1 20 5 https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/257/13207/CONOCIMIENTO._2013._No._1._Mayo._0002015502.pdf 91e0295af28bfda325e00a6e652a93c8 PDF Text Text ��������������������������������������������������� Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Conocimiento : UANL Description An account of the resource Editada por el Dr. Mario César Salinas Carmona y el Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Presenta información sobre las investigaciones realizadas en las facultades y escuelas de la UANL, durante el rectorado de Jesús Áncer Rodríguez. Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Conocimiento UANL Año de publicación El año cuando se publico 2013 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Mayo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Irregular Relación OPAC https://www.codice.uanl.mx/RegistroBibliografico/InformacionBibliografica?from=BusquedaAvanzada&bibId=1754012&biblioteca=0&fb=20000&fm=6&isbn= Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Conocimiento UANL, 2013, No 1, Mayo Subject The topic of the resource Investigación Ciencia Conocimiento Universidad Autónoma de Nuevo León Tecnología Publicaciones periódicas Description An account of the resource Editada por el Dr. Mario César Salinas Carmona y el Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Presenta información sobre las investigaciones realizadas en las facultades y escuelas de la UANL, durante el rectorado de Jesús Áncer Rodríguez. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Milenio Diario de Monterrey, S A de C V. Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Salinas Carmona, Mario César, Editor Todd, Luis E. (Luis Eugenio), 1935-, Editor Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 01/05/2013 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource tex/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2015502 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Spatial Coverage Spatial characteristics of the resource. Monterrey, N.L., (México) Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores Investigación científica Matemáticas Medicina Nutrición animal Química de los materiales Sismos https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/257/13208/CONOCIMIENTO._2014._No._2._Febrero._0002015504.ocr.pdf 9faffa5dedcbfd27a74008d9a7728408 PDF Text Text �MINUTOORG CONTENIDO fk•1.tO'ICA \)loff'l'Ull'•1t1tlltU. O \)lt,.f,,U.. Directorio Dr. Jesús Ancer Rodrfguez .ctot U/ L lng. Rogello Garza Rivera Secretarto General Dr. Mario César Salinas Cannona S1icretario de ~vestigación. Innovación y Posgrado y Editor Dr. Luis Eugenio Todd Pérez C; ~/galio, Cienli'i,u y Editor Lit llan Roberto Zavala Trevlño 10rdinuil in Editorial MMT Rodrigo Soto Moreno .ofü Editorial Lic. Lindsay Jlménez Espinosa Diseno Profesor Oliveño Anaya Rodríguez Circulación Lit Edllh Flores Ceballos Asistente Editorial FONDO Uf'JIVERSITARIO Editorial. Un minuto contra el cáncer 4 Cáncer, una de las principales causas de muerte en el mundo Dr. Abelardo Meneses Garáa 8 La patología, su importancia en el Diagnóstico Dra. Paula Juárez Sánchez / Dr. Abelardo Meneses Garáa 14 Epidemiología y factores de riesgo del cáncer de mama Dra. Cynthia Villarreal Garza / Dra. Claudia Arce Salinas 17 Cáncer de Mama. Detección, diagnóstico integral y alternativas de tratamiento quirúrgico Dr. Juan Enrique Bargalló Rocha, Dra. Robin Jennüer Shaw Dulin 2Z Biopsia de mama con guía por imagen Dra. Yolanda Villaseñor Navarro 27 Tratamiento del cáncer de mama Dra. Cynthia Villarreal-Garza 31 El papel de la Radioterapia en el tratamiento del cáncer Dra. Diana Vanesa Toledano Cuevas / Dra. Aída Mota Garáa 36 Principios de la Quimioterapia Antineoplásica Dr. Jaime G. de la Garza Salazar 43 Efectos secundarios de la quimioterapia deterioran calidad de vida de las pacientes Dra. Claudia Arce-Salinas/ Dr. Femando Lara-Medina / Dr. Alberto Alvarado-Miranda 45 Estado actual del Cáncer Cervico-uterino en México. Realidad y perspectivas Dra. Lucely Cetina / Dr. David Isla / Dr. Roberto Jiménez / Dr. Jaime de la Garza 49 Llnfomas, enfermedades neoplásicas que se originan en el sistema inmune Dr. Omar Genaro López Navarro / Dra. Myrna Candelaria / Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel t: 1vscancer �EDITORIAL CONTENIDO El cáncer requiere la solidaridad de todos Un minuto contra el cáncer INCAN Consejo Editorial Presidente Dr. Mario César Salinas cannona Secretarlo de Investigación. Innovación yPosgrado Secretarlo UANL Dr. Francisco Javier Gorjón Gómez Director de Estudios de Posgrado UANL Dra. Hennlnla Martlnez Rodrlguez Directora de Investigación UANL Dr. Francisco Zavala Garcla Director Facultad de Agronomía UANL Dr. David Gómez Almaguer Jefe de Hematología Facultad de Medicina yHospital Universitario Dr. lllchael Núilez Tones Subdirector de Investigación Centro de Investigación de Tecnología Jurídica y Criminológica Facultad de Derecho y Criminología UANL Dra. Patricia Ullana Cerda Pérez Coordinadora del Centro de Investigación Facultad de Ciencias de la Comunicación UANL "CONOCIMIENTO UANL", rnlsta con un Uraje de 10.000 ejemplares EdltOI responsable: Dr. Luis Eugenio Todd Pérez Domkillo de la publlcaclón: Avenida DI. carios Canseco sin con Avenida Gonzalltos Col ..tras Cenllo. Teléfonos: (81) 832CJ4000 y13404370 exl 1154 SZ Cáncer de Próstata Dr. Miguel Ángel Jiménez-Ríos / Dr. Zael Santana Ríos / Dra. Anna Scavuzzo 56 Nutrición y Cáncer Maestra en N.A. Maria Guadalupe Serna Thomé / Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel 59 Obesidad, factor de riesgo para el desarrollo de cáncer Dra. Flavia Morales-Vásquez / Dr. Horado Noé López Basave / Dra. Carmen Méndez / Dr. Jaime de la Garza Salazar 63 Dolor Total: La importancia de la Medicina Paliativa en la atención del enfermo con cáncer Dra. Silvia Allende Pérez / Dra. Emma Verástegui Avilés 67 Prevención en Cáncer Nancy Reynoso-Noverón DSc / Alejandro Mohar-Betancourt PhD 70 Cáncer de Pulmón Dr. Juan Francisco González Guerrero 74 Cáncer de Testículo, Una Actualización Dr. José Luis Aguilar Ponce / Dr. Miguel Ángel Álvarez Avítia / Dr. Abraham Ruiz García / Dr. Jorge Martinez Cedillo / Dr. Miguel Ángel Jiménez Ríos/ Dr. Martín Granados García 81 Cáncer de piel y Melanoma Dr. Héctor Martínez Saíd 84 Neoplasias raras Dr. Jorge Luis Martinez Tlahuel 86 Jaime de la Garza y el INCAN tP. 64460 Monteney, lileYo León Correo Eledr6nko Juan.mala!@ uanlmx Imprenta: ..lenlo Diario de Monterrey, SA de CV. con domlclllo en Avenida Avena No. 17 Col Glanjl Sanitaria lxtlpalapa. Estado de lléxko Distribuidor: ..lenlo Dlarto de Monterrey. SA de CV, con domldlio enAve. Eugenlo Garza Sacia Sur No. 2245 llonteney, b!VO León Teléfono en la redacción: 8113-40·43-70 exl 1154 Las opiniones expresadas en los arUculos son responsabilidad exduslva de sus autores. sta edición especial de la revista Conocimiento UANL tiene por objeto recabar información de carácter científico, agradeciendo la presencia, como editor invitado, del doctor Jaime de la Garza, ex Director General del Instituto Nacional de Cancerología por su colaboración, y al Ing. Francisco D. González Albuerne Presidente del Patronato del INCAN quién realiza una extraordinaria labor para coordinar esfuerzos con el fin de atender esa enfermedad, que es cada día más frecuente y que produce una gran mortalidad y morbilidad, afectando la presencia existencial individual y repercutiendo también sobre la calidad de vida de la comunidad. Con cuidado y esmero, el doctor Jaime de la Garza invitó a profesionistas y especialistas de todo el país, de un alto nivel académico, a que, en esta revista y a través de sus artículos y comentarios, manifiesten diversas temáticas sobre el grave problema del cáncer en la sociedad contemporánea. La maligna penetración de ese padecimiento en todas las capas sociales y el elevado costo de los tratamientos, obligan a un proceso solidario de toda la comunidad para colaborar con los programas de la Secretaria de Salud, de sus instituciones y de los hospitales públicos que requieren tecnología de alto nivel y medicamentos de costo elevado para aliviar o curar ese padecimiento. Me refiero a que, si bien la palabra cáncer en otra época significaba: muerte; ahora, con los avances de la ciencia y la tecnología modernas, un gran número de casos de cáncer, sobre todo aquellos detectados con antelación a su evolución maligna, pueden ser curados y erradicados totalmente, generando una calidad de vida adecuada y proyectando su tratamiento a la productividad y al trabajo comunitario de aquellos que lo padecen. E Quienes hemos colaborado con la revista Conocimiento, ahora totalmente renovada y con la responsabilidad y el soporte de la Universidad Autónoma de Nuevo León, institución que cumple su 80avo. Aniver· sario en este año, nos sentimos orgullosos, porque la revista tiene, no sólo el carácter de alto nivel informativo, desde el punto de vista de la investigación y la academia, sino también el máximo interés de participar con los programas de colaboración del Patronato del Instituto de Cancerología, que son ejemplo nacional y que representan una presencia solidaria de todos los ciudadanos a favor de aquellos que padecen los diferentes tipos de cáncer y que no cuentan con los recursos para poder recibir el tratamiento para aliviar esa enfermedad que, como lo señalé previamente, ha aumentado su frecuencia en la época contemporánea, debido probablemente a la gran influencia ambiental de agentes que generan la modificación genética de las cadenas metabólicas y que alteran los ritmos normales de crecimiento celular. Además está documentado que existe ya en el genoma humano, presencia de indicadores que nos pue· den advertir la posible aparición de ese padecimiento y que con estudios especiales puede detectarse, como es el caso particular del cáncer de mama, que ocasiona una gran cantidad de muertes de mujeres jóvenes que no tuvieron la fortuna de que se les detectara a tiempo. Esperamos que este documento y esta información sean de utilidad, tanto para los médicos investigadores como para aquellos miembros de la comunidad que manifiestan su interés en tener acceso a la divulgación de la ciencia y del conocimiento, para apoyar y aprender el tema fundamental de la conservación de la salud como alta prioridad social. �CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER 4 , óO CONOCIMIENTOIJANL .U.IVU$A.a,O • 1933· 2013• ~. . . . . . . _UIIII Dr. Abelardo Meneses García Director General Instituto Nacional de CancerologíaMéxico ' una de lasprincipales causas de muerte en el mundo Abelardo Meneses García l cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo; en 2008, causó 7.6 millones de defunciones (aproximadamente un 13 por ciento del total)!. Los tipos de cáncer que más muertes causan cada año son los de pulmón, estómago, hígado, colon y mama. Su frecuencia es diferente en el hombre y en la mujer. En México, entre los más frecuentes en la mujer están el cáncer de mama, del cuello del útero y de ovario. En el hombre, se encuentran el cáncer de próstata, de colon Y de estómago 2. El término cáncer se acuñó del latín "cangrejo", debido a la forma en que crece y se aferra, como las tenazas de un cangrejo. Según el diccionario de la Real Academia Española, el significado de la palabra cáncer es: "enfermedad neoplásica con transformación de las células que proliferan de manera anormal e incontrolada". Dicho de otra manera, el cáncer es un término que se usa para designar enfermedades en las que células anormales se dividen sin control y pueden invadir otros tejidos. Las células cancerosas pueden diseminarse a otras partes del cuerpo por el sistema sanguíneo y por el sistema linfático. Podríamos decir que el cáncer no es solo una enfermedad sino muchas enfermedades, ya que existen muchos tipos diferentes de cáncer; por ello, se menciona que hay más de 200 tipos diferentes de cánceres en el ser humano. La mayoría de los cánceres toman el nombre del órgano o de las células en donde se empiezan a desarrollar. Por ejemplo, el cáncer que empieza en el colon se llama cáncer de colon; el cáncer que empieza en las células basales de una de las capas de la piel se llama carcinoma de células basales. E ORIGEN DEL CÁNCER Todos los cánceres empiezan en las células, unidad básica de vida del cuerpo. Para entender lo que es el cáncer, ayuda saber lo que sucede cuando las células normales se hacen cancerosas. El cuerpo está formado de muchos tipos de células que crecen y se dividen en una forma controlada para producir más células, según sean necesarias para mantener sano el cuerpo. Cuando las células envejecen o se dañan, mueren y son reemplazadas por células nuevas. Sin embargo, algunas veces este proceso ordenado se descontrola. El material genético (ADN) de una célula puede dañarse o alterarse, lo cual produce mutaciones (cambios) que afectan el crecimiento y la división normales de las células. Cuando esto sucede, las células no mueren cuando deberían morir y células nuevas se forman cuando el cuerpo no las necesita. Las células que sobran van formando una masa de tejido, llamada tumor, o neoplasia, que significa "nuevo crecimiento". No todos los tumores son cancerosos; puede haber tumores benignos y tumores malignos. Los tumores benignos o neoplasias benignas no son cancerosos. Pueden extirparse y en la mayoría de los casos no vuelven a aparecer; las células de estos tumores no se diseminan a otras partes del cuerpo. Su nombre acaba en el sufijo -orna; simplemente y según el origen del tejido del que procedan los tumores benignos, pueden ser: fibroma (tejido conjuntivo fibroso), lipoma (tejido adiposo), condroma (de origen del cartílago), osteoma (de tejido óseo), etcétera. Los tumores malignos son cancerosos. Las células de estos tumores pueden invadir tejidos cercanos y diseminarse a otras partes del cuerpo. Cuando el cáncer se disemina de una parte del cuerpo a otra, esto se llama metástasis. Para nombrar a los tumores o neoplasias malignas los dividimos en los que se originan del parénquima (epitelio, piel y glándulas), y los que se originan del mesénquima (tejido de sostén como por ejemplo: tejido conectivo, adiposo, cartilaginoso, óseo, sanguíneo y muscular). Así, los tumores que se originan del parénquima se llaman carcinomas. Por ejemplo, carcinoma de colon, carcinoma de mama, carcinoma de próstata. Los tumores malignos que se originan del mesénquima se llaman sarcomas. Por ejemplo fibrosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma, etcétera... Estas dos grandes divisiones para nombrar a los cánceres son en términos generales. Sin embargo, para un diagnóstico histopatológico, se toman en cuenta ciertos criterios de las células que están formando el tumor, por lo que podemos ver, en diagnósticos de un cáncer de mama, el diagnóstico específico "carcinoma canalicular infiltrante" o "carcinoma ductal" o algún otro diagnóstico. FACTORES DE RIESGO ¿Qué factores controlan la división de las células? Son muchos factores, pero el control está principalmente en los genes (ADN) de cada célula. Existen genes que le ordenan a la célula dividirse, y otros genes que le impiden dividirse. Podemos imaginar que este control es como un automóvil automático con 2 pedales: un acelerador (hace que la célula avance y se divida) y un freno (impide que la célula se divida). El cáncer, dicho de manera simple, puede producirse porque "algo" aplasta demasiado fuerte el acelerador (se activan los genes que le dicen a la célula que se divida), o porque "algo" le quita los frenos (se inactivan los genes que le impiden a la célula que se divida). ¿Qué es ese "algo" que puede acelerar o inactivar el freno de la división de las células? En realidad no es una sola cosa, sino que pueden ser muchas. Se los conoce como carcinógenos. Estos carcinógenos pueden ser químicos, biológicos o físicos, y actúan en nuestro cuerpo en varios pasos: primero producen algún cambio en los genes que controlan la división (mutación) y luego estimulan la división descontrolada. El cáncer comienza en una sola célula. La transformación de una célula normal en tumoral es un proceso de tres etapas para que se llegue a desarrollar el cáncer; este proceso, llamado carcínogénesis, es resultado de la interacción de los factores genéticos de la persona y agentes externos (Figura 1). Figura l. Etapas del desarrollo del cáncer Los factores genéticos no los podemos modificar, pero los externos sí y estos tienen que ver en gran medida con el estilo de vida que llevamos; hay estudios que demuestran que más del 80 % de los cánceres están asociados al estilo de vida. TABACO El tabaco está asociado a muchos tipos de cáncer, como cáncer de la cavidad oral, de laringe, esófago, pulmón y vejiga urinaria, entre otros. �6 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGÍA, DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER Hasta ahora se han reconocido cerca de 5.000 ele· mentos quúnicos, tanto en la fase gaseosa como en la sólida o de partículas del humo del tabaco. La mayor parte de las sustancias presentes en el humo del tabaco, causantes del cáncer, se encuentran en la fase de partículas. Por ejemplo, el alquitrán es una mezcla de cientos de elementos químicos, en muchos de los cuales se ha· demostrado su capacidad para producir tumores malignos. Se ha comprobado que al menos 20 sustancias químicas componentes del humo del tabaco generan cáncer, si bien faltan muchas otras por investigar. RADIACIÓN Los rayos ultravioleta son rayos invisibles, que provienen principalmente del sol, aunque también pueden provenir de fuentes sintéticas, tales como camas solares y sopletes soldadores. Los rayos UV están en el límite entre la radiación ionizante y la no-ionizante. Tienen más energía que la luz visible, pero no tanto como los rayos X. Por lo general, los rayos ultravioleta tienen suficiente energía para dañar el ADN de las células, lo que significa que pueden causar cáncer. Sin embargo, debido a que no tienen suficiente energía para penetrar profundamente en el cuerpo, su efecto principal reside en la piel. VIRUS Y BACTERIAS Existen varios tipos de virus que se asocian con el cáncer; sin embargo, el VPH (Virus del Papiloma Humano) es el más frecuente. Los virus del papiloma o papilomavirus son un grupo de más de 150 tipos de virus. Se les llama así, porque algunos tipos pueden causar verrugas o papilomas, los cuales son tumores benignos (no cancerosos). Algunos VPH, como los que causan las verrugas comunes que crecen en las manos y en los pies, no se transmiten fácilmente. Sin embargo, más de 40 tipos de VPH se transmiten sexualmente, y estos VPH se transmiten con mucha facilidad por medio de contacto genital. Algunos ti· pos de VPH que se transmiten sexualmente causan cáncer del cuello uterino y otros tipos de cáncer. DIETA La dieta con baja ingesta de fibras naturales provenientes de frutas y verduras, así como rica en grasas animales como la carne roja y cocinados a altas temperaturas, están asociadas al cáncer. Una dieta rica en grasas y alta en calorías, puede aumentar el riesgo de cáncer de mama, colon, próstata y útero. El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de hígado, esófago y boca. Una ingestión elevada de alimentos ahumados, salados y en escabeche aumenta el riesgo de cáncer de estómago y esófago. Los residuos de pesticidas y otros contaminantes ambientales pueden producir cáncer. Algunos nutrientes, como selenio y vitaminas A, C y E pueden proteger contra ciertos cánceres. Un aporte energético elevado se considera un factor potencialmente inductor de cáncer. De hecho, el sobrepeso y la obesidad se asocian con el cáncer de endometrio, de vias biliares y de mama en la postmenopausia. CONOCIMIENTO UANL BIOLOGÍA Y DISEMINACIÓN DEL CÁNCER Para hablar sobre el desarrollo del cáncer, decimos que éste se origina a partir de una sola célula; esa célula se divide en dos (mitosis) y así sucesivamente va creciendo el tumor e infiltrando a los tejidos vecinos; estas células cancerosas tienen características diferentes a las células normales, entre ellas la Adhesión/Movilidad celular. La reducción de la adhesión entre dos células y la de la célula y matriz extracelular permite la formación de grandes masas de células. Las células cancerosas no muestran inhibición por contacto, y así pueden continuar creciendo aun cuando están rodeadas por otras células. Por ello, también tienen la habilidad para moverse y así poder propagarse a otros sitios a distancia. La metástasis es la diseminación de las células cancerosas desde un sitio primario de origen a otros tejidos donde proliferan; es un fenómeno complejo en el que intervienen procesos bioquímicos y físicos. Las vías de diseminación son cuatro: •Via linfática. La célula cancerosa viaja por medio de los vasos linfáticos y llega a los ganglios linfáticos, para desarrollar metástasis. · Vía hematógena (sangre). La célula viaja a través de la sangre y llega a diferentes órganos, principalmente a pulmón, hígado y huesos (Figura 2). Figura 2. Diseminación hematógena · Vía transcelómica (cavídades). Esta diseminación es por contigüidad; es muy común en cáncer de ovario, hígado y otros órganos que se encuentran en las cavidades del cuerpo. · Vía linfo-hematógena (mixta). Puede dar metástasis hacia ganglios linfáticos y a órganos a distancia. Virus del Papiloma Humano El Helicobacter pylori es una bacteria que habita en el estómago humano, y los sujetos infectados nunca llegan a desarrollar ningún tipo de síntoma. Esta bacteria vive exclusivamente en el estómago humano. Es el único organismo conocido que puede subsistir en un ambiente tan extremadamente ácido, y se encuentra fuertemente asociado con cáncer de estómago. RECOMENDACIONES · Reduzca o evite la exposición a carcinógenos o agentes promovedores del cáncer conocidos, incluidos cigarros y exposición al sol. · Ingiera una dieta equilibrada que incluya verduras, frutas frescas, granos enteros y cantidades adecuadas de fibra (Figura 3). · Reduzca la cantidad de grasa y preservativos en la dieta, incluidas carnes ahumadas y curadas con sal. · Realice ejercicios periódicamente. · Obtenga periodos de descanso adecuados (al menos 6 a 8 horas diarias). · Disfrute de periodos congruentes de relajación y entretenimiento. · Aprenda a realizar el autoexamen (de mamas y testículos). · Acuda al médico de forma inmediata si sospecha la presencia de cáncer. Figura 3. Frutas y verduras REFERENCIAS l. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cáncer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer2010;127:2893-917. 2. Principales neoplasias malignas en México y su distribución geográfica (1993-2002). Meneses-García A, Ruiz-Godoy L, Beltrán-Ortega A, SánchezCervantes F, Tapia-Conyer R, Mohar A. Revlnvest Clinica 2012;64:322-329. �CONOCIMIENTO UANL óO CONOCIIIIIENTO UANL A)IIVRSAIIO 9 • 1933 • 2013· tomatología de la enfermedad con los hallazgos de la necropsia y las causas que condujeron al sujeto a la muerte (De las Causas Ocultas y Milagrosas de las Enfermedades y su Curación). Giovanni Batista Morgagni (1682-1771) consolida la anatomía patológica como ciencia y organiza la investigación experimental y la interpretación clínica. Establece en los órganos el sitio de la enfermedad y la variedad de los síntomas clínicos (Sobre los Lugares y las Causas de las Enfermedades, 1760). EL PADRE DE lA PATOLOGiA Rudolf Virchow (1821- 1902), científico alemán considerado el Padre de la Patología, es una de las figuras más importantes de la medicina del siglo XIX (Figura 1). Director del primer instituto patológico en 1856, en su obra maestra La Patología Celular, enuncia que tanto en el estado de salud como en el de enfermedad, toda acción emana de la célula, y establece las bases modernas de la patología microscópica. En 1847, con Bruno Reinhardt, funda y publica una de las mejores revistas de la época: Archive fur pathologic he anatomie und Physiologie und fur Klinische Medizin (Archivo de anatomía y fisiología patológica y de la medidna clínica). Virchow, aseguraba que: "Las revistas médicas estimulan las investigaciones y ayudan a la participación internacional de las ideas científicas". Paula Juárez Sánchez Abelardo Meneses García l término "patología" se refiere al tratado o estudio de las enfermedades (del griego Pathos=enfermedad y Logos=estudio o tratado), sus causas y las alteraciones anatómicas que el estado de enfermedad produce en el organismo. Fundamentado en lo anterior, permítanos un breve repaso para recorrer los antecedentes de nuestra especialidad. La enfermedad es tan antigua como el hombre, y se pierde en la noche de los tiempos. Los griegos le conferían a la enfermedad un carácter pre-científico, y la consideraban como resultado de un conjunto de alteraciones de la naturaleza individual y del medio que rodea al hombre. Hipócrates (el Padre de la Medicina) hace referencia a esto en su libro El Cuerpo Hipocrático (siglo ma.C). Galeno identifica la salud como el resultado del equilibrio entre los humores del organismo. La medicina romana, con su herencia griega, es la que se difunde a la Europa medieval. E Dra. Paula Juárez Sánchez Anatomo Patóloga formada en la Unidad de Patología de la UNAM, en el Hospital General de México SSA y con Diplomado en Microscopía Electrónica en la misma institución APARIOÓN DE lA ANATOMÍA PATOLÓGICA Dr. Abelardo Meneses García Director General Instituto Nacional de Cancerología-México Así, durante cerca de diez siglos, la obra de Hipócrates fue considerada la fuente inagotable del conocimiento médico y se veía en él al indiscutible oráculo de la medidna. La teoría humoral de Galeno declinó en el siglo XVI, ante los anatomistas del Renacimiento, e hizo acto de presencia la anatomía patológica. Andreas Vesalius, en su libro La Fábrica del Cuerpo Humano (1543), destruye numerosos conceptos galénicos erróneos e identifica de manera objetiva las modificaciones estructurales de los órganos lesionados por las enfermedades. En qué momento el médico renacentista deja de explorar el cuerpo humano con afán puramente anatómico y se sumerge en busca de la enfermedad, realmente se ignora. Antonio Benivieni (1440-1505), pionero de la anatomía patológica, trata por primera vez de co-relacionar la sin- Figura l. Rudolf Virchow (1821-1902). INVENCIÓN DEL MICROSCOPIO El uso de lentes ópticos con fines científicos por Galileo (siglo XVI), culmína con la invención y construcción del primer microscopio por Hans y Zaccharias Janssen, en Holanda (1590-1610), perfeccionado por Giuseppe Campani en 1662. Robert Hooke en 1665 le proyecta un sistema de iluminación. Marceno Malpighi, descubre la existencia de capilares en el pulmón de rana en 1661 y los corpúsculos sanguíneos en 1665. Antonio Van Leewenhoek describe protozoarios y bacterias en 1673. En Inglaterra, a fines del siglo XVII, John Marshall introduce un condensador de luz al microscopio. Javier Bichat (1771-1802) fundamenta las bases de la histología moderna, y sus observaciones aparecen recopiladas en su libro Tratado de las Membranas (1800), donde establece que los tejidos son la unidad básica de todo ser humano. La patología basada en la lesión anatómica asociada a la observación clínica de la enfermedad, al analizar la estructura mícroscópica de los tejidos, alcanza pleno desarrollo hacia la segunda mitad del siglo XIX. Aparecen algunos tratados de mícroscopía y científicos como Rokitansky, Henle y Raspall. _ En su Histología Fisiológica y Patológica, Virchow rastrea los orígenes de la enfermedad en la célula misma, basándose en tres principios: 1) La localización: no hay enfermedades generales, sino que todo proceso se halla anatómícamente localizado. 2) Si se quiere deducir el príncipio de la enfermedad, se debe recurrir al estudio de la célula: todo proviene de elementos celulares. 3) B príncipio de peligro reside en la diferencia entre la célula sana y la célula enferma. En 1868 Virchow en su obra "Anatomía Patológica" (primer tratado de Anatomía Patológica pura), investiga las células del tejido cartilaginoso, óseo y conjuntivo, y postula la existencia de tejidos de sustancia "conjuntiva", que comparten entre sí similitudes estructurales, y dijo que ahi se originaban las neoplasias, por ser el punto de partida de los gérmenes que atacan a la célula. Esto fue aceptado por la escuela francesa hasta finales de ese siglo. Virchow estudió enfermedades como la leucemia y la formación de las células tumorales, y postuló su tesis �10 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO Dn. cANcER CONOCIMIENTO UANL óO ANIV!UA.llO 11 • 193J· IOIJ· "Omnis cellula a ce/lula" (cada célula surge de otra célula): "Toda vida está unida a la célula y la célula no es únicamente el recipiente de la vida, sino que ella misma es la parte viva. De hecho, todo individuo orgánico está lleno de vida". El cuerpo, dice Virchow, es una especie de "institución social". En 1845 describe, de manera independiente a John Hughes Bennett (1812-1875), la Sangre Blanca. En una gota de sangre de un paciente con esplenomegalia y fuertes hemorragias nasales, la observó "blancuzca"; con exceso de glóbulos blancos, en número invertido al de rojos al microscopio, y acuña el nombre de "Leucemia", válido aún en nuestros dias. Entre 1863 y 1867 publica Los Tumores Malignos (3 tomos), en donde afirma equivocadamente que el cáncer (cardnoma) surge del tejido conectivo y no del tejido epitelial. Digno de conocerse de Virchow es lo siguiente: "Una vida llena de afanes no es una carga, sino una bendición". Esta premisa rigió toda su vida, ya que su inquietud lo llevó a incursionar en otras áreas. Virchow estaba convencido de que la medicina no solo tiene la misión de tratar las enfermedades epidémicas, sino que "la cultura de 1.5 millones de nuestros conciudadanos, que se encuentran en el escalón más bajo de la salud moral y física, es nuestra misión". Virchow muere como una personalidad mundialmente reconocida, el 2 de Septiembre de 1902 en Berlín, a causa de una fractura de fémur. EL MICROSCOPIO ELECTRÓNICO El nacimiento del primer microscopio electrónico ocurre en abril de 1931 en Alemania. Se debe a Ernst Ruska y Max Knoll; su ampliación era de 17 diámetros. En 1933 obtuvieron una resolución de 12,000 diámetros. Actualmente, el microscopio electrónico alcanza resoluciones de 160,000 diámetros; ha revelado mucho de lo que se conoce acerca de la morfología sub-celular, y se ha constituido en un instrumento indispensable en la investigación y diagnóstico patológico. En la actualidad, los cambios científicos han sido acelerados y profundos. La patología, por supuesto, no podría sobrevivir sin adaptarse e integrar los conocimientos a la práctica médica. Hacia su interior, tiene divisiones importantes que permiten la investigación y el aprendizaje constantes (la patología post-morten; la quirúrgica, incluida la trans-operatoria). En la práctica tiene importancia esta última. La patología quirúrgica, aunque más "moderna", ha recorrido un largo camino de controversias a partir de su aparición en el siglo XIX. En 1870 Car! Ruge y Johann Veit, de la Universidad de Berlín, convencieron a su comunidad de la necesidad de la biopsia como -parte esencial en el diagnóstico. Friedrich von Esmarch, profesor de cirugía de la U. de Kiel, presentó argumentos suficientes en el Congreso de Cirugía Alemana de 1889 para establecer la necesidad del diagnóstico microscópico previo a la cirugía en los casos de tumores malignos que requerirían procedimientos mutilantes extensos. Pronto, a esto se introdujeron los cortes por congelación con el micrótomo. Así, la especialidad de patología quirúrgica fue ideada y desarrollada en esa ciudad por cirujanos y ginecólogos. William S. Halsted fue el primer cirujano americano que creó la división de patología quirúrgica. A Joseph Colt Bloodgood se le acredita como el primer patólogo quirúrgico americano. Actualmente, la patología quirúrgica está estrechamente asociada a numerosas ramas de la medicina e incluye todas las especialidades quirúrgicas, la medicina interna, la de díagnóstico de imagen, la radioterapia y la oncología médica. La interrelación de estas permite un mejor diagnóstico y explicar errores de interpretación más que sustentar opiniones dogmáticas. El patólogo quirúrgico debe tener siempre en mente sus conocimientos; tomar en consideración los antecedentes clínicos y la experiencia interpretativa que le otorga la patología post-mortem, para interpretar y correlacionar los especímenes quirúrgicos. Requiere necesariamente conocer el diagnóstico clínico y cómo se hizo. Necesita saber el origen o sugerir el sitio del espécimen que recibe. En oncología no es suficiente señalar si una lesión es benigna o maligna; debe ser capaz de indicar al cirujano si la escisión fue la adecuada y pr~orcionar in- ,. ..a :·'. . ~., G . formación adicional pertinente. Su complejidad actual es tan abrumadora, que se hace necesaria la subespecialización (nefropatología, hematopatología, neuropatología, dermatopatología, etcétera). El cirujano debe tener los conocimientos necesarios y un concepto claro de la enfermedad, y la necesidad de establecer una comunicación completa con el patólogo a fin de no obstaculizar pardal o totalmente el diagnóstico final; ser un buen juez con el reporte en mano. De igual forma, el patólogo debe mostrar interés recíproco hacia el médico clínico/ cirujano y el paciente. EL "ARTE" DE LA PATOLOGÍA El reporte de patología quirúrgica debe contar con un documento médico que describa de manera concisa todos los datos relevantes del paciente y la enfermedad, así como las características macroscópicas del espécimen y de la lesión que le llevan a establecer un diagnóstico. Un buen patólogo debe ser capaz de realizar o sugerir estudios adicionales de inmuno-histoquimica, M/E, de biología molecular o de genética que le permitan no solo integrar imágenes de citología o de histología, a fin de ejercer el "arte de la patología". La calidad del material de la biopsia es uno de los requisitos primordiales para el patólogo quirúrgico; por ejemplo, el material obtenido por cauterización usualmente no es satisfactorio, ya que las cargas queman y distorsionan el tejido, dificultando una buena tinción. El tamaño de la muestra es importante también; una m,uestra demasiado pequeña debe ser protegida (de la desecación, por ejemplo) y manejada con cuidado, incluyendo la selección del líquido de fijación. La biopsia por aspiración puede ser realizada con aguja fina o con aguja grande (Yin Silverman o de Menghini). La indicación de esta o de la biopsia incisional (toma solo de una parte representativa del tumor) varia según el sitio de localización de la enfermedad. La biopsia por aspiración con aguja fina es la técnica más frecuentemente utilizada, especialmente en lesiones de pleura, pulmón, mediastino, páncreas, hígado y riñón. Por su localización, es también usada en tiroides, mama y glándulas salivales. Otro tipo de biopsia es la escisional (extirpación del tumor); en esta última, es importante informar la libertad (ausencia) de células neoplásicas en los límites y/o bordes quirúrgicos. Los cortes por congelación tienen razones fundamentales: "tomar una decisión terapéutica" a) inmediata y b) realizar estudios biológicos de genética, por ejemplo. Establecer de manera primaria el diagnóstico de carcinoma, leucemia, linfoma o de sarcoma es fundamental, y dependerá de la experiencia interpretativa del patólogo, la información clínica básica y la calidad de la muestra. Por ejemplo, los sarcomas de partes blandas incluyen un grupo heterogéneo de neoplasias malignas primaras, originadas en los tejidos situados entre la piel y los huesos (excepto los de ganglios linfáticos, vísceras y sistema nervioso central). La mayoría son de estirpe mesenquimatosa y aparentemente se derivan de las diferentes estructuras que conforman las "partes blandas del cuerpo" (conjuntivo fibroso, adiposo, músculo liso y estriado, vasos sanguíneos y linfáticos). Los tumores de estos sitios por fortuna no son muy frecuentes. En años más recientes, el conocimiento para el díagnóstico de estos tumores ha contado con técnicas y métodos que permiten precisar la naturaleza histopatológica (cultivo de tejidos, histoquímica, inmunofluorescencia, M/E y de dtogenética). Estas técnicas permiten diferenciar las lesiones proliferativas no malignas localizadas. El conocimiento de la clasificación histopatológica actual de los tumores tiene implicaciones prácticas que permiten establecer un tratamiento adecuado de quimio, bioquimioterapia, radioterapia, cirugía, o combinado. En años recientes, la inmunología, largamente vilipendiada, ha experimentado, con la adición de técnicas avanzadas de biología, un desarrollo significativo, hasta alcanzar el nivel molecular, derrumbando barreras aparentemente infranqueables y transformando el panorama actual de la patología. MARCADORES TUMORALES Qué decir de otras ramas actualmente integradas y que permiten saber no solo la histología, sino agregar a la práctica clínica oncológica información adicional molecular, como son los marcadores tumorales. Los marcadores tumorales son en su mayoría proteinas, y se encuentran en los líquidos del cuerpo (sangre, orina) y en el tejido tumoral de algunos pacientes con cáncer; son producidos tanto por las células malignas como por las normales, y en respuesta al cáncer. Se sabe que estas células tienen un patrón de expresión genética y que los cambios del ADN son los que se utilizan como marcadores. Algunos de estos marcadores están asociados a un solo tipo de cáncer, mientras que otros están asociados a dos o más tipos de cáncer; es decir, por ahora no existe un marcador universal y, por añadidura, no todos los pacientes con cáncer tienen una elevación del marcador. Pero, se preguntarán a estas alturas: l. ¿Cuál es la importancia de los denominados marcadores tumorales? •Diagnóstico •Detección ·Pronóstico 2. ¿Qué tumores expresan esos marcadores? •Cáncer de mama •Carcinoma gastro-intestinal �12 ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO UANL CONOCIMIENTO UANL En patología, ¿cuáles de los marcadores actuales se usan? ¿En qué tumor se encuentra? Utilidad Cáncer de mama (tejido tumoral) Guía de Tratamiento · Cáncer de Mama (tejido tumoral) Guía de Tratamiento Cáncer colo-rectal y Carcinoma de pulmón de células no pequetlas (tejido tumoral) Guía de Tratamiento Leucemia Mieloide Crónica (médula ósea) Guía de Tratamiento Cáncer de mama, de estómago y esófago (tejido Determinar el uso de Trastuzumab (Terapia de tumoral) blanco molecular) del estroma gasto-intestinal y de mucosas (tejido tumoral) cutáneo y cáncer (tejido tumoral) Guía de Tratamiento Pronóstico a la terapia con blanco molecular Cáncer de mama (tejido tumoral) Determinar uso de terapia hormonal Carcinoma de Células no Pequenas de Pulmón, Linfoma anapláslco de células grandes (tejido tumoral) Guía de tratamiento Cáncer de mama (tejido tumoral) Evaluar el riesgo de recurrencia 1 Cáncer de mama (tejido tumoral) Evaluar el riesgo de recurrencia Cáncer de Tiroides (tejido tumoral) Guia de tratamiento La siguiente pregunta seria: ¿Pueden ser utilizados estos marcadores como exámenes de detección? Podrán ser utilizados si son altamente sensibles y específicos. En el momento actual son valorados por el Programa para la Evaluación de Pruebas Clínicas de Cáncer (PACCI, por sus siglas en inglés) del Instituto Nacional de Cáncer (NCI por sus siglas en inglés), para asegurar la formulación de las pruebas de laboratorio, con el propósito de 1) Mejorar el acceso a especímenes humanos, 2) Realizar reactivos estandarizados, y 3) Controlar los materiales. PATOLOGÍA POST MORTEM Aun cuando los avances científicos son abrumadores, el estudio post-mortem se mantiene como instrumento fiable para el diagnóstico de la causa de muerte (aproximadamente el 25 por ciento de los diagnósticos de causa de muerte no son correctos). En un tercio de los casos es auxiliar estadístico institucional e incluso hasta poblacional de las causas de muerte. La necropsia o autopsia, como también se le conoce, puede ser: 1) Forense: Es de carácter médico-legal; la realizan médicos especializados en Medicina Legal y Forense, y es solicitada por un juez ante cualquier duda de causa de muerte. 2) Clínica: Se realiza de forma protocolizada, ya que sus pr.opósitos son de estudio e investigación, y durante la misma se busca determinar no sólo la causa de la muerte, sino conocer los procesos patológicos adicionales. La realizan habitualmente médicos especializados en anatomía patológica o en proceso de especialización, y es solicitada con frecuencia por el médico tratante y el patólogo. Este estudio debe ser realizado previo consentimiento del fa- miliar responsable. Al final, se demuestra la relación entre las condiciones órgano-patológicas de los cadáveres y los síntomas clínicos manifestados (hay una correlación Anatomo-clínica). l. Hugo David Alfici Medicina - Facultad de Cs. Biológicas - Universidad Hebrea Argentina Bar-Ilán 2. Juan Rosai/ 6ª Ed. Ackerman Surgical Pathology. Vol 1.1974. Chap l pags 1-38 t- 3. Ruy Pérez Tamayo y cols. lnmunopatología La Prensa Médica Mexicana 1968. 4. Jorge Albores Saavedra. Sarcomas y lesiones Seudosarcomatosas de partes blandas. La Prensa Médica Mexicana 1967. 5. http://www.nnu.org.uy/revista/ 2003v2/art6.pdf 6. NCI informativo. �óO CONOOMIENTO IJANL AlO'tEl.fAlto ·lffl·lOll• premenopáusicas es significativamente menor (alrededor de 30 por ciento). Otra característica alarmante en cuanto a la presentación inicial del cáncer de mama en nuestras mujeres es que la mayor parte de las pacientes (60·80 por ciento) se diagnos· tican en etapas localmente avanzadas o metastásicas, y sólo el 10 por ciento se diagnostican en etapas tempranas (a diferencia de los países desarrollados, donde el 60 por ciento se diagnostica en etapas tempranas por escrutinio mastográfico). Esto último es, en gran parte, consecuencia de que la cobertura del tamizaje mediante mastografía no es mayor al 20 por ciento de nuestra población, cuando la OMS recomienda que para que un programa de escrutinio sea efectivo, debe cubrir al menos el 70 por ciento de la población.4 FACTORES DE RIESGO Cualquier cosa que aumenta la probabilidad de presentar una enfermedad se llama factor de riesgo; sin embargo, es necesario considerar que su presencia no significa el desarrollo del cáncer. Entre los factores de riesgo más estudiados, se en· cuentran los relacionados con una exposición prolongada y persistente de estrógenos durante la vida de la mu· jer. B mecanismo de dafto propuesto está relacionado con la presencia de metabolitos oxidativos del estróge• no, que tienen un efecto genotóxico, mutagénico, transformante y con potencial carcinógeno. La obesidad es otro factor relacionado con el cáncer de mama, y el mecanismo propuesto es la incrementada producción de estrógenos provenientes del tejido adipo· so. Este último punto cobra una gran relevancia, pues en nuestro país, de acuerdo a cifras reportadas en la En· cuesta Nacional de Salud, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres es del 70 por ciento. En algunas ocasiones, el cáncer de mama obedece a mutaciones (alteraciones) genéticas heredadas. Los genes de las células llevan la información hereditaria que se re· cibe de los padres de una persona. El cáncer de mama he· reditario, en Estados Unidos y algunos países de Europa, representa alrededor de 5 a 10 por ciento de todos los casos de cáncer de mama; en México no se conoce la pro· porción de casos de cáncer familiar. Algunos genes mutados relacionados con este tipo de cáncer son más comunes en ciertos grupos étnicos. Las Cynthla Vlllarreal Garza Claudia Arce Salinas e acuerdo con estadísticas mundiales, el cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente. 1 En 2008 se estimaron un millón 380 mil nuevos casos, lo que repre· D senta el 10.9 por ciento de todos los tumores. Además, el cáncer de mama representa la primera causa de muerte por cáncer, tanto en países desarrollados como en países en vias de desarrollo, con el 12.7 por ciento del total de muertes. 1 En México, la situación no es muy distinta. Según el último registro del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) de 2011, los tumores malignos representan la tercera causa de muerte en la población general.2 A partir de 2006, el cáncer de mama representa la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres; supera incluso a la mortalidad por cáncer cérvico-uterino3, y es la primera causa de mortalidad general en el grupo de mujeres de 35 a 44 años y en el de 45 a 64 años. 2 DIAGNÓSTICOS TEMPRANOS Un dato muy relevante en cuanto a las carac· terísticas de presentación del cáncer de mama en México radica en que, en nuestro país, la media de edad para el diagnóstico es de 50 aftos (10 aftos antes de lo reportado en otros países, como Estados Unidos, Canadá y Eu· ropa).◄ Además, aproximadamente el 50 por ciento de todos los nuevos casos de cáncer de mama en México se diagnostican antes de la menopausia, a comparación de otros países, en los que la proporción de mujeres mujeres que tienen una mutación relacionada con el cáncer de mama y que se enfermaron de éste, tienen un riesgo más alto de tenerlo en la otra mama. Estas Si bien estas cifras son alarmantes, desafortunada· mente en nuestro país existe un subregistro tanto de la incidencia como de la mortalidad por cáncer de mama. Hasta 2006, se contó con el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, el cual concentró la información de algunos hospitales; después de esta fecha, existen múlti· ples fuentes de información. Es necesario que para obte· ner información más fidedigna, se cuente con un registro centralizado del número de casos y del número de defun· dones por cáncer de mama en nuestra población. mujeres también tienen un riesgo más alto de cáncer de ovario y pueden tener un riesgo mayor de otros cánceres. Los hombres que tienen una mutación relacionada con el cáncer de mama también tienen un riesgo mayor de esta enfermedad. En la tabla l, se resumen los principales factores de riesgo estudiados5• Tabla 1: Factores de riesgo para el cáncer de mama Factor de Edad avanzada Inicio de la menstruación a edad temprana Edad avanzada en el momento del primer parto o nunca haber estado embarazada Antecedentes personales de cáncer de mama Madre o hermana con cáncer de mama Tejido mamario denso, evaluado en una mastografía Historia de trata_!!!1ento con radioterapia a la mama o al tórax Tomar hormonas (ejemplo: terapia de reemplazo) Consumir bebidas alcohólicas ·-~-Mutaciones genéticas (BRCAl, BRCA2 principalmente) ---~----"------.:..i �CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER 16 DISTRIBUCIÓN DE ETAPA CLÍNICA EN 744 PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA DE NUEVO INGRESO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA DE MÉXICO EN EL AÑO 2007 NCER DE MAMI r 1 i: IV 83 (11) No Clasificable 86 (12) Total 744 (100) ........~-------Cllllm•--1t5$-ae1 Knaul FM, Nigenda G, Lozano R, Arreola-Omelas H, Langer A. Frenk J. Breast cancer in Mexico: a pressing priority. Reprod Health Matters 2008; 16: 113-23. Mohar A, Bargalló E, Ramírez Mf, Lara F, Beltrán-Ortega A. Recursos disponibles para el tratamiento del cáncer de mama en México. Salud Pública Mex 2009; 5lsupl 2:S263-S269. Juan Enrique Bargalló Rocha Robin Jennifer Shaw Dulin CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS CON LA IDENTIFICACIÓN DE LESIONES MAMARIAS MALIGNAS. MÉXICO, 1994-1996 Característica Frecuencia n % Médico 229 27* 89.45 10.55 Clasificación clinica del tumor Estadio 1 26 10.16 Estadio II A 88 34.38 Estadio II B 78 30.47 Estadio 111 A 17 6.64 Estadio III B 28 10.94 Estadio IV . 19 7.42 INTRODUCOÓN a cirugía se considera una de las piedras angulares en el tratamiento del cáncer. La cirugía oncológica desempeña importantes funciones en la terapéu· tica del cáncer, incluyendo profilaxis o prevención, diagnóstico, evaluación de la extensión de la enfermedad, control del tumor primario, reconstrucción y tratamiento de complicaciones. En vista de la importante contribución de la cirugía en el tratamiento del enfermo con cáncer, es impor· tante tomar en cuenta que se requiere de un enfoque 2010 Nacionales) en Instituto Nacional de Estadística y Geografía M (ed): 3. De la Vara·Salazar E, Suarez-Lopez l.., Angeles-Uerenas A, et al: [Breast cancer mortality trends in Mexico, 1980-2009). Salud Pública Mex 53:385-93, 2011 4. Chavarri-Guerra Y, Villarreal-Garza C, Uedke PE, et al: Breast cancer in Mexico: a growing challenge to health and the health system. Lancet Oncol 13:e335·43, 2012 5. Yager JD, Davidson NE. Estrogen carcinogenesis in breast cancer. N Engl J Med 2006; 354:270-82 Tumor sin dolor 182 71.09 Tumor con dolor 26 10.16 Retracción o secreción por el dolor 17 6.64 Cambios en la piel 10 3.91 Ganglios axilares 5 1.95 Dolor 10 3.91 Otros 6 2.34 *Los 27 tumores corresponden a estadios de 11 8 en adelante, es decir, tumores de más de 5cm en su diámetro mayor o con algún tipo de metástasis La detección temprana del cáncer de mama ofrece mayor oportunidad de tratamiento eficaz. La supervivencia mejora con los casos de detección oportuna ya que las células malignas de los tumores pequeños generalmente no han tenido oportunidad de migrar hacia otros sitios (metástasis) (3). La Sociedad Mexicana de Oncología y la cuarta revisión del Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario recomiendan iniciar la mastografía anual de tamizaje en mujeres asintomáti· multidisciplinario, en el cual tanto el cirujano on· cas, a partir de los 40 años (4,5). cólogo como el oncólogo médico y radíoterapeuta Además de las alteraciones que se pueden iden· acuerden la correcta y sincronizada combinación de tificar en las mastografías de mujeres con cáncer de tratamientos para lograr mayor éxito (1). mama por demás asintomáticas, pueden en ocasiones El tratamiento del cáncer de mama ha cambiado identificarse lesiones mamarias palpables. En estos dramáticamente en los últimos 30 años, gracias a este casos, la paciente misma, durante su autoexploración enfoque multidisciplinario y a la evolución de los con- mensual, o su médico de primer contacto, pueden ceptos quirúrgicos, desde la era de la mastectomía encontrar nódulos mamarios o axilares, cambios de radical como única alternativa, hasta opciones más coloración cutánea o edema de la piel, cambios de conmodernas como la mastectomía simple con ganglio torno o dimensión de la glándula, inversión del pezón centinela, la cirugía conservadora con irradiación to- o áreas de retracción. tal de la mama y la mastectomía con reconstrucción Para evaluar un hallazgo sospechoso en la mama inmedíata. generalmente se recomienda la realización de mastografía y ultrasonido o resonancia magnética mamaria. DETECOÓN OPORTUNA Y DIAGNÓSTICO Puede indicarse también la toma de biopsia. Nunca INTEGRAL DEL CÁNCER DE MAMA debe ignorarse una lesión palpable, aun si no hay haEl cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en- llazgos anormales en la mastografía. Hasta 20% de los tre mujeres tanto en México como a nivel mundial. cánceres de mama de reciente aparición pueden no ser Asimismo, el cáncer de mama representa también la visibles por este método (6). causa más importante de muerte por cáncer (2). Es por Si existe sospecha de cáncer de mama, el siguiente esto que a nivel mundial se llevan a cabo esfuerzos con- paso requiere del muestreo de la zona anormal con tinuos para disminuir tanto la incidencia y mortalidad una pistola de corte, utilizando una aguja de calibre de la enfermedad, ya sea mediante prevención, diag- grueso que permita obtener tejido para su análisis. Si nóstico temprano o tratamiento dirigido. la lesión es palpable, la biopsia puede ser realizada en El tamizaje o escrutinio con mastografía puede el consultorio. En los casos en los que la lesión no detectar tumores antes de que sean palpables. En las sea palpable, puede realizarse el procedimiento me· mujeres mayores de 50 años, la mastografía con una diante guía radiológica, ya sea por estereotaxia (imagen exploración física adecuada es efectiva para detectar mamográfica guiada por coordenadas), ultrasonido o cánceres tempranos de mama, lo que se asocia con una resonancia magnética. Las biopsias con aguja gruesa se reducción en la mortalidad de 15·23%. realizan con anestesia local y no requieren de sedación. L l. Ferlay J, Sbin HR, Bray F, et al: Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. lnt J Cancer 127:2893-917, :r. ~ Dr. Juan Enrique Bargalló Rocha, Departamento de Tumores Mamarios Instituto Nacional de Cancerología- Primeros síntomas o signos López-Carrillo L, Torres-Sánchez L, López·Cervantes M, Rueda-Neria C. Identificación de lesiones mamarias malignas en México. Salud Pública Mex 2001; 43:199-202. REFERENCIAS 2. Día Mundial contra el cáncer (Datos Persona que identificó la lesión Paciente CCIÓN, DIAGNÓSTICO INTEGRAL NATIVAS DE TI NTO México Dra. Robín Jennifer Shaw Dulin Departamento de Tumores Mamarios Instituto Nacional de CancerologíaMéxico �18 ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO UANL CONOCIMIENTO UANL óO AHIVD$All0 19 •19).J-2013• En otras ocasiones, para realizar un diagnóstico preciso puede ser necesario obtener muestras más grandes de tejido, lo cual amerita realizar biopsia abierta dentro del quirófano, situación que requiere de sedación o anestesia general. En este escenario, puede removerse la lesión de forma parcial o completa (biospia incisional o escicional), según lo que se considere necesario. Una vez que ha sido tomada la biopsia de la lesión mamaria sospechosa, el tejido se envía para su valoración por un patólogo experimentado, quien emitirá un diagnóstico. invadido más allá de los duetos o lobulillos de la mama hacia el tejido circundante (Figura 1). Existen varios tipos de carcinoma invasor, incluyendo el ductal, lobulillar, medular, tubular y metaplásico. En general, todos reciben tratamiento similar (8). .,.,.. mama es hacia los ganglios linfáticos regionales en la axila. Estos ganglios lllpple TIPOS DE CÁNCER DE MAMA Cáncer de Mama in situ- Constituye la forma más temprana de presentación. Carcinoma Ductal in situ o CDIS- Esta entidad se caracteriza por el crecimiento de células malignas dentro de los duetos o tubos que transportan la leche materna hacia el pezón, cuando la mujer se encuentra amamantando. En este caso no hay crecimiento de células malignas por fuera de estos duetos, a menos que la lesión no sea tratada y se le permita progresar hacia la invasión. El tratamiento para el CDIS depende de su tamaño y extensión dentro del tejido de la glándula, de las características específicas de las células que determinan su grado tumoral o grado de agresión y del estado general de salud de la paciente. En la mayoría de los casos puede brindarse un tratamiento satisfactorio mediante la lumpectomía o remoción quirúrgica del área afectada con o sin radioterapia postoperatoria. En casos de enfermedad extensa puede ameritarse la mastectomía total, con o sin reconstrucción inmediata. Las áreas grandes de CDIS pueden contener áreas de carcinoma invasor, motivo por el que se recomienda en estos casos la evaluación de la axila mediante el procedimiento de ganglio centinela, en búsqueda de células que podrían haber migrado desde el tumor hacia este sitio. La quimioterapia no es necesaria para las mujeres con CDIS; sin embargo, el tratamiento endócrino u hormonal con tamoxifeno puede recomendarse para la prevención de recurrencia si las células malignas responden a la influencia hormonal (receptores de estrógeno positivos). El uso de tamoxifeno reduce no solo la probabilidad de que el cáncer recurra en el mismo sitio sino de que se desarrolle un nuevo cáncer en la otra mama. Carcinoma Lobulillar in situ o CLIS- En esta variedad de lesión existen células anormales que se originan dentro de los lobulillos mamarios o unidades en donde se produce la leche materna, sin existir extensión por fuera de éstos. El CUS no se considera un verdadero cáncer sino más bien un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer a futuro. Las mujeres con este diagnóstico deben recibir vigilancia estrecha y considerar estrategias para reducir su probabilidad de desarrollar cáncer, tales como el uso de tamoxi.feno o la realización de mastectomía profiláctica o reductora de riesgo. Carcinoma Invasor de La Mama- Aquí se incluyen a aquellas lesiones en las que las células malignas han crecido o - *Gammagrama o rastreo óseo *Radiografía o Tomografía de Tórax *Ultrasonido o tomografía del abdomen y pelvis *Tomografía o resonancia magnética del cerebro *PET CT o tomografía por emisión de positrones Uno de los primeros sitios de extensión de la enfermedad fuera de la LAlllule Aunque existen diferentes tipos de cáncer de mama, casi todos se tratan de forma similar (7). !izarse varios estudios, de acuerdo al criterio médico (9), incluyendo: Análisis de sangre, incluyendo biometria hemática o cuenta celular completa y pruebas de función hepática. Progrealon of breast c:anc:er 1 H.tlign,nt pueden incrementar su volumen y llegarse a palpar durante la exploración o pueden identificarse mediante ultrasonido. Si los ganglios axilares son sospechosos, debe realizarse una biopsia por punción con aguja fina, lo cual permite corroborar o descartar la presencia de células cancerosas. La presencia o ausencia que involucra ganglios regionales es uno de los factores más importantes para determinar el resultado esperado a largo plazo (pronóstico) y para tomar decisiones acerca del tratamiento. Cuando hay ganglios enfermos, existe mayor probabilidad de que haya células malignas en otros sitios, motivo por el cual se recomienda generalmente agregar tratamiento sistémico (quimioterapia) al manejo. Los médicos que se dedican al cuidado del paciente con cáncer, utilizan un sistema para describir la etapa de la enfermedad llamado TNM, en el cual se usan abreviaciones para describir el tamaño del tumor primario (T), la presencia de ganglios linfáticos regionales afectados {N), y la presencia o ausencia de metástasis hada otros órganos (M). Las designaciones de TNM se agrupan para formar etapas I (menos avanzado) hasta IV (más avanzado). ETAPAS IY Il Estas pacientes tienen enfermedad temprana. La Etapa I incluye tumores de menos de 2 cm sin ganglios axilares afectados. La Etapa II incluye tumores de entre 2 y 5 cm con o sin involucramiento de ganglios axilares. ETAPA IlI O CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO Figura l. Anatomía de la mama - Carcinoma lobulillar y carcinoma ductal in situ y su progresión hacia carcinoma invasor y metástasis. Consiste en tumores de más de 5 cm, que pueden o no afectar a la pared del tórax o a la piel de la mama, involucramiento extenso de los ganglios axilares y/ o involucramiento de los ganglios que se encuentran por debajo de o por arriba de la clavícula. ETAPIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ETAPA IV O CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO Los elementos que influencian la selección de tratamiento del cáncer de mama incluyen el grado tumoral (grado de agresión en base al aspecto de las células individuales bajo el microscopio), la presencia de receptores hormonales (estrógeno y progesterona) y la sobreexpresión de una proteína denominada Her2. La determinación de éstos se hace como parte del estudio de patología. Una vez que se ha establecido el diagnóstico de cáncer, es importante conocer la extensión de la enfermedad dentro de la mama y descartar la presencia de células malignas fuera de la mama. La extensión de la enfermedad dentro de la mama y axila puede determinarse mediante la exploración clínica o el uso de estudios de imagen (mastografía, ultrasonido, resonancia magnética de mama). Al existir cáncer dentro de la mama pueden desprenderse células o pedazos microscópicos de cáncer, los cuales pueden migrar a otros sitios a través de los vasos sanguíneos o trayectos linfáticos, en un proceso conocido como metástasis. Cuando estas células se depositan en ganglios linfáticos u órganos tales como hígado o huesos, pueden crecer y multiplicarse, eventualmente produciendo masas o tumores palpables, o, en otras ocasiones, siendo evidentes por los síntomas que ocasionan o son detectados por imagen. Para descartar depósitos de enfermedad fuera de la mama, pueden rea- Se refiere a aquellos casos en los cuales se encuentra la enfermedad en sitios lejanos a la mama, como por ejemplo cerebro, hígado o huesos. La estadificación proporciona información respecto al pronóstico y orienta el tratamiento. Por lo general, entre más temprana sea la etapa clínica en la que se presenta el cáncer, mejores oportunidades existen de curación y supervivencia a largo plazo (10). El tratamiento de cáncer de mama suele involucrar a un grupo multidisciplinario, que incluye cirujanos oncólogos, radio oncólogos, oncólogos médicos, cirujanos plásticos y reconstructores, imagenólogos, psico oncólogos, patólogos y grupos de apoyo. La decisión terapéutica depende de la etapa clínica de la paciente y de la secuencia con la que se administren los diversos tratamientos disponibles (cirugía+/- tratamiento sistémico+/- radioterapia+/- terapia endocrina u hormonal). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL CÁNCER DE MAMA- EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS TERAPÉUTICOS Y ALTERNATIVAS ACTUALES De forma reciente, se han hecho intentos por limitar la radicalidad de la cirugía mediante el uso de tratamiento sistémico preoperatorio que reduce la carga tumoral y el volumen de tejido a ser extirpado, la omisión de la disección radical de axila en algunas pacientes, la preservación del complejo areola pezón para facilitar la reconstrucción, el uso de cirugía conservadora y nuevas alternativas en la administración de radioterapia. EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL CÁNCER DE MAMA Durante muchos años, el tratamiento loco-regional fue el único método disponible para el cáncer de mama. Sin embargo, la observación de que muchas pacientes con cáncer de mama no lograban ser curadas con el procedimiento quirúrgico por sí mismo (11), resultó en la aceptación del concepto de que la falla terapéutica después de la cirugía es usualmente resultado de la diseminación de células tumorales que se presenta al momento de la cirugía, más que producto de un procedimiento insuficientemente radical. Esto llevó al concepto de "enfermedad sistémica" de Bernard Fisher (12), en donde se propone que a pesar de que el tratamiento local es importante para reducir la probabilidad de complicaciones en el sitio de enfermedad primaria, las variaciones en el tratamiento local tienen poca probabilidad de impactar de forma importante sobre la supervivencia a largo plazo. No obstante, la publicación en el 2005 del Grupo Colaborativo de Trialistas en Cáncer de Mama Temprano (13), en donde se demostró que las diferencias de> 10-20% en control local entre tratamientos a 5 años se asocian a diferencias estadisticamente signifi0 cativas en supervivencia a 15 años, llevó nuevamente a la comunidad médica a pensar que el manejo loco-regional adecuado es un componente clave en la batalla contra el cáncer de mama. Durante los 70 · s, el mayor debate en el tratamiento local del cáncer de mama era la seguridad del cambio de mastectomía radical a mastectomia radical modificada. En ese entorno, un grupo de investigadores (National SUrgical Adjuvant Breast and Bowel Project NSAPB B040) postularon una pregunta radical en la cual cuestionaban si la �20 ETIOLOGÍA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO UANL to radioterapia como alguna modalidad de tratamiento sistémico como complementos al tratamiento quirúrgico. TRATAMIENTO SISTÉMICO INICIAL PARA PERMITIR TRATAMIENTO CONSERVADOR Al demostrarse equivalencia terapéutica entre la mastectomía y cirugía conservadora, el beneficio primario de una modalidad sobre otra es cosmético (16). Al considerarse que un tumor grande en relación al tamaño de la glándula mamaria es una contraindicación para ofrecer cirugía conservadora con resultados cosméticos aceptables, se ha evaluado el uso de tratamiento sistémico previo para de tal manera disminuir el volumen de enfermedad y entonces ofrecer un procedimiento menos radical, con lo cual no se ha mostrado desventajas en cuanto a recurrencia o supervivencia. En resumen, existen actualmente dos alternativas básicas para el tratanúento quírúrgico del cáncer de mama; la mastectonúa y la cirugía conservadora. (Figura A) CONOCIMIENTO UANL Mastectomía Simple- En este procedimiento se reseca la glándula mamaria sin los ganglios linfáticos axilares. Se realiza una técnica llamada biopsia de ganglio centinela como alternativa a la disección radical de axila, en donde se evalúa de forma selectiva a los ganglios principales para confirmar que las células malignas no han tenido la oportunidad de migrar (Figura B). (9). Figura A. Tratamiento quirúrgico para cáncer de mama REFERENCIAS BrNSt-ConNl'Vlng Sur;e,y remoción de ganglios axilares en mujeres con axila clínicamente negativa contribuía a la supervivencia. El estudio aleatorizó a mujeres con ganglios axilares clínicamente negativos a mastectomía radical, mastectomía simple con radiación de ganglios regionales o a mastectomía simple con disección radical de axila únicamente en caso de recurrencia local. A 25 años de seguimiento (14), no se encontraron diferencias en supervivencia. Adicionalmente, a pesar de que 40% de las mujeres aleatorizadas a mastectomía radical tuvieron ganglios axilares positivos, solo 18.5% de las pacientes incluídas en el grupo de observación axilar requirieron disección radical de axila tardía por recurrencia. Aún con estos resultados, el estudio no resultó en el abandono de la disección radical de axila, primordialmente por la importancia pronóstica del involucramiento ganglionar y el uso de estado ganglionar para seleccionar pacientes para adyuvancia. No obstante, el estudio fue útil en el sentido de permitir un repudio directo del concepto Halstediano de la biología del cáncer de mama, abriendo la puerta al estudio de cirugía conservadora como alternativa a mastectomía y al uso de reconstrucción mamaria inmediata (15). ESTADO ACTUAL DE 1A CIRUGÍA CONSERVADORA Varios estudios prospectivos aleatorizados, con seguimientos de hasta 20 años, han establecido que la supervivencia es equivalente entre mastectonúa y cirugía conservadora (15). La frecuencia de recurrencias locales no ha mostrado diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Inclusive, se ha mostrado una disminución en la frecuencia de recurrencias locales post cirugía conservadora a las mejorías en cuanto al diagnóstico por imagen, la procuración de márgenes negativos y el uso rutinario de tratamientos sistémicos, habiéndose documentado la importancia tanto del tratamiento endócrino como del tratamiento con quimioterapia sobre el control local en estudios prospectivos aleatorizados. La mayor parte de las pacientes reciben hoy en día tan- v1 Lumpectomy Wide Exctalon de tejido afectado y una zona pequeña de tejido sano alrededor de éste. Incluye los términos de mastectomía parcial, lumpectonúa y cuadrantectonúa. Puede llevarse a cabo tanto en combinación con la disección radical de axila en presencia de enfermedad ganglionar confirmada, o asociarse a la búsqueda de ganglio centinela en axilas clínica y radiológicamente negativas. Casi siempre requiere del uso de radioterapia complementaria. La selección de la modalidad de tratanúento quírúrgico depende del diagnóstico patológico, de la extensión de la enfermedad y de la preferencia de la paciente. Las alternativas terapéuticas son siempre más diversas cuando se ha hecho una detección oportuna de la enfermedad OUedrlntectomy A continuación, se describe cada una a grandes rasgos: MASTECTOMÍA La mastectomía incluye la remoción completa de la glándula mamaria. Puede seleccionarse por preferencia de la paciente, o ser necesaria por la localización del tumor, la extensión de la enfermedad dentro de la mama, o por alguna contraindicación para recibir radioterapia. Figura B. Ganglio centinela Mastectomía Preservadora de Piel- En esta variedad, generalmente se reseca el complejo areola pezón, sin embargo se conserva gran parte de la piel de la glándula. Esta técnica se realiza en conjunto con la reconstrucción inmediata. Mastectomía Preservadora de Complejo Areola Pezón- Una buena alternativa en pacientes quienes no tienen enfermedad cercana a esta estructura anatómica. Permite resultados superiores para la reconstrucción inmediata. Mastectomía Radical Modificada- Implica la resección tanto de tejido mamario como de todos los ganglios axilares. Únicamente es necesaria la disección radical de axila cuando se ha confirmado presencia de enfermedad en estos ganglios. Reconstrucción Mamaria- Constituye una alternativa importante para mujeres a quienes se les realiza mastectomía, ya sea simple o radical modificada. Puede realizarse inmediatamente después de la mastectomía, o de forma diferida. Hay varias técnicas, incluyendo el uso de expansores e implantes, y el uso de tejidos propios. CIRUGÍA CONSERVADORA Esta modalidad terapéutica implica la resección del área l. Herrera Gómez Angel, Granados Carda Martin. Manual de Oncología. Procedimientos Médico Quirúrgicos. s• Edición. Me Graw Hill Interamericana, México DF, 2013, pp 151· 157. 2. Knaul FM, Nigenda G, Lozano R et al. Breast cáncer In Mexico: an urgent priorlty. Salud Pública Méx. 2009; 51 (suppl 2): s335-s344 3. Gotzche PC, Nielsen M. Screening for breast cáncer qith mammography. Cochrane Database Syst Rev 2011; (1): CD001877 4. Tercera revisión del Consenso Nacional sobre tflagoóstk:o y tratameinto de cáncer mamario. http:// www.smeo.org.mx/ gaceta/2008/SUPLEMENTOV/ _6:2008. 5. Cárdenas J, Erazo VA, Maafs ME, et al. Consenso Nacional sobre Diagnóstico y tratamiento del Cáncer mamarlo. Cuana Revision. Colima, Else\ier;2011. 6. Breast lmaging Reporting and Data System: ACR Bl·RADS Breast Imaging Atlas, D'Orsi CJ, Mendelson EB, lkeda DM, et al. (Eds), American College of Radiology, Reston, VA 2003. 7. Dizon DS, Tejada-Berges T, Stemb.off MM, et aL Breast Cancer. 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Yolanda Villaseñor Navarro Instituto Nacional de CancerologíaMéxico CONOCIMIENTO UANL Biopsia de mama con guía por imagen CONOCIMIENTOUANL CATEGORÍAS BI-RADS Categoria O: requiere realizar estudios por imágenes adicionales o comparar con mamografías anteriores. Categoría 1: hallazgo negativo. Categoría 2: hallazgo benigno. Categoría 3: hallazgo posiblemente benigno con seguimiento a corto plazo. Los hallazgos en esta categoría tienen una muy buena posibilidad (más de 98 por ciento) de ser benignos. Se realiza seguimiento a los seis meses, por dos años o hasta que se determine que el hallazgo está estable. Este enfoque evita biopsias innecesarias; pero si el área cambia a lo largo del tiempo, permite hacer un diagnóstico en sus inicios. Categoría 4: anormalidad sospechosa, se debe considerar una biopsia. Los hallazgos sugieren la posibilidad de cáncer; tienen un rango amplio de niveles de sospecha. Por este motivo, algunos médicos pueden dividir esta categoría aún más: · 4A: hallazgo con una sospecha baja de que sea cáncer. · 4B: hallazgo con una sospecha mediana de que sea cáncer. · 4C: hallazgo de preocupación moderada de que sea cáncer, pero no tan alta como la Categoría 5. Categoría 5: anormalidad que sugiere firmemente que se trata de un hallazgo maligno; se deben tomar las acciones adecuadas. Los hallazgos tienen alta sospecha de cáncer y la probabilidad también es alta (95 por ciento) de que se corrobore cáncer. Se recomienda biopsia. Yolanda Villaseñor Navarro l uso de la mamografía como método de detección temprana de cáncer mamario conduce al descubrimiento de lesiones clínicamente no palpables, algunas de ellas sospechosas para cáncer, por lo que se hace indispensable la corroboración histológica de las mismas. La mamografia de tamizaje se puede realizar en equipos análogos o digitales (Figura 1), ambos útiles en la detección temprana de cáncer de mama. La mamografia digital ha demostrado superioridad en la detección de lesiones mamarias en la mujer con mama densa (predominio de tejido glandular)1• De acuerdo a lo señalado por la Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-201F, debe realizarse en mujeres sanas a partir de los 40 años, cada dos años; en mujeres sanas, con factores de riesgo para cáncer, debe realizarse 10 años antes del diagnóstico del familiar más joven. Desde hace algunos años, los resultados de la mamografía se reportan en el sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System (sistema de reporte y de datos) el cual es útil para mantener una forma estandarizada de comunicar los resultados de una mamografía, y permite que los médicos utilicen las mismas palabras y se emitan recomendaciones3. Este sistema también se utiliza en imágenes mamarias por ultrasonido y resonancia magnética. za biopsia5• La citología se emplea todavía en la evaluación de quistes mamarios, y es una herramienta fundamental en la evaluación de ganglios axilares, cuando existe sospecha de neoplasia primaria o metastásica en este nivel6. Figura 2. Ultrasonido de región axilar derecha, en mujer con diagnóstico de cáncer de mama izquierda, etapa clínica ECIIIA. Se d~ta ganglio con pérdida en su morfología y evidencia de cortical engrosada, y pérdida de hilio graso. Datos de sospecha para metástasis, se realiza biopsia aspiración con aguja fina (flecha). En la actualidad, las biopsias percutáneas se realizan con diferentes métodos de guia por imagen, y esto depende directamente del método por el cual se visualiza la lesión mamaria: Nódulo: denso, de bordes imprecisos con retracción de la piel o edema cutáneo Categoría 6: resultados de biopsia conocidos con malignidad demostrada; se deben tomar las acciones adecuadas. E Figuras 1 A y B. Mujer de 43 años, asintomática. Mamografía de tamizaje, magnificación, proyección cráneo caudal, con sistema análogo (Figura lA) y digital (Figura lB). Mama predominantemente glandular, con imagen nodular en cuadrante externo, parcialmente definido, de un centímetro aproximadamente y bordes oscurecidos (flecha larga). Asociada a calcificaciones puntifonnes agrupadas (flecha corta). Reporte histopatológico: Carcinoma canalicular infiltrante. LA BIOPSIA, LO INDICADO Posteriormente a una mamografía de tamizaje en mujer asintomática o ante una mujer con síntomas, en quienes se sospeche la presencia de una neoplasia maligna, deberá indicarse la realización de biopsia. Hasta hace algunos años, la biopsia escisional, previo marcaje con aguja percutánea, era la única herramienta de diagnóstico con exactitud en lesiones clínicamente ocultas de la mama. En la actualidad, la biopsia no quirúrgica de lesiones no palpables de la mama, con agujas de corte, se ha convertido en una alternativa para evitar la cirugia4 Y ha ayudado a reducir el número de biopsias quirúrgicas, además de emplear los quirófanos para manejo terapéutico y no diagnóstico. Por otra parte, la biopsia por aspiración con aguja fina para estudio citológico es útil en lesiones palpables, no así en lesiones no palpables en donde existe un alto reporte de muestras insuficientes. Es un estudio operador dependiente en la toma y lectura de la muestra, por lo que con las herramientas actuales para biopsia histológica con agujas de corte y corte aspiración, se prefieren en la mayoría de los centros en donde se reali- Figuras ~-A, B, ~ y D. Mujer 63 de años. Mamografía de tamizaje. Proyecoon Craneo Caudal (Figura 3A) y Proyección Medio Lateral Oblicua (Figura 3B). Identifica nódulo de densidad media con bordes oscurecidos (Figura 3C Magnificación electrónica). Se realiza ultrasonido (Figura 30), y se corrobora nódulo macrolobulado sólido con áreas quisticas en su interior. Se realiza biopsia con aguja de corte y guia sonográfico. Resultado histopatológico: carcinoma in situ de bajo grado, sin necrosis con focos de invasión. ' �24 ETIOLOGIA. DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO UANl óO CONOCIIIIENTO UANL ----~ AN.IVHSARIO ·1933·2013· Micro calcüicaciones agrupadas en un área pequeña, pleomorfas y de densidad variable Figuras 4 A y B. Femenina, de 40 años, con masa palpable en mama derecha en cuadrante inferior interno. Secreción de pezón derecho de 8 meses de evolución. Las proyecciones mamográficas cráneo caudal (Figura 4A) y proyecciones Medio Lateral Oblicuas (Figura 4B) muestran acumulación de calcificaciones asociadas a distorsión de la arquitectura y presencia de ganglios axilares de apariencia metastásica (flecha). Diagnóstico histopatológico: carcinoma canalicular infiltrante, con extenso componente ductal y áreas de necrosis. Zonas de distorsión de la arquitectura e incluso áreas de asimetría en densidad. La biopsia percutánea de lesiones mamarias guiadas por imagen tiene como indicación aquellas no palpables o clínicamente ocultas, aun y cuando actualmente se prefiere la biopsia guiada de lesiones palpables, ya que disminuye los falsos negativos en la toma de las mismas. El método de imagen por el cual se guiará la biopsia dependerá del tipo de lesión detectada: • Estereotaxia, para microcalcüicaciones/distorsiones. • Ultrasonido, para guia de biopsia de nódulos. • En mujeres de riesgo elevado para cáncer de mama, la resonancia magnética aunada a la mamografía y el ul· trasonido, puede detectar un mayor número de lesiones no vistas por los otros dos métodos, y la biopsia debe guiarse por RM. Más recientemente, la introducción del PEM (mamografía por emisión de positrones) para la evaluación, etapificación y seguimiento del cáncer de mama, puede detectar lesiones ocultas solo observadas por este método, por lo que al igual que la RM, ésta deberá realizarse con esta guia. En algunos casos particulares, donde la sospecha de cáncer de mama es igual o mayor a 95 por ciento (BI· RADS Categoría 5) el tipo de biopsia que debe realizarse es controversial, y depende directamente de protocolos de tratamiento en cada centro. Se tienen como alternati· vas para la corroboración histológica, el marcaje percutáneo con aguja y la escisión quirúrgica de la lesión, con reporte histológico transoperatorio (cuando no se trata de microcalcificaciones); la decisión terapéutica se realiza en el mismo acto quirúrgico o en una segunda cirugía, en espera del resultado histológico definitivo. Otra alternativa es la biopsia percutánea con aguja de corte, y cuando el resultado es un carcinoma, se planea el tratamiento y se abaten costos, empleando los quirófanos para manejo terapéutico y no diagnóstico. Lee CH, en su estudio, reporta que las lesiones someti· das a biopsia percutánea, y la Categoría 5, muestran menor costo en comparación con la biopsia quirúrgica7•8 • Este procedimiento es perfectamente tolerado por las pacientes, pero debemos considerar que los tiempos son importantes, ya que, a medida del tiempo de compresión, la padente puede presentar reflejos vaso vágales, lo que complica el procedimiento. Una vez colocado el dispositivo, la paciente es llevada al quirófano, en donde se escindirá (cortará) la lesión. Para corroborar esto, la pieza escindida requiere ser radiografiada para la corroboración del procedimiento y la ubicación de la lesión con respecto a los bordes (¿fue escindida en su totalidad?, ¿se encuentra cercana o no a los bordes quirúrgicos?). Figuras 6 A, B, e y D. Femenina, de 43 años, asintomática. En mamografía de detección: nódulo mal definido retro glandular en mama derecha. 6A). Rejilla fenestrada con colocación de aguja rígida tipo Hawkins, 6B). Proyección mamográfica ce, con colocación de aguja el centro de la lesión (6e y 6D). Pieza quirúrgica y radiografía de corroboración en donde se observa escisión completa de la lesión. Diagnóstico histológico: carcinoma canalicular infiltrante con SBR de 6. COMPUCAOONES DEL PROCEDIMIENTO El marcaje preoperatorio es un proceso relativamente simple, con complicaciones poco frecuentes, tales como sangrado, infección, reacdones vasovagales, fallas en la escisión de la lesión, migración de los arpones. BIOPSIA POR ULTRASONIDO La biopsia guiada por ultrasonido es útil, tanto como guia para colocadón de arpones, como en las biopsias con aguja de corte. El procedimiento se realiza con la paciente en decúbito supino, asepsia de la zona y aplicadón de anestésico local; se localiza la lesión y se visualiza la toma de biopsia en tiempo real1º. Figuras 7 A, B, e y D. Femenina, de 51 años. Mamografía diagnóstica, lesión espiculada en cuadrante superior de la mama derecha (Figura 7A). El ultrasonido en mama derecha (Figura 7B) delimita lesión hipoecoica de borde espiculado en radio 12 linea B, atenuación sónica posterior y de paredes irregulares. Se realiza biopsia guiada por ultrasonido con pistola automática y aguja de corte (Figuras 7 C y D). Diagnóstico histológico: carcinoma canalicular infiltrante SBR 7. LOCALIZACIÓN PERCUTÁNEA PREOPERATORIA La localizadón preoperatoria se utiliza en el marcaje de Figuras 5 A, B y C. Femenina, de 58 años, con área de induración en mama izquierda en, enrojecimiento de la piel y retracción de pezón. Mamograf'ia (Figuras SA y B) con zona de densidad asimétrica, asociada a distorsión de la arquitectura en mama izquierda. En ultrasonido (Figura 5e) se demuestra un área hipoecoica extensa irregular, mal definida, con franca atenuación sónica posterior. Diagnóstico histo-patológico: carcinoma lobulillar. las lesiones no palpables, detectadas por mamografía o en otros estudios de imagen (ultrasonido, resonancia magnética). El estudio se realiza en un equipo de mamografía y se efectúa compresión sobre la mama con una rejilla fenestrada graduada; se debe elegir el sitio de marcaje, considerando la localización de la lesión, tamaño de mama y abordaje quirúrgico. La padente requiere permanecer comprimida frente al equipo de mamografía unos minutos, mientras se realiza la asepsia y aplicadón de anestésico local; se introduce el material seleccionado para el marcaje, el cual consiste en colorantes (azul de metileno, carbono, isótopos marcados9), agujas rígidas y combinación de agujas con arpón (todas ellas de diferentes longitudes y grosores), y se realizan proyecdones mamográficas para la ubicadón del instrumento seleccionado. Los arpones y agujas se clasifican en reposicionables o fijos. Estos últimos, una vez liberados de la camisa, sólo es posible retirarlos en el quirófano, durante la escisión de la lesión. las biopsias guiadas por ultrasonido y aguja de corte son confiables en cuanto a precisión. Estadísticamente, el reporte de falsos negativos es de 3-9 por ciento, con una sensibilidad de 96.3 por ciento. la correlación de los hallazgos radiológicos y patológicos, y el seguimiento en resultados benignos, son esenciales en el éxito de las biopsias de este tipou. La biopsia con aguja de corte y guia sonográfica es una herramienta invaluable en el diagnóstico de las lesiones mamarias vistas por este método, lo que queda básicamente restringido a los nódulos, aun y cuando es factible realizar biopsia guiada por este método en microcalcificadones agrupadas, cuando sean observadas por ultrasonido12. Ventajas de la biopsia guiada por ultrasonido sobre estereotaxia: Visualizadón en tiempo real de la aguja, no uso de radiación ionizante ni compresión de la mama, confort del padente, muestra multidirecdonal con accesibilidad a cualquier área de la mama o axila, bajo costo13• BIOPSIA GUIADA POR ESTEREOTAX1A El principio de la estereotaxia se basa en la localizadón exacta de una lesión en tres dimensiones, pudiendo determinarse por el cambio de posidón de la lesión respecto a dos imágenes (estereotaxia)14. La biopsia percutánea guiada por estereotaxia está indicada en: • Lesiones no vistas por ultrasonido. · Asimetría y distorsiones de la arquitectura. · Principalmente en calcificaciones. �26 ETIOLOGfA. DIAGNÓSTICO YTRAWIIOOO Dll CÁNCER CONOOIIIENTO IJANL Las biopsias guiadas por estereotaxia, empleando agujas de corte y pistola automática o herramientas con corte aspiración, son muy útiles y de mínima invasión, y constituyen una evidente alternativa para la biopsia quirúrgica, ya que los errores diagnósticos son comparables con los obtenidos en biopsias quirúrgicas. Se estima que los errores de biopsias quirúrgicas son menores al 2 por ciento. 14• 15 Los resultados histológicos de hiperplasia ductal atípica o carcinoma in situ, deben ser llevados a biopsia escisional, ya que la subestimación de lesiones in situ e infiltrantes es muy importante (20 por ciento de pacientes con diagnóstico de ductal in situ se convierten en infiltrantes en biopsia escisional). Los reportes donadas, es útil en mujeres con implantes, así como en mujeres con diagnóstico de cáncer de mama para etapificación y seguimiento. En las mujeres en quienes se realiza resonancia magnética, con mamografía y ultrasonido negativos, y resonancia con hallazgos de sospecha, la RM puede ser el método guia de una biopsia 17• de neoplasia lobular in situ se consideran marcadores de riesgo, por lo que no requieren escisión. Cuando existe la sospecha radiológica de cicatriz radial, la biopsia escisional es la indicada, ya que es difícil para el patólogo diferenciarla de carcinomas tubulares, o durante la biopsia omitir una lesión maligna adyacente16• l. Hubbard RA, Zhu W, Horblyuk R, Karliner L, Sprague BL, Henderson L, Lee o, Onega T, Buist os, Sweet A. Diagnosticimaging and biopsypathwarsfollowingabnormalscre en-film and digital screeningmammography.BreastCancer Res Treat. 2013 Mar 8. 2. Norma Oftcial Mexicana NOM-04l·SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. la marnografia. 3. D'Orsi CJ, Bassett LW, Berg WA, et al. 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Para los marcajes percutáneos para biopsia escisional, se prefiere localización con rejillas fenestradas. Figuras 8 A, B, Cy D. Equipo de estereotaxia. Bipedestación (Figura 8A). Estereotaxia prono (Figura 8B). Proyección de localización de calcificaciones en equipo de estereotaxia, pre biopsia (Figura 8C). Toma de muestra de biopsia guiada por estereotaxia con equipo de corte aspiración (Figura 8D). Complicaciones en la biopsia por estereotaxia: •Incapacidad de realizar el procedimiento por una valoración previa inadecuada. •Sangrado. •Infección. •Hematoma. •Reflejos vaso vagales (en equipos verticales). La localización de lesiones no palpables de la mama guiada por imagen, se convierte en una herramienta básica en el diagnóstico de lesiones no palpables de la mama. Recientemente se ha demostrado su utilidad en biopsias de lesiones palpables. la Resonancia Magnética puede detectar cáncer en etapa temprana, en especial en mujeres con mama densa y/ o mujeres de alto riesgo para cáncer de mama. Ésta cuenta con indicaciones muy específicas; además 9e las ya men- CONOCIIIIOOO IJANL Tratamie REFERENCIAS Parte del proc pueden ser ate multidisciplinari radioterapia, quimioterapia hormonoterap Cynthia Villarreal-Garza l cáncer de mama es una enfermedad heterogénea en su presentación, y su tratamiento debe ser multidisciplinario. En general, el tratamiento requiere de la participación de cirujanos oncólogos, oncólogos médicos, ginecólogos oncólogos, radio-oncólogos, p atólogos, cirujanos plásticos, entre otros especialistas. Como parte del tratamiento, se encuentran la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia y la hormonoterapia. Existen varios factores útiles para determinar la mejor secuencia del tratamiento. Hay factores relacionados con E la paciente, como son la edad, la presencia o no de menstruación al momento del díagnóstico del tumor (pre o postmenopáusicas), las comorbilidades y el estado de desempeño físico, así como la opinión de la paciente Dra. Cynthia Villarreal Garza Departamento de Oncología y Tumores Mamarios Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Miembro del SNI dra.cynthia. villarreal@gmail. com acerca del tipo de tratamiento. También se deberán considerar los factores relacionados con el tumor, como es el tamaño inicial, su localización; si existe multifocalidad (tumores en la misma región de la mama) o multicentricidad (tumores en distintas regiones de la mama); la presencia de expresión de receptores hormonales y de otros factores, como el receptor del factor de crecimiento epidérmico 2 {HER2), la presencia de diseminación a ganglios axilares o la existencia de metástasis a distancia (óseas, hígado, pulmón, sistema nervioso central). �28 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER A.· CIRUGíA A partir del diagnóstico de cáncer de mama, se debe determinar si la paciente es candidata a tratamiento quirúrgico. En tumores en etapas tempranas, el tratamiento quirúrgico es la fase inicial del tratamiento (Figura A). Existen dos estrategias: la lumpectomía o cirugía conservadora, en la cual se retira el tumor de la región afectada, sin necesidad de retirar toda la mama, y la mastectomía, donde se retira la mama en su totalidad, con o sin reconstrucción mamaria (Figura B). En términos de supervivencia, ambas estrategias se consideran equivalentes; sin embargo, la cirugía conservadora se asocia a mayor recurrencia local, la cual disminuye cuando se administra radioterapia posterior a la cirugía, por lo que, en general, todas las pacientes a las que se les realiza cirugía conservadora requieren de radioterapia como tratamiento posterior. Para la elección del tipo de cirugía, se deberán tomar en cuenta varios factores; inicialmente la evaluación clinica y radiológica, la histología del tumor y los deseos de la paciente. Se deberá discutir con la paciente que existe riesgo de recurrencia local con ambas cirugías, aunque ligeramente mayor con la cirugía conservadora; que son equivalentes en supervivencia a largo plazo y los aspectos psicológicos (miedo a que recurra el cáncer, los resultados cosméticos). C0NTRAINDICAOONF.S Existen algunas contraindicaciones absolutas para llevar a cabo cirugías conservadoras, entre las cuales se enumeran: el embarazo (por la imposibilidad de administrar radioterapia), la presencia de multicentricidad, el haber recibido previamente radioterapia al tórax. y la persistencia de bordes positivos a pesar de varias resecciones. Entre las contraindicaciones relativas para la cirugía conservadora, se encuentran: enfermedades de la colágena, como lupus eritematoso sistémico o escleroderma y la presencia de un tumor grande en una mama pequeña, por el resultado cosmético, aunque en esta última circunstancia se puede considerar el uso de quimioterapia previa a la cirugía, para disminuir el tamaño del tumor y tener un mejor resultado cosmético. En relación con la mastectomía, los avances en el campo de la cirugía plástica han permitido que se realicen reconstrucciones en estas pacientes; sin embargo, previamente a la evaluación de esta posibilidad, se deberá determinar la necesidad de recibir tratamiento con radioterapia, ya que esto puede influir en el resultado de la reconstrucción. ESTRATEGIAS DE RECONSTRUCCIÓN Existen múltiples estrategias de reconstrucción, entre ellas los implantes, los expansores o colgajos musculares del abdomen, de la espalda o del glúteo, cuya elección dependerá tanto del cirujano oncólogo como del plástico, de acuerdo a las características de la paciente. Otro aspecto importante en relación con la cirugía es el manejo de la axila. Las pacientes que presentan ganglios clinicamente sin afección son candidatas a realizar un procedimiento denominado ganglio centinela (Figura C), en el Figura A. Tratamiento quirúrgico para cáncer de mama CONOCllllENTO UANL B.- QUIMIOTERAPIA Otra parte importante del tratamiento de estas pacientes es la quimioterapia, que consiste en la administración de medicamentos intravenosos. Se pueden administrar de forma previa a la cirugía (neoadyuvante), posterior a la cirugía (adyuvante) o en pacientes que tienen metástasis (paliativa). La quimioterapia neoadyuvante está indicada en pacientes que tienen tumores localmente avanzados, que se consideran inoperables al momento del diagnóstico, o en pacientes que tienen tumores que tendrian mal resultado cosmético al realizarse cirugía conservadora. Existen múltiples esquemas de qui- míoterapia; la mayor parte de ellos se administran entre 4 a 6 meses antes del tratamiento quirúrgico, y de acuerdo a la respuesta a la quimioterapia, se puede determinar si son candidatas a cirugia conservadora o a mastectomía. Wide Exclelon Figura B. Cirugía reconstructiva Figura t Gangliocentinela NormllBNllt La quimioterapia adyuvante se encuentra indicada en pacientes que al momento de la cirugía presentan tumor en los ganglios (denominados ganglios positivos), así como en todas las pacientes cuyos tumores no tengan expresión de receptores hormonales o que tengan expresión incrementada de HER2. También se considera su uso en pacientes jóvenes con tumores de alto grado, con algunas características de patología como invasión linfovascular, elevada proliferación celular y un tamaño tumoral mayor de O. 5 centímetros. Existen también múltiples esquemas de quimioterapia adyuvante, con una duración aproximada de entre 4 a 6 meses. La quimioterapia paliativa está indicada en pacientes que presentan metástasis al diagnóstico, principalmente en aquellas que presentan metástasis en órganos como pulmón e hígado, o pacientes que presentan muchos síntomas en relación con la presencia de metástasis. En este caso, existen también múltiples fármacos que se pueden utilizar; la elección de estos medicamentos dependerá de las características de la paciente y del tumor, así como de la posible toxicidad. El tiempo de administración de esta quimioterapia dependerá de la respuesta a la misma y de los efectos adversos que presente la paciente. En el grupo de pacientes que tienen expresión aumentada de HER2, la quimioterapia debe incluir también el uso de trastuzumab, que es un anticuerpo dirigido contra HER2, ya que el uso de este medicamento mejora la supervivencia en este grupo de pacientes. C.- RADIOTERAPIA La administración de radioterapia tiene como objetivo disminuir la posibilidad de recurrencia local, y con ello mejoría en la supervivencia. Por esta razón, se encuen- tra indicada en todas las pacientes que son sometidas a cirugía conservadora. Existen algunas otras indicaciones Reconstruc1ed8f'Nat cual, a través de distintas técnícas, se puede localizar el primer ganglio al cual drena el tumor y evaluar si se encuentra afectado o no. Sin embargo, si la paciente tiene clínicamente ganglios positivos que se corrobora por biopsia que se encuentran afectados, se deberá proceder a realizar el retiro de todos los ganglios o disección axilar. Entre las complicaciones de este procedimíento se encuentra principalmente el linfedema, que se presenta hasta en el 20 por ciento de las pacientes sometidas ~ disección axilar, y la pérdida de la sensibilidad en dicha región. de radioterapia en pacientes sometidas a mastectomía, principalmente en pacientes con más de cuatro ganglios positivos, tumores mayores de cinco centímetros, y pacientes con márgenes quirúrgicos menores a un milímetro. La radioterapia también se puede administrar de forma paliativa, principalmente en pacientes que tienen metástasis óseas y dolor o riesgo incrementado de fractura, o en pacientes que tienen metástasis en el sistema nervioso central, con el objetivo de mejorar sus síntomas y su calidad de vida. D. HORMON0TERAPIA El cáncer de mama en general se considera una enfermedad que responde a estímulos hormonales, principalmente de estrógenos y progestágenos (hormonas sexuales). En general, la hormonoterapia tiene como objetivo interferir con la producción o acción de dichas hormonas, para evitar la estimulación y crecimiento de las células tumorales. La hormonoterapia se recomíenda en todas las pacientes cuyos tumores tengan expresión de receptores hormonales, independientemente de la edad y el estado ganglionar. �30 ETIOLOGIA, DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DEL WICER CONOCIMIENTO UANL óO COIIOCIIIOOO UANL /JIIIVEUAllO · J933·2013· La elección de la hormonoterapia se realiza con base en la presencia o no de menstruación; es decir, si la paciente es premenopáusica o postmenopáusica, ya que en las pacientes premenopáusicas la mayor producción de hormonas sexuales es en los ovarios, mientras que en las pacientes postmenopáusicas es a través de la producción de estrógenos, a partir de hormonas producidas en la glándula suprarrenal, por medio de una enzima llamada aroma tasa. La hormonoterapia se administra, por lo general, posteriormente a la cirugía y a la quimioterapia (en caso de ser necesaria) por un periodo de 5 años, aunque estudios reciente·s han mostrado que existe beneficio con la administración de dicho tratamiento incluso por periodos más prolongados, como 10 años, ya que su uso disminuye las recurrencias locales y a distancia, y aumenta la supervivencia. También es útil en las pacientes que tienen enfermedad metastásica, principalmente ósea, o en tejidos blandos, y que expresan receptores hormonales y sin o con pocos síntomas. Diana Vanesa Toledano Cuevas Aída Mota García http://www.merckmanuals.com/home/ womens_health_ issues/breast_disorders/breast_cancer.html finales del siglo XIX, unos pocos descubrimientos, pero de suma importancia, cambiaron las posibilidades diagnósticas y terapéuticas en medicina, particularmente en la oncología. El 8 de noviembre de 1895, Wilhelm Conrad Roentgen trabajaba en el tubo de vacío de William Crookes1 , cuando de pronto se dio cuenta de que las sombras de los huesos de los dedos de su esposa y el anillo en su dedo aparecieron en una placa fotográfica (Figura 1). Este se considera el descubrimiento de los Rayos X, y el comienzo de la Historia de la Radiación. A Dra. Diana Vanesa Toledano Cuevas Médica RadioOncóloga Departamento de Radioterapia Instituto Nacional de CancerologíaMéxico dovotoco@yahoo. com.mx Figura 2. Las fotos borrosas de Becquerel Figura l. Rayos X de la mano de la esposa de Roentgen. Dra.Aída Mota García Subdirectora del Servicio de Radioterapia Departamento de Radioterapia Instituto Nacional de CancerologíaMéxico En marzo de 1896, Henry Becquerel descubrió el fenómeno de la radiactividad del uranio2, y en 1898 Marie y Pierre Curie descubrieron el radio y el polonio3. (Figura 2). �32 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DD. CÁNCER 33 CONOCIIIIENTO UANL 1A RADIOTERAPIA: TRES PERíODOS Podemos dividir la historia de la radioterapia en tres periodos: La era del Kilovoltaje (1900-1939), cuando solo tumores radiosensibles y superficiales podían ser controlados; la era del Megavoltaje (1950-1995), donde los aceleradores y la unidades de cobalto 60 podían brindar dosis altas de radiación en todas las partes del organismo. Desde entonces, la radioterapia ha jugado un rol curativo y paliativo en el tratamiento de los diferentes tipos de tumores. La Radioterapia asistida por tomografía (1995-2013) provee ahora la capacidad de optimizar la distribución de la dosis tridimensionalmente. La Radioterapia de Intensidad Modulada permite aumentar la dosis al tumor y disminuir la dosis a los tejidos sanos. La radioterapia guiada por imagen permite tratar blancos en movimiento (pulmón, hígado, etcétera). La radioterapia estereotáctica inicialmente se brindó para tu· mores cerebrales y ahora se utiliza para tumores extracraneales, permitiendo una exactitud milimétrica. El siguiente período es la Hadronterapia con protones y el uso de técnicas con iones carbón y helio. De hecho, sólo dos meses después del descubrimiento de los Rayos X; es decir, el 1 de enero de 1896, Emil Grubbé, un estudiante de medicina (Figura 3), usó rayos X para tratar a una paciente con cáncer de mama ulcerado4• del tratamiento se puede ver limitada por el movimiento de los órganos o debido a errores en el posicionamiento del paciente. La Radioterapia Guiada por Imagen utiliza los avances tecnológicos desarrollados en los diez últimos años, para incorporar imágenes sofisticadas a los aceleradores lineales, permitiendo considerar la cuarta dimensión para la planeación de los tratamientos, como los movimientos respiratorios durante el tratamiento. (IMRn Figura 5. Paciente en tratamiento en un acelerador lineal. Figura 3. Primer Radio-oncólogo, Emil Grubbé. La primera aplicación clínica de sustancias radiactivas fue en 1899, cuando Tage Sjoergren, en Suecia, reportó un caso clínico de un tumor de piel curado con el empleo de una fuente radiactiva5• GRANDES CAMBIOS Ha pasado más de un siglo desde el descubrimiento de los Rayos X y el de la radiactividad natural, y el campo de la Radiooncología ha registrado enormes cambios, debido al uso de tecnología y sistemas extraordinariamente complejos. El primer acelerador lineal diseñado para radioterapia fue desarrollado por D.W Fry en 19486 y el advenimiento de las unidades de Cobalto 60 ofreció oportunidades para nuevos tratamientos en la década de los años cincuenta. (Figuras 4 y 5). Figura 4. Tratamiento de un paciente en una unidad de Cobalto 60. La radioterapia ha evolucionado con los avances científicos y tecnológicos, tanto en el campo de la Física Médica, la Radiobiología y las computadoras, lo cual ha permitido mejorar los equipos de tratamiento, así como la precisión y calidad de los tratamientos. En 1970, con la introducción de la Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancía Magnética Nuclear (RMN) a finales de los años setenta (Figura 6),7 la pla· neación de los tratamientos en Radiooncología se benefició enormemente, pues se pudo determinar el tamaño y localización de los tumores, y los haces de radiación pueden ser dirigidos para maximizar la dosis al tumor y minimizar la dosis de radiación a los tejidos sanos circundantes. A principios de la década de 1980, la Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT por sus siglas en inglés), permitió al radio-oncólogo brindar un tratamiento con una mejor distribución de la dosis, usando múltiples haces de radiaciónª. El uso del colimador multihojas9, controlado por computadoras, permitió modular la intensidad de un gran número de haces, lo cual genera un complejo plan tridimensional que conforma la anatomia del paciente, permitiendo brindar una dosis más alta al tumor, sin incrementar los efectos adversos en el tejido normal adyacente. Figura 6. Vista de cortes topográficos y colocación de haces de radiación en el sistema de planeación por computadora TRES PIIARES DEL TRATAMIENTO La radioterapia y la cirugía, junto con la quimioterapia, son los tres pilares para el tratamiento multidisciplinario de los pacientes con cáncer. Se conoce que dos tercios de todos los pacientes con cáncer recibirán radioterapia en algún punto de su enfermedad'º, por lo que es muy importante que continúen los avances tecnológicos. El propósito de la administración de la radioterapia varía de acuerdo con la enfermedad del paciente (Tabla 1)11 • CURATlVO. Tratamiento Neoadyuvanlt: Se preacrtbe antes del tratamiento definitivo, usualmente cirugla, en paclentas con enfermedad local, para mejorar la poslbilldad y éxito de la reseccl6n Tratamiento Adyuvante: Se prescribe después del tratamiento definitivo (cirugla o quimioterapia) para mejorar el control local. Tratamiento profiláctico: Se prescribe para tratar áreas de alto riesgo a pacientes asintomáticos, para prevenir el crecimiento tumoral. Control: Prescrito para limitar el crecimiento de células cancerosas y extender el periodo libre de síntomas en el paciente. Paliatlv~: Tratami~nto no curativo para aliviar el dolor y sufrimiento (ej. sangrado, obstrucción de la v,a aérea, compromiso neurológico), cuando la enfennedad se encuentra en un estado en donde ya no es posible llevar a la curación. Existen dos tipos de radiación ionizante: la que se produce por radiación electromagnética, como los rayos X (fotones), por los aceleradores lineales y los rayos gamma, emitida por una fuente (cobalto-60, cesio-137, iridio-192), y la radíación de partículas, la cual consiste en partículas tales como las alfas, beta, electrones, neutrones, y protones". MODALIDADES DE TRATAMIENTO La radioterapia se brinda a través de tres modalidades: Radioterapia externa, Braquiterapia o Radioinmunoterapia. En la Radioterapia Externa, la radiación se produce en forma de rayos X de alta energía, en equipos con unidades de cobalto 60 y los aceleradores lineales que utilizan ondas electromagnéticas de alta frecuencia. La Radioterapia de Intensidad Modulada, como su nombre lo dice, permite modular la intensidad de cada haz de radiación, así que cada campo de tratamiento puede tener múltiples áreas de alta o baja intensidad. La Radioterapia Guiada por Imagen, al igual que la IMRT, es una poderosa herramienta para el tratamiento del cáncer, debido a que la efectividad global La Braquiterapia involucra la colocación temporal o permanente de fuentes radiactivas seleccionadas, directamente en las cavidades del cuerpo (intracavitaria), en el tejido (intersticial), en un conducto (intraluminal), o en la superficie de un tejido (placa). La braquiterapia de baja y alta tasa de dosis se utiliza para tratar un gran número de cánceres incluso los ginecológicos, mama, pulmón, esófago, próstata, cánceres de cabeza y cuello, melanoma y otros. La braquiterapia se puede utilizar como tratamiento primario o se puede combinar con radioterapia externa, con intento curativo o paliativo. La Radioterapia intraoperatoria utiliza una sola dosis, larga fracción de radiación administrada a un tumor expuesto o al lecho tumoral durante el procedímiento quirúrgico. La radioterapia intraoperatoria (IORT) utiliza electrones de alta energía de un acelerador portable "mini· acelerador" y provee un tratamiento agresivo al lecho tumoral durante la cirugía, lo cual permite la reducción de dosis postoperatoria de radioterapia y permite el escalamiento de la dosis, si es necesario. Es típicamente usada en el tratamiento de tumores gastrointestinales, ginecológicos, genitourinarios, y en cáncer de mama. �CONOCIMIENTO lWIL 34 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOG(A, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁIICER UNIDADES O CENTROS DE RADIOTERAPIA El tratamiento de un tumor mediante radiaciones ionizantes es un proceso continuo con etapas bien diferenciadas. Éstas incluyen el diagnóstico y la localización del tumor la decisión sobre la estrategia de tratamiento, la planif;cación y el cálculo de dosis absorbida; la _a ~stración del tratamiento, la verificación de la dosis unpartida, y la evaluación de resultados a corto Ya l~go p~azo. En el tratamiento de los pacientes el radio-oncologo prescribe un régimen para la curación o paliación d~ la enfermedad, a la vez que intenta minimizar las complicaciones originadas por la irradiación de tejidos normales. REQUISITOS MÍNIMOS EN RADIOTERAPIA Hay un conjunto de requisitos mínimos que toda in_stitución oncológica debe satisfacer para alcanzar un ruvel aceptable de calidad. Mientras es cierto que _cad~ institución debe tomar sus propias decisiones en termmos de personal, equipo, procedimientos y políticas, ha~ unos requerimientos básicos por debajo de los cuales runguna institución debería considerarse aceptable. Estos requisitos mínimos deben considerar la disponibilidad de instalaciones y equipos adecuados, irlcluso unidades de tratamiento y producción de imágenes, equipos medidores de radiación, sistemas de planific~~ión de tratamiento, y niveles de personal profesional calificado. El diseño y la construcción de un centro de radioterapia deben basarse en el cumplimiento de regulaciones nacionales o internacionales para las licencias de emplazamiento y de operación de las instalaciones. Los detalles de diseño y construcción deberían preferentemente ser supervisados por un físico médico calificado, f~arizado con las técnicas de tratamiento que se emplearan en el centro {Tabla 2)12• RadkM>ncólogo Fislco Médico Técnico en Radioterapia a) Tiene a su cargo la consuHa, la prescri~n de la dosis. b) Evaluación del paciente durante el tratamiento. c) Evaluación al finalizar el tratamiento. . d) Seguridad del paciente durante el tratamiento. e) Seguimiento del paciente. a) Calibración de equipo de radioterapia. El físit? médico es responsable de la calibración de t~as las unidades de tratamiento y la verificación de la actividad de las fuentes radioactivas, de acuerdo con los protoco~ ado~tados. _ b) Especificaciones de los equip~s de _rad1oterap1a. El físico médico ayuda a definir las espeetficac1o~es de compra de unidades de tratamiento, simuladores, sistemas de imágenes Y Sistemas de planificación de tra!amient~c) Pruebas de aceptación. El fis1co médico es e~ respon_sable de la aceptación de los equipos después_de su 1~talació~ o reparación, aun cuando haya sido el fabncante quien realice las mediciones. d 'mét · d) Establecimiento de procedimientos de cálculo os1 neos. e) Planificación de tratamientos. a) Suministra el tratamiento ~I pa?iente, de acu~rdo con la prescripción clínica y la planificaci?n del tratam1e~to. b) Mantiene el expeoiente del paciente en lo relativo a su tratamiento. _ . c) Observa la evolución clinica del p_ac1ente, detecta s1gn~s tempranos de complicaciones y decide cuánd~ un tratamiento debe ser pospuesto hasta consultar con el rad10-0nc6logo. d) Provee cuidado al paciente durante s~ tratamiento. e) Participa en el seguimiento de los pacientes tras la finalización del tratamiento. . _ f) Colabora en la preparación del expediente de tratamiento del paciente. CONCLUSIONES El cáncer sigue siendo una de las prirlcipales causas de muerte en el mundo. La Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC) estima que 7.6 millones de muertes en el mundo serán a consecuencia del cáncer, con 12.7 millones de nuevos casos por año. Un importante número de estos casos serán diagnosticados en países en vías de desarrollo13• En un futuro, la radiooncología continuará siendo una pieza clave para el manejo y curación de los pacien· tes con cáncer. Con la optimización de la tecnología se puede aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con cáncer. Actualmente, la radiooncología explora la interacción de la radiación con los tejidos, para promover la muerte de células tumorales, mientras se mirlimiza el daño a los tejidos normales circundantes, al incrementar los resultados clínicos en los tratamientos, minimizando la toxicidad relacionada con éstos, lo cual se ha convertido en una prioridad, con la implementación de nuevas técnicas de tratamiento. La radiación también se ha comenzado a brirldar en combirlación con terapias de blancos moleculares, con el objetivo de mejorar el índice terapéutico de los tratamientos con radioterapia. Sin embargo, aún quedan muchas preguntas sin contestar en el campo de la oncología, pero gracias a los avances en tecnología y técnicas de radioterapia, continuará mejorando la calidad de vida y supervivencia de los pacientes con cáncer, como lo han venido haciendo desde hace más de 100 años. REFERENCIAS l. Roentgen WC: Uber eine neue Art von Strahlen. Sitzgsber Physik-Med Ges Wuerzburg 1895; 137:132-141. 2. Becquerel H: Emissíon of the new radiations by metallic uranium. CR Acad Sci 1896; 122:1086-1088. 3. Curie P, Curie MS: Sur une substance nouvelle radioactive, contenue dans la pechblende. CR Acad Sci 1898; 127:175-178. 4. Grubbé, E.H. priority in the terapeutic use of X-rays. Rdiol.21,156-162( 1993). S. Halperin EC, Schmidt-lJllrich RK, Perez CA, et al Overview and basic science of radiation oncology.In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Scbmidt-lJllrich RK, eds: Principies and Practice of Radiation Onco/ogy. Ed4:philadelphia,PA:Llppirlcott Williams and Wilkins:2004: 1-95. 6. Fry,D.W,et al A travelíng wave liner accelerator for electrons. Nature, 160,351(1947). 7. Mansfield.P.C. progress in n.m.r zeugmatography imaging. Philos.Trans.R.Soc.Lond.B Biol.Sci.289,483-487. 8. Burman, C.et al Planning, dt!livery, and qua/ity assurance of intensity-modulated Radiotherapy using dynamic multileaf collimator: a strategy for large-sca/e implemwntation for the treatment ofcarcinoma of the prostate. lnt.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 39,863-8 73( 1997) 9. LoSasso,T, et al. The use o( mu/ti-lea( collimator for conforma/ Radiotherapy o( carcinomas o( the prostate and nasopharynx. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Ph} s.25,161-170(1993) 10. Ma C. Practice o( Radiation Oncology. IN: Bruner D W,Haas ML,Grosselirl-Acomb TK,eds. Manual for Radiation Oncology Nursing practice and education. Ed 3.Pittsburgh,PA: Oncology nursirlg Society:2005:12-18. 11. William P.et al The state o( the art in Radiotherapy. Seminars in Oncology Nursing, 22(4),212-220.(2006) 12. IAEA·TECDOC-1151. Aspectos físicos de la garantía de calidad en radioterapia: Protocolo de control de calidad. 13. Rajamanickam B, et al Cancer and Radiation Therapy: Currente Advances and future Directions. Int.J.Med. Sci.2012,9(2012). �CONOCIIIIENTO UANL 37 El término Quimioterapia se le atribuye al científico alemán Paul Ehrlich (Figura 1), galardonado en 1908 con el Premio Nobel de Medicina, por sus contribuciones en el tratamiento de la sífilis con los derivados del arsénico. Él inició modelos de estudio in vivo con ratones, para el desarrollo de antibióticos para el tratamiento de enfermedades infecciosas, lo que, a principios Figura l. Paul Ehrlich, padre de 1900, llevó a George Clowes, de la quimioterapia del Roswell Park Memorial lnstitute, en Buffalo, New York, a desarrollar líneas de ratones para crear trasplantes de tumores. Este modelo de estudio inició lo que ahora y desde hace muchos años se utiliza como tamizaje para valorar la efectividad en un sinnúmero de nuevos agentes antineoplásicos. 1A QUIMIOTEffllA DEL CÁNCER? · er. . t ·· ida como t · a. e , e medicam Dr. Jaime G. de la Garza Salazar Investigador Cllnico Instituto Nacional de CancerologlaMéxico Miembro Fundador del Consejo Consultivo Externo dela UANL Miembro de la Junta de Gobierno de la UANL (19962007) Doctor en Medicina Hoooril Cata por !a UANL (1993) oterapia, com serva para los casos ad metastásica, toda vez qu entos alcanzan otras partes del cuer uedan localizar células cancerígenas. rimer intento documentado del uso la ·oterapia fue en 1865. El neurólogo alemán sauer reportó que el óxido de arsénico, e soluciún de rowler ·vo en el trat la leuc emia crónic ; posteriorm , rincipios de siglo · vestigador ameriano, utilizó una me os bacterianos. La · ·s:ración de un ' · venosa, a USO DEL GAS MOSTAZA Durante la Segunda Guerra Mundial, en el puerto de Bari, Italia, un barco Liberty de guerra, de los Estados Unidos, cargado con mil 350 toneladas de bombas rellenas de gas mostaza (utilizado como un arma bélica en batallas cuerpo a cuerpo), sufrió una explosión que dejó muchos muertos, y fue un médico marino americano, SF Alexander, quien observó por casualidad, que los supervivientes de la catástrofe presentaban, además de quemaduras, una mielosupresión severa (anemia, leucopenia, trombocitopenia). Dos farmacólogos americanos, Goodman y Gilman, investigaron el potencial terapéutico de este gas, y decidieron utilizarlo en pacientes con enfermedades proliferativas del sistema linfático. En 1943, Gustaf lindskog, cirujano de tórax del Centro de Cáncer de Yale, USA, lo utilizó por primera vez en un paciente con linfoma no-Hodgkin y observó una respuesta inicial dramática; sin embargo, no fue reportado sino hasta 1946, debido a que el uso de gas mostaza era un secreto de guerra. Este tipo de respuestas variaban en la duración y, en esa época, los pacientes morían finalmente con la enfermedad hematológica, pues se creaba resistencia a los agentes antineoplásicos. También por ese tiempo, el doctor Sydney Farber (Figura 2) observó que, al intentar mejorar la anemia en niños con leucemia aguda linfoblástica, se utilizó el acido fólico (factor citrovorum). En forma dramática se observó un agravamiento y alta mortalidad de los niños en cuestión Figura 2. Sydney Farbe.r (sep. 30, de horas, así que se 1903 - mar. 30, 1973) Pionero de la quimioterapia del cáncer pensó en utilizar un agente anti-fólico. INICIO DE lA QUIMIOTERAPIA En la década de los años 1950, se inició la quimioterapia efectiva, con potencial curativo en padecimientos malignos; los primeros trabajos, con el uso de Ametopterina, mostraron resultados satisfactorios en padentes con padecimientos hematológicos malignos; pero, debido a su toxicidad, fue reemplazada por Methotrexate, y el uso concomitante con corticosteroides, tras lo cual se reportaron remisiones completas con supervivencias prolongadas a más de S años. En 1956 se observó por primera vez la curadón de un cáncer metastático (tumor sólido) con la quimioterapia sistémica, mediante el uso del Methotrexate. MC Li reportó los casos de tres mujeres con enfermedad gestacional maligna metastásica a pulmones (coriocarcinoma uterino) con respuesta clínico radiológica completa. Posteriormente, en 1961 Hertz reportó el análisis de 5 años, con curación en el 47 por dento de las pacientes (28 de 63, con enfermedad metastásica). Durante los años 60 se observó resistencia a la monoterapia, y se inició la combinación de varios agentes. CURACIONES SORPRENDENTES El más importante fue la Actinornicina D. En México la utilizamos por primera vez en una paciente de 33 años, con múltiples metástasis pulmonares, con gran compromiso respiratorio, con progresión al Methotrexate. Rápidamente, la paciente tuvo una respuesta dramática, con desaparición de la enfermedad a las cuatro semanas de haber recibido el tratamiento. Actualmente, las respuestas a estas combinaciones, mediante el agregado de Etoposido en el grupo de alto riesgo, resultan completas y se logran curaciones de entre el 80 y el 100 por ciento. Durante la década de los SO se desarrolló otro agente muy importante, sobre todo en los tumores gastrointestinales: el 5 Fluorouracilo (SFU), sintetizado en forma creativa e ingeniosa por el investigador en bioquímica, Charles Heidelberger, de la Universidad de Wisconsin. Fred Ansfield fue el primero en utilizarlo en padentes con cáncer colorrectal, y los resultados iniciales fueron de beneficio. Actualmente, el SFU continúa siendo el agente central en múltiples combinaciones de agentes antineoplásicos en otros tumores del tracto digestivo, mama, cabeza, cuello, ovario. �38 ETIOLOGIA, DI.MiNOSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO IIANL CONOOIIIENTO IIANL óO .ullVUSAllO ·1933·2013· INJilBIOÓN DEL CRECIMIENTO CELUIAR En 1988, los científicos Elion y Hitching recibieron el Premio Nobel por su contribución en demostrar la importancia en la síntesis del ácido nucleico, inlúbiendo el crecimiento celular y el desarrollo de los análogos efectivos de las antipurinas Durante la década de los 60, se inició el uso de las combinaciones de varios agentes con diferente mecanismo de acción; en 1963, V.T. de Vita y G. Canellos en el NO-USA, crearon el MOPP, (nitrógeno de mostaza, vincristina, procarbazina y prednisona) altamente efectivo, con curación de pacientes con la enfermedad de Hodgkin. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE En los 70, el· doctor Norman Jaffe inició la quimioterapia adyuvante, mediante dosis altas de Methotrexate, con rescate con factor citrovorum, en pacientes con osteosarcoma; también se usó el SFlJ, en pacientes con cáncer de colon, y en pacientes con cáncer de mama, los reportes originales sobre el Alkeran, de B.Fisher, y después el CMF (Ciclofosfamida, Methotrexate y SFU) de Gianni Bonadonna. Posteriormente se usó el FAC (SFU, Doxorrubicina y Ciclofosfamida), recomendado por el grupo del M.O. Anderson (Figura 3), Gabriel Hortobagyi, Vicente Valero. Existen otras combinaciones con otros agentes (taxanes, platinos y terapias dirigidas); sin embargo, los resultados son similares al FAC, combinación recomendada en nuestro medio. A principios de los 70, en Fig.3 Doctor Gabriel Hortobagyl MD, Doctor Jaime de la Garza MD, Anderson Houston, Texas México (Hospital de Oncologia del CMN), por primera vez utilizamos quimioterapia neo-adyuvante en pacientes con cáncer inflamatorio de mama. Se hizo una revisión en el hospital de todas las pacientes diagnosticadas clínicamente y por patología con cáncer inflamatorio de mama, independientemente del tratamiento de esa época: cirugía, radioterapia, hormonoterapia ablativa, aditiva etc ... Al año, prácticamente todas las pacientes Fig.4 Carcinoma inflamatorio de la mama, primera paciente tratada en México en 1971 estaban muertas. Fue entonces cuando iniciamos un tratamiento diferente de quimioterapia de inicio, seguida de radioterapia y cirugía. Los resultados se presentaron en la reunión anual de ASCO, en Denver, Colorado, en 1977, (Figura 4). Demostramos que este método mejora la supervivencia y calidad de vida de estas pacientes. Actualmente es el tratamiento recomendado, ahora con antraciclinas, taxanes, terapias dirigidas, radioterapia y cirugía. Recientemente, la Editorial Springer nos publicó un libro: Inflammatory Breast Cancer" (Figura 5), escrito por 34 Oncólogos expertos del Instituto Nacional de Cancerología de México. Antraciclinas y epipodofilotoxinas, otras moléculas efectivas, vinieron también Figura S de la industria durante el período de 1970 a 1990, incluidas las antraciclinas y las epipodofilotoxinas, inlúbidoras de la acción de la Topoisomerase 11, una enzima crucial para la síntesis del ADN. MODUIADORES FARMACOLÓGICOS La contribución hormonal para algunos subtipos de cáncer de mama fue reconocida durante este período. Se llevó a cabo el desarrollo de moduladores farmacológicos como el tamoxifen; el paclitaxel fue un novedoso agente antimitótico, que promovia el ensamblado microtubular. Este agente era muy difícil de sintetizar, y sólo podía ser obtenido de la corteza del Taxus brevifolia (tejo), lo cual forzaba a la NCI a realizar el costoso trabajo de extracción de grandes cantidades de dícho árbol, desde tierras públicas. En 1987, a 23 años de su descubrimiento y cuatro años después de iniciadas las pruebas clínicas en tumores sólidos, fue probada su efectividad en la terapia contra el cáncer de ovario. Otra clase de droga fue la camptothecinas. El camptothecin, derivado de un árbol ornamental chino, inlúbe la topoisomerasa I, una enzima que permite el desenrollado del ADN. A pesar de los promisorios resultados de los estudios preclínicos, el agente tenia una pequeña actividad antitumoral en las primeras pruebas clínicas, y su dosis se veía limitada por su nefrotoxicidad. En 1996, un análogo más estable, el irinotecan, ganó la aprobación de la FDA para el tratamiento del cáncer de colon. Más adelante, este agente podría ser usado también en el tratamiento de cáncer de mama y cáncer de pulmón. Otro agente importante es la nitrosourea, un agente alquilante (un compuesto que contiene uno o más grupos Alquilo, que se combina activamente con otras moléculas), con conexiones cruzadas de ADN. Estos productos qui.micos alteran la composición del material genético en células de división rápida. El fludarabino fosfato, un análogo de la purina, se ha convertido en un componente principal en el tratamiento de pacientes con leucemia linfocítica crónica. DESCUBRIMIENTOS CASUALES La casualidad se ha seguido presentando en varios descubrimientos de fármacos con efectos destructivos de las células de diferentes tumores. Como ejemplos, tenemos los agentes antineoplásicos como las vincas alcaloides, Actinomicina-D, doxorrubicina, epipodotoxinas y el Cis diarnino dicloro platino. La historia del descubrimiento del platino es interesante. Cuando Barnett Rosenberg, de Michigan State University, exploraba los posibles efectos de un campo eléctrico en cultivos de bacterias, observó que las bacterias detenían su división; sin embargo, posteriormente encontró en el experimento, que lo que producía este efecto no era el campo eléctrico, sino los electrodos fabricados con platino. Fig.6 Lawrence Einhorn, Universidad de Indiana. Pionero de la quimioterapia del cáncer de testículo Larry Einhom (Figura 6) de la Universidad de Indianápolis, es reconocido por su contribución en el desarrollo del tratamiento de los tumores germinales de testículo, con la combinación de BEP (bleomicina, etoposido y platino) ya que se ha obtenido la curación de la enfermedad metastásica en un 80-100 por ciento de los pacientes. QUÉ ES lA INMUNOTERAPIA La inmunoterapia, también llamada terapia biológica, es un tipo de tratamiento contra el cáncer que utiliza el sistema inmunológico del cuerpo para combatirlo. La inmunoterapia detiene el crecimiento de las células malignas; también es muy efectiva para destruir los tumores malignos. Existen varios tipos de inmunoterapia: anticuerpos monoclonales, inlúbidores de la proteína m-TOR; interferones; interleuquinas; vacunas; inhibidores de cinasas tirosina. El clásico ejemplo de desarrollo dirigido es el Imatinib Mesylate (Gleevec), una pequeña molécula que inlúbe una molécula señalizadora (cinasa). Brian Druker, cuando trabajaba en la Oregon Health Science University, había investigado extensamente la enzima cinasa anormal en casos de leucemia crónica mielógena. Él razonó que la inlúbición de esta cinasa con una droga controlaría la enfermedad y tendría un pequeño efecto en las células normales. Usó el imatinib para tratar pacientes con fases crónicas de leucemia crónica mielógena , y el 90% alcanzaba la remisión hematológica completa. Se tiene la esperanza de que el "targeting" molecular, de similares efectos en otros tipos de cáncer, tendrá el mismo efecto. ANTICUERPOS MONOCLONALES Otra rama de investigación en terapia dirigida es la cada vez más usada terapia basada en anticuerpos monoclonales. Los anticuerpos monoclonales (proteínas inmunes que pueden ser seleccionadas para conectar a casi cualquier objetivo) han sido estudiados por décadas. Ellos derivaron de los ratones y no funcionaban particularmente bien cuando se administraban a humanos, pues causaban reacciones alérgicas, por lo que fueron rápidamente retirados de la circulación. La "Humanización" de estos anticuerpos (transformándolos genéticamente, para que sean lo más posible similares a un anticuerpo humano), ha permitido la creación de una nueva familia de anticuerpos monoclonales, altamente efectivos. El rituximab, una droga usada para tratar linfomas, y el trastuzumab, que debe emplearse únicamente en pacientes con cáncer de mama, cuyos tumores sobreexpresen la proteína HER2 o presenten amplificación del gen HER2, son un ejemplo representativo. Como hemos observado, la historia de la quimioterapia se ha basado en el descubrimiento de nuevos agentes antineoplásicos. Virtualmente, todos los regimenes de la quimioterapia curativa se han desarrollado en los padecimientos hematológicos malignos y en los tumores sólidos en los niños. Actualmente se indica el uso de las combinaciones de varios fármacos con diferentes mecanismos de acción. Los modelos matemáticos que describen la cinética de las células malignas y de las células que muestran resistencia al agente expuesto, han contribuido a desarrollar regimenes clínicos diferentes al tratamiento convencional. Los avances recientes en el tratamiento sistémico de los tumores malignos han revolucionado y han roto paradigmas en el manejo de numerosas neoplasias malignas. Estos nuevos agentes de terapias dirigidas constituyen un desarrollo impresionante de la biología molecular, y ac- �CIJIIJMml UANL 40 ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL WCER tualmente existen un número importante, que se clasifican de acuerdo a su sitio de acción intracelular, a un nivel molecular, incluidos la expresión del gen, la regulación del credmiento, el control en el ciclo celular, la apop tosis y la angiogenesis. Agentes inhibidores de las tirodndnasas y multidnasas, agentes antiangiogénicos, anticuerpos monoclonales, terapia génica y vacunas, todos estos agentes ofrecen una atractiva ventaja de ser una terapia específica hacia un blanco determinado, por lo que la toxicidad para tejidos normales es menor. Un número importante de estos agentes son actualmente aceptados como tratamiento estándar de primera linea, y frecuentemente se combinan en regímenes con la quimioterapia convencional. DESARROllO DE NUEVOS AGENTES Los modelos computarizados y la química combinatoria son herramientas para el desarrollo de nuevos agentes; además, los papeles que ju egan la fármaco genética, la fármaco genómica, la fármaco proteómica, la fármaco cinética Yfármaco dinámica, se incrementan y son de gran importancia en el campo de la oncología actual. Determina qué tipo de Cáncer responde en forma particular a un nuevo agente antineoplásico. META-ANÁilSIS Son estudios retrospectivos en que se analizan los datos de múltiples ensayos clínicos aleatorios. Los resultados son muy útiles, ya que valor an muchos estudios aleatorios, pequeños e individuales, en que no se vieron los resultados. El Meta-Análisis identifica grupos de pacientes con cáncer, que no mostraron beneficios en estos estudios pequeños e individualizados, y el resultado del MetaAnálisis o lo confirma o al contrario, si se observa algún beneficio respecto de una terapia determinada. SUPERVIVENCIA-CURACIÓN Es un término que se refiere a un grupo de pacientes con cáncer en quienes, después de un tratamiento antineoplásico, la enfermedad desaparece, y se consideran libres de la enfermedad, con una expectativa de vida similar a un grupo de personas sanas. Sin embargo, no se puede garantizar que, eventualmente, un paciente de cáncer no pudiera morir de la enfermedad. CONOCIIIIIENTO UANL óO 41 A'•il\[IS,\UO · 19ll lOll· u...... ..-.--~ SUPERVIVENCIA MEDIA Es el tiempo en el que el 50 por ciento de los pacientes han muerto, y el otro 50 por ciento están vivos. ENFERMEDAD UBRE DE ENFERMEDAD Es el tiempo en el cual, el paciente que ha estado controlado sin evidencia de actividad tumoral, presenta recurrencia tumoral. de cáncer de mama. El problema de usarla o no es que a menudo es un reto para las mujeres con una enfermedad en etapa temprana, ya que los estudios han demostrado que la quimioterapia ofrece beneficio. Por lo tanto, esta terapia es la más apropiada para las mujeres con un alto riesgo de recurrencia (mayor de 10 por ciento) y puede ser evitada de forma segura en el caso de las pacientes con un riesgo bajo. Al decidir si la quimioterapia adyuvante es la mejor opción para su tumor en particular, su médico puede utilizar una o más de las herramientas disponibles para ayudarle a predecir la probabilidad de una recurrencia del cáncer. Adyuvant! Online es una herramienta para toma de decisiones basada en la web, que estima el riesgo de recurrencia. Actualmente, se encuentran disponibles dos nuevas herramientas para ayudar a las mujeres y a sus médicos para determinar el riesgo de recurrencia. Estas herramientas: OncotypeDx y Mammaprint, proporcionan un perfil de la actividad de los genes en el tumor; estos genes son aquellos que la investigación ha demostrado que están relacionados con la recurrencia del cáncer de mama. El ensayo Oncotype DX ha sido recomendado por la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), para predecir el riesgo de recurrencia para mujeres recientemente diagnosticadas con cáncer de mama de receptor de estrógeno (RE) positivo, que no se ha extendido a los ganglios linfáticos. En general, las mujeres con un riesgo de recurrencia bajo, de conformidad con el ensayo, pueden evitar los efectos secundarios de la quimioterapia y ser tratadas en forma segura con una terapia hormonal (tamoxifen o inhibidores de aromatasa o de la proteína m-TOR). Por sí sola, la Qui- RESPUESTA CI.ÍNICA·RADIOLÓGICA Respuesta Completa (RC). Se caracteriza por la ausencia de enfermedad maligna. mioterapia adyuvante es utilizada en un buen número de tumores malignos, como cáncer de colon, puhnón, ovario, testículo, etcétera. Respuesta Parcial (RP). Disminución tumoral después del tratamiento del >50 por ciento del volumen mesurable. Consolidación: Administración después de recibir un Respuesta Mínima (RM). Disminución, después del tratamiento, menor al 50 por ciento del volumen tumoral mesurable. Progresión (Prog.). Aumento de la enfermedad en >25 por ciento del volumen tumoral de una o de todas las lesiones, y presencia de lesiones metastásicas nuevas. Enfermedad Estable (EE). Tumores medibles que no cumplen con los criterios de RC, RP, RM y Progresión. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE El propósito de esta quimioterapia es destruir las células cancerigenas que quedan después de una cirugía o que son demasiado pequeñas para ser detectadas mediante pruebas de laboratorio o estudios de imagenología. La quimioterapia adyuvante reduce el riesgo de recurrencia, lo cual puede ayudar a extender la supervivencia. En el caso del cáncer de mama, normalmente se les recomienda a las mujeres a quienes se les haya encontrado cáncer en los ganglios linfáticos, así como a aquellas con tipos agresivos tratamiento de inducción con respuesta completa; con el fin de incrementar la supervivencia y/o curación. Inducción: término utilizado principalmente en pacientes con enfermedad hematológica maligna, uso de combinaciones con dosis altas de quimioterapia, para inducir una respuesta completa con el objetivo de obtener curación. Intensüicación: después de obtener una respuesta completa, se utilizan dosis altas del mismo agente utilizado o dosis altas con agentes diferentes, con el fin de obtener curación y/o supervivencia prolongada. Mantenimiento: Uso de dosis bajas de monodrogas o combinaciones por periodos largos, en pacientes que han obtenido respuestas completas, con el fin de evitar la recurrencia tumoral. Quimioterapia Neo adyuvante Ésta puede ser usada para reducir el volumen de un tumor inoperable, para que así pueda ser extirpado quirúrgica- mente. Asimismo, una mujer con un tumor de mama grande, puede elegir entre la terapia neo adyuvante para reducir el tumor lo suficientemente, para que permita una cirugía de conservación de mama. Asimismo, para pacientes con cáncer de colon, de pulmón, de ovario, y en pediatría, varios tumores son altamente beneficiados al reducir el tamaño del tumor y practicar cirugías conservadoras. Paliativo: Se administra para el control de la enfermedad metastásica, con el objetivo de mejorar la calidad de vida en pacientes en que no existe la posibilidad de curación. Salvamento: Se utilizan dosis altas de quimioterapia, con el fin de curación en aquellos pacientes que han presentado recurrencia tumoral y han mostrado resistencia con los agentes inicialmente usados. Oasüicación de los agentes antineoplásicos El mecanismo de acción de los agentes antineoplásicos se clasifica de acuerdo al mecanismo de acción en el ciclo celular. Esta clasificación no es absoluta; existen múltiples sitios intracelulares, y se reconoce que tumores con crecimiento rápido son los más sensibles para ser destruidos por los agentes antineoplásicos (agentes específicos del ciclo celular). La mejor forma de considerar efectivo el tratamiento sistémico es obtener una respuesta completa y considerar a un paciente curado. La evolución de la quimioterapia de la era pre-Genómica a la Genómica ha contribuido a romper paradigmas que hace años era imposible de aceptar. La medicina personalizada se basa en la detección de una alteración genética que condiciona la aparición del cáncer, y que se convierte en la diana contra la que actúan los tratamientos dirigidos, evitando la toxicidad, con lo que se consiguen, además, importantes mejorías de la supervivencia y/o curación. �óO CONOCIIIIOOO UANL AHIVEIS..UIO • 19ll - 2013• MEDICINA PERSONAIJZADA La medicina personalizada es una realidad en el tratamien; to del cáncer y permite que en muchos tumores se pueda evitar el uso de terapias indiscriminadas. Actualmente, en algunos tipos de cáncer como el de mama, de pulmón y melanoma, los pacientes se benefician con estos métodos dtagnósttcoa predictivos. I LA QUIMIOTE- RAPIA EN LOS ÚLTIMOS40 AÑOS Actualmente, se reconoce que algunas neoplasias malignas en Flg. 7 Enfermedad del trofoblasto etapas avanzadas gestaclonal, evolución y experiencia en son curables con el tatamiento el uso de la quimioterapia sistémica: enfermedad del trofoblasto gestacional (coriocarcinoma uterino) (Figura 7), cáncer de testículo, cáncer de mama, (Fig.8-9), cáncer de colon, cáncer de ovario, Llnfomas de Hodgkin y No Hodgkin, leucemia linfoblástica (más frecuente en niños), mieloma y otros. Efectos secundarios de Claudia Arce-Salinas / Fernando Lara-Medina / Alberto Alvarado-Miranda la quimioterapia E deterioran calidad de vida de las pacientes n algunos países, como Estados Unidos y Gran Bretaña, se ha presentado, en la última década, una reducción en la tasa de mortalidad por cáncer de mama. Este hecho se ha atribuido a la detección oportuna y a la existencia de mejores tratamientos, con lo que actualmente se registra una mayor proporción de sobrevivientes al cáncer. Sin embargo, es necesario destacar que los tratamientos administrados no son inocuos y se han reportado efectos secundarios a corto, mediano y largo plazo, que pueden deteriorar la calidad de vida de las pacientes. A continuación se mencionan los más comunes1• A.-FAllA OVÁRICA El riesgo de falla ovárica depende de la edad de la paciente, del esquema de tratamiento y de la duración del mismo; es mayor en mujeres mayores de 40 años y con esquemas basados en agentes alquilantes. La falla ovárica suele estar asociada con pérdida de la fertilidad. Los síntomas menopáusicos suelen tener inicio abrupto y una mayor intensidad en comparación con la menopausia fisiológica. Fig. 8a FAC X 10 ciclos, posteriormente: TMX.No RT Fig. 8b 5 años despué~ de FAC. 1amoxifen Fig. 9a Cáncer inflamatorio de mama, triple negativo Fig. 9b 3.9 años libre de enfermedad Fig.9cFACx6+ cirugia, + Paclitaxel xl2sem.+R.T. También existen otras neoplasld malignas que aun en etapas avanzadas son beneftctadas por la quimioterapia sistémica, que ofrece a los pacientes años de sobrevida, con una excele¡_:µe de calidad de vida: cáncer de pulmón, cáncer c:irvic~erlnol tumor del estroma gastrointestinal (GISTh lllelanoma, cáncer de próstata, cáncer de vejiga, sarcomas, rtñ6n y algunos más. En muchos de estos tumores que responden a la quimioterapia, se utiliza como '1D 1:QtamlentO de consolidación la Cirugía, en ocasiones .,. Cl08Rl'Yldoras, y además la Radioterapia, en forma ~ con la Quimioterapia. Estos métodos aumentan en fcJrmJ aiplflcattva la curación y /o prolongación de la supervi\leDda. con excelente caJidad de vida B.- CARDIOTOXICIDAD La adriamicina (uno de los fármacos más utilizados), produce daño miocárdico directo y cardiomiopatía. Los factores de riesgo para desarrollar falla cardiaca por adriamicina son: dosis acumulada del medicamento; dosis entre 240-300 mg/ m2 se asocian con un riesgo menor al 1 por ciento de desarrollar toxicidad cardiaca. Sin embargo, la falla cardiaca asintomática, demostrada por ecocardiografía, con estas dosis, ha sido reportada hasta en 8 por ciento, en comparación con el 1 por ciento con esquemas sin antraciclenos. Los factores que pueden favorecer el daño cardia- co por estos fármacos son la presencia de enfermedad cardiaca preexistente, edad mayor a 55 años al inicio del tratamiento, historia de radiación a mediastino o tórax y la combinación con otros medicamentos, como trastuzumab. Otros efectos cardiacos secundarios al uso de antraciclinas son taquicardia ventricular, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte súbita. Dra. Claudia Arce• Salinas Dr. Femando Lara-Medina Dr. Alberto Alvarado-Mlranda �44 ETIOLOGÍA. DIAGNÓSTICOYTRATAMIENTO DEL CÁNCER COIIOClmffl) UANL E.·FATIGA Es la sensación persistente y subjetiva de cansancio, relacionada con las terapias por cáncer; puede interferir con el funcionamiento normal. Este síntoma está presente en el 80 por ciento de las pacientes tratadas con quimioterapia, y en el 30 por ciento de los casos puede permanecer hasta 12 meses después de terminado el tratamiento. Aunque no existe un tratamiento farmacológico efectivo, se recomienda el incremento gradual de la actividad física, intervenciones psicosociales, como técnicas de relajación, grupos de apoyo y acupuntura, entre otros. El uso de fár· macos es poco efectivo y está reservado a los casos graves. Dra. Lucely Cetina1 micuentalucely@ yahoo.com lsla2 Dr. David islasurgery@ hotmail.com C.· SEGUNDOS TUMORES El riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda y mielodisplasia dependen del agente alquilante usado, de la dosis acumulada y de la duración del tratamiento. Con el régimen denominado CMF (combinación de ciclofosfamida, metotrexate y fluorouracilo) se han reportado cinco casos por diez mil pacientes tratados a 10 años. Con las dosis estándares de adriamicina no se ha demostrado un riesgo mayor que el de la población general a desarrollar estas neoplasias hematológicas. Dr. Roberto Jiménez1 jilir@yahoo.com.mx Dr. Jaime de la Garza1 jdelagarza 1@ prodigy.net.mx D.· NEUROPATÍA Una complicación muy frecuente en mujeres tratadas con fármacos llamados taxanos es la neuropatía. Se ha reportado una prevalencia de esta complicación, que oscila entre 17 y 2 7 por ciento, .con una intensidad leve y moderada. Este síntoma puede ser debilitante y permanente en algunas ocasiones. Se han descrito algunos factores asociados al desarrollo de esta complicación, como la edad y la presencia de diabetes, obesidad y alcoholismo. Hasta ahora no se ha encontrado una estrategia preventiva. El tratamiento es sintomático. REFERENCIAS: Podemos resumir que el 80 por ciento de las mujeres con cáncer de mama, diagnosticado en etapas tempranas, sobrevivirá; sin embargo, alrededor del 20 por ciento de dichas sobrevivientes pueden presentar efectos secundarios que se pueden manifestar en el corto, mediano y largo plazo, por lo que se sugiere que este grupo de enfermas conserve un seguimiento médico. l. Burstein HJ, Winer EP. Primary care for survivors of breast cancer. N EnglJ Med 2000;343:1086- 94 l. División de lnvestigación Clínica del lnstituto Nacional de CanceiologíaMéxico. 2. División de Gineco-oncología del lnstituto Nacional de CancerologíaMéxico. Estado actual del Cáncer Cervico-ute CO. Realidad ype ectivas INTR0DUCOÓN l cáncer cervicouterino (CaCu) es una de las principales causas de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial. De acuerdo al Globocan del 2008, se estimó que es el segundo cáncer en frecuencia entre mujeres, con aproximadamente 530,232 casos nuevos y 275,008 muertes en el mundo al año (1·2). En México, es la segunda causa de muerte en mujeres en edad reproductiva y constituye un verdadero problema de salud pública. De acuerdo al registro histopatológico de neoplasias malignas del año 2011. En México se reportó una incidencia de 7,840 casos de cáncer de cérvix invasor y 11,846 casos de carcinoma in situ al año 2006 (3). Estas cifras son lamentables, dado que el cáncer cervicouterino, por su larga y bien conocida historia natural, ofrece una excelente oportunidad para su detección temprana, a través del tamizaje antes de llegar a invasor (4). El gran interés a nivel profesional y público del cáncer cervico-uterino se debe a la alta incidencia que presenta en el mundo y a su relación con diversas in· fecciones del tracto genital inferior; una de las más im· portantes en las últimas cuatro décadas se debe a las infecciones por virus del papiloma humano (VPH) (5-7). Actualmente existen vacunas dirigidas en contra de cepas de mayor riesgo del VPH, que podrían impactar a largo plazo en la prevención de esta enfermedad. La mayoría de los factores de riesgo documenta· dos en los estudios se relacionan a la vida sexual, tales como el número de parejas sexuales, edad temprana del primer embarazo, inicio de la vida sexual activa, enfermedades de transmisión sexual, y paridad. Por otro lado, se ha asociado con el tabaquismo, el uso de anticonceptivos e inmunosupresión (8). En el análisis patológico de esta neoplasia tenemos que el carcinoma epidermoide o de células escamosas constituye el 80-85%de los casos, los cuales pueden ser queratinizantes o no queratinizantes, de células pequeñas, o células grandes, y pueden mostrar distintos grados de diferenciación. Las variantes del carcinoma escamoso invasor pueden estar asociadas con diferen E �46 a■ocalTO UANL ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTODEL cAIK:ER tes características biológicas, incluyendo el carcinoma verrucoso, escamoso papilar, carcinoma transcisional, carcinoma condilomatoso, y carcinoma linfoepitelioma-like (9). Por otro lado, el adenocarcinoma constituye el restante 15-20% de estas neoplasias (10-11) y se puede presentar en diferentes variedades; por ejemplo, endometroide, de células claras, adenoideoquístico, adenoma maligno y adenoescamoso. Entre otros tipos, tenemos el adenocarcinoma intestinal, de células en anillo de sello, de desviación mínima, el adenocarcioma villoglandular y otras variantes, como los tumores neuroendocrinos de comportamiento más agresivo (12). La prueba de detección esencial es el estudio citológico cervicovaginal o frotis de Papanicolaou que constituye uno de los avances más importantes en medicina preventiva ya que ha demostré!dO su indiscutible utilidad desde su implementación, hace más de 60 años. Esta prueba ha disminuido la incidencia y la mortalidad de esta neoplasia en países desarrollados. Debido a la simplicidad y al bajo costo del Papanicolaou (PAP) como método de detección oportuna, la neoplasia cervical es el modelo de eficacia en medidas de prevención con una sensibilidad del 78% y especificidad C0NOCIIEJfTO UANL del 96 a 99%, con un valor predictivo positivo de 79%; sin embargo, es necesario comentar que en algunos países, como el nuestro, el impacto de esta maniobra no ha sido el esperado por diversas razones técnicas y socio-culturales. Las recomendaciones de la American Cancer Society es que debería de realizarse por lo menos una vez al año en mujeres de 20 años o más, con vida sexual activa, asintomáticas y de bajo riesgo, y después de 2 PAP negativos consecutivos, cada 3 años hasta los 65 años de edad (13). En México, se recomienda cada año, a partir del inicio de vida sexual activa, hasta los 65 años, con antecedentes de frotis normal, y en ausencia de factores de riesgo. B sistema de estadificación propuesto por la FIGO (International Federation de Ginecology and Obstetrics), se establece mediante los hallazgos físicos. Para que la estadificación sea consistente se requiere de experiencia para la evaluación correcta de la extensión local de la enfermedad. Actualmente, la estadificación es en base a los hallazgos clinicos, no quirúrgicos, a pesar de que en estudios aleatorizados se ha demostrado que la discrepancia entre la valoración clinica y quirúrgica de la enfermedad tiene un espectro entre 20 y 40% (Cuadro 1) (14). Cuadro l. Estadioclínico segúnla FIGO. 1 Tumor confinado al cuello uterino 1A Tumor con Invasión diagnóstica por patologla con una profundidad máx. de 5mm medida desde la capa basal y una extensión horizontal menor o igual a 7mm IA1 Invasión estromal menor o igual a 3mm y extensión horizontal menor o igual a 7mm IA2 Invasión estroma! mayor a 3mm pero menor de 5mm, y extensión horizontal menor o igual a 7mm 18 Tumor dfnlcamente visible confinado al cérvix o etapas pre-cllnicas mayores al estadio 1A 181 Tumor dfnlcamente visible menor o iguala 4cm en su diámetro mayor 182 Tumor dfnicamente visible mayor a 4cm en su diámetro mayor 11 IIA IIA1 IIA2 118 111 Tumor que Invade fondos de sacos vaginal sin invasión parametrial Tumor menor de 4cm Tumor mayor de 4cm Tumor con lnvasl6n pararnetrlal, sin llegar a la pared péMca B tratamiento de las pacientes con cáncer cervico-uterino debe ser individualizado, según la extensión de la enfermedad y las características de las pacientes, y es determinado fundamentalmente por el estadio de la enfermedad. Los rangos de supervivencia dependen del estadio clinico. En México, la mayoría de nuestras pacientes (80%) se diagnostican en estadios clinicos localmente avanzados y metastásicos, y en base a esto, la mayoría de las pacientes requieren de quimioterapia. a 2 cm con histologia epidermoide y sin permeación vascular linfática (PVL), el porcentaje de curación llega a ser En términos de tratamiento, la enfermedad invasiva puede ser dividida en de 85% a 90%. Las recurrencias en estas pacientes es del tres grandes grupos: 10% a 25%, las cuales se presentan hasta en el 64% en los 1) Etapas tempranas: involucra desde la enfermedad microinvasiva lAl, 1A2, primeros 2 años (18-21). hasta la enfermedad macroscópica en el cervix con menos de 4 cm, 1 Bl En etapas localmente avanzadas, la quimioradiotera2) Enfermedad localmente avanzada: tumores de más de 4 cm pero aún confina- pia concomitante se ha adoptado como una modalidad tedos a la pelvis: 1B2- IVA rapéutica estándar en pacientes con cáncer cervico-uterino 3) IVB: tumores diseminados fuera de la pelvis o enfermedad metastásica localmente avanzado (E.C. IB2-IVA), en base a 7 estudios publicados desde 1999 hasta el momento actual (22-27), cuadro 2. Tratamiento general de pacientes con que han demostrado consistentemente su eficacia. Estos resultados han sido reproducibles en el Instituto Nacional cáncer cervico·uterino. de Cancerología en México (28-29). TRATAMIENTO EN CANCER CERVICOUTERINO Estadios localmente avanzados 182-IVA Tumor que se extiende a la pared péMca y/o involucra el tercio inferior de vagina y/ o causa hidronefrosis, rif'ión exclui(io o disfunción renal Tumor que involucra el tercio inferior de la vagina y no se extiende a la pared pélvica 1118 IV Tumor que se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis, rinón excluido o disfunción renal IVB TRATAMIENTO Tumor que se extiende més allé del cuello uterino sin llegar a la pared pélvica o tercio inferior de la vagina IIIA IVA La radiografía de tórax se efectúa rutinariamente. El curetaje endocervical está indicado cuando la citologia demuestra adenocarcinoma y no existe lesión visible. La conización, histeroscopía, pielografía intravenosa, cistoscopia y rectosigmoido-endoscopia se utilizan de forma selectiva. La pielografía intravenosa, la cistoscopia y la rectosigmoido-endoscopia pueden omitirse cuando el tumor está claramente confinado al cérvix. La serie ósea metastásica y el gamagrama óseo sólo se efectúan en caso de dolor óseo. El estudio de tomografía, tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética son utilizados con mucha frecuencia y han demostrado un beneficio claro (15-17). Tumor que se extiende fuera de la peMs o presenta involucro comprobado por biopsia de mucosa rectal o vesical. Edema buloso no se considera enfermedad me!astásica Tumor que invade a la mucosa de la vejiga o de recto y/o se extiende más allá de la pelvis verdadera Metéstasis a distancia PROCEDIMIENTOS PERMITIDOS PARA lA ESTADIDCACIÓN POR lA FIGO l. Inspección del cuello uterino y vagina. 2. Exploración pélvica bimanual cuidadosa bajo anestesia general, cuando sea pertinente. 3. Biopsia del tumor macroscópico. 4. Biopsia dirigida en las lesiones no evidentes a simple vista, por colposcopia. Estadios avanzado IVB4 B papel de la quimioterapia en el carcinoma de cérvix ha sido tradicionalmente limitado al tratamiento de las B tratamiento, en las etapas tempranas, idealmente es el tratamiento quirúrgico. Para aquellas pacientes en EC IAl los tratamientos varían desde la conización cervical hasta la histerectomía tipo I, y como resultado se obtiene una curación del 99 al 100% (1). En el caso de las pacientes con EC IA2 a IBl, a quienes se les realiza histerectomía radical tipo II o m, o traquelectomia radical en pacientes con deseos preservar la fertilidad, con tumores centrales menores recurrencias o estadios clinicos IVB, generando resultados muy limitados. El agente más activo, el cisplatino, produce respuestas hasta en un 31% de los casos. La pobre eficacia de la quimioterapia en estos casos no es sorprendente ya que las pacientes han sido tratadas previamente con radioterapia, cirugia o ambas modalidades, lo cual limita que se logren concentraciones adecuadas de las drogas en las células tumorales. �ETIOI.DGlA. DIA6NÓSTICO YTRATAIIOOO DO. CÁIICDI 48 cmJCIBIO UANL óO CONOCIMIENTO UANL -----AJ,'IVU.S.\UO ·19ll·2013• Además, la resistencia tumoral aumenta en relación directa al es· tado de progresión del tumor, siendo esperado que el tumor adquie· ra alteraciones genéticas y epigenéticas adicionales a medida que progresa, y esto, directa o indirectamente, proporciona protección del efecto citotóxico o citostático de los tratamientos empleados. Ac· tualmente son múltiples los esquemas reportados; sin embargo, recientemente se adoptan como tratamiento estándar, dobletes a base de cisplatino combinado con paclitaxel, vinorelbina, topotecan y gemcitabina, con resultados aún limitados (30-33). Actualmente, en la panacea de los nuevos tratamientos, existen medicamentos dirigidos en contra de blancos moleculares y epigenéticos que podrían incrementar la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad (34). PLANTEAMIENTO PARA lA ATENOÓN Y PERSPECI1VAS El cáncer cervico-uterino es un verdadero problema de salud a nivel mundial. En México, es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres en etapa reproductiva, y constituye un verdadero pro· blema de salud pública. Anualmente, mueren aproximadamente 4,000 mujeres por esta enfermedad. El 99% de este cáncer se asocia con la infección del virus del papiloma humano (VPH). En nuestro país, el programa de Detección Oportuna de Cáncer (DOC) no ha teni· do el éxito esperado por múltiples razones y por lo tanto, la mayoría de las pacientes son diagnosticadas en estadios clínícos localmente avanzados. La solución del cáncer en general es un verdadero desafío; sin embargo, es necesario realizar esfuerzos para tratar de prevenir esta enfermedad, debido a que una vez desarrollado este problema, la po· sibilidad de curación es menor. La prevención primaria es fundamental en nuestro país, pese a algunas limitaciones que consisten en costo-beneficio y otros factores, y será necesario tomar medidas al respecto. Por otro lado, la preven ción secundaria es prioritaria con la implementación de vacunas, y es necesario incrementar esfuerzos para mejorar el impacto de la misma. Definitivamente, la implementación del Seguro Popular en nuestro país p ara esta enfermedad ha mejorado la supervivencia y condiciones de vida de miles de familias mexicanas; sin embargo, será necesario establecer y homologar criterios a nivel nacional, para el tratamiento de las pacientes. En espera del impacto como resultado de múltiples esfuerzos (valoraciones frecuentes de la mujer, vacunas, Papanicolaou, mejores tratamientos, Seguro Popular, campañas de concientización, etc.) llevados a cabo en nuestro país, confíamos que el cáncer cervicoute· rino sea una enfermedad rara en futuras generaciones. REFERENCIAS l . Feday J, Sida 111. BrayF, FCIIIBlll D, M'ldlen C 11111 Plrlda DM.GLOBOCAN 2008 v2.0, Clllcerlnddence and MonalltyWoddwlde: IAllC ClllcerBase No. 10 [Internet). Lyon, France: lntematlonal Agency for Resean:h on Cancer; 2010. Avallable from: http:// globocan.iardrc 2. Jemal A, Bray F, Center MM, Feday J. 'Ward F. Fanllln D. et IL Global cancer statlstks. CA Cmcer J Clln. 2011; 61(2): 69-90. 3,RellstmJ::C•'=8Neaplallaa ......... Méxko,2011. 4.Daellls-A. l.Mlrllcall,DeJaGuzaJ,etal.Modemmanagement of locally advanced cervical cardDoma. Cancerl'reltRev 2003,29:389-399. S.Bberpraa C.,lllrlwll,I ,d. . . 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Radtcaltnchelec:tomywnus radical bysterectomy for tbe treatment of early cervical amar. a systematk: mtew. ~ a. staglng. * .. Dr. Ornar Genaro López Navarro Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Linfomas, enfermedades neoplásicas que se originan en el sistema inmune Scand. 2011 Ju) l. Scand. 2011; 90 (11): 1200-1209 22. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al: A randomized comparison of Ouorouracil plus dsplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy In stages IIB·IVA carcinoma of the cervix with negati\'e para-aortic lymph nodes. A Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group Study. J ClinOncol 1999; 17: 1339-1348. 23. Monis M. Eifel PJ, Lu J, et al: Pclvic radiation 'l\i th concurrent chemotherapy compared with pelvlc and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. New EnglJMed 1999; 340:1137-1143 24. Ieys HM. 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Moalt J, Still M, Me Meeklin DS, Cohn E, et al. A randomized phase mof four dsplatin (OS) containing doublet combinations in stage IVB, recurrent of persistent cervical carcinoma: a gyencologic oncology (GOG) study. J ClinOncol 2008;26: Abstr LBA5504. 34. C.oronel J, Cedna L, Pacheco 1, et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized phase mtrial of chemotherapy plus eplgenetic therapy With bydralazine valproate for advanced cervical cancer. Preliminary results.Med Oncol 2010 Oct 8. Dra. Myrna Candelaria Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Omar Genaro López Navarro Myrna Candelaria Jorge Luis Martínez Tlahuel Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico os linfomas son un grupo de enfermedades neoplásicas que se originan en el sistema inmune. Poseen una extensa gama funcional; por lo tanto, se pueden originar virtualmente en cualquier órgano, y pueden tener datos histológicos, comportamiento clínico y pronósticos muy diversos. Para fines didácticos, éstos se dividen en dos grandes variedades: los Linfomas de Hodgkín (UI) L y los Linfomas no Hodgkín (LNH). A su vez, según su origen, se dividen en B o T. Recientemente (en 2008), la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó los LH en cinco subtipos, y los LNH según su origen en B, en un total de 36 entidades definitivas y seis provisionales; los linfomas T, en 23 entidades definitivas y cuatro provisionales, y los linfomas asociados a trasplantes, en seis entidades definitivas, cada uno con diferentes características clínicas, moleculares, patológicas y terapéuticas. ALTA INCIDENOA ENTRE LOS ADULTOS De forma general, el linfoma representa el tres por ciento de todos los cánceres en Estados Unídos. Los LNH son más frecuentes en adultos que en niños, y tienen un in· cremento gradual con la edad, sobre todo a partir de los SO años. La edad promedio para el diagnóstico es de 45 a 55 años. Hay diferencias clínico-patológicas importantes entre los LNH de la infancia y los de la edad adulta: en niños, la incidencia es rara; tienen predominio extranodal; el 50· 70 por ciento presentan inmunofenotipo B; son agresi· vos y se curan entre el 70 y el 90 por ciento de los casos. En cambio, en adultos, la incidencia es alta; tienen predominio nodal; entre el 70 y el 90 por ciento corresponden a inmunofenotipo B; el curso clínico es variable, y la tasa de curación es de alrededor del 30 p or ciento. Para México, los datos de Globocan 2002, en hombres, fueron: tasa de incidencia, de 4.5/100,000; tasa de mortalidad, de 2.1/ 100,000; p ara el género femenino, fueron: tasa de incidencia, de 3.3/100,000, y tasa de mortalidad, de 1.6/100,000. En el caso de los LH, representan 3 casos por 100 000/ año y son aproximadamente el 10 por ciento de todos los linfomas; el 85 por ciento se presenta en varones, con una curva de incidencia bimodal: 15 a 34 años y después de los 50 años, y con una tasa de curación superior al 90 por ciento. �50 ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL WCER CONOCIMIENTO UANL óO CONOCIMIENTO UANL ANIVUSAl.10 • 1933 • 2013· DATOS CÚNICOS El principal síntoma del mal es la afección ganglionar, que comienza con adenomegalia indolora, que puede tener crecimiento progresivo. La afección ganglionar se puede localizar en cuello, mediastino, axila, abdomen o ingle, y tiende a involucrar muchos grupos ganglionares. En algunas ocasiones, pueden existir presentaciones extra ganglionares. Los pacientes pueden presentar síntomas generales, como pérdida de peso superior al 10 por ciento en los últimos seis meses, fiebre o diaforesis profusa nocturna. Sin embargo, los. síntomas pueden ser tan variados como la plenitud abdomínal causada por la esplenomegalia; dolor en los sitios afectados por la enfermedad; anemia, infección, manifestaciones en la piel, síntomas neurológicos, etcétera. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de un linfoma solo se hace con base en un examen histológico. Si clínicamente se sospecha el diagnóstico, debe uno notificar al patólogo para que puedan llevarse a cabo procedimientos especiales, si es que son accesibles, tales como citogenética, marcadores de superficie, tinciones de inmunohistoquímica y estudios biológicos moleculares, además del estudio histológico de rutina. Estos estudios adicionales pueden agregar información muy valiosa en los casos difíciles de identificar con la histología de rutina. Para realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento en el linfoma, es necesario contar con hematopatólogos que hagan diagnósticos certeros y reproducibles. La mayoría de los problemas en el diagnóstico diferencial recaen en la distinción entre los subgrupos de linfoma y otras neoplasias linfoides relacionadas, ya que existen respuestas linfoproliferativas benignas que deben ser distinguidas del linfoma. EVALUACIÓN DE 1A ENFERMEDAD Una vez que el diagnóstico de linfoma ha sido confirmado con una biopsia, se deben realizar varios procedimientos para poder saber con exactitud la extensión del padecimiento y de esta manera se puede dar información pronóstica al paciente y dirigir en forma adecuada la terapéutica. La extensión de la enfermedad es medida por el estadio o etapa en que se clasifica. El Sistema de Ann Arbor se sigue utilizando ampliamente para el linfoma (Tabla 1). Los cuatro estadios pueden ser: A, si no hay síntomas generales y B, si los hay. Los síntomas generales que toma en cuenta el Sistema de Ann Arbor son: fiebre, diaforesis profusa, generalmente nocturna, y pérdida de peso superior al 10 por ciento en los seis meses precedentes. Tabla 1. Sistema de Ann Arbor l. Participación de una sola región ganglionar o de un solo sitio u órgano extraganglionar en fonna localizada (IE). 11. Participación de dos o más regiones ganglionares en un solo lado del diafragma o participación localizada de un sitio u órgano extraganglionar, y de una o más regiones ganglionares en un solo lado del diafragma (HE). 111. Participación de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma que pueden acompanarse de afección localizada de un sitio u órgano extraganglionar (IIIE), o del bazo (111S), o de ambos (IIISE). IV. Participación difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares, con o sin participación ganglionar asociada. TRATAMIENTO El tratamiento de los linfomas es muy variado, de acuerdo con la histología, la extensión del padecimiento y todos los factores mencionados, por lo cual deberá realizarse por personal capacitado. Para escoger un plan racional de tratamiento, es muy conveniente recurrir a las siguientes opciones: l. Observación. 2. Irradiación a campo afectado. 3. Irradiación a campo extendido. 4. Irradiación ganglionar total. 5. Droga única (clorambucil o ciclofosfamida). 6. Combinaciones sin doxorrubicina. 7. Combinaciones estándares (CHOP). 8. Combinaciones especiales para Burkitt, linfoblástico y linfoma en pediatría. 9. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH). 10. Experimental: Nuevas combinaciones y drogas, interferones. 11. Anticuerpos monoclonales. 12. Radioinmunoterapia. 13. Epigenética. 14. Tratamiento tópico. Los tratamientos exitosos del linfoma requieren de un servicio de Banco de Sangre de alta calidad, para que pueda dar un completo apoyo con glóbulos rojos y plaquetas. También se necesita un buen tratamiento para el control de las infecciones en estos pacientes inmunocomprometidos. La irradiación es una terapéutica muy efectiva para destruir sitios de enfermedad volumínosa. Por lo tanto, los linfomas son una enfermedad compleja que requiere de un enfoque oncológico complejo. BIUOGRAFfA l. Swecllow S. (ampo f. et al WHO Classifkatlon of Tumours of Haematopotetlc and Lymphold TI.ssues 4a2008. 2. Jaffe F. Lee N, et aL Classiftcatlon of lympbotd neoplasms: tbe microscope as a tool for disease discovery. Blood 2008;112(12): 4384-4399. 3. Cancer Facts ami Figures 2010 American Cancel" Society. 4. Clin1ca1 Practl.ce Guldell:ms In Onc:olotY llodpln Lympboma NCCN 2013. S. Cancer Facts IIKl Figures for HlspaJdc/ladnos 2009-2011 American Cancer Sodety. 6. Globocan 2008 http://wWW-4epJarc.fr/ 7, Rizo P, SielTa M. et aL Registro Hospitalario de Cáncer: Compendio de cáncer 2000-2004 llev Jnst CanceroL (2)2007: 203-287. Biopsia de médula ósea Los diversos estudios que se recomiendan para ver con precisión la extensión del linfoma son los siguientes: l. Historia clínica, con especial atención a la presencia o ausencia de fiebre, diaforesis profusa nocturna, pérdida de peso. 2. Exploración física, con atención a ganglios periféricos, hígado y bazo. 3. Biopsia quirúrgica adecuada, revisada por hematopatólogo experimentado. 4. Análisis de laboratorio: citología hemática especial, sedimentación globular, pruebas de función hepática y renal, DHL, Beta 2 microglobulina, calcio y ácido úrico, ELISA para VIH, VEB, CMV, Virus de la hepatitis A, B y C. 5. TAC: de tórax, abdomen y pelvis. 6. PET, PET- CT. 7. Endoscopia gastrointestinal 8. Aspiración y biopsia de médula ósea. 9. Procedimientos recomendados en circunstancias especiales: gamagrafía ósea, ultrasonido, gammagrama con Ga 67, mieloTAC o resonancia magnética de columna (si datos neurológicos), punción lumbar (si datos o linfoma de alto grado). 8. 11ndo L, Mohar A. Epidemiología de las Neoplasias Hematológtcas. Rev Inst Cancero!. (2)2007: 109-120. 9. Sc:lmitzer BHodgldn Lymphoma. Hematol Onco1 CHn N Am. 2009;23:747-768. 10. Landgren O, (aporaso N New aspects In desaiptive, etiologic, and molecuJar epidemiology of Hodgkin's Lymphoma. Hematol Oncol CHn N Am. 2007; 21: 825-810. 11. 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Por otra parte, algunos estudios muestran un papel protector (quimio-prevención) de sustancias retinoides que se encuentran presentes en vegetales y frutas; lo mismo se ha señalado en el caso de la vitamina E, micronutrimentos, isoflavonoides, productos de soya, licopeno, selenio y vitamina D. Dr. Miguel Ángel Jiménez-Ríos Jefe del Departamento de Urología instituto Nacional de CancerologíaMéxico Miguel Ángel Jiménez-Ríos Zael Santana Ríos Anna Scavuzzo EPIDEMIOLOGÍA Dr.Zael Santana Ríos Departamento de Urología Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dra.Anna Scavuzzo Departamento de Urología Instituto Nacional de CancerologíaMéxico n el año 2003 en México se obtuvieron 6,536 casos histológicos de cáncer de próstata, representando una tasa de 5.94/100,000 y una tasa de mortalidad de 9.9/100,000 con 4,602 defunciones. En el 2005 ocupó el segundo lugar como causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos (30,350 defunciones), registrándose 232,090 casos nuevos (33% de los casos nuevos de cáncer en general). A pesar que la incidencia de cáncer de próstata se ha incrementado (2% anual de 1995 a 2001), las tasas de mortalidad por edad han disminuido (-4.1% anual de 1994 a 2001), debido a la mejora en los métodos de detección y diagnóstico (Antígeno Prostático Específico), a las opciones de tratamiento y al aumento de la expectativa de vida. E CONOCIIIIENTO UANL De acuerdo con estadísticas más actuales, se estima que en el 2012 la incidencia de cáncer de próstata representará aproximadamente 241,740 casos, con una mortalidad de 28,170, representando el primer lugar de incidencia en hombres (29%) y el segundo lugar como causa de muerte por cáncer con un 9%. Por etapas, en el período del 2001 al 2007, se reporta localizado 82%, localmente avanzado 11% y metastásico 4%. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo identificados son la edad, raza, his- toria familiar de cáncer de próstata y factores alimenticios (alta ingesta de grasas animales). Se han mencionado algunos otros factores de riesgo derivados del estilo de vida tales como el tabaquismo, alcoholismo, indice de masa corporal y la actividad física. DETECCIÓN La recomendación de la American Urological Association y de la American Cancer Society es que la detección "debería ser ofrecida para todos aquellos hombres con riesgo normal, por arriba de los 50 años". Sobre todo si sus expectativas de supervivencia superan los diez años. Los individuos en riesgo como son los afroamericanos y aquéllos con un familiar de primer grado diagnosticado con cáncer prostático a edad temprana, deben iniciar el escrutinio a los 45 años. La detección se realiza con Antígeno Prostático Específico (APE) y examen digital rectal, lo que ha resultado no sólo en un incremento en la detección del cáncer de próstata, sino también en una identificación de etapas iniciales al momento del diagnóstico. El cáncer que se detec- ta en estadios tempranos tiene gran potencial curable. 53 PATRÓN DE DISEMINACIÓN El cáncer de próstata se disemina de manera local, o bien, se desplaza a través de los conductos eyaculadores hacia las vesículas seminales. Al final, la diseminación hematógena ocurre principalmente hacia el hueso. Los sitios más comunes de metástasis óseas son la columna vertebral en los segmentos lumbosacros, aunque cualquier hueso, incluso el cráneo y costillas, pueden comprometerse. El higado y los pulmones (6%) son sitios raros de metástasis. CUADRO CLÍNICO La enfermedad localizada suele ser asintomática y puede presentar sintomatología urinaria obstructiva baja, similar a los pacientes con hiperplasia prostática benigna. La hematuria se asocia a una etapa avanzada. Otros síntomas son los inherentes a las metástasis: dolor óseo en región lumbar o pélvica, signos y sintomas de compresión nerviosa, y edema de miembros inferiores. La anemia se puede presentar, dado que el cáncer de próstata tiene afinidad por invadir la médula ósea. DIAGNÓSTICO y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN TACTO RECTAL Permite detectar endurecimientos o nódulos, lo cual es una indicación de biopsia de próstata, independientemente de los niveles del APE. ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO El Antígeno Prostático Específico (APE) es un marcador muy útil en la detección y diagnóstico del cáncer prostático. Los valores normales son menores de 4 ng/ mi. Los valores entre 4 y 10 ng/ml son dudosos, mientras que los superiores a 10 ng/ml sugieren el diagnóstico en gran medida. NUEVAS PRUEBAS SEROLÓGICAS Recientemente se reportó la técnica para detectar auto-anticuerpos contra péptidos derivados del cáncer de próstata. Esta técnica fue capaz de discriminar pacientes con cáncer de próstata de los del grupo control con una especificidad de 88.2% y una sensibilidad 81.6%. Estos resultados parecen mostrar superioridad a los del APE, por lo que los autores sugieren considerar la prueba como de escrutinio para cancer de próstata. �54 rnOLOGfA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DO. CÁNCER ULTRASONIDO Los tumores extracapsulares prostáticos palpables se visualizan fácilmente con el ultrasonido transrectal y pueden confirmarse por biopsia con mínima dificultad. A través del ultrasonido transrectal se puede identificar parámetros con biopsias dirigidas que sugieren invasión tumoral a las vesículas seminales. TOMOGRAFIA Y RESONANCIA MAGNETICA Estos métodos de imagen para el diagnóstico de la enfermedad, con extensión local e invasión a ganglios linfáticos , no son rutinariamente útiles, debido a su baja sensibilidad, pero se deben utilizar en hombres con sospecha de enfermedad localmente avanzada, con más de 20 ng/ ml. del antígeno o en la presencia de cáncer indiferenciado en el resultado de la biopsia. CONOCIMIENm UANL TRATAMIENTO En térmínos generales, la enfermedad clinicamente confi- PET Aunque el más empleado radiotrazador es la FDG, no es útil en próstata y no distingue entre tumor e hiperplasia; así mismo, es menos sensible que el gammagrama óseo en la detección de metástasis. El carbono 11 acetato y los agentes derivados de la colina se emplean en cáncer de próstata. Otros agentes son carbono 11 metionina y Flúor 18 dihidrotestosterona. SEGUIMIENTO En pacientes asintomáticos, una historia de la enferme- nada se trata, en principio, con intervención quirúrgica o radioterapia. La enfermedad localmente avanzada, determinada antes de la operación, tiene mejor respuesta con una combinación de radioterapia y hormonoterapia. La enfermedad metastásica suele tratarse con hormonoterapia. Prostatectomía radical La prostatectomía radical (extirpación completa de la próstata) es el tratamiento apropiado para los pacientes con cáncer de próstata clinicamente localizado, con una expectativa de vida de 10 años ó más. Los mejores resultados con esta técnica se obtienen cuando se realiza por cirujanos entrenados en centros con grandes volúmenes de pacientes. No hay mejor forma de curar el cáncer de próstata que la extirpación quirúrgica total, lo que permíte tener un control de la enfermedad. En pacientes operados de prostatectomía radical la sobrevida de enfermedad específica a 10 años es de 90% cuando se trata de enfermedad órgano confinada. Actualmente se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas para realizar la prostatectomia radical como son: . Prostatectomía radical laparoscópica Para reducir la morbilidad de la prostatectomía radical y mejorar la precisión operatoria, muchos grupos recientemente han desarrollado la prostatectomía radical laparoscópica; sin embargo, una evaluación longitudinal de los resultados oncológicos y funcionales es necesaria antes de que la laparoscopia sea ofrecida como una alternativa estándar de tratamiento. •Prostatectomía radical robótica Menon, Guillonneau y Vallancien desarrollaron la prostatectomía radical robótica en el Hospital Henry Ford. El sistema robótico más comúnmente empleado es el da Vinci, el cual permíte una visión tridimensional, con magnificación e instrumental articulado que permíte grados de movilidad simílares a los de la mano del cirujano. OTROS ESTIJDIOS CONOCIMIENm UANL Braquiterapia La braquiterapia o radioterapia intersticial como monoterapia está indicada en pacientes con cáncer de bajo riesgo. Para los pacientes con riesgo intermedio, se debe considerar su combinación con radioterapia externa y bloqueo hormonal. Las semillas que con mayor frecuencia se emplean son el Yodo 125 y el Paladio 103. dad, APE y tacto rectal a los 3, 6 y 12 meses después del tratamiento; luego, cada 6 meses, hasta los 3 años, y luego, anualmente. Después de la prostatectomía radical (extirpación completa de la próstata) y un nivel de APE mayor a 0.2ng/ ml, se deberá considerar como enfermedad residual o recurrencia. Después de RT (Radioterapia) y 3 elevaciones consecutivas del APE posterior al año de tratamiento, se deberá considerar como recurrencia. Después de Hormonoterapia: Los pacientes deberán ser evaluados a los 3 y 6 meses, por medio de APE, tacto rectal, y una evaluación de los síntomas, para valorar la respuesta al tratamiento, o bien, los efectos adversos del mismo. En pacientes sin enfermedad metastásica, con buena respuesta al tratamiento, deberá ser cada 6 meses, con historia de la enfermedad, tacto rectal y APE. Se recomienda medir cada trimestre el antígeno prostático específico para todos los estadios. En pacientes con ganglios positivos o enfermedad metastásica, se elaboran además pruebas de función hepática y gammagrama óseo semestral, para evaluar la respuesta al tratamiento antiandrogénico. Radioterapia Externa La radioterapia conforma! o la IMRT (intensidad modulada) son técnicas que se recomiendan. El tiempo de deprivación androgénica es de 6 meses a 3 años. Manejo de la enfermedad metastásica: El cáncer de próstata en etapa metastásica se maneja con una castración, química o quirúrgica (bloqueo androgénico), ya sea realizando una orquiectomía simple bilateral o con la aplicación de medicamentos que bloquean la producción de andrógenos no de manera curativa, ya que se trata de una enfermedad sistémica; se realiza un control bioquímico de la enfermedad, disminuyendo los niveles de antígeno prostático y con ello mejoran los síntomas de los pacientes. · Enfermedad castración resistente: Cuando los pacientes con cáncer de próstata presentan progresión de la enfermedad, se considera que se han vuelto hormono-refractarios. Es hasta la última década que la quimioterapia fue considerada. Además de las terapias sistémicas, es importante hacer una intervención terapéutica en los pacientes que tienen enfermedad progresiva, especialmente si tienen metástasis a hueso, progresión local, o dolor. La radioterapia es el tratamiento estándar para las metástasis óseas y prevención de la compresión medular; los bifosfonatos, en particular el ácido zoledrónico, están autorizados por FDA para su uso en metástasis en hueso. Lecturas Recomendadas: l. Siegel R., Nalsbadbam D., Jemal A. Cancer Statistics, 2012. CA Cancer J CUn. 2012; 62:10-29. 2. Nadonal Comprebenstve cancer Network (NCCN) Cllnical Practice Guidellnes mOncology. Prostate Cancer.2013 3. Emopean.Assodadon ofUroieaYGvlddnes 2012 Edldon 4. Campbell Walsb Urology, loa Edid6n. Saunders. Elsevier. 2012. �CONOCIMIENTO UANL NUTRICIÓN YCÁNCER Mtra. en N.A. María Guadalupe SernaThomé Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico María Guadalupe Serna Thomé Jorge Luis Martinez Tlahuel . D e acuerdo con el Centro Internacional de Investigación del Cáncer de Francia, la alimenta~ión_ puede modificar los riesgos a desarrollar algun Upo de cáncer. Así mismo, la Fundación Internacional de Investigación Mundial del Cáncer (World Cancer Research Found International) reporta que entre el 3096 y el 4096 de los tumores pueden ser evitados, si se consume una dieta adecuada. Existen diferentes factores involucrados en la aparición del cáncer: factores biológicos, en particular predisposiciones genéticas, ambientales; factores asociados con el estilo de vida, como el uso del tabaco y el alcohol, la dieta y la actividad física. DIETA El interés creciente sobre la dieta y la relación que existe con el cáncer, deriva del incremento en la incidencia de este padecimiento en poblaciones que migran de países de baja incidencia de ciertos tumores, a aquellos países de alta incidencia, acercándose a la incidencia de la nueva región, entre la primera y tercera generación. Esto sugiere que el factor primario del número de casos de cáncer no es el genético. Los factores ambientales, el cambio en el estilo de vida y considerando a la dieta en éste, pudieran tener alguna correlación en la prevención de ciertos tumores. Por otro lado, Doll y colaboradores sugieren que los factores relacionados con la dieta pueden influir en el 35% de las muertes por cáncer, similar al impacto por el tabaco. Se cree que una dieta adecuada podría reducir tanto la incidencia como el desarrollo de los diferentes tipos de cáncer. La dieta parece estar implicada, en mayor o menor medida, con la aparición y el desarrollo de cánceres de mama, próstata, colon, esófago, estómago, pulmón, hígado Ypáncreas. Algunos de los tumores aquí representados son tan importantes y frecuentes como para tomar en consideración la alimentación diaria. El cáncer de mama es el tumor diagnosticado con mayor frecuencia en el mundo; representa el 23% del total de nuevos casos para el 2008. En la presencia de este tumor se establecen factores no relacionados con la dieta, como son el uso de terapia hormonal de reemplazo en etapa postmenopáusica. Por otro lado, el sobrepeso y la obesidad han sido relacionados con la presencia de cáncer de mama. La Organización Mundial de la Salud clasifica a la obesidad de acuerdo con el índice de masa corporal, de la siguiente manera: ~ ;.1 •Sobrepeso de 25.0-29.9 kg/m2 • Obeso > de 30.0 kg/m2 Por otro lado, el índice cintura cadera, que resulta de dividir el perímetro de la cintura de una persona por el perímetro de su cadera, considera como androides a aquellos pacientes que midan más de 0.90cm en varones y con fuerte evidencia para cáncer de mama, colon, riñón, hígado, vejiga, ovario de 0.85cm en mujeres. y estómago. La obesidad está relacionada con el cáncer de mama en etapa postmenopáusica, y la distribución de grasa an- RECOMENDAO0NES droide incrementa el riesgo de presentar esta misma pa- La obesidad continuará incrementándose en la población mundial. Es recomentología cuando se presenta tanto en etapa pre, como post- dable controlar el peso corporal y la manera en que preparamos los alimentos; menopáusica. el incremento en la práctica de actividad física pudieran modificar la alta prevaLa mayoría de los individuos obesos cuentan con los lencia de obesidad. criterios del síndrome metabólico, caracterizado por un En el caso del cáncer de próstata, éste es una patología común pero compleincremento en el índice cintura-cadera, resistencia a la in- ja. En 2009 se diagnosticaron 192,280 nuevos casos y 27,360 fallecimientos, en sulina, hiperglicemia, hipertensión e hipertrigliceridemia. EE.UU. Se han reconocido factores de riesgo entre los que se encuentra la dieta. Ésta pudiera explicar por qué algunos países tienen una mayor incidencia de PREVENCIÓN esta enfermedad. Dos estudios previos encontraron una asociación inversa entre La prevención de la obesidad es una estrategia ade-cuada el alto consumo de vegetales y la aparición de cáncer. que mejora el pronóstico de varias enfermedades crónicas Existen trabajos de investigación que reportaron disminución de la prevalenno trasmisibles incluyendo las enfermedades cardiovascu- cia de cáncer de próstata en aquellos sujetos que consumieron fibra. Se realizó lares, diabetes tipo II y por supuesto el cáncer. La eviden- un estudio multicéntrico donde se evaluaron y se les dio seguimiento a 4,517 cia se encuentra vertida en guías de manejo. Se estima que casos con cáncer colorectal que fueron seguidos durante 11 años, concluyeron entre el 15-30% de las muertes por cáncer en EE.UU. son que es muy importante el papel que juega la fibra en la prevención del cáncer de atribuibles a la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad, colon, en particular la fibra proveniente de vegetales, frutas y granos. Se sospecha que las deficiencias nutrimentales son factor de riesgo en la presencia de cáncer de esófago de células escamosas. Un reporte elaborado por Launoy y cols., dice que el consumo de frutas y vegetales tiene un efecto protector. Por otro lado, el consumo de alcohol y tabaco son considerados factores de riesgo. El Helicobacter pylori (H. pylori), el tabaco y el consumo de alcohol, así como algunos factores asociados con la alimentación, se relacionan con la presencia de cáncer gástrico. Los factores alimentarios son considerados importantes como parte de la etiología de este cáncer; se ha evaluado la asociación entre el consumo de antioxidantes, como la vitamina C, E y carotenos, encontrando una relación inversa entre éstas y el cáncer gástrico. El consumo de fibra reduce el riesgo de cáncer de estómago. La grasa de la dieta, la proteína y el colesterol se asocian a un incremento del riesgo. El mejorar los hábitos de alimentación, reducir el consumo de sal y erradicar la infección por H. Pylori pueden proteger contra el cáncer gástrico. El cáncer de pulmón representa el 28% de todas las muertes y es la segunda causa de muerte después del cáncer de mama. Cada año se presentan alrededor de 180,000 nuevos casos de cáncer de pulmón en EE.UU. La desnutrición es la comorbilidad más común en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, avanzado. Se sugiere la evaluación del estado nutricional de este grupo de pacientes, mediante la medición de la circunferencia muscular media de brazo, que permite estimar la reserva proteínica somática. Esta medición puede ser un indicador de disminución de músculo; es una ,Í,r,; \'. -.. , �rnot.OGIA. DIAGNÓSTICOYTRATAIIIOOO OO. CMCEJI 58 CON0CIIIIOO'O UANL medición sencilla, no invasiva y económica que nos puede dar un diagnóstico nutricional. Mediante un diagnóstico nutricional, permite establecer una estrategia de forma individualizada. El cáncer de páncreas es la octava causa más común de muerte en Europa. La incidencia de este cáncer en hombres es mayor que en el sexo femenino, y en raza negra comparada con la raza blanca. Tanto en Europa como en EE.UU. la sobrevida a 5 años es de tan solo el 5%. Es un tumor agresivo y tiene una sobrevida de 12 meses el 90% de los pacientes, con este diagnóstico, por lo que es importante entender e identificar la etiología y los factores de riesgo. El consumo de tabaco, historia de diabetes mellitus y la obesidad parecen ser los factores de riesgo más consistentes. La presencia de hígado graso no alcohólico se ha incrementado de forma alarmante niños obesos. Estos niños presentan un aumento en los valores de diferentes variables tales como grasa subcutánea, lo que se relaciona con un incremento de concentraciones séricas de insulina, alanina aminotransferasa, glutamiltrasferasa, glucosa, aminotrasferasa y concentraciones séricas de HDL e interleucina-10. Por lo tanto, es necesaria la medición de la composición corporal y grasa visceral, pues pueden proveer información sobre desregulaciones metabólicas en niños obesos con hígado graso no alcohólico. en CONCLUSIONES idea central de todas estas investigaciones, es que las dietas que incluyen frutas y verduras variadas, podrían prevenir al menos un 20%la aparición de algún tipo de cáncer. En este sentido, reducir el consumo de alcohol también podría "impedir hasta el 20% de los cánceres de las vías digestivas, y de colon y mama", constatan los expertos. La acción preventiva de frutas y verduras se valida sobre todo frente al cáncer de boca y faringe. Según el Centro de Investigación del Cáncer, el consumo diario de 200 gramos de verduras podría reducir en un 80% el cáncer de boca y laringe, sobre todo con el consumo elevado de dtricos y verduras verdes. El consumir al menos "cinco frutas y verduras al día", aporta los beneficios de estos alimentos, que suelen atribuirse al efecto de algunos de sus constituyentes, como vitaminas y minerales, en la regulación de los sistemas enzimáticos de los compuestos cancerígenos. Estudios sugieren que la mayoría de los tumores, entre el 65 - 70%, son generados por factores asociados con el estilo de vida, en particular el uso del tabaco, el alcohol y la dieta. Hasta un 30% de los tumores parecen estar directamente relacionados con la nutrición, y otro 30% con el tabaco. Por lo tanto, dejar de fumar y modificar la alimentación desempeña un papel clave en la prevención primaria del cáncer. La Dra. Flavia Morales-Vásquez Oncóloga Médica Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Miembro del SNI Dr. Horacio Noé López Basave Cirujano Oncólogo Departamento de Cirugía Oncológica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Miembro del SNI BIBUOGRAÁA Walter C. Willett. Diet and Cancer: One View at the Start of the Millennium. V Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001:10:3-8. Doll R, Peto R. Avoidable risks of cancer in the United States. J Natl Cancer lnst 1981;66:1196-1265. Willet W. C.. Diet and Cancer.The Oncologist 2000;5:393-404 A. Jemal, F. Bray, M. M. Center, J. Ferlay, E. Ward, and D. Forman, "Global cancer statistics,"CA Cancer Journal for Clinicians 2011 (61): 69-90. D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, and P. Pisani, "Global cancer statistics, 2002," CA A Cancer Journal for Clinicians. 2005(.55): 74-108, Amadou A, Hainaut P, and Romieu l. Role of Obesity in the Risk of Breast Cancer: Lessons from Anthropometry Dra. Carmen Méndez Mira. en Ciencias Médicas Investigador Básico Departamento de Embriología Facultad de Medicina de la UNAM Ervin RB. Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race, and ethnicity, and body mass index: United States, 2003-2006. National Health Statistics Reports, US Department of Health and Human Servíces. Number. 2009;13:l-7. World Cancer Research Fund/ American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washington, DC: AICR; 2007. Wang Y and Beydoun M. A. Toe Obesity Epidemic in the United States-Gender, Age, Socioeconomic, Racial/Ethnic, and Geographic Characteristics: A Systematic Revíew and Meta-Regression Analysis. Epidemiol Rev. 2007; 29:6-28 Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, et aL Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-249 Mayne S T, Risch H A, Dubrow R, Chow W H, Gammon MD. Nutrient lntake and Risk of Subtypes of Esophageal and Gastric Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10:1055-1062 Dr. Jaime G. de la Garza Salazar Investigador Clínico Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Miembro Fundador del Consejo Consultivo Externo de la UANL Miembro de la Junta de Gobierno de la UANL (19962007) Doctor en Medicina Honoris Causa por la UANL (1993) Ypara un mal pronóstico Obesidad, factor de riesgo para el desarrollo decáncer Flavia Morales-Vásquez Horacio Noé López Basave Carmen Méndez Jaime de la Garza Salazar l cáncer es la segunda causa más frecuente de mortalidad en los países desarrollados. Numerosos estudios ecológicos, observacionales, analíticos y experimentales en humanos han proporcionado múltiples evidencias sobre la relación de la dieta y el cáncer; específicamente, sobre la obesidad. Según De Doll y Peto R, en 1981, la proporción de muertes por cáncer atribuibles a la dieta es del 35 por ciento. Los expertos consideran que cerca del 40 por ciento de los casos de cáncer podrían evitarse con hábitos de vida saludables y, con ellos, mejorar la prevención primaria. Fomentar una alimentación sana y la práctica E regular de ejercicio físico desde la infancia, y a lo largo de toda la vida, ayuda a prevenir el sobrepeso y la obesidad, así como sus trastornos asociados, lo que revierte en una menor incidencia de algunos tipos de cáncer. Asimismo, evitar el abuso de sustancias tóxicas y la exposición involuntaria a ellas, como en el caso del tabaco, son también medidas eficaces de prevención. También lo son la incorporación de vacunas, como la del virus del papiloma humano, que puede derivar en tumores de cuello de útero, y la de la hepatitis B. La obesidad es una enfermedad crónica, tratable, caracterizada por el almacenamiento de una cantidad exce- �60 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL cANCER siva de grasa en el tejido adiposo. Todos los manúferos almacenan grasa. En los humanos, equivale al 25 por ciento del peso corporal de las mujeres y 15 por ciento del de los varones. Clasificación de Obesidad Preobeso Normal tipol TIPOS DE OBESIDAD En general, existen tres clases de obesidad: Obesidad de Oase I: Índice de Masa Corporal de 30 a 34.9. Obesidad de Clase II: Índice de Masa Corporal de 35 a 39.9. Obesidad de Clase m: Índice de Masa Corporal de 40 o más. Según la distribución de la grasa corporal, existen los siguientes tipos: Obesidad androide: Se localiza en la cara, cuello, tronco y parte superior del abdomen. Es la más frecuente en varones. Obesidad ginecoide: Predomina en abdomen inferior, caderas, nalgas y glúteos. Es más frecuente en mujeres. Obeso IMC 18.5 a 24.99 25.00 a 29.99 tipo 11 30.00• 35.00• 34.99 39.99 tipo 111 SUS CAUSAS La obesidad se debe a trastornos del sistema endocrino solo en contadas ocasiones. En la mayoría de los casos es la consecuencia de un aporte de energía a través de los alimentos, que supera el consumo de energía a través de la actividad. CONSECUENCIAS Psicosociales: Baja autoestima, depresión, trastornos en la alimentación, estigmatización social (entre los adolescentes es lo más común). Esófago: Reflujo gastroesofágico, pirosis. Cardiovasculares: Hipertensión arterial, aterosclerosis, hipercolesterolemia, CONOCIMIENTO UANL Otras posibles consecuencias de la obesidad son cáncer de mama, endometrio o próstata; alteraciones en la reproducción femenina (irregularidad menstrual, infertilidad, ovulación irregular, complicaciones del embarazo) y muerte temprana. Los hallazgos epidemiológicos más significativos en relación con la etiopatogenia del cáncer con respecto a la dieta son: l. Grasas dietéticas. 2. Calorías totales y peso corporal. 3. Fibra dietética. 4. Alcohol. 5. Alimentos ahumados, adobados y salados. 6. Vitamina A, carotenos y otros nutrientes (vitamina C, vitamina E, Selenio, Zn, Fe, Yodo, proteínas) que actúan como antioxidantes. ADITIVOS ALIMENTARIOS Según el Código Alimentario Español, como antioxidante se considera a los aditivos alimentarios. Se trata de sustancias que, por separado o mezcladas, pueden utilizarse para impedir o retardar en los alimentos y bebidas las oxidaciones catalíticas naturales o provocadas por la acción del aire, luz o indicios metálicos. Por ejemplo, la Vitamina C inhibe la formación de nitrosaminas, sustancias cancerígenas que se origínan de la reacción que se produce entre nitritos y aminas y entre las que se encuentran: humo de tabaco, industria de explosivos y de pinturas, catalizadores, herbicidas, carne y pescado crudo, cerveza, whisky. MENOS GRASAS Y MÁS FIBRA El Instituto Nacional del Cáncer de EEUU, en la definición de objetivos para el año 2000, estima que una reducción del consumo de grasas de 160 gramos al dia a 100 gramos al dia y un aumento de consumo de fibra de 20 a 30 gramos al día, en la población americana, podría reducir la mortalidad por cáncer entre 10 y 15 por ciento. ataque cardiaco, accidente cerebrovascular. Respiratorios: Asma, apnea obstructiva del sueño, síndrome de Pickwik. Hígado: Hepatitis Vesícula biliar: Litiasis biliar, colecistitis, cáncer vesicular. Riñón: Cáncer, litiasis renal. Colon: Cáncer. Vejiga: Cáncer, alteraciones del control vesical. Osteoarticulares: Deformidades de las extremidades, epifisiólisis de la cadera, necrosis de la cabeza femoral, además de gota (artritis en la que se deposita ácido úrico) y artrosis temprana (degeneración del cartílago y el hueso de las articulaciones). Síndrome metabólico: Intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias, hiperfibrinogenemia, albuminuria y aterosclerosis. 1 En general, se tiende a comer demasiado y con malos hábitos. No es posible prever un cambio inmediato y radical, pero lo que sí podemos hacer es intentar adquirir o inculcar los buenos hábitos ya desde la infancia. Se ha sugerido que la educación alimentaria más efectiva podría ser la de edades más jóvenes, sobre todo la adolescencia. La situación que México vive en relación con las personas que tienen sobrepeso u obesidad es alarmante, pues se sabe que México es el país que ocupa el segundo lugar mundial en el problema de la obesidad. Hay que disminuir el consumo de: Calorías. El consumo de glúcidos de absorción rápida (sacarosa que se encuentra en el azúcar de caña y en la remolacha) ha aumentado. El consumo de azúcar natural (en polvo o en terrones) ha disminuido; pero, en cambio, las cantidades de azúcar incorporadas a los alimentos han aumentado (pasteles, cremas, confituras, helados). El consumo de bebidas refrescantes se ha multiplicado por 3, en lo que ha contribuido enormemente la publicidad tanto de TV y cine, como de la prensa escrita. Carne. El exceso en el consumo de carne de res está en estrecha relación con el cáncer de colon y recto. Comemos demasiadas grasas animales, aportadas bajo la forma de carne. La carne de cerdo es la que conviene a un mundo apresurado y a una civilización de ocios; el 85 por ciento de la producción se vende en forma de productos fabricados preparados para comer, como hamburgueserías, frankfurts. Alcohol Al consumo elevado de alcohol, sobre todo de cerveza, se le atribuye un efecto cancerígeno sobre el colon y el recto. El modo de cocinar es muy importante, ya que los hidrocarburos policíclicos que se forman en los aceites y en las grasas alimentarias sobrecalentadas, como el benzopireno, son reconocidos como cancerígenos. Este benzopireno está presente en la superficie de todas las carnes y pescados cocinados en barbacoas, así como en las carnes y pescados ahumados, y en el café tostado. �62 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICOYTRATAMIENTO DEL CÁNCER Hay que aumentar el consumo de: Cereales. Se observa una reducción del consumo de cereales. El pan es un alimento que se debe rehabilitar. Contrariamente a lo que se dice, no engorda, si se evita impregnarlo de mantequilla u otras materias grasas. Es necesario volver a dar pan en la merienda o desayuno de los niños, por lo que hay que convencer a las madres de familia de que es más sano para sus hijos comer un "bolillo" y no cualquier producto de pastelería. Legumbres. El consumo de legumbres, tanto frescas como secas, se ha reducido. Por ejemplo, el de la papa pasó de 150 a 80 kilogramos por persona al año. Frutas. Las frutas frescas contienen más de 80 por ciento de agua y una cantidad variable de glúcidos. El consumo de frutas frescas también ha disminuido; pero, en cambio, las frutas en conserva han pasado de 4 a 36 kilogramos por persona al año. Agua. El componente más abundante en todos los alimentos es el agua. La cantidad de agua (bebida y contenida en alimentos) necesaria en un régimen equilibrado y para un adulto, será de unos 3 litros al día. Las frutas y legumbres contienen un 90 por ciento de agua; la carne, un 70 por ciento, y el pan 35 por ciento. Es necesario beber al menos un litro de agua, aparte de la contenida en los alimentos. PARA DISMINUIR PATOLOGÍAS CRÓNICAS La Dieta Mediterránea contribuye a disminuir el riesgo de padecer patologías crónicas, como lo son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la obesidad y la diabetes, las cuales afectan a un sector importante de la sociedad. Con respecto a la obesidad, se ha visto que la CONOCIIIIDfTO IJANL Dra. Silvia Allende Pérez Jefa del Servicio de Cuidados Paliativos Instituto Nacional de CancerologíaMéxico mortalidad por cáncer es significativamente más alta entre los individuos en los cuales el sobrepeso supera en un 40 por ciento su peso ideal. Características esenciales de la Dieta Mediterránea tradicional son el consumo abundante de cereales y sus derivados (pasta, pan y arroz), legumbres, frutas, frutos secos, verduras y hortalizas; con menos cantidades de pescado, aves, huevos y derivados lácteos, y aún menores porciones de carnes. Estos alimentos se condimentan habitualmente en aceite de oliva y se acompañan de un consumo moderado de vino, con la comida. Todo ello según costumbres, hábitos y creencias religiosas. La actividad física regular es una característica de la forma de vida Mediterránea y un complemento importante de la saludable Dieta Mediterránea tradicional. FACTORESSOCIOECONÓMICOS La alimentación está influida por factores socioeconómicos y culturales individuales, pero también por la sociedad en general y por el propio país. Es evidente que la disponibilidad, el costo y la caducidad de los alimentos han influido sobre los hábitos dietéticos de la población. Los cambios sociales que se han producido en nuestro país también han modificado la alimentación. Entre éstos, podemos destacar el flujo migratorio del campo a la ciudad y una amplia difusión de las nuevas técnicas de producción y conservación de los alimentos, que permiten las posibilidades de consumo a zonas en las que antes no era posible. Hay que tener en cuenta que también la incorporación de la mujer al mundo laboral obliga a modificaciones sustanciales en los hábitos alimentarios de muchas familias; y si a esto le añadimos la distancia que frecuentemente hay entre el lugar de trabajo y la residencia habitual, esto hace que gran número de comidas se efectúen fuera de casa. Por último, hay que comentar la influencia de la publicidad y de los medios de comunicación sobre los hábitos de consumo de la población. Considerando todo esto, el desarrollo de una adecuada estrategia poblacional de alimentación requiere unas recomendaciones en el campo de la industria alimentaria, instituciones sanitarias y medios de comunicación. Dra. Emma Verástegui Avilés Médico adscrito al Servicio de Cuidados Paliativos Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dolor Total: La importancia de la Medicina Paliativa en la atención del enfermo con cáncer Silvia Allende Pérez Emma Verástegui Avilés esde la antigüedad, las sociedades alrededor del mundo ayudan a sus enfermos y acompañan a los moribundos; sin embargo, los avances de la medicina y el énfasis en la curación de las distintas enfermedades han hecho que la etapa terminal de los pacientes, que antes sucedía principalmente en el hogar, rodeado de los seres queridos, hoy se transfiere a los hospitales y la muerte se ha medicalizado. Fue el trabajo de Cicely Saunders, desarrollado inicialmente en el St. Joseph's Hospice, en Londres, el que introdujo una nueva filosofía de cuidados en la fase final de la vida. Ella desarrolló el concepto "dolor total", frase que engloba una visión que va más allá del sufrimiento físico Y.t?ma en cuenta los aspectos sociales, emocionales y espmtuales del sufrimiento; el dolor total que enfrentan los enfermos y las familias al final de la vida. D �64 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO Dn. WCEII óO CONOCIMIENTO u.\NL 65 .UiWOM,alO •lffl-Jlll• nóstico se hace tardíamente. •Los cuidados paliativos deben integrarse en el sistema de salud a todos los niveles; debe considerarse la atención en el domicilio, estar disponible a nivel público y privado, y debe adaptarse a las características culturales, económicas y sociales. Los cuidados paliativos no son exclusivos de una enfermedad; se aplican a pacientes de todas las edades, con distintos problemas de salud. Al tener como objetivo brindar la mejor calidad de vida para el paciente y su familia, el tratamiento se ajusta a las necesidades de cada paciente, tomando en cuenta el control de síntomas y las distintas necesidades. EL CONCEPTO DE CUIDADOS PALIATIVOS El término "paliativo" se deriva de la palabra latina pal/ium, que significa "capa"; etimológicamente, significa proporcionar una capa para calentar a los que pasan frío. Los cuidados paliativos son los cuidados de vida para el alivio de los síntomas, del dolor y del sufrimiento que se brindan a los pacientes con enfermedades crónicas, incurables, buscando mejorar su calidad de vida. Un aspecto importante de este enfoque de tratamiento es el hecho que la atención se extiende también a la familia, brindando apoyo psicosocial a lo largo de la enfermedad y en el periodo de duelo. En 1990 ·1a Organización Mundial de la Salud definió cuidados paliativos como "el cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde ya al tratamiento. Tiene prioridad el control del dolor y de otros síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual. El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de la vida para los pacientes y sus familiares". En México, el día 5 de enero de 2009, fue publicado en el Diario Oficial de la Federación la reforma del artículo 184 de la Ley General de Salud y se adiciona el artículo 166 Bis, que contiene la Ley en Materia de Cuidados Palia-tivos. El derecho para la atención de pacientes con enfermedades progresivas e incurables crónicas constituye un avance importante en los servicios de salud nacionales. Al promulgar la Ley de Cuidados Paliativos se sientan las bases para mejorar la calidad de vida de este tipo de pacientes. LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS • Los cuidados paliativos pretenden alcanzar y mantener un nivel óptimo de control del dolor y otros síntomas. Esto implica una evaluación cuidadosa del enfermo que incluye una historia clínica detallada y examen físico. Las personas enfermas deben tener acceso inmediato a aquellos medicamentos que ayuden a mejorar sus síntomas, incluyendo el dolor físico; el acceso a medicamentos opioides (como la morfina) es un derecho de los enfermos con dolor. •Los cuidados paliativos afirman la vida y entienden el morir como proceso normal. Todos los seres humanos tenemos en común la realidad inexorable de la muerte; sin embargo, el proceso de morir conlleva sufrimiento y el propósito fundamental de los cuidados paliativos es asegurar que el enfermo tenga la mejor calidad de vida posible. • Los cuidados paliativos no apresuran ni posponen la muerte; no pretenden proporcionar medidas que acorten la vida {no son una forma de eutanasia), ni tampoco prolongar innecesariamente la vida de forma no natural. Ayudan en la toma de decisiones difíciles para que los médicos no proporcionen tratamientos considerados fútiles (o innecesarios), excesivamente onerosos para los pacientes. . Los cuidados paliativos integran aspectos psicológicos y espirituales en los cuidados al paciente. . Los cuidados paliativos ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible, hasta el momento de su muerte. El paciente establece sus objetivos y prioridades, y el equipo de salud le ayudará, de manera realista, a conocer las posibilidades. Las prioridades pueden cambiar a través del tiempo y conforme a esto se modificará el manejo. . Los cuidados paliativos ayudan a la familia a entender y ayudar al enfermo, y después de su muerte, a enfrentar el duelo. La familia, el enfermo y los profesionales de salud, formarán un equipo para brindarle la mejor atención al enfermo. . Los cuidados paliativos exigen trabajo en equipo. Ninguna especialidad por sí misma prepara adecuadamente al profesional para ocuparse del complejo manejo del enfermo terminal. Por lo tanto, en la atención de este tipo de pacientes participan, además del médico, la enfermera, nutriólogo, psicólogos, trabajadores sociales, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, entre otros. Para que este grupo trabaje de forma integrada, es crucial establecer metas y objetivos comunes, así como usar medios rápidos y eficaces de comunicación. . Los cuidados paliativos buscan mejorar la calidad de vida. Ésta sólo puede ser definida por la persona enferma; depende del contexto social, cultural, económico y varía a lo largo de la enfermedad. . Los cuidados paliativos pueden iniciarse de manera temprana en enfermedades graves, de manera simultánea a los tratamientos para el cáncer, y continuar hasta la muerte del paciente. En cualquier etapa existe la posibilidad de aliviar el dolor y el sufrimiento del paciente y su familia 1• . Los cuidados paliativos son una necesidad humanitaria para todos los pacientes con cáncer y otras enfermedades incurables alrededor del mundo; estos deberían proporcionarse al díagnóstico y adaptarse a las necesidades de los pacientes a lo largo de la enfermedad. También se considera la importancia de los cuidados paliativos en países en donde por distintas circunstancias el diag- Uusticia). 3. Los derechos fundamentales de los pacientes que están en el final de la vida son: recibir la asistencia médica necesaria, ser respetado en su dignidad y ser apoyado y cuidado en sus necesidades. Además, tienen derecho al alivio del dolor y del sufrimiento, a ser informados, a la autodeterminación y a la suspensión de tratamientos. 4. Los pacientes tienen el derecho de participar en las decisiones relacionadas con sus cuidados de salud. El consentimiento informado del paciente es un requisito anterior a cualquier intervención médica. 5. En el caso de que el paciente sufra de una enfermedad considerada incurable y terminal, que -de acuerdo con el conocimiento médico actual- conducirá probablemente a la muerte en un período de tiempo corto, se pueden rechazar éticamente intervenciones de mantenimiento o de rescate de la vida, y dejar que la enfermedad siga su curso natural. En caso de incapacidad, el paciente puede designar a otra persona para el ejercicio de ese derecho. Esta declaración se puede anular en cualquier momento, si el paciente así lo desea. 6. De cada acto y decisión se debe dejar constancia en forma escrita. ASPECTOS ÉTICOS Un paciente con una enfermedad incurable en etapa terminal se convierte en un ser altamente vulnerable, que depende de otra persona para cumplir las necesidades más básicas. En este entorno es importante que los profesionales de salud acepten sus propias limitaciones en cuanto a la curación y enfoquen sus conocimientos al alivio de síntomas; esto es, evitar la obstinación terapéutica o ensañamiento terapéutico. Al proporcionar tratamientos innecesarios, el médíco o la familia no aceptan los limites de la medicina para evitar la llamada "distanasia" o el tratamiento fútil. El médico debe saber que el dolor y el sufrimiento tienen más de una dimensión y recordar el término de "dolor total", acuñado por Cicely Saunders. Para el alivio del dolor total no bastan solamente las estrategias técnicas o científicas ya que ni el más potente medicamento es capaz de aliviar este dolor. Para esto es necesario incluir en el tratamiento médico, la calidez, simpatía, consuelo y LOS CUIDADOS DEL ENFERMO GRAVE afecto. Un aspecto que pocas veces se aborda se refiere a la persoEn el contexto de la bioética es importante el respeto a la autonomía del pa- na que atiende de manera continua al enfermo. En el transciente, aceptando sus prioridades. La información, por difícil que pueda ser, curso de la evolución pueden aparecer crisis de descomdebe darse al paciente. En nuestra sociedad se establece la llamada conspi- pensación del enfermo y/o de sus familiares, en las que se ración del silencio: "el familiar oculta información, el médico no dice la verdad acentúan los problemas o su impacto. Se trata de un desay el enfermo no dice lo que sabe, siente y sufre, por no hacer sufrir a sus seres juste de la adaptación, originado por una situa-ción nueva queridos". o por la reaparición de problemas que es importante saber La responsabilidad de considerar cuidadosamente las ventajas de un deter- reconocer, porque dan lugar a muchas demandas de inminado tratamiento, es una obligación del médico llamada beneficencia, y al tervención médica o técnica, siendo de hecho la primera evaluar los posibles riesgos de una intervención y siempre buscar aquellos que causa de ingreso hospitalario. no perjudiquen al enfermo {principio de no maleficencia), tiene la tradición milenaria del Juramento Hipocrático: "primum non nocere" que se traduce encastellano por "lo primero es no hacer daño": medir cuidadosamente las ventajas del tratamiento (beneficencia) y evaluar los riesgos y beneficios de cada decisión clínica (no-maleficencia), para prevenir el tratamiento fútil, que no produzca un mayor sufrimiento al posible beneficio que éste pueda tener. Los pacientes con enfermedades avanzadas o en estado terminal tienen los mismos derechos que los otros enfermos; el derecho de recibir los cuidados médicos apropiados, de ser informados; pero también, les asiste el derecho de rechazar los tratamientos. El que un paciente con cáncer, quien ha recibido varias opciones de tratamientos y a quien se le ofrece una nueva terapia (no con el fin de curarlo o prolongar su vida), se niegue a recibir este tratamiento, tiene el derecho al grado máximo de respeto por su dignidad y a la mejor analgesia , disponible para el dolor y el alivio del sufrimiento. PRINCIPIOS ÉTICOS DE WS CTJIDADOS PALIATIVOS l. Los miembros del equipo de cuidados deben respetar la autonomía de los pacientes, aceptar sus prioridades y hablar de las opciones del tratamiento; nunca ocultar la información que el paciente desea recibir. Deben proveer sus necesidades de información sobre cualquier tratamiento, y también, respetar la opción de abandonarlo. 2. El equipo de cuidados debe evaluar las ventajas del tratamiento (beneficencia), considerar los riesgos de cada decisión clínica (no-maleficencia), y procurar el más alto estándar de tratamiento en el contexto de los recursos disponibles �66 ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO IIANL óO CONOCIMIENTO UANL 67 A'l\'W AltlO · 19"· 2013• LOS DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL 1http://www.who. int/cancer/ media/FINAL· Palliative CareModule.pdf Prevención en cáncer Tengo el derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte. Nancy Reynoso-Noverón Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera que sea ésta. Tengo el derecho de ·expresar a mi manera mis sentimientos y mis emociones, por lo que respecta al acercamiento de mi muerte. Nancy ReynosoNoverón ose Instituto Nacional de CancerologfaMéxico Tengo el derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curación deben ser cambiádos por objetivos de confort. Tengo el derecho de no morir solo. Tengo el derecho de ser liberado del dolor. Tengo el derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera que sea mi pregunta. Tengo el derecho de no ser engañado. Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia, en la aceptación de mi muerte. Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad. Tengo el derecho de conservar mi individualidad y de no ser juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros. Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a intentar comprender mis necesidades y que serán capaces de encontrar algunas satisfacciones, ayudándome a enfrentarme con la muerte. Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado después de mi muerte. Alejandro MoharBetancourt PhD Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Alejandro Mohar-Betancourt ctualmente, el cáncer es una de las principales causas de mortalidad en nuestro país; los esfuerzos para combatirlo han involucrado desde el control de los factores de riesgo potencialmente modificables, la detección temprana, la mejora en el acceso a los tratamientos, hasta los cuidados paliativos y la rehabilitación para aquellos quienes padecen la enfermedad. Es decir, la prevención en todos los niveles es la única herramienta con la que los sistemas de salud hacen frente a enfermedades tan impactantes económica y socialmente, como el cáncer. A PREVENOÓN PRIMARIA Aun cuando todas las causas del cáncer no han sido completamente establecidas, se estima que éstas se conocen aproximadamente para la mitad de los diferentes tipos de cáncer. El conocimiento de los factores de riesgo: agen- tes químicos, biológicos y estilos de vida no saludables, inductores de la formación de células cancerosas, permite llevar a cabo acciones de prevención primaria, al evitar el contacto de las personas con el agente carcinógeno, o bien, al reducir la presencia de trastornos metabólicos o conductas relacionadas con la aparición del cáncer. F.xiste fuerte evidencia que adicciones como el tabaquismo y hábitos como el tipo de dieta, pueden desempeñar un papel más importante que los factores genéticos; éstos, además de la exposición ocupacional a agentes cardnógenos y factores biológicos, como la infección viral por hepatitis B o virus del papiloma humano (VPH), y por bacterias como el Helycobacter Pylori, son la base para el control del cáncer. Sólo por mencionar algunos datos, cerca de 6 millones de personas mueren cada año por el consumo y la exposición al humo de tabaco (1-2). En los países desarrollados el tabaquismo provoca casi 30% de todas las muertes por cáncer y casi 9 de cada 10 muertes por cáncer del pulmón. El tabaquismo también se relaciona con cáncer de cavidad oral, laringe, esófago, estómago y con algunos tipos de leucemia. También existe evidencia creciente sobre la asociación entre obesidad y varios tipos de cáncer, inclu- �68 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER yendo cáncer de esófago, colon y recto, mama, endometrio, esófago y riñón, principalmente, además de cáncer de páncreas, vesícula, tiroides, ovario, cérvix, mieloma múltiple, linfoma de Hodgkin y cáncer de próstata. Las frutas y verduras pueden tener un factor protector al cáncer míentras que la ingesta excesiva de alcohol, conservadores quimicos o carnes rojas pueden tener el efecto contrario. Asimismo, algunas actividades laborales pueden exponer a las personas a factores de riesgo de cáncer. Existen más de 40 agentes ocupacionales cancerígenos y la OMS estima que entre 20 y 30% de los hombres y entre S y 20%.de las mujeres en edad productiva (15 a 64 años) pueden haber estado expuestos a carcinógenos pulmonares durante su vida laboral. Esta exposición provoca cerca de 10% de los cánceres de pulmón en todo el mundo. Asimismo, cerca de 2% de los casos de leucemia son atribuibles a la exposición ocupacional [3-4]. La dificultad para reducir la aparición de nuevos casos de cáncer, debido a la falta de prevención primaria especifica, ha originado que tradicionalmente el control del cáncer sea focalizado a la reducción de la mortalidad, ya sea por la búsqueda de la enfermedad en etapas más tempranas y potencialmente curables, o mediante el incremento en la supervivencia a través de mejores tratamientos, es decir, a acciones de prevención secundaría y terciaria. PREVENCIÓN SECUNDARIA Una vez inducido el crecimiento incontrolado de las células, la prevención secundaria (detección temprana o tamizaje) del tumor en población aún asintomática, mejora la respuesta al tratamiento y la supervivencia de los pacientes. A diferencia de la prevención primaria, cuyo objetivo es establecer mecanismos de protección en el individuo antes de que se produzca la enfermedad, el objetivo de la detección temprana es detectar el cáncer en etapas iniciales. En ese momento ya se han producido los cambios patológicos característicos del cáncer pero la enfermedad no se ha manifestado clínicamente; aún no aparecen síntomas ni se ha solicitado la ayuda médica de forma espontánea. Es decir, esos cambios se detectan en fase preclínica. Si el cáncer es diagnosticado en etapas tempranas, la probabilidad de éxito del tratamíento es sustancialmente mayor. Así, para maximizar los resultados del tratamiento y curación del cáncer, es fundamental fortalecer el diagnóstico precoz. Esto permite un tratamiento más exitoso, ya que la sobrevida de un paciente con cáncer localizado es significativamente mayor que si la enfermedad está disemínada. Además, el diagnóstico precoz propicia mejores resultados funcionales; por ejemplo, aumenta las posibilidades de conservar la visión en el caso de retinoblastoma, las extremidades en el caso de osteosarcoma, la mama en el caso del cáncer de mama, o el útero en el caso del Cáncer Cérvico Uterino [S]. SfllJACIÓN EN MÉXICO En paises en desarrollo como México, la proporción de pacientes que acuden a recibir tratamíento para control de su enfermedad cuando ésta se encuentra en una etapa avanzada, es realmente alta [6]. Se ha descrito que alrededor del 70% de los tumores pueden ser sospechados desde la primera consulta, generalmente a manos de un médico general, por lo que el papel de la atención de primer nivel en el control del cáncer es crucial. La detección temprana es una importante estrategia para reducir la tasa de muerte por cáncer; por ejemplo, se ha recomendado que las mujeres de 25 años de edad deben ser invitadas a participar en un programa de tamizaje de cáncer cervical. Hay suficiente evidencia que muestra que la realización de esta estrategia cada 3-5 años es efectiva en la reducción de la mortalidad. Sin embargo, existe poca evidencia del efecto que pudiera tener en mujeres de 60 años o más, con una mayor proporción de falsos positivos, por lo que quizás detener su realización en mujeres con 3 o más resultados negativos, es lo más conveniente [7]. Por otro lado, las mujeres de más de SO años de edad deben también ser invitadas a participar en programas de tamizaje para cáncer de mama, pues hay suficiente evidencia de que el tamizaje con mastografía es efectivo para reducir la mortalidad por esta causa. Un programa bien organizado, en el cual se logre un apego adecuado, reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 20% en la población mayor de SO años. La utilidad del uso de la mastografía en mujeres menores de SO años, es incierta [8]. Así mismo, se sugiere que tanto los hombres como las mujeres de más de SO años de edad participen en programas de tamizaje de cáncer colorrectal, debido a que la identificación de lesiones premalignas (pólipos adenomatosos) CONOCIMIENTO UANL junto con la ya descrita mejor supervivencia a comienzos de la enfermedad, hacen que el cáncer colorrectal sea un candidato ideal para el cribado. La prueba de sangre oculta en heces fue empleada por primera vez para el tamizaje de esta enfermedad en la década de los sesentas; el sigmoidoscopio flexible se introdujo a mediados de los años setentas y la colonoscopia ha estado disponible a inicios de esa misma década. La prueba de guayaco o de sangre oculta en heces es propuesta como una alternativa de tamizaje en mujeres y hombres a partir de los SO años. Aquellas personas con resultado positivo deben ser referidas a la realización de un estudio colonoscópico. Algunos ensayos clínicos han demostrado una reducción del 16% del riesgo de morir por cáncer de colon y recto al realizar la búsqueda de sangre en heces [9]. Una obvia forma para prevenir la muerte por cáncer es curar los cánceres que se desarrollan. Sin embargo, ha habido pocos avances en el tratamiento del cáncer, en el sentido de convertir un tumor fatal en uno curable. Cabe destacar que los éxitos han sido en la curación de los teratomas testiculares [10], la enfermedad de Hodgkin [11], en las leucemias en los niños, además del tumor de Wilm y el coriocarcinoma. Los avances en la supervivencia de los cánceres más importantes han sido menores a lo esperado. La quimioterapia adyuvante y el tamoxifeno han mejorado la supervivencia en el cáncer de mama [12], y ha mejorado el pronóstico del cáncer de ovario y de colon [13], así como ha habido un progreso adicional que podría atribuirse específicamente a ciertos tratamientos. El progreso de la ciencia médica ha dado lugar a técnicas de anestesia moderna y con ello, a que más pacientes sean candidatos a cirugía; al mismo tiempo se ha logrado, mediante el avance en las técnicas imagenológicas, obtener una localización y etapificación del tumor más precisa, y a través de novedosos dispositivos se ha logrado ofrecer a los pacientes dosis específicas de radioterapia y quimioterapia. Asimismo, una mayor proporción de pacientes puede obtener un mejor Y más adecuado tratamíento y con ello, un mejor pronóstico también. Esto sin descuidar la calidad de vida en el manejo de este grupo de pacientes, pues hoy la cirugía con preservación del seno ha suplantado a la mastectomía radical en la mayoría de las mujeres; además, existe la alternativa de realizar la reconstrucción de la mama, o de realizar mejores colostomías, o de procurar la no amputación de extremidades para el manejo de sarcoma de tejidos blandos. 69 PREVENCIÓN TERCIARIA Sin embargo, aun cuando se ha prestado mayor atención a los cuidados paliativos y el apoyo a los pacientes en fase terminal, todavía quedan muchas cosas por hacer en el campo del tratamiento oportuno, cuidados paliativos y la rehabilitación; es decir, en la prevención terciaria. De esta manera, el control del cáncer parece ser posible; la mayoría de los cánceres humanos podrían ser evitados, por lo que ha llegado el momento de la persecución de los factores de riesgo, el fortalecimíento de la detección eficaz y el tratamíento oportuno, a fin de evitar míllones de muertes prematuras por esta causa. Estas últimas acciones son parte del quehacer diario del médico general, especialmente en las comunidades donde éste es el único acceso a los sistemas de salud. Los médicos de primer contacto son quienes tienen como tarea orlen· tar sobre las medidas básicas de prevención a través de la promoción de la salud, recomendando la alimentación con verduras frescas y frutas, desalentando la adicción al tabaco y el alcohol, educando sobre conductas sexuales y los riesgos de la promiscuidad, además de detectar riesgos de contaminación ambiental por desechos industriales. En forma más específica, el médico general debe identificar a los individuos en riesgo. Los antecedentes personales o familiares de neoplasia obligan a una vigilancia más estrecha y mejor dirigida. La atención por los médicos de primer nivel para la referencia oportuna es trascendental, dado que una gran proporción de los tumores pueden ser sospechados en la primera consulta mediante palpación o métodos simples de exploración de cavidad orofaringea, recto y vagina. Además, son los médicos de primer nivel quienes tienen en sus manos el impulso de estrategias de tamizaje y la referencia oportuna de quienes pudieran necesitar un manejo especializado, focalizando esfuerzos a los tumores con mayor mortalidad en el país (mama, cérvico uterino, pulmón, próstata y colon), los cuales pueden ser sospechados desde el primer nivel de atención. REFERENCIAS l.· Kuri-Morales, PA, González-Roldán, JF, Hoy, MJ, Cortés-Ramírez, M. Epidemiología del tabaquismo en México. Salud Pública de México Vol. 4_8 suJ'.!l.l, 2006. 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Lancet 339: 71-85. 13..· Omoiogham D and Findlay M (1993). The chemotherapy of colon cancer can no longer be ignored. Eur J Cancer 29A: 2077-2079. �CONOCIMIENTO llANl TABAQUISMO El tabaquismo es el factor de riesgo primario y más importante para el desarrollo de cáncer de pulmón y está asociado en aproximadamente 85-90% de todos los cánceres de pulmón registrados (2). Una persona con la adicción de fumar 20 cigarrillos por día, por un periodo de 30-40 años, tiene aproximadamente 20 veces más probabilidades de desarrollar un cáncer de pulmón, comparado con un no fumador. Una persona fumadora, al dejar de fumar, reduce paulatinamente el riesgo de cáncer de pulmón, hasta alcanzar los niveles de los no fumadores, en aproximadamente 15 años, después de haber dejado de fumar. OTROS FACTORES Hay otros factores de exposición ambiental importantes para el desarrollo de Cáncer de Pulmón, como la inhalación de fibras delgadas y alargadas de asbesto, particularmente en trabajadores de la construcción de productos con este material (tinacos de agua, etc.) y que pueden llegar hasta el área de alveolos, incluso atravesar el alveolo y llegar a la pleura, donde producen una irritación crónica a nivel de la mucosa alveolar, y a nivel de células mesoteliales de pleura, desarrollando una neoplasia maligna primaria de pulmón o primaria de pleura; por lo tanto, es absolutamente imprescindible que los trabajadores expuestos a este tipo de material tengan protección respiratoria. Otros factores de riesgo, en contaminación ambiental, incluyen el fumador pasivo ( fumador de segunda mano), exposición a algunos metales, como el arsénico, el cromo y el níquel ( personal ocupacional en empresas dedicadas a cromar o niquelar metal, particularmente industria automotriz), exposición a radíaciones ionizantes, particularmente con dosis altas, que puede corresponder a personas con cáncer de mama o enfermedad de Hodgkin, entre otras, y personas ocupacionalmente expuestas a hidrocarburos aromáticos y policíclicos, generalmente expuestas a gasolinas, solventes de pinturas (pintores) o la industria petrolera. A las personas que tienen fibrosis pulmonar se les incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón hasta 7-9 veces más que a las personas sin esta patología (3). Las personas portadoras de VIH tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de pulmón. FACTORES GENETICOS Pueden estar involucrados factores genéticos en el desarrollo de Cáncer de Plumón ya que se ha visto que en la misma familia puede haber uno o más enfermos de este padecimiento. Se ha reportado también que la mayor parte de las veces los familiares comparten el habito tabáquico, de tal manera que puede ser un factor ambiental compartido. DETECOÓN OPORTUNA El diagnóstico de Cáncer de Pulmón básicamente está basado en la evaluación clínica individual, cuando hay síntomas. La búsqueda de cáncer de pulmón en personas asintomáticas no ha sido utilizada porque la radiografía de Tele de Tórax y la Citología de secreción bronquial no han mostrado que reduzca la mortalidad por esta enfermedad.Estudios prospectivos dirigidos principalmente a personas de alto riesgo (fumadoras), específicamente con Tomografía Axial Computada (TAC) de chequeo, pueden �72 CONOCIMIENTO UINI. ETIOLOG(A, DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DEL WICER óO CONOCIIIIENTO UANL ANl'\'UMIIO •1933·J01l· encontrar un tumor pequeño y favorecer un mejor pronóstico. Con estos datos se llevó a cabo un estudio nacional para comparar una Tomografía Axial Computada vs Tele de Tórax (4) y se demostró que hay una disminución del 20% en la mortalidad de Cáncer de Pulmón en pacientes fumadores fuertes, cuando se lleva a cabo una TAC anual por 3 años consecutivos. PATOLOGíA La clasificación de la Organización Mundial de Salud (OMS) para Cáncer de Pulmón se refiere a los tipos histológicos más importantes. Tipo Porcentaje Adenocarcinoma (incluyendo Carcinoma Bronquiolo Alveolar) 38 Carcinoma de Células Escamosas (Carcinoma Epidermoide) 20 Carcinoma de Células Grandes 5 Carcinoma de Células Pequeñas 13 MANIFESTACIONES CLÍNICAS La mayoría de los pacientes con Cáncer de Pulmón se presentan con su médico en una etapa avanzada de la enfermedad. Las manifestaciones pueden ser por efecto de invasión local, regional o enfermedad metastásica distante; también puede haber síntomas llamados Síndromes Paraneoplásicos, que son eventos clínicos manifestados incluso antes de que hubiera evidencia de la enfermedad tumoral. SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES Tos: Se presenta en el 50-75 %de todos los casos de cáncer de pulmón, siendo un poco más frecuente en la variedad histológica de Carcinoma de Células Escamosas y Carcinoma de Células Pequeñas, ya que son tumores que frecuentemente invaden bronquios primarios. En cambio, en Adenocarcinoma se presenta en bronquios secundarios y terciarios, con menor participación de síntoma de tos (5). Una característica de la Tos es que por ser un fumador crónico y padecer tos crónica, hay un cambio en el patrón de la tos (se hace más frecuente, más intensa, más fatigante). Asociada a la tos hay mayor secreción (broncorrea), que significa una mayor producción de secreciones (flemas) a lo que anteriormente sucedía. En muchas ocasiones el tumor obstruye la vía aérea, produciendo un atrapamiento de las secreciones, y consecuentemente, se agregan procesos infecciosos que se documentan como una neumonía post obstructiva, la que requiere de un manejo de antibióticos, conjuntamente con el tratamiento, para liberar la obstrucción tumoral. Hemoptisis: La hemoptisis (sangre en la flema bronquial) se presenta en un 25-50% de todos los pacientes diagnosticados con Cáncer de Pulmón, y tiene como causa número 1 el proceso inflamatorio de los bronquios, llamado bronquitis. Obviamente cualquier cantidad de sangre es un signo de alarma para el paciente y para su atención médica. En fumadores que presentan hemoptisis y que tienen una tele de tórax normal o no sospechosa de tumor, un estudio de broncoscopia es necesario y hace diagnóstico de Cáncer de Pulmón en cerca del 5% de los casos (6) Dolor de tórax: Se presenta aproximadamente en 20% de pacientes con Cáncer de Pulmón (6); de hecho, el dolor torácico es más frecuente en pacientes jóvenes que en pacientes viejos, y típicamente se presenta en el mismo lado del tórax donde se encuentra el tumor primario. El dolor se produce por extensión hacia la pared del tórax o el desarrollo del líquido pleural; además, la presencia de dolor no significa necesariamente que no pueda ser operable. Un dolor que se caracteriza por presentarse durante la inspiración, se considera de tipo pleurítico por derrame pleural, en la mayoría de las veces. Disnea: Significa dificultad para respirar y es un síntoma frecuente en pacientes con Cáncer de Pulmón, apareciendo aproximadamente en el 25% de los casos. Se debe a una obstrucción tumoral de la vía aérea, produciendo disminución del calibre del bronquio o broncoespasmo (7). La dificultad respiratoria también puede ser debida a Neumotórax, que significa ruptura del pulmón con fuga de aire hacia la cavidad torácica. Los embolismos por tumor o coágulos a pulmón, el derrame pleural o derrame pericárdico también pueden ser causa de esta dificultad respiratoria. En algunas ocasiones el tumor involucra el nervio frénico, causando una parálisis de un hemidiafragma y produciendo dificultad respiratoria; en otras ocasiones cursa de forma completamente asintomática este signo clínico. Ronquera: El diagnóstico diferencial de ronquera persistente por más de 10-15 días incluye lesiones en la caja laríngea y también lesiones tumorales en pulmón. La gran mayoría de las veces que el Cáncer de Pulmón produce ronquera es porque el tumor invade el nervio Laríngeo Recurrente y éste a su vez produce una parálisis de las cuerdas vocales verdaderas, que es causa de ronquera. Derrame Pleural: El tumor puede invadir la pleura visceral (T2) y/ o la pleura parietal (T3). Siempre deberá valorarse hacer una punción en el tórax, retirar el liquido pleural y mandarlo a patología en busca de células tumorales. Radiológicamente, además de ver el liquido pleural, generalmente se identifica engrosamiento de la capa pleural. Los pacientes con derrame pleural maligno son considerados como una etapa clínica fuera de un tratamiento curativo; pero no todos los derrames pleurales tienen células malignas en su interior y pueden ser producto de bloqueo vascular linfático o procesos inflamatorios sin presencia de tumor, lo cual debe de descartarse a través de la búsqueda de células malignas en el líquido. Aproximadamente el 10-15% de todos los pacientes con Cáncer de Pulmón tendrán en algún momento de su enfermedad derrame pleural maligno (8). Sindrome de Vena Cava Superior: El tumor de pulmón, principalmente el localizado en el tercio superior, puede afectar estructuras vecinas que corresponden a los vasos venosos del tronco braquiocefálico, y las vías aéreas de bronquios principales o tráquea, cuando hay una obstrucción parcial, y en algunas ocasiones obstrucción total de esas estructuras. Esto se llama Síndrome de Vena Cava Superior y corno se mencionó, puede tener un componente de obstrucción venosa manifestada por edema del miembro torácico afectado (se inflama toda la extremidad superior), además de edema facial y una congestión venosa que produce enrojecimiento de los tejidos blandos edematizados. Si la obstrucción es más de las vías aéreas, se manifiesta por dificultad respiratoria, a veces muy importante, y se considera una urgencia oncológica. El diagnóstico se hace a través de un estudio de tomografía computada del tórax, además de estudios de eco doppler venoso. Sindrome de Pancoast: Es un tumor que crece en el lóbulo superior del pulmón y recibe este nombre por su localización; además, se asocia a dolor usualmente a nivel del hombro, antebrazo, escapula y dedos, y a un síndrome de Horner, que se manifiesta por Anhidrosis (deja de sudar) de la mitad de la cara del mismo lado afectado, Miosis (se hace pequeña y concéntrica la pupila del ojo del mismo lado ) y Ptosis Palpebral (caída del parpado superior, parcial o total) del ojo del mismo lado. Además, puede haber destrucción del hueso invadido y atrofia de los músculos de las manos. El Cáncer de Pulmón puede salirse del tórax como enfermedad metastásica a prácticamente cualquier parte del cuerpo, pero tiene predilección dar metástasis a hueso, a glándula suprarrenal e higado. Las metástasis en hueso se presentan en un 20% de los tumores CPNCP y en un 30-40% en CPCP, y las metástasis a Glándulas Suprarrenales se presentan en 10-17% de los casos. Las metástasis al Cerebro se representan como dolor de cabeza, náuseas, vómito, pérdida de campos visuales, parálisis pardal o completa de alguna parte del cuerpo, convulsiones. Metástasis en Hueso. Mujer Se solicita eS tu~ºs de T~C- 0 de 58 años con dolor en RMN (Resonanoa Magnenca la espalda, antecedente Nuclear). de Cáncer de Pulmón y estudio de RMN mostrando lesión en cuerpo vertebral T6. Acelerador lineal Centro Universitario Contra el Cáncer. UANL REFERENCIAS 1. Kaufman EL, Jacobson JS, Hersbman DL, et al. Effect of breast cancer radiotherapy and cigarette smoking on risk of second primary lung cáncer. J Clinüncol 2008;26:392 2. Hodgson DC, Koh ES, Tran TH, et al. lndividualized estimates of second cancer risks after contemporary radiation therapy for Hodgkin lymphoma. Cancer 2007; 110:2576. 3. 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DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO UANL CONOCIMIENTO UANL óO ____ A!tílVWAJ.IO ·l933 ·2013• Cáncer de Testículo. Una Actualización Dr. José Luis Aguilar Ponce Subdirección de Medicina Interna Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dr. Miguel Ángel Jiménez Ríos Subdirección de Cirugía Departamento de Urología Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dr. Miguel Ángel Álvarez Avitia Subdirección de Medicina Interna Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dr. Jorge Martinez Cedillo Subdirección de Medicina Interna Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dr. Abraham Ruíz García Subdirección de Medicina Interna Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dr. Martín Granados García Subdirección de Cirugía Departamento de Cabeza y Cuello Instituto Nacional de CancerologlaMéxico José Luis Aguilar Ponce Miguel Ángel Álvarez Avítia Abraham Ruiz García Jorge M_artinez Cedillo Miguel Angel Jiménez Ríos Martín Granados García Introducción l cáncer de testículo representa entre 1% a 1,5% de las neoplasias en los hombres y 5% de todos los tumores urológicos en general, con 3 a 6 nuevos casos por cada 100 mil hombres por año en la sociedad occidental [1]. Recientemente se ha visto que la incidencia de cáncer testicular va en aumento, en los últimos 30 años, en la mayoría de los países industrializados [2). El pico de incidencia está en la tercera década de la vida para los tumores de tipo no semi- E noma y en la cuarta década de la vida para los tumores de tipo seminoma puro. Una relación familiar se ha observado, en particular entre los hermanos [3]. Dentro de los factores de riesgo epidemiológico para el desarrollo de cáncer de testículo, se mencionan una historia de testículo no descendido o criptorquidia, síndrome de Klinefelter, una historia familiar de cáncer testicular entre los familiares de primer grado (padre o hermanos), la presencia de un tumor contralateral o neoplasia testicular íntraepitelial, y la infertilidad [4-6). El cáncer testicular tiene excelentes tasas de curación. Los principales factores que contribuyen a esto son una adecuada estadificación al momento del diagnóstico, el tratamiento temprano adecuado, usando combinaciones de quimioterapia con o sin radioterapia (RT) y cirugía, además de un muy estricto seguimiento para utilizar terapias de rescate en el momento de la recurrencia. El objetivo de esta revisión fue resumir las tendencias actuales en el manejo de los tumores de células germinales (TCG). EXAMEN CLÍNICO El cáncer testicular afecta generalmente a hombres jóvenes en la tercera o cuarta década de la vida. Normalmente aparece como una masa indolora unilateral en el escroto o el hallazgo casual de una masa escrotal [7]. En aproximadamente el 20% de los casos, el primer síntoma es el dolor escrotal y en el 27% de los pacientes con cáncer testicular se presenta dolor local [8). En aproximadamente el 10% de los casos, un cáncer testicular puede imitar orquiepididimitis, con un consiguiente retraso en el diagnóstico correcto [1]. MARCADORES TUMORALES (MT) Los MT son unos de los principales factores de pronóstico y pueden contribuir al diagnóstico y la estadificación [9]. Los siguientes marcadores deben ser determinados, alfa-fetoproteina (AFP), gonadotropina coriónica humana (hCG) y deshídrogenasa láctica (DHL). Sin embargo, los niveles de marcadores negativos no excluyen el diagnóstico de un TCG. Globalmente, el aumento de estos marcadores se puede encontrar en el 51% de los casos de TCG [10]. La vida media sérica tanto de AFP y hCG es de 5 a 7 días y 2 a 3 días, respectivamente [11]. La AFP aumenta en 50% a 70% en los pacientes con tumores no seminomatosos de células germinales (TCGNS), y un incremento en la hCG está presente entre el 40%y el 60%de los pacientes con TCGNS. La DHL es un marcador menos específico, y su concentración es proporcional al volumen del tumor. Los MT deben ser reevaluados después de la orquiectomía para determinar la cinética de vida media. Los marcadores tumorales después de la orquiectomía son importantes para clasificar al paciente de acuerdo con la clasificación de riesgo del Grupo Colaborarativo de Cáncer de Células Germinales (IGCCCG). La persistencia de los marcadores tumorales elevados después de la orquíectomía puede sugerir la presencia de enfermedad metastásica, pero la normalización de los niveles de los marcadores después de la orquiectomía no descarta la presencia de metástasis. Otros marcadores estudiados incluyen la fosfatasa alcalina placentaria (PlAP), que puede ser de valor en el seguimiento de pacientes con tumores con seminoma puro. Citogenética y marcadores moleculares están disponibles en centros específicos, pero en la actualidad sólo contribuyen a estudios de investigación. La medición de suero de la AFP, hCG y DHL es obligatoria, y la medición de fosfatasa alcalina placentaria (PlAP) es opcional. ESTUDIOS DE IMAGEN El ultrasonido debe ser realizado en cualquier caso dudoso. El examen físico revela las características de la masa, y siempre debe realizarse en conjunción con un examen general para encontrar posibles metástasis distantes, una ._.. 75 masa abdominal palpable, o ginecomastia. Un correcto diagnóstico debe establecerse en todos los pacientes con una masa intraescrotal [12). En la actualidad, el ultrasonido diagnóstico sirve para confirmar la presencia de una masa testicular y explorar el testículo contralateral. Su sensibilidad en la detección de un cáncer testicular es casi 100%, y tiene un papel importante en poder determinar si una masa es intra o extratesticular [12). Ganglios linfáticos retroperitoneales y mediastínicos son mejor evaluados por el uso de tomografía computada (TC). La Resonancia Magnética (IRM) produce resultados similares a una TC en la detección de investigar enfermedad ganglionar retroperitoneal [13]. Una tomografía computada del tórax es el método más sensible para valoración del tórax y los ganglios del mediastino. Para la valoración del cerebro o la columna vertebral, es la TC, gammagrafía ósea y ultrasonido de hígado; se deben realizar estudios dirigidos si se sospecha la existencia de metástasis en estos órganos. La IRM ofrece mayor sensibilidad y especificidad que el ultrasonido para el diagnóstico de estos tumores [14,15]. ESTADIFICACIÓN El sistema de clasificación recomendado es el TNM (Tumor-Nódulo-Metástasis) 2009 de la Unión Internacional contra el Cáncer [17). La estadificación incluye determinación de la extensión anatómica de la enfermedad, la evaluación de los MT, incluidos los valores nadir de AFP, hCG y DHL después de la orquiectomía, una clara definición de los ganglios regionales y modificaciones de la categoría ganglionar N relacionada con el tamaño. De acuerdo con la clasificación TNM 2009, en el estadio I, el cáncer testicular incluye los siguientes subsitios: el estadio IA, estadio IB; pTlN0MOS0, pT2 T4N0M0S0, y en el escenario, cualquier pT/fXN0M0Sl-53. Los pacientes con enfermedad en estadio 1A tienen tumores primarios limitados al testículo y al epidídimo, sin evidencia de invasión vascular microscópica o invasión linfática de las células tumorales en el microscopio; no hay signos de metástasis tras el examen clínico o por imágenes, y los niveles de los MT después de la orquiectomía están dentro de los límites normales. Los pacientes con estadio 1B tiene un tumor localmente invasivo en el primario, pero sin rastro de enfermedad metastásica. Los pacientes en estadio IS tienen niveles persistentemente elevados MT después de la orquiectomía, lo que puede tener una evidencia subdínica de enfermedad metastásica. Si los niveles de MT están disminuyendo de acuerdo con la disminución logarítmica de los marcadores dentro de lo esperado de su vida media, después la orquiectomía, el paciente es generalmente seguido hasta normalización. �76 ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO UANL óO CONOCIMIENTO UANL 77 AHWDSAltO •19» · 2013• En grandes series, basadas en la población, entre el 75% y el 80% de los pacientes con seminoma y alrededor del 55% de los pacientes con TGNS tienen enfermedad en estadio I, al momento del diagnóstico (18,19]. Etapa verdadero es que se encuentra en alrededor del 5% de los pacientes con noseminoma. Si escenificando disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos se realizaron en pacientes con estadio es la enfermedad, casi todos los pacientes se encontró que tenían estadio patológico Il de la enfermedad (18]. En 1997, el Grupo Colaborativo International de Cáncer de Células Germinales (IGCCCG), definió pará la enfermedad metastásica de cáncer de testículo un sistema de estadifiación mediante la identificación de algunos factores clínicos adversos independientes. Este sistema de estadificación se ha incorporado a la clasificación T_NM y utiliza el tipo histológico, localización primaria del tumor, la localización de metástasis, y niveles pre-quimioterapia de los marcadores séricos, como factores pronóstico para clasificar a los pacientes según un pronóstico bueno, intermedio, o malo (Tabla 1) (20]. Tabla l. Clasificación por riesgo en enfermedad avanzada de tumores germinales de Grupo Colaborativo Internacional de Cáncer de Células Germinales (IGCCCG) TRATAMIENTO Para propósitos de tratamiento, la distinción entre semi- noma y no seminoma tiene una gran importancia. En comparación con tumores no seminomatosos, seminoma tiene una historia natural relativamente favorable. En general, los seminomas tienden a ser menos agresivos; muchos se diagnostican en una etapa temprana y tienen una diseminación ordenada a través de los canales linfáticos primariamente por retroperitoneo, antes de tener metástasis en otro sitio. Las metástasis pulmonares, hepáticas, cerebrales o de cualquier otro órgano, además de las linfáticas, hacen dudar del diagnóstico de seminoma. Los seminomas también se asocian con una menor incidencia de metástasis ocultas y un menor riesgo de recaída después del tratamiento sistémico del retroperitoneo, lo cual tiene importantes implicaciones para el uso de la quimioterapia. En comparación con los tumores no seminomas, los seminomas son muy sensibles a la radioterapia y la quimioterapia a base de platino. (21] La radioterapia (RT) es una opción de tratamiento en seminomas etapa I y IIA-B, pero no tiene ningún papel en el tratamiento de los tumores no seminoma. Estos últimos, desde el punto de vista histológico, suelen ser tumores mixtos con o sin componente de teratoma. Para la cura de los tumores no seminoma, a menudo se requiere de quimioterapia, para eliminar a los componentes sensibles a la quimioterapia, y la cirugía, para eliminar los componentes de teratoma, que es menos sensible a la quimioterapia y para las resecciones de tumor residual a la quimioterapia (22,23]. TRATAMIENTO DE SEMINOMA EC I Aunque la RT fue anteriormente el estándar para los pacientes con estadio clinico I, por sus efectos secundarios, como son la generación de segundos tumores primarios, generalmente sarcomas, además de efectos cardiovasculares, se han buscado alternativas a la radioterapia (24-29]. Las preocupaciones sobre la toxicidad tardía de RT, el éxito de la vigilancia para los tumores de tipo no seminoma en estadio I y las mejoras en los diagnósticos de imagen, han dado lugar a una evaluación de una estrecha vigilancia tras la orquiectomía para la etapa I de seminoma basada en platino se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer y enfermedades del corazón. Aunque la quimioterapia de dosis total utilizada en el tratamiento del seminoma estadio I es baja, en comparación con la dosis de quimioterapia administrada cuando la enfermedad está avanzada, sólo estudios a largo plazo nos informarán sobre posibles complicaciones usando 1 o 2 dosis de carboplatino. La gran mayoría de las recaídas suceden durante los primeros 3 años y los esfuerzos en cuanto a los estudios para el seguimiento deben concentrarse en este período, con visitas menos frecuentes después. con el tratamiento reservado para aquellos con recaída. La quimioterapia con carboplatino adyuvante ha demostrado que da resultados similares a RT. Con cualquiera de estos abordajes, incluida la vigilancia, la RT ó quimioterapia con carboplatino, se alcanzan supervivencias de 99% a 5 años (30]. l. VIGIIANCIA El Grupo Cooperativo Español de Tumores de Células Geminales, ha reportando un abordaje de tratamiento basado en el riesgo en el cual la vigilancia se deja para los pacientes de bajo riesgo y la terapia adyuvante para pacientes con 1 o 2 factores pronóstico adversos (31]. Los factores de pronóstico de recidiva fueron la edad del paciente (~ 30 años frente a > 30 años), tumor de diámetro (~ 40 mm frente a> 40 mm), el subtipo histológico (clásico vs anaplásico), T patológico (pT) etapa (pTl o pT2 vs pT3 o pT4), invasión vascular, invasión de la rete testis, y niveles pre-operatorios de hCG [31]. Ese estudio confirmó que pacientes de bajo riesgo tenían un riesgo reducido de recaídas. En la recaída, la mayoría de los pacientes pueden ser tratados con éxito con RT retroperitoneal sola. Una preocupación con respecto al uso de rutina de vigilancia era el potencial para el aumento del uso de la quimioterapia. Los datos del Hospital Princess Margaret indican que el riesgo actuarial a 10 años de requerir quimioterapia en cualquier momento en el tratamiento de los pacientes fue de 4,6% en los pacientes que estuvieron bajo vigilancia, y el 3,9% en los sometidos a RT adyuvante, lo que sugiere que el aumento en el uso de la quimioterapia en pacientes en vigilancia, no es significativa (32]. Sin embargo, una estrategia óptima de seguimiento para los pacientes sobre la vigilancia no se ha determinado todavía. 2. RT ADYUVANTE La RT adyuvante en retroperitoneo fue el tratamiento estándar del seminoma en EC I durante 60 años. La tasa de supervivencia global, en la mayoría de las series de la era moderna, ha sido de un 92% a un 99% a 10 años, con pocas o ninguna muerte por seminoma. En grandes series, la tasa de recaída ha variado entre el 0,5% y el 5%[33-35]. Los sitios más frecuentes de recaída después de RT adyuvante son el mediastino, pulmón y la fosa supraclavicular izquierda. En los pacientes con enfermedad en estadio I tratados a los ganglios paraaórticos por sí solos, las recaídas se observan también en los ganglios pélvicos. La quimioterapia es el tratamiento de elección para recaída supra-diafragmática, con una tasa de curación del 100%. Lamayoría de las recaídas suceden durante los 2 años después de la RT. El seguimiento debería concentrarse en los primeros 2 años después de RT y los estudios de seguimiento recomendados incluyen examen clínico, radiografía de tórax y TC de la pelvis. 3. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE El uso de la quimioterapia adyuvante es otra estrategia que se ha investigado para reducir la toxicidad de la RT a largo plazo, para la etapa I seminoma. En la reunión anual de 2008, fue presentada en la Sociedad Americana de Oncología Clínica, una actualización del estudio inicial con carboplatino por Powles. Después de una mediana de seguimiento de 6,5 años, las tasas de recidiva a los 5 años fueron del 4% y 5,3% para la RT y quimioterapia, respectivamente. Un hallazgo inesperado en ese estudio fue una reducción en el número observado de segundos primarios de tipo germinal, en pacientes tratados con quimioterapia adyuvante, con una tasa de eventos a 5 años de 1,96% con RT versus 0,54% con quimioterapia. Una cuestión importante sin respuesta acerca de quimioterapia con carboplatino en este contexto, es si hay efectos tardíos del tratamiento. Como con RT, la quimioterapia TRATAMIENTO SEMINOMA EC II Se sabe que después de la orquiectomía, aproximadamente 15% a 20% de los pacientes tienen radiológicamente afectados ganglios paraaórticos. El número de pacientes con enfermedad en estadio Il ha sido demasiado pequeño para realizar estudios fase m de tratamiento, así que la decisión del tratamiento debe determinarse a partir de los informes de instituciones donde los pacientes han sido tratados de una manera uniforme. El factor pronóstico más importante en la etapa Il seminoma es el volumen del tumor retroperitoneal. El tamaño de los ganglios linfáticos fue el único factor que predijo la recurrencia en 95 pacientes con seminoma en estadio n tratados con RT en el Hospital Princess Margaret entre 1981 a 1999 (36]. La tasa sin recaída a 5 años en 79 pacientes con enfermedad ganglionar de menos de 5 cm (estadio IIA-IlB) fue del 91% (7 de 79 pacientes) en comparación con el 44% (9 de 16 pacientes) en pacientes con enfermedad voluminosa (estadio TIC). De estos pacientes, 13 fueron tratados con quimioterapia durante la recaída, y 9 estaban libres de la enfermedad en la última visita de seguimiento. La quimioterapia permanece como la mejor opción, debido a que existe una alta tasa de falla después de la RT en pacientes con enfermedad retroperitoneal voluminosa, y de que no todos los pacientes con recurrencia pueden ser rescatados, además de que a los pacientes tratados con quimioterapia les fue mejor que a los tratados con RT en este estadio. La estadificación no debe ser el único parámetro utilizado para decidir el tratamiento de la enfermedad retroperitoneal en pacientes con seminoma en estadio n. El volumen del tumor también debe ser considerado. En pacientes con tal enfermedad voluminosa, la quimioterapia, en lugar �78 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGfA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER óO CONOCIMIENTO UANL MIVOl-'UO • 1933·2013• de RT, se debe utilizar (36]. El campo de tratamiento de la RT en estos pacientes induye el tumor macroscópico y los ganglios ilíacos paraaórticos e ipsilaterales. La dosis de radiación es típicamente 25 Gy en 20 fracciones diarias, más un refuerzo de adicional de 1O Gy a la linfadenopatía mayor (36]. La combinación de carboplatino y RT en el estadio IIA-IIB seminoma ha sido sugerido por Gilbert et al. (37]. Se reportó una serie de 62 pacientes tratados con 1 a 2 ciclos de carboplatino 4 a 6 semanas antes de la RT. Desde 1997, 29 pacientes han sido tratados con un curso de carboplatino antes de RT a los ganglios paraaórticos por sí solos, y no se observaron recaídas. Este enfoque es atractivo ya que ofrece el potencial de reducir el volumen de tratamiento con RT, al mismo tiempo que mejora los resultados en comparación con la RT sola. Sin embargo, este enfoque no puede ser aceptado como práctica de rutina sin un estudio adicional, especialmente debido a que el uso de la terapia de combinación se ha demostrado que aumenta el riesgo de enfermedad de segundos tumores de tipo no germinal, ó complicaciones de tipo cardiovascular a largo plazo, que se ha reportado en supervivientes (38]. El esquema de quimioterapia que se recomienda como primera opción de tratamiento o de recaída después de la RT, son 3 ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) o 4 cursos de etopósido y cisplatino (EP). computada 2 meses después de finalizada la quimioterapia, con especial énfasis en pacientes con disección retroperitoneal post-quimioterapia. Las recurrencias tardias que ocurren después de 2 años de la quimioterapia son poco frecuentes, y la cirugía sigue siendo la principal terapéutica en casos de masas resecables, independientemente de los marcadores tumorales. La cirugía siempre debe ser considerada para masas resecables, siguientes terapias de rescate o en las quimio-resistentes a las enfermedades, para aumentar al máximo las probabilidades de curación. MASA RESIDUAL DESPuts DE LA RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA TRATAMIENTO DE TUMORES GERMINALES NO SEMINOMA (TGNS) EC I Se estima que 20% a 30% de los pacientes con TGNS estadio clinico I tiene me- Después del tratamiento, los pacientes con enfermedad en estadio II requieren seguimiento con estudios de imagen que demuestren que no hay enfermedad retroperito- tástasis ocultas a nivel del retroperitoneo. Así, después del tratamiento de la orquiectomia, un tratamiento adicional podría representar un sobretratamiento para la mayoría de los pacientes. A largo plazo, la tasa de supervivencia específica para cáncer se aproxima a 100% para todos los pacientes, independientemente de la estrategia de tratamiento inicial. Por lo tanto, los esfuerzos para reducir la toxicidad relacionada con el tratamiento son de suma importancia en el tratamiento de estos pacientes. neal. Una masa estable y persistente a menudo representa fibrosis o necrosis, y sólo unas pocas masas contendrán tumor viable. Sin embargo, siempre hay que tener en mente la posibilidad de un componente no seminomatoso para explicar la masa residual, aún incluso en pacientes en cuyo primer tumor se reportara seminoma puro (39]. El grupo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center publicó sus datos de 55 de los 104 pacientes que habían quedado con masa residual después de la quimioterapia (40]. De estos 55 pacientes, 32 (58%) se habían sometido a disección ganglionar retroperitoneal, y a 23 (42%) se les realizaron múltiples biopsias intraoperatorias debido a que la masa residual se consideró irresecable. Entre los pacientes con una masa de más de 3 cm (n = 27), 8 (30%) tenían un tumor viable. De las 8 recidivas, 2 eran teratoma y 6 fueron seminoma. Dado este alto porcentaje de malignidad persistente, investigadores del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center han recomendado la resección o biopsia de masas de 3 cm o más grandes. Numerosos estudios han demostrado que, en promedio, los pacientes con masas residuales de 2 cm o más pequeñas tienen una incidencia de 30% y 6% de teratoma con tumor viable, respectivamente (Tabla 2). En los pacientes con enfermedad seminomatosa diseminada, las masas después de la quimioterapia de menos de 3 cm pueden ser observadas en forma segura, mientras que los pacientes con masas de más de 3 cm debe ser evaluados con tomógrafo por emisión de positrones (PET) o tomografía Tabla 2. Histología de masas residuales post-quimioterapia menores de 20 mm Steyerberg et al. (41) 162 10 72 S4 24 Fossa et al. (38) 78 20 68 <4 29 Toner et al. (44) 21 15 81 S7 12 l. Vigilancia La justificación de la vigilancia en la etapa clinica I de TGNS se basa en que la mayoría de los pacientes con orquiectomía se curan, evitando así la innecesaria relacionada con el tratamiento, morbilidad y costo. Los pacientes que están bajo la vigilancia activa deben someterse a evaluaciones frecuentes en los primeros 2 años con imágenes de tórax, la TC abdo- minopélvica, determinaciones de marcadores tumorales y evaluación clínica Estos mismos estudios pueden continuarse una vez al año después de 5 años, como es la conducta del Instituto Nacional de Cancerología de México. La vigilancia no es recomendable para los que se prevé que no puedan seguir las recomendaciones. El tratamiento estándar de la recaída es la quimioterapia de inducción, aunque la disección retroperitoneal primaria puede ser considerada para pacientes con enfermedad no voluminosa (<5 cm) retro-peritoneal y marcadores tumorales normales, además de contar con la disponibilidad de cirujanos experimentados (45-51]. 2. Linfadenectomia Retroperitoneal (LRP) La justificación de la LRP con estadio clinico I TGNS se basa en que es el retroperitoneo el sitio más común de metástasis ocultas sin enfermedad sistémica y en las altas tasas de curación después de una LRP sola en pacientes con metástasis ocultas retroperitoneales y metástasis de teratoma. Una completa disección bilateral se ha asociado con el más bajo riesgo de recurrencia abdominopélvica (<2%) y una alta tasa de una eyaculación retrograda (> 90%) cuando se usa la técnica de preservación de nervios. La Plantilla Bilateral LRP con conservación nerviosa se recomienda en pacientes que desean una futura paternidad (52-54]. Sin embargo, los intentos de preservación nerviosa no deben poner en peligro la integridad de la resección. Además, los pacientes deben ser informados del riesgo de recaída después de una LRP y los posibles beneficios y riesgos de estos enfoques. 3. Quimioterapia Primaria La justificación de la quimioterapia primaria para el estadio clinico I TGNS se basa en el bajo riesgo de recaída después de una LRP patológicos en los pacientes en estadio II que recibieron 2 ciclos de adyuvante basada en cisplatino. Dos ciclos de quimioterapia a base de cisplatino es la opción primaria que se recomienda para el estadio clinico I TGNS de alto riesgo [55,56). La eficacia duradera y la seguridad de estos estudios han establecido dos ciclos de quimioterapia como el régimen estándar cuando se administra como tratamiento primario de la etapa clínica I TGNS y como tratamiento adyuvante después de la LRP para la enfermedad en estadio patológico 11. La TC abdominopélvica de forma rutinaria debe ser incluida en la vigilancia de pacientes después de la quimioterapia. TRATAMIENTO PARA TGNS CON MARCADORES ELEVADOS Los pacientes sin evidencia clinica de metástasis TGNS con marcadores tumorales elevados y aumentando su determinación deben recibir quimioterapia, así como para la enfermedad avanzada, por lo general, ya sea con BEP x 3 ciclos o EP x 4 ciclos (57 -59). Estudios de LRP primaria en la etapa dínica con marcadores elevados de TGNS han informado que de 3 7% a 100% de los pacientes requirieron posteriormente quimioterapia por metástasis retroperitoneales [57-59). En un consenso general se ha llegado a que estos pacientes deben recibir quimioterapia de inducción. Un nivel elevado de marcadores tumorales séricos STM en un solo punto después de la orquiectomía no indica necesariamente enfermedad. En esta situación, el marcador podría ser decreciente en fundón de su esperada vida media biológica y la determinación debe continuarse en forma semanal hasta ver si el marcador se negativíza o se empieza a incrementar; siendo éste el caso, se debe inidar con quimioterapia. TRATAMIENTO DE TGNS EC 11A Y 11B Los pacientes con AFP o GCH elevadas después de la orquiectomía deben redbir quimioterapia de inducción. La inducción de quimioterapia y tratamiento LRP primaria son opdones aceptables para los pacientes con estadio clínico 11A con normalidad de marcadores tumorales después de la orquiectomía. Por otro lado, la inducción de quimioterapia es el tratamiento de elección en pacientes con estadio dínico 11B con normalidad o no de los marcadores tumorales después de la orquiectomía [60,61). Los pacientes deben ser informados de ambos tratamientos, incluyendo el potencial a corto y largo plazo del tratamiento, de la toxiddad relacionada al tratamiento, de los riesgos y la naturaleza de cualquier tratamiento adi- cional. La dedsión de proceder con la inducción de quimioterapia o LRP debe ser determinada por la preferencia del paciente y la experienda específica del médico tratante y de la institución. MANFJO DE MASAS RESIDUALES EN TGNS DESPuts DE LA QUIMIOTERAPIA De los pacientes que se someten a quimioterapia por TGNS por enfermedad metastásica, aproximadamente una tercera parte tiene actividad residual retroperitoneal. Los pacientes que obtienen un completo serológica de remisión y la masa residual radiográfico en el CT transversal axial de diámetro <l cm después de la quimioterapia tienen un riesgo de 6% a 9% de recaída [55]. Estos pacientes están considerados por la mayoría de los expertos como de bajo riesgo de recaída. Existe un acuerdo universal de que los pacientes con residuos radiológicos / masas> 1 cm después de la quimioterapia inicial requieren resección, [55]. Los pacientes con teratoma completamente resecado en el único espédmen PC-LRP tienen la oportunidad de> 90% de curación, mientras que los pacientes con TCG viable deben ser considerados para la terapia adicional [62). TRATAMIENTO DE SEMINOMA Y NO SEMINOMA EN ETAPA AVANZADA A pesar de que los pacientes con tumores germinales puedan estar en etapa avanzada, se pueden lograr supervivendas libres de progresión y supervivencias globales prolongadas a largo plazo; esto gracias a optimizar la secuencia de manejo en cuanto al tratamiento, al combinar quimioterapia, radioterapia y cirugía. Los pacientes con tumores germinales avanzados deben elegir un régimen de quimioterapia sobre la base de su clasificación de riesgo IGCCCG (Tabla 1). BEP x 3 ciclos o BEP x 4 ciclos es el tratamiento estándar para los pacientes con riesgo favorable con enfermedad avanzada. BEP x 4 delos es el tratamiento estándar para los pacientes de riego pobre y mediano. El uso de estos tratamientos, puede lograr una remisión duradera de aproximadamente 90%, 75% y 45% en pacientes con buen riesgo, intermedio y pobre, respectivamente [62-68). l. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES GERMINALES DE BUEN PRONÓSTICO Desde 1989 el esquema del Dr. Einhorn, que es el conoddo como BEP con tres aplicaciones, es el estándar actual para pacientes con TCG de buen pronóstico. [62]. El número de ciclos se determinó con un ensayo en donde se comparó para �80 CONOCllllENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL WKER este grupo de pacientes, la aplicación de tres ciclos versus cuatro ciclos, resultando en una misma eficacia pero con menor toxicidad. Otros ensayos aleatorios que incluían a pacientes con seminoma y no seminoma, llegaron a la misma conclusión y esto condujo al establecimiento de este régimen como el tratamiento estándar para los pacientes con tumores germinales de buen proQ.óstico [63-65). Sin embargo, en caso de contraindicación, o los riesgos asociados con la utilización de bleomicina, EP dado por 4 ciclos es una alternativa aceptable para los pacientes con seminoma de buen pronóstico o TGNS. 2. TRATAMIENTO DE TUMORES GERMINALES DE PRONÓSTICO INTERMEDIO Después de analizar los resultados de estudios aleatorizados usando BEP dentro de la clasificación pronóstica de IGCCCG, al igual que ensayos aleatorizados comparando cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB) y BEP, este último debe ser considerado el tratamiento estándar por 4 ciclos para los tumores germinales de pronóstico intermedio. Un estudio pequeño de EORTC con este grupo de pacientes de riesgo, comparó 4 ciclos de BEP contra etoposido, ifosfamida y cisplatino (VIP) por cuatro ciclos, no mostró diferencia en la respuesta, supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global (66). Por lo tanto, el cambio de bleomicina por la ifosfamida no mejora los resultados de este grupo específico de población. Sin embargo, aquel estudio mostró que en el caso de contraindicación o riesgo con el uso de bleomicina, esta droga puede ser sustituida por ifosfamida, con la misma eficacia pero quizá con un poco de mayor toxicidad h ematológica. 3. TRATAMIENTO DE TUMORES GERMINALES DE MAL PRONÓSTICO Al igual que los tumores de pronóstico intermedio, los ensayos aleatorios que compararon PVB y BEP durante 4 ciclos, han establecido que·este esquema de quimioterapia es más activo en este grupo de población y debe ser también el estándar de tratamiento. Ni los esquemas alternantes o secuenciales usando PVB, VIP o el esquema de bleomicina, vincristina y cisplatino, o esquemas que duplican la dosis de platino han demostrado alguna ventaja sobre el esquema de BEP [66-68). Esfuerzos adicionales para tratar de mejorar los resultados de los pacientes con pobre pronóstico de tumotes germinales, desafortunadamente no han tenido el éxito esperado. Dada su eficacia y toxicidad manejable, BEP x 4 ciclos sigue siendo el estándar de tratamiento para los pacientes de mal pronóstico. CONCLUSIÓN Los tumores germinales de testículo continúan siendo uno de los mejores tumqres en cuanto a resultados favorables con el uso de antíneoplásicos. La clasificación del intergrupo ha favorecido la clasificación de los pacientes para fines de pronóstico y de adecuación de tratamiento. Finalmente, el esquema de BEP sigue siendo el esquema de quimioterapia estándar en el manejo de este tipo de pacientes. REFERENCIAS l. 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De estos últimos, los más frecuentes son el Melanoma y el cáncer de piel No Melanoma, que agrupa al Carcinoma Basocelular (de células basales), Epidermoide (de células escamosas o espinocelular), el de células de Merkel (Merkeloma, carcinoma lúgubre o indiferenciado de la piel), y otros tumores de aparición rara. E ' 14. Thurnher S, Hricak H, Carroll PR, Pobiel RS, Filly RA. Imaging the testis: comparison between MR imaging and US. Radiology 1988;167:631-6. 15. Mattrey RF. Magnetic resonance imaging of the scrotum. Semin Ultrasound CT ll1R 1991;12:95·108. 16. Heidenreich A, Weissbach L, Holtl W, Albers P, Kliesch S, Kohrmann KU, et aL Organ sparing surgery for malignant germ cell tumor of the testis. J Uro! 2001;166:2161-5. 17. Sobln Ul, Gospodarowicz MK. Witteklnd C, editors. TNM classification of malignant tumours. 7th ed. Chichester (UK): Wiley- Blackwell; 2009. 18: lagars GK. Managernent of stage I seminoma: radiotherapy. In: Horwich A, editor. 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La radiación UVB en mayor proporción, aunque con participación moderada de UVA y en una cantidad ínfima de uve, forma una serie de compuestos químicos denominados fotoproductos que provocan un daño en el DNA, el cual será expresado como una mutación celular al regenerarse las células de nuestra piel. Estos cambios no serán observados si existe un adecuado sistema de reparación celular; pero con el estimulo continuo, cotidiano y de gran intensidad, los daños superan la capacidad de reparación y la piel lo expresará como un tumor en los años venideros. El impacto solar sobre nuestra piel alcanza el 80% del total a la edad de 18 años, por lo que ahora la recomendación sobre protección solar debe ser exhaustiva e iniciarse en la infancia temprana. Factores Genéticos: La presencia de un familiar afectado con cáncer de piel nos habla de dos principales fuentes de riesgo. La primera de ellas, si hablamos de un familiar de primer grado de convivencia, nos hablará de hábitos de exposición solar intensa familiar. En segundo término nos hablará de una susceptibilidad genética pre-establecida de daño dérmico. Otros factores genéticos asociados se refieren a las denominadas genodermatosis o enfermedades genéticas de la piel, como el Xeroderma Pigmentoso, y el sindrome de Cowden y Gardner. Radiación Ionizante: Los pacientes sometidos a tratamientos con radioterapia por otras enfermedades neo- �82 ETIOLOGIA. DIAGNOSTICO yTRATAMIENTO on CÁNCER CONOCIMIENTO UANL CONOCIMIENTO UANL óO AllilV(UAaf() •19l3·2DIJ· plásicas, tienen un riesgo aumentado de cáncer de piel en el área radiada. Este riesgo siempre será menor al beneficio otorgado por la radioterapia. Radiación Ultravioleta A (Camas de bronceado): Las terapias combinadas con radiación ultravioleta A y las camas de bronceado que utilizan esta energía se relacionan con un aumento daro e importante de cáncer de piel. Riesgo Laboral: Los psoralenos, así como el uso continuo de pesticidas y en cantidades suficientes, son un factor de riesgo. Consulte a su médico para que le explique el riesgo laboral que tiene con los materiales y daños potenciales de uso cotidiano en su trabajo. lnmunosupresión: Los pacientes con inmunodeficiencia adquirida secundaria a infección por VIH, a tratamientos inmunosupresores en programas de transplante o con inmunosupresiones congénitas, tienen un riesgo hasta 100 veces mayor. Los pacientes con inmunodeficiencias transitorias o relacionadas a enfermedades crónico-degenerativas solo tienen un riesgo aumentado en conjunto con otros factores de riesgo. Quemaduras, lesiones o cicatrices crónicas de la piel: Los pacientes con lesiones dérmicas crónicas, como cicatrices de quemadura de la infancia o con fístulas cutáneas crónicas, tienen un riesgo aumentado de cáncer. Tipos de Piel: Los pacientes con tipos de piel clara que nunca se broncean y solo responden con quemadura (Tipos I y 11), son más expuestos a desarrollar melanoma y otros cánceres. TIPOS DE CÁNCER DE PIEL CANCER DE PIEL NO MEIANOMA Tipos: Aquí se agrupan un cuantioso número de neoplasias derivadas de la piel y sus anexos. Los más frecuentes son el carcinoma basocelular (70-80%) o de células basales, el carcinoma de células escamosas o epidermoide (20-30%), y el de células de Merkel (4%) Diagnóstico: Los pacientes con una lesión sospechosa de malignidad en la piel, deberán acudir a su médico para que éste los valore. La mejor opinión médica será la de los especialistas en cáncer de piel (dermatólogo u oncólogo). Probablemente usted sea un candidato a una biopsia de piel, la cual podrá realizar su médico. Una vez establecido el diagnóstico de cáncer de piel deberá ser asesorado(a) por un dermatólogo y/o oncólogo. Busque su opinión. Tratamiento: El tratamiento del cáncer de piel no melanoma es principalmente quirúrgico, lo que significa que en muchos de estos casos usted requerirá de una cirugía. Existen múltiples técnicas quirúrgicas para la remoción de su tumor; platique con su médico acerca de las expectativas de tratamiento y resultados oncológico y estético. En muchas ocasiones la Radioterapia es una opción aceptable, considerando sobre todo aquellas en la región facial. La quimioterapia tópica (5-Fluoracilo o Imiquimod) puede ser considerada en casos seleccionados. Otros tratamientos como el rasurado, la crioterapia, la electrofulguración y todos aquellos en los que la lesión no es removida o tratada con radiación, son considerados tratamientos no oncológicos y de una seguridad dudosa. EVÍTELOS. Pronóstico: El cáncer de piel no melanoma es un padecimiento altamente curable. El cáncer basocelular y epidermoide rara vez metastatizan (diseminación del cáncer a otros órganos), lo que lo convierte en un tumor fácilmente curable. EL CÁNCER DE PIEL NO MEIANOMA ES UNO DE LOS CÁNCERES CON MAYORES TASAS DE CURACIÓN. Todo depende de un tratamiento adecuado. Consulte a su especialista. MEIANOMA El Melanoma es un cáncer derivado de las células que dan pigmento a la piel denominados melanocitos y en México ocurren alrededor de 2,000 casos anuales. De entre todas las neoplasias malignas, el melanoma maligno (MM) se considera el cáncer con una incidencia que aumenta más rápidamente, pues ésta se duplica cada 10 años. Es el tumor cutáneo de peor pronóstico ya que la supervivencia a largo plazo en los pacientes con enfermedad metastásica es de tan sólo el 5%, y el 15% de los sujetos diagnosticados con MM mueren eventualmente de la enfermedad. En los países en los que existen registros de cáncer, se observa que la incidencia de MM en ambos sexos se ha incrementado más rápidamente que la mortalidad. Existen cuatros tipos principales: Melanoma Lentigo Maligno, de Diseminación Superficial, Acral Lentiginoso y Nodular. El tipo más común en México es el acral lentiginoso, seguido del melanoma nodular. FACTORES DE RIESGO Melanoma previo. El riesgo es de 5% en aquellos con antecedente personal de melanoma; 30% ocurren en forma sincrónica, es decir, al mismo tiempo. Tipo de piel (Fitzpatrick 1y ll). Piel blanca, en especial cabello rubio o rojo y ojos azules. El riesgo relativo en personas con cabello claro es de 2, y de 2 a 4 entre los pelirrojos. El riesgo relativo por piel ciara es de 1-3. La exposición al sol durante la niñez podría ser protectora de desarrollar melanoma solo en aquellos que tienen la capacidad para broncearse (Fitzpatrick IV y V). Exposición al sol e historia familiar. Entre 5 y 10% de los pacientes tienen una historia familiar de la enfermedad. El riesgo relativo reportado es de 2.3 en pacientes que tienen un familiar afectado, y de 5 entre aquellos con dos familiares afectados. La historia de melanomas en fa. miliares y en especial en el contexto de "nevos atípicos", antes llamado síndrome de nevo displásico, incrementa el riesgo. Otras afecciones relacionadas son el antecedente de malignidad previa y Xeroderma pigmentoso. Nevos congénitos. Son lunares que están presentes al nacimiento. La clasificación más comúnmente utilizada los divide en pequeños, intermedios y gigantes. Todas estas lesiones deben ser consideradas como precursores de melanoma independientemente de su tamaño ya que tienen un riesgo de degeneración neoplásica proporcional a su dimensión. Nevos benignos. Si bien un nevo no es considerado una lesión premaligna, una gran cantidad de nevos puede estar relacionada con un mayor riesgo de melanoma. De hecho, es el número de nevos más que el tamaño de los mismos, el factor que se ha encontrado relacionado con el riesgo de padecer melanoma. Xeroderma pigmentoso. Si bien esta condición se asocia principalmente a carcinomas basocelulares y epidermoides, estos pacientes tienen también un riesgo mayor de desarrollar melanoma. PREVENCIÓN Protección Solar: El uso de protección solar nos ayuda a reducir significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de piel. Entre las medidas que debemos considerar como habituales están: * Evitar asolearse de manera ex profeso. * Protegerse con un bloqueador solar con un Factor de Protección Solar (FPS) del 30 o mayor. * Aplicar retoques del protector solar cada dos horas cuando menos y usarlo aún en dias nublados. * Evitar el sol de las 10:00 a las 16:00 hrs., cuando es mayor la radiación. * Usar sombrero y anteojos solares cuando se vea expuesto. RECUERDE QUE EL SOL ES UNA MARAVILLA. Aprovéchelo, no abuse. ESTADIFICACIÓN Para las lesiones localizadas (sin evidencia de metástasis), el grosor de la lesión es el factor pronóstico más importante. El sistema de Breslow reporta el grosor de la lesión en milimetros. De manera gruesa los melanomas se clasifican como localizados (Etapas I y m, regional (Etapa III) cuando hay metástasis a los ganglios regionales y metastásico (Etapa IV) cuando hay diseminación del tumor a otros órganos (pulmón, hígado, cerebro, piel). TRATAMIENTO POR ETAPAS Etapas 1 y 11 (localizadas): Resección de la lesión primaria y determinación de ganglio centinela. Disección ganglio-nar complementaria en caso de ganglio centinela positivo. Etapa m (metástasis ganglionares): Resección de la lesión primaria. Disección Ganglionar. Radioterapia. Tratamiento sistémico adyuvante. Perfusión Aislada de Extremidad. Etapa N (metástasis a distancia): Quimioterapia. Terapias Blanco (Vemurafenib, Ipilimumab, Dabrafenib, etc). Cirugía de metástasis. Perfusión Aislada de Extremidad. Papel del Interferón. La terapia inmunológica juega un papel importante en el melanoma; la sustancia mayormente estudiada es el interferón, pregunte a su médico sobre beneficios, costo, duración y toxicidad del tratamiento. �CONOCIMIENTO UAHL ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER 84 óO CONOCIMIENTO UANL 85 At,,IVIElSAatO · 1933·2013· dad metastásica no su sceptible de tratamiento quirúrgico. Las principales drogas disponibles son la adriamicina, ifosfamida, trabectedina, y más recientemente, pazopanib y ridaforolimus. Los gliomas de alto grado, son el tipo más común de tumores primarios del SNC, y representan más del 75% de las neoplasias primarias de cerebro diagnosticadas en Estados Unidos. Como ocurre con cualquier lesión ocupante de espacio, los gliomas de alto grado se presentan con dolor de escamosos y tumores neuroendocrinos. Hasta en un 20% de los pacientes, el sitio primario no se puede diagnosticar, ni siquiera mediante estudios de autopsia. El pronóstico de estos pacientes es pobre. Con una supervivencia media de 3 a 4 meses, pocos pacientes se encuentran vivos después de 5 años de seguimiento. Este padecimiento representa un grupo heterogéneo de enfermedades, las cuales se presentaron con metástasis como manifestación primaria. A pesar del advenimiento de nuevas técnicas de imagen como el PET/CT o análisis moleculares como el PATHWORK, esta enfermedad sigue siendo un reto para el oncólogo. Además, son relativamente resistentes a los tratamientos sistémicos; aunque ciertas formas de presentación tienen un mejor pronóstico (por ejemplo: adenocarcinoma metastásico a la axila). cabeza, cambios del estado de ánimo, del estado mental, convulsiones y enlentecimiento de la marcha. En otras Los esquemas de tratamiento están basados principalmente en agentes platinados y taxanos. También se han ensayado medicamentos como el bevaci- ocasiones pueden manifestarse con síntomas locales. zumab y erlotinib. GUOBLASTOMA MULTIFORME (GBM) Más de la mitad de los gliomas de alto grado son glioblastoma multiforme, el subtipo más agresivo. El resto NEOPLASIAS RARAS D SARCOMAS Los sarcomas son un grupo heterogéneo de enfermedades que se_originan del tejido conectivo y neural; pueden aparecer en cualquier sitio del cuerpo y presentarse a cualquier edad. Representan alrededor del 1% de los tumores en adultos y el 15% en infantes. La supervivencia global a 5 años depende de varios factores pronósticos; destacan la edad, localización, grado histológico, tamaño y profundidad de la neoplasia. Su localización más frecuente es en las extremidades inferiores; seguido en orden de frecuencia están en tórax y tronco, extremidades superiores, retroperitoneo, y cabeza y cuello. El cuadro clínico es ambiguo; generalmente se presenta como un bulto en el sitio de origen, condicionando síntomas diversos, como dolor, distención abdomínal, tos, falta de aire (dependiendo de la localización en el cuerpo) por compresión de las estructuras adyacentes. La import ancia de presentarlos radica en su potencial Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel Oncólogo Médico Instituto Nacional de CancerologíaMéxico curativo, si se detectan a tiempo. Además, afecta a niños y adolescentes, y su tratamiento oportuno puede garantizar la preservación y función de la extremidad. A continuación enumeramos los tipos más frecuentes, aunque existen más de 50 tipos histológicos: miento óptimo, la mediana de supervivencia del GBM es entre 15 y 18 meses, en comparación con 2 a 5 años, en Histiocitoma fibroso maligno 17.1 Liposarcoma 11.5 Dermatofibrosarcoma protuberans 10.5 los gliomas anaplásicos. Los factores pronósticos adversos en los gliomas de alto grado son edad avanzada, histología de GBM, bajo estado funcional y tumor no resecable. Existen varios factores de riesgo; los principales son la radiación ionizante y algunos síndromes familiares. Aunque representan sólo una pequeña proporción de los casos, no existe una clara evidencia que apoye que el Rabdomiosarcoma 4.6 uso de teléfonos celulares incremente el riesgo de desarrollar un GBM. Es una enfermedad multifactorial. Angiosarcoma 4.1 Jorge Luis Martínez Tlahuel entro de este grupo de neoplasias, hablaremos de los Sarcomas, Glioblastoma multiforme y Primario desconocido. son los gliomas anaplásicos y otros subtipos raros. La mediana de edad al diagnóstico es de 64 años, mientras que los gliomas anaplásicos afectan a la población adulta joven, con una mediana de edad al diagnóstico de 45 años. A pesar de ser una neoplasia poco frecuente en los adultos, los gliomas de alto grado son incurables y son responsables de una desproporcionada parte de la mortalidad y morbilidad relacionada al cáncer. Con un trata- Existen algunos factores de riesgo, como la exposición a herbicidas y preservadores de madera; sin embargo, el principal factor de riesgo es el antecedente de radioterapia (para el tratamiento previo por cáncer de mama, cervico-uterino, linfoma, próstata, retinoblastoma y testículo, entre otros). Para un adecuado diagnóstico y tratamiento, se requiere del manejo multidisciplinario, que incluya patólogo, cirujano oncólogo y radio-oncólogo, con experiencia en el tratamiento de estas enfermedades. Es de suma importancia que la biopsia se realice en el centro hospitalario que tendrá el tratamiento definitivo para el paciente. Esta enfermedad con frecuencia envía metástasis hacia los pulmones, aunque las neoplasias abdominales migran hacia la cavidad abdomínal (recurrencia local) o hacia el higado o peritoneo. La piedra angular del tratamiento es la cirugía con márgenes amplios, seguido de radioterapia adyuvante. El papel de la quimioterapia está indicado en la enferme El tratamiento de esta enfermedad es multidisciplinario; es la resección quirúrgica máxima seguida de radioterapia concomitante con temozolomida. Actualmente hay una clara evidencia de que el uso de bevacizumab, en combinación con radioterapia y temozolomida, pueda incrementar el período libre de enfermedad y la supervivencia global. PRIMARIO DESCONOCIDO Es la confirmación histológica de cáncer metastásico en ausencia de un tumor reconocible, después de una adecuada historia clínica, exploración física exhaustiva (que incluya exámenes de cabeza y cuello, recto, pelvis y mama); estudios de laboratorio y gabinete (tomografía de tórax y abdomen completos, biometría hemática completa, examen general de orina y un examen de heces para detectar sangre oculta). Dependiendo de los síntomas, se solicitarán estudios invasivos, como endoscopia o colonoscopia. Esto ocurre en un 3% de los pacientes con cáncer . La mayoría de estos tumores son adenocarcinomas o tumores indiferenciados; con menor frecuencia se puede tratar de carcinomas BIBLIOGRAFfA Astbagiri AR, Pouratian N, Sherman J, Abmed G, 5baffrey ME. Advances in brain tumor surgery. Neurol Clin. 2007;25:975-1003. Clougbesy T, Vredenburgh .U, Day B, et al. Updated safety and survival of patients wlth relapsed glioblastoma treated wlth bevadzumab In the BRAIN study. 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Se trata de un mexicano de excelencia y uno de los especialistas del INCan que día con día ayuda a miles de mexicanos a recuperar su salud. Es cierto, querida, querido lector, que estamos en un mundo incierto, violento y en busca de un destino. Por eso es un gozo el conocer a seres humanos de luz que contribuyen al avance de la raza humana. Suena medio melodramático "contribuir al avance de la raza humana", pero lo digo en serio: Sí hay gente fuera de lo normal que nos marcan el camino a seguir. Hace ocho días tuve un reencuentro afortunado con un mexicano de excelencia, a quien tuve el privilegio de conocer hace veinte años, en 1993. Este primer encuentro se realizó en un contexto difícil para mí: Este mexicano de excelencia fue el oncólogo de mi mamá, mi "Mamina" quien sufrió de un adenocarcinoma metastásico de colon que finalmente terminó prematuramente con su vida. Pero pude conocer a un médico, no sólo a un "doctor", con una naturaleza humana por encima de lo usual, a un buen ser humano que me impre- E Doctor Jaime de la Garza sionó primero, por su profesionalismo y dedicación a su oficio, y en segunda instancia por su bonhomía y alegría por la vida. Mamina fue una mujer culta, independiente, guapísima, de amplios recursos económicos y muy determinante. Al tener el diagnóstico de su enfermedad, le pidió a su único hijo varón que tomara la mejor decisión, incluyendo la eutanasia. Para un hijo, tomar la decisión sobre la vida de su madre es una de las decisiones más difíciles, profundas, trascendentes. En esos momentos que me marcaron para siempre, la opinión sabia y amorosa de Jaime me fortalecieron para tomar solitariamente, la mejor decisión, difícil, humana, única. Quiero que sepas lo que Jaime ha hecho para nosotros los mexicanos en materia de cáncer, conociendo lo que es la historia de su amor incondicional, el Instituto Nacional de Cancerología: El Instituto de Cancerología inició sus funciones en la época posrevolucionaria, con un modesto dispensario médico llamado "Dr. Ulises Valdez" ubicado en el No. 131 de la Calle del Chopo, teniendo como antecedente lo que hoy es el Hospital de la Mujer. La población que atendía aquel hospital lo convirtió en el principal proveedor de pacientes oncológicos en el área ginecológica. En pocos años, ese dispensario resultó insuficiente para atender la demanda de hombres y mujeres con cáncer, por lo que se vio la necesidad de transformarlo en una institución especializada en el cuidado y tratamiento de esta enfermedad. Así, el 25 de noviembre de 1946, bajo el régimen del Presidente General Manuel Ávila Camacho, por Decreto Presidencial, nació el Instituto Nacional de Cancerología, transformándose y dando cabida a los servicios de Consulta Externa, Laboratorio, Rayos X y Patología, entre otros. El 30 de diciembre de 1950, el entonces presidente Lic. Miguel Alemán Valdez, decretó la Ley del Instituto Nacional de Cancerología, y designó al Dr. Conrado Zuckerman como Director y extiende su área de atención tras la adquisición de la casa contigua en la cual se instaló un equipo de radioterapia y camas para la aplicación de braquiterapia con radium para las pacientes con carcinoma cervicouterino. En 1963, el Dr. Enrique Barajas Vallejo fue nombrado Director y, en ese año el Instituto se traslada al que fuera el Pabellón de Oncología del Seguro Social en las Calles de Niños Héroes No. 151 en la colonia Doctores. En 1972, asume la dirección el Dr. José Noriega Limón eminente Radiooncólogo. Durante su dirección se crearon las Divisiones de Cirugía, Radioterapia y Medicina Interna. Implementó los programas de enseñanza con reconocimiento universitario de la especialidad de oncología clínica y radioterapia. En 1979 creó la Subdirección General Médica y se inició la reorganización de la Consulta Externa, Enfermería, Trabajo Social y el Sistema Administrativo. En 1980 el Instituto Nacional de Cancerología cambió sus instalaciones al que actualmente ocupa en Av. San Femando No. 22, Tlalpan. Desde ese tiempo cobraron importancia las nacientes áreas de Investigación Básica y Clínica. Desde el punto de vista equipamiento, el instituto se colocó entre las mejores unidades oncológicas del país ya que para entonces contaba con: bomba de cobalto, acelerador lineal, tomografía axial computarizada, medicina nuclear, laboratorio clínico, entre otros servicios. En 1982, asumió la Dirección el Dr. Arturo Beltrán Ortega. Durante su gestión se fundó el Centro Oncológico del Estado de Guerrero, como una institución hermana del Instituto Nacional de Cancerología. Para esos años se construyó la Unidad de trasplantes de Médula ósea. En 1986 se creó la Subdirección General de Investigación y Enseñanza. Gracias a esta última se desarrollaron los programas educativos de más de 1O especialidades médicas del área de oncología. El 16 de agosto de 1993 el Dr. Jaime G. de la Garza Salazar, asumió la Dirección General. Con él se logró un impulso sin precedentes en el desarrollo de la tecnología de punta, en la investigación y en formación académica. El Instituto entonces creció 100% en sus instalaciones, y remplazó la totalidad del equipo de Alta Tecnología. Se inició el Programa Nacional de Prevención y Control de Cáncer Cervicouterino. Para el periodo 2003-2008 el Dr. Alejandro Mohar Betancourt asumió la Dirección del Instituto quien impulsó la creación del expediente electrónico que hoy funciona al 100%, la inversión en equipos médicos fue del 500%, más que en los últimos 10 años. Hoy el INCan es el centro oncológico mejor equipado de America Latina y de varios países de Europa. Gracias a una intensa gestión ante la UNAM, la Dirección de Recursos Humanos de la Secretaria de Salud se logró incrementar en más del 100% el número de Médicos Residentes en todas las especialidades. El INCan cuenta con un fideicomiso para la ampliación de sus instalaciones. El Instituto tiene reconocimiento internacional por su participación con Instituciones como el American Cancer Society (ASCO), la Unión Internacional Contra el Cáncer (IBCC), el MD Anderson Cancer Center y el National Cancer Institute de los National Institutes of Health de los EU. Jaime de la Garza es para mí una de las experiencias más gratificantes de mi existencia. Estoy agradecido con la vida por el privilegio de considerarme su amigo. quimicoluismanuelguerra@gmail.com �,• 'I: ----""""".-::-=::":"=-::::::::::- CENTRO UNIVERSITARib CONTRA EL CANCER UANL .¡ MINUTO . DECÁNCER FACUNDO GOMEZ TESTICULAR Cáncer Testicular Sus síntomas pueden ser cualquier bulto, i~regularidad, inflamación, acrecentamiento, pesadez, flu ido o dolor en los testículos o el escroto. DATE UN MINUTO PARA INFORMARTE EN MINUTO ORG MINU OCANCER EL ' • • • - • • • • 1 • • AL -- ... JIFUNDE 1 ,- • . ' ... ... Cuenta321 .,. 1 �La oncología mexicana desde el punto de vista de uno de sus principales protagonistas --~ lf.1' -~ 9aíme l;. rÍé ~{iAnA ~'ftm. Un Relato Histórico de la Oncología Médica en /\Aéxico ,_,,..\lJ!Jí(CamJlbdatQJ � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Conocimiento : UANL Description An account of the resource Editada por el Dr. Mario César Salinas Carmona y el Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Presenta información sobre las investigaciones realizadas en las facultades y escuelas de la UANL, durante el rectorado de Jesús Áncer Rodríguez. Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Conocimiento UANL Año de publicación El año cuando se publico 2014 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Febrero Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Irregular Relación OPAC https://www.codice.uanl.mx/RegistroBibliografico/InformacionBibliografica?from=BusquedaAvanzada&bibId=1754012&biblioteca=0&fb=20000&fm=6&isbn= Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Conocimiento UANL, 2014, No 2, Febrero Subject The topic of the resource Investigación Ciencia Conocimiento Universidad Autónoma de Nuevo León Tecnología Publicaciones periódicas Description An account of the resource Editada por el Dr. Mario César Salinas Carmona y el Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Presenta información sobre las investigaciones realizadas en las facultades y escuelas de la UANL, durante el rectorado de Jesús Áncer Rodríguez. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Milenio Diario de Monterrey, S A de C V. Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Salinas Carmona, Mario César, Editor Todd, Luis E. (Luis Eugenio), 1935-, Editor Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 01/02/2014 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource tex/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2015504 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Spatial Coverage Spatial characteristics of the resource. Monterrey, N.L., (México) Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores Cáncer Epidemiología Patología Quimioterapia antineoplásica Radiación Radioterapia https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/257/13209/CONOCIMIENTO._2014._No._129._Mayo._0002015505.pdf 4dafa1663cd4e3cc3a8e119df5c9446d PDF Text Text ������������������������������������������������������� Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Conocimiento : UANL Description An account of the resource Editada por el Dr. Mario César Salinas Carmona y el Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Presenta información sobre las investigaciones realizadas en las facultades y escuelas de la UANL, durante el rectorado de Jesús Áncer Rodríguez. Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Conocimiento UANL Año de publicación El año cuando se publico 2014 Época Época del la revista Segunda Número Número de la revista 129 Mes de publicación Mes cuando se publicó Mayo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Irregular Relación OPAC https://www.codice.uanl.mx/RegistroBibliografico/InformacionBibliografica?from=BusquedaAvanzada&bibId=1754012&biblioteca=0&fb=20000&fm=6&isbn= Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Conocimiento UANL, 2014, Segunda Época, No 129, Mayo Subject The topic of the resource Investigación Ciencia Conocimiento Universidad Autónoma de Nuevo León Tecnología Publicaciones periódicas Description An account of the resource Editada por el Dr. Mario César Salinas Carmona y el Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Presenta información sobre las investigaciones realizadas en las facultades y escuelas de la UANL, durante el rectorado de Jesús Áncer Rodríguez. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Milenio Diario de Monterrey, S A de C V. Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Salinas Carmona, Mario César, Editor Todd, Luis E. (Luis Eugenio), 1935-, Editor Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 01/05/2014 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource tex/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2015505 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Spatial Coverage Spatial characteristics of the resource. Monterrey, N.L., (México) Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores Analfabetismo Educación básica Educación inicial Enseñanza superior Formación de docentes Reforma educativa https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/257/13210/CONOCIMIENTO._2014._No._130._Agosto._0002015503.ocr.pdf 0d3623489580c800900d012ed4b8c58b PDF Text Text �~ ~troNSINA ~ 9181..tOTECA Uhlvt:lltt:IT•~l4 O UAML FONDO UNIVERSITARIO • La UANL invita a todos sus investigadores a conocer el Repositorio Institucional y apoyar la iniciativa de Acceso Abierto a través de eprints.uanl.mx Igualmente, te invita a crear una cuenta en las herramientas más utilizadas por la comunidad científica a nivel internacional. Directorio Dr. Jesús Ancer Rodrfguez Rector UANL .,g. Rogello Garza Rivera Secretarlo General Dr. Mario César Salinas Carmona Secretarlo de Investigación, Innovación yPosgrado Dr. Luis Eugenio Todd Pérez Divulgación Científica y Editor Lit Juan Roberto Zavala Trevlño Coordinación Editorial MMT Rodrigo Soto Moreno Coordinación Editorial Lit Llndsay Jlménez Espinosa Diseno Lit Edlth Flores Ceballos Asistente Editorial Profesor Oliverio Anaya Rodrlguez Circulación Editorial. Bulgaria: un país en la encrucijada de su historia 4 Reseña de una visita diplomática Gabriel Contreras 6 Conferencia en la Universidad Autónoma de Nuevo León 9 Entrevista con el Gobernador de Nuevo León JO Continúa la visita 14 Palabras pronunciadas por el señor Luis Carlos Urzua 16 Entrevista con Hristo Georgiev Gudjev Gabriel Contreras 18 Algunos apuntes sobre la historia de Bulgaria Embajador Hristo Georgiev Gudjev 21 La Economía de Bulgaria Dra. Antonina Ivanova Boncheva 25 Notas sobre la política interna de Bulgaria Lle. Llzette Clavel Sánchez 28 La apuesta búlgara por las energías renovables y su ulterior regulación Research f[;J; academia.edu CONTENIDO �EDITORIAL CONTENIDO Consejo Editorial Presidenta Dra. Luz Natalla BeJTÚn Castall6n Secretaria de Asuntos Universitarios UANL Dr. Daniel González Spencer Secretario de Relaciones klternaclonales UANL · Dr. Sergio Salvador femández Delgadlllo Secretario de Desarrollo Sllstentable UANL Dr. David G6mez Almaguer Jefe de Hematologfa facultad de Medicina y Hospital Universitario UANL Dr. francisco Zavala García Director de facultad de Agronomla UANL Alq. Guillermo Cortés Melo nvesligador en el área de Urbanismo yPlanificación Regional Dr. lllchael NOñez Torres Subdirector de Investigación facultad de Derecho yCriminología UANL Dra. Patricia Llllana Cerda Pérez Coordinadora del Centro de nvesllgación facultad de Ciencias de la Coroonlcación UANL Profr. Ismael Vldales Delgado nvesllgador Educativo Miembro del Consejo Mexicano de klvestigadores Educativos Dr. Aklo Dlaz Prado Director de Tecnolog1a Spectrum• Engineering and Research Corp "CONOCIMIENTO UANL", revista mensual con un tiraje de 5,000 ejemplares Editor responsallle: Dr. Luis Eugenio Todd Pérez Domlclllo de la publlcacl6n: Avenida Dr. cartas Canseco sincon Avenida Gonzalitos Col llltras Centro. Teléfonos: (81) 83294000 y13404370 exl 1754 tP. 64460 Monterrey, llevo León Correo Eled!6nlco: juan.zavalat@uanlmx mprenta: llllenlo Diario de Monterrey. SA de CV, con domklllo en Avenida Avena No. 17 Col &anja Sanitaria lxtapalapa. Estado de México Distribuidor: Milenio Diario de Monterrey, SA de CV, con domlclllo en Ave. Eugenio Garza Sacia Sllr No. 2245 Monterrey, llevo León Teléfono en la redacción:• (52)81 13-40-43-70 ext 1754 31 Ciencia y tecnología en Bulgaria MMT Rodrigo Soto Moreno 34 Científicos búlgaros desarrollan proyectos en el campo de la Sustentabilidad Energética en México Dra. Margarita Stoytcheva Dr. Roumen Zlatev 38 El panorama energético de México ¿en peligro? Ejemplo Bulgaria Lic. Manuel Álvarez Saldaña 41 Debemos acelerar la transición hacia las Energías Renovables Mtro. Rodrigo H. Todd Lozano 44 Un proyecto conjunto entre la Academia Búlgara de Ciencias y la UANL Dra. Michaela Beltcheva Dra. Roumiana Metcheva Dr. José Antonio Heredia Rojas Dr. Abraham Octavio Rodriguez de la Fuente Mtra. Laura Ernestina Rodriguez Flores Profr. Nikolay Popov 47 Retos Financieros de las Energías Renovables en México: certidumbre y estímulos Lic. Patricio Cuéllar Benavides 51 Multitudes y Poder de Canetti MMT Rodrigo Soto Moreno 54 Esther González Las opiniones expresadas en los artkulos son responsabilidad exduslva de sus autores.. Bulgaria: un país en la encrucijada de su historia a edición actual de nuestra revista, en su segunda época, se dedica a un país que tiene semejanza con el nuestro, porque ha estado rodeado de países poderosos y ha emergido con dignidad y con una cultura autóctona y propia. Me refiero al caso Bulgaria. L Este volumen analiza los avances y los problemas de esa nación hermana, en relación a sus proyectos económicos y a sus prioridades en los temas de la energía o de los minerales; las investigaciones que se llevan a cabo en diferentes áreas del conocimiento y en particular a la asociación con las instituciones educativas de nuestra entidad y de México, y se asoma también al mundo cultural de ese bello país, en el cual una regiomontana en adopción, la excepcional pintora Esther González, recibió un premio por su obra vinculada con los íconos religiosos que forman parte de la cultura en ese rincón de la Europa Oriental. Por supuesto que la revista fue posible gracias a la colaboración del Embajador de Bulgaria en México, Hristo Gudjev, quien visitó nuestra ciudad por gestiones de la Asociación Civil Luis Carlos Urzua, lo que permitió que dicho funcionario visitara la Universidad Autónoma de Nuevo León, dictando una conferencia, y sosteniendo reuniones de trabajo con el Gobernador del Estado, los Alcaldes de Monterrey y de San Pedro Garza García, y con empresarios de la localidad, a fin de lograr acuerdos bilaterales que generen un mayor acercamiento en las áreas en las que existen intereses comunes, como las que aquí se mencionan. Estoy seguro de que la lectura de los artículos contenidos en este volumen, que representan experiencias de investigadores locales e internacionales, será de gran utilidad para que esta visita se consolide en acciones concretas, en las que el estado y el país aprovechen algunas de las experiencias de la nación invitada, y para que conozcan nuestros proyectos y programas en las nuevas áreas del desarrollo, que tienen que ver con la aceleración científica y tecnológica de la época contemporánea. �• ROMANIA ~ BULGARIA ·-- _._ Con el objetivo preciso y puntual de estimular y afianzar las relaciones potenciales entre los lideres nuevoleoneses y la cultura de Bulgaria, el embajador de ese país, Hristo Georgiev Gudjev, visitó recientemente la ciudad de Monterrey los días 6 y 7 de marzo y realizó ricas y numerosas conversaciones estratégicas con representantes de distintos ámbitos, como el político, financiero, informativo, universitario y social. Así, a inicios del pasado mes de marzo, Hristo Georgiev Gudjev recorrió espacios de carácter tecnológico e investigativo, acudió al H. Congreso del Est ado; convivió con el gobernador de Nuevo León; el alcalde de San Pedro y la alcaldesa de Monterrey, además de compartir la tarde con el sector empresarial y enfocar diversas problemáticas a lo largo de sus participaciones ante los medios electrónicos y en espacios educativos. A fin de ofrecer un breve reporte de esta importante visita diplomática a nuestra entidad, acudimos a observar y registrar la visita de Gudjev. A continuación algunas de las anotaciones. �6 ELCASO BULGARIA CONOCIMIENTO UANL CONOCIMIENTO UANL En el momento en que ocurre la llamada caída del Muro de Berlin, se cierra la representación de México en la ciudad de Sofía. A partir de ese instante, Bulgaria entró en un período de transición, que le significó, además de fuertes dificultades económicas, una baja en sus relaciones exteriores en general. En esa coyuntura, México fue uno de los países afectados por aquella ruptura de las relaciones, y pasó a estar desconectado por largos años de la nación búlgara. Sin embargo, a pesar de los embates de la historia, Bulgaria recuperó sus relaciones con México y, en su oportunidad, colaboró con este país en lo tocante a algunas candidaturas para el liderazgo de organismos internacionales. Todo eso se tradujo al cabo, obviamente, en una tradición de colaboración y cooperación que se extiende hasta el día de hoy, cuando cumplimos 40 años del restablecimiento de nuestras respectivas representaciones diplomáticas, afirmó categórico el conferencista. Las cosas ocurrieron de tal modo, señala el sustentante, que hoy las relaciones políticas entre México y Bulgaria son difíciles de mejorar, cosa que por cierto no ocurre en el plano económico. Al referir ese tema específicamente, el conferencista señaló que el intercambio comercial entre México y Bulgaria no rebasa los 60 millones de dólares anuales, o sea que es insignificante, ya que cualquier supertienda ubicada en México supera hoy esa cifra, aseguró. Este escaso intercambio económico entre Bulgaria y México representa, para nuestros países, una gran oportunidad para el crecimiento y la mejoría. ' ' Aunque somos países muy distantes, México y Bulgaria tenemos muchas cosas en común. En realidad compartimos mucho, además de los colores de nuestras respectivas banderas: verde, blanco y rojo". Así lo afirmó el embajador de Bulgaria en México, Hristo Georgiev Gudjev, durante una conferencia sustentada en el Auditorio de la Facultad de Ciencias Políticas y Administración Pública de la UANL y al ser entrevistado por el ar·quitecto Héctor Benavides ante las cámaras de la cadena Multimedios, que "nuestros países se conocen muy bien desde mediados del Siglo XIX. Ya entonces se nos informaba puntualmente en torno a la guerra entre México y Estados Unidos. Pero después de eso, tuvimos noticias muy claras en torno a la Revolución Mexicana". El embajador dialogó con la prensa y ofreció una conferencia magistral, acompañado en dicho foro de la UANL por el director de la Facultad de Ciencias Políticas y Administración Pública, el Doctor Gerardo Tamez González, representantes académicos y el señor Luis Carlos Urzua. En su momento, el conferencista aseguró que "las relaciones diplomáticas entre México y Bulgaria no han sido sencillas, ya que su perfil ha variado mucho. En la década de los setenta, por ejemplo, las relaciones entre estos dos países fueron muy plenas, ya que eran los tiempos de Luis Echeverría, días en los que los tesoros de allá se mostraban aquí, mientras que la cultura mexicana se desplegaba ampliamente en Bulgaria. Fueron días de visitas frecuentes e intercambios diversos, marcados siempre por una sonrisa optimista". En días posteriores, añade en su participación el representante búlgaro, las relaciones dejaron de ser las mismas. Tanto así, que llegaron a suspenderse. ELCASOBULGARIA 7 El embajador búlgaro planteó que hoy en día, precisamente, hay que buscar nuevas oportunidades para México en la economía de su país, más allá de las relaciones políticas existentes. Además de eso, aseguró el representante, es importante promover y fortalecer las relaciones culturales entre México y Bulgaria, en vista de que si dos países no se conocen entre sí, difícilmente pueden resultar mutuamente atractivos. Bulgaria está llevando a cabo una política exterior basada en valores compartidos. Así, a lo largo de los últimos 25 años ha figurado como una "isla de estabilidad", ya que mantiene una buena vecindad con todos los países con los que comparte fronteras. En su participación ante los universitarios de Nuevo León, el embajador abordó la cuestión de los conflictos en el área de Los Balcanes. Claro. Es un hecho, afirmó el embajador. En todo el mundo se conocen los términos "balcanización" y "polvorín de Europa", pero eso no ha llevado a Bulgaria a sacrificar sus relaciones con comunidades como Grecia o Turquía. IACULTURA En Bulgaria, señaló el representante, se cuenta con comunidades que en algún momento se han considerado minoritarias, como los turcos y los gitanos. Ante ellos, el gobierno búlgaro ha sido tolerante, tanto así que, históricamente, se recuerda la alianza de Bulgaria con el fascismo alemán, a pesar de la cual se salvó de la deportación a cíncuenta mil judíos, cuyo destino hubiera sido trágico si no hubiera �8 CONOCIMIENTO UANL EL CASO BULGARIA sido por la intervención de la ciudadanía búlgara. Otro aporte importantísimo de Bulgaria al universo de la cultura, advierte el diplomático, es la creación del alfabeto cirílico, y adara que no se trata de un alfabeto de origen ruso, sino búlgaro. Él asegura que dicho alfabeto fue creado por dos monjes bizantinos en el afán de divulgar la religión, y desde Bulgaria fue difundido a todo el mundo, hasta convertirse hoy, en uno de los alfabetos reconocidos por la Unión Europea (UE). Y lo mismo sucede, asegura el embajador, con el término "Zar", que muchos atribuyen a la cultura rusa, pero que en realidad proviene del ejercicio del poder en Bulgaria. "Hubo un tiempo en el que Bulgaria funcionaba como un imperio, y a quien lo encabezaba se le llamaba Zar, un término derivado de "César". Al referirse específicamente a la conflictiva que hoy define a Los Balcanes, el embajador búlgaro señaló que "en estos momentos, mi país está preocupado por la situación que toca a Ucrania, y sostiene una política atenta a valorar la integridad de cada comunidad, y por la búsqueda de una solución negociada y pacífica. Bulgaria, aseguró su embajador en México, apuesta por el respeto a las minorías, y procurará colaborar con Ucrania en el establecimiento de una ley que ampare los derechos de las comunidades que hoy se hallan en desventaja. · Para cerrar su participación, el embajador de Bulgaria reconoció que hoy en día Bulgaria es el país que tiene un menor nivel de vida en Europa; un país pobre, pero aseguró que el gobierno búlgaro realiza esfuerzos sostenidos y permanentes con miras a superar esta situación, que a la vez abre una ventana a los inversionistas extranjeros. Asamblea Nacional de Sofia, Bulgaria. urante la visita, el embajador Hristo Georgiev Gudjev acudió a la casa del gobernador de Nuevo León, Rodrigo Medina de la Cruz, con quien departió largamente en privado luego de ser recibido con esa amabilidad que caracteriza a los líderes nuevoleoneses. Durante la conversación el Gobernador ofreció al Diplomático establecer un marco de colaboración para identificar los ámbitos que permitan ampliar la relación de Nuevo León y la República de Bulgaria, y mejorar el intercambio comercial bilateral impulsado por la base de pequeñas y medianas empresas con las que cuenta el Estado. Por su parte, el embajador Gudjev comentó que entre ambos países hay una tradición de buenas relaciones diplomáticas y que una de sus principales metas como embajador es incorporar mayor contenido de cooperación en los planos económico, educativo y cultural. Consideró que su visita a Nuevo León y el vínculo con el gobierno estatal le abre una perspectiva muy amplia para trabajar en ese propósito. Al finalizar la reunión el Gobernador obsequió al Embajador dos tomos de la publicación "Biblioteca de las Artes de Nuevo León", y por su parte el embajador Gudjev D obsequió al mandatario una "Martenitza", que es un amuleto tradicional de Bulgaria. �10 CONOCIMIENTO UANL EL CASO BULGARIA En el Parque de Investigación e Innovación Tecnológica {PIIT) CONOCIMIENTO UANL EL CASO BULGARIA VISITA AL H. CONGRESO DEL ESTADO DE NUEVO LEÓN !s _allá de su diálogo con los universitarios, el ema~~dor de Bulgaria acudió al Parque de Investig.a_CI?n e Innovación Tecnológica (PIIT) ubicado en el murucip10 · -, con investigadores . . de Apodaca. Ahí, convivio Y dir~cnvos, encabezados por el Doctor Osear V, :otel; con~ció el enfoque científico que predo~~u: . e o~ es~~c10s, Y tuvo noticia de algunas de las lineas de mvesngaoon en biotecnología Yciencias de los materiales que ~e d:sarrollan en esa área, importantísima ho las ciencias aplicadas en México. Y para M ontinuando con esta . amistad entre México vista q~e estrecha lazos de Georgiev Gudjev acudi~ !ulgar1a el embajador Hristo Nuevo León, donde recorrí, 1 ~- Congr:so del Estado del poco del trabajo legislati o as mstalaoones Yconoció un El presidente del Convo que se ~ealiza en la entidad. fuegos Martín . . , greso, el diputado Francisco Ciende reali e~, mdico que la visita se da con la finalidad zar un mtercambio cultural . , también establecer las , d Y comercial, as1 como areas e oportunid d 1 el poder legislativo podría ab a en as que fortalecer la relación entre I on~ para estrechar lazos Y P os paises. or su parte, el embajador de Bu! . . Gudjev agrad -, garia, Hr1sto Georgiev destacó que e:~oti~p1osddiputa~os locales las atenciones Y 0 e reuruones ayud relaciones entre México . s , an a meJorar las presidente del C r u pais. Durante el recorrido el ongreso del Estado entr , al un compendio de la hist . d ego embajador ona e Nuevo L · funcionario diplomátic , eon Y a su vez el quío de su natal , o 1e. otorgo al legislador un obseAd , pais, que s1mboliza prosperidad emas del presidente del C . a la comitiva de la Emb ·acta d ongres?, acompañaron Fernando Elizondo Ortiz aJ , e Bulgana ~os diputados Ortiz, José Juan Guajard~ ~t~ Serna de Leon, Luis David YFernando Galind R . arnnez, Carlos Barona Morales o oJas. C 11 �12 CONOCIMIENTO IIANL El CASOBULGARIA EN EL MUNICIPIO DE SAN PEDRO go Ruiz, alcalde del municipio de San Pedro Garza Garda, abrió las puertas de su oficina al enviado búlgaro, y le ofreció un largo diálogo en el que brilló el interés por la actualidad de la cultura europea, los vínculos existentes entre los mercados dominantes y la zona de Los Balcanes, y el potencial de las posibles relaciones entre Sofía, capital búlgara, y San Pedro Garza Garda. U CON EL SECTOR EMPRESARIAL Reunión del embajador Hristo Georgiev Gudjev con el licenciado Fernando Javier Maíz Garza. l Club Industrial, en San Pedro, fue el escenario en el que el embajador de Bulgaria convivió con mujeres empresarias y jóvenes de la nueva generación de los negocios en Nuevo León. Todos ellos fueron convocados por el señor Luis Carlos Urzua y participaron amable y atentamente de la exposición de oportunidades y nichos de negocio de los que habló el embajador. El área que despertó mayor interés entre los jóvenes convocados, fue la correspondiente a los dominios del software, estableciéndose así una prometedora ruta de iniciativas y oportunidades de intercambio comercial. Asimismo y para fortalecer los vínculos con el sector empresarial de Nuevo León, se reunió con un personaje de la mayor tradición y experiencia en los negocios, el Licenciado Fernando Javier Maiz Garza quien, además, es presidente del Consejo Cívico de Instituciones de Nuevo León A.C. (CCINLAC). E CON LA ALCALDESA DE MONTERREY 1/e)", or su parte, la alcaldesa de Monterrey, Margarita Arellanes, recibió al mencionado embajador, y estableció con él un diálogo ante la prensa regiomontana, que culminaría en la firma del libro de visitantes distinguidos por parte del enviado oficial de Bulgaria. P CONOCIMIENTOIIANL Es de mencionar que el embajador de Bulgaria acudió a una comida con lideres de tres ámbitos: la educación, la empresa y la política. En ella estuvieron el Secretario de Desarrollo Económico de Nuevo León, Doctor Rolando Zubirán Robert; el Delegado Federal de la Secretaría de Economía en Nuevo León, Licenciado Enrique Martínez y Morales, así como legisladores locales. De esta manera, el embajador compartió la mesa con representantes del poder político nuevoleonés, pero también con distinguidos académicos e investigadores, como es el caso del Doctor Luis Eugenio Todd, entre otros. A lo largo de esa comida, además de las palabras protocolarias, se contó con una excelente participación del señor Luis Carlos Urzua, quien comentó la importancia de esta visita oficial, y valoró altamente la significación económica, política y científica de este hecho. Así, la visita reseñada contó con un sentido múltiple, al abordar cuestiones de carácter académico, político, económico y financiero. EL CASOBULGARIA 13 �14 CONOCIMIENTO UANL El CASO BULGARIA PALABRAS PRONUNCIADAS POR EL SEÑOR LUIS CARLOS URZUA DURANTE LASREUNIONES DEL EMBAJADOR HRISTO GEORGIEV GUDJEV CON LÍDERES SOCIALES DENUEVO LEÓN, PRIMERO YCON DIRIGENTES EMPRESARIALES, DESPUÉS, AMBASDURANTE SU VISITA A ESTA ENTIDAD LOS DÍAS 6 Y7DE MARZO DEL 2014 EN REUNIÓN CON LÍDERES SOCIALES Luis Carlos Urzua xcelentísimo embajador Hristo Gudjev: doy a usted la bienvenida a esta reunión de neoloneses, que es representativa de los más vivos e importantes sectores de nuestra pujante entidad. Los habitantes de Nuevo León en general, y de Monterrey en particular, constituimos la sociedad con mayor empuje empresarial de todo el país. Nuestra circunstancia geográfica y las dificultades de nuestro clima son los ingredientes que componen una forma de ser muy particular de los neoloneses en la que se combina su profundo amor a México, con un enorme apego al trabajo, trayendo por resultado que hoy Monterrey sea el centro de negocios más importante del norte del país y que mantenga una relación constante y estrecha con destacados centros de desarrollo en el sur de los Estados Unidos. E A esta reunión han sido convocados auténticos representantes de nuestra sociedad; distinguidamente, de los sectores académico, industrial y sindical, así como medios de comunicación, funcionarios y representantes populares de los distintos órdenes de gobierno e instituciones. Estoy seguro que en cada uno de ellos encontrará usted interlocutores que podrán comprometer su esfuerzo por volver realidad una amistad duradera y productiva entre Bulgaria y México, pues los neoloneses querernos hacer amigos, al tiempo que vínculos comerciales, culturales y de la más amplia alianza posible. Procedo pues, a dar a conocer a nuestros comensales el currículum del embajador: El embajador Hristo Gudjev, es embajador concurrente para nuestro país, Belice, Costa Rica, Guatemala, Honduras, Nicaragua, El Salvador y Panamá, lo que lo hace el máximo representante de Bulgaria para México y Cen· troamérica. Cuenta con una amplia experiencia en el servicio diplomático en donde ha desempeñado cargos de la mayor relevancia en las oficinas centrales del Ministerio de Asuntos Exteriores de su país, destacadamente, como director para las Américas; así como en distintas misiones diplomáticas de Bulgaria, con énfasis especial en la embajada en Washington, donde fue el Ministro Consejero y Segundo Jefe de la Misión. Ha estado también en Esp aña, Caracas, Lima y La Habana. Dentro del Ministerio ha tenido, entre otras encomiendas, la dirección para la integración europea, la dirección para los organismos internacionales y derechos humanos, la dirección para la política exterior y los organismos económicos de la ONU y el negociado de lazos culturales con América Latina. Su formación académica ha pasado por la escuela militar de Kimberl} en Inglaterra, la escuela diplomática de Madrid y el instituto de relaciones internacionales de Moscú, donde realizó su maestría en relaciones internacionales. Así también, su escuela de origen es la Universidad de Economía Nacional y Mundial, en la dudad de Sofía, Bulgaria donde desde luego, estudió relaciones internacion ales. Además de su búlgaro natal, el embajador h abla español, inglés, ruso y francés. Está casado con la Sra. Iva Mihaylova y es padre de dos hijos. CONOCIMIENTO IJANL El CASO BULGARIA EN REUNIÓN CON LÍDERES EMPRESARIALES uenas tardes a todos. Agradezco que hayan asistido a la pres~nte mesa organiz~~a con objeto de contactar a una unportante expres1on del empresariado neolonés con el embajador plenipotenciario de la República de Bulgaria, excelentísimo Hristo Gudjev. Señor embajador, venir a Monterrey implica siempre contactar a su empresariado y trazar planes de negocios. Esta primera aproximación entre usted y los presentes, queremos verla como el primer paso a una pronta misión comercial de empresarios de nuestra entidad a la República de Bulgaria. Así pu es, permítame en los próximos dos minutos, graficar lo que Bulgaria es en su economía: · El Banco Mundial dasüica a Bulgaria como una economía de ingresos mediano-superior. · El PIB per cápita búlgaro es del 44%con respecto a la media de la Unión Europea. · El tipo de cambio del LEY (moneda búlgara) con respecto al Euro, es de 1.95 · Los sectores más importantes son el industrial y el de servicios. · En el sector primario, Bulgaria produce Hierro, Cobre Oro, Bismuto y Carbón. · En el sector secundario, produce combustibles derivados del petróleo refinado, aparatos electrónicos, partes de automóviles, armas de fuego y materiales de construcción. · Su fuerza de trabajo es de 3.2 millones de empleados. B Los datos financieros de Bulgaria se han distribuido entre los presentes y en ellos, como podrán percatarse, pasó de un déficit en cuenta corriente de 2008, de -8,634 millones de euros, a un superávit de 361.4 millones en 2011. Esto significa que en los cuatro años comprendidos en ese periodo, la economía tuvo un crecimiento constante de prácticamente 9 mil millones de euros, lo que nos traza una ascendente absolutamente consistente en términos reales; cosa ésta que en el desglose de los indicadores se consolida aún más, pues la balanza comercial en este mismo periodo pasa a importaciones por 8,758.3 millones de euros y se reduce para 2011 a 1,974 millones. Esto es, la dependencia hacia productos del exterior, en términos reales se redujo en más de 6,700 millones. Por el contrario, en la balanza de servicios y turismo hubo un crecimiento que va, en ambas, de alrededor de los 900 millones de euros en 2008, a 2 mil millones en promedio en 2011. Esto es, el crecimiento de ambas actividades es, en términos reales, del 100% en un periodo de 4 años. Tienen en sus manos los datos y podrán interpretarlos adecuadamente, pero el balance es claro: la economía de Bulgaria crece y lo hace estructuralmente. Con la entrada de Bulgaria a la Unión Europea, la modernización del sistema financiero tiene los estándares definidos por las propias normas de la Unión. El acuerdo "stand by" con el Fondo Monetario Internacional, trajo aparejado un contundente éxito de los programas de privatización. La creación de una Bolsa de Valores y la estandarización de las llamadas normas de solvencia, de acuerdo a las directivas de la Unión Europea, han vuelto a Bulgaria económicamente estable, generando un mercado interno con créditos de la banca al sector privado. Actualmente hay 32 bancos privados en Bulgaria, gran parte de ellos de capital extranjero. El principal índice del mercado bursátil búlgaro es el SOFIX. Su valor aproximado es de 1.139,23 base cien. El otro gran indicador es el BGBX 40, formado por las 40 empresas con mayor número de transacciones durante el semestre inmediato anterior, y también existe el BG REIT para las compañías inmobiliarias. Así pues, nos encontramos frente a un mercado de capital abierto a la inversión extranjera y con indicadores estándar analizables. Le pido al embajador Gudjev nos haga favor de comentar con nosotros las posibilidades y ventajas de invertir en su país el que, desde luego, cuenta con una ubicación geográfica privilegiada en la zona de los Balcanes, siendo nodo de comunicación entre Turquía, Grecia, la antigua Yugoeslavia y Rusia. I 15 �16 EL CASO BULGARIA CONOCIMIENTO UANL Entrevista con Hristo Georgiev Gudjev • Gabriel Contreras ., CONOOMIOOO UANL EL CASO BULGARIA también muchas compañías de outsourdng; por ejemplo, el centro de atención al cliente más grande de Europa de HP (Hewlett-Packard), está en Bulgaria. Estas son las posibilidades y las capacidades que ofre· ce Bulgaria a México. Y México es la 13ª. economía del mundo, con oportunidades para los empresarios búlga• ros, p ues les da la posibilidad de entrar en el mercado de América del Norte. De modo que hacer negados con Bulgaria podría ofre· cer buenos resultados .. . • Qué es lo más importante y destacable de las actuales relaciones entre ¿Qué papel juega el idioma en ese panorama de intercambio educativo? El búlgaro es un idioma mucho más raro que el francés, el inglés o el alemán, porque no llegamos a 10 millones de personas en todo el mundo que lo habla· mos. Así que para estudiar en nuestro país siempre se ingresa a un curso del idioma, el que se imparte en el Instituto de Lenguas Extranjeras. Es un curso que dura de medio año a un año y está incluido en las becas. ¿ México y ·Bulgaria? México y Bulgaria tienen reladones diplomáticas desde hace 75 años. Prác· ticamente este año se cumplen 40 del restablecimiento de sus respectivas em· bajadas. Nuestras relaciones siempre han sido muy buenas; yo diría inclusive, que en lo que se refiere a lo político, no podríamos estar mejor. Es muy difícil encon· trar mayor cercanía y compatibilidad entre dos países que aunque son lejanos, comparten muchas cosas en común como es la demacrada, el compromiso que tenemos con los derechos humanos y hasta cuestiones culturales. Lo que nos falta es desarrollar el componente económico y comerdal; es decir, llevar las relaciones de inversiones, de intercambio comercial, a la par de las relaciones políticas. En términos educativos, ¿cuáles son las perspectivas con las que cuenta una posible alianza México-Bulgaria? ¿Qué podría considerar usted como lo más significativo de las relaciones México-Bulgaria en el plano económico y financiero? El nivel de las relaciones comerciales entre México y Bulgaria es muy bajo. Te· nemos una amplia gama de posibilidades y esto es lo más importante. Las cosas tradidonales son las que se comercian entre nuestros países. Con· sidero que nos hace falta aprovechar las posibilidades que tiene el tratado entre la Unión Europea y México, porque Bulgaria forma parte de la Unión Europea. .A~> , tt,,~ ~ .... 1 17 Bulgaria tiene ventajas comparativas con otros países. Por ejemplo, en lo qu e a inversiones se refiere tenemos el nivel más bajo de impuestos, tanto en la actividad empre· sarial como en los ingresos personales, que son 10% tasa plana para todos. Solo el IVA es mayor: 18% Tenemos mano de obra calificada y otra ventaja es la situación de Bulgaria tanto en la Unión Europea como re· gionalmente, pues estamos en el corazón de Los Balcanes cuya cordillera recorre la totalidad de nuestro país. ¿En términos de geopolítica, cuál es la situación de Bul· garla en este momento? Todavía no está en la zona euro, pero tenemos nuestra moneda nadonal con una tasa de cambio fija con el euro, y eso da estabilidad. Bulgaria, aunque es un país no muy grande, de 7 mi· llones de habitantes, tiene una ubicad ón privilegiada ya que está situada en el corazón de los Balcanes y está den· tro de la Unión Europea, lo que nos da acceso rápido al mercado europeo, con más de 180 millones de habitantes. Históricamente siempre hemos tenido buenas relacio· nes con lo que era la Unión Soviética: las repúblicas de Ucranía, de Rusia, del Cáu caso. Esto nos da una ventaja comparativa, una oportunidad para cualquier negocio que se instale en Bulgaria o cualquier intercambio que se pue· da establecer. También tenemos otras ventajas como el que siempre hemos sido muy buenos en la tecnología de software, de internet, donde tenemos muchas compañías. Tenemos Bulgaria tiene un acuerdo de cooperación en el ámbito cultural y educativo con México; pero en los últimos años el programa donde se especifican las áreas de coope· ración no ha sido actualizado. Por eso estamos trabajando con la Secretaría de Relaciones Exteriores y las demás se· cretarías, haciendo una revisión para actualizar este pro· grama de cooperación en el ámbito cultural, de educación y de ciencias. Por ejemplo, las becas para los mexicanos en Bulgaria hoy son de un año, pero sabemos que en ese período na· die puede culminar sus estudios; es decir, se necesitan mínimo dos años para que alguien que vaya a Bulgaria o que venga a México, tenga la certeza de terminar sus es· tudios. Tenemos ya mexicanos que han aprovechado este convenio y esperamos tener más. También, ahora que las universidades búlgaras tienen su autonomía, pretendemos que tengan acuerdos directos con las universidades mexicanas. ¿Qué ocurre con el arte hoy en Bulgaria? Durante la transidón de Bulgaria, que comenzamos hace 25 años, pasamos de un sistema monopartidista tipo comunista, a un sistema abierto de mercado y de libre competencia. En un principio, desgradadamente, la cultura sufrió porque el Estado ya no podía aportar tanto para el desarrollo. Últimamente se está re• cuperando a gran escala y además entre los jóvenes, que es algo que me agrada mucho a mí personalmente, veo que tratan de preservar el folklor, las danzas, las canciones folklóricas, y cada vez veo más a jóvenes que se incorporan en ello. Desde luego, están los artistas profesionales que contribuyen en forma im· portante, y cada vez el Estado aporta más para el desarrollo de la cultura y de la arqueología, en donde hay un renadmiento de los descubrimientos arqueológi· cos, porque Bulgaria es una de las zonas europeas más ricas en cultura; creo que hasta a nivel mundial. ¿Cuál es el balance de sus conversaciones con el gobernador de Nuevo León y el alcalde de San Pedro? ' • Primero, estoy muy contento por haber tenido la oportunidad de reunirme con el alcalde del municipio más desarrollado y de punta no solamente de México, tengo entendido que de toda América Latina; estoy bablando de San Pedro Garza García. Y hoy en la mañana tuve el gran honor de reunirme con el gobernador del Estado de Nuevo León. De ambas reuniones tengo testimonios de que tanto por nuestra parte como por la parte nuevoleonesa o sampetrina, hay interés de incrementar nuestras reladones; de identificar primero y después encontrar los campos y las esferas en las áreas económica, comerdal y cultural. �18 CONOCIMIENTO IJANL EL CASO BULGARIA ALGUNOS APUNTES SOBRE LA HISTORIA DE CONOCIIIIEHTO UANL Los eslavos vinieron de los territorios actuales de Polonia, formando así la rama sureña de la familia eslava. Resultaron ser el grupo más numeroso que aportó el aspecto físico predominante e influyó decisivamente en el idioma de los búlgaros. Los protobúlgaros, provenientes del Mar Caspio según algunos historiadores, o de la Cordillera Pamir e Hindú Kush según otros, impusieron su sistema político y militar en la gobernación del estado, y por supuesto su nombre. Protobúlgaros Durante el siglo IX Bulgaria llegó a ser uno de los estados más poderosos de Europa, el mayor rival del Imperio Bizantino. En vista de consolidar el país, evitando las guerras intestinas debidas a conflictos étnicos, el príncipe búlgaro Boris I convirtió al pueblo al cristianismo entre los años 864-866. Después, el nuevo alfabeto eslavo, creado por los hermanos Cirilo y Metodio y sus discípulos a mediados del siglo IX, fue adoptado como alfabeto oficial. Los inicios del siglo X bajo el reínado del zar Simeón, caracterizado por un florecimiento político y económico, son conocidos como la Primera Edad de Oro de Bulgaria. Veliki Preslav, capital búlgara de aquella época, tenía la fama de ser una de las ciudades más bellas. Después de este periodo de auge, Bulgaria cayó bajo dominio bizantino por unos 150 años. Hristo Gudjev iendo un cruce de civilizaciones desde épocas remotas (los yacimientos arqueológicos datan de antes de 4,600 a.C.), Bulgaria fue reconocida como estado independiente en el año 681, convirtiéndose en uno de los pocos estados independientes en la Europa de su tiempo. El primer gobernante de Bulgaria fue el khan Asparuh, quien fundó la primera capital búlgara en la ciudad de Pliska. El nuevo Estado consistió en una mezcla étnica entre las tribus nativas de los tracios, las tribus eslavas que se asentaron en la zona en el siglo 5 d.C. y los protobúlgaros. Cada etnia contribuyó de modo diferente a la formación de la nación búlgara. Los tracios, muchos de ellos asimilados durante las invasiones helénicas, dejaron topónimos, ritos paganos y creencias populares. Algunos de los hallazgos arqueológicos más importantes y de los tesoros en oro de mayor valor artístico en Europa, pertenecen a su civilización. S Hristo Gudjev Embajador Plenipotenciario de Bulgaria en México. Khan Asparuh ZarSimeón EL CASO BULGARIA 19 El Segundo Reínado Búlgaro se estableció en 1185, tras guerras organizadas por la nobleza búlgara y pronto recobró su esplendor. La capital fue trasladada a Veliko Tarnovo. En 1204 el Zar Kaloyan derrotó al ejército de la Cuarta Cruzada. Durante la Segunda Edad de Oro de Bulgaria, bajo el reínado del Zar Ivan Asén 11, el estado extendió sus territorios a tres mares: el mar Negro, el mar Egeo y el mar Adriático. A pesar de que Bulgaria resistió por mucho tiempo los asaltos de los osmanlies, finalmente fue conquistada por ellos en 1396. Esto significó el estancamiento total del país durante casi cinco siglos. Más de la mitad de la población fue masacrada al negarse a convertirse a la fe de los invasores y gran parte de la riqueza arquitectónica fue destruida. Las guerras ruso-turcas del siglo XIX y los movimientos nacionales de liberación trajeron como resultado la independencia de Bulgaria, el 3 de marzo de 1878. Por voluntad de las grandes potencias europeas fue constituida la nueva monarquía búlgara, que gozaba de una de las constituciones más democráticas de su época. La ciudad de Sofía fue elegida como capital del país. A inicios del siglo XX, en un esfuerzo por ganar de nuevo Macedonia y otros territorios que pertenecieron en el pasado a Bulgaria, el país fue involucrado en las Guerras de los Balcanes y llegó a ser aliado de Alemania durante la Primera Guerra Mundial. Esto trajo como consecuencia una catástrofe nacional. El periodo entre las dos guerras mundiales fue dominado por la inestabilidad política, pero también por avances económicos. Durante la Segunda Guerra Mundial, de nuevo Bulgaria fue aliada de Alemania, pero salvó a unos 50,000 judíos búlgaros de los campos de concentración. La incertidumbre política volvió en 1943, cuando el Zar Boris mmurió. Bulgaria íntentó evitar un conflicto bélico abierto con la Unión Soviética durante la Segunda Guerra Mundial, pero las tropas soviéticas invadieron el país en 1944 e instalaron al Frente Patriótico en el poder. Los Acuerdos de Yalta determinaron definitivamente la suerte de Bulgaria. �20 EL CASO BULGARIA CONOCIMIENTO UANL El Partido Comunista exilió al joven príncipe Simeón II y convocó a elecciones para consolidar su poder. Tras el referéndum de 1946, la monarquía fue abolida y Bulgaria fue declarada república popular. En 1947 los Aliados abandonaron Bulgaria y el gobierno declaró al país estado comunista. Durante 42 años el Partido Comunista estuvo en el poder. Todo tipo de oposición democrática fue erradicada; la agricultura y la industria fueron nacionalizadas, y Bulgaria se hizo el aliado más cercano a la Unión Soviética. A diferencia de los demás países del Pacto de Varsovia, Bulgaria no albergaba tropas soviéticas en su territorio. Desde 1990 Bulgaria es una democracia parlamentaria, como la mayoría de los ex países del Este que rompieron con ~ régimen totalitario. A partir de 2004 Bulgaria es miembro de pleno derecho de la OTAN, y a partir de 2007 de la Unión Europea. Actualmente, se encuentra en un proceso de consolidación económica y de su democracia. Sofía, Bulgaria Doctora Antonina lvanova Boncheva Profesora Investigadora de la Universidad Autónoma de Baja California Sur. Introducción E ste .articulo está , dedicado a dar una breve descripción de la economía de Bulgaria, presentando las principales vanables economica_s, las ~?líticas de liberalización económica después de la entrada del país a la Unión Europea, la estructura Yla _on~tacron de las exportaciones y las importaciones. La sección final sintetiza los principales retos para la economia búlgara, para alcanzar un mayor bienestar de la población. �CONOCllll!OOO UANL EL CASO BUl.GARIA 23 El resto de la energía proviene en una pequeña parte de recursos hidráulicos, y en la mayor parte de la central nuclear de Kozloduy, construida en 1974 y considerada por la Unión Europea como una de las más peligrosas del mundo. En 1993, después de la experiencia del accidente nuclear de Chemóbil, la Unión Europea aportó 19 millones de dólares para mejorar los sistemas de seguridad de la central (Focus Economics, 2014). El origen de la energía en Bulgaria se debe en 47.896 a combustibles fósiles, 8.1% a fuentes hidráulicas y 44.196 a energía nuclear. Después del ingreso a la Unión Europea, se elaboró un plan conjunto 2007-2009 que ha creado íncentivos para la inversión empresarial y estímulos para la economía; se ha perfeccionado el sistema financiero y se ha completado la privatización del sector telecomunicaciones. Todavía persisten problemas con la corrupción y con la emigración de mano de obra calificada; Alemania, Francia, Italia, Austria y España son los principales países receptores de migrantes desde Bulgaria. 3. Sectores Económicos l. Caracterización general Bulgaria es un país del antiguo bloque socialista que ingresó a la Unión Europea (UE) el primero de enero de 2007; su economía actualmente funciona bajo los principios del mercado libre, y cuenta con un sector privado amplio y un sector público más reducido. De acuerdo al Banco Mundial, Bulgaria está categorizada como un país industrializado de ingreso medio alto, con un ingreso promedio mensual de 812 leva (554 dólares americanos). El ingreso a la UE fue acompañado por reformas económicas y un planteamiento fiscal responsable. En· tre sus resultados importantes se puede mencionar la recategorización del clima para inversiones del país por Standard & Poors en diciembre del 2009, de "negativo" a "estable", siendo Bulgaria el único país de la UE que fue elevado de categoría este año. En enero de 2010 la imagen positiva en el área de inversiones fue reforzada por Moody's, elevando el nivel del país de "estable" a "positivo". Bulgaria registró ritmos de crecimiento de cerca de 696, entre 2004 y 2008 (año cuando comenzó la crisis fi. nanciera mundial). Como resultado de esta crisis, el PIB se contrajo en 5.596, permaneciendo la economía sin crecimiento en 2009. En 2011 y 2012 se reanudó el crecimiento a ritmos bajos de 1.7 y 196, respectivamente. La inflación subió a 496 en 2012 (en comparación con 2.496 en 2009), y el índice de desempleo, 11.76 (frading Economics, 2014). ciera. En la región europea Bulgaria ocupa el lugar 28 de 43 países, mostrando un nivel más alto del promedio mundial, pero más bajo del promedio regional europeo (fhe Heritage Foundation, 2014). A lo largo de los 20 años de la existencia del índice, Bulgaria ha avanzado en 16 puntos, registrando mejoras significativas en 7 de las 10 libertades económicas. El país búlgaro ha elevado gradualmente su calificación a "moderadamente libre" (Ibídem.). Las importantes reformas estructurales que permitieron esta mejora incluyen la liberalización del comercio, la privatización, la implementación de tasas de interés competitivas y la modernización de la regulación. Por otro lado, se mantuvieron los niveles de inflación bajos y se avanzó hacia una mayor estabilidad monetaria. En años recientes, Bulgaria ha tomado medidas para restablecer la disciplina fiscal, a pesar de los retos del ambiente económico. La deuda pública y los déficits presupuestarios se cuentan entre los más bajos de la región. Las reformas continuas, enfocadas ante todo a disminuir la corrupción y mejorar la normatividad, son imprescindibles para consolidar las bases de la libertad económica y asegurar el progreso hacia una mayor prosperidad. El producto interior bruto de Bulgaria asciende a 101,2 miles de millones de euros; 1296 provienen de agricultura, silvicultura y pesca; 30% de industria y construcción, y 5896 de servicios, con el turismo en primer lugar (Focus Economics, 2014). La agricultura es uno de los sectores que se ha desarrollado de manera constante a través de los distintos períodos de la historia del país. En tiempos del COl\fECON, Bulgaria fue uno de los reconocidos proveedores de fruta y verdura a los otros países del bloque soviético, así como a algunos mercados de Europa Occidental (Vladirnirova et al., 2010). Dos terceras partes del suelo están dedicadas al cultivo de cereales (trigo, maíz, cebada, centeno y arroz). Los cultivos industriales (tabaco, girasol y algodón) son los de mayor rentabilidad. La parcelación de la tierra en el proceso de la privatización ha impedido la mayor mecanización de los procesos agrícolas. s. Retos para el futuro desarrollo Central Termoeléctrica de Sofía, Bulgaria 2. 1ndice de Ubertad Económica El índice de libertad Económica de Bulgaria es de 65.7, posicionándola al lugar 61 a nivel mundial, para el año 2014. El nivel promedio del país subió en O. 7 puntos, reflejando las mejoras en la libertad de empleo, disminución de la corrupción, libertad de comercio y libertad finan- 4. Exportaciones e importaciones Las exportaciones ascienden a 27,67 mmd, siendo los principales productos exportados ropa, calzado, hierro y acero, maquinaria y equipo, y herramientas. Los países a donde se orientan las exportaciones son: Alemania 12.296, Rumania 9.7%, Italia 8.796, Turquía 8.196, Grecia 7.296, Bél· gica 5.2%, Francia 4.396 (Trading Economics, 2014). A su vez, las importaciones ascienden a 28,39 mmd, lo que indica una balanza comercial ligeramente deficitaria. Los principales países de donde proceden las importaciones son: Rusia 16,396, Alemania 11%, Italia 7,596, Rumania 7,196, Grecia 6%, Turquía 5,296, Ucrania 4,296 (Ibídem.). Se importan primordialmente máquinas y equipamientos, metales y minerales, productos químicos, plásticos, combustibles, minerales y materias primas. En la industria destaca la siderurgia, las plantas de productos químicos y el textil. Bulgaria carece casi por completo de yacimientos de petróleo, lo que la hace dependiente de importaciones de este combustible. Algunas de las centrales térmicas se mantienen por los yacimientos importantes de carbón y lignito ubicados en el país. Actualmente el desarrollo económico de Bulgaria, junto con el Plan Nacional de Desarrollo, se rige por la estrategia Europa 2020. El objetivo general para 2020 es alcanzar un ingreso per cápita de 6096 del poder adquisitivo promedio en la UE. Dicho objetivo es muy discutido y altamente ambicioso. El desarrollo económico promedio alcanzado durante el decenio pasado indica que esta meta sí es alcanzable. La Asociación de Capital Industrial de Bulgaria (2011), en un documento extenso que analiza los retos y oportunidades para la economía búlgara y las vías para la salida de la crisis actual, ha delineado siete prioridades clave para el desarrollo nacional, mismas que reflejan la problemática específica del país y las acciones necesarias para supe· rarla: Primero: realizar cambios radicales en la legislación y normatividad, así como en la estructura institucional, y promover el funcionamiento computarizado de los órganos gubernamentales. Segundo: realizar inversiones en la infraestructura básica, incluyendo la conectividad con la economía de los �24 CONOCIMIENTO UANl EL CASO BULGARIA países de la UE (ferrocarriles, puentes en el río Danubio, túneles a través de las montañas Balkan, etc.). Tercero: mejora de la educación. Inversiones de recursos financieros y administrativos a nivel preescolar e integración de los grupos sociales marginados. Cuarto: desarrollo de la economía, revisando la Es· trategia Energética de Bulgaria. De acuerdo a los objetivos en la disminución de emisiones de gases con efecto invernadero (GEi), Bulgaria ocupa uno de los primeros lugares no solo en la UE, sino a nivel mundial, para el período 1988-2020. El país planea 50% de disminución de las emisiones, comparado con 20% en promedio para la UE y 27 para 2020. (International Business School, 2012). Quinto: fomentar el desarrollo de los sectores e industrias exportadoras, y de sustitución de importaciones, in· duyendo la agricultura y el turismo. Sexto: resolver los problemas sociales y étnicos, así como aumentar los empleos de calidad. Séptimo: promover el desarrollo de la economía del conocimiento y fomentar las innovaciones en las empresas. Este objetivo está en dependencia directa de las prioridades anteriores, como la infraestructura, mejora del ambiente de negocios y de la educación. A manera de conclusión De lo expuesto en este breve artículo, se puede deducir que Bulgaria está avanzando hacia su consolidación como una economía de mercado con base en reformas estructurales, combate a la corrupción y la burocracia, así como en el perfeccionamiento de la normatividad y la legislación. Como todos los países pequeños, Bulgaria siempre ha sido altamente dependiente de la coyuntura económica internacional, por lo que ha mostrado una fuerte vulnerabilidad ante la actual crisis mundial. Sin embargo, el gobierno, junto con los sectores empresarial, social y académico, está planeando el futuro desarrollo con base a prioridades económicas y sociales, con la expectativa de elevar de manera importante el bienestar de la población búlgara para el año 2020. 7.3 7.3 7.3 7.6 7.5 Población (millones) Pm per cápita (euros) 4,618 4,804 S,255 5,483 5,512 34.9 36.1 38.5 39.9 39.9 Pm (miles de millones de euros) Crecimiento económico (variación anual del PIB en -~~ 0.4 1.8 0.6 0.9 %) O.O I.S 3.7 -2.3 -1.S Consumo (variación anual en%) -17 6 -18.3 -6.5 4.0 -0.3 Inversión (yariación anual en%) 6.0 -0.2 O.O 2.0 -18.3 Producción industrial ~ ariación anual en o/.!) _ _~~ -8.4 0.6 5.3 2.9 Comercio al menudeo (variación anual en =--'-%..,____~~'T--~-7 7 9.47 10.40 11.45 11.76 7.59 Nivel de desempleo -3.1 -2.0 -0.8 -1.S -4.3 Balanza fiscal (% del PIB) 16.3 18.4 18.9 14.6 16.2 Deuda Pública {% del PIB) 9.0 6.4 12.1 8.5 Dinero (variación anual en %) 4.3 Nivel de inflación (índice precios al consumidor, 2.75 4.25 -1.59 0.56 4.53 variación anual) Nivel de inflación (índice armonizado de precios al 3.39 2.39 0.38 2.47 3.04 consumidor, variación anual Nivel de inflación (índice precios de productor, -1.3 7.2 8.6 5.3 -4.3 variación anual) 7.3 42.3 19 1 -15 2 -11.1 Mercado de valores (variación anual en%)_ ~ ~ 1.41 1.52 1.47 1.41 1.48 Tipo de cambio (con el dólar US) -9.0 -1.4 0.1 -0.8 1.9 Cuenta corriente(% del PIB) Balanza de cuenta corriente(miles de millones de 0.8 -3.1 -0.5 o.o -0.3 euros) -2.4 -4.2 -2.2 -3.S Balanza comercial (miles de millones de euros) ·2.8 20.3 20.8 22.2 15.6 11.7 faportaciones (miles de millones de euros .~- - ,~ 3 15.9 22.4 24.2 24.6 lmJ)Ortaciones (miles de millones de euros) -23.0 33.3 30.1 2.5 6.7 Ex~rtaciones (variación anual en~ 30,1 6.7 -33.2 15.1 2.5 Importaciones (variación anual en %) 13.4 15.6 14.4 12.9 13.0 Reservas internacionales {euros) 108.2 102.6 94.3 94.7 93.4 Deuda externa (como% del PIB) Bibliografía: Asociación del Capital Industrial en Bulga.1ia (2011) Posib~idades para recuperar el crecimiento económico y el empl~ en Bulg~a._ http:/( www.bia-bg.com/uploads/files/_oldsite_analys1s/bulganan_mdustrtal association_analysis_l 324353288_aobr_macr oec_study_30-11-2011.pdf (en búlgaro). Focus Economics (2014) Economic Forecasts from the World Leadin~ Economists. Bulgaria Economic Outlook, http:/ / www.focus-econormcs. com/countries/bulgaria . , International Business School (2012) Retos de la Econorma Contemporanea, Memoria de la Novena Conferencia Cientifica, Junio 22-23, Boyana, Bulgaria, International Business School, Botevgrad (en búlgaro). _ The Heritage Foundation (2014) 2014 Country Index of ~conormc Freedom. Bulgaria http://www.heritage.org/index/country/bulgana Trading Economics (2014) Bulgaria GDP Growth. http://www. tradingeconomics.com/bulgaria/gdp-growth Vladimirova, K., M. Atanasova y L Tomev (2010) Las consecuencias sociales para Bulgaria de la actual crisis económica y financiera.http:// yearbook.unwe.bg/2010/3.pdf (en búlgaro). CONOCIIIIOOO IJAM1. EL CASO BIJI.GARIA 25 Notas sobre la Política Interna de Bulgaria Llzette Clavel Sánchez ace ya 25 años de la transición búlgara a la democracia. En su mayoría, los políticos de aquel momento se han retirado de la escena; tal es el caso de Iván Kostov, líder de los "Demócratas por una Bulgaria Fuerte", y de Akhmed Dogan, del "Movimiento pro Derechos y libertades". En las recientes elecciones al Parlamento Europeo, Bulgaria tuvo una participación por debajo de la media de la Unión Europea (UE); esto es, el promedio de la participación europea fue del 43.09% y la de Bulgaria fue del 35.5%. El partido que resultó ganador, por casi 2 a 1, fue el "Partido de Gudadanos Europeos por el Desarrollo de Bulgaria" (GERB), encabezado por el actual jefe del Estado búlgaro; el segundo lugar lo obtuvo el "Pa..."1::idc Socialista", y un muy cercano tercero, el "Movimiento por los Derechos y Llbertades", partido de la minoría turco-musulmana asentada en Bulgaria. H EP2014: Bulgaria ~------, GEIWda 7 0thn 2 - Resultados de las elecciones parlamentarias de la Unión Europea. A pesar de esta aprobación expresada en los comicios europeos al gobierno en turno, la presión política se ha incrementado. Lo anterior, debido a que la jefatura de gobierno continúa en manos de los socialistas, lo que ha traído por consecuencia que los partidos aliados del gobierno exijan elecciones parlamentarias que permitan reflejar el triunfo electoral que obtuvieron en el régimen interior del país. A esto hay que sumar que las calificadoras han rankeado a la baja a Bulgaria; Standard & Poor's, por ejemplo, la recalificó a la baja con una triple "B", pues ha considerado que la inestabilidad política pone en riesgo la aplicación de las reformas necesarias al país. El Ministerio de Finanzas del gobierno, encabezado por Petar Chobanov, consideró injusta la calificación porque en términos estrictamente financieros, Bulgaria tuvo un importante crecimiento durante 2013 y con eficiencia ha reactivado el empleo. Petar Chobanov, Ministro de Finanzas. Por otro lado, en fecha reciente el Ministro de Economía y Energía, Petar Dimitrov, durante la inauguración del Foro Económico para el sureste de Europa, advirtió que los riesgos y desafíos de los países de la zona tienen que ver con la caída del ritmo de producción y ventas en el sector in· dustrial, debido a la disminución de créditos, que puede Llzette Clavel Sánchez Licenciada en Comunicación, Maestra en Administración y Doctorante en Estudios Organizaciones. Actualmente es Senadora Suplente de la República. �26 CONOCIMIENTO l.lANL EL CASO BULGARIA configurar una crisis de liquidez en el sector financiero, dificultades en la compensación del déficit en la cuenta corriente y, por tanto, el debilitamiento en el mercado de capitales de inversión extranjera. Lo anterior, que siempre viene acompañado de una disminución de exportaciones, puede traer nuevamente una disminución en el número de empleos. Sin embargo, es destacable que Bulgaria está presentando el más bajo nivel de precios en fuentes de energía e impuestos sobre la renta de la Unión Europea, lo que la hace sumamente atractiva para la inversión, a pesar de la crisis regional. Bulgaria es vista en el exterior como un fiel aliado de la Unión Europea, a la que ingresó en 2007. La populari· dad de la UE entre los búlgaros es de las más altas de Eu· ropa. En una encuesta del Eurobarómetro en 2011, fueron considerados como el pueblo más pro-europeo del conti· nente, con el 59% de apoyo. Lo anterior hab~a con claridad de que Bulgaria es una sociedad con esperanza y muy decidida a adaptarse a su nuevo contexto. En febrero de 2013, una crisis política obligó a la dimisión de Boyko Borisov y su gobierno. Esta crisis ha marcado el último año y medio de la realidad búlgara. El gobierno de Borisov, emanado del mismo partido de Rosen Plevneliev, actual jefe de estado, había obtenido el 39% de los votos en las elecciones de 2009, contando con 116 escaños de 240 que componen el parlamento. El actual primer ministro, Plamen Oresharski, accedió al poder el 29 de mayo de 2013. Obligado por la renuncia de Borisov, el Estado búlgaro convocó en aquella fecha a elecciones anticipadas, mismas que fueron ganadas por el partido del gobierno; sin embargo, la disminución en el número de escaños hizo que el presidente Plevneliev formara gobierno con el líder del segundo partido más votado: el Socialista. Rosen Plevneliev, actual Jefe de Estado (Partido GERB). EL CASO BULGARIA La figura de Borisov había venido consolidándose desde 2005, cuando fue electo alcalde de Sofía, con el 70% de los votos. Había sido guardaespaldas del último dictador comunista, Todor Yivkov, y luego encabezó el Ministerio del Interior. Sin embargo, había marcado importante dis· tancia con estas posturas políticas, conformando y encabezando el partido de centro-derecha que lo llevó al poder. Así las cosas, es previsible que el GERB, partido mayoritario al que pertenece Borisov, retome la primer mi· nistratura en las elecciones de septiembre. Sin embargo, es atendible la posición de la minoría musulmana, aglutinada en torno al MDL, partido éste que si bien representa una masa electoral baja, se ha convertido en el partido "bisagra" entre socialistas y europeístas. Bulgarian 2013 Parliamentary Election Results Distribution of Parliamentary seats ■ GERB (Borlsov's Otlzens for European Dllwlopment Party) • 97 Sl!'als ■ Ataka (NatlonaDst Party). 23suts EU Parliament 2014 Bulgaria ■ BSP (Bulgarlan Soc:lalist Party) • 84 SHtS ■ Boyko Borisov, ex Primer Ministro (Partido GERB). CONOCIMIENTOl.lANL MRF (Turklsh Mlnorlty Party) · 36 Sl!'lts Desde el principio, la tensión política se ha centrado en el propio Oresharski, a quien las manifestaciones callejeras han calificado permanentemente como corrupto. Así las cosas, este 17 de junio fueron anunciadas nuevas elecciones para celebrarse en septiembre. Lo anterior, debido a las presiones a las que el gobierno está sujeto por la ratificación popular en las elecciones europeas, de apoyo al partido de centro-derecha que encabeza Plevneliev (GERB). La crisis del gobierno socialista inició el 14 de Plamen Oresharski, junio de 2013, cuando el primer ministro designó a actual Primer Ministro Delyan Peevski como jefe del servicio de inteligen(Partido Socialista). cia del gobierno. Peevski es un connotado empresario dueño de importantes medios de comunicación. Las protestas callejeras denuncian al gobierno socialista como aliado de la oligarquía política del país. Otro de los importantes afluentes de respaldo para el gobierno socialista era el DPS, partido de minoría turca; sin embargo, tras el resultado de las elecciones europeas, ha manifestado que el gobierno debe dimitir. Podemos entonces ver un patrón de acción-reacción, que inició con la dimi· sión de Boyko Borisov, debida a manifestaciones callejeras, y que se cierra hoy con la caída del gobierno socialista. Borisov había declarado en el momento de su dimisión: "La gente nos dio el poder y hoy se lo devolvemos". Este antecedente es importante porque graficó una realidad política delicada, que es que un gobierno electo popularmente fue derrocado por manifestaciones sociales, y luego sustituido por una coalición de partidos, sin la legitimidad suficiente para mantenerse electoralmente en el poder, lo que consideramos abrió la puerta para que la calle determinara la política. GERB CJ _ >60li __ _ >7Sli _ >JO,i IIID >2S1' _>l01' _ >lSli _ ~ _ >4Sli _ • ~ >SSli >{;5li >7°" DPS DDDDDDDCJC=it___ BSP - - - - - - - -- - -- Gl Podemos concluir que en términos estrictamente electorales, el GERB (partido europeísta de centro-derecha) ha mantenido las mayores simpatías pero que, la posibilidad de movilización en Sofía y otras ciudades del partido socialista, lo hace un elemento a considerar, aunque no pudo mantener los consensos para sostenerse en el gobierno. Esto hace que la democracia búlgara atraviese una crisis delicada, pues ha quedado claro que se requiere no solo consenso social, sino tranquilidad política para hacer gobierno. El futuro inmediato de Bulgaria es electoralmente previsible; lo preocupante es prever si un gobierno con ma· yoría en las urnas podrá sostenerse ante las seguras presiones de la calle que detonarán los socialistas desplazados del poder. 27 �CONOCIMIENTO UAIIL D. CASO 8Ul.6ARIA l. Reducir en términos absolutos el consumo de energía relativa por unidad del PIB. 2. Diversificar los suministros de energía reduciendo la dependencia actual a las fuentes tradicionales. 3. Potenciar las fuentes de energía locales. 4. Impulsar de manera decidida las fuentes de energía renovables y limpias. ulgaria se encuentra en plena etapa de transición entre la depen· dencia energética y la autosuficiencia; sin embargo, la balanza ener· gética implica un 70% de importaciones de la denominada energía primaria. B El esfuerzo de ese país está centrado en hacer más eficiente la ex· plotación de gas natural en la cuenca del mar negro, con la expectativa, en términos reales, de alcanzar su independencia, con un paulatino in· cremento de la balanza energética que logre su total equilibrio en las próximas tres décadas. Las líneas de acción estratégica son las siguientes: La meta de energía renovable señalada por la Unión Europea (UE) para Bulgaria es del 16% del total del con· sumo para el año 2020. Para alcanzar este objetivo, el nuevo diseño legal e institucional impulsado a partir del 2012, ha normado con criterios europeos la construcción de plantas, la conectividad, la certificación de operadores de la red de transporte y ha generado nuevas reglas para aquellos que deseen in· vertir en la instalación, ampliación y mantenimiento de la red eléctrica, así como un capítulo especial para los transportistas independientes y privados del subsector. Hacia finales de 2012, el Ministerio de Economía, Energía y Turismo publicó el Plan Nacional para la Promoción de las Energías Renovables2020 (NREAP, por sus siglas en inglés). Es de destacar que en dicho plan, existen los nuevos parámetros para el impacto ambiental, que ahora determinan áreas protegidas en las que no se aceptará la valoración de nuevos proyectos de energía eólica hasta el 2020. El ordenamiento define la reducción de las tarüas de los proyectos de energía renovable bajo la siguiente tabla: 29 Lo anterior ha traído por consecuencia que las düerentes asociaciones de· muestren preocupación ante el gobierno búlgaro, ya que las medidas tomadas impactan sus ingresos directos, reduciéndolos en el rango de entre el 10 y el 40%. Estas medidas han sido tomadas porque la apertura inicial a la inversión extranjera en energías renovables permitió alcanzar el estándar señalado por la Unión Europea, sin que el gobierno búlgaro tuviera que invertir en forma directa. La normatividad inicial y el impulso a las energías renovables permitieron que Bulgaria alcanzara su meta y ahora la política pública se ha vuelto restrictiva; lo que, desde luego, genera críticas en el sector. Para invertir en el sector de energías renovables, lo más recomendable es hacerlo a través de alguien que se encuentre en el supuesto de los primeros rangos de la tabla; o sea, asociándose con algún grupo en operación. INFORMACION DE CONTEXTO REDUCCIONES TIPO DE ENERGÍA 10% Para todos los proyectos de energía eólica 20% Para proyectos de energía solar fotovoltaica completados antes de diciembre de 2011 39% Para proyectos de energía solar fotovoltaica completados antes del 30 de junio de 2012 5% Para proyectos de energía solar fotovoltaica completados entre Julio y agosto de 2012 1% Para nuevos proyectos de esta misma clase Esta medida tiene por consecuencia que proyectos iguales tengan costos, para acceder a la red, muy distintos, con una düerencia en accesibilidad hasta 100 veces mayor. Asimismo, se ha creado una cuota para acceder a las redes de las distribuidoras eléctricas que operan en el país. La república búlgara depende de las importaciones para atender sus necesidades energéticas: importa en promedio, el 50% de dicho recurso. Tradicionalmente, Bulgaria resolvía su demanda energética a través de la central nuclear de Kozloduy y de centrales termoeléctricas que operaban a base de diesel y lignito. Bulgaria dispone de manera abundante de carbón; desafortunadamente su poder calorífico es bajo, y por tanto insuficiente para abastecer el consumo doméstico, alcanzando a resolver hasta un 38% de la demanda. En cuanto a los hidrocarburos tradicionales, la fuente principal es el petróleo, que atiende el 39% de la demanda. Como alternativa de su requerimiento energético, Bulgaria desarrolla infraestructura de gasoductos y almacenes para el gas esquisto. Hacia 2004, el 66% del sector energético búlgaro era privado, pero el primero de julio del año 2007 la totalidad del mercado de electricidad pasó a manos de inversionistas particulares. En equilibrio a esta política, el gobierno creó el llamado "holding de energía búlgara" (BEH, por sus siglas en inglés), unificando así a las empresas de energía del Estado y dotándolas de un capital de 5 mil millones de euros. En la actualidad, los activos del BEH alcanzan los 11 mil millones de euros, repartidos en 8 empresas que son: •Planta nuclear de Kozloduy. • Compañía Nacional de Electricidad (NEK). •Empresa de distribución de gas Bulgargas. · Empresa de transporte y almacenamiento de gas Bulgartransgaz. · Complejo minero de Maritza-Iztok. •Planta de energía térmica Maritza-Iztok II. · Operador de telecomunicaciones Bulgartel. · Operador de sistema eléctrico ESSO. �Se estima que el incremento paulatino de la demanda, contra el consumo actual, será del 40% en 2020, que en conjunto con la importante reducción que implicó el cierre de los reactores de Kozloduy en 2006, traen por consecuencia un replanteamiento general de la producción y el consumo. Actualmente se tiene contemplado que la unidad siete de la planta nuclear de Kozloduy empiece a funcionar a más tardar en 2024. PARA ENTENDER EL CONTEXTO En la era soviética, Bulgaria era una nación con importantes subsidios que le permitían la adquisición de petróleo y gas natural a precios desregulados del mercado, generando una economía irreal a partir de valores de estos insumos que no estaban relacionados con los costos de producción. Naturalmente, al final de la era comunista el déficit energético fue terrible; Bulgaria requiere pues, para generar una unidad del PIB, 7.6 veces más energía que el promedio de la Unión Europea, según fuentes estadísticas de Eurostat 2008. Es importante contextualizar que en Kozloduy fueron cerrados los viejos reactores VVER-440 y V230, pero aún funcionan las unidades 5 y 6 con reactores VVER-1000, que fueron instalados a finales de los 80 y a principios de los 90. Sin embargo, es de esperar que la disminución en la oferta se acentúe, pues las centrales térmicas están sometidas a restricciones por la normatividad europea, aunque la ubicación estratégica de Bulgaria la convierte en zona de paso obligado de Rusia a los Balcanes, dejándola como la alternativa lógica al paso del estrecho del Bósforo. PROSPECTIVA La decisión política de integrarse a la Unión Europea ha llevado a Bulgaria a enfrentar consecuencias que la empujaron, de manera un tanto violenta, a la modernidad técnica y normativa. Su vecindad con Rusia y relación casi dependiente, durante la era soviética, no le permitió estar preparada adecuadamente para el auto abasto energético. Sin embargo, y paradójicamente, su ubicación estratégica la convierte en una zona de paso para el abasto a otros países vinculados a la cordillera balcánica. Si Bulgaria logra en los próximos años la posibilidad productiva, la calidad normativa y la reducción de la dependencia del gas ruso, puede hacer del sector energético una fortaleza estructural para la segunda mitad del siglo 21. Su apuesta por las energías renovables es, en ese sentido, una base de certeza sobre el abasto de parte de sus requerimientos, pero también demuestra la capacidad que tiene Bulgaria para utilizar herramientas modernas y tecnologías novedosas para hacer frente, con éxito, a los rezagos estructurales. �CONOCIMIENTO UANL EL CASO BULGARIA 33 portancia de incrementar en un 1% el número de inmigrantes con grado académico universitario, lo que se traduce directamente en un incremento entre el 9 al 18 por ciento en la producción de patentes. Es por ello que la Academia de Ciencias de Bulgaria se describe como una institución científica líder de su país y con reconocimiento internacional, pero sobre todo con la meta concreta de construir una sociedad basada en el conocimiento, con gran participación propositiva en la investigación e innovación dentro de la Unión Europea. Por lo anterior, la Academia de Ciencias de Bulgaria está cierta que para lograr satisfacer las necesidades de la sociedad, así como impulsar el crecimiento económico bajo el progreso intelectual, todo esto alineado con los propios objetivos de la Unión Europea y de la globalización, se requiere de la organización de la investigación científica del país, consiguiendo entonces: a) Alto nivel de investigación científica. b) Investigaciones interdisciplinarias. c) Competitividad a escala global. d) Aumentar la confianza de los ciudadanos búlgaros. Para lograr esta tarea, la Academia de Ciencias de Bulgaria se centrará en dos estrategias clave: Aunado a todo esto, la Academia de Ciencias de Bulgaria tiene también claro analizar las necesidades del mercado local, nacional y mundial, para a partir de ello, definir las áreas y prioridades específicas en materia de política científica requerida, combinando entonces un enfoque que tome en cuenta las tendencias del país búlgaro, las tradiciones socioeconómicas, la infraestructura del país, el potencial de su recurso humano, de forma conjunta con la vinculación de la investigación, y su aplicación a las necesidades de las empresas, pero sobre todo a las de la sociedad. Esto último resulta muy importante para la política científica y tecnológica de Bulgaria, pues como ellos mismos señalan, el objetivo fundamental de todo el trabajo en materia de investigación científica, es contribuir a mejorar la calidad de vida de sus ciudadanos, buscando siempre reducir la brecha de los que más tienen versus los que menos, en cuanto a ingreso per cápita se refiere, incidiendo directamente en la calidad de vida de todos sus habitantes. Dentro de este contexto, Bulgaria continúa con la directriz establecida por la Unión Europea en cuanto a que se requiere aumentar el número de investigadores científicos y tecnológicos y cumplir con el objetivo de destinar un 3% del PIB a ciencia e investigación y desarrollo para el 2020. Incluso en el Reporte de Investigadores 2013, realizado por la UE, se afirma que de no contar con el aumento necesario de científicos, entonces se pone en riesgo la capacidad de Europa para mantenerse en la competencia global, generando conocimiento y empleos derivados de la innovación al ponerse en práctica las ideas creativas de los científicos y tecnólogos. Un aspecto muy importante en cuanto a la ruta científica marcada por la UE, es la necesidad de que las mujeres tengan las mismas oportunidades y condiciones de empleo atractivas en el área de ciencia y tecnología, logrando que sea el mérito la principal variable en la toma de decisiones para determinar quién sube un peldaño de la "escalera aentifica y tecnológica" dentro de la Unión Europa y particularmente en este país al que hacemos mención en este breve escrito. También resulta crítico para Bulgaria abrir sus fronteras) permitir la movilidad para que jóvenes científicos y tecnólogos puedan realizar su investigación o incursionar en su aventura educativa a nivel profesional; esto implica también ofrecer programas de doctorado y postdoctorado de calidad y con vinculación directa a centros de investigación. En este punto es necesario recordar el dato de Jonah Lehrer, en su artículo titulado: "Cultivating Genius", publicado en la revista Wired, donde se manifiesta la im- l. Incrementar los recursos destinados para la investigación científica en Bulgaria, combinando la eficiencia en la utilización de los mismos. a. Lograr destinar el 1% del PIB de Bulgaria para investigación científica, además de hacer más eficiente ese gasto, para lograr una investigación científica de calidad. b. El estado de mantener su rol preponderante en cuanto a proveer los fondos necesarios para la investigación científica. c. El incremento en estos fondos de investigación científica, debe ir acompañado de la introducción de modelos de financiamiento que promuevan la competitividad y el desarrollo. 2. Optimización de la estructura de la Academia de Ciencias de Bulgaria y sus campos de investigación científica. a. La ciencia debe ser el principal factor de transformación para lograr una economía y sociedad basadas en el conocimiento. b. La infraestructura y el potencial científico deben estar orientados hacia los objetivos de investigación de la Unión Europea. Por último debemos señalar que si bien estas metas, estrategias y objetivos resultan muy importantes, un aspecto clave para lograrlos es iniciar con la conocida divulgación de la ciencia y la tecnología hacia todos los nichos de mercado de Bulgaria; es decir, abarcando a los especializados como los científicos e investigadores, así como para la formación de capital humano como estudiantes de maestría y doctorado, al igual que profesores; pero sobre todo a estudiantes de nivel medio y medio superior, especialmente a los niños y al grueso de la población, porque solamente así es como se puede aspirar a una verdadera sociedad del conocimiento. �CONOCIMIENTO UANL CIENTÍFICOSBÚLGAROS DESARROLLAN PROYECTOS EN EL CAMPO DE LA SUSTENTABILIDAD ENERGÉTICAEN MÉXICO Margarita Stoytcheva Roumen Zlatev ACERCA DE LOS AUTORES El Dr. Roumen Zlatev y la Dra. Margarita Stoytcheva son de origen búlgaro. Desde hace casi 1O anos trabajan en el Instituto de Ingeniería de la Universidad Autónoma de Baja California como investigadores y responsables de laboratorios. Ambos son investigadores nacionales de México, SNI Nivel 11, y miembros regulares de la Academia Mexicana de Ciencias. Desde hace muchos anos desarrollan proyectos en el campo de la sustentabilidad energética. Actualmente el Dr. Zlatev es responsable técnico del proyecto #152961 apoyado por SENER-CONACyT, cuyo objetivo es utilizar los desechos de la industria alimenticia como sustratos y la luz solar como fuente de energia, para la producción biológica de hidrógeno -· un combustible limpio y renovableY la Dra. Stoytcheva es responsable técnico del proyecto CB-2012-01-176034 apoyado por CONACyT, cuyo objetivo es desarrollar biosensores nanoestructurados para la cuantificación rápida de la actividad de la enzima lipasa, el catalizador llave en !a producción de biodiesel. La Ora Stoytcheva y el Dr. Zlatev empezaron su carrera en el campo de la sustentabilidad energética y de los biosensores en Bulgaria (Universidad de Tecnologia Química, Universidad de Minería y Geología, Academia de Ciencias Búlgara), participaron en proyectos de investigación en Francia (Instituto Nacional Politécnico de Grenoble y Un1Versidad Joseph Fourier) y finalmente encontraron su mejor lugar de trabajo en México. na gran proporción de las necesidades energéticas mundiales están siendo cubiertas por los combustibles fósiles, lo que ha llevado a un consumo acelerado de estos recursos no renovables. U CONOCIMIENTO UANL EL CASO BULGARIA 35 Tanto el incremento en la concentración de CO2 en la atmósfera como el rápido agotamiento de los recursos fósiles son resultado de esto. El incremento del CO2 está considerado como la causa principal del calentamiento global y cambio climático, y el agotamiento de los recursos fósiles nos llevará a una crisis energética en el futuro cercano. Aunado a esto, asuntos relacionados con la seguridad energética en diversas regiones del mundo han motivado a los gobiernos a buscar un sistema proveedor de energía sustentable, segura y ambientalmente amigable. En nuestro caso, la situación de México es crítica, ya que el propio gobierno ha reconocido que se cuenta con reservas probadas de petróleo para garantizar su autosuficiencia energética, sólo para los próximos diez o veinte años. Por consiguiente, es urgente establecer estrategias y emprender acciones inmediatas que nos permitan asegurar en el futuro cercano ser autosuficientes, para satisfacer la demanda en energía que nuestro país requerirá en el mediano y largo plazo. más bajos, así como por su menor inversión inicial. La producción de hidrógeno por vía biológica puede ser llevada a cabo por una diversidad de microorganismos tales como las bacterias fotosintéticas, las cianobacterias, las algas y las bacterias fermentativas. Las bacterias fotosintéticas muestran las siguientes ventajas respecto a los demás microorganismos: Producción biológica de hidrógeno urJ.llzando la energia solar Entre las bacterias fotosintéticas heterótrofas, la Rhodobacter capsulatus (Figura 1) fue elegida por su fuerte capaddad de producir hidrógeno. Se han propuesto una variedad de combustibles para ayudar a disminuir la contaminación ambiental y proporcionar la demanda de energía requerida por la humanidad. Estos combustibles incluyen gasolinas reformuladas, etanol, metanol, líquidos sintéticos tal como el dimetil éter extraído del gas natural o del carbón, gas natural comprimido e hidrógeno. De todas estas alternativas, el hidrógeno ofrece el mayor potencial para disminuir la contaminación ambiental y los más grandes beneficios para complementar la demanda de energía. Al igual que la energía eléctrica, el hidrógeno podría ser una fuente de energía versátil, ya que se puede producir de una gran variedad de fuentes primarias de energía renovables (energía solar, eólica, hidroeléctrica, biomasa, etc.) y no renovables (petróleo, gas natural y carbón). Si el hidrógeno se obtiene de la descarbonización de algún combustible fósil, el CO2 que se produce puede ser captu· rada y almacenado de forma segura, para no contaminar. Diversas tecnologías para la conversión de combustibles primarios y secundarios en hidrógeno, están siendo investigadas extensamente. Entre ellas se encuentran: electrolisis, gasificación de carbón, reforma del gas natural, oxidación parcial de aceite combustible, craqueado térmico solar, gasificación de biomasa y síntesis fotobiológica. La producción biológica de hidrógeno se distingue por ser un proceso libre de impacto ecológico, en el cual se utilizan fuentes renovables y condiciones de operación ambientalmente amigables. Asimismo, se pueden emplear diversos productos de desecho, lo que facilita el reciclado de los mismos. Estos sistemas, además pueden utilizar la luz solar como fuente de energía primaria. Las eficiencias de conversión menores, respecto a las de las celdas solares, pueden ser compensadas por sus requerimientos de energía •Eficiencia de conversión de la luz, la cual es la base de la energía recibida por las bacterias; es del orden del 68.5% comparado con el 43% de las algas. • Se encuentran disponibles en los efluentes industriales. •No producen oxígeno simultáneamente con la producción de hidrógeno (fotosíntesis anoxigénica), contrariamente a las algas y las cianobacterias (el oxígeno disminuye e inhibe la producción de hidrógeno, y conduce a la imposibilidad de usar la mezcla gaseosa directamente en una pila de combustible). •La producción de hidrógeno es continua, aun cuando el medio de cultivo está saturado en hidrógeno, contrariamente a la producción con algas y cianobacterias. ... Figura l. La bacteria Rhodobacter capsu/atus. Utilizando lactato como fuente de carbono, la productividad de esta bacteria alcanza los 130 ml de hidrógeno puro/hora/gramo de peso seco de bacteria Su máximo rendimiento es de 5.3 mmol H2/L hr, el cual es de los más competitivos; solo superado por las bacterias fermentativas Enterobaeter aerogens con 11.36 mmol H2/L hr, la Citrobacter intermedius con 11 mmol H2/L hr y por la Enterobacter cloacae con 3 7 mmol H2/L hr, aunque estas últimas producen también altas concentraciones de ácidos grasos. Diversos medios de cultivo, comúnmente productos de desecho, han sido propuestos. Entre otros, están el uso de desechos de la industria lechera, rastrojo de maíz, almidón, aceite de palma, aceite de oliva, desechos municipales y de rastros. El desarrollo propuesto incluye el uso de desechos alimenticios de origen lácteo, mismos qu e pueden ser recolectados de las diversas granjas procesadoras de leche, ubicadas en el valle y en la ciudad de Mexicali, y que proveen un substrato con un costo mínimo de transportación. A condiciones idénticas de iluminación y concentración lactato/glutamato del substrato, son obtenidos mayores rendimientos de producción de hidrógeno, en reactores planos continuos o semicontinuos, en los cuales la superficie de contacto de las bacterias con la luz es maximizada. El reactor fotosintético propuesto es un reactor plano de plexiglás (Figura 2). �CONOCIMIENTO UANL EL CASO BULGARIA 36 Figura 2. Imágenes del sistema de reactor en operación, junto con fuente de poder, lámpara y bomba magnética. En la de la izquierda es posible apreciar la capa delgada de flujo laminar de mayor exposición a la fuente luminosa. Este reactor se alimenta en un régimen continuo, por un efluente proveniente de un contenedor estéril; el substrato pasa por un generador de luz ultravioleta y la alimentación del medio de cultivo está controlada por una caja de controles de electroválvulas liquido/ gas. Esta válvula permite la alimentación de argón, con el objetivo de crear una atmósfera neutra y evitar el desarrollo bacteriano aerobio. Para que funcione el reactor en régimen continuo o "semibatch", es implementado un sistema automático piloto de agitación y alimentación. Una bomba es la responsable de mantener recirculación dentro del reactor, permitiendo su agitación. El hidrógeno que se genera pasa por un flujómetro de masa y luego a un recipiente con un tubo de vidrio invertido, lleno de una solución alcalina, destinada a la absorción del dióxido de carbono mínimamente generado. Al mismo tiempo, la variación en el nivel del liquido dentro del tubo invertido, es una medida proporcional del flujo de hidrógeno producido. - ,,, f----------• 1 1 1 1 1 .. +---1' 1 1 : 1 1 1 1 1 1 1' 1 ' 1 1 1 1 • 1 ,-~ . ----....... 1 ..,. __ 1 • -· . 1 1 f 1 1 ¡ _________________ _ 1 1 Figura 3. Representación esquemática del sistema de alimentación, monitoreo y adquisición de datos del reactor biológico, para la producción de hidrógeno. Aplicación de la enzima lipasa en la producción de biodiesel y evaluación de su actividad La protección al ambiente y la reducción de las reservas de petróleo se han convertido en los retos principales que tiene que enfrentar la industria petrolera. El biodiesel ha atraído considerable atención durante la pasada década por ser un combustible renovable, biodegradable y no tóxico. La industria global del biodiesel ha crecido significativamente durante la pasada década. Su producción en la Unión Europea ha presentado un crecimiento promedio anual del 54%. Como resultado de esto, su producción se incrementó de 1.9 millones de toneladas en el 2004, a 11 millones de toneladas en el 2011. En los Estados Unidos la producción de biodiesel también presentó un crecimiento marcado en los pasados años, incrementando su producción de 2 millones de galones en el 2000, a 967 millones de galones en el 2011. Una rápida expansión en la capacidad de producción de biodiesel se ha observado no solamente en los países desarrollados sino también en países en desarrollo, tales como China, Brasil, Argentina, Indonesia y Malasia. Se estima que el mercado mundial del biodiesel alcanzará los 37,000 millones de galones para el 2016, con un crecimiento anual promedio de 42%. Para la siguiente década, Europa continuará como el principal productor de biodiesel en el mercado, seguido de cerca por Estados Unidos. La principal tecnología a nivel global para la producción de biodiesel es la transesterificación homogénea alcalina (o alcohólisis). En esta reacción, un alcohol de cadena corta (usualmente metano! o etanol), se adiciona al aceite o grasa en presencia de un catalizador (bases y ácidos de Br0nsted), generando una mezcla de glicerol y alquil ésteres de ácidos grasos, llamada biodiesel. En catalizadores alcalinos, especialmente el hidróxido de sodio se ha convertido en el catalizador químico dominante debido a su bajo costo y rápida cinética. La transesterificación homogénea alcalina presenta algunas desventajas tales como la necesidad de materias primas (aceites refinados y alcoholes) con bajo contenido de ácidos grasos libres, fosfolipidos y agua, exceso de alcohol y catalizador para evitar reacciones reversibles, las cuales eventualmente dificultan la separación del biodiesel y la glicerina. Por lo tanto, catalizadores alternos han sido estudiados; por ejemplo: bases orgánicas, complejos metálicos, óxidos, aluminosilicatos y enzimas (lipasas en particular). La principal característica de las enzimas es que pueden ser reusadas y no presentan la formación de jabón, facilitando la separación de los productos al final de la alcohólisis. De ahi que el uso de biocatalizadores presente ventajas sobre el proceso químico y éstas incluyen la esterificación tanto de triglicéridos como de ácidos grasos, la generación de un glicerol más limpio y el reúso en el caso de lipasas inmovilizadas. Sin embargo, existe la necesidad de resolver algunos problemas como el alto costo de las tipasas y su posible inhibición por la presencia de alcoholes de cadena corta, glicerol y otras impurezas presentes en CONOCIMIENTO UANL EL CASO BULGARIA las materias primas. Por lo tanto, es de interés realizar un estudio de producción de lipasas para su utilización como biocatalizadores en la reacción de transesterificación evitando las reacciones paralelas e inconvenientes presentes en el proceso químico, y caracterizar la lipasa obtenida, evaluando su actividad. El objetivo de este proyecto es el desarrollo de dos sensores nanoestructurados: piezoeléctrico y espectrofotométrico, altamente sensibles y de bajo costo para la determinación rápida y continua en tiempo real de la actividad de las lipasas. La cuantificación de la actividad de la lipasa utilizando una microbalanza de cuarzo cristalino (QCM) se basa en la medición del cambio de la frecuencia de vibración del cristal de cuarzo de la QCM, que está relacionado al cambio de masa en función de la actividad enzimática. El sensor piezoeléctrico incluye una película delgada sensible, formada por una mezcla de nanoparticulas de SiO2 y tributirina (Figura 4), depositada sobre el cristal vibrante de una microbalanza de cuarzo cristalino (QCM). La hidrólisis enzimática de la tributirina provoca la degradación de la película sensible, debido a la formación de ácido butirico soluble en las soluciones acuosas, y la liberación de las nanoparticulas. Por consecuencia, la frecuencia resonante de vibración del cristal de la microbalanza aumenta en función de la actividad enzimática. 37 En el caso del sensor espectrofotométrico, la degradación de la película de tributirina y nanoparticulas de Fe203 depositada sobre una tira de plástico, ubicada en la dirección perpendicular a la propagación de la luz, causa la disminución de la absorbancia luminosa, la cual se relaciona con la actividad de la lipasa (Figuras 6 y 7). Figura 6. Tira de plástico cubierta con una película delgada formada por nanoparticulas y tributirina, y caracterización de la superficie por microscopía de fuerza atómica. 1.55 Figura 7. Evolución de la degradación de la película sensible formada por nanoparticulas y tributirina, debido a la acción de la lípasa, evaluada a través del registro del cambio de la absorbancia. 1.54 1.53 8e € ¡ 1.52 1.51 1.5 1.49 1.48 Figura 4. Fotografía por microscopía electrónica de barrido de la capa sensible del biosensor piezoeléctrico, formada por tributirina y nanoparticulas de Si02 Como la masa de las nanoparticulas es cientos de veces mayor a la masa de la tributirina, el cambio de masa total es mucho mayor que el cambio causado por la eliminación del sustrato enzimático solo. Este cambio importante en presencia de nanoparticulas, se refleja en un cambio significativo de frecuencia, amplificando de esta manera la señal del sensor y la sensibilidad de las determinaciones, como lo demuestra la Figura s. 250 o 20 40 60 80 Time/ min Todos estos proyectos se desarrollaron con la participación de investigadores de la Universidad "P. Hilendarski" de Plovdiv y la Universidad de Medicina de Plovdiv, ambas en Bulgaria (Figura 8). 16000 A 14000 200 :e " !! 150 o ~ B 12000 ,t 10000 ." Figura 8. La ciudad de Plovdiv, Bulgaria -¡; e e •" ...1 100 ...<I1 <I 50 8000 6000 4000 2000 200 400 Tlompo,1 600 o +---"'r--~~ o 200 400 600 Tiempo•• Figura S. Cambio de la frecuencia de vibración del cristal de la microbalanza en ausencia (A) y en presencia (B) de nanoparticulas. �38 EL WO BULGARIA CONOCIMIENTO UANL El panorama energético de México len peligro? Ejemplo Bulgaria Licenciado Manuel Álvarez Saldalla Licenciado en Derecho por la Universidad de Monterrey. Director de Operaciones y Proyectos de Grupo Enersus. Vicepresidente Comisión de Energla de COPARMEX Hidalgo. Especialista en temas energéticos. Manuel Álvarez Saldalla na de las mayores transformaciones sociales que ha sufrido el mundo -qtúzás la más importante- ha sido la denominada Revolución Industrial, movimiento que tuvo origen en Gran Bretaña debido a una serie de condiciones económicas, políticas y sociales que terminaria extendiéndose a todo el mundo, consolidando las bases del modelo económico que rige nuestras vidas. Uno de los elementos dave para que lo anterior fuera posible, fue la invención de la máquina de vapor, lo cual es de suma relevancia pues el trasfondo de tal suceso es la "energía", la cual comienza a ser aprovechada para la propulsión de medios de transportación para mercancías y personas, así como para movilizar maquinaria que comenzaria a sustittúr una gran cantidad de funciones que anteriormente realizaban exclusivamente los humanos. Desde aquel momento en la historia, el término "energía" se convertiría en un elemento indisoluble del desarrollo económico de las naciones. Actualmente el panorama energético mundial, lejos de ser importante, se presenta como un área con extraordinarios retos y oportunidades. U Y es que desde tal inflexión industrial, hemos gozado de recursos energéticos (carbón, petróleo y gas), que si bien su disponibilidad ha pasado por momentos críticos, hasta la fecha han resultado asequibles, situación que no resulta sostenible por mucho tiempo más. Situaciones como la liberación de grandes cantidades de gases de efecto invernadero, provocadores del cambio climático, así como la tendencia a la alza de los combustibles fósiles, motivada por la escasez, ha revelado que el mundo debe migrar a explotar fuentes de energía alternativas en una proporción mucho más considerable. Es importante señalar que aunque durante los últimos años la presencia de fuentes de generación de energía de carácter renovable ha crecido de manera extraordinaria, la gran mayoría de los países siguen dependiendo en gran cantidad de las energías fósiles, y peor aún, el abastecimiento mayoritario de tales recursos se concentra en unos cuantos estados, lo que genera una doble situación de dependencia energética. La anterior situación se presenta en diversas naciones, entre ellas nuestro país, donde pasamos de ser el sexto mayor productor de petróleo y el treceavo en producción de gas natural en 2006, a encontrarnos en una situación de declive en la disponibilidad inmediata de estos recursos, requiriendo importar cada vez una mayor cantidad de energéticos. Si a esta situación de dependencia energética agregamos el hecho de no contar con la infraestructura I CONOCIMIENTO UANL EL CASO BULGARIA suficiente para dar un ''valor agregado" a tales recursos primarios, el aspecto energético se traduce en un costo muy alto para México. No obstante del panorama de encarecimiento de los energéticos fósiles y la acumulación de consecuencias ambientales, lo cual detonó fuertemente la presencia de energías más limpias, a partir de 2008 esta situación comienza a atenuarse, disminuyendo con ello el ritmo de crecimiento de este sector, el cual comienza a verse comprometido gracias a una incipiente revolución en el sector de energías fósiles, motivada por una serie de nuevas técnicas de extracción perfeccionadas en los Estados Unidos: el shale gas. El "shale gas", también denominado "gas de esqtústo", "gas de lutitas" o "gas pizarra", es una especie de gas que se encuentra al interior de ciertas rocas sedimentarias de limitada permeabilidad que se ubican en zonas profundas, inaccesible a través de técnicas tradicionales de extracción, lo que motivó al desarrollo del proceso de "fracking" o "fracturación hidráulica", consistente en la realización de una perforación vertical hasta llegar a la parte central del banco rocoso para luego continuar con una perforación horizontal con un tubo ranurado y posteriormente utilizar grandes cantidades de agua y sustancias químicas diversas, logrando con ello acceder a esta forma de gas no convencional. Tal técnica ha resultado ser muy controversia!. Los comentarios de grupos ecologistas no se han hecho esperar, denunciando a la comunidad que este proceso es ambientalmente nocivo debido a las grandes cantidades de agua que se reqtúere para el proceso de extracción, así como la contaminación de mantos freáticos, la irrupción en zonas naturales para la realización de perforaciones y el hecho de que este nuevo recurso no resuelve el problema de fondo: contar con fuentes de energía renovables. Cabe mencionar que el "shale gas" dista mucho de representar una solución perfecta, inclusive para las compañías del sector energético, pues ya no significa un gran negocio, como en su tiempo lo fue la extracción de gas natural. Esto, debido a que los pozos basados en esta nueva técnica solo resultan ser económicamente rentables por un par de años, antes de que entren en franco declive, forzando con ello a explorar nuevas zonas para mantener o incrementar la disponibilidad del recurso; a diferencia de los grandes yacimientos de gas que podían mantener una tasa de extracción estable por inclusive decenas de años, de los cuales cada vez existen menos. En el caso de México, la actual Administración Pública Federal ha emprendido acciones contundentes para aprovechar lo más posible las bondades que representa esta nueva gran disponibilidad de gas natural, tanto a través del impulso de una serie de reformas estructurales en el sector energético, para capitalizar la mayor cantidad de Inversión Extranjera Directa e Inversiones Nacionales; como mediante el destino de prácticamente la mitad de los recursos públicos disponibles para inversión del gobierno en turno al sector de energía, tal y como se desprende del Programa Nacional de Infraestructura 2014 - 2018. 39 �40 El CASO BULGARIA En nuestro caso, la forma más rápida y económica para abastecernos de gas natural, es a través de la importación del energético de los Estados Unidos, para lo cual se requiere construir una considerable red de gasoductos desde la frontera con ese país hacia los principales centros industriales del nuestro. Y es que la revolución "shale" ha llegado a tal grado que se estima que los Estados Unidos será considerado en los próximos años como una nación energéticamente independiente y además estará posicionado como uno de los exportadores clave de todo el orbe. Una situación indeseable pero posible sería que al contar con infraestructura para importar el energético de manera suficiente y económica, aunado a que el resultado de la legislación secundaria de la mítica "Reforma Energética" no resulte atraer a quienes tienen la capacidad de explotar el gas natural disponible en suelo mexicano de la forma esperada, nos termine por convertir en una nación dependiente energéticamente, encontrándonos supeditados a merced de lo que a nuestro vecino del norte le suceda o desee. Basta analizar lo que ha sucedido en otras partes del mundo, siendo el caso de Bulgaria en algunos aspectos similar a lo que podría suceder con México. La República de Bulgaria se ubica en el sureste del continente europeo, y por la posición geográfica que ocupa así como por las condiciones en que se encuentra, aún mantiene una importante dependencia de las energías fósiles, primordialmente del gas natural que le es suministrado desde la paraestatal rusa Gazprom. En más de una ocasión han existido tensiones entre Rusia y otros CONOCIMIENTO UANL países europeos, en especial con Ucrania, en temas relativos al suministro de gas, motivados por constantes movimientos a los precios pactados entre tales naciones. Actualmente nos encontramos en un punto crítico de tal conflicto, en donde Rusia ha reducido el suministro de gas a Ucrania, afectando considerablemente a diversos países, entre los cuales se encuentra Bulgaria. Atinadarnente la República de Bulgaria ha decidido emprender diversas acciones para contrarrestar estos efectos, entre las que se encuentra desde soluciones inmediatas como el analizar otras fuentes de abastecimiento de gas natural, hasta establecer un plan ambicioso para contar con al menos 16% de su generación de energía a base de fuentes renovables para el año 2020. Esto sin dejar de considerar que Bulgaria cuenta con amplia experiencia en el manejo de la energía nuclear, la cual representa actualmente la segunda mayor fuente de energía, solo detrás del gas natural. Si México cuenta con un potencial de generación de energías renovables mucho mayor y siendo que ya hemos superado la meta que se ha establecido Bulgaria, es importante continuar impulsando estas fuentes de energías alternativas en una proporción mayor que el aprovechamiento de gas natural, del cual no podremos depender por siempre y desconocemos la evolución que éste tendrá en los próximos años. Es entonces que surge la siguiente pregunta: ¿estará comenzando a comprometerse el futuro energético del país? Maestro Rodrigo H. Todd Lozano Maestro en Derecho Ambiental por la Escuela de Derecho de VermontVLC Consejero de Green Group Proyectos Sustentables y Enersus Energy Solutions Director de la Fundación Ecopolis A.C. Asesor Estratégico del Grupo Maiz Transforma "La humanidad debe adaptarse a la capacidad La primera transición consistió en usar el carbón finita de nuestro pfaaeta". Fo undiaf para la como energético, iniciando su auge alrededor de 1840, Conservación, WWF para consolidarse a finales del siglo XIX. Posterior, en los Rodrigo H. Todd Lozano as gran~_es ~ransid_ones energéticas en la época post revoluc10n mdustnal han tardado en promedio medio siglo para consolidarse y satisfacer cuando menos el 50% de las necesidades energéticas de los seres humanos. L inicios del siglo pasado, surgió el petróleo y sus derivados y en la misma tendencia que el carbón, se consolidó medio siglo después. A mediados del siglo pasado inició el auge del gas natural, combustible menos contaminante, pero aún finito y con procesos de extracción y conducción en algunos casos cuestionables. Sin embargo, la consolidación del gas natural como energético a nivel mundial ha sido más lenta que el carbón y el petróleo y el dia de hoy aún bus- �42 EL CASO BULGARIA ca tener dominancia en el mercado, ya que por su aparente sobreoferta presenta un precio competitivo, pero con un riesgo de variación y especulación latente. Las energías renovables mostraron sus primeras apariciones significantes en la década de 1980. Hoy, 35 años después, las energías renovables modernas (solar, eólica, geotérmica y biomasa) no representan aún el 5% del consumo mundial. Lo anterior rompe con la tendencia de consolidación de aquellas energías procedentes de fuentes fósiles. El presente dato prende un foco de alerta, dado que tenemos un planeta que padece los conocidos estragos del cambio climático y donde existe una interdependencia energética entre países con ideologías políticas contradictorias y donde los energéticos representan una variable adicional en la toma de decisiones que mueven a las potencias mundiales. CONOCIMIENTO UANL CONOCIMIENTO UANL EL CASO BULGARIA En virtud de lo anterior y ante la latente crisis climática mundial, México debe acelerar la transición hacia las energías renovables. La reforma energética presentada por el Presidente de la República a través de la modificación de los artículos 25, 27 y 28 de la Constitución Federal abre importantes puertas en el ramo energético, pero deja sin definición "los córnos" en lo que respecta a las energías renovables. La estrategia de gasificar a México y abrirnos al mercado privado sin duda generará empleos temporales, modernizará procesos y generará competitividad, provocando una disminución de precios de producción de energía. Sin embargo, el no diversificar las fuentes de energía en porcentajes considerables, nos vuelve vulnerables ante la posible especulación y volatilidad que puede representar el gas y la interdependencia energética que se está gestando con los Estados Unidos. La nueva industria eléctrica se estructuró para que el Estado controle la distribución, transmisión y planeación del sistema eléctrico nacional y que se permita la generación y comercio de energía entre particulares por medio de figuras específicas contempladas en la legislación secundaria. Dicho mecanismo sin duda disminuirá el costo que erogan los grandes consumidores de energía en el sector industrial. Sin embargo, aún no tenemos claro cómo se trasladarán los beneficios a los usuarios domésticos, a quienes finalmente deben de ir dirigidos los beneficios de esta reforma, en un país con la mitad de su población en condiciones de pobreza y evitar la fuga de rendimientos financieros que generen los proyectos, buscando que al menos un determinado porcentaje se reinvierta en nuestro país. México cuenta con todos los recursos para montarse a la ola de las energías renovables a nivel global. Tenemos potencial geotérmico para satisfacer el 20% de nuestro consumo actual y contamos con potencial solar, eólico, hídrico Y biomasa suficiente para satisfacer el 100% de la necesidad energética de nuestro país. Nuestra ubicación geográfica es privilegiada y no estamos aprovechando los recursos que tenemos para diseñar un sistema energético verdaderamente sustentable, que además nos permita conservar nuestra soberanía como país. Existe la tecnología, el recurso natural, el recurso humano y la rentabilidad financiera para que México sea una superpotencia energética renovable. Nos falta comprender que la apuesta a lo finito es una apuesta con fecha de caducidad. 43 �CONOCIMIENTO UANL EL CASO BULGARIA 44 CONOCIMIENTO UANL EL CASO BULGARIA 45 Por esta razón se les ha dado en llamar "cribas moleculares" y se les ha usado en una diversidad de áreas: purifi· cación de agua, catalizadores en la industria química, control de desechos radiactivos, agregados en fertilizantes, en cementos Yotros materiales de construcción; y más recientemente, como agregados de alimentos para aves y ganado. El interés particular que tuvo inicialmente el proyecto conjunto Bulgaria-México, fue precisamente el potencial uso de zeolitas como aditivos alimenticios para ganado bovino, para destoxificación de los animales al consumir alimentos, y principalmente agua contaminada con metales pesados. Doctora Michaela Beltcheva lnstitute of Biodiversity and Eco~ystem Research, Bulgarian Academy of Sciences. Sofia, Bulgaria. Doctora Roumiana Metcheva lnstitute of Biodiversity and Ecosystem Research, Bulgarian Academy of Sciences. Sofia, Bulgaria. Doctor Abraham Octavio Rodriguez de la Fuente Jefe del Laboratorio de Física, Facultad de Ciencias Biológicas, UANL. Maestra en Ciencias Laura Ernestina Rodriguez Flores Coordinadora de Ciencias Morfológicas, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, UANL. Figura l. A. Depósitos de Desarrollo de alimentos adicionados con zeolitas para destoxificación de metales pesados Michaela Beltcheva / Roumiana Metcheva / José Antonio Heredia Rojas/ Abraham Octavio Rodríguez de la Fuente / Laura Ernestina Rodríguez Flores / Nikolay Popov orría el año 2007 y en el mes de marzo arri· baban a Monterrey, Nuevo León, el Profesor Nikolay Popov y la Dra. Michaela Beltcheva, investigadores búlgaros procedentes de la Academia de Ciencias de su país. Con apoyo presupuestal de nuestra universidad, a través de proyectos PAlCYT (Programa de Apoyo a la Investigación Científica y Tecnológica de la UANL) y del Cuerpo Académico Consolidado de Ciencias Exactas y Desarrollo Humano, es· tos reconocidos investigadores tuvieron a bien aceptar la invitación que les hiciera la Facultad de Ciencias Biológicas de la UANL, a través del Departamento de Ciencias Exactas y Desarrollo Humano. Fueron recibidos por el jefe del De· partamento, Dr. José Antonio Heredia Rojas y su colega el Dr. Abraham Octavio Rodríguez de la Fuente. El propósito fundamental de aquel primer encuentro, fue intercambiar experiencias acer· ca de trabajos que se estaban realizando en los dos países en forma independiente, y la firma de un convenio de colaboración para trabajar conjuntamente en el desarrollo de suplementos alimenticios a base de zeolitas, que ayudarían a evitar la intoxicación con metales pesados, C Doctor José Antonio Heredia Rojas Jefe del Departamento de Ciencias Exactas y Desarrollo Humano, Facultad de Ciencias Biológicas, UANL. Profesor Nikolay Popov Mineral Agro, Sofia, Bulgaria sobre todo plomo. Dado el ritmo acelerado de crecimiento de actividades metalúrgicas en ciu· dades industriales, esto se ha convertido en un problema ambiental de primer orden a nivel mundial. Las zeolitas: minerales multifacéticos Las zeolitas son minerales del grupo alumino· silicatos hidratados y se presentan en forma natural en rocas de origen volcánico. Están compuestas por aluminio, sílice, hidrógeno y oxígeno, organizados en una estructura tri· dimensional tetra-hédrica altamente estable. Se han caracterizado alrededor de 50 especies minerales pertenecientes a este grupo. Desde tiempos remotos, los geólogos describieron a las zeolitas como minerales secundarios, en· contrados principalmente rellenando fisuras en rocas ígneas básicas. Estos minerales poseen propiedades físi· ca-químicas excepcionales, derivadas de su estructura cristalina que conforman una red de micro-poros que permite el paso de iones y moléculas variadas, lo que ha propiciado su utilización, cada vez más frecuente, como inter· cambiadores iónicos. Clinoptilolita: la reina de las zeolitas La clinoptilolita es una zeolita natural, formada hace mi· llones de años a partir de cenizas volcánicas en lagos o aguas marinas. Ha sido la de más utilidad entre la familia de estos minerales cristalinos, sobre todo como adsorbente de una variedad de sustancias tóxicas. En la actua· lidad, son pocos los países que cuentan con yacimientos importantes de clinoptilolita; entre ellos Japón, Italia, Esta· dos Unidos, Rusia, Cuba, y desde luego México y Bulgaria. Clinoptilolita en las montañas Ródope de la región de Golobradovo, al sur de Bulgaria. B. Estructura cristalina de la Clinoptilolita. C. Mineral de Clinoptilolita natural que una vez modificada (KLS· 10-MA), se utilizó para suplementar alimento para roedores. tienen en su país. El desarrollo de proyectos como el que aquí comentamos ha servido para encausar el interés del gobierno mexicano en explotar este recurso, hasta ahora poco atendido. Un gran potencial de uso para las zeolitas: la parte búlgara del proyecto El interés del trabajo con zeolitas inició en la década de los setenta, cuando el Profesor Nikolay Popov, que en ese entonces laboraba para la iniciativa privada en Sofía, Bulgaria, comenzó a trabajar en el procesamiento físico-químico de zeolitas, sobre todo del tipo clinoptilolita, extraídas de yacimientos búlgaros. Fue a finales de esa década cuando visitó nuestro país, para constatar la riqueza mineral y la calidad de las zeolitas mexicanas, localizadas sobre todo en el estado de Oaxaca. Sin embargo, una vez colectado, el mineral requiere tratamientos que lo hagan susceptible de utilizarse, sobre todo cuando va a ser ingerido por seres vivos. Así las cosas, los búlgaros iniciaron un arduo trabajo, influenciados por especialistas soviéticos, pues en ese entonces Bulgaria era un país de Europa del Este, alineado con el bloque socialista de la extinta Unión Soviética. Esto redundó en adelantos técnicos y científicos que hicieron que el grupo del Profesor Popov se convirtiera en uno de los más importantes a nivel mundial en el tratamiento y modificación de zeolitas naturales. Pasarían 30 años para que se estableciera el proyecto conjunto con la UANL. De hecho, los yacimientos de zeolita y en particular del tipo clinoptilolita, que existen en Oaxaca México, se han considerado como de la mejor calidad a nivel mundial. El Profesor Nikolay Popov había realizado previamente, en los años setenta del siglo XX, una visita a nuestro país para conocer la calidad de estos minerales mexicanos. Como consecuencia de sus variadas aplicaciones, El análisis citogenético: la parte mexicana del proyecto las zeolitas naturales, obtenidas directamente de estos Conocimos a la Dra. Michaela Beltcheva por medio de un yacimientos, han despertado un gran interés por ser bas- estudiante de la Facultad de Ciencias Biológicas que cursó tante más baratas que las artificiales; de ahí que reciente· la carrera de Químico Bacteriólogo Parasitólogo, el Q.B.P. mente se ha intensificado internacionalmente la prospec· Andrés Mendiola Jiménez. La Dra. Beltcheva ya sabía de ción y estudio de nuevos yacimientos y la investigación de los trabajos publicados por el Dr. Heredia Rojas y su covariados usos industriales. lega, el Dr. Abraham Rodríguez de la Fuente. El interés de la Academia de Ciencias de Bulgaria es Los búlgaros se interesaron en técnicas citogenéticas debido a que los yacimientos mexicanos tienen zeolitas que aquí se tenian bien estandarizadas y que son muy de calidad comparable y aun mejores que las que ellos útiles para determinar el efecto cito-genotóxico de sustan· �46 CONOCIMIENTO UAIIL EL CASO BULGARIA cias químicas y factores físicos en células de mamífero. En especial una técnica que es bien dominada por la Maestra Laura Rodríguez Flores y que consiste en el análisis citogenético de células de mamífero en fases de meiosis; mientras que la gran mayoría de los citogenetistas, a nivel mundial, trabajan con la parte mitótica. Esto representaba un modelo muy útil, dado que con la meiosis se analizan directamente las c~lulas germinales reproductoras de los organismos. Una ventaja adicional, es que la Maestra Laura Rodríguez conoce los cromosomas murinos a la perfección y coincidía plenamente con la idea de los búlgaros de trabajar con pequeños mamíferos, para el caso: roedores, específicamente ratones blancos de laboratorio. Así las cosas, la Dra. Beltcheva viajó por segunda vez a México, en mayo del 2010, para cursar un taller con la Maestra Laura Rodríguez, quien labora actual· mente en el Departamento de Patología de la Facultad de Medicina de la UANL. Grupo de investigadores búlgaros. La Dra. Margarita Topashka-Ancheva y la De izq. a der. Margarita Topashka- Dra. Roumiana Metcheva, realizando la Ancheva, Michaela Beltcheva, Roumiana intoxicación experimental de ratones con Metcheva y el Profesor NikolayPopov. solución acuosa de plomo. El trabajo conjunto Una vez unidos los esfuerzos, se llevaron a cabo bioensayos toxicológicos utilizando ratones que previamente, en condiciones de laboratorio, fueron intoxicados con plomo. A un grupo se le suministró una dieta habitual para roedores, mientras que al grupo experimental se le suministró alimento adicionado con un preparado de clinoptilolita. Primero se determinó que la clinoptilolita adicionada en la dieta no perjudicaba la fisiología de los animales, en comparación con aquellos que consumieron la dieta normal. Por otra parte, los resultados de la acumulación de plomo en di· versos órganos vitales, en los animales intoxicados con el metal y que recibieron la dieta adicionada con las zeolitas, mostraron niveles más bajos que en aquellos que consumieron el alimento normal, sin zeolita adicionada. En lo que respecta a las pruebas citogenéticas, se encontró que los animales intoxicados con plomo, pero que consumieron el alimento con zeolitas, no presentaron el daño cromosómico que sí se observó en el grupo de animales que habiendo también sido intoxicados experimentalmente con plomo, solo recibieron la dieta habitual sin clinoptilolita. En la Figura 2 se muestran los resultados de estos bioensayos, donde también se puede observar que la adición de la zeolita al alimento no mostró efectos deletéreos en los animales así tratados. -Grupol ......rupo2 -+-Grupos - Grupo4 Figura 2. Efecto de una dieta suplementada con clinoptilolita modificada sobre el porcentaje de aberraciones cromosómicas en células de médula ósea de ratones de laboratorio de la línea ICR. (l) Grupo control, animales alimentados con dieta nonnal y no intoxicados con plomo, (2) Animales alimentados con la dieta que incluyó la zeolita modificada y no intoxicados con plomo, (3) Animales alimentados con la dieta nonnal e intoxicados con plomo, (4) Animales tratados con el suplemento alimenticio de zeolita e intoxicados con plomo. CONOCIMIENTO UANL EL CASO BULGARIA 47 Perspectivas del proyecto Esta línea de trabajo ha generado diversos productos, entre los cuales se cuentan artículos en revistas indexadas de circulación mundial (Beltcheva et al., 2012; TopashkaAncheva et al., 2012), un premio en el 5° Congreso Internacional de Alimentos celebrado en México, conferencias y participaciones en congresos europeos de zeolitas. Dados los resultados tan prometedores, el siguiente paso es tratar de producir zeolitas modificadas que sean inocuas para los organismos, y que eviten la toxicidad de otros metales pesados, por ejemplo, el cadmio. Un asunto no menos importante es el problema que se tiene con el arsénico en la Comarca Lagunera de Coahuila. Se ha detectado que el metal se encuentra presente en el agua y que tarde o temprano llega a los organismos bovinos, que generan un porcentaje muy significativo de los productos lácteos que se consumen en el norte de México. Dado que ya hay estudios que indican que el arsénico está generando problemas de salud, incluso reproducti· vos, en humanos (Morán-Martínez et al., 2013), resulta por demás interesante el tratar de probar zeolitas adicionadas en alimentos, contra los efectos tóxicos del arsénico. Retos Financieros de las Energías Renovables en México: Certidumbre yEstímulos Literatura citada Beltcheva M, Metcheva R, Popov N, Teodorova SE, Heredia-Rojas JA, Rodríguez-de la Fuente AO, Rodríguez-Flores LE, Topashka-Ancheva M (2012). Modified natural clinoptilolite detoxifies small mammal's organism loaded with lead I: Lead disposition and kinetic model for lead bioaccumulation. Biol Trace Elem Res.147: 180-188. Cammaclc KM, Wright CL, Austin KJ, Johnson PS, Coclcrum RR, Kessler KL, Olson KC (2010). Effects of high-sulfur water and clinoptilolite on health and growth performance of steers fed forage-based diets. J AnimSci 88:1777-1785. Morán-Martínez J, Carranza-Rosales P, MoralesVallarta M, Heredia-Rojas JA, Bassol-Mayagoitia S, Betancourt-Martínez ND, Cerda-Flores RM (2013). Chronic envirorunental exposure lo lead affects semen quality in a Mexican population. lran J Reprod Med. 11 (4): 267-274. Orhan Y, Kocaoba S (2007). Adsorption of toxic metals by natural and modified clinoptilolite.Annali di Chimica 97: 781-790. Popov N, Jilov G, Popova T (1997). Study of the use of natural clinoptilolites and their modifications as effective sorbents of Sr and Cs and heavy metals from water solutions and drinking waters.5· th International Conference of Natural Zeolites MZeolite-97", September 21-29, Ischia (Naples), Italy. Topashka-AnchevaM ,Beltcheva M, Metcheva R, Heredia-Rojas JA , Rodríguez-de la Fuente AO , Gerasimova T, Rodríguez-Flores LE ,Teodorova SE (2012). Modified natural clinoptilolite detoxifies small mammal's organism loaded with lead II: Genetic, cell and physiological effects. Biol Trace Elem Res. 147: 206-216. Patricio Cuéllar Benavides E s difícil delimitarlo con exactitud; algunos expertos del nivel observado en 1990, en el período de compromiso mencionan que el nacimiento del Movimiento Ambien- 2008-2012. talista se debió al entorno de la Guerra Fría: Vietnam, Es también un hecho que desde los años setenta, por las detonaciones nucleares y las políticas públicas de la los hechos antes mencionados y por la crisis petrolera que Post-Guerra. Otros tantos atribuyen el impulso del mo- se presentó esa década y la subsecuente, se han incremenvimiento a una serie de hechos que nos hicieron darnos tado los esfuerzos por la implementación de formas más cuenta de qué tan frágiles y pequeños somos: los acciden- eficientes y menos contaminantes para producir energía: tes p etroleros de 1969 en Santa Barbara y Cuyahoga, Ohio, las Fuentes Renovables y Energías Verdes. junto con la foto de la Tierra tomada desde el espacio por Ha sido un largo tramo desde la primera planta hidroel Apolo. eléctrica creada por Tesla y Westinghouse en 1985, hasta Lo que se puede precisar es que desde la época de los los más recientes avances en tecnología fotovoltaica consetenta, el Movimiento Ambientalista ha tomado fuerza centrada y la prospectada energía nuclear a base de fisión. de manera sostenida, incrementado su influencia en la Sin embargo, aun y cuando se han dado pasos agigantados agenda pública, la comunidad científica y en la opinión en la eficiencia y disminución de costos de estas alternapopular, concretándose en iniciativas como el UN (blabla) tivas, la proporción de energía generada por estas fuentes Y el Protocolo de Kyoto, que pretendía reducir las emisio- sigue representando menos de una quinta parte del total nes de Gases de Efecto Invernadero (GEI) al 5%por debajo global. Licenciado Patricio Cuéllar Benavides Licenciado en Economía por la Universidad de Monterrey. Evaluador y Estructurador de Proyectos. Especialista en energías renovables y desarrollo sustentable. �48 EL CASO BULGARIA De acuerdo a la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), aun y cuando la tasa de crecimiento del uso de energías renovables a nivel mundial ha tenido un aumento promedio de 1.7% anual durante los últimos 30 años, el crecimiento voraz de la demanda energética en los países en vías de desarrollo, provoca que más del 80% de las necesidades energéticas se satisface con el uso de combustibles fósiles, tendencia que bajo el esquema actual podría mantenerse sin cambios hasta el 2035 y que se presume insostenible para el año 2050 (OCDE, 2012). A simple vista, el panorama de la diversificación energética en México no aparenta ser desalentador en comparación con la situación que afrontan nuestras hermanas econotnias en desarrollo. · La Secretaría de Energía reporta que para septiembre del 2013 se contaba con una capacidad de generación efectiva de energía eléctrica de 53.1 mil megawatts (Mw), de los cuales 68 por ciento correspondió a termoeléctrica (gas y petróleo), 5 por ciento a carboeléctrica, 2.6 por ciento a nucleoeléctrica, 1.3 por ciento a geotérmica, 22 por ciento a hidroeléctrica y sólo 1.1 por ciento a otras energías renovables (eólica, solar/ fotovoltaica y biomasa). Las condiciones climatológicas y topográficas de nuestro país nos permiten ostentar una generación importante por fuentes hidroeléctricas, pero el 22% observado durante el 2013 no es una constante; la generación hidroeléctrica es directamente proporcional a los volúmenes de CONOCIMIENTO UANL precipitación. Durante años de sequía podríamos observar valores significativamente menores. México es uno de los cinco países con mayor potencial de energía solar y geotérmica a nivel mundial, además de que cuenta con un potencial importante de energía eólica e hidroeléctrica no explotada. Por ende se puede entender que el verdadero problema de la generación energética en nuestro país es el del costo de oportunidad, el de no poder diversificar nuestros activos energéticos, al dejar de aprovechar recursos privilegiados por la falta de esquemas que permitan explotarlos de manera competitiva. Durante los últimos años se ha presentado una oleada de múltiples desarrolladores y consorcios extranjeros que buscan explotar el potencial energético y el alto costo de la misma energía, para desarrollar proyectos con mayor rentabilidad que los instalados en los países del primer mundo. La Comisión Reguladora de Energía (CRE) tiene filas y filas de proyectos de generación de energía verde por aprobar, bajo los esquemas de autoabastecimiento o pequeño productor, suficientes para aumentar en un 50% la capacidad instalada de nuestro país, pero que al final se dejan abandonados por dos factores interdependientes: la falta de financiamiento y la de certidumbre jurídica. Las grandes inversiones en infraestructura requieren esquemas de financiamiento especiales que sobrepasan los alcances y complejidad de los créditos convencionales. COIIOCIMIENTO IWIL ■ El Financiamiento Estructurado es el método que se utiliza común.mente. Éste revisa a detalle cada uno de los elementos técnicos, legales y económicos que rodean a un proyecto de infraestructura, para así poder proporcionar el capital necesario, el que se recuperará a través de los flujos que acumule el proyecto en el largo plazo. La delicadeza de este esquema exige un grado de confianza lo suficientemente alto para disipar los riesgos de no pago. Por lo general, las instituciones financieras cuentan ya con equipos de abogados y técnicos que validan toda la información que otorgan los desarrolladores para estructurar. Es justo en esta parte donde encontramos la primera barrera para las energías renovables: la falta de expertise. La mayor parte de las instituciones financieras privadas aún no conocen a profundidad los riesgos y alcances de las energías renovables; el expertise técnico se encuentra fuera del país y su costo es tan alto que complica la estructuración, lo que ocasiona que la mayor parte de la banca privada se absuelva de participar en el financiamiento y que la banca de desarrollo tenga criterios de elegibilidad más rigurosos. El esquema de subvenciones y tarifas que maneja la Comisión Federal de Electricidad (CFE) le atribuye las tarifas más elevadas a los municipios, haciéndolos los clientes más atractivos para proyectos de mediana escala. No obstante, la variabilidad que tienen los gobiernos municipales con respecto a los compromisos que realizan, no da alguna certeza d e que se pueda recibir un pago por la entrega de energía eléctrica en el largo plazo, obstruyendo de igual manera la estructuración de financiamiento. EL CASO BULGARIA 49 �50 EL CASO BULGARIA CONOCIMIENTO UANL Rodrigo Soto Moreno egún el Premio Nobel de Literatura de 1981, el búlgaro Ellas Canetti (1905 - 1994), dentro de su libro "Crowds and Power", no existe mayor miedo en el hombre que el ser tocado por lo desconocido. Es decir, continúa Canetti, como seres humanos nos gusta ver qué nos va a tocar, para por lo menos poder clasificarlo y de ser posible sortearlo a toda costa. Es por ello, afirma este escritor búlgaro, que el hombre tradicionalmente tiende a evitar el contacto físico con un extraño, tanto como pueda en su andar social; aunado a lo anterior resulta curioso que cuando cae la noche y nos encontramos dentro de la oscuridad, damos rienda suelta a nuestra imaginación y a las mil y una posibilidades, y es ahí donde ese miedo a lo desconocido puede transformarse en pánico. Derivado de todo esto, Canetti nos dice que nos vestimos tratando de poner una especie de barrera entre el toque de un desconocido, pero resulta ser insuficiente y queda entonces nuestra piel a merced de lo inesperado y de aquello que desconocemos. Aquí remembro esas ocasiones, cuando joven, y al sentirme con miedo a la hora de dormir, buscando refugiarme en las sábanas de la cama y pensando así que podría evitar el ser alcanzado por una mano extraña en la oscuridad. Sin embargo al paso de los años y gracias al razonamiento científico, me he dado cuenta que la oscuridad S Aunado a estas situaciones, el factor de la incertidumbre jurídica afecta la estructuración del financiamiento y los deseos de invertir en este tipo de ventures. Esta incertidumbre se presenta principalmente en la tenencia de la tierra donde se desarrollan los proyectos, ya que la mayoría de estos requieren grandes extensiones de tierra. Las ubicaciones con mayor viabilidad terminan siendo terrenos ejidales los cuales para muchas instituciones financieras son sinónimo de problemas. Por otra parte, y en menor medida, la falta de figuras legales que brinden derechos sobre los recursos renovables para su explotación, terminan frustrando el blindaje legal de los proyectos. La clave para poder detonar el sector de las energías renovables en nuestro país no está en la implementación de políticas públicas que requieran de cuantiosas subvenciones y agresivos programas de control de precios; necesitamos trabajar en las bases estructurales de nuestro sistema energético. La Reforma debe de dejar los mecanismos que permitan invertir en la capacitación de técnicos y especialistas para darle mayor dinamismo y confiabilidad al sector. Compartir los riesgos financieros al tomar las responsabi· lidades de pago o realizar subvenciones en base a tabulaciones de generación para disminuir los riesgos inherentes al no pago. Crear las figuras y esquemas legales que permitan la explotación segura de los recursos renovables y la tenencia, en el largo plazo, del terreno en el que se encuentran las instalaciones, para dar tranquilidad a inversionistas nacionales y extranjeros. física es superada por la oscuridad mental, siendo esta última la que juega con nuestra mente y nos lleva a pesadillas vívidas a la hora de conciliar el sueño, cediendo a la emoción y no controlando nuestro proceso cognitivo. En este tenor y siguiendo con el libro de Canetti, Crowds and Power, como hombres nos hemos dedicado a crear barreras y distancias, al estilo de círculos de confort, en donde sentimos que podemos evitar el ser tocados por lo desconocido y por ello no es de sorprendernos que tenemos nuestros grupos sociales, los clubes a los que pertenecemos, el grupo de amigos, los lugares que frecuentamos, pero sobre todo nuestro hogar donde aparentemente nadie puede entrar a tocarnos sin nuestro permiso, sobre todo los desconocidos. Además, desde esta perspectiva psicológica, la función del hogar no es solamente protegernos de los ladrones y del hurto a nuestras pertenencias, sino el que seamos tocados precisamente en la oscuridad por ese desconocido. Increíblemente, continúa Canetti, la repugnancia a ser tocado por un desconocido se mantiene en todas nuestras relaciones sociales. Es decir en la calle tratamos de evitar que nos toquen y por ello nos movemos en la acera, cuando vamos a un restaurante evitamos el tumulto, al igual que lo hacemos cuando vamos al cine y esquivamos el toque de los desconocidos. También nos separamos de los desconocidos cuando nos subimos a un tren, a un au- Maestro Rodrigo Soto Moreno Divulgación Científica y Economía de las Ideas www.economia delasideas.mx rsotomoreno@ yahoo.com �52 CONOCIMIENTO UANL EL CASO BULGARIA tobús; sin embargo tal vez la más representativa puede ser cuando nos subimos a un elevador y rápidamente ubicamos nuestro ·espacio o círculo de protección a desconocidos para no ser tocados, distanciándonos entonces de aquellos individuos que ya ocupan un lugar en específico. Analizando lo anterior, tenemos entonces que cuando no evitamos el contacto.de una persona, mostrando cierta empatía o gusto por ser tocados o por tocar a esa persona, ya sea con un saludo de manos, uno gestual, uno de beso, o un abrazo, reflejamos entonces el nivel de atracción hacia e~a persona. Bajo la premisa de que sabemos que contamos con un alto nivel de repulsión o de miedo a ser tocados por lo desconocido, como lo dice Canetti, y permitimos a una persona que se nos acerque, propinando entonces un beso, un abrazo o una caricia, entonces nos sentimos atraídos hacia esa persona, incluyendo aquí el impulso sexual correspondiente. Curiosamente, nos dice Ellas Canetti, cuando el hombre se incorpora a una multitud, o a lo que yo llamaría como una manada, es cuando se puede sentir libre del miedo a ser tocado y es solamente ahí cuando nos transformamos, pues gracias a la multitud densa y el contacto cuerpo a cuerpo, resulta en que el hombre ya no se dé cuenta de que es aprisionado por extraños y es tocado por los mismos. :j .. '~ 1 i .. - .. .. .,.Jf Cuando el hombre se une a una multitud, a una manada, pierde el miedo a ser tocado; un ejemplo claro es cuando vamos al estadio a ver un partido de fútbol y ante la celebración de un gol, no nos importa quién nos toque, independientemente si son personas de uno u otro género, pues estamos embelesados por el festejo de la multitud o manada. Siguiendo con Canetti, tenemos los atribu tos de una multitud: l. Las multitudes siempre quieren crecer. Esto a razón de que no existen límites para su crecimiento. Aún aquellas que son englobadas por una institución en particular. 2. Dentro de la multitud existe igualdad. Canetti habla de que dentro de una multitud existe igualdad desde la premisa: una mano es una mano y un brazo es un brazo. 3. Las multitudes aman la densidad. Nada puede estar entre sus partes o dividirlas. Nunca se puede sentir demasiada densidad en una multitud. 4. La multitud necesita de una dirección. Se debe m over hacia una meta en particular y esto es esencial para la existencia de la multitud. Prosigue Canetti diciendo que la naturaleza de las multitudes es aquella que es abierta, en la cual no existen límites para su crecimiento y por ende no reconoce los límites impuestos por las casas, con sus puertas, cerrojos y candados, y todo aquel que se esconde en ellas es un sospechoso para esa multitud. Por otro lado tenemos aquella que contrario a la anterior, es cerrada y como si fuese un recipiente o contenedor tiene un límite, como cuando vertemos un líquido a un frasco, pero gracias a esa demarcación es que se impide el desorden. . ' EL CASOBULGARIA Lo importante es resaltar la escritura de Canetti, especialmente en este libro de Crowds and Power, donde se nos dice que tenemos un miedo innato a ser tocados por lo desconocido y el mismo lo llevamos como repulsión a todas nuestras actividades sociales y en la mayoría de nuestros comportamientos. Sin embargo al incorporarnos o converger con una multitud, una que parece que tiene el mismo propósito que nosotros, como cuando vemos un partido de fútbol Y nos abrazamos con extraños, cuando mete gol nuestro equipo y consideramos que pertenecemos a ese grupo, a esa manada, sintiéndonos identificados; pero repito que dentro de esa multitud, dentro de esa turba, podemos cederle el espacio a la emoción, dejando a un lado a la razón y perder nuestra tasa de procesamiento neuronal y la individualidad en el proceso cognitivo, en una opinión globalizada que no siempre es la nuestra y que no siempre se lleva a través de un proceso de razonamiento complejo cognitivo y muchas veces cayendo en el tradicional analfabetismo funcional. En este contexto pienso que si bien una multitud nos puede aliviar de la repulsión a ser tocados por lo desconocido, es necesario que estemos conscientes del objetivo o meta de ese grupo al que nos incorporamos, pues puede ser simplemente una manada que nos haga caer en analfabetismo funcional, en donde cedemos la razón por la emoción, como suele suceder en los partidos de fútbol. Por último en relación al escrito de "Crowds and Power" me parece maravilloso y solo me resta decir: ¡Bravo Canetti! e c.. , 6 · ., ~ ~ • ~ CONOCIMIENTO UANL Sin embargo, el aspecto más importante de una multitud, según Canetti, es que los hombres juntos se pueden liberar de la carga de sus distancias. Es decir, constantemente estamos tratando de diferenciarnos con otros hombres, por medio de nuestro rango, estatus y propiedad, entre otras cosas, de acuerdo al Nobel búlgaro. Normalmente el hombre se encuentra consciente de esas distinciones, manteniéndolo firmemente apartado de otros hombres y como lo reafirma Canetti, es así que ciertos hombres se yerguen, seguros de sí mismos, apartados los unos de los otros. Pero es precisamente que al identificarse con una multitud que el hombre elimina sus distinciones, sus rangos y estatus para sentirse igual a otros. También debemos comentar que en estos casos podemos caer en un comportamiento de manada, en donde cedemos a la emoción y nos dejamos llevar por un impulso global de comportamiento, dentro de un conjunto de extraños, donde aparentemente convergemos en un punto de acción en particular. Pero es necesario recordar que dentro de este comportamiento de manada, corremos el riesgo de ceder nuestra opinión, así como nuestro proceso cognitivo profundo y caer en un analfabetismo funcional, uniéndonos a la forma de pensar de un grupo que no necesariamente defiende nuestra postura o punto de vista. 53 ��. .. . h-P,u.é-rlm-- ~ "'-~ · ~ 8cm,e,r o~·-~ 1P. ~ -i--~ t-pe1 /Weffl, ~~ ~~ "~u pA-1 ' ~~ . 1 ,¡ ' 1 1 • 1 I' A UHam~~-·(r~_ q~?..~k7 ,O.~ CaBa CuBpueB/' \- 1 ¡ 8')(/88\)CIE)l �EXCELENTÍSIMO EMBAJADOR PLENIPOTENCIARIO DE BULGARIA EN MÉXICO HRISTO GUDJEV Hristo Gudjev, es embajador de Bulgaria en México y concurrente para Belice, Costa Rica, Guatemala, Honduras; Nicaragua, B Salvador y Panamá, lo que lo hace el máximo representante de Bulgaria para México y Centroamérica. Cuenta con una amplia experiencia en el servicio diplomático, en donde ha desempeñado cargos de la mayor relevancia en las oficinas centrales del Ministerio de Asuntos Exteriores de su país; destacadamente como director para las Américas, así como en distintas misiones diplomáticas de Bulgaria, con énfasis especial en la embajada en Washington, donde fue el Ministro Consejero y Segundo Jefe de la Misión. También ha estado en España, Caracas, Lima y La Habana. Dentro del Ministerio, ha tenido entre otras encomiendas, la dirección para la integración europea, la dirección para los organismos internacionales y derechos humanos, la dirección para la política exterior y los organismos económicos de la ONU, y el negociado de lazos culturales con América Latina. Para su formación académica ha pasado por la escuela militar de Kimberl~ en Inglaterra, la Escuela Diplomática de Madrid y el fustituto de Relaciones Internacionales de Moscú, donde realizó su maestria en relaciones internacionales. Así también, su escuela de origen es la Universidad de Economia Nacional y Mundial, en la ciudad de Sofía, Bulgaria, donde desde lueg estudió relaciones internacionales. Además de su idioma natal, el búlgaro, el embajador habla español, inglés, ruso y francés. Está casado con la Sra. Iva Mihaylova y es padre de dos hijos. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Conocimiento : UANL Description An account of the resource Editada por el Dr. Mario César Salinas Carmona y el Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Presenta información sobre las investigaciones realizadas en las facultades y escuelas de la UANL, durante el rectorado de Jesús Áncer Rodríguez. Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Conocimiento UANL Año de publicación El año cuando se publico 2014 Época Época del la revista Segunda Número Número de la revista 130 Mes de publicación Mes cuando se publicó Agosto Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Irregular Relación OPAC https://www.codice.uanl.mx/RegistroBibliografico/InformacionBibliografica?from=BusquedaAvanzada&bibId=1754012&biblioteca=0&fb=20000&fm=6&isbn= Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Conocimiento UANL, 2014, Segunda Época, No 130, Agosto Subject The topic of the resource Investigación Ciencia Conocimiento Universidad Autónoma de Nuevo León Tecnología Publicaciones periódicas Description An account of the resource Editada por el Dr. Mario César Salinas Carmona y el Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Presenta información sobre las investigaciones realizadas en las facultades y escuelas de la UANL, durante el rectorado de Jesús Áncer Rodríguez. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Milenio Diario de Monterrey, S A de C V. Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Salinas Carmona, Mario César, Editor Todd, Luis E. (Luis Eugenio), 1935-, Editor Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 01/08/2014 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource tex/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2015503 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Spatial Coverage Spatial characteristics of the resource. Monterrey, N.L., (México) Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores Bulgaria Ciencia Economía Energías renovables Hristo Georgiev Gudjev Tecnología https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/257/13211/CONOCIMIENTO._2015._No._131._Agosto._0002015506.ocr.pdf 43bfcaaf3f45b3f50a1dfcbad1ff9dfd PDF Text Text Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles �~A-~ CAP~SINA CONTENIDO ~ Oteuonc• UNMASJTMtlA a UA.NL FONDO UNIVE RSITARIO Directorio 1k Jesús Ancer Rodríguez Rector UAHL ~ Rogell oGarza Rivera Secretario General 1k liarlo César Salinascarmona Secretario de mest1,,cilln. lnr' •~TI ,!"•: 1k Luis Eugenio Todd Pérez IX't ~ e,.,,. ....-, 1L1 ..ay Editor Uc. llan Roberto Zavala TreY1ño Coo •~ac. .,lDI ~ 3 Editorial. Analítica, preventiva y personalizada. Hada un Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles 4 Mensaje de Bienvenida Dr. Jesús Ancer Rodríguez 7 Lanzamiento de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes 12 Mensaje de la Dra. Mercedes Juan López, Secretaria de Salud, al presentar la primera edición del documento con el que el Gobierno de la República da a conocer la Estrategia Nacional para la Pre\'ención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes MMT Rodrigo Soto Moreno Coo •a•· ,¡.; Lil Undsay Jlménez Espinosa Di lle. Edlth Flores Ceballos Asi 1te [¡,, lal Profesor Ollverio Anaya Rodríguez Clrc 16 Acuerdo de la Dra. Mercedes Juan López, Secretaria de Salud, de fecha 17 de septiembre de 2014 y publicado en el Diario Oficial de la Federación el 24 de septiembre de 2014, por el que se crea el Consejo Asesor del Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles 20 La Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes Dr. Eduardo Jaramillo Navarrete 23 Estrategias de Nuevo León en la lucha contra el Sobrepeso, Obesidad y Diabetes Dr. Jesús Zacarías Villarreal Pérez 28 La Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes se presentó en la Universidad Autónoma de Nuevo León, la que se sumó a través del Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles 30 Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles Dra. Luz Natalia Berrún Castañón Dra. Dora Ella Cortés Hernández l7 Plataforma tecnológica del OMENT Su conceptualización, planeación y desarrollo DGI Dirección General de Informática n �OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Consejo Editorial Presidenta Dra. Luz Natalla BellÚn Casta~ón Secretarla de Asuntos Universitarios UANL Dr. Daniel Gonzalez Spenm Secretario de_ Relaciones ~temaclonales UANL Dr. Sergio Salvador FernAndez Delgadlllo Secretario de Desanollo sustentable UANL Dr. David Gómez Almaguer Jefe de Hematologla Facultad de Medicina yHospital Universitario UAlll Dr. Francisco Zavala García Director de Facultad de Agronomla UANL Arq. lilllllermo Cortés Melo ~vesugador en el area de Urbanismo yPlanificación Reglonal Dr. llchael NúMZ Tones SUbdlrector de ~vesUgación Facultad de Derecho y Criminología UANL Dra. Patncla Llllana Cerda Pérez Coordinadora del Centro de ~veslfgación Facultad de Ciencias de la Comunicación UANL Profr. Ismael Vldales Delgado ~vesllgador Educativo Miembro del Consejo Mexicano de ~vesligadores EducaUvos Dr. Alelo Dlaz Prado Director de Tecnología Speclrum+ Engineering and Research Corp "CONOCIMIENTO UAllL", revista con un Uraje de S.000 ejemplares Editor responsallle: Dr. Luis Eugenio Todd Pérez Domicilio de la publlcaci6rt Avenida Dr. carios Canseco sin con Avenida Gonzalltos Col lltras Centro. Teléfonos: (81) 83294000 y13404370 ert 1754 tP. 64460 llonleney, llevo León Caneo Electrónico: Juan.zavalat@uanlmI mprenta: lllenlo Diario de llonteney, SA de CV, con domicilio en Avenida Avena No. 17 Col Granja Sanitaria tmpalapa. Estado de México Distribuidor. lllenlo Diario de llonleney. SA de CV, con domicilio en Ave. Eugenio Garza Seda sur No. 2245 Monteney, llevo León Teléfono en la redacclórt • [SZ) 81 13-40·43·70 ert.1754 EDITORIAL CONTENIDO Analítica, preventiva ypersonalizada 41 La razón de ser de los indicadores Dr. José Javier Sánchez Hemández Hacía un Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles 44 El impulso a la transparencia y la rendición de cuentas en el OMENT: una visión desde la Fundación Carlos Slim Mtro. Ricardo Mújica Rosales ~ . : . .,¡ ~uA---~ 48 Programa Nacional de Activación Física ~~SJNA G ~ 52 Patrones de consumo relacionados con la obesidad y el sobrepeso en México Dr. Esteban Pícazzo Palencia B1~10T(CA, fJNIYUtsfTo\AIA. 0 U~HL FONDO UNIVERSITARIO 57 La actividad física como medio para reducir el grado de obesidad en niños y adolescentes: Una revisión sistemática. Oswaldo Ceballos-Gurrola Raúl Lomas Acosta Marco Antonío Enríquez Martinez Armando Cocea 63 Kilos de más, pesos de menos: los costos de la obesidad en México IMCO Staff 66 Programa más vale prevenir. CHÉCATE, MíDETE, MUÉVETE 67 El Sobrepeso y la Diabetes en México Dr. Octavio Gómez-Dantés 69 Diabetes mellitus una enfermedad de tres vías: inflamación, estrés oxidativo y disfunción endotelial Dra. Móníca Griselda Arellano Mendoza Dra. Maritza Martínez Venegas Dr. José Guadalupe Trujillo Ferrara Dr. Miguel Angel Arellano Neri 73 Detección oportuna de diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes que presentan obesidad en México MCS. Yenísei Ramírez Toscano 77 Las enfermedades cardiovasculares OMS Las opiniones expresadas en los art/culos son responsabilidad exdusiva de sus autores. a revista CONOCIMIENTO UANL, en ésta su edición número 131 y con el soporte de la Uníversidad Autónoma de Nuevo León (UANL), presenta una serie de artículos relacionados con el Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles (OMENT), cuya organízación y diseño se le encargó a la UANL, y a su rector el Doctor Jesús Ancer Rodríguez, dirigiendo el Observatorio la Doctora Luz Natalia Berrún Castañón. De acuerdo a la estrategia presidencial para luchar contra el sobrepeso, la obesidad y la diabetes a través de los programas de la Secretaría de Salud del Gobierno Fe· deral, se ha estado planificando e iníciando la operación de proyectos de análisis permanentes en enfermedades no transmisibles y el estudio de las fórmulas de comunícación para lograr suficientes elementos de prevención y así producir la difusión de conocer la importancia de esta realidad y evitar que en México sigamos sufriendo la corriente maligna mundial de sobrepeso que incluye a más de 2,000 millones de personas, con el agravante lateral de la diabetes, y a otras enfermedades producto de la misma etiología, y que en nuestro país genera un gasto cercano a los 100,000 millones de pesos al año, y la cifra realista de reconocer que 7 de cada 10 mexicanos sufrimos el sobrepeso u obesidad. Esta situación ha producido la preocupación del gobierno por la salud de sus habitantes, y programas como el aquí descrito, indica un alto desarrollo del concepto de incluir el humanismo y la prevención de las enferme· dades en el plan nacional dándole al programa nobleza y grandeza al arte ciencia de gobernar. L Por supuesto que el factor fundamental incluye al sistema de educación pública del país y la atención a los niños y jóvenes para propiciar una nueva cultura alimentaria y una corriente de enseñanza en el tema de la nutrición que permita que en el futuro México pueda aprovechar las ventajas de la medicina moderna y así impedir que la tendencia afecte, no solo a los adultos, sino a la esperanza futura nacional que está en la niñez y en la juventud. En la actualidad la medicina se ha modernizado con el advenimiento de la biogenética preventiva, y la vinculación de los proyectos de salud con las compañías productoras de alimentos y refrescos y otros alimentos, para que exista una vinculación entre la comunidad y el proyecto nacional de salud, generándose en el futuro, elementos de prevención y regresión en las tendencias de las enfermedades no transmisibles, como las cardiovasculares y cancerígenas, que muchas de ellas están ligadas al tema de sobrepeso y obesidad, y la diabetes que afecta la calidad de vida y los índices de mortalidad y morbilidad en nuestra población. Esta revista de la UANL se congratula de poder haber logrado reunir a un grupo de expertos que escriben sobre esta temática y así muestran y justifican la estrategia gubernamental, antes señalada, que forma parte de un plan nacional para que el OMENT sea continuo y permanente, y esté ligado al presente y al futuro de la nación. �Sin embargo, para que nuestro país avance se requiere actuar de manera contundente, revirtiendo problemas que afectan la salud de los mexicanos, ya que una población sana facilita e impulsa el desarrollo. En México, la obesidad y la diabetes representan un gran reto de salud pública, pues las estadísticas de morbilidad y mortalidad de estos padecimientos y los estudios científicos e indicadores de nuestro sistema nacional de salud nos muestran la urgencia de actuar coordinadamente con precisión, rapidez y eficiencia a fin de lograr el mayor impacto en el menor tiempo posible. Por ello se puso en marcha, por parte del Gobierno Federal, la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes. La estrategia representa un marco de actuación nacional que involucra a los sectores público, privado y social; así como la implementación de medidas, desde el nivel macro hasta el individual, con lo que se construye una sólida política pública capaz de abordar este complejo y multifactorial problema de salud en la población. Asimismo y con la idea de medir la penetración y el impacto, en todas las capas sociales de nuestra población, de las acciones emprendidas con esta estrategia, se creó el Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles (OMENT), como observatorio ciudadano, cuyo diseño y administración quedó en manos de la Mensaje de Bienvenida Dr. Jesús Ancer Rodríguez Rector de la UANL n esta época de frecuentes y muy útiles revoluciones sociales, tecnológicas y científicas, prevalecen estilos de vida no saludables, que inciden en el panorama epidemiológico de las enfermedades no trasmisibles, como el sobrepeso, la obesidad, la diabetes y las cardiovasculares, poniendo en riesgo aspectos financieros del sistema de salud de nuestro país y de otros de América Latina, Asia y África. Por lo anterior el Presidente de la República, Lle. Enrique Peña Nieto, dentro del Proyecto de Nación que se vislumbra en el Plan Nacional de Desarrollo 2013 - 2018, nos habla de un país próspero e incluyente en donde se reduzcan las brechas del subdesarrollo, a base de profundas reformas, mismas que combatan los principales problemas estructurales de la sociedad, como es el caso de la salud. E Universidad Autónoma de Nuevo León, quien ofrece su infraestructura tecnológica y capital humano e intelectual para la operación de dicha plataforma. El observatorio, con objetivos daros y modelos de modernidad, es una plataforma tecnológica que nos permite analizar y evaluar el avance e impacto de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes, especialmente en relación a las enfermedades no transmisibles y el incremento o disminución del sobrepeso, la obesidad y la diabetes en la población mexicana. Para medir el impacto de las acciones de la Estrategia se han considerado los principales ejes rectores y principios de la misma: la investigación y la evidencia científica, la rendición de cuentas, la intersectorialidad, la corresponsabilidad y la evaluación del impacto e identificando los retos para una mejora continua y de calidad, lo que se realizará a través de un sistema consolidado de indicadores de proceso, productos y resultado. Con esta plataforma, se divulgará la información de fuentes y sectores diversos, públicos y privados, buscando posicionar al OMENT como una plataforma de carácter imparcial y de referencia nacional que proporcione sólidos elementos para la toma de decisiones y el establecimiento de políticas públicas sobre enfermedades no transmisibles. �Por todo lo anterior, la Universidad Autónoma de Nuevo León, que me honro en representar, está coadyuvando con la Secretaría de Salud, a cargo de la Doctora Mercedes Juan López, en el cumplimiento de la instrucción que el presidente Enrique Peña Nieto dio el 31 de octubre de 2013, en el lanzamiento de esta Estrategia Nadonal. Como rector de esta universidad, me queda perfectamente clara la responsabilidad sodal que tenemos de partidpar activamente en la agenda nacional al asumir el compromiso de coordinar este Observatorio ciudadano y cumplir con los objetivos de: •Generar la plataforma electrónica que presente el Sistema Nacional de Indicadores de Enfermedades No Transmisibles, ligados a la Estrategia Nacional que dé soporte a la toma de decisiones y al establecimiento de políticas públicas. •Coordinar el desarrollo de estudios de investigación que permitan la evaluación de la estrategia y de otras políticas públicas que impacten al sector salud. •Desarrollar una estrategia efectiva de comunicación para difundir los avances y resultados de la Estrategia Nacional entre los usuarios del OMENT. •Gestionar el establecimiento de alianzas estratégicas con organismos nacionales e internacionales que promuevan la cooperación y el intercambio de experiencias y recursos en materia de enfermedades no transmisibles. Este esmero por cuidar la salud de los mexicanos nos habla del profesionalismo y alto nivel académico de todos los participantes, así como de su solidaridad con quienes padecen estas enfermedades y su interés por prevenirlas, pero sobre todo del gran interés del Gobierno Federal, a través de la Secretaría de Salud, por la calidad de vida y el bienestar de los ciudadanos. Por todo lo anterior la Dirección General del OMENT se dio a la tarea, junto con la dirección de la revista CONOCIMIENTO UANL, de elaborar una revista que, aunque de primera intención se presenta para médicos e investigadores de las salud, sirva también a todos aquellos que sin ser expertos, se interesen por conocer las causas, el carácter y la prevención de las enfermedades, así como del sobrepeso y la obesidad. Para esta edición especial de la revista CONOCIMIENTO UANL se invitó a colaborar a expertos en el tema y a especialistas de las instituciones que participan en el Observatorio, quienes en sus artículos nos hablan, no solo de la Estrategia misma, de evidencias científicas, de infraestructura tecnológica, de evaluación, de indicadores y del capital humano con que se cuenta, sino también de su sensibilidad social y de su preocupación por erradicar las enfermedades. Vaya, entonces, una felicitación a todos los que en ella participaron, seguro de que será provechoso para nuestros lectores, pero sobre todo para la salud pública de nuestro país. Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles o~ el propósito de mejorar los niveles de bienestar de la población de México, mediante el combate a los problemas que enfrenta en materia de obesidad y sobrepeso, pues 7 de cada diez adultos y de acuerdo a criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente uno de cada tres escolares presenta exceso de peso corporal, el pasado 31 de octubre de 2013, el presidente de la República Lic. Enrique Peña Nieto presentó, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán" y con la presencia de la Secretaria de Salud, Dra. Mercedes Juan López, legisladores, funcionarios del sector salud y empresarios de las industrias refresquera y alimentaria, la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes. Con ella, el gobierno de la República promueve la adopción de estilos de vida que mantengan la salud de las personas, la detección de casos de sobrepeso, obesidad y diabetes, para garantizar su adecuado control y manejo y el establecimiento de un Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles (OMENT) que permita generar información para la adecuada toma de decisiones. Tres grandes pilares conforman esta iniciativa. Primero, la promoción, a través de la educación, de una vida saludable y el monitoreo permanente de enfermedades no transmisibles, así como la implementación de acciones preventivas. En el segundo y a partir de un nuevo modelo de identificación de personas con factores de riesgo, o diagnóstico previo, se asegurará el acceso efectivo y oportuno a los servicios de salud. El tercer pilar es la regulación sanitaria y políticas fiscales a favor de la salud, anunciándose la creación de un sello de "calidad nutricional", para los productores que así lo soliciten y cumplan con los estándares nutricionales. De esta forma la Estrategia Nacional busca estabilizar la prevalencia del sobrepeso y la obesidad, para después iniciar su disminución e incidir en la reducción del riesgo de mortalidad prematura por diabetes u otras enfermedades no trasmisibles. Por la importancia y el carácter constructivo de esta Estrategia Nacional, que es ahora patrimonio de todos, y su impecable presentación, transcribimos, íntegro, el discurso con el que la dio a conocer el presidente de la República Lic. Enrique Peña Nieto. C �Lanzamiento de la Estrategia Nacional para la Prevención yel Control del Sobrepeso, la Obesidad yla Diabetes Señoras y señores. Muy buenas tardes, a todas y a todos ustedes. Me da mucho gusto saludar a todas las autoridades que están hoy aquí presentes. A Vicepresidentes de la Mesa Directiva del Senado y de la Cámara de Diputados, a quienes les agradezco su presencia. La distinguída presencia de Gobernadores de distintas entidades del país. Presidente de la Conferencia Nacional de Gobernadores. Al Gobernador de Puebla, Gobernador de Colima, Gobernador del Estado de México. Amuy distinguídas autoridades del Sector Salud de nuestro país. A integrantes del Gabinete legal y ampliado del Gobierno de la República, que representan distintas instituciones del ámbito de la salud, y de políticas públicas que de forma transversal están acompañando este esfuerzo para combatir, precisamente, el sobrepeso, la obesidad y la diabetes. Quiero saludar a los miembros del sector social y privado, que están presentes con nosotros en este acto. A muy distinguídas personalidades del ámbito público, del ámbito privado, que se suman a este esfuerzo, precisamente para lograr tener un México más sano, menos obeso y, sobre todo, con hábitos más alineados a tener mayor salud. Saludo, también, a senidores públicos del Sector Salud que están aquí presentes y a los señores representantes de los medios de comunicación. Señoras y señores: Durante las últimas décadas, nuestro país ha realizado, sin duda, grandes esfuerzos para garantizar el derecho a la protección de la salud de los mexicanos, como lo consagra nuestra Constitución. Como lo he señalado recientemente en otros espacios que me ha permitido tener acercamiento con este sector muy involucrado a la salud de los mexicanos, hay resultados innegables. El aumento de la esperanza de vida, las campañas nacionales de vacunaaón, el desarrollo de investigación y tecnología 11 médica, y la consolidación de institutos de salud, como en el que hoy nos encontramos. A pesar de ello, tenemos nuevos desafíos que enfrentar para seguir avanzando hacia una sociedad más sana e incluyente. El sobrepeso, la obesidad y la diabetes son nuevas amenazas para la salud de los mexicanos que debemos afrontar con decisión. Como aquí se ha dicho, debemos tomar conciencia de ello. Escuché con gran atención los distintos testimonios y mensajes que compartieron con nosotros quienes me antecedieron en el uso de la palabra. Ytodos ellos son coincidentes: Somos, lamentablemente, una sociedad que padece de sobrepeso, de pocos hábitos para mantenernos sanos }, sobre todo, en enfermedades que son prevenibles. Y que mucho podernos hacer si logramos hacer un frente común entre autoridades, en quienes recae la primera responsabilidad para ser promotoras de este esfuerzo, y la sociedad en su conjunto. Déjenme dar algunos datos reveladores de la condición que hoy México padece: Siete de cada 10 adultos presentan un exceso de peso corporal, con riesgos para su vida. Además, una de cada cinco muertes en el país es causada por diabetes. Más preocupante aún es que las nuevas generaciones no están exentas de estas amenazas. Como aquí se ha informado, uno de cada tres niños mexicanos padece de sobrepeso u obesidad. Estas condiciones nos obligan a actuar de inmediato, de manera integral y coordinada entre autoridades, pero también con el sector privado e instituciones sociales. Ese es el gran espíritu o ese es el objetivo de la Estrategia Nacional para la Pre\ención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes, que hoy, aquí, presentamos a la sociedad mexicana. La estrategia está integrada por tres pilares: Primero. Salud pública. En este rubro, la estrategia contempla promoción de estilos de \ida saludables, amplias campañas de salud, de educación o, más bien, de promoción a la salud, a través de la educación, monitoreo permanente de las enfermedades no transmisibles, así como implementación de acciones preventivas. Para contribuir a este esfuerzo, vale la pena recordar que la reforma educativa aprobada, faculta a la Secretaría de Educación Pública, a fin de que en las escuelas haya alimentos sanos y nutritivos para nuestros niños. Además, la Comisión Nacional de Cultura Física y Deporte, la CONADE, junto con agrupaciones de la sociedad civil, está impulsando acciones para que la población tenga una mayor actividad física. Ya hace un momento Antonio Argüelles nos comentaba, en un buen propósito, pero algo realmente alcanzable y realizable: dedicar al menos al día una hora al ejercicio o a alguna acthidad física que no demande, quizá, esfuerzo mayor, pero sí romper con el sedentarismo y tenernos involucrados en alguna acti\idad, sea caminar, sea subir escaleras, dedicar algún pequeño tiempo, una hora, que es la recomendación que nos hace el día de hoy y que mucho la apreciamos. La promoción de la salud se debe reflejar, como aquí todos coincidieron, en un cambio de actitudes, de cultura y de comportamientos en nuestra población. �Para dar seguimiento a estas acciones, quiero instruir a la Secretaría de Salud para que establezca, acompañada de las agrupaciones que están dedicadas a este esfuerzo, un observatorio, un mecanismo que nos permita generar información para una adecuada toma de decisiones en contra de la obesidad y la diabetes, que acompañen a este esfuerzo y que nos permita en el tiempo hacer los ajustes necesarios para lograr el objetivo realmente de tener una sociedad con mejores hábitos y más saludable. Segundo pilar de la estrategia. Atención médica oportuna. A partir de un nuevo modelo de identificación de personas con factores de riesgo o con diagnóstico previo, aseguraremos que tengan acceso efectivo y oportuno a los servicios de salud, privilegiando siempre la prevención, en el primer nivel de atención, donde se deben detectar las primeras señales de sobrepeso y actuar proactivamente con intervenciones médicas oportunas. Se trata, en pocas palabras, de no esperar a que el paciente pueda acusar alguna afectación, algún mal por razones de sobrepeso, sino que desde la primera atención médica, por cualquier otra razón, el médico pueda detectar, yo creo que de manera casi visible y pronta, cuando existan razones de sobrepeso y se canalice de manera inmediata al paciente a la atención debida y oportuna sobre orientación, no sólo médica, sino de buenos hábitos para corregir, precisamente, obesidad y sobrepeso. Además, se empleará toda la tecnología e innovación que esté a nuestro alcance para facilitar y mejorar la atención y accesibilidad a los servicios de salud. Hace un momento he inaugurado el Centro de Atención del Paciente Diabético y que precisamente nos alienta a que centros como éste puedan replicarse en otras partes del país. El modelo de atención es integral, como lo explicaba hace un momento en el recorrido que hicimos del mismo, el doctor Kershenobich. Se trata de que en una visita el paciente pueda ser atendido de manera integral, prácticamente estar sujeto a un chequeo médico que nos permita realmente hacer una revisión integral de las distintas condiciones que guarda el paciente en materia de salud. Y darle la debida orientación, no sólo en cuanto a los medicamentos que deberán suministrársele, sino la atención médica debida para que realmente en una sola visita, quizá dedicando algunas horas, pueda tener esta revisión integral. Y evitar que un mismo paciente sea citado en varias ocasiones a la atención de distintos médicos especialistas, sino lograr una mayor eficiencia a través de este modelo, y que en una sola visita el paciente pueda tener una revisión integral a sus condiciones de salud. Éste es un modelo que anima la disposición y, sobre todo, la voluntad del Gobierno de la República, de todas las instituciones del Sector Salud, y de otras vinculadas, precisamente, con este sector dentro del Gobierno de la República, para que repliquemos este modelo, y logremos con él una mejor atención a toda la población mexicana, bajo este modelo que hoy aquí se está inaugurando. Otros avances dentro de este pilar de atención a la salud, es el nuevo modelo en el primer nivel de atención a pacientes diabéticos, y que ya está operando en una fase piloto en varias entidades del país. La integración de un grupo asesor de expertos en nutrición, promoción de la salud y salud pública, para apoyar las campañas de comunicación educativa y los contenidos adecuados en los libros de texto gratuitos. Y un tercer pilar de esta estrategia es la regulación sanitaria y una política fiscal en favor de la salud. El Gobierno de la República, promueve distintas medidas para alentar comportamientos saludables entre la población. Hoy tenemos, sin duda, avances alentadores, pero también, señales de que tenemos que reforzar las políticas públicas orientadas a tener una sociedad sana. Con el respaldo de las señoras y señores Legisladores, se han aprobado cambios a la legislación fiscal que mejorarán sustancialmente la salud de los mexicanos. La propuesta del Ejecutivo o a propuesta del Ejecutivo se gravarán las bebidas azucaradas y por iniciativa de los Diputados, respaldada ayer por los señores Senadores, también habrán de gravarse los alimentos no básicos con alta densidad calórica. El propósito de ambos impuestos es reducir el consumo de estos productos asociados al incremento del sobrepeso y la obesidad entre los mexicanos. Para potenciar el efecto favorable de esta reforma es de esperar que los señores Diputados también aprueben dentro del presupuesto una partida sustancial de la recaudación de estos impuestos al gasto en salud, a programas de prevención del sobrepeso y la obesidad, así como a medidas para incrementar el acceso a agua potable en centros escolares. Y no obstante que estas disposiciones aún no entran en vigor, ya hay señales de sus efectos positivos. Quiero destacar el apoyo y compromiso de importantes actores de la industria alimenticia en respuesta a estas medidas de política pública. Confío plenamente en que este sector asumirá, como lo ha venido haciendo, una actitud positiva para mejorar el bienestar de los mexicanos. Hay que dejar muy en claro que estas medidas no van en contra de empresa o de industria alguna, son a favor de lo más preciado que tenemos: La salud de nuestros niños y jóvenes. Yen este mismo sentido quiero anunciar que habrá de crearse, en el marco de este esfuerzo del Gobierno de la República, un sello que habremos de denominar de Calidad Nutricional, para los productos que así lo soliciten y que cumplan con altos estándares nutricionales. Éste será un incentivo adicional para que la industria reformule sus productos o genere más opciones saludables para todos los mexicanos. Debemos acompañar este esfuerzo con medidas adicionales para que los consumidores tengan mayor información nutrimental sobre los productos que compren, así como evitar que nuestros niños estén expuestos a publicidad de alimentos y bebidas poco saludables. Señoras y señores: Para construir un México incluyente y próspero, como nos lo hemos propuesto, la Nación necesita mujeres y hombres informados, activos y sanos. Los poderes públicos y órdenes de gobierno, los sectores productivos y sociales, los medios de comunicación y la sociedad en general, estamos llamados a unirnos para alcanzar un México más saludable. La Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes que hoy presentamos, será pieza fundamental para mejorar la salud y calidad de vida de las familias mexicanas. Implicará, por supuesto, esfuerzos adicionales para todos, pero ante la epidemia, como aquí lo señaló don Enrique hace un momento, una auténtica epidemia de sobrepeso y obesidad, no podemos cruzarnos de brazos. Lo que está en riesgo, literalmente, es la vida de millones de mexicanos. Por ello, es que convoco a todos para que trabajemos juntos y hagamos de México una Nación más sana y más activa. El Gobierno de la República ha hecho una convocatoria amplia a la sociedad mexicana para movernos y para que transformemos a México. Y parte de esa transformación, parte del movimiento en el que debemos entrar como sociedad en su conjunto es, precisamente, el lograr tener un México más sano y esto implica generar un cambio de cultura, de hábitos y de prácticas saludables. Es tiempo de cambiar hábitos individuales y colectivos. Es tiempo, como lo hemos venido convocando, de cambiar, de mover y de transformar a México. Muchas gracias. �12 OBSERVATORIO IIEXJCANO DE ENFIIIIIEDADES NO TUNSIISIBllS CONOCIBTO UANl. Mensaje de la Dra. Mercedes Juan López, Secretaria de Salud, al presentar la primera edición del documento con el que el Gobierno de la República da aconocer la Estrategia Nacional para la Prevención yel Control del Sobrepeso, la Obesidad yla Diabetes n la consolidación del México incluyente al que nos ha convocado el Presidente Enrique Peña Nieto, el acceso efectivo a la salud es una condición necesaria. El bienestar de la población depende en buena medida de su estado de salud. La salud es también un elemento fundamental para el desarrollo económico del país. Solo a través de una población sana y del desarrollo de sus capacidades y potencialidades se puede lograr el México competitivo que estamos decididos a posicionar en el contexto de la economía global. E CONOOmllTO llANl. Por su magnitud, frecuencia, ritmo de crecimiento y las presiones que ejercen sobre el Sistema Nacional de Salud, el sobrepeso, la obesidad y las Enfermedades no Transmisibles (ENT), y de manera particular la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), representan una emergencia sanitaria, además de que afectan de manera importante la productividad de las empresas, el desempeño escolar y nuestro desarrollo económico como país. Estamos frente a una situación crítica que, de no ser atendida en el corto y mediano plazo, puede comprometer nuestra viabilidad como nación. Entre los factores que definen las necesidades de salud de la población se encuentran las transiciones demográfica y epidemiológica. El perfil demográfico del país está determinado principalmente por cambios en la fecundidad, la mortalidad y la migración. México se encuentra en un proceso de transición demográfica, caracterizado por la disminución de la población infantil, una alta proporción de personas en edad productiva y un incremento en el número de adultos mayores. Por otra parte, la transición epidemiológica se expresa en la prevalencia de enfermedades no transmisibles como principal factor de morbilidad y mortalidad en el país. El Estado Mexicano se enfrenta al imperativo ético de evitar que un escenario de enfermedad y muertes evitables cancele las posibilidades de desarrollo del país. Por primera vez en la historia visualizamos un escenario en donde las futuras generaciones pueden ver reducida su esperanza de vida, acumulada históricamente. Esta situación no sólo resulta contraria a la lógica civilizatoria, sino que en esencia es anti-evolutiva. El sobrepeso, la obesidad y la diabetes son problemas complejos y multifactoriales, cuya naturaleza involucra a los sectores público, privado y social, así como al individuo. Se trata de un problema compartido por todos los miembros de la sociedad. Por otra parte, la dinámica epidemiológica que afecta la carga actual de la morbilidad y mortalidad está determinada, entre otros, por factores asociados a la desigualdad social y económica y a estilos de vida poco saludables, entre los que destacan: la falta de actividad física, la alimentación inadecuada, el sexo inseguro, el consumo de tabaco, de alcohol y de drogas ilicitas, así como las secuelas y muertes asociadas a accidentes viales. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012, los niveles actuales de sobrepeso y obesidad en la población mexicana representan una amenaza a la sustentabilidad de nuestro sistema de salud, por su asociación con las enfermedades no transmisibles y por el uso de recursos especializados y de mayor tecnología que imponen a los servicios de salud altos costos para su atención. Según esta encuesta, entre los hombres mayores de 20 años de edad, 42.6% presentan sobrepeso y 26.8%, obesidad; mientras que en las mujeres estas cifras corresponden a 35.5 y 37.5%, respectivamente. Por otra parte, en la población escolar (5-11 años) la prevalencia de sobrepeso es de 19.8 y la de obesidad de 14.6%. OBSERVATORIO IIEXICAIIO DE OOERIEIADES NO TRANSIIISIBLES 13 �14 OBSERVATORIOMEXICANO DE ENFERMEDADESNOTRANSMISIBLES Las enfermedades no transmisibles con mayor prevalencia e in· cidencia son la diabetes mellitus, las enfermedades isquémicas del corazón y los tumores malignos. Con base en la ENSANUT 2012, la diabetes mellitus afecta actualmente al 9.2 por dento de la población del país, presentando un incremento de 2.2 puntos porcentuales res· pecto de la registrada en el año 2006. La relación entre economía y salud muestra que un aumento de 20 años en la expectativa de vida de la población se traduce en 1.4% de incremento adicional del Producto Interno Bruto, por lo que se debe considerar que el aumento en la prevalencia y la carga de en· fermedad que generan la obesidad o la diabetes pueden limitar dicho crecimiento. En una perspectiva más particular, según la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), una persona con so· brepeso gasta 25% más en servicios de salud, gana 18% menos que el resto de la población sana y presenta ausentismo laboral. Los egresos hospitalarios por enfermedades no transmisibles representan 43.5%. Con respecto a este indicador se puede observar como las enfermedades cardiovasculares, las cerebrales, así como la hipertensión arterial ocupan el primer lugar entre los egresos hospi· talarios, y son la segunda causa de muerte dentro del grupo de las enfermedades no transmisibles. La diabetes mellitus tipo 2 ocupa el sexto lugar dentro del mismo grupo. La mortalidad hospitalaria por enfermedades no transmisibles representa 73% del total de muertes. Esta situación nos impone retos de carácter ineludible. Uno de ellos, y quízá el más importante dentro de nuestro actual contexto, implica cambiar el enfoque curativo de la atención, hada el fortaleci· miento de un modelo de prevención de enfermedades y de promo· dón de la salud, con el fin de disminuir la carga de las enfermedades no transmisibles que afectan el bienestar de la población, y que repre· sentan un grave riesgo para la sustentabilidad financiera del Sistema Nacional de Salud. La salud es una responsabilidad compartida, por lo que es nece· saria la concurrencia y coordinación intersectorial, de los tres órdenes de gobierno, así como la activa participación de la sociedad civil y del sector privado para enfrentar con éxito los retos descritos. Por ello, se requíere de la participación corresponsable de todos los sec· tores y órdenes de gobierno en la puesta en marcha de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes que aquí se presenta, en donde la ciudadanía y su en· CONOCIMIENTO IIANl tomo interactúen en congruencia con la cultura de la prevención, que estamos empeñados en arraigar, respecto de la protección frente a riesgos sanitarios, los determinantes sociales de la salud y la conten· ción de muchos de los factores que definen y distribuyen socialmente la carga de las enfermedades relacionadas con la alimentación inco· rrecta, así como con la falta de actividad física. Este documento transita por los diferentes aspectos que se en· trecruzan en una problemática tan compleja como el sobrepeso, la obesidad y la diabetes. El objetivo de un esfuerzo de esta naturaleza es ofrecer un pa· norama que permita contar con los elementos suficientes para di· mensionar el desafío que enfrentamos para proponer las líneas de ac· ción que guíarán los trabajos no sólo del Sistema Nacional de Salud, sino del Gobierno, la sociedad civil y los diversos actores de la inicia· tiva privada, cuya área de influencia colinde con la salud alimentaria y con la promoción de la activación física. Los ejes rectores de esta Estrategia Nacional son la investigación y la evidencia científica, la corresponsabilidad, la transversalidad, la intersectorialidad, la rendición de cuentas y la evaluación del impacto de las acciones que aquí se presentan. Todos estos principios se conjugan en el mandato esencial de todo Gobierno que busca responder a las demandas de su población, esto es, crear políticas públicas efi· dentes y eficaces que se traduzcan en verdaderos cambios con un impacto positivo en el bienestar de la ciudadanía. La Estrategia Nacional que se presenta, promueve la construcción de una política pública nacional que genere hábitos de consu· roo alimenticio saludables y la realización de actividad física en la población, involucrando, como he señalado, a los sectores público y privado, así como la sociedad civil. En este marco, se desarrollará una línea de acción en materia de comunicación educativa e intervenciones para la regulación, control y sensibilización que reduzcan el consumo de alimentos y bebidas con alta densidad energética y bajo valor nutridonal. Las acciones se dirigen a toda la población, particularmente a escolares y personas con sobrepeso y obesidad, así como a las que padecen enfermedades no transmisibles, principalmente diabetes. En ese sentido, y para apoyar la toma de decisiones y medir el impacto de nuestras acciones, se establecerá un Observatorio Epidemiológico de la Salud relacionado con el sobrepeso, la obesidad y las enfermedades no transmisibles. CONOCIMIENTO UANL - - •-.-~ , OBSERVATORIOMEXICANODE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES E ... a& En materia de atención médica, se implantará un roo· delo de atención integral con base en la prevención activa, el suministro eficiente de insumos y medicamentos, la capacitación del personal y la incorporación de las inno· vaciones en tecnologías de la información. La detección temprana y la adherencia terapéutica son nuestras vías para mejorar la calidad de vida de los pacientes y evitar complicaciones. Nuestro objetivo es mejorar los niveles de bienestar de la población mexicana y contribuir a la sustentabilidad del desarrollo nacional al desacelerar el incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población mexi• cana, a fin de revertir la epidemia de las enfermedades no transmisibles, particularmente la diabetes mellitus. El logro de este propósito se alcanzará a través de intervenciones de salud pública, un modelo médico integral y las mejores prácticas internacionales en materia de regulación sanitaria. En este último campo enfatizaremos los aspectos de información nutricional para el consumidor a través del etiquetado frontal y la publicidad de alimentos y bebidas dirigida al público infantil. Estoy segura de que la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Dia· betes será una pieza indispensable en la coordinación de esfuerzos para transformar el panorama epidemiológico actual para así construír el país sano y productivo que los mexicanos demandamos y merecemos. Mercedes Juan Secretaria de Salud 15 �Que el Programa Sectorial de Salud 2013-2018, contempla como uno de sus objetivos, consolidar las acciones de protección, promoción de la salud y prevención de enfermedades, disponiendo que para promover actitudes y conductas saludables y corresponsables en el ámbito personal, familiar y comunitario e instrumentar la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes, se debe entre otras acciones impulsar la participación de los sectores público, social y privado para incidir en los determi· nantes sociales de la salud; Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles Acuerdo de la Dra. Mercedes Juan López, Secretaria de Salud, de fecha 17 de septiembre de 2014 ypublicado en el Diario Oficial de la fllllración el 2.i de septiembre de 2014, por el que se crea el Consejo Asesor del Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles. ACUERDO POR EL QUE SE CREA EL CONSEJO ASESOR DEL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES PRIMERO. Se crea el Consejo Asesor del Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles, como un órgano colegiado de carácter técnico, que tiene por objeto apoyar en la evaluación y medición del impacto de las políti· cas públicas implementadas por la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes. Que la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes, establece que el Observatorio Epidemiológico de la Salud apoyará la toma de decisiones y medirá el impacto de las acciones en materia de sobrepeso, obesidad y enfermedades no transmisibles, para lo cual es importante contar con la participación de los sectores público, social y privado interesados en la solución de los problemas de salud pública de relevancia nacional, SEGUNDO. El Consejo Asesor tendrá las siguientes funciones: l. Emitir opiniones y recomendaciones para las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud en materia de la implementación, evaluación y la medición del impacto de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes; II. Apoyar las actividades que específicamente le determine el Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles; m. Formular propuestas de acciones en las materias vinculadas con su objeto, para ser incorporadas en los programas del Gobierno Federal; IV. Crear grupos de trabajo temporales, en los temas que sean acordados por el Consejo Asesor, cuando así se requiera; MARÍA DE lAS MERCEDES MARTHA JUAN LÓPEZ, Se- cretaria de Salud, con fundamento en los artículos 39, de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o., fracciones XII y XVI, 59, 115, 133, fracción IV de la Ley General de Salud, y 6, 7, fracciones I y XXVI, 10, fracciones I y XIV, y 28, fracción XIV, del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, y V. Aprobar sus Lineamientos de Operación, y VI. Las demás necesarias para el cumplimiento de su objeto. CONSIDERANDO Que para dar seguimiento a dicha Estrategia Nacional, el Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles será la plataforma de trabajo intersectorial que concentrará y difundirá de manera oportuna la información que generen los diferentes subsistemas de salud, tanto del sector salud como de otras instituciones, referente al sobrepeso, obesidad y la diabetes, y Que el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, en la Meta II "México Incluyente", prevé como uno de sus objetivos, asegurar el acceso a los servicios de salud, esta· bleciendo que para hacer de las acciones de protección, promoción y prevención un eje prioritario para el mejoramiento de la salud, se debe entre otras circunstancias instrumentar acciones para la prevención y control del sobrepeso, obesidad y diabetes; Que a la Secretaria de Salud, compete promover mecanismos para fomentar la participación de las dependencias y entidades de la Administración Pública Fede· ral, de las entidades federativas, de los sectores público, privado y social y, en general, de la comunidad en las acciones de prevención, promoción de la salud y control de enfermedades, por lo que he tenido a bien expedir el siguiente: �TERCERO. El Consejo Asesor del Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles, estará integrado por: V. Convocar directamente o por conducto del Secretario Técnico a la celebración de las sesiones ordinarias y extraordinarias; l. Un Presidente, que será el Secretario de Salud; 11. Un Secretario Técnico, que será el Subsecretario de Prevención y Promoción NOVENO. El Secretario Técnico del Consejo Asesor tendrá las siguientes funciones: de la Salud; III. Previa invitación del Presidente del Consejo Asesor y aceptación correspondiente, anual.mente podrán integrarse al mismo, las asociaciones, organizaciones e instituciones no gubernamentales y/o educativas, afines al objeto del presente Acuerdo. l. Llevar el registro de los acuerdos adoptados por el México, Distrito Federal, a 17 de septiembre de 2014. 11. Convocar, previo acuerdo con el Presidente del Con- sejo Asesor, a la celebración de las sesiones ordinarias extraordinarias; anticipación a la fecha de su celebración, acompañada del orden del día y la documentación relacionada con los asuntos a tratar; III. Para la validez de las sesiones del Consejo Asesor, se requerirá la asistencia de por lo menos la mitad de los integrantes con derecho a voto, entre los cuales deberá estar el Presidente y el Secretario Técnico, o sus respectivos suplentes; V. De cada sesión que se celebre, deberá levantarse una minuta que contendrá el orden del día, el nombre y cargo de los asistentes a la sesión, los asuntos tratados y los acuerdos tomados en la misma, la cual obrará en los archivos del Secretario Técnico. SÉPTIMO. El Presidente o el Secretario Técnico por ins- trucción de aquél, podrá convocar con 48 horas de anticipación a reunión extraordinaria, cuando las condiciones y el despacho de los asuntos así lo exijan. l. Salud Pública; 11. Atención Médica, y OCTAVO. El Presidente del Consejo Asesor tendrá las siguientes atribuciones: III. Política Regulatoria y Fiscal. l. Presidir las sesiones del Consejo Asesor; Dichos invitados contarán con voz pero sin voto. 11. Presentar al Consejo Asesor las políticas, los proSEXTO. El funcionamiento del Consejo Asesor se sujetará a los siguientes lineamientos: l. El Consejo Asesor celebrará por Jo menos una sesión ordinaria cada cuatro meses; 11. Para la celebración de las sesiones, la convocatoria deberá ser notificada a los integrantes del Consejo Asesor por Jo menos con 15 días naturales de gramas y la información necesaria para el cumplimiento del objeto del Consejo Asesor; III. Conducir y organizar el funcionamiento del Consejo Asesor; IV. Vigilar que se cumplan los acuerdos adoptados en las sesiones; LA SECRETARIA DE SALUD y MARÍA DE LAS MERCEDES MARTHA JUAN LÓPEZ III. Levantar las actas correspondientes a las sesiones ordinarias y extraordinarias del Consejo Asesor, y EL SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD PABLO ANTONIO KURI MORALES IV. Las demás que Je asigne el Presidente del Consejo Asesor. IV. Los Acuerdos y decisiones que tome el Consejo Asesor serán válidos, si se tiene el voto de la mayoría de los integrantes que asistan a la sesión; en caso de empate el Presidente o su suplente tendrán el voto de calidad; QUINTO. El Presidente del Consejo Asesor podrá invitar a especialistas, investigadores, instituciones o grupos de interés, para el estudio y análisis de temas vinculados con la evaluación de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes en sus vertientes de: blicación en el Diario Oficial de la Federación. SEGUNDO. El Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud deberá coordinarse con las instituciones académicas y de la sociedad civil, para concretar la instalación del Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles. TERCERO. El Consejo Asesor emitirá sus Lineamientos de Operación en la primera sesión ordinaria posterior a su instalación. Consejo Asesor, así como informar de su cumplimiento; El Presidente, el Secretario Técnico e integrantes invitados contarán con voz y voto. CUARTO. El Presidente del Consejo Asesor será suplido en sus ausencias por el Secretario Técnico. Cada integrante del Consejo Asesor podrá designar un suplente. Los suplentes designados, deberán contar con nivel jerárquico inmediato inferior al del titular de que se trate. TRANSITORIO PRIMERO. El presente Acuerdo entrará en vigor al día siguiente al de su pu- DÉCIMO. Cualquiera de los integrantes del Consejo Asesor podrán presentar temas para ser analizados en las sesiones de trabajo, siempre y cuando lo notifiquen previamente por escrito al Secretario Técnico, a fin de considerarlos, en su caso, en la integración del orden del día; �20 OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMmADES NO TRANSMISIBLES CONOCIMIENTO UANL l'\\DOS SALUD SECRETARÍA DE SAlUD ¡..;. ',t. C') ¡.¡,¡ oV) ~ Y! ,.¡; ~~ La Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes Dr. Eduardo Jaramillo Navarrete l sobrepeso, la obesidad y la diabetes son problemas complejos y multifactoriales cuya naturaleza involucra a los sectores público, privado y social. Por ello, el Gobierno Mexicano diseñó e impulsó la implementación de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes, misma que fue lanzada por el Presidente de México, Lle. Enrique Peña Nieto, el 31 de octubre de 2013. El objetivo primordial de esta Estrategia, es mejorar los niveles de bienestar de la población y contribuir a la sustentabilidad del desarrollo nacional al desacelerar el incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los mexicanos y revertir la epidemia de las enfermedades no transmisibles, a través de intervenciones de salud pública, un modelo integral de atención médica y políticas públicas intersectoriales. E Dr. Eduardo Jaramillo Navarrete Director General de Promoción de la Salud Secretaría de Salud El detonante de dichas acciones, es el panorama epidemiológico y la transición demográfica que arrastra México desde casi medio siglo atrás. De acuerdo con la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2012), la prevalencia de sobrepeso y obesidad en el país en adultos es de 71.3%, que en números absolutos representa a 48.6 millones de mexicanos. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) así como la Organización Mundial de la Salud (OMS) colocan a México como el segundo lugar en obesidad adulta, detrás de Estados Unidos, y el primer lugar en obesidad infantil, con 3 de cada 10 niños que presentan un exceso de peso corporal, lo que se traduce en riesgo elevado de enfermedad, discapacidad y muerte, así como en una menor calidad de vida. CONOCIMIENTO UANL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES 21 Estas condiciones también generan un impacto en índices de desarrollo y de productividad. La OCDE afirma que una persona con sobrepeso gasta 25% más en servidos de salud y gana 18% menos que un individuo sano, además de presentar mayor ausentismo laboral, lo que significa un problema grave para la salud pública y para la economía nacional. Si se consideran los costos económicos que implican estas enfermedades, se estima que para el año 2017, el costo indirecto será entre 73 mil millones y 101 mil millones de pesos 1, de no contar con intervenciones preventivas intersectoriales costo-efectivas. Es importante reconocer que estas enfermedades no transmisibles comparten cuatro factores conductuales de riesgo: consumo de tabaco, dieta inadecuada, inactividad física y uso nocivo del alcohol. El factor común de los factores de riesgo mencionados es que son por completo modificables. De ahí, la insistencia en el reforzamiento de la Estrategia en todos los sectores y niveles. La Estrategia es una iniciativa de salud pública más integral, pues actúa desde los determinantes sociales de la salud, con la premisa de atacar las causas primigenias del problema, a la vez que promueve el cambio cultural y la modificación profunda de los entornos a nivel individual, familiar, escolar y comunitario. La Estrategia se visualiza también como un modelo integral de prevención de las enfermedades no transmisibles (ENT) y sus complicaciones, con un enfoque a grupos pobladonales bien definidos para así incrementar su impacto mediante acciones simultáneas y coordinadas. Es así que la Estrategia se compone de tres pilares rectores. El primer pilar es el de la Salud Pública, que se ha concentrado en el establecimiento de un observatorio de información epidemiológica, el Observatorio Mexicano para las Enfermedades No Transmisibles (OMENT), que tiene como objetivo dar seguimiento puntual y público al grado de cumplimiento de las metas propuestas; así como el difundir los principales logros a través del sistema de indicadores de impacto, relacionados con las enfermedades no transmisibles. Su misión es ser responsable nacional del manejo técnico y la divulgación de la información a partir del sistema de indicadores de evaluación de la Estrategia. En el mismo sentido, la visión a futuro del OMENT es constituirse en una plataforma de carácter imparcial, no gubernamental y de referencia nacional que proporcione sólidos elementos para la toma de decisiones y el establecimiento de políticas públicas sobre enfermedades no transmisibles. Cabe destacar que a un año de la presentación de la Estrategia Nacional, por parte del Presidente de la República, se firmó el Convenio entre la Secretaria de Salud y la Universidad Autónoma de Nuevo León, el 31 de octubre de 2014. La selección de la UANL reconoce la capacidad técnica, imparcialidad y prestigio de esta importante casa de estudios. Adicionalmente, se integró el Grupo técnico para el diseño y operación del OMENT. Así mismo, se establecieron los mecanismos de vinculación con las instituciones colaboradoras y generadoras de información. En esa lógica, el pasado mes de abril se llevó a cabo el Taller de Expertos, en el que se revisaron y priorizaron los indicadores que formarán parte del OMENT. Para tal fin, se conformaron tres grupos de trabajo con expertos en las áreas de: salud pública, atención médica, regulación sanitaria y política fiscal, provenientes del sector público, social y privado. El Observatorio se presentará públicamente en el mes de agosto 2015 en el campus de la UANL Dentro del pilar, se realizan acciones intensivas de promoción de la salud y de prevención, así como campañas de comunicación educativa de alcance nacional (p. ej. "Chécate, Mídete y Muévete") para propiciar estilos de vida saludables, y generar alianzas con el sector privado y social para promover la activación física. El segundo pilar de la estrategia, correspondiente a la atención médica, el cual busca mejorar la efectividad y eficiencia resolutiva de los servidos de salud de primer contacto. Considerando que la operación de los servidos de salud a nivel nacional está descentralizada, es crucial que las entidades federativas del país garanticen el acceso efectivo a los servidos de salud, a través de intervenciones médicas dirigidas a personas con factores de riesgo que ya cuentan �22 CONOCIMIENTO UANl OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBUS con un diagnóstico de diabetes. Parte de las estrategias y compromisos de los servicios estatales de salud en este sentido, incluyen la mejora de las competencias y capacidad resolutiva del personal de salud, así como el abasto oportuno y eficiente de medicamentos e insumos, manteniendo el seguimiento efectivo de pacientes. En este sentido, se ha avanzado en el establedmiento de un modelo de atención integral, así como con el diseño de un sistema de información de enfermedades crónicas que opera en tiempo real. Finalmente, el tercer pilar de la Estrategia corresponde a la política regulatoria y fiscal, con la que se busca mejorar la información que los consumidores reciben a través del etiquetado y la regulación de la publicidad de alimentos y bebidas, con mayor énfasis, aquella que se dirige al público infantil. Logros importantes en esta área incluyen las reformas al Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, que establecen los lineamientos para el etiquetado frontal obligatorio de alimentos y bebidas no alcohólicas; el sello de calidad nutricional de alimentos con densidad calórica media o baja; la restricción en la publicidad de alimentos y bebidas en televisión abierta, televisión restringida y salas de exhibición cinematográfica; el impuesto especial a bebidas y alimentos de alta densidad calórica y escaso valor nutricional, así como la modificación al Artículo 3er. Constitucional mediante la cual se proluben en las escuelas de todo el Sistema Educativo Nacional alimentos y bebidas que no contribuyan a la salud de los estudiantes. También se logró la modificación de los artículos 7, 11 y 19 de la Ley General de la Infraestructura Física Educativa, en materia de bebederos escolares y disponibilidad de agua potable. Con la finalidad de articular la implementación de la estrategia, se establecieron tres ejes rectores que corresponden a los principios y prácticas de un Estado Moderno y Democrático y son: La lntersectorialidad, la Corresponsabilidad y la Evaluación y Rendición de Cuentas. Sin estos principios no sería posible la concurrencia de esfuerzos para llevar a buen puerto una tarea tan ardua y ambiciosa, como la de estabilizar e iniciar la reducción gradual en la prevalencia de sobrepeso, obesidad y diabetes, además de asegurar que quienes padecen esta enfermedad se encuentren bajo un buen control metabólico. Uno de los factores más importantes que han hecho de la implementación de la Estrategia un éxito, es la generación de procesos de participación social, con énfasis en la participación comunitaria y en la detección temprana de la diabetes, la obesidad y el sobrepeso en sectores clave. Para esto, ha sido fundamental la capacitación y la actualización continua del personal de salud, sin dejar de lado la promoción de la investigación científica, inclusive en el área de la medicina genómica. La Estrategia Nacional representa así, un conjunto de acciones que se originaron en un proceso intenso de diálogo y negociación entre los diversos actores públicos y privados. Ello con el propósito común de lograr la prevención y el control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes en la población mexicana. La sinergia entre el Gobierno Federal, los Gobiernos Estatales y los municipios también es clave para el éxito en la implementación de la misma, así como la participación ciudadana y la permanencia y continuidad de las acciones que la integran. Se trata en suma, de una respuesta del Estado Mexicano a un problema complejo y multifactorial cuya dimensión amenaza nuestra viabilidad como nación. Referencia l. Gutiérrez-Delgado C, Guajardo-Barrón V, Álvarez del Río F. (2012) Costo de la obesidad: las fallas del mercado y las políticas públicas de prevención y control de la obesidad en México. En Rivera J et al (Ed.) Obesidad en México: recomendaciones para una política de Estado. México, DF: Universidad Nacional Autónoma de México. Dr. Jesús Zacarías Villarreal Pérez Secretario de Salud del Estado de Nuevo León Estrategias de Nuevo León en la lucha contra el Sobrepeso, Obesidad yDiabetes Dr. Jesús Zacarías Villarreal Pérez a obesidad y el sobrepeso constituyen una epidemia y uno de los mayores retos para la salud pública del siglo XXI por el impacto y daño que ocasionan, aumentando considerablemente el riesgo de padecer enfermedades crónicas como la Diabetes Mellitus, enfermedades del corazón, enfermedades cerebro-vasculares y cáncer, entre muchas otras. En el caso particular de la diabetes, además de ser de las primeras causas de muerte, es la principal causa de demanda de atención médica en consulta externa, una de las principales causas de hospitalización y ta enfermedad que consume altos recursos de las instituciones públicas. Este gasto económico que genera la epidemia de sobrepeso y obesidad, afecta la estabilidad de la población y del país por los altos costos que implica su atención médica. L �24 CONOCIMIENTO lWIL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFDlll[IJADES NO TRANSMISIBLES públicas intersectoriales. Panorama en Nuevo León La EEPCSOD-Nl plantea la integración de tres pilares de la Estrategia NacioEn Nuevo León (N.l), la enfermedad cardiovascular, el cáncer y la diabetes provocan el 56% del total de las de- nal, abordados desde ejes transversales, que a su vez contienen componentes y funciones y se relacionan directamente con el sobrepeso actividades orientados a cumplir sus objetivos. y la obesidad. De acuerdo al INEGI 2012 (1), de las primeras seis causas de muerte en 2011 para Nl, cuatro están asociadas al sobrepeso y la obesidad: enfermedades del corazón, tumores malignos, diabetes mellitus y enfermedades cerebro vasculares. Los resultados de la Encuesta Estatal de Salud y Nutrición -Nl 2011/2012 (EESyN-Nl 2011/2012) (2) muestran que desde el 2000 al 2012 la presencia de sobrepeso y la obesidad se incrementó 4.5% en el grupo de 5 a 11 años, afectando a 33.9% de este grupo; mientras que para el grupo de adolescentes el 39.3% presentaron sobrepeso y obesidad y se incrementó de 28.1% en el 2000, a 39.3% en el 2012; en población adulta de 20 a 59 años el 71.7% están afectados por estos problemas y vemos que en el 2000 la prevalencia de sobrepeso para este grupo fue de 58.5% y se incrementó 13.2%, hasta el 2012. Por otra parte la prevalencia de quienes conocían padecer diabetes tipo 2 en el grupo de 20 a 59 años, es .. ···~: de 8.8%. En el grupo de 60 años y más, la prevalencia de ;, ' ,_):. '.: diabetes conocida es de 27.4%. Tomando en cuenta ambos .., / _. . grupos la prevalencia de Diabetes tipo 2 es de 14.6% en el Estado. En cuanto a la prevalencia del diagnóstico previo de Hipertensión Arterial (HTA) en la EESN-NL 2011/2012, en el grupo de edad de 20 a 59 años se encontró una Los antecedentes de lo realizado en Nuevo León en el periodo 2010-2014, se prevalencia de 13.0%. Y en el grupo de 60 años y más la enmarcan en lo siguiente: prevalencia fue de 45.5%; para tener una prevalencia es- El Gobierno de Nuevo león, consciente de que la salud es un factor determinante tatal de HTA en mayores de 20 años de 23.4%. La EESN-Nl para garantizar calidad de vida y bienestar en la población, emprendió una ini2011/2012 muestra en lo referente a la práctica de ac- ciativa estatal intersectorial y articuladora para atender en forma prioritaria esta tividad física semanal de los individuos, que del 66.1% al epidemia, la cual se institucionalizó mediante la firma, por parte del Ejecutivo 85.8% no realiza ningún tipo de actividad física vigorosa; del Estado, del Acuerdo para la Alimentación Saludable y la Actividad Física, el del 39.8% al 74.1% no realiza actividad física moderada; 16 de abril de 2010. A través de este instrumento de concertación, se convocó del 39.8% al 74.1% no realiza actividad física ligera. a los sectores público, privado y social a sumar esfuerzos para desarrollar una En base a este panorama el Gobierno de Nuevo León, política estatal que ha permitido consolidar una cultura para favorecer la alipor conducto de la Secretaría de Salud se dio a la tarea mentación correcta y la activación física de toda la población neolonesa. de integrarla en el Estado desde el 2010 y alinearla a la Surgieron así en el Estado el Programa de Alimentación Saludable y Actividad Estrategia Nacional que fue emitida por el Presidente de la Física para la Prevención del Sobrepeso y la Obesidad (PASOS), el programa Salud República en abril de 2013 en materia de Sobrepeso, Obesi- para Aprender (SPA), la Encuesta Estatal de Salud y Nutrición-NL, el Plan de Acdad y Diabetes, y se hizo por medio de la Estrategia Estatal ción para Contener el Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes, El Programa Vibra para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad Nuevo león y la campaña mediática "Quítate un peso de encima". y la Diabetes del Estado de Nuevo León (EEPCSOD-Nl). De esta forma se incorporaron y articularon acciones de salud pública, calidad en la atención médica, riesgos sanitarios. Es importante señalar que esta alineación de la política estatal a la Estrategia Nacional da pauta para que todos los esfuerzos realizados en N.L durante los últimos cuatro años tengan un rumbo más claro y organizado, para potenciar su impacto y alcanzar oportunamente nuestro objetivo el cual coincide con el de la Estrategia Nacional y es: Mejorar los niveles de bienestar de la población y contribuir a la sustentabilidad del desarrollo nacional al desacelerar el incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los mexicanos, a fin de revertir la epidemia de las enfermedades no transmisibles, particularmente la diabetes mellitus tipo 2, a través de intervenciones de salud pública, un modelo integral de atención médica y políticas , CONOCIMIENTO UANL El Programa PASOS de Nuevo León (3), incorpora a 5 sectores: Salud, Educativo, Social, Empresarial-Laboral y Legislativo, y se estructura en base a 6 objetivos específicos: l. Impulsar el compromiso colaborativo, con alianzas estratégicas entre los sectores gubernamental, salud, educativo, social, empresarial y legislativo. 2. Integrar la participación gubernamental, social y comunitaria para crear sinergia en el desarrollo de programas focales dirigidos a grupos específicos. 3. Mejorar la oferta y el acceso de alimentos saludables, así como los hábitos de selección, preparación y consumo alimentario, para incidir en una alimentación saludable. 4. Lograr que en N.L se cuente con espacios y entornos saludables que favorezcan la alimentación adecuada y la actividad física. 5. Contar con un marco jurídico que dé sustentabilidad y permanencia a la Estrategia. 6. Evaluar el impacto de las acciones estratégicas a partir de un diagnóstico situacional realizado en la EESyN-Nl cada 5 años. ' Lo que caracteriza PASOS es: · Un amplio involucrarniento institucional, más de 8 mil instituciones entre las que se encuentran las 6 mil 700 escuelas de educación básica e instituciones de educación media superior y superior, 27 municipios, más de 1 mil 300 empresas, 24 instituciones de salud, sindicatos de trabajadores, entre otros. · El centro de las acciones son las familias nuevoleonesas. · La modalidad en la elaboración del programa ha sido participativa; cada sector diseña sus intervenciones. · Es un plan incluyente y no acabado. · Un Comité Intersectorial Técnico Científico es responsable de guiar el proyecto. · Un abordaje hacia los determinantes que influyen en el sobrepeso y la obesidad. · Un sistema de indicadores de evaluación de proceso, de resultados y de impacto, y cuenta con una medición basal que se construyó a partir de la EESN-Nl 2011/2012. · Los beneficiarios directos del programa son todos los habitantes del Estado, ya que cada sector orienta sus acciones r programas a grupos diferentes de la sociedad. OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES A 4 años de operación del programa PASOS existe evidencia de su amplia cobertura, documentando esto en 3 informes publicados en donde se muestran los siguientes resultados: se ha beneficiado a más de 4 millones de personas, con resultados tangibles como 230 proyectos en operación, 90 redes conformadas, una línea basal con la EESN-Nl 2011/ (4). Los diversos sectores han desarrollado 19 instrumentos normativos que contribuyen a la institucionalización de programas, garantizando así su sustentabilidad y su consolidación como política pública. En este tema se cuenta con un marco jurídico que da sustentabilidad, ya que el sector legislativo logró modificar la Ley Estatal de Salud, artículo 45 bis, reforma publicada en el Periódico Oficial del Estado. Fueron publicados también en este periódico el decreto que instituye los programas PASOS y Salud para Aprender, el Convenio con CONADE para la institución del Día Estatal de la Activación Física, un acuerdo de colaboración entre las Universidades para desarrollar acciones Y además fue publicada la Ley Estatal para Prevenir el Sobrepeso y la Obesidad. 25 �26 OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES CONOCIMIENTO IJANL CONOCIIIOOO IIANl OBSERVATORIO MEXICANO DE ENftRIIEDADES NO TRANSMISIBLES La EEPCSOD-NL lleva implícitas cuatro principios fundamentales que permiten responder a esta compleja epidemia: l. La salud debe de estar presente en todas las políticas públicas. 2. El enfoque debe estar basado en determinantes sociales, bajo un abordaje integral que incluye desde la promoción de la salud hasta la atención médica. 3. Se privilegia la suma de esfuerzos y alineación de acciones de todos los sectores y todos los actores. 4. La medición del impacto de las acciones son elementos esenciales para el correcto funcionamiento de la Estrategia y para la rendición de cuentas. Otra de las estrategias de PASOS es el programa Salud para Aprender (SPA), un programa integral dirigido a la comunidad de educación básica de Nuevo León. Al respecto se avanzó en la normatividad para los Establecimientos de Consumo Escolar y en una alianza con la industria alimentaria y de bebidas que permitió avanzar en el mejoramiento en la oferta alimentaria saludable para la población de educación básica. Se destaca aquí la Ficha Evolutiva-Expediente Médico Escolar, que permite detectar a niños y jóvenes de educación básica con sobrepeso y obesidad. Durante el 2013 alcanzó el 100% de cobertura de detección oportuna de sobrepeso y obesidad en 923,849 escolares de educación básica y dará seguimiento para el cumplimiento de la tercera fase de los Lineamientos para el expendio y distribución de alimentos y bebidas en los Establecimientos de Consumo Escolar. En Jo correspondiente a promover la actividad física se implementó en el Estado la estrategia de Vibra Nuevo León (5). Su objetivo es aumentar el nivel de actividad física moderada en la población y su meta aumentar la actividad física en cerca de 20% en un periodo de 10 años (2% anualmente) en la población de N.L. Un eje de prevención en la EEPCSOD-NL es la reorientación del sistema estatal de salud hacia acciones anticipatorias y de detección oportuna. El pilar de atención médica representa un reto y aunque N.L ha avanzado en acceso efectivo, en calidad de los Servicios de Salud, en infraestructura y tecnología, en abasto de medicamentos y pruebas de laboratorios, se requiere aún más esfuerzos. Nuevo León ha avanzado en la atención integral de los pacientes mediante el Modelo UNEME (Unidades de Especialidades Médicas en Enfermedades Crónicas), un modelo anticipativo e integral dirigido a la prevención. La capacitación de médicos en el primer nivel de atención en materia de Enfermedades Crónicas no Transmisibles, ha sido asumida por las UNEME's, permitiendo así al equipo de trabajo de primer contacto mejorar y aumentar sus competencias en dicha materia. Referente al pilar de regulación sanitaria y política fiscal, N.L alinea su normatividad estatal, a lo establecido por la federación. Se seguirán fortaleciendo la vigilancia y el fomento sanitario a establecimientos donde se procesan o expenden alimentos y la coordinación de acciones con el sector industrial y el de restaurantes, para la oferta y demanda de alimentos permitidos y que favorecen la salud de la población. Desde el 2010 el programa Estatal ha sido una buena práctica, tomada como referente para el diseño de la Estrategia Nacional. Uno de los resultados que se presenta a continuación es la gráfica de prevalencia de obesidad en escolares en N.L, donde se puede observar que se contuvo el acelerado incremento de la obesidad en los escolares de educación básica; esto fue recopilado como evidencia generada en la Ficha Evolutiva del Escolar, de la medición de escolares durante tres años consecutivos. -- -- 5-Mlt*IO SAWD NL ..'o ~ EDUCAOON ,NI. Citas Bibliográficas: 1.-Estadística y geografía. Gobierno del Estado de Nuevo León. Disponible en: http://www.nl.gob. mx/?P=eyg_sociales_salud 2.-Secretaría de Salud/ Universidad Autónoma de Nuevo León / Facultad de Salud Pública y Nutrición / /Facultad de Medicina / Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia, Nuevo León/ Cáritas de Monterrey/ Secretaría de Educación de Nuevo León. Encuesta Estatal de Salud y Nutrición - Nuevo León 2011/2012. Monterrey N.L. México, 2012 3.-Secretaría de Salud/ Gobierno del Estado de Nuevo León. Informe 2010. Programa de Alimentación Saludable y Actividad Física para la Prevención de la Obesidad y el Sobrepeso. 4.-Secretaría de Salud/ Gobierno del Estado de Nuevo León. 2° Informe de avances del Programa de Alimentación Saludable y Actividad Física para la Prevención de la Obesidad y el Sobrepeso, Monterrey, 2012. 5.-Secretaría de Salud/ Gobierno del Estado de Nuevo León. Plan de acción en respuesta a los resultados de la la. Encuesta Estatal de Salud y Nutrición, NL., 20112012. PRa/AlfNCIA DE OBESIDAD EN ESCOI.ARES EN NUEVO LEÓN DESDEEL2000. Bibliografía: "" • I· - - - - - - - - - - - .. ~ 2lll •-1.11111-. ....•s•~..._..._, .._~•~....._,....,.,......._._ ......................... ,s.u...,•......... ..__ ..........._______.._c. ...... ~-----·-- ....._ • • ..,..._,..... ~•a.-Olla. • • _. .. ..._,--•s■1a-.... e, Gutierrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, Romero-Martínez M, Hernández-Avila M. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales. Secretaría de Salud, México, 2012. Gobierno del estado de Nuevo León. Estadística y geografía. Gobierno de la República. Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes.México. 2013. Secretaría de Salud / Gobierno del Estado de Nuevo León. Informe 2010. Programa de Alimentación Saludable y Actividad Física para la Prevención de la Obesidad y el Sobrepeso. Secretaría de Salud / Gobierno del Estado de Nuevo León. 2° Informe de avances del Programa de Alimentación Saludable y Actividad Física para la Prevención de la Obesidad y el Sobrepeso 2011. Secretaría de Salud / Gobierno del Estado de Nuevo León.Plan de Acción en respuesta a los resultados de la la. Encuesta Estatal de Salud y Nutrición, NL., 20112012. Secretaría de Salud / Secretaría de Educación / Gobierno de Nuevo León/ Ficha Evolutiva del Escolar. Resultados cido escolar 2010-2011. Secretaría de Salud / Universidad Autónoma de Nuevo León / Facultad de Salud Pública y Nutrición /Facultad de Medicina / Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia, Nuevo León/ Cáritas de Monterrey / Secretaría de Educación de Nuevo León. Encuesta Estatal de Salud y Nutrición - Nuevo León 2011/2012. Monterrey N.L México, 2012. http://www.nl.gob.mx/?P=eyg_sociales_salud 27 �CONOOMIENTO IIANL 28 OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSIIISIBLES CONOCIMIOOO llANl Cruzada contra enfermedades crónicas La Cátedra Anual de Salud Pública y Nutrición "Dr. Carlos presentan este cuadro de salud y 30 por ciento de los menores. "En esta cruzada por la salud la Universidad ha sido un factor fundamental, y gracias a esta estrategia nacional se podrá consolidar una política pública a favor de la buena alimentación y la activación física". La doctora Mercedes Juan López, la primera mujer que ocupa la Secretaría de Salud en el país, dejó claro que ante esta realidad, el gran reto es la transición de· mográfica y epidemiológica, donde las enfermedades crónicas no transmisibles son la causa de muerte cuando en su mayoría son prevenibles y controlables. La Estrategia Nacional para la Prevención y el Con· trol del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes contempla como pilares la salud pública, la atención médica y la regulación sanitaria y política fiscal; y se concentran en seis ejes: investigación y evidencia clínica, correspon· sabilidad, transversalidad, intersectorial, evaluación de impacto y rendición de cuentas. "La obesidad y la diabetes no son sólo un problema de salud, estamos hablando de una situación que no in· cumbe sólo al aspecto médico, sino que es una realidad que está afectando el desempeño escolar, la productivi· dad laboral; es una condición que se traduce en implica· ciones negativas para la calidad de vida de la población y la competitividad", advirtió. La titular de la Secretaría de Salud en México pun· tualizó que las metas establecidas son detener esta ten· dencia, alcanzar en 2014 el 35 por ciento de los pacien· tes con diabetes mellitus tipo 2 en control metabólico y lograr en 2018 tener este control en el 50 por ciento de los pacientes. En este ejercicio estuvieron presentes la maestra Hil· da Irene Novelo Huerta, Directora de la Facultad de Salud Pública y Nutrición, así como el doctor José Ignacio Can· seco Villarreal, hijo del doctor Carlos Canseco González. Canseco González", constituida en diciembre de 2004 e inaugurada por el propio alergólogo e investigador mexi• cano, convocó a participar en esta décima edición que se realizó el 6 de noviembre en el Aula Magna "Fray Servando Teresa de Mier", del Colegio Civil Centro Cultural Univer· sitario. En dicho escenario, el Rector Jesús Ancer Rodríguez compartió los detalles del Observatorio Mexicano de En· fermedades No Transmisibles (OMENT), ente que per· mitirá obtener indicadores de las diversas entidades fe· derativas para articular las políticas públicas y su impacto en la prevención de la obesidad, el sobrepeso y la diabetes. "Este nuevo compromiso lo vamos a asumir con res· ponsabilidad y vamos a atenderlo para obtener los resul· tados que el Presidente (Enrique Peña Nieto) necesita para implementar políticas públicas que permitan disminuir estos indicadores que colocan a México en los primeros diez lugares en sobrepeso y obesidad, lo que no es agra· dable; y poner en marcha acciones de alimentación salu· dable y actividad física para cerrar el círculo", enfatizó el Ejecutivo universitario. Yla situación actual en México en obesidad y sobrepe· so la presentó el doctor Jesús Zacarías Villarreal, Secre· tarío de Salud en Nuevo León: 70 por ciento de los adultos la CA1edl-a Anual de salud Pública y mitfa$1daid 4ut6aoma de Nuevo León se sumltaJa - • • •hlill!lll!udóitlldólll y el e.trol del Sobrepeso, la Obesidad y la Dl"ltGllo Melkanode fllfaaMldes No Transmisibles. La Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad yla Diabetes se presentó en la Universidad Autónoma de Nuevo León, la que se sumó através del Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles. n el marco de la Cátedra Anual de Salud Pública y Nutrición "Dr. Carlos Canseco González" de la UANL, se llevó a cabo la presentación de la Es· trategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes por parte de la doctora Mercedes Juan López, Secretaria de Salud en México. E Durante la jornada, la funcionaria federal hizo pública la decisión del Presidente Enrique Peña Nieto, de otorgar a la Máxima Casa de Estudios de Nuevo León, la responsabilidad de administrar el Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles (OMENT), herramienta tecnológica que integrará y publicará la in· formación necesaria para definir las políticas públicas orientadas a mejorar los indicadores en la materia. "Estamos convencidos de que esta política de Es· tado debe tener una visión de futuro, que sólo la ga• rantizará el pleno quehacer de cada uno de nosotros; el Estado mexicano se encuentra en el imperativo ético de evitar un escenario de enfermedad y muerte; por eso debemos trabajar juntos para lograr la reversión que queremos de este gran problema de salud pública", advirtió. OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERIIIDADES NO TRANSMISIBLES 29 del �CONOCJIIEJfTO lWII. OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMmADES NO TRANSIIISIBlES 30 Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles CONOCIMIENTO UANL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFIRMEDADES NO TRANSMISIBLES Entre ellas destaca el primer observatorio regional en mayor relevancia en el campo de la salud es la del Obtemas de salud pública, que surgió en Francia en 1974, con servatorio Europeo sobre Sistemas de Atención Sanitaria, el objetivo de proveer información relevante para ayudar que tiene como objetivos los siguientes2: i) Información en el proceso de toma de decisiones en el área de salud y seguimiento del desarrollo sanitario de los países de la pública y políticas sociales. Por su parte, en 1990 se crea Comunidad Europea; ü) Análisis de los principales elemenel primer observatorio inglés con el propósito de proveer tos de los sistemas y las políticas de salud, entre ellos los de información relacionada en salud pública mediante la hospitales, el financiamiento, la reglamentación, el asegugeneración de información, descripción y análisis del con- ramiento, la atención primaria, el mercado farmacéutico, texto y posibles perspectivas futuras. De esta manera, se la salud mental, los recursos humanos; y ili) Difusión de refiere que el objetivo de un observatorio es recolectar in- la información y conocimientos a fin de que puedan ser formación, analizarla, estructurarla, y presentar los resul- utilizados por las instancias normativas. tados de manera clara a aquellos responsables de diseñar Además de estas iniciativas se encuentran otras que se e implementar las políticas de salud pública1• enmarcan a nivel mundial, en Europa, en América Latina En 1999, desde la OMS, se constituyó el Observatorio y México, que se han impulsado para analizar temas de Europeo de Servicios de Salud. Una de las iniciativas de salud. Estas se presentan en la siguiente tabla. Iniciativas seleccionadas de Observatorios relacionadoscon temas de Salud Observatorio Mundial de la Salud de la OMS (http://www.who.int/gho/ es/) Dra. Luz Natalia Berrún Castañón Dra. Dora Elia Cortés Hernández l. Presentación Dra. Luz Natalia Berrún Castañón Secretaria de Asuntos Universitarios. UANL Dra. Dora Elia Cortés Hernández Responsable de la Unidad de Investigación en Salud Pública. CIDICS. UANL En el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 se contempla como una gran preocupación la reducción de las brechas de la desigualdad social de la población mexicana mediante profundas reformas que atiendan las principales problemáticas de la sociedad. En materia de salud, a pesar de los avances y mejoras en los sistemas de protección social en salud y algunos indicadores como el aumento en la esperanza de vida, prevalecen en la población situaciones en los estilos de vida poco saludables y de riesgo que determinan un panorama epidemiológico de transición con elevado predominio de enfermedades crónicas no transmisibles como la Diabetes Mellitus y las enfermedades isquémicas del corazón, poniendo en riesgo la sustentabilidad financiera del sistema de atención por la elevada carga de estas enfermedades. El sobrepeso, la obesidad, la diabetes y la hipertensión han llegado a niveles muy elevados en todos los grupos de la población, considerando a la obesidad como causa de enfermedad, una prioridad en salud pública que incrementa la demanda de atención en los servicios de salud y afecta el desarrollo económico y social en el país. Como respuesta en materia de política pública se establece por el Ejecutivo Federal la Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso, Obesidad y Diabetes, dirigiendo la actuación hacia un mismo rumbo desde todos los ámbitos relacionados con los determinantes sociales de esta problemática. Para medir el impacto de las acciones de la Estrategia y apoyar la toma de decisiones considerando sus principios y ejes rectores, se crea el Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles (OMENT) cuyo diseño y administración fue asignado a la Universidad Autónoma de Nuevo León quien puso a disposición de la sociedad mexicana su infraestructura tecnológica y capital humano e intelectual. 2. Antecedentes El concepto de Observatorio se remite a un lugar físico o virtual que permite una visión privilegiada de un campo u objeto de interés, contando para ello con el equipamiento o instrumental conveniente; existen varias experiencias de Observatorios en temáticas de Salud Pública, tanto a nivel nacional como internacional. Observatorio de Salud de Londres (lliO) (http://www.lho.org.uk/ AboutUs/AboutTheLHO. aspx) Observatorio de Políticas para la Prevención de Enfermedades No Transmisibles en Latinoamérica y el Caribe (http://www.paho. org/carmen/?page_ id=lS&lang=es) Observatorio de Salud de las Mujeres (OSM) de España (http://www.msssi.gob. es/organizacion/sns/ planCalidadSNS/e02.htm) Observatorio del Derecho a la Salud (http://observatorio.cies. org.pe/) Observatorio de la Nutrición y de Estudio de la Obesidad en España (http://www.obseIYatorio. naos.aesan.msssi.gob.es/ web/home.shtml) Observatorio de Desigualdades de Salud de Brasil http://dssbr.org/ site/2012/03/observatoriosobre-iniquidades-emsaude/ Observatorio de Políticas Públicas y Salud de la Universidad de Alicante (http://web.ua.es/opps/ objetivos_deLdesarrollo_ deLmilenio/index.html) Observatorio de la Salud Pública en Santander (OSPS), Colombia (http://www.observatorio. saludsantander.gov.co/) Es importante señalar que los observatorios de temas relevantes para la sociedad, ligados a instituciones públicas como las universidades, comenzaron a surgir con mayor frecuencia a partir de la década de los noventa. Estos estaban ligados a diversos temas como la educación, la participación, los derechos humanos, el agua, las ciudades, la salud, y la sustentabilidad, entre otros3• Observatorio de la Salud de América Latina y el Caribe (http://www. observatoriodelasalud.net/) Observatorio de Mortalidad Materna en México (http://www.omm.org.mx) 31 �32 OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFtRIIEDADES NO TRANSIIISIBl!S Una de sus principales características es que están constituidos por grupos de carácter multidisciplinario que pueden conjuntar tanto académicos como sociedad, iniciativa privada y gobiernos, y que a partir de lineamientos, lineas de acción o acciones, dan seguimiento a varios temas de interés. Otra característica es el importante papel que desempeñan los cuerpos de investigación asociados a su conformación, operación y seguimiento. Dentro de los observatorios, uno de los elementos más importantes para el seguimiento y análisis de las problemáticas o temas que abordan es el uso de los indicadores e índices, en el cual, a partir de los temas valorados como prioritarios, se eligen indicadores que cumplan con la labor de facilitar el entendimiento de los procesos de gestión pública } de la información, los cuales se pueden utilizar para crear índices compuestos para monitorear la realidad en su conjunto. De tal manera que el uso de indicadores e índices, aunado a la investigación, son de suma importancia para generar capital académico y social para la sociedad, gobierno e iniciativa privada para que puedan tomar decisiones en beneficio de la ciudadanía. De esta manera, todas estos modelos de observatorios, tienen como función garantizar la discusión, la reflexión y el pensamiento crítico sobre cómo se interrelacionan las problemáticas sociales, económicas y ambientales en temas relacionados con la salud pública, } cómo repercuten éstas en la calidad de \ida de todos los ciudadanos; esto, a través de un sistema de indicadores, investigaciones focalizadas, revisión de información, difusión de noticias y programas en temas de salud pública } de los determinantes sociales en salud, entre otras acciones. CONOCIIIIEIITO UANl CONOCIIIIEIITO IIANI. La instrucción del Presidente de México Enrique Peña Nieto el 2 de abril de 2013 en el marco de la conmemoración del Día Mundial de la Salud, de instrumentar la Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes como política nacional en respuesta a la necesidad de actuar desde todos los ámbitos relacionados con los determinantes sociales y de manera intersectorial, hace indispensable diseñar a la par, mecanismos de rendición de cuentas y de evaluación del impacto que permitan identificar con oportunidad si la dirección es correcta, informando al mismo tiempo a la sociedad en su conjunto, los avances en las acciones y el impacto logrado por la estrategia. Diseñar y operar un Observatorio con base en una Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes que a su vez permita el monitoreo del comportamiento epidemiológico, social y económico de éstas y otras enfermedades no transmisibles relacionadas con estos factores bajo el enfoque de los determinantes sociales, es de suma importancia para contribuir hacia la transición de un país con una población con mejores estilos de \ida saludables. En este sentido, la Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso y Obesidad establece el di· seño y operación de un Observatorio Epidemiológico de la Salud relacionado con el sobrepeso, la obesidad y las enfermedades no transmisibles, que lleve por nombre Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles (OMENT) el cual dará seguimiento y medirá el impacto de las acciones de la Estrategia con la participación de los sectores público y privado y de la sociedad civil, corres- OBSERVATORIOMEXICANO DE ENFtRIIEDADES NO TRANSIIISIBLES pondiéndole a una instancia académica externa al gobier· no la gestión de este mecanismo de evaluación. El 24 de septiembre de 2014 fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el decreto de creación del Consejo Asesor del Observatorio Mexicano de Enfermedades Trasmisibles, órgano técnico colegiado que apoyaría la evaluación y medición del impacto de las políticas públi· cas implementadas por la Estrategia. Participan en el Consejo Técnico Asesor: el Instituto Aspen, la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud, , la Universidad Nacional Autónoma de México, el Consejo Directivo de CONMEXICO, la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD), la Sociedad Mexicana de Salud Pública, la Federación Mexicana de Diabetes A.C., la Fundación Carlos Slim, Contrapeso, AC., la Asociación Nacional de Universidades e Instituciones de Educación Superior (ANUIES), la Academia Mexicana de Pediatría, la Sociedad Mexicana de Cardiología, el Instituto Mexicano de la Competitividad, Queremos Mexicanos Ac· tivos, A.C., y la Confederación de Cámaras Industriales de los Estados Unidos Mexicanos (CONCAMIN). En la ceremonia de toma de protesta de este Consejo Asesor, el 31 de octubre de 2014, mediante la firma de un Convenio General de colaboración se encomienda a la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL) la administración de la Plataforma Tecnológica que hospedará al OMENT integrando y publicando la información pertinente a la evaluación de la Estrategia, poniendo esta institución académica a disposición y servido de la sociedad mexicana la infraestructura y el capital humano intelectual con que cuenta. 33 �34 CONOCIMIENTO UANL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES 3. Descripción del OMENT El Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles (OMENT) contribuirá con la Estrategia Nacional para la Prevención del Sobrepeso, Obesidad y Diabetes para el cumplimiento de su objetivo de desacelerar el incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población mexicana a fin de revertir la epidemia de las enfermedades no transmisibles, en particular la Diabetes ~\\\\\\~]~\\\\\' Mellitus. ~\\\\\\\\] ~ _. Éste fue creado en respuesta a la necesidad de contar t, ~\\\\\ \\ ~ ~ ~ con un medio para apoyar la toma de decisiones y medir \\\\\\ ~ _,,;._ S> ~ el impacto de las acciones de la Estrategia considerando \\\\ \\\~ ~ ~~~i\\\~~ tresdesusprincipalesejesrectoresyprincipios:lainvesti\\ \\\\\ ~ ~ ~ ~\~i..r-:-1 gación y la evidencia científica, la rendición de cuentas y \\\\\\ ~ ;,_1 ~ la evaluación del impacto e identificando los retos para ~ ~ una mejora continua y de calidad, lo que se realizará a ~ V" través de un sistema consolidado de indicadores de proceso, productos y resultado. Mediante la operación de su plataforma, se divulgará ~\~ la información de fuentes y sectores diversos, públicos y privados y de indicadores para la evaluación y medición del impacto de las políticas públicas implementadas; la Estrategia establece también que este organismo o entidad, debe estar vinculado con los centros de referencia, y que de manera objetiva pueda contar con la información requerida a través de la recolección de información que produzcan entidades públicas (INEGI, Secretaría de Salud, Secretaría de Educación, IMSS, ISSSTE, Gobiernos Estatales, Universidades e instituciones de investigación, etc.), la desarrollada por organismos internacionales y la que se obtenga mediante encuestas propias. Enmarcado en el pilar de la Salud Pública de la Estrategia Nacional, se consideró el desarrollo de un sistema de vigilancia epidemiológica y de información de las enfermedades no transmisibles, es decir, de un sistema de seguimiento denominado Observatorio, que monitoreará principalmente el comportamiento de enfermedades como la Diabetes Mellitus tipo 2, la Hipertensión Arterial, las Dislipidemias así como el Sobrepeso y la Obesidad en la población mexicana, proporcionando datos a la ciudadania, a las instituciones y a los tomadores de decisiones. cJ' cP CONOCIMIENTO UANL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES El principal objetivo del OMENT es contribuir al seguimiento de la Estrategia Nacional de Prevención y Control del Sobrepeso, Obesidad y Diabetes a través de un sistema de monitoreo y divulgación de información relacionada con las Enfermedades no Transmisibles utilizando tecnologías de la información y comunicación eficientes y oportunas que garanticen la trasparencia y la rendición de cuentas y faciliten la toma de decisiones en política pública y acciones de salud pública, atención médica y regulación sanitaria. Como Jo establece la misma Estrategia Nacional, fue considerada la participación de una institución externa a la Secretaría de Salud, la Universidad Autónoma de Nuevo León, tercera universidad pública del país e institución académica de probado prestigio nacional, como el organismo operador de la plataforma de divulgación de los avances y resultados de las acciones operativas y su impacto en los tres grandes campos de acción y pilares de la Estrategia. Como parte de sus funciones, el Observatorio, divulgará periódicamente datos e información relacionada con las enfermedades no transmisibles con diversos niveles de desagregación , proporcionada por una red de fuentes de información oficiales, públicas y privadas que colaboran en la Estrategia; emitirá informes derivados de un sistema de indicadores de evaluación y de experiencias exitosas, utilizando canales de comunicación y mecanismos de difusión mediante la aplicación de tecnologías de la información y comunicación eficientes y oportunas, contando con un sitio web operado por la misma Universidad. El principal proveedor de la información del OMENT será la Secretaría de Salud a través de la Dirección General de Promoción de la Salud apoyándose en la infraestructura del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en el Sistema Nacional de Información en Salud ( SINAIS), de los sistemas de información de las instituciones del Sistema Nacional de Salud, de las Encuestas Nacionales de Salud así como con la aportación de datos de organismos colaboradores externos como el Instituto CARSO para la Salud, la Fundación Mexicana para la Salud, instituciones académicas y de investigación nacionales e internacionales que realicen estudios relacionados con las enfermedades no transmisibles y con las acciones contempladas en la Estrategia Nacional que sean de utilidad para evaluar el impacto y apoyar la toma de decisiones. De esta manera, el Observatorio que cuenta con una imagen propia proyectada a través de su logotipo y con una plataforma tecnológica de divulgación organizada y acorde a los pilares de la estrategia, constituirá el vínculo entre la ciudadanía y los principales actores de la Estrategia Nacional cumpliendo al mismo tiempo de la evaluación de su impacto, con un mecanismo de transparencia que le permita a la población mexicana garantizar el seguimiento de las Enfermedades No Transmisibles para implementar cambios y medidas oportunas que finalmente beneficien su estado de salud y bienestar. 35 �36 CONOCIMIENTO UANL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERIIIDADES NO TRANSIIISIBUS 3.1 Misión: . Ser responsable nacional del manejo técnico y la divulgación de la información a partir del sistema de indicadores de evaluación de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes. 3.2 Visión: . Constituirse como una plataforma de carácter imparcial y de referencia nacional que proporcione sólidos elementos para la toma de decisiones y el establecimiento de políticas públicas sobre enfermedades no transmisibles. 3.3 Objetivos: 3.3.1 General . Dar seguimiento puntual y público al grado de cumplimiento de las metas de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad Yla Diabetes; así como difundir los principales logros a través del sistema de indicadores de impacto relacionados con estas enfermedades no transmisibles. 3.3.2 Específicos . Generar la plataforma electrónica que presente el Sistema Nacional de Indicadores de Enfermedades No Transmisibles, ligados a la Estrategia Nacional que dé soporte a la toma de decisiones y al establecimiento de políticas públicas . . Evaluar los avances de la Estrategia Nacional de Control de Sobrepeso, Obesidad y Diabetes. . Coordinar el desarrollo de estudios de investigación que permitan la evaluación de la estrategia y de otras políticas públicas que impacten al sector salud. . Desarrollar una estrategia efectiva de comunicación para difundir los avances y resultados de la Estrategia Nacional entre los usuarios del OMENT. . Gestionar el establecimiento de alianzas estratégicas con organismos nacionales e internacionales que promuevan la cooperación y el intercambio de experiencias y recursos en materia de enfermedades no transmisibles. Plataforma tecnológica del OMENT Su conceptualización, planeación ydesarrollo Introducción l Observatorio Mexicano de Enfermedades No Sin embargo, este Observatorio requiere un meTransmisibles (OMENT) se presenta como parte dio para difundir su información y poder cumplir su de la Estrategia Nacional para la Prevención y el objetivo, así como poder retroalimentarse y generar Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes; y mayor conocimiento en beneficio de la sociedad. DIRECCIÓN se coordina por parte de la Subsecretaría de Preven- Fue así como se vio la necesidad de contar con una GENERAL DE INFORMÁTICA ción y Promoción de la Salud de la Dirección General plataforma tecnológica que facilitara y difundiera el de Promoción de la Salud, en colaboración con la quehacer del OMENT. Plataforma Tecnológica OMENT Universidad Autónoma de Nuevo León así como con Actualmente el Internet es el medio más eficaz La Plataforma Tecnológica la participación del Instituto Mexicano de la Com- de comunicación, y sus herramientas permiten agilidel OMENT está soportada petitividad (IMCO) y el Instituto ASPEN. zar el acceso a la información, su difusión y además por la Dirección General de La formación del OMENT responde a la necesi- permiten gestionar, sectorizar y explicar los datos Informática de la UANL, la cual ofrece todos los servicios de TI dad de analizar, evaluar y difundir la Estrategia Na- de forma mucho más sencilla. Sumado a esto, al para la comunidad universitaria, cional de Prevención y el Control del Sobrepeso, la tener presencia en medios digitales permite al genecertificada en estándares Obesidad y la Diabetes, y se conforma desde su con- rador de la información obtener retroalimentación internacionales como !CREA, ceptualización, por un índice de Enfermedades No de sus usuarios y conocer más de ellos, por ejemCMMI, ISO 20000, y utilizando las mejores prácticas como Transmisibles, el cual es generado por el Instituto plo, su edad, género, ciudad de residencia, hábitos COBIT, ITIL, PMI. Mexicano de la Competitividad (IMCO) y el Instituto de consumo, etc. informática.uanl.mx ASPEN. E DG I Referencias l. Rorenzano F. Iniciativa Chilena de la Equidad en Salud. 2. OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo 2003. 3. Erbiti, 2003. �38 CONOCIMIENTO UANL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERM EDADES NO TRANSMISIBLES Por esta razón, desde su nacimiento el OMENT se conceptualizó como un Observatorio con presencia en Internet y apoyado en sus herramientas para consolidar una plataforma tecnológica robusta que soportara sus indicadores y contenidos relativos a éstos. Conceptualización La primer actividad del OMENT fue realizar un plan estratégico para la definición del un índice de Enfermedades No Tr~smisibles, para después generar una serie de actividades que darían como resultado la estructura de la primer versión del mismo (índice 1.0), el cual se iría perfeccionado conforme se identificaran nuevas y mejores fuentes de información. El índice 1.0 está compuesto por los siguientes indicadores: A partir de haber establecido este primer índice e identificado las fuentes de información correspondientes, se comenzó con una propuesta de plataforma tecnológica que pudiera soportar, mantener y difundir el quehacer del OMENT. Planeación Con un objetivo claro teniendo el recurso humano constituido, el OMENT comenzó su fase de planeación a la par que se iba estructurando la plataforma tecnológica, teniendo como medio de difusión un sitio web. Desde un inicio se daba por hecho que el sitio OMENT debería ser construido tomando las fuentes de información establecidas por el índice 1.0 para ser analizadas a través de una interfaz gráfica amigable y entendible para nuestros usuarios, los cuales fueron divididos de la siguiente manera: CONOCIM IENTO UANL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES 'La Arquitectura de la Información la disciplina encargada del estudio, análisis, organización, disposición y estructuración de la información en espacios de información, y de la selección y presentación de los datos en los sistemas de información interactivos y no interactivos. (Al) es La UANL a través de la Dirección General de Informática ha demostrado su capaddad y alto nivel competitivo adoptando las mejores prácticas internacionales para garantizar la Mejor Calidad de Servicio (las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año) para atender la creciente y exigente demanda de sus usuarios: alumnos, profesores, directivos, personal administrativo y comunidad local, nacional e internacional. La Dirección General de Informática cuenta con la experiencia de haber desarrollado e implementado productos tecnológicos que cumplen con las mejores prácticas y estándares técnicos y funcionales, por ejemplo su Sistema Integral para la Administración de los Servicios Educativos (SIASE), la Plataforma de Enseñanza Aprendizaje (NEXlJS), el Sistema de Administración de la Calidad (KAIZEN), entre Usuaños F""'toa dt infonnación: • Instituciones públicas • Instituciones privadas • Organizacoones de la sociedad civil ► MENT ► Sociedad en general Tomadores de decisión Comunidad cientif1ct Profes,onales de 11 salud l. % de personas con sobrepeso u obesidad. 2. Número de muertes por diabetes mellitus tipo 2. 3. Número de muertes por enfermedades cardiovasculares asociadas al Sobrepeso y Obesidad. 4. Número de personas diagnosticadas con diabetes mellitus tipo 2. 5. Número de personas diagnosticadas con enfermedades cardiovasculares asociadas al Sobrepeso y Obesidad. Ysus variables se basan en los siguientes temas: • Acciones de salud pública. • Regulación Sanitaria y Política Fiscal. • Acceso Efectivo a Servicios de Salud. • Infraestructura y Personal Médico. • Costos directos por gastos en salud. • Costos indirectos por pérdida en productividad. • Ámbito familiar. • Alimentación / Dieta nacional. • Estilos de vida / Activación física. • Variables socioeconómicas. • Infraestructura urbana. Por otra parte y gracias a la experiencia del equipo en el desarrollo de sitios y sistemas web, se inició con el plan según la metodología y el estándar de desarrollo de sitios web de The World Wide Web Consortium (W3C, por sus siglas en inglés). Sin embargo, el equipo OMENT entendía que la necesidad primaria era contar con un contenido sólido, especializado, enfocado en los usuarios, además de su constante actualización. Éste era el reto, basarnos en un índice anual y mantener una plataforma que lo difundiera y a su vez generar información relacionada y divulgarla. B contenido del OMENT Luego de varias sesiones de trabajo, análisis de observatorios en el mundo y lluvias de ideas sobre los indicadores, el equipo OMENT generó un listado de contenidos que formarían la Arquitectura de Información1 inicial para la plataforma. 39 Cada uno de estos contenidos contaría con texto, imagen y documentos, según fuera necesario y serían generados, revisados y validados por las áreas correspondientes, mismas que tendrían la capacidad de actualizarlos directamente en la plataforma. El desarrollo La tarea de desarrollar, mantener y soportar la plataforma del OMENT requiere de un equipo de trabajo sólido, con la infraestructura y la experiencia suficientes que un Obser\'atorio de estas dimensiones demanda. Es por ello que el OMENT selecdonó a la Dirección General de Informática (DGI) de la Universidad Autónoma de Nuevo León como responsable de cticha plataforma, desde su concepción, hasta su operación ctiaria y mantenimiento. �40 CONOCIMIENTO UAIIL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES otros; así mismo, ha incorporado e integrado productos de terceros como Correo Administrativo y Urúversitario, Digitalización, Repositorios, por nombrar algunos. Además, es responsable de administrar la infraestructura de cómputo y telecomurúcaciones de la institución que incorpora al centro de datos, la red de teleforúa, datos e inalámbrica, el equipo de cómputo de oficina y académico, así como los servicios de videoconferencia, Internet e Internet 2. Es así que la experiencia y capacidad del personal de la DGI en conjunto con su capacidad tecnológica de alto rúvel la han hecho merecedora de certificaciones internacionales que, en su conjunto, ninguna otra urúversidad en Latinoamérica posee: · CMMI, Capability Maturity Model Integration, para el desarrollo. · ISO 20000, estándar reconocido internacionalmente en gestión de servicios de Tecnologías de la Información. • !CREA, International Computer Room Expert Association para centros de cómputo. • PMI, Project Management Institute, certificación para profesionales de la administración de proyectos. · COBIT, para la implementación de un sistema de gobierno en TI (Tecnologías de Información). • ISO 9001-2008, para la gestión de la calidad. ~~ ® 1Project , , • Management Institute 1nternational Organization for Standardization Gracias a las certificaciones internacionales con que cuenta la DGI, sumadas a su gran cantidad de servicios prestados anualmente y la eficacia del desarrollo de proyectos de TI en la Urúversidad, en el 2014 recibió el Premio Nuevo León a la Competitividad, en la categoría Empresas. Con esta experiencia demostrada y reconocimiento internacional, la DGI es actualmente la responsable del desarrollo de la plataforma tecnológica del OMENT y será quien soporte en años posteriores al Observatorio, así como tendrá que ajustarse a los cambios en la Estrategia y deberá adecuar la plataforma según las necesidades del momento. Al momento, el equipo de la DGI avocado en el desarrollo de la plataforma OMENT está conformado por: dos desarrolladores, un diseñador gráfico, un diseñador web, un editor de conterúdos, un líder técrúco y un administrador de proyecto; además de el personal responsable de la operación diaria del Centro de Cómputo, Seguridad Informática y la Red de datos. La razón de ser de los indicadores Un OMENT para todos Gracias a la tecnología, el OMENT podrá proveer de información valiosa a cualquier persona, en cualquier parte del mundo, a través de su plataforma; pero también se podrá llegar a ellos por medio de imágenes, tablas, trípticos, pósters, para descarga, que estarán alojados en la plataforma, por lo que será a su vez un repositorio de material para aplicar en diferentes contextos, más allá del acceso a la tecnología. De igual manera y consientes de la problemática de salud en infantes, se ha diseñado un portal OMENT exclusivo para rúños, con información pensada en ellos y para ellos, que incluirá material audiovisual, juegos, herramientas y descargas que ayuden a mejorar su salud, preverúr enfermedades no transmisibles e informar sobre ellas. Con este mismo principio, la plataforma está en constante evaluación de accesibilidad para personas con debilidad visual, con el fin de poder cubrir la mayoría de la población posible y con eso hacer valer su derecho de acceso abierto a la información. 'Dr. José Javier S6nchez Heméndez n el momento económico en el que se encuentran tanto los países desarrollados, como los en vias de desarrollo, nadie discute ya la necesidad de controlar las )k>líticas de salud de los países, creando para ello sistebs de salud que pueden ser monitorizados y permitan ~ . a tiempo, cambios necesarios en las politl.cas y '.enmattvas de salud. El control de los sistemas de salud implica la génesis de unos Indicadores que tienen un ortgen multifactorial E Para un correcto control, son necesartoe indicadores relacionados con la morbilidad, la mortalidad, la üistencia prestada a pacientes, el uso de fármacos o dispositivos para conseguir que el paciente vuelva lil mejol' ettado de salud posible, las infraestructuras creadas y recursos hil· manos del sistema, amén de aquellos que nb8 mfonnen del uso óptimo de los recursos económicos q u e ~ dos incluyen en sus presupuestos, dentro del ~ dé atención o asistencia sanitaria. �42 CONOCIMIENTO UANL OBSEMTORIO MEXICAIIO DE ootRMIDADES NO TRANSMISIBLES El binomio salud-economía debe de alcanzar un punto de equilibrio que lleve a un país a cubrir todas las necesidades en salud, sin que exista un claro predominio de uno de los componentes. No se puede negar que alcanzar el estado de salud óptima se hace económicamente muy difícil; pero tampoco sería equitativo que solamente los ciudadanos con recursos económicos tengan derecho a la asistencia sanitaria, en perjuicio de los más desfavorecidos. Para conseguir esta meta, que no es otra que invertir de manera racional en salud y controlar los resultados, es necesaria la monitorización de este binomio. De un buen seguimiento de estos indicadores, nacerán políticas más acordes con la realidad sanitaria de un país y con una mejor y más adecuada asistencia al paciente, y en su caso a poder invertir recursos en la prevención de enfermedades. Cómo y de dónde nacen estos indicadores Para la obtención de estos indicadores es necesario tener presente una serie de puntos fundamentales, sin los cuales el producto final no sería el deseado. Son múltiples los problemas con los que podemos enfrentarnos en el momento de diseñar un indicador; comentaremos algunos de los que creemos más importantes. Desde el punto de vista del cálculo del indicador, nos encontramos con el problema que se crea al no estar en las mismas unidades de medida los diferentes indicadores (por habitante, por 100 mil habitantes, etc.). Esta realidad representa un problema matemático a resolver, mediante transformaciones o conversiones de unidades. Considerar la falta de homogeneidad de las mediciones como un problema menor, nos llevaría a obtener estimadores de los indicadores no centrados, presentarían sesgos bien hacia los indicadores con menor o mayor valor, debido a la unidad de medida y no a la importancia cuantitativa del mismo en el propio sistema. Todo ello, llevaría a los gestores y profesionistas de la salud a tomar decisiones no adecuadas y en consecuencia a la modificación errónea del propio sistema de salud. Desde el punto de vista matemático y estadístico, el combinar cifras expresadas en diferentes unidades generaría distribuciones conjuntas multivariantes sesgadas y lejos de la distribución normal multivariante, en caso de ser necesario realizar combinaciones de indicadores. El segundo punto, es la existencia de sesgos producidos bien por la manera en la que están recogidos los datos, bien por no tener presente aquellas variables que de una forma u otra pueden afectar al dato que origina el indicador. Un ejemplo muy simple sería aquel indicador que mida o trate de medir la prevalencia de una determinada patología asociada más a determinados grupos de edad y/ o sexo. Si obtuviérarno~ este indicador sin establecer correcciones o ajustes por dichas variables, con toda seguridad obtendríamos indicadores no centrados, poco robustos y sesgados. De igual manera sucedería con indicadores relacionados con el consumo tanto de ciertos productos alimentarios o uso de medicamentos. El tercer punto, pero no menos importante, lo forman las fuentes de datos que son y serán los manantiales de información para controlar el sistema. Un serio problema, pues siempre formará parte de la ecuación, es la existencia de inconsistencias, duplicidades y falta de control de calidad en las diferentes bases de datos que existan en el país. No es coherente comenzar un trabajo tan tedioso como es la organización y creación de un sistema de indicadores, con dudas sobre si en el numerador de la ecuación de cualquiera de ellos, se incluirá una misma persona dos, tres } hasta cuatro veces. Este problema ocurre en los sistemas públicos que prestan sus servicios médicos y de salud a la población que, como consecuencia del ejercicio de su derecho a ser atendidos en diferentes instituciones sanitarias, puede tener acceso a cualquiera de ellos. La convivencia incontrolada, la imposibilidad de cruzar el contenido de las diferentes bases de datos de los sistemas de salud, en general, tiene como consecuencia la infraestimación de un indicador, al ser calculado con un número de personas incorrecto y por lo tanto al tener un valor en el numerador, en ocasiones podría llegar a duplicar el verdadero ,·alor. 45% ttttt fftff 75% El cuarto problema, en orden, no en importancia, aparece cuando entre las propias instituciones públicas no se establece un acuerdo, tanto de colaboración como de calendarización, para que los datos estén en forma } fecha indicada. No invertir un tiempo al inicio de la creación de un sistema de indicadores, para dar solución a este problema, nos llevará a crear un modelo de monitorización no solo inadecuado, sino inútil para la toma de decisión y por lo tanto para la óptima utilización de los recursos limitados que todo país in\ierte en salud. Indicadores aislados o indices complejos. fase de un sistema de indicadores, se centraría en la discusión de cómo presentarlos. Se deberá tener presente que este conjunto de números, que definen el perfil de salud de un país, no solo son \istos y analizados por políticos y expertos en salud; también acceden a ellos y los comentan los propios ciudadanos. No es necesario decir que, si bien el 10096 de los habitantes de una nación no acceden a intemet, no es menos cierto que los propios estados intentan usar recursos para poner a disposición de todos los habitantes este medio de comunicación. Por lo tanto, un buen sistema de indicadores de salud no es aquel que solo tenga utilidad para el especialista o político; es mejor cuanto más se acerque al entendimiento del ciudadano normal, cuyo único interés es conocer cómo está su país en este apartado. Son tres los modos o formas que la estadística nos ofrece para la presentación de estos indicadores. Un modo sería el puramente numérico; aportar las cifras en una tabla, indicando en qué unidades está expresado cada indicador. La siguiente OBSERVATORIO MEXICANO DE ootRMmADES NO TRANSMISIBUS CONOOMIOOO UANl 43 Desde un punto de vista matemático, diríamos que el objetivo es la reducción de dimensiones (un indicador una dimensión), partiendo de un espacio de tantas dimensiones como indicadores, para llegar a un universo más simple, desde un punto de \ista geométrico, que nos permitiera, mediante un valor numérico, calculado en el nuevo espacio, evaluar mediante una escala creada ad-hoc y ordenar las diferentes entidades (estados), o bien realizar comparaciones entre estados y en su caso, comparar nuestra realidad frente a la de países próximos o de diferentes niveles de desarrollo económico. 8 A En la Tabla I se muestran los pasos necesarios para llmltyplol poder crear un índice complejo de un sistema de salud. ! Los modelos estadísticos basados en cálculo matricial ¡• o en algoritmos matemáticos usados en la reducción de il dimensiones, podemos agruparlos siguiendo los modelos de clasificación estadística en: supervisados y no super' visados. En un primer momento, al no tener demasiado claro ¡2 cuáles indicadores serían los generadores de las diferentes dimensiones, los modelos no supervisados serían los ideales. Entre ellos podríamos indicar el análisis factorial, los modelos de ecuaciones estructurales, el análisis cluster (jerárquico o por K-mean), la regresión múltiple robusta y los modelos similares a los reseñados, basados Otra posibilidad que nos ofrecen las matemáticas y en su caso la estadística, en desarrollos bayesianos. Entre los modelos supervisados, siempre que se tenga sería la creación de un índice conformado por asociaciones de indicadores in· suficiente conocimiento sobre la realidad estudiada, que dividuales. nos permita establecer puntos de corte en el índice creado y se generen grupos de entidades que pudieran ser cataTabla l. Pasos para crear un índice complejo de un sistema de logadas como nivel de salud óptimo, adecuado, deficiente e ineficiente, se podría hacer uso de modelos como la resalud. gresión logística (dicotómico, multinomial), los modelos de redes neuronales y el modelo discrimínante. Existe una tercera posibilidad de crear este índice o índices y poder analizarlos si, de alguna manera, teóricamente correcta, pudiéramos postular que la suma de indicadores normalizados o estandarizados, siempre tendrá un mismo valor (máximo valor que pudiera alcanzar). Desde un punto de vista geométrico, diríamos que los índices son los ejes de una esfera de i dimensiones, donde el volumen total siempre es el mismo; lo único que varía sería el peso (tamaño de la dimensión) de cada variable en la esfera. Con este planteamiento se podría hacer uso del análisis estadístico composicional. Una vez generado este nuevo universo de menor número de dimensiones, se podría utilizar algún modelo gráfico, como el modelo Biplot (normal o composicional). Este modelo crea una imagen en un plano de dos dimensiones, en las que se pueden analizar las relaciones entre variables (indicadores) y objetos (estados de la república). Del análisis de las distancias e inercia entre variables u objetos (estados, regiones geográficas) se podrían establecer grupos, entidades asociadas a perfiles, que se definirían por los valores que toman las diferentes variables del sistema en el o los índices creados. Adjuntando, así mismo, un punto de referencia sobre el valor promedio del indicador en países del entorno o con desarrollo económico similar. Otro modo más visual y atractivo sería el modo gráfico (Gráfica 1). Tal vez este modelo de presentación es el más atractivo para el pueblo, pues le permite observar, en una sola representación, cómo evolucionó un determinado indicador en el tiempo. Este modo de presentación, si bien pensarnos es más adecuado para el ciudadano, no es menos cierto que deja ciertas lagunas para el científico. De una gráfica no podemos obtener valores absolutos, con la precisión que necesita un investigador. Por ello, una forma mixta sería la adecuada. l. 'I' - �CONOCIMIENTOIJANL 44 OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES El impulso ala trasparencia yla rendición de cuentas en el OMENT: una visión desde la Fundación Carlos Slim FUNDACIÓN Car/4✓ flm Salud Ricardo Mújica Rosales ucho se ha escrito sobre la epidemia mundial que las enfermedades crónicas no transmisibles representan, particularmente la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad. En el caso de nuestro país las cifras son contundentes, con un incremento acelerado en la prevalencia de diabetes en población adulta durante los últimos 20 años. El dato más reciente de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 señala una prevalencia del 9.1%1• Sin embargo, esta cifra sólo considera personas con diagnóstico previo de la enfermedad, es decir no cuenta el subregistro propio de la enfermedad. Algunos estudios apuntan a que la prevalencia podría ser cercana al 15%". Asimismo, poco se habla de la prediabetes, como una ventana de oportunidad en donde es posible retrasar la aparición de la enfermedad o incluso regresar a los individuos a un estado de salud adecuado; dicha cifra alcanza a un 16% de la población adulta.m M Hoy, la diabetes constituye ya la primera causa de mortalidad en adultos del país, y es la principal causa de demanda de atención médica en consulta externa y hospitalización.1• Existen asimismo distintas estimaciones sobre los costos económicos directos e indirectos por tratamiento médico y pérdida de productividad, los cuales ascienden a decenas o centenas de millones de pesos•. Este panorama epidemiológico y económico revela una realidad nacional que puede resumirse en una frase única y contundente: estamos en un punto en que la siguiente generación, podría tener una esperanza de vida menor a la de sus padres. Aunque la obesidad y la diabetes constituyen ya un fenómeno complejo en nuestro país, es importante mencionar que estas enfermedades son prevenibles a través de una estrategia que privilegie la prevención proactiva y la detección oportuna, y que asegure su manejo inte -~ Mtro. Ricardo Mújica Rosales Director Ejecutivo de Fundación Carlos Slim OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSIIISIBLES CONOCIMIENTO IJANL grado en el paciente diagnosticado, asegurando calidad de la atención y un suministro de medicamentos y pruebas de laboratorio. Adicionalmente, las estrategias de atención deben privilegiar la calidad de la atención de las personas ya diagnosticadas, asegurar el suministro de medicamentos y pruebas de laboratorio; así como la corresponsabilidad y el auto-cuidado, para que el paciente lleve una alimentación saludable, un esquema adecuado de actividad física, y monitoree su estado de salud de forma continua. El 31 de octubre de 2013 en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, el Gobierno de la República lanzó la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes, con el objetivo de contar con una estrategia de carácter sectorial que permita enfrentar el desafío que representan las enfermedades crónicas, para entonces poder diseñar las guias de acción tanto del gobierno, como de la sociedad civil, el sector privado y la población en su conjunto. Como parte de los ejes rectores de la Estrategia se encuentran la investigación científica, la presentación de evidencia, la rendición de cuentas y la evaluación de impacto. Por ello, la Estrategia Nacional establece la obligatoriedad de contar con un esquema de monitoreo de indicadores sectoriales de medición del desempeño en las áreas de salud pública, atención médica y regulación sanitaria. por objeto apoyar en la evaluación y medición del impacto de las políticas públicas implementadas por la Estrategia Nacional. Entre las organizaciones que integran el Consejo Asesor destacan la Universidad Nacional Autónoma de México, la Academia Nacional de Medicina, la Sociedad Mexicana de Salud Pública, el Instituto Aspen, el Instituto Mexicano de la Competitividad y la Fundación Carlos Slim. Desde la Fundación Carlos Slim, consideramos muy alentador este esfuerzo institucional por contar con un marco referencial de indicadores para monitorear el desempeño nacional, estatal y local en la prestación de servicios de salud. Como elemento dave para asegurar el monitoreo y la evaluación del desempeño de las acciones que realizan las diversas instancias públicas involucradas en materia de prestación de servidos en enfermedades crónicas no transmisibles, se creó el Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles, conocido como OMENT, que se presenta como un espacio público, abierto y transparente, integrado por diversas organizaciones de la sociedad civil y el sector privado, en el que se pueda vigilar el desempeño y el cumplimiento de las entidades en la materia, y con ello evaluar la efectividad y el impacto de las políticas públicas. Para asegurar la pluralidad de voces, mediante decreto publicado en el Diario Oficial de la Federación, se creó un consejo asesor del OMENT, integrado por organizaciones académicas, de la sociedad civil y del sector privado, y concebido como un órgano colegiado que tiene 45 �46 OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFD!MEDADES NO TRANSMISIBLES CONOCIMIENTO UANL Estamos convencidos de que la rendición de cuentas y transparencia absoluta en la prestación de los servicios públicos son elementos imprescindibles para avanzar hada una mejora de la equidad en el acceso, cobertura efectiva y una atención de mayor calidad. Sin estos mecanismos, cualquier sistema de salud está condenado a perpetuar la prestación de servicios de salud ineficientes y poco efectivos, y a continuar con políticas administrativas y financieras poco transparentes que en nada benefician a los ciudadanos. Una condición sine qua non para un observatorio ciudadano y plural que vigile la operación de diversas políticas públicas es contar con información de fácil acceso que permita el monitoreo continuo de las acciones de los gobiernos, y su impacto en la salud y la calidad de vida de los ciudadanos. Por ello, desde la Fundación Carlos Slim diseñamos el Tablero de Control de Enfermedades Crónicas como una herramienta que permite monitorear, en tiempo real, el desempeño de unidades de salud públicas. El Tablero de Control de Enfermedades Crónicas, puesto a disposición de la ciudadanía a través del OMENT, muestra información de dos grandes estrategias: las Redes de Excelencia en Diabetes (REDes) y el Sistema Nominal de Información en Crónicas (SIC). Las REDes están conformadas por centros de salud públicos de primer nivel que operan bajo el modelo CASALUD desarrollado por la Fundación Carlos Slim. El modelo se basa en la reingeniería de procesos, la capacitación del personal que labora en los centros, el monitoreo del abasto de medicamentos y pruebas de laboratorio, así como el uso de tecnologías, para mejorar la calidad de la atención de las enfermedades crónicas. Un elemento a destacar como parte del modelo es MIDO®(Medición Integrada para la Detección Oportuna), en donde mediante pruebas rápidas o de laboratorio se puede determinar el estado de salud de una persona en sano, pre-enfermo o enfermo, como un mecanismo de prevención proactiva de enfermedades crónicas. Las REDes son el producto de una alianza entre la Secretaria de Salud Federal, los gobiernos de los estados y la Fundación Carlos Slim. Actualmente existen REDes en 23 estados del país, que brindan servicio a casi un millón de derechohabientes mayores de 20 años que cuentan con el Seguro Popular. En los próximos meses se sumarán REDes adicionales tanto en estados adicionales como en nuevas entidades. La segunda estrategia reflejada en el tablero de control es el Sistema Nominal de Informadón en Crónicas. Dicho sistema permite conocer la calidad de la atención brindada a los pacientes con diabetes, hipertensión, obesidad, dislipidemia y síndrome metabólico atendidos en más de 12 mil unidades de salud en todo el país. El SIC representa una herramienta muy poderosa que permite por primera vez conocer el control de las enfermedades que se tiene para más de un millón 650 mil pacientes, permitiendo el análisis desde el nivel centro de salud hasta cifras nacionales. Como ejemplos del valor que el Tablero de Control brinda a la calidad de la atención y la transparencia CONOCIMIENTO UANL podemos destacar que: •A partir de la información proveniente de las REDes, hoy contamos con una muestra de más de 250 mil personas, que se incrementa día con día y se refleja en tiempo real, que nos permite saber que la prevalencia de diabetes para la población de responsabilidad de más de 100 centros de salud es superior al 11%. Y más importante aún, 6 de cada 10 de esos diabéticos no sabía que padecían la enfermedad. •Asimismo, 16.3% de las personas tamizadas a través de las REDes presenta prediabetes; es decir, son personas que de no haber sido diagnosticadas estarían en camino a desarrollar la enfermedad, pero que ahora cuentan con la información para tomar acciones en beneficio de su salud. •El tablero también nos permite saber que para los pacientes atendidos en los 102 centros de salud de las REDes, sólo en el 57% de los casos se surtieron de forma completa las recetas médicas emitidas. Es decir, en más del 40% de los casos, los pacientes no recibieron todos los medicamentos prescritos por su médico. •Con información del SIC, hoy sabemos que de los más de 950 mil pacientes diabéticos atendidos en 12 mil unidades de atención primaria del sector salud, únicamente el 16.1% cuenta con una medición de hemoglobina glucosilada en su última visita médica para saber si la enfermedad se encuentra o no bajo control. Para el restante 83.9% se desconoce esta información. El uso de la información contenida en el Tablero de Control, tanto en REDes como en SIC, permite al público en general realizar comparaciones y saber qué tan buena es la calidad de la atención que se brinda en las unidades de salud participantes. La visión es poder integrar el mayor número de unidades posible y que todos conozcamos el desempeño de los servicios en nuestra comunidad. El Tablero de Control de Enfermedades Crónicas junto con los múltiples elementos puestos a disposición en el OMENT, nos permiten hoy tanto a ciudadanos, proveedores de servicios de salud y gobiernos, contar con los elementos para una discusión basada en evidencia para mejorar la calidad de la atención. Este es un primer paso que debemos celebrar. El reto que enfrentamos todos juntos es el uso de esta información y el exigir como usuarios, desde una posición crítica y constructiva, mejores servicios en beneficio de los mexicanos. OBSERVATORIO MEXICANO DE ENF[f!MEDADES NO TRANSMISIBLES / Referencias Gutiérrez J, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales. D.F. Mexico. 2012. 1 ilViltalpando S, de la Cruz V, Rojas R, et al. Prevalence and distribution of type 2 diabetes mellitus in Mexican adult population: a probabilistic survey. Salud Publica Mex. 2010; 52 Suppl 1: Sl9-26. wTablero de Control de Enfermedades Crónicas desarrollado por Fundación Carlos Slim. Qfra al 4 de agosto de 2015, a partir de la valoración de prueba de glucosa a 178,050 individuos. "Secretaria de Salud and Sistema Nacional de Informacion en Salud (SINAIS). Bases de datos en formato estandar. D.F., Mexico. Último acceso 21 Diciembre 2012. 'las cifras de diversos estudios van desde los $85 mil millones de pesos estimados por el Instituto Mexicano para la Competitividad (IMCO, Kilos de más, pesos de menos: Los costos de la obesidad en México, 2014) hasta los más de 15 mil millones de dólares estimado por Arredondo y Zúñiga en Economic Consequences of Epidemiological Changes in Diabetes in Middle-lncome Countries. Diabetes Care 2004; 27(1): 104 - 109. 47 �CONOCIMIENTO UANl OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFtRMWADES NO TRANSMISIBLES Estudios recientes demuestran que la incidencia y prevalencia de obesidad en México ha aumentado de manera progresiva durante las últimas seis décadas y de modo alarmante las últimas dos, hasta alcanzar cifras de entre el 10 y 20 %(2 de cada 10) en la infancia, 30 y 40 % (4 de cada 10) en la adolescencia y hasta 60 y 70 % (7 de cada 10) en los adultos. PROGRAMA NACIONAL DE ACTIVACIÓN FÍSICA El sobrepeso en los individuos de cualquier población es el resultado de la falta de un balance energético positivo durante largo tiempo. El depósito de energía como tejido adiposo en los humanos es el resultado final de dos principales acciones: -Incremento en la ingesta calórica, sin un incremento proporcional en el gasto energético. . Disminución en el gasto calórico, sin disminución en el aporte energético. partir de conocer los resultados de estudios recientes que demuestran a incidencia y pre\'alecía de sobrepeso y obesidad en el pueblo mexicano, la Comisión Nacional de Cultura Física y Deporte (CONADE) implementó el programa "Por un México Activo" con la firme voluntad de influir en la población, sobre los beneficios que aporta la práctica de la actividad física. •Sólo el 21% de los mexicanos mayores de 12 años realiza alguna actividad física o deportiva en su tiempo libre. •Ver televisión es la principal actividad recreativa; 80 de cada 100 mexicanos así lo consideran. •México es el SEGUNDO país que cuenta con más personas con sobrepeso y obesidad. El 39 %de la población adulta sufre alguna de éstas. •Los mexicanos dedican más de 26 horas a actividades recreativas sedentarias y solo 5 horas a alguna actividad física. http://www.ime.gob.mx/en/nuestrosprogramas/promocion-deportiva/ 18 http://activate.gob.mx/ Dado lo anterior se propone como una de las mejores estrategias para prevenir y tratar el sobrepeso y la obesidad, el incremento de la práctica de actividad física y un plan alimentario no muy restringido. PROGRAMA POR UN MÉXICO ACTIVO ¿Qué es el programa? A partir de conocer los resultados de estudios recientes que demuestran la incidencia y prevalencia de sobrepeso y obesidad en el pueblo mexicano en los últimos años, se implementó, como una alternativa para su atención, el programa "Por un México Activo", con la firme voluntad de poder influir en la población, sobre los beneficios que aporta la práctica de la acti\idad física, contribuir a la atención del sedentarismo e influir en su calidad de vida. Antecedentes. El sedentarismo es la carencia de actividad física, lo que, por lo general, pone al organismo humano en situación vulnerable. Cuando la cantidad de actividad física no alcanza el mínimo necesario para mantener un estado saludable, hablamos de sedentarismo. El sedentarismo es un factor de riesgo para múltiples enfermedades como las cardiovasculares, hipertensión, diabetes, sobrepeso, obesidad y algunos tipos de cáncer como el de colon y de mama. El término acti\idad física se define como el movimiento corporal generado por la contracción de los músculos esqueléticos y que resulta en un gasto energético adicional al basal. La actl\idad física es el componente más variable del gasto energético total y puede, hasta cierta medida, modificarse bajo control voluntario. La inacthidad física está de la misma manera relacionada con el sobrepeso y la obesidad. 49 �50 OBSEIVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES El éxito para transformar nuestra sodedad sedentaria en otra más activa, requiere una difusión adecuada y una aceptadón del mensaje que la actividad física de moderada intensidad confiere benefidos para la salud. Misión. "Por un México Activo" centra sus metas y objetivos en promover acciones que propiden la disminución del sedentarismo entre los mexicanos, destacando los beneficios que propordona la práctica regular y sistemática de una actividad física, a fin de influir en el incremento de su calidad de vida. Beneficios de la actividad física. Disminuye el riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Previene y/o retrasa el desarrollo de hipertensión arterial, y disminuye los valores de tensión arterial en hipertensos. Mejora el perfil de los lipidos en sangre (reduce los triglicéridos y aumenta el colesterol HDL). Disminuye el riesgo de padecer diabetes no insulino dependiente. Disminuye el riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer (colon, mama). Mejora el control del peso corporal. Ayuda a mantener y mejorar la fuerza y la resistencia muscular, incrementando la capacidad funcional para realizar otras actividades físicas de la vida diaria. Ayuda a mantener la estructura y función de las articulaciones, por lo que puede ser benefidosa para la artrosis. Ayuda a condliar y mejorar la calidad del sueño. Mejora la imagen personal. Ayuda a liberar tensiones y mejora el manejo del estrés. Ayuda a combatir y mejorar los síntomas de la ansiedad y la depresión, y aumenta el entusiasmo y el optimismo. CONOCIMIENTO UANL =~t ~-~j ' :,...::. .e CONOCIIIITO twl En adultos de edad avanzada disminuye el riesgo de caídas, ayuda a retrasar o prevenir las enfermedades crónicas y aquellas asociadas con el envejedmiento; de esta forma mejora su calidad de vida y aumenta su capacidad para vivir de forma independiente. La sodedad tiene que establecer horarios en los que los adultos y los estudiantes puedan realizar actividad física, en forma de actividades diarias, clases o la práctica de algún deporte. Una disminudón en la actividad física o un incremento en la inactividad es probablemente un factor condicionante en la reducción del gasto energético total (GET), que resulta de un balance energético positivo y favorece la aparidón de la obesidad. Se deben implementar efectivas estrategias que promuevan la adopción de hábitos y estilos de vida físicamente activos. El total de tiempo dedicado a la actividad física disminuye con la edad. La falta de tiempo es la causa más comúnmente citada como barrera para la partidpación en programas de actividad física y las lesiones son las razones más frecuentes que provocan la detención de un programa. Las personas en edad de jubilarse -65 años o másdeclinan continuamente la práctica de actividad física con el incremento de la edad. "Los lineamientos internadonales para la actividad física en niños manifiestan que debe ser incrementada a 90 minutos por día de manera ACUMULADA (Laurie Barclay, MD Désirée Lle, MD, MSEd) para así evitar la resistencia a la insulina, lo que parece ser el aspecto central de acumuladón de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares". La composición corporal (porcentaje graso) no es un fuerte predictor del nivel de actividad física; ahora bien, las personas obesas son usualmente sedentarias. La frecuente baja participadón en actividad física puede ser atribuida en parte a la concepción errónea de que para lograr beneficios para la salud los ejercicios deben ser vigorosos o continuos. La evidencia científica claramente ha demostrado que la actividad física regular de intensidad moderada provee beneficios sustanciales para la salud. Cada adulto debería acumular 30 minutos o más de actividad física moderada con una frecuencia preferentemente diaria. Esta recomendación enfatiza los beneficios de la actividad física de moderada intensidad y la acumulación en relativamente cortos períodos de trabajo. Aquellos adultos que participan en actividades físicas de moderada intensidad -por ejemplo 200 cal. diarias- pueden esperar importantes beneficios para su salud. OBSENIORIO IElCMO DE DlllllDADES NO TUNSIISIBlIS 51 �CONOCIIIOOO llAll. 08SlNJORIO IIXlWIO DE D1D11EW1ES NO TiMSIISlll.[S De acuerd_o co~ datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANlff) 2012, en México 38.8% de la población mayor a 2~ anos tiene sobrepeso} 32.4'!{ padece de obesidad. La pre\'alencia de estas enfermedades difiere entre hombres YmUJeres. Entre las mujeres mayores a 20 años, 42.696 tiene sobrepeso y 26.8% sufre de obesidad. Por su parte, 3_5.5% de los_ ?ombres mayores a 20 años padece de sobrepeso} 37.591 de obesidad . El padecuniento de dichas condieton~s tambien ~ecta en gr~ medida a l?s niños en México. En la figura 1 se muestra el porcentaje de niños entre 5 y 11 anos _con obesidad por entidad federattrn. A ru,·el nacional, 14.6% de los niños entre 5 } 11 años padecen de obesidad en el pais. Como consecuencia, la alta prevalencia de obesidad y diabetes } sus consecuencias ad\'ersas las han situado como uno de los principales problemas de salud pública en México~. Figura LPrevalencia de obesidad en niños de 5a11 años, 2012 •~ •e,.~ •~ ... ó N ~ ~ ~ ~ • o "l "l. •~ ~ ~ ~ ~ oc oé ,e • •...,_ - - •r.: ~ !:: °$. O). ~ IC ~ - -• t ,e -"l. o "' ..,"'l. ~ t- o~ •~ '!-~ ...; ...; '° ...; '° - ..,- °$. "l. o~ "'l. M ~ . .., • - -- -•j • -= ! t- o~ ~ ~ o Ñ ~ O). Ñ :!!. N ~ o ~ ~ ~ "l ~ • "' oé ' 4' ., a .e :, {,: e •"' Q, ..E Q, .!! 5 ~ ~ u• ,E • 4' PATRONES DE CONSUMO RELACIONADOS CON LA OBESIDAD YEL SOBREPESO EN MÉXICO .. ...... u E >= • E ~ (.) ......• = ¡.. " ~ o .!! o ·;; ·E = • '>o"' .. .. ;z:• .. .5!: u e :, L. :, o .e o ;., ..o ...,J E " o Vl ªu ¡¡ -•~ = Fuente: Ilaboración con base en ENSANUT, 2012. Dr. Esteban Plcazzo Palencla Dr. Esteban Plcazzo Palencia ProfesorInvestigador del Instituto de Investigaciones Sociales de la U.A.N.L. Coordinador de Proyectos Estratégicos del Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmislbles (OMENT) los últimos años las enfermedades de obesidad y sorepeso se han situado en México y el mundo como un roblema que incrementa el riesgo de muerte temprana y amenaza la calidad de vida de las personas. A su vez, la obesidad y el sobrepeso representan una condición en la que las personas se encuentran más propensas a dismimlir su nivel de productividad y por lo tanto, se restringe el desarrollo económico del país. Existe evidencia que señala que los casos de diabetes mellitus tipo n, enfermedades cardiovasculares y trastornos del aparato locomotor se derivan de una situación de sobrepeso y obesidad•. En México, la creciente prevalencia de la obesidad y el sobrepeso ha incrementado su carga económica tanto para los bogares como para el sector público. La carga económica generada por el padecimiento de estas enfermedades E: puede aumentar las desigualdades socioeconómicas existentes entre la población a través de distintos canales. Por un lado, cuando los indhiduos padecen dichas enfermedades, su productividad laboral y escolar puede disminuir, lo cual afecta directamente su situación económica. Adicionalmente, estos padecimientos pueden restringir la realización de acti\idades que promuevan su calidad de vida, incrementar la \Ulnerabilídad de las personas a una situación de pobreza y aumentar la probabilidad de una muerte temprana. En los últimos años, el número de personas con obesidad y sobrepeso se ha incrementado notablemente, lo cual ha ubicado a México como el segundo país con el mayor porcentaje de población adulta con dichos padecimientos en el mundoi. Di\'ersos estudios con un alto rigor académico han señalado que los determinantes de la obesidad y el sobrepeso están relacionados con aspectos socioeconómicos, conductas, el entorno y el estilo de vida 5,6• Debido a que los estilos de ,ida de las personas presentan una alta correlación con tales padecimientos, en las políticas públicas se ha incrementado el énfasis en los hábitos alinienticios Yen las actividades deportivas realizadas de las personas. En este sentido, el análisis de la estructura de gasto de los hogares presenta importantes señalamientos para el diseño de las politicas públicas que busquen pre\'enir y reducir el sobrepeso, la obesidad y la diabetes. Otros estudios han destacado la correlación existente entre el sobrepeso } el consumo de refrescos de cola;,5_ México es el país con mayor consumo de refrescos de cola ·;; o ¡;¡ • o "' :, o ;¡" ;¡ eo .e o e ·¡; ;;. .. o • ~ ;z: e •.e= a. ..".. :e ·;;.. ;.:, 4' :, u '..""' Vl .... .."'= .... .~¡;.." :E.. ...,• .s•.. .."" ..=.. >...." w. ] c. .... .s o" o o ~ u ;¡ oe& ;¡ "C 4' o ·E Q"" u 4' -¡¡¡ ~ u ~ N :, •et:, < u ¡.. r •c. .!! .e l.; 53 �54 CONOCIIOOO IIANI. OBSli'VlTOIIIO IEICAIIO O[ EJIIillDADES NO TRAISIIISIBl[S en el mundo y se atañen 24 mil muertes anuales en el país al consumo de refrescos de cola7• De acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares (ENIGH) 2014, los hogares en México gastan por persona en promedio 115.4 pesos en refrescos de cola cada trimestre8• Sin embargo, el consumo de estos productos varia de acuerdo con el nivel de ingreso de los hogares. La teoría del consumidor indica que conforme el ingreso aumenta, el gasto en bienes y servicios también se incrementa. Por lo cual, se puede esperar que los hogares con mayores niveles de ingreso gasten más en refrescos. En la tabla 1 se muestra el gasto trimestral per cápita de los hogares en refrescos de cola de acuerdo con el decil de ingreso al que pertenecen. De acuerdo con los datos, los hogares del último decil gastan más del triple en refrescos de cola por persona que los hogares que se ubican en el primer decil de ingreso. B mayor incremento en dicho gasto se encuentra entre los hogares que pertenecen al quinto y sexto decil y entre el séptimo y octavo decil. De manera contraria, la diferencia en el gasto es menor entre los hogares que se ubican en el octavo y noveno decil. Tabla l. Gasto trimestral per cápita de los hogares en refrescos de cola por dedL 2014 CONOCIMIENTO UANL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES De esta manera, existe una amplia diferencia en los patrones de consumo de refrescos de cola entre los hogares. Además, en el primer decil se encuentra el mayor porcentaje de hogares sin gasto en refrescos de cola. Del total de hogares sin consumo de refrescos de cola, 14.4% se ubican en el primer decil. De manera contraria, los hogares del primer decil representan el menor porcentaje de hogares con gasto en este rubro. Conforme se incrementa el nivel de ingreso per cápita, una mayor cantidad de hogares consumen refrescos de cola. Aunque a partir del noveno decil dicho porcentaje comienza a disminuir, la cantidad de los hogares del noveno y décimo decil con gasto en refrescos de cola sigue siendo superior que los del primer decil. Con respecto a la importancia que tiene el gasto en refrescos de cola en el gasto en alimentos, los hogares en México destinan 4.8% del gasto en alimentos a refrescos de cola. Por su parte, aunque el decil de hogares con mayor ingreso per cápita en México tiene un mayor gasto absoluto por persona en refrescos de cola, la proporción de dicho gasto en el gasto de alimentos es la menor entre los hogares de todos los deciles. En el caso de los hogares del sexto decil, el gasto en refrescos de cola representa 5.9% del gasto en alimentos, el cual es el mayor porcentaje registrado al analizar los hogares por deciles de ingreso per cápita. B consumo de frutas y verduras es otro factor que se encuentra estrechamente relacionado con los hábitos alimenticios de las personas y por lo tanto, que beneficia a la reducción de los padecimientos de obesidad y sobrepeso. En la tabla 2 se presenta el gasto trimestral per cápita en frutas y verduras de los hogares en México de acuerdo al decil de ingreso al que pertenecen. En promedio, los hogares en México gastan por trimestre 279.2 pesos por persona en frutas y verduras. Los hogares que se ubican en los últimos deciles son los que destinan una mayor cantidad de dinero a frutas y verduras. B gasto de frutas y verduras presenta importantes diferencias con respecto al consumo de refrescos de cola. En primera instancia, los montos de gasto en frutas y verduras exceden el de refrescos de cola. B primer decil gasta en frutas y verduras poco más de 2.5 veces lo que destina a refrescos de cola. La mayor diferencia entre el gasto de frutas y verduras y refrescos de cola se encuentra en el último decil de ingreso. Los hogares que se encuentran en el último decil destinan a frutas y verduras poco más de 3.3 veces su gasto en refrescos de cola. Por su parte, el gasto en frutas y verduras de los hogares del sexto decil es el que mantiene la menor diferencia con respecto a su gasto en refrescos de cola. Los hogares del sexto decil destinan 1.9 pesos al consumo de frutas y verduras por cada peso que gastan en estos refrescos. Por otro lado, las diferencias de gasto entre los primeros y últimos deciles es mayor en el caso del gasto de frutas y verduras. B gasto absoluto per cápita en frutas y verduras del último decil representa 4.3 veces el gasto realizado por los hogares del primer decil en dicho rubro. Tabla 2. Gasto trimestral per cápita de los hogares en frutas yverduras por dedl, 2014 Dec1I 51.2 14.4% Gasto per cap1ta en Gasto en frutas y verduras/ frutas y verduras Gasto en alimentos 1 133.2 12.5% 6.9% 11 62.8 12.7% 8.1% 11 180.1 11.7% 111 78.1 11.3% 9.1% 111 208.4 11.8% IV 87.5 10.0% 9.9% IV 211.1 11.2% V 105.0 9.0% 10.7% V 236.6 10.5% VI 133.8 8.2% 11.2% VI 250.8 10.0% VII 139.6 7.6% 11.6% VII 290.3 10.2% VIII 159.9 8.0% 11.4% VIII 333.2 9.8% IX 163.0 8.4% 11.1% IX 374.0 9.2% X 172.1 10.3% 10.0% X 570.9 8.9% Total 115.4 100% 100% Total 279.2 10.6% Fuente: elaboración propia con información de la ENIGH, 2014. Fuente: elaboración propia con información de la ENIGH, 201-l. 55 �56 CONOCIMIOOO lJAJl OBSEMTORIO MEXICANO DE DffmlmADES NO TRANSMISIBLES La distribución del gasto de los hogares tanto en refrescos de cola como en frutas y verduras presenta marcadas diferencias entre los hogares de acuerdo con el decil de ingreso per cápita al que pertenecen. Dado que los hogares con mayores ni\'eles de ingreso gastan más en ambos rubros, puede esperarse que la concentración del gasto en estos bienes se encuentre más concentrada en los hogares más ricos. No obstante, a pesar de que los índices de concentración del gasto en refrescos y en frutas y verduras señalan una mayor concentración en los hogares ricos, el gasto en refrescos de cola se encuentra menos concentrado en tales hogares. Comentarios finales La creciente prevalencia de la obesidad ) el sobrepeso ha magnificado de manera notable sus consecuencias adversas en las personas y el sector salud en México. Actualmente, la obesidad y el sobrepeso son enfermedades consideradas como un problema de salud y su prevención ha ganado importancia en las políticas públicas del país. Dichas políticas están enfocadas en diversos factores a través de los cuales se busca reducir y prevenir los niveles de obesidad. En lo concerniente a la alimentación, estas políticas han promovido estrategias que buscan influir en los estilos de vida de las personas y sus patrones de consumo. A su vez, el estilo de vida de las personas, el cual afecta la probabilidad de padecer obesidad, es influenciado por distintos factores. Entre estos factores se encuentran aspectos socioculturales ) acciones de política pública enfocadas en la reducción y la pre\'ención de la obesidad. A pesar de que en los últimos años el precio real del agua ha disminuido más que el de los refrescos, los patrones de consumo de la población en México no han presentado una sustitución del consumo de refrescos por el del agua9• Lo anterior puede señalar que el consumo de refrescos en México está determinado en parte por aspectos culturales. En este sentido, las campañas de educación nutricional a través de los medios de comunicación y la concientización mediante estrategias educativas tienen el potencial de mejorar no sólo la salud de la población actual, sino también la de generaciones futuras. Así, la existencia de una concientiZación sobre la relevancia de los valores nutricionales en la ingesta diaria de las personas y la importancia de preverur el sobrepeso puede promover el desarrollo de una cultura enfocada en la pm·ención de enfermedades. No obstante, el gasto en refrescos, y en general en todos los alimentos, también depende de aspectos económicos. Se estima que un incremento de 10% en el precio de refrescos puede reducir el consumo de estos bienes alrededor de 13%, y dicha reducción sería mayor en los hogares con menores nffeles de mgreso·. Por lo tanto, los hogares más pobres también serían los que presentarían un mayor nivel de ahorro en el gasto de bolsillo en enfermedades relacionadas con el consumo de refrescos de cola tales como la diabetes, hipertensión y obesidad. Sin embargo, para lograr esto es necesario incorporar medidas de política que promuevan y faciliten la sustitución de refrescos de cola por opciones de consumo más saludables. De esta manera, el diseño de políticas públicas que buscan gravar los refrescos de cola debe estar acompañado por una mejora en el acceso a agua potable de calidad y a productos con alto valor nutrimental a bajo costo. Dicho acceso debe ser garantizado en todos los entornos en los que se desarrolla la población tales como el hogar, escuelas, centros de trabajo y lugares públicos; además de programas que promuevan la activación física en esos mismos entornos. Oswaldo Ceballos-Gurrola Director de la Facultad de Organización Deportiva de la UANL Raúl Lomas Acosta Candidato a Doctoren Ciencias de la Cultura Física por la Facultad de Organización Deportiva de la • - UANL Referencias 1. http://\\1\W.who.int/mediacentre/factsheets/ fs311/es/ 2. OCDE (2012) Health Data 3. Encuesta N°acional de Salud ) ;,.;'utrición (2012). Instituto Nacional de Salud Pública. 4. Estrategia Nacional para la Pre\ ención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad r la Diabetes (2013). Secretaría de Salud. 5. \'artanian LR, S.M., Brmmell KD., Effects of Soft Drinks Consumption on Nutrition and Health: a Systematic Re,iew and Meta-Analysis.Am J. Pub Health, 2006. 97(4): p. 667-675. 6. Te Moranga L, M.S., Man J. Dietar)· sugars and bodyweight: systematic re,ie\, and meta-analyses of randomized controlled trials and cohort studies. BMJ, Marco Antonio Enríquez Martínez Candidato a Doctoren Ciencias de la Cultura Física por la Facultad de Organización Deportiva de la UANL 2012. 345. 7. http://www.insp.mx/epppo/blog/consumobebidas-azucaradas.html 8. Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares (2014). Instituto Nacional de Estadística y Geografía. 9. Colchero, M., et al., Análisis del potencial del impuesto a refrescos en México como una estrategia de prevención de obesidad. 15 Congreso en Investigación en Salud Pública, 2013. Armando Cocea Profesor e investigador en la Facultad de Organización Deportiva de la UANL La actividad física como medio para reducir el grado de obesidad en niños y adolescentes: Una revisión sistemática. Oswaldo Ceballos-Gurrola Raúl Lomas-Acosta Marco Antonio Enriquez-García Armando Cocea Resumen e ha vuelto una necesidad evaluar programas de in· ~ervención de actividad física para abordar, de la meJOr manera, el problema de la obesidad en México. En la actualidad México se ubica en los primeros lugares de sobrepeso y obesidad, tanto en adultos como en niños y adolescentes, lo que representa un grave problema de salud pública. Se realizó, por lo tanto, una revisión sistemática en las principales bases de datos para identificar programas de intervención realizados en los últimos 7 años para combatir el problema de la obesidad. Este análisis abarca 25 estudios publicados en revistas especializadas publicadas en inglés y en español en diferentes países del mundo. S �58 OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES CONOCIMIENTO UANL CONDOMIENTO IWIL Metodología Diseño. Se aplicó un diseño basado en el análisis de textos, a través de una revisión sistemática en bases de datos científicas de acceso abierto y non. Procedimiento. Las bases de datos utilizadas para la búsqueda fueron Web Of Science, Scopus, Dialnet y Scielo. Con el fin de encontrar programas de intervención que aplicaran la actividad física como medio para la reducción de la obesidad y el incremento de la salud en jóvenes, se utilizaron los siguientes descriptores, tanto en Español como en Inglés: "intervención/intervention", "programa/ program", "actividad física/physical activity", "obesidad/ obesity", "adolescentes/adolescents", "jóvenes/youth", y "niños/children". La búsqueda se concretó solo a artículos publicados entre 2008 y 2015, por lo que se encontraron más de 100 artículos relacionados con el tema central del análisis. Finalmente, se aplicaron los criterios de inclusión: 1) Artículos que mencionaran programas de intervención basados en la actividad física. 2) Artículos enfocados en combatir el problema de la obe· sidad. 3) Artículos en los que la muestra estudiada es compuesta por niños o adolescentes. Introducción La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (Organización Mundial de la Salud [OMS), 2014). Basados en este concepto de salud podemos identificar a la obesidad como uno de los principales problemas de salud pública, que son detonantes de enfermedades que encabezan las causas más comunes de muerte a nivel mundial. La obesidad se define como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudioal para la salud.· En la actualidad la obesidad es una problemática que se está presentando en todos los sectores de la sociedad, afectando tanto a países desarrollados como en vías de desarrollo, por lo que es considerado un problema de salud mundial (Sassi, 2010). Las consecuencias más comunes del sobrepeso y la obesidad son las enfermedades cardiovasculares (principalmente cardiopatía y accidente cerebro-vascular), que en 2012 fueron la causa principal de defunción; la diabetes (Rodríguez, 2010); los trastornos del aparato locomotor (en especial la osteoartritis, una enfermedad degenerativa de las articulaciones muy incapacitante), y algunos cánceres como los del endometrio, la mama y el colon (OMS, 2014). Al final del siglo pasado se adiciona un elemento más preocupante, ya que se reconoce el riesgo que los niños y adolescentes obesos tienen de desarrollar una o varias enfermedades crónico-degenerativas en etapas tempranas de su adultez. En la actualidad la realidad es ciara y alarmante: el niño y el adolescente obesos padecen una enfermedad crónica sistémica, que en algunos casos se agrava con complicaciones. Lo anterior muestra la necesidad de estructurar y desarrollar un programa continuo de atención a este problema de salud (Perea et. al., 2009). La prevalencia de obesidad en la adolescencia está experimentando un gran aumento en los últimos tiempos, llegándose a considerarla, según la OMS, como la epi· demia del siglo XXI. Las consecuencias más graves de la obesidad, en el adolescente, aparecen en la edad adulta (de cada 3 niños obesos, uno seguirá siéndolo de adulto) debido a la grave comorbilidad asociada (diabetes, enfermedad cardiovascular y cáncer). La obesidad y la diabetes mellitus constituyen una de las asociaciones más frecuentes y letales en la actualidad Gusto, 2005). OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBUS Durante el periodo de la adolescencia se produce una serie de cambios, tanto fisiológicos como psicológicos, que afectan al desarrollo del individuo. Los patrones de actividad física y los hábitos alimentarios se ven alterados directamente por los cambios psicológicos. En cuanto a la composición física, también varía en función del desarrollo sexual y del crecimiento que se produce durante este periodo etario (Gómez, 2006). Hace algunos años, el único tratamiento era una restricción de las calorías. Más tarde, cuando los estudios apoyaron su inclusión, se incluyeron modificaciones al estilo de vida y, por último, se reconoció la importancia de la actividad física, no sólo como un componente de la pérdida de peso, sino también como un elemento esencial para el mantenimiento del peso cuando se había logrado adelgazar (Mahan y Escott·Stump, 2009). Se entiende por actividad física a cualquier movimiento del cuerpo que aumenta el gasto de energía sobre el nivel de reposo (Casanueva, Kaufer-Horwitz, Pérez-Lizaur & Arroyo, 2008). La actividad física se ha promovido como un comportamiento que afecta positivamente el estado de salud de niños y adolescentes. El ejercicio induce un balance negativo de energía al aumentar la termogénesis inducida por el alimento, incrementando la tasa metabólica basal o disminuyendo la ingestión de alimento (Calzada, 2003). Dentro de los objetivos de realizar actividad física podemos mencionar los siguientes: Crecimiento y desarrollo óptimos (óseo, articular, neuromuscular), equilibrio psicológico, maduración afectiva, socialización e integración, reducción de los factores de riesgo cardiovascular, establecimiento del esquema corporal y la coordinación motriz general, desarrollo de las habilidades necesarias para la adquisición de un estilo de vida físicamente activo durante la etapa adulta (Thompson, Manore y Vaughan, 2008). El tipo de actividad física más apropiado es el que corresponde a las preferencias del individuo. El ejercicio físico visto como un programa estructurado es, en sí mismo, un subcoajunto de acciones con posibilidad de estimar el interés y facilitar una actividad más vigorosa (Casanueva, Kaufer-Horwitz, Pérez-Lizaur & Arroyo, 2008). El propósito del presente trabajo es realizar un análisis sistemático de programas de intervención internacionales centrados en la actividad física como medio para la reducción de la obesidad y la mejora de la salud en jóvenes. Resultados La búsqueda permitió encontrar diferentes artículos sobre programas de AF para la reducción de la obesidad en adolescentes. Finalmente, tras aplicar los criterios de inclusión, la muestra final se compuso de 16 artículos científicos, cuyas características se muestran en la tabla l. Tabla l. Diferentes estudios de intervenciones de actividad física en niños yjóvenes con obesidad Autor, Año y País Participantes Instrumento y programa Duración Resultados García-Hermoso (2013) Espafía N = 11 Edad= 8-11 Acelerómetros; cuestionarios de nutrición; programa de ejercicio físico (3*90' por semana). 3 años (+) IMC-Z (+) Colesterol total y HDL (+) Niveles de glucosa Patiño (2013) Colombia N=9 Edad= 11-17 Programa aeróbico y de fuerza (3*90' por semana), suministro semanal de frutas y verduras; educación nutricional individual y colectivo. 12 semanas (+) Circunferencia de cintura (+) Grasa corporal total (+) Glucemia y insulinemia (+) FCR y perfil de lípidos (+) VO2 (+) Síndrome Metabólico Neme! (2014) Israel N = 147 Edad= 6-16 Programa de dieta visitando a especialista una vez al mes; programa de entrenamiento físico (1 h por sesión). 1 año (+) Peso (+) IMC Shofan (2011) Israel N = 350 Edad= 9-11 Programa de dieta (8 sesiones); clases de Educación Fisica (4 por semana). 2 años (+)IMC Vanhelst (2011) Francia N = 37 Edad= 12-15 Programa de actividad física (2h por semana); educación para la salud (2h cada 3 meses). 1 año (+) IMC (+) Estado cardio-respiratorio (+) Hábito de AF 59 �60 Kain (2008) Chile Pastor (2012) España CONOCIMIENTO UANL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMmADES NO TRANSMISIBLES N = 2,039 N = 38 Programa de alimentación y nutrición; charlas y eventos comunitarios masivos; programa de actividad física (90' por semana) basados en talleres deportivos; Canadian physical activity challenge (CALC): actividades masivas: cicletadas, caminatas. 2 años Estudio ALPHA (assessing levels of physical activity); programa de actividad físico-deportiva (3*90' por semana). 6 meses (+) IMC-Z (GE) (=) IMC-Z (GC) (=) Capacidad aeróbica (+) Pliegue tricipital (mujeres) (+) Resistencia aeróbica (GE) (+) Fuerza isométrica (+} Agilidad, salto, lanzamiento y flexibilidad (+) Sumatorio de 6 pliegues (+) IMC (GE) (·) IMC (GC) Sigmund (2012) República Checa N = 264 Actividades deportivas extraescolares (5 por semana). 2 años (+)Actividad física (GE) (+) Obesidad (GE) Li (2014} China N = 921 Edad= 7-15 Programa de American College of Sports Medicine (60'/día de actividad física; pláticas a estudiantes y padres sobre educación para la salud). 12 semanas (+) IMC (+) Pliegues cutáneos (+) Glucosa (+)AF vigorosa Kain (2012) Chile N = 597 3 años Edad= 4-7 Educación nutricional basado en las guías alimentarías chilenas (1h cada 15 días); actividad física (4*45' por semana). (·) Obesidad (+) IMC-Z (+) Condición física Salcedo (2010) España N=1,044 Edad= 6-12 Programa de actividad física (3*90' por semana) durante 28 semanas cada año. 2 años (+) Sobrepeso (niñas GE) (·) Grasa corporal (niños GE) (+) Colesterol total y apolipoproteína B Ratner (2013) Chile N = 2.527 Edad= 6-9 Programa de alimentación y nutrición (12 sesiones de 45'); programa de educación física (90' extra por semana). 2 años (+) IMC-Z (+) Obesidad Sigmund (2013) República Checa N = 176 2 años Edad= 10-12 Programa de educación física (2 por semana); GE: 4-5*40'-90' por semana en periodo escolar; 4-5*20' por semana en periodo vacacional. (+) Sobrepeso y obesidad (GE) (·) Sobrepeso y obesidad (GC) Pinto (2014) Puerto Rico N = 280 Edad= 13-16 Educación nutricional (1 por mes); actividades extraescolares (nadar. caminar. videojuegos activos y actividades deportivas). 1 año escolar (=) lngesta dietética (+) IMC-Z (+) Peso (primer semestre) (=) Peso (segundo semestre) Li (201 O) China N = 4,700 Edad= 8-11 Programa TAKE-1 O (2*1 O' al día de AF en recesos). 1 año escolar (+) IMC e IMC-Z (+) Masa grasa Aguilar (2011 ) España N = 977 Primera fase: valoración estado nutrícional; segunda fase: intervención educativa sobre alimentación (dos talleres y recomendaciones sobre actividad física); tercera fase: evaluación del programa de intervención. 2 años escolares (+) IMC (más en mujeres) Edad = 9-17 CONOCIMIENTO UANL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMWADES NO TRANSMISIBLES Discusión De los artículos revisados casi el 50% pertenecen a trabajos de investigación en Europa, principalmente en España, y el otro 50% se divide entre América y Asia. De cara a dar una mayor claridad y estructura al análisis de los resultados, la discusión se dividirá en los apartados que se desarrolllan a continuación. Actividad Física. Independientemente del programa de intervención analizado, la actividad física muestra efectividad en términos tanto fisiológicos como médicos, psicológicos y de comportamiento. Para que la actividad física, como tratamiento de la obesidad, tenga resultados positivos, debe tener un entorno donde se disfrute y promueva el bienestar general. Los programas basan su trabajo de investigación principalmente en actividades en su mayoría extraescolares, enfocadas en tareas lúdicas y deportivas, así como en caminatas o paseos en bicicleta. Diseño y duración de los programas. Más del 50% de los programas aplicados mencionan haber empleado un diseño longitudinal, utilizando en la mayoría de los casos enfoques experimentales y pre-experimentales. Todos los programas se centran en un análisis pre-post y el 50% de ellos mencionan haber trabajado con grupos experimentales y control, para determinar de una manera más precisa la eficiencia de la intervención. La duración de los programas varía desde 12 semanas hasta 3 años, no obstante cuando la duración sea corta parece que los programas son más efectivos si la frecuencia semanal de la actividad física es mayor. De hecho, no hubo resultados significativos trabajando 90 minutos a la semana en tres sesiones, pero sí se obtuvieron mejoras importantes al trabajar 60 minutos en 5 sesiones semanales. En general, en la mayoría de los programas en los que se presentaron cambios significativos, se puede apreciar que las sesiones de actividad física fueron de 3 a 5 por semana con una duración de 60 minutos. Esto se hace más evidente al comparar sus resultados con los de grupos control, que tuvieron una o dos sesiones de actividad física semanales y ésta no fue suficiente para reflejar cambios significativos. Por ende, podemos resaltar que es importante la frecuencia de sesiones que se emplean a la semana más que la duración total, cuando se quieran obtener resultados significativos sobre la reducción de la obesidad por medio de programas de actividad física. 61 Participantes y aplicadores. Los estudios están enfocados en sujetos de nivel primaria y secundaria especialmente, comprendidos entre las edades de los 6 a 15 años en su mayoría y sólo dos investigaciones (12.5%) amplían su rango entre los 4 y 17 años. Al ser estudios de intervención, el 50% de los trabajos tuvieron una muestra menor a los 300 alumnos, mientras que sólo el 37% rebasó la cantidad de 1,000 participantes. En algunos casos se menciona la importancia de trabajar la motivación para combatir la deserción de los alumnos en sus proyectos. Instrumentos e indicadores. No más del 20% indica haber utilizado cuestionarios más enfocados en el aspecto nutricional para identificar los principales hábitos alimenticios. Todos los programas de investigación tienen como base la actividad física, pero algunos incluyen el aspecto nutricional hacia los mismos alumnos (62%) y a los padres de familia (6.25%). Los indicadores más recurrentes para analizar los resultados del programa fueron el índice de masa corporal (IMC y puntaje Z IMC), las mediciones antropométricas tales como circunferencia de cintura y algunos pliegues cutáneos (25%), el perfil de lípidos así como el nivel de glucosa (25%). En la mayoría de los casos se encontraron mejoras en las variables metabólicas, pero éstas no fueron significativas. Sólo el 18% de estudios reportó el análisis de porcentajes de masa corporal, obteniéndose resultados contrastantes: en un estudio se indica un aumento de la misma, en dos se menciona una disminución en porcentajes de grasa, aunque de estos dos estudios, uno no logró cambios significativos. El 50% de investigaciones emplearon actividades físicas para analizar posibles mejoras en el rendimiento físico, y de éstas el 87% encontraron mejoras significativas. �62 OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMmADES NO TRANSMISIBLES CONOCIMIENTO UANl. Conclusiones En general, parece fundamental establecer correctamente la frecuencia de actividad física semanal, ya que es evidente que con menos de 3·5 sesiones semanales es más difícil obtener mejoras en la obesidad infantil. Por otro lado, es necesario tener en cuenta que las actividades físicas deberían ser de interés para los participantes, acordes a las necesidades propias de la edad. Además, la mayoría de los autores indican la importancia de sesiones de información nutricional como un aspecto importante en los programas de intervención, por lo que se hace necesario tener en cuenta esta variable al planificar proyectos de investigación enfocados en la salud de los jóvenes. Finalmente, debemos considerar la importancia de incluir aspectos psicológicos como la motivación, el placer hada la práctica o el autoconcepto físico en investigaciones futuras, de cara a promover no sólo un mayor nivel de AF, sino también fomentar la estructuración de un estilo de vida activo duradero desde edades tempranas hasta la adultez. Referencias Aguilar, M., González, E., García, C., García, P., Ál\'arez, J., Padilla, C. y Ocete, E. (2011). Obesidad de una población de escolares de Granada: evaluación de la eficacia de una interYención educati\·a. Nutrición Hospitalaria. 26(3):636-641 Calzada, R. (2003). Obesidad, en niños y adolescentes. Mé.xico. Editores de textos Mexicanos. 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El 73% de los adultos y el 35% de los niños y adolescentes tienen sobrepeso u obesidad, es decir, en total 60.6 millones de personas (el 52% de los mexicas) sufren de esta condición. El sobrepeso y la obesidad (SPyO) es el principal factor de riesgo discapacidad y muerte para los mexicanos. De acuerdo con datos el Global Burden of Disease, el SPyO se asocia principalmente con abetes y enfermedades cardiovasculares, pero también con trastors óseos y musculares y algunos tipos de cáncer. or qué es importante? obesidad genera altas pérdidas económicas y reduce la competi.dad del país: yores costos al erario público para tratar enfennedades asocia- s. enor productividad laboral. yores gastos para la población y pérdida de calidad de vida · to nos cuesta la obesidad? efectos de nuestras estimaciones, y debido a la falta de infor·ón, sólo se tomaron en cuenta los costos asociados con la diabe- tes mellitus tipo 2. Encontramos que existen 8,599,374 diabéticos por SPyO, de los cuales 48% están diagnosticados y reciben tratamiento y 49% no han sido diagnosticados. Además, anualmente mueren 59,083 personas a causa de dicho padecimiento, de las cuales 45% se encuentran en edad productiva. Los costos sociales por dicha enfermedad ascienden a más de 85 mil millones de pesos al año [1). De esta cifra, 73% corresponde a gastos por tratamiento médico, 15% a pérdidas de ingreso por ausentismo laboral y 12% a pérdidas de ingreso por mortalidad prematura Esto equivale a la mitad del presupuesto para la construcción del nuevo aeropuerto de la Ciudad de México. Estimamos que cada año se pierden más de 400 millones de horas laborables por diabetes asociada al SPyO, lo que equivale a 184,851 empleos de tiempo completo. Esto a su vez representa el 3296 de los empleos formales creados en 2014. Para una persona es 21 veces más barato cambiar de hábitos que tratar una diabetes complicada El costo de un prediabético obeso que modifica su dieta y actividad física es de 92,860 pesos en un acumulado a 30 años del diagnóstico. Sin embargo, si no cambia sus hábitos, por diversas complicaáones médicas puede llegar hasta 1.9 millones de pesos en 30 años, llevando a la bancarrota a su familia �64 OBSERVATORIO MEXJCANO DE ENFERMmADES NO TRANSMISIBLES CONOCIMIENTO lWI. CONOCIMIENTO UANL OBSEIVATORIO IIEXICAIIO DE ENFERMEDADES NO TRANSIIISIBUS México vive una epidemia de obesidad NIÑOS Y ADOLESCENTES ADULTOS OBESIDAD de 5 a 19 añost las acciones que se incluyen en la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes, destacan: -Reconocimiento de la emergencia sanitaria y definición de responsabilidades. -Creación del Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles (OMENT). -Impuestos a bebidas azucaradas y alimentos de alto contenido calórico. -Análisis de la calidad de la atención médica. -Algunas acciones para activación física. -lineamientos para venta y distribución de alimentos y bebidas en escuelas. -limites a publicidad infantil de alimentos y bebidas. -Presupuesto para instalación de bebederos en escuelas. -Aprobación de un acuerdo para el etiquetado frontal y el distintivo nutrimental. Sin embargo, la magnitud de esta epidemia demanda una mejor implementación de las medidas existentes. Se necesitan más recursos para la prevención del sobrepeso y obesidad. La recaudación por el impuesto sobre bebidas azucaradas y alimentos no saludables es de 544 pesos por persona con SPyO. Sin embargo, el presupuesto para la Estrategia Nacional otorga sólo 5.3 pesos por persona con SPyO. La OCDE estima que en México podría implementarse un paquete de medidas de prevención completo por $152 por persona. La implementación de los lineamientos escolares enfrenta retos considerables. Falta capacitación para el personal educativo ya que 70% del personal educativo desconoce los criterios para la venta de alimentos preparados y sólo 23% de las escuelas tienen guías para preparar un refrigerio escolar saludable. Falta fortalecer los mecanismos de verificación y sanción, ya que los incumplimientos se deben reportar al Consejo Escolar, pero sólo 86% de las escuelas tienen uno. De acuerdo con datos del Censo Educativo de 2013, el 80% de las escuelas públicas no tiene bebederos. Además, para 2015 se autorizaron 1,360 millones de pesos para instalar bebederos en las escuelas públicas. Esto representa 14% del costo total que se necesitaría para instalar bebederos en todas las escuelas públicas de país. No hay un criterio único para definir qué productos son saludables. Cada instrumento se rige por distintos criterios nutrimentales, los cuales a veces son contradictorios. Tasas muy bajas de actividad física. Falta fomentar la creación de espacios públicos favorables a las actividades deportivas. Privilegiar las inversiones orientadas hacia un transporte más activo. Es necesario crear incentivos que promuevan la actividad física en el contexto laboral. El tratamiento de enfermedades crónicas es un reto para el sector salud. Se requiere detección temprana, monitoreo constante y especializado, tratamiento de largo plazo. La obesidad es un problema multifactorial por lo que esta crisis requiere de un portafolio integral de acciones agresivas y contundentes, las cuales no deben asumir que el exceso de peso depende exclusivamente de la voluntad del individuo. Para fortalecer las acciones actuales, IMCO propone: -Definir, a través del presupuesto, la prevención del SPyO como una prioridad. -Etiquetar un porcentaje de la recaudación de los impuestos sobre bebidas azucaradas y alimentos de alto contenido calórico para ampliar el presupuesto para prevenir el SPyO. -Además de las acciones consideradas en la Estrategia, se debe financiar el levantamiento de información más frecuente y pública sobre alimentación, actividad física y atención médica. -Crear el Sistema Nacional contra la Obesidad. Este sistema sería un espacio formal para tratar al SPyO como una misión transversal, así como medir el desempeño de los actores relevantes. En él se podrían identificar políticas viables y evaluar las políticas actuales (no sólo de la Secretaría de Salud) que podrían tener un impacto en la prevalencia de SPyO. -Fortalecer las acciones en el contexto escolar. -Mayor acceso a agua potable que siga altos estándares de calidad. SOBREPESO 20 y más años1 12 millones 48.6 millones TOTAL 60.6 millones de personas = 52% de los mexicanos 1 Fue,1111 • lNSANu lMó@.org.mx -Fuertes estrategias de capacitación para el personal educativo, guías con tips prácticos sobre cómo preparar alimentos saludables e incrementar la actividad física. -Sanciones para los concesionarios de los establecimientos de consumo, impuestos por el Consejo Escolar. -Unificar los criterios y valores de referencia para estas políticas. -Todo mexicano debe saber cuáles son los límites de azúcar, grasas y sodio que debe consumir diariamente para evitar daños a su salud. -Crear un instrumento que concentre los valores de referencia y los criterios nutrimentales que guiarán todas las políticas contra la obesidad. -Impulsar acciones para aumentar los niveles de actividad física. -Generar incentivos para aumentar la infraestructura que facilite la actividad física. -Nuevas reglas para obtener recursos de fondos federales y subsidios para la vivienda. -Cuantificar en el presupuesto los recursos para banquetas, ciclopistas y proyectos de infraestructura urbana que fomentan activación física. -Generar incentivos para que las empresas promuevan la actividad física y estilos de vida saludable. [1] Esto incluye: Gastos en tratamiento médico sólo para 48%del total de diabéticos por SPyO, Costo por ausentismo laboral y Costo por muerte prematura. tObesidadEnMéxico Kilos de M6s, Pesos de Menos O ~ O IIMCOMr 0 114(:0...rla> 65 �66 CONOCIMIENTO UANL OBSERVATORIO IIEXICANO DE ENFERIIWADES NO TRANSIIISIBllS MÁS VALE PREVENIR MUÉVETE, HAZ EJERCICIO. La activación física brinda múltiples beneficios: disminución del estrés, prevención de enfermedades, control del peso corporal, mejora la autoestima y mantiene normales la presión arterial, los niveles de azúcar y grasa de la sangre, además de fortalecer el sistema respiratorio y muscular. Observa los videos promocionales de la campaña CHÉCATE, MÍDETE Y MUÉVETE: CHÉCATE MÍDETE MUÉVETE Programa más vale prevenir. CHÉCATE, MÍDETE, MUÉVETE Promoción https://www.youtube.com/watch?v=dLlVKlD6ylw&featur e=youtu.be Niños https://www.youtube.com/watch?v=BOomVRyYMRA&feat ure=youtu.be Hijos https://www.youtube.com/watch?v=g40vYI.X6Ryk&featu re=youtu.be Hijos 2 https://www.youtube.com/watch?v=nhNVOKZFqRs&feat ure=youtu.be Mamá https://www.youtube.com/watch?v=u6sb6YzdB8&feature=youtu.be Papás 1 https://www.youtube.com/watch?v=c5f7EhMHRNU&featu re=youtu.be Papás 2 https://www.youtube.com/watch?v=3CvGh50RlnE&featu re=youtu.be Para mayor información, consulta el siguiente link: http://www.checatemidetemuevete.gob.mx/ O también puedes seguirnos en Facebook https://www.facebook.com/Checatemidetemuevete Y en Twitter @ChecaMideMueve "Chécate, mídete y muévete" es una campaña que promueve un estilo de vida saludable y sus beneficios individuales, familiares y sociales, a través del fomento y la promoción de la activación física y una alimentación saludable. CHÉCATE, ES EL PRIMER PASO. Checa tu peso por la mañana con una báscula para llevar un control y darle seguimiento. MÍDETE, BÁJALE A lAS GRASAS, AL AZÚCAR Y A 1A SAL * El cuerpo necesita consumir grasas, azúcares y sales, pero con medida. El exceso puede formar .caries, provocar sobrepeso y obesidad, y disminuir tus defensas. * El consumo en exceso de grasas en tu alimentación puede provocar enfermedades del corazón, hígado, riñones y daño en tu circulación. * El exceso de sal provoca que tus riñones pierdan la capacidad de eliminarla por la orina y esto genera que el agua se quede dentro de tu cuerpo, provocando un aumento del volumen de sangre y como consecuencia provoca hipertensión arterial. * El exceso en el consumo de azúcar aumenta el riesgo de contraer diabetes. "~º . ,. o,. ... - ......,.. <Mr• ..,_ ...,_ '--••IIIC • ¡tt:GfnlATI! IHKJMSHIÓN CONOCIMIENTO IIANL OBSERVATORIO MEXICANO DE ENftRIIEDADES NO TRANSMISIBUS 67 El Sobrepeso yla Diabetes en México Dr. Octavio Gómez-Dantés n 1950 México era un país predominantemente rural, de gente joven, con una esperanza de vida al nacer de menos de 60 años. Las principales causas de muerte en aquel entonces eran las diarreas, las infecciones respiratorias y la desnutrición. En medio siglo esta situación cambió de manera radical: el país se urbanizó, aumentó la esperanza de vida y la población envejeció y se vio expuesta a nuevos riesgos biológicos, ambientales y sociales que incrementaron la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles. Este artículo explica el efecto de estos asombrosos cambios en la enfermedad que hoy es la principal causa de defunción en México: la diabetes. E La Transición en los Riesgos y las Condiciones de Salud en México En la segunda mitad del siglo XX se produjeron en México importantes mejoras en la nutrición y el acceso a agua potable, servicios sanitarios e intervenciones de salud pública (vacunación, terapia de rehidratación oral, promoción de la lactancia materna). Esto disminuyó el número de muertes por desnutrición e infecciones comunes (diarreas, infecciones respiratorias, sarampión), lo que a su vez redujo la mortalidad infantil, que pasó de 74 muertes por 1000 nacidos vivos en 1960 a 12 en 2014. El descenso de la mortalidad infantil y la mortalidad general se reflejó, a su vez, en un dramático incremento de la esperanza de vida, que pasó de 57 años en 1960 a 75 años en 2013. La caída de la mortalidad infantil también creó las condiciones para que se redujera la fecundidad, pues las parejas tuvieron una mayor certeza sobre la sobrevivencia de sus hijos. A esto también contribuyeron las campañas de planificación familiar que se implantaron en México a partir del último cuarto del siglo XX. El número promedio de hijos por mujer en el país pasó de más de siete en 1960 a sólo 2.3 en 2013. La reducción de la fecundidad desencadenó un proceso de envejecimiento de la población que supone un aumento en la proporción de adultos mayores. Los mayores de 60 años representaban apenas 5% de la población en 1960 y hoy representan cerca del 10%. Se calcula que en 2050 representarán 30% de la población total. Otro proceso demográfico que se produjo en la segunda mitad del siglo pasado fue la urbanización del país. Hoy, siete de cada diez mexicanos viven en ciudades. La urbanización, a su vez, expuso a los mexicanos a la inactividad física, el consumo de dietas poco saludables, el consumo de productos dañinos (como el tabaco, el alcohol y las drogas) y la exclusión social y la alienación, tierra fértil para el desarrollo de problemas de salud mental, adicciones y violencia. Así, hacia finales del siglo pasado, la población mexicana empezó a vivir lo suficiente para experimentar los Dr. Octavio Gómez-Dantés Investigador del Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública. �68 OBSERVATilRIO MEXICANO DE ENFE!IIEDADES NO TRANSMISIBLES efectos de la exposición prolongada a los nuevos estilos de vida: el desplazamiento de las principales causas de muerte hacia las enfermedades crónicas no transmisibles y las lesiones. Sin haber resuelto del todo el rezago representado por la desnutrición y las infecciones comunes, que todavía afectan a las poblaciones más pobres, enfrentamos ya los retos r~presentados por las enfermedades del corazón, el cáncer, la diabetes, los problemas de salud mental y las lesiones, intencionales y no intencionales. Las enfermedades no transmisibles concentraban en 1960 apenas 30 por ciento de las muertes, hoy casi el 90 por ciento. Para complicar aún más las cosas, a los rezagos y los problemas emergentes hay que sumar los riesgos asociados a la globalización, incluyendo las pandemias como el sida y la influenza, las consecuencias en salud del cambio climático, y la diseminación de estilos de vida no saludables responsables de la pandemia de obesidad. El sobrepeso y la obesidad en México ¿Quién iba a imaginar que el sobrepeso y la obesidad ocuparían un lugar tan prominente en la agenda global a principios del siglo XXI? Es verdad que a finales de los años sesenta del siglo pasado ya había indicaciones de que en EUA se estaba desarrollando un problema de sobrepeso. Sin embargo, en esos años, la agenda internacional de la nutrición estaba abrumadoramente dominada por la desnutrición infantil y la llamada 'brecha proteica'. Nadie anticipó que en sólo cuatro décadas el problema de sobrepeso de EUA alcanzaría proporciones epidémicas, cruzaría el Atlántico, penetraría en Europa Occidental, se propagaría a otras naciones desarrolladas y eventualmente alcanzaría a las naciones más pobres del mundo para convertirse en una de las amenazas más graves de nuestro tiempo. En los países en vías de desarrollo esta epidemia afectó primero a los adultos de clase media de las áreas urbanas, pero ahora ya se extendió a las áreas rurales y está empezando a afectar de manera creciente a los adolescentes y los niños, convirtiéndose, además, en un problema sobre todo de las poblaciones pobres. Las cifras de sobrepeso y obesidad de México son particularmente alarmantes. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT 2012) en nuestro país hay 48 millones de adultos (71% de la población adulta total), más de 6 millones de adolescentes y 5 millones de niños en edad escolar con sobrepeso y obesidad. Su prevalencia en adultos es una de las más altas del mundo, sólo superada por EUA. Además, sigue a la alza, y aunque su ritmo de incremento se ha desacelerado, no hay evidencias para inferir que habrá de disminuir en el futuro cercano. 8 sobrepeso en adultos en México es más frecuente en hombres que en mujeres, y en el centro y sur del país, más que en el norte, pero no hay grandes diferencias entre localidades rurales y urbanas. Por su parte, la obesidad tiende a ser más común entre las mujeres que entre los hombres, en el norte, más que en el centro y sur del país, y más en las localidades urbanas que en las rurales. El Sobrepeso y la Diabetes En 1960 la principal causa de muerte en México era la diarrea, que ocupó uno de los primeros diez sitios dentro de las principales causas de muerte en el país basta 1990. Hoy ya no constituye una causa importante de defunción en la población general. Lo contrario sucedió con la diabetes, que no apareció dentro de este cuadro sino hasta 1990. Actualmente es la principal causa de defunción en el país en mujeres y la segunda causa de muerte en hombres. Produce en total más de 80 mil decesos al año. Su despunte coincidió con el COIIOCIIIIOOO UAHL dramático incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad que se da en México a partir de principios del presente siglo, producto, a su vez, de cambios en los estilos de vida y el desplome de los precios de productos alimenticios altos en azúcar y contenido calórico. La diabetes es una enfermedad que se caracteriza por el aumento de los niveles de glucosa en la sangre debido a una baja producción o un uso inadecuado de la insulina, que es la hormona encargada de convertir la glucosa en energía. Intervienen en su desarrollo la genética y dos hábitos asociados a los estilos de vida propios de las sociedades urbanas: la mala alimentación y el sedentarismo. Estos dos riesgos dan origen a problemas de sobrepeso y obesidad que favorecen la aparición de la diabetes. La diabetes es una enfermedad muy discapacitante que produce ceguera, insuficiencia renal y problemas vasculares que conducen a amputaciones de los miembros inferiores. Además, favorece el desarrollo de enfermedades cardio y cerebrovasculares. De acuerdo con la ENSANUT 2012, en México hay 6.4 millones de adultos diagnosticados como diabéticos, para una prevalencia de 9.17%. A esta cifra habría que sumar a aquellos diabéticos que desconocen su condición. De mantenerse las tendencias actuales, en 2025 la cifra podría llegar a los 12 millones de diabéticos. Esta enfermedad es más común en las mujeres que en los hombres. En el sexo masculino, las prevalencias más altas se presentan en el Distrito Federal (12.7%), el Estado de México (11.5%) y Veracruz (10.7%). En las mujeres, las prevalencias más altas se presentan en Nuevo León (15.5%), Tamaulipas (12.8%) y Distrito Federal (11.9%). Los gastos que esta enfermedad le genera a las familias y a las instituciones de salud son enormes. Se calcula que en 2012 se gastaron en la atención de las personas diagnosticadas con diabetes 4524 millones de dólares, cifra superior al presupuesto total del Seguro Popular de ese mismo año. Conclusión La transición en las condiciones de salud por la que atraviesa el país obliga al diseño de políticas públicas que atiendan los riesgos emergentes y privilegien la atención de las enfermedades no transmisibles. En particular es urgente poner en marcha iniciativas integrales para promover la actividad física, desincentivar el consumo de productos alimenticios ricos en azúcar y calorías, y estimular el consumo de dietas saludables. Esto ayudará a disminuir la prevalencia de sobrepeso y obesidad y, eventualmente, la prevalencia de diabetes. Asimismo, es importante diseñar programas especificas para mejorar el control de los pacientes que sufren de esta enfermedad y evitar el desarrollo de sus principales complicaciones, que están absorbiendo una cantidad excesiva y creciente de los recursos financieros de las familias e instituciones de salud. CONOCMOOO UAHL OBSERVATilRIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Diabetes mellitus una enfermedad de tres vías: inflamación, estrés oxidativo ydisfunción endotelial. Dra. Mónica Griselda Arellano Mendoza Dra. Maritza Martínez Venegas Dr. José Guadalupe Trujillo Ferrara Dr. Miguel Angel Arellano Neri a Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad sistémica, crónico-degenerativa de carácter heterogéneo con grados variables de predisposición hereditaria y con la participación de diversos factores ambientales. Se caracteriza por biperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, con efectos sobre el metabolismo intermedio de carbobidratos, lípidos y proteinas1•2• Suelen distinguirse dos formas principales de DM, la tipo 1 (DMl) y la tipo 2 (DM2). La primera es debida principalmente a una reacción de tipo autoinmune, donde se da una destrucción selectiva de las células beta del páncreas, productoras de insulina cuya ausencia en el organismo conduce a la biperglucemia crónica, la cual sólo se corrige con la administración de insulina; de ahi que se le denomine también diabetes mellitus dependiente de insulina. Por otro lado, la DM2 mantiene una capacidad residual de secreción de insulina acompañada de resistencia en los tejidos, la cual no es superada por la cantidad de insulina producida y por lo tanto lleva también a la biperglucemia crónica1·2•3. 69 Dra. Mónica Griselda Arellano Mendoza Profesorainvestigadora de la Escuela Superior de Medicina (ESM) del IPN L Dra. Maritza Martínez Venegas Estudiante de Maestría en Ciencias en Farmacología Escuela Superior de Medicina (ESM) del IPN Dr. José Guadalupe Trujillo Ferrara Secretario de Investigación y Posgrado Escuela Superior de Medicina, IPN Dr. Miguel Angel Arellano Neri Presidente de Academia del área morfo-quirúrgicas y profesor Titular Escuela de Medicina, Centro Cultural Universitario Justo Sierra �70 CONOCIMIENTO UANl OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES La DM, por su magnitud y trascendencia, es considerada un problema de salud pública a nivel mundial, tanto en los países desarrollados como en aquéllos en vías de desarrollo. Se tiene registrado que en 1955 existían 135 millones de diabéticos en el mundo y se tiene estimado que para el año 2025 serán 300 millones4• La DM es una enfermedad metabólica de origen endócrino, cuya principal característica bioquímica, como se ha mencionado, es la hiperglucemia crónica. Al respecto, se ha señalado que la hiperglucemia crónica desencadena procesos bioquímicos dañinos para el organismo, como son el estrés oxidativo, inflamación crónica y disfunción endotelial. Existe una fuerte evidencia experimental que indica que el estrés oxidativo puede determinar el comienzo y la progresión de complicaciones tardías de la diabetes mellitus. Aún hay controversia acerca de si el incremento de este fenómeno es asociativo, más que causal, en el caso de esta enfermedad metabólica. No obstante, se ha demostrado que existe un aumento de la producción de especies reactivas de oxígeno (EROs) y una disminución de las defensas antioxidantes en los sujetos diabéticos5·7. Existen varios mecanismos implicados en el incremento de estrés oxidativo (EO) en la diabetes mellitus, entre los cuales se encuentran: la autooxidación de la glucosa, la glucación de proteínas, la activación de la vía de los polioles y la disminución de las defensas antioxidantes. La glucosa, al igual que otros alfahidroxialdehídos, es capaz de autooxidarse en solución acuosa y en presencia de metales de transición, como el Fe•3, reacción en la cual se producen radicales libres con un alto poder oxidante como el 0i8"9, La interacción de los productos finales de la glucación avanzada (PFGA) con sus receptores celulares promueve la producción intracelular de RL y contribuye a disminuir los niveles intracelulares de antioxidantes. Asimismo, el glioxal, especie derivada de la oxidación de la glucosa, puede generar citotoxicidad mediada por un incremento de la generación de EROs y una disminución del Glutatión reducido (GSH) intracelular. Por otro lado, la glucación de las proteínas antioxidantes puede disminuir la activación de éstas y la hemoglobina glucosilada puede constituir una fuente donadora de radical 02- a la pared vascular en los diabéticos 10-13 • Se ha demostrado que la hiperglucemia favorece la producción de 0 2 mitocondrial, lo que ocasiona entre otros efectos adversos, la activación de la vía de los polioles (vía de las hexosimas) y, consecuentemente, una disminución de NADPH, que constituye el cofactor de las enzimas generadoras de GSH. Es decir, es evidente que estamos frente a un mecanismo de retroalimentación positiva en el cual el estrés oxidativo activa a la vía de los polioles y, a su vez, contribuye a la generación de más RL y, por tanto, a acentuar aún más el desbalance redox1rn. En los individuos diabéticos existe también disminución de las defensas antioxidantes, entre las que se incluyen el GSH, y todas las enzimas y vitaminas antioxidantes, y un aumento del estrés nitrosante, lo que implica un incremento de RL peroxinitrito, potente oxidante lipídico y proteico, de la actividad de la proteína quinasa ( 18·21 • Se ha precisado además, que el desbalance entre los EROs , y los antioxidantes es un elemento patogénico importante de la resistencia a la insulina, debido a que durante el estado de estrés oxidativo no se estimulan adecuadamente las vías de señalización mediadas por esta hormona. Así, también se ha comprobado que existe una correlación entre el nivel de control metabólico y el grado de severidad del estrés oxidativo en los individuos diabéticos2rn. Otra alteración fisiopatológica que ha sido asociada a la DM es el proceso inflamatorio crónico (PIC), que a su vez propicia especies reactivas, contribuyendo en el desarrollo de las macro y microangiopatías28• En el caso de la DM, recientemente se ha señalado una relación fisiopatológica con el PIC por dos mecanismos: uno vinculado con la obesidad y la actividad endócrina del tejido adiposo y el otro que implica el desarrollo de la respuesta inmune por desconocimiento de los PFGA generados29• En este sentido, algunos autores han propuesto que el PIC constituye una alteración a la obesidad y la DM2, considerando que el tejido adiposo además de ser una reserva energética, actúa como una glándula endocrina de alta actividad, produciendo una amplia variedad de sustancias con efectos a distintos niveles en el organismo, entre los que se incluyen las citosinas pro-inflamatorias29• Al respecto, además de secretar hormonas como la leptina, adiponectina, resistina, se ha demostrado que el adipocito sintetiza y secreta citocinas vinculadas con la inflamación como la interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa)30-31 • La IL-6 que es inducida por el estrés biológico tiene múltiples efectos en diversos tejidos. Su producción y niveles circulantes correlacionan positivamente con el índice de masa corporal (IMC) y se CONOCIMIENTO UANL ha señalado que una tercera parte de esta citosina se produce en las células adiposas donde tiene efecto autocrinos y paracrinos. La IL-6 que se produce y llega al hígado promueve la secreción hepática de triglicéridos, contribuyendo a la hipertrigliceridemia; recordemos además que el hígado estimula la síntesis de proteína de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR)32• El FNT-alfa, además de sintetizarse en los macrófagos, se produce en los adipocitos maduros donde su expresión es inducida por los ácido grasos libres y los triglicéridos, y es incrementada hasta 2.5 veces en los sujetos obesos. Los niveles de esta citosina también correlacionan positivamente con el grado de obesidad y con la hiperinsulinemia, además en la obesidad el incremento de los niveles de FNT-alfa induce expresión de la IL-633•34• Considerando lo anterior, el mecanismo por el cual se vincula al PIC con el desarrollo de DM implica la resistencia a la insulina, que en términos fisiológicos se refiere a una inadecuada captación de la glucosa dependiente de insulina por parte de los tejidos; en especial hígado, músculo y tejido adiposo, proceso en el cual la IL-6 y el FNT-alfa provocan una inhibición en la autofosforilación del receptor de insulina, por lo que inhiben la cascada de señales, provocando resistencia a la insulina35• Otro mecanismo favorecido por la hiperglucemia crónica presente en la DM es la disfunción endotelial (DE), la cual se puede definir como la serie de alteraciones que afectan la síntesis, la liberación, la difusión o la degradación de los factores que se sintetizan por el endotelio. El endotelio vascular no sólo es el recubrimiento pasivo interpuesto entre la sangre y el árbol vascular, sino el órgano más extenso del organismo humano, con un peso de OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFDMIIADES NO TRANSMISIBLES aproximadamente 1800 g y una superficie de alrededor de 1500 m2, el cual cumple funciones importantes como el mantenimiento del tono vascular, y, por tanto, de la presión arterial, mediante la liberación de sustancias vasodilatadoras como el óxido nítrico (ON) y vasoconstrictores como lo es el tromboxano36• En otra definición, se reconoce a la DE como la pérdida de la capacidad del endotelio de modular las funciones fisiológicas del lecho vascular. Entre los mecanismos inductores de daño vascular, y en consecuencia, de DE y las enfermedades que se asocian con su aparición, se encuentran: el estrés oxidativo, dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad, hiperinsulinismo y la diabetes mellitus37• Se ha demostrado que en la DM está afectada tanto la síntesis del ON, como su biodisponibilidad y viabilidad, así como la respuesta relajante del endotelio38• Con base en algunas evidencias experimentales, se ha podido determinar que el nivel de hemoglobina glucosilada no es sólo un evaluador del grado de control metabólico, sino que también puede participar en la génesis de la DE. Una hemoglobina glucosilada elevada, puede inducir la disminución de la relajación mediada por ON mediante la generación de radicales superóxido3B-42• Lo que fundamenta que la DE en la DM puede ser a través de dos mecanismos favorecidos por la hiperglucemia: estrés oxidativo y disminución del ON a nivel vascular. Finalmente, podemos señalar que hay suficientes evidencias de estudios previos que fundamentan la teoría de que la hiperglucemia crónica favorece la aparición de la triada: estrés oxidativo, inflamación crónica y disfunción endotelial dentro de la fisiopatogenia de la DM, por lo que es necesario centrar la atención en estos procesos para un enfoque preventivo y terapéutico. 71 �OBSENlORIO IIEXlCAIIO DE EJIIRIIEDADES NO TRANSMISIBUS 72 CONOCIMIENTO UANL Bibliografía: l. Rosado-Pérez Juana, Mendoza-Núñez Víctor Manuel, Inflamación y estrés oxidativo en la diabetes mellitus. Medigraphic Artemisa 2007; 58-69. 2. Secretaría de Salud Modificación a la Norma Oficial Me.xi cana, NOM-015-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria. México D.F.: Diario Oficial de la Federación, 7 de abril 2000. 3. Medina-Gómez G, Lelliot C, et al. Lipotoxicidad y diabetes, Scient Am Latinoam. 2002; 58-65. 4. Moreno AL. Epidemiología y diabetes RevFacMed. 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La prevalencia de DM ha ido aumentando a lo largo de las últimas décadas, tanto en países desarrollados como en aquellos en vías en desarrollo.(1) En el año 2014, a nivel mundial, aproximadamente 387 millones de personas presentaban DM, de las cuales el 46.3% desconocían presentar esta enfermedad. De acuerdo a estimaciones de la Federación Internacional de Diabetes es inminente el aumento de esta epidemia. Se prevé que para 2035 estas cifras lleguen a los 592 millones de personas.(2) L MCS. Yenisel Ramírez Toscano Producción y Organización de Contenidos, OMENT �74 OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMIDADES NO TRAIISIIISIBLES CONOCIMIENTO UANL Respecto a la situación en México, cabe señalar que las en adolescentes que presentan obesidad, desde una perspectiva de salud públimuertes prematuras por enfermedades no transmisibles ca. (ENT) en la población de 70 años representan el 21.9% de todas las muertes; de las cuales el 17.3% corresponden a Importancia de detectar oportunamente DM2 en adolescentes muertes causadas por Diabetes Mellitus.(3) En 2013, de En general la revisión bibliográfica internacional se refiere a la DM como un acuerdo a las proyecciones internacionales, México ocupa- problema de salud pública a nivel mundial, y cómo ésta repercute, tanto en la ba el sexto lugar mundial en el orden de países con mayor calidad de vida de la población, como en el incremento de los costos dedicados prevalencia de diabetes y se estima que para el año 203 5 a salud. ocupará el quinto lugar a nivel mundial.(2) Acerca de la situación en México, se cuenta con poca información adecuada Si bien, según datos epidemiológicos, el diagnóstico de de la diabetes en adolescentes, debido a que se han realizado más estudios en esta enfermedad se presenta principalmente en adultos y adultos, debido a su mayor prevalencia. Sin embargo, esto no quiere decir que no adultos mayores, es importante indicar que el perfil de la se tenga en cuenta la problemática ni la existencia de la enfermedad. persona con DM ha cambiado aproximadamente desde el A nivel Latinoamérica existen asociaciones dedicadas a la investigación básiaño 1990. El cambio, que consideramos más relevante, es ca y clínica de esta patología, entre las que destacaremos a la Asociación Latinola aparición de esta patología en adolescentes, por consi- americana de Diabetes (ALAD). Las diferentes sociedades de América Latina se derar que en esta etapa del desarrollo humano se crean los han dedicado a desarrollar guías diagnósticas cuya finalidad es la detección de patrones que marcarán la vida futura del adolescente, al la diabetes, de manera temprana, mediante la búsqueda oportuna de personas pasar a su etapa de adulto. con alteraciones del metabolismo de la glucosa; al igual que sirvan para idenTras el incremento preocupante de la aparición de tificar la población que aún no sabe que presenta la enfermedad. En particular enfermedades crónicas como la diabetes e hipertensión en México, aproximadamente un 22% de la población con diabetes desconoce su en los adolescentes, la Encuesta Nacional de Salud y Nu- situación clínica.(6) Sin embargo, todos los estudios revisados han sido enfocatrición 2012 incluyó en su cuestionario preguntas rela- dos principalmente a la población con edad mayor o igual a 18 años. cionadas con diagnósticos previos de diabetes en edades tempranas. La prevalencia global encontrada fue del 0.7%. Al desagregarla por sexo, esta prevalencia fue mayor en mujeres, con un 0.896, frente al 0.696 en hombres; presentándose una proporción mayor en las mujeres de 16 a 19 años de edad, con un 0.95%.(4) Aunque se puede observar que los resultados son relativamente bajos, el hecho de la aparición en adolescentes de enfermedades crónicas propias de etapas adultas, traerá como consecuencia un deterioro de la calidad de vida en esta etapa de la vida. Uno de los principales factores de riesgo asociados con la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es la presencia de sobrepeso y obesidad. Es sabido que en México hoy podemos afirmar que existe una epidemia, por su elevada prevalencia. Esta realidad hace que esta población presente un alto riesgo de padecer DM y sus consecuentes complicaciones. Según los resultados de la ENSANUf 2012 el 21.6% de los adolescentes (entre los 12 y 19 años de edad) presentan sobrepeso y 13.3% obesidad, es decir, más de uno de cada cinco adolescentes tiene sobrepeso y uno de cada diez presenta obesidad.(4) Por esta razón es de suma importancia la realización de una detección oportuna de diabetes, en adolescentes. Según la norma del Consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) sobre DM2 en niños y adolescentes, se recomienda que aquellos menores de edad que presenten 2 o más factores de riesgo, entre los que destacan: antecedentes familiares de DM2, raza/ etnia de riesgo, signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas a la resistencia a la insulina; deben de ser vigilados cada 2 años, a partir de los 10 años de edad, o bien cuando comience la pubertad. En este grupo de niños se deberá realizar una prueba de glucemia con ayuno de 8 horas, prueba de tolerancia a la glucosa y glucosa al azar.(5) Con base a lo expuesto en los párrafos anteriores, este artículo tiene como objetivo destacar la importancia que tiene la detección oportuna de la diabetes mellitus tipo 2, CONOCIIIOOO WI. OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFtRllmADES NO TRANSIIISIBLES 75 De igual manera, según información publicada por Garza, et al. la detección de enfermedades crónico-degenerativas por parte del sector salud de México, entre ellas la detección de diabetes (DTD), está focalizada especialmente en adultos y adultos mayores(?); pero para niños y adolescentes sólo se cuenta con guías de práctica clínica dirigidas a diabetes mellitus tipo 1, en el segundo y tercer nivel de atención. Considerando las circunstancias económicas de México, probablemente ésto sea un impedimento para la focalización de programas de detección oportuna a edades tempranas. Sin embargo es importante mencionar que la obesidad en nuestro país, en estas etapas de la vida, va en aumento y por consiguiente la prevalencia de las enfermedades crónico degenerativas. Respecto a la asociación existente entre el aumento de sobrepeso y obesidad, y la detección de diabetes mellitus tipo 2, se revisaron distintos textos que engloban la información de distintas partes del mundo. En Estados Unidos de América, se ha documentado que la prevalencia en adolescentes con obesidad y diabetes tipo 2 está aumentando. En un estudio publicado por De Ferranti, et al. se observa que un problema de salud pública importante, que acuña la población, es el síndrome metabólico, el cual engloba un conjunto de afectaciones de las cuales una de las consecuencias tardías es precisamente la diabetes mellitus tipo 2, al igual que se destaca la relación que tiene esta última con la epidemia de la obesidad infantil. La prevalencia de diabetes en EUA en adolescentes de 12-19 años es de 0.5%, según la encuesta NHANES 1999-2002 y se informó que el 29% de estos adolescentes presentan diabetes tipo 2. También se menciona que las prevalencias son mayores en los adolescentes afro-americanos, estadounidenses de origen mexicano y los nativos americanos.(8) . b . -e Otro estudio realizado en EUA refleja la misma problemática acerca de la obesidad y el riesgo de padecer DM2 en niños y adolescentes. En dicho artículo se menciona que la obesidad ha ido en aumento en la población de este grupo de edad y en términos de costos hospitalarios anuales, éste aumentó en los últimos 20 años, alcanzando $127 millones por año. En el mismo trabajo se aporta información acerca de otros factores de riesgo, tales como la grasa corporal y grasa abdominal, resistencia a la insulina y la raza.(9) De toda la información presentada, es de relevancia resaltar que la situación de la obesidad, hasta la fecha, ha tenido repercusiones importantes a nivel poblacional, tanto económica como socialmente. Por mencionar otros países, un estudio que se llevó a cabo en Alemania muestra las prevalencias de la DM2 y la regulación de glucosa alterada en un grupo de niños y adolescentes caucásicos, que presentan obesidad. Se refiere a que para la prevención del desarrollo de DM2 y sus secuelas, una estrategia adecuada sería la detección temprana de la regulación de glucosa alterada en adolescentes �76 OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERMmADES NO TRANSMISIBLES COIIOCIIIIITD UANL con obesidad. Al igual se ha demostrado que la adopción de un estilo de vida saludable, ya sea por medio de la alimentación, actividad física y la pérdida de peso, puede prevenir el aumento de la intolerancia a la glucosa.(10) Puesto que la mayoría de los adolescentes que han sido diagnosticados con.DM2 no han presentado síntomas aparentes, una de las mejores formas para su diagnóstico y su detección oportuna es por medio de pruebas de glucosa en sangre, que hasta la fecha es una de las más confiables. La realidad presentada en este artículo constituye un gran problema de salud pública que requiere ser afrontado desde una perspectiva global, teniendo en cuenta las indicaciones o funciones esenciales en relación al concepto de salud pública que hace la Organización Panamericana de la Salud. En este caso, en el que se pretende destacar la importancia de la detección oportuna de diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes, las funciones a las cuales se tendrá que poner mayor énfasis son la función 3, dirigida a promoción de la salud, función 4, la cual implica el aseguramiento de la participación social en la salud y por último la función 5, encargada de la formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en la salud pública. Conclusión Nuestro país cuenta con una alta población de adolescentes (representan un 29.30% de la población general de México), por lo que es importante dirigir estudios de salud pública vinculados a ellos; sobre todo si tenemos presente el problema que plantea la ya demostrada existencia de enfermedades crónico degenerativas, como es la diabetes mellitus en este grupo de edad. A pesar de que la prevalencia de diabetes en adolescentes en México no es tan alta, a comparación de la prevalencia que existe en adultos y adultos mayores, es vital promover programas de detección temprana de diabetes en adolescentes; ya que éstos, hasta la fecha, solo aplican para adultos y adultos mayores en los sistemas de salud. Cabe recalcar que el éxito en la implementación de este tipo de programas exige un esfuerzo conjunto de parte del gobierno, las organizaciones sanitarias y las empresas privadas, así como de la comunidad, con la participación activa de cada ciudadano de este país, para así lograr una repercusión importante en la detección de esta enfermedad, tal como se expone en la función de salud pública número 4, que refiere el aseguramiento de dicha participación social. Es importante tener presente, desde un punto de vista de la salud pública, que la situación de la diabetes tipo 2, tanto en el mundo como en nuestro país, señala un incremento de las prevalencias en niños y adolescentes, destacando a la obesidad como uno de los principales factores de riesgo de esta enfermedad, en la que influyen de manera importante los estilos de vida que en la actualidad tienden cada vez más hacia actividades sedentarias. Por lo anterior, es necesario concientizar a todos los actores de la sociedad, de que la detección oportuna de la diabetes en adolescentes coadyuvará a reducir en un futuro el costo económico y social en nuestra población. Referencias l. Hu FB. Globalization of diabetes: the role of diet, lifestyle, and genes. Diabetes care. 2011;34(6):1249-57. 2. Intemational Diabetes Federatlon. Toe IDF Diabetes Atlas: Intemational Diabetes Federation; 2014 Update [cited 2015 July 1). Sixth Edition:[Available from: http://www.idf.or¡/diabetesatlas, 3. Organización Panamericana de la Salud. Perfiles de país. Enfermedades No Transmisibles. Washington, D.C.: 2012. 4. Gutiérrez JP, Rivera-Domarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública: 2012. 5. Phillips J, Phillips PJ. Children get type 2 diabetes too. Aust Fam Physician. 2009:38(9):699-703. 6. Rosas Guzmán J. Recomendaciones para prevenir, detectar y tratar la prediabetes en América Latina. ALAD. 2008:XVl(2):48-9. 7. Garza-Elizondo ME, Salinas-Martinez AM, NúñezRocha GM, Villarreal Ríos E, Vásquez-Trevifto MG, Vásquez-Salazar MG. Accesibilidad geográfica para detección temprana de enfermedades crónicodegenerativas. Rev Med Chil. 2008;136(12):1574-81. 8. De Ferranti SD, Osganian SK. Epidemiology of paediatric metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. Diab Vasc Dis Res. 2007:4(4):285-96. 9. Goran MI, Ball GD, Cruz ML Obesity and r1sk of type 2 diabetes and cardiovascular disease In children arui adolescents. J Clln Endocrinol Metab. 2003;88(4):141727. 10. Wabitsch M, Hauner H, Hertrampf M, Muche R, Hay B, Mayer H, et al. Type Odiabetes mellitus arui impaired glucose regulatlon In Caucastan children arui adolescents with obesity living In Germany. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28(2):307-13. ¿Qué son las enfermedades cardiovasculares? Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un grupo de desórdenes del corazón y de los vasos sanguíneos, entre los que se incluyen: •La cardiopatía coronaria: enfermedad de los vasos sanguíneos que irrigan el músculo cardiaco. •Las enfermedades cerebrovasculares: enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro. •Las arteriopatías periféricas: enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan los miembros superiores e inferiores. •La cardiopatía reumática: lesiones del músculo cardiaco y de las válvulas cardiacas debidas a la fiebre reumática, una enfermedad causada por bacterias denominadas estreptococos. �78 OBSERVATORIOMEXICANO DE ENFD!MmADES NOTRANSMISIBLES · Las cardiopatías congénitas: malformaciones del corazón presentes desde el nacimiento. •Las trombosis venosas profundas y embolias pulmonares: coágulos de sangre (trombos) en las venas de las piernas, que pueden desprenderse (émbolos) y alojarse en los vasos del corazón y los pulmones. Los ataques al corazón y los accidentes vasculares cerebrales (AVC) suelen ser fenómenos agudos que se deben sobre todo a obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el corazón o el cerebro. La causa más frecuente es la formación de depósitos de grasa en las paredes de los vasos sanguíneos que irri· gan el corazón o el cerebro. Los AVC también pueden deberse a hemorragias de los vasos cerebrales o coágulos de sangre. Los ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares (ACV) suelen tener su causa en la presencia de una com· binación de factores de riesgo, tales como el tabaquismo, las dietas malsanas y la obesidad, la inactividad física, el consumo nocivo de alcohol, la hipertensión arterial, la diabetes y la hiperlipidemia. Principales factores de riesgo Para la OMS las causas más importantes de cardiopatía y AVC son una dieta malsana, la inactividad física, el consumo de tabaco y el consumo nocivo de alcohol. Los efectos de los factores de riesgo comportamentales pueden maní· festarse en las personas en forma de hipertensión arterial, hiperglucemia, hiperlipidemia y sobrepeso u obesidad. Estos "factores de riesgo intermediarios", que pueden medirse en los centros de atención primaria, son indicativos de un aumento del riesgo de sufrir ataques cardiacos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca y otras complicaciones. Está demostrado que el cese del consumo de tabaco, la reducción de la sal de la dieta, el consumo de frutas y hortalizas, la actividad física regular y la evitación del consumo nocivo de alcohol reducen el riesgo de ECV. Por otro lado, puede ser necesario prescribir un tratamiento farmacológico para la diabetes, la hipertensión o la hiperlipidemia, con el fin de reducir el riesgo cardiovascular y prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Las políticas sanitarias que crean entornos propicios para asegurar la asequibilidad y disponibilidad de opciones saludables son esenciales para motivar a las personas para que adopten y mantengan comportamientos sanos. ¿Cuáles son los síntomas comunes de las enfermedades cardiovasculares? Síntomas de cardiopatía y Ave La enfermedad subyacente de los vasos sanguíneos a menudo no suele presentar síntomas, y su primera maní· festación puede ser un ataque alcorazón o un Ave. Los síntomas del ataque al corazón consisten en: CONOCIIIIENTO llAH1. CONOCIMIENTO UANL OBSERVATORIO MEXICANO DEENFDIMEDADES NO TRANSIIISIBLES 79 •Dolor o molestias en el pecho. •Dolor o molestias en los brazos, hombro izquierdo, mandfüula o espalda. Además puede haber dificultad para respirar, náuseas o vómitos, mareos o desmayos, sudores fríos y palidez. La dificultad para respirar, las náuseas y vómitos y el dolor en la mandfüula o la espalda son más frecuentes en las mujeres. El síntoma más común del AVC es la pérdida súbita, generalmente unilateral, de fuerza muscular en los brazos, piernas o cara. Otros síntomas consisten en: •La aparición súbita, generalmente unilateral, de entumecimiento en la cara, piernas o brazos. •Confusión, dificultad para hablar o comprender lo que se dice. •Problemas visuales en uno o ambos ojos. •Dificultad para caminar, mareos, pérdida de equilibrio o coordinación. •Dolor de cabeza intenso de causa desconocida. •Debilidad o pérdida de conciencia. Quienes sufran estos síntomas deben acudir inmediatamente al médico. ¿Qué es la cardiopatía reumática? La cardiopatía reumática está causada por la lesión de las válvulas cardíacas y el miocardio derivada de la inflamación y la deformación cicatriza! ocasio· nadas por la fiebre reumática. La fiebre reumática es causada por una respuesta anormal del organismo ante una infección con bacterias estreptocócicas, que suele manifestarse en forma de dolor de garganta o amigdalitis en los niños. La fiebre reumática afecta principalmente a los niños en los países en desarrollo, especialmente ahi donde la pobreza está generalizada. En todo el mundo, casi 2% de las defunciones por enfermedades cardiovasculares están relacionadas con la cardiopatía reumática. Síntomas de la cardiopatía reumática · Los síntomas de la cardiopatía reumática consisten en dificultad para respi· rar, fatiga, latidos cardíacos irregulares, dolor torácico y desmayos. · Los síntomas de la fiebre reumática consisten en fiebre, dolor y tumefacción articulares, cólicos abdominales y vómitos. ¿Por qué motivo las enfermedades cardiovasculares son un problema en los países de ingresos bajos y medianos? •Al menos tres cuartas partes de las defunciones causadas por ECV en el mundo se producen en los países de ingresos bajos y medios. •A diferencia de la población de los países de ingresos altos, los habitantes de los países de ingresos bajos y medios a menudo no se benefician de programas de atención primaria integrados para la detección precoz y el tratamiento temprano de personas expuestas a factores de riesgo. •Los habitantes de los países de ingresos bajos y medios aquejados de ECV y otras enfermedades no transmisibles tienen un menor acceso a servicios de asistencia sanitaria eficientes y equitativos que respondan a sus necesidades. Como consecuencia, muchos habitantes de dichos países mueren más jóvenes, de ordinario en la edad más productiva, a causa de las ECV y otras enfermedades no transmisibles. •Los más afectados son los más pobres de los países de ingresos bajos y medios. Se están obteniendo pruebas suficientes para concluir que las ECV y otras enfermedades no transmisibles contribuyen a la pobreza de las familias debido a los gastos sanitarios catastróficos y a los elevados gastos por pagos directos. •A nivel macroeconómico, las ECV suponen una pesada carga para las economías de los países de ingresos bajos y medios. Se calcula que, debido a la muerte prematura de muchas personas, las enfermedades no transmisibles, en particular las ECV y la diabetes, pueden reducir el PIB hasta en un 6, 77% en los países de ingresos bajos y medios con un crecimiento económico rápido. ¿Cómo reducir la carga de las enfermedades cardiovasculares? La OMS ha identificado una serie "inversiones ópti· mas" o intervenciones muy costoeficaces para prevenir y controlar las ECV, cuya aplicación es viable incluso en entornos con escasos recursos. Existen dos tipos de in· tervenciones: las poblacionales y las individuales; se recomienda utilizar una combinación de las dos para reducir la mayor parte de la carga de ECV. He aquí algunos ejemplos de intervenciones poblacionales que se pueden aplicar para reducir las ECV: •Políticas integrales de control del tabaco. · Impuestos para reducir la ingesta de alimentos con alto contenido de grasas, azúcar y sal. · Construcción de vías peatonales y carriles para biddetas con el fin de promover la actividad física. · Estrategias para reducir el consumo nocivo de alcohol. · Suministro de comidas saludables en los comedores escolares. �80 OBSERVATORIO MEXICANO DE ENFERIIDIADES NO mllSIIISIBU:S CONOCIMIENTO UANL SALUD Anivel individual, las intervenciones sanitarias de prevención de los primeros ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, deben centrarse primordialmente en las personas que, si se tienen en cuenta todos los factores, presentan un riesgo cardiovascular medio a alto o en los individuos que presentan un solo factor de riesgo -por ejemplo, diabetes, ·hipertensión o bipercolesterolemiacon niveles superiores a los umbrales de tratamiento recomendados. La p:r:nnera intervención (basada en un enfoque integral que tiene en cuenta todos los riesgos) es más rentable que la segunda y tiene el potencial de reducir sustancialmente los episodios cardiovasculares. Se trata de un enfoque viable dentro de los servicios de atención primaria en entornos de escasos recursos, que puede ser puesto en práctica induso por trabajadores sanitarios que no son médicos. Para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares en pacientes con diagnóstico definitivo, por ejemplo de diabetes, es necesario administrar tratamientos con los siguientes fármacos: SECRETARIA DE SAWD •Ácido acetilsalicílico. •Betabloqueantes. •Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. •Estatinas. Los efectos de estas intervenciones son en buena parte independientes, aunque si se combinan con el cese del consumo de tabaco, se puede prevenir cerca del 75% de los episodios cardiovasculares recurrentes. Hoy por hoy, la aplicación de estas intervenciones presenta grandes deficiencias, sobre todo en el nivel de la atención primaria. SIETE SENCILLOS PASOS PARA UNA VIDA MEJOR Con la idea de alcanzar una vida mejor y con ello reducir el riesgo de enfermedades como las cardiopatías o el derrame cerebral, la American Heart Associaton ha dado a conocer los siguientes sencillos pasos para lograrla: - No fume. - Mantenga un peso adecuado. - Dedique 150 minutos semanales a actividad física de intensidad moderada (caminar rápido es suficiente). -Coma sano. - Controle su presión sanguínea. - Mantenga su colesterol dentro de los límites. - Controle su nivel de glucosa en la sangre. Escanea este código para ver el video promocionar Para mayor información, consulta el siguiente link: http://www.checatemidetemuevete.gob.mx/ O también puedes seguimos en Facebook https://www.facebook.com/Checatemidetemuevete Y en Twitter @ChecaMidPMueve CHÉCATE MÍDETE MUÉVETE �Universidad de clase mundial Promoción de la innovación en la formación universitaria UANL -· _., ""' -----· Scllcibldeldt---•- 47 Mo>clan>dtla Proplodad-.i OMPI) 9 25 2 SUANL 2015 iuenta con 512 proyectos federal y estatal; comunitario: 2,400 o: 8,000 2013 111.Wt. 95% Estudios de posgrado UANL 102 10 8 + 1,000 _.,,...,_.~ 3er Lugar Nacional ~•~ontll'logrlmo (PNPC) TY. UdeG - 112 PNPC -...... --_.,_ ~ dl PIFCdo ,,.._do_ -porlllo Posicionamiento de tecnologia de la UANL T-•fUIIClonNl<lml-y~-- •- • 1mHc1t i. .,....,_ doNm>llodll por la Dll9Cdón Glno<II dt lnformáttcl dt la UANL ·~ 5iil"·º30 tnrwddtvoz e-75- Uexu,. Vldooconlettncil ,_a '13,020==-. en Rtd • 33 o g_ i:E~DJJ ~~ Q~lS,920 16 millones occesos•QOrtliUANl ~ 30 millones ac:cesos I Serw:Jos _, lJwl 6 Gbltonoho debondo / :i.c-: ~IASE SlE~ ....,._;.m;..;,c.c¡::.-,.• OKaizen ~ CERT1F1CACIONU INTERNAC IONALES EN TI, n PMI I C06IT I CMMI I !CREA ISO 20000 1 ISO 9000 1 ISO 27000 . U,00, iif � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Conocimiento : UANL Description An account of the resource Editada por el Dr. Mario César Salinas Carmona y el Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Presenta información sobre las investigaciones realizadas en las facultades y escuelas de la UANL, durante el rectorado de Jesús Áncer Rodríguez. Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Conocimiento UANL Año de publicación El año cuando se publico 2015 Época Época del la revista Segunda Número Número de la revista 131 Mes de publicación Mes cuando se publicó Agosto Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Irregular Relación OPAC https://www.codice.uanl.mx/RegistroBibliografico/InformacionBibliografica?from=BusquedaAvanzada&bibId=1754012&biblioteca=0&fb=20000&fm=6&isbn= Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Conocimiento UANL, 2015, Segunda Época, No 131, Agosto Subject The topic of the resource Investigación Ciencia Conocimiento Universidad Autónoma de Nuevo León Tecnología Publicaciones periódicas Description An account of the resource Editada por el Dr. Mario César Salinas Carmona y el Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Presenta información sobre las investigaciones realizadas en las facultades y escuelas de la UANL, durante el rectorado de Jesús Áncer Rodríguez. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Milenio Diario de Monterrey, S A de C V. Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Salinas Carmona, Mario César, Editor Todd, Luis E. (Luis Eugenio), 1935-, Editor Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 01/08/2015 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource tex/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2015506 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Spatial Coverage Spatial characteristics of the resource. Monterrey, N.L., (México) Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. 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