3 20 94 https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21469/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2016_Vol_15_No_1_Enero-Marzo.pdf e65a2a2a1f8b094c734f60d2cef16e0e PDF Text Text �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral Artículo Original ESTRÉS, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE LOS PADRES Y MANIFESTACIONES ORALES DE SUS HIJOS CON SÍNDROME DE DOWN Rullan Jones Francheska1, Cruz Fierro Norma1, Quiroga García Miguel Ángel1, Elizondo Elizondo José1, Zaragoza Magaña Valentín2, Martínez González Gustavo Israel1, 2* 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Odontología, Posgrado de Odontología Avanzada. 2 Cuerpo Académico UANL-CA352 Microbiología Oral. RESUMEN Introducción: Los pacientes con síndrome de Down presentan regularmente una mala higiene oral y alta incidencia de enfermedad periodontal. En los primeros años de desarrollo se observa que la presencia de dificultad de habilidad cognitiva, lingüística y de comportamiento, son contribuidas a los cambios de los niveles del estrés en las madres. En el presente trabajo se analizó la relación de las manifestaciones orales, como el índice de higiene oral simplificado, así como los índices CPOD y CEOD de los pacientes en relación al estrés, ansiedad y depresión de la madre o padre. Metodología: Estudio observacional, analítico, descriptivo y transversal en pacientes con síndrome de Down menores de 17 años, se les realizó un examen bucodental a través de una ficha epidemiológica oral y la aplicación de cuestionarios de datos generales, ansiedad, estrés y depresión de los padres. Resultados: De los pacientes de 3 a 5 años, el 41.18% tienen buena higiene oral, con regular higiene oral el 57.14%. Existe relación entre la edad y la higiene oral de los pacientes (p=0.015). Se analizaron los niveles de estrés (p=0.342), ansiedad (p=0.796) y depresión (p=0.620) de los padres en relación a la higiene oral. No existe diferencia entre los niveles de ansiedad, estrés y depresión y la higiene oral de los pacientes con piezas temporales (p>0.05) ni en piezas permanentes (p>0.05). Conclusiones: La ansiedad, depresión y estrés de los padres no son factores relacionados con las manifestaciones orales de sus hijos con Síndrome Down. Palabras claves: Manifestaciones orales, higiene oral, ansiedad, depresión, estrés, síndrome Down ABSTRACT Introduction: Patients with Down syndrome have regularly poor oral hygiene and a high incidence of periodontal disease. In the early years of development of these patients, it is observed that the presence of difficulty of cognitive, language and behavioral skills, are contributed to changes in the levels of stress in mothers. In this paper, the relationship of oral manifestations, such as simplified oral hygiene index, the CPOD and CEOD rates of patients in relation to stress, anxiety and depression of the mother or father was analyzed. Methodology: An observational, analytical, descriptive cross-sectional study was conducted in patients with Down syndrome under age 17 who underwent a dental examination through an oral epidemiological investigation and application of questionnaires of general data for the anxiety, stress and parental depression. Results: The group of 3 to 5 years of age have a good oral hygiene with an average of 41.18 %, while those who had regular oral hygiene, 57.14 % were in this same age group. It was possible to see that there is a relationship between age and oral hygiene of patients (p=0.015). Stress levels (p=0.342), anxiety (p=0.796) and depression (p=0.620) of parents regarding oral hygiene were analyzed . It also was determined that there is no difference between the levels of anxiety, stress and depression and oral hygiene of patients with temporal parts (p>0.05) or permanent teeth (p>0.05). Conclusion: Anxiety, depression and stress of parents are not factors related to oral manifestations of children with Down syndrome. Key words: Oral manifestations, oral hygiene, anxiety, depression, stress, Down syndrome. Citation: Rullan Jones F., Cruz Fierro N., Quiroga García M.A., Elizondo Elizondo J., Zaragoza Magaña V., Martínez González G.I. (2016) Estrés, Ansiedad y Depresión de los Padres y Manifestaciones Orales de sus Hijos con Síndrome Down, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(1), 17 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Rullan-Jones et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral *Email: gustavo.martinezgn@uanl.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 Artículo Original �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral Introducción En los primeros años de desarrollo de los pacientes con Síndrome de Down, se observa que la presencia de dificultad de habilidad cognitiva, lingüística y de comportamiento, es contribuido a los cambios de los niveles del estrés en las madres (Most, 2006). La discapacidad intelectual es vista en todas las personas con síndrome de Down y puede tener impacto más significativo en la calidad de vida (Busciglio, 2013). El síndrome de Down es la causa congénita más común de retraso mental (Alldred, 2013). Se estima que 1 de cada 732 recién nacidos en los Estados Unidos presentan síndrome de Down, sin embargo, puede variar entre grupos raciales / étnicos (Hamilton, 2016). Los niños con síndrome de Down presentan una mala higiene oral y alta incidencia de enfermedad periodontal. Por lo tanto, la educación en salud oral debe adaptarse a las necesidades de estos niños con el apoyo de sus maestros y padres (AL-Sufyani, 2014). Los pacientes con Síndrome de Down presentan una deficiencia en el desarrollo de la cara media , siendo así, la anomalía orofacial más común que se observa en estos niños, seguido por el labio inferior evertido y retención de los dientes primarios (Asokan, 2008). La prevención en pacientes con Síndrome de Down es el servicio más frecuente proporcionada por el dentista (Descamps, 2015). En 1990, se realizó un estudio donde se describe que los pacientes con Síndrome de Down presentan infecciones de las vías aéreas superiores y problemas de audición, asociando la deficiencia de salud de estos pacientes con los problemas de comportamiento del paciente y los niveles altos de estrés de las madres (Turner, 1990). Las madres de los niños con síndrome de Down parecen experimentar peor salud mental y pueden requerir un mayor apoyo y servicio para mejorar las habilidades de manejo de conducta de su hijo y su propio bienestar psicológico (Descamps, 2015). En un estudio realizado en 2007, se observó que la enfermedad periodontal puede ser considerada como una condición de alta prevalencia en pacientes con Síndrome de Down, que puede verse afectada a una Artículo Original baja o mala calidad de vida. Por ende, estos efectos agravan la salud periodontal de dichos pacientes (Loureiro, 2007). Por lo anterior, se realizó un estudio en pacientes con síndrome de Down con el propósito de analizar la relación de las manifestaciones orales del paciente con el estrés, ansiedad y depresión de la madre o padre. Material y Métodos Se realizó un estudio observacional, analítico, descriptivo y transversal en 30 pacientes (1-α: 0.95) con síndrome de Down menores de 17 años a quienes se les realizó un examen bucodental a través de una ficha epidemiológica oral y la aplicación de cuestionarios de datos generales, así como ansiedad, estrés y depresión de los padres. El examen clínico y la recolección de datos se realizaron en un Centro de atención especializado para éstos pacientes ubicado en el municipio de Guadalupe N.L., los pacientes fueron acompañados de sus respectivos tutores, profesores o psicólogos, posterior a la firma del consentimiento informado por parte de los padres, se les condujo a un espacio reservado, previamente adecuado para la realización del presente estudio. El paciente estuvo sentado en una silla con la cabeza reclinada hacia atrás, se examinó su cavidad bucal apoyada por instrumentos dentales como espejo, pinzas y explorador. Una vez realizado el examen clínico se procedió al llenado de las fichas de recolección de datos respectivas a cada uno de los ítems que se analizaron en este estudio; se empezó por la hemiarcada superior derecha y se terminó por la hemiarcada inferior del mismo lado. Después de concluida la evaluación, se procedió a acompañar a cada grupo de pacientes a sus respectivas áreas de trabajo. Todo esto en constante coordinación y presencia de sus profesores y tutores. Evaluación del estrés, ansiedad y depresión La medición del estrés, ansiedad y depresión se realizó por medio de una metodología de autoreporte denominada DASS–21 (α=0.88). Consiste en Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 3 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral un cuestionario en escala tipo Likert para la evaluación de nivel de la salud mental: depresión, ansiedad y estrés Índice CPOD El índice CPOD fue desarrollado por Klein, Palmer y Knutson (1938) durante un estudio del estado dental y la necesidad de tratamiento de niños asistentes a escuelas primarias en Hagerstown, Maryland, EE. UU., en 1937. Se ha convertido en el índice fundamental de los estudios odontológicos que se realizan para cuantificar la prevalencia de la caries dental. Señala la experiencia de caries tanto presente como pasada, pues toma en cuenta los dientes con lesiones de caries y con tratamientos previamente realizados (Fernández y cols, 2009) El CPOD es el índice odontológico más utilizado y tiene la ventaja de medir el índice de prevalencia de caries en piezas permanentes, en un grupo amplio de población. Se obtiene de la sumatoria de los dientes permanentes Cariados, Perdidos y Obturados, incluyendo las Extracciones Indicadas, entre el total de individuos examinados, por lo cual es un Promedio. Se consideran sólo 28 dientes.12 Índice ceod El índice ceod se utiliza para conocer la salud dental en niños con dentición temporal. Se obtiene de igual manera pero considerando sólo los dientes temporales cariados, extraídos y obturados. Se consideran 20 dientes (Higashida, 2000). Índices CPOD y ceod La Organización Mundial de la Salud utiliza el CPOD como indicador para la comparación del estado de salud dental entre poblaciones distintas y definió el valor <3 como meta para alcanzar en el año 2000 (Higashida, 2000). Se estableció la gravedad de caries, determinando los siguientes niveles (Higashida, 2009): Muy bajo (0.00.1), bajo (1.2-1.6), Moderado (2.7-4.4), Alto (4.56.5) y Muy Alto (mayor a 6.6) Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) En 1964, Greene y Vermillion crearon el índice de higiene oral simplificado, que permite valorar cuantitativamente los diferentes grados de higiene bucal. Artículo Original Se debe de registrar los valores del índice de dentritos y el de cálculo dentario. Para calcular el Índice de Higiene Oral Simplificado debe registrarse dos sextantes. El promedio de dentritos se obtiene sumando las lesiones y dividiendo entre el total de dientes examinados. El mismo método se utiliza para obtener el promedio del cálculo dentario. El IHOS es la suma del promedio de detritos bucales y del cálculo dentario. Los resultados se valoran según la siguiente escala propuesta por la Organización Mundial de Salud (Higashida, 2009): Buena higiene bucal (0.0-1.2), Higiene bucal regular (1.3-3.0) y Mala higiene bucal (3.1-6.0) Ubicación espacial Pacientes que adscritos al Centro de Educación para éste tipo de pacientes, del municipio de Guadalupe N. L. Marco muestral Pacientes menores de 17 años de edad, género indistinto seleccionados de manera aleatoria del total de pacientes, la muestra fue determinada con un 95% de confiabilidad tomando valores de referencia del artículo “Aggressive and acute periodontal diseases. Periodontolgy. Albandar (2014)” Los datos fueron capturados en una base de datos con Microsoft Excel 2011 con el que se realizó el modelo estadístico descriptivo, mediante el uso de filtros, clasificación y manejo de base de datos se detallaron para su aplicación en el análisis estadístico. (Daniel, 2003) Resultados Se observó que del total de los pacientes evaluados, el 56.7% presentaron buena higiene oral 56.67%. El 66.67% de los pacientes del género masculino presentan buena higiene oral y en las pacientes del género femenino la proporción de buena higiene oral fue de 41.67%. Se observó que existe relación entre el género y la higiene oral de los pacientes (X2=5.87, p=0.015). Con respecto a la edad, se determinó que el 23.53% de los menores de 3 años presentan buena higiene oral y solo el 14.29% presentan una higiene oral regular. Los pacientes de 3 a 5 años presentaban un Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 4 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral Artículo Original 41.18% de buena higiene oral, así como el 57.14 % de los pacientes de 3 a 5 años presentan higiene oral regular del 36.67% del total de la muestra. Mediante una prueba de chi cuadrada fue posible determinar que existe relación de la edad e higiene oral de los pacientes (X2=33.30, p=0.015). La media de dientes sanos en pacientes con síndrome Down de este estudio fue de 13.7 en temporales y 1.73 en permanentes (tabla No.1) Tabla 1. Estadística descriptiva de las piezas en dentición temporal y permanente, enero de 2016 Piezas n Media DE Var Mín Máx Rango Temporales Cariados Obturados Ausentes Extraidos Total CEO Sanos Totales 30 30 30 30 30 30 30 0.67 0.07 0.63 0.03 0.77 13.17 13.93 1.32 1.75 0.37 0.13 1.97 3.90 0.18 0.03 1.38 1.91 8.04 64.70 8.28 68.62 0 0 0 0 0 0 0 4 2 10 1 4 20 20 4 2 10 1 4 20 20 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 20 20 0 1 0 0 1 20 20 Permanentes Cariados Obturados Ausentes Extraídos Total CPO Sanos Total 30 30 30 30 30 30 30 0.00 0.03 0.00 0.00 0.03 1.73 1.77 0.00 0.00 0.18 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.18 0.03 4.91 24.13 5.02 25.22 Tabla 2. Estrés de los padres e higiene oral de los pacientes, enero de 2016 Buena n % 2 11.8 0 0.0 10 58.8 2 11.8 3 17.6 17 100.0 Estrés E. Severo Severo Normal Moderado Leve Total Regular n % 0 0.0 1 14.3 2 28.6 2 28.6 2 28.6 7 100.0 No n 0 0 5 1 0 6 % 0.0 0.0 83.3 16.7 0.0 100.0 n 2 1 17 5 5 30 Total % 6.7 3.3 56.7 16.7 16.7 100.0 Fuente: Entrevista X2=9.00, p=0.342 Respecto a la ansiedad y la higiene oral en estos pacientes, los mayores porcentajes se también se observan en ansiedad severa e higiene oral buena y regular, le siguen ansiedad severa (Tabla No. 3). Tabla 3. Ansiedad de los padres e higiene oral de los pacientes, enero de 2016 Ansiedad A. Severa Severa Normal Moderada Leve Total Buena n % 3 17.6 2 11.8 10 58.8 1 5.9 1 5.9 17 100.0 Regular n % 1 14.3 2 28.6 3 42.9 1 14.3 0 0.0 7 100.0 No n 1 0 3 2 0 6 % 16.7 0.0 50.0 33.3 0.0 100.0 n 5 4 16 4 1 30 Total % 16.7 13.3 53.3 13.3 3.3 100.0 Fuente: Entrevista X2=6.22, p=0.796 Fuente: Entrevista Los mayores porcentajes de pacientes con higiene oral buena y regular se dan cuando los padres tienen depresión normal y le siguen cuando tienen depresión leve (Tabla No. 4). En cuanto a la higiene oral en los pacientes y el estrés de los padres, el mayor porcentaje se presente en la ansiedad normal de los padres y los diferentes grados de higiene oral, le siguen la ansiedad moderada y el leve (Tabla No.2). Tabla 4. Depresión de los padres e higiene oral de los pacientes, enero de 2016 Buena Depresión n % Severa 1 5.88 Normal 12 70.59 Moderada 1 5.88 Leve 3 17.65 Total 17 100 Regular n % 2 28.57 4 57.14 0 0.00 1 14.29 7 100 No n 0 5 0 1 6 % 0.00 83.33 0.00 16.67 100 Total n 3 21 1 5 30 % 10.00 70.00 3.33 16.67 100 Fuente: Entrevista X2=4.41, p=0.620 El análisis de varianza realizado permitió identificar que no existe diferencia estadísticamente significativa entre los distintos niveles salud oral con el estrés ni en piezas temporales (p=0.884) ni en Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 5 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral permanentes (p=0.952). Así mismo se determinó que no existe diferencia entre los niveles de ansiedad y la higiene oral de los pacientes con piezas temporales (p=0.687) ni en piezas permanentes (p=0.939). Con respecto a la evaluación de estrés y la salud oral en piezas temporales se observa que no existe diferencia significativa en ninguno de éstos grupos (p=0.558), así mismo se observa que éstas variables no están relacionadas en los pacientes con piezas temporales (0.941) Discusión Las personas con algún tipo de discapacidad, requieren apoyos formales e informales desde el nacimiento para lograr y mantener una alta calidad de vida. En los resultados obtenidos se observó la relación de género y la higiene oral de los pacientes, siendo que los hombres presentan una mejor higiene oral que las mujeres, en concordancia con el estudio realizado por Marshall y cols (2015). Así mismo, se apreció que el 28.57% fueron pacientes que presentan higiene oral regular y tienen padres de familia que presentan niveles de estrés normal a moderado. En éste sentido se observó la necesidad de tratamiento extensos entre los niños con Síndrome de Down debido a la mala higiene oral y estado periodontal del paciente, donde se encuentra relacionado con el nivel coeficiente intelectual del paciente, educación de los padres y situación económica, estos resultados concuerdan con lo descrito por Temtamy y cols (1994) y Kumar y cols (2009). Por otra parte los resultados de este estudio señalan que de los padres que presentan extrema ansiedad, el 17.65% de sus hijos presentan buena higiene oral y solo un 14.29 % presentan higiene oral regular. Los pacientes que presentan un 17.65% de buena higiene oral, la depresión presentada en su familia es leve, siguiendo en concordancia con los resultados presentados por los autores antes mencionados. Un estudio realizado por Oliveira y cols (2010), refiere que las limitaciones financieras, el tiempo y el acceso a los servicios de atención dental especializada para personas con necesidades especiales, fueron alguno de los factores vinculados para el cuidado de la salud oral de sus hijos, situación Artículo Original que fue similar a lo encontrado en este estudio en donde se encontró que no existe diferencia significativa entre los distintos niveles salud oral con el estrés, ansiedad y depresión ni en piezas temporales ni en permanentes. Esto en contraste con el estudio realizado por Barrett y Fidler (2008) en el cual observaron resultados consistentes con la posibilidad de que la protrusión de la lengua sirve como una función de regulación emocional para las personas con síndrome de Down. Con respecto a la evaluación de estrés y la salud oral en piezas temporales se observa que no existe diferencia significativa en ninguno de éstos grupos (p=0.558), así mismo, se observa que éstas variables no están relacionadas en los pacientes con piezas temporales (p=0.941) en discordancia con los resultados obtenidos en un estudio realizado por Mathias y cols. (2011). Para comparar las manifestaciones orales de pacientes con síndrome de Down con un grupo control de pacientes que no presentan Síndrome de Down. En este estudio se concluye que la edad, el índice gingival modificado y los niveles de Streptococos Mutans si se encuentran relacionados con la caries dental y los Índices de CPOD, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos. Bibliografía Alldred, S. K., Deeks, J. J., Guo, B., Neilson, J. P., & Alfirevic, Z. (2012). Second trimester serum tests for Down’s syndrome screening. Cochrane Database Syst Rev, 6. Al-Sufyani, G. A., Al-Maweri, S. A., Al-Ghashm, A. 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Oral manifestations and Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 7 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral Artículo Original histochemical studies of the gingiva in Down syndrome. The Journal of the Egyptian Public Health Association, 69(34), 305-326. Turner, S., Sloper, P., Cunningham, C., & Knussen, C. (1990). Health problems in children with Down's syndrome. Child: care, health and development, 16(2), 83-97. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 8 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Artículo Original CALIDAD DEL PATRÓN DE CONSUMO ALIMENTARIO EN POBLACIÓN DEL NORESTE DE MÉXICO Ramos Peña, Esteban Gilberto1*, Ramírez López, Erik2, Salas García, Rogelio1, Núñez Rocha, Georgina Mayela 3, Villarreal Pérez, Jesús Zacarías4 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Laboratorio de Nutrición en Poblaciones. 2 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Laboratorio de Laboratorio de Composición Corporal. 3 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Coordinación del Programa de Maestría en Ciencias en salud Pública. 4 Universidad Autónoma de Nuevo León, Hospital Universitario, Departamento de Endocrinología. RESUMEN Introducción: En el Noroeste de México no se dispone de datos representativos de la calidad del patrón de consumo alimentario en distintos grupos de edad, regiones. Objetivos: Analizar a través del Índice de Calidad del Patrón de Consumo Alimentario (ICPCA) la calidad del patrón de consumo alimentario de la población de 10 a 50 años diferenciados por grupo de edad, género y región del noreste mexicano. Métodos: Estudio transversal, polietápico y estratificado y probabilístico en cuatro regiones geopolíticas del Noreste de México donde se encuestaron 4,438 individuos de 10 a 59 años de edad. Resultados: Los adultos tienen mejor puntaje medio del ICPCA que los jóvenes. En los adultos, el género femenino tiene mayor puntaje medio, mientras que, en los jóvenes el género masculino tiene mayor puntaje medio. El ICPCA está asociado a las variables sociodemográficas: edad, región donde habita la persona. Conclusiones: Este estudio aporta evidencia acerca de la asociación del índice de Calidad del Patrón de Consumo Alimentario con la edad, el género y la región donde se habitan. Palabras Clave: Calidad Patrón consumo alimentario ABSTRACT Introduction: In the Northwest of Mexico is not available representative data of quality food consumption pattern in different age groups, regions. Objectives: Analyze through Quality Index Food Consumption Pattern (ICPCA) the quality of the food consumption pattern of the population aged 10 to 50 years differentiated by age group, gender and region of northeastern Mexico. Methods: Cross-multistage, stratified and probabilistic four geopolitical regions of northeastern Mexico where 4,438 people were surveyed 10 to 59 years old study. Results: Adults have better average score ICPA young people. In adults, the female gender has a higher mean score, while in the male youth has highest average score. The ICPCA is associated with sociodemographic variables: age, region where the person lives. Conclusions: This study provides evidence for the association Quality Index Food Consumption Pattern with age, gender and region where they live Key words: Quality food consumption pattern. Citation: Ramos Peña E. G., Ramírez López E. Salas García R., Núñez Rocha G. M., Villarreal Pérez J. Z. (2016) Calidad del Patrón de Consumo Alimentario en población del Noreste de México, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(1), 8-15 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Ramos et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: esteban.ramosp@uanl.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Introducción La alimentación es de los principales determinantes (proximales) en la salud y se sabe de su asociación con enfermedades en las poblaciones, agregados a este determinante se encuentran otros como lo son el sedentarismo, aumento en el ingreso monetario, cambios en el estilo de vida, aumento en la producción de la industria alimentaria, cambios culturales alimentación. (Carcamo & Mena, 2006). Una de las formas para caracterizar la calidad de la dieta es la medición través del Healthy Eating Index que tiene múltiples aplicaciones, algunos estudios lo utilizan en la evaluación de la dieta de mujeres con cáncer, costo de la dieta, niveles socioeconómico en madres y sus familias, análisis para mejorar la calidad de los alimentos para niños de guarderías (Rehm, Monsivais, & Drewnowski, 2015; Rauber, da Costa Louzada, Feldens, & Vitolo, 2013; Arem, y otros, 2013; Erinosho, Ball, Hanson, Vaughn, & Ward, 2013). Los antecedentes, justificación e importancia de centrarse en el Healthy Eating Index como una medida de la calidad de la dieta ha sido bien documentada en numerosos estudios llevados a cabo para medir la relación de la dieta con la obesidad y enfermedades asociadas, así como la asociación con una alta concentración de biomarcadores plasmáticos (Guo et al, 2004; Freedman et al, 2008). La evaluación de los hábitos y patrones alimentarios en una población es una herramienta básica para el desarrollo de políticas de salud pública y promover hábitos alimentarios saludables con evidencia procedente de la investigación epidemiológica. La repetición periódica de esta evaluación nos permite ver las tendencias en el cumplimiento de las guías alimentarias establecidas para la población y también para evaluar la eficacia de las políticas y la promoción de campañas de alimentación y nutrición para aumentar la salud entre los habitantes de una región o de un país (Salas R, et al, 2013). En México, a través del Instituto Nacional de Salud Pública, se ha llevado a cabo desde 1986 la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) que tiene varias ediciones y son referente nacional para la planeación y evaluación del desempeño en el sector salud, al documentar la cobertura de los programas y acciones del sector, y las condiciones de salud y nutrición de la población. En Nuevo León, en el año 2000, se desarrolló un diagnóstico nutriológico en 7,716 Artículo Original familias en donde se encontró que los diez alimentos que consumía el mayor porcentaje de la población fueron: huevo entero, tortilla de maíz, bebida de cola, frijol, leche, aceite de cártamo, jitomate, cebolla, papa u azúcar morena (Ramos P., y otros, 2005), en el 2011 se ha desarrollado por primera vez la EESNL- 2011 (Secretaria de Salud Nuevo León, 2012), en ella se reportan, además de otros determinantes de la salud, los porcentajes de la población que consume los alimentos, caracterizando así el patrón general de consumo de alimentos, es así que la tortilla de maíz, el arroz, el agua sola, frijol, jitomate, leche, huevo, pollo, carne de res y queso, son los alimentos que consume el mayor porcentaje de la población de Nuevo León y la información no es diferentes de los alimentos consumidos en el año 2000. Sin embargo, dado que no es el espíritu de las encuestas poblacionales desarrollar el análisis de la alimentación saludable se deben hacer estudios a posteriori. Nuevo León, es una entidad federativa que se encuentra en el noreste de México, colinda con la frontera sur de Estados Unidos de Norteamérica. Tiene 4;653,450 habitantes distribuidos en 51 municipios (INEGI, 2010), se considera una entidad industrial (concentra a más de 213 grupos industriales, contribuye con el 7.5% del PIB nacional equivalente a 62.5 mill. dólares), las actividades secundarias y terciarias aportan el 99.18% del PIB estatal, sin embargo como toda entidad federativa, tiene zonas deprimidas (INEGI, 2011). El objetivo de este estudio es analizar la calidad del patrón alimentario de la población de 10 a 50 años diferenciados por grupo de edad, género y región donde habita de una entidad federativa del noreste mexicano. Material y Métodos Como fuente de información se utilizó la EESNL2011 (Secretaria de Salud Nuevo León, 2012) que se aplicó a la población de Nuevo León. La EESNL2011 es un estudio transversal, polietápico y estratificado, toma en cuenta todas las edades. Consta de cuestionario hogar y cuestionarios por grupos de edad, en ellos se contemplaron variables sociodemográficas, alimentación (a través del cuestionario de frecuencia alimentaria CFCA), estado nutricio, vacunación, diabetes, HTA, servicios de salud, entre otras. Con fines geopolíticos Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 9 �Calidad Patrón Consumo Alimentario y económicos la EESNL-2011 se dividió en cuatro regiones: Metropolitana (9 municipios), Centro (14 municipios), Norte (21 municipios) y Sur (7 municipios). Para el caso de este estudio, se analizaron a 4,438 habitantes de Nuevo León de 10 a 59 años de edad, ambos géneros, como criterio de eliminación se consideró que tuviera la información completa de los alimentos seleccionados. Se establecieron dos grupos de edad, 10 a 19 años y 20 a 59 años que son los que están determinados en la EESNL-2011, se respetaron las regiones geopolíticas que se utilizaron en la encuesta. Alimentación La medición de la calidad alimentaria se concretó a través del Índice de Calidad del Patrón de Consumo Alimentario (ICPCA), se utilizó la propuesta del índice de Alimentación Saludable (IAS) que sugieren Norte-Navarro y Ortiz-Moncada (Norte & Ortiz, 2011). El IAS utiliza las categorías “saludable, necesita cambios y poco saludable”, se decidió denominar a las categorías “Adecuado, necesita cambios, inadecuado”, los grupos de alimentos que se utilizaron en el análisis fueron: Cereales, verduras, frutas, leche y derivados, carne, leguminosas, embutidos, dulces y, refrescos. Los puntajes de corte para estimar el diagnóstico de ICPCA para cada individuo (> de 80 “adecuado”, >50 - ≤80 “necesita cambios”, ≤50 “inadecuado”). Para establecer lo que sería el ICPCA por grupo de alimento, se utilizaron puntajes de corte (> de 8 “adecuado”, >5 - ≤8 “necesita cambios”, ≤5 “inadecuado”). Para el análisis estadístico se utilizaron pruebas no paramétricas (Mann-Whitney U y Kruskall-Wallis, prueba de independencia de Chi2, diferencia de proporciones para dos poblaciones. El software utilizado fue el NCC9 (Hintze, 2013) Resultados La tabla 1 muestra los resultados en base a puntuación media y desviación estándar del ICPCA. Los puntajes medios del ICPCA de los adultos de 20 a 59 años tienen una media superior a la media del grupo de 10 a 19 años (p<0.0001). En los habitantes encuestados del grupo de 10 a 19 años, aunque diferencias mínimas, los hombres tienen mejor puntaje medio (<0.0001), mientras que en habitantes encuestados de 20 a 59 años por género, se observa Artículo Original que las mujeres tienen mejor puntaje medio que los hombres (<0.0001). El análisis de los puntajes medios del ICPCA en relación a la región donde habitan dentro de la entidad federativa muestra diferencias entre ellos. La región metropolitana es la región que tiene el puntaje medio más alto, mientras que, la región sur tiene el puntaje medio más bajo. Tabla 1. Frecuencias, medias y Desviación estándar del ICPCA en la población de Nuevo León por edad, género, y región donde habita. ICPCA n Media Edad 10 A 19 20 A 59 DS 1319 3119 64.9 67.1 10.4 10.2 < 0.0001 10 A 19 Hombre Mujer 653 662 64.9 64.8 10.4 10.5 < 0.0001 20 A 59 Hombre Mujer 1096 2023 66.12 10.1 67.6 10.2 < 0.0001 1027 65.9 10.9 1249 69.2 10.3 1038 65.6 9.9 1124 64.5 9.5 < 0.0001 p Región Centro 1 2 Metropolitana 3 Norte 4 Sur Fuente: EESNL-2011/2012 Kruskall-Wallis p ≤ .0001 1.- Diferencias con: Metropolitana, Sur 2.- Diferencias con: Centro, Norte, Sur 3.- Diferencias con: Metropolitana, Sur 4.- Diferencias con: Centro, Metropolitana, Norte Respecto a los porcentajes de individuos según las categorías del ICPCA, en general, el 6.1% de los encuestados tienen patrón de consumo alimentario inadecuado, el 84.0% necesita cambio y el 9.6% saludable. Cuando se diferencian a los encuestados por grupo de edad, se observa que las categorías del ICPCA se encuentran asociadas a la edad (p<0.0001). Al estratificar a los encuestados por grupos de edad y diferenciarlos por género, se encuentra que en los del grupo de 20 a 59 años las categoría del ICPCA están asociadas al género (<0.0001), condición que no sucede en el grupo de edad de 10 a 19 años (p>0.05).Al analizar las categorías del ICPCA en relación a la zona de la entidad federativa donde viven, los resultados muestran que están asociadas (p<0.0001). El menor porcentaje de encuestados con calidad inadecuada del patrón de consumo se encuentra en la zona Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 10 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Artículo Original metropolitana, asimismo, ésta zona tiene el mayor porcentaje de encuestados con calidad adecuada del patrón de consumo (Tabla No.2). Tabla 2. Frecuencias, medias y Desviación estándar del ICPCA y porcentajes e intevalos de la población de Nuevo León por edad, género, marginación y región donde habita según categoria del ICPCA Inadecuado No. % ICPCA Necesita cambio No. % Adecuado No. % Edad* 10 A 19 20 A 59 107 163 8.1 5.2 1115 2629 84.5 84.3 97 327 7.4 10.5 10 A 19** Hombre Mujer 60 47 9.2 7.1 546 565 83.6 85.3 47 50 7.2 7.6 20 A 59* Hombre Mujer 67 96 6.1 4.7 930 1699 84.9 84.0 99 228 9.0 11.3 Región* Centro Metropolitana Norte Sur 88 34 70 78 8.6 2.7 6.7 6.9 839 1029 883 993 81.7 82.4 85.1 88.3 100 186 85 53 9.7 14.9 8.2 4.7 Tabla 4. Población por ICPCA según grupo de alimentos en cada región* Región * Chi2 p≤ 0.001 ** Chi2 p ≥ 0.05 En la tabla 3 muestra los resultados porcentuales de los encuestados que de acuerdo a las categorías del ICPCA según a los grupos de alimentos que consume. En la categoría “Adecuado”, los grupos de alimentos que tienen el mayor porcentaje de población que cumple con el indicador son los cereales (86.7%), carne (73.4%) y dulces (71.4%), en la categoría “necesita cambio” embutidos (29.9%) y dulces (15.4), en la categoría “Inadecuado” los mayores porcentajes se reflejan en frutas (83.9%) y refrescos (87.6%). Tabla 3. Porcentaje e intervalos de confianza de población que consume grupo de alimento por categoria del ICPCA ICPCA Necesita cambio 5.0 (4.4-5.6) 9.4 (8.5-10.3) 6.4 (5.7-7.1) 7.5 (6.7-8.3) 2.3 (1.9-2.7) 0.9 (0.6-1.2) 29.9 (28.6-31.2) 15.4 (14.3-16.5) 6.6 (5.9-7.3) ICPCA por grupo de alimento Inadecuado Necesita cambio Adecuado No. % No. % No. % CENTRO (n=1024) Cereales 123 Verduras 448 Frutas 888 Leche y derivados 525 Carne 234 Leguminosas 613 Embutidos 156 Dulces 133 Refrescos 869 Fuente: EESNL-2011/2012 Gpo. Alimentos Inadecuado Cereales 8.3 (7.5-9.1) Verduras 36.3 (35.9-37.7) Frutas 83.9 (82.8-85.0) Leche y derivados 52.9 (51.4-54.4) Carne 24.4 (23.1-25.7) Leguminosas 58.7 (57.3-60.1) Embutidos 18.2 (17.1-19.3) Dulces 13.2 (12.2-14.2) Refrescos 87.6 (86.6-88.6) Fuente: EESNL-2011/2012 La tabla 4 muestra los grupos de alimentos por región geopolítica donde residen los encuestados. En un análisis general, se encontró asociación entre cada grupo similar de alimentos y la zona de residencia (p<0.0001). En todas las regiones los grupos de alimentos de las frutas, los refrescos, leche y derivados, leguminosas son los que tienen los mayores porcentajes de personas en la categoría de inadecuado. Los cereales son el grupo que tiene el mayor porcentaje de personas en la categoría de adecuado. Adecuado 86.7 (85.7-87.7) 54.3 (52.8-55.9) 9.3 (8.4-10.2) 39.6 (38.2-41.0) 73.4 (72.1-74.7) 40.5 (39.1-41.9) 51.9 (50.4-53.4) 71.4 (70.1-72.7) 5.8 (5.1-6.5) 12.0 43.8 86.7 51.3 22.9 59.9 15.2 13.0 84.9 57 80 47 56 12 6 368 162 104 5.6 7.8 4.6 5.5 1.2 0.6 35.9 15.8 10.2 847 499 92 446 781 408 503 732 54 82.7 48.7 9.0 43.6 76.3 39.8 49.1 71.5 5.3 METROPOLITANA (n=1249) Cereales 112 9.0 Verduras 441 35.3 Frutas 948 75.9 Leche y derivados 509 40.8 Carne 165 13.2 Leguminosas 622 49.8 Embutidos 339 27.1 Dulces 249 19.9 Refrescos 1085 86.9 93 129 103 125 21 8 413 187 60 7.4 10.3 8.2 10.0 1.7 0.6 33.1 15.0 4.8 1044 679 198 615 1063 619 497 813 104 83.6 54.4 15.9 49.2 85.1 49.6 39.8 65.1 8.3 NORTEe (n=1038) Cereales 71 Verduras 369 Frutas 906 Leche y derivados 602 Carne 182 Leguminosas 632 Embutidos 244 Dulces 125 Refrescos 933 6.8 35.5 87.3 58.0 17.5 60.9 23.5 12.0 89.9 37 95 52 67 41 0 356 182 52 3.6 9.2 5.0 6.5 3.9 0.0 34.3 17.5 5.0 930 574 80 369 815 406 438 731 53 89.6 55.3 7.7 35.5 78.5 39.1 42.2 70.4 5.1 SUR (n=1124) Cereales 62 Verduras 354 Frutas 980 Leche y derivados 713 Carne 501 Leguminosas 737 Embutidos 70 Dulces 77 Refrescos 1000 5.5 31.5 87.2 63.4 44.6 65.6 6.2 6.9 89.0 36 112 84 85 26 24 188 153 79 3.2 10.0 7.5 7.6 2.3 2.1 16.7 13.6 7.0 1026 658 60 326 597 363 866 894 45 91.3 58.5 5.3 29.0 53.1 32.3 77.0 79.5 4.0 p<0.0001 de cada grupo de alimento por región Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 11 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Artículo Original Discusión Para este estudio se analizaron a 4,438 individuos de 10 a 59 años de edad que cumplieron con los criterios de inclusión, se seleccionaron indicadores de edad, género, región donde habitaban. los refrescos lo tiene en perjuicio a la salud, se sabe que México es uno de los países con mayor consumo de refresco, en siete años ha tenido un aumento de 12 puntos porcentuales (Secretaría de Salud Nuevo León, 2014). La salud de la población depende de múltiples determinantes sociales (desde proximales hasta estructurales), sin embargo, es principalmente en los proximales, entre ellos la alimentación, la cual como se sabe, está asociada a la presencia y prevención de ciertas enfermedades crónicas no trasmisibles como la diabetes, hipertensión y obesidad. La alimentación, como determinante social, puede tener efecto nocivo, sin embargo, es en cual la población general puede actuar de manera directa y participativa para coadyuvar en la prevención de tales enfermedades. La ESSNL 2011/2012, estimó la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en adultos mayores de 20 a 59 años en 14.9%, hipertensión arterial en el 16.9%, obesidad y sobrepeso en el 71.7%. En el grupo de 10 a 19 años, la obesidad y el sobrepeso pueden estar entre 33.9% y el 39.3%, otro dato que se debe agregar al panorama de salud en Nuevo León, es la prevalencia de síndrome metabólico entre la población de 16 años o más es de 45.3% en hombres y 59.4% en mujeres del 54.9% (Salas, y otros, 2014). Norte-Navarro y Ortiz-Moncada (2011) refieren que el Índice de Alimentación Saludable (IAS) que desarrollaron a partir de un cuestionario de frecuencia alimentaria comporta de manera similar que el HEI (Guentther el al, 2012) dado que los datos tomados de la Encuesta Nacional de Salud en España contempla la frecuencia semicuantitativa de consumo alimentario. En el caso de la ESSNL 2011/2012 solo contempla el cuestionario de frecuencia consumo alimentario, por esta razón se consideró llamarlo Indice de Calidad del Patrón de Consumo Alimentario con las categorías adecuado, necesita cambios o inadecuado conservando los puntos de corte. El estudio del patrón de consumo alimentario a través del ICPCA puede ser la primera aproximación para el análisis de Normas y políticas sociales alimentarias. El patrón de consumo alimentario puede ser sensible a cambios debido a determinantes como el acceso a los alimentos, pobreza, marginación, cultura alimentaria. La Norma Oficial Mexicana 043 (Secretaria de Gobernación, 2013) marca las orientaciones en cuanto al consumo de grupos de alimentos, en este sentido, los resultados muestran que el consumo de los grupos de frutas y refrescos por región tienen diferencias marcadas entre las categorías “Inadecuada” con “necesita cambios” y “Adecuada”, estas diferencias deben establecer la preocupación entre el gobierno y la población, dado que el grupo de las frutas tiene reconocimiento por sus beneficios en la salud y el de Ante este panorama epidemiológico, podremos sumar, que los resultados de este estudio muestran que el 89.5% de la población muestra ICPCA que necesita cambios o es inadecuado lo podría aumentar el riesgo de incrementar las prevalencias de las enfermedades descritas en la ESSNL 2011/2012. Estudios muestran la asociación entre enfermedades crónicas no trasmisibles y el IAS (Arem, y otros, 2013; Grimstvedt, Woolf, Milliron, & Manroe, 2010; Schwingshackl & Hoffmann, 2015; Tande, Magel, & Strand, 2010) lo que demuestra la aplicabilidad del IAS para prevenir, en los diferentes niveles de los modelos de prevención, las enfermedades referidas, Los resultados de este estudio difieren de manera importante con lo descrito por Muñoz-Cano y cols. (Muñoz, Córdova, & Valle, 2015) en cuanto a los porcentajes de individuos según los resultados de las categorías del IAS, ya que, en sus resultados muestran los mayores porcentajes de individuos situados en la alimentación poco saludable mientras que en este estudio los mayores porcentajes se encuentran en situación de necesidad de cambio, seguido de porcentajes bajos en las categorías saludable y poco saludable, sin embargo, los resultados tienen mayor consistencia con lo descrito por Norte-Navarro y Ortiz-Moncada (Norte & Ortiz, 2011) en cuanto a la distribución porcentual de los individuos en base a las categorías de análisis de la alimentación, es decir, los mayores porcentajes se encuentran en la categoría de necesita cambios, asimismo, muestra semejanzas con los puntajes medios por edad y género . Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 12 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Entendemos claramente que la población debe empoderarse con la resolución de las enfermedades abordando los determinantes sociales, ambientales y económicos, sin embargo, el Estado debiera enfocarse a que en todas políticas y estrategias estuviera incluida la salud para así evitar o al menos minimizar problemas futuros de salud poblacional (OPS, 2013). Tanto el gobierno federal, que ha generado la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes (Secretaría de Salud, 2013) y el gobierno estatal que ha generado la Estrategia Estatal para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes en Nuevo León (Secretaría de Salud Nuevo León, 2014) han mostrado preocupación por la situación en esas enfermedades crónico no trasmisibles, además de lo anterior, Ramos et al, (2010). Han propuesto una política social alimentaria nutricional para Nuevo León para impulsar, mejorar y vigilar la buena alimentación y nutrición en Nuevo León. Conclusiones La alimentación es un asunto de salud pública y en la resolución del problema alimentario deben participar tanto la población al empoderarse de la problemática como el Estado en su papel de guía al incluir la salud esté involucrada en todas la políticas e iniciativas gubernamentales. El Estado debe ser proactivo y dejar de ser reactivo, como reacción a la pandemia de obesidad se han propuesto estrategias para resolver el problema, en donde más que prevenir a la enfermedad está previniendo los altos costos que pudiera generar la atención, tanto de la enfermedad como de las comorbilidades. Este estudio aporta evidencia la asociación del ICPCA con los determinantes proximales importantes como la edad, el género, la marginación y la región donde habitan. La información, que debiera ser utilizada de manera puntual en estrategias y acciones para prevenir en todos los niveles del proceso salud enfermedad. Bibliografía Arem, H., Reedy, J., Sampson, J., : Li, J., Hollenbeck, A., Risch, H., . . . Stolzenberg, S. R. (2013). The Healthy Eating Index 20015 and risk for pancreatic cancer un the NIH-AARP study. Journal of the National Cancer Insitute, 15(17), 1298-1305. Recuperado el 2 de julio de 2015, de Artículo Original http://web.b.ebscohost.com.remoto.dgb.ua nl.mx/ehost/detail/detail?vid=6&sid=8899 312a-affd-4634-b27e28ee0b9bdcaa%40sessionmgr113&hid=12 3&bdata=JkF1dGhUeXBlPWlwLHVybCx 1aWQsY29va2llJmxhbmc9ZXMmc2l0ZT 1laG9zdC1saXZl#db=a9h&AN=90174307 Carcamo, V. G., & Mena, B. C. (2006). Alimentación saludable. Horizontes Educacionales(11). Recuperado el 29 de junio de 2015, de http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=979 17575010 CONAPO. (junio de 2012). Consejo Nacional de Población. 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España, 2 Centro de Estudios y Servicios en Salud. Universidad Veracruzana. Veracruz. México, 3 Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública (CINSP). Facultad de Salud Pública y Nutrición. Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey. México. RESUMEN La prevalencia de la demencia incluyendo la enfermedad de Alzheimer ha aumentado de forma alarmante en los últimos años. La enfermedad de Alzheimer es uno de los problemas sociosanitarios más importantes actualmente y una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores. Las causas que la originan no han sido del todo elucidadas. Algunos factores de riesgo que se asocian con la enfermedad de Alzheimer son factores genéticos, eventos vasculares, historia de traumatismo en la cabeza, estrés oxidativo, disminución de la producción de óxido nítrico a nivel endotelial, hiperhomocisteinemia, hipertensión, resistencia a la insulina, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, alteraciones hormonales, factores del estilo de vida y factores psicológicos. Dentro de los factores del estilo de vida, la alimentación tiene un papel esencial en la prevención y desarrollo de la enfermedad. El consumo de frutas, verduras, pescados, lácteos y derivados, frutos secos, vino tinto, aceite de oliva y té verde en cantidades adecuadas y la ingesta de ácidos grasos omega 3, folatos, vitamina A, E, C, D, B6 y B12, colina, magnesio y selenio pudieran ayudar a frenar el deterioro cognitivo y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad. De forma contraria, el exceso de la ingesta de energía, grasas saturadas y trans parece estar relacionado con el aumento del riesgo de desarrollar la enfermedad. Pese a toda la evidencia científica disponible, se requiere realizar más estudios sobre la relación entre los factores dietéticos y nutricionales y la prevención de la enfermedad de Alzheimer. Palabras claves: alimentación, nutrición, enfermedad de Alzheimer ABSTRACT The prevalence of dementia including Alzheimer's disease has increased dramatically in recent years. Currently, Alzheimer's disease is one of the most important social and health problems and one of the leading causes of disability and dependence among the elderly. The causes of the disease have not been fully elucidated. Some risk factors have been associated with Alzheimer's disease such as genetic factors, vascular events, history of head trauma, oxidative stress, the decrease production of nitric oxide in the endothelium, hyperhomocysteinemia, hypertension, insulin resistance, diabetes, hypercholesterolemia, obesity, hormonal disorders, lifestyle and psychological factors. Among the lifestyle factors, diet plays an essential role in the prevention and development of the disease. Consumption of adequate amounts of fruits, vegetables, fish, dairy products, nuts, red wine, olive oil and green tea, and the intake of omega 3 fatty acids, folate, vitamin A, E, C, D, B6 and B12, choline, magnesium and selenium may help curb the cognitive decline and reduce the risk of developing the disease. Conversely, excessive intake of energy, saturated and trans fats could increase the risk of developing the disease. In spite of all the available scientific evidence it requires further studies on the relationship between dietary and nutritional factors and the prevention of Alzheimer's disease. Key words: food, nutrition, Alzheimer's disease Citation: González Rodriguez L.G., Palmeros Exsome C., González Martínez M.T., Pérez Ávila M.L., Gutiérrez López M., (2016) Factores Dietéticos y Nutricionales en la Prevención de la Enfermedad de Alzheimer, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(1), 27- 37 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 González et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: liligoro@uax.es Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 �Dieta y Alzheimer Introducción En las últimas décadas la esperanza de vida ha aumentado de forma considerable tanto en países desarrollados como en países en desarrollo, y con ello también lo ha hecho la prevalencia de la demencia (Imtiaz, Tolppanen, Kivipelto, & Soininen, 2014). Dicha enfermedad es un síndrome causado por diversos padecimientos y lesiones que afectan al cerebro, usualmente de naturaleza crónica y progresiva, en la que se presenta una alteración de las múltiples funciones corticales superiores, incluyendo la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el lenguaje, la capacidad de aprender y de realizar cálculos, y la toma de decisiones (Amemori, Jendelova, Ruzicka, Urdzikova, & Sykova, 2015; World Health Organization, 2012). Entre las enfermedades demenciales se encuentran la enfermedad de Alzheimer (EA), la demencia vascular, demencia con cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal (Prince & Jackson, 2009). La Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló en 2015 que a nivel mundial había alrededor de 47.5 millones de personas que padecían demencia de las cuales más de la mitad (58%) vivían en países de nivel económico bajo y medio. Asimismo, se estima que la cifra de personas con demencia casi se duplicará cada 20 años, 65.7 millones en 2030 y 115.4 millones en 2050 (Prince & Jackson, 2009). La prevalencia de EA ha aumentado de forma alarmante en los últimos años y representa el 50 al 70% de los casos de demencia (Amemori et al., 2015). Cerca de la mitad de la población de más de 85 años padece esta enfermedad (Amemori et al., 2015). Actualmente la EA es uno de los problemas sociosanitarios más importantes y una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores. La enfermedad tiene un alto impacto físico, psicológico, social y económico en los cuidadores, familias y en la sociedad en general (Prince & Jackson, 2009). Las causas que originan la enfermedad no han sido del todo elucidadas. Algunos factores de riesgo que han sido asociados con la enfermedad de Alzheimer son los factores genéticos, eventos vasculares, historia de traumatismo en la cabeza, estrés oxidativo, disminución de la producción de óxido nítrico a nivel endotelial y su consecuente Artículo de Revisión inflamación, hipertensión, hiperhomocisteinemia, resistencia a la insulina, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, alteraciones hormonales, factores del estilo de vida (alimentación, actividad física, etc.) y factores psicológicos (Barnard et al., 2014; Berrino, 2002). En relación con los factores genéticos, algunas formas de la enfermedad de Alzheimer son causadas por la presencia de mutaciones en los genes que codifican la síntesis de la proteína precursora amiloidea (PPA), presenilina 1 (PS1) o presenilina 2 (PS2). Sin embargo, estas mutaciones representan sólo el 5% de los casos de Alzheimer, en los que el inicio de la enfermedad se presenta de forma temprana en la edad media (Prince & Jackson, 2009). En los casos de enfermedad en que su aparición se presenta de forma tardía, los cuales representan la gran mayoría, están relacionados tanto con factores genéticos como con factores ambientales. Un importante factor genético de riesgo es la presencia del alelo ε4 de la apolipoproteina E (ApoE) (Kim, Yoon, Basak, & Kim, 2014). El 60 a 80% de los pacientes con Alzheimer tienen el polimorfismo apoE4. En relación con ello, se ha observado que los adultos con apoE4 tienen mayores concentraciones de β-amiloide en el cerebro lo que sugiere que la ApoE juega un papel en la eliminación del péptido βamiloide (Hanson et al., 2013; Kim et al., 2014). Cabe destacar que la predisposición genética no conduce necesariamente al desarrollo de la demencia, ya que tal y como se ha mencionado anteriormente, también están involucrados otros factores modificables entre los que se encuentran la alimentación, el sedentarismo y otros factores relacionados con el estilo de vida. Por otra parte, el cerebro se caracteriza por tener una actividad metabólica sumamente alta y por tanto, altamente vulnerable al daño oxidativo (Engelhart et al., 2002). A este respecto, se han observado niveles elevados de forma significativa de ácidos nucleicos, proteínas y lípidos oxidados en el cerebro de sujetos con EA y con deterioro cognitivo leve (Nunomura, 2013). De tal forma que se cree que el estrés oxidativo y el daño celular consecuente ocurre en etapas tempranas en la cascada patológica de la EA. Por lo anterior, el riesgo de la EA pudiera reducirse con el seguimiento de una dieta rica en antioxidantes que ayude a contrarrestar los efectos perjudiciales del estrés oxidativo (Engelhart et al., 2002). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 28 �Dieta y Alzheimer Factores dietéticos El seguimiento de una dieta equilibrada es un elemento esencial del estilo de vida y constituye un factor protector de muchas de las enfermedades crónico-degenerativas que aquejan actualmente a la población, como por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, algunos tipos de cáncer asociados con la alimentación y nutrición, obesidad y demencias. En relación con lo anterior, cada vez hay un mayor número de evidencia científica que indica que la inclusión de ciertos alimentos en la dieta puede ejercer un efecto protector en relación con el desarrollo de la EA (Roberts et al., 2012). Se ha constatado, por ejemplo, que el seguimiento de la dieta mediterránea que está caracterizada por la abundancia en el consumo de alimentos de origen vegetal, tales como cereales, legumbres, frutas, verduras, frutos secos y aceite de oliva como la principal fuente de grasa, y un consumo moderado de pescados, aves, lácteos, huevos, café y vino, se ha asociado con una disminución del deterioro de la función cognitiva, reducción de la progresión del deterioro cognitivo leve y EA, reducción del riesgo de EA y disminución de la mortalidad por todas las causas en pacientes con EA (Feart, Samieri, Alles, & Barberger-Gateau, 2013; González-Rodríguez, Perea-Sánchez, & Ortega-Anta, 2015; Rigacci, 2015; Solfrizzi et al., 2011). Esto debido a que este tipo de patrón de alimentación contiene una gran cantidad de nutrientes (vitaminas del grupo B, antioxidantes, ácidos grasos poliinsaturados) que probablemente juegan un papel destacable en la prevención de la enfermedad (Wyka, 2012). Diversos estudios sugieren que la EA está asociada con el seguimiento de la dieta occidental la cual se caracteriza por una ingesta excesiva de azúcar, alimentos con alto índice glicémico, el consumo en exceso de productos de origen animal (con alto contenido en grasas saturadas) y un consumo bajo de cereales de grano completo, legumbres, oleaginosas, semillas y otros vegetales (con alto contenido en fibra, vitaminas, polifenoles y otros compuestos bioactivos) (Kanoski & Davidson, 2011). La EA podría teóricamente ser prevenida o al menos retrasar su aparición y progreso a través de ciertos componentes de la dieta. A continuación se presentan Artículo de Revisión algunos de los alimentos que han sido descritos en la literatura científica como alimentos que pueden desempeñar un papel esencial en el desarrollo de la EA. Frutas y verduras Algunos estudios han constatado que las personas de edad avanzada con una dieta rica en frutas y verduras tienen concentraciones sanguíneas de sustancias antioxidantes más elevadas e inferiores de marcadores de estrés oxidativo, así como mejores puntuaciones en las evaluaciones neuropsicológicas (Lara et al., 2015; Solfrizzi et al., 2011). Esto es posible que sea debido a que las frutas y verduras contienen una gran diversidad de nutrientes y compuestos bioactivos con función antioxidante (Lara et al., 2015). En general las personas que consumen una mayor cantidad de frutas y verduras de forma regular presentan un menor riesgo de desarrollar EA (Lara et al., 2015; Wyka, 2012). Por ejemplo, en el estudio prospectivo de salud de las enfermeras [Nurses’ Health Study] se apreció que las mujeres que consumían una mayor cantidad de verduras crucíferas y de hoja verde experimentaron un deterioro funcional más lento a lo largo del estudio en comparación con aquellas mujeres que consumían una cantidad menor (Kang, Ascherio, & Grodstein, 2005). Pescados El consumo frecuente de pescado puede tener un efecto favorable en la función cognitiva, así como también puede ayudar a disminuir el riesgo de desarrollar demencia, principalmente se ha observado este efecto beneficioso en aquellos individuos sin el polimorfismo ApoE4 (M. C. Morris, Evans, Tangney, Bienias, & Wilson, 2005; Pallauf, Giller, Huebbe, & Rimbach, 2013). Esto es posible que sea debido principalmente a su alto contenido en ácidos grasos omega 3, particularmente ácido docosahexaenoico (DHA) y ácido eicosapentaenoico (EPA) (Fotuhi, Mohassel, & Yaffe, 2009; Solfrizzi et al., 2011). Lácteos y derivados En relación con el consumo de lácteos y derivados, se observa que un bajo consumo se asocia con una peor función cognitiva y con un incremento en el riesgo de demencia vascular (Solfrizzi et al., 2011). En relación con lo anterior, un estudio prospectivo de 17 años de seguimiento llevado a cabo en ancianos Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 29 �Dieta y Alzheimer sin demencia, concluyó que el riesgo de desarrollar demencia y EA fue menor en las personas de los cuartiles superiores de consumo de lácteos en comparación con los participantes del primer cuartil (Ozawa et al., 2014). Asimismo, un estudio reciente llevado a cabo utilizando un modelo murino con la enfermedad de Alzheimer, constató que la ingesta de productos lácteos fermentados con el Penicillium candidum tenía un efecto preventivo sobre la enfermedad mediante la reducción de la acumulación del péptido β-amiloide y de la inflamación del hipocampo (Ano et al., 2015). La función antiinflamatoria ha sido atribuida a la presencia de la oleamida, un compuesto activo que es sintetizado en lácteos fermentados con el p. candidum como el queso camembert (Ano et al., 2015). Sin embargo, el consumo de lácteos enteros puede estar asociados con el deterioro cognitivo en la vejez (Solfrizzi et al., 2011). Por ello, es necesario realizar un mayor número de estudios en relación a este elemento de la dieta que permitan establecer recomendaciones dietéticas orientadas a la prevención de la EA. Frutos secos La evidencia en relación con el consumo de frutos secos y las enfermedades del sistema nervioso es más bien escasa. Algunos estudios sugieren que las nueces pueden ejercer un efecto protector frente al deterioro cognitivo leve y la EA (Barbour, Howe, Buckley, Bryan, & Coates, 2014; Grosso & Estruch, 2016). Esto posiblemente sea debido a que se ha observado que los frutos secos ayudan a reducir la presión arterial, a mejorar el metabolismo de la glucosa y la función vasodilatadora endotelial y a reducir la inflamación (Barbour et al., 2014). Lo que a su vez está relacionado con su contenido en fibra, vitaminas con función antioxidante, magnesio y ácidos grasos insaturados (Bullo, Juanola-Falgarona, Hernandez-Alonso, & Salas-Salvado, 2015). Vino tinto El consumo leve a moderado de bebidas alcohólicas (especialmente de vino tinto) ha sido vinculado con una disminución del riesgo de desarrollar demencia y EA (Solfrizzi et al., 2011). Mientras que en relación con el desarrollo de demencia vascular, deterioro cognitivo y estados predemenciales el efecto protector parece ser mucho más débil (Brust, 2010; Solfrizzi et al., 2011). Por el contrario el exceso de la ingesta de alcohol está asociado con un aumento del riesgo de presentar deterioro de la función cognitiva Artículo de Revisión (Brust, 2010). Los beneficios asociados al consumo de vino tinto están relacionados con su contenido en resveratrol, un polifenol presente en las uvas, que tiene la capacidad de hacer frente a la neurotoxicidad producida por la acumulación del péptido β-amiloide (Savaskan et al., 2003). Además también se ha observado que aquellas personas que beben cantidades moderadas de bebidas alcohólicas también suelen tener un estilo de vida más saludable en términos de actividad física y alimentación (Weyerer et al., 2011). Aceite de oliva La evidencia procedente de estudios in vivo y en vitro señala el gran potencial de los componentes fenólicos presentes en el aceite de oliva extra virgen (AOEV), en concreto de la oleuropeína-aglicona y el oleocantal. A este respecto, se ha observado que dichos compuestos son capaces de contrarrestar la agregación amiloide y la neurotoxicidad producida por éste, por lo que el consumo de aceite de oliva pudiera ser de utilidad en la prevención de la enfermedad (Rigacci, 2015). Asimismo, un estudio murino, observó que tras suministrar una dieta enriquecida en AOEV por seis meses, los niveles de β-amiloide disminuyeron, sin embargo, no se observaron modificaciones en los niveles de la proteína tau, ni en la función cognitiva (Qosa et al., 2015). Té verde El principal constituyente del té verde con relevancia clínica es el epigalocatequina-3-galato (EGCG) (Afzal, Safer, & Menon, 2015). Se ha observado que este polifenol tiene actividad antitumoral y antienvejecimiento, además modula el estrés oxidativo, posiblemente previniendo el daño estructural y confiriendo cierta protección contra la EA (Afzal et al., 2015; Lara et al., 2015). Un estudio murino constató que el EGCG reduce la generación del péptido β-amiloide y las isoformas de la proteína tau (Rezai-Zadeh et al., 2008). Factores nutricionales A continuación se presentan algunos de los factores nutricionales que están involucrados con la EA. Ingesta de energía y macronutrientes La ingesta de energía en exceso se ha asociado con el aumento del riesgo de desarrollar alteraciones de la función cognitiva y EA (Luchsinger, Tang, Shea, & Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 30 �Dieta y Alzheimer Mayeux, 2002; Roberts et al., 2012). Mientras que la restricción de energía se ha relacionado con la reducción del depósito del péptido β-amiloide (Roberts et al., 2012). A este respecto, un estudio longitudinal realizado en 980 personas libres de EA al inicio del estudio, constató que aquellas personas que estaban en el quintil superior de ingesta energética tuvieron mayor riesgo de desarrollar EA en comparación con aquellos que estaban en el quintil más bajo de ingesta. Además, únicamente se vio dicho efecto de forma significativa en aquellos sujetos que tuvieron el polimorfismo ApoE4 (Luchsinger et al., 2002). La ingesta de energía está determinada por la ingesta procedente de los macronutrientes. Parece lógico pensar que su distribución respecto a la energía total pudiera estar relacionado con el desarrollo de la EA, en relación con ello, un estudio prospectivo realizado en 937 adultos mayores con una función cognitiva normal al inicio del estudio y después de un seguimiento de 3.7 años, observó que el riesgo de desarrollar alteraciones en la función cognitiva fue mayor entre aquellos sujetos que tuvieron una ingesta de energía procedente de los hidratos de carbono elevada, mientras que el riesgo fue menor en aquellos que tuvieron un porcentaje de energía procedente de las grasas y proteínas elevado(Roberts et al., 2012). Lo que en el estudio pudo haber sido debido a que los adultos mayores que tenían una ingesta de energía procedente de los hidratos de carbono superior también eran los que tenían un consumo mayor de azúcares y frutas, no obstante el consumo de verduras era bajo. Situación que puede alterar el metabolismo de la glucosa y la insulina en las personas mayores y generar resistencia a la insulina lo que a su vez está relacionado con el deterioro de la función cognitiva (Meneilly & Tessier, 2016; Stolk et al., 1997). La hiperglicemia y la diabetes pueden contribuir a incrementar la formación de productos finales de glicación avanzada (PGA) y generar estrés oxidativo y por consecuencia, el incremento de la formación de PGA. Los PGA y el estrés oxidativo han sido asociados con un mayor deterioro de la función cognitiva y EA a través de efectos en el metabolismo del β-amiloide y proteína Tau (Roberts et al., 2012). En general el equilibrio en la energía procedente de los hidratos de carbono, grasas y proteínas pudieran ayudar a mantener la integridad neuronal y la óptima función cognitiva en la etapa de la vejez (Roberts et al., 2012). Sin embargo, se requieren más estudios Artículo de Revisión para esclarecer los mecanismos que explican dicha asociación, así como para poder establecer unas recomendaciones con fines preventivos. Grasas saturadas y trans En relación con las grasas, se ha observado que la ingesta en exceso de grasas totales está asociado con un mayor riesgo de desarrollar EA en individuos con ApoE4 (Luchsinger et al., 2002). Sin embargo, parece ser que esto no depende únicamente de la cantidad, sino también del tipo de grasas que se ingieren. Respecto a esto, una revisión sistemática de estudios prospectivos ha constatado una asociación positiva entre la ingesta de grasas saturadas y trans y la incidencia de EA (Barnard et al., 2014; M. C. Morris et al., 2003). Asimismo, los resultados de un ensayo clínico aleatorizado realizado en 47 adultos mayores mostraron que los individuos que siguieron una dieta rica en grasas saturadas y con un alto índice glucémico tenían un mayor nivel de péptido βamiloide en el líquido cefalorraquídeo en comparación con aquellas que tenían una dieta más saludable en donde se observó una disminución de estas fracciones(Hanson et al., 2013). Al mismo tiempo otro estudio observó que los individuos en el quintil más alto de ingesta de grasas saturadas tuvieron el doble de riesgo de desarrollar la EA durante un periodo de seguimiento de cuatro años, comparado con aquellos participantes que se encontraban en el quintil más bajo (M. C. Morris et al., 2003). Uno de los mecanismos por el cual parece explicarse la relación entre la ingesta de grasas saturadas y trans con la demencia, es por el hecho de que el alelo ApoE4, que está fuertemente vinculado con la EA, produce una proteína que juega un papel clave en el transporte del colesterol y ya que los alimentos con alto contenido de grasas saturadas y trans elevan el colesterol sérico, pueden contribuir a la producción y acumulación del péptido β-amiloide (Barnard et al., 2014). Ácidos grasos omega-3 Las grasas insaturadas pueden tener un papel protector contra la enfermedad (M. C. Morris et al., 2003). En concreto, algunos estudios epidemiológicos han observado que la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 tiene un papel protector en el mantenimiento de la función cognitiva (Chew et al., 2015). Particularmente, se ha observado que el ácido docosahexaenoico (DHA) que es un componente estructural esencial de las neuronas, es Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 31 �Dieta y Alzheimer esencial para el mantenimiento del sistema nervioso, específicamente para el aprendizaje y la memoria. Además, se ha mostrado que el tener concentraciones bajas de este tipo de ácidos grasos a nivel cerebral se asocia con el envejecimiento (Chew et al., 2015). A este respecto se ha visto que personas con EA presentan concentraciones bajas de este ácido graso (Chew et al., 2015). Sin embargo, la ingesta óptima de estos ácidos grasos para prevenir la EA aún es aún controversial (Zhang et al., 2015). Folato, vitamina B6 y vitamina B12 El folato, vitamina B6 y B12 son vitaminas esenciales para el funcionamiento del sistema nervioso (Mitchell, Conus, & Kaput, 2014). El déficit de estas vitaminas está relacionado directamente con una peor función cognitiva y demencia en ancianos (de Jager, 2014; Mitchell et al., 2014; Ramos et al., 2005). Dichas vitaminas participan en la metilación de la homocisteína, por lo que la deficiencia de las mismas produce hiperhomocisteinemia, situación que está asociada con el deterioro cognitivo mediante neurotoxicidad, lo que se asocia con un mayor riesgo de presentar EA (M. S. Morris, 2012). También se ha observado que los pacientes con EA suelen tener mayores concentraciones séricas de homocisteína que aquellos pacientes que no presentan la enfermedad por lo que sería importante vigilar la ingesta dietética de estas vitaminas. Vitamina E La vitamina E es un potente antioxidante y además contribuye al adecuado mantenimiento de la función inmune y cognitiva (Shinohara & Yamada, 2015). A este respecto, se ha constatado que una ingesta elevada de alimentos con un alto contenido de vitamina E se ha asociado con una modesta reducción del riesgo de desarrollar la EA a largo plazo en personas sin el polimorfismo de la ApoE4 (Devore et al., 2010; Engelhart et al., 2002; Shinohara & Yamada, 2015). También se ha constatado que la vitamina disminuye el daño oxidativo neuronal lo que ayuda a atenuar la progresión del daño en la función cognitiva. No todas las formas de vitamina E parecen tener los mismos efectos neuroprotectores. Por una parte, de entre los diferentes componentes de la vitamina E (tocoferoles y tocotrienoles), solo él α-tocoferol es captado de forma activa por el cerebro y está directamente involucrado en la protección de la membrana neuronal (Bourre, 2006). Por otra parte, Artículo de Revisión se ha observado que el γ-tocoferol y los tocotrienoles y en concreto el α-tocotrienol tienen propiedades antioxidantes y antiinflamatorias superiores a las del α-tocoferol (Peh, Tan, Liao, & Wong, 2015; Usoro & Mousa, 2010). La evidencia científica en relación al punto anterior es escasa por lo que es necesario realizar más investigación en relación con la vitamina E y la EA considerando las diferentes formas de la vitamina. Vitamina C Las terminaciones nerviosas del cerebro contienen las mayores concentraciones de vitamina C en el cuerpo humano (después de las glándulas suprarrenales) (Bourre, 2006). Se han observado resultados dispares en función del tiempo de exposición. El estudio Rotterdam que es un estudio longitudinal que tiene como finalidad investigar determinantes relacionadas con la aparición de enfermedades en ancianos, encontró que la ingesta elevada de vitamina C estaba relacionada con un menor riesgo de demencia y EA tras un seguimiento de 6 años (Engelhart et al., 2002). Sin embargo, cuando el periodo de seguimiento se extendió a 10 años, la ingesta de la vitamina no se asoció con un menor riesgo de EA (Devore et al., 2010). Pese a sus diferencias, parece que la vitamina C puede conferir cierta protección frente a la EA a corto plazo. Vitamina A La vitamina A se ha considerado tradicionalmente un compuesto antioxidante, además juega un papel importante en el mantenimiento de la función del sistema nervioso central. Se ha demostrado in vitro que la vitamina A (retinol, ácido retinoico y de la retina) y el β-caroteno inhiben la formación, la extensión y los efectos desestabilizadores de las fibrillas β-amiloide. Por lo tanto, es posible que la vitamina A y β-caroteno sean nutrientes claves para la prevención y control de la EA (Ono & Yamada, 2012). Vitamina D Los últimos hallazgos científicos sugieren que la vitamina D puede tener un efecto beneficioso en la fisiología del cerebro, por ejemplo, en la promoción de la neurotransmisión, neurogénesis y sinaptogénesis, así como también puede ayudar a evitar la acumulación del péptido β-amiloide y a prevenir la apoptosis celular (Brouwer-Brolsma & de Groot, 2015). Además también se ha observado que Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 32 �Dieta y Alzheimer Artículo de Revisión los individuos que tienen mayores concentraciones séricas de vitamina D tienen una mejor función cognitiva que los que presentan deficiencia de la vitamina (Hanyu, 2015). debido al estrés oxidativo (D. R. Morris & Levenson, 2012). Se necesitan más estudios para entender las cantidades óptimas que no representen un riesgo para desarrollar la EA. Colina La colina es precursor del neurotransmisor acetilcolina. La pérdida de las neuronas colinérgicas se asocia con el deterioro de la función cognitiva, en particular con la pérdida de memoria y la EA (Poly et al., 2011). Por otra parte, la evidencia acerca de los cambios sobre la epigenética producidos por los nutrientes de la dieta cada vez cobra mayor interés en relación con la prevención de enfermedades neurodegenerativas (Sezgin & Dincer, 2014). En este sentido, se ha observado que la colina al igual que otros nutrientes como el folato, vitamina B12, zinc, selenio y algunos polifenoles son capaces de interactuar con algunos mecanismos epigenéticos y modular la expresión de los genes (Sezgin & Dincer, 2014). En general, se ha observado que las personas que tienen una ingesta elevada de colina tienen una mejor función cognitiva en comparación con aquellos que tienen una ingesta baja (Poly et al., 2011). Selenio Las alteraciones en el sistema de defensa antioxidante endógeno del organismo están asociadas con el deterioro de la función cognitiva. En concreto, la enzima glutatión-peroxidasa que es una enzima selenio dependiente tiene como función principal proteger a las células del daño oxidativo producido por los radicales libres generados durante el metabolismo (Santos, Gois, Mendonca, & Freire, 2014). Un estudio realizado en ancianos utilizando como indicador del status nutricional de selenio a largo plazo las concentraciones eritrocitarias constató que la deficiencia de selenio contribuye al deterioro de la función cognitiva (Rita Cardoso, Silva Bandeira, Jacob-Filho, & Franciscato Cozzolino, 2014). Magnesio La deficiencia de este mineral ha sido vinculada con el desarrollo de la EA lo que podría estar relacionado con las múltiples funciones que ejerce dicho nutriente en el control de la densidad y plasticidad sináptica, presión arterial y en el metabolismo de la glucosa e insulina (Li et al., 2014; Volpe, 2013). Respecto a esto, se ha observado que las personas con un deterioro cognitivo leve o moderado presentan unas concentraciones de magnesio inferiores a las observadas en pacientes sin deterioro cognitivo (Barbagallo, Belvedere, Di Bella, & Dominguez, 2011). Zinc El cerebro tiene el mayor contenido de zinc y es esencial para su normal funcionamiento (Hancock, Finkelstein, & Adlard, 2014; Loef, von Stillfried, & Walach, 2012). Este mineral ha sido señalado muchas veces como uno de los nutrientes implicados en el deterioro de la función cognitiva y en la patogénesis de la EA cuando sus niveles están deficientes (Hancock et al., 2014; Loef et al., 2012). De forma contraria, el exceso de zinc ha sido implicado en los procesos que producen daño celular Conclusión Actualmente no existen tratamientos disponibles para curar la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, es evidente que la alimentación y el estado nutricional de un individuo pueden ejercer un papel esencial en la modulación de la aparición de enfermedad de Alzheimer. Parece ser que el exceso de la ingesta energética, grasas saturadas y trans está relacionado con el aumento del riesgo del desarrollo de la enfermedad, mientras que el consumo de frutas, verduras, pescados, lácteos y derivados, frutos secos, vino tinto, aceite de oliva y té verde en cantidades adecuadas y la ingesta de ácidos grasos omega 3, folatos, vitamina A, E, C, D, B6 y B12, colina, magnesio y selenio pudieran ayudar a frenar el deterioro cognitivo y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad. Sin embargo, se requiere un mayor número de estudios que establezcan y describan los mecanismos por los cuales los elementos de la dieta están involucrados en el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer y sobretodo que permitan establecer las cantidades óptimas de ingesta con fines preventivos. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 33 �Dieta y Alzheimer Artículo de Revisión Micronutrients. The Journal of Nutrition, Health & Aging, 10(5), 377-385. Referencias Afzal, M., Safer, A. M., & Menon, M. (2015). Green tea polyphenols and their potential role in health and disease. Inflammopharmacology, 23(4), 151-161. doi:10.1007/s10787-015-0236-1 [doi] Amemori, T., Jendelova, P., Ruzicka, J., Urdzikova, L. M., & Sykova, E. (2015). Alzheimer's disease: Mechanism and approach to cell therapy. 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Las desigualdades sociales en salud son ubícuas, profundas y persistentes en la Región y la evidencia disponible muestra que tales gradientes en salud se reproducen en el acceso a los servicios de inmunización y las coberturas de vacunación. La noble aspiración por la equidad en salud es el soporte moral y político de toda propuesta por el desarrollo sostenible; la sostenibilidad misma del desarrollo dependerá del grado de equidad social logrado. Es imperativo fortalecer la acción sobre los determinantes sociales de la salud, mediante el alcance progresivo de acceso y cobertura universales en salud, la aplicación del enfoque intersectorial de salud en todas las políticas y el fortalecimiento de capacidades institucionales para generar evidencia sobre determinación social de la salud y reducción de desigualdades sociales en salud. Dos inconfundibles lecciones regionales han de iluminar este camino: las vacunas como elemento ecualizador en la salud pública y los programas de inmunización como práctica exitosa de universalidad en salud. Palabras claves: Equidad, Salud, Desarrollo Sostenible ABSTRACTThe remarkable achievements of the Expanded Programme on Immunization in the Americas —across four decades of hard work in the control, elimination, and eradication of diseases, disabilities, and preventable deaths— have shown that, indeed, universality in health is attainable and equity in health is possible. Transforming these aspirational objectives into achievable goals and sustaining them over time demand an strategic and explicit focus on the fair distribution of opportunities for health and well-being, including access to vaccines and their proximal and distal determinants. Social inequalities in health are ubiquitous, deeply entrenched, and persistent in the Region; the available evidence shows that such gradients in health are reproduced in access to immunization services and vaccination coverage. The noble aspiration for equity in health is the moral and political support of any proposal for sustainable development; actually, the very sustainability of development will depend on the degree of social equity achieved. It is imperative to strengthen the action on the social determinants of health, through the progressive realization of universal health access and coverage, implementation of the intersectoral approach to Health-in-All-Policies, and by building institutional capacity to generate evidence on social determination of health and reduction of social inequalities in health. Two distinct regional lessons shall illuminate this path: vaccines as an equalizer element in public health and immunization programmes as a successful practice of universality in health. Key words: Equity, Health, sustainable development. Citation: Becerra Posada F., J. Mujica O., (2016) Equidad en Salud para el Desarrollo Sostenible, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(1), 16- 26 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Becerra et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: becerraf@paho.org 1 Ensayo basado en el discurso del primer autor en la Cátedra Dr. Carlos Canseco de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León (México; Octubre 12, 2015) Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 �Equidad en Salud Artículo de Revisión Introducción Desarrollo sostenible y equidad en salud son dos aspectos contemporáneos cruciales en la salud pública global y regional. En este ensayo se propone que, en realidad, el asunto fundamental para la sostenibilidad del desarrollo es la equidad en salud, expresión toral de la justicia social. (Becerra, 2015) En este contexto, es oportuno iniciar esta presentación haciendo el breve recuento de una historia conocida, exitosa y familiar para las Américas: una experiencia que ha demostrado que, en la Región, la equidad y la universalidad en salud no solo son objetivos aspiracionales sino metas alcanzables. La historia de la universalidad alcanzable y la equidad posible en las Américas es la historia del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) establecido mediante Resolución del Consejo Directivo de la OPS en septiembre de 1977: hace exactamente 38 años (Tambirú, Andrus, Fitzsimmons, 2006). A lo largo de estas casi cuatro décadas se han cumplido hitos trascendentales hacia la universalidad de la vacunación en las Américas. Entre esos hitos se destacan la consolidación de los programas ampliados de inmunización nacionales y la erradicación de la poliomielitis en la Región, internacionalmente certificada en 1994 tras una ardua labor de investigación al cabo de tres años del último caso, cuatro años de haberse declarado dicha meta y una década después de haber registrado casi mil casos anuales (Robbins, de Quadros, 1997). Las Américas se constituyó en la primera región en el mundo en alcanzar ese logro, tal como había acontecido con la erradicación de la viruela (Fenner, Henderson, Arita, Ježek, Ladnyi, 1968). Ha quedado demostrado que las vacunas son un elemento ecualizador en la salud pública y el PAI una práctica exitosa de universalidad en salud, generando igualdad de oportunidades de vida para todos los niños y niñas de crecer libres de las temibles enfermedades prevenibles por vacunación (Hinman, McKinlay, 2015). Esta lección es digna de elogio y reconocimiento y es el producto de abnegados pioneros y visionarios, entre quienes se distingue el Dr. Carlos Canseco, emprendedor formador de instituciones y a quien se le debe, por su labor a través de Polio Plus con Rotary International, la casi erradicación global de la poliomielitis; por ello, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) lo distinguió como Héroe de la Salud Pública de las Américas. La ubiquidad del gradiente de salud No obstante los notables logros alcanzados en la protección contra enfermedades prevenibles por inmunización en las Américas, la provisión de vacunas a la población y sus indicadores asociados no están exentos de un fenómeno prevalente y deletéreo en nuestra Región: la desigualdad de su distribución en grupos sociales. Existe un claro gradiente en la proporción de población menor de 1 año de edad viviendo en municipios de las Américas con coberturas de DTP3 sub óptimas (esto es, menos de 80%) a lo largo de la jerarquía social definida por cuartiles de países según ingreso per cápita (Figura 1). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 17 �Equidad en Salud Artículo de Revisión A pesar que el promedio poblacional mejoró modestamente entre 2008 y 2012 (bajó de 22.2% a 19.7%), las brechas de desigualdad absoluta y relativa entre los cuartiles extremos prácticamente no se modificaron en ese periodo (de 18.6% a 17.4% y de 2.2 a 2.4, respectivamente). Los países en el cuartil de menor ingreso continúan teniendo un exceso de casi 20% de población menor de 1 año viviendo en municipios con coberturas de DPT3 sub óptimas respecto de los países en el cuartil de mayor ingreso. Tal exceso de riesgo de exposición (a tres enfermedades prevenibles por inmunización) es atribuible a la desigualdad económica imperante entre los países de la Región. (Mújica, Velandia, Kurtis 2014) últimas rondas de encuestas de demografía y salud en países de las Américas (disponibles en el Monitor de Equidad en Salud de OMS), es posible constatar la presencia de los cuatro patrones estándar de desigualdad (WHO, 2013), cada cual vinculado a una intervención pro-equidad diferenciada. (Figura 2) De hecho, a partir del análisis exploratorio de los datos sobre coberturas de inmunización en las Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 18 �Equidad en Salud Artículo de Revisión Por ejemplo, en 2005 la cobertura de DPT3 en Haití presentó un patrón de deprivación en masa, en donde solamente el quintil de ingreso más alto -es decir, el segmento poblacional socialmente más aventajadoexhibe coberturas relativamente altas, mientras que el resto de la población exhibe coberturas inaceptablemente bajas, demandando igualmente una intervención global de enfoque poblacional. En República Dominicana, la cobertura DPT3 en 2007 mostró un patrón de alineamiento gradual y en el mismo sentido de la gradiente social: a mejor posición económica, mejor cobertura, demandando una intervención basada en el llamado universalismo progresivo. En Perú, la cobertura de BCG en el año 2011, exhibió un patrón de exclusión marginal, en el cual solamente el quintil socialmente más desaventajado (es decir, el más pobre) quedó rezagado en sus coberturas; ello demanda una intervención de focalización. Por último, en 2011 Honduras alcanzó un patrón de cobertura completa, universal e independiente de la posición socioeconómica, patrón que requiere una estrategia de mantenimiento. (Mújica, 2015) La magnitud y profundidad de las desigualdades sociales en salud en las Américas se extiende a muy diversas dimensiones de la salud poblacional. Por ejemplo, en la Figura 3 se ilustra la desigualdad social en el riesgo de muerte infantil (i.e., la tasa de mortalidad infantil) tanto por terciles de acceso a agua como a lo largo de la gradiente social definida por este determinante ambiental que, además, es un derecho humano amparado por una resolución de las Naciones Unidas. (United Nations General Assembly, 2010) Conforme mejora la posición social (esto es, se tiene mayor acceso a agua), ilustrado en las gráficas en un desplazamiento hacia la derecha, la mortalidad infantil cae marcadamente. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 19 �Equidad en Salud Artículo de Revisión La buena noticia es que, entre 1990 y 2010, se ha constatado una reducción considerable de la desigualdad en la mortalidad infantil: el índice de desigualdad de la pendiente se redujo de 34.5 a 14.7 muertes infantiles por cada 1,000 nacidos vivos entre los extremos de la gradiente social definida por acceso a agua, una ganancia ciertamente atribuible al empeño de los países y las comunidades en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Lo mismo se puede afirmar respecto al riesgo de muerte materna en las Américas, que exhibe intensas y aún persistentes desigualdades en los gradientes sociales definidos por acceso a agua entubada entre países. En el estudio exploratorio de OPS sobre los gradientes ambientales de acceso a agua y saneamiento y las desigualdades en salud (Pan American Health Organization , 2015), se pudo constatar que tanto en 1990 como en 2000, más del La otra noticia, la mala, es que, a pesar de estos esfuerzos, la desigualdad persiste: aún al 2010, hay un exceso de casi 15 muertes infantiles por cada 1,000 nacidos vivos atribuible a la desigualdad en el acceso a agua, ese derecho humano fundamental. (Pan American Health Organization, 2015). 50% de las muertes maternas ocurridas en la Región se concentraban en el quintil poblacional de países con menor acceso a agua; felizmente, entre el 2000 y el 2010 ocurrió una reducción apreciable de esta desigualdad relativa; aun así, en el año 2010 no menos de 30% de todas las muertes maternas seguían concentradas en el 20% poblacional de menor acceso a agua. Por otra parte, la Región redujo, en promedio, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 20 �Equidad en Salud Artículo de Revisión su razón de mortalidad materna apenas de 87 a 59 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos entre 1990 y 2010 -muy lejos de la meta del ODM 5. Mientras algunos países avanzaron apreciablemente en la reducción de la mortalidad materna, otros muestran aún un rezago muy importante: este rezago habla, en su esencia, de la inequidad. Igualmente preocupante es la magnitud de la desigualdad en el riesgo de enfermar (incidencia) por tuberculosis pulmonar en las Américas. Por ejemplo, en el año 2009, el cuartil de países con menor desarrollo humano (medido por el índice de desarrollo humano del PNUD) concentraba 60% de los casos incidentes de TB: entre este cuartil, socialmente más desaventajado, y el cuartil de países con mayor IDH había una diferencia absoluta no menor a 50 casos de TB en exceso por cada 100,000 personas. Aunque se comprueba -y celebra- una significativa reducción en la tasa regional promedio de incidencia de TB (de 65 a 45 por 100,000 entre 2000 y 2010), la magnitud de la desigualdad absoluta y relativa- prácticamente no se modificó en el periodo. (Munayco, Mújica, León, del Granado, Espinal, 2015) Y, finalmente, para ilustrar la diversidad de dimensiones de la salud poblacional en las que se reproduce el llamado “gradiente de salud de Marmot” con que se expresan las desigualdades sociales en salud, la Figura 4 permite apreciar el efecto perverso de éstas en la prevalencia de uso de combustible sólido y, por lo tanto, en la nociva exposición a biomasa, determinante proximal de las neumonías y otros problemas respiratorios sobre todo en población infantil, según la jerarquía poblacional definida por el índice de desarrollo humano (IDH). En 2007, la prevalencia de exposición a biomasa en el cuartil de países de menor desarrollo humano de las Américas fue 11 veces la prevalencia en el cuartil de mayor desarrollo humano. (Soares, Meyer, Mújica, 2013) Quienes tengan interés en explorar con más detalle el estado de la desigualdad en la Región, pueden consultar la publicación La Salud en las Américas (Organización Panamerica de la Salud, 2012) así como la reciente Serie Temática sobre Equidad en Salud y Desarrollo Sostenible de la Revista Panamericana de Salud Pública. (Becerra, 2015). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 21 �Equidad en Salud Artículo de Revisión Las repercusiones de la inequidad En palabras de la Prof. Ilona Kickbusch, directora del programa de salud global del Instituto de Graduados en Estudios Internacionales y Desarrollo de Suiza y asidua colaboradora de la OMS, “la desigualdad socioeconómica es un determinante social de salud crítico porque define las condiciones en las que crecemos, vivimos, trabajamos y envejecemos” (World Health Organization, 2015). La dura verdad es que las desigualdades en salud son ubicuas, profundas y persistentes; las situaciones descritas en los párrafos previos son meros ejemplos, muy dramáticos, de la magnitud y extensión de las desigualdades en salud en las poblaciones de nuestra Región, a la cual se le atribuye la dudosa distinción de ser una de las más inequitativas del mundo. Décadas de investigación pionera en epidemiología social han puesto en evidencia la determinación social de las desigualdades en salud: son las injustas y evitables desigualdades en las circunstancias y las oportunidades para la vida -en lo social, lo económico, lo laboral, lo cultural, lo ambiental, lo político- las que determinan, dan forma y profundidad a las desigualdades en salud observadas y sentidas. En tiempos recientes, los grandes foros políticos, económicos y científicos mundiales tienden a hacer explícita una alarmante e incómoda realidad: la desigualdad de ingreso y, por extensión, la desigualdad social se empiezan a apreciar como una verdadera amenaza a la sostenibilidad. Como ejemplo de ello se destacan los siguientes: en su panorama sobre la agenda global, el Foro Económico Mundial de Davos declara la ampliación de la desigualdad de ingreso como la segunda amenaza mayor en significancia global (y primera en las Américas) (World Economic Forum,2014); el Informe Oxfam International documenta la ampliación de la desigualdad de ingreso y denuncia el secuestro democrático que produce gobernar para las élites (Oxfam International, 2014); la iniciativa de economía progresiva del Parlamento Europeo declara la ampliación de la desigualdad el reto del siglo (Wilkinson, Pickett, 2014); el Nobel de Economía Joseph Stiglitz hace un llamado para eliminar la desigualdad extrema de ingreso como objetivo de desarrollo sostenible al 2030 (Doyle, Stiglitz, 2014); el economista Thomas Piketty publica su célebre obra El Capital en el Siglo XXI, argumentando que el empeoramiento de la desigualdad es un producto inevitable del modelo económico de libre mercado (Piketty,2014); la prestigiosa revista Science dedica una sección especial, con 12 artículos originales, sobre “la ciencia de la desigualdad” (Chin, Culotta, 2014); la Comisión Lancet-Universidad de Oslo sobre la Gobernanza Global en Salud reconoce los orígenes políticos de la desigualdad en salud (Ottersen, Dasgupta, Blouin, Buss, Chongsuvivatwong, Frenk, et al 2014). Todos estos trabajos y tesis han sido presentados –todos- solamente en los primeros 6 meses de 2014. Y es que, desde un punto de vista más político y estratégico, la desigualdad de ingreso y la desigualdad social se empiezan a percibir como una seria amenaza a la gobernabilidad: a la estabilidad política, a la institucionalidad democrática, a la credibilidad en la autoridad. Göran Therborn, de la Universidad de Cambridge, uno de los sociólogos contemporáneos más ilustres ha señalado que “los ciudadanos han estado más impacientes” pues “desde 2011 la protesta por la desigualdad se ha hecho presente en las calles […] en las rebeliones árabes contra la libertad y oportunidad desiguales […], en la oposición mediterránea a la austeridad desigual […], en el rechazo de los estudiantes chilenos a la educación superior desigual […], en el Occupy movement (los Indignados) de Estados Unidos, Gran Bretaña, España y otros lugares, contra la dominación del uno por ciento […]” (Therborn, 2013) Así que el verdadero asunto aquí es la desigualdad social. De ahí que -como lo ha subrayado la Dra. Carissa Etienne, nuestra Directora- se empiece a proponer el alcance de la equidad social como la aspiración universal más crítica para la salud global en el escenario post-2015 para el desarrollo sostenible (Etienne, 2015). La Dra. Etienne ha hecho palmario, con meridiana claridad, un imperativo institucional desde que asumió su cargo en la Organización Panamericana de la Salud: no podemos continuar ciegos a la gradiente social. La primacía del principio de equidad Históricamente, en la evolución del discurso y la agenda del desarrollo en el ámbito regional y mundial, primeramente se reconoció a la salud como condición sine qua non para el desarrollo; más Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 22 �Equidad en Salud Artículo de Revisión recientemente se reconoce a la equidad como condición sine qua non para la justicia social (y, con ello, para el buen gobierno). Si esto es así, entonces la consecuencia lógica es reconocer la equidad en salud como condición sine qua non para la sostenibilidad del desarrollo: sin equidad social en salud no es posible hacer sostenible el desarrollo: la equidad es su sustento —de ahí la primacía del principio de equidad en las agendas de desarrollo contemporáneas. Para poder desarrollar una actuación política, estratégica, científica y socialmente consistente con el principio de equidad -y, por lo tanto, abordar la agenda mayor de la equidad en salud en el desarrollo sostenible- es imperativo adoptar ciertas premisas axiológicas (i.e., valorativas) cardinales a la práctica racional de la salud pública reconociendo, en particular, la transición paradigmática actual, según la cual la explicación racional de las observaciones sobre la salud poblacional (i.e., su causalidad) exige abandonar la práctica de una salud pública de “factores de riesgo”, basada en el individuo y centrada en su comportamiento y adoptar un enfoque de política pública, multidisciplinario y más amplio que tome en cuenta la interdependencia de los individuos y sus conexiones con los contextos biológicos, físicos, sociales e históricos en los que nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen (Mújica, 2015). Bajo este paradigma causal, la equidad es un objetivo de política y ese objetivo consiste en crear oportunidades iguales para la salud. La gran pregunta, la propositiva, es: ¿cómo eliminar las desigualdades sociales en salud? Actuando en nombre de los Estados Miembros de la OMS, en 2005 el Director General Dr. LEE Jong-wook comisionó la respuesta a esta pregunta al Prof. Sir Michael Marmot, del Reino Unido. Tres años después, el 2008, la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud emitió su celebrado Informe Final (CSDH, 2008). La respuesta a la crucial pregunta del Dr. LEE quedó plasmada en la mera portada del Informe: actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Equidad en Salud y Determinantes Sociales de la Salud son, pues, dos conceptos, dos constructos inextricablemente ligados entre sí: la equidad en salud es una expresión toral de la justicia social y se consigue cuando cada persona tiene la oportunidad de alcanzar su pleno potencial de salud y nadie es excluido o queda en desventaja para alcanzar tal potencial por razón de su posición social u otras circunstancias socialmente determinadas. Para mejorar la equidad en salud (incluyendo el acceso y cobertura universal en salud) es necesario cambiar la distribución subyacente y rol de los determinantes sociales de la salud. Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en las cuales las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, así como el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que afectan tales circunstancias: e.g. las políticas económicas y de desarrollo, las normas sociales, las políticas sociales y los sistemas políticos (la distribución de riqueza, poder y recursos a niveles mundial, nacional y local). El llamado central de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) es precisamente éste: alcanzar la equidad en salud actuando sobre los determinantes sociales de la salud. (CSDH, 2008) Si la preocupación legítima es por la falta de equidad en salud -y sus consecuencias adversas para la sostenibilidad del desarrollo: injusticia social y debilitamiento de la gobernabilidad- entonces, trascendiendo la retórica, se tiene que actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Y si realmente se quiere actuar sobre los determinantes sociales de la salud entonces, tal como lo informó la CDSS y otras evidencias acumuladas hasta hoy, hay tres grandes recomendaciones a poner en práctica desde el sector salud: 1) priorizar la universalidad en salud; 2) aplicar el enfoque de salud en todas las políticas; y, 3) comandar las evidencias. Primero, la realización progresiva de la universalidad en salud, esto es, el acceso y la cobertura universal en salud, es una prioridad de la mayor magnitud y es fundamentalmente una tarea sectorial de salud. La OPS y sus Estados Miembros han sido pioneros en adoptar una Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud. (Pan American Health Organization [CD53.R14], 2014) Esta estrategia tiene cuatro líneas estratégicas, todas esenciales para conseguir la universalidad y necesarias para la equidad en salud: 1) acceso equitativo a servicios; 2) rectoría y gobernanza; 3) financiamiento con equidad y eficiencia; y, 4) determinantes sociales e intersectorialidad. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 23 �Equidad en Salud Artículo de Revisión Segundo, el enfoque de Salud en Todas las Políticas (SeTP) es el brazo de abogacía de la acción sobre los determinantes sociales de la salud, la intersectorialidad, la gestión del territorio, el involucramiento del gobierno entero y la participación comunitaria y social en la movilización por la equidad y la justicia social. La Región de las Américas, nuevamente, ha sido pionera en adoptar un Plan de Acción sobre la Salud en Todas las Políticas (Pan American Health Organization [CD53.R2], 2014). Inspirado en la Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud (World Health Organization, 2011) y sus cinco pilares (mejor gobernanza intersectorial, participación social en políticas, reorientación sectorial proequidad, cooperación y solidaridad y vigilancia del progreso y rendición de cuentas), el Plan de Acción regional sobre SeTP propone seis líneas estratégicas de acción: 1) necesidades y prioridades; 2) marco para la acción planificada; 3) estructuras y procesos complementarios; 4) evaluación y participación; 5) monitoreo, evaluación y reporte; y, 6) fortalecimiento de capacidades. Tercero, comandar las evidencias: la OPS plantea aplicar un lente de la equidad –precisamente para no continuar ciegos a la gradiente social, como lo demanda nuestra Directora. Este lente consiste esencialmente en monitorear la salud poblacional (y el impacto que sobre ella tienen las políticas, programas e intervenciones) desde dos ángulos a la vez: por un lado, y como siempre, evaluar la salud poblacional en función de la tendencia poblacional promedio: si la salud está mejorando o está empeorando (tal como lo demandó, en su momento, Salud para Todos y luego los Objetivos de Desarrollo del Milenio) pero, por otro lado y simultáneamente, evaluar la salud poblacional en función de los cambios en la desigualdad social en salud: si el gradiente y/o la brecha de desigualdad social en salud se está estrechando o se está ensanchando. Este enfoque dual exige adoptar metas y métricas de desigualdad objetivamente cuantificables. Bajo el lente de equidad, el mejor resultado -expresión del buen gobierno, de la buena política de salud- solo tiene una opción éticamente justificable: mejorar el promedio poblacional reduciendo a la vez las desigualdades. (Minujin, Delamonica, 2003) Consecuentes con este pregonar, la OPS y sus Estados Miembros han sido pioneros también en esta tercera recomendación del Informe de la CDSS (por ejemplo, comandar la evidencia), pues han adoptado explícitamente objetivos, indicadores y metas cuantificables de impacto sobre equidad en salud en su Plan Estratégico 2014-2019. (Pan American Health Organization, 2013) A través de este Plan Estratégico, la OPS y los Estados Miembros, han hecho explícito su compromiso de trabajar conjuntamente para lograr la reducción de las desigualdades sociales en salud, convencidos que la equidad en salud es una condición esencial para el desarrollo sostenible. Consideraciones finales En el documento final de la Conferencia de Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible (Río + 20) se concede que la salud es una condición previa, un resultado y un indicador de las tres dimensiones del desarrollo sostenible: la social, la económica y la ambiental. (United Nations, 2012) Se reconoce así la determinación social, económica y ambiental de la salud poblacional y, con ello, se admite la necesidad de abordar la salud desde estos tres pilares del desarrollo sostenible. En el marco de la Agenda al 2030 “Transformar nuestro Mundo” con sus 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), el gran desafío para la Región y el mundo está en cómo alcanzar los mismos, y en especial, el Objetivo 3, sobre salud, con equidad y justicia social. (United Nations, 2015) Tal desafío hace oportuna una reflexión final, a propósito de las lecciones aprendidas del PAI en las Américas, pues en los nuevos desafíos que enfrenta el PAI quedan reflejados también los grandes desafíos de la equidad en salud y el desarrollo sostenible en el escenario regional y mundial posterior al 2015. Garantizar la universalidad en las coberturas de inmunización, incluyendo las nuevas vacunas para la protección poblacional con un enfoque de curso de vida y sus positivas externalidades; aplicar el enfoque de salud en todas las políticas para fortalecer la vital intersectorialidad, gestión territorial y gobernanza local que faciliten el aseguramiento de las oportunidades y las condiciones para una vida sana, plena y digna, sobre todo para los grupos y colectivos humanos que viven en situaciones de vulnerabilidad y postergación, y comandar la evidencia útil para informar políticas e intervenciones en pro de la equidad, son imperativos impostergables del sector salud para poner en Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 24 �Equidad en Salud Artículo de Revisión práctica el principio de equidad. Y, desde luego, la diligencia total a la perspectiva de derechos humanos, el enfoque y la igualdad de género y la construcción social de la etnicidad y otras identidades culturalmente relevantes (Etienne, 2015) no solo son temas transversales a todo programa de cooperación técnica; son misiones superiores en nuestra búsqueda de la equidad social en salud. Agradecimientos FBP agradece a la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León la invitación a presentar la Cátedra Dr. Carlos Canseco, en homenaje a una de las personalidades ilustres y más influyentes en la salud pública del continente americano durante el Siglo XX, así como al Sr. Rector de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Dr. Jesús Áncer Rodríguez, promotor de este homenaje. FBP felicita a la comunidad Universitaria en su 82° aniversario de vida institucional y a la Facultad de Salud Pública y Nutrición en su 41° aniversario, destacando su rol de formadoras de recursos humanos preparados para un México mejor. Referencias Becerra-Posada F. Equidad en salud: mandato esencial para el desarrollo sostenible. Rev Panam Salud Pública 2015; 38(1):1-4. Chin G, Culotta E. The science of inequality: what the numbers tell us. Science 23 May 2014; 344(6186): 819-821. CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization, 2008. Doyle MW, Stiglitz JE. Eliminating extreme inequality: a Sustainable Development Goal, 2015-2030. Ethics & International Affairs 2014:28(1):5-13. Etienne CF. Achieving social equity. En: Frenk J & Hoffman SJ [Ed]. “To Save Humanity”–what matters most for a healthy future. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2016 Volumen Volumen de la revista 15 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2016, Vol 15, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2016-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021064 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Alimentación Ansiedad Depresión Estrés Higiene oral Nutrición https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21468/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2015_Vol_14_No_1_Enero-Marzo.pdf e17f875791a93d2e782b5155a15d6472 PDF Text Text �Riesgo cardiovascular en pacientes Artículo Original RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Núñez Rocha Georgina Mayela1*, López Enríquez Ivette2, Ramos Hernández Sergio Ricardo2, Ramos Peña Esteban Gilberto1, Guevara Valtier Milton Carlos3 , González Treviño Irma Marcela 1,4 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, FASPYN. Monterrey Instituto Mexicano del Seguro Social de Nuevo León 3 Universidad Autónoma de Nuevo León, FAEN. Monterrey 4 Tecnológico de Monterrey *Correo electrónico: georgina.nunezr@uanl.mx 2 RESUMEN Introducción: Las enfermedades cardiovasculares (ECV) en México constituyen la primera causa de muerte. En el primer nivel de atención no se detecta el Riesgo Cardiovascular (RCV) de los pacientes de manera sistemática y pasan desapercibidas por el personal de salud. Objetivo: Establecer la prevalencia en RCV en la población de una Unidad de primer nivel de atención de una institución de seguridad social. Material y Métodos: Diseño de estudio transversal en pacientes de 30 a 74 años de edad n=269. Se consideraron variables socios demográficos, antropométricos, de factores de RCV y perfil bioquímico. El plan de análisis consistió en estadística descriptiva (medidas de tendencia central y de dispersión) e inferencial (X2, prueba de T y Riesgo Relativo). Resultados: El promedio de edad fue 51.4±12 años, eran hombres en el 49.9%, casados 75%. La prevalencia de RCV alto fue de 21.6%, sobrepeso y obesidad en el 58.7% de la población y factores de RCV modificables principalmente en hombres. En la prueba de t , se encontró diferencia entre género únicamente en VLDL (.005) y en la X2 en la mayoría de las variables estudiadas. El promedio de RR en esta población fue 2.4±1.9. Conclusión: La prevalencia de RCV fue mayor a la encontrada en otros estudios y se observa una alta prevalencia de factores de RCV en el grupo de estudio. Se recomienda el apego a las Guías Diagnóstico Terapéuticas y tabuladores de RCV por el médico familiar para identificar oportunamente grupos de riesgo Palabras clave: Riesgo cardiovascular, factores de riesgo, atención primaria ABSTRACT Introduction Cardiovascular disease (CVD) in Mexico are the lead cause of death. In primary care, cardiovascular risk (RCV) patients are not detected unnoticed systematically. Objective: To establish prevalence on the population of a primary care unit an social security institution. Material and Methods: Transversal study design in patients 30 to 74 years n = 269. Demographic variables, anthropometric, cardiovascular risk factors and socio biochemical profile were considered. The analysis plan consisted of descriptive statistics (measures of central tendency and dispersion) and inferential (X2, T test and Relative Risk). Results: The mean age was 51.4 ± 12 years, 49.9% were men, 75% married. The prevalence of high cardiovascular risk was 21.6%, overweight and obesity in 58.7% of the population and largely modifiable cardiovascular risk factors in men. In the t test, differences were found between gender only VLDL (.005) and X2 in most of the variables studied. The average RR in this population was 2.4 ± 1.9. Conclusions: The prevalence of cardiovascular risk was higher than found in other studies and a high prevalence of cardiovascular risk factors in the study group were observed. It is recommended attachment to the Guidelines Diagnostic and Therapeutic RCV tabs by the family physician to quickly identify risk groups. Keywords: cardiovascular risk, risk factors, primary care Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 1 �Riesgo cardiovascular en pacientes Introducción Las enfermedades cardiovasculares (ECV), son un problema de salud pública mundial; hoy en día constituyen la primera causa de enfermedad y muerte en el mundo occidental y continuarán avanzando en los países en vías de desarrollo hasta sobrepasar a las enfermedades infecciosas. Actualmente, y de acuerdo con la Federación Mundial del Corazón, las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar de morbi-mortalidad en casi dos terceras partes de la población mundial y en México sucede el mismo fenómeno1. Actualmente en América latina y el Caribe las enfermedades cardiovasculares representan el 31% del total de las defunciones. Se estima que ocurrirán 20.7 millones de defunciones por enfermedades cardiovasculares en esta región durante los próximos 10 años 1. En México, las estadísticas generales informan que las Enfermedades del Corazón figuran en primer lugar como causa de muerte desde hace más de 20 años2. Al acuñar la expresión “factor de riesgo” el Framingham Heart Study facilitó un cambio en el ejercicio de la medicina. En la actualidad factor de riesgo se define como un elemento o una característica mensurable que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y constituye factor predictivo independiente y significativo del riesgo de contraer una enfermedad 3. Existe un consenso mundial en considerar como factores de riesgo cardiovascular mayor a la Hipertensión arterial, Tabaquismo, Dislipidemia, Diabetes Mellitus, Obesidad, Inactividad física, Microalbuminuria o Tasa de filtración glomerular < 60ml/min, edad mayor de 55 en hombres y 65 en mujeres, historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, y como factores predisponentes para el desarrollo de enfermedad cardiovascular características étnicas, factores psicosociales, homocisteína elevada, PCR elevada, lipoproteína A elevada, HDL bajo, Artículo Original hiperuricemia, proteinuria 4 protrombóticos . y factores El riesgo cardiovascular (RCV) se define como la probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular como enfermedad coronaria, accidente cerebro vascular o artropatía periférica en un período de tiempo definido, usualmente 10 años; mientras que el FRC corresponde a una característica biológica o comorbilidad presente en una persona que está relacionada en forma independiente con el desarrollo Posterior de una enfermedad cardiovascular, es decir aumenta la probabilidad de la presentación de dicha enfermedad 5. En el tercer informe del Grupo de Expertos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol acerca de la detección, valoración y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos (ATP III) se establecieron los niveles óptimos de LDL–C < 100 mg/dl y muy altos ≥190 mg/dl, Colesterol total deseable < 200 mg/dl y muy altos ≥ 240 mg/dl, HDL-C Niveles bajos < 40 mg/dl y altos ≥ 60, Triglicéridos niveles normales <150 mg/dl y muy altos ≥ a 500 mg/dl; Dependiendo de estos niveles séricos, ya sean óptimos o elevados condicionan o no RCV 6. Cabe resaltar que la prevalencia general de hipercolesterolemia en México en mayores de 30 años, fluctúa entre 8.9 y 24.7%, según reportes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT 2012)7,8. La hipertensión arterial, de acuerdo con The Seventh Report of the commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7) se reporta que es uno de los factores más importantes en el desarrollo de la Aterogénesis; por consiguiente aumenta el RCV. Estos pacientes presentan una esperanza de vida inferior en 10 a 20 años a diferencia de la población general ajustada a sexo y grupo de edad. Cuanto más alta es la presión arterial, mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 2 �Riesgo cardiovascular en pacientes insuficiencia cardiaca, ictus y enfermedad renal 4. La prevalencia en México para hipertensión arterial en la población de 20 años o más, resultó de 33.3 y 30.8% en hombres y mujeres respectivamente de acuerdo a informes de la ENSANUT, 20128. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que el tabaco es la causa de mortalidad evitable más importante en el mundo. Que el consumo de tabaco es responsable de más de 3 millones de muertes al año y que tiene además, repercusiones sociales y económicas muy importantes 9. El Framingham study y el Albany Cardiovascular Health Center Study demostraron que los fumadores presentaban aumento del riesgo de infarto de miocardio o muerte súbita relacionado con el número de cigarrillos consumidos al día; en México, la prevalencia de tabaquismo fue de 11.8% en adultos mayores de 20 años3,8. Por otro lado, en lo concerniente a la presencia de diabetes mellitus, se sabe que a mayor grado de patología hidrocarbonada, mayor coexistencia de factores de riesgo y mayor estimación del riesgo coronario. La prevalencia nacional de Diabetes Mellitus en adultos mexicanos de 20-103 años fue de 9.2%, ENSANUT 2012 8. El sobrepeso y la obesidad son problemas que afectan a cerca de 70% de la población (mujeres, 71.9 %, hombres, 66.7%) entre los 30 y 60 años, en ambos sexos10. Sin embargo, entre las mujeres existe un mayor porcentaje de obesidad (índice de masa corporal igual o mayor a 30) que entre los hombres. La prevalencia de obesidad en los adultos mexicanos se ha ido incrementando con el tiempo 10. En 1993, resultados de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC 1993) mostraron que la prevalencia de obesidad en adultos era de 21.5% 11. Actualmente, con mediciones obtenidas por la ENSANUT 2012, se encontró que 73% de las mujeres mayores de 20 años y 69.4 de los hombres tienen sobrepeso u obesidad 8. Artículo Original Así, en una unidad de primer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), no se conocía la prevalencia de RCV cardiovascular de la población, ya que no se evalúa de forma intencional dicho riesgo en el paciente, es por eso que , el objetivo del proyecto fue determinar la prevalencia de RCV en población de 30 a 74 años en una unidad de primer nivel de atención. Material y Métodos Se trata de un diseño transversal, la población de estudio fueron los pacientes de una unidad de primer nivel de atención del IMSS de ambos turnos, sin distinción de género entre 30 y 74 años de edad y que aceptaran participar en el estudio. Se excluyeron aquellos que en su expediente clínico se hubiera reportado antecedente de cardiopatía de origen congénito y cardiopatía dilatada y se eliminaron aquellos con cambio de adscripción y con baja en el servicio o que no se hubieran realizado los exámenes solicitados. Para calcular la muestra, se utilizó la fórmula para estimar una proporción en una población infinita y el muestreo fue no probabilístico por cuota n=269. Se incluyeron variables sociodemográficas como edad, género, estado civil, ocupación. Factores de riesgo como tabaquismo, diagnóstico previo de Diabetes Mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, síndrome metabólico, accidente cerebro vascular y antecedentes de familiares con enfermedad cardiovascular. Indicadores antropométricos: peso, talla e índice de masa corporal e indicadores clínicos como tensión arterial y bioquímicos como glucosa, colesterol total, HDL, VLDL, LDL y triglicéridos. Evaluación del RCV: porcentaje y nivel; asimismo, la probabilidad de un evento de RCV a 10 años. Durante del Turno matutino de una Unidad Medicina Familiar en el tiempo de espera consulta del paciente, la asistente médica entregó a los pacientes, la carta Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 de de le de 3 �Riesgo cardiovascular en pacientes consentimiento informado y la investigadora principal les dio una explicación sobre la investigación que se realizaría. De los pacientes que aceptaron participar se les aplicó el instrumento de recolección de datos por la investigadora principal, posteriormente se tomó la presión arterial, peso y talla por la enfermera, previa calibración de baumanómetro y reporte en el instrumento de evaluación de cada paciente. La determinación del índice de masa corporal (IMC) por investigadora principal. De los datos que no aportaron los pacientes, se obtuvieron del expediente electrónico, si el paciente no contaba con datos en el expediente de glucemia en ayuno y perfil de lípidos en los últimos 6 meses se expedía la orden de solicitud de exámenes de laboratorio y se citaba al paciente en plazo no mayor a 2 semanas para reporte de resultados. Posteriormente, se le otorgaba una cita para valoración de resultado de exámenes de laboratorio y notificación de su riesgo cardiovascular y acciones que tendría que hacer. El l presente estudio se apegó a las disposiciones generales del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación 12. El plan de análisis incluyó frecuencias y proporciones, para las variables categóricas, promedio y desviación estándar para las no categóricas. Tasa de prevalencia e intervalos de confianza de 95%. La comparación entre sexos se realizará mediante χ2; para la comparación entre dos grupos de variables continuas se aplicó la prueba t-Student o la U de Mann y Whitney cuando la distribución no fue normal. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 20.0. Artículo Original del 20% manifestaron padecer Diabetes Mellitus. Otros resultados de importancia se pueden observar en la Tabla 1. Tabla I. Perfil socio demográfico y de salud de los pacientes de una unidad de medicina familiar de primer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social. Característica % n=269 TURNO Matutino Vespertino ESTADO CIVIL Soltero Casado Unión libre Viudo Divorciado ESCOLARIDAD Primaria Secundaria Preparatoria Licenciatura Posgrado OCUPACIÓN Profesionista Empleado Trabajador Independiente Obrero Pensionado Jubilado Ama de casa DIAGNÓSTICO PREVIO Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Dislipidemia Síndrome Metabólico ACV Familiar con enfermedad cardiovascular Otros 49.8 50.2 3.7 75.5 9.3 8.2 3.3 30.5 39.4 24.9 4.8 .4 2.2 48.3 8.6 6.3 8.2 8.2 18.2 21.2 7.8 10.4 2.2 3.7 4.5 50.2 En lo referente a FRCV, se observó un promedio de IMC de 26.3± 4.8, y en las fracciones del colesterol, particularmente LDL se encuentró un promedio mayor a 100 (119.4± 33.8). Por otro lado. El promedio de puntos para RCV se estableció en 5.9± 4.2 y el nivel de riesgo en 1.9± 1.2; el promedio del porcentaje de RCV fue de 9.2± 7.7 y el Riesgo Relativo de 2.4± 1.9. Otros factores se encuentran en la Tabla 2. Resultados En total fueron 269 pacientes en, 49.9% hombres, con un promedio de edad de 51 ± 12.0 años. La mayoría fue del turno vespertino, casados y casi 40% tenían escolaridad secundaria. Cerca al 50% eran empleados y más Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 4 �Riesgo cardiovascular en pacientes Artículo Original Tabla 2. Perfil antropométrico, bioquímico y de riesgo cardiovascular de 269 pacientes de una unidad de medicina familiar de primer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social. 51.00 Desviación Estándar 12.0 Mínimo Edad Variables Promedio 30 74 Peso 68.3 14.2 40.50 119.0 Talla 1.60 .08 1.34 1.8 IMC 26.3 4.8 17.40 47.4 PAS 121.8 14.1 100 173 PAD 76.6 9.1 50 110 Glucosa 96.5 45.9 58 405 Colesterol 200.5 41.0 88 412 HDL 43.4 10.3 19 89 LDL 119.4 33.8 16 293 VLDL 39.7 27.6 9 300 Triglicéridos 126.5 62.6 56 486 RCV 5.9 4.2 0 19 Porcentaje RCV 9.2 7.7 2 53 Nivel de RCV 1.9 1.2 1 4 Riego relativo 2.4 1.9 .0 13.3 Máximo En lo referente a la prevalencia de factores modificables para RCV, se observa que casi el 60% de los pacientes presentaron un IMC mayor a 24.9 y el 46.5% de ellos con cifras mayores a 200 mg/dl y el casi el 60% con HDL con cifras menores a 40 mg/dl. Otras prevalencias específicas se encuentran en la tabla 3. Tabla 3. Prevalencia de factores de RCV modificables en pacientes de una Unidad de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social. Factor de riesgo Índice de masa corporal >24.9 ≤24.9 Presión arterial sistólica >120 mm Hg ≤120 mm Hg Presión arterial diastólica >80 mm Hg ≤80 mm Hg Glucosa >100 mg/dl ≤100 mg/dl Colesterol >200 mg/dl ≤200 mg/dl HDL ≤40 mg/dl >40 mg/dl LDL >100 mg/dl ≤100 mg/dl VLDL >35 mg/dl ≤35 mg/dl Triglicéridos >150 mg/dl ≤150 mg/dl Fuma Si No Prevalencia n = 269 158 (58.7%) 111 (41.3%) Al analizar por nivel de riesgo y su asociación con los factores de RCV, se observó asociación con todos los factores con excepción de VLDL como se establece en la Tabla 4. Tabla 4. Riesgo cardiovascular por nivel y factores de riesgo en pacientes de una Unidad de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social. n=269 Nivel de riesgo Bajo límite Límite de Riesgo X2 Levemente por encima del límite de riesgo Riesgo alto Valor de p 40(26.1%) 12(40.0%) 113(73.9%) 18 (60.0%) 19(67.9%) 9(32.1%) 36(62.1%) 22(37.9%) 23(15.0%) 8 (26.7%) 130(85.0%) 22 (73.3%) 11 (39.3%) 17 (60.7%) 19 (32.8%) 13.13 39 (67.2%) 15(9.8%) 7 (23.3%) 138(90.2%) 23 (76.7%) 5(17.9%) 23 (82.1%) 22 (37.9%) 22.93 <.0001 36 (62.1%) 58(37.9%) 95 (62.1%) 17(56.7%) 13 (43.3%) 15 (53.6%) 13 (46.4%) 35 (60.3%) 10.81 23 (39.7%) .013 53 (34.6%) 9 (30.0%) 100(65.4%) 21 (70.0%) 17 (60.7%) 11 (39.3%) 34 (58.6%) 15.77 24 (41.4%) .001 10 (6.5%) 3 (10.0%) 143(93.5%) 27 (90.0%) 6 (21.4%) 22 (78.6%) 12 (20.7%) 11.27 46 (79.3%) .010 50 (32.5%) 10 (33.3%) 103(67.3%) 20 (66.7%) 12 (42.9%) 16 (57.1%) 25 (43.1%) 2.664 33 (56.9%) .446 7 (25.0%) 21 (75.0%) 29 (50.0%) 15.93 29 (50.0%) .001 17 (60.7%) 11 (39.3%) 39 (67.2%) 7.039 19 (32.8%) .071 Factor RCV PAS >120 mmHg ≤120 mmHg PAD >80 mmHg ≤80 mmHg Glucosa >100 mg/dl ≤100 mg/dl Colesterol >200 mg/dl ≤200 mg/dl HDL >40 mg/dl ≤40 mg/dl LDL >100 mg/dl ≤100 mg/dl VLDL >35 mg/dl ≤35 mg/dl Triglicéridos >150 mg/dl 34 (22.1%) 9 (30.0%) ≤150 mg/dl 119(77.8%) 21 (70.0%) IMC >24.9 80(52.3%) 22(73.3%) ≤24.9 73 (47.7%) 8 (26.7%) 33.12 <.0001 .004 Para establecer la diferencia por género, se observa que en esta misma variable (VLDL) hubo diferencia significativa como se encuentra en la Tabla 5. 107 (39.8%) 162 (60.2%) 61 (22.7%) 208 (77.3%) Tabla 5. Diferencia entre factores de RCV por género en pacientes de una Unidad de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social. 49 (18.2%) 220 (81.8%) FACTOR DE RIESGO MASCULINO n= 134 125 (46.5%) 144 (53.3%) 156 (58.0%) 113 (42.0%) 31 (11.5%) 238 (88.5%) 97 (36.1%) 63.9 (63.9%) 79 (29.4%) 190 (70.6%) 90 (33.5 %) 179 (66.5%) FEMENINO t p n= 135 PAS 122.0 ± 13.7 121.5 ± 14.6 .270 .338 PAD 76.7 ± 9.6 76.6 ± 8.7 .024 .578 GLUCOSA 96.2 ± 44.0 96.8 ± 47.9 -.107 .556 COLESTEROL 204.3 ± 45.0 196.6 ± 36.3 1.53 .277 HDL 43.9 ± 10.9 42.9 ±9.7 .784 .059 LDL 121.1 ± 34.9 117.9 ± 32.7 .776 .740 VLDL 42.8 ± 34.7 36.7 ± 17.5 1.80 .005 TRIGLICERIDOS 127.6 ± 66.0 125.5 ± 59.3 .272 .879 IMC 26.2 ± 4.81 26.4 ± 4.9 -.225 .697 Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 5 �Riesgo cardiovascular en pacientes Discusión y Conclusiones. En el presente estudio se comprobó la hipótesis establecida ya que se observó una prevalencia de 21.6% de pacientes con RCV, semejante a lo descrito por Fanghanel-Salomon en su estudio sobre la epidemiología cardiovascular en México; en donde encontraron que el 20% de la población era portadora de RCV alto 1. Los resultados de la presente investigación reflejan dentro del perfil socio demográfico una prevalencia marcada de pacientes casados y con escolaridad de nivel medio; mayoritariamente trabajadora con comorbilidades, lo cual es preocupante porque potencialmente esta problemática, es causa de incapacidades y afectaría la productividad en las empresas y la estabilidad económica en su entorno familiar. Asimismo se observó un alta prevalencia de tabaquismo positivo en mujeres y esto es semejante a lo documentado en el estudio Minnesota Business Men Study 3, y el Framingham Study 3, en donde se estableció la conocida relación dosis-efecto de este factor. Por lo que se requiere implementar nuevas estrategias educativas dirigidas a grupos de grupo de riesgo, para encaminar a la población a la prevención de las enfermedades cardiovasculares, al comprometerse con su salud. En lo correspondiente a las instituciones y personal de salud, es importante que incrementen la evaluación del nivel de RCV que posee cada paciente para concretizarlo acerca de los eventos próximos que pudieran ocurrir de no modificar este tipo de factores de riesgo. Encontramos una población joven con dislipidemia agregada y mayor proporción de las fracciones de colesterol alteradas con efecto sobre el RCV, como lo descrito en el tercer informe del grupo de expertos del programa nacional de educación sobre el colesterol , acerca de la detección, valoración y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos (ATP III)6 lo que condiciona niveles de LDL por arriba de 100 Artículo Original mg/dl. En ese sentido, es conveniente que el médico de familia, al identificar a un paciente con este problema además, obesidad exógena, acantosis nigricans, Hipertensión Arterial previa o en el momento de la consulta y destrostix casual mayor de 200mg/dl debe realizar un perfil bioquímico completo y proporcionar medicación adecuada, oportuna y con un nivel de adecuado en la elección de la medicación como lo sugieren la Guías Diagnóstico Terapéuticas del IMSS y no dejar pasar desapercibidos estos datos por las graves consecuencias como el que se desencadene en un plazo no mayor a diez años una enfermedad cardiovascular y sus complicaciones. Un dato alarmante en esta investigación fue la prevalencia tan importante de un IMC por arriba de lo normal en un casi el 60 % de la población estudiada, semejante a lo reportado en la ENSANUT, 2006 en donde la población mexicana alcanza en mujeres cerca del 70 % entre sobrepeso y obesidad 7,8. Esto representa un problema emergente de salud pública para la unidad, ya que además de incrementar la probabilidad de RCV, desencadena enfermedades metabólicas, y psicosociales; alteraciones en todos los sentidos: familia, trabajo, pareja por lo que es necesario actuar con enfoque de riesgo para propiciar un cambio en la población a fin de que cada paciente, cada médico, cada colaborador de los servicios de salud tenga conocimiento de estos resultados y se haga conciencia de que en todos debe existir interés para lograr abatir estas cifras tan alarmantes como lo sugiere Villar-Álvarez en un estudio sobre la promoción del uso de las recomendaciones en la prevención de RCV 6. Cuando se analizó por nivel de RCV alto en relación a los factores por género, el resultado fue evidente en lo referente a la mayor prevalencia y mayor probabilidad de riesgo en hombres que en mujeres sobre todo en PAS, PAD, niveles elevados de colesterol y sus fragmentos principalmente como se ha evidenciado en estudios realizados en México Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 6 �Riesgo cardiovascular en pacientes por Chávez en el 2003, en donde fueron los resultados semejantes al presente estudio 2 En conclusión, el RCV fue alto, con diferencias entre género y se identificaron los factores de riesgo participantes en el problema, es importante comentar que a pesar de las controversias sobre el uso del tabulador de Framingham en el presente trabajo, no representó dificultad alguna y fue práctica su aplicación en esta población. El RCV es una de las causas de mortalidad en la que mejor se puede intervenir en el primer nivel de atención, al prevenir y dar consejería durante las consultas de medicina familiar independientemente de la complejidad de los padecimientos. Es necesario tomar conciencia y trabajar de manera inter, multi y transdisciplinaria ara bien de la población y de la misma institución de salud al disminuir el porcentaje de RCV y de esa manera evitar los gastos catastróficas y ocasionar desequilibrio en los recursos institucionales en acciones de prevención secundaria que involucra mayor gasto a todos los niveles. Bajo este contexto una reflexión en el ámbito de la medicina familiar es el compromiso y el velar por la salud de los que nos rodean y considerar estos resultados para la toma de decisiones con base científica. Recomendaciones y propuestas •Apego estricto a las Guías Diagnóstico Terapéuticas por el Médico Familiar para la promoción de salud y detección oportuna, diagnóstico y tratamiento adecuado de factores de RCV, comorbilidades y eventos coronarios, para atacar a fondo estos padecimientos. •Utilizar tabuladores prácticos como el de este estudio para estatificar el RCV de manera fácil y oportuna. Lo que permitirá aplicar los criterios de prevención primaria, secundaria y terciaria de acuerdo con el nivel de RCV establecido. Artículo Original •Diseñar estudios de intervención educativa y de seguimiento en grupos de riesgo de acuerdo a lo establecido en el presente trabajo. Referencias bibliográficas 1. Escobedo de la Peña J, Perez R de J, Schargrodsky H Champagne B. Prevalencia de dislipidemias en la ciudad de Méxio y su asociación con otros factores de riesgo cardiovascular. Resultados del estudio CARMELA. Gaceta Médica de México. 2014; 150: 128-36 2. 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La información que aporte el índice social alimentario se puede incorporar a otros determinantes a fin de crear políticas sociales alimentarias. Material y métodos: Estudio transeccional, descriptivo, se analizaron bases de datos del Instituto Nacional de Geografía y Estadística, Consejo Nacional de Población. Para construir el Índice Social Alimentario (ISA) se utilizaron determinantes sociales, factores sociales, daños a la salud. Se utilizó la fórmula para el índice de Desarrollo Humano. Resultados: Los indicadores, excepto el de equidad y de salud, correlacionan con el ISA (p<0.05). El mayor porcentaje de entidades federativas tienen ISA muy bajo. 75% de las entidades federativas con alto ISA son del norte y 25% de la costa del pacífico. Discusión y conclusiones: Se supone que abarcar tres peldaños (necesidades fisiológicas, seguridad, estimación y necesidad de reconocimiento) de cinco que consta la teoría de Maslow, son necesarios para construir el ISA.A nivel municipal, posibilitaría determinar disparidades entre vecinos, dando oportunidad de analizar series temporales y fijar corredores de baja accesibilidad a los alimentos focalizando de manera pertinente la ayuda. Palabras claves: Determinantes sociales, índice social, nutrición ABSTRACT Introduction: Some factors and social determinants can change patterns of food consumption. The information you provide social index food can be incorporated into other determinants to create food social policies. Material and methods: Cross-and descriptive study, National Institute of Geography, Statistics and National Population Council databases were analyzed. To construct the Food Social Index (FSI) were used social determinants, social factors and health damage. Results: Indicators, except equity and health, correlate with FSI (p<0.005). Twenty eight percent of the Mexican states have very low FSI, 12.5% of the Mexican state have high FSI. Discussion: We used three step (physiological needs, safety, esteem and need for recognition) comprising five Maslow theory. Use the FSI at the municipal level, make it possible to determine differences between neighbors, providing an opportunity to analyze time series and set down corridors focusing access to food aid in an appropriate manner. Key words: Social determinants, social index, nutrition. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 9 �Índice de Alimentación Social Introducción La alimentación y la nutrición de un individuo pueden ser el reflejo de la sociedad, pues, existen determinantes y factores sociales y económicos tales como la seguridad y disponibilidad de alimentos, educación, vigilancia y regulaciones gubernamentales así como políticas alimentarias que las determinan. Las crisis económicas de los países pueden provocar que sectores de la población tengan restricciones al acceso en alimentos mientras que otros sectores tiene consumos sofisticados (Juárez, 2001), por lo tanto, los diferentes grupos que componen la sociedad han tenido que desarrollar estrategias para la obtención de los alimentos, por ejemplo, cada vez más niños han tenido que desarrollar actividades económicas a fin de obtener recursos necesarios para la alimentación, o bien, han tenido que cambiar sus patrones de consumo alimentario (PCA) dado los incrementos a los precios en alimentos . En este sentido, se ha modificado el consumo de alimentos que se consideran básicos en la alimentación, entre los que se pueden contar a la carne, leche, frutas y pescado, y aumenta el consumo de carnes frías (procesadas), verduras, vísceras, entre otros, a fin de mantener un estado nutricio adecuado para el desarrollo de actividades que den sustentabilidad1 y desarrollo. El 1 Por definición, el Desarrollo Sustentable dirige a la sociedad hacia un mejoramiento en su calidad de vida sin comprometer los recursos de las siguientes generaciones e inclusive de la actual y que según el principio No.1 de la Declaración de Río sobre Medio Ambiente y Desarrollo mencionado en la 55ª.Asamblea Mundial de la Salud, 2002) “Los seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas con el desarrollo sostenible. Tienen derecho a una vida saludable y productiva en armonía con la naturaleza”. Artículo Original PCA es susceptible de modificaciones por situaciones de escasez y también por la publicidad orientada a modificar la percepción del consumidor (Ramos, y otros, 2005). La variedad de alimentos en la dieta es necesaria para la salud y la nutrición, pero también, es un elemento de identidad cultural de la población y dado que la falta de alimentos se debe más a la dificultad en la accesibilidad que a la producción (Schuh G., 2002) es necesario el estudio amplio del acceso a la alimentación de la sociedad en sus diferentes entornos. Los determinantes y factores sociales ejercen presión las distribuciones del gasto en las diferentes regiones de México, por lo tanto, pueden tener diferentes expresiones sobre el PCA. Se ha considerado que el gasto en alimentos y bebidas puede, en general, ser del 34% del ingreso, sin embargo, estos porcentajes se modifican al clasificar a los hogares según deciles de ingreso. El segmento del menor ingreso (10% de los hogares más pobres) destinan 56% de su gasto total a la alimentación, mientras que, el 10% de los que tienen más alto ingreso emplea el 20% en el rubro de alimento, un porcentaje similar lo utilizan en educación, esparcimiento, transporte y comunicaciones. Los más pobres sólo utilizan 4.2% de su gasto total en educación y 6 % en transportación. (Instituto Nacional de Estadística, geografía e informática, 2006) De acuerdo con la información dada a conocer en la Encuesta Nacional de Nutrición, realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública (Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 10 �Índice de Alimentación Social Salud, 2011), en México persisten condiciones de mala nutrición, tanto por deficiencia como por exceso. Según resultados de la encuesta, en el país existen amplios grupos de población que tienen dietas altas en maíz y fríjol y otros alimentos ricos en inhibidores de la absorción de minerales, también revela, que existen patrones de consumo asociados al desarrollo socioeconómico y urbanización de las distintas localidades y regiones, por ejemplo, aquellas con un grado más alto de desarrollo (área metropolitana de la ciudad de México y la parte norte del país) y las zonas urbanas, presentan las ingestas más elevadas en la mayor parte de los alimentos. La creación de un índice social alimentario está dentro del concepto más amplio denominado seguridad alimentaria2, contiene ámbitos preferentemente sociales como es caso del ingreso monetario, también se pueden abarcar ámbitos de la salud al abordar elementos de estado nutricional, edad de la población, características de la población. Dado lo anterior, este trabajo se puede suscribir bajo la teoría de Maslow, las dimensiones y factores utilizados pueden establecerse dentro de la jerarquía de las necesidades para lograr que el individuo se 2 La seguridad alimentaria nutricional (SAN) es una situación dinámica que abarca factores socioeconómicos, alimentarios, nutricionales, ambientales entre otros, de manera que para que la población cuente con SAN, lo primero que se debe realizar es un reconocimiento de la situación alimentaria y nutricional a fin de establecer acciones documentadas y con soporte metodológico científico para asegurar el logro de las metas y objetivos propuestos en beneficio de la población (Ramos Peña, González Rodríguez, De la Garza Casas, Berrún Castañón, & Ramos Cavazos, 2006). Artículo Original desarrolle de manera integral (Ardouin, Bustos y Jarpa, 2001). El propósito de la investigación es desarrollar el INDICE SOCIAL ALIMENTARIO (ISA) a partir del análisis de las bases de datos de instituciones gubernamentales y no gubernamentales. Material y métodos Fue un estudio transeccional, descriptivo, se analizaron las bases de datos del Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI) y el Consejo Nacional de Población (CONAPO) (Consejo Nacional de Población, 2005). Se generó una base de datos con las dimensiones e indicadores necesarios por estado federativo de México para crear el ISA, se han tomado como dimensiones la educación, servicios primarios y salud (Tabla No.1) que integran los indicadores del Índice de Desarrollo Humano del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), de las líneas de pobreza de Foster, Green y Torbecke, del índice de Pobreza del PNUD y en el Índice de necesidades insatisfechas de la Comisión Económica para América Latina (Martínez, Treviño,Gómez, 2009, pág. 21) Una vez ordenados las dimensiones por estado federativo, se utilizó la fórmula para el índice de Desarrollo Humano (IDH), tomando como referencia el valor mínimo (Centro de Investigaciones de la Economía Mundial, 1997). Material y métodos Fue un estudio transeccional, descriptivo, se analizaron las bases de datos del Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI) y el Consejo Nacional Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 11 �Índice de Alimentación Social de Población (CONAPO) (Consejo Nacional de Población, 2005). Se generó una base de datos con las dimensiones e indicadores necesarios por estado federativo de México para crear el ISA, se han tomado como dimensiones la educación, servicios primarios y salud (Tabla No.1) que integran los indicadores del Índice de Desarrollo Humano del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), de las líneas de pobreza de Foster, Green y Torbecke, del índice de Pobreza del PNUD y en el Índice de necesidades insatisfechas de la Comisión Económica para América Latina (Martínez, Treviño,Gómez, 2009, pág. 21) Una vez ordenados las dimensiones por estado federativo, se utilizó la fórmula para el índice de Desarrollo Humano (IDH), tomando como referencia el valor mínimo (Centro de Investigaciones de la Economía Mundial, 1997). Artículo Original La expresión que resuelve el índice relativo para cada indicador de la dimensión es: Drelativo = (Xmin – Xd)/ (Xmáx – Xmin) Donde: Drelativo: Dimensión Xmáx: es el valor máximo del indicador en la serie de valores representa a cada entidad federativa componen. Xmin: es el valor mínimo del indicador en la serie de valores que representa a cada entidad federativa. Xd: es el valor del indicador en la serie de valores que representa a cada entidad federativa que se desea comparar El ISA se expresa a partir de ISA = DEducación + DServicios primarios + DEquidad + DSalud Donde D: Dimensión Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 12 �Índice de Alimentación Social La estratificación de ISA se estableció en cinco niveles: Muy alto, alto, medio, bajo y muy bajo. Los límites extremos para los niveles se estimaron utilizando el método de Dalenius (Robles, 2001) Resultados La tabla Núm.2 concentra las dimensiones y los valores de los indicadores utilizados en la construcción del ISA. El rango en los porcentajes de los indicadores puede variar desde el 0.0% al 72.0%. Los estados que tienen el percentil 75 o más (11.2%) en analfabetismo son Hidalgo, Campeche, Michoacán, Puebla, Veracruz, Oaxaca, Guerrero y Chiapas. En cuanto al porcentaje de población sin acceso a agua potable, los estados de San Luis Potosí, Puebla, Baja California Sur, Oaxaca, Tabasco, Veracruz, Chiapas y Guerrero se sitúan por arriba del percentil 75 (12.6%). Con respecto al indicador de porcentaje de población sin servicio de drenaje, los estados que se encuentran por arriba del Artículo Original percentil 75 (20.8%) son Hidalgo, Puebla, San Luis Potosí, Veracruz, Chiapas, Yucatán, Guerrero y Oaxaca. En cuanto al indicador coeficiente de desigualdad de ingresos, los estados que se sitúan por encima del percentil 75 (6.1) son Zacatecas, Hidalgo, Morelos, Puebla, Tlaxcala, Guerrero, Oaxaca y Chiapas. En referencia al indicador de la tasa neta de no participación laboral de la mujer con respecto a la población económicamente activa, los estados que se encuentran por arriba del percentil 75 (65.4%) son Zacatecas, Veracruz, Campeche, Coahuila, Chihuahua, Durango, Tabasco y Chiapas. En lo que a la tasa de mortalidad por desnutrición por 1,000 habitantes, los estados que se encuentran por arriba del percentil 75 (9.1) son Tlaxcala, Chiapas, Zacatecas, Hidalgo, Puebla, Veracruz, Morelos y Oaxaca. Con respecto al porcentaje de nacidos vivos con bajo peso, los estados que se encuentran superando el percentil 75 (7.2%) son Querétaro, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 13 �Índice de Alimentación Social Hidalgo, Morelos, Puebla, México, Yucatán, Tlaxcala, Distrito Federal. De los indicadores de salud, el de muertes por desnutrición, correlaciona con todos los demás indicadores sociales, el de porcentaje de nacidos vivos con bajo peso al nacer solo correlaciona con dos indicadores (p<0.05), el de bajo peso al nacer, solo correlaciona con el indicador porcentaje de analfabetismo y con el Artículo Original coeficiente de desigualdad de ingresos (p<0.05). A excepción del indicador Tasa neta de no participación laboral de la mujer (%PEA) y el de bajo peso al nacer, todos los demás indicadores muestran una alta correlación con el ISA y entre ellos mismos (p<0.05), (ver tabla Núm. 3). Al estratificar las entidades federativas por niveles del ISA, el mayor porcentaje se Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 14 �Índice de Alimentación Social Artículo Original ubica en el estrato muy bajo y los menores porcentajes en los estratos bajo y muy bajo (ver tabla Núm.4) De los cuatro Entidades federativas que se ubican en el estrato muy alto, el 75% son del norte y el 25% de la costa del pacífico. En el estrato alto, el 37.5% pertenecen al centro. En el estrato medio el 50% de los Entidades federativas pertenece a la región sur de país. En el estrato bajo, el 83.33% de los estados federativos son del centro, el 66.6% de los Entidades federativos ubicados en el estrato muy bajo se encuentran al sur del país (ver tabla núm.5 y Figura Núm.1) FIGURA 1 Estados Federativos por Índice Social Alimentario Discusión Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 15 �Índice de Alimentación Social Con el propósito de construir el índice social alimentario, se utilizaron determinantes sociales (educación y la equidad), factores sociales (servicios primarios) y daños a la salud. La teoría de Maslow, refiere que el crecimiento de un individuo se ajusta a etapas de necesidades satisfechas, de manera que al tener satisfechas las necesidades básicas irá avanzando en la consecución de necesidades superiores que abordan esferas de auto superación y trascendencia, el alcance de este trabajo solo tiene capacidad de abordar las necesidades de déficit que son las fisiológicas (tasa de mortalidad infantil y nacidos vivos con bajo peso), de seguridad (coeficiente de desigualdad de ingresos, servicios primarios), también se aborda el peldaño de necesidades de estima y reconocimiento (tasa neta de no participación laboral de la mujer, educación) (Huitt, 2007). Artículo Original alimentaria para un estado federativo del noreste de México (Ramos, y otros, 2005) y, dado que la alimentación de los individuos así como la accesibilidad a los alimentos son un derecho primordial, además de estar fuertemente asociada al desarrollo sustentable de las naciones, es entonces de suma importancia abordar este tema para ser investigado. Entre las utilidades del ISA se encuentran: ser un índice social alimentario relativo, dado que es posible determinar las disparidades que afectan el acceso a alimentos entre entidades federativas vecinas, también aplicarlo en diferentes años a fin crear y analizar series temporales (García-Luque, la Fuente, & Faura, 2009), crear corredores de baja accesibilidad a los alimentos (Tavares Jean & Junior, 2010). Desde la perspectiva poblacional, existen entidades federativas que tienen elevados valores porcentuales de los indicadores de necesidades básicas que se ubicarían el primer peldaño con menores valores porcentuales a otros peldaños, es decir, aún no se resuelven las condiciones de necesidades primarias, los valores porcentuales del peldaño del indicador (tasa neta de no participación laboral de la mujer) que se ubica en el peldaño cuatro (reconocimiento) se encuentran muy alejados del resto de los demás indicadores. La información que aporte el ISA más la de los patrones de consumo y sus determinantes sociales conocimiento regional de la canasta básica alimentaria, apoyaría las evidencias necesarias para el análisis del derecho y seguridad a la alimentación para así, llegar a la elaboración de políticas sociales alimentarias que a través de las estrategias y acciones sea posible focalizar de manera pertinente la ayuda (Ramos, y otros, 2005; Ramos, Cantú, Chavero, de la Garza, & González, 2009; Ramos, González, de la Garza, Berrún, & Ramos, 2006; Ramos, Salazar, Berrún, & Zambrano, 2007; Ramos, Castro, de la Garza, Berrún, & González, 2010) Si la alimentación es una necesidad básica, apenas en el año 2005, se ha caracterizado el PCA y una Canasta Básica Alimentaria (CBA) así como una propuesta de política En cuanto a las dimensiones utilizadas y que se han referido en la construcción de la base de datos, la dimensión de equidad( sus indicadores son el coeficiente de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 16 �Índice de Alimentación Social desigualdad de ingresos y la tasa neta de no participación laboral de la mujer que tienen, además de su implicación directa en el ingreso monetario, involucran un asunto de justicia laboral), no es referida en las mediciones que realizan CEPAL, PNUD (Martínez Jasso, Trevño Cantú, & Gómez Meza, 2009, pág. 21). Medina Gómez (2011), Ramos et al (2009; 2005; 2008), (Ramos, González, de la Garza, Berrún, & Ramos, 2006) refieren haber encontrado correlación significativa con algunos de los indicadores que se están utilizando en este trabajo para el desarrollo del ISA, el valor mediano de los indicadores que se refieren solo a distribuciones porcentuales son bajos, sin embargo, los rangos que presentan son muy amplios y en el límite superior podemos observar valores altos de exclusión y que impactan en la seguridad alimentaria, como lo son los indicadores de analfabetismo (20%), población sin drenaje (39%), población sin acceso a agua potable (24%). Cuando uno de los indicadores lleva implícito la equidad, que en este caso explícitamente denota justicia de género (Tasa neta de no participación laboral de la mujer), el valor mediano de los porcentajes de la disparidad es el más alto de todos los indicadores (63%) y por consecuencia el límite superior del rango (72%). El valor de la equidad, se encuentra en uno de los niveles alto de la pirámide de Maslow. La forma más utilizada en la definición de pobreza se basa en el ingreso y consumo de la sociedad, pero al ser la pobreza un asunto de gran responsabilidad, cada país debe considerar en su planeación estratégica de desarrollo como nación la Artículo Original definición de pobreza (Menchú E. & Santizo, 2002), Ahora bien, si a la pobreza se le suman problemas con el acceso a los alimentos se habla entonces de pobreza extrema y para evitar esa condición se requiere dar respuesta al reclamo constante de la sociedad en lo referente a la alimentación, cuando ese reclamo no se reconoce o no se le da solución entonces la sociedad está en la condición de pobreza extrema que es un grado mayor de pobreza en la cual no se tiene acceso a los alimentos (Roselló, 2005)y sitúa a la población en la condición social denominada inseguridad alimentaria la cual, que desde la perspectiva de la teoría de Maslow es el primer peldaño de las necesidades de carencias o déficit. Entre los aspectos importantes en lo referente a la calidad de vida, se encuentran los de la sobrevivencia, de los cuales, la alimentación y la relación que las personas establecen con el entorno en cuanto a la accesibilidad de los alimentos ocupa el lugar primordial (Acosta, Hugo Massorbio, & Silvina Calcagni, 2010) El Índice de Marginación (IM) desarrollado por CONAPO, contempla cuatro dimensiones, todas ellas socioeconómicas, que son educación, vivienda, ingreso monetario y distribución de la población (Consejo Nacional de Población, 2005) pero no contiene alguna relacionada con salud o alimentación, mientras que el ISA, que también tiene cuatro dimensiones, tres de ellas tienen connotación socioeconómica (educación, servicios primarios y equidad) y la cuarta de salud. Todas esas dimensiones tienen relación con la alimentación en cuanto al acceso y a la variedad en el consumo. Existen Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 17 �Índice de Alimentación Social referencias de la incorporación de la dimensión alimentaria al IM a fin de comparar la marginación municipal al adicionar de la dimensión alimentaria en el cálculo del IM el consumo de macronutrimentos de la población. Los resultados demostraron un cambio en el lugar en la marginación que ocupan los municipios de una entidad federativa del noreste de México (Ramos, González, Valdés, Gómez, Rivera, Berrún 2009). Al revisar el ISA con respecto al IM, se encontró una distribución aproximada de las entidades federativas por niveles del ISA con respecto a los niveles de que propone el CONAPO en el IM, solo cuatro entidades federativas (Nuevo León, Distrito Federal y Baja California y Coahuila) que tienen ISA muy alto se encuentran entre las entidades con el índice de marginación muy bajo, el resto de las entidades con ISA muy alto se encuentran clasificadas en el índice de marginación bajo. En cuanto a las entidades federativas que tienen el ISA muy bajo (Chiapas, Guerrero, Oaxaca y Veracruz), los primeros tres tienen el índice de marginación muy alto y, Veracruz tiene un índice de marginación alto. En el resto de los niveles es donde puede haber más variedad en cuanto a las diferentes ubicaciones de las entidades federativas dentro de los dos índices. En pocas palabras, “….la seguridad alimentaria puede traducirse en actos de elección consciente basada en información disponible en cada caso” y que para llegar a esta democracia alimentaria se requieren políticas y estrategias económicas y sociales efectivas (Oseguera Parra, 2010, págs. 15,16) Artículo Original Conclusiones Este trabajo, supone que al abarcar tres peldaños (las necesidades fisiológicas, seguridad, estimación y necesidad de reconocimiento) de los cinco que consta de la teoría de Maslow (Huitt, 2007)sean los necesarios para determinar el índice social alimentario. Los resultados han mostrado que el comportamiento del ISA es diferente a lo establecido por CONAPO (2005) en la medición de la marginación por entidad federativa; CONAPO refiere a tres de los estados federativos con muy alta marginación mientras que el ISA refiere a nueve en el estrato muy bajo, los estados federativos con muy baja marginación tienen muy alto ISA. Los resultados del ISA tienen mayor similitud a lo propuesto por CONEVAL (Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social, 2010). El valor agregado del ISA es el de incorporar indicadores biológicos en la medición. Con la construcción del índice, a nivel municipal, es posible determinar los posibles corredores de baja accesibilidad a los alimentos para así focalizar. Se sugiere incorporar resultado de la percepción de la seguridad alimentaria. Bibliografía Acosta, R. S., Hugo Massorbio, E. A., & Silvina Calcagni, M. (2010). Satisfacción con la vida y calidad de la alimentación de ancianos de Córdoba, Argentina, 2007. En F. Peña San Martín, & B. León Parra, La medicina Social en México IV: Alimentación, cuerpo y Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 18 �Índice de Alimentación Social corporeidad. México: Ediciones y Gráficos Eon SA. Ardouin, J., Bustos, C., & Jarpa, M. (19 de Agosto de 2001). Apsique. 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Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 20 �Indicadores de adiposidad Artículo Original INDICADORES DE ADIPOSIDAD Y SU RELACIÓN CON FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN HOMBRES JÓVENES Gutiérrez López Myriam 1, Ramírez López Erik 1, Puente Hernández Debbie Samantha 1, Medellín Guerrero Alpha Berenice 1 González Rodríguez, Liliana Guadalupe 2 1. 2. Universidad Autónoma de Nuevo León, FaSPyN. Monterrey Universidad Alfonso X El Sabio, Facultad de Ciencias en la Salud, Madrid. RESUMEN Introducción: La obesidad es un grave problema de salud pública en México y en el mundo. La adiposidad abdominal está relacionada con las enfermedades cardiovasculares, además el tejido adiposo visceral (TAV) se ha asociado con la resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares y con un aumento en la velocidad de onda de pulso, que es un indicador asociado a la rigidez arterial. Material y métodos: Estudio transversal, descriptivo. Participaron 40 adultos jóvenes de sexo masculino entre 21 y 32 años. Se les tomaron medidas antropométricas de adiposidad como peso y estatura para determinar el índice de masa corporal y circunferencia de cintura. Además se les midió el porcentaje total de grasa con absorciometría dual de rayos X y el tejido adiposo visceral con resonancia magnética. Se les determinó glucosa sérica, triglicéridos, colesterol, colesterol HDL y LDL. Además se les midió la presión arterial y la velocidad de onda de pulso radial-braquial. Resultados: El IMC, la circunferencia de cintura y el tejido adiposo visceral presentaron un mismo número correlaciones significativas con factores de riesgo cardiovascular. El tejido adiposo visceral fue el único que se relacionó con la velocidad de onda de pulso braquial-radial. Conclusiones: Los indicadores de adiposidad están ampliamente relacionados a los factores de riesgo cardiovascular en hombres jóvenes. Palabras claves: Adiposidad, tejido adiposo visceral, factores de riesgo cardiovascular. ABSTRACT Introduction: Obesity is a severe public health problem in Mexico and around the world. Abdominal adiposity is closely related to cardiovascular disease (CVD), besides visceral adipose tissue has been associated to insulin resistance, type 2 Diabetes, CVD, also in pulse wave velocity increase; which is a related indicator to arterial stiffness. Material and methods: It is a descriptive, cross-sectional study. The participants were 40 young-adult-male aged between 21 and 32. Adiposity anthropometric measurements like weight and height were taken in order to determine the BMI and waist circumference. Besides total body, fat percentage was measured using X-ray dual absorptiometry and MRI for visceral adipose tissue; also they got determined serum glucose, triglycerides, cholesterol, HDL and LDL cholesterol. Moreover, arterial tension and radio-brachial pulse wave velocity were taken too. Results: BMI, waist circumference and visceral adipose tissue showed equal number of significative correlation with cardiovascular risk factors. Visceral adipose tissue was the only item related to radio-brachial pulse wave velocity. Conclusions: Adiposity indicators are strongly related to cardiovascular disease in young men. Key words: adiposity, visceral adipose tissue, cardiovascular risk factors Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 21 �Indicadores de adiposidad Introducción A nivel mundial se reconoce a la obesidad como un grave problema de salud pública. En México de acuerdo a los datos ENSANUT 2012 (Gutiérrez et al. 2012), el 69.4% de los hombres y 73.0 % de las mujeres en edad adulta presentan algún grado de sobrepeso u obesidad. El aumento en la prevalencia de obesidad, particularmente en los grupos de edad más jóvenes incrementa la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares en los años siguientes (Wildman, Mackey, Bostom, Thompson & Sutton-Tyrell, 2003). Se conoce que la adiposidad abdominal está relacionada con las enfermedades cardiovasculares (Ferreira et al., 2004; Van Dijk, Takken, Prinsen & Wittink, 2012), además el tejido adiposo visceral (TAV) se ha asociado con la resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares (Despre´s, 2012; Kahan & Flier, 2000) y con un aumento en la velocidad de onda de pulso, que es un indicador asociado de rigidez arterial (Sutton-Tyrell et al., 2001). Se ha sugerido que es necesaria la temprana intervención en individuos con obesidad visceral, aún con índice de masa corporal (IMC) normal, para prevenir diabetes y enfermedades cardiovasculares (Lee et al., 2007; Ruderman et al., 1998). Los estudios en México, relacionados con el tejido adiposo visceral, son pocos debido al alto costo que representa, es por esto que se han validado otras técnicas más accesibles. Se ha sugerido que con una sola imagen de resonancia magnética, 10 centímetros arriba del espacio intervertebral L4-L5 se puede predecir el volumen total de tejido adiposo visceral (Shen et al., 2004). Artículo Original El objetivo de este trabajo fue determinar la relación entre indicadores de adiposidad y su relación con factores de riesgo cardiovascular en hombres jóvenes. Material y métodos Estudio transversal, no probabilístico, descriptivo. Se reclutaron intencionalmente 40 adultos jóvenes de sexo masculino entre 21 y 32 años, originarios de Nuevo León. El peso corporal se midió con una báscula digital (0-200 kg ± 0.01 kg, SECA 813, Hamburgo, Alemania) y la estatura con un estadiómetro (20- 205 cm ± 5 mm, SECA 264). Además se determinó el índice de masa corporal (IMC). Los perímetros o circunferencias corporales se midieron con una cinta métrica metálica (0-200 cm ± 1mm, Rosscraft, BC, Canadá). La circunferencia de cintura fue tomada en el punto medio entre la costilla inferior y la cresta ilíaca de acuerdo a lo sugerido por la OMS. El porcentaje de grasa corporal total se evaluó empleando un Absorciómetro Dual de Rayos X (GE Lunar Prodigy Advance DXA Modelo 301264. Software enCore ver. 11.30.062). Se tomó como referencia del tejido adiposo visceral (TAV), una imagen 10 cm (10 cm +) arriba del sitio intervertebral L4-L5, la cual se obtuvo de un escáner Philips 1.5 Tesla (Holanda) y fue analizada con el software (Slice-Omatic, versión 4.3 (Tomovision Inc, Montreal, Canadá). Se determinó la medición de la presión arterial y de la velocidad de onda de pulso braquial-radial por el Sistema de Evaluación Cardi-Arterial (Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México) Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 22 �Indicadores de adiposidad Los análisis bioquímicos de glucosa sérica, triglicéridos, colesterol, colesterol HDL y LDL, fueron realizados con el analizador A25 (Barcelona, España). Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el software estadístico NCSS, versión 8 (Hintze, J. 2012; NCSS 8. NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA). Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar las variables antropométricas, bioquímicas, cardiovasculares y de composición corporal. Se verificó que las variables siguieran una distribución normal antes de su análisis (prueba D’Agostino). Para establecer la asociación entre el sitio de mejor predicción del tejido adiposo visceral y los factores de riesgo cardiovascular se empleó la prueba de correlación parcial. Resultados El rango de edad de los jóvenes fluctuó entre 21.9 y 32.9 años; el promedio del IMC de los sujetos fue de 24.8 ± 3.9 y de grasa fue de 24.4 ± 9.6. De acuerdo con la clasificación del IMC propuesta por la OMS, los participantes del estudio se encontraron en rango de peso normal, sobrepeso y obesidad grado I (IMC 20.3 – 31.7 kg/m²) (Tabla I). Artículo Original El promedio de los resultados de los indicadores bioquímicos se encuentran dentro de los parámetros normales (Tabla II). El promedio de la presión arterial sistólica fue 110 ± 9.2 mmHg y de la presión diastólica 70.9 ± 5.4 mmHg, establecidos como presión arterial normal según la NOM-030-SSA2-1999 (Tabla III). El TAV, el IMC y la circunferencia de cintura fueron los que se correlacionaron con el mayor número de factores de riesgo cardiovascular; en total 6 cada uno. El TAV fue el único que se correlacionó significantemente con la velocidad de onda de pulso mientras que el IMC fue el único Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 23 �Indicadores de adiposidad que lo hizo con la presión arterial sistólica. El TAV, el % de grasa corporal y la circunferencia de cintura se correlacionaron significativamente con la glucosa pero no el IMC. Los indicadores de riesgo cardiovascular que no se correlacionaron significativamente con los indicadores de adiposidad fueron la presión de pulso (PP) y el colesterol HDL. El % de grasa presentó el coeficiente de correlación más fuerte con la glucosa sérica (Tabla IV). Discusión Los indicadores de riesgo evaluados fueron la velocidad de onda de pulso, presión arterial diastólica, colesterol LDL, colesterol total, triglicéridos y glucosa. Este estudio muestra que el IMC y la circunferencia de cintura fueron los indicadores de adiposidad y distribución de grasa corporal que se correlacionaron significativamente con el mismo número de factores de riesgo cardiovascular (seis) que el sitio del TAV. No obstante, el sitio de medición del TAV fue el único que se correlacionó significantemente con la velocidad de onda de pulso mientras que el IMC fue el único que lo hizo con la presión arterial sistólica. El TAV, el % de grasa corporal y la circunferencia de cintura se Artículo Original correlacionaron significativamente con la glucosa pero no el IMC. En otro estudio encontraron que en hombres el IMC fue el indicador mejor correlacionado con factores de riesgo metabólico como insulina y triglicéridos en comparación con las mujeres, en quienes se encontró la correlación con estos factores con el índice cintura-cadera (Ho, Chen, Woo, Leung, Lam & Janus 2001). Un factor de riesgo cardiovascular importante y recientemente reconocido como factor independiente es la velocidad de la onda de pulso o VOP (Laurent et al., 2006). La VOP es un indicador de la rigidez arterial y pronóstico de aterosclerosis (Estadella, Vázquez & Oliveras, 2010.). Los valores reportados en sujetos sanos de la VOP braquial-radial son de 6.16 a 10.95 m/s. Los pacientes de nuestro estudio tuvieron una VOP dentro de ese rango (7.1 ± 1.5 m/s). En nuestro estudio, la VOP, a diferencia de los otros indicadores de adiposidad fue la única que correlaciono de forma significativa con el TAV. Aunque la presión de pulso no se correlacionó de forma significativa con el sitio de medición de TAV o los otros indicadores de adiposidad, se considera también un indicador importante de riesgo cardiovascular (Fang, Madhavan, & Alderman, 2000). El promedio de la presión de pulso en los participantes de este estudio fue de 39.4 ± 9.0 mmHg. Fang et al. (2000) reportaron que sujetos jóvenes de sexo masculino con una presión de pulso ≥ 48 mmHg tenían mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en comparación con personas con presión de pulso < 36 mmHg. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 24 �Indicadores de adiposidad En conclusión, en comparación con otros indicadores de adiposidad y distribución de grasa corporal como el IMC y la circunferencia de cintura, el TAV presentó también correlaciones significativas y con un mismo número de factores de riesgo cardiovascular. No obstante, la glucosa sérica no se asoció significativamente con el IMC. Por otro lado, la velocidad de la onda de pulso, un factor independiente de riesgo cardiovascular, fue el único asociado con el sitio de medición de TAV. Esto sugiere que el empleo de la Resonancia magnética en estudios de intervención sobre la función endotelial circulatoria y el riesgo de otros padecimientos como la aterosclerosis es pertinente. El presente estudio incluyó pacientes con IMC adecuado y con sobrepeso, sin embargo el número de muestra en cada grupo (15 con IMC saludable y 25 con IMC sobrepeso) es insuficiente para establecer diferencias entre los dos grupos. Bibliografía Després J-P (2012). Body Fat Distribution and Risk of Cardiovascular Disease. An Update. Circulation, 126:1301-1313. Estadella, C., Vázquez, S. & Oliveras, A. (2010). Rigidez arterial y riesgo cardiovascular. Hipertensión y riesgo vascular. 27 (5): 203-210. Artículo Original al (2004). 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Material y métodos: Estudio transversal descriptivo. Se entrevistaron 101 hombres universitarios de 20 a 30 años de edad. Se pidió indicar la silueta más atractiva utilizando la escala de Rozmus-Wrezeniska (2014) que presenta dos filas de 5 siluetas cada una con cambio en el ICC de 0.6 a 0.8 manteniendo la misma circunferencia de cadera en la fila superior y la circunferencia de cintura en la fila inferior. Resultados: Cuando se hizo variar la circunferencia de cintura sin cambiar la circunferencia de cadera, 32.6% de los hombres consideró un ICC de 0.6 en las mujeres como más atractivo (P<0.0001). Cuando se hizo variar la cadera sin cambiar la cintura, 20.7% consideraron un ICC de 0.6 como más atractivo (P<0.0001). Se encontró además que 82.1% prefirió una distribución de grasa en las mujeres en el área de caderas y piernas. Discusión y conclusiones: El ICC de 0.6 en las mujeres es el que se percibe como más atractivo por un grupo de estudiantes universitarios de 20 a 30 años de edad. Una circunferencia de cintura más estrecha se prefiere aun cuando el tamaño de cadera varía o no cambia. Los jóvenes prefieren en las mujeres una mayor distribución de grasa en caderas y piernas. Palabras claves: Índice cintura-cadera, distribución de grasa corporal, figura corporal atractiva. ABSTRACT Introduction: In women, it is suggested that a figure with a waist-hip ratio (WHR) of 0.7 corresponds to an optimal fat distribution indicating greater fertility and is more attractive to men. However, there have been other preferences in relation ICC by men of different populations. Material and methods: Cross-sectional study. 101 college men were interviewed 20 to 30 years old. He was asked to indicate the most attractive silhouette using scale Rozmus-Wrezeniska (2014) having two rows of 5 silhouettes each with change in the ICC 0.6 to 0.8 while maintaining the same hip circumference in the top row and waist circumference on the bottom row. Results: When was varied waist circumference without changing the hip circumference, 32.6% of men found an ICC of 0.6 on women as more attractive (P <0.0001). When hip was varied without changing the waist, 20.7% saw a 0.6 ICC as more attractive (P <0.0001). It was also found that 82.1% preferred a fat distribution in women in the area of hips and legs. Discussion: a group of university students from 20-30 years old perceives the ICC 0.6 in women as more attractive. A narrower waist circumference is preferred even though hip size varies or does not change. Young women prefer a greater distribution of fat in the hips and legs. Key words: Waist-hip ratio, body fat distribution, attractive body shape. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 27 �Índice cintura – cadera en mujeres Artículo Original Introducción Existen características morfológicas que se correlacionan con el atractivo físico. En mujeres, dos características son la distribución de la grasa corporal y el índice cintura cadera. Las investigaciones se han centrado en el índice cintura cadera (ICC) y se sugiere que un ICC entre 0.65 y 0.7 es percibido como más atractivo y más femenino (Fink, Klappauf, Brewer, & Shackelford, 2014). sin embargo, se ha observado una tendencia hacia la delgadez, pero sin modificar la figura femenina a una más tubular. Swami concluye que un ICC de 0.7 corresponde a la distribución grasa óptima que indica mayor fertilidad, siendo también una figura más atractiva (Furnham, Petrides, & Constantinides, 2005). Estos rasgos de la morfología femenina involucrados en el atractivo están ligados a las cualidades relacionadas a la salud y potencial reproductivo. Debido a que los factores socioculturales, entre otros, pueden modificar la percepción de los hombres hacia una determinada figura femenina, nos planteamos el siguiente problema para un estudio piloto: ¿Cuál es la distribución de grasa corporal en las mujeres que se percibe como más atractiva en hombres de 20 a 30 años en una universidad en el norte del país? A lo largo de los años, se han revisado numerosas evidencias que sugieren una íntima relación entre el ICC y la salud y el potencial reproductivo de las mujeres. (Urquiza & Dickinson, 2007) (Singh, 1993). Un ICC ≥ 0.8 en mujeres se relaciona con mayor riesgo a desarrollar enfermedades cardiovasculares y también se asocia a un menor atractivo físico (Faries & Bartholomew, 2012) (Han, Van Leer, Seidell, & Lean, 1995). Material y métodos Se trata de un estudio piloto de corte transversal no probabilístico. El protocolo fue registrado para su aprobación por el comité de investigación de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la UANL. Esta investigación se desarrolló en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, México. Se encuestó a 101 jóvenes universitarios de 20 a 30 de distintas facultades. El ideal de belleza ha ido cambiando con el paso del tiempo. El cambio de la preferencia de la composición corporal inició en 1900, cambiando de la preferencia de una imagen robusta, relacionada con abundancia y salud, a una figura más esbelta (Cogan, Bhalla, Sefa-dedeh, & Rothblum, 1996). Una figura femenina con figura corporal en reloj de arena continua siendo más atractiva, Las medidas de las concursantes de belleza de Estados Unidos en 1940 era 34-24.5-35 pulgadas (ICC=0.70), modificada ligeramente hasta 1987 donde eran de 3523.5-34.5 pulgadas (ICC=0.68), manteniendo un ICC bajo pero con tendencia a la delgadez (Singh, 1993). Para evaluar el atractivo físico o conocer la percepción de los hombres hacia determinado ICC de las mujeres, se realizó una encuesta considerando las imágenes utilizadas en el estudio de RozmusWrezeniska 2004. Además, se empleó una figura para indagar la preferencia en la distribución de la grasa corporal en el Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 28 �Índice cintura – cadera en mujeres cuerpo de una mujer. Otras preguntas fueron sobre información demográfica. A los sujetos se les comentó el objetivo y la encuesta sin mencionar palabras como “cintura, cadera, distribución de la grasa, peso corporal” o cualquier otra que pudiera influir en la idea o percepción de los participantes. Solo se les indico que marcaran, según la sección, la figura que se les hiciera más atractiva. Se entregó la encuesta a aquellos que aceptaban participar y se explicaba lo que se pedía en cada apartado de la encuesta. Una vez terminada la encuesta, sólo se revisaba que las preguntas estuvieran completamente contestadas. No se solicitó el nombre de los participantes y los datos recabados fueron manejados confidencialmente y solo para fines de investigación. Al final de la encuesta, se pedía que anotaran su correo electrónico si deseaban conocer los resultados obtenidos en la investigación. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico MedCalc (versión 14.12.0) para evaluar la distribución de grasa en las mujeres que se considera más atractiva por los hombres. El test de Chi cuadrada se empleó para comparar las frecuencias en la preferencia de determinado ICC o de la distribución de grasa en brazos u hombros, abdomen, cadera o piernas. Artículo Original Resultados La edad promedio de los sujetos fue de 23.9 años (± 3.0). La Tabla 1 muestra el número de encuestados que consideraron entre distintos ICC el más atractivo independientemente de la variación en cintura o cadera. El ICC de 0.6 fue considerado como más atractivo en 53.4% de los casos. Tabla 1. Preferencia de diferentes índices de cintura cadera, independientemente del cambio en cintura o cadera en hombres de 20 a 30 años de edad. Índice cintura-cadera 0.6 0.65 0.7 0.75 0.8 Total de encuestados (n) 54 24 12 6 5 En la Tabla 2 se muestra que cuando se hizo variar la circunferencia de cintura sin cambiar la circunferencia de cadera, 32.6% de los sujetos de estudio consideró un ICC de 0.6 como más atractivo (P<0.001). Cuando se hizo variar la cadera sin cambiar la cintura, 20.7% consideró un ICC de 0.6 como más atractivo (P<0.001). Tabla 3. Percepción de atractivo en diferentes ICC, considerando el cambio en cintura o cadera en hombres de 20 a 30 años de edad. Variación del ICC en cintura o cadera Índice cintura-cadera 0.6 0.65 0.7 0.75 0.8 P Variación en cintura (n) 33 12 9 2 3 <0.001 Variación en cadera, (n) 21 12 3 4 2 <0.001 Total (n) 54 24 12 6 5 En cuanto a la preferencia de la distribución de la grasa corporal (Tabla 3), se encontró que 82.1% prefirió una distribución de grasa en el área de caderas y piernas, el 12.8% lo prefirió en el área de brazos y hombros, mientras que 4.9% en el área de abdomen. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 29 �Índice cintura – cadera en mujeres Artículo Original Tabla 3. Preferencia en la distribución de la grasa corporal de mujeres en distintas regiones corporales por hombres de 20 a 30 años de edad. Número de encuestados % Abdomen 5 4.9 Brazos y hombros 13 12.8 Cadera y piernas 83 82.1 Total P=<0.001 101 100 Discusión En este estudio nos preguntamos cuál es la distribución de grasa corporal en las mujeres que se percibe como más atractiva en hombres de 20 a 30 años en una universidad en el norte del país. Los resultados de este estudio concuerdan con aquellos obtenidos en estudios previos realizados (Swami & Tovée 2005, Smith & Tovée 2007, Furnham, Petrides, & Constantinides 2005, Cornelissen, Tovée, & Bateson 2009) que apoyan la idea de que existe una preferencia por figuras femeninas con un ICC bajo, idea propuesta inicialmente por Singh (1993). Dichas investigaciones señalan que la percepción del atractivo físico en sociedades donde no tienden a la escasez de alimentos, una figura delgada con un ICC bajo (0.7 o menor) tiende a considerarse como más atractiva, contrario en lo observado en el estudio de Marlowe (2005) donde los miembros de una tribu en Tanzania consideraban más atractiva una figura femenina con un ICC de 0.9. La distribución de la grasa corporal influye sobre la percepción de un ICC atractivo ya que aunque una figura con obesidad y una figura con bajo peso tengan el mismo ICC, la percepción de cuál es más atractiva varía dependiendo de los factores socioculturales presentes. En un estudio realizado por Urquiza (2007) se observó que los entrevistados consideraban más atractiva una figura femenina con ICC alto (0.9 o 1.0) de peso normal y bajo, que una figura con ICC bajo de peso alto. De igual manera, las medidas de ambos componentes del ICC (cintura y cadera) influyen sobre la percepción del atractivo físico. Rozmus-Wrzesinska (2004) concluyeron que hay una correlación negativa con la percepción de atractivo cuando la imagen tiene modificación en la cintura, donde se consideraba más atractivo un ICC de 0.6, y que había una correlación de U invertida cuando había modificación en la cadera, donde se percibía como más atractivo un ICC de 0.7. Estos resultados difieren con los obtenidos en nuestra población ya que se prefiere una cintura estrecha y un ICC de 0.6 aun cuando la circunferencia de cadera cambie o no. Las imágenes utilizadas en esta investigación no variaban en cuanto al peso corporal (bajo peso, normal o sobrepeso). Sin embargo, se evaluó también la preferencia de la distribución de la grasa corporal en tres diferentes áreas: brazos y hombros, abdomen o cadera y piernas. En la zona de cadera y piernas fue preferida la distribución de la grasa en 82.1% de los casos. Se conoce que la distribución en la región gluteofemoral se relaciona con una mejor salud metabólica y potencial reproductivo en mujeres; por lo que podría considerarse más atractivo (Faries & Bartholomew, 2012). Sin embargo, nuestra revisión no encontró algún otro estudio que evaluara la preferencia en estos segmentos y distribución corporal, por lo que no se tienen valores comparativos. Nuestro estudio concluye que el ICC de 0.6 en las mujeres es el que se percibe como más atractivo por hombres de 20 a 30 años de edad en un grupo de estudiantes universitarios. Una circunferencia de cintura más estrecha y un ICC de 0.6 se Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 30 �Índice cintura – cadera en mujeres prefieren aun cuando el tamaño de cadera varía o no cambia. En cuanto a la distribución de la grasa corporal, 82.1% prefiere una distribución de grasa en el área de cadera y piernas. Después del análisis anterior, se consideró incorporar los siguiente en un estudio más completo: 1) Utilizar imágenes con diferencias en el peso corporal (bajo peso, normal, sobrepeso) para evaluar la influencia del peso en el atractivo físico y analizar su interacción con el ICC; 2) aplicar la encuesta a una población distinta considerando el nivel de estudios y otras variables sociodemográficas para comparar los cambios en la percepción del atractivo físico, 3) Añadir también diferencias en el peso corporal para evaluar la percepción del atractivo físico dependiendo de la distribución de la grasa corporal en distintos regiones corporales. Otra vertiente es evaluar la percepción de una imagen saludable, no solo por hombres sino también por mujeres. Los estereotipos actuales influyen no solo en los varones, sino también en las mujeres, pudiendo ocasionar trastornos de la alimentación (Duran, et al., 2013) (Jaworowska & Bazylak, 2009). Bibliografía Acosta, E. (2012). 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Monterrey *Correo electrónico: marioli.hdz@gmail.com RESUMEN Los determinantes y factores tradicionales que repercuten en las prácticas y patrones alimentarios son el ingreso, la geografía, ecología, ambiente sociodemográfico, sin embargo, la publicidad ha tenido una gran participación en la modificación en el consumo de los alimentos. Actualmente se asocia el consumo excesivo de los refrescos a enfermedades crónicas no trasmisibles, entre otras a la obesidad y el sobrepeso cuyas cifras de población afectada llega a estar cerca del 75%. Es entonces que se requieren de excelentes orientadores en los temas de alimentación y del fortalecimiento a las políticas sociales alimentarias que establezcan las reglas de la publicidad, dada la inexperiencia y credulidad que tienen principalmente los menores de edad cuando se exponen a la publicidad de alimentos. Palabras claves: publicidad, consumo de refrescos ABSTRACT Determinants and factors affecting traditional practices and dietary patterns are income, geography, ecology, socio-demographic environment; however, advertising has played a large part in the change in the consumption of food. Excessive consumption of soft drinks is currently associated with chronic non-communicable diseases, including obesity and overweight population whose numbers affected becomes about 75%. It is then that require excellent guidance in the areas of feed and food strengthening social policies that establish the rules of advertising, given the inexperience and credulity are mainly minors when exposed to food advertising. Key words: advertising, sweetened beverages Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 33 �Las prácticas y la publicidad en el consumo Introducción Existen factores que influyen en la cantidad, variedad, calidad y tipo de alimentos y bebidas disponibles y accesibles para su consumo, entre los que destacan los factores geográficos, climáticos, políticos y económicos. Por otro lado están aquellos factores que influyen en la toma de decisiones y la elección individual de los alimentos en base a la oferta disponible entre los que destacan los aspectos sociales, culturales, tradicionales, nivel educativo de los padres, nivel de información y concientización (Esteban, 2004). Las prácticas y patrones de alimentación de las personas tienden a experimentar pequeños cambios cuando las condiciones ecológicas, socioeconómicas y culturales de la familia permanecen constantes a través del tiempo. Sin embargo, esto no ha sido lo general y los cambios han sido de gran impacto en las prácticas alimentarias derivadas de los cambios en los estilos de vida tanto al interior como al exterior de las familias. Los cambios suceden y tienen mayor impacto en los hogares de áreas metropolitanas debido a que los cambios son más intensos y con mayor velocidad modificando los estilos de vida y por ende patrones y prácticas alimentarias. Uno de los principales factores que influyen en los patrones de consumo es la publicidad, en conjunto con otros factores, contribuye a una especie de educación informal, no siempre correcta, que influencia efectivamente en la estructura del gasto del consumo alimentario de los diferentes grupos sociales. (Morón & Schejtman, 1997) México, es el país con el mayor consumo de refrescos a nivel mundial y también es el Artículo de Revisión país con el primer lugar en obesidad. Es de suma importancia conocer los patrones de alimentación de la población, para analizar el contexto en el que se están desenvolviendo estas problemáticas. Así se podrán hacer políticas y estrategias de seguridad alimentaria que garanticen una alimentación de buena calidad para la población, especialmente para los niños que son el futuro de la sociedad (Secretaría de Salud, 2013) Es importante analizar hasta qué punto la publicidad impacta en la toma de decisiones alimentarias, particularmente de los niños, las cuales forman parte de las prácticas y patrones alimentarios, y que en última instancia determinan el estado nutricional de las personas. Prácticas y patrones alimenticios Las prácticas alimentarias abarcan complejas interacciones o relaciones de orden bioquímico, termodinámico, metabólico, así como también de orden psicológico, pero, sobre todo, social y cultural. Estos últimos están relacionados y fuertemente influenciados por condiciones económicas, sociales y ambientales. La necesidad de alimentarse está indiscutiblemente ligada a las condiciones variables de existencia y se modifica por la manera como los seres humanos, organizados en sociedad, valoran los procesos alimenticios (Uribe, 2006). La práctica alimentaria está condicionada por el marco cultural (Gaínza, 2003). El proceso de alimentación comprende desde la selección de ingredientes hasta la combinación que se efectúa con ellos, pasando por el empleo de condimentos, el proceso de la preparación de alimentos Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 34 �Las prácticas y la publicidad en el consumo responde a las condiciones culturales de la población. Lo que una sociedad puede considerar como normal o deseable, otra lo puede considerar como repulsivo e inaceptable. También se presenta la influencia de la religión que puede llegar a prohibir el consumo de ciertos platos (Latham, 2002). Existen factores que influyen en la cantidad, variedad, calidad y tipo de alimentos disponibles y accesibles para su consumo, entre los que destacan los factores geográficos, climáticos, políticos y económicos. Por otro lado están aquellos factores que influyen en la toma de decisiones y la elección individual de los alimentos en base a la oferta disponible entre los que destacan los aspectos sociales, culturales, tradicionales, nivel educativo de los padres, nivel de información y concientización (Esteban, 2004). Determinar las prácticas y los patrones alimentarios implica conocer lo que la población consume de manera cotidiana. Además, estos permiten entender los factores asociados al consumo de alimentos y provee el contexto en que se desarrollan las problemáticas nutricionales. (Ramos P. E., y otros, 2005). Los principales factores que influyen en los patrones de consumo son los ingresos, los cambios sociodemográficos, la incorporación de servicios en la alimentación, la publicidad, y además factores nutricionales, psicológicos y culturales vinculados al consumo alimentario (Morón & Schejtman, 1997) Al plantear estrategias alimenticias es importante considerar que éstas no deben Artículo de Revisión enfocarse únicamente en asegurar acceso a los alimentos, sino también deben intentar conseguir un consumo de cantidades adecuadas de alimentos seguros y de buena calidad, los cuales componen una dieta saludable. Hay que tomar en cuenta que cualquier recomendación para esto, tendrá implicaciones en la cadena alimenticia. Por eso, es útil examinar las tendencias en los patrones de consumo de alimentos. (FAO, 2003) Según Ramos et al. (2005) en Nuevo León (entidad federativa en el noreste mexicano y frontera con USA) en el año 2000 los refrescos representaban el tercer alimento/bebida más consumido por las familias neoleonesas. La Secretaria de Salud Nuevo León, situaba en el 2011 el consumo de refrescos en el cuarto lugar, sin embargo aumentó un 10.7% respecto al 2000. Se estimó que en los niños de 2 a 9 años el 80.2% consumían refresco y de ellos el 40.2% lo hacían a diario, mientras que los de 10 a 19 años lo consumieron el 83.4% y de ellos el 54.0% lo realizo diariamente, en los adultos de 20 a 59 lo consumieron el 69.6% y de ellos el 50.6% lo realizó a diario y, finalmente en los adultos mayores el 73.5% lo consumió y de ellos el 49.7% a diario, probablemente estos porcentajes no reflejan el lugar que ocupan en las tablas de consumo por grupos de edad, ya que en los grupos mencionados, el consumo de refrescos fueron el 12º, 8º, 17º y 15º respectivamente (Secretaria Estatal de Salud Nuevo León, 2012). Cabe mencionar que en Nuevo León está la ciudad con mayor consumo a nivel mundial per cápita, de refresco de cola (Bussiness Monitor International, 2014). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 35 �Las prácticas y la publicidad en el consumo De hecho, según datos del INEGI, en promedio una familia mexicana destina 10% de sus ingresos totales a la compra de refrescos. Esto es alarmante al considerar que este tipo de bebidas implican daños para la salud, y al ser una bebida calórica puede suplir el consumo de otros alimentos que son saludables. Esto último puede observarse con los datos arrojados por un estudio del 2006 que señala que el 30% de la energía diaria consumida por niños de 5 a 11 años provenía de bebidas dulces caseras, refrescos y bebidas dulces industrializadas. Cifras similares se obtuvieron en otros grupos de edad. (Toribio, 2013). El consumo de bebidas azucaradas está causando el 1.2% de las muertes relacionadas a obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares a nivel mundial, en México, el consumo de refresco causan 4,100 muertes al año, es decir, el 12.1|% de todas las muertes por diabetes y enfermedades cardiovasculares y cánceres relacionados a la obesidad (Mozaffarian, 2011) Por otro lado, el consumo de refresco ha aumentado en México a lo largo de los años. Según un estudio en el que se compararon datos de la Encuesta Nacional de Nutrición 1999, y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, hubo un aumento en el consumo de bebidas calóricas, y además estas fueron unas de las principales fuentes de energía de población. (Stern, Piernas, Barquera, Rivera, & Popkin, 2014) Artículo de Revisión Contacto con la Publicidad de alimentos y bebidas En cuanto al tiempo frente a las pantallas que destinan los mexicanos, el 33% de los niños y adolescente reportó estar un máximo de 120 minutos (recomendación de pasar máximo dos horas frente a la pantalla), el 39.3% más de 120 minutos y el 27% pasó a 240 minutos o más, en los adolescentes, el 63.9% la cantidad fueron 120 minutos o más y el 51.4% de los adultos refieren 120 minutos o más (INSP, 2013). Los medios de comunicación, especialmente la televisión, contribuyen a una especie de educación informal, no siempre correcta, que influye en la estructura del gasto del consumo alimentario de los diferentes grupos sociales. La correlación de otros factores como el nivel educacional y socioeconómico influye también en esto. En diversos estudios se han encontrado que las amas de casa pobres compran periódicamente diversos productos anunciados por la televisión, muchas veces para satisfacer preferencias de los niños inducidas por este medio, que no tienen que ver con el valor nutritivo y pueden significar una inversión importante del presupuesto familiar. (Morón & Schejtman, 1997) En el año 2010, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” reveló que México era el país con la mayor cantidad de anuncios de alimentos con alta densidad energética, difundidos por televisión. El estudio “La desnutrición infantil y obesidad en la pobreza en México” señalaba que en 2010 si un niño pasaba en promedio dos horas diarias frente a la televisión habría visto más de 12 mil 400 Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 36 �Las prácticas y la publicidad en el consumo Artículo de Revisión anuncios de alimentos con alta densidad energética en un año. (Secretaría de Salud, 2013) favoritos de los niños están las series de televisión (46.2%) y las telenovelas (44.2%). (INSP) En la Ciudad de México se hizo un estudio entre julio y octubre 2007 que reveló que la publicidad de alimentos fue mayor durante los programas infantiles que durante la programación dirigida a la audiencia general (25.8% vs. 15.4%). Asimismo se encontró que los alimentos más anunciados durante los programas infantiles y de audiencia general fueron las bebidas con azúcar añadida (34.5%). (Pérez, Rivera, & Ortiz, 2010) La publicidad no ayuda a las decisiones de los padres de promover un ambiente de alimentación más sano si el ambiente en el que están sus hijos no ayuda. La publicidad es una manera en que los niños están expuestos diariamente a información sobre alimentos y bebidas no sanas. De hecho, el 87% de los padres mexicanos de niños entre 6 y 16, considera que la publicidad de alimentos para niños influye en lo que deciden comprar sus hijos. (Alianza por la Salud Alimentaria, 2013) Entre diciembre 2012 y abril 2013, se llevó a cabo otro estudio por el INSP para explorar la publicidad de alimentos y bebidas consumidos por niños y adolescentes en canales de comunicación, lugares de venta y consumo de alimentos y bebidas, medio de transporte y escuelas. Se encontró que los alimentos y bebidas más promocionados en diferentes canales de comunicación fueron las botanas dulces, bebidas azucaradas y productos lácteos con azúcar adicionada. Se observó que los niños están expuestos a anuncios en programas de televisión dirigidos a público adulto. Cabe destacar que se encontró que el 23.3% de los anuncios de televisión abierta corresponden a alimentos y bebidas. En las tiendas de conveniencia, los productos más promocionados fueron las bebidas azucaradas (26.1%). (Instituto Nacional de Salud Pública, 2013) La encuesta realizada a niños encontró que el 80% de ellos ve televisión toda la semana, incluyendo horario nocturno (38.4%). También se observó que entre los programas Los conocimientos, creencias, actitudes y prácticas alimentarias adecuadas pueden mantener un buen estado nutricional, para este propósito la comunicación social es el conjunto de normas que determina como interactúan los individuos de una misma cultura. La modificación de estas normas es el fin último de la educación nutricional dirigida a las comunidades. La educación alimentaria y nutricional consiste en intervenciones dentro del campo de la comunicación social, con el propósito de lograr cambios voluntarios de hábitos nutricionales no deseables a fin de mejorar el estado nutricional de la población. (Morón & Schejtman, 1997), por ello, un programa de educación alimentaria y nutricional debe basarse en el estudio de las conductas, actitudes y prácticas del grupo social en cuestión. Sólo las estrategias que emplean multimedios, utilizando diversos canales de comunicación, con permanencia en el tiempo y evaluación de los resultados pueden lograr un gran cambio. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 37 �Las prácticas y la publicidad en el consumo Es de suma importancia que exista una regulación efectiva en México que permita marcar límites la industria alimenticia, que controle los contenidos nutricionales y calidad de los alimentos producidos por la industria (Alianza por la Salud Alimentaria, 2013). Asimismo, debe existir un buen etiquetado con información adecuada para el consumidor, de esta manera la publicidad no será la que oriente la decisión de consumir alimentos poco saludables, especialmente los dirigidos a niños quienes se caracterizan por su inexperiencia y credulidad. Conclusiones Las prácticas y patrones alimenticios indican los alimentos y bebidas consumidos por una población. En México, existe el grave problema del consumo excesivo de refrescos, lo cual se evidencia con el primer lugar mundial de consumo per cápita de refresco. Los principales problemas que esto implica radican en daños a la salud por esta bebida, así como el reemplazo de calorías provenientes de alimentos nutritivos por el de calorías “vacías” que aportan los refrescos. El consumo excesivo de calorías que no aportan nutrientes, se traduce en una baja calidad en la dieta. De ahí la importancia de analizar el trasfondo de dicha problemática, ya que su solución mejoraría en última instancia el estado nutricional de las personas. Uno de los factores determinantes que promueven la práctica alimenticia de consumo de refresco es la publicidad, pero habría que preguntarse ¿cuál es la ponderación que tiene la publicidad, frente a la falta de ingresos, de educación, y los ambientes sociodemográfico o cultural? Artículo de Revisión Para analizar el consumo de refresco, es importante tomar en cuenta el contexto sociodemográfico de México. Hay que reconocer que el problema de consumo de refrescos no es meramente un problema de educación, aún y cuando esta si tenga un fuerte impacto, también deben considerarse los recursos, tanto económicos como naturales, para entender el patrón de consumo de refrescos. En México, 22 millones de personas no cuentan con agua potable y resulta valioso tomar lo anterior en cuenta para poder atacar el problema desde distintos ángulos y, principalmente desde su raíz. Es importante considerar al elaborar políticas y estrategias de salud, que en el problema del consumo de refresco la publicidad contribuye y se ampara en un gran problema multicausal que incluye el acceso al agua. En cuanto a la publicidad de alimentos (Gobierno Federal, 2010), la propuesta para equilibrar el consumo de refrescos radica en: a) Promover, mediante leyes y regulaciones, el acceso a agua potable. Esto junto con la promoción y educación necesaria para cuidar de este recurso. b) Orientar a la población para que esté en capacidad de tomar decisiones informadas, proporcionando educación nutricional. Asimismo, sumar esfuerzos para la promoción de patrones alimenticios adecuados que sean saludables, sustentables y de acuerdo a la cultura mexicana. c) Fortalecer las regulaciones sobre la publicidad de alimentos de alta Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 38 �Las prácticas y la publicidad en el consumo densidad energética, incluyendo los refrescos. Bibliografía Acosta, R. S., Hugo Massorbio, E. A., & Silvina Calcagni, M. (2010). Satisfacción con la vida y calidad de la alimentación de ancianos de Córdoba, Argentina, 2007. En F. Peña San Martín, & B. 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Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 41 � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2015 Volumen Volumen de la revista 14 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2015, Vol 14, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2015-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021063 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adiposidad Cardiovascular Nutrición Riesgo Tejido adiposo https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21467/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2012_Vol_13_No_4_Octubre-Diciembre.pdf fe169f9c067ba2de5284e420eefc0812 PDF Text Text �ANÁLISIS ESPACIO-TEMPORAL DEL BROTE DE LA ENFERMEDAD DEL DENGUE EN EL ÁREA METROPOLITANA DE LA CD. DE MONTERREY, NUEVO LEÓN, MÉXICO (2007) Héctor Orta-Pesina1;2, Roberto Mercado-Hernández2, Edgar Iván Galindo-Galindo1, María Isabel TavitasAguilar1, Sandra P. Mora-Gloria1, Judith Callejas-Mota1, Juana María Chacón-Reyna1 y José Fernando Elizondo-Leal 2 1Laboratorio Estatal de Salud Pública, Secretaria de Salud Nuevo León (Guadalupe, N.L., México); 2Laboratorio de Entomología Médica, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (San Nicolás de los Garza, N.L., México) E-mail: romercad@gmail.com Introducción La arbovirosis más importante que afecta al hombre es el dengue. Se caracteriza por su presentación endeepidémica, se considera la enfermedad reemergente más grave, cada año en el mundo hay 50 millones de personas infectadas (1). Desde sus inicios, se sugería que era transmitida por mosquitos (2), su vector, Aedes aegypti(L), fue descubierto en 1906 (3). Después se establece que Ae. albopictus era también vector (4, 5, 6). El Ae. aegypti en México ha sido localizado hasta 1700 msnm (7). La presencia de Ae. albopictus, en el noreste de México (8, 9) y en Nuevo León (10,11), representa un nuevo vector en el estado. El control químico en adultos se realiza mediante rociados espaciales a ULV (ultra bajo volumen) de Piretroides. El Abate es una opción efectiva para el control larval (12). Las campañas de descacharización, aplicadas por el personal de salud pública, son de gran apoyo en el control de vectores. Los Sistemás de Información Geográfica (SIG) son cada vez más usados (13,14). La variación estacional de las poblaciones de Aedes aegypti en la zona metropolitana de Monterrey, N.L., México, mostró un patrón bimodal. El primer pico (menor) se ubica a principios de junio, y el segundo (mayor) se presentó en la segunda semana de octubre. (15). El conocimiento del tipo de criadero larval, su frecuencia y productividad son de gran utilidad en la implementación de los programas de salud. Llantas en Malasia (16), latas e inservibles en Cuba (17) jarrones, llantas y cilindros de plástico en la India (18) jarrones en Tailandia (19), jarrones en Argentina (20), barriles metálicos en Brasil (21) inservibles y llantas en el Salvador (22), e inservibles y jarrones en Laos (23). La distribución espacial y temporal de dengue en Guadalupe, N. L. se analizados usando un SIG. Las mayoría de casos 689 (43.9%) fueron en noviembre. Las mujeres fueron más afectadas (59.1%). La edades de 21 a 30 años tuvieron la más alta prevalecía (25.3%). La distribución espacial de 545 casos se concentraron en el sureste en 1995 y en el sur centro en octubre de 1996. En noviembre en la región oeste-centro. Factores humanos, la densidad poblacional y la falta de servicios sanitarios contribuyeron a la incidencia y distribución de casos (24). En 1998 se reportaron 2073 casos de dengue en el área Metropolitana de Monterrey, Monterrey con 107 siendo las colonias Independencia, Caracol, y Buenos Aires las de mayor cantidad y Guadalupe con 104 en la cabecera municipal. Describe la zona 60 (60% de casos) esta va desde la Independencia, Monterrey (suroeste), hasta la esquina inferior derecha (sureste) y la zona norte de Guadalupe (25). En un estudio realizado en el Estado, durante el 2000 y de enero a mayo de 2001, los casos fueron 39, de los cuales 36 fueron dengue clásico y tres hemorrágico. Los grupos de edad más afectados, fueron adultos jóvenes de 20 y 44 años 33% y el grupo de uno a nueve años con 28%. Se presentaron 19 casos de agosto a octubre del 2000 y en ambos años, las Jurisdicciones Sanitarias 2 y 3, presentaron la mayoría de los casos 28 (26). �Material y Métodos Se realizó un análisis observacional, descriptivo-retrospectivo y transversal, de los archivos del LESPNL durante el brote de 2007 en el área Metropolitana de Monterrey. El área metropolitana se encuentra dividida en cuatro Jurisdicciones Sanitarias (JS), y nueve municipios: JS1 (Monterrey); JS2 (Monterrey, San Nicolás de los Garza y Escobedo); JS3 (Monterrey, San Pedro Garza García, Santa Catarina y García); JS 4 (Guadalupe, Apodaca y Juárez). El personal de Vectores colecta larvas de 4º instar, son preservadas en alcohol al 70 % y enviadas al LESPNL para su identificación con clave para larvas de mosquitos (27). Las muestras positivas para Ae. aegypti fueron separadas, dependiendo de la capacidad de los criaderos en: diversos chicos (<de 5 L.), diversos grandes (> de 5 L.), botes y cubeta (20 L)., menores de 200 L., tambos (200 L)., tinacos (y mayores de 200 L)., piletas y cisternas, plantas acuáticas, aire lavado y llantas; se determinó la frecuencia de cada uno. Se contabilizan las larvas para observar su productividad. En el laboratorio de virología, las muestras se analizaron para la detección de IgM e IgG mediante la prueba de ELISA. Se separaron los positivos, se dividieron por tipo de dengue clásico (DC) y hemorrágico (DH), seis grupos de edad en años (1=1-10, 2=11-20, 3=21-30, 4=31-40, 5=41-50 y 6>50) y género, se consideró la fecha de inicio. Mediante el paquete estadístico SPSS v15, se realizaron tablas cruzadas para determinar frecuencias, cantidad de criaderos y larvas por mes de muestreo; también se aplicó el mismo procedimiento para los casos de dengue respecto al mes de inicio de la sintomatología, género y edad de los pacientes, así como los municipios. Resultados Depósitos, larvas y casos de dengue. De 3148 muestras con 12032 larvas recibidas en el LESPNL, 3106 (98.67%) resultaron positivas con 11575 (96.20%) larvas de Ae. aegypti. Los depósitos más frecuentes y productivos fueron botes y cubetas con 804 (25.89%) y 3057 (26.41%) larvas. La JS N° 1 envió 1855 (59.72%) muestras con 6556 (56.64%) larvas, los más frecuentes y productivos fueron los diversos chicos con 517 (27.87%) y 1851 (28.23%) larvas. De 11045 muestras procesadas para dengue, 2829 (25.61%) fueron positivas a la ELISA. 2341 (82.75%) de DC y 488 (17.25%) DH. En la Tabla 1 a) se presenta la frecuencia y productividad (número de larvas) de depósitos por meses, agosto fue el de más muestras positivas con 628 (20.22%) y 2244 (19.39%) larvas, los más frecuentes y productivos fueron los botes y cubetas con 187 (29.78%) y 704 (31.37%) larvas. La tabla 1 b) muestra la distribución mensual de los casos de dengue, se observa que septiembre fue el mes con más casos 1515 (53.55%). La Tabla 2 a) muestra los municipios con más muestras positivas, Monterrey el que más muestras envió, esta incluido en tres JS (1, 2, y 3), con 2089 (67.26%) depósitos y 7720 (66.70%) larvas, los diversos chicos fueron los más frecuentes y productivos 555 (26.57%) y 2078 (26.92%) larvas. En la Tabla 2 b) se muestran los casos por municipio, se observa que Monterrey presentó más casos con 889 seguido por Apodaca con 757 (26.76%). Tabla 1. Totales de depósitos y larvas de Aedes aegypti en los mes de muestreo y los casos de dengue por género. �Tabla 2. Totales de depósitos y larvas de Aedes aegypti en los municipios del área metropolitana de Monterrey y los casos de dengue por género. �En la Tabla 3 se observa la distribución de los casos de dengue por grupo de edad y sexo. El grupo de edad más afectado fue el de 11 a 20 años y las mujeres presentaron la mayoría de los casos 1610. Dengue en los cinco municipios con más casos por género, mes y edad. �En la Tabla 3 se señalan la frecuencia de casos de dengue, clásico y hemorrágico (negritas); genero femenino y masculino (negritas) en los cinco municipios con más casos tabulados por rango de edad en años. Aquí se observa que el rango de edad con mayor frecuencia de casos positivos fue la de 11 a 20 años con 652 de DC y 137 DH, le siguió el de 21 a 30 años con 388 y 94 respectivamente y el rango con menor frecuencia fue el de menor de 10 años con 256 DC y 44 DH. En general, el género femenino fue el más afectado en todos los rangos de edad. La Figura 1 muestra la distribución de colonias con más casos de dengue en los cinco municipios más afectados del área metropolitana. Figura 1. Distribución de las colonias con más casos de dengue en los cinco municipios del área Metropolitana de Monterrey. Discusión Salas-Luevano y Reyes-Villanueva (28) observaron que la variación estacional de Aedes aegypti en la zona metropolitana de Monterrey, N. L., mostraba un patrón bimodal. El primero a principios de junio, y el segundo en la segunda semana de octubre. Aquí se observa que la mayor cantidad de larvas fue en agosto, un segundo en mayo y un tercero en septiembre. Los picos de mayo y de septiembre parecerían corresponder con los picos poblacionales de adultos observados por Salas-Luevano. Como se ha observado en otras partes del mundo (Malasia; Cuba; la India; Tailandia; Argentina; Brasil; El Salvador; y Laos) los criaderos más frecuentes y productivos encontrados en el presente, son depósitos pequeños con poca capacidad, de 20 litros y menos. Mercado et.al. (29), analizaron los casos de dengue en Guadalupe durante 1995-1996, observaron que, los casos de dengue (689) ocurrieron mayormente durante noviembre (43.9%) y octubre (42.3%). Más mujeres fueron más afectadas (59.1%). La edades entre 21 a 30 años tienen la más alta prevalecía (25.3%). La distribución espacial de 545 fue en el sureste en 1995 y en el sur centro en octubre de 1996. En noviembre fue en el oeste-centro. En el presente, se observa que los casos se concentraron el centro y colonias aledañas, la mayoría se presentaron en septiembre, el grupo de edad más afectado 11-20 años y las mujeres fueron más �afectadas. Además en el área metropolitana se observa una distribución hacia el norte, siendo septiembre en que más casos se presentaron, 1515 de estos, 1293 (85.35%) de DC y 222 (14.65%) de DH, el grupo de edad más afectado fue el de 11 a 20 años y las mujeres más afectadas. Méndez y Ramos. (30), de enero 2000 a mayo de 2001 reportan 39 casos, 36 de clásico y tres de hemorrágico. El grupo de edad de 20 a 44 la mayoría se presentaron de agosto a octubre 19, las JS dos y cuatro las enviaron. Durante el 2007 se reportan 2829 casos 2341 clásico y 488 de hemorrágico, el grupo de edad de 11 a 20 años la mayoría se presentaron de agosto a octubre con 2663 y las JS dos y cuatro las que más casos reportaron. En el presente trabajo se observa que agosto fue el mes donde más muestras positivas al mosquito vector con 628 (20.22%) y 2244 (19.39%) larvas identificadas y que el mes con más casos positivos a dengue fue septiembre, 1515 (53.55%). Resumen Se revisaron los archivos del Laboratorio Estatal de Salud Pública (LESPN) para realizar un análisis de lo ocurrido en el brote de la enfermedad del dengue durante todo el año 2007 en el área metropolitana de la Cd. de Monterrey N. L. Se clasificaron los criaderos, para las muestras positivas de Ae. aegypti en: diversos chicos, diversos grandes, botes y cubeta 20 L., menores de 200 L., tambos 200 L, mayores de 200 L., piletas y cisternas, plantas acuáticas, aire lavado y llantas, se observa la frecuencia y su productividad larval de cada uno de ellos. De las 3106 (89.66% del total) muestras positivas para Ae. eagypti, se determinaron 11575 (96.20%) de larvas. De los análisis de Virología se separan los casos positivos a la prueba serológica de ELISA, se dividieron por tipo de dengue (Clásico y Hemorrágico), grupos de edad y genero, además, se consideró la fecha de inicio de la sintomatología como una variable más a observar. De un total de 11045 muestras de suero procesadas para la determinación de dengue, 2829 (25.61%) resultaron positivas a la prueba de ELISA, Se determinaron 2341 (82.75%) del tipo de dengue clásico y 488 (17.25%) del hemorrágico. En las mujeres se presentaron 1610 (56.91%) de los casos, mientras que en los hombres fueron 1219 (43.08%), el grupo de edad más afectado fue el de 11-20 años. Los municipios que más casos presentaron fueron: Monterrey 889 (31.42%), Apodaca 757 (26.76%), San Nicolás de los Garza 568 (20.08%) y Escobedo 348 (12.30%) sumando un total de 2562 (90.56%) de los casos. Mediante el paquete estadístico SPSS v15, se realizaron tablas cruzadas para determinar las frecuencias del número de larvas de Aedes aegypti y recipientes por mes de muestreo. También se aplicó el mismo procedimiento para los casos de dengue (clásico y hemorrágico) respecto al mes de inicio de la sintomatología, género y edad de los pacientes. Palabras Clave: Aedes aegypti, Dengue, Monterrey, México. Abstract The State Public Health Laboratory (LESPN) files were revised to analyze the outbreak of dengue during 2007 in Monterrey, N. L. the metropolitan area Ae. aegypti breeding sites were classified to identify positive samples in different containers: small, large boats and 20 L bucket, less than 200 L, 200 L drums, over 200 L, sinks and tanks, aquatic plants, coolers and tires to determine the frequency and larval productivity of each of them. From 3106 (89.66%) positive samples for Ae. eagypti, were determinate 11 575 (96.20%) of larvae. According to the virology analysis, the positive cases were separated by the ELISA serological test, there were divided by type of classic dengue fever (DF) or dengue hemorrhagic fever (DHF), age group and gender, also was considered the date of onset of symptoms as a variable to analyze. From a total of 11,045 serum samples processed for dengue detection, 2829 (25.61%) were positives. There were determined 2341 (82.75%) of classical dengue and 488 (17.25%) from the hemorrhagic. Most cases occurred in women 1610 (56.91%), while 1219 cases (43.08%) occurred in men, the age group most affected was from 11 to 20 old. The highest occurrence in Monterrey was 889 (31.42%), followed by Apodaca 757 (26.76%), San Nicolas de los Garza 568 (20.08%) and Escobedo 348 (12.30%) for a total of 2562 (90.56 %) cases. Using SPSS v15, cross tables were conducted to determine the frequencies number of larvae ofAe. aegypti and containers per month of sampling. Also the same procedure was applied for cases of dengue (DF anf DHF) referring month of symptoms onset, gender and age of the patients. Keywords: Aedes aegypti, dengue fever, Monterrey, México Referencias 1. WHO. “Dengue and haemorrhagic fever.” Fact http//www/rhone.b3e.jussieu.fr/DengueNet/pages/f-info.ht. Sheet No. 117. Revised April 2002. �2. Graham, H. 1903. The dengue: a study of its pathology and mode of propagation. J. Trop. 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Méndez y Ramos, Op. cit. �DIAGNÓSTICO DEL CLIMA ORGANIZACIONAL DEL HOSPITAL DE LA MUJER ZACATECANA María Candelaria Puch Ceballos1, Dellanira Ruíz de Chávez Ramírez2; Cristina Almeida Perales2 1Hospital de la Mujer Zacatecana, SSZ (Zacatecas, Zac., México); 2Unidad Académica de Medicina Humana Unidad Académica de Medicina Humana y Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Zacatecas (Zacatecas, Zac., México) Email: primer.31@hotmail.com Introducción El clima organizacional no se ve ni se toca, pero tiene una existencia real que afecta todo lo que sucede dentro de un medio y a la vez éste modifica lo que pasa dentro del mismo. Al clima organizacional se le define como el conjunto de descripciones individuales del marco social o contextual del cual forma parte la persona dentro de una organización; (1) son percepciones compartidas de políticas, prácticas y procedimientos organizacionales sean formales o informales. Incluye al medio ambiente humano y físico donde se desarrolla el trabajo cotidiano que genera experiencia y la forma de cómo éste es percibido. (2) El constructo de clima organizacional se introdujo por primera vez en la psicología organizacional e industrial, por Gellerman en 1960, llamándole “personalidad o carácter de la organización”; (3) Litwin en 1968 definió al clima como conjunto de percepciones directas o indirectas de la gente, sobre un conjunto de propiedades del ambiente laboral y que supone influye en sus motivaciones y conductas. Así, factores organizacionales como estructura o tipos de recompensas que se usan, son entendidos por los trabajadores en base a sus percepciones. El clima organizacional es un tamiz, no mide la realidad tal cual es, sino cómo ésta es percibida (4). Un trabajo queda condicionado por su naturaleza, entorno y características (ambientales y técnicas que lo enmarcan), esta atmósfera genera actitudes a favor o en contra de la organización, debido a que el comportamiento humano se transforma por causa de la percepción que se tenga de factores organizativos existentes, y no como consecuencia del resultado de éstos mismos; pues los seres humanos describen y actúan de acuerdo a ese sentir (5, 6). Una organización de tipo laboral (pública o privada) tiende a atraer y conservar a las personas que se adaptan a su clima, y a la vez, éste se moldea en relación a los integrantes que la conforman. Dicho clima se relaciona con el "saber hacer" del directivo (tipo de liderazgo); con el comportamiento de las personas en su forma de trabajar y relacionarse entre sí, y el tipo de materiales o herramientas que utilizan en su labor diaria; y por último, con la propia actividad del trabajador. Entre causas que ocasionan un mal clima organizacional está la deficiencia en la calidad de los procesos de trabajo, una mala comunicación interpersonal y/o deficiencia en la infraestructura donde se labore. Así se originan disfunciones en el individuo como en la organización; con respecto al trabajador aparecen las de tipo físico y mental como son: insatisfacción en el trabajo, desmotivación, distanciamiento social o mala relación interpersonal, inadaptabilidad al puesto, uso de sustancias estimulantes, mal manejo del estrés laboral, consumo de drogas, disturbios en el sueño, somatizaciones físicas, entre otras; el funcionamiento de la empresa se ve afectado por la presencia de: ausentismo (físico o mental del trabajador), abandono del trabajo u omisión de funciones, disminución de la cantidad y calidad del trabajo, incremento de la accidentabilidad de tipo laboral, con altas pérdidas económicas pues la influencia del clima se torna negativa en relación al comportamiento de toda la organización (7, 8). Existen herramientas para medir el clima organizacional, pero la mayoría de los autores se centran en unidades de análisis del individuo, estructura, funciones y estrategias de éstos; los componentes más estudiados son: estructura (sistemas de establecimiento de objetivos y procedimientos); autonomía (opciones de decisión �personal a la hora de actuar en el ámbito laboral); sistemas de remuneración (métodos que se aplican para implantar estos sistemas); relación con la supervisión (relación entre jefes y subordinados) y nivel de resolución de conflictos (grado de coordinación y cooperación a la hora de afrontar problemas y dificultades entre los equipos de trabajo y la dirección) (9). La Organización Panamericana de la Salud con respaldo de la Organización Mundial de la Salud diseñó un instrumento de medición del clima organizacional, el cual, forma parte del programa sub-regional para el desarrollo de la capacidad gerencial de los sistemas de salud de Centroamérica y Panamá; es un modelo de análisis y desarrollo organizacional que se ajuste específicamente a las unidades de salud, aquí el clima organizacional es uno de los cuatro apartados de este análisis; está conformado por cuatro dimensiones (liderazgo, motivación, reciprocidad y participación), las cuales, a su vez se dividen en cuatro subdimensiones cada una (10, 11). Material y métodos Se planteó un estudio sobre el tema, en el Hospital de la Mujer Zacatecana, que está situado en la ciudad de Guadalupe, Zacatecas; la investigación fue de tipo observacional, transversal y analítica realizada en el periodo de julio- septiembre del 2011, donde la unidad de observación y análisis comprendió al personal médico y de enfermería; se tomó como criterio de inclusión el laborar en la unidad y tener más de seis meses ejerciendo su profesión y de exclusión contar con menos de seis meses de antigüedad en la institución. El universo de trabajo fue de 327 trabajadores registrados y la selección de la muestra se realizó con el uso del muestreo aleatorio simple sistemático, que determinó el número de encuestas a realizar que fue de 80. Las variables de estudio fueron datos socioeconómicos: sexo, edad, nivel profesional, tipo de contratación, horario laboral, estado civil, trabajar en otra institución y el instrumento propuesto por Organización Panamericana de Salud que forma parte del modelo de análisis y desarrollo organizacional de unidades de salud. El clima organizacional se conforma de cuatro dimensiones con sus respectivas subdimensiones e ítems en cada una de éstas. a) Liderazgo: dirección, estímulo a la excelencia, estímulo al trabajo en equipo y solución de conflictos. b) Motivación: realización personal, reconocimiento a la aportación, responsabilidad y adecuación de las condiciones de trabajo. c) Reciprocidad: aplicación en el trabajo, cuidado del patrimonio institucional, retribución y equidad d) Participación: compromiso con la productividad, compatibilidad de intereses, intercambio de información e involucramiento en el cambio. (12, 13) Resultados 1. Datos generales El estudio del Clima organizacional del Hospital de la Mujer Zacatecana, tuvo la participación del 30 por ciento de médicos (24) y 70 por ciento de enfermeras (56). Del total, 72.5 por ciento fueron mujeres (58) y 27.5 por ciento hombres (22). La distribución de edad se comportó de la manera siguiente: el valor medio fue de 31 años (desviación típica 7.5 años), moda de 24; el más joven contó con 20 años y el longevo refirió 52 años, predominó la población adulto joven que va de 18 años hasta 35 años sobre el adulto maduro que comprende de los 36 a 59 años. De los profesionistas encuestados, 39 por ciento dijeron ser solteros (31); 40 por ciento casados (32); 10 por ciento en unión libre (8) y el resto divorciados, 11 por ciento (9). Respecto a la escolaridad, la profesión que presentó mayor porcentaje fue la licenciatura en enfermería con 49 por ciento (39); siguiéndole licenciatura de medicina general, 20 por ciento (16) y con carrera en enfermería general 19 por ciento (15) y el resto con estudios de posgrado. De acuerdo al tipo de contratación, el profesionista con base federal obtuvo 25 por ciento (20); regularizado (base estatal) 22 por ciento (18); predominó el trabajador bajo régimen de suplente con 30 por ciento (24); de contrato, 12 por ciento y se encontró en la encuesta 10 por ciento de becarios o residentes de la especialidad de ginecología y pediatría (8). �A respecto de la distribución del turno laboral de los profesionistas estos se ubicaron en el matutino con 17 por ciento (14); vespertino 21 por ciento (17); nocturno 12 por ciento (10); jornada acumulada 20 por ciento (16); el suplente, de contrato y becario resultaron laborar en horario móvil, el 29 por ciento (23). En cuanto a contar con otro trabajo un 85 por ciento de los trabajadores comentaron no laborar en otra institución (68) y solo 15 por ciento (12) lo hacen en turnos que no se crucen con el del nosocomio. La unidad externa a la que acude más a trabajar es la de tipo privada, 7 por ciento (6); seguida de la tipo social como es imss 4 por ciento (3), e issste 2 por ciento (2). Uno por ciento señaló laborar en otra unidad (1), cuida enfermos a domicilio. 2. Clima organizacional La calificación global del clima organizacional se otorgó en función del porcentaje de respuestas a favor de este; un clima satisfactorio es aquel con puntuación favorable mayor de 80 por ciento, poco satisfactorio de 50 por ciento a 79 por ciento y no satisfactorio menor al 50 por ciento. El diagnóstico global del clima organizacional del hospital resultó con categoría de no satisfactorio pues obtuvo 49 por ciento de respuestas a favor de un buen clima. Las dimensiones que componen al clima organizacional son Liderazgo, Motivación, Reciprocidad y Participación; dos fueron evaluadas como no satisfactorias (Liderazgo y Motivación) y dos poco satisfactorias (Reciprocidad y Participación). A su vez, cada dimensión consideró cuatro subdimensiones. Así pues la dimensión Liderazgo registró un 48 por ciento, resultado del promedio de los ítems de las subdimensiones que la componen. Estímulo a la Excelencia fue la mejor calificada, 54 por ciento; Dirección, 51 por ciento; Estímulo al Trabajo en Equipo y Solución de Conflictos obtuvieron 45 y 43 por ciento, respectivamente. De acuerdo a éstos porcentajes de las subdimensiones fueron categorizadas como poco satisfactorias y no satisfactorias. figura 1. dimensión liderazgo La dimensión de Motivación también clasificó en el nivel de no satisfactorio, 47 por ciento. Respecto a sus subdimensiones se obtuvo en Realización Personal, 56 por ciento; Reconocimiento de la Aportación, 36 por ciento; Responsabilidad, 39 por ciento y Adecuación de las Condiciones de Trabajo, 58 por ciento. Realización personal y Adecuación de las condiciones de trabajo se señalaron como poco satisfactorias y al Reconocimiento de la Aportación y la Responsabilidad, no satisfactorias. figura 2. dimensión motivación �Dimensión Reciprocidad obtuvo 50 por ciento y se le ubicó con carácter de poco satisfactoria al igual que subdimension Equidad, que arrojó 62 por ciento. La Retribución calificó con 43 por ciento, Cuidado del Patrimonio Institucional, 45 por ciento y Aplicación en el Trabajo, 49 por ciento; las tres subdimensiones se ubicaron como no satisfactorias. figura 3. dimensión reciprocidad La dimensión Participación calificó de forma global con 52 por ciento, como poco satisfactoria. La subdimensión, Involucramiento en el cambio obtuvo 49 por ciento y se catalogó de no satisfactoria. El Intercambio de información, 54 por ciento; Compatibilidad de Intereses y Compromiso con la Productividad, 53 por ciento cada una. Estas tres subdimensiones se ubicaron como poco satisfactorias. figura 4. dimensión participación �Discusión Esta investigación invita a continuar estudiando el clima organizacional en las unidades de salud de cualquier nivel de atención; la falta de un análisis del mismo a nivel local y nacional en este sector es necesario para mejorar el ambiente laboral y el servicio de atención que se otorga. Respecto al diagnostico del clima organizacional del Hospital de Mujer Zacatecana el resultado fue un clima no satisfactorios debido en parte a un mal liderazgo y baja motivación en sus trabajadores; resultados semejantes obtuvo Inés Domínguez (2009) quien evaluó al clima organizacional del nosocomio como inadecuado e insatisfactorio, así también Nelsy M. Cortés en 2009 clasificó al clima organizacional global del hospital de no satisfactorio con porcentajes por debajo de 50 por ciento de respuestas a favor (14, 15). Las dimensiones con más problemáticas fueron liderazgo y motivación, ambas, catalogaron de no satisfactorias pues el estímulo al trabajo en equipo y el reconocimiento a la aportación laboral es bajo con poca respuesta a la solución de conflictos por parte de las autoridades, según la respuesta de los encuestados; el estudio de Inés Domínguez en 2009 determinó un liderazgo y motivación no satisfactoria y los realizados por Lizette Pérez en 2009 y Nelsy M. Cortés 2009 determinaron una dimensión motivación no satisfactoria. Las dimensiones que resultaron mejor evaluadas aunque con carácter de poco satisfactorias fueron Reciprocidad y Participación debido a la percepción de equidad laboral, buen intercambio de información, compatibilidad de intereses entre los profesionistas y compromiso con la productividad (16, 17, 18). Una vez que se logró identificar el comportamiento de las diferentes dimensiones y subdimensiones del Clima Organizacional, el hospital debe modificar, mejorar y adecuarse a las necesidades de una nueva era; una de estas necesidades o cambios consiste en las evaluaciones organizacionales tanto internas como externas, por lo que es fundamental la autoevaluación, ya que ello permitirá una retroalimentación de los procesos y procedimientos orientados al logro de sus objetivos. Es necesario realizar cambios que pueden ser estructurales y funcionales, sin duda, los primeros son los que mayor dificultad representarán, pues implican reformas políticas, económicas y sus resultados se esperan a largo plazo; en tanto que los funcionales pueden lograrse con efectos inmediatos o a mediano plazo; entre los puntos que ayudarían a mejorar y cambiar la situación del hospital están: a) Implementación de programas de evaluación del desempeño por áreas y diagnóstico de necesidades de capacitación por servicio y turnos laborales con instalación de un área especifica para la colocación de resultados b) Programa de motivación y estimulación real al personal del hospital con la finalidad de que los empleados desarrollen una cultura organizacional y se sientan parte de la institución. c) Implementar un departamento de desarrollo de personal, con el propósito de implantar programas integrales de capacitación ofreciendo herramientas a los empleados para lograr un cambio de actitud, como base para mejorar el desempeño de sus funciones. d) Cursos para mejorar la comunicación y lograr mayor flexibilidad laboral. �e) Solicitud de capacitación de liderazgo a los directivos con habilidades para mejorar su rendimiento, el de cada persona de su equipo y el del propio equipo de trabajo. f) Generación de un programa de cursos orientados a mejorar los aspectos de participación, trabajo en equipo, mejora continua y comunicación interpersonal. g) Fortalecimiento de los sistemas de administración organizacional, especialmente aquellos que promuevan la eficiencia en el trabajo. Resumen Determinar el clima organizacional del Hospital de la Mujer Zacatecana. Estudio observacional, transversal y analítico, donde la selección de la muestra aleatoria fue de 80 trabajadores (médicos y enfermeras). El clima organizacional del nosocomio resultó no satisfactorio entre las cuatro dimensiones que lo conforman. Las dimensiones Liderazgo y Motivación obtuvieron porcentajes por debajo del 50 por ciento, evaluándose como no satisfactorias. Las dimensiones Reciprocidad y Participación se catalogaron de poco satisfactorias, sus porcentajes de respuestas a favor del clima estuvieron por arriba del 50 por ciento, pero por abajo de un 80 por ciento para haber sido consideradas como satisfactorias. Diagnosticado el clima del nosocomio se plantea llevar a cabo la retroalimentación de procesos y procedimientos orientados al logro de los objetivos dentro de la unidad con el fin de generar un ambiente de trabajo más agradable. Palabras claves: Clima organizacional, hospital, personal médico y de enfermería. Absctract Determine the organizational climate of Zacatecas Women's Hospital. Observational, transversal and analytical, you select a random sample of 80 workers (doctors and nurses). The organizational climate of the hospital was unsatisfactory in four dimensions that comprise it. Leadership and Motivation dimensions percentages were below 50 percent, evaluated as unsatisfactory. The dimensions were classified reciprocity and participation of unsatisfactory, their response rates for climate were above 50 percent, but down from 80 percent to have been considered satisfactory. Hospital diagnosed the climate arises to carry out the feedback processes and procedures aimed at achieving the objectives within the unit to generate a more pleasant working environment. Keywords: Organizational climate, hospital, medical and nursing staff. Agradecimientos A los participantes que contribuyeron a la realización de éste estudio en sus diferentes etapas, así como a las autoridades del hospital de la Mujer Zacatecana. Referencias 1. Chiang, V.M., B.M. Salazar Bottello y A Nuñez Partido 2007. Clima organizacional y satisfacción laboral en un establecimiento de salud estatal: Hospital tipo I. Theoría 16(2): 61-76. 2. Ídem. 3. Brunet L. 1992. El clima de trabajo en las organizaciones: definición, diagnóstico y consecuencias. México. Editorial Trillas. 4. Rodríguez Vidal, M., P. Navarrete Ruz y K. Repeto Lermanda 2008. Factores que influyen en el clima organizacional y estrategias de cambio en un centro de diálisis. Revista SEDEN (http://www.revistaseden.org/files/2175_P%C3%A1ginas%20de%202009-62.pdf) 5. Pallares Escorcia, A., S. Puerto Suspes y G.A. Ceballos Ospino 2005. Intervención Psicológica para mejorar el clima organizacional en el personal asistencial de una empresa social del estado de la ciudad de Santa Martha. 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Cristina María Mejía Merino y Catalina María Arango Álzate Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia (Antioquia, Colombia) E-mail: cripool@hotmail.com Introducción En la actualidad el sobrepeso y la obesidad son los problemas de salud que revisten mayor gravedad. Sobre esta afirmación existe un consenso básico en la literatura médica, pues el exceso de peso es una enfermedad crónica, compleja y multicausal, que contribuye al desarrollo de enfermedades crónicas entre las que se cuentan las afecciones cardiovasculares y la diabetes. En el pasado se pensó que la obesidad era una enfermedad de las clases pudientes, pero hoy se sabe que afecta también a numerosas personas de los estratos más humildes del mundo desarrollado y a amplios sectores en los países del llamado“tercer mundo”. En Colombia, por ejemplo, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad alcanza niveles alarmantes: de acuerdo con la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN), realizada en el año 2005 por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) (1), cerca de la mitad de la población la padece. La obesidad no es, como muchas veces se cree, solo un problema de apariencia física, es antes que nada una enfermedad que incide directamente en la esperanza y calidad de vida de quien la sufre y de gran impacto social y económico, en la medida que compromete la productividad de importantes sectores de la población económicamente activa. (2). Esta investigación aborda el problema del sobrepeso y la obesidad desde la perspectiva de los factores sociales que determinan su aparición y extensión en la población adulta. Con ello busca tanto generar información relevante y amplia acerca de su impacto en la sociedad colombiana, como avanzar en el análisis de los factores que inciden en la aparición de estas enfermedades, con el fin de contribuir a la toma de decisiones en torno a políticas públicas de prevención y control. Metodología Estudio descriptivo de corte trasversal, basado en fuentes secundarias obtenidas de los registro de la Encuesta Nacional de la situación Nutricional en Colombia ENSIN 2005; base de datos suministrada por el Ministerio de la Protección Social a la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, con el objeto de elaborar un análisis en profundidad de la Situación de Salud de Colombia entre los años 2002 y 2007. La población de estudio estuvo conformada por el total de registros de las personas mayores de 18 años encuestadas en la ENDS y en la ENSIN. En total la ENSIN, entrevistó una submuestra de personas que habían sido encuestadas en la ENDS (3) los cuales ascienden a 35297, de los cuales los mayores de 18 años correspondieron a 11604 personas. Al realizar los cálculos no se realizó Ponderación de los datos, dado que no se tenía claridad sobre cual factor utilizar y cuál había sido empleado en los análisis previos, ya publicados por Profamilia y el Instituto de Colombiano de Bienestar Familiar. El tipo de muestreo implementado en la ENSIN fue probabilístico, por conglomerados, estratificado y polietápico (4). Para la presente investigación la muestra de estudio fue el total de registros de las personas mayores de 18 años encuestadas en la ENSIN. (5). Se incluyeron en el análisis los registros de personas mayores de 18 �años a quienes en la ENSIN 2005 fueron evaluadas antropométricamente (peso y estatura), así mismo se incluyó la información de los hogares de estas personas. Se realizó un análisis univariado y bivariado, con distribución de frecuencias absolutas y relativas y pruebas de significación estadística de chi2, que permitieron determinar la prevalencia de obesidad en la población colombiana mayor de 18 años, encuestada en la ENSIN 2005, según variables sociales, económicas y alimentarias. También se efectúo un análisis de regresión logística binaria, para el cual se recodificaron las variables, se hizo un análisis exploratorio de las variables, para mirar la asociación se calcularon pruebas de chi cuadrado de independencia, en todos los casos la decisión se tomo con relación al valor de p menor de 0,25. Las medidas de Odds Ratio (OR) de este modelo permitieron identificar aquellos factores que generan un mayor efecto sobre la prevalencia de exceso de peso en la población. Finalmente el modelo se ajustó por sexo y por edad. Se realizó un modelo de correspondencias múltiples (ACM) con el fin de establecer tipologías de perfiles relacionados con el estilo de vida en la población colombiana mayor de 18 años, encuestada en la ENSIN 2005 con y sin exceso de peso, por medio del estudio global de la interdependencia de las variables entre sí, se presenta el diagrama de las dimensiones observadas. Por último, se realizó un análisis tipo ecológico, para ello se relacionó la prevalencia por departamento de exceso de peso con la tasa de analfabetismo, línea de pobreza, índice de necesidades básicas insatisfechas, índice de desarrollo humano, tasa de desempleo, ingreso per cápita, afiliación al régimen contributivo y subsidiado, años promedio educación, índice de condiciones de vida y producto interno bruto. Se estimaron correlaciones bivariadas de Pearson y Spearman, además se realizaron modelos de regresión lineal simple con cada una de las variables independientes y las prevalencias mencionadas. El nivel de significación estadística para todas las pruebas fue de 0,05 y se utilizó el software SPSS versión 15.0 Resultados Prevalencia de sobrepeso y obesidad según características demográficas, socioeconómicas y alimentarias. En total la ENSIN, entrevistó una submuestra de personas que habían sido encuestadas en la ENDS los cuales ascienden a 35297, de los cuales los mayores de 18 años correspondieron a 11604 personas. La media del Índice de Masa Corporal (IMC) más alta para los hombres se presentó en el grupo de edad de 48 a 52 años, con un valor de 26,18+ 4,22. En las mujeres, la media del IMC más alto fue para el grupo de 53 a 57 años, con un valor de 28,27+5,25. Tanto en hombres como en mujeres, el grupo de edad de 18 a 22 años fue el que presentó la media del IMC más baja: 21,85 y 22,78 respectivamente. Se observa también que en ambos sexos y en diferentes grupos de edad el valor de la media del IMC aumenta al incrementarse la edad (Tabla 1) Tabla 1. Promedio del IMC por grupo de edad y sexo. Población colombiana de 18 a 64 años encuestada en la ENSIN 2005. Grupo (años) de Hombres edad n Mujeres Media DE Mediana n Media DE Mediana 18-22 1.410 21,85 3,20 21,37 2171 22,78 3,82 22,07 23-27 586 23,80 3,99 22,97 930 23,83 4,28 23,17 28-32 463 24,51 3,70 24,06 752 25,08 4,52 24,37 33-37 447 25,45 3,61 25,28 691 25,98 4,35 25,48 38-42 416 25,89 4,05 25,57 677 26,83 5,00 26,25 43-47 416 25,65 4,21 25,65 562 27,47 4,80 27,06 48-52 300 26,18 4,22 26,18 476 27,77 4,96 27,44 53-57 254 25,69 4,32 25,19 414 28,27 5,25 28,01 58-64 256 25,59 4,33 25,44 385 27,69 5,12 27,39 Total 4.548 7.058 �DE: desviación estándar Fuente: Encuesta Nacional de Situación Nutricional 2005 Al hacer el análisis del sobrepeso y la obesidad en la población de estudio y de acuerdo al sexo y al quintil de índice de pobreza, se observó que del total de hombres y mujeres con sobrepeso, los mayores porcentajes de estos, se ubican en el quintil de índice de pobreza bajo con 27,3% y 26,2% respectivamente, entre tanto; los hombres con obesidad un 28, 3% se ubica en el quintil medio, mientras que las mujeres obesas se ubican en mayor porcentaje en el quintil bajo 26,0%. (Tabla 2). Tabla 2. Sobrepeso y obesidad según sexo y quintil de pobreza. Población colombiana de 18 a 64 años, encuestada en la ENSIN 2005. Quintil de pobreza / Sexo Sobrepeso Obesidad Total n % n % n % Mas bajo 166 13,3 32 7,7 198 11,9 Bajo 340 27,3 96 23,2 436 26,3 Medio 278 22,3 117 28,3 395 23,8 Alto 245 19,7 89 21,5 334 20,1 Mas Alto 217 17,4 79 19,1 296 17,8 Total 1246 100 413 100 1659 100 Mas bajo 349 17,6 125 12,2 474 15,8 Bajo 519 26,2 266 26,0 785 26,1 Medio 431 21,8 252 24,6 683 22,7 Alto 377 19,0 222 21,7 599 19,9 Mas Alto 305 15,4 158 15,4 463 15,4 Total 1981 100 1023 100 3004 100 Hombres Mujeres Se realizó prueba de Chi cuadrado y se encontró diferencias significativas en todas las variables. De acuerdo al tipo de familia y el quintil de pobreza se observó que en todos los quintiles (muy bajo, bajo, medio, alto y muy alto), la mayor proporción de sobrepeso, se encontró en las familias nucleares completas (40,0%) y luego en familias extensas completas (25,7%), similar comportamiento se encontró con la obesidad. Continuando con el análisis por el quintil del índice de pobreza y el máximo nivel de escolaridad alcanzada, se destaca que solo los hombres obesos y pertenecientes al quintil de índice de pobreza alto y muy alto en un 48,3% y el 38,9% alcanzaron como máximo nivel educativo la primaria. Tanto hombres como mujeres con sobrepeso, perciben su estado de salud como bueno 62,7% y 60,5%, pero llama la atención que un 8,5% de los hombres obesos perciban su estado de salud como excelente, y un 61,2% lo perciben como bueno , mientras que las mujeres obesas lo perciben como bueno en un porcentaje menor 54,2%. Las personas con obesidad independientemente de la actividad física que realicen y la cual fue denominada como activa, sedentaria y poco activa, los mayores porcentajes se presentaron para los que se ubicaron en el índice de quintil de pobreza bajo, con un mayor porcentaje para las personas obesas que presentaron una actividad física denominada como sedentaria (26,2%). Los resultados de las variables alimentarias, específicamente el consumo de macro nutrientes, arrojaron que el 25% de las personas con sobrepeso, tienen un consumo adecuado de carbohidratos y se encuentran en el �quintil de índice de pobreza bajo, mientras que las personas obesas con esta misma característica en el consumo; se ubican en el quintil medio, las que tiene un riesgo de exceso en el consumo el 28,4% y el 28,3% también se ubican en el quintil de pobreza bajo, hallazgos estos que difieren de las personas con sobrepeso y obesidad con riesgo de consumo deficiente de carbohidratos puesto que representan el 25,8% y el 23,9% del índice de quintil de pobreza más alto. Siguiendo con el consumo de proteína, los resultados mostraron que del total de hombres y mujeres con sobrepeso y obesidad que se ubican en cada uno de los niveles del índice de quintil de pobreza, todos presentaron consumo adecuado de proteínas, pero en lo concerniente al consumo de grasa, del total de personas con sobrepeso y obesidad que pertenecen a los diferentes quintiles de pobreza, los porcentajes más altos en cada quintil de pobreza, presentaron deficiencia en el consumo de grasa total, destacándose las personas obesas ubicadas en el quintil más bajo de pobreza con un 75, 0%, seguidos de las personas con sobrepeso y obesidad que se encuentran en el quintil de pobreza bajo con un 61, % para ambos géneros. Es llamativo que para toda esta población, independiente del quintil de pobreza en el que se ubicaron, el porcentaje más bajo de estos, presentaron un exceso en el consumo. Al analizar los hombres con sobrepeso y obesidad según la escala de seguridad alimentaria y el quintil de pobreza, se observó que los que se ubicaron en el quintil de pobreza más bajo, viven en un hogar con inseguridad alimentaria 62,7% y 72,8% respectivamente; Con respecto a las mujeres obesas y que se ubican en los quintiles de pobreza mas bajo, bajo, y medio el 61,5%, el 53,5% y el 59,2% viven en hogares con inseguridad alimentaria. Asociación entre el exceso de peso y variables que reflejan los determinantes socioeconómicos de la salud. Tabla 3. Análisis de la Asociación entre variables socio demográficas y alimentarias y el exceso de peso. OR según modelo de regresión logística. IC 95% Variables /Categorías OR ajustado* Valor p Inferior Superior Sexo Hombre 1 Mujer 1,32 1,20 1,45 0,000 18-27 1 28- 37 1,88 1,61 2,18 0,000 38-47 3,35 2,94 3,81 0,000 48-57 4,81 4,14 5,59 0,000 58-64 4,25 3,57 5,07 0,000 Grupo de edad Estado civil Soltero 1 0,000 Casada(o) 2,10 1,82 2,42 0,000 Unida(o) 1,90 1,68 2,14 0,000 Separada(o) 1,50 1,27 1,78 0,000 Viuda(o) 1,85 1,37 2,51 0,000 Máximo nivel educativo alcanzado Estudios superiores 1 Ninguno 1,04 0,57 1,65 0,904 preescolar y primaria 1,23 1,06 1,43 0,007 Secundaria 0,97 0,92 1,19 0,515 Quintil de índice de pobreza �Alto y más alto 1 0,000 Mas bajo 1,15 1,01 1,30 0,031 Bajo 0,58 0,50 0,68 0,000 Medio 0,80 0,65 0,99 0,037 0,83 0,99 0,037 0,68 0,83 0,000 0,82 0,71 0,94 0,005 0,74 0,64 0,86 0,000 0,81 0,71 0,92 0,001 1,38 1,16 1,65 0,000 N° de personas que integran el hogar cuatro o integrantes menos cinco o integrantes más 1 0,91 Percepción de seguridad alimentaria en el hogar Hogar seguro 1 Hogar inseguro 0,75 Adecuación de la ingesta usual de energía Ingesta adecuada Riesgo deficiencia ingesta en 1 de la Riesgo de exceso en la ingesta Adecuación de la ingesta usual de Carbohidratos Ingesta adecuada Riesgo deficiencia ingesta en 1 de la Riesgo de exceso en la ingesta Adecuación en la ingesta usual de grasa total Ingesta adecuada 1 Riesgo de exceso en la ingesta 1,14 1,00 1,29 0,049 Riesgo deficiencia ingesta 0,89 0,73 1,08 0,235 1,12 1,40 0,000 en de la Consumo de proteína Consumo adecuado Riesgo deficiencia ingesta en 1 de la *Ajustado por sexo y edad OR: odds ratio, IC: Intervalo de confianza 1,25 �Ajustando por sexo y edad el modelo muestra que a medida que aumenta la edad se incrementa la prevalencia de exceso, así mismo, el exceso de peso es mayor entre las personas casadas, separadas, viudas y en unión libre; solo se observó significancia en la asociación del nivel educativo preescolar y primario con el exceso de peso siendo 1,2 veces la frecuencia de exceso de peso entre los que solo habían alcanzado un nivel primario que entre quienes el máximo nivel educativo alcanzado era de educación superior (OR 1,23 IC: 1,06-1,43). (Tabla 3.) Es interesante, que entre las personas mayores de 18 años del quintil más bajo del índice de pobreza, se incrementa 1,15 veces el riesgo de exceso de peso comparado con quienes tenían un índice de pobreza alto y más alto, en tanto que entre los que estuvieron clasificados en el quintil bajo y medio se observó una reducción de este riesgo (OR 0,58; IC: 0,50-0,68 y OR 0,80; IC: 0,65-0,99). Se observó que entre las personas cuyos hogares estaban compuestos por más de 5 personas se disminuye la prevalencia de exceso de peso (OR 0,91 IC: 0,83-0,99) comparado con los hogares compuestos por 4 o menos personas. (Tabla 3). La percepción de seguridad alimentaria en el hogar es una característica que podría ayudar a explicar el incremento o reducción del riesgo de exceso de peso, dada la asociación encontrada entre esta situación y el exceso de peso. Los resultados del modelo de regresión logística permiten identificar que entre las personas en las cuales en su hogar se perciben Inseguridad alimentaria se reduce en 0,75 el riesgo de exceso de peso (OR 0,75; IC: 0,680,83) comparado con las personas de hogares con seguridad alimentaria. (Tabla 3). El modelo estimó que la deficiencia en el consumo de energía también podría explicar el incremento en esta condición nutricional, puesto que entre las personas que tenían riesgo de deficiencia en el consumo de proteína presentaban 1,25 veces la probabilidad de tener exceso de peso que entre quienes su consumo de proteína era adecuado. (Tabla 3). Perfiles relacionados con el estilo de vida en la población Colombiana de 18 a 64 años de edad con exceso de peso. El modelo interrelacionando las variables alimentarias explica un 33,7% de la varianza de estas e interrelacionando las variables socioeconómicas explica un 43.7 % de la varianza de estas. En el primer modelo compuesto por las variables socio demográficas se observan dos factores conformados por categorías de las variables que podrían resumirse de la siguiente manera: (Figura 1) Factor 1. Sobrepeso. Hombres solteros y casados, en edades de 28 a 47 años, no afiliados a salud, sin administradora de riesgos profesionales, pertenecientes a nivel del SISBEN* 1 (*Sistema de Selección de Beneficiarios Para Programas Sociales - herramienta, conformada por un conjunto de reglas, normas y procedimientos para obtener información socioeconómica confiable y actualizada de grupos específicos en todos los departamentos, distritos y municipios del País) se ubican en el quintil de pobreza medio y bajo y perciben su estado de salud como bueno. Factor 2. Obesidad. Mujeres obesas, entre 48 y 57 años, casadas, cuyas familias son extensas incompletas, con un nivel de sisben 2, que en su hogar se percibe inseguridad alimentaria, afiliadas a salud. En el segundo modelo compuesto por las variables alimentarias se observan dos factores conformados por categorías de las variables que podrían resumirse de la siguiente manera: (Figura 2) Factor 1. Sobrepeso. Hombres con sobrepeso, sedentarios, cuya edad oscila entre 38 a 47 años, perciben su estado nutricional como normal, consumen entre 4 y 7 comidas al día, y presentan riesgo de deficiencia en el consumo de grasa saturada y poliinsaturada. Factor 2. Obesidad. Mujeres obesas de 48 a 57 años, con una baja actividad física, presentan riesgo de exceso en la ingesta usual de carbohidratos, pero que sin embargo se observan con riesgo de déficit en la ingesta usual de energía, fibra, y proteína, consumen de 1 a 3 comidas al día, se perciben como gordas y no toman licor. Figura 1. Representación de las variables socioeconómicas seleccionadas para el ACM �Figura 2. Representación de las variables alimentarias seleccionadas para el ACM Variaciones de la prevalencia de según variables ecológicas. sobrepeso, obesidad y exceso de peso por departamento Se observaron correlaciones significativas directas entre la variación de la prevalencia de exceso de peso por departamentos según indicadores socioeconómicos: índice de desarrollo humano (IDH), producto interno bruto (PIB), afiliación al régimen contributivo, y el ingreso per cápita, lo que refleja que a medida que se incrementan dichos indicadores se aumenta la prevalencia del exceso de peso. Se evidenció una asociación inversa entre los indicadores necesidades básicas insatisfechas (NBI) y tasa de analfabetismo con el exceso de peso, sugiriendo que a medida que aumentan las necesidades básicas insatisfechas disminuye la prevalencia de obesidad por departamentos, así mismo los incrementos en la tasa de analfabetismo se podría asociar con reducciones en la prevalencia de obesidad. (Tabla 5). Tabla 5. Correlaciones de Sperman y Pearson entre las prevalencias de exceso de peso y los indicadores sociales en Colombia, 2005. �Fuente: Encuesta Nacional de Situación Nutricional 2005, Departamento Nacional de Planeación SISD37. Discusión Analizar el sobrepeso y la obesidad desde los factores sociales y económicos, significa ir más allá del plano biológico de estas, para establecer otro tipo de aspectos relacionados a la estructura social que propician o impiden que sectores de la población configuren hábitos de vida poco saludables y en consecuencia, presenten mayor exposición a otros factores de riesgo que incrementan las prevalencias de problemas en el estado nutricional, tal y como lo muestran los resultados de la investigación realizada por Drewnowski, Rehm & Solet, (6), la cual arrojó asociaciones significativas entre ingresos, desempleo, falta de soporte social, nivel educativo, auto-percepción de estado general de salud, satisfacción con el tipo de vida que se lleva, y otros factores de carácter social y psico-social que se relacionaron con problemas en el estado nutricional (7). Efectivamente, discutir la problemática desde otra óptica, es decir, no centrándose exclusivamente en la causalidad biológica, no significa subvalorar la importancia de este aspecto, que sin lugar a duda a tenido una gran evidencia científica reportada en la literatura, por tanto, los resultados de esta investigación permiten el discernimiento desde otra esfera como lo es la determinación social, de manera tal que conjugando ambos aspectos, posiblemente nos acercamos a un conocimiento más global de la enfermedad, relacionando otros condicionantes que pueden incidir en su aparición y extensión. En este orden de ideas, al hacer la revisión de estudios en Colombia, se encontró como información disponible, los resultados de la Encuesta Nacional de salud del año 1995, la cual solo tomo la información antropométrica de las mujeres en edad reproductiva, específicamente (de 20 a 34 años) ; en ella llama la atención que el 31% de las mujeres evaluadas presentó sobrepeso y el 9% obesidad (8). Resultado similar mostró la encuesta Nacional de demografía y salud del año 2000: el 32% de las mujeres evaluadas tenía sobrepeso y el 11% obesidad (9). Al comparar los resultados de estas encuestas con los de la presente investigación se observa una tendencia similar: el exceso de peso fue más frecuente entre las mujeres que entre hombres. También concuerdan estos hallazgos con la revisión realizada por McLaren (10), en la cual se plantea que las proporciones de sobrepeso son mayores en hombres en países desarrollados, pero mayores para las mujeres en países en desarrollo. Además, en muchos países en desarrollo la relación entre estrato socioeconómico y obesidad es positiva para los hombres pero negativa para las mujeres. Para esta investigación se utilizó para el análisis del nivel socioeconómico el índice de riqueza, el cual se define en términos de activos o riqueza en los hogares, en vez de ingresos o consumo (11); éste índice se construyó con la metodología desarrollada por el Banco Mundial para el estudio de las diferencias en salud, nutrición y población entre individuos pertenecientes a distintos grupos socio-económicos (12). Los resultados de ésta investigación mostraron que según el sexo y el quintil de índice de pobreza , que del total de hombres y mujeres con sobrepeso, los mayores porcentajes de estos, se ubican en el quintil de índice de pobreza bajo; se destaca el mayor porcentaje de mujeres obesas en este quintil. Estos datos se corroboran con varias investigaciones que han mostrado una tendencia ascendente de las diferencias sociales en la obesidad, en particular en las mujeres (13). Este fenómeno se enlaza como un problema de desigualdad social complejo, en el que se aúnan factores sociales y, probablemente, biológicos, y en el que la desventaja de �pertenecer a un grupo de bajo nivel socioeconómico y de ser mujer tiene graves consecuencias para la salud (14). Investigadores como Lynch y colaboradores plantearon en el año 1997, que a diferencia de los ricos, “los pobres se comportan pobremente” y de ahí partía la diferencia entre estrato socioeconómico y obesidad, se fundamentaban en que los pobres tendían a consumir más comidas rápidas, densas en energía, en comparación con los ricos y que eso podía determinar en parte la asociación entre estrato socioeconómico y obesidad (15). Un estudio realizado por Gutiérrez en el año 1998; mostró la relación entre variables sociales y la prevalencia de la obesidad, demostrando incluso, que la relación es diferente según el nivel de desarrollo de la población, esto es: el efecto que el nivel socioeconómico tiene sobre la obesidad (o viceversa) es diferente según se trate de países desarrollados o en desarrollo. Mostró además, que en los primeros se da una asociación inversa: los individuos de menor nivel socioeconómico tienen, en general, una mayor frecuencia de obesidad; en los países en desarrollo, por el contrario, son los individuos con un mayor nivel socioeconómico los que sufren con mayor frecuencia de obesidad (16). Si bien las variables nivel educativo y quintil de pobreza expresan conceptos diferentes, con el fin de discutir los resultados en este estudio se han utilizado como indicadores del nivel socioeconómico. Se observó que entre las personas mayores de 18 años, el quintil más bajo de índice de pobreza se asoció con el exceso de peso, incrementando el riesgo 1,15 veces comparado con quienes tenían un índice de pobreza alto y más alto; en tanto que entre quienes estuvieron clasificados en el quintil bajo y medio se observó una reducción de este riesgo. Entre los hombres con sobrepeso y obesidad se observó que un alto porcentaje vivía en hogares con inseguridad alimentaria y en el quintil de pobreza más bajo. Con respecto a las mujeres con obesidad y en el quintil de pobreza “más bajo”, “bajo”, y “medio”, más del 50% viven en hogares con inseguridad alimentaria. Si bien en Colombia los autores no encontraron estudios que demuestren la asociación de la inseguridad alimentaria con el exceso de peso y sirvan como patrón de referencia, en este estudio se encontró una asociación inversa. Es el caso de la investigación realizada por Townsend y colaboradores (17), quienes al explorar la relación entre inseguridad alimentaria y sobrepeso en una muestra de población estadounidense, mostraron que la inseguridad alimentaria estaba relacionada con el sobrepeso en las mujeres, pero no en los hombres. Esta observación coincide con otros estudios que han relacionado el estrato socioeconómico con el sobrepeso por género, según los cuales la prevalencia de esta enfermedad fue baja en los extremos de la inseguridad alimentaria, debido probablemente a dos razones diferentes: entre las mujeres con seguridad alimentaria, la ingesta de alimentos puede ser restringida voluntariamente para prevenir la ganancia de peso o mantener el peso; entre las mujeres con inseguridad alimentaria severa, la ingesta de alimentos puede ser restringida de manera involuntaria debido a la escasez de recursos (18, 19). En las sociedades desarrolladas, la obesidad es un estigma impuesto, es decir, una señalamiento a todos los individuos que no se ajustan a los estándares dominantes de estética y salud. Existe una correlación negativa entre peso y satisfacción, de tal manera que a mayor peso, el individuo está más insatisfecho con su cuerpo. Esta cuestión que pudiera parecer banal tiene una gran influencia en la relación del nivel socioeconómico con la obesidad, se ha comprobado que los individuos de mayor nivel socioeconómico son los que con más frecuencia creen que su peso está por encima del ideal, aun teniendo un peso dentro del rango de lo normal (20). En Colombia, sin embargo, al realizar el análisis del sobrepeso y la obesidad por sexo y percepción del peso corporal (ENSIN-2005) se encontró que entre las mujeres que presentaron sobrepeso, el 38,6% se percibieron como “gordas”, el 55,3% con peso “normal” y el 5,9% “flacas”; con respecto a quienes eran obesas, el 67,1% se percibieron “gordas”, el 30,7% “normales” y el 1,9% “flacas también encontró que entre las personas con menor quintil de pobreza, el mayor porcentaje se percibe con un peso normal –incluso si presentan sobrepeso u obesidad–, y que aquellas que han alcanzado como máximo el nivel educativo de secundaria son quienes con mayor frecuencia se perciben como “gordos”, sobre todo las mujeres (21). Muchos son los factores que pueden influir en la asociación entre obesidad y nivel socioeconómico tanto en los países desarrollados como en desarrollo. Si bien se han documentado los factores sociales como determinantes, no se puede dejar de incluir en este estudio el análisis de otros factores y en particular aquéllos relacionados directamente con el consumo de alimentos: el tipo de dieta, la composición nutricional de la dieta, el metabolismo graso y los componentes del balance energético (ingreso energético y gasto energético). Estos factores deben ser analizados como potenciales moderadores de la relación entre el nivel socioeconómico y la obesidad (22) �Rolland-Cachera y colaboradores han sugerido la importancia de cierta predisposición individual en la asociación ingesta energética-obesidad: utilizando la misma muestra de individuos, mostraron la ausencia de asociación cuando los datos eran analizados conjuntamente, y una clara asociación cuando lo eran según la clase social (23). Al analizar el quintil del índice de pobreza de acuerdo a las variables alimentarias, los resultados de esta investigación arrojaron que en todos los quintiles de índice pobreza, una alta proporción de personas con sobrepeso y obesidad presentaron riesgo de deficiencia en la ingesta usual de los macro y micronutrientes). Investigaciones como la de Ezzati y colaboradores (24) reportaron la existencia de relación entre el PIB y el IMC, observaron que a menor PIB se incrementaban los niveles de IMC en la población, y a medida en que se incrementa el ingreso se reduce el IMC. Estos resultados difieren de los presentados en esta investigación, posiblemente porque el uso de este indicador tiene también limitaciones, en especial aquellas que resultan de no tener en cuenta la sostenibilidad medioambiental o la inclusión social (25). En algunos estudios ecológicos se utilizaron los mismos indicadores socioeconómicos definidos para esta investigación; entre estas se encuentra la de Sobal y Stunkard (26) realizado en 1989, sobre la relación entre estrato socioeconómico y obesidad en hombres, mujeres y niños, que incluyó 144 estudios publicados entre 1960 y 1988, y el elaborado por Lindsay McLaren (27), la cual reportó como hallazgo relevante lo que ella llama “gradiente social gradual reverso” al hecho que en los países con alto Índice de Desarrollo Humano (IDH), las asociaciones del estrato socioeconómico con el peso son negativas y al bajar el nivel de IDH las asociaciones se vuelven positivas, y esto vale tanto para hombres como para mujeres. Evidencia, además, una predominancia de las asociaciones negativas para las mujeres en países con alto nivel de IDH, que alcanza el 59%. Este porcentaje, sin embargo, lleva a pensar que la naturaleza de la actual epidemia de obesidad afecta a todos los grupos poblacionales en algún nivel. Para finalizar, los resultados del presente estudio ratifican la evidencia de que la prevalencia del sobrepeso y la obesidad está asociada al contexto socioeconómico de cada uno de los departamentos de Colombia. Los análisis ecológicos mostraron que existe una correlación positiva entre el exceso de peso y el IDH, ingreso per cápita y el PIB, pero inversa entre el exceso de peso, la tasa de NBI y la tasa de analfabetismo; lo que ratifica que estas patologías son un importante problema de salud pública y desigualdad social complejo, a nivel nacional y departamental, dicha evidencia ha permitido la inclusión de este problema en la agenda política, como un tema prioritario de ser intervenido con acciones en todos los niveles. Resumen Describir los factores sociales y económicos del sobrepeso y la obesidad en la población colombiana mayor de 18 años, de acuerdo con los datos reportados por la Encuesta Nacional de Situación Nutricional de Colombia del año 2005. Se realizó un estudio descriptivo de corte trasversal, basado en fuentes secundarias. La población de estudio estuvo conformada por el total de registros de las personas mayores de 18 años encuestadas en la ENDS y en la ENSIN 2005. Se realizaron análisis descriptivos y para explorar la asociación entre las variables se realizó un análisis de regresión logística binaria; también se trabajó un modelo de correspondencias múltiples con el fin de establecer perfiles relacionados con el estilo de vida y, finalmente, se hizo un análisis tipo ecológico para mirar las correlaciones entre las variables socioeconómicas con el sobrepeso y la obesidad. La prevalencia de la obesidad, está asociada al contexto socioeconómico de cada uno de los departamentos de Colombia, los análisis ecológicos indican que existe una correlación positiva entre el exceso de peso y el IDH, ingreso per cápita y el PIB, pero inversa entre el exceso de peso y la tasa de NBI, tasa de analfabetismo. A nivel individual el riesgo de exceso de peso ajustando por edad y sexo se asoció con el nivel educativo, estado civil, quintil de pobreza, número de personas que integran el hogar, percepción de seguridad alimentaria en el hogar, adecuación de la ingesta usual de energía, de carbohidratos, grasa y proteína y número de comidas consumidas al día. Palabras clave: Sobrepeso, Obesidad, equidad en salud, factores socioeconómicos, seguridad alimentaria. Abstract To describe the social and economic determinants of overweight and obesity in the Colombian population over 18 years, according to data reported by the National Survey on Nutritional Status of Colombia in 2005. This study was conducted a descriptive study of transverse section, based on secondary sources. The study population consisted of the total records of people aged over 18 surveyed in the ENDS and the ENSIN 2005. For this reason sampling was not required. To comply with the specific objectives were conducted descriptive analysis, �univariate and bivariate; To explore the association between variables was performed a binary logistic regression analysis, we perform multiple correlation model in order to establish profiles related to lifestyle and finally it presents ecological analysis to see if significant correlations existed between socioeconomic variables with overweight and obesity. Keywords: Overweight, Obesity, health equity, socio-economic, food security. Agradecimientos Las autoras agradecen a la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, por facilitarnos la base de datos suministrada por el Ministerio de Protección Social para la realización del análisis en profundidad de la Situación de Salud de Colombia entre los años 2002 y 2007, datos estos, que permitieron fortalecer los análisis y generar nuevos conocimientos a través de investigaciones como la presentada en este escrito. Referencias 1. ICBF-Profamilia 2006. Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia. Bogotá: ICBF. 2. WHO 2000. Consultation on Obesity. Technical report series 894 Obesity: preventing and managing the global epidemic. 3. Profamilia 2005. Salud Sexual y reproductiva. Resultados Encuesta nacional de demografía y salud 2005. Colombia. 4. ICBF-Profamilia 2006, Op. cit. 5. ICBF-Profamilia 2006, Op. cit. 6. Drewnowski A, C D Rehm and D Solet 2007. Disparities in obesity rates: analysis by ZIP code area. 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Universidad de Antioquia. 27. Gwatkin S, K Rutstein, et al. �OBESIDAD EN ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS COMO FACTOR DE RIESGO EN DESARROLLO DE DIABETES EN CIUDAD JUÁREZ, CHIHUAHUA, MÉXICO. Juana Trejo Franco1,2, Mateo Hinojoza Guerrero1,2, Luis Flores Padilla1,2, Jorge M. Ibarra3 y Gerardo López Aviles1 1Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud de Ciudad Juárez del IMSS (Cd. Juárez, Chih., México); 2Universidad Autónoma de Ciudad Juárez (Cd. Juárez, Chih., México); 3University of Texas at El Paso (El Paso, Tx., Estados Unidos). E-mail: jtrefra@yahoo.com, jtrefra@uacj.mx Introducción La obesidad considerada como un trastorno metabólico que se manifiestas por una excesiva cantidad de grasa o tejido adiposo en relación a la masa corporal del cuerpo (1), Como resultado del estilo de vida donde predominan cambios en los hábitos de alimentación que incluyen comida rápida y alimentos chatarra, disminución de actividad física o sedentarismo y además se ha observado un incremento muy importante de diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), y enfermedades crónicas como; síndrome de resistencia a la insulina, hipertensión arterial, colesterol alto y enfermedades cardiovasculares, entre otras, por lo que se requieren medidas preventivas mas eficaces que disminuyan la prevalencia de la obesidad y de la DM particularmente en la población adolescente (2). El perfil epidemiológico y clínico se ha modificado en los niños y adolescentes los cuales presentan un aumento significativo de DM 2 en los últimos 20 años debido a factores genéticos, ambientales, y a la participación de la hormona del crecimiento que podría ser una de las causas responsables del incremento de la DM 2 en los adolescentes (3). El diagnóstico puede ser confirmado mediante los síntomas de la DM 2 (poliuria, polidipsia y perdida inexplicable de peso), glucosa plasmática > 200 mg/dl en una prueba de tolerancia a la glucosa, marcadores inmunológicos u otras pruebas sugeridas por la Asociación Americana de Diabetes (4). Se ha identificado mayor riesgo de padecer DM en alumnos adolescentes con: un promedio de edad de 13.6 años, hispanos, los que tienen mayor sobrepeso u obesidad5 (se ha demostrado que el incremento de la grasa visceral en los adolescentes obesos se correlaciona directamente con la insulinemia basal y pos estímulo y es inversamente proporcional respecto a la sensibilidad de la insulina), por genética (padres con antecedentes de diabetes, raza factor común en grupos minoritarios como los hispanos o latinos (mexicano-americanos), pubertad (etapa caracterizada por resistencia a la insulina), vida sedentaria (falta de ejercicio), hábitos alimenticios (productos con alta concentración de hidratos de carbono o grasas, comida chatarra), presencia de acantosis nigricans (hiperpigmentación de la piel, importante manifestación de la piel de resistencia a la insulina), síndrome de ovario poliquístico durante la pubertad (relacionado con la resistencia a la insulina) (511). La prevalencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes continúa incrementándose y si este incremento no puede ser detenido el costo de la diabetes para nuestra sociedad causará un consumo importante de recursos y enfrentará problemas serios. El propósito del estudio fue determinar los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en alumnos adolescentes. Material y Métodos Se seleccionaron 3 escuelas secundarias en Ciudad Juárez Chihuahua, correspondientes al área de influencia de la Unidad de Medicina Familiar Número 46 del Instituto Mexicano de Seguro Social, los criterios de inclusión de los alumnos fue; que acudan de forma regular a la escuela seleccionada y con la autorización por escrito de los padres, se obtuvo la aprobación del comité de investigación y de las autoridades institucionales y escolares, �se respetó el anonimato y la participación voluntaria y a los adolescentes que se le detectaron con factores de riesgo se les informo a los padres y se envió con su médico familiar para iniciar con tratamiento, se aplicó un cuestionario para recabar datos socio demográficos, factores de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, además se realizó una toma de sangre capilar en ayunas mediante la detección de glucosa en una tira reactiva de acuerdo a los lineamientos del programa de DIABETIMSS; la determinación de los niveles de glucosa (menor o igual de 100 mg/dl, glucosa dentro de lo normal; 100 a 126 mg/dl niveles de glucosa sospechoso; niveles mayores a 126 mg/dl se considera hiperglucemia). Para determinar la obesidad se utilizó el Índice de Masa Corporal tomando como limites los parámetros establecidos por la OMS, (< 18.5 = delgadez, 18.5 - 24,9 normal, 25 – 29.9 sobrepeso, 30 – 34.9= obesidad I, 35 – 39.9 = obesidad II, > 40 = obesidad III). El peso se cuantificó con la persona descalza, de pie y se registró en kilos y gramos. La talla se midió con cinta métrica y escuadra, la persona sin zapatos, parada con los talones juntos, los brazos a los lados del cuerpo y la espalda recargada en una superficie plana, el registro fue en metros y centímetros. Se exploró la presencia de Acantosis Nigricans en cuello, axilas, manos, pliegue sub-mamario e ingles. El análisis estadístico se realizó análisis bivaridado con OR > 1, Intervalo de Confianza del 95 % y P < del 0.05, se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 17.0. Resultados De 415 alumnos de las tres escuelas secundarias el 54 % fueron mujeres, las edades oscilaron de los 11 a 16 años con un promedio de 14 años de edad, con relación a la presencia de antecedentes de diabetes en familiares directos fue el 64%. Los signos y síntomas como factores de riesgo en los adolescentes: Acantosis Nigricans con 7.47%, Polifagia 15.7% y los valores anormales de la glucosa en ayunas fueron del 9.64%, en los hábitos relacionados con la conducta alimenticia; consumo de alimentos chatarra 26.5%, adolescentes que consumen más de lo que sirven de acuerdo a su ración de alimentos en cada comida 51.8% y consumo durante la noche y alimentos chatarra 25.3% y 26.5%, refirieron ver televisión más de dos horas el 63.9% (Tabla No 1). Tabla No. 1 Características de los adolescentes escolarizados Características Numero Porcentaje Mujeres 225 54.22 Hombres 190 45.78 Antecedentes heredo-familiares con DM tipo 2 266 64.10 Acantosis nigricans positiva 31 7.47 Polifagia 65 15.7 Valores de glucosa en ayunas (> 100 mg/dl) 40 9.64 Consumo de alimentos durante la noche 104 25.30 Consumo de alimentos en exceso 215 51.80 Consumo diario de alimentos chatarra 110 26.50 Duración ante el televisor más > 2 horas diarias 265 63.90 La composición del índice de masa corporal tiene un comportamiento diferente entre las mujeres y los hombres adolescentes; las mujeres tienen un porcentaje mayor de bajo peso en relación a los hombres (6.5% vs 2.9%), en sobrepeso y obesidad los hombres presentaron más riesgo en comparación con las mujeres (20.5% vs 13.9%). Con relación al índice de masa corporal y la edad; el rango de 11 a 16 años de edad, el bajo peso fue de 9.4%, el sobrepeso 24.3% y la obesidad del 10.1%; se identificó en los adolescentes de 14 años la mayor cantidad de sobrepeso con un 13% y obesidad del 6%; en los adolescentes de 12 y 15 años sobrepeso del 2.9%; en los años 12 a 13 fue del 1.7% (Tabla No 2). Tabla No. 2 Composición corporal en adolescentes IMC Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad �% % % % Mujeres 6.5 33.7 11.3 2.6 Hombres 2.9 22.5 13.0 7.5 11 0.0 1.0 0.0 0.0 12 5.1 11.6 2.9 1.7 13 2.2 17.6 5.5 1.7 14 1.9 23.1 13.0 6.0 15 0.2 2.7 2.9 0.7 16 0.0 0.2 0.0 0.0 Total 9.4 56.2 24.3 10.1 Genero Edad Se identificaron factores de riesgos y la posibilidad del desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 como factor asociado al índice de masa corporal en los adolescentes. En adolescentes con sobrepeso y obesidad se identifico 4.5 más riesgo con la presencia de acantosis nigricans, se identificó en los valores anormales de glucosa con la posibilidad de desarrollar diabetes 2.6 veces, el antecedente de familiares con diabetes, ser mujer adolescente y tener 12 años de edad tiene riesgo 2 veces más de quien no tiene sobrepeso (Tabla No 3). Tabla No. 3 Asociación con sobre-peso y obesidad en el desarrollo de Diabetes Mellitus Sobrepeso y Obesidad OR I.C. > 95 % Acantosis nigricans positiva 4.51 2.06-9.87 ** Valores anormales de glucosa en ayunas 2.65 1.26-5.54 * Antecedentes familiares de diabetes 2.48 1.16-5.31 * Mujer adolescente 2.33 1.54-3.52 ** Edad 12 años 2.21 1.27-3.86 ** * ** = < 0.001 = P < 0.05 < 0.05 En el análisis de la obesidad, aumento hasta 15 veces más el riesgo con la presencia de acantosis nigricans; ser mujer adolescente tiene 4 veces más riesgo (OR 3.8, IC 1.85-7.77); si el adolescente no realizar ningún tipo de ejercicio durante la semana; el tener 14 años de edad o comer compulsivamente tiene doble posibilidad de padecer diabetes (Tabla No 4). Tabla No. 4 Asociación de obesidad con el desarrollo de Diabetes Mellitus Obesidad OR I.C. > 95 % P < 0.05 Acantosis Nigricans positiva 14.69 6.54-32.99 ** Valores anormales de glucosa en ayunas 3.85 1.52-9.72 ** Mujer adolescente 3.79 1.85-7.77 ** Comer compulsivamente 2.32 1.18-4.60 * �Edad 14 años 2.23 1.17-4.48 * No realizar ejercicio 2.20 1.05-4.61 * * ** = < 0.001 = < 0.05 Discusión La población adolescente escolarizada presenta de forma alarmante problemas con sobre peso y obesidad con el 34.5% en particular en la edad de 14 años, esto es mayor que lo reportado en otros adolescente de EEUU y México, particularmente en el Estado de Chihuahua en donde se ha reportado una prevalencia de sobre peso y obesidad del 21 al 32%, esto puede representar un aumento en el riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 a temprana edad; con un riesgo de hasta 4 veces mayor en las mujeres adolescentes con obesidad (12,13,14). En EEUU se calcula que entre el 8 y el 45% de los nuevos casos de diabetes se presentaron durante la infancia y son del tipo 2 (15). De acuerdo a los criterios señalados en la guía para detección de diabetes por el IMSS en los adolescentes con sospecha de diabetes fue de 3 veces más el riesgo si se padece de obesidad y sobrepeso con cifras altas de glucosa y además se identificó a la acantosis nigricans hasta 14 veces más la presencia en adolescentes con obesidad, esto ha sido descrito como riesgos asociados poblaciones adolescentes hispanas y norte de México (16,17,18), cuando se observan otros factores biológicos o genéticos como son la pertenencia a familiares directos (padres, abuelos, hermanos) con DM 2 y la historia de los padres con obesidad, acantosis nigricans contribuye a la posible aparición temprana de DM 2 el Norte de México (19,20,21). El incremento de la obesidad y la diabetes en gran parte es debido a los cambios de conducta y social de los niños y adolescentes, este cambio epidemiológico se ha observado en algunos países de América y Europa, en la Frontera Norte de México el consumo de alimentos chatarra ha aumentado de forma compulsiva en la última década y la inclusión de ambos padres al trabajo, han hecho que se modifiquen los hábitos alimenticios familiares cambien; como comer fuera de casa, la escasa disposición de frutas y verduras, la disposición de alimentos de comida rápida que resultan de bajo costo pero altos en calorías o grasas saturadas, los adolescentes consumen alimentos chatarra diariamente el 26.5%, además de lo que se consume dentro de la casa, y el ver televisión o el uso de la computadora por más de dos horas diarias aumenta la inactividad y el sedentarismo situación que ha aumentado el riesgo dos veces más en la aparición de obesidad y la probabilidad de desarrollo de DM. Se debe de aumentar de forma real la actividad física diaria en las escuelas secundarias y fomentar el autocuidado de la salud de forma permanente, se han realizado estrategias de promoción a la salud en los adolescentes con detección oportuna de sobre peso y obesidad por parte proveedores sanitarios monitorizando el peso corporal y el perímetro de cintura, pero no ha sido eficaz por lo que el dialogo con los padres y autoridades educativas es fundamental para promover la educación en salud sobre estilos de vida saludables (22-29). Resumen La obesidad en alumnos adolescentes es el resultado de cambios en los hábitos alimenticios en donde predomina la comida rápida y alimentos chatarra, y en el estilo de vida, falta de ejercicio o sedentarismo, y trae como consecuencia un incremento importante de diabetes tipo 2 en esta población en la Frontera de MéxicoEstados Unidos. Se estudió a 415 alumnos de 3 escuelas secundarias; se contó con la autorización firmada de los padres y autoridades escolares, se respetó el anonimato y la participación voluntaria y se derivó a tratamiento médico a población detectada con riesgo. Se determinó glucosa según DIABETIMSS, ÍMC, entre otras, el análisis se hizo con SPSS 17.0. Resultados; edad ± 14 años, AFD diabetes 64 %, acantosis nigricans 7.47 %, consumo alimentos chatarra 26.5 %, sobrepeso-obesidad 35.4 %, riesgo para desarrollo de DM; mujer (OR 3.8, IC 1.85-7.77). Discusión; La población adolescente escolarizada presenta de forma alarmante problemas con sobre peso y obesidad lo que implica un riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, la prevalencia encontrada fue de 9.6%, por lo que a temprana edad es fundamental promover la educación en salud sobre estilos de vida saludables. Palabras Clave: Obesidad, Adolescente, Diabetes. �Abstarct Obesity in adolescent students is the result of changes in eating habits in a predominantly fast food and junk food, and lack of exercise or sedentary lifestyle, and results in a significant increase in type 2 diabetes in this population at the Border Mexico-United States. We studied 415 students in three high schools, we had the authorization signed by parents and school authorities respected the anonymity and voluntary participation and led to medical treatment for people at risk detected. Glucose was determined according DIABETIMSS, BMI, among others; the analysis was done with SPSS 17.0. Results: age ± 14 years, family history of diabetes 64%, 7.47% acanthosis nigricans, junk food consumption 26.5%, 35.4% overweight, obesity, risk for development of DM; women (OR 3.8, CI 1.85-7.77). Discussion, The adolescent population presents an alarming overweight and obesity which is a risk for developing type 2 diabetes mellitus, the prevalence was 9.6%, so it is essential to promote health education on healthy lifestyles early Keywords: Obesity, Adolescent Diabetes Referencias 1. Pastor, P., D.M. Makuk, C. Reuben and H. Xia 2002. Charter book on trends in the health of American. Health, United States, 2002. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2. Hirschler, V., M. Preiti, A. Caamño and M. Jadzinsky 2000. Diabetes tipo 2 en la infancia y adolescencia. Arch Argent Pediatr. 98(6)382-386. 3. Stoddart, M.L., K.L. Blevins, E.T. Lee, W. Wang and P.R. Blackett 2002. Association of Acanthosis nigricans with hyperinsulinemia compared with other selected risk factors for type 2 diabetes in Cherokee indians. Diabetes Care. 25(6):1009–1014. 4. The expert committee 2002. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. 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Libman, I.M., Op. cit. 14. Villalpando, S., et al, Op. cit. �15. Stoddart, M.L., et al, Op. cit. 16. Idem. 17. The expert committee, Op. cit. 18. The stop T2D prevention study group, Op. cit. 19. Romero-Velarde, E., et al, Op. cit. 20. Shamah-Levy, T., S. Villalpando-Hernández y J.A. Rivera-Dommarco 2007. Resultados de Nutrici ón de la ENSANUT 2006. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública. 21. Davila–Rodríguez, M.I., E.I. Cortés-Gutiérrez, R.A. Rivera-Prieto, E.C. Gallegos- Cabriales y R.M. CerdaFlores 2005. Epidemiologia genética de la obesidad en el noreste de México, Búsqueda de familias nucleares informativas. Gac Med Mex, 3(141):243-246. 22. Pastor, P., et al, Op. cit. 23. Hirschler, V., et al, Op. cit. 24. Fowler JM. 2007.Classification of Diabetes: Not all hyperglucemia is the same. Clinical Diabetes. 25(2)7476 25. Dietz, W. 2001. The obesity epidemic in young children: reduce television viewing and promote playing. BMJ, 322;313-314. 26. Libman, I. and S. 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E-mail: bucalhranl@yahoo.com.mx Introducción Las enfermedades bucodentales caries dental y periodontopatias por su incidencia y prevalencia siguen siendo consideradas como un problema de salud pública, esto ha sido demostrado como resultado de diversos estudios e investigaciones en donde se han descrito los patrones de ocurrencia de las enfermedades y sus causas, lo que ha permitido identificar a los grupos de población más expuestos o susceptibles, así como estratificar los riesgos y orientar las acciones preventivas y de control para llevarlas a cabo de una manera eficaz y eficiente. Es importante considerar que dada la situación de las enfermedades bucodentales, se debe contar con sistema de vigilancia epidemiológica bucal, cuyo objetivo básico sea, explotar la información en salud para orientar la toma de decisiones y la planificación de estrategias de prevención y control sobre todo por la relación que guardan con las enfermedades sistémicas. La OMS ha propuesto una metodología para la recopilación de datos epidemiológicos sobre salud bucal, para ser utilizada por los países del mundo y vigilar las enfermedades bucodentales, con estos sistemas de información se pueden observar las tendencias de la morbilidad bucal, los perfiles de riesgo y la implementación de los programas de salud orientados a la promoción y prevención de las enfermedades bucodentales (1). En este sentido, la salud bucal es parte integral de la salud general y un factor determinante en la Calidad de vida de las personas. En los últimos reportes mundiales sobre salud bucal, la OMS observa que varios problemas ampliamente identificados y estudiados, persisten, particularmente en los grupos menos privilegiados, tanto de países desarrollados como en desarrollo. De allí que la Organización undial de la Salud –OMS- en el reporte mundial de la salud oral, 2003, afirme que por su extensión, las enfermedades bucales siguen siendo un problema prioritario en salud pública, con consecuencias sobre la calidad de vida y el bienestar de las personas (2). Con la descripción de los patrones de ocurrencia de las enfermedades y la investigación de sus causas se permite identificar los grupos más expuestos o susceptibles; estratificar los riesgos y orientar las acciones preventivas y de control de una manera eficaz y eficiente. El análisis de la información puede detectar cambios en la tendencia o distribución de los problemas de salud (3). La salud bucal debe considerarse como uno de los factores de la salud y el bienestar general de la sociedad, por lo cual se justifica la existencia de un sistema de vigilancia en la medida que éste contribuye a conservar la salud general de la comunidad, desde el nivel local hasta el nivel nacional, en que se cumplan los objetivos y actividades que garanticen la salud (4). Diversas enfermedades sistémicas pueden presentar manifestaciones en la cavidad oral, estas incluyen lesiones, infecciones virales, bacterianas, micoticas, ulceraciones, lesiones precancerosas y cáncer de la cavidad bucal, también se ha observado que existen algunas que no son de origen dental y entre estas se encuentra la ulceración aftosa, la xerostomía, el herpes labial ya que la mucosa bucal puede verse afectada por cualquier agente infeccioso, también algunas enfermedades puede presentar manifestaciones bucales en las que puede haber compromiso inmunitario, alergias, deficiencias nutricionales, estrés, resultados de quimioterapias, enfermedades Oseas. Muchas enfermedades sistémicas presentan manifestaciones orales que pueden preceder a otros signos sistémicos(5) .Por otra parte, la Organización Panamericana de la Salud, creó una nueva estrategia para promover la salud bucal en la Región. La estrategia está sobre los principios básicos que rigen la salud pública: prevención de enfermedades, promoción de la salud y vigilancia o control de la enfermedad (6). En México en el 2004 la Dirección General Adjunta de Epidemiología (DGAE), conjuntamente con el Programa de Salud Bucal (PSB) y la participación del Sector Salud (ISSSTE, IMSS-Oportunidades, SEDENA, SEMAR, PEMEX y DIF)iniciaron la �fase permanente del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Patologías Bucales (SIVEPAB) este tiene por objeto obtener conocimiento confiable, oportuno, completo y con criterios uniformes, referente al estado de salud bucal de la población mexicana urbana y rural, para ser utilizado en la planeación, investigación y evaluación de los programas de prevención y control de las enfermedades bucales (7) Situación en el Estado de Nuevo León Considerando que en el Estado de Nuevo León, no se contaba con un panorama epidemiológico bucal de las principales enfermedades bucodentales, se propuso implementar un sistema de registro de morbilidad bucal que permitiera conocer la incidencia y prevalencia de las enfermedades bucodentales y que a través del análisis de la información se pudieran detectar cambios en la tendencia o distribución de los problemas de salud bucal, y de esta manera se apoye la toma de decisiones y dirección del Programa Estatal de Salud Bucal y sus acciones. En Nuevo León se implemento el sistema de Registro Estatal de Morbilidad Bucal a partir del año 1999, este sistema se consenso y se aprobó (por el Comité Estatal de Salud Bucal conformado por 21 integrantes representantes de las instituciones, universidad y Asociaciones Dentales en Nuevo León en el año 1997) ,dados sus beneficios, cuyo objetivo general es obtener información actualizada, oportuna y Estatal de la presencia de las enfermedades bucodentales que ponen en riesgo la salud bucal e integral de la población. El Registro Estatal de Morbilidad bucal es de fácil manejo para el odontólogo, crea en el profesional la cultura del reporte de casos y a la vez permite cumplir con las especificaciones que la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006 para la prevención y control de las enfermedades bucodentales, describe en su capítulo 10. Registro y notificación epidemiológica en donde menciona que: 10.1. Los estomatólogos de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud, así como las organizaciones educativas y asociaciones gremiales, son los responsables de notificar problemas emergentes bucales a las áreas epidemiológicas de los servicios de la Secretaría de Salud. 10.2. La notificación de los casos diagnosticados, deberán efectuarse siguiendo los lineamientos señalados en la NOM-017-SSA2-1994 para la Vigilancia epidemiológica (8,9) Este Sistema de Registro en una primera etapa se realizo a nivel institucional y posteriormente a nivel práctica privada, se ha llevado a cabo desde la Coordinación Estatal de Salud Bucal en los Servicios de Salud de Nuevo León, contando con 854 unidades participantes. Otro de los beneficios es la detección de casos de fluorosis dental que se lleguen a presentar en la consulta y que sean locales para realizar el monitoreo biológico de flúor, como parte de la vigilancia epidemiológica de la fluoroisis dental. Para el Registro se elaboró un formato el cual se apoya en el CIE-OE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades aplicada a la Odontología y Estomatología. Se consideraron 18 capítulos en los que se incluyen las manifestaciones bucales de enfermedades sistémicas, asociadas con la cavidad bucal y estructuras adyacentes. Incluye 85 patologías que frecuentemente se presentan en la consulta odontológica incluidas en 12 capítulos (10). Incluye los datos generales de la institución que reporta, así como el periodo correspondiente al mes del informe. Se consideran los diferentes grupos de edad, desde menor de 1 año hasta 65 años y más. La información que se recolecta se basa en el diagnostico de primera vez a cada patología, y corresponde únicamente a los pacientes que acuden a solicitar atención dental en los consultorios de la práctica institucional o privada, este registro es permanente y los reportes se envían mensualmente. Un procedimiento importante es la exploración sistemática de la cavidad bucal, además de sencilla y no invasiva, proporciona información importante para el odontólogo y representa una herramienta útil en el diagnóstico de alteraciones de la mucosa bucal de naturaleza local o sistémica permitiendo identificar tempranamente y distinguir las entidades patológicas y no patológicas de las lesiones malignas y desórdenes potencialmente malignos de la mucosa bucal (11). A cada consultorio se les asigna una clave que identifica el municipio en donde se ubica con un n úmero consecutivo, se capacita al personal en el llenado del formato y la metodología a seguir con la finalidad de que la información sea estandarizada. Las vías de recepción de la información es en forma directa o por correo electrónico en la direcciónepibucalnl@yahoo.com.mx. Para el procesamiento de la información se elaboró un programa de captura de la información generada por los servicios odontológicos, el cual tomo como base el sistema EPI- �INFO ya existente para el registro de otras enfermedades. El análisis de la información y resultados se presentan en cuadros de salida y gráficas de las principales causas de morbilidad, afección, lesión y o manifestaciones bucales, las variaciones en la distribución geográfica, los tipos de población urbana y/o rural, grupo de edad especifico, Los resultados se expresan con frecuencias, porcentajes, razones, tendencias. El conocimiento de los grupos de alto riesgo de adquirir la enfermedad (incidencia), de tenerla (prevalencia) permite plantear acciones eficaces para reducir la morbilidad por lo menos en edad temprana, mediante acciones de prevención y de curación, así mismo para evaluar las medidas de salud, y tomar decisiones administrativas en los Servicios de Salud. Conclusiones Con el Registro Estatal de Morbilidad Bucal se expresa numéricamente la frecuencia de las enfermedades bucodentales en la población. Se obtienen datos empleando métodos cualitativos y cuantitativos con el fin de identificar los problemas prioritarios con base a la frecuencia, gravedad y posibilidad de prevención. Los resultados permiten conocer la distribución y presencia de la patología bucal en los diferentes grupos de edad, por municipio ya sea urbano o rural, además conocer las tendencias a través de los años. Este registro también permite la notificación inmediata de las casos que así lo requieran para su referencia y atención oportuna y que puedan poner en riesgo la salud de la población como lo son las lesiones sospechosas a cáncer oral así mismo dar seguimiento y vigilancia a los casos de fluorosis dental que se lleguen a presentar entre la población y poder diferenciar si son locales o importados lo que permite llevar un control en estos casos y efectuar los monitoreos de flúor correspondientes. El Registro Estatal de Morbilidad Bucal es una base de datos importante para estudios posteriores, para ampliar los resultados y con esto orientar las acciones con un acercamiento más específico en cada una de las patologías. Además este registro permite obtener tasas de enfermedad bucal específica por grupo de edad lo que apoya la toma de decisiones en los programas ya establecidos. Resumen La salud bucal es parte integral de la salud general y un factor determinante en la Calidad de vida de las personas. En los últimos reportes mundiales sobre salud bucal, la OMS observa que varios problemas ampliamente identificados y estudiados, persisten, particularmente en los grupos menos privilegiados,. la Organización Panamericana de la Salud, creó una nueva estrategia para promover la salud bucal en la Región. La estrategia está sobre los principios básicos que rigen la salud pública: prevención de enfermedades, promoción de la salud y vigilancia o control de la enfermedad. Considerando que en el Estado de Nuevo León (México), no se contaba con un panorama epidemiológico bucal de las principales enfermedades bucodentales, se propuso implementar un sistema de registro de morbilidad bucal que permitiera conocer la incidencia y prevalencia de las enfermedades bucodentales. Palabras claves: salud oral, vigilancia, epidemiologia Abtsract Oral health is integral to overall health and a determining factor in the quality of life of people. In recent global report on oral health, the WHO notes that several widely identified and studied problems persist, particularly in underprivileged groups. the Pan American Health Organization, created a new strategy to promote oral health in the region. The strategy is on the basic principles governing public health: disease prevention, health promotion and surveillance and disease control. Whereas the State of Nuevo Leon (Mexico) not had an oral epidemiological overview of the major oral diseases, is proposed to implement a registration system that would allow oral morbidity, the incidence and prevalence of oral diseases. Keywords: oral health, surveillance, epidemiology Referencias 1. Petersen, P.E. et al, 2005. Oral health information systems-towards measuring progress in oral health promotion and disease prevention. Bulletin of the World Health Organization. 83:686-693. �2. Petersen, P.E. 2003.. The world health report 2003: Continuous Improvement of Oral Health in the 21st century – the approach of the who global oral health programme. Community dent oral epidemiol, 31:3-24.) 3. Tapia Conyer R. 1996. La importancia de la vigilancia epidemiológica. Salud Pública Mex, 38(5):315-6. 4. Rodriguez Calzadilla, A. y C. Valiente Zaldivar 1999.Vigilancia epidemiológica del estado de salud bucal. Rev Cubana Estomatol [online]. vol.36, n.2, pp. 158-170. 5. Swinson B, H Witherow, P Norris and T Lloyd 2004. Oral Manifestations Of Systemic Diseases. Hospital Medicine 65(2):92-99. 6. Estupiñan Day, S y M Sosa 2009. Taller de Salud Oral para las Américas (Memorias). SS/OPS/FMFEO/AD. 7. Subsecretaría De Prevención y Promoción De La Salud.(Resultados del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Patologías Bucales (SIVEPAB 2009) 8. Secretaria de Salud Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de enfermedades bucales, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales. 9. Norma Oficial Mexicana NOM-017 SSA2-1994 para la Vigilancia Epidemiológica 10. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. 1996. Clasificación Internacional de Enfermedades aplicada a Odontología y Estomatología CIE-10 OE 3ª.Edición.Washington,D.C.,:OPS Publicación Científica 562 11. Secretaria de Salud Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de enfermedades 2009. Manual para la Detecci ón de alteraciones de la mucosa bucal potencialmente malignas. México DF. �VALORES Y ACTITUDES DEL PERSONAL DE SALUD ANTE LA ATENCION DE LA PERSONA ANTE LA VIOLENCIA Y EL FENÓMENO DE LAS DROGAS Teresita de Jesús Campa Magallón y Pedro César Cantú Martínez* Facultad de Enfermería, Universidad Autónma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México); *Facultad de Salud Pública y Nutrición (Monetrrey, N.L., México). E-mail: tereca02@hotmail.com Introducción La conducta es reflejo de la moralidad del ser humano, dónde se descubren las conexiones entre los valores y las actitudes componentes de una realidad compleja. La conexión entre valores y actitudes está dada por la intención que tiene una persona de llevar a cabo una conducta, como es la atención de los pacientes víctimas de la violencia y/o el fenómeno de las drogas (1). La ética como teoría y reflejo de la cosmovisión de la filosofía, adopta un interés primordial en el pensamiento del hombre en la que resulta indispensable la solución a las cuestiones con carácter predominantemente humanístico, ya que existen dilemas que atañen a cada persona en forma interna, por esta razón, la ética como pensamiento del hombre es eminentemente de tipo moral, se refleja en las actitudes como proceso de internalización de los valores, y son aplicables en determinadas circunstancias como en la atención a la persona relacionada con la violencia y/o el fenómeno de las drogas en instituciones de salud (2) En las instituciones de salud, uno de los aspectos que examina el correcto proceder son las relacionadas a los aspectos de atención, donde se aborda la interacción entre los individuos, cuyos componentes son: el personal de enfermería, el paciente o cliente a quien se otorga la atención y la organización como sistema de salud. El segundo aspecto corresponde aquellos actos que inciden en la forma de ser del personal de enfermería como lo son los valores y las actitudes que interiorizan como referentes para la vida y su profesión. En el tercero ocurre sobre el objeto mismo de la investigación, el ser humano (3) La filosofía humanista mantiene que en esta época, es cuando más peligra la identidad del hombre, debido al progreso en el avance científico y tecnológico que delinea escenarios relacionados a cuestiones éticas, lo que ha permitido el interés del mundo por los aspectos concernientes a la conducta humana, enlazando para ello aspectos éticos, bioéticos, deontológicos y jurídicos, entre otros; así como sus implicaciones en salud que demandan la observancia de valores y actitudes morales que fundamente su elección y decisión en orden al bien. La violencia y las drogas son dos fenómenos sociales complejos que impactan de manera directa e indirecta en la calidad de vida de las personas relacionados con su patrón de vida como con cierta pérdida de su libertad, dónde diversos eventos tienen un claro potencial transformador en la vida de las personas, en virtud de que dejan de realizar determinadas actividades por el temor o miedo a verse afectados por actos que violenten su integridad (4,5) Situación socio-epidemiológica En relación a la violencia, el siglo XX fue considerado uno de los períodos más violentos de la historia de la humanidad, donde una multitud de personas perdieron la vida como consecuencia directa e indirecta de la violencia y en dónde más de la mitad de la población fueron civiles. Además existe una gran cantidad de �personas que resultan heridas, discapacitadas o mutiladas de por vida. Otras, son objeto de violaciones o torturas que a menudo desmoralizan las comunidades y destruyen sus estructuras sociales, entre los que se encuentran los de asistencia médica. En el sector salud, todas las profesiones corren el riesgo de sufrir violencia, sin embargo el personal de salud del sexo femenino refieren ser el más afectado (6, 7, 8). En países como America Latina , en Costa Rica se reportó que el 25% de los ingresos atendidos en salas de urgencias fueron eventos traumáticos relacionados al consumo de drogas (9), Así mismo, el Operativo Argentino de Drogas (10) encontró que el 9.4% de los ingresos a salas de urgencia estaban relacionados al consumo de drogas. En México la Encuesta Nacional de Adicciones 2008 (11) considera a las adicciones como un problema de salud pública que se ha incrementado en los últimos 20 años de manera exponencial y además de confrontar los valores y refiere que existe una relación entre el consumo de drogas y la violencia familiar y social. El panorama de incremento de consumo de drogas, en los últimos cinco años, de acuerdo a datos reportados por la ENA 2008, se encontró que el número de personas consumidoras de drogas alguna vez en la vida, se incrementó de 3.5 millones en el 2002 a 4.5 millones en el 2008, lo que refleja un incremento del 28.9%. La marihuana, es la droga ilegal de mayor consumo entre la población mexicana al pasar de 3.5% en el 2002 al 4.2% en el 2008, en segundo lugar destaca el consumo de cocaína, con un incremento del 1.2% del 2002 a 2.4% en el 2008. Relación entre la violencia, el fenómeno de las drogas y los valores. En relación a los valores, las formas más importantes que muestran la relación entre las violencia y el fenómeno de las drogas, está relacionado con los consumidores dónde los valores egocéntricos, impulsivos y hedonistas que sostienen al crimen subyacen también en el consumo de drogas. Los valores tienen una gran relevancia en el comportamiento humano, especialmente en el comportamiento delictivo. Cuando la persona se recupera tanto de la delincuencia como de la adicción, desarrollan nuevos valores; segundo, el alcohol y otras drogas adictivas provocan un funcionamiento del cerebro deficiente en los consumidores, lo que puede desencadenar una situación violenta, lo que convertiría la vida de los autores y de las víctimas de la violencia en algo peor como es el temor como efecto negativo (12) Franco y Navas (13), Castro y Nader (14), refieren que el estudio de valores ha experimentado un creciente interés debido a su consideración como principios fundamentales que guían las vidas de los individuos, donde estos han cobrado especial trascendencia en los últimos años, por la realidad social como consecuencia de cambios de estructuras, costumbres y por consiguiente de valores, caracterizándolos como inestables y transitorios en comparación con años anteriores. También se encontró que la actitud del personal de salud hacia la violencia y /o el fenómeno de las drogas, puede ser potencialmente perjudicial a través de variadas manifestaciones que vulneran sus derechos; esto se ha observado principalmente en mujeres que han señalado haber sido doblemente víctimas de violencia, por una parte del abusador y por otra parte del personal de salud que las responsabiliza del maltrato sufrido. Los factores que contribuyen a generar esta dificultad de percepción y atención de la violencia y /o el fenómeno de las drogas, son de diversas índoles tanto micro como macro sociales. En los primeros se encuentran el personal de salud y por otro lado los pacientes, sin embargo hay que reafirmar que la misión fundamental del personal de salud es asegurar el bienestar de sus pacientes a través de los principios de bienestar, respeto, autonomía y justicia social hacia el paciente (15). Entre los factores macrosociales, corresponden aspectos culturales y sociales dominantes y de las representaciones sociales a ellos vinculados, ya que ante todo el personal de salud, son personas que comparten los mismos valores culturales y en ocasiones viven los mismos niveles de violencia que aquellos pacientes, a quien deben atender y finalmente, los factores de tipo políticoinstitucional relacionados con la manera de cómo tratar dicho proceso de atención (16, 17) La ética médica, es una manifestación particular de la ética general, donde se tratan los principios y normas de conducta que se rigen entre los trabajadores de salud. Su relación con la persona sana o enferma y con la sociedad está en función de la relación equipo de salud (médicos y enfermeras) y el paciente. Los códigos actuales de ética responden, por un lado las especificidades socioeconómicas y culturales de cada país y por otro a las normas de carácter internacional aprobadas en diferentes organismos y asambleas mundiales. En relación al marco ético normativo de las profesiones de salud, estas han sido influidas por tradiciones médicas, los usos y costumbres sociales imperantes en cada momento, las grandes revoluciones de pensamiento filosófico, los avances científicos y técnicos, la consideración de los derechos de los individuos y de la sociedad, así como de los valores morales de cada persona, conlleva que el ejercicio de la profesión es un deber moral, con base en la autonomía. La responsabilidad es principalmente consigo mismo, ante nuestra conciencia, es �un juicio sobre la propia razón, sobre la moralidad de las acciones que realizamos, es el primer tribunal de la razón moral. El ser humano debe rendir cuentas a los demás a partir del contrato social, ante el Estado (y la sociedad) denominada jurídica o legal. Esto quiere decir, que el Estado y sus instituciones asumen unas funciones éticas específicas, las de fijar y defender unos mínimos exigibles a todos por igual de las relaciones interhumanas en el ámbito de lo público. Al convertirse en garantía de la integridad física, de la no discriminación social y de la igualdad de oportunidades para todos los ciudadanos, lo que convierte estos principios, éticos por definición en ley positiva o “ética de mínimos”. En este sentido el Estado, considerando una sociedad democrática y civilizada, tiene que garantizar que las personas puedan llevar a cabo de modo libre y autónomo sus proyectos de vida, sus ideales de perfección y felicidad lo que propicia otro nivel de principios “ética de máximos” (18). A este respecto, el personal de salud integra valores éticos desde su formación, los valores existen independientemente de todo sujeto, son esencias absolutamente trascendentes y son captados en sentimientos intencionales, auténticos como verdaderas cualidades, lo que conlleva a comprender mejor las posibilidades y los límites de la educación moral, mismos que generara una actitud ante los pacientes. Loayssa y Ruíz (19), refieren que los valores esenciales para un comportamiento profesional son: tolerancia (capacidad para ver los comportamientos de las personas), altruismo (acciones que se orientan para satisfacer los intereses y necesidades del paciente, mismos que se basan en la empatía, y su experiencia vital), deber ( aceptación del compromiso con la atención de las personas), responsabilidad (cumplir con el contrato que demanda la sociedad y la profesión en base a la relación médico-paciente), excelencia (compromiso para superar las expectativas habituales mediante el aprendizaje activo) e integridad (aceptación de estándares adecuados de comportamiento y la negativa de violar los códigos morales profesionales). Conclusiones En las instituciones hospitalarias, el personal de salud se rige por sus valores personales, como por los valores institucionales, mismos que ejercen una influencia importante para la actitud hacia el paciente, sin embargo ante la problemática de la violencia y/o el fenómeno de las drogas, en el personal de salud (médicos y enfermeras) sus valores personales e institucionales, pueden ser alterados cuando perciben una amenaza hacia su persona por parte de los pacientes y pueden modificar la atenci ón mediante acciones encaminadas a su protección como: cambio en horas de consulta, cubrir el nombre, retirar su gafete de identificación, solicitar cambio en la atención de cuidado de alguna persona inmersa en este tipo de situación, o el sentir la necesidad de compañía al realizar algún procedimiento, entre otros. Lo que puede reflejar un cambio en sus actitudes. En este sentido, la visión del personal de salud debe estar plasmada en la persona como paciente, según refiere el Código Internacional de Ética Médica, Consejo Internacional de Enfermería, donde hacen referencia a los valores en las profesiones, a través de los cuatro deberes fundamentales: promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento. En la actualidad estos marcos de pensamiento filosóficos, constituyen un amplio movimiento de toma de conciencia individual y social, misma que repercuten en la relación con el equipo de salud (médicos y enfermeras) y paciente que de algún modo condicionan para el ejercicio profesional. Al analizar las razones que los prestadores de salud refieren para justificar sus deficiencias que existen en la atención de pacientes relacionados con problemas de violencia y /o el fenómeno de las drogas, refieren que existen notables diferencias entre sus actitudes para el diseño de programas y políticas dirigidos a mejorar la atención del problema. Lo primero que llama la atención, es la tendencia a no atender adecuadamente los casos de violencia y/ o el fenómeno de las drogas, la percepción de la atención como rutina obligatoria, la falta de capacitación sobre el tema, lo que repercute en un falta de conocimiento de cómo afrontar realmente el problema y dónde en algunas ocasiones, el problema de la violencia suele pasarse por alto a causa de desconocimiento o desconfianza en las instancias para su apoyo, en las que en determinadas situaciones se proporcionará una atención sin un seguimiento posterior. Entre los conflictos bioéticos que afectan el cuidado de la persona por parte del personal de salud son diversos: el secreto profesional ante las consecuencias de violencia relacionadas con el fenómeno de las adicciones, el respeto a la vida humana, la autodeterminación de la persona beneficencia y no maleficencia, la justicia como forma de distribución del cuidado, la dignidad y la libertad, entre otras. Los interrogantes relacionados a conflictos bioéticos relacionados entre violencia fenómeno de drogas y atención en salud, son diversos y nos permite abordar diversas situaciones, por lo que este estudio tiene como propósito determinar si los valores y actitudes del personal de salud se modifican ante la atención de este grupo de personas. �Resumen La conducta es reflejo de la moralidad del ser humano, dónde se descubren las conexiones entre los valores y las actitudes, componentes de una realidad compleja. La filosofía humanista mantiene que en esta época, es cuando más peligra la identidad del hombre, debido al progreso en el avance científico y tecnológico que delinea escenarios relacionados a cuestiones éticas. En este sentido, la visión del personal de salud debe estar plasmada en la persona como paciente, entre los conflictos bioéticos que afectan el cuidado de la persona por parte del personal de salud son diversos: el secreto profesional ante las consecuencias de violencia relacionadas con el fenómeno de las adicciones, el respeto a la vida humana, la autodeterminación de la persona beneficencia y no maleficencia, la justicia como forma de distribución del cuidado, la dignidad y la libertad, entre otras. Palabras clave: valores, actitudes, personal de salud. Abstract The behavior is a reflection of the morality of human beings, where they discover the connections between values and attitudes, components of a complex reality. The humanist philosophy maintains that at this time, the greater the danger is when the man's identity, due to the progress in scientific and technological progress that outlines ethical issues related scenarios. In this sense, the vision of health personnel should be embodied in the person as a patient, including bioethical conflicts affecting the care of the person by the health personnel are diverse professional secrecy in the aftermath of violence-related phenomenon of addiction, respect for human life, selfdetermination of the individual beneficence and non-maleficence, justice as a form of distribution of care, dignity and freedom, among other. Key words: values, attitudes, health personnel. Referencias 1. Pérez, D. y R. García 1991. La Psicología del Desarrollo Moral. España. Siglo XXI. 2. Cantú Martínez, P.C., D. Moreno Gracía y J.M. Rojas Marquez 2002.Consideraciones sobre ética, deontología, ética médica, bioética e investigación en salud. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2012 Volumen Volumen de la revista 13 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2012, Vol 13, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2012-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021062 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescente Clima organizaciona Diabetes Epidemiología Obesidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21466/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2012_Vol_13_No_3_Julio-Septiembre.pdf 43b796d8f26a0a900141f2bab3af3381 PDF Text Text ���������EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA TÉCNICA DEL PROGRAMA DE DIABETES EN UNIDADES DE SALUD DE SAN LUIS POTOSÍ Alicia García Barrón1, Lucila Patricia Acosta Ramírez1 y Efraín Luna Barrios2 1Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí (San Luis Potosí, S.L.P., México);2Servicios de Salud de San Luis Potosí (San Luis Potosí, S.L.P., México) E-mail: garciaba@uaslp.mx Introducción La epidemia de DM es reconocida por la OMS como una amenaza mundial. Se calcula que en el mundo existen más de 180 millones de personas con esta patología y posiblemente esta cifra aumente a más del doble para 2030. En 2005 se registraron 1.1 millones de muertes debidas a dicho padecimiento, de las cuales alrededor de 80% ocurrieron en países de escasos ingresos, que en su mayoría se encuentran menos preparados para enfrentar tal epidemia (1). México ocupa el noveno lugar mundial, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición; en San Luis Potosí la prevalencia en adultos de 20 años y más fue de 6.2%; siendo mayor en mujeres (6.7%) que en hombres (5.5%) (2). Uno de los enormes retos para el sistema de salud mexicano, tanto en lo relacionado con la prestación de servicios personales como en lo concerniente a las políticas de salud pública, es la DM. Más del 25% de las muertes que ocurren entre los 40 y 60 años son consecuencia de este padecimiento, que en los últimos seis años ha crecido a un ritmo sostenido de 4% anual. Se calcula que hay más de cinco millones de diabéticos en el país y que una buena proporción de ellos no sabe que padece esta enfermedad (3). Los factores de riesgo que inciden en la distribución y frecuencia de la DM y sus complicaciones son bien conocidas; no obstante que nuestro país cuenta con un programa de prevención y control, aún existen graves limitaciones que impiden la contención efectiva y eficaz de esta enfermedad (4). En la actualidad los sistemas de salud, al igual que el resto de la sociedad, se encuentran inmersos en la dinámica de la economía de la salud, por tanto la escasez de los recursos, el alto costo de la atención y el presupuesto asignado a la salud adquieren relevancia (5). Por lo cual los centros de primer nivel de atención deben de ejercer sus recursos en forma eficiente a través de habilidades clínicas y gerenciales. Esta premisa es aún más trascendental para el caso de las instituciones con políticas de contención de costos, como las del sector público que dependen de un presupuesto asignado y la distribución inteligente de los recursos disponibles; es por ello que tienen gran relevancia los programas de eficiencia, los cuales involucran la función de producción en el área de la salud, la cual consiste en convertir recursos en servicios (producto intermedio) y bienestar (producto final) (6). Por esto, es prioritario generar modelos alternativos que propicien resultados óptimos con el menor presupuesto, pero con la calidad que merece el usuario, siendo de vital importancia evaluar la eficiencia con la que se dan los procesos de atención en las instituciones de salud, específicamente en lo referente a la eficiencia técnica del programa de prevención y control de DM. La eficiencia técnica mide la relación entre los productos y/o servicios brindados con respecto a los insumos o recursos utilizados para generarlos. Por lo que en el presente estudio se contemplaron los siguientes indicadores: recursos humanos, materiales e instalaciones físicas requeridos para brindar la atención medica; además de algunos indicadores de proceso como: la valoración clínica, evidencia de exámenes de laboratorio, registro de promoción de la salud y de las referencias con el medico especialista. Asimismo, se destaca el control metabólico, como uno de los indicadores fundamentales de la eficiencia técnica, el cual se entenderá como las medidas encaminadas a la normalización del conjunto de trastornos tales como obesidad abdominal, alteraciones lipídicas, hipertensión arterial e hiperglucemia, que constituyen el síndrome metabólico (7). �En esta investigación se incluyeron los siguientes criterios a fin de valorar el control metabólico: porcentajes de pacientes con mediciones alteradas de glucosa en ayuno, hemoglobina glucosilada, perfil lipídico y presión arterial. Metodología Estudio cuantitativo, descriptivo, observacional y transversal; que permitió evaluar la eficiencia técnica del programa de DM en las unidades de primer nivel de atención de Salud en San Luis Potosí, a fin de proponer estrategias encaminadas al mejoramiento de la atención a esta población. Se realizo en 23 centros de salud, en el periodo abril-2009 a enero-2011. La muestra se conformo aleatoriamente con 280 expedientes clínicos. Se empleo la estadística descriptiva e inferencial, efectuándose la correlación de Pearson para medir el grado de asociación de los indicadores de proceso y resultado. Se recolecto la información en un formato con los siguientes apartados: A. Datos sociodemográficos: género, edad, estado civil, escolaridad, seguridad social y ocupación. B. Indicadores de estructura: recursos humanos, productos de provisión de servicios indispensables para garantizar la atención médica y funcionalidad de las instalaciones físicas. Se otorgo una calificación a las variables contempladas en cada uno de los indicadores, con un valor de 2 y 1 puntos para las categorías de adecuada e inadecuada respectivamente, por tanto la calificación total corresponde a 26 puntos para la condición de adecuada y un puntaje menor a éste, se catalogo como inadecuada. (Tabla 1) C. Indicadores de proceso registrados en los expedientes clínicos, según la Norma Oficial Mexicana, NOM-015SSA2-1994, Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria (NOM 015) y la Norma Oficial Mexicana, NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico (NOM 168): valoración física, evidencia de solicitudes de exámenes de laboratorio, el registro de promoción de la salud y de las referencias con el medico especialista. Se asigno una puntuación total de 28 para calificar a los indicadores de proceso como adecuados y una calificación menor a esta se consideraron inadecuados. (Tabla 1) D. Indicadores de resultado: Reportes de la valoración clínica y de los exámenes de laboratorio que evidencian el control metabólico de los pacientes con DM2. Con base en la calificación asignada a las variables de cada indicador se obtuvo un puntaje total de 22 para la categoría adecuada y cualquier calificación menor a esta cifra se estimo como inadecuada. (Tabla 1) Tabla 1. Indicadores de estructura, proceso y resultado Indicadores de estructura Recursos humanos: 1. Medico Calificación Adecuado Inadecuado 6 3 2 1 2. Enfermera 2 1 3. Promotor Recursos materiales: 1. Equipo para la valoración clínica(bascula, estetoscopio, esfigmomanómetro, material consumible, carta de Snellen, estuche de diagnostico) 2 10 2 1 5 1 2. Glucómetro 2 1 �3. Equipo para medir perfil lipídico 2 1 4. Programas, normas y manuales 2 1 5. Material didáctico para promoción de la salud Instalaciones físicas: 1. Recepción 2 10 2 1 5 1 2. Sala de espera 2 1 3. Sanitario 2 1 4. Consultorio 2 1 Funcionalidad (Amplitud, privacidad, iluminación, ventilación, limpieza). 2 1 Calificación Adecuado Inadecuado Indicadores de proceso Valoración clínica: Signos vitales (TA, T°, FC, FR) Peso IMC Agudeza visual Fondo de ojo Exploración neurológica Exploración física de pies Exámenes de laboratorio: Perfil lipídico Hemoglobina glucosilada Examen general de orina Glucemia preprandial (capilar) Promoción de la salud: Actividad física específica Alimentación saludable Referencias: Consulta con médico especialista Indicadores de resultado estandarizado según la NOM 015 Valoración clínica: IMC entre18.5 a 24.9 Presión Arterial ≤ a130/85 mm Hg Frecuencia Cardiaca, 60 a 99 X’ Frecuencia Respiratoria, 16 a 24 X’ Registro de temperatura de 36° a 37.6° C IMC entre18.5 a 24.9 Exámenes de laboratorio: Glucosa preprandial (80 -110mg/dl) Hemoglobina Glucosilada (<6.5%) Colesterol total ≤200 mg/dl 14 2 2 2 2 2 2 2 8 2 2 2 2 4 2 2 2 2 7 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Calificación Adecuado Inadecuado 10 2 2 2 2 2 2 12 2 2 2 5 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 �Colesterol HDL: mujeres >45 mg/dl, > 40 mg/dl Colesterol LDL ≤100 mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl. 2 2 2 1 1 1 Resultados De los 280 expedientes de pacientes con DM2 revisados, los mayores porcentajes correspondieron a los grupos de edad de 50 a 59 años (33.2%) y 60 a más (34.6%); el promedio de edad fue de 57.4 años (± 12.6). En cuanto al género, predominaron las mujeres con 66.4% lo que coincide con la ocupación preponderante referente a labores del hogar con 60%. Asimismo, el estado civil sobresaliente fueron los casados con 86.1% y le continúan con menor porcentaje los viudos (7.1%). Respecto a la escolaridad se encontró que el mayor porcentaje correspondió a la población sin escolaridad (63.9%) y 94 pacientes (33.6%) cuentan con la educación básica. Entre los indicadores de estructura se entiende como las características de los proveedores de atención, de los instrumentos y recursos; de los lugares físicos y organizacionales donde trabajan. Por tanto, el concepto de estructura incluye los recursos humanos, físicos y financieros que se necesitan para proporcionar atención médica; abarca el número, distribución y calificaciones del personal profesional, así como el número, tamaño, equipo y disposición geográfica de los centros de salud y otras instalaciones. El área física de las 23 unidades de salud incluidas, es reducida en 39.1% con relación a la demanda de atención; además, en algunas de ellas la funcionalidad es limitada, pues son espacios acondicionados como unidades de primer nivel de atención. Ninguna cuenta con personal, ni un espacio destinado exclusivamente para la atención de los usuarios del programa de DM. Solamente el 13% de los centros de salud cuenta con laboratorio clínico en donde se procesa: biometría hemática, química sanguínea, perfil lipídico, hemoglobina glucosilada y examen general de orina. Respecto al material y equipo básico para su atención (bascula, estetoscopio, esfigmomanómetro, glucómetro, equipo para medir colesterol y triglicéridos, carta de Snellen, estuche de diagnostico, entre otros) habitualmente es suficiente, excepto el material educativo que es restringido, así como los programas, manuales y normas. En cuanto al programa de DM se encontró que a pesar de que a nivel nacional está diseñado con una estructura bien definida, pues señalan con precisión y claridad la justificación y situación actual, además de objetivos con sus respectivas acciones estratégicas y metas; considera el apartado de evaluación e indicadores y la bibliografía. Sin embargo, en el ámbito estatal no se establece un programa general, únicamente se parte a nivel jurisdiccional de información con elementos limitados, pues incorpora algunos contenidos relativos al padecimiento (DM), describe un apartado de objetivos, los cuales no se formulan con los elementos estructurales que exige la elaboración de un objetivo, señala en forma muy general y confusa la organización, funciones y estrategias; lo que posiblemente dificulte la ejecución efectiva de las actividades de promoción, prevención y control. Con relación a la revisión de los registros sobre los pacientes detectados y en control durante un año, a fin de conocer la cobertura anual de este programa, se encontraron registros incompletos, imprecisos e incluso datos de enfermos detectados sin reporte de visita de seguimiento. Asimismo, la información relativa a los grupos de ayuda mutua de los centros de salud, son inciertos, pues en algunos se desconoce la periodicidad de las reuniones, a quien corresponde la conducción del grupo, el numero de participantes asiduos a éstos, incluso el lugar donde se reúnen; en otros se congregan regularmente, aunque algunos de ellos por el interés de conservar los beneficios que conlleva su afiliación a un programa de apoyo social. Referente al personal de salud (médicos y enfermeras) responsables de la implementación del programa de DM, correspondieron al género femenino (78%) y masculino (22%), en su mayoría pasantes en servicio social (54.5%), algunos de ellos con la responsabilidad de la dirección de la unidad de salud, además de las actividades asistenciales propias de su disciplina. En cuanto al total de recursos humanos adscritos a cada unidad, se encontró que el 100% cuenta con medico y enfermera, (Tabla 2) el 17% dispone de medico, enfermera y promotor; el 9% con medico, enfermera, �promotor, químico y trabajadora social, quien concerta las citas con médicos especialistas y unidades de tercer nivel; por ultimo solamente el 4% cuenta con médico, enfermera, promotor, químico, psicólogo y nutricionista. Respecto a la antigüedad del personal de salud que aplica dicho programa, el 54.5% tiene menos de un año, pues corresponde a los pasantes en servicio social, los cuales reciben una introducción al puesto que se reduce a lineamientos sobre la operatividad administrativa de los programas, con una duración aproximada de 6 horas. Asimismo, el otro 27.5 % tiene una antigüedad de uno hasta 10 años y el 18% es superior a 10 años, lo que podría favorecer la operatividad efectiva del programa, dada la experiencia de los prestadores de salud; o bien representar una limitante, en el sentido de que en algunas ocasiones, este personal podría mostrar escasa apertura al cambio, que se manifiesta en ciertos estereotipos que caracterizan su practica profesional. Tabla 2. Personal medico y enfermería de las Unidades de Salud en San Luis Potosí, 2010. PERSONAL DE SALUD N° 14 22 21 20 77 Médico general Pasante de medicina en servicio social Enfermera Pasante de enfermería en servicio social Total % 18.2 28.6 27.3 25.9 100 Fuente: Registros del Departamento de Recursos Humanos e Inventarios de las Unidades de Salud estudiadas. n: 23 En las calificaciones de los indicadores de estructura resultó que las dimensiones de recursos humanos y materiales se ubicaron como inadecuadas en 56.5%; en tanto que el 60.9% de las instalaciones físicas se valoraron como adecuadas. (Tabla 3) Tabla 3. Calificación de los indicadores de estructura de las Unidades de Salud en San Luis Potosí, 2010. INDICADORES DE ESTRUCTURA Recursos humanos Recursos materiales Instalaciones físicas ADECUADO N° % 10 43.5 10 43.5 14 60.9 INADECUADO N° % 13 56.5 13 56.5 9 39.1 Fuente: Registros del Departamento de Recursos Humanos e Inventarios de las Unidades de Salud estudiadas. n: 23 El proceso de la atención implica una serie de actividades que se llevan a cabo entre los profesionales y el paciente; la base para el juicio de calidad de dicho proceso es la relación entre las características de la atención médica y sus consecuencias para la salud y el bienestar de los individuos, según el valor que le otorguen los involucrados. Una serie de normas rigen el manejo de este proceso interpersonal, las cuales surgen de los valores, principios y reglas éticas que gobiernan las relaciones entre los profesionales de la salud y sus pacientes; cuyo fin es la contribución al bienestar individual y colectivo. En tal sentido, el proceso de la atención médica brindada a los pacientes con DM2 se rige por las NOM 015 y 168, por lo que en los expedientes clínicos que constituyeron la unidad de análisis de la presente investigación, se constató el registro de las acciones determinadas para tal fin, encontrándose que respecto a la valoración clínica se reportaron los signos vitales, el peso corporal y el IMC en el 100% de los expedientes muestreados; en el 89.3% se anoto la revisión de agudeza visual, exploración neurológica, de pies y en el 81.1% el examen �del fondo de ojo. En cuanto a los exámenes de laboratorio se solicito en menos del 50% la hemoglobina glucosilada y el perfil lipídico y en 51.7% se requirió EGO. Con relación a la promoción de la salud referida a actividad física y alimentación, se reporto en un alto porcentaje: 95.7% y 90.7% respectivamente (Tabla 4). En la calificación de los indicadores del proceso de atención a pacientes con DM2 se destaca la dimensión de exámenes de laboratorio, ya que resultó inadecuada en 65.4% de los 280 expedientes revisados; asimismo la categoría de referencia del paciente con el médico especialista, al menos una vez al año como lo indica la NOM 015, se calificó como inadecuada en 56.1% del total de expedientes muestreados. Otro dato relevante, fue que la dimensión de promoción de la salud en un 90% se reporto en los registros revisados, por lo que se considero adecuada (Tabla 5). Tabla 4. Indicadores de proceso en la atención de los pacientes con diabetes 2, usuarios de las Unidades de Salud en San Luis Potosí, 2010. Indicadores de proceso registrados Valoración clínica: Signos vitales (TA, T°, FC, FR) Peso IMC Agudeza visual Fondo de ojo Exploración neurológica Exploración física de pies Exámenes de laboratorio: Perfil lipídico Hemoglobina glucosilada Examen general de orina Glucemia preprandial (capilar) Promoción de la salud: Actividad física específica Alimentación saludable Referencias: Consulta con médico especialista Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2 N° % 280 280 280 251 227 251 251 100 100 100 89.3 81.1 89.3 89.3 123 133 145 265 43.9 47.5 51.7 94.6 268 254 95.7 90.7 123 43.9 n=280 Tabla 5. Calificación de los indicadores de proceso en la atención de los usuarios con diabetes de las unidades de salud en San Luis Potosí, 2010. INDICADORES DE PROCESO Valoración clínica Exámenes de laboratorio Promoción de la salud Referencias ADECUADO N° % 209 74.6 97 34.6 252 90.0 123 43.9 Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2 INADECUADO N° % 71 25.4 183 65.4 28 10.0 157 56.1 n=280 Un cambio en el estado actual y futuro en la salud del paciente puede atribuirse al antecedente de la atención médica, por lo que en este estudio, el control metabólico se constituyó en el indicador de la eficiencia del proceso de la atención, traducido en porcentajes de personas con resultados de glucosa en ayuno, hemoglobina �glucosilada, perfil lipídico, examen urinario, IMC y presión arterial, dentro de los parámetros establecidos en la NOM 015; al respecto se destaca lo siguiente: en los expedientes revisados el 39.6% cumplió con los parámetros establecidos de glucosa capilar (80 a 110mg/dl); el 28.5% y 28.2% para hemoglobina glucosilada y triglicéridos respectivamente; y el 30.3% se encontró con cifras normales de colesterol total. Con relación a la valoración clínica, sobresale el 54.6% para el índice de masa corporal normal (Tabla 6). En cuanto a los indicadores de resultado, estandarizados según la NOM 015, se distinguen los datos de la valoración clínica y de los exámenes de laboratorio, calificados como inadecuados en el 41.4% y 75% respectivamente (Tabla 7). Tabla 6. Indicadores de resultado en la atención de pacientes con diabetes tipo 2, usuarios de las unidades de salud en San Luis Potosí, 2010. Indicadores estandarizados según la NOM 015 Valoración clínica: IMC entre18.5 a 24.9 Presión Arterial ≤ a130/85 mm Hg Frecuencia Cardiaca, 60 a 99 X’ Frecuencia Respiratoria, 16 a 24 X’ Registro de temperatura de 36° a 37.6° C Exámenes de laboratorio: N° Glucosa preprandial (80 -110mg/dl) Hemoglobina Glucosilada (<6.5%) Colesterol total ≤200 mg/dl Colesterol HDL: mujeres >45 mg/dl, > 40 mg/dl Colesterol LDL ≤100 mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl. Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2 % 153 243 280 280 280 54.6 86.7 100 100 100 111 80 85 71 76 79 39.6 28.5 30.3 25.3 27.1 28.2 n=280 Tabla 7. Calificación de los indicadores de resultado en la atención de los usuarios con diabetes de las unidades de salud en San Luis Potosí, 2010. INDICADORES DE RESULTADO ADECUADO INADECUADO N° % N° % Valoración clínica 164 58.6 116 41.4 Exámenes de laboratorio 70 25.0 210 75.0 Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2. n=280 Respecto a la eficiencia técnica valorada en el programa de DM2 a partir de los indicadores de estructura, proceso y resultado, se encontró que los mayores porcentajes se ubicaron en la categoría de inadecuada, oscilando entre 74 y 79% (Tabla 8). Se efectúo la correlación de Pearson entre los indicadores de proceso y resultado de la eficiencia técnica del programa, resultando una correlación positiva media con valor de 0.59 y p<0.05, que denota significancia, es decir a mayor calificación del indicador de proceso mayor calificación será la de resultado. �Tabla 8. Eficiencia técnica en la atención de los pacientes con diabetes tipo 2, usuarios de las unidades de salud en San Luis Potosí, 2010. Indicadores de Eficiencia Técnica Estructura* Proceso** Resultado** Adecuada N° % 6 26.0 73 26.1 59 21.1 Inadecuada N° % 17 74.0 207 73.9 221 78.9 Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2; n= 23*; 280** Discusión El estudio da cuenta de la evaluación de la eficiencia técnica del programa de diabetes en unidades de salud de primer nivel en San Luis Potosí, a fin de proponer estrategias encaminadas al mejoramiento de la atención a esta población. En dicha evaluación, el proceso de la atención es el objetivo primario, considerado como una serie de actividades que se llevan a cabo por y entre profesionales y paciente, la calidad de este proceso está definida, en primer lugar como comportamiento normativo. El concepto de estructura incluye los recursos humanos, físicos y financieros que se necesitan para proporcionar la atención médica y el estudio de los resultados es otro de los enfoques indirectos para evaluar la calidad de la atención (8). Los hallazgos muestran la eficiencia técnica del programa de DM, evaluada en registros de los expedientes clínicos muestreados, a partir de algunos indicadores de estructura, proceso y resultado, la cual resulto inadecuada en alto porcentaje, ya que las variables incluidas en cada uno de los indicadores no se apegaron a los lineamientos estipulados en las NOM 015 y 168. Tales resultados coinciden con lo señalado por Rodríguez (9) quien menciona que en la actualidad aun existen grandes deficiencias para ofrecer atención de calidad en el control ambulatorio de la DM: a) falta de cobertura o acceso a la atención; b) deficiencias en la preparación de los médicos sobre la atención ambulatoria y nosocomial; c) ausencia de enfoque multidisciplinario en el control, ya que la atención de la DM se basa sobre todo en consultas breves, en las que el médico da indicaciones que el paciente debe cumplir para apegarse al tratamiento; e) escasez y acceso muy limitado para que los pacientes y sus familiares reciban servicios de educación en DM; f) falta de recursos para la vigilancia y el control de la enfermedad; ausencia de equipo necesario para realizar exámenes de hemoglobina glucosilada en el primer nivel; g) defectos en el primer nivel de atención que incrementan malos resultados del modelo tradicional y favorecen la deserción y la insatisfacción de las personas con DM, todo ello reflejándose en el aumento sostenido de morbilidad y mortalidad por esta patología y sus complicaciones, la falta de cobertura o acceso a la atención ambulatoria de la DM. En el presente estudio, con relación a las variables del indicador de estructura, resalta que los recursos humanos resultaron inadecuados en 56.5%, lo que podría explicarse por el numero, distribución y características del personal medico y de enfermería que operativiza el programa de DM, ya que en algunas unidades de salud la atención de los usuarios esta a cargo de pasantes en servicio social. Aunque el sistema de salud discursivamente prioriza la atención hacia el primer nivel, no contempla personal profesional, como elemento clave para contribuir al cuidado de la salud de los grupos mayoritarios, pues la responsabilidad de éste cuidado recae en pasantes, los cuales aun se encuentran en proceso de adquisición de habilidades y competencias cognitivas, procedimentales y actitudinales, necesarias para brindar la atención que demanda la población. Por lo anterior, se infiere que el personal de salud, es insuficiente y con una distribución inadecuada concentrándose en el área urbana, pues para los servicios de salud posiblemente resulta difícil la contratación de personal profesional y altamente calificado, quizás por el salario que perciben y la ubicación de los centros de salud en las zonas mas dispersas de la región (10). La atención no podrá ser de calidad en un ambiente desorganizado, con limitaciones de tiempo y recursos; contar con médicos capaces y que tengan una buena relación médico-paciente es de mucha ayuda pero no es suficiente. Debe insistirse en un equipo multidisciplinario que pueda favorecer: la modificación de hábitos y del �estilo de vida, negociada y por prioridades, promover métodos de autocontrol y una mayor educación al paciente, atenuar las barreras económicas y psicosociales, ofrecer una terapéutica farmacológica apropiada y atender la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento temprano de las complicaciones crónicas (11). Otro aspecto relevante a considerar, es la globalización de la educación y las profesiones que exige el incremento de profesionales altamente capacitados, sin embargo las políticas del sector salud y educativo, continúan privilegiando la formación y contratación de personal técnico, sobre todo en el caso de enfermería (12). Si bien, las instituciones educativas han tenido progresos importantes en la formación de profesionales de la salud, en el caso de la atención en el primer nivel, aún hay insuficiencias respecto a los conocimientos y habilidades necesarias para responder a las demandas de la población. Es indispensable que los prestadores de este nivel desarrollen habilidades como la capacidad para el trabajo en equipo, la comunicación, el enfoque integral y comunitario de los cuidados, a fin de tratar acertadamente y resolver los problemas de salud que sean de su competencia (13). Asimismo, el acelerado avance científico y tecnológico en el área de la salud ha propiciado la perdida del enfoque humanístico, tanto en la formación del personal como en su ejercicio profesional, dado que se privilegia la capacitación tecnológica en respuesta a las demandas del contexto, lo que desfasa el cuidado integral del usuario en acciones aisladas, a pesar de que discursivamente se promueva la integralidad en el cuidado (14). En cuanto a la calificación del indicador de proceso resulto inadecuada en 73.9%, en función de que la variable que se refiere al registro de exámenes de laboratorio en el expediente clínico obtuvo un porcentaje de 65.4 como inadecuada, ya que en menos del 50% de los registros se reportó perfil lipídico y hemoglobina glucosilada. Asimismo, se destaca el control metabólico, como una de las variables fundamentales de la eficiencia técnica en el indicador de resultados; que en el presente estudio se ubico en la categoría de inadecuado en alto porcentaje. (78.9%) Cabe señalar, que resultan alarmantes los datos de laboratorio encontrados, pues reflejan la falta de control metabólico, ya que solo entre el 25 a 30% se ubican en los estándares señalados en la NOM 015. Por lo que es fundamental realizar una valoración clínica completa y complementada con los exámenes de laboratorio correspondientes, de lo cual habrá evidencia en el historial medico de los pacientes; pues es claro que una de las principales tareas de los servicios de salud es mejorar la capacidad para realizar diagnósticos tempranos, lo cual favorecería el control de los niveles de glucosa, reduciría las complicaciones e incidiría positivamente en la tasa de mortalidad por esta causa. La DM es un padecimiento complejo que lleva implícita una serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes, lo cual favorece el desarrollo de complicaciones, con los consecuentes trastornos en la calidad de vida, muertes prematuras e incremento en los costos de atención y tasas de hospitalización debido a complicaciones. Al igual que otros países, México enfrenta problemas diversos que limitan la eficacia de los programas institucionales para la contención de la DM. Destacan por su importancia el insuficiente abasto de medicamentos, equipo inadecuado y obsoleto en las unidades de salud, la inaccesibilidad a exámenes de laboratorio, deficiencias en el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, limitaciones de los servicios de apoyo psicológico y nutricional, nula promoción de actividad física y escasa supervisión de los servicios para alcanzar la adherencia terapéutica (15,16). Asimismo, aunque se reconoce la importancia de la participación del paciente en su cuidado para mejorar su salud, la atención que se brinda bajo una visión clínica e individualista del proceso salud-enfermedad, denota el poder y autoridad que ostenta el personal de salud sobre el paciente (17); por el contrario, el médico de primer contacto debe estar debidamente capacitado para establecer un plan de cuidado integral (18). Por tanto, el sector salud tiene la responsabilidad de asegurar que los servicios otorgados solucionen las necesidades de salud de la población atendida, pues de no hacerlo se verá afectado su bienestar biológico, funcional, social y económico (19). �Hoy en día mejorar la calidad del control de la DM en todos los niveles, sobre todo en el primer nivel de atención, representa un reto y una oportunidad para reducir el efecto de las complicaciones agudas y crónicas, los costos directos e indirectos para la enfermedad y mejorar la calidad de vida de las personas con DM. Los costos de la DM, pueden reducirse de manera significativa mediante el control adecuado de la glucemia y de los factores de riesgo. Cabe señalar que el costo del tratamiento de las complicaciones crónicas representa la mitad de los costos de atención de la DM, mientras que la otra mitad se destina a su tratamiento. Los gastos asociados al tratamiento y sus complicaciones representan una grave carga para los servicios de salud y para los pacientes, pues de ser una enfermedad poco frecuente que podían tratarla especialistas en hospitales de tercer nivel, paso a ser un problema social en el que muchas personas no reciben la atención necesaria de los médicos generales o familiares (20). Aunque se considera que el primer nivel de atención, debe dirigir acciones para el cuidado del individuo, la familia, la comunidad y su ambiente; además de enfocar sus servicios básicamente a la promoción de la salud, detección y tratamiento temprano de la DM; existen varios factores que denotan el aumento de la morbimortalidad de esta enfermedad: 1) En la mayoría de los países, alrededor del 50% de los pacientes desconocen su enfermedad y por ende, no se tratan; 2) un 20 a 30% de los individuos que conocen su enfermedad no cumplen ningún tipo de tratamiento, y 3) el 68% de los casos de DM se diagnostican de forma casual, generalmente a consecuencia de la manifestación clínica de alguna de sus complicaciones crónicas. Por tanto, alrededor de dos tercios de la población con DM tiene o está en riesgo de sufrir complicaciones crónicas (21). En este sentido, resultan relevantes las características de la practica medica en este nivel de atención, se centra en acciones curativas mas que preventivas, intramuros, individualista, ultraespecializada, parcial y profundamente clasista, producto de un sistema cuya cobertura se perfila hacia los sectores con mayor importancia para el proceso productivo, según su poder adquisitivo. El cuidado medico esta mas centrado en la enfermedad que en el paciente, donde los padecimientos complejos y poco frecuentes reciben gran atención, mientras que los comunes se consideran poco interesantes (22). La información obtenida a través de la evaluación de la eficiencia de las organizaciones puede ser de utilidad en diversos niveles de la gestión pública; en primer lugar, para mejorar la eficiencia en la gestión de las organizaciones identificando las mejores y las peores prácticas asociadas con una elevada o reducida eficiencia y productividad respectivamente. Actualmente en México no se dispone de informes publicados de eficiencia técnica de programas de atención a pacientes con esta enfermedad, algo que debiera subsanarse puesto que el conocimiento sobre la buena utilización de los recursos, dada su escasez, es algo con lo que debe contar toda organización pública o privada (23). La eficacia de las estrategias de prevención depende, al menos en parte, de la calidad de la atención brindada a las personas con DM. Por tanto, la evaluación de la calidad de esa atención preocupa a los pacientes y a sus familiares, a los profesionales de la salud, a las entidades de financiamiento y a las autoridades de salud pública (24). Es imperativa la necesidad de desarrollar modelos de atención en el primer nivel, como una alternativa factible para enfrentar este problema de salud publica, a partir de la incorporación de profesionales que contribuyan al mejoramiento de la atención con una visión de integralidad, que permita enfrentar los aspectos físicos, psicológicos, económicos y socioculturales que influyen de forma decisiva en el control de una enfermedad crónica como la DM. Resumen Evaluar la eficiencia técnica del programa de diabetes (DM2) en unidades de primer nivel de atención de los Servicios de Salud de San Luis Potosí. Estudio cuantitativo, descriptivo, observacional y transversal. La muestra se conformó aleatoriamente con 280 expedientes clínicos de 23 unidades de salud. Se recolectaron variables sociodemográficas, datos de indicadores de estructura, proceso y resultado registrados en los expedientes. Se empleó estadística descriptiva e inferencial, efectuándose correlación de Pearson para medir el grado de asociación de indicadores de proceso y resultado. Los recursos humanos fueron inadecuados (56.5%), explicable por el número, distribución y características de médicos y enfermeras que operativizan el programa �de DM2; destacando que el 54.5% de este personal son pasantes en servicio social. Respecto al indicador de proceso se calificó como inadecuado (73.9%), dado que la dimensión de exámenes de laboratorio resultó no adecuada (65.4%) y la categoría de referencia del usuario con el médico especialista se catalogó también inadecuada en 56.1%. En cuanto al indicador de resultado se consideró inadecuado (78.9%) a partir de los datos de valoración clínica y exámenes de laboratorio, calificados como no adecuados en 41.4% y 75.0% respectivamente. La medición del grado de asociación entre proceso y resultado obtenida mediante el coeficiente de Pearson, indicó correlación positiva media (r= 0.59), con una p significativa (0.000). La evaluación de la eficiencia técnica valorada en el programa de DM2 mediante indicadores de estructura, proceso y resultado, se estimó como inadecuada con un promedio de 75.6%. Palabras clave: eficiencia técnica, diabetes mellitus, indicadores de proceso, estructura y resultado. Abstract To evaluate the diabetes (DM2) program technical efficiency in first level health care facilities in San Luis Potosí. Quantitative descriptive, observational and transversal study. The sample consisted of 280 random medical files of 23 health centers. Sociodemographic variables, structure indicator data, process and results registered in the files were gathered. Descriptive and inferential statistics were used, utilizing Pearson correlation to measure the level of association of process indicators and results.The human resource resulted as inadequate (56.5%), given the number, distribution, and characteristics of doctors and nurses who operate the DM2 program; highlighting that 54.5% of this personnel are interns performing community service. Regarding the process indicator, it qualified as inadequate (73.9%), given that the dimension of the laboratory analysis resulted as inadequate (65.4%) and the reference category of the user with the medical specialist was also classified as inadequate in 56.1%. The results indicator was considered inadequate (78.9%) from the clinical evaluation data and laboratory analysis, classified as inadequate in 41.4% y 75.0% respectively. The measurement obtained from the level of association between the process and the results using the Pearson coefficient, indicated a median positive correlation (r= 0.59), with an indicative p (0.000). The evaluation of technical efficiency estimated in the DM2 program by means of structure indicators, process and results, was deemed inadequate with an average of 75.6%. Key words: technical efficiency, diabetes mellitus, process indicators, structure and results. Referencias 1. Diabetes. [Internet]. Organización Mundial de la Salud; 2011 enhttp://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/es/ [citado 10 Sep 2011]. Disponible 2. Olaiz, G., J. Rivera J, Shamah T, R. Rojas, S. Villalpando, M. Hernández, J. Sepúlveda, editores. 2006. Encuesta nacional de salud y nutrición. México, Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Salud 132 pp 3. Secretaria de Salud, México. 2005. Salud: México 2004. Información para la rendición de cuentas pp 230 4. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, México. 2008. Programa de acción específico: Diabetes Mellitus 2007-2012. Secretaría de Salud 84 pp 5. Villarreal-Ríos E., A. Mathew-Quiroz, M.E. Garza-Elizondo, G. Núñez-Rocha, A.M. Salinas-Martínez, M. Gallegos-Handal 2002. Costo de la atención de la hipertensión arterial y su impacto en el presupuesto destinado a la salud en México. Salud Pública Mex. 44 (1):7-13. 6. Salinas-Martínez A.M., M.A. Amaya-Alemán, J.C. Arteaga-García, G.M. Núñez-Rocha, M.E. Garza-Elizondo 2009. Eficiencia técnica de la atención al paciente con diabetes en el primer nivel. Salud Pública Mex. 51(1):4858. 7. Eckel R.H., S.M. Grundy, P.Z. Zimmet 2005. The metabolic syndrome. Lancet. 365:1415-1428. 8. Donabedian A., J. Frenk 2001. Criterios y métodos de evaluación de la calidad asistencial. La calidad de la atención medica. Revista de calidad asistencial.16 (1): 28-38. �9. Rodríguez J 2007. Diabetes en el primer nivel de atención: un modelo alternativo de atención. Salud Pública Méx. 49 (número especial): 96-98. 10. Acosta L.P., A. García 2010. Caracterización de los programas para la prevención y control de diabetes mellitus e hipertensión arterial en el primer nivel de atención en San Luis Potosí (México). Revista Salud Pública y Nutrición (RESPYN). 11(4): 11. Lerman I 2007. La atención del paciente más allá del primer nivel de atención. Salud Pública Méx. 49 (Sup 1): 99-103. 12. Secretaría de Educación Pública. Subsecretaría de Educación Superior e Investigación Científica. Dirección General de Profesiones. México 2001. Enfermería. Progresión XX-XXI de las profesiones. 13. Nebot C., C. Rosales, R.M. Borrel 2009. Desarrollo de competencias en atención primaria de salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 2009; 26 (2): 176-183. 14. Acosta L.P., et al, Op. cit. 15. Secretaría de Salud. México., et al, Op. cit 16. Barriguete J.A., R. Rodríguez, A. Styger, M.A. Cavazos 2008. Protocolo de psicología para la atención de pacientes con enfermedades crónicas: Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes. [Internet] Secretaría de Salud. México. [citado 10 Sep 2011] Disponible en: http://www.jalisco.gob.mx/wps/wcm/connect /ecfb64804f2e56d6a1ecab4a32ff0230/protocolo_psicologia.pdf?MOD=AJPERES 17. Secretaría de Educación Pública. México., et al, Op. cit. 18. Salinas-Martínez A.M., et al, Op. cit. 19. Salinas-Martínez A., F. Muñoz-Moreno, A.R. Barraza de León, E. Villarreal-Ríos, G.M. Núñez-Rocha, M.E. Garza-Elizondo 2001. Necesidades en salud del diabético usuario del primer nivel de atención. Salud Publica Mex. 43 (4):324-335. 20. Olaiz, G., et al, Op. cit. 21. Gagliardino J.J., E.M. Olivera, G.S. Etchegoyen, C. González, M.L. Guidi 2000. Evaluación y costos del proceso de atención de pacientes diabéticos. Medicina (Buenos Aires) [Internet]. [citado 10 Sep 2011]; 60 (6): 880-888. Disponible en: http://www.medicinabuenosaires.com/revistas/vol60-00/6/v60_n6_p880_888.pdf 22. Nebot C., et al, Op. cit. 23. Salinas-Martínez A.M., et al, Op. cit. 24. Gagliardino J.J., et al, Op. cit. �LA DIETA Y SU IMPORTANCIA EN LA CARIES DENTAL Martha Aidee Cisneros Estala1,2, Liliana Zandra Tijerina González1,2 y Pedro César Cantú Martínez1 1 Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, México); 2Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) N.L., E- mail: martha.cisneroes@uanl.edu.mx Introducción La caries dental no es una enfermedad carencial, es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una de las principales enfermedades bucales de mayor prevalencia. México se encuentra entre los países con más alta prevalencia, el 90% de la población mexicana ha sido afectada, siendo los individuos entre 0 y 15 años de edad, los de más alto riesgo de contraerla (1). Muchos factores tanto locales como generales, influyen en la probabilidad del desarrollo de la caries y de su velocidad de avance, de modo que esta es realmente una enfermedad multifactorial. Como es de esperarse el proceso carioso es dinámico, con periodos de ataque alternando con otros de estancamiento o con regresión del daño (2). Los carbohidratos de la alimentación son substrato para la producción de ácido y para la síntesis de polisacáridos extracelulares en la placa, como ya se menciono. La cariogenicidad relativa de los diferentes carbohidratos depende de la frecuencia de su ingestión, de su forma física (Substancias adherentes, retentivas), la sacarosa ha sido descrita como el principal agente causal de la caries dental, es el que se consume con mayor abundancia en la alimentación moderna y parte de la explicación del mecanismo por el cual produce la lesión (3). Un incremento de la caries parece el resultado inevitable de la adopción de una dieta “occidental” moderna. Ejemplo la comunidad de Tristán de Acuña, grupo aislado que vivió por muchos años de productos agrícolas y marinos. Su condición dental era excelente 1932 y en 1937 la venta de alimentos importados manufacturados y la evacuación de la población de Inglaterra se asociaron con un incremento en la caries. Que continúa desde el ingreso de estos alimentos en la isla. Fisher establece que Tristán es el mejor ejemplo de deterioro dental asociado con el consumo de los alimentos sofisticados de que gozan las poblaciones con un mejor estándar de vida (4). Para dar un diagnóstico correcto de que el individuo consume una dieta con potencial cariogénico se debe utilizar un indicador adecuado. Existen varios métodos para recopilar la información, por ejemplo el diario dietético (el individuo anota diariamente todo alimento consumido por 3 o 7 días), el cuestionario de la frecuencia de ingesta(se le da una lista cerrada de alimentos y el solo anota la frecuencia de consumo ya sea por día, semanal, o mensual), métodos de entrevista de 24 horas(Se le pide al paciente que recuerde todos los alimentos y bebidas ingeridos en las 24 horas anteriores a la entrevista), Vaisman cita una propuesta ,de las doctoras Lipari y Andrade, de una encuesta muy completa para evaluar el potencial cariogénico de los azúcares, se pudiera considerar como cuestionario de frecuencia, porque se establece una lista cerrada de alimentos que se clasifican según la consistencia física de dicho alimento, también se incluye la frecuencia de consumo y el momento de consumo, a eso le asignaron un valor y as se obtiene el valor exacto del potencial cariogénico de los alimentos que consume cada individuo (5). Los resultados del índice CPOD proporcionan información sobre la cantidad de dientes que necesitan tratamiento, además de número de personas que necesitan tratamiento, proporción de dientes ya tratados, total de dientes que ya hicieron erupción (6); dicha información permite identificar las necesidades de atención de la población a estudiar. La trascendencia de dichos datos permite contribuir al establecimiento de políticas institucionales de salud bucal específicas, para incidir de manera más eficaz en la salud de los individuos (7). �Como se mencionó anteriormente, el índice CPOD solo brinda el número de dientes que necesitan tratamiento, mas no proporciona el tratamiento en específico que necesita el individuo. La necesidad de tratamiento de una población se puede definir como la suma de las necesidades de una población, en un instante dado. Dichas necesidades varían con el tiempo debido a la evolución de la enfermedad, además del tiempo en el cual el individuo recibió por última vez algún tratamiento odontológico (8). De acuerdo con los datos de la organización Mundial de la Salud (OMS), el 99% de la población mundial padece caries, por lo que su impacto físico, social, psicológico y financiero son de importante consideración; México se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales. En 1990, esta organización informó que solo una de cada diez personas tiene la totalidad de sus dientes sanos y obturados (9). Pineda y colaboradores (10) en el año 2000 (Lima) encontraron que el porcentaje de necesidad de tratamiento para caries dental en la población escolar fue del 90%; mientras que en el 2000 en una población estudiantil de Guatemala se encontró que la totalidad de la población estudiada presentaba necesidades de tratamiento de obturaciones debido a caries dental (n=52) mientras que las necesidades de prótesis fue del 32.69% de la población (n=17). En relación al número de piezas dentales que necesitan tratamiento restaurativo de operatoria se encontró que la mayor incidencia fue de 11 a 13 piezas dentales, representando un 30.77%; y al hablar acerca de la necesidad de tratamiento protésico se encontró que el 67.31% no necesitaba tratamiento protésico y solo el 11. 54% necesitaba restaurar de 3 a 4 piezas dentales (11). Dentro de los estudios realizados en nuestro país encontramos que en la Ciudad de México en el año 2006, la Clínica ABC Amistad del Centro Médico ABC realizó un estudio en donde se encontró que el índice de necesidades de tratamiento para caries fue del 95.7% (12). En el estudio realizado por el Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS) de la Universidad Autónoma de Guadalajara (13) determinó que el índice CPOD de los estudiantes de 23 ± 2 años de edad fue de 7.6; también se determinó en 1999 en un estudio realizado en la Universidad de Cartagena (14) en estudiantes universitarios reveló que el 77% de los estudiantes examinados presentaban caries dental. Metodología Se realizó un estudio Observacional, Descriptivo Transversal, y Correlacional en 111 estudiantes universitarios del último año de licenciatura (Facultad de Odontologìa, UANL) por un muestreo por conveniencia semiprobabilístico en semestre Otoño 2009. Se llevó a cabo una entrevista para conocer el potencial cariogénico de la dieta que habitualmente consumen los estudiantes mediante el instrumento propuesto por Lipari A y Andradre P. en su trabajo acerca de los factores de riesgo cariogénico; posterior a esto, en un sillón dental se realizó la medición del ICPOD (para determinar el índice Cariado, Perdido, Obturado, Diente) y el INTC (índice de Necesidad de tratamiento por Caries Dental) para su captura en el odontograma, dentro de los instrumentos que se utilizaron para dicha exploración intraoral están el espejo, el explorador. Se marcó en el odontograma según el índice de Klein y Palmer (CPOD): 0 indica la ausencia de la pieza por causas ajenas a caries, 1 diente permanente cariado, 2 diente permanente obturado (coronas, amalgamas, resinas, carillas, etc.), 3 diente permanente extraído, 4 diente permanente con extracción indicada, 5 diente permanente sano. Se sumó individualmente cada indicador (CPOD, Cariado, Perdido, Obturado), se excluyen terceras molares. Para obtener el valor promedio de esa población se realizó la suma de cada indicador de toda la muestra entre el numero de población para obtener el punto medio y estandarizar los valores en rangos partiendo de este. Es decir el CPOD de un grupo es la media de la cuenta de cada individuo. El CPOD de cada individuo es el número total de piezas cariadas, obturadas o perdidas por caries dental. Se recabó la información respecto a la Necesidad de Tratamiento por Caries dental según la versión del formato de medición de salud oral de la Organización Mundial de la Salud (1986) donde:0= ninguno, 1= caries retenida o necesita un sellador, 2= Una superficie obtura, 3= Dos o más superficies obturadas, 4= Corona o pilar para un puente, 5= Puente, 6= Tratamiento pulpar, 7= Extracción, 8= necesita otro tratamiento y Especifique. Al tener los datos recabados en el odontograma según la Necesidad de Tratamiento por Caries (NTC) de cada pieza dental se sumaron las cantidades en cada individuo con lo que se obtuvo en Índice de Necesidad de Tratamiento por Caries (INTC) de cada individuo. Posteriormente se determinó la Necesidad de Tratamiento por Caries en la población, estableciendo un rango, tomando como parámetros el mínimo y el máximo puntaje �obtenidos, y se obtuvieron cuatro grupos tomando como excelente a aquel en el que el individuo tuviera una necesidad de cero piezas por tratar; un rango bueno a los que tuvieran un INTC de 1 a 6; a los individuos que presentaron un INTC de 7 a 12 se les ubicó en el grupo regular; el grupo en el que los individuos presentaron un INTC de 13 o más en la población estudiada se catalogó como INTC malo. La entrevista consistió en aplicar la encuesta diseñada por Lipari y Andrade en el año 2002, para obtener el puntaje de riesgo de caries por consumo de alimentos (Potencial cariogénico de los alimentos) en dicho instrumento se le cuestionó al alumno acerca de la frecuencia del consumo en comidas de varios grupos de alimentos (bebidas azucaradas, masas no azucaradas, caramelos, masas azucaradas, azúcar)a), dependiendo de la frecuencia b) respondida, se le asignaba un valor predeterminado 0) a los que nunca consumían, 1) a los que respondieron consumir el grupo de alimentos dos o más veces a la semana, 2) los que lo consumían una vez al día y 3) los que respondieron consumir los alimentos dos o más veces al día, adicional a esto se cuestionó también acerca de los mismos grupos de alimentos cuando estos eran consumidos ocasionalmente c) aplicándoles valores de 1) si los consumían con comidas y 5) si se consumían entre comidas. Para la obtención del valor del potencial cariogénico individual se realizó lo siguiente fórmula: (a)X(b)=d (a)X(c)=e (d)+(e)=Potencial Cariogénico -Se multiplicó el valor dado al consumo (a) por el valor dado a la frecuencia (b). -Se multiplicó el valor dado al consumo (a) por ocasión (c). -Se sumaron los valores parciales de la columna consumo por frecuencia para obtener un Puntaje total (d). -Se sumaron los valores parciales de la columna consumo por ocasión para obtener el Puntaje total (e). -Se sumaron (d) + (e) para obtener el Valor del potencial cariogénico. Posteriormente se le asignó un rango al riesgo cariogénico de los alimentos asignándoseles un puntaje máximo de 144 y un puntaje mínimo de 10, el riesgo se ubicó mediante la siguiente escala: 10-33 Bajo riesgo cariogénico, 34-79 Moderado riesgo cariogénico, 80-144 Alto riesgo cariogénico. Teniendo ya todos la información se verificó que no quedara ningún dato por recabar dentro de la recolección. Se procedió a vaciar la información en la base de datos para realizar el análisis estadístico en el programa Excell 2007®. Resultados El 66.67% fue del género femenino, el promedio de edad de los estudiantes fue de 22.00 (D.s. ± 2.02); para medir la caries dental se utilizó el índice CPOD (índice Cariado, Perdido, Obturado, Diente) que determina la cantidad de piezas afectadas por la caries dental obteniéndose un media de piezas dentales de 9.73 (D.s. ± 5.16), en el género femenino fue de 9.95 (D.s. ± 5.04) y en el masculino fue de 9.29 (D.s. ± 5.43). El promedio de piezas cariadas fue de 5.18 (D.s. ± 4.78) mientras que el promedio de piezas obturadas fue de 4.52 (D.s. ± 4.31) (Tabla 1). Tabla 1. Estadística descriptiva de Edad y CPOD en estudiantes Universitarios. 2009 F M T Media 22.07 21.97 22.09 Mediana 22.00 22.00 22.00 Edad Moda 22.00 22.00 22.00 D.s. 2.32 1.23 2.02 E.s 0.27 0.20 0.19 �Media Mediana CPOD Moda D.s. E.s Fuente: Encuesta y Examen Directo 9.95 10.00 12.00 5.04 0.58 9.29 10.00 16.00 5.43 0.89 9.73 10.00 12.00 5.16 0.49 Se encontró que solo 11 estudiantes tenían en todas sus piezas sanas, de los cuales 5 eran del género femenino y 6 del masculino, al encontrarse en un individuo de 1 a 4 piezas con algún componente del índice CPOD se consideró como índice CPOD muy bajo para esta edad, y se encontraron 6 estudiantes, 5 del género femenino y 1 del masculino, mientras que se consideró bajo a aquel estudiantes que tuviera de 5 a 7 piezas cariadas, perdidas y/o obturadas, 19 de los estudiantes entraron en esta categoría de los cuales 15 pertenecían al género femenino y solo 4 al masculino, con un CPOD de 8 a 10 piezas se catalogó como moderado encontrándose 21 estudiantes, 13 del género femenino y 8 del masculino, con un CPOD alto (11 a 13 piezas) 14 estudiantes del género femenino y 8 del masculino, para un total de 22 estudiantes; mientras que con más de 14 piezas el CPOD se consideró muy alto, y se encontró en 32 estudiantes, 22 del género femenino y 10 del masculino (Tabla 2). Tabla 2. Índice CPOD de Estudiantes Universitarios, según género. Diciembre 2009 Femenino Sano CPOD Muy Bajo CPOD Bajo CPOD Moderado CPOD Alto CPOD Muy alto Total Masculino Total N. % N. % N. % 5 5 15 13 14 22 74 4.50 4.50 13.51 11.71 12.61 19.82 66.67 6 1 4 8 8 10 37 5.41 0.90 3.60 7.21 7.21 9.01 33.33 11 6 19 21 22 32 111 9.91 5.41 17.12 18.92 19.82 28.83 100 Fuente: Examen Directo C= Cariados, P= Perdidos e indicados por extracción, O= Obturado 0= sano, 1 a 4= Muy Bajo, 5 a 7= Bajo, 8 a 10 Moderado, 11 a 13= Alto, 14 a más= Muy alto Con los datos obtenidos del odontograma de las piezas afectadas y observando el grado de severidad de este daño e determinó la Necesidad de Tratamiento por Caries en la población donde se encontraron que un 10.9% y 8.92% de la población total (12 femenino y 10 masculino respectivamente) se encontraban en el grupo excelente de NTC ya que tenían una necesidad de cero piezas por tratar; en la categoría de buena necesidad de tratamiento se encontró a un 43% de la población total, siendo del género femenino 31% y el 14% al género masculino. Los individuos que se encontraban en el grupo regular fueron del 16.3% de la población total que eran mujeres y 6.38% hombres. El grupo en el que los individuos presentaron un INTC malo se conformó por 16 individuos, 10 del género femenino y 6 del género masculino. (Tabla 3) Tabla3. Necesidad de Tratamiento por Caries Dental en estudiantes universitarios según género. Diciembre 2009 Necesidad de Tratamiento Género Excelente N. % 12 10.9 10 8.92 22 19.8 Bueno N. % 34 31 14 12 48 43 Regular N. % Femenino 18 16.3 Masculino 7 6.24 Total 25 22.5 Fuente: Examen Formato de medición de Salud Oral Excelente = 0 ,Bueno = 1 a 6 , Regular = 7 a 12 , Malo = 13 o más N. 10 6 16 de Malo % 9.05 5.35 14.4 la Total N. 74 37 111 OMS % 66.67 33.33 100 Directo (1986) �De acuerdo a la necesidad de tratamiento por caries en específico se estudiaron 3,028 piezas dentarias donde el 79,1% se encuentran sanas y no necesitan tratamiento alguno; 158 piezas (5.18%) necesitan sellador, siendo 102 del género femenino (3.36%) y 56 (2%) del género masculino (Tabla 4). Necesitaban una superficie obturada 334 piezas (11%), en el que 233 (7.6%) pertenecían al género femenino y 101 (3%) al género masculino. Dos o más superficies obturadas necesitaban 129 piezas (4.23%), 79 (2.6%) en mujeres y 50 (2%) en hombres. Piezas que requerían corona fueron 7 las cuales fueron mujeres en su totalidad (0.23%), en cuanto a puente se encontraron solo 3 piezas dentales en el género femenino (0.09%) exclusivamente. No se encontraron piezas dentales indicadas para tratamiento de conductos, ni extracción. Otros tratamientos diferentes a los antes mencionados fueron indicados para 3 piezas dentales (0.1%), una mujer y dos hombres. Tabla 4. Necesidad de Tratamiento por Caries Dental en estudiantes universitarios según género. Diciembre 2009 Necesidad de Tratamiento Género Excelente N. % 12 10.9 10 8.92 22 19.8 Bueno Regular N. % N. % Femenino 34 31 18 16.3 Masculino 14 12 7 6.24 Total 48 43 25 22.5 Fuente: Examen Formato de medición de Salud Oral Excelente = 0 ,Bueno = 1 a 6 , Regular = 7 a 12 , Malo = 13 o más N. 10 6 16 Malo % 9.05 5.35 14.4 de la Total N. 74 37 111 OMS % 66.67 33.33 100 Directo (1986) Para medir el potencial cariogénico de los alimentos se utilizó la escala de Lipari y Andrade en el cual por medio de la frecuencia y consumo por ocasión de los alimentos se determinó por los puntajes obtenidos una escala de alto riesgo cariogénico, moderado y bajo riesgo cariogénico de los alimentos. Los alumnos que consumían alimentos con moderado potencial cariogénico fue de 51.7% (31% mujeres y 20.7% hombres); que consumían alimentos con riesgo de alto potencial cariogénico 37.8% de la población, donde 27% pertenecían al género femenino y el 10.8% al género masculino. Los individuos que relataron consumir alimentos con bajo riesgo de cariogenicidad fueron el 10.9% de la población total (9.01% femenino y 1.8% masculino) (Tabla 5). Tabla 5. Potencial Cariogénico de los alimentos consumidos por estudiantes universitarios según género. Diciembre 2009 F M Total Potencial Cariogénico N. % N. % N. % Alto Riesgo 30 27 12 10.8 42 37.8 Moderado Riesgo 34 30.6 23 20.7 57 51.4 Bajo Riesgo 10 9.01 2 1.8 12 10.8 Total 74 66.7 37 33.3 111 100 Fuente: Encuesta Directa Escala toma Lipari y Andrade 2002 10-33 Puntos= Bajo riesgo cariog énico, 34-79 Puntos=Moderado riesgo cariogénico, 0-144 Puntos=Alto riesgo cariogénico Al realizar la prueba de correlación de Pearson se obtuvo un coeficiente de correlación (r) de 0.2189 entre EdadCPOD, de -0.0359 en Edad-NTC, de -0.0346 entre edad y PC, estableciendo un coeficiente de determinación ( r2) de 0.0479, 0.0013, 0.0012 respectivamente; al realizar la prueba de significación del coeficiente de correlación, utilizando un nivel de significación de 0.05 en una prueba de dos colas (t de tablas ±1.96) obteniéndose un valor de 2.3426 entre edad y CPOD siendo el único estadísticamente significativo. Para la correlación de PC entre CPOD se obtuvo una correlación de 0.0669, con un determinación de 0.0045, entre PC y NTC la r fue de -0.0835, con una r2 de 0.0070; encontrándose que se acepta la hipótesis nula ya que no se encontraron valores significativos estadísticamente para la correlación de estas variables 0.6995, -0.8748 respectivamente. El coeficiente de correlación determinado para NTC-CPOD resulto ser de 0.5584 con un coeficiente de determinación de 0.3119, resultando a la prueba de significación del coeficiente de correlación estadísticamente significativo al 95% de confianza con un valor de t calculada de 7.0284. �Se calculó una media de 5.71 (± 5.3) en el género femenino para la necesidad de tratamiento y en el género masculino 5.64 (± 5.2) para determinar si existía diferencia significativa entre ellos, se calculó una z de 0.09 a un 95% de confiabilidad determinándose que no es significativa. De la misma manera se calculó una media para el potencial cariogénico donde en mujeres fue de 65.91 (± 24.32) y en los hombres de 65.75 (18.31) para la cual se determinó que no es significativo a un 95% de confiabilidad (z calculada 0.4), igual para el CPOD se encontró que no es significativa la diferencia entre géneros (media mujeres 9.95, ± 5.01; hombres 9.29 ± 5.36, z calculada de 0.61, 95% de confiabilidad) Discusión Existen pocos estudios sobre necesidad de tratamientos en una población con las características similares a las de este estudio, sin embargo un estudio realizado en Colombia en el 2005 (15) arrojó que el 95% de la población requiere tratamiento por causa de la caries dental, mientras que en el estudio realizado en Guatemala en el 2006 (16) se encontró que toda la población tenía necesidad de tratamiento por caries dental. En este estudio realizado específicamente en estudiantes de Odontología se esperaba obtener una necesidad de tratamiento menor, y se obtuvo que el 89.19% de la población total tiene algún tipo de necesidad de tratamiento por caries dental y solo el 1.8% de la población tiene necesidad de prótesis. En el estudio realizado por el Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS) de la Universidad Autónoma de Guadalajara (17), determinó que el índice CPOD de los estudiantes de 23 ± 2 años de edad fue de 7.6. Mientras que en los estudiantes de la FaO de noveno semestre con una edad de 22.02 ± 2.32 años se encontró un promedio de 9.73 piezas ± 5.16; y dada la desviación estándar resultante tenemos que ambas población o al menos el 68% de la población se comporta de manera similar. En un estudio realizado en universitarios de hondureños en el 2005 (18) se encontró que el promedio de dientes obturados fue de 5.4, mientras en este estudio se encontró un promedio de 3.89 piezas obturadas ± 4.29, por lo cual observamos un comportamiento similar en el 68% de la población. A diferencia del estudio realizado en los hondureños, donde se encontró que el promedio de dientes perdidos fue de 2.4 al igual las indicadas con extracción, en el presente estudio se encontró un comportamiento diferente, ya que el promedio de piezas perdidas fue de 0.05 ± 0. 32. Solo un 1.5% de la población hondureña estudiada se presentó libre de caries. Mientras en esta población de universitarios de noveno semestre se encontró que el 9.90% de la población está libre de caries. Un estudio realizado en la Universidad de Cartagena (19) en estudiantes universitarios reveló que el 77% de los estudiantes examinados presentaban caries dental. En los estudiantes explorados de noveno semestre se encontró un porcentaje más elevado del 90.1% de la población que presenta caries dental. Abstract According to data from the World Health Organization (WHO), 99% of the world's population suffer or have suffered from tooth decay, so its impact physical, social, psychological and financial support are important, Mexico is among the countries with a high frequency range in oral disease. The DMFT results provide information on the number of teeth needing treatment, as well as number of people in need, and proportion of treated teeth and total tooth already erupted; this information to identify care needs of the population to study. The significance of these data contributes to the establishment of institutional policies specific oral health, to advocate more effectively on the health of individuals There is a positive correlation of the cariogenic potential of foods consumed and the DMFT, given the need for treatment in college students. Observational, cross-sectional descriptive and correlational study of 111 college seniors graduate, intraoral examination was performed to calculate the DMFT Index and Index of Treatment Needs by decay, to others a survey to measure risk cariogenic; to perform the statistical analysis we used Excel 2007 ®.One was that 66,67% of the population belonged to the femenine and 33,30% to the masculine, with an average of 22,09 ± 2.02 age; the 9,09% of the studied population are free of decay, the average of DMFT found in the study population was of 9,73 ± 5,16 , while only 79.1% of these pieces had no need for any treatment and 43% have a need for treatment good, only 10.8% of the population carry a low risk diet cariogenic. No correlation was found between oral health indicators and risk cariogenic, but found that there is a statistically significant 95% between age and DMFT (r = 0.218, t = 2.34) and between DMFT and the need treatment (r = 0.558, t = 7.028). We observed a similar behavior of the indices calculated in this population and results in Latin America. By another side, we observed that there is no difference between the studied indices of oral health between genders Keys word: risk cariogenic, decay, need for treatment. Resumen �De acuerdo con los datos de la organización Mundial de la Salud (OMS), el 99% de la población mundial padece o han padecido caries, por lo que su impacto físico, social, psicológico y financiero son de importantes; México se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales. Los resultados del índice CPOD proporcionan información sobre la cantidad de dientes que necesitan tratamiento, además de número de personas que lo necesitan, proporción de dientes ya tratados y total de dientes que ya hicieron erupción; dicha información permite identificar las necesidades de atención de la población a estudiar. La trascendencia de dichos datos contribuye al establecimiento de políticas institucionales de salud bucal específicas, para incidir de manera más eficaz en la salud de los individuos. Existe una correlación positiva del potencial cariogénico de los alimentos consumidos y el CPOD, determinado así la necesidad de tratamiento en los estudiantes Universitarios. Se realizó un estudio Observacional, Descriptivo Transversal, y Correlacional en 111 estudiantes universitarios del último año de licenciatura, se realizó una exploración intraoral para calcular el Índice CPOD e Índice de Necesidad de Tratamiento por Caries; a demás se aplicó una encuesta para medir el riesgo cariogénico; para realizar el análisis estadístico se utilizó Excell 2007®. Se encontró que 66.67% de la población pertenecía al género femenino y solo el 33.30% al masculino, con un promedio de edad de 22.09 ± 2.02, el 9.09% de la población estudiada está libre de caries, el promedio de CPOD encontrado fue de 9.73 ± 5.16,mientras que solo un 79.1% de las piezas presentes no presentaban necesidad de ningún tratamiento y de las piezas inspeccionadas el 43% tienen una necesidad de tratamiento con clasificación bueno, solo un 10.8% de la población lleva una dieta con bajo riesgo cariogénico. No se determinó una correlación entre los índices de salud oral y el riesgo cariogénico, pero el ICPOD se puede asociar de manera estadísticamente significativa a un 95% de confiabilidad con la edad (r=0.218, t=2.34) y se encontró una asociación significativa entre el ICPOD y la necesidad que tuvo y tiene de tratamiento dental (r=0.558, t=7.028). Se observó un comportamiento similar de los índices calculados en esta población y los resultados obtenidos en latinoamerica; y no se encontró diferencias entre género. Palabras Clave: Potencial Cariogénico, Caries, Necesidad tratamiento dental Referencias 1. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994. 2005. Para la prevención y control de enfermedades bucales. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m013ssa24.html 2. Silverstone J y W Hardie. 1985.Caries Dental.. Manual Moderno. México. 3. Ídem 4. Newbrun E. 1997. Cariología.. Limusa. México 5. Vaisman B y M Martínez. 2004. Asesoramiento dietético para el control de caries en niños. Rev. Latinoamericana de ortodoncia y odontopediatria http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/asesoramiento_dietetico_control_caries.asp (Fecha de consulta: Julio de 2011) 6. Pineda M, A Castro, R Watanabe , S Chein y M Ventocilla. 2000. 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G. lamblia se encuentra en el agua y el medio ambiente en su etapa del quiste (2) y C. parvum se encuentra en forma de ooquiste (3). Tanto quistes como ooquistes son las formas infecciosas y pueden ser ingeridos en agua o alimentos contaminados o directamente por contacto fecal-oral (4). La transmisión es sostenida en humanos y animales (5). Las dosis infecciosas mínimas para ambos parásitos son muy bajas. El consumo de 10 quistes u ooquistes puede causar infección (6, 7, 8). Los padecimientos que se originan por la ingestión de estos parásitos son por lo regular relacionados a cuadros diarreicos. G. lambliay C. parvum pueden permanecer viables de 15 días a dos meses en agua, de 15 días a un mes en el suelo y de 2 a 10 días en hortalizas (9). En México, no hay una ley que exija la evaluación microbiológica del agua en relación con el riesgo para la salud producida por protozoarios patógenos. La Norma oficial mexicana NOM-003-ECOL-1997 establece los límites máximos permisibles de contaminantes para las aguas residuales tratadas que se reúsen en servicios públicos. Esta norma incluye el seguimiento de DBO, huevos de helmintos, coliformes fecales, grasa y aceites y SST (10). Un monitoreo de G. lamblia y C. parvum consiste en la detección, cuantificación y determinación de la viabilidad de los parásitos patógenos en el agua. Uno de los métodos admitidos por la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) es la ICR para protozoarios. Este método se basa en la flotación, purificación y elución de las muestras que luego se filtran a través de una membrana que se tiñe con anticuerpos monoclonales fluorescentes para su posterior cuantificación en un microscopio de epiflourescencia (11). La viabilidad de los quistes se puede evaluar mediante tinción vital y contraste de fases. La tinción vital se basa en la absorción de fluorocromos específicos (PI o DAPI), por los quistes y ooquistes (12). La presencia de quistes y ooquistes en los efluentes finales de Plantas de Tratamiento de Aguas Residuales (PTAR) representa un riesgo para los programas de reutilización de agua. No es posible evaluar estadísticamente el riesgo de contraer una infección transmitida por G. lamblia y C. parvum debido a la falta de información acerca de la viabilidad de quistes y ooquistes (13). En 2003, en Ciudad Obregón, Sonora, se informó la presencia de ooquistes viables en el agua potable en el 69% de las muestras analizadas (14). El proceso en la PTAR del sur de Ciudad Obregón, consiste en un pretratamiento, seguido por lagunas aerobias, facultativas y de sedimentación, para terminar en un proceso de desinfección con cloro (15). La importancia de realizar una investigación que evalúe la viabilidad de quistes de Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum en la PTAR sur de Cd. Obregón Sonora, es revelar en qué proceso o etapa del tratamiento se disminuye la viabilidad de quistes de Giardia lambliay ooquistes de Cryptosporidium parvum, que influya en la posterior implementación de nuevos tratamientos que logren minimizar o descartar la presencia de parásitos patógenos. Materiales y Métodos Las muestras fueron recolectadas en la PTAR sur de Cd. Obregón, en el período de agosto 2008-febrero 2009. El muestreo se realizó para la cuantificación de los quistes de Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum. En junio se llevaron a cabo las pruebas de viabilidad para los parásitos. �Elución, flotación, purificación y tinción de inmunofluorescencia. Estos pasos se realizaron siguiendo el protocolo previsto en el Manual de Laboratorio ICR para microbiología en el Método Protozoarios para los quistes de Giardia y ooquistes de Cryptosporidium (16) con ciertas modificaciones como las siguientes: El filtrado no era necesario. Las muestras se midieron en una cantidad de 500 ml. Para las pruebas de viabilidad se hicieron varia modificaciones. El tiempo de centrifugación se disminuyó de 2800 a 2000 rpm durante 10 minutos, se descartó la resuspensión en formalina (no se almacenó).Para la prueba de inmunoflourescencia se utilizó el kit de Aqua Glo TM G/C que incluye anticuerpo, control positivo y solución de montaje (17). Tinción vital (Seguida por la tinción de inmunofluorescencia). Los reactivos para la prueba de viabilidad se prepararon de acuerdo a las especificaciones en el Método 1623: Cryptosporidium y Giardia en el agua por filtración, separación inmunomagnética y prueba de inmunoflourescencia (18). Examen microscópico. Las membranas fueron examinadas bajo un microscopio Carl Zeiss Axiolab de epiflourescencia. Se buscó fluorescencia de color verde manzana en objetos esféricos de 4 a 6 micras para los ooquistes y de forma ovalada de 5 a 10 micras para los quistes. El cálculo de los quistes y los ooquistes se llevó mediante la fórmula contenida en el método ICR. La presencia de los protozoarios se reportó en número de organismos por cada 100 litros (19). Para la determinación de la viabilidad mediante contraste de fases se utilizó un microscopio Leica DME con un conjunto de filtros + DAPI FITC. Se empleó el objetivo 400 X. Los objetos que se observaron tuvieron las siguientes características: a) tinción interna azul (sin distinción del núcleo), con un halo verde, b) Observación de núcleos cielo azul. Un resultado positivo para viabilidad fue cuando se mostró una inmunofluorescencia no atípica (b). Los resultados se reportan en el número de microorganismos viables por cada 100 L. Eficiencia de recuperación. Para realizar la eficiencia se utilizó una concentración stock de quistes y ooquistes/mL (se utilizó el control positivo del kit). Los quistes y ooquistes en el stock fueron contabilizados utilizando una cámara de Neubauer. Para el cálculo se implementó la siguiente fórmula: No. De (oo) quistes/ mL = (No. De (oo) quistes contados/No. de mm2 contados)* (10/1 mm)* (Factor de dilución/1)*(1000 mm3/1) Se preparó una concentración para obtener de 30-300 (oo) quistes por muestra y se inocularon en 100 L de agua pura, la cual se procesó de acuerdo al método ICR anteriormente descrito. Se corrió a la par una muestras compuesta de agua tratada (todo se realizó por triplicado). El porcentaje de recuperación (%R) se calculó de la siguiente manera: %R= (No. (oo) quistes muestra inoculada)-(No. de (oo) quistes en muestra ambiental)/ (No. (oo) quistes inoculados) * 100 Análisis de datos. Los resultados fueron obtenidos por análisis de frecuencia, y análisis de varianza utilizando el software profesional Statgraphic Plus 4.0. La eliminación de quistes y ooquistes fueron obtenidos por la siguiente fórmula: % remoción = [Parásitos de agua cruda] - [parásitos de agua tratada] / parásitos de agua cruda * 100. Resultados Se detectaron quistes de Giardia lamblia en 51/51 (100%) de las muestras analizadas. Los ooquistes deCryptosporidium parvum se encontraron en 42/51 (82%). Los porcentajes de recuperación fueron de 88% para G. lamblia y 33 % para C. parvum. La Tabla 1 muestra las concentraciones mínimas y máximas en el afluente y el efluente de la PTAR. Tabla 1. Concentraciones máximas y mínimas de Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum por cada 100 L al inicio y final del proceso de tratamiento. Etapa de Tratamiento Concentración (100/L) Quistes de G. lamblia Ooquistes de C. parvum �max Influente Efluente 130,000 37,500 min 15,000 2,500 max 57,500 7,500 min 4,000 1,250 El porcentaje de remoción total de quistes y ooquistes desde el influente a los efluentes fue de 76.87% (Tabla 2). Tabla 2. Porcentajes de remoción desde el influente al efluente en cada uno de los meses de muestreo. Quistes de G.lamblia Ooquistesde C. parvum Porcentajes de Remoción del influente- efluente Ago. Sept. Oct. Nov. Dic. Ene. Feb. Jun. 73 70 86 81 89 59 78 82 33 88 95 94 92 96 67 47 Se encontraron en promedio 36 quistes/L y 38 ooquistes/L viables en los efluentes de la planta de tratamiento (Figura 1). Para ambos parásitos el proceso de tratamiento y los meses tienen un efecto estadísticamente significativo sobre las concentraciones a un nivel de confianza del 95%. Según las pruebas de rangos múltiples tanto para los quistes de G. lamblia como para los ooquistes de C. parvum encontrados existe una diferencia de concentración significativa (p<0.05) entre el influente y los procesos de tratamiento de la PTAR sur de Cd. Obregón. Figura 1. Concentraciones de quistes de Giardia lamblia y ooquistes de Cryptosporidium parvum viables por cada 100 L de agua. Discusión Este estudio estima la concentración y la viabilidad de quistes de G. lamblia y ooquistes de C. parvum. El número de quistes de G. lamblia es superior a los ooquistes de C. parvum a una proporción 3:1. Se encontraron quistes deG. lamblia en el 100% de las muestras y de C. parvum en el 82 %. Datos similares se registraron en muestras de agua superficial en Sinaloa, México donde se obtuvo que los quistes de G. lamblia estuvieron presentes en 25/50 de las muestras (50%), mientras que los ooquistes de C. parvum en 21/50 muestras (42%) (20). Este resultado también es comparable al encontrado en cuatro plantas de tratamiento en Italia donde los quistes de G. lambliafueron ubicuos, mientras que los ooquistes de C. parvum se encontraron menos extendidos (21). Estos patógenos están presentes en las aguas residuales tratadas de Ciudad Obregón Sonora, durante los �meses del año incluidos en el muestreo demostrando la resistencia de estos parásitos a los agentes medioambientales. En otras investigaciones como la cuantificación de los quistes de G. lamblia y C. parvum en el agua superficial del Valle de Culiacán, se encontraron que en canales de aguas agrícolas el 100% de las muestras reportaron quistes y ooquistes (22). En esta investigación se encontró que las concentraciones de quistes y ooquistes de los parásitos son más altas en otoño que en otras estaciones con una significancia de (p <0,05). En otoño las temperaturas en la región oscilan en un rango de 9 a 23 °C. La sobrevivencia de los quistes en el medio ambiente depende de la temperatura. A 10 °C pueden sobrevivir 77 días, a 20 °C reduce la viabilidad hasta 3 días (23). Un patrón estacional similar fue reportado en el norte de España, donde las muestras positivas de Cryptosporidium fueron más frecuentes durante el otoño (10 a 17 ° C) (24). Otra explicación es que el proceso anaeróbico es extremadamente dependiente de la temperatura, por debajo de 17 °C es prácticamente nulo, pero por encima de 22 º C, la eliminación de patógenos es muy rápida (25), por lo que se atribuye mayor eliminación en temporadas donde la temperatura ambiental es mayor. Las concentraciones de C. parvum se pueden comparar con los datos obtenidos en California EE.UU. en dos de las siete muestras tomadas de cinco efluentes secundarios de plantas de tratamiento de aguas residuales se obtuvieron un rango de 20,300 a 30,800 ooquistes /100 L (26). En cuatro plantas de tratamiento secundario en Suecia, se encontró que los quistes de G. lamblia estuvieron presentes en cada muestra tomada en el influente en concentraciones de 1,000 a 100,000 quistes /L, (27), mientras que los ooquistes de C. parvum estuvieron presentes en 5 de 19 muestras a un promedio de 2.000 ooquistes /100 L. Las remociones de los parásitos mostradas en la tabla 2 en la PTAR sur muestran que la planta funciona a porcentajes de remoción dentro del rango de los sistemas convencionales de tratamiento donde la remoción de quistes y ooquistes es del 25% al 86% (28). En la PTAR sur de Ciudad Obregón, en la laguna aerobia, el agua permanece un día, en la laguna facultativa medio día y en la laguna de sedimentación otro día, dando un período de retención acumulado de 60 horas. Es posible que los períodos de retención no sean suficientes para la completa eliminación de quistes y ooquistes en investigaciones anteriores se informó de que en dos sistemas de lagunas de estabilización con períodos de retención acumulada de 25,3 días y 40 días de la remoción de quistes estaban entre 99,1 y 99,7% respectivamente (29). Otras investigaciones han reportado que para los ooquistes de C. parvum se indican porcentajes de remoción entre el influente y efluente de 90,06% (30), y para los quistes de G. lamblia del 92,25% (31). Estos porcentajes son más altos que el promedio obtenido en esta investigación. En plantas de tratamiento terciario se han presentado datos que indican que el número de quistes de G. lamblia viables representa una proporción relativamente pequeña del total de los quistes detectados por el procedimiento de inmunofluorescencia (32). Sin embargo teniendo en cuenta que tanto G. lamblia como para C. parvum la dosis infecciosa mínima es muy baja, el porcentaje de quistes y ooquistes viables resultantes es suficiente para sospechar un riesgo de salud. En la investigación de sobrevivencia de los ooquistes de C. parvum y los quistes deG. lamblia durante el invierno en el río Oslo, se encontró que los ooquistes permanecen viables hasta 144 días y los quistes hasta 39 días (33), Los ooquistes son más resistentes que los quistes. Se observó una disminución de la concentración y la viabilidad tanto para los quistes como para los ooquistes después de la etapa de pretratamiento mecánico, sin embargo, en el próximo paso aumenta de nuevo (figura 1). La adsorción de los ooquistes y quistes en los sólidos sedimentables es el mecanismo de remoción más importante de estos protozoos en los sistemas de tratamiento (34). En los resultados en esta investigación los quistes y ooquistes viables en el agua tratada son aproximados a las dosis infecciosas mínimas. En una investigación anterior en Ciudad Obregón, Sonora, de 32 muestras de agua potable analizadas se encontraron ooquistes de C. parvum en 69%. El 15,62% de las muestras tenían 10 o más ooquistes viables (35). Los ooquistes de Cryptosporidium tienen una resistencia suficiente a desinfectantes como el cloro y puede sobrevivir en el tratamiento del agua y muchos sistemas de distribución (36), las presiones ambientales afectan la degradación, muerte e infectividad de los quistes de G. lamblia y ooquistes deC. parvum. En conclusión las etapas del proceso de tratamiento de la PTAR de Ciudad Obregón, Sonora afectan de forma significativa (p <0,05) tanto en la incidencia y viabilidad a los quistes de Giardia lamblia y ooquistesCryptosporidium parvum. En los meses otoñales estos patógenos aumentan en número. La concentración total de los quistes de Giardia lamblia se encuentran en una proporción 3:1 con los ooquistes de Cryptosporidium parvumen cada una de las etapas de la PTAR sur de Ciudad Obregón, Sonora. Los quistes de Giardia lamblia se encuentran viables en un 39% después de que el proceso de tratamiento y los ooquistes de Cryptosporidium parvum en el 71%. Los ooquistes de Cryptosporidium parvum son más resistentes al proceso de tratamiento. En los diferentes meses de muestreo la incidencia de los quistes de Giardia lamblia se ve afectada de manera significativa (p <0,05). Agradecimientos Damos las gracias a Célida Martínez y el personal del laboratorio de Microbiología del CIAD por su ayuda en el análisis de viabilidad de las muestras. Resumen �Los quistes de Giardia lamblia y ooquistes de Cryptosporidium parvum causan enfermedades intestinales en animales y seres humanos a través del consumo de agua y alimentos contaminados. Los quistes y ooquistes son resistentes a los sistemas de cloración convencional. La dosis infecciosa mínima es de aproximadamente 10 quistes/ooquistes ingeridos. Para la cuantificación de los quistes y ooquistes se utilizó el método ICR. La determinación de la viabilidad se realizó mediante tinción vital y contraste de fases. Después del proceso de tratamiento en la PTAR los quistes de Giardia lamblia se encuentran viables en un 39% y los ooquistes deCryptosporidium parvum en el 71%. La concentración de quistes de Giardia lamblia y ooquistes de Cryptosporidiumparvum aumenta en otoño. Se observó una diferencia significativa (p <0,05), en la incidencia de quistes de Giardialamblia durante la investigación. Palabras clave: Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, agua, alimentos, contaminación Abstract Giardia lamblia cysts and Cryptosporidium parvum oocyst come to cause intestinal diseases through the consumption of contaminated food and water by humans and animals. Cysts and oocysts are resistant to normal chlorination systems. The minimum infectious doses are approximately 10 cysts / oocysts ingested. The ICR method was used for quantification of cysts and oocysts. The determination of viability was performed by vital staining.Giardia lamblia cysts were found in greater numbers than Cryptosporidium parvum oocysts. Giardia lamblia cysts were viable at 39% after the treatment process and Cryptosporidium parvum oocysts at 71%. The incidence ofGiardia lamblia and Cryptosporidium parvum is higher in autumn. During the investigation the Giardia lamblia cysts incidence were significantly affected (p <0.05). Key words: Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, water, food, pollution Referencias 1. Olson M. 2002. Cryptosporidium and Giardia: Emerging zoonoses. Veterinary 33(6): 24-27 2. Mahin T. and O.Pancormo. 1999. Waterborne Pathogens. Water Environ. Technol. 11 (4):51-55. 3. Park C. and P. Huck. 2003. A Conceptual Model for Cryptosporidium Transport in Watersheds. Water Qual. Res. 38(1): 77-113 4. Ochiai Y., C. Takada and M. Hosaka. 2005 Detection and Discrimination of C. parvum and C. hominis in Water Samples by Immunomagnetic Separation-PCR. Appl. 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Instituto de Ciencias Básicas. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. E-mail: mcossio@uach.mx Introducción La importancia de la seguridad alimentaria y nutricional en los hogares ha sido abordada por diferentes organismos internacionales y nacionales (1,2), los gobiernos de los países participantes se han comprometido a garantizar a la población el acceso a la cantidad y calidad de los alimentos necesarios para llevar una vida sana y productiva, así como reducir el hambre y la desnutrición. En 1977 la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) aprobó el Programa de Acción para la Prevención de las pérdidas de alimentos. Posteriormente en 1979, se creó un Programa que pretendía resolver los problemas más inmediatos de la seguridad alimentaria particularmente en los países de ingresos bajos y con déficit alimentario. Sin embargo, este mismo organismo (FAO) estimó que en el periodo 2000-2002 “había en todo el mundo 852 millones de personas desnutridas; de estas, 815 millones vivían en los países en desarrollo, 28 millones en países en transición y nueve millones en países desarrollados.” Y reportó que en los países en desarrollo, el número de personas desnutridas se redujo sólo en nueve millones durante la década posterior a la Cumbre Mundial sobre Alimentación (3,4). En un primer momento, “la seguridad alimentaria se planteó como un problema individual al margen del ingreso y del poder adquisitivo. Posteriormente se incorporaron factores tales como la producción suficiente, la estabilidad de la oferta en un grado máximo y la garantía individual para obtener los alimentos por medio del mejoramiento adquisitivo” (5). En 1996, en la Cumbre Mundial de la Alimentación se declara, que la seguridad alimentaria existe solo cuando todas las personas tienen acceso material y económico a suficientes alimentos; y no solo cuando el país es capaz de producir dichos alimentos. Es así que, se incorpora el concepto de Inseguridad Alimentaria definido como la disponibilidad limitada o incierta de los alimentos que permiten cubrir los requerimientos nutricionales de los individuos, así como la habilidad limitada o incierta para adquirir dichos alimentos de una manera aceptable desde la perspectiva social y cultural (6,7). Es decir, la suficiencia alimentaria a nivel nacional no garantiza la seguridad alimentaria de todos los hogares. Es común en países en desarrollo contar con un 20 a 30% de la población consumiendo menos del 80% de sus necesidades calóricas aun cuando el suministro per cápita en el país provee el 100% o más de sus necesidades (8). En México, por ejemplo, en el informe presentado en 2008 por la Secretaría de Agricultura, Ganadería y Desarrollo Rural (SAGARPA) se reporta que: "el índice de seguridad alimentaria en México es de 94.5% según las evaluaciones de la FAO que toman en cuenta el nivel de producción, las exportaciones globales y la capacidad para importar". (Énfasis Alimentación, 2008). En yuxtaposici ón, el Consejo Nacional para la Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL), en su dictamen sobre la pobreza en México (2008), revela que entre 2006 y 2008, el porcentaje de personas en condición de pobreza alimentaria a nivel nacional aumentó de 13.8% a 18.2% (19.5 millones eran pobres alimentarios, es decir, quienes tienen ingresos insuficientes para adquirir una canasta básica de alimentos, incluso si los destinaran exclusivamente para ese fin). �Este marco, permite reconocer un proceso que se vive al interior de las familias, debido a que estas recurren a una serie de estrategias que les permiten hacer frente a la inseguridad alimentaria, primero se vive un periodo caracterizado por ansiedad y preocupación en torno a la provisión de alimentos disponibles. Luego, se ajusta el presupuesto del hogar, lo que afecta la calidad de la dieta y diversidad de los alimentos. En este periodo representa el nivel de inseguridad alimentaria más leve (nivel del hogar/leve). Posteriormente, los adultos limitan la cantidad y calidad de los alimentos que ellos consumen, lo cual corresponde a nivel moderado e inseguridad alimentara (nivel adulto/moderado). Finalmente, se ven afectadas la cantidad y calidad de alimentos consumidos por los niños, que es el grado más severo (nivel infantil/severo) (9). Acceso seguro a alimentos Se pueden considerar al menos cuatro dimensiones implícitas en la noción de acceso seguro a alimentos suficientes en todo momento: la primera es la suficiencia alimentaria que se define como las calorías y nutrimentos requeridos para una vida sana, activa y productiva de todos los integrantes del hogar. La segunda es el acceso a los alimentos que depende del conjunto de recursos y posibilidades con que cuenta el hogar para producir, comprar e intercambiar alimentos o recibirlos como subsidios o regalos (10,11). La tercera dimensión es la seguridad o el balance entre vulnerabilidad, riesgo y los recursos con que cuenta el hogar. Si bien la vulnerabilidad se refiere a características inherentes al hogar, los factores de riesgo son variables externas que atentan contra la posibilidad que tienen los hogares de acceder a alimentos disponibles. A manera de ejemplo, familias de tamaño grande y con niños y/o mujeres embarazadas o en lactancia son más vulnerables que aquellas de tamaño más reducido y con menos integrantes nutricionalmente vulnerables. Por otra parte, cambios bruscos en políticas de precios o salarios en el país, incrementan el riesgo de inseguridad alimentaria de familias pobres. De allí que la seguridad se encuentre supeditada al balance entre vulnerabilidad, riesgo, y las posibilidades y recursos con que cuenta el hogar para hacer frente a cambios en condiciones existentes (12). Finalmente, está el factor tiempo ya que la inseguridad alimentaria puede ser crónica, transitoria o cíclica. Para ilustrar esta afirmación digamos que la inseguridad alimentaria es crónica entre familias con pobreza alimentaria, es decir aquéllas que no ganan lo suficiente para cubrir el costo de una canasta básica de alimentos. Es transitoria entre familias donde el principal generador del ingreso en el hogar queda desempleado, y es cíclica en la ruralidad durante algunas épocas del año alejadas de la cosecha. Investigaciones recientes han enriquecido la comprensión de los factores que determinan la inseguridad alimentaria en los hogares pobres. Con base en estudios publicados en este campo se puede concluir que está determinada por factores exógenos y endógenos al hogar. Estos factores pueden conceptualizarse jerárquicamente (13). Los exógenos son aquellos en que el hogar es incapaz de controlar o influenciar directamente. Incluyen los sistemas y estructuras ecológicas, económicas, y socioculturales del país, región o comunidad, y forman la base contextual donde los factores sociales y de comportamiento se interrelacionan para determinar los patrones de consumo de alimentos y el nivel de inseguridad alimentaria del hogar. Este amplio y complejo marco externo, influirá sobre variables endógenas que son claves en el hogar y de los individuos que lo componen. Es decir, va a influir sobre características específicas del hogar y sus integrantes, determinarán decisiones y comportamientos relacionados con la alimentación que condicionaran el nivel de inseguridad alimentaria en el hogar (14). Al considerar los factores exógenos determinantes de la inseguridad alimentaria en el hogar, vemos que los sistemas ecológico, macroeconómico y sociocultural del país participan en la configuración de los procesos de industrialización y urbanización. Por otra parte, influirán directamente sobre el sistema y la política alimentaria en el país, y a su vez, recibirán el impacto de las características y el ritmo de los procesos de industrialización y urbanización. La dinámica del sistema alimentario del país determinará el suministro de alimentos, ya sea por producción interna, importación o una combinación de ambos. A la larga, la dinámica de la oferta y la demanda de alimentos regularán el precio de éstos, determinante importante del acceso a los alimentos de hogares (especialmente urbanos). La política de precios tiene implicaciones importantes sobre la inseguridad alimentaria de los hogares pobres, que regularmente gastan el 60-80% de sus ingresos en alimentación. En algunos países uno o dos alimentos básicos representan el 40-60% de los gastos en alimentación en estos hogares. Por otra parte, los procesos de industrialización y urbanización influyen sobre las posibilidades de empleo, los niveles de ingreso y su distribución, y las oportunidades educacionales, en especial para las mujeres. Estos, a �su vez, son determinantes del acceso de los hogares a los alimentos y por lo tanto participan en la definición de la inseguridad alimentaria en hogares (15). Investigaciones recientes señalan una estrecha relación entre tamaño, composición y tipo del hogar, con el ingreso. Kennedy y Peters (1992), analizaron datos de Kenya y Malawi, y reportaron que existe una mayor proporción de mujeres y niños en hogares con una mujer-jefe. Estas características demográficas influyen sobre el potencial de generar ingresos en el hogar: hogares con un hombre-jefe, cuentan proporcionalmente con más generadores de ingreso comparados con hogares donde el jefe es una mujer. Consecuentemente, el ingreso se estima mayor en hogares con un hombre-jefe (16). Estudios en países latinoamericanos, africanos y asiáticos han encontrado que las mujeres tienden a gastar una mayor proporción del ingreso en alimentación, comparado con los hombres (17). A niveles similares del ingreso, hogares con una mayor proporción del ingreso manejados por la mujer, tienen una probabilidad menor de tener inseguridad alimentaria. Otro estudio realizado en las Filipinas por Florencio C. y colaboradores (1980), determinó el impacto relativo de la educación de la mujer, el tamaño de la familia, los gastos en alimentación, la ocupación de la mujer y el uso de su tiempo en la preparación de la comida, sobre la calidad nutricional de la dieta de familias rurales y urbanas. Se determinó que la educación de la madre, el tiempo dedicado a la preparación de la comida, los gastos en alimentación y la ocupación de la madre (es decir, si ella genera ingreso o no) se relacionaban positivamente con la calidad de la dieta. Por otra parte, el tamaño de la familia se relacionaba negativamente. Esta relación parece ser menos fuerte en aquellas familias con madres mejor educadas, o aquellas que gastaban proporcionalmente más en alimentación. Es decir, una mujer mejor educada parece tener no sólo una mayor capacidad de contrarrestar los efectos negativos de una familia grande, sino también una mejor capacidad de usar más eficientemente los recursos asignados a la alimentación (18). Métodos de evaluación Para evaluar la magnitud y gravedad de la desnutrición, se han utilizado las encuestas sobre ingresos y gastos de los hogares, las hojas de balance de alimentos, las encuestas sobre consumo de alimentos y las encuestas antropométricas (19). En los años noventa, en Estados Unidos, ante la necesidad de conocer de manera directa el grado de inseguridad alimentaria en los hogares, se introdujo una escala para medirla, conocida como de Radimer/Cornell y la escala para la identificación del hambre en la infancia (20,21). La evidencia para su construcción se obtuvo de las entrevistas a profundidad realizadas por Radimer a mujeres que vivían en zonas rurales que arrojaron los siguientes resultados: a) la inseguridad alimentaria se experimenta de manera diferente en los niños y en los adultos; b) el evento tiene cuatro componentes: calidad, cantidad, seguridad y aceptabilidad, y c) la inseguridad alimentaria con hambre representa el nivel más severo del fenómeno (22). En 1995, se introdujo en Estados Unidos el módulo de Inseguridad Alimentaria en la Encuesta Nacional de Población. En América Latina, Lorenzana y Sanjur modificaron y validaron el índice de hambre desarrollado en Estados Unidos por Wehler y colaboradores en 1992 (23), para aplicarlo en hogares pobres de Caracas (24). Por su parte, Melgar-Quiñónez y su grupo estudiaron la percepción y experiencia de inseguridad alimentaria en la población latina de California (EUA) e interpretaron los ítems incluidos en la escala mediante la técnica de grupos focales; diez años más adelante se realizaron estudios de validación en áreas rurales mexicanas (25). En Argentina, en 2003, la Oficina del Banco Mundial aplicó la escala del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA) (26), la que finalmente fue adaptada y validada en Brasil por Pérez-Escamilla y un grupo de investigadores de la Universidad de Campinas (27). En Antioquia Colombia se valido la escala de inseguridad alimentaria domestica utilizada por Paulina Lorenzana en Venezuela (28), y se determino la consistencia interna de la escala mediante la estimación de coeficientes de correlación arrojando las variables relacionadas con inseguridad alimentaria sin hambre que lo explican en 95% y las relacionadas con inseguridad alimentaria con hambre que lo explican el 84%. La escala se correlaciono significativamente con la disponibilidad de alimentos, el recurso de la limosna, el trabajo infantil, el tamaño del hogar y la ocupación del jefe de familia (29). Otra forma de evaluar la inseguridad alimentaria es midiendo la diversidad de alimentos disponibles en el hogar, entendida como el número de alimentos diferentes disponibles para un periodo de tiempo, es un indicador de calidad de la alimentación por promover la ingesta adecuada de nutrimentos, disminuyendo los riesgos de presentar deficiencia o exceso de estos, asegurar un equilibrio apropiado de micronutrimentos y de energía �proveniente de grasas. Evaluar la disponibilidad de alimentos por grupos permite analizar la calidad global de la alimentación, independientemente de que se traduzca en energía y nutrimentos, pero a su vez es fundamental analizar los alimentos que componen cada grupo, como un elemento adicional en la determinación de la variedad de la alimentación. Análisis que se puede complementar con la disponibilidad per cápita en gramos y comparar con las recomendaciones suministradas por las guías alimentarias de cada país (30). Conclusión Los resultados de estas encuestas muestran la urgencia de tomar en cuenta a la inseguridad alimentaria cuando los gobiernos tomen decisiones sobre políticas públicas. Es evidente que políticas que conlleven a más y mejores empleos y a reducir la pobreza pueden mejorar substancialmente la calidad y diversidad de la dieta en los hogares. Se requiere ampliar la red de apoyo de alimentos para las familias más desprotegidas en tiempos de crisis sociales y económicas. Un paso muy importante que se debe dar, a partir de conocer la inseguridad alimentaria en los hogares, es que el Estado priorice acciones para reducir la inseguridad alimentaria y así mismo, establecer sistemas de vigilancia que permitan el monitoreo de dichas actividades. El diagnóstico de la Inseguridad en los países puede servir como un complemento de las múltiples y variadas mediciones de pobreza que se hacen en los países con la finalidad de dimensionar las implicaciones de la pobreza extrema y las repercusiones de ésta en la salud y nutrición de las poblaciones. Este esfuerzo va a requerir el trabajo en equipo de diferentes autoridades, organizaciones y sectores responsables del desarrollo social y económico de los países. Resumen La seguridad alimentaria constituye, en principio, un impulso casi instintivo de los grupos humanos por asegurar su sobrevivencia frente a la escasez y se ha convertido en un asunto de seguridad nacional debido a la política económica del orden global que ha provocado desequilibrios internos. La cuantificación de la inseguridad alimentaria en el ámbito nacional contribuiría de manera sustancial en la definición de los objetivos a corto, mediano y largo plazo de los programas orientados a combatir el hambre y a la evaluación de su impacto. Así mismo, la identificación de los grupos en mayor riesgo permitirá orientar los esfuerzos de dichos programas hacia los grupos más vulnerables. Por otro lado es evidente que los hogares necesitan generar ingresos suficientes y estables que les permitan satisfacer las necesidades básicas de manera sostenida, así como el fomento y rescate de la agricultura, tanto para el autoconsumo como para la generación de alimentos para el resto de la población. Palabras clave: Seguridad Alimentaria, Inseguridad alimentaria, Pobreza, Hogar, Calidad de la dieta, disponibilidad de alimentos. Abstract Food security is, in principle, an almost instinctive impulse of human groups to ensure their survival against shortages and has become a matter of national security because of the economic policy of global order that has caused internal imbalances. Quantification of food insecurity at the national make a substantial contribution in defining the objectives in the short, medium and long term programs to combat hunger and assessing their impact. Furthermore, the identification of those most at risk will guide the efforts of such programs to the most vulnerable groups. On the other hand it is clear that households need to generate sufficient and stable income to enable them to meet basic needs steadily and rescue building and agriculture, both for consumption and for the generation of food for the rest of the population. Key words: food security, food insecurity, poverty, Home, Diet quality, food availability. Referencias 1. 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Rosique y MT Restrepo 2004. Seguridad alimentaria en los hogares de ACANDI: La disponibilidad de alimentos como indicador de suficiencia alimentaria.. Rev Chil Nutr, Vol. 31: (3) doi: 10.4067/S0717-75182004000300007 � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2012 Volumen Volumen de la revista 13 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2012, Vol 13, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2012-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021061 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Caries Cariogénico Contaminación Diabetes Pobreza Seguridad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21465/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2012_Vol_13_No_2_Abril-Junio.pdf 3465b62c841792d58f889ff4f0d528fb PDF Text Text �AUTOCUIDADO EN DIABETES GESTACIONAL: ASOCIACIÓN CON FACTORES CLÍNICOS Y SOCIOECONÓMICOS Bernarda Sánchez-Jiménez,1 Alejandra Hernández-Galván,2 Courtois,4Otilia Perichart-Perera.5 Chelsea Erin Graham,3 Mayra Chávez 1 Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología. Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. México, D.F; 2Universidad Iberoamericana, plantel León Guanajuato, México; 3 Becaria ““Fulbright-García Robles” del programa de investigadores. Comisión México-Estados Unidos para el Intercambio Educativo y Cultural. México, D.F.; 4. Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. México, D.F.;5 Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. México, D.F. E-mail: emiberna20@yahoo.com.mx Introducción Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en todo el mundo hay mil millones de adultos que presentan sobrepeso y unos 300 millones son considerados obesos. El sobrepeso y la obesidad se asocian con varias comorbilidades de gran importancia para la salud pública, como es la hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, la depresión, el cáncer de mama y la diabetes, entre otras. (1) La prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres en edad reproductiva (mayores de 20 años de edad) es de 71.9%, lo cual es un problema de salud pública, dado que durante la gestación la obesidad produce varias alteraciones fisiológicas, donde se ven comprometidos el sistema respiratorio, el cardiovascular y el gastrointestinal de la mujer; además de presentarse complicaciones fetales, neonatales y obstétricas como la diabetes gestacional. (2) En este sentido, en México, la Diabetes Mellitas 2 (DM2) fue la primera causa de muerte en mujeres en el año 2000, la prevalencia en adultos de 20 y más años de edad fue 7.0%. (3) Durante el embarazo, la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa detectada por primera vez durante el embarazo y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna a largo plazo. La prevalencia es de 8 a 11% de todos los embarazos en México y en el Instituto Nacional de Perinatología (INPer) hasta 12% en datos aún no publicados. Las complicaciones maternas por la DMG son la preeclampsia y elevada incidencia de cesáreas; repercute en traumas perinatales y complicaciones neonatales como la macrosomia, las malformaciones congénitas, distocia de hombros/trauma obstétrico, mortalidad perinatal e hipoglucemia. (4) De acuerdo a A Zgebor JC y Toljamo M, en los siguientes cinco años, 50% de las mujeres con DMG desarrollarán DM2 y tienen mayor probabilidad de presentar DMG en un siguiente embarazo, además, sus hijos tendrán un riesgo más alto de tener sobrepeso y sus problemas concomitantes. (5, 6) La Asociación Americana de Dietética y la Asociación Americana de Diabetes plantean que todas las mujeres con DMG deben recibir Tratamiento Médico Nutricio (TMN). El TMN incluye la evaluación nutricia, el cálculo de requerimientos de energía y nutrimentos, el diseño y recomendación de un plan de alimentación individual, el automonitoreo de glucosa capilar, el establecimiento de metas personales para cambios en el estilo de vida, educación intensiva y monitoreo. No se conocen las recomendaciones específicas en cuanto al esquema de automonitoreo de glucosa capilar. Una opción es iniciar cuatro veces al día, una vez en ayuno y 1 ó 2 horas después de haber consumido alimentos, durante dos días a la semana. Es muy importante el registro de este automonitoreo para poder hacer ajustes al tratamiento médico y nutricio. Uno de los aspectos básicos dentro de las recomendaciones es la realización de actividad física, en caso de no existir contraindicaciones. (7) Existen diferentes estudios que promueven realizar ejercicio como el caminar de 20 a 30 minutos diariamente para mejorar el control de la glucemia. Un estudio realizado por Jovanovic-Peterson en mujeres con DMG que recibieron recomendaciones de dieta y ejercicio mostró menores niveles de glucosa en ayuno y de hemoglobina glucosilada, en comparación con el grupo que solo recibió la intervención dietética. También se ha reportado �que el ejercicio de resistencia reduce los niveles de glucosa postpandrial y disminuye el uso de insulina. (8) Otro punto importante en el autocuidado es recibir un control prenatal eficaz, oportuno, continuo, integral y extenso, (9) mediante el cual se puede reducir la morbilidad y la mortalidad materna, con buenos resultados en el recién nacido. Recordemos que el autocuidado en salud, es la base de la pirámide de la atención primaria y por lo tanto, es el componente primordial en el manejo de la DMG. Se dice que la población es responsable del 95% de su cuidado. Por lo que el personal de salud, en especial de enfermería y nutrición debe motivar al individuo para que adopte y complete las tareas de educación sanitaria para cuidarse así mismos. Recordando que el único camino es aprendiendo acerca de sus formas culturales de la población y planificando estrategias a partir de ellas. En este sentido, la herramienta más valiosa son los programas educativos, mismos que han demostrado efectividad mejorando significativamente los patrones del autocuidado al término de cualquier intervención educativa con población diabética en general y gestacional. (10-12) Por otra parte, también se debe considerar el acceso físico a los servicios de salud desde el lugar de residencia de las mujeres, esto es, el tiempo de traslado, ya que el resultado puede ser una mayor probabilidad de acudir o no a las consultas y existir adherencia o no al TMN. La finalidad de este estudio fue describir a través de tres variables, el autocuidado de un grupo de mujeres con Diabetes Mellitus Gestacional que reciben tratamiento médico y dietoterapia, así como identificar algunos factores demográficos, socioeconómicos y antropométricos que afectan el autocuidado. Material y Métodos Este es un estudio transversal, descriptivo y analítico, realizado en el Instituto Nacional de Perinatología (INPer). Se seleccionó por conveniencia, y de manera consecutiva, una muestra de pacientes embarazadas que acudieron a consulta externa durante un periodo de cuatro meses -noviembre 2008 a febrero 2009- que consintieron en participar firmando carta de consentimiento informado. El proyecto general fue aprobado por los Comités de Investigación y Ética del INPer. Se invitó a mujeres asistentes a la consulta prenatal del INPer que cursaban con embarazo dentro de las semanas 30 a 34 de gestación, con diagnóstico de diabetes gestacional y que tenían por lo menos tres semanas siguiendo un plan de alimentación proporcionado por una dietista del INPer. Se incluyeron mujeres entre 18 y 43 años de edad, alfabetizadas y que radicaran en el área metropolitana de la Ciudad de México. Se excluyeron del estudio a gestantes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, 2, o que utilizaran insulina como parte del tratamiento. Se aplicó un cuestionario de salud adaptado de la escala Diabetes Care Profile validada por la Universidad de Michigan , obteniendo un Alfa de Cronbach de 0.60 a 0.95. Es uno de los instrumentos que el Michigan Diabetes Research and Training Center; ha desarrollado para los pacientes con diabetes. El cuestionario evalúa entre otros factores, los sociales, demográficos, comorbilidades, las actitudes de los pacientes, creencias, la dieta, consejos de nutrición, auto-reporte y dificultades para el autocuidado de la diabetes. (13) Consta de siete apartados: 1) Datos sociodemográficos (edad, estado civil, escolaridad, religión, tiempo de traslado de casa al Instituto), 2) Nivel socioeconómico, 3) Salud reproductiva (semanas de gestación, número de embarazo, número de hijos, peso al nacer y edad de los mismos), 4) Información médica (edad gestacional en que se detectó la diabetes, peso pregestacional, peso actual, estatura, antecedentes familiares de diabetes), 5) Adherencia a la dieta (tiempo con la dieta, número de consultas con la dietista, horarios fijos de alimentos, uso de equivalentes, días a la semana que siguió el plan de alimentación, que respetó las raciones recomendadas, que consumió alimentos ricos en grasa y alimentos ricos en azúcares concentrados y almidones), 6) Adherencia al automonitoreo (posesión o no de glucómetro y número de mediciones a la semana), 7) Actividad física (tiempo, frecuencia y tipo de ejercicio). Igualmente, se obtuvieron número de consultas prenatales y peso del recién nacido mediante el expediente clínico. El autocuidado fue evaluado cuantitativamente a través de tres variables: 1) La adherencia al plan de alimentación: Se evaluó en dos partes, la primera, medida a través de cuatro reactivos: frecuencia con la que seguía un plan de comidas; si pesaba o media sus alimentos; el uso de lista de intercambios o grupos de alimentos y horarios fijos de comida y colación. Las respuestas fueron de opción múltiple, cada una con diferente valor. La segunda parte, compuesta también por cuatro preguntas: días a la semana que la paciente seguía las recomendaciones otorgadas por la dietista, al igual que el número de días que no lo hacía; días en que consumió alimentos altos en grasa y alimentos con azúcares concentrados o almidones. En general a esta variable se otorgó un puntaje máximo de 1.5 que equivalió al 100% de adherencia. 2) La realización de actividad física: Abarcó tres preguntas, cada una con valor máximo de 0.5. El realizar ejercicio contaba automáticamente como 0.5. La duración y días a la semana que la paciente se ejercitaba fueron las otras dos variables que se tomaron en cuenta. Si realizó ejercicio 30 o más minutos el puntaje fue 0.5 y efectuarlo por más o igual a tres días a la semana, se otorgó el mismo valor. Si los criterios anteriores no se cumplían la paciente no obtenía valor alguno por su respuesta. El puntaje máximo fue de 1.5 equivalente al 100% el valor máximo. La gestante que se reportaba no realizar ejercicio tenía cero puntos. 3) El automonitoreo de la glucosa capilar: Se consideraron tres �aspectos con un valor de 0.5 cada uno. El contar con glucómetro valió 0.5; el automonitoreo dos días o más en una semana (0.5), para valorar cuando la paciente lo realizaba por un menor número de días se sacaba por proporción, al igual que el número de veces que la gestante se monitoreo en el día, siendo cuatro veces el valor máximo. Igualmente se concedió puntaje máximo de 1.5 a esta variable, que corresponde al 100%. El autocuidado general se evaluó contabilizando el puntaje máximo para las tres variables descritas, siendo el puntaje máximo de 4.5, que se traduce al 100% y se consideró como autocuidado bueno. También se evaluó el autocuidado cualitativamente, en donde se clasificó a las mujeres de acuerdo a tres categorías del puntaje de autocuidado general: bueno (>75 percentil), regular (entre el percentil 25 a 50) y malo (< 25 percentil). De acuerdo al número de consultas prenatales durante la gestación, se consideró un control prenatal adecuado cuando la participante acudió a 5 o más consultas de obstetricia. El Índice de Masa Corporal (kg/talla m2) pregestacional de las embarazadas, fue evaluado con el peso pregestacional reportado por la mujer y se clasificó de acuerdo a los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998. El nivel socioeconómico utilizado en este estudio es el asignado a todos los pacientes por el Departamento de Trabajo Social, según varios indicadores (el número de salarios, los dependientes económicos, el tipo de empleo, entre otros). Los cuestionarios fueron aplicados por una Lic. en Enfermería y obstetricia y una Lic. en Ciencias Bioquímicas. Para la estandarización del personal, primero se efectuaron reuniones de grupo, en la que se evaluaron la técnica de la entrevista y la forma de llenado de los formatos. En una segunda etapa se aplicaron los cuestionarios con mujeres asistentes a la consulta externa del Instituto, previa prueba piloto a fin de verificar la información y corregir de ser necesario, errores presentados en el interrogatorio. Análisis Estadístico: La información obtenida fue capturada en una base diseñada para el estudio y los datos se analizaron en el paquete estadístico SPSS 14.0 para Windows. Se calcularan medidas de dispersión y tendencia central, ji cuadrada, correlación de Pearson para variables categóricas y T de Student para comparación de medias. Resultados De 39 gestantes que cumplieron los criterios de inclusión y aceptaron participar, la muestra quedo conformada por 30 mujeres, ya que se descartaron nueve cuestionarios por estar incompletos. En la Tabla 1 se presentan las características generales de las participantes. Se observa que el 60% de la población se encontraba en un rango de edad entre 25 a 34 años. El 90% estaban unidas, con relación a la escolaridad, la frecuencia más alta (60%) fue igual o menor a secundaria, la mayoría se dedicaba al hogar (80%) y al menos ya contaban con un hijo vivo (87%). El 87% de las gestantes presentaron sobrepeso u obesidad pregestacional. El 90% de las embarazadas llevaron un control prenatal adecuado (≥ 5 consultas obstétricas). Tabla 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS PARTICIPANTES n= 30 INPerIER, 2009 % 60 40 EDAD (años) 25-34 35-43 Fx 18 12 ESTADO CIVIL Unidas No unidas 27 3 90 10 TIPO DE FAMILIA Nuclear Extensa 20 10 67 33 ESCOLARIDAD ≤ Secundaria ≥ Preparatória 18 12 60 40 OCUPACIÓN No remunerada Remunerada 24 6 80 20 �NIVEL SOCIOECONÓMICO Bajo Medio 16 14 53 47 PESO PREGESTACIONAL Normal Sobrepeso/obesidad 4 26 13 87 GESTACIONES Primigestas Multigestas 4 26 13 87 CONTROL PRENATAL Adecuado * Inadecuado 27 3 90 10 * ≥ 5 consultas en la gestación En la Tabla 2 se observan las características socio-demográficas de la población divididas por nivel de autocuidado. Independientemente de la edad de las mujeres, 23 de ellas (77%) tuvieron un autocuidado de regular a bueno. De acuerdo al estado civil, encontramos que de las 27 mujeres que estaban unidas, 6 de ellas (22%) tuvieron un autocuidado malo. La población que se dedicó al hogar mostró una tendencia a un mejor autocuidado (79%) en comparación con las gestantes que trabajan fuera de casa (67%) (p=0.200). Tabla 2. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LAS PARTICIPANTES SEGÚN AUTOCUIDADO EN LA GESTACIÓN n= 30 INPerIER, 2009 AUTOCUIDADO (percentilas) MALO REGULAR BUENO < 25 25 a 75 > 75 Fx. % Fx. % Fx. % p* EDAD (años) 25-34 (n=18) 6 33 7 39 5 28 0.274 35-43 (n=12) 1 8 7 58 4 33 ESTADO CIVIL Unida (n=27) No unida (n=3) 6 1 22 33 12 2 44 67 9 0 33 0.489 0 ESCOLARIDAD ≤ Secundaria (n=18) ≥ Preparatoria (n=12) 5 2 28 17 7 7 39 58 6 3 33 0.586 25 OCUPACIÓN No remunerada (n=24) Remunerada (n=6) 5 2 21 33 10 4 42 67 9 0 38 0.200 0 NIVEL SOCIOECONÓMICO Bajo (n=16) Medio (n=14) 4 3 25 21 5 9 31 64 7 2 44 0.138 14 TIPO DE FAMILIA Nuclear (n=19) Extensa (n=11) 5 2 26 18 9 5 48 46 5 4 26 0.803 36 HIJOS VIVOS Ninguno (n=11) 1 a 4 (n=19) 2 5 18 26 7 7 64 37 2 7 18 0.353 37 * X² de Pearson �En la Tabla 3 se muestra el autocuidado de las mujeres de acuerdo a sus antecedentes de salud. La mayoría de las gestantes (83%) tenían por lo menos un familiar con diagnóstico de diabetes mellitus, de las cuáles el 80% efectuaron un autocuidado de regular a bueno durante el embarazo. Cabe resaltar que del total de las gestantes, 7 (23%) ya habían padecido DMG en un embarazo previo y más de la mitad de ellas (57%) presentó un autocuidado malo. Además, las mujeres que no tenían antecedentes de DMG realizaron más actividad física que las que contaban con antecedentes (p=0.053). Tabla 3. ANTECEDENTES DE SALUD, PRESENCIA DE OBESIDAD EN MUJERES ESTUDIADAS DE ACUERDO AL AUTOCUIDADO EN LA GESTACIÓN n= 30 INPerIER, 2009 AUTOCUIDADO (percentilas) MALO REGULAR BUENO < 25 25 a 75 > 75 Fx. % Fx. % Fx. % p* SDG¹ AL DIAGNÓSTICO 6 29 11 52 4 19 0.310 DE DMG² < 24 (n=21) 24 a 32 (n=9) 1 11 3 33 5 56 CLASIFICACIÓN DEL IMC³ Normal (n=4) Sobrepeso (n=16) Obesidad (n=10) DMG² EN EMBARAZO PREVIO Si (n=7) No (n=23) FAMILIARES CON D. MELLITUS Si (n=25) No (n=5) CLASIFICACIÓN FREINKEL Clasificada (A1, A2) (n=19) No clasificada (n=11) 0 0 3 19 4 40 3 8 3 75 50 30 1 25 5 31 3 30 0.445** 4 57 2 29 1 14 0.053 3 13 12 52 8 35 5 20 12 48 8 32 2 40 2 40 1 20 4 21 3 27 9 5 47 46 6 32 3 27 0.615 0.921 ¹ Semanas de gestación ² Diabetes Gestacional Mellitus ³ Índice de Masa Corporal * X² de Pearson ** Entre sobrepeso y obesidad En la Tabla 4 se puede observar que un mayor número de gestantes fueron diagnosticadas antes de la semana 24 (21vs 9). El puntaje de autocuidado en general fue mayor en las mujeres sin antecedentes de DMG; misma población que mostró mayor tendencia a realizar actividad física (0.77). Tabla 4. CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES QUE TUVIERON LAS PARTICIPANTES PARA MANTENERMAYOR PUNTAJE EN LA ADHERENCIA A LA DIETA , EJERCICIO Y AL AUTOMONITOREO EN CASA n= 30 INPerIER, 2009 Dieta Actividad Automonitoreo Puntaje total de �(puntaje 0 a1.5) Media ± DE física ( 0 a1.5) Media ± DE (n=21) (n=9) 1.19±0.21 1.29±0.13 DMG² EN EMBARAZOS PREVIOS Si (n=7) No (n=23) 1.21±0.15 1.22±0.21 SDG¹ DIAGNÓSTICO DMG² < 24 24 a 32 Media ± DE Autocuidado ( 0 a4.5) Media ± DE 0.71±0.65 1.07±0.64 0.05±0.15 0.05±0.15 3.44±0.71 3.85±0.73 0.161 0.37±0.65 0.95±0.62 0.09±0.24 0.03±0.11 2.14±0.69 2.74±0.54 0.023 capilar ( 0 a1.5) p³ AL DE ¹ Semanas de Gestación ² Diabetes Mellitus Gestacional ³ T de Student Al analizar otros datos, encontramos que para la población que vivía más cerca del Instituto, (menos de una hora de camino) el 60% llevó a cabo un autocuidado considerado como malo con relación a las que se trasladaban en un tiempo mayor a una hora. La satisfacción expresada por la mayoría de las mujeres (97%) hacia su tratamiento médico-dietético por el personal de salud fue buena y además consideraban benéfico adherirse a este tratamiento por el bienestar de ella y su feto. Por último, el autocuidado que tuvieron las participantes durante la gestación, no se relacionó con el peso del recién nacido, ya que 27 neonatos tuvieron un peso menor a 3,500 gramos y sólo hubo tres recién nacidos macrosómicos, de los cuales, cada mujer tuvo un autocuidado diferente (malo, regular y bueno). Discusión Lo primero que llama la atención es que, la mayoría de la población estudiada en esta investigación tuvo sobrepeso u obesidad (87%) porcentaje mayor a lo reportado anteriormente en la población del INPer (64%), (14) y a la prevalencia a nivel nacional (70%). (15) Además, más de la mitad de las mujeres estudiadas tenían un nivel académico menor o igual a secundaria. Esto confirma lo reportado en otros estudios, que a menor nivel de escolaridad mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad. (16) Asimismo, a menor escolaridad, menor cumplimiento de las recomendaciones dietéticas y menor seguimiento de indicaciones de los profesionales de la salud. Las mujeres participantes tuvieron un nivel socioeconómico medio y bajo (menor o igual a tres salarios mínimos) y sólo una tercera parte vivía inserta dentro de familias extensas; quizás por ello, gran parte de las gestantes no tuvieron suficiente apoyo social por parte de su familia, no pudiendo completar las actividades del autocuidado, ya que una de las características de las familias mexicanas tanto rurales como urbanas es vivir en familia extensa. La bibliografía menciona que una de las ventajas al permanecer dentro este tipo de familia es el contar con los diferentes tipos de apoyo y ayuda, independientemente de su estado civil. El autocuidado está relacionado con las actividades conscientes que las personas deben realizar para alcanzar y mantener un adecuado estado de salud durante la vida. Específicamente en las mujeres con DMG es importante el cumplimiento de algunas acciones durante el embarazo, a fin de evitar y/o controlar algunas complicaciones relacionadas con la enfermedad. Estas acciones incluyen el llevar una alimentación correcta; realizar actividad física; realizar automonitoreo de glucosa capilar y asistir a sus consultas prenatales. La adherencia a las indicaciones médicas y nutricias por parte de la población adulta con diabetes mellitus tipo 2, oscila entre el 30 y 80% según Toljamo M, (17) lo cual concuerda con lo obtenido en el presente estudio (77%). Creemos que éste se encuentra cerca del límite superior debido a que la mayoría de las participantes creía en los beneficios de la adherencia al régimen indicado; lo que implica que las personas no actúan a favor de su salud, si no están convencidas de que su esfuerzo las llevará a resultados favorables.(18) Existen estudios que refieren la adherencia a la dieta como la parte más difícil del tratamiento, (19) afortunadamente, en este estudio se encontró una adherencia a la dieta del 81%, superando a otro estudio que reporta el 65% (20) y a pesar de las barreras que se han mencionado en la literatura. (21-22) Las diferencias pueden deberse �a las diferentes formas de definir el concepto de adherencia adecuada. Se encontró que la adherencia a la actividad física fue del 66%, igual al porcentaje encontrado en un estudio realizado en Estados Unidos con diabetes mellitus2 y cifra superior al documentado en la Ciudad de Veracruz, donde la adherencia fue menor al 10%. (23) Con relación al automonitoreo de glucosa en sangre que se realizaban las mujeres en su hogar, la adherencia fue baja, debido a que la gran mayoría de ellas no contaban con glucómetro en casa, tal vez, porque la mitad de la población correspondió a un nivel socio-económico bajo y el glucómetro y las tiras reactivas representan un gasto extra que muchas veces las mujeres no pueden solventar. ($ 2,600 mensuales aprox. más el glucómetro) (24) En otras investigaciones, se ha asociado un nivel socioeconómico bajo con un menor uso del automonitoreo, (25) reflejándose en baja retroalimentación de sus propias acciones y por tanto, a veces no llevan a cabo las recomendaciones propuestas por el profesional en salud. Respecto al control prenatal, con excepción de tres casos, la mayoría de las gestantes tuvieron un control adecuado, con cinco o más consultas en el INPer, cumpliendo con lo recomendado a nivel internacional y de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana. (26) Contrario a lo esperado y reportado en la literatura, las gestantes que tenían hijos cumplieron con un mejor autocuidado comparadas con las mujeres primigestas; a pesar de que las mujeres con hijos invierten un mayor tiempo en el cuidado de los mismos y en responsabilidades del hogar; quizá se deba a que las mujeres sienten la necesidad de cuidarse para estar bien y atender a los demás. También, llama la atención que las participantes que emplearon mayor tiempo en trasladarse de su hogar al Instituto, tuvieron mejor autocuidado sin importar el costo del transporte, esfuerzo físico, entre otras cosas. Por último, a pesar de que la mayoría de los recién nacidos tuvieron un peso adecuado, no podemos inferir que las participantes tuvieron un apropiado control glucémico, debido a que se desconocen estos valores durante todo el embarazo, al no tener cifras de automonitoreo de glucosa capilar. Estos resultados convierten en una prioridad el fortalecer las recomendaciones y la educación por parte de los profesionales de la salud para lograr que todas las mujeres con diabetes gestacional se realicen el automonitoreo de glucosa capilar. Este trabajo refleja de alguna manera que las mujeres están interesadas en cuidar su salud, utilizando los servicios médicos durante la gestación, independientemente de su nivel socioeconómico y demográfico. Motivo por el cual, es necesario el conocimiento de estos factores para que el equipo de salud conozca hacia dónde dirigir sus recomendaciones y asegurar una mayor adherencia al tratamiento. De acuerdo al modelo transcultural, el único camino para que el personal de salud y en especial la enfermera o nutrióloga puedan motivar a la usuaria para asumir su autocuidado, es considerando su contexto cultural. En otras palabras, el autocuidado también está permeado por las percepciones culturales, que determinan el comportamiento de las personas para lograr o no un buen estado de salud. Cabe señalar que este estudio está inserto dentro de nuestras investigaciones sobre modelos de atención de salud con enfoque de autocuidado orientado exclusivamente a gestantes. La información obtenida en este estudio es valiosa para desarrollar programas educativos y de atención, basados en el autocuidado para las gestantes, ya sea antes, durante y después de la gestación. Una limitante de esta investigación es que fue un estudio descriptivo, en un grupo pequeño de mujeres, en el cual no se realizó intervención de ningún tipo. En segundo lugar, no se exploró el estado emocional de las mujeres y mucho menos se brindó atención psicológica, considerando que la presencia de depresión puede afectar el autocuidado y aumentar el riesgo de complicaciones en el embarazo. Además, la sobrecarga emocional y miedos influyen durante esta etapa, aumentando el estrés. Otra limitante fue que para el cálculo del IMC pregestacional se utilizó el peso reportado por la mujer, aún cuando existe controversia al respecto, sin embargo, se ha visto que es útil en la práctica clínica y epidemiológica como un aproximado del peso medido o real.(27-28) Se recomienda diseñar e implementar intervenciones educativas, de salud y psicológicas en diferentes niveles de atención a la salud, que promuevan el autocuidado en las mujeres embarazadas con obesidad y diabetes gestacional, tomando en cuenta factores clínicos y sociodemográficos, a fin de evitar las complicaciones perinatales asociadas con la enfermedad. Conclusiones El sobrepeso y la obesidad al inicio del embarazo son problemas de alta prevalencia en nuestra población. En mujeres con primer diagnóstico de DMG se encontró una mayor tendencia a la actividad física. Estas mismas mujeres obtuvieron el puntaje más alto en el autocuidado durante todo el embarazo. Las gestantes que tenían otros hijos y que vivían más lejos del Instituto, mostraron un mejor autocuidado comparadas con las mujeres primigestas y las que vivían cerca. Aunque un alto porcentaje de las participantes llevó un control prenatal �adecuado, el automonitoreo de glucosa capilar aún no es una práctica frecuente en estas mujeres. Es importante establecer estrategias que promuevan un mejor autocuidado en mujeres embarazadas con obesidad y diabetes. Agradecimiento Nuestra gratitud al Dr. Francisco Cabral Castañeda, Jefe de la Consulta Externa del Instituto Nacional de Perinatología, por su apoyo incondicional para la realización de este estudio. Resumen Describir el autocuidado de un grupo de mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) que reciben tratamiento médico y dietoterapia y su relación con algunos factores demográficos y socioeconómicos. Estudio transversal y descriptivo, realizado en 2009. Se invitó a mujeres asistentes a consulta prenatal del Instituto Nacional de Perinatología, con embarazo entre las semanas 30 a 34 de gestación, con DMG y que tenían por lo menos tres semanas con dieta indicada en el Instituto. El autocuidado fue evaluado a través de la adherencia al tratamiento dietético; automonitoreo capilar y actividad física. Se calcularon medidas de dispersión y tendencia central, ji cuadrada de Pearson y T de Student. Participaron 30 embarazadas, de ellas, el 87% presentaron sobrepeso u obesidad pregestacional. La adherencia a la dieta fue de 81%, a la actividad física 66% y al automonitoreo 3%. El 83% tenían familiar con antecedentes de diabetes mellitus. Del 23% de mujeres con DMG, 57% de ellas realizó un autocuidado malo. Mujeres sin antecedentes de DMG realizaron más ejercicio físico que las que tenían antecedentes (p=0.053), ellas mismas obtuvieron puntaje más alto en autocuidado. El 60% de participantes que vivía cerca del Instituto llevó autocuidado malo. Las embarazadas sin antecedentes de DMG obtuvieron en general mejor autocuidado que las mujeres con antecedentes y mostraron una mayor tendencia a realizar actividad física. Las gestantes que vivían más lejos del Instituto, mostraron mejor autocuidado. Aunque hubo alto porcentaje de adherencia a la dieta, la práctica del automonitoreo de glucosa capilar fue muy poco común. Palabras clave: Embarazo, diabetes gestacional, autocuidado, adherencia. Abstract To describe self-care behaviors of a group of women with gestational diabetes mellitus (GDM) receiving medical treatment and diet therapy and its relationship with demographic and socioeconomic factors. Cross-sectional study conducted in 2009. Women were invited to participate in the outpatient prenatal care at the National Institute of Perinatology, if they were pregnant (30-34 weeks of gestation), were diagnosed with GDM and had at least three weeks with a prescribed diet. Dietary, physical activity, self-monitoring of capillary glucose behaviors and prenatal visits were assessed with a specific questionnaire. .Descriptive statistics, Chi square test, Pearson correlation and Student t-test were used for analysis. A total of 30 pregnant women participated in the study; 87% were overweight or obese before pregnancy. Diet adherence was 81%, physical activity 66% and capillary glucose self monitoring was 3%. Most women (83%) had familiar history of diabetes mellitus and 23% had personal history of GDM. More than half of the women with history of GDM (57%) were classified as having inadequate self-care behaviors. Women without history of GDM reported to do more exercise than those with previous GDM (p=0.053), and obtained the highest score in self-care behaviors. Living near the hospital (60% of women) was related with worse self care behaviors. Women without personal history of GDM showed better self-care behaviors than women with previous GDM, with higher levels of exercise. Even though, diet adherence was acceptable, capillary glucose self-monitoring was not a common behavior in this group of women. Key words: Pregnancy, gestational diabetes, self-care behaviors, adherence Referencias 1. Morin, K., and L. Reilly. 2007. Caring for Obese Pregnant Women. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nurses. Vol. 36 No. 5: 482-89. 2. Siega-Riz, AM., and BA. Laraia. 2006. The implications of maternal overweight and obesity on the course de pregnancy and birth outocomes. Matern Child Health J. No.10: 153-56. 3. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006) México, 2007. �4. 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There are currently multiple options for testing in vitro antifungal drug susceptibility of Candida albicans. Reference standard tests remain to be few and resource consuming, such as those from the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) and the European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). E test (AB BIODISK) offers more simplicity and celerity in the application of the test, being its cost a disadvantage particularly for small or newly started laboratories. Another factor that could represent a disadvantage especially in the case of vulvovaginal candidosis is the fact that colonization occurs in the tissue surface and not in a planktonic suspension, reason why CLSI reference method and other commercially available ones could not simulate entirely the growth conditions at which the drug will have to act. We believe that antifungal response of C. albicans seems affected by the way the organism colonizes tissues, cellular density and metabolism changes due to the organism’s cellular age. Results obtained from susceptibility tests based on planktonic fungal growth does not certainly indicate the behavior of the infection in the living tissue thus opening the possibility of mis-correspondence between the minimal inhibitory concentrations (MIC) and the real susceptibility of the organisms in an infective state. In consequence, therapeutic schemes based on susceptibility tests could be imprecise suggesting ineffectively low doses or unnecessary high ones. To test this theory, we decided to employ agar dilution assays such as the widely used for salt tolerance (1,2,3) in order to submit C. albicans inocula to different concentrations of fluconazole (FLC) and analyze the possible differences in the isolates’ susceptibility compared with results obtained with M27-A3 protocol and E test. Materials and Methods Isolates: 40 isolates of C. albicans (CA01-CA40) were obtained from patients with vulvovaginitis sampled from the Hospital Universitario at Universidad Autónoma de Nuevo León. Strains included in the study were obtained from patients who met the conditions of not being pregnant, not being cursing any antibiotics treatment at the moment of the sampling and not being in the age of menopause according to Mexican Society of Nutrition and Endocrinology, all these in order to ensure as much as possible that the infection didn’t occur due to a predisposal factor. Strains were identified by biochemical, physiological and morphological tests. Susceptibility tests: CLSI reference method (M27-A3): Broth macrodilution (BMD) assays were performed according to CLSI guidelines (4). C. albicans strains were cultured in potato dextrose agar (PDA) for 24 h at 35°C. The inocula were adjusted afterwards to a final concentration of 0.5x103 to 2.5x103 cells per ml in RPMI 1640 medium (Sigma). For each strain a set of 10 test tubes was previously arranged containing 100 μl of FLC in concentrations ranging from 1.25 μg/ml to 640 μg/ml. 900μl of each adjusted inoculum was added to each of the tubes containing the drug resulting in final drug concentrations ranging from 0.125 to 64 μg/ml. An extra tube without antifungal drug was added for each set as a positive growth control. Results were determined visually after 48 hours of incubation and MIC (minimum inhibitory concentration) was defined as the lowest drug concentration which resulted in a reduction of 80% in the turbidity compared to the drug-free growth control. As quality controls, C. krusei ATCC 6258 and C. parapsilosis ATCC 22019 strains were used in accordance with CLSI document M27-A2. �E test (AB Biodisk): The E test was performed in accordance to the manufacturer’s instructions (AB Biodisk, 1993). Briefly, 24h old cultures were adjusted to the turbidity of a 0.5 McFarland standard sterile saline solution. The medium used was RPMI 1640 agar supplemented with 2% glucose. The plates were inoculated by pouring 500μl of the adjusted inoculums and then streaking across the entire surface of the agar in three directions using a sterile cotton swab. The plates were dried at room temperature for 20 minutes before the E test strips were applied (Figure 1B), then they were incubated at 35°C and read after 48 h. The E test MIC was determined as the drug concentration at which the border of the elliptical inhibition zone intersected the scale on the antifungal test strip. Any growth throughout a discernible inhibition ellipse was ignored. C. parapsilosis ATCC 22019 was used as a quality control. Agar dilution assays: For agar dilution assays we applied a modification to the Gaxiola et al method (5). Solidified RPMI 1640 medium was mixed with FLC to final concentrations of 0.5, 2, 8 and 64 μg/ml. Plates without antifungal drug were used as positive growth control. Inocula were obtained by incubating strains in YPD broth medium for 48h. Each inoculum was adjusted to a final concentration of 1x106 cells per ml in RPMI 1640 medium and 5 μl of each strain were deposited in drug containing plates. Fungal growth was registered after 48 h of incubation at 35°C. MICs were defined as the minimum concentration at which growth was 80% inhibited compared to the positive growth control (Figure1A). MICs were determined visually. As quality controls, C. krusei ATCC 6258 and C. parapsilosis ATCC 22019 strains were used. Analysis of results: Results were compared to determine the agreement between each of the three susceptibility methods for each strain individually. Agreement was defined as results falling within ± 2 dilutions of the MIC results. Because E test strips contain a continuous gradient instead of the log2 drug dilution scheme, E test MICs were elevated to the next drug concentration that matched the macrodilution scheme to make the comparison of the results easier Results Table 1 shows the MICs of the C. albicans isolates produced by each of the three methods. All 40 isolates showed agreement between E-test and BMD. 19 isolates showed agreement between all three methods. 20 out of 21 unagreed MICs were higher in AD and 15 of those MICs were ≥64 μg/ml. Only 1 (CA36) of the un-agreed MICs was lower for AD than the other two tests. Although it agreed with the other tests, the MIC for strain CA12 was the only other result that was lower for AD. CA35 and CA40, both considered resistant according to their MIC were also resistant in AD. Table 1. MICs of all three methods and agreement between them at 48 h. Strain BMD E test AD Agreement CA01 0.25 0.125 0.5 * CA02 0.5 1 2 * CA03 0.25 0.25 0.5 * CA09 0.125 0.125 0.5 * CA11 2 2 8 * CA12 2 2 0.5 * CA17 0.25 0.125 0.5 * CA19 0.25 0.25 0.5 * CA22 0.5 0.25 0.5 * CA27 0.125 0.125 0.5 * CA28 0.125 0.125 0.5 * CA31 0.125 0.125 0.5 * CA32 0.5 0.5 2 * CA33 2 1 8 * CA35 64 32 64 * CA36 8 4 8 * �CA37 0.5 0.25 CA38 0.5 0.5 CA39 0.5 0.5 CA40 64 64 CA04 0.25 0.125 CA05 0.25 0.25 CA06 0.25 0.25 CA07 0.25 0.125 CA08 0.25 0.25 CA10 0.25 0.5 CA13 0.5 0.5 CA14 0.5 0.25 CA15 0.5 0.25 CA16 2 1 CA18 0.5 0.5 CA20 0.125 0.125 CA21 0.125 0.125 CA23 1 2 CA24 1 0.5 CA25 0.125 0.125 CA26 0.125 0.125 CA29 0.125 0.25 CA30 0.125 0.125 CA34 0.125 0.125 * Agreement between the three methods 2 2 2 64 2 8 2 64 2 8 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 2 2 64 * * * * ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** Disagreement between AD and the other two methods, with higher AD MIC Figure 1 exemplifies the comparison made between AD and E test. While some strains exhibited accordance between all methods, such as CA35 in this figure, others like CA34 didn’t agree between E test and neither AD or BMD. Strain CA33 shows a ≥80% inhibition at 8 μg/ml compared to the drug-free control in the AD and for the E test it shows a MIC of 1 μg/ml, for it is that value the one that intersects with the inhibition halo. Following this rubric, strains CA34, CA35 and CA36 show MICs of 64, ≥64 and 8 μg/ml respectively in AD and 0.125, 32 and 4 μg/ml respectively in E test. Figure 1. Sample images of the results obtained with agar dilution (A) and E test (B). In agar dilution assays, 5µl of each inocula were placed in plates with different fluconazole concentrations (A). E test MICs were determined as the drug concentration at which the border of the elliptical inhibition zone intersected the scale on the antifungal test strip. Any growth throughout a discernible inhibition ellipse was ignored (B). Table 2 shows the distribution of the MICs for the different methods. BMD and E Test exhibit very similar MIC number in their concentration range overall, while AD MICs locate mostly at the highest concentration used. MIC90 for BMD and E Test resulted in 2 μg/ml while for AD it dramatically increases to 64 μg/ml. Table 2. Distributions of fluconazole MICs for different susceptibility methods. Method No. of isolates for which indicated MIC (μg/ml) was: �0.125 0.25 0.5 1 2 BMD 11 10 10 2 4 E Test 14 10 7 3 AD 10 3 10 4 8 16 32 1 1 2 1 5 64 1 15 Discussion It could be suspected that the big differences between MICs obtained with AD compared with BMD were being caused by the way in which cells are grown, i.e. planktonic in BMD and sessile in AD but in E test however, cells are grown conceptually in the same way as in AD and E test agreement with BMD is absolute for this study. Although both AD and E test target cells in agar based growth, there is a greater ratio of cells per area in AD than in E test which could mean that the a bigger concentration of cells are exposed to the same drug concentration. The roll of cell density has been studied before (6,7) with results that support and reject the idea of cell density as a contributor for antifungal resistance. In the present study there is an overall tendency suggesting that cell density could indeed have contributed to fluconazole resistance although almost half of the results agreed among the three methods tested. There could be several explanations for strains that showed notorious increase in fluconazole resistance. Enjalbert and Whiteway demonstrated the quick and significant induction of drug resistance genes in medium containing farnesol, particularly drug efflux components and stress response genes (8). Since farnesol is produced depending only on cell growth and not on a particular carbon or nitrogen source and it is produced in equivalent amounts by cells growing in either yeast or mycelial modes (9), it is possible that the strains in our study that showed an increased resistance to fluconazole may have had a series of upregulated drug efflux pumps and/or activated stress response mechanisms conferring them with the remarked resistance. However, it has been proven that drug efflux pumps are not required for the development of resistance associated with cell density (10) and it’s suggested that this increased resistance is produced by factors others than molecular mechanisms or biofilm architecture. From this perspective it becomes equally interesting to discover the reason for which the other strains did not develop resistance and even more the reason for which one strain was more susceptible in this higher cell density conditions. Microbiological and molecular biology tests need to be done to further research this. AD has been proved to be useful in antifungal resistance evaluations for scientific works (11,12,13,14,15). Although it may not be reliable as a substitute for neither E test nor the CLSI reference method, because of its cost and efficiency it can be considered to be used as a preliminary resistance test, and it could be used to classify and/or search specific and possibly undescribed sources of resistance and susceptibility in Candida isolates under a condition not considered before. Acknowledgements We acknowledge the personnel of Centro Regional de Control de Enfermedades Infecciosas in Nuevo León for their technical help and support. Abstract Susceptibility assays performed by agar dilution (AD) were compared to M27-A3 broth macrodilution (BMD) methodology (Clinical Laboratory and Standards Institute) and E test (AB BIODISK) in order to determine the feasibility and reliability of agar dilution as an unexpensive test for fluconazole (FLC) susceptibility assays against Candida albicans. A total of 40 strains were used. All of the isolates resulted in agreement for BMD and E test. 19 isolates showed agreement between all three methods. Of the 21 divergent results, 20 resulted in higher MIC for AD and 15 of those were ≥64 μg/ml. Cell density due to proportional contact of cells with the drug in medium may be responsible for the results obtained and the divergence of AD compared to the other tests. AD can’t reliably substitute neither BMD nor E test, but it may be helpful as a preliminary resistance test for strain susceptibility classification in laboratory research. Key words: Candida albicans, fungal, drug resitance Resumen �Ensayos de susceptibilidad realizadas por dilución en agar (AD) se compararon con M27-A3 macrodilución de caldo (BMD) metodología (Clinical Laboratory Standards Institute y) y la prueba E (AB BIODISK) con el fin de determinar la viabilidad y la fiabilidad de dilución en agar como una prueba de unexpensive para ensayos de susceptibilidad a fluconazol (FLC) contra Candida albicans. Un total de 40 cepas fueron utilizados. Todos los aislamientos resultaron en un acuerdo para la DMO y la prueba de evaluación. 19 aislados mostraron concordancia entre los tres métodos. De los 21 resultados divergentes, 20 resultaron en una mayor MIC para la EA y 15 de ellos fueron ≥ 64 mg / ml. La densidad de células debido a un contacto proporcional de las células con el fármaco en el medio puede ser responsable de los resultados obtenidos y la divergencia de AD en comparación con las otras pruebas. AD no son capaces de sustituir ni la DMO ni prueba E, pero puede ser útil como una prueba de resistencia a la tensión preliminar para la clasificación de susceptibilidad en la investigación de laboratorio. Palabras clave: Candida albicans, hongo, resitencia de drogas References 1. de Nadal E., F Calero, J Ramos, and J Arino. 1999. Biochemical and genetic analyses of the role of yeast casein kinase 2 in salt tolerance. J. Bacteriol; 181:6456-6462. 2. Gaxiola R, IF De Larrinoa, JM Villalba and R Serrano. 1992. A novel and conserved salt-induced protein is an important determinant of salt tolerance in yeast. EMBO Journal; 11:3157–3164. 3. Ruiz A, L Yenush and J Arino 2003. Regulation of ENA1 Na+-ATPase Gene Expression by the Ppz1 Protein Phosphatase is Mediated by the Calcineurin Pathway. Eukaryotic Cell; 2: 937-948. 4. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 2002. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts. Approved standard, 2nd ed. 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A nonsense mutation in the ERG6 gene leads to reduced susceptibility to polyenes in a clinical isolate of Candida glabrata. Antimicrob Agents Chemother; 52(10):3701-9. �FORMACIÓN NUTRIOLÓGICA EN UN PROGRAMA DE MEDICINA DESDE LA PERSPECTIVA DEL ESTUDIANTE Rebeca Monroy-Torres1 y Jaime NavesSánchez2 1Departamento de Medicina y Nutrición, Campus León, de la Universidad de Guanajuato; León, Guanajuato, 2Hospital México; Materno Infantil de la SSG, León, Guanajuato, México. E-mail: rmonroy79@yahoo.com.mx Introducción La medicina es una “ciencia es la ciencia dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, e implica el arte de ejercer tal conocimiento técnico para el mantenimiento y recuperación de la salud, aplicándolo al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades y surge para explicar y tratar a los enfermos” (1). Desde sus inicios ha sido una actividad encaminada a resolver los problemas de salud de los sujetos. Ha utilizado como principal parámetro la observación de la eficacia terapéutica. El médico ha adquirido una imagen de su profesión desde esta concepción como principal responsable de la salud humana. El médico recibe una formación científica y humanística (2-4) La influencia de la alimentación sobre la salud ha sido reconocida desde la antigüedad, sin embargo, la nutriología como disciplina, aparece apenas en el siglo XIX. A pesar de que en los textos de Hipócrates ya se mencionaba la importancia de la enseñanza de la nutrición en la formación de los médicos en el siglo V a.C., por ejemplo, elCorpus Hippocraticum señala esta afirmación, donde ya se menciona a la nutrición como un elemento fundamental para alcanzar y conservar la salud, pero la nutriología apenas el siglo pasado ha sido reconocida en el proceso de la salud-enfermedad (5,6). Ante nuevos retos a la salud en 1959 se fundó la Sociedad Americana para la Nutrición Clínica, donde surgió el primer interés por integrar la nutrición al currículo de la carrera de medicina y la Asociación Americana de Dietética recomendó la incorporación de la nutrición en todos los niveles de la educación médica (7). En México, en 1944 se funda el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, el cual tiene este nombre desde el 2000, ya que refleja más adecuadamente las actividades de atención médica, investigación y enseñanza que se desarrollan en el Instituto. Desde la visión y concepción de su fundador, Dr. Salvador Zubirán, la enseñanza y la investigación de la nutrición se inició en el país de manera formal. Otros trabajos realizados en el Hospital General de México, en los años 40, en torno a la desnutrición, llamaban la atención sobre la importancia de la Nutrición para conservar o recuperar la salud (8,9). La situación en México presentaba las mismas inquietudes y en 1990 se detecta que los conocimientos básicos de nutrición que tienen los médicos residentes, mostraron que sólo uno de cada diez tenía conocimiento de los temas de nutrición que se les preguntaron. Los resultados de esta encuesta motivaron en 1991 a la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD), en coordinación con la Asociación de Escuelas y Facultades de Medicina (AMFEM), para iniciar un programa con objeto de promover la enseñanza de la nutrición (10,11). El estudio de la nutrición tiene su origen a partir de la definición de la desnutrición, considerada como una condición de enfermedad. La nutrición deriva y surge de la medicina, como una especialidad m ás. La enseñanza de la nutrición en las carreras de medicina así como la creación y desarrollo de la licenciatura en nutrición, se dio y ha dado gracias a los esfuerzos incansables de investigadores y visionarios de la nutrición: Dr. Cravioto, Dr. Jurado-García y Dra. Esther Casanueva, Dr. Ch ávez, Dr. Bourges, A pesar de estas visiones, aún los programas de medicina y nutrición no están articulados (12). El crecimiento y evolución del conocimiento en la formación del médico, desde el análisis de la historia natural de la enfermedad, la terapéutica, la medicina preventiva, el enfoque psicosocial, la ética, etc., genera y obliga a la especialización de la profesión, llevando a situaciones contradictorias aún, como lo es la evolución a desnutrición en pacientes hospitalizados. �Como agente en el primer contacto con el paciente, el médico, es el pilar para la orientación alimentaria, donde el apoyo y participación del nutriólogo y otros profesionales de la salud se hacen deseables. Desafortunadamente, ha sido deficiente la intervención primaria y la interacción con el equipo multidisciplinario. Esto en parte como consecuencia de una lenta y difícil incorporación de la nutriología como un área del conocimiento en la educación de los profesionistas de la salud (13,14,15,16). En nuestro país se ha buscado la implementación de la enseñanza de la nutrición como parte de la formación de los médicos (17, 18,19). La Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato desde 1972, en que se realizó la reforma curricular, se incluyó los aspectos teóricos de la enseñanza de la nutrición de una manera integrada en el módulo de Endocrinología, Nutrición y Reproducción. La enseñanza de los casos clínicos sobre nutrición se diseñó para la fase II, que correspondiera al trabajo hospitalario y el trabajo comunitario. Esta enseñanza la venía proporcionando sólo médicos y en 1996, a raíz de la incorporación de la Licenciatura en Nutrición, en la Facultad, se realizaron actualizaciones y modificaciones en el programa de educación en nutrición para los estudiantes de la licenciatura en medicina, dirigido por licenciados en Nutrición parea la fase II. En la fase II, los alumnos de la Licenciatura en Medicina cursan cuatro módulos, con duración semestral: Medicina interna, cirugía, pediatría y ginecología. El módulo de Medicina interna aborda temas de mayor prevalencia en el país (nutrición en diabetes, enfermedades cardiovasculares, nefropatías y cáncer). Para el módulo de cirugía, los temas son: obesidad, soporte nutricio, enfermedades hepáticas. Los aspectos de mayor importancia nutricia para el módulo de pediatría y ginecología. En todos los módulos, se revisan casos clínicos (Fuente: Rediseño curricular 1972, archivos de la Facultad de Medicina). Para la edición 2007, se decidió realizar un estudio piloto con alumnos que recién iniciaban el primer contacto con los casos clínicos de nutrición, de fase II. Se realizaron tres preguntas exploratorias y abiertas, en 50 alumnos. Un 50% de los alumnos, a quienes se les preguntó los motivos por los que recibían educación en nutrición, refirieron que era “para poder suplir al nutriólogo”, cuando este no estuviera presente. Las respuestas fueron los que motivaron este estudio, cuyo objetivo principal fue conocer la percepción y opinión de los estudiantes de medicina sobre la educación en nutriología, así como del profesional de la nutrición. Metodología Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo, de enero a junio de 2007, mediante la aplicación de encuestas prediseñada por los autores, donde se incluyeron preguntas exploratorias relacionadas con la enseñanza de la nutrición. La encuesta estuvo conformada por ocho ítems y fueron los siguientes: 1. ¿Tiene importancia que se incluyan temas de nutrición en el programa educativo de medicina? ¿por qué? 2. ¿Considera de utilidad tener los conocimientos y recibir la enseñanza de la nutrición al egresar? ¿por qué? 3. ¿Tiene importancia el tratamiento nutricio en el proceso salud enfermedad? ¿por qué? 4. ¿Qué espera aprender en los casos clínicos de nutrición este semestre? 5. ¿El contacto semestral previo con los casos clínicos de nutrición, despertaron interés o indiferencia? ¿Por qué? 6. ¿Con este primer contacto de los casos clínicos de nutrición, considera que podría realizar las actividades que realiza un nutriólogo? 7. ¿Los contenidos y el tiempo destinado a los casos clínicos de nutrición son adecuados? ¿por qué? 8. Señala un comentario general a los casos clínicos de nutrición Se aplicó a 60 estudiantes, que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: ser estudiante del tercer semestre de Fase II y haber tenido un primer contacto por un semestre, con los casos clínicos de nutrición, en �los ciclos clínicos de medicina interna y cirugía. En el apartado de resultados, en las tablas 1 y 2, se presentan las preguntas. El muestreo fue de casos consecutivos. No se realizó tamaño de muestra, debido a que se aplicó la encuesta a todos los estudiantes de ese semestre. El protocolo fue aprobado por el Comité de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato así como el consentimiento informado de participación a los estudiantes. Se aplicó estadística descriptiva y porcentajes. Se utilizó el paquete estadístico NCSS® versión 2.0, 2006. Resultados Se estudiaron 60 alumnos con una edad promedio de 21 ± 1 años; el 52% del sexo femenino y el 48% masculino. A continuación se presentan las respuestas a cada una de las preguntas, tanto las de opción múltiple como las preguntas abiertas. Respecto a la primer y segunda pregunta 1.¿Tiene importancia que se incluyan temas de nutrición en el programa educativo de medicina? ¿por qué? El 100% contestó de manera afirmativa y las principales razones que dieron fueron en un 35% “ para proporcionar un tratamiento integral” y, un 25% “para proporcionar un tratamiento integral”, el resto de las respuestas se presentan en la tabla 1. De los siete alumnos que señalaron que el enseñanza era para el “tratamiento de enfermedades crónico degenerativas”, señalaron a las siguientes enfermedades: diabetes, hipertensión y ateroesclerosis. A continuación se mencionan otras razones que no se presentaron en la tabla 1:“Mejorar el sistema inmunológico”, “Prevenir enfermedades”, “El médico es educador al igual que el nutriólogo” y“Porque el que sólo sabe medicina no sabe nada” Tabla 1. Número y porcentaje de razones que dieron los 60 estudiantes para la segunda pregunta y que contestaron de forma afirmativa, sobre la importancia de llevar la enseñanza de la nutrición Respuestas Porque los médicos no tienen los conocimientos Para la prevención de enfermedades Tratamiento de enfermedades crónico degenerativas Entendimiento del proceso salud enfermedad Parte de los conocimientos básicos Proporcionar un tratamiento integral N (%) 2 (3.3) 7 (11.6) 7 (11.6) 8 (13.3) 15 (25) 21 (35) Para la pregunta 2. ¿Considera de utilidad tener los conocimientos y recibir la enseñanza de la nutrición al egresar? ¿por qué? El 92% consideró que ser ían de utilidad. El otro 8% que no la consideró de utilidad, dio los siguientes motivos: “Es pérdida de tiempo ya que la prioridad son los contenidos de medicina” y “Debido a que se destina muy poco tiempo a la enseñanza de la Nutrición, no será suficiente para aplicarlo al egresar de la carrera”. Para la pregunta 3. ¿Tiene importancia el tratamiento nutricio en el proceso salud enfermedad? ¿por qué? El 100% contestó afirmativamente, con los siguientes argumentos: “Es de importancia el tratamiento nutricio para la prevención, tratamiento y reparación de los procesos patológicos como desnutrición”, “Para ayudar a reforzar el estado inmunológico de los pacientes desnutridos”, “En las enfermedades crónicas” y “Ayuda en la mejor evolución de la enfermedad”. Pregunta 4. ¿Qué espera aprender en los casos clínicos de nutrición este semestre?, cinco estudiantes opinaron que el cálculo de las dietas y, sólo tres de los estudiantes relacionaron el aprendizaje con una mejoría en el estado de salud de pacientes y sus afirmaciones fueron las siguientes “Para mejorar las decisiones en el tratamiento de la nutrición en los pacientes”, “Manejo del paciente diabético” y “Trastornos de la alimentación como anorexia y bulimia”, el resto de las respuestas se presentan en la tabla 2. �Tabla 2. Número y porcentaje de respuestas que dieron los estudiantes para la pregunta cuatro, acerca de cuáles eran los principales contenidos de los temas de nutrición que esperaban aprender. Pregunta 5. ¿El contacto semestral previo con los casos clínicos de nutrición, despertaron interés o indiferencia? ¿Por qué? Un 90% contestó que tenía aún interés y resto mostró indiferencia. Los estudiantes que mencionaron que los temas de nutrición les eran indiferentes fueron los mismos que contestaron desinterés en que el programa educativo de medicina presentara los casos clínicos de nutrición. Pregunta 6. ¿Con este primer contacto de los casos clínicos de nutrición, considera que podría realizar las actividades que realiza un nutriólogo? Un 25% contestó que sí podrían llevar a cabo las actividades de un nutriólogo; el resto contestó que no podría. Los que contestaron de forma afirmativa, en su mayoría coincidieron con las siguientes respuestas: “En la mayoría de los hospitales, centros de salud donde se practica el servicio social profesional no se cuenta con un nutriólogo, por lo que el médico puede intervenir”, “Si se estudia y capacita más, se puede dar tratamiento nutricio”, “Ya prescribo dietas desde el semestre pasado” y “Sí porque en la carrera llevamos muchos temas de nutrición”. Para los 45 (75%) estudiantes que contestaron que no se podía sustituir al nutriólogo, dieron los siguientes motivos: “Por eso existe la profesión de nutrición”. “Los nutriólogos están más capacitados”. “Hay que trabajar como equipo multidisciplinario”. Finalmente, de estos 45 estudiantes, 23 señalaron que se podría sustituir al nutriólogo sólo en actividades básicas como orientar o educar, excepto para los padecimientos más complejos como enfermedad renal y cáncer, donde el nutriólogo es el que estaba capacitado. �Pregunta 7. ¿Los contenidos y el tiempo destinado a los casos clínicos de nutrición son adecuados? ¿por qué? El 95% puntualizó que no eran adecuados, porque se les destinaba poco tiempo y los contenidos se revisaban de forma rápida. Las opiniones fueron las siguientes: “El horario por la tarde no es el adecuado y no se presta toda la atención a los contenidos”, “Tienen mucha carga teórica” y “No se deben dar fórmulas o calcular dietas. Para eso están los nutriólogos, es para los nutriólogos” Pregunta 8. Señale un comentario general a los casos clínicos de nutrición. Las respuestas más frecuentes fueron las siguientes: “Los casos son de interés y se ha dado a conocer la importancia de la Nutrición”, “No se aprovechan porque se dan en poco tiempo y son pocos los temas”, “Se debería dedicar más tiempo en enseñar al cálculo y prescripción de dietas”, “Se debería dar una guía o manual para los estudiantes de Medicina donde vengan fórmulas y prescripción para los pacientes”, “Deberían incluirse más temas desde fase I para llegar con más herramientas a fase II”, “Son muchos cálculos qué hacer y eso es tedioso” y “Los temas que se dan son adecuados pues están basados en prevalencia en el País”. Discusión Este estudio refleja la perspectiva de los estudiantes de Medicina hacia los contenidos de la nutrición en su licenciatura y el papel del nutriólogo. Se observa una contradicción en las opiniones de los estudiantes ya que no muestran claridad en el papel de la nutriología para la práctica médica; el estudiante conoce los temas relacionados con la nutrición a través de su formación pero la mayoría de los programas no están estructurados. De ser así entenderían que con un curso semestral, no es suficiente para la planeación de dietas, como fue alguno de los argumentos de los alumnos; y que para el diseño de menús y planes de alimentación se requiere de fórmulas y cálculos específicos, que son parte básica de las herramientas de trabajo del nutriólogo. Respecto a las respuestas de los estudiantes, donde señalaron que los temas se impartían de forma insuficiente (20), un estudio enr 126 escuelas de medicina en Estados Unidos de América, señalan que la preparación de los estudiantes de medicina en materia de nutrición es insuficiente y escasa y, por tanto los estudiantes siguen solicitado formación en nutrición, lo cual concuerda con algunas de las respuestas y sugerencias de los estudiantes. Otro estudio Kahn RF. (21), menciona que los estudiantes de medicina se perciben con una formación insuficiente en nutrición y un entrenamiento inadecuado para proveer asesorías óptimas sobre nutrición. Con la aplicación de un cuestionario, Makowske M. y Feinman RD. (22), también concluyeron que los conocimientos de los estudiantes de medicina sobre nutrición son deficientes. En este estudio un 75% señaló que no podían realizar las actividades de un nutriólogo ya que los temas que se ven durante la formación como médicos no son los suficientes. Por otro lado, Krebs NF, documentó que el médico llega a sustituir algunas de las actividades que son propias del nutriólogo ( 23). Este estudio descriptivo, permitió explorar la probable percepción que tienen los estudiantes de medicina, ya que algunas de las respuestas reflejan que ven al nutriólogo como necesario en actividades de toma de decisiones desde la Medicina y la Nutrición, pero a la vez se observaron opiniones de sustitución de las actividades del nutriólogo. Por un lado aceptan la importancia de conocer y aplicar la Nutrición en todo el proceso salud-enfermedad y en el abordaje de sus pacientes y por otro lado, muchos perciben que el Médico es quien debe hacer nutrición. Hay que subrayar que la nutrición es parte indispensable en el proceso salud-enfermedad del sujeto y por tal magnitud requiere de personal calificado y especializado en el área, motivo por el que la Licenciatura en Nutrición fue creada, después de existir ya la enseñanza de la nutrición en el país (24). Los temas de Nutrición que les atraen a los estudiantes de Medicina son los de mayor prevalencia y los que se incluyen en los contenidos de los casos clínicos de nutrición, con excepción del interés por el diseño de menúes. Con estos primeros resultados se deben buscar estrategias de enseñanza de la nutrición, ya que esta no se reduce a temas como trastornos de la conducta alimentaria, diabetes y obesidad, si bien es cierto que son los problemas de salud con mayor prevalencia nacional, no son los únicos de interés y que necesitan atención desde la Medicina y la Nutrición. Por otro lado, la extensión del programa educativo de medicina no permite cubrir con extensión suficiente los temas relacionados con la salud del ser humano. Solo el posgrado y la práctica médica subsanarán la preparación intensiva. Se entiende que el contenido del programa educativo en medicina no pretende agotar todos los contenidos de las especialidades, sino lo básico para a atención de primer contacto, ya que la misma queja es constante sobre otros conocimientos como la epidemiología, ética, estadística, biología molecular, atención primaria de la salud, medicina conductual, procedimientos de diagnóstico, diabetes, etc. (25-28). �Este trabajo deja varias posibilidades para seguir haciendo investigaciones, desde lo cuantitativo y lo cualitativo, por ejemplo con la perspectiva de género con respecto a un mayor interés en “las” estudiantes que en “los” estudiantes de medicina por estos tema, el estudio de factores socioculturales en relación a dimensiones de la salud y de los profesionistas, el enfoque multidisciplinario de la salud (29). Permite además la reflexión acerca del futuro y las posibilidades del nutriólogo como parte del equipo de salud, así como en el sentido de la formación que recibe el médico desde las aulas. Conocer la forma de pensar de los alumnos de medicina es de gran utilidad puesto que ellos son los futuros médicos. Este estudio se suma a los que contribuyan a fomentar cambios de los sistemas de ense ñanza del programa de medicina, porque la contradicción y la ambigüedad, reflejan una necesidad de trabajar en un equipo de salud conformado por varias disciplinas. Finalmente, es posible, que estos primeros hallazgos, dejen bases para hacer estudios comparativos de la evolución del pensamiento médico conforme al papel del nutriólogo y del resto del equipo interdisciplinario, en el contacto directo durante las sesiones de nutrición. Una de las limitaciones del estudio es la falta de una encuesta validada, por ser un estudio descriptivo, por lo que el siguiente paso será contar con un instrumento validado para contar con datos más duros. Conclusiones La opinión y percepción de los estudiantes de medicina sobre los temas de nutrición, fue que la consideran de importancia para su formación, pero el tiempo es insuficiente para comprender y conocer todas las patologías. Un pequeño porcentaje, pero de impacto, consideró que los casos clínicos de nutrición se imparten para poder sustituir al nutriólogo cuando este no esté presente. Como un primer hallazgo y en concordancia con algunas publicaciones, se puede concluir que la ense ñanza de la nutrición debe ser revisada y actualizada constantemente, con una evaluación de su impacto a largo plazo y tomando en cuenta la opinión de los estudiantes que son los receptores de la información. Por tal motivo deben recibir una formación en nutrición dentro del programa educativo de medicina, con una estructura adecuada con el perfil de egreso del médico y dentro de sus competencias, para que con certeza conozca lo que harán con el conocimiento de nutrición dentro de un equipo multidisciplinario. Agradecimientos A la Lic. Nut. Diana Ortega Sandoval, a la Dra. Sara Elena Pérez Gil y al Dr. Luis Humberto López Salazar, por sus valiosos comentarios al manuscrito. Resumen La enseñanza de la Nutrición se imparte de manera breve y dispersa en los cursos de Medicina. No existe un curso formal que sintetice e integre dicho conocimiento. Conocer la percepción sobre la enseñanza de la Nutrición. Se aplicaron ocho preguntas a 60 estudiantes. Los criterios de inclusión: ser estudiante de medicina del tercer año y, haber cursado los casos clínicos de nutrición durante un semestre. El 100% señaló que era importante que se incluyeran temas de nutrición en el programa de Medicina, debido a la importancia en el proceso salud enfermedad. De este 100%, un 25% consideró que podría sustituir al nutriólogo con los conocimientos adquiridos. El 8% señaló que no le sería de utilidad el conocimiento al egresar, ya que la duración de los temas era muy corta. Las respuestas de los estudiantes pueden ser explicadas por el corto tiempo en el que tienen contacto con los casos clínicos de nutrición y esto lleva a dar poca importancia al aprendizaje de la nutrición. Otra razón, es la falta de estrategias que indiquen los conocimientos de nutrición que debe recibir el médico durante su formación y que evite una subestimación del rol del nutriólogo. Palabras clave: Estudiantes de medicina, enseñanza, nutrición, percepción Abstract Teaching of nutrition is giving in shortly way in medicine courses. It doesn´t exist a formal course for integrating this course. To understand the perception of students about nutrition education. A questionnaire was applied in 60 students, whose received nutritional clinic cases at third year of medicine degree. Inclusion criteria were: being a student of third year medical career to be student of medical carrier; having studied clinical cases of nutrition for a semester. 100% of students answered that are important nutritional issues during their medical �career, the principal reasons were: promotes the teaching of nutritional care in population and a 25 % considered that with this knowledge they could replace to the nutritionist; 8% of students said they are not important nutritional knowledge. Finally, another percentage of students thought that not enough time spend to clinical cases of nutrition in their careers. These students' responses may be because clinical nutrition cases are short and why not come to give importance to the nutrition knowledge. Another reason is the lack of strategies that reflect that knowledge must be doctors and nutritionists, to avoid underestimating the role of the nutritionist. Key words: medical students, teaching, nutrition, perception Referencias 1. Definición de medicina. WIKIPEDIA. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Medicina 2. Ávila C. 1993. Hambre, Desnutrición y Sociedad. La Investigación epidemiológica de la desnutrición en México. Guadalajara, Jalisco, México. Guadalajara, Jal., editorial Universidad de Guadalajara, p. 53-72. 3. López S. 2003. Agenda para el fortalecimiento de la enseñanza de la nutrición en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Nutr Clínica; 6 (2): 153-5. 4. Arroyo P, E Casanueva, M Kaufer-Houwitz, AB Pérez-Lizaur, JA Córdova-Villalobos, E Polo. 1998. Formación nutriológica en las escuelas de México. Rev Inv Clin; 50( 6): 517-24. 5. Ávila C., Op.cit. 6. UNAM. 1991. Hipócrates. De la medicina antigua. 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Quintana Guzmán 2 1 Departamento de Microbiología, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica; 2 Departamento de Análisis Clínicos, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica. E-mail: maria.salas@ucr.ac.cr Introducción La deficiencia de hierro es un desorden nutricional de alta prevalencia y la causa más común de anemia en todo el mundo (1). Constituye un problema pediátrico debido a su alta frecuencia durante la infancia (2-5) y su severidad está relacionada con una condición socioeconómica baja (6-9). Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la población mundial presenta anemia en un 30% y la mitad de los casos se debe a deficiencia de hierro (10). A partir de 1966 se han realizado varias encuestas nutricionales representativas del nivel nacional con el propósito de conocer la situación nutricional de la población costarricense y orientar adecuadamente la toma de decisiones en el campo alimentario nutricional. En 1996 se realizó la última Encuesta Nacional de Nutrición la cual condujo a la implementación de intervenciones especialmente en lo relacionado con la fortificación de alimentos con micronutrientes y con la educación nutricional mediante el uso de guías alimentarias (11). Esta encuesta mostró un deterioro en la situación alimentaria nutricional y corroboró el diagnóstico de varios estudios sobre la existencia en Costa Rica del “hambre oculta” causada por la deficiencia de micronutrientes. Además se encontró que el 26% de los pre-escolares tenían anemia y más de la mitad de los niños pre-escolares (56,3%) presentaron reservas de hierro deficientes (12). A partir de estos resultados se desarrollaron diversas estrategias como la de establecer por norma la profilaxis con hierro en lactantes como grupo más vulnerable de presentar esta deficiencia, así como la suplementación con hierro en embarazadas y en niños pre-escolares, la educación nutricional y la fortificación de alimentos (13). La encuesta de consumo de alimentos en esta última Encuesta Nacional de Nutrición mostró que la población tiene una dieta poco variada y que un alto porcentaje de familias no llenan sus necesidades de hierro (14,15). Debido a que en Costa Rica las anemias nutricionales continúan representando un problema de Salud Pública, el Ministerio de Salud dentro de la Política Nacional de Salud 2004-2006 ha desarrollado estrategias que fortalecen tanto las acciones orientadas a la disminución de las deficiencias de micronutrientes, como de los programas de alimentación complementaria con especial énfasis en la zona rural y urbano marginal (16). �A partir de 1999 se desarrollan estudios de investigación sobre salud y nutrición en sitios centinela urbanos (Desamparados) y rural (Nicoya) con el propósito de definir políticas, estrategias, planes, programas y proyectos en el campo de la seguridad alimentaria y nutricional. En ese mismo año se monitoreó la calidad de la fortificación con micronutrientes de consumo básico en áreas urbanas y en el 2000 en el área rural. Los sitios centinela se definen como la forma de investigación de hogares, adecuada para planificar sistemas administrativos descentralizados, con los cuales se puede medir el impacto y la cobertura a nivel local (17). El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de determinar el impacto que han tenido las estrategias de enriquecimiento y fortificación de alimentos con hierro en la prevalencia de anemia ferropriva y reservas bajas de hierro en niños pre-escolares, comparando la información existente más actualizada sobre la prevalencia de anemia reportada por el Ministerio de Salud de los años 1999- 2000 con nuestro estudio actual en dos sitios centinela de Costa Rica. Metodología Se seleccionaron grupos de población por su grado de representatividad de un área determinada, en donde se concentran recursos para obtener periódicamente información que se considere prioritaria (18). Las comunidades centinela estudiadas fueron la zona urbana del distrito de Damas de Desamparados, situada a 10 Km al sur de la ciudad de San José y para la zona rural el distrito de San Antonio en el cantón de Nicoya provincia de Guanacaste. La muestra de niños pre-escolares (1-6 años) se obtuvo mediante muestreo aleatorio sistemático del marco muestral de viviendas con niños de ese grupo de edad. Como marco muestral se utilizó el listado de viviendas en donde habitan niños en edad pre-escolar. Para lo anterior se actualizó la cartografía de las comunidades sujetas de estudio existente en el Instituto de Estadística y Censos (INEC). Esta actualización incluyó el mapeo de segmentos y el listado de viviendas, establecimientos y comercios, con la identificación de la existencia del grupo de estudio. Se propuso un tamaño muestral de 250 viviendas en cada comunidad, tal como lo determinó en el año 2000 el Ministerio de Salud, con el fin de tener comparabilidad entre los datos. A 159 niños se le obtuvo una muestra de sangre total sin anticoagulante y con EDTA con material nuevo y estéril descartable. Las muestras se obtuvieron por punción venosa y se les realizó la determinación de hemoglobina y hematocrito por el método de la cianometahemoglobina usando un contador hematológico automatizado y la ferretina sérica por un método inmunoradiométrico (IRMA) de fase sólida. Además se les solicitó muestras de heces a cada niño y su evaluación coproparasitológica se realizó utilizando las técnicas de análisis al fresco y Kato Katz. Se solicitó por escrito el consentimiento informado de los padres para que los niños participaran en el estudio, el cual fue aprobado por el Comité Etico-Científico de la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica. Se utilizaron como valores de referencia para hemoglobina 11,0 g/dl, hematocrito 33 ml/dl y ferritina sérica 12 ng/dl. Los puntos de corte utilizados concuerdan con los recomendados por la Organización Mundial de la Salud (19). La OMS define anemia en niños menores de cinco años de edad como aquellos valores inferiores de hemoglobina de 11 g/dl y de hematocrito de 33% (20). Resultados La Tabla 1 muestra que el promedio de la población estudiada es de cuatro años de edad en ambas comunidades, con un predominio de varones en Desamparados y niñas en Nicoya. Los resultados de anemia y reserva bajas de hierro en Nicoya según sexo del presente estudio se observan en la Tabla 2. En Desamparados no se encontró ningún niño o niña ni con anemia ni con deficiencia en las reservas de hierro. �Tabla 1. Distribución de la población por sitio centinela según sexo y edad (2006) Tabla 2. Anemia y reservas de hierro bajas en Nicoya según sexo (2006) La Tabla 3 compara los resultados de anemia y reservas bajas de hierro de los últimos estudios nacionales y de nuestra investigación. Tabla 3. Cuadro comparativo de anemia y reservas bajas de hierro según estudios nacionales de los años 1996/2000 /2007 La prevalencia de parásitos fue muy baja en ambas comunidades con predominio de protozoarios, solo un caso en Nicoya con uncinarias. El porcentaje de parásitos fue para Nicoya de 19% y para Desamparados de un 10% de la muestra estudiada. Discusión En América Central y Sur los grupos más afectados por la deficiencia de hierro son niños especialmente menores de dos años de edad y mujeres en edad reproductiva, incluyendo mujeres embarazadas. Este mismo perfil es �observado a nivel mundial, sin embargo en la regi ón centroamericana la anemia tiene diferentes características que las observadas en África y Asia y la diferencia es en cuanto a la severidad ya que la anemia es menos frecuente en América Latina, probablemente debido a la baja prevalencia de enfermedades endémicas como malaria y el SIDA (21). A pesar de que nuestro estudio (2008) se llevó a cabo en los mismos sitios centinela evaluados anteriormente se encontró una baja prevalencia de anemia en relación a lo informado tanto en la última Encuesta Nacional de Nutrición (1996) como en el estudio de sitios centinela del Ministerio de Salud 1999-2000. En estos dos últimos estudios, los niños de la zona rural presentaron la mayor prevalencia de anemia y reservas de hierro depletadas, mientras que en la zona urbana se encontró con más frecuencia la deficiencia de hierro sin anemia. La última Encuesta Nacional de Nutrición realizada en 1996 mostró un a prevalencia de anemia en pre-escolares del 26% y la Encuesta Basal de Comunidades Centinela en Alimentación y Nutrición de 1999-2000 del 13.6% (22, 23). Ya en este lapso de 3 años aproximadamente se observa una mejoría importante en el número de casos con anemia. En el presente estudio se encontró una prevalencia de anemia del 2,5% con reservas bajas de hierro en el 8,8% de la población rural estudiada y no se encontró ni anemia ni depleción en las reservas del hierro en la zona urbana.Esto demuestra que en el lapso aproximado de 10 años, desde la última encuesta y el estudio actual, se mejoró considerablemente el perfil de hierro en la población pre-escolar de los mismos sitios centinela evaluados, es más la condición de anemia en la población pareciera ser que dejó de ser un problema de Salud Pública. El comportamiento de la ferritina en nuestro estudio indicó una prevalencia de deficiencia de hierro menor a lo encontrado anteriormente en niños pre-escolares en el país, por lo que la anemia por deficiencia de hierro dejó de ser la causa principal de esta por lo que se deben de realizar estudios donde se relacione anemia a otras deficiencias de micronutrientes que afectan la eritropoyesis. Se encontraron algunos pre-escolares afectados por parasitismo intestinal, en la mayoría de tipo no-patógeno. El parasitismo hallado no se asocia con anemia ya que en su mayoría fue dado por protozoarios.Durante los últimos años los índices de parasitosis en Costa Rica han venido disminuyendo marcadamente, en especial aquellas que originan pérdidas importantes de hierro o asociadas al desarrollo de anorexia. En la última Encuesta Nacional de Nutrición también se incluyó un modelo parasitológico y se encontró una prevalencia de parasitismo intestinal total de 5,4%. Podemos concluir que los datos nacionales y los encontrados en nuestro estudio más recientemente, ambos llevados a cabo en los mismos sitios centinela con un lapso de tiempo aproximado a los 10 años, son muy distintos debido en gran parte a las políticas de fortificación de alimentos que se han implementado en Costa Rica desde el año 1997. En 1953 se estableció la fortificación de la harina de trigo con hierro. Sin embargo considerando que la dosificación era muy baja, en 1997 mediante decreto ejecutivo, este nivel fue aumentado y además se le agregó ácido fólico (24). En el año 2000 se da la fortificación de la harina de maíz con hierro y ácido fólico y vitaminas del complejo B (25) y en el 2002 la fortificación de la leche con vitamina A, hierro y ácido fólico (26). En el 2003 se inició la fortificación del arroz con hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B (27) y se modificó el tipo de hierro que se agrega a la harina de trigo para una mayor absorción (28). En 1998 (29) y en el 2002 (30) además se fortifico el azúcar con vitamina A. Sin embargo, a pesar de todos estos esfuerzos realizados, es necesario seguir fortaleciendo los programas orientados a mejorar la situación nutricional de la población costarricense y las estrategias a seguir deben incluir vigilancia epidemiológica y la promoción de estilos de alimentación saludable. �Agradecimiento Nuestro agradecimiento a los niños, padres de familia y al personal de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), el Hospital de La Anexión y la Clínica Marcial Fallas de la Caja Costarricense del Seguro Social de Nicoya y Desamparados por la colaboraci ón brindada en el estudio. Además agradecen el apoyo financiero y logístico del Ministerio de Salud, Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica, el CONICIT y al Organismo Internacional de Energía Atómica bajo el proyecto RLA/6/053. Resumen El presente estudio se realizó con el objetivo de determinar el impacto que han tenido las estrategias de enriquecimiento y fortificación de alimentos con hierro en la prevalencia de anemia ferropriva y reservas bajas de hierro en niños pre-escolares costarricenses. Se estudiaron 169 niños en edad pre-escolar pertenecientes a dos comunidades centinela, una rural y otra urbana. La última Encuesta Nacional de Nutrición realizada en 1996 mostró una prevalencia de anemia en pre-escolares del 26% y la Encuesta Basal de Comunidades Centinela en Alimentación y Nutrición de 1999-2000 del 13.6%. En el presente estudio se encontró una prevalencia de anemia del 2,5% con reservas bajas de hierro en el 8,8% de la población rural estudiada y no se encontró ni anemia ni depleción en las reservas del hierro en la zona urbana. Se encontraron algunos pre-escolares afectados por parasitismo intestinal en la mayor ía de tipo no-patógeno, el parasitismo hallado no se asocia con anemia ya que fue dado por protozoarios. Podemos concluir que los datos nacionales más actualizados y los encontrados en nuestro estudio más recientemente son muy distintos debido en gran parte a las políticas de fortificación de alimentos que se han implementado en Costa Rica desde el año 1997. Sin embargo es necesario seguir fortaleciendo los programas orientados a mejorar la situación nutricional de la población costarricense y las estrategias a seguir deben incluir vigilancia epidemiológica y la promoción de estilos de alimentación saludable. Palabras clave: anemia, hemoglobina, ferritina, niños, niñas, pre-escolares, hierro Abstract To determine the impact of the strategies of enrichment and food fortification with iron in the prevalence of iron deficiency anemia and low iron reserves in pre-scholar children of Costa Rica was the objective of the present study. We analyze 169 samples of children in pre-scholar age of two centinel communities, one rural and another urban. The last National Survey of Nutrition made in 1996 demostrated a prevalence of anemia in pre-scholars of 26% and the Basal Survey of Centinel Communities in Feeding and Nutrition of 1999-2000 was of 13,6%. In the present study the prevalence of anemia was of 2.5% and with low iron reserves in 8.8% of the studied rural population and it was neither anemia nor depletion in the reserves of the iron in the urban zone. Some pre-scholar children were affected by non intestinal pathogen parasitism, which one is not associated with anemia because was given by protozoas. We can conclude that the more updated national data and the recently found in our study are very different because of the extent policies of food fortification that has been implemented in Costa Rica since 1997. Nevertheless it is necessary to continue fortifying the oriented programs to improve the nutritional situation of the Costa Rican population and the strategies to follow must include epidemiology monitoring and the promotion of healthful feeding styles. Key words: anemia, hemoglobin, ferritin, boys, girls, pre-scholars, iron Referencias 1. Cunningham L, A. Blanco, S. Rodríguez, M, Ascencio 2001. Prevalencia de anemia por deficiencia de hierro y folatos en ni ños menores de siete años, Costa Rica, 1996. Arch. Lat. Nutr. Vol. 51 No. 1: 37- 43 �2. Bernztein R. 2003. El hierro, la anemia y el uso racional en el Programa REMEDIAR. 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Revista de la Facultad de Salud Pública y Nutrición Ave. Dr. Eduardo Aguirrre Pequeño y Yuriria Col Mitras Centro, Monterrey, N.L. México 64460 Tels. (8)348-4354, 348-6080, 348-6447 respyn@faspyn.uanl.mx Universidad Autónoma de Nuevo León webmaster@uanl.mx �LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA: UNA REVISIÓN DEL PROCEDIMIENTO DESDE EL ENFOQUE RACIONAL Igor Martín Ramos Herrera1, Miguel Ernesto González Castañeda2 y Carolina Tetelboin Henrion3 1 Universidad de Guadalajara, Departamento de Salud Pública, Cuerpo Académico Geografía de la Salud. (Guadalajara, Jal., México). 2 Universidad de Guadalajara, Departamento de Geografía y Territorio, Cuerpo Académico Geografía de la Salud. (Guadalajara, Jal., México). 3 Universidad Autónoma Metropolitana, Maestría en Medicina Social. (México, D. F.) E-mail: iramos@cucs.udg.mx Introducción Casi a finales del año 2005 “Stan” y ”Wilma”, dos de los más poderosos huracanes en la historia de México, se alinearon cronológicamente para dar lugar a uno de los desastres naturales más severos que hayan afectado al país. Estos colosos provocaron lluvias, inundaciones, cuantiosos daños materiales y cobraron muchas vidas humanas al afectar los estados de Chiapas, Quintana Roo, Campeche, Oaxaca, Yucatán y Tabasco, al sur del país (1). Ante esta situación, y con base en el estado de la situación, el gobierno decretó activar el programa DN3 (Desastre Nacional Categoría 3) con la intención de que las fuerzas sanitarias, civiles y militares, respondieran inmediatamente a la prioridad de poner a salvo a la población afectada y minimizar el daño en las personas y sus bienes. En su primera fase, todas las acciones se orientaron a mantener la integridad de la población y por tanto, las decisiones debieron ser tomadas de forma rápida y efectiva (2). Aún así, la pérdida de vidas humanas se elevó a varios cientos de personas en ambos eventos y el número de lesionados generó cifras de hasta cuatro dígitos. Una vez que los huracanes se disiparon, las autoridades sanitarias cambiaron sus prioridades y entraron en una segunda fase de respuesta, orientada a evitar el surgimiento de enfermedades epidémicas por efecto de la contaminación de las fuentes de agua potable, la falta de alimentos y de higiene de los mismos, la carencia de agua potable, la contaminación del ambiente por los restos humanos y animales en descomposición y la carencia de medicamentos para la atención a las enfermedades preexistentes, entre muchos otros aspectos. Las disposiciones a tomar, en esta fase, se orientaron a movilizar todos los recursos y ayuda disponibles para mantener la salud de las poblaciones afectadas, hacer llegar servicios médicos de primer nivel a las zonas de desastre y a movilizar a los enfermos a sitios donde puedan recibir servicios médicos de segundo o tercer nivel de atención. En la tercera fase, una vez restablecido el orden y sofocado el estado de emergencia, las autoridades y la población se dedicaron a la restauración de las condiciones previas a los desastres. En la actualidad y por la gravedad de los eventos citados, aún se trabaja en muchas partes de las zonas devastadas; parte importante de las labores en esta fase se orientan a continuar con la vigilancia epidemiológica y en salud pública, así como a poner nuevamente en funcionamiento los servicios locales de atención a la salud. De acuerdo al reporte de las autoridades, el saldo general de estos operativos fue positivo y sin brotes epidémicos (3). Quienes participaron en las acciones de atención a la salud durante estos eventos utilizaron su juicio y experiencia para tomar las decisiones que consideraron más pertinentes, sin embargo, no se sabe si estas personas habían recibido formación alguna para la toma de decisiones, menos aún si se evaluaron sus habilidades en ese sentido o si siguieron una pauta preestablecida que orientó su acción. �Las situaciones en las que se enfrentan disyuntivas en el ámbito de la salud pública, tan importantes como la que aquí se relata, son motivo de interés para quienes se dedican a la formación de recursos humanos en salud, en particular cuando se pretenden desarrollar habilidades para una toma de decisiones efectiva y eficiente. Este artículo se enfoca principalmente en la descripción de las habilidades cognoscitivas que han de desplegar los individuos para la toma de decisiones así como los instrumentos para evaluar tales habilidades en el ámbito de la salud pública. Al final de éste se identifican problemas derivados de este análisis. El objetivo del presente artículo es contextualizar y definir el uso de las habilidades cognoscitivas para la toma de decisiones dentro del campo de la salud pública, así como identificar la forma en que éstas se pueden desarrollar en el ámbito de la formación de recursos humanos en salud. Para ello, se llevó a cabo una investigación documental de la literatura sobre el tema, teniendo como directriz el seguimiento a los principales autores y sus referencias hasta el año 2005. Los documentos encontrados fueron sujetos a un proceso de selección por pertinencia del tema y fueron sujetos a análisis de contenido. Además, este trabajo es el producto de una revisión exhaustiva realizada durante un estudio mayor en el que se desarrolló un instrumento para su evaluación y cuyos resultados se reportan en otro lugar (4). La necesidad de un proceso racional ¿Qué llevó a las autoridades mexicanas a actuar de la forma en que lo hicieron en las distintas fases de la contingencia ambiental y sanitaria durante estos huracanes? Supongamos que una acción importante al inicio debió ser el acopio de toda la información posible respecto al problema que enfrentaban, lo cual dependía de la confianza en el personal de atención a desastres, quienes deberían reportar datos confiables y oportunos, además de la certeza de que mientras mejor información se obtuviera, mucho más fácil sería generar alternativas de solución. Por otra parte, el tiempo de respuesta de las autoridades y del equipo de salud fue crucial para el éxito de las acciones efectuadas, ya que la búsqueda de información debía ser oportuna y expedita. Todo lo anterior en el marco de los lineamientos de respuesta del programa de atención a desastres. Con la información a la mano y confiando en su veracidad, las autoridades y su equipo de trabajo debieron diseñar una serie de alternativas de respuesta al problema, basándose en la evaluación de la magnitud del problema, analizando la posible capacidad del gobierno y del Sector Salud para atender casos como estos; quizá también consideraron la gran capacidad de trabajo así como las experiencias previas para el manejo de estas situaciones e hicieron un análisis meticuloso de los riesgos, las posibilidades de éxito o fracaso y las consecuencias de cada alternativa. Con las alternativas de atención propuestas, debieron seleccionar aquella que consideraron daría una respuesta más efectiva al problema, en este caso, dividir la respuesta por fases y disponer los recursos civiles, militares y de salud disponibles. Finalmente, permitieron que el plan DN3 del ejército nacional implementara un Plan de Atención, el cual se ejecutó con buenos resultados de acuerdo a los reportes oficiales. Este caso refleja la enorme importancia que tienen las decisiones de los funcionarios y operativos del sector salud sobre las acciones sanitarias en la población. Por lo anterior cabe preguntarnos ¿se podría repetir el proceso con los mismos o mejores resultados? El caso presentado sirve de pretexto para llamar la atención ante la necesidad de conocer y reconocer el enfoque racional de toma de decisiones. Ciertamente en el ámbito de la salud pública no siempre se presenta la oportunidad de tomar decisiones de manera tan aplastante como en una situación de desastre, pero si se cuenta con personal que aplique el Proceso de Toma de Decisiones (PTD), se podrían incrementar las posibilidades de éxito, dicho en otras palabras, reducir la incertidumbre y las posibilidades de fracaso. La toma de decisiones Se dice que la toma de decisiones es un proceso de análisis que permite elegir de entre varias alternativas aquella que más se ajusta a las necesidades o metas de una situación determinada (5) y en el que deben conjugarse los siguientes componentes: información, conocimientos, experiencia, análisis y juicio (6, 7). También se le ha ligado a los objetivos educativos formulados por Benjamín Bloom (8), Robert Gagne (9), así como con los procesos de razonamiento que requieren de distintas habilidades del pensamiento (10). El intelecto de los individuos posee, entre otras capacidades, dos grupos de funciones: las habilidades del pensamiento y los procesos de razonamiento. Las habilidades del pensamiento, son aquellas capacidades �básicas del individuo que le permiten extender y refinar el conocimiento que posee, entre ellas están las habilidades de comparación, clasificación, inducción, deducción, análisis de errores, abstracción, construcción de fundamentación y análisis de perspectivas. Los procesos de razonamiento son más complejos y permiten que el individuo utilice el conocimiento disponible de manera significativa con la finalidad de desempeñar tareas específicas. Entre estos se encuentran la toma de decisiones, la investigación experimental, la inventiva, la investigación y la solución de problemas (11, 12). Estos procesos se realizan a través las llamadas habilidades cognoscitivas, las cuales se definen en la siguiente sección. En este sentido, la toma de decisiones como proceso de razonamiento, hace uso del conocimiento de forma significativa con la finalidad de diseñar alternativas de solución a un problema determinado y de elegir aquella que más convenga. Herbert Simon (13 ) describió el PTD por primera vez hace casi ya medio siglo, lo identificó como un proceso dinámico que consta de cuatro fases consecutivas: inteligencia, diseño, selección e implementación. En la fase de inteligencia el individuo se enfoca en recolectar y procesar la información necesaria para definir y comprender el problema que se presenta, es decir, qué, por qué y dónde ocurre, quiénes lo están experimentando y cuáles son sus efectos, así como la definición de la meta o metas a lograr. Durante esta fase se sugiere aplicar el pensamiento crítico (14), de forma que se adopte una actitud abierta, creativa, sin prejuicios, cuestionando lo que parece obvio a simple vista y tratando de ir más allá de los límites usuales. En la segunda fase del PTD, conocida como de diseño, el individuo se enfoca en concebir algunas alternativas de solución para el problema identificado. No siempre es posible diseñar todas las alternativas posibles, pero con base en la información que se obtenga, en la experiencia, el estilo cognitivo y en los recursos con que se cuente, se podrán establecer dos o tres alternativas viables a la vez que deberán compararse entre sí. Además, se establecen los criterios que le permiten seleccionar una de ellas. La tercera fase del proceso, la de selección, es cuando formalmente se toma una decisión, ya que el individuo elige de entre las alternativas diseñadas en la etapa anterior aquella que mejor responde al problema o situación que se enfrenta. Para ello, refieren Laudon y Laudon (15.) el responsable se puede apoyar en sistemas de información, otras personas y en materiales a la mano, que le permiten conocer los costos, consecuencias y oportunidades de cada una de las alternativas. La última fase del proceso de toma de decisiones es la de implementación. Aunque algunos autores (16) señalan que la implementación ya no forma parte del PTD, en ocasiones se incluye dadas las implicaciones que tiene para los resultados. Durante esta fase, el individuo pone en práctica la alternativa de solución seleccionada y se reportan los progresos logrados. A partir de las consideraciones teóricas previas se reconocen dos paradigmas: el descriptivo y el normativo (17). El paradigma descriptivo se basa en la observación empírica y en los experimentos conductuales, mientras que el paradigma normativo asume a un individuo que sigue un proceso definido de preferencias que obedecen a conductas racionales. Para el presente trabajo se la perspectiva de este último paradigma para enmarcar y describir el PTD en los individuos, por considerar que se adecua mejor a los supuestos teóricos reales. Por otra parte, las decisiones pueden ser hechas bajo dos modelos: el individual y el grupal (18). El modelo individual establece que el ser humano toma decisiones de forma racional con base en cálculos congruentes racionales y de maximización de valor, lo que le permite establecer metas, generar y clasificar todas las alternativas posibles de acuerdo a su aportación a esas metas y elegir aquella que más aporte. Aunque también se considera una racionalidad limitada de los humanos que les impide establecer todas las alternativas posibles y que por ello tienden a elegir la primera que esté disponible (19,20). El modelo grupal será revisado en otro momento. De acuerdo con el modelo individual, el PTD puede seguir dos rutas: la irreversible y la reversible o heurística. La primera marca un camino lineal y unidireccional, en la que no se hacen repeticiones innecesarias de fase previas del proceso (21). Por el contrario, aquellos individuos que siguen la ruta heurística, regresan a fases previas, en un proceso de evaluación práctica de cada alternativa, donde la repetición de las fases y la evaluación de los posibles desenlaces permiten experimentar los resultados de la solución sin haber tomado la decisión definitivamente. Algunos investigadores han encontrado que quienes adoptan el paradigma racional bajo el modelo irreversible individual usualmente llegan a decisiones más eficientes (22,23). Debido a que el proceso heurístico es poco consistente y produce una pérdida de nitidez en los límites de las soluciones y se reduce la confiabilidad y la calidad de las decisiones (24). En el modelo irreversible la alternativa a seguir se selecciona en función de las �probabilidades de éxito percibidas por los individuos, a esta actividad se le conoce también como toma de decisiones probabilística (25, 26). También se señala que para tomar una decisión probabilística se requiere de ciertas habilidades cognoscitivas que permiten comprender y elegir de entre las alternativas formuladas aquella que más se acerque a las metas identificadas (27). Las habilidades cognoscitivas para la toma de decisiones La palabra habilidad significa destreza para hacer algo y además significa el desarrollo de esa destreza (28). El término habilidad se usa también como sinónimo de competencia, que habla de una maestría y excelencia en el desempeño de tal destreza. En párrafos anteriores, se comentó que las habilidades del pensamiento son destrezas básicas de la inteligencia humana. También se mencionó que el PTD es un proceso de razonamiento que busca aplicar el conocimiento de forma significativa. Para lograrlo el PTD hace uso de ciertas habilidades, llamadas habilidades cognoscitivas, que si son usadas de manera efectiva, permitirán alcanzar las metas propuestas (30). Klein menciona que las habilidades cognoscitivas que facilitan el PTD se les denomina “habilidades metodológico-estadísticas, donde lo metodológico del término da cuenta de la secuencia e integridad de las fases para llegar a una decisión y lo estadístico del término se refiere al grado de probabilidad de la decisión” (31, p. 324). Sin embargo, para los fines de este trabajo se usará el término de Habilidades Cognoscitivas (HC) que es más común en la literatura. A pesar de que muy pocos autores se han preocupado por identificar aquellas HC que entran en juego durante el PTD, aún no se ha llegado a un acuerdo. Sin embargo, es posible apreciar algunas comunes, según se describe a continuación. Argudín (32) identifica las siguientes habilidades: jerarquizar, asentar prioridades y asumir consecuencias, donde la primera permite a los individuos clasificar distintos elementos, objetos u opciones a través de un criterio determinado, y el elemento que cumpla mejor dicho criterio será el más importante y viceversa. La segunda habilidad referida por este autor, es asentar prioridades, que permite distinguir aquellas acciones que deben ser realizadas en primera instancia, dada su jerarquía, de aquellas que no requieren atención inmediata y pueden ser efectuadas posteriormente. La tercera habilidad es asumir consecuencias, la cual tiene que ver más con los valores del individuo y se refiere al grado de responsabilidad y compromiso frente a la situación en juego. Por su parte, Pozo (33) identifica dos habilidades para el PTD, llamadas también habilidades profesionales transversales. La primera es la habilidad para identificar alternativas que permite razonar los distintos cursos de acción que se pueden seguir para dar solución a una situación problemática. La segunda es la habilidad para hacer elecciones racionales, es decir, con base en el modelo racional y en la capacidad de los individuos para seleccionar aquella alternativa que tenga más posibilidades de lograr un objetivo determinado, el individuo realiza un análisis de cada alternativa con base en la información disponible y su juicio personal. El Ministerio de Aprendizaje de Saskatchewan en Canadá, identifica tres niveles para el PTD: el primero se refiere a la ampliación de la base de conocimientos a través de la información disponible; el segundo es tomar una decisión informada que logre las metas planteadas y que establezca un compromiso con la situación analizada; el tercero es desarrollar un plan de acción en el que se establezcan las actividades a seguir para ejecutar la decisión tomada (34). Se aprecia en estos tres niveles una gran similitud con las anteriores propuestas de HC. Klein, Orasanu y Calderwood (35), preocupados por la ausencia de una definición clara y puntual, establecen las siguientes HC para el PTD: 1) el manejo del proceso de toma de decisiones, enfocado en sus tres fases iniciales, 2) la capacidad de clasificación y análisis independiente de los componentes subjetivo y objetivo de la decisión, y 3) la evaluación de la importancia del problema así como la intensidad con que será manejado, lo cual se basa en el compromiso que haga el responsable de la decisión hacia el problema (véase la Tabla 1). Esta clasificación concuerda con la opinión de otros investigadores en el hecho de que las habilidades no sólo tienen que ver con el PTD en sí, sino con el contexto en el que se decide (36), ya que mientras más importancia le otorgue el responsable de la decisión a cada uno de estos tres aspectos, mayor será la calidad de la decisión que se tome. Tabla 1. Habilidades cognoscitivas que se aplican durante el proceso de toma de decisiones. Habilidad Cognoscitiva Definición conceptual �Manejo general del proceso de toma de decisiones Es el manejo del proceso de razonamiento con el fin de basado en el modelo racional elegir de entre varias alternativas aquella que más se ajuste a las necesidades o metas de una situación determinada. Capacidad para distinguir los aspectos subjetivos y Es cuando se logra una clara distinción entre los objetivos de la decisión componentes tácitos, observables y medibles del problema, y los componentes subjetivos, sutiles e implícitos del mismo. Evaluación de la importancia del problema y de la Es cuando se manifiesta el ejercicio de un juicio intensidad con que será manejado sistemático, precavido y racional en el proceso de formulación de las alternativas y la selección de aquella alternativa para la cual siente un compromiso. Fuente: Klein, Orasanu y Calderwood (37) Así, Klein et al. establecen que la primer habilidad para el manejo del PTD se manifiesta por la formulación de una solución en un orden jerárquico, es decir, el responsable de la decisión lleva a cabo un proceso racional e irreversible donde primero busca información, identifica el problema y la meta a lograr, luego diseña las alternativas y los criterios para evaluarlas y finalmente selecciona la más conveniente a las metas definidas. La carencia de esta habilidad puede manifestarse de varias maneras: un paso muy superficial por las distintas fases del PTD, la ejecución del proceso sin un orden específico o la eliminación de una o las dos fases iniciales del proceso, con la consecuente selección de una alternativa de acción sin haber pasado por las previas (38). La segunda HC, que es la capacidad para distinguir los aspectos subjetivos y objetivos de la decisión, se basa en el hecho de lograr una clara distinción entre los componentes tácitos, observables y medibles del problema y los componentes subjetivos, sutiles e implícitos del mismo. El hecho de no lograr establecer esta distinción o que los límites sean difusos entre estos dos aspectos, se debe a que esta capacidad no está bien desarrollada en los tomadores de decisiones. La tercera habilidad, la evaluación de la importancia del problema y de la intensidad con que será manejado, se manifiesta a través del ejercicio de un juicio sistemático, precavido y racional en el proceso de formulación de las alternativas y la selección de aquella alternativa para la cual siente un compromiso personal o social, a diferencia de aquellos individuos que llevan a cabo juicios rápidos, poco analizados y arriesgados, por lo que manifiestan un compromiso personal muy bajo. De acuerdo con Klein (39), si en verdad existen diferencias en la calidad de las decisiones que llevan a cabo las personas, estas serán manifestadas a través de las diferencias entre algunas o todas las habilidades mencionadas. Además, si es posible clarificar estas HC y señalar sus diferencias, será entonces posible evaluar las capacidades para la toma de decisiones, sea que estén en proceso de formación, que estén ejerciendo ya una profesión, o bien, una actividad laboral. No obstante, las HC no se manifiestan de forma aislada, sino que pueden verse afectadas por una serie de variables personales y del grupo tomador de decisiones. Por ejemplo, se menciona que el nivel académico (40), la disciplina de especialización (41), el coeficiente intelectual (42), la edad (43), el sexo (44) la experiencia de trabajo (45,46) y el nivel de éxito profesional previo (47) son factores que de una manera u otra inciden en el desarrollo de las habilidades para la toma de decisiones. Sin embargo, aún existe controversia respecto a la contribución de algunas de estas variables, especialmente respecto a la experiencia de trabajo. Con el fin de conocer el nivel de desarrollo de las HC que poseen los individuos entonces, es necesario definirlas en términos operacionales, someterlas a evaluación y controlar las variables antes mencionadas. Para ello algunos autores han propuesto varias formas de hacerlo. Las habilidades cognoscitivas en términos operacionales Para facilitar la evaluación y el manejo de estas HC se hace necesario establecer definiciones operacionales y aplicarlas a través de instrumentos de medición que “registren valores observables de los conceptos abstractos una vez operacionalizados” (48, p. 345). Stanovich y West (49), reportan que es posible evaluar las habilidades para tomar decisiones partiendo de los modelos normativos, sin embargo refieren que no se ha logrado uniformizar los componentes del proceso. No obstante, Randel, Pugh y Reed (50) así como Lipschitz y Ben Shaul (51) sugieren que si se comparan las diferencias en la toma de decisiones entre expertos y novatos, es �posible identificar cómo se llevan a cabo los procesos. Pese a esto, ninguno de ellos sugiere definiciones operacionales, dejando un hueco en la discusión. En un esfuerzo por establecer definiciones operacionales, el Gobierno de Saskatchewan (52), elaboró una propuesta operacional para evaluar las HC. Con base en los tres niveles conceptuales por ellos mencionado, se establecen nueve habilidades organizadas de la siguiente forma: para la primera habilidad se encuentran las evidencias de reflexión sobre el tema en cuestión, investigación del tema y hallazgo de hechos relacionados. Para la segunda se encuentran las evidencias de la exploración de alternativas y sus consecuencias, y la toma de una decisión y el establecimiento de una meta personal. Finalmente, para la tercera habilidad, se encuentran las evidencias del diseño y aplicación de un plan de acción y la evaluación del progreso. No obstante lo sencillo de este esquema operativo, su aplicación no se detalla totalmente en el reporte encontrado, lo que hace necesario revisar otras propuestas. Las HC identificadas por J. Klein (53) y por Wang, Liu y Ruhe (54) sirven mejor a este fin y establecen un marco de referencia que considera no sólo al proceso en sí, sino que amplía su campo de evaluación a los aspectos sociales y personales de las situaciones (véase Tabla 2). Para ello, se hace valer de la habilidad para identificar los aspectos subjetivos y objetivos de cada fase. Es decir, para la fase de inteligencia Klein sugiere que el aspecto objetivo debe mostrar la comparación de los resultados de pruebas validadas con la situación, mientras que el aspecto subjetivo se manifiesta a través de la evidencia de consulta con los involucrados en la situación. Los mismos autores señalan para la fase de diseño que el aspecto objetivo se manifiesta mediante la consulta de fuentes profesionales de información respecto a las posibles soluciones a problemas similares, mientras que el aspecto subjetivo se manifiesta a través de la intención de consulta con los involucrados en busca de sugerencias de cursos de acción. Por último, el aspecto objetivo de la fase de selección se manifiesta con la evidencia del uso de la información recolectada para determinar la probabilidad de éxito relativo de cada una de las alternativas sugeridas, para entonces seleccionar la más favorable. El aspecto subjetivo de esta fase se hace evidente con la intención de consulta con las personas involucradas respecto a la posible mejor alternativa. Además de revisar cada uno de los elementos del PTD a la luz de los aspectos subjetivos y objetivos, es indispensable presentar situaciones en las que exista una baja posibilidad de compromiso frente a otras situaciones en las que el compromiso sea mucho mayor. Ello permitirá evaluar la tercera habilidad del modelo de Klein (55) mencionada como la habilidad para evaluar ambos aspectos del problema. Tabla 2. Dimensiones y definiciones operacionales de las habilidades cognoscitivas identificadas. Habilidad Cognoscitiva Dimensiones Manejo general del proceso Integridad de toma de decisiones basado en el modelo Orden racional Irreversibilidad Manejo de la fase de Dimensión inteligencia del proceso de objetiva toma de decisiones Dimensión subjetiva Definición operacional El individuo ejecuta todas las fases del proceso de toma de decisiones sin omisión alguna. Las fases del proceso se realizan de forma unidireccional y lineal, es decir, el individuo ejecuta las fases en el siguiente orden: inteligencia, diseño, selección e implementación. El individuo sigue las fases del proceso de toma de decisiones en el orden previsto, sin regresar o repetir fases previas en momento alguno. Búsqueda de información: El individuo busca reportes de situaciones similares y los compara con la situación que enfrenta, asimismo revisa los procedimientos o normas oficiales Definición del problema: El individuo utiliza la documentación y normatividad para realizar un análisis sobre la situación que enfrenta, identifica el problema y lo define �Definición de las metas: El individuo utiliza la documentación y normatividad para establecer claramente los objetivos pretendidos y definir la meta o metas a alcanzar Búsqueda de información: El individuo solicita mayor información de quienes recibe la notificación y/o de sus jefes y compañeros Definición del problema: El individuo hace un proceso de reflexión individual e identifica el problema en cuestión Manejo de la fase de diseño Dimensión del proceso de toma de objetiva decisiones Dimensión subjetiva Definición de las metas: El individuo hace un proceso de reflexión individual en el que identifica la meta o metas que desea lograr con la decisión que se tome Diseño de alternativas: Con base en el análisis de reportes, la normatividad y la documentación disponible, el individuo hace explícito un juego de posibles alternativas de solución a la situación que enfrenta. Definición de criterios: Con base en el análisis de reportes, la normatividad y la documentación disponible, el individuo formula los criterios que le permitirán evaluar las alternativas formuladas Diseño de alternativas: El individuo consulta con quienes le reportaron la situación actual y con sus compañeros o superiores en busca de sugerencias de cursos de acción. Manejo de la fase de Dimensión selección del proceso de objetiva toma de decisiones Dimensión subjetiva Capacidad para distinguir los aspectos subjetivos y objetivos de la decisión Definición de criterios: El individuo consulta distintas fuentes de información y a quienes le reportaron la situación actual para generar los criterios de selección. El individuo usa toda la información recolectada y los criterios establecidos para determinar la probabilidad de éxito relativo de cada una de las alternativas formuladas, entonces selecciona la que más se ajuste a la meta o metas predefinidas. El individuo consulta con las personas involucradas en la situación respecto a la posible mejor alternativa Dimensiones Esta distinción se aprecia en cada una de las fases del objetiva y proceso de toma de decisiones que son descritas en esta subjetiva misma columna para cada una de las fases de inteligencia, diseño y selección. Elevado nivel de El individuo manifiesta un alto nivel de juicio y raciocinio en el compromiso proceso de toma de decisión. Evaluación de la importancia del problema y de la intensidad con que será manejado Bajo nivel compromiso de El individuo manifiesta un bajo nivel de juicio y raciocinio en el proceso de toma de decisión. Fuente: Klein, 1999 (56). El papel de la formación educativa en la toma de decisiones Las actividades orientadas a la formación educativa tienen, entre otras, la finalidad de tomar en cuenta las experiencias y conocimientos previos para que este obtenga o desarrolle el nivel de conocimientos, habilidades y competencias requeridos para las actividades profesionales (57). Cuando se recibe capacitación para tomar decisiones, el desempeño es más efectivo y eficiente en las situaciones de la vida real (58). Por tal motivo, el �desarrollo de esta habilidad ha sido incorporado en un sinnúmero de programas educativos alrededor del mundo, debido a su singular trascendencia en situaciones científicas, económicas y administrativas, así como en la vida diaria. Tradicionalmente, las instituciones educativas se han enfocado en transmitir a los estudiantes los conocimientos disciplinares correspondientes a un área específica del quehacer profesional. Desde hace varias décadas, esta acción se ha complementado con la intención de desarrollar habilidades y actitudes (59), llamadas por otros “competencias profesionales” (60, 61). Algunas de las habilidades que se promueven en los estudiantes son: el aprendizaje autodidacta, el pensamiento crítico, el dominio de otros idiomas, la identificación y resolución de problemas, la toma de decisiones y el trabajo en equipos. La formación educativa orientada al desarrollo de habilidades o competencias intenta responder a los retos que impone la nueva sociedad del conocimiento y “se basa en las necesidades laborales, resaltando la importancia del acercamiento entre la escuela y el mundo del trabajo” (62, p. 17). Este tipo de formación considera que los individuos se capacitan a partir de identificar lo que debe ser capaz de hacer al concluir sus estudios. En otras palabras, la educación basada en competencias se enfoca en la aplicación de los conocimientos, más que en su adquisición, por lo que fomenta con gran énfasis el desarrollo de habilidades y actitudes y evalúa los logros con la demostración del desempeño (63). El ámbito de la salud en general, y el de la salud pública en particular, no es la excepción en términos de formación de recursos humanos. Además, esta actividad exige de profesionales altamente capacitados (64), dada su trascendencia para la integridad de la población. Con la intención de mejorar el estado de salud de los grupos poblacionales, algunas instituciones educativas de salud se han sumado a esta corriente de promoción de habilidades o competencias y han incorporado en sus planes educativos distintas actividades que les ayudan a lograrlo (65, 66). Existe actualmente una gran cantidad de propuestas educativas para desarrollar las habilidades para tomar decisiones, desde aquellas cuyo énfasis está puesto en las corrientes teóricas que las soportan, hasta las que se enfocan en elementos específicos de la práctica profesional; asimismo las habilidades se han incorporado en distintos métodos, orientaciones, unidades de estudio o en cursos completos. Un ejemplo de ello es el programa educativo desarrollado por el Gobierno de Saskatchewan (67) que ha implementado un curso denominado Proceso de Toma de Decisiones en Salud cuyo objetivo principal es que los estudiantes practiquen la planeación del compromiso individual hacia una acción sanitaria responsable; otro ejemplo es el que utilizan las tecnologías educativas en el salón de clase, en relación a la toma de decisiones. Su efecto benéfico ha sido comprobado en el desarrollo de las competencias profesionales (68). En el siguiente apartado se comenta sobre algunos esfuerzos hechos para evaluar las habilidades para tomar decisiones en distintos ámbitos profesionales, incluyendo el de la salud. La evaluación de habilidades para la toma de decisiones La evaluación del desempeño es uno de los cinco componentes del modelo educativo basado en competencias (69) y quizá uno de los más importantes, ya que permite asegurar que quienes están siendo formados adquieran, desarrollen o posean las habilidades suficientes para el quehacer profesional. A diferencia de la evaluación de conocimientos, que pretende emitir un juicio relevante respecto a la información adquirida por los estudiantes (70), el logro en el desarrollo de habilidades se evalúa a través de la manifestación de evidencias y con base en ciertas normas predefinidas (71). Sin embargo, se reporta que no ha sido fácil evaluar las HC dado que muchas de las decisiones se toman con base en juicios de probabilidad, además de que se han hecho recomendaciones para que no se evalúen las habilidades personales de forma independiente sino en conjunto (72), lo cual implica una serie de consideraciones respecto a los recursos con que se cuenta para su ejecución. Por ello, se acepta que los instrumentos tipo cuestionario o entrevista permiten evaluar las habilidades en los individuos (73), pero deben diseñarse una vez que se han identificado aquellas sobre las que se desea indagar y las grandes dimensiones o categorías de las mismas (74). Complementariamente, los instrumentos evaluadores deben reunir tres requisitos: confiabilidad, validez y comprensión (75,76). Con la finalidad de identificar la existencia de propuestas que permitan evaluar las HC para las decisiones, se realizó una búsqueda en la literatura existente y se encontró que a pesar de la enorme discusión sobre los PTD, y la menor discusión sobre las habilidades cognoscitivas, existen muy pocos instrumentos desarrollados para tal fin. La Tabla 3 presenta las principales características de los instrumentos encontrados. �Tabla 3. Instrumentos desarrollados para evaluar HC para la toma de decisiones. Autor y fecha Área de aplicación Ventajas Desventajas McGuire y Babbott Ciencias de la Salud, Compara la No evalúa HC. (77) estudiantes capacidad individual universitarios con la de los expertos No reporta pruebas de validez McGuire, Solomon y Ciencias de la Salud, Define estilos para la No evalúa HC. Bashook (78) Estudiantes solución de universitarios problemas No reporta pruebas de validez Trosset (79) Educación, estudiantes Evalúa intuición No evalúa HC, evalúa pensamiento universitarios versus método crítico. Peri, Mosticoni, Científicos Mosticoni y Barbarito (80) Klein (81,82) Educación, de escuela Evalúa la capacidad para decisiones eficientes directores Evalúa HC de forma particular. α de 0.86. Cronbach No reporta pruebas de validez No reporta pruebas de validez. Las habilidades reportadas no concuerdan con la literatura Requiere análisis por parte de asesores externos = Evidencia de validez Greybeck, Orozco y Educación, estudiantes α de Cronbach = No evalúa HC, evalúa pensamiento Olarte (83) universitarios 0.87. crítico. Evidencia de validez Sólo evalúa conocimientos sobre habilidades Gestiopolis (84) Administración, Rápido y breve No reporta pruebas de validez ni directivos confiabilidad Minister of Learning Ciencias de la Salud, Evalúa las etapas del Interpretación subjetiva por parte del of Saskatchewan (85) Estudiantes PTD profesor. universitarios No reporta pruebas de validez Fuente: elaborado por los autores. En la Tabla 3 muestra que la mayor parte de los instrumentos disponibles en la literatura han sido diseñados para su aplicación en el ámbito educativo y específicamente en la formación para salud, a excepción de los instrumentos desarrollados por Peri et al. (86) y Gestiópolis (87) que se abocan al área administrativa. Destacan particularmente los instrumentos desarrollados por McGuire y Babbot (88), McGuire et al. (89) y el Gobierno de Saskatchewan (90), los cuales fueron creados para aplicarse específicamente en el nivel de educación universitaria. Con la intención de definir cuáles de estos instrumentos serían los más apropiados para evaluar las HC para la toma de decisiones en el ámbito de la educación sanitaria en México, se incorporaron dos columnas la Tabla 3 con las ventajas y desventajas de cada instrumento. La principal desventaja encontrada en los tres primeros instrumentos y en el de Greybeck et al. (91), es que no evalúan directamente las HC, sino que asumen que el PTD es una habilidad genérica. Tampoco desglosan las habilidades que han sido identificadas en la literatura, además que los dos primeros se enfocan más en evaluar conocimientos sobre pensamiento crítico como una habilidad inherente para la toma de decisiones. Por otra parte, a reserva de ser verificado para cada uno de los autores de otros modelos, no se reportan resultados de pruebas de validez y confiabilidad que demuestren la calidad científica de la mayor parte de estos instrumentos, a excepción de Greybeck et al. (92) y de Klein (93, 94) que reportan niveles aceptables de �confiabilidad, además de haber realizado algunas pruebas de validez de constructo y de contenido, así como la revisión del formato y claridad de sus reactivos. En la misma Tabla 3 se aprecia también que los instrumentos de McGuire y Babbott (95) y McGuire et al. (96), fueron diseñados para evaluar los PTD en general y no hacen un análisis independiente de las HC para tomar decisiones. Además se enfocan a hacer una comparación con lo que marcan los expertos y en establecer estilos de toma de decisiones, lo cual no se acerca al punto central de búsqueda de este trabajo. Se considera entonces que esos instrumentos tampoco son apropiados para evaluar las HC. Aun cuando los instrumentos de Peri et al. (97), Klein (98, 99) y el Ministerio de Educación de Saskatchewan (100), sí evalúan las HC para tomar decisiones, el primero tiene la limitante de que las habilidades identificadas no concuerdan con las que existen en la literatura sobre los PTD, ya que hace una adaptación para una aplicación específica con científicos, lo cual limita su uso para los fines de este trabajo. En síntesis, en virtud de su contenido científico, sólo el segundo y el tercer instrumentos parecen ser los más apropiados a los objetivos del presente trabajo, no obstante la limitación del segundo cuyo análisis se hace a través de la interpretación de una tercera persona de las respuestas individuales, lo que podría restarle objetividad, o que el tercer instrumento está limitado sólo a la primer HC señalada por Klein (101), es decir, el manejo general del proceso de toma de decisiones. Por ello, el instrumento desarrollado por Klein (102, 103) parece ser el más apropiado si se corrigen sus deficiencias de subjetividad en la interpretación, ya que evalúa las HC y sigue fielmente las etapas del PTD manejado en la literatura. Un último punto a considerar es la influencia de la ética y la responsabilidad social que imprime cada individuo a sus decisiones, aunque este asunto se enfoca más al estilo que a las habilidades, también se ha considerado en este estudio. Al respecto, las teorías modernas de la ética, utilitaria, egoísmo, deontología, justicia y relativismo, establecen varias premisas éticas operacionales que influyen en el estilo de toma de decisiones de los individuos (104). Por ejemplo, que cualquier acto es egoísta, que cualquier acción lleva a la máxima eficiencia, que cualquier acción viola la idea de equidad, etc. Aunque este acercamiento surge de las disciplinas administrativas o de la filosofía, desde el punto de vista sanitario, el tema se ha orientado al manejo de una relación de transparencia hacia los pacientes y las comunidades y sus derechos (105). Conclusiones Hasta este punto ha quedado claro que el PTD coincide más con un proceso de orden racional que de orden heurístico o casual. Al inicio de este trabajo se señaló la necesidad de tener una referencia clara y objetiva de las competencias que poseen las personas para la toma de decisiones, también se comentó sobre el impacto que pueden tener los resultados en los planes y programas de estudio en las instituciones educativas, así como en las instituciones que ofrecen servicios de salud a la población. Dado que no se encontraron reportes sobre la evaluación de HC en nuestro medio, los autores se han dado a la tarea de diseñar y validar un instrumento que permita establecer con claridad el nivel de competencia que poseen los distintos grupos seleccionados y que ha sido aplicado en un estudio realizado en la Universidad de Guadalajara, México (106). En suma, la toma de decisiones en el área de la salud no sigue un proceso lineal y absoluto, sino que es tan complejo y dinámico como cada una de las situaciones que se presentan en el mundo real (107), donde cada situación es diferente a otras, el medio es sumamente dinámico, existe un gran componente de incertidumbre, el tiempo es un factor determinante, las metas no están claramente definidas, las acciones y la retroalimentación son altamente dependientes, las expectativas son muy elevadas, existen múltiples personas involucradas, el personal de salud opera bajo normas organizacionales y culturales muy estrictas y el resultado afecta de manera directa a la salud e integridad del ser humano y su ambiente (108). Esto se observa claramente con el caso mencionado al inicio de este trabajo con respecto a la respuesta de las autoridades sanitarias en caso de desastres naturales. Es importante mencionar que existe una fuerte limitante en cuanto a la bibliografía existente en nuestro medio y a nivel global con respecto al teme de la toma de decisiones, específicamente en lo que respecta a la que se hace de forma colectiva. Por ello se trató de presentar el tema de la forma más detallada posible. Además, el cada vez mayor impacto de los efectos de la naturaleza y de las epidemias en la salud y la seguridad de las poblaciones demandan decisiones oportunas y eficaces. Ejemplo de ello son las recientes epidemias de Dengue, influenza AH1N1 y gripe aviar, o bien, el reciente huracán Karl que azotó las costas de Veracruz de forma devastadora. �Finalmente, en nuestro medio, es poco conocido el PTD y consideramos que debe incluirse en la formación del personal de salud. En este sentido, estamos de acuerdo con Drucker (109) cuando declara que no importa que tan hábil sea un individuo para tomar decisiones, es un hecho que si observa e identifica claramente la situación, será capaz de afrontarla de manera eficaz (110). Resumen Se presenta una revisión que contextualiza y define el uso de las habilidades cognoscitivas para la toma de decisiones dentro del campo de la salud pública, y analiza cómo éstas se pueden desarrollar en el ámbito de la formación de recursos humanos en salud. Se llevó a cabo una investigación documental de la literatura sobre el tema, teniendo como directriz el seguimiento a los principales autores y sus referencias hasta el año 2005. Los documentos encontrados fueron sujetos a un proceso de selección por pertinencia del tema y fueron sujetos a análisis de contenido. A partir de la propuesta de Herbert Simon en 1956 la teoría de la toma de decisiones es definida y posteriormente se encuentra a una serie de autores que analizan el proceso e identifican y operacionalizan las habilidades cognoscitivas que lo generan. El proceso de toma de decisiones coincide más con un proceso de orden racional que de orden heurístico o casual. Los autores coinciden en que la toma de decisiones es un proceso intelectual que debe ejercitarse y evaluarse en el personal que trabaja en el ámbito de la salud pública, debe formar parte de las competencias del personal de salud. Palabras Clave: Toma de decisiones, habilidades, competencias, salud pública. Abstract A review that contextualizes and defines the use of cognitive skills for decision-making within the field of public health, and discusses how they can be developed in the field of training of human resources in health. Was conducted documentary research literature on the subject, taking as a guideline to follow the lead authors and references to 2005. The documents found were subject to a selection process by relevance of the topic and were subjected to content analysis. Since the proposal of Herbert Simon in 1956 the theory of decision making is defined and is subsequently a number of authors who analyze the process and identify and operationalize cognitive skills that generate it. The decision making process coincides with a rational order processing heuristic or random order. The authors agree that decision making is an intellectual process that must be exercised and evaluated in the staff working in the field of public health, should be part of the skills of health workers. Keywords: Decision making, skills, competencies, public health. Referencias 1. Agencia de Noticias Notimex 2006. Mantendrá SSA hasta fin de año medidas sanitarias en Quintana Roo. Hallado en http://www.notimex.com. 2. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2012-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021060 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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Anemia Diabetes Embarazo Ferritina Hemoglobina Niños https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21464/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2012_Vol_13_No_1_Enero-Marzo.pdf e55472c3b036607ccd52163b0aa8bc3d PDF Text Text �CONCEPCIONES CULTURALES SOBRE INSULINOTERAPIA DE PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 Lucila Patricia Acosta Ramírez, Alicia García Barrón y Kelvin Saldaña Valero* Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí (San Luis Potosí, S.L.P., México) *Programa Estatal del Adulto y Adulto Mayor de los Servicios de Salud de San Luis Potosí (San Luis Potosí, S.L.P., México) E.mail: lacosta@uaslp.mx. Introducción La diabetes mellitus 2 (DM2) es un problema de salud pública en continuo ascenso en todo el mundo, se espera que en los próximos 25 años se incremente notablemente en la población mayor de 20 años, sobre todo en países en desarrollo como México, donde el envejecimiento y la transición epidemiológica juegan un papel muy importante; a tal grado que el número de casos se duplicara o triplicara de no tomarse medidas y estrategias acertadas (1). La DM2 es una enfermedad endocrina y metabólica caracterizada por un déficit parcial o total en la secreción de insulina. Tal déficit tiene múltiples consecuencias en el organismo, entre las que destaca la tendencia a la hiperglucemia, que requiere la aplicación de insulina, además del control estricto sobre la dieta y otras medidas que forman parte del plan integral de tratamiento (2). El estudio prospectivo de DM en el Reino Unido (UKPDS) demostró que gran numero de pacientes presenta un deterioro progresivo del control glicémico con relación al tiempo de evolución, y en su mayoría requerirán tratamiento con insulina aislada o en combinaciones con agentes orales, existiendo una relación directa entre el riesgo de complicaciones y los niveles de glicemia a lo largo del tiempo. (3) Varios estudios han confirmado un retardo en el inicio y progreso de complicaciones microvasculares en pacientes diabéticos tipo 2 con insulinoterapia intensificada, así como un mejor control de la hemoglobina glucosilada (Hba1c) (4, 5, 6). El número de muertes por DM en México, que desde 2001 aumenta a una tasa de 5 mil decesos más cada año, se reducirá hasta en un 50 % cuando se amplíe el porcentaje de pacientes tratados con insulina, pues hasta ahora sólo suman entre 3 y 5 %, mientras que en muchos países representan 30 y hasta 40 % (7). El tratamiento con insulina se considera con frecuencia una indicación compleja, pues se desconocen los tipos de insulina, las técnicas y los algoritmos de aplicación. Se tiene temor a la hipoglucemia y al aumento de peso. Algunos indican la insulina con la idea de castigo por el mal cuidado personal y no se cambian los mitos que prevalecen en la población. Se proponen metas muy claras de control y sin embargo, son difíciles de alcanzar y de mantener en la vida diaria (8). También, los enfermos rechazan el tratamiento con insulina con base en creencias y algunos mitos tales como: la ceguera, el aumento de peso, el temor a las inyecciones, el sentirse mas mal, lo ubican como la etapa última de la enfermedad, que antecede a la muerte, entre otros(9, 10). En el caso de estos pacientes, el control metabólico depende de su comportamiento, de modo que en gran medida su evolución estará supeditada a la adhesión al tratamiento. Sin embargo, existen barreras para su apego, entre otras la complejidad del régimen, el cambio en sus actividades cotidianas y el escaso conocimiento y habilidades para el manejo de la DM2 (11). Martín y Grau señalan que en general, 40% de los pacientes no cumplen las recomendaciones terapéuticas y en las enfermedades crónicas el incumplimiento alcanzaría hasta 45%. (12) Lauritzen–Zoffmann revelan los resultados del estudio DAWN (Diabetes Attitudes Wishes Needs) donde el 57 % manifestó resistencia a iniciar tratamiento con insulina, encontrándose similar percepción en la mitad de los profesionales de la salud (13). Por tanto, es de suma importancia que el diabético participe activamente en los programas de atención, con la finalidad de fortalecer sus capacidades para la toma de decisiones que le faciliten el control de su propia vida. Lo que implica un proceso de formación integral que incluya las dimensiones: biológica, psicológica, social, cultural, ecológica, productiva, recreativa, sanitaria y espiritual para empoderarlo. De modo tal que pueda desempeñar un papel más activo en el autocuidado y desarrollar aptitudes apropiadas. Un paso para lograrlo de manera efectiva es mediante el conocimiento del significado y el sentido que estructura el paciente con relación al cuidado de su padecimiento (14). �Un enfoque empleado para analizar los patrones culturales mediante modelos semánticos, es la teoría del consenso cultural (TCC) en la que se articulan la antropología, sociología y la psicología. Esta investigación muestra un acercamiento inicial enfocado al análisis de universos culturales de los pacientes con DM2 sobre la insulinoterapia, mediante la TCC y el uso del programa Anthropac (15). En la antropología cognitiva se entiende por dominio cultural al conjunto organizado de palabras o frases que en distintos niveles cognitivos, hacen referencia a una esfera conceptual específica (16). Se parte de la hipótesis, de que en la niñez los individuos desarrollan ideas fundamentales y profundas que no suelen conocerse clara y explícitamente. Estas ideas, nombradas en psicología cognitiva como creencias centrales, son consideradas por las personas como verdades absolutas, tales creencias son estructuradas, rigen en sus conductas y pensamientos, lo que genera los denominados pensamientos automáticos, que se manifiestan mediante palabras o imágenes sobre una situación determinada y representan el nivel más superficial de la cognición (17). En el caso del paciente con DM2 se le involucra en los programas de atención, bajo el supuesto de ser un actor independiente con capacidad de tomar decisiones y asegurarse la posibilidad de gozar de un buen estado de salud;(18) esto daría pauta a que cuando se le prescribe la insulina decida aceptarla o rechazarla con base en sus concepciones culturales. En tal sentido, se efectúo este estudio para conocer sus concepciones culturales sobre el tratamiento con insulina, para coadyuvar en el diseño de programas educativos que favorezcan la modificación de conceptos erróneos, a fin de promover su aceptación que conlleve a la mejoría del control metabólico. Metodología Estudio exploratorio y comparativo, que permitió conocer las concepciones culturales subyacentes en los diabéticos sobre la insulinoterapia, la comparación se estableció entre dos grupos de edad: 40 a 59 años y 60 años a más, bajo el supuesto de que sus dominios conceptuales pueden diferir en función de la edad y evolución del padecimiento. La muestra se determino por conveniencia para elegir de ambos grupos de edad, constituyéndose por 106 elementos. La recolección de datos se efectúo en dos fases: listados libres y sorteo de montones, mediante entrevistas semiestructuradas, durante febrero-septiembre de 2010. En la etapa de listados libres participaron 53 informantes, distribuidos en los grupos de edad de 40 a 59 años (29) y en el de 60 a más (24); en el sorteo de montones se incluyeron en el primero a 30 pacientes y 23 en el segundo. En estudios que abordan dominios culturales, no se requieren muestras grandes, pues la correlación promedio entre informantes tiende a ser alta (0.5 o más); se utiliza la tabla propuesta por Weller y Romney que señala un tamaño mínimo de 23 informantes en grupos cuyo nivel de acuerdo es ≥ al 50%, con 95% de confiabilidad y 5% de error (19). En la primera fase se solicito un listado escrito de palabras relacionadas con el concepto de insulina. Posteriormente se procedió a la técnica de sorteo de montones donde se les pidió que construyeran grupos de palabras percibidas como similares y expresaran la denominación para cada grupo. La información se analizo mediante el programa Anthropac 4.0, herramienta de análisis lexicográfico para conocer la frecuencia con que se mencionaron los términos, porcentaje con relación al número de informantes, lugar promedio en que cada vocablo fue señalado y el coeficiente de importancia cultural (0-1) proveniente de la asociación de los parámetros anteriores. Las matrices de los valores individuales fueron analizadas con el modelo de consenso cultural, valorándose si cada sujeto organiza de manera parecida los conceptos, traducido en el valor de homogeneidad expresado en una razón que si es ≥ a 3 representa consenso de grupo. Se analizo la similaridad de los conglomerados mediante escalas multidimensionales no métricas, estimando el valor del stress como medida de ajuste. Resultados El grupo estudiado se integro por 106 pacientes, con edad promedio de 56.7 años ± 10; predominaron las mujeres (92%) lo que coincide con la ocupación preponderante referente a labores del hogar (89.6%).El estado civil sobresaliente fueron los casados (86.8%).La escolaridad imperante fue la educación primaria completa (54.7%) y el 18.9% sin estudios. Sobre el tiempo de evolución de la DM2, destaca que para el mayor numero de personas (72) fue menor a 10 años (67.9%); y el 32.1% ha cursado de 11 a mas de 20 años con esta enfermedad. En los grupos de edad de 40 a 59 años y de 60 a mas, se reporto una evolución mayor a 10 años: 15.0% y 54.3% respectivamente. En cuanto al empleo de insulina sobresale que el 73.6% de los informantes no la usa; además mencionan que no participan en los grupos de ayuda mutua (56.6%). En las Tablas 1 y 2 se especifican los listados libres sobre la insulinoterapia de pacientes diabéticos por grupos de edad, de 40 a 59 años y de 60 a más. Los primeros tres términos más mencionados de acuerdo al porcentaje �de frecuencia e índice de importancia cultural coinciden en ambos grupos: “control”, “ceguera” y “buena”. Al preguntarles el porque de estos vocablos, comentan algunos de ellos “que se le iba acabar la vista más pronto”; “es buena porque mejora la salud”; otros señalaron control porque “reduce la glucosa” y “no se puede controlar con otro medicamento solo con ese”. Las palabras que le siguen son diferentes, pero coinciden en su connotación negativa: “enfermedad avanzada” y “miedo” en el grupo de 40 a 59 años de edad, mientras que en el de 60 a mas, fueron “falta de información” y “daño”, entre otras; una persona dice que “no me han informado que existe la insulina” y el daño lo perciben porque “desgasta mas al organismo”. Un dato relevante en ambos grupos de edad, es que del total de términos mencionados, solamente señalaron cuatro palabras con sentido positivo: “buena”, “control”, “la utilizaría” y “necesaria” y el resto de vocablos (19) tienen connotación negativa. En el grupo de 40 a 59 años de edad, el termino “buena” tuvo el mayor índice de importancia cultural, con 0.351, uno de los informantes la concibe así porque “he visto personas que son diabéticas y la usan y las veo que están bien,” le siguen los vocablos “control” (0.310) y “enfermedad avanzada” con 0.305. Respecto al grupo de 60 años y más, las palabras con mayor relevancia cultural fueron “ceguera” y “control” con el mismo índice (0.226) y “buena” con 0.215. Asimismo, las palabras enfermedad avanzada, buena y último medicamento se enunciaron en los primeros lugares con 1.1, 1.6 y1.8 respectivamente. Tabla 1. Listados libres sobre insulinoterapia de pacientes diabéticos tipo 2 de 40 a 59 años de edad. Centros de Salud de Villa de Reyes y Santa María del Río. Servicios de Salud de San Luis Potosí, 2010. N° Términos N° % Lugar Promedio Importancia Cultural 1 Control 14 48 2.286 0.310 2 Ceguera 13 45 2.923 0.216 3 Buena 13 45 1.692 0.351 4 Enfermedad Avanzada 9 31 1.111 0.305 5 Miedo 9 31 2.222 0.201 6 Ultimo medicamento 7 24 1.857 0.184 7 Daño 5 17 2.000 0.124 8 Temor 3 10 2.000 0.069 9 Falta Información 3 10 2.000 0.080 10 Medicamento de por vida 2 7 3.000 0.023 11 Molestias 2 7 2.000 0.046 12 Afecta el Riñón 2 7 3.000 0.029 13 Muerte 1 3 5.000 0.011 14 La utilizaría 1 3 2.000 0.026 15 Aumento de peso 1 3 3.000 0.011 16 Disciplina 1 3 2.000 0.023 17 Mitos 1 3 6.000 0.006 18 Resignación 1 3 4.000 0.009 19 Costosa 1 3 3.000 0.011 20 Necesaria 1 3 3.000 0.011 21 Inyección 1 3 2.000 0.023 Fuente: Instrumento de listados libres n=29 Tabla 2. Listados libres sobre insulinoterapia de pacientes diabéticos tipo 2 de 60 y más años de edad. Centros de Salud de Villa de Reyes y Santa María del Río. Servicios de Salud de San Luis Potosí, 2010. �N° Términos N° % Lugar Promedio Importancia Cultural 1 Buena 8 33 2.125 0.215 2 Control 7 29 1.571 0.226 3 Ceguera 7 29 1.857 0.226 4 Le falta información 6 25 2.167 0.153 5 Daño 5 21 1.800 0.146 6 La utilizaría 5 21 2.200 0.115 7 Miedo 5 21 1.200 0.194 8 Ultimo medicamento 3 13 1.333 0.111 9 Enfermedad avanzada 3 13 1.667 0.090 10 Costosa 2 8 2.500 0.035 11 Afecta el riñón 2 8 2.500 0.049 12 Molestias 2 8 2.500 0.045 13 Temor 2 8 1.500 0.069 14 Necesaria 1 4 1.000 0.042 15 Mitos 1 4 2.000 0.028 16 Infarto cerebral 1 4 4.000 0.021 17 Muerte 1 4 6.000 0.007 18 Falta de medicamento 1 4 3.000 0.014 19 Inyección 1 4 3.000 0.014 20 Amputación 1 4 3.000 0.028 21 Medicamento de por vida 1 4 1.000 0.042 22 Rechazo 1 4 3.000 0.014 23 Problemas cardiacos 1 4 5.000 0.014 Fuente: Instrumento de listados libres n=24 Asimismo, las palabras mencionadas por los informantes con mayor frecuencia se clasificaron en tres categorías: (a) Elementos descriptivos del concepto insulina, a su vez clasificados en léxico, correspondiente a sinónimos del término, composición referente a los elementos que conforman tal concepto y vecindad que comprende otras palabras relacionadas. (b) Prácticas, clasificadas en acciones y funciones del termino insulina (c) Atributos relativos a adjetivos calificativos. En la Tabla 3 se observan 16 términos clasificados en los elementos descriptivos, 3 vocablos como prácticas y 6 ubicados en la categoría de atributos. En la categoría descriptiva correspondiente a léxico o sinónimos de la insulina solamente se ubico el vocablo inyección, a partir de que se hace referencia a la presentación del producto y la forma en que se aplica, pues una de las participantes comento: “Con ella se pone la insulina”. En lo que se refiere a composición se incluyen términos que implican repercusiones adversas para el organismo; así como la aceptación, el temor y la renuencia hacia este tratamiento. Cabe destacar las expresiones de algunos de los informantes tales como: “mi padre era diabético y se estuvo poniendo insulina luego fue que perdió la vista”; “se quedan ciegas, he oído que la persona que esta empleando la insulina le empieza a fallar �la vista”; otra persona comento que “no tiene retroceso la enfermedad, y ya es lo último”; “grado mas alto de enfermedad, porque ya no me hace la medicina y uno ya esta mas enfermo”; “me la han recetado y no me la aplico”; “la utilizaría si me la recetan”;entre otros comentarios de los participantes. En la subcategoría de vecindad se incluyeron términos que pueden estar relacionados con el vocablo de insulina, como carencia de información, disciplina, mitos, resignación y falta de medicamento; respecto a estos los entrevistados enuncian las siguientes afirmaciones: “no me han informado que existe la insulina”; “ hay que cumplir las indicaciones, llevarlas al pie de la letra”; “muchas personas dicen que es malo ponérsela”; “no hay remedio cuando las pastillas ya no funcionan y por eso ponen la insulina”. En cuanto a la categoría de prácticas clasificadas en las acciones y funciones de la insulina se consideraron términos tales como: control, aumento de peso ymolestias, entendidas como efectos indeseables de la insulina. Uno de los pacientes menciono “reduce el azúcar y me siento bien” al preguntarle porque refería la palabra control; otros señalan que al aplicarse la insulina “aumente de peso”; “me engorda” y refieren diversas molestias al aplicársela: “me la pusieron y me salieron bolitas”, “se me nubla la vista”, “me mareo”, “me siento débil”, entre otras expresiones. Con relación a la categoría de atributos asociados con la insulina se ubicaron las siguientes palabras: buena, daño, medicamento de por vida, ultimo medicamento, costosa y necesaria. Los informantes señalaron entre otras acepciones: “es buena para la salud”, “daña al organismo”, “ultimo medicamento”, “medicamento para siempre”, “cuando no me la surten se tiene que comprar y es cara”; “es necesaria porque el cuerpo la necesita”, “es un medicamento que necesita el páncreas”.(ver Tabla 3) Tabla 3. Clasificación en categorías de los listados libres sobre la palabra insulina Categorías ELEMENTOS - Vecindad Clasificación de términos DESCRIPTIVOS Inyección Léxico Ceguera Composición Enfermedad Muerte Afecta al Amputación Rechazo Problemas Infarto Temor La Falta de Disciplina Mitos Resignación Falta de medicamento PRACTICAS Clasificadas en acciones y funciones ATRIBUTOS Avanzada riñón cardiacos cerebral utilizaría información Control Aumento de Molestias (efectos secundarios) Buena Daño Medicamento Ultimo Costosa Necesaria de peso por vida medicamento En la Figura 1 se presentan las dimensiones conceptuales sobre insulina de pacientes diabéticos del grupo de edad de 40 a 59 años. Una dimensión que sobresale es la de último tratamiento relacionada con los términos deenfermedad avanzada y medicamento de por vida, pero sin dejar de reconocer las bondades y la necesidad de la insulina para el control de la enfermedad. Esto evidenciado en los siguientes comentarios emitidos por los informantes: “la insulina es lo ultimo para controlar mi enfermedad”; “la insulina es el ultimo tratamiento de la diabetes pero es muy buena”; “es una enfermedad que ya no se quita y se debe de controlar con insulina”; “porque cuando la diabetes avanza hay que tomarla de por vida”; “si nuestro medicamento ya no lo tolera nuestro �cuerpo, sentiría miedo por utilizar la insulina, que seria nuestra ultima esperanza”; la insulina es de por vida y necesaria cuando la diabetes esta avanzada”; “la insulina es necesario aplicarla de por vida”; “ultimo medicamento que tomaría porque lo recomienda un amigo no un medico” (ver Figura 1). Figura 1. Dimensiones del concepto de insulina por conglomerados jerárquicos en el grupo de diabéticos de 40 a 59 años de edad. San Luis potosí, México, noviembre de 2010. En el grupo de 60 años a más se encontró que la dimensión que sobresale es el temor relacionado con las subdimensiones de daño, mitos y falta de información. También se ubico la dimensión de necesaria que implica el reconocimiento de sus beneficios para el control del padecimiento; o bien la aceptación para utilizarla por resignación como ultima opción de tratamiento. Algunas expresiones de los informantes relativas a lo anterior son las siguientes: “siempre daña a la salud pero si la recetan la utilizaría”; “si la utilizaría si fuera necesaria como ultimo medicamento por temor a muerte”; “poca es la información que he recibido”; “daña el cuerpo y es de por vida, me da miedo la insulina por lo que dicen que produce”; “buena pero falta información”; “daña al riñón”; “nos da una muerte lenta”; “porque seria el ultimo recurso para controlar la enfermedad”; “acepto el medicamento, por miedo de quedarme ciego”; “pienso que la insulina daña, pero si la necesito la utilizaría”; es una hormona que sirve para controlar la glucosa en sangre y prolonga la vida del ser humano”; “muchas personas por desconocimiento y por creer en los mitos no se la aplica y muere por infarto” (ver Figura 2). Figura 2. Dimensiones del concepto de insulina por conglomerados jerárquicos en el grupo de diabéticos de 60 y más años de edad. San Luis potosí, México, noviembre de 2010. �La organización conceptual de las diversas dimensiones del término insulina mostró consenso cultural. Se obtuvo un nivel de razón de 19.1 en la población total y en el grupo de edad de 40 a 59 años fue de 10.8 y en el de 60 a más de 8.4. Según el criterio de bondad para la obtención del consenso cultural implica que el primer factor alcance una razón tres veces mayor a la del segundo factor, como los resultados alcanzados en este estudio, (8.0, 6.2 y 10.9 veces mayor respectivamente) lo que significa que hay una alta concordancia en las respuestas de los informantes. (ver Tabla 4). El porcentaje acumulado de la varianza para la razón entre los factores 1 y 2 fue mayor a 80% en los grupos estudiados, la media de la competencia cultural individual fue cercana a 0.6 (0.56, 0.54 y 0.58); tales valores confirman el consenso cultural. Los valores mayores a 0.3 en la media de acuerdo grupal: 0.314, 0.301 y 0.337 describen homogeneidad en la organización conceptual de las dimensiones y validan también el consenso. Tabla 4. Niveles de consenso cultural sobre el termino insulina (expresado en razones factoriales y varianza acumulada de factores, promedio de competencias culturales y concordancia grupal) San Luis Potosí, Noviembre de 2010 Informantes por Razón Varianza Razón Varianza Razón grupos de edad del factor Acumulada % del factor Acumulada % F1:F2 1(F1) 2(F2) Población n= 53 Competencia cultural* Media D.E Concordancia grupal** total 19.108 83.8 2.382 94.2 8.021 0.561 0.215 0.314 40 a 59 años n= 30 10.828 80.4 1.725 93.2 6.278 0.549 0.244 0.301 60 a mas años n= 23 8.406 87.3 0.770 95.3 10.920 0.581 0.166 0.337 DE: Desviación estándar *Competencia cultural: Media aritmética grupal del grado de acuerdo individual con las respuestas promedio ** Concordancia grupal: promedio de competencia cultural elevado al cuadrado Fuente: Análisis de consenso del sorteo de montones �Las dimensiones descritas en los conglomerados jerárquicos tuvieron valores de bondad de ajuste adecuados (stress menor a 0.28) dado que el valor obtenido para la población total fue de 0.14; para el grupo de 40 a 59 años fue de 0.12 y finalmente para los informantes de 60 y mas, el valor de stress fue de 0.18. Una de las hipótesis generadas a partir de los resultados es que la educación para la salud que reciben estos pacientes no impacta favorablemente en su aprendizaje, pues las dimensiones que predominaron fueron el temor, daños y mitos relacionados con la falta de información respecto a la insulinoterapia. Discusión Este trabajo da cuenta de las concepciones de los diabéticos sobre la insulina, el cual aspira a contribuir al conocimiento de un tema poco estudiado, donde prevalecen mitos, creencias, comportamientos, conductas y emociones derivadas de la condición crónica de la enfermedad con que viven dichos pacientes. Asimismo, tales resultados permiten la identificación de elementos clave para la estructuración de programas de promoción de la salud, prevención y atención integral de la diabetes. Los hallazgos muestran consenso en las visiones de los informantes con DM2, tanto en el grupo de 40 a 59 años como en el de 60 y mas años de edad. En tales concepciones se ubican expresiones con sentido tanto positivo como negativo (buena, control, ceguera, miedo y enfermedad avanzada) lo que hace referencia a repercusiones del medicamento, las cuales se señalan con base en la experiencia personal o por información de sus allegados. Con relación a las concepciones de buena y control se pueden explicar a partir de diferentes argumentos: (a) Los participantes del presente estudio acuden regularmente a control de su padecimiento y reciben información del personal de salud relativa a su enfermedad y tratamiento (b) Algunos informantes por experiencia propia señalan los beneficios en la evolución de su enfermedad, antes y después del uso de la insulina. (c) Otros entrevistados externan su opinión a partir de los comentarios recibidos de familiares, vecinos, amigos y ciertos pacientes con los que se relacionan. Otros términos que sobresalen en función de su frecuencia y lugar promedio son enfermedad avanzada, ceguera, miedo, daño, ultimo medicamento y temor; tales concepciones denotan falta de información, mitos o creencias erróneas y emociones que surgen en algunos casos porque los informantes externan su propia vivencia respecto a las molestias y efectos secundarios de la insulinoterapia; o bien porque indirectamente cuentan con información real o distorsionada de diferentes fuentes. Entre los datos significativos asociados a sus concepciones es que al 73.4 % de los participantes no han utilizado insulina y el tiempo de evolución de la enfermedad es de mas de 10 años en el 15 % del grupo de 40 a 59 años y de 54.3% en el de 60 a mas. También se hace notar que una gran parte de los informantes (60) no participa en los grupos de ayuda mutua establecidos en los centros de salud. Ante tal información es importante recuperar los referentes teóricos que indican que la DM es una enfermedad progresiva con deterioro al paso del tiempo de la función y de la cantidad de las células beta. Un porcentaje alto de pacientes necesitarán de tratamiento con insulina en los siguientes 5-10 años después del diagnóstico (20); sin embargo, la insulinoterapia en la DM2 ha sido largamente considerada como el último recurso terapéutico, aunque a la luz de los nuevos conocimientos ésta debería incorporarse más precozmente en el algoritmo del tratamiento. La experiencia clínica en el manejo de la DM2 ofrece evidencia convincente de los beneficios de la insulinización temprana. El efectivo manejo de la DM puede disminuir significativamente las complicaciones microvasculares y macrovasculares, ambas así reducen la morbimortalidad de la DM (21). Entre los aspectos relevantes que deben considerarse en torno a la atención de las personas con DM2 se ubican: la complejidad del régimen de tratamiento, las creencias erróneas sobre su salud y enfermedad, (22) el estilo pasivo y paternalista de la atención medica tradicional que en conjunto le impiden al paciente tomar control sobre su conducta (23). Usualmente se sospecha de un pacto no hablado entre el médico y paciente, que prolonga más allá de lo adecuado el tratamiento con hipoglucemiantes orales. Se tiene evidencia de que el cambio a tratamiento con insulina se hace con HbA1c cercana al 9% (24). En tal sentido, es fundamental el rol que asume el individuo afectado, la aceptación de su padecimiento, los trastornos afectivos y de ansiedad que le genera, sin dejar de lado, las actitudes, creencias y emociones que son determinantes a la hora de iniciar o intensificar las medidas terapéuticas, ya que su manejo adecuado �también se asocia con una mejoría en la calidad de vida y en el apego al tratamiento (25). Ante los diversos inconvenientes, barreras o mitos en torno a la terapia insulínica, es importante enfatizar que las actitudes, creencias y emociones del paciente, juegan un papel relevante a la hora de mantener la resistencia para iniciar el tratamiento con insulina y representan una barrera para conseguir el control glucémico óptimo. El aprendizaje para superar estas barreras es un desafío prioritario en la atención actual de la DM2 que puede ayudar a mejorar aún más su control y la calidad de vida (26). Como lo mencionan López-Amador y Ocampo-Barrio, en el cuidado de estos pacientes es necesario considerar todos los puntos de vista sobre su realidad, a fin de dirigir la atención hacia sus creencias y prácticas, pues son ellos quienes viven la enfermedad y en pocas ocasiones se les toma en cuenta para buscar alternativas de solución a sus problemas (27). Ante el potencial epidémico que muestra la DM2, es necesario replantear estrategias que impacten en su solución; sin soslayar que se involucra el comportamiento del paciente y los factores que aporta el sistema de salud para su prevención y control. Las políticas sobre educación sanitaria que establece el sector salud se dirigen a transmitir información relativa a la enfermedad y su manejo; esperando aprendizajes significativos de parte de los usuarios, traducidos en modificación de hábitos y estilos de vida saludables. Como se señala en el estudio de Alcántara y colaboradores en que se concibe a las disposiciones en materia de educación para la salud como universalistas y ajenas a la cultura en que se encuentra inmersa la población enferma (28). Ante las reiteradas manifestaciones de los participantes respecto a la falta de información sobre la insulina como terapéutica, es fundamental conocer la forma en la que los individuos responden ante una problemática y las razones por las cuales lo hacen de esa manera, a fin de contar con mas posibilidades de modificar sus referentes teóricos, sus actitudes, conductas y acciones encaminadas al control de la enfermedad y a potenciar su calidad de vida. Por otra parte, en el grupo etáreo de 60 años a más se encontró que la categoría que resalta es el temor congruente con las subcategorías de daño, mitos y falta de información. Ello se relaciona con algunas características físicas, psico-emocionales y socioculturales de los adultos mayores, pues los enfrenta ante una diversidad de cambios y perdidas que repercuten de una u otra manera en la calidad de vida, estabilidad emocional y trae consigo la consciencia de saber que la muerte esta cada vez mas cerca; que por lo general se le evade y se asocia con miedo a lo desconocido, al dolor y sufrimiento (29). Así mismo, se generan en el adulto mayor un sinnúmero de sensaciones por la evolución de la enfermedad y la complejidad de su tratamiento, que se traduce en incertidumbre y el temor al no saber el momento y la forma en que van a morir. Además, Vilches considera que el temor se dirige a la enfermedad prolongada, a la invalidez, el deterioro e incapacidad. Por ello con la llegada de esta etapa, al estar mas cerca de la culminación de la vida, conduce a que surjan con mayor precisión dichos temores, originando ansiedad y tensión en el adulto mayor (30). Por lo anterior, se puede decir que aunque la adultez mayor pone de cara al ser humano al tema de la muerte, resulta de vital importancia establecer un sistema de apoyo sanitario, social y familiar que les permita comprender la historia natural de su enfermedad y tratamiento; lo que podría a su vez compensar sus dolencias y cambios. Otros términos notables fueron los de enfermedad avanzada, ultimo tratamiento y medicamento de por vida, los dos primeros son percibidos por los pacientes como una opción terapéutica final ante la gravedad del padecimiento e incluso lo asocian con etapa terminal y muerte. Respecto a la expresión de medicamento de por vida se relaciona con determinada cantidad de cuidados que exigen un reajuste sistemático en su estilo de vida, que son particularmente difíciles en personas de edad avanzada. Lo que implica el desarrollo de habilidades para el uso de la insulina, tales como la autoaplicación y autoajuste de dosis, así como el manejo de instrumentos para la automedición de la glicemia. Los problemas para el cumplimiento del tratamiento se observan siempre que se requiere de su autoadministración, independientemente del tipo y gravedad de la enfermedad; así como de la accesibilidad a los servicios de salud. Aunque algunos de estos problemas se relacionan con el paciente, influyen también notoriamente las características de la enfermedad y su evolución, además de los atributos del sistema de asistencia sanitaria y de prestación de servicios (31). Según las expresiones de algunos participantes se identifico la incorporación del referente biomédico sobre la enfermedad y la insulina en su léxico, lo que refleja que posiblemente han recibido educación para la salud en su forma tradicional (información) sobre el padecimiento y su manejo; dejando de lado los estímulos intrínsecos que fortalecen su motivación enfocada a modificar favorablemente estilos de vida que les permita sobrellevar de mejor manera la enfermedad. Las percepciones del personal prestador de servicios de salud acerca del paciente y su situación se sustentan en la visión de enfermedad como el objetivo central y su papel protagónico de expertez como la mejor vía de solución al problema y se excluye la perspectiva del enfermo por considerarla carente de autoridad y validez. El personal de salud que interactúa con los pacientes debe desarrollar habilidades diversas para encauzarlos hacia otra forma de ser que les permita la aceptación de su problema de salud con todas sus implicaciones para �el autocuidado, de tal modo que los conduzca hacia una existencia más plena y satisfactoria. Un aspecto decisivo es el acercamiento y la interacción entre el personal y el paciente a fin de despertar en éste un deseo genuino de autoconocimiento, es decir que se plantee interrogantes como: ¿Quién soy?, ¿Cómo soy?, ¿Por qué soy de una manera y no de otra?, ¿Por qué soy diferente?, Como quiero ser?, ¿Que estoy dispuesto a hacer para lograrlo?, ¿Qué me gusta y me disgusta?, ¿Cuales son mis razones profundas para vivir?, entre otros; lo anterior propiciara la auto aceptación y el convencimiento de la necesidad y disposición de asumir nuevos hábitos en su vida cotidiana (32). En función de lo anterior es fundamental recuperar las concepciones, significados, experiencias y percepciones del sujeto a fin de lograr mejores resultados, pues aun y cuando las recomendaciones del personal de salud estén debidamente sustentadas no obtendrán su cometido mientras se excluya al paciente como protagonista en las decisiones relativas a su propia vida, tanto en la salud como en la enfermedad, pues en la medida en que se facilite al individuo enfermo a asumir el rol principal surgirá el interés, motivación y cambios deliberados en su estilo de vida. Resumen Analizar las concepciones culturales de los pacientes con DM2 sobre insulinoterapia para contribuir al diseño de programas preventivos en los servicios de salud de San Luis Potosí. Estudio exploratorio y transversal. La muestra se constituyo por 106 pacientes, clasificados en dos grupos de edad: 40 a 59 años y de 60 a más. La recolección de datos se efectúo en dos fases: listados libres y sorteo de montones; se aplicó análisis de consenso mediante factorizacion de los componentes principales y análisis dimensional a través de conglomerados jerárquicos y escalas multidimensionales. Los hallazgos muestran consenso en las concepciones de los informantes con DM2, un dato relevante es que del total de términos, solamente señalaron cuatro con sentido positivo: “buena”, “control”, “la utilizaría” y “necesaria” y el resto tiene connotación negativa. La organización conceptual de las dimensiones reveló consenso cultural. Se obtuvo un nivel de razón de 19.1 ello significa que hay alta concordancia en sus respuestas. Las dimensiones conceptuales obtenidas mediante análisis de conglomerados jerárquicos en el grupo de 40 a 59 años fueron: buena, último tratamiento, temor, falta de información, mitos y la concepción necesaria fue la más relevante; en el grupo de 60 a más, las categorías prevalecientes fueron daño y temor. Tales dimensiones tuvieron valores de bondad de ajuste adecuados. (Stress menor a 0.28). Es fundamental recuperar las concepciones del sujeto para lograr mejores resultados, pues aunque las recomendaciones del personal de salud estén debidamente sustentadas no obtendrán su cometido mientras se excluya al paciente como protagonista en decisiones relativas a su salud y enfermedad. Palabras clave: Paciente diabético, concepciones culturales, insulina. Abstract Analyze de cultural conceptions of DM2 patients on insulin therapy in order to contribute to the design of prevention programs in the Health Services of San Luis Potosi. Exploratory and transversal research. The sample included 106 patients, classified in two age groups: 40 to 59 years old and 60 and over. The data collection was done in two phases: free listing and cluster lots. A consensus analysis was applied using factorization of the main components and dimensional analysis through hierarchical conglomerates and multidimensional scales. The hierarchical findings show consensus in the conceptions of the informants with DM2, a relevant fact is that from the totality of the terms, only four resulted in positive reaction: “good”, “control,” “would use it,” and “necessary” and the rest have negative connotation. The conceptual organization of the dimensions revealed cultural consensus. A ratio level of 19.10 was obtained, this means there is a high level of concurrence in their answers. The conceptual dimensions obtained through the hierarchical conglomerate analysis in the 40 to 59 age group were: good, last treatment, fear, lack of information, myths and the conception of necessary was the most relevant; in the 60 and over age group the prevailing categories were damage and fear. Such dimensions had adequate goodness of fit test values. (Stress less than 0.28). It is fundamental to recover the subject’s conceptions in order to achieve better results. Although the health personnel’s recommendations are supported correctly, they will not obtain their purpose if the patient is excluded as the main character in the decisions regarding his health and sickness. Key words: Diabetic patient, cultural conceptions, insulin. Referencias 1. Vázquez Castellanos J.L. y A. Panduro 2001. Diabetes Mellitus tipo 2: un problema epidemiológico y de emergencia en México. Investigación en Salud. [serie en Internet]. 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García Chong*** *Universidad Autónoma del Carmen (Cd. del Carmen, Camp., México); **Colegio de la Frontera Sur (Campeche, Camp., México); ***Universidad Autónoma de Chiapas (Tuxtla Gutiérrez, Chiap., México) E-mail: lpat@pampano.uncar.mx Introducción Datos oficiales del gobierno mexicano estiman que 19.5 millones de mexicanos perciben ingresos que son insuficientes para cubrir conjuntamente sus necesidades básicas de alimentación, salud y educación, de los cuales 12.2 millones habitaban en comunidades rurales y 7.2 millones en urbanas (1). El objetivo de erradicar la inseguridad alimentaria en el medio rural es una meta difícil de alcanzar, no obstante que abundan estudios y metodologías para su abordaje. Lo anterior se debe, en parte, a que la seguridad alimentaria ha sido examinada desde la simple disciplina, a través de encuestas e indicadores derivados de ellos. Ello ocurre a pesar de que se ha reconocido que la inseguridad alimentaria es un fenómeno diverso, complejo y multidimensional que requiere analizarse de manera interdisciplinaria y con un enfoque holístico. La complejidad de la inseguridad alimentaria en los pueblos de México y en particular en el sureste del país, requiere de la formulación de políticas públicas coherentes con las condiciones naturales, económicas, sociales y culturales de la región. A su vez, conocer la problemática, los factores y las condiciones que afectan a las familias más pobres y buscar estrategias de solución requiere del uso de diversos instrumentos, técnicas y métodos de análisis. Actualmente, una de las teorías más difundida por los organismos internacionales para la reducción de pobreza es el enfoque de Modos de Vida o Medios de Vida. Para contribuir a la implantación de esta teoría se ha desarrollado el marco conceptual conocido como los Modos de Vida Sustentables (MVS). Este enfoque permite analizar las relaciones entre los activos (físico, social, financiero, humano y natural) de las familias y las comunidades, las fuentes de vulnerabilidad, las estructuras y los procesos, y los resultados de los modos de vida. El enfoque establece un vínculo conceptual entre lo que sucede dentro del hogar y las escalas meso y macro, alentando al análisis de cómo la vida de las familias se ve afectada por los procesos institucionales y las políticas (2, 3). El MVS es un marco que no ofrece respuestas y pautas definitivas; posee características flexibles para desarrollarse continuamente mediante el debate y la reflexión (4). En las últimas dos décadas se han venido integrando, conceptos, y métodos de análisis para encontrar alternativas para reducir la pobreza, de las cuales, numerosos países, agencias de desarrollo y Organizaciones No Gubernamentales han adoptado y llevado diversas acciones para iniciar su implantación (5, 6). No obstante, también se han usado para el estudio de otros temas más específicos como el manejo de los recursos naturales (7), la vulnerabilidad (8, 9), el turismo (10, 11), el impacto de la investigación agrícola (12) la seguridad alimentaria (13, 14, 15), entre otros. Con la amplia gama de temas posibles para abordar en el marco de los MVS, este ensayo hace una propuesta metodológica para el análisis de la seguridad alimentaria de las familias basado en el marco conceptual de Modos de Vida Sustentables. Seguridad alimentaria La seguridad alimentaria y su escala de medición �El concepto de seguridad alimentaria ha evolucionado sustancialmente desde la Conferencia Mundial del Alimentación de 1974. El tema más relevante de los allí tratados fue la crisis alimentaria derivado de un aumento sin precedentes de los precios de los productos agrícolas y reducción aguda de las existencias de grano. Se acrecentaron los temores de que el mundo se estaba dirigiendo en forma irrevocable hacia una escasez de alimentos, atribuibles a cambios climatológicos desfavorables de largo plazo y a los elevados índices de crecimiento de la población (16). En este contexto surgió el concepto de Seguridad Alimentaria Nacional (SAN). La SAN se definió como la disponibilidad segura del suministro de alimentos suficientes para satisfacer las necesidades de consumo per cápita de un país en todo momento (17). Por la tanto, la políticas alimentarias recomendada a los países se centraba en el incremento de la producción y la productividad. Amartya Sen, al analizar las hambrunas de Bengala de 1943 y de Etiopía, de 1972-74, comprobó que éstas no se debieron a la falta de alimentos, ya que en ambos casos se exportaban alimentos desde las zonas afectadas hacia otras limítrofes o a la capital. Los comerciantes llevaban los alimentos guiados no por la necesidad de la gente, sino por la demanda que ejercían quienes tenían poder adquisitivo. Por consiguiente, constató que la causa de las hambrunas radica en la incapacidad de las familias pobres para acceder a los alimentos. A las capacidades de las familias para obtener alimentos, Sen las denominó titularidades (18, 19). De acuerdo con Sen, las titularidades constituyen las capacidades para conseguir comida a través de los medios legales existentes en una sociedad. De esta forma, se puede hablar básicamente de tres tipos de titularidades: las basadas en la producción, como en el caso de los alimentos producidos a partir de los recursos productivos de la familia; b) las titularidades de intercambio, esto es, la capacidad de comprar alimentos en el mercado con el dinero obtenido por otras actividades; y c) las titularidades transferidas, como las obtenidas por herencias o por percepciones dadas por el Estado o la comunidad (20, 21). Para Sen, la hambruna ocurre por la pérdida repentina de diversos tipos de titularidades de determinados grupos, hasta un punto que les incapacita para disponer de alimentos suficientes, ya sea por una sequía que destruya la cosecha, por la pérdida de los ingresos salariales al ser despedido o por el acelerado incremento del precio de los alimentos. Esta nueva perspectiva contribuyó al surgimiento del concepto Seguridad Alimentaria Familiar (SAF) que centra su análisis en la familia en vez del país y el acceso a los alimentos en vez de la disponibilidad. Entre las muchas definiciones formuladas de la SAF, la más influyente ha sido la del Banco Mundial (22). De acuerdo con esa definición “existe seguridad alimentaria cuando todos los hogares, tienen acceso todo tiempo, a cantidades suficientes de alimentos para una vida activa y saludable” (23). El concepto de SAF se refiere al acceso de alimento de las familias; sin embargo, el enfoque tradicional tomaba a la familia como una unidad compacta, es decir, un todo armónico y solidario. Ahora, se reconoce que los hombres y mujeres tienen diferencias en cuanto al poder, el control de los recursos, las percepciones y las prioridades del gasto familiar (24). Las mujeres y niños, generalmente, están discriminados en el control de los recursos y el acceso a los alimentos (25, 26). Consecuentemente, en el estudio de la seguridad alimentaria se debe tomar como unidad de análisis no a la familia en su conjunto, sino a cada persona, considerando las diferencias de género, edad y estado de salud. Por otra parte, se reconoce que el estado de nutrición no depende solamente del acceso a los alimentos sino del estado de salud de las personas (27, 28). Para que la ingesta de alimentos tenga efectos nutritivos deseables, el organismo debe estar libre de enfermedades. Particularmente, las infecciones impactan negativamente en la utilización de nutrientes y la energía, debido a que el estado de salud influye en la digestión, absorción y la utilización biológica de los nutrientes. La presencia de dichas enfermedades está asociada con la baja calidad de los alimentos debido a la contaminación de éstos, la higiene en la preparación de las comidas y el saneamiento ambiental (29, 30). Asimismo, la carencia de algunos micronutrientes, debido a una dieta poco diversificada, provoca diversas patologías como la desnutrición por anemia, el raquitismo, el retraso en el crecimiento, la susceptibilidad a infecciones y una pobre digestión (31). Estas aportaciones ocurridas en paralelo y posteriores a la teoría de Sen fueron incorporadas a la definición de Seguridad Alimentaria de la Cumbre Mundial sobre Alimentación de 1996. Según tal definición: “Existe (seguridad alimentaria a nivel individual, familiar, nacional, regional) cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimenticias y preferencias alimentarias para llevar una vida activa y saludable” (32). En la definición se distinguen cuatro elementos: suficiencia a los alimentos, el acceso, la estabilidad y el tiempo. La suficiencia de comida, se define como la dieta suficiente que satisface las necesidades nutricionales necesarias para una vida activa y sana. El acceso al alimento, está determinado por el conjunto de recursos y derechos que capacitan para obtener alimentos produciéndolos, comprándolos o recibiéndolos como donación. �La seguridad, representa el riesgo de sufrir una pérdida de los recursos familiares o personales mediante los cuales se accede a los alimentos. El tiempo, son las fluctuaciones temporales de la seguridad alimentaria y puede ser crónica o estacional. La seguridad alimentaria como medio de sustento ó modo de vida De Waal (33) encontró durante la hambruna de Darfur, Sudan de 1984/85, la población prefirió pasar hambre con el fin de conservar sus capitales para no comprometer su medio de sustento o modo de vida futuro (livelihood). Las personas pueden soportar diferentes niveles de hambre a fin de preservar semillas para la siembra, cultivar su propio terreno o evitar la venta de sus animales. Los modos de vida más seguros son los que presentan menos riesgo de pérdidas de titularidades. La pérdida de titularidades y, por lo tanto, del acceso a los alimentos depende del grado de vulnerabilidad, y de los recursos y las capacidades con que cuentan las familias para enfrentar los cambios de las condiciones existentes. En situaciones de crisis alimentarias provocadas por el clima, aumento repentino de los precios de los alimentos, las familias instrumentan estrategias de afrontamiento para evitar y/o aliviar tales situaciones. En épocas de prosperidad las familias obtienen ingresos superiores a los necesarios para satisfacer sus necesidades básicas, los excedentes se convierten en activos a los que recurre en tiempos difíciles (34). Estos hallazgos ha permitido ver la SAF no como un objetivo aislado, sino como parte de un objetivo más amplio, como el de disponer de un medio de sustento seguro (35, 36). En este sentido, Frankenberger y McCaston (37) definen como Medio de Sustento Familiar Seguro como aquel que permite un acceso adecuado y sustentable de ingresos y recursos que permite satisfacer las necesidades básicas. El medio de sustento familiar puede provenir de una amplia gama de actividades agrícolas y no agrícolas que constituyen el conducto para obtener alimentos y dinero. La medición de la seguridad alimentaria Tradicionalmente, la medición de SAF se ha realizado mediante indicadores objetivos (cuantitativos). Entre estos indicadores destacan usualmente las que miden suficiencia energética, las antropométricas y las derivadas de los ingresos-gastos (38). Sin embargo, los indicadores objetivos no miden los hábitos de alimentación local y la aceptabilidad cultural (39, 40, 41). En este contexto han realizado avances importantes para medir la seguridad alimentaria mediante indicadores subjetivos (cualitativos). Los indicadores subjetivos propuestos como el CCHIP (Community Chidhood Hunger Indentification Projects Hunger Scales) intentan captar como las familias experimentan la ansiedad del hambre o el reducir el número de comidas al día (42). En estudios realizados se han encontrado correlaciones significativas entre los indicadores subjetivos y los objetivos que miden suficiencia energética, por lo que se ha propuesto una relación de complementariedad entre ambos (43). La seguridad alimentaria y los modos de vida La Seguridad Alimentaria es conceptualmente complejo y multidimensional que difícilmente pudiera sintetizarlo un indicador o un conjunto de indicadores. No obstante, la inmensa mayoría de estudios sobre ésta se centra hacer una vigilancia alimentaria y nutricional a través del uso de encuestas e indicadores objetivos (44, 45, 46). Los indicadores intentan con ello reflejar a su juicio las diferentes dimensiones de la seguridad alimentaria: disponibilidad, acceso, vulnerabilidad y estado nutricional (47, 48). Existen propuestas que incluso integran indicadores compuestos con algunos de dimensiones señaladas (49). Los resultados a que se llegan con el uso de estos procedimientos se limitan a determinar la magnitud de la seguridad alimentaria y en el mejor de los casos identificar algunas de las causas primaria de ella, aunque de lo que se trata es de comprender porque la familias sufren seguridad alimentaria y como usar esta información para el diseño de políticas públicas más eficaces (50). Una alternativa para el estudio de la seguridad alimentaria es abórdala como un sistema diverso y complejo (51) que integre el análisis los recursos y capacidades de las familias, las estrategias de ingresos desplegadas, y el contexto de estructuras, procesos y vulnerabilidad que lo moldean. En otras palabras se requieren enfoques holísticos, que integren las escala micro, meso y macro, y la participación de la gente. Con ideas en mente se propone evaluar la seguridad alimentaria mediante el enfoque de Modos de Vida sustentables. �Modos de vida y seguridad alimentaria Antecedentes El concepto de los modos de vida se puede rastrearlo en el contexto de los modelos de desarrollo rural dominantes en la segunda mitad del siglo pasado (52, 53). En los años 50´s, el modelo de desarrollo rural aceptado fue de población y tecnología. Esté sostenía que el crecimiento de la población rural debía ir acompañado de un aumento en la productividad agrícola mediante de la adopción de tecnología. En los 60’s, el incremento de la desigualdad económica en el medio rural propició el surgimiento de la Teoría de la Economía Política, que proponía un cambio agrícola basado en la igualdad de oportunidades de empleo e ingresos de las personas, así como de una reforma social apropiada. Para la década del 70, el desarrollo rural se concebía bajo la teoría del desarrollo agrícola. Esta teoría hacía énfasis en los pequeños agricultores y el aumento de su productividad. Ya en los años ochenta la noción de desarrollo agrícola en los países en desarrollo fue cuestionada, ya que el aumento de la productividad agrícola en poco contribuyó a la reducción de la desigualdad económica y social. Es así como surge la necesidad de un enfoque de un análisis holístico e integral que más tarde se denominó Modos de Vida. Este enfoque conceptual de modos de vida fue propuesto a finales de los 80´s y se centra la reducción de la pobreza (54, 55), más en la gente que en las cosas, más en el medio rural que en el urbano y más en los pobres que en los ricos (56). La noción de modo de vida sustentable fue trazada a partir de la proposición de desarrollo sustentable que surgió del reporte de la Comisión Brundtland en 1987. En este mismo año el grupo consultivo sobre seguridad alimentaria, agricultura, silvicultura y medio ambiente realizó un reporte para la comisión mundial del ambiente y desarrollo (WCED), en el cual el concepto de Modos de Vida Sustentables fue por primera vez y oficialmente propuesto (57). El enfoque de modos de vida sustentables Existen diversas definiciones de modos de vida, sin embargo, Carney (58) propuso una definición práctica y operacional basada en el trabajo de Chambers y Conway (59). De acuerdo con esta autora, un modo de vida comprende los activos (incluyendo los recursos sociales y materiales) y las actividades requeridos para ganarse la vida, así como sus posibilidades de realización. Además, un modo de vida es sustentable cuando puede hacer frente y recuperarse del estrés y shocks manteniendo o fortaleciendo sus capacidades y activos sin deteriorar su base de sus recursos naturales. El Departamento para el Desarrollo Internacional (60) identifica cinco elementos constitutivos de los modos de vida sustentables: a) los activos o capitales, b) el contexto de vulnerabilidad, c) las estrategias, d) las políticas, instituciones y procesos y e) los resultados. El marco de los MVS proporciona los elementos para entender la complejidad de los procesos, las múltiples interacciones de los factores que impactan los medios de vida, así como, entender los sistemas en el contexto de vulnerabilidad para crear la estrategia que cumpla con los objetivos de eliminar o reducir la pobreza (ver Figura 1). De manera esquemática, el enfoque MVS parte del reconocimiento de que las familias poseen un conjunto de activos o capitales. Carney (61) identifica cinco tipos de capitales: humano, natural, financiero, físico y social. Capital Natural: Se refiere a las reservas de recursos naturales, tales como, la tierra, el agua, la flora y la fauna del que disponen las familias. Estos recursos son utilizados por las familias para mantener su modo de sustentación mediante el uso agropecuario, la pesca, la caza y la recolección. Capital Humano: Son los conocimientos y las habilidades adquiridas en el tiempo y espacio que el individuo usa para desarrollar cierta actividad. Este tipo de capital está valorizada por la educación, las habilidades laborales y las condiciones de salud de las personas. Capital Social: Incluye los conceptos de confianza, normas de reciprocidad y redes de participación civil. Estos factores afectan las expectativas que tienen los individuos acerca de los patrones de interacción que los grupos de individuos introducen en su actividad recurrente. �Capital Físico: Son las reservas de recursos materiales producto de la acción humana que puede usarse como flujo de ingresos futuros. Existe una amplia variedad de formas de capital físico que comprende edificios, canales de irrigación, maquinas y herramientas. Capital Financiero: Es la liquidez de que disponen las personas ya sea mediante ahorros, préstamos o la conversión de otras formas de capital en recursos monetarios en efectivo. Las familias campesinas pobres, tienen dificultades para ahorrar o acceder a préstamos bancarios; sin embargo, ellos convierten otras formas de capital en capital financiero, por ejemplo, la posesión de ganado, las reservas de maíz, los terrenos y joyas que pueden venderse y convertirse en dinero. Figura 1. Modelo de Modos de Vida Sostenibles Fuentes: Soussan et. al. (2000). Las familias son heterogéneas debido a que cuentan con diferentes tipos, cantidades y calidades de capitales. Con base en estas diferencias las familias eligen el uso de sus capitales con el objetivo de sacar el mayor provecho. Las decisiones que realizan las familias acerca del uso de sus capitales se le denomina como “Estrategia de Vida”. Las elecciones realizadas en la estrategia definen al conjunto de las actividades emprendidas por las �familias. En el contexto de pobreza rural, es raro que una familia se dedique a una sola actividad, ya que generalmente realiza una compleja combinación de actividades en la que ocasionalmente predomina alguna de ellas. La diversificación de las fuentes de ingreso es una estrategia adoptada por las familias para protegerse de factores externos fuera del control familiar o comunitario. A medida que los miembros de la familia se ocupan en actividades diversas minimizan sus riesgos, es decir, quedan mejor aseguradas, pues la pérdida de ingresos en una actividad puede compensarse con los obtenidos en otras actividades (62). La diversificación ocurre también para enfrentar condiciones de crisis y estrés, para lograr la seguridad alimentaria y para mejorar las condiciones de ingresos (63). La estrategia elegida genera ingresos, una parte de ella se destina para pagos sociales, otra se utiliza para pagos de insumos, otra más se reinvierte en los activos y otra se consume. La parte que se consume da resultado: mayor seguridad alimentaria, mayor ingreso, menor vulnerabilidad, uso más sustentable de los recursos etc. Los resultados dependen de los objetivos que persiga la familia y puede ser que se pretenda alcanzar más de uno de manera simultánea. Las estrategias seguidas por las familias son dinámicas y cambiantes. Las familias pobres reaccionan ante las amenazas y oportunidades y se adaptan de manera versátil. En el caso de los choques las familias instrumentan estrategias de confrontación para aliviar o compensar la situación de crisis (64). Las estrategias adaptativas implican la adaptación y la reorganización del modo de vida de las familias en respuesta a los procesos de cambio de largo plazo. La reorganización es usualmente perdurable e irreversible. Algunos ejemplos de estrategias adaptativas son la diversificación de las fuentes de ingreso familiar, la adopción de nuevos cultivos, la migración, entre otros (65). Las estrategias de confrontación se adoptan en el corto plazo ante las crisis tales como los desastres naturales, el colapso de los mercados, la pérdida de empleo de una persona y los conflictos sociales. La mayoría de los estudios realizados se han centrado en las estrategias en contextos agrícolas. Entre las estrategias de afrontamiento agrícolas existe una progresión cronológica en su ejecución en función de la gravedad de la crisis. Las estrategias que se instrumentan en los años normales tienen como objetivo la minimización de posibles riesgos futuros. Las estrategias que se instrumentan cuando aparece una crisis se basan en el ahorro para preservar los recursos productivos familiares. Finalmente, cuando la crisis es grave, las estrategias buscan garantizar la subsistencia de las personas mediante la enajenación progresiva de los bienes productivos de la familia, con la consiguiente hipoteca del futuro de su sistema de sustentación (66). Este proceso está moldeado, por una parte, por las relaciones sociales, las instituciones y las organizaciones a escala comunitario y extracomunitario; y por la otra, por un entorno ambiental (67, 68). Las relaciones sociales se refieren al posicionamiento social de los individuos y las familias. El posicionamiento social comprende factores como el género, el estrato, la edad, la etnicidad y la religión. Las instituciones incluyen a las reglas formales, convenciones y códigos de comportamiento que regulan la interacción humana. Ejemplos de instituciones son las leyes, los derechos de propiedad y la forma en que el mercado trabaja. Las organizaciones son grupos de individuos unidos por un fin común. Algunos ejemplos de organizaciones gubernamentales, asociaciones de productores, compañías privadas y organizaciones no gubernamentales. Las políticas es uno de los componentes importantes del modelo de MVS. Generalmente, la formulación de políticas se les asocia a las organizaciones gubernamentales, sin embargo, otros tipos de organizaciones también formulan políticas. Las relaciones sociales, las instituciones, las organizaciones y el entorno ambiental, son factores críticos que inhiben o facilitan las capacidades y las decisiones de elección de los individuos y las familias, y son filtrados al contexto de vulnerabilidad. El contexto de vulnerabilidad son las tendencias y shocks que afectan los Modos de Vida de las familias pero que no pueden ser controlados por las acciones de estas en lo inmediato y mediano plazo, debido a que son provocados por factores externos. Algunas tendencias importantes son la tasa de crecimiento de la población (local y nacional), la densidad de población, las tasa de migración, las mejoras tecnológicas en la agricultura, el crecimiento de las actividades no agrícolas en el medio rural, los cambios en los precios relativos de los productos, las políticas macroeconómicas, etc. La importancia relativa de estas tendencias varía significativamente entre las comunidades y entre las familias. Los choques son eventos como las sequías, inundaciones, las plagas, las enfermedades y los conflictos sociales. Los choques destruyen los capitales, por ejemplo, los huracanes arrasan con los cultivos y provocan la muerte de personas y animales. La pérdida de los derechos del uso del suelo, los accidentes, las enfermedades repentinas y el abandono son choques con consecuencias inmediatas en las familias. �En el modelo del MVS, el contexto de vulnerabilidad ejerce una influencia que afecta los activos, las estrategias y los resultados de las familias. Algunas familias son más sensibles y otras suelen ser más resilientes. Las familias más resilientes son menos vulnerables y viceversa. La resiliencia desde la perspectiva familiar se refiere a la capacidad de esta para enfrentar circunstancias de crisis y de adversidad (Walsh, 69). Aplicación de la metodología de MVS al análisis de la seguridad alimentaria La metodología de los MVS se aplicó en 2007 para estudio de estudio de la seguridad alimentaria en cuatro comunidades mayas de la región norte de Campeche, México (70, 71, 72). La información se obtuvo mediante talleres comunitarios participativos, una encuesta censal, entrevistas de informantes claves y observaciones directas de campo. Los resultados revelan que el cambio agrícola y el proceso de ajuste estructural de la economía provocaron la diferenciación de tres estrategias de vida en las comunidades: la estrategia agrícola, la agrícola-laboral y la laboral. Al relacionar las estrategias económicas con los indicadores de seguridad alimentaria: i) índice de suficiencia calórica; ii) proporción de gasto destinado a la compra de alimentos; iii) diversidad y calidad de los alimentos y iv) percepción de la seguridad alimentaria, se encontró que las familias de la estrategia laboral y la agrícola-laboral son alimentariamente inseguras. La estrategia agrícola es la única que es alimentariamente segura, pero sólo pertenecen a ella el 20% del total de los grupos domésticos. Los resultados están vinculados con la heterogeneidad de capitales que poseen las familias, especialmente con la calidad y la extensión de la tierra, las organizaciones productivas, y la política rural vigente. Pese a ello, la estrategia agrícola se encuentra en proceso de desintegración debido a la apertura comercial, las reformas en la tenencia de la tierra y los desastres naturales. Por su parte, la estrategia laboral es vulnerable al aumento precios de los alimentos, la inestabilidad del empleo, la oferta laboral y la política de salarios baja. Adicionalmente, el crecimiento de la población, la expansión de la ganadería extensiva y el uso creciente de agroquímicos, son factores que contribuyen al deterioro de los recursos naturales y a la inseguridad alimentaria. Para mejorar las condiciones de vida y de la alimentación, las políticas deben ser a) locales y diferenciadas en virtud de que las comunidades y las familias son heterogéneos en el acervo de capitales que poseen y en los resultados obtenidos (seguridad alimentaria, ingreso y conservación de los recursos naturales); b) debe orientarse hacia el fortalecimiento de las organizaciones y capacidades locales; c) debe apoyar equilibradamente las actividades agrícolas y no-agrícolas; d) los diseñadores de las políticas deben partir del reconocimiento de la pobreza y la inseguridad alimentaria es un fenómeno complejo y multidimensional, y por lo tanto, requiere de la participación y coordinación interinstitucional y la colaboración transdiciplinaria; e) las políticas deben formularse, implementarse y monitorearse con la participación de diferentes actores sociales, incluyendo a los propios beneficiarios. Conclusiones El enfoque de MVS es instrumento valioso para el análisis holístico de la seguridad alimentaria ya que integra la problemática de las familias en sus dimensiones económico, social y ambiental. En el estudio de caso del norte de Campeche, la metodología permitió identificar las interrelaciones de los Modos de Vida con la seguridad alimentaria y el efecto de las políticas públicas en comunidades indígenas. El concepto de MVS facilitó analizar los procesos de manera dinámica e iterativa a diferentes escalas espaciales: familia, comunidad y microregional. En relación a los métodos de investigación, la metodología permitió la combinación de métodos y técnicas cualitativas y cuantitativas. Particularmente, la metodología cualitativa incorporó la opinión de la gente, aspecto poco usual en los estudios de seguridad alimentaria. La experiencia obtenida y la flexibilidad del enfoque sugieren que el marco conceptual de MVS es una herramienta analítica adecuada para el estudio de las estrategias de vida y la seguridad alimentaria en otras regiones del país. Resumen El presente documento es una propuesta metodológica para el análisis de la seguridad alimentaria basado en el marco conceptual Modos de Vida Sostenibles (MVS). El enfoque propuesto permite analizar las relaciones entre los capitales (físico, social, financiero, humano y natural) a escala comunitaria y de grupos domésticos (GD), los factores de vulnerabilidad, las estructuras y los procesos, y sus resultados. El marco establece un vínculo conceptual entre lo que sucede dentro del hogar y las escalas meso y macro, estimulando así el análisis de cómo la vida de los GD se ve afectada por los procesos institucionales y las políticas. Para operativizar el �análisis de los MVS, se recurrió a los métodos de evaluación participativa, entrevistas a informantes claves y la aplicación de un cuestionario. El documento se estructura en cuatro apartados, en el primero se presentan los antecedentes del enfoque de MVS; luego se realiza una revisión de la teoría que la sustenta; después se hace una breve descripción del área de estudio; finalmente se abordan los métodos utilizados en la investigación y se destaca la importancia del enfoque. Palabras calve: metodología, medios de vida sostenibles, seguridad alimentaria Abstract This document is a proposed methodology for analyzing food security based on the conceptual framework Sustainable Livelihoods (SL). The proposed perspective allows for analyzing the relationships among capitals (physical, social, financial, human, and natural) on a community scale and for domestic groups (DG), factors of vulnerability, structures and processes, and their results. The framework establishes a conceptual link between what occurs within the home and the mid and macro scales, thus stimulating analysis of how the life of DG is affected by institutional and political processes. In order to operationalize the analysis of the SL, we use participatory evaluation methods, interviews of key informants, and a questionnaire. The document is divided into four sections: in the first, we present antecedents to the SL focus; in the following, we review the theory behind it; then we carry out a brief description of the study area; and finally we address research methods used and highlight the importance of this perspective. Keywords: methodology, sustainable livelihoods, food security Referencias 1. CONEVAL 2009. Lo que se puede mejorar. Encarte Informativo, No. 2. Octubre del 2009. 2. DFID 1999. Sustainable livelihoods guidance sheets, Department for International Development, United Kingdom. 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Andrés Núñez Soria***, Josefina Ruiz- Esparza Cisneros*, Carmen Gorety Soria Rodríguez*, Isadora Clarck Ordoñez* y Genoveva Maciel Maldonado*. *Facultad de Medicina UABC (Mexicali, B.C., México), ** Facultad de Enfermería UABC (Mexicali, B.C., México), *** ISSSTECALI (Mexicali, B.C., México). Correo electrónico: malenaha@live.com.mx. Introducción La obesidad se define como un exceso de grasa y es considerada como un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2, las cuales constituyen el grupo de enfermedades no transmisibles que se encuentran entre las primeras causas de muerte en varios países (1-4). En México estos dos grupos de enfermedades representan las tasas más altas de mortalidad (5). Dentro de las complicaciones cardiovasculares de la obesidad se encuentran: las dislipidemias, la hipertensión, las coagulopatías y la hipertrofia ventricular izquierda (6-9). Esta se considera un importante factor de riesgo cardiovascular independiente para el incremento de la morbi-mortalidad de enfermedades cardiovasculares en niños y adultos (10-11). Otras complicaciones son la diabetes mellitus tipo 2, glomeruloesclerosis, esteatosis hepática, litiasis biliar, problemas psicológicos, respiratorios y ortopédico (12-13). Respecto al sistema cardiovascular, la obesidad está asociada con aumento del volumen sanguíneo, el cual produce un incremento en la postcarga, que provoca un aumento en el gasto cardiaco; cuando este incremento del volumen en la cámara ventricular es constante, se observa un aumento en forma inapropiada de la pared ventricular izquierda, ocasionada por el estrés que se ejerce en la pared. El miocardio se adapta aumentando los elementos contráctiles y por consecuencia su masa, lo que conlleva a una hipertrofia del ventrículo izquierdo, como se describirá posteriormente (14-16). Funcionamiento normal del miocito Las células musculares cardiacas o cardiomiocitos constituyen el 75% de la masa cardiaca pero representan solo el 20-30% de total de las células (17). En cardiomiocito se divide durante la etapa fetal y termina de diferenciarse poco después del nacimiento. El crecimiento cardíaco se realiza por el aumento de la síntesis de proteínas contráctiles y de la matriz extracelular. (18) La adecuada función del corazón como bomba, depende de la función de los miocitos, de la composición de la matriz extracelular y de la circulación coronaria (19). El cardiomiocito está formado principalmente de sarcómeros (50-60%) y de mitocondrias (25%), el resto lo componen: el sarcolema, retículo sarcoplásmico (que almacena iones de calcio), el sarcoplasma, el núcleo, los lisosomas y túbulos T (permiten la rápida conducción eléctrica al interior de la célula) (20). La unidad contráctil principal en el miocardio es el sarcómero, cada sarcómero está formado por filamentos gruesos (miosina) y filamentos delgados (actina) y se extienede entre línea Z y línea Z (también denominada disco intercalar y son proteínas de anclaje). Cada molécula de miosina tiene una cabeza globular y una cola larga ɑ-helicoidal, las cabezas constituyen los puentes que interactúan con la actina, donde se produce la hidrólisis del ATP. La actina esta formada por dos cadenas en forma helicoidal y entre estas cadenas se encuentra la tropomiosina, el sistema troponina-tropomiosina es la unidad reguladora del sarcómero. El complejo de troponina se compone de tres subunidades: troponina T (subunidad de unión a la tropomiosina), troponina C (subunidad de unión al calcio) y troponina I (subunidad inhibitoria, Tnl). En estado de relajación la reacción actina-puente esta bloqueada, la troponina T está fuertemente unida a la tropomiosina y la Tnl está fuertemente unida a la actina. La activación se produce cuando el calcio se une a TnC. (21) El acortamiento del sarcómero cardiaco se produce por el deslizamiento de los filamentos. Los filamentos de actina se desplazan sobre los filamentos de miosina a través de los puentes cruzados intermedios, aproximándose las líneas Z entre sí (22) En los discos intercalares o líneas Z, existen uniones comunicantes llamadas conexinas, las cuales tiene conductancia elevada, conectan el citoplasma de las células contiguas, lo cual produce que se transmita la conducción del estímulo más �rápidamente, ocasiona que el músculo cardiaco funcione como un sincitio (23). El estímulo se transmite por el sarcolema a través de los túbulos T que contactan con el retículo sarcoplásmico (RS); en los túbulos T y próximos al RS están los canales de calcio dependientes de voltaje, que inician la liberación de calcio acumulado en RS al citosol. Cada canal de calcio dependiente de voltaje controla un grupo de canales liberadores de calcio del RS de los receptores de rianordina (RR), estos posee una estructura llamada pie que contacta con el túbulo T. Cuando se lleva acabo la despolarización, se abren los canales de calcio dependientes de voltaje, el calcio actúa sobre los pies del RR y permite la liberación de calcio al citosol. La actividad del canal es modulada por estímulos β-adrenérgicos o por cambios de voltaje. El calcio citosólico es recuperado por el RS por la bomba de calcio dependiente del ATP del RS (SERCA). La proteína fosfolambano modula la actividad de SERCA. Al ser fosforilado el fosfolambano por proteínas quinasas activadas, activa a SERCA y disminuye el calcio citosólico con el consiguiente estado de relajación. Otras bombas de iones del sarcolema son bomba de sodio, interacambiadores de Na*/Ca**, etc- (24). (ver Figura 1) Figura 1. Papel del calcio en el acoplamiento excitocontráctil y la relajación Fuente: Best y Taylor. Bases fisiológicas de la práctica médica (25) Mecanismos por los cuales se produce la hipertrofia ventricular izquierda en el paciente con obesidad Función del adipocito El tejido adiposo se encuentra constituido por células llamadas adipositos. Los adipocitos aparecen desde la etapa embrionaria incrementándose la cantidad después del nacimiento, debido tanto por mitosis de los adipocitos, como por la conversión de los preadipocitos (derivados de los fibroblastos) en adipocitos; esta diferenciación es debida a los elevados niveles circulantes de ácidos grasos (26). El adipocito esta constituido de triglicéridos, el citoplasma es delgado y el núcleo está localizado en la periferia. Dentro de las funciones de este tejido es la de intervenir en la captación, síntesis y almacenamiento de triglicéridos. (27) (ver Figura 2) Figura 2. . Adipocitos maduros. El citoplasma es ópticamente claro y tiene un núcleo rechazado hacia la periferia.Fuente: Gibson HS. Texto: A Clinical Guide to Pediatric Weight Management and obesity (28) �Dentro de las funciones de este tejido es la de intervenir en la captación, síntesis y almacenamiento de triglicéridos. También es considerado como un órgano endócrino ya que el adipocito visceral secreta proteínas llamadas adipocinas como el angiotensinógeno, la leptina, Adiponectina, el Factor de Necrosis Tumoral ɑ, la Interleucina 6, entre otros, y el adipocito subcutáneo está asociado con el fibrinógeno. Algunas intervienen en el metabolismo de lípidos, en el complejo complemento, en la homeostasis vascular, en la regulación del balance energético, entre otras (29-30). La obesidad se localiza en el tejido graso subcutáneo o visceral, donde existe hipertrofia del adipocito, por el acumulo de ácidos grasos en forma de triglicéridos, y al incrementar de tamaño llega el momento en el cual no puede hipertrofiarse más y es cuando se forman nuevos adipocitos (hiperplasia), (35). Si la hipertrofia y la hiperplasia del adipocito son insuficientes para absorber el exceso es tipificado por inflamación local, caracterizado por infiltración de células inflamatorias, elevación de citocinas proinflamatorias que activan mecanismos inflamatorios que se observan en la disfunción del endotelio, alteraciones metabólicas y en cambios estructurales en el corazón, ejemplos de estas citocinas son: la proteína C reactiva, la Interleucina 6 (IL6), el Factor Necrosis Tumoral Alfa, el Angiotensinógeno, la Angiotensina II, entre otras, y reducidos los niveles de Adiponectina (32-33). Hipertrofia ventricular izquierda y obesidad El paciente con obesidad presenta incremento del gasto cardiaco y aumento del volumen del sanguíneo para cubrir las demandas metabólicas, esto incrementa la presión y volumen telediastólico del ventrículo izquiero por lo que el miocardio se adapta aumentado los elementos contráctiles y después la masa miocárdica, ocasionando hipertrofia patológica del ventrículo izquierdo. De continuar este proceso se produce disfunción en la contracción del ventrículo izquierdo, si el paciente es normotenso, el aumento del gasto cardíaco se acompaña de disminución de las resistencias vasculares periféricas, sin embargo, frecuentemente se asocia obesidad con hipertensión, por lo que se encuentra elevada la precarga por la obesidad y la postcarga por la hipertensión, esto puede ocasionar disfunción del ventrículo izquierdo y después, insuficiencia cardiaca congestiva venosa (34). Clínicamente la cardiomiopatía en el paciente con obesidad está claramente definida cuando el paciente presenta un peso mayor del 75% del peso corporal ideal o un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor de 40kg/m2. La cual está promovida por un exceso de grasa épicardica e infiltración grasa en el miocardio. En la cardiomiopatía del paciente obeso ocurre: dilatación ventricular izquierda, hipertrofia excéntrica, disfunción diastólica y finalmente sistólica debido a una hipertrofia inadecuada. Si la enfermedad evoluciona, hay cambios similares en la arquitectura del ventrículo derecho, hipertensión arterial pulmonar, la cual se manifiesta como síndrome de apnea del sueño, cuya evolución sucede en el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva venosa y muerte súbita (35). La presencia de hipertrofia ventricular izquierda en el paciente con obesidad, se cree que está relacionada con el sistema nervioso autónomo, con algunos mecanismos que involucran el sistema renina-angiotensinaaldosterona, ya que se han demostrado disminución de los niveles plasmáticos de noradrenalina, renina y �aldosterona después de haber disminuido de peso pacientes con obesidad (36-37); otros mecanismos relacionados son la resistencia a la insulina, debido a que la insulina actúa como factor de crecimiento del miocardio, por lo que la hiperinsulinemia incrementa la masa ventricular, retiene sodio, activa el sistema nervioso simpático (38), tiene relación con el incremento de la respuesta presora de la Angiotensina II (39), las cuales, estimulan la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la fibrosis intersticial (40), y también al incremento del estrés oxidativo (41-44). Todos estos mecanismos pueden contribuir en la patogénesis de la disfunción del ventrículo izquierdo en la obesidad. En los niños y adolescentes obesos, se ha descrito un incremento de la masa ventricular izquierda, asociada con un incremento de presión arterial sistólica, aumento de la masa libre de grasa y masa grasa (45-47). A nivel molecular la hipertrofia cardiaca se caracteriza por el incremento del tamaño de la célula en ausencia de división celular, acompañada de diferentes cambios cualitativos o cuantitativos en la expresión genética. Los parámetros del crecimiento de la célula hipertrófica son: incremento en el volumen del miocito, del contenido proteico por célula, de la síntesis proteica, RNA m y RNA r (48). Diagnóstico de ha hipertrofia ventricular Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y pueden variar desde una etapa asintomática durante varios años hasta una etapa síntomatica de falla cardiaca donde se puede presentar: reducción a la tolerancia al ejercicio físico, fatiga, ortopnea, disnea paroxística nocturna, hasta la muerte súbita inexplicable. Al efectuar la exploración física puede observarse: ingurgutación yugular, soplos cardiacos, hepatomegalia, edema en miembros inferiores, etc. (49). Por todo lo anteriormente mencionado se requiere de estudios de gabinete complementarios para detectar en forma temprana la presencia de enfermedad miocárdica en el paciente obeso. Dentro de estos estudios el ecocardiograma se considera una prueba específica para la evaluación inicial de la estructura cardiaca y la función ventricular o evaluación inicial de sospecha de disfunción valvular (50). Conclusiones El diagnóstico en forma temprana de las comorbilidades cardiovasculares ocasionadas por la obesidad, como la hipertrofia ventricular izquierda, entre otras más, tanto a nivel clínico, por laboratorio, como por estudios de gabinete disminuirá el riesgo cardiovascular. Las investigaciones reportadas referentes a la hipertrofia ventricular izquierda posterior a intervención dietñetica y actividad física en la población pediátrica con obesidad son limitadas. Por lo que es importante que se efectúen en un futuro ya que la obesidad en la infancia desempeña un papel importante en el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda durante la niñez. Resumen La obesidad representa un factor riesgo importante a padecer enfermedades cardiovasculares, en fase temprana se desarrolla hipertrofia ventricular izquierda, la cual representa un factor de riesgo de cardiovascular independiente, en niños como en el adultos. En esta revisión se describen los mecanismos fisiopatológicos que ocasionan la hipertrofia cardiaca. Palabras claves: hipertrofia ventricular, obesidad, adipocito, cardiomiocito. Abstract Obesity is associated with significant increase cardiovascular risk, the development of left ventricular hypertrophy early stage, is an independent cardiac risk factor in children and adults. In this review, we describe physiopathology mechanisms to produce the cardiac hypertrohpy. Key word: ventricular hypertrohpy, obesity, adipocyte, cardiomyocyte. Referencias 1. Organización Mundial de la Salud. 2011. Obesidad y Sobrepeso. Nota descriptive No311. Marzo Obtenido por: http://www.who.int/mediacentre/factsheets �2. Rana JS, M Nieuwdorp, JW Jukema, JJP Kastelein 2007. Cardiovascular metabolic syndrome – an interplay of, obesity, inflammation, diabetes and coronary heart disease. Diabetes, Obesity and Metabolism; 9:218-232. 3. Isomaa B, P. Almgren, T. Tuomi , B. 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E.mail: giussepe56@yahoo.com.mx Introducción En la segunda edición del Manual de Bergey de Bacteriología Sistemática la Familia Vibrionaceaepertenece al Orden XI (Vibrionales) de la Clase III (Gammaproteobacteria) del Phylum BXII (Proteobacteria) del Dominio Bacteria. A su vez, la Familia Vibrionaceae se encuentra integrada por los géneros Vibrio, Allomonas, Catenococcus, Enterovibrio,Grimontia, Listonella, Photobacterium y Salinivibrio. Doce de las 66 especies del género Vibrio se consideran patógenas para el ser humano y son Vibrio alginolyticus, Vibrio carchariae, Vibrio cholerae, Vibrio cincinnatiensis,Vibrio damsela, Vibrio fluvialis, Vibrio furnissii, Vibrio hollisae, Vibrio metschnikovii, Vibrio mimicus, Vibrio parahaemolyticusy Vibrio vulnificus (1). Los vibrios son característicamente indígenas de hábitats marinos, salobres y estuarinos, y aparecen en grandes concentraciones (blooms) cuando las aguas aumentan de temperatura (17°C - 20°C). A temperaturas bajas los vibrios permanecen en el sedimento de los fondos marinos y los recuentos arrojan normalmente cifras inferiores a las necesarias para producir infección. En los países templados los vibrios se encuentran presentes en el agua de mar durante todo el año, aunque su concentración experimenta un notable incremento en los meses cálidos a causa de las favorables condiciones ecológicas y del plancton aumentando su acumulación por moluscos filtradores y otros animales marinos (2,3). El medio marino ocupa prácticamente las tres cuartas partes de la superficie terrestre y en las zonas costeras entra en relación con el hombre directamente por razones laborales y/o deportivas o indirectamente por la manipulación y/o por el consumo de productos del mar. Es bien conocido que la contaminación de las aguas costeras por los vertidos de aguas residuales ha sido, y es aún, una constante fuente epidemiológica de salmonelosis, hepatitis y otras infecciones. Un aspecto menos divulgado es la patología infecciosa ocasionada por bacterias autóctonas marinas de la familia Vibrionaceae (4-11). Existen ocho pruebas clave diferenciales para dividir las 12 especies del género Vibrio clínicamente significativas en seis grupos. Las especies investigadas en el presente trabajo pertenecen al Grupo 5 (producción positiva de arginina deshidrolasa) (12). La especie Vibrio damsela (13) es un vibrio halofílico perteneciente, junto con Vibrio fluvialis y Vibrio furnissii, al grupo de los vibrios arginina deshidrolasa positiva denominados provisionalmente "vibrios del grupo F" y también "CDC group EF6" (14). La especie Vibrio fluvialis es halodependiente y presenta muchas similitudes con Vibrio damsela y Vibrio furnissii (15). Es mucho más común en el medio marino que las otras especies del género Vibrio del "grupo EF6" y ha sido implicada en casos esporádicos de infección gastrointestinal con cuadros de diarrea acuosa, vómito, dolores abdominales y deshidratación grave (16-19). La especie Vibrio furnissii ha sido propuesta para situar las cepas halófilas conocidas anteriormente como Vibrio fluvialis biovariedad II. Se ha aislado de las heces de pacientes con diarrea pero su patogenicidad se muestra aún incierta (20). Las causas que con mayor frecuencia contribuyen a la aparición de casos y brotes en la población incluyen el consumo de productos del mar crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor; la defectuosa o ausente refrigeración que favorece la multiplicación del microorganismo; el �manejo inadecuado de los alimentos en las cocinas lo cual propicia la contaminación cruzada (21); y la contaminación de los alimentos marinos por parte del manipulador mediante el mecanismo ano-mano-alimentoboca por ser un portador (22-24). Los alimentos marinos, según su método de preparación, fueron clasificados en crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. Tres fueron las variedades (crustáceos, moluscos y peces) y 42 las especies estudiadas (bagre, balá, besugo, bobo, calamar, camarón, cangrejo, caracol, carpa, cazón, cherna, chopa, chucumite, cojinuda, corvina, cuberita, esmedregal, guachinango, jaiba, jurel, lisa, liseta, lobina, mantarraya, mejillón, mero, mojarra, mojarra carpa, mojarra tilapia, ostión, pámpano, pargo, pejelagarto, peto, pulpo, raya, robalo, rubia, salmón, sierra, tilapia y trucha). En México, las enteritis y otras enfermedades diarreicas constituyen una de las diez principales causas de morbilidad y de mortalidad. En Ciudad del Carmen, Campeche, México, la incidencia de síndromes diarreicos de etiología desconocida es alta; sus habitantes habitualmente consumen alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. De acuerdo con datos de los Anuarios Estadísticos del estado de Campeche (Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática) correspondientes a los años 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 y 2007, la segunda causa de morbilidad en el estado de Campeche se encuentra representada, invariablemente, por las infecciones gastrointestinales con tasas de 7.1%; 6.6%; 6.5%; 6.8%; 6.1%; 4.9%; 4.8%; 4.9%; 4.8% y 4.6%. Los objetivos de la presente investigación fueron el determinar las prevalencias de las especies Vibrio damsela,Vibrio fluvialis y Vibrio furnissi en alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. En otras palabras, determinar si los alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor representan factores de riesgo por la especie Vibrio damsela para el desarrollo de infección de herida; por la especie Vibrio fluvialis para el desarrollo de gastroenteritis aguda; y por la especie Vibrio furnissii para el desarrollo de gastroenteritis aguda (25). Material y Métodos Diseño de estudio: Estudio observacional descriptivo de corte transversal sin direccionalidad y con temporalidad prospectiva. Universo de estudio: El estudio se realizó en el total de muestras del total de establecimientos especializados en la venta de alimentos marinos para consumo humano en Ciudad del Carmen, Campeche, México, en el período comprendido del 1 de junio de 2009 al 31 de mayo de 2010. La recolección de las muestras se llevó a cabo del 1 de agosto de 2009 al 31 de marzo de 2010. Definiciones operacionales de las variables: Coctelerías, Cooperativa, Pescaderías, Restaurantes y Supermercados: establecimientos que expenden alimentos marinos de origen animal para consumo humano y que cuentan con licencia sanitaria expedida por la Secretaría de Salud del estado de Campeche. Alimento marino: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición. Alimento marino crudo: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado en su estado natural. Alimento marino marinado sin calor: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado cocido utilizando la acción del ácido del jugo de limón, del ácido del jugo de naranja, del vinagre, etcétera. Alimento marino parcialmente cocido con calor: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado preparado de la siguiente manera: a) calentar agua hasta ebullición; b) apagar la fuente de calor y adicionar el alimento marino; c) dejar "ablandar" el alimento marino en el agua caliente durante 5 minutos; y d) �transferir el alimento marino a un recipiente dejándolo reposar hasta enfriamiento. Este alimento se encuentra listo para ser utilizado en la preparación de cócteles y/o cebiches. Alimento marino completamente cocido con calor: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado cocido utilizando la acción del calor (asado a la parrilla, frito, vapor de agua, etcétera). Técnicas y procedimientos: La Coordinación Regional No. 3 de la Comisión para la Protección contra Riesgos Sanitarios del estado de Campeche (COPRISCAM) proporcionó un listado de establecimientos (coctelerías, cooperativa, pescaderías, restaurantes y supermercados) que se especializan en la venta de alimentos marinos para consumo humano. Se realizó una primera visita a cada uno de los establecimientos y se compiló una lista de 390 muestras de alimentos marinos que, según su método de preparación, fueron clasificados en crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. Los establecimientos recibieron una segunda visita (en el período comprendido del 1 de agosto de 2009 al 31 de marzo de 2010) durante la cual dichas muestras fueron obtenidas. Cada muestra pesó aproximadamente 50 g; se almacenó individualmente en bolsa estéril de polietileno (Ziploc); se conservó en refrigeración; y se envió para su procesamiento al Laboratorio de Control de Calidad de Aguas y Alimentos de la Facultad de Química de la Universidad Autónoma del Carmen. El procesamiento de las muestras se realizó en el período comprendido del 1 de agosto de 2009 al 31 de marzo de 2010. Para la homogeneización y el enriquecimiento de cada muestra, así como para el aislamiento y la identificación de las especies Vibrio damsela,Vibrio fluvialisy Vibrio furnissii se procedió según la metodología descrita en la octava edición del Bacteriological Analytical Manual (FDA) (26). Se construyeron tablas de contingencia de 2x2 a partir de las cuales se calcularon las prevalencias. Como prueba de hipótesis o prueba de significación estadística se utilizó el estadístico Ji-cuadrada de Mantel y Haenszel (x²M-H). Se utilizó el programa EpiInfo para Windows, versión 3.4.3, para la obtención de los valores de x²M-H y de probabilidad (p). El criterio aplicado en la realización de las pruebas de hipótesis para la diferencia entre dos proporciones se basó en las recomendaciones formuladas por Cochran (27): 1. cuando n>40 utilice la prueba x²M-H; 2. cuando 20£n£40 utilice la prueba x²M-H si, y sólo si, todas las frecuencias esperadas son ≥ 5; si en alguna celda se encuentra al menos 1 frecuencia esperada < 5 utilice, entonces, la prueba de la probabilidad exacta de Fisher (PPEF); y 3. cuando n<20 utilice la PPEF. x²M-H= [ad – bc / √(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)(N-1)]² PPEF= (a+b)!(c+d)!(a+c)!(b+d)! / n!a!b!c!d! Se construyeron los intervalos de estimación al nivel de confianza del 95% para los porcentajes en las poblaciones de alimentos marinos con Vibrio damsela, Vibrio fluvialisy Vibrio furnissii (28): p - Zσp £ P £ p + Zσp Procesamiento de los datos: En la etapa de elaboración los datos fueron revisados (control de calidad de la información); clasificados (en escala cualitativa); computarizados [se utilizó el software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) para Windows, versión 8.0]; presentados (en tablas); y resumidos (se utilizaron las medidas de resumen correspondientes para datos clasificados en escala cualitativa). En las etapas de análisis e interpretación los datos fueron analizados e interpretados, respectivamente. Resultados Se estudiaron 390 muestras de alimentos marinos que según sus métodos de preparación fueron clasificados en crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. Las frecuencias absolutas y relativas del género Vibrio (Grupo 5) en alimentos marinos según métodos de preparación se presentan en la Tabla1. �Tabla 1. Frecuencias absolutas y frecuencias relativas del género Vibrio (Grupo 5) en alimentos marinos según métodos de preparación. Ciudad del Carmen, Campeche, México. 1/agosto/2009-31/marzo/2010 Métodos de preparación Totales Vibrio Muestras positivas Muestras negativas 298 53 (17.79%) 245 (82.21%) Marinados sin calor 8 0 (0.00%) 8 (100.00%) Parcialmente cocidos con calor 77 7 (9.09%) 70 (90.91%) Completamente cocidos con calor 7 0 (0.00%) 7 (100.00%) 390 60 (15.38%) 330 (84.62%) Crudos Totales FUENTE: Elaboración propia Las frecuencias absolutas y relativas de Vibrio damsela, Vibrio fluvialis y Vibrio furnissii en alimentos marinos según métodos de preparación se presentan en el Tabla 2. Treinta y dos (10.74%) de las 298 muestras etiquetadas como alimentos marinos crudos, 0 (0.00%) de las 8 muestras etiquetadas como alimentos marinos marinados sin calor, 0 (0.00%) de las 77 muestras etiquetadas como alimentos marinos parcialmente cocidos con calor y 0 (0.00%) de las 7 muestras etiquetadas como alimentos marinos completamente cocidos con calor presentaron resultados positivos. La prevalencia global de Vibrio damsela fue 8.21% (32/390). Ocho (2.68%) de las 298 muestras etiquetadas como alimentos marinos crudos, 0 (0.00%) de las 8 muestras etiquetadas como alimentos marinos marinados sin calor, 2 (2.60%) de las 77 muestras etiquetadas como alimentos marinos parcialmente cocidos con calor y 0 (0.00%) de las 7 muestras etiquetadas como alimentos marinos completamente cocidos con calor presentaron resultados positivos. La prevalencia global de Vibrio fluvialis fue 2.56% (10/390). Diez y ocho (6.04%) de las 298 muestras etiquetadas como alimentos marinos crudos, 0 (0.00%) de las 8 muestras etiquetadas como alimentos marinos marinados sin calor, 5 (6.49%) de las 77 muestras etiquetadas como alimentos marinos parcialmente cocidos con calor y 0 (0.00%) de las 7 muestras etiquetadas como alimentos marinos completamente cocidos con calor presentaron resultados positivos. La prevalencia global de Vibrio furnissii fue 5.90% (23/390). Tabla 2. Frecuencias absolutas y frecuencias relativas de Vibrio damsela, Vibrio fluvialis y Vibrio furnissii en alimentos marinos según métodos de preparación. Ciudad del Carmen, Campeche, México. 1/agosto/2009-31/marzo/2010 Métodos de preparación Vibrio damsela Muestras positivas Crudos Totales Muestras negativas 32 (10.74%) 266 (89.26%) 298 (100.00%) Marinados sin calor 0 (0.00%) 8 (100.00%) 8 (100.00%) Parcialmente cocidos con calor 0 (0.00%) 77 (100.00%) 77 (100.00%) Completamente cocidos con calor 0 (0.00%) 7 (100.00%) 7 (100.00%) Totales 32 (8.21%) 358 (91.79%) 390 (100.00%) Métodos de preparación Vibrio fluvialis Muestras positivas Totales Muestras negativas Crudos 8 (2.68%) 290 (97.32%) 298 (100.00%) Marinados sin calor 0 (0.00%) 8 (100.00%) 8 (100.00%) Parcialmente cocidos con calor 2 (2.60%) 75 (97.40%) 77 (100.00%) Completamente cocidos con calor 0 (0.00%) 7 (100.00%) 7 (100.00%) Totales 10 (2.56%) 380 (97.44%) 390 (100.00%) �Métodos de preparación Vibrio furnissii Muestras positivas Totales Muestras negativas Crudos 18 (6.04%) 280 (93.96%) 298 (100.00%) Marinados sin calor 0 (0.00%) 8 (100.00%) 8 (100.00%) Parcialmente cocidos con calor 5 (6.49%) 72 (93.51%) 77 (100.00%) Completamente cocidos con calor 0 (0.00%) 7 (100.00%) 7 (100.00%) Totales 23 (5.90%) 367 (94.10%) 390 (100.00%) FUENTE: Elaboración propia Las prevalencias más baja y más alta correspondieron, respectivamente, a Vibrio fluvialis (2.56%) y a Vibrio damsela (8.21%). Los intervalos de estimación al nivel de confianza del 95% para los porcentajes en las poblaciones de alimentos marinos con Vibrio damsela, Vibrio fluvialisy Vibrio furnissii fueron, respectivamente, 5.48%≤P≤10.93%, 1.00%≤P≤4.13%, 3.56%≤P≤8.24%. Discusión La más alta prevalencia (17.79%) fue observada en los alimentos marinos crudos. Los alimentos marinos crudos son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban en su estado natural. En consecuencia, este resultado corresponde al esperado debido a que la probabilidad de aislamiento es alta cuando el alimento no ha sido expuesto a la acción del calor. En segundo lugar se tiene la prevalencia (9.09%) observada en los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor. Los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban cocidos mediante un proceso de "ablandamiento" en el que se utiliza agua caliente durante cinco minutos. Este resultado no corresponde al esperado y la prevalencia observada puede ser explicada ya sea porque el procedimiento utilizado para "ablandar" el alimento no es suficiente para destruir al microorganismo –suposición que se encuentra apoyada por un estudio (29) en el cual se reporta la viabilidad de los microorganismos después de haber mantenido a un crustáceo en agua en ebullición durante cinco min previa inoculación de 0.1 ml de caldo de cultivo-, o bien, porque el alimento pudo haber sido contaminado por el manipulador después del proceso de "ablandamiento" por contaminación cruzada en las cocinas, o bien, mediante el mecanismo ano-mano-alimento-boca por ser un portador –suposición que se encuentra apoyada por estudios (30-32) en los cuales se reporta 0.72%, 0.68%-3.30% y 3.85%, respectivamente, de manipuladores de alimentos marinos que excretan al microorganismo en sus heces. A continuación se tiene la prevalencia (0.00%) observada en los alimentos marinos marinados sin calor. Los alimentos marinos marinados sin calor son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban cocidos mediante la acción del ácido del jugo de limón, del ácido del jugo de naranja, del vinagre, etcétera. Por ende, este resultado corresponde al esperado porque son alimentos que no han sido expuestos a la acción del calor. Finalmente se tiene la prevalencia (0.00%) observada en los alimentos marinos completamente cocidos con calor. Los alimentos marinos completamente cocidos con calor son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban cocidos mediante la acción del calor. Subsiguientemente, este resultado corresponde al esperado ya que la probabilidad de aislamiento es nula cuando el alimento se ha preparado mediante una adecuada exposición a la acción del calor. No se encontró evidencia estadísticamente significativa de que la prevalencia observada en los alimentos marinos crudos (17.79%) sea diferente de la prevalencia observada en los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor (9.09%): x²M-H(α=0.05, gl=1)= 2.83; p= 0.09. Conclusiones Los alimentos marinos crudos representan factores de riesgo por la especie Vibrio damsela para el desarrollo de infección de herida. Los alimentos marinos crudos y los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor representan factores de riesgo por la especie Vibrio fluvialis para el desarrollo de gastroenteritis aguda; y los alimentos marinos crudos y los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor representan factores de riesgo por la especie Vibrio furnissii para el desarrollo de gastroenteritis aguda. Se concluye, finalmente, que los alimentos marinos crudos y los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor se encuentran contaminados con una o más de las tres especies de importancia clínica del género Vibrio constituyendo, por tanto, factores �potenciales de riesgo para la población consumidora de peces y mariscos de Ciudad del Carmen, Campeche, México. El haber encontrado alimentos marinos parcialmente cocidos con calor contaminados con especies del género Vibriopermite suponer la existencia de manipuladores de alimentos marinos portadores asintomáticos. Lo anterior debe ocupar la atención de las autoridades correspondientes con el objeto de continuar con la realización de estudios relacionados a este respecto. Asimismo, si hasta la fecha no ha sido considerado como un problema de salud pública es conveniente tenerlo presente con el objeto de prevenir problemas sanitarios que pudieren en algún momento repercutir en la salud de la población de Ciudad del Carmen, Campeche, México. Resumen Los vibrios son característicamente indígenas de hábitats marinos, salobres y estuarinos, y aparecen en grandes concentraciones (blooms) cuando las aguas aumentan de temperatura (17- 20°C). A temperaturas bajas los vibrios permanecen en el sedimento de los fondos marinos y los recuentos arrojan normalmente cifras inferiores a las necesarias para producir infección. En los países templados los vibrios se encuentran presentes en el agua de mar durante todo el año, aunque su concentración experimenta un notable incremento en los meses cálidos a causa de las favorables condiciones ecológicas y del plancton aumentando su acumulación por moluscos filtradores y otros animales marinos. Determinar si los alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor representan factores de riesgo por las especies Vibrio damsela, Vibrio fluvialis yVibrio furnissii para el desarrollo, respectivamente, de infección de herida; de gastroenteritis aguda; y de gastroenteritis aguda. Se obtuvo un listado de establecimientos especializados en la venta de alimentos marinos para consumo humano. El número de alimentos marinos en dichos establecimientos fue 390. Para la homogeneización y el enriquecimiento de cada muestra, así como para el aislamiento y la identificación de las especies se procedió según la metodología descrita en la octava edición del Bacteriological Analytical Manual (FDA). Por el método de Cornfield se construyeron intervalos de estimación al nivel de confianza del 95%. En 32 (8.21%), 10 (2.56%) y 23 (5.90%) muestras se aisló un número igual de cepas cuyas características bioquímicas correspondieron, respectivamente, a Vibrio damsela, Vibrio fluvialis y Vibrio furnissii. Las prevalencias globales obtenidas en alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor fueron, respectivamente, 17.79%, 0.00%, 9.09% y 0.00%. Se concluye que los alimentos marinos crudos y los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor representan factores de riesgo por tres de las 12 especies de importancia clínica. Palabras clave: Vibrio, especies patógenas, alimentos marinos Abstract Indigenous vibrios are typically of marine, brackish and estuarine, and appear in high concentrations (blooms) when the water temperature increase (17-20°C). At low temperatures the vibrios remain in the sediment of the seabed and counts typically show levels below those required to produce infection. In temperate countries vibrios are present in sea water throughout the year, although its concentration has increased substantially in the warmer months due to favorable ecological conditions and plankton increase their accumulation by shellfish filter feeders and other marine animals.To determine whether raw, marinated without heat, partially cooked by heat and completely cooked by heat seafood are risk factors for the species Vibrio damsela, Vibrio fluvialis and Vibrio furnissii for development, respectively, of wound infection; of acute gastroenteritis; and of acute gastroenteritis. We obtained a list of establishments specializing in the sale of seafood for human consumption. The number of seafood in these establishments was 390. For the standardization and enrichment of each sample and for the isolation and identification of species we proceeded according to the methodology described in the eighth edition of the Bacteriological Analytical Manual (FDA). By the method of Cornfield estimation intervals to the confidence level of 95% were constructed. In 32 (8.21%), 10 (2.56%) and 23 (5.90%) samples we isolated an equal number of strains whose biochemical characteristics corresponded, respectively, to Vibrio damsela, Vibrio fluvialis and Vibrio furnissii. The overall prevalences obtained in raw, marinated without heat, partially cooked by heat and completely cooked by heat seafood were, respectively, 17.79%, 0.00%, 9.09% y 0.00%. We concluded that raw and partially cooked by heat seafood are risk factors for three of the 12 species of clinical importance. Key words. Vibrio, pathogenic species, seafood Referencias �1. Garrity GM, JA Bell and TG Lilburn. 2004. Taxonomic Outline of the Prokaryotes Release 5.0. Bergey's Manual of Systematic Bacteriology 2nd edition. 112-113. 2. Robertson WJ and RS Tobin 1983. The relationship between three potential pathogens and population indicator organisms in Nova Scotian coastal waters. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2012 Volumen Volumen de la revista 13 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2012, Vol 13, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2012-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021059 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adipocito Cardiomiocito Hipertrofia Insulina Obesidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21463/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2011_Vol_12_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 5e418c28d2c805a7875a42c1d426c62e PDF Text Text �Calidad de vida y necesidad prótesis BUCAL de los trabajadores de LA empresa siderúrgica ALTOS HORNOS DE México. Isaura Maria Silva Porto Milstein1, Liliana Zandra Tijerina González2, Esteban Gilberto Ramos Peña2 1. Departamento de Odontología Ocupacional, Empresa Altos Hornos de México (Monclova, Coah., México);2.Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México). E-mail: isauramilstein@hotmail.com Introducción Las definiciones contemporáneas sobre la salud rechazan la idea de que la salud es apenas la ausencia de enfermedades físicas, pues es necesario considerar además aspectos psicológicos y el bienestar del individuo (1). En salud bucal las medidas clínicas son relativamente fáciles de obtener, pero no pasa lo mismo con las medidas subjetivas. Obtener información sobre estados o condiciones que posibiliten a los individuos a hablar, comer y socializarse sin incomodidad no es una tarea fácil, debido a eso la mayoría de los estudios epidemiológicos bucales no consideran los aspectos subjetivos y se enfocan básicamente en los aspectos cuantitativos. De acuerdo con la Clasificación Internacional de la Organización Mundial de la Salud, México se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales, dentro de ellas, la caries dental y la enfermedad periodontal ocupan los principales lugares. Esta situación, lleva a que una gran cantidad de mexicanos pierdan sus piezas dentales y se encuentren parcialmente o totalmente desdentados lo que puede limitar la capacidad de comunicarse, comer o asimismo afectar la dimensión psicosocial del individuo. En la literatura, existen varios instrumentos capaces de medir el impacto funcional y psicosocial de las enfermedades bucales sobre la calidad de vida de las personas, se consigue con ellos medir el grado con que el que los problemas bucales interfieren en el funcionamiento normal y deseable del individuo desde varios aspectos funcionales (por ejemplo, el comer), los psicológicos (humor, irritación) incluso los sociales (frecuentar la escuela, trabajo, desempeñar las obligaciones familiares). Entre los instrumentos, el “General Oral Health Assessment Index” (índice de GOHAI) ha demostrado que posee confiabilidad, está compuesto con 12 preguntas que pertenecen a una única dimensión de bienestar oral que es abordada evaluando las dimensiones Física/Funcional, Psicosocial/Psicológica y Dolor/Incomodidad. El GOHAI fue validado inicialmente en los Estados Unidos y ha sido ampliamente utilizado. Recientemente, fue validado para el idioma francés, español, portugués y malayo (2). �Esta investigación, que forma parte de un proyecto más amplio, y se desarrolla bajo la premisa de que la calidad de vida medida a través del Índice de GOHAI está asociada a la necesidad de prótesis bucal. Material y Métodos Población de estudio Se realizó un estudio observacional, transversal con alcance descriptivo. El universo del estudio fue de 11.000 trabajadores pertenecientes tanto a las áreas operativas como a las administrativas. El cálculo del tamaño de la muestra fue obtenido mediante una muestra piloto de 60 individuos, los resultados indicaron, según el índice de GOHAI, que por lo menos 81% tenían afectación en la calidad de vida oral. El tamaño muestral mínimo estimado con un nivel de confianza del 95% y un error no mayor de 5% fue de 237 trabajadores. Instrumentos para la recolección de información La información clínica, en cuanto a la necesidad de prótesis, se obtuvo a través del formulario de la OMS de evaluación de la salud bucodental (3). La información sobre la calidad de vida oral fue obtenida mediante el cuestionario de GOHAI. La consistencia interna y la homogeneidad entre las preguntas del índice GOHAI fueron evaluadas mediante test Cronbach´s α (Cronbach´s α= 0.72). Se realizó el test de concordancias de Kappa (Kappa=0.96) entre las dos examinadoras para los índices clínicos. El cuestionario de GOHAI (4), está compuesto de 12 preguntas donde la puntuación total del índice de GOHAI corresponde a la suma de las puntuaciones parciales y oscila de entre 12 y 60 puntos y evalúa las dimensiones física/funcional, psicosocial/psicológica y la de dolor/incomodidad (los ítems 3 y 7 tienen una valoración inversa al resto de los ítems: siempre=5; frecuentemente=4; algunas veces=3; rara vez=2; nunca=1; conversión que se realiza al momento del análisis). La mejor calidad de vida relacionada con la salud bucal se encuentra entre los puntaje 57 a 60 la cual se considera alta (buena), un puntaje entre 51 y 56 se considera moderada (regular) y menos de 50 se considera puntaje bajo (malo), sin embargo, este índice otorga la posibilidad de analizar por separado las diferentes dimensiones que lo componen. Las preguntas (1, 2, 3 y 4 de este cuestionario) corresponden a la dimensión Física/Funcional, se considera el valor de 19 o 20 para una clasificación alta (buena), 17 o 18 para moderada (regular) y 16 o valores inferiores para baja (mala). Con respecto a dimensión Psicosocial/Psicológica las preguntas que exploran esta dimensión son la 6,7,9,10 y 11. El valor 23 al 25 equivale a una clasificación alta (buena), 21 a 22 (regular) para moderada y 20 o valores inferiores para baja (mala). �Finalmente, con respecto a la dimensión Dolor/Incomodidad las prguntas que evalúan esta dimensión son la 5, 8, y 12. El valor 14 o 15 equivalen a una clasificación alta (buena), 12 o 13 para moderada (regular) y 11 o valores inferiores para baja (mala). Análisis estadístico La hipótesis de investigación fue evaluada a través de la prueba de estadística de independencia ji-cuadrada con corrección y Fisher (en los casos necesarios). Se consideró un nivel de significancia de 0.05. Los datos se analizaron con el paquete estadístico MiniTab 15. Resultados Para el presente estudio, fueron evaluados 246 trabajadores entre 18 hasta 65 años de edad, sin distinción de raza o color, de la empresa siderúrgica Altos Hornos de México, sección Monclova, CO, México. La selección de esos pacientes para la evaluación bucodental y para el cuestionario de GOHAI fue por conveniencia. La edad media fue de 42.5 años con una desviación típica de 10.5 años. El edentulismo fue de 0.4%. El 42% de los trabajadores diagnosticados según los criterios clínicos, necesitaban prótesis dental (reparación, prótesis parcial y/o prótesis completa). El grupo de edad con mayor necesidad de prótesis fue el grupo de 50 a 65 años. El promedio en la puntuación del índice de GOHAI fue de 50.25 ± IC95 0.85. El valor mínimo encontrado del fue de 29, el valor máximo fue de 60. El 50% de los trabajadores estudiados presentaron menos de 52 puntos del índice de GOHAI. Al realizar el examen clínico a los trabajadores seleccionados, se observó que el 24% requerían de algún tipo de prótesis en la arcada superior, mientras, que en la arcada inferior se requería en el 42% (ver Tabla 1). TABLA 1 TRABAJADORES DE UNA EMPRESA SIDERÚRGICA SEGÚN NECESIDAD DE PROTESIS POR ARCADA. MONCLOVA, MÉXICO – 2010 Arcada Superior Arcada Inferior Necesidad de prótesis N % N % Ninguna 187 76 142 58 Prótesis Unitaria 36 15 55 22 Multiples elementos 23 9 49 20 Unitaria y multiple 0 0 0 0 Prótesis total 0 0 0 0 �Total 246 100 246 100 Fuente: Examen clínico El 84% de los trabajadores tienen calidad de vida (estimada por el índice de GOHAI) baja y moderada. El porcentaje de de trabajadores que requiere de prótesis en el nivel bajo es mayor que el porcentaje que no necesita (p< 0.05), en los otros dos estratos, no hay diferencia en los porcentajes de trabajadores que requieren o no prótesis (p ≥ 0.05). En la asociación de las variables, los datos no aportan evidencia suficiente para aceptar la hipótesis nula, pero si para probar la premisa planteada (ver Tabla 2). TABLA 2 TRABAJADORES DE UNA EMPRESA SIDERÚRGICA POR NECESIDAD DE PRÓTESIS SEGÚN LA CALIDAD DE VIDA MEDIDA POR EL ÍNDICE DE GOHAI. MONCLOVA, MÉXICO – 2010 NECESIDAD DE PRÓTESIS CALIDAD DE VIDA (GOHAI) No necesita Necesita Total N % N % N % Baja (≤ 50) 45 32 61 59 106 43 Moderada (51 – 60) 68 48 32 31 100 41 Alta (57 – 50) 29 20 11 10 40 16 Total 142 58 104 42 246 100 Fuente: Examen clínico Y entrevista Ji2 = 18.04 p ≤ 0.01 En cuanto a la necesidad de prótesis desde la perspectiva de la dimensión física/funcional medida por el índice de GOHAI, mas de la mitad de los trabajadores analizados, tienen calidad de vida alta, el resto está distribuido en porcentajes similares en los niveles moderado y bajo. Mientras que en el nivel bajo de calidad de vida, el porcentaje de trabajadores que requiere prótesis es mayor que el que no necesita, en el nivel alto de calidad de vida sucede lo contrario (p < 0.05), en el nivel moderado de calidad no hay diferencia en los porcentajes (p ≥ 0.05). En la asociación de las variables, los datos no aportan evidencia suficiente para aceptar la hipótesis nula pero si para probar la premisa planteada (ver Tabla 3) �TABLA 3 TRABAJADORES DE UNA EMPRESA SIDERÚRGICA POR NECESIDAD DE PRÓTESIS SEGÚN LA DIMENSIÓN FÍSICA/FUNCIONAL MEDIDA POR EL ÍNDICE DE GOHAI. MONCLOVA, MÉXICO – 2010 NECESIDAD DE PRÓTESIS DIMENSIÓN FÍSICA/FUNCIONAL (GOHAI) No necesita Necesita Total N % N % N % Baja 27 18 35 34 62 25 Moderada 32 23 27 26 59 24 Alta 83 59 42 40 125 51 Total 142 100 104 100 246 100 Fuente: Examen clínico Y entrevista Ji2 = 9.24 p = 0.01 El 70% de los trabajadores tienen calidad de vida baja o moderada en la dimensión psicosocial/psicológica. Ahora bien, en cuanto a la necesidad de prótesis según la dimensión psicosocial/psicológica, el porcentaje en el estrato de trabajadores con baja calidad de vida en la dimensión psicosocial/psicológica que necesitan prótesis es mayor que los que no necesitan (p < 0.05),mientras que, en el nivel alto sucede lo contrario (p < 0.05), en el nivel moderado no hay diferencia en los porcentajes (p > 0.05). En la asociación de las variables, los datos no aportan evidencia suficiente para aceptar la hipótesis nula (p < 0.01) pero si para probar la premisa planteada. (ver Tabla 4) TABLA 4 TRABAJADORES DE UNA EMPRESA SIDERÚRGICA POR NECESIDAD DE PRÓTESIS SEGÚN LA DIMENSIÓN PSICOSOCIAL/PSICOLÓGICA MEDIDA POR EL ÍNDICE DE GOHAI. MONCLOVA, MÉXICO – 2010 NECESIDAD DE PRÓTESIS DIMENSIÓN PSICOSOCIAL/PSICOLGICA (GOHAI) No necesita N % Necesita N % Total N % �Baja 53 37 61 59 114 46 Moderada 38 27 21 20 59 24 Alta 51 36 22 21 73 30 Total 142 100 104 100 246 100 Fuente: Examen clínico Y entrevista Ji2 = 11.38 p ≤ 0.01 Más de la mitad de los trabajadores estudiados tienen calidad de vida baja o moderada en la dimensión dolor/incomodidad. Con respecto a la necesidad de prótesis según la dimensión dolor/incomodidad, el porcentaje de trabajadores con baja calidad se encuentra entre los que necesitan una prótesis (p < 0.05), mientras que el nivel alto de calidad de vida, sucede lo contrario (p < 0.05). En el nivel moderado de calidad no hay diferencia en los porcentajes de trabajadores necesiten o no prótesis (p ≥ 0.05). En la asociación de las variables, los datos no aportan evidencia suficiente para aceptar la hipótesis nula (p < 0.01) pero si para aceptar la premisa plantada (ver Tabla 5). TABLA 5 TRABAJADORES DE UNA EMPRESA SIDERÚRGICA POR NECESIDAD DE PRÓTESIS SEGÚN LA DIMENSIÓN DOLOR/INCOMODIDAD MEDIDA POR EL ÍNDICE DE GOHAI. MONCLOVA, MÉXICO – 2010 NECESIDAD DE PRÓTESIS DIMENSIÓN DOLOR/INCOMODIDAD (GOHAI) No necesita Necesita Total N % N % N % Baja 33 23 50 48 83 34 Moderada 43 30 33 32 76 31 Alta 66 47 21 20 87 35 Total 142 100 104 100 246 246 Fuente: Examen clínico Y entrevista Ji2 = 18.04 �p ≤ 0.01 Discusión Un poco menos de la mitad de la muestra necesita de prótesis nuevas o de reparación de las mismas. El grupo de edad que más necesitó prótesis, fue el de 50 al 65 años (51%), es difícil de realizar una comparación pues, en México los estudios de ese tema son escasos en adultos la gran mayoría se han realizado en adultos con más de 65 años de edad, como el estudio realizado por Esquivel Hernández y Jiménez Férez (5) donde encontró que el 79.2% necesitaba de prótesis. En un estudio realizado en Venezuela en mayores de 15 años, se encontró una necesidad de prótesis que fue de 33.4%, la necesidad fue similar en ambas arcadas y el grupo de edad que más necesitaba de prótesis fue el de 15 a 34 años de edad (6). Los resultados, con relación al promedio del GOHAI encontrada en este estudio (50.25 ± 0.85) fueron mayores que de los valores de otros estudios (7). La calidad de vida de los trabajadores, de ésta empresa, está disminuida, ya que el 43% de los examinados, por el índice de GOHAI tiene calidad de vida baja (puntuación en el GOHAI) y 41 % tiene una calidad de vida moderada. Los resultados de acuerdo a las dimensiones estudiadas son variados. La dimensión mas afectada fue la psicosocial/psicológica (que implica sonreír, satisfacción con su apariencia, mostrar los dientes sin avergonzarse) y concuerda con los resultados encontrados en otro estudio realizado en Brasil (8,8), sin embargo, en otros estudios fueron encontrados resultados diferentes ya que el principal desempeño afectado fue el físico “masticación, tragar, fonación y fue encontrada asociación significativa entre necesidad de prótesis y las puntuaciones del GOHAI (9,10). En el presente estudio se encontró que pacientes parcialmente dentados, sin prótesis ó con prótesis insatisfactoria, presentaban índice de calidad de vida inferior a los pacientes que no necesitaban de prótesis. Los resultados de este estudio, concuerdan con varios estudios donde también fue encontrada la misma asociación y, cuyos los autores sugieren que el GOHAI puede ser utilizado para evaluar las necesidades y funcionalidad de las prótesis dentales (11,12,13), sin embargo, otros autores no encontraron asociación significativa entre las tres dimensiones del GOHAI y la necesidad de prótesis (14). Este estudio corrobora la premisa planteada en ésta investigación, que refiere una asociación entre la necesidad de prótesis y las tres dimensiones del GOHAI (dimensiones física/funcional, psicosocial/psicológica y dolor/incomodidad). Resumen México se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales, dentro de ellas, la caries dental y la enfermedad periodontal. Esta situación, se presenta en gran cantidad de mexicanos que pierdan sus piezas dentales y se encuentren parcialmente o totalmente desdentados lo que puede limitar la capacidad de comunicarse, comer o afectar la dimensión psicosocial del individuo. Esta investigación, se desarrolla bajo la premisa de que la calidad de vida medida a través del Índice de GOHAI está asociada a la necesidad de prótesis bucal. Menos de la mitad de la muestra necesita de prótesis nuevas o de reparación de las mismas. El grupo de edad que más necesitó prótesis, fue el de 50 a 65 años. En el presente estudio se encontró que pacientes parcialmente dentados, sin prótesis ó con prótesis insatisfactoria, presentaban índice de calidad de vida inferior a los pacientes que no necesitaban de prótesis. Palabras claves: protésis oral, calidad de vida, trabajadores Abstract Mexico is among the countries with a high frequency range of oral diseases, within them, dental caries and periodontal disease. This situation presents a great number of Mexicans who lose their teeth and are partially or fully edentulous which may limit the ability to communicate, eat or affect the psychosocial dimension of the individual. This research was developed under the premise that the quality of life measured by the Index GOHAI is associated with the need for oral prosthesis. Less than half of the sample prosthesis need new or repair them. The age group that most needed prosthesis was 50 to 65 years. In the present study we found that partially dentate patients without prostheses or prosthetic unsatisfactory index had lower quality of life for patients who did not need oral prosthesis. �Keywords: oral prosthesis, quality of life, workers Referencias 1. Lima da Silva, J.L. 2006. O processo saúde-doenca e sua importancia para a promocao da saúde. Informe em Promocao da Saude , 2 (1), 3-5. 2. Miraschi, C., J. Gaete, y I. Espinoza 2002. Calidad de vida y salud, instrumentos de medición. 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E-mail: maria.ramosc@uanl.mx Introducción La alimentación y la nutrición de la población es un elemento de vital importancia en el desarrollo de las naciones. Existe evidencia para afirmar que la situación en materia de alimentación y nutrición es uno de los más graves problemas de la población. En el mundo hay 842 millones de personas desnutridas y en la actualidad es el problema nutricional más importante en casi todos los países de Asia, América Latina, el Cercano Oriente y África. La carencia de energía es la causa principal (1,2). así mismo, la obesidad ha sobrepasado la cifra de desnutrición a nivel mundial, en la que países como Estados Unidos, Samoa, donde dos tercios de todas las mujeres y la mitad de los hombres tienen algún grado de sobrepeso u obesidad, Canadá sigue a los Estados Unidos ya que el 50.0% de los adultos tiene sobrepeso y el 13.4% es obeso, así mismo en América latina en países como Argentina, Colombia, Paraguay, México, Perú y Uruguay más de la mitad de su población tiene sobrepeso y más del 15.0% tiene obesidad, mientras que los niños en Chile, México y Perú, uno de cada cuatro niños de cuatro a diez años de edad, tiene sobrepeso u obesidad (3). La problemática de la pobreza en países en desarrollo está relacionada con la malnutrición en donde coexisten cada vez más problemas de desnutrición y de sobrealimentación, en esta última, ha contribuido el hecho de que los alimentos comercializados son cada vez más baratos, especialmente en las ciudades, y los alimentos frescos son cada vez más caros (4,5). Es bien conocido, que la desnutrición es uno de los componentes del círculo vicioso de la pobreza, puede ocasionar crecimiento y desarrollo inadecuados, aumento en el riesgo de enfermedad y muerte, bajos niveles de salud, menor rendimiento escolar e intelectual y menor desempeño en el trabajo físico, debido a una desnutrición o deficiencia de micronutrimentos (6), así como, el sobrepeso y la obesidad se están convirtiendo en problemas crecientes que contribuyen a la hipertensión, algunos tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo II. Estudios recientes, han establecido la relación entre la desnutrición de la madre durante la gestación y la aparición de obesidad y otras enfermedades crónico-degenerativas en los hijos (7,8). En muchos países, tanto desarrollados como en desarrollo, existe tendencia hacia el cambio del patrón de consumo de alimentos, el cual con frecuencia conduce al deterioro de calidad de la dieta, América Latina no es la excepción, existiendo una tendencia consistente hacia el aumento en la ingesta de grasas totales e hidratos de carbono que trae como consecuencia un aumento en la prevalencia de obesidad y otras enfermedades no transmisibles (9). La mayor parte de los cambios ocasionados por las enfermedades crónicas en la morbilidad y la mortalidad yacen en modificaciones en los patrones de alimentación y la actividad física de la población (10). �En la información recopilada en la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (11), se observó que en los hogares mexicanos más pobres el aporte dietético estriba en pocos alimentos, y en los hogares que cuentan con alto ingreso, la energía y los nutrientes se adquieren de una variedad más amplia de éstos (12). Nuevo León, es un estado federativo situado en el noreste de México, cuenta con una población de 4,164,268 habitantes (13), casi el 88.0% de la población del estado se concentra en el área. En este Estado se han realizado estudios para determinar la situación nutricional de la población, en el último estudio “Diagnóstico nutriológico de las familias y menores de 5 años del Estado de Nuevo León”, realizado en el 2000, se encontró que el 12.6% de los niños menores de 5 años presentaba sobrepeso y el 13.6% desnutrición leve. En otro estudio derivado del Diagnóstico se caracterizó el patrón de consumo alimentario en estas mismas familias en el que se mostró un consumo de 451 alimentos, sin embargo los alimentos de mayor consumo fueron el aceite vegetal, huevo, bebidas de cola y frijol, evidenciándose un bajo consumo de frutas y verduras entre la población obteniendo principalmente su energía a través de cereales (14). La evaluación de la ingesta de energía y nutrientes es parte esencial en el estudio del estado nutricional de grupos vulnerables, contribuye a la identificación de riesgos nutricionales, al fomento de mayor consumo de alimentos ricos en los nutrientes implicados y por lo tanto se contribuye al fomento de una alimentación no sólo adecuada en cantidades, sino también equilibrada y armónica (15). Debido a la magnitud de la malnutrición que prevalece en México, el propósito de esta investigación fue el determinar la calidad de la dieta midiendo la adecuación de la ingesta dietética a las ingestas recomendadas utilizando el índice de consumo de macronutrimentos en familias de Nuevo León, se realizó una comparación entre la dieta de los años 2000 y 2005 Metodología Diseño y población de estudio Estudio de tipo observacional, longitudinal y analítico. El marco muestral lo constituyó la base de datos generada como resultado del Diagnóstico Nutriológico de Nuevo León (DNNL), llevado a cabo en el año 2000 el cual consta de 7,607 familias. Para el presente estudio se obtuvo una submuestra la cual fué estimada con el 95% de confianza y una precisión del 5% para población finita utilizando la máxima variabilidad en la proporción dando como resultado 95 familias, a las cuales se les agregó un 5% considerando posibles pérdidas debido al abandono de las familias del estudio o de presentar información incompleta considerando 100 familias para el estudio. La selección de las familias de la base de datos se realizó de manera aleatorizada. La población total de estudio fue de 99 familias que contaban con la información completa. Información dietética Para recopilar la información dietética se obtuvo la información de las familias en el año 2000 de la base de datos, esta fue recabada mediante una entrevista utilizando una encuesta que contempló aspectos. La evaluación dietética, se llevó a cabo a través de la encuesta alimentaria recordatorio de 24 horas, dirigido a las familias. Los datos fueron proporcionados por la persona responsable de la alimentación del hogar. En el 2005 se ubicaron las familias seleccionadas del DNNL y se aplicó la misma encuesta que en el año 2000, en el lugar de residencia, utilizando el mismo método para recopilar la información dietética. Ingesta de energía y macronutrimentos La información dietética se proceso donde se obtuvieron los alimentos que habían consumido y se calculó la ingesta de energía y macronutrimentos (proteínas, hidratos de carbono, grasas), se realizaron los mismos cálculos a fin de compararlos con los resultados del año 2000. Se utilizó el Sistema de Evaluación Dietética y Antropométrica Nutris®. (16). Calidad de la dieta familiar Para determinar la calidad de la dieta a partir de la ingesta de energía y macronutrimentos, primeramente se obtuvo la adecuación de la ingesta a las ingestas recomendadas expresadas en porcentaje, debido a que no existen ingestas recomendadas por familia establecidas se empleó para calcularlas la metodología de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe. (17,18), utilizando las tablas de recomendación para consumo de nutrimentos para población mexicana (INN, 1970), esto fue obtenido tomando en cuenta las características de las familias en cada uno de los tiempos estudiados y se realizó de la siguiente manera: se �clasificaron los integrantes de las familias de estudio por género y grupos de edad determinados por la tablas de referencia para población mexicana (19). Se tomaron en cuenta mujeres embarazadas y lactantes considerando los requerimientos según el grupo de edad añadiendo el requerimiento según el estado fisiológico en el que se encontraban. Para cada grupo de población se individualizaron las necesidades calóricas, proteicas, de hidratos de carbono y grasas, obteniendo un promedio de cada grupo, tomando los siguientes criterios para el cálculo. De todas las cantidad recomendadas de energía y macronutrimentos se realizó un promedio de las mismas para los años 2000 y 2005 respectivamente, se calcularon las recomendaciones por grupo de edad, las cuales fueron para energía: 2034.30 Kcal. y 2065 Kcal., proteínas: 61.70g y 61.66g; grasas: 53.95g y 52.91g; hidratos de carbono: 330.57g y 335.56g. Para obtener las recomendaciones familiares, la recomendación obtenida en promedio para un individuo se multiplicó por el número de miembros de cada familia. Los datos de energía y macronutrimentos se compararon con las recomendaciones en promedio para cada familia, para lo cual se obtuvo el porcentaje de adecuación de las ingestas a las ingestas recomendadas [I/IR(%)], para el cálculo se ha seguido la siguiente fórmula I/IR(%)= [Ingesta real / Ingesta recomendada]*100 ; con la finalidad de evaluar la dieta se consideraron los siguientes rangos: deficiente=< a 67 %, Bueno= < 89%, Adecuado 90-110%, Exceso > 110 %. El índice de ingesta de macronutrimentos se elaboró con los resultados de I/IR% por cada macronutrimento los cuales se ponderaron para conformar el índice de la siguiente manera: ICM = [I/IR(%)hidratos de carbono*0.25]+[I/IR(%)proteína*0.50]+[I/IR(%)grasas*0.25]. Para evaluar el ICM se consideraron los siguientes rangos: deficiente=< a 67 %, Bueno= < 89%, Adecuado 90-110%, Exceso > 110 %. Análisis estadístico Para el análisis de la información se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión (media, moda, mediana, desviación estándar); para el análisis y prueba de hipótesis se utilizaron la prueba de diferencia de medias y de proporciones para tal efecto se utilizó el SPSS (v10). RESULTADOS Las familias del estudio integradas por 4.76 miembros en el año 2000 y 4.88 en el año 2005. Tanto la ingesta media de energía como la de los macronutrimentos, presentó una alta dispersión de los valores en ambos años y fue mayor en la energía y en las grasas en el año 2005 con respecto al año 2000. La diferencia estadísticamente significativa en las medias de consumo solo se presentó en las grasas (Ver Tabla No. 1). Al comparar la distribución de los macronutrimentos con respecto a la energía promedio consumida se observa que en el año 2000 se encontraban dentro de las recomendaciones mientras que en el año 2005 se observa un incremento en la ingesta de grasas respecto a la energía total en detrimento de las proteínas principalmente (2.4% menos) y de los hidratos de carbono (1.9% menos), (ver Tabla No.2) �Al comparar la ingesta de energía en ambos años (2000 y 2005) no se encontraron cambios significativos en la I/IR% de la energía. En cuanto a la I/IR% de los macronutrimentos, los cambios significativos en el porcentaje de las familias se dieron en la ingesta de proteína en los estratos deficiente y bueno donde el porcentaje de familias disminuyó y aumento respectivamente. Asimismo el porcentaje de familias en el estrato bueno de I/IR% reflejó un aumento significativo en el año 2005 con respecto al 2000 (ver Tabla No. 3) Al determinar el índice de consumo de macronutrimentos (ICM) de las familias en ambos años se encontró que el porcentaje de familias con ICM deficiente en el 2000 disminuyó de manera significativa para el año 2005 pero asimismo, el porcentaje de familias con ICM en exceso en el año 2000 aumentó significativamente para el año 2005 (ver Tabla No.4) �Discusión y Conclusiones Los cambios en la alimentación que han ocurrido en las últimas décadas en México, pueden ser caracterizados recurriendo al concepto de transición nutricional. En las zonas urbanas de México los cambios que se han verificado en la dieta, la actividad física y el estado de nutrición apuntan a una transición de la etapa de recesión de las hambrunas hacia el periodo de predominio de las enfermedades crónicas. (20). El valor de la dieta que consume una persona, está asociada a la cantidad y variedad de alimentos que en ella incluya y, que tiene como límites las necesidades individuales, entre las que además de los aspectos metabólicos, se puede contar el tipo y tiempo de actividades que realiza ejercicio que realiza (21) Se han desarrollado metodologías con la finalidad de determinar su capacidad para evaluar la calidad y el acceso a la alimentación (22-30). La realización de los índices para medir la calidad de la dieta pueden ser de utilidad para identificar el consumo y la frecuencia de los alimentos tanto calidad como en variedad y es así que algunos índices han sido utilizados para medir el impacto de recomendaciones y/o políticas alimentarias (31). El Índice aquí desarrollado es sencillo, contiene solamente la ingesta de los macronutrimentos y a diferencia del propuesto por Garza (32) se le ha otorgado mayor ponderación a las proteínas que a los hidratos de carbono y a las grasas dadas las funciones de ellas (33,34). En cuanto al consumo promedio de macronutrimentos por las familias encuestadas, se observó el aumento en la ingesta promedio de grasas en el 2005 respecto al año 2000 (p<0.05) pasando de 44 gramos promedio per cápita en el año 2000 a 54.8 gramos promedio per cápita en en 2005 lo cual concuerda con la tendencia actual de los países en desarrollo a aumentar la ingesta de grasas debido al aumento de la disponibilidad y factores como el estilo de vida, ingreso y entorno ambiental entre otros (35). Es importante recordar que el aumento en la ingesta de grasas puede traer consigo un aumento en el índice de masa corporal y por consecuencia enfermedades crónico degenerativas (36,37). En cuanto a la ingesta promedio de proteínas los resultados muestran disminución del 15.0%, que aunque no fue significativa, al tomar en cuenta la ingesta promedio de este macronutrimento hace ver que la ingesta promedio percápita se encontraba en el aún en al año 2000 por debajo de la disponibilidad referida por la FAO (38) que era de 81 gramos per cápita al día. Ahora bien, la I/IR% de las proteínas mejoró en el 60.6% de las familias (p<0.05) que se encontraban en el estrato de I/IR% deficiente encontrándose al año 2005 en otros estratos de I/IR% impactando de manera significativa en el estrato de I/IR% bueno (p<0.05), sin embargo, el 19.2% de las familias presentó un consumo en exceso lo cual indica que si bien se está mejorando el nivel de consumo también se está realizando de manera inadecuada lo cual puede conducir a excesos y el desarrollo de enfermedades relacionadas a este nutrimento. Respecto a hidratos de carbono, se observó aumento significativo del porcentaje de familias en el estrato de I/IR% bueno de consumo en el año 2005 con respecto al 2000 (p=<0.05), sin embargo, a pesar de que aparentemente hubo un cambio positivo fue en detrimento de la disminución de la proporción de familias en el �nivel de aceptable, la disminución del porcentaje de familias en el estrato de exceso en la I/IR% (que aunque no fue significativo, es el mayor cambio de los tres estratos) es un cambio favorable lo que indica que se modificó la ingesta en las familias pero no de manera totalmente adecuada. Para las grasas, a pesar de que aumentó la ingesta media, la adecuación de las ingestas no presentó cambios significativos entre ambos años de estudios. Al considerar el conjunto de los nutrimentos conformados en el índice de consumo de macronutrimentos se observó la disminución en la proporción de familias que se encontraban con un ICM deficiente y un aumento de la proporción de las familias con un ICM en exceso situaciones que pudieron darse debido al cambio en la ingesta de proteínas con mayor número de familias en los estratos de I/IR% bueno, aceptable y en exceso así como con la ingesta de grasa en el estrato de exceso en la I/IR%. Una limitación de la investigación fue por las características del estudio base (DNNL 2000) por lo que no fue posible determinar el requerimiento de energía individual y familiar ya que no se contó con los datos de peso, talla y actividad física de cada uno de los integrantes de las familias por lo que se utilizó la recomendación energética poblacional por grupo de edad. Por todo lo anterior, se puede concluir que la ingesta promedio de energía, proteínas, hidratos de carbono permaneció sin modificaciones significativas, pero no así para la ingesta promedio de grasas que aumentó del año 2000 al 2005. El porcentaje de familias que reportaron ingesta de proteínas de manera deficiente en el año 2000 disminuyó en el año 2005, asimismo, existen cambios en la ingesta de hidratos de carbono no del todo positivos ya que mientras algunas familias mejoraron su consumo otras lo incrementaron. El Índice de ingesta de macronutrimentos fue útil para determinar los cambios ocurridos en la calidad de la dieta de las familias de manera global en los años de estudio, lo cual, no se hubiera visto reflejado con tan solo medir la ingesta de energía de las familias ya que a pesar de no presentar cambios significativos en la energía, la distribución de la energía procedente de los macronutrimentos de la dieta se modificó. Este índice puede ser utilizado para identificar y dar seguimiento a grupos vulnerables o en riesgo a presentar malnutrición de una manera sencilla y eficaz. Se requiere de diseñar estrategias que permitan orientar la alimentación de la población para mejorar la calidad de su dieta. Resumen La evaluación de la ingesta de energía y nutrientes es esencial en el estudio del estado nutricional de grupos vulnerables al contribuir a la identificación de riesgos nutricionales, el propósito de la investigación, fue determinar si había diferencias en el Índice de Ingesta de Macronutrimentos en familias de Nuevo León en el año 2005 con respecto al año 2000. Solo se encontró aumento en la ingesta promedio de las grasas (p<0.05), asimismo, fue el único macronutrimento que rebasó la recomendación con respecto a la proporción que le corresponde en el aporte de la energía consumida, se encontraron diferencias significativas en la adecuación de las ingestas a las ingestas recomendadas en proteínas (p<0.05) e hidratos de carbono (p<0.05), asimismo se encontraron disminución en la proporción de familias con ingesta deficiente (p<0.05) y aumento en estrato de exceso (p<0.05). El índice de macronutrimentos fue útil para determinar los cambios ocurridos en la calidad de la dieta de las familias estudiadas de manera global. Palabras clave: ingesta, nutrimentos, calidad de dieta Abstract The evaluation of energy intake and nutrients is essential to study the nutritional status of vulnerable groups to assist in the identification of nutritional risk, the purpose of the research was to determine whether there were differences in macronutrient intake index in families of Nuevo Leon in 2005 compared to 2000. There was only increased the average intake of fat (p <0.05) also was the only macronutrient that exceeded the recommendation with respect to the proportional interest in the contribution of energy consumed, significant differences in the adaptation intakes than the recommended intake of protein (p <0.05) and carbohydrates (p <0.05), also found a decrease in the proportion of families with inadequate intake (p <0.05) and increased excess layer (p <0.05). The rate of macronutrients was useful in determining changes in the quality of the diet of the families studied comprehensively. Keywords: intake, nutrients, diet quality REFERENCIAS �1. Organización Panamericana de la Salud. 2002. La Salud en las Américas” Publicación Científica y Técnica No. 587. Resumen Ejecutivo. Oficina Sanitaria Panamericana, Organización Regional de la Organización Mundial de la Salud, Vol. I. 2. FAO 2003. El estado de la inseguridad alimentaria en el mundo. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, Roma. 3. Eberwine, D. 2002. Perspectivas de Salud. Globesidad: Una epidemia en apogeo. Perspectivas en Salud, Vol. 7 Núm. 3. (http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/Numero15_article2_5.htm) 4. Organización Panamericana de la Salud. 2002, Op. cit. 5. Eberwine, D, Op. cit. 6. Infante Heras, I, R Vera Núñez, CA Castaños Montes, MA Parra Trejo Lerdo Luna. 2003, Importancia de la Alimentación en las Familias y Hábitos de Nutrición y Consumo Propuesta de Líneas Básicas para un Programa de Orientación Alimentaria Cuadernos para el Desarrollo Social. 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Si las tendencias demográficas continúan, se estima que el 90% de la carga total de las enfermedades cardiovasculares (ECV) ocurrirá, para el año 2025 en países con ingresos bajos y medios. (1,2) En México, desde la década de los 90 las enfermedades cardiovasculares ocupaban los primeros lugares y para el 2008, la mortalidad por isquemia de corazón y cerebrovascular, ocuparon el segundo y tercer lugar respectivamente con el 17,6%. (3) Un factor de riesgo constituye un elemento medible en la cadena causal de la enfermedad y, por lo tanto, un predictor significativo e independiente para padecer a futuro una enfermedad. (4). Está demostrado que la modificación de los factores de riesgo aterogénicos puede reducir los episodios cardiovasculares y la muerte prematura tanto en las personas con enfermedad cardiovascular establecida como en aquellas con alto riesgo cardiovascular debido a la presencia de uno o más factores de riesgo. (5) La obesidad, la hipertensión arterial, las dislipidemias y el tabaquismo son factores que de acuerdo a la OMS son modificables y por lo tanto los programas educativos deben incidir en ellos. (6,7,8) Se ha observado que algunos factores de riesgo cardiovascular se incrementan con la edad. (9). Un estudio de cohorte demostró un incremento significativo en el IMC, triglicéridos, presión sistólica y diastólica en hombres y mujeres tailandeses conforme envejecían. (10) A pesar de existir varias encuestas sobre factores de riesgo en México, que demuestran un incremento en su prevalencia (11,12,13,14), existen pocos estudios de cohorte, sobre todo en población joven que demuestren el punto de corte en el que ocurre la alteración de los factores de riesgo conocidos. Por las razones anteriores, el propósito del presente estudio fue describir los cambios en las variables de riesgo cardiovascular de una cohorte de estudiantes de primer ingreso a la División de Ciencias Biológicas y de la Salud de la UAM-Iztapalapa a tres años y medio de seguimiento. Metodología Se realizó un estudio longitudinal a tres años y medio (Cohorte prospectiva) de estudiantes de una universidad pública de la ciudad de México (Universidad Autónoma Metropolitana- Iztapalapa). El periodo de estudio comprendió desde el trimestre Otoño-2005 hasta el de primavera-2008. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución. Se obtuvo una muestra voluntaria de 73 estudiantes de primer ingreso a las carreras de Ciencias Biológicas y de la Salud, previo consentimiento informado. Al ingreso de la cohorte, a través de cuestionario autoaplicado se obtuvieron las variables demográficas, antecedentes heredofamiliares y de hábitos. �Las variables antropométricas y bioquímicas se obtuvieron cada tres meses a partir del inicio de la cohorte. El peso (kg) se obtuvo con balanza clínica y la talla (cm) con estatímetro en plano Frankfort, sin calzado y sin ropa. Se midió la circunferencia de cintura (CC) con cinta métrica metálica inextensible, y se consideraron como puntos de corte los establecidos por la ATPIII-NCEP 2001 (15), para síndrome metabólico (≥ 102 cm para hombres y, ≥ 88 cm para las mujeres) Se calculó el Índice de Masa Corporal (IMC) y de acuerdo con estándares internacionales se clasificó a los individuos en tres categorías: normales, con sobrepeso y obesos, con un IMC <25, de 25 a 29.9 y >30 respectivamente. Se tomó la presión arterial sistólica y diastólica, en posición sentado con un manómetro electrónico semiautomático (inflado manual) OMROM, BF 300® (Matsukasa Co. LTD, Japón) tomando las definiciones y clasificación de acuerdo con la RENAHTA (16). Se determinó el porcentaje de grasa corporal por impedancia eléctrica. (Body Fat Monitor OMRON) y se clasificó a los sujetos de acuerdo con la Tabla 1. Tabla 1. Clasificación del grado de obesidad de acuerdo con el porcentaje de grasa corporal % de grasa corporal sobrepeso obesidad obesidad Hombres 20 a 24.9 25 a 29.9 > de 30 Mujeres 30 a 34.9 35 a 39.9 >de 40 De cada sujeto se obtuvo también una muestra sanguínea en ayuno de 12 horas para analizar glucosa (mg/dl), colesterol total (CT) mg/dl, triglicéridos (mg/dl) y lipoproteínas de alta densidad (HDL) (mg/dl) con un Reflotrón Plus de Roche. El nivel de lipoproteínas de baja densidad (LDL) (mg/dl) se calculó mediante la fórmula de Friedewald. Como criterios para definir perfil lipídico de riesgo se tomaron en cuenta los establecidos por la ATP III (17), siendo éstos: CT > 200 mg/dl; C-LDL > 130 mg/dl; triglicéridos > 150 mg/dl. En el alumno del C-HDL, los valores fueron ≤ 40 mg/dl para hombres y ≤ 50 mg/dl para mujeres. Finalmente, se calculó el índice aterogénico con la fórmula IA = CT /HDL. Para el análisis estadístico se creó una base de datos, la cual se analizó con SPSS V 17 (Inc. Chicago, EEUU). Las variables de interés se expresaron con sus medias y desviaciones estándar (DS). Se graficaron los promedios poblacionales con el error estándar para cada medición y de cada variable se obtuvo la regresión lineal y su coeficiente de correlación, Para la prueba de hipótesis comparación entre promedios de la primera y última medición se realizó con “t” pareada de todas las variables de riesgo cardiovascular, se tomó como significativa cualquier diferencia que tuviera una probabilidad de error inferior al 5% (p<0.05). Resultados La cohorte final estuvo conformada por 50 alumnos 30% hombres y 60% mujeres. 27 estudiantes se eliminaron por no acudir a mediciones posteriores cambio de plantel en su gran mayoría. El total de mediciones fue de nueve. La edad promedio al ingreso de la cohorte fue 19,8 años con una DS ± 3,69. (ver Figura 1). Figura 1. Distribución porcentual de la cohorte por edad y género �Las mujeres tuvieron una talla promedio de 1,61 ± 0 ,08 y los hombres de 1,71 ± 0,08 m. Los antecedentes heredofamiliares patológicos y hábitos de riesgo cardiovascular, se presentan en la Tabla 2. Tabla 2. Antecedentes heredofamiliares patológicos y hábitos de riesgo cardiovascular de la cohorte Antecedentes/factores riesgo Porcentajes Diabetes 70 Hipertensión 38 Enfermedad cardiocerebrovascular 14 Haber fumado >100 cigarros 12 Ingesta de alcohol 1 vez al mes 58 3 copas alcohol cada vez que ingiere 40 El IMC al ingreso de la cohorte, se encontró de acuerdo con la Tabla 3, se observa que casi un 6 % de las mujeres estaban en la categoría de obesidad. Tabla 3.Clasificación del IMC en la cohorte de estudiantes Con respecto a la CC ninguno de los hombres tuvo ≥ 102 cm y 31,4% de las mujeres tuvieron la CC ≥ 88 cm. En relación con el porcentaje de grasa, las mujeres se clasificaron con sobrepeso el 22,8% y obesas 8,5 % en tanto los hombres con sobrepeso fue de 22,8%. La descripción estadística así como los valores de “p” obtenida con t-Student pareada de las variables de riesgo cardiovascular al inicio y fin del estudio se presentan en la Tabla 4 para hombres y en la Tabla 5 para mujeres. �Tabla 4. Promedios, desviaciones estándar y valores de “p” de las variables de riesgo cardiovascular en los hombres al inicio y fin de la cohorte HOMBRES Valores Inicio Final X± DS X ± DS “p” Peso 67,25 ± 8,29 71,42 ± 9,23 0,000 CC 85,00 ± 6,80 88,06 ± 7,73 0,004 IMC 22,94 ± 3,29 24,29 ± 4,39 0,000 % Grasa 15,38 ± 5,01 16,36 ± 6,45 0,208 Sístole 115,80 ± 12,83 111,33 ± 12,32 0,205 Diástole 68,33 ± 6,69 63,71 ± 10,99 0,783 Glucosa 84,82 ± 5,53 91,97 ± 6,14 0,000 Colesterol total 160,46 ± 18,96 168,51 ± 28,36 0,189 TG 117,17 ± 49,83 139,06 ± 73,62 0,273 HDL 36,54 ± 10,30 34,90 ± 6,67 0,336 LDL 100,49 ± 21,79 104,89± 32,16 0,426 4,83 ± 4,83 IA 4,63 ± 1,18 0,159 Variables Tabla 5. Promedios, desviaciones estándar y valores de “p” de las variables de riesgo cardiovascular en las mujeres al inicio y fin de la cohorte MUJERES Inicio Final Valores X ± DS X ± DS “p” 59,35 ± 9,68 59,76 ± 10,81 0,562 Peso 83,65 ±8,49 83,22 ± 8,00 0,621 CC 23,98 ± 3,81 24,20 ±4,40 0,428 IMC 27,39 ± 5,65 26,54 ±6,45 0,198 %Grasa 108,00 ± 7,54 102,74 ± 10,84 0,023 Sístole 69,60 ± 8,91 63,71 ± 9,8 Diástole 0,018 94,08 ± 8,55 94,08 ± 8,30 0,936 Glucosa Colesterol total 164,26 ± 26,50 168,51 ± 29,73 0,375 121,84 ± 49,51 114,79 ± 55,24 0,535 TG 39,18 ± 9,27 37,69 ± 9,64 0,373 HDL 100,69 ±21,891 108,08 ± 24,10 0,055 LDL 4,37 ± 1,049 4,83 ± 1,92 IA 0,126 Variables En los hombres, las variables que tuvieron un aumento significativo fueron: el peso el cual aumentó durante el seguimiento en más de 4 kgs, la CC que aumentó más de 3 cm, el IMC en 1.5 puntos y la glucosa en 7 mg/ml. En las mujeres los cambios fueron diferentes, el LDL, aumentó de manera significativa, la diástole y la sístole fueron significativos disminuyendo los promedios. En ninguno de los géneros, los valores de tensión arterial estuvieron por arriba de 90 y 120 mm de Hg respectivamente. Las Figuras 2 y 3 se muestran la distribución para cada alumno de los valores inicial y final para cada los lípidos analizados. Figura 2. Distribución de los casos de acuerdo a los valores de lípidos al inicio del estudio �*Los círculos concéntricos representan los niveles en mg/dl para cada uno de los lípidos Figura 3. Distribución de los casos de acuerdo a los valores de lípidos al final del estudio *Los círculos concéntricos representan los niveles en mg/dl para cada uno de los lípidos Se observa que al inicio del estudio solo hay valores de colesterol por arriba de 200 mg/dl en los casos 6 y 38, mientras que al final solo el alumno 5 presentó ese valor y los alumnos 36, 37 y 39 estaban en el límite. Para los triglicéridos, al inicio del estudio, los casos 5, 32 y 46 estaban muy por arriba de 150 mg/dl. Al final los alumnos 2, 16, 19, 34, y 47 rebasaron por mucho los 150 mg/dl incluso llegaron a 300 mg/dl. Es notorio que los valores de HDL estuvieron en promedio por debajo de los 40 mg/dl y no hubo alumnos de más de 50 mg/dl. para ambos géneros. �Un solo alumno estuvo por arriba de los 60 mg/dl. El LDL no tuvo mayores modificaciones y las mediciones intermedias no tuvieron oscilaciones importantes para éstas las variables. Discusión México ha sido considerado el país con mayor obesidad a nivel mundial (18). La obesidad es un problema de salud pública no solo por el aumento en su prevalencia sino por el incremento en el grado de obesidad de quien la padece (19). Esta entidad, es una patología en sí misma, pero además constituye un factor de riesgo para el desarrollo de numerosas comorbilidades entre ellas la diabetes tipo 2, la hipertensión y las dislipidemias. En la literatura nacional, prácticamente no existen reportes de estudios longitudinales de la población general, que expliquen el comportamiento de las variables de riesgo durante un periodo largo. En particular, en población estudiantil universitaria, sólo se cuenta con el estudio realizado durante un año a 20 médicos internos de Minatitlán (20), reportando para las variables de riesgo cardiovascular promedios más altos a los encontrados en este trabajo, particularmente el IMC que pasó de 26 ± de 9,2 a 27.1 ± de 8,7. Esto muestra una población con sobrepeso e incluso obesidad tipo II. En la población estudiantil de la UAM, 60% de las mujeres y 73.3% de los hombres tuvieron un IMC normal de acuerdo con los criterios establecidos en la metodología sin embargo casi 30% de la población tenía sobrepeso y en el alumno de las mujeres, 6% eran obesas. Los datos anteriores, reflejan ya el problema de la obesidad en la población estudiantil. Las diferencias en obesidad y sobrepeso entre los dos estudios arriba mencionados probablemente puede ser causa de las diferencias en la edad promedio 24.2 vs 19.8 años. Desde hace más de dos décadas la CC, se ha utilizado como indicador de riesgo cardiovascular, por su correlación con la cantidad de grasa visceral ya que correlaciona la masa grasa subcutánea y la masa grasa intraabdominal (21,22). La medición de la CC también es importante ya que la adiposidad abdominal está asociada a mayor mortalidad, independientemente del IMC (23). Considerando los valores de corte para la CC> 102 para hombres y > 88 cm para mujeres ATPIII-NCEP2001 (24). Un estudio realizado en Canadá, reportó que los sujetos que tienen porcentajes elevados de grasa, tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiometabólica a pesar de tener un IMC normal (25). Al inicio de presente estudio se encontró que ninguno de los hombres llegaba a los 102 cm, pero si el 31.4% de las mujeres rebasaban el límite. Con respecto al porcentaje de grasa corporal el promedio en las mujeres disminuyó un 1 % y el de los hombres fue a la inversa, sin embargo, en relación al porcentaje de alumnos 31.3% de las mujeres tenían un porcentaje de grasa > 30 y 22.8% de los hombres > 20. Estos hallazgos nos indican que aunque se tenga un IMC normal la grasa corporal esta aumentada y no así la masa magra, lo que constituye un riesgo para la salud. La detección de hipertensión arterial es la puerta de entrada al manejo del riesgo cardiovascular. El aumento de la incidencia de este padecimiento es consecuencia directa de la mayor prevalencia de los precursores del proceso ateroscleroso o los llamados factores de riesgo aterogénicos como la hipertensión arterial sistémica, la �hipercolesterolemia, el tabaquismo, los estados disglucémicos y la obesidad entre otros. (26). La relación entre presión arterial y el riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto más elevada es la presión arterial, mayores son las posibilidades de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ceguera, apoplejía y enfermedad renal. De acuerdo al Consejo Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial (27), existen factores de riesgo que están estrechamente asociados al incremento significativo de la enfermedad cardiovascular, los cuales se han dividido en no modificables como es la historia familiar de hipertensión, el grupo étnico, la edad y el género. En este estudio, los estudiantes tenían un 38% de antecedente familiares de hipertensión, los hombres más que las mujeres. En estudios realizados con población mexicana, no se ha podido demostrar la relación de antecedentes familiares de hipertensión como factor de riesgo para hipertensión (28). El efecto de la pérdida de 1 kg de peso corporal representa la disminución de 1,6/1,3 mmHg en la presión sistólica /diastólica (29). En un estudio realizado en Cuba, el porcentaje de hipertensas aumentó de acuerdo con el incremento del IMC, y la hipertensión arterial fue más frecuente en mujeres con CC de 88 cm (30). En esta cohorte tanto los hombres como las mujeres disminuyeron, la presión sistólica y diastólica en la última medición, especialmente en el grupo de las mujeres la disminución fue significativa. Un estudio realizado en 110 estudiantes universitarios normotensos de la ENEP Zaragoza (31) no encontró diferencias significativas en la presión arterial entre los sujetos con antecedentes heredofamiliares de hipertensión sin sobrepeso y los controles. Ello puede indicar que en esta edad todavía no se manifiestan las alteraciones de la presión arterial. En el alumno del estudio de los médicos internos de Minatitlán aunque no redujeron el peso, la prevalencia de pre-hipertensión disminuyó de 25% a 5% en 12 meses (32). Con referencia al tabaquismo, éste aumenta el trabajo del corazón, disminuye el flujo sanguíneo e incrementa la presión arterial, por lo que un fumador tiene de dos veces más probabilidades de sufrir un infarto que un no fumador (33). La medición del hábito tabáquico, se hace difícil ya que las definiciones operacionales usadas en los diferentes estudios no son homogéneas, lo que conlleva a un problema de comparación entre los diferentes estudios (34). Los estudiantes de la UAM, de acuerdo con la definición de la OMS (haber fumado en la vida más de 100 cigarrillos), tuvieron un porcentaje bajo de este hábito (12%) y considerando si en el momento del estudio fumaban, el porcentaje fue aún menor (7%), al comparar este porcentaje con el reportado en estudiantes universitarios del Sur de Chile, en donde 40% de ellos entre 18 y 26 años se reconocía como fumador. (35). En otro estudio en alumnos de la Universidad Veracruzana, el tabaquismo representó el 20.9% (34). Por lo anterior, este bajo porcentaje de tabaquismo debe mantenerse y reforzarse en los estudiantes de la UAM. El alcohol en ingesta moderada mejora el desempeño cardiovascular pero en cantidades mayores representa otra variable de riesgo cardiovascular por aumentar la tensión arterial. En un estudio de alumnos y controles realizado en 52 países (INTERHEART) se encontró que el consumo regular de alcohol estaba significativamente asociado con el infarto de �miocardio (36). En nuestra cohorte 58% de los estudiantes tomaban alcohol por lo menos una vez al mes y de éstos, 40% tomaba más de tres copas. Habría que considerar esta variable además de una adicción, un factor de riesgo cardiovascular y factor importante de accidentes y violencias. El proceso de aterogénesis se inicia en la segunda y tercera década de la vida (37). La hiperlipidemia primaria está relacionada con la hipercoleresterolemia familiar IIa en la que existen alteraciones en el receptor de las lipoproteínas de baja densidad y la de tipo IIb con hipercolesterolemia combinada con aumento de triglicéridos. La detección oportuna de dislipidemia mejora el pronóstico y previene complicaciones en edades adultas. Se han reportado casos de jóvenes fallecidos con hipercolesterolemia ya con alteraciones en las arterias (38,39). En el caso de la población estudiada los promedios para los lípidos analizados por género no rebasaron el límite de 200 mg/dl para colesterol y de 150 mg/dl para triglicéridos, sin embargo hubo casos de alumnos que tuvieron hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (Figuras 2 y 3) tanto al inicio como al final del estudio. Hubo 2 mujeres y un hombre que presentaron hipertrigliceridemia al final del estudio. Con relación al c-LDL el promedio estuvo alrededor de 100 mg/dl y pocos casos en el límite alto. sin embargo el HDL tanto en hombres como en mujeres no sobrepasó en promedio 36 mg/dl por lo que presentaron dislipidemia. En un estudio con estudiantes de Colombia se presentó en 13.3% (40). La disminución del colesterol protector y la hipertrigliceridemia tiene importancia en aquellos sujetos con antecedentes heredofamiliares de diabetes e hipertensión. Estos datos sugieren que desde jóvenes se tiene que dar atención a sujetos “aparentemente sanos” por lo que se recomienda de rutina un perfil de lípidos a partir de 15 años. Esta recomendación debiera incluirse en la futura norma de síndrome metabólico. El IA no cambió de manera significativa, en ninguno de los géneros. Conclusiones En la cohorte estudiada no se encontraron estudiantes con diabetes y/o hipertensión, sin embargo ya existió en algunos de ellos desde el ingreso sobrepeso, obesidad, hipercolesterolemia, dislipidemia e hipertrigliceridemia. Al final del estudio los hombres presentaron mayores diferencias en algunas variables cardiovasculares comparado con las mujeres afortunadamente sin significado clínico aún. Por lo anterior, es recomendable que las universidades continúen y se enfoquen más en el actividades de promoción de la salud y realicen un diagnóstico oportuno de las alteraciones de la tensión arterial, glucosa y perfil de lípidos. Agradecimientos A los alumnos que participaron en este proyecto y al Dr Manuel Castillo Rivera. Resumen Las enfermedades cardiovasculares ocupan actualmente los primeros lugares de mortalidad y en países desarrollados y de acuerdo a las tendencias actuales lo serán también en los países en desarrollo. No se han realizado estudios de cohorte relacionados a conocer el comportamiento de las variables cardiovasculares en población de América �Latina, por ello, el propósito del presente estudio fue determinar el comportamiento a tres años y medio de las variables de riesgo cardiovascular en estudiantes universitarios de la ciudad de México. (Universidad Autónoma Metropolitana-Iztapalapa).El diseño del estudio fue de cohorte prospectiva. Ingresaron 73 estudiantes, se autoaplicó un cuestionario para obtener información demográfica, de antecedentes patológicos heredofamiliares y factores de riesgo. Se medió, peso, talla, Índice de Masa Corporal (IMC), Circunferencia de Cintura (CC) % de grasa corporal y presión arterial. Se tomó muestra sanguínea en ayunas para medir colesterol total (CT), triglicéridos (Tg), Lípidos de Baja densidad (LDL) y de alta densidad (HDL) y glucosa. Se calculó el Índice Aterogénico (IA). Resultados. El total de alumnos que terminaron el seguimiento fue de 50. 35 mujeres y 15 hombres. El 70% de los estudiantes tenía antecedentes familiares de diabetes, 38% de hipertensión, 12% era fumador y 58% ingería alcohol por lo menos una vez al mes. De acuerdo al IMC el 34% de las mujeres tenía sobrepeso y 5.7 eran obesas. Durante el periodo de seguimiento, los hombres incrementaron significativamente (0,00) el peso, la CC, y la glucosa. Las mujeres solo el LDL, la sístole y diástole disminuye de manera significativa ( 0.23, 0.18) respectivamente. Ningún estudiante fue diabético o hipertenso durante el periodo de estudio. Los hallazgos de este estudio no tienen relevancia clínica aún, sin embargo se debe enfatizar en la prevención primaria dentro de las universidades. Palabras clave: Variables cardiovasculares, cohorte, estudiantes universitarios. Abstract Cardiovascular diseases are one of the main causes of death and disability in developed countries and it is currently increasing in developing countries too. Given that there are scarce cohort studies in -Latin America regarding cardiovascular risk factors, particularly in young population groups, the purpose of the this study was to follow up the behaviour of cardiovascular variables during a period of three and a half years. The study was conducted in a university student population ages 18 to 25 years old. Methodology. A prospective cohort study of 73 university students from Mexico City was performed. A self-assessment questionnaire was used to obtain demographic characteristics and cardiovascular risk factors. Anthropometric, clinical, and biochemical variables were measured every three months. In addition, weight, height, Body Mass Index (BMI), waist circumference (WC), percentage body fat, and blood pressure were measured. From blood samples, cholesterol, triglycerides, High Density Lipoproteins and glucose were measured. Low Density Lipoproteins were calculated using the Friedewald formula. Paired Student’s t-tests were performed in order to compare means and cases were expressed in graphical formats for lipid results. Results. Only 35 women and 15 men completed the three and a half years follow up. Of this total, 70% of students had diabetes background, 38% had hypertension, 12% had smoked and 58% had drank alcohol at least once a month. According to BMI measurements, 34% of women were overweight and 5.7% were obese compared with men where 27.7% were overweight. Men presented no cases of obesity. Conclusions. The behavior of cardiovascular variables over the three and a half- year period were different between women and men. During this period, men increased significantly (0 .000) their weight, WC, BMI, and glucose levels. Women, only LDL levels increased significantly (0.18) while systole and diastole measures decrease significantly ( 0.23, 0.18). No subjects �reported suffering from diabetes or hypertension during the period of study. The difference over the follow up did not have clinical relevance. Key words: Cardiovascular variables, university students, cohort study Referencias 1. Beaglehole. R. y R. Horton 2010. Chronic diseases: global action must match global evidence.. The Lancet. 376. (9753):1619-1621 2. WHO. World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization. 80-90 [ Disponible enero 2011] World Health Organization. World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. 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Los factores psicosociales afectan el curso de este dolor, se reconocen como factores de riesgo los problemas del entorno y relaciones de trabajo, además de problemas del sistema (1,2). Los portadores son sujetos que tradicionalmente no quedan satisfechos con la atención recibida y que tienen una visión compleja de la enfermedad, la que es necesario tomar en cuenta para mejorar su atención (3,4). Lumbalgia inespecífica crónica (LIC) La lumbalgia se define como el do lor localizado entre la punta de las escapulas y el pliegue gluteo. Una vez que se descarta patología grave como fracturas, tumores, infecciones o compresión de raíces o médula, se le llama lumbalgia inespecífica (5). Se considera crónica cuando tiene una duración de tres meses o más, siendo una de las primeras causas de ausentismo laboral (6). La LIC se ha conocido con multiples nombres como lumbago, lumbalgia mécanica, espasmo muscular, esguince lumbar, sindrome miofascial, terminos que tienen en comun el ser vagos e inespecíficos. El 85% de los cudros de dolor lumbar crónicos son inespecíficos y solo un 15% van a tener una causa específica, 5% hernia discal o estenosis espinal, 0.1% tumor, 3% artritis reumatoide y aproximadamente 5% otras causas (7,8). Diagnostico Diferencial Con la finalidad de establecer mejores diagnosticos y así otorgar tratamientos adecuados se cuenta con un método de clasificación que se ha ido construyendo a medida que se avanza en el conocimiento de esta patología. Banderas rojas.- Bigos fue el primero que recomendó utilizar el termino banderas rojas para descartar patología grave como son fracturas, tumores, infecciones o compresión radicular grave (sindrome de cauda equina), lo cual ha sido confirmado como útil y necesario (9,10, 11). Banderas amarillas.- Cuando mediante una evaluación psicosocial se identifican creencias, expectativas, ansiedad, estrés y depresión (12). En este momento hay suficiente evidencia que confirma que los factores psicosociales están asociados a la mala evolución de la lumbalgia (13), por ello se desarrollaron instrumentos que tratan de identificar a los grupos de alto riesgo (14, 15, 16, 17). Sin embargo no han probado eficacia y explican menos del 50% de los resultados (18). �Banderas azules.- Exploran las cuestiones relacionadas con el trabajo, son dilucidadas por preguntas sobre las expectativas para volver al trabajo, las barreras y los problemas previstos, la forma de apoyo, el entorno del lugar de trabajo y satisfacción con lo que hace. Estos factores incluyen trabajo demandante, incapacidad para modificar las exigencias del trabajo, altos niveles de estrés en el trabajo, ausencia de apoyo social o relaciones disfuncionales en el lugar de trabajo, escasa satisfacción profesional, bajas expectativas para reanudar el trabajo, y el temor de una nueva lesión (19). Banderas negras.-Muy conocidas en Europa pero poco conocidas en el resto del mundo, que se refieren a los problemas con el sistema de seguridad social que puede ser un obstaculo para el retorno al trabajo del paciente; por ejemplo cuando no se cuenta con un sistema de reubicación laboral o la compañía no está asegurada para hacer frente a estos problemas, el paciente va a permanecer con incapacidad. Este es un problema complejo que merece mayor atención (20). Tratamientos A diario se publican nuevas intervenciones terapéuticas, sin embargo no han sido capaces de disminuir la incidencia de lumbalgias crónicas en los trabajadores, ni de acortar evoluciones (21). Actualmente se proponen dos modelos de tratamiento. El tratamiento médico cuando hay una lesión organica que tratar y el tratamiento biopsicosocial que reconoce lo inespecífico del padecimiento, identifica factores psicosociales y los maneja, ya sea con tratamiento conductual o intervenciones en el lugar de trabajo, además de delegar la responsabilidad del tratamiento a los pacientes en una patología que no es grave pero si recurrente y puede hacerse crónica (22). Ciencias sociales y salud Eisemberg llama la atención sobre lo diferente que son las ideas profesionales y las populares acerca de la enfermedad. Cómo la tecnología privilegia el modelo biomédico y ensancha la brecha entre lo que los pacientes buscan y lo que ofrecen los médicos. Concluye que los pacientes sufren padecimientos (illnesses) y los médicos diagnostican y tratan enfermedades (diseases). Llama a integrar los conceptos científico a enfermedad (disease) y social al padecimiento (illness). Dado que la matriz social determina que, cuando, cómo y qué clase de ayuda buscan los pacientes, lo cual influye en la adherencia a las recomendaciones y en el resultado, considera necesario explorar las experiencias de los pacientes para lo integración de estos conceptos (23). Se ha demostrado que cuando sólo se trata la enfermedad sin tomar en cuenta el padecimiento, el paciente experimenta menos satisfacción y la respuesta clínica es pobre, esto incide en la aparición de desconfianza por parte del paciente que no se apega al tratamiento y puede llegar hasta problemas médico legales, producto de las diferencias en la interpretación de la realidad clínica (24). En México se han llevado a cabo diversos estudios acerca de la experiencia de los pacientes con enfermedades crónicas orientados a las expectativas acerca de la atención médica (25), a propuestas de formación de grupos de autoayuda (26), intervenciones educativas (27), de corte psicosocial y etnografico (28) y otros que han clarificado los terminos en que los enfermos explican la enfermedad y utilizan los servicios medicos (29), sin embargo niguno ha estudiado el tema de la lumbalgia inespecifica crónica. El objetivo de esta investigación es conocer y describir la experiencia del padecimiento, de los trabajadores portadores de Lumbalgia Inespecífica Crónica Derivada de un Riesgo de Trabajo (LICDRT), entendida la experiencia del padecimiento, como el fenómeno social subjetivo y dinámico en el cual los enfermos y sus allegados, organizan, interpretan y expresan un conjunto de sentimientos, estados de ánimo, sensaciones y cambios corporales, eventos ligados y/o derivados del padecimiento y de su atención, todo dentro de las estructuras, relaciones y significados sociales que lo determinan (30). Material y Métodos Diseño.- �En este estudio se utilizó como referente teórico la Teoría fundamentada de Anselm Strauss, que es un método de investigación en el que la teoría emerge de los datos (31), tiene por objeto identificar procesos sociales básicos como punto central de la teoría y a través de ella podemos descubrir aspectos relevantes de una determinada área de estudio que pueden utilizarse para entender mejor un fenómeno ya estudiado y así poder profundizar en él (32). Con esta metodología se produce simultáneamente la recogida y análisis de los datos, se van generando códigos, identificando que información se desea ampliar o profundizar; la recogida de datos va configurando el tamaño de la muestra final, que está determinada por el desarrollo de las categorías identificadas y la teoría emergente (33, 34). Población participante.Participaron seis pacientes, 5 masculinos y 1 femenino, con lumbalgia inespecifica crónica de más de tres meses de duración, derivada de un riesgo de trabajo, derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social en la zona metropolitana de Guadalajara, Jalisco, México, contactados en los servicios de consulta externa de Ortopedia, invitados a participar y entrevistados previa firma de consentimiento bajo información. Recolección de datos.Se realizaron entrevistas a profundidad, semiestructuradas con una duración de 60 minutos, que fueron grabadas en audio y posteriormente transcritas. Se recuperó la perspectiva de los sujetos portadores de LICDRT a través de su propio discurso mediante los ejes estructurantes de la experiencia de su padecimiento, identificando las principales huellas que han ido dejando durante la evolución de su enfermedad. Se identifico la trayectoria del padecimiento de acuerdo a la definición de Anselm Strauss, que se refiere “no solo al despliegue fisiológico de la enfermedad de una persona enferma, sino también a la organización total del trabajo hecho en el curso de ésta, además del impacto en aquellos implicados con este trabajo y su organización”. Esto mediante la reconstrucción del itinerario diagnóstico que es el proceso de búsqueda de diagnóstico definitivo desde el inicio de la sintomatología, dificultades en términos de precisión, retraso u oportunidad diagnóstica y reacciones que produjo esta información. La reconstrucción del itinerario terapéutico, que se refiere a la secuencia de recursos utilizados para su atención, cuidado y autoayuda, quienes han participado y decisiones tomadas para ello, evaluando la relación médico-paciente y eficacia, ineficacia o iatrogenia de los tratamientos utilizados. Se Identificaron las principales consecuencias del padecimiento, en 4 esferas fundamentales, 1.- Salud física evaluando discapacidades, afectaciones, limitaciones físicas. 2.- Relaciones familiares y sociales consecuencias percibidas en sus vínculos y actividades sociales, cambios en su estilo de vida, modificaciones positivas o negativas en las actitudes de quienes le rodean, impacto percibido en la dinámica y organización familiar, recursos de apoyo emocional o material con que cuenta y reconocimiento de dificultades o conflictos derivados de esta situación. 3.- Plano afectivo-psicológico identificando continuidad o cambio acerca de su autoestima, autoimagen y como piensa que lo ven los demás; indagando en las emociones como sentimientos de tristeza, aislamiento, abandono, desesperanza, alegría, optimismo, pesimismo, aceptación/negación, adaptación o duelo en las diversas etapas de su padecimiento. 4- Consecuencias económicas y laborales analizando el impacto del padecimiento en su vida laboral, limitaciones para efectuar su trabajo, incapacidades o despidos, desempleo o reinserción laboral y si desempeña rol de proveedor económico o no (35). Se analizó la información mediante la metodología de la teoría fundamentada iniciando con los códigos conceptuales, luego se reagruparon en códigos sustantivos, teóricos e “in vivo”, se desglosaron los datos en distintas unidades de significado (Codificación abierta), se establecieron relaciones entre los códigos sustantivos y sus propiedades (Codificación teórica), se relacionaron códigos mediante pensamiento inductivo y deductivo, enfatizando en las relaciones causales (Codificación axial), hasta llegar a las categorías centrales (Codificación selectiva). Consideraciones éticas.Es un estudio de riesgo mínimo de acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en su artículo 17 (36). Todos los participantes firmaron su participación voluntaria mediante una carta de consentimiento bajo información. Resultados �Se efectuaron seis entrevistas a profundidad semi-estructuradas a cinco hombres y una mujer, trabajadores activos, incapacitados por más de tres meses posterior a un riesgo de trabajo y con diagnóstico de lumbalgia inespecífica crónica. 1.- Emerge la percepción de un sistema de salud deficiente. “Me enviaron al hospital, me regresaron a la clínica y no me dijeron mi problema y me trajeron vuelta y vuelta”.Femenino 40 años. Masculino de 50 años en relación a falta de recursos materiales disponibles: “Poquito más de seis meses para un estudio e iba a citas y no me lo tomaban porqué no servía el aparato”. Femenino de 40 años hablando del mismo tema: “Eso de las fechas tan largas lo acepto porque hay muchísima gente, pero eso de que no hay un aparato, como no va a haber un aparato ¡dios mío!”. 2.- Mala relación médico paciente. Masculino 37 años: “Parece que la doctora estaba un poco molesta, o no andaba de buen humor ese día” Masculino 48 años: “Con mi doctora no me la llevo muy bien y no le tengo confianza…” Masculino 28 años comenta del estado de ánimo con que encuentra a su médico: “Enojada casi doctor, creo que viene, como le diría como un poco estresada”. Masculino 35 años estaba realmente contrariado: “Me trataron de lo peor, si se pudiera tramitar pa’ que le dieran una sanción o algo…”. 3.- La estigmatización que perciben los pacientes por parte del médico. Masculino de 50 años, “Me dijo que muchas veces venia uno nada más por incapacidad…”. Masculino de 48 años, “Más ustedes piensan que se accidenta uno por gusto…”. Masculino de 28 años, “a lo mejor el doctor pensaba que yo lo que quería era la incapacidad” Masculino de 37 años, las actitudes de su médico le hace opinar que: “ya logras entender que ellos creen que te estás haciendo…”. Y hubo un caso en que esta estigmatización provenía de familiares y compañeros de trabajo, “Han comentado que ya es mucho el tiempo de incapacidad y que pos se les hace raro que todavía siga incapacitada, son familiares y compañeros de trabajo…” , femenino de 40 años. 4.- Deseo de información. Femenino de 40 años externa: “pues yo siento como que me asusta, porque no conozco, no sé si está muy delicado, no sé si es muy peligroso, a qué grado pueda ser tan malo eso, porque la doctora nada más reposo, reposo, reposo, y ya, no me da más información...” Masculino de 35 años propone: “sí la doctora me hubiera dicho, mire señora o paciente, su problema es esto…” Masculino de 37 años tiene dudas y lo que le van diciendo no lo saca de las mismas: “pero ¿qué es lo que tengo?, ya cuando me dijeron, es un esguince, ¿qué es un esguince?, ¿qué sigue?...” Masculino de 28 años comenta que su médico fue enérgico pero está conforme: “porque no fue aterciopelado, fue muy claro, pero a mí me ayudo…”. �6.- Dolor y limitación para manejar cargas. Manifiestan limitaciones para moverse y efectuar sus actividades. Masculino de 50 años, carpintero “el trabajo, no dejo de hacerlo, pero si, si lo hago un poco más lento” Femenino de 40 años, extraña: “no poderme mover así rápido como antes lo hacía, extraño muchísimo poderme mover, servir, servir…”, y se siente: “como desilusionada de mi, de no poderme mover así rápido como antes lo hacía…” Masculino de 48 años dice: “pero ya cosas pesadas no, aparte que no puedo me llega el dolor” Masculino de 35 años ejemplifica: “un decir no les puedo echar la mano en nada, en cualquier cosa, porque luego me dan los dolores si me agacho, si levanto pesado…” Femenino de 40 años recuerda: “llego un momento que me puse a llorar de la desesperación de que no me atendían y del dolor que sentía…“ Masculino de 28 años cuando tiene agudizaciones requiere de ayuda: “me dolía la espalda, me ayudaron unos vecinos porque saben que estaba lesionado de mi columna…”, y menciona que en cualquier actividad aparece el dolor: “y que en ocasiones que quieres tener intimidad aparecen esas sensaciones de tu dolor…” 7.- En Las relaciones familiares y sociales predomina el apoyo y la solidaridad. De la familia comentan. Masculino 48 años recuerda: “mi esposa me apoyó en todo, que si era necesario hasta cambiar de trabajo, lo que sea, me apoyó” Femenino de 40 años comenta: “y hasta mi esposo que es un poco gruñón nos ayuda mucho, me ayuda mucho”, y de sus compañeros de trabajo comentó: “pues me echan la mano, hasta eso que se han portado a la altura, me han echado la mano…”, “se portan bien, son solidarios, en el taller me han apoyado los muchachos, los trabajadores de ahí, mi patrón también…” Masculino de 37 años recuerda que: “esos 15 días mis compañeros, le digo, me apoyaron, órale, acuéstate, ahí quédate en el sillón” Masculino de 50 años comentó: “pues me echan la mano, hasta eso que se han portado a la altura, me han echado la mano, no, tu siéntate y espérate” Masculino de 28 años manifestó pérdida de amigos: “ya ni me hablan, ya no van y me buscan, así como antes para irnos a jugar, sí cambió, de tener 50 amigos, ahora ya tengo 10 nada más” 8.- Diversos sentimientos se despertaron con la aparición de la lumbalgia, desde sentirse mal hasta pensamientos suicidas, pasando por preocupación, tristeza, irritación, coraje, desilusión, desesperación y depresión. Femenino de 40 años menciona: “que me preocupo un poquito…”, y se siente “pues mal, porque llega un momento que me siento desesperada…” , “pues da como pena, como sentirse ya medio inservible para cierta actividad, o limitado para hacer eso, es triste…”, “ya me siento así como triste, como desilusionada de mi…” Masculino 28 años: “a veces me pone nervioso, pues me irrita un poco” Masculino 37 años: “pues sí me dio coraje y más así me sentí triste…” Masculino 35 años: “pues me siento mal, me siento a veces triste…” �Masculino 48 años pensó en matarse: “y empecé a deprimirme y dije pues vale la pena mejor estar en paz, y en paz yo lo relacioné con morirme, fue cuando atente contra mi vida…”. 9.- Otro tema fue la resignación. Femenino 40 años “a veces siento un poco de resignación…”, “como resignarme, como una resignación…”, “si ellos me creen que bueno y si no, pos resignarme…” Masculino 37 años “no me gusta hacer un drama ni mucho menos, ni tampoco me voy a cortar las venas, ni nada por el estilo, ni voy a querer dejar de existir…” Masculino 50 años “pues ya me resigno, me resigno…, Masculino 48 años “si mi médico tratante me dice que tengo que es… tratar de seguir mi vida normal, pos así tiene que ser…” 10.- Se manifiesta una relación problemática con los patrones. Masculino 50 años, “si no hubiera problemas con los patrones…” Masculino 35 años, “pues el único problema es el patrón…” Masculino 48 años, “y sin embargo a veces tenemos nuestras discusiones y todo, tanto por la enfermedad, como por el trabajo…” 11.- En lo económico aunque se mencionan problemas no hubo casos de dificultad extrema. Femenino de 40 años comenta que si le afecta no trabajar: “Claro que si porque percibo el 60% de mi salario, entonces en consecuencia, pos si repercute económicamente hablando…”, que si es proveedor junto con su esposo, “si aporto, porque ahorita ya ve que no hay mucho trabajo y entonces si necesitamos eso, y si, considero que si, cuando menos la luz, el teléfono, el gas aporto…” Masculino 50 años manifiesta: “para los gastos que tiene uno doctor, quiera uno que no, bajan, entonces se la empieza a ver uno más difícil, que de una manera u otra de donde quiera sale…” Discusión Al igual que en este estudio, se ha encontrado que los pacientes aquejados de lumbalgia se sienten frustrados con su sistema de salud en Inglaterra (37). En México estudiando enfermos crónicos con diagnósticos diversos a lumbalgia, se reportó que los pacientes definen la atención recibida por el Instituto Mexicano del Seguro Social como negativa (38). Así púes no es exclusivo de países sub-desarrollados, en el mundo las principales quejas se refieren al retardo para la atención (listas de espera), ya sea para consultas especializadas o tratamientos quirúrgicos y sí bien es cierto el gasto en salud de México está muy por debajo de los países desarrollados, 683 dólares “per cápita” (39), contra los más de 3000 dólares que gasta Inglaterra o Suecia, en esos países no se han logrado eliminar las listas de espera, ni cumplir con las expectativas de los usuarios de los servicios de salud (40). La mala relación médico paciente se ha documentado desde el siglo XVIII, mediante una investigación histórica de 1300 cartas enviadas por más de 1000 autores diferentes acerca de 1250 pacientes, encontraron una relación médico paciente deteriorada, dos mundos “extraños” uno del médico y otro del paciente, los médicos no escuchan fue la queja recurrente (41). Los pacientes con lumbalgia se muestran insatisfechos con las explicaciones médicas del dolor, concluyendo que esto puede deberse a una consulta superficial y a las limitaciones de la medicina general42. Se sienten mal �comprendidos y ninguno de los participantes se mostró satisfecho con el proceso médico, debido a una pobre comunicación y poca coordinación y continuidad de la atención (43). En dos hospitales de enseñanza de Estados Unidos de América se encuestaron a 277 pacientes y sus médicos tratantes, los médicos formados en diversas escuelas y regiones del país, explorando cinco dimensiones del sufrimiento del paciente. Encontraron que en las dimensiones de dolor y síntomas no dolorosos los médicos se entienden bien con sus pacientes, pero en las de comunicación, factores emocionales, pérdidas y factores sistémicos hay discrepancia entre lo que estiman los médicos y el sufrimiento de los pacientes (44). Al igual que en otros estudios encontramos que se sienten estigmatizados. Los pacientes con lumbalgia se sienten estigmatizados con los términos simulador y ganancia secundaria. Reclaman empatía, aceptación y credibilidad de la comunidad, de su entorno laboral y del personal de salud. Las consecuencias del estigma y la discriminación son duraderas, potencialmente incapacitantes y parecen interferir con la búsqueda de atención, la participación en el tratamiento y los resultados (45, 46). Deseo de información fue un tema importante en este estudio, al igual que en Noruega, en donde Lærum, Indahl y Skouen destacaron la importancia de haber tenido los pacientes la explicación durante el examen de lo qué se está haciendo y de recibir información comprensible sobre la causas del dolor, de recibir mensajes tranquilizadores, discutir problemas psicosociales y analizar lo qué se puede hacer (47). Asimismo en Australia Slade, Molloy y Keating, encontraron que los pacientes con lumbalgia exigen al personal de salud que les hablen y expliquen lo necesario; desean un papel activo en su rehabilitación y expresan enojo y frustración si no se les explica y educa (48). Dolor y limitación para manejar cargas fueron la queja principal de estos pacientes en esta investigación. En Inglaterra Walker, Holloway y Sofaer, encuentran que el dolor es lo que predomina en portadores de lumbalgia. Los adultos sintieron que sus vidas habían cambiado irrevocablemente por el dolor (49). En Inglaterra De Souza y Frank concluyen que la mayoría de los pacientes Intentan describir el dolor buscando un símil, buscan describir la intensidad del dolor utilizando lenguaje coloquial. En su muestra encontraron dificultad para cuantificar la intensidad del dolor (50).En este estudio los pacientes expresaron apoyo familiar y social, solo en un caso se reportó perdida de amigos. No se encontraron consecuencias económicas importantes. Walker, Sofaer y Holloway en su estudio fenomenológico, como tema principal encontraron perdidas, físicas, mentales, socioeconómicas, actividades sociales, trabajo y rol; en pacientes en edad de trabajar dificultades financieras y cambios en sus relaciones interpersonales que culminan con la perdida de la autoestima, esperanza y confianza en el futuro (51). Se encontraron una gama de sentimientos que van desde el sentirse mal, pasando por tristeza, coraje, depresión y pensamientos suicidas. Corbett, Foster y Ong, en su estudio cualitativo en donde encuestaron a 37 pacientes de los cuales entrevistaron a profundidad a seis, encontraron que sus sentimientos oscilan entre la esperanza y desesperación, pasando por incertidumbre, impacto en sí mismo, contexto social de vivir con dolor y preocupación y miedo por el futuro. Afirman que no es el dolor de espalda lo único que tiene que soportar el paciente, sino también las consecuencias psicosociales que constituyen un reto añadido y complicado. Los profesionales de la salud deben tomar en cuenta todo lo anterior a la hora de diseñar los tratamientos (52). Conclusiones Ante la prevalencia cada vez mayor de cuadros de lumbalgia en trabajadores y la dificultad para su tratamiento aplicando solo el modelo biomédico y por sus altos costos para el individuo, patrones y sociedad, es necesario estudiar factores causales potencialmente modificables investigando más de cerca y de manera amplia el entorno social, creencias de la sociedad, el apoyo social, las influencias familiares, disponibilidad de servicios de salud, los sistemas de prestaciones y esforzarnos por mejorar la comunicación y relación con los pacientes actuando desde el periodo de formación de los médicos y continuar durante su vida profesional con actualización continua acerca de las sutilezas de la relación médico-paciente. Resumen Conocer y describir la experiencia del padecimiento de los trabajadores portadores de Lumbalgia Inespecífica Crónica Derivada de un Riesgo de Trabajo (LICDRT). Entendiendo la experiencia del padecimiento como el fenómeno social subjetivo y dinámico en el cual los enfermos y sus allegados, organizan, interpretan y expresan �un conjunto de sentimientos, estados de ánimo, sensaciones y cambios corporales, eventos ligados y/o derivados del padecimiento y de su atención, todo dentro de las estructuras, relaciones y significados sociales que lo determinan. El estudio emplea el método cualitativo desde la perspectiva de la teoría fundamentada de Anselm Strauss. Se realizaron entrevistas a profundidad semi-estructuradas a 6 pacientes del área metropolitana de Guadalajara, derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social. Los datos se analizaron mediante la metodología de la teoría fundamentada con el apoyo del programa Atlas ti 6. Los pacientes manifestaron su percepción de un sistema de seguridad deficiente, conflictos en la relación médico paciente, consistentes en falta de credibilidad por parte del personal médico hacia la sintomatología experimentada. Manifestaron que el principal síntoma fue dolor y limitación para manejo de cargas. Enfatizaron la necesidad de recibir información entendible acerca de las causas del dolor y evolución del padecimiento, así como trato serio y humano por parte del médico especialista. Sus sentimientos fueron de la tristeza, a la depresión y hasta pensamientos suicidas. Manifestaron apoyo de su familia y redes sociales. Expusieron una relación problemática con sus patrones y no hubo consecuencias económicas importantes. Palabras clave: Lumbalgia Inespecífica crónica, riesgo de trabajo, estudio cualitativo, experiencia del padecimiento, teoría fundamentada. Abstract Understand and describe the illness experience of workers carrying nonspecific chronic low back pain resulting from an occupational hazard (LICDRT). Understanding the illness experience as the subjective and dynamic social phenomenon in which patients and their relatives, organize, interpret and express a set of feelings, moods, feelings and bodily changes, related events and / or derivatives of the disease and ttention, particularly whithin the structures, relationships and social meanings that determine. The study used the qualitative method from the perspective of grounded theory by Anselm Strauss. We conducted in-depth interviews, semi-structured to 6 patients in the metropolitan area of Guadalajara of the Mexican Institute of Social Security. The data were analyzed using grounded theory methodology, whit the support of software Atlas ti. Patients expressed their perception of poor security system, conflicts in the doctor-patient relationship, consisting of lack of credibility on the part of medical personnel to the symptoms experienced. They stated that the main symptom was pain and limitation for cargo handling. They emphasized the need for understandable information about the causes of pain and disease's development, as well as serious and humane treatment by the medical specialist. His feelings were sadness, depression and even suicidal thoughts. Expressed support of family and social networks. Presented a problematic relationship with their employers and no major economic consequences. Key words: Chronic nonspecific low back pain, occupational risk, qualitative study, illness experience, grounded theory. Referencias 1. Lavielle, P., P. Clark, H. Martínez, F. Mercado y G. Ryan 2008. Conducta del enfermo ante el dolor crónico. Salud Pública Mex. Vol. 50(2):147-154 2. Weiner, S.S. y M. Nordin 2010. 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E-mail: gisponce@yahoo.com.mx; giselaponce@uabc.edu.mx Introducción Algunos médicos de la antigua Grecia y Roma hicieron observaciones sobre ciertos síntomas que se asociaban a la obesidad: como la disnea, fatiga, apnea del sueño y sobre todo la vida corta de los grandes obesos (1). En el siglo X, Avicena, médico persa que escribió el canon de la medicina, señala claramente: “Las personas obesas tienen riesgo de muerte súbita, son vulnerables a los ataques de hemiplejia, palpitaciones, diarrea, desmayos y fiebre, debido a su temperamento frío, los hombres gordos son infértiles y producen poco semen y las mujeres obesas no se embarazan y si lo hacen, abortan, y su deseo amoroso es débil” (2). Con estos antecedentes, se podría suponer que la comunidad médica hubiera dedicado parte de sus investigaciones a la obesidad, pero los textos, aún los de principios de siglo, la describen más como una “condición” que como una enfermedad, esto reflejaba el sentir de las culturas occidentales desde el renacimiento hasta el principio del siglo XX, en donde la obesidad en el hombre era sinónimo de bienestar social y económico, y en la mujer de estatus social, ya que podía darse el lujo de comer sin límites (3). En la actualidad, la obesidad es un padecimiento universal, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo considera “la epidemia global” y afirma que es la segunda causa de riesgo de muerte prevenible en el mundo, reportando 1600 millones de adultos (mayores de 15 años) con sobrepeso y 400 millones de adultos con obesidad, calculando para el 2015 aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad (4). En Europa se está presentando este problema, según los datos de la encuesta de salud 2001 en Inglaterra, el índice de obesidad en adultos se triplicó durante los últimos 20 años, en otras partes de Europa, como Finlandia y Alemania, tienen índices de obesidad comparables a los del Reino Unido, encontrándose niveles aún superiores en Grecia y Europa del Este. Los índices de sobrepeso y obesidad en algunas partes del Oriente Medio han crecido hasta alcanzar más del 50% de la población adulta (5). El Centro Nacional de Estadística de Salud de los Estados Unidos ha estimado una prevalencia de obesidad de 35% en la población de ese país. Desde 1960, el número de hombres y mujeres con sobrepeso y obesidad ha aumentado y en la última década el porcentaje se elevó a 54.9% en adultos de 20 años (6). Los estudios sobre prevalencia de sobrepeso y obesidad en Latinoamérica han sido relativamente escasos, lo cual limita la valoración del problema. Sin embargo si se toman los tres grados de obesidad en conjunto (clasificación por la FAO), la prevalencia está alrededor de 50% en población adulta, ocupando Uruguay y Chile los primeros lugares (7). Los datos en Argentina, Colombia y Paraguay también muestran que más de 15% de los habitantes de estos países son obesos (8). En México, la prevalencia de sobrepeso fue mayor en hombres (42.5%) que en mujeres (37.4%), mientras que la prevalencia de obesidad fue mayor en mujeres (34.5%) que en hombres (24.2%). La suma de las prevalencias de sobrepeso y obesidad en mayores de 20 años fue de 71.9% para las mujeres y 66.7% de los hombres (9). �La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006, reportó que la prevalencia en el estado de Baja California de sobrepeso más obesidad en adolescentes (12-19 años de edad) es de 34%, mayor a la observada a la media nacional que es de 31.9%. La prevalencia de sobrepeso más obesidad en el grupo mayor de 20 años, fue de 67.9% (64.5% para hombres y 70.5% para mujeres), ligeramente abajo del promedio nacional que es de 69.8%. Aunado a las altas cifras de sobrepeso y obesidad, la prevalencia de circunferencia de cintura considerada como obesidad abdominal fue de 78.5% con una marcada diferencia entre sexos: 68.9% hombres y 85.4% mujeres. De esta manera, se estima que seis de cada diez adultos mayores de 20 años presentan exceso de peso (10). Ante la expectativa de una posible epidemia mundial de obesidad, expertos pretenden consensar una estrategia global sobre dieta, actividad física y salud. La OMS ha recomendado el desarrollo de actividades recreativas o deportivas por lo menos 30 minutos por día y con respecto a la dieta, sugiere limitar el consumo de azucares, grasas y sal; así como aumentar el consumo de frutas, verduras, leguminosas, granos enteros y nueces (11,12). Se estima que en Estados Unidos de Norteamérica, diariamente se producen 3,800 calorías para cada hombre, mujer y niño. De esta manera más del 65% de los adultos presentan sobrepeso, encontrándose un aumento alarmante en la prevalencia de obesidad en niños y jóvenes, atribuyéndose a esta 300 000 a 400 000 muertes al año (13,14,15,16). Un hábito de vida de gran importancia es la alimentación adecuada, el cual generalmente se adquiere en la infancia, (determinado en gran medida por la familia y la escuela) por las tradiciones culturales, las preferencias personales, las presiones publicitarias, etc. (17,18). El estilo de vida de determinados grupos de población, especialmente de jóvenes, puede conducir a hábitos dietarios y modelos dietéticos que se comporten como factores de riesgo en enfermedades crónico degenerativas (19). De esta manera, cubrir las necesidades nutricionales, evitar desequilibrios, carencias y excesos entre nutrientes, adquiriendo correctos hábitos dietarios, e iniciar a través de la dieta la prevención de las enfermedades crónicas, deben ser los principales objetivos a seguir en la alimentación en los jóvenes (20). Las necesidades nutricionales son las cantidades de todos y cada uno de los nutrientes que cada individuo necesita. Según la OMS recomienda que el aporte de energía de la dieta para este grupo de población con una actividad física sedentaria sea de 2,235 Kcal/día en los hombres y de 1,630 Kcal/día en las mujeres y que contenga el 55–75% de carbohidratos, 15–30% de grasas, 10–15% de proteínas, y de fibra, 38 g/día en el hombre y 25 g/día en la mujer (21). En cuanto al perfil calórico de la dieta en los universitarios, se ha reportado que este se aleja al recomendado, como consecuencia a la ingesta elevada de alimentos de origen animal (22,23,24). Esta mayor ingesta de energía y de grasa en gran parte la relacionan a las comidas fuera de casa, aunado a un incremento en el tamaño de las raciones, encontrándose que el consumo de calorías al día del año 1970 al 2001 presentó un aumento de un 125% (25). La dieta de los jóvenes, en particular la de los estudiantes universitarios plantea un reto especial, ya que en este grupo coinciden una serie de cambios emocionales, fisiológicos y ambientales. En esta etapa de su vida empiezan a seleccionar su propia alimentación, salen a estudiar fuera del hogar, compran sus alimentos, además de que son bastante receptivos a las modas en la alimentación, publicidad, y medios de comunicación. Todo ello va a determinar sus propios estilos y costumbres en la alimentación que en muchos casos serán mantenidos a lo largo de toda su vida (26). Por otra parte, se reporta relación en cuanto al consumo de alcohol y tabaco con la ingesta de energía (27). En el meta análisis de 51 publicaciones relacionadas con nutrición y tabaquismo se encontró que, los fumadores tenían un mayor consumo grasa y alcohol que los no fumadores. En cuanto al consumo de fibra fue menor en los primeros que en no fumadores en el 93.7% (28,29). Además de los factores alimentarios, se han encontrado indicadores relacionados con la inactividad física. Así lo reportan estudios realizados con estudiantes universitarios, donde se encuentra alto índice de sedentarismo, siendo la actividad física realizada de ligera a moderada, estrechamente relacionado con el sobrepeso y obesidad (30-38). Material y Métodos En el presente estudio de tipo transversal se identificó la prevalencia de obesidad y su relación con los principales factores de riesgo en los estudiantes de primer a octavo semestre de las Facultades de Enfermería, �Medicina y Odontología de la UABC, Mexicali, en el semestre 2007-2 y 2008-1. El tamaño de la muestra s calculó con la fórmula para muestreo probabilístico estratificado, con una precisión de 0.05 y un nivel de confianza de 0.95, obteniéndose un total de 336 estudiantes del área de la salud, se aplicó factor de corrección, quedando conformada la muestra de la siguiente manera: 104 para Enfermería, 120 en Medicina y 112 para Odontología. Las medidas antropométricas fueron tomadas por pasantes de licenciatura en Enfermería previamente capacitados, siguiendo los parámetros establecidos por el manual de antropometría del Instituto Nacional de Nutrición (39). El peso fue medido con báscula Taylor, capacidad de 150kg, la talla, con estadímetro extensión de 2 mts y la circunferencia de cintura, con cinta métrica flexible, extensión de 2 mts. Se calculó el índice de Masa Corporal (IMC) o de Quetelet (40) (relación entre el peso corporal en Kilogramos y la talla en centímetros, elevada al cuadrado y se expresara en Kg/m2), para determinar obesidad y grado de obesidad en los estudiantes, con los parámetros establecidos por la OMS, (sobrepeso de 25 a 29.9 Kg/m2, y obesidad sí el IMC es de 30 Kg/m2 o más) (41,42). Los criterios para la circunferencia de cintura de riesgo cardiovascular, fueron los establecidos por la Federación Internacional de Diabetes y la Secretaría de Salud que es > de 80 cm. en mujeres y > de 90 cm. en hombres (43). Para la valoración de la ingesta dietaria a los estudiantes con y sin obesidad (IMC > y < a 30Kg/m2), se utilizó cuestionario validado de frecuencias de consumo de alimentos y factores de riesgo (44). En el cuestionario se recogió información sobre el número de raciones ingeridas de todos los grupos de alimentos en el transcurso de una semana, esto con la finalidad de evitar sesgos de memoria. La actividad física, consumo de tabaco y alcohol fue evaluado en el mismo cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (45); primero se preguntó sobre la actividad física realizada al día, posteriormente el hábito tabáquico, para el cual se estableció dos grupos, fumadores y no fumadores y finalmente para la ingesta de alcohol se estimó como: ocasiones de consumo por semana, mes y año. La investigación se consideró sin riesgo de acuerdo a la Ley General de Salud de México, ya que los datos fueron confidenciales, lo cual fue dado a conocer previamente a la participación de los estudiantes. Se utilizó programa EXCEL, y paquete estadístico SPSS versión 17 para el análisis de los grupos de alimentos en los estudiantes con y sin obesidad, en cada una de unidades académicas y se comparo con lo recomendado por la RDA. En un primer momento, el análisis de los resultados fue de tipo descriptivo, se obtuvo además de los porcentajes, las medidas de tendencia central como: medias y desviación estándar. Posteriormente, se realizo prueba Z de Kolmogorov-Smirnov para conocer la presencia de normalidad por lo que se utilizó pruebas paramétricas. Se analizo correlaciones (Pearson p<0.05) entre obesidad y las demás variables. Se realizó regresión logística para el análisis de variables cuantitativas y dicotómicas para ingesta calórica, consumo de alimentos en la calle, frecuencia de alimentos, macro nutrientes, actividad física, IMC y circunferencia de cintura, consumo de alcohol y tabaco, para obtener las variables predictoras de riesgo. Resultados y Discusión El presente estudio de obesidad y factores riesgo, tiene como propósito establecer un conocimiento objetivo sobre la situación actual respecto a la prevalencia de obesidad y algunos factores de riesgo que afectan a los jóvenes universitarios del área de la salud. En este sentido, es necesario enfatizar que los jóvenes universitarios se encuentran en un periodo crítico en sus vidas, ya que tienden a disminuir su nivel de actividad física, a modificar sus hábitos de alimentación y por lo mismo, aumentar de peso y medidas. Es así como, la detección temprana y oportuna de conductas de riesgo alimentario y de control de peso en la población joven es indispensable para evitar trastornos de sobrepeso y obesidad, además del riesgo de padecer enfermedades crónicas a temprana edad. Tabla 1. Prevalencias antropométricas de los estudiantes del área de la salud de la UABC, Mexicali. (media, +DS y %) �IMC. índice de Masa Corporal. CC, Circunferencia de Cintura; Fuente: Encuesta En relación con el IMC se encontró que la obesidad fue mayor en hombres 36.1%, que en mujeres 19.6 %, resultado que coincide con estudios previos (46), y difiere con otros estudios en donde la prevalencia de obesidad fue mayor en las mujeres 79% que en los hombres de 20% (47), como el 70.5% en mujeres y 64.5% en hombres según lo reportado en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) (48) (Ver Tabla1 y 2). La prevalencia de sobrepeso 19% y obesidad 39%, encontrada en la Facultad de Enfermería deja ver una diferencia con el estudio diagnóstico de salud realizado en esta misma Facultad en el 2006, donde se reportó un sobrepeso de 33.6% y obesidad de 24%, mayor en el hombre 36.1% que en la mujer 19.6%, por lo que se puede observar que la prevalencia de obesidad aumentó en el transcurso de un año, problemática que deberá atenderse en su momento, de no ser así, podríamos predecir un alto porcentaje de problemas de salud relacionados con la obesidad en estos estudiantes (Ver Tabla1 y 2). Tabla 2. IMC por facultades del área de la salud, de la UABC, Mexicali. (%) �El siguiente dato de interés hace referencia a la variable Circunferencia de cintura (Cc), la cual se contempla como un factor de riesgo cardiovascular >90 cm en el hombre y >80 cm en la mujer (49). El 50.3% de los hombres presentaron una prevalencia mayor en la Cc que las mujeres 39.6%, este resultado no concuerda con estudios previos, en los cuales se encuentran prevalencias de un 6%, con mayor porcentaje en la mujer (50), así como un 10% en el hombre y 15% en la mujer (51). Así también difieren con los resultados obtenidos en la ENSANUT 2006, en la cual observamos una prevalencia mayor en la mujer de 83.6% y de 63.8% en el hombre (54) (Ver Tabla1 y 2). Tabla 3. Factores de riesgo y hábitos de alimentación en estudiantes del área de la salud en general, con y sin obesidad. (%) �AFV: Actividad física vigorosa, AFM: Actividad física modera p=<0.05* p=<0.01** En el consumo de tabaco, al hacer un comparativo entre los estudiantes del área de la salud con y sin obesidad, se encontró un mayor consumo en el grupo de estudiantes con obesidad en Medicina (56.3% en hombre y 33.3% en mujer) y Odontología (54.2% en hombre y 20.0% en mujer), en ambos grupos el hombre tiene un mayor consumo que la mujer (Ver Tabla 3 y 4).. La prevalencia de consumo de tabaco en estudiantes del área de la salud fue de 30.1% mayor en comparación con otros estudios como el realizado en universitarios fronterizos en la Universidad Autónoma de ciudad Juárez, en el cual 20.1% reportó fumar de manera cotidiana (52). En un estudio realizado en el 2001, en estudiantes de ciencias de salud de la Universidad Autónoma de Tlaxcala (UAT), se encontró que la prevalencia de tabaquismo de manera cotidiana fue de 25.08% (53), en otro estudio realizado en estudiantes de la UNAM la prevalencia fue de 12% para las mujeres y de 19% para los hombres (54). A su vez, la prevalencia de tabaquismo reportada en población general mexicana de 18 a 65 años por la Encuesta Nacional de Adiciones del 2002 fue menor, de 26.4% a la presentada en esta investigación. Habrá que resaltar, que el consumo de tabaco resulto significativo en los Hombres sin obesidad de las tres facultades. �Tabla 4. Prevalencias de factores de riesgo y hábitos de alimentación por facultades del área de la salud en relación con el IMC. (%) Enfermería Variable n=104 IMC >30 Kg/m2 Medicina IMC <30 Kg/m2 Hombre=19 Hombre=16 n=120 IMC >30 Kg/m2 Hombre=16 Odontología IMC <30 Kg/m2 n=112 IMC >30 Kg/m2 IMC <30 Kg/m2 Hombre=43 Hombre=21 Hombre=33 Mujer=22 Mujer=47 Mujer=6 Mujer=55 Mujer=10 Mujer=48 26.3 56.3** 56.3 30.2** 52.4 29.4** 31.8 36.2 12.7 20.0 18.8 73.7 87.5* 75.0 65.1 95.2** 64.7 54.5 63.8 66.7 61.8 40.0 60.4 20.0 12.5 12.5 32.6 14.3 32.4 4.5 12.8 16.7 14.5 20.0 12.5 15.8 12.5 6.2 20.9 0 26.5 27.3 16.1 0 16.4 40.0 27.1 89.5* 62.5 100** 86.0 90.5* 91.2 95.5* 72.3 67.7 89.1 80.0 91.7 47.4 56.3 68.8 56.2 66.7 61.8 63.3 46.8 50.0 50.9 70.0 66.7 Consumo de tabaco % Hombre 33.3 Mujer Consumo de alcohol % Hombre Mujer AFV (>4hrs a la sem) % Hombre Mujer AFM (>4hrs a la sem) % Hombre Mujer Costumbre de comer en la calle % Hombre Mujer Acostumbra pedir comida a domicilio% Hombre Mujer AFV= > de 4 horas de actividad física vigorosa a la semana. AFM= > de 4 horas de actividad física moderada a la semana. p=<0.05* p=<0.01** La prevalencia en el consumo de alcohol fue de 73.8% en el hombre y 59.9% en la mujer, con un consumo de 5 copas por ocasión en un 38.1% en el hombre y 26.3% en la mujer, la prevalencia fue mayor a la descrita en estudios realizados en estudiantes universitarios en México, por otra parte, se encontró una frecuencia de consumo en estos de 22.6% con un 31% en el consumo de cinco copas o mas por ocasión, siendo más frecuente en hombres (55). En un estudio realizado en estudiantes de ciencias de la salud de la UAT, se encontró que la prevalencia de consumo frecuente de alcohol de al menos 2 veces por semana fue de 9.6% �(56). El consumo de alcohol en la población estudiada, solo fue significativo en hombres con obesidad de la facultad de Odontología (Ver Tabla 3 y 4). En relación a la actividad física vigorosa (4 o más horas diarias), se encontró una prevalencia de 23.5% en el hombre (76.5% de sedentarismo) y 12.8% en la mujer (87.2% de sedentarismo) siendo mayor la prevalencia de sedentarismo en comparación con el estudio realizado en la Universidad Autónoma de Tabasco (57) en el cual se reportó un 52% de hábito sedentario (Ver Tabla 3). En relación con la obesidad encontramos una mayor prevalencia de sedentarismo en nuestro estudio 87.2% en comparación con los estudiantes de la universidad de Tabasco (58) en el cual se reportó un 16.8%. Otro estudio realizado en estudiantes de la Universidad de Oviedo, España, reportó que sólo el 33% de los universitarios realizaban algún deporte de manera regular (59). En la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), se encontró que cerca del 35% de los hombres realizaba ejercicio al ingreso de las licenciaturas. Se resalta que en el cuarto año de las licenciaturas cerca de 50% de los hombres continuaron realizando ejercicio mientras que en el caso de las mujeres, sólo el 30% (60). Sin embargo, aunque resulte contradictorio, no se encontró una relación significativa en los estudiantes obesos en relación al sedentarismo. Aunque es lógico pensar que los sujetos obesos son menos activos que los delgados, los datos obtenidos no son concluyentes. En cuanto a los hábitos dietarios, la costumbre de comer en la calle, en la población estudiada con obesidad, fue de 92.9% en hombres y 92.1% en mujeres, con una frecuencia de 2 a 4 días a la semana en el hombre de 41.1% y en la mujer de 39.5% (Ver Tabla 3 y 4). Por otra parte, fue significativo el consumo de comida rápida como, hamburguesas, hot dogs y pizzas en un 63.8% de los estudiantes con obesidad, los hombres consumen este tipo de alimentos con mayor frecuencia que las mujeres. Este patrón coincide con estudios previos en donde se observa una alimentación poco variada y rica en “comida rápida” (61). El consumo de alimentos fuera del hogar es una práctica habitual entre los estudiantes, ya que existe una amplia disponibilidad de alimentos de alto contenido en grasa y elevado valor calórico, a un precio accesible y en raciones cada vez mayores (Ver Tabla 3 y 4). De esta manera el patrón alimentario se ha ido modificando de forma rápida en las últimas décadas afectando a los grupos poblacionales más jóvenes (62,63). Tabla 5 Cantidad de energía diaria ingerida (media + DS) e ingesta de energía por nutrientes representados como porcentajes de la energía total consumida, en los estudiantes del área de la salud, Mexicali. �p= <0.05* p= <0.01**; a Aporte calórico recomendado para personas sedentarias (OMS); b Recomendaciones nutricionales propuestos por la OMS La ingesta calórica en estudiantes con obesidad (Ver Tabla 5 y 6), fue inferior a los requerimientos recomendados por la OMS en la facultad de Odontología y significativo estadísticamente en Enfermería y Medicina en ambos sexos, se observan resultados similares en estudios previos en los cuales lo atribuyen al grupo de edad (19-23 años) así como, al cuidar la ingesta calórica ante una preocupación creciente en ambos géneros por mantener o conseguir una imagen corporal delgada (64,65,66), situación con la cual no se está de acuerdo en esta ocasión ya que no hay una relación con la ingesta calórica y el IMC obtenido en este estudio, nos podríamos inclinar mas a una subestimación de la ingesta de alimentos por parte de los estudiantes, como lo reporta en el estudio de Arroyo Izaga M. 2006, en el cual se hace referencia a esta subestimación de la ingesta de alimentos en personas con sobrepeso y obesidad (67). Las calorías aportadas a la dieta por parte de las grasas en los estudiantes con obesidad, no reportó significancia estadística, a pesar de encontrase arriba de los valores recomendados por la OMS, de 2 a 6 puntos, coincidiendo con los estudios realizados en estudiantes universitarios (68,69). Los AGS y AGM ligeramente bajos a los valores recomendados, no así los AGP los que se encontraron dentro de los valores normales. La ingesta de colesterol fue inferior a la máxima recomendada en ambos sexos, sin embargo se encontró una diferencia significativa estadística en las tres facultades (Ver Tabla 5 y 6). Tabla 6. Cantidad de energía diaria ingerida (media + DS) e ingesta de energía por nutrientes representados como porcentajes de la energía total consumida, por facultades del área de la salud, en relación con el IMC. p= <0.05* p= <0.01** a Aporte calórico recomendado para personas sedentarias (OMS) nutricionales propuestos por la OMS b Recomendaciones En relación al porcentaje del valor calórico total de los carbohidratos no se encontró significancia estadística, el consumo de carbohidratos se encontró dentro de los rangos recomendados por la OMS, sin embargo el aporte calórico de las proteínas fue bajo en relación a los rangos establecidos por la OMS, en los estudiantes del área �de la salud, en ambos grupos (con y sin obesidad) y en ambos sexos, solo se encontró significancia estadística en los hombres con obesidad de Odontología. En comparación con estudios realizados en estudiantes universitarios se encontró una diferencia en el aporte calórico de proteínas, hidratos de carbono y grasas, en los que los hábitos sociales y culturales motivan la sustitución de los carbohidratos de la dieta por proteínas y grasas (70,71,72) (Ver Tabla 5 y 6). El consumo de fibra, se encontró significativamente menor en relación a los valores recomendados por la OMS, en los estudiantes del área de la salud con obesidad en ambos sexos, 15.9 g/día en la hombre y 13.7 g/día en la mujer, frente a los recomendados por la OMS, de 38 g/día en el hombre y 25 g/día en la mujer. Este dato coincide con otros estudios donde el aporte de fibra fue mínimo 8.5 gr/día (73-78). Este patrón coincide con una alimentación poco variada, rica en comida rápida y lo podríamos traducir en un exceso de alimentos de origen animal y un déficit de alimentos de los grupos de cereales, frutas y verduras (Ver Tabla 5 y 6). Tabla 7. Regresión logística de variables con obesidad en estudiantes del área de la salud. p= <0.001 Al analizar los resultados de todos los factores de riesgo con la prueba de regresión logística, para estimar la influencia de estos sobre la variable obesidad, se encontró que los estudiantes con costumbre de comer en la calle presentan 4.4 veces mayor el riesgo de padecer obesidad (p< 0.001), pedir comida a domicilio 3.9 veces mayor el riesgo (p< 0.001), consumo de comida rápida 2.2 veces mayor el riesgo (p< 0.001) y el consumo de tabaco 1 vez mayor el riesgo (p< 0.001). (Ver Tabla 7). Resumen Estudio descriptivo, transversal y prospectivo, en el cual se determinó la prevalencia de obesidad a 336 estudiantes universitarios del área de la salud de la Universidad Autónoma de Baja California, Mexicali (104 estudiantes de Enfermería, 120 de Medicina y 112 de Odontología), de primer a octavo semestre, se obtuvo IMC y se aplicó cuestionario validado, y auto contestado de frecuencia de consumo de alimentos, hábitos de alimentación, consumo de alcohol, tabaco y actividad física, para conocer la relación entre obesidad y los factores de riesgo antes citados. La prevalencia de sobrepeso fue 21% y obesidad 27.4% (hombres 36.1%, mujeres 19.6%) con un total de sobrepeso y obesidad de 48.4%. Se encontró una prevalencia de obesidad por facultades de: Enfermería 39%, Medicina 18.3% y Odontología de 27.4%.En los estudiantes del área de la salud que presentaron obesidad, se encontró significancia estadística en: circunferencia de cintura de 108.5 cm en el hombre y 98.2 cm en la mujer, consumo de alcohol 82.1% en el hombre y 52.6% en la mujer, costumbre de comer alimentos en la calle 92.9% en el hombre y 92.1% en la mujer y el consumo de comida rápida 67.9% en el hombre y 60.5% en la mujer, no se encontró significancia estadística en el consumo de tabaco, actividad física vigorosa o moderada y las horas destinadas a ver televisión. Estos resultados demuestran que los hábitos de alimentación como: ingesta calórica, costumbre y frecuencia de comer en la calle, el consumo de comida rápida y la calidad de la dieta, aunado a una ingesta baja en fibra, son los principales factores de riesgo asociados a la obesidad en la población estudiada. Los hábitos dietarios son similares en las tres facultades del área de la salud. Palabras clave: Obesidad, Índice de Masa Corporal, factores de riesgo, estudiantes universitarios. Abstract �This is a descriptive, transversal and prospective study by which prevalence of obesity in 336 university students was determined. Students in the health areas at the UABC (104 from nursing school, 120 from medical school and 112 from dentistry school) ranging from first to eight semesters were evaluated for BMI and a surrey was applied regarding frequency of food intake, eating habits, alcohol consumption, smoking and physical activity, to know the relationship between the latter factors and obesity. Overweight prevalence was 21% and obesity 27.4% (males 36.1% and females 19.6%) with total of overweight and obesity of 48.4%. Prevalence in each school was: nursing school 39%, medical school 18.3% and dentistry school 27.4%. Health area students who presented obesity showed a statistical significance regarding: waist girth 108.5 cm in males and 98.2 cm in females, alcohol consumption 82.1% in males, 52.6% in females, out of home food consumption 92.9% in males and 92.1% in females, fast food consumption 67.9% in males and 60.5% in females, there was no significant statistical difference regarding smoking, vigorous or moderate physical activity, and amount of hours of watching television. This results shows that eating habits, such as caloric intake, frequency of eating out, consumption of fast food and quality of their diet, summed up to a low intake of fiber, are the main risk factor associated to obesity in the researched population. Dietary habits are similar in the three schools. Keywords: obesity, BMI, risk factors, university students. Referencias 1. Méndez Sánchez, N. y M. Uribe 2002. Obesidad, Epidemiología, Fisiopatología y Manifestaciones Clínicas. México. Ed. Manual Moderno. 2. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2011 Volumen Volumen de la revista 12 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2011, Vol 12, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2011-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021058 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Calidad de vida Cardiovasculares Estudiantes Nutrimentos Obesidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21462/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2011_Vol_12_No_3_Julio-Septiembre.pdf 261841f18e6387cac91553a48c32e0e7 PDF Text Text �ESTUDIO DE VIDA ÚTIL DEL QUESO ASADERO María Luisa Carrillo-Inungaray* y Francisco Manuel Mondragón-Hernández. Unidad Académica Multidisciplinaria Zona Huasteca, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, (San Luis Potosí, S.L.P. México). E-mail: maluisa@uaslp.mx Introducción El queso asadero es un queso fresco, típico mexicano de pasta hilada -alimento con alto contenido de proteínas y agua-, cuya producción constituye una de las actividades económicas más importantes de la región Huasteca, al noreste de México, es un producto altamente susceptible al crecimiento de los microorganismos, lo que constituye un riesgo para la salud de los consumidores y puede ocasionar pérdidas económicas a los productores de queso (1). A pequeña escala de producción, la regla general es el empleo de leche cruda y con frecuencia el producto se comercializa sin envase (2). Para minimizar los riesgos derivados del consumo de este producto, es importante establecer su vida útil (3). La vida útil de un alimento, es el tiempo finito después de la producción en condiciones controladas de almacenamiento, en las que un alimento tiene una pérdida de sus propiedades sensoriales y fisicoquímicas, así como un cambio en su perfil microbiológico. Dado que la calidad microbiológica de los alimentos se ve disminuida por diversos factores (4, 5), es importante establecer el tiempo de vida útil para cada alimento en particular. Entre los factores que pueden influenciar la vida útil de un alimento se encuentran: la materia prima, la formulación del producto, el proceso aplicado, las condiciones sanitarias durante el proceso, el envasado, almacenamiento y distribución del producto y las prácticas de los consumidores. En el queso, el tiempo de vida útil es afectado por factores ambientales y fisicoquímicos (6), por el envasado en atmósferas modificadas (7,8), por los métodos de fabricación (9) y por el uso de compuestos activos empleados expresamente para prolongar su vida útil (10, 11), pero principalmente de la calidad de la materia prima de la que procede. Por razones tecnológicas, los tratamientos térmicos son limitados para las leches de queserías. En la Huasteca potosina, es una práctica común elaborar el queso a partir de la leche cruda, lo que entraña serios riesgos sanitarios para la población. Aunque no existen referencias de brotes epidemiológicos atribuidos al consumo del queso asadero, es importante que los productores establezcan la vida útil de su producto, con la finalidad de proteger a la población más vulnerable a padecer intoxicaciones alimentarias. Otro factor que determina la duración de la vida útil de los quesos es la temperatura de almacenamiento durante su comercialización. La normativa mexicana no especifica las temperaturas a las que los quesos artesanales se deban comercializar, y en México es común mantener los productos de las pequeñas queserías a temperatura ambiente hasta su venta, lo que conduce a una modificación en su calidad microbiológica. Si además de esta práctica se considera que el almacenamiento a temperaturas de refrigeración no siempre garantiza la seguridad y calidad del producto (12), resulta interesante estudiar como se modifica la vida útil de aquellos quesos sometidos a cambios de temperatura durante su comercialización. Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue determinar la vida útil del queso asadero elaborado de manera artesanal en la región Huasteca, al noreste de México, en las condiciones de temperatura a las que se mantiene durante su comercialización. Material y Métodos Toma de muestras �Se tomaron veinte unidades de queso asadero, de un lote de quesos producidos en una de las queserías con mayor producción en la región de la Huasteca potosina al noreste de México, por ser la que provee la mayor cantidad de quesos que se venden en la región. Los quesos se transportaron a 4 °C al lugar de análisis. Diez de las muestras se almacenaron a 10 ºC y diez se mantuvieron a la temperatura ambiente. El análisis de las muestras se realizó en dos periodos: uno de ellos en el mes de octubre, cuando la temperatura ambiente promedio fue de 20 °C y otro en el mes de abril, cuando la temperatura ambiente promedio fue de 30 °C. Cada tercer día los quesos almacenados a 10 °C y los que se encontraban a la temperatura ambiente en el periodo de su venta, así como un queso recién elaborado, se fraccionaron para realizar por duplicado los análisis microbiológicos y evaluaciones sensoriales hasta llegar el final de la vida útil del producto. Con la finalidad de determinar la composición del producto, se realizó también el análisis bromatológico del mismo. Análisis microbiológico Cada uno de los quesos almacenado en cada condición, se fraccionó en cada análisis y se procesó de acuerdo a la NOM-110-SSA1-1994 para la preparación y dilución de muestras de alimentos. Determinación de mohos y levaduras La determinación de mohos y levaduras se realizó de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-111-SSA11994. Se hicieron tres diluciones de las muestras de queso con solución de peptona al 0.1%. De cada dilución se tomó 1.0 mL y se sembró en profundidad añadiendo agar papa dextrosa previamente acidificado a pH 3,5 con ácido tartárico al 10 %. Una vez solidificado el agar, las placas se incubaron a 35 ºC durante 24 horas y se procedió a la cuantificación de las unidades formadoras de colonias. Determinación de coliformes fecales La determinación de coliformes se realizó de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-112-SSA1-1994. Se hicieron diluciones de las muestras de queso con solución de peptona al 0.1 %. De cada dilución se tomaron 0.5 ml y se inocularon en series de tres tubos con 4.5 mL de caldo lactosado cada uno y campana de Durham, los cuales se incubaron a 35 ºC durante 24 horas. Los tubos que presentaron producción de gas se inocularon en caldo verde bilis brillante y se incubaron a 44,5 ºC durante 24 horas. Determinación de Salmonella spp La determinación de Salmonella spp se realizó de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-114-SSA1-1994. Se pesaron 25 g de queso de pasta hilada en una bolsa plástica para Stomacher, se le adicionaron 225 mL de caldo lactosado estéril, se sometió a agitación en un homogeneizador (Stomacher) y se incubó a 35 ºC durante 24 horas. Pasado el tiempo de incubación se tomó 1 mL de la solución y se vertió en un tubo con 9 mL de caldo tetrationato, el cual se incubó a 35 ºC durante 24 horas, trascurrido el tiempo de incubación, la muestra se sembró en agarSalmonella-Shigella y se incubó a 35 ºC durante 24 horas. La identificación de Salmonella se llevó a cabo mediante la realización de pruebas bioquímicas (13). Determinación de Staphylococcus aureus La determinación de Staphylococcus aureus se realizó de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-115SSA1-1994. Se hicieron tres diluciones de las muestras de queso con solución de peptona al 0.1 %. De cada dilución se tomó 0.1 mL y se depósito sobre placas de agar Baird-Parker. Con la ayuda de un asa de Digralsky el inóculo se distribuyó en cada una de las placas. Estas se incubaron durante 24 horas a 35 ºC. A las colonias negras con halo transparente, se les hizo la prueba de la coagulasa para identificación de S. aureus (14). Los resultados de los análisis microbiológicos se cotejaron con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-121-SSA1-1994, que indica las especificaciones sanitarias para quesos: frescos, madurados y procesados (ver Tabla 1). Tabla 1. Especificaciones microbiológicas para el queso asadero. �Parámetro Límite máximo permitido* Mohos y levaduras 500 UFC/g Coliformes totales 100 NMP/g Salmonella spp Ausente en 25 g Staphylococcus aureus 1000 UFC/g * Norma Oficial Mexicana NOM-121-SSA1-1994. Evaluación sensorial Las pruebas sensoriales se realizaron empleando una prueba triangular para detectar diferencias en el aroma, el aspecto y el sabor entre las muestras almacenadas en las diferentes temperaturas y aquellas correspondientes a muestras de queso recién elaborado. Estas pruebas se realizaron cada tercer día por diez jueces no entrenados. Los resultados de la evaluación sensorial se analizaron empleando la prueba de la x2 (15): Análisis bromatológico Al queso se le determinaron: proteínas, grasas y carbohidratos, de acuerdo a los métodos de Kjeldahl, Soxhlet y Eynon-Lane respectivamente (16). Se determinaron también la actividad de agua del alimento, empleando un higrómetro de punto de rocío (Rotronic) y el pH con un potenciómetro (Denver). Resultados La Tabla 2 muestra los resultados del análisis bromatológico realizado por duplicado, a una muestra del lote de quesos analizados. La muestra analizada tuvo un pH de 5.6 y una actividad de agua de 0.91. Tabla 2. Resultados del análisis bromatológico Parámetro % Proteínas 25.5 (± 0.002) Grasas 19.0 (± 0.369) Carbohidratos 1.8 (± 0.234) Humedad 43.5 (± 0.346) Las Tablas 3 y 4 muestran los resultados de los análisis microbiológicos correspondientes al primero y segundo periodo de evaluación respectivamente. Tabla 3. Resultados de los análisis microbiológicos realizados al queso almacenado a diferentes temperaturas en el primer periodo. Días Temperatura de almacenamiento (°C) Mohos y levaduras UFC/g (500)* 1 20 > 500 Coliformes Salmonella spp en 25 fecales NMP/g g (Ausente)* (100)* 2.8 Ausente Staphylococcus aureus UFC/g (1000)* Ausente �3 5 7 9 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 20 > 500 2.8 Ausente Ausente 10 > 500 2.0 Ausente Ausente 20 > 500 2.8 Ausente Ausente 10 > 500 1.1 Ausente Ausente 20 > 500 ≥ 240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 20 > 500 ≥ 240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente * Límite máximo permitido en la Norma Oficial Mexicana NOM-121-SSA1-1994. Tabla 4. Resultados de los análisis microbiológicos del segundo periodo, realizados al queso almacenado a diferentes temperaturas. Días Temperatura de almacenamiento (°C) Mohos y levaduras UFC/g (500)* Coliformes fecales NMP/g (100)* Salmonella spp en 25 g (Ausente)* Staphylococcus aureus UFC/g (1000)* 1 30 > 500 46 Ausente Ausente 10 > 500 1.1 Ausente Ausente 30 > 500 0.3 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 30 > 500 ≥ 240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 30 > 500 ≥240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 30 > 500 ≥240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 3 5 7 9 * Límite máximo permitido en la Norma Oficial Mexicana NOM-121-SSA1-1994. Con respecto a los resultados de la evaluación sensorial, durante el primer periodo de análisis (ver Tabla 5), en el noveno día de almacenamiento a 20 °C, se encontró diferencia significativa (p<0.05) entre los atributos del queso almacenado con relación a uno recién elaborado. En el segundo periodo de evaluación (ver Tabla 6), en el séptimo día de almacenamiento a 30 °C, se encontró diferencia significativa (p<0.05) entre los atributos del queso almacenado con relación a uno recién elaborado. En ambos periodos de estudio, en el queso almacenado a 10 °C, no se detectaron diferencias en las muestras evaluadas. Tabla 5. Resultados de la evaluación sensorial de quesos correspondiente al primer periodo de evaluación. �Días Apariencia Aroma Sabor 20 °C 10°C 20 °C 10°C 20 °C 10°C 1 ND ND ND ND ND ND 3 ND DS ND ND ND ND 5 ND ND ND ND ND ND 7 ND ND ND ND ND ND 9 DS ND DS ND DS ND ND: No detectable DS: Diferencia significativa (p<0.05) Tabla 6. Resultados de la evaluación sensorial de quesos correspondiente al segundo periodo de evaluación ND: No detectable DS: Diferencia significativa (p<0.05) Discusión La composición del queso asadero hace que éste sea un producto altamente susceptible al crecimiento de los microorganismos patógenos y deteriorativos; entre los patógenos pueden desarrollarse especies como Salmonellaspp, Streptococcus pyogenes, Campylobacter y Yersinia enterocolitica y entre los deteriorativos las bacterias fermentativas como Streptococcus lactis, S. thermophilus (17). La cantidad de mohos y levaduras fue > 500 UFC/g –límite máximo permitido-, desde el primer día, en los dos periodos de estudio y en ambas temperaturas de almacenamiento. Esto indica el inicio de la pérdida de calidad desde el primer día de almacenamiento, ya que en condiciones de higiene precaria y un deficiente control de la temperatura, frecuentemente se favorece el desarrollo de hongos (18). En la región donde se producen los quesos analizados, se ha convertido en una práctica general restar importancia a la elevada cuenta de mohos y levaduras, pues considerando la naturaleza de la materia prima -leche sin pasteurizar-, resulta altamente probable que estos microorganismos excedan el límite establecido en la normativa mexicana. Sin embargo, como no se cuenta con registro de brotes epidemiológicos causados por el consumo de este tipo de quesos, al juzgar la calidad y establecer la vida útil de este tipo de quesos, se toma como referencia la presencia de coliformes fecales, Salmonella spp. y Staphylococcus aureus. �En el primer periodo de evaluación, las bacterias coliformes fecales presentaron ≥ 240 NMP/g, a partir del séptimo día de almacenamiento a 20 °C, mientras que en el segundo periodo, el límite permitido se rebasó a partir del quinto día. Staphylococcus aureus y Salmonella spp., no se encontraron en las muestras analizadas en ninguno de los periodos de estudio. Al relacionar la información obtenida de los análisis microbiológicos y la evaluación sensorial, se estableció una vida de anaquel de cinco días para el queso almacenado entre 20 °C, pues aunque no se hayan detectado diferencias en las pruebas sensoriales sino hasta el noveno día, el número de bacterias coliformes indicó una pérdida de su calidad microbiológica en el séptimo día de almacenamiento; en consecuencia el fin de su vida útil se estableció antes de que se rebasaran los límites microbiológicos establecidos en la normatividad mexicana y considerando un margen de seguridad para el consumidor. Para el queso almacenado a 30 °C se siguió el mismo criterio y se determinó una vida útil de tres días, ya que el número máximo de bacterias coliformes fue sobrepasado en el quinto día de almacenamiento, y se detectó la pérdida de atributos hasta el séptimo día. Cabe mencionar que el sabor a rancidez fue la característica establecida por los jueces, lo que puede atribuirse a las lipasas producidas por los microorganismos (19). Para el queso almacenado a 10 °C se estableció una vida útil de 9 días. Este tiempo de vida útil es similar al obtenido por Silva (20) quien reportó una vida útil de diez días para el queso analizado, con la diferencia de que éste queso fue elaborado con leche pasteurizada. Conclusiones La vida útil del queso asadero está en función de su composición, de la calidad de la materia prima y de las condiciones de almacenamiento. Para el queso asadero que se comercializa en la región Huasteca potosina, se estableció una vida útil de nueve días para el queso almacenado a 10 °C, de cinco días para el queso almacenado a 20 °C y de tres días para el almacenado a 30 °C. Estos resultados resaltan la importancia de que las instancias sanitarias, concienticen a los productores de queso de la región, acerca de las consecuencias que tiene para la salud, el abuso en la temperatura durante el periodo de comercialización de este producto. El riesgo para la salud radica en que los quesos pueden aún conservar las cualidades esperadas por el consumidor, pero haber sobrepasado los límites microbiológicos establecidos para los microorganismos de importancia sanitaria en este producto. Resumen El objetivo de este trabajo fue determinar la vida útil del queso asadero que se produce al noreste de México. Se tomaron veinte unidades de queso y fueron almacenadas a diferentes temperaturas. Diez quesos se almacenaron a 10°C y otros diez quesos se mantuvieron a la temperatura ambiente promedio durante el periodo de comercialización del producto. El análisis de las muestras se realizó en dos periodos: uno de ellos cuando la temperatura ambiental promedio fue de 20 °C y otro a temperatura ambiente promedio de 30 °C. Cada tercer día los quesos almacenados a cada temperatura, así como uno recién elaborado, se fraccionaron para realizar por duplicado los análisis microbiológicos y evaluaciones sensoriales hasta la fecha de pérdida de calidad del producto. El recuento de mohos y levaduras, coliformes, Salmonella spp. y Staphylococcus aureus, se realizó de acuerdo a las Normas Oficiales Mexicanas NOM-111-SSA1-1994, NOM-112-SSA1-1994, NOM-114-SSA11994 y NOM-115-SSA1-1994, respectivamente. También se evaluaron la apariencia, el aroma y el sabor, mediante la aplicación de pruebas triangulares a un panel de jueces no entrenados. Se realizaron también análisis bromatológicos y fisicoquímicos con la finalidad de establecer la composición del alimento. En base a las características del alimento y a los resultados obtenidos en los diferentes tipos de análisis, se estableció una vida útil de nueve días para el queso almacenado a 10 °C, de cinco días para el queso almacenado a 20 °C y de tres días para el almacenado a 30 °C. Palabras clave: Vida útil, queso, coliformes, Salmonella, Staphylococcus aureus. Abstract The aim of this project was to determine the shelf life of the cheese which is produced in Northeast Mexico. Twenty units of cheese were taken and stored at different temperatures. Ten cheeses were stored at 10°C and ten other cheeses stayed at the prevailing room temperature during the period of commercialization of the product. The analysis of the samples was made in two periods: one of them when the temperature was in a range of 20 °C and the other one at temperature ranging of 30 °C. Each third day, each stored cheeses and one recent elaborated were fractionated and were done in duplicate microbiological analysis and sensorial evaluation of each sample until the final of its shelf life. Moulds and yeasts, coliforms, Salmonella spp. and Staphylococcus �aureus, were accounted according to the NOM-111-SSA1-1994, NOM-112-SSA1-1994, NOM-114-SSA1-1994 y NOM-115-SSA1-1994, respectively. Appearance, aroma and flavor were also evaluated through the application of triangular tests to a panel of untrained judges. In order to establish the composition of the food, bromatological and physicochemical analysis were also done. On the basis of the characteristics of the food and the results obtained in the different types of analysis, a shelf life of nine days for the cheese stored at 10 °C, five days for the cheese stored at 20 °C, and of three days for the cheese stored at 30 °C was established. Keywords: Shelf life, cheese, coliforms, Salmonella, Staphylococcus aureus. 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En el pasado se consideraba que este problema era poco frecuente en niños, sin embargo estudios recientes en una variedad de grupos étnicos y raciales han mostrado un aumento en su prevalencia, la cual se asocia con el incremento notable de los índices de sobrepeso y obesidad infantil en las últimas dos décadas (3, 4, 5). La fisiopatología de la HTA en la obesidad está relacionada a la resistencia a la insulina, y el hiperinsulinismo resultante condiciona la aparición de HTA por la acción que posee la insulina al estimular en la membrana celular el transporte de sodio, independientemente de sus efectos en el transporte de glucosa (6). En la antropometría el índice de masa corporal (IMC) se utiliza como una herramienta efectiva y de simple manejo para la determinación de la composición corporal, según lo recomendado por expertos del American Pediatric Association (7). La disminución o el aumento del IMC se relacionan directamente con las cifras de PA, y se ha estableciendo que la obesidad es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de HTA (8, 9). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha llamado la atención sobre la importancia de la medición periódica y rutinaria de la Presión Arterial (PA) en niños y de la detección precoz de la HTA. Desde entonces, diversos países han establecido patrones de referencia para la evaluación continua de la PA en el niño y han desarrollado guías para la detección de la HTA en la niñez y adolescencia (10). Por ello se tiene el propósito de identificar la relación existente entre la obesidad y el sobrepeso mediante el índice de masa corporal (IMC), como factor de riesgo para la HTA en niños escolares de una escuela primaria urbana perteneciente a la Secretaría de Educación Pública ubicada en una colonia de clase media de la ciudad de Guadalajara, Jalisco. Materiales y Métodos Durante el mes de Junio del 2007 se realizó un estudio transversal en la población escolar de una escuela primaria urbana pública. El universo de trabajo se conformó de 360 niños que cursan los seis grados de educación primaria. Para el estudio fueron seleccionados 149 escolares de ambos sexos de los grados escolares 4°, 5° y 6°, con un rango de edad de los 9 a los 12 años. La recolección de datos se hizo a través de un formulario diseñado ex profeso en el que se anotaron las variables a investigar, tales como nombre, edad, sexo, grado, peso, talla, IMC y presión arterial diastólica y sistólica. La talla se midió con una cinta Seca de 1.5 m. adherida a la pared con el niño de pie al lado de la escala graduada con ayuda de una escuadra que se en el vértice de la cabeza para obtener la medición (11). El peso se obtuvo con una báscula Tanita Ironman Modelo: BC-548. Ambas mediciones con los niños descalzos. La PA se midió en el brazo derecho con el niño sentado en una silla con soporte en la espalda, posterior a un período de reposo de 5 minutos; utilizando un aparato OMRON Digital Blood Pressure Monitor Modelo: HEM-432C (12). �El cálculo del IMC y la ubicación en percentiles se hizo utilizando las tablas de referencia de la OMS del 2007. El diagnóstico nutricional se definió de la siguiente manera: sobrepeso si el IMC > p85 a < p95, y obesidad si el IMC >p95 de acuerdo a la clasificación del Center for Disease Control and Prevention (CDC) (13). La presión arterial se consideró como hipertensión cuando el valor se ubicó > p95; mientras que entre el p90 y el p94 se consideró prehipertensión. La presión arterial normal se clasificó cuando el valor fue menor al p90. Lo anterior de acuerdo a los valores The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (14). Los datos se capturaron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2003 y el análisis se realizó a través del cálculo de percentiles y promedios en el análisis univariado. Adicionalmente se explora la asociación entre la HTA, estado nutricio y otras variables, a través de la razón de momios (odds ratio –OR-); mediante el programa Epi info 6 versión 6.04. Se consideró significativa la relación cuando los intervalos de confianza al 95% (IC 95%) excluyeron la unidad y/o el valor de p < 0.05%. Resultados De los 149 alumnos seleccionados se excluyeron cinco (3.4%) por no llenar los criterios de inclusión, permaneciendo 144 niños dentro del estudio. Del total de alumnos evaluados 50.7%son niños y 49.3% niñas con edad promedio de 11.13 años (DE + 0.99). El IMC promedio de la población evaluada fue de 20.57kg/m2, con mínima de 13.26kg/m2 y máxima de 34.3kg/m2. Sesenta y tres escolares (43.75%) se encontraron dentro del rango normal, el 36.8% presentaron obesidad y el 15.28% sobrepeso. La prevalencia de obesidad en los niños es de 47.95 %, mientras que en las niñas es de 25.35% (ver Tabla 1). Tabla 1. Estado nutricio de acuerdo al género de población estudiada GÉNERO Total ESTADO NUTRICIO * Masculino Femenino N° % N° % N° % Desnutrición 2 2.74 4 5.63 6 4.17 Normal 27 36.99 36 50.71 63 43.75 Sobrepeso 9 12.33 13 18.31 22 15.28 Obesidad 35 47.95 18 25.35 53 36.8 TOTAL 73 100 71 100 144 100 * Percentil de acuerdo al CDC La prevalencia de HTA entre la población estudiada fue del 13.9%. En el sexo masculino se ubicó en el 16.43%, mientras que en el sexo femenino se presentó en el 9.86% de los evaluados. El género masculino se asoció a la HTA con un OR de 1.8 (IC 95% 0.61, 5.46). Esta asociación no es significativa (p >0.05). Se identificó un 5.56% de los escolares como prehipertensos (presión arterial normal alta) sin diferencias de acuerdo al sexo (ver Tabla 2). Tabla 2. Relación de presión arterial y sexo de los escolares. SEXO PRESION ARTERIAL * Total Masculino Femenino �N° % N° % N° % Normal 57 78.1 60 84.51 117 81.25 Prehipertensión 4 5.47 4 5.63 8 5.56 Hipertensión 12 16.43 7 9.86 19 13.19 TOTAL 73 100 71 100 144 100 * En base a el cuarto reporte sobre diagnóstico, evaluación y tratamiento de presión arterial alta en niños y adolescentes El grupo de edad con mayor prevalencia de hipertensión fue el de 11 años. En un análisis estratificado se observó un riesgo más elevado en este grupo comparado con los demás (OR= 2.0 IC 95%= 0.34, 15.1). Sin embargo, esta asociación no es significativa (p>0.05) ( ver Tabla 3). Tabla 3. Relación de presión arterial y edad de los escolares Hipertensión (+) Hipertensión (-) OR IC 95% Valor P Edad N° % N° % 9 años* 2 9.1 20 90.9 - - - 10 años 4 11.42 31 88.57 1.29 0.18 , 11.33 >0.05 11 años 8 16.66 40 83.33 2.00 0.34 , 15.1 >0.05 12 años 5 12.82 34 87.2 1.27 0.22 , 12.19 >0.05 *Grupo de referencia El 28.3% de los escolares con obesidad (IMC >p95) presentan hipertensión, mientras que, los niños con un estado nutricio normal presentaron HTA en un 6.35%. Sin embargo, los niños con sobrepeso solamente presentaron prehipertensión en un 4.55% (Tabla 3). Al respecto se puede demostrar que en esta población de escolares existe una fuerte asociación entre obesidad y la prevalencia de hipertensión la cual es estadísticamente significativa. (OR 5.28; IC 95%= 1.63, 22.6) (ver Tabla 4). Tabla 4. Relación de presión arterial y el estado nutricio de los escolares Hipertensión (+) Hipertensión (-) N° % N° % Normal * 4 6.34 59 93.65 Sobrepeso 0 0 21 95.5 OR ESTADO NUTRICIO NC IC 95% Valor p �Obesidad 15 28.3 38 71.7 5.82 1.63 , 22.6 <0.01 * Grupo de referencia En un análisis estratificado se exploró la asociación entre obesidad e HTA controlado por sexo, encontrando un OR ajustado = 2.64 con intervalos de confianza exactos al 95% = 1.17, 5.94 con una p < 0.05 por lo que aun tomando en cuenta el género la asociación entre obesidad y HA se mantiene significativa (ver Tabla 5). Tabla 5. Relación de presión arterial e IMC de los escolares Hipertensión (+) Hipertensión (-) OBESIDAD Masculino Femenino Masculino Femenino Obesidad (+) 10 5 25 13 Obesidad (-) 2 2 36 51 Odds Ratio 2.0 (0.14, 30.8) 2.72 (1.15, 6.5) OR MH (Odds Ratio de Mantel y Hanzel) = 2.64 (1.17, 5.94) X2 MH p < 0.05 Discusión Los resultados del estudio revelan una prevalencia de obesidad en la población escolar estudiada, del 36.8%, cifra que fue superior en el género masculino (47.95%). La prevalencia de sobrepeso fue de 15.28%. Estas cifras son superiores a lo notificado por la ENSANUT 2006 en niños escolares en el estado de Jalisco (27.7%) (15). La prevalencia de HTA en los escolares estudiados fue del 13.19%, mayor en el sexo masculino (16.43%); lo cual se debe al aumento gradual del IMC al progresar en cada etapa de desarrollo puberal, según estudios realizados en Venezuela (16). En México, las investigaciones sobre prevalencia de HTA en niños, la ubican entre el uno y el 10% (17). En el presente estudio, de los 53 escolares que presentaron obesidad, el 28.3% tiene HTA y el 5.7% prehipertensión. En cuanto, a los 22 escolares identificados con sobrepeso ninguno presentó HTA. Un estudio realizado por Sorof y colaboradores en una población escolar de Houston, Texas con una edad promedio de 13.5 ± 1.7 años, encontró una prevalencia de HTA del 4.5%. Al ajustar HTA en relación al sexo, etnicidad, sobrepeso y edad, el riesgo relativo fue significativo para sexo masculino (RR: 1.50; IC: 1.15, 1.95) y obesidad (RR: 3.26; IC: 2.50, 4.24) (18). En esta investigación, se puede demostrar que existe una asociación significativa (p <0.01) entre obesidad mediada por el IMC y la prevalencia de hipertensión en la población evaluada (OR 5.28; IC 95%= 1.63, 22.6). Al ajustar mediante un análisis estratificado por sexo esta asociación entre obesidad e HTA se mantiene de manera significativa [OR 2.64 (1.17, 5.94). Un estudio de casos-controles en ocho ciudades de China, realizado en preescolares, obesos y no obesos, encontró que un 19.4% de los niños obesos presentaron una PA >p95 (p < 0.0001); por otra parte, solo un 7% de los niños sin obesidad presentaron HTA. Se concluye que el incremento de del IMC se asocia con un incremento de la PAS y PAD (19). La exploración entre HTA y edad revela 16.66% en escolares de 11 años de edad, seguido por el grupo de 12 años (12.8%). Se ha señalado que la PA en edades comprendidas entre 13 y 18 años se caracteriza por aumento notable de los valores de PA, más evidente en niños que en niñas, lo que significa un desarrollo puberal más tardío y una mayor masa corporal (20). Resumen �Se realizó un estudio transversal con el objetivo de determinar la relación del sobrepeso y obesidad, estimada a través de índice de masa corporal, y la hipertensión arterial en niños escolares de una escuela primaria urbana de Guadalajara, Jalisco. Participaron 144 estudiantes de 9 a 12 años de edad. El sobrepeso y la obesidad se determinaron a través del IMC utilizando los criterios del CDC. La hipertensión arterial se clasificó en base los valores de la Task Force Blood Pressure Control in Children and Adolescents. Los datos fueron analizados en Epi Info 6 versión 6.04, mediante la prueba X2, explorando la asociación de variables a través de OR e IC al 95%. La prevalencia de HTA de los escolares evaluados fue de 13-19%, mientras que de obesidad y sobrepeso fue de 36.8% y 15.28%, respectivamente. La asociación de obesidad e HTA fue de 28.3%, siendo esto significativo (OR 5.28: IC 95%= 1.63, 22.6), concentrándose en niños de sexo masculino. Los escolares con sobrepeso no tuvieron HTA, pero 4.55% ellos presentaron prehipertensión. Palabras clave: sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial, índice de masa corporal, escolares. Abstract Cross-sectional study aimed at determining the relationship between obesity and overweight, estimated through the body mass index (BMI), and high blood pressure on schoolchildren from an elementary school of Guadalajara, Jalisco. In which 144 from 9 to 12 years old students participated. Overweight and obesity were determined with BMI using the Centers of Disease Control and Prevention (CDC) criterio. Hypertension was classified based on the values of the Task Force Blood Pressure Control in Children and Adolescents. Data were analyzed at Epi info 6 version 6.04, through X2 test, exploring variables association through OR and IC at 95%. The prevalence of HBP from evaluated schoolchildren was 13-19%, whereas obesity and overweight were 36.8% y 15.28%, respectively. The association of obesity and HBP was 28.3%, being this significant (OR 5.28: CI 95%= 1.63, 22.6), focusing on male children. Schoolchildren with overweight did not have hypertension, but 4.55% from them presented pre high blood pressure. Key Words: Overweight, obesity, hypertension, body mass index, schoolchildren. Referencias 1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents 2004. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescent. Pediatrics. Vol. 114: 555-576. 2. Hansen M.L., P.W. Gunn and D.C. Kaelber 2007. Underdiagnosis of hipertensión in childhood and adolescents. JAMA. Vol. 298 No. 8:874-879 (doi:10.1001/jama.298.8.874). 3. Sorof J., D. Lai, J. Turner, T. Poffenbarger and R. Portman 2004. Overweight, ethnicity and the prevalence of hypertension in school-aged children. J Am Academ Pediatrics. Vol. 113: 475- 482. 4. Duménigo-Lugo D., M.C. Saura-Hernández, G. González-Ojeda, J.A. Ores-Viego, E. Brito-Machado y M. Hernández-Gómez 2004. Hipertensión arterial en niños de 10 a 14 años. Bol Pediatr. Vol. 44 No. 189: 156-160. 5. Duron-Merlo C. y A. López-Aguilar 2002. Aspectos epidemiológicos de la hipertensión arterial en niños. Rev Med Post UNAH. Vol. 7 No. 3: 265-267. 6. Carballo-Martínez R., C. Bosch-Salado, R. Piñeiro-Lamas, A. Durán-Almenares y J.E. Fernández-Britto Rodríguez 1998. La hipertensión y la obesidad en el niño como factores potenciales de riesgo aterosclerótico en el adulto joven. Rev Cubana Invest Biomed. Vol. 17 No. 2:173-78. 7. Nevill A.M. and R. Holder 1995. Body mass index: a measure of fatness or leanness?. Br J Nutr. Vol. 13: 507516. 8. Caggiani M. y Y. Farré 2006. 3er Congreso Uruguayo de hipertensión arterial en el niños y el adolescente. Arch Pediatr Urug. Vol. 77 No. 3: 300-305. 9. Duménigo-Lugo D., et al, Op. cit. �10. Saieh C. 1999. Hipertensión arterial en la infancia y la adolescencia. Hipert. Vol. 8 No. 1:32-37. 11. Vásquez Garibay E.M. 1998. Diagnóstico del estado nutricio en la infancia. Acta Pediatr Méx. Vol. 19(S): S1-S11. 12. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents 2004. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescent. Pediatrics. Vol. 114: 555-576. 13. Centers for Disease Control and Prevention 2000. Use and Interpretation of the CDC Growth Charts.http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/growthcharts/resources/index.htm#interpretation. 14. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents, et al, Op. cit. 15. Instituto Nacional de Salud Pública 2007. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Resultados por entidad federativa, Jalisco, Cuernavaca, México: Instituto nacional de Salud Pública-Secretaría de salud. 16. Guerrero A. y A. Sánchez-Jaeger 2009. Índice de masa corporal según grado de desarrollo puberal en varones venezolanos. An Venez Nutr. Vol. 22 No. 1: 20-24. 17. Aregullin-Eligio E.O. y M.C. Alcorta-Garza 2009. Prevalencia de factores de riesgo de hipertensión arterial en escolares mexicanos: caso Sabinas Hidalgo. Salud Publica Méx. Vol. 51 No.1: 14-18. 18. Sorof J., et al, Op. cit. 19. He Q., Z.Y. Ding, D. Yee- Tak- Fong and J. Karlberg 2000. Blood pressure is associated with body mass index in both normal and obese children. Hypertension. Vol. 36: 165-170. 20. Llapur-Milián R. y R. González-Sánchez 2006. Comportamiento de los factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes con hipertensión arterial esencial. Rev Cubana Pediatr. Vol. 78 No. 1. �ORLISTAT EN SUJETOS MEXICANOS. ENSAYO COMPARATIVO DE EFECTIVIDAD TERAPÉUTICA. CLÍNICO Merced Velázquez-Quintana1, Luz Helena Sanín-Aguirre2, José Alejandro Ávila-Campos3, Carla Verónica DíazLópez4 y Salvador Jesús López-Alonzo5 1.Unidad de Investigación en Salud de Chihuahua, SC., (Chihuahua, Chih, México), 2 Facultad de Enfermería y Nutriología, Universidad Autónoma de Chihuahua. (Chihuahua, Chih, México), 3Hospital General Regional # 1 del IMSS, (Chihuahua, Chih, México), 4Unidad de Investigación en Salud de Chihuahua, SC., (Chihuahua, Chih, México), 5Facultad de Educación Física y Ciencias del Deporte, Universidad Autónoma de Chihuahua. (Chihuahua, Chih, México) E-mail: luzhcanada@yahoo.ca Introducción Orlistat es un inhibidor no sistémico de las lipasas gastrointestinales, las cuales son necesarias para desdoblar la grasa ingerida. Este derivado sintético de lipstatin, producto natural obtenido de Streptomyces toxytricin, ejerce su acción a nivel del lumen del estómago e intestino delgado. Funciona inhibiendo la hidrólisis de triglicéridos y la absorción de grasa de los alimentos, los cuales son excretados en las heces (1). Hace más de diez años se aprobó el Orlistat como tratamiento para la obesidad exógena, a dosis de 120 mg antes de cada comida. Sin embargo, esta dosis condiciona reacciones adversas gastrointestinales en 99% de los casos, lo cual obligó a considerar el desarrollo y uso de dosis menores (2).Bajo ese contexto, la FDA aprobó en el 2007 el uso de Orlistat 60mg, como un producto sin prescripción indicado en la reducción de peso en sujetos mayores de 18 años, acompañado de una dieta baja en grasas. En México no se había desarrollado la presentación de 60 mg, ni realizado estudios clínicos que permitiesen evaluar su eficacia terapéutica. Por ello, el objetivo de este proyecto fue determinar si en sujetos mexicanos con sobrepeso u obesidad la dosis de 60mg antes de cada comida conserva la efectividad terapéutica (disminución de peso) y reduce la severidad de las reacciones adversas gastrointestinales. En forma secundaria, se analiza su impacto en medidas antropométricas y en estudios de laboratorio. Material y Métodos El estudio se diseñó y desarrolló en una unidad de investigación clínica. El protocolo fue revisado y aprobado por las autoridades mexicanas de salud y por un Comité de Ética, mismo que garantizó la seguridad de los participantes. El tamaño de muestra se determinó con el programa Stata versión 8.2, con el cual resultó que para obtener un poder del 80%, una confianza del 95%, una proporción 1:1 entre los grupos, buscando una diferencia de 3.5 a 2 Kg de pérdida de peso entre los grupos, se deberían integrar dos grupos conformados por 21 sujetos cada uno. Considerando hasta un 40% de pérdidas, se integraron dos grupos de 30 sujetos. El estudio se realizó en personas mexicanas invitadas a través de anuncios en la radio. Los criterios de ingreso fueron la firma del consentimiento informado, nacionalidad mexicana por nacimiento y residencia, sobrepeso determinado por un índice de masa corporal (IMC) mayor a 25 kg/m2 y edad mayor de 18 años. Se excluyeron aquellas cursaran con embarazo o lactancia, síndrome de malabsorción o enfermedades sistémicas. El ensayo clínico, con diseño experimental, longitudinal, prospectivo, doble ciego y comparativo, incluyó un periodo de �selección de 7 días y otro de tratamiento de 90 días, con asignación aleatoria de los sujetos para cada grupo de dosis. Se utilizaron cápsulas de orlistat de 60 y 120 mg para uso por vía oral a dosis de 1 cápsula antes de cada comida. Ambas dosis tuvieron apariencia similar y fueron proporcionadas por el laboratorio Landsteiner Scientific, SA de CV. La información se obtuvo directamente de los sujetos, de su medición antropométrica y de estudios paraclínicos. Las mediciones fueron realizadas por un profesional entrenado, utilizando plicómetro, cinta métrica, báscula de pedestal, banco para antropometría y estadímetro. Se midieron los pliegues de tríceps, subescapular, bíceps, cresta iliaca, supraespinal, abdominal y de muslo frontal, así como las circunferencias de brazo relajado, brazo flexionado, cintura mínima, umbilical, cadera, muslo, pantorrilla media y de pantorrilla. El porcentaje de grasa corporal fue establecido mediante las ecuaciones de Jackson y Weltman. La primera fue de utilidad para aquellos sujetos a quienes se realizó plicometría; la segunda se basa exclusivamente en la medición de circunferencias, por lo que sirve para grados mayores de obesidad. Los estudios de laboratorio incluyeron biometría hemática, química sanguínea, perfil de lípidos y examen general de orina, mismos que se evaluaron al inicio y en cada visita hasta el final del estudio. Como variable dependiente se consideró la pérdida de peso entre el inicio y la visita final para cada grupo. La diferencia de medias en la pérdida de peso intra-grupo se analizó mediante prueba de t pareada; la diferencia de medias entre ambos grupos se analizó mediante prueba de t independiente. Las reacciones adversas fueron auto reportadas y calificadas de 0 a 5 según el grado de severidad. Esta cifra se codificó como Ausente (0), Leve (de 1 a 3) y Moderada (4 y 5). Se analizó el grado de severidad y su proporción en cada grupo. Resultados Ingresaron 78 sujetos, 70 de los cuales cumplieron los criterios de selección y se distribuyeron en forma aleatoria para recibir tratamiento. Se integraron dos grupos de 35 personas cada uno. Al grupo A correspondió la dosis de 120 mg de orlistat antes de cada comida, mientras que el grupo B tomó 60 mg antes de cada comida. La Tabla 1 describe las características de ambos grupos. No se aprecian diferencias significativas en edad, proporción de sexo ni media de IMC. En el Grupo A, 37% de los sujetos tenían sobrepeso, mientras que el 63% restante tenía obesidad (IMC mayor a 30.0). En el Grupo B, 80% de los sujetos tenían obesidad. No hubo diferencia significativa en la composición de los grupos en cuanto a la proporción de obesidad (p>.05).En el Grupo A, 22 sujetos terminaron el estudio, mientras que en el Grupo B terminaron 20 sujetos. La Tabla 2 muestra todas las causas de salida de la investigación. Tabla 1. Caracterización de los Grupos 1 Grupo A Grupo B Hombres (n, %) 3 (8%) 3 (8%) Mujeres (n, %) 32 (92%) 32 (92%) Edad 1 (Ẋ ± s) 35.4 (± 2.66) 3 39.1 (± 0.53) 3 Talla 2 (Ẋ ± s) 1.6 (± 0.23) 3 1.6 (± 0.03) 3 IMC (Ẋ ± s) 32.6 (± 4.7) 3 34.6 (± 4.9) 3 En años, 2 En metros, 3 La diferencia entre ambos grupos no fue significativa (p>.05) Tabla 2. Causas de salida del estudio Grupo A Sujetos Grupo B % Sujetos % �Terminación 22 62.8 20 57.1 Eventos adversos gastrointestinales 2 5.9 0 0 Falta de apego 5 14.2 10 28.5 Pérdida de seguimiento 6 17.1 3 8.6 Otras causas 0 0 2 5.8 La tasa de adherencia al tratamiento se midió como el porcentaje de medicamento consumido respecto al programado. El número de personas que lograron una adherencia mayor al 80% fue similar en ambos grupos (65% vs 63%, p>.05). También el número de sujetos que reportaron cambios en su alimentación condicionados por la ingesta de orlistat fue equivalente (37% vs 38%, p>.05). La reducción del peso, del IMC y la composición de grasa corporal fueron estadísticamente significativas al interior de los grupos, pero sin diferencia entre ellos (ver Tabla 3). Estos resultados no se modificaron al analizar por género, grado de obesidad o grupos de edad. Así mismo, todos los parámetros antropométricos disminuyeron en forma estadísticamente significativa al interior de los grupos (ver Tabla 4). Tabla 3. Cambios corporales Grupo A (n=22) Grupo B (n=20) p3 Ẋ Inicial d p Ẋ Inicial d p Peso1 90.8 -1.5 0.0001 86.8 -2.1 0.005 0.36 IMC 34.8 0.53 0.0002 33.1 0.86 0.010 0.25 Jackson 2 48.2 -7.4 0.0000 45.8 -7.6 0.000 0.85 Weltman 2 45.9 -0.53 0.0010 45.3 -0.63 0.005 0.70 1 En kilogramos, 2 Fórmulas para determinar el porcentaje de grasa corpora, d Media de las diferencias, 3Significancia entre ambos grupos, obtenida mediante t pareada Tabla 4. Cambios corporales Grupo A Grupo B p2 Ẋ Inicial d p1 Ẋ Inicial d p1 Tríceps 35.1 (7.2) 9.5 (5.0) <0.01 36.9 (9.9) 9.3 (3.5) <0.01 0.89 Subescapular 46.9 (10.9) 11.8 (7.8) <0.01 48.5 (11.5) 14.5 (9.4) <0.01 0.40 Bíceps 21.4 (8.4) 6.0 (6.6) <0.01 26.1 (11.4) 6.7 (4.6) <0.01 0.76 Cresta iliaca 36.1 (6.0) 12.5 (5.6) <0.01 37.7 (6.7) 11.8 (4.9) <0.01 0.74 Supraespinal 42.9 (13.6) 13.1 (7.0) <0.01 47.2 (11.5) 10.4 (6.9) <0.01 0.35 Abdominal 53.1 (11.2) 13.2 (7.7) <0.01 59.6 (9.7) 13.8 (7.8) <0.01 0.85 Pliegues 3 �Muslo frontal 64.1 (13.4) 14.4 (7.3) <0.01 68.2 (10.8) 16.2 (6.5) <0.01 0.53 Pantorrilla medial 32.3 (8.8) 6.1 (4.7) <0.01 36.2 (11.4) 5.6 (6.7) 0.02 0.21 Brazo relajado 36.1 (3.5) 0.75 (1.0) <0.01 37.9 (3.9) 0.47 (1.1) 0.09 0.41 Brazo flexionado 35.6 (3.4) 0.67 (0.95) <0.01 37.4 (3.5) 0.82 (1.9) 0.07 0.76 Cintura mínima 99.3 (11.9) 3.6 (3.0) <0.01 103.8 (12.0) 3.4 (2.7) <0.01 0.68 Umbilical 105.6 (11.0) 3.1 (5.1) 0.01 112.2 (13.8) 3.8 (3.2) 0.01 0.60 Cadera 110.3 (21.4) 8.4 (5.7) <0.01 106.7 (34.7) 1.6 (0.8) 0.04 0.25 Circunferencias 4 d Media de las diferencias, 1 Significancia intra grupo, obtenida mediante t pareada, 2 Significancia inter- grupo, obtenida mediante t independiente, 3 En mm, 4 En cm La mayoría de los eventos adversos gastrointestinales fueron de intensidad leve en ambos grupos, pero en 2 sujetos del Grupo A éstos condicionaron abandono del tratamiento. No se presentaron eventos adversos serios durante el estudio (ver Tabla 5). Finalmente, los resultados de laboratorio no mostraron cambios significativos a lo largo del estudio en ninguno de los grupos. Sin embargo, se presentaron dos casos de elevación transitoria de enzimas hepáticas en el grupo de 120 mg. Tabla 5. Eventos Adversos Gastrointestinales Grupo A Grupo B Leve (n,%) Moderado (n,%) Leve (n,%) Moderado (n,%) Dolor abdominal 35 (25%) 2 (1%) 41 (30%) 3 (2%) Flatulencia 85 (62%) 22 (16%) 85 (63%) 22 (16%) Manchas de grasa en la ropa 48 (35%) 10 (7%) 60 (44%) 7 (5%) Secreción anal 41 (30%) 6 (4%) 43 (32%) 5 (4%) Urgencia para defecar 60 (44%) 21 (15%) 68 (50%) 19 (14%) Incontinencia fecal 20 (15%) 1 (1%) 18 (13%) 0 (0%) Excremento con grasa 49 (36%) 78 (57%) 54 (40%) 75 (55%) Excremento blando 57 (42%) 64 (47%) 55 (41%) 68 (50%) Excremento líquido 34 (25%) 7 (5%) 39 (29%) 8 (6%) Aumento del número de evacuaciones 63 (46%) 40 (29%) 55 (41%) 45 (33%) Discusión �Este estudio concluye que en sujetos mexicanos con sobrepeso u obesidad y en situación cotidiana (3), el Orlistat a dosis de 60 mg antes de cada comida tiene el mismo efecto terapéutico para disminución de peso que la dosis de 120 mg antes de cada comida. Los pacientes con sobrepeso u obesidad frecuentemente ven el uso de medicamentos como la única solución a su problema, por lo que ponen resistencia a modificar su estilo de vida. Esto deriva en la búsqueda de remedios milagrosos para conseguir una pérdida de peso rápida e intensa. Por su parte, el sobrepeso y la obesidad influyen en los hábitos de alimentación, relaciones sociales y actividad física. Esta es la razón de que ningún fármaco es la solución única a este problema. Desde hace 10 años el Orlistat 120 mg se ha utilizado como coadyuvante en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, condicionando siempre efectos gastrointestinales relacionados a la inhibición de la lipasa gástrica e intestinal. Por este motivo, se desarrolló la dosis de 60 mg, orientada a conservar la eficacia terapéutica y reducir la severidad de los efectos en el tubo digestivo. El presente trabajo se diseñó para evaluar la utilidad del tratamiento farmacológico sin modificar otras variables relevantes, como la actividad física y la ingesta de alimentos (4). A pesar de ello, encontramos que el mismo porcentaje de sujetos en cada grupo tuvo que modificar su alimentación debido a los efectos secundarios del Orlistat, relacionados directamente con el consumo de grasas. Aunque en este estudio no hubo diferencia significativa en la frecuencia de eventos adversos entre ambos grupos, debemos destacar que la dosis de 120 mg antes de cada comida condicionó dos casos de abandono al tratamiento y otros dos de elevación transitoria de las enzimas hepáticas, detectados en la evaluación final de laboratorio. Este dato coincide con resultados de estudios previos (5). Por otra parte, está demostrado que en personas obesas la más mínima reducción de peso confiere diferentes beneficios a la salud, ya que ayuda a mejorar el perfil de riesgo cardiovascular y a disminuir la incidencia de diabetes tipo II (6). Por ello encontramos benéfica la reducción del 2% de peso sucedida a corto plazo en nuestro estudio. Aunque en otros estudios los sujetos que utilizaron Orlistat durante un año mostraron reducción significativa en mediciones lipídicas (7), presión arterial y glucosa (8), nosotros no encontramos diferencia significativa en estos parámetros. Consideramos que esto es debido al corto tiempo de seguimiento. Nuestros resultados plantean la necesidad de llevar a cabo estudios con un mayor tamaño de muestra y seguimiento a más largo plazo, con el fin de corroborar si la eficacia se mantiene por periodos prolongados y evaluar también la evolución, presencia y severidad de los eventos adversos y los cambios bioquímicos. Finalmente, se destaca la necesidad de utilizar orlistat en conjunto con cambios alimenticios y actividad física. Agradecimientos El costo total de esta investigación fue cubierto por el laboratorio farmacéutico Landsteiner Scientific. Resumen El objetivo fue determinar si en sujetos mexicanos con sobrepeso u obesidad el orlistat a dosis de 60mg versus orlistat 120 mg vía oral, conserva la misma eficacia terapéutica y los eventos adversos gastrointestinales esperados son mejor tolerados. Ensayo clínico longitudinal, prospectivo, doble ciego y comparativo, con un periodo de selección de 7 días y otro de tratamiento de 90 días, con asignación aleatoria de los sujetos. La reducción del peso, índice de masa corporal, composición de grasa corporal y parámetros antropométricos fueron estadísticamente significativas al interior de los grupos, pero sin diferencia entre ellos (2.1 vs 1.5 Kg). La mayoría de los eventos adversos gastrointestinales fueron de intensidad leve en ambos grupos. En sujetos mexicanos con sobrepeso u obesidad, el Orlistat a dosis de 60 mg antes de cada comida tiene el mismo efecto en la reducción de peso que la dosis de 120 mg antes de cada comida. Se recomienda su uso en conjunto con la modificación alimenticia y de actividad física. Palabras clave: Orlistat, sobrepeso, obesidad Abstract The aim was to determine if in Mexican, overweight or obese subjects, the Orlistat dosed at 60 mg versus Orlistat dosed at 120 mg, both oral, keeps the same therapeutic efficacy and if the gastrointestinal adverse events may be tolerated easier. Longitudinal, prospective, double blind and comparative clinical trial, with a 7 days screening period and a 90 days treatment period with random allocation of subjects. The weight loss, body mass index, body fat composition and anthropometric parameters were statistically significant inside the groups, but without difference between them (2.1 versus 1.5 kg). Most of the gastrointestinal adverse events were mild in intensity �at both groups. In Mexican, overweight or obese subjects, the Orlistat dosed at 60 mg before each meal demonstrates the same effect at weight reduction than the 120 mg dose before each meal. It is recommended to use it in conjunction with dietary modification and physical activity. Keywords Orlistat, overweight, obesity Referencias 1. Drew BS, AF Dixon and JB Dixon 2007. Obesity management: update on orlistat. Vasc Health Risk Manag. Vol. 3 No. 6: 817-821. 2. Filippatos TD, CS Derdemezis, IF Gazi, ES Nakou, DP Mikhailidis and MS Elisaf 2008. Orlistat-associated adverse effects and drug interactions: a critical review. Drug Saf. Vol 31 No. 1: 53-65 3. Conde JL 2002. Eficacia y efectividad: una distinci ón útil para la práctica y la investigación clínicas. Nefrología. Vol. 22 No. 3: 219-222. 4. Hauptman J, C Lucas, MN Boldrin, H Collins and Segal K 2000. 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Hauptman J, et al, Op cit �Sobrevida al Paro Cardiorespiratorio en la Unidad de Medicina Crítica Pediátrica Annel Solis Rodríguez*, Arturo Garza Alatorre** y Nydia Tatiana Uribe González* *Departamento de Pediatra, Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) **Unidad de Medicina Critica Pediátrica Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E- mail. ansr_01@Hotmail.com Introducción El Paro Cardiorrespiratorio (PCR) en niños la mayoría se debe a insuficiencia respiratoria progresiva con paro hipóxico, hipercápnico, con paro respiratorio precediendo a la asistolia (1,2,3). En el medio hospitalario las causas habituales son sepsis, insuficiencia respiratoria, intoxicación farmacológica, trastornos metabólicos y arritmias. La evolución de un niño que sufre de un PCR es mala a corto y largo plazo, con gran mortalidad y severas secuelas de los sobrevivientes (4). En el año 177 a.C. Galeno practicó la inflación de los pulmones en un animal muerto, en 1960 se describió por primera ves el masaje cardiaco a tórax cerrado, a partir de entonces se han ideado nuevas técnicas para mejorar la sobrevida de estos pacientes (5,6). El resultado de las actuales técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) en niños con alto riesgo de mortalidad como los internados en las unidades de terapia intensiva pediátrica (UCIP), es muy variado a lo largo del mundo, y depende tanto de la calidad de los servicios de salud como de la población de cada país, y en especifico la población atendida en cada unidad (7-21). En 1997 en Estados Unidos se llevó a cabo un estudio multicéntrico en el que participaron 32 unidades de cuidados intensivos pediátricos de este estudio se obtuvo una incidencia de PCR de 1.8% de las admisiones con un 13.7% de sobrevida al alta hospitalaria. Los factores de buen pronóstico fueron diagnóstico traumático u otras categorías, menor tiempo de duración del RCP, y mal pronóstico si tuvieron eventos de PCR previo a su ingreso o mayor número de eventos de PCR. PRISM III, fue un predictor significativo (p<0.001). El sistema primariamente afectado más frecuente fue el cardiovascular, sin asociarse a sobrevida, así como tampoco influyó la edad del paciente (22). En un estudio realizado en una UCIP de un Hospital privado de tercer nivel en New Delhi, India la mortalidad general fue de 6.72%. PRISM III en el rango de 25 a 30 puntos se asoció a mortalidad en el 25% y PRISM III mayores a 35 tuvieron una mortalidad mayor al 40%. El PCR se presentó más frecuente en lactantes y masculinos. La media de escala de PRISM fue 18.50 y la duración de la estancia en la UCIP fue de 4.52 días ±2.6. Entre los no sobrevivientes la causa mas frecuente de muerte fue falla multiorgánica (23). Se han desarrollado varios métodos de validar la predicción de mortalidad, incluyendo the Pediatric Risk of Mortality (PRISM, PRISM III) y el Pediatric Index of Mortality (PIM y PIM2). La escala de PRISM fue desarrollada de datos obtenidos en los Estados Unidos entre 1980 y 1985 (24). Esta escala ha sido validada por múltiples estudios para predecir mortalidad, con resultados variables. En un estudio realizado por Anu Thukral, del Instituto de Ciencias Médicas de Nueva Delhi, se comparó el desarrollo de estas tres escalas en una UCIP, y se encontró que los tres modelos subpredijeron la muerte en todos los grupos pero con un alto valor predictivo (25).(.(8) En otro estudio Anthony Slater (26).comprobó qué sobre predecía mortalidad, aun así todos concuerdan con que tiene una buena correlación con la evolución de los pacientes (27-35). El conocimiento de las causas y la evolución de un niño que llega a PCR nos ayudan a realizar intervenciones oportunas dirigidas a proveer un reconocimiento precoz del niño en situación de riesgo y una atención oportuna �y eficaz del PCR. Mediante este estudio se pretende conocer la sobrevida de los pacientes que presentan un evento de PCR durante su estancia en la UCIP, así como las características demográficas y factores asociados a estos eventos. Material y Métodos Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. Se revisaron los expedientes pacientes ingresados a la UCIP en el período comprendido de un año, se incluyeron los casos que presentaron al menos un evento de PCR durante su estancia en la unidad, se excluyeron los casos en los que por su diagnóstico de base no se haya realizado RCP por presentarse el PCR como evento terminal en niños con restricciones de tratamiento, pacientes que hayan presentado los eventos de PCR en otra UCIP, o que no hayan completado su tratamiento en la institución por traslado, no se tomaron en cuenta eventos que se hayan presentado antes de 20 minutos después del último evento de PCR. Y se eliminaron los casos de expedientes con información incompleta o expedientes depurados. Se diseño una hoja de recolección de datos con las siguientes variables de estudio: edad, género, días de estancia en la UCIP, tiempo del ingreso al primer evento de PCR, diagnóstico de base, número de eventos de PCR durante su internamiento, tipo de manejo del PCR, causa directa del PCR, tiempo entre cada uno de los eventos de PCR para los pacientes con PCR múltiples, el turno en el que se presentaron, PCR antes de ingresar a la UCIP, uso de aminas previas, valoración de la escala de PRISM a las 12 y 24 horas del PCR a la suspensión súbita del funcionamiento cardiaco y respiratorio, caracterizado por inconciencia, apnea y ausencia de un pulso central palpable. La edad se obtuvo en meses y se distribuyó en rangos de edad según la nomenclatura sajona (36) en lactantes (1mes a l año 11 meses), preescolares (2 a 4 años 11 meses), escolares (5 a 11 años 11meses) y adolescentes (12 a 15 años). Género masculino o femenino. Los días de estancia en la UCIP y el tiempo del ingreso al primer evento de paro cardiorrespiratorio se consignó en días y además se subdividió en menor a 24 horas, de más de 24 horas a una semana, mayor de una semana a menor de un mes y mayor de un mes de internamiento. El número de eventos de PCR por paciente durante su estancia en la UCIP. En los casos de eventos de PCR múltiples, se revisó el tiempo transcurrido entre cada uno de ellos, en horas, y se clasificó en: menos de una hora, más de una hora pero menos de 24 horas, de 24 horas a una semana, o más de una semana. Se tomo en cuenta el turno en que se presentaron cada uno de los eventos de PCR (matutino de 7:00hrs a 13:59, vespertino de 14:00 a 21:59 hrs. y nocturno de 22:00 a 6:59 hrs.). Se consideró RCP básico cuando se realizan compresiones cardiacas y apoyo ventilatorio, y RCP avanzado en el cual se utilizaron medicamentos durante la reanimación. Se tomó en cuenta si presentaron PCR antes de su ingreso a la terapia intensiva, ya sea en el medio extrahospitalario, sala de urgencias, sala de internamiento general o en quirófano, así como el uso de aminas previas. Como causa directa del PCR se tomó en cuenta el diagnóstico principal que llevó al paciente a presentar el evento de PCR y clasificándose dentro de las categorías de Hemodinámico, Respiratorio, Choque séptico, Neurológico, Renal o Metabólico. Y como Diagnóstico de Base, el diagnóstico principal de ingreso a la UCIP y se clasifico en Hematológicas, Hemodinámicas, Respiratorio, Choque séptico, Neurológico, Renal o Gastrointestinal. La escala de PRISM utiliza 14 variables fisiológicas (34 rangos) basados en anormalidades observadas en el examen clínico y exámenes de laboratorio (37) obteniendo este valor para cada uno de los pacientes a las 12 y 24 horas de su ingreso y se correlacionó con la evolución del paciente. Para la evolución del paciente se consideró muerte o sobrevida a su egreso de la UCIP. Toda la información recolectada fue capturada en una base de datos previamente diseñada en el programa Excel de Microsoft y en el Programa SPSS Versión 12 con los cuales se realizó el análisis de dicha información. Se analizaron variables cuantitativas y cualitativas, así como continuas y discretas. Se obtuvieron medias, mediana, moda, porcentajes y desviación estándar. La prueba de hipótesis utilizada fue x2, El valor alfa utilizado fue de 0.05. Para rechazar la hipótesis nula se tomo como significativa mínimo la p < 0.05. Resultados Se analizaron 197 expedientes de pacientes ingresados en la Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital Universitario en el período comprendido entre Noviembre del 2005 al 31 de octubre del año 2006, recolectando aquellos casos en que hayan presentado eventos de Paro Cardiorrespiratorio que hayan sido consignados en el expediente. Se eliminaron 7 pacientes, seis por presentar muerte cerebral previa al evento de PCR y un expediente que no fue localizado. El PCR se presentó en 41 pacientes, con un total de 74 eventos de PCR. Con una incidencia de PCR de 20.8 por 100 admisiones en UCIP por año, 1 de cada 4.8 pacientes ingresados. �Con una sobrevida de 80.7% de los ingresos en UCIP y de 48.6% al evento de PCR. Y entre los pacientes que presentaron al menos un evento de PCR, 7.3% de sobrevida. De los pacientes que presentaron PCR, el promedio de días de estancia en UCIP fue de 7.4 días ± 10.6 días, teniendo relación estadísticamente significativa con la evolución, a mayor días de estancia menor mortalidad, con una p de 0.05. 22 (53.6%) género masculino y 19 (46.3%) femenino, con una proporción Femenino: Masculino 1:1.5. El promedio de edad fue de 51 meses ±55.7. Con una moda de 2 meses de edad. 18 (43.9%) lactantes, 10 preescolares (24.3%), 8 escolares (19.5%) y 5 adolescentes (12.2%). En cuanto al número de eventos de PCR por paciente, 22 (53.7%) de los pacientes presentaron solo un evento de PCR, 12 (29.3%) con 2 eventos de PCR, 3 (7.3%) presentaron 3 eventos de PCR, un paciente (2.4%) presentó 4 eventos de PCR, y 3 pacientes (7.3%) presentaron 5 eventos de PCR manejados en UCIP. En relación al tiempo en que se presenta el primer evento de PCR el promedio es de 5.4 días, 19.5% (8) dentro de las primeras 24 horas del ingreso, 61% (25) dentro del segundo y séptimo días de estancia, 17.1% (7) a mas de una semana pero menos de un mes y 2.4%(1) a mas de un mes de su ingreso. En total, el 82.4% de los pacientes que van a presentar un evento de PCR durante su estancia, lo presentan durante la primer semana del internamiento, dándose en este tiempo el 63.2% (30 pacientes) de las defunciones. El promedio de tiempo entre el ingreso y cada evento de PCR fue de 5.4 días DE ± 6.3 días, una moda de 5 días. De los 10 eventos de PCR que se presentaron en las primeras 24 horas del ingreso sobrevivió el 30% (3 eventos de PCR), comparado con el 52.9% de sobrevida por evento (27 de 51 eventos de PCR) de los que presentaron el evento de PCR dentro de la primer semana de internamiento, siendo este el periodo de tiempo con mayor sobrevida al presentarse un evento de PCR De los casos con PCR múltiple, el 68.4% presentaron el siguiente evento de PCR dentro de las 24 horas siguientes y el 94.7% a menos de una semana, en promedio 34.1 horas entre los eventos de PCR, DE ± 153 horas, con una moda de 30 minutos. En el 58.8% de los casos el tiempo entre el primer evento de PCR y la defunción fue menor a 24 horas p de 0.015. En cuanto al turno en que se presentan los eventos de PCR, 24 (23.4%) se presentó en el turno matutino, 21 (28.4%) turno vespertino y 29(39.2%) en el turno nocturno. El Diagnostico de base mas frecuente fue el neurológico, en 13 (31.7%) de los casos, seguido de padecimientos respiratorios en 8 (19.5%). Dentro de las causas que ocasionaron el evento de PCR, se encontraron en primer lugar problemas respiratorios en 28 (37.8%) de los casos, y en segundo lugar causas neurológicas 18 (24.3%) de los casos. Los tres pacientes que sobrevivieron, tenían como diagnóstico de base padecimientos neurológicos y presentaron uno o dos eventos de PCR. Sin sobrevivientes en casos con 3 o mas eventos de PCR. De los pacientes con un solo evento de PCR, 13 (38%) tenían diagnóstico Neurológico, de los pacientes con 4 o 5 eventos de PCR, 75% (3 de 4) tenían diagnóstico Respiratorio. En el 60.8% de los eventos de PCR, el paciente se encontraba en tratamiento con aminas. RCP básico se otorgó en 4 (5.4%) ocasiones, con sobrevida del 100% y 70 eventos (94.5%) recibieron RCP avanzado, con un 42.9% de sobrevida p 0.026. 7 pacientes presentaron eventos de PCR antes de su ingreso a la UCIP, 5 (71%) culminaron en defunción. 66.7% (2 de 3) de los sobrevivientes no presentaron eventos de PCR previo a si ingreso. Con un 100% de sobrevida en casos de RCP básico y un 30% de sobrevida al RCP avanzado (p 0.026). La escala de PRISM-24, presentó un promedio de 17.4, DE ± 7.9. En 22 (53.7%) de los pacientes el valor de PRISM aumento entre las 12 y 24 horas de estancia, siendo esto mas frecuente en los casos de defunción 21 (55.3%) de los 38 pacientes fallecidos, a diferencia de la sobrevida, en que en la mayor parte de los pacientes, 2 de 3 (66.7%) presentaron disminución en valor de la escala de PRISM. Encontrándose más frecuente diagnóstico neurológico en casos de disminución en el valor de PRISM. Excluyendo 5 pacientes en que no se tomó la escala de PRISM a las 24 horas por fallecimiento, el 90.9% de los pacientes en que aumentó el valor de PRISM, presentó el primer evento de PCR dentro de la primer semana de internamiento con una p de 0.001. De los pacientes con estancia menor a una semana, el 76% presentó aumento en la escala de PRISM, comparado con el 30% de los pacientes que sobrevivieron más de una semana (p 0.004). Además fueron más frecuentes aumentos en la escala de PRISM en los casos en que el primer evento de PCR se presentó en los primeros 5 días del ingreso con una p de 0.003 y más frecuentes en los casos con menor tiempo de estancia en la UCIP con una p de 0.002. Discusión El porcentaje de sobrevida de los pacientes ingresados en una Terapia intensiva Pediátrica que sufren un evento de PCR referido en la literatura varía de un 6% a 64%. Obteniendo un rango bajo en este estudio, tanto en la sobrevida global (80.7%), como en la sobrevida al evento de paro cardiorespiratorio (7.3%), similares a los reportados por Barzilay y col en Israel (38). �Entre los pacientes que presentaron PCR, predominó el género masculino, con una media de 51 meses, similar a lo reportado por Khilnani Praveen en Nueva Delhi India (39). En su mayoría Lactantes, como lo reportado en Estados Unidos por Peter A. de los eventos de PCR reportados a la National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (40). La media de días de estancia encontrada en nuestro estudio de 7.4, es mayor a la media reportada en otros estudios (promedio de 4.4 días), concordando en la relación que a menor días de estancia, mayor mortalidad(41-44). Y por este hecho mayor sobrevida las primeras 24 horas del ingreso, del 85.4% de los pacientes, a diferencia de los estudios presentados por Nienke de Mos en Toronto Notario Canadá (45), o Barzilay Z en Israel (46). No se comprobó relación entre mayor número de eventos de PCR por paciente y mortalidad, contrario a lo reportado por Slonim en un estudio multicéntrico realizado en Washington Estados Unidos (47). El porcentaje de pacientes con PCR previo al ingreso de 17% es similar a lo reportado por Slonim, pero con mayor sobrevida al alta en este grupo, del 28.6% comparado con el 5.7% reportado por Slonim (48). Lo más frecuente es que el paro cardiorespiratorio se presente a dentro de la primer semana de internamiento después de 24 horas, presentando en este tiempo un aumento significativo en el porcentaje de sobrevida al PCR comparado con los eventos que se presentan en las primeras 24 horas del ingreso, esto asociado a la instauración de tratamientos que llevan a un mejor control de los factores que llevan a estos pacientes al PCR. Con una mayor mortalidad si el PCR se presenta dentro de las primeras horas de internamiento, esto asociado a la gravedad del padecimiento de base. La causa directa de la defunción de los pacientes, varía con la población en estudio y con los recursos de cada unidad. En nuestro medio se reporta mayor número de pacientes neurológicos, siendo este el diagnóstico de base de nuestros tres sobrevivientes y en segundo lugar los problemas respiratorios, contrario a lo presentado en otros estudios en que predominan las enfermedades cardiovasculares, en ninguno de los casos se encontró relación con la sobrevida (49-52). La causa más frecuente de PCR son problemas Respiratorios, siendo este el diagnóstico con mayor número de PCR múltiples y mayor sobrevida al evento de PCR, del 57.1%, similar a lo reportado por Ahmed El-Nawawy en la Universidad de Alejandría (53). Presentando mayor mortalidad por evento de PCR, en los casos en que la falla es renal o hemodinámica. La escala de PRISM-24 al ingreso, fue de 17.4, similar al estudio presentado por Khilnani Praveen y cols (54) y al publicado por Anu Thukral, del Instituto de Ciencias Médicas de Nueva Delhi (55). Los factores de mal pronóstico en nuestro estudio fueron, menor días de estancia, primer PCR en las primeras 24 horas del ingreso, presentar nuevo PCR a menos de 24 horas del anterior, y el requerir RCP avanzado. Dadas las características de nuestra muestra, existen variables con correlación a la mortalidad, pero no fueron significativas en éste estudio. Resumen La sobrevida de los pacientes ingresados en una Unidad Terapia Intensiva Pediátrica (UCIP) que sufren un evento de paro cardiorespiratorio (PCR) varía en la literatura de un 6% a 64%. Este estudio busca conocer la sobrevida de los pacientes que presentan un evento de PCR durante su estancia en la UCIP de un hospital público terciario, las características demográficas y factores asociados a estos eventos. Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. Se revisaron los expedientes de pacientes ingresados en UCIP, durante un año, que presentaran PCR obteniendo las siguientes variables: edad, género, días de estancia, tiempo del ingreso al primer PCR, diagnóstico de base, número de PCR por paciente, RCP básico o avanzado, causa directa del PCR, tiempo transcurrido entre cada uno de los eventos de PCR, el turno, PCR previos al ingreso, uso de aminas, PRISM-12 y 24, evolución a muerte o sobrevida. 41 pacientes, 74 eventos de PCR, incidencia de PCR 28.8 por 100 admisiones, sobrevida general 80.7%, sobrevida al evento de PCR 48.6%. Estancia 7.4 días ± 10.6, 5.4 días del ingreso al PCR, edad media 51 meses, predominio de lactantes, masculinos, diagnóstico de ingreso Neurológico, causa del PCR problemas Respiratorios, PCR único, 60.8% uso de aminas, 94.5% RCP avanzado, PRISM-24 17.4 ± 7.9. Los factores de mal pronóstico fueron, menos días de estancia, primer PCR en las primeras 24 horas del ingreso, presentar nuevo PCR a menos de 24 horas del anterior, y requerir RCP avanzado. Palabras clave: UCIP, Paro cardiorespiratorio, sobrevida Abstract The Overlife of the pacients admitted in a Pediatric Intensive Care Unit (PICU) that suffer an event of cardiacrespiratory heart failure (PCR) changes on the literature from 6% to 64%. This study aims to know the overlife of the pacients that presents an event of PCR during their homesick in the PICU of a tertiary public hospital, the �demographic characteristic and factors associated to this events. Observational, descriptive, retrospective and transversal study. The expedients of the pacients admitted on PICU of that year, that presents PCR obtained from the next variables: age, gender, staying days, first admitted PCR date , base diagnostic, number of PCR per pacient, básic or advanced RCP, PCR direct cause, tiem passed from each PCR event, turn, previus PCR events before admitted, aminas use, PRISM-12 and 24, death o overlife evolution. 41 pacients, 74 PCR events, 28.8 per 100 PCR admitted incidence, 80.7% general overlife, 48.6% PCR event overlife. 7.4 días ± 10.6 staying days, 5.4 days of PCR admitted pacient, 51 months medium age, lactantcy predominance, males, Neurológic admitted diagnostic, respiratory problems cause of the PCR, unique PCR, aminas use 60.8% , 94.5% advanced RCP , PRISM-24 17.4 ± 7.9. The bad pronostic factors were, less staying days, first PCR in first 24 hours admitted, to show new PCR in less than 24 hours of previuos PCR, and require advenced RCP. Keywords: PICU (UCIP) , cardiac-respiratory heart failure, overlife. 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E-mail: rodrigo.hernandezsn@uanl.edu.mx Introducción Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA’s) son aquellas de carácter infeccioso o tóxico causadas principalmente al consumirse alimentos o bebidas contaminados; la Organización Mundial de la Salud estima que dos millones de personas mueren a causa de enfermedades diarreicas cada año. En 2004, las enfermedades diarreicas fueron la tercera mayor causa de muerte en países de ingresos bajos, donde ocasionaron el 6,9% de los fallecimientos. Son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años, después de la neumonía. La mayoría de las personas que fallecen por enfermedades diarreicas, mueren por una grave deshidratación y pérdida de líquidos (1, 2). Los datos del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y de Control de Enfermedades (CENAVECE) indican que en la República Mexicana, entre los problemas de salud más importantes se encuentran los padecimientos gastrointestinales; a nivel nacional las enfermedades infecciosas intestinales se ubican dentro de las primeras 10 causas de mortalidad de niños en edad escolar, en el caso del estado de Nuevo León, éste ha permanecido desde hace 5 años entre los primeros 12 lugares con casos de fiebre tifoidea y en los primeros 20, con casos de fiebre paratifoidea y otras salmonelosis (3). Se define como diarrea a la deposición por tres o más veces al día (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de heces sueltas o líquidas, suele ser un síntoma de una infección del tracto digestivo, que puede estar ocasionada en su mayoría por diferentes microorganismos como son, bacterias (Bacillus cereus, Salmonella sp, Clostridium botulinum, Vibrio cholera), virus (Norwalk, Rotavirus, Hepatitis A) y parásitos (Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Toxoplasma gondii) que entran al organismo a través del tracto gastrointestinal. La infección se transmite por alimentos o agua de consumo contaminados, o bien de una persona a otra como resultado de una higiene deficiente (4, 5, 6). En las últimas décadas, se han identificado nuevos patógenos importantes que se transmiten a través de los alimentos de los cuales se destacan Escherichia coli O157:H7, Campylobacter jejuni, Enterobacter sakazakii yListeria monocytogenes (7). Así, también se han identificado nuevos métodos de propagación de estos patógenos, los cambios en las poblaciones, en los estilos de vida de los consumidores y en las preferencias alimentarias han producido cambios en la formulación, manufactura y distribución de los mismos teniendo un impacto sobre la inocuidad de los alimentos. La industria alimentaria ha evolucionado de ser local a aquella en donde la producción y el procesamiento están ubicados en diferentes partes del país y del mundo, estos cambios, aunados a la habilidad que tienen los microorganismos para evolucionar rápidamente y adaptarse a su medio ambiente, presentan nuevos retos microbiológicos a la industria alimentaria (8). Virus Los virus son pequeñas partículas infecciosas, normalmente entre 20-200 nm, consisten en un núcleo de ácido nucleico (de cadena simple o doble, de ARN o ADN) rodeado por una cubierta proteica (cápside) y en algunos casos, una cubierta de lípidos (9); existen en una gran variedad de formas que infectan a prácticamente todas las criaturas vivientes: animales, plantas, insectos y bacterias (10,11); los virus que afectan a estas últimas son conocidos también como bacteriófagos o fagos y se consideran las entidades más abundantes de la biosfera, el número total estimado es de 1030 a 1032 y en ambientes acuáticos se encuentran desde 104 mL-1 hasta 108 mL1(12). A pesar de que los fagos son virus simples a nivel estructural y genético, han resultado muy útiles para el estudio de varios fenómenos moleculares; los conocimientos alcanzados en las investigaciones realizadas con fagos constituyeron la base del desarrollo de la biología molecular y el número de la progenie liberada puede llegar hasta 200 nuevas partículas fágicas por bacterias lisadas (13, 14, 15). �El hecho de descubrir virus que pueden infectar y destruir bacterias fue recibido con optimismo para usos terapéuticos (16). Los fagos son de naturaleza diversa, dentro de sus características se pueden mencionar que éstos pueden ser más resistentes que su bacteria huésped a variaciones en el medio ambiente, son parásitos obligados intracelulares, no tienen metabolismo intrínseco y requieren la maquinaria metabólica de su célula huésped para soportar su reproducción (17), y puede subsistir en ausencia de su huésped. Los fagos más abundantes en la naturaleza pertenecen a los caudovirales que representan el 95% de todos los fagos reportados (18, 19, 20). Interacción fago-bacteria Los fagos tienen diferentes formas de actuar y en algunos casos se puede observar que las bacterias desarrollan distintos mecanismos de resistencia a la infección, lo cual es complicado de explicar ya que están actuando los dos microorganismos y no se sabe a ciencia cierta cual de los dos es el que esta desarrollando la resistencia por un lado y la actividad lisogénica por el otro. Los sistemas más ampliamente estudiados son aquellos de las bacterias ácido lácticas, principalmente Lactococcus, dada su importancia en la industria alimenticia. Sobre la base del punto de acción del sistema de resistencia en el ciclo lítico del fago, se han descrito cuatro grupos de mecanismos: interferencia adsorción del fagos, prevención de la inyección del DNA del fago, restricción /modificación e infección abortiva (Abi) (21). Si se sigue el ciclo infectivo de un fago lítico en el tiempo midiendo la cantidad de partículas virales como unidades formadoras de placa (UFP/mL), se puede observar que después de la etapa de adsorción del fago a la superficie de la bacteria, existe una etapa en que no se detecta acumulación de partículas virales al interior de ésta, esta etapa se conoce como “eclipse” y se caracteriza por una activa síntesis de ácidos nucleicos, en esta etapa son imprescindibles las proteínas codificadas por genes tempranos del fago (22). Los mecanismos por los que se rige el proceso de fagotipia son conocidos desde hace años, en esencia, comprende cuatro etapas que suelen repetirse en la mayor parte de los casos y que inician con la infección de la bacteria por el fago y culminan con la destrucción de las bacterias que actúan como hospedadoras. Previamente, se da la destrucción de los fagos inservibles y la amplificación de los que resultan útiles para el proceso en el interior de las bacterias (23, 24). El proceso de infección podría facilitar nuevas estrategias terapéuticas para enfermedades víricas y bacterianas, esta especificidad virulenta de los fagos ofrece perspectivas biológicas, como instrumento para identificar cepas bacterianas específicas (25, 26), así como el biocontrol o preservación de alimento (27). Diferentes usos de fagos en el sector alimentario La inocuidad alimentaria y del agua son una preocupación mundial y es fácil ver los efectos devastadores de la contaminación de alimentos en las noticias del mercado de casi todas las regiones, está en juego el mercado mundial ya que son cientos de millones de dólares en productos alimenticios que se están retirando y descartando debido a la contaminación, la infección humana, la enfermedad y la muerte (28). La lucha contra los microorganismos patógenos mediante el uso de fagos se propuso poco después del descubrimiento de éstos, aproximadamente hace 90 años. Lamentablemente, con el descubrimiento de los antibióticos se redujo la investigación sobre la terapia por fagos. Hoy en día, el problema cada vez mayor es la resistencia de antibióticos por parte de las bacterias (en este caso patógenas) reavivando así el interés en la terapia de fagos, y relativamente en poco tiempo el concepto fue ampliado a la esfera de la inocuidad alimentaria (29). En 2004 se reportó un estudio realizado en diversos estados de México (Coahuila, Durango, Estado de México, Jalisco, Morelos, Oaxaca, Puebla y Querétaro) donde se fagotipificó Salmonella sp proveniente de carne de pollo de engorda, gallinas progenitoras, reproductoras, de postura comercial, productoras y huevo (30). Entre los avances en el uso de fagos se puede mencionar el desarrollo de nuevos fagos con potencial lítico específicos contra bacterias patógenas que se requiere como agente para la descontaminación de productos alimenticios y la sanitización del ambiente de fabricación, esto se puede lograr cuando se obtiene una cantidad efectiva de al menos un fago o en forma de coctel (31). Una característica de los fagos que se ha aprovechado son las enzimas de polimerasa de polisacárido que se segrega durante la inserción del fago-bacteria. Las enzimas degradan la cápsula bacteriana y permite que los �fagos se unan a los receptores de la membrana externa (32). Esta característica ha atraído el interés por su aplicación para el control de la formación de biofilm, añadiendo fagos a las superficies de trabajo en las que se manipulan alimentos, es un campo emergente conocido como biología sintética que pretende diseñar y construir sistemas biomoleculares utilizando fagos contra microorganismos patógenos (33, 34), de la misma forma, en algunos alimentos se podría eliminar un patógeno por simple competencia. La gran ventaja de un sistema de estas características viene dado por la alta especificidad de los fagos hacia bacterias específicas (35). Las recientes investigaciones donde se han utilizando fagos se centran en el tratamiento de variedades entéricas de Salmonella y de infecciones respiratorias en ganado y aves de corral, además, algunas publicaciones recientes han demostrado la incursión de bacteriófagos que se utilizan en productos alimenticios (36, 37, 38). Se ha utilizado bacteriófagos en forma de coctel que podían reducir la incidencia de Salmonella en productos a base de carne de pollos (canal y piel) (39), en semillas germinadas, dulce de frutas cortadas (40) y pavos procesados, por ejemplo, en la piel de pollo la reducción de Salmonella se debió al incremento en el número de fagos por agente patógeno utilizando una multiplicidad de infección (MI) de 100 a 1000 (41, 42, 43 44), esta terapia fágica también se ha utilizado para curar enfermedades infecciosas como en el caso de aves infectadas evitando la colonización deSalmonella, así como su utilización en el tratamiento de aguas residuales (45, 46, 47). Recientemente, los fagos se han empleado para combatir microorganismos de importancia en alimentos comoListeria monocytogenes y Enterobacter sakazakii (48, 49), así como también se analizan las bacterias patógenas resistentes a diferentes antibióticos y no solamente al ámbito alimenticio, incluyendo pero no limitado, a los productos alimenticios donde se incluyen las zonas donde hay preparación de productos alimenticios, los implantes quirúrgicos, metálico, plástico, azulejos, porcelana, o superficies de vidrio, dispositivos médicos y los instrumentos, y la piel. Estos métodos se utilizan también contra las bacterias patógenas, en particular resistentes a múltiples medicamentos, por ejemplo, son adecuados para luchar contra las cepas de Staphylococcus tales comoStaphylococcus aureus y epidermidis (50). La terapia fágica se ha utilizado en el pasado para tratar enfermedades infecciosas, esto especialmente en Europa Oriental donde se han conseguido grandes avances, como la aplicación en el tratamiento de aguas residuales (bioremediación) (51). En la terapia fágica, las preparaciones estarán basadas con diferentes concentraciones llamadas multiplicidad de infección que es el cociente entre las bacterias muertas contra las bacterias vivas después del tratamiento; los fagos se pueden utilizar en combinación con otros agentes antibacterianos, complementándose a los antibióticos, para esto se han preparado los concentrados de fagos que deben reproducir en medios apropiados para las bacterias huésped especifica (52, 53). Los productos comerciales para terapia fágica se distribuyen en diferentes presentaciones. Los fagos se pueden distribuir liofilizados y se disuelven antes de la administración por vía intravenosa en un soporte adecuado como por ejemplo una solución acuosa o tampón o suspenderse en cualquier líquido adecuado, coloidal, o de la matriz de polímeros para crear bactericidas; el principio activo se puede administrar de una manera conveniente, como por inyección (subcutánea, intravenosa, administración, etc.) por vía oral, pulmonar (por ejemplo, aerosoles o por otros dispositivos a los pulmones), spray nasal, intramuscular, intraperitoneal intrahecal, intravítrea, vaginal, rectal, la punción lumbar, y la aplicación directa. Dependiendo de la vía de administración, el principio activo puede estar recubierto de un material que preserve la sustancia de la acción de enzimas, ácidos y otras condiciones naturales que pueden inactivar la sustancia (por ejemplo, comprimidos recubiertos entéricos o pastillas) (54). Además existe la posibilidad de incorporar los fagos en forma de aerosol específicamente aprobados para ser administrados en aerosol a los pulmones por inhalación. Los tipos y concentraciones de los propulsores en el dispositivo se deben de ajustar en función del tipo de los fagos. También en forma de pomadas o recubrimientos para usos medicinales, tales como el tratamiento de infecciones, apósito o implantes quirúrgicos, y como desinfectante de amplio espectro para la piel o enjuagues bucales, batas desinfectante, también se puede utilizar para la limpieza de instrumentos médicos, en pre-operatorio batas quirúrgicas, etc. (55) En los últimos años, las empresas dedicadas a la biotecnología comenzaron a desarrollar productos utilizando fagos específicos para eliminar las bacterias que causan ETA’s; en primer lugar, en septiembre de 2006, la Administración de drogas y alimentos de los Estados Unidos de Norteamérica (FDA), incluye a los fagos en la categoría de "aditivos alimentarios", para reducir la presencia de la bacteria Listeria monocytogenes; la empresa Intralytix, Inc. sostiene que su "coctel" de seis diferentes fagos reduce la probabilidad del desarrollo de estas bacterias patógenas y el Departamento de Agricultura (USDA) aprobó posteriormente un producto a base de �fagos de la compañía OmniLytics Company diseñado para ser rociado con la finalidad de reducir la presencia de E. coli(56). Un producto llamado AGRIPHAGE se aplica actualmente a una amplia gama de cultivos para combatir bacterias especificas con notable éxito; el tratamiento de las plantas desde la fase de semilla hasta su desarrollo da como resultado una gran variedad de cultivos importantes en el área agroindustrial, que van desde tomates, pimientos, lechuga, repollo, y melones, a cultivos tales como fresas, manzanas, peras, e incluso cítricos y plantas ornamentales. Esta tecnología hace posible el tratamiento de prácticamente todos los tipos de cultivos agrícolas, en cada región geografía y diversidad de climas. Las expectativas de ventas de este tipo de productos elaborados a partir de la utilización de la biotecnología agrícola en los E.U. de $ 2,9 millones en 2006 y seguirá aumentando un 6,3 por ciento por año. La empresa OmniLytics ha tenido una posición importante en este mercado dada la experiencia y tecnología que la han distinguido como una empresa mundial en la fabricación de soluciones de fagos en el campo agrícola (57). Conclusiones Por lo descrito anteriormente, se puede apreciar el amplio potencial del uso de fagos en diferentes campos. En la biotecnología, los bacteriófagos se pueden emplear como indicadores de contaminación fecal en agua y suelos así como en la fagotipificación o identificación de bacterias; recientemente se utilizan como biocontrol en alimentos, aplicándose a una diversidad de productos frescos, fruta, carnes diversas y jugos; también se utilizan en el tratamiento de aguas residuales (bio-remediación); los fagos virulentos se pueden utilizar como agentes de control biológico contra microorganismos patógenos en seres humanos, animales y plantas, llegándose inclusive a pensar muy recientemente en retomar el tema de la fagoterapia aplicada a los seres humanos. Resumen El riesgo para adquirir una enfermedad de transmisión alimenticia (ETA) se presenta cuando los alimentos son alterados y contaminados por bacterias patógenas; tal evento ocurre por contaminación cruzada a través de la materia prima, el proceso o el trabajador. La lucha contra microorganismos patógenos mediante el uso de bacteriófagos se propuso hace casi 100 años, sin embargo, sólo hasta años recientes recibe la importancia adecuada debido al surgimiento de bacterias resistentes a antibióticos. En la actualidad, diversas compañías biotecnológicas se dedican a la manufactura de productos a base de fagos para combatir las ETA’s. Este campo de investigación y desarrollo tiene un gran potencial en las áreas del biocontrol de alimentos y en la fagoterapia en humanos. Palabras clave: bacteriófagos, fagoterapia, biocontrol de alimentos Abstract The risk of getting a foodborne disease (FBD) occurs when food is altered and contaminated by pathogenic bacteria; such cross-contamination event occurs through the raw materials, process, or the worker. The fight against pathogenic microorganisms through the use of bacteriophages was proposed nearly 100 years ago, however, only until recent years receives proper consideration because of the emergence of bacteria resistant to antibiotics. Currently, several biotech companies engaged in the manufacture of phage-based products to combat FBD. This field of research and development has a great potential in the areas of food biocontrol and phagotherapy in humans. Keywords: bacteriophages, phagotherapy, food biocontrol Referencias 1. CDC 2005. Food borne illness. Center for disease control and prevention. Safer healthier people. 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Op.cit. 57. Nelly, et al. 2002. Op.cit. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2011 Volumen Volumen de la revista 12 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2011, Vol 12, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2011-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021057 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Coliformes Hipertensión Obesidad Sobrepeso Vida útil https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21461/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2011_Vol_12_No_2_Abril-Junio.pdf 2bc4a071570dd8bcd82b31d3b363e0a5 PDF Text Text �EFECTO DE LA ACTIVIDAD ANTIESPASMODICA DEL EXTRACTO METANOLICO DEL ALGA Oedogonium capillare (Linn) Kuetz SOBRE ILEON DE RATA WISTAR. Rosario C. Vargas Solís1, Rosa Martha Pérez Gutiérrez2 y Guadalupe Figueroa Torres3 1 Laboratorio de Fitofarmacología, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco.(México D.F., México). 2 Laboratorio de Investigación de Productos Naturales. Escuela Superior de Ingeniería Química e Industrias Extractivas Instituto Politécnico Nacional (México D.F., México). 3 Laboratorio de Ficología. Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco .(México D.F., México). E-mail: rvargas @correo. xoc.uam.mx. Introducción En los estudios realizados en las algas se encontraron compuestos con diferentes efectos farmacológicos, como son: analgésico, antiinflamatorios, relajantes musculares entre otros (1). Actualmente se sabe que más del 15% de las algas ofrecen una novedad curativa en relación del 1% de las especies terrestres. Oedogonium capillare(Linn) Kuetz es un alga, conocida comúnmente como “lama” o “natas flotantes”. Pertenece a la familia Oedogoniaceae de la División Clorophyta (2,3,4) Vive en agua dulce, se caracteriza por formar filamentos simples, uniseriados, las células son largas y angostas, posee cloroplastos reticulados; presenta una forma de crecimiento basada en el desarrollo de masas flotantes que llegan a cubrir todo el cuerpo de agua. Esta alga sirve de alimento y protección a los renacuajos y a otros organismos acuáticos. En la medicina tradicional se ha usado esta alga para aliviar trastornos gastrointestinales. En este estudio se determinó el efecto antiespasmódico del alga O. capillare, empleando diferentes extractos (metanólico, hexánico y clorofórmico) sobre un bioensayo realizado en órgano aislado de íleon de rata Wistar. Materiales y Métodos Planta El alga Oedogonium capillare, fue recolectada en el Centro de Investigaciones biológicas y Acuícolas de Cuemanco (CIBAC) de la Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. Se recolectaron aproximadamente 4 kg del alga, se lavó con agua corriente y se eliminó manualmente todo el material extraño. El material fue observado al microscópio para determinar su pureza, posteriormente se identificó en el laboratorio del Ficología de la Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco guardando un voucher de la especie como referencia. Preparación del extracto El alga Oedogonium capillare se secó a la sombra sobre papel a temperatura ambiente. Se pesaron 300 g del alga molida, los cuales se colocaron en un Soxhlet a temperatura de reflujo con hexano durante 5 horas, consecutivamente se extrajo con cloroformo y el metanol. El disolvente fue eliminado con un evaporador rotatorio a presión constante. El rendimiento del extracto de hexano, cloroformo y metanol fue de 1.05, 2.1 y 3.6% respectivamente. El residuo del extracto fue disuelto en solución fisiológica Krebs Hansseleit para su estudo (5) �Animales Se utilizaron ratas machos Wistar, de un peso de 200- 250 g. Se mantuvieron con periodos de luz-oscuridad de 12:12 y humedad relativa de 50%; agua y comida ad limitum. Preparación del tejido Los animales se sacrificaron por dislocación cervical, se abrió la cavidad abdominal y se extrajo el íleon que se cortó en segmentos de 1.5 cm; cada uno de los anillos se fijó a un transductor F-60 conectado a un fisiógrafo Narco-BioSystems y el otro extremo a una cámara para órgano aislado, con 10 ml de solución fisiológica KrebsHansseleit, con burbujeo constante de una mezcla de oxígeno al 5 % y bióxido de carbono al 95 % (carbógeno), a temperatura constante de 37 ºC y pH de 7.2. El tejido se dejó estabilizar durante 30 minutos, la solución fisiológica fue cambiada cada 10 minutos. Para probar cada uno de los extractos se hizo un registro control durante 5 minutos y después el extracto se le agregó al baño que permaneció en contacto con el músculo durante 5 minutos periodo durante el cual se hizo el registro experimental, terminado éste se lavó el tejido y se volvió a realizar otro registro para evaluar las condiciones fisiológicas del músculo. Para cada uno de los extractos se utilizaron tejidos recién obtenidos. Se probaron los extractos de cloroformo, hexano y metanol para determinar cual de ellos tenía efecto sobre el íleon (6). Con el extracto activo se hizo una curva dosis respuesta con adición acumulativa al baño y las concentraciones usadas fueron de 0.5, 1, 2, 4, 8 y en algunos casos 16 mg/ml. Para evaluar la actividad antiespasmódica se utilizó KCl 60 mM para producir una contracción sostenida y posteriormente aplicar el extracto activo. Se utilizó acetilconina (2µg/ml) la cual se aplica después de la incubación del tejido con el extracto durante 10 minutos y se comparó con el registro control previamente realizado. Los resultados se normalizaron como porcentaje a partir de los obtenidos al inicio de las pruebas. Análisis estadístico Los resultados se presentan como la media ± desviación estándar, con el número de los experimentos (n). La comparación de los datos se hizo mediante un análisis de varianza ANOVA. Se estableció la diferencia significativa para una p< 0.05. Resultados El extracto metanólico de Oedogonium capillare presentó un efecto relajante, los extractos clorofórmico y hexánico no tuvieron efecto sobre la amplitud de las contracciones ni sobre el tono del músculo del íleon de la rata Wistar. Efecto relajante del extracto metanólico de O. Caplillare sobre el tono basal del íleon de rata La adición acumulativa del extracto metabólico (0.5 – 8 mg/ml) produjo una relajación progresiva de la amplitud de las contracciones del íleon con IC50 0.6 mg/ml, n= 27, ( ver Figura 1). Se observó que el extracto es capaz de inhibir la actividad contráctil del íleon en una forma significativa, esto se presentó en todas las preparaciones estudiadas. Figura 1. Efecto relajante del extracto metabólico de O. capillare sobre las concentraciones de ileon aislado de rata. Las barras verticales representan la desviación media de las concentraciones. p> 0.05. �Para conocer la actividad del extracto sobre el tono del músculo se probaron diferentes concentraciones del extracto metanólico ( 0.5 a 8 mg/ml) sobre el íleon y se obtuvo una relajación máxima de 180 ± 51.2 % (n = 27) por debajo del tono basal (ver Figura 2); con un IC50 = 2.2 mg/ml; se puede ver que este efecto es completamente reversible porque cuando el extracto se eliminaba de la preparación el tejido se recuperaba totalmente; esto puede apoyar las bases fisiológicas para el uso que se le da en la medicina tradicional para el tratamiento de los trastornos gastrointestinales. Figura 2. Efecto relajante de O capillare sobre el íleon aislado de la rata Wistar. Las barras corresponden a la desviación media estándar. p< 0.05. �Efecto antiespasmódico del extracto metanólico de O. Capillare sobre íleon de rata Se indujo la contracción sostenida del íleon con KCl 60 mM (estímulo despolarizante) y se observó una relajación de 5.6 ± 15.3 %, n = 45 por debajo del tono basal, al aplicar concentraciones acumulativas del extracto metanólico (0.5 a 16 mg/ml); con un IC50 = 0.74 mg/ml (ver Figura 3). Figura 3. Efecto antiespasmódico dosis-dependiente del extracto de O. capillare sobre íleon aislado, previamente despolarizado con KC1 ( 60 mM). Las barras corresponden a la desviación media estándar. P< 0.05. La preparación se preincubó con el extracto metanólico ( 0.5 a 8 mg/ml) durante 10 minutos y se le agregó acetilcolina (2 µg/ml) se obtuvo una reducción de la contracción producida por el neurotransmisor de 96.5 ± 3.6 %, n = 27 con la dosis mayor del extracto, comparada con el registro control y con relación dosis dependiente (7), con un IC50 = 1.8 mg/ml (ver Figura 4). Figura 4. Curva de relajación dosis-dependiente después de la edición del extracto de O. capillare al íleon de rata previamente estimulado con acetilcolina. Las barras corresponden a la desviación media estándar. p< 0.05 �Discusión y Conclusiones El extracto metanólico tiene componentes polares dosis dependientes, relajantes, reversibles y antiespasmódicos sobre el íleum de rata ya que es capaz de inhibir la respuesta de un amplio rango de estímulos contráctiles así como de una alta concentración de potasio y del neurotransmisor acetilcolina, aunque mostró mayor selectividad por el KC1 puesto que su IC50 fue menor que para la acetilcolina, sin embargo son mas semejantes comparados con el extracto metanólico (8,9) La actividad antiespasmódica apoyaría el uso que se le da en la herbolaria para el tratamiento de trastornos intestinales. El KCl inhibe la entrada de calcio por los canales de membrana L operadas por voltaje. La acetilcolina se une a su receptor serpentina acoplados a través de una proteínas G a una fosfolipasa C de la membrana plasmática, fosfatidilinositol 4.5 bifosfato, que cataliza la formación de 1,4,5 trifosfato de inositol y diacilglicerol, los cuales actúan como segundos mensajeros. La primera substancia actúa liberando calcio intracelular del retículo endoplásmico y la segunda, es decir, el diacilglicerol, activa la proteína quinasa C dependiente de fosfolípidos capaz de fosforilar ciertas proteínas diana específicas. Por lo que se sugiere que la relajación producida por el extracto algal metanólico podría ser debida a inhibición de la liberación del calcio intracelular del retículo y/o inhibición de la entrada de calcio a través de la membrana (10,11, 12). El presente estudio muestra que el extracto metanólico de Oedogonium capillare tiene componentes con efectos relajantes significativos (p< 0.05) y antiespasmódicos tanto para la acetilcolina como para el cloruro de potasio (p< 0.05), reversibles y dosis dependiente sobre el íleon de rata Wistar, por lo que es necesario continuar con los estudios fitoquímicos y farmacológicos para aislar el o los componentes responsables de los efectos antes mencionados. Resumen El alga Oedogonium capillare (Linn.) Koetz, se evaluó el efecto antiespasmódico de los extractos de metanol, cloroformo y hexano, en una preparación para órgano aislado in Vitro sobre íleon de rata Wistar, utilizando acetilcolina y cloruro de potasio. Se determinó IC50 para cada uno de ellos. El extracto metanólico tuvo efectos relajantes significativos sobre el íleon utilizado a diferencia de los otros extractos clorofórmico y hexánico que no tuvieron actividad. También el extracto de metanol es capaz de inhibir la contracción inducida con KCl y la acetilcolina, este efecto antiespasmódico puede explicar el uso que se le da en la medicina tradicional. �Keywords: antispasmodic activity, methanol extract, Oedogonium capillare Abstract The antispasm effect of methanol, chloroform and hexane extracts of the algae Oedogonium capillare (Linn.) Koetz was evaluated in an in Vitro preparation for an isolated organ. This was tested on the ileum of Wistar rats using acetylcholine and potassium chloride. For each of them, IC50 was determined. The methanol extract had a significant relaxation effect on the ileum in contrast with the other chloroform and hexane extracts which showed no activity. The methanol extract showed also a capability to inhibit contractions induced with KCl and acetylcholine; this antispasm effect might account for the use of this algae in traditional medicine. Palabras calve: actividad antiespasmódica, extracto metanólico, Oedogonium capillare Referencias 1. Muñoz A. 1992 Drogas del Mar. Substancias Biomédicas de algas Marinas. Universidad de Santiago de Compostella. p 188. 2. Hirn, K.E. 1960 Monographie der Oedogoniaceen. H.R. Engelmann (J. Cramer) and Wihildon & Wesley, New York. 52, 112-114. 3. Gauthier-Liérre, L. 1964 Oedogoniacées Africaines. J. Cramer, Germany, 305-306. 4. Tyffany L.H. 1930 The Oedogoniaceae. Ohio State University Columbus, Ohio p. 53, 80, pl XVIII, figs. 16 y 165. 5. Vargas R. y R. M Pérez 2000 Efecto del extracto hexánico de Aloysia tripilla sobre el corazón de rata Wistar. Rev. Mex. Cien. Farm. Vol. 3 No.3: 23-25. 6. Vargas R., G. S. Pérez and S. M. A Zavala., Chimal H. A.1998 Inhibitory effect of Salix taxifolia extract on rat ileum contraction. Phytother. Res. 12:S51-S52. 7. 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En 1998, de acuerdo a datos de la Organización Mundial de la salud, hubo 143 millones de personas con diabetes en el mundo y, el pronóstico para el año 2025 será de 300 millones de personas con DM2. De estas cifras, un 80% pertenecerán a países en vías de desarrollo (4). En México, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud del 2000 (ENSA), se registró una prevalencia de DM2 de 7.5% en la población mayor de 20 años y, en el 2006 fue de un 7%. El Estado de Guanajuato, se ubica por debajo de la media nacional con un 5.6% y en el 2006 la prevalencia fue de 5.6%, siendo mayor en mujeres (6.3%) que en hombres (4.7%); para el grupo mayor de 60 años, la prevalencia fue de 14.9% (5, 6). La morbilidad de la DM2 está determinada por las complicaciones microvasculares y su mortalidad se debe principalmente a las complicaciones macrovasculares, las cuales pueden estar presentes antes del diagnóstico de la enfermedad (7). El pronóstico señala, que se mantendrá el incremento en la prevalencia e incidencia de la enfermedad, teniendo como principales factores de riesgo la presencia de obesidad y el tiempo de aparición (edad); donde los pacientes llegan a vivir en promedio 20 años con la enfermedad. La presencia de DM2 e hipertensión arterial, es tres veces mayor en adultos con obesidad, cifra que se incrementa de 3.8 a 5.6 veces para las edades de 25 a 45 años respectivamente (8, 9). El control de la DM2 involucra intervención educativa para la modificación paulatina de los hábitos de alimentación, que comprende los valores, tradiciones y costumbres de la población en torno a la alimentación. En México se estima que de un 48 a 69 % de los pacientes que presenta un deficiente control metabólico, se atribuye a un modelo biomédico poco exitoso, donde queda claro que el control glucémico es un proceso complejo (10), por lo que se deben realizar intervenciones integrales y multidisciplinarias en aspectos de educación, nutrición, actividad física y, en caso necesario, tratamiento farmacológico (8, 10). Se han descrito varios factores de riesgo para el desarrollo de DM2, los cuales puede ser no modificables como: la edad, género, raza y antecedentes heredofamiliares de diabetes y; modificables, que corresponden al ambiente como los hábitos de alimentación (exceso de hidratos de carbono simples, grasas), el incremento de peso, tabaquismo, sedentarismo y estrés (11,12). La combinación de cualquiera de estos factores, aumenta la posibilidad de padecer la enfermedad y de manera más temprana (13). En algunos grupos étnicos se ha presentado un incremento de obesidad, debido a la adopción de estilos de vida más occidentalizados (14). México ha presentado un proceso latente de transición, influido por los hábitos, las costumbres, ingreso de la población, diversidad y la calidad nutrimental de los alimentos (15, 16). A nivel nacional sólo el 35% de las personas entre 10 y 19 años de edad y el 40% de los adolescentes y adultos jóvenes �de 12 a 29 años de edad, realizan alguna actividad física. La presencia de sedentarismo es mayor en mujeres que en hombres (17). La prevalencia nacional de hipertensión arterial en población de 20 a 69 años es del 30%, siendo mayor en hombres que en mujeres (34.2% y 26.3% respectivamente). Pero, el riesgo de complicaciones por hipertensión es similar en ambos grupos (18). Se recomienda que las personas mayores de 20 años con factores de riesgo ya mencionados, se realicen una evaluación anual que incluya medición de glucosa y lípidos en sangre, vigilancia de control de peso, realicen actividad física, disminución del hábito tabáquico y vigilancia de la presión arterial. En la actualidad existen múltiples estudios encaminados a la promoción y prevención de este padecimiento, a edades en las que la enfermedad comienza manifestar sus síntomas, pero pocos estudios en el grupo de edad de los 25 a 35 años (19). Por lo que surgió el objetivo e interés de analizar los principales factores de riesgo y los hábitos alimentarios en personas de 25 a 35 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y compararlos con un grupo control sin antecedentes de DM2. Para este estudio se consideraron como principales factores de riesgo a la presencia de sobrepeso, obesidad, interpretación del índice cintura cadera, sedentarismo, hiperglucemia, hipertensión arterial, tabaquismo. Material y Métodos Se estudiaron 100 pacientes, 50 con y 50 sin antecedentes de DM2. Fueron reclutados durante cinco meses. A todos los participantes se les solicitó su consentimiento informado por escrito. Los criterios de selección fueron: pacientes afiliados al Instituto Mexicano del Seguro Social HGSZ MF No. 15, perteneciente al municipio de Moroleón, Guanajuato; edad de 20 a 35 años, que permitieran una determinación de glucosa capilar, sin diagnóstico de diabetes y con antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus y para las mujeres con embarazos previos, que hubieran presentado diabetes gestacional. Estos mismos criterios aplicaron para los pacientes del grupo control, excepto que no presentaran antecedentes heredofamiliares de DM2. El muestreo fue de casos consecutivos. Las personas que presentaron una glucosa en ayuno igual o mayor a 110 mg/dL, se les canalizó con su médico familiar para valoración y seguimiento. Se aplicó un cuestionario prediseñado por los autores, para capturar la información de los principales factores de riesgo de DM2, con las siguientes variables: tipo de actividad física o presencia de sedentarismo, hábito tabáquico y número de cigarrillos, presencia de sobrepeso u obesidad e interpretación de índice cintura cadera, mediante evaluación antropométrica. Para la evaluación de la actividad física, se consideró que el sujeto realizara al menos, cada tercer día por 30 minutos alguna actividad (20), de lo contrario se registró como persona con sedentarismo positivo. Para las variables antropométricas se registró el peso y la talla, de acuerdo a la técnica descrita por Ávila y cols. (21), con una báscula mecánica con altímetro marca BAME®, con precisión de 100g. Para la medición de la circunferencia de cintura y de cadera, se utilizó una cinta métrica de fibra de vidrio marca TANITA®. Todo lo anterior con previa estandarización y realizado por una nutrióloga. Mediante el peso y talla, se calculó el índice de masa corporal (IMC), con su posterior interpretación de acuerdo a los valores de referencia de la OMS (22). Se calculó el índice cintura cadera (ICC), en base a la fórmula ICC = Cintura (cm)/Cadera (cm). La técnica para la toma de cintura fue en base a lo estipulado por Lohman y cols. (23) y, el resultado se consideró adecuado con valores entre 0.71 a 0.84 cm para las mujeres y, para los hombres de 0.78 a 0.93 cm, de acuerdo a Okosun y cols. (24). Respecto a la toma de presión arterial, se utilizó un baumanómetro y estetoscopio marca Adex ® y, la técnica se realizo de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-030-SSA2-1999). Los valores considerados para el diagnóstico de hipertensión arterial fueron a partir de 140-159/ 90-99 mmHg (25). Los niveles de glucosa capilar se analizaron mediante glucómetro y tiras reactivas marca Medisense Optium de Abbott Laboratories ®, con un rango de detección de 20 a 800 mg/dL de glucosa. Se consideró hiperglucemia con un valor ≥ 110mg/100mL, de acuerdo a la NOM-015-SSA2-1994 (26). Para la evaluación de los hábitos de alimentación, se consideró el análisis de las características de la alimentación (variada, completa y equilibrada) que presentaron los participantes, donde se aplicó un recordatorio de 24 horas. Durante el análisis del recordatorio de 24 horas, se utilizaron réplicas de alimentos �marca NASCO®. Para conocer si la alimentación era equilibrada, se hizo una estimación del contenido de los macronutrimentos: proteínas, hidratos de carbono y grasas de la alimentación, dentro de los porcentajes recomendados de 10 a 15%, 60 a 70% y 20 a 25% respectivamente. Se consideró un rango adecuado dentro del porcentaje de 90 al 110% de lo recomendado, además, con estos datos del recordatorio de 24 horas se determinó el consumo promedio de energía al día, el cual se comparado con el consumo recomendado de acuerdo a la fórmula de la FAO/OMS/UNU. Todos los análisis se realizaron a través del software de Nutrikcal® versión 4.0. Se consideró una alimentación completa, cuando se incluyó al menos 5 grupos de alimentos de los ocho, considerados por el Sistema Mexicano de Alimentos equivalentes: frutas, verduras, cereales y tubérculos, leguminosas, leche, azúcares, aceites y grasas y, productos de origen animal (carne, aves, huevo y queso). Para la característica de variada, se consideró con la inclusión de dos o más alimentos del mismo grupo al día (27). Además de medir las características de de la alimentación, los participantes llenaron un cuestionario de frecuencia de alimentos, donde se presentaron tres opciones: una vez a la semana, dos a cuatro veces a la semana y diario. Además se contó con un cuestionario de hábitos de alimentación con tres opciones también: hábitos adecuados, regulares y hábitos inadecuados. Para el análisis estadístico, se utilizó estadística descriptiva e inferencial con X2. La descripción de los hábitos de alimentación fue sólo de forma cualitativa, al igual que los factores de riesgo. Todo con un α < 0.05. El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del Departamento de Medicina y Nutrición, de la Universidad de Guanajuato y de la Institución donde fue realizado el estudio (IMSS HGSZ MF No. 15). Resultados Se estudió un total de 100 personas (50 con y 50 sin antecedentes de DM2), un 67% fue del sexo femenino y un 33% del sexo masculino. Para el grupo con antecedentes de DM2, 37 (74%) fueron mujeres y 13 (26%) hombres. Mientras que para el grupo sin antecedentes, 30 (60%) fueron mujeres y 20(40%) hombres. Respecto a las características generales, no se observaron diferencias significativas para ambos grupos (ver Tabla 1). Respecto a los principales factores de riesgo analizados, el grupo con antecedentes de DM2 presento mayor frecuencia de sedentarismo con un 74%. El índice cintura cadera se observó fuera del rango recomendado en un 40%, en tanto la presencia de tabaquismo se observó en un 20% (ver Tabla 2). En el grupo sin antecedentes de DM2, se detectó hipertensión arterial en dos casos. En ambos grupos, las mujeres cursaron con mayor porcentaje de sobrepeso y obesidad, 68% y 55.5% respectivamente. Tabla 1.Características generales por sexo de los 100 participantes (personas con y sin antecedentes de DM2) Variable * Genero n (%) 67 (67%) Mujeres 33 (33%) Hombres 30 ± 3 Edad ( años) 31 ± 3 Mujeres 110±15 Hombres 115±10 Presión arterial 75±9 Sistólica mmHg 80±5 Mujeres 95±19 94±19 �Hombres Diastólica mmHg Mujeres Hombres Glucemia en mg/dl Mujeres Hombres * Sin diferencia significativa en todas las variables. Prueba t de student para las variables numéricas y, comparación de dos proporciones para los porcentajes Tabla 2. Frecuencia de los principales factores de riesgo y su comparación (con y sin antecedentes de DM2) Hombres Mujeres Total Con Antecedentes de n = 33 n = 67 n=100 DM2 n (%) n (%) n=50 n (%) Sin Antecedentes cedentes de DM2 n=50 n (%) IMC** 16(32) 34(68) 50 24 (48) 26 (52) Sobrepeso 12(44.4) 15(55.5) 27 16 (32) 11 (22) Sedentarismo 21(30.4) 48(69.5) 69 37 (74) 32 (64) Niveles fuera de lo recomendado para el ICC*** 18(47.3) 20(52.6) 38 20 (40) 18 (36) Tabaquismo 15(78.9) 4(21) 19 10 (20) 9 (18) Hiperglucemia 3(18.7) 13(81.2) 16 9 (18) 7 (14) Hipertensión 2(100) 0 (0) 2 0 2 (4) Obesidad p = Comparación por el estadístico de dos proporciones para ambos grupos de estudio; **IMC = Índice de Masa Corporal; ***ICC = Índice Cintura Cadera (Valores normales de referencia: Mujeres ≤0.84 y hombres ≤0.93). Para los factores de riesgo, en ambos grupos no se observaron diferencias significativas en ambos grupos (ver Tabla 2). EL análisis total para ambos grupos, arrojó la presencia de sedentarismo en un 69.5% para las mujeres, donde la caminata fue el tipo de actividad física referido. El tabaquismo se observó en un 78.9% en los hombres, con un consumo menor de 10 cigarrillos al día. La media de glucemia para ambos grupos fue de 95±19 mg/dL para las mujeres y de 94±19 para los hombres, donde 16 presentaron hiperglucemia. Para las características de la alimentación, la mayoría presentó una alimentación desequilibrada, pero variada y completa; sin diferencia significativa en los dos grupos. En general los hábitos de alimentación fueron regulares para ambos grupos, con una frecuencia de 98% y 94% respectivamente, sin diferencia significativa (ver Tabla 3). Un 31% de los sujetos señaló el consumo de nueve equivalentes del grupo de azúcares al día y �un 7% consumían más de 7 equivalentes del grupo de grasas y aceites diariamente. La media del consumo de energía fue de 1864±345 Kcal/día, sin encontrarse una diferencia significativa con la recomendación promedio analizada de 1834±230 Kcal/día. Tabla 3. Descripción de los hábitos de alimentación en ambos grupos Grupo n (%) Total p* **NS Adecuados Con antecedentes n=50 0 Sin antecedentes n=50 3 (6) 3 Regulares 49 (98) 47 (94) 96 1 (2) 0 1 50 50 100 Inadecuados Total *Prueba de x2 **NS = No significativo Discusión La Organización Mundial de la Salud estima que existen alrededor de 140 millones de personas con diabetes mellitus en el mundo; se espera que esta cifra se eleve a 300 millones en los próximos 25 años (28). En México la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), es una de las principales causas de morbimortalidad asociada con el actual modelo económico y social, con serias repercusiones en el estilo de vida, cuyos indicadores se observan en el ambiente: alimentación, estrés, sedentarismo, tabaquismo, entre otros (29). El sobrepeso y la obesidad se han descrito como factores asociados de forma directa con la diabetes. Vázquez y cols. (30), encontraron un 43% de sobrepeso y un 35% obesidad en la población adulta derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social, con una media de 39.5 años de edad. Mientras que Garza y cols. (31), encontraron que la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue del 41.4%. Los principales factores de riesgo encontrados en ambos grupos y que se presentaron en más del 25% de la población fueron sobrepeso, obesidad y sedentarismo, cercano a este porcentaje fue el tabaquismo y la hiperglucemia. Estos factores de riesgo, de acuerdo a los reportes, serían suficientes para que en corto plazo se pueda desarrollar diabetes tanto en el grupo con antecedentes y sin antecedentes de DM2 (32). A pesar que el índice cintura cadera no mostró diferencia significativa entre ambos grupos, si se encontraron valores fuera del rango recomendado. Conocer el tipo de obesidad no es clínicamente suficiente, ya que gran parte de las alteraciones metabólicas asociadas con la obesidad, están más relacionadas con el tipo de distribución de la grasa corporal que con la cantidad total de tejido adiposo (33). Algunos indicadores antropométricos como el índice de masa corporal o índice de Quetelet (IMC), porcentaje de grasa corporal, circunferencia abdominal y el índice cintura/cadera (ICC), determinan si un individuo presenta obesidad y, son recomendados para la vigilancia y el seguimiento de las enfermedades crónicas no transmisibles (34). Los estudios señalan que la obesidad abdominal y los valores elevados del ICC, son factores que duplica el riesgo para presentar diabetes, con valores de Odds ratio de 1.9, con un intervalo de confianza (95 %) de 1.6 a 2.4, donde este riesgo se incrementa con la edad (Odds ratio 1.8, IC 95 % = 1.7 a 1.9) (35). Las características de la alimentación y el alto consumo de equivalentes derivados del grupo de grasas y aceites y azúcares, además del sedentarismo, pueden explicar la presencia de sobrepeso y obesidad en este estudio, al igual que la presencia de hiperglucemia, como se discute a continuación. La hiperglucemia es una de las manifestaciones clínicas para diagnosticar DM2 (36), en el presente estudio se encontró que un 16% del total de los participantes presentaron alteraciones en la concentración de glucosa, con valores superiores a 110mg/100mL de acuerdo a la NOM-015-SSA2-1994 (37). En un estudio por Moreno y cols., encontraron que el género femenino presentó mayor prevalencia de hiperglucemia, así como mayores valores en glucosa en sangre. A pesar que el consumo de energía al día para la población estudiada, se encontró dentro de las recomendaciones, la hiperglucemia que se presentó en este estudio, se puede explicar por la alimentación desequilibrada que se observó y el alto consumo de equivalentes correspondiente al grupo �de azúcares, que puede explicar la presencia de este factor de riesgo, además del mayor consumo de grasas y aceites. Otro factor que también explica estos valores, fue el sedentarismo y la presencia de sobrepeso y obesidad en ambos grupos (38). El tabaquismo constituye uno de los problemas de salud pública a escala mundial y se le atribuye un 40% de las causas de muerte cardiovascular y, un 18 % de las cerebrovasculares (39). En este estudio la presencia de tabaquismo se encontró en un 19% de forma total (ambos grupos). A pesar que la hipertensión se encontró en dos casos, esto también señala riesgo en la población, donde la mayoría desconoce que presenta alteraciones, que pueden prevenirse de forma oportuna con el monitoreo y control de los factores de riesgo estudiados. Respecto al análisis de la alimentación, el Comité de Educación en Salud, señala que el consumo diario de energía para los mexicanos se ha incrementado. En este estudio se observó una alimentación desequilibrada (distribución de proteínas, grasas e hidratos de carbono), independientemente de pertenecer al grupo con y sin antecedentes de DM2 (40). Estas características de la alimentación estudiada, es semejante al patrón alimentario de nuestro país, el cual ha presentado una lenta transición, influido por los hábitos, las costumbres e ingreso de la población, así como por la diversidad y la calidad nutrimental de los alimentos (41,42). La educación alimentaria y nutricia, debe incluir acciones de promoción mediante la participación activa de la población en general y en especial aquella que se encuentra en riesgo de desarrollar DM2 (43,44). Para los hábitos alimentarios se observó que sólo 3 participantes presentaron hábitos de alimentación adecuados, dichos participantes corresponden al grupo que no presentaba antecedentes de DM2. En ambos grupos se observaron hábitos de alimentación regulares. Garza y colaboradores (45) señalan la necesidad de iniciar con un escrutinio de la diabetes a partir de los 20 años y esto ha cambiado, hasta sugerir desde etapas infantiles. Lo anterior para lograr incidir en los factores de riesgo modificables, como son la presencia de obesidad, sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, hipertensión y los hábitos de alimentación, que fueron analizados en el presente estudio. El desarrollo de diabetes tiene un componente genético, el cual, de acuerdo a los estudios, se refuerza con la presencia de otros factores de riesgo ambientales como los estudiados en esta población. Este estudio corroboró, el efecto que tienen los factores de riesgo ambientales (obesidad, tabaquismo, sedentarismo, hábitos de alimentación) para el desarrollo de la DM2, donde a pesar que estudio un grupo sin antecedentes de DM2, los factores de riesgo encontrados fueron similares en ambos grupos. Los datos arrojados en este estudio, acerca de los factores de riesgo en la población de edad de 25 a 35 años, permite el desarrollo de estrategias para el monitoreo oportuno, como sucedió con los participantes que presentaron hipertensión y alteraciones en la glucosa, por primera vez detectada. Se sugiere continuar realizando estudios donde se incluyan programas de prevención a grupos de edades más cortas, donde se vigile y analice el proceso de modificación en los hábitos de alimentación a través del tiempo con diseños longitudinales, así como el impacto de la alimentación sobre la presencia de los factores de riesgo. Una primera intervención con estos resultados es el tratamiento para quienes presentaron alteración en la glucemia y la presión arterial, así como la presencia de sobrepeso u obesidad, además del sedentarismo. Conclusión Los principales factores de riesgo, para personas de 25 a 35 años sin y con antecedentes de DM2 fueron: sobrepeso, obesidad y sedentarismo, y cercano al 25% de la población estudiada fue el tabaquismo y la hiperglucemia. La hipertensión arterial y la hiperglucemia, se detectaron por primera vez en este estudio, en pocos casos. Para el sobrepeso y obesidad en su mayoría se observaron valores de ICC fuera de la recomendación. La alimentación fue desequilibrada y los hábitos de alimentación inadecuados en su mayoría para ambos grupos, con mayor consumo del grupo de alimentos correspondiente a los azúcares y el de grasas y aceites. La obesidad y el sobrepeso estuvieron presentes en su mayoría, con distribución grasa a nivel abdominal, por lo que es urgente aplicar estrategias y programas dirigidos a la prevención y control de la obesidad en edades tempranas, como el grupo de edad estudiado así como en la infancia, la adolescencia y el adulto joven, para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Es evidente el efecto que tienen los factores de riesgo ambientales (obesidad, tabaquismo, sedentarismo, hábitos de alimentación) para el desarrollo de la DM2, donde a pesar que estudio un grupo sin antecedentes de DM2, los factores de riesgo encontrados fueron similares en ambos grupos. Si las condiciones que presenta la población estudiada persisten, es de esperar que en un futuro se continúe con el incremento en las estadísticas de diabetes mellitus. Estos factores de riesgo, de �acuerdo a los reportes, serían suficientes para que en corto plazo se pueda desarrollar diabetes tanto en el grupo con antecedentes y sin antecedentes de DM2. Agradecimientos Al Hospital General Subzona MF No. 15, del municipio de Moroleón, Guanajuato, por permitir realizar el estudio y al Departamento de Medicina y Nutrición de la Universidad de Guanajuato por facilitar las réplicas de alimentos. Resumen La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en adultos a nivel nacional es de un 7%, con varios factores de riesgo: obesidad y sobrepeso, hiperglucemia, sedentarismo, hipertensión, tabaquismo, hábitos alimentarios inadecuados. El objetivo fue analizar la frecuencia de los factores de riesgo en personas de 25 a 35 años, con y sin antecedentes de diabetes mellitus tipo 2. Se realizó un estudio analítico, en 50 personas con y 50 sin antecedentes de diabetes mellitus 2 (control), se registraron los principales factores de riesgo como: sobrepeso u obesidad, valores de índice cintura cadera fuera de la recomendación, sedentarismo, presencia de hiperglucemia, hipertensión arterial y tabaquismo. Se analizó el IMC, presión arterial, glucosa capilar. A través de un cuestionario se evaluó la presencia de tabaquismo, sedentarismo, los hábitos de alimentación (características de la alimentación). Los resultados no mostraron diferencia significativa en ambos grupos y los principales factores de riesgo para personas de 25 a 35 años fueron: sobrepeso, obesidad, con distribución grasa de acuerdo al ICC; sedentarismo y, cercano al 25% de la población estudiada fue el tabaquismo y la hiperglucemia. La hipertensión arterial se observó en el grupo control. Es evidente el efecto que tienen los factores de riesgo ambientales (obesidad, tabaquismo, sedentarismo, hábitos de alimentación) en el desarrollo de la DM2. Es urgente aplicar estrategias y programas dirigidos a la prevención y control de la obesidad en edades tempranas, como el grupo de edad estudiado, así como en la infancia, la adolescencia y el adulto joven, para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Estos factores de riesgo, de acuerdo a los reportes, serían suficientes para que en corto plazo se pueda desarrollar diabetes tanto en el grupo con antecedentes y sin antecedentes de DM2. Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, antecedentes heredofamiliares, hábitos alimentarios, factores de riesgo Abstract The prevalence of type 2 diabetes mellitus in adults at the national level is 7%, with several risk factors: obesity and overweight, hyperglycemia, sedentary lifestyle, hypertension, smoking, improper eating habits. The objective was to analyze the frequency of risk factors in people 25 to 35 years old, with and without a history of type 2 diabetes mellitus. An analytical study was conducted in 50 persons with and 50 without a history of diabetes mellitus 2 (control), where were analyzed the main risk factors: overweight or obesity, waist-hip out of the recommendation, sedentary lifestyle, hyperglycemia, hypertension and smoking. We analyzed BMI, blood pressure, capillary glucose levels. Through a questionnaire evaluated the presence of smoking, sedentary lifestyle, eating habits (characteristics of food). The results showed no significant difference in both groups and the main risk factors for people 25 to 35 years old were overweight, obesity, fat distribution according to the ICC, sedentary, and nearly 25% of the study population were smokers and had hyperglycemia. Hypertension was observed in the control group. In this study found that the effects of environmental risk factors are crucial for the development of type 2 diabetes mellitus. It is urgent to implement strategies and programs at preventing and controlling obesity at an early age as the age group studied as well as in childhood, adolescence and young adulthood, to reduce the risk of developing type 2 diabetes mellitus. These risk factors, according to reports, would be sufficient for short-term diabetes can develop in this study population (with and without a history of DM2). Key words:Type 2 diabetes mellitus, family history, dietary habits, risk factors Referencias 1. Landeros OEA. 2000. El panorama epidemiológico de la diabetes mellitus. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. Vol. 8 No. 1-4: 56-59. �2. Hirschler V, MC Preiti, A Caamaño y M Jadzinsky. 2000. Diabetes tipo 2 en la infancia y adolescencia Arch. Argent. Pediatr. Vol. 98 No. 6: 382. 3. 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En Venezuela,para el 2004 según, cifras registradas Instituto Nacional de prevención Salud y Seguridad Laboral; ocurren, por, año.150.000 accidentes, por mes 12.500 accidentes, por semana 2.885 accidente, por día 410 accidente por hora 17 accidentes, discapacitados 15.000 por año, muertes1.500 por año esto representan una pérdida de 4% del PIB y un grave problema de salud pública,Cifras estimadas por los Postgrados de Salud Ocupacional 2004.El registro del Instituto Nacional de Prevención Salud y Seguridad Laboral (INPSASEL), correspondiente al primer semestre del año 2006, no discrimina por sectores de la economía. Se tomaron las ocho regiones donde tiene oficinas el instituto, conocidas como Direcsat (Anzoátegui, Aragua, Bolívar, región capital, Carabobo, Lara, Táchira y Zulia). El reporte destaca 16.295, accidentes leves, 1.566 grave, 1 Táchira y Zulia). El reporte destaca 16.295, accidentes leves, 1.566 grave, 119 mortales, Estadísticas INPSASEL -2006. En el estado Anzoátegui ocurrieron 24 muertes, seguido de Aragua con igual número y en tercer lugar Carabobo, donde hubo 20 muertos por accidentes de trabajo. En la entidad carabobeña también se registraron la mayor cantidad de accidentes graves, 295 en total; seguido de la región capital y el estado Bolívar con 258 y 257.Todos lo accidentes reportados en su mayoría en industrias metalmecánica del estado bolívar que se encuentran centradas en la región Guayana. Por todo esto los riesgos laborales en Venezuela representan un grave problema de salud publica Alto número de trabajadores expuestos (población económicamente activa 11.7 millones) Población joven afectada (85% de los accidentados menores de 40 años), Una alta incidencia por año 150 mil accidentes con graves consecuencias en la salud como son lesiones, discapacidad y muerte. Sociales aumento del desempleo, minusvalía y económicas perdidas y gastos (4-10 % PIB). Partiendo de lo antes expuesto, se considero que los factores psicosociales como lo son las características de la tarea (monotonía, repetitividad, excesiva o escasa responsabilidad, falta de desarrollo de aptitudes, ritmo excesivo de trabajo).Estructura de la organización (falta de definición o conflicto de competencias, comunicación e información escasa o distorsionada, pocas o conflictivas relaciones personales, estilo de mando autoritario). Características del empleo (mal diseño del puesto, malas condiciones ergonómicas, de seguridad o higiene, salario inadecuado). Organización del trabajo (trabajo a turnos, trabajo nocturno o en fines de semana).Factores externos a la empresa (calidad de vida de la persona, problemas sociales, problemas familiares y todo tipo de problemática de índole social), no son considerados en este estudio como una faceta o cajón independientemente del resto de las disciplinas, sino que debemos entender y analizar al trabajador como un todo, holísticamente, con su entorno o contexto; ya que se ha demostrado que existen factores ambientales que determinan en gran medida la salud psicológica del trabajador. De ahí, radica la importancia de la percepción que tienen los trabajadores en los diferentes puesto de trabajo. �El abordar de los trabajadores de las industrias metalmecánica como participante en éste estudio, siendo un actor en su ambiente en la cual está presente una acción hacia su realidad individual dentro de su contexto laboral, donde él sujeto percibe su realidad y como esa realidad puede afectar su salud, induce a pensar como profundizar en la búsqueda del conocimiento que permita a través de cuáles posturas teóricas explicarían el objeto de estudio que se pretende investigar, cuando se plantea ¿Cómo es la percepción de los trabajadores de las industrias metalmecánica sobre los riesgos en su trabajo? Aun cuando en esta realidad contextualizada en los espacios de las industrias metalmecánica de las empresas básicas, producto de su desempeño laboral del día a día exponiéndose a diferentes riesgo del área laboral donde realizan su ardua labor, lo cual se estaría ante una exposición de riesgo. Epistemológicamente esta investigación se fundamenta desde la hermenéutica interpretativa; ya que se adapta a la realidad del estudio, el método hermenéutico entiende que hay una realidad subjetiva que no está separada del sujeto interpretando al objeto de estudio en su contexto. Para Pérez (1) , Es un modelo que busca conocer el núcleo de las significaciones de las personas, grupos y grandes sociedades. Este modelo es denominado también naturalista hermenéutico. Asimismo, cualitativo por la naturaleza de sus datos. Este método puede utilizar todo tipo de datos, cualitativos y cuantitativos, pero su enfoque se orienta hacia los métodos y principios de la investigación cualitativa. Es importante plantearse, porqué estudiar la percepción del riesgo como constructo que relacionado con el trabajo en la industria metalmecánica, se considera de vital importancia debido a que estas industrias son consideradas muy riesgosas según la ley Orgánica de Prevención y Condición de Medio Ambiente de Trabajo de la Republica Bolivariana de Venezuela. El trabajo en la industria metalmecánica lleva a los trabajadores a exponerse a diferentes riesgos como son: físicos, químicos biológicos, psicosociales y diergonómico que si no se controlan a tiempo pueden ocasionar accidentes y enfermedades profesionales. Todos estos riesgos son descritos cuantitativamente pero no se toma en cuenta al momento de realizar una evaluación de puesto de trabajo la percepción subjetiva de los actores participantes. Para León y col. (2), definen de manera general la percepción como el proceso por el cual nos formamos una primera impresión de una persona y establecemos una relación con ella. Más específicamente la percepción es un proceso por el cual el individuo llega a conocer a los demás y a concebir sus características cualidades y estados interiores. Rodríguez (3), realizó un estudio acerca del fenómeno de la percepción social, en la consideración de que dicho fenómeno constituye un verdadero prerrequisito para la existencia de la interacción humana. Que se constituidos por varios factores pueden indistintamente influir en el proceso perceptivo. Para Valverde (4), "La seguridad no esta en las cosas, ni en lo material, ni en el ambiente. La seguridad es un sentimiento humano. Es un estado subjetivo. Es una emoción, que solo se presenta en la persona que practica la prevención. Solo la actitud, la conducta o el comportamiento preventivo, da como resultado La seguridad en las personas. Es una emoción, que solo se presenta en la persona que practica la prevención. Solo la actitud, la conducta o el comportamiento preventivo, da como resultado la seguridad en las personas". Una vez analizado este postulado tal llegaremos al entendimiento del "porque de las cosas" en nuestro ámbito laboral. Tal vez comprendamos porqué algunos (operarios obreros, empleados, directivos, etc.) no ven lo que los trabajadores de seguridad y la investigadora basados en el aprendizaje y la experiencia ven o identifican como riesgo. Se entiende por percepción toda aquella información que llega por los sentidos y funciones intelectuales y luego de ser asimilada, posibilita la comprensión de las cosas incluidos los peligros y los riesgos que están en el entorno para ejecutar la acción que evite el accidente o la pérdida. De allí nace otro elemento importante en este proceso como es la seguridad de tal manera que esta no existe como algo tangible. Es decir: no es un objeto o una condición tangible, la seguridad es un sentimiento humano, es el resultado de la percepción. La seguridad es la suma de emociones y sensaciones. Es un estado subjetivo resultante de la aplicación de elementos o actividades tangibles previas, como lo son las estrategias de cambio organizacional, motivacional, de reforzamiento de conductas deseadas y modificación de conductas no deseadas, también genera seguridad: una inspección, una protección especifica, el cumplimiento correcto de un procedimiento de trabajo bien hecho, etc. Ya lo afirmó el psicólogo Wilde (5), en su libro: Target Risk; donde señala: De hecho, la seguridad está en la gente, o no está en ninguna parte, La posibilidad de la seguridad radica dentro del ser humano. Muy cierto. En las diversas gestiones de la actividad preventiva, casi nunca se intenta abordar la prevención desde la vertiente de la psicología, las acciones principalmente se centran en los cumplimientos e incumplimientos de los procedimientos de alguna parte de los procesos, se desestima la psicología del trabajador, se ignora cual es su cultura general, su inteligencia emocional, el entorno en el cual creció y desarrolló su personalidad, el �entorno psicosocial y laboral, sus paradigmas, sus hábitos, vicios o fobias, etc.. Para Hiba (6) metalmecánica es una de las actividades económicas que muestra una evolución constante en sus modos de producción, entre las labores que se desarrollan en dicha actividad se presentan una gran cantidad y diversidad de riesgos profesionales que repercuten a corto, mediano y largo plazo en la salud del trabajador. Según Dyévre y Léger (7). Riesgo Subjetivo no es susceptible de medición por estar más directamente relacionado con la incertidumbre sicológica. No así el objetivo que tiene una relación más estrecha con los sucesos mensurables. Los diferentes ingredientes mostrados no actúan en forma independiente sino que entre ellos existen interacciones y solapamientos algunas veces difíciles de deslindar. Es decir, no puede hablarse de una frontera claramente delimitada entre ambos conceptos de objetivo y subjetivo, aspecto que debe tenerse siempre en cuenta al estudiarlos analizarlos. Para Martines y col.(8), una aproximación psicosocial al ámbito laboral, encontraron los siguientes resultados que existen nuevas tendencias de organizar los procesos productivos, lo que trae como consecuencia que la percepción del riesgo y el comportamiento de los individuos juegan un papel primordial, implicados en los distintos estamentos e instituciones que conforman la sociedad. Pérez y col. ( 9),en su estudio Percepción de Riesgo de Agricultores con respecto al uso de pesticidas en un área agrícola del Estado Río de Janeiro, Brasil; permitió desarrollar estrategias para disminuir el riesgo del trabajador; respuestas subjetivas a situaciones potencialmente peligrosas; y el rol de la percepción individual y colectiva acerca del riesgo para determinar la cantidad de exposición a los pesticidas. Este estudio tomo como determinantes las condiciones socioculturales de los actores del estudio elementos que deben se tomados en cuenta al desarrollar estrategias de intervención efectiva. Es importante también considerar en lo planteado esta investigación lo planteado por, López Menea, (10), citado en el Manual de la Cámara Chilena de la Construcción; plantea que para modificar las conductas inseguras en las empresas, hay que cambiar el comportamiento humano a través de técnicas de inducción. El presente estudio tiene como propósito central, comprender la percepción del riesgo laboral de los trabajadores de las industrias básicas metalmecánica en la región Guayana Estado Bolívar -Venezuela. 2008-2009. Metodología Consciente de la imposibilidad de mirar “objetivamente” al objeto en el sentido que el positivismo le atribuye al término en tanto que la investigadora no se pudo escapar del bagaje teórico experiencias vitales, valores creencias y prejuicios, como no se presento como única voz en este texto; parece pertinente explicar desde “donde mira” aportando para ello los antecedentes que contribuyen a esta mirada particular. Este objetivo la ha llevo a realizar un ejercicio que fue mas complicado de lo esperado. Efectivamente el analizar el por que de esta investigación y no otra, hacer concientes los prejuicios y valores resulto tarea fácil. El punto de partida de esta investigación se inicio con los estudios de doctorado y la orientación teórico – metodologías de los maestros que poco a poco llevaron a la investigadora a introducirse en la metodología cualitativa con poca experiencia en la misma y con un pensamiento positivista bien arraigado. Así surge su interés por el mundo de las percepciones y sobre todo en los riesgos laborales ya que su visión era muy objetiva en relación a los riesgos del trabajo con el fin de llegar a la construcción de la percepción del riesgo con los actores sociales, como son los trabajadores tomando como punto de partida cuales son las practicas en su ambiente laboral en relación a los riesgos en el trabajo y de las identidades de los o las trabajadora, de aquí sale la idea de utilizar la investigación cualitativa y la etnográfica en salud laboral. Tipo de estudio El presente estudio se desarrollo con metodología cualitativa de tipo etnográfico donde se utilizaron instrumentos y técnicas como son la observación no participante, entrevista semiestructuradas y grupos focales puesto que el acercamiento a los sujetos es de forma personal. Se utilizo el método etnográfico de tradición antropológica, por que este enfoque privilegia la dimensión histórica, construyéndose un "presente histórico" donde se reconocen las contradicciones en los procesos sociales. La metodología cualitativa Para Polit y Hungler (11) es importante cuando se trabaja con poblaciones y grupos culturales dentro de ella con investigación etnográfica por estar basada en la contextualización. ¿Por que una investigación etnográfica en salud ocupacional? �La respuesta ha esta pregunta se encuentra en la experiencia como medico del trabajo en una industria metalmecánicas, en donde diario se presentaba una discusión en la gerencia por que los trabajadores no utilizan los implementos de seguridad o cuando ocurría un accidente el responsable siempre era el trabajador y no la empresa se buscaban culpables y se cerraban las discusiones se hacia el informe y hasta allí, no se le preguntaba al trabajador que pasa con sus implemento ¿por que no los usa?. Todo quedaba en el informe de seguridad y en la búsqueda de culpables. Para la investigadora esta metodología le permitió acercarse al problema de estudio con una forma de entender la particular visión de los riesgos de trabajo enmarcado dentro de dos industrias metalmecánicas para construir así un concepto de riesgo a partir de la percepción de los actores sociales como son los o las trabajadoras de la industria; la recolección de información de un estudio etnográfico supone la observación del hecho en su ambiente natural. El contexto y el aspecto a ser observado no se analizan en forma separada sino que son estudiadas en su interrelación espontánea y natural. El sitio donde ocurre el fenómeno es el centro de actuación del investigador etnográfico. Se aborda el objeto de estudio con miras a comprender e interpretar una realidad, que interactúa con un contexto más amplio, con la finalidad de derivar conocimiento y planteamientos teóricos. Se trata de analizar e interpretar la información proveniente de un trabajo de campo, cuyos datos (información verbal y no verbal) consisten en experiencias textuales de los protagonistas del fenómeno o de la observación realizada en el ambiente natural para comprender lo que hacen, dicen y piensan sus actores, además de cómo interpretan su mundo y lo que en él acontece. Población En Estudio Las empresas participantes son dos industrias metalmecánicas con las mismas características y procesos de producción cada una de ellas esta conformada a población de trabajadores de 500 distribuidos en diferentes áreas, para realizar el estudio se tomaron las de mayor riesgo y de allí se escogieron los trabajadores que participaron en el estudio y conformaron los grupos de foco y entrevistas. Muestra y Muestreo Basado en: Miles y Huberman (12), se realizo un muestreo propositivo ya que esté, documenta diversas variaciones e identifica patrones comunes importantes, focaliza, reduce y simplifica la entrevista grupal. Se formaron dos grupos focales de constituidos por 10 trabajadores en cada empresa A y B para un total de 20 trabajadores. Además se realizaron 5 entrevistas semiestructuradas en cada empresa A y B para un total de 10 trabajadores. El total de la muestra fue de 30 trabajadores. Conformado por 29 trabajadores del sexo masculino 2 de sexo femenino, edad comprendida entre 25 y 60 anos, ocupación obreros y técnicos de planta. Fases De La Investigación Fase I En atención al conjunto de consideraciones planteadas anteriormente la primera fase de esta investigación, esta enmarcada en lo que Balestrini (13), p. 24 denomina “Investigación documental la cual proporciona un conjunto de procedimientos tecno- operacionales que deben seguirse, a fin de lograr mayor y mejor eficiencia, en el manejo de las fuentes documentales, que sirven de base y orientan las formulaciones de la investigación.” Se procedió a diseñar un instrumento para evaluar los grupos de focales y una entrevista semiestructurada. Se aplico previamente a un grupo de trabajadores para su validación y posteriormente se paso a la fase de las entrevista en los grupos focales. Fase II Durantes las entrevistas en los puestos de trabajo los participantes, se mostraron colaboradores y respondieron espontáneamente las preguntas, demostraron tener conocimiento de los riesgos y hacían construcciones del concepto riesgo desde la subjetividad.En los grupos focales cada participante debe su opinión de la percepción �del riesgo laboral y se deban discusiones muy interesantes se construía el concepto desde la visión individual y en algunos casos colectiva de los participantes cada uno dentro de su contexto cultural. Fase III Una vez transcritas las entrevistas y grupos focales se paso a la fase de análisis con el paqueta estadístico ATLASti 5.0. Se crean códigos y se definen categorías esto permitirá al lector entender como llegar a la definición de riesgo a partir de la concepción subjetiva del trabajador. En este apartado aparecen diferentes voces que establecen un dialogo sobre la percepción de los riesgos, la particularidad de este es que se pretendió demostrar la forma en que este dialogo se llevo acabo entre el trabajador y la investigadora. Además se tomaron en consideración los aspectos éticos cuando se trabaja con humanos y empresas como participantes de estudios científicos tal es el caso de la salud ocupacional. La necesidad de una conducta ética para mantener la confiabilidad tanto del empresario como de las personas que forman parte de este tipo de estudios, se debe garantizar el hecho de no causar daño a las personas ni a los empresarios, beneficiando la dignidad humana y sobre todo no utilizar los resultados de esta para su explotación. La razón riesgo/beneficio debe ser considerada en función de los participantes esta investigación resulta beneficiosa para la sociedad y el ejercicio profesional, medidos en la forma del conocimiento que la investigación aporta. La norma general contempla que el grado de riesgo para quienes participen en la investigación deberá exceder los posibles beneficios humanitarios del conocimiento que habrá de obtenerse. Por ello el primer paso para asegurarse que la investigación tenga sustento ético es el de seleccionar un tema de estudio significativo que tenga el potencial de mejorar la calidad de vida de los trabajadores estudiados. Con éste estudio se pretende dar a las empresas participantes las herramientas necesarias para mejorar, los programas de prevención de riesgo con una visión emica de los actores de la investigación. Resultados Las diferentes visiones de riesgo: subjetividad del riesgo o riesgo tangible Una vez transcrita, las entrevistas y los grupos de focales en el paquete estadístico ATLASti se obtuvieron doce (12) categorías Riesgo/Objetivo, Riesgo/Epidemiológico, Riesgo/Según Puesto de Trabajo, Conocimiento formal e informal/riesgo, Utilidad de los implementos de seguridad/riesgo, Riesgo/información, Salud/riesgo, Riesgo/Colectivo, Riesgo/individual, Riesgo/conocimiento cotidiano, Riesgo/posicionamiento que posteriormente se agruparon un una subcategoría que se denomino riesgo subjetivo. La subjetividad del riesgo viene dada por la visión que tienen los actores que se asociaba, a las formas ritos y costumbres de realizar su trabajo; una visión individual que asociadas con otras dan un concepto de riesgo subjetivo como una percepción que se representa en las formas de protección, evitar accidentes y enfermedades ocupacionales. En otros en cambio se aprecia una falta de control del autocuidado representado por la no utilidad de los implementos de seguridad. Para los trabajadores que conformaron la investigación, dieron sus impresiones desde una postura relacionada con su posición en la vida y relacionado con su destino identificando al riesgo laboral como una condición de mala o buena suerte. De esta manera define el riesgo un trabajador masculino de 35 años de edad, de ocupación Supervisor de planta: Grupos Focos Empresa A “Desde mi visión le puedo decir que es un conjunto de situaciones que se pueden presentar en cualquier momento de nuestra vida y que se escapa de nuestras manos, hasta podría decir tiene que ver con el destino �de cada persona y la mala o buena suerte, las creencias de cada persona sus vivencias, como fueron sus experiencias anteriores y han tenido o no accidente y esto tiene mucho que ver con los factores de riesgo.” Otros abordaron el tema con una percepción del riesgo desde sus costumbres y como de desenvuelven fuera del ambiente laboral identificándolas con sus actividades de entretenimiento y descanso. Un trabajador de 25 años de edad, de ocupación Operador de planta: “Ya le dije desde mi visión un riesgo es como un juego donde se gana o se pierde y si perdiste no te queda de otra que enfrentar te a tu perdida” De esta manera se expreso una trabajadora del área de recursos humanos durante los grupos focales en la empresa B Trabajadora femenina de 30 años ocupación analista de recursos humanos. Entrevista empresa B Es Verdad lo que dice mi compañero yo también trabajo en el departamento de finanzas pero en otro puesto y allí eso es una locura, en mi caso la presión es mayor y sobre todo en este momento en que se discute el contrato colectivo que llega un momento en que tus compañeros de trabajo te ven como un enemigo y cuanto me toca de aumento y cuanto me van a calcular y eso es un riesgos. De paso te tienes que quedar fuera de tus hora laborables y eso no lo reconoce la empresa ni tus compañeros que están detrás de ti para que le den la información y su calculo de pago a tiempo, dejo mi familia sola no tengo tiempo de llegar a cenar con mis hijos, no le reviso la tarea y por supuesto tengo problemas con mi esposo por que estoy llegando tarde a la casa eso es doble riesgo para mi como mujer salir tarde por esa oscuridad y con toda la inseguridad que hay en la calle casi estoy de manicomio. Entonces que es para mi la palabra riesgo en el trabajo “es toda situación de inseguridad o peligro a lo que se enfrenta cada uno de nosotros como trabajador y que en un momento dado va afectar mi salud” En las expresiones dadas por los trabajadores en los grupos focales y entrevistas en ambas empresas se pudo apreciar las distintas formas de de conceptualizar el riesgo cada uno desde su percepción y nivel educativo y formativo, resulta interesante detenerse un momento ante estos conceptos que ayudaran a comprender la importancia de esta visión subjetiva y que permitirá al final hacer un concepto de riesgo que parte de estos elementos aportados por los trabajadores. A continuación se presenta la Figura 1 en donde se puede apreciar como de las entrevistas y grupos focales realizados se pudo hacer una reducción de de las unidades temáticas, llagando a un plano reflexivo en donde aparecen varias elementos que permiten al investigador evaluar la percepción subjetiva de riesgo; según sus creencias nivel educativo, relación de trabajo, relacionando el riesgo con su vida cotidiana. Figura 1. Riesgo desde la Subjetividad �Fuente: Plano Reflexivo Discusión y Conclusiones El objetivo de estudio fue comprender la percepción subjetiva del riesgo que tiene los trabajadores de dos Industrias Metalmecánica en Ciudad Guayana, Estado Bolívar, Venezuela durante el periodo 2008-2009.Desde su visión individual, este se logro acorde con los resultados presentados constituyendo la visión subjetiva del riesgo un elemento importante para los trabajadores cuando lo perciben desde la incertidumbre. Para el trabajador el núcleo central de del riesgo subjetivo esta relacionado con sus costumbres, vivencia y su vida cotidiana. El desencadenante de las diferentes versiones de riesgo se encuentra en la forma de percibir el ambiente laboral y el puesto de trabajo; para Dyévre y Léger,(14) Riesgo Subjetivo no es susceptible de medición por estar más directamente relacionado con la incertidumbre sicológica. En esta investigación se demostró que la incertidumbre forma parte de su vida cotidiana más aun cuando el trabajador se encuentra en situaciones de alto riesgo en los ambientes de trabajo. Para Valverde (15), "La seguridad no está en las cosas, ni en lo material, ni en el ambiente. La seguridad es un sentimiento humano”. Partiendo de un estado subjetivo los trabajadores que participaron en la investigación construyeron su versión de riesgo desde sus sentimientos y dependiendo de la conducta que desarrolle el trabajador le puede ocasionar una enfermedad o un accidente de trabajo. León y col. (16), definen de manera general la percepción social como el proceso por el cual nos formamos una primera impresión de una persona y establecemos una relación con ella. Más específicamente la percepción es un proceso por el cual el individuo llega a conocer a los demás y a concebir sus características cualidades y estados interiores esto demuestra que las percepciones que tenían los trabajadores en su puesto esta en relación con elementos con las impresiones que tienen de su ambiente laboral y las relacionan con su nivel cultural y educativo dándole cualidades a los riesgos. �Para Rodríguez (17), con el estudio del fenómeno de la percepción social, en la consideración de que dicho fenómeno constituye un verdadero prerrequisito para la existencia de la interacción humana. Que se constituyen por varios factores que influyan indistintamente en el proceso perceptivo. Los resultados aquí obtenidos demuestran que la visión individual del trabajador es parte de un fenómeno social que debe ser estudiado en otra área de la salud laboral debido a los aportes que puedan dar en programas de prevención para la salud de los trabajadores. Ya lo afirmó el psicólogo Wilde (18), en su libro: Target Risk; donde señala: De hecho, la seguridad está en la gente, o no está en ninguna parte, La posibilidad de la seguridad radica dentro del ser humano. Muy cierto. Durante las entrevistas y grupos focales se pudo confirmar este enunciado los trabajadores no utilizan sus implementos de seguridad por múltiples razones y se exponen a los riesgos sin evaluar los efectos que pudieran tener en su seguridad. Martínez, Morillejos y Muñoz (19), una aproximación psicosocial al ámbito laboral, encontraron los siguientes resultados que existen nuevas tendencias de organizar los procesos productivos, lo que trae como consecuencia que la percepción del riesgo y el comportamiento de los individuos juegan un papel primordial, implicados en los distintos estamentos e instituciones que conforman la sociedad; sin embargo los resultados de esta investigación demuestran que la obsolescencia tecnológica es un elemento importante al enfrentarse a los riesgos laborales. Distintos estamentos e instituciones que conforman la sociedad. Otros estudios permitieron desarrollar estrategias para disminuir el riesgo del trabajador; respuestas subjetivas a situaciones potencialmente peligrosas; y el rol de la percepción individual y colectiva acerca del riesgo para determinar la cantidad de exposición a los pesticidas. Este estudio tomo como determinantes las condiciones socioculturales de los actores del estudio elementos que deben se tomados en cuenta al desarrollar estrategias de intervención efectiva. Pérez, Costa y col. (20), en el caso de los trabajadores de la industria metalmecánica, se tomo como determinante el trabajo y sus riesgos asociados a los puestos y a las condiciones laborales pudiéndose observar una relación con la realidad de la vida cotidiana. La Camara Chilena de la Construcción (21), plantea que para modificar las conductas inseguras en las empresas, hay que cambiar el comportamiento humano a través de técnicas de inducción. Pero para cambiar el comportamiento humano debemos conocer como estos perciben su realidad y la viven día a día construyendo sus propios conceptos ritos y costumbres este seria el punto de partida. Conclusiones Los trabajadores de la industria metalmecánica en el contexto próximo a su trabajo contribuyen a una construcción individual del riesgo, para explicar esta aproximación de construcción individual en términos claros, se pone de relieve la acción sociocultural como esfera que articula individuo y ambiente de trabajo a nivel de su intersubjetividad en un movimiento que co-define la realidad de la vida cotidiana. Su diagnostico visualiza la selectividad con que los sistemas culturales definen su aproximación a los riesgo y apunta a la reflexividad como proceso de análisis en la prospectiva del auto/muto cuidado. Permitiendo hacer una clasificación de los trabajadores desde su visión subjetiva del riesgo laboral. Cuando se habla de riego y su percepción, los trabajadores no desean tener una sensación de riesgo mayor que aquella que ya tiene asumida, debido a que toda situación de riesgo los puede llevar a tener accidentes o enfermedades profesionales, que pueden afectar su calidad de vida y por ende la de su grupo familiar. Un accidente de trabajo o enfermedad ocupacional que ocasiona una incapacita, trae como consecuencia para la empresa pérdidas económicas. Desde el punto de vista de impacto social cuando un trabajador sufre un accidente o una enfermedad se incapacita y dependiendo del grado de incapacidad son trabajadores no productivos, que dependen de una pensión de Instituto Venezolano del Seguro Social. En la mayoría de los caso son una carga para la familia, la empresa y la sociedad Resumen Esta Investigación tiene como objetivo de estudio comprender la percepción subjetiva del riesgo que tiene los trabajadores de dos Industrias Metalmecánica en Ciudad Guayana, Estado Bolívar, Venezuela durante el periodo 2008-2009. La metodología utilizada fue de tipo cualitativo de corte etnográfico en donde participaron dos empresas metalmecánicas de la región, se realizo un muestreo propositivo conformado por 30 trabajadores, para la recolección de la información se utilizaron las siguientes técnicas: observación no participante, entrevistas semiestructurada y grupos focal. El procesamiento de los datos se realizó con análisis temático de contenido por medio del programa ATLAS ti 5. Los resultados preliminares fueron que trabajadores de la industria metalmecánica en su contexto de trabajo contribuyen a una construcción individual del riego. Palabras claves: Riesgo, Percepción, Trabajo, metalmecánica �Abstract This research study aims to understand the subjective perception of risk has two workers in metalworking industries in Ciudad Guayana, Bolivar State, Venezuela during the period 2008-2009. The methodology used was qualitative, ethnographic where two companies participated metalworking in the region, was made a purposeful sample consisted of 30 workers, to collect information used the following techniques: non-participant observation, interviews and groups focal. The data processing was carried out with thematic content analysis using the ATLAS program you 5. The preliminary findings were that workers in the metalworking industry in context of work contribute to an individual construction of irrigation. Keywords: Risk, Perception, Work, Metalworking. Referencias 1. Pérez, F, J Costa Moreira, y K Meneses Rodrígues e L. Claudia 2007. Percepción de Riesgo de los Agricultores con Respecto a los Pesticidas en un Área Agrícola del Estado de Rio de Janeiro, Brasil. Ciencia & Trabajo |9(26):164-171 2. León Rubio, J.M., S Barriga Jiménez, T. Gómez Delgado, y B. González Gabaldón, 1998. Psicología Social. Orientaciones teóricas y ejercicios prácticos. Madrid: McGraw-Hill. 3. Rodríguez, K 1987. Psicología social. México; Editorial Trillas, S.A. 4. Valverde, L 2008. Seguridad o prevención .La seguridad del riesgo. Perú. APSIQUE 5. Wilde G 1994. Targert Risk. Toronto. PDE Publicaciones. 6. Hiba. J 1999. Salud y Seguridad en el trabajo, seguridad ambiental: fuente de información O.I.T (Documento de actualización permanente). America Latina, Caribe 7. Deyévre,P et D Léger 1997. Medien du travail. Paris Editoril Manson. 8. Martínez J, E Morilljo y C Muñoz 2002. Percepción de riesgo: una aproximación psicosocial al ámbito laboral. Revista del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, No18, pp. 16-20. 9. Pérez, F, J Costa Moreira, y K Meneses Rodrígues e L. Claudia 2007. Percepción de Riesgo de los Agricultores con Respecto a los Pesticidas en un Área Agrícola del Estado de Rio de Janeiro, Brasil. Ciencia & Trabajo |9(26):164-171 10. Cámara Chilena de la Construcción 1986. Manual de Seguridad. Técnicas para la modificación de conductas inseguras en las empresas, Santiago de Chile. 11. Polit.D y B Hungler 2000. Investigación Científica en Ciencias de la Salud. México. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A de C.V. 12. Miles,MB and A Huberman 1994. Qualitative data analysis: A sourcebook of new methods. London: Sage Publications Inc. 13. Balistrini, M 2002. Procedimientos Técnicos de la investigación Documental. Primera Edición de BL Consultores Asociados. Servicio Editorial. P., 24. 14. Deyévre,P et D Léger 1997. Medien du travail. Paris Editoril Manson. 15. Valverde, L 2008. Seguridad o prevención .La seguridad del riesgo. Perú. APSIQUE �16. León Rubio, J.M., S Barriga Jiménez, T. Gómez Delgado, y B. González Gabaldón, (1998). Psicología Social. Orientaciones teóricas y ejercicios prácticos. Madrid: McGraw-Hill. 17. Rodríguez, K 1987. Psicología social. México; Editorial Trillas, S.A. 18. Wilde G 1994. Targert Risk. Toronto. PDE Publicaciones. 19. Martínez J, E Morilljo y C Muñoz 2002. Percepción de riesgo: una aproximación psicosocial al ámbito laboral. Revista del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, No18, pp. 16-20. 20. Pérez, F, J Costa Moreira, y K Meneses Rodrígues e L. Claudia 2007. Percepción de Riesgo de los Agricultores con Respecto a los Pesticidas en un Área Agrícola del Estado de Rio de Janeiro, Brasil. Ciencia & Trabajo. 9(26):164-171 21. Cámara Chilena de la Construcción 1986. Manual de Seguridad. Técnicas para la modificación de conductas inseguras en las empresas, Santiago de Chile. �DESNUTRICION EN LOS ADULTOS MAYORES: LA IMPORTANCIA DE SU EVALUACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL María del Consuelo Velásquez Alva Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco. (Ciudad de México, México). E-mail: chelovel@prodigy.net.mx y meirigo@correo.uam.xoc.mx Introducción El pobre estado de nutrición en la población anciana es un área de preocupación importante. La pérdida de peso no intencional o involuntaria y la desnutrición en esta etapa de la vida, contribuyen a un decline progresivo en la salud, lo que afecta el estado funcional y cognitivo, que incrementan la utilización de los servicios de salud, la institucionalización prematura y la mortalidad (1). El riesgo nutricional aumenta en ancianos quienes están enfermos, son pobres y en aquellos que tienen un acceso limitado al cuidado médico. Desde hace mas de una década se han reportado rangos de incidencia de desnutrición que abarcan del 12.0% al 50.0%; entre la población de ancianos hospitalizados y del 23.0% al 60.0% entre aquellos que viven en condiciones de institucionalización (2,3,4). Existen condiciones específicas que se han asociado a la desnutrición en los pacientes geriátricos que viven en asilos o que se encuentran hospitalizados y que se muestran en la Figura 1. Figura 1. Condiciones asociadas a desnutrición en ancianos Durante el proceso del envejecimiento, la desnutrición, se asocia a diversas alteraciones funcionales, (Figura 2) su etiología es multifactorial y puede ser el resultado de una o más variables de índole social, funcional, patológica o psicológica (5,6) (Tabla 1) y en este contexto se subraya la importancia que tiene la educación nutricional durante la senectud (7). �Uno de los cambios fisiológicos que disminuyen el consumo de alimentos al paso de la edad, es la anorexia del envejecimiento, que involucra alteraciones a nivel de neuro-endócrino (8), y aunque, la anorexia también puede ser causada por problemas de tipo económico (pobreza y abandono por parte de la familia), psicológico (depresión y deterioro cognitivo) o por co-morbilidades asociadas. Figura 2. Alteraciones funcionales que favorecen la desnutrición durante el envejecimiento Tabla 1. Causas de desnutrición en los ancianos SOCIALES · Pobreza · Limitación funcional · Soledad · Falta de Conocimientos acerca de la importancia de la alimentación y la nutrición · Factores institucionales: Monotonía de la dieta en asilos y hospitales · Preferencias de alimentos por educación y cultura PSICOLÓGICAS · Depresión · Deterioro cognitivo · Demencia · Alcoholismo �MÉDICAS · Padecimientos diversos asociadas a anorexia · Medicamentos: polifarmacia, interacción absorción fármacos-nutrientes ALTERACIONES DE LA SALUD ORAL · Enfermedad periodontal · Xerostomia · Edentulismo · Prótesis dentales mal ajustadas DETERIORO FUNCIONAL · Dificultad o incapacidad para compra, preparación y conservación de alimentos. · Dificultad para la ingesta, deglución y absorción · Inactividad física · Inmovilidad · Dependencia para la alimentación Evaluación del estado de nutrición Para evaluar el estado de nutrición primero se debe investigar si existe el antecedente de pérdida de peso involuntaria o no intencional, preguntando al paciente, a su familiar o a su cuidador acerca de cualquier historia asociada con pérdida de peso durante los pasados últimos tres meses, previos al momento del interrogatorio, así como del último año. La evaluación debe estar enfocada a la obtención de la información a través de la historia clínica y se deben considerar parámetros de evaluación nutricional, antropométrica, de composición corporal y de la cavidad oral. En el Tabla 2 se muestran los principales indicadores antropométricos, clínicos, bioquímicos y funcionales asociados a la desnutrición de los grupos de población de edad avanzada. Tabla 2. Principales indicadores de desnutrición en los ancianos Antropométricos · Pérdida de peso involuntaria de un 5% en un mes, de un 7.5 en 3 meses o de un 10% en 6 meses. · Bajo peso para la talla, inferior a más de un 20% del peso corporal ideal · Índice de Masa Corporal menor a 22 · Circunferencia de brazo inferior al 10° percentil. �· Pliegue cutáneo tricipital menor del 10° percentil o mayor del 95° percentil · Circunferencia de pantorrilla menor a 31 cm. Clínicos · Palidez · Resequedad de la piel · Edema · Ingesta alimentaria inadecuada (disminución del apetito) Bioquímicos · Albúmina sérica por debajo de 3.5 mg/dl. · Niveles séricos de colesterol debajo de 160 mg/dl. · Prealbúmina sérica por debajo de 15 mg/dl. · Transferrina sérica por debajo de 180 mg/dl. Funcionales: · Cambio de situación de “independiente a dependiente” Psicológicos: · Soledad · Depresión · Demencia Herramientas de Evaluación Nutricional Tamizaje Universal de Desnutrición : MUST por sus siglas en ingles: Malnutrition Universal Screening Tool, es un formato de evaluación, útil en la identificación de adultos desnutridos o con riesgo de desnutrición y ha sido usada tanto en hospitales como en comunidad (9). Este formato de evaluación considera los siguientes componentes: índice de masa corporal, historia inexplicable de pérdida de peso y efecto del antecedente de un padecimiento agudo. Se ha demostrado que MUST tiene elevada validez de predicción en el ambiente hospitalario, al considerar días de estancia y mortalidad en pacientes geriátricos (10) y es una forma rápida y eficiente de evaluación nutricional. MUST ha sido recomendada por el Instituto Nacional de Excelencia Clínica, la Asociación Británica de Nutrición Enteral y Parenteral y por la Asociación Británica de Nutricionistas para la detección temprana de la desnutrición (11). De igual manera MUST 2002 forma parte desde el año 2002 de las guías recomendadas por la sociedad europea de nutrición enteral y parenteral (ESPEN = European Society of parenteral and enteral nutrition), como un método confiable de evaluación nutricional (12). Evaluación Mínima del Estado de Nutrición �La Evaluación Mínima del Estado de Nutrición en Ancianos, conocida internacionalmente como The Mini Nutritional Assessment (MNA), es un instrumento estandarizado y validado (13,14) que permite obtener una evaluación rápida del estado nutricional de los individuos de la tercera edad, así como evaluar su riesgo de desnutrición con el fin de proporcionar una intervención nutricional oportuna, sin la necesidad de un equipo especializado de evaluación nutricional. La MNA es un procedimiento compuesto de mediciones antropométricas simples y preguntas cortas que se pueden responder en un lapso aproximado de 10 minutos. Se encuentra formada por los siguientes apartados de evaluación: antropométrica, general, dietética y de auto percepción del individuo en relación a su salud y nutrición (15). La calificación obtenida de cada apartado permite distinguir a los ancianos con una nutrición adecuada de quienes estén en riesgo de desnutrición o de aquellos francamente desnutridos. En la MNA la puntuación se obtiene a través de factores nutricionales positivos, formándose así tres categorías con base en la siguiente puntuación: a) Alta: indica un buen estado nutricional (> 23.5 puntos) b) Intermedia: indica riesgo nutricional (17 a 23.5 puntos), y c) Baja: indica desnutrición (<17 puntos) La MNA ha sido usada en varios estudios de diferentes regiones geográficas, con ancianos en vida libre, con diagnósticos clínicos específicos y en aquellos que se encuentran en asilos o casas de cuidados, para detectar, identificar y resolver sus problemas nutricionales (16-19 Una de las principales ventajas de la MNA es que no requiere de ninguna prueba bioquímica como la determinación de la albúmina o la transferían para poder obtener el diagnóstico nutricional y comparado contra otras herramientas de valuación nutricional, se ha observado que la MNA identifica adecuadamente a ancianos en riesgo de desnutrición asociada a complicaciones (20). La MNA también ha sido recomendada por la ESPEN como un método para la evaluación nutricional del paciente geriátrico. 12 Recientemente un grupo con representación internacional reportó la frecuencia de desnutrición en ancianos con una edad promedio de 82 años, a través de una perspectiva multinacional aplicando la MNA. Dentro de sus resultados se reporta que la prevalencia de desnutrición fue de 22.8%, con diferencias considerables entre los sitios de la evaluación: 50.5% en pacientes en rehabilitación, 38.7% en hospitales, 13.8% en casas de cuidado, y 5.8% en comunidad. Es decir, aproximadamente 2/3 de los participantes en el estudio tenían riesgo de de desnutrición o se encontraban desnutridos. Los autores concluyen que la MNA debe ser recomendada para evaluar el estado de nutrición en las personas ancianas (21). La experiencia en México indica que una baja proporción de pacientes del sexo femenino que acudieron a consulta especializada de geriatría fue clasificada con un buen estado de nutrición de acuerdo con la MMA (10.1%) y que 58.5% tenían riesgo de desnutrición; así como un 31.3% fueron clasificadas dentro de la categoría de desnutrición (22). Evaluación Mínima del estado de Nutrición-Formato Corto La evaluación mínima del estado de nutrición-formato (Mini nutritional assessment short format = MNA-SF) (23) corto es un método que se diseño como el primer paso de la evaluación nutricional en pacientes geriátricos y como un proceso de tamizaje sin la necesidad de llevar a cabo la MNA "completa" y considera las siguientes seis variables: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Índice de Masa Corporal Pérdida de peso en los últimos 3 meses Presencia de enfermedad aguda o estrés en los últimos 3 meses Grado de movilidad Presencia de demencia o depresión Antecedente de disminución en la ingestión de alimentos en los últimos 3 meses �Se ha reportado que estos seis elementos de la MNA-SF son tan efectivos como la versión completa de la MNA y se puede ahorrar, un esfuerzo sustancial en su aplicación, especialmente en poblaciones con riesgo bajo de desnutrición (como son los pacientes ambulatorios de mayor edad). La MNA-SF fue validada en pacientes ancianos, durante su evaluación nutricional pre-operatoria (24) y se ha demostrado su utilidad para evaluar el riesgo de desnutrición en ancianos hospitalizados así como su capacidad para predecir decline funcional (25). Parámetros antropométricos La antropometría permite describir el tamaño del cuerpo humano y abarca a un conjunto de técnicas simples, prácticas, no invasivas y de bajo costo; que requieren de poco tiempo, de instrumentos sencillos y de personal con cierto entrenamiento (26,27). Varios reportes internacionales brindan información relacionada con las características antropométricas de diferentes grupos de ancianos, particularmente de países desarrollados (28). En América Latina hay existe poca información publicada acerca del estado antropométrico de grupos de ancianos (29,30,31) y en México, ya se cuenta con información acerca de parámetros antropométricos en ancianos de áreas urbanas, a partir de 60 años de edad, clasificados por sexo y por percentiles, los cuales pueden ser de utilidad clínica. Aunque todavía se requiere de estudios adicionales que cubran otras comunidades en México con un diferente estrato socio económico y distinta composición étnica que nos permita obtener una mejor caracterización antropométrica de los adultos mayores (32,33). Recientemente en México se cuenta con información para estimar el peso corporal en pacientes de geriatría, a partir de mediciones antropométricas, en el caso de que exista dificultad para su obtención “per se”, sobre todo en personas hospitalizadas o institucionalizadas (34). Es importante mencionar que el índice de masa corporal permite determinar bajo peso de acuerdo con el nivel socioeconómico de los grupos de población geriátrica, al considerar el lugar de la vivienda ya sea en zona urbana, rural o marginal (35). Durante el envejecimiento los indicadores antropométricos, pueden ser de utilidad intervención médica y nutricional entre los diversos grupos de ancianos (36). como una guía de Circunferencia de Pantorrilla La circunferencia de pantorrilla (CP), merece una mención especial, ya que es considerada una medición sensible para estimar reserva de masa muscular en los ancianos. Es reconocida como la determinación más importante para ser registrada, después del peso y la estatura ya que los cambios en la masa libre de grasa relacionados con el envejecimiento y con la disminución en la actividad física deben ser evaluados. El punto de corte normal de esta variable se ha considerado de 31 centímetros y si este valor es inferior, se debe poner mayor atención al estado de nutrición debido a que probablemente las reservas proteicas se encuentren disminuidas. Se ha reportado una correlación mayor entre CP y la masa muscular esquelética apendicular, que entre la circunferencia media de brazo (37). Sin embargo la difusión acerca de la importancia de este indicador es escasa, cuando realmente es una variable fácil de medir y que no implica un entrenamiento especializado ni el uso de equipo sofisticado. En un estudio reportado por Bonnefoy M y col. (38) se examinó la eficacia de la medición de la circunferencia de pantorrilla, para evaluar el estado nutricional de ancianos y se encontró una correlación estadísticamente significativa entre la CP y otros marcadores antropométricos y bioquímicos; tales como: IMC (p< 0.0001), masa libre de grasa (p<0.0001); albúmina y transferrina (p<0.0001), por lo que se subraya la importancia que tiene este excelente marcador de déficit nutricional en los grupos de población geriátricos. Rolland Y. y col, mencionan que la CP provee información suficientemente confiable para evaluar masa muscular relacionada con el desarrollo de incapacidad y pérdida de la función física de los ancianos (39). En México se cuenta con datos de un grupo de ancianas de asilos con una de edad promedio 80 añas, a las cuales se les evaluó su estado de nutrición a través de la Mini Nutritional Assessment (MNA) y se observo que el valor promedio de la CP en el grupo de mujeres desnutridas fue de 30.22 (± 4.23), el de las mujeres en riesgo de desnutrición fue de 31.55 (± 3.30) y en el de aquellas que presentaron un estado de nutrición normal fue de 33.34 (± 2.42) [p = 0.0495]. Al igual que en los estudios anteriormente citados, se encontró una correlación estadísticamente significativa (p>0.0001) con las siguientes variables: Peso, IMC, masa grasa (kg.), masa libre de grasa y agua corporal total (obtenido por análisis de impedancia bioeléctrica), así como con la talla (p = 0.0249) (40) �Recientemente también se ha reportado una correlación entre la circunferencia de la pantorrilla y el estado nutricional de pacientes ancianos, indicando que esta determinación puede ser usada como una herramienta complementaria para monitorizar su estado de nutrición (41). Apoyo Nutricional El estado de nutrición en los pacientes geriátricos, frecuentemente se encuentra comprometido, por lo que los suplementos nutricionales y la alimentación por vía enteral, ofrecen la posibilidad de mejorar la ingestión de nutrientes y por ende la situación nutricional del anciano. El cuidado nutricional debe ser planearse de forma adecuada para lograr una integración que considere los diversos aspectos relacionados con la nutrición del paciente. Recordar que el apoyo nutricional se debe ofrecer al paciente cuando éste no puede, no debe o no quiere ser alimentado por la vía oral, aunque se aconseja que la suplementación por esta vía sea la primera opción. Suplementacion vía oral Para demostrar que la suplementación puede mejorar el estado nutricional de pacientes ancianos en riesgo de desnutrición, se realizo una investigación a través de la Cochrane Library, y se concluyo que dicha suplementación produce un consistente aumento de peso corporal, que puede reducir la mortalidad en pacientes desnutridos y que también puede tener un efecto benéfico sobre las complicaciones. Sin embargo, no hay evidencia suficiente que demuestre una disminución en la estancia hospitalaria por lo que todavía se requieren estudios adicionales provenientes de trabajos multi-céntricos y a gran escala para demostrar que los días de hospitalización pueden disminuir de forma significativa a través de la suplementación (42). La terapia nutricional vía alimentación asistida y uso de suplementos dietarios, a menudo se dificultan, consumen tiempo y son demandantes para el paciente de edad avanzada (debido a la muti morbilidad y a respuesta lenta); pero se debe considerar que este tipo de alimentación es capaz de apoyar la rehabilitación de muchos pacientes ancianos, de tal forma que la terapia nutricional vía alimentación asistida, se subraya que debe ser considerada como la primera opción, antes de iniciar alimentación enteral (AE). Alimentación Enteral (AE) Es preocupante y difícil decidir alimentar por sonda a un paciente geriátrico, ya que en muchos casos los aspectos éticos y legales (43) deben ser considerados y en todo caso las siguientes preguntas deben ser contestadas antes de tomar una decisión: ¿El paciente sufre de una condición tal, que probablemente se beneficie por la AE? ¿El apoyo nutricio por AE mejorará y acelerará la recuperación? ¿El paciente sufre de una enfermedad incurable, pero pese a esto su calidad de vida y su bienestar pueden mantenerse o mejorar por la AE? ¿La AE anticipa un beneficio para disminuir riesgos potenciales? ¿El paciente, o en el caso de que éste sea incompetente para responder; su apoderado legal o su familiar mas cercano, están de acuerdo con la AE? ¿Existen suficientes recursos disponibles para manejar la AE, apropiadamente? A largo plazo, la AE implica conocer las diferentes situaciones de la vida de los pacientes (por ejemplo si se encuentran en casa al cuidado de familiares o en instituciones), entonces, la AE ofrecerá un cambio benéfico? Recordar que la sedación del paciente para la aceptación del tratamiento nutricional, sobretodo con AE, no esta justificada. �Las guías de geriatría de ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) (44) se han basado sobre estudios en personas ancianas, en quienes el promedio de edad de los participantes es de 65 años o más y sus objetivos se muestran en el Tabla 3. Dentro de los aspectos prácticos especiales de la AE en los pacientes geriátricos se deben responder las siguientes preguntas: ¿Cómo se debe administrar la AE, por sonda de gastrostomia percutánea o por sonda naso-gástrica? Todo va a depender del tiempo que se esté planeando ofrecer el apoyo nutricio. Cuando éste sea de más de cuatro semanas, la recomendación será la colocación de la sonda por gastrostomía percutánea será recomendada. ¿Cuándo debe ser iniciada la AE, una vez colocada la sonda por gastrostomía percuténea? Tres horas después, es la recomendación. ¿La AE en los pacientes geriátricos se asocia con complicaciones específicas? Generalmente son similares a aquellas que se presentan en otros grupos de edad (mecánicas, infecciosas, gastrointestinales y metabólicas) ¿Es la fibra dietaria benéfica para alimentar por vía enteral al paciente geriátrico? Puede contribuir a normalizar la función intestinal Tabla 3. Lineamientos de las guías de ESPEN* para la alimentación enteral (AE) en el paciente geriátrico ¿Cuál es el objetivo de la AE en geriatría? Proveer la suficiente cantidad de energía, pretina y micro nutrientes Mantener o mejorar el estado de nutrición Mantener o mejorar la función, la actividad y la capacidad para la rehabilitación. Mantener o mejorar la calidad de vida Reducir la morbilidad y la mortalidad. ¿En que grupo de pacientes geriátricos esta recomendad la AE? Pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición Ancianos con fragilidad Pacientes con disfagia neurológica Después de una fractura de cadera y cirugía ortopedica (para reducir complicaciones) En la fase pre-operatoria de cirugía mayor En pacientes geriátricos con depresión / demencia (aunque se deberá evaluar cada caso de forma individual) En enfermos con cáncer (el apoyo nutricional preventivo será más importante) En pacientes con ulceras de presión (para disminuir el riesgo de su desarrollo y para mejorar su cicatrización) �*ESPEN = European Society of parenteral and enteral Nutrition. Alimentación Parenteral (AP) Cuando el paciente geriátrico no puede cubrir sus requerimientos nutricionales vía oral o por medio de la AE, la AP estará indicada. La AP es un procedimiento terapéutico efectivo y seguro. De acuerdo con los expertos que publicaron las Guías de ESPEN sobre AP en geriatría; la edad por sí sola, no sería una razón para excluir a pacientes de su uso, el cual siempre deberá ser cuidadoso ante una oportunidad realista de mejoría del enfermo. La AP podrá ser administrada a través de un catéter central o periférico y se deberá ser cuidadoso en los cálculos de los nutrientes a administrar para evitar complicaciones (45). Conclusión El estado de nutrición de las personas ancianas debe ser considerado y evaluado por los profesionistas de la salud ya que el riesgo de desnutrición en esta etapa de la vida ha aumentado, sobretodo en personas que por diferentes razones se encuentran en instituciones de cuidado como asilos, casas de reposo o bien en hospitales. La desnutrición se ha asociado con un estado de decline funcional que afecta el estado de salud por lo que es importante su detección temprana. La evaluación nutricional en los pacientes geriátricos permite identificar personas en riesgo de desnutrición para brindarles apoyo nutricio tan pronto como sea posible y de igual forma, a través de las diferentes herramientas metodológicas se pueden hacer seguimientos y diseños de programas de intervención nutricional para optimizar el manejo médico integral. El uso de la terapéutica nutricional a través de suplementos por la vía oral o enteral debe ser considerada en pacientes con riesgo de desnutrición, quienes no pueden cubrir sus requerimientos nutricionales. La alimentación parenteral solo se indicará cuando el paciente no pueda cubrir sus requerimientos y ante una oportunidad realista de mejoría. Resumen El pobre estado de nutrición en la población anciana es un área de preocupación importante. La pérdida de peso no intencional o involuntaria y la desnutrición en esta etapa de la vida, contribuyen a un decline progresivo en la salud. El riesgo nutricional aumenta en ancianos quienes están enfermos, son pobres y en aquellos que tienen un acceso limitado al cuidado médico. Durante el proceso del envejecimiento, la desnutrición, se asocia a diversas alteraciones funcionales, su etiología es multifactorial y puede ser el resultado de una o más variables de índole social, funcional, patológica o psicológica y en este contexto se subraya la importancia que tiene la educación nutricional durante la senectud. La evaluación nutricional en los pacientes geriátricos permite identificar personas en riesgo de desnutrición para brindarles apoyo nutricio que es muy importante. Palabras Claves: desnutrición, adultos mayores, evaluación nutricional Abstract The poor state of nutrition in the elderly is an area of major concern. Weight loss and unintentional or involuntary malnutrition at this stage of life, contribute to a progressive decline in health. Nutritional risk increases in the elderly who are sick, poor and those who have limited access to health care. During the process of aging, malnutrition is associated with various functional disorders, their etiology is multifactorial and may be the result of one or more variables of social, functional, pathological or psychological, and in this context stresses the importance of nutrition education during senescence. Nutritional assessment in geriatric patients to identify people at risk of malnutrition by providing nutritional support is very important. Keywords: malnutrition, elderly, nutritional assessment Referencias 1. Evans C. 2005. Malnutrition in the elderly: a multifactorial failure to thrive.The Permanente J;9,3:38-41. 2. Ennis BW, S Saffel-Shrier and H Verson 2001. Diagnosing malnutrition in the elderly. Nurse Pract; 26,3:5256. �3. Morley JE, AD Mooradian and AJ Silver. 1998. Nutrition in the elderly. Ann Intern Med; 109: 890-904. 4. 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Esta situación obedece, en parte, al convencimiento provocado por la crisis económica, de que los recursos vegetales del país deben ser estudiados para afrontar carencias, abaratar los costos de medicamentos que son cada vez más difíciles de adquirir, y que al mismo tiempo aporten tratamientos eficaces sin los consabidos efectos secundarios nocivos (1). Es notorio que en el ámbito internacional y nacional, se replantea la utilidad y vigencia de la Herbolaria (2,3). En años recientes ha surgido un renovado interés en todo el mundo por estudiar los productos naturales derivados de vegetales, la industria farmacéutica ha sido testigo del inicio de una nueva relación entre la medicina botánica y la ciencia del descubrimiento de nuevas drogas, por su aplicación en áreas tan importantes como la medicina, la agricultura o la contaminación ambiental entre otras (4). La etnofarmacología, la podemos definir como la observación, identificación, descripción, y experimentación de ingredientes y efectos de drogas utilizadas en las sociedades indígenas. Básicamente se dedica al estudio de plantas bioactivas encontradas en los sistemas médicos tradicionales de las sociedades primitivas. (5,6,7). Las hierbas son una alternativa razonable y económica a los agentes alopáticos occidentales, ya que por definición las medicinas herbales son, extractos o productos crudos derivados de plantas, drogas de origen natural, que contienen constituyentes tanto inertes como activos, más que moléculas aisladas individualmente. (8). Esta recuperación del conocimiento de lo natural se ha visto favorecida como cita Pamplona (9) en nuestra sociedad por las siguientes causas: a) el descubrimiento de graves efectos secundarios en fármacos de síntesis; b) un mayor conocimiento químico, farmacológico y clínico de las drogas vegetales y sus productos derivados; c) el aumento de la automedicación, ya que los productos fitoterapéuticos son, en general menos peligrosos y por lo tanto más aptos para la automedicación; d) el desarrollo de métodos analíticos que garantizan un mejor control de calidad; y e) el desarrollo de nuevas formas de preparación y de administración de las drogas vegetales y sus extractos. Panorama histórico de la herbolaria Si la medicina se define como la habilidad para tratar y curar las enfermedades, debe considerarse a los antiguos herbolarios como los precursores de la medicina moderna. La sobre-valoración de los medicamentos de patente, hace que se olvide una gran verdad: los remedios que proporciona la herbolaria también son eficaces, algunas veces tanto o más que los sintetizados en el laboratorio (10). �Acaso sea una exageración –pero no muy grande- decir que entre los siglos XV y XX murió más gente desangrada, purgada o envenenada por los médicos que por las enfermedades que éstos trataban de curar, todo el mundo terminaba cayendo en esas prácticas porque se suponía que no había alternativa. Dentro del campo de batalla en que se convirtió la medicina occidental, los contendientes menos peligrosos eran los herbolarios, porque aunque no contaban con tantos conocimientos de patología como los médicos formales, sus medicamentos rara vez resultaban letales, y a veces surtían efecto (11). Los pueblos “primitivos” empleaban básicamente las mismas medicinas que hoy nos prescriben los médicos y nos preparan los farmacéuticos. El uso de plantas para tratar enfermedades es probablemente una práctica tan antigua como la humanidad misma (12,13). El empleo de las plantas con fines medicinales, es probablemente tan antiguo como el hombre mismo. En la mayor parte de las culturas incluyendo a las occidentales, y hasta bien entrado el siglo XVIII, la botánica era parte de la medicina, cuando las sustancias químicas comenzaron a reemplazar a las hierbas como medicinas (14). Actualmente, en todos los países, tanto en los pobres donde la fitoterapia constituye prácticamente la forma de tratamiento más económico y arraigada en la cultura popular, como en los altamente industrializados, las plantas son fuente de obtención de medicamentos (15). Más del 60 % de la población mundial sigue utilizando la herbolaria para procurar su propia salud, y alrededor del 50 % de los productos farmacéuticos utilizados hoy en día, proviene de productos vegetales (16). La utilización de la herbolaria como medicina se conoce aquí en México desde tiempos remotos, las tribus que habitaban todo el territorio hacían gala de vastos conocimientos curativos, en Yucatán los mayas tenían a los ah men, o sacerdotes médicos, entre los nahuas se llamaban tícitl, su habilidad era tanta que los conquistadores preferían recurrir a ellos que a sus propios médicos, como lo comenta Francisco Javier Clavijero en su Historia Antigua de México, donde Cortés en peligro de perder su vida por una herida en la cabeza recibida en la batalla de Otumba, fue diestramente curado por los médicos tlaxcaltecas. Francisco Hernández, médico del rey Felipe II, enviado a estudiar la fauna y la flora de la Nueva España –sobre todo las plantas medicinales-, se admiraba de las “muchas hierbas, hojas, flores, raíces y semillas que empleaban en las medicinas...” (17,18,19) Durante el periodo colonial los españoles, especialmente la Iglesia, trataron de acabar con las prácticas médicas de los indígenas, que consideraban herejes y paganas, pero la tradición herbolaria ha persistido hasta nuestros días en todos los rincones del país. Los indígenas no sólo conservaron su propia tradición herbolaria casi intacta a través de los siglos, sino que incorporaron a ella las plantas traídas por los europeos. (20,21). En los últimos decenios la fitoterapia ha comenzado a recuperar el lugar que tenía junto a otros métodos curativos, apoyada por conocimientos científicos y análisis objetivos, ha sido despojada de su carga emocional y mítica. Los científicos se han dado a la tarea de estudiar seriamente las plantas medicinales para determinar cuáles surten efecto, cómo y por qué lo hacen. (22,23) Muchas de las plantas parecen tener, por la variedad de padecimientos a los que se aplican, el carácter de una panacea, lo que quizá se debe a la coexistencia de varios principios activos en la misma planta con interacciones sinérgicas, potencializadas o incluso antagónicas (24,25). La variedad de principios activos que contienen, lleva a preguntar si no será ésto el fundamento de la magia que las ha conservado durante tantos años como parte de nuestra idiosincrasia, sin que hasta la fecha se haya podido determinar para muchas de ellas si el efecto final tiene una base farmacológica real, el conocido efecto placebo, o una combinación de factores que van desde la susceptibilidad individual hasta el extenso poder de la mente como reguladora de las funciones del cuerpo. Panorama actual La cuestión más fascinante de la herbolaria es la acción de una posible sinergia, es decir, una acción concertada de las diversas sustancias constitutivas de las plantas medicinales ¿es mayor el efecto total de una planta de lo que puede suponerse que sería la suma de los efectos de cada uno de los ingredientes químicos aislados?, ¿Tienen los medicamentos naturales algún ingrediente que neutralice los efectos indeseables de sus principios activos? Todavía no hay respuesta a esta pregunta, pero de ser afirmativa significaría que unos compuestos refuerzan la acción de otros, aumentando así el valor medicinal del principio activo de la planta. (26,27) Actualmente hay manifestaciones alentadoras en el campo de la aceptación de la herbolaria como medicina complementaria por el equipo de salud, en un estudio realizado en Guadalajara, Jalisco en 270 personas, entre directores, jefes de enseñanza, médicos, trabajadoras sociales y enfermeras del Instituto Mexicano del Seguro Social, el 51% estuvo de acuerdo en utilizar la herbolaria y el 79% lo harían si estuviera en el cuadro básico. (28,29). �Por ejemplo, la obesidad se ha convertido en un grave problema de Salud Pública, tanto por las enfermedades crónico degenerativas sufridas por el paciente obeso (30,31), como por los costos directos e indirectos que impactan en la sociedad (32), y una alternativa de ayuda para la pérdida adecuada y duradera del peso corporal son los productos herbolarios, de los cuales se tienen reportes en el uso tradicional, de una cierta efectividad (33). Actualmente se están llevando a cabo serias investigaciones conducentes a encontrar los mecanismos de acción de las plantas y promover su utilización en los casos donde únicamente el cambio de hábitos resulta difícil o problemático, para obtener como resultado final una reducción del peso corporal efectiva y duradera, como es el caso de la plantas y de sus componentes de Smilax moranensis y Centaurium quítense, cuyo efecto sinérgico de las dos plantas mostró ser mucho más favorecedor para la menor ganancia de peso corporal en el tiempo, en un ensayo preclínico realizado en ratas de laboratorio (34). Por otra parte se realizó recientemente la caracterización fitoquímica y la determinación del cromo en hojas de Tecoma stans, observando su efecto hipoglucemiante en animales con diabetes mellitus inducida en forma experimental (35). Hoy día los botánicos, médicos y farmacólogos están trabajando juntos en el campo de la herbolaria, es posible que la transformen en un recurso valioso para millones de personas que no cuentan con otros medios para la curación de sus males (36-40). La Organización Mundial de la Salud hace esfuerzos en colaboración con el Centro de Medicina Tradicional de la Universidad de Illinois, en Chicago, para evaluar las plantas medicinales (41). Ahora existe un renovado interés en el ámbito mundial por estudiar los efectos que tienen las plantas sobre la salud (42). Numerosas investigaciones internacionales aportan luz en diversos campos como lo son las acciones realizadas por los diversos compuestos de las plantas: bactericidas, inmunomoduladoras, quelantes de distintos elementos entre otras (43,44,45). Conclusiones Desde hace muchos años, los productos naturales han sido una fuente muy rica de productos bioactivos prototipo para la obtención de fármacos con actividad biológica de gran potencia y baja toxicidad. Algunas personas consideran a las drogas derivadas de plantas como inferiores con relación a las hechas por el hombre, o sintéticas. Como resultado del estudio de las plantas medicinales de uso tradicional, es posible obtener algunas moléculas bioactivas desconocidas hasta la fecha, que poseen acción curativa sobre alguna de las enfermedades más frecuentes en nuestro país. La caracterización de estos principios activos permitirá descartar aquellos que resulten muy tóxicos o cuyos efectos secundarios los hagan inapropiados para el tratamiento. Resumen En la actualidad el estudio de las plantas medicinales como uno de los recursos más importantes de la medicina tradicional, entra en una etapa de mucho interés en el medio médico y científico nacional. El empleo de las plantas con fines medicinales, es probablemente tan antiguo como el hombre mismo. Actualmente hay manifestaciones alentadoras en el campo de la aceptación de la herbolaria como medicina complementaria por el equipo de salud. Hoy día los botánicos, médicos y farmacólogos están trabajando juntos en el campo de la herbolaria, es posible que la transformen en un recurso valioso para millones de personas que no cuentan con otros medios para la curación de sus enfermedades. Palabras Clave: herbolaria, salud, medicina. Abstract At present the study of medicinal plants as one of the most important traditional medicine is entering a stage of great interest in the medical and scientific country. The use of plants for medicinal purposes is probably as old as man himself. Currently there are demonstrations in the field encouraging the acceptance of herbal medicine as complementary medicine for the health care team. Today, botanists, doctors and pharmacologists are working together in the field of herbal medicine, you may transform it into a valuable resource for millions of people who have no other means to cure their diseases. Key words: herbal medicine, health, medicine Referencias �1. Lara Ochoa, F., y C. Márquez Alonso 1996. Plantas Medicinales de México, Composición, Usos y Actividad Biológica., México, DF. Universidad Nacional Autónoma de México. 2. Lozoya X y M. Lozoya 1982. Flora Medicinal de México Primera Parte. Plantas Indígenas. México Instituto Mexicano del Seguro Social. 3. Cirilo Aguilar, B.G. 2003. Determinación bioquímica, reductora ponderal y supresora de apetito de Smilaxmoranensis Martens & Galeotti y Centaurium quitense (Kunth) B.L. Robinson. (Tesis Inédita Doctoral) Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León. San Nicolás de los Garza, N.L., México. 4. Idem. 5. Cabrera, LG1943. Plantas Curativas de México. México. Ed. Cicerón. 6. Polumin, O. 1969. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2011 Volumen Volumen de la revista 12 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2011, Vol 12, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2011-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021056 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adultos mayores Desnutrición Herbolaría Medicina Salud https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21460/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2011_Vol_12_No_1_Enero-Marzo.pdf a814d28d35e90f30c8348038d8a5ca8f PDF Text Text �����LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE CON LA ATENCIÓN TÉCNICA DEL SERVICIO ODONTOLÓGICO José Elizondo-Elizondo, Miguel Ángel Quiroga-García, Paula Isabel Palomares-Gorham y Gustavo Israel Martínez-González Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey N.L., México) E-mail: elizondo2@yahoo.com Introducción La satisfacción del paciente es uno de los aspectos que en términos de evaluación de los servicios de salud y de la calidad en la atención, ha venido cobrando mayor importancia en salud pública, siendo considerada desde hace poco más de una década uno de los ejes de evaluación de los servicios de salud (1). La mayoría de los estudios con relación a la satisfacción del paciente dental están basados en experiencias de Estados Unidos, Inglaterra y Japón entre otros países. En México es importante mencionar la poca o casi nula existencia de estudios relacionados con la satisfacción del paciente con la atención dental. Con base en lo anterior se propone, un estudio observacional, descriptivo, transversal y prospectivo a fin de conocer la satisfacción del paciente evaluando cinco servicios odontológicos diferentes; en clínicas de pregrado de Coronas y Puentes, Periodoncia, Endodoncia, Odontopediatría y Clínica de Odontología Integral. Con el propósito de conocer el grado de satisfacción del paciente con el servicio odontológico. Siendo la Facultad de Odontología de la UANL una institución de educación superior en la formación de recursos humanos en el área dental, esta investigación es conveniente desde el punto de vista educativo, odontológico y administrativo porque los resultados obtenidos al medir el grado de satisfacción del paciente con la atención dental pueden proveer información de gran utilidad para poder entender o a predecir el comportamiento del paciente, esto permitirá no solo desarrollar una relación más estrecha con el paciente sino que también contribuirá a identificar, analizar y a evaluar los problemas o situaciones que generen insatisfacción del proceso de atención dental y a definir y promover las medidas preventivas y/o correctivas necesarias a fin de mejorar la calidad y eficacia con que se prestan los servicios. Con esto se logrará incrementar además del mejoramiento de las condiciones de salud, la satisfacción del paciente odontológico y el reconocimiento y prestigio de la institución de salud, lo cual generará como resultado final que el alumno al egresar busque la satisfacción de sus pacientes, obteniendo con ello mayor éxito en su práctica profesional. Por estas razones los objetivos de los servicios no pueden limitarse a alcanzar el alivio del paciente, sino el buscar incrementar su entusiasmo y confianza en las instituciones de salud. El conocimiento científico y técnico pueden generar productos o servicios de alta calidad, pero es la aceptación del consumidor la que, finalmente, valida integralmente el proceso de atención (2). Con base a lo ya mencionado, por lo que se plantean para este estudio los siguientes cuestionamientos. ¿Qué relación tiene la satisfacción del paciente con la dimensión de la atención técnica del servicio odontológico?, al mismo tiempo se debería de conocer ¿Qué relación tiene la satisfacción del paciente con sus características sociodemográficas? La mayoría de los estudios sobre satisfacción con los servicios dentales desde 1980 se han centrado en explicar la percepción de los pacientes sobre algunas características de los servicios y su relación con el profesional, sin embargo, un trabajo reciente sugiere que la satisfacción es el resultado de un complejo proceso en el que primero se deben observar los atributos de los servicios dentales, pero en segundo lugar es necesario estudiar cómo los diferentes grupos reaccionan frente a esos atributos. Así, el hecho de que se encuentren altas tasas de satisfacción, aún en grupos de pacientes que han tenido malas experiencias, puede explicarse porque los pacientes responden de acuerdo a lo que ellos piensan que los servicios “deberían”y “no deberían”cumplir �(deber ser) y lo que puede o no ser responsabilidad de ellos (culpa), de manera que sus expectativas se modifican de acuerdo con una escala de valores que puede atenuar su visión crítica ante la atención recibida (3). En el caso de la atención odontológica, destaca el estudio clásico llevado a cabo en 1977 por la Universidad de Londres, mediante un cuestionario aplicado a las personas que recibieron tratamiento, en un programa especial, en el lapso de ese año y en el cual se exploraba la satisfacción con la duración de las citas, el tiempo de espera, la confianza en los operadores, así como sus conocimientos y opinión sobre cada cuando conviene visitar al dentista y porqué, además de indagar factores de riesgo odontológico percibidos por los mismos pacientes (4). Así como el realizado en 1980 en la Universidad de Massachussets (5) donde encontraron que los pacientes estaban altamente satisfechos con el ambiente de la clínica; 90% reportaron un trato con cortesía, y 94% pensó que el esfuerzo fue hecho para que ellos sintieran menos ansiedad y más confortables. 97% estuvo satisfecho con la explicación del examen y del tratamiento, 51% percibió la calidad del tratamiento como excelente, y 57% expreso estar muy satisfechos con el servicio, 33% satisfecho y 4% insatisfecho. Los pacientes manifestaron específicos aspectos negativos de la clínica como: el tiempo de espera para obtener una cita (36%), ser atendido una vez por semana (30%). El presente estudio tiene como objetivo confrontar la atención técnica, relación interpersonal, accesibilidad y ambiente de atención del servicio odontológico de los pacientes atendidos en las clínicas de pregrado de la Facultad de Odontología de la UANL con los niveles de satisfacción percibidos y los elementos de satisfacción del cliente. Material y Métodos La Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México atiende a la comunidad, brindando los siguientes servicios de admisión y diagnóstico, patología oral, radiología oral, operatoria dental, prótesis total, prótesis parcial removible, prótesis de coronas y puentes, odontopediatría, ortodoncia, periodoncia, endodoncia, exodoncia y cirugía realizando sus actividades por turnos y horarios como de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. Se aplicaron encuestas en las siguientes clínicas de pregrado: Clínica de Coronas y Puentes, Clínica de Odontología Integral, Clínica de Endodoncia, Clínica de Periodoncia y Clínica de Odontopediatría, la muestra de este estudio estuvo constituida por 5 grupos de 40 pacientes cada uno en cada una de las siguientes clínicas El diseño del estudio fue observacional, descriptivo, transversal y prospectivo contemplando los siguientes criterios de de inclusión: pacientes del género masculino y femenino que recibieron atención dental en las clínicas de pregrado que fueron encuestadas y que aceptaron participar en el estudio. La muestra fue estratificada para cada una de las clínicas donde se evaluó la satisfacción del paciente que recibió la atención. Dicha muestra fue extraída de una población infinita de pacientes que solicitaron los diversos servicios profesionales que se ofrecen en dichas clínicas de la institución. Dadas las condiciones de los pacientes de población abierta, el cálculo fue aplicado considerando una estadística de prueba infinita y de ellos se recolectó la información. El tamaño de la muestra a seleccionar para el presente estudio fue de 200 encuestas para el proyecto global. Considerando la similitud en el número de pacientes de cada clínica se dividió la muestra entre las clínicas para aplicar 40 encuestas en cada una de las clínicas para este momento de investigación en el que fueron consideradas 5 clínicas del área de pregrado. Se diseñó un cuestionario compuesto por tres secciones. La sección I corresponde a los datos sociodemográficos del paciente, integrada por 5 reactivos que contienen información relacionada con: edad del paciente, comprendida en 5 categorías (0-5; 6-14; 15-23; 24-54; 55 y más) (6), género en términos de masculino y femenino, escolaridad en número de años de educación formal: primaria, secundaria, preparatoria, comercial, técnica, profesional, posgrado y ninguna; ocupación en la cuál se registrará la actividad a la que se dedica hogar, empleado, comerciante, estudiante y desempleado y el rango de ingresos. La sección II del instrumento que se utilizó para la medición de la satisfacción del paciente con el cuidado dental, fue aplicado (7) para medir la satisfacción del paciente con el cuidado dental en tres poblaciones norteamericana, el cual reportó un Alpha de Cronbach de 0.87 Baltimore, Indian Health Service 0.92 y 0.93 en San Antonio. Se compone de 12 reactivos contemplados en tres dimensiones que son: calidad técnica, comunicación interpersonal y acceso, que miden los atributos o características del cuidado dental; con un patrón de respuestas que va de muy insatisfecho, insatisfecho, satisfecho y muy satisfecho. Se adaptó el instrumento agregando la dimensión ambiente de la atención (8,9). La escala del instrumento ya adaptado consta de 40 preguntas que evalúan la satisfacción del paciente, son agrupadas en cuatro subescalas, atención técnica (reactivos 1 al 10), relaciones �interpersonales (reactivos 11 al 20), accesibilidad (reactivos 21 al 30) y medio ambiente (reactivos 31 al 40). Los reactivos tienen un patrón de respuesta que va desde; 1= no satisfecho, 2= poco satisfecho, 3= Medianamente satisfecho, 4= satisfecho y 5= muy satisfecho. La sección III esta integrada por cinco reactivos que contiene preguntas cerradas en donde las respuestas se considerarán afirmativas (sí) o negativas (no) referentes a otros elementos de la atención del paciente. El estudio se realizó conforme lo dispuesto en el Reglamento de la Ley General de Salud (México) en Materia de Investigación para la Salud en su Título Segundo, Capítulo I (10). La recopilación de los datos fue responsabilidad del investigador, la entrevista de los pacientes se hizo en las salas de espera de cada una de las clínicas que participan en el estudio. Se inició con la aplicación de un cuestionario que les fue proporcionado al finalizar la consulta, a los pacientes mayores de 14 años y adultos, o a las madres o acompañantes de los niños menores de 14 años. Principiando con el llenado de datos sociodemográficos, para que posteriormente contaran el cuestionario de satisfacción y finalmente se le agradeció al paciente su participación. Dicho cuestionario fue anónimo y de auto llenado. Para realizar el análisis de datos se aplicaron pruebas que contrastan la relación de las dos variables de cada una de las pruebas realizadas en el documento, para después categorizar las variables ordinales y nominales, y su cálculo se realizó por medio de una tabla de contingencia o tabulación cruzada para las dos variables. La prueba que se utilizó para comprobar la relación de datos es un coeficiente de chi cuadrada, el cual fue aplicado con un 95% de confiabilidad y obtenido mediante el programa SPSS. Resultados Se observaron los indicadores de la atención técnica relacionados con el hecho de haber recibido el servicio como el paciente lo esperaba, aquí se observó que el 68.4% de los pacientes evaluaron éstos indicadores como muy satisfactorios y dijeron que si recibieron el servicio como ellos lo esperaban, 25.4% de los pacientes que también habían recibido el servicio como ellos lo esperaban evaluaron éstos indicadores en el nivel de satisfecho. 1.1% de los pacientes que mencionaban no haber recibido el servicio como ellos lo esperaban evaluaron el indicador como muy satisfactorio. Se analizaron los indicadores de atención técnica que en general fueron evaluados como muy satisfactorios por el 69.5% de los pacientes 67.4% dijo que si recomendaría el servicio y el 2.2% no estuvo de acuerdo con ello; de los pacientes que evaluaron éstos indicadores como satisfactorio el 25.5% se inclinó por si recomendar el servicio recibido y el 1.3% estuvo en desacuerdo con ello. 3.4% de los pacientes evaluaron éstos indicadores como en nivel de medianamente satisfactorio. Otro indicador de la satisfacción es preguntarle al paciente si regresaría a la misma clínica donde fue atendido, aquí se observó que el 95.5% si lo haría, el 66.5% de los pacientes evaluó los indicadores de atención técnica con el grado de muy satisfactorio y mencionó que si regresaría a aplicarse otro tratamiento en esta misma clínica, el 25.5% de los pacientes que opinó regresar a la misma clínica evaluó el servicio como satisfactorio. Aquí mismo se observó que el 3.0% de los pacientes menciona no regresar a la misma clínica a pesar de haber evaluado el servicio en el nivel de muy satisfactorio. Otro de los indicadores de satisfacción considerados en el presente estudio consistió en conocer si los pacientes habían recibido la atención odontológica como ellos la esperaban, aquí se observó que el 100% de los pacientes atendidos en las clínicas de Coronas y Puentes y Odontopediatría así lo refieren, para el resto de las clínicas el indicador se presentó entre 95 y 97.5%. Se investigó también si los pacientes habían acudido por que alguna persona les había recomendado los servicios de la clínica y se observa que el 100% de la muestra de la clínica d Endodoncia así lo refirió, el resto de las clínicas presento proporciones relacionadas con este indicador entre 95 y 97.5%. Se les preguntó a los pacientes si recomendarían el servicio recibido y se observe que en las clínicas de Periodoncia y Endodoncia, los pacientes lo realizarían en un 92.5%, el resto de las clínicas presentaron proporciones mayores desde 97.5% (para el caso de la clínica de Odontopediatría) y de 100% para alas clínicas de Coronas y Puentes así como la clínica de Odontología Integral. Otra consideración verso en el sentido de identificar si los pacientes regresarían a la misma clínica donde fueron atendidos en caso de requerirlo y las proporciones observadas estuvieron en el orden de los 90%, para el caso de la clínica de Periodoncia, 95% para la clínica de Endodoncia y 97.5% para las clínicas de Coronas y Puentes, Odontopediatría y clínica de Odontología integral. Al aplicar las pruebas de correlación del coeficiente de chi cuadrada con el programa SPSS se obtuvieron los siguientes resultados: que existe relación, estadísticamente significativa, entre las clínicas donde los pacientes �fueron atendidos y su grado de satisfacción con respecto a la dimensión de la atención técnica (P<0.05). Por otra parte también se determinó la existencia de relación, con un 95% de confiabilidad entre el grado de satisfacción con respecto a la dimensión de la atención técnica y la recepción del servicio como el paciente lo esperaba. Además de éstas relaciones también fueron identificadas aquellas que tienen que ver con el grado de satisfacción con respecto a la dimensión de la atención técnica y la recomendación del servicio recibido (P<0.05). Discusión Se reporta que el nivel del muy satisfactorio evaluando la atención técnica es mayor la proporción de hombres que de mujeres aunque ésta diferencia no llega a ser significativa (p>0.05), aquí se observa que los pacientes del género femenino se encuentran en una proporción de mus satisfactorio ligeramente menos a los del género masculino, 71.1% y 68.7% respectivamente. Al analizar las frecuencias acumuladas con respecto a la satisfacción de los pacientes en las categorías de muy satisfactorio y satisfactorio se observa que esta diferencia es menor ya que se encuentran en proporciones de 96.3 y 96.1% para el genero masculino y femenino respectivamente siendo más estrecha la brecha con respecto a la satisfacción que existe entre ellos. Si la satisfacción es evaluada considerando los dos niveles más altos de satisfacción que son el de satisfactorio y muy satisfactorio la diferencia se reduce y se inclinan las proporciones de satisfacción hacia el género femenino, 96.3% para el género masculino y 96.7% para el femenino en cuanto a la evaluación de la relación interpersonal en la consulta odontológica. Considerando el nivel de satisfacción de muy satisfactorio y el de satisfactorio y acumulando sus frecuencias porcentuales se obtienen resultados orientados hacia la misma conclusión, existe alguna diferencia de género pero ésta en ningún momento llega a ser significativa ya que se obtiene un valor proporcional de 95.7% de Satisfacción para el género femenino y 95.5% para el femenino acumulando las dos escalas de evaluación. En cuanto al género se observa que la muestra es similar a otros estudios (11) ya que ellos obtuvieron una proporción de hombres de 32.8% y el presente estudio se encontró una proporción de 32.5%. Los resultados de satisfacción se orientan hacia los planteamientos realizados en algunos estudios que reiteran que no existe diferencia entre la satisfacción de la atención odontológica recibida cuando es evaluada por el género femenino con relación al masculino o ésta diferencia no es estadísticamente significativa(12,13). Otros estudios presentados en otro sentido (14) concluyen que los hombres están más relacionados con la satisfacción del paciente al evaluar el servicio recibido en el proceso de atención odontológica, en un 51%. En esta misma orientación algunos (15) concluyen que el género masculino está relacionado con la satisfacción del paciente al momento de evaluar el servicio recibido. Así mismo, otros estudios se orientan hacia diferentes vertientes al mencionar que la satisfacción es mayor en el género femenino y, por otra parte, concluir que existe más satisfacción en el género masculino (16,17), otros estudios mencionan que el sexo es un importante predictor de la satisfacción del paciente (18,19). En cuanto a la edad de las personas que conformaron la presente encuesta se observó que los pacientes estaban distribuidos desde los 3 hasta los 79 años, siendo el rango de 24 a 54 años donde se concentró el 60% de los pacientes, la edad se distribuyó con un promedio de 36.02 años y una desviación estándar de 18.25, al calcular el valor mediano se sabe que el 50% de los pacientes tienen menos de 39.02 años. En el grado máximo de estudios se pudo observar que la mayoría de los pacientes contaba con estudios de primaria (25.0%), seguidos de aquellos que habían estudiado hasta el nivel profesional 24%. El 20% de los pacientes contaba con estudios de educación secundaria, el 11% de los encuestados contaba con estudios de preparatoria, así mismo el 7% contaba con carrera comercial. Referente a la ocupación que tenía los paciente se observa que la mayoría (26.5%) eran personas empleadas seguidas con un 22.0% por aquellos que se encontraban dedicadas al hogar y por el 21% de la muestra que eran estudiantes. De igual manera, al 3% de los pacientes no les aplica esta categoría de ocupación ni grado máximo de estudios por tratarse de niños entre los 2 y 3 años. En el ingreso económico familiar mensual se observa que el 20.5% de ellos, que corresponden a la mayoría, generan ingresos entre los $ 2,500 a $ 4,999 pesos seguidos por aquellos que se encuentran en el rango de los % 5,000 a % 7,499 pesos. El promedio de ingreso económico familiar mensual fue de $ 9,098 pesos con una desviación típica de $ 7,673 pesos, el 50% de los pacientes contaba con un ingreso mensual de menos de $ 6,320 mientras que la cantidad mayor de ingreso que refirió un paciente fue de $ 80,000 pesos mensuales. El primer indicador de atención técnica en evaluar fue el cuidado del personal que atiende con los procedimientos que realiza durante el desarrollo del tratamiento, a este respecto algunos estudios16 refieren que �éste cuidado con los procedimientos en el primer factor de satisfacción de los pacientes que se atienden en clínica. Las estimaciones mayores fueron similares (20) a las observadas, de aquí se desprende que el 57% de los pacientes evaluados por ellos estaban satisfechos con ésta característica del servicio que recibieron. En cuanto al presente estudio se observa que se obtuvieron indicadores de satisfacción mayores a otros estudios (21), ya que se observaron proporciones desde 95 hasta 100% en los niveles de muy satisfactorio y satisfactorio para las evaluaciones de las cinco clínicas donde se realizó el presente estudio. Otros autores(22) refieren en su estudio que éste indicador es una característica para mejorar debido a que no obtuvieron una evaluación satisfactoria, así mismo se presentó un nivel de satisfacción de la atención técnica recibida de 38.6% en el nivel de satisfecho y de 23.8% en el nivel de medianamente satisfecho. Otro indicador de la atención técnica contemplado en el presente estudio fue la habilidad y competencia del profesional de la salud para realizar el tratamiento, éste mismo indicador es contemplado en algunos estudios (23), como un atributo del dentista ideal referido por los participantes de ese estudio. En ese mismo sentido el presente estudio arroja un promedio de 71% en el nivel de muy satisfactorio y de 25% en el nivel satisfactorio para las clínicas de pregrado consideradas en el presente proyecto. Dichos niveles acumulados se presentaron en proporciones desde 90 hasta 100%. La clínica mejor evaluada en éste criterio fue la de odontopediatría con una proporción de 87.5% en el nivel de muy satisfactorio mientras que la evaluada con un 62.5 de sus pacientes en éste mismo nivel fue la clínica de endodoncia. Cabe mencionar en este respecto que ninguna de las cinco clínicas fue evaluada por ninguno de sus pacientes en el nivel de poco satisfactorio o nada satisfactorio. Algunos trabajos (24) presentan que el conocimiento de éstas habilidades y competencias en un factor primordial de permanencia del paciente con el mismo dentista y durante el desarrollo del tratamiento. En este mismo sentido se orientan otros estudios (25), el cual plantea haber obtenido resultados de alta satisfacción de la competencia técnica de los profesionales evaluados por sus pacientes en ese proyecto de investigación. Al considerar los estudios realizados al respecto se observan proporciones muy discrepantes en cada uno de ellos, por ejemplo mientras que algunos estudios(26) presentan proporciones de satisfacción de la habilidad y competencia de sus profesionales en proporciones superiores a 90%, otros(27) proporcionan datos en los niveles de 64.6% de satisfacción. Las observaciones promedio en este tipo de estudios son referenciadas en diversos estudios(28,29), donde se observaron frecuencias de satisfacción de la habilidad y competencia dentro del servicio recibido de 83 y 83.2% respectivamente. En esta misma dimensión, se desprende la seguridad del profesional de la odontología al momento de atender a su paciente, dicho indicador es mencionado como un elemento primordial con la permanencia del paciente con el dentista que le realiza el tratamiento (30). Al observar éste indicador en el presente estudio se observó la importancia referida por los pacientes en ello, en promedio las clínicas de pregrado que fueron contempladas en el estudio arrojaron valores promedio de 68.5% en la evaluación de muy satisfactorio y un promedio de 27% que fueron evaluadas como satisfactorio. Es de mencionar que dichas clínicas fueron consideradas por mas del 90% de sus pacientes en los niveles de muy satisfactorio o satisfactorio siendo la clínica de odontopediatría a la que le correspondió la mejor evaluación con un 77.5% mientras que las de más baja evaluación, sin considerar que por ello se hayan otorgado un servicio deficiente, fueron las de periodoncia y endodoncia con un 67.5% de sus servicios prestados en el nivel de muy satisfactorio con respecto a la seguridad de la anestesia. La seguridad percibida por el paciente, en cuanto al uso de procedimientos adecuados que disminuyan el riesgo de contagio durante su tratamiento fueron considerados dentro de los elementos de la dimensión del ambiente de atención, en este apartado en promedio el 95% de los pacientes del presente estudio refirieron proporciones del 95% o superior por lo que éste indicador se ubicó mayoritariamente en las escalas de muy satisfactorio y satisfactorio. Esta evaluación se orienta a la conclusión que refiere que la seguridad de no contagiarse durante la consulta odontológica es un factor elementar para permanecer como cliente con el mismo profesional de la odontología (31). A la vez, el presente estudio refiere valores similares a otras conclusiones donde se observaron indicadores de muy alta evaluación en cuanto a la seguridad sentida por el paciente con este respecto (32). Al indagar si el paciente observó la solución al problema que motivó la visita con el dentista, se observa que los pacientes de las cinco clínicas refirieron proporciones entre el 55 y 75% en los niveles de muy satisfactorio, así mismo aquellos que evaluaron este indicador con el nivel de satisfactorio presentaron proporciones entre el 22.5 �y el 35%. Se puede obtener de estos resultados que las cinco clínicas evaluadas en el presente estudio presentaron frecuencias porcentuales del 92.5% al 100% en los niveles de satisfactorio y muy satisfactorio. Un indicador por demás elemental al considerar una evaluación de la atención técnica del servicio odontológico es la calidad del tratamiento realizado al paciente, en este sentido fueron evaluados los pacientes incluidos en la muestra de la presente investigación donde se determinó que proporciones entre el 92.5% y el 100% de los pacientes de cada clínica consideraron la calidad del tratamiento recibido como muy satisfactorio y satisfactorio. La clínica mejor evaluada en este sentido fue la de odontopediatría ya que el 77.5% de sus pacientes la evaluaron en el nivel de muy satisfactorio mientras que en el nivel de satisfactorio la clínica mejor ubicada fue la de coronas y puentes con un 37.5% de los pacientes en este indicador, en general las clínicas que obtuvieron un 100% de pacientes que les evaluaron la calidad del tratamiento como satisfactorio y muy satisfactorio fueron las clínicas de odontopediatría y periodoncia. Dichos resultados se asimilan a los presentados en diversos estudios donde la mayoría de sus pacientes evaluaron éste indicador como muy satisfactorio, así como otros estudios en los que se refiere que la mayoría de sus pacientes consideraban la calidad de la atención como satisfactoria (33). Otros autores(34) reiteran éstos resultados al concluir en su estudio que la calidad del tratamiento recibido es una variable asociada a que el paciente regrese a realizarse otro tratamiento con el mismo dentista, así mismo se concluye una dependencia de 85% entre la calidad del tratamiento y el grado de satisfacción del paciente (35). Existen estudios (36,37,38) donde las proporciones de calidad del tratamiento se presentan en frecuencias inferiores a las del presente estudio, ellos determinaron una frecuencia de 51% para la excelencia de este indicador. Así mismo, algunos autores (39) refieren proporciones de satisfacción de este indicador de 74.1%, la contraparte de éstos resultados (40) es donde los pacientes indicaron un 7.93% de satisfacción de este elemento, algunos (41) describen evaluaciones en el nivel de baja satisfacción (42). Otro elemento de la atención técnica considerado en la presente investigación es la ausencia de secuelas y complicaciones posteriores al tratamiento, a este respecto, algunos autores concluyen que éste influye un 6.2% en la satisfacción general de los pacientes al realizarse un tratamiento odontológico (43). Los pacientes contemplados para el presente estudio evaluaron este indicador en un 64.5% en el nivel de muy satisfactorio y en un 31% para el nivel satisfactorio, de dichas clínicas las mejor evaluadas en el nivel de muy satisfactorio fueron las de periodoncia y endodoncia mientras que en el nivel satisfactorio fueron las clínicas de coronas y puentes y la de periodoncia; en general la clínica evaluada con el 100% de sus pacientes en los niveles de muy satisfactorio y satisfactorio fue la de Periodoncia. Con respecto al indicador de organización y orden en el proceso de atención se obtuvieron frecuencias del 65% al 77.5% en el nivel de muy satisfactorio en cada una de las cinco clínicas contempladas en el presente estudio mientras que el nivel satisfactorio se presentó desde el 17.5% hasta el 30% para las cinco clínicas. Para éstas mismas clínicas las frecuencias porcentuales acumuladas para los niveles de muy satisfactorio y satisfactorio se presentaron en proporciones de 95% u otros valores superiores. Otro indicador de la dimensión de atención técnica considerado fue la modernidad de los equipos utilizados durante el proceso de atención odontológica, aquí se presenta que las cinco clínicas obtuvieron más del 90% en los indicadores de muy satisfactorio y satisfactorio. Las clínicas mejor evaluadas en este ámbito fueron la de odontopediatría y periodoncia con un 100% de sus evaluaciones en los niveles mencionados con anterioridad, la clínica con la evaluación de 92.5% a la que se le otorgó la frecuencia menor en esta evaluaciones fue la de coronas y puentes. La presencia de equipos funcionales en el ámbito de la atención odontológica fue evaluada por los pacientes como un indicador de la atención técnica, a este respecto se presenta que las cinco clínicas presentaron valores del 95% o niveles superiores en las categorías de muy satisfactorio o satisfactorio. Las clínicas mejor evaluadas en este ámbito fueron las de coronas y puentes, odontopediatría y periodoncia con un 95%, seguidas de las de endodoncia e integral con un 97.5% según la evaluación otorgada por los pacientes a los que se les brindó el servicio odontológico. El presente trabajo concluye que no existe diferencia significativa entre los niveles de satisfacción con respecto al género de los pacientes evaluados y que existe relación entre las clínicas donde los pacientes fueron atendidos y su grado de satisfacción con respecto a los indicadores observados en las dimensiones de la atención técnica. Se determinó que los indicadores de la atención técnica son factores determinantes de la recepción del servicio como el paciente lo esperaba y determinantes para que el paciente recomiende el servicio recibido. Resumen �La satisfacción del paciente es un elemento fundamental en la evaluación de los servicios de salud y se considera una respuesta actitudinal y de juicio de valor que el usuario construye, producto de su encuentro e interacción con el servicio. El objetivo es confrontar la atención técnica del servicio odontológico con los niveles de satisfacción percibidos y los elementos de satisfacción del cliente. El diseño de investigación fue observacional, descriptivo, transversal y prospectivo. La población de este estudio consistió en 5 grupos de 40 pacientes para igual número de clínicas de especialidad odontológica. Se observó que existe relación entre las clínicas y el grado de satisfacción de la atención técnica (p<0.05). También se observó relación entre el grado de satisfacción y la recepción del servicio como el paciente lo esperaba, la recomendación del servicio y la intención del paciente de regresar en caso de requerir otro tratamiento. (p<0.05). Así mismo se concluyó que la atención técnica está relaciona con el grado de satisfacción del paciente. Además que la atención técnica es un factor determinante de la recepción del servicio como el paciente lo esperaba, predisponentes para que recomiende el servicio y fundamentales para la intención de regresar a recibir otro tratamiento en caso de requerirlo. Palabras Clave: satisfacción, servicio odontológico, atención odontología Abtsract Patient satisfaction is a key element in the evaluation of health services and is considered a behavioral response and opinion of value that the user builds a product of his encounter and interaction with the service. The research design was observational, descriptive, transversal and prospective study. The study population consisted of 5 groups of 40 patients for the same number of dental specialty clinics. It was noted that there is a relationship between clinical and satisfaction of technical care (p <0.05). Also there are relationship between satisfaction and service reception and patient waiting for him, the recommendation of the service and the patient's intention to return if they require further treatment. (p <0.05). It also concluded that technical care is related to the degree of patient satisfaction. In addition to technical care is a key factor in receiving the service as expected by the patient, predisposing to recommend fundamental service and intend to return to receive further treatment in case of need. Keywords: satisfaction, dental services, dental care Referencias 1. Seclén-Palacin J y CH. Darras 2005. Satisfacción de usuarios de los servicios de salud: Factores sociodemográficos y de accesibilidad asociados. Perú, 2000. 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Torres López* Departamento de Educación Humanidades y Artes, Universidad Nacional Experimental de Guayana (Puerto Ordaz, Estado Bolívar, Venezuela), *Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, (Guadalajara, Jal., México) E-mail: plugo@uneg.edu.ve mplugo@hotmail.com Introducción La presente investigación se ha desarrollado en el contexto laboral del docente universitario quién ejerce su praxis en la educación superior, en la Universidad Nacional Experimental de Guayana (UNEG), ubicada en la Ciudad de Puerto Ordaz, Estado Bolívar, (Venezuela). El sujeto de estudio está representado en el ser humano (docente universitario), quien es un académico que en su praxis docente realiza una diversidad de acciones que se derivan de su rol, pero a la vez éste tiene una interacción con sus pares como es la familia, el área social y laboral. En su acción laboral, el docente tiene una responsabilidad producto de su carga académica que pudiese estar representada en las actividades de docencia, de investigación y extensión, las cuales pudiesen influir en su percepción de bienestar producto de su trabajo y afectar su funcionalidad y productividad, además de repercutir en su vida en general La problemática que se pretende abordar está enfatizada en el docente universitario de la UNEG, que en su praxis académica desarrolla una diversidad de funciones, tal como la formación de los estudiantes a través de las diferentes cátedras o asignaturas que facilita en función de su perfil profesional, además de la función de investigación y de extensión que debe cumplir. Posee un escalafón universitario que lo acredita como ordinario (garantizándole estabilidad laboral) o contratado (aspirante a ingresar al escalafón universitario mediante concurso de oposición). De esta manera está implícito en el Reglamento de Personal Académico de la UNEG (1). La praxis de la docencia está en presencia de actividad física haciendo uso de sus recursos comunicativos e intelectuales, así como de equipos y otros tipos de instrumentación que utiliza para facilitar su función, que pudiese afectar o disfrutar su desempeño académico, incidiendo en su bienestar, por lo cual, puede presentar situaciones de sentirse angustiado, presionado, con mucha tensión o sentirse a gusto con su hacer académico, y es a través de su visión emica que podrá expresar como percibe subjetivamente su bienestar y su salud mental, por lo que se considera de vital importancia abordar esta problemática que no ha sido estudiada en el sector universitario con sus trabajadores En la literatura científica que se ha revisado hasta el momento, no se ha encontrado alguna evidencia que permita acceder a los hallazgos que permitiera en un primer momento comprender esta problemática y tener un acercamiento al área de conocimiento que se pretende indagar. Sin embargo se han encontrado algunos estudios relacionados con estrés en docentes universitario Caso LUZ, URBE y UNICA en Venezuela (2). En la praxis de vida de los docentes universitarios en relación a su actividad académica su percepción de bienestar y de la salud mental, es muy importante a la hora de profundizar desde la visión emic lo que percibe el docente en relación a su trabajo, por cuanto representaría un aporte al área de la educación superior en relación al ámbito laboral y por consiguiente al área de la salud laboral. Por consiguiente, la condición de bienestar y de salud mental del docente universitario con su trabajo, implica la manera de cómo éste pueda percibirse, es decir, con su parte física, social y dentro de estos aspectos está presente la salud mental, en la cual hay una relación hacia cómo se maneja el docente para estar ante esa condición de bienestar, ya que en ella subyacen una series de elementos que convergen en relación al modo de disfrutar su praxis de vida, cómo perciben su acción docente en el espacio universitario, la educación que han recibido, cómo afronta los problemas académicos donde se desenvuelven en su praxis profesional, los obstáculos y presiones producto de la vida laboral. �En este orden de ideas, se ha encontrados estudios que desde diferentes perspectivas teóricas ha estudiado la visión emic, es decir, desde adentro de los sujetos, desde el punto de vista de la gente común en la que se pueda estudiar un tema de interés a partir del estudio del concepto de salud mental y bienestar, en donde sus percepciones, representaciones sociales y sus significancias han conducido a clarificar las aproximaciones teóricas en el área de la salud laboral, entre estos estudios se mencionan Berenzón y Mora (3); Torres et al (4), Torres y Munguía (5). Berenzón y Mora (6), al analizar las percepciones de la población adulta relacionada con sus padecimientos se encontró que a la salud mental se le asoció a la capacidad de ser feliz, al optimismo, las libertad, voluntad y al entusiasmo de vivir, conducente al mantenimiento de relaciones armónicas entre individuos-sociedad y individuo-religiosidad (Dios). Torres et al (7) realizaron un estudio que condujo a explorar las dimensiones conceptuales del bienestar de personas con padecimientos crónicos de la ciudad de Guadalajara, México. Participaron 40 personas con diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial en un estudio transversal exploratorio a través de entrevistas semiestructurada y utilizando técnicas de estados libres y sorteo de montones. Se indagaron términos asociados al concepto de bienestar y grupos de dimensiones conceptuales, se encontró que las dimensiones comunes en las concepciones fueron: ser responsable, la felicidad (con las subdimensiones de tranquilidad, tener fe y tener salud), la disciplina (subdimensiones: desarrollo y mantenimiento de prolongar la vida) y el vivir a gusto. Las personas participantes mostraron en dichas dimensiones una visión holística del concepto de bienestar. Las dimensiones de responsabilidad y disciplina hacen referencia a decisiones voluntarias de tipo personal, donde la familia y el aspecto comunitario no son incluidos. La segunda dimensión es sobre los elementos de tipo mental y social donde se incluyó la felicidad y el vivir a gusto. Se encontró asociación del concepto de bienestar con el de salud mental. Torres y Munguía, (8) realizaron un estudio que logró identificar las representaciones sociales sobre la salud y la enfermedad mental de la población. En este estudio la representación social del concepto de salud mental destacó a los estados emocionales, además de características y habilidades que tienen que ver más con capacidades de tipo individual, en detrimento de lo social. La salud mental entendida de esta forma lleva como fin la estabilidad personal, el tener calidad de vida…así como la comunicación con otras personas. Estas investigadoras hallaron en la definición del concepto de salud mental poca delimitación, ya que se reportaron una variedad de palabras asociadas y pocos componentes específicos del término. El propósito de este artículo está centrado en identificar la percepción del bienestar subjetivo en el trabajo de docentes universitario de la UNEG Venezuela, lo cual conlleva a describir las implicaciones de dicha percepción de bienestar con la salud mental y el trabajo docente universitario. Material y Métodos Se asumió la metodología cualitativa con diseño de estudio de caso, el cual está definido como “una descripción intensiva, holística y un análisis de una entidad singular, un fenómeno u unidad social”. (9). En este orden de ideas, Merriam, citado por Pérez, (10) presenta una tipología del estudio de caso donde los agrupa en interpretativo, descriptivo y evaluativos. En este sentido, se asume en esta investigación el tipo de estudio de caso interpretativo por considerarlo congruente con la visión paradigmática y el marco metodológico que sustenta el estudio y por que presenta las siguientes características: se obtiene información con la finalidad de interpretarla que conduzca a plantear elementos teóricos acerca de lo que se estudia en esa realidad, esto conlleva a generar categoría conceptuales que permitan dar luz a una discusión de los presupuestos que pudiesen emerger de la realidad estudiada como lo es la percepción del bienestar subjetivo relacionado con el trabajo. El lugar del estudio fue la UNEG, la cual es una universidad pública venezolana, ubicada en el Estado Bolívar, en la Región Guayana caracterizada por las industrias básicas y por su potencial hidroeléctrico, en ella se forman profesionales en las áreas del conocimiento en Administración y Contaduría, Ingeniería Informática, Forestal e Industrial, Educación Integral, Tecnología Agropecuaria y Turismo. Este estudio se realizó durante el primer semestre del 2008 al segundo semestre del 2009. Para efecto de la investigación el universo estuvo representado por los docentes universitarios de la UNEG, que para el semestre 2008 se tenían registrado 497 docentes en el Sistema Integrado de Personal de la Dirección de Recursos Humanos de la Universidad Nacional Experimental de Guayana, de los cuales 248 docentes cumplen con los requisitos para su selección para el estudio, de éstos se tomó una muestra propositiva de 20 �docentes con mayor antigüedad dentro del escalafón universitario, asumiendo el muestreo propositivo por conveniencia según lo que plantea Rice y Ezzy (11). De estos 20 profesores que participaron en el estudio, 8 son del sexo femenino y 12 del sexo masculino, sus edades fluctuaban de 44 a 62 años con un promedio de edad de 53 años, 2 eran solteros, 11 casados y 7 divorciados. El número de años de servicios en la UNEG variaba de 15 a 24 años, con un promedio de 21 años. La mayor parte de ellos viven en la ciudad de Puerto Ordaz y se les puede ubicar en un nivel socioeconómico medio alto. La selección de los participantes fue basada en los siguientes criterios que se utilizaron para la escogencia de los sujetos de la investigación, estando determinados por los siguientes elementos: -De origen laboral: El docente que participó en la muestra respondió a las siguientes características: tener un escalafón de ordinario, ser dedicación exclusiva, tener la categoría de asistente, agregado, asociado , titular, y ser el de mayor antigüedad en la categoría, estar activo en la docencia así esté cumpliendo función de investigación y extensión. -Organizacional: El docente debe estar laborando en cualquiera de las sedes de la universidad y pertenecer a cualquiera de los departamentos académicos de la institución. En la presente investigación para la recolección de los datos y registrar esos datos, se utilizó la entrevista en profundidad entendiéndose ésta como los “reiterados encuentros cara a cara entre el investigador y los informantes; encuentros éstos dirigidos hacia la comprensión de las perspectivas que tienen los informantes respecto de sus vidas, experiencias o situaciones, tal como lo expresan con sus propias palabras” (12). Haciendo uso del grabador, de la toma de nota y de la observación no participante, del informante al momento de realizar la entrevista así como del contexto donde se desarrolla la misma. Es importante expresar que la recolección de los datos ocurrió en ambientes naturales de cotidianidad laboral del docente universitario, como fue el espacio académico de la Universidad desarrollándose las entrevistas en diferentes escenarios: cubículo del profesor, oficinas administrativas, asociación de profesores (APUNEG), casa de profesor, pasillo del cafetín sede Chilemex, aula de clase. El método de análisis de la información se hizo a través del análisis de contenido temático, este procedimiento consiste según Minayo, (13) “en descubrir los núcleos de sentido que componen una comunicación cuya presencia o frecuencia signifiquen alguna cosa para el objetivo analítico trazado”… Expresa la autora, que “cualitativamente la presencia de determinados temas denota los valores de referencia y los modelos de comportamientos presentes en el discurso”. Es importante focalizar que para este proceso se utilizo la herramienta informática del Atlas ti. De acuerdo a lo establecido en las Normas para la Investigación Social y humanística que plantea el Código de Bioética y Bioseguridad del Ministerio de Ciencias y Tecnología de la República Bolivariana de Venezuela, (2002) que establece: con excepción de los diseños metodológicos tipo encuesta anónima y las observaciones naturalista o fenomenológicas, todo proyecto de investigación en las áreas sociales y humanísticas que involucre contacto directo con individuos y comunidades debe incluir el modelo de consentimiento previa información que debe explicarse para obtener la colaboración correspondiente. En el presente estudio se realizó con todo el respeto que merecen los participantes, se brindó seguridad psicológica, guardar su confidencialidad, se solicitó el consentimiento por escrito de su participación, el derecho de sentirse informado en relación a los avances de la investigación, su participación fue voluntaria, previa reuniones y contactos personales a fin de seleccionar a los docentes universitarios, que cumplían con los criterios de selección para este estudio, se resguardó el anonimato de los sujetos de la investigación. Resultados La categoría Implicación Bienestar/Salud Mental se ha definido como las Opiniones personales que tiene el docente universitario en relación a las implicaciones de su condición de bienestar con su salud mental. Los docentes universitarios en sus percepciones acerca de la concepción que tiene de su salud mental han �expresado que es Normal, Buena, Excelente y Sana, en una manera expresiva y sencilla de concebir su salud mental. En este sentido manifiestan: “Mi salud mental es excelente” (Caso Informante 01PE), “Yo creo que es bastante buena” (Caso Informante 03SE), Creo que es normal, está bien” (Caso Informante (07BA). Los docentes conciben a su salud mental como la capacidad de sentir bienestar por lo que han expresado: “Yo creo que un indicio de la salud mental es la capacidad de sentir bienestar, afecto, compromiso consigo mismo y con los demás y que los demás perciban que eso es así.” (Caso Informante 09 DL), “Mi salud mental ha tendido al bienestar…” (Caso Informante 08OJ). Mientras que otro grupo de docentes perciben a su salud mental está en situación de riesgo, de miedo, situación de estrés, capacidad de perder la memoria, desequilibrar un poco, por lo que a continuación se presenta la siguiente evidencia: “Mira que como docente trabajo con ideas, mi salud mental está en su situación de riesgo, la salud mental de un docente intelectual siempre está amenazada, si el docente intelectual por tener un trabajo reflexivo, intelectual, permanente, tiende a ser afectado por estrés, depresión, ansiedad, insomnio, yo he sido víctima de insomnio, yo ahorita soy feliz lo he superado, hay tantos poetas y escritores con rollos por ahí, no es fácil puntualizar mucho, si eso el docente su salud mental siempre está asediada por percances que podría afectar su salud mental.” (Caso Informante 20PMJD) Expresan los informantes que el bienestar, es sentirse bien, lo cual implica que la salud mental está bien, también expresan que la armonía, la tranquilidad y el equilibrio son elementos importante para las condiciones de bienestar, por cuanto, le permite una percepción de ese bienestar, que los conduce a estar consciente y a tener una mente sana. Otros han expresado que el tener consciencia le ha permitido darse cuenta de situaciones que han producido un desequilibrio emocional donde han tenido que intervenir. Han expresado que la salud mental es una condición biológica, mientras que otros han manifestado que la salud mental al no tener bienestar, motivado a los problemas tienden a tener la mente ocupada que los lleva a desequilibrios emocionales, momentos depresivos y deseos reprimidos alterando la salud mental producto, de que el bienestar no ha sido satisfecho. Se presenta a continuación las evidencias manifestadas por los informantes: “…si no hay salud mental no hay bienestar, eso no implica que no hay bienestar como no hay conciencia de que se tiene bienestar, el estar consciente es parte del bienestar” “El bienestar depende de la salud mental, tanto bienestar tienes como sana está tu mente, eso es directamente proporcional”. (Caso Informante 03SE) “…la falta de bienestar o percepción de falta de bienestar puede afectar la salud mental porque la falta de bienestar, es insatisfacción y eso genera deseo reprimido no satisfecho, ocupa tu mente, altera tus emociones”. (Caso Informante 06CL) “Creo que la salud mental no es producto de las circunstancias, sino que hay una condición biológica en ella… “.(Caso informante 12BD) “…sin salud mental no puede haber sensación de bienestar, creo que el bienestar es sentirse bien…” (Caso Informante 13 GC) “…si tú no tienes bienestar, tranquilidad, tú no puedes tener una salud mental optima, en mi opinión particular, así de sencillo, porque si la tranquilidad falta se altera la salud mental.” (Caso Informante 16AJ) “…yo soy una persona de buen humor eso me satisface mucho, pero tengo momento depresivos y cuando me encuentro ante la no satisfacción de mi bienestar, siento yo que muy buen humor disminuye y aumenta mis momentos depresivos, al no lograr mi satisfacción plena de bienestar.” (Caso Informante 17HF) “…pienso que debe haber una armonía entre la salud metal y las condiciones de bienestar de las personas para que puedan funcionar y ser productivas en su sitio de trabajo”. (Caso Informante 18GF) �Se presenta a continuación (ver Figura 1) un resumen de la categoría Implicación Bienestar/Salud Mental, el cual se desprende de las opiniones aportadas por los informantes en cuanto a las implicaciones de su bienestar con su salud mental: Figura 1. Mapa o Diagrama Conceptual de la categoría Implicación Bienestar/Salud Mental. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos suministrado por los informantes en la entrevista en profundidad. En el diagrama anterior se muestra un resumen de las opiniones de los docentes universitarios en relación a las implicaciones de su condición de bienestar con su salud mental, todos coinciden en que el bienestar tiene una relación directa con la salud mental, en este sentido se describe, que el bienestar es sentirse bien lo cual implica que la salud mental está bien, también expresan que la armonía, la tranquilidad y el equilibrio son elementos importante para las condiciones de bienestar, por cuanto, le permite una percepción de ese bienestar, que los conduce a estar consciente y a tener una mente sana. Otros han expresado que el tener consciencia le ha permitido darse cuenta de situaciones que han producido un desequilibrio emocional donde han tenido que intervenir. Han expresado que la salud mental es una condición biológica, mientras que otros han manifestado que la salud mental al no tener bienestar, motivado a los problemas tienden a tener la mente ocupada que los lleva a desequilibrios emocionales, momentos depresivos y deseos reprimidos alterando la salud mental producto, de que el bienestar no ha sido satisfecho. Discusión El objetivo que guío este estudio se cubrió ya que se logró identificar la percepción del bienestar subjetivo en el trabajo de docentes universitario de la UNEG, así como describir las implicaciones de dicha percepción de bienestar con la salud mental y el trabajo docente universitario. En el caso del estudio realizado por Sanchéz de Gallardo y Maldonado-Ortíz (14) en relación al estrés como una determinante para ocasionar deterioro en la salud de los docentes universitario activos y lo relacionamos con este estudio, la percepción desde la visión emic de los informantes es que su salud mental está en situación de riesgo, de miedo, situación de estrés, capacidad de perder la memoria, desequilibrar un poco. Los docentes universitarios describen la Salud Mental con palabras que entre ellas no son sinónimos, sino que en su concepción personal y léxico utilizado la describen como “normal, buena, excelente, sana” en una manera expresiva y sencilla de concebir su salud mental, éstos hallazgo se relacionan con lo encontrado en la investigación realizada por Torres y Munguía, (15) en lo referente a la poca delimitación que tienen los sujetos informantes en la concepción de salud mental. En dicha percepción asocian salud mental con su condición mental para hacer realidad los planes personales mediante ejercicios mentales, le atribuye a la salud mental las emociones, sentimientos y el bienestar. El “darse cuenta” como aprendizaje es percibido como un elemento de la salud mental que es atribuido al estar y ser consciente de las reacciones del cuerpo y eso conlleva a estar consciente de la impulsividad por el carácter que se tiene, perciben a la salud mental como la capacidad de sentir bienestar asociado ese bienestar a la tranquilidad, al equilibrio y al afecto así como al cuido. Las percepciones de los informantes coinciden en que el bienestar tiene una relación directa con la salud mental, para ellos el bienestar es sentirse bien, estar sano, lo cual implica que la salud mental está bien, expresan que la armonía, la tranquilidad y el equilibrio son condicionantes del bienestar. Por lo que, los hallazgos encontrados están asociado a lo planteado por Torres et al (16) donde encontraron asociación del concepto de bienestar con el de salud mental. Por lo que se puede afirmar, según los resultados de este estudio, que el bienestar, es sentirse bien lo cual implica que la salud mental está bien, también expresan que la armonía, la tranquilidad y el equilibrio son elementos importantes para las condiciones de bienestar, por cuanto, le permite una percepción de ese bienestar, que los conduce a estar consciente y a tener una mente sana. Otros han expresado que el tener consciencia le ha permitido darse cuenta de situaciones que han producido un desequilibrio emocional donde han tenido que intervenir. Han expresado que la salud mental es una condición biológica, mientras que otros han manifestado que la salud mental al no tener bienestar, motivado a los problemas tienden a tener la mente ocupada que los lleva a desequilibrios emocionales, momentos depresivos y deseos reprimidos alterando la salud mental producto, de que el bienestar no ha sido satisfecho. La visión cognitiva que tienen los informantes sobre el conocimiento de bienestar, se refleja que en su visión emic, el bienestar para ellos es “Estar bien” lo cual conlleva a (Sentirse a gusto, a estar mejor y sentirse bien), es “Calidad de Vida”, ven al bienestar como “Felicidad” en relación a la felicidad expresan (Sentirse feliz, estado de equilibrio, sistema con armonía y tranquilidad), esta visión de los �docentes universitarios coincide con lo encontrado por Torres et al (17) en sus hallazgo: “la felicidad”, “la tranquilidad”, “el tener salud y vivir a gusto” son subdimensiones encontradas en el concepto de bienestar, por estos autores. Se encontró que los docentes universitarios en sus percepciones han vivenciado en su visión de bienestar a la felicidad y el “Logro de Libertad”, (“es el logro de la libertad y la felicidad, uno es libre cuando logra lo que ha aspirado”), estos hallazgo tienen una relación con lo encontrado por Berenzón y Mora, (18) en relación a la salud mental donde está asociado la salud mental con la capacidad de ser feliz y la libertad. Quizás sea esta una razón de asociación e implicación de salud mental con bienestar. Conclusiones En este orden de ideas, las dimensiones de la vida laboral del docente presenta una significancia en el trabajo que desarrolla en los espacios académicos donde su praxis está integrada a una triada de funciones como lo es, la academia, la extensión e investigación. En este sentido, subyace que su vida laboral transcurre dentro de su cotidianidad entre lo que vivencia en las aulas con sus estudiantes y con los compañeros de trabajo, además de las acciones sociales que se derivan o emergen del entorno laboral. Sin embargo describen, que su salud mental presenta un “equilibrio emocional” asociado ese equilibrio a la aceptación de críticas, al cambio de actitud errónea y a la estabilidad emocional. La salud mental es percibida con el hecho de estar consciente y tener una mente sana, para darse cuenta de situaciones en el que se han producidos desequilibrio donde han tenido que intervenir. La salud mental forma parte del bienestar de todos los individuos, pero a pesar de ello, en este estudio se encontró unas percepciones negativas que incluyen desequilibrios emocionales que emergen en momentos depresivos, deseos reprimidos debido a que el bienestar no ha sido satisfecho. En la visión de los docentes universitarios, el bienestar tiene una relación directa con la salud mental, por lo tanto, su implicación en la salud mental y el bienestar se concluye, que todos los informantes describen la salud mental con una tendencia positiva de bienestar, con el hecho de sentirse bien mas sin embargo, existen ciertos elementos que considero importante destacar como una tendencia marcada en la salud mental hacia aspectos que se podrían considerarse negativos por cuanto, los informantes han expresado que en ella está presente alteraciones y desequilibrio emocional, por lo cual, si la salud mental está alterada con algunos de estos elementos por consiguiente, tiene implicaciones en el bienestar del docente, según su visión emic. Con base a lo anterior puedo certificar que la percepción del bienestar subjetivo por parte de los docentes universitarios, es en efecto un problema global y que por lo tanto, requiere de una mayor profundización, no solo para dar a conocer a la comunidad cientifica y académica su problemática, sino que se hace necesario e importante conocerla, aprehenderla de la realidad a fin de interpretarla, describirla y explicarla, con constructos que emerjan desde adentro de los sujetos informantes, es decir desde una visión emic, esto conllevaría a mejorar la calidad de vida laboral del docente universitario que pudiese repercutir en su bienestar laboral y que pueda generar en la práctica programas conducentes a puestos de trabajos saludables en el contexto de la universidad venezolana y por ende del trabajador, en este caso, el docente y expandirse hacia las demás áreas universitarias y sus trabajadores. En el desarrollo del estudio no se presentaron ningún tipo de limitaciones que se debido a que la investigación se desarrolló dentro de la institución en la cual labora la investigadora. Esta investigación permitirá abrir nuevos caminos en el área de las ciencias de la salud en el trabajo, que conduzcan al estudio de la subjetividad desde una visión emic del trabajador indistintamente del área laboral al cual está inmerso y que pueda profundizar en el conocimiento de la percepción del bienestar subjetivo relacionado con el trabajo. En este sentido, se necesita ir profundizando en el estudio del bienestar subjetivo hacia el área del contexto laboral que permita el logro de aproximaciones teóricas en ésta área del conocimiento, por lo que se generan nuevas interrogantes: -¿Cómo perciben los trabajadores su bienestar en su praxis cotidiana? -¿Cómo percibe el trabajador su bienestar acerca de su salud y su praxis laboral? -¿Que interacciones se derivan de la praxis laboral como producto de la salud mental? -¿Cómo se siente el trabajador cuando evalúa su bienestar? Estas interrogantes surgen a partir de la reflexión y de los hallazgo, esto apunta a que se continúe explorando, examinando e investigando el área del conocimiento del bienestar subjetivo a partir de espacios contextuales �donde el trabajador sea un informante abierto, dispuesto a participar en una experiencia de este tipo, donde se haga uso de diseños metodológicos de corte cualitativo haciendo uso de técnicas que permitan un diálogo abierto, donde se le bride seguridad psicológica al participante, de manera que éste pueda expresar su experiencia personal, su percepción del trabajo mediante su visión emic, que permita conocer sus valores, metas, sueños, expectativas, emociones, sentimientos, entre otros elementos de interés para el estudio del bienestar subjetivo. Resumen La presente investigación ha sido desarrollada en el escenario académico de una universidad venezolana. Su propósito es identificar la percepción del bienestar subjetivo en el trabajo de docentes universitario, lo cual conlleva a describir las implicaciones de dicha percepción de bienestar con la salud mental y el trabajo docente universitario. Se asumió la metodología cualitativa con diseño de estudio de caso, participaron los docentes de mayor antigüedad y con escalafón de ordinario, en las categorías desde asistente, agregado, asociado y titular, la muestra fue propositiva de 20 docentes. Se utilizó la entrevista en profundidad y para el análisis de los datos, el cual fue realizado mediante análisis temático con el apoyo del software Atlas Ti. Concluyó en el concepto de salud mental coexisten elementos de tipo positivo tales como una tendencia positiva de bienestar además del hecho de sentirse bien. Por otro lado incluyeron visiones negativas como son las alteraciones y el desequilibrio emocional. Por lo tanto la visión de bienestar desde los docentes universitarios presenta una perspectiva ambigua. Palabras claves: salud mental, bienestar, trabajo, docencia universitaria. Abstract This research has been developed in the academic scene at a Venezuelan university (UNEG). Its purpose is to identify the perception of subjective well-being in the work of university teachers, which leads to describe the implications of that perception of mental health wellness and work in university teaching. We started design methodology qualitative case study, involving more senior teachers and regular ladder in the categories from assistant, added, partner and owner, the sample was purposive 20 teachers. Was used in-depth interviews and data analysis, which was conducted through thematic analysis with the support of Atlas Ti software. Concluded on the concept of coexisting mental health of positive elements such as a positive trend of welfare in addition to feeling good. On the other hand included negative views such as emotional disturbances and imbalance. Therefore the vision of being university teachers from presenting a view unambiguous. Key words: mental health, welfare, work, higher education Referencias 1. Reglamento del Personal Académico de la UNEG. (Resolución Nº CU-O-13-622). (2004, Octubre 11). Consejo Universitario de la UNEG, Acta NºO-13, Octubre 11, 2004. 2. Sanchéz de Gallardo, M. y L. Maldonado-Ortíz 2003. Estrés en docentes universitarios caso Luz, Urbe y Unica. Revista de Ciencias Sociales 9 (2): 323-335 3. Berenzón, S. y J. Mora. 2005. Los padeceres emocionales cotidianos: percepciones y creencias en dos poblaciones de la ciudad de México. Investigación en salud; 7,3:181-187. 4. Torres T., C. Aranda, M. Pando y J. Salazar 2007. Dimensiones conceptuales del bienestar de personas con padecimientos crónicos. RESPYN 8,4, Oct-Dic. 2007. [serie en red] htpp:www.uanl.mx/publicaciones/respyn/viii/4/articulos/bienestar.htm(1of8)[08/04/2008 04:34:29 p. m] 5. Torres T. y J. Munguía 2007. Desde el bienestar psicológico hasta la demencia. Representaciones sociales sobre los conceptos de salud mental y enfermedad mental. En (M. Pando y J. Salazar) Temas de condiciones de trabajo y salud mental. Universidad de Guadalajara, México. Cap.1: 14-38. 6. Berenzón, S. y J. Mora, Op. cit. �7. Torres T., et al, Op. cit. 8. Torres T. y J. Munguía, Op. cit. 9. Pérez, S. G., 1994. Investigación cualitativa. Retos e interrogantes. Madrid. Editorial La Muralla, S. A. 10. Idem. 11. Rice, P. and D Ezzy 1999. Qualitative Research methods: A haelth focus. Oxford Univ. Press. 12. Taylor, S. y R. Bogdan 1996. Introducción a los Métodos Cualitativos de Investigación. Buenos Aires: Editorial Paídos. 13. Minayo M. C. 1995. El desafío del conocimiento. Investigación cualitativa en salud. Buenos Aires. Lugar editorial S.A.: 165-207. 14. Sanchéz de Gallardo, M. y L. Maldonado-Ortíz, Op. cit. 15. Torres T. y J. Munguía, Op. cit. 16. Torres T., et al, Op. cit. 17. Idem. 18. Berenzón, S. y J. Mora, Op. cit. �LINFEDEMA SECUNDARIO A CÁNCER DE MAMA: ¿UNA POSIBLE SECUELA A CONSIDERAR? Luz Margarita Jiménez-Pérez (1), Edgar Alejandro Zepeda-Ornelas (1), Priscila Karen Laguna-Macías (1), María (1), (2) Gabriela Frías-Terrones Blanca Meza-León 1Departamento de Salud Pública, CUCS, Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México). 2Asociación Linfática de México, A.C. (México, D.F., México). E-mail: luzmagojimen@hotmail.com Introducción A nivel mundial, anualmente, se diagnostican más de un millón de casos de cáncer de mama (1). Se considera el cáncer más prevalente, ya que según estimados, aproximadamente 4.4 millones de mujeres con este diagnóstico en los últimos 5 años, sobreviven actualmente (2). En México, ocupa actualmente el primer lugar en la mortalidad por cáncer en la mujer (3). Los diferentes tratamientos aplicados para el cáncer de mama, en especial, la resección quirúrgica de los ganglios linfáticos y la radioterapia, pueden generar daño linfático, ocasionando lo que algunos llaman la más temida secuela de esta enfermedad: el linfedema (4). Se manifiesta por un aumento progresivo de volumen del brazo por interferencia en el drenaje linfático normal, el cual, si no es manejado adecuadamente, puede evolucionar hacia la cronicidad, etapa considerada irreversible (5). Se estima, de manera conservadora, que 1 de cada 4 sobrevivientes de cáncer de mama presentarán esta secuela, algunos, de manera inmediata, en otros, puede ocurrir años después (6). Su impacto puede ser profundo, como lo evidencian algunos testimonios: “El Linfedema es un recuerdo constante de mi cáncer, tú no puedes realmente olvidar que has tenido cáncer porque tienes este recordatorio todos los días…” O: “Es algo con lo que tienes que lidiar física y mentalmente, pues sabes que el Linfedema nunca va a desaparecer” (7). Cáncer de Mama En la actualidad, el cáncer de mama (CaMa) es aún el cáncer más común en los países desarrollados (8). Sin embargo, en los últimos 20-30 años, se ha observado una tendencia al incremento en la incidencia y en la mortalidad por CaMa en los países subdesarrollados (9). Actualmente, 45% de los casos y 55% de las muertes por esta enfermedad ocurren en países de ingresos bajos y medios (10). Se estima, que para el 2020, alrededor del 70% de los casos se presentarán en el mundo en desarrollo (11). De acuerdo a la base de datos de Globocan del 2002, la incidencia estandarizada por edad es de 67.8 por 100,000 en las regiones más desarrolladas (Europa, Australia, Nueva Zelanda, Norte América y Japón), comparado con 23.8 en las regiones menos desarrolladas (África, Centro, Sudamérica y el Caribe, Asia excepto Japón, Melanesia, Micronesia y Polinesia). La mayor incidencia mundial ocurre en Norteamérica (99.4 por 100,000) y la menor en Asia (22.1) y África (23.4) (12). En México, la tasa de mortalidad de CaMa para 2007, fue de 16.5 por 100,000 mujeres de 25 y más años, siendo el triple de la registrada en 1955 (13). En un análisis de Mortalidad que incluyó el periodo del 2000-2006, se observó una tendencia al aumento en 26 de los 32 estados del país, incluso en aquellos con mayor marginación (14). Según proyecciones, en 12 años, la carga por esta enfermedad será similar a la observada hoy día en Estados Unidos (15). Además, esta enfermedad se presenta en nuestro país, en promedio, diez años antes que en Estados Unidos (51 vs 64 años respectivamente) (16). Terapia para cáncer de mama y Sistema Linfático En años recientes se ha presentado una evolución importante en el abordaje del tratamiento de CaMa, desde una cirugía radical con amputación del seno y resección completa de ganglios axilares hasta un tratamiento �más conservador con tumorectomia, muestreo de ganglios axilares y más recientemente, la biopsia selectiva de ganglio centinela (SLNB por sus siglas en inglés), la cual se afirma, puede disminuir el daño linfático y por lo tanto, el riesgo de linfedema (LE) (17). El daño linfático puede generarse por varios factores: resección quirúrgica de los ganglios y el tejido mamario, ligadura de vasos linfáticos, cicatrización inducida por la misma radioterapia, fibrosis de las estructuras linfáticas y los tejidos circundantes, e incluso, por infecciones postoperatorias. Es importante distinguir el LE, del edema transitorio inicial post-quirúrgico, el cual, usualmente se resuelve en 4-6 semanas (18). El sistema linfático cumple dos funciones: una inmunológica de transporte de antígenos desde los tejidos a los órganos linfoides para producir las reacciones inmunes y otra homeostática extravascular, al reabsorber y devolver a la circulación sanguínea los cuerpos proteicos y proteínas plasmáticas que continuamente están abandonando los capilares sanguíneos hacia el intersticio (19). El linfedema se presenta cuando el sistema linfático resulta insuficiente para la carga linfática (cantidad de fluidos y proteínas evacuadas del espacio intersticial a través del sistema, por unidad de tiempo), sobrepasando la capacidad de trasporte del sistema, lo que motiva la aparición de cambios en los tejidos con pérdida progresiva de elasticidad y formación de edema con alto contenido proteico en el espacio intersticial, el cual constituye un potencial caldo de cultivo para infecciones de repetición. Se manifiesta por un incremento en el tamaño o hinchazón de una extremidad o región del cuerpo. Y si el círculo vicioso se mantiene, puede evolucionar hacia la cronicidad, llegando a ocurrir fibrosis subcutánea irreversible (20,21). Síntomas Cambio en las sensaciones (entumecimiento, hiperestesia, sensación de piquetes de agujas), pueden ser el indicador más temprano del aumento en la presión del líquido intersticial asociado con LE, aún antes de que se observen cambios de volumen que puedan ser medibles (22). Otros síntomas reportados son cambios en el ajuste de la joyería/ropa, en la extremidad afectada, disminución en el rango de movimiento, sensación de pesadez, dolor (cortante o quemante) e hinchazón (23) Sin embargo, es importante considerar que tanto el dolor como los cambios en las sensaciones, pueden ser efectos propios de la radiación, la quimioterapia o la propia cirugía, por lo que es importante descartar que la sintomatología se deba a éstas (24). Inicio, Evolución, Estadios Él LE puede desarrollarse de manera gradual o repentina (25). Y puede ser de presentación aguda y transitoria, o evolucionar hacia la cronicidad (entre 3 y 6 meses), siendo muy debilitante para el paciente, pues en esta etapa se considera incurable, si bien manejable (26, 27, 28). Alrededor del 60-70% de los casos de LE, se presentan durante los primeros tres años después del diagnóstico (29). Sin embargo, se han reportado casos donde éste se ha presentado hasta 15 a 20 años después, por lo que se habla de un riesgo de por vida (30,31). La Sociedad Internacional de Linfología, en 2009, reporta un consenso de expertos en el área, si bien la mayoría de sus miembros aún utilizan una clasificación de tres estadios, un número creciente de ellos reconocen ya el estadio 0, condición latente, donde la hinchazón aún no es evidente a pesar de tener ya problemas en el transporte de linfa (ver Tabla 1) (32). Sin embargo, esta clasificación solo incluye cambios físicos de la extremidad, comentándose la necesidad de desarrollar una clasificación que incorpore los hallazgos recientes en cuanto a mecanismos patogenéticos, los cuales se ha reportado, pueden estar involucrados en el desarrollo de LE (33, 34). Estadio 0.- Linfedema Latente (Subclínico) Tabla 1. Estadios de Linfedema Signos y Síntomas - No edema visible - No fóvea - Sensación de pesadez local u opresión puede estar presente �I.- Linfedema Temprano II.- Linfedema Moderado III. -Linfedema Severo (Elefantiasis Linfostática) por meses o años antes de que el edema sea aparente - Cambios sensoriales pueden ocurrir - Edema visible usualmente con fóvea - Edema puede empeorar y remitir - Edema disminuye al elevar el brazo - Edema visible con o sin fóvea - Raramente cede con la sola elevación del brazo o descanso -Piel y tejido endurecido, engrosado (al empeorar la fibrosis, la fóvea puede desaparecer) - Edema muy marcado - Fóvea puede ya estar ausente - Agrandamiento del área afectada - La piel y el tejido están endurecidos y engrosados - Puede salir linfa a través de la piel dañada The diagnosis and treatment of peripheral Lymphedema 2009 Consensus document of the International society Of Lymphology Lymphology 42 (2009) 51-60. 100 Questions & Answers about Lymphedema by Saskia R.J. Thiadens, et al., Jones and Bartlett Publishers, 2010. Tampoco existe consenso con respecto a los sistemas utilizados para establecer grados de LE, habiéndose utilizado una amplia variedad de criterios, con frecuencia no validados y con diferentes valores de puntaje (35). Al interior de cada estadio, se ha utilizado una valoración inadecuada, pero funcional, basada en simples diferencias en volumen del brazo, catalogándose como de severidad mínima (aumento < 20%), moderada (entre 20-40%), o severa (> 40%). Los clínicos, también han incorporado otros factores tales como extensión del LE, presencia de episodios de erisipela, inflamación y otras complicaciones, en base a sus propios criterios de severidad (36). Epidemiología Se han reportado amplios rangos tanto de prevalencia (entre 6 y 67%) (37), como de incidencia (1-49%) (38). Sugiriéndose incluso, que la verdadera prevalencia de LE se ha subestimado, ya que muchas de las mujeres no reciben atención para su problema (39). Se acepta, de manera conservadora, cifras de incidencia entre 20 y 30% (40). Esta variabilidad en la frecuencia de LE podría explicarse por el uso de diferentes técnicas para diagnosticarlo así como por las distintas definiciones utilizadas, el momento en que se realiza la medición, el tipo de tratamiento recibido para el cáncer, además de heterogeneidad en el tamaño de muestras utilizadas, generalmente pequeñas. Un estudio prospectivo reciente, con un buen tamaño de muestra y seguimiento a 5 años posterior al tratamiento, encontró que 42% de las sobrevivientes desarrollaron LE (41). Con la utilización de SLNB, se han reportado cifras de LE entre 4 y 17%, con un mayor riesgo en el caso de recibir radioterapia (42). O en el caso de que el ganglio biopsiado se localice a nivel de la vena axilar o de los colectores linfáticos (43). Complicaciones Si el LE no es manejado adecuadamente y de manera oportuna, puede ocurrir celulitis, linfadenitis, linfangitis, erisipela, esclerosis y septicemia. Incluso, en casos raros, se puede presentar angiosarcoma, neoplasia que ocurre en las células de las paredes tanto de vasos sanguíneos como linfáticos (44, 45). Impacto �El impacto psicológico del diagnóstico de LE se ha descrito, puede ser tan estresante como el diagnóstico inicial del propio cáncer (46). De hecho, la Federación Española del Cáncer de Mama, entre las conclusiones de un estudio realizado en el 2008 comenta: “…el LE no es una secuela más del cáncer de mama, se trata de la gran consecuencia crónica derivada de esta enfermedad. Es, en definitiva, un problema que afecta la calidad de vida de las personas que lo padecen” (47). Las pacientes pueden presentar: depresión, ansiedad, miedo de ser estigmatizada, pobre autoimagen, frustración (al depender de otras personas), culpabilidad (por no desempeñarse como el motor de la familia) e incluso, disfunción sexual. Además, la cronicidad del proceso las mantiene vinculadas al cáncer En el plano físico, se han descrito múltiples afectaciones como: dolor, limitación en actividades cotidianas, para cargar objetos pesados, o que impliquen movimientos repetitivos o finos, para realizar sus hobbies (jardinería, tejer), actividades deportivas (golf, tenis). Incluso caminar, puede aumentar los síntomas, así como problemas para dormir, por la dificultad al acomodar sus brazos. Y cambios en la manera de vestir, tratando de cubrir la desfiguración que puede ocurrir. En lo laboral, preocupación de cómo se va a desarrollar en su trabajo, dificultad para hacerlo, sobre todo si éste requiere esfuerzo físico, llegando incluso a jubilación temprana, lo que impacta sus ingresos y el sentirse laboralmente activa. En lo social, se habla de aislamiento y afectación de relaciones interpersonales (48, 49, 50). ¿Un problema considerado? Se estima que en EUA, existen actualmente más de 11 millones de sobrevivientes de cáncer, y de ellos 2.4 (22%), corresponden a CaMa, si utilizamos el estimado conservador de 30%, se tendrían 720,000 casos con LE, a lo que se sumarían 40,000 casos anualmente (51). Los cuales, requieren considerables costos para su manejo. Un estudio del 2009, de ese mismo país, reportó, que en una cohorte de casos nuevos de CaMa, con seguimiento a dos años, el grupo con LE, tuvo mayores costos médicos (entre 14,877 – 23,177 dls.), que el grupo sin LE. Es posible incluso, que en dicho estudio, los costos se estén subestimando, dado el corto periodo de seguimiento y a que incluyó mujeres en edad de laborar, con un promedio de edad de 49 años (52). En el ámbito internacional el LE generalmente se desconoce, a pesar de su frecuencia e impacto. Un estudio de la Federación Española del CaMa comenta acerca de su “invisibilidad”, tanto entre personal de salud como por las propias pacientes y su entorno social. Lo que se evidencia por la inexistencia de un protocolo de actuación estandarizado, falta de recursos profesionales especializados para su prevención y tratamiento (humanos, técnicos, de infraestructura y económicos), carencia de un enfoque multidisciplinar, así como por la escasez de información acerca de qué es y cómo prevenirlo (53,54). En México, la Norma Oficial Mexicana vigente para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica de CaMa, no incluye el tema de LE (55). Mientras que en el anteproyecto de modificación de la misma, actualmente en proceso de aprobación, solo se menciona en una línea: “Tratamiento de Linfedema”, en el apartado 10 de “Tratamiento”, incluyéndolo solo como una de las posibles situaciones que pueden requerir rehabilitación post tratamiento (56). Entre los factores que se han mencionado podrían explicar la escasa evaluación de LE realizada por parte del personal de salud: a) Historia de negación en relación a la salud de la mujer, b) Considerar que la calidad de vida es menos importante que la erradicación del cáncer y la detección de recurrencia del mismo, c) No se considera que pueda constituir una “amenaza para la vida” y d) Puede ocurrir a la par de otros síntomas más agudos y estresantes que demandan mayor atención (57). Lo que con frecuencia ocurre es que son las pacientes las que primero observan el edema, el cual, para ese momento, ya es importante (58). Un estudio de EUA del 2003, reportó que 39% de las mujeres que regresaban a seguimiento (con un promedio de 36 meses), tenían ya una diferencia de 2 o + cm. entre el brazo afectado y el no afectado, en uno o más puntos de la extremidad. De los 99 expedientes revisados, solo 21% tenía diagnóstico registrado de LE. Aún más, 40% de ellas, tenía una diferencia entre ambos brazos que algunos consideran indicativo de LE latente (1 o + cm., pero menos de 2 cm) (59). Y en el caso de que haya ocurrido una auto identificación del LE, con frecuencia, las pacientes reportan frustración, al tratar de obtener ayuda para ser referidas con un terapeuta con entrenamiento y experiencia para �diagnosticar y manejar esta secuela. Comentan: “usualmente su experiencia es que los cirujanos les dicen que es normal un nivel de hinchazón y síntomas”. Otro testimonio: “Si bien el LE generalmente no va a ocasionar la muerte, el minimizarlo o hacerlo parecer como algo trivial es frustrante para los que vivimos con esta condición día a día” (60). Diagnóstico Actualmente, no existen criterios definidos para considerar un diagnóstico de Linfedema en el ámbito clínico, las definiciones más frecuentemente utilizadas: cambio en el volumen del brazo de 2 o + cm. (en comparación con el miembro no afectado), cambio en el volumen del brazo de 200 ml. o del 10% y auto-reporte de signos y síntomas de pesadez e hinchazón (61). Tampoco se cuenta con un método diagnóstico que resulte conveniente, objetivo y estandarizado. Se ha comentado, que la medición ideal tendría que ser fácil de usar, no invasiva, higiénica, barata, confiable, cuantificable y adecuada para cualquier porción del brazo. Esto ha generado la utilización a través del tiempo, de diferentes pruebas como Gold Standard, no existiendo un consenso definitivo hasta la fecha (62, 63, 64). Históricamente, la medición volumétrica (Water Displacement: WD), técnica en que la paciente debe sumergir el brazo en un contenedor con agua, se ha considerado el método más sensible y exacto para valorar cambios en el volumen, incluso, fue considerada durante algún tiempo como Gold Standard. Actualmente, los clínicos raramente la utilizan, ya que puede haber contraindicaciones para su uso, por ej. heridas, úlceras o infección de la piel o incapacidad de la paciente para sumergir o mantener el brazo en el agua, lo que puede originar sesgos en la medición o incluso, riesgo de infecciones cruzadas por esterilización inadecuada del equipo (65). La técnica más utilizada para evaluar objetivamente linfedema ha sido la medición de circunferencias (Sum of Arm Circunfererences: SOAC). Sin embargo, se han reportado problemas de validez y confiabilidad intra e inter observador, por lo que se requiere considerable experiencia para realizarla además de un tiempo prolongado para su valoración. Se ha reportado fuerte correlación entre WD Y SOAC. (0.70-0.98) (66,67). En años recientes, se ha observado una evolución hacia instrumentos cada vez más sensibles y fáciles de usar, sin embargo, más costosos, lo que dificulta su implementación en países de bajos recursos. Uno de ellos es el perómetro, instrumento optoeléctrico que utiliza rayos infrarrojos y una serie de sensores optoeléctricos para valorar el volumen del brazo. Sin embargo, aún en países desarrollados se reportan problemas de disponibilidad de esta reciente tecnología, por ej. en EUA, hasta 2009, la Food and Drug Administration, aprobó el uso del espectroscopio, instrumento para medir impedancia bioeléctrica, el cual ha sido utilizado en publicaciones recientes como Gold Standard en países como Australia, donde esta tecnología está disponible (68). También se han utilizado técnicas subjetivas, que incluyen signos y síntomas auto-reportados a través del tiempo, que se ha observado, podrían ser el indicador más temprano y revelador de que están ocurriendo cambios en la extremidad y que se requiere una valoración adicional más objetiva (69). El “Linfedema and Breast Cancer Questionnaire (LBCQ por sus siglas en ingles)”, es de las más utilizadas, fue elaborado a partir de entrevistas individuales en mujeres con LE, grupos de apoyo y revisión de literatura. Este cuestionario incluye tanto síntomas actuales (últimos 30 días) como durante el año previo. Se reportó validez y de contenido, con un alto grado de confiabilidad (r=98) (70). Diagnóstico Diferencial Las condiciones que pueden causar síntomas similares al LE: la propia recurrencia del cáncer, trombosis de venas profundas, insuficiencia crónica venosa, diabetes, hipertensión, enfermedad del corazón, insuficiencia cardiaca, enfermedad del riñón y enfermedad del hígado (71). Sin embargo, debido a que no hay criterios específicos para diagnosticar LE (de acuerdo al National Cancer Institute de EUA), es esencial, realizar una historia médica exhaustiva así como un buen examen físico, debiendo incluirse preguntas detalladas acerca de cualquier cirugía en el pasado, otras condiciones que estén coexistiendo, complicaciones que hayan ocurrido en el post operatorio y en especial, sobre la resección de ganglios linfáticos (72). Conclusiones �Los datos internacionales aportan información incuestionable sobre la importancia de esta secuela tanto en términos de frecuencia como del impacto que tiene en las sobrevivientes de CaMa. Es necesario, que en la Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Cáncer de Mama, se incluya un apartado específico sobre linfedema. El hecho de que no se acepte la posible ocurrencia de esta secuela, limita la asignación de recursos no solo para su prevención y tratamiento sino incluso, para la formación de recursos humanos especializados. Es importante se reconozca que existe riesgo de por vida y que por lo tanto, se requiere establecer un sistema de vigilancia en las visitas de seguimiento, para su oportuno manejo. Y aceptar el hecho de que se trata de una secuela crónica, pues aún en los países en que se otorga rehabilitación, ésta se realiza bajo un enfoque temporal, no considerándolo como un problema crónico e incurable, una vez establecido. Como país de recursos limitados, podemos beneficiarnos del camino ya recorrido en la investigación realizada en países desarrollados, adecuándola a nuestro propio contexto, mientras producimos nuestros propios datos y obtenemos una imagen de lo que está ocurriendo en nuestro medio. Es importante se destinen recursos para la realización de estudios de investigación sobre este tema. Resumen En la actualidad, el cáncer de mama es aún la neoplasia más común entre las mujeres. En años recientes, se ha presentado una evolución importante en el abordaje del tratamiento de esta enfermedad, lo que llevó a considerar que el Linfedema Secundario a Cáncer de Mama (LSCM) era cosa del pasado. Incluso, con la incorporación de técnicas como la biopsia selectiva de ganglio centinela se hablaba inicialmente de ausencia de esta secuela, sin embargo, reportes recientes mencionan cifras de LSCM entre 4 y 17 %. Es posible además que la magnitud de LSCM, se esté subestimando, ya que muchas mujeres, a pesar de tener el problema, no buscan atención y además, porque no se cuenta con un método diagnóstico que resulte conveniente, objetivo y estandarizado. La multiplicidad de artículos científicos publicados en el ámbito internacional sobre el tema, evidencían que el LSCM, continua siendo un importante problema a considerar en las sobrevivientes, tanto por su frecuencia, como por el impacto que puede tener en diferentes ámbitos de la vida (físicos, psicológicos y sociales). Es importante además, que se reconozca que las sobrevivientes están a riesgo de por vida de presentarlo y una vez que se ha establecido clínicamente, puede evolucionar hacia la cronicidad, considerándose irreversible, si bien, controlable con el manejo adecuado, lo que implica costos elevados. Lo destacable es que en la actualidad, la investigación, desde prevención, diagnóstico hasta tratamiento está en aumento. En México, la Norma Oficial vigente para Cáncer de Mama, no incluye el tema de linfedema. Es fundamental, se acepte la posibilidad de su ocurrencia, de entrada, en el ámbito médico, lo que se reflejaría en aportar información hacia las pacientes para que implementen las acciones pertinentes para su prevención y búsqueda de atención oportuna. Palabras clave: linfedema, cáncer de mama, secuela Abstract Breast cancer is still the most common neoplasy among women. Important changes for its treatment approaches have been observed recently, thinking that Lymphedema Secondary to Breast Cancer (BCRL) was an old issue. Even it was thought that no cases of this sequela would occur with the incorporation of the sentinel lymph node biopsy technique, however, recent reports have shown BCRL rates between 4 – 17%. In addition, it is possible that BCRL is being underestimated, since many women, in spite of having the problem, do not demand medical care, and because of the absence of a convenient, objective and standardized diagnostic method. Many scientific and internationally published articles about this topic rise attention that BCRL is still an important problem to consider among breast cancer survivors, because of its frequency and the impact that it might have on different aspects of life (physical, psychological and social). In addition, it is important to recognize, breast cancer survivors remain at risk of this health problem for lifetime; and once it has clinically settled down, it might become a chronic and irreversible condition, although controllable with the right medical management, which implies higher costs. A remarkable notice is the increasing research on prevention, diagnosis and treatment of BCRL. In Mexico, current official breast cancer norm, does not include lymphedema as a consequence of this type of cancer. Its possible occurrence must be taken into account at first, among health personnel and eventually, patients should receive this information, for being aware and pertinent actions could be taken for prevention and opportune care. Key words: lymphedema, breast cancer, implications Referencias �1. Porter P. L. 2009. Global trends in breast cancer incidence and mortality. Salud Publica Mex. Vol 52, Sup. 2: S141-S146. 2. Parkin D.M., F Bray, J. Ferlay and P. Pisani. 2002. Global cancer statistics.CA Cancer J Clin 2005; 55(2):74108. 3. Frenk J. 2009. Sensibilización, detección temprana y combate a los prejuicios. Salud Publica Mex. Vol 52, Sup. 2: S135-S137. 4. Paskett E. D. 2008. Breast cancer-related lymphedema: attention to a significant problem resulting from cancer diagnosis. J Clin Oncol 26(35): 5666-7. 5. Armer J. M. 2005. The problem of post-breast cancer lymphedema: impact and measurement issues. Cancer Invest 23(1): 76-83. 6. Armer J. and M. R. Fu. 2005. 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Armer J. M., M. E. Radina, et al. Op. cit. 64. Armer J. M. and B. R. Stewart. Op. cit. �65. Ridner S. H., L. D. Montgomery, et al. Op. cit. 66. Idem. 67. Cormier J. N., et al. Op. cit. 68. Hayes S.C., M. Janda, B. Cornish, D. Battistutta, B. Newman. 2008. Lymphedema after breast cancer: incidence, risk factors, and effect on upper body function. J Clin Oncol. 2008 Jul 20; 26(21):3536-42. 69. Armer J. M. and B. R. Stewart. Op. cit. 70. Armer J. M., M. E. Radina, et al. Op. cit. 71. Fu M. R., S. H. Ridner and J. Armer. Op cit. 72. Fleysher L.A. Op. cit. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2011 Volumen Volumen de la revista 12 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2011, Vol 12, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2011-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021055 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Bienestar Cáncer Linfedema Odontología salud mental https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21459/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2010_Vol_11_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 6eb9a042a177f9c9ff6ccd9bd45aa0fd PDF Text Text �ADHERENCIA A HIPOGLUCEMIANTES EN DIABÉTICOS DE UNA UNIDAD MÉDICA FAMILIAR DEL ESTADO DE CHIAPAS. Rubén Zuart-Alvarado1, Héctor Josué Ruiz Morales2, José Luis Vázquez –Castellanos2, Jorge MartínezTorres 3 y Filiberto Linaldi-Yépez 4 1. Coordinación de Educación e Investigación en Salud del Hospital General de Zona Número 2 Instituto Mexicano del Seguro Social Chiapas (Tuxtla Gutiérrez, Chiapas,México) 2. Médico adscrito a la Unidad Médica Familiar 24, Cintalapa, Chiapas del Instituto Mexicano del Seguro Social (Cintalpa, Chiapas, México) 3. Coordinador Delegacional de Atención Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, Chiapas (Tapachula, Chiapas,México). 4. Coordinador Delegacional de Investigación en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social, Chiapas (Tapachula, Chiapas, México). E-mail: ruben.zuart@imss.gob.mx Introducción El número de personas con diabetes se esta incrementado en el mundo debido al crecimiento de la población, la longevidad, la urbanización y un aumento de la obesidad y el sedentarismo (1) . Se estima que 246 millones de personas en el mundo tienen diabetes, representando al 6% de la población adulta (20 a 79 años de edad). Este numero se espera que incremente a los 380 millones en el 2025, representando el 7.1% de la población adulta (2), la Encuesta Nacional de Salud (ENSA-2000) registró una prevalencia general de diabetes mellitus de 7.5 % en la población mayor de 20 años (3). Anualmente se registran 210 mil personas diabéticas y fallecen 30 mil aproximadamente. Por cada diabético que muere se detectan 7 nuevos casos de enfermedad. La diabetes es la principal causa de demanda de consulta externa en instituciones públicas y privadas y uno de los principales motivos para la hospitalización. Es más frecuente en el medio urbano (63%) que en el rural (37%) y mayor en mujeres que hombres (4). De acuerdo a datos del en el apartado de defunciones por diabetes mellitus según grupos de edad y sexo en el periodo de enero a agosto de 2009 el total nacional fue de 14270 de los cuales 6783 fueron hombres y 7487 mujeres y el grupo de edad mas afectado fue el de mayores de 60 años (5), en Chiapas la diabetes se encontró en el lugar numero 10 de casos nuevos de enfermedades registrados por las instituciones como son IMSS, ISSSTE e ISSTECH así como de asistencia social como es IMSS Oportunidades con un reporte total del 28112 casos, de notar que las enfermedades de lugar 1 a 9 son infecto contagiosas (6). La diabetes mellitus y sus complicaciones se han convertido en un grave problema de salud pública y ocupa el primer lugar de mortalidad en la población derechohabiente del IMSS (7). El proyecto sobre adherencia terapéutica ha adoptado la siguiente definición de la adherencia al tratamiento prolongado, una versión que fusiona las definiciones de Haynes y Rand: “El grado en que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria” (8). La falta de adherencia es el resultado de una compleja interacción entre el ambiente social, el paciente y los profesionales de la salud. La adherencia al tratamiento no se mide de forma rutinaria en la práctica clínica, y en estándar de oro no se puede implementar, ni para propósitos de investigación existe (9). La falta de adherencia al tratamiento es muy común y a veces no es valorado por los médicos (10). La mayoría del conocimiento que tiene el medico sobre adherencia al tratamiento se basa principalmente en reportes del mismo paciente, los �cuales tienden a sobreestimar la adherencia (11). En general, cuanto más complejo sea el régimen de tratamiento, menos probable será que el paciente lo siga. La adherencia a los agentes hipoglucemiantes orales se ha asociado con la frecuencia de la dosificación. Los mayores niveles de adherencia fueron informados por quienes deben tomar menos dosis (una sola vez al día), comparados con aquellos a los que se les habían prescrito dosis más frecuentes (tres veces al día). La duración de la enfermedad parece tener una relación inversa con la adherencia: cuanto más tiempo haya tenido un paciente diabetes, menos probable es que se adhiera al tratamiento. Glasgow et al.estudiaron una muestra de pacientes con diabetes tipo 1 (edad media = 28 años) y detectaron que el grado de la actividad física se asociaba con la duración de la enfermedad. Quienes habían tenido diabetes por 10 años o menos informaron mayor gasto calórico en actividades físicas recreativas y se ejercitaban más días por semana, que aquellos con antecedentes más prolongados de la enfermedad. Los pacientes con antecedentes de diabetes de más larga duración también dijeron comer más alimentos inapropiados, consumir mayor proporción de grasas saturadas y seguir en forma menos consecuente sus regímenes alimentarios (12). En contraste a estudios previos llevados acabo fuera de la población mexicana de diabéticos tipo 2 en los cuales se muestra una adherencia del 50%, en un estudio mexicano solo el 17,2% mostró buena adherencia al tratamiento. El estudio no mostró asociación entre la adherencia y la calidad de vida (13). En relación con las cifras de glucemia Piñeiro et al, encontraron diferencias significativas entre el cumplimiento y las medias de glucemia basal (F= 11,9; p = 0,00009), siendo éstas de 156,4 mg/dl en los hipercumplidores, de 162,8 mg/dl en los normocumplidores y de 209,2 mg/dl en los hipocumplidores (14). Se han propuesto diversas técnicas para la medición del apego al tratamiento farmacológico, entre ellas, la cuantificación directa del fármaco en sangre u orina, el conteo de tabletas, registros de farmacia y la entrevista con el paciente. De esta última, el cuestionario de Morisky-Green es un instrumento utilizado para evaluar el apego a la prescripción en enfermedades crónicas (15). Tiene la finalidad de valorar actitudes acerca del tratamiento. Si responde de forma incorrecta alguna de las cuatro preguntas se considera incumplidor (16). Consiste en una serie de 4 preguntas que han sido traducidas del original y adaptadas a nuestro medio: 1. ¿Se olvida usted de tomar alguna vez los medicamentos? 2. ¿Toma los medicamentos a la hora que hay que tomarlos? 3. ¿Cuando se encuentra bien deja de tomar su medicación? Y 4. Cuando se siente mal ¿deja usted de tomarlas? Este test muestra un coeficiente de fiabilidad de 0.79 y está validado en población española. Valora actitudes del enfermo respecto al tratamiento; se calificaron como cumplidores los pacientes que respondieron correctamente a las cuatro preguntas que lo forman. En cuanto al valor predictivo positivo, el test que obtuvo un valor superior fue el test de Morisky-Green por lo que pensamos que podría ser una buena alternativa para identificar grupos de riesgo de no cumplimiento en atención primaria, ya que es un cuestionario corto, de fácil aplicación, y con escasos requisitos de nivel sociocultural para su comprensión. No obstante, queda por aclarar y definir un perfil de paciente cumplidor, así como profundizar en un mejor conocimiento de los múltiples factores y sus interacciones, que acaban determinando el abandono de las prescripciones terapéuticas (17,18). Material y Métodos Durante el 2009 se realizó un estudio transversal, analítico en la UMF 24 de Cintalapa, Chiapas, basados en un censo nominal de 259 diabéticos de los cuales fueron elegidos 100 de manera aleatoria consecutiva durante la consulta de control, se administró un cuestionario estructurado, constituido de 31 items. Se investigaron aspectos sociodemográficos, como edad, género, estado civil, escolaridad, residencia y ocupación, asimismo aspectos antropométricos y clínicos como talla, peso, tensión arterial, IMC, cifras de glucemia, para determinar adherencia al tratamiento se utilizó el cuestionario Morisky-Green, que consta de 31 items con un índice de fiabilidad de 0.70, se investigó también el esquema de tratamiento con hipoglucemiantes orales, enfermedades crónicas agregadas y tratamiento correspondiente. Por último, se midieron aspectos relacionados con la ayuda familiar y facilidad de asistencia a citas médicas como factores asociados con la relación médico paciente. El plan de análisis incluyó frecuencias, medidas de tendencia central, razón de momios con intervalos de confianza del 95%, Chi cuadrada de Pearson con valores de p <0.05. Resultados �Se encontró una edad promedio de 58.9 ± 11.3 años, con predominio del género femenino en un 65%, el grupo de edad con mayor frecuencia fue el de 50 a 59 años (40%), predominantemente casados (80%), 51% tiene la primaria completa, 49% se dedica a labores del hogar y el 29% se encuentra empleado (ver Tabla 1). Tabla 1. Características Sociodemográficas Género Masculino Femenino Edad (grupos) <39 años 40 a 49 años 50 a 59 años 60 a 69 años >70 años Estado civil Casado Viudo Unión libre Residencia Cintalapa Comunidad de Cintalapa Escolaridad Primaria incompleta Primaria completa Secundaria Bachiller Técnico Licenciatura Ocupación Empleado Desempleado Trabajador independiente Pensionado Hogar % 35 65 5 9 40 28 18 n=100 Mediana: 59 Máximo: 90 Mínimo: 26 DE: ± 11.3 80 18 2 94 6 28 51 7 9 3 2 29 2 7 13 49 El tiempo de evolución de la diabetes con mayor frecuencia fue entre los 5 a 9 años, con una mediana de la glucemia de 139 mg/dL. Sólo el 19% de los pacientes presentaron un IMC, normal, el 40% sobrepeso y 41% algún grado de obesidad (ver Tabla 2). Tabla 2. Características clínicas y antropométricas �Parámetro % n=100 <100mg/dL 15 Mediana: 139mg/dL 101-125mg/dL 23 Máxima: 415mg/dL 126-149mg/dL 21 Mínima: 64mg/dL 150-199mg/dL 24 DE: ± 60.3mg/dL >200mg/dL 17 Glucosa central en ayuno Tiempo de evolución <4 años 22 Mediana: 9 años 5-9 años 34 DE: ±6.7 a 10-14 años 21 Máximo: 34 a 15-19 años 11 Mínima: 0.3 a >20 años 12 Clasificación por IMC† Normal 19 Mediana de peso: 72.4kgs Sobrepeso 40 DE: ±14.01kgs Obesidad I 29 Máximo: 104kgs Obesidad II 12 Mínimo: 47.5kgs † The International Classification of adult underweight, overweight and obesity according to BMI. WHO Hasta el 80% de la población de acuerdo al cuestionario Morisky-Green fue adherente (ver Figura 1). El 41% presentó hipertensión arterial sistémica, y el 26% dislipidemia. La mediana de comprimidos totales ingeridos fue 4 comprimidos por día (DE ± 2.3) de los cuales el medicamento más usado correspondió a glibenclamida, seguido de la metformina y la acarbosa con el 85%, 67% y 6 % respectivamente (ver Figura 2). Figura 1. Adherencia al tratamiento farmacológico de acuerdo al cuestionario de Morisky-Green Figura 2. Relación entre el número total de comprimidos y por medicamento �El 96% contestó que su familiar le ayuda a seguir las recomendaciones médicas, al 61% se le facilita la asistencia a consultas médicas mientras que el 70% considera que no existe lejanía entre su casa y la unidad médica. El 82% de los pacientes considera que siempre se le dan las recomendaciones por parte del médico con respecto a su tratamiento, el 82% piensa que estas recomendaciones siempre son claras y oportunas, el 73% considera que el tiempo dedicado para dar estas recomendaciones es el adecuado, y por último el 81% piensa que el médico es receptivo a las preguntas e inquietudes sobre su tratamiento. Al realizar la comparación por género se encontró que la población femenina es la más adherente(84.6%), el grupo de edad más adherente fue el de mayores de 70 años (94.4%), mientras que el menos adherente fue el de 40 a 49 años (55.6%), las variables con mayor relación fueron adherencia al tratamiento y cifras de glucosa, se observó que los pacientes con glucemias menores de 100mg/dL presentaron una adherencia del 86.7% y del grupo de 101 a 125mg/dL presentaron adherencia de 95.7%, mientras que los que presentaron cifras mayores de 200mg/dL tuvieron 41.2% de adherencia(ver Figura 3). Figura 3. Relación entre adherencia al tratamiento y cifras de glucemia �El análisis bivariado demostró que los pacientes con glucemias mayores de 126mg/dL tienen 4.4 más riesgo de no ser adherentes (OR 4.4 IC 95% 1.26-15.11) que los que si son adherentes. Los pacientes que declararon que no se les facilita acudir a la consulta médica de control, tienen 5.1 más probabilidad de no ser adherentes (OR 5.1, IC 95% 1.8-14.4), y aquellos que consideran que existe lejanía entre la UMF y su casa tienen 5.1 más probabilidad de no ser adherente (OR 5.1 IC 95% 1.8-14.2), (Tabla 3). Tabla 3. Adherencia al tratamiento farmacológico en relación a variables socio-demográficas y clínicas Adherente ≈ No adherente ≈ n % N % OR(IC95%)€ P* Masculino 25 71.4 10 28.6 2.2 (0.82-5.84) 0.11 Femenino 55 84.6 10 15.4 <125 mg/dL 35 92.1 3 7.9 >126 mg/dL 45 72.5 17 27.5 <4 44 83.0 9 17.0 >5 36 76.6 11 23.4 Si 20 76.9 6 23.1 No 60 81.1 14 18.9 Variable Género Glucemia 4.4 (1.26-15.11) 0.017 Número total de comprimidos 1.49(0.56-3,91) 0.42 1.28(0.45-3.7) 0.42 Dislipidemia agregada �Pacientes que se le facilitan acudir a consulta Si 55 90.2 6 9.8 No 25 64.1 14 35.9 Si 18 60 12 40 No 62 88.6 8 11.4 5.4 (1.8-14.4) 0.001 5.1 (1.8-14.2) 0.001 Pacientes que consideran que existe lejanía entre la UMF y su casa ≈ Adherencia Razón de * Valor de P <0.05 € medida Momios con con el Índice de cuestionario Confianza Morisky-Green de 95% Discusión El presente estudio describió fenómenos ya presentados en poblaciones de otras partes del mundo, una de las más importantes fue la relación entre las cifras de glucemia y la adherencia al tratamiento, como se aprecia en la Figura 3, con fase ascendente de no adherencia del número de pacientes con cifras de glucosa elevadas, mientras que sucedió lo contrario en el grupo con adherencia, asimismo se encontró dos picos de glucemias en la población de estudio, uno en el grupo de pacientes entre 101 a 125mg/dL y otro entre 150 a 199mg/d, como lo describió Piñeiro et al, cuando demostró que la media de glucemia en los diabéticos no adherentes fue de 209.2mg/dL (19). No se encontró una relación directa entre el tiempo de evolución de la enfermedad y con adherencia al tratamiento como lo describió Glasgow et al, pero si una relación entre la edad de los pacientes y la adherencia al tratamiento. Con respecto a la adherencia al tratamiento se observó que el 80% fue adherente, en la literatura existe diversidad de técnicas para obtener la adherencia debido a la discrepancia que refleja su prevalencia, mientras unos señalan 36% otros autores hasta el 96%, como lo describe Pladevall et al (20). Otro aspecto a destacar fue el mayor uso de glibenclamida (85%) sobre el de metformina(67%), siendo la glibenclamida el medicamento más usado coincidiendo con los resultados de Villarreal-Rios et al (21). El 81% de los pacientes tuvo sobrepeso o algún grado de obesidad, y de acuerdo a la norma oficial mexicana el tratamiento de elección para pacientes obesos inicial son las biguanidas y de esta la metformina, para el paciente no obeso las sulfonilureas y al fracaso del tratamiento la adición de ambas o el uso de inhibidores de la alfa glucosidasa, que en este estudio resultaron ser poco usadas (6%). Otro aspecto de importancia, fue la mayor adherencia de pacientes hipertensos, en relación a los pacientes que presentan dislipidemia, en contraparte a lo expuesto por Piñeiro et al encontrar en su estudio que de los pacientes no adherentes el 21.8% eran hipertensos y 5.6% presentaban dislipidemia (22). Un aspecto importante es la buena relación médico paciente, ya que se encontró conformidad en la mayor parte de ellos hacia las recomendaciones, el tiempo, la receptividad y la claridad de las mismas, contrariamente el 39% de los pacientes declaró no facilitarse el acudir a las citas de medicina familiar para su control, y el 30% consideró que un factor determinante para esto es la distancia de una UMF a su casa. Las limitaciones del estudio fueron principalmente el número de pacientes utilizados como muestra, el uso solamente de la glucosa plasmática en ayunas como indicador y no la hemoglobina glucosilada (que es un mejor indicador de respuesta favorable al tratamiento). A pesar del número de pacientes que componen la muestra del estudio, este nos ayuda a poner mayor esfuerzo en el control de los pacientes con adherencia menor como lo son los de grupos de edad más jóvenes. Además de dar un panorama de los esquemas de tratamientos utilizados en la atención primaria de nuestro instituto. Conclusión La detección sistemática de la adherencia al tratamiento farmacológico debe ser implementada en el primer nivel de atención, a la vez nos ayudaría a evitar en una parte las complicaciones físicas, emocionales y económicas a corto y largo plazo de la diabetes. Primeramente valorando la modificación del tratamiento farmacológico y el uso de fármacos adyuvantes, además de revisar la relación médico paciente, ya que las indicaciones dadas a estos pacientes deben ser claras, principalmente por encontrar un bajo nivel de estudios en este grupo poblacional estudiado. Por último y no menos importante es el acceso a los servicio de salud, ya que cada día aumenta la demanda de pacientes y los recursos resultarán insuficientes. Resumen �Evaluar la adherencia a hipoglucemiantes orales en pacientes diabéticos tipo 2 de la Unidad Médica Familiar (UMF) 24 de Cintalapa Chiapas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En el 2009 se realizó un estudio transversal analítico, con un registro de 259 diabéticos de los cuales fueron elegidos 100 de manera aleatoria consecutiva en la consulta de medicina familiar; mediante el cuestionario Morisky-Green se determinó la adherencia al tratamiento asimismo se midieron variables sociodemográficas y clínicas. Hasta el 80% de los pacientes fueron adherentes. Los diabéticos con glucemias mayores de 126mg/dL presentaron 4.4 veces más riesgo (OR 4.4, IC 95% 1.26-15.11) de no adherirse al tratamiento. La mediana de comprimidos fue 4 (DE ±2.3), mientras que las cifras de glucemia de 139 mg/dL(DE ±60.3mg/dL). Los pacientes que no se les facilita acudir a la consulta de control tuvieron 5.4 veces más riesgo (OR 5.4, IC 95% 1.8-14.4) de no ser adherentes, mientras los que consideran existe lejanía entre la UMF y su casa tuvieron 5.1 más riesgo (OR 5.1, IC 95% 1.814.2) Se debe realizar de manera rutinaria la detección de pacientes no adherentes al tratamiento farmacológico, considerando la accesibilidad a la consulta médica y la relación médico-paciente. Palabras claves: Diabetes mellitus, Adherencia al tratamiento, Cuestionario Morisky-Green Abstract Objective: To determinate the adherence to oral hypoglucemiants in patients with diabetes type 2 from de Unidad Médica Familiar (UMF) 24 of the Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Material and methods: During 2009 a transversal analytic study was made with a record of 259 patients with diabetes type 2 of those who where randomly chosen 100 patients in the family consult, trough the Morisky-Green test was determined treatment adherence and sociodemographic and clinic variables were investigated. Results: Until the 80% of patients were adherent. Diabetics with blood glucose of 126mg/dL or more had 4.4 more risk (OR 4.4 IC 95% 1.26-15.11) of being non adherent. The median of tablets was 4 (SD ±2.3) per day, while blood glucose was 139mg/dL(SD ±60.3mg/dL). Patients that considered they had not ease for an appointment had 5.4 more risk (OR 5.4, IC 95% 1.8-14.4) to being non adherent and those who considered a far distance between the UMF to their houses had 5.1 more risk (OR 5.1, IC 95% 1.8-14.4). Conclusion: We most make a regular screening for detection of non adherence to treatment considering accessibility to medical consult and the relationship between doctor and patients. Key words: Diabetes Mellitus, Therapeutic Adherence, Morisky-Green Test Referencias 1. Wild S, 2004. Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care,No 27:1047–1053 2. International Diabetes federation. United Nations Resolution 61/225: World Diabetes Day. 2006. 3. Vázquez Martínez J, H Gómez Dantés y S Fernández Cantón 2006. Diabetes mellitus en población adulta del IMSS. Rev Med Inst Mex Seguro Soc; 44 (1): 13-26. 4. Moreno Altamirano L, 2001.Epidemiología y diabetes. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM: 44 (1), 35-37. 5. Sistema Institucional de Mortalidad (SISMOR). Defunciones por Diabetes Mellitus según grupos de edad y sexo. Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009 http://www.imss.gob.mx/dpm/dis/Tabla.aspx?ID=SCRM07_01_00_00_11&OPC=opc02&SRV=M00-1 6. Anuario estadístico de Chiapas. Casos nuevos de enfermedades registrados en las instituciones públicas del sector salud por los diez principales diagnósticos según régimen e institución 2007. INEGI. 2008. http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/espanol/sistemas/sisnav/default.aspx?proy=aee&edi=2008&ent =07 7. Instituto Mexicano del Seguro Social. Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2008-2009. Capítulo II Entorno Económico, Demográfico, Epidemiológico Y Social. IMSS. http://www.imss.gob.mx/estadisticas/financieras/InformeEjecutivo20082009.htm �8. Red Mundial Interdisciplinaria sobre Adherencia Terapéutica 2004. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. Organización Panamericana de la Salud. 9. Pladevall M, L Keoki, L Ann and G Divine 2004. Clinical Outcomes and Adherence to Medications Measured by Claims Data in Patients With Diabetes. Diabetes Care 27(12): 2800–2805. 10. Ho P and J Rumsfeld 2006. Effect of Medication Nonadherence on Hospitalization and Mortality Among Patients With Diabetes Mellitus. Arch Intern Med, 166:1836-1841 11. Lin E. 2004 Effect of Depression and Diabetes Self-Care, Medication Adherence, and Preventive Care. Relationship Diabetes Care: 27:2154–2160, 12. Red Mundial Interdisciplinaria sobre Adherencia Terapéutica, Op. cit. 13. Martinez Y., C Prado-Aguilar, R Rascón-Pacheco and J Valdivia Martínez 2008. Quality of life associated with treatment adherence in patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study. BMC Health Services Research, 8:164 14. Piñeiro F, V Gil, M Donis, D Orozco, R Pastor y J Merino1998. Relación entre el cumplimiento del tratamiento farmacológico y el grado de control en pacientes con hipertensión arterial, diabetes no insulinodependiente y dislipemias. Med Clin (Barc); 111: 565-567 15. Idem. 16. Villarreal-Ríos E, A. Paredes-Chaparro, L. Martínez-González, L. Galicia-Rodríguez, E. Vargas-Daza y M. E. Garza-Elizondo. 2006. Control de los pacientes con diabetes tratados sólo con esquema farmacológico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 44 (4): 303-308 17. Peralta ML y P Carbajal Pruneda 2008. Adherencia a tratamiento. Rev Cent Dermatol Pascua: 17(3): 84-88 18. Puigventós Latorre F, V Llodrá Ortola, M Vilanova Bolto, O Delgado Sánchez, M Lázaro Ferrerruela y J Forteza-Rey Borralleras1997. Cumplimiento terapéutico en el tratamiento de la hipertensión: 10 años de publicaciones en España. Med Clín (Barc); 109: 702-706. 19. Piñeiro F, et al, Op. cit. 20. Pladevall M, et al, Op. cit. 21. Villarreal-Ríos E, et al, Op. cit. 22. Piñeiro F, et al, Op. cit. �AISLAMIENTO DE CEPAS DE BRUCCELLA sp., EN MUESTRAS DE LECHE BOVINA PRODUCIDAS EN FINCAS DEL SECTOR EL DOS DE SOCOPO, ESTADO DE BARINAS, VENEZUELA Angela A. Lugo*, Victor J. Roa*, Adolfo L. Martínez*, Judith Araque**, Datty V. Rosales Zambrano* y Félix D. Andueza** *Laboratorio de Zoonosis, Escuela de Bioánalisis, Facultad de Farmacia y Bioánalisis, Universidad de los Andes (Mérida, Venezuela); **Laboratorio de Alimentos, Facultad de Farmacia y Bioánalisis, Universidad de los Andes (Mérida, Venezuela) E-mail: alugo@ula.ve Introducción La brucellosis es una zoonosis presente en los países del continente Americano. Por su impacto en la salud es reconocida como una de las zoonosis más importantes a nivel mundial. En el hombre; la enfermedad causa problemas de salud y repercusiones socioeconómicas; el riesgo de infección es mayor cuando la población humana está en estrecho contacto con el ganado enfermo, productos lácteos con deficiente pasteurización principalmente los quesos frescos. Tmbién es debido a deficientes hábitos sanitarios en mataderos, carnicerías y frigorífico (1). En el hombre la brucelosis es llamada fiebre de malta u ondulante. En los animales se denomina como enfermedad de Bang, o del aborto contagioso (2). En Venezuela el valor del producto es casi similar, independientemente si proviene de zonas significativamente contrastantes en potencial y productividad, dándoles el mismo tratamiento a productores absolutamente diversos en calidad tecnológica y calidad del producto. Esta absurdo económico de zonas y productores totalmente variados, pero homogenizados por el valor del producto trajo las más profundas consecuencias en la producción (3.4). El productor lechero no ha tenido estímulos suficientes, ni razones de peso, para producir a nivel de finca leche de alta calidad físico- química y bacteriológica, en segundo lugar se ha conformado un enorme mercado de leche cruda sin controles efectivos, generando algunos productos que pueden poner en peligro la salud pública. El ambiente creado, ha favorecido una baja calidad de leche cruda, situación que parece no interesar a nadie. El sector oficial con máxima responsabilidad sobre lo que está aconteciendo, permanece inerte, lo cual agudiza el problema (5). Una de esas consecuencias, es la transmisión de la brucelosis animal, esta puede generar barreras en la comercialización de los animales y sus productos, lo cual podría alterar seriamente el desarrollo socioeconómico, especialmente de los pequeños ganaderos, el sector más vulnerable en muchas poblaciones rurales. Por esta razón, la OMS y otros organismos han establecido planes para eliminar la brucelosis de bovinos, ovinos y caprinos tanto en Europa como en América Ltina. Los programas de control y erradicación de la brucelosis bovina tienen un marcado efecto en la incidencia y prevalencia de la infección bovina y humana (6,7,8). Obtener un certificado de hato libre de brucelosis, a veces se obtiene pagando muchos dividiendos y así evitar restricciones de movilización, además es más fácil comercializar animales de fincas sanos que aquellos que son sospecha de enfermedad. La brucelosis es una enfermedad que por su difusión afecta a fincas vecinas. La falla de controles sanitarios vigentes puede ser un factor de diseminación continua de la infección. Por todas estas razones y en mira de conocer la verdadera situación que se presenta en los rebaños lecheros del sector El Dos de Socopó Estado Barinas, se realizó la presente investigación (9). Materiales y Métodos �Área de estudio: El sector el Dos está ubicado en las orillas del río Michay al occidente del Estado Barinas en Socopó, Municipio Antonio José de Sucre el cuál se encuentra entre los meridianos 70° 30¨y 71° 00’ y los paralelos 8° 00´y 8° 30´ aproximadamente. Parroquia Ticoporo, específicamente en la carretera Batatuy. Sus coordenadas geográficas son: al norte con el Estado Mérida al sur con el Municipio Pedraza, al este con el Municipio Pedraza y al oeste con el Municipio Ezequiel Zamora. Éste sector cuenta con 20 fincas que abarcan seis mil (6000) hectáreas de tierra, destinadas a la crianza de ganado bovino para la producción de leche (10). Tipo de muestra: Se estudiaron muestras de leche bovina. La toma de las muestras de leche cruda se realizó durante el período correspondido de mayo a junio del año 2009, en cada una de las fincas estudiadas. El volumen de las muestras analizadas fue de 250mL, obtenido de manera aséptica y en envases estériles, a partir de las cantaras. El transporte para la preservación de las muestras fue bajo refrigeración hasta e procesamiento en el laboratorio de zoonosis de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis. El tipo de muestreo utilizado fue el aleatorio simple, según (11). Se analizaron muestras de leche procedentes de 8 fincas en el sector el Dos Socopó Estado Barinas. Reactivos y medios de cultivo: Para la realización de ésta investigación se utilizaron anticuerpos contra Brucella sp. Los cuales se obtuvieron a través de Instituto de Investigaciones Veterinarias (INIA) ubicado en Maracay Estado Aragua y Productora Nacional Biológicoa Veterinarios, México. El sistema de identificación batería API se obtuvo del Laboratorio GAMBARO C.A. Todos los demás reactivos utilizados fueron de grado analítico. Para el análisis microbiológico se utilizaron medios de cultivo deshidratado como agar Brucella, TSA, y pruebas bioquímicas complementarias. En el preparación de los medios se aplicaron todas las medidas de bioseguridad necesarias para evitar cualquier tipo de contaminación. Los medios deshidratados fueron sometidos a esterilización a 15 PSI de presión y 120°C, durante 30 mín.. Posterior a su elaboración se le realizó un control de calidad durante 24 horas a 37° C. En el caso de agar Brucella (OXOID) se le agregó para 500 ml. Un frasco de suplemento selectivo conteniendo los siguientes antibióticos: Polimixina B,2,500 U.l; Bacitracina, 12,500 Ul; Ciclohexiimida, 50mg, Acido Nalidíxico, 2.5 mg, Nistatina, 50,000 Ul y Vancomicina 10mg. Metodología: Se realizaron determinaciones cualitativas de los anticuerpos anti-Brucella presentes en la leche, aplicando la prueba presuntiva del anillo en leche (PAL); las muestras que resultaron positivas se sembraron en agar Brucella; las mismas se sometieron a incubación en condiciones de anaerobiosis y microaerofilia a 37°C durante 24 a 48 horas. Las colonias que se desarrollaron, se purificaron en agar tripticasa soya, aplicándose posteriormente las pruebas complementarias como coloración de Gram y prueba de la oxidasa, esto con la finalidad de observar la morfología, coloración y diferenciación de la bacteria. Por otra parte a partir de un cultivo puro se identificaron las diferentes cepas utilizando una batería bioquímica tradicional para no fomentadores, sistema API 20E y API 20NE utilizada para enterobacterias y para no enterobacterias respectivamente. Prueba del Anillo en Leche: Esta prueba detectó la presencia de anticuerpos contra BRUCELLA en la leche. Los anticuerpos reaccionan con el antígeno, formando con él un complejo adherido a la superficie de los glóbulos de grasa de la leche y que asciende con ellos para formar una capa de leche coloreada o anillo, la metodología y lectura empleada fue la descrita por Alton (12). Pruebas Bioquímicas Clásicas. Para la identificación del género Brucella se realizaron las siguientes pruebas bioquímicas especiales a partir de las colonias repicadas en agar TSA inclinado en tubo, así como también a las cepas controles de B. abortus, B. canis y B. suis. Se sembraron en medio Kigler, Citrato de Simona, medio Indol-Motilidad-Ornitina, urea de Christensen (13). Pruebas especiales para Brucella sp. :Se efectuaron técnicas específicas para Brucella sp., como producción de acetato de plomo (tiras impregnadas), crecimiento en fucsina (0.7 mg/ml), aglutinación con acriflavina al 1% y aglutinación con suero polivalente para Brucella sp. (MICSA) (14). Sistema API 20 NE y 20 E :El sistema de ensayo API-20 NE, es un sistema estandarizado y un método rápido para la identificación de bacterias gran negativas no enterobacterias, y API-20 E, es empleado para enterobacterias, permitiendo determinar a nivel de género y especie. Incorpora reactivos disecados en cavidades plásticas dentro de las cuales se coloca una suspensión del organismo en estudio. Consiste en un dispositivo plástico con 20 mini-tubos se inoculan con la suspensión bacteriana que reconstituyen las pruebas. Las reacciones producidas durante el período de incubación se traducen en cambios de colores espontáneos o revelados mediante la adición de reactivos que permitirán la identificación del microorganismo, de acuerdo con su actividad metabólica, como por ejemplo fermentación de carbohidratos, producción de H2S, hidrólisis de �gelatina (15). Una vez obtenidos los resultados se procedieron a evaluar por medio del sistema computarizado Api-web. Resultados y Discusión Para conocer la situación de la brucelosis en la zona de estudio se realizó en primer lugar la detección de los anticuerpos contra Brucella sp., mediante la aplicación de la prueba tamiz anillo en leche a un total de 15 muestras de leche cruda, procedentes de cantaras de ordeño que abarcaban un total de 109 animales. Se utilizaron dos antígenos comerciales, un antígeno de producción venezolana donde el resultado fue de 40% (n=2) resulto positivo, el 6.66% (n=1) resultaron ser sospechosos (++) mientras que el resto (n=8) que representan el 53.33% resultaron ser negativos (ver Tabla 1). Sin embargo el antígeno mexicano arrojó 60% (n=9) muestras positivas, el 26.66% (n=4) resultaron ser sospechosas y un 13.33% (n=2) resultaron ser negativas (ver Tabla 2) .Esto nos indica que la sensibilidad del antígeno mexicano es mayor; que el venezolano, ya que detecta los casos sospechosos según los diferentes criterios (16,17). Tabla 1. Porcentaje de positividad según la PAL con antígeno venezolano aplicado a muestras de leche procedentes de fincas del sector el Dos de Socopó Estado Barinas. Muestra de Leche Cruda Negativas Sospechosas Positivas Totales No. 8 1 6 15 % 53.33 6.66 40 100 Tabla 2. Porcentaje de positividad según la PAL con antígeno mexicano aplicado a muestras de leche procedentes de fincas del sector el Dos de Socopó Estado Barinas. Muestra de Leche Cruda Negativas Sospechosas Positivas Totales No. 2 4 9 15 % 13.33 26.66 60 100 En relación al aislamiento e identificación del género Brucella sp. se realizó a partir de las muestras que resultaron positivas (n=9), y sospechosas (n=4) a la prueba del anillo en leche mexicano, las cuales se sembraron en agarBrucella con atmósfera modificada en CO2. De las trece muestras procesadas, 5 arrojaron una caracterización de cocobacilos y bacilos gran negativos al ser sometidos a la tinción de gram y una pureza de cultivo del 100% (a partir del TSA) ya que las características de las colonias resultaron ser presuntivas al género Brucella. Tabla 3. Resultado de las pruebas bioquímicas convencionales de las colonias aisladas y purificadas en el medio de cultivo del TSA, provenientes de muestras positivas para Brucella sp. ID DE COLONIAS GRAM OXIDASA CATALASA O/F KLIGER UREA CITRATO MIO 2 Cocobacilos gram negativos + + -/- K/K-,- - + +,,+ 7 Bacilos gram negativos + + +/- K/K-,- - + +,,+ 7TS Cocobacilos gram negativos - + +/ K/A-,- - + +,,+ �12TS Bacilos gram negativos - + +/ K/K-,- - - -,-,+ 14D Bacilos gram negativos + + +/ K/K-- + - -,-,+ CEPA CONTROL Cocobacilos gram negativos + + +/ K/K-- + - -,-,+ CRITERIOS: O/F: oxidación/fermentación; +: positivo; -: negativo; KligerA/Gas, H2S; A: ácido; K: alcalino; MIO: motilidad, indol, ornitina A partir de aquí se llevó a cabo la identificación de la bacteria con las pruebas bioquímicas convencionales, específicas y sistema API 20NE y 20 E, logrando de tal forma aislar e identificar para el género Brucella en un 8% (n=1), (Figura 1). A las pruebas especificas se evidencio que esta cepa no crecen en medio con Fucsina, no aglutina en solución de acriflavina al 1%, aglutina en suero polivalente de Brucella sp y oxida rápidamente las tiras de acetato de plomo, características asociadas estrechamente a este género bacteriano. Hecho que no se considera extraño debido a que proviene de una zona endémica (18), Jozic y Mosquera, encontraron un 18% de prevalencia de Brucella sp. En animales de la sala de matanza del Municipio Antonio José de Sucre, Socopó Estado Barinas. Así mismo, Rujano (19) determinó un 12.82 % de prevalencia en el personal de matanzas y carnicerías del mismo Municipio. Lo cual pone en evidencia que existe un gran problema sanitario que está afectando al sector ganadero y la salud de las personas que habitan en la región. Respecto a los resultados obtenidos con el sistema API 20E se logro la identificación de una de las muestras para el género Brucella sp., representando un 8 % (n=1), sin embargo también se identificaron otras bacterias como: Burkholderia cepacia, Enterobacter cloacae, Aeromonas hydrophila y Erwinia sp., con un 31 % (n=4) (ver Tabla 4) (ver Figura 1), esto nos indica la deficiencia en la calidad sanitaria de la leche cruda bovina en este sector; tal vez se debió a la limpieza inadecuada del equipo de ordeño, mal lavado de tanques de almacenamiento y cantaras, utilización de aguas contaminadas, condiciones higiénicas inadecuadas y el mal estado en que se encuentran los animales. En un 61 % (n=8) destinamos la posibilidad de encontrar otros agentes patógenos que pudieran estar presentes, si consideramos realizar las pruebas bioquímicas a colonias bacteríanas que no fueron incluidas por descarte (ver Figura 1). Tabla 4. Resultado de las pruebas bioquímicas del sistema API 20NE aplicado a colonias aisladas de muestras positivas Brucella sp. ID DE COLONIAS MICROORGANISMO IDENTIFICADO % IDENTIFICACIÓN 2 Burkholderia cepacia 99.9 7 Aeromonas hidrophila 65.2 7TS Enterobacter colacae 59.2 12TS Erwinia sp 14D Brucella sp 90 CEPA CONTROL Brucella sp 99.2 78 Figura 1. Porcentaje de aislamiento e identificación de Brucella sp, en muestras de leche positivas En México desarrollaron un estudio bacteriológico y sexológico de un brote de epididimitos por Brucella ovis sobre un rebaño de 162 borregos logrando aislar e identificar la bacteria en 6 de ellos utilizando el sistema de identificación API 20E, concordando de igual manera en la totalidad de las pruebas bioquímicas �con este sistema (20), esto nos permite afirmar que este sistema puede ser confiable siempre y cuando se tenga un buen aislamiento de colonias puras y aplicación de pruebas adicionales necesarias. Conclusiones Se evidenció la presencia de anticuerpos anti Brucella sp. En muestras de leche cruda, en los rebaños lecheros del sector E l Dos de Socopó estado de Barinas. Se logró determinar la presencia de Brucella sp. A partir del aislamiento e identificación por pruebas convencionales, el cual representó un 8 % (n=1) de un total de 13 muestras de leche cruda consideradas positivas y sospechosas a la prueba del anillo en leche. La aplicación del sistema de identificación API 20E,arrojó la identificación de una colonia que pertenece al género Brucella. Se logró identificar en leche cruda otras bacterias como: Burkholderia cepacia, Enterobacter cloacae, Aeromonas hydrophila y Erwinia sp. Lo que nos indica que existe una baja calidad sanitaria en la leche cruda proveniente de este sector. Agradecimientos Los autores desean expresar su agradecimiento al CDCHT_ULA por el apoyo financiero recibido para la realización de esta investigación a través del proyecto bajo el código FA 447 09 03 F Venezuela. Resumen La brucelosis es una enfermedad transmitida al ser humano; a través del contacto con los animales o consumo de productos lácteos sin pasteurizar. Es producida por una bacteria que pertenece al género Brucella. En el hombre la enfermedad causa problemas de salud y socioeconómicos; el riesgo de infección es mayor cuando existen deficientes hábitos sanitarios en la fabricación de productos lácteos y sus derivados provenientes de sitios que no cuentan con los debidos permisos sanitarios. Es por ello; que el presente trabajo de investigación tuvo como finalidad determinar la presencia de Brucella sp.; en leche cruda proveniente de rebaños lecheros ubicados en el sector El Dos de Socopó; Estado Barinas; mediante el aislamiento en agar Brucella. La identificación de las colonias aisladas se llevó a cabo por medio de pruebas bioquímicas estandarizadas para género Brucella y comparado con el sistema API 20 NE. Los resultados arrojaron el aislamiento e identificación de una cepa delgénero Brucella sp.; en una de las colonias representando el 8% de los aislamientos bacterianos. Esto nos permite concluir que la bacteria está presente en las fincas lecheras de esta región. Se sugiere a las autoridades competentes tomar medidas adecuadas de prevención y control en esta zoonosis. Palabras claves: Brucella; aislamiento; rebaño lechero. Abstract Brucellosis is an important disease transmitted to human; through no pasteurized dairy products. This pathology is caused by the genus Brucella. In humans, causes health and socioeconomic problems; the infection risk is high when sanitary status in the dairy industry is low; usually in crafts factories without sanitary license . For this reason; the present investigation; has how initial objective to found antibodies against Brucella sp.; in raw milk samples from El Dos town in Socopo County of Barinas State; by isolation in Brucella medium. Then; we were identifying by bacteriological methods described for Brucella and the API 20 NE system. The final results found a Brucella strain; it has been 8% of the isolates colonies. We has concluded that Brucella has been present in the dairy farms in this area; and recommend to official authorities that is necessary a efficient control and eradication plan in this zoonosis. Key words: Brucella; isolation; dairy farms. Referencias 1. Baldwin, C, 2002. Immune response overview. Veterinary Microbiology. 90:365-366 2. Gorvel, J and E Moreno 2002. Brucella intracellular life: from invasion to intracellular replication. Veterinary Microbiology. 90:281-297 �3. Clavijo, M 1992. 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Determinación de Brucella sp en el personala de la sala de matanza y carnicerías del Municipio de Antonio de José de Sucre, Barinas, Venezuela. Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado, Barinas Venezuela. Tesis de grado. Facultad de Ciencias, ULA. 20. Hernández, L, E Herrera y F Aguilar 2002. Estudio bacteriológico y serológico de un brote de epididimitis porBrucella ovis. CENID-Microbiología INIFAP-SAGARPA. Laboratorio de Bacteriología, México. �BRUCELOSIS HUMANA EN ESTUDIANTES DE LA ESCUELA DE BIOANÁLISIS, UNIVERSIDAD DE LOS ANDES-VENEZUELA Angela A. Lugo, María R. Pérez, Yelitza C. Hernández, Datty V. Rosales Zambrano y Félix D. Andueza Laboratorio de Zoonosis, Escuela de Bioánalisis, Facultad de Farmacia y Bioánalisis, Universidad de los Andes (Mérida, Venezuela) E-mail: alugo@ula.ve Introducción La brucelosis, es una enfermedad que padecen tanto los anlimales como el hombre; los cales son infectados por microrganismos que pertenecen al género Brucella. Incluyen diferentes formas clínicas de la infección humana y en el ganado, sobre todo abortos epizoóticos (1,2). La infección en el humano, es caracterizada por una fase febril agudacon pocos signos de localización o sin ellos, y por una fase crónica con episodios de fiebre, debilidad, sudoración dolores vagos osteoarticular mucho más intensos que en la fase aguda, lo que puede extenderse durante muchos años afectando diferentes tejidos (3,4). En los animales principalmente en el ganado bovino se caracteriza por abortos en el último tercio de la gestación, infertilidad retención de la placenta. Mientras que los machos se presenta orquitis y esterilidad. Esta zoonosis es condiderada como una de las más importantes, debido a las consecuencias negativas en la salud pública y por las cuantiosas pérdidas económicas que produce al productor como al país (5). La transmisión se puede realizar por contacto con tejido, sangre, orina, secreciones vaginales, fetos abortados, en especial placenta, abrasiones en la piel e ingestión de leche cruda, productos lácteos no pasteurizados, que provienen, de animales infectados; así mismo puede transmitirse por medio del aire en corrales, establos y también a las personas que trabajan en los laboratorios de diagnóstico, mataderos y en pequeños números de casos es consecuencias de auto inoculación accidental de vacuna de Brucella sp de la cepa 19. Debido a una manipulación de la vacuna Rev-1 (6,7,8) Razones que permite tener un incremento en los últimos años de los casos de personas infectadas con Brucella sp; debido al descuido de programas de control en las vacunaciones de los animales y medidas preventivas a nivel sanitario. Que incluye la elaboración y coercialización de leches, quesos, productos lácteos sin pasteurización. Es por ello, la nacesidas de retomar dichas campañas de control para ayudar de esta manera a disminuir y prevenir la enfermedad en las personas. En tal sentido se propuso realizar este trabajo de investigación seroepidemiológico de la brucelosis humana en los estudiantes de la Escuela de Bionálisis de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad de Los Andes de Venezuela, ya que la gran mayoría de estos estudiantes provienen de zonas endémicas para la brucelosis. Materiales y Métodos Población a estudiar: La población estudiada represento 204 estudiantes. Según datos aportados por la Oficina de Registro estudiantil de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad de Los Andes. Encuesta de datos epidemiológicos: Se aplicó una encuesta a cada uno de los estudiantes lo que permitió conocer y determinar, según la procedencia si la zona es endémica o no. Así como la situación serepidemiológica de dicha población según datos aportados por el Laboratorio de Zoonosis de la Facultad y el Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Venezuela. Muestra: Se tomaron 6 ml de sangre por punción venosa en tubos de vidrios estériles sin anticoagulante a cada uno de los 204 estudiantes. Las cuales fueron transportadas al el Laboratorio de Zoonosis de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad de Los Andes. Y se centrífugadas a 3000 rpm durante 10 minutos, para obtener así el suero sanguíneo correspondiente. Dichos sueros fueron colocados en tubos Eppendorf debidamente rotulados, luego se almacenaron a – 20 grados centígrados hasta ser procesados. �Antígenos y reactivos: Los antígenos que se utilizaron para detectar y medir la presencia de anticuerpos contraBrucella sp se obtuvieron en el Instituto de Investigaciones Agropecuarias (INIA) de Maracay, Estado de Aragua, Venezuela (9). Diagnóstico serológico: Se realizaron determinaciones cuantitativas y cualitativas de los anticuerpos antiBrucella sp, presentes en los sueros de los estudiantes. Se realizaron análisis para el diagnóstico de la brucelosis humana aplicando la prueba presuntiva de Rosa de Bengala y las pruebas confirmatorias de Microaglutinación en palca con fenol y 2-mecraptoetanol. Prueba de Rosa de Bengala: Con esta prueba se determino la presencia de anticuerpos específicos contra Brucella sp, en suero humano. Esta técnicas emplea un antígeno brucelar amortiguado, preparado con células de cepas 99s de B. abortus teñidas con solución Rosa de Bnegala en solución amortiguadora a pH 3.65. Cualquier tipo de aglutinación se considero como positiva y su ausencia total de aglutinación se considero como negativa. Después de cuatro minutos de la unión de los reactivos y el suero, se observo la lámina para determinar si hubo aglutinación (10). Prueba de Microaglutinación en Placa con Fenol: Mediante esta prueba se detectaron inmunoglobulinas séricas específicas del tipo IgM o IgG. Se utilizó un antígeno blanco de Bang y solución salina fenolada al 0.1%. Esta técnica es una variante de la aglutinación lenta en tubo, que permite el ahorro de reactivos y tiene resultados comparables a la técnica clásica (11). Se tomó como punto de corte en humanos igual o mayor que 1/40. Prueba de Aglutinación con 2-mecaptoetanol: Cosnsite en determinar anticuerpos aglutinantes de la clase IgG. Es una técnica muy similar a la anterior en la cual se realiza un tratamiento de la muestra con 2-ME, a fin de inactivar las IgM. La detercción de anticuerpos por esta técnica permite determinar infección activa en humanos y es muy útil para seguir el control de pacientes en tratamiento. La lectura es igual a la MAP con fenol, pero se considera que un titulo igual o mayor que a 1/20 es positivo. Controles: Todas estas técnicas fueron evaluadas con utilización de sueros positivos y negativos previamente comprobados en los laboratorios. Resultados y Discusión La Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad de Los Andes, se encuentra ubicada el noroeste del Estado de Mérida y albergan estudiantes procedentes de todas las regiones del país, pero especialmente aquellos provenientes de zonas endémicas como El Vigia y Santa Bárbara del Zulia. Su ubicación, le confiere el lugar de encuetro entre la cordillera andina con el resto de la geografía nacional. Además de tener un potencial económico y social para el desarrollo de nuevas iniciativas en el progreso integral, dando así un mayor aporte a la ciudad en general y al estado. Se observa en ella, una visión de progreso y futuro. El Vigia y Santa Bárbara del Zulia son consideradas las zonas más productivas en la crianza de ganado de Venezuela. Además se caracteriza por presentar un alto porcentaje de importación de animales que no tienen ningún tipo de control sanitario. Aunado a la falta de control o fallas de programas sanitarios preventivos. Por esta razón se considera área endémica y principal causa de la enfermedad. Lo que permite mantener la Brucella viable circundando en el área (12,13). Un total de 204 estudiantes fueron sometidos a un encuesta epidemiológica, cuyas variables a estudiar fueron: su procedencia, aquí se aprecio que la población es muy diversificada geográficamente. Las zonas de mayor afluencia fue el estado de Mérida con un total de 100 (49.01%) estudiantes, seguido del Táchira 25 (12.25%), Barinas 16 (7.84%), Trujillo 12 (5.88%), Zulia 9 (4.41%) y finalmente el estado de Apure con 8 (3.92%) estudiantes. La minoría 34 (16.69% correspondió a otras zonas del país (ver Tabla 1). Lo que nos permite afirmar que la gran mayoría de la población estudiantil proviene de zonas endémicas para la brucelosis. Tabla 1. Zonas de mayor afluencia estudiantil de la Escuela de Bioanálisis de ULA, Mérida Venezuela. Ciudades Número de Individuos % Mérida 100 49.01 Táchira 25 12.25 Barinas 16 7.84 �Trujillo 12 5.88 Zulia 9 4.41 Apure 8 3.92 Otras 34 16.69 Total 204 100 Fuente: Encuesta de trabajo Así mismo se pudo observar que el género femenino predomino con un 78.92% y 28.08% el masculino. Lo que demuestra que existe un alto índice de mujeres estudiando en la escuela. Esto es razonable, debido a las características en sí de la carrera. Sin embrago se puede afirmar que el género que tiene mayor posibilidad de contraer la enfermedad es el masculino (14). Aunque otro estudio (15) relacionado con brucelosis encontraron que el género femenino presentó mayor positividad (16). Sin embargo se considera en general que este factor no depende del sexo sino de la actividad que realiza el individuo (17). En relación a la edad un 97.04% (n꞊198) correspondió a un rango de 16 a 29 años de edad y de 30 a 48 años el 2.96% (n꞊6). Lo que demuestra que la población se encuentra en etapa juvenil. Sin embargo, esta etapa es considerada la productiva laboral para el individuo, ya que muchos de ellos pueden tener otro tipo de actividad en su ámbito familiar, y esto se demuestra en las encuestas de trabajo realizadas, donde manifestaron que algunos familiares son propietarios de finca, permitiendo demostrar un vínculo de contaminación directa (18). Cuando se estudio el factor del consumo de carnes encontramos el 94.61% (n꞊193) manifestaron ser consumidores y el resto no ser consumidores de carne. Es bien conocido que el consumo de carne con un grado de cocción bajo es un factor directo para contraer la enfermedad (19,20). Mientras los que dijieron haber consumido productos lácteos sin pasteurizar correspondió a 101 individuos (49.51%) y 103 (40.49%) que consumen productos lácteos pasteurizados. Es de destacar que los productos lácteos sin pasteurizar también es un factor importante para adquirir la infección. Se afirma, que una de las principales causas por las cuales se adquiere la Brucella es por el consumo de leche cruda y sus derivados que no han sido sometidos a ningún tipo de pastuerización (21). También se encontró que el 36.27% de individuos manifestaron haber tenido algún tipo de contacto directo con animales. Aspecto bien conocido en la trasmisión de la enfermedad al estar en contacto con el producto y sus derivados de estos animales y sus fluidos (22). Por otra parte, la clínica que presentaron los alumnos fueron: 125 (61.27%) tiene o padecieron de sintomatologías y 79 (38.73%) no presentarón sintomatología alguna. De los cuales 97 (47.5%) padecieron dolores de cabeza, 20.1% dolores articulares, 3.2% fiebre, 5.4% sudores nocturnos, 23.5% debilidad. Recordemos, que la brucelosis puede ser confundida con otras patologías por la diversidad de su sintomatología. Tanto es así, que muchas veces el médico lo confunde con una artritis reumatoide, ya que esta al igual que en la brucelosis hay infamación de las articulaciones (23,24). Se pudo observar que 3 (1.47%) individuos resultaron positivos a la prueba de Rosa de bengala y las cuantitativas arrojaron títulos de 1/20, 1/40 y 1/40 (microaglutinación en placa con fenol). Es de observar que el ensayo de 2-mercaptoetanol solo presentó títulos de 1/40 (ver Tabla 2). Esto significa positividad para la prueba (0.49%), mientras que los otros casos son considerados negativos o sospechosos. Tabla 2. Resultados de las pruebas serológicas aplicadas a la población estudiantil de la Escuela de Bioanálisis de ULA, Mérida Venezuela. Titulos de aglutinación No. de Individuos R.B. % MAP % 2ME 3 + 1.47% 1/20 0.49 - + 1/40 0.49 1/40 + 1/40 0.49 - - - 201 - 98.5% - 1.47 % 0.49 �Fuente: Encuesta de trabajo; RB: rosa de bengala; MAP: microaglutinacion en placa de fenol; 2-ME: 2.mercaptoetanol. No obstante, el paciente positivo según la encuesta realizada se observó que fue asintomático y procedía de una zona endémica para la brucelosis, con hábitos de consumir productos lácteos sin pasteurizar en contacto directo de animales. Los sospechosos se les sugirieron repetir los análisis. Era de esperar debido que todos los factores de riesgos considerados en la encuesta fueron aceptados por los alumnos. Es importante mencionar que la ciudad de Mérida es frontera de esta zona y gran parte de sus productos llegan al mercado principal, por lo que las personas que la habitan no escapan de los riesgos de contraer la enfermedad (26). Así mismo se afirma que una de los principales causas por las cuales se adquiere la Brucella es por el conumo de leche cruda y sus derivados que no han sido sometidos a ningún tipo de pausterización (27,28). Se comenta que los casos positivos fueron evaluados por segunda vez, resultando los mismos títulos y sometidos a su seguimiento para su tratamiento, y los otros casos fueron considerados como negativos. Lo que nos permite decir que en la población estudiantil existe la enfermedad. Se comenta que los casos positivos fueron evaluados por segunda vez, resultando los mismos títulos y sometidos a su seguimiento para su tratamiento, y los otros casos fueron considerados como negativos. Conclusiones Se afirma que una de las principales causas por las cuales se adquiere la Brucella sp es por el consumo de leche cruda y sus derivados que no han sido sometidos a ningún tipo de pasteurización. La población estudiantil de la Escuela de Bioánalisis de la Universidad de los Andes evidencia la enfermedad. Se demostró que en la población estudiantil de la Escuela Bioánalisis, hay una inscidencia de brucelosis humana de 1.47% (tres estudiantes) ya que en ellos fueron detectados anticuerpos anti-Brucella sp. Se afirma que la procedencia de zonas endémicas, el consumo de lácteos crudos y el contacto con animales son factores epidemiológicamente importantes en esta zoonosis. Resumen La brucelosis genera grandes pérdidas económicas tanto al productor como al país; produciendo graves problemas de salud pública ocasionados por el descuido en el control de la vacunación animal y medidas preventivas al hombre. En la Escuela de Bioánalisis de la Universidad de los Andes la gran mayoría de sus estudiantes provienen de zonas endémicas para la brucelosis como lo son: Santa Barbára del Zulia y El Vigia. Razón que nos motivó a realizar el presente estudio de investigación. Un total de 204 (29.9%) de los estudiantes se les aplicó una encuesta epidemiológica. Luego se les tomo 6 ml de sangre venosa para obtener el suero sanguíneo y ser analizados mediante las técnicas de Rosa de Bengala, la Microaglutinación en placa con fenol con 2-Mercaptoetanol. De esta manera conocer el porcentaje de seropositividad de dicha población estudiantil. Los resultados arrojados indicaron que 3 (1.47%) de los estudiantes fueron seropositivos y 203 (98.5%) seronegativos a los antígenos anti-Brucella sp. Lo que demuestra que en la Escuela de Bioánalisis existe la enfermedad. Palabras claves: Brucella, zoonosis, humanos, epidemiología, diagnóstico serólogico. Abstract Brucellosis causes economic losses both to the producer and the country, producing serious piblic health problems due to the lack of control on animal vaccination and preventive measures to individuals. At the School of Bionalysis at the University of Los Antes, most of the students come from endemic regions to Brucellosis, such as: Santa Barbára del Zulia and El Vigia. This sitiation encouraged us to perform this research. 204 (29.9%) of the students were given a serological survey. Then, 6 ml of blood were drawn to obtain the blood serum and to be analyzed by the Rose Bengal technique, the Microagglutination on the a plate with phenol and 2mercapethanol. At his way could know the seropositive percentage of such student group. The results showed that 3 (1.47%) of the students were seropositive and 203 (98.5%) were seronegative to antigens like anti-Brucella sp. This proves that the disease exists at the School of Bionalysis. Key words: Brucella, zoonosis, human, epidemiology, serological diagnosis. �Agradecimientos Los autores desean expresar su agredicimiento al CDCHT-ULA por el apoyo financiero recibido para la realización de esta investigación a través del proyecto bajo el código FA 350 05 07 F Venezuela. Referencias 1. López, J, A Best and C Morales 1998. 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Facultad de Psicología Universidad de Madrid (Madrid, España) E-mail: algo_19@hotmail.com: r.c.bojor@hotmail.com ) Introducción Los hábitos alimentarios son un conjunto de conductas adquiridas, por la repetición de actos, en cuanto a la selección, preparación y consumo de alimentos, mediante las cuales se expresan las creencias y tradiciones de un grupo, ya que se relacionan con las características sociales, económicas y culturales de una población. Se establecen desde los primeros años de vida, a medida que el niño va creciendo dentro de una determinada sociedad, el proceso consciente e inconsciente de aprendizaje de los valores, las actitudes, las costumbres y los hábitos se realiza a través de la influencia de sus padres, maestros y otros agentes culturales de su grupo social. Estos valores van evolucionando y cambiando a través de los años, en la medida que las personas se ven obligadas a modificar sus estilos de vida por las presiones económicas y/o socioculturales. Entre los factores socioculturales que pueden transformar los hábitos de alimentación de las personas se encuentra la situación económica, la disponibilidad de los alimentos en la zona geográfica donde vive, la religión, los avances de la ciencia alimentaria y la tecnología entre otras (1,2). La tecnología enfocada a la información ha tenido grandes logros permitiendo que las personas sobre todo las más jóvenes tengan acceso a los mayores avances desde los espacios más alejados del planeta. Esta situación ha traído como consecuencia la influencia de cánones estéticos de moda que promueven una imagen corporal que no corresponde a la mayoría de la población, influyendo de manera importante en el comportamiento de los adolescentes poniendo en riesgo su salud y su vida. Un ejemplo muy claro de esta influencia son los Trastornos de la Conducta Alimentaria como la Anorexia Nerviosa, la Bulimia Nerviosa y los Trastornos no Especificados que incluyen comportamientos alimentarios inadecuados (3,4). El deseo constante de obtener un cuerpo socio-culturalmente ideal, extremadamente delgado en la mujer y atlético y musculoso en el hombre, ha incrementado la presencia de trastornos de la imagen corporal como son las dismorfias corporales. En ese juego de la venta y consumo de la “imagen perfecta” es donde la práctica de la actividad física se ha convertido no sólo en un instrumento para mejorar la salud, sino también en una herramienta para lograr dicha imagen. Por ello son cada vez más el número de personas que han tomado la decisión en todo el mundo de practicar algún deporte o acudir a los gimnasios a ejercitarse en forma desmesurada y sin supervisión (5-13). La compulsión por ir al gimnasio, es una alteración que fue sacada a la luz por el Psiquiatra estadounidense Harrison G. Pope y su equipo de investigación, entre 1987 y 1993, cuando exploraban los efectos secundarios del abuso de esteroides anabolizantes en personas que acudían a los gimnasios; descubrieron que varios fisicoculturistas de Boston y Los Ángeles, tenían largas historias de consumo de hormonas esteroideas y llegaban a mostrar comportamientos psicóticos (14,15,16). �Este nuevo trastorno se refería a un deseo de ganar peso magro, acompañado de alteración de la imagen corporal, por la cual se veían pequeños y débiles cuando realmente eran lo contrario. Los sujetos afectados presentaban obsesiones por su cuerpo y realizaban prácticas deportivas compulsivas para agrandarlo. Su vida psicológica y social se veía afectada por querer estar todo el tiempo en el gimnasio y evitaban situaciones donde creían que los demás comprobarían lo poco musculosos que estaban (17-21). Esta sintomatología parecía ser exactamente opuesta a la Anorexia Nerviosa. Por ello, la primera denominación que se le dio fue la de “Anorexia Nerviosa Inversa” o “Anorexia Masculina” (22,23).16, 19 A través de los años, se fue matizando el término hasta llegar a denominar esta patología como “Trastorno Dismórfico Muscular” (2428). La prevalencia de este trastorno no se conoce con exactitud, ya que no se cuenta con estudios epidemiológicos en ningún país, sin embargo de acuerdo con lo reportado por Pope en Estados Unidos se ha considerado que podría estar afectando entre el 1% y el 10% de los usuarios habituales de los gimnasios, sin considerar a los que por sentirse avergonzados con su poco desarrollo muscular se ejercitan en casa. En España se estima una prevalencia aproximada de 0.048% en la población general (29,30). Tienen mayor riesgo a desarrollar Dismorfia Muscular las personas que se encuentran entre los 15 a los 37 años; los halterofílicos y fisicoculturistas, donde los últimos son los más propensos en comparación a otros grupos que sólo practican entrenamiento de pesas; esto está sustentado por el estudio de Lantz, Rhea y Cornelius de Estados Unidos realizado en el 2002, donde participaron 100 fisicoculturistas y 68 levantadores de pesas ambos de alto nivel competitivo y cuyos resultados demuestran que el grupo de fisicoculturistas en comparación a los levantadores de pesas son significativamente más propensos para reportar preocupaciones en cuanto al tamaño y simetría de su cuerpo, a realizar cambios en el comportamiento dietético y utilizar sustancias farmacológicas (31,32).14, 23 En el año 2003, Montoya y Araya en Costa Rica, obtuvieron resultados similares al realizar una investigación parecida a la de Lantz et al, pero en una población más pequeña de fisicoculturistas y levantadores de pesas (33). De la misma forma que las personas que padecen Anorexia Nerviosa, los hombres con Dismorfia Muscular optan por hábitos alimentarios que ponen en riesgo su salud, para tratar de que sus cuerpos alcancen el estándar de la moda (34). Muchas de estas conductas se comenzaron a conocer en las entrevistas realizadas por el equipo de Pope durante el descubrimiento de la psicopatología. Entre las conductas encontradas están: el conteo riguroso de las kilocalorías contenidas en los alimentos que consumen, el seguimiento de dietas altas en proteínas y muy bajas en grasas, así como el consumo de costosas barras, licuados y varios suplementos. También está el tiempo excesivo dedicado a planear, preparar, pesar y empacar las porciones exactas en pequeñas bolsas de plástico con los alimentos que conformarán la dieta (35). Estos comportamientos repercuten también en forma negativa en sus relaciones sociales, porque las personas rechazan desde ir a comer a restaurantes hasta irse de vacaciones por miedo a no saber de manera precisa las kilocalorías, proteínas y grasas que contiene la comida, como enfatizaron posteriormente algunos estudios realizados por Lantz et al, y Montoya et al, donde se menciona que las personas con Dismorfia Muscular, tienen una mayor preocupación y control sobre su dieta (36,37,38). Otra situación que caracteriza estas personas es el consumo de sustancias para “ayudar” a incrementar su masa muscular; entre los más utilizados son los extractos de proteínas provenientes del huevo o del suero de la leche en diversas presentaciones como son polvos, barritas y licuados; también consumen multivitamínicos, bebidas hidratantes para reponer electrolitos, sustancias como la carnitina y productos con cafeína, entre otros. Estos productos generalmente son recomendados por los entrenadores de los gimnasios, por amigos o tomados de revistas deportivas sin considerar la acción de algunos de sus componentes en el organismo. La mayor parte de estos productos pueden adquirirse en las tiendas especializadas en suplementos alimenticios sin necesidad de receta médica, pero existen otras sustancias consideradas fármacos que son empleadas en forma ilegal como son los esteroides anabolizantes, las hormonas de crecimiento, los medicamentos protectores del hígado, entre otros; se han reportado también el uso de sustancias destinadas para uso veterinario como el clenbuterol y el equipoise (39,40,41). El problema con el uso de estas sustancias es que su consumo se realiza de manera indiscriminada, sin supervisión médica y mucho menos en las dosis adecuadas, ya que existen datos que aseguran que algunas personas han llegado a consumir de 10 a 100 veces la dosis de esteroides anabólicos que se utilizan en el ámbito médico, además de varias hormonas y algún fármaco protector del hígado de manera cíclica y por largos períodos de tiempo con la finalidad de no perder los beneficios de crecimiento muscular obtenidos (42,43). Los aspectos adversos del consumo de estas sustancias pueden ser: hipertensión arterial, riesgo de sufrir un ataque al corazón por hipertrofia del ventrículo izquierdo y aumento de riesgo de ateroesclerosis por disminución de las lipoproteínas de alta densidad; también puede aparecer colestasis hepática, peliosis hepática, reducción de la secreción de gonadatropina causando atrofia de los testículos, �reducción de la producción de esperma y ginecomastia, además de los efectos del comportamiento como tendencia suicida, agresividad y manías (44-47). Unido a estos efectos, se encuentran también los causados por el sobreentrenamiento como son: fatiga, insomnio, disminución del apetito, esguinces, desgarres, fracturas, etcétera (48). No obstante, a pesar de lo mencionado el conocimiento sobre los hábitos de alimentación en las personas con Dismorfia Muscular es muy limitado. Por lo anterior, el objetivo del presente trabajo es determinar los hábitos alimentarios de hombres con características de Dismorfia Muscular, que asisten a gimnasios del norte de la ciudad de Mérida, Yucatán. Metodología Participantes. 30 hombres entre 18 y 30 años, que su asistencia a los gimnasios Sportmed, Spor Tec, Top Body y WW Gym fuera por lo menos tres meses consecutivos y que aceptaran participar en el estudio firmando una carta de consentimiento informado Instrumentos. -El Muscle Dysmorphia Inventory (MDI por sus siglas en inglés): Creado por Lantz, Rhea y Cornelius, el cual está basado en la escala tipo Likert con 27 ítems y con seis opciones de respuesta. Este instrumento califica 6 subescalas: Dieta, Suplementos, Protección Física, Dependencia al ejercicio, Tamaño-Simetria, Farmacología. Las personas que obtuvieron entre el 50% y el 100% de los puntos totales por subescalas se consideraron con características de dismorfia muscular o vigorexia. Mientras más alta fue la puntuación por subescala, significó que tienen mayor riesgo de ésta (49). -Cuestionario Sobre Hábitos de Alimentación que incluye 4 secciones: 1) La sección A, que consta de preguntas para identificar el ingreso, los gastos en alimentación y los gastos en suplementación. 2) La sección B, que incluye cuestionamientos relacionados a la adopción de una dieta especial, los alimentos que considera permitidos y prohibidos para mantener el cuerpo saludable, la revisión de las etiquetas de los alimentos industrializados, la preparación de alimentos y el consumo de agua. 3) La sección C, retoma el Instrumento de Frecuencia de consumo de Alimentos (F.C.A.): Este cuestionario creado y validado para población mexicana, por Parra, S., Romieu, I y Hernández, M. en 1996, mide la ingestión de alimentos a lo largo de un período de tiempo extenso. Consta con dos partes: 1.- una lista de alimentos más frecuentemente utilizados, 2.- un conjunto de opciones de respuesta con relación a la frecuencia de consumo de cada alimento. Estas opciones de respuesta van desde nunca, hasta especificar cuantas veces al día se consumió un alimento. 4) la sección D, dedicada al consumo de suplementos y medicamentos, tiempo de uso y frecuencia (50). -El Registro de Alimentos de Tres Días (RAD): Consiste en anotar todos los alimentos consumidos durante tres días consecutivos. Se incluyen dos días entre semana y uno de fin de semana; los períodos pueden ser: juevesviernes y sábado o domingo, lunes y martes. Este es un método cuali-cuantitativo, con el cual se pretende medir y describir la dieta de la persona participante, fue diseñado por Aráuz A., en 1996 (51). Procedimiento. En primer término se solicitó autorización a los gimnasios para llevar a cabo el estudio. Posteriormente se invitó a participar de manera voluntaria a los asistentes del sexo masculino que cumplieran con los criterios de inclusión. �Después se procedió con la aplicación de los instrumentos; el primero fue el Muscle Dysmorphia Inventory (MDI por sus siglas en inglés), con el fin de identificar en los participantes características de Dismorfia Muscular. En caso afirmativo, se procedió a la aplicación del Cuestionario Sobre Hábitos Alimentarios y finalmente se aplicó el Registro de Alimentos de Tres Días (RATD), el cual fue proporcionado al participante para que lo conteste en casa y recuperado posteriormente en la fecha acordada. Resultados La población de estudio estuvo conformada por 30 hombres de los cuales el 40% (12 casos) fueron identificados con características de Dismorfia Muscular de acuerdo con los resultados del Muscle Dysmorphia Inventory. Se encontró que de las 6 escalas del instrumento, la población de estudio presentó mayor preocupación por: “tamaño-simetría”, “dieta”, “dependencia al ejercicio” y “suplementos” como se puede observar en la Tabla 1. Tabla 1. Factores de riesgo del Inventario de Dismorfia Muscular (MDI) en la población de estudio. Sección Media DE Min. Máx. Dependencia al ejercicio 80.58 16.36 46 100 Tamaño-simetría 58.83 19.89 27 83 Suplementos 57.58 22.53 25 95 Dieta 53.33 17.97 30 83 Protección física 33.50 5.55 25 42 Farmacología 17.00 ------ 17 17 Fuente: Muscle Dysmorphia Inventory (Lantz, Rhea y Cornelius, 2004) Respecto a los hábitos de alimentación y siguiendo cada una de las secciones del Cuestionario Sobre Hábitos Alimentarios, se pudo observar en sección A que el ingreso mensual que reportaron los participantes fue de $8,000.00 como mínimo y $50,000.00 como máximo, siendo la media de $23, 541.66. Del ingreso mensual, el 5.51% fue destinado a la alimentación y el 2.07% a la suplementación. Las personas que padecen Dismorfia Muscular frecuentemente se someten a dietas especiales y prefieren algunos alimentos y omiten otros. Al respecto, con los resultados de la sección B del instrumento se pudo identificar que el 50% de los participantes (6 casos) llevan una dieta especial, de ellos, el 66.6% menciona que es supervisado por un nutriólogo. Los alimentos que consumen y los que no consumen cuando se someten a dietas especiales se encuentran plasmados en la Tabla 2. Tabla 2. Alimentos consumidos y no consumidos en el caso de dieta especial Alimentos Consumidos Razones consumirlos Cereales Contienen hidratos de carbono, que producen Botanas energía Contienen grasa, engordan, y tienen cantidades elevadas en sodio Frutas Contienen fibra, vitaminas Refrescos y minerales Alimentos grasosos Engordan Verduras Carnes (res, pollo y pescado) Huevo Frijol para Alimentos no consumidos Razones consumirlos Contienen grasa Dulces Contienen proteínas para Alimentos con excesivo Engordan la formación de músculos contenido de hidratos de Carbono Sal Fuente: Cuestionario Sobre Hábitos de Alimentación (sección B) para no �En cuanto al consumo de agua, se encontró que el 50% de la población (6 casos) consumen más de dos litros de agua al día, el 33% (4 personas) entre uno y uno y medio litros al día y el 16.7% (2 personas) entre litro y medio y dos litros al día. Al momento de adquirir alimentos industrializados y revisar la información nutrimental del empaque, el 50% de los participantes fijó su atención en el contenido de proteínas, 25% en el contenido de lípidos, 16.7% en el número de porciones por empaque y el 8.3% en el contenido de kilocalorías. El tiempo empleado para diseñar los alimentos fue en el 91.7% de los participantes de 10 minutos y en el 8.3% hasta 30 minutos. La sección C del instrumento es la Frecuencia de Consumo de Alimentos donde se encontró que la media de consumo de frutas y verduras fue de 5 veces a la semana. En cuanto a los cereales y tubérculos, el consumo fue de 6 veces a la semana. Los productos de origen animal fueron consumidos en los 7 días de la semana. Las leguminosas 2.5 veces a la semana; mientras que el aceite 7. Los dulces y las barritas de cereal 2 veces a la semana. De las bebidas, los participantes informaron que el té negro lo consumieron 3 veces a la semana; los refrescos embotellados y las bebidas hidratantes 2 y el alcohol 1 vez. La sección D se refiere a las ayudas ergogénicas, los datos afirman que el 83.3% (10 casos) de la muestra consumen algún tipo de suplemento con el objetivo de incrementar la masa muscular (80%), incrementar el rendimiento (10%) y por ambas razones (10%). Estos suplementos fueron recomendados en el 40% de los sujetos por el entrenador, 30% por los amigos, 20% por un nutriólogo y 10% tanto por el entrenador como por los amigos. El tiempo de consumo de estas sustancias varía entre 1 mes y 20 meses, con una frecuencia de consumo entre una vez por semana (10%), 5 veces (60%) y 7 veces a la semana (30%). En el caso del uso de fármacos para incrementar la masa muscular, el 100% (12) de los participantes negaron utilizarlos. Los resultados del Registro de Alimentos de Tres Días, permitió identificar el consumo de energía, macro y micronutrimentos de la población de estudio que se presentan en la tabla 3. Se puede observar que el consumo de algunos nutrimentos se encuentra por debajo de lo recomendado, por ejemplo los hidratos de carbono cuyo consumo promedio fue de 345.96g., representa el 46.96% del total de energía, siendo la recomendación deportistas de entrenamiento de fuerza entre 60 y 70%; lo mismo sucede con el consumo de la fibra, cuyo promedio consumido por la población de estudio fue de 9.84 g/día, siendo la recomendación 30g/día. Tabla 3. Consumo de Energía, Macro y Micronutrimentos de los participantes. Energía, Macro y Micronutrimentos Media D.E. Mínimo Máximo Energía (Kcal) 3002.25 1,136.97 1,550.43 5,828.99 Proteínas (g) 136.23 37.9 70.22 204.8 Hidratos de Carbono (g) 345.96 149.58 176.4 689.28 9.84 6.19 1.92 25.99 Lípidos totales (g) 109.54 44.35 42.36 196.34 Ac. Grasos Saturados (g) 36.68 17.22 12.06 64.48 Ac. Grasos Monoinsaturados (g) 35.49 15.92 13.46 68.46 Ac. Grasos Poliinsaturados (g) 15.06 8.09 3.98 28.59 Colesterol (mg) 1286.77 Fibra (g) 570.84 315.44 271.68 Sodio (mg) 4,151.35 1,952.4 1,706.39 7,450.5 Potasio (mg) 2,529.17 753.01 1,388.81 3,951.71 Calcio (mg) 1,288.74 388.42 729.75 1,889.96 Hierro (mg) 26.22 9.37 15.16 45.75 Fuente: Registro de Alimentos de Tres Días �Por otro lado, algunos nutrimentos fueron consumidos en exceso por la población estudiada, tal es el caso de las proteínas cuyo promedio fue de 136.23g/día, lo que representa el 19.43%, siendo la recomendación entre el 10 y 15%; los lípidos totales, donde el porcentaje recomendado es entre 20 y 25%, siendo el consumo de 33.57%( 109.54g/día). El colesterol, cuyo consumo superó los 300mg/día recomendados (570mg/día); el sodio y el hierro con recomendaciones de 2.4gr/día y 10mg/día respectivamente. Por último, el 33.3% de los participantes mencionaron realizar las comidas en casa, mientras el 66.4% en casa y en algún restaurante, el 75% de los participantes menciona que prefiere en compañía de familiares o amigos, mientras que al 25% le es indiferente estar solo o acompañado. El 50% de los participantes mencionaron que tienen por costumbre realizar 3 tiempos de comida al día, el 33% realiza 4 tiempos y sólo el 17% realiza 5 tiempos de comida al día. De ellos, el 66.7%de la población realiza sus comidas en un horario establecido, mientras el otro 33.3% lo hace en diferentes horarios. Discusión Los hábitos de alimentación de las personas con características de Dismorfia Muscular han sido poco estudiados, no se encontró información suficiente para relacionarlos con el presente estudio, por lo que los resultados fueron comparados con las recomendaciones diarias de nutrimentos para deportistas que llevan a cabo entrenamiento de fuerza. Uno de los hallazgos interesantes es el alto porcentaje de participantes (40%) que presentaron características de Dismorfia Muscular, ya que no se trata de practicantes de halterofilia y fisicoculturismo de alto nivel competitivo como en los estudios realizados por Lantz, Rhea y Cornelius en el 2002 en Estados Unidos (52) y por Montoya y Araya en 2003 en Costa Rica (53). Es de llamar la atención que jóvenes que se dedican a entrenar con pesas y ejercicio aeróbico en gimnasios presenten puntuaciones altas en las subescalas “tamaño y simetría” del cuerpo y “dieta” lo que coincide con las investigaciones anteriormente mencionadas, además de las subescalas “dependencia al ejercicio” y “suplementos”, que no han sido reportadas en ningún otro estudio y quizá por esa misma razón es que la subescala “Farmacología” que se refiere al consumo de sustancias prohibidas no tuvo coincidencia. La media de edad cronológica (22 años) es equiparable a la encontrada en otros estudios, ya que el rango de edad con mayor propensión a padecer Dismorfia Muscular se encuentra entre los 15 y 37 años. Pope et al, mencionan en sus estudios que una de las conductas encontradas en las personas con Dismorfia Muscular es el conteo riguroso de kilocalorías contenidas en los alimentos que consumen, situación que no coincide con los resultados del presente estudio, debido que sólo uno de los participantes (8.3%) se preocupó por ello, al revisar las etiquetas de los alimentos. Esto sucede también con el tiempo empleado para la planeación y preparación de los alimentos, que en el presente estudio se encuentra en el rango entre 10 y 30 minutos, siendo que Pope et al, afirman que el tiempo es largo aunque no especifican una cifra con exactitud (54). En la Frecuencia de Consumo de Alimentos se encontró que la media de consumo de frutas y verduras fue de 5 veces a la semana. Las frutas más consumidas fueron: manzana, mandarina, melón, naranja, pera, plátano y sandía. De las verduras la lechuga, el tomate, la zanahoria y las verduras pre-cocidas. Los cereales y tubérculos 6 veces a la semana; los de consumo más frecuente fueron: arroz, cereales de caja, galletas, hot cakes, tortillas, papa y pan de molde. Los productos de origen animal 7 días a la semana, siendo los de mayor frecuencia: atún, huevo, jamón, leche, pollo, cerdo, quesos, res y yogurt. De las leguminosas sólo se mencionó el frijol que fue consumido un promedio de 2.5 veces a la semana. Mencionaron que el aceite se utiliza todos los días para diferentes preparaciones y las barritas de cereal y los dulces dos veces por semana. De las bebidas, el más consumido fue el té negro, 3 veces por semana, 2 veces los refrescos embotellados y las bebidas hidratantes y el alcohol 1 vez. Se puede decir al analizar estos datos y compararlos con las recomendaciones que es deficiente y poco variado el consumo de frutas y verduras, ya que deben ser consumidas 7 días de la semana y aprovechar la gran variedad de ellas disponibles en el mercado, sobre todo las de temporada que son más frescas y baratas. Lo mismo sucede con los cereales que son la principal fuente de energía, es recomendable consumirlo todos los días en sus diferentes presentaciones y de preferencia integrales (55-58). Con respecto a los productos de origen animal se observa un consumo adecuado en cuanto a la frecuencia, tal vez sea porque son los alimentos que proveen de proteínas al organismo y sirven a las personas con Dismorfia Muscular para incrementar el volumen muscular (59,60). Las leguminosas son necesarias por su alto contenido �en fibra, proteínas de origen vegetal, hidratos de carbono y vitaminas y minerales, sin embargo, sólo se mencionó el frijol cuando las lentejas y la soya son excelentes opciones (61). El agua es uno de los elementos indispensables en la vida del ser humano sobre todo cuando se realiza ejercicio físico, es de hacerse notar que dentro de las bebidas reportadas por los participantes el té negro, los refrescos embotellados y las bebidas hidratantes hayan sido considerados dentro del consumo habitual y el agua no aparezca en el listado (62). Pope, et al mencionan que las personas con Dismorfia Muscular consumen ayudas ergogénicas para incrementar su masa muscular, en el presente estudio se pudo afirmar que el 83.3% de los participantes consumen algún tipo de suplemento con dicho fin (63). Estas sustancias generalmente son recomendadas por los entrenadores, los amigos y las revistas deportivas como afirman Wilmore, J. y Costill, D., quienes la mayoría las veces se basan en su propia experiencia y desconocen la forma de acción en el organismo y los riesgos para la salud debido a su consumo muchas veces excesivo. Esto coincide con el presente estudio, donde se encontró que en el 40 % de los sujetos fue el entrenador quien recomendó el consumo de estas sustancias, en el 30 % los amigos, en el 10% ambos y en el 20% un nutriólogo (64). En el caso de los fármacos, todos los participantes negaron su consumo, situación que difiere de lo reportado por Pope, et al en 2002, Lantz, Rhea y Cornelius en 2002 y Montoya y Araya en 2003, quienes afirman que las personas con Dismorfia Muscular utilizan indiscriminadamente sustancias farmacológicas para conseguir el incremento de masa muscular (65,66). En cuanto al consumo de energía, macro y micronutrimentos obtenido a través del Registro de Alimentos de Tres Días, se puede observar que el consumo promedio de energía para el total de la población fue 1,198 Kilocalorías menos a lo encontrado por Meredith, O`Reilly y Evans en 1992 en un grupo de hombres que realizaban entrenamiento de fuerza en forma habitual y consumían 4, 200 Kilocalorías por día (67). En el presente estudio el consumo de hidratos de carbono se encontró por debajo (46.96%) de las recomendaciones para deportistas de entrenamiento de fuerza (entre 60 y 70%) lo que provoca que al no contar con suficientes reservas de glucógeno para enfrentar las exigencias del ejercicio, el cuerpo tiene que recurrir a vías alternas, transformando las proteínas en energía (68). Por otro lado, las proteínas presentaron un consumo del 19.47% en promedio, lo que rebasa las recomendaciones para este macronutrimento que son del 10 al 15%. Este consumo excesivo está de más ya que los fisiólogos afirman que se requiere un pequeño incremento de proteínas en los deportistas para reparar las pequeñas roturas fibrilares que se dan durante el entrenamiento y fomentar el crecimiento del nuevo tejido muscular y el sobrante de proteínas produce un incremento en la excreción urinaria de nitrógeno lo que puede llevar a la deshidratación (69). Los lípidos totales, también se encontraron incrementados, el porcentaje recomendado es entre 20 y 25% y el consumo promedio fue de 33.57%. Esto puede provocar incremento de peso debido a las grasas no a hipertrofia muscular. Estos resultados difieren de los reportado por Pope et al quien menciona que las personas con Dismorfia Muscular consumen dietas bajas en lípidos (70). El sodio se pierde durante el ejercicio y depende de muchas variables como el clima, la intensidad y el tiempo del ejercicio, por lo que no se puede hablar de una recomendación específica para los individuos que entrenan con levantamiento de pesas. Por lo tanto la comparación del consumo de este micronutrimento se realizó con base a las necesidades de sodio de un individuo normal, encontrando que el grupo de estudio tuvo un consumo de 1.75 g. por arriba de las recomendaciones (2.4 g/día) (71). El hierro es un constituyente de la hemoglobina, la mioglobina y de algunas enzimas, por lo que su disponibilidad es importante para la captación de oxígeno y su transporte, así como para la transferencia de electrones y la producción de energía. Cuando su ingestión es insuficiente y prolongada aparece la anemia ferropénica reduciendo el trasporte de oxígeno afectando la capacidad de rendimiento, por lo que es importante que se cubra la ingestión recomendada de 10 mg/día, cifra que fue duplicada en el presente estudio (26.22 mg/día) (72). Conclusiones �Los resultados del presente estudio dan cuenta de la necesidad de realizar más investigación sobre el tema, incrementar la población de estudio y abarcar otras áreas de la ciudad. Es necesario también establecer estrategias para que los instrumentos arrojen datos sobre el consumo de sustancias farmacológicas e indagar más a fondo sobre los suplementos que se consumen (cantidades, tiempo de consumo, lugar de adquisición, costo, etc.).La Dismorfia Muscular o Vigorexia y sus síntomas parecen estar presentes en los usuarios de gimnasios, por lo que es importante conocer sus mecanismos de instauración para establecer estrategias de tratamiento y prevención. Agradecimientos Proyecto apoyado por el Programa de Impulso y Orientación a la Investigación (PRIORI) de la Universidad Autónoma de Yucatán 2007, en su modalidad Beca- Tesis. Resumen El objetivo del estudio fue conocer los hábitos de alimentación de hombres con características de dismorfia muscular que asistían a gimnasios del norte de la ciudad de Mérida, Yucatán. Participaron voluntariamente 30 personas con una media de edad de 22 años. Los cuales contestaron: a dos cuestionarios un de Dismorfia Muscular otro de Hábitos de Alimentación, y un Registro de Alimentos de Tres Días. Los resultados mostraron que 12 participantes fueron identificados con síntomas de Dismorfia Muscular. Entre sus hábitos alimentarios se encontró que de manera general presentan un alto consumo de proteínas y de lípidos en su dieta, así como una baja ingestión de hidratos de carbono; el 50% se somete a dietas especiales utilizando suplementos para obtener un mayor desarrollo muscular, recomendados por personas que no son del área de la salud, los cuales podrían desconocer su mecanismo de acción y sus efectos negativos en el organismo. La presencia de sintomatología de Dismorfia Muscular es alta (40%) en la población de estudio, lo que hace necesario investigar más a fondo los mecanismos de instauración del problema, del consumo de suplementos y fármacos anabólicos con el propósito de establecer estrategias de tratamiento y prevención. Palabras clave: hábitos alimentarios, dismorfia muscular, hombres. Abstract The objective was to study the feeding habits of men with muscle dysmorphia characteristics attending gyms in the north of Merida, Yucatan. Voluntarily participated 30 people with an average age of 22. And they answered the Muscle Dysmorphia Inventory and a questionnaire on eating habits, composed of four sections including the Frequency of Food Consumption and Food Registry three days. The results showed that 12 participants were identified with symptoms of muscle dysmorphia. Among their dietary habits found that generally have a high consumption of protein and fat in your diet and a low intake of carbohydrates, 50% undergo special dietary supplements are used for greater muscle development, Recommended for people who are not health area, which could ignore its mechanism of action and its negative effects on the body. The presence of symptoms is high (40%) in the study population, making it necessary to further investigate the mechanisms for setting up the problem, taking supplements and anabolic drugs in order to establish prevention strategies. Key words: eating habits, muscle dysmorphia, men. Referencias 1. 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Pope H, et al, 2002, Op. cit. 38. Lantz C, et al, 2002, Op. cit. 39. Baile J., Op. cit. 40. Pope H, et al, 2002, Op. cit. 41. 24. Pujol-Amat P 2002. Nutrición, salud y rendiento deportivo. 3ª ed. España: Espaxs Publicaciones Médicas. 42. Baile J., Op. cit. 43. Pope H, et al, 2002, Op. cit. 44. Baile J., Op. cit. 45. 25. Kuipers, H. (1998). Anabolic steroids: side effects. In: Encyclopedia of Sports Medicine and Science, T.D.Fahey (Editor). Internet Society for Sport Science: http://sportsci.org. 46. 26. Bahrke MS, CE Yesalis 3rd, JE Wright 1996. Psychological and behavioural effects of endogenous testosterone and anabolic-androgenic steroids. An update. Sports Med. 22(6):367-390. 47. 27.Yesalis CE. 2000.Anabolic steroids in sports and exercise, 2nd edition. Champaign, IL: Human Kinetics. 48. Vila E, Op. cit. 49. 28. Rhea D, C Lantz and A. Cornelius 2004. Development of the Muscle Dysmorphia Inventory (MDI). J Sports Med Phys Fitness. 44: 428-435 �50. 29. Parra S., I Romieu, y M. 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Idem. �SALUD BUCAL Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS Martha Aidee Cisneros Estala1,2, Liliana Zandra Tijerina González1,2 y Pedro César Cantú Martínez1 1Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México); 2Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: aideeciem@hotmail.com Introducción A pesar de grandes mejoras en la salud bucal de la población, para la salud pública y la odontología social, este sigue siendo un problema importante en la sociedad (1). En el 2003 la Organización Mundial de la Salud (OMS) enfatizó la necesidad de promover la salud bucal en la población mundial y publicó un documento guía para que cada país pudiera definir sus metas de mejoría en los indicadores de salud oral para el año 2020 (2). Entre los factores condicionantes de las patologías bucales destacamos los estilos de vida de los individuos, tales como hábitos higiénicos y alimentarios, teniendo ambos un gran impacto en la salud bucal de las personas (3). Estudios recientes confirman la necesidad de conocer los hábitos alimentarios y estado nutricional de estudiantes, cuyos resultados permitan intervenciones, sobre todo educativas, que corrijan las deficiencias encontradas (4). La salud bucal ejerce un impacto social importante, especialmente en relación con el dolor y el funcionamiento social e intelectual. Este impacto social y psicosocial de las enfermedades bucales ha sido medido en función de las restricciones alimentarias, las restricciones de comunicación, el dolor, el malestar y la insatisfacción estética (5). Actualmente no se cuenta con información reciente en población infantil y mucho menos en población adulta joven. Por lo tanto, este estudio tiene como propósito describir el estado de la salud bucal en estudiantes universitarios y asociar los hallazgos con algunos hábitos alimentarios que permitan orientar acciones para procurar la mejora en la situación de la misma en dicha población (6). La salud bucodental es importante para el desarrollo físico y mental de las personas ya que desempeña un papel fundamental en la calidad de vida (7). Los objetivos de salud bucal para el año 2020 recomendados por la Federación Dental Internacional (FDI), la OMS y la Asociación Internacional de Investigación Dental (IADR) plantean retos globales para los encargados de la planeación de programas en salud, en los planos nacional, regional y local; en consecuencia, se ha determinado un máximo de tres dientes cariados para la población escolar y la conservación de todos los dientes en 85% de los adolescentes de 18 años (8). Los problemas de morbilidad bucal ocupan un papel importante en el panorama de salud pública, toda vez que demandan conductas personales para su control más eficaz y, en buena medida, se trata de problemas que pueden prevenirse con mínimas conductas de protección a la salud (9). Los odontólogos tienen un papel importante respecto a la mejora los niveles de educación para la salud en sus pacientes. Por esta razón, la adquisición de conocimientos y actitudes relacionadas con el tratamiento dental, la salud y la prevención, control y tratamiento de los problemas bucales durante la formación de los futuros odontólogos es muy importante. Si los estudiantes del área de la odontología aplicaran este conocimiento a su propio cuidado bucal, sería de gran valor, ya que estos mismos hábitos podrían ser transferidos a sus futuros pacientes (10). El 12 de noviembre de 2008, la OPS publicó que en la mayoría de los países de las Américas se está produciendo un cambio en los hábitos alimentarios, con un aumento vertiginoso del consumo de alimentos con un denso contenido energético, ricos en grasas saturadas, azúcares y sal (11). Mientras que Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) el 9 de octubre del 2007, determinó que la globalización y el desarrollo económico han introducido nuevos alimentos y cambiado los hábitos alimentarios, por los cual, las enfermedades relacionadas con la dieta se encuentran a la alza (12). Así mismo la OMS también �está alarmada por el crecimiento de los padecimientos no trasmitibles producidos a raíz de la evolución de las tendencias demográficas y de los modos de vida, en particular los relacionados con las dietas poco saludables y la falta de actividad física (13). Se prevé, según la 57ª Asamblea Mundial de la Salud que para el 2020 aumenten las enfermedades no transmisibles en particular relacionadas con una dieta poco saludable y dado el vasto caudal de conocimientos existentes sobre los problemas que se asocian a los problemas de nutrición, se reconoce así la necesidad de reducir el nivel de exposición a los principales factores de riesgos, los cuales son debido a su naturaleza en gran medida prevenible (14). Metodología Se realizó un estudio Observacional, Descriptivo, Transversal y Correlacional. En una muestra de 111 estudiantes de la Carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León en un muestreo por conveniencia semiprobabilístico, en el semestre Otoño 2009. Se llevó a cabo una entrevista para conocer las hábitos alimentario positivos con los que contaban los estudiantes, utilizando el índice de negatividad de la Clínica de Nutrición de Salud Pública y Nutrición (FASPYN), después de esto se llevo a cada estudiante al sillón dental para realizar la medición de los índices CPOD (Cariado, Perdido, Obturado, Diente), IHOS (Índice de Higiene Oral Simplificado) IP (índice Periodontal de Russell) los cuales se capturaron en un odontograma; para lo cual se necesitó espejo, explorador y sonda periodontal. Una vez creada la base de datos se utilizo Excell y Statistix para el análisis. Resultados El 66.67% de la población fue del género femenino, el promedio de edad de los estudiantes fue de 22.00 (±2.02), el promedio de piezas cariadas fue de 5.18 (±4.78), mientras que el promedio de piezas obturadas fue de 4.52 (±4.31), el promedio de IHOS fue de 0.78 (±0.48), el promedio del IP de la muestra fue de 0.08 (±0.24), el promedio de hábitos positivos de la población fue de 7.04 (±1.89). Solamente un 9.91% de la población tenia la totalidad de sus piezas sanas, mientras que un 28.83% fue clasificado con un CPOD Muy Alto, según parámetros del Banco Mundial de Datos sobre Salud Bucal de la OMS (14 o más piezas con historia de caries); siguiendo los rangos establecidos en manual del SIVEPAB (Sistema de Vigilancia Epidemiológica Bucal) referente al IHOS el 9.9% tenía una Excelente Higiene Oral, un 74.8% tenía Buena Higiene Oral y no se encontró ningún estudiante con mala higiene Oral, al igual no se encontró ningún estudiante con índice Periodontal Grave y el 60.4% estaba sano. Un 7.21% de los estudiantes tiene hábitos alimentarios deficientes (0 a 3 hábitos positivos) y un 9.01% cuenta con hábitos excelentes (10 a 11), el 56.76% de la población cuenta con buenos hábitos alimentarios positivos (7 a 9) Al realizar un análisis por género se encontró que del total de piezas solo un 12.48% (337 piezas de 2000) en mujeres presentaban caries, mientras que 11.85% (358 de 2000 piezas) ya habían sido restauradas, resultando que el promedio de CPOD de la población femenil fue de 9.96 piezas; mientras que en el género masculino el promedio de CPOD fue de 9.30, del cual solo un 6.56% de las piezas estaban cariadas (198 de 1020 piezas) y un 4.77% ya presentaban algún tipo de restauración por caries dental. (ver Tabla 1) Tabla 1. Índice CPOD de estudiantes Universitarios, por género. Diciembre 2009 Índice CPOD F M Total N. % N. % N. % Cariados 377 12.48 198 6.56 575 19.04 Obturados 358 11.85 144 4.77 502 16.62 Extraídas 2 0.07 2 0.07 4 0.13 Extracción Indicada 0 0.00 0 0.00 0 0.00 CPO 737 24.40 344 11.39 1081 35.79 Sano 1263 41.82 676 22.38 1939 64.21 X CPOD 9.96 66.23 9.3 33.77 9.74 100 �Fuente: Examen Directo Índice CPOD= Índice de dientes permanentes cariados, perdidos o con extracción indicada por caries y obturados. Un 9.01% de la población contaba con excelentes hábitos alimentarios, del cual el 2.70% contaba con un CPOD muy alto, el 56.76% de los estudiantes contaba con buenos hábitos alimentarios, y de estos solo el 9.91% contaba con un CPOD bajo, un 13.51% de esta población contaba con un CPOD moderado, un 14.41% con un CPOD alto y muy alto, dentro de esta población se encontró un bajo porcentaje (7.21%) de estudiantes con deficientes hábitos alimentarios positivos en relación al CPOD. Por lo anterior se encontró una asociación significativa (p=0.0017) entre el contar con hábitos alimentarios positivos y un buen estado de salud bucal (en lo que respecta al CPOD) (ver Tabla 2) Referente a la asociación entre los hábitos alimentario positivos y nivel de higiene oral del 56.76% de los estudiantes que contaban con buenos hábitos alimentarios un 38.79% contaban a su vez con una higiene oral buena (basado en el IHOS), mientras que con hábitos alimentarios regulares se encontró a un 27.03% de la población de la cual un 23.42% contaban con una higiene oral considerada buena, solo el 7.21% de los estudiantes contaba deficientes hábitos alimentarios en base a su relación con el IHOS. En base a lo anterior y tras realizar una Prueba de Ji Cuadrada se obtuvo que si existe una asociación significativa entre los hábitos alimentarios positivos y el contar con una higiene oral aceptable (p= 0.03) (ver Tabla 3) Tabla 2. Asociación de los Hábitos Alimentarios Positivos e índice CPOD en estudiantes Universitarios Hábitos Alimentarios Excelente Bueno Regular Deficiente Total Sano N. % 0 0.00 2 1.80 8 7.21 1 0.90 11 9.91 Muy Bajo N. % 2 1.80 3 2.70 1 0.90 0 0.00 6 5.41 Índice CPOD Bajo Moderado Alto N. % N. % N. % 1 0.09 2 1.80 2 1.80 11 9.91 15 13.51 16 14.41 7 6.31 4 3.60 4 3.60 0 0.00 0 0.00 0 0.00 19 17.12 21 18.92 22 19.82 Muy Alto N. % 3 2.70 16 14.41 6 5.41 7 6.31 32 28.83 Total N. % 10 9.01 63 56.76 30 27.03 8 7.21 111 100 Fuente: Encuesta y Examen Directo Ji= 36.08 15º p=0.0017 ICPOD índice de piezas cariadas, perdidas, obturadas y con extracción indicada, índice de Klein y Palmer 0= Sano, 1 a 4 = Muy Bajo, 5 a 7= Bajo, 8 a 10= Moderado, 11 a 13= Alto, 14 a màs= Muy Alto Escala de Hábitos Alimentarios tomada de la clínica de Nutrición de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León 0 a 3 Hábitos Positivos= Deficiente, 4 a 6 Hábitos Positivos= Regular, 7 a 9 Hábitos Positivos= Bueno, 10 a 11 Hábitos Positivos= Excelente Entre la relación de hábitos alimentarios positivos y el índice periodontal en los estudiantes se encontró que el 56.76% de los estudiantes cuentan con un buenos hábitos alimentarios, de los cuales el 28.83% tiene un periodonto sano (basado en el IP-Russell) y un 27.03% cuenta con un grado incipiente de enfermedad periodontal.; un 27.03% de la población cuenta con hábitos alimentarios regulares, del cual un 19.82% cuenta con un periodonto sano., no se encontró ningún estudiante con un enfermedad periodontal leve y más. No se encontró una asociación significativa entre tener una buena salud periodontal y contar con más hábitos alimentarios positivos (ver Tabla 4) Tabla 3. Asociación de los Hábitos Alimentarios Positivos e índice IHOS en estudiantes Universitarios Hábitos Alimentarios Índice Higiene Oral Simplificado (IHOS) �Excelente Buena N. Regular N. % % Excelente 3 2.70 7 6.31 Bueno 5 4.50 43 38.74 Regular 3 2.70 26 23.42 Deficiente 0 0.00 7 6.31 Total 11 9.91 83 74.77 N. Total % N. % 0 0.00 10 9.01 15 13.51 63 56.76 1 0.90 30 27.03 1 0.90 8 7.21 17 15.32 111 100 Fuente: Encuesta y Examen Directo; Ji= 13.59 6º p= 0.03 Escala de Hábitos Alimentarios tomada de la clínica de Nutrición de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León 0 a 3 Hábitos Positivos= Deficiente, 4 a 6 Hábitos Positivos= Regular, 7 a 9 Hábitos Positivos= Bueno, 10 a 11 Hábitos Positivos= Excelente Escala de IHOS tomada del manual del SIVEPAB para el odontólogo de la unidad centinela 0.0= Excelente, 0.1 a 1.2= Buena Higiene Oral, 1.3 a 3.0= Regular Higiene Oral, 3.1 a 6.0= Mala Higiene Oral Tabla 4. Asociación de los Hábitos Alimentarios Positivos e Indice Periodontal en estudiantes Universitarios Índice Periodontal Hábitos Alimentarios Sano N. % Incipiente N. Leve Total % N. % N. % Excelente 6 5.41 3 2.70 1 0.90 10 9.01 Bueno 32 28.83 30 27.03 1 0.90 63 56.76 Regular 22 19.82 8 7.21 0 0.00 30 27.03 Deficiente 7 6.31 1 0.90 0 0.00 8 7.21 Total 67 60.36 42 37.84 2 1.80 111 100 Fuente: Encuesta Directa Ji= 11.3 6º p= 0.08 Escala de Hábitos Alimentarios tomada de la clínica de Nutrición de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León 0 a 3 Hábitos Positivos= Deficiente, 4 a 6 Hábitos Positivos= Regular, 7 a 9 Hábitos Positivos= Bueno, 10 a 11 Hábitos Positivos= Excelente Escala de Índice Periodontal de Russell, 0.0= Sano, 0.1 a 1.0= Incipiente, 1.1 a 2.0= Leve, 2.1 a 7.9= Moderada, 8.00= Grave Discusión Un estudio realizado en la Universidad Autónoma de Barcelona (15) reveló que las alumnas mostraron hábitos alimenticios más saludables en comparación con los hombres, estableciendo como significativa dicha diferencia en cuanto a la frecuencia de la ingesta de comida (P = 0.001). A diferencia de este estudio en nuestra población se encontró que no existe diferencia en cuanto a la presencia de hábitos alimentarios positivos entre géneros (p= 0.94). Otro estudio realizado por Czaja y cols (16), para evaluar la frecuencia de consumo de vegetales y frutas por parte de estudiantes determinó que el consumo de estos era de 2 porciones por día, considerado bajo para cubrir las recomendaciones de consumo diario. En el presente estudio se determinó que por géneros no existe diferencia entre el consumo de estos grupos de alimentos (p= 0.29, p= 1.00), lo que si se enconttró similiar al estudio de Czaja y cols. fue que es muy bajo el porcentaje de estudiantes que frutas y verduras en cada tiempo de comida. En el estudio realizado por el Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS) de la Universidad Autónoma de Guadalajara (17), determinó que el índice CPOD de los estudiantes de 23 ± 2 años de edad fue de 7.6. Mientras que en los estudiantes de la FaO de noveno semestre con una edad de 22.02 ± 2.32 años se encontró un promedio de 9.73 piezas ± 5.16; y dada la desviación estándar resultante tenemos que ambas población o �al menos el 68% de la población se comporta de manera similar. En un estudio realizado en universitarios de hondureños (18) se encontró que el promedio de dientes obturados fue de 5.4, mientras en este estudio se encontró un promedio de 3.89 piezas obturadas ± 4.29, por lo cual observamos un comportamiento similar en el 65% de la población. A diferencia del estudio realizado en los hondureños, donde se encontró que el promedio de dientes perdidos fue de 2.4 al igual las indicadas con extracción, en el presente estudio se encontró un comportamiento diferente, ya que el promedio de piezas perdidas fue de 0.05 ± 0. 32. Solo un 1.5% de la población hondureña estudiada se presentó libre de caries. Mientras en esta población de universitarios de noveno semestre se encontró un porcentaje menor al resultar que el 9.90% de la población está libre de caries. Un estudio realizado en la Universidad de Cartagena (19) en estudiantes universitarios reveló que el 77% de los estudiantes examinados presentaban caries dental. En los estudiantes explorados de noveno semestre se encontró un porcentaje más elevado del 90.1% de la población que presenta caries dental. En el estudio realizado en la población universitaria hondureña en el 2001(20) se encontró un 45% de periodontopatías. Mientras que en este estudio se encontró una presencia menor de periodontopatías, al registrarse solo un 39.6% de la población afectada en un grado de incipiente a leve medidas con el índice Periodontal de Russell. Un porcentaje menor se encontró en una población cubana donde se realizó un estudio para conocer la situación de Salud Bucal en 1995 (21), donde la presencia de periodontopatías registradas fue del 34.4%. Pero en un estudio realizado en la Universidad San Luis Gonzaga de Ica en Perú (UNICA de Perú) (22) se encontró una tendencia mayor de problemas periodontales al encontrarse presente en el 66.7% de los universitarios. En relación al índice de higiene oral en el estudio realizado en la población hondureña (23) se encontró que el 72.1% tenía un índice de higiene oral aceptable y un 27.9% no adecuado. Y según los rangos establecidos por el SIVEPAB para el IHOS (índice de Higiene Oral Simplificado) en la población de noveno semestre encontramos que el 74.8% tiene una higiene buena, el 15.3% Regular y el 9.91% Excelente y no se encontró a un solo estudiante con higiene deficiente o mala. Al contrario del estudio realizado en la Universidad San Luis Gonzaga de Ica en Perú (UNICA de Perú) donde se encontraron más problemas de higiene oral, debido que en el estudio para determinar la prevalencia de enfermedades bucales en estudiantes universitarios determinó que la higiene oral observada fue deficiente en el 56.7% de la población. (24) Según los resultados de un estudio realizado en el 2002 por Nava & Padilla en Toluca, el estado de salud periodontal y necesidad de tratamiento de estudiantes universitarios (dividido en tres grupos de edad de 19 años, 20-24 años, 25 a 29 años), donde se mostraron que los más altos porcentajes (56.67%) presentaron el código 0 (sano), y fue mayor en el grupo de 25 a 29 años con 66.67%; no hubo presencia de bolsas profundas a excepción del grupo de 19 años que presentó un bajo porcentaje de 1.35%. (25). Algo muy similar se encontró en el presente estudio, ya que se encontró que el 60.4% de la población presentó el código 0 (sano) en cuanto a salud periodontal se refiere. Resumen Las enfermedades bucales son las más comunes de todas las enfermedades de las sociedades industrializadas, a pesar de grandes mejoras en la salud bucal de la población, para la salud pública y la odontología social, este sigue siendo un problema importante en la sociedad. Entre los factores condicionantes de las patologías bucales destacamos los estilos de vida de los individuos, tales como hábitos higiénicos y alimentarios, Los problemas de morbilidad bucal ocupan un papel importante en el panorama de salud pública, como las patologías de mayor prevalencia encontramos caries dental, enfermedades gingivales y periodontales, además de anomalías dentomaxilares. La OMS señala que uno de cada diez individuos tiene la totalidad de sus piezas dentales. Objetivo: Determinar la relación entre la situación de salud bucal y los hábitos alimentarios en estudiantes de la Facultad de Odontología-UANL. Se llevó acabo de agosto a diciembre del 2009 en 111 estudiantes de 9no semestre; se determinó el CPOD, el IHOS y el IP-Russell, además de los hábitos alimentarios positivos. Se utilizó Excel 2007® y Statistix 9 ® para el análisis estadístico. Se encontró que 66.67% de la población pertenecía al género femenino y solo el 33.30% al masculino, con un promedio de edad de 22.09 ± 2.02; el 9.09% de la población estudiada está libre de caries, el promedio de CPOD encontrado en la población de estudio fue de 9.73 ± 5.16, el IP-Russel fue incipiente mostrando un valor promedio de 0.29 ± 0.25; el IHOS promedio encontrado fue de 0.78 ± 0.48 que representa una buena higiene oral. Con referencia a hábitos alimentarios positivos el promedio fue de 7.04 ±1.89, que se constituye como buena condición. Se determinó que existe una asociación significativa al 95% de confianza entre los hábitos alimentarios positivos y los índices epidemiológicos bucales de CPOD (p= 0.0017), IHOS (p=0.03). En referencia a estudios realizados en poblaciones similares en América Latina y España, se observa que nuestros resultados confirman las aseveraciones evidenciadas por estos al indicar que existe una asociación significativa entre los hábitos alimentarios y el CPOD y IHOS. Por otra lado, observamos que no hay diferencia entre los índices de salud bucal estudiados entre género. Palabras Clave: Higiene Oral, Enfermedad Periodontal, Historia de Caries, índices orales, hábitos alimentarios, �Abstract The oral diseases are most common of all the diseases of the industrialized societies, in spite of great improvements in the oral health of the population, for the Public Health and the social odontology, this continues being an important problem in the society. Between the factors conditioners of the oral pathologies we emphasized the styles of life of the individuals, such as hygienic and dietary habits, the problems of oral morbidity play an important role in the panorama of Public Health, as the pathologies of greater prevalence we found decay dental, gingivitis and periodontal diseases, in addition to anomalies dentomaxilares. The WHO indicates that one of each ten individuals has the totality of its dental pieces. Objective: To determine the relation between the situation of Oral health and the dietary habits in students of the Faculty of Odontolgy. In August to December of the 2009 in 111 students of 9no semester was determined the DMFT, the IHOS and the IP-Russell, in addition to positive the dietary habits; was used Excel 2007® and 9 Statistix ® for the statistical analysis. One was that 66,67% of the population belonged to the femenine and 33,30% to the masculine, with an average of 22,09 ± 2.02 age; the 9,09% of the studied population are free of decay, the average of DMFT found in the study population was of 9,73 ± 5,16, the IP-Russell was incipient showing to a value average of 0,29 ± 0.25; the OHIS found average was of 0,78 ± 0,48 that represents a good oral hygiene. In reference to positive dietary habits the average was of 7,04 ±1.89, that is constituted like good condition. It was determined that a significant association to 95% of confidence between positive the nourishing habits and the indices exists oral epidemiologists of DMFT (p= 0,0017), OHI-S (p=0.03). In reference to studies made in similar populations in Latin America and Spain, shows that our results confirm the it is observed that our results confirm the assertions made evident by these to indicate a significant association between dietary habits and DMFT and OHI-S. By another side, we observed that there is no difference between the studied indices of oral health between genders Keys word: Oral hygiene, Periodontal diseases, Decay, Oral index, Dietary habits Referencias 1. Márton, K, P. Balázs, J. Bánóczy, P. Kivovics and S.Z. Fogorv. 2009. The dental aspects of public health in Hungary. Fogorv Sz 102(2):53-62. 2. Hobdell M, P.E. Petersen, J. Clarkson and N. Johnson 2003. Globals Goals for oral health 2020. Int Dent J. 53: 285-288. 3. Araya L, M. Carvajal, P. Cortes, C. Godoy y M. Guamán. Promocionar medidas de autocuidado en. Salud bucal en los adolescentes de. Enseñanza media del colegio municipal Gabriel González Videla comuna La Serena. Universidad Austral de Chile. http://medicina.uach.cl/saludpublica/diplomado/contenido/trabajos/3/La%20Serena%202006/Sonrisa_Futura.p df (Fecha de consulta: enero de 2010) 4. Rivera-Barragán, M.R. 2006. Hábitos alimentarios en estudiantes de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. Rev. 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Estado de salud periodontal y necesidades de tratamiento de estudiantes universitarios. Ciencia Ergo Sum Vol. 9 Núm. 1: 73 - 77 �ÁCIDO LINOLEICO CONJUGADO COMO ESTRATEGIA PARA EL CONTROL DE LA OBESIDAD Blanca E González-Martínez, Zacarías Jiménez-Salas, Manuel López-Cabanillas Lomelí y Elizabeth Solís-Pérez Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: bedeliagzz@hotmail.com Introducción La obesidad es una enfermedad crónica no transmisible que se caracteriza por el exceso de tejido adiposo en el organismo, generada por una ingesta energética mayor a la energía utilizada durante un período. La prevalencia de ésta enfermedad puede variar entre el 5% y el 50% en diferentes poblaciones. La obesidad fue etiquetada como epidemia mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1998 debido se ha triplicado en menos de dos décadas y de continuar así se espera que para el año 2015 existan 2,300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad (1). Datos de la OMS en el año 2009 indican que las enfermedades crónico-degenerativas son la primera causa de mortalidad en los países desarrollados como Estados Unidos; por su parte en México se observa un incremento importante en la incidencia de estas enfermedades y se calcula que para los próximos 10 años, las muertes relacionadas con enfermedades crónico degenerativas derivadas del sobrepeso y obesidad, aumentarán en más de un 50%, en dicho país (2). En la actualidad, la prevalencia de sobrepeso y obesidad juvenil e infantil se encuentra en aumento, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Dicho incremento se presentó principalmente en niños de 5 a 11 años y fue de alrededor de 26% en total (4, 158,800 escolares), 26.8% en niñas y 25.9% en varones; en este grupo de edad el incremento anual fue de 1.1% (3). De acuerdo a los datos publicados en la revista Journal of the American Medical Association 2010, en Estados Unidos el 65.4 % de la población tiene sobrepeso y obesidad, precedido muy cerca por México que cuenta con un 64.2 % y en tercer lugar se encuentran los habitantes del Reino Unido con el 61 % (4). En México la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, reveló que del porcentaje total (62.3%) de mexicanos con sobrepeso y obesidad, el 72% de las mujeres y el 67% de los hombres mayores de 30 años presentan sobrepeso; en cuanto a la obesidad por sí sola ataca al 35% de las mujeres y al 24 % de los varones. De acuerdo a las tendencias en 10 años el 90% de los mexicanos padecerá sobrepeso u obesidad, convirtiéndose en el país con mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad entre sus habitantes (5). Diariamente mueren 78 personas por enfermedades asociadas a la obesidad, lo que incrementa el gasto mensual en salud pública (6). La prevalencia de obesidad en las diferentes regiones de nuestro país es variable siendo la zona norte la que presenta los valores más altos (arriba del 75%), los estados del centro tienen prevalencias más moderadas (65%), al sur del país las prevalencias de obesidad y sobrepeso son las más bajas (55%); sin embargo, en todos los estados el sobrepeso y la obesidad muestran cifras alarmantes (7). A medida que los problemas de obesidad han ido en aumento, ha quedado de manifiesto la gran diversidad de enfermedades que se derivan de ella como hipertensión, apnea del sueño, enfermedades cardiovasculares, hipoventilación, enfermedades músculo esqueléticas, cáncer, dermatopatías, así como alteraciones hepatobiliares y pancreáticas como es la diabetes (8). El síndrome metabólico, un conjunto de signos y síntomas o condiciones que ocurren simultáneamente y que sugieren la presencia de enfermedad o un incremento en el riego para desarrollarla (9), los cuales derivan de la obesidad como problemas de salud pública más frecuentes a nivel mundial (10). Además de la epidemia de obesidad, se observa en México un gran incremento en la incidencia de diabetes tipo 2. A la coexistencia de ambas patologías se le ha llamado a nivel global “la epidemia gemela”. El 80% de los casos de diabetes tipo 2 están relacionados al sobrepeso y obesidad en particular la obesidad abdominal. �También es evidente que la obesidad trae consigo una serie de efectos negativos en la funcionalidad de los individuos y la calidad de vida de quienes la padecen (11). Por ser la alimentación uno de los principales factores que originan la obesidad, ha sido uno de los aspectos considerados mas frecuentemente para la prevención y el control de la misma. Desde hace años se ha establecido la relación entre la presencia de obesidad y el consumo de grasas y azucares simples. Actualmente se sabe que una mala alimentación es un factor de riesgo para las enfermedades coronarias, cáncer y diabetes. También se conoce que un consumo elevado de frutas, hortalizas y grasas insaturadas reducen este riesgo, por lo que estos alimentos además de contribuir a disminuir la obesidad, aportan compuestos específicos que ayudan a mejorar la salud de las personas (12). Es por ello que la investigación y el desarrollo de nuevos productos pretenden ofrecer al mercado nuevos alimentos frente a la obesidad, en los que se intenta incorporar ingredientes funcionales que además de disminuir el consumo calórico total, influyan en el metabolismo energético y en la sensación de saciedad. Además de que las nuevas exigencias de los consumidores estimulan a la industria alimenticia a realizar mayores inversiones en investigación para comprobar la efectividad de los alimentos funcionales lanzados al mercado a diferentes niveles (bioquímico, molecular, genómico y psicológico). De esta forma, la garantía y la eficacia del uso de estos productos, contrastada científicamente, como herramienta preventiva y de tratamiento, contribuirá a reducir la incidencia de obesidad en la población general (13). Alimentos y/o ingredientes con efecto en la prevención de la obesidad Hace algunos años se pensaba que para el mantenimiento de una salud óptima era necesario solamente una dieta con un aporte adecuado de nutrimentos; en la actualidad, cada vez hay más evidencias de que los alimentos contienen, además de los nutrimentos, otras sustancias que cumplen una función de beneficio contribuyendo a reducir la incidencia de ciertas enfermedades crónicas y por tanto son necesarias para una vida saludable (14). Además de que su valor nutritivo aporte beneficios a las funciones fisiológicas del organismo humano. De esta manera, la prevención de enfermedades en base al consumo diario de alimentos ricos en compuestos bioactivos ha conducido a desarrollar productos diseñados para cubrir necesidades de salud específicas, surgiendo así lo que hoy en día se conoce como alimentos funcionales (15), lo que representa una nueva área de desarrollo en las ciencias de los alimentos y de la nutrición, los cuales deben ir orientados a la calidad, así como a la cantidad. "Promover una alimentación diversificada, que contenga los alimentos tradicionales, por lo general bien equilibrados y nutritivos" (16). No existe una definición universalmente aceptada para los alimentos funcionales. En 1999, un grupo de expertos definió alimento funcional como “Aquel que contiene un componente, nutriente o no nutriente, con efecto selectivo sobre una o varias funciones en el organismo, con un efecto añadido por encima de su valor nutricional y cuyos efectos positivos justifican que pueda reivindicarse a su carácter funcional o incluso saludable” (17). En un esfuerzo nacional por reducir el costo creciente de la atención de salud, se estableció en 1991 una categoría de alimentos potencialmente beneficiosos, denominados “alimentos de uso específico para la salud” Foods for Specific Health Use (FOSHU) ó Alimentos Funcionales (18). Para que los alimentos puedan ser considerados como funcionales deben de reunir dos características, en primer lugar, como su nombre lo indica, deben ser alimentos (no pueden consumirse en forma de pastillas, cápsulas, polvos, etc.) y segunda, los efectos benéficos deben ser observables con el consumo del alimento en cantidades normales en una dieta variada y equilibrada (19). El enorme mercado de alimentos funcionales recibe casi diariamente nuevas incorporaciones que contribuyen, sin duda, a su diversificación con objeto de prevenir las enfermedades más prevalentes en la población de los países desarrollados, enfermedades que en su mayoría guardan una estrecha relación con los excesos alimenticios que caracterizan a estas poblaciones, es por ello que diversos alimentos funcionales se han estudiado por su relación con la obesidad, entre ellos se encuentran diferentes tipos de grasas como son los triglicéridos de cadena media, los diglicéridos, el uso de ciertas bebidas como la leche (por efecto del calcio) el té y otras infusiones, así como el consumo de diferentes tipos de nueces; también se incluyen una gran cantidad de productos utilizados en la medicina tradicional para el tratamiento de la obesidad y de las enfermedades relacionadas (20). �Los compuestos presentes en estos alimentos probablemente responsables de los efectos benéficos de los alimentos funcionales son muy diversos, entre estos destacan los triglicéridos de cadena mediana, diacilgliceroles, el calcio y los compuestos fenólicos del té verde. Algunos de los efectos de los componentes activos de los alimentos funcionales influyen en la supresión del apetito, en el gasto energético, en la absorción de colesterol, procesos antiinflamatorios; los mecanismos de acción incluyen desde interacción con las enzimas del metabolismo intermediario o de modificación del estado fisiológico del consumidor o a través de la regulación de la expresión genética de proteínas especificas (21, 22). Ácido Linoleico conjugado. La estructura y composición de ácidos grasos del tejido adiposo difiere con el grado de obesidad y su distribución corporal. Sin embargo, la relación más directa y sólida se encuentra con los ácidos grasos poliinsaturados, sobre todo en aquellos que no pueden ser sintetizados endógenamente, ya que debido a su estructura son capaces de promover efectos distintos en el organismo, tales como: anticarcinogénesis, antidiabetogénesis, antiaterogénesis y cambios de composición corporal. El ácido linoleico conjugado (CLA), un ácido graso de la serie omega-6 puede influir positivamente sobre el exceso de grasa corporal. (23). El CLA no es una molécula única y específica, en realidad es un término que se utiliza para designar una serie de isómeros del ácido linoleico, que poseen dobles enlaces en posición conjugada o contigua, en lugar de tenerlos separados por un grupo metileno, como ocurre con el ácido linoleico. Estos dobles enlaces pueden tener configuración cis o trans, y pueden estar en las posiciones 8 y 10, 9 y 11, 10 y 12 o 13 y 14. El isómero cis9, trans11es el más abundante y constituye aproximadamente el 80% del total de ácido linoleico conjugado presente en los alimentos en forma natural (24). Otros isómeros presentes en menores cantidades son trans10, cis-12; trans-9,trans-11 y trans-10, trans-12 (25). Las fuentes alimentaria en las que se encuentra el ácido linoleico conjugado de manera natural son los alimentos de origen animal (bovino y ovino), así como sus derivados; sin embargo también se pueden encontrar aunque en proporciones muy inferiores, en aceites vegetales (26). El CLA también puede producirse en los procesos de hidrogenación parcial que se utilizan en la industria alimentaria para la elaboración de “shortenings” como es el caso de las margarinas. Las cantidades de CLA dependen del tipo de hidrogenación (27). La formación de CLA es mediante reacciones de isomerización del ácido linoleico (cis-9, cis-12), que ocurre en el rumen de los animales por acción de diversas bacterias entre las que destaca Butyrivibrio fibrosolvens. El isómerocis-9, trans-11 (ácido ruménico), que es el más abundante de todos los isómeros formados, puede ser absorbido e incorporado a los tejidos o biohidrogenado a trans-11 octadecanoico (ácido vaccénico). El ácido vaccénico después de ser absorbido puede almacenarse como tal o ser convertido en cis-9, trans-11 por la acción del enzima Δ9 desaturasa, presente no sólo en el intestino sino también en la glándula mamaria y el tejido adiposo (28). El organismo humano, aunque también incluye la bacteria B. fibrisolvens entre su flora intestinal, no puede convertir el ácido linoleico contenido en el aceite de girasol en su isómero conjugado. No obstante, se ha comprobado que en el hombre el acido linoleico conjugado puede formarse a partir de los ácidos grasos trans de la dieta. El contenido de CLA y las proporciones de los isómeros encontrados en los tejidos y en la leche dependen de la naturaleza de la población microbiana presente en el rumen de los animales, así como del tipo de alimentación que se les aporte. Las vacas que pastan en el campo o que son alimentadas con suplementos de aceite de girasol o de soya presentan concentraciones de CLA superiores a las encontradas en animales alimentados con grano o forraje (29). Además, las cantidades de CLA en la leche están sujetas a variaciones estacionales, raza y área geográfica (30). Efectos benéficos del CLA Continuamente se publican evidencias científicas sobre los potenciales efectos benéficos para la salud de los dos isómeros principales del CLA, el cis-9, trans-11 y el trans-10, cis-12. Los primeros reportes sobre los efectos positivos del CLA fueron publicados hace más de 20 años. Los resultados atribuían al CLA un papel reductor de la grasa corporal (31) y también un efecto anticarcinogénico. Desde entonces se han publicado trabajos científicos sobre éstas y otras propiedades atribuidas al CLA como son la reducción de la grasa corporal acumulada, el aumento de la masa magra, la reducción de los síntomas de arteriosclerosis e hipertensión, la �mejora del sistema inmunológico, la reducción de la inflamación y efecto favorecedor de la mineralización ósea, así como su utilidad en la prevención y tratamiento de alergías alimentarias (32, 33, 34). Algunos autores relacionan el consumo de CLA en la dieta con una alteración en el apetito (hambre, saciedad y plenitud), que resulta en una reducción en la cantidad de alimentos y contenido calórico total ingeridos (35, 36). A pesar de esto, parece que la pérdida de masa grasa no se ve consistentemente influenciada por esta modificación, puesto que en cualquier caso la disminución es muy escasa (37, 38). Los resultados con respecto al efecto del consumo de CLA en diabetes mellitus tipo 2 son muy controvertidos. Algunos investigadores han encontrado efectos positivos en la sensibilidad a la insulina (39, 40) y otros han reportado incremento en la resistencia a la misma (41, 42). Mecanismos de acción de CLA Los estudios realizados sugieren que el CLA inhibe la actividad de la lipoproteína lipasa, reduciendo la entrada de lípidos en el adipocito, y también afecta la diferenciación de los preadipocitos (43). El mecanismo de acción del CLA no está claramente definido, éste podría estar mediado por la activación de los receptores PPAR, reguladores de la expresión de los genes involucrados en el metabolismo de lípidos, la señalización de la insulina, la diferenciación adipocítica y la apoptosis. Se ha visto que el CLA es capaz de estimular los tres subtipos de receptores PPAR α, β, y δ lo que podría explicar los efectos benéficos demostrados con este ácido graso. También se ha relacionado con la acción de diversas citocinas, como interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis tumoral alfa (44, 45, 46). Diversos autores presentan evidencias de que el consumo de CLA genera una reducción de los niveles de triglicéridos y colesterol e incluso un incremento de los valores de HDL (47). En un estudio realizado por Brown y col., 2003, en cultivo de células primarias encontraron que el isómero trans 10, cis 12 de CLA previene la acumulación de triglicéridos y la diferenciación de los preadipocitos, mientras que con el isómero cis 9, trans 11 se presenta un incremento de los niveles de triglicéridos (48). Otro estudio realizado por Botelho y col., 2009 desarrollado en ratas, a las cuales se les suplementó con CLA, modificó la composición corporal y los niveles séricos de leptina en ratas recién destetadas (49). Se han estudiado los mecanismos de acción del CLA sobre la enfermedad coronaria, y se ha sugerido que pudiera ser de forma indirecta a través del control de factores de riesgo asociados o de forma directa reduciendo el impacto de factores proinflamatorios. Arao y col. (2004) observaron que en cultivo de células HepG2 de hepatoma humano el isómero cis 9, trans 11 muestra un efecto hipolipidémico debido a una disminución de la secreción de la apolipoproteina B (50). Además del posible efecto en el control de factores de riesgo cardiovascular, se ha postulado la acción teórica del CLA sobre la estabilidad y progresión de la placa de ateroma. En estudios realizados en hamsters se encontró que el isómero cis 9, trans 11 consumido por 12 semanas puede reducir el riesgo aterogénico, por una disminución en los niveles de depósitos de colesterol en la aorta y por cambios en la expresión de citocinas involucradas en los procesos de formación de la placa ateromatosa (51, 52). Existen otros trabajos en los que la administración de CLA se relaciona con regresión e incluso resolución de la placa de ateroma, tanto in vitro como in vivo (53). Por otra parte, Zabala y col. (2006) encontraron que el isómerotrans 10, cis 12 de CLA previene del riesgo aterogénico mediante la inhibición de la enzima lipoproteína lipasa (54). Perspectivas Son pocos las países que poseen datos del consumo de CLA en su población, en algunos estudios se ha estimado un consumo promedio entre 150-200 mg/día (55); otros estudios han reportado ingestas de CLA de 212 mg/día en hombres y 151 mg/día en mujeres y en ambos casos el mayor porcentaje correspondió al ácido ruménico (isómerocis-9, trans-11 CLA) (56, 57). El contenido promedio de acido linoleico en alimentos oscilan entre las siguientes cantidades: carne de res entre 2,9 y 4,3 mg/gr de grasa, quesos entre 2,9 y 7,1 mg/ gr de grasa, los quesos representan el grupo con mayor �cantidad de CLA por gramo de grasa, llegando a ser de hasta 7.96 mg en un tipo de queso azul y la leche de vaca contiene 5,5 mg/ gramo de grasa (58, 59). Estos contenidos de CLA son muy bajos en comparación con los valores reportados para obtener efectos benéficos ya descritos en rango de 2 a 6 g/día (60,61). Actualmente, en algunos países se encuentran productos adicionados con CLA, en especial productos lácteos (leche, yogurt, queso), se ha encontrado que las condiciones como el pH, la temperatura en el procesamiento de los alimentos puede afectar el contenido de CLA así como la estabilidad de los isómeros bioactivos (62). En Estados Unidos el CLA está aprobado por la FDA como suplemento. Se sabe que los diferentes isómeros de CLA no actúan de igual manera sobre la composición corporal y propiedades hipolipidémicas, considerando que muchos de los efectos son específicos del tipo de isómero, por lo que actualmente se investiga el modo de acción involucrado en cada uno de los isómeros tanto en cultivos de células así como en animales experimentales (63,64). En resumen, se observa la necesidad de realizar mayor investigación sobre los efectos metabólicos del CLA para asegurar su efecto sobre la obesidad y las enfermedades relacionadas, pero sobre todo para asegurar que no se presenten efectos adversos en la salud de la población, sus efectos beneficiosos sobre la salud humana se han convertido en un tema muy actual, pero con cierto desconocimiento sobre los estudios científicos al respecto. La investigación desarrollada en animales de experimentación y cultivos celulares es intensa, con resultados muy prometedores; sin embargo, los estudios en humanos aún son escasos y, a veces, contradictorios. Esta divergencia puede estar asociada a las características específicas de población estudiada (composición corporal, edad, estilo de vida); además, las cantidades ingeridas y la duración de los estudios son muy variables y no siempre se especifican los principales isómeros ingeridos. Resumen. La obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. La Organización Mundial de la Salud reporta que existen 1,600 millones de adultos con sobrepeso y obesidad, en donde al menos 400 millones de éstos presentan obesidad y cerca de 70 millones de ellos viven en México. Para contrarrestar esta enfermedad se han diseñado diversas estrategias, algunas en el área de alimentos, buscando producir alimentos con menos calorías o con ingredientes que promuevan un mayor gasto energético; uno de los compuestos prometedores es el ácido linoleico conjugado (CLA), el cual tiene efecto en diversos aspectos de la obesidad como son la composición corporal, el aumento de masa magra, la reducción de la masa grasa, entre otros. El CLA es considerado como un aditivo seguro por la FDA y el Codex alimentarius por lo que en algunos países ya existen productos adicionados con CLA, principalmente productos lácteos. Palabras clave: Ácido linoleico conjugado, CLA, obesidad, consumo. Abstract The obesity and the overweight are defined as an excessive accumulation of fat, that excessive accumulation can harmful to the people´s health. The World Health Organization (WHO) reports 1,600 million of adults with overweight and obesity, where at least 400 millions presents obesity and near 70 millions of them lives in Mexico. To offset this disease there have been designed diverse strategies, some in the food area, producing low calories food or adding some ingredients that promote the energetic expense; one of that kind of added compounds it is the acid linoleic conjugated (CLA), which has effect in diverse aspects of the obesity, like the corporal composition, the increase of fat-free mass and reduction of the fat mass, among others aspects. Nowadays CLA it´s considered by the FDA and the Alimentarius Codex as safe additive, that’s why some countries added CLA in their products, principally at lacteal products. Key words: Conjugated Linoleic Acid, CLA, obesity, consume Referencias 1. 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American Journal of Clinical Nutrition 79, 1153S-1158S. ��������� Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2010 Volumen Volumen de la revista 11 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2010, Vol 11, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2010-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021054 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Consumo Diabetes Enfermedad periodontal Epidemiología Higiene oral Obesidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21458/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2010_Vol_11_No_3_Julio-Septiembre.pdf c18b34c2cc3f4b0b515bdf9877887606 PDF Text Text �ABORDAJE INTEGRAL DE LA SITUACIÓN NUTRICIONAL EN UNA COMUNIDAD DIAGUITA CALCHAQUÍ María Soledad Burrone1, Laura Débora Acosta2 y Alicia RuthFernández3 1. Equipos Comunitarios para Pueblos Originarios - Ministerio de Salud de la Nación. Escuela de Salud Pública. Facultad de Ciencias Médicas- Universidad Nacional de Córdoba (Córdoba, Argentina); 2. Escuela de Salud Pública. Facultad de Ciencias Médicas- Universidad Nacional de Córdoba (Córdoba, Argentina); 3. Escuela de Salud Pública. Facultad de Ciencias Médicas- Universidad Nacional de Córdoba (Córdoba, Argentina). E-mail: msburrone@gmail.com Introducción El control del estado nutricional en los primeros años de vida constituye un componente imprescindible para el cuidado de la salud infantil, ya que la malnutrición tanto por déficit como por exceso es uno de los principales problemas de salud de este grupo etáreo. Así la desnutrición en los niños afecta la morbimortalidad, el crecimiento, el desarrollo con repercusiones irreversibles en la adolescencia y la adultez (1). La desnutrición es el resultado de una compleja interacción de factores, los principales están relacionados con una dieta carente en calidad y cantidad, falta de agua potable, infecciones repetidas y severas, escaso acceso a los servicios de salud, situaciones que ocurren en poblaciones de bajo nivel socioeconómico (2). A su vez, la desnutrición afecta la calidad de la vida de la población en general, ya que repercute en el capital humano y el desarrollo de la sociedad perpetuando el círculo de la pobreza (3). En la República Argentina, la forma de desnutrición más prevalente es la crónica, mientras que la anemia constituye la principal carencia nutricional desde el punto de vista bioquímico (4). Sin embargo, existen importantes diferencias regionales y locales relacionadas con el contexto socioeconómico y sanitario en el que se encuentran insertos. En éste contexto, la situación de salud y nutrición de la población infantil en ámbitos rurales y comunidades indígenas está sujeta en numerosos casos a las condiciones de pobreza, marginalidad (5) y al escaso acceso a los servicios de salud (6,7). Las estadísticas de salud en Argentina no discriminan la pertenencia étnica y esto no permite contar con la información necesaria para realizar un diagnóstico preciso de la situación de salud en las poblaciones indígenas (8). Diversos estudios reflejan que las enfermedades que afectan predominantemente a las comunidades indígenas son las de etiología infecciosa y parasitaria (9, 10, 11) lo cual podría contribuir al surgimiento de estados de desnutrición y anemia (12). El presente trabajo tuvo como objetivo evaluar el índice de desnutrición infantil en una comunidad indígena Diaguita-Calchaquí luego de una intervención con enfoque de Atención Primaria de Salud (APS) y abordaje integral, participativo e interdisciplinario. Metodología Este proyecto de investigación-acción se presenta en el marco del trabajo del Subprograma Médicos Comunitarios para Pueblos Originarios, el cual se desarrolló en una comunidad indígena de la provincia de Catamarca, Argentina, durante los meses de septiembre de 2005 a diciembre de 2006 y formó parte de una de las líneas abordadas como fortalecimiento de la estrategia de APS en este asentamiento. La información generada a partir de esta intervención tuvo en cuenta las medidas previstas para garantizar la confiabilidad de los datos según las normativas éticas vigentes. Características del proceso de investigación-acción: �El proceso de investigación-acción contó con tres fases: diagnóstica, de intervención y de evaluación. Fase diagnóstica: Se realizó un análisis del contexto para describir las condiciones sociosanitarias en las cuales los niños crecen y se desarrollan. La técnica utilizada fue la observación directa y entrevistas domiciliarias semi-estructuradas a miembros de la comunidad. Luego se efectuó el relevamiento del estado nutricional de los niños de 0 a 14 años para determinar la situación epidemiológica de la desnutrición infantil en la región. Las medidas antropométricas fueron recolectadas por el equipo de intervención con un observador que realizó la supervisión del proceso e incluyó: peso, talla y perímetro cefálico para los menores de dos años. Para la medición del peso se utilizó balanza pediátrica, con precisión de 10 gramos y para niños mayores de 2 años se utilizó balanza de pie con precisión de 100 gramos. Para la estatura se utilizó antropómetro para niños menores de 4 años y tallímetro de pared para niños de 4 años y más, ambos con precisión de 0,1 cm. Las mediciones siguieron los procedimientos recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (13). Los parámetros para los diagnósticos nutricionales de los niños fueron los utilizados por el sistema de salud local (subsector público de la provincia de Catamarca), lo que incluye el patrón de referencia de la Sociedad Argentina de Pediatría para menores de seis años y el índice de masa corporal /edad (IMC/E) cotejado con las referencias Center for Disease Control (CDC) 2000 para niños en edad escolar. El estado nutricional en niños menores a 6 años fue clasificado en: desnutrición de 1º grado, de 2º grado, de 3º grado, desnutrición crónica, eutrófico y sobrepeso/obesidad. Para los niños de 6 a 14 años el estado nutricional fue clasificado en: normalidad, desnutrición, riesgo de desnutrición, sobrepeso y obesidad. Por último se analizó la situación alimentaria de la región según aspectos socio-económicos, producción de alimentos para el autoconsumo, hábitos, patrones de consumo alimentario y acceso a planes alimentarios. La técnica utilizada fue observación directa y entrevista. Fase de intervención: En esta etapa se contactaron diversos actores sociales para presentar los resultados del diagnóstico con la finalidad de efectivizar acciones desde un abordaje interdisciplinario e intersectorial. Fase de evaluación: Para evaluar la intervención realizada se tuvo en cuenta los aspectos referidos a la eficacia reflejada por el índice de desnutrición de los niños, el nivel de participación de la comunidad en las actividades realizadas y la efectividad de la misma. Los Trabajadores Básicos de Salud (TBS) fueron evaluados a partir de la continuidad de las acciones emprendidas y el nivel de adecuación de las técnicas específicas de su actividad laboral. Análisis de datos: El presente estudio requirió del análisis de datos mensurables y categóricos. Se utilizó análisis de frecuencia y se aplicó test de X 2 ajustado para la prueba de hipótesis aceptándose un nivel de significación de 0,05 para el rechazo de la hipótesis nula. Para la información cualitativa se requirió de un análisis de contenido a partir del cual se definieron las principales categorías. Resultados Fase diagnóstica - Descripción del contexto La Comunidad Indígena Diaguita-Calchaquí abordada se encuentra ubicada en la región puneña de la provincia de Catamarca, Argentina. Caracterizada por una meseta de altura en una faja altitudinal que va desde los 3200 m.s.n.m. en los lugares más bajos de la cuenca del río hasta los 4500 ms.n.m en otros parajes de la comunidad. Esta comunidad cuenta con nueve parajes de los cuales la mayor densidad poblacional y asentamientos humanos permanentes se encuentran concentrados en dos de ellos. �Del relevamiento realizado resultó que ésta comunidad cuenta con una población de 241 habitantes que conforman 49 familias. El 46,05% de la población es de sexo masculino. Los servicios básicos disponibles son agua corriente domiciliaria proveniente de una red de instalación precaria y luz eléctrica recientemente instalada en el 42,8% de las familias. Tanto para la calefacción como para la cocina se emplea los fuegos a leña en lugares cerrados. Las viviendas están construidas de adobe, en algunos casos con revoque interno, los techos son de paja con barro y los pisos de tierra. El 20% de los hogares tiene eliminación de excretas a cielo abierto y 80% posee disposición sanitaria de excretas, de los cuales el 94,13% son letrinas de precaria instalación sin cámara séptica con pozo absorbente. La distribución de los ambientes es inadecuada en cuanto a la relación número de miembros del grupo familiar/espacio habitacional, registrándose un 80% de casos de hacinamiento. Los hábitos de higiene son precarios, existiendo en la mayoría de las viviendas y peridomicilio la coexistencia de animales domésticos y ganado ovino-caprino utilizados para consumo. En todos los casos estos animales no estaban ni desparasitados ni vacunados. En cuanto a la organización comunal y la adscripción étnica de la población en estudio existe una Asamblea de Base, la cual designa sus representantes en un Consejo de Delegados, órgano responsable del gobierno y la administración, siendo su máximo representante el Cacique. También se designa un Consejo de Jóvenes, Mujeres y Ancianos que tiene insuficiente representación. La adscripción indígena es un tema recientemente instalado con escasa internalización por parte de los pobladores aunque existe aceptación de la mayoría. Entre las prácticas ancestrales sólo pudo relevarse el culto a la “Pachamama” (Madre Tierra) como el único elemento de su cosmovisión que conserva este pueblo. En esta comunidad la medicina moderna y la medicina tradicional no se plantean como modelos discontinuos ni encontrados. La medicina tradicional se expresa como parte del bagaje cultural que porta cada grupo familiar y cada individuo, se representa de distintas formas, frecuentemente a través de un sincretismo con saberes provenientes de las experiencias con la medicina practicada en los centros de salud local y regional. Respecto al sistema de salud el asentamiento cuenta con dos postas sanitarias ubicadas en los parajes con mayor concentración poblacional. Estas postas son establecimientos sanitarios categorizados según la capacidad de resolución en Nivel Cero. El cual se establece a los establecimientos sanitarios periféricos con servicios de enfermería permanente y visita médica periódica. El agente sanitario amplía la cobertura, realizando visitas domiciliarias mensuales, excepto a las familias que habitan en los parajes más alejados donde la frecuencia es trimestral. El agente sanitario junto a los dos auxiliares de enfermería conforman el equipo de TBS. En cuanto a la atención profesional esta dada por el médico de zona, perteneciente a un establecimiento sanitario seccional Nivel Uno, ubicado a 43 km de la comunidad indígena. Éste centro cuenta con atención indiferenciada en consultorio externo y con dos camas de observación. Es el médico de zona, quien programa rondas sanitarias brindando cobertura a las postas de la comunidad indígena con una frecuencia mensual. La atención en cada posta, otorgada por el TBS, es de cuatro horas diarias y ante los requerimientos de situaciones de urgencia. Los medicamentos e insumos son provistos por el médico de zona en forma mensual. La posibilidad del traslado de pacientes hacia otros centros de mayor complejidad, se ve afectada por la dificultad en la accesibilidad geográfica y por los escasos medios de comunicación (sólo cuenta con un equipo de radiocomunicación). - Evaluación del estado nutricional El equipo de intervención realizó un relevamiento del estado nutricional de los niños de 0 a 14 años junto con los TBS. A partir de esto se realizó un diagnóstico en el cual se detectó una serie de errores en el control antropométrico realizado por los TBS. Entre estos se observó que el personal sanitario realizaba el control del niño sano en menores de dos años una vez por mes (condicionado por la entrega de leche en polvo), en los niños entre 2 y 6 años se realizaba esporádicamente y los de edad escolar no eran controlados. Otra dificultad identificada fue la utilización inadecuada de la técnica para realizar las mediciones antropométricas, el incorrecto uso de las tablas de relación entre variables peso/edad, talla/edad y peso/talla para los menores de seis años y la falta de utilización de la referencia de relación IMC/E . A partir del relevamiento realizado por el equipo de intervención se detectó 21 niños desnutridos de edades que van desde 0 a 14 años, lo cual representa el 24,07% de la población analizada. Se identificó que el nivel de desnutrición aguda de primer grado en niños menores de seis años (N= 23) fue de 21,74 % y de desnutrición aguda de segundo grado fue de 4,34 %. �En cuanto a los niños escolarizados, se realizó evaluación antropométrica en las dos escuelas de la comunidad. Se analizaron 59 niños de 6 a 14 años respectivamente; de los cuales el 25% (15 niños) se encontraban en estado de desnutrición aguda. - Análisis de la situación alimentaria de la región La principal estrategia de subsistencia es la cría precaria de ganados ovino y caprino, siendo en menor proporción ganado bovino, camélido y equino. También la siembra de alfares, papa, habas, maíz y arveja. Las fuentes de ingresos capitales provienen del empleo municipal y provincial, jubilaciones, pensiones no contributivas y beneficios de planes sociales. El 87,76% de la población percibe un ingreso mensual. Otra fuente de ingreso, no constante, es la ayuda económica que brindan los hijos que emigraron a otras localidades por razones laborales. En cuanto a los hábitos y patrones de consumo alimentario se presentan las siguientes características según el grupo etáreo: los menores de seis meses no reciben lactancia materna exclusiva y la lactancia se complementa con leche de vaca en polvo sin modificar. El destete es temprano (antes del primer año de vida). Por otra parte, la alimentación complementaria suele introducirse de manera precoz (promedio de los tres meses). En los mayores de dos años y la población adulta la ingesta es de cuatro comidas diaria. El desayuno consiste en una infusión (mate cocido o té) con azúcar y pan o tortilla (pan con grasa), el almuerzo está constituido por sopa y/o guiso el cual contiene carne, agua y papa o algún cereal, la merienda es similar al desayuno y la cena cuenta con las mismas características del almuerzo o en su reemplazo una taza de infusión y pan. La población tiene escaso acceso a alimentos frescos como frutas y verduras. Los niños escolarizados reciben desayuno y almuerzo en la escuela. Del análisis de las entrevistas realizadas con directivos de las escuelas y la observación del menú, se detectó que en una de las escuelas los niños recibían una dieta de baja calidad nutricional. A esto se suma la dificultad para la provisión de víveres debido a las malas condiciones de los caminos y factores climáticos. Los directivos refirieron que los niños, no tomaban habitualmente leche aduciendo que “les hacía mal”, “les producía dolor de panza”, “que no les gustaba”, entre otros aspectos. También refirieron que durante la época de receso escolar los niños “vuelven más flacos”, debido a que la alimentación en el hogar no era variada ni completa. Se corroboró que los niños pierden una media de 700gr durante el período de receso escolar. A esto se le suma, la actividad física que desempeñan en estos meses por el cuidado de sus animales y los fríos extremos que soportan. Fase de intervención A partir del diagnóstico realizado se convocó a diversos actores sociales pasibles de efectuar alguna acción en el campo de la nutrición infantil. Entre éstos se encontraban, los TBS, maestros de las escuelas de la zona, autoridades gubernamentales, líderes comunitarios y a la población en general. -Capacitación de TBS en la realización del control del niño sano El objetivo de la capacitación fue que los TBS adquirieran herramientas para la prevención de la desnutrición infantil, su detección precoz y su derivación oportuna. Además la capacitación abordó la temática de la inmunización, la indicación de suplementos vitamínicos y minerales y el tratamiento antiparasitario. Se abordó junto con los TBS la orientación individual a las madres o adultos, en relación a los factores protectores de la salud, nutrición de los niños, importancia del control periódico y signos de alarma. Luego de la capacitación, los controles fueron realizados por los TBS con la supervisón del equipo comunitario para evaluar el afianzamiento de técnica de control antropométrico. -Visita domiciliaria a familias vulnerables. Se realizaron visitas domiciliarias periódicas a las familias, especialmente aquellas con niños desnutridos o aquellas cuyos niños no concurrían periódicamente al control. Se identificó las necesidades inmediatas en estos hogares y se trabajó sobre las posibles soluciones. Se realizó consejería sobre nutrición, buenas prácticas de higiene y se estimuló para el control periódico de los niños. �-Talleres con la comunidad Las temáticas abordadas fueron: nutrición en las diferentes etapas de la vida, lactancia materna, alimentación complementaria oportuna y buenas prácticas de higiene. Las mismas fueron dirigidas a madres y maestros, con la finalidad de conformar un nodo comunitario local, capacitado en diferentes temáticas y con capacidad multiplicadora. Cada uno de estos talleres fue realizado por el equipo de intervención y los TBS. El modelo teórico en el que se basó esta propuesta metodológica comprendió el modelo de Educación Popular, que se refiere al trabajo educativo realizado para y con la población desde su práctica cotidiana(14). -Articulación gubernamental Se articuló con el Ministerio de Salud provincial para la entrega de ayuda alimentaria en los niños desnutridos. La misma se realizó con la intención de complementar sin sustituir los alimentos que contribuyen a la base de su dieta. -Articulación con la Escuela A partir del déficit en la calidad dietaria detectado en una de las escuelas se colaboró con la elaboración del plan nutricional. Se elaboró un menú que respetaba sus hábitos alimentarios, equilibrando los aportes de los distintos nutrientes, teniendo en cuenta la disponibilidad y provisión de la mercadería. Esto incluyó la incorporación de leche a la alimentación diaria de los niños y refuerzo alimentario para los niños con algún déficit nutricional. Se realizaron talleres en la escuela con la comunidad educativa, padres, madres y niños, en donde se trabajaron hábitos dietéticos y buenas prácticas de higiene personal y ambiental. -Implementación de huertas orgánicas A partir de la selección de las familias más vulnerables se implementaron dos huertas para estimular el autoabastecimiento de alimentos de origen vegetal e incorporar a la dieta estos productos. Se capacitó sobre la técnica de cultivo, la importancia del consumo de vegetales y cómo incorporarlos la dieta. A su vez, se incentivó para que estas familias se convirtieran en multiplicadoras de la experiencia. -Control de parasitosis El equipo de intervención realizó un estudio de prevalencia parasitaria el cual reveló que el 100% de los coproparasitológicos seriados e hisopados anales fueron positivos para algunas de las siguientes parasitosis:Ascaris lumbricoides, Giardia lamblia, Taenia saginata, Enterobius vermicularis. A partir de este hecho se efectivizó desparasitación masiva en la comunidad. Asimismo se realizó desparasitación masiva en animales domésticos y actividades de saneamiento ambiental asegurando un abordaje interdisciplinario e integral de la problemática. Esta actividad fue complementada con el análisis bacteriológico, físico-químico de muestras de agua, el cual resultó no apta para el consumo por presencia de Escherichia coli. Esto motivó el desarrollo de tres talleres basados en técnicas de buenas prácticas de higiene, recolección, manejo y tratamiento de residuos sólidos domiciliarios, tratamiento de agua y uso adecuado de letrinas. Se convocó a la comunidad para el acondicionamiento de las cisternas de agua, tanques de la escuela y postas sanitarias, actividad articulada con la provincia y el municipio. Fase de evaluación -Eficacia de la intervención El número de niños desnutridos en la Comunidad Indígena fue de 21 (24% de la población total de 0 a 14 años), de los cuales al finalizar el período de intervención en diciembre de 2006, se recuperaron 11 niños, 52, 38% (p < 0,0001) (ver Figura 1). El resto de los niños (43%) presentaban curvas ascendentes al ser percentilados en el 100% de los casos. El único niño detectado en el canal dos de desnutrición se encontró en canal 1. Figura 1: Comparación estado nutricional inicial el estado nutricional luego de la intervención en niños de 0 a 14 años provenientes de la comunidad de Morteritos-Las Cuevas. Años 2005-2006. �En este período se logró además que el 75% de los lactantes recibieran lactancia materna exclusiva. La evaluación de los TBS consistió en la aplicación de un instrumento de registro de datos, observación simple y participativa e indirectamente por referencia de los usuarios. El resultado de la evaluación implementada obtuvo una media del 80% de respuestas correctas. Coincidente con los resultados obtenidos a partir de la observación realizada durante el trabajo de campo en donde se identificó una buena evolución en el desempeño de sus actividades cotidianas como trabajadores básicos de la salud. Del análisis de la entrevista de opinión realizada a la comunidad se desprendió la conformidad de la población respecto a la calidad de atención de los TBS. En relación a los talleres desarrollados se evaluó el grado de participación. En estos se constató un espacio de contención, en el que fueron surgiendo otros temas de interés relacionados a la salud. Se realizaron siete talleres, tres con la comunidad educativa, uno con la comunidad en general, tres talleres con las madres y/o cuidadores. Al analizar los indicadores que evaluaron el grado de participación de los talleres realizados con la comunidad educativa se observó que los alumnos lograron un índice de participación superior que los docentes, siendo la media de grado de participación de los alumnos del 95% y de los docentes del 66,6%. Respecto al encuentro de trabajo con la comunidad y referentes claves el índice de participación fue del 91% para los referentes y del 48,9% de la población mayor a los 13 años. Así, los talleres desarrollados con las madres para tratar la temática específica de hábitos alimentarios logró un índice de participación promedio del 29% y se observó el 80% de participación de aquellas madres que alguno de sus hijos tenía déficit nutricional. En relación a la implementación del plan nutricional elaborado para la escuela pudo efectivizarse adecuadamente, lo que incluyó la incorporación de lácteos a la dieta para el 96,6% de los niños escolarizados. Se implementaron dos huertas familiares y se realizó capacitación al respecto convirtiéndose los integrantes de estas familias en multiplicadores, logrando una cobertura final del 12,24% de los hogares. En cuanto a la ayuda alimentaria otorgada por el Ministerio de Salud de la Provincia de Catamarca, pudo objetivarse que los módulos alimentarios fueron correctamente entregados a quienes correspondían aunque no con la frecuencia esperada por la dificultad en la accesibilidad geográfica. Ésta situación fue mejorada en el transcurso de la intervención a partir que la entrega pudo efectivizarse a través del médico de zona- agente sanitario, agente sanitario – comunidad, lo que aseguró la continuidad en el tiempo. -Continuidad de las acciones emprendidas La totalidad de las intervenciones realizadas fueron llevadas a cabo junto a los TBS, con la finalidad de que los mismos continúen con las acciones emprendidas en el tiempo. Así mismo se dejó instalado la utilización de indicadores nutricionales para que sean evaluados periódicamente por los TBS. Por otra parte, las actividades educativas destinadas a niños/as y adultos siguieron el propósito de favorecer el autocuidado, así como la �constitución de agentes promotores de hábitos alimentarios saludables para el resto de la comunidad. Se observó la adherencia de las madres para realizar el control periódico de salud de sus hijos empoderándose y convirtiéndose en demandantes de este derecho de atención en salud. Discusión La descripción del contexto de salud y nutrición de la población sobre la que se trabajó, refleja un alto grado de necesidades básicas insatisfechas, así como inequidad en el acceso a los servicios de salud, tal como en otras poblaciones indígenas en Latinoamérica (15). La comunidad presenta un perfil epidemiológico nutricional distintivo en relación al ámbito nacional y provincial. La prevalencia de desnutrición aguda en niños menores de 6 años en la comunidad indígena estudiada es superior a la nacional (4,2%) (16) y provincial (2,2%) (17) Por otra parte, no se detectaron casos de desnutrición crónica ni de obesidad en este grupo etario lo cual refleja una situación epidemiológica nutricional diferente a la nacional (18,19) y provincial (20), en donde estas dos realidades son las más prevalentes. Estudios sobre el estado nutricional en comunidades aborígenes de Latinoamérica, reflejan altas tasas de obesidad como resultado del proceso de urbanización, del acceso a alimentos comerciales y de la menor realización de actividad física (21). Por otra parte, los resultados coinciden con los observados en el estudio de Moreno y col (22), en donde al analizar dos comunidades de niños y adolescentes de la región puneña (una de Jujuy y otra de Catamarca), los índices de desnutrición aguda fueron de alrededor del 25%, y una prevalencia de sobrepeso y obesidad baja del 4%. Esto podría indicar que los altos índices de desnutrición encontrados en ésta comunidad se relaciona a un contexto medioambiental desfavorable, que a su vez no se encuentra influido por la cultura alimentaria urbanizada (23). El patrón alimentario local refleja una dieta poco variada basada en el consumo de alimentos energéticos y carnes, baja en lácteos, frutas y verduras por lo tanto deficitaria en vitaminas y minerales. La carne es un alimento fundamental en el patrón alimentario de esta población lo cual concuerda con los de otros pueblos indígenas como el mapuche (24). Otra característica en el patrón alimentario, es el consumo de leche de vaca en polvo en niños menores de seis meses, lo cual genera un riesgo para los mismos debido a la menor calidad nutricional y a la utilización de agua no potable. Como se refirió anteriormente también se observó la incorporación de alimentación complementaria precoz (media de 3 meses) lo que puede provocar intolerancia alimentaria (25). Esta situación es diferente a la de otros pueblos indígenas, tal como lo expresa el trabajo de Valeggia y col. (26) en la comunidad Toba, en donde se mantiene la práctica de lactancia materna hasta los dos o tres años de vida. En el proceso de intervención se consideró necesario que la población accediera a ayuda alimentaria otorgada por el gobierno, ya que permitía contar con un recurso extra para las familias más vulnerables. En estas acciones se tuvo en cuenta la revalorización de la cosmovisión de la comunidad, estimulando el mantenimiento de su cultura alimentaria a fin de evitar que la implementación de ayuda alimentaria no se encuentre adaptada a la realidad cultural de los diferentes grupos (27). Otro aspecto acerca de la desnutrición en esta comunidad Diaguita-Calchaquí fue analizar la vulnerabilidad que presenta esta población, condición no exclusiva de las comunidades indígenas. Tal como refiere Labadié (2009) la etnia no condiciona el estado nutricional de niños (28). La desnutrición en las comunidades indígenas de nuestro medio no estaría condicionada por la genética ni las costumbres de las comunidades, sino por las condiciones de pobreza en las que están insertas. No tuvo entonces esta intervención un abordaje signado por la condición de pueblo indígena, sino como comunidad vulnerable por sus características de pobreza, lo que implica que puede ser replicado en otros contextos adecuando la intervención a las costumbres de cada comunidad. En cuanto a la presencia de parasitosis, los datos del presente estudio concuerdan con otros realizados en diversas poblaciones indígenas de Latinoamérica y refleja el grado de pobreza, precariedad de las viviendas, prácticas de higiene inadecuadas y hacinamiento (29,30). Las estrategias educativas se constituyeron en herramientas eficaces en la implementación de este proyecto, coincidiendo con la afirmación de otras investigaciones, que a partir de intervenciones en educación alimentaria nutricional logran mejorar significativamente el estado nutricional de niños desnutridos en comunidades desfavorecidas(31,32,33). Sin embargo, las intervenciones en salud infantil poseen más eficiencia cuando involucran no sólo a madres y cuidadores de los niños; sino además a toda la comunidad (34). La metodología de la investigación-acción abordada en el presente trabajo, tuvo precisamente la finalidad de sensibilizar a toda la población con esta problemática y hacerla partícipe de su solución. �Al respecto, la Organización De las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), refiere que las estrategias comunitarias para mejorar la salud y la nutrición son más adecuadas que las realizadas a nivel macro, ya que las comunidades participan en la priorización y problematización de la situación nutricional, así como el diseño, ejecución, monitoreo y evaluación de las intervenciones (35,36). Por otra parte el empleo de la metodología de la educación popular, proporciona pautas para favorecer el involucramiento así como la promoción de procesos autogestivos en las comunidades (37,38). La concientización de la población es algo que debe ser construido con los grupos sociales, que son los agentes de cambio interno, más allá de lo que pueden movilizar los agentes externos (39,40). La formación de los TBS capacitados para la prevención de la desnutrición infantil y la promoción de hábitos saludables resultó efectiva, no sólo porque otorgó continuidad al proyecto, sino también porque los mismos establecieron un vínculo con la población estimulando a las personas a cuidar su salud a partir de sus condiciones concretas de vida (41). En este aspecto, la metodología de la investigación-acción permitió que el equipo de salud conozca a los miembros de la comunidad a su cargo (42). Conclusiones Los resultados de la investigación-acción reflejan que las intervenciones educativas comunitarias en materia de desnutrición infantil, realizadas desde un abordaje interdisciplinario, integral e integrado permitieron mejorar significativamente el estado nutricional infantil, en un contexto de participación de la comunidad indígena que promueve la concientización del derecho a la salud. Agradecimientos El presente trabajo de investigación-acción fue financiado por el Ministerio de Salud de la Nación y desarrollado por Acuña, Mariana Elvira; Burrone, María Soledad; Cabrera, Daniel; Cofre, Carina; Maidana, Álvaro; Rodríguez, Héctor y Rudelli, Marcela como integrantes del equipo en terreno y por Lanzelotti, Sonia y Lopez, Soledad quienes acompañaron el trabajo en campo como tutores. Resumen El trabajo analiza las estrategias de intervención en Atención Primaria de Salud (APS) implementadas en una comunidad indígena Diaguita-Calchaquí con la finalidad de disminuir los índices de desnutrición infantil durante los años 2005 y 2006. La metodología de investigación-acción empleada contó con tres fases: diagnóstica, de intervención y evaluación. La prevalencia de desnutrición detectada en niños de 0 a 14 años fue de 24,07%. La evaluación de los datos sobre ingesta alimentaria reflejó un patrón deficiente en calidad y cantidad. Se realizó capacitación de trabajadores básicos de salud en el control del niño sano, visitas domiciliarias a familias vulnerables, talleres sobre educación nutricional a la comunidad, implementación de huertas familiares, control del saneamiento ambiental y de parasitosis. Al finalizar el período de intervención los índices de desnutrición disminuyeron del 24,1 % al 12 % (p < 0,0001). Este trabajo demostró la posibilidad de disminuir eficientemente los problemas nutricionales a través de estrategias integrales y participativas. Palabras claves: Malnutrición, Investigación Acción, Atención Primaria de Salud. Abstract This study analyses primary health care intervention strategies in a diaguita-calchaquí community, which were aimed at diminishing child malnutrition rates during the years 2005 and 2006. The study comprised three stages: diagnosis, intervention and evaluation. Malnutrition rate among children between 0 and 14 years was 24.7%. Evaluation of data on food intake showed a deficient pattern as regards both quality and quantity. Primary health assistant workers were trained in the monitoring of healthy children, house monitoring of vulnerable families, conduction of workshops on food education for the community, family vegetable gardens, and environment sanitary and parasitological monitoring. At the end of the intervention period, malnutrition rates had decreased from 24.1 % to 12 % (p < 0.0001). This study established the possibility of efficiently diminishing health rates through the use of comprehensive and participation-fostering strategies. Keywords: Malnutrition, Research-Action, Primary Health Care �Referencias 1. UNICEF; 1998. Estado Mundial de la Infancia. en: http://www.unicef.org/spanish/sowc98sp/spsw98a.pdf (Accedido el 15/May/2008). Disponible 2. Blössner M. and M. de Onis; 2005. Malnutrition: quantifying the health impact at national and local levels. Geneva, World Health Organization. WHO Environmental Burden of Disease Series Nº 12. 51 pp 3. Martinez R. and A. Fernández; 2006. Modelo de análisis del impacto social y económico de la desnutrición infantil en América Latina. CEPAL. División de Desarrollo Social. Serie Manuales Nº 52. 119 pp. 4. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2007. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS). 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La salud es un componente fundamental que no puede ser analizado únicamente desde una perspectiva biológica, ya que existen múltiples factores que influyen en la misma. Aceptar y asumir las pérdidas inevitables, ser capaz de enfrentar los cambios orgánicos y del medio social que ocurren en el anciano, el grado de adaptación adecuado (aceptación y respuesta) y de satisfacción personal, permitirá mantener una vida saludable (2). Esa satisfacción personal es denominada satisfacción con la vida o satisfacción vital. La carga subjetiva presente en este concepto, tiene derivaciones interesantes en la adopción de determinados estilos de vida, que facilitarían o limitarían las posibilidades de lograr un correcto estado de salud. La alimentación y su resultante, el estado nutricional, son componentes fundamentales en su logro. Desde una perspectiva nutricional, la calidad de la alimentación está determinada por el tipo de alimentos que se consumen, su proporcionalidad, moderación y diversidad. La proporcionalidad se refiere a la ingesta equilibrada de ciertos nutrientes claves como por ejemplo hidratos de carbono y grasas, el aporte proporcional de energía derivado de los mismos, y la necesidad de consumir cierta cantidad de porciones de diferentes grupos de alimentos para asegurar dicho equilibrio. La moderación se refiere a la necesidad de limitar ciertos nutrientes como grasa, sodio y azúcares refinados, que se asocian con un mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas. La diversidad dietaria se define como el número de diferentes alimentos o grupos de alimentos consumidos bajo un período de referencia dado, y es considerada como un elemento clave para definir la calidad de la dieta (3).Así lo había expresado Escudero, en el año 1935, al definir las Leyes fundamentales de la alimentación, estableciendo que “la alimentación debe ser suficiente, completa, adecuada y armónica”. Cuanto mayor es la variedad de alimentos consumidos mayor probabilidad existe de alcanzar una ingesta adecuada de micronutrientes y energía, lo cual disminuye los riesgos de desarrollar problemas de deficiencia o excesos de algún nutriente (4, 5). Estudiar la calidad de la dieta en adultos mayores presenta ciertas dificultades, ya que con el envejecimiento aparecen una serie de factores que influyen en la alimentación. Uno de ellos es el descenso del número de papilas gustativas, que conduce a una disminución en el placer por la comida. Además la pérdida de piezas dentales o las prótesis que se adaptan mal, comprometen la masticación, limitando la selección de alimentos, hacia aquellos de consistencia blanda (6).La falta de ingresos suficientes condiciona el acceso a alimentos variados (7). En México, un estudio realizado en ancianos no institucionalizados, determinó que los alimentos de consumo frecuente eran predominantemente de costo bajo o medio (8). �Los cambios en la estructura familiar (la muerte del cónyuge, la independencia de los hijos), la soledad y el aislamiento social, comúnmente llevan a la depresión, y en consecuencia a una falta de interés en todos los aspectos de su vida, incluida la alimentación (9).El comer es una actividad que contribuye positivamente a una mayor satisfacción con la vida, sin embargo comer en soledad puede conducir a una alimentación insuficiente y monótona, ya que muchas personas no sienten el deseo de preparar una comida para posteriormente comerla a solas (10). En consecuencia, la diversidad de alimentos que componen la dieta habitual de los adultos mayores, suele disminuir y su proporcionalidad se ve alterada, poniendo en riesgo su salud nutricional. La satisfacción con la vida se define como un proceso de juicio mediante el cual los individuos valoran la calidad de sus vidas, las expectativas y aspiraciones, y los objetivos conseguidos, sobre la base de su propio conjunto único de criterios. Veenhoven lo traduce en la expresión cuánto le gusta a una persona la vida que lleva,juzgándola en conjunto como más o menos satisfactoria (11). Los juicios sobre la satisfacción dependen de las comparaciones que el sujeto hace entre las circunstancias de su vida y un estándar que considera apropiado. Este último matiz es importante ya que no se trata de un estándar impuesto externamente sino que es un criterio autoimpuesto (12).La satisfacción con la vida es sinónimo de bienestar subjetivo, el que se refiere a lo que las personas piensan y sienten acerca de sus vidas y a las conclusiones cognitivas y afectivas que resultan cuando evalúan su existencia. En este bienestar se reconocen dos componentes básicos: uno referido al aspecto afectivo- emocional y otro al aspecto cognitivo-valorativo (13). El componente afectivo-emocional constituye el plano hedónico, es decir, el que contiene el agrado experimentado por la persona con sus sentimientos, emociones y estados de ánimo más frecuentes (14). Este componente es lábil, momentáneo y cambiante (15).El componente cognitivo alude a la discrepancia percibida entre aspiraciones y logros, cuyo amplio rango evaluativo va desde la sensación de realización personal hasta la experiencia vital de fracaso o frustración (16). La principal característica de este componente es su relativa estabilidad en el tiempo. Estos componentes no son completamente independientes y están relacionados. Una persona que tenga experiencias emocionales placenteras es más probable que perciba su vida como deseable y positiva (17). La satisfacción con la vida se ve influenciada por múltiples variables, de índole social, cultural, económicas, demográficas (edad y sexo), y características y rasgos de personalidad. La misma disminuye a medida que la persona envejece. Los juicios que sobre ella elaboran, tienen tres componentes: calidad de vida, expectativas y aspiraciones, y logros obtenidos. El deterioro de la calidad de vida a medida que aumenta la edad, se explica por el menor grado de salud física y de capacidad mental, el aislamiento social que los conduce a considerar que la vida no es lo de antes, haciéndose presente la insatisfacción. Con una vida dilatada las expectativas y aspiraciones que permiten seguir mirando hacia delante van disminuyendo, pero los logros son mayores, ya que con el transcurrir de los años se contabilizan en mayor cantidad, disminuyendo paralelamente las aspiraciones. Sin embargo los mayores logros no alcanzan a compensar la insatisfacción producto de la disminución de la calidad de vida y de las expectativas y aspiraciones (18). No obstante, si la persona que envejece es capaz de aceptar las pérdidas y adaptarse activamente a los cambios, optimizando su potencial personal y social; con una vida activa, participativa y productiva, no verá deteriorada su calidad de vida, manteniendo una valoración positiva. Un estudio en Granada demostró altos puntajes de satisfacción con la vida en los adultos mayores que participaban del Aula Permanente de Formación Abierta de Mayores (19). Según Veenhoven elevados niveles de satisfacción están ligados a una mayor capacidad de controlar el entorno (20).El comer es un componente esencial de la satisfacción con la vida, considerando en ese término no sólo lo que se come, sino cómo y con quién se come, es decir la comida y los rituales que la rodean. En el grupo de ancianos, cambios muy sutiles en el estado nutricional pueden tener efectos adversos sobre el estado funcional y la calidad de vida (21). En la ancianidad, las posibilidades de sufrir alteraciones en el estado nutricional, tanto por déficit como por exceso, se ven incrementadas.Las desviaciones del estado nutricional, denominadas malnutrición incluyen el sobrepeso y la obesidad, los déficits de micronutrientes, como la vitamina B12 y la anemia subsiguiente, o la disminución de la síntesis de vitamina D y sus consecuencias sobre las enfermedades óseas, y la desnutrición calórico proteica y sarcopenia (22).Los estados de malnutrición si bien tienen una relación directa con factores biológicos propios de la edad, están también asociados con otros factores sociales y económicos que acompañan esta etapa de la vida (convivencia, institucionalización, situación económica, entre otros). Estas afirmaciones se correlacionan con datos obtenidos en diferentes estudios realizados en la ciudad de Córdoba en ancianos institucionalizados y no institucionalizados. En el primer caso el porcentaje de población �que sufría de malnutrición por déficit era del 44,6% (23), en tanto que en el segundo caso, ancianos concurrentes a distintos centros en los cuales recibían una prestación alimentaria, acompañada de otras actividades que favorecían el contacto social, se encontró alta prevalencia de estados de malnutrición por exceso (47,7%) (24). Los estudios epidemiológicos demuestran una relación entre estado nutricional y morbimortalidad Entre las múltiples consecuencias que la malnutrición puede acarrear, se encuentra su asociación con los estados de fragilidad, sarcopenia y discapacidad (25). Los cambios en el estado nutricional suceden como consecuencia de la acción conjunta de varios factores. La evaluación nutricional tendrá por lo tanto diferentes exigencias en las personas mayores, para permitir detectar cambios en el estado nutricional global y en cada uno de los compartimentos corporales. A pesar de que la información producida no es de alta precisión, entre los métodos que continúan hoy siendo más usados están las mediciones antropométricas, que tienen amplia vigencia en estudios poblacionales, por su bajo costo, inocuidad y facilidad de aplicación con encuestadores entrenados.Las mediciones de peso y talla en este grupo poblacional tienen también dificultades particulares, especialmente relacionadas con los cambios biológicos que acompañan el envejecimiento como reducción de la talla, con importantes variaciones individuales, y modificaciones en el peso. Con la premisa de que los huesos largos mantienen la longitud del adulto en su madurez, a partir de su medida se han calculado sencillas fórmulas con las que podemos estimar la talla, haciendo una aproximación bastante exacta. Chumlea, Roche y Steinbaugh en 1985 formularon ecuaciones para calcular la estatura en personas de 60 a 90 años a partir de la altura de la rodilla (26).Se ha observado la conveniencia de la utilización de distintos parámetros simples para valorar el estado nutricional como el peso, la pérdida de peso y el índice de masa corporal (IMC). Entre todos ellos el dato más relevante sería la pérdida de peso (27). Por otra parte, definir la normalidad del estado nutricional en este grupo poblacional, ha provocado fuertes interrogantes. ¿Es posible, seguir considerando normalidad en ancianos, un Índice de Masa Corporal (IMC) de 18,5 a 24,9 kg/m2, tal como lo plantea la Organización Mundial de la Salud para la población adulta? Nutrition Screening Initiative (28) de USA ha realizado una revisión de los puntos de corte para clasificar la normalidad del estado nutricional en ancianos, estableciéndola dentro de los valores de 24 a 27 kg/m2 de IMC, la Preobesidad entre 27 y 29 kg/m2y el Riesgo de desnutrición entre 18,6- 23,9 kg/m2, siendo su fundamento que un IMC más alto, en esta edad, disminuiría el riesgo de mortalidad, habida cuenta de las posibilidades de sufrir en esta etapa de la vida, patologías cuyas complicaciones requieren largos períodos de internación (29). Teniendo en cuenta estas consideraciones, es que en el presente trabajo se ha planteado como objetivo general determinar la relación entre diversidad dietaria, satisfacción vital y estados de malnutrición en Adultos mayores, de ambos sexos, que asisten a Hogares de Día provinciales en la ciudad de Córdoba, en el año 2007. Son sus objetivos específicos: Caracterizar socio-demográficamente a la población estudiada; determinar la satisfacción con la vida de los ancianos; estudiar la calidad de la dieta de los usuarios del programa, y valorar el estado nutricional de la población estudiada. Material y Métodos Estudio descriptivo correlacional, transversal, de modalidad empírica observacional. Universo: Ancianos de 60 años y más, autoválidos, de ambos sexos, que asisten a Hogares de Día provinciales. N = 1360 unidades de observación, distribuídos en 37 Hogares de Día. Se trabajó con los padrones de usuarios, correspondientes al mes de Noviembre de 2006. Muestra: Se realizó un Muestreo Polietápico. En una primera etapa, del total de Hogares de Día de la Ciudad de Córdoba, se seleccionó de forma aleatoria, uno de cada dos Hogares, quedando conformada la muestra por 19 unidades efectoras. En una segunda etapa, se calculó el tamaño muestral en base a la fórmula para población finita, estableciendo un nivel de confianza del 95 % y un error muestral del 5 %, n= 300. Se aplicó la técnica de “Muestreo Estratificado con Proporción Óptima” para seleccionar las unidades de observación y su distribución en las unidades efectoras. En el trabajo de campo se constató que no existía coincidencia entre el número de usuarios registrados en el padrón oficial y el número real de personas que asistían a las entidades, por falta de concurrencia por razones de enfermedad o discapacidad, o porque hacían retirar su vianda por otras personas. Esto determinó que se trabajara con la totalidad de los ancianos asistentes a cada Hogar, los días correspondientes al relevamiento local, quedando un n= 248. Criterios de exclusión: Ancianos con amputaciones, con prótesis en sus extremidades, edemas, yesos, confusión mental o que se negaron a participar en el estudio. �Consentimiento informado: Cada individuo fue informado exhaustivamente sobre las características de la investigación, objetivos y propósitos, los procedimientos a realizar y la duración de su participación en este estudio, garantizando la confidencialidad de los datos a obtener. Se aclaró que la participación era voluntaria, y se garantizó que el sujeto haya comprendido la información recibida y decida la firma del consentimiento, sin manipulación, coerción o intimidación. Variables: Sexo; Grupos de Edad según OMS: Viejo- joven: 60- 69 años, Vejez media: 70- 79 años, Viejo- viejo: ≥ 80 años; Nivel de Instrucción: Bajo (analfabeto/ primario incompleto), Medio (primario completo/secundario incompleto), Alto (secundario completo/terciario/universitario); Convivencia: Solo, Con cónyuge/ pareja y otros, Con hijos y/o nietos y Con otros; Calidad de la dieta: Resultado del tipo de alimentos que la integran, su frecuencia de consumo y diversidad. Los grupos de alimentos fueron los siguientes según Guías Alimentarias para la Población Argentina año 2000 (30): Grupo I (lácteos y derivados), Grupo II (carnes y huevo), Grupo III (hortalizas y frutas), Grupo IV (cereales y derivados y legumbres), Grupo V (grasas y aceites), Grupo VI (azúcares). Las categorías de esta variable fueron: Dieta Variada: Consumo diario de alimentos de los grupos I, II, III, IV, V y VI. Y del Grupo III: consumir semanalmente al menos 4 variedades de hortalizas y 3 de frutas, Dieta Medianamente Variada: Consumo diario de alimentos del grupo I, II, III, IV, V y VI y del Grupo III: consumir semanalmente 3 variedades de hortalizas y 2 de frutas, Dieta Monótona: Ausencia de consumo diario de algún grupo de alimentos y del Grupo III: consumir semanalmente ≤ 2 variedades de hortalizas y ≤ 1 variedades de frutas. Se analizó la intensidad de la monotonía de la dieta a partir de la cantidad de grupos de alimentos que no cumplían el requisito de consumo diario y en el caso del Grupo III, la variedad de vegetales y frutas consumidos. Satisfacción con la vida: Muy satisfecho (21-25 puntos),Satisfechos ( 16-20 puntos); Ni satisfecho, ni insatisfecho (15 puntos), Insatisfecho (10- 14 puntos), Muy insatisfechos (5-9 puntos); Estado Nutricional: Malnutrición por Déficit que comprende Desnutrición (IMC ≤18,5 kg/m2) y Riesgo de desnutrición (IMC 18,6- 23,9 kg/m2) Normalidad (IMC 24- 27 kg/m2), y Malnutrición por Excesoque comprende, Preobesidad (IMC 27,1- 29,9 kg/m2) 2, Obesidad Grado I (IMC 30- 34,9 Kg/m2), Obesidad Grado II (IMC 35- 39,9 kg/m2), Obesidad Grado III (IMC ≥ 40 kg/m2) , según OPS, Nutrition Screening Initiative. NSI y OMS Técnicas e instrumentos de recolección de datos: 1. 2. 3. Encuesta sociodemográfica con preguntas cerradas Cuestionario de Frecuencia de Consumo Alimentario. Se registró el número de veces que el encuestado consumía un determinado alimento, en el período de una semana. Cuestionario de satisfacción con la vida: Se trabajó sobre el cuestionario y escala correspondiente para la medición de la Satisfacción con la Vida de Diener y Pavot 1993 traducida por expertos nativos de ingles y español (31). Para probar la validez del cuestionario en la población bajo estudio, se realizó una prueba piloto a diez usuarios de los Hogares de Día Provinciales. Cada entrevista que duró 10 minutos, fue grabada, luego de explicar su finalidad. El análisis del cuestionario con las respuestas y la decodificación de la grabación permitió detectar los errores de interpretación y las dificultades planteadas en la comprensión de las preguntas. Estas se reformularon a partir de las expresiones de los entrevistados, a fin de facilitar su comprensión y se realizó una nueva redacción de las opciones que los encuestados debían elegir. Se realizó una prueba piloto a 5 ancianos, observándose que el nivel de comprensión de las preguntas había mejorado sustancialmente. Sobre este modelo se ajustó la redacción, asegurando la validez de contenido del cuestionario. Este se constituyó con 5 ítems respondiendo a las siguientes dimensiones a saber: - Expectativas de vida: El tipo de vida que lleva, se parece al tipo de vida que siempre soñó tener? - Condiciones Satisfacción actuales con de vida: la Las vida: condiciones Está de su satisfecho vida con son excelentes? su vida? - Logros obtenidos: Ud. cree que ha conseguido las cosas importantes que ha deseado en la vida? - Expectativas. Logros: Si pudiera vivir su vida de nuevo, le gustaría que todo volviese a ser igual? La respuesta a cada item del cuestionario se hizo a través de una escala tipo Likert con 5 opciones:Totalmente si, Si, Ni si ni no, No, Totalmente no. Para la validez interna de la escala de medición, se asignó un puntaje ordinal a cada una de las opciones de la escala. La sumatoria de las respuestas determinó el puntaje final mínimo y máximo (5 �4. y 25 puntos respectivamente). Se calculó el puntaje que se asignaría a cada una de las categorías de Satisfacción con la Vida, con la correspondiente amplitud de clases. El límite diferencial entre el grupo satisfecho y el insatisfecho con su vida que correspondía a la categoría central Ni insatisfecho, ni satisfecho se ubicó en 15 puntos. Mediciones Antropométricas (Se realizaron antes del almuerzo) 1. Altura de rodilla: Instrumento: Antropómetro largo. Técnica de medición: Sujetos sentados y sin calzado, se sostuvo la pierna con rodilla y tobillo flexionados en ángulo de 90º. Se realizó tres veces el procedimiento para validar la medición, registrando la medida promedio en el formulario. 2. Peso: Instrumento: Balanza electrónica portátil marca Tanita con precisión de 100grs. Tratamiento de datos: Con los datos altura de rodilla, se calculó talla estimada con la fórmula de Chumlea (1985): Talla estimada Hombres = 64,19 + (2,02 x altura de rodilla (cm))-(0,04 x edad) Talla estimada Mujeres = 84,88 + (1,83 x altura de rodilla (cm))-(0,24 x edad) Con la talla estimada se obtuvo el Indice de Masa Corporal IMC (Peso / Talla2 (kg/m²)) que permitió clasificar elEstado Nutricional. Para la descripción resumida de la variabilidad de los datos, se utilizaron porcentajes en el caso de variables cualitativas y media y desvío estándar para las de carácter cuantitativo. Para establecer asociación entre variables se aplicó el Test Chi- Cuadrado con un nivel de significación del 0,05%. Se utilizó el programa estadístico SPSS 12.0 en español para Windows. Resultados La población estudiada (n=248) estuvo conformada por un 53,6% de personas del sexo masculino y un 46,4% del sexo femenino. El 87,5% se distribuyó en las categorías viejo-joven y vejez-media. La media de edad fue ligeramente mayor en varones (71,5 años ± 7,05 D.E) que en mujeres (70,9 años ± 7,2 D.E), siendo el valor más elevado de edad 94 años que se presentó en el sexo femenino. La mitad de la población poseía nivel de instrucción bajo (analfabetos y primario incompleto), y solo el 7,25% un nivel de instrucción alto. En ninguna de las tres categorías se observaron diferencias significativas entre ambos sexos (Tabla 1). Tabla 1: Nivel de Instrucción de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, según Sexo. 2007 Sexo Nivel de Instrucción Masculino Femenino Total Fa % Fa % Fa % Bajo 71,00 53,38 66,00 57,39 137,00 55,24 Medio 52,00 39,10 41,00 35,65 93,00 37,50 Alto 10,00 7,52 8,00 6,96 18,00 7,26 Total 133,00 100,00 115,00 100,00 248,00 100,00 El 27,8% de la población vivía sola, correspondiendo el 58% al sexo masculino y el 42% al femenino. Un tercio de los ancianos vivía en compañía del cónyuge o del cónyuge y otras personas (hijos, nietos, otros familiares), �siendo esta la categoría prevalente en el sexo masculino (42,9%). La categoría con hijos y/o nietos fue prevalente en el sexo femenino (37,4%). Analizando la frecuencia de consumo alimentario se observó que el 96,77% de la totalidad de la población consumía diariamente alimentos del Grupo IV (cereales y derivados), el 96,96% del Grupo VI (azúcares y dulces) y el 95,56% del Grupo V (aceites y grasas). Por otra parte un porcentaje menor de la población consumía diariamente alimentos del Grupo III, hortalizas y frutas (81,85 %), del Grupo I, lácteos y derivados (81,85%) y del Grupo II, carnes y huevos (84,68%). Estos datos permitieron clasificar la variedad de la dieta consumida por los adultos mayores resultando que el 63,3% consumía una dieta monótona, el 26,6% consumía dieta variada y 10,1% dieta medianamente variada, no encontrándose diferencias significativas por sexo. (Tabla 2) Tabla 2: Calidad de la dieta de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, según sexo. 2007. Sexo Calidad de la Dieta Masculino Femenino Total Fa % Fa % Fa % Dieta variada 34,00 25,56 32,00 27,83 66,00 26,61 Dieta med. variada 12,00 9,02 13,00 11,30 25,00 10,08 Dieta monótona 87,00 65,41 70,00 60,87 157,00 63,31 Total 133,00 100,00 115,00 100,00 248,00 100,00 El 50% de las dietas monótonas fue determinado por falta de consumo de un grupo de alimentos, el 34,18% por dos grupos y el 15,82% por tres ó más grupos de alimentos. Analizando la calidad de la dieta según edad y nivel de instrucción, se observó que en todas sus categorías predominó el consumo de dieta monótona. Los ancianos que viven con familiares directos consumieron dieta monótona en menor proporción que aquellos que viven solos o con otras personas (57,5 y 72,5% respectivamente) (Tabla 3). Sin embargo no se encontró asociación estadísticamente significativa entre dieta variada y convivencia con familiares directos (p=0,226), ni entre dieta monótona y vivir solo (p= 0,063). Tabla 3: Diversidad Dietaria según Convivencia de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, año 2007. Convivencia Calidad de la Dieta Con cónyuge / pareja y otros Solo Con hijos y/o nietos Otros Total Fa % Fa % Fa % Fa % Fa % Dieta variada 16,00 23,19 25,00 28,74 18,00 30,51 7,00 21,21 66,00 26,61 Dieta med. variada 3,00 4,35 13,00 14,94 6,00 10,17 3,00 9,09 25,00 10,08 Dieta monótona 50,00 72,46 49,00 56,32 35,00 59,32 23,00 69,70 157,00 63,31 Total 69,00 100,00 87,00 100,00 59,00 100,00 33,00 100,00 248,00 100,00 La satisfacción con la vida tuvo una media de 16,96 ±4,11 puntos, correspondiente a la categoría satisfecho con la vida. �Analizando cada dimensión de la variable, se observó que el 42,9% llevaba el tipo de vida que siempre soñó tener. El 62,8% de los ancianos consideraron que eran excelentes sus condiciones actuales de vida. El 82,2% se mostró Satisfecho con su vida (Satisfecho y Totalmente satisfecho). El 71,3% de las personas consiguió las cosas importantes que había deseado en la vida. Solo al 36,9% no le gustaría que su vida volviese a ser igual, evaluando así la relación Expectativas- Logros. Las dimensiones determinantes en la insatisfacción con la vida fueron Expectativas de vida y la relación Expectativas-Logros. La pregunta ¿Está satisfecho con su vida? fue la que más contribuyó a la satisfacción con la vida. Del total de la población estudiada el 20,2% estuvo muy satisfecho con su vida, 44,9% satisfecho, 6,1% ni satisfecho ni insatisfecho, 23,9% insatisfecho y el 4,9% muy insatisfecho. Los niveles de satisfacción con la vida no presentaron diferencias significativas entre sexos. La satisfacción con la vida predominó en las tres categorías de edad. En la categoría viejo-viejo, ninguna persona estuvo muy insatisfecha. Del total de personas muy insatisfechas con su vida el 66,7% pertenecía a la categoría Viejo-joven. El 62% de los ancianos muy satisfechos con su vida presentaron bajo nivel de instrucción. Se observó una leve disminución del porcentaje de personas satisfechas con su vida a medida que aumentaba el nivel de instrucción (Tabla 4). Tabla 4: Satisfacción con la Vida según Nivel de Instrucción de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, año 2007. Nivel de instrucción Satisfacción con la vida Bajo Medio Alto Fa % Fa % Fa Muy satisfecho 31,00 22,79 18,00 19,35 1,00 Satisfecho 64,00 47,06 38,00 40,86 9,00 Ni satisfecho, ni insatisfecho 10,00 7,35 4,00 4,30 1,00 Insatisfecho 26,00 19,12 27,00 29,03 Muy insatisfecho 5,00 3,68 6,00 Total 136,0 100,0 93,0 Total % Fa % 5,56 50,00 20,24 50,00 111,00 44,94 5,56 15,00 6,07 6,00 33,33 59,00 23,89 6,45 1,00 5,56 12,00 4,86 100,0 18,0 100,0 247,0 100,0 No se observó un mayor nivel de satisfacción en personas que convivían con familiares directos (cónyuge, e hijos y nietos). Relacionando las variable satisfacción vital y convivencia no se encontró asociación estadísticamente significativa (p= 0,314). Al asociar las variables Satisfacción con la vida y Calidad de la dieta se observó que el 59,6% de las personas satisfechas consumían dieta monótona y el 34,2% dieta variada. Se encontró asociación entre las categorías dieta variada y ancianos satisfechos con la vida (p=0,001), no presentando asociación entre las categorías insatisfechos con la vida y consumo de dieta monótona (p= 0,078). La media de altura de rodilla y de talla estimada para la población total fue de 50,9 ± 2,55 cm y 162,2 ± 7,8 cm, respectivamente. El peso medio de la población masculina fue de 74,5 ± 12,7 kg y de la femenina 69,9 ± 14,2 kg destacándose en este último grupo el peso máximo (121,1 Kg.) y mínimo (36,5 kg). La media de IMC fue menor en varones (26,6 ± 4,0 kg/m2) que en mujeres (28,6 ± 5,1 kg/m2). El sexo femenino presentó el valor máximo de IMC del total de la población (46,2 kg/m2), correspondiendo el valor mínimo (16.9 kg/m2) al sexo masculino. (Tabla 5) (Figura 1) Tabla 5: Estadísticos Descriptivos de Parámetros Antropométricos e IMC de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales. 2007. Sexo Medidas antropométricas Masculino Femenino Media D.E Mínimo Máximo Media D.E Mínimo Máximo Altura de rodilla 52,64 2,61 45,10 60,00 48,17 2,50 42,00 55,66 Talla estimada 167,54 5,42 151,70 182,00 156,12 5,21 142,30 170,00 Peso 74,51 12,68 43,60 110,20 69,92 14,24 36,50 121,10 �IMC 26,63 4,04 16,90 38,50 28,61 5,12 17,40 46,18 Figura 1: Índice de masa corporal de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales 2007 El 21,8% de la población presentó un Estado Nutricional normal. La malnutrición por exceso fue el estado nutricional prevalente en la población (53,2%), predominando en hombres la preobesidad (28,6%) y en mujeres la obesidad (35,7%), si bien el 25% de adultos mayores mostró algún déficit en su estado nutricional, solo el 1,6% del total de la población presentó Desnutrición. (Figura 2) Figura 2: Estado Nutricional de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, según Sexo. 2007. En la categoría viejo-joven y vejez media predominó la malnutrición por exceso, mientras que en viejos-viejos esta categoría obtuvo igual porcentaje que la malnutrición por déficit. Se encontró que la malnutrición por exceso disminuyó a medida que avanzaba la edad. No se asociaron estadísticamente las variables estado nutricional y satisfacción con la vida (p= 0,397), encontrándose asociación estadísticamente significativa entre estado nutricional normal y consumo de dieta variada (p= 0,021), y entre malnutrición por déficit y vivir con otras personas. (p= 0,040). Discusión En la presente investigación fue prevalente la malnutrición por exceso (53,2%). En un estudio realizado en localidades del Gran Córdoba se encontraron niveles elevados de malnutrición por exceso, aunque con cifras inferiores al presente trabajo (47,7%) (32).En Chile, otro estudio comparativo del estado nutricional de dos �poblaciones de adultos mayores (Chillán y Valparaíso), encontró una prevalencia de malnutrición por exceso notablemente menor a la de esta investigación (36% y 35,9% respectivamente) (33). Del total de personas que presentaron malnutrición por exceso, el 27% correspondió a individuos con obesidad, la que prevaleció en el sexo femenino (61,2%). En otra investigación realizada en España sobre una muestra aleatoria nacional, la prevalencia de obesidad fue significativamente mayor en mujeres que en hombres, (34) situación que se repite en trabajos realizados en Cuba (35) y Chile (36). Al analizar los grupos etáreos se observó que la prevalencia de malnutrición por exceso muestra una tendencia decreciente con el aumento de la edad. Iguales resultados se encontraron en Perú, donde se mostró que entre los 60 y 70 años la prevalencia de obesidad fue de 73% mientras que a partir de los 80 años fue solo del 13% (37). En relación a la diversidad dietaria, en distintos trabajos realizados en nuestro medio se ha observado la prevalencia de consumo de una dieta monótona, situación que se confirma en el presente estudio, ya que el 63,3% consumía este tipo de dieta (38).La edad parecería tener implicancia en la elección de los alimentos que componen la dieta, ya que se observó que el consumo de dieta variada en el sexo masculino aumentó conforme aumenta la edad, dato coincidente con el de otro estudio local, en donde la dieta monótona predominó en la categoría viejo-jóven (39). Evaluando el consumo de los distintos grupos de alimentos, Restrepo y cols. en Chile identificaron en la alimentación de los adultos mayores un bajo consumo de lácteos, carnes, frutas y verduras (40). Otro estudio que comparó los patrones alimentarios en las ciudades de Chillán y Valparaíso, identificó el grupo de lácteos y derivados como el de menor consumo (41). En esta investigación, los grupos de alimentos de menor consumo diario fueron lácteos y derivados, carnes y huevos, y hortalizas y frutas los cuales contribuyeron a definir la mayor prevalencia de dieta monótona. El estudio Euronut-SENECA, observó en una localidad de España, que los grupos de alimentos más consumidos fueron las frutas y hortalizas, y cereales (42). Si bien no fue el objetivo de esta investigación analizar los factores que condicionan la ingesta de determinados alimentos, cabe destacar que la población estudiada era de escasos recursos económicos, lo que determinaría una inclinación al consumo de alimentos energéticos y de bajo costo (cereales, azúcares y aceites). Además se podría explicar el bajo consumo de carnes por la presencia de problemas masticatorios y/o falta de piezas dentarias, entre otros. La mayor intensidad de la monotonía de la dieta determinaría un mayor grado de vulnerabilidad alimentaria en el grupo estudiado, al que se podría caracterizar como de alto riesgo nutricional. La satisfacción con la vida tiende a aumentar conforme aumenta la edad de las personas. En consonancia, una investigación en Perú sobre la satisfacción a lo largo del ciclo vital, encontró que los más satisfechos son los adultos mayores y los menos satisfechos, los adolescentes (43). Sin embargo otras investigaciones apuntan a la existencia de una relación inversa entre la edad y la satisfacción con la vida (Yacuzo et al, 2005; Fernández-Ballesteros, 1997; García de León, García de Cortaza y Ortega, 1996; Clemente, 1996; Ryff y colb., 1995; Quiroga y Sánchez, 1995). Clemente Carrión al estudiar la satisfacción según edades, encontró que la satisfacción disminuía a medida que la edad aumenta y que ello es debido a las propias posibilidades personales, a la realidad personal actual y a las posibilidades de mejora concreta, las cuales son mayores entre los más jóvenes (44). La insatisfacción con la vida no presentó diferencias significativas según sexo en este estudio. Este resultado difiere del encontrado en una investigación realizada en Japón (45). La satisfacción con la vida predominó en todas las categorías de nivel de instrucción, disminuyendo a medida que el mismo aumenta. Resultados diferentes encontraron Yacuzo et al, quienes observaron una ligera tendencia a aumentar la satisfacción conforme aumenta el nivel de instrucción (46). Esta misma relación se observó en un estudio de mujeres mayores institucionalizadas y no institucionalizadas realizado en Huelva, España (47). Fernández- Ballesteros halló diferencias significativas de satisfacción según la edad, sexo y clase social. Los individuos mayores comparados con los más jóvenes, las mujeres comparadas con los hombres y los individuos de las clases medias-bajas y bajas comparados con los de las otras clases presentaron puntuaciones mucho menores de satisfacción con la vida (48). Conclusiones A partir de los datos analizados, se obtuvieron a las siguientes conclusiones: - La mayor parte de la población estuvo satisfecha con su vida. - La dieta monótona predominó en la población estudiada, lo que da pautas de la escasa diversidad en su alimentación y la posibilidad de encontrar deficiencias o excesos de micro y/o macronutrientes. �- La población presentó una elevada prevalencia de malnutrición por exceso, predominando la obesidad en el sexo femenino y la preobesidad en el masculino. - Se encontró asociación estadísticamente significativa entre las categorías: satisfechos con la vida y dieta variada, y entre dieta variada y estado nutricional normal. Agradecimientos A la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Universidad Nacional de Córdoba que otorgó un subsidio para la realización de esta investigación. Resumen Determinar la relación entre calidad dietaria, satisfacción vital y estados de malnutrición en Adultos mayores, de ambos sexos, que asisten a Hogares de Día provinciales en ciudad de Córdoba, año 2007.Estudio descriptivo correlacional, transversal. Universo: Ancianos autoválidos de ambos sexos ≥60 años (N=1360) que asisten a 34 Hogares de Día. Muestreo polietápico. n = 248 (53,6% varones; 46,4% mujeres). Se firmó consentimiento informado. Variables principales: sexo, grupos de edad, nivel de instrucción, convivencia, calidad de la dieta, que se categorizó: Dieta variada (DV), medianamente variada (DMV) y monótona (DM) a partir del consumo diario de los grupos de alimentos establecidos en Guías Alimentarias para la Población Argentina. 2000, satisfacción con la vida (SV), categorizada en muy satisfecho, satisfecho, ni satisfecho ni insatisfecho, insatisfecho, muy insatisfecho; estado nutricional: malnutrición por déficit MND (IMC≤23,9 kg/m2), normalidad ENN (IMC 24-27 kg/m2), malnutrición por exceso MNE (IMC ≥27,1 kg/m2). El 87.5 % de la población se distribuyó en las categorías viejo-joven y vejez-media. El promedio de edad en hombres fue 71,5 años±7,05; en mujeres: 70,9 años ±7,2. La mitad de la población poseía nivel de instrucción bajo. El 27,8% de ancianos vivían solos y 1/3 en compañía de cónyuge, solo o con otras personas. El 63,3% consumía DM sin diferencias significativas por sexo y solo el 26,6% DV. El 15,8% de DM fue por falta de consumo de tres o más grupos de alimentos. La media de puntaje en el cuestionario de SV fue 16,96 ± 4,11 puntos. El 42,9% de entrevistados llevaba el tipo de vida que siempre soñó tener; el 62,8% consideró excelente sus Condiciones actuales de vida; el 71,3 % respondió haber conseguido las cosas importantes que había deseado en la vida. Del total de ancianos, el 20,2 % estuvo muy satisfecho con su vida, y el 44,9 % satisfecho. No se asociaron estadísticamente estado nutricional y SV. Hubo asociación significativa entre ENN y consumo de DV (p=0,021) y entre MND y vivir con otras personas (no familiares) (p= 0,040). La mayor parte de Adultos Mayores estudiados estuvo Satisfecho con su Vida. La DM fue predominante en el grupo. La población presentó elevada prevalencia de MNE, con obesidad en mujeres y pre-obesidad en varones. Se encontró asociación entre la categoría satisfechos con la vida y DV, y entre DV y ENN. Palabras claves: Calidad Dietaria, Satisfación vital, Estados de Malnutrición, Adultos Mayores. Abstract To determine the relation between dietary quality, vital satisfaction and malnutrition’s state in older adults, of both sex, whose concur to an old people’s home, in Córdoba city, in 2007. Study descriptive, corelational, crosssectional. Universe: old people without cognitive and physical disabilities, ≥60 years old. N=1360. Who concur to 34 old people’s home. Multistage sampling: n = 248 (53,6% males; 46,4% females). People who participated signed a consent. Main Variables: sex, groups of age, level of instruction, living together, diet quality, which was categorized in: varied diet (VD), medium varied diet (MVD), monotonous diet (MD) as from the daily consumption of the six food groups determinated in Dietary Guidelines for Argentinian population 2000); satisfaction with life (SL) was categorized in very satisfied, satisfied, neither satisfied nor dissatisfied, dissatisfied, very dissatisfied; nutritional’s state categorized undernutrition (UN) (BMI ≤23,9 kg/m2), normality (SNN) (BMI 24 -27 kg/m2), malnutrition for excess (MNE) (BMI ≥27 kg/m2). The 87,5% of the population was distributied in the category of young-old and medium old (in young-old and medium old categories). The age average in men was 71,5 ±7,05 years, and 70,9 ±7,2 years in women. The half of the population had a low level of instruction. The 27,8% of old people was living alone and 1/3 was living with the couple, or with other people. The 63.3% of population had cosumed MD without significant differences between sexs, and just the 26,6% had consumed VD. The 15,8% of MD was due to lack of consumes of three or more food groups. The average scoring in the VS questionnaire was 16,96 ± 4,11 points. It was remark that the 42,9% of interviewed has the life that a lurcups dream. The 62,8% considered his/her life’s condition are excellent; 71,3% responded that they had obtained the important thing that wanting in his/her lifes. Of all, the 20,2% was very satisfied with his/her life, and 44,9% satisfied. There was not statistical association between nutritional status and VS. There was significant �association between SNN and consumption of VD (p: 0,021) and between UN and to live with other people (no family). Most of old people was satisfied with her/his life. The MD was predominant in the group. The population had a elevated prevalence of MNE., whit obesity in women and pre-obesity in man. It was found association between VS and VD, and between VD and SNN. Key words: Dietary Quality, Vital Satisfaction, Malnutrition’s State, Older Adults. Referencias 1. OMS. Envejecimiento activo: un marco político. 2002. Traducción de Regalado Doña, P. Rev. Española de Geriatría y Gerontol. 37 (Suppl 2): 74-105. 2. Barros Lazaeta, C. 1994. La atención de los Ancianos: un desafío para los años 90. Ed OPS/ Elías Anzola Pérez. Cap. 2: 57-66. 3. Ruel, M.T. 2002. Is Dietary Diversity An Indicator of Food Security Or Dietary Quality? A Review of Measurement Issues And Research Needs. IFPRI. FCND DISCUSSION PAPER Nº 140 Food Consumption and Nutrition Division/ International Food Policy Research Institute. Disponible en:http://www.ifpri.org/divs/fcnd/dp/papers/fcndp140.pdf 4. Maletta, H.y R. Gomez. 2004. Seguridad Alimentaria, Medición y métodos, Parte II. Cuad. Fodepal. FAO. Disponible: http://www.fao.org/regional/lamerica/proyecto/fodepal/Bibvirtual/PAP/ papsegmed.htm 5. Hoddinott, J. y Y. 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Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia (Medellín, Colombia) E-mail: doranicolasa@gmail.com Introducción El concepto de seguridad alimentaria y nutricional se remonta a la Cumbre Mundial de Alimentos, realizada en Roma en 1996, en la cual se afirma que existe seguridad alimentaria “cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimenticias y sus preferencias de alimentos a fin de llevar una vida activa y sana” (1). En su búsqueda se reconocen diversas estrategias, entre las cuales pueden mencionarse la explotación y utilización eficaz de las riquezas naturales, la aplicación de tecnologías, la divulgación de principios sobre nutrición y la reforma de sistemas agrarios. (2) Así mismo la educación alimentaria y nutricional entendida como una oportunidad para la reflexión crítica de las prácticas alimentarias y los factores condicionantes de estas, ha sido reconocida como un componente fundamental en los programas de promoción de la seguridad alimentaria y nutricional. Para el caso del Plan que en esta materia ha diseñado y desarrollado el Departamento de Antioquia en Colombia, la educación se ha convertido en un elemento transversal a los seis ejes en que se desenvuelve, y objetivo fundamental de múltiples proyectos en él enmarcados. Una de esas experiencias educativas, tuvo como escenario los 125 municipios del departamento y como actores fundamentales a las madres de los niños beneficiarios del programa de complementación alimentaria, a líderes comunitarios, adultos mayores y profesionales del sector salud, y se orientó a la formación en hábitos alimentarios y estilos de vida saludables. Este artículo presenta la sistematización de dicho proyecto educativo, la cual se enfoca en el papel de los miembros de las administraciones municipales como actores importantes, debido a que la relación con ellos fue un aspecto determinante del desarrollo del proceso, toda vez que en cada municipio son los interlocutores permanentes para la coordinación de las actividades y, de su compromiso y apoyo depende en buena medida el logro de los objetivos propuestos. Así mismo el papel de la administración puede ser reflejo de la apropiación y el compromiso frente a una política de Seguridad Alimentaria y Nutricional en el municipio. Se partió de la concepción de la sistematización como la interpretación crítica de experiencias, que a partir de su ordenamiento y reconstrucción descubre o explicita la lógica del proceso vivido, los factores que han intervenido en dicho proceso, cómo se han relacionado entre sí, y por qué lo han hecho de ese modo (3), y para ello fue decisiva la opinión de los profesionales que lideraron el proyecto educativo, pues su experiencia, sus opiniones y testimonios son reflejo de lo que para ellos constituyó la relación con los actores municipales. Sus testimonios pueden dar pistas sobre cómo los municipios entienden y ejecutan la política de Seguridad Alimentaria y Nutricional (SAN), pues en la instancia de lo local, es donde las políticas mundiales y nacionales se materializan. Si bien se reconoce la importancia de promover la autonomía de las comunidades en la búsqueda de la seguridad alimentaria y nutricional (SAN), las cumbres mundiales de alimentación han propuesto acciones coordinadas de los diferentes sectores, incluidos los gobiernos, en la lucha contra el hambre. Así mismo han reconocido la alimentación como un derecho humano, que por tanto es responsabilidad y compromiso de los �estados (4), y para ello estos pueden atribuir responsabilidades en diferentes niveles de gobierno, como el local y el departamental. Este reconocimiento mundial contrasta con la realidad, pues en los mismos encuentros internacionales se evidencia un pobre alcance de las metas propuestas por algunos países, lo que pone en entredicho la existencia de políticas publicas en materia de SAN, dado que, como reconocen algunos expertos, “hay una política pública cuando una decisión política innovadora va acompañada de medidas administrativas necesarias para su seguimiento y ejecución” (5), y hay evidencias del pobre compromiso de los actores estatales en el nivel local en algunas regiones. La máxima expresión de una política pública es el plan de desarrollo como proyecto político de un gobierno en un momento dado, el cual está constituido por fases de planeación, asignación de recursos y aplicación, que conducen a un resultado, que debe ser evaluado con el fin de establecer si la política publica debe continuar, o ser modificada (6). Por lo anterior, y en consideración a que el proyecto educativo que se sistematizó se establece como una de las acciones en la ejecución de la política departamental de seguridad alimentaria y nutricional, es pertinente reflexionar críticamente sobre el papel asumido por las administraciones municipales en la realización de los proyectos del Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional del Departamento de Antioquia, que se constituye entonces en el eje de sistematización alrededor del cual se analizó la información disponible. Metodología La sistematización de experiencias constituye un proceso de reflexión sobre la práctica, que permite una apropiación analítica de ésta por parte de sus protagonistas, además de dar la posibilidad de comunicar a otras personas estas reflexiones. Por su carácter reflexivo y crítico, basado en las experiencias, que toma las apreciaciones y puntos de vista de los actores sociales, se enmarca dentro de un enfoque cualitativo, y se privilegia la perspectiva etnográfica retomando la voz de los participantes. Universo y muestra: Dado que la sistematización se enmarca en el enfoque cualitativo no se fundamenta este análisis en el número de personas que opinan o sienten esto o aquello; se basa sí, en el valor que tienen dichas opiniones. Para efectuarla se recopiló, a lo largo de la ejecución del proyecto, información obtenida de diversas fuentes, recolección que se suspendió en el momento en que los diarios de campo, los resultados de las entrevistas y las evaluaciones no arrojaron conceptos nuevos, es decir cuando a juicio de los sistematizadores había “saturación teórica”. (7). Actores: Se consideraron las expresiones de los diversos participantes en el proyecto, madres, padres, niños, jóvenes, líderes, comunitarios y los nutricionistas dietistas ejecutores. Técnicas de recolección de información: durante toda la realización del proyecto educativo se realizó observación participante cuya información fue consignada en los diarios de campo; se realizaron entrevistas individuales y de grupo focal. Etapas: Siguiendo las etapas propuestas por Barnechea, González y Morgan (8) en la primera fase del proyecto se realizó con el equipo de profesionales que liderarían el proyecto, una sensibilización frente al carácter, sentido y propósito de una sistematización y la importancia de la calidad de la información registrada en los diarios de campo y en los informes parciales y finales que se elaboraron por municipio, los cuales se constituirían en material de análisis. En un segundo momento – definición del objeto de sistematización - partiendo de la dinámica encontrada por los profesionales en los municipios, sus avances y dificultades se evidenció el interés por profundizar en el apoyo municipal a las actividades del plan, y así se definió colectivamente la pregunta alrededor de la cual se realizaría la sistematización de la experiencia de formación. Un tercer momento – reconstrucción de la experiencia – lo constituyeron las siguientes tareas de recolección y análisis, que se realizaron de manera paralela con la ejecución del proyecto y continuaron luego de finalizar ésta: · Revisión constante de la información consignada en los diarios de campo, los informes elaborados por los ejecutores, los informes telefónicos, la información obtenida en las visitas de los coordinadores, las entrevistas de grupos focales realizadas a partir de la pregunta orientadora y de entrevistas a los ejecutores. �· Selección de textos significativos de las fuentes de información. Finalmente hubo una cuarta etapa de análisis e interpretación critica de los hallazgos, lo cual se hizo en forma manual tomando elementos del análisis etnográfico, partiendo de la lectura ya mencionada, para encontrar finalmente unas tendencias que permitieron proponer el sistema categorial en que se presentan los resultados. Simultáneamente se realizó selección y revisión bibliográfica con el fin de contextualizar el sistema categorial y sus tendencias, desde un referente teórico fundamentado. En el proceso de construcción y reconstrucción del sistema categorial se realizaron actividades de validación con los nutricionistas dietistas ejecutores del proyecto educativo, en las cuales se procuró la triangulación de los conceptos de los actores con la reflexión de los sistematizadores y la revisión bibliográfica, y se llegó a la conclusión de que los resultados obtenidos son de hecho aplicables a las comunidades donde se realizó la experiencia de formación, aunque por su naturaleza cualitativa no es conveniente generalizar los resultados a otros contextos. Resultados y Discusión El proyecto educativo se realizó en los 125 municipios del departamento de Antioquia, región caracterizada por un relieve variado que incluye desde zonas costeras hasta alturas de páramo, lo que da lugar a múltiples climas, producción agrícola y pecuaria variada y en última instancia, amplia riqueza cultural. Esta gama de características fue plasmada en los diarios de campo e informes realizados por los nutricionistas dietistas y obligó a que la ejecución del proyecto fuera igualmente variada, buscando contextualizar las acciones y temas a las particularidades de las comunidades. A pesar de estas diferencias, había muchos elementos comunes debido a que el Plan Departamental de Seguridad Alimentaria focaliza las familias a riesgo de desnutrición y se puede afirmar que muchas de ellas viven en condiciones precarias, tienen bajos ingresos económicos y la calidad de su alimentación no es adecuada. El proyecto pedagógico se realizó con el propósito de promover acciones que contribuyeran al mejoramiento de la seguridad alimentaria y nutricional, los estilos de vida saludable y los hábitos alimentarios adecuados, mediante un proceso educativo dirigido a líderes comunitarios, adultos mayores, personal del área de la salud y mujeres colaboradoras de los restaurantes escolares. En la formación de cada grupo se trazaron objetivos específicos, actividades y contenidos particulares acordes con las características demográficas y de formación de cada grupo poblacional. Para iniciar la ejecución se informó ampliamente a las administraciones municipales sobre el proyecto, con lo que se buscaba no solo lograr su conocimiento, sino también un compromiso efectivo en lo relacionado con la convocatoria a los grupos, el transporte y alimentación de los participantes, lugares para la capacitación y acompañamiento de un funcionario en las visitas de seguimiento que se realizarían posteriormente con el fin de verificar la modificación de algunas prácticas de servicio en el caso de los restaurantes escolares o de trabajo de los líderes comunitarios. Sin embargo, desde el momento de la sensibilización, fue común encontrar que las administraciones planteaban dificultades presupuestales o logísticas para cumplir con todos los compromisos. En algunos casos fueron claras las resistencias tanto para concertar el apoyo logístico al proyecto como para convocar a los grupos. Incluso allí se empezaron a manifestar expresiones de desacuerdo, inconformidad o incomodidad con la propuesta y en general con el Plan Departamental de Seguridad Alimentaria; mientras que en otros casos el apoyo expresado fue irrestricto y se tradujo en entusiasmo frente a la propuesta. Estas diferencias en las dinámicas municipales y el efecto que ello tuvo en el proyecto fueron rastreadas en los instrumentos ya mencionados y después del análisis se agruparon en las siguientes categorías: Opiniones de las administraciones municipales sobre el Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional, Conocimientos de las administraciones municipales acerca del Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional, y Gestión municipal de apoyo a dicho plan, categoría que fue analizada en tres subcategorías: convocatoria, articulación institucional e intersectorial y asignación de recursos. Como se mencionó antes, en un proceso inductivo se retomaron los testimonios particulares que se presentan bajo códigos de identificación que pueden verse en la Tabla 1. Tabla 1. Opiniones, conocimientos y apoyo de las administraciones municipales a la ejecución del proyecto pedagógico en hábitos alimentarios y estilos de vida saludables. Antioquia, 2006. (CODIGOS UTILIZADOS: DC: diario de campo; END: entrevista a nutricionista dietista; IM: informe municipal. En �aquellos códigos que tienen una segunda parte, esta corresponde a la inicial de municipio y la primera letra del nombre del Municipio). TENDENCIAS TESTIMONIO Categoría Opiniones de las administraciones municipales sobre el Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional 1.1. Concepto negativo del plan “El proyecto lo tomó como una obligación y por dar cumplimiento a la gerencia pero en realidad no lo vio como beneficio para la comunidad ya que refirió que importaba era la cobertura y no el conocimiento con el que la comunidad quedara”(DC-MR) 1.2. Se valora positivamente el “ … Me dijo el Director Local de Salud: este es un buen plan para el plan municipio, ¡nosotros estamos felices de que haya llegado!, es más, luchamos porque nos lo dieran, al principio fue un poco difícil acostumbrarse a él porque demandaba mucho tiempo, pero al ver los resultados que se obtuvieron a nivel de la Seguridad Alimentaria de toda la comunidad, especialmente la infantil, y no sólo eso sino al ver que la gente estaba contenta con todo lo que tenía que ver con el programa, empezando por la leche y las galletas, la administración se motivó más a continuar con todo lo que tuviera que ver con él”.(DC-MC). 1.3. Las administraciones municipales encuentran en el plan un apoyo que enriquece su quehacer educativo. “La actitud hacia el proyecto siempre ha sido muy positiva, saben que todo este tipo de acciones educativas refuerzan el desarrollo del Plan de Atención Básica en Salud (PAB, así que de inmediato coordinaron con los ejecutores del PAB para atender poblaciones diferentes y no repetir comunidades para evitar saturarlas”(DC-MC) 1.4. Se espera posición “Igualmente hizo la observación de que si el plan quiere que el proyecto se paternalista por parte del estado a ejecute, debería dar dinero para esto” (END) través del plan 1.5. El plan es una carga laboral “Definitivamente el Plan necesita más personal para que dé un mejor más para las administraciones rendimiento; gasta demasiado tiempo y con todos los programas que municipales manejo, para mí es una carga. Si no fuera por el auxiliar que es el que me apoya estaría por enloquecerme”. (DC-MM) 1.6. El plan se percibe como un “El Director Local de Salud expresa la necesidad de coordinación entre programa desorganizado y diferentes actores porque pareciera que son muchas cosas similares. Las desarticulado personas perciben que todo es el Plan Departamento de SAN (DC-MT). Categoría Conocimientos de las administraciones municipales sobre el Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional 2.1. Desconocen las acciones que “…Los municipios visitados parecen no tener siquiera claro lo que implica se están realizando la Seguridad Alimentaria y Nutricional, y su papel es solamente dedicado al cumplimiento de tareas” (E-ND) 2.2. No tienen claridad sobre el estado inicial de su población y cómo a través de las acciones del plan, cambian esas situaciones. “…perciben que el municipio está muy bien, no hay niveles de pobreza pero sí hay problemas de distribución intrafamiliar… dicen que la gente no se ve sin comida, pero en la capacitación dicen que sí se han dado casos de desnutrición. Tienen la percepción de que el pueblo es rico” (DC-MCP). �TENDENCIAS TESTIMONIO 3. Se muestran atentos a conocer el impacto, aunque sea en el ámbito familiar o individual de las estrategias desarrolladas “La Directora Local de Salud (…), se ha empeñado junto con su equipo de trabajo en sacar adelante proyectos en pro del mejoramiento de las situaciones de salud y psicosociales que viven los habitantes del municipio. La proyección que tiene de la localidad en lo que ella compete, propiciaron un ambiente favorable alrededor de la ejecución de este proyecto” (E-ND) 4. Conocimiento de las acciones que se pueden desarrollar para promover la seguridad alimentaria y nutricional “…el Director Local de Salud estaba realmente muy comprometido con el logro de la Seguridad Alimentaria en su municipio, quizá no muy ligado del Plan Departamental pero sí con propuestas muy interesantes de educación alimentaria y nutricional, tocando cada uno de los ejes de la Seguridad Alimentaria y Nutricional y con proyectos de contratar diferentes profesionales que ayuden a alcanzar este objetivo” (END) Categoría gestión municipal de apoyo al plan departamental de seguridad alimentaria y nutricional Subcategoría: convocatoria 3.1. Adecuado convocatoria proceso de “Con el Nutricionista Dietista coordinamos cronogramas para no trabajar con las mismas poblaciones y el Secretario de Salud sugiere que se trabaje las temáticas de líderes con un grupo que viene capacitando” (DC-MC) 3.2. Se emite información errada “Fue curioso que cuando ingresé al lugar en donde se desarrollaría la sobre el proyecto reunión con los adultos mayores, había un aviso invitando a una reunión con Bienestar Familiar. Es decir, no estaban bien informados de cuál era el motivo de la reunión o con quién era” (DC-MY) 3.3. Los miembros de la “…percibí demasiadas dificultades por parte del municipio para ejecutarlo, administración municipal no entre las cuales estuvo la propuesta de formar un solo grupo con 16 asumen la convocatoria con personas de todos los grupos y hasta preguntaron si podían negarse a interés participar del proyecto” (DC-MP) Subcategoría: Articulación institucional e intersectorial 3.4. Dificultades en comunicación y coordinación las entidades responsables desarrollo del plan en municipios la de del los “…se tuvo la oportunidad de conversar con el Gerente del hospital, la enfermera encargada del programa de promoción y prevención y la Nutricionista del servicio de alimentación; manifestaron no haber recibido ningún comunicado sobre la realización del proceso educativo en la fecha mencionada; aduciendo no tener ningún tipo de contacto con la Dirección Local de Salud desde principios del año… (IM-MSF) 3.5. Desarticulación del nivel “En general se encuentra que hay desarticulación de las diferentes departamental con el nivel local entidades, de pronto tienen conocimientos sobre seguridad alimentaria y nutricional pero no van más allá de cumplir una política establecida, sin mirar a fondo la realidad que se vive y el impacto que se puede lograr…”(END) Subcategoría: Asignación de recursos 3.6. Deseo de apoyar actividades “… La administración municipal habló claro desde el comienzo del pero se sustenta carencia de los proyecto, expresó los inconvenientes que tenían para apoyar recursos para ello económicamente, pero se comprometieron con otros aspectos �TENDENCIAS TESTIMONIO indispensables para el desarrollo de dicho proyecto, los cuales fueron cumplidos a cabalidad”. (DC-MA) 3.7. Priorización del gasto en “¿Por qué esa plata que gasta el Plan Departamental en capacitaciones no otros programas y proyectos la utiliza en otras cosas? (E-MB) 3.8. Los recursos acordados no “Llegué al lugar acordado (colegio la Milagrosa) y no había ningún salón estaban a tiempo. reservado, aunque el día anterior hablé con la profesional comunitaria para confirmar la hora y el lugar(DC-MP) El Departamento de Antioquia, cuenta con una política pública de Seguridad Alimentaria y Nutricional, que se ejecuta en todos sus municipios; además cada una de las administraciones locales estructura su propio plan de desarrollo en armonía con el Plan Departamental. Según lo observado para muchos municipios no siempre está definida la Seguridad Alimentaria y Nutricional como una de sus prioridades, aunque sí lo están otras problemáticas que inciden de manera directa en alguno de sus subsistemas (disponibilidad, acceso, consumo, aprovechamiento biológico), como el escaso desarrollo en materia de infraestructura, la violencia por diversas causas, la inestabilidad económica y las condiciones de pobreza de la población. Uno de los principios orientadores del Plan Departamental es la corresponsabilidad, que se traduce en que los municipios aporten bien sea recursos financieros o, como se da en la mayoría de los casos, brinden apoyo por ejemplo en la focalización de la población beneficiaria, motivación a los participantes, apoyo logístico para las diferentes actividades, entre otras. Para que este principio sea una realidad es fundamental que las administraciones comprendan la importancia de los proyectos del Plan en el bienestar de la población, conozcan sus metas y acciones lo cual se traduciría en voluntad y compromiso. A pesar de las variaciones que pueden encontrarse en los países de América Latina por sus diferentes marcos constitucionales y normativos, puede decirse que entre las funciones que competen a los municipios o la unidad local se encuentra la incorporación de componentes alimentario nutricionales y educativos en los proyectos de desarrollo comunitario, sin embargo el cumplimiento de estas tareas puede ser un asunto de voluntad política (9). Como una unidad político administrativa del Estado, a las administraciones locales les corresponde la prestación de servicios sociales, para lo cual requieren contar con un sistema de gestión (10) que hace parte de las grandes acciones que permiten materializar en el espacio local la política de seguridad alimentaria. Para ello las administraciones, en primer lugar deben conocer la política, en este caso, la de seguridad alimentaria y nutricional para el departamento; entenderla y contextualizarla a su realidad. Luego, deben gestionarla, que en el caso concreto, se entiende como la realización de acciones que posibilitan el desarrollo de la política y el logro de sus propósitos. Para comprender el concepto de articulación en el contexto del Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional, puede tomarse éste como constituyente de un proceso social mayor. En ese sentido, se afirma que el plan “debe comprenderse como un proceso social que se articula a las acciones ya emprendidas (o a emprender) por otras organizaciones oficiales, privadas, comunitarias e internacionales con actuación en el territorio departamental. El Plan hace parte de un engranaje mayor o proceso social macro que se desarrolla en Antioquia con el fin de mejorar la situación alimentaria y nutricional de la población antioqueña más pobre y vulnerable. Y en esta misma dirección, se convierte en un plan o nodo estratégico al que se articulan diversos esfuerzos intersectoriales e interinstitucionales haciendo de este plan un programa rector en lo referido a la Seguridad Alimentaria y Nutricional” (11). En este contexto, la articulación es un principio que permite el normal desarrollo y el logro de los objetivos del plan. Algunos municipios manifestaron que para el nivel local es difícil responder a las demandas, especialmente cuando se siente descoordinación entre entidades participantes. Vistos desde la experiencia que se sistematizó, los aspectos de la gestión municipal más directamente relacionados con el desarrollo del proyecto fueron el proceso de convocatoria que se realizó, la articulación entre los diferentes estamentos de la administración municipal y la asignación de recursos para el apoyo logístico a la realización del proyecto. �A pesar de ello la idea de articulación no siempre se materializó en los municipios, como dan testimonio los nutricionistas, quienes al llegar a los municipios como representantes de la administración departamental, buscaban interlocución con las administraciones municipales en la que debería haber sido una relación de cooperación para alcanzar los objetivos propuestos para el proyecto. Se presentaban dificultades en la comunicación y coordinación de las entidades responsables del desarrollo del plan en los municipios, lo que hizo que algunas acciones se dirigieran a ciertos grupos de manera repetitiva y se descuidaran otros grupos poblacionales; y también a que las actividades se vieran como tareas adicionales y no como un elemento articulador que dinamiza procesos en pro de la Seguridad Alimentaria y Nutricional. Los lineamientos del plan contemplan que el comité municipal coordine la participación de otras entidades que tienen un compromiso con la Seguridad Alimentaria y Nutricional en el municipio, En este marco, las funciones establecidas para el comité, hacen referencia tanto al conocimiento del plan municipal de Seguridad Alimentaria y Nutricional, como a la coordinación entre instancias para la ejecución de las acciones. Si el comité cumple con el mantenimiento de comunicación permanente y eficaz con los diferentes estamentos, en lo relacionado al desarrollo de actividades del Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional, se contribuye a evitar la duplicación de actividades en las mismas comunidades, optimizar los recursos y lograr los objetivos del proyecto. En otros casos, las administraciones manifestaron que no encontraban pertinentes o necesarias las capacitaciones para algunos de los grupos convocados, lo cual lleva a reflexionar sobre la importancia de una mejor articulación entre el nivel departamental y el local, no sólo para la asignación de responsabilidades sino para la definición de prioridades, contextualizadas a la realidad municipal. En el desarrollo de este proyecto, se encontró que algunas administraciones municipales tienen un concepto negativo del Plan porque consideran que sus actividades no son coherentes con la realidad municipal, o porque no comparten la forma como se prioriza la asignación de recursos; así las actividades que se derivan de aquel son sentidas como una carga laboral y no como una posibilidad de mejorar las condiciones de nutrición y salud de la población. Todo ello hace pensar en la importancia que tiene – para el éxito de las políticas sociales, como la que nos ocupa – que el gobierno departamental conceda participación real y efectiva a los gobiernos locales, no solo en la definición de los problemas sino también en la búsqueda de estrategias de solución coherente con los sistemas de valores, creencias y formas de actuar (12), pues “se ha demostrado que las estrategias que vienen “de arriba” e impuestas a comunidades presentan pocos resultados probables. (…) lo que subraya la importancia de reforzar las estrategias locales y sus actores, e inscribir las intervenciones en una óptica de reforzamiento de sus capacidades locales” (13). Por el contrario, cuando esta opinión es positiva, se entiende como un proyecto compartido en el cual predomina el compromiso y liderazgo para llevar a cabo cada una de las acciones y estrategias, lo que posibilita aún más la consecución de las metas trazadas. En algunos de los municipios se valora la presencia del Plan Departamental porque éste se ha entendido como un beneficio para la población, y esto posiciona más el tema de la Seguridad Alimentaria y Nutricional como un derecho inalienable de las personas y como una estrategia para alcanzar el desarrollo y superar las condiciones de marginalidad, pobreza e inequidad. Es necesario recordar entonces, el papel integrador que pueden tener los programas y proyectos promotores de Seguridad Alimentaria y Nutricional, pues alrededor de ellos se generan sinergias para la superación de la pobreza, las inequidades, y problemas estructurales del subdesarrollo. En este contexto las políticas nacionales, departamentales, provinciales, o cualquier otra, que sea de un ámbito superior al del municipio, es la oportunidad para que las distintas administraciones trabajen cooperadamente, ya que es necesario reconocer que en muchas ocasiones, aunque el gobierno municipal tenga entre sus prioridades el logro de la seguridad alimentaria de los grupos más pobres, la convocatoria a otros sectores y la disponibilidad presupuestal pueden ser obstáculos para el logro de los objetivos en esta materia (14). Es reconocido que las administraciones locales pueden ser mas asertivas al adaptar las políticas que los gobiernos nacionales y departamentales, por su cercanía con los pobladores pueden estimular la participación comunitaria, concertar los problemas prioritarios, la forma de solucionarlos y la utilización de los recursos, entre otros. Así el municipio y la administración municipal como eje de aplicación de las políticas alimentarias tiene además, impactos positivos en el ámbito político, al favorecer el contacto de los gobernantes con las comunidades y por ende en la gobernabilidad; en lo económico por una optimización de los recursos disponibles; y en lo social al promover la construcción de una sociedad equitativa e incluyente. (15). En cuanto a la educación alimentaria y nutricional, siendo esta un elemento transversal a todos los ejes del Plan Departamental que se fundamenta en el desarrollo humano y comunitario, es entendido por algunas administraciones municipales, como una contribución importante para el mejoramiento de su calidad de vida y de la seguridad alimentaria, por ello, una tarea en el largo plazo es trabajar por ampliar la concepción de la �educación como un derecho, como un eje del desarrollo humano que contribuye a generar procesos de movilización y concientización en las comunidades, y que es necesario además, mantener un permanente diálogo para que los proyectos educativos sean valorados como pertinentes en los diferentes espacios locales. Es suficientemente claro que no solo la escasa disponibilidad de alimentos es causa de desnutrición, se requiere conocer sobre la adecuada utilización de ellos y es a través de la educación alimentaria y nutricional que los gobernantes tienen una forma rápida y no tan costosa de complementar las medidas de atención en salud (16), ayuda alimentaria, fortificación de alimentos que en general, son altamente valorados por las comunidades. Los resultados invitan a reflexionar sobre lo que para los municipios significan las políticas públicas y particularmente las políticas alimentarias y nutricionales, “la mala nutrición contribuye a más de la mitad de las defunciones infantiles que se producen en todo el mundo, (…) Está estrechamente vinculada a la mala salud y factores ambientales. Sin embargo, en muchos casos los planificadores, los políticos y los economistas no advierten esa relación” (17). Igualmente se ignoran efectos adversos unos, y positivos otros, de las demás políticas públicas sobre la situación alimentaria y nutricional de las comunidades. Aún persisten concepciones paternalistas tanto en las administraciones públicas como en las comunidades, lo que obstaculiza la autogestión y la corresponsabilidad que a todos les atañe en este tipo de programas. Todo ello conlleva a que se encuentran administraciones a quienes no les parece relevante la situación alimentaria y nutricional en sus comunidades y no le otorgan la importancia y los recursos adecuados y suficientes para mejorarla y con ella la calidad de vida de sus habitantes. Otras localidades se limitan a desarrollar los proyectos que plantea la administración departamental y a entregar los datos que se solicitan, pero no tienen claridad sobre el estado inicial de su población y cómo a través de las acciones del plan, cambian esas situaciones. Así se hace difícil que los municipios se detengan a evaluar si el plan y sus acciones están posibilitando el mejoramiento de las condiciones de seguridad alimentaria y nutricional de su población y por tanto se comprometan con él. Se puede afirmar que las administraciones que están comprometidas con el plan, que se esfuerzan por desarrollar todas las acciones que éste plantea, que destinan recursos, no solo económicos sino también humanos, son aquellas que además de manifestar opiniones positivas sobre él, se muestran atentas a conocer el impacto, incluso en el ámbito familiar o individual. Así mismo cuando los miembros de las administraciones municipales valoraron positivamente el proceso y el impacto que podía tener la educación en las comunidades para aprender, reflexionar y capacitarse en aspectos de alimentación y salud; unido a su interés y compromiso por mejorar las condiciones de sus comunidades, también se reconoció como un elemento de éxito. Agradecimientos Los autores agradecen a las comunidades donde se ejecutó el programa de formación en hábitos alimentarios saludables y a los profesionales que participaron en él en procura del mejoramiento de las condiciones de salud y alimentación. Este proyecto se ejecutó en el marco del convenio interadministrativo C086 – 2005, suscrito entre la Universidad de Antioquia y la Gobernación de Antioquia y con los recursos de este Resumen En el marco del Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional del departamento de Antioquia (Colombia) se realizó un proyecto de educación alimentaria y nutricional en la totalidad de los municipios del departamento, que tuvo como actores fundamentales a las madres de los niños beneficiarios del programa de complementación alimentaria, a líderes comunitarios, adultos mayores y profesionales del sector salud. Simultáneamente se realizó una sistematización de dicho proyecto educativo, entendiéndola como la interpretación crítica de experiencias, que a partir de su ordenamiento y reconstrucción descubre o explicita la lógica del proceso vivido. Tuvo como eje el papel de los miembros de las administraciones municipales en la ejecución del proyecto y el análisis partió de los testimonios y opiniones de los profesionales y comunidades sobre dicho rol. Se reconoció como elemento de éxito que los miembros de las administraciones municipales valoraran positivamente el proceso y el impacto que podía tener la educación en las comunidades para aprender, reflexionar y capacitarse en aspectos de alimentación y salud. Palabras Clave: Seguridad Alimentaria y Nutricional, Educación Alimentaria y Nutricional, Municipio, Administración local Abstract �Nutritional education project was carry out in the total towns of Antioquia- Colombia, as part of the food security program developed in this state. The main subjects involved in the project were mothers and children who received help of the food security program and others were included for example elderly people, health professionals and community leaders. Simultaneously to the project a systematization of the education program was done. This systematization tried to interpret the living experiences in a significant approach. The project had the affiliation of the municipal administrations that played an important roll in the process; also the analysis was done with all opinions and statements from the professionals and community members about the participation of the subjects. In this project is important to call attention to the approach that municipal administrators recognized the positive impact that education in nutrition and health could have on population. Key words: Food security, nutritional education, municipal, local administration Referencias 1. Gobernación de Antioquia 2004. Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional. Medellín: (CD – ROM) 2. Asamblea General de las Naciones Unidas. 1996. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. 3. Jara, O. 2003. Apropiarnos del futuro. En: Alboan – instituto de estudios sobre desarrollo y cooperación internacional. Curso Taller sobre sistematización de experiencias. Como aprender de nuestras prácticas. Bilbao 2003. 4. Asamblea General de las Naciones Unidas. 1996. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. 5. Baena, M. 1997. Políticas sociales. En: Política pública y gerencia social. Una mirada desde la gerencia social. 1997 6. Estrada Villa, A. 2002. Políticas públicas y sistemas políticos. En: Primera Sesión Preparatoria del Proyecto Interinstitucional Gestión de Políticas Públicas; 2002 Sept. 30; Medellín: Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pública. p. 14- 16 7. Taylor S.J. y R. Bogdan 1996. Introducción a los métodos cualitativos de investigación: la búsqueda de significados. Barcelona: Paidos. 8. Barnechea, M.M., E. González y M. Morgan. 1998. La producción de conocimientos en sistematización. Seminario Latinoamericano de Sistematización de Prácticas de Animación Sociocultural y Participación Ciudadana en América Latina. Medellín. 9. FAO. 2001. Comité de Seguridad Alimentaria mundial. Reforzar la voluntad política para combatir el hambre. Roma: 10. Moron, Cecilio. 2001. Guía para la gestión municipal de programas de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Santiago de Chile, p 2. 11. Gestión Municipal. Disponible en: http://www.eco-gel.com/gestion_municipal.htm Consulta: Septiembre de 2006. 12. Velez, LD. 2006. El municipio como unidad de ostión de la política alimentaria y nutricional. En Revista Perspectivas en Nutrición Humana. No. 16, Julio – Diciembre. Medellín, Colombia. 13. Geneviève L.B., F. Delpeuch y M. Bernard. 2002. Cuaderno de propuestas para el siglo XXI. Alimentación, Nutrición y Políticas Públicas. Fundación Charles Léopold Mayer para el progreso del Hombre Red “Agriculturas campesinas, sociedades y globalización” Montpellier, Francia. Marzo. p 14. �14. Moron C. Op. cit. 15. Vélez LD. Op. cit. 16. BANCO MUNDIAL. 2006. Revalorización del papel fundamental de la nutrición para el desarrollo. Estrategia para una intervención en gran escala. Panorama general. 2006, primera edición. Consultado enwww.worldbank.org en mayo 22 de 2006. 17. Idem �ESCALA PARA IDENTIFICACIÓN DE INDICADORES DE DISLEXIA EN ADOLESCENTES DE EDUCACIÓN MEDIA Y MEDIA SUPERIOR Claudia Patricia Ruiz-López, Jaime Salvador-Moysén* y María Esther Trejo-Oviedo Escuela de Psicología y Terapia de la Comunicación Humana, Universidad Juárez del Estado de Durango (Durango, Dgo., México); *Instituto de Investigación Científica, Universidad Juárez del Estado de Durango, (Durango, Dgo., México). E-mail: marca_patito1@hotmail.com Introducción El estudio de las dificultades de aprendizaje en los adolescentes es un tema poco abordado por ser los niños el principal foco de atención para los especialistas, sin embargo es un tema de gran importancia, y aunque este problema se manifiesta a temprana edad, persistirá hasta la adolescencia, sobre todo si no fue tratado adecuadamente en la niñez, llegando a ser una de las principales causas de bajo rendimiento y de fracaso escolar si no se toman las medidas necesarias (1,2,3). La población estudiada en la presente investigación cursa la etapa del desarrollo denominada adolescencia, término que se deriva del verbo latino adolescere, que significa crecer, es un período de cambio en el cual el individuo transita física y psicológicamente de la condición de niño a la de adulto. Durante esta etapa, el adolescente es protagonista de significativos cambios en la esfera biológica, intelectual, psicológica, emocional, así como social (4-8). Durante esta etapa el adolescente puede llegar a presentar dificultades de aprendizaje, tal como la dislexia, la cual etimológicamente significa dificultades de lenguaje; sin embargo en el contexto clínico, se refiere a problemas de lectura como dificultad básica. Desde una perspectiva neuropsicológica, la dislexia, debe ser entendida como un trastorno específico, que algunas personas tienen para procesar la información procedente del lenguaje escrito, debido a ciertos déficits neuropsicológicos de los sistemas funcionales que son responsables de dichos procesamientos, ésto, aunque se tenga un nivel de inteligencia normal, educación convencional, oportunidades socioculturales, un potencial de aprendizaje apropiado a la edad cronológica, y sin que aparezcan problemas físicos o psicológicos que puedan explicar dichas dificultades. La dislexia es el problema de aprendizaje más común y persiste a lo largo de la vida (9-18). Hoy en día, el principal supuesto sobre la etiología de las dificultades de aprendizaje postula una perturbación neurológica, que afecta funciones cerebrales específicas necesarias para la ejecución de determinadas tareas, lo cual puede obedecer a factores genéticos, ya que los problemas de aprendizaje suelen afectar a miembros de la misma familia, así mismo se ha asociado con problemas durante el embarazo o el parto, enfermedades o lesiones durante o antes del nacimiento, uso de drogas o alcohol en el embarazo, parto pretérmino o posmadurez, carencia de oxígeno, bajo peso al nacer; y por último, problemas después del nacimiento como lesiones encefálicas, malnutrición, envenenamiento por plomo y maltrato infantil (19,20). La dislexia es causa frecuente del bajo rendimiento escolar, no siempre identificada ni orientada; su prevalencia oscila entre el 5 y 20% en la población escolar y uno de cada cuatro casos de fracaso académico es debido a esta dificultad. El 67% de los alumnos con este problema se encuentran entre los ocho y once años, y un 18% se ubica entre los 12 y los 16 años (21-24). El trastorno se manifiesta mediante indicadores en distintas esferas, siendo los más representativos: indicadores pedagógicos de lectura, escritura, cálculo y algunos aspectos relacionados con la dinámica escolar (25). �Como consecuencia de sus dificultades escolares el disléxico presentará además una personalidad característica, que se expresa evidencia en sus conductas y actitudes; es posible que el alumno se rebele o se haga notar por la aparición de conductas disruptivas en la escuela tales como hablar, pelear, no trabajar, o bien malos resultados escolares, por otra parte también se han observado actitudes tales como el desinterés por el estudios, el pobre autoconcepto y autoestima, así como inhibición, retraimiento e inadaptación personal, fatigabilidad, falta de interés y motivación antes las actividades escolares (26-29). El propósito fundamental de este trabajo fue; elaborar un instrumento de tamizaje que permita detectar de forma rápida, confiable y oportuna, aquellos jóvenes estudiantes de secundaria y preparatoria que presenten indicadores característicos de este trastorno del aprendizaje, en el que se incluyeron signos y síntomas conductuales, actitudinales y de lectoescritura. Un segundo propósito fue conocer cual es la prevalencia de esta problemática en la ciudad de Durango, en la que no se cuenta hasta hoy con cifras relacionadas con este trastorno. (30,31,32). Material y Métodos Se realizó un estudio descriptivo, observacional y transversal, aplicándose una escala de tamizaje para la identificación de indicadores de dislexia. El instrumento elaborado constó de dos secciones, la primera designada para los datos sociodemográficos de los adolescentes tales como nombre, edad, sexo, escolaridad, nombre de la escuela y dirección del alumno. La segunda parte consistió en la escala para la identificación de indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales de dislexia en adolescentes, la cual se creó a partir de datos recolectados de autores expertos en el tema, logrando reunir las principales características de los alumnos con dicha dificultad. El cuestionario consta de 43 reactivos, con opciones de respuesta de tipo likert, el tiempo de aplicación es de aproximadamente de 10 a 15 minutos.De este total de reactivos, 37 pertenecen al área pedagógica, 14 relacionados con la lectura tales como errores paraléxicos, de comprensión, velocidad y momento de adquisición; 14 reactivos de escritura; en donde se consideran la categorías anteriores, así como ortografía y caligrafía, entre otros, finalmente 9 de indicadores pedagógicos secundarios que incluyen preguntas acerca del desempeño escolar y dificultades en habilidades tales como el aprendizaje del idioma inglés, la resolución de exámenes orales, comprensión de instrucciones verbales, deletreo de palabras, entre otras. De los 6 reactivos restantes, 3 forman parte de la dimensión conductual, tal como la relación con los demás, las conductas disruptivas y la inhibición, los 3 ítems finales realizan una evaluación actitudinal que incluye indicadores de interés por el estudio, gusto por la escuela, conductas disruptivas, y actitudes de desgana. A esta parte final se le sumaron 3 ítems más, extraídos del cuestionario RESIL-DGO 2008 (predictores de resiliencia) los cuales valoran autoestima. El universo de estudio estuvo constituido por 127 adolescentes estudiantes de nivel medio y medio superior, que asistían a escuelas públicas de la ciudad de Durango (Durango, México) de los turnos matutino y vespertino de diferentes estratos socioeconómicos. Los criterios de inclusión utilizados fueron los siguientes: • Estudiantes que se ubicaron entre los 12 y 19 años de edad. • Que estuvieran inscritos en cualquier año o semestre de secundaria o preparatoria de escuelas públicas de la zona urbana de la ciudad de Durango. • Que aceptaron participar de manera voluntaria en el estudio. Los criterios de eliminación que se aplicaron fueron: • Inconsistencias en las respuestas obtenidas en los reactivos. • Cuestionarios incompletos �El tamaño de la muestra se calculó con la siguiente fórmula (33): n= z2 (p)(q)/d2 Substituyendo: n=1.962(.08)(.92)/.052=113 La información de este cuestionario se recopiló en una base de datos del programa estadístico para las ciencias sociales versión 15 (SPSS-15). Utilizando procedimientos estadísticos descriptivos de tendencia central y dispersión. Se estimaron valores porcentuales e intervalos de confianza al 95% para proporciones. Resultados Se incluyeron 127 adolescentes con un rango de edad de 13 a 19 años, con un promedio de 15.7 años (DE 1.55). De los cuales, 64 (51%) pertenecen al sexo femenino y 63 (49%) al masculino. De esta población 62 (48%) alumnos fueron captados en la secundaria y 65 (52%) cursaban la educación media superior. En un inicio el constructo estuvo constituido por 43 reactivos que se fundamentaron en la literatura especializada, y fueron divididos en 3 categorías de indicadores; pedagógicos, conductuales y actitudinales. El cuestionario fue aplicado a los sujetos de la muestra. A partir de sus respuestas se discriminó entre los ítems de baja, regular y alta frecuencia; únicamente se tomaron en consideración los reactivos de baja y regular frecuencia para la conformación del instrumento final y para la estimación de la prevalencia de dislexia. Los reactivos de alta frecuencia no se incluyeron, debido a que podían estar asociados a otras condiciones no relacionadas con el problema de estudio. Los cuales se presentan a continuación en la Tabla 1 Tabla 1. Análisis de reactivos pedagógicos de dislexia de alta frecuencia DIMENSIÓN PEDAGÓGICA Frecuencia Indicadores Frec % Dificultad en el uso de signos de puntuación al leer 19 15.0 Falta de gusto por la lectura 21 16.5 Edad tardía de aprendizaje de la lectura 25 19.7 Falta de gusto por la escritura 16 12.6 Fragmentación de la escritura 19 15.0 Dificultad en el uso de signos de puntuación al escribir 23 18.1 Edad tardía de aprendizaje de la escritura 26 20.5 Falta de claridad de letra 31 24.4 28 22.0 LECTURA ESCRITURA ALTA SECUNDARIOS Dificultad en la resolución de exámenes orales �Bajo promedio escolar 30 23.6 Dificultad en el aprendizaje del idioma inglés 45 35.4 En la Tabla 2 se presentan los reactivos correspondientes a la dimensión pedagógica, conformados por indicadores de lectura, escritura y secundarios; estos últimos aunque están asociados al aprendizaje de la lectoescritura no son específicos. Igualmente la tabla nos muestra la frecuencia y porcentaje obtenido de cada uno de los ítems, los cuales forman parte del instrumento final. La Tabla 3 exhibe los reactivos correspondientes a las dimensiones conductual y actitudinal, éstos se encuentran asociados a la dislexia y se consideran indicadores complementarios o de apoyo importantes para el diagnóstico del trastorno. La literatura reporta que los jóvenes con esta dificultad del aprendizaje suelen presentar conductas y actitudes que aunque no son patognomónicas, se encuentran fuertemente relacionadas con el trastorno. Asimismo la siguiente tabla nos muestra la frecuencia y el porcentaje obtenido en cada ítem. Tabla 2. Análisis final de reactivos pedagógicos de dislexia DIMENSIÓN PEDAGÓGICA Frecuencia Indicadores Frec % Deletreo al leer en voz alta 1 .8 Momento tardío de aprendizaje de la lectura 2 1.6 Repeticiones de letras o números al leer 3 2.4 Omisiones de letras o números al leer 4 3.1 Adiciones de letras ó números al leer 4 3.1 Salto de renglones al leer 5 3.9 Sustituciones de letras o números al leer 5 3.9 Velocidad escrita lenta 2 1.6 Sustituciones de letras o números al escribir 2 1.6 Asistencia a terapia para escritura 3 2.4 Adiciones de letras o números al escribir 3 2.4 LECTURA BAJA ESCRITURA �Momento tardío de aprendizaje de la escritura 5 3.9 Mala opinión de los maestros en cuanto al desempeño escolar 1 .8 Dificultad de la lectura del reloj de manecillas 3 2.4 Dificultad en la expresión oral 5 3.9 Asistencia a terapia para lectura 6 4.7 Velocidad lectora lenta 6 4.7 Falta de comprensión lectora 13 10.2 Dificultad en la lectura de palabras largas o poco conocidas 14 11.0 Omisiones de letras o números al escribir 6 4.7 Repeticiones de letras o números al escribir 7 5.5 Dificultad en expresión escrita 13 10.2 Dificultad en la resolución de exámenes escritos 14 11.0 Deletreo de palabras 10 7.9 Dificultad en la comprensión de instrucciones orales 16 12.6 Dificultad en la resolución de operaciones matemáticas 20 15.7 SECUNDARIOS LECTURA ESCRITURA REGULAR SECUNDARIOS Tabla 3. Análisis final de reactivos conductuales y actitudinales de dislexia DIMENSIÓN CONDUCTUAL Indicadores DIMENSIÓN ACTITUDINAL Frec. % Indicadores Frec. % �Dificultad para relacionarse con los demás Dificultad para dar opiniones Problemático comportamiento escolar 6 4.7 12 9.4 Falta de gusto por la escuela 3 2.4 Falta de interés por las calificaciones 4 3.1 15 11.8 Poca satisfacción consigo mismo 7 5.5 Falta de seguridad en si mismo 7 5.5 Actitudes de desgana escolar 20 15.7 El instrumento final quedó conformado por la totalidad de los indicadores descritos en la Tabla 2 y 3. La prevalencia se calculó estableciendo promedios de los indicadores referidos como positivos y que presentaron una frecuencia regular y baja del problema de estudio. Encontrando que en el área pedagógica, la prevalencia mayor se encontró en el área de indicadores secundarios (aquellos que no son ni de lectura ni de escritura) con un 7.2% y un IC a 95% de 2.7 a 11.6, en relación a los indicadores de lectura y escritura ambos obtuvieron un 5.1% de prevalencia con un IC a 95% de 1.3 a 8.9, alcanzando por tanto una prevalencia promedio de indicadores pedagógicos del 5.8% con un IC a 95% de 1.7 a 9.8. Respecto a la prevalencia de indicadores conductuales se obtuvo un resultado de 8.7% con un IC a 95% de 3.8 a 13.5 y finalmente en cuanto a los indicadores actitudinales la prevalencia resultante fue de 6.4% con IC a 95% de 2.1 a 10.7. Por lo tanto, la prevalencia promedio de indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales de la ciudad de Durango, resultó ser de 5.8% con un IC a 95% de 1.7 a 9.8. Lo que concuerda con las referencias consultadas con relación a la prevalencia de dislexia, que oscila entre 5 y 20% en población estudiantil (34-37). Discusión El desarrollo de instrumentos de tamizaje, ha resultado ser una estrategia eficaz para la identificación activa a nivel comunitario, de sujetos con procesos patológicos de distintos tipos, este procedimiento desarrollado en el campo de la epidemiología, tiene una aplicabilidad en diferentes ámbitos cognitivos relacionados con la salud, tal es el caso de las dificultades del aprendizaje como la dislexia (38). La construcción del instrumento se fundamentó en información teórica y en publicaciones científicas referentes al tema. Hay que señalar que en la construcción del cuestionario se consideraron indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales del trastorno. Con propósitos analíticos se incluyeron inicialmente prácticamente todos los indicadores referidos en la literatura y posteriormente se seleccionaron aquellos que mostraron mayor concordancia por distintos autores. Durante esta primera aproximación, se desarrolló y validó (consenso y contenido) un instrumento de detección de adolescentes con dislexia y se estimó la prevalencia de los principales indicadores de este trastorno, abarcando sus distintas dimensiones. La prevalencia observada en los diferentes indicadores de dislexia es equivalente a la obtenida poblacionalmente en individuos que padecen el trastorno. Conclusiones Como resultado de esta investigación se ha obtenido una escala de tamizaje − con validez de consenso y contenido − que detecta alumnos con indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales sugerentes de dislexia. Se obtuvieron las siguientes prevalencias: 5.8% con un intervalo de confianza al 95% de 1.7% a 9.8%. En indicadores pedagógicos de dislexia − lectura, escritura y pedagógicos secundarios − 8.7% con un intervalo de confianza al 95% de 3.7% a 13.4%. En indicadores conductuales asociados a dislexia. 6.5% con un intervalo de confianza al 95% de 2.1% al 10.6%. En indicadores actitudinales asociados a dislexia. En el campo de la terapia de la comunicación humana, y particularmente en la esfera de las dificultades del aprendizaje, es importante el desarrollo de instrumentos de tamizaje que permitan la identificación confiable, en el contexto social o escolar, de individuos con trastornos específicos de lectoescritura, que posibilite una canalización adecuada, a centros de atención con personal calificado que establezca un diagnóstico de certeza. �Reconocimientos Este trabajo se llevó a cabo, aplicando los cuestionarios al mismo grupo poblacional seleccionado para realizar el proyecto “Predictores de resiliencia en adolescentes”. financiado por FOMIX .Clave DGO-2006-CO1-44138. de la autoría de la M en C. Angélica Lechuga Quiñones adscrita al IIC. Proyecto al cual se incorporó como becaria la primera autora del presente artículo. Se agradece al M en C. Edgar Felipe Lares Bayona por su apoyo en el análisis estadístico de los datos del presente trabajo. Resumen Construir y aplicar una escala de tamizaje de indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales de dislexia aplicable a población adolescente de nivel educativo medio y medio superior. Se realizó un estudio observacional, transversal, descriptivo y prospectivo en un grupo de 127 adolescentes de 12 a 19 años de edad, pertenecientes a nivel medio y medio superior de escuelas públicas, que participaron en el estudio para la construcción del instrumento. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS versión 15.0. A fin de estimar medidas de tendencia central y dispersión. Se calcularon valores porcentuales e intervalos de confianza al 95% para proporciones. La aplicación del instrumento, conformado por 43 reactivos, permitió arrojar una prevalencia promedio de indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales de dislexia en los adolescentes de la ciudad de Durango, de 5.8% con un I.C al 95% de 1.7 a 9.8. Durante esta primera aproximación los propósitos fundamentales fueron construir un instrumento de tamizaje de los principales indicadores de dislexia y estimar la prevalencia de este trastorno del aprendizaje en el grupo estudiado. La prevalencia estimada fue similar a la reportada en la literatura. Se elaboró y aplicó un instrumento de tamizaje de dislexia aplicable a grupos de adolescentes. El instrumento posee validez de contenido y por jueces no obstante, se considera importante trabajar la validez de constructo dadas sus implicaciones en el campo de la pedagogía y psicología. Palabras clave: dislexia, indicadores, adolescentes y escala de tamizaje. Abstract Construct and apply a screening test of pedagogic, behavioral and attitudinal signs of dyslexia apply to teenager population of secondary and high school: We made an observational, transverse, descriptive and exploratory study in s group of 127 adolescents of 12 to 19 years old, of secondary and high school in public schools; who participated in the study for the construction of the instrument. For the statistics analyses we used the SPSS version 15.0 to estimate measurements of central tendency and dispersion. We calculated percentual values and confidence intervals al 95% for proportions. The application of the instrument, made with 43 items allow obtain an average prevalence of pedagogic, behavioral and attitudinal signs of dyslexia in the Durango’s adolescents, of 5.8% with a CI al 95% of 1.7% to 9.8%. during the first approximation the fundamental purpose were made a screening test of the principal dyslexia’ indicators and estimate the prevalence of this learning ´disorder in the studied group. The prevalence estimated was similar to literature reported. We elaborated and applied a screening test of dyslexia for teenagers. The instrument has validation of contain and by judges however, we consider important obtain the constructive validation, given its implications in the education and psychology. Key words: dyslexia, signs, adolescents and screening test. Referencias 1. Farnham, D. 1998. Dificultades de aprendizaje. Editorial Morata 238 pp. 2. Magaña, H. Causas del fracaso escolar. 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Oltra, A. Op. cit. 37. Farnham D. Op. cit. 38. Last, J.M 2001. A Dictionary of Epidemiology. Oxford University Press 196 pp. �PERSPECTIVA ANTROPOLOGICA LA ALIMENTACIÓN Y OBESIDAD. - CONCEPTUAL SOBRE David Moreno García y Pedro César Cantú Martínez Facultad de Salud Pública Y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: david.morenogrc@uanl.edu.mx Introducción Presentar por medio del análisis antropológico la perspectiva cultural de la alimentación y la obesidad se contribuye al saber científico. Conocer cómo los abordajes a través del tiempo se han configurado en el uso de los elementos conceptuales y metodológicos de la antropología es redescubrir y comprender el uso de una de las alternativas analíticas que se practica dentro de lo que se ha denominado y consolidado como la investigación sociocultural y cualitativa. En su génesis, compuesta de elementos conceptuales y prácticos, se determina con propiedad no solo la ayuda a la comprensión del uso y de las técnicas, sino de esa parte epistémica que permite el designio de el o los métodos apropiados que nos permiten no solo obtener un acercamiento por medio de la investigación, hacia una aproximación más real con respecto a como se perciben los elementos que intervienen en el acto, o proceso que rodea y se asocian a la alimentación y obesidad. Los aportes de la antropología en el abordaje y comprensión de la alimentación, salud y nutrición, se han centrado en incorporar y reforzar con su saber, técnicas y métodos que tienen como finalidad el brindar una aportación significativa y epistemológica, pero a la vez el aportar conocimiento y nueva teoría que fundamenta y da sentido a lo que se debe explicar en el campo de la investigación sociocultural. Es así como diversas disciplinas y campos científicos con temas de interés y relevantes por sus expresiones, llegan a dar una resignificación a los eventos y respuestas que por su comportamiento e injerencia corresponden por contexto a el campo de la salud pública, pero en su entender y visión de abordaje se presentan con elementos que en su óptica tienen como oficio el apoyo de la profesión que dedica su estudio al hombre en su aspecto socialcultural y biológico. Entendamos esta aportación como un valioso complemento para explicar lo que otros no logran profundizar; los análisis antropológicos en una forma más clara con sus métodos y técnicas han contribuido a la explicación y comprensión de las practicas y costumbres del hombre, en los grupos y comunidades, y en este devenir en el tiempo han incorporado para la comprensión, aquellos males y caracterizaciones que aquejan y exigen una explicación científica más completa y coherente, bajo nuevas perspectivas de investigación en las cuales predominaba un punto de vista positivista que han reconocido algunos en su madurez o bien en el ensayo y error, sus limitaciones para el bien del hombre y el de las poblaciones en general en los campos de la salud y de la nutrición. Su presencia y su quehacer de manera efectiva a propiciado que en diversos programas y proyectos de intervención en salud se de una apertura para complementar las perspectivas y abordajes que en su praxis se convierten en evaluaciones por medio de abordajes y estrategias de intervención tradicionales y sistemáticas, respondiendo así al reconocimiento y expresión desde la perspectiva formal cuantitativa pero disociando y dejando fuera los factores que no son comprensibles de cuantificar, no permitiendo en el análisis tener una perspectiva más completa e integral. La antropología aplicada, responde a esa interacción organizada con otros profesionales de organismos públicos y privados, no solo en la planificación de sus proyectos sino en la determinación de nuevas políticas públicas y de administración, con esta perspectiva antropológica se colabora y contribuye a la conservación o transición en cualquier situación que implique investigación o intervención en la organización. La dinámica se convierte muchas de las veces en ser agentes de cambio proponiendo la mejor estrategia en base a un análisis que evite el choque cultural de las personas, partiendo de la comprensión de las costumbres y tradiciones y del que estas se vean afectadas por los análisis de resultados unilaterales (1). Respecto a lo anterior y refrendando el rol y la práctica de quienes dominan el quehacer de los estudios socioculturales, señala Kottak que algunas �de las aplicaciones de la antropología al ser utilizada para identificar y resolver problemas se caracterizan no solo por su origen disciplinar sino por su impacto: “Una de las metas de la antropología aplicada es identificar las necesidades de cambio tal como la gente las percibe localmente”. “Una segunda es trabajar con esa gente para diseñar un cambio culturalmente adecuado” (2). Perspectiva antropológica - conceptual de alimentación Reconocer a la alimentación como parte esencial de nuestra existencia y subsistencia, da un significado muy trascendente dado que ha estado presente a lo largo de todo el desarrollo e historia que registra la humanidad. El hombre en su condición biológica y de socialización se ha convertido en un ser con cierto nivel de raciocinio, demandas y habilidades, situación que conforme a los contextos naturales le permite cubrir sus necesidades personales y de grupo para poder subsistir. Diversos son los conceptos y las definiciones de lo que es la alimentación, estos se han diversificado en las percepciones, simbolismos, aspectos, variedades, propiedades y experimentos en los que los alimentos se ven involucrados a través de usos realizados por el hombre en el transcurrir de la historia, al haber experimentando en su mismo cuerpo y sobre la premisa de reconocer sus propiedades, genero que el alimento, pudiese ser cualquier sustancia natural o sintética que contenga uno o varios de los principios de la química, o bien hasta catalogarlo como hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas y sales orgánicas. Alimento entonces se ha definido como cualquier sustancia que introducida a la sangre, nutre, repara al desgaste, da energía y calor al organismo, sin perjudicarlo ni provocarle pérdida de su actividad funcional (3). Sin embargo, el termino alimentación, lleva implícita toda una configuración estructural y pragmática socialmente desde la perspectiva antropológica que es diversa, esto debido a que en la medida que se analiza el termino uno reconstruye o construye toda una serie de factores y elementos que implican no solo la ingesta o característica del alimento si no además aquellos procesos y formas en como obtenemos y hacemos uso de nuestros alimentos para cubrir esa necesidad no solo biológica sino cultural y de seguridad alimentaria que nos permita seguir subsistiendo en la dinámica de nuestro entorno cultura. El termino alimento, establecido en la ciudad de Roma en Noviembre de 1966 sigue vigente, y es en marco del Segundo Foro Mundial FAO/OMS, donde autoridades de Reglamentación Sobre Inocuidad de los Alimentos en Bangkok, Tailandia en octubre de 2004 y en sesión de la comisión mixta FAO/OMS, en su Codex Alimentarius determinan no modificar lo siguiente como definición de ALIMENTO: “Se entiende por Alimento toda sustancia, elaborada, semielaborada o bruta, que se destina al consumo humano, incluyendo las bebidas, el chicle y cualesquiera otras sustancias que se utilicen en la fabricación, preparación o tratamiento de los alimentos, pero no incluye los cosméticos ni el tabaco ni las sustancias utilizadas solamente como medicamentos”(4). Esta vigilancia por establecer jurídicamente lo que es alimento denota la unión y relación nuevamente de los alimentos con el hombre, pero con una nueva perspectiva en la que han evolucionado y se han transformado los nuevos escenarios y contextos de donde provienen los nuevos alimentos que son accesibles para el consumo del ser humano. Y por lo tanto de la conformación de su nueva Cultura Alimentaria y dieta en base a la disponibilidad (5). En nuestra perspectiva de análisis histórico, social y antropológico sobre el alimento, se hace necesario comprender a través del tiempo como hemos seleccionado y obtenido nuestros alimentos, lo anterior se concibe conforme a los registros en relación a el Hombre prehistórico como un buscador de alimento; Comía de preferencia carne roja y su predilección por la carne obedecía en su contexto de tiempo y lugar (Hemisferio Septentrional) a la amplia edad glacial y periodo interglaciar, las condiciones del tiempo y los lugares que recorría en su nomadismo lo hacían depender de la carne, no por que el quisiera si no porque las condiciones climáticas que predominaban no permitían vegetación en general, ni las gramíneas en particular podían crecer en el suelo helado. “Su inclinación por cazar los animales de mayor tamaño, se convierte como algo fácil de comprender al saber que este garantizaba una provisión alimenticia más duradera. Sus restos fósiles nos indican que el hombre creció no sólo en estatura, sino también en capacidad cerebral, con el correr del tiempo. El hombre primitivo utilizo siempre la naturaleza hasta cierto punto” (6). Etapas progresivas como el paleolítico superior son testigos de de las primeras siembra y cosecha de cereales destacando que no es hasta la etapa del Neolítico cuando ya consolidados los asentamientos de los grupos o culturas en Asia Oriental (Egipto, Palestina, Siria, Mesopotamia) se generan los primeros grandes desarrollos agrícolas, además de la domesticación o crianza de especies de animales haciendo del hombre un ser �sedentario. En la época Cristiana se simbolizaron diversos alimentos como el vino y el pan. Con los romanos las comidas se estructuraban en tiempos para su ingesta y fueron ellos los que a la vez establecieron rutas comerciales por el Mediterráneo realizando intercambios entre los diversos pueblos de las costas y tierra adentro, según sus dominios y expansión. En tiempos del Renacimiento y los siglos XVI al XIX se establecen rutas comerciales y de colonización entre los continentes lo que favoreció el amplio intercambio de los alimentos entre los Reinos, Continentes y Países en lo que ya se mencionaba y percibía como la época del modernismo, las nuevas y revolucionarias ideas que daban pie a la ciencia y tecnología, daban a la vez pie para diferenciar con ello significados y creencias, tradiciones y costumbres que se convertían en practicas propias y nativas, dando un sentido muy original de identidad a las culturas por la procedencia de sus artículos y las formas en que los empleaban y utilizaban. Es en este siglo pasado (siglo XX) y presente (siglo XXI) que la alimentación en base a una serie de eventos como son los conflictos bélicos, las nuevas guerras, los descubrimientos de la ciencia, las nuevas profesiones asociadas al campo de la alimentación, la tecnología de alimentos, el sentido de comercialización, la exportación e importación de alimentos, la genética de los alimentos, el conocimiento de los valores nutritivos, las densidades poblacionales, proyectos o planes por combatir el hambre, las nuevas enfermedades en el campo de la alimentación, los nuevos hábitos y la forma en que se nos presentan los alimentos hace que esta no sea vista con un solo enfoque en lo que concierne a el hombre y los alimentos. En relación a la obesidad dos médicos investigadores Julio Cesar Montero Medico Nutricionista de la Universidad de Buenos Aires y Catedrático del Departamento de Humanidades Medicas. Y el Doctor Rafael Álvarez Cordero de la UNAM pionero de la cirugía de la obesidad en nuestro país, ambos coinciden en aspectos históricos y puntos de apreciación culturalmente descritos; destacan que la obesidad ya había sido percibida dentro de los sociedades y culturas, por personas que de alguna manera mostraron esa capacidad de observar y analizar lo que en base a nuestros comportamientos y hábitos alimenticios se manifiestan en cambios físicos y corporales; pero no solo eso nos comparten, sino que también nos presentan un análisis histórico, comparativo y descriptivo de cómo las culturas conforme a sus contextos han adoptado hábitos que se han asociado y adquirido, conforme a la disponibilidad, costumbres, creencias, signos y significados. Y de estos representados conforme a las tipificaciones que giran alrededor de los alimentos, destacamos y describimos lo siguiente por la relación que guardan con algunos aspectos que consideramos históricos y relevantes a la conformación del concepto y significado que ha adoptado la obesidad. Perspectiva antropológica - conceptual de obesidad De el documento “OBESIDAD: UNA VISIÓN ANTROPOLOGICA” del médico Julio Cesar Montero; describe él, en relación a la obesidad lo siguiente: “La obesidad puede comportarse como una condición adaptativa ventajosa o como una enfermedad, según como la acumulación de reserva resulte protectora de la falta de alimentos o se convierta en una sobrecarga mecánico metabólico. De una u otra forma, obesidad – protección y obesidad – enfermedad, han estado presentes en la historia del hombre, con un cambiante significado social según las características y las condiciones de vida en los distintos momentos evolutivos de la humanidad” (7). A la vez, señala en relación a lo relativo de las formas de actuar de los individuos con respecto al consumo desordenado o el exceso de alimentos por diversas características culturales, religiosas o de costumbres, y en las que el acto alimentario llega a tener interpretaciones o connotaciones negativas, destaca Montero lo siguiente “Los orígenes de este comportamiento social son múltiples. En los textos religiosos se menciona a la gula como uno de los pecados capitales, razón por la cual hasta la obesidad hasta parece ser un justo castigo” (8). Por otro lado, ambos al tratar las representaciones por medio de figuras e imágenes humanas, en el arte destacan las características, creencias, costumbres y rasgos más trascendentes para cada cultura. Es así como caracterizaciones del periodo paleolítico que datan de unos 25,000 años y halladas en el actual territorio de Austria, en la región de Willendorf ya representan a una mujer obesa, denominada la Venus de Willendorf. La mujer obesa era una imagen que simbolizaba la supervivencia para la especie. En el Corpus Hipocrático, se describe fueron reconocidos los riesgos de la obesidad, como lo desprende la siguiente afirmación: “la muerte súbita es más frecuente en aquellos que son naturalmente obesos” (9). Con lo anterior, es claro que también se destaca que existía una preocupación, pero a la vez una representación que con el tiempo es cambiante en relación a la figura corporal y que a la fecha lo seguimos observando y notando en diversos aspectos de nuestra vida social o cultural (en amistades, en lo laboral, en el deporte, en lo �académico, en lo profesional, en lo artístico, en la salud, etc.). Esto denota a la vez, como la figura obesa fue perdiendo valor sociocultural como ideal de belleza y grandeza en algunas culturas o sociedades. En lo que respecta a la obesidad, esta analizada y expuesta por el Dr. Rafael Álvarez en uno de sus libros donde señala lo siguiente: la preocupación médica por la obesidad, surgió en el siglo XX y hay testimonios de la perspicacia y capacidad de observación de los médicos primitivos, que advirtieron en sus escritos las consecuencias del exceso de peso. Un ejemplo de ello, es cuando refiere que en uno de los tratados de Hipócrates, se habla de la herencia y señala que “los hijos de los delgados son delgados y los hijos de los robustos son robustos” (10). Sin embargo, Álvarez retoma en forma interesante un concepto que suele ser sinónimo de obesidad “Gordo”; que presenta diversas connotaciones que van desde como es visto el sujeto y este es tipificado por su actuar, dejando en una pausa lo que es el sentir del sujeto, y es que el nos da a conocer lo siguiente: La palabra gordo aparece en el castellano hacia el siglo XII, inicialmente como apodo; que encierra una intención insultante en el sentido de “torpe” o “tonto” y que al parecer proviene del latín gurdus que significa “pesado”, “obtuso”, “necio” o “bobo”. Hacia el siglo XIV, la palabra gordo se refiere a quien “tiene muchas carnes” o es “abultado y corpulento”. Para el diccionario Enciclopédico Espasa Calpe se señala que gordo es “el que tiene muchas carnes”, “abultado”, “corpulento”; pingüe, craso y mantecoso” que “excede de la medida regular y corpulencia que debe tener” pero también es “tonto, torpe, poco avisado” (11). Como se ve, “la palabra gordo se asocia desde siempre no sólo a un gran volumen corporal, sino a la acumulación de grasa, y con ella, a la torpeza, la pesadez, la lentitud, la indolencia, la cual lleva inevitablemente a que la sociedad discrimine a quien etiqueta como “gordo” (12) y con este calificativo quedando desplazada en una gran parte de la sociedad a la condición de un sujeto enfermo (13). De modo que obeso, es un término más científico y médico, en tanto que gordo es un adjetivo calificativo que tiene una carga emocional muy importante, ya que el gordo no sólo es voluminoso, sino torpe, tonto, inútil, etc.,y esto es de gran importancia para la vida de quien sufre exceso de peso. “Por todo lo anterior, nos damos cuenta y coincidimos de que a pesar de que las palabras cambian, evolucionan, y su significado varía con el tiempo, desde hace casi diez siglos el término tiene esas connotaciones ofensivas, o cuando menos inexactas, por que un individuo gordo no es todo lo que dicen los diccionarios” (14). Álvarez puntualiza conforme a sus indagaciones y en lo que respecta a la gordura esta nunca se consideró mala, sino buena. Quien comía mucho y estaba gordo, podía aguantar mejor los días de ayuno, en tanto los delgados, flacos, morían. Y retoma al igual que Montero como uno de los ejemplos más notables la figura llamada Venus de Willendorf, pequeña estatuilla que representa una diosa de la prehistoria con características gordas, pechos grandes, vientre voluminoso, muslos y piernas gruesas que simbolizaban la fertilidad, en la historia estas con una datación de edad aproximada de 25 mil años y que se exhibe en el Museo de Viena. En nuestro país, la cultura Olmeca dejo este tipo de representaciones en estatuillas. Posteriormente, se tiene conocimiento de que en la Edad Media, la robustez y obesidad eran en el hombre manifestaciones de fuerza, vigor, energía y riqueza material, y en la mujer de armonía y fertilidad. Aunque en algunas religiones, como la católica, los deseos desordenados que denotaban placer al momento de come,r eran consideradas y tipificadas bajo el concepto de gula, actividad irresponsable, que se asocia con uno de los siete pecados capitales, pero que en los grandes señores de status, que bebían sin limites y disfrutaban toda clase de manjares, sin pensar que sus costumbres los conducían a una muerte por indigestión, hipertensión, infarto u otros problemas, tenía una tolerancia de aceptación. Un nuevo cambio se da cuando la belleza desde la época del renacimiento en adelante, la cual retoma muchos de los estereotipos que tenían los griegos, pero esta clasificación y representación sólo se da en lo que llamamos la cultura occidental, “en otras regiones como los mares del sur muchas mujeres parecen vivir felices con una figura opulenta y redonda, testimonio de una obesidad más o menos importante por sus representaciones culturales” (15). O bien, cuando también se analiza y describe como el perímetro de la cintura y la cadera, es según un estudio de Devendra Singh, una señal de atracción sexual. Por lo que ante los ojos del varón, la figura femenina ideal es aquella en la cual el perímetro de la cadera supera en un tercio al de la cintura, proporción que seria la traducción visible de un equilibrio hormonal asegurador de la reproducción y la supervivencia de la especie (16). �Avanzado el tiempo, el conocimiento empírico de que los obesos tienen una mayor supervivencia ante la falta de alimentos, dio a la obesidad el significado semiológico de una señal que descarta el riesgo inmediato que genera la subalimentación, incorporándose inicialmente a la cultura, como una situación protectora. Al mejorar las condiciones de vida se prolongo la existencia humana al mismo tiempo que aumentaba la disponibilidad de alimentos. Con esos cambios la obesidad – protección comenzó insensible y lentamente a transformarse en obesidad – enfermedad. Con lo anterior destacamos como la falta de una adecuada investigación acorde a las características del problema, y la actitud de los sistemas en el campo de la salud se ha recreado un contexto o atmósfera irreal, orillando al paciente a convivir con una serie de males que le ocasiona enfermedad, por las presiones sociales que se generan contra todo lo que sea obeso. La negativa de una prestación medica o atención por aquellos que integran el campo de la salud al no responder en forma a las exigencias de algunos enfermos en el campo de la obesidad, a ocasionado se recurran a métodos terapéuticos alternativos, en el cual las sabias recomendaciones familiares y populares, muchas veces instrumentos de propagandas comerciales y conveniencias han resultado desventajosas para la atención medica, pero de interés para la diversidad de las disciplinas que desde un punto de vista social y humano analizan el actuar del hombre y de aquellos factores que determinan su estadio dentro del campo de la salud pública. Más relevante se vuelve, cuando sorprende, como la obesidad hoy es reconocida como una enfermedad crónica no transmisible, que se presenta cada vez con más frecuencia en nuestro mundo occidentalizado; y como ésta enfermedad, ha sido minimizada y desvalorizada como problema de salud individual y pública tiempo atrás a causa de la ideas o perspectivas filosóficas, profesionales y científicas que predominaban; la cual trasciende a la vez con un impacto igual o mayor al de la prevención, el hecho de cómo se ha formado una cultura de la alimentación alrededor de la obesidad y de cómo en base a la sanción social las personas que conviven o han asumido una responsabilidad hacia su persona, han generado una nueva cultura de convivencia o de estilo de vida, con más fuerza que las intervenciones preventivas en el campo especifico de la salud. Los análisis también nos llevan a reconocer y plasmar las discrepancias de los límites entre la obesidad como problema estético y la obesidad como factor de riesgo; la hipótesis de la auto provocación de la enfermedad, el hecho de ser un problema más cuantitativo que cualitativo en sus comienzos, han generado las condiciones para que los sistemas de salud reflexionen y asuman la debida responsabilidad en su tratamiento como enfermedad. Y el problema es mas notorio en expansión si analizamos las estadísticas norteamericanas como un ejemplo grave y acentuado cuando se señala: “que de continuar esa tendencia, en el año 2,230 toda la población estadounidense será obesa, según los estándares de la Organización Mundial de la Salud ya que las estadísticas actuales indican que el 55% de la población norteamericana presenta exceso de peso” (17). Estas diferentes interpretaciones, aun dentro de una misma sociedad se observa también en algunos mexicanos-americanos que han acuñado el término "gordura mala" para distinguir las formas de obesidad perjudiciales para la salud, de la "gordura", que aun continúa teniendo una connotación cultural positiva para esos mismos grupos. Estos ejemplos hacen comprensible el diferente significado de la figura corporal, según el contexto en que se desarrolla y vive el individuo. La belleza tiene tanta fuerza y repercusión social que para alcanzarla se suele recurrir a técnicas que alteran el estado de nutrición y la composición corporal, en búsqueda de modificar la figura (18). La antropología es el estudio científico del hombre y de las especies humanas, considerando su diversidad humana en tiempo y espacio. Aborda a la vez cuestiones básicas lo que la hace holística. El holismo es el estudio de la condición humana como un todo: pasado, presente y futuro; biología, sociedad, lenguaje y cultura. La cultura es un aspecto clave de la capacidad de adaptación y del éxito de la especie humana. Las culturas son tradiciones y costumbres transmitidas a través del aprendizaje que guían las creencias y el comportamiento de las personas expuestas a ellas. La mayoría de la gente piensa que los antropólogos estudian fósiles y sociedades no industriales, y de hecho muchos lo hacen. Sin embargo la antropología va mucho más allá del mero estudio de los pueblos no industriales. Es una disciplina científica de carácter comparativo que analiza las sociedades antiguas y modernas, simples y complejas (19). Conclusiones Hoy en día, muchos estudios revelan con mucha certeza que el aumento en la prevalencia de la obesidad en el mundo no es característico solamente de países en desarrollo, sino que esta problemática se manifiesta también en naciones en desarrollo y muy poco desarrolladas, por lo cual, no registra fronteras geográficas y diferencias �sociodemográficas. Actualmente se le reconoce como un padecimiento que se caracteriza por un exceso de grasa en el cuerpo y es evidente cuando una persona ingiere mucho más calorías de las que requiere y consume con su actividad; esto pone de manifiesto un comportamiento alimentario y de requerimientos nutricionales que se sojuzga al entorno del ambiente físico y social; en el que se desenvuelve y recrea una sociedad. Ahora, el rehacer a través de los diferentes pasajes históricos y culturales del hombre el fenómeno de la obesidad nos permite conjugar como las sociedades han tenido un apresamiento de esta. En algunas ocasiones siendo la misma sociedad actor protagónico de esta situación, y en otras más como la obesidad se convierte en un icono representativo de arte que se plasma en la pintura, en la escultura, o bien, en personajes de la propia literatura; pero en otras más trascendentales, como una representación divina y de propiedades que expresan abundancia. Sin duda, siempre la imagen del obeso o de la figura humana con exceso de peso surge y se ausenta a través de la historia cultural del hombre. Por lo cual, son importantes los abordajes bioculturales, donde se evidencia no solo el comportamiento del hombre y de la misma organización social a la que pertenece, sino que además busca ahondar en el contexto del estado nutricional y de sus representaciones en los miembros de la misma colectividad. Resumen En este estudio se muestran la importancia del análisis antropológico y la perspectiva cultural de la alimentación y la obesidad. Se reconoce en el tiempo como se han configurado en el uso de los elementos conceptuales de la antropología que permiten el uso de técnicas analíticas que se han consolidado en la investigación sociocultural y cualitativa. Los análisis también nos llevan a reconocer las discrepancias de los límites entre la obesidad como problema estético y la obesidad como factor de riesgo. Palabras clave: Obesidad, cultura alimentaria, antropología nutricional Abtsract In this study show the importance of the anthropological analysis and the cultural perspective of the feeding and the obesity. It is obvious in the time as having shaped in the use of the conceptual elements of the anthropology that permits the use of analytic techniques that have consolidated in the sociocultural and qualitative investigation. The analysis also take us to recognize the discrepancies of the limits between the obesity as aesthetic problem and the obesity as factor of risk. Key words: Obesity, nourishing culture, nutritional anthropology, Referencias 1. Nanda, S. 1987. Antropología cultural. México D. F.: Grupo Editorial Iberoamérica S.A. C.V. 2. Kottak, C. P. 2002. Introducción a la Antropología Cultural. Madrid: Ed. McGraw Hill 3. Moreno García, D. 2003. Cultura Alimentaria. Revista Salud Pública y Nutrición. Vol. 4. No. 3 (http://www.respyn.uanl.mx/iv/3/ensayos/cultura_alimentaria.htm) 4. FAO/OMS 2004. Definición de las responsabilidades y las tareas de distintas partes interesadas, en el marco de una estrategia nacional. Tema 1.1 del programa, Documento de sala 71. Segundo Foro Mundial FAO/OMS de autoridades de reglamentación sobre inocuidad de los alimentos. Bangkok, Tailandia, 12 a 14 de octubre de 2004. 4 pp 5. Moreno García, D., Op. cit. 6. Lowenberg, M.E., N. Todhunter, E.D. Wilson, M.C. Feeney y J.R. Savage. 1985. Los alimentos y el hombre. México: Ed. Limusa. 7. Montero, J.C. 2001. Obesidad. Una visión antropológica. Fac. Medicina. Universidad de Buenos Aires. (www.ama.med.org.ar/obesidad/antropologia) �8. Lowenberg, M.E., et al, Op. cit. 9. Bray GA 1990. Obesity: historical development of scientific and cultural ideas. Int J Obes;14:909-926 10. Alvarez Cordero, R. 2004. Me caes gordo. México, D.F.: Ed. Plaza y Valdez. 11. Idem. 12. Idem. 13. Cruz, J.E. 2008. Condicionamiento evaluador de preferencias en el consumidor a partir del atractivo físico. Rev. Latinoam. Psicol. Vol.40, No. 2: 345-359. 14. Alvarez Cordero, R., Op. cit. 15. Idem. 16. Cruz, J.E., Op. cit. 17. Lowenberg, M.E., et al, Op. cit. 18. Montero, J.C., Op. cit. 19. Kottak, C. P., Op. cit. �Propuesta de una Política Social Alimentaria Nutricional para Nuevo León Esteban Gilberto Ramos Peña, Ana Elisa Castro, Yolanda Elva de la Garza Casas, Luz Natalia Berrún Castañón, Liliana Gpe. González Rodríguez* Laboratorio de Nutrición Poblacional del Centro de Investigaciones en Nutrición y Salud Pública de la Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México); *Depto. De Nutrición y Bromatología i Farmacia, Universidad Complutense de Madrid (Madrid, España). E-mail: esteban.ramosp@uanl.mx Introducción Las Políticas Sociales tienen como fin el que la población se pueda desarrollar convocando a los diferentes actores que intervienen, así también, deben tomar en cuenta los elementos en los que se encuentran inmersos. Según Atria [1] la política social se define como: “Un conjunto articulado y temporalizado de acciones, mecanismos e instrumentos, conducidos por un agente pública, explícitamente destinados a mejorar la distribución de oportunidades o corregir la distribución de activos a favor de ciertos grupos o categorías sociales”. Es entonces, que la creación de Políticas Sociales deba tener un sustento perfectible y debatible, que incluya la mayor parte de los factores, favorables o desfavorables, involucrados en la vida cotidiana de la población, o a los menos aquellos que más correlacionen con su estado actual. Las políticas sociales se mantienen a través de dos objetivos primordiales[2]: a) integración de la sociedad y b) La amortiguación de las desigualdades debidas al capitalismo, lo cual implica tener el conocimiento a través de documentación, basada en evidencia, sea de observación directa o de fuentes indirectas, con la aplicación del método científico de los diferentes modelos de investigación, otra forma de abordar los objetivos está en razón de los destinatarios: si ellos son específicos los objetivos singulares serán en forma de proyectos, los plurales serán en forma de programas; si los destinatarios son genéricos, los objetivos singulares serán en forma de planes, los objetivos plurales serán en forma de marco de acción. Lo anterior señalado aplica también cuando se trata de elaborar políticas en el área de Alimentación y quizá la diferencia estriba en la amplitud del tema y no en el impacto social. Es claro que la dificultad de la elaboración de una política será de acuerdo al país de que se trate, entre las dificultades se puede considerar: tipo de desarrollo, diversidad cultural, diversidad social, diversidad económica, distribución demográfica, educación, aspectos de producción alimentaria, disponibilidad alimentaria y estado de salud de la población. Además, es posible que existan dificultades inherentes a la creación de las Políticas sociales alimentarias, sin embargo, el desarrollo sustentable de un país –nivel que puede diferir francamente (como es el caso de México) con respecto a algunas regiones- es el que da sustento a la continuidad de la aplicación de las políticas sociales, entre ellas las dirigidas al sector alimentario Uno de los retos más importantes que enfrentan las políticas de salud y nutrición es el de llevar a cabo acciones con recursos limitados y que respondan a las necesidades locales [3]. Así mismo para el desarrollo de políticas tanto alimentarias como nutricionales es necesario tomar en cuenta factores biológicos, socioeconómicos y culturales de la población a quienes serán dirigidas estas políticas. Dentro de los factores culturales y socioeconómicos es importante destacar la utilización del patrón de consumo alimentario de la población (PCA) el cual proporcionará una visión más amplia sobre la alimentación de la misma y las acciones orientadas en materia de alimentación y nutrición estarán sustentadas en la realidad de la población ya que está determinado por diferentes factores como la cultura alimentaria, hábitos alimentarios, disponibilidad de alimentos y acceso a los alimentos considerando los niveles de ingreso de las familias. �Con los determinantes mencionados, se debe construir un modelo alimentario – nutricional que pueda articular la modernidad y la cultura alimentaria en el contexto socioeconómico donde se sitúa la población [4] e incida favorablemente en disminuir la inseguridad alimentaria, la cual tiene alto grado de complejidad ya que está compuesta de factores tales acceso a alimentos suficientes, variedad en la dieta, ansiedad causada por la dificultad como el acceso a los alimentos y las normas para acceder a ellos de manera social y culturalmente aceptable, entre otros [5]. Para poder lograr el objetivo que la Constitución impone, se debe tener en cuenta (y así lo menciona la Carta Magna) el desarrollo sustentable de un país, definiéndose como [6]: “ aquel proceso auto sostenido y a largo plazo, en virtud del cual la renta per cápita crece, sujeta a ciertos cambios estructurales y a ciertas restricciones adicionales”. Al incluir este concepto en la Constitución se amplía la noción de salud a otras esferas, entre ellas la económica y la social, puesto que el proceso de salud enfermedad no es unicausal, es decir, donde no solamente actúa lo biológico- sino que es enteramente multicausal [7]. Es decir, inciden una cantidad importante de factores que hacen que el proceso salud enfermedad desde el punto de vista biológico sea la parte terminal del evento, es entonces que la sociedad, a través de sus actores, se encuentra involucrada en todo lo referente a los diferentes factores que inciden sobre la salud. México es un país considerado dentro del grupo de los “países menos desarrollados” lo cual corresponde a la clasificación del Tercer Mundo o del Sur [8] o bien centro-periferia [9]; tiene tradiciones en cuanto a políticas y programas alimentarios que vienen ejerciendose desde 1922, han estado dirigidos por lo general a diferentes actores sociales que abarcan a consumidores, productores o intermediarios [10] buscando de alguna manera incidir en la salud poblacional a través de la alimentación, mediante la modificación de diferentes factores sociales y económicos. Sin embargo, las políticas y programas no debieran estar sujetas o expuestos a cambios sexenales [11], sino más bien a los diferentes momentos y niveles de desarrollo en el país, esto pudiera interpretarse como políticas alimentarias muy dinámicas y de cambios constantes, sin embargo no lo serían si estuvieran vinculadas a políticas de desarrollo regional programado, en donde uno de los elementos importantes de todo país es el campo. De 1950 a 1980 la economía mexicana creció alrededor de un 6%, hubo un desarrollo industrial importante así como del campo debido al ingreso de tecnología con un crecimiento promedio del 3% del PIB per cápita [12]. Durante esa época (1958) de industrialización sustitutiva, México tenía operando programas de alimentación que estaban dirigidos a población de bajos recursos con la finalidad regular precios de artículos básicos y protección a la economía popular; de 1961 a 1972, también abarcó a población rural y de bajos recursos con objetivos subsidiarios al consumo de productos del campo; en 1970 había 13.5 millones de personas en el medio rural con problemas de nutrición y alta marginación [13]; de 1972 a 1982 incluye a mujeres gestantes, población infantil y a población con alto índice de marginación, los objetivos de esos programas incluyeron educación a la población con respecto a los hábitos alimentarios, subsidio a la población, cambiar condiciones de alimentación y nutrición, se utilizaron estrategias tales como créditos y subsidios en la producción y comercialización de productos de alimentos, compras reguladoras de maíz y frijol, desayunos escolares, incremento a salarios mínimos basados en la canasta básica, fomento a la producción de alimentos. [14]. En siguiente período, el fin de la industrialización sustitutiva, que comprende de 1985 a 1993, se inicia la apertura al comercio internacional, la demanda interna disminuye y se exalta a la inversión extranjera, se realizan las privatizaciones de la banca y la pequeña industria no logra afrontar dicha apertura, el crecimiento apenas logra un 1.5% promedio en 10 años con lo cual se aumenta la brecha entre las clases sociales, los ingresos, aumento de la economía informal, para 1996, 50 millones de mexicanos eran pobres y 20 millones se encontraban en extrema pobreza [15], en esos momento prevalecían programas alimentarios que consideraban como estrategias vigilar el estado de salud y nutrición al distribuir suplementos alimentario, apoyando la educación y la salud así como realizando campañas más específicas de deficiencias tal es el caso de las deficiencias de vitamina “A”. No se ha determinado exactamente a qué políticas económicas se encontraban ligadas estas políticas o programas alimentarios dado que éstas últimas se entienden como políticas eminentemente asistenciales, sin embargo concuerdan de alguna manera con el espíritu de la industrialización sustitutiva en donde había que proteger el mercado interno dando protección a la industria, mientras tanto se ayudaba a los sectores más necesitados a través de los programas alimentarios de tipo asistencial y solamente uno de ellos tiene un enlace claro con la economía al establecer un aumento en el salario de acuerdo a la canasta básica. El caso Nuevo León, México �Para el caso específico que nos ocupa en esta propuesta, en Nuevo León habitan 4;199,200 habitantes [16],en donde el 85% de esta población es clasificada como urbana, de manera que el 15% se encuentra distribuida en el resto del Estado; estamos hablando claramente de una población concentrada y otra con mucha dispersión, cada una con los problemas característicos que envuelve los diferentes tipos de distribución poblacional. Se trata de un problema de dualidad o polarización de tipo social, mencionado por Boecke en sus estudios de economía [17], sin embargo es importante mencionar que el dualismo demográfico se acompaña de otros dualismos no menos importantes y que cada subsistema –urbano y rural- contiene diferentes modos de desarrollo que se tienen que analizar, de manera que no solo se debe medir en términos de dualismo, que es, por lo general lo que podemos observar sin problemas, sino que aun dentro de esos subsistemas existen diferentes desarrollos en donde podríamos explicar quizá la dificultad de exportar sistemas sociales modernos hacia los lugares donde se desarrollan sistemas sociales tradicionales[18]. También dentro de la polarización demográfica, se puede hablar de estilos de desarrollo, esto implicaría determinar (en cada municipio, región, localización urbana o rural, del Estado federativo) los indicadores que se contemplan en lo referente a los estilos de desarrollo entre los que se pueden mencionar el PIB, empleo y composición de demanda [19]. Es posible que dada la información obtenida, en el caso Nuevo León por municipio, fuera necesario realizar cambios estructurales (“desplazamiento importante de recursos productivos de un sector a otro”,) hacia los municipios. Esto implica, que se desarrolle transferencia tecnológica hacia los municipios menos desarrollados a fin de que la generación de empleo en esas zonas se lleve a cabo [20]. Una razón que puede influenciar el cambio estructural puede ser la elevación de la demanda alimentaria, lo cual significa que se debería otorgar recursos al campo, entre ellos habría que establecer tecnología que no solo minimizara la mano de obra sino que tuviera mayor rendimiento por unidad de tierra sembrada [21] con lo cual la agricultura podría disminuir el efecto de dualismo tanto en el ámbito municipal y regional, sin embargo, los cambios estructurales en México pueden llevar consigo necesidades en cuanto a desregulación productiva y se sabe que los efectos positivos de una mejora regulatoria pueden ser palpados en termino medio de hasta 10 años [22], es decir, para llegar al cambio estructural en algunos casos se debe mejorar la política desregulatoria. Estas tareas de encontrar el camino más rápido en la desregulación de ciertas reformas estructurales en el campo a fin de apoyar en la eficientización de la producción agrícola se pueden transformar en aprendizaje para así lograr integrar las políticas sociales a las económicas [23]. Las políticas alimentarias siempre han sido excluyentes, es decir, solo toman en cuenta a los sectores poblacionales mas necesitados, a esta condición de actuar se le a atenuado al llamarla de manera “discriminación positiva”. Actúan a manera de subsidios, sin embargo, están expuestas a los planes sexenales o bien son dependientes de las diferentes políticas económicas. Estas actuaciones sólo mantienen el sistema de polarizaciones en los estados y municipios del país. Las políticas sociales alimentarias debieran ser practicadas en coordinación y no en subordinación a las políticas económicas de un país, así mismo, deben tener impacto para que la población tenga un cambio de actitud hacia los aspecto sociales y desarrollo de su entorno. Deben buscar, junto con las políticas de desarrollo, un cambio estructural en el ámbito nutricio de las poblaciones y pasar de ser políticas y programas asistenciales (muchos de ellos de manera directa en la población) a la función de cambio estructural. Propuesta de política social alimentaria nutricional para Nuevo León. México Invertir en la alimentación y nutrición es apoyar el desarrollo de una nación asimismo es reducir la extrema pobreza de la población. Según McDonald y Lawrence [24] considera que la nutrición es la base para el desarrollo de cualquier nación, lo expresa claramente en la siguiente frase: “Una nutrición mejorada, es un primer paso importante hacia el desarrollo del capital humano y la reducción de la pobreza”. Ésta aseveración lleva implícita el hecho de la relación buena nutrición-desarrollo, mala nutrición-pobreza, sin embargo, en el mundo actual, globalizado, en donde la mercadotecnia tiene la capacidad del manejo de grandes volúmenes alimentarios, implícitamente no está tomando en cuenta los excesos que en materia de alimentación se están viviendo dada la relación nutrición-pobreza. El patrón de Consumo Alimentario (PCA) está fuertemente asociado a factores culturales, nutricionales, socioeconómicos y demográficos. Determinar el PCA es conocer lo que la población consume de manera cotidiana además de un acercamiento al entendimiento de los factores asociados a los consumos en las regiones, conjuntamente, el conocimiento holístico de la alimentación de las comunidades o regiones del país apoya el desarrollo de políticas alimentarias [25] que coadyuven en el desarrollo sustentable de la región. �Se debe tomar en cuenta que la oferta alimentaria puede romper con los patrones alimentarios regionales [26] y según Schuh [27], el problema de la seguridad alimentaria se debe principalmente a la pobreza y por lo tanto la adquisición de alimentos es debida a la falta de medios. Es posible que en Nuevo León existan indicadores que manifiesten una expresión de posible asimetría social y por lo tanto se genere la necesidad para caracterizar el patrón alimentario en base a las regiones, niveles de ingreso y/o niveles de marginación. En Nuevo León, el PCAF se caracterizó por 451 alimentos [28], sin embargo al estratificarlo por estrato de ingreso la variedad de alimentos disminuye hasta el 64.51% en el estrato alto de ingresos, lo anterior como resultado de la mono dieta homogeneizada que se está presentando en la actualidad, entre los 20 alimentos de mayo frecuencia y porcentaje de familias que los consumen, se puede mencionar que los cereales son el grupo que tiene el mayor porcentaje de alimentos, en el estrato bajo de ingresos contiene al 25%, el estrato medio de ingresos al 30% y en el estrato alto de ingreso al 35%; le siguen en frecuencia las verduras con el 20%, en el estrato bajo de ingresos e igual cantidad (15%) los estratos medio y alto de ingresos. El resto de los grupos alimentarios en todos los estratos contiene cada uno entre el 5% y el 10%. En el estrato bajo de ingresos el 41.2% de los grupos de alimentos que se consumen proporcionan menor cantidad de calorías, proteína y grasa en promedio con respecto a los estratos medio y alto de ingresos y solo en el 23.6% y 29.4% aportan mayor cantidad de calorías en promedio con respecto a los estratos medio y alto de ingreso. Justificación Según Juárez [29] las crisis económicas de los países hacen que sectores de la población tengan restricciones al acceso en alimentos mientras que otros sectores tiene consumos sofisticados por lo tanto la alimentación puede reflejar el nivel de vida dado los factores sociales y económicos que inciden en la alimentación. El patrón de consumo alimentario (PCA) de Nuevo León consta de 451 alimentos sin embargo solamente 13 alimentos cumplen con el criterio de universalidad que se utiliza en la construcción de la canasta básica alimentaria, esto es, solo 13 alimentos son consumidos por el 25% o más de las familias encuestadas. [30]. En el reporte de la Organización de las Naciones Unidas [31], se informa que el grupo alimentos de mayor disponibilidad en México fue el de los cereales cuando en Nuevo León ocupa el cuarto lugar en frecuencia y porcentajes de familias que los consume, el informe también reporta que en México que el grupo de las verduras se encuentran en el 7º lugar, productos del grupo de cárnicos en 4º lugar, leche y huevo en 3º, y el grupo de los tubérculos en 8º en accesibilidad. Los alimentos con mayor frecuencia y porcentajes de familias que [32] consumen en Nuevo León son el huevo, la tortilla, el frijol, las bebidas de cola, leche y aceite de cártamo, asi mismo, la Organización de las Naciones Unidas reporta que la energía que se suministra en México proviene en el 64% de los hidratos de carbono, el 11.3% de las proteínas y el 24.7% de los lípidos, mientras que en en Nuevo León la energía consumida proviene en el 29.62% de los hidratos de carbono, el 24.60% de las proteínas y el 45.78% de las grasas es decir, están invertidos los porcentajes de los macronutrimentos de donde proviene la energía. Los alimentos ocupan el primer lugar en el destino del gasto de las familias , en el año 2000 se destinó el 29.93% siendo el año en que el porcentaje fue más bajo. Según la Encuesta de Ingresos y Gastos de los Hogares de Nuevo León, los deciles I y II de ingresos destinaron entre el 41.5% y el 47.3% del ingreso a la compra de alimentos [33]. Al estratificar el PCAF por ingreso disminuye la variedad de alimentos en cada estrato, pero sin importar el estrato de ingreso, la tortilla de maíz ocupa invariablemente el primer lugar en frecuencia y porcentaje de familias que los consume [34]. Las diferencias al estratificar la alimentación por ingreso, la frecuencia y porcentajes de familias que los consume y los precios de algunos alimentos según la Procuraduría Federal del Consumidor [35] hace pensar en la importancia del binomio ingreso-precio al consumidor en la obtención de estos tipos de alimentos, por ejemplo, el Kg. de carne de res molida que tenía un precio de $26.00 pesos y de la carne de bistec $40.00 pesos hace pensar en la importancia del binomio ingreso-precio al consumidor en la obtención de estos tipos de alimentos; el pollo con el precio de $18.70 pesos el Kg. de manera similar, aunque menos marcada, muestra las diferencias dada la estratificación por ingreso. En las familias del estrato bajo de ingresos, se consume menos energía en promedio en casi el cincuenta porciento de los grupos de alimentos en relación a los estratos medio y alto. Desde el punto de vista nutrimental, se encontró que en los estratos medio y alto de ingresos, los refrescos ocupan un lugar importante en la frecuencia y porcentajes de familias que los consume por arriba de la leche mientras que en el estrato bajo de ingresos la diferencia no es importante; en la mayoría de los casos, las familias del estrato alto de marginación consumen en promedio menos energía, proteína, grasas e hidratos de carbono como resultado de los bajos promedios de consumo de alimentos. Al asociar la reducción en el ingreso semanal por familia con el porcentaje de alimentos que proporcionan energía, proteína y grasas al pasar de un estrato de EM inferior a uno superior, se dieron correlaciones significativas (r=0.896, r=0.8691, r=0.8204 respectivamente), no así para los hidratos de carbono (r=0.7441), lo que indica que el menor acceso a este grupo de alimentos que aportan los tres primeros macronutrimentos �conforme se incrementa la marginación como resultado del ingreso medio semanal por familia. Al agregar la dimensión alimentaria caracterizada como Índice de consumo de Macronutrimentos (ICM) al Índice de marginación (IM) que ha desarrollado el Consejo Nacional de Población (CONAPO), se encontró, que el IM en 27 de 50 municipios que se estudiaron en el año 2000 desarrollaba tendencias hacia el aumento de la marginación en los municipios de Nuevo León. Asimismo se encontró que el ICM está asociado al IM en Nuevo León. En las familias encuestadas, el porcentaje con ICM bajo es mayor que las que tiene ICM adecuado o en exceso [36]. La medición de la pobreza data al menos desde 1902 cuando en la ciudad de York, Inglaterra, se evaluó la pobreza a través de la medición de requerimientos de energía y proteína lo cual se le llamó “canasta alimentaria”, dicho procedimiento se volvió común al grado que formaría parte de la medición de las línea de pobreza y medir así la pobreza absoluta [37] y con este criterio se pudo establecer en una región o país en base a dichas mediciones en el nivel nacional e internacional [38]. La canasta básica alimentaria (CBA) se utiliza para fijar los salarios mínimos y se puede tomar en cuenta el promedio de consumidores de alimentos por familia estableciendo con ello la canasta básica alimentaria familiar (CABF), asimismo sirve para las necesidades básicas, especialmente de granos, en el país o regiones, también se ha utilizado para la identificación de productos que deben ser regulados en cuanto a precios, por lo tanto el precio de la CBA es de utilidad para determinar los grupos sociales en el aspecto de seguridad alimentaria, además, en la población asalariada se puede estimar la capacidad de compra en alimentos comparando su salario mensual con el coste de la CBA y así determinar el número de salarios necesarios para cubrir los requerimientos alimentarios [39]. En el año 2000 había economías en Centroamérica que requerían menos veces el salario mínimo para dicho acceso [40]. Aunque el número y los alimentos se mantienen en las CABF de los años 2000 y 2005 los costos en ellas si tienen diferencias. En el año 2000 el costo de la CBAF fue de $54.80 pesos diarios / $383.60 pesos a la semana y para poder cubrir esta CBAF se requerían al menos 1.56 veces el salario mínimo, el costo de la CBAF en el año 2005 fue de $61.70 pesos diarios / $431.93 pesos a la semana y para poder cubrir esta CBAF se requerían 1.37 veces el salario mínimo, las veces de salario mínimo para acceder de la CBAF han disminuido, el aumento en las percepciones salariales entre ambos años han sido mayor con respecto al aumento en el costo de la CBAF, La razón en costo de la CBAF en el 2005 con respecto al 2000 es de 1.13 veces mientras que la razón del salario en esos dos años de de 1.28, es decir, mientras que la CBAF aumento el 13% el salario aumento en el 28%, sin embargo, nominalmente el ingreso sigue siendo insuficiente cuando se trata de cubrir la CBAF [41] con lo que se puede afirmar que México tiene el mismo comportamiento en cuanto a el resto de América Latina en cuanto a la inseguridad alimentaria por concepto de derecho alimentario. Marco Legal El artículo cuarto de la Constitución Mexicana [42], reconoce el derecho a la salud en la población para poder alcanzar el desarrollo sostenido, al ser establecido éste derecho, la salud se eleva a rango constitucional, sin embargo, .En éste momento la percepción del proceso salud enfermedad es vista – desde la esfera de atención a la población- en base a dos componentes muy importantes, la prevención y la curación, que por lo general se enfocan desde el punto de vista biologicista, sin embargo la población en general, deja a un lado el aspecto de desarrollo sostenido pues implica esferas mas tenues que no se pueden percibir y fácilmente manejables por los sistemas gubernamentales o privados. En otro de los apartados del capítulo refiere que las niñas y los niños tienen el derecho a la alimentación, salud, educación y sano esparcimiento para su desarrollo integral. En el Programa Nacional de Salud 2001 – 2006, en la línea de acción que se refiere a “Mejorar la Salud y la Nutrición de los miembros de los pueblos indígenas” que delimitado a ese grupo poblacional, se requiere que en Nuevo León se ampliar a la población en general. La constitución política de Nuevo León, [43] en el titulo primero de los derechos del hombre, capítulo tres, refiere que toda persona tiene derecho a la protección a la salud, la ley determinará las acciones para tal efecto. En este sentido la alimentación y la nutrición son factores que deben ser previstos en el concepto de salud dadas las consecuencias de de su impacto en la salud de los individuos. Objetivos Objetivo General Impulsar, mejorar y vigilar la buena alimentación y nutrición en la población de Nuevo León a través de leyes, normas y acciones que se sustentarán en programas de apoyo directo, educación en nutrición y alimentación así como en la vigilancia epidemiológica de la nutrición y alimentación. Objetivos rectores y estrategias �Objetivo Rector 1 Promover, fortalecer y evaluar la buena alimentación y nutrición en Nuevo León. El aseguramiento en la nutrición y alimentación de calidad en la población de Nuevo León a través del cumplimento de leyes y normas con objetivos claros fomentará el desarrollo del Estado y disminuirá los indicadores de salud que dependen de la alimentación. Estrategias a) Creación del Consejo Estatal de la Nutrición y Alimentación en Nuevo León (CENyA-NL) La creación del CENyA-NL implica la participación del Gobierno de Nuevo León, Sociedad Civil y Organismos no gubernamentales, se encargará de la promoción de leyes y normas que apoyen a la alimentación y nutrición en Nuevo León. b) Fortalecimiento los programas de educación alimentaria y nutricional en la población de Nuevo León. Los programas de educación alimentaria y nutrición apoyan a la población en el conocimiento en la selección adecuada de alimentos, promueven las guías alimentarias, promueven en la población la utilización del etiquetado de los alimentos. c) Establecimiento del Programa Estatal de vigilancia de la nutrición y alimentación en Nuevo León. Es necesario fortalecer la información actualizada en nutrición y alimentación en Nuevo León a través de la obtención periódica de información del estado nutricio de la población y el tipo de alimentos que consumen. d) Fortalecimiento de la investigación en nutrición y alimentación a fin de favorecer el conocimiento de los factores que inciden en el acceso a los alimentos. Las crisis sociales y económicas conllevan cambios en los factores que inciden en el acceso a los alimentos asimismo la tecnología de alimentos se encuentra en constante avance a fin de lograr productos de mejor calidad. e) Retroalimentación a la sociedad sobre el impacto de la aplicación de leyes, normas y estrategias en el campo de la nutrición y alimentación en Nuevo León. A través de la evaluación de las acciones que apoyan las leyes y normas, la sociedad podrá determinar las acciones futuras en materia de nutrición y alimentación en Nuevo León. Objetivo Rector 2 Mejorar la universalidad de los alimentos en la población de Nuevo León. Mejorar la universalidad implica ampliar la variedad de alimentos que consume la población de Nuevo León dado que solo 13 alimentos cumplen con ese concepto. Estrategias a) Establecimiento de subsidios a los alimentos de mayor frecuencia modal de consumo en Nuevo León. La inversión en nutrición y alimentación en la población de Nuevo León redundará en mayor desarrollo y menor gasto en aquellos padecimientos que a causa del acceso deficiente a los alimentos. b) Fortalecimiento de los programas de ayuda directa y desayunos escolares con alimentación variada. �La nutrición y alimentación en la infancia es la inversión primordial para la futura población, ella debe estar contemplada el efecto biológico y social. Objetivo Rector 3 Disminuir la extrema pobreza en la población de Nuevo León. Uno de los elementos que implica disminuir la pobreza extrema es que la población tenga acceso a la canasta básica de alimentos en Nuevo León. Estrategias a) Establecimiento de programas y subsidios necesarios a los alimentos que constituyen la canasta básica alimentaría a fin de asegurar el acceso a los alimentos que la constituyen. El seguimiento para el abasto y a los precios de alimentos que conforman la canasta básica alimentaria en Nuevo León podrá asegurar de manera continuada la disminución en el número de familias que se encuentren en el rango de extrema pobreza. Conclusiones La propuesta toma en cuenta los elementos propios de Nuevo León, México en materia de alimentación tales como el patrón de consumo de alimentos el cual permite establecer la frecuencia y porcentaje de familias que los consumen y la variedad de alimentos consumidos, también toma en cuenta elementos de la pobreza como lo es la propuesta de la canasta básica alimentaria que se construyó a partir de alimentos que cumplen con el concepto de universalidad y que además se consumen en Nuevo León, en ella también se analiza la capacidad de acceder a los alimentos al comparar su precio con el ingreso monetario; asimismo está incluida la apreciación que resulta de incorporar la dimensión alimentaria a la medición de pobreza a través del Índice de Marginación que realiza el Consejo Nacional de Población. En lo que respecta al marco legal se apoya en el artículo cuarto de la Constitución Mexicana, en el Programa Nacional de Salud 2001 – 2006 y en lla Constitución política de Nuevo León. Dado lo anterior, la política social alimentaria propuesta, permite incluir en las estrategias elementos de la dimensión alimentaria y elementos de la dimensión pobreza que estarán actuando a favor de la mejora en la alimentación y en el combate a la pobreza de las familias de Nuevo León. Resumen Las Políticas Sociales tienen como fin el que la población se pueda desarrollar convocando a los diferentes actores que intervienen, así también deben tomar en cuenta los elementos en los que se encuentran inmersos la población. Las políticas sociales alimentarias debieran ser practicadas en coordinación y no en subordinación a las políticas económicas de un país.Nada es diferente a lo comentado cuando se trata de elaborar políticas en el área de Alimentación, quizá la diferencia estriba en la amplitud del tema y no en el impacto social. Invertir en la nutrición y alimentación se apoyar el desarrollo de una nación asimismo es reducir la extrema pobreza de la población. Uno de los retos más importantes que enfrentan las políticas de salud y nutrición es el de llevar a cabo acciones con recursos limitados y que respondan a las necesidades locales. La propuesta toma en cuenta los elementos propios de Nuevo León en materia de alimentación tales como el patrón de consumo de alimentos, elementos de la pobreza. En lo que respecta al marco legal se apoya en el artículo cuarto de la Constitución Mexicana, en el Programa Nacional de Salud 2001 – 2006 y en La Constitución política de Nuevo León. Es entonces, que la propuesta permite incluir en las estrategias elementos de la dimensión alimentaria y elementos de la dimensión pobreza, que estarán actuando a favor de la mejora en la alimentación y en el combate a la pobreza de las familias de Nuevo León (México). Palabras clave: Política alimentaria, Política social Abstract The Social Policies have like aim the one that the population can be developed summoning to the different actors who take part, thus also must take into account the elements in which they are the population immersed. The nourishing social policies would have to be practiced in coordination and not in subordination to the economic �policies of a country. Nothing is different from commented when it is to elaborate political in the area of Feeding, perhaps the difference is based in the amplitude of the subject and not in the social impact. To invest in the nutrition and feeding to lean the development of a nation also is to reduce the extreme poverty of the population. One of the most important challenges that they face the policies of health and nutrition is the one to carry out action with limited resources and that respond to the local needs. The proposal takes into account the own elements Nuevo Leon State in the matter of feeding again such as the landlord from consumption from foods, elements of the poverty. With regard to the legal frame one leans in the article fourth of the Mexican Constitution, in the National Program of Health 2001 - 2006 and in the political Constitution again Nuevo Leon State. He is then, that the proposal allows to include in the strategies elements of the nourishing dimension and elements of the dimension poverty, that will be acting in favor of the improvement in the feeding and the combat to the poverty of the families again Leon (México). Key word: Nourishing policy, Social policy Referencias 1. Atria, R. 2006. Políticas sociales: Concepto y Diseño. Un marco de referencia. Documentos de Trabajo No.6 Marzo, Instituto de Asuntos Públicos, Chile. 2. Olesker D. 2003. Las Políticas Sociales y la Fragmentación Social, (www.chasque.net/icudu/ cuesta/5anos/política) (consultado en sep. 3, 2003). 3. Barquera S., J. Rivera Domarco Y A. Gasca García 2001. Políticas y programas de nutrición en México, Salud Pública de México, 43(5): 464-477 4. Cocker Sagastume,R, A. Cosío González, M. López López, L. Ruiz Domínguez, D. Andrade Ureña y Y. Gutiérrez Goméz 2004, “Interculturalidad alimentairo – nutricional en la etnia wixarika de México”, Rev. Esp. Salud Pública 78 (6): 691 – 700. 5. Melgar Quiñónez, H., A.C. Zubieta, E. Valdéz, B. Whitelaw y L. Kayes 2005. Validación de un instrumento para vigilar la inseguridad alimentaria en la sierra de Manantlán, Jalisco, Salud Pública de México. 47 (6): 413422 6. 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Gutiérrez Garza , E., Op. cit, 20. Arasa Carmen, A.J.M. Op. cit, 21. Prebisch, R. 1970, Transformación y Desarrollo, la gran tarea de América Latina. México.Fondo de Cultura Económica, ,p 103. 22. Baz, V. 2005. Desregulación productiva En “Las reformas estructurales que México necesita”, México. Ed. CECSA México: 139 23. Braudel, F. 1989. La historia y las ciencias sociales, México Ed.. Alianza. 24. Macdonald, B., L. Haddad, R. Gross y M. McLachlan 2002. Nutrición: Los Argumentos a Favor En Nutrición: La Base para el Desarrollo, Ginebra: SCN. pp 1-4 25. Bonomo, E. W. Teixeira Caiaffa, C. Comini César, A. C. Souza Lopes e Maria Fernanda Lima-Costa 2003. Consumo alimentar da população adulta segundo perfil sócio-econômico e demográfico: Projeto Bambuí Cadernos de Saúde Pública Vol.19 (5): 1461-1471 26. Rappo-Miguez, S. 2001. Reseña: La alimentación de los mexicanos en la alborada del tercer milenio (2001) Aportes: Revista de la Facultad de Economía-BUAP, Año VII, Núm. 19: 177-179. 27. 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Prada Gómez Patiño y GA Benavides 2003., Canasta Básica Alimentaria e Índices de precios en Santander, Colombia 1999 – 2000, Salud Pública de México. 45 (1): 35-42 41. Ramos Peña, E.G., P.C. Cantú Martínez, S. Chavero Torres, Y. De la Garza Casas y L.G. González Rodríguez, 2009, Canasta básica alimentaria familiar 2000 versus 2005 en un Estado federativo del Noreste de México, Revista de Salud Pública y Nutrición. 10 (2) (http://www.respyn.uanl.mx/x/2/articulos/canasta_basica.htm) 42. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Titulo primero, capítulo I de las garantías individuales, artículo cuatro, Legislación Federal (Vigente al 13 de noviembre 2006). 43. Constitución Política del Estado de Nuevo León, Título I de los derechos del hombre, artículo tres, publicada en el diario oficial el 16 de diciembre de 1917, actualizada el 27 de febrero del 2004. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2010 Volumen Volumen de la revista 11 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2010, Vol 11, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2010-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021053 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescentes Adultos mayores Dislexia Obesidad Política alimentaria https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21457/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2010_Vol_11_No_2_Abril-Junio.pdf 4aa6699933225b98110fc535a3fc6cb5 PDF Text Text �DETERMINACIÓN DE CONSUMO DE PESCADO EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS, BUCARAMANGA, COLOMBIA Edna Magaly Gamboa Delgado 1,2,3 Nahyr López Barbosa 1,3,, Elieth Gómez Almeyda 2,4, Nathalia Torres Alarcón5 y Juliette Dahiana Castillo Morales5 1Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, Universidad Industrial de Santander (Bucaramanga. Colombia); 2Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad Industrial de Santander; (Bucaramanga. Colombia);3Grupo de Investigación en Demografía, Salud Pública y Sistemas de Salud (GUINDESS) (Bucaramanga. Colombia); 4 Centro de Investigación en Ciencia y Tecnología de Alimentos (Bucaramanga. 5Universidad Colombia); Industrial de Santander (Bucaramanga. Colombia) E-Mail: magalygamboa@yahoo.com Introducción Los pescados son prácticamente la única fuente natural de los dos ácidos grasos esenciales n-3: eicosapentanoico (EPA) y docoxahexanoico (DHA) (1,2), además de ser fuente de proteína de alta calidad biológica y algunos minerales (3). Los efectos saludables derivados del consumo o la suplementación con ácidos grasos poliinsaturados n-3, han recibido en las últimas dos décadas gran atención por parte de la comunidad científica (4). Estudios epidemiológicos y de intervención nutricional indican que el consumo de ácidos grasos n-3 y sus metabolitos producen cambios en variables homeostáticas asociadas a efectos benéficos para la salud y pueden ser útiles en la prevención y tratamiento de varias condiciones médicas como arritmias, aterosclerosis, disfunción endotelial y alta presión sanguínea (5,6,7), y otros trastornos como demencia, depresión postparto, desarrollo cognitivo y de aprendizaje en los niños, respuesta inmune e inflamatoria, síndrome metabólico, diabetes tipo 2, obesidad (8,9) y otras enfermedades emergentes. No obstante, la evidencia sólida del efecto modulador de los ácidos grasos n-3, el consumo de pescado percápita de pescado en Latinoamérica y por ende en Colombia es bajo: Chile, muestra un consumo promedio de 4.7 kg/persona/año, Perú 22.5 kg/persona/año (10), Colombia posee una de las tasas más bajas de ingesta de pescado en América Latina, en el 2004 el reporte era de 6.5 kg/año mientras para el 2006 disminuyó a 1.38 kg/persona/año, aunque es un país con suficiente riqueza hídrica (11). La encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia, en el año 2005 (12), muestra que sólo el 9.9% de la población entre 19 y 50 años y el 9.5% en el grupo de 14 a 18 años, consumen pescado. Estos datos contrastan con países como Japón donde el consumo anual per-cápita es superior a 55 kg (13), en Noruega 38 Kg/año y España 72 Kg/año 10. Varios factores pueden determinar el bajo consumo de pescado y ácidos grasos n-3, de los cuales los más relevantes son los altos costos y la baja disponibilidad, que en nuestro medio corresponden tal vez a que provienen principalmente de pesca artesanal (a excepción del pescado de conserva), que no permite producción a grandes escalas, lo que conlleva a que el producto no tenga una oferta constante, además está sujeto a diversas condicionantes de su calidad como: problemas de distribución, conservación y comercialización, los que en la mayoría de los casos aumentan el precio al consumidor hasta en 10 veces su precio de origen, factor que limita apreciablemente el consumo (14). Otro factor relevante es el cambio en la conducta alimentaria especialmente en la población joven, debido a la globalización de la alimentación que ha llevado a un aumento en el consumo de alimentos de preparación rápida, desplazando aquellos que contienen nutrientes funcionales en los que se incluyen: pescados, frutas y vegetales (15). En este contexto se planteó como objetivo del presente estudio, determinar el consumo de pescado y los factores asociados en estudiantes de la Universidad Industrial de Santander. Materiales y Métodos �Descripción, tamaño de muestra y muestreo Se realizó un estudio de corte transversal analítico, en estudiantes de la Universidad Industrial de Santander de Bucaramanga, Colombia (principal universidad pública del nororiente Colombiano). Se calculó un tamaño de muestra de 272 estudiantes, teniendo en cuenta una población de 13.739 estudiantes de pregrado, prevalencia esperada del evento de 6.3%, nivel de confianza de 95%, poder de 80%, error alfa de 0.05 y precisión de 3%. Se aplicó muestreo estratificado en donde cada Facultad fue considerada como un estrato y dentro de cada uno de éstos, se aplicó muestreo aleatorio simple para seleccionar las Escuelas (programas académicos) de las cuales se eligieron los estudiantes encuestados. En este estudio se incluyeron estudiantes activos de pregrado, en modalidad presencial. Se excluyeron los estudiantes beneficiarios del servicio de comedores ofrecido por la Universidad. Variables de Interés Se analizaron variables de tipo nutricional, socio-económicas, demográficas, relacionadas con estilos de vida y comportamientos alimentarios que permitieron identificar los factores asociados al consumo de pescados. Recolección de la información La información fue recolectada mediante un formato de encuesta que evaluó aspectos socioeconómicos y alimentarios; este instrumento incluyó un cuestionario de frecuencia de consumo (CFC) de pescados, durante el último mes. El CFC estuvo compuesto por tres secciones: una lista de chequeo de alimentos (pescados) consumidos durante el último mes, una sección de frecuencia de consumo de esos alimentos y una sección de tamaño de porción usual consumida. La lista de chequeo incluyó los 10 tipos de pescados de mayor disponibilidad en la ciudad y su área metropolitana (Bocachico, trucha, bagre, tilapia o mojarra roja, cachama, sardina, róbalo, pargo, merluza y atún). La frecuencia de consumo fue conformada por 7 categorías exhaustivas y excluyentes: 2 a 3 veces/semana, 4 a5 veces por semana, 1 vez por semana, 1 a 2 veces/mes, 3 a 4 veces/mes, 5 a 10 veces/mes y ninguna vez en el último mes. En la sección correspondiente al tamaño de porción se registró la cantidad usual consumida de cada alimento de la lista de chequeo (en gramos); se realizó una aproximación semicuantitativa al consumo de esos pescados a través de la multiplicación de la frecuencia de consumo reportada por la cantidad media (tamaño de porción) de cada alimento de la lista. La encuesta fue diligenciada a través de entrevista directa realizada por estudiantes de último nivel de Nutrición y Dietética, UIS, debidamente entrenados para este procedimiento. Los participantes de este estudio fueron captados en las diferentes aulas de clases y facultades de la Universidad Industrial de Santander. Calidad de los datos Para garantizar la calidad de los datos sobre el consumo de pescados, se diseñó y utilizó un folleto con fotografías a tamaño real de los diferentes tipos de pescados disponibles en los supermercados de la ciudad, con sus correspondientes pesos estandarizados, en gramos. Antes de recolectar la información, se realizó una prueba piloto para medir el tiempo de diligenciamiento por encuesta e identificar dificultades en cuanto a la comprensión y redacción de las preguntas y realizar las correcciones pertinentes. Los datos fueron digitados por duplicado y validados en el programa Epi Info v. 6.04d. Análisis de datos Se realizó un análisis univariado en el cual las variables continuas fueron presentadas como promedios y sus IC 95% y las variables discretas fueron presentadas como proporciones. Para la comparación de proporciones se utilizó la prueba de Chi al cuadrado. Un análisis bivariado fue realizado entre las características sociodemográficas y económicas de los participantes y el consumo de pescados. Los resultados se generaron en el programa Stata v. 8.2. Aspectos éticos �Este trabajo dio cumplimiento a los principios éticos contenidos en la Declaración de Helsinki y según la resolución No. 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, es clasificado como de riesgo nulo o sin riesgo. Los participantes de este estudio fueron identificados mediante códigos y fue respetada, en todo momento, la confidencialidad de los datos. Todas las personas que aceptaron ingresar en el estudio firmaron el consentimiento informado. Este proyecto fue evaluado y aprobado por el comité de ética de la Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander. Resultados Características generales La edad de lo estudiantes encuestados estuvo entre 17 y 29 años, con un promedio de 21.1 años, Desviación Estándar (DE) 2.5 años. La mitad de los participantes tenía menos de 21 años. El 54.0% de los estudiantes analizados eran de sexo masculino. Respecto al lugar de procedencia de los estudiantes, el 11.8% provenía de la región Caribe Colombiana, el 0.7% de la región Pacífica, el 86.8% de la Andina y el 0.7% de la Orinoquía. El 50% de los participantes se encontraba cursando entre 1º y 5º semestre académico de sus carreras. El 93.8% de la muestra no había tenido hijos, mientras un 5.9% tenía un hijo y solo una persona había tenido tres hijos. Del total de la población de estudio, un 21.7% estudiaba y trabajaba simultáneamente. El 78.8% de los estudiantes contaba con ingresos mensuales menores a un salario mínimo legal vigente (SMMLV). El 23.6% de los estudiantes pertenecía al nivel socioeconómico bajo (estratos 1 y 2), el 72.8% al nivel medio (estratos 3 y 4) y el 3.7% al nivel alto (estratos 5 y 6). El 14.3% de los participantes compraba su alimentación fuera de casa. Otras características generales se presentan en la Tabla 1. Aspectos alimentarios Respecto a las alergias alimentarias, el 19.5% de los participantes del estudio manifestó haber presentado algún tipo de éstas alguna vez en su vida; dentro de las más comunes se encontraron las producidas por el consumo de frutas (34.6%), huevos (13.5%), condimentos y especies (11.5%), pescados (9.6%) y lácteos (9.6%). Los hábitos alimentarios mostraron que entre los grupos de alimentos consumidos con mayor frecuencia por los encuestados, se encontraron: las carnes rojas (36.2), cereales (19.6%), pescados (13.7%) y lácteos (12.9%). Las preferencias alimentarias también fueron indagadas en los sujetos de estudio, encontrando que las carnes rojas, pescados, lácteos y frutas son sus alimentos preferidos (29.8%, 17.3%, 12.1% y 11.0% respectivamente). Consumo de pescados Se encontró una prevalencia de consumo de algún tipo de pescado durante el último mes de 74.2%, mientras un 25.8% no consume ninguna clase de pescado. Los motivos para no consumirlo fueron: no les gusta (66.2%), el costo (19.1%) y presencia de alergia a estos alimentos (5.9%). De las personas que manifestaron que el pescado no les gusta (45), se encontró que en el 50% de los casos se debe a su olor, 25% a su sabor, 18.8% a su textura, 12.5% a su aspecto y 4.2% a sus creencias. El 75% de los participantes manifestó consumir algún tipo de pescado; de esta proporción, el 65.2% los consume por gusto, 16.2% por salud y 9.3% por hábito. Dentro de las formas utilizadas para la preparación de los pescados se encontró un 56.4% que lo consume frito, 22.5% guisado o cocido, 8.8% apanado y 4.4% asado. El factor externo que más influye en el consumo actual de pescados en los participantes, es, para la mayoría, los hábitos alimentarios familiares (86.8%) y para un 2.0% los medios de comunicación. Tabla 1. Características Generales de la población de estudio. Característica Total (272) Hombres (147) Mujeres (125) p �Edad (años) † 21.1 (20.8, 21.4) 5.1 (4.7, 5.4) 21.5 (21.1, 21.4) 5.7 (5.3, 6.1) 20.6 (20.2, 21.1) 4.3 (3.8, 4.7) Salud 28 {10.3} 14 {9.5} 14 {11.3} Ingenierías Físico-químicas 56 {20.7} 38 {25.8} 18 {14.5} Ciencias humanas 60 {22.1} 25 {17.0} 35 {28.2} Ingenierías físico-mecánicas 105 {38.7} 64 {43.5} 41 {33.0} 22 {8.1} 6 {4.1} 16 {12.9} Nivel académico (semestre) † Facultad ‡ Ciencias Estado civil ‡ 263 {96.7} 141{95.9} 122 {97.6} Casado 3 {1.1} 1 {0.7} 2 {1.6} Unión Libre Ingresos Mensuales ‡ 6 {2.2} 5 {3.4} 1 {0.8} De 1 a 2 SMMLV ($205-$410 usd) 0.089** 205 {78.8} 114 {79.7} 91 {77.8} 44 {16.9} 20 {14.0} 24 {20.5} 11 {4.2} 9 {6.3} 2 {1.7} Mayor a 2 SMMLV (>$410 usd) Estrato Socioeconómico ‡ 1 0.000* 0.002** 0.271** Soltero Menor a 1 SMMLV (< $205 usd) 0.003* 0.840** 13 {4.8} 8{5.4} 5{4.0} 2 51 {18.8} 26{17.7} 25{20.0} 3 120 {44.1} 62{42.2} 58{46.4} 4 78 {28.7} 46{31.3} 32{25.6} 5 7 {2.6} 4{2.7} 3{2.4} 6 3 1{0.7} 2{1.6} {1.1} �[n]. SMMLV: Salario mínimo mensual legal vigente en Colombia para 2006; usd: dólares americanos; † Promedio (Intervalo de confianza 95%; ‡ Frecuencia {%}; *Prueba t de Student ; ** Prueba Chi2. La Tabla 2 presenta las prevalencias de consumo de pescado en total y según el sexo, observándose que el atún (88.2%), el bagre (43.8%) y el bocachico (39.2%) son las especies de mayor ingesta, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas. Tabla 2. Prevalencia de consumo de cada tipo de pescados en el último mes, estudiantes universitarios, Bucaramanga, 2006. Tipo de pescado Total (196) n {%} 77 {39.2} Mujeres (90) n {%} 36 {40.0} Hombres (106) n {%} 41 {38.6} 0.850 Trucha 24 {12.2} 10 {11.1} 14 {13.2} 0.655 Bagre 86 {43.8} 39 {43.3} 47 {44.3} 0.887 Mojarra 63 {32.1} 28 {31.1} 35 {33.0} 0.776 Cachama Roja 18 {9.1} 3 {3.3} 15 {14.1} 0.012 Sardinas 63 {32.1} 28 {31.1} 35 {33.0} 0.776 Róbalo 13 {6.6} 6 {6.6} 7 {6.6} 1.000 Pargo 10 {5.1} 2 {2.2} 8 {7.5} 0.112 Merluza 37 {18.8} 17 {18.8} 20 {18.8} 0.997 Atún 173 {88.2} 79 {87.7} 94 {88.6} 0.845 Bocachico P ** ** Prueba Chi2. La Tabla 3 muestra la frecuencia de consumo de pescado en el último mes y sus respectivos tamaños de porción, siendo relevantes las porciones promedio, consumidas de cachama y róbalo (350 g. y 269.2 g respectivamente). Tabla 3. Frecuencia de consumo de pescados en estudiantes universitarios, Bucaramanga, 2006. FRECUENCIA DE CONSUMO DE CADA TIPO DE PESCADO EN EL ÚLTIMO MES TIPO DE PESCADO Porcentaje (%) Veces por semana Veces por mes Nunca Promedi o del tamaño de la porción usual (g) 1 2o3 4o5 1o2 2o3 5 a 10 Bocachico 5.6 -- -- 27.3 5.1 1.5 60.3 216.0 Trucha 2.0 -- -- 8.6 1.0 0.5 87.7 210.2 Bagre 3.5 -- -- 34.1 6.1 -- 56.1 238.8 �Tilapia o Mojarra roja 2.0 Cachama Sardinas 0.5 -- 22.4 6.1 1.5 -- 3.5 1.5 Róbalo 0.5 Pargo 1.0 1.0 67.8 241.7 -- 5.6 -- 16.4 2.0 -- 90.8 350.0 8.2 2.5 67.6 203.6 -- -- -- -- 4.5 1.5 -- 93.3 269.2 4.0 -- -- 94.9 237.5 Merluza 2.0 -- -- 11.7 3.0 2.0 81.1 95.8 Atún 16.5 18.1 3.1 25.3 16.0 10.3 10.3 112.1 La Figura 1 presenta la distribución del consumo promedio de pescados, según el área de conocimiento al cual pertenecen los estudiantes encuestados, destacándose el mayor consumo en la facultad de Ingenierías FísicoQuímicas (1676.4 g), en contraste con el menor consumo reportado por la Facultad de Ciencias (1006.4 g) Figura 1. Consumo promedio mensual de pescado (g) en estudiantes universitarios según la Facultad en la cual estudian. Discusión Los aspectos alimentarios analizados en el presente estudio, reflejan una preferencia por seleccionar para el consumo, las carnes rojas (29.8%) y más que los pescados (17.3%), tendencia que se observa no solo en población joven sino en otros grupos de edad, como se evidenció en la encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia donde el consumo de carne de res fue de 44.6% mientras el de pescado correspondió al 9.9% en individuos de 19 a 50 años (16). Esto puede ser posible porque el pescado no suele ajustarse siempre a las preferencias del consumidor actual, dada su naturaleza muy perecedera, sus altos costos o por sus características físicas y organolépticas (espinas, sabor, olor). El estudio de Leek (17) en jóvenes ingleses, identificó que el principal factor responsable del rechazo del pescado para su consumo lo representa la dimensión sensorial, por las propiedades organolépticas del producto como la apariencia (forma, color, defectos), el olor, sabor, textura o consistencia, las cuales influyen en su aceptación. �Otras preferencias alimentarias manifestadas por los participantes son los cereales (19.6%) y los lácteos (12.9%). Las frutas y vegetales no aparecen en los grupos de alimentos de consumo más frecuente en los estudiantes encuestados, condición que desfavorece la práctica de hábitos alimentarios saludables, si se tiene en cuenta que actualmente la mortalidad a nivel mundial estimada en 2.635 millones de muerte por año, es atribuible a la ingesta inadecuada de estos alimentos (18). Un aspecto que se incluyó para determinar causales de consumo de pescado fue la presencia de alergias, por ser este alimento uno de los mas alergenos. La alergia es ocasionada principalmente por las proteínas, el parásito Anisakis o la histamina que se forma al descomponerse el pescado (19), en este estudio se encontró que solo un 9.6% refieren manifestaciones de alergia por la ingesta de pescado, sin especificar que especie la origina. En el análisis del consumo de pescado se encontró que el 25.8% no lo incluye en su alimentación, dato que permite predecir que la cuarta parte de la población de estudio no cubre las recomendaciones de ácidos grasos n-3, que corresponden a 1.3 - 1.6 gramos/día (20), dado que los pescados son la principal fuente natural de este nutriente esencial. De los participantes que consumen alguna de las especies incluidas en el estudio, el mayor porcentaje (65.2%), lo hace por gusto, aunque con un frecuencia baja, solo una vez por semana. El atún es el pescado de mayor consumo en el último mes (88.2%) y es la única variedad reportada con una frecuencia de consumo entre 4 o 5 veces por semana, sin embargo, esta frecuencia corresponde a un reducido porcentaje de participantes (3%). Cabe resaltar que la trucha es el pescado de disponibilidad regional de mayor contenido en n-3 (21) y sólo el 2% de los encuestados lo consume, una vez por semana. Estos porcentajes son muy bajos comparados con recomendaciones de organismos internacionales como la OMS que ha determinado que el consumo debe ser de 1 o 2 veces por semana (22) y para la asociación americana del corazón (AHA) de 2-4 veces/semana (23,24). La NCEP ATP III apoya estas recomendaciones, las cuales deben ser incluidas en la dieta de reducción de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (25). Para la frecuencia de consumo entre 1 y 2 veces por mes, la mayor ingesta fue para el bagre 34.1%, seguido de bocachico 27.3% y el atún 25.3%, lo cual puede atribuirse al hecho que son especies de alta disponibilidad y fácil acceso en la región (26). El consumo por facultades mostró que los estudiantes de la facultad de físico-químicas, tienen mayor preferencia por este alimento, encontrándose que, en el último mes, la cantidad consumida en promedio fue de 1676.4 gramos.; entre tanto los participantes de la facultad de salud que se esperaba tuvieran mayor consumo por tener amplio conocimiento de los beneficios de este alimento para la salud, presentaron una de las cifras mas bajas. En cuanto al tamaño de la porción consumida, esta corresponde a la cantidad establecida para un intercambio normal (27), siendo la cachama y el róbalo las especies consumidas con mayor tamaño de porción, 350.0 gramos y 269.2 gramos respectivamente. Cuando se analizó la asociación entre el consumo con la edad y el sexo, no se encontraron diferencias significativas, pero al evaluar el semestre académico cursado, se observó que a mayor número de semestres, mayor probabilidad de consumir pescado, mostrando un OR de 1.83 (IC 1.03-3.24), siendo la diferencia estadísticamente significativa (P =0.037) (ver Tabla 4). En general se puede observar que el consumo de pescado es bajo en la población estudiada, una de las causas de esta tendencia en la población en general es el alto costo de este alimento (28), dato que se confirma en el presente estudio, donde el nivel socio económico alto (estratos socio económicos 4, 5 y 6) presenta una mayor probabilidad de consumir pescado durante el último mes (OR: 1.50 IC(95%): 0.81-2.78, p=0.188), sin ser este resultado estadísticamente significativo. Similar comportamiento se observó para el monto de los ingresos mensuales, pues tienen el doble de probabilidad de consumir pescado, quienes presentan ingresos mayores o iguales a un SMMLV comparado con quienes tienen menores ingresos (OR: 2.0 IC (95%): 0.92-4.37, p=0.080). Sin embargo, la principal causa manifestada por los sujetos que no incluyen pescado en su alimentación es porque no les gusta y como segunda opción el costo. �Tabla 4. Factores asociados con el consumo de pescados en estudiantes universitarios, Bucaramanga, Colombia, 2006. Variable Odds Ratio a Edad actual (años) Menor de 22 1,00 22 y más 1,18 Sexo Femenino 1,00 Masculino 1,04 Semestre Académico IaV 1,00 VI a X 1,83 Facultad Salud 1,00 Otras 0,95 Estrato Socioeconómico Bajo (1, 2 y 3) 1,00 Alto (4, 5 y 6) 1,50 Estado civil Soltero 1,00 Otros (Casado y Unión Libre) 2,85 Ocupación Solo estudia 1,00 Estudia y trabaja 1,58 Tiene cupo alimentario Sí 1,00 No 1,32 Ingresos Menor de 1 SMMLV 1,00 Mayor o igual a 1 SMMLV 2,00 a Cálculo realizado con regresión logística bivariada b. IC95%: intervalo de confianza al 95% IC95% a, b Valor p a 0,67-2,09 0,557 0,60-1,81 0,871 1,03-3,24 0,037 0,38-2,34 0,913 0,81-2,78 0,188 0,35-23,22 0,328 0,76-3,28 0,211 0,61-2,85 0,480 0,92-4,37 0,080 Conclusión Los hallazgos de este estudio permiten concluir que una cuarta parte de la población estudiada no incluye pescado en su alimentación y quienes lo consumen lo hacen en frecuencia muy baja y en consecuencia difícilmente pueden cubrir las recomendaciones de ácidos grasos esenciales n-3. Es evidente que los estudiantes de la facultad de salud, pese a suponer que tienen mayor conocimiento de alimentación saludable, no son quienes más consumen pescado. Sería deseable continuar la investigación en esta área, �complementando con otros métodos de evaluación de consumo y dando prioridad a grupos vulnerables de deficiencia de ácidos grasos n-3 como las mujeres gestantes. Agradecimientos Las autoras desean manifestar sus agradecimientos al grupo de estudiantes que participó en el desarrollo del proyecto de investigación que dio origen al presente artículo: Gloria M. Durán L., Adriana P. Mora M., Sindy P. Plata N., Sandy N. Ortega P., Juleny A. Naranjo M y Elizabeth Calderón M. Así mismo, agradecen a la Universidad Industrial de Santander por la financiación brindada para llevar a cabo el estudio. Resumen Una amplia evidencia científica ha demostrado los beneficios nutricionales en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades derivados del consumo o suplementación de ácidos grasos poliinsaturados n-3, de los cuales el pescado es la principal fuente natural. El objetivo del presente trabajo fue determinar el consumo de pescado y los factores asociados, en estudiantes de la Universidad Industrial de Santander, para el cual se hizo un estudio transversal analítico, en 272 estudiantes universitarios, donde se analizaron variables de tipo nutricional, socio-económicas, demográficas, relacionadas con estilos de vida y comportamientos alimentarios que permitieron identificar los factores asociados al consumo de pescados. Los resultados mostraron que, durante el último mes, el 74.2%, consumió algún tipo de pescado, mientras un 25.8% no lo incluía en su alimentación. Los motivos para no consumirlo fueron: no les gusta (66.2%), el costo (19.1%) y presencia de alergia a estos alimentos (5.9%). Las variedades mas consumidas son, el atún (89.8%), el bagre (43.8%) y el bocachico (40.3%) aunque en frecuencias de consumo muy bajas. Los resultados obtenidos permitieron concluir que un porcentaje importante de la población estudiada (25.8%) no incluyen pescado en su alimentación diaria y los sujetos que lo consumen lo hacen en frecuencia muy baja, lo que permite predecir que difícilmente se cubren las recomendaciones de ácidos grasos esenciales n-3. Palabras claves: pescados, ácidos grasos n-3, consumo, hábitos alimenticios. Abstract Vast scientific evidence has shown the nutritional benefits of health promotion and prevention of diseases derived from the consumption or supplementation of n-3 polyunsaturated fatty acid, whose main natural source is fish. The objective of this work was to determine the consumption of fish and its associated factors in students of Universidad Industrial de Santander; in order to do this, an analytic transversal study in 272 university students was carried out, where nutritional, socioeconomic, and demographic variables were analyzed and related to life styles and eating habits that allowed to identify the factors associated to fish-consumption. The results showed that, for the past month, 74.2% consumed some type of fish, whereas 25.8% did not include it in their diet. The motives for not doing this were: they do not like it (66.2%), cost (19.1%), and presence of allergies to this food (5.9%). The varieties consumed the most are: tuna (89.8%), catfish (43.8%) and Colombian bocachico (40.3%) although the consumption frequency was very low. The results obtained lead to conclude that an important percentage of the study population (25.8%) do not include fish in their daily diet, and those who do, consume it with very low frequency; this lets us predict that the recommendations on essential n-3 fatty acids are hardly followed. Key words: fish, n-3 fatty acids, consumption, food habits. Referencias 1. Mataix J, y A. Gil. 2004. Los ácidos grasos poliinsaturados w-3 y monoinsaturados tipo oléico y su papel en la salud. Editorial Médica Panamericana. Argentina; 13 – 47. 2. Institute of Medicine 2002. Dietary reference intakes: energy, carbohydrates, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and aminoacids. Washington, DC: national Academic Press. 3. Aquerreta, Y. 2000. Pescados en: Alimentos, composición y propiedades. Eds, Astiasarán I, Martínez JA. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid; 29 – 52 �4. Ruxton, C. H. S., S. C. Reed, , M. J. A. Simpson and K. J. 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F); 2 Departamento de Investigación en Nutrición. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes” (México, D. F);3 Universidad Iberoamericana, Plantel Santa Fé, (México, D. F); 4Coordinación de la Maestría en Nutrición Clínica, Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología E-mail: o.perichart@servidor.inper.edu.mx Introducción La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en todo el mundo hay mil millones de adultos que presentan sobrepeso (índice de masa corporal (IMC) >25) y unos 300 millones son considerados obesos (IMC> 30).(1) El sobrepeso y la obesidad se asocian con numerosas comorbilidades de gran importancia para la salud pública, como son la hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cardiovascular, la depresión y el cáncer de mama, entre otras.(2,3) La disminución en la productividad y la calidad de vida, que resultan del sobrepeso y la obesidad, están relacionadas con mayores costos médicos, psicológicos y sociales. México se encuentra en una transición epidemiológica y nutricional que se caracteriza por un incremento de la obesidad y de enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con la nutrición.(4) La prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres en edad reproductiva (mayores de 20 años de edad) es de 71.9%;(5) esta creciente prevalencia es un gran problema de salud pública, dado que durante la gestación la obesidad produce varias alteraciones fisiológicas, donde se ven comprometidos el sistema respiratorio, el cardiovascular y el gastrointestinal de la mujer (6); asimismo, se presentan complicaciones obstétricas como abortos espontáneos, diabetes gestacional, preeclampsia, parto pretérmino y mayor número de cesáreas. La obesidad durante el embarazo también conlleva riesgos neonatales y fetales como la prematurez, macrosomía, defectos al nacimiento, malformaciones genéticas y muerte fetal (7). Por otra parte, la alimentación considerada como una actividad no sólo biológica, nutricional y médica, es un fenómeno social, psicológico, económico, simbólico, religioso y cultural (8). El conocer las formas de obtención y distribución de los alimentos, así como las prácticas de preparación y consumo de los mismos, los hábitos de consumo y las creencias, los motivadores y las barreras ante la alimentación, puede brindar información útil para dar recomendaciones individuales a la mujer que pudieran ayudar a promover cambios de conducta durante el embarazo. Esto es importante para lograr que las mujeres lleven una alimentación más saludable durante el embarazo y que los cambios de conducta perduren en etapas posteriores de la vida. Para ello, es indispensable el trabajo de un equipo interdisciplinario de salud, que informe, oriente y motive a la gestante sobre la importancia de una buena alimentación para ella y su recién nacido. En el Instituto Nacional de Perinatología (INPerIER) más del 80% de las embarazadas tienen sobrepeso u obesidad (9), siendo la preeclampsia y la diabetes gestacional problemas muy frecuentes en ellas, sin embargo, no existen programas institucionales dirigidos a promover un estilo de vida saludable para este grupo de pacientes. En este estudio se pretende identificar y describir los factores socioculturales y del entorno que afectan las prácticas alimentarias de un grupo de gestantes mexicanas con peso normal y con sobrepeso u obesidad. �Material y Métodos Este es un estudio transversal descriptivo, realizado durante el 2009 en el INPerIER, perteneciente a la Secretaria de Salud, que atiende a mujeres no derechohabientes a ninguna institución de salud. Se invitó a todas las gestantes que asistieron por primera vez a la consulta externa prenatal del INPerIER, en un periodo de tres meses -marzo a mayo- y que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: tener de 18 a 45 años de edad, que supieran leer y escribir, radicaran en el área metropolitana y que aceptaran participar informada y libremente al estudio. La selección de la muestra fue intencional, consecutiva y autoseleccionada a través del consentimiento informado verbal, por no existir ningún riesgo para ellas. El proyecto general fue aprobado por los Comités de Investigación y Bioética en Investigación del INPerIER. A todas las gestantes seleccionadas se les preguntó su peso pregestacional para poder calcular el IMC pregestacional. Las gestantes fueron divididas en dos grupos de acuerdo a los criterios de clasificación de la obesidad propuestos por la OMS (10): Los dos grupos quedaron conformados por las gestantes con peso normal (IMC 18.5 a 24.99kg/m2) y las embarazadas con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2). A ambos grupos de gestantes se les aplicó un cuestionario. Para la estandarización del personal, se efectuaron reuniones de grupo en donde se consideró tanto la técnica de la invitación, como la forma de registro de la información (llenado de los cuestionarios). En una segunda etapa y como parte de la validez de apariencia, se probaron los cuestionarios con mujeres asistentes a la consulta externa del Instituto. Se integraron las encuestadoras para realizar las entrevistas, verificando posteriormente la información y los errores presentados en el interrogatorio, realizando alguna modificación pertinente. Por otro lado, el cuestionario fue revisado por expertos en el área, quienes emitieron su juicio sobre los ítems que conformaron el instrumento. Los cuestionarios fueron aplicados por una Lic. en Enfermería y obstetricia, con apoyo de dos pasantes de la Lic. en Nutrición. Mismo que incluyó cuatro apartados: A. Datos socio-demográficos - edad, escolaridad, ocupación, horas que trabaja fuera de casa, nivel socioeconómico, estado civil, tipo de hogar. B. Antecedentes obstétricos - número de gestaciones, partos, cesárea, abortos, óbitos, hijos vivos y edad de los mismos. C. Datos del embarazo actual - fecha última menstruación, edad gestacional, peso pregestacional y actual, estatura y morbilidad al ingreso. D. Contenidos temáticos (21 preguntas) en donde se abordó: a) Auto-percepción de su imagen corporal, b)Prácticas de alimentación y ejercicio físico, c)Frecuencia de consumo de diferentes grupos de alimentos, d)Influencia externa sobre su alimentación y e)Fuentes de información, disponibilidad y acceso a los alimentos. La mayor parte de las preguntas fueron de opción múltiple o dicotómicas. Se consultó el expediente clínico a fin de verificar los diagnósticos médicos de ingreso de las pacientes. La información obtenida fue capturada en una base diseñada para el estudio y los datos se analizaron en el paquete estadístico SPSS 14.0 para Windows. Se calcularon medidas de dispersión y tendencia central, Chi2 de Pearson para variables categóricas y T de Student para comparar medias. Se consideró una diferencia significativa cuando existió un valor de p<0.05. Resultados De las 330 gestantes que se invitaron a participar, 301 gestantes fueron evaluadas ya que 29 cuestionarios estuvieron incompletos o las respuestas fueron no válidas. En la Tabla 1 se presentan las características socio-demográficas de las gestantes, divididas de acuerdo al grado de obesidad. Se puede observar que un mayor número de gestantes con peso normal estudiaron la preparatoria o alguna carrera (98 vs 73, p=0.013); además, estas mismas gestantes reportaron más frecuentemente ser primigestas en comparación con las gestantes con sobrepeso u obesidad (65 vs 34, p=0.001). Al analizar otros datos, la principal causa de ingreso de las gestantes al Instituto, independientemente de la gestación, fue contar con alguna enfermedad de base (30%), es decir, el tener antecedentes patológicos �(factor RH negativo, problemas de corazón, asma, entre otros) incluyendo hipertensión, problema de tiroides, diabetes mellitus. En segundo lugar (28%) fueron las causas obstétricas (amenaza de aborto, pérdidas gestaciones, antecedentes de preeclampsia, cesáreas previas polihidramnios y oligodramnios); seguida de las causas fetales (malformaciones) (9%), edad materna avanzada (9%) y de causas ginecológicos (miomas y quistes de ovario) (6%). El motivo de ingreso no fue diferente por grado de obesidad (p>0.50). Más de la mitad de las participantes (57%) pertenecían a un nivel socioeconómico bajo (menor o igual a un salario mínimo) y 43% a un nivel medio (igual o menor a dos salarios mínimos). Tabla 1. Características sociodemográficas de las gestantes, divididas por categoría de peso. n=301 Total (n=301) INPerIER Edad (años)a Semanas de gestacióna Escolaridadb 29.2±6.8 Peso normal (n=153) 27.4±6.6 Sobrepeso u obesidad (n=148) Valor de p 31±6.5 0.852 18.1±7.1 19.1±6.8 16.5±6.5 0.651 0.013* ≤ Secundaria 130 (43) 55 (42) 75 (58) ≥ Preparatoria Estado civil b 171 (57) 98 (57) 73 (43) unidas 211 (71) 100 (47) 112 (53) no unidas Ocupación b 89 (29) 53 (60) 36 (40) No remunerada 248 (82) 124 (50) 124 (50) remunerada Nivel socioeconómico b 53 (18) 29 (55) 24 (45) 0.066 0.636 0.895 173 (57) 89 (51) 84 (49) 128 (43) 64 (50) 64 (50) Bajo Medio Tipo de familiab 0.066 Nuclear 168 (56) 77 (46) 91 (54) Extensa Gestaciones b 133 (44) 76 (57) 57 (43) 0.001* �primigesta 98 (33) 65 (65) 34 (35) multigesta 302 (67) 89 (44) 114 (56) a Media±DE bn analizado con la prueba de t-Student (%) analizado con la prueba de X2 *p<0.05 El 48% de las gestantes percibían sentirse inconformes con su peso corporal actual, independientemente de su peso corporal. Sin embargo, al dividir a las gestantes por grupo de edad (18-29 vs 30-45), se encontró que las gestantes de más de 30 años con sobrepeso u obesidad presentaron una mayor inconformidad con su peso que las gestantes de la misma edad pero con peso normal (42 vs 14%, p=0.001). Se encontró que el 34% de las gestantes habían realizado algún tratamiento para bajar de peso antes del embarazo independientemente de la presencia de obesidad. Los principales tratamientos usados fueron: restricción de alimentos por iniciativa de la misma paciente (47%), el seguimiento de una dieta recomendada por un nutriólogo o médico (23%) o algún otro método (30%) (ingerir pastillas, gotas, acupuntura, etc). Estos tratamientos fueron recomendadas en primer lugar, por personal de salud (36%), seguido por las propias gestantes (26%) y recomendaciones por parte de amigos y familiares (21% y 16%, respectivamente). Al analizar la auto-percepción de la alimentación por parte de las gestantes, se encontró que sólo el 5% percibió que su alimentación era mala, el 54% regular y el 41% buena o excelente. Una mayor proporción de gestantes con peso normal reportaron tener una alimentación buena o excelente en comparación con las gestantes con sobrepeso u obesidad (61% vs 39%, p=0.004) independientemente del nivel socioeconómico. Los conocimientos y creencias que tienen las gestantes sobre la alimentación durante el embarazo se presentan en la Tabla 2. La mayoría de las gestantes (95-97%) consideraron el sobrepeso u obesidad como factor de riesgo para presentar diabetes, infarto y/o hipertensión arterial. La mitad de las embarazadas pensó que no deben comer productos light (queso o leche descremados) y más de la mitad tuvo la creencia de que los refrescos de dieta engordan más que los azucarados. Un 34% de las gestantes consideró que existen alimentos prohibidos durante el embarazo y en mayor proporción (53%) durante la lactancia, entre los mencionados figuraron el café, chile, alcohol y tabaco. Una mayor proporción de embarazadas con sobrepeso u obesidad reportaron que “para bajar de peso, lo más importante es disminuir lo que como y aumentar la actividad física”, así como “durante mi embarazo puedo comer lo que yo quiera, hay que comer por dos” comparadas con las gestantes de peso normal (p=0.011 y 0.018, respectivamente). No hubo diferencia por categoría de peso en ninguna de las otras creencias. La información que tienen las embarazadas sobre dietas y alimentación, independientemente del grado de obesidad, la obtienen principalmente de la propia familia (14%) y del personal de salud (13%). Otras de las fuentes de información reportadas fueron la familia en conjunto con televisión (5%), familia y revistas (4%), revistas junto con televisión (3%). Por otra parte, se analizó cómo y quién influía en la alimentación de la gestante, el 88% reportó recibir una influencia positiva (ánimo para que comiera más, le insistían, la motivaron) por parte de su pareja y/o madre. Al indagar qué tanto su familia o personas cercanas le criticaban negativamente su peso corporal y/o alimentación se encontró que solo el 27% de las gestantes recibió críticas por parte de sus familiares. Tabla 2. Conocimientos y creencias que tienen las gestantes sobre la alimentación durante el embarazo, divididos por categoría de peso. n=301 Total Fx. % INPerIER Peso normal Fx. % Sobrepeso u obesidad Fx. % Valor de pa �Si tengo sobrepeso antes de embarazarme, es necesario bajar peso durante embarazo El sobrepeso y la obesidad se relacionan con el riesgo de diabetes Si tengo sobrepeso u obesidad me puede dar un infarto El sobrepeso y la obesidad se asocian con la hipertensión Durante mi embarazo no puedo comer productos Light (ejemplo: leche o queso) Los refrescos de dieta engordan más que los normales, pues saben más dulces Para bajar peso, lo importante es disminuir lo que como y aumentar mi actividad física Durante mi embarazo puedo comer lo que yo quiera, hay que comer por dos Existen alimentos prohibidos durante el embarazo Existen alimentos prohibidos durante la lactancia Las frutas no deben combinarse an 152 (50) 79 (52) 73 (48) 0.732 291 (97) 147 (51) 144 (49) 0.555 293 (97) 148 (51) 145 (49) 0.503 287 (95) 146 (51) 141 (49) 0.949 144 (48) 69 (48) 75 (52) 0.300 200 (66) 102 (51) 98 (49) 0.941 178 (59) 80 (45) 98 (55) 0.011* 264 (88) 128 (48) 136 (52) 0.018* 102 (34) 51 (50) 51 (50) 0.967 161 (53) 82 (51) 79 (49) 0.823 233 (77) 123 (53) 110 (47) 0.208 (%) analizado con la prueba de X2 *p<0.05 La muestra varía por pregunta, porque se tomaron solo las respuestas correctas. Con relación a su alimentación, se encontró que el 30% de las pacientes omitían un tiempo de comida de dos a tres veces por semana, seguida de aquéllas que lo hacían sólo una vez a la semana (28%). Con relación a la frecuencia de consumo de alimentos por grupos se observó que el 78% de las gestantes consumen diariamente cereales (tortilla, arroz, panes, pasta, etc), el 72% incluye frutas, el 70% incluye verduras y el 61% productos de origen animal (huevo, pollo, res, pescado, leche y queso). Sólo el 24% de las gestantes comió diariamente leguminosas (lentejas, garbanzos, habas y frijoles). Al analizar el consumo semanal de algunos grupos de alimentos se encontró que el 42% de las participantes consumió alimentos del grupo de los cereales con grasa (pan dulce, galletas, tamales, hot-cakes, etc) el 37% alimentos con grasa de origen animal (mantequilla, manteca, crema, chorizo, tocino) y el 35% algún alimento del grupo de azúcares (miel, mermelada, chocolate, refrescos, nieves, dulce). El consumo de estos grupos de alimentos no fue diferente entre las gestantes con peso normal y las de sobrepeso u obesidad. Además se halló que el 98% de las participantes consideraba que las frutas y verduras se deben comer diariamente y no obstante, sólo el 75% dijo consumirlas con esa periodicidad. En este mismo sentido, el 24% �de las participantes no comían verduras habitualmente y sus razones para ello fueron: que no las acostumbraban desde su infancia (28%), que no se acostumbran en su casa actualmente (25%) y que su sabor es desagradable (17%) entre otras causas. Con la finalidad de saber qué bebidas prefieren las gestantes se les peguntó acerca de cuántas tazas o vasos tomaban de diferentes tipos de bebida. En todas las embarazadas el consumo de leche predominó, seguida por el de agua natural y jugos. La ingestión de leche fue frecuente, ya que el 72% de las gestantes reportó consumirla con una periodicidad de 1 a 2 vasos al día. El 54% de las embarazadas reportó consumir de 1 a 2 vasos al día de jugos y/o refrescos. El consumo de 1 a 2 tazas de café/día fue reportado en el 25% de las gestantes y el consumo de más de 3 tazas fue reportado sólo en el 4% de las participantes. El 90% de las embarazadas reportó consumir agua natural/día; de ellas el 48% bebe 1 litro o más. El consumo de alcohol fue negado en el 100% de las encuestadas. No se encontraron diferencias en el consumo reportado de bebidas azucaradas y/o jugos ni en el grupo de azúcares por presencia de obesidad. Con relación al lugar de compra de los alimentos para preparar su comida, se encontró que la mitad de las gestantes (52%) refirió al mercado de la colonia como su lugar de preferencia; casi una tercera parte (30%) reportó realizar sus compras en el tianguis y sólo el 15% en el supermercado. Al analizar estos datos por categoría de peso, se encontró que no existieron diferencias en cuanto al lugar de compra de los alimentos entre las gestantes de peso normal y aquéllas con sobrepeso u obesidad. Al analizar el lugar donde comen diario las gestantes se observó que, independientemente del peso corporal, el 80% de las embarazadas comen algunas veces fuera de casa. Entre los principales lugares citados para comer fuera de casa, se mencionan las cocinas económicas (66%), los puestos ambulantes (16%), establecimientos de comida rápida (Mc Donalds, Kentucky, etc) (12%) y por último algún restaurante o cafetería (4%). Las causas para que las gestantes no realicen cambios en su alimentación diaria se muestran en la Tabla 3, la principal razón reportada fue no tener fuerza de voluntad, seguida de que no le agradan los alimentos o las preparaciones. Los motivos no fueron diferentes entre las gestantes con peso normal y las de sobrepeso u obesidad (p>0.303). Tabla 3. Razones por las cuales las gestantes no realizan cambios en su alimentación, divididas por categoría de peso. n=301 INPerIER No tener fuerza de voluntad No le agradan algunos alimentos La preparación de los alimentos No tener dinero Fuerza de voluntad + no tener dinero Otras combinaciones Total Fx. % Peso normal Fx. % Sobrepeso u obesidad Fx. % Valor de p a 66 (22) 36 (55) 30 (45) 0.574 55 (18) 31 (56) 24 (44) 0.541 46 (15) 37 (12) 24 (52) 21 (57) 22 (48) 16 (43) 0.981 0.609 13 (5) 84 (28) 4 (31) 37 (44) 9 (69) 47 (56) 0.891 0.303 an (%) analizado con la prueba de X2 Discusión La obesidad durante el embarazo es un problema de salud pública ya que aumenta los riesgos obstétricos y neonatales (11,12). En esta investigación, casi la mitad de la población estudiada tuvo sobrepeso y obesidad pregestacional (49%), lo cual ya había sido reportado anteriormente en la población del INPerER (13). Se encontró que las multigestas presentaron una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad; lo que concuerda �con los datos de un estudio en mexicanas en donde se encontró que a mayor número de hijos, mayor es el riesgo de presentar sobrepeso u obesidad (14). Además, cerca de la mitad de las participantes estudiadas tenían un nivel académico mayor o igual a preparatoria. En este estudio se comprueba lo que se ha reportado en otros estudios, que a mayor nivel de educación menor prevalencia de sobrepeso y obesidad (15,16). En el estado de Morelos, se encontró que las mujeres de mayor edad refieren estar más inconformes con su peso, lo cual es similar a los resultados de este estudio, en donde las embarazadas de mayor edad con sobrepeso u obesidad, refirieron sentirse más inconformes con su peso que las mujeres de peso normal. Una tercera parte de las gestantes habían realizado algún tipo de tratamiento para bajar de peso antes del embarazo; una proporción menor a lo reportado en las mujeres entrevistadas en Morelos. En ambos estudios, la restricción de alimentos recomendado por ellas mismas predominó (17). Las mujeres estudiadas tuvieron un nivel socioeconómico medio-bajo y bajo (menor o igual a dos salarios mínimos) y un poco menos de la mitad vivían insertas dentro de familias extensas; además, una gran parte de las gestantes tuvieron una influencia positiva por parte de su familia. Una de las características de las familias mexicanas tanto rurales como urbanas es vivir en familia extensa. Varios estudios han reportado que una de las ventajas al permanecer dentro una familia extensa es el contar con los diferentes apoyos y ayuda, independientemente de que de su estado civil (18,19). Este aspecto debe ser considerado como una ventaja a la hora de desarrollar estrategias educativas para las mujeres, ya que se puede utilizar a la familia como un núcleo de apoyo. En México, el embarazo se considera como una etapa de vulnerabilidad, en donde las madres y abuelas son las encargadas de aconsejar a la mujer durante esta etapa (20). Cuando se analizaron los conocimientos y creencias durante esta etapa de gestación, se encontró que la mayoría de las mujeres reconocen que el sobrepeso y la obesidad se relacionan con un mayor riesgo de diabetes, infarto, hipertensión y otras enfermedades; pero existen algunas de estas creencias que son erróneas y pudieran tener efectos negativos en la salud. Ideas como bajar de peso durante el embarazo, que existen alimentos prohibidos durante la gestación y la lactancia o que durante el embarazo no deben consumir leche o quesos light, pueden impedir que los mensajes del profesional de la salud tengan un efecto. Idea que se reforzó por el hallazgo de que la información sobre alimentación es obtenida en primer lugar de la familia y no de los profesionales de la salud, lo cual ha sido reportado anteriormente en Chile (21). Es importante mencionar que las creencias y muchas veces los conocimientos se heredan, es decir, son transmitidos por la familia intergeneracionalmente. También se sabe que a pesar de contar con los conocimientos correctos, es difícil aplicarlos a la vida cotidiana por la influencia familiar, cultural y por las dificultades a las que se enfrentan a la hora de querer cambiar ciertos hábitos y costumbres (22). Es muy relevante que la orientación alimentaria se extienda también a la familia, por la influencia que tienen sobre la gestante. Los medios de comunicación pueden ser utilizados para difundir mensajes sencillos con información correcta para la promoción de un estilo de vida saludable para toda la población. Se sabe que para llevar una dieta correcta es necesario realizar mínimo 3 comidas y 2 colaciones (23). Casi una tercera parte de las embarazadas omitió un tiempo de comida, similar con lo encontrado en otros estudios (24,25). La omisión de algún tiempo de comida, en especial durante el embarazo, puede tener efectos adversos, ya que el ayuno priva al feto de los nutrimentos necesarios para su formación y puede llegar a ocurrir reducción del crecimiento y trastornos en el desarrollo intelectual del feto (26). Además, el consumo de los 3 grupos de alimentos no fue constante. Durante el embarazo es necesario cuidar el consumo de calcio. El 72% de las mujeres refirieron consumir menos de 2 vasos de leche al día, que aunado al consumo de otros tipos de alimentos permitiría cubrir el requerimiento. Sin embargo, no se contó con la información que permitiera conocer si era entera, semidescremada o descremada, lo cual es relevante por el alto contenido de grasas saturadas en los lácteos enteros. En nuestro país se ha documentado que las bebidas aportan una quinta parte de la energía total provenientes principalmente de bebidas azucaradas (refrescos, jugos, leche entera y alcohol) (27). Es importante mencionar que es este estudio no se encontró una diferencia entre el consumo de bebidas azucaradas entre mujeres con peso normal y mujeres con sobrepeso u obesidad como se ha reportado con anterioridad (28), pero sí la mitad de las mujeres reportaron consumir diariamente jugos y/o refrescos. Cabe resaltar que seis de cada 10 mujeres tiene un consumo menor o igual a un litro de agua simple por día, por lo tanto no cubrieron la ingestión recomendada de dos litros/día (29), ni la sugerida para población mexicana de tres litros en embarazadas adultas (30). Una gran proporción de gestantes reportaron comer fuera de casa, lo que corrobora que las personas que viven en zonas urbanas y en especial la zona centro del país, comen fuera de casa (31). El comer fuera de casa puede ser una desventaja por la falta de control en la preparación de los alimentos y porque muchas veces las opciones de alimentos que se ofrecen no son las más saludables. �La principal limitante de esta investigación es que fue un estudio descriptivo, donde no se evaluó ninguna estrategia educativa ni intervención de ningún tipo. La finalidad fue explorar que factores afectan las prácticas alimentarias de un grupo de gestantes. El sesgo puede ser un problema, ya que por el deseo de la mujer para complacer a la encuestadora con la respuesta esperada, o bien, por creer que pudiera recibir alguna llamada de atención por no proceder de manera adecuada sobre sus prácticas alimentarias. En segundo lugar, que el IMC pregestacional, fue evaluado a través del autoreporte, aún cuando existe controversia al respecto, es decir, algunos autores tienen objeción a dicha información (32,33), sin embargo, se puede utilizar en la práctica epidemiológica como un aproximado del peso medido o real (34,35), aún cuando refieren que la estatura se sobreestima y el peso se subestima en mujeres jóvenes y adultas (36,37,38, 39) y que la falta de confiabilidad en los datos se incrementa con la edad de las gestantes. (40) Conclusiones La obesidad es un problema prevalente en el embarazo. La falta de orientación resulta en prácticas alimentarias inadecuadas, posiblemente por falta de información o que la información obtenida no siempre es la correcta. Es recomendable y necesario crear equipos multidisciplinarios (nutriólogo, enfermera, médico, psicólogo, entre otros profesionales de la salud) que se encarguen de diseñar y evaluar programas educativos con estrategias específicas que tomen en cuenta las necesidades de las mujeres en materia de salud, alimentación y estilo de vida, antes, durante y después del embarazo. Agradecimiento Nuestra gratitud al Dr. Francisco Cabral Castañeda, Jefe de la Consulta Externa del Instituto Nacional de Perinatología, por su apoyo incondicional para la realización de este estudio. Resumen Identificar y describir factores socioculturales y del entorno que afectan las prácticas alimentarias de un grupo de gestantes mexicanas con y sin sobrepeso u obesidad. Estudio transversal descriptivo realizado en Instituto Nacional de Perinatología durante el 2009. Se invitó a embarazadas asistentes a control prenatal y se dividieron en dos grupos: gestantes con peso normal y con sobrepeso u obesidad. A todas se aplicó una encuesta para identificar autopercepción del peso y alimentación, preferencias de alimentos, creencias y fuentes de información. Se calcularon medidas de dispersión y tendencia central, X2 de Pearson y T de Student. Participaron 301 gestantes. Las mayores de 30 años con sobrepeso u obesidad tuvieron mayor inconformidad con su peso corporal que las de IMC normal (42 vs 14%, p=0.001). El 34% de las gestantes practicó algún tratamiento para bajar de peso antes del embarazo. Una mayor proporción de participantes con peso normal reportó tener una alimentación buena o excelente comparadas con las de sobrepeso u obesidad (61% vs 39%, p=0.004) independientemente del nivel socioeconómico. La mayoría de las gestantes (95-97%) consideraron el sobrepeso u obesidad como factor de riesgo para presentar alguna co-morbilidad. La información sobre dietas y alimentación en todas las participantes se obtuvo principalmente de la familia (14% p=0.022). El 88% de las gestantes reportaron una influencia positiva de su pareja y/o madre. El 30% de las embarazadas omitieron un tiempo de comida de dos a tres veces por semana, y no consumieron los tres grupos de alimentos en forma constante. La falta de voluntad y de poder adquisitivo para la compra de ciertos alimentos fueron limitantes para una alimentación correcta. La obesidad es un problema prevalente en el embarazo. La falta de orientación resulta en prácticas alimentarias inadecuadas, posiblemente por falta de información o a que la información obtenida no siempre es la correcta. Es indispensable establecer estrategias educativas para brindar información veraz, tomando en cuenta el contexto de las mujeres, así como a sus familias. Palabras clave: Embarazo, obesidad, creencias, prácticas alimentarias Abstract Identify and describe sociocultural and environmental factors affecting feeding practices in a group of Mexican pregnant women with and without obesity. Descriptive cross-sectional study conducted at the National Institute of Perinatology during 2009. Pregnant women who attend antenatal care were invited to participate and were divided into two groups: pregnant women with normal weight and overweight or obese. A survey was applied in all women in order to identify the self-perception of their weight and diet, food preferences, beliefs and sources of information. Measures of dispersion and central tendency (Pearson's X2 and T-Student) were calculated. A total of 301 pregnant women participate in this study. Overweight or obese women over 30 years were more �dissatisfied with their actual weight than those with normal weight (42 vs 14%, p = 0.001). 34% of pregnant women underwent a loss weight treatment before pregnancy. A greater proportion of women with normal weight reported having a good or excellent diet compared with overweight or obese women (61% vs 39%, p = 0.004) regardless of socioeconomic status. Most pregnant women (95-97%) considered overweight or obesity as a risk factor for presenting comorbidities. The information about diet and nutrition was mainly obtained from the family (14% p = 0.022). A positive influence of their mother/partner was observed in 88% of pregnant women. One third of the women skipped one meal time two to three times a week, and not always consumed foods from the three main food groups. The lack of will and money to purchase certain foods limited the practice of good eating habits. Obesity is prevalent problem in pregnancy. Lack of nutrition education results in inappropriate feeding practices, possibly because of lack of information or because the information obtained is not always the correct. It is essential to establish educational strategies to provide truthful information, taking into account the context of women and their families. Key words: pregnancy, obesity, beliefs, feeding practices Referencias 1. Organización Mundial de la Salud 2004. 57ª. 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E-mail: jorge.martinezt@imss.gob.mx; mtz_torresj@yahoo.com.mx Introducción El alcoholismo constituye en la actualidad una práctica común y un verdadero problema de salud pública en la mayoría de los países, siendo así también en México, sus repercusiones en la salud son diversas, manifestándose en los ámbitos físico, mental, social y familiar (1, 2, 3, 4). Las mujeres se inician en el consumo de alcohol en edades más tardías que los varones, siendo estos los que mayor cantidad lo consumen, sin embargo el consumo de bebidas alcohólicas en la población femenina es cada vez mayor (5,6). El impacto del consumo de alcohol en la vida familiar y de pareja llegan a constituir verdaderos problemas en el cumplimiento de sus funciones y roles determinados, por su parte, dentro de los conflictos generados por el consumo de alcohol o su dependencia, se encuentran la generación de conflictos, disolución y violencia marital y familiar (7,8). El funcionamiento de la familia es un factor determinante en la conservación de la salud o en la aparición de enfermedad entre sus miembros, ya que la funcionalidad familiar es la capacidad del sistema para enfrentar y superar cada una de las etapas del ciclo vital y las crisis por las que atraviesa (9,10). Una familia funcional es aquella que desempeña adecuadamente sus funciones y una familia disfuncional es aquella que no cumple sus funciones, de acuerdo en la etapa del ciclo vital en que se encuentre y en relación con las demandas que percibe en su entorno, mientras que el equilibrio en esta función de la familia se puede alterar por determinadas circunstancias y afectar a la salud de alguno o cada uno de sus integrantes (11,12). El Apgar familiar es un instrumento útil para evaluar la funcionalidad familiar, fue creado por Smilkstein en 1978, su diseño es capaz de proporcionar datos que indique la integridad de componentes importantes de la función familiar, estos parámetros corresponden a la premisa de que los miembros de la familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado de satisfacción en el cumplimiento de los parámetros básicos de la función familiar: Adaptación, Participación, Ganancia o crecimiento, Afecto y Recursos (13,14,15). La familia a su vez se compone de subsistemas, en la cual se encuentra el subsistema conyugal (padre y madre), en la que la relación de pareja tiene gran importancia para todo el grupo familiar, siendo así el subsistema conyugal otra base importante para la conservación del bienestar entre sus miembros (10, 12, 13). La funcionalidad conyugal es un elemento que el médico familiar debe tener en cuenta para detectarla en forma integral y sencilla en su consulta diaria (16). Según Chávez Aguilar las principales funciones del subsistema conyugal a considerar para su evaluación son: comunicación, adjudicación y asunción de roles, satisfacción sexual, afecto y toma de decisiones (17). El objetivo del presente estudio es determinar la influencia que existe del consumo de alcohol en la funcionalidad conyugal y funcionalidad familiar en mujeres usuarias de atención primaria. Material y Métodos �Se realizó un estudio descriptivo transversal, en una muestra de 374 derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) mujeres mediante la fórmula de diferencia de proporciones para poblaciones infinitas, con una proporción esperada de 0.42 (porcentaje del 42% de consumo de alcohol en mujeres según Encuesta Nacional de Adicciones México 2002 (18), con seguridad de 95%, que cumplieron los criterios de selección; mayores de edad que acudieron a consulta externa de la UMF 11 del IMSS en Tapachula Chiapas; que sepan leer y escribir, previo consentimiento informado se les aplicaron los cuestionarios para medir variables familiares (tipo de familia, ciclo vital, clasificación familiar); el Cuestionario de identificación de desórdenes debidos al uso de alcohol (AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test), para identificar la ingestión de alcohol y los patrones de consumo, la cual es un instrumento de 10 preguntas desarrollado por la Organización Mundial de la Salud en 1982 y probado en México desde 1989 y cuya versión en español fue elaborada por De La Fuente y Kershenovich en 1992 e incluida en la Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-1999, para la prevención, tratamiento y control de las adicciones, dichos autores le han atribuido una sensibilidad promedio del 80%, especificidad del 89%, valor predictivo positivo del 60% y valor predictivo negativo del 95%, dicho instrumento consta de 10 reactivos cuyos tres primeros reactivos miden la cantidad y frecuencia del consumo habitual y ocasional de alcohol, y pueden reflejar consumo excesivo. Los reactivos 4 a 6 exploran la posibilidad de que aparición de posibles síntomas de dependencia al alcohol y los reactivos 7 a 10 evalúan los problemas recientes y pasados asociados al consumo de alcohol, valoran la posibilidad de que el consumo haya producido daño físico y mental (19,20,21,22,23). Para la evaluación de la Funcionalidad Familiar se utilizó el Cuestionario Apgar Familiar, que cuenta con cinco parámetros, al sumar los cinco parámetros con tres opciones cada una (siempre 2,a veces 1, nunca 0). Una vez obtenido el puntaje total, se procede a la clasificación de funcionalidad familiar: de 7-10 puntos: familia funcional, de 4-6 puntos disfuncionalidad moderada, de 0-3 puntos disfuncionalidad severa (24,25,26). Para Bellón y cols. en su estudio de validez y fiabilidad del cuestionario de función familiar Apgar-familiar, obtienen un alfa de Cronbach de 0.84 con coeficientes de correlación intraclase de los 5 ítems fueron superiores a 0.55 (27). La Evaluación del Subsistema Conyugal por el cuestionario Chávez Aguilar, aborda las principales funciones del subsistema conyugal. El cuestionario evalúa los siguientes criterios: Función de comunicación (3 ítems), función de adjudicación y asunción de roles (3 ítems), función de satisfacción sexual (2 ítems), función de afecto (4 ítems) y función de toma de decisiones (1 ítem). A cada ítem se le da un valor: 0 nunca, 2.5 o 5 ocasional, 1.5, 5 o 10 siempre, según para el criterio de función o evaluación a considerar. La calificación de cada función permite detectar cuantitativamente el área o áreas que ameritan atención y ajuste y se propone que en general las disfunciones se califiquen sumando el puntaje total observado como sigue: 0-40: pareja severamente disfuncional; 41-70: pareja moderadamente disfuncional; 71-100: pareja funcional (28,29,30). Los datos obtenidos se capturaron en el programa SPSS versión 12. Se realizó análisis estadístico en relación al tipo de variable, se utilizó estadística descriptiva, medidas de tendencia central y desviación estándar para variables cuantitativas; proporciones y porcentajes para variables cualitativas, razón de momios (OR), X2 para diferencia de proporciones y valor de p e intervalos de confianza para significancia estadística. El análisis multifactorial se realizo con regresión logística. Resultados Se entrevistaron a 374 mujeres mayores de edad que acudieron al servicio de consulta externa de una unidad de medicina familiar, obteniendo una media de 34.68 ±11.84 años. Se obtuvo un total de 178 mujeres que corresponde al 47.6% con consumo positivo de alcohol, del total de entrevistadas el 11.2% presentan riesgo elevado de consumo de alcohol y el 15.8% empieza a tener problemas de consumo. Del total de entrevistadas el 55.6% pertenece a una familia tradicional, el 84.2% pertenece a una familia urbana, el 45.5% pertenece a una familia de tipo nuclear, el 42.8% se encuentra en la etapa de dispersión (etapa de ciclo vital). Del grupo que presento consumo positivo de alcohol, las características familiares fueron semejantes al de la población general, las cuales no fueron estadísticamente significativas (ver Tabla 1). Tabla 1. Consumo positivo de alcohol y variables familiares Tipo de familia Frecuencia % 166 44.4 Por su desarrollo: Moderna �Tradicional 208 55.6 Urbana 315 84.2 Rural 59 15.8 Nuclear 170 45.5 Extensa 150 40.1 Extensa compuesta 54 14.4 Expansión 94 25.1 Dispersión 160 42.8 Independencia 101 27.0 Retiro 19 5.1 Por su desarrollo comunitario: Por su estructura: Etapa del ciclo vital de la familia: Fuente: Encuestas de pacientes mujeres de la UMF 11. IMSS, Tapachula Chiapas, México. En la evaluación de la funcionalidad conyugal 99 de las entrevistadas (26.47%) presenta disfunción conyugal, de las cuales el 18.71% del total de entrevistadas presenta disfuncionalidad moderada y el 7.75% presenta con disfunción conyugal severa. Entre las mujeres con consumo positivo de alcohol y disfunción conyugal se encontró un 18.44% de la población (ver Tabla 2). En relación a la evaluación de la funcionalidad familiar 105 de las entrevistadas (28.07%) presenta disfunción familiar, del total de mujeres el 25.40% presenta disfunción moderada y el 2.67% presenta disfunción familiar severa. De las entrevistadas que presentaron consumo de alcohol y disfunción familiar se encuentra un 18.71% de la población general (ver Tabla 3). Tabla 2. Consumo de alcohol y subsistema conyugal CONSUMO DE ALCOHOL ESCALA EVALUATIVA DEL SUBSISTEMA CONYUGAL Pareja funcional Pareja moderadamente disfuncional Pareja severamente disfuncional Total Positivo 109 50 19 178 Negativo 166 20 10 196 Total 275 70 29 374 Fuente: Encuestas de pacientes mujeres de la UMF 11. IMSS, Tapachula Chiapas, México. Tabla 3. Consumo de alcohol y funcionalidad familiar CONSUMO DE ALCOHOL FUNCIONALIDAD FAMILIAR Altamente funcional Total Moderada Severamente disfunción disfuncional Positivo 108 62 8 178 Negativo 161 Total 269 33 2 196 95 10 374 Fuente: Encuestas de pacientes mujeres de la UMF 11. IMSS, Tapachula Chiapas, México. �Se realizaron análisis multifactorial con regresión logística como variables independiente el consumo de alcohol, las variables dependientes fueron la evaluación de la función conyugal y función familiar. Para realizar estos análisis se compararon a las mujeres con consumo negativo de alcohol con las que si consumen alcohol. Se observó que el consumo positivo de alcohol aumenta 3.5 veces el riesgo de presentar disfunción conyugal, y el aumento de 2.98 veces el riesgo de presentar disfunción familiar. Así también ambas relaciones fueron estadísticamente significativas (ver Tabla 4). Tabla 4. Asociación entre consumo de alcohol y funcionalidad conyugal y familiar Disfunción conyugal Consumo de alcohol OR X2 3.50 26.37 Valor de p IC .0001 2.09-5.94 Disfunción familiar Consumo de alcohol OR X2 Valor de p IC 2.98 10.3 .0001 1.81-4.94 Fuente: Encuestas de pacientes mujeres de la UMF 11. IMSS, Tapachula Chiapas, México. Discusión Es evidente que en nuestro medio las cifras del consumo de alcohol son cada vez más altos y se ha documentado por diversos autores que los daños que producen al núcleo familiar y al organismo mismo son enormes. Por si mismos los pacientes alcohólicos recurren muy poco a la consulta médica sin incluir cuando estos se encuentren en intoxicación aguda, es menos frecuente aún identificar los casos de disfunción familiar o conyugal en atención primaria, los casos en que el alcohol juega un papel muy importante en su aparición o mantenimiento. Glantz-Wright y cols en el articulo “si no tomara el…” el consumo de alcohol y su papel en las relaciones de pareja, reporta que los hombres encuentran en el consumo de alcohol una justificación de maltrato hacia su pareja, en tanto que la mayoría de los problemas conyugales se encontraban relacionados con el consumo de alcohol en el hombre (31). Las características familiares son semejantes a los reportados por Mendoza-Solís y cols en el 2006, realizado en atención primaria en Xalapa Veracruz, en donde también reporta en la evaluación del subsistema conyugal una funcionalidad de pareja del 52%, presentando disfunción moderada 39% y disfunción severa 9% (32). Estos resultados son mayores en cuanto a la disfunción conyugal encontrada en la población general en el presente estudio. En 1997, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) propuso en su programa institucional de fomento a la salud ante las adicciones, que en la atención de medicina familiar se identificara a la población con alto riesgo de consumo de alcohol y a quienes ya son consumidores, se reconociera los padecimientos relacionados con el consumo de alcohol para su tratamiento, se aplicaran modelos de intervención y se derivará a los pacientes y sus familiares a grupos de autoayuda. La Importancia de las acciones de prevención secundaria del alcoholismo en el primer nivel de atención, generó que la Organización Mundial de la Salud haya constituido un grupo de estudio especifico (WHO Phase IV Research Group), que ha producido la Guía de Consumo de Bajo Riesgo, el Manual de Autoayuda y el Manual de intervención breve para el consumo de riesgo y perjudicial del alcohol, publicados en el año 2001, que son los documentos de mayor importancia con que se cuenta en el manejo del problema en atención primaria (33,34). Del presente estudio se observa la alta frecuencia de consumo de alcohol en la población femenina (47%), así también encontramos que es un factor que eleva la presencia tanto de disfunción conyugal (OR 3.50), como de disfunción familiar (OR 2.98). Sin embargo estos datos no se pueden generalizar al resto de la población en donde los factores sociales, demográficos y culturales son muy diferentes, aunque diversos autores han encontrado similitudes en estas características, nos permite continuar estudiando al respecto con la finalidad de poder otorgar al profesional de la salud y a toda la población, herramientas necesarias no solo en la identificación, sino también en la prevención y detección oportuna en los casos de alcoholismo, disfunción conyugal y disfunción familiar. Por lo cual se puede concluir que en el estudio realizado en una unidad de �atención primaria en mujeres reveló, que el consumo de alcohol incrementa el riesgo de que se presenten disfunción familiar y disfunción conyugal. Resumen Determinar la influencia del consumo de alcohol en la funcionalidad conyugal y familiar en mujeres usuarias de atención primaria. Estudio descriptivo transversal, en una muestra para variables cualitativas para poblaciones infinitas de mujeres que acudieron a consulta externa de una unidad de medicina familiar de Tapachula Chiapas, previo consentimiento informado se les aplicaron cuestionarios de variables familiares; el cuestionario AUDIT (Cuestionario de identificación de desórdenes debidos al uso de alcohol); el Apgar familiar (funcionalidad familiar); Evaluación del Subsistema Conyugal (Cuestionario de Chávez-Aguilar). Se realizó análisis estadístico univariado y bivariado. Se entrevistaron a 374 mujeres con una media de 34.68 ±11.84 años, el 47.6% consume alcohol, el 11.2% presentan riesgo elevado de consumo de alcohol y el 15.8% empieza a tener problemas de consumo. El 26.47% presenta disfunción conyugal (18.71% disfuncionalidad moderada y 7.75% disfunción severa). El 28.07% presenta disfunción familiar (25.40% disfunción moderada y 2.67% disfunción severa). De las mujeres con consumo de alcohol el 18.44% presenta disfunción conyugal y el 18.71% presenta disfunción familiar. El consumo de alcohol aumenta el riesgo de presentar disfunción conyugal (OR 3.50; p 0.0001) y disfunción familiar (OR 2.98; p 0.001), ambas relaciones fueron estadísticamente significativas. Palabras clave: alcoholismo, funcionalidad familiar, funcionalidad conyugal, Audit, Apgar familiar, subsistema conyugal. Abstract To determine the influence of the alcohol consumption in the conjugal and family functionality in usuary women of primary attention. Cross-sectional descriptive study, in a sample for qualitative variables for infinite populations of women that went to external consultation in one unit of family medicine from Tapachula Chiapas, previous informed consent were applied questionnaires to them of familiar variables; Test AUDIT (Alcoholism Use Disorders Identification Test); Test Apgar-Familiar (familiar functionality); Evaluation of the Conjugal Subsystem (Questionnaire of Chávez Aguilar). Univariate and bivariate statistic analysis would be realised. It was interview to 374 woman with average of 34.68 ±11.84 years, the 47,6% alcohol consumption, the 11.2% elevated risk of alcohol consumption and 15.8% begin to have consumption problems. The 26.47% present conjugal dysfunction (18.71% moderate disfunctionality and 7.75% severe dysfunction). The 28.07% present familiar dysfunction (25.40% moderate dysfunction and 2.67% severe dysfunction). Of the women with alcohol consumption the 18.44% present conjugal dysfunction and the 18.71% present familiar dysfunction. The alcohol consumption increases the risk of present conjugal dysfunction (OR 3.50; p 0,0001) and familiar dysfunction (OR 2.98; p 0,001), both relations were significant. Keywords: alcoholism, familiar functionality, conjugal functionality, AUDIT, familiar Apgar, conjugal subsystem. Referencias 1. Asouza y Machorro, M., BJ Quintanilla, SL Díaz Barriga y VM Guisa Cruz 2005. Etiopatogenia y Psicopatología del Consumo Etílico Infantojuvenil. Rev Mex Neuroci. 6 (3): 257-270. 2. Secretaria de Salud 1999. Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-1999, para la prevención, tratamiento y control de las adicciones. México. 3. Montesinos JE, M Altuzar, F Benítez 2004. Alcoholismo durante el embarazo: un problema de salud subestimado. Ginecol Obstet Mex. 72:508-514 4. IMSS-División Técnica de Información y Estadística en Salud 2005. 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Delegación Quintana Roo (Cancún, QR, México); c Unidad de Medicina Familiar No. 14-IMSS (Cancún, QR, México); d Hospital General de Subzona con U.M.F. No. 2-IMSS (Cozumel, QR, México) e Instituto Mexicano del Seguro Social (Cancún, QR, México) E-mail.: luis.sandovalj@imss.gob.mx Introducción Dentro de las enfermedades crónicodegenerativas, actualmente la diabetes constituye uno de los problemas de salud de mayor trascendencia, debido a que demanda mayor atención medica y erogación económica (1,2,3). Estimaciones recientes refieren la existencia de 120 millones de diabéticos en el mundo y se espera que esta se duplique en los próximos 10 años. En México cada año se registran más de 180 mil casos nuevos de esta enfermedad y es causa de aproximadamente 36 mil defunciones (4). De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud 2000, existe una prevalencia del 10.8% y dentro de las enfermedades crónicas la Diabetes representa al 72%, según la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas en 1993 (5). En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la diabetes se sitúa en el segundo lugar dentro de los principales motivos de demanda en la consulta de medicina familiar, y el primer lugar de consulta de otras especialidades (6,7). En 2001 represento el 11% del total de muertes registradas. Además de 1984 a 1997 la demanda de consulta aumento en un 460% (8). Para el adecuado control se requiere un manejo cotidiano en forma conjunta con el tratamiento médico como parte de la responsabilidad y autonomía en el control de su padecimiento. El apoyo adecuado para lograr los objetivos del tratamiento incluye: educación, plan de alimentación, ejercicio, medicación y adherencia al tratamiento (9). La educación del paciente y la familia, es una parte integral para el éxito del tratamiento, es importante que el paciente este bien informado para participar en las decisiones necesarias de su cuidado y mantener un control adecuado de la glicemia, para lo cual, se requiere modificar el estilo de vida, control y eliminación de factores de riesgo, automonitoreo, componentes y metas del tratamiento, así como la prevención y vigilancia de complicaciones (10,11,12,13). En la actualidad, se le da prioridad al estado anímico del paciente y del prestador primario, siendo uno de los propósitos en el tratamiento integral de estos pacientes incorporarlos de manera activa en el autocuidado de su padecimiento y facilitar su capacitación. Para tal fin se crearon los grupos de autoayuda (GA) en el que la base del tratamiento es no farmacológico y consiste en un plan de alimentación, control de peso y actividad física (14). En un principio, se establecieron por razones de costo-beneficio, y pronto se les reconoció como un instrumento terapéutico de gran utilidad, ya que promueven el autocuidado del paciente (15). Existen varios modelos de programas educativos para pacientes diabéticos y básicamente el equipo encargado es multidisciplinario, formado por endocrinólogo o internista, educador en diabetes, nutriólogo, trabajador social, �psicólogo y, en ocasiones, fisioterapeuta cuya meta es lograr una coordinación, mediante la formación de grupos de apoyo y lograr una cobertura amplia o total de la población con diabetes mellitus (16). El objetivo del presente trabajo fue describir el perfil bioquímico de los pacientes pertenecientes al grupo de autoayuda en Diabetes Mellitus tipo 2 adscritos a tres Unidades de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social. Material y Métodos Se realizó un estudio descriptivo en pacientes derechohabientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 adscritos a tres Unidades de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de Cancún, Q. Roo (México). Se incluyó a la totalidad de los pacientes que pertenecían al grupo de autoayuda en Diabetes de cada unidad de medicina familiar y que contaban con un mínimo de dos mediciones de glucemia, colesterol y triglicéridos en un periodo comprendido de seis meses. A cada uno de ellos se les informo del objetivo del estudio y se les invito a participar, solicitando previamente su consentimiento informado por escrito. Dentro de cada grupo de autoayuda se realizaban diversas actividades que consistían en pláticas semanales, ejercicio cada tercer día con duración de 30 minutos, juntas, convivíos y su monitoreo mensual de glucosa, colesterol y triglicéridos; así como la asistencia a control con su medico familiar, estomatólogo y nutricionista dietista, tomando en cuenta de este último si había recibido la información sobre su régimen alimentario. Los datos de glucemias, colesterol, triglicéridos y somatometría se obtuvieron del expediente clínico, mientras que los datos sociodemográficos fueron directamente con el paciente mediante entrevista estructurada. Para los datos de laboratorio, se anoto el valor correspondiente según el mes en que se realizó el estudio. Posteriormente se estratificaron los valores de acuerdo a los parámetros de normalidad referidos por la American Diabetes Asociation para el control metabólico de los pacientes (17), y se estimaron las frecuencias y promedios de cada uno de estos estudios. Resultados Se incluyeron un total de 50 pacientes de los cuales el 28% pertenecía a la Unidad de Medicina Familiar (U.M.F.) No. 13, el 26% a la No. 14 y el 46% a la No. 15. Su promedio de edad fue de 57.8 años, predominó el sexo femenino con el 92% y la primaria como nivel de escolaridad con el 44%, sin estudios el 26%, destacando que solo el 2% contaron con estudios profesionales y el 20% no sabían leer ni escribir. En relación a su estado civil, el 76% de ellos eran casados, viudos 16%, unión libre y solteros 4% cada uno; el 58% vivían con su esposo (a), con los hijos el 20%, y solos o con otro familiar el 22%; En relación al empleo el 82% no estaba empleado. (ver Tabla 1) Las actividades que realizan en el grupo de apoyo incluyen ejercicio tres veces por semana de los cuales el 66% cumplió con esta actividad, el 28% nunca acudió y en el 6% su asistencia fue irregular.(ver Figura 1) En cuanto a la asistencia a las pláticas las cuales se realizaban de 1 a 2 veces por mes el 18% no asistía y el 82% si participaba en esta actividad. Tabla 1. Características de la población de estudio �Figura 1. Distribución de la asistencia a las sesiones de ejercicio �Respecto a la vigilancia de la presión arterial, monitoreo de glicemias periféricas y asistencia a la consulta externa con su médico familiar el total de los pacientes cumplía con estas actividades, sin embargo al control dental solo acudía el 36% y a la consulta externa de nutrición el 74%. (ver Figura 2) Utilizando el índice de masa corporal (IMC) se encontró que el 50% presento obesidad (IMC > a 30), sobrepeso en el 44% (IMC de 25 a 30) y normal un 3% ( IMC de 19 a 25); en el control de glicemia central se encontró una media de 152.6 con valor mínimo de 78 y máximo de 310; el nivel de colesterol se encontró con una media de 211.5, valor mínimo de 106.5 y máximo de 341, con respecto a los triglicéridos 183.96, mínimo de 80 y máximo de 410.6.(ver Tabla 2). Figura 2. Distribución de la asistencia a control con Nutrición y Estomatología �Tabla 2. Niveles medios del perfil bioquímico de los pacientes Discusión La diabetes tipo 2 suele manifestarse en la edad adulta, cada vez a edad más temprana, es en este periodo de la vida en donde se manifiesta la mayor actividad y productiva laboral, aunado a los patrones del estilo de vida y las conductas actuales, han motivado a diferentes instituciones y asociaciones a crear programas de educación y apoyo para este tipo de pacientes, para la prevención de complicaciones a corto, mediano y largo plazo con el objetivo mejorar la calidad de vida y coadyuvar en el tratamiento de la enfermedad, de esta forma se crean grupos de autoayuda en pacientes que padecen la misma enfermedad. Así mismo dentro de los beneficios de pertenecer a los grupos, se encuentra el autocontrol de la enfermedad, motivar al paciente a hacer los cambios necesarios en el estilo de vida y contribuir al control metabólico (18). Además el convivir con gente que padece la misma enfermedad y compartir experiencias de la misma, fomenta el autocuidado. Otro �beneficio es el proceso educativo que se da dentro del grupo al programar juntas y/o platicas que fomentan el aprendizaje de la enfermedad y a su vez exista un mayor apego al tratamiento. Sin embargo, en los grupos de autoayuda para Diabetes mellitus tipo 2, de las unidades de medicina familiar de la Ciudad de Cancún, los valores promedio de Glucosa, triglicéridos y colesterol séricos no reflejaron un control metabólico. Por lo tanto es importante reforzar la participación e interés del personal de salud para motivar a los pacientes y esto se refleje en un incremento en la asistencia, mejor control, sobretodo si consideramos que el 82% de estos pacientes no tenían actividad laboral. Si bien es referido y recomendado por las Asociaciones internacionales sobre Diabetes que el control de la glucemia se debe efectuar con la Hemoglobina glucosilada (HbA1), también es importante destacar que dentro de estas unidades medicas de primer nivel de atención, no se cuenta con dicha prueba por lo cual el parámetro utilizado para evaluar su control glucemico, son los valores de la glucosa sérica en ayuno. Asumiendo la necesidad de la formación de grupos de autoayuda, aunado a los múltiples beneficios paralelos que aportan tanto a los enfermos como a sus cuidadores quienes tienen los mismos factores de riesgo se sugiere mayor participación de ambos personajes, es decir que aun conociendo los beneficios que conlleva la formación de los grupos, los integrantes de estos grupos en las U.M.F.´s solo representan aproximadamente el 0.2% del total de los pacientes con Diabetes Mellitus. Por lo tanto es fundamental la difusión y la promoción que se les de a estos grupos. Resumen Describir el perfil bioquímico de los pacientes del grupo de autoayuda en Diabetes Mellitus tipo 2. (DM 2). Estudio transversal con todos los pacientes pertenecientes al grupo de autoayuda en DM 2 (n = 50) y de los cuales se obtuvieron los datos séricos de glucosa, colesterol y triglicéridos de los últimos seis meses, así como el número de mediciones realizadas. La edad promedio fue 57.8 años, predominó el sexo femenino con el 92%. El 66% cumplió con el ejercicio y el 18% no asistía a pláticas programadas. El 50% presento obesidad (IMC > 30); se encontró una media de 152.6 mg/dl., 211.5 mg/dl. y 183.96 mg/dl para glicemia central, colesterol y triglicéridos respectivamente. Aun perteneciendo a un grupo de autoayuda, los niveles séricos se mantienen por arriba de lo recomendado, lo que sugiere una mayor interrelación entre el paciente y los equipos de salud y mayor participación, así como una adecuada difusión y promoción de estos grupos. Palabras clave: Grupos de autoayuda, Diabetes Mellitus tipo 2, Medicina de familia, Perfil bioquímico, Abstract To describe the biochemical profile in patients of the group of self-help in Diabetes Mellitus type 2. A cross sectional study in the total patients belonged to the group of self-help (n=50). Were obtained data of glucose, cholesterol and triglycerides of last the six months, as well as the number of measurements made them. The age average were 57.8 years, female with 92% predominated. 66% it completes the exercise and 18% did not attend programmed talks. 50% I present obesity (BMI > 30); an average of 152.6 mg/dl., 211.5 mg/dl. and 183.96 mg/dl for central glycaemia, cholesterol and triglycerides respectively. Even belonging to a group of self-help, the serum levels stay by above of the recommended, that suggests a interrelation between the patient and the equipment of health and bigger participation, as well as a suitable diffusion and promotion of these groups. Keywords: Groups of self-help, Diabetes Mellitus type 2, family Medicine, biochemical profile Referencias 1. Zúñiga González, S. y S Islas Andrade 2000. Educación del paciente diabético “un problema ancestral”. Rev. Med. IMSS; (3) : 187-191 2. Campbell LV, R Barth, JK Gosper, JJ Jupp, LA Simons and DJ Chisholm 1990. Impact of intensive educational approach to dietary change in NIDDM. Diabetes Care; 13: 841-847. 3. Allen BT, ER Delong and JR Feussner 1990. Impact of glucose self-monitoring on non-insulin-treated patients with type II diabetes mellitus. Diabetes Care; 13: 1044-1050. 4. King HR, 1993. WHO ad Hoc Diabetes Reporting Group. Global estimates for prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in adults. Diabetes Care; 16:157-177. �5. Velazquez-Monroy, O, M Rosas-Peralta, A Lara Esqueda, G Pastelin-Hernández, et al 2003. Prevalencia e interrelación de enfermedades crónicas no transmisibles y factores de riesgo cardiovascular en México. Arch Card Mex; 73(1):62-77 6. Alpizar SM., G.A. Sotomayor, M.A. Castro Ramos, et al. 1998 Acciones anticipadas ante diabetes mellitus. Rev. Med. IMSS; 36 (1): 3-5. 7. Secretaria de Salud 1993. Boletín estadístico anual. DF., Secretaria de Salud-México: 8. Dirección Técnica de Información Estadística en Salud. 2003. La mortalidad en la población derechohabiente del IMSS, 2001. Rev. Med IMSS 2003;41(4):345-354 9. Zúñiga González, S. y S Islas Andrade, Op. cit. 10. Secretaría de Salud-Norma Oficial Mexicana NOM-015 SSA2 1994 publicada el 7 de abril del 2000 en el Diario Oficial de la Federación. 11. Lazcano B.G; M. Rodríguez y F. Guerrero Romero 1999. Eficacia de la educación en el control de la glucemia de pacientes con diabetes tipo 2. Rev. Med. IMSS; 37 (1): 39-44. 12. Rodríguez Moran M, y JF Guerrero Romero 1997. Importancia del apoyo familiar en el control de la glucemia. Salud Pública Méx. 1997; 39 : 44-47. 13. Coonrod BA, J Betschart and MI Harris 1994. Frequency and determinants of diabetes patient education among adults in the U.S. population. Diabetes Care;17(8):852-8. 14. Rodríguez Agudelo, Y, C. Díaz Olavarrieta y C. García de la Cadena Ramírez 1995. La trascendencia de los grupos de apoyo en el manejo integral de los enfermos crónicos. Gaceta Médica de México 1995.Vol.131 N° 3: 329-34 15. Guilden JL, MS Hendryx, S Clar, C Cassia and SP Singh 1992. Diabetes support groups improve health care of older diabetic patients. J Am Geriatr Soc; 40: 147-150. 16. Zúñiga González, S. y S Islas Andrade, Op. cit. 17. American Diabetes Association. 2001. Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2001; Suppl 1:s5s20 18. Guilden JL, et al, Op. cit. �EL NIÑO PREESCOLAR SANO ¿MALO PARA COMER? María del Dpto. Nutrición Centro de Investigación (Hermosillo, E-mail: coco@ciad.mx Socorro Saucedo Pública y en Alimentación y Son., Desarrollo Tamayo Salud AC México) Introducción En México, el panorama epidemiológico nutricio de los niños en edad preescolar con problemas de desnutrición crónica por baja talla, se ubica en un 10% en población urbana y un 32% de la zona rural, con una prevalencia mayor en el suroeste del país. Sin embargo, al hacer la evaluación en base al puntaje Z en peso para la talla, los resultados señalan que la prevalencia de sobrepeso de 5.2%, es mayor en la zona norte del país (1). Con respecto a lo anterior, los padres o encargados del cuidado, alimentación y vigilancia del crecimiento físico de los pequeños señalan, que el peso al nacer de los niños(as) y las prácticas de alimentación durante las etapas tempranas de la vida fueron adecuadas. Sin embargo hay una percepción que provoca angustia, al observar que al inicio de la edad preescolar el consumo de alimentos es aparentemente insuficiente, es decir el niño come “poco” y “no crece”, pero ¿qué esta pasando? (2,3). Desarrollo del niño Bien, todos hemos observado que el crecimiento físico de un niño durante los dos primeros años de vida tiene una velocidad de crecimiento acelerado. Un niño(a) al nacer pesa alrededor de los 3 kilogramos (Kg), al año de edad cuadriplica su peso es decir pesará aproximadamente de 12 a 13 Kg a los cuatro años, el aumento de peso en promedio será de 5 a 6 kg, y estará alrededor de los 17 kg. El peso del preescolar en los últimos 3 años incremento menos, lo cual es absolutamente normal (4,5). Por otro lado en lo que respecta a talla o estatura, si al nacer el niño midió 50 centímetros (cm), para cuando cumpla un año de edad habrá incrementado el 50% del valor inicial (25 cm). Entonces este niño medirá alrededor de los 75 cm. A los cuatro años de edad el niño tendrá una estatura cercana o sobrepasando el metro. Es decir que en tres años sólo aumentó 25 cm , pero ¡así es, esta bien! (6,7). Con lo anterior se pretende destacar que, posterior al año y medio y los dos años de vida del niño, el crecimiento físico normal promedio, será en forma natural más lento y en forma constante. Lo cual se reflejará en cambios en la ingesta de los alimentos (8). Luego entonces, en niños sanos el apetito será normal para la edad, aun cuando ante las expectativas de los padres parezca insuficiente. Al estudiar el crecimiento físico de los niños, Falkner (9) y Jordán(10) consideran la etapa preescolar como un periodo transitorio, donde la velocidad de crecimiento disminuye. De hecho, se puede observar cuan poca diferencia hay en el largo y cintura de los pantalones de los niños a estas edades. Sin embargo es importante considerar que la estatura siempre se incrementará. Por otra parte, considerando que el peso es uno de los indicadores de reserva de proteína y energía más sensibles y muy efectivos en la valoración nutricia, se recomienda que en los primeros meses de vida el pequeño sea pesado cada mes y posteriormente en forma mensual o tan frecuente como sea posible. Es muy importante darle seguimiento al peso del niño ya que además de valorarlo, lo ubica en su propio canal de crecimiento físico, lo deseable es que este valor sea siempre ascendente (11,12). Alimentación en los niños �El crecimiento físico del preescolar dependerá de la alimentación. Sin embargo entre los factores que afectan el consumo de alimentos se citan: el tipo de actividad física (juegos) que realice, el hambre o apetito que sienta, al agrado o no de los alimentos preparados, al estado de ánimo y medio ambiente en que se desarrolle su vida (13). Se recomienda que la alimentación deberá esta basada en la guía alimentaría de cereales y leguminosas, frutas y verduras, carne y leche. Es necesario enfatizar que es la misma pirámide de alimentos recomendada por la Departamento de agricultura de los Estados Unidos (14) para la población en general, solo es necesario adecuarla a la edad preescolar donde observamos que la gran diferencia se basa en el tamaño de las porciones. El niño consumirá cantidades pequeñas y en forma frecuente (ocasionalmente) porque la capacidad de su boca y estomago son mas chicas y adecuadas a su organismo (15,16). Rojas (17) y Vega Franco (18) señalaron que el uso de suplementos nutricionales y estimuladores del apetito no cuentan hasta la fecha, con un respaldo que sustente su recomendación en niños sanos. Por otro lado es necesario considerar los cambios psico-sociales que se manifiestan en los niños con relación al inicio de la toma de decisiones o “independencia” con que se inicia a esta edad. Algunas sugerencias de Plazas (19) y Novoa (20) en la alimentación del niño a estas edades siguen siendo vigentes a la fecha: 1. Vigilar e identificar el tipo y tiempo utilizado en actividades físicas, sueño y el ambiente donde se desenvuelve. 2. No permitir o disminuir dulces, aguas con dulce entre comidas pues éstas harán que disminuya el apetito. 3. El prolongar la lactancia, sin orden en la edad preescolar puede desplazar alimentos y puede provocar desnutrición. 4. Alimentos frescos, limpios, cocidos, no abusar de las especies o condimentos sobre todo de la sal y el chile. 5. Si los alimentos son grasos o densos se puede extender las horas de saciedad-hambre. 6. Variar la presentación de los alimentos ejemplo; zanahorias en forma de palitos, rodajas y triángulos. 7. Contraste de colores de los alimentos y trozos pequeños harán mas atractivo la hora de comer. 8. Se recomiendan platos con divisiones pues generalmente a los niños no les gusta que se mezclen en uno solo. 9. Se pondrá atención en la calidad del alimento y los niños generalmente regulan la cantidad y la decisión de que quiere comer. 10. Procurar siempre que sea posible compartir con ellos, la hora de alimentarse. 11. Se requiere adquirir, manejar y dirigir una actitud pro-positiva, con fundamentos científicos, sencillos y lógicos que permitan una educación nutricional y sanidad mental. 12. Se necesitan cambios de estrategia total al chantaje, presión, comparación, amenaza, critica y castigo a los pequeños ya que es importante un espacio y hora agradable a la hora de comer que permita el proceso de enseñanza-aprendizaje en la alimentación. 13. Reforzar la revisión médica cuando menos una vez al año y recordar que con una buena dosis de optimismo, paciencia y buen humor, más el amor y respeto que cada niño merece dará como resultado un adulto sano. Conclusión �En México la mayoría de los niños en edad preescolar, se encuentran nutricionalmente dentro de parámetros aceptables. Sin embargo será necesario considerar revisiones medicas a mas profundidad a aquellas niños que se salgan de características promedio en aspectos biológicos, sicológicos y sociales, sobre todo tomando en cuanta la información epidemiológica de actualidad. La revisión del tema respecto al niño sano, que “no come bien”, apunta a la necesidad de mayor orientación hacia las madres o cuidadores de niños en edad preescolar por los profesionales en la atención en salud. Será necesario tomar en cuenta el equipaje de conocimientos en el entorno familiar con que se revisa al niño, así como la experiencia o no con que cuenta la madre. Es igualmente importante dirigir la orientación a las alternativas económicas, culturales y de acceso regional en la alimentación de los pequeños sin desmerecer la calidad. Resumen En México, el panorama de nutrición de los niños en edad preescolar con problemas de desnutrición crónica es mayor población rural. Sin embargo, la mayoría de los niños en edad preescolar, se encuentran bien, que demuestra el cuidado, alimentación y vigilancia del crecimiento físico de los pequeños. La revisión del tema respecto al niño sano, que no come bien, apunta a la necesidad de mayor orientación hacia los padres de niños en edad preescolar por los profesionales en la atención en salud. Palabras Claves: niños, alimentación, crecimiento Abstract In Mexico, the panorama of nutrition of the childrens in preschool age with problems of chronic malnutrition is major rural population. However, most childrens in preschool age, they finds well, that demonstrates the care, feeding and vigilance of the physical growth of the children. The revision of the topic concerns to the healthy child, that does not eat well, it begins to appear to the need of orientation major towards the parents of childrens in preschool age for the professionals in the attention in health. Keywords: childrens, feeding, growth Referencias 1. Olaiz, G., J. Rivera, T. Shamah, R. Rojas, S. Villalpando, M. Hernández y J. Sepúlveda 2006. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Cuernavaca, México. Secretaria de Salud. México. 2. Novoa Bodet J.1998. Mi hijo no quiere comer. Editorial Diana. México 3. Verscheure F. y G.P. Rojas. 2007. Mi niño no come nada":¿cómo abordarlo? Parte I Departamento de Medicina Familiar de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (http://www.medicinafamiliaruc.cl/html/articulos/136.html) 4. Falkner F. and J. M. Tanner 1978. Human Growth: 2 Postnatal Growths. Nueva York: Plenum Press 5. Jordán J. 1984. Desarrollo Humano en Cuba. La Habana: Editorial Científico-Técnica 6. Falkner F. and J. M. Tanner, Op. cit. 7. Jordán J., Op. cit. 8. Rojas G. P. y Verscheure F. 2007. Niños "malos para comer": ¿cómo abordarlos? Parte II Departamento de Medicina Familiar de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (http://www.medicinafamiliaruc.cl/html/articulos/137.html) 9. Falkner F. and J. M. Tanner, Op. cit. 10. Jordán J., Op. cit. �11. Falkner F. and J. M. Tanner, Op. cit. 12. Jordán J., Op. cit. 13. Plazas de Creixell, M. 1995. La alimentación de los niños. Cuadernos de Nutrición Vol. 18 Núm.2 MarzoAbril. 14. Departamento de Agricultura delos Estados Unidos (http://www.mypyramid.gov/professionals/sp-graphics_resources.html) 2007. USDA Mypiramid.gov 15. Peters Paula 1996. Los niños y la hora de comer. Alimentando al preescolar. Universidad del Estado de Kansas. (http://www.oznet.ksu.edu/library/fntr2/NCR598SA.pdf) 16. Peterson Shirley 2002. La (http://ucce.ucdavis.edu/files/filelibrary/2020/3477.pdf) Lonchera. Universidad de California 17. Rojas, G. P. y F. Verscheure, Op. cit. 18. Vega-Franco L. 2006. El niño inapetente: Doctor ¡mi hijo no quiere comer! Rev Mex Pediatr. Vol 73, Num 4 Jul-Ago. 157-158 19. Plazas de Creixell M., Op cit. 20. Novoa Bodet J., Op. cit. �OBESIDAD Y TEJIDO ADIPOSO Gisela Ponce y Ponce de León, Maria Elena Haro Acosta*, Marco Antonio Arce Torres*, Andrés Alonso Núñez Soria** Josefina Ruiz Esparza Cisneros* y José de Jesús Mayagoitia Witrón* Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Baja California (Mexicali, B.C., México); *Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Baja California (Mexicali, B.C., México); : **ISSSTECALI (Mexicali B.C., México) E-mail: giselaponce@uabc.mx Introducción La obesidad es una patología común en el ser humano, la cual está presente desde la antigüedad, y se ha ido incrementando con el paso del tiempo, convirtiéndose en un serio problema de salud a nivel mundial (1). La obesidad se define como un exceso de grasa corporal o tejido adiposo, es una enfermedad compleja, multifactorial que resulta de la interacción entre el genotipo y el medio ambiente (2,3). Es un hecho que en los últimos 30 años, el ser humano ha modificado sus hábitos dietarios, aumentando el consumo de grasas saturadas y carbohidratos refinados. Dentro de las causas de una mayor ingesta calórica podríamos mencionar: incremento en las raciones de alimento, aumento en la frecuencia de comidas fuera de casa, lo que lleva a mayor ingesta de grasas saturadas y disminución en fibra. También se suma un incremento en el consumo de refrescos o bebidas ricas en azúcares refinados, reportándose en algunos casos un promedio de 4 a 5 refrescos al día en niños y adultos (4,5,6,7). El segundo factor ambiental que influye en la regulación del peso corporal y que ha cambiado de manera significativa desde finales de siglo XX es el nivel de actividad física. Los cambios en el estilo de vida moderna, con el advenimiento y proliferación de electrodomésticos, el abuso de los vehículos, ascensores, escaleras eléctricas y controles remotos, así como un mayor tiempo frente al televisor, videojuegos o computadora (8). De igual forma, en los ámbitos laborales los procesos se han mecanizado de tal manera que, las personas pasan mayor tiempo sentadas o en posición de pie pero sin realizar desplazamiento (9). También en los niños y adolescentes, se ha modificado el estilo de vida, en el pasado las actividades de entretenimiento implicaban un alto gasto energético, actualmente están suplantadas por videojuegos, televisión e internet, (exposiciones de dos a tres horas diarias), de manera que crecen y se desarrollan sedentariamente (10,11). La Organización Mundial de la Salud (OMS), afirma que la obesidad es la segunda causa prevenible de riesgo de muerte en el mundo, reportando 1600 millones (mayores de 15 años) con sobrepeso y 400 millones de adultos con obesidad, estimándose para el 2015 aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad (12). Por otra parte, las consecuencias de la obesidad alcanzan proporciones catastróficas. El riesgo de muerte súbita de los obesos es tres veces mayor que en los no obesos, y es el doble para el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad cerebro vascular (ECV) y cardiopatía isquémica (CI), mientras la posibilidad de desarrollar de diabetes mellitus (DM) es 93 veces mayor cuando el índice de masa corporal (IMC) pasa de 35.13 Kg/m2 (13,14,15). La cantidad y localización del tejido adiposo varía en las diferentes etapas de la vida. El cuerpo humano tiene al momento de nacer aproximadamente 12% de grasa y puede llegar hasta el 17% a los 5 años de edad. A partir de esa edad, el tejido adiposo se va incrementando constantemente alcanzando en la edad adulta entre 30 a 40% de la masa corporal (16,17). La distribución del tejido adiposo es diferente según el sexo. En las mujeres predomina en la región inferior del cuerpo (obesidad ginecoide) y en el tejido subcutáneo, mientras que en los varones se distribuye en la mitad superior del cuerpo con mayor tendencia a la obesidad abdominal profunda (obesidad androide) (ver Figura 1). �Figura 1. Representación del perfil corporal característico de mujeres y hombres.(18) El exceso de adiposidad abdominal se correlaciona con las alteraciones metabólicas y cardiovasculares secundarias a la obesidad. Lo anterior se debe a que los adipocitos intra abdominales tienen una actividad lipolítica más elevada, de tal forma que promueve la movilización de ácidos grasos al hígado, el cual responde aumentando la tasa de síntesis de triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Desencadenando resistencia a la insulina, y como consecuencia un hiperinsulinismo (19,20,21,22). Medidas antropométricas Las medidas antropométricas se utilizan para la estimación de la composición corporal utilizando indicadores como: talla, peso, circunferencia de cintura, cadera o la circunferencia de las extremidades y el pliegue cutáneo entre otros. El índice de Masa Corporal (IMC) o de Quetelet, es el más usado para la estimación del grado de obesidad; sin embargo, no distingue entre el peso asociado con el músculo y el peso asociado con la grasa, es decir, no considera la distribución de grasa corporal que también influye en los riesgos para la salud (23). El IMC es la relación entre el peso corporal en Kilogramos y la talla en centímetros, elevada al cuadrado y se expresara en Kg/m2, y se habla de obesidad cuando este es de 30 Kg/m2 o más. La OMS, ha establecido estándares antropométricos deseables, de riesgo de complicaciones metabólicas y de salud (hipertensión y diabetes) relacionados con el IMC como podemos apreciar en la Tabla 1 (24,25,26). Tabla 1. Riesgo de complicaciones Metabólicas y de salud según IMC IMC 18.5-24.9 25.0-29.9 30.0-34.9 35.0-39.9 >40.0 Riesgo Promedio Aumentado Alto Muy alto Extremadamente alto La circunferencia de cintura, ha sido propuesta como el mejor índice antropométrico en relación al riesgo de enfermedad cardiovascular y en México, éste resultó ser un mejor indicador de riesgo para la población que el IMC. La acumulación de grasa abdominal ha sido relacionada a alteraciones metabólicas dentro de las cuales se incluyen la resistencia a la insulina y la dislipidemia y ambas predisponen a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (27). La Secretaría de Salud estableció los siguientes criterios de corte, > de 80 cm. en mujeres y >de 90 cm. en hombres (28). �Existen otras formas para la medición de la obesidad, como los pliegues cutáneos (bíceps, tríceps, subescapular y suprailíaco), que expresan el porcentaje de grasa corporal, el cual no debe ser mayor de un 28% en la mujer y 20% en el hombre. Esta medición tiene su fundamentación en que aproximadamente el 50% de la grasa corporal se encuentra en el tejido celular subcutáneo (29,30). Fisiología del tejido adiposo El tejido adiposo está constituido por adipocitos y el tejido intercelular. Los adipocitos están adaptados para almacenar ácidos grasos en forma de triglicéridos reunidos en una gota citoplásmica única (31). El tamaño del adipocito varía entre 10 a 100μ de acuerdo al estado nutricional, ya que estos modifican su volumen según la cantidad de triglicéridos almacenados. Un adulto de estatura y peso promedio tiene entre 25 y 30 billones de adipocitos, pero cuando su peso se eleva, estas células aumentan de tamaño inicialmente y posteriormente su número se multiplica (31,32). El tejido adiposo está ricamente vascularizado para cumplir con los cambios metabólicos de los ácidos grasos, siendo el flujo sanguíneo mayor en el tejido graso que para el músculo esquelético en reposo, demostrando con esto su gran influencia en el metabolismo del organismo (33,34). El adipocito es una célula altamente diferenciada que realiza tres funciones: almacén, liberación de energía y endócrina así como la de informar al Sistema Nervioso Central la cantidad de calorías que está almacenando. El adipocito tiene su origen de un precursor mesenquimatoso multipotencial que se diferencia primero del adipoblasto, después en preadipocito y finalmente en adipocito. El adipoblasto es de aspecto fibroblástico y va adquiriendo paulatinamente el aparato enzimático del adipocito (35,36). En este proceso de diferenciación intervienen varios factores como la insulina, factor de crecimiento I (IGF-I), hormona del crecimiento (STH), triodotironina (T3), prostaciclinas y glucocorticoides, actuando sobre receptores de la membrana celular o a nivel del núcleo. A medida que el adipocito crece y aumentan sus depósitos de triglicéridos, aumenta la secreción de sustancias que inhiben la diferenciación de preadipocitos a adipocitos, dificultando así la entrada de triglicéridos a su interior y facilitando la salida de éstos hacia la circulación por medio de la lipólisis (37,38). A su vez el adipocito secreta varias proteínas llamadas adipocinas las cuales tienen acción sobre múltiples sistemas regulando diversos procesos metabólicos. Una acción esencial de las adipociras es su participación en la respuesta de las células a la insulina, favoreciendo la utilización de glucosa y el metabolismo de los ácidos grasos. La leptina y la adiponectina favorecen la acción de la insulina, y por otro lado, la resistina, factor de necrosis tumoral α y la interleucina-6 interfieren con ella, viniendo a formar parte del proceso de resistencia a la insulina (39,40). Figura 2. Moléculas producidas por el tejido adiposo Metabolismo del tejido adiposo Los lípidos de la dieta son absorbidos en el tubo digestivo como resultado de su emulsión por la bilis y digestión por la lipasa pancreática, los triglicéridos se fragmentan en monoglicéridos y ácidos grasos. Los ácidos grasos �de cadena corta se difunden a las células epiteliales de las vellosidades intestinales y posteriormente a los capilares sanguíneos. Los ácidos grasos de cadena larga y los monoglicéridos son transportados en micelas a las células epiteliales de las vellosidades, una vez en su interior son digeridos a glicerol y ácidos grasos y posteriormente recombinados para formar triglicéridos. Los triglicéridos salen de las células intestinales transportados por quilomicrones y VLDL para entrar en los capilares linfáticos y posteriormente al torrente sanguíneo y antes de llegar al adipocito son hidrolizados en ácidos grasos y glicerol por la Lipoproteina Lipasa (LPL) la cual se encuentra en las células endoteliales de los capilares del tejido adiposo. Una vez en el interior del adipocito son reesterificados para formar triglicéridos (41,42,43). Cuando hay un exceso en la ingesta calórica contra un escaso gasto energético, los ácidos grasos son almacenados en la célula en forma de triglicéridos y se produce la obesidad (44). En la medida en que se acumulan lípidos en el adipocito, este se hipertrofia y en el momento en que la célula ha alcanzado su tamaño máximo, se forman nuevos adipocitos. El paciente obeso que desarrolla hiperplasia y comienza a adelgazar, disminuirá el tamaño de los adipocitos, pero no su número (45). La liberación de ácidos grasos a partir de los adipocitos está controlada por la lipasa sensible a hormonas (LSH), la cual cataliza la hidrólisis de triglicéridos hasta monoglicéridos. La LSH está sujeta a una intensa regulación por la proteína quinasa A (PKA), la cual a su vez es activada por el AMP cíclico (AMPc). La lipólisis es estimulada por todas las hormonas que al unirse al receptor provoquen la formación de AMPc, como ocurre al unirse las catecolaminas a los receptores b adrenérgicos. Por lo contrario la lipólisis va ha ser inhibida por las hormonas cuyo receptor esté asociado a una disminución del AMPc y una menor activación de la lipasa, lo que ocurre tras la activación de receptores a 2 adrenérgicos por las catecolaminas, estas tienen un efecto dual sobre la lipólisis ya que va a depender de la activación de los receptores a o b adrenérgicos (46,47). La lipólisis a nivel central (visceral) está incrementada por un aumento de los receptores β3 y disminución de la función de los receptores α2. Otras hormonas tienen acción directa sobre el metabolismo de los lípidos del tejido adiposo, este es el caso de la insulina, la cual entra en contacto con receptores específicos de los adipocitos y regula la capacidad de almacenar energía a través del AMPc, y de la LPL. De esta manera, el volumen del tejido adiposo está en equilibrio dinámico y va a depender de la relación entre la lipogénesis y la lipólisis. Es a través de los receptores en la membrana del adipocito como se va a llevar a cabo este equilibrio. Son los receptores adrenérgicos (α y β) conjuntamente con los receptores de la insulina los más significativos en el metabolismo del tejido adiposo (48,49). Los receptores de la insulina tiene un efecto antilipolítco al disminuir la concentración intracelular del AMP cíclicó. Los receptores α2 tiene acción antilipolítica, mientras que los receptores β1, β2 son lipolíticos (50,51). El tejido adiposo visceral, posee mayor actividad de la LPL lo que lo lleva a la hipertrofia e hiperplasia (por un aumento en el depósito de triglicéridos) y por consiguiente, a una alta repuesta lipolítica a las catecolaminas (más receptores β3) y pobre respuesta antilipolítica a la insulina (debido a una disminución de los receptores a la insulina), dando como resultado un aumento de ácidos grasos libres hacia la circulación portal, llevando al organismo a un estado de lipotoxicidad, provocando trastornos metabólicos de resistencia a la insulina, disfunción endotelial, insuficiencia pancreática y un estado inflamatorio permanente (52,53,54,55). En el hígado, el depósito de ácidos grasos ocasiona trastornos inflamatorios a lo que se le conoce como esteatósis hepática. Esta acumulación de grasa está vinculada con un aumento en la síntesis de triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) con una disminución de lipoproteínas de alta densidad (HDL), las cuales son destruidas por la sobreexpresión de la lipasa hepática, además se encuentra una resistencia hepática a la insulina y aumento de la producción de glucosa por el hígado. En las células beta, la concentración anormal de lípidos ocasiona menor secreción de insulina. En el tejido muscular, la oxidación de los ácidos grasos trae la liberación de diversos metabolitos como las ceramidas las cuales, interfieren con el transporte de glucosa e inhiben la síntesis de glucógeno (56,57,58,59). De esta manera, la acumulación de ácidos grasos fuera del tejido adiposo desencadena una reacción lipotóxica, que se manifiesta con resistencia a la insulina y destrucción de los tejidos afectados a partir de un proceso de muerte celular controlada, proceso conocido como apoptosis (60,61) Conclusión �La obesidad es una enfermedad compleja caracterizada por un exceso de tejido adiposo, que resulta de la interacción entre el genotipo y el medio ambiente. El Tejido adiposo es el mayor reservorio energético del organismo, con una gran actividad metabólica, representa un 15% en varones y 25% en mujeres. Su exceso a nivel central se asocia a enfermedad metabólica, La LPL y la Lipasa son las hormonas marcapaso de la lipogénesis y la lipólisis, respectivamente. El tejido adiposo visceral, posee mayor actividad de la LPL, alta repuesta lipolítica a las catecolaminas (más receptores β1) y pobre respuesta antilipolítica a la insulina, dando como resultado un aumento de ácidos grasos libres hacia la circulación portal, asociado con la producción del síndrome de resistencia a la insulina. La lipólisis exacerbada que genera las altas concentraciones de AGL en plasma tiene un importante factor genético, pero cada vez más se reconoce la función de la dieta como factor ambiental. Es conocido por todos que la limitada capacidad de almacenamiento de los polisacáridos en el hombre hace que la glucosa ingerida en exceso se convierta por la glicólisis en piruvato y después en acetil CoA, a partir del cual se sintetizan los ácidos grasos. El planteamiento anterior nos indica que no solo debemos ser cautelosos con respecto a la cantidad de grasas que se ingieren con la dieta, sino también al exceso de carbohidratos que potencialmente pueden convertirse de una forma más o menos eficiente en los ácidos grasos que forman los triglicéridos del tejido adiposo. Los datos descritos, demuestran que la grasa abdominal desarrolla una mayor actividad lipolítica y ocasiona una serie de alteraciones sobre hígado, músculo esquelético, páncreas, endotelio y miocardio con sus respectivas consecuencias, teniendo así un impacto devastador, por las grandes pérdidas en años de vida saludable, calidad de vida, incapacidad laboral, costos económicos, sociales y familiares. Resumen La etiología de la Obesidad es multifactorial, se contempla actualmente como una enfermedad crónica que afecta a todos los grupos poblacionales y está ligada a las principales causas de enfermedades crónicodegenerativas. Se ha comprobado que surge de un exceso en la ingesta calóriaca contra un escaso gasto energético propiciado por el sedentarismo y la sobrealimentación, situaciones que promueven la formación de tejido adiposo. Hoy en día se define al tejido adiposo como una glándula de secreción interna que sirve como reservorio de energía y participa activamente en el equilibrio metabólico. El tejido adiposo constituye, en cantidad, el mayor órgano de la economía corporal, el cual tiene un potencial de crecimiento ilimitado a cualquier edad. Palabras clave: Obesidad; tejido adiposo, adipocito. Abstract The etiology of obesity is multifactorial, currently it is viewed as a chronic disease that affects all poblational groups and it is tied to the main causes of chronic o degenerative diseases. It is well documented that it arises from an excess in caloric intake against a scare energetic output, caused by sedentarism and overeating, both situations promote adipose tissue formation. Nowaday adipose tissue is defined as an internal secretory gland that acts as an energy reservoir and it actively participates in the metabolic balance. Adipose tissue constitutes, from a quantity, standpoint the biggest organ in the body economy and it has the potential for unlimited growth at any age. Keywords: Obesity, adipose tissue, adipocyte. Referencias 1.- Scull, L.E. 2003. Hospital Docente “Calixto García”. Obesidad: fisiología y fisiopatología. Rev Cubana Endocrinol;14(2) (http://bvs.sld.cu/revistas/end/vol14_2_03/end06203.htm) 2. Idem. �3. Olimpo Mendivil Anaya, C. y ID Sierra Ariza 2004. Avances en obesidad. Rev Fac Med Univ Nac Coloma Vol. 52 No. 4: 270-286 4. Chiprut R, A Castellanos-Urdaybay, C Sánchez Hernández, E Cortéz María, R Chiprut, P del Conde Ovadía 2001. La obesidad en el siglo XXI avances en la etiopatogenia y tratamiento. Gac Med Mex; Vol. 137(4):323334 5. Olimpo Mendivil Anaya C. y ID Sierra Ariza, Op.cit. 6. Flegal, KM 1999. 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Moreno San, PE, et al, Op. cit. 37. Aguilar-Salinas CA, Op. cit. 38. Palou A, et al, Op. cit. 39. Chiprut R, et al, Op. cit. 40. Argente J., GA Martos-Moreno y M Hernández 2006. Mesa redonda: El tejido adiposo como glándula endocrina. Obesidad y síndrome metabólico. Bol. Pediatr; 46:269-274 41. Chiprut R, et al, Op. cit. 42. Argente J., et al, Op. cit. 43. Hernán Daza, C., Op. cit. 44. Langhans, W. 1996. Role of the liver in the metabolic control of eating: what we know and we do not know. Neurosci-Biobehav Rev.;20:145-53. 45. Laycock JF and P Wise 1996 Disorders of lipid metabolism and obesity. En: Laycock JF. Essential Endocrinology.3 ed. New York: Oxford University Press Inc;:338-52. �46. Bastarrachea RA., R Fuenmayor, I Brajkovich y AG Comuzzie 2005. Entendiendo las causas de la obesidad a través de la biología celular del adipocito. Rev Venez Endocrinol Metb;3(3): 20-29 47. Barrojo, E. 2002. Aspectos actuales de la obesidad. An Esp Pediatr: 56/supl 4/:1-11 48. Aguilar-Salinas CA, Op. cit. 49. Bastarrachea RA., et al, Op. cit. 50. Aguilar-Salinas CA, Op. cit. 51. Bastarrachea RA., et al, Op. cit. 52. Palou A, et al, Op. cit. 53. Godinez Gutiérrez, SA, et al, Op. cit. 54. Bastarrachea, RA., et al, Op. cit. 55. Morales Villegas, E. 2006. Síndrome X vs síndrome metabólico: Entendiendo sus coincidencias y sus diferencias hacia una nueva cardiología. Arch. Cardiol. Méx. Vol.76 supl.4: 173-188 56. Bastarrachea, R.A. 2010. La leptina y resitencia a la insulina Staff Scientist Department of Genetics Auxology and Metabolism Working Group San Antonio, TX (Lunes 26 de Julio de 2010) (http://www.alfinal.com/nutricion/liporegulacion.php) 57. Aguilar-Salinas CA, Op. cit. 58. Bastarrachea RA., et al, Op. cit. 59. Morales Villegas, E., Op. cit. 60. Palou A, et al, Op. cit. 61. Godinez Gutiérrez, SA, et al, Op. cit. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2010 Volumen Volumen de la revista 11 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2010, Vol 11, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2010-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021052 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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Alcoholismo Alimentación Embarazo Funcionalidad Niños Obesidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21456/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2010_Vol_11_No_1_Enero-Marzo.pdf bec8c71a5f8877699a929834833c4177 PDF Text Text �ESTUDIO PILOTO PARA EL AISLAMIENTO DE VIBRIO SPP EN OSTRAS (CRASSOSTREA RHIZOPHORAE) CAPTURADAS EN LA CIÉNAGA DE LA VIRGEN, CARTAGENA, COLOMBIA Lersy López, Ganiveth Manjarrez, Lilibeth Herrera, Ana Montes, Yuranis Olascuaga y Grupo de Investigaciones Instituto de Investigaciones Alberto Montealegre Universidad de San Buenaventura (Cartagena, E-mail: rjortega@enred.com Rolando Ortega Biomédicas (IDIBAM) Colombia) Introducción La costa caribe colombiana es una de las regiones en que la vida de sus habitantes está estrechamente ligada al mar, al turismo y a la explotación de distintos rubros pesqueros. Al Nor – Oriente de Cartagena de Indias se encuentra la Cienaga de la Virgen, la cual cuenta con un área de 22 Km2. La pesca artesanal de Ostras en esta región constituye hoy en día un ingreso económico importante, ocupando el tercer lugar luego de la actividad industrial y agropecuaria (1). Las Ostras, además de formar parte de la cadena trófica, están siendo utilizadas como recurso alimenticio, indicadores de contaminación y de estrés funcional en ecosistemas costeros (2). Las Ostras son uno de los organismos marinos más impactados por la contaminación, por su condición de organismos filtradores que bioacumulan a través del bombeo del agua gran cantidad de bacterias patógenas, toxinas marinas y trazas de metales (3). Su flora bacteriana guarda relación con la calidad del medio donde se encuentran, por lo que son considerados vehículos en la transmisión de toxiinfecciones alimentarias (4). Las bacterias del género Vibrio son autóctonas de la biota bacteriana de mares y estuarios, constituyendo desde el 0,1 al 60% del total de las bacterias heterotróficas (5). Muchas especies de este género son patógenas al hombre, están involucradas en afecciones de animales y al deterioro de las aguas. La mayoría de las infecciones adquiridas por Vibrio son debidas al contacto con este o a la ingesta de alimentos del mar (6,7). En el caso específico del hombre las infecciones por Vibrio ocasionan diarreas, infecciones en la piel e infecciones generalizadas graves, como la sepsis. La patogenicidad relativa de cada especie difiere considerablemente, siendo moderada para el caso de V. parahaemolyticus, mientras que para V. cholerae y V. vulnificus es severa (8). Dada la importancia económica y alimenticia de las ostras, fue pertinente determinar los niveles de contaminación por V. cholerae, V. parahaemolyticus y V. vulnificus, en ostras de la especie Crassostrea rhizophorae, extraídas de la Ciénaga de la Virgen, con el fin de suministrar una información veraz y actualizada a las entidades encargadas de proteger la salud del consumidor sobre el estado de estos productos marinos de consumo masivo. Materiales y Métodos Para la realización del presente estudio se recolectaron 67 muestras de Ostras (Crassostrea rhizophorae) procedentes de la Ciénaga de la Virgen, en Cartagena de Indias, entre los meses de Febrero y Abril del año 2006. Cinco estaciones conformaron el área de muestreo: Pantalla metálica (13 muestras), Mangles sector cielo mar (14 muestras), Espolones (13 muestras), Mangles sector aeropuerto (14 muestras) y Mangles sector oriental (13 muestras). Toma y procesamiento de la muestra. La toma y preparación de las muestras se realizó bajo estrictas condiciones de asepsia, utilizándose los procedimientos y técnicas recomendadas (9). Las muestras fueron depositadas en bolsas de nylon estériles y almacenadas en neveras con hielo, para su transporte inmediato al laboratorio de control de calidad de alimentos de la Universidad de San Buenaventura para su procesamiento. �En el laboratorio las pulpas de las Ostras fueron extraídas y depositadas en bolsas estéril, pesadas y rotuladas de polietileno Análisis Microbiológicos. Previo pre-enriquecimiento en agua peptonada alcalina, las muestras fueron sembradas en agar TCBS (tiosulfato – citrato –sales biliares – sacarosa, Merck) y repicadas en agar nutritivo TSA (agar Tripticasa de Soya) para su purificación. La caracterización bioquímica de las distintas cepas aisladas se llevó a cabo mediante las pruebas de OF, oxidasa, Manitol, descarboxilación de la lisina; arginina, ornitina, fermentación de carbohidratos, Indol, prueba de Voges – Proskaüer (Vp) y nitratos. Análisis estadístico. Para el análisis estadístico de los datos se aplicó la hipótesis Chi cuadrado, la cual permitió correlacionar la frecuencia de aparición de Vibrios sp en los cinco puntos de muestreo estudiados. Se consideró un efecto significativo entre las variables de clasificación y su frecuencia de aparición, cuando el estadístico Chi-cuadrado fuera una p menor de 0,05. Es importante aclarar que este artículo obtuvo aprobación ética por parte del Comité Científico del Instituto de Investigaciones Biomédicas Alberto Montealegre (IDIBAM) de la Universidad de San Buenaventura Seccional Cartagena. Resultados En el curso de la investigación se analizaron un total de 67 muestras de Ostras, de las cuales 30 presentaron positividad para Vibrio (45%). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de aparición de Vibrios (p= 0,3924). La Tabla 1 muestra la prevalencia de contaminación de Ostras por las diferentes especies de Vibrios, mediante identificación por pruebas bioquímicas. La especie prevalente fue V. alginolyticus (23%), seguido del V fluvialis (20%), V. carchariae y V mimicus (13%), V. parahaemolyticus (10%), V cincimatiensis, V. Vulnificus con un 7% y V. campbelli (7%). Existen diferencias estadísticamente significativas en la aparición de estos Vibrios (p <0,0001). La ausencia de V. cholerae podría estar relacionado con la falta de serotipos halófilos, siendo de ésta manera inhibido su crecimiento por la alta salinidad de los lugares de captura. Tabla 1. Prevalencia de contaminación de Ostras por Vibrio. Vibrio sp. PREVALENCIA (%) V. alginolyticus 23 V. fluvialis 20 V. mimicus 13 V. carchariae 13 V. Parahaemolyticus 10 V. Vulnificus 7 V. cincimatiensis 7 V. campbelli 7 V. Cholerae 0 Total 100 �La Prevalencia de especies de Vibrio en los diferentes puntos de muestreo fue hallada con el objeto de determinar el mayor foco de contaminación por estos microorganismos. En la Tabla 2 se presenta el número de Ostras contaminadas en cada punto de muestreo. Tabla 2. Número de Ostras contaminadas por punto de muestreo Vibrios sp. V. cincimatiensis Pantalla Metálica Mangles sector Espolones cielo mar Mangle sector aeropuerto Manglesector oriental 4 (13,3%) 3 (10%) 2(6,6%) 0 0 V. campbelli 1(3,3%) 1(3,3%) 0 1(3,3%) 1(3,3%) V. carchariae 0 2 (6,6%) 0 2(6,6%) 0 V. alginolyticus 0 0 2(6,6%) 1(3,3%) 1(3,3%) 1 (3,3%) 1(3,3%) 1(3,3%) 0 0 V. vulnificus 0 1(3,3%) 1(3,3%) 0 0 V. mimicus 1(3,3%) 0 0 1(3,3%) 0 V. fluvialis 0 1(3,3%) 0 0 1(3,3%) 7 (23,3%) 9 (30%) 6 (20%) 5 (16,6%) 3(3,3%) V. parahaemolyticus Nº de Ostras Contaminadas Mangles Sector cielo Mar y Pantalla metálica fueron los puntos con más alto porcentaje de Vibrios aislados (30 y 23 %, respectivamente). Sin embargo, los hallazgos en Espolones, Mangle sector Aeropuerto y Mangle sector oriental podrían considerarse significativos, y alertan sobre la presencia de Ostras contaminadas a lo largo de la Ciénaga. Discusión Durante mucho tiempo el V. cholerae se consideró la única especie de Vibrio de interés clínico, especialmente en países en vías de desarrollo (10). La ausencia de V. cholerae en este estudio, podría estar asociada con la falta de serotipos halófilos, por lo que su crecimiento sería inhibido por la alta salinidad en los lugares de captura. A pesar de éste resultado, en la última década han emergido otros Vibrios productores de enfermedades que, aunque de menor severidad, tienen la capacidad de producir importantes brotes epidémicos, como el Vibrio parahaemolyticus(11). Actualmente V. parahaemolyticus ha adquirido un rol protagónico como agente causal de infección gastrointestinal relacionada al consumo de mariscos crudos o insuficientemente cocidos (12, 13, 14), también se ha aislado a partir de infección de heridas y en pacientes con sepsis de curso muy agresivo. Este microorganismo también ha sido reportado como una de las principales causas de pérdidas en las explotaciones piscícolas, por lo que constituye un peligro potencial para la industria pesquera de la región Caribe colombiana, pues son reconocidos como agentes etiológicos de sepsis hemorrágica y ulceraciones en la piel de peces y crustáceos (15). La presencia de V. vulnificus en el presente estudio, puede estar relacionada con los vertidos fecales que llegan a la Ciénaga, los cuales son reservorios de patógenos potencialmente peligrosos. V. vulnificus es considerado como la especie halófila más virulenta para el ser humano (16) y es el único asociado a cuadros �sépticos, con alta mortalidad. En general aparece en regiones de aguas cálidas, donde este Vibrio encuentra óptimas condiciones para su desarrollo (17). El aislamiento de V. alginolyticus y V fluvialis, fue relevante para la investigación, pues son consideradas autóctonas de hábitat marinos debido a que las condiciones físicoquímicas del agua como pH, temperatura y oxigeno disuelto están altamente relacionadas con su aparición. (18, 19). V. alginolyticus es considerada la especie de Vibrio más halotolerante, pues soporta una concentración del 10% de ClNa. Su presencia en el área de estudio representa un riesgo potencial para la salud del consumidor, ya que aunque posee escasa virulencia, bajo poder invasivo y generalmente origina enfermedades benignas y autolimitadas (20, 21), puede causar infecciones gastrointestinales y, ocasionalmente, extraintestinales, como infecciones de tejidos blandos, abscesos, bacteriemia, peritonitis, otitis y conjuntivitis (22). V. fluvialis, otro de las especies altamente prevalente en nuestro estudio, es considerado agente causal de infección ótica, con transmisión por exposición al medio o por contacto con productos derivados de éste (23), lo que resulta de importancia en esta investigación, pues la población de los alrededores de la Cienaga de la Virgen frecuentan el uso de estas agua no aptas para contacto primario. V. fluvialis también ha sido asociado con diarrea aguda en humanos (24). En peces V. fluvialis es capaz de producir sepsis hemorrágica generalizada, por lo que puede ser considerado como patógeno muy agresivo (25). Los resultados obtenidos en este estudio son de importancia para la salud pública, y coinciden con los de otros autores (26,27,28); en cuanto a que muchas especies de Vibrios son miembros naturales del ambiente acuático, entre los que se incluyen las Ostras, Camarones marinos y su entorno (agua y sedimento), constituyéndose en un reservorio de bacterias potencialmente patógenas para el humano (como V. alginolyticus, V.fluvialis, V. parahaemolyticus y V. vulnificus). Por esta razón es necesario hacer énfasis que este estudio evaluó el comportamiento de estos microorganismos durante el año 2006 en la Ciénaga de la Virgen de Cartagena Colombia, y sus resultados permiten alertar a las autoridades competentes sobre el control de calidad que actualmente se lleva a cabo durante la captura procesamiento y comercialización de ostras. Resumen En Cartagena de Indias, las ostras son consideradas productos marinos de gran importancia económica y social, por el impacto que representan en el sector turístico y hotelero. Sin embargo, han sido señalados como posibles vectores significativos de toxi - infecciones alimentarias. Determinar la contaminación por Vibrio en Ostras (Crassostrea rhizophorae) capturadas en la Ciénaga de la Virgen, con el fin de alertar a las entidades encargadas de proteger la salud del consumidor en Cartagena. Entre Febrero y Abril del 2006, fueron analizadas 67 Ostras pertenecientes a los 5 puntos estratégicos a lo largo de la Ciénaga de la Virgen: Pantalla metálica, Mangles sector cielo mar, Espolones, Mangles sector aeropuerto y Mangles sector oriental. El aislamiento e identificación de Vibriose realizó mediante cultivo y pruebas bioquímicas. Las especies de Vibrios predominantes fueron V. alginolyticus(23%), V fluvialis (20%), V. parahaemolyticus (10%), V. carchariae y V mimicus (13%), V. vulnificus, cincimatiensis y V. campbelli (7%). El punto de muestreo con mayor número de Vibrios aislados fue Mangles sector cielo mar con un 30% del total de especies encontradas. Estadísticamente no hubo diferencias significativas entre los puntos, debido a su distribución porcentual homogénea. La ausencia de Vibrio cholerae en este estudio, podría estar asociada con la falta de serotipos halófilos, por lo que su crecimiento sería inhibido por la alta salinidad en los lugares de captura. Los factores que influyen en la proliferación de otras especies de Vibrios en Ostras, pueden estar relacionados con las características de la Ciénaga. Palabras clave: Ostras, Vibrio, Patógenos, Especies, Bacteria, Colombia. Abstract Oysters are considered a see fruit or major economical and social importance in Cartagena de Indias, due to the impact that they have in the hotel and tourism industry. However, oysters have been hold responsible as possible significant vectors for food poisoning. to test oysters (Crassostrea rhizophorae) capture in la Ciénaga de la Virgen for contamination with Vibrio, in order to put the appropriated local costumer health care authorities, under alert. 67 Oysters, belonging to 5 strategic points through the Ciénaga de la Virgen (Pantalla metálica, Mangles cielo mar sector, Espolones, Mangles airport sector y Mangles oriental sector) were analyzed, between February and April 2006. Culture mediums and Biochemical test was used for Vibrio´s isolation and identification. the predominantVibrio´s species were V. alginolyticus (23%), V fluvialis (20%), V. parahaemolyticus (10%), V. carchariae and Vmimicus (13%), V. vulnificus, cincimatiensis and V. campbelli (7%). The sampling point with the highest number ofVibrio isolation was Mangles, cielo mar sector, which also contributed with 30% of the total �of all species isolated although the difference was of no statistical significance due to their homogenous distribution. 100% of the sampling points showed cloudy water due to the presence of organic matter in suspension and visible solid waste, Thus, Factors influencing Vibrios proliferation on oysters maybe related with the Ciénaga characteristics. Keywords: Oysters, Vibrio, pathogens, species, bacteria, Colombia Agradecimientos Laboratorio de control de calidad de alimentos de la Universidad de San Buenaventura; CENIAQUA. Fuente de financiación El presente trabajo pudo realizarse gracias al apoyo recibido de la Universidad de San Buenaventura Cartagena, especialmente del Laboratorio de Control de Calidad de Alimentos y del Instituto de Investigaciones Biomédicas Alberto Montealegre (IDIBAM). Referencias 1. 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Entomología Médica, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (San Nicolás de los Garza, N.L., México). E-mail: sanchezcasasrossy@yahoo.com Introducción En la Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA-2002 (1), se indica que los programas de Gobierno deben enfocarse a la vigilancia y eliminación de Aedes aegypti solo en áreas residenciales o viviendas. Así por ejemplo, se enlistan los índices aédicos tales como Índice de Casa (porcentaje de casas donde se identifica al menos un criadero positivo a larvas), Índice de Recipiente, etc. Sin embargo, Morrison y cols. (2 ) ha documentado en Perú la proliferación de criaderos de esta especie de mosquito en muchas zonas no residenciales tales como mercados, lotes baldíos, patios de pequeños comercios y muchos mas. Este hallazgo sustenta el desplazamiento del vector a áreas donde no contempladas por los programas para aplicar medidas de control. Situación muy parecida donde además se registró la presencia de casos de Dengue se encontró en Rió de Janeiro, Brasil (3). En México, la Secretaría de Salud ha pasado por alto estos sitios, pero todo indica que ellos sustentan un segundo ciclo de transmisión de la enfermedad fuera de las casas. Velásquez-Monroy documenta que los casos de dengue en México se han incrementado en las edades de 15 a 45 años, claramente definiendo esta enfermedad como ocupacional. Aunado a lo anterior, Chadee y Martínez (4) determinaron que Ae. aegypti es un mosquito que pica de día con un incremento en su actividad de alimentación en la mañana (0900-1100 am) y un segundo pico de alimentación antes de la puesta del sol (1700:1900). De esta manera se sincroniza las hora de picadura del mosquito cuando las personas están fuera de casa, trabajando o en labores escolares. Existen sitios de reproducción fuera de zonas habitacionales, y gran cantidad de criaderos invernales, que son reactivados con las temperaturas ideales para el desarrollo del mosquito. Los objetivos de esta investigación fueron el determinar la presencia de criaderos de Ae. aegypti en lugares no residenciales, así como documentar la existencia de criaderos activos durante el invierno, dato desconocido en la zona metropolitana de Monterrey (Nuevo León, México), aspecto que es relevante para comprender la epidemiología de la transmisión del dengue y finalmente evaluar la utilidad de la plataforma gratuita Google Earth® como una herramienta para analizar la distribución espacial de casos de dengue y criaderos del vector. Materiales y Métodos Los municipios muestreados fueron Monterrey, San Nicolás de los Garza, Apodaca, Guadalupe y Escobedo, que constituyen parte de la Zona Metropolitana de Monterrey en el Estado de Nuevo León (México), para esto se considero la cantidad de casos de dengue reportados durante el 2007; la recolección de datos se llevó a cabo de Diciembre 2007 a Marzo 2008. Se seleccionaron sitios no habitacionales como negocios (vulcanizadoras, ferreterías, empresas de la metalurgia, transporte, talleres, parques recreativos). Se tomaron los siguientes datos de cada lugar: factores ambientales, giro o actividad comercial, cercanía con zonas habitacionales, casos reportados positivos a dengue dentro y en los alrededores de los sitios visitados, tipo de control preventivo para el mosquitoAedes aegypti, presencia de criaderos artificiales y naturales así como tipificación de los mismos y la distribución espacial de la presencia de criaderos de Aedes aegypti. Esta se llevó a cabo en el programa Google Earth®, marcando la ubicación negativa en color verde y la positiva de en color rojo. Se tomaron las coordenadas geográficas con un equipo de georeferenciación GPS marca Zinder H 20 Lowrance, mientras que la temperatura y humedad relativa se utilizó un higrómetro digital marca A.Valy® �El horario de muestreo se estableció por la mañana, con una duración de cuatro horas; durante los días de Diciembre a Marzo. Los meses de Invierno fueron Diciembre, Enero y Febrero. En cada visita, se llenaba un formato con información general acerca del lugar visitado, además de tomar coordenadas del sitio, así como temperatura y humedad relativa. Los propietarios de los negocios nos proporcionaban información mas detalladas de antecedentes de casos de dengue, los cuales fueron diagnosticados por el Laboratorio Estatal de Salud Pública (Secretaria de Salud en Nuevo León-México), durante la epidemia de Otoño del 2007. Los datos de las condiciones macro climáticas (humedad relativa y temperatura) así como los aspectos físicos del área muestreada se registraron en una bitácora de trabajo diario y se utilizó una por cada sitio visitado. El análisis estadístico utilizó Tablas de Contingencia con la prueba de X2, donde la Hipótesis Nula era que no existía dependencia de la variables analizadas en pares (5), y con una confiabilidad del 95%. Resultados De los 87 sitios muestreados no-residenciales en los cinco municipios se encontró cercanía a zonas habitacionales; en el 100% estos. El análisis estadístico indicó que la presencia de casos de dengue exhibió relación con el giro comercial de estos lugares (X2= 24.58, p=0.000). Los criaderos encontrados se agruparon en llantas (35%), cubetas o recipientes arriba de 15 litros (30%), tambos de 200 litros (8%), y un último grupo de recipientes pequeños de capacidad menor a 5 litros (27%). A través del análisis estadístico se mostró la no significancia para señalar que Ae. aegypti no depende de un determinado tipo de criadero (X2=1.469, p=0.689). En relación con los factores ambientales, en la humedad relativa el rango mayor se presentó de 26% a 45%. Este incremento se debió a lluvias que estuvieron presentes durante los meses de muestreo. Mientras que la temperatura considerada óptima para el crecimiento del mosquito fluctúo de 20°C a 40°C y las temperaturas predominantes que se apreciaron están desde 24 ºC a 31ºC. Este patrón climático prevaleció incluso en los meses de invierno. La distribución de casos de dengue reportados dentro y en los alrededores de los sitios visitados mostró los siguientes resultados. Solo el 10% de los lugares visitados reportaron casos; sin embargo en las casas de sus alrededores se registraron hasta un 70% de vecinos que experimentaron la fiebre del dengue. Los antecedentes epidemiológicos del año 2006, registró un notorio incremento de casos en Apodaca y Escobedo. Mientras en el 2007, en los municipios estudiados se encontró que el municipio de Apodaca registró 22 casos, Escobedo 11 casos y Monterrey 17 casos (Ver Figura 1). La dependencia estadística fue demostrada entre lotes baldíos y la mayor incidencia de casos de dengue en sus alrededores (33.3%) del total de los casos reportados (X2= 36.92, p=0.000). Por otra parte, se observo que la presencia de criaderos artificiales y naturales (ríos, lagos, arroyos), catalogando estos en sitios con ausencia de criaderos(3%), presencia de criaderos sin agua(7%) y presencia de criaderos secos (90%). Se encontró presencia de criaderos naturales en el 32% de los lugares visitados y el 68% no mostró alguno. El análisis de la relación entre criaderos y casos de dengue indicó una relación significativa entre ambas variables(X2=78.58, p= 0.000). Adicionalmente, fueron identificados criaderos de Culex spp en un 31%, éstos se localizaron en los lugares cercanos a criaderos naturales (arroyos, ríos o charcas), particularmente en el municipio de Apodaca. El reporte de casos de dengue en zonas cercanas a criaderos naturales solo arroja un 9% de positividad, y el porcentaje de casos de dengue no cercanos a arroyos representa un 48%, observandose que no hay relación entre la presencia de arroyos, ríos o lagos con la propagación del virus (X2 = 70.005, P = 0.943). Figura 1. Número de sitios visitados por municipio durante Dicimbre 2007 a Eneero 2008 �En los lugares visitados la indagación sobre que tipo de control de mosquitos habían realizado se hallaron tres actividades principales, lugares donde se abatizaba (18%), fumigaciones contra mosquitos adultos (8%) y lugares que no abatizaban, siendo éste último el más predominante con un 74%. Las acciones de control a nivel municipal presentaron los siguientes resultados, el municipio que presentó mayor incidencia en los casos de dengue fue Apodaca, y trascendió con ser además el municipio donde menos se abatiza, contrario a lo que sucede en San Nicolás de los Garza, donde el 95.4 % abatiza. En los municipios donde no se efectuó la abatización como control se observaron casos de dengue en el 66.6% (X2= 15.61, p = 0.048). La distribución espacial de los criaderos y/o lugares muestreados en todos los municipios se hizo a través del programa Google Earth® - ver Figura 2 – en el cual se detalla que los símbolos rojos indican la presencia de criaderos y los verdes la ausencia de los mismos. Al analizar esta distribución, la misma no exhibió ningún patrón de agrupación o focos geográficos específicos de epidemias; manifestando una ordenamiento espacial de Ae. aegypti presente en la totalidad del zona metropolitana de Monterrey. Figura. 2. Representación de criaderos en el programa Google Earth. Los señalamientos rojos indican presencia de criaderos y los verdes ausencia Discusión En México, los programas para la vigilancia de Aedes aegypti están basados en la Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA-2002 (7) y están enfocados en el control de vectores en áreas residenciales, haciendo caso omiso de los sitios no-residenciales. Sin embargo este estudio demostró la presencia de un grupo importante de criaderos en zonas no residenciales, aun en época de invierno. Y claramente, un importante segmento de la población de vectores del dengue fuera de control. El porcentaje de contenedores positivos para Ae. aegypti en los sitios no residenciales fue 97% tanto en criaderos secos como los que contenían agua. Los cementerios y vulcanizadoras tienen mayor importancia epidemiológica de lo que se supone. Esto puede �entenderse si tomamos en cuenta que ellos están distribuidos por toda la ciudad y frecuentemente se encuentran ubicados en lugares altamente habitados en el centro y periferia de la localidad. Dando como consecuencia mayor proliferación de mosquitos ya que no tienen un control larvario (8). El 92% de las vulcanizadoras visitadas presentaron criaderos positivos. La presencia de criaderos artificiales o hechos por la mano del hombre demostró que: el 97% de los sitios visitados almacenaban algún tipo de contenedor contribuyendo así a la producción de Ae. aegypti. En sitios, residenciales (9) y no residenciales (10), se mostró también la presencia significativa de contenedores atípicos de Ae. aegypti. En sitios recreacionales, negocio y/o empresas, se describen contenedores con importancia proporcional a los sitios residenciales. Éstos sitios son similares a los descritos por Russell y colaboradores (11). Todos estos sitios investigados fueron claramente no-residenciales, y estos pueden actuar como "focos ocultos potenciales" (12), produciendo grandes cantidades de pupas. Está documentado que el mal manejo de los deshechos como son recipientes, llantas o cualquier otro, son funcionales para el desarrollo del mosquito (13). En relación con el tipo de control del dengue es conocido que el tratamiento con larvicidas y adulticidas no es la medida recomendable para controlar un brote epidémico de grandes dimensiones, debido a que este exige una gran cantidad de mano de obra y tiempo. La medida de selección es el rociado aéreo debidamente ejecutado, pero debe quedar claro que esta es una medida extrema, y que puede generar muchos problemas y quejas como manchar la pintura de los carros, matar insectos benéficos e intoxicar pájaros de ornato y otras mascotas (14). Sin embargo el control con larvicidas debe ser de forma preventiva. Dependiendo de los recursos disponibles para el control del vector, los funcionarios de salud pública pueden decidir concentrar esfuerzos de control en áreas residenciales o bien, usar una estrategia de control en los sitios no residenciales. Por ejemplo más énfasis sobre tratamientos con larvicidas, lo que nos daría la reducción de la fuente en áreas no residenciales así como la correcta eliminación de los criaderos (15). La vigilancia del vector y esfuerzos de control deberían ser estratificados según el tipo de sitio o vecindario. Como lo observado en sitios residenciales en Iquitos (16). La formulación adecuada del insecticida para el vector indicado garantiza un nivel de éxito del programa, es necesario mantener baja o mínima la densidad el mosquito Ae. aegypti, pues de lo contrario habrá problemas de transmisión (17). Lo que está pasando en la actualidad es el resultado de una serie de factores como pueden ser: campañas tardías, aplicación incorrecta del insecticida, zonas no residenciales sin tratar, además de una posible resistencia del vector en algunos insecticidas. Por lo tanto es necesario llevar a cabo una rotación de insecticidas para mejores resultado, otro factor que influye es la falta de capacitación al personal técnico. Aún que las autoridades están promoviendo campañas de descacharrización y reparten el larvicida Temephos de manera gratuita, en cada uno de los centros de Salud, los casos de dengue, no sólo se han incrementado en el Estado o el país, sino en toda América Latina. (18). Por otra parte, el uso de herramientas modernas como Google Earth®, para estudiar la distribución espacial de casos y criaderos del mosquito vector del dengue es recomendable: Con la información obtenida a través de este programa se da la oportunidad para implementar campañas para el mejor control de estos problemas de Salud Pública. En general, basado en la infraestructura de una ciudad determinada, además da pauta para una visualización de datos directamente en una imagen y mejor entendimiento de la epidemia. La vigilancia entomológica tradicional en países con dengue endémico confía profundamente en índices aédicos para supervisar las poblaciones de Ae. aegypti, (19). Los índices nos informan de contenedores con infestaciones, ya identificados y se procede a la eliminación de los mismos. La erradicación, sin embargo es considerada un objetivo factible (20), y esto ha llevado a la necesidad de desarrollar estrategias más prácticas, aerodinamizadas, y rentables para la vigilancia y el control basado en el modelo de producción de pupa (21). A través del programa de Google Earth®, el cual es una solución de bajo costo y útil para mejorar la predicción de enfermedades transmitidas por vectores. Con las herramientas de este software se puede generar información para una ciudad y mostrar los datos de transmisión de enfermedades como el dengue en un sistema de apoyo a la toma de decisiones y también para estructurar un programa preventivo de acuerdo a los datos obtenidos con años anteriores (22). Conclusión Un componente importante de una estrategia comprensiva es la inclusión de sitios no residenciales en la Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA-2002. Esta recomendación también debe incluir el control de otros factores que influyen en la prevalencia del mosquito como son los culturales y socioeconómicos, así como los servicios de abastecimiento, calidad y fiabilidad de las prácticas de almacenamiento de agua y la eliminación de deshechos sólidos. Además los sitios monitoreados en este estudio son de gran importancia para entender la epidemiología de dengue, y están asociados con la rápida extensión geográfica de la enfermedad. A través del programa de Google Earth®, nos podemos auxiliar en conocer la distribución de enfermedades transmitidas por vectores, este software es gratuito y de fácil acceso lo cual nos puede proporcionar nuevas oportunidades para el �fortalecimiento de la salud pública y mejorar los resultados de las campañas actuales. Por otra parte, es importante evaluar los métodos de control ya que los actuales no están dando resultados satisfactorios, y los casos de dengue están en aumento. La solución ideal sería un conjunto de estrategias, tanto en los insecticidas que se utilizan, como la rotación de los mismos, la capacitación de los técnicos y dirigir las campañas no solo a zonas habitacionales, si no también en zonas no-residenciales (negocios, parques, escuelas y sobre todo lotes baldíos), además de un mejor control de los deshechos, este programa de manejo integrado vectorial producirían una excelente ayuda para las campañas. Resumen El dengue y sus variantes clásico y hemorrágico continúan incrementándose en México y representan un serio problema de salud pública. El desplazamiento del mosquito Vector Aedes aegypti de los domicilios humanos donde típicamente se ha encontrado hacia lotes baldíos, mercados, parques públicos y patios de empresas con bajos niveles de limpieza plantean un desafío a los actuales métodos de control enfocados únicamente a casas. La presente investigación tuvo como objetivos 1) evaluar la presencia de criaderos del mosquito vector en zonas no residenciales así como 2) determinar la adaptabilidad de poblaciones del vector durante la temporada de invierno pues este dato es desconocido e importante para conocer más de la epidemiología del dengue y, 3) integrar la plataforma Google Earth como una herramienta novedosa útil en la epidemiología de la transmisión de la enfermedad. A través de muestreos de campo, se colectaron datos desde Diciembre 2007 hasta Marzo 2008. Estas revisiones de recipientes con agua almacenada y actividad larvaria se concentraron en zonas no residenciales como empresas de Monterrey, San Nicolás, Apodaca, Guadalupe y Escobedo (Nuevo León, México). De un total de 87 sitios muestreados, el 100% presentaron las características de cercanía a zonas habitacionales o vecindades con reportes de dengue. Los propietarios del estos lugares registraron 10% de casos de dengue entre su personal mientras que las casas cercanas reportaron 70% con al menos un caso de dengue registrada durante la epidemia del 2007. Una encuesta de estos lugares con diferente giro comercial indicó que de las actividades de control que llevó a cabo la Secretaría de Salud de Nuevo León (México), solo en 18% de aplicó Temefós 1% granular o Abate, en 8% se fumigó pero en la mayoría, 74%, no se realizó ninguna acción. Se encontraron en total 222 criaderos en los 87 lugares no residenciales visitados. En la mayoría o, 90%, los criaderos estuvieron secos, mientras que solo en 7% se encontraron criaderos activos con agua. Solo 3% de los lugares muestreados fueron negativos a la presencia de criaderos. Estos resultados describen la adaptación y dominancia del mosquito del dengue en nuevos criaderos de zonas no residenciales, su resistencia a las temporadas frías del Invierno, y por consecuencia el riesgo entomológico para futuras epidemias de dengue en el área metropolitana de Monterrey. Palabras clave: Aedes aegypti, criadero, abatización, zonas no-residenciales, ULV Abstract Dengue fever represent an importante public health problem in Mexico. Mosquito behavior has changed because is moving from houses to non-residential places such as vacant lots, markets, parks, and factory backyards; and therefore, it poses a challenge to typical mosquito control carried out only in houses. This study was aimed to 1) to evaluate the presence of Aedes agypti breeding sites in non-residential places, 2) to determine mosquito survival to Winter conditions, and 3) to integrate Google Earth software as a new tool to better understand the disease epidemiology. Field surveys to assess type and frequency of larval breeding sites were conducted from December, 2007 to March, 2008. Study sites were assorted industrial buildings in Monterrey, San Nicolas, Apodaca, Guadalupe and Escobedo (Nuevo León, México) and always located all of them near of residential areas. Ten percent of buildings reported dengue in the indoors whereas 70% recorded dengue in the outdoors. Owners of these industries reported that only 18% applied larval control with Temephos, 8% did mosquito professional control, and 74% never treated these areas. On the other hand, 97% of buildings reported presences Aedes aegyptibreeding sites: 90% dry, 7%, and 3% had been treated with Temephos 1% granules. Conversely, it also supported the fact that Ae. aegypti does not discriminate backyards breeding sites. The study described adaptation or survival of the mosquito vector during Winter or cold ambient temperatures. Mosquito and breeding sites were also prevalent during all sampled municipalities. It is concluded that entomological risk poses a challenge for future dengue outbreaks in the metropolitan area of Monterrey. Keywords: Aedes aegypti, Breeding place, larviciding non-residential zones, ULV. Agradecimientos �El apoyo brindado para este proyecto: a Fondos Sectoriales “Zoonotic Transmission Dynamics of West Nile Virus in Northeast Mexico” SEP 2004-CO1-47355/A1. e “Innovative vector control consortium Budget G-57461” apoyado por COLORADO STATE UNIVERSITY, University of Liverpool y Bill & Melinda Gates Foundation Referencias 1. Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector (http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/032ssa202.html). Accesado 02/06/08. 2. Morrison, A.C., M.Sihuincha, J.D. Stancil, E. Zamora, H. Astete, J.G. Olsn, C. Vidal-Ore, and T.W. 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A.C., A Astete, K Gray, A Getis, DA Focks, D Watts, M Sihuincha, and TW Scott. 2004. Spatial and Temporal abundance patterns Aedes aegypti producing containers in Iquitos, Peru J Med Entomol. 41(6): 11231142 10. Morrison, A.C, et. al, 2006, Op. cit. 11. Russell, B.M., P.N. Foley and B.H. Kay 1997. The importance of surface versus subterranean mosquitoes breeding during winter in north Queensland. Arbovirus Research Australia. 7: 240-242 12. Tun-Lin, W, B.H. Kay and A. Barnes. 1995. Understanding productivity, a key to Aedes aegypti surveillance. Am J Trop Med Hyg 53: 595-601. 13. Morrison, A.C., et. al., 2004, Op. cit. 14. Fernández, I., Op. cit. 15. Gobierno del Estado de Nuevo León, México. Nuevo León se encuentra en ALERTA permanente debido al riesgo de un brote de DENGUE. "Ayúdanos a combatirlo”. (http://www.nl.gob.mx/?P=salud_familia_enf_dengue) Accesado 02/06/08 16. Morrison, A.C., et. al., 2004, Op. cit. 17. Fernández, I., Op. cit. 18. 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Use of Google Earth® to strengthen public health capacity and facilitate management of vector-borne diseases in resource-poor environments. Bulletin of the World Health Organization. 86:718–725. �PREFERENCIA DE Aedes aegypti y Culex quinquefasciatus POR SITIOS DE REPOSO INTRA Y PERIDOMICILIO EN MONTERREY, N. L., MEXICO. Quetzaly K. Siller-Rodríguez1, Roberto Mercado-Hernández1, Adriana E. Flores-Suárez1 y Héctor Orta-Pesina2 1 Laboratorio de Entomología Médica, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León, (San Nicolás de los Garza, N.L., México) 2 Laboratorio Estatal de Salud Pública, Secretaria de Salud del Estado de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: romercad@hotmail.com; romercad@uanl.mx Introducción El estudio de la actividad de las especies y sus hábitos en cuanto a los lugares de reposo, alimentación y actividad hematofágica vinculados al ambiente humano, son de gran interés epidemiológico, así como también los posibles cambios de dichos hábitos. Esto permitiría la planificación de estrategias de control en el ambiente humano sobre el cual los mosquitos ejercen su actividad vectorial. En este trabajo se determinaron los sitios de reposo preferidos de los mosquitos Ae. aegypti y Cx. quinquefasciatus, dentro y fuera de las viviendas en una comunidad urbana. Los mosquitos son los artrópodos hematófagos más importantes que molestan al hombre, otros mamíferos, aves, peces, reptiles y anfibios. Comprenden numerosas especies y aunque la mayoría de ellas se alimentan durante la noche, hay especies excesivamente molestas durante el día. Se pueden producir grandes enjambres prácticamente sobre cualquier tipo de agua estancada, dulce o salobre, limpia o contaminada. En muchas áreas del mundo entran con facilidad a las habitaciones y trasmiten patógenos al hombre, particularmente en los trópicos húmedos (1). Estos patógenos ocasionan enfermedades, entre estas se destaca el dengue y su forma severa el dengue hemorrágico. Su incremento se ha asociado con el rápido crecimiento de la población, urbanización no planificada, inadecuado suministro de agua, dificultades en manejo de desechos residuales, con el consecuente incremento poblacional del mosquito vector Aedes aegypti (L.). Otras enfermedades transmitidas por artrópodos que pueden considerarse reemergentes son la encefalitis equina (encefalitis equina del este, (EEE); del oeste, (EEO); y venezolana, (EEV)). Estas zoonosis virales, transmitidas por mosquitos, son capaces de producir brotes en equinos y a veces en el hombre, y se mantienen circulando en la naturaleza en un ciclo silvestre entre vertebrados y vectores mosquitos de los géneros: Culex Linneo, Aedes Meigen, Psorophora RobineauDesvoidy, MansoniaBlanchard (2). El Dengue en México se reconoció desde 1941, pero gracias a la erradicación del vector Ae. aegypti, la transmisión del Dengue aparentemente desapareció (3) como resultado del programa de erradicación de fiebre amarilla en 1963 (4). Hasta que nuevamente se reintrodujo en 1975 (5,6), por la frontera norte de México y en diciembre de 1978 se presentó el primer brote de 36 casos en Tapachula Chiapas (7,8). A partir de entonces se ha notado un incremento en el número de enfermos de Dengue clásico, Dengue hemorrágico y shock por Dengue. Las instituciones de salud oficiales reconocen que en 1997 se documentaron 22,934 casos en la república, con 137 casos de Dengue hemorrágico, mientras que en 1998 se registraron 16,308 casos de Dengue clásico y 353 casos de Dengue hemorrágico algunos de estos casos fueron fatales (9). Las hembras de Ae. aegypti tienen múltiples alimentaciones sanguíneas antes de completar el ciclo gonotrófico (10), que lo hace un vector potencial de diferentes enfermedades. Cuando no están apareándose, buscando huésped o dispersándose, los mosquitos Ae. aegypti buscan lugares obscuros y tranquilos para reposar. Para ello los lugares preferidos son en el interior de las casas: dormitorios, baños y cocinas, y sólo ocasionalmente se les encuentra al aire libre, en la vegetación del exterior. Las �superficies de reposo preferidas son las paredes, los muebles y objetos colgantes como ropa, toallas, cortinas y mosquiteros. Mucho de los lugares de reposo están aislados, en los armarios de los dormitorios o debajo de las camas y otros muebles (11). La fiebre del Virus del Oeste del Nilo (VON) es una enfermedad causada por un flavivirus que pertenece taxonómicamente al serocomplejo de la Encefalitis Japonesa, enfermedad transmitida por vectores, se propaga a una amplia espectro de vertebrados a través de mosquitos infectados. Debido a la proximidad espacial y temporal de las infecciones de aves y humanos, los epidemiólogos han llegado a la conclusión que la transmisión sigue un ciclo enzoótico. Las aves actúan como huésped del reservorio natural infectando a los mosquitos que a su vez infectan a los vertebrados (12). En los humanos, el VON produce generalmente una infección asintomática o una enfermedad febril leve. Los síntomas de la infección incluyen fiebre, cefalea y mialgias, ocasionalmente con erupción cutánea y edema de glándulas linfáticas. La infección más grave puede caracterizarse por cefalea, fiebre alta, rigidez del cuello, estupor, desorientación, coma, temblor, convulsiones, debilidad muscular, parálisis y raramente muerte. La infección natural por el VON ocurre a través de la picadura de diversas especies de mosquitos, particularmente del género Culex(13). La primera epidemia registrada de la encefalitis vírica por VON ocurrió en el área metropolitana de Nueva York al final del verano de 1999. Se notificaron un total de 62 casos de enfermedad neurológica y 7 defunciones. Además de los seres humanos, ocurrieron epizootias concurrentes en aves y caballos, afectando de manera especial al cuervo Americano (14). El primer reporte sobre la circulación del VON en México se publicó en el año 2002 en dos estudios serológicos independientes que se hicieron en caballos en Coahuila y Yucatán, que mostraron prevalecías de 62.5% y 1.2%, respectivamente (15,16). Posteriormente se llevó a cabo un estudio más amplio en caballos de otras regiones del país que confirmó la presencia del VON en México. En 2003 se reportó el aislamiento del VON de un cuervo Corvus corax, (Linneo, 1758), muerto en el parque ecológico Yumká de Villahermosa, Tabasco; la secuencia del genoma de este virus mostró una divergencia genética comparada a la de otros virus aislados en el continente americano. Se han reportado seis casos humanos con diagnóstico confirmado de infección por el VON en los estados de Chihuahua, Nuevo León y Sonora; tres fueron clasificados como fiebre por VON y tres presentaron encefalitis; hasta ahora no se han reportado casos fatales por esta causa. En 2003 se confirmaron 21 equinos y 3 aves en Nuevo León, 2 aves en Yucatán y 2 aves en Tamaulipas (17). Debido a su preferencia alimenticia como oportunista, la resistencia a los insecticidas, su capacidad vectorial y a las altas densidades que puede llegar a alcanzar, Cx. quinquefasciatus es un factor de riesgo para las poblaciones urbanas (18,19). Cx. quinquefasciatus ha sido reportado para la mayor parte de Nuevo León (20). El estado de reposo en los mosquitos no es meramente un estado de inactividad, esto obliga a los mosquitos a buscar protección. Los mosquitos pueden moverse a corta distancia dentro de sus sitios de reposo, por ejemplo si se llegan a exponer a los rayos del sol o si ellos tienen oportunidad de alimentarse de algún hospedero. Los sitios de reposo también son llamados refugios, éstos proveen para cada especie de mosquitos, un lugar donde se pueden proteger de las adversidades del clima y de la agresión de otros organismos. Para muchos investigadores es definitivamente difícil encontrar los sitios de reposo de muchas especies de mosquitos (21). Reportan (22), que en Pakistan (23), capturaron 13 especies de mosquitos dentro de las casas, y 17 especies en cobertizos de ganado; en ambos, los más comunes fueron dos especies: Culex. quinquefasciatus y Cx. tritaeniorhyncus. En Pakistan (24) capturaron más de 14 especies de mosquitos reposando dentro de las casas y en los cobertizos de ganado, los más comunes fueron: Anopheles. stephensis, Cx. quinquefasicatus, An. culicifacies, An. annularis y An. subpictus. En el Salvador (25), encontraron que en una hora de colecta entre 08:00 – 10:00 hr o 18:45 – 20:20 hr se capturaron un buen número de An. albimanus. De las especies que se refugian en las viviendas humanas se dice que tienen hábitos endófilicos y en general, prefieren picar al hombre por lo que se denominan también antropofílicas. Este comportamiento varía entre las especies y tiene importancia en relación a la capacidad de transmitir patógenos (26). Numerosos mosquitos han modificado sus hábitos, es decir, el desarrollo de su actividad y reposo fuera de las viviendas, presentando tendencia a la domesticidad, como es el caso de An. albitarsis, vector secundario del �paludismo que fue hallado en recipientes artificiales en Brasil. Así mismo, Ochlerotatus scapularis, que se cría preferentemente en cuerpos de agua transitorios, se ha encontrado en recipientes artificiales urbanos en Brasil y Argentina (27,28). Esta especie ha sido incriminada en la transmisión del virus Rocío, causante de encefalitis. Material y Métodos Se seleccionaron al azar 67 casas que se encontraban dentro del área metropolitana de la ciudad de Monterrey, Nuevo León, del 22 de junio al 23 de septiembre del 2006, en zonas con un nivel socioeconómico bajo y que no contaran con mosquiteros. La captura de mosquitos en reposo se realizó con una aspiradora de mochila, las colectas fueron realizadas en cada área, así como el peridomicilio de las casas muestreadas. Después de la captura de los especimenes, se les colocó cloroformo con el objetivo de favorecer la manipulación del contenedor de la aspiradora mochila a los viales etiquetados. Se tomaron los datos del sitio de reposo donde se colectaron los mosquitos en una hoja de campo, posteriormente se colocó en un vial etiquetado con las características del sitio de reposo encontrado y se transportaron al laboratorio para la identificación y separación por sexo y especie. Para la identificación de especies se utilizó un microscopio estereoscopio, pinzas, cajas petri y las claves de identificación de mosquitos hembras de Norteamérica y norte de México de Darsie y Ward (29) Para determinar el grado de dependencia y similitud entre los sitios de reposo y la cantidad de ejemplares colectados de las dos especies, se utilizó el análisis de correspondencia simple y de conglomerados (Cluster análisis), mediante el paquete estadístico SPSS v15. Resultados Se colectaron en total 659 mosquitos: 236 (36%) de la especie Ae. aegypti, con una proporción sexual igual entre machos y hembras, mientras que de Cx. quinquefasciatus fueron 423 (64%), la proporción fue de 38% de hembras y 62% machos. Se encontró dependencia altamente significativa (χ2 = 92.52, p < 0.01) entre las dos especies y el área de colecta: Ae. aegypti fue encontrado preferentemente en el baño (54), seguido por patio (46) y cocina (43); sin embargo, Cx. quinquefasciatus fue encontrado con mayor frecuencia en patio (108) seguido de almacén (95), (ver Tabla 1). Tabla I. Frecuencia de mosquitos (Ae. aegypti y Cx. quinquefasciatus) colectados en las diferentes sitios de muestreo. Área de colecta Ae. aegypti Cx. quinquefasciatus Total Almacén 13 95 108 Baño 54 71 125 Cocina 43 20 63 Comedor 1 0 1 Patio 46 108 154 Sala 35 71 106 Recamara 4 13 17 �Cocina-comedor 1 1 2 Cocina-recamara 12 2 14 Sala-comedor 6 0 6 Sala-recamara 5 4 9 Lavandería 16 38 45 Total 236 423 659 La presencia de las especies no dependió significativamente de la superficie de colecta (χ2 = 8.00, p > 0.05). Sin embargo, la mayor cantidad de mosquitos se encontró en paredes de block, con 217 (33%), de los cuales 81 (37%) fueron Ae. aegypti y 136 (63%) Cx. quinquefasciatus, seguido por superficie de madera con 162 (55 y 107 respectivamente). El color de las áreas de reposo para estas especies determinó una dependencia altamente significativa (χ2 = 30.53, p < 0.01). El color mayormente seleccionado fue el negro con 474 casos (72% del total), de estos, 155 (33%) correspondieron a Ae. aegypti y 319 (67%) a Cx. quinquefasciatus. La altura donde se colectaron los ejemplares no mostró dependencia significativa con la presencia de las especies (χ2 = 3.66, p > 0.05). Sin embargo, hasta una altura de 0.50 m fue donde se encontró la mayor cantidad de mosquitos (304), de estos 98 (15%) fueron Ae. aegypti y 208 (32%) Cx. quinquefasciatus. La Humedad relativa fue determinante para la presencia de las especies, ya que el valor de la Chi-cuadrada fue de 66.08 con una significancia menor de 0.01. El intervalo de humedad relativa preferida por Ae. aegypti fue entre 50 a 60%, con 91 (14%) casos, mientras que para Cx. quinquefasciatus fue entre 60 a 70% con 288 (44%) ejemplares colectados. La temperatura también influyo significativamente en la cantidad de mosquitos colectados (χ2 = 21.04, p < 0.01). La temperatura con mayor frecuencia para Ae. aegypti fue entre 30 a 35°C (149) y para Cx. quinquefasciatus entre 25 a 30°C (217). El análisis multivariado por conglomerados para Ae. aegypti, mostró que las variables: humedad relativa, temperatura y color, se encuentran estrechamente ligadas (asociadas), ya que sus coeficientes van desde 7.37 a 8.78 (ver Figura 1). Para Cx. quinquefasciatus, se encontraron las mismas variables asociadas (humedad relativa, temperatura y color), sólo que los coeficientes van de 8.15 a 11.86 (ver Figura 2). Figura 1. Dendograma del análisis de conglomerados de las variables estudiadas para Ae. aegypti, (los números son los valores de chi-cuadrada). Figura 2. Dendograma del análisis de conglomerados de las variables estudiadas para Cx. quinquefasciatus, (los números son los valores de chi-cuadrada). �Discusión De las especies que se refugian en las viviendas humanas se dice que tienen hábitos endófilicos y en general, prefieren picar al hombre por lo que se denominan también antropofílicas. Este comportamiento varía entre las especies y tiene importancia en relación a la capacidad de transmitir patógenos (30). El área de colecta influyó significativamente con la presencia de las dos especies, siendo el baño preferido por Ae. aegypti y el patio por Cx. quinquefasciatus (31,32). La pared de block fue la que presentó mayor frecuencia de ambas especies para su reposo. Aunque Anopheles albimanus, fue encontrado en buen número en establos construidos de madera en El Salvador (33). El color negro fue el preferido para el reposo tanto para Ae. aegypti y Cx. quinquefasciatus. La humedad relativa influyó significativamente para presencia de Ae. aegypti (50 a 60%) y para Cx. quinquefasciatus(60 a 70%). En Argentina (34), encontraron a Ochlerotatus scapularis en recipientes artificiales urbanos, donde la humedad relativa era alta. La temperatura, igualmente influyó con valores de 20 a 35°C para Ae. aegypti y de 25 a 30°C para Cx. quinquefasciatus. Resumen Se seleccionaron al azar 67 casas que se encontraban dentro del área metropolitana de la ciudad de Monterrey, Nuevo León, con el propósito de analizar si Ae. aegypti y Cx. quinquefasciatus presentan alguna preferencia por reposar en sitios intra y peridomicilio se utilizó el análisis de correspondencia simple y de conglomerados para determinar el grado de dependencia y similitud entre los sitios de reposo y la cantidad de ejemplares colectados. Se encontró que Ae. aegypti tiene preferencia por reposar en baños, superficies oscuras, a temperatura de 30-35°C y humedad relativa entre 50-60%; mientras que Cx. quinquefasciatus prefirió reposar en el patio y dentro de la habitación, mostraron preferencia por las superficies de color oscuro, temperatura de 25-30ºC y humedad relativa delentre 60-70%. Las variables: humedad relativa, temperatura y color, se encuentran estrechamente ligadas (asociadas), con la presencia de cada una de las dos especies. Palabras clave: Aedes aegypti, Culex quinquefasciatus, reposo, sitios. Abstract Sixty seven houses within the Monterrey, Nuevo Leon metropolitan area were randomly selected; to analyze for differences in indoor and house perimeter resting sites preference between Aedes aegypti and Culex quinquefasciatus. simple correspondence and conglomerate analysis were used to determine degree of dependence and likeness between resting sites and number of collected specimen.s Results showed that Ae. aegypti has preference for bathrooms and dark surfaces to rest, at a temperature of 30-35°C and 50-60% humidity. On the other hand, Cx. quinquefasciatus preferred the house perimeter (backyard) to rest; when found indoors, they showed preference for dark colored surfaces at a temperature of 25-30°C and 60-70% humidity. Analysis showed that relative humidity, temperature and surface color were closely related (associated) to the presence of both species. Key words: Aedes aegypti, Culex quinquefasciatus, resting, site. Referencias 1. Harwood RF and MT James 1993. 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Stein, M., et al, Op. cit �RIESGO DE EXPOSICIÓN A LA INGESTA DE ALCOHOL EN ESTUDIANTES DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN SAN LUIS POTOSÍ, MEXICO Elda Zoraida Piña Salazar, Patricia Yáñez Carrillo, Lilia Esperanza Fragoso Morales Facultad de Ciencias Químicas Universidad Autónoma de San Luís Potosí (San Luís Potosí, S.L.P., México) E-mail: lfragoso@uaslp.mx Introducción La ingesta de alcohol produce un estado de intoxicación, con efectos variables, de acuerdo al consumidor, que ha sido culturalmente aceptado en muchas sociedades humanas a pesar de ser un problema de salud pública (1-4). Los patrones de consumo de alcohol son diversos y están influidos por factores como: el contexto social, sexo, grupos de edad y escolaridad. Estos, se han estudiado, tanto en países en vías de desarrollo, como en aquellos con mayores recursos, en los que estudiantes universitarios varones mostraron consumo alto de alcohol (5-8). En México, según la Encuesta Nacional de Adicciones (2002), el 51.34% de la población de 18 a 65 años, son bebedores actuales y 69.53% corresponde al género masculino; esta distribución concuerda con estudios en el centro del país y en San Luis Potosí. Además el INEGI reporta al alcohol como la droga de mayor abuso en este estado, con el octavo lugar de dependientes de alcohol a nivel nacional en 2007 (9-16) Dado que la adicción al alcohol se inicia en la adolescencia, en el país, existen campañas gubernamentales dirigidas a jóvenes y en el estado de San Luis Potosí, el Instituto Potosino de la Juventud (IPJ) promueve el programa “convive y toma conciencia” que da herramientas para evitar adicciones. Se sabe que en éste estado de la república mexicana el grado de exposición al alcohol es alta, sin embargo se desconoce si es necesario intensificar las campañas contra las adicciones en el sexo femenino, ya que se ha observado en las dos últimas décadas, un cambio conductual en las estudiantes de educación superior, que puede reflejarse en un mayor riesgo de exposición a la ingesta de alcohol, por lo que este estudio contribuirá a la toma decisiones institucionales en la dirección de campañas contra el abuso de alcohol hacia poblaciones más susceptibles. Material y Métodos Estudio descriptivo, transversal en cuanto a las características demográficas de la población en estudio y características de ingesta de alcohol, como dependencia o alto consumo y es un estudio comparativo en cuanto a esas características con sexo y edad. Se aplicó la encuesta AUDIT propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que fue probada para población latina y que evalúa de manera retrospectiva el riesgo de exposición al alcohol. La población de estudio fueron los estudiantes de una escuela de educación superior del área de ciencias exactas. La muestra se calculó con base en el estudio piloto realizado a 20 estudiantes de la misma institución, con un IC 95%, los resultados por grupos de edad, se compararon como casos y controles. Los datos obtenidos se analizaron con el programa estadístico EPI INFO 6, 3.4 y EXCEL. Resultados y Discusión Se aplicó la encuesta AUDIT a 198 estudiantes cuyas edades fluctuaron entre 17 y 28 años, con un promedio de 21.21 (DE 2.32), con predominio de sexo masculino (ver Tabla 1). Tabla 1. Características demográficas y de exposición al alcohol de estudiantes de una institución de educación superior de San Luís Potosí, S.L.P., México. �En este trabajo se muestra que la mayor parte de los jóvenes estudiantes consume alcohol (83.8%), al igual que lo publicado por Mora-Ríos y Natera (17) donde indican que es el 83% de la población en estudio, la que consume bebidas alcohólicas y por Londoño-Pérez et. al (18) quien publica que el porcentaje de bebedores es el 86.7% en jóvenes colombianos. Estos datos contrastan con lo encontrado por Rojas-Guiot et al (19) quienes refieren que solo el 47.9% de los jóvenes hidalguenses ha probado bebidas alcohólicas alguna vez en su vida. De los estudiantes que se han visto expuestos al alcohol, el 21.21% (42) indican haber consumido en el pasado, mientras que 62.62% (124) actualmente, de ellos 79% (98) corresponden al género masculino, sin diferencia estadísticamente significativa. En cuanto a la frecuencia de ingesta, 52.48% (95) de los consumidores actuales lo hacen al menos una vez al mes. De éstos, 68.42% (65) fueron hombres. Por su parte, 47.52% (86) refirieron un consumo de dos a cuatro veces al mes, del cual 83.72% (72) correspondieron al género masculino, observándose que los hombres presentaron 2.37 veces el riesgo de este consumo que las mujeres (p<0.05). Estos dato concuerda con lo publicado por Mora-Ríos y Natera (20), quienes encontraron que este género consume bebidas alcohólicas en mayor frecuencia y cantidad. La cantidad de bebidas alcohólicas ingeridas en un día normal de consumo es de una a cuatro bebidas en el 74.7% (127) de los estudiantes, mientras que 25.2% (43) presenta un consumo mayor como lo muestra la Tabla 1. Un consumo alto una vez por semana, se observó en el sexo masculino de manera coincidente con MoraRíos y Natera (21) quienes indican consumo de entre cinco y 11 copas al menos una vez a la semana en el 22% de su población en estudio y con Londoño-Pérez et.al. (22) quienes muestran que 70.4% correspondió al �sexo masculino con alto consumo de alcohol. Por su parte, López-Jiménez (23) reporta un alto consumo mayor en hombres que en mujeres con 67.7% (771) y 41.4% (113), respectivamente. El 39.39% (78) tienen un consumo de seis bebidas al mes o con mayor frecuencia, mostrándose 3.74 veces el riesgo de exposición en los hombres que en las mujeres (p<0.05). Únicamente el sexo masculino refirió ingesta de seis o mas bebidas alcohólicas una vez por semana, que corresponde a 13.13% (26) de la población encuestada. El sexo masculino presentó 4 veces el riesgo de no poder parar de beber una vez que había iniciado (p<0.05) y 19.69% (39) indicaron pasar por esta situación una vez al mes o menos, de ellos 7.7% (3) son mujeres y 92.3% (36) hombres, además 2.52% (5) se ha encontrado en esta situación una vez por semana, siendo el 75% hombres. Según López-Jiménez (24) y Urquieta et al (25), la prevalencia de consumo de alcohol incrementa conforma aumenta la edad, puesto que ellos encontraron una tendencia a la alta, que en jóvenes de 21 años llega a 43.6%, lo cual concuerda con los hallazgos de este estudio, en que los estudiantes encuestados mayores de 22 años presentaron 4.9 veces el riesgo (p<0.05) de alto consumo (más de 5 bebidas al menos una vez al mes) que los menores de 20 años. La ingesta excesiva del alcohol, puede producir afecciones sociales, fisiológicas y psicológicas como la necesidad de una bebida a la mañana siguiente de consumir alcohol, el sentimiento de arrepentimiento por haber bebido en exceso, no recordar lo que pasó mientras bebía, llegar a lastimar a otras personas o a sí mismo, o incluso dejar de realizar las actividades normales, se presentó en la población estudiada con las siguientes frecuencias, 17.47% (29), 25.9% (43), 27.11% (45), 10.24% (17) y 21.69% (36) respectivamente. El ingerir bebidas alcohólicas produce pérdida de la noción del tiempo y del espacio de los hechos que se desarrollan durante su consumo, principalmente cuando la concentración de alcohol en sangre supera 0.5 mg/dL, en este estudio se muestra que esto afecta a poco más de un cuarto de la población que suele consumirlo. Por otra parte Mora-Ríos y Natera (26) publican que el 17.9% de los hombres y 8.2% de las mujeres han presentado problemas asociados al consumo, lo que concuerda con este estudio, donde se encontró que la mayoría de los estudiantes que han perdido el control en su manera de beber son principalmente hombres y han estado en esta situación una vez al mes o menos. Sin embargo casi tres cuartas partes de la población que consume alcohol no se siente arrepentido, lo indica la falta de conciencia en el autocuidado de la salud. Conclusiones El alto porcentaje de estudiantes que ha tenido o tiene exposición al alcohol manifiesta un problema apremiante de salud pública, y dado que el género masculino presenta con respecto del femenino 2.37 veces el riesgo de presentar una frecuencia mayor de exposición, 3.74 veces el de alto consumo frecuentemente, así como 4 veces el riesgo de no poder parar de beber una vez que habían iniciado, 4.9 veces cuando la edad supera los 22 años y presentaron afecciones sociales altas, es evidente la gran oportunidad que se tiene de abatir esta patología si las campañas para el control del uso y abuso de alcohol se dirige a esta población e implementar campañas preventivas dirigidas a estudiantes de sexo femenino y varones menores lo cual contribuirá de manera importante a evitar el desarrollo de este problema en la población estudiantil. Resumen Comparar riesgo de exposición a la ingesta de alcohol en estudiantes en SLP-México, 2007. Estudio descriptivo, transversal y comparativo, en cuanto a características demográficas, de consumo, y analítico en cuanto a edad y sexo. Aplicación de la encuesta AUDIT (OMS). El 83.83% (166) consume o ha consumido bebidas alcohólicas, sin diferencia estadísticamente significativa en cuanto a sexo. Los hombres presentan, respecto a las mujeres (p<0.05), 2.37 veces el riesgo de consumir alcohol dos a cuatro veces al mes 3.74 veces riesgo de consumir seis bebidas al mes o más frecuentemente y cuatro veces el riesgo de no poder parar de beber. Los mayores de 22 años presentaron 4.9 veces el riesgo de alto consumo que los menores de 20. El mayor consumo de alcohol es en varones mayores. Si se dirigen campañas a este grupo vulnerable se abatirá considerablemente éste consumo en la población estudiantil. Palabras Clave: riesgo, alcohol, estudiantes. Abstract �Compare risk of exposure to the intake of alcohol in students in SLP-Mexico, 2007. Study descriptive, crosscutting and comparative, in demographic characteristics, consumption, and analytical in regard to age and sex. Implementation of the survey Audit (WHO). The results were analyzed like cases and controls. The sample was calculated by the program EPI INFO version 6.0. The 83.83% (166) consumed or has consumed alcoholic beverages, without statistically significant difference in regard to sex. Men presented (p<0. 05), 2.37 times the risk of consume alcohol two to four times a month 3.74 times risk of consume six drinks per month or more frequently and four times the risk of failing to stop drinking. The aged 22 presented 4.9 times the risk of high consumption that minors of 20. The increased consumption of alcohol is in bigger older than 22 years old males. It is necessary to direct campaigns towards students with consumption of high risk and to young people with moderate consumption. Keywords: risk, alcohol, students. Referencias 1. Bolet Astoviza, M 2000. 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Bogotá: Universidad Católica de Colombia. 7. Mora-Ríos, J. y G Natera 2001. Expectativas, consumo de alcohol y problemas asociados en estudiantes de la ciudad de México. Salud Pública de México, 43 (2), 89-96. 8. López-Jiménez, JL. 1998. Patrón de consumo de alcohol en pacientes captados en salas de urgencias. Salud Pública de México. 40 (6):487-493. 9. Medina-Mora, ME, R Tapia, J Sepúlveda, MR Otero, ML Rascón, G Solache et al. 1989. Patrones de consumo de alcohol y síntomas de dependencia en una región del centro de la República Mexicana. Rev Lat Alcohol Drogas. 47-56. 10. Rojas-Guiot E, C Fleiz-Bautista, MA Medina-Mora, MA Moron y M Doménech-Rodríguez, 1999. Consumo de Alcohol y Drogas en Estudiantes de Pachuca, Hidalgo, Salud Pública de México. 41(4): 297-308 11.SSA/INEGI 2002. Encuesta Nacional de Adicciones 2002 (ENA-2002), Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. 12. De la Fuente, R 1997. La patología mental y su terapéutica. México, D. 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Idem. 25. Urquieta, JE et al, Op. cit. 26. Mora-Ríos, J. y G Natera, Op.cit �ALIMENTACIÓN: SU IMPACTO SOBRE EL SISTEMA INMUNE Y CÁNCER Diana Fabiola Miranda-Hernández, Moisés A. Franco-Molina, Lydia Guadalupe Rivera-Morales y Cristina Rodríguez-Padilla Laboratorio de Inmunología y Virología. Departamento de Microbiología e Inmunología. Facultad de Ciencias Biológicas de la Universidad Autónoma de Nuevo León, (San Nicolás de los Garza, N. L. México); Departamento de Histología. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N. L. México) E-mail: moyfranco@hotmail.com Introducción El tratamiento del cáncer necesita un sistema de medicina integral en la que participen especialistas de diversas áreas incluyendo a los que ejercen la medicina alternativa y complementaria. La mayoría de los hospitales que se dedican al manejo de estos pacientes, enfocan su batería en el uso de quimioterapia, radioterapia, anticuerpos monoclonales de diversos tipos, sin tomar en cuenta la participación del sistema psiconeuroinmunológico y nutrimental siendo estos los encargados del control de la homeostasis celular. El cáncer es una enfermedad complicada con etiología multifactorial (factores genéticos, agentes virales, bacterianos, compuestos tóxicos, radiaciones) en donde las mutaciones que ocurren a nivel del DNA ocasionan la pérdida del control celular convirtiéndose en células inmortales de proliferación acelerada, con un mecanismo de invasión o metástasis. Aunque nuestro cuerpo cuenta con varios sistemas de defensas diseñados para eliminar células tumorales, el sistema inmune es uno de los principales mecanismos involucrados en la protección de esta enfermedad que cuando falla puede dar paso al desarrollo y progresión del cáncer. Inmunovigilancia del tumor La inmunovigilancia tumoral es un concepto empleado para mencionar cuando el sistema inmune innato y adaptativo identifican y eliminan células propias que han sido transformadas espontáneamente a través de alteraciones genéticas inducidas. La inmunovigilancia o discriminación entre lo propio y lo no propio, es un concepto el cual fue introducido por separado por dos grandes pensadores en el área de la biología McFarland Burnett (1) y Lewis Thomas (2) y se define como la capacidad que tiene el sistema inmunitario normal para reconocer y responder frente a los antígenos extraños, pero no frente a los autoantígenos. Originalmente se ha pensado que la transformación en una célula cancerosa puede cambiar de ser identificada como propia a no propia y ser de esta manera reconocida por el sistema inmune. Antígenos extraños pueden ser identificados en la célula del cáncer, siendo esto un impedimento para su crecimiento. Después de la identificación de las células T en la década de los 70’s a ellas se les atribuye ser las encargadas de mediar la inmunovigilancia. Bajo este precepto podemos entender como el sistema inmune puede vigilar cuando una célula se convierte en tumoral y eliminarla. En apoyo al concepto de que el sistema inmune puede activamente suprimir el crecimiento de tumores latentes, se ha reportado una frecuencia elevada de un tipo de cáncer llamado sarcoma de Kaposi en pacientes que reciben injertos o transplantes de órgano sólido o de médula ósea y están expuestos a una terapia inmunosupresora, al igual que en pacientes con VIH/SIDA en donde su sistema inmune se encuentra inmunocompremetido (3), esto en parte demuestra que alguna deficiencia en el sistema inmune puede propiciar al desarrollo del tumor. Varios estudios demuestran que los pacientes pueden portar células de cáncer por largos períodos de tiempo y en algunos casos sin recaída de la enfermedad (4), siempre y cuando su sistema inmune se encuentre saludable. Además se ha encontrado la presencia de pequeños tumores en estado de dormancia en personas fallecidas por causas no relacionadas a cáncer sin presentar en vida algún síntoma asociado a la enfermedad (5), estos hallazgos dan paso a comprender la hipótesis de la inmunoedición. Inmunoedición del tumor �Consiste de tres principales fases de interacción sistema inmune/tumor: eliminación, equilibrio y escape (Ver Figura 1). Fase de eliminación, en esta fase células tumorales inmunogénicas son muertas por la infiltración de células del sistema inmune, lo cual frecuentemente elimina todas las células transformadas, pero puede ocasionalmente dejar una población de células que son menos visibles al sistema inmune. La segunda fase es la de equilibrio, durante la cual el crecimiento del tumor es igual de fuerte a la habilidad del sistema inmune para controlar que esto tenga una duración variable, en algunos casos este proceso incrementa la vida del individuo. La tercera fase es la de escape, la cual resulta de la combinación reducida de inmunogenicidad y adquisición de mecanismos inmunosupresores a través del desarrollo de un potencial de crecimiento rápido por parte del tumor, siendo esto capaz de sobrepasar una respuesta inmune y desencadenar metástasis (6). En pacientes que han recibido inmunoterapia a pesar de una evidente respuesta antitumor, los tumores no son eliminados implicando tolerancia inmunológica. Figura 1.- Inmunovigilancia del tumor. Al mecanismo inmune de reconocimiento y destrucción de células tumorales antes de su crecimiento y multiplicación incontrolada es conocido como inmunovigilancia del tumor, sin embargo cuando la inmunovigilancia falla debido a varios factores entre ellos el microambiente tumoral, se presenta el proceso de inmunoedición del tumor, que consiste en dos fases: una fase de equilibrio que consiste en un estado de dormancia del tumor donde las células tumorales y la inmunidad entran en un equilibrio dinámico; y la fase de escape, donde las células tumorales emergen y atenúan mecanismos supresores de tumor induciendo la aparición y progresión del tumor. Escape del tumor Para esto se han propuesto varias teorías de escape del tumor del sistema inmune e incluyen; baja frecuencia de células T antitumor de elevada avidez, ineficiencia en el marcaje de células T antitumorales como un resultado de la similitud de muchos antígenos del tumor a los propios, inhibición de la función del marcaje de las células dendríticas, o la ausencia de una fase aguda y señales de peligro en el estadío temprano de la tumorogénesis, expresión aumentada sobre las células tumorales de inhibidores de la función de complemento, lo cual bloquea la lisis mediada por el complemento a pesar de la producción de Inmunoglobulinas antitumorales, supresión de células T antitumor por las células T reguladoras (Treg) CD4+CD25+, células Treg CD8+, o factores derivados del tumor y varias estrategias de evasión del tumor de la fase efectora de la célula T (7). Como hemos visto el problema de escape tumoral es multifactorial pero un linaje celular llamado células T reguladoras se ha destacado en el mantenimiento de la homeostasis linfoide en un gran número de circunstancias inmunológicas, estas células mantienen la tolerancia a lo propio y controlan la desviación autoinmune, previniendo la respuesta de escape a patógenos o alergénos, ayudando a mantener un balance con la flora microbiana obligada, y facilitando el escape de tumores del monitoreo inmunológico (8). �Células T reguladoras Se ha demostrado que el factor de transcripción forkhead box P3 (Foxp3) es un regulador maestro clave de las células Treg y un factor funcional para las células Treg CD4+CD25+. Existen al menos dos subpoblaciones de Treg, las Treg derivadas del timo o naturales y las Treg inducidas o adaptativas. Las células Treg naturales o derivadas del timo, participan en el sistema inmune normal suprimiendo células T autoreactivas y manteniendo la tolerancia inmunológica, son células generadas en el timo y constituyen del 5-10% de las células T CD4+ periféricas en los ratones y del 5-15% en humanos. Las células Treg específicas para antígenos extraños (infecciones, tumores) son probablemente de origen extratímico y son generados en la periferia del repertorio de células T periféricas (9), las cuales comprenden a las células T reguladoras productoras de IL-10, células T cooperadoras productoras de factor de crecimiento transformante b (TGFb) y las células T Foxp3 inducibles (10, 11). Estas células constitutivamente expresan altos niveles de moléculas de superficie celular CD25 (IL2Ra), GIRT (receptor de TNF inducido por glucocorticoides) y CTLA (ver Figura 2). También expresan una única proteína intracelular clave, Foxp3, que actúa como un gene regulador maestro para la inducción del fenotipo y linaje de las células Treg. Debido a estas propiedades, las células T reguladoras pueden competir con los otros tipos de células T por la IL-2 debido a que la forma trimérica del receptor de IL-2 localizado en las células Treg tienen 100 veces mas afinidad por IL-2 que la forma dimérica encontrada en las células T, sugiriendo que en la terapia del cáncer el tratamiento con esta citocina como se ha venido haciendo desde hace tiempo para aumentar la respuesta inmune del paciente debe de ser reevaluada, debido a que la IL-2 puede de manera pasajera enmascarar la supresión y apoyar la expansión de las células Treg in vivo conduciendo a un estado de inmunosupresión del paciente con cáncer (12). Es interesante observar como los pacientes quienes inicialmente responden a IL-2 empiezan a ser refractarios a subsecuentes tratamientos con la misma (13). El cuerpo requiere la generación de células Treg para preservar su integridad. Cada microambiente es controlado por un grupo específico de elementos regulatorios que tienen que ser fina y constantemente sintonizados para mantener la homeostasis local. Este medioambiente puede ser un sitio específico, tal como el medio ambiente del intestino, o inducido por exposición crónica a microbios o tumor, las células dendríticas son centrales para mantener este control. No existe otro tejido sujeto a una gran presión antigénica que el intestino, simplemente el intestino humano contiene cerca de 1014 microorganismos además de esto es un sitio inmunológico altamente regulado que debe generar tanto respuesta inmunogénica como tolerogénica. Se ha demostrado que el tejido linfoide asociado al intestino es el sitio predilecto para la inducción periférica de las células Treg Foxp3. Un papel para las células dendríticas en este proceso de conversión es apoyado por la observación de que las células dendríticas y macrófagos de la lámina propia del intestino delgado y de los nódulos linfáticos mesentéricos son mejores que las células dendríticas del bazo en inducir la expresión de células T vírgenes en Treg Foxp3 en la presencia de TGF-b exógeno. La flora del intestino, patógenos orales o los alimentos pueden tener un papel importante en el cambio del repertorio de las células Treg a Treg Foxp3 periféricas. Un efecto importante es la del ácido retinoico (vitamina A) sobre la regulación del tracto gastrointestinal en la capacidad para aumentar la generación mediada por TGF-b de células T vírgenes a células Treg Foxp3 en el intestino delgado (,) 14. Figura 2.- Tipos de células T reg. Las células T reguladoras pueden ser derivadas del timo y son conocidas como Treg naturales o desarrolladas en la periferia, conocidas como Treg inducibles, estas expresan constitutivamente altas concentraciones de CD25+ GITR+ (receptor del factor de necrosis tumoral inducido por glucocorticoides) y CTLA-4 (antígeno-4 asociado al linfocito T citotóxico) en su superficie celular y en su mayoría producen grandes cantidades de citocinas como mecanismo supresor del sistema inmune frente a tumores. �NF-kB en la generación de células Treg La activación del factor de transcripción NF-kB parece ser de importancia para la diferenciación a células Treg inducibles mas que para las células Treg naturales (15). El factor de transcripción NF-kB descubierto por David Baltimore en 1986, reside en el citoplasma de forma inactiva, y cuando éste es activado, es translocado al núcleo donde induce la transcripción de genes. El NF-kB puede ser activado por radicales libres, estímulos inflamatorios, carcinógenos, promotores del tumor, toxinas, radiación gamma, luz ultravioleta y rayos X. Tras su activación induce la expresión de más de 200 genes que han mostrado suprimir apoptosis, inducir transformación celular, proliferación, invasión, metástasis, quimioresistencia, radioresistencia, e inflamación. La forma activa de NF-kB se ha encontrado en cáncer, arterioesclerosis, infarto al miocardio, diabetes, alergia, asma, artritis, enfermedad de Crohn, esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer, osteoporosis, psoriasis, shock séptico, SIDA, y otras enfermedades inflamatorias. De esta manera los agentes que puedan suprimir la activación de NF-kB en principio tienen el potencial de prevenir, retardar o tratar enfermedades relacionadas a NF-kB (16) (ver Figura 3). Recientes avances en la definición de los mecanismos responsables de la progresión del tumor han sugerido la posibilidad de controlar el crecimiento del cáncer no solo a través de la destrucción de las células del cáncer inducida por quimio o radioterapia, sino también por estimular la inmunidad anticáncer. Varios compuestos aislados de plantas son capaces de estimular la inmunidad anticancer e incluso tener efecto antitumoral. Sin embargo, cada agente con propiedad inmunomodulatoria natural debe de ser investigado en relación a su posible efecto sobre la generación de células T reguladoras debido a que muchos de estos agentes tienen actividad sobre el factor de trascripción NF-kB, pudiendo de esta manera generar una gran población de células T reguladoras las cuales juegan un papel fundamental en suprimir la generación de la inmunidad antitumor, lo cual puede generar un ambiente que influya sobre el pronóstico de la enfermedad (17). Figura 3.- Factores que promueven la activación de NF-kB y sus implicaciones. El factor de transcripción NF-kB se ve involucrado en el desarrollo de neoplasias y diversas enfermedades degenerativas, siendo diversos factores los que inducen su activación. El desarrollo de células T reguladoras de tipo inducibles se ve influenciado por la activación de este factor desempeñando un papel importante en el desarrollo y progresión del cáncer. �Compuestos que afectan la generación de células Treg Varios estudios han demostrado que diferentes compuestos derivados de plantas tales como: turmeric, chile (18), clavo, cebolla, ajo, aceite de pescado, tomate, orégano, te verde, cúrcuma (19), gingko biloba, vitaminas A, C, E, (20, 21, 22, 23; ) afectan la actividad de NF-kB. Salminen y col; en el 2008, mencionan diversos compuestos fenólicos y terpénicos los cuales son los mayores constituyentes presentes en frutas, vegetales y diferentes especias empleados rutinariamente, los cuales son capaces de inhibir el NF-kB y dentro de estos compuestos mencionamos algunos: Monoterpenoides con acción inhibitoria sobre el NFkB: Acubina, catalpósido, genipina, limonene, alcohol perillil, alfa pinene. Compuestos sesquiterpenoides: Artemisina, artemisolida, costunolida, elefantopinas, ergolida, helenalina A, huperzina A, humulene, partenolida, nepalolida, ácido valarénico, zerumbona, compuestos dipertenoides: ácido acantoico, andalusol, carnosol, ginkgolidas, hipoestóxido, kahweol, kamebakaurina, oridonin, ponicidina, tanshinona IIA, triptolida, compuestos triterpenoides: avicinas, ácido betulínico, ácido boswelico, CCDO-Me/Im, celastrol, ginsenósidos, glicyrhizin, lupeol, saikosaponinas, ácido úrsolico, compuestos tetraterpénicos:Astaxantina, β caroteno, luteína, lycopene (2024). Existe una gran cantidad de literatura indicando que diversos compuestos derivados de plantas pueden inhibir la vía de señalización de NF-kB, y de esta manera poseer un efecto terapéutico benéfico sobre enfermedades inflamatorias y cáncer (25). La activación de NF-kB se ha implicado en todos los estados de carcinogénesis, este factor de transcripción es un potente blanco en la quimioprevención del cáncer y es sujeto de intensas investigaciones (26, 27). Microorganismos en los alimentos Vivimos en un mundo microbiano y nuestra alimentación no es la excepción, cada etapa por la que pasan las frutas y verduras en su recorrido del campo a la mesa puede contaminarlos. Los ratones, ratas, pájaros, las manos, camiones, cajas, carritos de compras, mostradores, refrigeradores, tablas de cortar, cuchillos y platos, todos ellos pueden albergar bacterias, aunque se vean limpios. A pesar de que la carne, aves y mariscos causan enfermedades con más frecuencia, sin embargo, hace poco se empezó a reconocer el riesgo que también presentan las frutas y verduras. Por eso una buena higiene es necesaria para reducir al mínimo la carga de microorganismos de los alimentos. Se han hecho estudios durante el período de un año en el área de Lleida en Cataluña España en frutas y vegetales frescos parcialmente procesadas vendidas en distintos establecimientos �con la finalidad de determinar la contaminación con microorganismo patógenos, encontrando que de los alimentos analizados; el 1.3% fueron positivos a Salmonella, 0.7% a L. monocytogenes, pero ninguna de las muestras fueron positivas a E. coli O157:H7, Y. enterocolítica patogénica y Campylobacter termotolerante. Sin embargo, en verduras que son sembradas a ras de suelo, tales como espinacas, zanahorias, cilantro, aragula y lechuga, se detectaron cantidades importantes de bacterias no patogénicas (28, 29). Estos hallazgos indican que la presencia de microorganismos patógenos y no patógenos en nuestros alimentos es evidente y que esta contaminación puede conducir a infecciones severas o moderadas las cuales pueden cursar la inducción del factor de transcripción NF-kB y como consecuencia inflamación, pudiendo traer como consecuencia la generación de células Treg, que como ya describimos anteriormente pueden influenciar en la tolerancia hacia el progreso del cáncer. Pero no todos los microorganismos son inductores de inflamación, otros como el probiótico Lactobacillus casei cepa Shirota inhibe el proceso inflamatorio inducido por lipopolisacáridos (30). Por otra parte, como parte de una alimentación sana, esta involucrada una evacuación normal de heces de 1 a 3 veces al día, pero en nuestros tiempos existen personas que cursan con períodos de retención de heces de hasta 3 días y se considera normal, esta retención de heces en el colon libera toxinas en el organismo causando una autointoxicación que puede producir síntomas tan variados como dolores de cabeza, fatiga o falta de concentración y aunque no existen estudios acerca de esto, pudiesen estar activando NF-kB y generando células Treg. Conclusión Actualmente el cáncer es un problema de salud pública a nivel mundial que no cuenta con un tratamiento eficaz, aunado a esto un pobre o nulo conocimiento del papel que pudiese jugar la alimentación sobre el sistema inmune frente al tumor en la generación de células T reguladoras que contribuyen al proceso de escape del tumor, conduce a que las terapias implementadas en el tratamiento del cáncer sigan fracasando. A la fecha existen pocos estudios enfocados al estudio de la alimentación y el cambio del fenotipo hacia células Treg, tal es el caso de la generación de células Treg por la administración de dosis altas y bajas de ácido retinoico (metabolito de Vitamina A) en ratones SAMP1/YP (modelo de estudio para la enfermedad de Crohn) con reversión de esta enfermedad autoinmune en los ratones debido a la generación de células Treg de diferentes fenotipos (31). Esto resulta adecuado en el tratamiento de pacientes con enfermedades autoinmunes, pero que pasaría en un modelo tumoral o pacientes de cáncer?. Debido a esto nosotros proponemos para el mejor manejo del paciente con cáncer, enfocar el estudio hacia la comprensión de cómo puede afectar los compuestos de los alimentos que consumimos en la generación de células Treg, las cuales pudiesen influir de manera no favorable en el desarrollo del tumor y el pronóstico de la enfermedad. Resumen Un sistema de medicina integral es necesario para el tratamiento del cáncer debido a que las actuales medidas aplicadas a pacientes con esta enfermedad están enfocadas principalmente en la administración de quimioterapia, radioterapia y anticuerpos monoclonales en diversos tipos de cáncer sin tomar en cuenta la participación del sistema psiconeuroinmunológico y nutrimental siendo estos los encargados del control de la homeostasis celular. En esta revisión estudiaremos los mecanismos que relacionan la alimentación con el sistema inmune y el desarrollo del cáncer, así como los mecanismos implicados en la generación de un tipo de células inmunosupresoras llamadas células T reguladoras que están relacionadas con el desarrollo y progresión tumoral. Palabras clave: Células T reguladoras, sistema inmune, cáncer, alimentación, NF-kB, inmunovigilancia. Abstract A comprehensive system of medicine needed to treat cancer because current measures to patients with this disease are focused mainly on chemotherapy, radiotherapy and monoclonal antibodies in various types of cancer regardless of system involvement psychoneuroimmunological and nutritional and these were responsible for the control of cellular homeostasis. In this review we will study the mechanisms that link nutrition to the immune system and cancer development, as well as the mechanisms involved in generating a type of immunosuppressive cells called regulatory T cells that are related to the development and progression. Keywords: T cells, immune system, cancer, nutrition, NF-kB, immunosurveillance. Agradecimientos �Esta investigación es apoyada por PROMEP/103-50/070/2523 Proyecto de Apoyo a la incorporación de nuevos Profesores de Tiempo Completo. Referencias 1. Burnet FM. 1957. Cancer a biological approach. Br Med J 1:841–7. 2. Thomas L. 1959. 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E-mail rnavarro@siu.buap.mx Introducción Más que ningún otro colectivo, el de los ancianos, es un grupo totalmente heterogéneo, bien por la propia capacidad física o por las múltiples patologías diferentes que pueden sufrir. Por todo esto es difícil llevar a cabo un cuidado nutricional correcto sin que éste sea individualizado y sin que se tengan en cuenta las posibles interacciones que pueden darse entre los alimentos y los medicamentos (1). Los alimentos, la dieta o el estado nutricional pueden influir o condicionar la respuesta terapéutica y tóxica a un tratamiento farmacológico. Así mismo los fármacos pueden alterar el proceso de nutrición y el aprovechamiento de los nutrimentos y como consecuencia pueden llegar a modificar el estado nutricional. Clásicamente estas reacciones han sido poco estudiadas, pero en la actualidad han suscitado mayor interés y se han realizado numerosas investigaciones al respecto (2). Las interacciones entre fármacos y nutrición pueden agruparse en tres áreas fundamentales: A. La influencia de los alimentos y la dieta sobre los fármacos: la interacción alimento-medicamento. B. La influencia de los fármacos sobre el aprovechamiento de los nutrimentos y sobre el estado nutricional: la interacción medicamento-alimento. C. La influencia del estado nutricional sobre la disposición de los fármacos. Cambios relacionados con la edad que afectan el uso de medicamentos La farmacocinética es el estudio de cómo el cuerpo absorbe, distribuye, metaboliza y elimina los fármacos. La farmacocinética de los medicamentos puede alterarse por cambios corporales relacionados con la edad, estos cambios incluyen cambios en la composición corporal, en el flujo a través de los órganos, en la masa de órganos y tejidos, y en las funciones del cuerpo (3). Se ha sabido desde hace mucho tiempo que ciertos nutrientes pueden afectar el efecto de absorción de los fármacos y su farmacocinética, con resultados clínicos significativos (4, 5, 6). La mayoría de los fármacos administrados por vía oral son absorbidos principalmente en el intestino delgado (una excepción es el alcohol que puede ser absorbido en el estómago). Para ser absorbidos, la mayoría de los fármacos necesita ser transportado mediante transportadores especiales que se localizan el intestino delgado a través de la membrana intestinal hacia el torrente sanguíneo una vez ahí, el fármaco es distribuido a todo el organismo. El fármaco puede ser transportado a través de sangre y distribuido en grasa, músculo o agua, e incluso en algunos casos puede unirse a proteínas. Posteriormente necesita ser metabolizado (transformado y utilizado por el cuerpo). El hígado usualmente inactiva al fármaco y lo transforma en formas que puede eliminar del cuerpo, el riñón es el principal tejido que realiza esta función (7). Cambios farmacocinéticos debidos al envejecimiento Absorción; Ha sido bien demostrado que los nutrientes pueden afectar la absorción de los fármacos (8). Los ancianos tienden a tener una disminución del flujo sanguíneo en el tracto gastrointestinal, incluyendo estómago e intestino delgado, una disminución en el número de células que revisten al intestino, menor movimiento de los alimentos y fármacos a través del tracto gastrointestinal y disminución en la producción de ácido en el estómago. �A pesar de estos cambios, la absorción de los fármacos está poco afectada por el proceso de envejecimiento mismo (9, 10). Es más probable que sean las enfermedades crónicas las que causen problemas con la absorción de los fármacos. Por ejemplo, las enfermedades con inflamación intestinal que involucran secciones del intestino y a veces del estómago pueden originar una pobre absorción de fármacos y de nutrimentos. La mal absorción podría deberse a daño en los transportadores que acarrean los fármacos a través de la membrana intestinal hacia el flujo sanguíneo (11). Distribución; A diferencia de la absorción, la distribución de los fármacos puede verse afectada por varios cambios relacionados con el envejecimiento. El aumento en la grasa corporal y la disminución en la masa muscular y el contenido de agua pueden afectar la distribución de un fármaco en el cuerpo, provocando una mayor concentración en los ancianos (12, 13). El incremento de la masa grasa puede originar una mayor distribución de los fármacos liposolubles en el organismo que podrían ser lo suficientemente tóxicos para causar un efecto adverso. Ejemplos de fármacos liposolubles son las benzodiazepinas, digitoxina y esteroides sintéticos. La disminución de la masa muscular y del contenido de agua corporal resulta en menor tejido corporal para la distribución de fármacos hidrosolubles, lo que provocaría mayores niveles de fármacos hidrosolubles en sangre suficientes como para provocar un efecto adverso también. Algunos fármacos hidrosolubles incluyen la warfarina, procainamida, quinidina, propanolol, teofilina y algunos sedantes e hipnóticos (14). La distribución también puede verse afectada por bajos niveles de albúmina en sangre. Algunos fármacos viajan a través de la sangre unidos a proteínas, una de estas proteínas, la albúmina, ayuda a distribuir los fármacos a través del organismo. Mientras se encuentran unidos a la albúmina, los fármacos se hacen temporalmente inactivos, tornándose activos cuando son liberados de la albúmina; algunos ancianos podrían tener bajos niveles de albúmina debido a una desnutrición energético-proteica y a enfermedades crónicas como daño coronario, enfermedad crónica renal, artritis reumatoide, cirrosis y algunos cánceres. Los bajos niveles de albúmina resultan en una mayor concentración de fármaco no unido activo que podría llegar a tener un efecto tóxico (15). Metabolismo: El metabolismo de los fármacos es generalmente más lento en los ancianos, en parte debido a cambios en la función hepática (16, 17). En los ancianos, el metabolismo hepático más lento podría originar mayor concentración del fármaco en el cuerpo causando efectos adversos. Es la razón por la que los mayores requieren con frecuencia dosis menores de medicamentos que los adultos jóvenes. En las personas de edad avanzada el flujo a través del hígado puede estar disminuido (18). Cuando un medicamento es movido más lentamente a través del hígado para ser inactivado, se encuentra disponible por un período de tiempo mayor en la forma activa del medicamento. El tamaño del hígado podría también estar disminuido en los ancianos (19; 20), lo que podría reducir la tasa de transformación del hígado a las formas inactivas del medicamento. Eliminación: Las rutas principales de eliminación de fármacos del cuerpo son la orina y la bilis, con la edad, el flujo sanguíneo a través del riñón y el tamaño del riñón se reducen, lo que podría ralentizar la eliminación de los fármacos del cuerpo (21, 22). Una declinación en la función renal podría además ocasionar enfermedades crónicas como fallo congestivo coronario, deshidratación, hipotensión o diabetes mellitus (23). En Tabla 1 se muestran los efectos del envejecimiento sobre el metabolismo y eliminación de los fármacos. Tabla 1. Efecto del envejecimiento sobre el metabolismo* y eliminación de los fármacos Tipo de fármaco Fármacos analgésicos y antiinflamatorios Metabolismo hepático reducido Dextropropoxifeno, Ibuprofeno, Meperidina, Naproxeno Eliminación renal reducida �Antibióticos Amikacina, Ciprofloxacilina, Gentamicina, Nitrofurantoina, Estreptomicina,Tobramicina Fármacos cardiovasculares Lidocaina, Nifedipina, N-Acetilprocainamida, Propanolol, Qunidina, Teofilina, Captopril, Digoxina, Enalapril, Verapamil Lisinopril, Procainamida Diuréticos Amiloride, Furosemida, Hidroclortiazida Fármacos psicoactivos Alprazolam, Clordiazepóxido, Diazepan, Imipramina, Nortriptilina, Trazodona Otros Levodopa Amantidina Clorpropamida Cimetidina Ranitidina *En los casos en los que el efecto de la edad sobre el metabolismo hepático es controvertido, se listan los efectos reportados en la mayoría de los estudios. Adaptado de Pronsky, 2004. Influencia de los medicamentos sobre el estado nutricional Los medicamentos pueden afectar el bienestar nutricional originando cambios en la ingesta de alimentos y en la forma en que el cuerpo utiliza los nutrimentos. Los pacientes ancianos presentan un elevado riesgo de sufrir deficiencias de nutrientes inducidas por fármacos. Los factores influyentes resaltados por Cook y Taren (24) son un estado de deficiencia de nutrientes pre-existente, enfermedades crónicas y polifarmacia. La polifarmacia y las reacciones de los fármacos fueron señaladas como factores importantes para tasas de mortalidad elevadas en ancianos hospitalizados (25). Las deficiencias de vitaminas y minerales pueden ser el resultado de una absorción pobre de nutrimentos (debido a unión de los nutrimentos con los fármacos), a tasas mayores de excreción de los nutrimentos o a aprovechamiento deteriorado de vitaminas y minerales (26). Ingesta de alimentos: Los medicamentos pueden afectar las cantidades o tipo de alimentos que la gente consume. Bateman (27) cita que las alteraciones gastrointestinales son el efecto secundario más reportado con el consumo de fármacos. Algunos fármacos pueden incrementar el apetito (hiperfagia) y provocar aumento de peso, mientras que otros podrían disminuirlo (hipofagia) resultando en una pérdida de peso; incluso algunos podrían alterar el sabor de los alimentos (disgeusia), por ejemplo impartiéndoles un sabor metálico. Ejemplos de medicamentos que podrían incrementar o disminuir el apetito se muestran en la Tabla 2. Dentro de la misma clase general, algunos fármacos podrían incrementar o disminuir la ingesta de alimentos. Por ejemplo, algunos antidepresivos podrían hacer que el anciano se interesara más en comer. Sin embargo, otros antidepresivos podrían reducir la ingesta de alimentos y por tanto provocar reducción del peso corporal (28). Tabla 2. Fármacos con efecto potencial sobre la ingesta de alimentos Tipo de fármaco Fármacos que incrementan el apetito Fármaco Función general �Antidiabéticos Antieméticos Antipsicóticos Antimaniacos Antidepresivos Insulina Clorpromazina Clorpromazina Litio Zoloft Control de glucosa sanguínea Control de náuseas/vómitos Manejo de desórdenes psicóticos Manejo de desórdenes bipolares Control de la depresión Fármacos que disminuyen el apetito Antiinflamatorios Antigota Antiarrítmicos Antidepresivos Diuréticos (de asa, que disminuyen potasio) Antiinflamatorios no esteroidales Sulfasalazina Colchicina Digitalis Paxil Furosemida Indometacina Control de inflamación asociada a colitis ulcerativa y artritis reumatoide Control de la gota Control de ritmo cardiaco anormal Control de la depresión Control de presión arterial y exceso de fluidos corporales Control de inflamación Fármacos que causan hipogeusia/disgeusia Antihipertensivos Antibióticos Antineoplásicos Antimaniacos Captopril Penicilina Fluorouracilo Litio Control de presión arterial alta Control de infecciones Manejo del cáncer Manejo de desórdenes bipolares Fuente: Hay, K., et al, 2001 Algunos medicamentos afectan la ingesta de alimentos provocando cambios en el sabor o en el aroma, resequedad de boca, úlceras orales, dificultad para deglutir, náuseas y vómitos. Algunos pocos medicamentos pueden incluso inducir un deseo inusual por consumir ciertos alimentos. Por ejemplo, las personas que toman diuréticos a veces sienten ansiedad por comer sal (29). La pérdida del sabor asociada con el tratamiento con penicilamina es generalmente transitoria (30) y el gusto regresa en aproximadamente seis semanas, independientemente de que el tratamiento sea suspendido o no. Los medicamentos con efectos colaterales como agitación o estremecimiento pueden interferir también con la ingesta de alimentos reduciendo la capacidad de las personas para alimentarse solas (ver Tabla 3), mientras que otros pueden limitar su capacidad para comprar sus alimentos, estos efectos incluyen somnolencia, vértigo, confusión, pérdida del equilibrio, mareos e incomodidad con incremento urinario (31). Tabla 3. Interacción de alimentos y nutrimentos con los fármacos Tipo de fármaco Ser cuidadoso con: Analgésicos y antiinflamatorios: Co-administración con alimentos Aspirina, Ibuprofeno, Indometacina, Acetaminofén Antibióticos: Penicilina Tetraciclinas y Porque: La velocidad de absorción podría retrasarse por disminución de la velocidad de vaciado gástrico Alimentos ácidos: bebidas con La acidez estomacal incrementada Eritromicina cafeína, tomates, zumo de frutas podría destruir estos fármacos en estómago Alimentos ricos en calcio (leche, queso, helados, yogur). No evitar Mejor absorción con estómago los productos lácteos pero ingerirlos vacío, las preparaciones con calcio en tiempos diferentes y hierro y algunos antiácidos disminuyen la absorción o la hacen �ineficaz, quizá por quelatación y aumento del pH gástrico Anticoagulantes: Dicumarol, Cumarina Vegetales de hoja verde, hígado de Estos alimentos contienen vitamina vaca, brócoli, espárragos, aceite K que interfiere con el efecto del mineral, tomate, café fármaco. El aceite mineral disminuye la absorción de la vitamina K y podría incrementar el efecto anticoagulante Antidepresivos: Inhibidores de la oxidasa Alimentos ricos en tiramina: queso Mono-amino- madurado, aguacate, vino, crema ácida, hígado de pollo, productos de levadura. Exceso de cafeína: chocolate, café, té La tiramina podría provocar incremento potencialmente letal en la tensión arterial, fiebre, dolor de cabeza insoportable, vómitos y posiblemente la muerte Antihipertensivos: Regaliz natural, alimentos con demasiado sodio, vegetales encurtidos, sopas enlatadas, alimentos procesados, queso, snacks salados El regaliz contiene una sustancia que causa excesiva retención de agua y por lo tanto incrementa la tensión arterial. Los demás productos son fuente elevada de sal Corticosteroides: Prednisolona, Hidrocortisona Alimentos ricos en sodio: carnes Esta clase de fármacos incrementa curadas, vegetales encurtidos, el sodio y la retención de agua, sopas enlatadas, alimentos provocando edema procesados, quesos, botanas saladas, adición de sal en la mesa Diuréticos: Modiuretic, Naqua, Lasix, Oretic Regaliz natural Ver antihipertensivos. Los diuréticos pueden causar pérdidas excesivas de potasio y desequilibrio electrolítico importante, así como pérdidas de vitaminas hidrosolubles, magnesio y calcio Laxantes: Dulcolax Leche El laxante se hace ineficaz y causa irritación estomacal Suplementos de hierro: Evitar ingerir con salvado suplementos de Ca, Zn o Cu Reductores Aldalactona de o Estos minerales y el salvado lo hacen no disponible potasio: Alimentos ricos en potasio, Pueden causar excesiva retención sustitutos de sal, glutamato de potasio y problemas cardiacos. monosódico Los sustitutos de sal podrían contener potasio en lugar de sodio Teofilina: Somofilina, Levodopa Co-administración con alimentos Disminuyen velocidad de absorción Alimentos ricos en proteína y Un aumento en proteína disminuye vitamina B6 la absorción, la vitamina B6 es antagonista Fuente: Anderson, J., and H. Hart 1998 Absorción: Los nutrimentos son absorbidos, metabolizados y excretados por el cuerpo, los fármacos pueden afectar la utilización de nutrimentos en cualquiera de estas etapas y de muy diversas maneras: uniéndose a los �nutrimentos, cambiando el contenido ácido del estómago, cambiando la velocidad de absorción, reduciendo la flora bacteriana e irritando o dañando el revestimiento del tracto digestivo. El efecto puede limitarse a un solo nutrimento o puede ser más general y afectar a una clase entera de nutrimentos como por ejemplo a las vitaminas liposolubles A, D, E y K (32). Los nutrimentos unidos a un fármaco no pueden ser apropiadamente absorbidos y utilizados por el cuerpo, por ejemplo, los antiácidos como Melox y Alka Seltzer se pueden unir al fosfato, originando bajos niveles de fosfato en la sangre, cuyos síntomas pueden ser debilidad de las extremidades, fatiga y osteomalacia. Los antiácidos también pueden afectar la absorción de riboflavina, cobre y hierro, mientras que el Alka Seltzer podría reducir la absorción de ácido fólico. Las tetraciclinas pueden bloquear la absorción de calcio uniéndose a él. Los fármacos empleados para disminuir los niveles de colesterol podrían deteriorar la absorción de carotenos, vitaminas A, B12, D y K, ácido fólico, calcio, hierro y zinc (33). El estómago libera ácido para ayudar en la digestión y absorción de los alimentos, y para romper o disolver algunos fármacos, sin embargo, los medicamentos antiulcerosos tales como la cimetidina y la ranitidina disminuyen la producción de ácido por el estómago, y recientemente la disponibilidad de estos medicamentos como OTC los han hecho más accesibles a los ancianos (34). Ya que se requiere un alto contenido de ácido para una apropiada absorción de la vitamina B12, los ancianos que toman estos medicamentos deberían ser rigurosamente controlados para determinar signos de posible deficiencia de B12. En los Estados Unidos se estima que un 12-15% de los ancianos que viven en la comunidad tienen deficiencia en esta vitamina (35). La mayoría de los fármacos que afectan a la vitamina B12 ejercen su efecto vía malabsorción. Tanto Tomkin et. al (36) como Adam et. al (37) demostraron que hasta el 30% de los pacientes con diabetes tipo II bajo tratamiento con metamorfina presentan malabsorción de B12, y se han reportado severos casos de anemia megaloblástica causada por esta interacción. Velocidad de absorción: Algunos laxantes trabajan incrementando la velocidad de motilidad intestinal, al tiempo que reducen el tiempo disponible para la absorción de nutrimentos. Los laxantes pueden reducir especialmente la absorción de las vitaminas liposolubles. El aceite mineral, cuando se usa como laxante, puede actuar como barrera para la absorción de estas vitaminas cuando se ingiere con los alimentos (38). Si se emplean por períodos prolongados, los laxantes podrían causar desequilibrios de electrolitos especialmente potasio. Usualmente los electrolitos como el sodio y el potasio son reabsorbidos en el intestino grueso, pero los laxantes no permiten un tiempo adecuado para que esto ocurra. Los bajos niveles de potasio son especialmente peligrosos en los adultos mayores ya que les podría provocar arritmias cardiacas (39). Flora bacteriana: Los antibióticos que se toman para destruir a las bacterias causantes de enfermedad podrían también matar a las bacterias “buenas” que viven en el intestino. Estas bacterias son necesarias para ayudar a la absorción de algunas vitaminas y minerales, incluyendo tiamina, riboflavina, cianocobalamina, vitamina K y biotina (40). Un ejemplo muy claro lo presenta la vitamina K, que es producida por la flora bacteriana en el colon, donde es absorbida. Los tratamientos antibióticos crónicos causan deficiencia por los efectos que ejercen sobre la flora. Se han demostrado tiempos de protrombina incrementados con una gran variedad de antibióticos (41). Revestimiento intestinal: El revestimiento del intestino normalmente libera enzimas necesarias para digerir los alimentos. Además, el revestimiento tiene transportadores especiales que ayudan a transportar los nutrimentos a través del intestino hacia el flujo sanguíneo. Estos transportadores pueden dañarse, ocasionando malabsorción de ciertos nutrimentos. Los fármacos que podrían dañar el revestimiento intestinal incluyen a los antiinflamatorios (por ejemplo aspirina o colchicina), antibióticos (como la neomicina) y fármacos empleados en el tratamiento del cáncer (42). Metabolismo: A veces, los fármacos pueden interferir con la forma en que el organismo utiliza un nutrimento. Por ejemplo, la cumarina es un anticoagulante prescrito para evitar que se formen coágulos en sangre. Funciona disminuyendo la actividad de la vitamina K, resultando en un tiempo mayor de coagulación. Si una persona consume alimentos ricos en vitamina K mientras toma cumarina, esto podría ocasionar que la cumarina trabajara menos eficientemente. Las personas que toman cumarina deben mantener una dieta apropiada y mantener su ingesta de vitamina K consistente de un día para otro; no deben consumir grandes cantidades de alimentos que contengan vitamina K si estos alimentos no forman parte de su dieta normal hasta que se termine el tratamiento con el fármaco (43). Eliminación: Los fármacos pueden incrementar la eliminación de un nutrimento uniéndose a él o reduciendo su reabsorción en los riñones, por ejemplo, grandes cantidades de aspirina podrían causar un aumento en la excreción de ácido fólico (44). Los diuréticos se clasifican de acuerdo al sitio en el que actúan en riñón. Los �diuréticos de asa actúan sobre una estructura del riñón denominada asa de Henle, y son una de las más potentes clases de diuréticos. Junto con un aumento en la pérdida de fluidos, los diuréticos de asa incrementan la pérdida urinaria de sodio, potasio, magnesio y calcio, lo que coloca a los adultos mayores que los utilizan en riesgo de deficiencias nutricionales. Un estado de disminución de sodio podría mejorar la reabsorción tubular de fármacos como el litio, pudiendo provocar concentraciones sanguíneas tóxicas, mientras que bajo estas mismas circunstancias los antagonistas del calcio podrían mejorar su eficacia, por lo que las mujeres ancianas que utilizan diuréticos de asa podrían tener un riesgo incrementado de osteoporosis y fracturas debido a pérdidas de calcio (45). Los diuréticos como la tiazida actúan en el túbulo distal y no son tan potentes como los diuréticos de asa, sin embargo, pueden también incrementar la excreción urinaria de sodio, potasio y magnesio. La disminución de potasio puede provocar hipocalemia (niveles bajos de potasio sanguíneo) y es el efecto adverso más común de este tipo de diuréticos; este efecto se observa con mayor frecuencia en ancianos que en jóvenes (46). El consumo de alimentos ricos en potasio podría ayudar a mantener los niveles de este mineral, algunos alimentos ricos en potasio son los plátanos, las pasas, los dátiles, las zanahorias, las papas, el salmón y el pollo. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que se utilizan en el tratamiento de la presión arterial alta pueden inhibir la excreción de potasio corporal, por lo que los pacientes que empleen estos fármacos no deben utilizar substitutos que contengan potasio porque podría provocarles hipercalemia (niveles altos de potasio en sangre), produciendo debilidad muscular y ritmo cardíaco anormal (47). Influencia de los alimentos sobre la terapia farmacológica Los alimentos pueden afectar la manera en que los fármacos son utilizados por el cuerpo. Aunque el efecto de los alimentos sobre los medicamentos no ha sido bien estudiado, los científicos gradualmente van adquiriendo conocimientos acerca del impacto de los alimentos sobre la absorción y el metabolismo de los fármacos (48). Absorción: La absorción de un fármaco puede reducirse, retardarse o incrementarse por el consumo de alimentos. Esta es la razón por la que el horario de la medicación es tan importante y los pacientes deberían seguir escrupulosamente las indicaciones de su médico o del farmacéutico. Algunos fármacos son mejor absorbidos con el estómago vacío, mientras que otros requieren un mayor tiempo para disolverse y se absorben mejor con la comida por lo que permanecen en el estómago durante más tiempo. Si algunos fármacos permanecen demasiado tiempo en el estómago, se pueden degradar antes de alcanzar el intestino para ser absorbidos, lo que podría disminuir la respuesta terapéutica (49). Por ejemplo algunos fármacos que tienen interacción con el jugo de toronja y por lo tanto no deben ser ingeridos con este son: Antiagina, Anticonvulsionantes, Antihipertensivos y Antiulcerosos (50). Un fármaco usualmente se absorbe más rápidamente en un estómago vacío que cuando se toma con alimentos. Cuando se ingiere con los alimentos el fármaco se mezcla con el alimento y se libera más lentamente hacia el intestino. Por ejemplo, la presencia de alimento en el estómago puede reducir y retrasar la absorción de la penicilina y la amoxicilina, y deteriora la absorción de eritromicina (51). Puede también retrasar la absorción del fármaco para controlar la tensión arterial Captopril en un 35-48%, y la exposición de este fármaco al ácido estomacal por períodos prolongados de tiempo lo puede disolver y romper demasiado pronto. Los alimentos también pueden actuar como barrera evitando que el medicamento alcance la superficie del tracto gastrointestinal para ser absorbido (52). De la misma manera que los fármacos se pueden unir a los nutrimentos haciéndolos no disponibles, los nutrimentos se pueden unir a los fármacos y hacerlos no disponibles también, por ejemplo, el hierro se une a antibióticos como tetraciclina, ciprofloxacina, ofloxacina, lomefloxacina y enoxacina provocando una absorción disminuida, lo que a su vez reduciría los niveles sanguíneos de estos antibióticos limitando su acción (53). Función gastrointestinal: Algunas interacciones alimento-fármaco podrían tener efectos indeseables sobre la función gastrointestinal, un ejemplo es la interacción entre tiramina y los inhibidores de la mono-amino-oxidasa. La tiramina es una sustancia encontrada en algunos alimentos y bebidas que ayuda a mantener la tensión arterial. Los inhibidores de la mono-amino-oxidasa son un tipo de antidepresivo. Normalmente, la enzima monoamino-oxidasa en el tracto digestivo mantiene las concentraciones de tiramina dentro de niveles seguros, sin embargo, cuando se expone a los inhibidores de la mono-amino-oxidasa la enzima es incapaz de degradar la tiramina por lo que ésta tiende a elevarse, y los niveles altos de tiramina pueden provocar una tensión arterial peligrosamente alta, dolor de cabeza, náuseas, vómito y confusión (54). Metabolismo: Algunos compuestos no nutrimentos de los alimentos podrían afectar la velocidad del metabolismo de los fármacos. Por ejemplo los compuestos indólicos (encontrados en brócoli, coliflor y calabaza) �y las flavonas (encontradas en cítricos y otras frutas y en el carbón vegetal para asar) podrían estimular el metabolismo hepático de los fármacos lo que podría a su vez provocar efectos adversos. El zumo de pomelo inhibe a una enzima intestinal encargada de romper algunos fármacos, lo que hace más potente la medicación. El zumo de pomelo tiene un efecto de larga duración y podría interactuar incluso después de 24 horas de haber sido ingerido (55, 56). En el cuadro 6 se presenta una lista parcial de medicamentos que no deberían ser ingeridos con jugo de toronja. Eliminación: Algunos alimentos ocasionan disminución o aumento de la acidez urinaria, lo cual puede afectar la velocidad de eliminación de algunos fármacos (57, 58). Algunos medicamentos requieren un medio más ácido para su eliminación, por lo que si la orina no es suficientemente ácida, el fármaco podría eliminarse a una velocidad menor y se incrementaría su absorción en el riñón. Esto puede ocurrir en individuos con dietas bajas en proteínas o en los que utilizan antiácidos. Algunos fármacos que pueden verse afectados incluyen a la gentamicina y la procainamida (59, 60, 61). Conclusiones Debido a que los alimentos y los medicamentos administrados oralmente generalmente se toman juntos, su potencial interacción debería ser tomada en cuenta durante el tratamiento con medicamentos. Los pacientes con mayor riesgo de experimentar potencialmente consecuencias adversas son los ancianos y los enfermos crónicos por lo que sería recomendable que los profesionales relacionados con este tipo de pacientes conozcan mejor estas interacciones. Resumen La farmacocinética de los medicamentos puede alterarse por cambios corporales relacionados con la edad. Los alimentos, la dieta o el estado nutricional pueden condicionar la respuesta terapéutica y tóxica a un tratamiento farmacológico. Así mismo los fármacos pueden alterar el proceso de nutrición. Los nutrimentos son absorbidos, metabolizados y excretados por el cuerpo, los fármacos pueden afectar la utilización de nutrimentos en cualquiera de estas etapas y de muy diversas maneras. Las alteraciones gastrointestinales son el efecto secundario más reportado por el consumo de fármacos (alteraciones del apetito, gusto y peso corporal). Aunque el efecto de los alimentos sobre los medicamentos no ha sido bien estudiado, los científicos van adquiriendo conocimientos acerca del impacto de los alimentos sobre la absorción y metabolismo de fármacos. Debido a que los alimentos y los medicamentos administrados oralmente generalmente se toman juntos, su potencial interacción debería ser tomada en cuenta. Los pacientes con mayor riesgo de experimentar consecuencias adversas son los ancianos y los enfermos crónicos por lo que sería recomendable conocer mejor estas interacciones. Palabras claves: Medicamento; Nutriente; Alimentos; Dieta Abstract The pharmacokinetics of drugs can be altered by physical changes related to age. Food, diet or nutritional status may condition the response to therapeutic and toxic drug therapy. Also drugs can alter the process of nutrition. The nutrients are absorbed, metabolized and excreted by the body, drugs can affect nutrient utilization in any of these stages and in many ways. Gastrointestinal disturbances are the most commonly reported side effect from the consumption of drugs (changes in appetite, taste and body weight). Although the effect of food on drugs has not been well studied, scientists are gaining knowledge about the impact of food on drug absorption and metabolism. Because food and orally administered medications are usually taken together, their potential interaction should be taken into account. Patients at greatest risk of experiencing adverse consequences are the elderly and the chronically ill and it would be advisable to better understand these interactions. Keywords: Drug, Nutrient, Food, Diet Referencias 1. Cardona, D. 1999. Interacción Fármacos-alimentos. Nutrición Hospitalaria. 14(2): S129-S140. 2. Montoro, J.B. y A. Salgado 1999. Interacciones fármacos alimentos. Editorial Novartis-Rubes pp. 135-154. �3. Hay, K., J. Smiciklas-Wright and J.Treu 2001. Nutrition and aging: Drug-Nutrient Interactions. Penn State Nutrition & Extension Partnership Project. Editorial The Pennsylvania State University. pp. 1-9. 4. D'arcy, P.F. 1995 Nutrient-drug interactions. Adverse Drug React. Toxicol. Rev. 14, 233-254. 5. Thomas, J.A. 1995. Drug-nutrient interactions. Nutrition Reviews. 53: 271-282. 6. Sacks, G. and R.O. Brown 1994. Drug Nutrient Interactions in Patients Receiving Nutritional Support. Drug Therapy March, 35-42. 7. Roe, D.A. 1994. Medications and nutrtition in the elderly. Primary Care. 21:135-147. 8. Randle N.W. 1987. Food or Nutrient Effects on Drug Absorption: A review. Hosp. Pharm. 718, 694-697 9. Bressler, R. 1993. Adverse drug reactions. In Handbook of pharmacology [J. Roberts, D. L. Snyder and E. Friedman] Ed. McGraw Hill Inc. pp.41-61. 10. Roe, D.A. 1987. Geriatric Nutrition. Editorial Prentice-Hall Inc. 267 pp. 11. Eddington, N.D. 1996. Pharmacokinetics. In Handbook of pharmacology.of aging [J. Roberts, D. L. Snyder and E. Friedman] Ed. CRC Press Inc., Cap. 1: 1-22. 12. Bressler, R., Op. cit. 13. Blumberg, J. and R. Couris 1999. Pharmacology, Nutrtition and the Elderly: Interactions and Implications. In Geriatric Nutrition: The health professionals Handbook [R. Chernoff] Ed. Gaithersburg: Aspen Publishers Inc., pp. 342-365. 14. Bressler, R., Op. cit. 15. Eddington, N.D., Op. cit. 16. Idem. 17. Bressler, R., Op. cit. 18. Roe, D.A., Op. cit. 19. Bressler, R., Op. cit. 20. Blumberg, J. and R.Couris, Op. cit. 21. Roberts, J., and D. Snyder 1997. Geriatric Pharmacology. Aging (Milano). 9:443-445.. 22. Roe, D.A., Op. cit. 23. Blumberg, J. and R.Couris, Op. cit. 24. Cook M.C.and Taren D.L. 1990. Nutritional implications of medication use and misuse in elderly. JFMA 77, 606-613. 25. Roe, D.A., Op. cit. �26. Anderson, J., and H. Hart 1998. Nutrient Drug Interactions and Food. Health, Food and Nutrition Series, Colorado State University. No. 9:361 27. Bateman D.N. 1991. Gastrointestinal disorders. In Textbook of Adverse Drug Reactions, 4th edn. ed. D. M. Davies, Oxford: Oxford Medical Publications pp. 230-244. 28. Ferguson, J.M., and J. P. Feighner 1987. Floxetine-induced weight loss inover weight non depressed humans. International Journal of Obesity, 11:163-170. 29. Blumberg, J. and R.Couris, Op. cit. 30. British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. 1997. British National Formulary Number 34 (September). London. 31. Roe, D.A., Op. cit. 32. Blumberg, J. and R.Couris, Op. cit. 33. Idem. 34. Mitchell, S. 2001. The association between antiulcer medication and initiation of cobalamin replacement in older persons. J Clin Epidemiol., 54: 531-534. 35. Idem. 36. Tomkin G.H., D.R.Hadden, J.A.Weaver, and D.A.D.Montgomery 1971. Vitamin B12 status in patients on long term metformin therapy. Br. Med. J. 2, 685-687. 37. Adam J.F., J.S.Clark, J.T. Ireland, C.M. Kesson, and W.S. Watson 1983. Malabsorption of vitamin B12 and intrinsic factor secretion during biguanide therapy. Diabetologia 24, 16-18. 38. Blumberg, J. and R.Couris, Op. cit. 39. Pronsky, Z. 2004. Food Medication Interactions. Powers and Moore’s Food Medications Interactions. 13Th Ed . F M I, Pottstonwn 40. Anderson, J. and H. Hart, Op. cit. 41. Williams K.J., R.P Bax, H.Brown and S.J.Mackin 1991. Antibiotic treatment and associated prolonged prothrombin time. J. Clin. Pathol. 44, 738. 42. Hay, K., et al, Op. cit 43. Idem. 44. Idem. 45. Bennett, W.M. 1997. Drug Interactions and consequences of sodium restriction. Am J Clin Nutr., 65: S678S681. 46. Whelton, PK. and A.J Watson 1986. Diuretic-induced hypokalemia and cardiac arrhytmias. Am J Cardiol. 58: A5-A10. 47. Perazella, MA. and R.L. Mahnensmith 1997. Hyperkalemia in the elderly; drugs exacerbate impaired potassium homeostasis. J Gen Int Med., 12: 646-656. �48. Blumberg, J. and R. Couris, Op. cit. 49. Idem. 50. Hay, K., et al, Op. cit 51. Kirk, J.K. 1995. Significant drug-nutrient interactions. American Family Physician, 51: 1175-1185. 52. Thomas, J.A., Op. cit. 53. Kirk, J.K., Op. cit. 54. Idem. 55. Kane, GC. and J.J. Lipsky 2000. Drug-grapefruit juice interactions. Mayo Clinic Proceedings, 75: 933-942. 56. Dresser, GK., D.G. Bailey and S.G. Carruthers. 2000. Grapefruit juice-felodipine interaction in the elderly. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 68: 28-34.. 57. Roe, D.A., Op. cit. 58. Roberts, J. and Snyder D., Op. cit 59. Cook M.C. and D.L. Taren, Op. cit. 60. Bateman D.N., Op. cit. 61. Mitchell, S. 2001. The association between antiulcer medication and initiation of cobalamin replacement in older persons. J Clin Epidemiol., 54: 531-534. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2010 Volumen Volumen de la revista 11 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2010, Vol 11, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2010-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021051 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Alcohol Alimentación Cáncer Células Estudiantes Riesgo https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21455/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2009_Vol_10_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 88f252190c40e85aa18e286566247a36 PDF Text Text �ESTRUCTURA GENÉTICA DE TRES POBLACIONES MEXICANAS EN BASE AL SISTEMA HLA-A Amador Flores-Aréchiga1 Irene A. Gómez-Espinel1,2,3 Luz A. Castro-Cárdenas1 Jared J. H. TreviñoZúñiga1 Beatriz Silva-Ramirez3 y Ricardo M. Cerda-Flores4 1Departamento de Patología Clínica. Hospital Universitario. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, México). 2Unidad de Medicina Familiar # 15. Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, México. 3Departamento de Inmunogenética. Centro de Investigación Biomédica del Noreste, IMSS. Monterrey, México. 4Facultad de Enfermería y Centro de Investigación y Desarrollo en Ciencias de la Salud, UANL, Monterrey, México. E-mail: igomez98@hotmail.com Introducción El pool génico de las poblaciones mestizas mexicanas deriva de tres fuentes principales: españoles, amerindios y africanos (1,2,3). Son pocos los estudios con grupos sanguíneos y proteínas séricas que apoyan la historia étnica de las poblaciones mestizas mexicanas (4-13).En México se han realizado diversos estudios de HLA que abarcan poblaciones indígenas y caucásicas del noroeste, centro y la población de Jalisco (14,15,16). Para los propósitos de este trabajo se definió como población noreste la comprendida por los estados de Nuevo León, Tamaulipas y Coahuila. El sistema más polimórfico en el genoma humano es el Complejo Mayor de Histocompatibilidad, (MHC) (por sus siglas en inglés Mayor Histocompatibility Complex) también conocido como Antígeno Leucocitario Humano (HLA) (por sus siglas en inglés Human Leukocyte Antigen). Se han identificado hasta el momento 3,864 alelos con distribución mundial variada (17). Para la identificación de los haplotipos se utilizan diferentes métodos moleculares como el análisis de polimorfismo de fragmentos de restricción, Tipificación por Reacción en Cadena de la Polimerasa secuencia específica, (PCR-SSP por sus siglas en inglés Polimerase Chain Reacction-Sequence-Specific-Primer), PCRMúltiplex y Tipificación basada en secuencia, entre otras. (18,19) Generalidades del HLA. Las proteínas HLA suelen ser los blancos principales de reacciones inmunitarias, como es el caso de rechazo de tejidos, lo que evidencia que el HLA se comporta como un marcador inmunogénico. Estas propiedades del MHC son productos secundarios a la función de presentar péptidos antigénicos a las células T (20). Las moléculas de HLA se clasifican en tres clases I, II y III. A continuación se describe la estructura de las moléculas de clase I y II. Estructura de las proteínas del HLA y sus sitios de unión al péptido. La mayor parte de los antígenos peptídicos se combinan en forma de complejo con las proteínas del HLA para ser presentados a los linfocitos T. Las moléculas clase I presentan los antígenos a las células T CD8+ (citotóxicas), la clase II presenta los antígenos a las células T CD4+ (cooperadoras). Cada una de ellas se expresan en la superficie celular como heterodímeros compuestos por dos cadenas de polipéptidos enlazadas de manera no covalente. La molécula de clase I consiste en una cadena alfa que se organiza en tres dominios: α1, α2 y α3 . El dominio α3 se vincula con la microglobulina β2, polipéptido que estabiliza la molécula y facilita el transporte hacia la superficie de la célula (Ver Figura 1). En los dominios α1 y α2 radican las variaciones en la secuencia de aminoácidos que determinan la aloantigenicidad y el polimorfismo (21). Una molécula de clase II se forma por polipéptidos conocidos como α y β, tienen un tamaño similar y se anclan en la membrana de la superficie celular por su terminal carboxilo. Las regiones extracelulares de ambas cadenas se pliegan individualmente para formar dominios globulares designados como α1, α2, β1 y β2 respectivamente. La mayor variabilidad de esta molécula se encuentra entre α1 y β1 (Ver Figura 1) (22,23). FIGURA 1. Moléculas de HLA clase I y II. A) Clase I con dominios α1, α2, α3 y β2 microglobulina unida a α3; B) Clase II con sus cadenas α y β �Cada molécula de HLA puede enlazar un péptido antigénico en los sitios de unión más alejados de la superficie celular y lo vuelve accesible para otras células. Este sitio coincide con los lugares de mayor variabilidad de las moléculas en donde se forma un surco que determina el tipo de polipéptido a enlazar y la aloantigenicidad de la molécula. La variabilidad se determina por los diferentes alelos del gen que codifica su estructura. Estructura genética. Los genes que codifican las moléculas de HLA se hallan situados en el cromosoma 6p21.3 y abarca aproximadamente 4 Megabases (Mb). En esta región cromosómica se han identificado más de 224 genes y se sabe hasta ahora que más del 15 porciento tienen funciones relacionadas con el sistema inmune. La clase I está formada por al menos 11 genes y la clase II por 23. Ambos tipos de loci incluyen un gran número de genes, pseudogenes y fragmentos génicos no codificantes que se dividen en clásicos y no clásicos. Los clásicos son los de mayor interés, los de la clase I incluyen HLA-A, B y C y los de la clase II HLA-DP, DQ y DR. Los genes que forman el sistema HLA son codominantes, por lo tanto, cada individuo expresa dos alelos por cada loci, uno procede del padre y el otro de la madre. Al final existen seis loci de clase I y seis de clase II en cada individuo. Al conjunto de alelos del sistema HLA que se halla en un mismo cromosoma se le denomina haplotipo. Existe un 25 porciento de probabilidad que dos hermanos compartan los mismos haplotipos, 50 que compartan un haplotipo y 25 que no compartan ninguno (24,25). De los 3864 secuencias alélicas de las clases I, II y III, 1633 codifican para las moléculas clásicas de clase I y se distribuyen de la siguiente manera: HLA-A 506, HLA-B 851, HLA-C 276. A este tipo de diversidad se le conoce como polimorfismo alélico y el HLA es el sistema más polimórfico conocido (26). Casi todos los polimorfismos entre los alelos del HLA incluyen residuos de aminoácidos situados en el surco de enlace de péptidos y alrededor de este. Como resultado, cada variedad alélica tiene sus propias características de enlace de péptido. Si bien muchas variedades alélicas son comunes entre la población, es probable que una persona herede dos alelos distintos de muchos de los sitios del HLA. Esto es ventajoso para el individuo debido a que aumenta la variedad de péptidos antigénicos distintos que pueden presentarse a las células T (27). Si bien existen tres tipos fundamentales de grupos génicos, este estudio se enfoca a la clase I, específicamente HLA-A. Gen clase I HLA-A. El gen clase I HLA-A codifica para la cadena α y se distribuye en 8 exones. El primer exón codifica la secuencia líder encargada del transporte polipeptídico hacia el retículo endoplásmico, este, junto con los últimos 4 exones, codifican para los dominios transmembranal y citoplasmático y contienen las secuencias que hacen la distinción entre los diferentes genes de esta región (Ver Figura 2). Los exones 2 y 3 codifican para los dominios α1 y α2 de la molécula, son los de mayor variabilidad en el gen y los que determinan el tipo de alelo que posee el individuo. El exón 4 codifica para el dominio α 3, que es el que interacciona con la microglobulina b2, cuyo gen codificante no se halla en el cromosoma 6 sino en el 15 (28). FIGURA 2. Estructura general del gen de HLA-A. Los exones 2 y 3 constituyen el segmento de mayor variabilidad. L, secuencia líder; DT, dominio transmembranal; DC, dominio citoplasmático. �Nomenclatura del sistema HLA basada en la secuencia de nucleótidos. La estandarización de la nomenclatura de los genes del HLA y alelos se realizó en 1984 por el comité de Nomenclatura de la Organización Mundial de la Salud. Los primeros antígenos nombrados fueron determinados serológicamente y se identificaron con el prefijo HLA, seguido del nombre del locus al que pertenecen y el número asignado por el Comité de Nomenclatura (ej. HLA-A2). Posteriormente con el avance de la tecnología molecular, el nivel de identificación aumentó en complejidad. Inicialmente, los alelos determinados a nivel molecular también se identificaron con el prefijo HLA seguidos del locus del cual derivan, un asterisco -como separador entre el nombre del locus y la designación del alelo e indicativo de su determinación por métodos moleculares- y un número de 4 dígitos (ej. HLA-A*0217). Los 2 primeros identifican su relación con el antígeno determinado serológicamente y los 2 siguientes, el subtipo específico asignado por el comité. En 1990 se decidió aumentar un quinto dígito para tomar en cuenta los alelos que difieren únicamente en sustituciones silenciosas, no codificantes, dentro de los exones de un alelo (ej. HLA-A*02172). Otros 2 dígitos fueron agregados en 1995 para nombrar alelos con variación fuera de las regiones expresadas de la secuencia o polimorfismos dentro de los intrones y las secuencias 5´ y 3´ que flanquean (ej. HLA-A*0217216). En ese mismo año se introdujo la letra N que indica alelo nulo y la letra L que indica baja expresión, entre otras. (29,30). El objetivo principal de este trabajo fue conocer si la estructura genética de las tres poblaciones mestizas de México estudiadas, eran similares en términos de los polimorfismos de DNA, específicamente en HLA-A. En caso de serlo, esto sería de gran ayuda primeramente en los futuros estudios de diseño de caso-control en la búsqueda de la asociación de marcadores de DNA con enfermedades que afectan a la población Mexicana y su aplicación dentro de la genética forense. Materiales y Métodos Descripción de la muestra. La información genética de estas poblaciones fue colectada como parte de una investigación más amplia de la estructura genética de las poblaciones mestizas mexicanas. La muestra de Nuevo León (México) consistió de 151 participantes, los cuales fueron entrevistados en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, de 2004 a 2008. Parte de las pruebas se realizaron en estudiantes de medicina y el resto en algunos donadores del banco de sangre del Hospital Universitario. La distribución de padres y abuelos se observa en la Tabla 1. En la muestra de Jalisco (México), 103 individuos fueron tamizados para HLA-A. Ellos eran personas no emparentadas que vivían en el área metropolitana de Guadalajara. Todos ellos tenían padres y abuelos mestizos mexicanos y eran originarios principalmente del estado de Jalisco (31). Los individuos muestreados en Jalisco fueron empleados del IMSS, sus familiares o estudiantes voluntarios de la Universidad de Guadalajara. La muestra del Distrito Federal (México) fue seleccionada con propósitos comparativos y consistió en la información de frecuencias alélicas para HLA-A recopilada por Barquera y colaboradores. (32) Todas las personas estudiadas por las diferentes investigaciones citadas otorgaron su consentimiento escrito para analizar su genoma. TABLA 1. Porcentaje de inmigración al estado de Nuevo León de acuerdo al lugar de nacimiento de sus abuelos. Lugar de Nacimiento Paterno Abuelo Abuela Materno Abuelo Abuela % de inmigración Total �Nuevo León 82 84 81 82 329 0.00 Coahuila 38 36 37 36 147 24.34 Tamaulipas 29 29 31 29 118 19.54 Otros Estados 2 2 2 4 10 1.65 151 151 151 151 604 45.53 Total Preparación de la muestra. El DNA fue extraído de leucocitos de sangre periférica mediante el método descrito por Miller y Cols. (33). Tipificación de HLA-A. Se realizó la amplificación del exón 2 y 3 mediante PCR múltiplex. Se usó una mezcla de cuatro iniciadores para el exón 2 y seis para el exón 3, sintetizados por Invitrogen (34,35). Los fragmentos de amplificación esperados eran de 979 pb para HLA-A. Como control positivo se utilizó un fragmento no polimórfico de la hormona de crecimiento humano de 392 pb (36). La PCR se realizó en un termociclador PTC100 con 32 ciclos en total y las siguientes condiciones(37): Desnaturalización 94°C por 5 min. Desnaturalización 94°C por 30 seg. 10 ciclos Alineamiento 66°C por 50 seg. Extensión 72°C por 22 seg. Desnaturalización a 94°C por 20 seg 22 ciclos Alineamiento 65°C por 50 seg. Extensión 72°C por 22 seg. Extensión final a 72°C por 10 min Se realizaron corrimientos tanto en acrilamida - bisacrilamida 6X proporción 29:1 con tinción de plata, (Ver Figura 4) como en agarosa al 1 por ciento teñido con bromuro de etidio. Los resultados obtenidos fueron clasificados de acuerdo a la tabla de alelos más frecuentes (Ver Tabla 2). FIGURA 4. Corrimiento electroforético del HLA-A en poliacrilamida. Muestra N°003. MPM: Marcador de peso molecular; A-K: alelos HLA; (-): control negativo. HGH: Hormona de crecimiento, control positivo; Presencia de banda en B y G Tabla 2. Grupos alélicos más frecuentes propuestos por Kurz (27 38). Grupo Exón Exón Alelos HLA amplificados 2 3 01 C F A*0101, A*0102, A*0103,A*0104N, A*3601 �02 B G A*02011, A*02012, A*0202, A*0203, A*0204, A*0205, A*0206, A*0207, A*0210, A*0211, A*0212, A*0213, A*0214, A*0215N, A*0216, A*02171, A*02172, A*0218, A*0219, A*0221, A*0222, A*0224, A*0225, A*0226, A*2408 03/11 C H A*0301, A*0302, A*0303N, A*0304, A*1101, A*1102, A*1103, A*1104, A*8001 24 B E A*2301, A*2402101, A*24021021, A*2403, A*2404, A*2405, A*2406, A*2407, A*2409N, A*2410, A*2411N, A*2413,A*2414 26/33/66 A I A*2501, A*2502, A*2601, A*2602, A*2603, A*2604, A*2605, A*2606, A*2608, A*2609, A*2610, A*2611N, A*3301, A*3303, A*3401, A*6601, A*6602, A*6603 2607 A G A*2607 29 C K A*2901, A*2902, A*2903 30 D H A*3001, A*3002, A*3003, A*3004, A*3006 31/32/74 A H A*31012, A*3201, A*3202, A*7401, A*7402, A*7403 68 C I A*3402, A*68011, A*68012, A*68031, A*68032, A*6804, A*6805 4301 A K A*4301 6802/69 B I A*6802, A*6901 02 B H A*0208, A*0220 68 D I A*6806 Métodos Estadísticos. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo en cinco partes, En la primera las frecuencias alélicas fueron estimadas por el método de conteo genético (39). En la segunda, la posible desviación de las expectativas de Hardy-Weinberg (HWE) fueron analizadas mediante tres pruebas: homocigosidad (40), razón de verosimilitud (41) y prueba exacta (42). La Tercera fue la prueba RXC con 50,000 simulacros utilizada para analizar la homogeneidad de las tres poblaciones Mestizas para HLA-A por separado (43). La cuarta consistió en la prueba de componentes principales mediante el paquete SPSS v17.0. Finalmente los parámetros forenses de heterocigosidad (h) observada y esperada así como el contenido de información polimórfica (PIC) fueron obtenidos para cada una de las poblaciones mestizas (44). Resultados La distribución de las frecuencias alélicas para HLA-A para las diferentes poblaciones incluidas se muestran en la Tabla 3. El alelo más frecuente fue el A*02 en todos los casos. Tabla 3. Frecuencias alélicas de HLA-A en poblaciones mestizas mexicanas, latinoamericana, caucásica y africana. (45, 46,47) Gene HLA-A Monterrey Guadalajara Distrito Federal Caucásica Africana Latinoamericana * 01 .0298 .0686 .0590 .1518 .0572 .0740 * 02 .3013 .2157 .3228 .2865 .1888 .2811 * 03 - *11 .1357 .1274 .0708 .1338 .0844 .0807 * 23 .0000 .0000 .0249 .0182 .1020 .0292 * 24 .1423 .1568 .1640 .0932 .0296 .1326 * 25 .0000 .0000 .0131 .0211 .0043 .0119 * 2607 .0166 .0292 .0301 .0387 .0282 .0326 *26 - *33 – 66 .0397 .0784 .0670 .0510 .0960 .0594 * 29 .0430 .0686 .0315 .0357 .0320 .0451 * 30 .0198 .0490 .0367 .0250 .1309 .0448 �* 31 - *32 - *74 .0563 .0833 .0800 .0669 .0502 .0755 * 34 .0000 .0000 .0052 .0150 .0000 .0000 * 36 .0000 .0000 .0026 .0000 .0000 .0000 * 4301 .0033 .0000 .0000 .0000 .0000 .0000 * 68 - * 69 .1423 .1470 .1193 .0446 .0992 .0807 Frecuencias genotípicas HWE: Las expectativas de HWE analizadas mediante tres pruebas: homocigosidad, razón de verosimilitud y prueba exacta, no se desvían de HWE para las frecuencias genotípicas de HLA-A en las muestras de Nuevo León, Jalisco, y Distrito Federal (P > 0.05). En la Tabla 4 se muestran algunos parámetros forenses como la heterocigosidad (observada y esperada) y el PIC obtenidos al utilizarse las frecuencias alélicas. Las heterocigosidades están arriba del 80% lo que valida el tamaño de muestra de las tres poblaciones dado que de 100 a 150 individuos es suficiente siempre y cuando la heterocigosidad sea mayor al 70%. TABLA 4. Evaluación de los Parámetros forenses en tres poblaciones mestizas mexicanas. Monterrey Guadalajara Distrito Federal N = 151 N = 103 N= 381 Heterocigosidad observada 0.8421 0.8653 0.8312 Heterocigosidad esperada 0.8449 0.8695 0.8327 PIC 0.8266 0.8508 0.8146 HWE > 0.05 > 0.05 > 0.05 Parámetros forenses La comparación de las frecuencias absolutas en las tres poblaciones mestizas mediante la prueba RxC con 50,000 simulacros no reveló diferencias significativas, lo que demuestra la homogeneidad de las tres poblaciones (P> 0.05). Mediante el análisis de componentes principales (análisis multivariado) utilizando las frecuencias alélicas de las poblaciones mestizas, caucásicas, africanas y latinoamericanas se constata el resultado anterior. La figura 5 muestra en el plano bidimensional la dispersión de las poblaciones Caucásica y Africana y la cercanía de las poblaciones mestizas y latinoamericanas a partir de las frecuencias alélicas del sistema HLA-A. Cabe señalar que la desviación del segundo componente muestra una variabilidad del 93.5 porciento lo que valida fuertemente lo anteriormente mencionado. FIGURA 5. Representación esquemática de las poblaciones mestizas mexicanas (df: Distrito Federal, mty: Monterrey, gua: Guadalajara), caucásicas (cau), africana (afr) y latinoamericana (lat) mediante el análisis de componentes principales. �Discusión En el presente estudio se encontraron similitudes en el sistema HLA-A de las poblaciones mestizas de Monterrey, Guadalajara y el Distrito Federal. Los resultados aquí encontrados son similares a los reportados en el 2001 por Cerda-Flores y colaboradores utilizando el sistema HLA-DQA1 (48). Los mestizos de los Estados de Nuevo León, Jalisco y el Distrito Federal tienen similares frecuencias alélicas. Este hallazgo tiene profundas implicaciones en los estudios de asociación de enfermedades genéticas en poblaciones mestizas mexicanas. La homogeneidad genética de las poblaciones mestizas facilitará el muestreo, tanto de individuos afectados, como de controles sin necesidad de información sobre entidad federativa de origen o migración. Lo anterior abre la posibilidad de facilitar la colección de series numerosas de casos y controles. Por otra parte, el hecho de que este sistema tenga una alta heterocigosidad (> 80 porciento) lo hace de gran utilidad dentro del campo de la genética forense. Resumen El objetivo del presente estudio de genética de poblaciones fue conocer si la estructura genética de tres poblaciones mestizas mexicanas mediante el uso sistema HLA-A era genéticamente homogénea. Además de las frecuencias alélicas de las tres poblaciones mexicanas (Estados de Nuevo León, Jalisco y el Distrito Federal), se incluyeron las de las poblaciones latinoamericanas, caucásicas y africanas. El análisis multivariado de componentes principales nos indico que el sistema HLA-A para las tres poblaciones mexicanas presento homogeneidad genética y los parámetros forenses indicaron que este sistema es de utilidad en los sistemas legales y posiblemente en la asociación con algunas enfermedades. Palabras clave: HLA-A, Mestizos, México, homogeneidad genética, forense Abstract The aim of this population genetic study was to know if the genetic structure of three mexican mestizo populations based on the HLA-A system was genetically homogeneous. Besides of the allelic frequencies of the Mexican �populations (States of Nuevo León, Jalisco and Federal District), were included Latino American, Caucasian, and African populations. The multivariate analysis of principal components showed that the HLA-A system for these Mexican populations were genetically homogeneous and that the forensic parameters can be used into the legal system and in the association with some diseases. Key words: HLA-A, Mestizos, México, genetic homogeneity, forensic Agradecimientos Dr. Luis Eugenio Todd, Consejo de Ciencia y Tecnología del Estado de Nuevo León. Por el apoyo económico al proyecto. Dr. Fernando Pérez Chávez. Departamento de Patología Clínica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Por el apoyo de infraestructura y económico al proyecto. Doctores Caridad A. Leal Cortés y Francisco Mendoza Carrera. Centro de Investigación Biomédica de Occidente, IMSS. Por su asesoría de laboratorio. Dra. Rocío Ortiz López. Unidad de Diagnóstico Molecular. Departamento de Bioquímica. Facultad de Medicina de la UANL. Al personal de Banco de Sangre del Hospital Universitario. Referencias 1. Censo, 2005. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. 2005. XIII Censo general de población y vivienda. México, DF: Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (http://www.inegi.org.mx) 2. Silva-Zolezzi I, A Hidalgo-Miranda, J Estrada-Gil, JC Fernández-Lopez, L Uribe-Figueroa, A Contreras, E Balam-Ortiz, L del Bosque-Plata, D Velásquez-Fernandez, C Lara, R Goya, E Hernández-Lemus, C Dávila, E Barrientos, S March and J G imenéz-Sanchez. 2009. Analysis of genomic diversity in Mexican Mestizo populations to develop genomic medicine in Mexico. Proc Natl Acad Sci USA 106(21):8611-8616. 3. Rubi-Castellanos R, G Martínez-Cortés, JF Muñoz-Valle, A González-Martín, RM Cerda-Flores, Anaya- M Palafox and H Rangel-Villalobos. 2009. 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Idem. 25. Mendoza Carrera F. 2003. Identificación de alelos de los genes HLA-A y HLA-B en población mestiza del estado de Jalisco TESIS Universidad de Guadalajara. 26. MGT/HLAdatabase, Op.cit. 27. Farreras P y C Rozman, Op.cit. 28. Mendoza Carrera F., Op.cit. 29. Martínez-Álvarez J. 2005. El papel del complejo principal de histocompatibilidad en el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 43:87-89. �30. Schreuder GM, CK Hurley, SG Marsh, M Lau, M Maiers, C Kollman and H Noreen. 1999. The HLA dictionary 1999: a summary of HLA-A, -B, -C, -DRB1/3/4/5, -DQB1 alleles and their association with serologically defined HLA-A, -B, -C, -DR, and –DQ antigens. Tissue Antigens 54(4):409-437. 31. Leal CA, et.al., Op.cit. 32. Barquera R, J Zuñiga, R Hernández-Díaz, V Acuña-Alonzo, K Montoya-Gama, J Moscoso, D Torres-García, C García-Salas, B Silva, D Cruz-Robles, A Arnaiz-Villena, G Vargas-Alarcón and J Granados. 2008. 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Rodolfo Farías-García1, Juanita Vázquez2, Enrique Villarreal- Ríos3, Ana Laura Calderón-Garcidueñas4. Servicio de Neurología1, Hospital Regional No. 33, IMSS, Servicio de Psiquiatría2 y de Investigación Clínica4, Hospital de Especialidades No. 25, IMSS, Monterrey, NL, México; 3 Unidad de Investigación en Epidemiología y Sistemas de Salud, IMSS, Querétaro, México. E-mail: acald911@hotmail.com Introducción Durante los últimos años, el incremento en el número de adolescentes con comportamiento agresivo se ha convertido en un alarmante problema de salud con graves consecuencias sociales (1). A este fenómeno han contribuido varios factores, entre ellos, el consumo y abuso de alcohol y otras drogas. Una encuesta realizada por la SEP en el Distrito Federal en 2006 reveló un incremento importante en el consumo de drogas en los últimos 3 años, del 15.2% ha pasado a 17.8%. En el caso del abuso de alcohol, se encontró un incremento de más del 1%, y actualmente 25.2% de los/ las adolescentes han consumido por lo menos 5 copas en la misma ocasión durante el último mes previo al estudio (2). Este problema no es exclusivo de nuestro país. Un estudio mostró que el 44% de los jóvenes de Madrid de 15 Y 16 años se embriaga una vez al mes. Dos de cada tres adolescentes madrileños de 11 a 15 años beben alcohol mensualmente y un 44% de los de 15 y 16 años lo hacen masivamente (3) Establecer el perfil bio-psico-social del adolescente mexicano con agresividad manifiesta y detectar los factores que influyen para que aparezca una conducta agresiva delictiva puede contribuir a la modificación de la historia natural del problema. Nuestra hipótesis de trabajo es que hay factores de riesgo comunes a todo menor que despliega esta conducta, pero que además existen diferencias en el perfil de adolescentes que cometen homicidio al compararlo con el de los que roban. De interés en nuestro estudio, es también investigar el horario en que ocurren los episodios y su relación con los patrones de sueño. Estos son los objetivos del presente trabajo. Consideramos que la información obtenida pudiera ser útil para identificar a la población en riesgo, y lo que es más relevante, planear las medidas de tratamiento preventivo para este trastorno del comportamiento. Material y Métodos Estrategia general. Se compararon dos grupos de adolescentes que atendían el programa de tratamiento del Consejo Estatal de Menores (CEM) en el Estado de Nuevo León, México (4). Un grupo estuvo constituido por todos aquellos que cometieron homicidio (H) y el otro por quienes realizaron robo (R) sin violencia. Hubo 42 adolescentes en cada grupo. Se incluyeron todos los casos de adolescentes que cometieron homicidio entre enero de 1991 y septiembre de 1994. Se excluyeron los casos en los cuales la muerte se derivó de un accidente automovilístico (homicidio imprudencial). La información fue comparada con la obtenida de un número igual de adolescentes seleccionados en forma aleatoria entre los que hubiesen cometido robo en el mismo período. La recolección de la información fue elaborada por medio de entrevistas con los adolescentes y sus familias por un equipo de trabajo que incluyó las áreas de Trabajo Social, Sicología, Neurología, Pedagogía y Medicina. Variables estudiadas. 24 variables distribuidas en cuatro categorías: 1. Antecedentes personales, 2. Perfil psicológico, 3. Interacción familiar, 4. Dinámica del evento. 1. Antecedentes personales: incluyeron edad, sexo, ocupación, escolaridad, estado civil, consumo de tabaco y de alcohol, abuso de sustancias y conducta antisocial previa.. El consumo de tabaco y alcohol se definieron de acuerdo a los criterios establecidos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Se �consideró como punto de corte para consumidor de tabaco habitual a todo individuo que había fumado al menos un cigarrillo por día durante el último año. Para efectos de este estudio se consideró como consumo de alcohol positivo a todo individuo que llegaba a la embriaguez por lo menos una vez por semana. 2. Perfil psicológico: estimó el coeficiente intelectual (CI), conducta auto-agresiva e impulsividad. El CI se evaluó con la prueba de Wechsler Intelligence Scale for Children,revisada) (5) Conducta auto-agresiva: Presencia de tatuajes, historia de abuso del alcohol (estado de embriaguez) y consumo regular de tabaco o sustancias tóxicas. Impulsividad: Evaluada por entrevista psicológica como categoría presente cuando existía evidencia de la comisión de actos dictados por una necesidad repentina, frecuentemente incoercible relacionados con una conciencia parcelada (6). 3. Interacción familiar: Incluyó: A) Posición entre hermanos (hijo menor, mayor o intermedio, o hijo único), B) Hostilidad (presencia de agresividad física o verbal dirigida contra el menor) e indiferencia (menoscabo de la comunicación entre el padre y el menor, referida por el adolescente) paternas. C) Estructura familiar : Desestructurada, Re-estructurada y Estructurada (7), D) Dinámica familiar Familia funcional y disfuncional. La familia disfuncional es aquella con: existencia de papeles o roles excesivamente rígidos como padre dominante, madre sumisa, etc, vías de comunicación intra-familiar escasas o nulas, patrones de interacción conflictivos o empobrecidos y escasa expresión afectiva. Los individuos de estas familias disfuncionales tienen incapacidad para el manejo apropiado de sentimientos y dificultad para relacionarse con otros en forma madura y constructiva (8), E) Ocupación del padre (7 categorías; finado, preso, desempleado, subempleado urbano, empleado urbano, campesino y desconocida). F) Estrato socioeconómico (bajo, medio y alto). G) Máxima escolaridad en la familia (mayor grado académico alcanzado) H) Antecedentes penales (presentes o ausentes) y enfermedades cerebrales en la familia nuclear .En las enfermedades cerebrales se incluyeron epilepsia, psicosis, demencia y alcoholismo. 4. Dinámica del evento. Esta categoría incluyó: A) Relación con la víctima (ninguna o persona desconocida, vecina, familiar o patrón). B) Instrumento empleado (arma gris, arma blanca, arma de fuego y otros ). C) Horario del episodio (Hora exacta del evento. Se conformaron cuatro grupos de distribución horaria: 0-6, 6-12, 12-18, 18-0). D) Patrones de sueño (Horario de sueño diario de los participantes con tres horarios, nocturno, vespertino y matutino) . Análisis estadístico: Se determinaron las frecuencias simples de las variables estudiadas. Se estimó la prueba de X2, la razón de momios (RM) y se construyó un modelo de regresión logística múltiple (RLM). Resultados El perfil general de los adolescentes infractores se muestra en la Tabla 1. De las variables analizadas destacan el sexo masculino, ser soltero y pertenecer a un estrato socioeconómico bajo. La edad promedio en años correspondió a 15.64 (DE 1.34) para el robo y 16.09 (DE 0.98) para homicidio (p= 0.083). La Tabla 2 muestra el comportamiento de las diferentes variables en los grupos de R y H. Las variables tabaquismo, abuso del alcohol, familia disfuncional, enfermedad cerebral familiar y el horario nocturno mostraron diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. En este cuadro se pueden apreciar los valores de X2 y la RM de todos los aspectos evaluados. El 4.76% de menores que participaron en robo eran analfabetas, mientras que los de homicidio constituyeron un 2.38%. El 2.3% de los menores en el grupo de R y el 9.5% del grupo H eran estudiantes regulares. Para un 12% de los menores del grupo R y un 33% del grupo H, la infracción en estudio era la tercera o más, documentadas. Predominó la posición intermedia entre hermanos en ambos grupos. La mitad de los menores en ambos grupos tenían una familia estructurada. Un 5 y un 12% de los padres en el grupo R y H respectivamente estaban muertos, mientras que el 2.3y el 4.7% estaban presos. Solo el 5% de las familias de los menores en el grupo R y el 2.3% en el de H, tuvieron escolaridad universitaria (completa o incompleta). Para los menores del grupo R, el 21.4% de las víctimas eran conocidas (vecinos 19%, patrón 2.4%) mientras que para el grupo H los conocidos constituyeron el 50% (vecinos 45.2%, familiar 4.8%). El 95% de los menores del grupo R, no emplearon instrumento para la agresividad manifiesta; el 5% utilizó algún instrumento como piedra o desarmador para romper cristales o forzar puertas. Los homicidios fueron cometidos principalmente con arma blanca (55%), arma de fuego (24%) y arma gris (12%). TABLA 1. Perfil común a la población de menores infractores. �Variables Porcentaje Sexo masculino 96.43 Soltero 83.33 Escolaridad primaria 60.71 Sub/ desempleado 79.77 Consumo de tabaco 57.15 Abuso de alcohol 76.20 Toxicomanías 60.72 Auto-agresión 52.38 Conducta antisocial previa 60.72 C.I. inferior al término medio 63.10 Conducta impulsiva 75.00 Posición intermedia entre hermanos 54.76 Familia desestructurada 33.34 Familia disfuncional 71.43 Hostilidad paterna 66.67 Padre desempleado o subempleado 42.07 Secundaria como escolaridad máxima familiar 75.00 Estrato socioeconómico bajo 85.72 Antecedentes penales familiares 26.19 Enfermedad cerebral en la familia 41.67 Víctima desconocida 64.29 Horario de delito de 18 a 6 horas 65.48 Edad promedio 15.86 años, DE 1.19 TABLA 2. Perfil de los adolescentes que cometen robo u homicidio. Variable Robo (%) Homicidio (%) Chi2 p RM Sexo masculino 92.86 100.00 3.11 0.077 Soltero 83.33 83.33 0.0 1.000 1.00 Educación primaria o > 66.66 54.76 1.25 0.260 0.61 Sub / desempleado 71.43 88.10 3.61 0.057 2.96 Consumo de tabaco 42.86 71.43 7.00 0.008 3.33 Abuso de alcohol 64.29 88.10 6.56 0.010 4.11 Toxicomanías 52.38 69.05 2.54 0.117 2.03 �Auto-agresión 50.00 54.76 0.19 0.662 1.21 Primera infracción 71.43 50.00 4.04 0.044 0.40 Coeficiente intelectual bajo 78.57 47.62 8.64 0.003 0.25 Impulsividad 76.19 73.81 0.06 0.800 0.88 Posición entre hermanos, intermedia 54.76 54.76 0 1.00 1.00 Familia desestructurada 28.57 38.10 0.86 0.354 1.54 Familia disfuncional 59.52 83.33 5.83 0.015 3.40 Hostilidad paterna 73.81 59.52 1.93 0.164 0.52 Padre des-subempleado 45.24 38.89 0.44 0.506 0.74 EMF: secundaria 80.95 69.05 1.59 0.207 0.52 Medio socioeconómico bajo 83.33 88.10 0.39 0.532 1.48 Antecedentes penales familiares 26.19 26.19 0.00 1.00 1.00 Enfermedad familiar cerebral 30.95 52.38 3.97 0.046 2.45 Víctima desconocida 78.57 50.00 7.47 0.006 0.27 Horario de 18-6 horas 33.32 88.07 26.4 0.000 14.80 PEH: posición entre hermanos, intermedia. La Tabla 3 muestra en forma desglosada la distribución de edades de los menores. El 76.1% de los homicidios y el 59.5% de los robos fueron cometidos por personas de 16 y 17 años. La Tabla 4 compara el horario en el que se cometió la infracción en los grupos estudiados. El 88 % de los homicidios ocurrió entre las 18 y las 06 horas. En el grupo H, 25 menores (59.5%) y en el grupo R, 9 adolescentes (21.4%) (X2 = 12.65, p= 0.0003, RM = 5.39) presentaron deprivación crónica parcial de sueño nocturno. El resto tenía patrones nocturnos de sueño. La Tabla 5 muestra el modelo estadístico que explica las variables asociadas a homicidio. El modelo incluye: tabaquismo, abuso de alcohol y familia disfuncional (X2 = 19.69, p= 0.0002, pseudo R2= 0.16). TABLA 3. Distribución por edades. Edad Robo (%) Homicidio (%) 13 9.52 0.00 14 11.90 9.52 15 19.06 14.29 16 23.81 33.33 17 35.72 42.86 Total 100.00 100.00 TABLA 4. Comparación del horario en que se realizaron los robos y los homicidios. Horario (horas) Robos # casos Robos (%) Homicidios # de casos Homicidios (%) 0-06 8 19.05 22 52.38 6-12 13 30.95 3 7.15 �12-18 15 35.71 2 4.76 18-24 6 14.29 15 35.71 42 100.0 42 100.00 TABLA 5. Modelo estadístico para explicar las características de los menores infractores que cometen homicidio. Variable RM Z p IC Tabaquismo 3.24 2.24 0.025 1.15-9.08 Abuso de Alcohol 3.58 2.00 0.045 1.02-12.54 Familia disfuncional 4.94 2.81 0.005 1.62-14.82 MODELO: X2= 19.69; p= 0.0002; Pseudo R2= 0.16 Discusión Aunque el estudio analizó un período que concluyó hace 15 años, consideramos que los datos obtenidos son importantes ya que no hay antecedentes de este tipo de trabajo en México y porque sin duda servirán de base para estudios posteriores y permitirá comparar si ha habido cambios sustanciales en los parámetros estudiados. Este trabajo muestra un adolescente con una problemática que inicia desde el núcleo familiar. Se conoce que las características bio-psico-sociales del menor le permiten tener un rol en la familia y posteriormente en la sociedad (9). Existen algunos factores que desde edades tempranas los colocan en riesgo para desplegar conducta agresiva. Cuando niños de 3 años de edad reúnen cierto perfil, como el tener padres con psicopatología (en uno o en ambos), sufrir indiferencia u hostilidad paterna, presentar destructividad inusual, crueldad, impulsividad extrema y desobedecer a la autoridad paterna serán delincuentes años más tarde (10). Cada código impuesto por figuras de autoridad se rompe, actúan por impulso y posterior al evento antisocial no demuestran sentimiento de culpa (11). El trastorno negativista desafiante es otra condición de comportamiento hostil que puede anteceder a la agresividad manifiesta (12). Se calcula que cerca de la mitad de los adolescentes que desarrollan actividades antisociales serán sociópatas en la vida adulta y no existen los sociópatas sin antecedentes de trastorno disocial en la niñez o adolescencia. Al llegar a adultos, más de la mitad de ellos no muestran sociopatía, pero desarrolla otra clase de patología, particularmente adicción al alcohol; únicamente el grupo con menos de tres manifestaciones del trastorno evoluciona libre de problemas en la vida adulta (13). Como se demostró en este estudio, las manifestaciones de agresividad son más frecuentes en hombres que en mujeres (14) y ésta es una razón por la cual existe investigación tendiente a identificar marcadores biológicos que permitan identificar a la población en riesgo. Aunque existe evidencia de electroencefalogramas anormales entre los sociópatas y sus familias, al compararlos con los de la población general (15), tal evidencia no es específica, como tampoco lo es la actividad reducida de la monoamino-oxidasa en individuos con patrones de conducta criminales (16) Evidencia más directa de un factor genético proviene del seguimiento de gemelos (17). La prevalencia de agresividad es alta en las familias desestructuradas del estrato socioeconómico bajo y con alcoholismo. Sin embargo, en ausencia de conducta desviada en la niñez, las familias desestructuradas o un medio social hostil no conducen a sociopatía (18). Nuestro estudio, además del perfil común a los menores infractores que coincide con los comentados en la literatura (19) evidenció algunas variables que son más frecuentes en aquellos que privan la vida de sus víctimas. Estas variables son el consumo de tabaco, el abuso del alcohol, provenir de una familia disfuncional y tener el antecedente de enfermedad cerebral en la familia. A pesar que nuestra legislación prohíbe la venta de bebidas alcohólicas a los menores de 18 años, el análisis mostró que el 64.2% de los menores en el grupo R y el 88.1% en el grupo H abusaban del alcohol, con al menos un episodio de embriaguez por semana. El principal supervisor de la conducta y los hábitos de un menor de edad debe ser el núcleo familiar.. Es evidente que se necesitan modificar las medidas preventivas para disminuir el consumo de alcohol en menores, sí como presentarles opciones para canalizar los impulsos y evitar conductas destructivas. El estudio también mostró que el mayor porcentaje de homicidios y robos se realizaron por adolescentes de 16 y 17 años. La edad máxima para ser juzgado como menor es tema de controversia y su análisis está fuera de los objetivos de este estudio; sin embargo, es un hecho que en los homicidios participan generalmente mayores de 16 años, con antecedentes delictivos anteriores y en quienes el tratamiento previo no ha evitado la reincidencia ni el proseguir con una carrera �criminal. Se requiere modificar de fondo el micro universo en donde estos menores se desenvuelven, de manera que no se reintegre a un menor al ambiente que originalmente le favoreció el desarrollo de esta conducta. De especial interés en nuestro estudio era la investigación de los horarios de los eventos para relacionarlos con los patrones de sueño de los adolescentes. Existe información en la literatura que identifica a la noche como el horario en el que ocurren mayor número de homicidios (20); los factores ambientales tales como oscuridad, menor supervisión y vigilancia por las autoridades y padres, mayor proporción de áreas físicas desiertas parecerían explicar este predominio. Sin embargo, existe un factor fisiológico que puede influir en el desarrollo de agresividad, sobre todo si el fenómeno se da en forma crónica. La modificación del ciclo sueño-vigilia ejercida por los adolescentes no ha sido previamente considerada como factor de riesgo y la evaluación realizada en nuestro estudio reveló el hecho de que el día en el cual se cometió el episodio de agresividad física no fue el único en el cual cambiaron el ciclo sueño-vigilia. Aunque el fenómeno de sueño no está claramente entendido (21), existe evidencia del deterioro emocional y cognitivo del ser humano con deprivación de sueño, y durante la fase de recuperación, la cantidad de sueño obtenido nunca iguala a la cantidad perdida (22).Si ocurre deprivación repetitiva de la fase de movimientos oculares rápidos del sueño, existe tendencia a desarrollar hiperactividad, labilidad emocional y pobre control de impulsos (23). La deprivación de sueño es una causa prominente del trastorno de hipo vigilancia cerebral, condición que interfiere con el proceso de atención sostenida o dirigida, el cual también incluye el afecto, memoria, motivación y percepción (24, 25)). El aspecto cíclico de los períodos de dormir y despertar tiene componentes biológicos bien definidos (26), entre ellos, la liberación de testosterona. Esta hormona ha sido implicada para explicar la mayor prevalencia de agresividad en el sexo masculino y tiene relación directa con los episodios de sueño paradójico. La modificación repetitiva del ciclo sueño-vigilia establece una interacción compleja entre los ritmos circadianos, estructura del sueño y la interacción familiar y social, donde cada factor modifica a los otros dos. El principal inconveniente del ritmo circadiano se deriva de su incapacidad para ajustarse instantáneamente a los cambios en la rutina que el nuevo horario requiere (26). Esta asincronosis es debida a deprivación parcial de sueño. Estudios en trabajadores nocturnos, incluyendo médicos, demuestran que tienen de 5 a 7 horas menos de sueño por semana (27) y presentan un estado crónico de deprivación parcial de sueño, que indudablemente afecta el humor y habilidad de ejecución. El conocimiento actual sugiere que el binomio sueño-vigilia es un factor agravante que contribuye al desarrollo de conducta antisocial, sin embargo, se desconoce si tiene relación causal. Se requiere investigación en los mecanismos biológicos de este binomio que permita clarificar su relación con la agresividad manifiesta. Mientras tanto, es evidente que la mayoría de los homicidios ocurrieron durante la noche y es justificable adoptar medidas de tratamiento preventivo basados en este hecho. La educación de la Sociedad y de los padres es esencial y la "Cronohigiene" podría emerger como un tratamiento preventivo, eficaz y de bajo costo en contra de los episodios de agresividad física más graves. Conclusiones 1. El perfil común de los adolescentes con conducta agresiva delictiva identificado en este estudio coincide con el reportado en la literatura. El análisis mostró además que existen diferencias entre aquellos que presentan episodios de agresividad física contra propiedades materiales y los que cometen homicidio. 2. Los adolescentes que presentaron la máxima expresión de agresividad física contra terceros (homicidios) mostraron patrones de sueño alterados, con deprivación crónica del mismo. La deprivación crónica parcial de sueño nocturno del menor puede influir para presentar conducta agresiva y la cronohigiene (el respeto del sueño fisiológico nocturno), convertirse en una medida eficaz de prevención primaria. Resumen Comparar el perfil bio-psico-social de dos grupos de adolescentes con conducta agresiva delictiva. Se incluyeron el grupo de menores que cometieron homicidio (n = 42) y una muestra aleatoria (n = 42) de los que cometieron robo en un lapso de 4 años en el estado de Nuevo León. Se analizaron 24 variables. El análisis estadístico consistió en X2, razón de momios y regresión logística múltiple. La comparación entre los dos grupos reveló preponderancia en el tabaquismo (p= 0.008, RM 2.96), ingesta de bebidas alcohólicas (p = 0.01, RM 4.11), disfunción familiar (p= 0.015, RM 3.4), enfermedad cerebral (p = 0.046, RM 2.45) entre los adolescentes que cometieron homicidio. El modelo más explicativo incluyó las tres primeras variables mencionadas (X2= 19.69, R2= 0.16, p= 0.0002). Los homicidios ocurrieron predominantemente durante la noche (p= 0.001, RM 3.6) y estos adolescentes presentaron deprivación crónica parcial de sueño nocturno. Conclusiones: Los hábitos personales y la dinámica familiar son importantes en estos grupos y revelan un área de oportunidad que debe ser atendida por las Instituciones correspondientes y por la Sociedad; mientras tanto, el respetar los períodos fisiológicos de sueño puede emerger como medida preventiva contra la máxima expresión de agresividad en adolescentes. �Palabras clave: Adolescentes, agresividad, perfil, deprivación de sueño Abstract To compare the biophycosocial profile of adolescents with aggressive offending behavior. The group of adolescents (n= 42) who committed homicide and a random sample (n = 42) of robbery cases during a 4 years period in Nuevo Leon state were included. 24 variables were studied. X2, odd ratios and logistic regression analysis were performed. Comparison between groups reveled preponderance in tobacco habit (p= 0.008, OR 2.96), alcoholic beverage consumption (p = 0.01, OR 4.11), family dysfunction (p= 0.015, OR 3.4), and cerebral disease (p = 0.046, OR 2.45) among adolescents who committed homicide. The most explicative model included the first three variables (X2= 19.69, R2= 0.16, p= 0.0002). Homicides were predominantly during the night (p= 0.001, OR 3.6) and these adolescents showed chronic partial nocturnal sleep deprivation. Conclusions: Personal habits and family functionality are important in these groups and reveal an opportunity area that should be attended by the correspondent Institutions and by Society. In the mean time, the accomplishment of the physiological sleep periods may emerge as a preventive effort against the maximal expression of aggressive behavior. Key words: Adolescents, aggression, profile, sleep deprivation Agradecimientos: Agradecemos al Consejo Tutelar de Menores del Estado de Nuevo León, por las facilidades otorgadas en su momento para el desarrollo de este trabajo. Agradecemos a Rubén Garza Moya, por la revisión del trabajo y sus comentarios. Referencias 1. Estadísticas del Sector Salud y Seguridad Social. Cuaderno Núm. 20, 2003. Primera edición. Pag. 424. www.inegi.gob.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/continuas/sociales/salud/2003/cuaderno20 a.pdf 2. Encuesta de Consumo de Drogas en Estudiantes 2006. Secretaría de Educación Pública del Distrito Federal. México 2006. 3. Fundación de Investigaciones Sociales AC. SolidaridadNet/NoViolencia/Artículos. http://www.solidaridad.net/articulo1583_enesp.htm 4. Consejo Estatal de Menores. Estado de Nuevo León. www.nl.gob.mx/?P=consej_est_menores 5. Wechler D. 1976. The Wechsler Intelligence Scale for Children (revised). New York Psychological Corp. NY 6. 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Improving sleep hygiene of medical interns: can the sleep, alertness, and fatigue education in residency program help? Arch Intern Med;167(16):1738-44, �RIESGO DE PRESENCIA DE PLACA DENTOBACTERIANA ASOCIADO AL CONTROL DE HIGIENE BUCAL EN ADOLESCENTES Jennifer Galaz Ramos, Esteban Ramos Peña y Liliana Tijerina González Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: liliana_tijerina@infosel.net.mx Introducción Las enfermedades bucales más frecuentes en escolares son las periodontopatías y la caries dental, en sus grados bajo, medio y alto afectando al 90% de la población. Los daños a la salud que causan estos padecimientos, pueden ser desde un estado patológico simple, hasta cardiopatías severas (1). La placa dentobacteriana, es una masa adherente a la superficie dental debido a restos de alimentos y microflora bacteriana, (2) y la falta de control de higiene bucal adecuada es considerada un problema de salud pública, por la magnitud en la que se presenta. En 1978 la OMS propuso una meta con el tema “Salud para todos en el año 2000”, y en México en el año 1998 se inició la Semana Nacional de Salud Bucal, enfocando las acciones de control de placa en escolares con el fin de disminuir la prevalencia de enfermedades periodontales y de caries dental (3). La placa dentobacteriana afecta a todo ser humano, por lo que el control de higiene bucal debe llevarse a cabo continuamente. El realizar un buen hábito de higiene ayudará a mantener un nivel óptimo de salud bucal y así evitar enfermedades (4). Al medir la placa dentobacteriana, podemos lograr obtener el índice de la placa bacteriana presente en la superficie dental (5) y de esta manera evitar enfermedades asociadas a la misma. Y así poder emplear medidas preventivas y de información necesaria, que se encuentren al alcance de los diferentes grupos de edad. El propósito del presente estudio fue determinar la relación de la presencia de placa dentobacteriana con los hábitos de higiene oral, en los estudiantes de la Secundaria Transferida No. 97, de Guadalupe, Nuevo León, México, a través de medir el índice de placa dentobacteriana de Silness y Löe, comprobar el empleo del cepillado dental y su frecuencia, así como el empleo de métodos auxiliares para su realización en 422 adolescentes. Material y Métodos Se llevo a cabo un estudio epidemiológico transversal, descriptivo, analítico, en los 422 alumnos que cursan sus estudios en la secundaria mencionada, la recolección de datos se llevó a cabo en el mes de abril de 2008, después de haber aplicado los criterios de inclusión: jóvenes entre 12 y 15 años de edad, inscritos en el ciclo escolar 2007-2008, que no estuvieran dados de baja, con una carta previa de consentimiento informado de los padres de familia y de las autoridades escolares de dicho plantel y que hubieran asistido a clases en el momento de la recolección de los datos. El tipo de estudio fue censal. La recolección de los datos se llevó a cabo a través de una encuesta diseñada para los propósitos del estudio, integrada por edad, género y control de higiene que realizan, que incluían conocer si cepillaban sus dientes, la frecuencia por día, uso de métodos auxiliares como pasta dental, hilo dental, enjuagatorios, como ayudantes para mejor control de higiene bucal. Para medir el índice de placa dentobacteriana se realizó un examen clínico adaptando un aula con buena iluminación natural, se detectó la placa existente en la superficie dentaria con ayuda de tabletas reveladoras, las cuales pigmentan los dientes para contrastar la placa existente y registrarla. Posteriormente se observó la técnica de cepillado que realizan habitualmente, y se indicó de ser necesario, la manera correcta de realizarlo. El índice de placa dentobacteriana se estableció en base a los criterios establecidos de Silness y Löe (6,7), dicho procedimiento fue realizado por el odontólogo y la información se llenó con un ayudante previamente calibrado. Para realizar las pruebas estadísticas, se capturaron los resultados en una base de datos de Microsoft Excel para Windows. Se realizaron los cálculos de medias, de tendencia central y de dispersión, en los datos �de edad y presencia de Placa dentobacteriana; se aplicó la prueba para el análisis estadístico de Odds Ratio, y el Programa de Epidemiología y Estadística (8). Resultados Con un total de 422 estudiantes, se encontró que el promedio de edad de los adolescentes es de 13 años ± 0.96, el 50% de los alumnos tiene 14 años o menos. La tendencia respecto a la desviación estándar es de 0.92, por lo que no hay gran dispersión de los mismos. Los datos indican que el promedio del Índice de placa dentobacteriana es de 1.09 ± 0.96, lo cual indica que la presencia de placa oscila entre 1 a 2 (presencia moderada), el 50% de la población presenta 1.06 o menos, lo que significa una presencia de moderada a ligera, la tendencia de la desviación estándar es de 0.56. ( Ver Tabla Tabla 1) Tabla 1. Estadística descriptiva según edad y Placa Dentobacteriana N X D.S. Min. Max. Percentiles Mediana 1er. Cuartil 3er. Cuartil Edad 422 13.673 0.92584 12 15 14 13 14 IPDB 422 1.0901 0.56245 0.03 2.68 1.06 0.62 1.43 Fuente: Encuesta directa Estratificación del Índice de Silness y Löe, puntuación: 0 a 1.5 placa ligera, 1.5 a 3 placa abundante. (9) La distribución de género se presenta en la Tabla 2, la cual nos muestra que la población está constituida en su mayoría por el género femenino. Como se describió en los datos estadísticos descriptivos se determinó que la población en su mayoría está constituida por estudiantes que tienen 13 años de edad (Ver Tabla 3). Tabla 2. Distribución de género Frecuencia % Femenino 228 54 Masculino 194 46 Total 422 100 Fuente: Encuesta directa Tabla 3. Distribución según Edad Frecuencia % 12 años 40 9.5 13 años 152 36 14 años 136 32.2 15 años 94 22.3 Total 422 100 �Fuente: Encuesta directa A pesar de que es bien conocido el beneficio del la práctica diaria del higiene dental por medio del cepillado los alumnos que refirieron emplear el cepillado como método de higiene fueron 318 alumnos (75.36%), y los que no lo realizan fueron 104 alumnos (24.64%). El empleo del cepillado que reflejaron los datos obtenidos de las encuestas es que el 43.84% de los alumnos cepilla sus dientes menos de 3 veces al día, 51.42% de los alumnos lo hace con un una frecuencia de tres veces al día y el 4.74% lo realiza más de tres veces al día. Con respecto al uso de métodos auxiliares, incluyendo pasta dental, hilo dental y enjuagatorios los alumnos respondieron que un 36.26% si los utiliza y la mayoría, es decir un 63.74% los que no los utilizan. (Ver Tabla 4) Tabla 4. Alumnos de la Secundaria No. 97,según placa dentobacteriana, cepillado, cepillado al día y métodos auxiliares Placa dentobacteriana Cepillado Frecuen % cia Ligera Modera da Frecuen cia 341 80. 8 Si 81 19. N 2 o Frecuen % cia % 318 75.3 6 Menos de 3 104 24.6 4 3 veces Más de 3 Total 10 0 422 422 Métodos auxiliares Cepillado al día 100 Frecuen cia 185 43. 8 Usan 217 51. No 4 usan 20 4.7 4 422 10 0 % 153 36.2 6 269 63.7 4 422 100 Fuente: Encuesta directa, En la exploración clínica se encontró la presencia de placa dentobacteriana, medida por el Índice de Silness y Löe, resultando que de la población total 80.8% de los alumnos presentaron placa ligera y un 19.2% placa abundante. Se estimó una prevalencia de placa dentobacteriana del 100% en los alumnos de la Secundaria Federal No. 97.Se realizaron pruebas de OR (odds Ratio), en placa dentobacteriana, cepillado dental y métodos auxiliares asociando las variables, en las que se mostraron resultados estadísticamente significativos. El 61.37% de los alumnos que presentó placa dentobacteriana ligera, cepilla sus dientes y un 19.43% no lo realizan, por lo que el riesgo de presencia de placa dentobacteriana, es .18 veces más en estos últimos. (Ver Tabla 5) Tabla 5. Alumnos de la Secundaria No. 97, según placa dentobacteriana y cepillado. Placa dentobacteriana Cepillado Total Moderada Frecuencia Ligera Frecuencia NO 22 5.21 82 19.43 SI 59 14 259 61.37 422 81 19% 341 81% Fuente: Encuesta directa OR 1.18 �Respecto a la presencia de placa y el uso de métodos auxiliares, los que no utilizan métodos auxiliares tienen .35 veces más placa dentobacteriana que los que si los utilizan, los cuales son el 82% de los alumnos del total de la población (Ver Tabla 6) Tabla 6. Alumnos de la Secundaria No. 97, según placa dentobacteriana y métodos auxiliares. Placa dentobacteriana Met. Aux Total Moderada Frecuencia Ligera Frecuencia NO 56 13.3 213 50.47 SI 25 5.93 128 30.33 422 81 19% 341 82% OR 1.35 Fuente: Encuesta directa El 29.24% de los alumnos con placa ligera y que cepillan sus dientes utilizan métodos auxiliares, el 11.6% presentan placa moderada, cepillan sus dientes pero no utilizan métodos auxiliares, como se muestra en la Tabla 7. En esta población el riesgo de la presencia de placa dentobacteriana es .35 veces mayor en los que no utilizan los métodos auxiliares aparte del cepillado. (Ver Tabla 6). De los 318 alumnos que si cepillan sus dientes, el 81.44% presentan placa ligera, de los mismos, el 52.2% no utilizan métodos auxiliares, mientras que el 29.24% si los utiliza. Los que presentan placa moderada 18.56%, los que utilizan métodos auxiliares es un 6.91% y el 11.6% no los utiliza. Teniendo un riesgo de .94 veces más los que no utilizan métodos auxiliares aun cuando se cepillen sus dientes (Ver Tabla 7). Tabla 7. Alumnos de la Secundaria No. 97, según cepillado y métodos auxiliares CEPILLADO SI Met. Aux. Total Moderada Frecuencia Ligera Frecuencia OR NO 37 11.6 166 52.2 0.94 SI 22 6.91 93 29.24 318 59 18.56 259 81.44% Fuente: Encuesta directa De los alumnos que no utilizan el cepillado, el 78.86% presentan placa ligera y el 21.14% placa moderada. La presencia de placa dentobacteriana es 3.72 veces mayor en los que no utilizan el cepillado y que no realizan un higiene dental adecuada. (Ver Tabla 8) Tabla 8. Alumnos de la Secundaria No. 97, que no utilizan el cepillado y métodos auxiliares CEPILLADO NO Met. Aux. Total Moderada Frecuencia Ligera Frecuencia OR NO 19 18.3 47 45.2 4.72 SI 3 2.88 35 33.65 104 22 21.14 82 78.86% Fuente: Encuesta directa �De los 153 alumnos que usan métodos auxiliares, el 83.53% presentan placa ligera, el 60.9% si cepillan los dientes, mientras que el 16.33% presentan placa moderada y solamente el 14.37% de ellos si cepilla los dientes. (Ver Tabla 9) Tabla 9. Alumnos de la Secundaria No. 97, según uso de métodos auxiliares y cepillado Uso de Métodos auxiliares Cepillado Total Moderada Frecuencia Ligera Frecuencia OR No 3 1.96 35 22.87 0.36 Si 22 14.37 93 60.9 153 25 16.33% 128 83.53% Fuente: Encuesta directa En la Tabla 10, se muestra que de los 269 alumnos que no utilizan métodos auxiliares, el 79.18% de ellos presenta placa ligera, un 61.71% si cepillan sus dientes pero un 17.37% no lo realizan. El 20.82% presenta placa moderada, y un 7.06 si se cepilla mientras que el 13.75% no lo realiza. De esta forma se muestra que el riesgo de presencia de placa dentobacteriana en los estudiantes que no utilizan métodos auxiliares y no se cepillan los dientes es de 5.88. (Ver Tabla 10) Tabla 10. Alumnos de la Secundaria No. 97, según no uso de métodos auxiliares y cepillado No uso de Métodos auxiliares Cepillado Total Moderada Frecuencia Ligera Frecuencia OR No 37 13.75 47 17.37 6.88 Si 19 7.06 166 61.71 269 56 20.82% 213 79.18% Fuente: Encuesta directa Discusión Los resultados demuestran que la presencia de placa dentobacteriana tiene relación estadística significativa respecto al empleo de una técnica de cepillado y de ayudantes como los métodos auxiliares para la salud bucal. Factores como el flujo salival, el ph, microflora bacteriana, e incluso la edad pueden influir en la presencia o ausencia de la placa dentobacteriana. Armenteros y cols. (10), obtuvieron resultados en cuanto a la presencia de placa dentobacteriana en adolescentes de un 71%, en tanto que en el presente estudio el resultado fue del 100%, aunque en un 80.8% fue placa en grado ligero. Novales, Cancino y cols. (11), en un estudio realizado en secundarias del área metropolitana de la ciudad de México, encontraron que el índice de placa dentobacteriana se presentó con una media de .18, sin embargo los resultados de este estudio mostraron una media de 1.09. Es importante mencionar que el riesgo de presencia de placa en los estudiantes que si realizan cepillado pero no utilizan métodos auxiliares de higiene bucal es casi cuatro veces mayor. En tanto que los que no utilizaron medios auxiliares para la salud bucal y no practicaban el cepillado, el riego se incrementó hasta casi seis veces. Acciones preventivas realizadas por las instituciones del Sector Salud que abarcan los programas de Salud Dental que actualmente se están implementando en nuestra población, han sido de gran beneficio, pero cabe mencionar que la población aún no cuenta con programas que incluyan tanto a la población de adolescentes como a la de adultos jóvenes, enfocándose únicamente en los que actualmente se emplean para menores de 12 años y adultos mayores. �Conclusiones La prevalencia de placa dentobacteriana fue del 100% en esta población. Se observó que en los alumnos existe una asociación significativa entre la presencia de placa dentobacteriana y el control de higiene bucal por medio del cepillado y uso de métodos auxiliares de higiene bucal. La presencia de placa dentobacteriana es .17 veces mayor en los que no se cepillan los dientes y .35 en los que no utilizan métodos auxiliares como ayudantes para el control de higiene bucal. Es importante mencionar que el riesgo de presencia de placa en los estudiantes que no realizan cepillado ni utilizan métodos auxiliares de higiene bucal es casi cuatro veces mayor. En tanto que los que no utilizaron medios auxiliares para la salud bucal y no practicaban el cepillado, el riesgo se incrementó hasta casi seis veces. Resumen La acción de la epidemiología bucal consiste en el patrón y la dinámica de las enfermedades de la boca en un grupo de seres humanos, dirigida a toda la población incluyendo las variables como la edad, género, el grupo racial o étnico, ocupación, susceptibilidad etc. Su propósito es ampliar la comprensión del proceso patológico permitiendo así la elaboración de métodos de prevención y control. Actualmente, se han implementado programas relacionados con la salud bucal posteriores a la promulgación de la OMS, para disminuir las enfermedades bucales; tanto el Sector Salud y otras dependencias se han hecho responsables del control de las enfermedades bucales, tratando de dar una educación y práctica de métodos preventivos y de higiene para obtener un estado se salud bucal óptimo. Con el fin de conocer el riesgo de la presencia de placa dentobacteriana en los estudiantes de la Secundaria Transferida No. 97 ubicada en Guadalupe Nuevo León, México, se llevó a cabo un estudio epidemiológico transversal, descriptivo y analítico en 422 estudiantes. La recolección de datos se llevó a cabo a través de un cuestionario de hábitos de higiene bucal y la exploración oral a cada alumno. La prevalencia de placa dentobacteriana fue del 100% en esta población. Se observó que en los alumnos existe una asociación significativa entre la presencia de placa dentobacteriana y el control de higiene bucal por medio del cepillado y uso de métodos auxiliares de higiene bucal. La presencia de placa dentobacteriana es .17 veces mayor en los que no se cepillan los dientes y .35 en los que no utilizan métodos auxiliares como ayudantes para el control de higiene bucal. Es importante mencionar que el riesgo de presencia de placa en los estudiantes que si realizan cepillado pero no utilizan métodos auxiliares de higiene bucal es casi cuatro veces mayor. En tanto que los que no utilizaron medios auxiliares para la salud bucal y no practicaban el cepillado, el riego se incrementó hasta casi seis veces. Existe relación significativa entre la presencia de placa dentobacteriana y el control de higiene bucal. La mitad de la población presentó presencia de moderada a ligera de placa dentobacteriana. Más de las tres cuartas partes de la población emplean el cepillado dental como método de higiene, pero solo la mitad de la población lo hace con la frecuencia recomendada. Solo la tercera parte de la población utilizan métodos auxiliares para la higiene bucal. La población que presentó el menor riesgo de presencia de placa dentobacteriana fueron los que usaban métodos auxiliares para la higiene bucal y si realizaban el cepillado dental. Palabras clave: Placa dentobacteriana, control de higiene bucal, adolescentes. Abstract The action of oral epidemiology is the pattern and dynamics of diseases of the mouth in a group of human beings, to all people including variables such as age, gender, racial or ethnic group, occupation, susceptibility, etc. Its purpose is to broaden the understanding of the pathological process allowing the development of prevention and control methods. Currently, programs have been implemented related to oral health after the enactment of the WHO, to reduce oral diseases, both the health sector and other agencies have been responsible for the control of oral diseases, trying to give an education and practice of hygiene and preventive methods to obtain an optimal oral health status. To better understand the risk of the presence of plaque in dentobacteriana students Transferred School No. 97 located in Guadalupe Nuevo Leon, Mexico, carried out a transversal epidemiological study, descriptive and analytical study of 422 students. Data collection was conducted through a questionnaire on oral hygiene habits and oral exploration to each student. The prevalence of badge dentobacteriana was 100% in this population. It was observed that the students have a significant association between the presence of badge dentobacteriana and control of oral hygiene by brushing and use of oral hygiene aids. The presence of dentobacteriana badge is .17 times higher in those who do not brush their teeth and .35 with no aides and auxiliary methods for the control of oral hygiene. Importantly, the risk of plaque in the students if they make brushing but do not use oral hygiene aids is almost four times higher. While those who did not use aids for oral health practitioners and not brushing, irrigation was increased to almost six times. There is significant relationship �between the presence of badge dentobacteriana and control of oral hygiene. The half of the population of moderate to mild badge dentobacteriana. Over three quarters of the population used the method of tooth brushing as hygiene, but only half the population does so as often as recommended. Only a third of the population using oral hygiene aids. The population had the lowest risk of badge dentobacteriana were the methods they used oral hygiene aids and performing tooth brushing. Keywords: badge dentobacteriana, control oral hygiene, teenagers. Referencias 1. Programa educativo preventivo de caries dental y periodontopatías. Universidad Nacional Autónoma de Méxicohttp://www.odontología.iztacala.unam.mx/pdfs-basodont/prog-preventivo.pdf. 2. Katz, S, JL Mac Donald y GK Stookey 1983. Odontología Preventiva en Acción, México, D.F. Médica. Panamericana 3. Figueroa M, R López y H. Meráz 2004. Acciones de control de placa dentobacteriana en niños de 6to. Grado de una escuela primaria pública y otra privada, en Mexicali Baja California. Citado en mayo de 2009. Disponible en: http://www.tij.uabc.mx/posgrado/figueroaplaca.htm 4. Idem. 5. Baños R. Y R. Aranda 2003. Placa dentobacteriana. Rev. ADM, Vol 1 LX No. 1, pp. 34-36 6. Woodall I, et. al. 1992. Tratado de Higiene Dental. 3ª. Ed. Editorial Salvat Editores, Tomo I, pp. 257-260 7. Higashida B. 2000. Odontología Preventiva. Editorial Mc Graw Hill. Placa dentobacteriana, pp 61-90 8. Ramos Peña, E. 2008. Programa de Epidemiología y Estadística (FASPYN/UANL) 9. Higashida B. 2000. Op. cit. 10. Armenteros Jiménez S., M. Hernández Jiménez y L. Olalde Jover 2007. Estrategia para aumentar la higiene bucal en los adolescentes Revista Electrónica de PortalesMedicos.com(http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/837/1/Estrategia-para-aumentarla-higiene-bucal-en-los-adolescentes.html) 11. Novales CXJ, MO Cancino, SMV Oropeza, MM Siciliano, RSY Valdivia, GG Rosas, VS Ávila, MA Sánchez y CJE Vaquero. 2003. Indicadores de salud bucal en alumnos de secundaria de un área metropolitana de la ciudad de México. Rev Mex Pediatr70 (5): 237-242. �SIGNIFICADOS DEL BIENESTAR SUBJETIVO EN TRABAJADORAS DE LA ECONOMIA INFORMAL (TIANGUIS) EN GUADALAJARA, MEXICO Mónica Isabel Contreras Estrada1,2 María Guadalupe Aldrete Rodríguez1,2,3 Teresa Margarita Torres López1,2,3María de la Luz Rodríguez Sevilla1,2 Centro Universitario de Ciencias de la Salud1, Departamento de Salud Pública,2. Instituto de Investigación en Salud Ocupacional,3. (Universidad de Guadalajara) (Guadalajara, Jal., México) E-mail: moce10@yahoo.com.mx Introducción La Organización Internacional del Trabajo (1) define a la “economía informal” como el conjunto de actividades de trabajadores y unidades económicas que, desde una perspectiva legal o en la práctica, no son objeto de la cobertura de regímenes normalizados. Se caracteriza por la actuación al margen del ámbito de la ley. En algunos países, dicho término se refiere al sector privado, mientras que, en otros, es sinónimo de economía “sumergida” o “paralela”. Dentro de esta economía se encuentra el trabajo en los tianguis “entendiendo como tianguis el lugar o espacio determinado en la vía pública, en el que un grupo de personas con interés económico ejerce una actividad de comercio en forma periódica” que además del aspecto económico tiene antecedentes históricos y culturales que se remontan a la época prehispánica, esto da sentido a las personas y significados de pertenencia, dignidad, orgullo al trabajo que realizan las mujeres junto con su familia. La Organización Internacional del Trabajo en el 2007 (2), señala que la representación de la mujer en este tipo de trabajo es cada día más evidente, incluso al paso de los años se siguen agregando un gran número de ciudadanos pobres, que generan bienes y servicios En 1999, según la Comisión Económica para América Latina (3), el porcentaje de la relación entre el ingreso per cápita de mujeres y hombres fue diverso: en Brasil de 48,5%, en México 32,6% y en Guatemala el 37,6%. La mujer continúa uniéndose a la fuerza laboral mundial a un ritmo acelerado pero es muy frecuente que perciba los salarios más bajos y que encuentre múltiples obstáculos ocasionados por motivos sociales y culturales en cuanto al rol que debe jugar la mujer. Esto se ve reflejado en la desigualdad de género en la cual la mujer se ve desfavorecida frente al hombre, en cuanto al acceso y/o control sobre recursos y beneficios. En las situaciones de desigualdad un aspecto que ha sido utilizado para fundamentar la inferioridad de las mujeres respecto a los hombres o para agregarle características particulares que la relegan al plano doméstico y al trabajo no asalariado, es su diferente estructura biológica (4). Desde mayo de 1992, la 45 Asamblea Mundial de la Salud reconoció que las mujeres soportan una carga proporcionalmente mayor de problemas de salud prevenibles que la que les aflige a los hombres. Tal desventaja se atribuyó a la desigualdad más amplia que presentan las mujeres frente a los hombres en materia de posición social, salario y trabajo (5). Este estudio se enfoca a partir de los significados sociales centrados en la acción significativa del sujeto sobre el mundo, y nos permite estudiar los fenómenos psicológicos y el modo que las personas aplican en su experiencia las vivencias personales de su historia personal, las influencias del contexto social y el conocimiento teórico en un determinado tema (6). El bienestar subjetivo es aquel donde la gente experimenta su vida de forma positiva, incluyendo, juicios cognitivos como reacciones afectivas. Incluso señala (7) que es más importante en un mundo en el que queremos que la gente viva plenamente. El bienestar subjetivo se inscribe, �dentro de un marco fundamental emocional, que ha tomado diversas denominaciones: como la “felicidad” (8; 9), la “satisfacción con la vida (10), que se desprende de las condiciones en que se desenvuelve la existencia (11). En relación al bienestar subjetivo existe una tendencia social enfocada a una nueva dimensión que valora aspectos hasta ahora considerados culturales e intelectuales, donde el sujeto posee un alto bienestar subjetivo si expresa satisfacción con su vida (12; 13). El objetivo de este estudio fue explorar los significados sociales del bienestar subjetivo en mujeres de la economía informal (tianguis) en la ciudad de Guadalajara, México. Métodos y Procedimientos El método utilizado fue el abordaje cualitativo por tener como finalidad la interpretación de la subjetividad y el conocimiento del significado desde la perspectiva de los actores (14). Tipo: Estudio caso como un método de investigación que estudia un fenómeno contemporáneo dentro de un contexto real de vida y en el que se usan múltiples evidencias (15). Contexto: Guadalajara, Jalisco, México, segunda ciudad en el país en cuanto a extensión y número de habitantes. A través de grupos focales se obtuvieron datos de tipo lingüísticos utilizando una guía temática para abrir el diálogo o discurso y no limitarlo, con esta técnica enmarcada dentro de la investigación social, permitió el proceso de producción de significados para indagar e interpretar los fenómenos ocultos a la observación de sentido común. Todas las informantes aceptaron dejar en nuestras manos el uso que se hiciera de sus dichos. El deber de proteger a quienes dieron información propició que se cambiaran datos que los identificaran (16). Los participantes en el estudio fueron mujeres que al momento de recabar la información realizaban venta de alimentos procesados por ellas mismas. Criterios: Mujeres de 15 a 60 años de edad; con más de 5 años en la venta regular de comida dentro de los tianguis con puesto establecido y residencia en Jalisco. La información se obtuvo mediante tres grupos focales en diferentes tianguis de la ciudad de Guadalajara conocidos como: Lomas de Polanco, Echeverría, y San Juan Bosco. El número de integrantes osciló de cinco a 12, lo cual dio un total de 38 participantes. Se vigiló que se cumpliera el punto de saturación teórica de la información, mediante la revisión continua de la cantidad de ideas nuevas y repetitivas que arrojaban los grupos. Se empleó una estrategia de muestreo propositivo ya que con éste se esperaba que la teoría emergiera conforme avanzaba el proceso de la investigación y de esta forma obtener una variación máxima de significados sociales generales sobre el bienestar subjetivo en mujeres de la economía informal. Guías de entrevista. Para el desarrollo de la guía se consideraron los objetivos de la indagación y algunos supuestos teóricos del bienestar subjetivo de las mujeres de la economía informal. La guía inicial fue semi estructurada y comprendió preguntas referidas al concepto de ser mujer, la subjetividad de ser vendedoras de alimentos procesados, dominio de la satisfacción, sentimientos y propósito de ser vendedora de alimentos, bienestar subjetivo y salud. En cada sesión surgieron ideas de las informantes que fueron incorporadas a la guía para su profundización. Los grupos focales fueron conducidos por una moderadora que orientó el trabajo con el apoyo de la guía de entrevista, una observadora de campo tomó notas de aspectos sobresalientes de la entrevista y lenguajes textuales. La duración promedio del grupo focal fue de dos horas. Las sesiones se efectuaron en viviendas de las informantes clave y en horario establecido de común acuerdo con las participantes. Después del desarrollo de los grupos focales se reunía el equipo de investigación para revisar la cantidad de información obtenida y detalles sobresalientes registrados en las notas, se revisaban los ejes narrativos que emergían. Paralelamente se realizaron las siguientes fases: a) transcripción de las audio grabaciones b) relectura c) análisis de impresiones iníciales d) descripción de estructura textual como es: la temporalidad (donde se señalaron los segmentos o unidades) y laespacialidad: se revisaron los sucesos relevantes y actividades significativas e) análisis temáticos general: se ubicaron los grandes ejes narrativos y se señalaron las unidades de análisis de información que no estaban contempladas, de esta forma se fueron construyendo los códigos identificados en las transcripciones f) en todas las transcripciones de los grupos focales se utilizó la segmentación mediante la ubicación de fragmentos textuales o unidades de sentido en función de los temas y subtemas g) en la codificación y categorización se identificaron los ejes de indagación (17), h) finalmente se realizó un análisis interpretativo que consistió en conocer la realidad estudiada y avanzar mediante la descripción y comprensión con el apoyo electrónico Atlas Ti, que aporta un conjunto de herramientas informáticas y con ello se avanzó desde las simples tareas de codificación y recuperación hasta la construcción de teoría. �Los textos transcritos fueron analizados bajo el enfoque de análisis temático (18), donde la noción de tema está ligada a una afirmación respecto de determinado asunto como es una palabra, una frase, un resumen (hacer un análisis temático consiste en descubrir los núcleos de sentido que componen una comunicación cuya presencia o frecuencia signifiquen alguna cosa para el objetivo analítico trazado). Mediante la codificación realizada se comprendió la apertura de códigos que se obtienen del propio texto más allá de los ejes previstos, las categorías resultantes fueron: a) percepción de ser mujer y vendedora de alimentos procesados por ellas, b) actividades realizadas dentro de la economía informal; aspectos emocionales y sentimientos, c) bienestar subjetivo y dominio de la satisfacción de la salud, d) percepciones del contexto; situaciones reales de la vida laboral. Resultados a) Percepción de ser mujer y vendedora de alimentos procesados. En todos los grupos entrevistados, las mujeres describieron sus significados ante el hecho de ser mujeres y vendedoras de comida: (tianguis). La mayoría de las participantes se perciben por las actividades que realizan, existe en el discurso el desconocimiento del auto concepto de ser mujer. El consenso de ser mujer es “que somos muy emprendedoras, que sacamos los negocios adelante y pues que nos sabemos valer por sí mismas…”. “Ser mujer porque trabajamos mucho…”, “la que tiene que atender a los niños…”, “porque somos mujeres…”, “la que prepara los alimentos”, “ser mujer, mujer, mujer, no trabajar”, “es llegar a la casa, hacer todavía de comer, atender a los niños, atender al marido, lavar, planchar, todo, hacer quehacer”, “es trabajar doble o triple, si porque yo todavía llego a mi casa, todavía hacer de comer y todavía a recoger, y todo a lavar”. El discurso de ser “vendedoras de comida en el comercio informal” ocupo simbólicamente un espacio valoral ambiguo entre lo bueno y lo malo, ventajas y desventajas, que es un trabajo sano, riesgoso, responsable ante la higiene de la preparación de alimentos, En el caso de Estela “la elaboración de la comida es un negocio muy noble pero muy cansado y que le deja, pero tengo que echarle muchas cosas, dedicación a la preparación de alimentos y renunciar a muchas cosas”. b) Las actividades realizadas dentro de la economía informal; los aspectos emocionales y sentimientos, que indican, están enfocadas a la jornada laboral dentro del tianguis, a los quehaceres del hogar, el tiempo invertido en la compra de insumos, preparación de alimentos y cuidado de hijos o en su caso de un familiar (padre, madre, abuelo, enfermo), esto lo podemos señalar en el caso de Sra. María “Estoy preparando lo de mañana y estoy lavando, corro para arriba a lavar, bajo para bajo a batirle a la cazuela, apagarle a la olla expres, llego de allá, llego y a veces nada más reposo dos horas mínimo, que me voy y me hago tontita, tontita para enfriarme de las manos para venirme a elaborar comida para comer a las tres de la tarde exactamente, no”. “Comemos, recoger mis cosas, fregar, porque no me gusta tener trastero y ya ponerme a preparar, si es que tengo que poner a coser ollas y poner carne o algo…”. En los discursos existe la presencia de emociones y sentimientos ante del bienestar subjetivo como son anhelos y deseos como vendedoras de comida lo cual han manifestado cambiar su vida, señalan seguir trabajando en la preparación de alimentos y consideraron que pueden conciliar el trabajo y la familia para un mejor futuro. En el caso de Toña dice “ver hacía el futuro, si alguno de mis hijos no tiene, yo con mi trabajo tengo que darle algo, el cual por eso trabajo”. En el caso de la señora Felipa del tianguis de Polanco, tiene 26 años como vendedora de tianguis, señaló que hay sentimiento de tristeza y culpa por no saber administrar todo lo que ganó durante 26 años como vendedora de comida dice:“Lo que pasa es que, como vendíamos en los tianguis, mis hijos no trabajaban todos estaban chicos, fueron creciendo y de ahí se fueron manteniendo de los negocitos, entonces crecieron, pues ya el negocio se hizo garras, ya se hizo nada, ellos ya crecieron, se casaron, y quedo en nada el negocio porque el papá murió y de ahí para adelante ya quedamos sin nada”. c) En relación al bienestar subjetivo y dominio de la satisfacción de la salud, las mujeres mencionaron que existe la felicidad; una mujer enfatiza “a mi me ha beneficiado positivamente, estoy tranquila, tengo mi plaza y voy sacando para el día”, otro afecto positivo es sentimiento de euforia relacionado con la satisfacción con la vida actual, señala Lupita “Para mi trabajar en el tianguis sí me ha dado tranquilidad, porque dure mucho trabajando en casa, el estar fuera de mi casa, ¡porque siempre había trabajado en casa! Y ahora estar trabajando aquí en la calle en el tianguis, pues para mi es mejor, porque ahora saco alimento más limpio, más tranquila; y antes en lo que me iba, el transporte, el camión, y lo que hacía, no, no, salía”. �La mujer entrevé la felicidad a “este trabajo en el tianguis, es como yo ya agarre el rol junto con mi esposo ya nos acoplamos a él, pues a mí no se me hace tan difícil, este trabajo en realidad a mí me agrada hacer eso, me gusta a morir, yo vendiendo soy feliz, fácil trabajaba hasta 14 horas sin moverme”. Algunas mujeres reiteradamente señalaron otro afecto aspecto positivo éste fue el orgullo (satisfacción con el futuro) por ejemplo, señala teresa “para mí es un orgullo vender pescado, porque la comida se vende más, creo que fue una buena idea, nomás eso yo lo pensé; -fue una idea pues mía y yo lo hice” Otra mujer señala “mi orgullo es mi familia, pero a mí me gustaría que el hombre saliera a trabajar, tú en casa y hagas todas las actividades de casa, como desde la mañana mandarlos desayunados, bien cambiados y planchados, regresen, coman, también me gustaría que las empresas diera a todo el mundo chance de 2 horas mínimo para comer”. Otro aspecto que emergió fue: cómo otros ven nuestras vidas. Alguna mujeres conciben el cariño relacionado en este caso ser vendedora de tianguis es que “nos discrimina toda la sociedad”, “todos los vecinos no nos pueden ver, casi nadie, al decir tianguis ¡huuuf!” …”Nos humillan- es humillante, nos quieren sobajar” , “nos quieren ser menos”. El cariño también es visibilizado como efecto negativo al estrés señala una participante “pues a mí porque me gusta, pero a veces. ¡chin! mañana me tengo que poner y no tengo ni siquiera como preparar….sí, porque hay veces inclusive me preocupo porque ya me va a llegar el recibo del agua o me va a llegar el recibo de la luz y yo no tengo para pagarla, entonces a fuerzas tengo que ir, aunque este enferma”. Cuando en los grupos focales se les pidió a las mujeres que hablaran sobre la existencia de satisfacción y diversión algunas mujeres señalaron que si existe el gusto el placer y la diversión, señala Alicia dueña del puesto de comida de San Juan Bosco “Ellas también han trabajado conmigo y cuando trabajaban conmigo ahí está, ellas que digan, yo trato de darles mucho, pero darles pues que se sientan a gusto trabajando. Dice otra mujer “en navidad nos dan dinero, nos compran chamarras y nos dan vacaciones” Bienestar subjetivo y el dominio de la satisfacción en relación a la salud, está presente en algunas de ellas, y justifican el no tener tiempo para realizar chequeo médico, y por ello existe una práctica regular de la automedicación. La automedicación en los discursos de las mujeres fue muy común en el caso de una mujer de Polanco dijo “Yo no cuido mi salud, porque mire yo a veces me voy bien mala a vender, haga de cuenta que ahorita me inyecto y mañana tengo que venirme…ir a trabajar, en la tarde, por ejemplo si me toca cada 6 horas, ¿dónde me van a inyectar?, en veces ni siquiera me llevo las pastillas; una cosa es parte de mi desidia y otra es “Que yo pido puras inyecciones porque son 12 o 24 horas, porque las pastillas realmente se me olvidan o x , yo realmente no me cuido”. Señala mujer de Echeverría “Yo tampoco me cuido, ya estoy grande de edad, y voy a trabajar no, no siempre he ido a trabajar enferma, si me cuidara no iba. –Algunas les dan permiso de que si quiere faltar puede faltar, pero yo no quiero faltar, porque si a mí, Mi hijo me paga 100 pesos por ejemplo, diario me paga 100 pesos, son 4 días a la semana son 400, si no voy un día o dos ¿Quién me va a pagar? Las mujeres de los tres grupos dijeron que las enfermedades más comunes fueron: gripa, dolor de espalda, dolor de manos, rodillas, huesos, cabeza. Una mujer dice “me duelen mucho los huesos, ya me duelen los dedos, ¡mira! Se me están enchuecando mis dedos ¡Me duelen mucho!, “me duelen los huesos, y los dedos…” otras indicaron que continuamente existen accidentes, quemaduras, fracturas, diabetes, cáncer de la matriz, cáncer de mama, hernias, artritis, gastritis, hipertensión, estrés, cansancio. Es importante señalar que ninguna de las mujeres entrevistadas no cuenta con seguridad social. Dentro de los discursos señalan que el ser vendedora de tianguis es una realidad social al cuestionarles de cómo viven. Una mujer dijo “pues mal, pues mire”… Por ejemplo: mire, mal no vivimos, pero no vivimos cómodamente porque todo el día está uno trabajando” señala mujer del tianguis de Echeverría “si yo me pongo a vender otra cosa ¡hay no me voy a joder tanto! Voy a vender una cosa donde yo misma, no trabaje tanto, pero yo no voy a poder mantener ni a la mitad de mis hijos, el error fue mío por tener tantos, pero pues ya los tuve, tengo que sacarlos adelante, acomodo el puesto y hay que trabajar duro y macizo pues, para todo; y si yo me pusiera a vender una cosa digamos perfumes, yo anduviera bien vestida, duraría de dos a tres horas trabajando, pero si voy y les fío, ¿Qué voy a ganar? ¿Qué voy a comer?, nada; -al contrario le vas a poner”. �Discusión La metodología utilizada, combinó una serie de técnicas cualitativas para explorar y realizar un acercamiento hacia la forma de percibir sus situaciones de trabajo y las condiciones de salud enfermedad, padecimientos que ellas atribuyen a las características laborales. La técnica de (grupos focales) permitió descubrir las realidades sociales que cada una de las mujeres viven desde su entorno laboral dentro de la economía informal, como desajustes económicos, agotamiento físico, depresión, estrés entre otros. Esta investigación encontró un conjunto de significados a través de los diálogos y de la experiencia de vida, así como del bienestar subjetivo y la tendencia social que tienen las mujeres al valorar su estado laboral, económico, cultural, familiar al cual se enfrenta día a día. En los hallazgos el aspecto laboral y económico que ocupan las mujeres vendedoras de comida (tianguis) como sector informal, es evidente con lo que indica la Organización Internacional del Trabajo, “las trabajadoras y los trabajadores del mundo esperan tener una oportunidad justa de acceder a empleos dignos”(19). Los hallazgos sobre la perspectiva que tienen de ser mujer se describen por las actividades que realizan y su auto concepto no es mencionado. La ausencia de algunos significados y la acción comunicativa se orienta al entendimiento que el sujeto tiene ante su mundo de vida y representa una perspectiva interna, como es vista desde los sujetos que actúan sobre la sociedad (20). Las experiencias que vive el ser humano es lo que se relacionará en la vida cotidiana como: patrones culturales, vivencias emocionales fundamentales, historia y mundo de vida. (21). Con respecto a los significados sociales que tienen por ser vendedora de alimentos procesados, el discurso es más fluido simbólicamente. El bienestar subjetivo es parte del sentido general y se manifiesta en todas las esferas de la actividad humana (22), como la satisfacción personal, laboral, el ser más productivo, sociable, útil, creativo. Los hallazgos referidos sobre los anhelos y deseos hacia una mejor vida familiar es muy similar a un estudio realizado en Venezuela con mujeres “buhoneras” (23), expresión que se utiliza en Sudamérica para identificar la economía informal del centro micro empresarial, se encontró que el estado civil de las mujeres no viven en pareja; por lo tanto, tiene la responsabilidad de conducir el hogar sin apoyo conyugal. Abreu encontró que el 93% de las encuestadas opinó que las ganancias obtenidas por esta actividad económica les permitía cubrir necesidades básicas para el mantenimiento del hogar, considerándose éstas: alimentación, vestido, vivienda. A través de las dimensiones del bienestar subjetivo señala se captó que la felicidad (con uno mismo) se manifiesta como euforia y tranquilidad. Cuando un sujeto posee un alto bienestar subjetivo éste se expresa con satisfacción con los sucesos de su vida y frecuentemente con emociones positivas (24), y solo pocas veces existe la presencia de emociones negativas. Si por el contrario, el individuo expresa insatisfacción con su vida, experimenta pocas emociones positivas y frecuentes negativas y como consecuencia su bienestar subjetivo se considera bajo. Es importante señalar que las mujeres en los grupos manifestaron tener pocos discursos de emociones positivas, pero más que los hombres, igual a lo que señala Robinson en sus investigaciones las mujeres fueron más emocionales que los hombres, aproximadamente los mismos niveles de emociones a la felicidad, alegría, orgullo (25). Los resultados de nuestro trabajo coinciden con lo propuesto por Diener y Aldrete en relación a la satisfacción de la vida en donde señala que la gente elige la información que le es significativa y que es congruente con su identidad, indica que está muy relacionado a los estados de ánimo y la satisfacción en ese momento, ligado a los ingresos que puede tener por su trabajo, como lo presentado en un estudio sobre las condiciones laborales de las mujeres de tianguis de Guadalajara, respecto a los beneficios a nivel personal, la mujer considera que obtiene mayores ingresos para seguir subsistiendo y como elemento importante para su familia, a pesar de no contar con los beneficios sociales: seguridad social, vacaciones, percepción de salarios, jubilación entre otros, sólo un pequeño grupo de mujeres consideró no tener beneficios de su trabajo 2.9% (26,27). La Secretaria de Desarrollo Económico del Distrito Federal señala que las trabajadoras son las más afectadas entre los trabajadores sin prestaciones de Ley: de un total de 13 millones 864 mil, 5 millones 870 mil 242 mujeres laboran sin prestaciones y un millón 755 mil 292 trabaja sin pago (28). Si bien en el artículo de Mujer, Trabajo y Empleo señala que las trabajadoras enfrentan mayores dificultades para ingresar al mercado de laboral la opción ha sido ser trabajadoras informales que se concentran en un número reducido de ocupaciones ya que en ella se requiere escaso capital que se vinculan generalmente a sus roles asignados por la sociedad como es “preparación y venta de comida” (29). �Es necesario garantizar que las mujeres que trabajan en este sector sean protegidas con seguridad social, tengan mejores derechos, organización y una representación y protección social. Las mujeres hacen referencia a la asesoría jurídica, mejora de empleos, atención y liderazgo para organizar cooperativas de ahorros ante las problemáticas que viven, señalan que la falta de conocimiento de los reglamentos de mercado les ha traigo serias consecuencias. Este tema ha sido poco explorado, existen un mínimo de investigaciones desde el paradigma cuantitativo y que no han agotado el tema, sin embargo esta aportación que presentamos es con la intención de que conozca la percepción de los sujetos como es que viven el bienestar subjetivo y su salud ante la economía informal. Resumen El objetivo de este estudio fue explorar los significados sociales del bienestar subjetivo en mujeres de la economía informal (tianguis) de la Ciudad de Guadalajara, México. Estudio de caso con generalización naturalista, seleccionadas por muestreo propositivo. Se realizaron grupos focales 7-12 vendedoras de comida en tres tianguis. El análisis de la información fue a través de contenido temático, con apoyo del programa ATLAS.TI. Entre los resultados se destaca que las mujeres expresaron el deseo de cambiar su vida, dicen sentirse preocupadas, cansadas y con estrés. Indican que ante este tipo de trabajo hay sentimientos de felicidad, orgullo, cariño y alegría. El dominio de satisfacción de la salud está presente en algunas de ellas, aunque otras la simbolizan como situación de enfado y la justifican el no tener tiempo para realizar chequeo médico, algunas de ellas practican algún deporte con fines saludables. Las participantes visibilizan este trabajo poco reconocido y sacrificado. Indican que están dispuestas a recibir información para ser mejores en sus familias y seguir luchando ante todas las adversidades de desigualdad e inequidad laboral. Palabras claves: Bienestar Subjetivo, Mujeres, Grupos Focales Abstract The objective of this study was to explore the social meanings of subjective in the informal economy (street marker or tianguis) of the city of Guadalajara, Mexico women welfare. Case with naturalist generalization, study selected by propositive sampling. 7-12 Food vendors focus groups were conducted in three tianguis. Analysis of the information was through thematic content, with the support of the ATLAS.TI programme. The results include women expressed the desire to change your life, say feel concerned, tired and stress. Indicate that there are feelings of pride, love, happiness and joy to this type of work. The satisfaction of the health domain is present in some of them, while others symbolized it as situation of anger and justified not have time to perform medical check some of them practice some sport healthy purposes. Participants visibilizan this little recognized and sacrificed work. Indicate that they are willing to receive information to be better in their families and continue the fight against all the adversities of inequality and inequity labour Keywords: Well-being, Women, Focus Groups Agradecimientos Nuestro más profundo agradecimiento a las personas que participaron en este estudio compartiendo su tiempo, su experiencia y su sentir que genera el ser trabajadora de la economía informal. Referencias 1. Organización Internacional del Trabajo (OIT) 2002. Informe VI: el trabajo decente y la economía informal. Conferencia Internacional del Trabajo, 90ª reunión, Ginebra. 2. Organización Internacional de Trabajo (OIT) 2007. Promover el trabajo decente para todos., http://www.ilo.org/global. 3. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) 2007. Panorama Social de América Latina 1999-2000. Santiago de Chile.. http://www.eclac.org/ 4. Grupo Consultivo en Genero Ministerio de Agricultura Ganadería y Alimentación. 1996. Vocabulario referido a Género. Unidad regional de Asistencia Técnica Plan de Acción Forestal para Guatemala. �5. Hernández, G. y H. González, 2000 Cáncer cérvico uterino: una mirada desde la perspectiva de género. En Análisis cualitativo en salud. En: Mercado MF, Torres LT. Análisis cualitativo en salud, teoría, método y práctica. México: Editorial Plaza y Valdez; 253-266 pp 6. Donoso, T.N. 2004. Construccionismo social: Aplicación del Grupo de Discusión en Praxis de Equipo Reflexivo en la Investigación Científica. Rev. de Psic. de la Univ de Chile, Vol.13, No.001: 9-20. 7. Diener, E. 1994. El bienestar subjetivo. Intervención Psicosocial. Rev. Sobre igualdad y calidad de vida. Vol. 3; No.8: 67-113. 8. Argyle, M. 1992. La Psicología de la felicidad. Alianza Editorial, Madrid. 9. Fierro, A. 2000. Sobre la vida feliz. Madrid, Edit. Aljibe. p.219 10. Veenhoven, R. 1994 El estudio de la satisfacción con la vida. Intervención Psicosocial. Vol.3: 87-116. 11. Rojas, C.R. 2007. 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Básica y Aplicada Psicología Social. Vol. 20: 206-219. 26. Diener, E. y Biswas, R. 2001 Will Money increase subjetive well-being social, Indicartors Research, 1-51. 27. Aldrete, M.G. 2008 Condiciones laborales de las mujeres en los tianguis de Guadalajara. En Género y Salud; compiladora: Martha VF. 1 ed. Instituto Municipal de las Mujeres; Guadalajara, México. 191-201pp 28. Secretaría de Desarrollo Económico (SDE), 2003 Gobierno del Distrito Federal, Fondo para el desarrollo social de la ciudad de México. 29. Muster, B. 2006. Mujer, Trabajo y Empleo. Instituto Cubano de Amistad con los Pueblos. Dirección de Información y Análisis. http://www.icap.cu/vcubana/mujer_trabajo_empleo.html. �EL ANÁLISIS POR COMPUTADORA DE DATOS CUALITATIVOS: REALIDAD O QUIMERA Igor Martín Ramos Herrera* y Laura Beatríz Ramos Herrera** *Departamento de Salud Pública, Centro universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jalisco, México). ** Centro para el Desarrollo del Potencial Humano (Guadalajara, Jalisco, México) E-mail: iramos@cucs.udg.mx Introducción Dos personajes centrales de una famosa película, Morpheus y Neo, se encuentran reflexionando sobre la realidad y la virtualidad, el primero dice al otro, “si la máquina de realidad virtual, como tú la llamas, estuviera conectada a tus sentidos y los controlara completamente ¿Serías capaz de diferenciar entre el mundo virtual y el mundo real?” (1). Esta cita hace referencia a la dificultad que existe para considerar como cierto aquello que surge del trabajo automatizado que lleva a cabo una computadora, así, los resultados de investigaciones de tipo cualitativo que son arrojados a la percepción del investigador por un programa de software sufren de críticas a su veracidad, se nos olvida que, como (2) lo señalaba al hacer referencia a este nuevo modelo para conocer la realidad, “es necesario ya, aceptar que en la granja de la ciencia, no sólo las vacas sagradas dan buena leche científica.” Los modelos se han transformado y perfeccionan para que el resultado que las investigaciones ofrecen sea cada vez más cercano a las necesidades reales de las personas reales. El análisis por computadora de los datos obtenidos en una investigación se presenta como una herramienta valiosa que permite que el enfoque del investigador se dirija a la parte creativa del proceso de análisis. Los programas de cómputo que apoyan el análisis de datos cualitativos surgieron hace más de dos décadas, casi todos a partir de necesidades muy específicas de los investigadores, que en el desarrollo de su actividad consiguieron percibirles como auxiliares para el trabajo. En su afán por hacer llegar sus desarrollos a todos los interesados, los investigadores han recreado en estos programas las mismas actividades de procesamiento y análisis que se realizan en forma manual cuando de investigación cualitativa se trata. De ahí que desde su inicio los programas se han clasificado conforme a tres actividades bien definidas: a) la organización de datos que, de acuerdo a la teoría que apoya la investigación, facilita después el análisis de los datos, b) la codificación y recuperación de segmentos de texto que puede variar de acuerdo al tipo de análisis y al objetivo investigador se plantea, y c) el apoyo a la construcción teórica, conforme a las necesidades y objetivos del estudio. Estas tres actividades se reconocen (3) como las básicas para la investigación cualitativa, mismas que los detractores han puesto en tela de juicio. Lamentablemente en gran medida han sido los propios investigadores de orden cualitativo quienes, tal vez desde una actitud arrogante y desconfiada, restan valor e importancia a la automatización de éstas actividades, sobre todo al uso de la computadora para la construcción teórica. Por lo anterior, este artículo discute la fiabilidad que tienen los programas para el análisis cualitativo y se describen los principales conceptos relacionados al Análisis por Computadora de Datos Cualitativos (ACD). También presenta un breve panorama actual de la cuestión, la postura del autor respecto al uso de los programas para el análisis cualitativo y finalmente presenta una experiencia concreta en una investigación cualitativa con el uso de estos programas. Es decir, el contenido del presente texto, esta centrado en mostrar los �principales aspectos que subyacen al ACD, sus recursos, alcances críticas y descripciones, para que el lector que se inicia en este conocimiento tenga un panorama claro de lo que implica su uso. Fiabilidad de las computadoras Como se mencionó al inicio, el surgimiento de estos programas desde hace más de 25 años, ha dado pie a una lucha constante que se desarrolla en dos frentes: por un lado, la oposición al modelo metodológico que mantienen muchos investigadores apegados al paradigma positivista y, por el otro, la renuencia de aquellos que utilizan el método cualitativo para usar los programa de ACD, quienes afortunadamente no han sido demasiados. Existe una condición entre los promotores de los programas AC-DC y es que se han unido a la encarnizada actividad que los investigadores cualitativos han tenido que llevar a cabo para validar su modelo y convencer a los positivistas de la calidad científica de estas investigaciones. Estos esfuerzos culminaron con la publicación del libro de Lincoln y Guba, Naturalistic Inquiry (4), y después con el surgimiento del Manual de Investigación Cualitativa publicado por Denzin y Lincoln (5) quienes finalmente lograron compilar los conocimientos que fundamentan las bases científicas del modelo para la investigación Cualitativa. Investigadores sociales y antropólogos dan forma a dicha compilación. Es en aquel libro en el que Lincoln y Guba establecen los criterios de calidad para la investigación cualitativa: credibilidad, transferencia, confianza/seguridad y confirmación, ubicando a la investigación cualitativa en el sitio de privilegio que actualmente ostenta, así como eliminar completamente cualquier duda respecto al rigor y la calidad científicos de este método. Por otro lado se encuentra la controversia con los mismos investigadores cualitativos, en detrimento del uso del ACD ya que sostienen que sólo crea un efecto ilusorio, dudando de la veracidad de la relación entre textos así como de la codificación que los programas realizan. Algunos autores argumentan que el análisis de datos que se realiza en la computadora hace que la investigación disminuya su nivel de confiabilidad pues se pierde la mirada del investigador. Es importante aclarar algo al respecto, de acuerdo a Kelle (6) existen dos técnicas que forman la base del análisis cualitativo y que como tales se han usado desde la antigüedad en forma, digamos artesanal, y que se describen a continuación. La primera de estas técnicas es la generación de referencias cruzadas, que ya se encuentra en los antiguos textos Bíblicos y que como técnica consiste en hacer un enlace entre dos párrafos de textos que se encuentran en diferentes partes de un mismo documento o en documentos diferentes. Cuando estos párrafos se encuentran distantes uno del otro y no pueden ser enlazados directamente en la misma secuencia textual se hará el enlace denominado “referencia cruzada”. El párrafo en el que se genera la referencia se denomina “origen” y el párrafo al que se hace referencia “destino”. Al finalizar el párrafo “origen” se coloca una referencia numérica que señala el sitio exacto en que se encuentra la referencia “destino”. Por ejemplo, en un texto de la Biblia (7) que corresponde al evangelio de San Lucas, se lee: “Pedro niega conocer a Jesús (Jn, 18, 12-18)” lo que indica que en el evangelio de Juan, en el capítulo 18, versículos 12 al 18 se encuentra un texto relacionado a lo que se lee en el texto de Lucas. La intención de hacer estas referencias es completar las ideas que se están manejando estableciendo una referencia semántica de apoyo, crítica, justificación, contradicción, expansión o explicación. En la Figura 1 se presenta un ejemplo gráfico de la manera en que habrían de apreciarse las referencias cruzadas entre trese segmentos de texto después de haberlas generado mediante la herramienta de creación de redes del programa ATLAS.ti. La primera referencia cruzada a la izquierda de la figura (indicada opr una flecha y el texto “justifies”), se generó seleccionando dos segmentos de texto provenientes de un mismo documento y asignando un nombre a la relación, en este caso el segmento marcado como 2:24 justifica lo que se dice en el segmento de texto numerado como 2:9, ello con la intención de aclarar una idea. En esta misma Figura 1 se aprecia una segunda referencia cruzada, generada al seleccionar dos segmentos de texto provenientes de distintos documentos (indicada con una flecha y el texto “criticizes”). Del segmento de origen marcado como 2:9, se enlazó al segmento de texto destino marcado con el numero 1:8. La intención al hacer este enlace es desarrollar una crítica al segmento de destino con base en lo que se encuentra en el segmento origen. FIGURA 1. Vista de una pantalla del programa ATLAS ti, en la que se aprecian dos referencias cruzadas entre tres segmentos de texto. �La segunda técnica genérica es la construcción de índices, que se refiere a dar orden alfabético a las palabras que son relevantes en el contenido temático y señalando las páginas en las que se encuentra dicha palabra, de tal manera que al detectarlas el lector pueda profundizar en lo que en el texto se señala respecto al tema. Un caso lo podemos encontrar en una versión de la Biblia (8) donde por citar, encontramos en el Índice de Materias la palabra “Belén” seguida de una serie de números en los que se aprecia: “46 Gn 35.19; 323 Rt 1.19; 348 1 S 16.1, 4; 406 2 S 23.14-16; 1143 Mi 5.2” Lo que indica que en los libros del Génesis, Rut, primer libro de Samuel, segundo libro de Samuel y el libro de Miqueas, en las páginas, capítulos y versículos señalados se hace referencia al pueblo de Belén. De tal manera que si el lector revisa dichas páginas encontrará todo lo que se dice respecto al pueblo de Belén en la obra en cuestión. Vale aclarar que este ejemplo no es necesariamente verídico para todos los textos Bíblicos. Si se intenta reproducir este ejercicio de indización mediante uno de los programas ACDse podrá generar todo un listado de palabras señalando las referencias que de ellas se hacen en los textos. En la Figura 2 se muestra gráficamente cómo se apreciaría el índice de palabras más relevantes, códigos en términos del análisis cualitativo, después de haberlos generado mediante las herramientas de codificación del programa ATLAS.ti FIGURA 2. Vista de una pantalla del programa ATLAS ti, en la que se aprecia el índice de códigos y su referencia de ubicación dentro de los documentos que son analizados. �En esta figura se observa la pantalla principal del programa ATLAS.ti, en cuyo interior se aprecian dos ventanas más pequeñas: una de ellas titulada “Codes” en la que se encuentra el índice de códigos (índice de materias) propiamente dicho, ordenados alfabéticamente. En esta ventana de ejemplo se encuentra resaltado el código: “Water (9:3)” indicando que el código Water (agua) se encuentra en nueve ubicaciones dentro de los documentos de texto del proyecto. Las flechas punteadas de color rojo indican que si se hace un doble clic sobre el código mencionado se abrirá una nueva ventana titulada “9 Quotations for Water” y que contiene la referencia de ubicación de las nueve ocasiones en que el código Water se encuentra dentro de los documentos de texto del proyecto. Si se revisa la primera referencia de esta ventan se aprecia lo siguiente: “1:7 and many man died for water (55,56)”, indicando que la palabra Water fue utilizada en el párrafo 7 del documento 1, el cual inicia con el texto indicado en la referencia y que está en los párrafos 55 y 56 de ese documento. Las flechas punteadas indican que si se hace un doble clic sobre esta referencia el programa mostrará el segmento de texto al que se hace alusión pero ya dentro de su contexto es decir mostrando el documento de donde proviene esta referencia al índice, lo cual permite al investigador leer completamente el párrafo de texto de su interés. Si se repite esta operación con las ocho referencias restantes, el lector tendrá la capacidad para leer todo lo que se esta diciendo sobre la palabra Water en los textos analizados. Si bien tanto la técnica de generación de referencias cruzadas como la construcción de índices se han utilizado desde hace muchos años en el análisis cualitativo, es seguro que en ningún momento histórico se ha hecho con la facilidad con que se hace en la actualidad. Gracias a los programas de ACD se pueden realizar. Estas técnicas que permiten el establecimiento de diferencias, semejanzas, patrones y peculiaridades excepcionales entre los pasajes de texto, poseen un profundo significado metodológico y han sido catalogadas desde ortodoxas hasta post-modernas. La mayor parte de los programas de cómputo para análisis de datos aportan estas herramientas. No obstante, coincidimos completamente con aquellos investigadores que señalan que el solo hecho de aplicar estas dos técnicas no significa que se esté haciendo análisis cualitativo y que los programas por sí mismos se encuentran muy distantes dar significado a los datos procesados. �Independientemente del trabajo que realizan los programas de AC-DC con estas dos técnicas, lo que seguramente el investigador celebra por la manera en que su tarea se facilita, el proceso siempre quedará bajo el escrutinio del investigador quien además de supervisar su realización, dará el sentido que para la investigación tengan los resultados. Existe, desde luego, la contraparte que señala que se corre el riesgo de que el investigador quede alienado por los datos y la forma de manejarlos en la computadora pues llevan a poner en riesgo los métodos de análisis en aras de una nueva ortodoxia analítica que le dé más importancia al manejo de datos que a su interpretación y generación teórica (9). Es siempre importante mantener los pies en la tierra e identificar el verdadero alcance de estos programas, así como darles su justo valor en el proceso de la investigación cualitativa. Ante ello es necesario conocer el estado que guarda actualmente el desarrollo de programas para el AC-DC, así como las herramientas que poseen y las técnicas de análisis y acercamientos teóricos que apoyan. Panorama actual del ACD El análisis de datos cualitativos puede ser definido de distintas formas. Algunos autores importantes en el tema sugieren las siguientes: Lincoln y Guba (10) lo entienden como un proceso de síntesis, en el que las construcciones que surgen de la interacción entre el investigador y la fuente de datos son reconstruidas en un todo significativo, destacan que el análisis de datos no es sólo un mero ejercicio de reducción sino de inducción. Huberman & Miles (11), por su parte, le definen en función de los procesos que se realizan donde destacan la reducción de los datos, el despliegue de los mismos, la elaboración y verificación de conclusiones. Seidel (12) dice que es un medio para la producción de conocimiento que involucra la separación de elementos de datos de acuerdo a algún sistema desarrollado a priori o derivado de los datos. Lo que resulta significativo y que se puede considerar como un paso adelante en la evolución del ACD, pues en la actualidad la consideración es precisa, no se trata de poner etiquetas a los textos con los que el investigador trabaja, sino en apoyarle en la construcción de categorías y con base en los acercamientos, dar pie a la generación de nuevas propuestas teóricas. Consideremos que la posibilidad de utilizar los programas para el AC-DC se aplica en cualquiera de las fases del desarrollo de una investigación, de tal manera que podemos trabajar con ellos: a) antes de iniciar la investigación: durante el diseño y la planeación del trabajo, b) durante la recolección de información: como un paréntesis para realizar un análisis preliminar, y c) al finalizar la recolección de la información: para la elaboración de los productos finales. De esta manera es como el ACD se refiere al apoyo computacional de todas aquellas actividades que se relacionan y desembocan en el proceso interpretativo de materiales de texto, imágenes, audio y video (13). Estas actividades incluyen el manejo de grandes volúmenes de información existente que como ya se mencionó pueden ser textos, archivos de video y de audio, gráficos de calidad, comentarios y conceptos del investigador y estructuras complejas de relaciones conceptuales. Dado que existe un juego común de métodos de análisis cualitativo, las principales herramientas de un programa de ACD deben permitir las mismas actividades que se realizan cuando se efectúa un análisis manual además de facilitar e incluso hacer más rápidas aquellas actividades que serían difíciles o poco prácticas utilizando solo técnicas de papel y lápiz. Estas herramientas generales son: · La segmentación de los textos (o gráficos, audio y video) para resaltar el material clave, como una forma de reducir los datos; poner etiquetas o códigos en los segmentos o pasajes de texto seleccionados con fines descriptivos o interpretativos. · La recuperación de segmentos de texto seleccionados que se consideran importantes para el análisis. · La recuperación de grupos de segmentos de texto en los que existan códigos sobrepuestos, anidados o distintos. · La ejecución de búsquedas de texto automatizadas o semi-automatizadas para asegurar una identificación completa y detallada de aquellos segmentos o pasajes de texto con significados parecidos. �· La impresión de cualquier juego de pasajes de texto seleccionados para su revisión, adherir notas o memos a textos, códigos o documentos. · La revisión rápida y sencilla de la estructura de códigos y el rastreo de los cambios que se van realizando. · El almacenamiento de las muchas interacciones que se hagan de la segmentación del texto y de la estructura de códigos. · El almacenamiento en archivos de los juegos de datos y estructuras de códigos para compartir con los colaboradores a distancia. · La exportación de los datos a algún software estadístico en el que las categorías nominales y los datos codificados de forma jerárquica u ordinal puedan ser modificados como datos cuantitativos para facilitar la investigación de métodos múltiples. Algunas otras tareas adicionales a las que el software debe dar respuesta, se refieren a acercamientos cualitativos específicos que buscan desarrollar redes o relaciones conceptuales entre los códigos. Estos acercamientos de red establecen demandas más allá de las herramientas de “codificación y recuperación” tradicionales. Entre ellas se encuentran las siguientes: · La capacidad de elaborar gráficos que muestren relaciones entre los segmentos de texto, los códigos, lo memos u otra información. · La capacidad de crear relaciones definidas por los usuarios entre los elementos de una red. · El manejo de video de alta calidad y de imágenes gráficas. · La codificación de archivos con gráficos, audio o video. · La integración con otros formatos multimedia compatibles con otros programas. · La generación de resultados del análisis en formato HTML o XML que permitan ser publicados en Internet. El uso de las computadoras ha sido adaptado principalmente a las actividades mecánicas del análisis de datos de acuerdo con Lincoln y Guba (14), pero no a las fases interpretativas, las cuales se dejan en manos del analista. No obstante, el proceso interpretativo es una de las metas de los programadores de software quienes han identificado algunas características ideales para el ACD, como son: a) funcionar como un sistema inteligente que oriente automáticamente el análisis con base en un juego de premisas lógicas, b) facilitar el manejo de la información, que libere al investigador de la engorrosa y compleja actividad de organizar archivos y que facilite el acceso a una enorme cantidad de documentos, c) ampliar el horizonte analítico del investigador al mostrar posibles cauces a seguir para sus pesquisas que no hayan sido visualizadas previamente, d) permitir alguna forma de representación gráfica de los conceptos y sus relaciones, y e) proporcionar las herramientas necesarias para la generación de teoría. Los programas de ACD, desde el inicio hasta la actualidad El uso de la computadora para el análisis cualitativo dio comienzo en la década de los setentas con el surgimiento del primer programa de cómputo para análisis de contenido cuantitativo, llamado The General Inquirer (15). Aunque no puede ser considerado como un programa para el análisis cualitativo, sentó un precedente importante dado que trabajaba con textos. Durante más de 15 años no se produjo otro paquete similar y no fue sino hasta 1980 en que surgieron tres programas diseñados específicamente para apoyar el análisis cualitativo, LIPSQUAL (16), Qualog (17) y The Ethnograph (18). Logrando finalmente un programa para ayudar en las tareas del análisis cualitativo de manera directa. A partir de ello se dio un enorme impulso que duró más de 10 años y que al final de esta etapa dejó un saldo de más de 50 programas de ACD con distintas características e intenciones, como veremos a continuación. �Tesch (19) establece que los programas de cómputo responden a las necesidades de la investigación y al acercamiento teórico que se realiza para el mismo. En este supuesto, existen tres grupos de acercamientos de investigación y de programas correspondientes: - Los acercamientos teóricos orientados al análisis del lenguaje, que se interesan en el uso del mismo y en el significado de las palabras, el cual se ha usado de forma predominante a través del análisis de contenido clásico, el análisis del discurso, la etnociencia, la etnografía de la comunicación, la etnografía estructural, el interaccionismo simbólico y la etnometodología. Los programas de cómputo más usados para estas tareas han sido: The General Inquirer, WordCruncher, FlextText y CODEF. - Los acercamientos orientados a la descripción/interpretación, en los que se asume que cualquier tipo de investigación cualitativa puede ser descriptivo de cierta manera, además de que todos ellos (siempre que sean un trabajo científico) pueden contribuir a la generación teórica. Los principales programas que se adscriben a este acercamiento han sido: The Ethnograph, Hyperqual, Qualpro, Textbase Alpha, TAP y MARTIN. - Los acercamientos de investigación generadores de teoría, los cuales pretenden más que dar una descripción e interpretación de la situación bajo estudio, buscan una explicación a través de las conexiones conceptuales que pretenden entender el porqué de las cosas y no sólo el qué. En este tipo caen muy pocos acercamientos tales como la teoría fundamentada, el interaccionismo simbólico, la etnometodología, el análisis de contenido etnográfico y con ciertas reservas el análisis estructural de eventos. Entre sus principales exponentes se encuentran el HyperResearch, NUD*IST, NVivo, AQUAD, ATLAS.ti, WinMax y MaxQDA. En 1994, Miles y Weitzman (20) realizan un ejercicio de identificación y clasificación de los principales programas para el ACD, el cual reporta resultados muy similares a lo descrito por Tesch. Su principal bondad es apoyar la decisión de quienes van a adquirir un software con base en la tipología, funcionalidad, requerimientos de los proyectos, equipo de cómputo y tipo de análisis a realizar (se recomienda su lectura para mayor comprensión). A partir de ello, no se ha publicado otra clasificación novedosa dado que las anteriores definen muy claramente los programas vigentes en la última década. La elección de un programa para el ACD depende en mucho del plan de análisis que se tenga contemplado (21). El investigador que desea utilizar un software como apoyo para su trabajo necesita comprender el alcance del mismo que si bien no es necesario que sea preciso, si debe considerar el tipo y alcance del análisis que se pretende hacer, tal es el caso que: - El análisis puede ser exploratorio o confirmativo. - El análisis puede pretender crear el esquema de codificación en la marcha o definirlo desde el inicio del proyecto. - Se puede hacer una codificación sencilla con un sólo código para cada segmento de texto, o múltiple donde varios códigos pueden ser aplicados a un mismo segmento de texto. - Se dará una sola codificación a cada texto (codificación única) o se tendrá la oportunidad de codificar en varias ocasiones cada texto (codificación iterativa). - La unidad de análisis para el proyecto es una palabra, una línea de texto, un párrafo o páginas completas. - Interesa la contextualización de las ideas o sólo los párrafos que se extraen de los textos. - Se pretende mostrar de manera gráfica o resumida el resultado del análisis o sólo se pretende describir textualmente. - Se hará un estudio cualitativo o también se pretende agregar un análisis numérico. Para una reflexión más actualizada sobre la forma de elegir un programa véase un ensayo al respecto (22). Una postura sobre el tema �El ACD representa un procedimiento de apoyo a la investigación más que una moda. Como en cualquier otra disciplina científica, profesional y social, las computadoras han ampliado su campo de acción también en la investigación con dos fines: facilitar el trabajo de los investigadores mediante la automatización de procedimientos mecánicos (p. e., codificar y recuperar) y establecer algunas rutas alternas para el análisis interpretativo (p. e., generación de hipótesis y formulación de teoría). Los detractores de esta postura señalan que el uso de la computadora no representa ventaja alguna sobre los procedimientos manuales. y que lo que hacen es ahorrar tiempo, que muchas veces es el peor enemigo de cualquier investigación. Afortunadamente esto no es lo único que facilitan los programas de cómputo, ya que permiten mantener organizada la información, tenerla al alcance y recuperarla en cualquier momento (con las debidas precauciones de respaldo y seguridad continuos para evitar sorpresas por fallos en los equipos de cómputo). El trabajo con este tipo de programas por más de diez años nos ha permitido apreciar de cerca las ventajas que tiene el uso de las computadoras, tanto en el trabajo propio como en el de muchos investigadores que han recurrido a ellos por haber tenido algunas malas experiencias con los métodos tradicionales y por recomendación de otros investigadores. Sin embargo, hay quienes pueden alegar lo contrario y decir que el método tradicional es más seguro, en estos casos me permito decir que su seguridad está respaldada más en su falta de práctica con el uso de las computadoras en general, que con el uso de estos programas en particular. No debe sorprender también que muchos investigadores estén reacios a utilizar las computadoras en sus propios proyectos, es necesario trabajar horas y horas con ellas para lograr obtener cierto grado de maestría en su uso. Nuevamente, el tiempo es el peor enemigo de los investigadores. Ciertamente llegamos a una paradoja, es necesario invertir una enorme cantidad de tiempo y esfuerzo para aprender a manejar estos programas con la intención de ahorrar tiempo al hacer las investigaciones. Debe haber algo más allá con el uso de estos programas, que no sea sólo el tiempo, que motive a los investigadores a preferir su uso ante los métodos tradicionales de papel y lápiz. Sobre todo lo demás, un aspecto extremadamente importante es el tratar de mantener siempre el rigor científico y la ética profesional. Durante el proceso de análisis, como en el resto de las actividades involucradas en un estudio cualitativo, es imperativo tener presente que nuestros hallazgos sean justificables y de valor (23), lo cual se logra apegándose al método de análisis seleccionado y manteniendo la cercanía con el proceso y con la información que surge del mismo. El uso de la computadora no nos aparta de este camino, simplemente es una herramienta incluida en la estrategia de análisis y que facilita esta cercanía a los datos y a la información que se va generando. Sin embargo, el uso de los programas de ACD no reemplazan actualmente, ni lo harán en un futuro inmediato, un buen entrenamiento metodológico, el cual es la base para la ejecución adecuada del análisis cualitativo. La estrategia de análisis: una experiencia personal En la práctica, el ACD debe estar determinado por una estrategia de análisis, la cual debe ser definida previamente, durante el proceso de planeación del estudio. La estrategia de análisis no es otra cosa más que las premisas metodológicas y logísticas que nos indican los procedimientos a seguir para analizar los datos, particularmente si lo haremos con el apoyo de un programa de cómputo. La definición de la estrategia para el ACD depende principalmente de cuatro elementos: a) el objetivo de nuestro estudio, b) el acercamiento teórico al que se adscribe la investigación, c) la técnica de análisis seleccionada, y d) el formato de los datos que serán recolectados para su análisis. A pesar de que la estrategia de análisis debe ser definida cuando se hace el diseño de la investigación, es conveniente saber que se le pueden hacer modificaciones durante el proceso ya que ello permite responder a los cambios que usualmente surgen durante cualquier proyecto de investigación. Por ejemplo, aumentar el número de entrevistas para poder llegar a la saturación de los datos, entrevistar a otros participantes para obtener puntos de vista diferentes, pedir a algún colega que lea las entrevistas para triangular el análisis son algunos cambios que ayudan a asegurar la calidad de nuestro trabajo de análisis. En síntesis, la estrategia de análisis es la definición concreta y detallada de qué será analizado, cómo será analizado, quién hará el análisis, cuándo será efectuada cada actividad y qué se espera obtener del mismo. En la definición de la estrategia de análisis se debe aclarar si se usarán técnicas manuales o computacionales. En caso de requerir el uso de técnicas computacionales es conveniente conocer los programas que existen actualmente para decidir cual se habrá de usar. De acuerdo con Miles y Weitzman (24), Hudelson (25), Weitzman (26) y Tesch (27), existen actualmente en el mercado más de 30 programas de cómputo con �aplicaciones para el ACD. Esta cifra se ve reducida a un pequeño grupo programas que son los más utilizados en la mayor parte de los países de Latinoamérica. Tales programas son The Ethnograph (28), ATLAS.ti (29), NUD*IST (30), NVivo (31), HyperResearch (32) y recientemente el MaxQDA (33). Su uso y difusión en Latinoamérica se debe principalmente al esfuerzo de varios investigadores sociales y de la salud que se han interesado en promoverlos debido a las ventajas que se les infieren. Por esta razón, después de diez años de experiencia con su uso y de haber impartido más de una docena de cursos de capacitación, es posible asegurar que los programas mencionados pueden ser útiles para la mayor parte de los estudios, cualitativos sólo si son utilizados bajo un estricto apego a la metodología correspondiente. Ya lo refiere Martínez Migueles (34) al comentar que es el propio investigador quien le asigna la utilidad de acuerdo a sus propias necesidades. Más aún, los proyectos en los que se ha tenido la oportunidad de participar me han permitido utilizar varios programas para ACD, de entre los cuales el programa ATLAS.ti (35) ha sido el más conveniente debido a su gran capacidad y facilidad de uso, lo cual coincide con la apreciación de otros investigadores más experimentados (36, 37). Con el fin de ser más explícito en esta aseveración, a continuación se muestra la secuencia general de pasos a seguir para analizar los datos mediante el programa ATLAS.ti en un proyecto desarrollado en el año 2006 con fines educativos (los contenidos de este proyecto no serán mencionados en este documento por fines de privacidad). El programa se adhiere a una secuencia lógica lineal de análisis, aunque se sabe que esta secuencia no se da muchas veces en la práctica, ya que las distintas etapas de análisis se traslapan y adoptan caminos diversos. Esta variabilidad en el proceso del análisis es lo que me hace pensar que tratamos con un proceso heurístico y que en última instancia siempre es la vía más corta para analizar los datos. Tal secuencia de análisis se refiere a: organización de los materiales (documentos primarios y unidad hermenéutica), trabajo con los textos para fines descriptivos (segmentos, códigos, índices y referencias cruzadas) y trabajo con los conceptos para fines explicativos (memos, familias de códigos, redes semánticas y árboles jerárquicos). Conforme a esta secuencia se presentarán a continuación los pasos básicos que se requieren durante el proceso de análisis. - Preparación de documentos primarios. Un documento primario es un archivo de texto (aunque pueden ser imágenes, archivos de audio o de video). Cuyo formato se apega a los estándares más comunes como son los formatos TXT, RTF, DOC, JPG, MP3 o MPG. Los documentos primarios más usados son los archivos de texto, los cuales pueden ser capturados en el procesador de textos de su preferencia, siempre y cuando sean guardados en los formatos mencionados. - Preparación del archivo del proyecto. Dentro del programa ATLAS.ti, se crea un nuevo archivo llamado Unidad Hermenéutica (UH) que es el área donde se trabaja con el programa. La UH concentra todos los elementos derivados del trabajo de análisis que se realice, sean documentos, comentarios, segmentos, esquema de codificación y códigos, categorías o familias, memos, redes, etc. En primera instancia los documentos primarios deben ser asignados a la UH de acuerdo al formato que se haya elegido. Esta operación permite establecer una conexión entre los documentos primarios y el archivo de la unidad hermenéutica donde se llevará a cabo el análisis. - Lectura y segmentación de documentos primarios. A partir de una serie de lecturas de todos y cada uno de los documentos primarios, se identifican aquellos pasajes del texto que son relevantes para la investigación. Estos pasajes de texto, también llamados segmentos, son resaltados y almacenados en el programa de manera que puedan ser posteriormente codificados. Todo segmento de texto puede ser almacenado aún cuando no sea codificado, o bien, el programa permite seleccionar y crear el segmento de texto y en ese mismo momento asignarle un código, lo cual depende de la técnica de análisis que se esté realizando y de la preferencia del investigador para hacer este trabajo. - Generación de un esquema inicial de códigos. La generación de la estructura de códigos, llamada esquema de codificación, puede seguir varias rutas alternas: ser definida previo al trabajo de análisis y permanecer inalterada durante todo el proceso, ser definida previo al análisis y ser modificada conforme se avanza en el proceso o puede ser definida conforme se hace la lectura y codificación. Ello dependerá de la técnica de análisis y orientación teórica que hayan sido definidas para el proyecto. Cualquiera que sea el camino a seguir, es conveniente tener presente que el programa permite la creación y edición del esquema de codificación en cualquier momento del análisis. �- Codificación de segmentos seleccionados. Los segmentos que han sido identificados con información relevante para el análisis son revisados y se les asigna un código o categoría de análisis. Es un proceso similar al de colocar una etiqueta o un color determinado al texto para diferenciarlo de otros pasajes de texto seleccionados. A esta actividad se le conoce también como reducción de los datos y es en extremo importante ya que refleja el nivel de concentración y trabajo de análisis que hace el investigador, además de presentar la capacidad interpretativa del investigador así como su habilidad para mantener presente todo el esquema de códigos y enfocarlo en un único pasaje de texto, a manera de imagen holográfica. - Recuperación de segmentos codificados. Una vez que son codificados todos los pasajes de texto relevantes, se reúnen aquellos segmentos que han sido codificados con un mismo código de forma que pueda hacerse una lectura “transversal”, la cual permite identificar el contenido de los textos comunes. Esta es una de las funciones más poderosas de los programas de AC-DC, ya que permiten organizar y localizar los textos de manera automática y deja totalmente en el olvido el trabajo de “papel y tijeras” que se hace de manera manual y que implica horas de lectura para los investigadores. - Lectura y generación de memos. Desde el inicio del proyecto y hasta el final del análisis, las notas analíticas, teóricas o metodológicas, técnicamente llamadas “memos”, conforman una parte fundamental del análisis ya que ellos nos permiten ir redactando las ideas que explican el objeto de estudio. La recuperación de segmentos codificados y su lectura transversal en el paso anterior, es una forma de generar ideas a través de la interpretación de los textos en busca de semejanzas, diferencias, patrones o situaciones excepcionales. Estas ideas deben ser plasmadas inmediatamente en un texto nuevo, en este caso, los programas aportan una herramienta llamada “Administrador de Memos”. El memo puede contener la descripción, la interpretación o la explicación del evento que está bajo análisis y servirá de materia prima valiosísima para la redacción de los informes de investigación. - Creación de redes semánticas. En muchas ocasiones es necesario generar una representación gráfica de los conceptos identificados y sus relaciones de forma que el evento en cuestión pueda ser comprendido y explicado más fácilmente. Esta herramienta hace que el ATLAS.ti y algunos otros paquetes sean conocidos como software para la administración, construcción de modelos y análisis visual-cualitativo de datos. El uso de la herramienta de redes es opcional en el programa, pero junto con los memos facilitan enormemente el trabajo de redacción y presentación de los resultados del análisis, así como de los reportes de la investigación. Su uso requiere de un nivel de capacitación básico pero su recompensa puede ser muy gratificante. En resumen, el trabajo que se efectúa con el programa ATLAS.ti puede ser representado en cuatro niveles o capas analíticas: la capa de los documentos primarios, la capa de los segmentos, la capa de los códigos y la capa de las redes, familias y relaciones. En la Figura 3 se muestran las distintas capas abstractas de una unidad hermenéutica y su relación entre sí. En la misma figura se pueden apreciar dos cosas importantes: la existencia de relaciones entre dos segmentos de texto (al centro de la imagen se aprecian dos segmentos en amarillo unidas por una flecha punteada y el texto “apoya”), que corresponden a una referencia cruzada, y la presencia de varios grupos de segmentos de texto asignados a uno o varios códigos, lo cual corresponde a los índices que se van generando conforme se codifican los segmentos de texto. Lo anterior pretende reforzar la idea de que el uso de los programas de AC-DC facilitan el trabajo de análisis apegándose a las técnicas de análisis tradicionales y manteniendo el rigor científico del estudio cualitativo. �FIGURA 3. Los distintos elementos que componen el trabajo de análisis en un estudio cualitativo, representados gráficamente como objetos organizados en capas analíticas. Conclusiones Pensar si el AC-DC es realidad o ficción, como se menciona al inicio de este documento, es más una habilidad mental que una situación práctica. El análisis de datos cualitativos apoyado por una computadora no es otra cosa que el mismo análisis de datos cualitativos que se haría en textos escritos en el papel. Se trata simplemente de un medio para manejar los datos facilitando que el investigador realice su trabajo de análisis. El riesgo es llegar al extremo de creer que toda la elaboración intelectual que hace el investigador en su mente es virtual y que no existe un medio para comprobar que es real, postura significativamente infructuosa. Por ello, surgen tres recomendaciones: a) elaborar una estrategia para el análisis es un trabajo muy productivo y evitará una gran cantidad de contratiempos, b) utilizar un programa de computadora o hacer el trabajo de forma manual es decisión del investigador, si decidimos por un programa de ACD, usemos el que tengamos a la mano, siempre y cuando sigamos las premisas metodológicas correspondientes (38), y c) siempre será conveniente recibir capacitación sobre metodología y análisis cualitativo antes de utilizar cualquier programa de ACD. Como refiere Lee (39), los programas de ACD actualmente ya han sido socialmente aceptados entre la comunidad de investigadores cualitativos, ya dejamos de ser ignorantes en cuestiones de informática y pasamos a buscar nuevas alternativas de trabajo, los viejos y nuevos problemas sociales y de salud no son ficción, son reales. Resumen El análisis por computadora de datos cualitativos representa uno de los pasos más importantes durante el desarrollo de una investigación de corte cualitativo y es una herramienta valiosa que permite que el enfoque del investigador se dirija a la parte creativa del proceso de análisis. Este artículo discute la fiabilidad que tienen los programas para el análisis cualitativo. El trabajo concluye que: se debe elaborar una estrategia antes de iniciar el análisis, decidir entre utilizar un programa de computadora o hacer el trabajo de forma manual es trabajo del investigador y que siempre será conveniente recibir capacitación sobre metodología y análisis cualitativo antes de utilizar cualquier programa de este tipo. �Palabras clave: Análisis cualitativo, programas de computadora, metodología cualitativa. Abstract Computer assisted qualitative data analysis is one of the most important steps during a qualitative research, besides it is a valuable tool that allows the researcher to focus on the creative part of the analysis. This article discusses the confidence of the programs for qualitative analysis. The work concludes that one should make a strategy before the analysis begins deciding between using a computer program or making it by hand is a researcher’s job, and it always will be better to receive some training about methodology and qualitative analysis before using any computer program. Keywords: Qualitative analysis, computer programs, qualitative methodology. Referencias 1. Wachowsky, A. y L. Wachowsky 1996. The Matrix. Warner Brothers. 2. Allport, G. (1954). The nature of prejudice. Doubleday. 3. Richards, T. y L. Richards L 1994. Using Computers in Qualitative Research. En Handbook of Qualitative Research [N. Denzin y Y. Lincoln] Eds. SAGE: 445-462. 4. Lincoln, Y. y E. Guba 1985. Naturalistic Inquiry. SAGE. 5. Denzin, N. y Y. Lincoln 1994. Handbook of Qualitative Research. SAGE. 6. Kelle, U. 1997. Theory Building in Qualitative Research and Computer Programs for the Management of Textual Data. Sociological Research Online Vol. 2 No. 2 http://www.socresonline.org.uk/socresonline/2/2/1.html 7. Sociedades Bíblicas Unidas 1998. Dios habla hoy. La Biblia, versión popular. Sociedades Bíblicas Unidas. 8. Idem. 9. Lee, R. y N.G. Fielding 1993. Computing for qualitative research: options, problems and potential. En Using Computers in Qualitative Research [N. Fielding y R. Lee] Eds. SAGE: 1-13. 10. Lincoln, Y. y E. Guba., Op. cit 11. Huberman, A. y M. Miles 1994. Data management and analysis methods. En Handbook of Qualitative Research [N. Denzin y Y. Lincoln] Eds. SAGE: 428-444. 12. Seidel, J 1984. The Ethnograph v5.0. Scolari. 13. Richards, T. y L. Richards, Op. cit 14. Lincoln, Y. y E. Guba., Op. Cit 15. Stone, P., D. Dunphy, M. Smiths y D. Ogilvie 1966. The General Inquirer. A computer approach to content analysis. Cambridge University Press. 16. Drass, K. 1980. The analysis of qualitative data: A computer program. Urban Life Vol. 9: 322-353. 17. Shelly, A. y E. Sibert, E 1985. The Qualog user’s manual. Syracuse University, School of Computer Science. 18. Seidel, J., Op. cit �19. Tesch, R 1993. Software for qualitative researchers: analysis needs and program capabilities. En Using computers in Qualitative Research [N. Fielding y R. Lee] Eds. SAGE: 16-37. 20. Miles, M. y E. Weitzman 1994. Choosing computer programs for qualitative data analysis. En Qualitative Data Analysis [M. Miles y A. Huberman]Eds. SAGE: 311-317. 21. Idem. 22. Ramos, I 2006. ¿Cuál es el programa para análisis por computadora de datos cualitativos que debo comprar? Populus per Salutem Vol. 2 No. 3: 4-7. 23. Rose, K. y C. Webb 1998. Analyzing data: Maintaining rigor in a qualitative study. Qualitative Health Research Vol. 8 No. 4: 556-562. 24. Miles, M. y E. Weitzman, Op. Cit 25. Hudelson, P 1994. Resource list of computer programs for managing and analyzing qualitative data. En Qualitative Research for Health Programmes [P. Hudelson] Ed. WHO/MNH/PSF: 99-102. 26. Weitzman, E. 1999. 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Introducción El Índice de Masa Corporal (IMC) es un indicador que como tal combina más de una medición antropométrica: IMC = Peso kg / Estatura m2. En un principio, Adolphe Quetelet (1932): astrónomo y matemático, observó que en los adultos, el peso corporal se incrementaba y era proporcional a la estatura en metros (índice de Quetelet). Dicha relación fue retomada por la década del 60, cuando se hizo evidente la relación entre peso corporal y mortalidad, y de ello la necesidad de contar con un índice que permitiera comparar sujetos de diferente estatura. En 1972, Ancel Keys, en un estudio comparativo de varios índices de sobrepeso, validó el índice de Quetelet y lo llamó “índice de masa corporal” (1). En los niños a diferencia que en adultos, el IMC cambia con la edad y de acuerdo al sexo, y por ello se interpreta de otra forma. Esta es la razón por la que se conoce como índice de masa corporal para la edad (IMC/edad). Aunque cierto valor de IMC se relaciona bien con cierta cantidad de grasa corporal, el IMC no representa una medida directa de grasa, sino de tamaño corporal. Además, a pesar de lo que generalmente se recomienda, el IMC no es una herramienta por si sola de diagnóstico de obesidad (2). Por ejemplo, un niño podría tener un IMC alto para su edad y género; pero, para obtener un diagnóstico más certero, el nutriólogo o médico deberá tomar otras mediciones como las que estiman la grasa corporal, cuestionar sobre la dieta entre otras mediciones apropiadas. Una herramienta basada en la medición o estimación de la grasa corporal puede clasificar a un escolar con exceso de adiposidad, mientras que un criterio basado en medidas como el peso, sólo puede clasificarlo con sobrepeso pero no con obesidad. Como se verá a continuación, en niños, el uso del IMC como medida de la evaluación de la grasa corporal tiene varias limitaciones. Factores que limitan la utilidad del IMC en la evaluación de la obesidad La composición corporal se refiere a la proporción que guardan sus principales componentes: agua, grasa, masa ósea y proteína. El IMC es afectado por la relación entre las proporciones del cuerpo. Por ejemplo: entre una persona sedentaria y otra atleta con el mismo peso y estatura, el IMC no permite evaluar adecuadamente la proporción entre grasa y masa libre de grasa, ya que en atleta, la proporción de músculo resulta mayor que en el sujeto sedentario. Así como individuos, entre poblaciones, las diferencias biológicas y el estado de nutrición suelen traducirse en diferencias en la composición corporal y limitan el uso exclusivo del IMC. Un factor que influye en la composición corporal y en el riesgo obesidad de una población es su origen étnico. En Inglaterra, los niños de origen pakistaní, hindú y afro-caribeño tienen un riesgo mayor de sobrepeso independientemente del estrato social (3). En Estados Unidos, las poblaciones hispana adulta y de origen africano tienen un riesgo mayor de padecer hipertensión y otras enfermedades de riesgo cardiovascular (4). Cuando se compararon grupos étnicos como los chinos e indonesios contra grupos caucásicos de América y Europa de la misma edad, género e IMC, se observaron diferencias en la proporción de grasa (5). Lo mismo se demostró en un mismo grupo étnico pero residiendo en distintas regiones o ambientes. Luke y sus colaboradores compararon a una diáspora de origen africano (noroeste de África) residiendo en Nigeria, Estados Unidos y Jamaica. Ellos demostraron que a un mismo valor de IMC, el grupo de Estados Unidos tenía �la proporción de grasa mayor y que el grupo de Nigeria tenía el menor (6). La mayor presencia de obesidad se relacionó con el grado de industrialización o estilo de vida de cada región. Los resultados muestran que es un error utilizar un solo corte de IMC para clasificar obesidad en diferentes poblaciones (7). Las diferencias en la proporción de grasa entre distintas regiones o grupos étnicos también se observan en niños. Deurenberg y sus colaboradores compararon tres grupos de niños de Holanda, Estados Unidos y Singapur de una misma edad, sexo e IMC (8). El análisis reveló que la proporción de grasa fue la única diferencia. Estudios similares muestran la necesidad de ajustar los puntos de corte de IMC y grasa corporal tanto en niños como en adultos. Por ejemplo, en Singapur es frecuente encontrar entre la población adulta un peso o IMC inferiores al de otros países, pero, entre los habitantes de Singapur, se observa una proporción de grasa mayor en comparación con los europeos a un mismo valor de IMC. Esto ha repercutido en un incremento de enfermedades cardiovasculares en esa población asiática. En este mismo sentido, los Chinos del sur (Hong Kong) tienen una proporción mayor de grasa pero menor que los chinos del norte (Beijín) a un mismo valor de IMC. Esto sugiere que los Chinos de una y otra región son diferentes en su composición corporal (9). Estudios antropológicos sugieren que existen diferencias morfológicas entre distintos grupos étnicos que pueden atribuirse a una adaptación al medio ambiente (10). No obstante, desde mediados del pasado siglo, los cambios dramáticos en los patrones de alimentación y estilo de vida parecen jugar un papel más determinante en las diferencias de la composición corporal entre grupos étnicos y poblaciones (11). El incorporar la etnicidad puede ser relevante en México ya que es el octavo país en diversidad étnica en el mundo y el primero en América Latina (12). Además, de acuerdo al Índice de Desarrollo Humano, entre las regiones del país existen diferencias geográficas, socioeconómicas y culturales bien delimitadas (13). Si estas diferencias repercuten biológicamente en la composición corporal de los niños mexicanos, el IMC no podrá demostrarlas. Las limitaciones para el uso del IMC/edad se extienden a la disponibilidad de distintos criterios de clasificación de sobrepeso. El uso de un criterio u otro puede clasificar con riesgo o sin riesgo de sobrepeso a un escolar o a una población. Disponibilidad de las tablas de referencia del IMC para la edad en escolares Para conocer si uno o un grupo de niños tienen riesgo de sobrepeso es necesario compararlos con una población “sana”. Las tablas de crecimiento son un conjunto de datos a los cuales también se les llama población de referencia o en su caso una población estándar. Se considera una población de referencia como “lo que existe” y a una población estándar como “lo que debe ser” (14). Lo ideal es contar con tablas estándar de población; pero en la práctica las tablas de referencia se usan como tablas estándar. Las tablas de referencia se generan con un número grande de población representativa de uno o varios países. En los inicios de la década de los 90’s, el IMC adquirió importancia como criterio de clasificación de obesidad en escolares y adolescentes por lo que surgieron diferentes tablas de referencia. Cada una de las referencias tiene un sistema particular de clasificación y están compuestas por diferentes poblaciones de niños. Se reportó que el uso de estas tablas de referencia, generaban resultados distintos de sobrepeso. Las principales tablas de referencia disponibles son: 1. Comisión Internacional para la Obesidad, IOTF-2000 (15). En 1999, un comité internacional de expertos se reunió para desarrollar una nueva referencia internacional de IMC/edad. En el 2000, Cole y sus colaboradores desarrollaron una referencia que fue avalada por la IOTF. Con encuestas nacionales de Estados Unidos, Rusia, Singapur, China, Holanda, Brasil e Inglaterra, la nueva referencia no uso percentiles para clasificar con sobrepeso y obesidad a los niños sino valores de IMC similares a los utilizados en adultos (25 sobrepeso y 30 obesidad). 2. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, CDC/NCHS-2000 (16). En el 2000, los CDC publicaron una nueva referencia basada en la revisión de las tablas del NCHS/WHO de 1977 y de las Encuestas de Salud respectivamente I, II y III de 1971, 1976 y 1988. Se definió con riesgo de sobrepeso a los niños mayores de 2 años a partir del percentil 85 y con sobrepeso a los niños a partir del percentil 95 3. Organización Mundial de la Salud, WHO-1995 (17) y 2007 (18). En 1994 un comité de expertos de la WHO se reunió para sugerir un nuevo sistema de clasificación de sobrepeso en niños y adolescentes. En 1995 se recomendó usar las tablas de referencia de IMC/edad desarrolladas por Must y sus colaboradores en 1991. Esta referencia se basa en las Encuestas de Salud y Nutrición de Estados Unidos de 1971 (NHANES I). La WHO definió como riesgo de sobrepeso a los niños de 10 y más años a partir del percentil 85. Se considero obesidad, sólo si los niños tenían un percentil de IMC por arriba de 95 y un pliegue tricipital igual o mayor al �percentil 90. Para los niños menores de 10 años, se sugirió usar el peso para la talla a partir del puntaje Z mayor a 2. En el 2007, se publicó una nueva referencia para niños de 6 a 19 años basada en una “reconstrucción” de datos de la referencia del NCHS/OMS de 1977. Estos datos se combinaron con un estudio multinacional desarrollado desde 1997 en niños de 0 a 5 años. Existen problemas en la clasificación de sobrepeso al usar distintas referencias de IMC para la edad Se ha observado que el IMC es dependiente de la estatura: los escolares de mayor estatura tienen mayor posibilidad de ser clasificados con sobrepeso que los escolares de la misma edad y género pero con menor estatura (19, 20). En la Figura 1 se analiza esta situación. FIGURA 1. Clasificación de sobrepeso con las referencias de IMC/edad en tres escolares de la misma edad, con diferente estatura para la edad pero con un peso equivalente al percentil 95 (obesidad). La figura muestra la dependencia del IMC con respecto a la estatura. Los escolares más altos tienen mayor probabilidad de ser clasificados con riesgo de sobrepeso en comparación con escolares de estatura más baja pero con un peso equivalente. *NCHS/WHO1977. NCHS; National Center WHO; World Health CDC; Centers for Disease IOTF; International Obesity Task Force, 2000. for and Health Organization, Prevention Control, Statistics. 2007. 2000. Como lo muestra la Figura 1, las diferencias en la clasificación de sobrepeso en un mismo escolar o en una población, no sólo se deben a la relación entre el peso y la estatura en el IMC, sino también son el resultado del método o diseño con el que se desarrolló cada referencia de IMC, el tipo de población del que se componen y el tipo de población en donde se apliquen. Al evaluar con estas referencias a poblaciones distintas a las de su origen, las diferencias en la prevalencia de sobrepeso pueden aumentar o disminuir si el sobrepeso es alto, si es mayor en niños que en niñas o si se evalúa un grupo especifico de edad (21). Elegir una referencia conveniente de IMC/edad es importante cuando se realizan comparaciones entre poblaciones. La Tabla 1 muestra una lista de limitaciones que se han reportado para cada referencia. TABLA 1. Limitaciones y ventajas de las referencias de IMC/edad en la evaluación del sobrepeso en niños Referencia Limitaciones y ventajas Discusión IOTF Limitaciones 1. En niños chinos, se reportó un número alto de escolares menores de 10 años con sobrepeso. Cuando se les evaluó nuevamente 5 a 6 años después �2000 1. No es sensible para detectar en la adolescencia, sólo el 10% seguía padeciendo sobrepeso en adolescentes. sobrepeso. Por el contario, el uso de las tablas Chinas mostraba que un tercio a un 50% de los escolares 2. Los puntos de corte de 25 y 30 son chinos permanecían con sobrepeso en la etapa adulta. arbitrarios. 2. No existe suficiente evidencia de su relación con 3. Los puntos de corte basados en los indicadores de mortalidad como si sucede en adultos, límites de 25 y 30 sólo permiten aunque en éste último grupo también se requiere una clasificar obesidad pero no permiten revisión de los puntos de corte. observar un seguimiento de los niños. 3. Al representar solo a algunos países deja de incluir 4. No es más representativa que las a muchos más. De hecho, si consideramos al resto de los países, específicamente a los de occidente, la otras. población de esta referencia es insuficiente. Reciente evidencia sugiere que los chinos de Hong Kong están 5. Aunque se ha descrito similar lejos de estar representados por los chinos confiabilidad que las tablas del CDC continentales, los cuales forman parte de la muestra para predecir morbilidad en la etapa de la IOTF. adulta, no se recomienda su uso clínico. Ventajas 4. Esta propuesta pretende establecer una clasificación estándar y con puntos de corte prácticos como los empleados en adultos. 6. El uso de los cortes de 25 y 30 como en adultos resulta práctico. 7. De forma reciente fueron publicadas nuevas tablas para clasificar delgadez en la misma población y grupo de edad. 8. Tienen amplia aceptación internacional. CDC/NCHS Limitaciones 2000 1. Aunque la OMS recomienda el uso de las tablas de EU para su uso internacional, eso es debido 1. Sólo representa a los niños de principalmente a su rigor metodológico pero no necesariamente a una mejor representatividad. Estados Unidos. 2. No necesariamente describen un adecuado patrón de crecimiento ya que de hecho puede subestimar la prevalencia de obesidad en niños contemporáneos al igual que la referencia de la IOTF. Ventajas 2. Los puntos de corte basados en los percentiles 85: riesgo de sobrepeso, y 95: sobrepeso, están relacionados con alteraciones bioquímicas y de riesgo cardiovascular en niños. 3. Aunque existe evidencia de la asociación entre los puntos de corte y la morbilidad, los puntos de corte aun se consideran arbitrarios. 3. Los puntos de corte se han asociado con indicadores de morbilidad. 4. Se usa como referencia internacional. OMS 2007 Limitaciones 1. Aunque existe evidencia de la asociación entre los puntos de corte y la morbilidad, los puntos de corte 1. El grupo de 0 a 5 años de edad aun se consideran arbitrarios. representan un grupo multiétnico de un estudio internacional, mientras que las 2. Se demostró que los niños expuestos a similares tablas de 6 a 19 años son una condiciones ambientales mantenían un mismo �extrapolación matemática partiendo del crecimiento. No obstante, esto no excluye la grupo de 0 a 5 años y empleando datos posibilidad de un diferente potencial de crecimiento del NCHS de 1977. entre diversos grupos étnicos. 2. Las diferencias entre infantes parecen acentuarse cuando se comparan con la referencia del CDC. Ventajas 3. Es la propuesta más reciente de la OMS como referencia internacional. 4. Los percentiles son más precisos y se ofrecen por mes de edad en comparación con las tablas de 1995. ¿Una referencia de IMC nacional o una internacional? Aunque cada vez más países cuentan con sus propias tablas de referencia como en Inglaterra, comités de expertos recomiendan el uso de referencias internacionales (22). Lo anterior ha generado una discusión que se refleja en diversos artículos. Los que se oponen al uso de una referencia internacional argumentan que esto no es conveniente para los sistemas nacionales de salud. Por ejemplo; con una referencia nacional es posible seguir el crecimiento de los escolares, no solo en el IMC, sino en los indicadores como el peso para la estatura y la estatura para la edad. Una referencia como la del IOTF no permite lo anterior. En la consulta diaria, una referencia nacional relaciona las características propias de los niños de esa población y el riesgo de morbilidad; las referencias internacionales no tienen ese sustento (23). Los dos argumentos anteriores, intrínsecamente contemplan el hecho de que las diferencias en la composición corporal entre regiones y grupos étnicos se traducen en diferencias en el riesgo de morbilidad. Se espera que otros estudios al comparar las referencias nacionales e internacionales hagan énfasis en la relación que cada una tiene con la presencia o riesgo de enfermedades. Tales resultados darán sustento en la toma de decisiones del sector salud. Deurenberg señala que en un principio, la idea de una sola referencia internacional evitaría comparar peras con manzanas; pero, en realidad, al usar una sola referencia, se están comparando peras con manzanas (24): si cada población es diferente, la única forma de compararse con otra población es con sus propias tablas de referencia, las cuales reflejan características propias de cada población. Panorama del sobrepeso en escolares mexicanos. México está en una etapa de crecimiento y aumento del sobrepeso en escolares. Algunos datos demostraron que los escolares mexicanos de ahora son más altos pero más pesados que los niños de hace tres décadas (25). No obstante, sin tomar en cuenta el incremento en la estatura, es posible que el incremento de peso este acompañado de un aumento en la grasa corporal, resultando en unos niños más grandes, más pesados pero con menor proporción de masa muscular. En los niños ingleses (y probablemente de otros países) el perímetro de cintura se ha incrementado en mayor razón que el IMC (26). El perímetro de cintura se relaciona con un depósito mayor de grasa en la región abdominal, la cual representa a su vez un riesgo de salud mucho mayor, pero el IMC no detecta este riesgo adecuadamente. En nuestro país, hay evidencia de la presencia de los efectos más adversos de la obesidad; la diabetes y la hipertensión en niños jóvenes (27). El panorama no es alentador. Los programas de prevención y control del sobrepeso como los propuestos para las escuelas apenas se están desarrollando, y necesitaran mayor tiempo para que demuestren su efectividad. En nuestro país al igual que en América Latina, los primeros estudios específicos de obesidad en escolares iniciaron hace menos de 15 años. En 1994, sólo un estudio había reportado una comparación entre escolares de la región norte (Sonora) y del sur (Veracruz) con el uso del IMC/edad, pero no se encontró diferencia en la proporción de sobrepeso (28). Nuestros datos preliminares de un estudio entre escolares de los estados de Sonora y Yucatán, muestran una mayor presencia de sobrepeso en este último estado. No obstante, las relaciones entre el IMC y la proporción de grasa corporal pudieran ser diferentes: la presencia elevada de sobrepeso pudiera no estar necesariamente acompañada de una mayor proporción de grasa corporal. �En el 2006, se publicó el mayor número de estudios de sobrepeso en niños mexicanos; la Tabla 3 resume los principales resultados desde 1999. Los estudios publicados aun son pocos, pero el principal problema es que resulta difícil compararlos porque se emplean diferentes tablas de referencia de IMC. Esto es el resultado de que a la fecha, no hay consenso acerca de cual referencia es la más adecuada para nuestra población. El problema con el uso de distintas referencias de IMC en niños mexicanos es evidente y llega a confundir incluso a las autoridades gubernamentales (Ver Tabla 2). Mientras que en otros países se ha demostrado que gran parte de los adolescentes por arriba del percentil 80 del IMC/edad llegan a ser adultos con sobrepeso; en nuestro país aun debemos establecer con que criterios podemos evaluar adecuadamente a nuestra población. TABLA 2. Principales estudios de sobrepeso en escolares Mexicanos desde 1999 con el uso de las distintas referencias de índice de masa corporal para la edad.* Autor y año Encuesta Nacional Nutrición-99, 2001. (29) Año de estudio, lugar, Referencia edad y número de de IMC/edad escolares Resultados más importantes Datos de 1999 que OMS de representaron a 3 regiones del país y el DF. 11,415 escolares de 5 a 11 años. La prevalencia de sobrepeso en la región norte fue de 35%, en la región centro de 24%, en el Distrito Federal de 33% y en la región sur de 22%. Las zonas urbanas fueron más afectadas (32.8%) que las rurales (29.7%) y las niñas más que los niños. Sánchez-Castillo Datos de 1996. Cuatro IOTF y Colaboradores, comunidades rurales de 2001 (30). los estados de Morelos, San Luis Potosí, Michoacán y Tamaulipas. Se incluyeron 292 niños entre 5 y 9 años. La prevalencia de sobrepeso fue de 18%. Se encontraron problemas de obesidad pero no de desnutrición. El grosor del pliegue tricipital que representa cierta proporción de grasa corporal, fue similar al de los niños de Estados Unidos. Encuesta Urbana de Alimentación, Nutrición y salud2003 (31) La prevalencia de sobrepeso fue 34.2%. Se utilizó también la referencia de RollandCorchera de 1999 basada en escolares de Estados Unidos y se emplearon puntajes z > 1 para definir sobrepeso. Con esta última referencia la prevalencia de sobrepeso fue de 27%. Peña-Reyes colaboradores, 2002 (32). Datos del 2002 de varias Peso para la delegaciones del Distrito talla Federal con población de OMS/NCHS estrato socioeconómico bajo. Se evaluaron 564 escolares de 5 a 12 años. y Datos de 1993 de las OMS-95 ciudades de Hermosillo y Veracruz. Se evaluaron 649 escolares 6 a 12 años. No hubo diferencias en los niños de las 2 ciudades. La prevalencia de sobrepeso fue de 38%. Comparados con escolares de igual edad y estatura de las tablas de Ramos Galván de 1970. Los escolares evaluados fueron aproximadamente 3 centímetros más altos pero proporcionalmente más pesados. Hernández y Datos de la Encuesta IOTF Colaboradores, Nacional de Nutrición de 2003 (33). 1999 analizados con la nueva referencia internacional. Comparada con la referencia de la OMS utilizada inicialmente, el Distrito Federal pasó a ser la entidad con mayor sobrepeso (27%) y la región norte como la segunda (26%). La prevalencia nacional de sobrepeso fue de 20%. El riesgo mayor de sobrepeso se encontró en las niñas. El riesgo se incremento si la madre tenía una escolaridad y nivel socioeconómico más altos Alves de Moraes y Datos del 2004 en el área IOTF colaboradores, urbana de la ciudad de 2004 (34). Chilpancingo. Se evaluaron 662 escolares de 5 a 13 años. La prevalencia de sobrepeso fue de 42%. El riesgo de sobrepeso fue mayor si la madre tenía menor escolaridad. El riesgo se incremento también por comer mientras estudiaban los escolares y por el tiempo que veían televisión. �Ramírez colaboradores, 2006 (35). y Datos del 2003 en varios CDC/NCHS, municipios del estado de IOTF y OMSSonora. Se evaluaron 95 611 escolares de 6 a 11 años Encuesta Nacional de Salud y Nutrición-2006 (36). Villa-Caballero colaboradores, 2006 (37). Datos del 2006 de IOTF estados de las 3 regiones del país. Se evaluaron 15,111 escolares de 5 a 11 años de edad. y Datos del 2002 en la CDC/NCHSciudad de Tijuana. Se 2000 evaluaron 1,172 escolares de 6 a 13 años. La prevalencia de sobrepeso fue de 20% con la referencia del CDC/NCHS, de 17% con IOTF y de 39% con OMS. Solo las 2 primeras referencias fueron equivalentes. La prevalencia nacional de sobrepeso fue de 26%. En comparación con la Encuesta Nacional de 1999, la prevalencia aumento 8%, equivalente a un incremento de 1% por año. Los niños tuvieron mayores problemas de sobrepeso. La prevalencia de sobrepeso fue de 23%. Los escolares de escuelas privadas tuvieron menor sobrepeso pero mayor riesgo de tenerlo. Los escolares de mediano y bajo ingreso de escuelas publicas tuvieron un pliegue tricipital más alto. *Se incluyeron sólo estudios publicados y que reportaran rangos de edad entre 5 y 13 años. Conclusiones Como indicador exclusivo de obesidad en escolares, el IMC tiene limitaciones como el enmascarar las diferencias en la composición corporal entre individuos y poblaciones, principalmente entre las proporciones de grasa y masa magra. Estas diferencias pueden repercutir directamente en un riesgo de enfermedad distinto entre grupos étnicos. Como indicador antropométrico, el IMC sólo permite detectar individuos con riesgo de sobrepeso, por lo tanto: el uso de las referencias de IMC/edad para clasificar a los niños con sobrepeso y obesidad debe ser cuidadoso. Se dispone de las nuevas tablas de referencia del 2007 de la OMS. No obstante, el reporte simultáneo con la referencia de la IOTF, permitirá comparar los datos que se generen. Resumen Las relaciones entre el IMC y el porcentaje de grasa corporal difieren entre las poblaciones. Las diferencias geográficas y socioeconómicas entre las regiones de México pueden afectar a la composición corporal y el IMC no puede determinar la verdadera relación entre la masa corporal libre de grasa y de grasa. Se argumenta que las referencias de índice de masa corporal Internacional no son convenientes para ser aplicado a nivel epidemiológico nacional. Esta revisión discute el uso del índice de masa corporal para la edad en niños mexicanos. Palabras claves: indice de masa corporal , datos referenciales, composición corporal, sobrepeso, niños mexicanos Abstract Relations between BMI and percent of body fat differ across populations. The geographical and socioeconomic differences among regions of Mexico may affect body composition and BMI cannot determine the true relation between body fat and fat free mass. It is argued that the International BMI references are not convenient to be applied a national epidemiological level. This review discusses the use of body mass index for age in Mexican children. Key words: body mass index, reference data, body composition, overweight, mexican children, Referencias 1. Eknoyan, G 2008. Adolphe Quetelet (1796–1874)—the average man and indices of obesity. Nephrol. Dial. Transplant. 23: 47-51. �2. Prentice, A.M and S.A Jebb 2001. Beyond body mass index. Obes. Rev. 2:141-7. 3. 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Villa-Caballero, L., Caballero-Solano, V., Chavarria-Gamboa, M., Linares-Lomeli, P., Torres-Valencia E, Medina-Santillan, R., Palinkas, L.A. Obesity and socioeconomic status in children of Tijuana. Am. J. Prev. Med. 2006;30:197-203. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2009 Volumen Volumen de la revista 10 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2009, Vol 10, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2009-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021050 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescentes agresividad Grupos focales Mestizos Sobrepeso https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21454/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2009_Vol_10_No_3_Julio-Septiembre.pdf d5f8a9a8d3aa0d59f259ffa087e85d9a PDF Text Text �CALIDAD DE VIDA, SALUD Y TRABAJO LA RELACIÓN CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 José G. Salazar-Estrada1, Teresa Margarita Torres López1, Cecilia Colunga-Rodríguez2 y Mario ÁngelGonzález3 1. Instituto Regional de Investigación en Salud Pública del Departamento de Salud Pública del Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México); 2. Unidad de Investigación Médica, Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional de Occidente. Instituto Mexicano del Seguro Social (Guadalajara, Jal., México); 3. Benemérita y Centenaria Escuela Normal de Jalisco y de la Escuela Normal Superior de Jalisco de la Secretaría de Educación Pública en el Estado de Jalisco (Guadalajara, Jal., México) E-mail: jsalazar43@gmail.com¸ jsalazar@cucs.udg.mx Introducción La Calidad de Vida (CV) es un resultante de la interacción que tiene el sujeto en su contexto, con la propia personalidad, la cultura, la forma como concibe a la enfermedad, el apoyo social o las redes sociales con que cuente, los aspectos laborales o de trabajo, la etapa de la vida en que se encuentre y todos aquellos factores socioeconómicos que rodean a una persona que ha sido diagnosticada de una u otra enfermedad. Para tal efecto nos remitimos a estudiar una de los principales problemas de salud pública a nivel global (1,2) nos referimos a la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), considerada en la actualidad como una pandemia de enormes proporciones por su magnitud ascendente, pero también por el alto coso social y económico, que ocasiona no solo daño a la salud física, sino que afecta la salud mental de quien la padece. Por su característica de cronicidad repercute en la Calidad de Vida (CV) del paciente y de los familiares cercanos. En la actualidad, México ocupa el noveno lugar mundial en la prevalencia de diabetes y para el 2025 se proyecta que ocupará el séptimo lugar, la DM, es la tercera causa de mortalidad general desde 1997, y la primera causa de mortalidad en los grupos de 45 a 65 años de edad (3). De acuerdo a datos de la Secretaría de Salud referido por Monroy (4) y Aguilar (5) el 10.75% de personas de 20 a 69 años, tiene algún tipo de diabetes mellitus, lo que equivale a una población de más de 5 millones y medio de personas con la enfermedad, de los cuales el 65% son mujeres y 35 % hombres. Cada hora, la DM provoca la muerte de 5 personas en México. La perspectiva futura señala que se mantendrá la tendencia incremental en la prevalencia e incidencia de la enfermedad, teniendo como factor de riesgo a la obesidad asociado al aumento de índice de masa corporal y a la edad; los pacientes viven en promedio 20 años con la enfermedad, la cual con el transcurso del tiempo y el bajo control metabólico, ocasiona estragos a la salud física y con ello, disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente. Como enfermedad crónica se presenta con graves desenlaces, entre los que sobresalen la insuficiencia renal crónica, daño cardiovascular, ceguera resultante de la retinopatía diabética, neuropatía, invalidez y en el peor de los casos, muerte prematura, no obstante, la DM, ha sido atendida de manera predominantemente médica, sin considerar de forma sistemática, factores psicosociales entre las que se encuentra la CV. En consecuencia la Diabetes Mellitus no solo se asocia con su magnitud epidémica, sino con las peculiaridades biológicas, psicológicas y sociales que caracterizan a las personas con diabetes y las del sistema social y de atención a la salud en México y en cualquier parte del mundo (6). En la vivencia de la diabetes a partir del diagnóstico, algunos autores (7-10) mencionan un proceso psicológico hacia la aceptación de la enfermedad y la adherencia al tratamiento, que no necesariamente es igual en todas las personas, lo que puede llevar a mantener una percepción favorable sobre su salud y su vida. Los profesionales de la salud son cada vez más conscientes de la necesidad de evaluar y supervisar la calidad de vida (CV), como un resultado importante de la atención de la DM. La CV es un elemento importante que se debe valorar como parte del tratamiento de la diabetes; ya que la enfermedad crónica puede influir en la autonomía personal y por ende, en las actividades de atención y autocuidado, lo que puede en consecuencia, �tener impacto en el control de la diabetes y en la gestión de sus requerimientos. Si las exigencias de un régimen de tratamiento no encajan con la forma en que los pacientes viven sus vidas, deben optar por buscar apoyos institucionales y aprender formas de cuidado personal que protejan su CV (11). La calidad de vida (CV) es un concepto multifacético, dinámico y particular, el cual se requiere definir y evaluar como un resultado psicológico. Joyce hizo hincapié en la característica altamente subjetiva de CV y la define como "lo que el paciente dice que es". (12) En otras palabras, la CV es buena o mala de acuerdo a la persona que siente. Este punto de vista hace hincapié en la característica más esencial de la medición de CV, que es el retomar lo que la propia persona piensa que es CV y no lo que otros imaginan que es. Los médicos y enfermeras pueden sentir que, debido a la cercanía que tienen con sus pacientes a los que conocen bien, tienen conocimientos sobre la CV de los pacientes, sin embargo, dichas impresiones pueden ser engañosas. En años recientes, un número considerable de estudios se han preocupado por definir o estudiar el concepto de CV y sobre todo buscar su relación con la salud. La CV no es un concepto nuevo, se ha venido aplicando a diversos campos, hasta el punto que hoy el término se ha convertido en uno de los de mayor uso en el lenguaje común y se debe considerar como una entidad multidisciplinaria que es aplicable e inherente a todos los temas de la sociedad y del mundo, digno de contemplarse desde una perspectiva política, económica y social y no solo como factor psicosocial (13). Una de las definiciones de CV que es apropiada para ligarla con el cuidado de la diabetes, es la que define a la misma como “la evaluación subjetiva de la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la promoción de la salud, sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de funcionamiento que le permita realizar las actividades que le son importantes y que afectan a su estado general de bienestar. Las dimensiones más importantes que incluyen la calidad de vida relacionada con la salud son, el funcionamiento social, físico y cognitivo, la movilidad, el cuidado personal, y el bienestar emocional” (14). Esta definición retoma los aspectos importantes de cómo se percibe la propia salud y es utilizada con frecuencia como sinónimo del concepto de salud autopercibida, la cual nos facilita tener un acercamiento a la propia subjetividad de la gente en el contexto de la calidad de vida. Debido a la importancia que tiene no solo el bienestar físico para las personas con DM2, sino el considerarse satisfecho con sus condiciones de vida, el propósito del estudio, es describir si existe diferencia en la CV de adultos con y sin diabetes (DM2) que acuden a centros de atención primaria de la Secretaría de Salud en Guadalajara, Jalisco, México. Metodología Se realizó un estudio transversal, comparativo con 238 pacientes, que acudieron a atención primaria en cuatro centros de Salud, de la Zona Metropolitana de Guadalajara en un periodo de 6 meses (marzo a agosto 2007), 119 son pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, se confirma a través de reporte solicitado a los médicos familiares y a los expedientes clínicos vigentes y con un año de diagnostico como DM. El otro grupo de 119 pacientes sin diagnóstico de DM o una enfermedad crónica se obtiene de pacientes sin el diagnóstico que asistio al mismo consultorio, mimo día y los mismos criterios de inclusión como son; tener más de 40 años de edad a la fecha, no tener diagnóstico previo de enfermedad psiquiatrica, ni estuvieran tomando psicofármacos o presenten otras enfermedades crónicas (verificado en expedientes) que pudieran influir en su evaluación de la calidad de vida. Tanto la entrevista para cumplir los datos sociodemográficos como la evaluación de CV, la realizó personal previamente adiestrado (pasantes de medicina y psicología) en la utilización de los instrumentos, a los sujetos encuestados, se les explicó el motivo del estudio y la libertad que tenían de participar o no en el mismo, respetando su confidencialidad y solicitando su consentimiento verbal. El procesamiento y análisis de los datos se realizó con el programa estadístico para ciencias sociales (por sus siglas en inglés SPSS) versión 11.0, aplicando de acuerdo al tipo de variables, medidas de resumen, variabilidad y asociación así como estadísticos inferenciales: media, desviación estándar; Chi2, análisis de varianza, comparación de proporciones y Razón de momios (OR) respectivamente, tomando como significativa una P<0.05. Instrumentos �Se utilizó el cuestionario denominado EuroQol-5D, para la medición de la calidad de vida en la versión en español, es un instrumento diseñado por el grupo EuroQol (1990) que pretende ser una medida genérica del estado de salud y está validado en población de habla hispana. El EuroQol-5D (15-19) consta de dos partes. En la primera, se describe el estado de salud a través de cinco dimensiones: movilidad, cuidado personal, las actividades habituales, dolor / malestar y ansiedad / depresión. Cada una de estas dimensiones tiene tres temas en asociación con tres niveles de gravedad, que pueden combinarse para definir un total de 243 estados de salud. En la segunda parte las puntuaciones individuales del estado de salud se reflejan en una escala visual análoga de 0 (peor estado de salud concebible) a 100 (mejor estado de salud concebible). La validez y la fiabilidad del cuestionario han sido probadas en una amplia gama de grupos de pacientes (20,21) tanto en la versión en inglés como la versión en español y sus resultados han sido documentados previamente (22-25). Para la muestra de 238 pacientes estudiados se obtiene un alfa de Cronbach de 0,87 en sus cinco reactivos y con al Escala Visual Análoga (EVA). Dentro del horario de espera a consulta, se aplico primero la entrevista con datos sociodemográfico como sexo, edad, escolaridad, estado civil y remuneración económica (salario, pensión, jubilación y/o ayuda económica permanente) y el Instrumento EuroQol, siguiendo los lineamientos mencionados por otros autores (26-28). Registro La presente investigación forma parte de la Línea de Investigación “Calidad de Vida” apoyado y con registro 0021 en el Instituto de Investigación en Salud Ocupacional (IISO), del Departamento de Salud Pública en el Centro Univeristario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México) Resultados De 238 pacientes como total de la muestra estudiada, el 61.1% corresponde a mujeres, la edad media fue de 54.76 ± 6.8, 80% casados o con pareja, el 47% del total se dedican a las actividades del hogar, solo 38% curso mas alla de primaria y el 23 % no termino la primaria. Del total de la muestra 119 (50%) tienen diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, de estos el 66.3% corresponde a mujeres, el 73% estan casados o tienen pareja, el 48% no tienen una remuneración económica y el 55.1% esta por arriba del pormedio de 55 años (ver Tabla 1). Tabla 1. Distribución Porcentual de las Características generales en la muestra con y sin presencia de DM2 �Fuente: Encuesta Del total de la muestra el 61% de los pacientes tienen una remuneración económica (trabajan, pensionados, jubilados o ayuda permanente) y su percepción de la salud es mayor al promedio que del grupo de pacientes que no tienen remuneración económica (ver Tabla 2). Tabla 2. Distribución por frecuencias de la Percepción de Salud General en la muestra por presencia o no de remuneración económica Fuente: Encuesta La asociación estadística entre las dimensiones del Euroqol y la presencia de diabetes, fueron significativas en la de cuidado, actividades cotidianas, dolor y ansiedad y depresión, solo la de movilidad no fue estadísticamente significativa (ver Tabla 3). Tabla 3. Distribución porcentual de la Calificación de Calidad de Vida por dimensiones EuroQol 5-D y DM2 �Fuente: Instrumento de evaluación EuroQol 5-D. El promedio de calificación de la Escala visual Análoga para la muestra fue de 68.17 +/- 9.9, siendo mayor el promedio en la mujeres, con un 57.6 % de la calificación por arriba de 68 puntos, contra el 40 % de calificación por arriba del promedio en hombres, sin embargo, al buscar la asociación entre sexo y diabetes, se encuentra una asociación en los hombres en contraste con las mujeres ver Tabla 3). Se encuentra asociación estadística al relacionar pacientes con o sin diagnóstico de diabetes con tener o no una remuneración económica (P=0.002) (ver Tabla 1), así mismo los hombres diabéticos califican más baja o mala su calidad de vida que las mujeres con diagnóstico de diabetes (ver Tabla 4), el resto de variables sociodemográficas no se encuentra relación con respecto al grupo de pacientes con o sin diagnóstico. Al relacionar los que tienen una remuneración económica con los que no tienen se encuentra una relación estadísticamente significativa por promedio de edad (p=0.002), en el estado civil de viudos y enuna mejor percepción de salud en general en los que tienen una remuneración económica (p=0.000) (ver Tabla 2). Tabla 4. Distribución porcentual de la Calificación en la Escala visual Análoga (EVA) por Sexo y presencia de Diabetes �Fuente: Encuesta e Instrumento de evaluación de CV Discusión Algunos estudios han buscado la relación entre calidad de vida y diabetes. Un ejemplo es el reportado por Velarde (29) en 100 pacientes con diabetes tipo 2, donde se determinó la relación entre el tiempo de evolución de la enfermedad, descontrol metabólico, enfermedades asociadas, complicaciones tardías y calidad de vida en primer nivel de atención. Encontró que el impacto de las complicaciones presentó moderada afección en la CV por la presencia de las complicaciones tardías de la diabetes, seguidas del descontrol metabólico, el tiempo de evolución y las enfermedades asociadas. En nuestro trabajo no contemplamos estas variables, ya que incluyó sujetos sin DM2, exclusivamente nos enfocamos a la calificación y valoración que las personas de ambos grupos otorgaron a su CV en el momento de la encuesta. Al evaluar CV, las dificultades metodológicas que implica utilizar instrumentos que se consideran “blandos” y por lo cual no existe un estándar de oro con que se pueda comparar la medición y contando con instrumentos genéricos y los específicos (30), para este trabajo, decidimos utilizar un instrumento genérico, ya que incluyó a un grupo de NoDM2, probablemente uno específico para DM, habría captado impacto directo de la enfermedad en la CV del grupo de DM2, pero resultaba inadecuado para quienes no tienen diabetes. El estado de salud de las personas es uno de los principales indicadores de calidad de vida, pero también es un constructo complejo en el que a su vez influyen diversos factores. En el caso de enfermedades crónicas como la diabetes, el mero conocimiento de padecer una enfermedad, independientemente del deterioro físico que produzca, también puede dar lugar a un cambio en las actividades o comportamientos de las personas y a un empobrecimiento en la percepción de su salud (31,32) en la muestra, contrario a estudio previo donde las personas con DM calificaron mejor su CV, se encontró una pobre percepción de CV, más acentuada en personas con DM2 (33). Por otra parte, según Aspiazu (34), los factores sociodemográficos tienen un efecto modulador en cada una de las fases de la vida y en la forma en que se les percibe. Un ejemplo de ello es la edad, así las personas de mayor edad con un mismo grado de problemas de salud se perciben como más sanas que las de menor edad. En el estudio se tomaron personas con una edad económicamente productiva, aunque el ciclo familiar, ya puede presentar la ausencia de niños pequeños y crisis en las parejas, asociadas a la edad, tanto para sexo femenino como para masculino, además de etapas relacionadas con la disminución o pérdida de la etapa reproductiva para las mujeres y el climaterio, esto puede atraer estados emocionales con presencia de trastornos afectivos, tal es el caso de la ansiedad o la depresión, como resultado de efectos hormonales; en los resultados, resaltó la dimensión ansiedad/depresión que para el caso de las personas con DM fue más severo el deterioro de CV, sin embargo, de manera moderada, se encuentra más alto el daño tanto en esta dimensión como en movilidad, y aunque para esta última el resultado no es estadísticamente significativo, existe una clara tendencia que resulta inexplicable con los instrumentos utilizados, ya que las personas incluidas en el estudio, no presentaban limitaciones físicas aparentes. En cuanto a ansiedad/depresión agrupamos a la muestra por sexo para comparar resultados y determinar si efectivamente, el sexo femenino con diabetes, presentó una percepción más �deteriorada de CV, encontramos que por el contrario, las mujeres con diabetes tienen un porcentaje cercano a 18 % más que los hombres de calificación por arriba del promedio de EVA y aunque no se obtuvo significancia estadística, esta tendencia nos puede orientar hacia cuestiones de género, donde se viva de manera diferente la diabetes tal como lo reporta estudio en población con diabetes en Guadalajara (35). De la misma forma, la mayor presencia de ansiedad/depresión, coincide con hallazgos previos en población derechohabiente de la seguridad social en México (36), donde se encontró asociación entre depresión y diabetes. Por otro lado, diversos autores han investigado sobre los factores de la vida que son considerados importantes para la calidad de vida por las personas de edad, encontrando como variables más importantes, las relaciones familiares y contactos sociales, la salud general, el estado funcional, la vivienda y la disponibilidad económica, la capacidad de control y las oportunidades potenciales que la persona tenga a lo largo de su vida, estos factores, requieren de una medición más especializada, donde se incorporen, no solo escalas de medición, sino metodología cualitativa que logre captar parte de la subjetividad y de los significados que las personas otorgan a su estado de salud o enfermedad. Las aspiraciones de auto desarrollo y el interés en el bienestar de los demás, se asocian con sentimientos de bienestar en la vejez (37), que a su vez impacta la CV. Una limitación probable de nuestro estudio es el tamaño de la muestra, que aunque se tomo un grupo de pacientes de clínicas con condiciones similares económicamente y en un tiempo determinado, no tiene la característica de ser un muestreo probabilístico, así como la necesidad de incorporar variables de orden cualitativo respecto a las condiciones perceptivas por el mismo paciente de su entorno laboral, económico y familiar. Se considera necesario la realización de una adaptación transcultural del cuestionario o realizar un estudio comparativo con otro instrumento para identificar el nivel de validez del mismo así como su sensibilidad, aunque se reconoce la ausencia de un estándar de oro para la medición de CV, que nos lleve a conocer mejor la salud percibida por nuestros grupos y contribuir como personal de salud, a mejorar la CV de la población enferma y no enferma. Conclusiones De acuerdo a los resultados de este estudio, predomina el sexo femenino, la edad media es alrededor de la quinta década de la vida, las tres cuartas partes de cada grupo (DM y NoDM), tiene pareja, sólo la tercera parte tiene remuneración económica por su trabajo y la escolaridad es baja. No se registraron diferencias estadísticas en las características generales de la muestra entre quienes tienen y no tienen diabetes, a excepción de la edad, encontrándose más joven la población sin DM. En las dimensiones de cuidado, actividad cotidiana, dolor, y ansiedad/depresión, se registraron diferencias estadísticas entre el grupo con DM y sin DM, en todas las dimensiones el porcentaje que reporta “sin dificultad”, es mayor en los No DM2, asimismo, todas las dimensiones puntúan más alto en daño severo en personas con DM, especialmente ansiedad/depresión y movilidad, sólo en la dimensión de ansiedad/depresión el daño moderado, se reporta superior para el grupo de los NoDM, lo cual habla de que viven de manera importante este estado emocional dañino para la salud integral. Se encontraron diferencias estadísticas en la CV en cuanto a salud percibida por el grupo de DM2 y el de NoDM2, hay una menor percepción de CV en el grupo de personas con diabetes, especialmente en la dimensión de ansiedad/depresión encontrándose más severa en personas con DM2. Estos resultados deben de ser considerados por los profesionales de los Centros de Salud que tienen un contacto primario con personas adultas, para programar actividades preventivas y de promoción a la salud, tanto hacia grupos ya diagnosticados con DM2 como a los que están en riesgo de presentar la enfermedad. Resumen Comparar la Calidad de Vida (CV), la percepción de su salud y su relación con el trabajo en personas con y sin diagnóstico de diabetes. Estudio transversal comparativo, la muestra fue determinada por el total de pacientes con diagnostico de diabetes que asistieron en un periodo de 6 meses a 3 centros de salud mayores de 40 años, usuarios del sistema público de salud. Para CV, aplicamos EuroQol-5D con 5 dimensiones, además variables sociodemográficas, los datos se procesaron con programa SPSS 11.0, aplicando Chi2, análisis de varianza y razón de momios, tomando como significativa una P <0.05. Del total de la muestra (238), el 61 % son mujeres, con edad promedio de 54.7± 6.8 años, el 47 % dedicados a labores domésticas, un 38 % con estudio superiores �a primaria, 23 % sin primaria y 39 % con primaria terminada, al separar entre diabéticos y no diabéticos no existieron diferencias en las variables sociodemográficas de sexo, escolaridad y estado civil, a excepción de la remuneración económica (p=0.002) y esta a la vez de promedio de edad (0.002). En las 5 dimensiones y en la calificación global de CV, el puntaje fue mayor para las personas sin diabetes quienes se autocalifican con una mejor calidad de vida, el área más afectada en las personas con diabetes es ansiedad/depresión (P<0.00). Existe tendencia a que las mujeres con diabetes califiquen más alta su CV en comparación con los hombres. Las personas con diabetes califican como más deteriorada su calidad de vida, aunque existe una tendencia favorable en las mujeres con diabetes, quienes evalúan como mejor su calidad de vida en relación a los hombres con diabetes. La dimensión más afectada es ansiedad/depresión. Palabras clave: Diabetes Mellitus tipo 2, Calidad de Vida, Salud, Trabajo. Abstract Compare the quality of life (QoL), perception of health and its relation in people with and without diabetes. Study comparative sample of 208 people over 40 years, users of the public health system. For QoL, we apply 5 EuroQol-5D dimensions, besides sociodemographic variables, the data were processed with SPSS 11.0 program using Chi2 analysis of variance and odds ratios, taking as a significant P <0.05. The total sample (238), 61% are women, with an average age of 54.7 ± 6.8 years, 47% devoted to housework, 38% with higher education to primary, 23% without primary and 39% Primary completed, the separation between diabetics and nondiabetics, there were no differences in sociodemographic variables of gender, education and marital status, with the exception of financial compensation (p = 0.002) and this time the average age (0.002). In 5 dimensions and the overall rating of CV, the score was higher for people without diabetes who self rated with a better quality of life, the area most affected in people with diabetes is anxiety / depression (P <0.00). There was a tendency for women with diabetes to qualify higher CV compared with men. People with diabetes are classified as deteriorating quality of life, although there is a favorable trend in women with diabetes who evaluate and improve their quality of life compared to men with diabetes. The most affected dimension is anxiety / depression. Keywords: Diabetes Mellitus Type 2, Quality of Life, Health, work. Referencias 1. Velásquez MO, PM Rosas, EA Lara y HG Pastelín. 2002 Hipertensión arterial en México: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA 2000) Arch Cardiol Mex; 72(1):71-84. 2. Aguilar CA, O Velásquez, F Gómez, A González, A Lara, V Molina, et al. 2003. Characteristics of patients with type 2 diabetes in Mexico. Diabetes Care; (26):2021-2026. 3. Monroy Velásquez O; M Rosas Peralta; A Lara Esqueda; G Pastelón Hernández; y cols. 2003. Prevalencia e interrelación de enfermedades crónicas no trasmisibles y factores de riesgo cardiovascular en México Arch Card Mex.; 73(1): 62-77. 4. Idem. 5. Aguilar CA, et.al., Op. cit. 6. García Peña MC, H Reyes Morales; J Garduño Espinosa, A Fajardo Gutiérrez, and C Martinez García, 1995. La calidad de vida en el paciente diabético tipo II y factores relacionados Revista Médica del IMSS; 33 33-293B 7. 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Otra figura importante en esta concepción era el sacerdote, quien como doctor espantaba los malos espíritus o el demonio que producían la enfermedad(1). Con la cultura griega se produjo el inicio de una visión racionalista y naturalista del universo y del hombre, alejada de la magia y las supersticiones místicas y religiosas. La salud era el bien más preciado en la sociedad griega. Además, sin salud no podía haber belleza. Para los griegos antiguos, la enfermedad era desequilibrio, la desviación de la norma, y su cura pasaba por un retorno a la naturaleza (2). El acontecimiento más importante de la historia universal de la medicina lo constituye la medicina hipocrática, ya que es el nacimiento de la medicina como un saber técnico. Es por eso que la total elaboración de esta primera medicina científica duró alrededor de trescientos años a partir del siglo VI a.C. Esta hazaña consistió en sustituir en la explicación de la salud y enfermedad todo elemento mágico o sobrenatural por una teoría limitada a la esfera del hombre y la naturaleza. Constituyó así, el origen de una concepción científica de la medicina universal, definitivamente liberada de la religión y la filosofía y establecida como un conocimiento técnico. Durante los siglos XVII y XIX por primera vez se habla de medicina social y se llevan a cabo logros importantes en salud pública y pasa a primer plano la idea de la prevención de enfermedades. Se habla de condiciones sociales como causa de enfermedad. Actualmente, según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizada en su constitución en 1946, la salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. En 1992 se agrega a la definición de la OMS: “y armonía con el medio ambiente”, ampliando así el concepto. De modo contrario, se entiende a la enfermedad como una entidad opuesta a la salud, cuyo efecto negativo es consecuencia de una alteración o desarmonización de un sistema a cualquier nivel (molecular, corporal, mental, emocional, espiritual, etc.) del estado fisiológico y/o morfológico considerados como normales, equilibrados o armónicos. Tomando en cuenta que los fenómenos de salud son dinámicos, cuando se habla a cerca de la definición de salud de la OMS (3), se establece un modelo estático. La salud y la enfermedad constituyen diferentes grados de adaptación del hombre frente al medio, los modos y estilos de vida son influidos y a su vez influyen en la actividad del hombre como ser social. Los fenómenos de salud ocurren dentro de una población cuyos miembros tienen una determinada constitución genética y viven en forma organizada en una sociedad que transforma continuamente el ambiente. Al encontrar estos determinantes el concepto de salud debe incluir dimensiones individuales, sociales y ambientales del ser humano. En este constante cambio y en la búsqueda de un equilibrio entre el hombre y el ambiente giran los conceptos de saludenfermedad, y como es muy dinámico se puede entender mejor si se le llama: “proceso salud enfermedad”, ya que no hay un punto límite exacto entre ellos. Estos conceptos no se pueden abordar desde la enfermedad o salud solamente, ya que estos van a afectar de manera diferente al individuo. Ahora bien, en la práctica parece seguir predominando el modelo biomédico sobre el biopsicosocial, el cual está basado en la integración de los hallazgos clínicos con los datos de laboratorio y los datos de anatomía patológica; definiendo la enfermedad como aquella dolencia que el médico puede reconocer, diagnosticar, clasificar y curar; es decir, su objetivo es curar la enfermedad y no pacientes con enfermedad. Es por eso que �este modelo ha entrado en crisis, a partir de la crítica de su deshumanización y su racionalidad exclusivamente técnico-instrumental. En todo caso, sigue predominando un concepto que concede mayor relevancia a los factores biológicos y que se interesa más por la enfermedad y la rehabilitación. Esta racionalidad asume que tanto la salud como la enfermedad intervienen en la realidad objetiva del cuerpo, mientras que se deja de lado la reflexión personal, las mediaciones culturales y sociales que acompañan al sufrimiento humano. Este enfoque deja afuera todo lo relacionado con la esfera psicosocial. Desde el punto de vista de la antropología y citando estudios previos; Fernando Conde (4) hace referencia de los valores considerados como positivos en cuestión de salud comprendiendo los siguientes elementos: alegría como síntoma de salud, la valoración de “se nace sano” y la valoración de la armonía familiar como algo saludable. En contraparte, la población estudiada señalaba como negativo: vejez, enfermedad mental, valoración del dolor como “no saludable” y la muerte. Es decir que las concepciones y representaciones sociales dominantes sobre la salud en la población activa y masculina estudiada, tienden a unirse con las nociones biomédicas que actualmente predominan en el sector salud: definir la salud como una cuestión fundamentalmente individual, física y centrada en la ausencia de una enfermedad orgánica. En lo que respecta al género femenino, las concepciones sobre la salud se expresaban como nociones más centradas en la búsqueda del “equilibrio personal”, en donde la preocupación central era la situación de la salud familiar y más específico, la de los hijos. En un estudio realizado por Kornblit (5), con jóvenes argentinos entre 15 y 19 años se encontró que “un 34% sustentaba el criterio de la salud “orgánica”, el 25% el de la salud “psíquica” y el 41% el de la salud como integración psicofísica. Estos porcentajes variaban según se refería a varones o mujeres. En efecto, los varones mantienen en mayor proporción el criterio de la salud orgánica, privilegiando así el ámbito de “lo corporal” y desencadenando el interés de reflexionar acerca de la perspectiva de género o de lo que se espera socialmente de los varones y mujeres. Es así como se señala que la concepción de salud ideal (6) supone un estado de salud no alcanzable por el ser humano en su realidad diaria, respondiendo a la definición teórica de una situación deseable en salud. Sin embargo, tiene importancia pues esas concepciones son guías que inspiran actos cotidianos, aunque se sepa que nunca se alcanzarán plenamente dichos objetivos. En otra Investigación realizada con familias de la Ciudad de Buenos Aires (7), se observó que éstas conceptualizaban la salud refiriéndose a diversos aspectos de la vida cotidiana tales como alimentación, hábitos de vida, consulta al sistema médico, práctica de deportes, bienestar psíquico e interpersonal, abrigo, higiene, vida al aire libre y prácticas religiosas. Cabe destacar que, según el nivel socioeconómico al que pertenecían, cada uno de estos aspectos fueron definidos de modo diverso. Varios trabajos interculturales (8) confirman la existencia de ideas populares sobre la enfermedad y señalan diversos modos de pensar las causas de las enfermedades. Estos modos de pensar constituyen "lógicas" que permiten entender la realidad de la enfermedad: una lógica de degeneración, en la cual la enfermedad sigue al desgaste del cuerpo; una lógica mecánica, en la cual la enfermedad es resultado de bloqueos o de daños a estructuras corporales; una lógica de equilibrio, en la cual la enfermedad sigue a la ruptura de la armonía entre las partes o entre el individuo y el medio; y una lógica de invasión, que incluye la teoría del germen y otras intrusos materiales de las que resulta la enfermedad. Todos estos componentes implican las concepciones de enfermedad que responden a la medicina científica en cuanto a centrarse en síntomas, causas y terapias de enfermedades. Otro punto de vista sugiere que los conceptos vinculados con la enfermedad operan como símbolos que se relacionan con una amplia variedad de experiencias propias de una cultura. Los conceptos comunes de enfermedad no sólo nombran entidades en el cuerpo, también son imágenes asociadas con otros órdenes de la vida. Es así como se puede hablar de cuatro aspectos del fenómeno enfermedad para el individuo: Estar enfermo, es decir, sufrir alteraciones a causa de enfermedades en el cuerpo y en sus funciones; sentirse enfermo, es decir, percibir tales modificaciones en el propio organismo;identificar la enfermedad basándose en los conocimientos adquiridos en su época y referidos al tema; poder estar enfermo, lo cual depende tanto del tipo de enfermedad como de los roles sociales que desempeña el sujeto. En el informe Mujer y Salud de Madrid (9) el discurso dominante en 1993 era el de una visión holística; en la cual la concepción de salud constituía una noción global, colectiva y equivalente de vida familiar plena. Su traducción en promoción de salud fue el de ubicar a la mujer como agente de salud, vista como la "responsable de los cuidados familiares”. En el año 2000, el discurso dominante en torno a salud cambio de lo holístico al de constituir un equilibrio personal, cambiando también a una noción más personalizada y equivalente del equilibrio personal y como fuente de energía vital, aquí el rol que desempeñaba la mujer en promoción de salud fue el de ser señalada como un sujeto activo de salud, es decir, la responsable para el desarrollo de los auto cuidados. �Canguilhem (10) señala tres concepciones: la ontológica (origen mágico-religiosa-bacteriológica), la dinámica (equilibrio organismo/ambiente) y la social (considera que la enfermedad es un hecho social en el que intervienen: clase social, origen étnico, sexo, etc., en el comportamiento de los enfermos). Su interés entonces no sólo reside en describir o conocer el fenómeno de enfermar, sino en analizar el concepto desde un aspecto más amplio y postular que no existe un hecho normal o patológico en sí mismo: “Las anomalías no son en sí patológicas, son sólo variantes que expresan otras normas de vida; si esas normas son inferiores, en cuanto a estabilidad, fecundidad y variabilidad con respecto a las normas consideradas en forma convencional como normales, entonces se las denominará patológicas”. En conclusión, Canguilhem define enfermedad como el estado anormal (patológico) que predispone al organismo a un resultado adverso, dañino y susceptible de ser tratado. También se relaciona a enfermedad los siguientes términos: padecimiento (illness), enfermedad (disease) y disfunción social (sickness); cada uno de ellos reflejando una óptica o posición distinta de la enfermedad. La primera es la parte subjetiva del estar enfermo, la segunda es la dimensión biológica orgánica de la enfermedad, y por último está la dimensión social de la enfermedad. Diversos autores como Granda, Good, Llovet (11,12,13) y en particular Laurell (14), mencionan que la enfermedad no puede ser considerada simplemente como un estado biológico ni como la consecuencia mecánica de la pobreza o de otras condiciones sociales, sino como parte de un proceso entre la salud y la enfermedad. No obstante lo anterior, no existe consenso en la conceptualización de la salud. Múltiples autores han insistido en que un primer acercamiento debería consistir en considerar la salud como la ausencia de enfermedad, noción que en la actualidad prevalece en al ámbito popular. Sin embargo, esta postura hace evidente su debilidad al intentar conceptuar la enfermedad, lo que es tan complejo como conceptuar la salud. Los esfuerzos por elaborar una definición de enfermedad con frecuencia se han apoyado en los conceptos de normalidad y anormalidad. Viveros (15) señala cómo los individuos se expresan a propósito de la salud y la enfermedad en un lenguaje elaborado a partir de la relación que establecen con la sociedad. Es así como en la actualidad se da inicio a un análisis de la salud y la enfermedad, no como entidades cuya definición es evidente, sino como el resultado de procesos sociales, elaboraciones intelectuales y continuos intercambios de la colectividad. Otros estudios relevantes sobre la salud son los de Castro (16,17), quien ha incursionado en el enfoque cualitativo sobre la subjetividad de los individuos en torno de los padecimientos, la enfermedad y la manera en que la experiencia y los significados se modulan de acuerdo con la estructura social. Con todos los puntos de vista ya mencionados, el hombre ha elaborado diferentes conceptos sobre salud y enfermedad, formas de aliviarla, acciones para su prevención y fomento de la salud. Por lo tanto, las percepciones de buena y mala salud, junto con las amenazas que pudiesen rodearlas, se encuentran culturalmente construidas, condicionando los significados, la interpretación de sensaciones y la percepción de los cambios y potencialidades corporales que la persona tendrá; las cuales serán referidas a la estructura social, debido a que están marcadas por las condiciones y el contexto en el cual emergen; asimismo, por las funciones que cumplen en la interacción con el mundo y con los demás; así pues, se constituye su subjetividad: sabemos que es más posible que un individuo esté sano cuando se siente de esa manera y así lo refiere, reconociendo que también podría tener lesiones o disfunciones asintomáticas o bien sin manifestaciones evidentes. El objetivo de este trabajo fue el de describir la visión sobre salud y enfermedad desde las concepciones culturales de la población general, a demás de presentar la visión diferenciada de hombres y mujeres; a fin de identificar elementos para desarrollar programas de prevención y mejorar así el proceso de atención. Su importancia radica en que si no se cuenta con un acercamiento a las conceptualizaciones de la población, esto puede conducir a que los programas educativos en salud no partan de bases fundamentadas en lo que es culturalmente es significativo para ellos. Metodología Se realizó un trabajo de recolección sistemática de datos bajo el enfoque de la antropología cognitiva y de la salud, a fin de estudiar cómo los sujetos adquieren información y la procesan para generar decisiones y actuar de acuerdo a los valores normativos de su entorno, constituyendo así, el punto de vista emic (18). El diseño del estudio fue transversal exploratorio con niveles de análisis descriptivo y correlacional. El trabajo tuvo dos recolecciones sucesivas de datos, entre Febrero y Mayo de 2009: una con la técnica de listados libres y otra con la técnica de sorteo de montones. Este tipo de técnicas de recolección de datos se orientaron a la descripción de la concepción cultural de salud y enfermedad, todo esto para describir la organización de las distintas dimensiones que los informantes elaboran en torno a ellos. �El estudio se realizó en Jalisco, México, los municipios donde se realizó el trabajo fueron: El municipio de Guadalajara se localiza al centro del estado de Jalisco, cuenta con una población de 1’633,216 habitantes: 784 733 corresponden al sexo masculino y 848 483 al femenino. Los grupos de edad en esta zona se componen de la siguiente manera: De 0-14ª: 507 864hab, de 15-64ª: 1 033 298hab, Mayores de 65ª: 87 483hab, y 4 571 personas corresponden a un grupo de edad no especificado. En el ámbito de salud, este servicio es proporcionado por la Secretaría de Salud del gobierno estatal, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), el Hospital Civil, la Cruz Verde, la Cruz Roja y un gran número de clínicas y hospitales particulares (19). En municipio de Poncitlán se localiza en el sureste del estado, cuenta con una población de 36 893 habitantes, de los cuales 18 131 personas corresponden al sexo masculino y 18 762 al femenino. Los grupos de edad establecidos: De 0 a 14ª: 14 964hab. De 15 a 64ª: 19 876hab. Mayores de 65ª: 1 957hab y 76hab corresponden a un grupo de edad no especificado. La atención a la salud en este municipio está a cargo de la Secretaría de Salud del gobierno estatal, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). De acuerdo con los datos del gobierno del estado, el municipio contaba en febrero de 1997, con 4,053 asegurados al IMSS, es decir, sólo 1 de cada nueve habitantes contaba con adscripción a los servicios de salud en este Instituto. En lo que se refiere a infraestructura, el municipio sólo cuenta con dos unidades médicas, pertenecientes una al IMSS y otra al ISSSTE (20). Lo anterior indica que la cobertura de este servicio es insuficiente. La estrategia de muestreo para la selección de entrevistados fue no probabilística propositiva (21); orientada a encontrar cierta variación en algunas características de los informantes: género, distintas comunidades, amplio rango de edad y diferentes experiencias en el ámbito de salud y enfermedad. Los criterios de inclusión fueron: mujeres y hombres en edades de 20 a 59 años (38.7 años como promedio en las mujeres y 33.7 años en los hombres), su escolaridad iba desde Ninguna hasta Estudios Superiores. En ambas recolecciones se entrevistó a 40 informantes: 20 del sexo femenino y el resto del sexo masculino para cada uno de los términos en estudio, siendo un total de 80 personas para cada técnica. Al final del trabajo totalizaron 160 participantes. La selección de los contextos de estudio se basó en conjuntar dos visiones culturales (urbana y rural). El tamaño de la muestra en cada contexto se basó en el supuesto del modelo de consenso cultural de Romney, Batchelder y Weller (22) para el estudio de patrones culturales. El supuesto plantea que, en estudios de descripción cultural, el tamaño de muestra no debe ser grande, debido a que la correlación promedio entre informantes tiende a ser alta (0.5, ó más). En ese sentido, Weller y Romney (23) sugieren un tamaño mínimo de informantes para clasificar el 95% de las preguntas correctamente, bajo un promedio de competencia cultural esperada (concordancia entre las respuestas individuales y el patrón estimado de respuestas correctas del grupo) de 0.5 y un nivel de confianza de 0.95. En Guadalajara, las entrevistas se efectuaron en unidades de medicina familiar (UMF) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y en los Hospitales Civiles del estado, todos con usuarios del turno matutino. En Poncitlán, las entrevistas se realizaron en la plaza principal, debido a que era más sencillo establecer contacto con las personas. Antes de cada entrevista se explicaron los objetivos del estudio y se obtuvo el consentimiento informado verbal, garantizándose a los informantes la confidencialidad y anonimato en la recolección y el análisis de la información. La participación de los entrevistados se sujetó a su aceptación voluntaria. Las técnicas de recolección de datos se orientaron a la descripción del dominio cultural del concepto de la Salud y de Enfermedad. En la antropología cognitiva se entiende por dominio cultural el conjunto organizado de palabras o frases que, en distintos niveles cognitivos, hacen referencia a una esfera conceptual específica (24). En ese sentido, en la primera fase del estudio se aplicó la técnica de listados libres. Esta técnica consiste en pedir a los informantes un listado escrito de términos o frases relacionados con una esfera conceptual particular. El cuestionario de la entrevista incluyó dos preguntas generales: 1. “Escriba 5 palabras o frases que se le vengan a la mente cuando escuche la palabra: salud/ enfermedad”, y 2. “A continuación explique por qué asoció cada una de las palabras o frases anteriores con la palabra salud/ enfermedad”. Las respuestas son registradas en el instrumento por el mismo participante o por el entrevistador. La principal ventaja de este procedimiento es que favorece la expresión más espontánea de los sujetos, y por ello se espera que el contenido evocado este más libre de racionalizaciones, sesgos de defensa o deseabilidad social (25). �En la aplicación de los listados libres se obtuvo un total de 200 términos para el concepto de salud y 200 para enfermedad, las palabras más frecuentes se encuentran en las Tablas 1 y 2. Luego de obtenidas las listas, se tabularon los términos por frecuencia de mención. Esta tabulación permitió escoger 20 términos de cada listado, a fin de generar instrumentos de recolección de sorteo de montones para su aplicación en la segunda fase del estudio. Posteriormente se clasificaron con base a 3 tipos de conceptos: los elementos descriptivos (a su vez clasificados en léxico = sinónimos del término; composición = elementos que conforman el concepto; y vecindad = otras palabras relacionadas), las prácticas (clasificadas en acciones y funciones) y los atributos (adjetivos o calificativos). En la segunda fase se aplicó la técnica de sorteo de montones, la cual consiste en elaborar tarjetas para cada término (20 tarjetas diferentes para cada contexto) y pedir a los informantes que formen grupos de cartas que contengan los términos más parecidos, sin importar el número de grupos que se formen. Después se les pide que etiqueten a cada montón con una palabra o frase que identifique el conjunto de las tarjetas seleccionadas (26)26, todo esto para describir la organización de las distintas dimensiones conceptuales de los informantes sobre las palabras en estudio. Los datos generados en las dos fases de recolección fueron tabulados en matrices de palabra por palabra y sus valores fueron transformados a proporciones de similitud. Las matrices resultantes fueron analizadas por separado para los valores agregados y los valores individuales. En el caso de los valores agregados, las matrices fueron analizadas mediante conglomerados jerárquicos. Este método asigna palabras a dimensiones conceptuales de acuerdo con la similitud percibida por los y las informantes. El grado de similitud entre palabras se expresó en una gráfica de diagrama de árbol con niveles de correlación. En forma complementaria, se hizo la representación espacial en dos dimensiones de las similitudes de las palabras representadas en los árboles de conglomerados, mediante escalas multidimensionales no métricas. Con esta técnica se calculó el valor de stress como medida de bondad de ajuste de la representación de los conglomerados. Esta medida se define como la suma de correspondencias entre pares de objetos dentro de la representación espacial. En el trabajo se siguió la propuesta de Sturrock y Rocha (27), quienes sugieren para una representación de 20 términos un valor de corte de stressmenor a 0.28. En el caso de los valores individuales, las matrices fueron analizadas mediante un modelo de consenso cultural ajustado a respuestas ordinales. Este modelo estima la verosimilitud de que un sistema homogéneo de conocimientos predomine en una cultura, a partir de la correspondencia entre los conocimientos del grupo y los del individuo. Para el efecto, se corrieron análisis factoriales de componentes principales que agrupan a los individuos en función de sus respuestas. El criterio de bondad de ajuste para la obtención del consenso en los modelos implica que el primer factor alcance una razón tres veces mayor a la del segundo factor, lo cual significaría que hay una alta concordancia en las respuestas de los informantes y de las informantes. Los distintos análisis se procesaron con el programa computarizado Anthropac v. 4.1. Resultados Listados Libres Þ Salud Los términos ubicados en léxico o sinónimos de salud en ambos géneros fueron: Bienestar, Estar Bien y Sentirse bien. Otros términos que se señalaron de forma particular en cada género: Estar Saludable, Sano y Vivir Bien para los hombres; Vida y No Enfermarse para las mujeres. Los ubicados en composición son estados que involucran un proceso permanente de cuidados para la salud no sólo en lo físico sino también en lo mental y emocional: Buen ánimo, tranquilidad, paz, disfrutar y anhelo. Otras palabras asociadas son las de: Dios (los participantes lo indicaron como: “Hay que creer en él para tener salud”, “Es lo primero para tener salud… Nos da la vida… Nos da todo”), tener educación y dinero (asociados a saber cómo cuidarse y poder comprar medicamentos y/o atenderse mejor), a la familia y deseos. En la clasificación de vecindad, se hace referencia a términos que tienen que ver con lo opuesto a salud, los profesionales para su atención, así como formas de prevención y fomento. En cuanto a las prácticas, la categoría de acciones fue la que contó con el mayor número de palabras, en ella se ubicaron los términos relacionados con formas de cuidado a la salud (chequeos médicos, quitar cosas dañinas, ser responsable, estar controlado de enfermedades, hacer ejercicio, alimentación, descansar) otras sobre como lograr un estado de salud mental óptimo (jugar, conviviendo sano) así como una actividad productiva como lo es eltrabajar. En funciones, se ubicaron términos que los participantes señalaron necesarios para lograr un equilibrio y tranquilidad: higiene, salud espiritual, objetivos, confort, descanso, trabajo, buenas costumbres y �convivir con las personas. Una mujer indicó en este aspecto: “Solo Dios sabe, pues es el único que sabe cuando la tenemos”. Sobre los atributos asignados a salud, ambos géneros compartieron el referirla como algo universal o global diciendo que es “lo más importante”, “la base para todo” y “bienestar total”. Solo en el género masculino, lo ubica dentro desde el punto de vista orgánico, es decir, fue visto como el poder hacer todo y el ser eficiente. Þ Enfermedad En los elementos de tipo descriptivo se menciono como léxico o sinónimo de enfermedad para ambos géneros el término malestar. Se refirió muerte y problemas sólo en el género masculino. En la composición del concepto se mencionaron palabras que tenían que ver con el sentir de las personas cuando se encuentran enfermos, así como algunas de las manifestaciones que indican el estar enfermo: Dolor de cabeza, tos, cansancio y calentura. También se da importancia a cómo afecta el trabajo (“A veces me siento distraída y cansada en mi trabajo”) y el dinero o los gastos requeridos cuando se está enfermo: “Necesario para comprar medicamentos”, “Muchos medicamentos que no se encuentran se tienen que comprar” (esto en relación al Instituto Mexicano del Seguro Social). Esta categoría fue la segunda con la mayor cantidad de términos mencionados, tal vez por la infinidad de síntomas conocidos, más comunes y/o frecuentemente presentados, y a su vez por los componentes que se suman al estar enfermo (factor emocional, de atención y económico). La clasificación de vecindad contó con el mayor número de palabras y engloba las patologías, que al considerar por lo que se dijo, fueron las más conocidas o de mayor importancia para las personas entrevistadas (casos curiosos fueron los de un hombre y una mujer quienes ubicaban también dentro de este apartado: “Embarazo… Porque mi esposa está embarazada y tiene problemas”; y “los partos por que se sufre”); también se hizo mención de las instituciones y profesionales dedicados a su atención y los medios para evitar o aliviar la enfermedad. En lo referente a las prácticas, las acciones enunciadas hicieron referencia al tipo de actividades que pueden llevar a padecer una enfermedad: drogadicciones, malos hábitos, el no cuidarse, etc.; y las requeridas para contrarrestar este estado: “Hay que seguir las indicaciones del Dr. para controlar y aliviar enfermedad”, “Tomar medicina para no ir con el doctor”. Las funciones mencionadas fueron referentes a las consecuencias emocionales y orgánicas al estar enfermo: sufrimiento, tristeza, stress y necesidad de reposo. Finalmente en atributos, solo una mujer dijo que cuando se está enfermo hay que “Luchar por su vida” justificando esto con “Dios da vida y sabe cuando la va a quitar”. �Fuente: Listados Dimensiones Conceptuales de Salud �Mujeres En la Figura 1 se muestran las dimensiones conceptuales encontradas mediante análisis de conglomerados en este género. La dimensión de cuidados hizo referencia a la importancia del ámbito familiar; esto fue, las participantes hacían mención a que la base para una “buena salud” resulta de lo enseñado desde el núcleo de una familia, ya que de ahí surgen los hábitos personales en cuestión de higiene, dieta y actividad física, además de la identificación de lo que es necesario para el bien individual, todo esto constituyendo lo que fue llamado como“estilo de vida”. Por ejemplo, en relación a lo anterior se dijo: “La limpieza, está de la mano con la salud… Para tener mejores hábitos”, “Una alimentación sana contribuye a una buena salud”, Con el ejercicio te mantienes en buena condición”, Auto cuidado: Para no enfermarse”). En lo que respecta a la dimensión de satisfacción se aborda la cuestión económica y laboral que si bien no son fundamentales para determinar el estar enfermo o no; fueron vistos como necesarios para solventar los gastos y /o necesidades de determinadas circunstancias y que a su vez brindan un estado de paz y armonía, denominado como “tranquilidad” (la mayoría coincidían: “Si tienes dinero te puedes ayudar a comprar vitaminas, puedes atenderte mejor”, “Trabajo: Yo con salud todo lo hago… No se me dificulta nada”). Fue considerado como“indispensable” el contar con “buenas costumbres” (definido por una de ellas como: “No fumar, No drogas, No alcohol”), el ámbito de la familia y alegría (“Estoy feliz cuando se que estoy sana en un examen”, “Estoy contenta cuando estoy saludable”) para lograr un estado y/o funcionamiento óptimo. La dimensión de prevención se compone de una categoría y de elementos que en el sector salud constituyen parte de lo llamado “promoción de la salud”; sin embargo, las participantes dieron mayor importancia a los profesionales o del personal que son “responsables” (según ellas) de preservar, devolver y cuidar la salud (“el doctor es la persona que nos da salud con lo que sabe”,”la enfermeras son igual que el doctor… Nos cuidan y curan”); además de que gracias a la difusión que actualmente se ha dado a las campañas de vacunación o de chequeos oportunos, esto ya figura dentro del conocimiento o conciencia de la población general (“las vacunas nos brindan defensas para tener salud”, “los chequeos son importantes para detener antes el peligro de la enfermedad”). Por último, la dimensión de Sentirse bien contiene palabras que solo hacían referencia a sinónimos o a lo que significaba para las participantes el tener salud/ estar sano. �Fuente: Sorteo de Montones Hombres En la Figura 2 se muestran las dimensiones conceptuales encontradas mediante análisis de conglomerados, identificándose dos dimensiones. En la dimensión de lo más importante, el género masculino incluyó las subdimensiones de felicidad y lo que es visto como saludable. En la primera, se refirió que el éxito se compone deeducación y trabajo, de la misma manera que “para estar bien se requiere de un Dios, de la felicidad y de familia”.También se incluyen los términos de estar bien y bienestar. En la subdimensión de lo que es saludable, se encuentran las categorías del auto cuidado y de los buenos hábitos. En lo que se refiere al auto cuidado, este se compone de las palabras: higiene (uno de ellos dijo: “Menos microorganismos, menos enfermedades”), estar sano(“Tienes que estar sano para estar saludable”) y cuidarse. En la categoría de los buenos hábitos, se ubican los términos realizar ejercicio, alimentación (la mayoría dijo que se debe comer bien) y el descansar. Justificaban que la ausencia de estas actividades ocasionaba la aparición de alguna enfermedad. La dimensión de atención solo cuenta con la subdimensión de control, ésta a su vez con las categorías de:medicamentos, visto como algo “para el beneficio de la salud”, (haciendo referencia al IMSS como sub categoría debido a que es una institución hospitalaria y con médicos; y la palabra medicina debido a que “Es con lo que se cura uno”) y cuidado (visto como algo para tener salud). En esta última categoría se ubicaron los términos drogas(“Si toma drogas no tiene salud”) y clínica. También se encuentran en esta dimensión las palabras vacunas (“Más vale prevenir que lamentar”, “Las vacunas nos dan salud”) y chequeos médicos. Fuente: Sorteo de Montones Dimensiones Conceptuales de Enfermedad �Mujeres La Figura 3 muestra las dimensiones conceptuales que resultó del análisis de conglomerados. La dimensión deatención cuenta con las subdimensiones de sentirse mal, salud y necesidad. En la primera de ellas, se encuentran las palabras: reposo (ubicado aquí debido a que fue señalado como “lo necesitas para salir de cualquier enfermedad “), dolor de cabeza y dolor. Además, cuenta como única categoría la que fue denominada como“descuido”; englobando aquí los términos de gripa y calentura, ya que fueron vistos como las consecuencias de esto (“Es el proceso de un descuido”). En la subdimensión de salud, se encuentran la categoría de la prevención, en donde se mencionó lo referente a algunos de los componentes del sector salud: doctor, clínica y medicina, vistos de manera global como:”Acudes siempre con ellos cuando hay alguna enfermedad “, “Es el lugar donde se tiene que ir a consulta” y “La que hay que tomar para curarse” respectivamente. La palabra “inyecciones” fue vista como algo que no es el agrado de muchos pero que es un medio para ayudar o llegar a un bien. Los términos de seguro(refiriéndose a uno de los componentes del sistema de seguridad social que existe en México), dinero y trabajo se encuentran dentro de la subdimensión de “necesidad”, esto debido a que son considerados importantes para poder contar con los medios para la atención a la salud y/o la asistencia médica y recursos que están en constante interacción: “Si tienes trabajo, tienes dinero”, “Teniendo dinero puedo solucionar muchas cosas”, “El trabajo protege dando el seguro”. En la dimensión de sufrimiento, la mayoría de las participantes dieron un carácter emocional al padecimiento de una enfermedad, esto debido a que englobaron dentro de esta dimensión los términos “depresión” y “tristeza”,señalándolos como la forma de expresión del dolor físico- afectivo y/o al no cumplimiento de expectativas o circunstancias difíciles (“A veces me siento muy triste… Decaída en mi estima”, “Siento tristeza nada más de saber que estoy enferma”). También se encuentra la subdimensión de lo que “no tiene cura”, en donde colocaron los padecimientos que a su saber en la actualidad no tienen aun una forma de resolverse favorablemente. En la subdimensión de “malas costumbres” se hizo referencia a los padecimientos crónico-degenerativos que hoy en día constituyen un problema de salud pública de gran impacto, y que fueron clasificados como pertenecientes a la edad adulta debido a que son el reflejo de los malos hábitos adquiridos por largo plazo. Fuente: Sorteo de Montones Hombres �La Figura 4, muestra las dimensiones conceptuales que a través del análisis de conglomerados dio como resultado dos dimensiones: lo constituido para los participantes como lo que es “estar enfermo”, a su vez compuesta con las siguientes subdimensiones. Lo perteneciente a cuidados, formada por las categorías de lo que “necesita control”(donde ubicaron las palabras de úlcera y diabetes, vistas como patologías de larga evolución que requieren cuidados específicos y personales); y “sentirse mal” (aquí los participantes mencionaban algunos síntomas y enfermedades que eran representativos para ellos). En lo denominado como Problemas, se señalo las acciones que siguen o el sentir que expresaron los participantes al encontrarse en situaciones difíciles o al estar enfermo. Se establecieron así las categorías de “descanso” (“siempre que estoy enfermo me siento cansado” y “cuando estás enfermo tienes que estar en reposo”) y “preocupación” (aquí los términos de nervios, presión y también problemas:“Te sientes presionado a cómo solucionar los diferentes problemas”, “La desesperación… Preocupaciones”, “Lo primero que se le viene a la mente es el dinero… Uno tiene que solucionar”). En la subdimensión de Atención Médica se ubicaron las palabras: dolor, dolor de cabeza, malestar y medicina; justificándose que forman parte de la condición de estar enfermo y que para poder resolver alguna de estas situaciones es necesario acudir a alguna institución o con algún profesional de la salud. La dimensión del “sufrimiento” contó con la subdimensión de miedo, ya que se dijo sentir temor ante la presencia de alguno de los padecimientos que más les representaron dolor y sufrimiento (cáncer, SIDA y muerte); y su relación con la muerte, visto como: “Es peligroso… No me gusta pensar en eso”, “Hay enfermedades que no tienen cura”; abarcando también el factor emocional (“el llanto y la tristeza es algo que no puedes evitar sentir”). Fuente: Sorteo de Montones Consenso cultural sobre la concepción de salud y enfermedad La organización conceptual de las distintas dimensiones del concepto de salud y de enfermedad mostró consenso cultural. En el caso de salud en mujeres alcanzó un nivel de razón = 9.315 y en los hombres = 8.120, mientras que en el de enfermedad las mujeres el nivel de razón fue = 8.769 y en los hombres = 10.09. Como ya se mencionó antes la regla es que este factor debe calificar más de tres veces la varianza del segundo factor, lo cual sucedió en todos los caos (11.2, 8.1, 8.21 y 13.9 veces mayor respectivamente) (ver Tabla 3 y 4). El porcentaje acumulado de la varianza para el factor ratio 1 fue mayor a 70% (94.4, 93.1, 93.2 y 94.7) y la media de la competencia cultural individual fue mayor a 0.6 (0.642, 0.627, 0.610 y 0.687) confirmando esos valores el consenso cultural. Los valores mayores a 0.3 en la medida de acuerdo grupal (0.412, 0.393, 0.372 y �0.471) describen homogeneidad en la organización conceptual de las dimensiones y validan también el consenso. Discusión y Conclusiones El objetivo que guio este estudio se cubrió ya que se logro identificar las concepciones culturales sobre salud y enfermedad que actualmente predominan, así como describir las diferencias entre los puntos de vista de los hombres y mujeres de los grupos estudiados. En ambos conceptos los participantes mostraron una visión holística, presentando la implicación de la totalidad del ser como persona: sus relaciones familiares, laborales y sociales, y no exclusivamente en lo físico o fisiológico. Es así como se explica que el modelo de consenso haya mostrado alta homogeneidad, demostrando que en la actualidad siguen predominando muchos de los conceptos establecidos con anterioridad a pesar de las diferencias que pudiesen existir en cuanto a sexo, edad, socioeconómico y de educación. En lo referente a salud, la mayoría de las mujeres tenían una visión más cercana al bienestar y al equilibrio general; más centrado en el “sentirse bien” a base de la prevención, sin restar importancia al aspecto emocional, laboral y social. Por otro lado, los hombres producen una concepción más cercana a las nociones del tipo órgano-médicas, más focalizadas en el cuerpo considerado como algo estrictamente físico, concepción que condensaban en la expresión "estar bien". Esto se encuentra en estrecha relación con lo encontrado por Conde (28) y Kornblit (29). Es así como se puede hablar que la concepción de salud posee dos componentes: uno subjetivo, o de bienestar, es decir el hecho de sentirse bien en diferentes grados; y otro objetivo, el cual se identifica con la capacidad de funcionamiento. De manera contraria, la concepción en torno a enfermedad, fue señalada como algo malo, causante de sufrimiento (dolor, tristeza, angustia) y muerte, o de manera simplificada fue definido como lo opuesto a salud o ausencia de la misma; englobando así las tres concepciones establecidas por Canguilhem (30) para este término. �En ambos grupos existieron similitudes en las dimensiones resultantes. En lo que respecta a salud, siempre se ubicó la dimensión de atención, en la cual los dos gráficos englobaron lo perteneciente al sector salud (desde los lugares dedicados a prestar el servicio, profesionales dedicados a ello, recursos sanitarios y prácticas de prevención), señalado como lo necesario para “estar bien” o recuperar la salud. En enfermedad, las dimensiones que mostraron mismas similitudes fue la de sufrimiento, en la cual se hizo referencia a un estado emocional de tristeza/depresión, además de patologías que actualmente son muy comunes en nuestro medio y que generalmente llegan a la muerte o bien de larga evolución y con deterioro progresivo. Siempre se señalo la importancia de preservar y cuidar la salud por medio de la divulgación de los conocimientos sobre cómo prevenir y actuar ante la presencia de enfermedades, todo esto para reducir riesgos y/o mejorar sus condiciones sanitarias. Es así, como la acción coordinada de escuelas, medios de comunicación, empresas privadas, etc., sería fundamental para cumplir con dicha tarea y fomentar a la vez que la salud no es solo un hecho de sobrevivencia, sino que se debe convertir en un modo de vida cotidiano y no solo en el de evitar una amenaza (visto como la aparición de la enfermedad). A decir de esto, surge la preocupación de si el lenguaje utilizado por las campañas de salud responden a los lenguajes populares y si por ello aumentan o disminuyen su efectividad (aquí lo que se buscaría es entender como los saberes de todo tipo: individual, popular y médico; pueden ayudar a entender las acciones que se adoptan en un grupo social). También se le da gran importancia lo que tenía que ver con la cuestión económica y laboral para cada uno de los términos, ubicando las palabras de “dinero” y “trabajo” dentro de tranquilidad, necesidad y satisfacción; justificando que son medios para alcanzar la posesión de bienes y servicios que lograrían atender sus necesidades de manera adecuada y otorgándoles así un papel de seguridad. Con todo esto se establecería que el contar o no con salud es visto como un asunto de recursos. Con esto se establece que la interpretación de estos conceptos se efectúa en términos de causalidad Se pude concluir que las concepciones culturales de salud y enfermedad son fenómenos complejos que están estrechamente ligados a la persona, su subjetividad, sus circunstancias vitales, sus condiciones sociales, culturales, económico-políticas y medioambientales; es por ello que se encuentran en un estado continuo de adaptación debido a que son susceptibles de ser modificados, a la vez que sus determinantes son múltiples e interaccionan entre sí. La comprensión de esto se va a reflejar en la institucionalización de modalidades específicas de organización de los servicios de salud, el proceso de atención y para establecer las características determinantes en el desarrollo de las prácticas sanitarias. Las propuestas que surgirían en base a lo anterior: a) Diferenciar entre demanda y necesidades de salud; y b) Evitar dirigirse solamente hacia lo biológico o lo puramente psicosocial y tratar de manejar de manera integral al paciente, es decir un enfoque biopsicosocial. Resumen El objetivo de estudio fue describir la visión sobre la salud y la enfermedad desde las concepciones culturales de la población general, a demás de presentar la visión diferenciada de hombres y mujeres. Fue un estudio transversal exploratorio. La muestra fue de 40 participantes para cada uno de los términos y para cada una de las fases del trabajo de campo, es decir un total de 160 personas, las cuales fueron seleccionadas por muestreo propositivo en las instalaciones públicas de salud del estado de Jalisco, México. El grupo de edad establecido: Adultos de 20 a 59 años, la mitad de ellos del sexo masculino y el resto del sexo femenino; a quienes se les aplicaron entrevistas semiestructuradas mediante técnicas de listados libres y sorteo de montones. Se indagaron términos asociados al concepto de salud y enfermedad y grupos de dimensiones conceptuales. Se aplicó análisis de consenso mediante factorización de componentes principales y análisis dimensional, mediante conglomerados jerárquicos y escalas multidimensionales. Los resultados obtenidos muestran que existe abundante información de tipo descriptivo ya que las dimensiones hacen referencia a elementos de triunfo (en lo referente a salud) y fatalismo (en caso de enfermedad), conceptos biológicos y funcionales, además de las prácticas realizadas en cada uno de los términos; es así como los elementos culturales encontrados en este estudio podrían contribuir a la construcción de saberes que ayuden a entender, aplicar y optimizar los discursos de la promoción de salud, así como identificar factores condicionantes y protectores de la salud desde la óptica cultural y social para una mejor comprensión del fenómeno salud enfermedad en las distintas comunidades. Palabras clave: Adultos, Género, Salud, Enfermedad, Concepciones culturales Abstract �The objective of this study was to describe the vision of health and disease from the cultural concept of the general population, besides presenting the vision of men and women. It was an exploratory cross-sectional study. The sample included 40 participants for each of the terms and for each of the phases of field work, ie a total of 160 people, which were selected by purposive sampling in the public health system in Jalisco, Mexico. The established age group: Adults aged 20 to 59 years, half of them males and other females, who were semistructured interviews applied by techniques of free listing and pile sorting. We investigated terms in the concept of health and disease groups and conceptual dimensions. Consensus analysis was applied using principal component factoring and dimensional analysis, using hierarchical clustering and multidimensional scaling. The results show that there is abundant information and descriptive as the dimensions refer to elements of success (in terms of health) and fatalism (in case of illness), and functional biological concepts as well as the practices undertaken in each of terms; is how the cultural elements found in this study may contribute to the construction of knowledge to help understand, implement and optimize the discourses of health promotion and to identify protective factors and determinants of health from the cultural and social perspective a better understanding of the health/disease condition in the various communities. Keywords: Adult, Gender, Health, Disease, cultural conceptions Agradecimientos Nuestro más profundo agradecimiento a todas las personas que participaron en este estudio compartiendo su tiempo, confianza y experiencias personales y/o cercanas. Referencias 1. Facultad de Psicología/Universidad de la República 2009. Concepciones de Salud y Enfermedad. 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Universidad de Salamanca. Salamanca. España. ** Hospital 12 de Octubre. Servicio de Neurología. Madrid. España. Neurólogo ***Servicio médico Ban Rural. Ciudad Victoria. Tamaulipas. México. **** Departamento de Posgrado. Facultad de Trabajo Social y Desarrollo Humano. Universidad Autónoma de Nuevo León. San Nicolás de la Garza. Nuevo León. México. E-mail: jrivera@usal.es Introducción En México, al igual que en el resto del mundo, se experimenta desde principios del siglo XX un proceso progresivo de envejecimiento demográfico (1), que igual que en el resto de países, donde este fenómeno se ha desarrollado, ha venido acompañado de un aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas que son características de la vejez. En los últimos años se han incrementado en México aquellos trabajos que analizan la frecuencia de patologías “clásicas” en los estudios poblacionales de envejecimiento, como el deterioro cognitivo, la depresión y la diabetes. (2-3); dichos estudios nos indican que la prevalencia de enfermedades crónicas, tradicionalmente asociadas a la vejez, están alcanzando en México cifras muy similares a los estudios realizados en los países desarrollados (4), sin embargo los trabajos realizados en aquel país nos indican peculiaridades a tener en cuenta en el estudio de la salud en el adulto mayor en esta área geográfica, como la inequidad económica (5), la importancia de las redes sociales (6) y la desigualdad en la cobertura sanitaria y social al adulto mayor (7). Las encuestas llevadas a cabo por la Secretaria de Salud (8), el estudio “Encuesta, salud, bienestar y envejecimiento” (SABE) (9) y “Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento” (ENASEM) (10-13) han analizado en profundidad el estado de salud de los adultos mayores en México; sin embargo, creemos necesario seguir llevando a cabo estudios en zonas específicas de México que nos indiquen cuáles son los problemas de salud concretos de los ancianos en cada área o región. Dichos estudios, como el que presentamos, deben servir para mejorar la calidad de vida de las personas mayores, ofrecerles una mejor cobertura sanitaria y social y beneficiar las políticas preventivas dirigidas a este colectivo. Materiales y Métodos Área geográfica del estudio El estudio de salud y envejecimiento en Ciudad Victoria (ESEV) tuvo lugar en la capital del Estado de Tamaulipas, al Noreste de México (frontera con el Estado de Texas en EEUU) y la habitaban 320000 personas, de las cuales 21953 personas (6.86%) eran mayores de 60 años –según datos consultados en el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) en el año 2004, que es cuando se empezó dicho estudio-. Ciudad Victoria fue escogida para el estudio de salud de los adultos mayores porque ninguna investigación específica de esa índole había sido llevada a cabo en este lugar y se desconocían muchos datos generales de salud en relación con la población envejecida que residía en dicha ciudad (los datos de la secretaría de salud de dicho Estado no nos parecían del todo fiables, desde el punto de vista científico, ya que no se basaban en muestras representativas de la población). Diseño del estudio �La selección de la población se obtuvo a partir de los datos del Registro Federal de los electores (RFE) y del INEGI. Del primero obtuvimos los nombres, apellidos, edades, sexos y direcciones de todos los individuos que tenían 60 y más años que residían en Ciudad Victoria en ese momento; del INEGI obtuvimos la división territorial de la ciudad por AGEBs y la configuración de dichos AGEBs por grupos de edad y por sexo. Una vez obtenidas estas dos fuentes, entrecruzamos los datos individuales obtenidos a través del RFE y los datos de los AGEBs; es decir, en cada AGEB se “incrustaron” cada uno de los individuos, del RFE, que vivían en el mismo. De esta forma obtuvimos un mapa de Ciudad Victoria en el cual se señalaba como se distribuían los adultos mayores en cada uno de estos “estratos” (AGEBs). La población diana sobre la que se trabajó fueron 2073 adultos mayores (9.44% del total de la población de adultos mayores de Ciudad Victoria en 2004); con ese N como referencia se escogió de forma aleatoria de cada AGEB un número proporcional de ancianos según el peso que tuvieran en esa unidad respecto al resto. Fases del estudio 1) Entrevista previa. Se realizó una pequeña entrevista previa a todas las personas que componían la población diana (2073 personas) para comprobar si vivían en el lugar que nos indicaban los datos proporcionados por el RFE, para obtener un teléfono de contacto (en el caso de que no lo tuvieran o éste estuviese equivocado –algo muy frecuente en nuestra población de estudio-), informarles sobre el estudio y acordar una fecha aproximada de entrevista. 2) Entrevista definitiva. Constituyó el trabajo de encuestar al adulto mayor con la entrevista completa. Antes de la aplicación del cuestionario o protocolo al adulto mayor, éste o su familiar, en el caso que respondiera las preguntas, tuvieron que firmar un consentimiento informado donde se recogía un compromiso del sujeto a la participación en el estudio. Variables y escalas que se incluyeron en la encuesta El cuestionario, que se utilizó en nuestra investigación, incluía: datos socio-demográficos del sujeto entrevistado, así como del acompañante en el caso de que fuera preciso –siempre y cuando el sujeto escogido no pudiera contestar y fuera el familiar el que lo hiciera-; datos sobre la estructura familiar del sujeto; salud percibida; autoinforme de posibles enfermedades padecidas; registro de todos los fármacos que se ingerían; estudio del consumo presente y retrospectivo del consumo del alcohol y tabaco; estudio del soporte social (concretamente se medirá el apoyo social confidencial -se refiere a un soporte relacionado con redes que proporcionan apoyo material o que refuerzan indirectamente las necesidades emocionales- y el apoyo social afectivo -se refiere a aquellas redes que posibilitan un soporte estrictamente emocional-), a través de la aplicación del cuestionario de apoyo social funcional Duke Unk (13, 12); registro de las condiciones de habitabilidad; inventariado de posibles sucesos influyentes en el estado de ánimo (muerte o enfermedad de familiares cercanos); aplicación del cuestionario Yesavage para la detección o “cribaje” de la depresión (14); realización de la escala Mini-mental, para la detección o “cribaje” de la demencia (15); aplicación del cuestionario de actividades instrumentales de la vida diaria “Pfeffer”(16); y ejecución del cuestionario de actividades básicas de la vida diaria “Katz” –sólo en el caso de que el cuestionario de “Pfeffer” puntuara 6 o más- (17). Cuestionarios que contenían instrumentos similares (18) se han mostrado muy útiles para estudiar el estado de salud de los adultos mayores en otros lugares del mundo. Análisis estadístico La base de datos está contenida en el programa de análisis estadístico en las Ciencias Sociales, SPPSS-PC, versión 16.0. Todos los análisis estadísticos, mostrados en este artículo, se han realizado con dicho programa. Las características de los participantes se presentan como la media + desviación estándar (DE) para las variables continuas y como frecuencia y porcentaje para las variables categóricas. Resultados Entrevista previa. Población diana Los resultados que se desprenden después de la entrevista previa son mostrados en la Figura 1. La población diana se compuso de 2073 sujetos, aunque la población potencialmente elegible fue de 1619 sujetos, de los cuales pudieron ser entrevistados 1231 personas. Realizamos una comparación de medias entre aquellas personas que pudieron ser entrevistadas y las que no realizaron la encuesta y no había diferencias significativas �ni en la edad (70.03+8.05 vs. 70.10+7.80, t= -0.197, p= 0.767) ni en el sexo (712 [57.9%] vs. 425 [50.4%] mujeres, chi-cuadrado [x2]= 0.87, p= 0.1). Figura 1. Resultados de la fase de entrevista a la población diana Entrevista definitiva Los principales datos socio-demográficos son glosados en la Tabla 1. Destacamos que tan sólo la cuarta parte de nuestra muestra tenía estudios más allá del nivel primario, y que la gran parte de la población estudiada vivía con una o más personas, siendo un escaso porcentaje de ancianos los que vivían solos, en institución o en varios domicilios (a manera de “rotación” en varios hogares). Tabla 1. Principales datos sociodemográficos de la población entrevistada �Los datos socio-económicos más importantes se indican en la Tabla 2. Señalamos que algo más de la mitad de los sujetos recibían un ingreso económico fijo, habiendo 46.4% que ingresaba menos de 250 dólares. El 27.1% de nuestra muestra trabajaba de manera remunerada; de los que no trabajaban más del 30% hubiera deseado hacerlo. En referencia a la cobertura sanitaria, el 14.3% de los sujetos estudiados no tenía ningún servicio médico con alguna institución. Tabla 2. Principales datos socio-económico �Las enfermedades “prevalentes” más importantes que se han registrado en el estudio están glosadas en la Tabla 3. Destacamos el gran porcentaje de entrevistados que decían tener problemas auditivos y visuales. Casi el 40% decía tener hipertensión y prácticamente la cuarta parte de las personas entrevistadas decía tener diabetes. TABLA 3. Enfermedades más importantes registradas. Número absoluto y porcentaje. �En la Tabla 4 se muestran las variables que miden las diferentes dimensiones de la percepción subjetiva de salud; casi la mitad decía tener una salud buena o muy buena en ese momento, aunque destaca que más de un 16% expresaba tener peor salud que hacía un año. Tabla 4. Percepción subjetiva de salud De las 794 personas (64.5% del total de entrevistados) ingería en el momento del estudio algún medicamento y más del 20 % de los sujetos entrevistados consumía al menos 3 fármacos (bien recetados por su médico, bien por su cuenta).Respecto al consumo de tabaco y la ingesta de alcohol, los datos nos indican que en el momento de la encuesta el 21.4% fumaba y el 11.8% bebía, sin embargo observamos como casi el 30% de la muestra estudiada fumaba anteriormente y lo dejó y más del 24% bebía y rehusó de volver a hacerlo. El análisis de la escala de Duke Unk nos muestra que el 81.1% de las personas entrevistadas consideraba que tenían un apoyo social confidencial bueno, mientras que el 80.4% consideraba que tenían un apoyo social afectivo bueno. Los datos recogidos referentes a las condiciones de habitabilidad nos ofrecen que el 18% de las personas entrevistas vivía con dos o más personas en su habitación, y que casi el 50% vivía en casas de 70 ó menos metros cuadrados. De otras variables que también funcionaban como indicadores de habitabilidad, destacamos que la mayoría de los servicios domésticos, como agua entubada, luz, bañera o ducha, etc., eran poseídos por �más del 95% de los encuestados, sin embargo, recursos como el calentador de agua, la calefacción, o el teléfono eran mucho más minoritarios, sólo lo poseían el 55.6%, el 26.1% y el 68.1%, respectivamente. Las pruebas de “detección” o “cribaje” de depresión, deterioro cognitivo y actividades instrumentales y básicas de la vida diaria nos indican lo siguiente: 1) según el cuestionario Yesavage el 14.3% de los sujetos entrevistados (161) tenía depresión leve y el 14.7% (166) depresión mayor; 2) el cuestionario Mini-mental señala que el 44.8% de los entrevistados podía tener deterioro cognitivo ya que estaban por debajo de 24 puntos en dicho test; 3) el cuestionario de actividad funcional de Pfeffer indica que el 13 % de nuestra muestra tenía problemas en la realización de sus actividades instrumentales, y que del porcentaje antedicho el 59% (78 sujetos) tenía problemas en la realización de las actividades básicas de la vida diaria –según la aplicación del cuestionario de Katz-.La religión fue considerada como importante en su vida por un 93.2% de las personas entrevistadas. Discusión Hay varios estudios poblacionales llevados a cabo en México que han tratado de estudiar las características de salud en el colectivo del adulto mayor, de este modo los análisis que se desprenden del Estudio Nacional de Salud de 1988 (19) y de la Encuesta Nacional de Enfermedades crónicas de 1993 (20) son los primeros abordajes “puerta a puerta” que se hacen de la salud general del anciano en este país, sin embargo estos estudios se diferencian respecto al nuestro en que son investigaciones cuya muestra representan a todas las edades, por lo tanto los instrumentos que se aplican son muy generales, y no están enfocados de manera concreta al colectivo objeto de nuestro estudio. La dimensión edad es lo que distingue fundamentalmente al ENASEM (21) de nuestro trabajo y la posibilidad de utilizar informantes sustitutos cuando la persona entrevistada no puede colaborar (por razones de salud, hospitalización o ausencia temporal) es el argumento metodológico en el que coincidimos. La encuesta SABE (22) aplica en México un muestreo multietápico por conglomerados, coincidiendo en lo básico con el ESEV. Lo que distingue a todos estos estudios aplicados en México y el nuestro es que la unidad básica de muestreo es la vivienda y para nosotros fueron los individuos; el conocer previamente las características del individuo en cuanto a edad y sexo puede dar cierta ventaja a la hora de diseñar el estudio, ya que se pueden ajustar de una manera previa la distribución de los perfiles sociodemográficos de esa población. Los resultados que se coligen de la ejecución de la entrevista previa a la población diana nos muestran datos superiores (en cuanto a un porcentaje mayor de entrevistados respecto a la población elegible) al único llevado a cabo en México que ha contemplado en su metodología el “desfase” entre la población diana y la población finalmente encuestada (23). En lo que se refiere a datos sociodemográficos como la edad, y el sexo, los resultados del ESEV muestran similitudes con lo expresado en el ENASEM –a pesar de que la edad de inclusión eran 50 años- (24), en la encuesta SABE (25) y en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1993 (26). Los porcentajes relacionados con las formas de convivencia de las personas mayores coinciden con lo indicado en el Censo Nacional de Población de 2000 en México. En este estudio casi las dos terceras partes de las personas entrevistadas no tenían ningún tipo de pensión, constituyendo proporciones bastantes más altas que lo señalado en trabajos que versan sobre la desigualdad económica en el adulto mayor (27, 28); el porcentaje de las personas que todavía seguían trabajando de forma remunerada era bastante menor que lo que nos indica la encuesta ENASEM (11). Hacemos hincapié en que más de un tercio de las familias, de la población estudiada, vivían con menos de 250 dólares al mes, dato que concuerda con algún estudio de carácter socio-económico (29). La enfermedad crónica mas frecuente fue la hipertensión con una prevalencia de 39.1%. Este resultado no muestra grandes diferencias con el encontrado en el ENASEM (30) y en el estudio SABE (31). Destacamos que la manera auto-declarada de registrar las enfermedades da lugar a diferencias en las prevalencias de algunos problemas de salud respecto a otras publicaciones. En relación a la percepción subjetiva de salud, si comparamos nuestros datos con los expuestos por Gallegos Carrillo y colaboradores (32) en el análisis de la Encuesta Nacional de salud en México en el año 2000 o con los de la Encuesta SABE (33), nos encontramos que nuestra muestra tiene una percepción mucho más positiva de su salud que en ambos estudios, sin embargo, si nos fijamos en la variable “salud comparada con hace un año” cerca de una quinta parte de nuestros entrevistados decían sentirse peor o mucho peor que el año anterior, cifra que se acerca a lo mostrado en diferentes publicaciones (34, 35). �Se registró en nuestro estudio tanto el número de medicamentos que se ingieren, como su nombre comercial, así como su posología y frecuencia de uso. El consumo de fármacos en nuestra investigación resulta mucho más alto que el expuesto por Tapia-Conyer y colaboradores en el trabajo que realizan sobre la Segunda Encuesta Nacional de adicciones en el año 2003 (36). Esta diferencia se debe fundamentalmente a que en el estudio mencionado sólo se contemplaba a las personas de entre 60 y 65 años y el nuestro abarcaba un rango de edad mucho más amplio, además nosotros no distinguimos si los fármacos consumidos lo eran por prescripción médica o no. El uso de tabaco y la ingesta de alcohol no muestran sustanciales discordancias con lo expresado en otras investigaciones realizadas en México, ni en el consumo actual ni en los antecedentes (37, 38). El análisis de la escala de Duke Unk (39) nos muestra que más de las tres cuartas partes de los sujetos estudiados tenían un apoyo social bueno –tanto confidencial, como afectivo-, indicándonos que la red social en este país podría servir como efecto amortiguador de eventos patogénicos clásicos, tal y como ha sido mostrado en alguna investigación realizada en México (40). Los indicadores que hacen referencia a las condiciones de habitabilidad nos señalan la ausencia de calentador de agua y de calefactor en muchos de los entrevistados. Esta carencia, en la ciudad marco del estudio, debido a la climatología, puede afectar a la calidad de vida del anciano, y apunta a la estrecha relación entre salud y factores relacionados con el contexto socioeconómico (41). Los datos acerca de la depresión muestran cifras muy parecidas a las que nos indican otros estudios (42, 43, 44), indicando una prevalencia similar a la de los países desarrollados.Los números que arroja el test MiniMental son muy altos si lo comparamos con otros estudios de prevalencia del deterioro cognitivo (45), pero debemos tener en cuenta que el nivel académico de nuestra población era muy bajo y que está comprobado que este tipo de pruebas están muy sesgadas por el nivel cultural (46). Los niveles de disfuncionalidad, tanto en las actividades básicas como instrumentales de la vida diaria presentan cifras mucho más bajas que los datos que se desprenden del estudio ENASEM (47) y de la encuesta SABE (48); dichas diferencias pueden venir determinadas por: una mayor sensibilidad en los test de detección, una diferente consideración del punto de corte de edad para estudiar esta dimensión (49), y la diferente ponderación de la dependencia (por ejemplo en el estudio ENASEM empiezan a valorar la dependencia a partir de la disfuncionalidad en una sola actividad básica o instrumental de la vida diaria). A pesar del mérito que creemos que tiene nuestro estudio, ya que complementa la información obtenida a través de otras investigaciones sobre la salud general del anciano realizadas en México, observamos limitaciones que debemos comentar, como por ejemplo la no utilización del cuestionario SF-36 (50) para la medición de la percepción subjetiva de salud –solo utilizamos algunas variables aisladas extraídas de dicha escala- y la ausencia de información respecto a si los medicamentos que ingiere cada sujeto son recetados por el medico o son consumidos por su cuenta. Además señalamos la ausencia de análisis relacionales o causales en este artículo ya que se hemos pretendido describir a nivel general el estudio ESEV, tanto en lo que se refiere a su metodología como a sus resultados principales y hemos preferido realizar dichos análisis en artículos posteriores. Conclusiones El estudio presentado no muestra grandes diferencias con otras investigaciones similares realizadas en otros lugares de la República mexicana, sin embargo presenta una radiografía completa del estado de salud y factores asociados de los adultos mayores de Ciudad Victoria. El conocimiento de las dimensiones asociadas a la salud de los ancianos en zonas concretas– y basado en los datos extraídos de estudios como el presentado en este artículo- debe contribuir a diseñar programas de salud específicos para este colectivo. A pesar de que nos reafirmamos en la utilidad de los resultados expuestos, creemos no sólo en la necesidad de diseñar estudios concretos de salud en las ciudades y Estados de México, sino también en su carácter longitudinal, para poder establecer con más firmeza factores determinantes y modelos causales de los problemas de salud. Resumen Evaluar la salud del adulto mayor en Ciudad Victoria –Estado de Tamaulipas- México, mediante variables y escalas basadas en la auto-evaluación. Las fuentes de muestreo para la selección de la población diana fueron �el Registro Federal de los electores y el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. En la entrevista se usaron escalas para medir la red social, la depresión, el estado cognoscitivo, y las actividades de la vida diaria. 1231 personas de 60 años y más fueron entrevistados. El 57.9% eran mujeres, la edad media fue de 70.03, y el 27.1 trabajaba de manera remunerada. La enfermedad más prevalente era la hipertensión. Más del 80% consideraba tener un buen apoyo social, y el 29% tenía sintomatología depresiva. El estudio ESEV captó múltiples facetas, directas e indirectas, de la salud de los adultos mayores. Se deben emprender estudios similares pero de tipo longitudinal. Palabras clave: Envejecimiento, epidemiología, depresión, deterioro cognitivo, dependencia. Abstract To analyze older adults’ health in Ciudad Victoria – Tamaulipas state-Mexico, through items and scales related to health auto-evaluation. The sources of sampling for the selection of potential enrollees were Federal Register of Electors and National Institute of Statistic, Geography and Computing (INEGI). From first source we got first and last names, ages, genders and addresses of all individuals more than 60 years who lived in Ciudad Victoria in that moment. From INEGI we got: the territorial division of the city by block units called AGEBS -one AGEB include from 25 to 50 blocks- and, 2) every individual, by age and gender, who lived in every AGEB. In the applied questionnaire were used scales for measuring social support, depression, cognitive state, and daily life activities. 1231 persons of 60 years and more were interviewed. 57% were women, average age was 70.03, and 27.1 worked. Disease more prevalent was hypertension. More than 80% said to have a good social support and 29% had depressive symptomatology. ESEV study captured several aspects, direct and indirect, of older adults’ health. It must be undertaken similar studies although longitudinal in spite of cross-sectional surveys. Key Words: Aging, epidemiology, depression, cognitive dissonance, dependency. Agradecimientos Este trabajo se realizó bajo el patrocinio de PROMEP (Programa de mejoramiento del profesorado) y de la Universidad Autónoma de Tamaulipas y con el soporte del departamento de posgrado de la Facultad de Trabajo Social y Desarrollo Humano de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Los autores agradecen la ayuda concreta de Gerardo Bañales Faz, Argelia Merith de León Anguiano, Andrés Eugenio Valle González, Yolanda Garza Quiroga, José Francisco Lara Guerrero, Imelda Reyes Flores, Jesús Alejandro Campos Flores, así como de todos los encuestadores que colaboraron en el estudio y de cada una de las personas entrevistadas. Referencias 1. Ham-Chande, R 2003. El envejecimiento en México: el siguiente reto de la transición demográfica. El Colegio de la Frontera Norte y Porrua ediciones 332 pp 2. Mejía-Arango, S., A. Miguel-Jaimes, A. Villa, L. Ruiz-Arregui y L.M. Gutiérrez-Robledo 2007. Deterioro cognoscitivo y factores asociados en adultos mayores en México. Salud Publica Mex.. Vol. 49 No. Suppl. 4: S475-S481. 3. Barrantes-Monge, M., E.J. García-Mayo, L.M. Gutiérrez-Robledo y A. Miguel-Jaimes 2007. Dependencia funcional y enfermedades crónicas en ancianos. Salud Publica Mex. Vol. 49 No. Suppl. 4: S459-S466. 4. Zunzunegui, M.V. y F. Béland 1995. 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Vol. 30 No.6: 473-483. �INCREMENTO DEL RIESGO DE PADECER CARIES DENTAL POR CONSUMO DE HIDRATOS DE CARBONO CON ALTO POTENCIAL CARIOGÉNICO Lilibeth Celina Cázares Monreal, Esteban G. Ramos Peña y Liliana Z. Tijerina González Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: lili_cazares@hotmail.com, liliana_tijerina@infosel.net.mx Introducción La caries dental es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un problema de salud pública por ser una de las patologías bucales de mayor prevalencia. En México el 90% de la población mexicana está afectada, siendo los individuos entre 0 y 15 años de edad, los de más alto riesgo de contraerla (1). La caries dental constituye una de las causas principales de pérdida dental, afecta la masticación, la digestión y la fonación del individuo; puede producir dolor intenso y originar procesos sistémicos como la endocarditis bacteriana subaguda; conllevando a una disminución de la capacidad funcional y a la calidad de vida del individuo, también es causa de aumento del ausentismo escolar y laboral , provocando mayor demanda en los servicios de salud del país y la necesidad de grandes gastos económicos (2,3) Entre los factores de riesgo cariogénicos se encuentran: la presencia de bacterias (estreptococos mutans), la estructura anatómica dental, la dieta, la placa dentobacteriana y en investigaciones recientes también se considera el género femenino como factor de riesgo (4).. Al ser la caries dental, una patología de origen multifactorial resulta difícil su erradicación total, pero se ha tratado de disminuir su incidencia con algunos programas internacionales y nacionales de fluoración para la protección del esmalte dentario , pero esto no ha sido suficiente porque actualmente con los cambios de estilos de vida del hombre moderno, por ejemplo, los relacionados a la alimentación, en especial al aumento en la ingesta de azúcares cada vez más procesados y su gran proliferación en el mercado, aunado a los demás factores de riesgo, podría aumentar la prevalencia, haciendo que este problema de salud pública se agrave más (5,6). Los hidratos de carbono, en especifico la sacarosa (disacárido formado por fructuosa y glucosa) están contenidos en una gran variedad de alimentos consumidos diariamente, los cuales poseen gran potencial cariogénico (se obtiene según la consistencia física del alimento, la cantidad, la frecuencia y el momento de consumo) (7). Los hidratos de carbono participan entre otras cosas en la constitución de peptidoglicanos, que son sustancias que conforman las paredes celulares bacterianas, propiciando el desarrollo de placa dentobacteriana, otro factor de riesgo (8), el cual es reservorio a más bacterias cariogénicas ; el estreptococos mutans es la especie bacteriana considerada como la de mayor potencial cariogénico, produce enzimas que rompen los enlaces de sacarosa y une los residuos de glucosa entre sí para formar glucanos insolubles que sirven de matriz pegajosa para que se adhieran otras bacterias y sigan produciendo los ácidos en la cavidad bucal que conducen a la desmineralización de la superficie del esmalte y el inicio de las lesiones cariosas (9,10). Con respecto al género, existen estudios recientes que atribuyen mayor prevalencia de caries dental en las mujeres que en los hombres a varios factores: erupción dental más temprana en las niñas que en los niños, por estar expuestas a comer bocadillos al preparar alimentos y como consecuencia de los cambios hormonales , específicamente los niveles de estrógeno durante ciertas etapas en las mujeres como la pubertad, el embarazo y la menopausia , pues esto afecta entre otras cosas el flujo salival , originando mayor desarrollo de caries dental (11). El propósito del presente estudio fue determinar la relación de factores cariogénicos con el riesgo de padecer caries dental, en los alumnos de una Secundaria , de Guadalupe Nuevo Léon, México, a través de medir el índice CPOD ,identificar el potencial cariogénico de los hidratos de carbono consumidos por cada alumno, estratificando la población según el potencial alto o bajo y evaluando el índice de placa dentobacteriana �según si presentaba índice de placa severo o ligero, además de comparar el factor de riesgo de la población total con cada uno de los indicadores mencionados. Material y Métodos Se llevó a cabo un estudio epidemiológico transversal, descriptivo, analítico, en los 422 alumnos que cursaron sus estudios en la secundaria mencionada , cuya recolección de datos se llevó a cabo en abril del 2008 después de haber aplicado los criterios de inclusión : jóvenes entre 12 y 15 años de edad ,inscritos en el ciclo escolar 2007-2008,que no estuvieran dados de baja, con carta de consentimiento informado de los padres de familia y de las autoridades escolares de dicho plantel y que hubieran asistido a clases en el momento del levantamiento de los datos. El tipo de estudio fue censal. La recolección de datos se llevó a cabo a través de un cuestionario de frecuencia alimentaria y una exploración oral. Para obtener el potencial cariogénico de los hidratos de carbono que consumen estos jóvenes, se aplicó una encuesta tomada de una publicación de Vaisman (12), se les dió la encuesta a cada alumno para que la contestaran personalmente, durante la encuesta estuvo una persona encargada de cada grupo que les explicó el procedimiento para contestarla. Para medir el índice de caries (CPOD) y el índice de placa (IP) se realizó un examen clínico adaptando un aula con buena iluminación natural y utilizando pastillas reveladoras, abate lenguas, y sonda exploratoria e indicador de caries (una gota por alumno), llenando la ficha epidemiológica con los códigos establecidos. Para medir el CPOD se basó en los códigos y criterios establecidos por Klein y Palmer. Y para medir la placa dentobacteriana en las superficies de todas las piezas dentales se utilizó el índice de placa (IP) de Sillness y Löe (13). Esto lo realizó el odontólogo y llenó la información un ayudante previamente capacitado. Para realizar las pruebas estadísticas se confeccionó una base de datos en Excel con los datos obtenidos del cuestionario de frecuencia alimentaria y la exploración oral; calculándose medidas de tendencia central y de dispersión; el análisis de riesgo se realizó con el Software de Epidemiología y Estadística diseñado por el Dr. en CS Esteban G. Ramos Peña (14) Resultados La población estudiada estuvo conformada de 422 jóvenes, el 89% (375) presentaron caries dental, la media de CPOD fue de 7.1 ± 4.5; lo que es considerado por la OMS como alta prevalencia de caries, puesto que el año 2000 la OMS propuso como meta que para la edad de 12 años el índice de caries fuera menor de 3 (15) , y en el presente estudio fue de 6.0. La media del potencial cariogénico fue de 87.2 ± 19.6, es decir, que en promedio todos los jóvenes tuvieron un alto potencial cariogénico por el consumo de hidratos de carbono. En general la media del índice de placa fue ligera, 1.1. En promedio las estudiantes tuvieron índices más altos que sus compañeros hombres, respecto al índice de caries (CPOD), ellas presentaron 7.5 ± 4.5, mientras ellos tuvieron un CPOD de 6.5 ± 4.5, el potencial cariogénico (PC) de las estudiantes tuvieron un puntaje promedio de 88.9 ± 19.5 y su índice de placa fue de 1, mientras el de ellos fue de 85.4 ± 19.6. Con un índice de placa promedio de 1.1. (ver Tabla 1) �Fuente: encuesta directa; CPOD: Diente, Cariado, Perdido, Obturado. (Klein y Palmer) PC: Potencial Cariogénico (Vaisman B.) IP: Indice de placa (Sillness y Löe) La media de la gravedad de caries, según el Índice de Diente Cariado, Perdido, Obturado (CPOD) de todos los alumnos revisados fue de 7.1 ±4.5 piezas cariadas, en el 50% de los alumnos se observo más de 7 piezas cariadas, lo que representa un nivel muy alto de caries dental; Un 25% presento menos 4 piezas cariadas y otro 25% más de 10. El 9.5% de la población (40) fueron los estudiantes de 12 años, que presentaron un CPOD de 6. Las medias de CPOD, según las edades de los alumnos, respecto a la gravedad de la caries dental, se encuentran desde un nivel alto hasta muy alto. (ver Tabla 2) Fuente: encuesta directa; CPOD: Diente, Cariado, Perdido, Obturado. (Klein y Palmer) Del 89% (375) de la población estudiantil que presentó caries dental el 64%(271) fueron de alto de potencial cariogénico de consumo de carbohidratos, mientras el 25% (104) fueron de bajo potencial. Los alumnos con alto potencial cariogénico de carbohidratos tuvieron 3.2 veces mayor riesgo de padecer caries que si tuvieran un consumo bajo de carbohidratos (OR 4.2, IC95 2.24 – 7.89). Sólo el 11% de los estudiantes no presentó caries dental (ver Tabla 3) �N=422 Fuente: encuesta directa (Potencial Cariogénico de Vaisman B. e Indice de Knutson) Solo el 19% (80) de los alumnos presentó un índice de placa dentobacteriana de moderado a severo de los cuales el 18% (75) padecieron de caries dental comparado con el 81% (342 alumnos) que presentaron índice de placa ligero, el OR calculado para índice de placa dentobacteriana fue de 2.1 (IC95 0.80 – 5.49) (ver Tabla 4). N=422 Fuente: encuesta directa IP: Indice de placa (Sillness y Löe) En esta comunidad escolar el 54% (228) fueron alumnos del género femenino, de las cuales el 49% (206) presentó caries dental. El 46% (194) pertenecía al género masculino, de los cuales el 40%(169) manifestó dicha patología. El OR calculado para género fue de 1.39 (IC95 0.76 – 2.55) (ver Tabla 5). N=422 Fuente: encuesta directa Al estratificar la población en alumnos con alto potencial cariogénico de hidratos de carbono (289 estudiantes) el OR calculado para caries dental y el índice de placa fue de 4.53 (ver Tabla 6), a esta misma población estratificada pero ahora en relación del género femenino con respecto al masculino el OR calculado para caries dental y el genero fue de 0.86 (ver Tabla 7). �N=289 Fuente: encuesta directa N=289 Fuente: encuesta directa Discusión Los Estados Unidos Mexicanos, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales, siendo la caries dental, la que afecta a más del 90% de la población mexicana (16), el presente estudio mostró resultados muy aproximados, ya que el 89% de la población fue la que mostró presencia de caries. En el reporte de salud oral del 2003 de la OMS (17) muestra el primer mapa global de 1969 del índice de piezas cariadas, perdidas, obturadas (CPOD), donde reporta a México como un país con moderada severidad de caries dental en niños de 12 años, cumpliendo la meta de la OMS de que todos los jóvenes de 12 años tuvieran un índice de CPOD menor de 3 para el año 2000, es decir, un nivel de caries moderado. Sin embargo, los resultados que aquí se presentan, mostraron un índice CPOD de 6.0, el que según la escala de gravedad corresponde al nivel alto, al igual que los resultados obtenidos en otros estudios recientes Existen varios estudios en México acerca de la prevalencia de caries donde siguen teniendo como resultado una prevalencia de caries moderada (18) esto quizá es gracias a los programas de fluoración nacionales e internacionales que se han llevado a cabo (19,20) pero en estudios más recientes se han obtenido resultados de alta severidad de caries (21,22,23) por esto habría que considerar los nuevos estilos de vida principalmente los cambios en la alimentación, el consumo de los productos cada vez mas procesados y cariogénicos, como en el presente estudio que el 68 % de estos niños tuvieron un consumo de azucares con alto potencial cariogénico . Uno de los hallazgos en esta investigación ha sido que la media de CPOD, es mayor en el género femenino, ya que se presentó con una media de CPOD 7.5, mientras que en el masculino la misma fue de 6.5, es interesante observar que en un estudio del análisis por distribución de sexos reportado a nivel nacional por el Sistema de Vigilancia epidemiológica de Patologías bucales (SIVEPAB), para una población de 10 a 14 años ,se muestra al igual que en el presente estudio ,ya que el género femenino se ve más afectado pues se presentó para los hombres un CPOD de 3.5, en tanto que para las mujeres, fue de 4.2 (24).En cuanto al análisis estadístico el riesgo de padecer caries se incrementó al combinarse varios factores como el alto potencial cariogénico de los �azúcares con la presencia de placa dentobacteriana en grado severo y del género femenino aunque en riesgo menor. Lukacs ,en su estudio de las islas canarias (25) obtuvo que la prevalencia de caries dental en mujeres es muy significativa con respecto a los hombres , casi un 50% mayor, pero concluye que esto no es algo establecido, pues por la complejidad y dinámica de los factores psicológicos, de comportamiento , ambientales, hormonales y culturales, no se obtienen los mismos resultados al estudiar otras poblaciones; por ejemplo en el presente estudio que si existió mayor prevalencia en las mujeres que en los hombres solo que fue con una diferencia de 9%. Conclusiones En los estudiantes que consumieron hidratos de carbono con alto potencial cariogénico se incrementó hasta 3.2 veces más el riesgo de padecer caries dental. Estos mismos estudiantes ante la presencia severa de placa dentobacteriana , incrementaron el riesgo 3.53 veces más de los que presentaron ligera placa dentobacteriana., con lo cual se puede asumir que el riesgo de este grupo que tiene alto potencial cariogénico, ante la presencia de placa dentobacteriana en grado de moderado a severo pudiera llegar a ser hasta 6 veces más. los resultados que aquí se presentan, mostraron un índice CPOD de 6.0, el que según la escala de gravedad corresponde al nivel alto, al igual que los resultados obtenidos en otros estudios recientes. Los estudiantes de la secundaria del municipio de Guadalupe (N. L., México), requieren de atención en salud bucal, pues muestran una alta gravedad de caries dental, sobrepasando por mucho la meta propuesta por la OMS para la población de 12 años para el año 2000. Resumen La caries dental es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un problema de salud pública por ser una de las patologías bucales de mayor prevalencia.Entre los factores de riesgo cariogénicos se encuentran: la dieta, la placa dentobacteriana y en investigaciones recientes también se considera el género femenino como factor de riesgo.Para conocer el riesgo de padecer caries dental en los estudiantes de una Secundaria ubicada en Guadalupe, Nuevo León, México ,según los factores cariogénicos estudiados, se llevó a cabo un estudio epidemiológico transversal, descriptivo y analítico. La recolección de datos se llevó a cabo a través de un cuestionario de frecuencia alimentaria y la exploración oral a cada alumno. La población estudiada estuvo conformada de 422 jóvenes, el 89% (375) presentaron caries dental, la media de CPOD (Promedio de piezas dentales cariadas, perdidas u obturadas) fue de 7.1 ± 4.5, La media del potencial cariogénico fue de 87.2 ± 19.6, es decir, que en promedio todos los jóvenes tuvieron un alto potencial cariogénico por el consumo de carbohidratos. En general la media del índice de placa (IP) fue ligera (1.1). Los alumnos con alto potencial cariogénico de carbohidratos (289 alumnos), tuvieron 3.2 mayor riesgo de padecer caries que si tuvieran un consumo bajo de carbohidratos, los que presentaron un alto índice de placa bacteriana (80 alumnos) el riesgo de padecer caries fue de 1.10 veces mayor que si tuviera un índice de placa ligero y las mujeres tuvieron solo .39 veces mayor riesgo de padecer caries que los hombres. Los estudiantes de la Secundaria 97 del municipio de Guadalupe Nuevo León, requieren de una gran atención en salud bucal , pues los resultados observados del índice de caries de estos jóvenes son alarmantes(CPOD 6 para los doce años), ya que se encuentran muy por arriba de la meta propuesta de OMS desde el año 2000 ( CPOD ‹ 3 para esa edad) y que para poder combatir este problema bucal no se deberán olvidarse los hábitos alimentarios de los jóvenes (principalmente las mujeres) en especial el consumo de azúcares y tampoco de la higiene bucal después del consumo de los alimentos ,evitando así el incremento de los índices negativos del estado de salud bucal de los estudiantes. Palabras clave: factores de riesgo, caries dental, carbohidratos,placa detobacteriana, estudiantes Abstract Dental caries is considered by the World Health Organization (WHO) as a public health problem as one of the most prevalent oral diseases. Among the cariogenic risk factors include: diet, plaque dentobacteriana and recent research also finds the female gender as a risk factor. To ascertain the risk of dental caries in students of secondary located in Guadalupe, Nuevo Leon, Mexico, according to cariogenic factors studied, was carried out a transversal epidemiological study, descriptive and analytical. Data collection was conducted through a food frequency questionnaire and oral inspection to each student. Results: The study population consisted of 422 youths, 89% (375) had dental caries, the mean DMFT (average teeth decayed, missing or filled) was 7.1 ± 4.5. The mean cariogenic potential was 87.2 ± 19.6, namely that all young people on average had a high consumption of cariogenic potential of carbohydrates. In general the mean plaque index (PI) was slight (1.1). Students with �high cariogenic potential of carbohydrates (289 students), had 3.2 greater risk of caries than if they had a low consumption of carbohydrates, which presented a high rate of bacterial plaque (80 students) at risk of caries was 1.10 times greater than if I had a plaque index lightweight women took just 39 times greater risk of caries than men. Conclusions: The students of the secondary of the municipality of Guadalupe Nuevo Leon, require great care in oral health, as the results observed in the rate of decay of these youth are alarming (6 DMFT for twelve years), since they are well above the WHO target for the year 2000 (DMFT <3 for that age) and that to combat this problem should not be forgotten oral dietary habits of young people (mostly women) in particular the consumption of sugars nor oral hygiene after the consumption of food, thus increasing the negative rates of the oral health status of students. Keywords: risk factors, dental caries, carbohydrates, students Referencias 1. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994. Para la prevención y control de enfermedades bucales 2005 ( http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m013ssa24.html) 2. Higashida, B. 2000. Odontología Preventiva. Ed. Mc Graw Hill Interamericana. México. 3. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Op. cit. 4. Lukacs J. and L.Largaespada 2006. Explaining sex differences in dental caries prevalence: saliva, hormones and life history etiologies .American Journal of Human Biology,18: 540-555. 5. Jones, S., B. Burt, P Petersen y M. Lennon 2008. Uso eficaz de fluoruros en la salud pública. Organización Mundial de la Salud. (http://www.who.int/bulletin/volumes/83/9/jones0905abstract/es/) 6. Asociación Mexicana de la Industria Salinera 2005.Evolución normativa de fluoración de sal en México. (http://www.amisac.org.mx) 7. Vaisman, B. y M. Martínez 2004. 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La Organización Mundial de la Salud (OMS) presenta en sus últimos cálculos que para el 2015 habrá aproximadamente 3,000 millones de adultos con éste problema.(1) Según estimaciones, en el mundo hay más de 22 millones de niños menores de cinco años en sobrepeso u obesidad.(2,3) Este incremento ha dado lugar a que desde 1997 sea considerado un problema de Salud Pública con características de epidemia.(4). La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 realizado en México, reporta que tres de cada diez niños mexicanos presentan sobrepeso u obesidad, con una prevalencia nacional de 9.40% en niños y 8.70% en niñas.(5) Se estima que para el 2018, México tendrá los índices más altos de obesidad a nivel mundial, y aproximadamente entre el 30 y 35 por ciento de la población infantil menor de dos años, padecerá problemas de sobrepeso.(6) Las nuevas políticas de salud van encaminadas a tomar acciones para establecer mecanismos efectivos de prevención en etapas cada vez más tempranas de la vida.(7) Se ha vuelto indispensable vigilar la adiposidad en el niño, por el gran impacto en la salud y la asociación que se ha demostrado con los problemas de sobrepeso en etapas posteriores y patologías concomitantes,(8-14) evidenciándose una asociación entre el elevado índice de masa corporal (IMC) en la niñez con el riesgo de padecer cardiopatías coronarias.(15) Además, se ha demostrado que la obesidad en la etapa infantil puede repercutir en términos de morbilidad y mortalidad en la edad adulta incluso cuando la obesidad no persista en la adultez.(16) Las estrategias preventivas de educación nutricional para promover estilos de vida saludables deben iniciarse en la edad pediátrica y es necesario analizar la cultura alimentaria de la población vulnerable para una correcta intervención.(17) Al periodo que abarca del trigésimo día a los 15 meses de edad se le denomina etapa lactante y es considerada el punto clave sobre la adquisición de hábitos nutricionales en la vida del ser humano; es aquí donde se desarrolla el gusto por cierto tipo de alimentos y el modo de consumirlos. Los horarios de alimentación y la adecuada aglactación tienen repercusiones importantes sobre el estado físico del niño. Debe tomarse en cuenta que durante esta etapa los objetivos de la alimentación son tres: satisfacer las necesidades nutritivas, la prevención de situaciones patológicas (alergias principalmente) y la creación de hábitos adecuados de control de ingesta.,(18-20) ya que, en etapas posteriores resultará complicado modificar las conductas adquiridas de forma inadecuada.(21) El objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia del sobrepeso en lactantes menores de un año del Área Metropolitana de Monterrey (AMM). Material y Métodos El presente trabajo es un estudio epidemiológico, observacional y descriptivo acerca del sobrepeso en lactantes menores de un año, usuarios del programa Enfermera Materno Infantil (EMI), durante enero a diciembre del 2008. El estudio se realizó en seis Unidades de Medicina Familiar (UMF 3, UMF 7, UMF 19, UMF 31, UMF 32 y UMF 36) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), pertenecientes a la Delegación Nuevo León, que �se encuentran en el Área Metropolitana de Monterrey incluyendo las regiones: Apodaca, Monterrey, San Nicolás de los Garza, Santa Catarina, Guadalupe y San Pedro Garza García (Nuevo León, México). Se calculó el tamaño muestral adoptando la postura de la máxima indeterminación,(22) con una precisión de 0.05, un nivel de confianza de 0.95; obteniéndose un valor de 384. La elección de las unidades incluidas fue por conveniencia y la población que integró la muestra fue recabada al azar, se utilizó una hoja electrónica para la recolección de los datos epidemiológicos y antropométricos. Se incluyeron 400 lactantes menores de 1 año, que consultan en ambos turnos del programa de EMI, los cuales cuentan con la información completa, legible y confirmada. Se excluyeron los pacientes que tuvieran alguna patología, ya fuera diagnosticada, detectada o por sospecha en el momento de la consulta, así como pacientes con patologías congénitas y aquellos que presentaron datos incompletos. Las medidas antropométricas fueron tomadas por personal previamente capacitado con licenciatura en Enfermería y encargadas del Servicio EMI, realizándose de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-008SSA2-1993).(23) El peso, fue registrado utilizando una balanza electrónica o de aguja con peso máximo de 16 kilogramos tipo Oken o Bamen; las básculas se encontraban ubicadas sobre una superficie plana. La calibración del equipo de medición estuvo a cargo del grupo de coordinación local con pesas 0.5 y 10 kilogramos con precisión hasta de 100g. La medición se realizó retirando la ropa, zapatos y objetos pesados del bebé y fue expresada en kilogramos. Con respecto a la talla, la medición de la longitud se realiza con un infantómetro como el descrito por Fomon(24) en donde un observador (la madre en la mayoría de los casos) retiene la cabeza del niño con la porción del plano vertical de Frankfurt manteniendo la cabeza en firme contra la porción vertical del infantómetro, se reflexionan las rodillas del niño y se colocan los pies con los dedos hacia arriba contra la porción móvil haciendo un ángulo de 90°. La medición se expresó en centímetros. Para la clasificación del estado nutricional se emplearon las tablas de peso para la talla exclusiva para menores de 36 meses –CDC Growth Charts- publicadas por el centro nacional para estadísticas de salud y el centro de control y prevención de enfermedades en conjunto con la OMS (NCHS-CDC/OMS).(25) Se realizó la estratificación por Desviaciones Estándar (DE) mediante los criterios de la Norma Oficial Mexicana para la atención del niño sano (NOM-031-SSA2-1999) en las categorías: desnutrición (< -1 DE), peso normal (el rango ubicado en la Media [puntaje Z=0]) y sobrepeso (> +1 DE). De los resultados obtenidos por cada UMF se obtuvo la prevalencia de acuerdo a la proporción de niños menores de un año que habitan en su zona geográfica de cobertura (datos proporcionados por el INEGI) para obtener la prevalencia del AMM. Finalmente se llevó a cabo la comparación de los parámetros con el paquete estadístico RxC de Millar con 50,000 simulacros (p<0.05).(26) El estudio de acuerdo a lo postulado por la Ley General de Salud en materia de investigación, se clasifica como un estudio sin riesgo.(27) Por lo que no requiere de una carta de consentimiento informado; sin embargo se respetó y cumplió con los principios de bioética, en los que se asegura la confidencialidad de los resultados. Resultados La prevalencia de sobrepeso en los lactantes menores de un año del AMM es de 43.23%. La Tabla 1, muestra el estado nutricional de los lactantes según su UMF de adscipción, presentando una distribución homogénea (P= 0-327). En la Tabla 2 se reporta la distribución igualmente homogénea entre el estado nutricional por región con respecto al sexo. �Dentro de los hallazgos se encontró un 7.25% de pacientes con diagnóstico de desnutrición, lo cual equivale a 29 niños, de los cuales 12 presentaron desnutrición moderada. El peso más alto registrado aplicó a un paciente femenino de 11 meses de edad con una talla de 94 cm y un peso de 17.30 kg que la ubica a +3 DE y en un percentil 97. Discusión La prevalencia de sobrepeso encontrada en el presente estudio es mucho mayor a la resportada en la literatura. Este padecimiento ha tenido un crecimiento importante en nuestro país, en donde se ha demostrado la ausencia �de patrones ligados al nivel socioeconómico.(28,29) El último estudio realizado en México en el 2004, reporta que el sobrepeso y la obesidad en niños menores de 2 años es de 6.6%,(30) mientras que la Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición de 2002 reporta que en el área metropolitana de la Ciudad de México, encontraron un 15% en pre-escolares.(31) Existe una clara tendencia al aumento en la prevalencia de exceso de peso en medida que avanza la edad, lo cual vuelve aún más preocupante los resultados del presente estudio. En México, la prevalencia en niños menores de dos años se había reportado de 6.6%; los niños entre 5 y 11 años, un 18.8%; los adolescentes entre 10 y 17 años 26%; entre los 40 y 50 años de edad, las mujeres presentan una prevalencia de 78%, los hombres de 72%. (32-35) Considerando que el sobrepeso que se inicia en la infancia puede tener mayor consecuencia que el que se inicia en la edad adulta,(36-40) es necesario brindar un apoyo adecuado en el primero de los tres periodos de mayor importancia clínica en la obesidad, que son: el primer año de vida, la etapa anterior a los 6 años y la adolescencia.(41) Los estudios sobre esta epidemia en la edad infantil han cobrado cada vez más importancia. En Latinoamérica, Chile realizó un estudio durante el periodo 2003-2004 obteniendo un 20% de sobrepeso y 9% de obesidad a los 12 meses de edad;(42) en ese país pero en dos regiones distintas se encontró un 15.4%(43) y 18.2%.(44) Venezuela, por su parte, reporta que en 2003 obtuvo una prevalencia de sobrepeso de 9.6% en menores de 1 año;(45) muy por debajo de la prevalencia encontrada en nuestra población. Estudios recientes encontraron que 20 países en desarrollo presentan tasas superiores al 5%.(46) El fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), realizó un estudio de sobrepeso en niños menores de 5 años del 2000 al 2006 donde señala que Perú, Kyrgystan, Camerún y Bolivia tienen una prevalencia de 6%. Alemania, Republica Dominicana, Malawi, Tailandia, Uzbekistán tienen una prevalencia de 7%. Argelia, Egipto, GuineaBissau, Iraq y Morocco un 9%. Djibouti y Magnolia en 10%. Kazahstan y Santo Tomé y Principe alcanzan un 11%- Syria tiene un 12% de prevalencia y el más alto reportado es el Comoros con un 14% de prevalencia de sobrepeso y obesidad.(47) Los hallazgos de nuestro estudio muestran que el sobrepeso en los lactantes representa un problema de salud pública creciente en México, lo cual requiere la aplicación de nuevas estrategias preventivas. Se requiere actualizar los criterios diagnósticos y considerar el uso de las nuevas referencias internacionales;(48) ya que, al emplear dichas tablas en nuestra población estudiada, 61 lactantes (11.94%) se encontraron en el rango de eutróficos a pesar de tener un IMC que los colocaría en una categoría distinta, coincidiendo con lo reportado en los estudios más recientes.(49) La medición antropométrica de los lactantes, que se realiza en el programa EMI, debe considerarse un parámetro valioso para determinar el estado nutricio, que permita identificar a los niños que están adquiriendo patrones patológicos de comportamiento de su ingesta alimentaria, lo cual impelería acciones por parte del equipo médico, buscando limitar el daño. Resumen La etapa Lactante es una alternativa de abordaje en la lucha contra la obesidad. Se ha demostrado que existe una relación entre el exceso de peso en ésta etapa, con las principales problemas de salud pública; con base en lo anterior, es necesario buscar factores modificables en el comportamiento de los encargados del cuidado del infante y del equipo de salud para crear conductas que propicien el adecuado desarrollo del individuo. El objetivo de éste estudio es determinar la prevalencia del exceso de peso en lactantes del área metropolitana de Monterrey, a partir de usuarios del programa de atención del niño sano del IMSS, provenientes de seis unidades de medicina familiar. Se estudiaron 400 lactantes a través de la medición de peso y talla, para clasificarlos mediante las tablas diagnósticas nutricionales de la NCHS-CDC/OMS. Se obtuvo una prevalencia del exceso de peso de los lactantes estudiados equivalente al 43.23%. Mostrando que el exceso de peso representa un problema de salud pública creciente en México, el cual requiere el replanteamiento de los programas preventivos en éste sector demográfico, buscando aquellos niños que están adquiriendo patrones patológicos de comportamiento en su ingesta alimentaria. Palabras Clave: Lactante, prevalencia, exceso de peso, sobrepeso, obesidad, niños menores de un año. �Abstract The infant stage is an alternative in boarding the struggle against obesity. There has been demonstrated that a relation exists between overweight in this period with the current issues of public health. Due to this, it is necessary to search for adjustable factors in the carers and health team, in order to create appropriate behaviour that propitiates suiable development of the individual. The objective in this study was to determine the prevalence of overweight in Monterrey’s metropolitan area infants who assist the healthy child program from six primary health care units of the Mexican Institute of Social Security. There were studied 400 children under a year of age, to whom they there was realized measurement of weight and height, qualifying by means of the diagnostic nutritional tables of the NCHS-CDC/OMS. The results of this study show that the prevalence rates of excess body weight in infants under a year old in Monterrey’s Metropolitan area are 43.23%. There is a clear that excess body weight represents a problem of public health in México, which needs the rethinking of the preventive programs in this one population sector, in search of those children that are acquiring pathological bosses of behavior in food ingestion. Key words: Infant, prevalence, excess body weight, overweight, obesity, inants under one year old of age Agradecimientos A los Jefes de Enseñanza e Investigación de la UMF 3, UMF 7, UMF 31, UMF 32 y UMF 36, así como a la subdirección médica de la UMF 19, por las facilidades brindadas y el apoyo mostrado en el desarrollo de ésta investigación. Al personal de Enfermería de los departamentos de EMI, un gran reconocimiento por su amable disposición a colaborar con la realización de este estudio. Referencias 1. Munro, A. y J. Epping-Jordan 2005. La Organización Mundial de la Salud advierte que el rápido incremento del sobrepeso y la obesidad amenaza aumentar las cardiopatías y los accidentes vasculares cerebrales. World Health Organitation. 2. Marlin, A. y A. Pierson 2004. Combatamos la obesidad infantil para ayudar a prevenir la diabetes. Organización Mundial de la Salud / Federación Internacional de Diabetes. 3. Martorell, R., L. Kettel-Khan, M.L. Hughes and L.M. Grummer-Strawn 2000. 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Su conformación como área disciplinar y dominio teórico puede ubicarse a finales de la segunda guerra mundial, específicamente en los años cincuenta del siglo XX es cuando se define su orientación y practica; a pesar de que sus orígenes pueden rastreados mucho antes, pero exclusivamente en el mundo medico y sin impacto especifico en las ciencias sociales. Si existían los conocimientos sociales por parte de los médicos antes del siglo XX, pero el desarrollo de las ciencias sociales era escaso y tenía una precaria formalización. A inicios del siglo pasado, las ciencias sociales estaban en algunas universidades de Europa y Estados Unidos, donde los desarrollos teóricos eran exiguos; no se encuentran referencias importantes a la medicina o la salud en los estudios de las ciencias sociales, casi nada entre los sociólogos y algo entre los antropólogos y psicólogos (1). Sin embargo, el interés por las condiciones sociales y ambientales, y por las enfermedades que provocaban, incentivaron la preocupación de muchos médicos, quienes usaban los informes de salud o sus experiencias para construir una explicación que contenía un análisis más amplio, no sólo en el aspecto biológico. Es importante destacar que este interés estaba asociado al desarrollo de medicina y de la tecnología médica, es decir, estos médicos humanistas o con un epidemiológico más completa, que se ocupaban de lo social, lo hacían tanto por la sensibilidad que por el sufrimiento de los enfermos. Esta preocupación disminuyó con la aparición de los avances en la medicina (antibióticos, insecticidas y la tecnología médica), por lo cual la inquietud social de la salud quedo reservada a los médicos dedicados a la salud pública quienes han tenido siempre fijación por las condiciones socio-económico-ambientales. Los primeros estudios sobre ciencias sociales en salud fueron escritos por médicos, no por sociólogos, según Nunes (2) existen dos escritos que son considerados los pioneros a los que se realizaron en el siglo XX, uno de Jules Guerin publicado en Francia en 1848, sobre la medicina social y otro sobre la importancia del estudio de la sociología medica de Charles McIntire editado en Estados Unidos en 1893. De los primeros 50 años del siglo pasado se destacan las aportaciones de Elizabeth Blackwell en 1902 y James Warbase dentro de la sociología medica. En el campo de la antropología se había establecido un área de estudio que se relaciono con la salud (3,4). En la psicología Freud, (5) publicó dos libros, uno sobre la interpretación de los sueños y otro que trató sobre El chiste y su relación con el inconsciente. En ellos se analizó la histeria con explicaciones culturales, psicológicas y no fisiológicas Pero, este dominio permaneció en el mundo medico y si bien tuvo una gran influencia en la antropología y en la sociología, se mantuvo como algo distinto de las ciencias sociales y la salud o la medicina. En este aspecto, el desarrollo científico estuvo marcado por la influencia de las dos grandes guerras, y no vino a consolidarse como tal y lograr importancia hasta después de concluida la última de ellas. A partir de estos años se establecen las bases teóricas de esta naciente disciplina, impulsada por la importante contratación que hicieron los gobiernos en sus ministerios de salud de personal con conocimientos de ciencias sociales. Este proceso ocurre de manera paralela con una importante expansión del mercado de trabajo en las oficinas de los gobiernos, en los ministerios de salud, así como en las universidades (6). La expansión de este tipo de empleo permite que gran cantidad de sociólogos, antropólogos, psicólogos y geógrafos se dediquen a �actividades relacionadas con el ámbito de la salud. Debido a la inclusión de las ciencias sociales en la salud, para 1962 se forma el grupo de sociología medica en la Asociación Americana de Sociología. Así como en 1964 la Asociación Británica de Sociología incluyo una rama de sociología medica. También en 1966 esta rama formo parte de la Asociación Internacional de Sociología. A partir de estos desarrollos ha sido posible la construcción de un campo teórico para el estudio de salud en ciencias sociales y de allí se pueden identificar tres tendencias sobre las cuales se construido esta ciencias. El primero se centra en la explicación de lo medico por la salud. El segundo, es la explicación socio individual de la enfermedad, donde ya no se trata de comprender o explicar la medicina o el rol medico, sino la etiología social de la dolencia. El tercero, explica las dimensiones socio colectivas de la enfermedad y sus implicaciones en los procesos sociales globales o regionales. En este escenario, en el presente capítulo analiza primeramente las tres corrientes teóricas ya mencionadas y se comprenden sus aportes a la consolidación de estas tesis científicas en el ámbito global y de México, así como las divergencias que las mismas dejan en el ámbito científico. Sobre esta revisión descansa el objetivo principal del capítulo, el cual propondrá la formación de una corriente teórica que logre aglutinar las distintas perspectivas expuestas y que tenga como la base las tesis del desarrollo sustentable. Las corrientes teóricas y sus aportaciones La explicación de lo medico por lo social Estas tesis construyeron un campo teórico que estuvo marcado por el estudio de la profesión médica y sus distintas facetas. La perspectiva se centró en la construcción del rol medico, así como la manera por la cual los estudiantes de medicina se iban adaptando a las nuevas exigencias de su desempeño. Por un lado, se intentó explicar cómo se debían establecer los vínculos sociales con los pacientes y familiares, así como con el resto del personal médico y paramédico, por otro con sus propios sentimientos, es decir con la insensibilidad que debe de desarrollar para no sucumbir ante el sufrimiento ajeno (7-12). Desde la visión funcionalista Merton, Reader y Kendall (13), Becker, Geer, Hughes y Strauss (14) estudiaron los mecanismos de socialización de los estudiantes de medicina y los mecanismos de asimilación simbólica que se tienen que cumplir para incluirse en las actividades médicas. Estos estudios representaron un avance sustantivo en la descripción de las pautas sociales que debían cumplir los estudiantes de medicina al entrar a actividades médicas. Dentro de esta tradición teórica y desde una perspectiva culturalista antropológica, Kleinman (15), Good y Good (16) realizaron investigaciones que demostraron como la cultura influye en la asimilación de las pautas de comportamiento medico con los pacientes y como las distintas estructuras de los ministerios o centros de educación en salud influyen sobre el tipo de relaciones sociales que se construyan entre los médicos, estudiantes y sus pacientes, y en sí sobre los diagnósticos médicos que se reportan. Otra manera de ver la relación entre los pacientes, médicos y el sistema de salud está marcada por “teoría de la etiquetación”. Esta teoría se desarrollo a partir de los años sesenta en Estados Unidos y lo singular de la misma fue que cambio la perspectiva sobre la cual se enfocaban los estudios al modificar el centro de atención del enfermo por el sistema de salud que lo consideraba como tal, en el caso más especifico de los enfermos y delincuentes mentales. Becker (17), Goffmann (18), Castés et al (19), Romero y Rujano (20), Ortega y Puga (21) y Lorena (22) son los principales investigadores que han ahondado en esta visión, lo valioso de la misma es que cambiaron el foco de interés del paciente o de la relación específica de ésta con el médico, para el estudio de todo el sistema de salud que, como los hospitales, permitía comprender como una persona, con algunos problemas de conducta podía convertirla en enfermo mental la institución. Aunque estos focos de teóricos han sido predominantes, los sistemas de salud han sido objeto de otros estudios desde la visión ciencia política y la economía. Antes de los años ochenta del pasado siglo, eran pocos los análisis sobre el sistema de salud en una perspectiva institucional, que no incluyera la vida de los pacientes. Es decir ya no se trataba más de interpretar la institución social o las relaciones sociales; de poder y sumisión como las más importantes, sino de ubicarlas en el contexto del Estado, sus limitaciones y sus posibilidades (23,24). En el ámbito de México las aportaciones dentro de estas tesis han sido en el ámbito de la antropología médica. Autores como Aguirre-Beltrán (25) dieron un impulso decisivo al proceso de re-legitimización de la perspectiva �antropológica en el campo de las investigaciones en salud, frente a un panorama de creciente medicalización que centraba en la perspectiva biomédica todo intento de análisis y explicación de los problemas de salud. Finalmente, hay que destacar los trabajos de Eduardo Menéndez que, desde el Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, ha impulsado desde principios de la década de los ochentas el desarrollo de la antropología médica desde una perspectiva crítica. Menéndez (26), propuso el concepto de "modelo médico hegemónico" para caracterizar a ese modelo de medicina que devino dominante desde principios del siglo XIX, bajo el capitalismo, y que, además de fundamentar jurídicamente su apropiación exclusiva de la enfermedad, privilegió una mirada sobre ella biologista, individualista, histórica, asocial, mercantilista y pragmática Menéndez, (27,28). La explicación de socio individual de la enfermedad Desde los años setenta del pasado siglo, las ciencias sociales tienden a modificar el énfasis de los estudios y se enfocan a comprender la enfermedad desde el punto de vista social. Esta nueva visión privilegia la perspectiva de la etiología social toma en cuenta los factores biológicos; en algunos casos más y en otros menos. Estos abordajes teóricos son distintos a los de la anterior explicación, por que en estas tesis se le otorga más peso a las causas naturales, a lo biológico, así como al tipo de perspectiva que se asuma en la explicación social (29), es decir, si el acento es colocado en el comportamiento individual o en las condiciones de la sociedad que se convierten en productoras de enfermedades. Las más difundidas tesis de esta visión se denominaron estudios KAP (Knowledge Attitudes and Practices). Estos estudios se fundaban en la creencia de que los conocimientos que una persona podía tener acerca de una enfermedad, sus causas y sus modos de prevención, generaban una actitud que luego se ponían en práctica en ciertos comportamientos que ayudaban o no a su difusión. Según Briseño-Leon (30) esta visión es congnitivista y presume que sí la persona actúa mal es porque tiene esa carencia, pero que una vez cubierta, permitirá cambiar radicalmente la situación epidemiológica. En los años setenta del siglo pasado esta explicación tuvo mucho éxito, ya que su perspectiva individualista fue fácilmente aceptada por las autoridades de salud y por el personal médico, pero al mismo tiempo genero críticas, tanto por quienes defienden la interpretación colectivista social, como por aquellos que consideraron que la misma era un reduccionismo que distrae el foco de a tensión de una solución más general para los problemas de salud, que sólo su masiva difusión. Para Briseño-León la falla principal de la anterior visión radica en dos aspectos. El primero, es la creencia llamada la concepción bancaría de la educación (31), la cual menciona, que la ignorancia es un vacío que como una ola se llena con nuevos contenidos, cuando, en realidad es siempre una olla llena cuyo contenido debe ser transformado. Y la segunda, es la creencia en que las informaciones deben conducir a las prácticas, las acciones. Basados en estas creencias hipotéticas, muchos ministerios de salud han promovido políticas para difundir información sobre las enfermedades típicas de sus países. Se ha mencionado que esto ha funcionado, sin embargo, se ha pasado por alto que la aplicación de estas políticas se ha dado principalmente en poblaciones pobres y marginadas y sus resultados no son del todo concluyentes. Dentro de esta perspectiva los estudios culturales y de representación social de la enfermedad han superado las limitaciones señaladas, los principales precursores de la visión son Lépine,, Dobles-Ulloa y Perriad, Rozemberg, Méndez y Alvez y Rabelo (32-36). Dos tipos de estudios han sido los predominantes dentro de esta categoría, los de “compliance” y otro el del estudio de la “razones”. El de complience se ha interesado en analizar el porqué alguna gente le hace caso y sigue la posología y las indicaciones del profesional y otros lo hacen a medias o simplemente no lo hacen. Los estudios de compliance son en el fondo investigaciones de apego o no a las normas y al poder, desde la visión del poder. En tanto las investigaciones de las razones se han centrado en preguntarse por qué las personas acuden al consultorio antes que otros, y porque algunos otros ni siquiera nunca asisten. Las explicaciones han sido variadas, pero casi siempre tienden a ser individualistas y psicológicas a pesar de poder ser calificadas como casos colectivos, por ejemplo el factor de género, ya que por lo regular las mujeres buscan la atención medica antes que los hombres. Aunque esta visión ha logrado explicaciones significativas de la enfermedad desde lo individual, la critica fundamental sobre estas investigaciones, es que tienden a culpabilizar a la victima de las dolencias, hacerlos responsables de una situación donde ellos son consecuencia y no la causa (37). �En el caso de México en los últimos años ha habido un significativo impulso a los estudios cualitativos, que buscan elucidar la subjetividad de los individuos en el terreno de la salud, los padecimientos y la enfermedad. En algunos casos, dichos trabajos han propuesto soluciones claramente sociológicas, desde una perspectiva hermenéutica, respecto al problema sobre la manera en que la experiencia subjetiva y los significados en torno a la salud se articulan con la estructura social más general, así como con la desigualdad de género (38,39,40). En otros casos, los estudios sobre la experiencia subjetiva se han centrado en los padecimientos crónicos, como la diabetes, buscando trasladar el eje de análisis del mero enfoque biomédico o, en el otro extremo, del mero enfoque macrosocial y determinista, hacia una perspectiva que incorpora la dimensión personal y subjetiva de los sujetos (41). Esta perspectiva interpretativa ha enriquecido el estudio de la negociación de la sexualidad y el significado de la virginidad (42), así como la vivencia de las mujeres sobre la prevención del cáncer cervicouterino (43). También se ha traducido en investigaciones sugerentes sobre las prácticas médicas de atención a la salud reproductiva en poblaciones indígenas (44), así como sobre la percepción de la maternidad entre diversos grupos de mujeres (45). Sin embargo, aún con la riqueza etnográfica de estos trabajos, es posible advertir también aquí las consecuencias de la falta de un abordaje más comprometidamente sociológico: la mayor parte de esas investigaciones suelen quedarse en el nivel del detalle descriptivo, y son muy pocas las que ofrecen una interpretación social o antropológica realmente iluminadora de los testimonios y de las observaciones recolectadas por los investigadores. En suma, las tesis individualista han logrado identificar algunos factores que inciden sobre la percepción de las enfermedades, sin embargo como ya se menciona ciertas interpretaciones pueden tener un uso que tiende a agravar el problema y no ha resolverlo. La explicación socio colectiva de la enfermedad Como asunto colectivo la enfermedad ha sido analizada desde diversas visiones. Todos los investigadores que se enfocan en la perspectiva colectivista insisten en que no se trata de lo que hace o deja de hacer un individuo, sino de las condiciones en las cuales esa persona se encuentra en lo que determina la salud y la enfermedad. La diferencia entre este análisis y el individualista, radica fundamentalmente en como se entienden la situación escala en la cual se trabaja y claro esta en la manera en que se interpreta lo social (46). Desde esta visión las escalas de examen se mueven desde el ámbito microsocial como la familia y la vivienda, pasan por la organización en clases de una sociedad, hasta llegar a las formas de división internacional del trabajo y las condiciones del neoliberalismo actual. Según Velázquez y Pérez (47) la variable explicativa es de tipo colectivo y estructural, nunca individual. Por esta razón, los análisis de esta vertiente son más del tipo sociológico que antropológico o de las ciencias políticas y geográfica. Un ejemplo de lo anterior, lo representan los estudios microsociales sobre la vivienda y la prevalencia enfermedades trasmitidas en el medio ambiente (malaria y chagas) entre los pobladores de bajos recursos (48,49,50). Según estos estudios las condiciones de la vivienda, falta de sanitarios en el interior, mala construcción (paredes con filtraciones de agua y aire) pueden predeterminar una mayor incidencia de estas enfermedades entre las poblaciones que no cuentan con vivienda digna o al menos en buenas condiciones. Aunque estas investigaciones pueden indicar que la falta de algunas condiciones dignas de la vivienda pueden ser causantes de estas enfermedades, los estudios no han podido comprobar fehacientemente que el tipo de vivienda tenga relación directa con la falta de recursos financieros o la misma es parte de las costumbres de cada pueblo. Lo que se puede deducir de las investigaciones, es que puede ser una respuesta o la otra, pero siempre hay un condicionamiento social y material que puede inducir un mayor riesgo de contraer la enfermedad. Por su parte, los estudios macrosolciales intentan dar una explicación más amplia y relacionada con el ámbito social global. Según Kim et al, Heggenhougen, Farmer y Laurell (2000) la proliferación de enfermedades que ya se creían erradicas (paludismo, sarampión, viruela y dengue) son causadas directamente por el proceso de reformas neoliberales que han sufrido la mayoría de los países en desarrollo los últimos 20 años (51-54). Se argumenta que como las reformas neoliberales tienen como objetivo fundamental la reducción del tamaño del Estado, la misma se ha aplicado mayormente a eliminar programas sociales y de salud que estaban enfocados �a controlar o mejorar las condiciones sanitarios y con ello se ponía un cerco a muchas enfermedades. La consecuencia de estos cambios a sido un resurgir de la muchas de la enfermedades ya anotadas anteriormente, ya que las reformas económicas han sumido en la pobreza a millones de personas y han degradado ampliamente en muchos casos sus condiciones sanitarias. A diferencia del análisis individual de la enfermedad, el cual se puede estancar en divagaciones demasiado teóricas, las tesis sociales se han difundido más allá del ámbito académico y han incentivado un debate sobre el alcance de las políticas sociales entre los estratos más bajos de la población. En el mismo sentido, se ha abierto la discusión sobre los efectos del actual modelo de desarrollo sobre la salud de un pueblo. En síntesis, estas tesis tienen una mayor repercusión en el intento de integrar las explicaciones sociales y de salud. Por otra parte, en el contexto de México surgió una corriente centrada en la antropología y más en la perspectiva sociológica, principalmente en el claustro de la Maestría en Medicina Social, de la Universidad Autónoma Metropolitana (Unidad Xochimilco) desde mediados de la década de los setentas. Junto con investigadores de otros países de América Latina, desde esta institución se ha impulsado la llamada corriente de la medicina social (55). Esta corriente constituye uno de los mejores ejemplos, a nivel internacional, de los aportes que puede hacer el análisis marxista en cuestiones de salud. En un trabajo bien conocido en la región, Laurell (56) estableció que el objetivo de la medicina social latinoamericana no es tanto señalar, como lo venían haciendo autores como Navarro (57) en Estados Unidos, que el sistema capitalista determina la naturaleza de las enfermedades de las poblaciones, sino más bien demostrar la manera específica en que dicha determinación tiene lugar. La autora sostiene que la enfermedad no puede ser considerada simplemente como un estado biológico, ni como la consecuencia mecánica de la pobreza. La salud y la enfermedad, sostiene, no pueden ser tomadas como dos entidades separadas, sino que deben ser entendidas como dos momentos (unidos dialécticamente) de un mismo fenómeno. De lo anterior deriva uno de los principales conceptos de la corriente de la medicina social latinoamericana: más que hablar de salud y de enfermedad separadamente, esta escuela tiene al proceso de salud-enfermedad como su objeto de estudio (58). Años más tarde, Menéndez (59) sostuvo que también las conductas de los individuos frente a la enfermedad son parte integral del concepto salud-enfermedad, por lo que propone que el concepto debe ser proceso salud-enfermedad-atención. Desde esta perspectiva teórica se desarrolló también un trabajo de análisis de las "necesidades esenciales en salud" en México, que pronto se convirtió en una referencia obligada tanto para investigadores como para estudiantes del tema (60). Dado su enfoque crítico, la corriente de la medicina social privilegia el estudio de la desigualdad social y de la forma en que dicha desigualdad determina los procesos de salud-enfermedad de las poblaciones y de las políticas públicas (61). Otro trabajo también de amplia influencia en toda Latinoamérica (62,63) demostró que era empíricamente posible lograr una sofisticada operacionalización del concepto marxista de clase social y utilizarlo tanto para ilustrar como para explicar los diferenciales de mortalidad infantil entre las diversas clases sociales de México. Dicho trabajo se constituyó en un modelo que diversos investigadores aplicaron en sus estudios sobre la desigualdad social y la salud. El concepto como tal, sin embargo, era altamente complejo, lo que resultaba en una cierta desincentivación de los especialistas para utilizarlo. Por ello, pocos años más tarde, Bronfman et al (64) propuso una estrategia más simple para clasificar a la población en grupos socio-económicos diferenciados, que ha sido ampliamente retomada en la región. La corriente de la medicina social se ha ocupado también de problematizar el vínculo salud-trabajo en México (65). Al hacerlo, diversos autores han señalado la importancia de estudiar al "proceso de trabajo" en sí mismo (66), y de entenderlo como fuente de "desgaste obrero" (67) con consecuencias directas sobre el proceso saludenfermedad. Sobre la base de resultados empíricos concretos, los trabajos de Laurell han demostrado que conceptos como "desgaste obrero" y "patrones específicos de desgaste" son más precisos y pertinentes que aquellos como "expropiación absoluta" y "expropiación relativa" de la salud que otros teóricos de la sociología médica marxista habían propuesto en Estados Unidos (68). Como se constata, la visión global y nacional ha sido altamente critica y su enfoque ha sido cuestionar el funcionamiento de los nuevos modelos de desarrollo actual. Aunque la mayoría de las investigaciones mencionadas han demostrada una posible correlación entre el desigual desarrollo y la proliferación de algunas enfermedades, su tendencia tan crítica y en ciertos momentos no propositiva, ha provocado que en los círculos gubernamentales no se tome en cuenta esta perspectiva. Debido a lo anterior es imprescindible que los �descubrimientos desde este campo intenten ser introducidos a las discusiones sobre política pública de la salud y así incentivar una visión social sobre las causas, efectos y soluciones (69). Las ciencias sociales de la salud y una visión sustentable Las tres corrientes (autores) que han dominado los análisis sobre las ciencias sociales y la salud los últimos 40 años prefiguran un amplio y disperso campo de estudio. Como se mostró las corrientes precursoras de los acercamientos entre las ciencias sociales y la salud surgieron primeramente dentro de los ámbitos puramente medico y fueron estos los que se acercaron a las disciplinas sociales e iniciaron las explicaciones desde la perspectiva medica. Posteriormente, por esta influencia y desde una visión ampliamente crítica las ciencias sociales exploraron como los procesos sociales pueden ser los causantes de algunas enfermedades, desde lo individual y colectiva. En suma, las corrientes demuestran que la relación e interrelación entre las ciencias sociales y la salud ha sido prolifera y que la misma se ha explorado por connotados investigadores de ambas ciencias, sin embargo, a pesar de todo este bagaje de conocimientos es claro la existencia de una dispersión dentro de esta temática. La dispersión ha provocado que cada una de las corrientes se enfoque a su problema de estudio y pocas o nulas ocasiones existe una interrelación entre las mismas. Esta problemática ha sido un obstáculo para que la relación entre las corrientes logre darse, con lo cual la mayor y mejor difusión de este conocimiento se aísla en el ámbito académico y gubernamental, difundiendo poco su descubrimientos entre los no expertos o interesados directamente. Con el objetivo de intentar resolver esta dispersión de esta ciencia proponemos la formación de una corriente teórica que tienda aglutinar a las predominantes y que se la base para conseguir la unidad de la disciplina. La corriente se denominara “sustentabilidad de la salud” y tendrá como base las tesis del desarrollo sustentable (informe Brundtland, Agenda 21) y las de la ecología de la salud (70). Esta corriente se sustenta en tres consideraciones: - Entender que los humanos forman parte inseparable del medio ambiente y pueden ser dañados por los cambios que se produzcan en los ecosistemas, inclusive por aquellos que son obra del ser humano. - Que se deben de comprender los patrones locales de salud existentes en cada comunidad humana, ya que los mismos pueden ser muy diversos. - Comprender ampliamente los efectos de los cambios macrosociales que ocurren en el mundo ligados a los procesos de urbanización, modernización y globalización. Desde este escenario, los estudios que se realicen tendrán una visión más multidisciplinaria, ya que podrán abarcar distintas concepciones de las ciencias sociales y de la salud. Estas concepciones podrán ser primeramente desde el punto de vista médico o del científico social, o viceversa, por lo cual se tendrá una perspectiva más holística de la temática. Conclusiones En este escenario y con el objetivo de conseguir la unidad de esta disciplina es necesario partir de las consideraciones mencionadas y proponer las siguientes tres estrategias: Las investigaciones que se realicen deben de partir del axioma indivisible humano-ambiente y de las consecuencias negativas de los trastornos del mismo, sean estos naturales o provocados por el humano. Consecuencias que se reflejaran en la proliferación de enfermedades que ya se tenían por controladas o extintas. Conjuntar en este campo de estudio las visiones sociales u de salud ayudarán a comprender la magnitud del daño ambiental que se ha provocado en el planeta y a proyectar las posibles líneas de acción que palien o resuelvan estas cuestiones. Es indudable que la conjunción ciencias sociales y de salud en esta vertiente incentivaría una unidad más homogénea de las ciencias y los resultados que se consigan serían mayormente aplicables a la realidad y dejarían de ser teóricos. Se debe de contextualizar los análisis de las enfermedades desde la óptica social y así la generalización de sus efectos de enfermedades a realidades distintas. Es demostrable que las investigaciones sobre algunas �enfermedades que se han convertido en pandemias tienden a generalizar los métodos de para resolverlas, por ejemplo en el caso del SIDA, donde muchos gobiernos implementan gigantescas campañas de difusión y menores de prevención. Generalmente las campañas no toman en cuenta el contexto de cada población y erróneamente creen que lo funciona en un lugar, puede hacerlo en otro. Bajo esta premisa toda investigación desde la visión ciencias sociales y salud debe de partir del contexto de cada población, ya que con esto el diagnostico se apegará a la realidad más posible. Explicar ampliamente la implicación de los procesos de socialización urbanización, modernización o globalización; neoliberal o no, sobre los sistemas de salud y como esto incentiva o no la proliferación de algunas enfermedades. Junto con las cuestiones ambientales, el efectos de los procesos sociales en la salud humana y más drásticamente en los procesos de desarrollo y progreso son un campo de estudio que ha sido explicado de una forma demasiado critica. Como ya se había mencionado, esta posición crítica a descubierto algunas particularidades negativas de los modelos de desarrollo, en su ligazón con la salud, tan fuertes que han transformado sistemas de atención completos. Sin embargo, en muchos aspectos la crítica resultante de las investigaciones ha sido poco propositiva y han terminado siendo gritos aislados que poco contribuyen a la consolidación de la temática y si a su mayor dispersión. Por esta razón, es lógico que el abordaje desde la vertiente siga siendo crítico, pero obligatoriamente con propuestas que logren formular políticas públicas para resolver todos los problemas socios sanitarios que deriven de la instrumentación de las políticas sociales económicas y culturales. Con la instrumentación de estas estrategias es factible logar una conjunción de las diferentes vertientes que tienen las ciencias sociales de la salud y más aún incentivar una innovación más fructífera de la misma. Finalmente, esta propuesta trata de incentivar una visión homogénea de este campo de estudio y logar que la misma pase de tesis teóricas, individualistas, colectivistas e hipersociales a una perspectiva integradora y comprensiva, y mostrar un balance y virtud que se mida no sólo por la elegancia y armonía de sus teorías, sino por la pertinencia de estas y por la capacidad de contribuir a hacer mejor la vida de los pueblos, dentro de una visión sustentable. Resumen Las ciencias sociales involucradas con la salud son un campo relativamente reciente en la historia de las ciencias. Sin embargo, el interés por las condiciones sociales y ambientales, y por las enfermedades que provocaban, incentivaron la preocupación de muchos médicos, quienes usaban los informes de salud o sus experiencias para construir una explicación que contenía un análisis más amplio, no sólo en el aspecto biológico. Finalmente, esta propuesta trata de incentivar en este campo de estudio una perspectiva integradora y comprensiva, y mostrar un balance en la capacidad de contribuir a hacer mejor la vida de los pueblos, dentro de una visión sustentable. Palabras clave: salud, ciencias sociales, sutentabilidad Abstract The social sciences concerned with health are a relatively recent in the history of science. However, interest in social and environmental conditions, and the diseases it causes, in encouraging the concern of many doctors who used the health reports or their experiences to construct an account which contained a comprehensive discussion, not only in the biological aspect. Finally, this proposal seeks to encourage in this field of study in an integrated and comprehensive, and show a balance in the ability to help make life better for people, within a sustainable vision. Key words: health, social sciences, sustainable. Referencias 1. Wallerstein, I 1996. 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Göteborg, Suécia. �PRÁCTICAS ÉTICAS EN LA COMERCIALIZACIÓN Y CONSUMO DE ALIMENTOS SALUDABLES EN EL SIGLO XXI Marcos Galván Programa de Doctorado en Nutrición y Alimentos, Universidad de Chile (Santiago de Chile, Chile) Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo (Pachuca, México) E-mail: mgalvan73@hotmail.com Introducción Una de las prácticas más antiguas y naturales del hombre es el consumo, sus primeras necesidades de alimentación las pudo satisfacer con la recolección de alimentos, surgiendo más tarde la comercialización, primero en forma de trueque y después por intercambio monetario. La finalidad de consumir alimentos podría ser simplemente mantener la vida, una vida saludable en lo individual y social, lo que sería suficiente para desarrollar plenamente capacidades intelectuales o artísticas en el ser humano. Sin embargo, han sido creados estereotipos de alimentación que poco han ayudado a mejorar la calidad de vida de la población. Si bien el comercio ha facilitado el intercambio de productos antes inaccesibles, su máxima histórica ha sido obtener la mayor ganancia posible, lo que pone en riesgo el acceso a una alimentación saludable para la mayoría de la población (1). Consumo y comercialización, son conceptos que actualmente no tienen razón de ser el uno sin el otro, han sido unidos por las leyes del mercado (2). En el contexto actual es preciso cuestionarse ¿Las leyes del libre mercado podrán asegurar una nutrición y alimentación adecuada para la población en general?, sobre todo si se trata de garantizar una alimentación saludable que permita prevenir no sólo la obesidad, sino las enfermedades crónicas no transmisibles y mantener una vida saludable (3). Al respecto la industria alimentaria, principal responsable de los nuevos estilos de alimentación de la civilización moderna, han expresado que la autorregulación y decisión de los consumidores, son las únicas vías factibles para preservar el equilibrio de la salud en el siglo XXI (4). En este documento se discute el rol que juegan los actores involucrados en el consumo y comercialización de alimentos: la industria de alimentos, el Estado y el consumidor. Se hace hincapié en los problemas para garantizar una alimentación universalmente saludable, destacando las limitaciones de la legislación en inocuidad de alimentos, etiquetado y regulación de la publicidad de alimentos poco saludables, así como el poco acceso a la información por los consumidores. Se explora la responsabilidad social de las empresas como una forma de atender las necesidades de la población y se discute el rol del Estado en la protección de los intereses de la población y el cuidado de su salud. Por último se destaca el papel central que pueden jugar los consumidores como reguladores del proceso en el consumo y comercialización de alimentos saludables. El consumo de alimentos y la salud El desarrollo industrial y tecnológico han evolucionado las formas de producción y consumo de alimentos, la urbanización ha acelerado estos cambios y la globalización ha logrado interiorizarlos aún en las sociedades más cerradas. Las dietas tradicionales han sido modificadas, debido a un mayor acceso al consumo de alimentos industrializados de alta densidad energética y aumento de la disponibilidad de grasas y aceites de bajo costo (5. 4). Los medios de comunicación, la migración y en algunos casos el mejoramiento del ingreso de la población, han permitido posicionar alimentos de menor calidad nutricional con mayor contenido de grasa, harinas refinadas y azúcar, sustituyendo alimentos naturales como leguminosas, cereales, frutas y verduras (6. 5). Estos cambios en la alimentación han dado lugar a dietas desequilibradas y están contribuyendo en el aumento generalizado del sobrepeso y altas prevalencias de enfermedades crónicas, como la hipertensión, ateroesclerosis, dislipidemias, diabetes y varios tipos de cáncer (7). �En el informe “Estrategia Mundial de la OMS en cuanto a la dieta, la actividad física y la salud”, se concluyó que en la mayoría de los países está ocurriendo un profundo cambio en el equilibrio de las causas principales de la mortalidad y las enfermedades; siendo los factores determinantes las dietas no saludables, y actividad física reducida entre niños, adolescentes y adultos (8). En este contexto la industria de alimentos ha sido fuertemente señalada como promotora de hábitos de consumo poco saludables; sobre todo las trasnacionales que venden “comida rápida”; por ejemplo Coca-Cola vende sus productos en más de 200 países, McDonalds destina más del 50% de su producción fuera de EU, y otras empresas como Pizza Hut y Kentucky Fried Chiken (KFC) tienen presencia en casi todo el mundo. A la luz de ello, se han realizado cuestionamientos sobre la poca responsabilidad social que tienen las empresas del impacto de sus productos en la salud (9). La OMS ha sugerido emprender iniciativas para modificar el contenido de grasa, azúcar y sal de los alimentos procesados y replantear la manera en que hacen campañas publicitarias las industrias de alimentos, sobre todo las dirigidas a los niños (10). El corporativo Grocery Manufacturers of America (GMA) de Estados Unidos de América (EUA), representante de importantes trasnacionales de alimentos, se opone a que se declare como nocivos a la comida rápida, refrescos y “snaks”, o se marque con algún distintivo a los alimentos con niveles elevados de grasa, sal y azúcar; también hay negativa a que este tipo de productos paguen mayores impuestos, argumentando perdidas económicas con la imposición de esta medida (11). La industria considera que todos los alimentos forman parte de una dieta saludable, y sólo es necesario fomentar la capacidad del individuo para elegir una dieta adecuada con la información aportada en el etiquetado y enseñarle que la actividad física puede ayudarle a mantener su peso y salud (12). Esta posición deja toda la responsabilidad a los consumidores del cuidado de su alimentación, los que siempre estarán en desventaja debido a que la publicidad afecta sus decisiones en la compra y consumo de alimentos (13). En el caso de los niños la situación es más delicada, ya que la industria puede manipular el contenido de sal, azúcar y las grasas para aumentar la palatabilidad de ciertos alimentos, y estimular su consumo con una constante propaganda que le atribuye efectos mágicos o de fantasía, generando en los menores algo similar a una “adicción”, (14). En México un niño esta expuesto a recibir de la televisión hasta 17 anuncios por hora de alimentos no recomendables, en Australia son 12 y en EUA 11, la influencia es tal, que un niño de entre tres y cinco años prefiere alimentarse con productos de las empresas de comida rápida que con alimentos saludables (15). Una alternativa que ha ofrecido la industria es la innovación con productos más saludables, como alimentos bajos en calorías, sodio, colesterol, grasas trans etc., pero generalmente son bajos en algún componente, pero son altos en algún otro igualmente dañino, ya que la eliminación total produce impacto en la palatabilidad, disminuyendo su consumo. La otra opción ha sido la incorporación de materia prima de mejor calidad en sus productos, creando líneas de alimentos denominadas “gold o premium”, que siempre son de mayor costo, quedando fuera del alcance para la mayoría de la población (16). De ahí que sea necesario instrumentar leyes en apoyo a la salud pública para crear las condiciones que permitan a las personas igualdad de condiciones para aspirar a una vida más saludable, y que el gobierno tenga el poder y deber de regular al sector privado con el objeto de proteger la salud de la población (17). Mínimos y máximos en la comercialización y consumo de alimentos Para frenar los problemas en la salud que puede tener el consumo de alimentos industrializados, alimentos transgénicos, la comida rápida y “snaks”, varios países han aprobado leyes que garanticen la inocuidad y la calidad de los procesos de producción e industrialización de alimentos, además de informar verazmente al consumidor sobre el contenido nutricional de los alimentos envasados y reglamentar su publicidad en la población infantil (18). Sin embargo no todos los países han legislado al respecto, y existe gran heterogeneidad en la materia, lo que representa uno de los principales obstáculos para universalizar el acceso a alimentos de mayor calidad nutricional y evitar daños a la salud en los consumidores. Para las empresas, principalmente trasnacionales, el ajuste de sus procesos a la legislación local trae costos adicionales, que en última instancia el consumidor termina por pagar; pero también les permite comercializar alimentos de menor calidad o comercializar aquellos que han sido prohibidos por la legislación de algunos países. Por ejemplo, en Dinamarca desde el 2006 se prohibieron concentraciones mayores al 2% de grasas trans en los alimentos, por producir daños cardiovasculares, mientras que en América Latina apenas se empieza a reglamentar su uso (19). No es de extrañarse que la cantidad de ácidos grasos trans varíe de un país a otro; en un estudio de alimentos comprados en las cadenas de comida rápida McDonalds y KFC en 20 países, se encontró menos de un gramo en Dinamarca y más de 10 gramos en la ciudad de Nueva York (20). Existen evidencias de que la acción de los gobiernos es factible para regular el consumo de ácidos grasos trans y produciría importantes beneficios, lo que falta es universalizar las acciones en este sentido. �En países, como Finlandia, España, Reino Unido y Canada, se han tomado importantes medidas para regular la comercialización de alimentos, con alto contenido de azúcar, sodio, grasa saturada y ácidos grasos trans. El proyecto de North Karelia en Finlandia es ilustrativo, ya que las restricciones impuestas a la industria alimentaria y los estímulos directos a los alimentos saludables en más de 30 años ha tenido un impacto en la disminución del 85% en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (21). En América Latina, Chile podría ser pionero en la regulación del consumo de alimentos cuyo consumo representen un riesgo para la salud, el proyecto de ley sobre regulación de alimentos poco saludables cita en su artículo 1.” Todos aquellos que expendan o comercialicen alimentos, de cualquier clase y a cualquier título, destinado al consumo humano, deberán, en todo momento asegurar su inocuidad, fomentar un consumo racional y saludable, informar veraz e íntegramente sobre la composición de sus productos, subproductos y componentes, y responder de los perjuicios que causen a los consumidores”,.(22). De aprobarse esta iniciativa se tendrá un impacto positivo en la salud de la población y significará un ahorro para el Estado en el tratamiento de enfermedades crónicas, además de sentar un precedente para los países de la región. Por otra parte, la comercialización de alimentos transgénicos en América Latina es un tema complicado, ya que en México, Argentina, Brasil, Paraguay y Bolivia la legislación permite que empresas transnacionales promueven el cultivo de maíz y soya transgénicos, para después exportarlos a países europeos productores de carne como Holanda. Aún cuando en la Unión Europea no esta permitida su producción ni comercialización para el consumo humano, la población esta consumiendo transgénicos de manera indirecta. La situación del consumo de trangénicos no esta claramente regulada, sobre todo si se considera que en el largo plazo no se ha demostrado su total inocuidad y existen evidencias de sus potenciales características alergénicas. Un ejemplo es el caso del maíz Starlink aprobado en EUA para el consumo animal en 1998, cuando por error fue introducido en la cadena alimentaria humana, provoco más de 30 casos de personas con alergias, lo que llevó a un masivo retiro de los alimentos fabricados con este grano (23). No obstante se ha señalado que la biotecnología y particularmente los alimentos transgénicos podría ser la opción para contar con más y mejores alimentos que resuelva los problemas de hambre en el mundo (24). Son múltiples los ejemplos que se pudieran citar sobre los riesgos para la salud por el consumo de grasas trans, edulcorantes, conservadores, alimentos transgénicos, así como por exceso en el consumo de azúcar, harinas refinadas, sal y grasas saturadas, pero más allá de ello, es necesario plantear soluciones en diversos niveles para asegurar una alimentación saludable. Un primer paso es contar con éticas mínimas o leyes que establezcan los niveles máximos permitidos de aditivos, substancias o micoorganismos y denominaciones de calidad del alimento (25). El Estado es el principal ente rector que debe estar a la altura de los avances en el tema de la calidad y condiciones sanitarias de los alimentos, además de proteger los intereses económicos de los consumidores y su libertad de elección, ofreciendo a éstos los conocimientos suficientes para que puedan adoptar medidas de prevención de riesgos y daños para su salud derivados del consumo alimentario. Así mientras el Estado cumpla su misión, más allá de ser un ente regulador del mercado y proteja la salud de su población, y además los consumidores se preocupen por conocer el tipo de alimentos que consumen y exijan su derecho a estar informados, en esa medida se mejorará la situación actual. Precisamente, un segundo paso es otorgar el derecho de la sociedad a la información, educación y formación en materia de consumo, en los que no sólo deben participar las empresas del sector agroalimentario, mediante un etiquetado que garantice la libertad de elección del consumidor respecto al tipo de productos que desea consumir, sino también los poderes públicos y las asociaciones de consumidores, a fin de ofrecer al consumidor la formación y la educación adecuada respecto a hábitos de consumo y estilos de vida saludables. No se trata sólo de proteger el principio de libre mercado, sino también la libertad del consumidor en la elección de los productos que más le convengan o les satisfagan. Es aquí donde el consumidor debe ejercer sus propios valore éticos, al no dejarse manejar (autonomía), universalizar sus elecciones (justicia), aspirar a la felicidad (eudaimonía), y manejarse con honestidad dentro de las reglas del juego del mercado (26). Debemos evitar que las empresas, los consumidores y el Estado vivan en mundos diferentes, la libertad del cliente contra el estado del bienestar, la responsabilidad ética contra la vida, la salud y lo público. La responsabilidad ética y social de las empresas, compromete a la industria de alimentos a universalizar la calidad en sus productos, con la misma variedad de alimentos, condiciones sanitarias y calidad nutricional al que tengan acceso todos los consumidores; no sólo se trata de cumplir con los mínimos que exigen los organismos de sanidad, sino de garantizar la salud de las personas. Incluso dentro del juego del mercado, el cuidado de la salud de los consumidores representa una inversión en el capital humano, donde la enfermedad tiene un costo para todos los sectores. En EUA los consumidores han empezado a exigir que la industria de comida rápida y los fabricantes de comestibles cumplan con su responsabilidad social, y han presentado demandas legales para que respondan por la obesidad y problemas de salud de los consumidores (27). En México la organización civil “El Poder del Consumidor” logro eliminar mediante una demanda un promocional �de la empresa Kellog´s, por engañar a los niños al ofrecerles que el consumo de “Zucaritas” los transformaría en un símil del “Tigre Toño” y por afirmar que el mencionado cereal les daría “energía para ganar”, ya que el producto es poco nutritivo, contiene 40% de azúcar y el resto es harina refinada (28). Algunas empresas han entendido que no es útil una población enferma, que sus prácticas en el mediano y largo plazo traerán el desprestigio de sus alimentos y la ausencia del consumidor. Un claro ejemplo es lo que esta sucediendo en los establecimientos de comida rápida McDonald´s en EUA, donde desde enero del 2007 utilizanaceite para freír sin grasas trans; en otras corporaciones como Unilever se ha evaluado el contenido de nutrientes críticos de sus productos y han eliminando el exceso de grasas trans y saturadas, sodio y azúcar. La responsabilidad social atañe a las empresas a cumplir con el conjunto de obligaciones y compromisos, legales y éticos, tanto nacionales como internacionales, que se derivan de los impactos que la actividad de las organizaciones producen en el ámbito social, laboral, medioambiental y de los derechos humanos (29). Lo que constituye un marco justo para intentar impulsar nuevas prácticas para la industria de alimentos, entre las cuales se pueden considerar:        Etiquetar la cantidad de azúcar, sal y grasa que tienen los productos, y especificar si contiene ingredientes derivados de alimentos transgénicos. Identificar a los alimentos por los riesgos a la salud que representa, marcando a los alimentos con alto, mediano y bajo contenido de sal, azúcar y grasa, utilizando como por ejemplo los colores del semáforo para alertar sobre el tipo de alimento que se esta consumiendo. Eliminar la publicidad de productos infantiles, toda vez que se ha demostrado que es un público más sensible a elegir productos por sus características mágicas o de fantasía que se hace creer posee el producto. Restringir la venta de alimentos calificados con alto contenido de nutrientes poco saludables en escuelas y centros educativos. Reducir a menos del 2% la cantidad de ácidos grasos trans contenidos en las grasas. Promover hábitos de alimentación saludable y de la actividad física. Desarrollar métodos para evaluar beneficios y riesgos para la salud asociados a innovaciones de alimentos. Durante algún tiempo habrá de existir resistencia por parte de la industria para incorporar estos preceptos a sus procesos, como lo fue en su época el control del consumo y publicidad del tabaco. En el caso de la obesidad, la presión social llevará a tomar medidas por la vía legal en todos los países, afortunadamente algunos han iniciado acciones en este sentido; finalmente los consumidores también habrán de contribuir para mejorar sus patrones de alimentación y dejar su vida sedentaria. Prácticas éticas en los consumidores Para lograr una efectiva regulación de los alimentos para el consumo humano, es necesario lograr sinergismos entre el Estado, la industria de alimentos y los consumidores, donde siempre prevalezca el interés público. Si los consumidores carecen de información sobre las consecuencias de los productos para el conjunto de la sociedad y para el entorno, es preciso complementar esta dimensión individual de la ética del consumo con una institucional que haga accesible la información para todos. Pero sin duda son los consumidores quienes deben asumir prácticas éticas para el consumo de alimentos y el cuidado de su salud. Debemos estar informados sobre los productos que consumimos, leer el etiquetado nutricional y hacer los reclamos a las empresas para que mejoren sus productos. Al final es el consumidor el que paga los costos tanto del producto, como en su salud; por lo que bien vale la pena asumir una actitud más crítica y pro-activa como consumidor. Debemos recordar que es al interior de cada familia donde se forman los hábitos de alimentación de las nuevas generaciones. Entre los 3 y los 6 años el niño aprende la forma de comer, define el gusto por los alimentos y es capaz de identificar aquellos que le son más placenteros; los padres son el patrón de conducta a seguir y la actitud que se tome frente a los alimentos determinará la forma de alimentarse en el futuro (30). Por ello debiéramos partir por conocer la cantidad de alimentos que debemos consumir; asumir una actitud positiva frente a los alimentos saludables y reconocer el valor que representan para nuestra vida. Hacer del acto de comer una alimentación saludable un evento placentero, que invite a la familia a compartir y aprender a alimentarse; donde las ensaladas o las frutas no sean vistas como alimentos para vegetarianos, sino como parte de la dieta, al igual que los otros grupos de alimentos. Los seres humanos somos proclives a consumir de acuerdo a nuestro estatus socioeconómico, sin pensar en nuestra salud; cuando nuestros ingresos son suficientes para igualar en consumo a los estereotipos socialmente definidos, la alimentación como esencia de sustento, deja de ser el objetivo principal. El consumir no es la esencia del ser humano, sino rasgo común a todos los seres vivos; consumir de forma racional es síntoma de la libertad, que si constituye la esencia de los �seres humanos. Hagamos uso de esa libertad como consumidores para elegir una alimentación más saludable en lo individual y social. La lucha por el “consumo justo” esta iniciando, es indispensable que las organizaciones se preocupen por advertir sobre aquellos productos que originan daños en la salud. Son necesarias las organizaciones tanto de tipo político como civil, debiendo trascender el plano conciliativo, propiciando una opinión pública crítica basado en el conocimiento científico, que lleve a un debate sobre el tipo de productos que se están consumiendo, alertando sobre aquellos que atentan contra la salud y sustentabilidad ambiental y social. Conclusiones La preocupación por nuestra alimentación aumenta a medida que se pierde la salud. Hasta hace unos años, la enfermedad se presentaba con el progreso de la edad, actualmente los problemas de obesidad y enfermedades crónicas aparecen de manera precoz. La responsabilidad que se atañe a la industria de alimentos en los cambios de la morbilidad, debido a los daños en la salud que provocan sus productos, tiene fundamento coherente con las modificaciones en los patrones alimentarios de la población inducidos por la industria de alimentos y comida rápida. Debido a que la autoregulación y responsabilidad social no ha sido suficiente para garantizar una alimentación saludable para toda la población, es necesario establecer éticas mínimas (leyes) universales que permitan el acceso a una alimentación saludable. La industria de alimentos no puede seguir ignorando la necesidad de cuidar la salud de sus consumidores y debe convertirse en el principal promotor de estilos de vida saludable. El estado debe ser el eje articulador de los intereses de la empresa con el consumidor, ejerciendo su papel protector sobre el cuidado de la salud y haciendo valer siempre el interés público. Pero son las prácticas éticas del consumidor, lo que puede delimitar el actuar comercial de las empresas y ejercer presión para el consumo justo. Resumen La finalidad de consumir alimentos podría ser simplemente mantener la vida, una vida saludable en lo individual y social, lo que sería suficiente para desarrollar plenamente capacidades intelectuales y artísticas en el ser humano. Los cambios en los patrones de consumo de alimentos y el sedentarismo han incrementado las prevalencias de obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles. La industria de alimentos ha sido señalada como promotora de estos estilos de vida poco saludables, debido a que la mayoría de sus productos son de alta densidad energética y su introducción a la cultura alimentaria se hace frecuentemente con campañas publicitarias engañosas, afectando principalmente al público infantil. De ahí la necesidad de instrumentar leyes en apoyo a la salud pública para crear condiciones que permitan a las personas igualdad de condiciones para aspirar a una vida más saludable, donde el gobierno tenga el poder y deber de regular al sector privado con el objeto de proteger la salud de su población. Existen experiencias en varios países, donde se ha limitado la adición y/o se ha impuesto un distintivo a los alimentos con alto, mediano y bajo contenido de sodio, azucares, grasas saturadas y grasas trans, lo que ha sido más efectivo para orientar al consumidor, incluso se ha prohibido la publicidad de productos infantiles en medios masivos de comunicación. En Finlandia las restricciones impuestas a la industria alimentaria y los estímulos directos a los alimentos saludables aplicados durante 30 años han disminuido el 85% de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Sólo el ejercicio pleno del derecho de la sociedad a estar informados, recibir educación y formación en materia de consumo, puede contribuir a la adquisición de hábitos de consumo y estilos de vida saludable en el siglo XXI. Palabras clave: Ética, consumo de alimentos, alimentos saludables Abstract The purpose of food consumption could simply be to sustain life, to maintain a healthy lifestyle individually and socially, which would be enough to fully develop intellectual and artistic capabilities in a human being. The changes in the patterns of food consumption and sedentarity have incremented the prevalence of obesity and non transmissible chronic diseases. The food industry has been accused as being the promoter of unhealthy lifestyles, due to the fact that the vast majority of their products are of high energetic density and it´s introduction to the food culture is done frequently through tricky publicity campaigns affecting mainly the infant public. So from here arises the necessity to implement laws in support of public health in order to create conditions that �allow people to have equal conditions to aspire for a healthier lifestyle, where the government has the power and duty to regulate the private sector with the object of protecting the health of it´s population. There are various experiences in many countries where the addition of sodium, sugars, trans and saturated fats have been limited as well as being marked with low, medium and high content, which has been more effective in orientating the consumer, and even the publicity of children´s products has been banned from the mass media. In Finland the restrictions imposed to the food industry and the direct stimulation towards healthy foods applied throughout 30 years have decreased 85 percent of the mortality rate due to cardiovascular diseases. Only the full exercise of the right of the people to be informed, receive education and formation in terms of food consumption can contribute to the acquisition of healthy eating habits and lifestyles in the twenty first century. Key words: Ethics, food consumption, healthy foods Referencias 1. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 1996. Declaración mundial sobre la seguridad alimentaria en el mundo y plan de acción de la cumbre mundial sobre alimentación.http://www.cinu.org.mx/temas/desarrollo/dessocial/alimentos/dec_plan_aliment1996.htm#plandea ccion 2. Cortina, A. 2002. Por una ética del consumo. Editorial Taurus 356 pp. 3. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, Op. cit. 4. Yach, D. 2008 Food companies and nutrition for better health. Public Health Nutr; 11:109-11. 5. Drewnowsky A, and BM. Popkin 1997. The nutrition transition: new trends in the global diet. Nutr Rev ;55:3143. 6. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2009 Volumen Volumen de la revista 10 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2009, Vol 10, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2009-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021049 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Dependencia Diabetes Envejecimiento Epidemiología Salud Sutentabilidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21453/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2009_Vol_10_No_2_Abril-Junio.pdf e0911f8fcd0f67cfb891d48d6d4c71e1 PDF Text Text �CANASTA BÁSICA ALIMENTARIA FAMILIAR 2000 VERSUS 2005 EN UN ESTADO FEDERATIVO DEL NORESTE DE MÉXICO Esteban Gilberto Ramos Peña, Pedro César Cantú Martínez, Magdalena Soledad Chavero Torres*, Yolanda Elva de la Garza Casas* y Liliana Guadalupe González Rodríguez* Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L.,México); *Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L.,México) E-mail: eramos@faspyn.uanl.mx Introducción La forma más utilizada en la definición de pobreza se basa en el ingreso y consumo de la sociedad, pero al ser un asunto de gran responsabilidad cada país debe considerar en su planeación estratégica de desarrollo como nación la definición de pobreza (1). Para lograr el bienestar humano se requiere dar respuesta al reclamo constante de la sociedad en lo referente a la alimentación, cuando ese reclamo no se reconoce o no se le da solución entonces la sociedad está en la condición de pobreza extrema (2) la cual es un grado mayor de pobreza en la cual no se tiene acceso a los alimentos. La nutrición y salud de un individuo puede ser el reflejo de la sociedad pues tienen factores sociales y económicos que inciden en su nivel de vida tales como seguridad y disponibilidad de alimentos, educación, vigilancia y regulación gubernamental así como políticas alimentarias (3). Las crisis económicas de los países hacen que sectores de la población tengan restricciones al acceso en alimentos mientras que otros sectores tiene consumos sofisticados (4) Son considerados como pobres aquellos individuos que perciben menos de dos salarios, con familias que tienen en promedio cinco miembros y su dieta consta de productos tradicionales como frijol, tortilla y chile, los grupos del área rural y urbano con bajos ingresos han tenido que modificar las estrategias para acceder a los alimentos, se incluyen entre otras el ingreso a la fuerza laboral de las mujeres y niños, han dejado a un lado productos alimentarios importantes como la leche, el huevo y las frutas por carnes frías, subproductos cárnicos. (5) Nuevo León es uno de los estados federativos de México, se encuentra ubicado al noreste, tiene frontera con los Estados Unidos de Norteamérica, eminentemente industrial, con población de 4;120,000 habitantes, el 90% de ella vive en el área metropolitana la cual incluye a ocho de los cincuenta y un municipios que la conforma. La Encuesta de Ingresos y Gastos en Hogares en Nuevo León (EIGH-NL) (6) mostró que el 10% los hogares que perciben menos ingreso y que obtienen solamente el 2% del ingreso total de Nuevo León gastan el 42% de sus ingresos en alimentos mientras que el 10% de los hogares con el mayor ingreso y que obtienen el 35% del ingreso de Nuevo León gastan el 12% de su ingreso en alimentos, uno de los factores que están involucrados en el patrón de consumo alimentario familiar (PCAF) es el ingreso monetario, . El ingreso y sus expresiones en el gasto son condicionantes del tipo de consumo. En Nuevo León el ingreso mínimo promedio en base a la Comisión Nacional de Salarios Mínimos fue de $35.10 (7) y según el área geográfica podría marcar las transformaciones alimentarias actuales y reflejar continuidad, cambio o variaciones en la alimentación., Por otra parte se ha observado que los hogares que cumplen la condición de pobreza alimentaria dedican casi la mitad de sus recursos (46,5%) a la comida, y el resto lo invierten en educación y esparcimiento (8,2%), vivienda (6,1%), cuidados de la salud (5,2%), vestido y calzado (5%), artículos y servicios de limpieza (4,8%), transporte público (4,6%) y cuidado personal (4,1%) (8). En cuanto al salario mínimo para el año 2005 fue establecido en 45.35 pesos En cuanto a los aspectos alimentarios, en Honduras se ha elaborado una canasta básica alimentaria, conceptualizada como un conjunto de alimentos, expresados en cantidades suficientes para cubrir, por lo menos, las necesidades energéticas y de proteínas de la familia de referencia. (9) y se han desarrollado canastas básicas regionales del país (10), para la región norte del país. no obstante para Nuevo León no se ha �elaborado una canasta básica alimentaria que nos indique cuales son los alimentos que aportan los nutrimentos necesarios y que esté al alcance de cualquier familia. La medición de la pobreza data al menos desde 1902 cuando en la ciudad de York, Inglaterra, se evaluó la pobreza a través de la medición de requerimientos de energía y proteína lo cual se le llamó “canasta alimentaria”, dicho procedimiento se volvió común al grado que formaría parte de la medición de las línea de pobreza y medir así la pobreza absoluta (11), y con este criterio se pudo establecer en una región o país en base a dichas mediciones en el nivel nacional e internacional (12). Los especialistas concuerdan en señalar que la estimación de la línea de pobreza a partir de una canasta alimentaria debe incluir una consideración de costos. Se trataría en este caso de garantizar que la dieta seleccionada tenga un costo “razonable”, de manera tal que la población de menores ingresos pueda tener acceso a ella, entonces operativamente la tendría por definición como: el acceso al conjunto de productos que cubren las necesidades nutricionales mínimas de la población, los cuales son seleccionados de acuerdo a su aporte calórico y frecuencia de consumo, expresados en cantidades que permiten satisfacer, por lo menos, las necesidades de un individuo promedio de una población de referencia” (13). En la actualidad la canasta básica de alimentos juega un papel importante en diversas actividades relacionadas con la promoción de la seguridad alimentaria y nutricional y otras afines a la promoción del desarrollo en general y es entonces que se puede referir a un hogar que es pobre cuando su nivel de ingreso o consumo esta por debajo de un nivel mínimo que le permita satisfacer sus necesidades básicas (14) y en pobreza extrema cuando su nivel de ingreso o consumo alimentario esta por debajo de un nivel mínimo que le permita satisfacer sus requerimientos nutricios. La CBA se utiliza para fijar los salarios mínimos y se puede tomar en cuenta el promedio de consumidores de alimentos por familia estableciendo con ello la canasta básica alimentaria familiar (CABF), asimismo sirve para las necesidades básicas, especialmente de granos, en el país o regiones, también se ha utilizado para la identificación de productos que deben ser regulados en cuanto a precios, por lo tanto el precio de la CBA es de utilidad para determinar los grupos sociales en el aspecto de seguridad alimentaria, además, en la población asalariada se puede estimar la capacidad de compra en alimentos comparando su salario mensual con el coste de la CBA y así determinar el número de salarios necesarios para cubrir los requerimientos alimentarios (15). Otras aplicaciones de la CBA son: a) estimación de necesidades alimentarias de las poblaciones, b) proyecciones nacionales de necesidades alimentarias, c)cálculo de las brechas alimentarias las cuales a su vez sirven para ajustes a las metas de producción interna, definición de precios y subsidios, definición de políticas de importación y exportación, definición de criterios para establecer la asistencia alimentaria, determinación de normas de regulación del abastecimiento, d) establecer el costo de vida, e)Identificación de grupos en marginalidad social. Todas las aplicaciones antes señaladas de la CBA son indicativas de la importancia que actualmente tiene éste instrumento para poder dar seguimiento a las medidas de ajuste económico. De ahí, que en el marco de la seguridad alimentaría, la CBA es considerada como parte del Sistema de Vigilancia Alimentaría Nutricional. (16). Dado que la CBA es un mínimo alimentario que se utiliza como parámetro de referencia para ubicar la situación alimentaria de diferentes grupos de población exige las siguientes características (17): a) Debe responder a las necesidades energéticas de la población, b) se elaborará tomando en cuenta los hábitos alimentarios de la mayoría de la población objetivo, c) Se deberán considerar los alimentos de menor precio para hacer la combinación de productos que la integren, d) Se deberán tomar en cuenta en la definición, la capacidad productora y la disponibilidad de alimentos de un país. Ante la ausencia de una CBA para Nuevo León (México), el objetivo de la investigación fue determinar la CBAF que muestre el costo del acceso a la suficiencia alimentaria tanto en el año 2000 como en el año 2005, con el propósito de que la CBAF sea de utilidad para aplicarse en los programas de alimentación que se desarrollen en Nuevo León y lo que permitirá establecer la base de información para continuar investigando en lo que respecta al Consumo Alimentario y CBA. Materiales y Métodos El presente estudio es descriptivo, transversal, El marco muestral estuvo constituido por la base de datos la cual fue el resultado del diagnóstico nutriológico de las familias y de los menores de 5 años en el Estado de Nuevo �León (México) en el año 2000.Este estudio fue realizado por la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León en Coordinación con la Secretaria de Salud Estatal de Nuevo León, El Sistema Integral de la Familia y Cáritas de Monterrey. La unidad de análisis fueron las familias de Nuevo León incluidas en el diagnóstico del estado nutricio de los menores de 5 años y sus familias en el 2000, que percibían dos salarios mínimos o menos, para lo cual en el año 2005, se ubicaron las mismas familias que continuaban viviendo en el mismo municipio que fueron encuestadas y que fueran ubicadas al momento del estudio del 2000. Para calcular el tamaño de la muestra se consideró a las familias que percibían 2 salarios mínimos o menos en el 2000. Se calculó una muestra para estudios descriptivos con un nivel confianza del 95% y un error del 5%. El total de la población estuvo constituida por 689 hogares, determinándose una muestra de 100 hogares la cual se estratificó en las 6 regiones en las que el diagnóstico nutriológico se había contemplado donde la selección de los hogares se realizó de manera aleatoria simple, sin reposición. El análisis de datos del año 2000 se extrajo la información de la base de datos y la información del año 2005 se logró a través de una encuesta directa utilizando la misma encuesta del 2000, la cual contuvo datos generales, socioeconómicos, recursos de alimentación de la familia, y el instrumento de recordatorio familiar de 24 horas..Para el procesamiento de los datos generales, de identificación, recursos de alimentación de la familia, características de las personas que habitan en la vivienda se utilizaron los programas, EXCEL y SPSS v10. Para el procesamiento de los datos del recordatorio de 24 horas se utilizó el paquete de Nutris®. Mientras el procesamiento de los datos del recordatorio familiar de 24 horas, se determinaron las cantidades en gramos o mililitros de acuerdo a una lista estandarizada de pesos y medidas para cada alimento a partir de las medidas caseras reportadas en los recordatorios familiares de 24 horas,, se codificó la información para procesar los datos en el Programa Nutris® utilizando la clave correspondiente a cada alimento. En la determinación de los porcentajes de adecuación que cubría la dieta familiar, reportada en el recordatorio de 24 horas, fue tomado en cuenta el porcentaje de asistencia de cada uno de los miembros de la familia en los diferentes tiempos de comida. A partir del género, la edad, los códigos de alimentos, pesos netos de los alimentos y el promedio de asistencia de los miembros de familia; se realizo el análisis familiar de la ingesta de alimentos con el programa Nutris®. Para la determinación de las frecuencias alimentarias por grupo de alimentos reportados por las familias se consideraron las veces que fueron mencionados en los recordatorios familiares de 24 horas. En los alimentos desagrupados de mayor consumo en las familias estudiadas, se consideraron los alimentos que reportaron el 10% o más de consumo familiar. Para la determinación de las 20 frecuencias modales de mayor consumo de alimentos desagregados, se ordenaron de forma decreciente las frecuencias de alimentos por familia y se consideraron los alimentos que tuvieron la misma frecuencia en el mismo lugar de consumo alimentario. Mientras que para la determinación de los 20 alimentos agregados se concentraron a los alimentos de características similares en relación a su pertenencia al mismo grupo de alimentos y mismo origen, por ejemplo en el caso del aceite se agrupó el de cártamo, girasol, maíz y soya, en el pollo se considero al pollo promedio, pechuga con piel y pierna con piel; para las carnes frías se considero el jamón, salchicha, chorizo y mortadela. Para observar la variación del orden de importancia de los alimentos de mayor frecuencia modal de consumo se ordenaron de forma decreciente los 20 primeros lugares reportados para el 2000 y los determinados en el 2005. Para el diseño de la Canasta Básica Alimentaria Familiar se considero que debería cubrir el 100% de los requerimientos alimentarios de las familias estudiadas; para lo cual se utilizaron las recomendaciones alimentarias calculadas para la población de familias del diagnóstico, según la metodología de la Comisión Económica para América Latina y la Organización Mundial de la Salud (18) utilizando los valores recomendados para la población mexicana por el Instituto Nacional de Nutrición (19), el cual consiste en determinar las recomendaciones nutrimentales por grupos de edad y extrapolarlo a nivel familiar considerando el número promedio de individuos por familia. Con ello se obtuvo que para las proteínas se considero el 12.3% del total de la energía, para hidratos de carbono el 60% y para lípidos el 27.7%. El costo de la Canasta Básica Alimentaria para las familias se determinó desarrollando la propuesta de los alimentos a incluir en la dieta familiar considerando los alimentos publicados en el patrón de consumo alimentario de Nuevo León, México (20) que presentaron frecuencias modales de consumo del 25% y más de las familias estudiadas. Al ser las frecuencias modales de consumo de alimentos insuficientes en algunos grupos para cubrir los requerimientos nutrimentales de las familias, se añadieron alimentos del grupo en cuestión, por ejemplo en del grupo de las frutas, que aunque no tenían una frecuencia modal de consumo igual �o superior al 25% de las familias estudiadas si se reportaron como alimentos que consumían. Una vez desarrollada la propuesta de alimentos se determinaron las cantidades de consumo, por familia por día y posteriormente por semana. Para conocer el costo de la CBAF propuesta se precisaron las unidades de consumo a la semana y los precios mínimos de los alimentos utilizados fueron los determinados por la PROFECO (21) para Nuevo León (México). Para el procesamiento de los datos y el análisis estadístico se utilizaron los programas, EXCEL y SPSS v10. Para los datos dietéticos se utilizó el programa Nutris®. Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de tendencia central y para la comprobación de la hipótesis estadísticas se utilizaron las pruebas de diferencias de de proporciones. Resultados Requerimientos de energía y proteínas años 2000 y 2005 El cálculo de requerimientos para energía y proteína tuvo diferencias en los dos momentos, 2000 y 2005 dado que el grupo de edad envejeció cinco años. El requerimiento individual promedio (otorgando el 100% de adecuación) para el año 2000 fue de 1,993.62 Kcal. y para una familia de 4.6 miembros en promedio fue de 9,170.65 Kcal., mientras que en el año 2005 el requerimiento individual fue de 2,065 Kcal. y para una familia de 4.9 miembros en promedio fue de 10,115 Kcal. En cuanto a requerimiento de proteína individual promedio (otorgando el 100% de adecuación) para el año 2000 fue de 60.50 gr. y para una familia de 4.6 miembros en promedio fue de 278.30 gr., mientras que en el año 2005 el requerimiento individual fue de 61.66 gr. y para una familia de 4.9 miembros en promedio fue de 316.35 gr. Alimentos de mayor Frecuencia Modal de Consumo (FMC) en Nuevo León 2000 - 2005 El 35% de los 20 alimentos de mayor FMC que se consumían en el año 2000 son cereales, en el 2005 los cereales conformaban el 25% de los 20 alimentos de mayor FMC. De los 20 alimentos de mayor FMC en el año 2000, solo 16 de ellos aparecen entre los primeros veinte lugares en el año 2005. Entre los primeros 10 lugares de mayor FMC en año 2000, siguen conservándose ocho de los diez en al años 2005, solo las pastas y la papa quedaron fuera de esos primeros lugares. De los lugares 11 al 20 en al año 2000, cuatro alimentos cambian de lugar apareciendo más allá del vigésimo lugar, esos alimentos son: azúcar refinada, arroz precocido, pan de dulce, pollo promedio y otros dos (la tortilla de maíz amarillo y la tortilla de maíz y trigo) ya no se consumen en el 2005. Ahora bien, cuatro alimentos que en el 2000 no estaban entre los 20 alimentos de mayor FMC, pasan a estar dentro de los 20 alimentos de mayor FMC, de ellos, el arroz pulido no se consumía en el 2000 y el aceite de girasol, harina de trigo y el ajo estaban fuera de los 20 alimentos de mayor FMC en el año 2000 (ver Tabla 1). Tabla 1. Alimentos de mayor Frecuencia Modal de Consumo en Nuevo León (México) en los años 2000 y 2005 TIPO DE ALIMENTO Tortilla de maíz blanco Frijol Huevo entero fresco Aceite de cártamo Jitomate Refresco de cola Azúcar morena Leche fresca (pasteurizada o cruda) Papa (promedio) Pastas AÑO 2000 2005 1 1 2 2 3 4 4 8 5 5 6 6 7 3 8 9 9 11 10 12 �Cebolla blanca Azúcar refinada Galleta dulce Arroz precocido Pan dulce Tortilla de maíz amarillo Pollo Chorizo Tortilla de maíz y trigo Aceite de maíz Arroz pulido Aceite de girasol Harina de trigo Ajo 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 95 24 23 10 50 7 24 22 23 20 15 13 14 16 17 Costo semanal de la Canasta Básica Alimentaria Familiar (CBAF) en Nuevo León (México) en el año 2000 El costo diario individual de la CBAF fue de $ 11.91 pesos, el costo diario para una familia de 4.9 miembros en promedio $ 83.80 pesos, el costo semanal para la familia fue de $ 383.60. En lo que respecta por grupo de alimentos, los cereales y los productos de origen animal son los que en mayor proporción participan en el costo de la CBAF con el 37.16% del total. Se observa que la CBAF consta de 21 alimentos distribuidos en 8 grupos de alimentos, estos grupos son leche con un alimento, verduras con cuatro alimentos, fruta con dos alimentos, azúcar con un alimento, cereales con siete alimentos, leguminosas con un alimento, alimentos de origen animal con cuatro alimentos y grasa con un alimento. De acuerdo a los precios de la PROFECO (2004), se observa que el 45.45% de los alimentos de mayor costo son la leche entera ($63.00 pesos), papa blanca cruda ($38.46 pesos), plátano tabasco ($34.59 pesos), frijol ($30.55 pesos), carne de cerdo ($29.28 pesos), naranja ($26.09 pesos), jitomate ($23.46 pesos), carne molida ($20.54 pesos), zanahoria ($18.87 pesos) el pollo ($17.75 pesos), éstos alimentos en conjunto participan en el 77.94% del costo de la CBAF en el año 2000 (ver Tabla 2). Tabla 2. Costo* semanal de la Canasta Básica Alimentaria Familiar** para Nuevo León (México) en el año 2000. Alimentos integrados por grupos Leche Leche entera Verdura Jitomate guaje o saladet Zanahoria Cebolla blanca Chile jalapeño Fruta Plátano tabasco Naranja Azúcar Costo semanal % de participación del costo total por alimento 63.00 16.42 % de participación del costo total por grupo 16.42 14.46 23.46 18.87 7.48 5.67 6.12 4.92 1.95 1.48 15.82 34.59 26.09 9.02 6.80 3.14 �Azúcar morena Cereales Papa blanca cruda Tortilla de maíz Arroz pulido crudo Harina de trigo, cruda, seca Pan de dulce Pasta para sopa, cruda Galleta dulce sin relleno Leguminosas Frijol Alimentos de origen animal Carne de cerdo Carne molida de res magra (especial) Pollo pierna (sin piel) 1/3 pieza Huevo fresco entero Grasa Aceite de cártamo Costo semanal familiar Costo diario familiar Costo semanal individual Costo diario Individual 12.03 3.14 18.94 38.46 14.45 6.21 5.87 3.30 2.55 1.83 10.03 3.77 1.62 1.53 0.86 0.66 0.48 7.96 30.55 7.96 18.69 29.28 20.54 17.75 4.13 7.63 5.35 4.63 1.08 17.49 4.56 4.56 $383.60 $ 54.80 $ 83.80 $ 11.91 Fuente: Calculos propios; * En pesos mexicanos; ** Alimentos del Patrón de Consumo Alimentario en Nuevo León Costo de la Canasta Básica Alimentaria Familiar (CBF) para Nuevo León(México)en el año 2005 El costo diario individual de la CBAF fue de $ 12.59 pesos, el costo diario para una familia de 4.9 miembros en promedio $ 61.70 pesos, el costo semanal para la familia fue de $ 431.93. En cuanto a grupos de alimentos los que mayor participación en el costo de la CBAF son los alimentos de origen animal (21.59%) y la leche (21.24%) con el 42.83% del costo total de la CBAF. La CBA consta de 21 alimentos distribuidos en grupos de alimentos, estos grupos son Leche con un alimento, verduras con cuatro alimentos, fruta con dos alimentos, azúcar con un alimento, cereales con siete alimentos, leguminosas con un alimento, alimentos de origen animal con cuatro alimentos y grasas con un alimento. El 45.45% los alimentos de mayor costo son la leche ($93.43 pesos), carne de cerdo ($38.02 pesos), frijol ($37.95 pesos), Naranja ($33.03 pesos), plátano tabasco ($31.60 pesos), carne molida de res extra magra ($30.81 pesos), jitomate ($27.44 pesos), tortilla de maíz ($20.33 pesos), huevo fresco entero ($19.43 pesos) y zanahoria ($18.68 pesos), éstos alimentos en conjunto participan en el 81.19% del costo de la CBA en el año 2005 (ver Tabla 3). Tabla 3. Costo* semanal de la Canasta Básica Alimentaria Familiar** para Nuevo León (México) en el año 2005. Alimentos integrados por grupos Leche Costo semanal % de participación del costo total por alimento % de participación del costo total por grupo 21.59 �Leche entera Verdura Jitomate guaje o saladet Chile jalapeño Zanahoria Cebolla blanca Fruta Plátano tabasco Naranja Azúcar Azúcar morena Cereales Papa blanca cruda Tortilla de maíz Arroz pulido crudo Harina de trigo, cruda, seca Pan de dulce Pasta para sopa, cruda Galleta dulce sin relleno Leguminosas Frijol Alimentos de origen animal Carne de cerdo Carne molida de res, extra magra Pollo pierna (sin piel) 1/3 pieza Huevo fresco entero Grasa Aceite de cártamo Costo semanal familiar Costo diario familiar Costo semanal individual Costo diario individual 93.24 21.59 15.50 27.44 7.70 18.68 13.13 6.35 1.78 4.32 3.04 14.96 31.60 33.03 7.32 7.65 2.20 9.49 2.20 11.75 7.72 20.33 5.08 7.17 5.85 1.91 2.69 1.79 4.71 1.18 1.66 1.35 0.44 0.62 8.79 37.95 8.79 38.02 30.81 19.43 4.17 8.80 7.13 4.50 0.97 21.40 3.82 16.49 3.82 $431.93 $ 61.70 $ 88.15 $ 12.59 Fuente: Cálculos propios; * En pesos mexicanos; ** Alimentos del Patrón de Consumo Alimentario en Nuevo León Costo semanal por unidad de los alimentos que conforman la Canasta Básica Alimentaria Familiar en Nuevo León (México) En el 76.19% de los alimentos el costo de la unidad aumentó del año 2000 al año 2005, Los alimentos que tuvieron más incremento en el costo fueron: Leche (26.93%), chile jalapeño (40.27%), pan de dulce (77.57%), tortilla de maíz (34.01%), galleta de dulce (53.37%), pasta para sopa (35.64%), carne de cerdo (29.85%) y frijol (24.21%). El resto de los alimentos disminuyeron su costo unitario en el 2005, esos alimentos son: zanahoria (9.27%), plátano tabasco (-8.65%), azúcar morena (-34.18%), aceite de cártamo (-10.66%) (ver Tabla 4). �Tabla 4. Costo* en pesos por unidad de los Alimentos que conforman la Canasta Básica Alimentaría en los años 2000 y 2005 en Nuevo León (México) Alimento Leche Leche entera ** Verdura Jitomate guaje o saladet *** Chile jalapeño *** Zanahoria *** Cebolla blanca *** Fruta Plátano tabasco *** Naranja *** Azúcar Azúcar morena *** Cereales Pan de dulce **** Tortilla de maíz *** Papa blanca cruda *** Galleta dulce sin relleno *** Pasta para sopa, cruda *** Arroz pulido crudo *** Harina de trigo, cruda, seca Panqué Leguminosas Frijol *** Alimentos de origen animal Carne de cerdo promedio *** Carne molida de res, regular *** Pollo pierna (sin piel) 1/3 pieza *** Huevo fresco entero *** Grasa Aceite de cártamo *** Año 2000 Año 2005 Diferencia en % 7.50 9.52 26.93 8.55 5.81 7.66 5.94 10.00 8.15 6.95 6.25 16.95 40.27 -9.27 5.21 6.24 2.80 5.70 3.25 -8.65 16.07 13.75 9.05 -34.18 4.28 3.44 13.22 3.26 3.03 7.39 6.99 7.60 4.61 10.00 5.00 1.95 7.40 7.32 13.30 77.57 34.01 -24.35 53.37 35.64 0.10 4.72 - 12.47 15.49 24.21 52.29 48.9 16.90 11.81 67.90 37.90 18.50 11.90 29.85 22.49 9.46 0.76 13.88 12.40 -10.66 Fuente: *Procuraduría Federal del Consumidor (México); ** Por litro; *** Por kilo; **** Por piezas Energía que proporcionan los grupos de alimentos de la Canasta Básica Alimentaria Familiar (CBAF) en los años 2000 y 2005 en Nuevo León (México). El total de energía que aporta la CBAF en el año 2000 es de 9,192.40 Kcal. Mientras que en al año 2005 aporta 10,115.05 Kcal. En ambos años el grupo que más energía aporta en la CBAF son los cereales con 3,564.8 Kcal. en el año 2000 y 3981.20 Kcal. en el año 2005. Le siguen los las grasas con 1620 Kcal. en el año 2000 y 1710 Kcal. en el año 2005, en tercer lugar están las leguminosas con 1190 Kcal. en ambos años. Solo las leguminosas presentaron diferencia significativa en el porcentaje del aporte calórico en el diseño de la CBAF en el año 2000 con respecto al 2005 a pesar de que es la misma cantidad de energía en ambos años (ver Tabla 5). �Tabla 5. Energíaa que proporcionan los grupos de alimentos que conforman la Canasta Básica Alimentaria Familiar en los años 2000* y 2005** en Nuevo León. Grupo de Alimentos Leche Verdura Fruta Azúcar Cereales Leguminosas Alimentos de origen animal Grasas Total Año 2000 740.00 297.60 836.00 495.00 3564.80 1190.00 449.00 1620.00 9192.40 % 8.05 3.24 9.09 5.38 38.78 12.95 4.88 17.62 100.00 Año 2005 888.00 356.85 872.00 594.00 3981.20 1190.00 523.00 1710.00 10115.05 % 8.78 3.53 8.62 5.87 39.36 11.76 5.17 16.91 100.00 Sig***. ns ns ns ns ns 0.006 ns ns Fuente: * Diagnóstico Nutriológico de los menores de 5 años y sus familias en Nuevo León; **Encuesta directa; *** nivel de significancia del 95%, alfa 0.05; a. En Kilocalorías Proteína que proporcionan los grupos de alimentos de la CBAF en los años 2000 y 2005 en Nuevo León (México) En ambos años el grupo que numéricamente aporta más proteína en la CBAF son los cereales con 88.20 gr. de proteína en el año 2000 y 98.80 g. en el año 2005, le siguen las leguminosas con 79 g. en el año 2000 y 98.8 g. en el año 2005, en tercer lugar están los alimentos de origen animal con 58.8 g. en el año 2000 y 66.3 g. en el año 2005. No hay diferencias en los porcentajes de los aportes de proteína de los grupos en el año 2000 con respecto al año 2005 (ver Tabla 6). Tabla 6. Proteínasa que proporcionan los grupos de alimentos que conforman la Canasta Básica Alimentaría en los años 2000* y 2005** en Nuevo León (México). Grupo de Alimentos Leche Verdura Fruta Azúcar Cereales Leguminosas Alimentos de origen animal Grasas Total Año 2000 39.50 9.95 12.50 0.00 88.20 79.00 58.80 0.00 287.95 % 13.72 3.46 4.34 0.00 30.63 27.44 20.42 0.00 100.00 Año 2005 47.40 11.65 13.20 0.00 98.80 79.00 66.30 0.00 316.35 % Sig 14.98 ns 3.68 ns 4.17 ns 0.00 ns 31.23 ns 24.97 ns 20.96 ns 0.00 ns 100.00 Fuente: * Diagnóstico Nutriológico de los menores de 5 años y sus familias en Nuevo León, **Encuesta directa.; a. En gramos Discusión El País se encuentra en tres crisis alimentarias, la de la producción de alimentos, la del acceso a los alimentos y la nutricional, crisis que tienen diferentes épocas quizá pero interrelacionadas (22). México es un país que tiene experiencia en la aplicación de políticas y programas alimentarios nutricionales (23). Los modelos de producción que ha adoptado el país tanto en el campo como en otros espacios ha traído consigo el estado actual de polarización de la sociedad, esa polarización incluye el consumo alimentario basado en acceso desde la perspectiva económica. �Para la construcción de la CBAF en cuanto a los alimentos que en ella están contenidos, se consideraron los parámetros de universalidad, aporte calórico y presencia cultural del alimento. Con respecto a la universalidad son pocos los alimentos del PCAF (13 y se excluye de estos a las bebidas de cola) que cumplen con el requisito de que el 25% de las familias los consumen (24), el aporte calórico se ajustó a lo determinado de acuerdo al modelo de la CEPAL y en el aspecto cultural se tomó en cuenta al Patrón de Consumo Alimentario en Nuevo León (25). Se debe aclarar que una limitante en ambas CBAF radica en que no se tomaron en cuenta los micronutrimentos Para la construcción de la CBAF se tomaron en cuenta a las familias que percibían en el año del 2000 dos salarios mínimos o menos a fin de demostrar cual era la línea de pobreza extrema en las familias con ese nivel ingreso, en general se encontró porcentaje bajo de las familias por debajo del salario mínimo (21%) en el 2000 y el 17% en el año 2005, aunque no denotaba gran cambio, se requería más veces el salario mínimo para acceder a la CBAF y la línea de pobreza extrema había disminuido del 66% en el año 2000 al 33% en el año 2005 en las cien familias, es decir, el porcentaje (26) descendió 33 puntos porcentuales en 5 años. Se denota perfectamente que en los primeros 20 alimentos con mayor FMC del PCAF de las familias en Nuevo León, no está presente la carne de res, en el año 2000 la proteína de origen animal provino principalmente del huevo, leche y carne de pollo, lo mismo sucede en el 2005, excepto que el pollo ya no se encuentra entre los 20 alimentos de mayor FMC. La construcción de las dos CBAF, del año 2000 y del año 2005, en un sentido obedece a la demanda de los alimentos dadas por las FMC y por el otro a la calidad alimentaría al tratar de establecer dentro de la CBAF la menor cantidad de alimentos industrializados, ya que las CBAF debieran partir desde estos conceptos para la negociación de los salarios mínimos y no intentar establecer alimentos de menor calidad a fin de que el costo de la CBAF sea menor (27) Es importante ver que en estas familias, la FMC de las bebidas de cola no tuvo cambio, es decir, se mantuvo constante en los dos momentos, sin embargo no se incluyen en la construcción de la CBAF. Dada la globalización, se esperaría que los productos industrializados ocuparan los primero lugares en el PCAF, sin embargo al menos dentro de los primeros 20 lugares de alimentos con mayor FMC las familias de Nuevo León todavía consumen productos frescos con mayor frecuencia que los procesados tanto en el 2000 como en el 2005 y debido a que el PCAF se encuentra más influenciado por el ingreso familiar que por la cultura alimentaria regional (28), las CBAF desarrolladas en esas 100 familias no contemplaron alimentos procesados. La estructura del gasto de los hogares contenida en la ENIGH en 1998 (29) indicó que 34% se dedica a los alimentos y bebidas; éste porcentaje se puede modificar cuando se estratifican a los hogares por deciles de ingreso, el decil de hogares con menor ingreso destinan el 56% de su gasto en alimentos, según la EIH-NL (30) ese decil destina el 42% del ingreso en alimentos. En el año 2000, el ingreso mínimo salarial semanal en las 100 familias se encontraba en el percentil 21 y en el 2005 en el percentil 17, sin embargo en el 66.66% de los alimentos de la CBAF del año 2000 aumentó la participación del gasto en el año 2005. Aunque el número y los alimentos se mantienen en ambas CABF los costos en ellas si tienen diferencias. Según los costos de las canastas básicas, en el 2000 el costo de la CBAF ($54.80 pesos diarios / $383.60 pesos a la semana) estaba en el percentil 66 de las familias encuestadas; para poder cubrir esta CBAF se requerían al menos 1.56 veces el salario mínimo y el costo de la CBAF en el año 2005 ($61.70 pesos diarios / $431.93 pesos a la semana) se encontraba en el percentil 33 y para poder cubrir esta CBAF se requerían 1.37 veces el salario mínimo a la CBAF, sin embargo en el año 2000 había economías en Sudamérica que requerían menos veces el salario mínimo para dicho acceso (31) y para el año 2004 continúan algunas economías en las mismas condiciones aunque otras tiene salarios que cubren 7.4 veces el costo de la CBAF (32). con lo que se puede afirmar que México tiene el mismo comportamiento en cuanto a el resto de América Latina en cuanto a la inseguridad alimentaria por concepto de derecho alimentario. Las percepciones salariales entre ambos años han sido mayor con respecto al aumento en el costo de la CBAF, La razón en costo de la CBAF en el 2005 con respecto al 2000 es de 1.13 veces mientras que la razón del salario en esos dos años de de 1.28, es decir, mientras que la CBAF aumento el 13% el salario aumento el 28%, sin embargo, sigue siendo insuficiente el ingreso cuando se trata de cubrir la CBAF. �Las condiciones según estos datos muestran una disminución en el porcentaje de familias que no se encuentran satisfaciendo el derecho alimentario a través de los ingresos, en el año 2000 el 66.0% de las familias encuestadas no alcanzaban a cubrir la CBAF con sus ingresos lo que las ubicó en pobreza extrema, mientras que en el 2005 el 33.0% no alcanzan a acceder a la CBAF lo que las ubica en pobreza extrema. Sin embargo, se insistiría en que, el acceso a la proteína de origen animal, a no ser a través de huevo y leche, se encuentra lejos dado que las FMC de los productos cárnicos son bajas en ambos años. Conclusiones En la CBAF son pocos los alimentos que cumplen con el criterio de universalidad. Observandose que el 33% de las familias encuestadas que se situaban en el nivel de pobreza extrema en el año 2000 pasaron al nivel de pobreza en el año 2005; aunado a que el proceso inflacionario sobre los alimentos hace que se rebase la capacidad de la población estudiada para tener acceso a la CBAF. Y la razón de cambio en los precios de los alimentos es mayor que el ingreso del 2000 al 2005. Mientras que el salario mínimo del trabajador alcanza a cubrir el costo individual de la de la CBAF, sin embargo ese salario no alcanza a cubrirlo cuando es familiar. Resumen Ante la ausencia de una Canasta Básica de Alimentos para Nuevo León (México), el objetivo de la investigación fue determinar la Canasta Básica de Alimentos Familiar que muestre el costo del acceso a la suficiencia alimentaria tanto en el año 2000 como en el año 2005, con el propósito de que sea de utilidad para aplicarse en los programas de alimentación que se desarrollen en Nuevo León y lo que permitirá establecer la base de información para continuar investigando en lo que respecta al Consumo Alimentario. Encontrando que pocos son los alimentos que cumplen con el criterio de universalidad. Igual que el salario mínimo del trabajador alcanza a cubrir el costo individual de alimentos, sin embargo ese salario no alcanza a cubrirlo cuando es familiar. Palabras Clave: Canasta Básica, Alimentos, Nuevo León, México Abstract In the absence of a basic food group for Nuevo Leon (Mexico), the research objective was to determine the food group Familiar showing the cost of access to adequate food in 2000 as in 2005, order to be useful for application to the feeding programs that are developed in Nuevo Leon, and thus establishing the information base for further investigation with regard to food consumption. Finding that there are few foods that meet the criteria of universality. Like the minimum salary worker is to cover the cost of individual food, but this salary is not sufficient to cover it when it is familiar. Keywords: Food, Nuevo Leon, Mexico Referencias 1. Menchú, M.T. y OT Osegueda 2006. La canasta básica de alimentos en Centroamérica, Revisión de la metodología Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá-Organización Panamericana de la S alud, Publicación INCAP ME/105. 2. Roselló, M.E. 2005. 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Aportes: Revisa de la Facultad de Economía-BUAP, Año VII, Núm. 19: 177-179 29. Instituto Nacional De Estadística, Geografía E Informática (INEGI) 2001, Op. cit. 30. Instituto Nacional De Estadística, Geografía e Informática (INEGI) 2004, Op. cit. 31. Herrán Fall , OF., GE.Prada Gómez y GA.Patiño Benavides 2003. Canasta Básica Alimentaria e Índices de precios en Santander, Colombia 1999 – 2000, Salud Pública de México, Vol. 45 (1): 35-42 32. Comisión Económica para América Latina y el Caribe 1991. Magnitud de la pobreza en América Latina en los Años Ochenta: Determinación de las necesidades de energía y proteínas para la población de diez países, Latinoamericanos. CEPAL LC/G.1653-P �COMPARACIÓN FÍSICO-QUÍMICA Y SENSORIAL DE HUEVOS DE CAMPO, ORGÁNICOS Y COMERCIALES 2, Vilma Quitral1 María Luisa Donoso3 y Natalia Acevedo3 1Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile (Santiago, Chile) 2 Departamento de Ciencia de los Alimentos y Tecnología Química, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas, Universidad de Chile (Santiago, Chile) 3Escuela de Ingeniería en Alimentos, Facultad de Ingeniería, Universidad Iberoamericana de Ciencia y Tecnología. (Santiago, Chile) Email vquitral@med.uchile.cl Introducción Por ser un alimento muy completo y de bajo costo, el huevo ha gozado de popularidad en una multitud de civilizaciones y culturas. Los huevos consumidos, que suman millones de toneladas, corresponden a gallinas (Gallus domesticus) más una pequeña parte de otras aves. (1) Un huevo aporta cantidades significativas de una amplia gama de vitaminas (A, B2, B12, D, E, etc) y minerales (Fósforo, Selenio, Hierro, Yodo y Zinc) que contribuyen a cubrir gran parte de la ingesta diaria de nutrientes recomendadas para un adulto. La acción antioxidante de algunas vitaminas y oligoelementos del huevo ayuda a proteger a nuestro organismo de procesos degenerativos diversos (cáncer, diabetes, cataratas), así como de las enfermedades cardiovasculares.(2) El huevo posee carotenoides, principalmente luteína y zeaxantina, que se acumulan en la región macular de la retina humana, jugando un importante rol en la prevención de degeneración macular relacionada con el envejecimiento y algunas formas de cáncer (3,4,5) Los carotenoides son fotoquímicos liposolubles, por lo que el alimento que sirve de matriz en el cual se encuentran afecta su biodisponibilidad, así la yema de huevo es una fuente de luteína y zeaxantina de alta biodisponibilidad (6). Las propiedades antioxidantes de estos compuestos les otorgan un efecto protector frente a enfermedades coronarias (7) Como el contenido de colesterol en el huevo es alto ( 220 mg aprox.) lo convierte en una de las mayores fuentes de colesterol dietario para humanos. Se ha recomendado limitar el consumo de alimentos ricos en colesterol, para contribuir a la reducción de de la concentración de colesterol en el plasma, LDL y LDL-C además de reducir la incidencia de enfermedades coronarias (8,9). Por otro lado aún existen controversias respecto a la relación entre el consumo de huevo y la concentración de colesterol total en el plasma, algunos estudios han demostrado que no existe relación entre el consumo de huevo y la concentración de colesterol total, dos estudios han demostrado lo contrario. Nakamura y colaboradores (10) realizaron un estudio en el que concluyeron que el consumo de huevo no está asociado con la incidencia de enfermedades coronarias. El origen de las gallinas, fuente de alimentación y habitat determinan diferencias en los huevos. La dieta más que la estirpe de las gallinas ponedoras tienen influencia en la composición de grasa de los huevos(11). Hasta ahora, cada chileno consume en promedio 177 huevos al año, cantidad que ubica al país en el tercer lugar en América Latina, después de México, con 330 unidades per cápita y Colombia con 210. Pese a esto, estas cifras están muy lejos de las naciones desarrolladas: en Japón cada persona consume 430 huevos al año; en la Unión Europea, 270 y en Estados Unidos, 254 unidades (12). Como en el caso de otros alimentos, existe interés por una parte de la población por los llamados “huevos orgánicos”, prefiriendo así una producción sustentable que no dañe el ecosistema y a la vez ofrezca huevos de mejor calidad al consumidor. Se consideran “orgánicos” aquellos alimentos que en ninguna etapa de su producción intervienen fertilizantes, herbicidas o pesticidas químicos, así como tampoco en los suelos donde son cultivados. En Chile el mercado �de productos orgánicos está experimentando un notable crecimiento. Según estimaciones de la AAOCH (Agrupación de Agricultura Orgánica de Chile), las ventas han aumentado en un 20% en los últimos tres años (13) Los huevos orgánicos son el resultado de un proceso integral de producción desde su origen completamente natural, libres de toda sustancia química que pueda variar la formación original. Para la producción de este tipo de alimento lo ideal es un crecimiento armónico del ave, no acelerado por medios físicos ni químicos, ya que pueden traer como consecuencia el cambiar el valor nutritivo del producto (14). El objetivo del estudio fue comparar huevos de distinta procedencia: huevos de campo, huevos orgánicos y huevos comerciales. Se compararon parámetros físico-químicos y sensoriales. Materiales y Métodos Se utilizaron huevos de diferentes procedencias: Huevos de Campo, Huevos Orgánicos y Huevos Comerciales, con el fin de comparar las características químicas, sensoriales y funcionales entre estas tres muestras. Las muestras de huevos de campo se adquirieron en el sector rural de la VI Región de Chile, mientras que las muestras de huevos orgánicos se obtuvieron en un local establecido y dedicado a la venta de Alimentos Orgánicos. Por su parte las muestras de huevos comerciales provenían de un supermercado de la capital. Para el análisis químico proximal se aplicaron las siguientes técnicas(15): Humedad: método gravimétrico, Proteínas: método de Kjeldhal; Materia grasa: extracción Bligh & Dyer, Cenizas : método gravimétrico y E.N.N.(por diferencia) Determinación del contenido de grupos sulfhidrilos: se aplicó la técnica descrita por Beveridge y colaboradores (16) y Hardham (17) modificada. Esta técnica se basa en hacer reaccionar las proteínas de la carne con el reactivo de Ellman´s en solución tamponada, formándose un complejo coloreado. Posteriormente se lee la absorvancia a 412 nm en espectrofotómetro. Análisis de Perfil de Textura de emulsiones: realizado en equipo Analizador de Textura TA-XT2i. Se evaluó la estabilidad de la emulsión mediante los siguientes parámetros: Elasticidad, Cohesividad, Adhesividad, Dureza, Gomosidad. Evaluación sensorial: se realizó mediante un test de aceptabilidad que utiliza el método de la escala hedónica, la cual mide agrado o desagrado, se evaluaron sensorialmente muestras de huevos cocidos y la escala de calificación es la que se presenta en la Tabla 1. Los parámetros evaluados son: apariencia, color, olor, sabor y textura. (18, 19). Tabla 1. Escala Hedónica aplicada en evaluación sensorial de huevos cocidos Escala 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Resultados y Discusión Significado Me gusta extremadamente Me gusta mucho Me gusta medianamente Me gusta algo No me gusta ni me disgusta Me disgusta algo Me disgusta medianamente Me disgusta mucho Me disgusta extremadamente �En la Tabla 2 se observa que el peso promedio de los huevos varía según la procedencia, los huevos comerciales que se utilizaron en el estudio tienen mayor peso que los huevos orgánicos y de campo, hay que considerar que entre los huevos comerciales existe una clasificación desde “huevos chicos” que tienen un peso promedio de 47 gramos y los “extra grandes” de 65 gramos. La densidad es mayor en el huevo de campo, siendo el huevo orgánico el que tiene menor densidad. Los huevos de campo tienen mayor variabilidad de peso y tamaño, su producción es menor y las aves se desarrollan en un habitat amplio y no bien establecido. Tabla 2. Peso y densidad de huevos. Huevos de campo Huevos orgánicos Huevos comerciales Peso promedio (g) 49.93 54.99 59.00 Densidad (g/ml) 1.031 0.995 1.030 Los huevos de campo tienen mayor porcentaje de cáscara (como se presenta en la Tabla 3) , lo que hace que aumente su densidad y a la vez otorga mayor protección, lo que se manifiesta en mayor durabilidad y propiedades funcionales de sus proteínas. Tanto en los huevos de campo como en los huevos comerciales, el porcentaje de la clara duplica el de la yema, lo que en los huevos orgánicos no es así ya que tienen una proporción mucho mayor de yema. Tabla 3. Componentes del huevo (en porcentajes) Huevos de campo Huevos orgánicos Huevos comerciales Yema 27.64 30.46 28.09 Clara 55.29 56.69 57.56 Cáscara 17.07 12.85 14.34 De acuerdo a Carvajal (20) en el huevo un 30% aproximadamente de su peso está constituido por la yema, un 60% por la clara y un 10% por la cáscara, al comparar estos valores con las muestras estudiadas, se observa que los valores de porcentaje de yema se encuentran próximas a 30%, mientras que el porcentaje de clara es menor en los huevos de campo y el porcentaje de cáscara supera el 10% en las muestras analizadas y en el caso particular de los huevos de campo, el valor es muy alto. El análisis químico proximal realizado en la clara de las muestras de huevo, que se presenta en la Tabla 4, indica que los huevos de campo tienen menor humedad y mayor contenido de proteínas, pero al calcular el contenido de proteínas en base seca, son los huevos orgánicos los que poseen el mayor valor con 91.0 g/100 g de muestra. En cuanto a lípidos, la clara de huevos orgánicos presenta mayor contenido al expresarlos en base seca. La humedad de la clara de huevos de campo es baja también en comparación con valores presentados en la Tabla de composición de alimentos de América Latina (21) valor similar solo con el que presenta clara de huevo de granja de Bolivia (Ver Tabla 5). Las claras de huevos de campo tienen alta proporción de proteínas, ya que los valores presentados en la tabla de composición de alimentos de América latina, son menores de 11g/100g, excepto Argentina con 11.6 g/100g. Tabla 4. Análisis químico proximal realizado a la clara de huevos (g/100g muestra) Humedad Proteínas Proteínas (base seca) Lípidos Huevos de campo 86.5 12.0 88.9 Huevos orgánicos 87.8 11.1 91.0 Huevos comerciales 87.3 10.8 85.0 0.1 0.1 0.1 �Lípidos (base seca) Cenizas E.N.N 0.74 0.82 0.79 0.3 1.1 0.2 0.8 0.3 1.5 Tabla 5. Datos de composición química de clara de huevos (g/100g) País Humedad Proteínas Lípidos E.N.N Ceniza Argentina 87.1 11.6 0.2 0 1.1 Bolvia (gallina criolla) 89.1 10.9 0.2 --0.6 Bolvia (gallina de granja) 86.3 10.9 0.1 2.1 0.6 Brasil 87.1 10.4 0.3 1.4 0.8 Colombia 87.8 10.8 0 0.8 0.6 Ecuador 87.1 ------0.5 México 88.1 10.1 0.2 1 0.6 (Fuente: Latinfoods - FAO) La composición de la yema de huevo se presenta en la Tabla 6 y se observa que la composición es muy similar entre los tres tipos de muestras, solo existe una leve diferencia en el contenido de humedad que es menor en la yema de huevos de campo. Según Schmidt-Hebbel y colaboradores (22) la yema de huevo contiene 48.2 g/100g de humedad, valor superior al encontrado en las muestras en estudio; 16.5 g/100g de proteínas muy similar a los valores de las muestras y 32.9 g/100g de lípidos, que es mayor en las muestras estudiadas. Tabla 6. Análisis químico proximal realizado a la yema de huevos (g/100g muestra) Huevos de campo Huevos orgánicos Huevos comerciales Humedad 45.1 47.1 47.1 Proteínas 16.6 16.2 15.5 Proteínas (base seca) 30.2 30.6 29.3 Lípidos 36.9 35.1 36.0 Lípidos (base seca) 67.2 66.4 68.1 Cenizas 1.2 1.3 1.0 E.N.N 0.2 0.3 0.4 Datos de tablas de composición de alimentos latinoamericanos (23) demuestran diferencia entre la composición de yema de huevo en los diferentes países. Las muestras analizadas en el presente estudio tienen menor humedad que la mayoría de las yemas de huevo analizadas, como se observa en la Tabla 7. El contenido de lípidos de las muestras estudiadas es mayor al valor presentado por yema de huevo de los países mencionados. Al comparar los valores obtenidos con los presentados por Moreira y colaboradores (24) se desprende que las yemas de las muestras de huevos estudiados tiene un bajo valor de humedad , comparado con 50.4 g/100g que presenta el autor, y el contenido de lípidos es de 33 g/100g valor superado por las muestras en estudio. Tabla 7. Datos de composición química de yema de huevos (g/100g) País Argentina Humedad Proteínas Lípidos E.N.N. Ceniza 52.1 16.6 28.7 0 2.6 �Bolvia (gallina criolla) Bolvia (gallina de granja) Colombia Ecuador México Perú 53.9 54.4 49.4 75.3 48.8 50.1 15.5 15.2 16.3 --16.4 15.6 24.9 26.5 31.9 --32.9 30.9 4.2 2.4 0.7 --0.8 1.9 1.5 1.5 1.7 0.9 1.1 1.5 (Fuente: Latinfoods - FAO) De los análisis realizados en huevo entero (ver Tabla 8) se destaca el mayor contenido de humedad en huevos comerciales y el mayor contenido de proteínas de huevos de campo. Datos presentados por Tablas de composición de alimentos españoles (25) y por Moreiras y colaboradores (26) indican valores más altos de humedad y menores en proteína comparado con las muestras de huevos de campo. Tabla 8. Análisis químico proximal realizado a huevos enteros (g/100g muestra) Humedad Proteínas Lípidos Cenizas E.N.N Huevos de campo 72.8 13.5 12.3 0.6 0.8 Huevos orgánicos 73.6 12.9 12.3 0.6 0.6 Huevos comerciales 74.0 12.4 12.0 0.5 1.1 Al comparar los valores con los que presentados en la Tabla 9 (27) se observa que los valores del contenido de humedad son mayores que 74 g/100g , solo huevo de gallina criolla de Bolivia tiene un contenido de humedad de 72.8 g/100 g , al igual que huevos de campo chileno. El contenido de lípidos es mayor en las tres muestras chilenas, ya que los valores presentados en la tabla son menores de 11.8 g/100g. Tabla 9. Datos de composición química de huevos (g/100g) País Humedad Proteínas Lípidos E.N.N. Ceniza Argentina 74.9 12.0 11.8 0.3 1.0 Bolvia (gallina criolla) 72.8 12.8 10.5 2.9 1.0 Bolvia (gallina de granja) 75.6 13.5 7.5 2.5 0.9 Brasil Colombia 74.0 12.8 11.5 0.7 1.0 Ecuador 52.6 1.6 México 74.6 12.1 11.1 1.3 0.9 Perú 75.4 13.5 8.4 1.8 0.9 Uruguay 12.5 9.6 (Fuente: Latinfoods - FAO) Los grupos sulfhidrilos están presentes en aminoácidos como la cisterna y metionina. (28). Una proteína que se encuentra nativa presenta puentes disulfuro en su estructura, al producirse desplegamiento, estos enlaces disulfuro se separan para dar origen a grupos sulfhidrilos libres (29). De acuerdo a los resultados presentados �en la Tabla 10, las proteínas de huevos de campo y orgánicos se encuentran más integras que las de la muestra de huevos comerciales, esto se traduce en mejores propiedades funcionales, como capacidad espumante, emulsionante, retención de agua, gelificante, etc. Gracias a que los huevos de campo presentan una cáscara gruesa y más firme, logra mayor protección de sus proteínas. Tabla 10. Contenido de grupos sulfhidrilos (SH) de huevos m moles SH/g proteína Huevos de campo 33.0 Huevos orgánicos 35.1 Huevos comerciales 91.4 Handa y colaboradores (30) determinaron el valor de grupos sulfhidrilos en clara de huevo y obtuvieron un promedio de 40.27 μmoles SH/g proteína, valor cercano al obtenido en las muestras de huevos de campo y orgánicos, mientras que las muestras de huevos comerciales tienen un valor muy alto, lo que indica que sus proteínas han sufrido algún grado de desnaturalización, han perdido su frescura y sus propiedades funcionales se verán disminuidas. En las emulsiones se determinaron los valores de dureza, cohesividad, elasticidad, adhesividad y gomosidad, además se compararon con una mayonesa comercial, que presenta los valores deseados para cada uno de estos parámetros. De acuerdo a los resultados presentados en la Tabla 11 se observa que la emulsión preparada con huevos de campo presenta los mejores valores para los parámetros evaluados, los más cercanos a los que presenta el producto comercial, que contiene aditivos para lograr los valores medidos. Estos resultados concuerdan con los valores de grupos sulfhidrilos, ya que éstos representan el estado de la proteína. Tabla 11. Parámetros de textura de emulsiones preparadas con huevos y emulsión comercial (mayonesa) Dureza (g-f) Cohesividad Elasticidad Adhesividad (g mm) Gomosidad (g-f) Huevos de campo 41.6 0.839 1.014 -257.3 huevos orgánicos 33.8 0.860 1.000 -181.6 Huevos comerciales 31.3 0.799 1.000 -137.6 Mayonesa comercial 58.6 0.842 0.890 -248.7 33.811 28.466 24.209 49.066 En la Tabla 12 se presentan los promedios otorgados por los panelistas a los parámetros evaluados en muestras de huevos cocidos de distinta procedencia. Los parámetros apariencia y textura no presentan diferencias significativas entre las muestras. En cuanto a color los panelistas expresaron, por medio de la puntuación, que existe una diferencia entre las muestras de huevos orgánicos y huevos comerciales. Esta diferencia se debe principalmente a la yema, que es de color amarillo pálido en los huevos comerciales, mientras que en los huevos orgánicos es de color anaranjado, los huevos de campo tiene un color amarillo intenso, el que obtuvo mayor puntuación que huevo comercial. De acuerdo a North y Bell (31) las causas en las variaciones en el color de las yemas de huevo se debe a la cantidad y tipo de xantofilas en la dieta, a las enfermedades de las aves, estrés, contenido de grasa en la dieta y la relación huevo/alimento, entre otras. Esta última causa puede ser la principal ya que a medida que aumenta la producción de huevos, las xantofilas de la dieta se distribuyen sobre mayor cantidad de yemas con la correspondiente reducción en el color y viceversa. Además los carotenoides contribuyen con el color más rojo , los que se encontrarían en mayor proporción en huevos de campo y orgánicos. Existen estudios que indican que vegetales orgánicos poseen niveles más altos de carotenoides, polifenoles, flavonoides, ácido ascórbico mientras que otros autores no encontraron diferencias en niveles de nutrientes entre vegetales orgánicos y convencionales (32). Existen dos hipótesis que explican el posible aumento de polifenoles y ácidos orgánicos en alimentos orgánicos frente a los convencionales, la �primera dice que al no aplicar fertilizantes que aceleran el crecimiento, ocurre un aumento en la producción de de metabolitos secundarios (componentes no esenciales para la vida de la planta) tales como polifenoles, ácidos orgánicos, clorofila y aminoácidos. La segunda hipótesis considera que los vegetales que no son protegidos por pesticidas deben sintetizar su propio mecanismo de defensa, aumentando en antioxidantes como polifenoles que se les atribuye defensa. (33) Tabla 12. Evaluación sensorial de huevos cocidos de acuerdo a Escala Hedónica Atributos Apariencia Color Olor Sabor Textura Huevos de campo 7.3 7.5 7.6 8.4 7.8 Huevos orgánicos 8.0 8.1 7.7 7.7 7.7 Huevos comerciales 6.6 5.8 6.4 6.0 6.2 Para el parámetro de olor las muestras de huevos orgánicos obtuvieron mayor puntaje, seguido de huevos de campo y finalmente por huevos comerciales. Esta diferencia se atribuye principalmente a la alimentación de las gallinas. En las muestras de huevos comercial se detectó aroma “a pescado” , que se debe a la trimetilamina, la que se forma por degradación microbiana de la colina, por ejemplo cuando se administra alimentación con piensos que contienen harina de pescado (34). En Chile las gallinas están alimentadas por lo general con harina de pescado y elementos vegetales, por lo que los huevos tienen mayor contenido de ácidos grasos poliinsaturados que no afectan negativamente el perfil lipidico (35). El sabor presenta diferencias significativas entre las tres muestras, y los huevos de campo fueron mejor calificados, seguidos por huevos orgánicos y en último lugar huevos comerciales. Conclusiones De acuerdo a los resultados obtenidos con las muestras analizadas en el presente estudio, se concluye, que las muestras de huevos comerciales tienen mayor peso, seguido de huevos orgánicos y huevos de campo. Además que los huevos de campo se destacan por tener mayor proporción en peso de cáscara y menor de clara, los huevos orgánicos presentan mayor proporción en peso de yema. Con referencia al análisis centesimal se concluye que los huevos de campo tienen mayor contenido de proteínas y huevos comerciales tienen mayor humedad. El análisis realizado en la clara indica que los huevos orgánicos tienes mayor contenido de proteínas (base seca) y lípidos (base seca). Por otra parte, las muestras de huevos de campo y huevos orgánicos tienen menor contenido de grupos sulfhidrilos, lo que indica que sus proteínas se encuentran más nativas. Y porúltimo que la evaluación sensorial indica que los huevos de campo tienen mejor sabor y los huevos orgánicos tienen mejor apariencia, color y olor. Resumen El huevo de gallina constituye uno de los alimentos más abundantes y comunes de la dieta humana. En los últimos años, se ha producido un incremento en el interés por consumirlos principalmente por su aporte proteico y bajo costo, lo que ha llevado a un aumento en la producción de éstos a nivel mundial. En el presente estudio se compararon parámetros físico-químicos y sensoriales de huevos de distinta procedencia: de campo, orgánicos y comerciales. Al comparar los parámetros físicos se observó que los huevos comerciales tiene mayor peso, mientras que los huevos de campo presentaron mayor porcentaje en peso de cáscara, y los huevos orgánicos mayor porcentaje en peso de yema. La composición químico proximal realizada en la clara, yema y huevos enteros indica que los huevos de campo y orgánicos presentan mayor contenido de proteínas, los huevos comerciales tienen mayor contenido de humedad y materia grasa (en base seca). El análisis de grupos sulfhidrilos, indica que la proteína de huevos de campo y orgánicos tienen menor contenido, por lo tanto sus proteínas se encuentran más nativas. Se evaluaron parámetros de textura en emulsiones elaboradas con las muestras, la que posee mejores características corresponde a la emulsión preparada con huevos de campo. En la evaluación sensorial la mejor calidad en cuanto a apariencia, color y olor se presentó en las muestras de huevos orgánicos, en cuanto a textura, fueron igualmente calificados huevos de campo y orgánicos, mientras que los huevos de campo presentaron mejor calidad en sabor. �Palabras claves: huevos, orgánicos, sulfhidrilos Abstract The hen egg constitutes one of the most abundant and common foods of the human diet. In the last years, an increase in the interest has taken place to mainly consume them by its protein contribution and low cost, which has taken to an increase in the production of these to world-wide level. In the present study parameters were compared physicochemicals and sensorial between eggs of different origin: of field, organic and commercial. When comparing the physical parameters were observed that the commercial eggs have greater weight, whereas the field eggs presented greater percentage in weight of rind, which provides greater protection to him, and the organic eggs greater percentage in weight of yolk. The proximal chemical composition made in the clear one, whole yolk and eggs indicates that the organic eggs of field and present greater protein content, the commercial eggs have greater content of humidity and lipids (in dry base). By means of the analysis of sulfhydryls groups, one determined that the organic egg protein of field and has contained minor, therefore their proteins are of better quality since they are more native. Parameters of texture in emulsions elaborated with the samples were evaluated, the one that has better characteristics corresponds to the emulsion prepared with field eggs. In the sensorial evaluation the best quality as far as appearance, color and scent appeared in the organic egg samples, as far as texture, also were described organic eggs of field and, whereas the field eggs presented better quality in flavor. Keywords: eggs, organic, sulfhydryl Referencias 1. Primo-Yúfera E. 1997. Química de los alimentos. Editorial Síntesis S.A. Madrid 2. Instituto de Estudios del Huevo (Madrid, España) (www.institutohuevo.com) 3. Handelman G, Z Nightingale, A Lichtenstein, E Schaefer, J Blumberg 1999. Lutein and zeaxanthin concentrations in plasma after dietary supplementation with egg yolk. Am J Clin Nutr; 70:247-251 4. Goodrow E F, T A Wilson, S Crocker, R Vishwanathan, P A Scollin, G Hadelman and R J Nicolosi. 2006 Consumption of one egg per day increases serum lutein and zeaxanthin concentrations in older adults without altering serum lipid and lipoprotein cholesterol concentratons. J Nutr.; 136(10): 2519-2524 5. 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Martínez Vázquez*, Alberto Morales Loredo**, Genoveva Alvarez Ojeda***, Miguel Angel Gallegos Robles**** *Facultad de Ciencias Biológicas-UANL (San Nicolás de los Garza, N.L., México), **Consorcio Técnico del Noreste de México (Guadalupe, N.L., México), ***Centro de Investigación Regional de Noreste-INIFAP-Nuevo León (Monterrey, N.L. México), ****Facultad de Agricultura y Zootecnia-UJED (Drango, Dgo., México) E-mail: irmartinezv@hotmail.com Introducción Escherichia coli O157:H7 constituye un claro ejemplo de patógenos emergentes, que producen efectos crónicos en humanos (1). Este microorganismo es de los de mayor interés para la Organización Mundial de la Salud por su gran capacidad de supervivencia bajo condiciones adversas, razón por lo que ha establecido un programa continuo de vigilancia sanitaria, para controlar aquellos alimentos que representan riesgos para la salud (2). El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos ha declarado a este patógeno desde 1994 como un adulterante en carne cruda de res y además han tomado medidas regulatorias para proteger la salud pública (3). Para la detección de cepas de E. coli O157:H7, se utilizan bioensayos y métodos convencionales, pero tienen limitaciones. Los métodos microbiológicos requieren tiempo, son laboriosos, difíciles de adaptar a un gran número de muestras y presentan poca sensibilidad, además de ser incapaces de detectar variantes fenotípicas (4). El establecimiento de nuevas metodologías para la detección de E. coli O157:H7 en alimentos como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ha permitido el mejoramiento en el diagnóstico y determinación de riesgos de salud pública asociados con su consumo. Así, los métodos moleculares en microbiología de alimentos ofrecen una alternativa eficiente en comparación con los métodos estándares para la identificación de patógenos de interés en salud pública (5). Los objetivos del presente trabajo fueron: (a) Estandarizar la técnica de PCR Múltiplex para la detección de E. coli O157:H7 en cepas de referencia, (b) Determinar el límite de detección de la técnica de PCR Múltiplex y el método microbiológico en muestras de carne inoculadas artificialmente con dos medios de enriquecimiento, (c) Comparar el límite de detección obtenido con cada medio de enriquecimiento en muestras de carne inoculadas artificialmente mediante la técnica de PCR Múltiplex y el método microbiológico y (d) Comparar la técnica de PCR Múltiplex y el método microbiológico para la detección de E. coli O157:H7 en muestras de carne comercial. Metodología Se utilizó la cepa de referencia de Escherichia coli O157:H7 toxigénica; donada por el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE), la cepa de E. coli no toxigénica ATCC 4350 y muestras de carne de los tipos Top Sirloin, New York y Rib eye colectadas de la zona metropolitana de Monterrey, N. L., México. Se seleccionaron iniciadores reportados para amplificar secuencias de los genes rfbE, fliC, stx1, stx2 y eaeA de E. coli O157:H7 sintetizados por MWG Oligo Syntesis USA. Al iniciador VT2-Am se le eliminaron los últimos 2 nucleótidos en la región 3´ y al iniciador VT2-Bm se le eliminó el nucleótido final en la región 3´ (6,7,8,9). Para la extracción de ADN de cepa se utilizó el método bromuro de cetiltrimetilamonio (CTAB) (10), a partir de un paquete bacteriano obtenido de 1 ml de cultivo de 24 h de incubación a 37 ºC en caldo infusión cerebro corazón (ICC) (Difco). Se realizaron 2 ensayos de PCR Múltiplex independientes; uno basado en la detección de los genes que definen el serotipo O157:H7 (rfbE y fliC) y el otro en la detección de los genes que codifican los factores de patogenicidad más importantes en E. coli O157:H7 (stx1, stx2 y eaeA). Las reacciones se llevaron a cabo en un termociclador marca Termo Hybaid®, modelo PCR Express mediante el siguiente protocolo: 25 pmoles de cada iniciador, 200 µM de cada uno de los 4 dNTPs (GIBCO-BRL), 2 mM de MgCl2, 1X de Buffer para PCR pH 8.0 (200 mM TrisHCl 500 mM KCl), 2.5 unidades de la enzima Taq-DNA polimerasa (PROMEGA), de 10-200 ng de ADN templado y completando el volumen final a 25 µl con agua estéril. Las condiciones del termociclador para el �PCR Múltiplex de serotipo fueron: un ciclo a 94 ºC por 1 min, seguido de 35 ciclos de tres pasos consistentes en: desnaturalización a 94 ºC por 30 s, alineamiento de iniciadores a 62 ºC por 30 s y una extensión a 72 ºC por 30 s, con una extensión final de 72 ºC por 10 min. En el PCR Múltiplex para factores de patogenicidad las condiciones del termociclador fueron: un ciclo a 94 ºC por 1 min, seguido de 35 ciclos de tres pasos consistentes: desnaturalización a 94 ºC por 30 s, alineamiento de iniciadores a 58 ºC por 30 s y una extensión a 72 ºC por 75 s, con una extensión final de 72 ºC por 10 min. Los productos de PCR fueron fraccionados mediante electroforesis en gel de agarosa al 1.5%, en una cámara Labnet International, Inc®; modelo E-0310 y fuente de poder de la misma marca, modelo 300, con 70 V durante 40 min. Los fragmentos fueron visualizados por exposición del gel teñido con bromuro de etidio (0.5 ml/ml), en un transiluminador Epi-Chemi Darkroom® modelo UVP a una longitud de onda de 302 nm conectado a una cámara digital HP photosmart® 850 adaptada con filtro para luz ultravioleta. Previo a la inoculación de muestras, se realizaron pruebas microbiológicas y de PCR a cortes de carne Top Sirloin para seleccionar aquellos exentos de E. coli O157:H7. La muestra seleccionada se preparó en porciones de 25 g y se congelaron a -20 ºC. Se activó E. coli O157:H7 en Caldo Soya Tripticasa (CST) incubado a 37°C por 24 h. El crecimiento obtenido fue ajustado a una absorbancia de 0.100, longitud de onda de 600 nm, a partir del cual se realizaron diluciones seriadas base 10 en solución reguladora de fosfatos (pH 7± 0.2), las cuales se homogenizaron en vortex (MS1 minishaker IKA®, Works, Inc.). La estimación de la cantidad de células bacterianas/ml se realizó por triplicado mediante una cuenta bacteriana en placa de AST. Con esto se seleccionó la dilución adecuada para la inoculación a las muestras de carne. Las placas se incubaron a 37ºC por 24 h. Para determinar el límite de detección de los ensayos de PCR Múltiplex y el método microbiológico, se realizó la inoculación a los 25 g de carne, previamente descongelada a 4 ºC y colocadas en bolsas de plástico estéril con malla (Whirl Pak®). Se utilizó 1 ml de las diluciones seriadas de la cepa para obtener concentraciones de 105, 104, 103, 102, 101, 100, 10-1 UFC/g de muestra (10-1 UFC/g equivale a 1 célula por cada 10 g de muestra). En cada experimento se incluyó una muestra de carne sin inocular como control negativo con cada serie de diluciones. Los experimentos se realizaron asépticamente tres veces con tres réplicas, lo que permitió obtener 9 repeticiones para cada concentración celular inoculada. Posterior a la inoculación de las muestras, se procedió a realizar el análisis microbiológico y los ensayos de PCR Múltiplex con DNA obtenido a partir de 3 ml de caldo de preenriquecimiento. Se utilizaron dos tipos de enriquecimiento para cada muestra inoculada: El primero mediante la adición de 225 ml de CST (Difco) con 0.05 mg/l de cefixima (Denvar), 10 mg/l de cefsulodín (Sigma) y 8 mg/l de vancomicina (Sigma) (CST+ccv). Para el segundo enriquecimiento se prepararon 225 ml de Caldo Ec modificado (Ecm+n) (Difco) con 0.02 g/l de novobiocina (Difco). La muestra se homogenizó con el caldo en un homogenizador peristáltico (Labeasy, Technology ® L.E.D., Inc.) por 1 min. Ambos cultivos se incubaron a 37°C por 18-24 h. Para el aislamiento selectivo, se colectó 1 ml de cada cultivo de enriquecimiento, con el que se realizaron 3 diluciones seriadas en solución reguladora de fosfatos (pH 7±0.2). De cada dilución se tomó una alícuota de 0.1 ml que se depositó en la superficie de agar MacConkey sorbitol (Difco) suplementado con 0.05 mg/ml de cefixima (Denvar) y 2.5 mg/l de telurito de potasio (Sigma) (MCS+CT) y se sembró por estría en 4 cuadrantes. Las placas se incubaron a 37 ºC por 24 h. Posteriormente, se seleccionaron cinco colonias típicas de E. coli O157:H7 (colonias no fermentadoras de sorbitol; incoloras con centro oscuro) y se sembraron en agar Fluorocult® E. coli O157:H7 (Merck) por estría en 4 cuadrantes. Las placas se incubaron a 37ºC y a las 24 h se revisaron para seleccionar las colonias sin fluorescencia (negativas en presentar la enzima ß-glucoronidasa) y que no fermentaran el sorbitol (colonias verdes). Para esto se empleó una lámpara de luz UV (Mineralight® Lamp. Modelo UVGL-25, UVP, Upland CA, USA) con longitud de onda larga (365 nm). Las colonias seleccionadas en agar Fluorocult ® E. coli O157:H7 se resembraron por estría en AST y se incubaron a 37°C por 24 h para su posterior identificación. Se confirmó mediante microscopía que los microorganismos aislados fueran Gram negativos. La identificación bioquímica y serotipificación se realizó con el sistema API 20E (bioMérieux Marcy I’Etoile France) y por aglutinación con antisueros O157 y H7 (Difco) respectivamente, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Para evaluar el PCR Múltiplex y el método microbiológico en la detección de E. coli O157:H7 con muestras de campo, se analizaron 40 muestras de carne de corte New York y Rib Eye de la zona metropolitana de Monterrey, N. L., México. Para el análisis microbiológico, las muestras se cultivaron en caldo Ecm+n y se incubaron por 1824 h. Para el análisis mediante los PCRs múltiplex de serotipo y de los factores de patogenicidad se obtuvo el ADN por el método CTAB a partir de 3 ml de cultivo. Los resultados de PCR Múltiplex y el método microbiológico en las muestras inoculadas se analizaron mediante la prueba estadística no paramétrica U de Mann-Whitney con el programa SPSS versión 10.0 (11). De manera simultánea se calculó el porcentaje de sensibilidad, especificidad, precisión relativa e índice kappa (12). �Resultados En cepas de referencia, el PCR Múltiplex generó fragmentos de 497 y 625 pb en la secuencia del gen que codifica el antígeno somático O157 (rfbE) y el del antígeno flagelar H7 (fliC) (Fig.1 panel A). El PCR Múltiplex para factores de patogenicidad en E. coli O157:H7 generó los fragmentos de 1,087, 518 y 302 pb para los genes eaeA, verotoxinas 1 y 2, respectivamente (Figura 1 panel B). Figura 1. Panel A. Amplificaciones correspondientes a secuencias de los genes rfbE (497 pb) y fliC (625 pb) en cepas de referencia Carriles 1 = ADN E. coli O157:H7, carril 2 = control negativo. M = marcador 100 pb Ladder. Panel B. Amplificaciones correspondientes a secuencias del gen eaeA (1087 pb) y los genes stx1 y stx2 (302 y 518 pb). Carriles 1 = ADN E. coli O157:H7; carril 2 = control negativo; M = 100 pb Ladder. 1 A 2 M 1 B 2 M Mediante la prueba estadística U de Mann-Whitney (z=-2.557, P< 0.05) se encontró diferencia significativa entre PCR Múltiplex y el método microbiológico a la concentración celular de 100 UFC/ g de muestra. Sin embargo, a una concentración de 101 UFC/g se obtuvieron resultados satisfactorios en las 9 repeticiones realizadas por ambos métodos. No se obtuvieron resultados positivos cuando la bacteria se encontraba a una concentración de 10-1 UFC/ g por ninguno de los dos métodos. Los porcentajes de sensibilidad, especificidad y precisión relativa, así como el índice kappa obtenidos por cada método se muestran en la Tabla 1. Tabla 1. Porcentaje de sensibilidad, especificidad, precisión relativa e índice Kappa obtenidos Enriquecimiento CST+ccv Ecm+n Método Sensibilidad relativa (%) Especificidad relativa (%) Precisión relativa Índice (%) kappa Microbiológico 77 100 78 0.241 PCR Múltiplex 85 100 86 0.352 Microbiológico 85 100 86 0.352 PCR Múltiplex 100 100 100 1.0 CST+ccv = caldo soya tripticasa + cefixima, cefsulodín, y vancomicina Ecm+n = caldo Ec modificado + novobiocina En los ensayos de PCR Múltiplex, el caldo Ecm+n mostró tener 100% de sensibilidad y precisión relativa, así como una completa concordancia (1.0), en comparación al CST+ccv donde se obtuvieron 85 y 86% de sensibilidad y precisión relativa, además de una débil concordancia (0.35). Con respecto al método microbiológico, con el caldo Ecm+n, se obtuvo un 85 y 86% de sensibilidad y precisión relativa, mientras que con el caldo CST+ccv fue de 77 y 78 %, respectivamente. Sin embargo, ambos caldos presentaron débil concordancia entre sí (0.35 y 0.24, respectivamente), por lo que se seleccionó el caldo Ecm+n como medio de enriquecimiento para el análisis de las muestras de campo. En las 40 muestras de campo analizadas, E. coli O157:H7 no fue aislada por el método microbiológico. Por PCR Múltiplex se detectó solo en 2 (5%). Una de las cepas encontradas no fue verotoxigénica y no se logró amplificar �el gen eaeA, mientras que en la segunda solo se logró amplificar el gen stx2 (2.5%). Por medio del PCR múltiplex para serotipo también se detectaron 10 muestras positivas que solo albergaron el gen fliC (25%), además el ensayo permitió la detección de 10 cepas verotoxigénicas pertenecientes a otros serotipos, de los cuales 5 de ellas presentaron solo el gen stx1 (12.5 %), 2 el gen stx2 (2.5%), 4 ambos genes (10%), y solo una (2.5%) el gen eaeA(Figura 2). Figura 2. Muestras de carne comercial analizadas mediante el ensayo para factores de patogenicidad de PCR Múltiplex. Carriles 2, 16, 17, 25 y 30 = muestras positivas para el gen stx1; carriles 6 y 20 = muestras positivas para el gen stx2; carriles: 3, 8, 18 y 33 = muestras positivas para ambos genes; carril 25 = muestra positiva para el gen eaeA; carril 23 = muestra negativa. (+) = control positivo; (-) = control negativo; M = marcador 100 pb Ladder. Discusión Se estandarizaron las pruebas de PCR múltiplex y se comprobó que los genes blanco fueron amplificados satisfactoriamente, posteriormente se inocularon muestras de carne con diferentes concentraciones de la bacteria para determinar el límite de detección de los ensayos de PCR múltiplex y el método microbiológico, con dos medios de enriquecimiento: CST+ccv y caldo Ecm+n. Con el medio de enriquecimiento CST+ccv, el límite de detección fue de 1 UFC/g por medio del ensayo de serotipos (85 y 86% de sensibilidad y precisión relativa, respectivamente), en cambio, por el ensayo de factores de patogenicidad se obtuvieron resultados satisfactorios en todas las repeticiones realizadas cuando la bacteria se encontraba a una concentración de 10 UFC/g, lo mismo se presentó por el método microbiológico (77 y 78% de sensibilidad y precisión relativa, respectivamente). Estos resultados indicaron una débil concordancia del PCR múltiplex para serotipo (0.369) y el método microbiológico (0.241) con este medio de enriquecimiento. Se esperaba que las muestras inoculadas con la concentración celular más baja (10-1 UFC/g) no produjeran los fragmentos de PCR esperados, ni fueran detectadas por el método microbiológico. Sin embargo, con el caldo Ecm+n se pudo detectar a la bacteria a esta concentración celular mediante el ensayo de PCR múltiplex para serotipo (100% de sensibilidad y precisión relativa, así como una completa concordancia), mientras que por medio del ensayo de PCR múltiplex para factores de patogenicidad, así como por el método microbiológico (85 y 86% de sensibilidad y precisión relativa, respectivamente y una débil concordancia de 0.369) se obtuvieron resultados satisfactorios a la concentración de 10 UFC/g.. En las 40 muestras de carne procedentes de diversos supermercados de la zona metropolitana de Monterrey, N. L., México, E. coli O157:H7 se detectó en dos muestras (5%); una resultó positiva para el gen stx2 y la otra resultó negativa para los genes de patogenicidad detectados por PCR múltiplex. Por otro lado, no se logró el aislamiento de la bacteria mediante el método microbiológico. El haber encontrado una muestra positiva para el gen stx2 es epidemiológicamente importante, ya que la toxina VT1 juega un papel crítico para el desarrollo de Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) (13). Se han reportado los hallazgos de cepas de E. coli O157:H7, negativas en contener estos genes, aisladas de productos alimenticios (14, 15), muestras ambientales (16), aislados de pacientes con SUH (17) y en cepas de colección (18, 19). Esto se debe a que existe una inestabilidad genética exhibida por estas cepas debido a la pérdida de bacteriófagos (20). De acuerdo al número de muestras y resultados obtenidos, se determinó que la incidencia de E. coli O157:H7 es baja (5%), sin embargo, es importante mencionar que las muestras también contenían otros serotipos verotoxigénicos (25%), por lo que se requieren estrategias de intervención enfocadas en la prevención de contaminación por estas bacterias patógenas en las operaciones de desollado y evisceración durante el sacrificio, ya que en estos procesos ocurre la primera ruta por la cual la bacteria se incorpora a la carne. Aunque se trata de carne cruda que se consume cocida, la posibilidad de una contaminación cruzada del alimento preparado puede ocurrir, así como que el cocimiento no alcance la temperatura suficiente para destruir al patógeno, por lo que es necesario evitar riesgos para la salud de los consumidores. �Los ensayos de PCR múltiplex fueron satisfactorios cuando se utilizó un paso de enriquecimiento. Se intentó detectar al patógeno a las 0 h de incubación en las muestras de carne inoculadas artificialmente, pero no se observó la amplificación de los genes de interés en ninguna repetición (datos no mostrados), por lo que es necesario utilizar un paso de enriquecimiento para poder detectar al organismo a bajos niveles y así fortalecer la sensibilidad de detección del PCR. Se han realizado intentos en aplicar la PCR a partir del extracto directo del alimento, pero han mostrado menor sensibilidad que los ensayos de PCR a partir de cultivos de enriquecimiento (21). Por lo que es importante señalar que estos ensayos son altamente aplicables acompañados con protocolos de enriquecimiento (caldo Ecm+n en éste caso), ya que por medio de este paso se diluyen los inhibidores presentes en la muestra y a la vez el crecimiento bacteriano incrementa el número de copias de la secuencia blanco (22). Los ensayos de PCR múltiplex descritos pueden realizarse en menor tiempo que el método microbiológico de rutina para la detección de E. coli O157:H7, ya que el primero puede realizarse en aproximadamente 36 h, y se reduce el tiempo de emisión de resultados; y por medio del segundo se pueden tomar más de 48 h y aún así requiere de la realización de pruebas bioquímicas y serológicas para la confirmación de la presencia de la bacteria. La PCR múltiplex es un método altamente sensible y específico, no discrimina entre cepas con características fenotípicas atípicas y puede detectar los antígenos somático y flagelar sin las dificultades observadas con las pruebas serológicas convencionales y a la vez permite la detección de los genes que codifican los factores de patogenicidad más importantes presentes en E. coli O157:H7 que la hacen una herramienta de diagnóstico de utilidad para la identificación de esta bacteria. Conclusiones Se estandarizó la técnica de PCR múltiplex para la detección de E. coli O157:H7 y los factores de patogenicidad más importantes en esta bacteria en muestras de carne de res inoculadas artificialmente. Existe una diferencia significativa entre los resultados obtenidos por medio del PCR múltiplex y el método microbiológico. La sensibilidad y precisión relativa, así como la concordancia obtenidas en el PCR Múltiplex fueron superiores a las obtenidas mediante el método microbiológico en las muestras de carne inoculadas artificialmente. El caldo Ecm+n mostró tener un límite de detección superior (≤10-1 UFC/g) con respecto al CST+ccv (≤10 UFC/g) en las muestras de carne inoculadas artificialmente. En 40 muestras de campo analizadas, la PCR múltiplex con dos positivas superó al método microbiológico en donde todas fueron negativas. En general la incidencia de E. coli O157:H7 fue baja (5%) en las muestras de carne comercial analizadas. Resumen Para la detección de E. coli O157:H7 en carne fresca de res, se comparó el método microbiológico tradicional y dos ensayos de PCR Múltiplex. En ensayos con muestras inoculadas se obtuvo una diferencia significativa entre PCR Múltiplex y aislamiento microbiológico. PCR Múltiplex mostró porcentaje mayor de sensibilidad, precisión relativa e índice kappa en el enriquecimiento con el caldo Ecm+n en comparación al CST+ccv. En 40 muestras de res corte tipo americano se detectaron 2 positivas (5%) por PCR múltiplex, mientras que por el método microbiológico no se logró su aislamiento en ninguna muestra. Palabras clave: PCR Múltiplex, E. coli O157:H7, Carne Abstract In the present study were compared the traditional microbiological method and two tests of multiplex PCR for the detection of E. coli O157:H7 in fresh beef meat. A significant difference was obtained between PCR multiplex and microbiological isolation in inoculated samples; in addition, in multiplex PCR was obtained a higher percentage of sensitivity, precision relative and Kappa index using the Ecm+n broth in comparison to the CST+ccv in the enrichment. In 40 samples of meat cuts American type were detected two positive samples (5%) by Multiplex PCR, whereas by the microbiological method was not obtained the isolation in any sample. Key words: PCR multiplex, E. coli O157:H7, Beef Agradecimientos �Los autores desean expresar su agradecimiento a la Fundación Produce Nuevo León, A. C. por el apoyo recibido para la realización de esta investigación a través del proyecto No. 118 y al Instituto Nacional de Investigaciones Forestales, Agrícolas y Pecuarias a través del proyecto PRECI No. 2907. Referencias 1. Blanco, M., J. E. Blanco, J. Blanco, E. A. González and M. P. Alonso. 1996. 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En el segundo trimestre del 2007 el Instituto Nacional de Geografía estadísticas e informática (INEGI) reportó que el 41% de la población económicamente activa estaba conformada por mujeres, (1).El incremento de la participación femenina en el trabajo remunerado podría deberse a múltiples factores entre ellos: la crisis del modelo económico, el crecimiento de hogares encabezados por mujeres, la elevada migración de las mujeres del campo a la ciudad, la urbanización creciente, la expansión y diversificación del sector de servicios, la reestructuración de la planta industrial, la reducción de la fecundidad y el incremento en los niveles educativos, entre otros (2,3). No obstante que la mujer ha logrado conquistar espacios en el ámbito laboral involucrándose en actividades que por años se consideraron como propias del hombre, en el trabajo que realiza, aún presenta diferencias entre géneros, entre las más reportadas son: obstáculos para escalar puestos, desvalorización social de la fuerza de trabajo femenina, segregación ocupacional, la división del trabajo, los salarios, alta frecuencia de informalidad en el empleo, el condicionamiento por los tiempos del ciclo reproductivo, y la doble jornada de trabajo entre otras. (4,5). Así se ve que las mujeres son un grupo postergado y vulnerable en condiciones de discriminación y subordinación, por más que la igualdad entre hombres y mujeres esté presente en el artículo 4º de la Constitución Mexicana. Por otra parte la Organización Mundial de la Salud desde hace tiempo maneja el concepto de género como la forma en la que se percibe y se espera que piensen y actúen las mujeres o varones como consecuencia de la organización de la sociedad y no como causa de las diferencias biológicas (6) aún así es necesario reconocer que una sociedad desigual tiende a repetir la desigualdad en sus instituciones (7), por lo que es indispensable incluir en los estudios científicos la perspectiva de género, ya que ésta permite visualizar con mayor precisión las diferentes situaciones de vida entre hombres y mujeres. La mujer en los últimos años ha tenido una mayor oportunidad de ingresar a los espacios educativos y esto le ha abierto espacios en el trabajo profesional, entre ellos como académica de instituciones de educación superior. En estos establecimientos se demanda de manera constante tener una mayor preparación y al mismo tiempo las habilidades y capacidades para interpretar la realidad escolar y la diversidad individual, con el fin de poder responder a las exigencias de una sociedad en continuo cambio. Para algunas de ellas el resolver con éxito este reto, es el principal estímulo intelectual de su labor diaria y tales experiencias justifican plenamente su vida profesional, para otras, las actividades que realiza puedan no ser gratificantes, percibirlas como una carga y tener repercusiones sobre su salud física o mental. Tratándose de personal académico de una institución de educación superior esto puede incidir sobre la calidad de la educación que se ofrece. Investigaciones realizadas con el objetivo de evaluar la eficacia de una determinada organización reportan que el estado de salud física y mental de los trabajadores repercute en aspectos como: ausentismo, disminución de la productividad, disminución de la calidad del servicio que se otorga, entre otros (8). �Por lo anteriormente expuesto el objetivo del presente estudio fue analizar las diferencias en el trabajo que realizan hombres y mujeres académicos de un centro universitario con el fin de identificar las repercusiones que éste pueda tener sobre su salud. Material y Métodos El estudio es de tipo observacional, transversal, comparativo realizado con personal académico de un Centro Universitario ubicado en la Ciudad de Guadalajara Jalisco. El tamaño de la muestra se calculó tomando en cuenta el universo de académicos con nombramiento de tiempo completo y medio tiempo existentes en el registro del departamento de personal. Se consideró una prevalencia de 15% de problemas de salud, un margen de error de .05 y un nivel de confianza de 95%, de ésta forma la muestra se integró con 145 personas. Para la selección de los participantes se realizó un muestreo estratificado proporcional, en la que los estratos fueron las tres áreas sustantivas del Centro Universitario (División de Disciplinas para el desarrollo, Promoción y Preservación de la Salud, División de Disciplinas Clínicas, División de Disciplinas Básicas) y dentro de éstas los departamentos. La unidad muestral fueron los académicos los cuales finalmente fueron seleccionados por medio de un muestreo aleatorio simple, tomando como marco muestral el registro proporcionado por la institución. La información fue captada por medio de una entrevista estructurada, para ello se utilizó un formulario en el que el 90% de las preguntas eran cerradas y el resto abiertas. Las variables de estudio fueron: 1.- Variables sociodemográficas: edad, sexo, escolaridad, estado civil; 2.Variables laborales: nombramiento, antigüedad en la institución turno, actividades realizadas, existencias de otro empleo; 3.- Variables relacionadas con la salud física: valoración del estado de salud, relación entre la salud y la actividad laboral, problemas de salud actuales, el resultado de exámenes clínicos (cifras de glicemia y colesterol en ayunas), registro de la toma de presión Arterial y registro de peso y talla para obtener el Índice de Masa Corporal (IMC). La presión arterial se registró utilizando un estetoscopio y un esfigmomanómetro de mercurio que tenía un manguito convencional; se procedió a tomar este dato estando el académico sentado, después de un periodo de reposo de 30 minutos. Se cuidó que el brazo en el cual se iba a medir la presión estuviera apoyado sobre una mesa, se buscó primeramente el pulso de la arteria braquial y al encontrarlo se procedió a colocar el estetoscopio y se registró la presión. Se consideró como límites normales para la presión sistólica las cifras entre 100-120 y para la diastólica entre 60 y 90 (9). La medición de la estatura y el peso se determinó mediante una báscula de pie provista de altímetro la cual era calibrada antes de empezar el levantamiento de datos. A los académicos se les pedía que subieran a la plataforma de la báscula descalzos y que se pusieran en posición de “firmes”, estando en esta posición se registraba el peso y con el estadímetro que se colocaba sobre la coronilla del académico se tomaba la estatura. Con estos datos se procedió a calcular el IMC, con la fórmula del producto del peso/talla2. Se consideró hasta 25 como aceptable, 26-30 como sobrepeso, 30-35 obeso de 1º grado 36 a 40 como obeso de 2º y más de 40 como obeso de 3º grado (10). Las cifras de glucosa y colesterol se obtuvieron después de un periodo de ayuno de más de 8 horas, para ello se obtuvo una gota de sangre venosa periférica por medio de un instrumento que contenía una lanceta en un resorte y que punzaba el dedo rápidamente. La gota de sangre fue colocada sobre una tira reactiva, luego ésta se ubicó en un monitor especial para medir la glucosa o el colesterol. Se consideró como cifra normal para la glucosa de 70 a 110 mg/ml y para el colesterol hasta 200 mg/ml. Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico Epi Info 6. El análisis estadístico se realizó considerando el tipo de variable. Para las variables de tipo cuantitativo se obtuvieron medidas de tendencia central y como medida de dispersión la desviación estándar. Con el fin de identificar factores de riesgo las variables se dicotomizaron por ejemplo los que refirieron tener problemas de salud física y quienes no refirieron, los que presentaron resultados alterados en los exámenes practicados y quienes sus resultados estuvieron dentro de límites normales Para este análisis se utilizó la Chi Cuadrada en la que se consideró con �asociación significativa cuando el valor de p fue menor de .05 y en la determinación de OR, cuando el factor fue mayor de 1 y el intervalo de confianza no incluía la unidad. Resultados El total de académicos entrevistados fue de 145 seleccionados aleatoriamente y distribuidos proporcionalmente en las tres áreas del Centro Universitario. El 61.8% fueron hombres, sus edades fluctuaron de 24 a 68 años con un promedio de 47.1 años, El 38.2% fueron mujeres con un promedio de edad de 42 años, siendo mayor el promedio de edad entre los hombres (p.005). En este estudio hay una mayor proporción de hombres con pareja (88%), que de mujeres (54.5%), (diferencia significativa, p .000 O.R 7.22 I.C. 2.81-19.01). En relación a la escolaridad, el 14% de los hombres tienen licenciatura y las mujeres el 20% tienen este nivel escolar. Uno de cada 3 hombres reportó tener estudios relacionados con alguna especialidad médica, y entre las mujeres 1 de cada 5. Los niveles de maestría y doctorado son mayores entre las mujeres (52.7%) que entre los hombres (43.8%), diferencias no significativas. Los años de servicio en la institución fluctuaron desde 1 hasta 35, siendo mayor el promedio entre los hombres (p =.02). El 58.5% de la población entrevistada labora durante el turno matutino. Una mayor proporción de mujeres poseen nombramiento de técnicos docente (61.5%, p .03). Las actividades sustantivas que realizan los académicos dentro de la institución están catalogadas como: docencia, investigación, extensión y gestión (Ver Tabla 1). Tabla 1. Variables laborales y género, académicos de un centro universitario TIPO DE NOMBRAMIENTO VARIABLES Técnico docente Profesor de carrera Investigador HOMBRES 31 41.3% 37 49.3 7 9.3 MUJERES 32 * 61.5% 15 28.8 5 9.6 TIEMPO Medio tiempo Tempo completo 17 50 ANTIGÜEDAD EN LA INSTITUCIÓN Promedio Desviación estándar TURNO EN QUE LABORA Matutino Vespertino Mixto 56 6 26 63.6 % 6.8 29.5 31 7 15 58.5 % 13.2 28.3 OTRO EMPLEO No Si 27 62* 30.3 69.7 28 24 53.8 46.2 25.4 74.6 9 35 19.8 años* 7.4 20.5 79.5 16 años 6.6 *p≤ 0.05 Se investigó como distribuían las diferentes actividades dentro de la jornada laboral y se encontró en primer lugar la docencia. Las mujeres asignan más tiempo de su jornada a esta actividad, tienen un mayor número de alumnos y mayor número de horas frente a grupo (p.02). El segundo lugar lo ocupó la investigación y solo una pequeña proporción de académicos dedica la totalidad de su tiempo a una sola actividad (Ver Tabla. 2). Tabla 2. Promedio de tiempo para las actividades que realizaron los académicos en el ± ultimo semestre según genero VARIABLE TOTAL HORAS FRENTE A GRUPO TOTAL DE GRUPOS HOMBRES MUJERES Promedio 118.14 (±95) Min - Max 3 - 42 Promedio 133(±35.4)* Min - Max 2 - 420 2.7(±2.8) 1-24 2.7(±1.3) 1-6 �TOTAL ALUMNOS 54(±39) 4- 240 66.5(±56.9)* 5 - 360 % DE TIEMPO DEDICADO A DOCENCIA 41.4 29.7 48 28 % DE TIEMPO DEDICADO A INVESTIGACION 15.3 19.9 37.2 25 % DE TIEMPO DEDICADO A EXTENSIÓN 18.4 13.8 16.3 8.7 % DE TIEMPO DEDICADO A GESTION 25.5 21.5 19.2 16.7 *p≤ 0.05 El 38.2% de los sujetos manifestó presentar alguna enfermedad. Los problemas reportados fueron: enfermedades crónico degenerativas (24.5%), los problemas gastrointestinales (3.2%), endocrinos (11.3%), músculo-esqueléticos (7.5%). Se encontraron diferencias significativas en el estado de salud entre hombres y mujeres. Los hombres reportaron mayor frecuencia de enfermedades crónicas degenerativas y las mujeres más problemas endocrinos (Ver Tabla 3). Tabla 3. Problemas de salud más frecuentes reportados por los académicos según género PROBLEMAS DE SALUD MAS FRECUENTES Crónico degenerativas Gastrointestinales Enfermedades vías respiratorias .altas Endócrinas Renales Musculo esqueléticas Estrés Obesidad Dolencias o malestares inespecíficos TOTAL *p≤ 0.05 HOMBRES No % 12 41.3* 3 10.3 2 6.9 1 3.5 2 6.9 2 6.9 1 3.5 1 3.5 5 17.2 29 100 MUJERES No. % 1 4.3 4 17.4 1 4.3 5 21.8* 1 4.3 2 8.7 2 8.7 2 8.7 5 21.8 23 100 Entre los hombres el tener otro empleo remunerado se encontró como riesgo para presentar problemas de salud (p=.04, = O.R. 2.73 I.C. .91-8.27). Al cuestionarles cómo valoran su salud (las opciones se marcaron como: excelente, muy buena, buena y deteriorada) hubo una mayor proporción de hombres que calificaron su salud como excelente (16.9%) en comparación con las mujeres (7.1%), contrariamente una mayor proporción de mujeres calificó su salud como deteriorada (5.4%) en comparación con los hombres (3.4%). Al cuestionarles si los problemas de salud que presentaban tenían relación con el trabajo que desempeñaban el 40.7% de las mujeres su respuesta fue afirmativa y 40.7% de ellas reportaron ausentismo laboral por motivos de salud en el último año (Ver Tabla. 4). Tabla 4. Género y salud académicos de un centro universitario VARIABLE PRESENCIA PROBLEMAS DE SALUD CALIFICACION DEL ESTADO DE SALUD RELACIÓN ENTRE LA SITUACIÓN DE SALUD Y TRABAJO Si No Excelente Muy buena Buena Deteriorada No HOMBRES MUJERES 32 64 22 40 57 36 32 50 15 16.9 4 7.1 38 42.7 25 44.6 33 37.1 23 42.9 3 3.4 3 5.4 47 69.7 27 59.3 �Si 11 30.3 16* 40.7 AUSENTISMO LABORAL POR MOTIVOS DE SALUD No Si 62 27 81.0 19.0 32 22 59.3 40.7 HOSPITALIZACIÓN EN EL ÚLTIMO AÑO No Si 55 33 62.5 37.5 29 25 53.7 46.3 ACCIDENTES No Si 63 24 72.4 27.6 38 15 71.7 28.3 *p≤ 0.05 Otros puntos cuestionados en relación a la salud fue la hospitalización en el último año, 37.5% de los hombres y 46.3% de las mujeres reconocieron haber sido hospitalizados y en cuanto a los accidentes el 27.9% de los académicos reportó haber sufrido un accidente en el último año, estos se clasificaron por el lugar de ocurrencia reportando un 34.2 % en trayecto y el 65.8 % fuera del lugar de trabajo, no existiendo diferencias significativas entre hombres y mujeres en estos aspectos. La diferencia encontrada fue en relación al tipo de secuelas después de sufrir un accidente, las mujeres reportaron una mayor presencia de secuelas estéticas p < .05 (Ver Tabla 4). En relación al IMC se registró que solo el 38.4% de los hombres y el 43.5% de las mujeres se ubicaron en el parámetro de normalidad, encontrando una prevalencia de sobrepeso y algún grado de obesidad de 61.6% en hombres y 56.5% en mujeres. Las cifras de tensión arterial sistólica catalogadas como altas se presentaron más en los hombres (31.6%) que en las mujeres (10.5%), diferencias significativas. En cuanto a la glucosa en sangre periférica se reportó una mayor proporción de mujeres (41.7%) que presentaron cifras menores de 70 mg/ml y en hombres solo el 11.4%. Finalmente otro indicador del estado de salud fue las cifras de colesterol, encontrando que 43.4% de los hombres y 31.2% de las mujeres presentaban cifras por arriba de 200 mg/ml (Ver Tabla 5). Tabla 5. Indicadores de salud registrados en académicos de un centro universitario VARIABLES INDICE DE MASA CORPORAL IMC 20-25 NORMAL 26-30 OBS. 1º GRADO 31-40 OBS 2º GRADO 41 Y + OBS 3º GRADO HOMBRES No. % 30 38.4 33 42.3 15 19.2 0 0 MUJERES No. % 20 43.5 20 43.5 5 10.8 1 2.2 CIFRAS DE TENSION ARTERIAL SISTOLICANORMAL ALTA 54 25 68.3 31.6* 43 5 89.5 10.5 DIASTOLICANORMAL ALTA 65 14 82.2 17.8 42 5 89.3 10.6 CIFRAS DE GLUCOSA < 70 mg/ml 70-110 mg/ml 111 y + CHI 2 = 16.10 p = .000 9 61 9 11.4 77.2 11.4 20 26 2 41.7* 54.1 4.2 CIFRAS DE COLESTEROL �>200 mg/ml 200 y + mg/ml 43 33 56.6 43.4 33 15 68.8 31.2 *p≤ 0.05 En la Tabla 6 se presentan las variables en las cuales se encontraron diferencias significativas y factores de riesgo y entre ellas el que la mujer posee un nombramiento de técnico docente, se encuentre sin pareja, tenga un mayor número de horas frente a grupo, problemas de salud endocrinos y presentar cifras de glucosa por debajo de lo normal. En cuanto a los hombres el tener otro empleo, problemas de salud crónico degenerativos e hipertensión sistólica. Tabla 6. Factores asociados entre género académicos de un centro universitario VARIABLES MUJERES HOMBRES CHI 2 % % P O.R. I.C. Nombramiento: técnico docente 61.5 41.3 440 .03 2.11 .99-4.53 Tener otro trabajo 47.1 69.0 7.53 .006 2.65 1.24-5.72 Edad (promedio en años) 43.7 años 49.3 años 25.93 .005 Estado civilCon pareja vs sin pareja 54.5 88 22.81 .000 7.22 2.81-19.01 Docencia: promedio de horas frente a grupo 133 hrs. 118 hrs 22.92 .02 Problemas de salud crónico degenerativos 4.5 41.4 9.38 .002 15.53 1.75-359.7 Problemas de salud: endocrinos 22.7 3.5 4.20 .04 7.78 .76-191.20 Hipertensión sistólica 10.5 31.6 7.46 .006 3.98 1.30-13.01 Hipoglucemia 41.7 11.4 16.10 .000 5.23 1.93-14.40 Secuelas estéticas de accidente 71.4 28.6 5.38 .02 5.63 .99-35.32 Relación entre el estado de salud y el trabajo 40.7 30.3 4.20 .04 2.53 .94-6.89 Problemas de salud y tener otro empleo 43 67 4.16 .04 2.73 .91-8.27 Discusión En esta investigación, nos adentramos a identificar las diferencias entre mujeres y varones que comparten un mismo espacio en el trabajo asalariado; se encontraron algunas similitudes, pero también diferencias, tanto en el trabajo que realizan como en la salud, que se manifiesta en términos de exposición diferencial a riesgos, pero de manera fundamental en la cuota de poder de que disponen mujeres y hombres para enfrentar, dichos riesgos y proteger su salud (11). Si bien las diferencias sexuales son la base sobre la cual se asienta una determinada distribución de papeles sociales, esta asignación no se desprende "naturalmente" de las diferencias biológicas, que fueron convirtiéndose y justificándose hasta llegar a ser desigualdades sociales(12), cuyos patrones de comportamiento se han aprendido dentro del contexto familiar (13), así tenemos que en México, en los últimos �años ha sufrido cambios importantes en su estructura sectorial con un fuerte proceso de tercialización de la mano de obra (comercio y servicios) y se señalaba este sector como un importante espacio para el desarrollo de las ocupaciones femeninas (14). Al mismo tiempo este mercado laboral está muy segmentado horizontalmente, la concentración de las mujeres está presente en un conjunto reducido de ocupaciones que se definen como típicamente femeninas en términos culturales. Un número importante de mujeres trabajan como maestras, (61.1% según el Censo Nacional de Empleo 2003, (15) y este hecho se vio reflejando en la presente investigación, donde la labor docente en el Centro Universitario la realizan en mayor promoción las mujeres, con una mayor carga de horas frente a grupos y un mayor número de alumnos. A pesar de que en nuestro estudio existe una mayor proporción de hombres en una relación de 1.6 a 1. Al mismo tiempo existe una segregación vertical las mujeres tienen los nombramientos menos remunerados, en este caso los de Técnico Docente (61.5% contra 41.3% de los hombres). Dentro de esta institución universitaria quienes poseen estos nombramientos tienen un menor salario por hora trabajada y además este nombramiento les impide participar en los diferentes programas de promoción que tiene la institución. Es a través del nombramiento administrativo que se puede tener acceso a diferentes programas de estímulos o recalificación, de esta forma quienes poseen los nombramientos de profesor de carrera o investigador son los que tienen mayores beneficios. Esto coincide con lo reportado en el informe ETAN, política científica de la Unión Europea donde se reporta que a las mujeres no se les facilita su acceso a los puestos de toma de decisiones y no se promueve su trabajo como investigadoras (16) o lo reportado por Artazcoz (17) en el que las trabajadoras universitarias ganaban un 32% menos que sus colegas masculinos. Si esta situación la analizamos desde el punto de vista de la escolaridad, encontramos en nuestra investigación un mayor número de mujeres con maestría y doctorado (52.7%), en comparación de los hombres (43.8%). Dentro de una institución de educación superior se esperaría que los profesores de carrera o investigadores deberían ser los de mejor preparación; situación que no se presenta en este estudio. De ahí la importancia de comprender que la discriminación de las mujeres en este espacio se produce de manera individual e inconsciente pues está tejida dentro de las formas sutiles y administrativas, ya que abiertamente no hay desigualdad pero ponen a las mujeres en desventaja frente a los hombres. Podemos decir que en esta institución educativa, existe una igualdad de remuneración por un trabajo de igual valor entre las y los académicos, pero las oportunidades para acceder a los nombramientos si están diferenciados según el género, no existe igualdad de oportunidades para que la mujer pueda tener acceso a estos nombramientos, a pesar de que la mujer tiene un mayor grado de preparación académica. La segregación horizontal de género no se puede justificar con argumentos basados en las capacidades individuales de mujeres y varones, sin embargo está afectando el desarrollo profesional de las mujeres (18). Por otra parte esta desigualdad limita sus posibilidades de ser autónomas en términos económicos, si bien no equivale a pobreza de ingresos si incide en su grado de autonomía económica y en su capacidad de decisión, además su situación se agrava ya que existe una proporción importante de hogares con jefatura femenina en donde la mujer es la perceptora de ingresos y donde simultáneamente enfrenta las responsabilidades ligadas a la presencia de hijos menores de edad, todo esto tendrá sus repercusiones sobre su bienestar físico y emocional, situación que ha sido ampliamente documentada en estudios de corte cualitativo (19). La asignación de los roles de género suele determinar la percepción de signos y síntomas de enfermedad, el momento en que se busca atención médica, la manera de asumir o no el rol de enfermo (a) y las necesidades específicas de atención (20). De aquí que los estudios sobre morbilidad realizados en países desarrollados indican que las mujeres perciben su salud como peor y sufre mayor discapacidad que los varones (21), situación semejante encontramos en este estudio, en el que las mujeres perciben su salud en peor situación que los hombres y reportan mayor ausentismo por problemas de salud, a pesar de que los hombres reportaron mayores problemas de salud, caso contrario a lo reportado por Cruz (22) que refirió mayores tasas de enfermedad entre las mujeres. Otros estudios documentan que las mujeres empleadas tienen mejor estado de salud que las que trabajan a tiempo completo como amas de casa. Además, se han reportado algunos beneficios que proporciona el empleo, como son las oportunidades para desarrollar la autoestima y la confianza en la propia capacidad de decidir, el apoyo social para personas que de otra forma estarían aisladas y las experiencias que aumentan la satisfacción con la vida (23). En este estudio, un mayor porcentaje de hombres reportaron problemas de salud y muestran mayor riesgo de enfermar cuando tienen otro empleo remunerado. Esta morbilidad se manifestó en enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión, padecimientos que pueden presentar un mayor riesgo de discapacidad a corto y largo plazo, por otra parte se encontró una cantidad importante de académicos con sobrepeso y obesidad, (61.6%) situación que puede agravar estos problemas. �El que una mayor proporción de mujeres haya relacionado su estado de salud con el trabajo, puede tener relación con la mayor carga de trabajo ya que la mujer no se deslinda de las labores del hogar que les implica una doble obligación y un mayor desgaste (24,25). En lo que respecta a las incapacidades en una investigación realizada con los trabajadores y trabajadoras de centros de educación del estado Español se reporta como primera causa de incapacidad o baja temporal las afecciones musculo esqueléticas (39.1%) y 21.8% otras afecciones y los problemas cardiovasculares ocuparon el último lugar con un 5.1 %. El 42% reportó como causas los factores propios de la organización del trabajo tales como sobrecarga de trabajo las malas posturas, el cansancio, el estrés, (26) datos diferentes se reportan en el presente estudio en el que los principales problema fueron los crónico degenerativos y endocrinos y las afecciones músculo esqueléticas, solo las reportaron el 7.5 % de la población estudiada. Hemos planteado al género como una categoría que nos permitió analizar algunas diferencias en la situación laboral y de salud en académicos de una institución de educación superior, así mismo esta visión nos dio elementos para pensar que una buena administración dentro de un centro universitario no es simplemente responder con una normatividad jurídica que consagra la igualdad entre hombres y mujeres; sino que se requieren medidas activas, que corrijan los persistentes, sutiles y ocultos factores que ponen a las mujeres en desventaja frente a los hombres. Es importante que las políticas de empleo y los procesos de negociación colectiva sean sensibles a las desigualdades de género que existen en estos espacios laborales y se incremente la investigación desde la perspectiva cualitativa y en la que el análisis de género este presente (27). Resumen El objetivo del estudio fue analizar las diferencias en el trabajo que realizan hombres y mujeres académicos de un centro universitario con el fin de identificar las repercusiones que puedan tener en su salud. Material y métodos: Es un estudio observacional, transversal, comparativo, en personal académico de medio tiempo y tiempo completo con más de 6 meses de actividad frente a grupo. Participaron 145 académicos seleccionados aleatoriamente, por un muestreo estratificado proporcional. Se realizó una entrevista estructurada, además de medir, pesar, tomar la tensión arterial y una muestra de sangre periférica para cuantificar glucosa y colesterol. Variables de estudio: 1.Sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, número de hijos). 2. del trabajo (categoría profesional, antigüedad profesional y en el centro de trabajo, actividades realizadas, turno de trabajo, horas de trabajo frente a grupo, existencia de otro empleo). 3. Salud física (patologías más frecuentes, cifras de glucosa, colesterol, T. A., Índice de Masa Corporal). Resultados: De los participantes el 61.8% fueron hombres, y el 38.2%, mujeres. Su promedio de edad fue de 47 años, y el de antigüedad, de 18 años. Los nombramientos que poseían los participantes fueron: Técnicos docentes, 49.6%; profesor investigador, 9.4%; profesor de carrera, 40.9%. El 37% de los participantes presentaban problema de salud; las crónico-degenerativas fueron las más frecuentes. Se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres en las siguientes condiciones: Antigüedad en la institución p=.02, tener otro empleo p=.005, horas frente a grupo p=.02, tipo de nombramiento actividad realizada como investigador p=.002, presentar hipertensión arterial p=.006 e hipoglucemia p=.000. Conclusiones: Existen diferencias por género tanto en aspectos laborales como de salud, así como en los factores de riesgo según la actividad realizada. Palabras claves. Género, salud de las mujeres, trabajo reproductivo, docentes. Abstract The aim of this study was to analyze the differences in the work of academic men and women of a public university as well as their situation of health. Material and methods: It is an observational, descriptive and crosssectional study, in academic personnel of half time and complete time that work in front of group for more than 6 months. 145 academic people participated. They were randomly selected by a stratified proportional sampling. A structured interview was made besides to measure, to weigh, to take the arterial tension and a peripheral blood sample to quantify glucose and cholesterol. Variables of study: 1. Socio-demographics (age, sex, civil state, number of children). 2. Of the work (professional category, professional antiquity and in the work place, activities made, shift, working hours in front of group, existence of another job). 3. Physical health (more frequent pathologies, numbers of glucose, cholesterol, AT, Body Mass Index) Results: 61.8% men and 38.2% women, the average age was of 47 years, with average antiquity of 18 years. Educational technicians 49.6%, investigator professor 9.4% career professor 40.9%. 37% presented health problem, the chronic degenerative were most frequent. Significant differences were found (p <.05) in relation to: Antiquity in the institution, type of appointment, �to have another job, hours in front of group, to present arterial hypertension, hipoglicemy. Conclusions: The results show us differences in labour and health aspects. If it is wanted to advance towards the gender equality, to continue with this type of studies becomes necessary. This will help to set the guidelines and implement job policies to guarantee the equality of opportunities in the jobs, for both sexes. Keywords: Gender, health of the women, reproductive work, educational Referencias 1. INEGI/ STPS 2007. Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo, Segundo Semestre Base de Datos, México. www.inegi.gob.mx. 2. Teixeira, J 1989. Reflexiones en torno a la salud de la fuerza de trabajo femenina. Fuerza de trabajo femenina urbana en México. UNAM. Coord. Humanidades. Ed. M.A. Porrúa. México 3. Garduño, M.A 1994. La categoría de género en la explicación de los perfiles de enfermedad y muerte de varones y mujeres. Salud Problema # 25. UAM-X. México 4. Teixeira, J Op. cit. 5. Garduño, M.A, Op. cit. 6. Word Health Organization. Gender and health;Tecnical paper . woman’s health and develoment, family and reproductive health. Geneva: Word Health Organization; 1998ª, Piroska Östlin, Asha George, Gita sen Género, salud y equidad: las intersecciones en: Thimoty Evans, Margaret Whitehead, Finn Diderichsen, Abbas Bhuiya, Meg Wirth Desafío a la falta de equidad en la salud. De la ética a la acción, Publicación científica y Técnica No. 585, Organización Panamericana de la Salud 2002:189-205 7. Pacheco E. y M.Blanco 1998. Tres ejes de análisis en la incorporación de la perpesctiva de género en los estudios sociodemográficos sobre el trabajo urbano en México Papeles de población No. 15: 73-94, 8. Gil Monte P. y JM Peiro. 1997. Desgaste psíquico en el trabajo, Síntesis Psicología España. 9. Seidel, H., J. Ball y M. Mosby 1996. Exploración Física, Edit. Masby/Doyma Libros, Madrid España: 349. 10. Casanueva E., M Kaufer-Horwitz., A. 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Centro Universitario de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México) E-mail: psique43@hotmail.com; ttorres@cucs.udg.mx Introducción La investigación en salud tiene como principales objetivos el análisis y solución de las enfermedades. Sus principales limitaciones son la desfavorable prevención de enfermedades y mejora de servicios de salud. Es posible que el tipo de abordaje metodológico explique esta situación ó más bien la forma en que se plantean y analizan los procesos salud-enfermedad. Por una parte, el estudio de las enfermedades no es sólo racionalidad, sino también subjetividad, emoción e individualización. Por lo tanto, la contradicción entre el abordaje cuantitativo y cualitativo en el campo de la salud no se constituye en lo metodológico, ni en lo instrumental, sino en los procesos que caracterizan la producción del conocimiento. Mientras que el método cuantitativo aplica la investigación correlacional, la investigación cualitativa lo hace de forma constructiva e interpretativa. Estas posiciones cuestionan sobre si ambos tipos de investigación se contraponen, se subordinan uno al otro o simplemente hay que diferenciarlos. Dicha oposición es un tema cuya controversia se centra en la disyuntiva entre dos métodos, dos enfoques o abordajes que tienden a presentarse como opuestos en la investigación en salud. Sin embargo, algunos profesionales que aplican la investigación cualitativa utilizan métodos y técnicas de la cuantitativa, considerada esta última como de mayor rigor científico e interesada en la expresión numérica de variables asociadas a la enfermedad. En este sentido, nuestro interés es comparar ambas metodologías en relación a como investigan los fenómenos estudiados en determinadas dimensiones. Particularmente, nos centramos en la revisión de resultados de estudios empíricos sobre anorexia. Desde el siglo XVII, la investigación cuantitativa inició el estudio sobre cómo se inscribe el trastorno alimentario (anorexia) en el cuerpo. Esto no significa que los alcances de la investigación cualitativa que ocurrieron posteriormente sean limitados. Por el contrario, se observa que ambos métodos coinciden en explicar similares dimensiones del padecimiento, pero el planteamiento y abordaje que realizan es diferente. En los últimos veinte años, la productividad de estos métodos se ha centrado en temas como, el tratamiento del trastorno alimentario, el género, los hábitos alimentarios y otros. Sin embargo, el antagonismo entre estas dos perspectivas está en las distintas formas de concebir la anorexia, los modos de acceder a su estudio y, las estrategias e instrumentos idóneos para dar respuesta a sus cuestionamientos. Por ejemplo, la identificación de prevalencia, factores individuales (biológicos, insatisfacción física, cognitivos, de personalidad, emocionales y psicológicos), genéticos, familiares, sociales y culturales asociados a causalidad son de interés para la investigación cuantitativa. Particularmente, el estudio de prevalencia y causas es la única vía para explicar objetivamente cómo se distribuye la enfermedad; mientras que las construcciones feministas, los estudios culturales y prácticas de tecnologías en torno al cuerpo distinguen el objeto de estudio de la investigación cualitativa. La literatura en este campo de estudio es extensa. Por lo tanto, el propósito de esta revisión es ilustrar cómo ambos métodos plantean de forma distinta los problemas de investigación en torno a la anorexia, distinguiéndose las causas familiares y socioculturales, de los estudios culturales. Esta revisión posibilita la discusión de hallazgos para esbozar una forma diferente de abordar los problemas de salud. La investigación cuantitativa y cualitativa de la anorexia: ¿son diferentes o contrapuestas? �En medio de las diferencias se desarrolla el enfrentamiento entre lo cualitativo y cuantitativo en el campo de la investigación en salud (1,2). Para los fines de estas reflexiones, nos interesa retomar dicha oposición entre ambos métodos a diferentes niveles y sobre el estudio de la anorexia. Por un lado, la investigación cuantitativa aplica la encuesta precodificada de muestreo representativo estadístico para expresar numéricamente la frecuencia con que se presenta la anorexia. Por otro, la investigación cualitativa se fundamenta en paradigmas alternativos cuyas técnicas muestran la heterogeneidad (3) sobre los significados culturales y sociales que se atribuyen al cuerpo, a su vez expresadas en narraciones y observaciones. Durante siglos el debate entre estos dos métodos se ha planteado en términos de oposición que de complementación. Fue hasta el siglo XX cuando se perfila un campo de investigación cuantitativa y otro cualitativo, este último se diferencia y se opone al primero como una forma alternativa, subordinada o privilegiada de acceder al conocimiento de la realidad social. Sin embargo, la hegemonía de lo cuantitativo es el producto de un largo proceso que arranca desde la antigüedad clásica y que va consolidándose lentamente, hasta lograr que la perspectiva cualitativa sea considerada como subjetiva, carente de rigor y de cientificidad (4-7). A nivel de paradigma, la investigación cuantitativa tiene una visión de la realidad social aprehensible, compuesta por hechos entendidos de forma aislada o fragmentada, al margen de su carácter histórico y cultural, puesto que obedece a leyes inmutables (8). Aquí, los hechos sociales son traducidos a indicadores; los seres humanos son homogenizables, ya que interesa reducir lo complejo a factores manipulables, racionales y neutros (9-12), como la medición de la internalización de la imagen corporal delgada de medios de comunicación (13), la cual se obtiene bajo esquemas objetivos (cuestionarios) que se estandarizan en las poblaciones. La investigación cualitativa parte de paradigmas como marxismo, teoría crítica, fenomenología, constructivismo, teoría feminista, estructuralismo y postestructuralismo, teoría fundamentada y otros. A pesar de sus diferencias, sostienen la especificidad de un método científico para las ciencias sociales distinto de las naturales y, sus visiones de la realidad se dirigen hacia el relativismo. Para el marxismo, el estructuralismo, la teoría feminista y la teoría crítica, las estructuras materiales o mentales son reales, pero esto no es mediado cultural e históricamente. En cambio para la fenomenología, el interaccionismo simbólico, la etnografía, el constructivismo y la hermenéutica, las estructuras son entendidas como construcciones mentales e intangibles (14). En otro nivel, las estrategias metodológicas cualitativas han rescatado el impacto de los medios masivos de comunicación ante la imagen corporal delgada y cómo las adolescentes se apropian de ella (15); la relación entre la anorexia y feminidad mediante factores familiares (16); las construcciones históricas del trastorno (17); el significado de la anorexia en la cultura y sociedad (18-20), a través del análisis por construccionismo, teoría fundamentada, fenomenología y etnografía. A nivel epistemológico, la perspectiva cuantitativa ha perfeccionado la visión objetiva y dualista, donde el agente en forma de influencia sociocultural transmite el mensaje de que la delgadez corporal es sinónimo de belleza, control de sí mismo, libertad y éxito social (21-23). Y el investigador estudia este objeto sin influenciarlo o ser influenciado con la concepción de género dominante. En cambio, en la perspectiva cualitativa se reconoce la interdependencia entre observación y transformación. Tal es, el proceso de investigación de la feminidad y la anorexia construido a medida que la investigadora describía el contexto del culto a la delgadez entre mujeres mexicanas. A nivel de objetos o temas de estudio existen otras diferencias. A la investigación cuantitativa le interesa documentar los hechos tangibles y materiales, entonces su estudio es objetivo, mientras la cualitativa reconstruye los patrones simbólicos que se expresan de manera intersubjetiva. Esta diferenciación se encuentra en la aplicación de un cuestionario para medir la influencia de los agentes y situaciones que transmiten el modelo estético actual (24), éstas se centran en lo que estudiantes mexicanas piensan, dicen que han hecho o harán en forma hipotética. A diferencia del estudio sobre la construcción del trastorno alimentario a través de la historia, donde la forma del cuerpo es moldeada por determinadas apariencias físicas y vestimentas que la cultura dominante transmite a través de, modelos considerados bellos. Respecto al par etic/emic, que alude respectivamente a la visión desde fuera y desde dentro de un fenómeno social o de una cultura, en la investigación cuantitativa se estudia una realidad social de acuerdo a categorías construidas previamente por el investigador (25-28). En el caso de la cualitativa se otorga relevancia al rescate de la visión de los investigados. También existen tratamientos cuantitativos y estadísticos de enfoques emics como la construcción de un instrumento para identificar la presencia de actitudes alimentarias relacionadas con la distinción de ser mujer, a partir de los relatos de mexicanas que habían padecido trastornos alimentarios (29). �Esto desmitifica la exclusividad de la perspectiva cualitativa para acceder a realidades y categorías distintas de las ya conocidas. En cuanto a los objetivos de ambas perspectivas se afirman diferencias. El planteamiento de medir si, el nivel de exposición a los medios masivos de comunicación se relaciona con presentar insatisfacción física y anorexia en estudiantes universitarias, está más asociada a la investigación cuantitativa; en cambio, un tema de estudio cualitativo es ilustrar el impacto de la introducción de la televisión en los mecanismos que moldean la imagen corporal en adolescentes de una comunidad rural del oeste de Fiji, la cual enfrenta cambios sociales y económicos muy rápidos. Ambos objetos de estudio son iguales, pero su planteamiento y delimitación difieren. Donde las diferencias son más evidentes es cuando se afirma que el trastorno alimentario no ocurre uniformemente en todas las culturas y tiempos. Pero, se generaliza el hecho de que la obsesión por la esbeltez está concentrada en culturas donde hay abundante comida (30). Por el contrario, la investigación cualitativa particulariza el estudio de la comida, cuando se profundiza en las prácticas alimentarias en determinados espacios físicos y relaciones interpersonales. El consumo de nutrientes se distingue en quienes conviven en el hogar con familiares, de quienes viven solos y no consumen gran cantidad (31). La noción de causalidad en la visión cuantitativa asume con más frecuencia, un enfoque de causa-efecto en el diseño de variables independientes y dependientes. Un ejemplo, es el papel de la familia como posible factor decisivo en la génesis de la anorexia (32-40), sin embargo Toro (41) afirma que la desinformación científica ha generado que actualmente aún se defienda el papel causal prácticamente exclusivo de la familia. Algunos estudios permiten afirmar que no existe ningún tipo de estructura ni funcionamiento familiar, ni estilos educativos parentales considerados como factores de riesgo o causales específicos de la anorexia (42). La perspectiva cualitativa se niega a establecer la causa sobre el efecto y a buscar un “agente específico” para entender la anorexia, ya que la relación, interacción, retroalimentación y comunicación hacen que la interpretación de los fenómenos, no posibilite dicha distinción. También, el enfoque cualitativo descubre hipótesis en un proceso continuo (43) que inicia desde el planteamiento del problema, el cual no necesita ser definido perfectamente, pues de él no dependen los otros momentos de la investigación (44-46). A diferencia de la investigación cuantitativa sobre la influencia de medios masivos de comunicación en autoestima, imagen corporal y anorexia, donde con anterioridad determinaron al menos tres hipótesis por cada variable en estudio (47). En el ámbito metodológico, el principio de la flexibilidad en lo cualitativo es sobresaliente (48). Un estudio basado en teoría fundamentada permitió modificar la selección de participantes e instrumentos de recolección de información, a medida que se diferenciaba la influencia de la cultura y la familia en mujeres que padecían o no trastornos alimentarios. De manera que se entrevistaron 32 mujeres al inicio, posteriormente se dividieron en grupos y subgrupos de acuerdo a características particulares (49). Otro aspecto, es la preferencia por escenarios naturales y la aplicación de diferentes técnicas de recolección de datos. El investigador cualitativo aplicó técnicas etnográficas en forma de observación participante, grupos focales, entrevistas a profundidad. Lo cual le permitió convivir con adolescentes en sus escuelas y hogares, para comprender sus explicaciones en torno a la belleza y su imagen corporal, en medio de la exposición a medios de comunicación y cambios económicos por la globalización (50). Otra de las especificidades metodológicas del enfoque cualitativo es el muestreo. El tipo teórico seleccionó participantes de diferentes estratos socioeconómicos, sintomatología alimentaria y grupos de edad en la comprensión del rol cultural, familiar y economías globalizadas en la imagen del cuerpo. Debido a su carácter exploratorio, los proyectos cualitativos posibilitan el acceso y disponibilidad de los informantes, pero también con la búsqueda intencionada de casos negativos y la aplicación del principio de saturación teórica se modifican las hipótesis de trabajo (51). También, estos estudios plantearon un número muy limitado de casos, lo que diferencia su grado de generalización y profundidad. En cambio, el muestreo de los estudios cuantitativos en la determinación de factores culturales, familiares y sociales de la anorexia se planteó en términos distributivos, estadísticamente representativos, en donde todos los sujetos tuvieran las mismas posibilidades de ser elegidos (52); también fue estratificado mediante la clasificación de establecimientos y niveles de enseñanza media (53) o pareado por edad en el estudio de casos y controles (54). Vale señalar que todo proceso de análisis conlleva una selección y ciertos modos de ordenación que responden a un encuadre teórico e incluso ideológico. En este sentido, las diferencias entre ambos tipos de investigación se hacen más evidentes. El análisis en investigación cualitativa no culmina en un proceso de indagación, sino �en un ejercicio permanente que inicia con el diseño del proyecto y se transforma, a partir de la información recolectada. Karine Tinat (55) aplicó un enfoque antropológico para analizar la relación de la anorexia, a través de la feminidad e interesándose en lo individual o corporal, lo sociocultural y lo familiar. Aunque no es explícita su estrategia, ella retoma la teoría psicoanalítica, estructural familiar y el rol cultural del culto a la delgadez. A diferencia del análisis narrativo que permitió explorar la trayectoria de los padecimientos alimentarios y reconstruir la concepción social del cuerpo en adolescentes (56). Además de emplear la teoría fundamentada en el proceso metodológico, Susan Bordo (57) aplicó el análisis cualitativo comparativo, mediante la clasificación de características familiares y sus posibles combinaciones con síntomas de la anorexia, lo cual se construyó con matrices. Otra aplicación de esta estrategia se reflejó en la comprensión del modelo de comida sana. Donde el análisis encontró que el consumo de alimentos sanos difundido en revistas dirigidas al sexo femenino, era una práctica corporal impuesta entre las jóvenes. Sus narrativas destacaban el cuidado de su salud a través de esta práctica; situándolas en el conflicto de ser buenas madres, de buena moral y bellas (58). Por otra parte, Pérez, Vega y Romero (59) emplearon el análisis constructivista, el cual permitió comprender las prácticas alimentarias y la percepción que tenían sobre su cuerpo las mujeres de una zona rural mexicana. Mientras, Eileen aplicó diferentes técnicas cuantitativas y cualitativas cuyo análisis consistió en obtener medidas de tendencia central y comprensión de significados respectivamente. Rubin, Fitts y Becker (60) emplearon la teoría fundamentada para describir las experiencias sobre cómo lo familiar, lo étnico, cultural y social moldeaba su percepción de la forma del cuerpo. Estos últimos dos estudios configuran la dominación política e ideológica en torno al cuerpo, en el sentido de hacerlo más esbelto, para obtener aceptación. El análisis cuantitativo es una etapa previa a la redacción del informe. Sus tipos tienen diferentes mecanismos de aplicación, pero la mayoría está ligada con análisis estadísticos como los de correlación, análisis multivariado, regresión múltiple ó logística, cuya intención es cuantificar un valor que representa la evidencia, o del cual se infiere la existencia de un mecanismo causal para explicar cómo un concepto es el efecto o la consecuencia de otro. Tal es el caso de las explicaciones causales (61-63), las cuales retoman modelos multicausales de la enfermedad, así como psicosociales para determinar cómo los factores socioculturales y familiares provocan el efecto anoréxico. El análisis cuantitativo afirma la presencia de exigencias en relación a la apariencia física femenina, principalmente en adoptar el referente de belleza de cuerpo delgado (64). Lo cual confirma la hipótesis de asumir el modelo estético corporal sumamente delgado del mundo occidental (65). Las limitaciones metodológicas de los análisis cualitativos y cuantitativos se hacen presentes en estas descripciones. Por lo tanto, sólo puntualizamos algunas de ellas: lo cuantitativo manifiesta la debilidad de no diferenciar características de aculturación y normas culturales asociadas a las formas clínicas y subclínicas de trastornos alimentarios (66,67) y la restricción de la realidad social a lo que puede ser cuantificado, sacrificándose los significados por el rigor matemático (68) y excluyéndose la subjetividad de cada individuo (69). Y lo cualitativo, en la particularidad de sus interpretaciones (70). La validez en el análisis cuantitativo es establecida con criterios internos (coherencia con la realidad observable) y externos (generalización, veracidad y objetividad), también según los grados de predictibilidad y replicabilidad. La confiabilidad indica el grado de error estadístico atribuible a los resultados obtenidos; en cambio, la investigación cualitativa obtiene credibilidad mediante el compromiso prolongado, observación persistente, triangulación metodológica, interlocución con colegas, análisis de casos negativos, adecuación referencial y opinión de los estudiados; su transferabilidad se caracteriza por la descripción densa; su dependabilidad y confirmabilidad es obtenido por todos los anteriores y el registro del diario de campo (71-75). Conclusión La investigación cualitativa tradicionalmente ha enfatizado sus diferencias con la cuantitativa, tanto a nivel paradigmático, epistemológico y metodológico en relación a que se generan conocimientos complementarios u opuestos, sin embargo cuando se analiza lo que se produce en ambas aproximaciones, se habla más de diferencias. En el estudio de la anorexia ambos paradigmas han aportado visiones heterogéneas a través de métodos diferentes. Pero, la coincidencia es que en las mujeres y adolescentes aparece con mayor frecuencia el trastorno alimentario ó en quienes se ha descrito la experiencia de construir un cuerpo más esbelto. Por otra parte, ambos tipos de investigación nos ofrecen una mirada diferente sobre lo familiar y sociocultural en relación a la anorexia, pero son conocimientos válidos, para quienes nos afiliamos al estudio del trastorno alimentario. Más aún, es antagonismo entre estas metodologías es casi imposible al observar que lo cualitativo cruza con lo cuantitativo, cuando intercambiar la aplicación de sus técnicas. En esta revisión se distinguen los �planteamientos y abordajes en torno a las causas familiares y socioculturales, así como de los estudios culturales de la anorexia. Con esto no se pretende legitimar cuál es el método idóneo, sino que las diferencias de sus planteamientos, aplicación de técnicas y estrategias de análisis nos aportan diferentes perspectivas del estudio de la anorexia. Es posible, que una revisión a profundidad de los resultados obtenidos nos conduzca a discernir la aplicación de dichos hallazgos. Resumen La investigación en salud tiene como principales objetivos el análisis y solución de las enfermedades. Sus principales limitaciones son la desfavorable prevención de enfermedades y mejora de servicios de salud. Es posible que el tipo de abordaje metodológico explique esta situación ó más bien la forma en que se plantean y analizan los procesos salud-enfermedad. La investigación cuantitativa aplica la encuesta precodificada de muestreo representativo estadístico para expresar numéricamente la frecuencia con que se presenta la anorexia. Por otro, la investigación cualitativa se fundamenta en paradigmas alternativos cuyas técnicas muestran la heterogeneidad sobre los significados culturales y sociales que se atribuyen al cuerpo, a su vez expresadas en narraciones y observaciones. En esta revisión se distinguen los planteamientos y abordajes en torno a las causas familiares y socioculturales, así como de los estudios culturales de la anorexia. Con esto no se pretende legitimar cuál es el método idóneo, sino que las diferencias de sus planteamientos, aplicación de técnicas y estrategias de análisis nos aportan diferentes perspectivas del estudio de la anorexia. Es posible, que una revisión a profundidad de los resultados obtenidos nos conduzca a discernir la aplicación de dichos hallazgos. Palabras claves: anorexia, investigación cualitativa, investigación cuantitativa Abstract The investigation in health has as main objectives the analysis and solution of the illnesses. Their main limitations are the unfavorable prevention of illnesses and improvement of services of health. It is possible that the type of methodological boarding explains this situation or rather the form in that you/they think about and they analyze the processes health-illness. The quantitative investigation applies the survey with representative statistical sampling to express the frequency numerically with which it shows up the anorexy. For other, the qualitative investigation is based in alternative paradigms whose techniques show the heterogeneity in turn on the cultural and social meanings that are attributed to the body, expressed in narrations and observations. In this revision they are distinguished the positions and boardings around the family and sociocultural causes, as well as of the cultural studies of the anorexy. With this it is not sought to legitimate which the suitable method is, but rather the differences of its positions, application of technical and analysis strategies contribute us different perspectives of the study of the anorexy. It is possible that a revision to depth of the obtained results drives us to discern the application of this discoveries. Key words: anorexy, qualitative investigation, quantitative investigation Referencias 1. Pardo, G. y M. Cedeño 1997. Investigación en salud. Factores sociales. Editorial McGrawHill. 2. Pinheiro, F. L., L.Andrade, R. C. Muniz y Z. M. Araújo 2006. Uma reflexao sobre as abordagens em pesquisa com enfase na integraçao qualitativo-quantitativa. Revista Brasileira em Promoçao de Saúde Vol. 19: 53-58. 3. Denman, C. A. y J. A. Haro 2002. 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Sánchez, Op. cit. �MODULADORES HORMONALES AMBIENTALES Y SALUD HUMANA Margarita Herrero (1,2), Stefan M. Waliszewski (2), Pedro César Cantú Martínez (3) 1. Doctorado En Ciencias Biomédicas, Universidad Veracruzana, (Xalapa Ver. México); 2. Instituto de Medicina Forense de la Universidad Veracruzana, (Boca del Río, Veracruz, México); 3. Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: swal@uv.mx Introducción El hombre, independientemente de su edad, el lugar donde radica y la profesión que desempeña, esta expuesto a una magnitud de compuestos químicos. En el ambiente humano, la presencia de gran cantidad de sustancias químicas ajenas a las naturales, es la consecuencia del desarrollo industrial iniciado en el siglo XIX y la generación de desechos líquidos, sólidos, polvos y humos procedentes de los procesos industriales y de combustión, el uso masivo de plásticos, plaguicidas y fertilizantes. Entre los factores exógenos que pueden influir a la salud humana, se encuentran los aditivos alimenticios para preservar su carácter, los productos farmacéuticos, las radiaciones ionizantes, las ondas magnéticas y el ruido. También son de consideración las sustancias naturales presentes en los alimentos, así como las toxinas naturales de origen microbiano o vegetal como los alcaloides y los glucósidos (1). En los últimos años, llama especialmente la atención la contaminación del entorno humano por compuestos químicos persistentes. Este grupo de compuestos químicos posee las siguientes características especiales de: - producir los efectos tóxicos en los humanos - ser resistentes a los factores de su degradación ambiental - se bioacumulan en la cadena alimenticia - se trasladan a largas distancias en la atmósfera en fase gaseosa o son adheridas a las partículas - son capaces de originar efectos adversos en el ambiente e influir en la salud humana tanto en la cercanía de su emisión como a distancias lejanas. Considerando que la vida media de los compuestos químicos persistentes alcanza muchos años y que poseen la capacidad de dispersión ilimitada, llegan a todos los rincones de la tierra. El hombre por ser el último eslabón de la cadena alimenticia presenta mayor acumulación. Por ello, es necesario indicar, que la exposición permanece durante muchos años, formando varios retos para la investigación toxicológica. En este grupo de compuestos que cumplen los criterios de contaminantes ambientales persistentes, se encuentran los compuestos organoclorados. A ellos pertenecen los insecticidas organoclorados como el DDT y sus metabolitos, los isómeros de hexaclorociclohexano (HCH), los compuestos ciclodiénicos (aldrin, dieldrin, endrin), heptacloro, metoxicloro, endosulfano, clordano, toxafeno. También cumplen estos criterios los compuestos químicos utilizados en la industria o las impurezas de los procesos de la síntesis química como el hexaclorobenceno (HCB), bifenilos policlorados (PCB’s), naftalenos policlorados (PCN), policloradas dibenzop-dioxinas (PCDD), furanos policlorados (PCDF) o policlorados dibenzoéteres (PCDE). A este grupo también se agregan los derivados del bromuro utilizados como retardantes del fuego, como el hexabromobenceno (HBB), los bifenilos polibromados (PBB’s) o los polibromados dibenzoéteres (PBDE). La evaluación del impacto ambiental de la mayoría de los contaminantes en los organismos seleccionados, especies o ecosistemas enteros, es una tarea bastante compleja y difícil, causada por (2): �1. muy bajas concentraciones de los polutantes presentes en los elementos del ambiente 2. dificultades en la determinación de la dosis mínima necesaria para desarrollar un efecto adverso o falta de la misma, en el caso de actividad cancerígena o sustentada en la acción con los receptores y dificultades en la evaluación de la relación dosis – efecto 3. una complejidad de los mecanismos de acción de los contaminantes por separado 4. las reacciones abióticas y bióticas que conducen a nuevos compuestos, frecuentemente desconocidos, con características toxicodinámicas diferentes al compuesto original 5. interacciones de sinergismo entre diferentes tóxicos absorbidos por el organismo vivo 6. las dificultades en la selección, interpretación y extrapolación de los resultados obtenidos de los experimentos in vivo e in vitro a las condiciones reales del ambiente. Disfunción del sistema endocrino El sistema endocrino, es el segundo después del nervioso que regula y coordina las funciones de los órganos internos y mantiene la homeostasis del organismo (3). El sistema endocrino influye a los tejidos y órganos blancos a través de la información codificada en las hormonas excretadas por las glándulas endocrinas y las células presentes en diferentes órganos internos. Las hormonas que se producen, viajan por el torrente sanguíneo llevando mensajes por todo el cuerpo. En los adultos, estas hormonas mensajeras gobiernan el sexo y la reproducción, coordinan órganos y tejidos para mantener el cuerpo en estado apropiado. Antes del nacimiento, las señales hormonales juegan un papel vital coordinando eventos críticos en el desarrollo temprano, como la diferenciación sexual y la formación correcta del cerebro. Debido a la importancia de este sistema en el desarrollo temprano, las sustancias químicas exógenas que alteran estos mensajes representan un peligro especial para el feto (4). Es sabido, que muchos de los contaminantes ambientales pueden interferir en el balance hormonal, originando consecuencias negativas a la salud humana y animal. Estos compuestos químicos se denominan “disruptores hormonales” y se definen como sustancias exógenas, culpables por cambiar el estatus de la homeostasis hormonal, repercutir en la salud del individuo y provocar daños en las generaciones posteriores a través de interferencias en el sistema endocrino. Los compuestos químicos comprobados por su actividad hormonal solo in vitro, se tratan como compuestos potenciales por interferir en el sistema endocrino in vivo. Los niveles de exposición a contaminantes que aparentemente no ocasionan daños en los adultos, pueden tener efectos devastadores en los organismos expuestos en la etapa embrionaria. Se ha demostrado que un feto es 100 veces más sensible a un disruptor hormonal que un adulto. El desarrollo normal depende de la obtención de la cantidad correcta del mensajero. Si estos mensajes no llegan, o llegan en cantidad no programada, el desarrollo del producto se altera de manera irreversible, produciendo daños permanentes (5). Considerando la diversidad del sistema endocrino, los mecanismos de acción de los xenobióticos que dañan su función son muy complejos y poco conocidos. Sus efectos pueden ser peligrosos en la etapa de organogénesis durante la vida uterina y los primeros años de vida, debido a la falta de mecanismos y reacciones reversas de regulación, síntesis y excreción hormonal (6). Ésta acción puede conducir a cambios peligrosos e irreversibles que se muestran a veces en la pubertad sin indicar su origen (7). Los disruptores endocrinos pueden alterar la comunicación interna del cuerpo de diversas maneras. Muchos xenobióticos pueden mimetizar hormonas y enviar mensajes falsos. Otros bloquean los receptores hormonales que reciben los mensajes que viajan por el torrente sanguíneo y previenen, que los mensajes verdaderos lleguen a su destino. Algunos ocasionan disrupciones al inhibir la síntesis de las propias hormonas del cuerpo o aceleran su disociación y excreción. Existen diversas vías de propagación de los xenoestrógenos que alcanzan a los humanos y a los animales. Se consideran a los alimentos como principal fuente de esta contaminación (8). Las vías adicionales de entrada de los contaminantes al organismo, las representa el sistema respiratorio por inhalar sus vapores o ingreso de partículas (9,10). En menor grado la vía de ingreso es la piel. Los xenoestrógenos en el torrente circulatorio, se enlazan con las proteínas o circulan en forma libre (11). Durante su metabolismo, se degradan a metabolitos no �activos que se excretan por la orina o con las heces. Una parte alcanza los tejidos blancos donde desarrollan su efecto enlazándose con los receptores o actuando por otros mecanismos fisiológicos. Algunos de los xenobióticos tienen actividad hormonal en el organismo después de un paso de activación metabólica. Los compuestos que son persistentes, se acumulan en los tejidos u órganos (por ej. tejido adiposo), de donde se liberan lentamente al torrente sanguíneo (12) saturando el organismo con su presencia (13,14). Su permanencia en el organismo expuesto puede perdurar toda la vida. Los compuestos químicos que afectan al sistema hormonal pueden desarrollar su actividad del siguiente modo (15,16): - por actividad competitiva por enlace con los receptores (activación o inhibición) - inhibición de la síntesis de las hormonas endógenas - inhibición de enlace de las hormonas endógenas con las proteínas específicas que transportan las hormonas desde el lugar de su síntesis al blanco - por modificar el metabolismo de las hormonas endógenas - modificando la accesibilidad de los receptores celulares Las consecuencias en la salud humana que se relacionan con la actividad de los xenoestrógenos se pueden enlistar como: - incremento del número de neoplasias - de mama en mujeres - de testículos - de próstata - disminución del número y calidad de los espermatozoides - incremento de casos de irregularidades en el desarrollo del aparato reproductor masculino - criptorquidias - hipospadias - incremento de los casos de quistes de ovarios y endometriosis - acortamiento de la lactancia - aumento de nacimientos de bebés del sexo femenino - menarca temprana - disminución del desarrollo psicomotor de los niños. Las características enlistadas revelan, que la mayoría de las alteraciones, se relacionan con el sistema hormonal sexual. Todavía hacen falta estudios contundentes que comprueben las hipótesis sobre la relación directa de los xenobióticos ambientales y su efecto a la salud humana (17). Las consecuencias de la exposición de los animales a las sustancias que originan disfunción del sistema endocrino son más conocidas y se manifiestan en (18): �- disturbios reproductivos - disminución de anidamiento - demasculinización y feminización - disminución de la respuesta inmunológica - disfunción de la tiroides Xenoestrógenos y cáncer mamario En los últimos 20 años en la bibliografía científica, se encuentran trabajos dedicados a los compuestos químicos denominados xenoestrógenos con capacidad de desarrollar actividad biológica semejante a las hormonas femeninas de 17-b-estradiol. Su actividad se relaciona con una mayor prevalencia mundial del carcinoma mamario (19,20,21). En países desarrollados, el carcinoma de mama es el cáncer más frecuente en mujeres constituyendo alrededor del 20% de los carcinomas malignos. A pesar del gran desarrollo logrado en el diagnóstico y tratamiento del carcinoma mamario, no se han podido definir con precisión las causas que pueden originar este padecimiento, debido a una interacción entre los genes, hormonas, factores físicos y químicos ambientales (22). Alrededor del 20 a 25 % de los casos que se presentan en familiares relacionados, tienen origen genético. Se considera, que un 10% de casos corresponde a una predisposición hereditaria (mutaciones de genes supresores: BCRA1 localizados en el cromosoma 17q21, BCRA2 en el cromosoma 13q12-13 y p53 del cromosoma 17p13). Los últimos estudios sugieren un aumento de casos con responsabilidad genética, que pueden alcanzar hasta un 18%. En el mundo científico, existe un acuerdo, que la mayoría de los casos de cáncer de mama (por lo menos 2/3 partes), se desarrollan espontáneamente como consecuencia de la acción de los factores endógenos o ambientales sobre el sistema hormonal. Los resultados de estudios epidemiológicos indican, que uno de los factores de mayor importancia en la etiología del carcinoma mamario, es el tiempo de la exposición a los estrógenos y a la progesterona. El riesgo más frecuente en el desarrollo del carcinoma mamario, se presenta como consecuencia de la exposición masiva a los estrógenos (especialmente al estradiol libre no enlazado con albúminas séricas) y la progesterona. Éstos originan una acelerada proliferación celular (efecto mitógeno) aumentando de esta forma la probabilidad de que se presenten mutaciones como resultado de una replicación errónea del ADN (ácido desoxyribonucleico) durante la división celular, haciéndolos más vulnerables a la acción de los mutágenos (23,24). Mecanismos de acción xenoestrogénica de algunos compuestos organoclorados Existen dos teorías que explican la actividad estrogénica de algunos xenoestrógenos. Su acción se muestra en la inducción de proliferación celular acelerada, entre otros en la glándula mamaria que da como resultado un aumento de probabilidad del desarrollo de una neoplasia mamaria. La primera teoría considera la posibilidad de interacción de los xenoestrógenos con el receptor estrogénico (un mecanismo por receptores). La segunda indica que algunos compuestos organoclorados cambian el metabolismo del estradiol aumentando la producción de los metabolitos con mayor inclinación al receptor estrogénico. Esta acción conduce a una acelerada proliferación celular y mayor probabilidad de desarrollo de neoplasias (mecanismo metabólico) (25). Mecanismo de acción a través de los receptores Los estrógenos son hormonas esterídicas sintetizadas en los ovarios de las mujeres, estimulados por las señales enviadas del cerebro a través de las hormonas FSH- hormona folicular, LH- hormona luteinizante y LHRH- hormona liberadora de la hormona luteinizante (26). En el suero sanguíneo, se unen a las proteínas transportadoras específicas de hormonas (SHBG- globulina fijadora de hormonas sexuales), con las que se transportan a los órganos blancos, como la glándula mamaria y los órganos sexuales. Ahí, en forma de moléculas lipofílicas, se introducen a las células por medio de una difusión pasiva y se enlazan activando los receptores estrogénicos (ER) localizados principalmente en el núcleo. Posteriormente, los complejos activos hormona – receptor, se unen en forma de dimero, proceso que los estabiliza y fomenta su enlace con los elementos de la respuesta hormonal en la cromatina nuclear. Esta reacción se expresa en los genes �correspondientes en la síntesis de las proteínas específicas o en su regulación a través de la transcripción del mRNA. A ellas pertenecen algunos factores del crecimiento y sus receptores, así como a los receptores de la progestrona y de estrógenos. El resultado de esta reacción es la regulación del crecimiento y diferenciación celular. A pesar de las marcadas diferencias estructurales entre los xenoestrógenos y el estradiol, algunos compuestos organoclorados como el DDT y sus metabolitos (especialmente el op’DDT), el metoxyclor después de la demetilación metabólica, endosulfan y toxafen, presentan acción análoga a los estrógenos (27). La fuerza de la actividad hormonal de estos compuestos, determinada en los sistemas in vitro, alcanza apenas 1x10-3 a 1x106 de la actividad fisiológica del estradiol. Cabe mencionar, que la acción directa hormonomimética no es la única actividad. La actividad débil de los xenoestrógenos puede recompensarse por otros mecanismos de acción, como: - mayor facilidad del alcance al receptor - mayor afinidad al receptor estrogénico (ER) - enlace más fuerte con el receptor - enlace más débil con las proteínas transportadoras del suero que permite su fácil liberación y accesibilidad a los tejidos blancos - la dimerización más fácil al par receptor – ligante. Como resultado, la acción fisiológica de los xenoestrógenos puede ser varias veces superior a la esperada, de acuerdo a su concentración y a la fuerza de acción. El factor adicional que potencializa la actividad estrogénica puede ser el sinergismo existente entre varios compuestos químicos. Se mostró la existencia de un efecto combinado de acción débil entre varios estrógenos, como dieldrina, endosulfan, toxafen y clordano, que alcanza actividad desde 160 a 1600 veces superior que la suma del efecto esperado de los compuestos por separado. Es necesario subrayar, la gran propagación, persistencia y contaminación ambiental así como la disponibilidad del tejido adiposo a los compuestos organoclorados persistentes que facilita su actividad hormonal. Es sabido que algunos de ellos como el pp’DDE y el op’DDT pueden al mismo tiempo mostrar actividad antiandrogénica (28). Los xenobióticos del grupo organoclorados actúan también de forma inversa (antiestrogénica) bloqueando irreversiblemente al receptor estrogénico que imposibilita la expresión de genes para las hormonas endógenas. Mecanismo metabólico El metabolismo del 17-b-estradiol, es un proceso bastante complicado. Tiene lugar tanto en el hígado como en los tejidos blancos, donde se forman grandes cantidades de metabolitos con actividad hormonal diferente. Del organismo, los metabolitos se excretan como conjugados con los ácidos grasos, glucurónidos y sulfatos (29). La primera vía consiste en el enlace del grupo hidroxilo (OH) al carbono 2, reacción manejada por las hidroxilasas del citocromo P450 1A2 y 3A, que conduce a la formación del 2-hidroxiestron (2-OH1). La molécula 2-OH1 revela una actividad estrogénica débil y no presenta actividad genotóxica. Este metabolito, se excreta rápido con la orina enlazado con los sulfatos, como glucurónido o como derivado O-metílico. En la segunda, la molécula por la acción del citocromo P450 3A4, se hidroxila en la posición 16 proporcionando 16-a-hidroxiestron (16-OHE1). Este producto revela gran actividad hormonal y se puede enlazar fuertemente con el receptor estrogénico (RE) originando un efecto hormonal más poderoso que el 17-b-estradiol. Se caracteriza por un enlace débil a las proteínas transportadoras (SHBG). Los estudios in vitro de las células epiteliales humanas de la glándula mamaria mostraron, que éste metabolito puede actuar indirectamente como iniciador preneoplásico, interfiriendo en la síntesis espontanea del ADN y en la expresión de los oncógenos (30). En la tercera vía metabólica que es la principal, conduce a la formación del 4-hidroxiestron (4-OH1), con actividad analógica al 16-a-hidroxiestron. Esta reacción ocurre con la participación del citocromo P450 3A y 1B1. El metabolito presenta fuerte actividad cancerígena y se determinó como causa del cáncer renal en hámster. Dicha actividad se explica por el daño directo producido en el ADN como consecuencia de reacción con radicales libres. Se ha comprobado, que varios compuestos organoclorados pueden actuar con las enzimas del citocromo P450influenciando la ruta del metabolismo del estradiol. El desbalance del equilibrio en las rutas metabólicas de �esta hormona y la producción de mayor cantidad del metabolito 16-OH1, se consideran como factores mayores del riesgo en el cáncer mamario. Los experimentos realizados in vitro muestran, que esta actividad la presentan los isómeros y metabolitos del DDT, Kepona y g-HCH (Lindano) y algunos congéneres del PCB que poseen dos o más átomos de cloro en la posición orto (31). Como un indicador biológico del riesgo para desarrollar cáncer mamario, se considera una relación de concentraciones entre 16-OHE1 y 2-OHE1 y los compuestos que aumentan este indicador como cancerígenos potenciales. Dicha hipótesis encuentra también sus adversarios los que no encontraron diferencias significativas en las concentraciones de ambos metabolitos en la orina de mujeres en edad post menopáusica con cáncer mamario diagnosticado, en comparación con el grupo control (32). Es necesario mencionar, que algunos compuestos organoclorados con actividad antiestrogénica, como la 2,3,7,8-tetraclorodibenzodioxina (TCDD) y algunos congéneres de PCB con estructura esférica análoga al TCDD (que carecen de átomos de cloro en la posición orto, átomos de cloro enlazados a los carbonos 3, 4 y 5 de ambos anillos), revelan actividad reversa activando 2-hidroxilación del estrón. Esta acción se basa en la activación del receptor de arilohidrocarburos (33) y en la expresión más intensa de los genes CYP1A1 y CYP1A2, así como en la inhibición de genes, expresada como resultado del efecto del estradiol. Cabe mencionar que varios compuestos naturales denominados fitoestrógenos presentes en los alimentos, estimulan el metabolismo del 17-b-estradiol hacia 2-OHE1. A este grupo pertenecen los compuestos como indol3-carbinol y genisteína presentes en la soya y las legumbres (34). Estudios de material biológico Debido a una variedad de descubrimientos ocurridos en los últimos 20 años de la actividad estrogénica de los compuestos organoclorados, se iniciaron estudios para esclarecer la hipótesis sobre la relación entre su concentración en tejido adiposo de la glándula mamaria o suero y la prevalencia del cáncer mamario. Los estudios del suero, se basaron en las muestras tomadas de las mujeres con carcinoma mamario, comparadas con las del grupo control sin este padecimiento. En otro estudio el grupo básico fueron niveles de compuestos organoclorados determinados en el tejido adiposo obtenido de la mama durante cirugía de extirpación de tumores malignos y el grupo control lo constituyeron muestras obtenidas durante la extirpación de tumores benignos de mama. En algunos casos, las muestras del grupo control fueron obtenidas durante las cirugías diversas o procedente de las necropsias realizadas a mujeres fallecidas en accidentes de tránsito (35). Los datos recolectados con las muestras fueron: presencia de cáncer mamario en los familiares, menarca temprana, edad del primer parto, número y tiempo de alimentación con seno materno a los hijos, presencia o ausencia de receptores estrógenos en las células neoplásicas. A pesar de las variables adicionales tomadas en consideración, los resultados obtenidos varían entre los estudios. Dependiendo de la representatividad de la población de las pacientes y del grupo control, selección de los compuestos organoclorados y métodos estadísticos empleados para calcular las semejanzas entre ambos grupos, diversos autores indican correlación positiva o negativa entre las concentraciones de los compuestos evaluados y la frecuencia de carcinoma mamario maligno en mujeres. No existen resultados contundentes que puedan comprobar una de las hipótesis presentes e indicar una relación directa entre la prevalencia del carcinoma mamario en mujeres y las concentraciones de compuestos organoclorados depositados en tejidos corporales. Al mismo tiempo, no existen datos para negar esta relación. Los investigadores que obtuvieron una relación negativa, se basan en las muestras de suero sanguíneo, que son más fácil de obtener. Queda solo una duda, si las concentraciones determinadas en las muestras de suero sanguíneo corresponden a las presentes en la grasa de los tejidos y en consecuencia a la exposición durante la vida. Los trabajos publicados indican, que sólo el pp’DDE y el congéner 153 de PCB muestran una correlación positiva en su concentración entre el suero sanguíneo y el tejido adiposo. Basándose solo en el suero sanguíneo, la evaluación de la concentración de los compuestos organoclorados en éstas muestras puede conducir a conclusiones erróneas. Además, los modelos de muestreo no consideran como factores de exposición a los estrógenos exógenos en las etapas críticas de la vida y del desarrollo (etapa de organogénesis y la pubertad), cuyas consecuencias pueden presentarse muchos años después (36). Los estudios realizados permiten sólo evaluar la exposición existente y la concentración en los tejidos corporales. Debido a la persistencia de los compuestos �organoclorados en el cuerpo humano, las concentraciones determinadas indican una exposición previa. Por ello, se desarrollan estudios toxicocinéticos del comportamiento de los compuestos organoclorados persistentes depositados en la grasa corporal y una relación de prevalencia del carcinoma mamario, considerando el tipo de padecimiento y el grado de exposición ambiental procedente de las campañas sanitarias o del consumo de alimentos contaminados. Conclusiones Los seres humanos de muchas partes del mundo están expuestos a sustancias químicas que han alterado el desarrollo en animales salvajes y en animales de laboratorio y si estas sustancias químicas no se controlan, existe el peligro de una alteración generalizada del desarrollo embrionario humano y la posibilidad de daños para toda la vida. A este hecho se suma un dato de máximo interés, en algunos casos una dosis elevada puede causar paradójicamente, menos daño que una dosis baja. Los sistemas hormonales cuando interaccionan con los contaminantes sintéticos no se ajustan a los supuestos que inspiran la toxicología clásica, es decir, que una respuesta biológica aumenta siempre con la dosis. Las personas que intentan documentar si los aumentos que se perciben en problemas específicos, reflejan tendencias auténticas en la salud humana, se ven obstaculizadas por la ausencia de datos médicos fiables. Existen pocos registros de enfermedades distintas del cáncer. El signo más espectacular y preocupante de que los disruptores hormonales pueden haberse cobrado ya un precio, se encuentra en los informes que indican que la cantidad de espermatozoides de los varones ha disminuido (37). Estudios realizados en Bélgica, Francia y Escocia revelan una sorprendente correlación inversa entre el año del nacimiento y la salud. Cuanto más reciente es la fecha de nacimiento de un hombre, más bajas son las cifras medias de espermatozoides y mayor el número de anormalidades en los espermatozoides. En el último medio siglo, los casos de cáncer de testículo y otras anormalidades de la reproducción en los varones han aumentado bruscamente. Según los informes, el número de testículos no descendidos se duplicó. Los niveles elevados de estrógenos durante las primeras fases de crecimiento de un varón suprimen la secreción de la hormona de los folículos, que estimula la proliferación de células de Sertoli respaldando un número fijo de espermatozoides (38). La exposición prenatal a sustancias químicas imitadoras de hormonas, puede estar exacerbando también el problema de salud más común que afecta a los varones al envejecer: la hiperplasia prostática. Además en las dos últimas décadas se ha producido un espectacular aumento del cáncer de próstata, que es el cáncer más común en los hombres. Pero la tendencia más alarmante, respecto a las mujeres, es la creciente tasa de cáncer de mama y es el cáncer femenino más común. Como principio general, el riesgo de cáncer de mama está vinculado con la exposición total de la mujer durante toda su vida a los estrógenos. Sólo el 20 al 25% de los cánceres de mama son consecuencia de una propensión genética heredada. Desde 1940, en los albores de la era química, las muertes por cáncer de mama han aumentado constantemente en un 1% anual, en los países industrializados. Este tipo de cáncer es ya la principal causa de muerte de mujeres norteamericanas de entre 40 y 45 años de edad. Por el momento hay más preguntas que respuestas acerca del impacto de estas sustancias químicas llamadas disruptores hormonales en los seres vivos. Nunca será posible determinar una relación definitiva causa-efecto con los contaminantes en el entorno debido a un dilema habitual e ineludible, cuando se intenta evaluar los efectos retrasados de la contaminación ambiental. También existe el problema de no disponer de ningún grupo control auténtico de individuos no expuestos para efectuar estudios científicos comparativos. Resumen Los contaminantes ambientas presentes en el entorno humano debido a su resistencia a la degradación, bioacumulación y ubicuidad pueden producir efectos tóxicos inesperados afectando a la salud humana. A este grupo de compuestos, pertenecen los organoclorados que incluyen los insecticidas organoclorados. Ellos pueden interferir en el balance hormonal, actuando como disruptores o moduladores que cambian la homeostasis hormonal. Su actividad considera una posible interacción con el receptor estrogénico, acción antiandrogénica o el cambio en el metabolismo del estradiol que aumenta la producción de metabolitos con �mayor fuerza al receptor estrogénico. Esto produce una acelerada proliferación celular y la probabilidad de desarrollar neoplasias. Palabras clave: compuestos organoclorados, moduladores hormonales. Abstract The environmental pollutants presented in the human environment, due to the persistence, bioaccumulation and ubiquity can cause toxic effects affecting human health. To the group of compounds belong organochlorine that include the organochlorine pesticides. These compounds can interfere with hormone balance, acting as disrupter’s o modulators that changed hormonal homeostasis. Their activity considers the possible interaction with estrogen receptor, action as antiandrogenic or by change in estradiol metabolism that increase metabolite production with higher reactivity to estrogen receptor. The effect results in accelerated cell proliferation and probability to neoplasm development. Key words: organochlorine insecticide, hormone modulators Referencias 1. Duffy Ch., K. Perez and A. Partridge 2007. Implications of phytoestrogen intake for breast cancer. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 57: 260-277. 2. Waliszewski S.M., A.A .Aguirre Gutiérrez, R. Valencia Quintana, R.M.Infanzón Ruiz y R.Infanzón 1999. Factores que influyen en el metabolismo de los plaguicidas. La Ciencia y el Hombre 31: 23-39. 3. Rosselli M., K. Reinhart, B. Imthurn, P.J.Keller and R.K. Dubey 2000. Cellular and biochemical mechanisms by which environmental oestrogens influence reproductive function. Human Reproduction Update Vol 6 No. 4: 332-350. 4. James W.H. 2006. Offspring sex ratios at birth as markers of paternal endocrine disruption. Environmental Research 100: 77-85. 5. Aitken R.J., N.E. Skakkebaek and S.D. Roman 2006. Male reproductive health and the environment. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2009 Volumen Volumen de la revista 10 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2009, Vol 10, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2009-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021048 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Alimentos Anorexia Canasta Básica Orgánicos Sulfhidrilos https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21452/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2009_Vol_10_No_1_Enero-Marzo.pdf 37c33cb3ec4a5402c1aaad6b0fbfb396 PDF Text Text �CARACTERIZACIÓN DEL ACEITE ESENCIAL DE ORÉGANO LISO (Poliomintha longiflora Gray) DE LA LOCALIDAD INFIERNILLO EN EL MUNICIPIO DE HIGUERAS, N.L., MEXICO 1 1 Juana Aranda Ruiz ; Ramón Silva Vázquez 2; Diana I. Franco Hernández. 1 Fac. de Agronomía, Universidad Autónoma de Nuevo León (Escobedo, N.L., México) 2 Centro de Investigación para los Recursos Naturales, (Salaices, López, Chihuahua, México). E-mail: juany62@hotmail.com Introducción El orégano es un recurso forestal no maderable que se desarrolla en las zonas áridas y semiáridas de México. Estas zonas representan aproximadamente el 40 % de la superficie en nuestro país (1). Los principales tipos de orégano de importancia económica en el mundo son: el orégano turco (Origanum onites L.); griego (Origanum vulgare ssp.); español (Coridohymus capitatusL.) y el orégano mexicano (Lippia berlandieri Shauer). Uno de los usos más comunes para el orégano es como condimento de platillos típicos de cada país, sin embargo, en los últimos años se han dado nuevas aplicaciones en diferentes ámbitos, como antimicrobiano y antioxidante en los alimentos (2). Esto se debe a que de sus hojas se extrae aceite esencial, cuyos componentes químicos principales son carvacrol y timol, que confieren al orégano sus características antisépticas, tónicas, diuréticas, entre otras (3). En la actualidad, el aceite esencial de orégano se ha convertido en un producto eminentemente de exportación, ya que más del 90 % de la producción nacional se destina a ello (4). En el estado de Nuevo León se reporta la presencia de orégano liso en diferentes localidades de los municipios de: Allende, Linares, Monterrey y en particular en el municipio de Higueras, donde Castillo (5) reporta la presencia de orégano del género Poliomintha longiflora Gray. Mientras campesinos señalan la presencia de orégano en los siguientes puntos de la Sierra de Picachos en el Estado de Nuevo León (México): Las Rucias, Los Pinos, El Camaján, La Caja Pinta, Infiernillo, Cerritos y Los Picos. Estudios recientes han demostrado avances en la domesticación de este cultivo; sin embargo, existe el interés de darle valor agregado mediante la producción de aceites esenciales, ya que estos se cotizan en altos precios en el mercado internacional. Los habitantes del municipio de Higueras han utilizado el orégano como un recurso económico comercializándolo en el mercado local. La colecta la realizan durante 4 a 7 meses del año, iniciando el mes de Mayo o Junio; la cosecha promedio por persona es de 5 Kg. por día (6) Más sin embargo, no están reportados datos recientes de la producción por hectárea, cobertura y densidad de biomasa del orégano para demostrar la sustentabilidad de este recurso, ni mucho menos la capacidad productora de aceites esenciales, lo que le daría un potencial valor agregado. Por tal motivo, se planteó el presente trabajo con el objetivo de caracterizar el aceite esencial del orégano liso de la localidad Infiernillo de la Sierra Picachos en el municipio de Higueras N. L., México. Materiales y Métodos El presente trabajo se realizó en los laboratorios de la Facultad de Agronomía de la UANL y en el laboratorio del Centro de Investigación para los Recursos Naturales (CIReNa), en Salaices, Chihuahua (México). Se seleccionaron aleatoriamente cinco sitios de muestreo de la localidad Infiernillo, delimitándose un área de 10 m X 3 m (30 m2) en cada uno de ellos. Se recolectó el orégano (Poliomintha longiflora Gray) de las áreas. Se tomaron la altitud y coordenadas, utilizando un geoposicionador (GPS). Los cinco sitios quedaron ubicados entre las altitudes 1,189 y 1,207 msnm, y entre los 26º01’15.7” y 26º01’22.8” de latitud N y los 99º55’17.6” y 99º55’18” de longitud W. Las condiciones climatológicas para el mes de muestreo se muestran en la Tabla 1. �Tabla 1.- Reporte climatológico correspondiente al mes de septiembre del 2005 del Departamento de Meteorología y Climatología Estación Marín. Temperatura máxima promedio 35.9°C Temperatura mínima promedio 21.9°C Temperatura promedio mensual 29.8°C Temperatura máxima 38°C Temperatura mínima 18°C Oscilación Media 13.9°C Total lluvia del Mes 32 mm Precipitación media anual 572 mm La biomasa fue estimada para cada una de las 5 áreas determinadas de acuerdo a como lo señala Arias y Hernández (7), a todas las plantas encontradas en los 30 m2 se les midió la altura y cobertura foliar; las plantas fueron cortadas simulando la cosecha que realizan los campesinos. En laboratorio se determinó el peso verde, y posteriormente las plantas fueron colocadas en una cámara de secado por 72 horas a 65°C. Se separaron las hojas de los tallos. A partir de los pesos obtenidos, se realizaron los cálculos para estimar la producción por hectárea de la biomasa verde y seca. Una muestra representativa de 15 gramos de hojas se molió en un molino Willey a un tamaño de partícula de 2 mm, para realizar los análisis bromatológicos, los cuales incluyeron: materia seca, cenizas, proteína cruda, fibra cruda, extracto etéreo y extracto libre de Nitrógeno (8). En el laboratorio de el CIReNa se realizó la extracción del aceite, siguiendo la metodología establecida por Silva (9), mediante el método de arrastre con vapor de agua; con un prototipo de equipo diseñado para este propósito. Se determinó el rendimiento del aceite por kg de materia seca de material foliar. La preparación de la muestra para la caracterización y la cuantificación, se realizó pesando en una balanza analítica 20 mg del aceite esencial que se depositó en un vial, y posteriormente se adicionó 1 ml de etanolcloroformo 1:1, y se homogenizó en un vórtex. Un microlitro de la muestra fue inyectada a un cromatógrafo de gases (CLARUS 500, marca Perkin Elmer), utilizando helio, hidrógeno y aire como gases acarreadores. Se utilizó un detector FID con una columna capilar PE-1 de 30 m × 0.25 mm, con un film de espesor de 0.25 mm (DI). Las condiciones de inyección se realizaron a 265°C, con una línea de transferencia de 225°C, en un tiempo total de 30 minutos (10). Los compuestos Carvacrol y Timol fueron identificados mediante el uso de estándares externos, y los resultados se reportaron en porciento. Las variables evaluadas fueron: producción en verde, producción en seco, producción de hoja seca, análisis bromatológico del orégano, producción de aceite y caracterización del aceite. Resultados y Discusión Con respecto a la producción de biomasa (Tabla 2), se obtuvo un producción media para la localidad Infiernillos de 66.44 kg/Ha, lo cual se redujo a una producción en base seca de 25.60 kg/Ha. Sin embargo lo que se comercializa es sólo la hoja, la cual representó 13.60 kg/Ha, correspondiendo al 20.46% de la producción en verde. Resultados reportados por Castillo (11), señalan que la cantidad de orégano cosechada por campesino en un día es de 5 Kg en esta misma localidad. La precipitación pluvial es un factor importante para el crecimiento de la planta de orégano, tal como lo señala Lamas (12), quien reporta una producción de más de 2.2 Ton/Ha, para la especie Lippia berlandieri como respuesta al riego en condiciones de cultivo. En el presente estudio, la producción es mucho más baja debido �a las condiciones naturales, donde el orégano comparte el espacio con muchas otras especies, además de una baja precipitación manifestada en el mes de muestreo (ver Tabla 1). La Tabla 2, nos muestra gran variación entre sitios, encontrando la mayor producción en verde de 144.39 kg/Ha en el sitio 1, y la producción más baja de 25.68 kg/Ha en el sitio 5. Es probable que esa variación sea normal ya que se trata de plantas silvestres, que se han diseminado con gran esfuerzo como una respuesta de sobrevivencia. Esto nos indica que se requiere de un manejo racional del aprovechamiento natural de esta especie. Finalmente lo que se comercializa son las hojas secas, cuya producción media para esta localidad fue de 13.60 kg/Ha. Estas producciones de hoja seca coinciden por las reportadas por Alarcón (13) para Lippia berlandieri Schauer en condición silvestre, reportando producciones de 15 kg/Ha y hasta de 130 kg/Ha dependiendo de la localidad. Tabla 2.- Producción por hectárea de biomasa verde y seca. Sitio Número de plantas Producción verde (kg/Ha) Producción seca (kg/Ha) Producción hoja seca (kg/Ha) 1 7 144.39 57.28 31.55 2 15 66.57 30.99 12.08 3 16 52.81 17.27 11.28 4 13 42.76 14.44 8.24 5 8 25.68 7.94 4.74 Media (DS) 11.8 (4.08) 66.44 (46.05) 25.60 (19.61) 13.60 (10.45) DS: desviación estándar En la Tabla 3 se presentan los resultados del análisis químico del orégano Poliomintha longiflora, donde se resalta el alto contenido de carbohidratos, 63.74%, resultado mayor al reportado por Silva (14) en Lippia berlandieri (53.9%). Sin embargo, él obtiene un contenido de grasa de 6.4% mientras que en este estudio se obtuvo 3.35% para Poliomintha longiflora. Tabla 3.- Resultados de los análisis bromatológicos de hojas secas de Poliomintha longiflora y Lippia berlandieri. Análisis Orégano base seca (Poliomintha longiflora) (%) Orégano base seca (Lippia berlandieri) (%) (Silva, 2005) Materia seca 88.39 ----- Humedad 11.60 ----- Proteína cruda 12.07 11.7 Nitrógeno 1.93 ----- �Cenizas 10.17 9 Extracto etéreo 3.35 6.4 Fibra cruda 10.37 11 Extracto libre de nitrógeno (carbohidratos) 63.74 53.9 Con respecto a la proteína se obtuvo 12.07%, mientras que otros estudios señalan 11.7% en Lippia berlandieri (15). Es importante resaltar el valor nutritivo de esta especie, ya que es uno de los condimentos más utilizado en la dieta alimenticia de los mexicanos. En el proceso de extracción del aceite se obtuvo un rendimiento de 0.7% con respecto al material vegetativo en seco, sometido a hidrodestilación. En la caracterización total del aceite de Poliomintha longiflora, se detectaron los siguientes compuestos:1-RAlpha-pinene TR 6.109, 1-octen, 3-ol TR 6.155, Beta-myrcene TR 6.736, Benzene,1-methyl-4-(1-methylethyl) TR 7.308, (+)-4 Carene TR 7.51, Borneol TR 9.393, Benzene, 1-Methoxy-4 Methyl-2(1-Methylethyl) TR 10.316, Thymol TR 10.962, Phenol, 2_Methyl-5(1-methylethyl) TR 11.165, phenol, 2-Methyl-5-(1-methylethyl) Acetate TR 12.037, Caryophillene TR 13.065 (Fig. 3). Figura 3. Cromatograma del análisis cualitativo del aceite esencial de orégano Poliomintha longiflora de la localidad de Infiernillo, N.L. Conclusiones La producción promedio de orégano en la localidad estudiada, obtenida en el mes de Septiembre, fue de 25.60 kg/Ha de materia seca. Asi mismo el análisis bromatológico señala que Poliomintha longiflora Gray tiene un porcentaje de proteína de 12.07% y un 63.7% de carbohidratos, mientras que la cantidad de lípidos es 3.35%. El rendimiento de aceite esencial fue de 0.7%. Por otra parte, en el aceite esencial de Poliomintha longiflora Gray se encontraron 11 componentes diferentes: 1-R-Alpha-pinene TR 6.109, 1-octen, 3-ol TR 6.155, Betamyrcene TR 6.736, Benzene,1-methyl-4-(1-methylethyl) TR 7.308, (+)-4 Carene TR 7.51, Borneol TR 9.393, Benzene, 1-Methoxy-4 Methyl-2(1-Methylethyl) TR 10.316, Thymol TR 10.962, Phenol, 2_Methyl-5(1methylethyl) TR 11.165, phenol, 2-Methyl-5-(1-methylethyl) Acetate TR 12.037, Caryophillene TR 13.065. Resumen EL presente trabajo se realizó en la Facultad de Agronomía de la Universidad Autónoma de Nuevo León y en el Centro de Investigación para los Recursos Naturales (CIReNa) en Salaices López Chihuahua. Se caracterizó el aceite esencial de orégano liso (Poliomintha longiflora Gray) cosechado en el municipio de Higueras, Nuevo León, específicamente en la localidad de Infiernillo en La Sierra de Picachos. Se seleccionaron aleatoriamente cinco sitios de muestreo, delimitándose un área de 10 m X 3 m (30 m2), en cada uno de ellos. Se tomaron datos de la ubicación geográfica, la altura de planta, y la cobertura foliar. Posteriormente el material vegetativo fue colocado en una cámara de secado por 72 horas a una temperatura de 65°C. Se separaron las hojas de los �tallos. Se evaluó la producción por hectárea de la biomasa verde y seca. Para los análisis bromatológicos se molió una muestra representativa de 15 gramos de hojas secas, y se determinó: materia seca, cenizas, proteína cruda, fibra cruda, extracto etéreo y extracto libre de Nitrógeno (1). En el laboratorio del CIReNa se realizó la extracción del aceite esencial, utilizando el método de arrastre con vapor de agua, y con el aceite recolectado se preparó la muestra para caracterizarlo en el Cromatógrafo de Gases Masas. Así mismo, se evaluó el rendimiento del aceite. La caracterización total de los compuestos presentes en el aceite de orégano fueron determinados en la Universidad Autónoma de Chihuahua. Los resultados mostraron un avance en el estudio de la especie conocida como orégano liso (Poliomintha longiflora), ya que hasta la fecha no existían reportes sobre la composición de los aceites esenciales. Palabras clave: orégano, aceite esencial, análisis quimico Abstract The present work was made at the laboratories of the Agronomy School at Nuevo León University and in the Research Center for the Natural Resources (CIReNa) laboratory. Essential oil of oregano from Higueras town, specifically at Infiernillo locality in Picachos Mountain was characterized. Five sampling sites were randomly selected, delimiting an area of 10 m X 3 m (30 m2) each. The following parameters were taken: location, plant height, leaf cover. The collected oregano was placed in a drying camera at 65°C by 72 hours. The leaves were separated from the stems. The hectare production of the green and dry biomass was evaluated. Around 15 grams of leaves were ground to make the chemical analyses that included dry matter, ashes, raw protein, raw fiber, etereo extract and free nitrogen extract. At CIReNa´s laboratory the essential oil extraction was made using the drag-by-water-steam method and with the collected oil the sample was prepared to characterize it in the gas chromatograph. The total characterization of present compounds in the oregano oil was determined in Chihuahua University. The results showed an advance in the study of the oregano, since at the moment data on the chemical composition for essential oils of this species had not been reported. Key words: oregano, essential oil, chemical analyses Referencias 1. Carriles, O R. 1994. Propagación In Vitro de Orégano (Poliomintha longiflora Gray). Tesis. Facultad de Agronomía, U.A.N.L. 50p. 2. Zheng, W. and Shiow, Y. W. 2001. Antioxidant Activity and Penolic Compounds in Selected Herbs. J. Agric. Food Chem. 49, 5165-5170. 3. Alvarez, C. A. 1999. Determinación y cuantificación de la capacidad antimicrobiana y antioxidante de las fracciones polares del orégano (Origanum vulgare L.). Tesis de Maestría. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Autónoma de Chihuahua. 4. USDA 1989a. U.S. essential oil trade. USDA Foreign Agr. Serv. FTEA 2-89. 5. Castillo, E. S. 1986. Aspectos entobotánicos y autoecológicos de Poliomintha Longiflora Gray en la ranchería Los Picos, municipio de Higueras, Nuevo León. Tesis. Facultad de Ciencias Biológicas U.A.N.L. 50 p. 6. Idem. 7. Arias y Hernández 1991 Caracterización de los sitios de población de orégano (Lippia graveolens) en el altiplano potosino 1991. Estado Actual del Conocimiento Sobre Orégano en México. P74 UACH, INIFAP, SARH. 8. Association of Oficial Análisis Chemists. 1990. Official Methods of Analysis edited by Kenet Herich. Fifteenth Edition. Published by The AOAC, Arlington, Virginia 22201, USA. 9. Silva, V. R. 2005. El Orégano (Lippia berlandieri Shawer), una alternativa agroindustrial para las zonas áridas y semiáridas de México. Segunda Reunión Nacional sobre Orégano. 25 y 26 febrero. 2005. CIReNa. Salaices, Chihuahua. pp 8-14. �10. Silva, V. R. 1998. Efecto de la fertilización nitrogenada y fosforada sobre la cobertura foliar, altura de planta, y la composición del aceite esencial del orégano (Lippia berlandier Schauer) en el sur del Estado de Chihuahua. Tesis de maestría en ciencias en la Facultad de Ciencias Agrotecnológicas de la Universidad Autónoma de Chihuahua. 82 p. 11. Castillo, E. S., Op. cit. 12. Lamas G. R., M. Berzosa y R. Silva. 2005. Adaptación y producción de orégano Lippia graveolens H.B.K. bajo riego por goteo y gravedad. Segunda Reunión Nacional sobre Orégano. 25 y 26 febrero. 2005. CIReNa. Salaices, Chihuahua. pp 74-81. 13. Alarcón, B. M. 1991. El orégano, una tabla de producción para el sureste del estado de Chihuahua. INIFAPCIFAP-Madera, Chihuahua, Chihuahua. 14. Silva, R. V. 2005. El orégano (Lippia berlandieri Schauer) una alternativa agroindustrial para las zonas áridas y semiáridas de México. En: Orégano aprovechamiento, cultivo e industrialización en México. Universidad Autónoma Chapingo. Estado de México. 15. Silva, R. V., Op. cit. �EFECTO ANTAGÓNICO DE Lactobacillus plantarum AISLADO DE PASTIZAL DE FINCA LECHERA Carmen Cecilia Alvarado- Rivas y Cándida Gloria Díaz- Rivero Laboratorio de Microbiología de Alimentos/ Departamento de Microbiología y Parasitología/ Facultad de Farmacia y Bioanálisis/Universidad de Los Andes/ Mérida–Venezuela E-mails: carmenu@ula.ve, candidad@ula.ve Introducción La capacidad que tienen muchos miembros del generoLactobacillus para inhibir bacterias indeseables tiene importantes aplicaciones en la industria alimentaria y en la selección de cultivos con fines probióticos. La utilidad de especies de Lactobacillus en la industria alimentaria es invaluable porque aparte de conferir características organolépticas deseables a los productos fermentados, aseguran la estabilidad y seguridad de estos alimentos debido a la producción de metabolitos como ácidos orgánicos, peróxido de hidrógeno, acetaldehído y bacteriocinas que ejercen efecto antagónico contra bacterias indeseables (1, 2). Este efecto antagónico es también una característica deseable en bacterias de uso probiòtico porque uno de los principales beneficios terapéuticos aportados por estos microorganismos al huésped es el equilibrio de la microbiota intestinal y el control de infecciones gastrointestinales (3,4). Lactobacillus plantarum es utilizado en la fermentación de vegetales, derivados cárnicos, ensilaje (5, 6, 7) y también se comercializa como cultivo probiòtico en jugo de frutas (8). Esta especie ha sido objeto de interés durante las últimas décadas por producir una amplia gama de compuestos activos contra bacterias patógenas y hongos que pueden ser utilizados como bioconservantes muy efectivos en la industria alimentaria (9, 10, 11) y adicionalmente estas cepas pudieran ejercer antibiosis contra bacterias indeaseables en el tracto intestinal del consumidor de estos alimentos. En esta investigación se realizó un estudio de la actividad antagónica de 6 cepas de Lactobacillus plantarumaisladas de pastizal de finca lechera. Materiales y Métodos Cepas bacterianas: Se estudiaron seis cepas de Lactobacillus plantarum aisladas de pastizal de un a finca lechera:Lactobacillus plantarum 1, L. plantarum 4, L. plantarum 20, L. plantarum 37, L. plantarum 50 y L. plantarum 58. Como bacterias indicadoras se utilizaron dos cepas de Salmonella enteritidis, la cepa 446 perteneciente al Centro Venezolano de de Colecciones de Microorganismos (CVCM) y una cepa que ocasionó un brote epidémico alimentario en Mérida en abril de 2005; una cepa de Salmonella typhi aislada de leche cruda proveniente de una finca del estado Mérida/ Venezuela y Listeria monocytogenes CVCM 497. Preparación del inóculo de las bacterias indicadoras: Se utilizó un inóculo de aproximadamente 108 UFC de cada patógeno; para ello se inocularon las salmonelas en Caldo BHI (Himedia), se incubaron en baño de agua a 37 ºC hasta obtener 0,038 de absorbancia a una longitud de onda de 600nm (Espectrofotómetro digital Genesys 20); Listeria monocytogenes se cultivó en Caldo Tripticasa de Soya (Himedia) a 37ºC hasta obtener 0,050 de densidad óptica a 600nm. Obtención del sobrenadante de los lactobacilos: Cada lactobacilo ensayado, se inoculó en tubos de Caldo MRS (Himedia), con 1% de un cultivo de toda la noche y se incubaron por 24 horas a 30 ºC. Cada cultivo se centrifugó a 4000 r.p.m. por 15 minutos (Centrífuga marca Digisystem Laboratory Instruments, Inc); el sobrenadante obtenido fue pasado a través de un filtro de membrana de 0,45 micras, dispensado en alícuotas de 1ml y almacenado en refrigeración (8 º C) para su uso posterior. �Ensayo de actividad antagónica: Se utilizó la Técnica de Difusión en pocillos (12) con algunas modificaciones. Sobre una capa base de 10 ml de Agar Müeller Hinton (Himedia) se colocó un cilindro de acero inoxidable de 8 mm de diámetro; se vertió 7 ml de Agar BHI (Himedia) blando (0,85% de agar) inoculado con 1 ml del inóculo de cada patógeno a ensayar; para L. monocytogenes, se utilizó Agar Tripticasa de Soya (Himedia) blando. Una vez solidificada la sobrecapa se retiraron los cilindros y en los pocillos formados se depositó 80 µl de sobrenadante de la cepa antagonista, las placas fueron incubadas a 37 ºC por 12-16 horas. El efecto antagónico se determinó midiendo los diámetros de los halos de inhibición alrededor del pocillo, expresados en mm. Indicios de la naturaleza química del (los) compuesto (s) antagónico (s): Los sobrenadantes que exhibieron actividad antagónica con alguno de los patógenos ensayados fueron seleccionados para realizarles una investigación preliminar de la naturaleza química de los compuestos que produjeron esa inhibición. Estos ensayos fueron realizados por duplicado, con la técnica de los pocillos explicada y comprendió: Inhibición por ácidos orgánicos, inhibición por peróxido de hidrógeno e inhibición por compuestos de naturaleza protéica. a) Inhibición por ácidos orgánicos: Una alícuota de cada sobrenadante antagonista fue neutralizada a pH 6,57,0 utilizando NaOH 1 N (13) y se ensayó la actividad antagónica residual. b) Inhibición por peróxido de hidrógeno: A los sobrenadantes que mostraron actividad antagónica luego de ser neutralizados se les ajustó el pH a 6,5 y luego fueron tratados con 32 μg/ml de Peroxidasa (Sigma), se incubaron por 2 horas a 37 ºC, posteriormente se sometieron a 65 ºC por 30 minutos para eliminar la actividad de la enzima (14); finalmente se detectó la actividad antagónica residual del sobrenadante. c) Inhibición por compuesto de naturaleza proteica: Se tomaron dos alícuotas de los sobrenadantes que mostraron actividad antagónica luego de ser neutralizados; a una alícuota, se le ajustó el pH a 7,5 y se trató con 2 mg/ml de Tripsina (Merck) (disuelta en Buffer fosfato de sodio 0,01 M a pH 7,2), se incubó por 2 horas a 37 º C (15) y se llevó a 65 ºC por 30 minutos. La otra alícuota de sobrenadante, fue sometida a 120 ºC por 20 minutos (16). Resultados El efecto antagónico de los lactobacilos estudiados contra los patógenos ensayados, se puso de manifiesto paraSalmonella typhi y Listeria monocytogenes, sin inhibir ninguna de las cepas de Salmonella enteritidis (ver Tabla 1). La inhibición se relaciona principalmente con la presencia de ácidos orgánicos, pues la mayoría de los sobrenadantes neutralizados perdieron la actividad antagónica, excepto los correspondientes a las cepas de lactobacilos 37 y 58, contra Salmonella typhi y Listeria monocytogenes respectivamente, que tuvieron un comportamiento diferente con los tratamientos físicos y químicos realizados; destaca, el antagonismo de L. plantarum 58 sobre Listeria monocytogenes, con halos de inhibición de 18 mm que desaparecieron con el tratamiento con tripsina y se mantuvieron con el calor ( ver Tabla 2 y Figura 1) Tabla 1. Efecto antagónico de sobrenadante de Lactobacillus plantarum sobre bacterias patógenas Cepas antagónicas Salmonella enterirtidis 1a Salmonella enteritidis 2b Salmonella typhi Listeria monocytogenes Diámetro de halo de inhibición (mm) L. plantarum 1 0 0 9 10 L. plantarum 4 0 0 0 10 L. plantarum 20 0 0 9 10 L. plantarum 37 0 0 17 10 L. plantarum 50 0 0 0 0 L. plantarum 58 0 0 0 17 �a: Salmonella enteritidis CVM 446; b: Salmonella enteritidis de brote epidémico alimentario Figura 1. Inhibición de L. monocytogenes producida por sobrenadante de L. plantarum 58 Las dos cepas de Salmonella enteritidis estudiadas, no fueron afectadas por ninguno de lactobacilos (Tabla 1); sin embargo, al ser expuestas al sobrenadante de Lactobacillus plantarum 37, desarrollaron halos de inhibición de 12 mm con colonias “intrahalo” (Figura 2) razón por la cual se consideró como antagonismo negativo. Figura 2. Detalle de halo de inhibición atípico desarrollado por Salmonella enteritidis con sobrenadante de la cepa L. plantarum 37. La flecha indica colonias “intrahalo” Tabla 2. Efecto antagónico de sobrenadantes de Lactobacillus plantarum con diferentes tratamientos contraSalmonella typhi y Listeria monocytogenes Cepas antagónicas Salmonella typhi Listeria monocytogenes �Diámetro de de inhibición halo (mm) SST SN SP ST L. plantarum 1 9 0 - - - L. plantarum 4 0 - - - L. plantarum 20 9 0 - L. plantarum 37 17 17 L. plantarum 50 0 L. plantarum 58 0 Diámetro de de inhibición halo (mm) SC SST SN SP ST SC 10 0 - - - - 10 0 - - - - - 10 0 - - - 17 14 13 11 0 - - - - 0 - - - - - - - - 18 18 19 0 18 SST:Sobrenadante sin tratamiento; SN: Sobrenadante neutralizado; SP: Sobrenadante tratado con 32 μg/ml Peroxidasa; ST: Sobrenadante tratado con 2 mg/ml de Tripsina; SC: sobrenadante tratado con calor; -: ensayo no realizado considerando los resultados previos. Aparentemente, la presencia de peróxidos en los sobrenadantes quedó descartada por los resultados obtenidos (ver Tabla 2). La cepa indicadora más sensible fue L. monocytogenes al ser inhibida por cinco de los lactobacilos ensayados. Discusión De las seis cepas de L. plantarum estudiadas, solo una (la 50) no ejerció ningún efecto antagónico contra los patógenos ensayados, expresando el resto, alguna manifestación de inhibición; las cepas 1,20 y 37 inhibieron tanto a Salmonella typhi como a Listeria monocytogenes, mientras que la 4 y 58, lo hicieron exclusivamente conListeria (ver Tabla 1). Diversas especies del genero Lactobacillus y otros géneros bacterianos pertenecientes a las bacterias ácido lácticas (bal) tienen la capacidad de producir metabolitos antimicrobianos tales como ácidos orgánicos, CO 2, acetaldehído, diacetilo, peróxido de hidrógeno, moléculas de bajo peso molecular como la reuterina y bacteriocinas (17, 18, 19). Acido benzoico, metilhidiatonina, mevalonolactona y ácidos grasos son otras moléculas de bajo peso molecular producidas por L. plantarum que están siendo investigadas activamente debido a su acción antagónica contra hongos (20). La acción inhibitoria predominante, se relacionó con la presencia de ácidos orgánicos (Tabla 2), pues de las cinco cepas con actividad antagónica, cuatro perdieron esta capacidad al ser neutralizados los sobrenadantes : las cepas 1 y 20 tanto con Salmonella typhi como con Listeria monocytogenes , en tanto que las cepas 4 y 37 solamente con Listeria. Los ácidos orgánicos, principalmente el ácido láctico constituyen el principal producto del catabolismo de los carbohidratos (21) y contribuyen al descenso de pH creando un ambiente hostil para la mayoría de los microorganismos. Los efectos perjudiciales de estas moléculas en los microorganismos sensibles se resumen en alteración de la permeabilidad celular, alteración del potencial de membrana y subsiguiente alteración de la Fuerza Proton Motriz, así como, descenso del pH intracelular que ocasiona la alteración de funciones celulares importantes (22). Se considera que los principales metabolitos producidos por las bal con efecto antagónico contra Listeria monocytogenes son el ácido láctico y las bacteriocinas, de hecho se han estudiado cepas de L. plantarum que producen inhibición del patógeno por acidez y son candidatas apropiadas para utilizarlas como bioconservantes de vegetales (23). La naturaleza de la(s) molécula(s) presentes en el sobrenadante de L. plantarum 37 que causaron inhibición en S. typhi no pudo ser determinada claramente con los tratamientos aplicados, aunque se observó una disminución en el efecto cuando el sobrenadante fue tratado con tripsina y calor , lo que pareciera ser compatible con la presencia de molécula(s) de naturaleza proteica, estables al calor. �Las BAL producen péptidos de síntesis ribosomal llamados bacteriocinas; estas biomoléculas tienen un peso molecular entre 3-10 KDa, exhiben un punto isoeléctrico alto y contienen un dominio hidrofobo y uno hidrofìlico, adicionalmente, son muy diversos en relación a su espectro de actividad, propiedades bioquímicas y determinantes genéticos (24). Estos péptidos ejercen su actividad antimicrobiana por diferentes mecanismos que incluyen desestabilización de membrana, lisis celular, degradación de macromoléculas como ácidos nucleicos e inhibición de procesos biológicos como síntesis de proteínas, ADN, ARN y peptidoglicano (25, 26, 27). Las bacteriocinas producidas por muchas especies de las bal de origen alimentario están siendo objeto de intenso estudio debido a su potencial uso como bioconservantes. En primer son consideran seguras e inocuas para la salud humana porque son degradadas en el tracto digestivo y aunque algunas tienen un espectro de acción limitado, pueden actuar sinérgicamente con otros sistemas de conservación (28). Especies de L. plantarum pueden producir un considerable número de bacteriocinas tales como Plantaricinas A, B, D, S, T y W (29, 30, 31, 32, 33). L. plantarum 58 produjo una inhibición importante en L. monocytogenes debido a la producción de molécula(s) de naturaleza proteica estables al calor, esto se evidenció cuando el sobrenadante perdió actividad al ser tratado con tripsina y la mantuvo después del tratamiento con calor. Se conoce que la estabilidad al calor y la sensibilidad a tripsina son características de muchas bacteriocinas de bacterias grampositivas, de hecho, estas características se han observado en péptidos producidos por cepas de L. plantarumaisladas de derivados cárnicos y L. sake Lb 706 aislado de carne; en ambos casos también se detectó actividad contra L. monocytogenes (34). El comportamiento de las cepas de Salmonella enteritidis con el sobrenadante de Lactobacillus plantarum 37 fue inusual debido al desarrollo de halos de inhibición de 12 mm difusos caracterizados por el desarrollo de colonias dentro del halo. En este sentido, Ahn y Stiles (1990) describen también halos difusos donde no existe clara línea de demarcación del crecimiento de las bacterias indicadoras cuando ensayaron antagonismo de bacterias lácticas aisladas de carne utilizando el método de la gota (35). En todo caso estos resultados se consideraron como antagonismo negativo, pero sería interesante evaluar a futuro si se trata de un efecto bacteriostático o si ese efecto puede potenciarse. Conclusiones Cinco de las seis cepas de Lactobacillus plantarum estudiadas mostraron capacidad antagónica, de las cuales, cuatro fueron por la producción de ácidos orgánicos. El comportamiento de L. plantarum 37 contra Salmonella typhi permite inferir sobre la presencia de una sustancia de naturaleza proteíca estable al calor, pero frente aListeria, sobre la existencia de un acido orgánico, convirtiéndose en una cepa interesante, que debe seguir estudiándose con el objeto de establecer con mayor claridad los componentes de su sobrenadante. La cepa L. plantarum 58 fue la única que manifestó claramente la presencia de una sustancia de naturaleza proteíca estable al calor contra Listeria monocytogenes, por lo que es recomendable realizar ensayos con otras cepas de la misma especie, otras especies relacionadas, además de la caracterización fisicoquímica de dicha sustancia. Y la posterior evaluación de las cualidades tecnológicas y/o probióticas de las cepas que manifestaron actividad antagónica, definirá su utilización a futuro como bioconservantes de alimentos y/o cultivo probiótico terapéutico. Resumen El antagonismo de Lactobacillus plantarum contra bacterias indeseables tiene aplicaciones importantes en la bioconservación de los alimentos y en la terapia probiótica. Con el propósito de estudiar la capacidad antagónica de 6 cepas de Lactobacillus plantarum aisladas de pastizal de una finca lechera e identificadas con los números 1, 4, 20, 37, 50, y 58, se evaluó el antagonismo de cada cepa contra Salmonella enteritidis CVCM 446, Salmonella enteritidis aislada de un brote de ETA en Mérida-Venezuela, Salmonella typhi aislada de leche cruda de una finca local y Listeria monocytogenes CVCM 497. Con la técnica de difusión en pocillos se probaron sobrenadantes de las cepas sometidos a neutralización con NaOH 1N, exposición a 32 µg/ml de peroxidasa, tratamiento con 2 mg/ml de tripsina y calentamiento a 120 °C por 20 minutos, con respectivos controles posteriores de actividad antagónica residual. L. plantarum 1, 4, 20, 37 exhibieron actividad antagónica (AA) contra Salmonella typhi y Listeria monocytogenes con halos de inhibición de 9-11 mm debido a la presencia de ácidos orgánicos. No pudo determinarse la naturaleza de los compuestos del sobrenadante de L. plantarum 37 activos contra Salmonella typhi;mientras que la AA de L. plantarum 58 contra Listeria monocytogenes evidenciada por halos de 18 mm se perdió con el tratamiento de tripsina, pero no fue afectada por el calor, lo que parece indicar la presencia de molécula(s) de naturaleza proteica estable(s) al calor. La cepas ensayadas poseen capacidad antagónica que debe seguir estudiándose, particularmente, Lactobacillus �plantarum 58 por su interesante acción contra Listeria monocytogenesy la cepa 37 por su antagonismo a S. typhi. Palabras claves: Efecto antagónico, Lactobacillus plantarum, Listeria monocytogenes, Salmonella Abstract The antagonism of Lactobacillus plantarum against undesiderable bacteria has important applications in food biopreservation and in probiotic therapy. The antagonistic capacity of six strains of L. plantarum isolated from grass of milking farm which were labeled L. plantarum 1, 4, 20, 37, 50, 58 and tested against Salmonella enteritidis CVCM 446, Salmonella enteritidis isolated from a food outbreak in Mérida- Venezuela, Salmonella typhi isolated from raw milk collected in a local farm and Listeria monocytogenes CVCM 497. The well-agar diffusion method was used with the supernatant of each lactobacilli strain neutralized with NaOH 1N, treatments with peroxidase (32 µg/ml) and with tripsin (2 mg/ml) and heating at 120ºC for 20 minutes, with their respective subsequent controls of residual antagonistic activity. L. plantarum 1, 4, 20, 37, 50 and 58 showed antagonic activity (AA) against S. typhi and L. monocytogenes with inhibition zone of 9-11 mm due to the presence of organic acids. The chemical nature of the supernatant of L. plantarum 37 active against Salmonella typhi could not be established, whereas the AA of L. plantarum 58 against L. monocytogenes which showed inhibition zone of 18 mm was lost with the tripsin treatment but was not affected by heat treatment indicating the presence of heat stable molecule (s) of protein nature. The strains tested showed antagonistic activity that may require further studies, particularly L. plantarum 58 for its interesting action against Listeria monocytogenes and strain 37 for its antagonism against S. typhi. Keys words: Antagonist effect, Lactobacillus plantarum, Listeria monocytogenes, Salmonella Agradecimientos Al Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico ( CDCHT) de la Universidad de los Andes por el financiamiento otorgado bajo el código FA-385-06-03-EM y al FONACIT por el fortalecimiento al Departamento de Microbiología y Parasitología de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis bajo el código F2000001633. Referencias 1. Durlu-Ozcaya, F., V. Xanthopoulos, N. Tunail and E. Litopoulou-Tzanetaki. 2001. Technologically important properties of lactic acid bacteria isolates from Beyaz cheese made from raw ewe`s milk. J. Appl. Microbiol. 91 (5): 861-870. 2. Van de Guchte, M., S. Ehrlich, and E. Maguin. 2001. Production of growth-inhibiting factors by Lactobacillus delbrueckii. J. Appl. Microbiol. 91(1): 147-153 3. Amores, R., A. Calvo, J. Maestre y D. Martínez-Hernández. 2004. Probióticos. Rev. Esp. Quimiterap. 17(2): 131-139 4. Dunne,C., L. O’Mahony, L. Murphy, G. 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Op. cit. �PROMOCIÓN DE HABITOS ALIMENTARIOS SALUDABLES EN UNA ESCUELA PRIMARIA DE HERMOSILLO, SON., MÉXICO Elba Abril1, Cristina Rascón Loreto1, Luz Arenas Monreal2, Pastor Bonilla Fernández2, Héctor Hernández Pérez3, Sofía Cuevas Bahena 4 1Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo, A.C (Hermosillo, Son., México); 2Instituto Nacional de Salud Pública (Cuernavaca, Mor., México; 3Secretaría de Salud del Estado de Jalisco (Guadalajara, Jal., México);4Secretaría de Salud del Estado de Guerrero (Chilpancingo, Gro., México) E-mail: abril@ciad.mx Introducción La calidad de vida de la edad adulta se define en las primeras etapas de la vida. La disminución de la mortalidad infantil que garantiza la supervivencia de casi todos los nacidos vivos y una esperanza de vida cada vez mayor, ha desarrollado el interés no sólo en garantizar la identificación y manejo de los problemas de salud del niño sino en la necesidad de identificar factores de riesgo en este grupo que aumentan su probabilidad de sufrir enfermedades crónicas en su edad adulta. El niño en edad escolar se encuentra en un proceso de gran importancia social, formando hábitos, creencias y costumbres que afectarán en una u otra forma su salud y sus conceptos como ciudadano (1). Es reconocido que los escolares necesitan estar en buenas condiciones físicas y mentales para obtener un mejor rendimiento escolar. La falta de alimentos en cantidad y calidad suficiente, los problemas de salud y un entorno físico inadecuado, hacen que la atención y la capacidad de aprendizaje disminuyan, produciendo como consecuencia bajo rendimiento escolar, repetición y finalmente en muchos casos la deserción. El sector educación ofrece una oportunidad única de formar hábitos y conductas saludables en los educandos y en sus comunidades, porque el niño es un agente de cambio que con los conocimientos y habilidades necesarias puede influir en el autocuidado de su salud, la de su familia y la de su comunidad. En la década de los ’90 la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) empezó a promover la iniciativa de Escuelas Saludables en al región centroamericana. Con una visión integral y amplia, esta iniciativa fomenta la coordinación de esfuerzos de los diferentes sectores, tanto públicos como privados, de las organizaciones locales y de la ciudadanía para el autocuidado de la salud de la comunidad en general y de los niños y de los jóvenes en particular (2). El término Escuela Saludable refiere a un centro educativo en el cual los alumnos logran un armonioso desarrollo biológico, emocional y social, en un ambiente de bienestar institucional y común, desarrollando estilos de vida saludables, todo lo cual es compartido con sus familias, los maestros, el personal de la escuela y la comunidad (3). En este enfoque integral, la escuela se constituye en un centro de convergencia en el cual los maestros, los alumnos, las familias y la comunidad toda trabajan por un fin común: propiciar en los niños el desarrollo de habilidades para la vida que los forme como agentes de desarrollo con alta autoestima, creativos, seguro de si mismos, innovadores, críticos y con valores cívicos y morales que los lleven a la búsqueda constante de bienestar individual y colectivo para la promoción de desarrollo humano sostenible. Basado en esta estrategia se implemento en una escuela de educación primaria de Hermosillo, Sonora (México) una intervención educativa con el fin de contribuir a la adquisición de conocimientos y hábitos alimenticios que ayuden a mejorar su salud. Materiales y Métodos Tipo de Estudio: Es un estudio cuasi-experimental con mediciones pre y post intervención educativa. �Participantes: Total de alumnos inscritos (235) en una escuela pública ubicada en una colonia de nivel socioeconómico bajo. Instrumentos: Paquete educativo en el cual se incluyen los temas: Qué es la salud, la buena alimentación, grupos de alimentos, la importancia del agua en nuestra salud, hábitos de alimentación, hábitos de higiene. Cuestionario para la pre y post evaluación considerando los diferentes temas vistos en la intervención educativa. Guía de entrevista para grupo focal con maestros para obtener datos sociodemográficos de los alumnos e información sobre hábitos observados antes y después de la intervención. Procedimiento: A través de metodología participativa y lúdica, durante un semestre escolar un facilitador educativo previamente capacitado, trabajó en aula en sesiones de una hora a la semana con cada grupo y con los 6 grados escolares. El cuestionario se aplicó durante la pre y post evaluación para ver cambios en el conocimiento adquirido, esta evaluación se realizó en los grupos de segundo a sexto grado. A la par se tomaron medidas de peso y talla al total de alumnos. El análisis de estos datos se realizó considerando puntaje Z de talla para edad y percentil del índice de masa corporal (IMC). El punto de referencia para el análisis fue The 2000 CDC Growth Charts (4). También se efectúo una revisión clínica que incluyó agudeza visual evaluado con las tablas de Snell y con la ayuda de un separador de mucosas se observaron las piezas dentales anteriores y posteriores tanto superiores como inferiores para revisar el estado de las piezas dentales. Se realizaron dos grupos focales con los maestros, el primero se realizó al inicio de la intervención para obtener información sobre la familia de los alumnos participantes y practicas de alimentación e higiene observadas en ellos. El segundo grupo focal se llevó a cabo al final de la intervención para tener información sobre los cambios observados en los niños en el transcurso del trabajo en grupo. Resultados El 51% (120) fueron mujeres y el 49%(115) fueron hombres, la c de edad en meses fue de 111.85 (mínimo de 72.93, máximo 161.52 meses) para ambos sexos. El 91% (215) eran de padres originarios de la entidad y el 9% (20) de otra entidad. De las mediciones realizadas, en la agudeza visual se evaluó a 227 niños, de estos al 10% se detectó con algún tipo de problema visual. En la revisión dental el 36% presento problemas de caries. En estos casos los niños fueron canalizados al centro de salud más cercano para que fueran atendidos. Para esta población, de acuerdo con el indicador talla para la edad la desnutrición afecta al 10% de los estudiantes y el 3% se encuentra por arriba de 2 DS (ver Tabla 1). Tabla 1. Porcentaje de participantes (general y según sexo) del indicador ZTALLA/EDAD SEXO RANGO GENERAL(235) HOMBRE (115) MUJER (120) -2DS a 2 DS 87 89 86 > 2DS 3 2 3 < -2DS 10 9 11 Fuente: Elaboración propia En relación al PIMC, el 4% presenta problemas de desnutrición y el 9% problemas de obesidad. El análisis por sexo no presenta diferencias significativas en ninguno de los indicadores, aunque en proporción las mujeres se ven mas afectadas que los hombres en ambas problemáticas (ver Tabla 2). Resultados similares se reportan en un estudio realizado con escolares en la región noreste de México en donde se encontró una prevalencia mayor de obesidad en las niñas (5) �Tabla 2. Porcentaje de participantes (general y según sexo) del indicador PIMC SEXO RANGO GENERAL(235) HOMBRE (115) MUJER (120) < 5 Percentil (Delgado) 4 5 3 5 a 85 Percentil (Normal) 73 74 72 85 a 95 Percentil (Sobrepeso) 14 12 16 > 95 Percentil (Obeso) 10 9 9 Fuente: Elaboración propia Las medidas antropométricas permiten en forma indirecta evaluar no sólo el crecimiento del niño sino su composición corporal y los efectos de cambios socioeconómicos en un país o región. Estos datos pueden ser indicadores tempranos de enfermedades crónicas en la vida adulta con manifestaciones tempranas en la infancia y adolescencia. Si los problemas de salud del adulto tienen su origen desde la infancia, los factores genéticos y del período intrauterino deben ser identificados de tal modo que sea posible tomar acciones preventivas específicas. (6,7). De acuerdo con los indicadores analizados la mayoría de la población estudiada se encuentra dentro de los parámetros normales reportados para este tipo de población sin embargo esta presente, aunque en menores porcentajes, la desnutrición y la obesidad tanto en hombres como en mujeres, problemas que de no ser tratados pueden ser causa de otros padecimientos en un futuro próximo. En cuanto al nivel de conocimientos sobre los diferentes temas vistos en el programa la evaluación mostró cambios en los conocimientos adquiridos por los alumnos participantes. Se evaluaron en total 225 alumnos, al inicio de la intervención el 9% de los participantes tenían información sobre lo necesario para tener una buena salud, al final de la intervención el 39% manejaba este tipo de información. Igualmente en la preevaluación el 43% de los participantes sabía que alimentos debía comer con mayor frecuencia y el 21% de ellos respondieron de manera correcta sobre que alimentos deberían comer con menor frecuencia. Al concluir el programa los porcentajes aumentaron a 50% y 47% respectivamente (ver Tabla 3). Tabla 3. Porcentaje de respuestas correctas según el tema evaluado en la Pre y Post evaluación de la intervención TEMAS Preevaluación Postevaluación Fr % Fr % Lo necesario para tener buena salud 20 9 87 39 Alimentos que se deben consumir con mayor frecuencia 98 43 114 50 Alimentos que se deben de consumir con menor frecuencia 48 21 106 47 Fuente: Elaboración propia con datos de Pre y Post evaluación El análisis general de la pre y post evaluación del programa muestra que la media en número de respuesta correctas contestadas por los alumnos evaluados al inicio de la intervención fue de 23.4, menor a la reportada al concluir el programa que fue de 26.36, diferencias que fueron estadísticamente significativas (p< 0.0001). Estas diferencias fueron corroboradas por los maestros en un grupo focal que se realizo con ellos para verificar los cambios. Los maestros refieren, según sus propios comentarios que “....saben que es la comida chatarra....”, “…están mas informados ahora de lo que deben de comer”, “…ya tienen conciencia, si se comen la sabrita ahora saben que esta mal”, “…saben identificar mejor”. En el análisis por sexo las diferencias no fueron significativas ni en la preevaluación ni en la post evaluación. �Los resultados muestran cambios en el conocimiento de los participantes, sin embargo en su práctica no se observaron los resultados que se esperaban, lo cual demuestra que la información no es suficiente para que ocurra el cambio en el comportamiento (8). El acceso a alimento “chatarra” en el plantel participante siempre estuvo presente o bien los niños lo traían de casa. En Sonora, en el 2005, los diputados del Congreso local aprobaron una reforma a la Ley de Educación en Sonora para evitar la venta de alimentos de densidad energética alta en jardines de niños, primarias y secundarias públicas y privadas (9). Esto aunque es un gran avance aun no hay una normativa que la rija por lo que es difícil que se cumpla en su totalidad, por lo menos es lo que se observo en el plantel participante. Partiendo de esta iniciativa, con la colaboración del Director del plantel, se invitó a la encargada de la cooperativa escolar para que incluyera dentro de su menú en venta alimentos saludables (fruta picada, sándwich, taquitos, entre otros). Antes de salir a recreo se pasaba a los salones y se les informaba a los niños sobre el menú ofrecido en la cooperativa y se les sugería que compraran lo ofertado. Al inicio la respuesta fue positiva por parte de los niños del plantel, sin embargo con el tiempo fue disminuyendo a pesar de que en cada clase se les seguía sugiriendo que compraran o trajeran de su casa alimentos saludables. La encargada de la cooperativa reporto que los niños no consumían la fruta o alimento saludable que ella ofrecía y que en su mayoría preferían comprarle otro tipo de productos tales como frituras o galletas ocasionándole a ella perdidas en las ganancias ya que el producto se le quedaba. Por lo anterior es importante establecer la cooperativa escolar, no como un negocio externo, sino mas bien como un espacio en la escuela que promueva de manera constante hábitos alimenticios saludables y en donde el objetivo principal no sea solo tener una ganancia económica. El entorno familiar es, en buena medida, el espacio en el que se construye la forma de ser y de relacionarse con el medio. Muchos de los hábitos y las costumbres que se adquieren en la familia en la infancia permanecen a lo largo de toda la vida. Por ello, el papel que los padres y las madres cumplen como agentes y modelos de salud respecto a sus hijos e hijas es básico (10, 11). En este estudio la participación de los padres fue nula, aun cuando se buscó su participación. Según refirieron los maestros en el grupo focal, la mayoría ambos padres trabajaban o bien eran hogares uniparentales en donde la madre trabajaba. Los maestros refrieron que los niños participantes en gran parte provienen de familias disfuncionales y con problemáticas muy particulares (drogadicción, violencia intrafamilar, entre otros), además de que muestran en su mayoría poco interés por participar o acudir a la escuela cuando se les cita. Estos aspectos pudieron haber influido para que los padres no acudieran cuando se les solicito su presencia para informarles sobre el programa, en la mayoría de los caso. Discusión Considerando que la calidad de vida del adulto esta relacionada con la calidad de vida en la niñez, es necesario implementar programas dirigidos a la creación de una cultura de actividad y dietas apropiadas desde temprana edad, con el fin de disminuir esta problemática. Es importante señalar que aun cuando esta población en su mayoría salió dentro de los parámetros normales de peso y talla, no hay que dejar de lado el porcentaje de niños que salió con sobrepeso. Según datos de la Secretaria de Salud en Sonora el 35% de su población infantil esta en riesgo de sufrir obesidad (12). De ahí la importancia de que la prevención de la obesidad sea una estrategia prioritaria de salud pública que debe comenzar desde la infancia y que requiere la participación activa y comprometida tanto del sector educativo como de salud. Es necesario la continuidad de de este tipo de programas para la prevención de problemas de salud a futuro. Cuanto más temprano sea su inicio los beneficios a corto, medio y largo plazo serán más importantes, manifiestos y duraderos (13). Los datos muestran la necesidad de aplicar una metodología de intervención que capte el interés principalmente de los padres y así lograr que los cambios en el conocimiento se mantengan y el comportamiento se modifique alimentación e higiene y logren que la comunidad modifiquen su conducta sobre estos aspectos. Se requiere conocer los hábitos, las costumbres y los valores de la población, para así proponer soluciones que los individuos hagan suyas (14). Es más fácil promover la adquisición de hábitos alimentarios y estilos de vida más saludables durante la etapa infantil, que modificar hábitos incorrectos estructurados durante la vida adulta (15, 16). Por lo tanto, el trabajo educativo en el cuidado de salud a lo largo de la infancia, la edad escolar y la adolescencia desempeña un papel muy importante en la prevención de las enfermedades y en la promoción de la salud. Resumen �El objetivo fue promover hábitos alimentarios saludables a través de una intervención educativa en una escuela primara de Hermosillo, Sonora México con la finalidad de contribuir a la adquisición de conocimientos y hábitos saludables. El estudio cuasi experimental, mediante una intervención educativa se trabajó con 225 alumnos inscritos en una escuela pública ubicada en una colonia de nivel socioeconómico bajo. Se tomaron medidas antropométricas (peso y talla). Durante un semestre escolar se trabajo en aula a través de actividades lúdicas diferentes aspectos relacionados con la buena alimentación e higiene. Se aplico una medición pre y post evaluación para ver cambios en el conocimiento adquirido. Los resultados fueron que la media de edad de los participantes fue de 111.85 meses (mínimo de 72.93, máximo 161.52 meses), el 49% fueron mujeres y el 51% hombres. De acuerdo con el indicador peso/edad, el 9% de los participantes presenta problemas de bajo peso y el 4% obesidad. En relación al PIMC, el 4% presenta problemas de desnutrición y el 9% problemas de obesidad. La evaluación pre y post intervención mostró cambios en los conocimientos adquiridos por los alumnos participantes. Los resultados muestran un panorama general del estado de nutrición del grupo de escolares participantes. Así mismo, apuntan hacia la necesidad de reforzar los conocimientos a través de prácticas escolares que refuercen comportamientos saludables con el fin de prevenir problemas de salud en este grupo en un futuro próximo. Palabras claves: Promoción de la salud, hábitos alimenticios, educación para la salud Abstract The objective of this study is to promote healthy feeding habits throw an educative intervention in an elementary school from Hermosillo, Sonora, México. The goal is to contribute to have good knowledge of healthy feeding habits. It is a quasi-experimental study developed throw an educative intervention. It was applied to a sample of 225 students from a public elementary school located in a low socioeconomic block. Anthropometric sizes were took: height and weight. Throw games and during a scholar semester we worked to observe different aspects related to both good feeding and hygiene. There was applied a measure before and after the evaluation to observe any change in the acquired knowledge of feeding. The results was that the media of age of the participants was 111.85 months (as a minimum of 72.93, and a maximum of 161.52 months of age). Of these data the 49% were girls and the 51% were boys. According with the indicator weight/height, the 9% of the participants presented low weight problems and the 4% presented obesity. In relation with PBMI, the 4% presented malnutrition problems and the 9% obesity problems. The evaluation before and after the intervention demonstrated changes in the acquired knowledge of the participants. As a general panorama, the results demonstrate the nutrition state of the participants of the group. In like manner, the results goes to the necessity of reinforce the students’ knowledge they have of healthy feeding habits which can be induced throw scholar practices which can reinforce healthy behavior to prevent health problems in that group of students for a near future. Key words: health promotion, feeding habits, health education . Referencias 1. Harris B. 2001. Commentary: The child is father of the man. The relationship between child health and adult mortality in the 19th and 20th centuries. Int J Epidemiol; 30: 688-696. 2. Organización Panamericana de la Salud 1998. Escuelas promotoras de la salud. entornos saludables y mejor salud para las generaciones futuras. Washington. 3. Organización Mundial de la Salud 1997. Fomento de la salud a través de la escuela. Informe de un comité de expertos la OMS en educación sanitaria y fomento de la salud integral en las escuelas. 4. 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Salud Publica Mex ; 35: 673-681 �EVIDENCIAS SOBRE LAS GRASAS EN LA DIETA Y ENFERMEDAD CORONARIA Noé González Gallegos*, Carmen Jiménez Ruiz*, María Eugenia Milke *Centro Universitario del Norte, Universidad de Guadalajara (Colotlán, Jal., **Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jalisco) Nájar** México) E-mail: noe.gonzalez@cunorte.udg.mx Introducción Con el fin de la segunda guerra mundial y las mejoras en las condiciones de higiene y la asistencia médica, el impacto de las enfermedades infecciosas sobre la salud pública de los países industrializados disminuyó, así los científicos se dieron cuenta del alarmante incremento en la morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria. Ya entonces se habían observado grandes diferencias en la mortalidad por enfermedad coronaria entre lo países, estableciéndose la hipótesis de que la mismas eran originadas por diferencias en los estilos de vida, incluyendo la dieta y más específicamente el consumo de grasa (1,2). En los estudios en animales se implicaron al colesterol sérico y a la grasa saturada en el desarrollo de la aterosclerosis (3,4). Los primeros estudios de casos y controles mostraron que el colesterol sérico y más específicamente colesterol LDL estaba elevado en pacientes hospitalizados por infarto al miocardio (5,6). Estos hallazgos fueron los antecedentes para el nacimiento de la epidemiología cardiovascular, representada por el establecimiento del estudio longitudinal de Framingham que comenzó en el año de 1948 (7), con una población inicial de 5209 hombres y mujeres de entre 30 y 60 años de edad y que ahora va por su tercera generación de participantes; gran parte del conocimiento que tenemos sobre enfermedad del corazón y su relación con la dieta, el ejercicio y el uso de algunos medicamentos, ha sido gracias dicho estudio; aunque la estimación del riesgo a través de este, ha sido debatida, el trabajo es aceptado de manera general como excepcional en su alcance y duración, pero sobre todo, muy útil y uno de los más frecuentemente citados. En los años setenta del siglo pasado, comenzaron los primeros estudios en esquimales del noroeste de Groenlandia, estos buscaban explicar la baja frecuencia de enfermedad isquémica o coronaria en esta población por el alto consumo de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga presentes en su dieta rica en aceites marinos (8-11). Los estudios de aquel entonces, describieron poblaciones de esquimales de Groenlandia que en su ambiente cultural original mostraban concentraciones disminuidas de colesterol, triglicéridos, lipoproteínas de baja y muy baja densidad en sangre y lipoproteínas de alta densidad incrementadas en los hombres; observaron que una de las diferencia más marcadas en esta población era el reemplazo del consumo de ácidos grasos poliinsaturados de la familia n-6 por ácidos grasos n-3 en comparación con grupos de la misma etnia pero Daneses (12); precisamente se sentaron las bases para la investigación ulterior sobre el consumo de grasas poliinsaturadas y su relación con la disminución de la enfermedad coronaria isquémica. También en esa misma década, pero hacia sus finales, se aislaron los primeros fármacos usados para disminuir el colesterol y las lipoproteínas LDL en pacientes con hipercolesterolemia, con la aparición de las estatinas se logró un gran avance en la reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria (13,14). Las estatinas actúan inhibiendo competitivamente la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, una enzima clave en la síntesis de colesterol. Se ha demostrado que reducen la mortalidad por arteriopatía coronaria, sin embargo, reducciones sustanciales en dicha mortalidad se logran cuando, además de mejorar el perfil de lípidos, se controlan otros factores de riesgo como la tensión arterial elevada (15-17) y los niveles de glucosa (en los pacientes con diabetes, por ejemplo). La hipótesis de la dieta del corazón ha variado a lo largo de los años, al principio se creía que el factor dietético más importante en la mortalidad por enfermedad coronaria era la ingesta total de grasa, pues lo primeros estudios metabólicos sugirieron que también la grasa vegetal incrementaba el colesterol sérico y los estudios ecológicos mostraban fuerte asociación entre la muerte por enfermedad coronaria y la ingesta total de grasa elevada. La dieta mediterránea era popular como medida para disminuir el riesgo cardiovascular y muchas de las recomendaciones que prevalecen hasta ahora evocan a la misma. �El propósito de la presente revisión, es sumar y discutir las evidencias generadas desde entonces y hasta la actualidad sobre el papel que la calidad de las grasas dietéticas juega como factor de riesgo, o como factor protector, en la morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria. Definición y clasificación de las grasas Aunque una definición exhaustiva y excluyente resulta difícil para los lípidos, nos referimos a sustancias no solubles en agua, extraíbles de las células y de los tejidos mediante solventes no polares (disolventes orgánicos como el alcohol, éter etílico, hexano, etcétera) (18). Cuando nos referimos a moléculas específicas de éstos compuestos les llamamos lípidos; cuando nos referimos a mezclas de lípidos contenidos en tejidos animales, o en los alimentos, es apropiado llamarlos grasas (19). Según su capacidad para ser convertidos en jabones al ser expuestos a álcalis fuertes, los lípidos son saponificables y no saponificables; son saponificables los acilgliceroles, los fosfoglicéridos, los esfingolípidos y las ceras (20). Los lípidos no saponificables o simples, son moléculas que contienen frecuentemente anillos cíclicos en su cadena, como es el caso del colesterol, las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y las hormonas esteroideas (21). En los alimentos existen fundamentalmente tres tipos de lípidos: los triglicéridos, fosfolípidos y el colesterol. Químicamente existen diferentes componentes entre ellos, pero lo tres muestran como componente común, los ácidos grasos (22). Tabla 1. Estructura química los ácidos grasos Ácidos grasos saturados (AGS): Tienen todos sus átomos de carbono ocupados. Ácidos grasos monoinsaturados (AGMI): Dos de sus átomos de carbono tienen cada uno un enlace desocupado, formándose así un doble enlace. Ácidos grasos poliinsaturados (AGPI): Más de dos de sus átomos de carbono tienen lugares desocupados, formándose así dos, tres o más dobles enlaces. Los ácidos grasos tienen cadenas lineales con una longitud variable, frecuentemente entre 8 y 18 carbonos con diferentes grados de saturación (23). En términos generales, los lípidos saponificables mencionados antes, están formados por ácidos grasos combinados con otros compuestos que les dan estructura. Precisamente, cuando una molécula de AG se combina con una molécula de glicerol (poliol de tres carbonos) mediante uniones éster; se forman: mono, di o triacilglicéridos. Los lípidos y la dieta Los triglicéridos conforman de manera casi exclusiva a los aceites y las grasas de la dieta (visibles o de depósito), conteniendo ácidos grasos de los tres tipos: saturados, monoinsaturados y poliinsaturados; representan la mayor parte de lípidos en la dieta, llegando a alcanzar valores de hasta 98% de los lípidos totales (24). Las grasas son sólidas a temperatura ambiente, dado que están compuestas principalmente por ácidos grasos saturados, cuya temperatura de fusión es más elevada que la ambiental. Los aceites por el contrario están constituidos en gran proporción por AGMI y AGPI, con un punto de fusión más bajo que el de los saturados son líquidos a temperatura ambiente. �Tabla 2. Representación esquemática de un triglicérido Glicerol Triacilglicérido Absorción y transporte de los lípidos Una vez absorbidos, y antes de ser liberados a la circulación, los lípidos de la dieta serán empaquetados en moléculas de naturaleza lipoproteica sintetizadas en el enterocito y denominadas quilomicrones, las cuales poseen un núcleo hidrófobo y una superficie hidrófila. Los ácidos grasos, los monoglicéridos, los lisofosfolípidos, el colesterol y las vitaminas liposolubles de la dieta son resintetizados a triacilglicéridos y fosfolípidos en las células de la mucosa intestinal antes de ser incorporados a los quilomicrones. Los quilomicrones son las partículas más grandes de entre todas las subclases de lipoproteínas. Su núcleo está constituido básicamente por los componentes no polares (triacilglicéridos y ésteres de colesterol) y la superficie, por los constituyentes más polares (fosfolípidos, apolipoproteínas, colesterol libre). Las vitaminas liposolubles se añaden al núcleo del quilomicrón. La apolipoproteína principal y más notable del quilomicrón es la apo B-48, de naturaleza hidrófoba. Los quilomicrones son liberados desde las células de la mucosa intestinal hacia el sistema linfático que los conduce a través de la vena cava superior hasta el hígado; durante este trayecto, la enzima lipoproteína lipasa, ubicada en el lecho capilar, hidroliza los triglicéridos para su distribución en los tejidos periféricos donde la grasa será oxidada, metabolizada y almacenada. Una vez desprendido de su componente de triacilglicéridos, el quilomicrón, llamado ahora remanente, es captado por el hígado para ser empleado directamente por este o incorporado a partículas lipoproteicas de origen hepático. La lipoproteína de origen hepático, que transporta las grasas desde el hígado hacia los tejidos, es la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL, por sus siglas en inglés), que contiene triglicéridos constituidos por ácidos grasos provenientes de la síntesis de novo en el mismo hígado. La principal apolipoproteína es la apo B-100, aunque en la circulación también contienen apo E y C. Como la proporción de triglicéridos es relativamente menor a la del quilomicrón, las partículas de VLDL resultan ser más pequeñas que este. De manera similar a lo que le sucede al quilomicrón, los triglicéridos de las VLDL son hidrolizadas por la lipoproteína lipasa para que los ácidos grasos resultantes provean energía mediante su oxidación, para que sean utilizados en la síntesis de componentes estructurales (fosfolípidos) y bioactivos (tromboxanos y leucotrienos), o bien, para ser almacenados (triglicéridos). Los remanentes de VLDL pueden ser recaptados por el hígado, o permanecer en la circulación, siendo progresivamente reducidos de triacilglicéridos y convertidos en lipoproteínas de intermedia (IDL) o baja (LDL) densidad; ambos procesos determinados por acción de las enzimas lipasa hepática y lipoproteína lipasa. Además de perder lípidos, las VLDL pierden también las apo C y E, el producto final es un partícula rica en colesterol que contiene principalmente apo B-100 denominada LDL. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) pueden ser captadas por el hígado a través de mecanismos mediados por receptores, con gran impacto sobre la regulación de la síntesis de colesterol, también puede ser tomada por un receptor depurador de los macrófagos, mecanismo que se incrementa con la oxidación o modificación de las LDL circulantes en el plasma. El transporte reverso del colesterol, es decir, desde los tejidos periféricos hacia el hígado para su excreción, metabolismo o almacenamiento, es llevado a cabo por lipoproteínas que tiene origen en el hígado, los tejidos periféricos y el intestino, se trata de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), que son un grupo heterogéneo de �partículas con gran diversidad de composición en apolipoproteínas y en el tamaño, todas ellas contienen apo A-I y otras como las apo A-II, A-IV y C. Se ha documentado que estas apolipoproteínas protegen a otras lipoproteínas de la modificación oxidativa (25). La concentración de HDL es inversamente proporcional a la de triglicéridos y al riesgo de enfermedad cardiovascular (26). Efectos orgánicos de los ácidos grasos alimentarios Además de ser excelentes combustibles biológicos, los ácidos grasos alimentarios condicionarán la composición de la membrana, con lo cual repercuten en dos niveles; por un lado, afectarán las propiedades fisicoquímicas de la membrana, como la fluidez, permeabilidad y oxidación, lo que lleva a modificaciones funcionales más o menos deseables. Por otra parte, los AG de los fosfolípidos de membrana, son precursores de sustancias de gran importancia y diversidad funcional fisiológica, como son las prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos. Dichas sustancias muestran funciones tan importantes como la agregación o antiagregación plaquetaria, la vasoconstricción o vasodilatación, respuestas de carácter inflamatorio o antiinflamatorio y, por lo general, muchas otras funciones en prácticamente todas las esferas del organismo (27). Grasa saturada Los ácidos grasos saturados se encuentran presentes en los alimentos de origen animal y en los aceites de procedencia vegetal de coco y de palma, empleados con gran frecuencia en productos de panadería y pastelería. La grasa saturada está constituida en mayor proporción por ácidos grasos láurico, palmítico y esteárico, a los cuales se les atribuyen determinados efectos fisiopatológicos. Se ha reportado asociación entre la ingesta de ácidos grasos saturados e incidencia de enfermedad coronaria (28-33), la aterosclerosis y con determinados tipos de cáncer. Aunque en general los AGS incrementan los niveles séricos de HDL y LDL, son los AGS de cadena larga (1218 carbonos) los que muestran pequeños incrementos en el riesgo de enfermedad coronaria que no se presentan en los AGS de cadena corta (4-10 carbonos), ya que los primeros elevan las concentraciones de colesterol total y colesterol LDL (34). Comparado con el ácido oleico, el ácido esteárico no muestra efectos sobre los niveles de colesterol. Los niveles de colesterol han sido relacionados con la ingesta de ácido mirístico, más que por la de láurico o palmítico, no obstante, las evidencias al respecto no son consistentes (35). El ácido esteárico, muestra un escaso efecto sobre colesterol total y colesterol LDL al compararlo con los hidratos de carbono (36 ). Comparado con AGMI y AGPI, el esteárico disminuye HDL (37). Además, aumenta la concentración de lipoproteína lipasa A (38), activa el Factor VII de coagulación (39) y afecta la fibrinólisis (40). Dado que el ácido esteárico no afecta la relación LDL/HDL ni la de lipoproteínas apo B/apo AI, y además, comparte las fuentes alimentarias (carne de res y productos lácteos) con el resto de ácidos grasos saturados, no resulta justificado distinguirlo del resto de los AGS como recomendación dietética para reducir el riesgo coronario. Grasa insaturada Ácidos grasos monoinsaturados La principal fuente no animal de grasas monoinsaturadas incluye los aceites de oliva y de canola, las nueces y el aguacate. El aceite de canola y las nueces son también fuente importante de grasas poliinsaturadas. Además, los aceites de origen vegetal líquidos, generalmente contienen una cantidad más alta de vitamina E, mientras que la grasa animal contiene pocos antioxidantes. El más abundante de los AGMI en la dieta es el ácido oleico, que muestra leve efecto protector contra enfermedad coronaria al sustituir, por ejemplo, el 5% de la energía proveniente de hidratos de carbono con el equivalente de energía a partir de AGMI (41). Aunque los estudios ecológicos exponen una relación inversa entre el consumo de AGMI y las tasas de mortalidad general y por enfermedad coronaria (42); evidente por ejemplo en poblaciones mediterráneas que utilizan el aceite de oliva como principal fuente de grasa (43), la evidencia en estudios prospectivos no parece confirmar una asociación de la ingesta de AGMI, ni de su concentración sérica, con riesgo de enfermedad �coronaria (44-48). Algunos estudios, incluso, reportaron mayor riesgo (49,50), en dos de ellos el riesgo fue mayor para jóvenes pero no para personas mayores (51,52). Con todo, la desaturación endógena de AGS a AGMI, sumada al hecho de que ambos comparten fuentes alimentarias en dietas altas en AGS y ácidos grasos trans, a partir de productos lácteos, carne, aves y aceites vegetales parcialmente hidrogenados, podrían estar encubriendo la asociación entre los AGMI y el riesgo coronario. Por ello, en el estudio de salud de las enfermeras, al ajustar por ingesta de otros tipos de grasa, el consumo de AGMI resultó inversamente asociado con riesgo de enfermedad coronaria, aunque la asociación fue más débil que para las grasas poliinsaturadas (53). Los AGMI presentan un efecto sobre el perfil lipídico muy favorable, su ingesta aumenta la concentración de lipoproteínas HDL sin afectar las LDL (54). El reemplazo de hidratos de carbono con AGMI puede mejorar la tolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina en personas con diabetes mellitus (55). Además, los AGMI resisten la modificación oxidativa (56). Ácidos grasos poliinsaturados Son de especial importancia los AGPI esenciales, cuya síntesis el organismo humano no es capaz de realizar. Estos AGPI esenciales son el ácido linoleico, precursor de la familia n-6 y el ácido alfa-linolénico, origen de la familia n-3. También son conocidos como familias ω-3 y ω-6, lo que indica la posición del carbono con la primera doble ligadura cuando se enumera a partir del último (carbono metilo). El organismo humano biotransforma estos dos ácidos grasos esenciales a través de series continuadas de elongaciones y desaturaciones en compuestos de 20 y 22 carbonos con múltiples instauraciones, para finalmente dar origen a compuestos con funciones altamente especializadas como son las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos (57,58). Dichas funciones son muy diversas, tales como la estimulación de la contracción del músculo liso del útero, bronquios y otros órganos; la modulación de la respuesta inflamatoria y de los procesos de coagulación sanguínea, entre otras (59, 60). Las familias de lípidos poliinsaturados tienen funciones complementarías; así, mientras los derivados de la familia n-6 muestran efectos proinflamatorios, los de la familia n-3 tienen efectos antiinflamatorios. Es este balance el determinante en el papel que dichos lípidos tienen como factor de riesgo o de protección frente a la enfermedad cardiovascular. En varios estudios de cohortes prospectivas se ha encontrado que la ingesta de AGPI se asocia a menor incidencia de enfermedad coronaria o enfermedad cardiovascular (61-66); este decremento en el riesgo parece estar mediado por su impacto sobre el perfil de lípidos poliinsaturados en sangre, que sin embargo, contra las concentraciones de LDL, colesterol HDL y triglicéridos, los primeros, muestran poca asociación. Aun así, la ingesta de AGPI y sus concentraciones séricas, fueron inversamente proporcionales con la mortalidad general, lo que sugiere que la ingesta dietética de AGPI y más específicamente, del ácido linoleico, puede tener un papel cardioprotector sustancial también reflejado sobre todas las causas de muerte (67). En el estudio de la Salud de las Enfermeras el reemplazo del 5% de la ingesta de energía a partir de hidratos de carbono con la correspondiente cantidad a partir de AGPI se asoció con una reducción muy significativa del riesgo para enfermedad cardiovascular del 48% (68). Ácidos grasos de la serie n-6 El más predominante en la dieta occidental, derivado de fuentes vegetales, es el acido linoleico, un ácido graso esencial de 18 carbonos y dos dobles enlaces, uno de ellos en el carbono 6. Existe aún menos información disponible sobre la relación que existe entre la ingesta de ácido linoleico y la enfermedad cardiovascular que la existente para la ingesta total de AGPI. El ácido linoleico disminuye la concentración de LDL con efectos mínimos sobre el colesterol HDL (69). Los aceites vegetales ricos en ácido linoleico muestran fuertes efectos en la disminución de colesterol (70). Los estudios de intervención que utilizaron dietas ricas en grasas poliinsaturadas mostraron mejor efectividad en la reducción del colesterol sérico y la enfermedad coronaria, en contraposición a las dietas bajas en grasa y ricas en hidratos de carbono (71). Mediante algunos estudios experimentales o in vitro, al ácido linoleico y otros ácidos grasos n-6 se les han atribuido efectos proinflamatorios, protrombóticos (72,73) y como promotores de la resistencia a la insulina (74). No obstante, en una revisión de la evidencia, el ácido linoleico parece tener propiedades antitrombóticas (75), disminuir las arritmias (76,77) y mejorar la sensibilidad de la insulina (78-80). �Pocos estudios prospectivos sostienen el rol protector del ácido linoleico en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular; sin embargo, se ha demostrado que en poblaciones de hombres de mediana edad con alto consumo del mismo, la mortalidad por enfermedad cardiovascular es hasta un 61% más baja (81). El ácido linoleico presenta fuerte asociación inversa con la enfermedad coronaria en hombres y mujeres (82,83). Como en la dieta occidental al menos el 90% de la ingesta de los AGPI es en forma de ácido linoleico, no resulta sorprendente que la asociación inversa entre este último con la enfermedad coronaria sea similar que para la ingesta total de AGPI’s. Las advertencias sobre que el excesivo consumo de ácidos grasos n-6 (niveles comúnmente consumidos en la mayoría de países occidentales) puede aumentar el riesgo de enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular (84) no son apoyadas por la literatura científica (85-91); por el contrario, la evidencia indica que ingestas por encima de los límites superiores, como las observadas en Israel, Estados Unidos y Escandinavia, pueden disminuir sustancialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular y la posibilidad de diabetes tipo 2 (92). En general, los hallazgos sugieren que las proporciones séricas de ácido linoleico disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares; así mismo, en estudios de casos y controles y de cohortes se encontró que la concentración de ácido linoleico sérico se asocia inversamente con el riesgo de enfermedad coronaria (93-96) e infarto (97). Ácidos grasos de la serie n-3 Los ácidos grasos n-3 están presentes casi de manera exclusiva en el pescado. Aunque actualmente podemos encontrarlos en diversos alimentos que los han adicionado a su composición, como es el caso de la leche enriquecida. En función de su contenido graso los pescados comestibles pueden clasificarse en tres grupos (98): a. Pescados magros: conocidos también como blancos, contiene menos de 1% de grasa, representando un valor calórico de entre 50 y 80 kcal/100g; son el bacalao, róbalo, lenguado y gallo. b. Pescados semigrasos o semimagros: contienen entre 2 y 7% de grasa. Los más usuales son la trucha, merluza, caballa y boquerón. c. Pescados grasos o azules: Contienen entre 8 y 15% de grasa, con 80 a 160 kcal/100g. Los más representativos son el salmón, arenque, atún, bonito, anguila y sardina. Ácido α-linolénico El ácido alfa-linolénico es un ácido graso esencial de 18 carbonos y tres dobles ligaduras, una de las cuales se encuentra en el carbono número 3 (n-3), es común en los aceites de canola y de soya y en algunas nueces. Un meta-análisis publicado por Brouwer sugiere una asociación inversa no significativa entre la ingesta de ácido αlinolénico y la enfermedad coronaria en hombres y mujeres, pero sí una asociación significativa positiva con el cáncer de próstata (7399). Un reporte más reciente sugirió una modesta disminución del riesgo de enfermedad coronaria en hombres con ingestas de ácido α-linolénico por arriba de la media (100). El ácido alfa-linolénico (C18:3n3) puede ser elongado y desaturado a eicosapentaenoico (EPA; C20:5n3) y docosahexaenoico (DHA; C22:6n3) en el organismo humano, aun cuando la eficacia de esta conversión haya sido discutible (101). Por ello, se ha sugerido que el ácido α-linolénico puede reducir el riesgo de enfermedad coronaria particularmente en personas con un consumo habitual bajo de pescado y de ácidos grasos n-3 de cadena larga (102). Los estudios prospectivos que han utilizado el ácido α-linolénico sérico como biomarcador de la ingesta no han reportado asociación significativa entre los niveles séricos del ácido α-linolénico y el riesgo coronario (103-106). En un estudio de casos y controles anidado, la proporción sérica del ácido α-linolénico estuvo inversamente asociada con infarto (107). En general, los datos de los estudios prospectivos sobre la asociación entre el ácido α-linolénico dietético y los efectos cardiovasculares, son menos consistentes y más débiles que para el ácido linoleico. Los hallazgos sin embargo, sugieren una asociación inversa del ácido α-linolénico con riesgo cardiovascular. �Ácidos grasos n-3 de cadena larga Los ácidos grasos n-3 de cadena larga son mayoritariamente derivados de la grasa del pescado en la dieta. La evidencia sobre el beneficio cardiovascular de los ácidos grasos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) es más fuerte que la existente al respecto para el ácido graso α-linolénico de origen vegetal (108). Los posibles beneficios descritos para los ácidos grasos EPA y DHA incluyen efectos antiarrítmicos, modulación de la función autonómica, disminución de la agregación plaquetaria, vasodilatación, disminución de la presión sanguínea, efectos antiinflamatorios, estabilización de la placa de ateroma y disminución de los triglicéridos (109). Varios estudios prospectivos han demostrado que el consumo de ácidos grasos n-3 de cadena larga disminuye el riesgo coronario. Existe una relación inversa entre la ingesta de pescado y el riesgo de muerte por enfermedad coronaria (110), una porción de pescado por semana se asocia a una reducción de enfermedad coronaria del 15%, dos veces por semana reduce el riesgo de muerte por enfermedad coronaria un 36% (IC 95% = 20-50%) y 5 ó más porciones por semana reducen el riesgo en 40% (111,112). La mayoría de los estudios han mostrado una reducción en el riesgo de enfermedad coronaria fatal, los datos para eventos coronarios no fatales son menos consistentes (113). Aunque los beneficios del consumo de pescado sobre los eventos cardiovasculares se observan claramente en sujetos que consume al menos ocho raciones a la semana comparados contra aquellos que lo consumen sólo una, el beneficio potencial de ingestas muy altas es aun controversial. Las controversias incluyen aquellos hallazgos de asociaciones inversas no significativas en poblaciones con bajo riesgo de enfermedad coronaria (114,115). Por otro lado, en personas con diabetes, cuyo riesgo cardiovascular está definitivamente aumentado, sí se ha reportado efecto protector significativo (116,117). Se han encontrado además diferencias por género, en las mujeres la asociación es más fuerte (118). El tipo de pescado (magro, semigraso o graso) y la forma de preparación (fritos en aceites que contienen grasa saturada o trans) pueden ser factores confusores en la evaluación de la relación entre su consumo y el riesgo cardiovascular. El mercurio contenido en el pescado puede jugar también un papel importante al respecto (119). Los cuestionarios alimentarios frecuentemente utilizados pueden no contemplar dichos factores de manera adecuada (120,121). Los niveles altos de EPA y DHA en los tejidos han sido asociados con bajo riesgo para todos los tipos de enfermedad coronaria (122,123). Sin embargo, la asociación podría ser más fuerte para acontecimientos fatales que para eventos no fatales, que son compatibles con los resultados basados en la ingesta dietética (124-126). El riesgo de infarto al miocardio ha sido asociado con EPA y DHA séricos en algunos estudios (127-129) pero no en todos (130,131). Además, sujetos con enfermedad coronaria quienes tienen elevados niveles de EPA y DHA séricos tienen un menor riesgo de muerte súbita cardiaca (132-134). No es posible establecer si el género modifica la asociación entre los biomarcadores de ácidos grasos n-3 de cadena larga con enfermedad coronaria, pues la mayoría de los datos provienen de cohortes que incluyeron sólo hombres (135-140). Algunos estudios incluyeron hombres y mujeres (141-143), pero no reportaron los resultados separados por género. En un estudio reciente con individuos sanos, ni la suplementación con aceite de pescado ni la ingesta de ácido alfa linolénico tuvieron efectos inmediatos pronunciados sobre el perfil de riesgo cardiovascular, pero el aceite de pescado disminuyó las concentraciones plasmáticas de triglicéridos en sujetos con concentraciones basales bajas (144). Existe menos información disponible sobre el consumo de de pescado y el riesgo de infarto, especialmente con respecto a diferentes subtipos de infarto. Sin embargo, la mayoría de los reportes sugieren una reducción en el riesgo (145). La ingesta de pescado de al menos una vez por mes ha sido asociada con menor riesgo de infarto comparado con aquellos que consumen menos de esto, especialmente de infarto isquémico. La asociación entre la ingesta de aceite de pescado fue inversa con el riesgo de infarto en mujeres pero no en hombres (146). La ingesta total de pescado no estuvo asociada con el riesgo de infarto en hombres o mujeres. Los hallazgos sostienen el papel de los ácidos grasos n-3 de cadena larga en la modificación del riesgo de infarto. Los datos que utilizan los niveles de EPA y DHA como biomarcadores de la ingesta dietética con respecto al riesgo de infarto son muy limitados. Un reciente estudio de una cohorte sueca ha reportado que la suma de EPA y DHA en eritrocitos no se asoció con el riesgo de infarto (147). Sin embargo, estudios grandes y bien diseñados mostraron beneficios significativos de los ácidos grasos omega-3 en pacientes con enfermedad coronaria instaurada (148-150). No obstante otros estudios no han reportado resultados positivos (151-153). �Relación AGPI/AGS Varios estudios han mostrado un fuerte asociación de la relación AGPI/AGS con un bajo riesgo de enfermedad cardiovascular. Ajustado por edad, hábito de fumar, ingesta total de grasa, ácidos grasos trans, proteína, energía total y otras variables no dietéticas, el riesgo relativo de enfermedad coronaria fue de 0.79 (IC 95% = 0.70-0.89) por cada 0.2 unidades de incremento en esta relación (154); lo que sugiere que el reemplazo de los AGS con AGPI en la dieta disminuirá la enfermedad cardiovascular (155-158). Los cambios que han ocurrido en la dieta durante los últimos treinta años ha sido sobre la reducción de AGS y su reemplazo con AGPI (159,160). El aparente efecto protector que tiene el incremento de la relación AGPI/AGS sustenta estos cambios en la dieta como medida de prevención de la enfermedad cardiovascular. Ácidos grasos trans (AGT) La discusión sobre las implicaciones que sobre la salud tiene este isómero geométrico de los ácidos grasos, amerita una revisión aparte; no obstante, mencionaremos algunas de estas. Los ácidos grasos con por lo menos una doble ligadura en configuración trans se encuentran de manera natural o pueden producirse de manera industrial por medio del calentamiento de aceites vegetales en presencia de catalizadores metálicos y de hidrógeno. Mediante la hidrogenación parcial de aceites vegetales se obtienen grasas sólidas a temperatura ambiente con propiedades de gran interés en la industria alimentaria como mejor consistencia, palatabilidad y mayor vida de anaquel del producto, se utilizan como ingrediente en panadería, repostería y producción de galletas. Se encuentran comúnmente en la comida rápida frita, botanas margarinas y otras grasas untables. Las grasas saturadas ingeridas por los rumiantes son parcialmente hidrogenadas por bacterias en el rumen, por lo cual los productos derivados de éstos contienen pequeñas proporciones de grasas trans. En las grasas industrializadas el AGT más abundante es el ácido elaídico; en los rumiantes son el ácido vaccénico y el ácido linoleico conjugado. El AGT presenta uno de los más altos riesgos de enfermedad cardiovascular, incluso mayor al de los AGS (161-163). Su consumo produce un aumento del colesterol LDL y una disminución del HDL (164); modifica además otros factores también determinantes en el riesgo cardiovascular y la función de las arterias, incluyendo la enfermedad coronaria, aumentando la concentración de Triglicéridos, lipoproteína Lp(a) y fracciones densas y pequeñas de LDL (165). Los AGT afectan la función de los canales iónicos (166), además compiten con los AGPI por las mismas enzimas que los elongan y desaturan para producir sus moléculas funcionales. Recientemente la industria alimentaria de los países desarrollados ha hecho un gran esfuerzo por reducir el contenido de AGT en algunos de sus productos, en México ha comenzado a suceder lo mismo. Conclusiones Las evidencias indican la mayor importancia que tiene el tipo de grasas en la dieta que la cantidad total de las mismas. La ingesta dietética de ácidos grasos saturados y trans incrementan el riesgo cardiovascular, mientras la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados parece tener un efecto cardioprotector. Los hallazgos al respecto sustentan las recomendaciones acerca de elegir una dieta baja en grasas saturadas, baja en colesterol y moderada en grasa total. Debe promoverse un suficiente consumo de ácidos grasos n-3 y n-6, incluso por encima de un balance específico entre éstos. Los AGPI n-3 han mostrado efectos positivos en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, particularmente en poblaciones con alto riesgo y con ingestas de pescado y de aceite de pescado bajas. Especialmente, el ácido a-linolénico ha mostrado disminuir las concentraciones plasmáticas de triglicéridos, con lo que diminuye el riesgo cardiovascular, pero con un pobre efecto en LDL y HDL. Se ha sugerido que un balance de n-6/n-3 de 5:1 ó 10:1 tienen efectos positivos sobre la inflamación crónica, la reactividad vascular y la agregación plaquetaria, todos ellos mecanismos que aumentan el riesgo cardiovascular. Aunque los expertos sugieren que por encima de enfatizar un balance adecuado de n6/n-3, se debe más bien sugerir el reemplazo de AGS y trans con ambos AGPI (167); en México, este balance se encuentra en una relación de 36:1, por lo cual, es recomendable promover el aumento en el consumo de los ácidos grasos a-linolénico, eicosapentaenoico y docosahexaenoico como medida de prevención del riesgo. Muchos organismos internacionales como la Asociación Americana del Corazón, el Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Europea de Cardiología han encontrado en las evidencias, pruebas suficientemente fuertes para hacer públicas sus recomendaciones sobre el incremento de la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria. Las guías dietéticas de la AHA recomiendan sustituir el consumo de ácidos grasos saturados y trans por ácidos grasos insaturados de aceites vegetales, pescado, y nueces. Las ingesta total de grasa recomendada es de 25 a 35% de la energía total. Para reducir el riesgo cardiovascular se recomienda que los AGPI n-6 representen el 5 a 8% y los AGPI n-3 del 1 al 2% también de la ingesta �energética total, los ácidos grasos saturados debe ser menos del 10% y la diferencia será cubierta por los AGMI (168,169). Dada la creencia ampliamente difundida de que las grasas son malas, serán necesarios grandes esfuerzos en educación con el objetivo de comunicar al público el mensaje nutricional acerca de los efectos sobre la salud de los diferentes tipos de grasa, así como en traducir las recomendaciones actuales en prácticas dietéticas. Resumen La relación que existe entre la calidad de la grasa dietética y la enfermedad cardiovascular representa la base de las hipótesis sobre la dieta del corazón. Las recomendaciones actuales enfatizan la importancia de la calidad de la grasa por encima de la cantidad total ingerida. El propósito de este ensayo es analizar las evidencias sobre la asociación entre la ingesta de grasa y la enfermedad cardiovascular. Los ácidos grasos saturados y los ácidos grasos trans han mostrado incrementar el riesgo cardiovascular en varios estudios. Los ácidos grasos poliinsaturados n-6 y n-3 se han asociado con menor riesgo cardiovascular. Dentro de estos, el ácido linoleico muestra disminución del riesgo cardiovascular, mientras los ácidos grasos de cadena larga n-3 (eicosapentaenoico y docosahexaenoico), están especialmente asociados con disminución del riesgo para eventos coronarios fatales. El papel del ácido a-linolénico es menos claro. Palabras claves: enfermedad coronaria, ácidos grasos, dieta Abstract Relation that exists between the quality of the dietetic fat and the cardiovascular disease represents the base of the hypotheses on the diet of the heart. The current recommendations emphasize the importance of the quality of the fat over the total ingested quantity. The aim of this paper is to analyze the evidences on the association between the ingestion of fat and the cardiovascular disease. The saturated and trans fatty acids have increased cardiovascular risk in several studies. Both n-6 and n-3 polyunsaturated fatty acids have been associated with lower cardiovascular disease. 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Introducción Visualizar a la empresa en competitividad como un conjunto de recursos, capacidades y aptitudes centrales heterogéneos que pueden utilizarse para crear una ventaja con relación a otras empresas del mercado, permite suponer que cada empresa tiene recursos y capacidades que no poseen otras empresas, o no en la misma combinación (1). Así, bajo el alto grado de especialización disciplinaria en términos de comercio y empresa, es difícil concebir el grado de efecto silencioso pero económico que tiene la salud pública en el desarrollo empresarial. Existen múltiples proyectos de evaluación social en donde se cuantifica el gasto público y privado de una población enferma y el efecto que una población enferma y con alta incidencia a la lesión, puede tener en el sector productivo social. En México, instituciones como el Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS, y a través de su gran trascendencia al atender la salud general y especializada del 60% de la población económicamente activa en el país, ha establecido vínculos y lineamientos importantes con este sector productivo a través de las Coordinaciones Delegacionales de Salud Laboral y Salud Pública (2,3) dictando pautas institucionales de prevención, atención y control de enfermedades y lesiones. Desarrollo - Gestión Empresarial y Comercial Desarrollo y Gestión Empresarial son términos utilizados para describir el conjunto de técnicas y la experiencia de la organización, planificación, dirección y control eficientes de las operaciones de los mismos. (4). En las teorías implícitas para el desarrollo y la gestión empresarial, la organización tiene dos facetas esenciales: la creación de las líneas de responsabilidad y la creación y desarrollo de una plantilla de ejecutivos altamente calificados (5). En la empresa, la planificación se relación con la creación de políticas básicas generales en torno a la producción, ventas, compra de equipos, materiales y materias primas, la contabilidad, precios, análisis de riesgos y cuestiones estratégicas. Esto a través de la aplicación de estas políticas y de la creación de pautas de trabajo uniformes en todos los departamentos. La dirección empresarial da seguimiento y conduce, mientras que el control permite empatar las acciones con las metas institucionales a través de los registros para la generación de bases de datos y sus informes para la toma oportuna de decisiones. En las concepciones modernas institucionales se da prioridad a no solo a estos beneficios, incluyen el maximizar las ventas o el crecimiento de la empresa aunque estratégicamente no se enfatice por un tiempo el acrecentar ganancias. La gestión de recursos humanos como estrategia empresarial, subraya la importancia de la relación individual frente a las relaciones colectivas y la importancia de una participación activa de todos los trabajadores de la empresa. Cuando esta gestión de recursos humanos funciona correctamente, los empleados se comprometen con los objetivos a largo plazo de la organización, lo que permite que ésta se adapte mejor a los cambios en los mercados y consecuentemente a la permanencia empresarial no sólo para mantener la competitividad de la empresa en el mercado, sino además para mantener su viabilidad futura. (6). �Uno de los elementos estratégicos de la gestión de recursos humanos se refiere a la relación que debe existir entre los salarios y la productividad de cada trabajador ambas fuertemente influenciadas por razones de salud del trabajador, por el ausentismo, trato diferenciado al enfermo, por episodios agudos de enfermedad, por efecto psicosocial y económico del trabajador cuando ocurre la enfermedad en él o en su medio social, haciendo que en ocasiones no pueda allegarse los beneficios del reconocimiento por función y trabajo ejercido. El capital humano que reside en el recurso humano, constituye actualmente uno de los factores determinantes para la obtención de valor agregado (7,8). Desde una perspectiva de salud, el trabajador trasciende en la economía de mercado y en la supervivencia misma empresarial. Acorde a Franco y Martori (9), de las nueve dimensiones que configuran el concepto de calidad laboral, la organización del trabajo y equilibrio con la vida cotidiana y la flexibilidad y seguridad son las que más inciden en un aumento de la productividad. Por el contrario, la salud y seguridad en el trabajo y el diálogo social son las dimensiones que repercuten negativamente en la productividad, si bien las dimensiones con influencia positiva tienen una contribución cuantitativamente mayor que las dimensiones negativas. Salud Pública y Salud Laboral en México La salud se refiere a la protección y la mejora del bienestar biopsicosocial de los ciudadanos a través de la acción comunitaria más que la simple ausencia de la enfermedad o dolencia. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) (10) la salud comprende cuatro áreas fundamentales: 1) Fomento de la vitalidad y salud integral: programas de higiene y salud ambiental, la higiene personal, la educación sanitaria, el ejercicio físico, los códigos de conducta y autodisciplina, las prácticas dietéticas, la sanidad ambiental y alimenticia y el tratamiento de enfermedades y dolencias menores 2) Prevención de lesiones y enfermedades infecciosas y no infecciosas como lo son; el control sanitario del suministro de alimentos, las campañas de vacunación, la prevención de enfermedades crónico degenerativas y la educación sanitaria de poblaciones con riesgo. 3) Organización y provisión de servicios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades: asistencia pública, seguros de enfermedad y servicios sanitarios nacionales. 4) Rehabilitación de personas enfermas o incapacitadas: programas y servicios de rehabilitación para mitigar la invalidez funcional resultante de enfermedades o lesiones y para que las personas puedan volver a desarrollar sus actividades lo antes posible, rehabilitación social y vocacional. En México, los cambios en términos de salud en estos 30 años se caracterizan por la persistencia de enfermedades infecciosas como la neumonía y las diarreas en la población infantil y la ocurrencia de enfermedades crónico - degenerativas y el cáncer. Se han condicionado tanto la disparidad nutricia con la convivencia de deficiencias y excesos alimentarios y nutricios en la población mexicana, como el cúmulo de rezagos y problemas emergentes: Existen en un extremo del espectro epidemiológico enfermedades Infecciosas, desnutrición y problemas materno-infantiles, y en otro predominan enfermedades no transmisibles y lesiones que predominan en los países desarrollados. En el renglón de la mortalidad en hombres y mujeres de México, la tasa bruta de mortalidad más actualizada señala en el caso las mujeres 4 muertes por cada 1000 y en los hombres 5 muertes por cada 1000, Las causas principales de la mortalidad femenina son las enfermedades del corazón, la diabetes mellitus y los tumores malignos. En el caso de la mortalidad masculina, las principales causas son enfermedades del corazón y por los tumores malignos, así como por accidentes. En ambos casos la esperanza de vida ha aumentado, se estima que para las mujeres es de 77.6 años y de cinco años menos para los hombres. (11) Ante los retos y desafíos actuales como el crecimiento demográfico, cambios en la distribución y estructura de la población, pobreza y sus características, seguridad alimentaria y malnutrición, cobertura y calidad de los servicios de atención y la capacidad de respuesta a enfermedades emergentes y reemergentes por los sistemas sociales y de salud, la Tabla 1 presenta en forma resumida, las propuestas en el área de salud pública nacional para las diferentes intervenciones poblacionales. Tabla 1. Propuestas de Intervenciones en el ámbito de Salud Pública Nacional �Problemas Emergentes El análisis de los AVISA (Años de Vida Saludable) indica globalmente que, las enfermedades no transmisibles y las lesiones tienen un peso importante. Las principales causas de daño a la salud son: Diabetes Mellitus (5.8%), homicidios y las violencias (4.8%) y la cardiopatía isquémica (4.5%), así como daños producidos por las afecciones perinatales (7.7%), infecciones respiratorias (3.0%), cirrosis (2.9%) y desnutrición (1.9%) siguen siendo relevantes.(12). La mortalidad total por lesiones aumentó a 55.6 por 100 000 habitantes, marcadamente mayor en los hombres que en las mujeres, con tasas de 90.0 y 21.7, respectivamente. Las causas de muerte más frecuentes fueron las enfermedades del corazón, con 15.7% del total de defunciones, seguidas por los tumores malignos, con alrededor de 55 mil defunciones (12.6%), y la diabetes mellitas, con casi 47 mil (10.7%). (13). Estos problemas se han clasificado en 5 tipos de enfermedades que concentran más de la mitad de las muertes ocurridas en el país durante el 2005 al 2007 según las ENCOPREVENIMSS, 2003-2006 (14,15,16,17): l Enfermedades de Cardiovasculares: De un total de 16% de muertes en el país por enfermedades cardiovasculares, la cardiopatía isquemica es responsable del 63% de estos casos. l Diabetes Mellitus: Con un promedio de prevalencia poblacional del 8.2 a 8.7% en población mayor de 20 años, Diabetes Mellitus es la principal causa a nivel poblacional de la amputación no traumática por pie diabético, del 14% nefropatías, del 10% neuropatías y del 2 al 5% de los casos de ceguera por retinopatía diabética. l Tumores Malignos: Entre ellos destacan la prevalencia de cáncer cérvico uterino y cáncer de mama los cuales van en ascenso en morbi – mortalidad pese a los múltiples programas de detección y atención oportuna. l Cirrosis Hepática ha mantenido una tasa de prevalencia promedio de 11.5 por 100,000 habitantes, con incremento de incidencia de hepatitis b y c. l Padecimientos Neuro-psiquiátricos: Con una prevalencia poblacional de 10% a nivel mundial, y que en su haber ha condicionado múltiples complicaciones en adicciones, conductas compulsivas, obsesivas y de depresión, ausentismo laboral y lesiones en general. �Salud Mental y Enfermedades Crónico Degenerativas en la Empresa La salud mental y las enfermedades crónico degenerativas han condicionado múltiples complicaciones en el área de la calidad de vida del trabajador, de su salud laboral, de la incidencia de lesiones y accidentes laborales, así como ausentismo y retiro temprano por incapacidad, todos ellos con alto costo social y económico tanto para el trabajador como para los sistemas productivos en nuestro país. El 20% del ausentismo laboral se ve ligado a aspectos de salud mental cuya sintomatología se traduce en procesos de depresión-compulsión. Condiciona salarios caídos o un recambio de personal en corto tiempo, tiene consecuencias económicas y de tiempo, requiere la inversión de recursos para la capacitación y la habilitación de nuevos trabajadores en el sistema productivo. La violencia familiar y la de género es una de las múltiples expresiones de la salud mental en la sociedad, la cual era considerada una cuestión privada que concernía solo a la célula familiar y que hoy se sabe que tiene impactos múltiples que van desde el gasto de la atención médica, psicológica y legal, los días de ausentismo laboral de los adultos involucrados, el ausentismo escolar y disminución en el aprendizaje de hijos, el inicio de procesos adictivos en la célula relacionada a la violencia familiar o si así fuera el caso, a la violencia de género en sus múltiples expresiones. Las víctimas en estos casos, presentan síntomas depresivos y en consecuencia una disminución de rendimiento personal y productivo. En 2003, 46.6% de las mujeres de 15 años y más con pareja residente en el hogar enfrentaron algún tipo de violencia por parte de su esposo o pareja sentimental, siendo las más frecuentes la violencia emocional, seguida de la violencia económica, física y sexual. (18). Las muertes por causas violentas (accidentes, homicidios y suicidios) han disminuido ligeramente en el país, y durante 2003 se presentaron 41 mil defunciones masculinas y 11 mil femeninas por estas causas, siendo la proporción de 4 hombres por 1 mujer. Los accidentes de transporte son la principal causa de muerte, al constituir 7 de cada 10 muertes violentas en hombres y 8 de cada 10 en mujeres, le siguen los homicidios. (19). Por otra parte las lesiones y las lesiones por accidentes, constituyen la tercera causa de ingreso a clínicas y hospitales (después de atención del parto y las afecciones obstétricas). A nivel nacional ocasionan la presencia de 6,000 pacientes diarios en los servicios de urgencia de los cuales 600 terminan hospitalizados (10%) y 170 fallecen (2.8%). Constituyen la principal causa de muerte prematura y discapacidad en México, se derivan de actos violentos y accidentes y provocan enormes pérdidas en términos de Salud Pública. Acciones de Salud Pública y Salud Laboral del IMSS Dentro del sistema de seguridad social, el IMSS que atiende al menos al 60% de la población trabajadora en el país. Uno de los principales programas de atención preventiva poblacional se denomina PREVENIMSS. Este programa forma parte de los programas Integrados en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), y emergen como un conjunto de Programas Estratégicos de Medicina Preventiva denominado Atención Integral PREVENIMSS. PREVENIMSS constituyen una manera práctica de otorgar servicios de salud centrados en el usuario, cambiando el enfoque hacia la protección de la salud a grupos bien definidos y otorgados principalmente a través de las Unidades de Medicina Familiar (UMF) del IMSS y pasando de 39 acciones fragmentadas para la salud, cambia a 5 programas de atención integral con abordaje por grupos etáreos: Niños de 0 a 9 años, Adolescentes de 10 a 19 años, Mujeres de 20 a 59 años, Hombres de 20 a 59 años y Adultos Mayores, mayores de 60 años. Estos programas a su vez se atienden a través de 5 procesos básicos de atención, Promoción a la Salud, Nutrición, Prevención, Control y Detección de Enfermedades y Salud Reproductiva. Una de las herramientas utilizadas en el PREVENIMSS es la Encuesta Nacional de Cobertura o ENCOPREVENIMSS (20), quienes a la fecha reportan que las enfermedades crónico degenerativas tales como Obesidad, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus 2, Cáncer y Adicciones (tabaquismo, alcoholismo, sustancias tóxicas) constituyen las principales causas de enfermedad y mortalidad en el país y las lesiones. Estas enfermedades crónico degenerativas a su vez representan la principal causa de consulta tanto de medicina familiar como de especialidad y el principal egreso económico institucional por atención de salud en sus tres niveles con una extensa duración por tratarse de enfermedades con desarrollo degenerativo e incapacitantes a nivel laboral con retiros a edad temprana. �La Figura 1 muestra el perfil poblacional de una de las Unidades de Medicina Familiar (UMF 9) referente a enfermedades con mayor prevalencia. Figura 1. Perfil poblacional de enfermedades Fuente: Romero-Zepeda, Romero-Márquez y col. (2006). (21) Esta Figura 1 también se expone de manera representativa para al menos el 80% de las UMF en el Estado de Queretaro, y representativos de la situación nacional en este aspecto, en donde Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus se han constituido en las principales causas de consulta de medicina familiar y de especialidad, y Obesidad ya comienza a aparecer en forma significativa. Por otra parte, la Salud Laboral o Medicina del Trabajo en la Prevención de Riesgos Laborales, tiene dos objetivos básicos: la identificación de daños y la propuesta y evaluación de intervenciones. La promoción de la salud en el puesto de trabajo es una faceta de la prevención de riesgos laborales que debe ser contemplada como un importante avance social y un soporte relevante de la productividad y de los resultados económicos de la empresa. La Figura 2 muestra el reporte de casos considerados Riesgos de Trabajo a nivel Nacional de la Coordinación de Salud en el Trabajo del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En ella se puede observar la proporción de casos de riesgo de trabajo, contra casos de accidentes en el trabajo, su relación con los accidentes en el trayecto al trabajo y finalmente las enfermedades por trabajo en México del 2000 al 2006 (22). Figura 2. Casos a nivel Nacional presentados de Salud Laboral durante 2000 al 2006 en el IMSS �A través de una serie de medidas en corresponsabilidad de la Institución de Salud con la Empresa, se ha logrado en un período de 6 años, disminuir un 31% el número de casos considerados riesgos de trabajo, un 24% del año 2000 al 2003 en accidentes de trabajo, cifra que se vuelve a incrementar hasta un 11% del 2003 al 2006. Los accidentes durante el trayecto al trabajo, se han significado también un problema económico importante, manteniéndose alrededor de los 70 a 73 mil casos al año, muchos de ellos con implicaciones en la incapacitación del trabajador por lesiones. Las enfermedades por trabajo van de los 4715 durante el 2006 a 7811 durante el 2003, muchas de estas enfermedades se refieren a aspectos relacionados con postura corporal y duración de la misma. La Figura 3 de manera similar a la Figura 2 pero a nivel Estatal, muestra el reporte de casos considerados Riesgos de Trabajo por la Coordinación Delegacional de Salud en el Trabajo del IMSS Delegación Querétaro durante el 2000 al 2006 (23). Figura 3. Casos a nivel Estatal presentados de Salud Laboral durante 2000 al 2006 en el IMSS Delegación Querétaro, México �En esta gráfica se puede observar que a diferencia del perfil nacional, a nivel Estatal en Querétaro se han incrementado el número de casos de riesgo de trabajo después de una disminución entre el año 2000 y el 2003, ahora incrementándose del 2003 al 2006 en un 26%. Respecto a accidentes de trabajo, estos también se han visto incrementados del 2003 al 2006 en un 30%, similar al aumento del 24% en el número de casos de accidentes en el trayecto al trabajo del 2005 al 2006. Los casos de enfermedades por trabajo se han visto disminuidas en al menos un 40% del 2003 al 2005 comparativamente con el 2006. Jornadas Laborales perdidas e incapacidades permanentes Existen grandes consecuencias a nivel nacional debidos a riesgos de trabajo, lesiones y enfermedades crónicas degenerativas. El Instituto Mexicano del Seguro Social durante el 2006 registró la pérdida a nivel nacional de 7,832,636 jornadas laborales, 715,959 más que en el 2005 (7,116,677 jornadas laborales perdidas), y de manera particular en el Estado de Querétaro se perdieron 77,947 jornadas laborales, equivalentes a un incremento de 24,836 jornadas más que en el 2005 (53,111 jornadas laborales perdidas). Respecto a incapacidades permanentes por causas múltiples de salud, en diciembre de 2006 y a nivel nacional 19,327 trabajadores habían quedado con una incapacidad permanente, 1,366 incapacidades menos que en el 2005 (20,693 trabajadores incapacitados), mientras que a nivel estatal 244 trabajadores habían quedado con una incapacidad permanente 20 menos que el año anterior (264 trabajadores incapacitados). Sobre la mortalidad debido a riesgos laborales, a nivel nacional 1,069 trabajadores habían fallecido en diciembre de 2006, 40 menos que el 2005 (1,109 defunciones). Particularmente en el Estado de Querétaro, 27 trabajadores habían muerto, 1 menos que en el 2005 (26 defunciones). Actividades de mayor riesgo y tipo de lesiones Las diez actividades de mayor riesgo laboral registrados en la Coordinación de Salud Laboral del IMSS Delegación Querétaro, se muestran en la Figura 4 (24). Figura 4. Diez Actividades con mayor numero de riesgos de trabajo y días de incapacidad en el Estado de Querétaro 2006 (México) �En la Figura 4 se pueden observar que tanto la mayor incidencia al año de casos por riesgo de trabajo en el estado (493 casos), como la pérdida mayor por días de incapacidad (6945 días de incapacidad) se reportaron provenientes de Servicios Generales de la Administración Pública durante el 2006, haciendo hincapié en que estos tiene la mayor cantidad de empleados en el Estado y pareciera que es el hecho de densidad poblacional y no del tipo mismo de trabajo que permite esta situación. De igual forma, el área de los servicios profesionales, tiene una baja incidencia comparativa de riesgos de trabajo, mientras que en el área de la fabricación de automóviles, autobuses, etc, se tienen la menor incidencia de riesgos laborales y el área de Seguridad Social cuenta con el menor número de días de incapacidad en el año. El tipo de lesión prevalente en el Estado en Salud Laboral, se muestra en la Figura 5 (25). En ella se muestran los 10 principales tipos de lesiones con mayor prevalencia en los casos de riesgo laboral, las cuales resultaron ser durante el 2006, manos, esguinces y torceduras de la columna cervical, tobillo y columna lumbar, región lumbo - sacra y de la pelvis, traumatismos que afectan múltiples regiones y contusiones de la rodilla. Figura 5. Naturaleza de lesión con mayor numero de riesgo de trabajo en el Estado de Querétaro-2006 (México) Esta Figura 5 muestra cómo los esguinces y torceduras de la columna cervical tiene la mayor incidencia de casos de riesgo laboral significando durante el 2006, 9145 días de incapacidad, sin embargo fractura de dedos de la mano, herida de dedos de la mano sin y con daño de las uñas, y contusión de dedos de la mano sin daño de las uñas, en su totalidad significan 1345 casos de incidencia de riesgo laboral y un total de 20006 días de incapacidad, sin considerar que algunas de estas lesiones pueden ser incapacitantes para el trabajador en �forma permanente o bien dejar secuelas permanentes que disminuyen capacidades funcionales y limitan su capacidad laboral. Conclusiones El peso económico de la Salud Pública y de la Salud Laboral en la Empresa Queretana, abarca los costos de tratamiento de las principales causas de morbilidad en el país. Estos son equiparables a los costos que se generan por baja eficiencia laboral, ausentismo, retiros tempranos, recambio de personal, y hasta accidentes laborales condicionados por efectos de salud mental y por tanto una no compatibilidad entre la visión empresarial y las necesidades personales, punto crítico de las teorías de gestión de recursos y procesos organizacionales en una institución económica, comercial y de servicio, que condicionan no solo su desarrollo sino también su permanencia en el sistema productivo de nuestra sociedad. La salud laboral hace necesaria el proponer iniciativas dirigidas a atender y fortalecer las necesidades de salud con un enfoque de bienestar económico, desarrollo social, calidad y desarrollo productivo y de servicio empresarial, a través de un diagnóstico integral de las necesidades de salud y del diseño de alternativas de seguridad en salud para atender y fomentar el cuidado en salud a esta población, así como de sensibilizar a la sociedad misma y hacerla partícipe en su salud. Resumen La Salud Pública y la Salud Laboral hasta ahora cobran el significado deseado para los desarrollos empresarial, comercial y su permanencia misma en el sector productivo social. Las teorías económicas tradicionales consideran múltiples teorías para su comprensión en donde se establecen los sistemas organizacionales, la interacción y vinculación entre sus gestores y participantes, así como las políticas institucionales que rigen sistemas, procesos, metas económico-financieras y sus recursos. En la actualidad, se espera que los aspectos social y humano institucionales se perciban de manera holística tanto como el sustento, como el criterio mismo de permanencia empresarial y comercial en el contexto productivo. En una sociedad enferma, su salud y los elementos básicos de supervivencia, se constituyen en su prioridad deteriorando aquellos aspectos relacionados como la calidad de vida y los productos y servicios que se pueden obtener a partir del desarrollo económico. El recurso humano en la empresa tiene implicaciones directas en la línea de calidad y productividad, es el principal egreso económico institucional. Siendo el trabajador el principal ejecutor del desarrollo institucional, su eficiencia laboral se ve altamente influenciada por aspectos de bienestar social e individual, de aspectos de salud individual, ausentismo y bajo rendimiento laboral, haciendo que tanto la salud pública como la salud laboral cobren importancia en el desarrollo y en la permanencia misma empresarial. El presente documento pretende dar evidencia de aquellas lesiones y enfermedades de mayor impacto por parte del recurso humano en edad productiva y de la relación costo - beneficio de la cultura de la atención en salud del trabajador para el establecimiento, desarrollo y expansión empresarial en Querétaro, México. Palabras clave: Recursos humanos, empresa, salud pública y salud laboral Abstract Public Health and Occupational Health have acquired until now the desired meaning for business and commercial developments and their permanence in the social productive sector. Traditional-economical theories consider multiple theories for their understanding where organizational systems, interaction and association between representatives and participants are established, as well as institutional policies that manage systems, processes, economical-financial goals and their resources. Now, it is desirable that social and institutional human aspects are perceived in a holistic way as much as sustenance, criterion of business-commercial permanence in the productive context. In a weekly society, its health and basic elements of survival are constituted by impairing those aspects related to life quality and the products and services that can be obtained from the economical development. Human resource in a company has direct implications in quality and productivity; it is the main economical-institutional expenditure. The worker as principal performer of the institutional development has his labor efficiency highly influenced by aspects of social and individual welfare, aspects of individual health, absenteeism and low labor performance doing that public health and occupational health obtain importance in the development and business permanence. This document tries to give evidence of those injuries and diseases of high impact for the human resource in productive age and the cost-benefit relation of the attention culture of the worker for business establishment, development and expansion in Querétaro, México. �Key words: human resources, business, public health and occupational health Referencias 1. Cruz-Muñoz, P.K. y G.M. Vega-López, 2002. La gestión por competencias: Una nueva herramienta en la planificación estratégica del recurso humano. www.GestioPolis.mht 2. OPS, 2002. Perfil del Sistema de Servicios de Salud en México. Organización Panamericana de la Salud. Segunda Edición. 3.Gutiérrez G., B. Acosta, H. Reyes, I. Fernández, S. Flores, G. Martínez y col 2003. Programas Integrados de Salud. Encuesta Nacional de Coberturas ENCOPREVENIMSS 2003. Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS. México. 4. Moreno-Pestaña, J.L. y M.D. Sánchez-Pinilla, 2000. Teoría de Sistemas, Trabajo Social y Bienestar. NOMADAS 1 | Revista Crítica de Ciencias Sociales y Jurídicas, ISSN 15786730. http://www.ucm.es/info/nomadas/ 5. Llisterri, J.J. 2000. Competitividad y Desarrollo Económico Local. Nuevas Oportunidades Operativas. Departamento de Desarrollo Sostenible del Banco Interamericano de Desarrollo. Madrid, España. 6. Sánchez, P., C. Chaminade, y C.G. Escobar 1999. En busca de una teoría sobre la medición y gestión de los intangibles en la empresa. Una aproximación metodológica. EKONOMIAZ. Revista Vasca de Economía No. 45, 188-213pp. 7. Llisterri, J.J., Op. cit. 8. Mora-Vanegas, C. 2007. El Recurso Humano en la Productividad. Gestión del Talento. 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Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS. México. 17. Gutiérrez G., B. Acosta, H. Reyes, I. Fernández, S. Flores, G. Martínez y col 2006. Programas Integrados de Salud. Encuesta Nacional de Coberturas ENCOPREVENIMSS 2006. Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS. México. �18. INEGI, Op. cit. 19. Idem. 20. Gutiérrez G., et al., 2003. Op. cit. 21. Romero-Zepeda, H., R.S. Romero-Márquez, y col. 2006. Encuesta de Salida de Satisfacción del PREVENIMSS. Universidad Autónoma de Querétaro e Instituto Mexicano del Seguro Social Delegación Querétaro. Reporte Institucional. 22. Coordinación de Salud en el Trabajo 2006. Reporte Institucional SUI55-ST5. IMSS Delegación Querétaro. 23. Idem. 24. Idem. 25. Idem. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2009 Volumen Volumen de la revista 10 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2009, Vol 10, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2009-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021047 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Acidos grasos Dieta Enfermedad coronaria Recursos humanos Salud Pública https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21451/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2008_Vol_9_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 0327982442c3f272f6f1563e6b020657 PDF Text Text �CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS SOBRE SEXUALIDAD DE LOS ADOLESCENTES EN UNA UNIDAD EDUCATIVA. Liliana Libreros, Luzmila Fuentes y Amilcar Pérez. Departamento de Salud Pública de la Escuela de Medicina de la Universidad de Carabobo (Carabobo, Venezuela) E-mail: lilianalibreros05@yahoo.es Introducción La adolescencia es un período de la vida que comienza con los cambios biológicos puberales, los que se inician en las muchachas a los 10 años y medio y en los muchachos a los 12 años y medio aproximadamente, transcurriendo según las particularidades individuales y contextuales, entre los 10 y 19 años de edad (1). Se puede caracterizar como un período de cambios biológicos, psicológicos y sociales que se desencadenan como resultado de la acción de las hormonas sexuales femeninas y masculinas, lo cual provoca la madurez anatómica y funcional y una amplia transformación de la figura corporal sexuada. La adolescencia sigue siendo ese período de transición y aprendizaje en el que a menudo es difícil acceder a una demanda de información y educación sexual en el que se encuentra el individuo con serios obstáculos para acceder a los anticonceptivos y medidas de prevención de enfermedades de transmisión sexual, lo cual puede acarrear una peor entrada en el mundo de las relaciones sexuales trayendo consecuencias conocidas y alarmantes como el número creciente de embarazos no deseados en menores de edad, matrimonios apresurados, abandono del proceso educativo, riesgos de aborto, alto riesgo de desempleo; sumado a esto el riesgo de contagio de enfermedades de transmisión sexual como el SIDA y la Hepatitis B entre otras que se reportan en cifras considerables entre los adolescentes y adultos jóvenes. De hecho, para el año 2005 los adolescentes y adultos jóvenes atendidos por las consultas de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) en el Estado Carabobo, fueron 5815, siendo los cinco primeros lugares para el VPH con 1522, 887 para sífilis, 440 para la infección gonococica, 326 para candidiasis y 182 para tricomoniasis. Asimismo, para el primer semestre del año 2006 se reportaron 144 nuevos casos de VIH/SIDA, siendo el primer lugar para el Municipio Valencia con 60 casos y la segunda posición para Puerto Cabello con 21 casos. (2). Por lo antes expuesto, es importante señalar que la sexualidad se refiere a una dimensión fundamental del ser humano basada en el sexo, incluyendo el género, la identidad de sexo, la orientación sexual, el erotismo, la vinculación afectiva, el amor y la reproducción. (3). Es decir que la sexualidad es parte integral de nuestras vidas y debe ser considerada dentro del contexto del desarrollo humano. En el caso de los adolescentes se expresa en sus relaciones con pares, padres, sociedad en general y también con el adolescente mismo. Particularmente en la adolescencia se consolidan las actitudes hacia la sexualidad; como consecuencia, las actitudes hacia la sexualidad influyen significativamente en el modo de vida de los adolescentes y repercuten en la problemática de salud que puede aparecer en ese momento o en las sucesivas etapas del ciclo vital. En otras palabras, las actitudes son las predisposiciones a responder de una determinada manera con reacciones favorables o desfavorables hacia algo. Las integran las opiniones, creencias, sentimientos, intenciones o tendencias hacia un objeto, factores que no son innatos, sino que se forman a lo largo de la vida. Es decir que, las actitudes dirigen nuestra atención a aspectos particulares de un objeto e influyen en nuestras interpretaciones del mismo. Como resultado, es más probable desarrollar una conducta acorde con la actitud, y las personas pueden actuar basándose en sus actitudes de una manera relativamente directa. (4). Dentro de éste marco, la actitud de los adolescentes hacia la sexualidad, la contracepción el contagio de las enfermedades de transmisión sexual varía según el nivel cultural, las creencias religiosas, las relaciones �afectivas con los padres y la edad de los adolescentes. Así aparece que el nivel cultural propio y de los padres parece que tiene como efecto el acercar los modelos de conducta de chicas y chicos. Al aumentar el nivel educativo, los chicos son menos precoces en iniciarse en determinados comportamientos, vinculan más la afectividad a la sexualidad y comparten la iniciativa en cuanto a sus relaciones coitales con su pareja. (5). Es así como todos los factores antes mencionados, es decir las ITS, el embarazo en los adolescentes, el aborto provocado tienen repercusiones sociales y personales convirtiéndose en un problema de salud pública, tanto a nivel nacional como regional, específicamente en los adolescentes de la Unidad Educativa Monseñor Gregorio Adam, Municipio Naguanagua, Estado Carabobo donde se reportaron en el transcurso del año 2007 cinco embarazos en estudiantes del cuarto año de bachillerato. Este panorama, ha hecho evidente la necesidad de determinar cuales son los conocimientos, actitudes y prácticas sobre sexualidad de los adolescentes de la institución antes mencionada. Teniendo en cuenta que el ser humano es un ser biopsicosocial y que la sexualidad esta implícita en estas tres dimensiones del individuo, es indiscutible que la educación sexual es necesaria desde los primeros años de la vida para el desarrollo de una conducta sexual responsable y satisfactoria, logrando de esta manera que los adolescentes culminen felizmente este período de su vida al evitar problemas emocionales, sociales y de salud. Con la presente investigación se pretende contribuir a este conocimiento y brindar bases a fin de diseñar estrategias de educación y comunicación tendiente a promover estilos de vida saludable. Metodología El tipo de estudio es cuantitativo el nivel es correlacional y el diseño de la Investigación es transversal. La población estuvo conformada por 268 adolescentes con edades comprendidas entre 13 y 19 años, estudiantes regulares inscritos en el período lectivo 2006-2007 distribuidos por año académico en: 113 del cuarto año, 86 del quinto año y 69 del sexto año de bachillerato de la Unidad Educativa Monseñor Gregorio Adam, Naguanagua, Estado Carabobo. La muestra quedó representada por el total de la población, siendo de tipo no probabilística e intencional. La técnica para la recolección de la información fue la encuesta y el instrumento un cuestionario elaborado por los autores, conformado por cuatro partes: la primera referida a los datos personales (edad y sexo), la segunda parte con 15 preguntas relacionadas a los conocimientos sobre las infecciones de transmisión sexual, con dos alternativas de respuestas (si-no); la tercera con 20 preguntas donde se indago sobre las actitudes: hacia la sexualidad (cuestionamientos 1 a 9), los métodos anticonceptivos (cuestionamientos 10 a 13), la masturbación (cuestionamientos 14 a 16), el aborto (cuestionamientos 17 a 18) y la homosexualidad (cuestionamientos 19 a 20) con 3 alternativas de respuestas en escala de likert (definitivamente de acuerdo-indeciso-definitivamente en desacuerdo) y la cuarta parte donde de pregunto acerca de las prácticas sexuales de los adolescentes en estudio. (edad de inicio de la práctica sexual, parejas sexuales al año y uso de los métodos anticonceptivos ). La validez de contenido del cuestionario se realizó a través del juicio de tres expertos, en las áreas de sexología, gineco-obstetricia y estadística. Para la confiabilidad se realizó una prueba piloto a 10 adolescentes con las mismas características socio demográficas y educativas. Para determinar la confiabilidad de las preguntas relacionadas a los conocimientos se utilizó la formula de Kuder Richarson reportando 0,68 (alta) y para los ítems sobre las actitudes se aplico el Alfa de Cronbach reportando 0,96. (muy alta). Para el procesamiento de los datos obtenidos de los estudiantes encuestados relacionados con los conocimientos sobre sexualidad se utilizo la siguiente clasificación: deficiente cuando se obtuvo de 0 a 5 puntos en la sumatoria de respuestas correctas, regular de 6 a 10 respuestas correctas y bueno de 11 a 15 respuestas correctas. Con relación a los datos referentes a la actitud se estableció la siguiente categorización: PUNTAJE ACTITUD Desfavorable Favorable �Sexualidad 9 a 18 19 a 27 Métodos Anticonceptivos 4 a8 9 a 12 Masturbación 3a6 7a9 Aborto 2a4 5a6 Homosexualidad 2a4 5a6 Para el análisis descriptivo de las variables en estudio se utilizó la estadística descriptiva univariada para las distribuciones de frecuencias (absolutas y relativas), así como la media y la desviación estándar y para la asociación de las variables se empleo la técnica no paramétrica del Chi cuadrado, considerándose como significancia estadística un valor de p menor de 0.05 (p<0.05). Todos los datos fueron procesados en el programa stagraphic plus versión 5.1. Resultados Los adolescentes entrevistados fueron 268, siendo la media de edad 15,8 años; el 50,74% eran mujeres y el 49,25% hombres. Tabla 1. Distribución de los adolescentes en estudio según nivel de conocimiento sobre I. T.S. y Sexo. Unidad Educativa Monseñor Gregorio Adam, Naguanagua Estado Carabobo 2007. Femenino Masculino Total Nivel de Conocimiento f (%) f (%) f (%) Bueno 19 Regular 89 (33.21%) 79 (29.48%) 168 (62.69%) Deficiente 28 (10.45%) 28 (10.45%) Total (7.09%) 25 (9.33%) 44 (16.42%) 56 (20.90%) 136 (50.75%) 132 (49.25%) 268 (100 %) Chi2 no estadísticamente significativo p > 0,05 (X2 =1.35; 2gl p= 0.5081) Se evidencia en los adolescentes en estudio un nivel de conocimiento sobre I.T.S regular, un 16,42% reporto un nivel de conocimiento bueno; sin diferencias estadísticamente significativa entre los sexos (ver Tabla 1) Tabla 2. Actitud hacia la sexualidad de los adolescentes en estudio según el grado académico. Unidad Educativa Monseñor Gregorio Adam, Naguanagua Estado Carabobo 2007 Actitud Sexualidad* 4to. año f H (%) 5to. año f H (%) 6to. año f H (%) Total f H (%) �Favorable 88 (32.84%) 53 (19.78%) 57 (21.27%) 198 (73.88%) Desfavorable 25 (9.33%) 33 (12.31%) 12 (4.48%) 70 (26.12%) Favorable 65 (24.25%) 34 (12.68%) 37 (13.80%) 136 (50.75%) Desfavorable 48 (19.91%) 52 (19.40%) 32 (11.94%) 132 (49.25%) Favorable 48 (19.91%) 27 (10.07%) 18 (6.71%) 85 (31.72%) Desfavorable 73 (27.23%) 59 (22.01%) 51 (19.02%) 183 (68.28%) 9 (3.35%) 10 (3.73%) 0 0 19 (7.08%) 104 (38.80%) 76 (28.35%) 69 (25.74%) 249 (92.91%) Favorable 18 (6.71%) 13 (4.85%) 4 (1.49%) 35 (13.05%) Desfavorable 95 (35.44%) 73 (27.23%) 65 (24.25%) 233 (86.94%) Total 113 (42.16%) 86 (32.08%) 69 (25.74%) 268 (100%) Métodos** Anticonceptivos Masturbación Aborto*** Favorable Desfavorable Homosexualidad *Chi2 = estadísticamente significativo p<0,05 (X2 =10.35 2gl p =0.0057 ) **Chi2 = estadísticamente significativo p<0,05 (X2 =6.63 2gl p =0.04 ) ***Chi2 = estadísticamente significativo p<0,05 (X2 =8.09 2gl p =0.0175) De las variables en estudio se encontró una diferencia estadísticamente significativa para las actitudes hacia la sexualidad, los métodos anticonceptivos y el aborto. Los estudiantes de 4to. año presentaron el mayor porcentaje de actitudes favorables hacia las relaciones sexuales y el uso de los métodos anticonceptivos. La mayoría de los estudiantes mostraron una actitud desfavorable hacia el aborto y la homosexualidad (ver Tabla 2) Tabla 3. Actitud hacia la sexualidad de los adolescentes en estudio según sexo. Unidad Educativa Gregorio Adam, Naguanagua Estado Carabobo 2007 ACTITUD FEMENINO(n=136) MASCULINO(n=132) TOTAL �Sexualidad f H (%) f H (%) f H (%) Favorable 100 37.31 98 36.57 198 73.88 Desfavorable 36 13.43 34 12.69 70 26.12 Favorable 60 22.39 76 28.36 136 50.75 Desfavorable 76 28.36 56 20.90 132 49.25 Favorable 37 13.81 48 17.91 85 31.72 Desfavorable 99 36.94 84 31.34 183 68.28 6 2.24 13 4.85 19 7.09 130 48.51 119 44.40 249 92.91 Favorable 28 10.45 7 2.61 35 13.05 Desfavorable 108 40.30 125 46.64 233 86.94 Métodos anticonceptivos* Masturbación Aborto Favorable Desfavorable Homosexualidad** * Chi cuadrado estadísticamente significativo p < 0,05 (X2=4,85; 1 gl, p = 0,03) ** Chi cuadrado estadísticamente significativo p < 0,05 (X2=13,78; 1 gl, p = 0,00) De las variables en estudio se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los sexos y las actitudes hacia el uso de los métodos anticonceptivos y la homosexualidad. El sexo masculino reporto una actitud más favorable hacia el uso de los métodos anticonceptivos y la masturbación. En relación a la homosexualidad el sexo masculino presento una actitud más desfavorable (ver Tabla 3) Tabla 4. Práctica sexual de los adolescentes en estudio según sexo. Unidad Educativa Monseñor Gregorio Adam, Naguanagua Estado Carabobo 2007 �PRÁCTICA SEXUAL Actividad Sexual * FEMENINO(n=136) MASCULINO(n=132) TOTAL f H (%) f H (%) f H (%) SI 29 10.8 66 24.6 95 35.4 NO 107 39.9 66 24.6 173 64.5 Adolescencia temprana 1 1.0 15 15.8 16 16.8 Adolescencia media 25 26.3 42 44.2 67 70.5 Adolescencia tardía 3 3.1 6 6.3 9 9.4 No respondió 0 0 3 3.1 3 3.1 1 22 23.16 22 23.16 44 46.32 2 6 6.32 12 12.63 18 18.95 >2 0 0 29 30.53 29 30.53 No respondió 1 1.05 3 3.16 4 4.21 SI 22 23.16 53 55.79 75** 78.95 NO 7 7.37 11 11.58 18 18.95 No respondió 0 0 2 2.11 2 2.11 Barrera 9 12 47 62.67 56 74.67 Hormonales 10 13.33 3 4 13 17.33 Natural 1 1.33 0 0 1 1.33 Barrera y Hormonal 1 1.33 2 2.66 3 4 Edad de Inicio **(n=95) N° de Parejas al año ***(n=95) Uso de métodos anticonceptivos(n=95) Tipo de métodos anticonceptivos(n=75) �No Respondió 1 1.33 1 1.33 2 2.66 * Chi cuadrado estadísticamente significativo p < 0,05 (X2=24,07; 1 gl, p = 0,000) ** Chi cuadrado estadísticamente significativo p < 0,05 (X2=8,62; 3 gl, p = 0,034) ***Chi cuadrado estadísticamente significativo p < 0,05 (X2=20,73;1 gl, p = 0,001) Según los resultados de la Prueba de Chi Cuadrado la diferencia entre los sexos resulto estadísticamente significativo en las variables actividad sexual y edad de inicio de las relaciones sexuales. El 34.5% de los adolescentes respondieron que si tenían actividad sexual, siendo mayor en el sexo masculino; los estudiantes inician la actividad sexual en la adolescencia media, siendo mas frecuente en los varones. En relación al número de parejas al año predomino una pareja para ambos sexos. El mayor porcentaje de los encuestados afirmo que utilizan métodos anticonceptivos, con un predominio en el sexo masculino, siendo el método más utilizado el de barrera (ver Tabla 4) Discusión En Venezuela la población adolescente representa un porcentaje considerable de la población total, siendo un grupo vulnerable a factores de riesgo como los embarazos no deseados, las ITS y los conflictos familiares y sociales, debido a la falta o inadecuada información sobre sexualidad humana; como lo reflejan los resultados obtenidos en esta investigación donde el 62,69% de los adolescentes encuestados reportaron un nivel de conocimientos regular sobre las ITS, sin diferencias estadísticamente significativas entre los sexos. Diversos estudios han encontrado resultados similares como el realizado en Punto Fijo Venezuela, donde encuestaron a 593 alumnos de Educación Básica y Diversificada en relación a la educación sexual, considerada en su mayoría de regular a mala calidad; en el Municipio San Miguel del Padrón, de la Ciudad La Habana se estudiaron 100 adolescentes en edades entre 10 y 19 años, donde se indago sobre aspectos generales de la sexualidad obteniendo como resultados en general, que no tenían conocimientos de todas las enfermedades de transmisión sexual, siendo el grupo de edad de mayor relevancia el de 10 a 13 años por sus escasos conocimientos sobre sexualidad. En Monterrey México el 43% de los adolescentes encuestados en un estudio obtuvieron calificaciones regulares sobre sexualidad. Asimismo en el Salvador se investigaron 1460 adolescentes de ambos sexos, reportando falta de información sobre las ITS. (6, 7, 8, 9). Resultados diferentes se encontraron en la investigación realizada a 108 adolescentes del Distrito de Mollepata-Cusco Perú, donde el 56.5% de adolescentes demostró buen nivel de conocimientos de sexualidad. (10). La actitud en sexualidad asumida por la población adolescente en este estudio fue favorable en un 73,88%. Resultados menores se encontraron en la investigación con adolescentes de Perú que reportaron un 44,4%. En relación a la actitud hacia el uso de los métodos anticonceptivos un 49,25% reporto una actitud desfavorable encontrándose de este total un 28,36% en el sexo femenino y un 20,90% en el masculino. Resultados menores se reportaron en el Salvador al indagar sobre la opinión que tenían los adolescentes acerca del uso de métodos anticonceptivos; pudo observarse que las jóvenes tienen tres veces mayor probabilidad que los varones de no utilizarlo debido a creencias erróneas sobre su seguridad e inocuidad. (36%). (11). También en la investigación con la población adolescente del Perú se observo que un 62% respondió conocer los métodos anticonceptivos pero no usarlos, encontrándose de ese total un 37% para el sexo femenino y un 30% para el masculino. (12, 13). La actitud asumida por los adolescentes en este estudio frente a la masturbación es en su mayoría desfavorable (68,28%) siendo mayor en el sexo femenino (36,94%) que en el masculino (31,34%). Resultado similar al encontrado en otra investigación donde se considera la masturbación como una enfermedad mental (15%) o como una enfermedad sexual (6%) (14). Otro estudio encontró que las actitudes negativas hacia la masturbación aumentan la culpabilidad sexual en los adolescentes (11 15). Con respecto al aborto la mayoría de los adolescentes encuestados en este estudio asumieron una actitud desfavorable (92,92%). Observando que el sexo femenino reporto un porcentaje mayor que el masculino, similar a lo planteado en otros estudios donde porcentajes menores como el 5% y el 6% respectivamente de �los adolescentes pensarían en el aborto en caso de un embarazo. (16, 17). Resultados que podrían reflejar mayor sentido de responsabilidad por parte de las mujeres. En cuanto a la homosexualidad el sexo masculino presento una actitud mas desfavorable (46,64%) que el femenino (40,30%). En un estudio realizado en Perú se encontró que el 95,4% de los adolescentes refirieron que no práctica ni han practicado relaciones homosexuales. (18). Respecto a la práctica sexual el 35,4% de los adolescentes afirmaron tener práctica sexual, con predominio en el sexo masculino. Cifras superiores se encontraron en adolescentes de Anzoategui, Venezuela (47%), en el Salvador (48%) y Cusco (51%). Por el contrario similares a las obtenidas en adolescentes del Liceo Simón Bolívar de San Cristóbal, Venezuela (28.67%); y a las reportadas por la investigación realizada con los alumnos de los Institutos de Educación Secundaria de la Campiña Sur de Córdoba, España (27.6%9) (19, 20, 21, 22, 23). Con relación a la edad de inicio de las relaciones sexuales, de los adolescentes en estudio más de la mitad la iniciaron en la adolescencia media (14 a 16 años); ubicándose el promedio aritmético en 15 años. Resultados similares a las investigaciones realizadas en el Salvador, Perú, San Cristóbal y Anzoátegui. ( 24, 25, 26, 27). En relación al número de parejas al año, menos de la mitad de los adolescentes varones (43,16.%) respondieron haber tenido de dos o mas parejas al año; y las mujeres 7,37%. En otros estudios se reporto igualmente cifras superiores en el sexo masculino. (28, 29). De la población en estudio que respondió tener practica sexual, la mayoría usa métodos anticonceptivos (78,95%) siendo el mayor porcentaje en los adolescentes varones, (55.79%), destacándose el condón como el tipo de método anticonceptivo más usado. En otros estudios realizados con adolescentes se obtuvieron resultados similares en cuanto al predominio del sexo masculino en el uso del condón como método anticonceptivo. ( 30, 31, 32). Se evidencia con estos resultados las necesidad de iniciar la educación sexual desde los niveles de primaria y continuarse hasta la universidad; ya que existe un porcentaje importante de adolescentes que inician precozmente la actividad sexual presentando actitudes desfavorables y falta de información hacia la sexualidad ; siendo vulnerables a muchos factores de riesgo. Resumen Se determino los conocimientos, actitudes y prácticas sobre sexualidad de los adolescentes de la Unidad Educativa Monseñor Gregorio Adam, Municipio Naguanagua, Estado Carabobo, Venezuela. El nivel del estudio es correlacional y el diseño transversal; la muestra estuvo conformada por 268 estudiantes de quinto y sexto año de bachillerato. Para la recolección de los datos se aplico un cuestionario con 37 preguntas siendo las alternativas de respuesta dicotómicas y en escala de likert. El 62,69% de los adolescentes evidenciaron un nivel de conocimientos sobre ITS regular, los estudiantes en menor grado académico presentaron actitudes mas favorables; el sexo masculino reporto actitudes más favorables hacia el uso de los métodos anticonceptivos (28,36%) y la masturbación (17,91%) y más desfavorable hacia la homosexualidad (46,64%). El 10,8% del sexo femenino y el 24,6% del masculino refirió tener práctica sexual de los cuales el 70,5% la iniciaron en la adolescencia media y el 78,95% indicó usar métodos anticonceptivos; el 55,79% correspondió a los varones y el 23,16% a las mujeres; siendo el condón masculino el tipo de método mas utilizado (74,67%). De los 95 adolescentes con práctica sexual el 49,48% respondió haber tenido dos y más de dos parejas en el último año. Se evidencia en la población adolescente estudiada falta de información sobre sexualidad, diferencias en las actitudes y la práctica sexual según el grado académico y el sexo; siendo los hombres los que reportaron actitudes más favorables y mayor práctica sexual. Palabras Clave: Sexualidad, conocimientos, actitudes, práctica, adolescentes. Abstract Knowledge, attitudes and practices about sexuality were determined in adolescents of the Educative Unit “Monseñor Gregorio Adam”, in Naguanagua at Carabobo Venezuela. The study was correlative and transversal; the sample was 268 students from fifth and sixth degrees of high school. Data were recollected with a �questionnaire of 37 questions, the answer options were dichotomic and in likert scale. 62.69% of adolescents showed a regular knowledge level about ITS, students of lower academic degree reported more desirable attitudes; men showed more favorable attitudes about the use of contraceptive methods (28.36%) and masturbation (17.91%) but more unfavorable attitude on homosexuality (46.64%). 10.8% of women and 24.6% of men reported to have sexual relations that 70.5% began in middle adolescence; 78.95% pointed out to use contraceptive methods, 55.79% were men and 23.16% women. Condom is the contraceptive method more used (74.67%) From 95 adolescents who have sexual relations, 49.48% answered to have had two or more partners in the last year. It is proved that the studied adolescent population has no information about sexuality, different attitudes and sexual relations according to academic degree and sex; men reported more favorable attitudes and more sexual relations. Keywords: sexuality, knowledge, attitudes, practice, adolescents. Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud.1995. Salud del Adolescente OPS/OMS. Washington. Organización Panamericana de la Salud 2 INSALUD. 2006. Informe epidemiológico del programa SIDA/ITS. del estado Carabobo. Departamento de epidemiología regional. 3. Organización Panamericana de la Salud. 2000. Promoción de la salud sexu Organización Panamericana de la Salud Antigua Guatemala: 4. Smith E, y D. Mackie 1997. Psicología Social. Madrid: Editorial Médica Panamericana 5. Ministerio de Salud y Desarrollo Social y Ministerio de Educación Cultura y Deporte. 2001. Educación Sexual Básica para la prevención del SIDA y otras Infecciones de Transmisión Sexual. 2°. Edición. Caracas Venezuela. 6. Flores N, A. Lugo, D Lugo y E Moya 1998. Conocimientos generales sobre sexualidad en adolescentes del área urbana de la ciudad de Punto Fijo. Revista Venezolana. [online]. Junio.-nov.1998 [citado 01 noviembre 2007]; Disponible en:http://www.indexmedico.com/publicaciones/journals/revistas/venezuela/cardon/edicion3/adolescencia.htm 7. García Imia, I, E Avila Gálvez, A Lorenzo Gonzalez y M. Lara Carmona 2002. Conocimientos de los adolescentes sobre aspectos de la sexualidad. Rev Cubana Pediatr. [online].sep.-dic. 2002 [citado 24 Octubre 2007];74 (4): 0-0. Disponible: http://64.233.169.104/search?q=cache:B91lOe1ySYJ:scielo.sld.cu/scielo.php%3Fpid%3.... 8 Flores Villanueva M, L Lopez Correa y M.Torres García 2006. Conocimiento de la sexualidad en adolescentes de la escuela secundaria N°15 RESPYN. [online] 2006 [citado 24 Octubre 2007]; 7 (1). Disponible en: http://64.233.169.104/search?q=cache:oEa7M4OOBvcJ:www.respyn.uanl.mx/especiales/imss... 9. Padilla de Gil M. 2001 Salud Sexual de los y las adolescentes en el Salvador. Revsogia [ On Line] 2001 [2007 de Octubre 23]; 8(3):85-94 Disponible: http://www.bvs.edu.sv/adolec/tc/sexualidadadole21.pdf 10. Quispe Rojas, WT, AT Quispe Rojas y GT Quispe Rojas 2003 Conocimientos, actitudes y practicas sobre sexualidad en la población adolescente del Municipio de Mollepata-Cusco 2003. Situa. [On Line] 2003; 13 (1):Disponible en: http://64.233.169.104/search?q=cache:Rl9oGmZTDOgJ:sisbib.... 11. Padilla de Gil M., Op. cit. 12. Idem. �13. Quispe Rojas, WT; et al, Op. cit. 14. Idem. 15. Ortega V, P Ojeda, F Sutil y J.Sierra 2005. Culpabilidad Sexual en adolescentes: Estudio de algunos factores relacionados. [On Line] 2005 [ 2007 de Octubre 24]; 21 (002): Disponible en:http://www.um.es/analesps/v21/v21_2/08-21_2.pdf 16. Padilla de Gil M., Op. cit. 17. Quispe Rojas, WT; et al, Op. cit. 18. Idem. 19. Idem. 20. Padilla de Gil M., Op. cit. 21. Ortega V, et al, Op. cit 22. Rubio I. 1999. Técnicas participativas en la educación sexual y cambios de conducta en adolescentes. (Tesis de Maestría). Tàchira: Universidad Nacional Experimental del Tachira; 1999.Disponible en:http://www.saber.ula.ve/db/ssaber/Edocs/pubelectronicas/medula/Vol5num1-4/articulo4.pdf 23. Torres E. 1999. Nivel de conocimiento sexual de los adolescentes de los ciclos diversificados oficiales de la ciudad de Barcelona Estado Anzoátegui. Año escolar 1997-1998 [Tesis de Especialidad] Universidad Lisandro Alvarado 1999. Disponible en: http://64.233.169.104/search?q=cache:Muid6d5g8y4J:.... 24. Idem. 25. Rubio I., Op. cit. 26. Padilla de Gil M., Op. cit. 27. Quispe Rojas, WT; et al, Op. cit. 28. Padilla de Gil M., Op. cit. 29. Ortega V, et al, Op. cit 30 Padilla de Gil M., Op. cit. 31. Quispe Rojas, WT; et al, Op. cit. 32. . Torres E. Op. cit. �CONSUMO DE MACRONUTRIMENTOS E INGRESO ECONÓMICO EN FAMILIAS DE NUEVO LEÓN, MÉXICO Yazmín Garza de la Garza, Esteban G. Ramos Peña, Liliana Gpe. González Rodríguez, Luz Natalia Berrún Castañón Laboratorio de Nutrición Poblacional. Centro de Investigación de Nutrición y Salud Pública. Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail:eramos@faspyn.uanl.mx Introducción La alimentación es una de las determinantes para que un país pueda lograr el desarrollo sustentable (1). Bajo este contexto es importante resaltar el concepto de seguridad alimentaria y nutricional (SAN) el cual se refiere a “Que todas las personas (todos los grupos etáreos, residentes de áreas urbanas y rurales, con o sin capacidad de compra ó producción), ingieran todos los días (sin excepción de temporada),los alimentos que requieren tanto en cantidad como en calidad, para satisfacer sus necesidades nutricionales y fisiológicas; además, gocen del ambiente y condiciones de salud necesarias para aprovechar biológicamente los alimentos ingeridos y que todo esto contribuya a que todos alcancen y mantengan una vida saludable y logren su óptimo desarrollo” (2), con lo que debería lograrse la variedad de alimentos en la dieta que contribuye a la buena nutrición y salud, las características de la dieta en la población varía en función de niveles socioeconómicos, clima, industrialización, comercialización, cultura y religión (3), la variedad de la alimentación contribuye a la sinergia entre los factores que determinan el estado saludable y en consecuencia al desarrollo sustentable (4). En México, en el año 2000, se podía adquirir con un salario mínimo el 21.8% de una canasta básica alimentaria, este porcentaje retrocedió al 16.9% a finales del 2005, en el país representan el 26.6% del total nacional, es decir, uno de cada tres aproximadamente percibe un salario mínimo. En el 2006, el salario mínimo alcanzaba en promedio para comprar 700 gramos de carne de res de regular calidad o un kilo 300 gramos de pollo, es decir solo se permite comprar uno o dos productos básicos al día, no permitiendo acceder a otros productos (5). A pesar de la identidad cultural que se tenga sobre los alimentos a nivel familiar, el ingreso monetario es el principal factor que impide que éstas tengan una dieta adecuada (6). El origen de la energía alimentaria en los grupos de población guarda relación con el ingreso, a medida que este aumenta cambian las estructuras de consumo, las familias que tiene menores ingresos tienen gasto importante en comida y sus consumos son susceptibles a los cambios de precios (7). Cuando se sobrepasa cierto nivel de ingresos, el porcentaje es menor en comida y mayor en bienes como la vivienda y el transporte; conforme el ingreso real continúa aumentando, el destino a bienes básicos (comida, vestido, vivienda y transporte) va disminuyendo, al mismo tiempo aumentan los gastos en bienes y servicios de esparcimiento, educación de los hijos y servicios médicos. A lo largo de las dos ultimas décadas, numerosos estudios epidemiológicos y de intervención han corroborado que la dieta es un elemento muy importante en los programas encaminados a la prevención de las enfermedades crónicas y a la promoción de la salud (8). Así mismo se presenta un alto número de personas con hambre crónica, y la presencia de hábitos alimentarios no adecuados en la población los cuales están asociados con problemas de salud, como la obesidad, hipercolesterolemias, gastritis, diabetes, enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer. Según el Instituto Nacional de Nutrición en la República Mexicana, en el 2004, la obesidad afecta al 39 por ciento de las mujeres y 49 por ciento de los hombres mayores de 50 años (9). Nuevo León tradicionalmente es considerado el Estado industrial del país lo que significa presencia de oportunidades de empleo, en los últimos cinco años se ha contado con una población inmigrante de 96,000 personas (10). En el Diagnostico Nutriológico de las familias y menores de 5 años del estado de Nuevo León, �realizado entre junio del 2000 a mayo del 2001, se encontró que el 37.52% de las familias que percibían hasta dos salarios mínimos se encontraban en inseguridad alimentaria, esto significa que de 1,121 a 1,227 familias destinaban el 80% del ingreso, a la compra de alimentos. Se destacó que en el grupo de adultos el 54.30% presentaba obesidad (11). Debido a la realidad que está presente en nuestro entorno, es necesario el diseño de herramientas que faciliten la toma de decisiones oportunas en el ámbito nutricional y que puedan ser utilizadas de manera sencilla y eficaz, el objetivo de este estudio fue diseñar un índice que permita estimar la composición de la dieta en relación a macronutrimentos y determinar si el índice propuesto esta asociado con el ingreso monetario de las familias de Nuevo León, México. Metodología Tipo de Estudio y Población de Estudio Estudio observacional, transversal, se seleccionaron 7,606 familias pertenecientes al estudio nutricional Diagnostico Nutriólógico De Las Familias Y Menores De 5 Años De Edad Del Estado De Nuevo León (México) En El 2000, que tuvieran completa información alimentaria y sociodemográfica. Diseño del Índice de Consumo de Macronutrimentos El índice de consumo de macronutrimentos fue diseñado con tres indicadores básicos los cuales fueron la adecuación de las ingestas a las ingestas recomendadas de proteínas, hidratos de carbono y grasas. Para obtener las ingestas recomendadas familiares se utilizó el procedimiento de la Organización Mundial de la Salud y la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (12), con datos de la población mexicana obtenidas del Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (13); utilizando la obra clásica de las tablas de recomendaciones nutricionales para población mexicana del Instituto Nacional de Nutrición “Salvador Zubirán” (14).La obtención de la adecuación de las ingestas a las ingestas recomendadas se obtuvo aplicando la fórmula [(ingesta recomendada familiar/ingesta actual familiar) x 100]. Para la conformación del Índice de Consumo de Macronutrimentos (ICM) por familia los tres indicadores se ponderaron de igual manera, al sumarse los valores de los tres indicadores se obtuvo el valor de ICM, el cual para este estudio con la finalidad de interpretación, se utilizaron los rangos de < 0.90 Bajo, 0.91 a 0.109 Adecuado y > 0.110 Exceso. Ingreso Económico La variable ingreso familiar semanal, se estratificó por quintiles de ingreso, el primer quintil contiene al 20% de las familias con menor ingreso el cual se le denominó “Estrato Bajo”, en el “Estrato Medio” de ingresos, contiene a los quintiles 2, 3 y 4, y el último quintil contiene el 20% de las familias con el mayor ingreso denominado “Estrato alto”, también la misma variable se estratificó según el (INEGI) (15). Análisis Estadístico Se emplearon medidas de tendencia central y de dispersión, para la comprobación de hipótesis se aplicaron las pruebas estadísticas de Ji2 (X2). El software utilizado para el tratamiento de los datos fueron Excel, Nutris® y SPSS V10.0. Resultados Se calculó la mediana y desviación estándar del consumo promedio así como el requerimiento de energía, hidratos de carbono, proteínas y grasas en 7,606 familias de Nuevo León, se aprecia que existe amplia dispersión en los valores de los datos con respecto a la media de consumo de la energía y los macronutrimentos sin embargo se mantiene la simetría en la distribución, el consumo promedio de energía y grasas es menor que el requerimiento (p < 0.01), el consumo promedio de proteínas e hidratos de carbono es mayor que el requerimiento calculado (p < 0.01) (Ver Tabla 1) Tabla 1. Requerimiento calculado, consumo promedio, mediana y desviación estándar de los macronutrimentos en las familias de Nuevo León �Requerimiento Calculado * Consumo Promedio por familia** Mediana Desviación Estándar 8483.33 Kcal. 8246.94 Kcal. 7109.73 Kcal. 5698.60 Kcal. Hidratos de Carbono 1178.95 g 1221.01 g 1007.59 g 929.92 g Proteínas 255.79 g 307.11 g 262.92 g 234.79 g Grasas 257.74 g 242.83 g 197.01 g 207.39 g Energía Fuente: Base de datos del Diagnostico Nutriológico de las familias y menores de 5 años de Nuevo León 2000. n = 7606 * Cálculos propios según los datos obtenidos de INEGI, INN (1970) y CEPAL (1990). ** Promedio de miembros por familia 4.2 El estrato medio de ingreso contiene al 72% (5,469) de las familias con un salario en promedio de $772.54 pesos (1 DS ± $347.99 pesos), la mitad de las familias de ese estrato perciben $700.00 pesos o menos, el 20% (1,523) de las familias están contenidas en el estrato bajo con un salario en promedio de $246.00 pesos (1DS ±$103.00 pesos) y el en estrato alto se ubica solo un 8.0% (614) de las familias, tienen salario promedio de $3,624.00 pesos (1DS ± $2,828.00 pesos). La aplicación del ICM en las 7,606 familias mostró que el 44.6% (3,390) de las familias encuestadas tienen un ICM bajo, el 38.6% (2,939) tiene un ICM en exceso y el 16.8% (1,277) tienen ICM adecuado. El mayor porcentaje de familias encuestadas se encuentra estrato de ICM bajo en todos los quintiles de salario y es el quintil de las familias con menor salario el que tiene el mayor porcentaje de familias con ICM bajo. El valor de la prueba de hipótesis es muy superior (X2 = 45.368) con respecto a su referencia en tablas (X2 = 9.488) (Ver Tabla 2) Tabla 2. Familias de Nuevo León por Índice de Consumo de Macronutrimentos según Quintil* de Salario ICM Bajo Quintil de Ingreso Adecuado Exceso Total Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Bajo 790 51.9 237 15.6 496 32.6 1523 20.02 Medio 2322 42.5 932 17.0 2215 40.5 5469 71.90 Alto 278 45.3 108 17.6 228 37.1 614 8.07 Total 3390 44.66 1277 16.8 2939 38.6 7606 100 Fuente: Base de datos del Diagnostico Nutriológico de las familias y menores de 5 años del estado de Nuevo León 2000. * El estrato medio contiene los quintiles 40, 60, 80. X2 c = 45.368 �X2 t = 9.4888 gl = 4 P = < 0.0001 n = 7606 Al estratificar las familias por el número de Salario Mínimo (SM) según lo establece el INEGI, se encontró que el promedio del ingreso monetario fue de $897.29 pesos (1DS ± $1196.00 pesos). El 50% de las familias encuestadas en Nuevo León recibían $600.00 pesos semanales o menos, también se pudo observar que en los rangos de salarios mínimos de cero hasta dos concentran al 30.82% de las familias encuestadas y son en estos rangos de salarios donde se encuentran la mayor proporción de familias con respecto a los demás estratos de ingreso monetario. Los resultados de la prueba de hipótesis de X2 muestra que el valor calculado es superior en comparación al valor de referencia, la prueba estadística de correlación muestra en su resultado que es baja sin embargo es significativa. (Ver Tabla 3) Tabla 3 Familias de Nuevo León por Índice de Consumo de Macronutrimentos según Salario Mínimo Semanal ICM Bajo Adecuado Exceso Total Rango SM* F % F % F % F % De 0 a ½ SM 119 56.7 37 17.6 54 25.7 210 2.76 Mas de ½ hasta 1 SM 183 57.7 51 16.1 83 26.2 317 4.17 Mas de 1 y hasta 2 SM 843 46.4 294 16.2 680 37.4 1817 23.89 Mas de 2 y hasta 3 SM 1003 43.1 396 17.0 928 39.9 2327 30.59 Mas de 3 y hasta 4 SM 352 39.6 144 16.2 394 44.3 890 11.70 Mas de 4 y hasta 5 SM 359 42.3 142 16.7 347 40.9 848 11.15 Mas de 5 y hasta 10 SM 341 44.5 125 16.3 300 39.2 766 10.07 Mas de 10 y hasta 11 SM 44 46.3 15 15.8 36 37.9 95 1.25 Mas de 11 SM 146 43.5 73 21.7 117 34.8 336 4.42 Total 3390 44.6 1277 16.8 2939 38.6 7606 100.00 Fuente: Base de datos del Diagnostico Nutriológico de las familias y menores de 5 años del estado de Nuevo León 2000. X 2 t = 26.296 X 2 c = 66.926 gl = 16 P = <0.0001 �* Salario Mínimo según INEGI n = 7606 Discusión Cuando un país invierte en la alimentación y nutrición de su población, está invirtiendo en el desarrollo y en la reducción de la pobreza (16). La situación en materia de alimentación y nutrición es uno de los más graves problemas que afectan a la población del planeta. Esta situación es un factor decisivo de alta morbilidad y mortalidad, particularmente en los niños, del inadecuado crecimiento, desarrollo físico y mental de quienes logran sobrevivir así como de reducciones considerables en la capacidad de trabajo de los adultos. Desde la perspectiva de la economía, se conoce que la población bien alimentada tiene capacidad de incrementar las actividades productivas y de desarrollo (17). El hambre en las poblaciones no es un problema básicamente de producción de alimentos sino de “Derecho alimentario”, es decir, de la capacidad de acceder a los alimentos en base al ingreso para adquirir los alimentos (18). El trabajo que es remunerado con un salario, debería alcanzar para acceder a las necesidades mínimas personales como alimentación, vivienda, educación, salud (19). Para las 7606 familias de Nuevo León, se encontró que en promedio recibieron semanalmente un ingreso de $897.29 pesos (DS ±1196.00), al dividirlo por número de días de la semana, diariamente percibieron $128.18 pesos, el salario mínimo en la región era de $ 35.15 pesos diarios. Se ha estudiado que el bajo ingreso monetario en la familia puede ser el principal factor que impide una dieta adecuada en las familias (20) de manera que las familias han tenido que adoptar estrategias variadas para acceder a la alimentación entre los que se pueden mencionar extender el hogar aceptando miembros que generen ingresos a la familia, planeación en el número de miembros de familia, movilización de la estructura familiar de manera que los recursos internos de la familia se ajusten al mercado de trabajo (221). La nutrición del individuo o de una familia está dada de manera directa por el consumo tanto de macronutrimentos (HCO, proteínas y grasas) como de micronutrimentos (vitaminas y minerales), los primeros nos proporcionan la energía y en la medida que se consuman adecuadamente se asegura el consumo de los macronutrimentos que son esenciales para el funcionamiento del organismo. Los hidratos de carbono, proteínas y grasas son necesarios para realizar las funciones bioquímicas y celulares necesarias para el desarrollo, crecimiento y mantenimiento de nuestro cuerpo, las necesidades de energía se obtienen por estos tres indicadores; por lo tanto se esperaría encontrar una alta correlación entre el ingreso y el ICM; así conforme baja el ingreso se obtendría un ICM bajo que denota un riesgo nutricio debido a la dieta ya que los requerimientos deseados, no son los consumidos. Según la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (22) la población mexicana tenía un consumo por persona para el año de 1969 de energía de 2650 kcal/pers/día, proteínas de 70 g/pers/día y grasa de 58 gr/pers/día y para el año 2002 de energía en 3160 kcal/pers/día, proteínas en 91 g/pers/día y grasas en 87 g/pers/día, al comparar estos datos con los resultados de las familias de Nuevo León para el año 2000, el consumo de energía fue significativamente menor (p<0.05). y en lo que respecta a proteínas significativamente mayor (p<0.01), respecto al consumo de grasas no se presentaron diferencias significativas (p<0.01), situación tal vez debida a los factores mas relacionados con el acceso a los alimentos, ingresos, gasto destinado a los alimentos, medios de transporte, educación ente otros (23). Está investigación demostró en las familias encuestadas que el ICM está asociado al ingreso (P<0.01). Aunque esta investigación tuvo por objeto el estudio de los macronutrimentos y el ingreso monetario en las familias, es un hecho que el precio de los alimentos aunado a la condición económica en las familias determina la adecuada selección de los alimentos (24) que finalmente desde el punto de vista nutrimental puede llegarse a presentar deficiencias o excesos. Cuando el ingreso que manifestaron las familias fue de un salario o menos mensual los porcentajes de familias con ICM bajo fueron casi el doble que las familias con ICM alto y casi tres veces mas que las familias con ICM adecuado, sin embargo cuando el ingreso mensual manifestado era mayor, los porcentajes de familias con ICM alto se acercaban a los de las familias con ICM bajo lo cual puede estar asociado a que las familias con mayores ingresos utilicen el acceso de los alimentos con fines de encontrar otras identidades culturales o políticas (25), los estudios demuestran que ha aumentado el consumo de alimentos con alta densidad energética con lo cual puede traer consigo el desequilibrio ingesta energética – gasto energético, ninguno de los estudios explica cual es la razón de este cambio en el consumo (26). �Aunque la desnutrición no ha desaparecido como problema epidemiológico se encuentra circunscrito como tal a las zonas de extrema pobreza (27), es de esperarse que en los lugares donde no hay los suficientes ingresos para acceder a la alimentación existan problemas de desnutrición y no de sobrepeso y obesidad. Por el contrario, la OMS (28) alertó que el exceso de peso y la obesidad se están incrementando en las naciones con ingresos bajos y medio, por lo tanto el bajo ingreso se empieza a conceptualizar como un factor de riesgo para desarrollar sobrepeso y obesidad en países en desarrollo y desarrollados. El Índice de consumo de macronutrimentos puede ser una herramienta útil para identificar poblaciones o grupos de personas en riesgo nutricio basado en la calidad de la dieta. El ICM está asociado al ingreso monetario en las familias estudiadas. Resumen Diseñar el índice de consumo de macronutrimentos y establecer la posible asociación con el ingreso económico en familias del Estado de Nuevo León, México. Estudio observacional, transversal, se seleccionaron 7,607 familias pertenecientes al estudio nutricional Diagnostico Nutriológico De Las Familias Y Menores De 5 Años De Edad Del Estado De Nuevo León En El 2000. Para el diseño del índice se tomaron tres indicadores, la adecuación de la ingesta de proteínas, hidratos de carbono y grasas, obtenidos por la ingesta de estos nutrimentos a nivel familiar en relación a las ingestas recomendadas obtenidas por la metodología (CEPAL/OMS), utilizando las recomendaciones del INN para población mexicana. Para evaluar si había asociación entre el índice de consumo de macronutrimentos y el ingreso económico se utilizó Prueba de Ji 2 y Correlación de Pearson. El estrato medio de ingreso contiene al 72%, el 20% están contenidas en el estrato bajo y el en estrato alto se ubica solo un 8.0%. El ICM en las 7,606 familias mostró que el 44.6% de las familias encuestadas tienen un ICM bajo, el 38.6% tiene un ICM en exceso y el 16.8% tienen ICM adecuado. El ICM está asociado al ingreso. El Índice de consumo de macronutrimentos puede ser una herramienta útil para identificar poblaciones o grupos de personas en riesgo nutricio basado en la calidad de la dieta. El ICM está asociado al ingreso monetario en las familias estudiadas. Palabras clave: Índice de macronutrimentos, ingreso, familias. Abstract To design the macronutrients consumption index (MCI) and to establish the possible association between family income and the MCI on families of Nuevo Leon, México. Observational and Cross-sectional study, 7.607 families selected from the nutritional study Diagnóstico Nutriológico De Las Familias Y Niños Menores De 5 Años Del Estado De Nuevo León En El 2000. For the design of the MCI, were taken like indicators the adjustment from the intake of proteins, carbohydrates and fats, obtained by the intake of these nutriments at familiar level in relation to the recommended intakes obtained by the methodology (CEPAL/OMS), using the recommendations of the INN for Mexican population. In order to evaluate if there were association between the MCI and the income, was used theJi2 test.The 72% of families were situated on the medium level income; the 20% were in the low level and the 8.0% in the high level. The application of MCI in the 7.606 families showed that the 44,6% of families had a low MCI, the 38,6% had a excess MCI and 16,8% showed a normal level of MCI. The MCI it is associated with the income.The MCI can be a useful tool to identify populations or groups of people in nutritional risk based on diet quality. The MCI are associates with the economic income within the studied families. Keywords: Macronutrients Consumption Index, economic income, families Referencias 1. McDonald, B, L Haddad, R Gross y M McLachlan, 2002 Nutrición: Los argumentos a favor. En Nutrición: La base para el desarrollo, Organización de las Naciones Unidas, Ginebra 2. 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La población universitaria a adoptado este modelo de delgadez, bajo el auspicio de una nueva “Cultura Alimentaria”, no obstante habría que analizar si realmente la incorporación del este modelo esta basada realmente en hábitos saludables. Por otra parte, y paralelamente a esta cultura alimentaria encontramos una proporción elevada de prevalencia de obesidad en nuestro país (1). Estas practicas culturales contradictorias a las que Contreras (2) se refiere como la “locura de la cultura” y que no son mas que un producto de la cultura posmodernista, han propiciado una serie de desordenes alimenticios asociados con la imagen corporal (IC) y el ideal de delgadez. Las investigaciones sobre IC se han se han orientado hacia el genero femenino ya que a través de los diversos estudios realizados se ha encontrado una mayor prevalencia de trastornos de IC (3,4,5,6). Un factor que permanece constante en las investigaciones en torno a la IC es el Índice de Masa corporal (IMC) también conocido como índice de Quetelet. Saucedo-Molina y colaboradores en el 2001 (7) señalan que el índice de masa corporal (IMC=peso/estatura) se considera como un indicador del equilibrio o desequilibrio funcional corporal al combinar dos parámetros: uno ponderal y otro lineal. Al establecer una relación de proporción del peso respecto a la estatura, es posible el realizar un diagnostico del déficit o del exceso ponderal. Regularmente se considera al IMC como un dato “duro” y es utilizado como una medida antropométrica fiable bajo la cual se delimitan rangos y/o estimaciones de algunas dimensiones tales como déficit-exceso, normalanormal o salutogenico-patológico. Sin embargo, los parámetros bajo los cuales se establece el IMC han sido cuestionados por algunos autores. Saucedo-Molina y colaboradores también en el 2001 señalan algunos problemas relacionados con la utilización del IMC como medida antropométrica fiable de entre los cuales cabe destacar los siguientes: A) No existe un consenso en cuanto a los puntos de corte propuestos, complicando el manejo de la evaluación corporal además de generar diferencias en su interpretación. B) No es sensible a los cambios en la composición corporal propios de la niñez, la adolescencia y la ancianidad. Lo cual implica que muy probablemente encontremos un incremento en el IMC de acuerdo a la edad (mayor edad, mayor IMC). C) El IMC como representativo de grasa corporal no toma en cuenta las diferencias tanto de género como de edad y etnia. Otros autores recomiendan el empleo del IMC como medida antropométrica tomando en cuenta algunas consideraciones sobre todo en el sexo femenino en el que hay un mayor acumulo graso por lo que su utilización deberá de tomarse con reserva y contemplando las consideraciones señaladas. Otra característica importante que se tiene que tomar en cuenta respecto a los índices antropométricos es que comúnmente las dimensiones corporales utilizadas hacen referencia a las normas internacionales, sin embargo autores como Vidaillet y colaboradores (8) sugieren utilizar las normas nacionales debido a que estas reflejan mejor la interacción de los factores genéticos y ambientales y por ende, el criterio de referencia permitirá una evaluación mas acertada. �El debate en torno a la fiabilidad del IMC y los múltiples problemas respecto a los parámetros que orientan su estimación han conducido a considerar que a menudo la adopción de indicadores antropométricos es orientada más por criterios de conveniencia que por criterios de carácter científico (9). En algunas investigaciones, el IMC se calcula a partir del peso y la talla autoreportados por los sujetos (10,11). Osuna y colaboradores (12) en un estudio realizado a 934 individuos (en donde el 62.6% fueron sujetos femeninos) reportaron una correlación de 0.90 entre el IMC autoreportado y el IMC medido. Sin embargo, es preciso aclarar que las medidas directas de peso y talla no se realizaron en el momento de efectuar el cuestionario sino entre cuatro a ocho meses después, debido a los datos de la submuestra utilizada para este estudio se tomaron de un estudio de cohorte del Instituto Mexicano del Seguro Social. Otra investigación que concluye que la auto percepción de peso corresponde a un grado de acuerdo moderado en la población general mediano para varones y moderado para mujeres (13). En un estudio realizado al principio de los noventa en relación a la sobre estimación entre peso percibido y peso real concluyeron que “la sobre-estimación del tamaño corporal puede considerarse como un índice de insatisfacción con el propio cuerpo, insatisfacción que está más relacionada con el peso percibido que con el real” (14). Ross y colaboradores (15) consideran que el índice de masa corporal esta asociado además de la edad con múltiples factores individuales e inclusive con el genotipo, metabolismo, y el nivel de actividad física, además los factores socioeconómicos, culturales y ambientales influyen también en las conductas de salud relacionados directamente con el peso del individuo. Estas influencias producto de la interacción entre el índice de masa corporal, la posición social, la conducta, y el ambiente conforman un enfoque en que el índice de masa corporal, es una función de características individuales (edad, nivel de ingresos, patrones de ejercicio, dieta, etc.) asociadas con contextos comunitarios específicos (vecindario, nivel educativo, etc.) y los contextos metropolitanos de área (patrones culturales de una comunidad urbana). Estos autores realizaron una investigación en Canadá con el fin de corroborar este enfoque llegando a la conclusión de que en índice de masa corporal es modelado totalmente por la posición social de individuo según los parámetros urbanos de Canadá además de establecer que una condición social de contextos comunitarios específicos (vecindario) tienen también una influencia de incremento en el índice de masa corporal medio de sus residentes. Todas estas consideraciones respecto a la estimación del IMC sugieren que la determinación de los puntos de corte deberán de contemplar factores biológicos tanto de carácter genético como de carácter evolutivo, así como factores socioculturales y contextuales y en algunas culturas hasta aspectos de índole religioso como seria la practica religiosa del Ramadan en los musulmanes en la que se incrementa considerablemente el aporte de lípidos (16). Entonces los valores de índice de masa corporal serán lo suficientemente sensibles a una población si se toman en cuenta condiciones especificas asociadas con la etnia como serian su conformación ósea, la constitución física, así como también el considerar las diversas etapas de desarrollo biológico (niñez, adolescencia edad adulta y vejez) además del genero y finalmente ajustándose a los parámetros socioculturales y de contexto especifico. Si consideramos que el IMC es una medida antropométrica, que guarda una etiología multidimensional, la determinación de sus puntos de corte deberían de contemplar aspectos de carácter contextual. Sin embargo, esta condición no es considerada por la investigación actual y se utilizan los puntos de corte internacionales, lo cual presenta de entrada una desventaja en las estimaciones antropométricas utilizadas, aunado a esta limitación, es preciso tomar en cuenta que en múltiples investigaciones la determinación del peso y la talla de los participantes se estima a través del autoreporte. El objetivo de este estudio es establecer si el índice de masa corporal de auto reporte esta determinado por una estimación antropométrica o esta asociado a patrones socioculturales relacionados con un modelo extremo de delgadez mediante la correlación existente entre el Índice de Masa Corporal Real, (IMCr) entendiéndose este como la medida de IMC tomando como referencia el peso y talla reales recabados a partir de la medición mediante instrumentos especializados y personal capacitado y el Índice de Masa Corporal de Auto reporte (IMCa) que es la medida de IMC tomando como referencia el peso y la talla declarados por los sujetos (17) con el fin de evaluar la pertinencia del IMCa como medida antropométrica confiable en estudios de imagen corporal. La aportación de este estudio en relación a otros que han reportado resultados en torno a la correlación IMCrIMCa estriba en que en el análisis de dicha correlación se utilizaron diversos criterios: 1) considerando la �muestra total 2) contemplando grupos de peso percibido 3) a partir de grupos según rangos de imagen corporal y 4) en base a grupos según rangos de Índice de Masa Corporal. Material y Métodos La muestra se constituyo en 126 participantes del sexo femenino estudiantes universitarias de nivel superior, (media de edad de 20.58 años y desviación estándar de 2.26) con una edad mínima de 18 años y una edad máxima de 31 años. Se utilizo una muestra no probabilística de tipo incidental o por conveniencia. Mediante la aplicación de un cuestionario se utilizaron los siguientes instrumentos: Cuestionario de datos Sociodemográficos Se realizan una serie de preguntas sociodemográficas de las cuales se ha eliminado la selección de genero puesto que la aplicación corresponderá solamente a sujetos del sexo femenino. Grupos de peso percibido Se agrego al cuestionario un cuestionamiento del Instrumento utilizado por Perpiña y Baños (18). En el cual, se les pide a las participantes que elijan entre tres alternativas ofrecidas por el experimentador siendo estas: Me veo con kilos de más (grupo A: exceso de peso percibido); Creo que estoy en el peso justo (grupo B: peso justo percibido) Creo que tengo kilos de menos (grupo C: kilos de menos percibidos). Body Shape Questionnaire (BSQ) En su adaptación a población española Cuestionario de la Forma Corporal. Es un cuestionario diseñado para valorar la insatisfacción corporal de TCA (anorexia y bulimia), el cual ha mostrado su capacidad para evaluar la figura en personas que no sufren de estos trastornos Consta de 34 ítems que evalúan aspectos actitudinales de la imagen corporal: insatisfacción / preocupación por el peso y línea. El cual es muy útil según Raich (19) “para discriminar entre personas sin problemas, personas preocupadas por su imagen corporal y personas con trastornos alimentarios”. Dicho instrumento cuenta con un coeficiente de consistencia interna (alfa de cronbach) obtenido en una muestra no clínica de 342 mujeres de 0.97. Índice de masa corporal real y de autoreporte Para medir el IMCr se utilizaron los instrumentos de medición recomendados por la Norma Oficial Mexicana (20) con respecto a la precisión de los mismos. El IMCa se determino a partir del auto reporte de peso y talla de los participantes de la investigación. Asimismo se tomaron los criterios estipulados por la OMS para determinar los grupos de rangos de índice de masa corporal. Se procedió a aplicar el instrumento a los alumnos de clases regulares de la institución académica seleccionada. Además, se les instruyó sobre la manera de contestar el cuestionario, posteriormente al termino del cuestionario se procedió a pesar y medir a cada uno de los estudiantes, para lo cual se contó con la colaboración de antropometristas capacitados utilizando como criterio para determinar la talla el 0.5 cm. mas cercano sin zapatos, usando una vara métrica fija sobre el muro. Inmediatamente después de la medición, se procedió a pesar a los sujetos con ropa ligera (sin zapatos, saco o suéter) usando una bascula calibrada con pesos estándar anotando en los espacios determinados para ello en cada una de los cuestionarios la talla y peso de cada uno de los participantes. Resultados Índice de Masa Corporal �Se establecieron los índices antropométricos mediante la estimación del IMCr y el IMCa obteniendo una media de IMCr de 22.31 (Desviación Estándar = 4.29) y de IMCa de 22.43 (Desviación Estándar = 4.01). Posteriormente se calculo la distribución porcentual del IMCr de acuerdo a los parámetros de la OMS. De los resultados observados se encontró que el 44.45% (n=56) de los sujetos investigados obtuvo un IMCr normal mientras que el resto 55.55% (n=70) están fuera del rango normal. Los valores porcentuales del IMCr nos muestra que el 32.50% (n=41) presentan bajo peso, el 44.45% (n=56) como lo indicamos anteriormente reportan normo peso, el 16.75% (n=21) obtuvieron índices de sobrepeso y el 6.30% (n=8) tienen niveles de obesidad, es preciso indicar que en la muestra estudiada no se reporto ningún caso de obesidad mórbida. (Ver Figura 1) Figura 1. Porcentajes de Índice de Masa Corporal Imagen Corporal En relación a la variable de imagen corporal los resultados encontrados en relación a los grupos de peso percibido se muestran los datos descriptivos de las tres categorías generales en la Figura 2. En la cual observamos que el 38.10% (n=48) se ve en el peso justo mientras que el 55.55 % (n=70) se ve con kilos de mas para finalmente el 6.35% (n=8) de la muestras se ve con kilos de menos. Figura 2. Grupos de peso Percibido Los datos descriptivos producto de la administración del BSQ nos muestran que el 48.40% (n=61) de la muestra analizada no reporta preocupación por su imagen corporal mientras que el resto de la muestra 51.59% expresan su insatisfacción en la imagen corporal en distintos niveles de los cuales tenemos que un 31.80%(n=40) admite �tener una leve insatisfacción por su imagen, el 13.50% (n=17) expresa una insatisfacción moderada, y finalmente el 6.30% (n=8) manifiesta tener una insatisfacción extrema respecto a su imagen corporal tal y como lo podemos apreciar en la Figura 3. Figura 3. Grupos de Insatisfacción de Imagen Corporal Correlación Índice de Masa Corporal Real – Índice de Masa Corporal Autoreporte Análisis de correlación del total de la muestra Una vez que se determino que las variables a correlacionar mostraban una distribución normal se procedió a utilizar la prueba de correlación de pearson, misma que arrojo una correlación significativa de 0.95 (Ver Tabla 1) entre el IMCr y el IMCa. Tabla 1. Correlación entre IMCr–IMCa (n=126) Índice de masa corporal real Índice de masa corporal autoreportada 0.953 Análisis de correlación por grupos Grupos de peso percibido El análisis de correlación por grupos de peso percibido reportó correlaciones significativas de niveles similares a la correlación del total de la muestra, con la característica que a mayor percepción de peso, mayor correlación IMCr-IMCa, ver Tabla 2. Por otra parte podemos observar que el 100% de aquellos que se percibían con kilos de menos presentaban infrapeso, el 56.3% de quienes se percibían con el peso justo estaban dentro del rango de infrapeso mientras que del grupo que se percibían con kilos de mas el 52.9% estaban dentro del rango de normopeso ver Tabla 3 Tabla 2. Correlación IMCr–IMCa por grupos de peso percibido Muestra Total Percepción Kilos de menos Correlación IMCr-IMCa Percepción Peso justo Percepción Exceso de peso r= .95 ro= .85 ro= .89 ro= .92 n= 126 n= 8 n= 48 n= 70 �Tabla 3. Rangos de índice de masa corporal por grupos de peso percibido Rangos Percepción Kilos de menos Infrapeso 100% n= 8 IMCr Percepción Peso justo Infrapeso 56.3% n= 27 Normopeso 39.6% n= 19 Sobrepeso 4.2% n=2 Percepción Exceso de peso Normopeso 52.9% n= 37 Sobrepeso 27.1% n=19 Obesidad 11.4% n= 8 Infrapeso 8.6% n=6 Grupos Imagen Corporal Se analizo la correlación entre IMCr-IMCa a partir de los grupos formados tomando como parámetro los rangos del BSQ, en la que observamos que al igual que en el análisis anterior se presentan correlaciones significativas altas igualmente, apreciamos que a mayor insatisfacción de imagen corporal es mayor la correlación entre IMCrIMCa (Ver Tabla 4). Tabla 4. Correlación IMCr–IMCa por grupos de rangos de BSQ Correlación IMCr-IMCa No IIC Leve IIC Moderada IIC Extrema IIC ro= .94 Ro= .95 ro= .96 Ro= .98 n= 61 N= 40 n= 17 n= 8 Respecto a la relación que guardan estos grupos conformados según rangos de Satisfacción-Insatisfacción corporal con los rangos de Índice de masa Corporal vemos que el 56% de sujetos que no presentan preocupación respecto a su imagen corporal presentan infrapeso, para los grupos de leve y moderada satisfacción el 55% (leve) y el 52.9 % (moderada) están dentro del rango normal (normopeso) los valores altos de IMCr se ubican con 37.5 % en normopeso y 37.5% en sobrepeso. (Ver Tabla 5). Tabla 5. Rangos de IMCr por rangos de insatisfacción corporal No Leve Moderada Extrema Rangos IIC Infrapeso IIC Normopeso IIC Normopeso IIC Normopeso IMCr 46% 55% 52.9% 37.5% n= 28 Normopeso n= 27 Infrapeso n= 9 Infrapeso n= 3 Sobrepeso 36 % .20% 23.5% 37.5% �n= 22 Sobrepeso n= 8 Sobrepeso n= 4 Sobrepeso n= 3 Obesidad 13.1% 20% 11.8% 12.5% n= 2 Obesidad n= 1 Infrapeso n= 8 Obesidad n= 8 Obesidad 4.9% 5% 11.8% 12.5% n= 3 n= 2 n= 2 n= 1 Grupos rangos índice de masa corporal Finalmente a realizar las correlaciones respecto a los grupos de índice de masa corporal producto de la medición antropométrica realizada, encontramos que las correlaciones, aunque siguen siendo significativas son inferiores en porcentaje que las de los grupos anteriores y la correlación obtenida de la muestra integra (Ver Tabla 6) Tabla 6. Correlación de IMCr–IMCa por grupos de rangos de IMC Correlación IMCr-IMCa Muestra Total Infrapeso Normopeso ro=0 .95 n= 126 ro=0 .76 n= 41 ro= 0.76 n= 56 Sobrepeso Obesidad ro=0.77 n= 29 Discusión La determinación de la pertinencia de la utilización de peso y talla de autoreporte como medida valida para determinar el IMC en estudios de imagen corporal no solo compete al análisis generalizado de la correlación entre IMCr-IMCa, es necesario dilucidar si el peso y talla autoreportados tiene una relación con criterios que implican solamente una estimación antropométrica o si están asociados a criterios relacionados con factores de otra índole. Tomando en cuenta la anterior consideración esta investigación abordo desde diferentes perspectivas el análisis de la correlación IMCr-IMCa. Al igual que otras investigaciones Osuna-Ramírez y colaboradores (21) encontramos una correlación significativamente alta (0.95) de la muestra en general igualmente se reportaron correlaciones altas en los grupos de peso percibido y los grupos de imagen corporal, sin embargo los resultados del análisis por grupos de rangos de IMC (estimación antropométrica) muestran correlaciones menores aunque significativas esta diferencia aunada a la relación encontrada en los grupos de peso e imagen corporal en donde observamos que a mayor insatisfacción y mayor percepción de peso se presenta una mayor correlación IMCr-IMCa, nos lleva a la conclusión de que los hallazgos encontrados asumen que una persona percibe con mayor precisión su peso y talla en la medida en que su insatisfacción de imagen corporal es mayor. Finalmente, los anteriores resultados sugieren que la estimación de peso y talla de autoreporte no depende solamente de una percepción de índole antropométrico sino que también tenemos que considerar otros factores asociados entre los cuales se pueden destacar aquellos de índole cultural (ideal de delgadez) que a su vez propician el establecimiento de parámetros de belleza basados en el infrapeso lo que genera insatisfacción de imagen corporal en las personas que por diversas circunstancias toman como normativa dichos parámetros, por lo que se concluye que la estimación de autoreporte de peso y talla no es una medida pertinente de índice de masa corporal. Igualmente, se sugiere realizar estudios con muestras más grandes que nos permitan eliminar el sesgo que representa un estudio correlacional en grupos pequeños. Resumen �Se evaluó la pertinencia del Índice de Masa Corporal Autorreportado como medida antropométrica confiable en estudios de imagen corporal, mediante el análisis de la relación existente entre el Índice de masa corporal real (IMCr) y el Índice de Masa Corporal Autorreportado (IMCa). La muestra fue no probabilística de 126 estudiantes universitarias, con una media de edad de 20.58 años, se evaluó la dimensión Insatisfacción-Satisfacción corporal mediante la aplicación del BSQ, se solicitaron las medidas de peso y talla percibidas a cada uno de los participantes, posterior a la aplicación del cuestionario se peso a cada participante bajo la supervisión de antropometristas expertos. En el análisis se utilizaron diversos criterios para determinar el grado de correlación entre IMCr – IMCa, 1) considerando la muestra total, 2) contemplando grupos de peso percibido, 3) a partir de grupos según rangos de imagen corporal y 4) en base a grupos según rangos de Índice de Masa Corporal. Los resultados mostraron una correlación alta en el análisis de la muestra total (r=0.95), mostrando una correlación similar en el análisis de grupos de imagen corporal y de peso percibido, sin embargo, en el abordaje por grupos de IMCr la correlación aunque significativa fue inferior. Estos resultados sugieren que el peso y talla percibidos no solamente esta determinado por una estimación antropométrica, sino que también están asociados con una preocupación basada en un ideal de delgadez respecto al peso Palabras Clave: Índice de masa corporal real, Índice de masa corporal autorreportado, imagen corporal, ideal de delgadez. Abstract It was evaluated the pertinence of self-reported body mass index as reliable anthropometric measure in body image studies by analysis of existent relation between real body mass index (IMCr) and self-reported body mass index (IMCa). It was a non-probabilistic sample of 126 university students with an age mean of 20.58 years. The body unsatisfied-satisfied dimension was analyzed by application of BSQ, perceived measures of weight and height were asked to each participant; after the questionnaire, each participant was weighed under the supervision of experts in anthropometry. Several criteria were used in the analysis to determine the correlation between IMCr – IMCa; the points taking into account were: 1) the total sample, 2) groups of perceived weight, 3) groups according to ranks of body image, and 4) groups according to ranks body mass index. Results proved a high correlation in the analysis of the total sample (r=0.95), showing a similar correlation in the analysis of body image groups and perceived weight groups; however, the correlation although significant was lower in the approach by groups of IMCr. These results suggest that perceived weight and height are determined not only by an anthropometric valuation but they are associated with a concern based on a thinness ideal with regard to weight. Keywords: real body mass index, self-reported body mass index, body image, thinness ideal. Referencias 1. Moral, J. 2002. Los trastornos de la conducta alimentaria, un complejo fenómeno biopsicosocial. Revista Salud Pública y Nutrición. Vol. 3 No 3 (http://www.respyn.uanl.mx/iii/3/ensayos/trastornos.html) 2. Contreras, J. 2002. La Obesidad: una perspectiva Cultural. Formación Continua en Nutrición y Obesidad. Vol.5 No 6: 275-286. 3. Herrero, M. y C. Viña 2005. Conductas y actitudes hacia la alimentación en una muestra representativa de estudiantes de secundaria. Internacional journal of clinical and health psychology. Vol.5 No.1: 67-86. 4. Wardle, J. and R. Watters 2004. Sociocultural influences on attitudes to weight and eating: Results of a natural experiment. International journal of eating disorders. Vol.5 No.4: 589-596. 5. Ballester, D., M. de Gracia, J. Patiño, C. Suñol, y M. Ferrer. 2002. Actitudes Alimentarias y Satisfacción Corporal en Adolescentes: Un Estudio de Prevalencia. 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Osuna-Ramírez, et al, Op. cit. �EVALUACIÓN DE LOS PESOS ESPECÍFICOS DE FACTORES DE RIESGO EN EL BAJO PESO AL NACER EN LA CIUDAD DE MÉRIDA, YUCATÁN, MÉXICO. ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES José Franco Monsreal*, Mario Antonio Barrera Pérez*, Xóchitl Angélica Rosío Trujillo Trujillo, Miguel Huerta Viera y Benjamín Trujillo Hernández *Centro de Investigaciones Regionales "Dr. Hideyo Noguchi", Universidad Autónoma de Yucatán (Mérida, Yuc., México) Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas, Universidad de Colima (Colima, Col., México) E-mail: giussepe52@hotmail.com Introducción El bajo peso al nacer (BPN) ha constituido un enigma para la ciencia a través de los tiempos. Múltiples han sido las investigaciones realizadas acerca de las causas que lo producen y las consecuencias que provoca (1). Su importancia no sólo radica en lo que significa para la morbilidad y la mortalidad infantil ya que, habitualmente, estos niños tienen múltiples problemas posteriores en el período perinatal, en la niñez y aun en la edad adulta. Entre estos problemas se encuentran la mala adaptación al medio ambiente y diferentes impedimentos tanto físicos como mentales que se hacen evidentes al llegar a la edad escolar (2). Se estima que mundialmente nacen 21 millones de niños con bajo peso y, de ellos, 20 millones nacen en países no industrializados. En relación a la mortalidad, en México se estima que la incidencia del bajo peso es de 15% (3-6). Un problema muy común en la investigación consiste en determinar los efectos de cada uno de un número de factores de riesgo en alguna respuesta. En épocas pasadas se aconsejaba que se estudiara cada factor a la vez dedicándole una prueba de significación estadística. Más tarde, Fisher indicó que se obtienen ventajas de importancia si se combinan varios factores en un mismo análisis (7). La regresión logística es uno de los instrumentos estadísticos más expresivos y versátiles de que se dispone para el análisis de datos en clínica y en epidemiología. Su origen se remonta a la década de los sesentas con el trascendente trabajo de Cornfield, Gordon & Smith sobre el riesgo de padecer una enfermedad coronaria (8) y ya, en la forma en que la conocemos actualmente, con la contribución de Walter y Duncan en que se aborda el tema de estimar la probabilidad de ocurrencia de cierto acontecimiento en función de varias variables (9). Su uso se universaliza y expande desde principios de los ochentas debido, principalmente, a las facilidades informáticas con que se cuenta desde entonces. Las edades maternas £ 19 años y ³ 36 años (10-15); el peso previo al embarazo < 50 kg (16-19); la estatura materna < 150 cm (20,21,22); los antecedentes personales patológicos (23-32); la edad a la menarca £ 12 años (33, 34); la primiparidad y la multiparidad (³ 5 partos) (35-38); el antecedente de aborto(s) (39); los antecedentes obstétricos patológicos (40-43); el intervalo intergenésico £ 24 meses (44); el nivel socioeconómico bajo (45,46); el estado civil no-casada (47-52); el tabaquismo (53-65); el alcoholismo (66,67); el inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20 (68); el número de consultas prenatales £ 5 (69-74, ); el tipo de parto o vía de nacimiento abdominal (75); y el género femenino del recién nacido (76) han sido reportados en diversos estudios como factores de riesgo asociados a la presentación del BPN. México se encuentra entre los países con altos índices de niños con BPN, según revela la Organización Panamericana de la Salud (77) en un informe presentado en noviembre de 2002. La cifra asciende a 181 mil 840 bebés y ubica al país sólo por debajo de Brasil que ocupa el primer lugar con 269 mil 920 niños. �De acuerdo con datos del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (78) correspondientes a los años 2001, 2002, 2003, 2004 y 2005, el estado de Yucatán se encontraba ubicado, respectivamente, en los lugares número 4 con una tasa de 7.7% (tasa por arriba de la tasa nacional de 6.1%); número 15 con una tasa de 4.7% (tasa por arriba de la tasa nacional de 4.5%); número 7 con una tasa de 8.3% (tasa por arriba de la tasa nacional de 7.4%); número 3 con una tasa de 8.2% (tasa por arriba de la tasa nacional de 6.4%); y nuevamente en el número 3 con una tasa de 7.9% (tasa por arriba de la tasa nacional de 6.6%). Cuando se compararon las tasas de BPN para el estado de Yucatán con las tasas de BPN para la República Mexicana se encontraron diferencias estadísticamente significativas para los años 2003 (x²M-H= 44.55; p= 0.0000), 2004 (x²MH= 180.11; p= 0.0000) y 2005 (x²M-H= 96.27; p= 0.0000). Por falta de datos no se pudo realizar la comparación para el año 2001 y para el año 2002 no se encontró diferencia estadísticamente significativa (x²M-H= 3.46; p= 0.0629). Los objetivos de la presente investigación fueron el de evaluar multivariadamente los pesos específicos de diez y nueve factores de riesgo en el BPN y el de predecir el valor de la probabilidad del BPN (variable dependiente o respuesta, Y) mediante la construcción de un modelo logístico de regresión múltiple, dados valores determinados de variables independientes o explicativas (X1, X2, ..., X17). Material y Métodos Estudio epidemiológico observacional analítico de casos y controles con direccionalidad efectoÞfactores de riesgo y temporalidad prospectiva. La población de estudio estuvo constituida por los nacimientos (casos y controles que cumplieron con los criterios de inclusión) ocurridos en el Hospital Regional Mérida del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), en el Hospital General "Dr. Agustín O'Horán" de la Secretaría de Salud del estado de Yucatán (SSY), en el Hospital Materno Infantil de la SSY y en el Centro Médico Nacional "Ignacio García Téllez" del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Las cuatro instituciones de servicios de salud se encuentran ubicadas en la ciudad de Mérida, Yucatán, México. Durante el período comprendido del 1 de febrero de 2005 al 31 de enero de 2007, el número total de recién nacidos fue 28,282 (3,434 casos y 24,848 controles). Fueron excluidos 2,888 (10.21%) [(1,859 (54.14%) casos y 1,029 (4.14%) controles)] y eliminados 718 (2.54%) recién nacidos [(414 (12.06%) casos y 304 (1.22%) controles)] por no cumplir con los criterios de inclusión estudiándose, por tanto, 24,676 (87.25%) recién nacidos [1,161 (33.81%) casos y 23,515 (94.64%) controles]. Al provenir tanto los casos como los controles de una misma población se aseguró la homogeneidad, la representatividad y la simultaneidad. Todo recién nacido de término (37 £ semanas de gestación £ 41) con peso < 2,500 g fue definido como caso y todo recién nacido de término con peso ³ 2,500 g fue definido como control. La información necesaria para el presente estudio fue captada en el Departamento de Archivo Clínico del Hospital Regional Mérida del ISSSTE, en el Departamento de Archivo Clínico y Estadística del Hospital General "Dr. Agustín O'Horán" de la SSY, en el Departamento de Estadística y Archivo Clínico del Hospital Materno Infantil de la SSY y en el Área de Informática Médica y Archivo Clínico (ARIMAC) del Centro Médico Nacional "Ignacio García Téllez" del IMSS. Los datos fueron captados de las bases de datos correspondientes, de los expedientes clínicos de los recién nacidos y de los expedientes clínicos de las madres. En la etapa de elaboración los datos fueron revisados (control de calidad de la información); clasificados (en escalas cualitativa y cuantitativa); computarizados [se utilizó el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) para Windows, versión 8.0]; presentados (en cuadros y en gráficas); y resumidos (se utilizaron las medidas de resumen correspondientes para datos clasificados en escalas cualitativa y cuantitativa). En las etapas de análisis e interpretación los datos fueron analizados e interpretados, respectivamente. Con el objeto de estimar la asociación entre la variable respuesta y las variables explicativas (características biológicas de la madre, antecedentes obstétricos de la madre, características sociales de la madre, características de la atención prenatal, característica del parto y característica del recién nacido), se realizó un análisis de regresión logística múltiple. Resultados Con excepción de las variables explicativas número de partos ³ 5, antecedente de aborto(s) y antecedentes obstétricos patológicos en donde la presencia del factor de riesgo resultó menos frecuente entre los casos que �entre los controles, en las demás variables explicativas la presencia del factor de riesgo siempre fue más frecuente entre los casos que entre los controles. Tal y como los proporciona el método ENTER del análisis de regresión logística múltiple del software SPSS para Windows, versión 8.0, en la Tabla 1 se presentan los resultados del análisis de regresión logística múltiple para las 5 variables explicativas del rubro características biológicas de la madre, las 6 variables explicativas del rubro antecedentes obstétricos de la madre, las 4 variables explicativas del rubro características sociales de la madre, las 2 variables explicativas del rubro características de la atención prenatal, la variable explicativa del rubro característica del parto y la variable explicativa del rubro característica del recién nacido con sus correspondientes valores de coeficiente logístico estimado (β), error estándar estimado (E.E.), estadístico Jicuadrada de Wald (Wald), número de grados de libertad (gl), probabilidad (p), razón de momios (Exponente β) y límites inferior y superior del intervalo de confianza de Cornfield con coeficiente de confiabilidad de 95% (IC95%). Las variables explicativas edad materna ³ 36 años, peso materno < 50 kg, estatura materna < 150 cm, antecedentes personales patológicos, edad a la menarca £ 12 años, número de partos = 1, número de partos ³ 5, antecedente de aborto(s), antecedentes obstétricos patológicos, intervalo intergenésico £ 24 meses, nivel socioeconómico bajo, estado civil “no-casada”, tabaquismo, alcoholismo, inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20, número de consultas prenatales £ 5, tipo de parto o vía de nacimiento abdominal y género femenino del recién nacido resultaron con valores de razones de momios > 1. Once de estas 18 variables explicativas resultaron con valores estadísticamente significativos (x²M-H(a=0.0500, gl=1)³3.8416 y p£0.0500) y son peso materno < 50 kg, estatura materna < 150 cm, antecedentes personales patológicos, edad a la menarca £ 12 años, número de partos ³ 5, intervalo intergenésico £ 24 meses, nivel socioeconómico bajo, estado civil no-casada, tabaquismo, alcoholismo y género femenino del recién nacido. Se realizó la prueba de bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow obteniéndose los resultados siguientes: x²= 9.4403; gl= 8; y p= 0.3065; con dichos resultados se acepta la hipótesis nula, es decir, no hay o no existe evidencia estadísticamente significativa al nivel de significación del 5% para suponer que los datos de las diez y nueve variables explicativas no sigan la distribución normal. Valores de RM > 1 están en color rojo y < 1 en color verde. Valores de probabilidad significativos están en color rojo y no significativos en color verde. Tabla 1. Resultados del análisis de regresión logística múltiple según variables explicativas Mérida, Yucatán, México 1/Febrero/2005-31/Enero/2007 VARIABLES EXPLICATIVAS β E.E. Wald gl p Exponente β IC95% CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DE LA MADRE Edad materna £ 19 años -0.1960 0.1393 1.9793 1 0.1595 0.8220 0.6256→1.0801 Edad materna ³ 36 años 0.0876 0.1520 0.3319 1 0.5646 1.0915 0.8103→1.4704 Peso materno < 50 kg 1.0430 0.1383 56.8547 1 0.0000 2.8376 2.1638→3.7213 Estatura materna < 150 cm 2.0937 0.0764 751.1966 1 0.0000 8.1153 6.9868→9.4260 Antecedentes patológicos personales 0.2506 0.0864 8.4197 1 0.0037 1.2848 1.0847→1.5217 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS DE LA MADRE 22.0857 1 0.0000 1.3523 1.1924→1.5337 0.1548 0.1992 0.6039 1 0.4371 1.1674 0.7901→1.7251 0.7106 0.1999 12.6292 1 0.0004 2.0351 1.3753→3.0115 0.0521 0.1047 0.2480 1 0.6185 1.0535 0.8581→1.2935 Antecedentes obstétricos patológicos 0.0670 0.0809 0.6847 1 0.4080 1.0693 0.9124→1.2531 91.8390 1 0.0000 2.7028 2.2055→3.3123 Edad a la menarca £ 12 años 0.3018 0.0642 Número de partos = 1 Número de partos ³ 5 Antecedente de aborto(s) Intervalo intergenésico £ 24 meses 0.9943 0.1038 CARACTERÍSTICAS SOCIALES DE LA MADRE Nivel socioeconómico bajo 0.2236 0.0810 7.6208 1 0.0058 1.2506 1.0670→1.4658 Estado civil "no-casada" 0.3986 0.0698 32.5920 1 0.0000 1.4897 1.2992→1.7081 �Tabaquismo 0.4937 0.1055 21.8970 1 0.0000 1.6384 1.3323→2.0147 Alcoholismo 1.4789 0.2687 30.3023 1 0.0000 4.3879 2.5917→7.4290 CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN PRENATAL Inicio de la atención prenatal a partir 0.0499 0.0979 de la semana de gestación No. 20 0.2595 1 0.6105 1.0512 0.8676→1.2736 Número de consultas prenatales £ 5 0.8713 1 0.3506 1.0781 0.9206→1.2626 0.0752 0.0806 CARACTERÍSTICA DEL PARTO Tipo de parto o vía de nacimiento 0.0073 0.0656 abdominal 0.0123 1 0.9116 1.0073 0.8858→1.1456 CARACTERÍSTICA DEL RECIÉN NACIDO Género femenino del recién nacido Constante o intercepto 0.1373 0.0627 4.7964 1 0.0285 1.1472 1.0145→1.2972 -5.4657 0.2460 493.6744 1 0.0000 b= Coeficiente logístico estimado; E.E.= Error estándar estimado; Wald= Estadístico Ji-cuadrada de Wald; gl= Grados de libertad; p= Probabilidad; Exponente β= Razón de momios; e IC95%= Intervalo de confianza del 95% Con respecto al segundo objetivo, a continuación se propone un modelo logístico de regresión para describir la relación entre la variable respuesta "BPN" y las 19 variables explicativas: P(Y=1)= Exponente (h) / 1 + Exponente (h)(1) Donde: P(Y=1)= Probabilidad de nacer con bajo peso; y Exponente (h)= β0 + (β1X1) + (β2X2) + (β3X3) + (β4X4) + (β5X5) + (β6X6) + (β7X7) + (β8X8) + (β9X9) + (β10X10) + (β11X11) + (β12X12) + (β13X13) + (β14X14) + (β15X15) + (β16X16) + (β17X17). VARIABLES EXPLICATIVAS COEFICIENTES LOGÍSTICOS ESTIMADOS Constante o intercepto b0= -5.4657 X1= Edad materna £ 19 años β1= -0.1960 X2= Edad materna ³ 36 años β2= 0.0876 X3= Peso materno < 50 kg β3= 1.0430 X4= Estatura materna < 150 cm β4= 2.0937 X5= Antecedentes personales patológicos β5= 0.2506 X6= Edad a la menarca £ 12 años β6= 0.3018 X7= Número de partos = 1 β7= 0.1548 X8= Número de partos ³ 5 β8= 0.7106 X9= Antecedente de aborto(s) β9= 0.0521 X10= Antecedentes obstétricos patológicos β10= 0.0670 X11= Intervalo intergenésico £ 24 meses β11= 0.9943 X12= Nivel socioeconómico bajo β12= 0.2236 X13= Estado civil no-casada β13= 0.3986 X14= Tabaquismo β14= 0.4937 X15= Alcoholismo β15= 1.4789 �X16= Inicio de la atención prenatal a partir de la β16= 0.0499 semana de gestación No. 20 X17= Número de consultas prenatales £ 5 β17= 0.0752 X18= Tipo de parto o vía de nacimiento abdominal β18= 0.0073 X19= Género femenino del recién nacido. β19= 0.1373 Por tanto, sustituyendo en la fórmula 1 se obtiene: P(Y=1|X1, X2, X3, X4, X5, X6, X7, X8, X9, X10, X11, X12, X13, X14, X15, X16, X17)= β0 + (β1X1) + (β2X2) + (β3X3) + (β4X4) + (β5X5) + (β6X6) + (β7X7) + (β8X8) + (β9X9) + (β10X10) + (β11X11) + (β12X12) + (β13X13) + (β14X14) + (β15X15) + (β16X16) + (β17X17) / 1 + a + (β1X1) + (β2X2) + (β3X3) + (β4X4) + (β5X5) + (β6X6) + (β7X7) + (β8X8) + (β9X9) + (β10X10) + (β11X11) + (β12X12) + (β13X13) + (β14X14) + (β15X15) + (β16X16) + (β17X17) Aunque en el presente estudio fueron estudiadas 19 variables explicativas, el modelo logístico propuesto solamente contiene 17 valores de b y 17 valores de X debido a que las variables explicativas edad materna y número de partos tienen dos categorías de exposición las cuales son mutuamente excluyentes. Por tanto, una madre o tiene £ 19 o tiene ³ 36 años de edad; lo mismo sucede con el número de partos, ya que una madre o tiene 1 parto o tiene ³ 5 partos. A continuación se proporciona un ejemplo: Con las siguientes características, ¿cuál es la probabilidad de que una madre tenga un producto con BPN? 1. Edad ³ 36 años; 2. Peso < 50 kg; 3. Estatura < 150 cm; 4. Antecedentes personales patológicos; 5. Edad a la menarca £ 12 años; 6. Número de partos ³ 5; 7. Antecedente de aborto(s); 8. Antecedentes obstétricos patológicos; 9. Intervalo intergenésico £ 24 meses; 10. Nivel socioeconómico bajo; 11. Estado civil “no-casada”; 12. Tabaquismo; 13. Alcoholismo; 14. Inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20; 15. Número de consultas prenatales £ 5; �16. Tipo de parto o vía de nacimiento abdominal; y 17. Género femenino del recién nacido. P(Y=1|X2, X3, X4, X5, X6, X8, X9, X10, X11, X12, X13, X14, X15, X16, X17, X18, X19)= Exponente (h) / 1 + Exponente (h) Donde: h= (-5.4657) + (0.0876*1) + (1.0430*1) + (2.0937*1) + (0.2506*1) + (0.3018*1) + (0.7106*1) + (0.0521*1) + (0.0670*1) + (0.9943*1) + (0.2236*1) + (0.3986*1) + (0.4937*1) + (1.4789*1) + (0.0499*1) + (0.0752*1) + (0.0073*1) + (0.1373*1) h= (-5.4657) + (0.0876) + (1.0430) + (2.0937) + (0.2506) + (0.3018) + (0.7106) + (0.0521) + (0.0670) + (0.9943) + (0.2236) + (0.3986) + (0.4937) + (1.4789) + (0.0499) + (0.0752) + (0.0073) + (0.1373) h= 2.9995 Sustituyendo en la fórmula se tiene: P(Y=1|X2, X3, X4, X5, X6, X8, X9, X10, X11, X12, X13, X14, X15, X16, X17, X18, X19)= Exponente (2.9995) / 1 + Exponente (2.9995) P(Y=1|X2, X3, X4, X5, X6, X8, X9, X10, X11, X12, X13, X14, X15, X16, X17, X18, X19)= 20.0755 / 1 + 20.0755 P(Y=1|X2, X3, X4, X5, X6, X8, X9, X10, X11, X12, X13, X14, X15, X16, X17, X18, X19)= 20.0755 / 21.0755 P(Y=1|X2, X3, X4, X5, X6, X8, X9, X10, X11, X12, X13, X14, X15, X16, X17, X18, X19)= 0.9526 Por tanto, con dichas características, la probabilidad de que una madre tenga un producto con BPN es 0.9526 que expresado en porcentaje corresponde a 95.26%. Discusión y Conclusiones Con excepción de la variable edad materna £ 19 años, nuestros resultados son similares a los obtenidos por otros autores en cuyos estudios han reportado la edad materna ³ 36 años (79-85); el peso previo al embarazo < 50 kg (86-89); la estatura materna < 150 cm (90,91,92); los antecedentes personales patológicos (93-102); la edad a la menarca £ 12 años (103,104); la primiparidad y la multiparidad (³ 5 partos) (103-108); el antecedente de aborto(s) (109); los antecedentes obstétricos patológicos (110-113); el intervalo intergenésico £ 24 meses (114); el nivel socioeconómico bajo (115,116); el estado civil no-casada (117-122); el tabaquismo (123-135); el alcoholismo (136, 137); el inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20 (138); el número de consultas prenatales £ 5 (138-143); el tipo de parto o vía de nacimiento abdominal (144); y el género femenino del recién nacido (145) como factores de riesgo asociados a la presentación del BPN. Con base en los resultados obtenidos se concluye que: 1. Los valores de las razones de momios señalan la contribución positiva (RM > 1), en orden numérico ascendente, de las variables explicativas tipo de parto o vía de nacimiento abdominal (1.0073), inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20 (1.0512), antecedente de aborto(s) (1.0535), antecedentes obstétricos patológicos (1.0693), número de consultas prenatales £ 5 (1.0781), edad materna ³ 36 años (1.0915), género femenino del recién nacido (1.1472), número de partos = 1 (1.1674), nivel socioeconómico bajo (1.2506), antecedentes personales patológicos (1.2848), edad a la menarca £ 12 años (1.3523), estado civil “no-casada” (1.4897), tabaquismo (1.6384), número de partos ³ 5 (2.0351), intervalo intergenésico £ 24 meses (2.7028), peso materno < 50 kg (2.8376), alcoholismo (4.3879) y estatura materna < 150 cm (8.1153); �2. Los valores del estadístico x²W(a=0.0500, gl=1) y de la probabilidad (p) señalan que hay evidencia estadísticamente significativa al nivel de significación del 5% para suponer que existe asociación entre la variable respuesta "BPN" y las variables explicativas peso materno < 50 kg, estatura materna < 150 cm, antecedentes personales patológicos, edad a la menarca £ 12 años, número de partos ³ 5, intervalo intergenésico £ 24 meses, nivel socioeconómico bajo, estado civil “no-casada”, tabaquismo, alcoholismo y género femenino del recién nacido; 3. El valor de la razón de momios señala la contribución negativa (RM < 1) de la variable edad materna £ 19 años (0.8220) indicando, por tanto, que es un factor de protección y no de riesgo; 4. Los valores del estadístico x²W(a=0.0500, gl=1) y de la probabilidad (p) señalan que no hay evidencia estadísticamente significativa al nivel de significación del 5% para suponer que exista asociación entre la variable respuesta "BPN" y la variable explicativa edad materna £ 19 años; 5. El 80% de las variables explicativas correspondientes al rubro características biológicas de la madre, el 100% de las variables explicativas correspondientes al rubro antecedentes obstétricos de la madre, el 100% de las variables explicativas correspondientes al rubro características sociales de la madre, el 100% de las variables explicativas correspondientes al rubro características de la atención prenatal, el 100% de las variables explicativas correspondientes al rubro característica del parto y el 100% de las variables explicativas correspondientes al rubro característica del recién nacido resultaron con valores de RM > 1; 6. En síntesis, el análisis de regresión logística múltiple etiquetó 18 (94.74%) variables explicativas con valores de razones de momios > 1, es decir, con contribución positiva etiquetando a 11 (57.89%) con valores estadísticamente significativos al nivel de significación del 5%; 7. Lo anterior se encuentra sustentado por Fisher quien reportó que se obtienen ventajas de importancia si se incluyen todos los factores en un mismo análisis: "las comparaciones múltiples no sólo son tediosas sino que, lo más importante, la probabilidad de error aumenta con el número de comparaciones llevando la probabilidad total de error a un nivel prohibitivo"; 8. En el análisis de regresión logística múltiple se acepta la hipótesis nula de la prueba de bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow indicando con ello que las diez y nueve variables explicativas siguen una distribución normal o, al menos, aproximadamente normal; 9. Con excepción de la variable edad materna £ 19 años, los valores de las razones de momios son > 1 lo que indica que existe un incremento del riesgo de presentación del BPN entre los expuestos a los factores de riesgo aceptándose, en consecuencia, la hipótesis de investigación; la contribución negativa (RM < 1) de la variable explicativa edad materna £ 19 años puede explicarse si tomamos en consideración que cuando el feto presenta una insuficiencia de peso en relación con su edad gestacional puede deberse principalmente a desnutrición intrauterina y crecimiento intrauterino retardado; sin embargo, no ha sido relacionado con la edad muy joven de la madre (146); 10. Las causas del BPN son múltiples y tienen como denominador común problemas vinculados a la cultura de la pobreza; la elaboración de programas de educación para la salud por parte de las autoridades sanitarias correspondientes que contemplen aspectos tales como el mejoramiento del estado nutricional pre e intraconcepcional, el acceso a los métodos de planificación familiar, el adecuado control prenatal, la eliminación del tabaquismo y el alcoholismo y la prevención y el tratamiento de las infecciones cérvico vaginales constituyen intervenciones efectivas que contribuirían a reducir el BPN. Agradecimientos Por las facilidades proporcionadas para el acceso a las correspondientes bases de datos, así como para la consulta tanto de los expedientes clínicos de los recién nacidos como de los de las madres, los autores manifestamos nuestro agradecimiento al M.C. Rafael Antonio Barrera Zoreda, jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital Regional Mérida del ISSSTE, al M.C. Francisco Vargas Quintal, jefe del Servicio de Neonatología del Hospital General "Dr. Agustín O'Horán" de la SSY, al M.C. José de los Ángeles Rodríguez Chapuz, jefe del Servicio de Neonatología del Hospital de Ginecopediatría del Centro Médico Nacional "Ignacio García Téllez" del IMSS y al M.C. Luis Roberto Cárdenas Hernández, director del Hospital Materno Infantil de la SSY. �Resumen Se evaluo multivariadamente los pesos específicos (PE) de diez y nueve factores de riesgo (FR) en el bajo peso al nacer. Estudio epidemiológico observacional analítico de casos y controles con direccionalidad efecto®FR y temporalidad prospectiva. Se estudiaron 24,676 recién nacidos (1,161 casos y 23,515 controles). Todo recién nacido de término (37 £ semanas de gestación £ 41) con pesos < 2,500 g y ³ 2,500 g fue definido, respectivamente, como caso y como control. Para evaluar los PE de los FR se utilizaron los valores de las razones de momios (RM) del modelo de regresión logística múltiple. Los valores de RM > 1 señalan la contribución positiva de los FR edad materna ³ 36 años, peso materno < 50 kg, estatura materna < 150 cm, antecedentes personales patológicos, edad a la menarca £ 12 años, número de partos = 1, número de partos ³ 5, antecedente de aborto(s), antecedentes obstétricos patológicos, intervalo intergenésico £ 24 meses, nivel socioeconómico bajo, estado civil "no-casada", tabaquismo, alcoholismo, inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20, número de consultas prenatales £ 5, tipo de parto o vía de nacimiento abdominal y género femenino del recién nacido. Los valores obtenidos de las RM señalan la contribución positiva en orden numérico ascendente de los FR tipo de parto o vía de nacimiento abdominal, inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20, antecedente de aborto(s), antecedentes obstétricos patológicos, número de consultas prenatales £ 5, edad materna ³ 36 años, género femenino del recién nacido, número de partos = 1, nivel socioeconómico bajo, antecedentes personales patológicos, edad a la menarca £ 12 años, estado civil "no-casada", tabaquismo, número de partos ³ 5, intervalo intergenésico £ 24 meses, peso materno < 50 kg, alcoholismo y estatura materna < 150 cm. Palabras clave: pesos específicos, factores de riesgo, bajo peso al nacer Abstract To assess multivariately the specific weights (SW) of nineteen risk factors (RF) in the low birth weight. Analytical observational epidemiologic study of cases and controls with effect®RF directionality and prospective temporality. We studied 24,676 newborns (1,161 cases and 23,515 controls). All terminal newborn (37 £ gestation weeks £ 41) weighting < 2,500 g and with a weight ³ 2,500 g was defined, respectively, as case and control. In order to assess the SW of the RF, values from the odds ratios (OR) of the multiple logistic regression model were used. Values of OR > 1 indicates the positive contribution of the RF maternal age ³ 36 years, maternal weight < 50 kg, maternal height < 150 cm, pathological personal antecedents, age at first menstruation £ 12 years, number of childbirths = 1, number of childbirths ³ 5, abortion(s) antecedents, pathological obstetric antecedents, intergenesic interval £ 24 months, low socioeconomic level, unmarried civil state, addiction to tobacco, alcoholism, beginning of prenatal attention starting gestation week No. 20, number of prenatal consultations £ 5, abdominal type of delivery or birth tract, and female gender of the newborn. It was determined that the SW of the RF are from the least to the most important: abdominal type of delivery or birth tract, beginning of prenatal attention starting gestation week No. 20, abortion(s) antecedents, pathological obstetric antecedents, number of prenatal consultations £ 5, maternal age ³ 36 years, female gender of the newborn, number of childbirths = 1, low socioeconomic level, pathological personal antecedents, age at first menstruation £ 12 years, unmarried civil state, addiction to tobacco, number of childbirths ³ 5, intergenesic interval £ 24 months, maternal weight < 50 kg, alcoholism, and maternal height < 150 cm. Key words: specific weights, risk factors, low birth weight Referencias 1. Lemus-Lago, E.R., E. Lima-Enríquez, R. Batista-Moliner y L. De la Rosa-Ocampo 1997. Bajo peso al nacer, crecimiento y desarrollo en el primer año de vida. Rev Cubana Med Gen Integr. Vol. 13 No. 2: 150-158. 2. Resnick, M.B., F.D. Eyler, R.M. Nelson, D.V. Eitzman and R.L. 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E-mail: zjimenez@faspyn.uanl.mx Introducción Las tendencias mundiales de la alimentación en los últimos años indican un interés acentuado de los consumidores hacia ciertos alimentos que, además de valor nutritivo, aporten beneficios a las funciones fisiológicas del organismo humano (1). Estas variaciones en los patrones de alimentación generaron una nueva área de desarrollo en la ciencia de los alimentos y de la nutrición que corresponde a la de los alimentos funcionales, entre los que se encuentran los alimentos con probióticos. En la actualidad, se observa una clara preocupación en nuestra sociedad por la posible relación entre el estado de salud personal y la alimentación que se recibe (2). Los probióticos son microorganismos vivos que al ser ingeridos en cantidades adecuadas producen efectos benéficos para la salud del consumidor, adicionales a los efectos benéficos nutritivos de los alimentos (3). El efecto benéfico de los microorganismos probióticos se debe a que cuando se ingieren en las cantidades adecuadas ocurre una modificación del ecosistema de los microorganismos que habitan en el intestino, generando un equilibrio que se manifiesta por un mejor estado de salud (4). En algunos países europeos y en Japón, el consumo de probióticos es común y se han utilizado como profilácticos de enfermedades diarreicas desde hace muchos años, entre las bacterias probióticas mas utilizadas aparecen los lactobacilos y las bifidobacterias. Entre los lactobacilos mas utilizados se encuentran Lactobacillus casei subsp. casei, Lactobacillus acidophilus yLactobacillus casei subsp. rhamnosus (5). En los aspectos de seguridad es crucial el poder comparar aislados clínicos y cepas patentadas, así como monitorear la estabilidad genética de las cepas. Por lo anterior queda claro que la identificación de las bacterias ácido lácticas es importante en diferentes campos de la investigación alimenticia para lo cual se necesitan herramientas para monitorear el uso de cepas patentadas o para distinguir cepas probióticas de aislados naturales del tracto gastrointestinal del hospedero o de microorganismos contaminantes en los procesos de producción de los alimentos funcionales con deficiente control de calidad (6). A fin de asegurar la inocuidad de las cepas de probióticos y la certeza de los efectos benéficos de los mismos, previamente probados en numerosas publicaciones, los expertos de la FAO y la OMS en el 2002 redactaron nuevas guías para la evaluación de probióticos en alimentos; estas incluyen como primer punto una identificación no sólo hasta género, sino hasta conocer la cepa específica de los microorganismos presentes en los alimentos (7). En este sentido se han desarrollado diversos métodos para la identificación de cepas probióticas que incluyen el análisis morfológicos de las colonias, el análisis bioquímicos por medio de pruebas de fermentación de carbohidratos y actualmente el análisis genético para la diferenciación de especies. Se ha descrito que algunas técnicas moleculares pueden ser de utilidad en la identificación de los microorganismos en cuestión, entre las �que destacan aquellas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción (RFLP) que resultan extremadamente valiosos tanto para la caracterización específica como para la detección de tales cepas (8). El objetivo de este trabajo fue identificar mediante la técnica de PCR cepas de microorganismos probióticos de las subespecies L. casei subsp. casei y L. casei subsp. rhamnosus y de la especie L. acidophilus que previamente habían sido aisladas de alimentos y suplementos e identificadas por el método de fermentación de carbohidratos (API). Material y Métodos Para cumplir los objetivos se utilizó la estrategia general que se ilustra en la Figura 1. Figura 1. Diagrama de la estrategia general empleada Las cepas bacterianas a analizar fueron reactivadas en caldo MRS por 24 h a 37 oC. La identificación de los diferentes probióticos se realizó mediante la técnica de PCR amplificando regiones específicas de cada una de las especies o subespecies analizadas. Este proceso incluyó la selección de los iniciadores, la obtención del ADN de las cepas, la estandarización de la técnica de PCR y finalmente, la electroforesis en geles de agarosa de los productos de la amplificación. Material biológico. Las bacterias ácido lácticas fueron aisladas de alimentos y suplementos con probióticos que se consumen en Monterrey N. L.(México) y que pertenecen a la colección de la Facultad de Salud Pública y Nutrición (9). El ADN de las cepas utilizadas como controles positivos de amplificación fueron obtenidas de la ATCC; L. caseisubsp. casei. (393), L. casei subsp.rhamnosus (53103) y L. acidophilus (4356). Cultivo de probióticos. Las cepas de probióticos fueron reactivadas a partir de los cultivos almacenados a 20 oC en glicerol al 50%. Se tomaron de 50 a 100 ml de los cultivos almacenados, se inocularon tubos de ensayo con 3 ml de caldo Man-Rogosa-Sharp (MRS) a pH 6.5 y se incubaron a 37 oC por 12 a 16 horas. Se sembró por estría en una caja petri de 90 mm y se aisló una colonia bacteriana de cada uno de los cultivos y a partir de ella se hicieron los cultivos necesarios en medio MRS para la obtención de biomasa bacteriana. Extracción del DNA genómico. Para la extracción del DNA genómico de las bacterias se utilizó el kit comercial DNAzol® (Molecular Research Center, Inc.) siguiendo las instrucciones del fabricante. Las pastillas de DNA se resuspendieron en 50 ml de agua ultrapura estéril y se almacenaron a -20 oC. Condiciones de PCR. Las secuencias nucleotídicas de los iniciadores utilizados para la PCR fueron diseñados basados en el gen que codifica para la subunidad 16S ribosomal: para L. acidophilus AGGTAGTAACTGGCCTTTAT y ATTGTAGCACGTGTGTAGCC para L. casei subsp.casei GCCTCAGCGTCAGTTACAGA y GATAGCTAATACCGCATAAC y para L. casei subsp. �rhamnosus CGTGGGTAACCTGCCCTTAA y CAGACAAGCCGCCTTCGGCC (de 5’ a 3’ y de 3’ a 5’, respectivamente) (10). Cada mezcla de reacción de PCR se realizó en un volumen total de 25 microlitros. Para la amplificación se utilizaron programas específicos para cada especie y subespecie en un termociclador Mastercicler de marca Eppendorf. Las condiciones de amplificación para cada especie y subespecie se resumen en la Tabla 1. Tabla 1. Condiciones de amplificación Electroforesis. El ADN purificado y los productos amplificados por PCR se visualizaron en geles de agarosa al 1% y 3%, respectivamente. Se utilizó buffer TAE al como buffer de corrida y se aplicó un voltaje de 20 voltios durante 5 min y 80 voltios durante 30 min. Los geles se tiñeron con 1 microlitro de bromuro de etidio a una concentración de 10 mg/ml, por cada 20 ml de agarosa y se visualizaron con luz ultravioleta en un transiluminador. Análisis de los productos amplificados. Los productos amplificados se analizaron en base al tamaño del segmento y se compararon con los segmentos obtenidos de los controles positivos de cada cepa. Finalmente, los productos analizados fueron comparados con los resultados bioquímicos obtenidos previamente utilizando el sistema de identificación API (medio CHL y galerías 50 CH bioMériux I’ Etoile France) (11). Resultados Para estandarizar la técnica de PCR, se utilizaron como controles positivos de amplificación muestras de ADN obtenidas de cepas de referencia. Debido a que las temperaturas de desnaturalización y amplificación son constantes (94 oC y 72 oC, respectivamente), en las reacciones de PCR se probaron diferentes temperaturas de alineamiento (50 a 64oC) (Tabla 1). Se encontró que la temperatura óptima de alineamiento para L. casei subsp.casei fue de 52 oC, obteniéndose el producto esperado de 607 pb sin la presencia de bandas inespecíficas de amplificación. Con el DNA de L. casei subsp. rhamnosus se obtuvo un producto amplificado de 634 pb con una temperatura de alineamiento de 61 oC y para L. acidophilus el producto amplificado de 779 pb se obtuvo con una temperatura de 54 oC (Ver Figura 2). Figura 2. Productos amplificados por PCR usando como templado el DNA obtenido de los probióticos de referencia. M: marcador de pares de bases (pb), 1: control positivo amplificado de L. acidophilus, 2: control positivo amplificado de L. casei subsp. casei, 3: control positivo amplificado de L. casei subsp. rhamnosus. Electroforesis en gel de agarosa al 3%. �El ADN genómico de cada una de las cepas a probar fue sometido a PCR utilizando iniciadores específicos para cada una de las especies estudiadas. En la Figura 3 se muestra un concentrado de los resultados; el análisis permitió identificar la presencia de L. casei subsp. casei (muestras 5, 6 y 10) con fragmentos amplificados de 607 pb, L. casei subsp. rhamnosus (muestras 1, 3 y 4) con fragmentos amplificados de 634 pb y L. acidophilus (muestras 2, 7, 9, 11 y 12) con formación de fragmentos amplificados de 779 pb. Figura 3. Electroforesis en gel de agarosa al 3% de los productos que fueron amplificados por PCR usando como templado el DNA obtenido de las muestras de bacterias ácido lácticas. M: marcador de pares de bases; 1, 3 y 4: muestras identificadas como L. casei subsp. rhamnosus, con un producto amplificado de 634 pb; 2, 7, 9, 11, y 12: cepas identificadas como L. acidophilus, con un producto amplificado de 779 pb; 5, 6 y 10: cepas identificadas como L. casei. subsp.casei, con un producto amplificado de 607 pb. En el gel se omitió la muestra 8 debido a que no se obtuvieron productos de amplificación con ninguno de los juegos de primers probados. En la Tabla 2 se hace una comparación entre los resultados obtenidos de la identificación de las diferentes cepas tanto por métodos bioquímicos (API) como por el procedimiento de PCR. Se observa que 7 de las 12 cepas probióticas analizadas (58.3%) coinciden en resultados. Las cepas 4, 5, 6 y 10 se identifican por PCR como especies diferentes a las reportadas con el método bioquímico. La cepa 8, que por el método bioquímico �API se identifica como L. paracasei, no pudo ser identificada con la técnica molecular de PCR usando los juegos de iniciadores descritos. Tabla 2. Comparación entre los métodos de identificación bioquímico y molecular Discusión Desde la última década del siglo pasado surgió un considerable incremento en el consumo de alimentos funcionales debido a que el público consumidor buscó adquirir alimentos que, además de valor nutritivo, mejoren la salud aportando beneficios a las funciones fisiológicas del organismo. Entre estos alimentos se encuentran los productos con probióticos ya que promueven beneficios como mejorar el estado nutricio y prevenir o tratar diversas enfermedades tales como disfunciones intestinales, infecciones gastrointestinales, enfermedades de base inmunológica e hipercolesterolemia, entre otras (12, 13). Diversas investigaciones ponen de manifiesto que los beneficios propuestos por el consumo de probióticos dependen del tipo de microorganismo ingerido. No todos los lactobacilos son iguales, los efectos benéficos son específicos de cada especie (14); es decir, no todas las cepas bacterianas incorporadas a los productos alimenticios generan necesariamente efectos benéficos iguales en el hospedero por lo que se considera que las propiedades benéficas son dependientes de la cepa (15). Lo anterior pone de manifiesto la necesidad de identificar con precisión los microorganismos utilizados como probióticos para poder asegurar sus beneficios. De esta forma, se ha vuelto de suma importancia identificar claramente a estos microorganismos con técnicas altamente confiables; las técnicas moleculares son una herramienta rápida y segura que se utiliza en la identificación de tales microorganismos. El objetivo de este trabajo fue identificar mediante la técnica de PCR cepas de microorganismos probióticos de las subespecies L. casei subsp. casei y L. casei subsp. rhamnosus y de la especie L. acidophilus que previamente habían sido aisladas de alimentos y suplementos e identificadas por el método de fermentación de carbohidratos (API). De las 12 cepas analizadas, solamente se pudieron identificar 11 (91.6%) por PCR ya que una de ellas (8.3%) no mostró producto amplificado con alguno de los 3 juegos de iniciadores probados. �Siete de las cepas analizadas (58.3%) coincidieron en la identificación por ambos métodos; se encontró que 2 cepas de L. casei subsp. rhamnosus (16.6%) coincidieron con la misma especie al analizarse con la técnica de PCR y el metodo bioquímico; en cambio, de las 6 cepas de L. acidophilus solo 5 (41.6%) coincidieron y una fue identificada como L. casei subsp. casei y de las 4 cepas de L. paracasei, una fue L. casei subsp. rhamnosus, dos L. casei subsp. casei y otra no pudo ser identificada. Resultados semejantes a los descritos en este trabajo han sido reportados anteriormente. Yeung y col. (16) tuvieron un 80% de coincidencia entre el método de fermentación de carbohidratos (API) y el método molecular (análisis de la secuencia de la subunidad 16S del DNA ribosomal) al identificar cepas de L. rhamnosus; en cambio, algunas cepas identificadas como L. acidophilus por API fueron identificadas molecularmente como L. delbrucki y L. crispatus, y en un caso una de las cepas fue identificada como Streptococcus sanguis. Sin embargo, dentro del mismo estudio se encontraron algunas coincidencias, todas las cepas identificadas en las etiquetas como L. caseifueron identificadas como L. paracasei tanto por métodos fenotípicos como genotípicos. En un estudio realizado por Annuk y col. (17), un tercio de los lactobacilos identificados difirieron al ser identificados por API y PCR. En el caso del grupo de lactobacilos homofermentativos obligados, la técnica molecular reasignó cinco de nueve cepas, cabe señalar que en dicho estudio, 2 de 5 cepas (40%) de L. acidophilus no pudieron ser confirmadas por el método molecular y una cepa de L. rhamnosus fue identificada como L. paracasei. Boyd y cols. (18) encontraron que mas de la mitad de los lactobacilos analizados (L. jensenii y L. gasseri) habían sido identificados erróneamente como L. acidophilus utilizando el API 50 CH al identificar dichas cepas utilizando sondas de DNA. Se encontró que hay un alto nivel de variabilidad fenotípica entre especies probióticas de lactobacilos y que sugiere, en combinación con una limitada base de datos para la identificación de estas especies el uso limitado de este método y de otros métodos fenotípicos de identificación. Como se puede observar, las diferencias en la identificación por los métodos moleculares y bioquímicos encontradas en este trabajo fueron también reportadas por otros investigadores. Al igual que esos autores, se sugiere que las diferencias se deben a que la base de datos del método API no está actualizada con respecto a la taxonomía más reciente lo que conducirá a una errónea identificación o a resultados confusos (19, 20). No cabe duda que la taxonomía de las bacterias ácido lácticas ha evolucionado en los últimos 15 años. De agrupar a los integrantes por las características fenotípicas tales como fermentación de carbohidratos, tinción de gram y morfología, se ha pasado a agruparse de acuerdo a características genotípicas como la secuencia de la subunidad del 16S del DNA ribosomal (21, 22). Lo anterior trajo como consecuencia que algunas cepas que estaban agrupadas en una especie mediante el método fenotípico ahora estén formando parte de otras especies según los métodos genéticos. La investigación realizada durante este trabajo puede contribuir al control de calidad microbiano de productos probióticos comerciales, un aspecto de los probióticos que se ha descuidado a menudo en el pasado. En vista del aumento significativo del consumo de alimentos probióticos, es de gran importancia que estos productos estén etiquetados correctamente e indiquen con claridad el tipo de microorganismos que contienen, ya sean probióticos o no probióticos y que los microorganismos utilizados estén bien documentados con respecto a seguridad, funcionalidad y el tipo de beneficio a la salud que promueve. Resumen Los probióticos son microorganismos utilizados en los alimentos probióticos que ejercen efectos positivos para la salud. Tradicionalmente, la identificación de estos microorganismos es por métodos bioquímicos clásicos, no obstante, estos métodos son laboriosos y la identificación no es al nivel de subespecie, por lo anterior, actualmente métodos moleculares han sido utilizados para este propósito. El objetivo de este trabajo fue identificar mediante la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) cepas de microorganismos probióticos del géneroLactobacillus aisladas de alimentos y suplementos, previamente identificadas por métodos bioquímicos. De 12 cepas analizadas, solamente se pudieron identificar 11 (91.6%) por PCR ya que una (8.3%) de ellas no pudo ser identificada con los juegos de iniciadores probados. Siete cepas (58.3%) coincidieron en la identificación por ambos métodos; 2 de ellas pertenecen a L. casei subsp. rhamnosus y 5 a L. acidophilus. Una cepa previamente identificada como L. acidophilus se identificó por PCR como L. casei subsp. casei. De las 4 cepas que por API se identificaron como L. paracasei, una fue L. casei subsp. rhamnosus, dos L. casei subsp. casei y otra no pudo ser identificada por PCR. Los resultados muestran que hay discrepancias entre la identificación molecular y la bioquímica de las especies de lactobacilos analizadas. Esto pone de �manifiesto la necesidad de utilizar técnicas específicas que permitan una buena identificación de estos microorganismos para asegurar el aprovechamiento adecuado de los efectos benéficos de los probióticos. Palabras clave: probióticos, identificación molecular, lactobacilos, alimentos funcionales Abstract Probiotic microorganisms are used in probiotic food that exert positive health effects. Traditionally, the identification of these microorganisms is by classical biochemistry methods, notwithstanding, these methods are time consuming and the identification is not to subspecies level, hence, recently molecular methods are been used for this propose. The goal of this work was the identification by Polimerase Chain Reaction (PCR) of probiotic microorganism’s strains from genus Lactobacillus isolates from food and supplements and that were previously identify by biochemical methods. From 12 strains analyzed, only 11 (91.6%) were identified by PCR, the other one (8.3%) could not be identified with the used primers. Seven strains (58.3%) agreed on the identification by both methods; 2 of them belong to L. casei subsp. rhamnosus and 5 to L. acidophilus. One strain previously identified as L. acidophilus was identified by PCR as L. casei subsp. c casei. Of the 4 strains that were identified by API as L. paracasei, one was L. casei subsp. rhamnosus, two L. casei subsp. casei and another could not be identified by PCR. The results show that there were discrepancies between the biochemistry and molecular identification of species of Lactobacillus analyzed. This highlights the need to use specific techniques that allow a good identification of these microorganisms to ensure the appropriate use of the beneficial effects of probiotics. Keywords: probiotic, identification molecular, lactobacillus, functional foods Referencias 1. Alvídrez-Morales, AA, BE González-Martínez y Z Jiménez-Salas 2002. Tendencias en la producción de alimentos: Alimentos funcionales. Revista Salud Pública y Nutrición. 3 (3). http://www.respyn.uanl.mx/iii/3/ensayos/alimentos_funcionales.html 2. Gibson GR and MB Roberfroid. 1995. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. Journal of Nutrition 125 (11): 1401-1412. 3. González-Martínez BE, M Gómez-Treviño y Z Jiménez-Salas. (2003). Bacteriocinas de probióticos. Revista Salud Pública y Nutrición. 4 (2). http://www.respyn.uanl.mx/iv/2/ensayos/bacteriocinas.htm 4. Torres-Vitela, R. 2002. Flora Intestinal, probióticos y salud. Editorial Formas Finas 2ª ed. 22-88. 5. 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El número de microorganismos presentes en el estómago es de 101102unidades formadoras de colonias por gramo de contenido (UFC/g), en el intestino delgado es 104-108 UFC/g y en la porción final del tracto gastrointestinal el número asciende a 1012UFC/g (1). Esta microflora es el resultado de interacciones entre bacterias, huésped y medio externo, y tiene influencia sobre la salud tanto en el individuo sano, como en el enfermo. Su desarrollo se inicia en el momento del nacimiento para continuar después con un proceso lento y gradual que se completa en varios años. La microflora del intestino varía según las condiciones anatómicas y/o fisiológicas, en consecuencia observamos que las especies se distribuyen en forma diferencial a lo largo del intestino. Los bacilos Gramnegativos pertenecientes al grupo Bacteroides fragilis son predominantes en el colon y comparten el hábitat con coliformes y especies de bacilos y cocos Gram-positivos como bifidobacterias, clostridios, lactobacilos, peptoestreptococos, peptococos, estreptococos y enterococos (2). Algunas bacterias ácido lácticas (BAL) se adaptan muy bien a las condiciones gastrointestinales, en especial aquellos organismos considerados como probióticos. Estos se definen como microorganismos vivos que, al ser ingeridos en cantidades adecuadas ejercen una influencia positiva en la salud o fisiología del hospedero (3). Estos microorganismos poseen características que los hacen pasibles de ser seleccionados como complementos en la dieta humana y animal: capacidad para tolerar los ácidos gástricos; capacidad para tolerar la bilis en el intestino; adherencia a la superficie epitelial y actividad antagonista sobre patógenos (4, 5). En la actualidad existe plena evidencia de los efectos positivos de los probióticos en la salud humana. Como ejemplo podemos mencionar que los Lactobacillus pueden desarrollar efecto inmunomodulador y disminuir la intolerancia a la lactosa (6, 7, 8, 9), mientras que otras propiedades, como la actividad antitumoral y el efecto hipocolesterolémico requieren mayores estudios. Las BAL que se encuentran en la naturaleza dependen mucho de las condiciones ambientales y en consecuencia convierten a determinadas zonas geográficas en nichos ecológicos que mantienen, en forma relativamente estable, un espectro determinado de microorganismos. Desde hace varios años se han aislado cepas de BAL en el Valle Inferior del Río Chubut (VIRCh) (Patagonia-Argentina), en busca de propiedades fisiológicas que permitan su utilización desde el punto de vista biotecnológico. Los resultados obtenidos y comparados con los de otras zonas geográficas permiten especular que nos encontramos ante la presencia de una flora que exhibe características distintivas aplicables, en especial en la industria de la alimentación. Con el objeto de evaluar el potencial probiótico se determinó en el presente trabajo la supervivencia a pH ácido y bilis, actividad antagónica y actividad de β-galactosidasa (β-gal) de 20 cepas de Lactobacillus aisladas de quesos ovinos provenientes del VIRCh. Sobre la base de los resultados obtenidos en las pruebas anteriores, se seleccionaron 5 cepas que se sometieron a ensayos de adhesión a hidrocarburos (hidrofobicidad de la �superficie celular). Finalmente se realizaron ensayos de autoagregación de las 3 cepas que exhibieron los mayores porcentajes de hidrofobicidad. Los resultados se compararon con 2 cepas comerciales de Lb. delbrueckii subsp.bulgaricus (TwCM35 y TwCM36) y 2 cepas de Lb. casei (TwCM33 y TwCM49). Materiales y Métodos Toma de muestras Se analizaron quesos elaborados con leche ovina de tipo semiduros provenientes de dos plantas queseras ubicadas en la zona del VIRCh. Las muestras de quesos se obtuvieron con sacabocado estéril y se procesaron dentro de las 4 horas. Aislamiento Las muestras se sembraron en caldo Man Rogosa Sharpe (MRS) acidificado a pH 4,6 y 5,4 con ácido clorhídrico 0,2 N. Luego de 24 h de incubación a 35 ºC los cultivos se repicaron a agar MRS suplementado con ácido nalidíxico (40 µg/mL) y cicloheximide (10 µg/mL). Las cepas se conservaron, hasta el momento de su utilización, a –30ºC en viales con leche descremada (10%) y glicerol (10%). Identificación fenotípica Las colonias sospechosas se sometieron a las siguientes pruebas bioquímicas:     Coloración de Gram. Prueba de la catalasa. Fermentación de azúcares. Producción de gas (CO2) a partir de glucosa. Tolerancia a pH Luego de 16-18 h de incubación a 35°C en caldo MRS las cepas de Lactobacillus se centrifugaron a 5000 gdurante 15 min y se lavaron 2 veces con buffer PBS 0,2 M, pH 7,2; finalmente se resuspendieron en 5 mL del mismo buffer. Se realizaron diluciones 1/100 de las cepas en buffer PBS (control) y en buffer acidificado a pH 1; 2; 2,5 y 3 con HCl 0,1 N y se incubaron durante 4 h a 35°C. Luego de este tratamiento las muestras se sembraron en agar MRS y se incubaron durante 48 h a 35° C. Tolerancia a sales biliares Las cepas se incubaron a 35°C durante 24 h en caldo MRS (control) y en caldo suplementado con bilis de buey al 0,3%. El crecimiento poblacional de los cultivos se determinó mediante la medición de la densidad óptica (DO) a 600 nm a distintos intervalos de tiempo. Actividad antagónica Para determinar la actividad antagónica de las cepas aisladas se utilizó el método descrito por Lewus y col. (10) con modificaciones. Las cepas de Lactobacillus se cultivaron en caldo MRS a 35 ºC durante 16 h, luego se mezclaron 20 μL del cultivo overnight en 500 mL de agar MRS y se sembraron 50 mL de la mezcla en pocillos practicados en placas con agar MRS. Se incubó durante 12-14 h a 35 °C y posteriormente se adicionó otra capa de 10 mL de agar cerebro-corazón (0,8% agar) conteniendo 50 mL de la cepa indicadora (106-107 UFC/mL) y se dejó incubar durante 24 h. La actividad antagónica se detectó por la presencia de halos de inhibición alrededor de los pocillos. Los resultados de expresaron como el diámetro medido en milímetros del halo. �Determinación de β-galactosidasa Las cepas se cultivaron en 2 mL de caldo MRS-lactosa durante 18 h a 35 ºC. Luego del período de incubación los cultivos se centrifugaron a 5000 g durante 5 min, se lavaron con buffer PBS 0,2 M, pH 7,0 y se resuspendieron en 2 mL del mismo buffer. La mezcla de reacción contenía 100 mL de suspensión celular, 900 mL de buffer PBS y 200 mL de o-nitrofenol β-galactopiranósido (4 mg/mL). Luego de un período de incubación de 10 min a 37ºC, la reacción se detuvo con 500 mL de Na2CO3 1 M. La DO se determinó en espectrofotómetro a 420 nm (11). La unidad enzimática se definió como la cantidad de enzima necesaria para hidrolizar 1 µmol de o-nitrofenol β-galactopiranósido por minuto y por mL de cultivo. Ensayos de hidrofobicidad Las pruebas de hidrofobicidad se ensayaron sobre 5 cepas seleccionadas de acuerdo a los resultados exhibidos en las pruebas de tolerancia a pH, bilis, actividad antagónica y actividad b-gal. Los ensayos de adhesión a solventes orgánicos se determinaron según el método de Pérez y col. (12). Los cultivos se centrifugaron a 5000 g durante 15 min, se lavaron con buffer PBS 0,2 M, pH 7,2 y posteriormente se resuspendieron en 4 mL del mismo buffer. Las suspensiones celulares se pusieron en contacto con 0,8 mL de p-xileno y/o hexadecano y se mezclaron mediante vórtex durante 2 min. Luego de 20 min de incubación a temperatura ambiente la fase acuosa fue cuidadosamente removida y se determinó su DO a 600 nm. El descenso de la absorbancia de la fase acuosa fue tomado como una medida de la hidrofobicidad de la superficie celular, calculándose con la siguiente fórmula: H%= ((A0 – A)/A0) x 100, donde A0 y A representan las DO antes y después de la extracción con p-xileno y/o hexadecano respectivamente. Capacidad de autoagregación Sobre la base de los resultados obtenidos en las pruebas de hidrofobicidad se seleccionaron 3 cepas (LbTw3, 5 y 7) con el propósito de evaluar su capacidad de autoagregación.La capacidad de autoagregación se realizó según lo descrito por Kos y col. (13). Las cepas se incubaron durante 18 h a 35ºC en 2 mL de caldo MRS. Luego del período de incubación se centrifugaron a 5000 g durante 15 min y las células se lavaron con buffer PBS (0,2M; pH 7,2). La suspensión se sometió a una centrifugación en las condiciones anteriormente descritas y los pellets resultantes se resuspendieron en 2 mL del mismo buffer. Las suspensiones se mezclaron mediante vórtex durante 30 s y la capacidad de autoagregación se evaluó durante 5 h de incubación a temperatura ambiente. Cada hora se extrajeron 0,1 mL de la capa superior y se transfirió a un tubo que contenía 1,9 mL de buffer PBS. La DO de la mezcla se determinó a 600 nm y el porcentaje de autoagregación se expresó como: 1-(At/A0) x 100, donde At representa la DO a tiempo t =1, 2, 3, 4 y 5 h y la A0 representa la DO a t = 0. Resultados En total, se aislaron 20 cepas de Lactobacillus provenientes de quesos ovinos, las que presentaron los rasgos fenotípicos que son utilizados para distinguir a las BAL de otros microorganismos: bacilos Gram-positivos, catalasa negativos y anaerobios facultativos. La identificación a nivel de grupo se realizó por medio de los patrones de fermentación de azúcares y producción de CO2 a partir de glucosa. Las pruebas citadas permitieron clasificar a la cepa LbTw 17 como perteneciente al Grupo A (homofermentadores obligados), 14 cepas (LbTw3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 y 18) fueron incluidas en el Grupo B (heterofermentadores facultativos) y las cepas LbTw1, 2, 9, 19 y 20 incluidas en el Grupo C (heterofermentadores obligados). Tolerancia a pH Solo la cepa LbTw20 no exhibió desarrollo luego de 4 h de incubación a todos los pH ensayados. Las cepas LbTw 9 y 10 sobrevivieron a pH ≥2,5; 7 cepas (LbTw4, 6, 11, 12, 13, 14 y 18) sobrevivieron a pH ≥2 y el resto mantuvo su viabilidad en todos los tratamientos. Las cepas comerciales resultaron menos resistentes si las comparamos con las autóctonas. Las cepas de Lb. delbrueckii subsp. bulgaricus TwCM 35 y 36 mantuvieron su viabilidad a pH ≥2,5, mientras que Lb. casei TwCM33 y 49 solo a pH ≥3. �Tolerancia a sales biliares En todas las cepas autóctonas estudiadas las curvas de crecimiento en presencia de 0,3% de bilis resultaron comparables con las obtenidas en los medios de cultivo sin el inhibidor. La resistencia a sales biliares de las cepas comerciales resultó variable, los resultados obtenidos para las cepas comerciales Lb. casei TwCM35 y Lb. delbrueckii subs. bulgaricus TwCM49 demostraron un aumento en la fase lag, una fase logarítmica comparable y una población final equivalente. Actividad antagónica A continuación se muestran los resultados obtenidos de actividad antagónica de las cepas autóctonas y comerciales contra bacterias indicadoras (ver Tablas 1 y 2). Tabla 1. Actividad Antimicrobiana de Lactobacillus contra microorganismos Gram-negativos Actividad inhibitoria Cepa E. coli E. coli Serratia ATCC 25922 Tw21 O157:H72 O157:H73 marcescens cloacae flexneri sp. LbTw 1 + ++ ++ ++ ++ ++ + ++ LbTw 2 ++ ++ ++ + +++ +++ + ++ LbTw 3 ++ ++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ LbTw 4 ++ + ++ + ++ ++ ++ ++ LbTw 5 +++ +++ ++ ++ + + ++ ++ LbTw 6 ++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ - LbTw 7 - ++ + - +++ - ++ ++ LbTw 8 +++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ LbTw 9 ++ ++ ++ ++ +++ ++ +++ ++ LbTw 10 ++ ++ ++ ++ +++ ++ +++ ++ LbTw 11 ++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ - LbTw 12 ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ - LbTw 13 ++ ++ ++ ++ + + ++ + LbTw 14 ++ - ++ + + ++ ++ - LbTw 15 ++ +++ +++ ++ ++ + ++ ++ LbTw 16 + + ++ ++ ++ + + + LbTw 17 ++ ++ ++ ++ + + ++ + LbTw 18 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ - LbTw 19 ++ ++ ++ ++ - + + - LbTw 20 - - - - + ++ ++ - TwCM 33 ++ ++ ++ ++ - + ++ - TwCM 35 + ++ ++ ++ + ++ ++ + TwCM 36 + ++ ++ + ++ + ++ + TwCM 49 ++ ++ ++ ++ + ++ ++ - 1,2 cepa Escherichia coli E. coli Enterobacter Shigella Salmonella de origen ovino; 3 cepa de origen bovino. +, <10 mm de inhibición; ++, entre 10 y 20 mm de inhibición; +++, ≥ 20 mm de inhibición; -, sin inhibición. �Tabla 2. Actividad Antimicrobiana de Lactobacillus contra microorganismos Gram-positivos Actividad inhibitoria Cepa Listeria L. monocytogenes Staphylococcus aureus Tw21 St. aureus Bacillus B. B. inncoua ATCC 7644 ATCC 25923 megaterium cereus subtilis LbTw 1 ++ + + - ++ ++ - LbTw 2 ++ ++ + ++ ++ ++ - LbTw 3 ++ ++ ++ ++ +++ ++ + LbTw 4 ++ ++ ++ ++ +++ +++ + LbTw 5 ++ ++ ++ ++ +++ +++ + LbTw 6 ++ ++ ++ ++ +++ +++ + LbTw 7 ++ ++ ++ ++ +++ +++ + LbTw 8 ++ ++ ++ ++ +++ +++ + LbTw 9 ++ ++ ++ ++ ++ ++ - LbTw 10 - - ++ ++ ++ +++ - LbTw 11 ++ ++ ++ ++ ++ - - LbTw 12 ++ ++ ++ ++ + ++ ++ LbTw 13 ++ ++ ++ ++ + ++ + LbTw 14 ++ ++ ++ ++ ++ ++ + LbTw 15 ++ ++ ++ ++ + ++ ++ LbTw 16 ++ + + - ++ ++ - LbTw 17 ++ + ++ ++ +++ +++ - LbTw 18 ++ + ++ ++ ++ +++ ++ LbTw 19 - - + - +++ +++ - LbTw 20 ++ ++ + ++ ++ ++ - TwCM 33 - - - - +++ + - TwCM 35 ++ ++ + ++ ++ ++ - TwCM 36 - ++ +++ ++ +++ ++ - TwCM 49 ++ ++ + ++ ++ +++ ++ 1 cepa de origen ovino +, <10 mm de inhibición; ++, entre 10 y 20 mm de inhibición; +++, ≥ 20 mm de inhibición; -, sin inhibición Determinación de b-gal Las cepas LbTw1, 2, 14, 16, 17 y 20 no presentaron actividad de b-gal, las restantes cepas desarrollaron actividades comprendidas entre 0,04 y 0,19 UE, mientras que las cepas comerciales exhibieron actividades de 0,07 y 0,16 UE (ver Tabla 3). Tabla 3. Actividad Enzimática de b-gal Cepas U.E.1 LbTw 3 0,15 LbTw 4 0,08 �1 LbTw 5 0,12 LbTw 6 0,14 LbTw 7 0,14 LbTw 8 0,19 LbTw 9 0,11 LbTw 10 0,09 LbTw 11 0,19 LbTw 12 0,14 LbTw 13 0,07 LbTw 15 0,13 LbTw 18 0,11 LbTw 19 0,04 TwCM 33 0,16 TwCM 35 0,07 TwCM 36 0,08 TwCM 49 0,07 U.E., unidad enzimática. Los resultados corresponden al promedio de 3 determinaciones. Ensayos de hidrofobicidad Sobre la base de los resultados obtenidos en los ensayos de tolerancia a pH 1,0; resistencia a bilis, actividad antagónica y actividad de b-gal se seleccionaron las cepas LbTw3, 5, 7, 8 y 15 para someterlas a pruebas complementarias. Del total de cepas autóctonas seleccionadas, LbTw3, 5, 7 exhibieron valores de hidrofobicidad elevados y comparables con cada solvente empleado, mientras que las cepas LbTw8 y 15 mostraron escasa afinidad (ver Tabla 4). Los valores determinados para las cepas comerciales resultaron variables con cada solvente. Cuando se realizó la prueba con p-xileno las 4 cepas mostraron valores menores a los determinados en las cepas LbTw3, 5, 7, mientras que cuando se llevó a cabo la prueba con hexadecano solo con las cepas Lb. casei TwCM33 y Lb. delbrueckiisubsp. bulgaricus TwCM36 se lograron valores comparables. Tabla 4. Adhesión de Lactobacillus autóctonos y comerciales a solventes orgánicos % Hidrofobicidad CEPAS p-xileno Hexadecano LbTw 3 81 86 LbTw 5 82 85 LbTw 7 78 89 LbTw 8 1 7 LbTw 15 0 3 TwCM 33 36 83 �TwCM 35 42 59 TwCM 36 37 80 TwCM 49 24 13 Los valores corresponden al promedio de 2 ensayos. Capacidad de autoagregación Los valores de sedimentación de las cepas LbTw3, 5 y 7 seleccionadas, medidos durante un período de incubación de 5 h demostraron fenotipos de fuerte autoagregación, con valores superiores a 65 % (ver Figura 1). La capacidad de autoagregación observada está relacionada con los componentes de la superficie celular, propiedad que no se vio afectada luego del lavado y resuspensión de las células en buffer PBS. Los ensayos realizados en las cepas comerciales, comparadas con las autóctonas, demostraron una capacidad inferior, con valores comprendidos entre 22-38 % (ver Figura 2). Figura 1. Ensayo de autoagregación en cepas de Lactobacillus autóctonos seleccionados. Los valores corresponden al promedio de 4 ensayos. Figura 2. Ensayo de autoagregación en cepas de Lactobacillus comerciales. Los valores corresponden al promedio de 4 ensayos. �Discusión La microbiota del tracto gastrointestinal está regulada por diversos factores, como la disponibilidad de alimento, interacción entre microorganismos, enzimas gástricas y pancreáticas, pH, movimientos peristálticos y sales biliares. La capacidad de tolerancia a pH y sales biliares es un criterio de selección y un prerrequisito indispensable para que los microorganismos puedan desarrollar sus efectos benéficos en el intestino (14, 15). En este trabajo se estudiaron las propiedades probióticas de 20 cepas de Lactobacillus salvajes aisladas de quesos ovinos. Los resultados obtenidos in vitro demuestran que las cepas estudiadas, exceptuando las cepas LbTw9, 10 y 20, mantienen su viabilidad a valores de pH ≤ 2, demostrando mayor capacidad para tolerar bajos valores de pH que las cepas comerciales. Los valores hallados resultaron comparables con los de investigaciones descritas por otros autores (16, 17). En consecuencia, estas características hacen posible que sobrevivan durante su paso por el estómago, llegando al intestino en cantidades adecuadas para ejercer actividades benéficas. La tolerancia a sales biliares es una importante característica de las BAL utilizadas como adjuntos dietarios, que les permite sobrevivir y duplicarse en el intestino delgado. En todos los casos de las 20 cepas salvajes estudiadas no se alteró la tasa de duplicación y la población final en presencia del inhibidor. La bilis actúa sobre la membrana plasmática alterando su permeabilidad y provocando, en el caso de cepas sensibles la lisis celular. Sin embargo en el caso de cepas resistentes como las estudiadas, puede facilitar el transporte de sustratos y favorecer el ingreso de nutrientes (18). Las bacteriocinas, ácidos grasos volátiles de cadena corta, diacetilo, peróxido de hidrógeno y ácido láctico constituyen metabolitos producidos por los microorganismos probióticos que exhiben efecto antimicrobiano (19). Las cepas de Lactobacillus salvajes presentaron actividad antagónica contra microorganismos patógenos y/o contaminantes de alimentos comparables con las cepas comerciales. Se pueden destacar las cepas LbTw1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 13, 15, 16 y 17 que resultaron activas contra todos los microorganismos Gram-negativos estudiados, mientras que la cepa LbTw20 presentó el menor espectro de inhibición. Solo las cepas de Lb. delbrueckii subsp.bulgaricus TwCM 35 y 36 presentaron actividad antimicrobiana contra todos los microorganismos evaluados. Los resultados obtenidos contra microorganismos Gram-positivos fueron similares, las cepas LbTw3, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 15 y 18 exhibieron actividad antagónica contra la totalidad de cepas estudiadas. Con respecto a las cepas comerciales solo Lb. casei TwCM49 presentó actividad inhibitoria contra todos los microorganismos estudiados, mientras que Lb. casei TwCM33 solo inhibió las cepas de Bacillus megaterium y B. cereus. Este fenómeno resulta de interés desde el punto de vista sanitario debido a que los lactobacilos aislados se encuentran en gran número en la etapa final de la maduración de quesos constituyendo un mecanismo natural para controlar la posible contaminación de los alimentos con microorganismos potencialmente peligrosos (20). �La intolerancia a la lactosa es un problema que padece entre el 70 y el 100% de la población mundial en distinto grado. La frecuencia de la pérdida de la capacidad para degradar la lactosa en la edad adulta varía según las poblaciones y las latitudes; es menos frecuente en el Norte y Centro de Europa, pero muy extendida en África y Oriente (21). Este problema se debe a la ingestión de productos que contienen lactosa, principalmente leche no fermentada, y los bajos niveles de b-gal intestinal. De las 20 cepas estudiadas, 6 no presentaron actividad de b-gal, sin embargo 3 de estas, las cepas LbTw14, 17 y 20 fermentaron la lactosa (dato no mostrado). Este fenómeno indica que el sustrato utilizado para determinar la actividad enzimática (o-nitrofenol β-galactopiranósido) no logra atravesar la membrana debido a que en algunas cepas de lactobacilos el transporte se realiza por el sistema fosfotransferasa de azúcares. En estos casos la lactosa se acumula en el citosol como lactosa-6-fosfato, sustrato específico de la fosfo-bgalactosidasa (22). Exceptuando la cepa LbTw19, las restantes desarrollaron actividades de b-gal comparables con las cepas comerciales. En consecuencia, los resultados obtenidos nos permiten considerar el potencial uso de los lactobacilos estudiados para fermentar o formar parte de la flora acompañante de productos lácteos destinados a personas con intolerancia a la lactosa. Las características físico-químicas de la pared celular bacteriana, tanto como la naturaleza de la superficie a la que se adhiere, influyen sobre los fenómenos de autoagregación y adhesión. Los ensayos de adhesión a pxileno y hexadecano, ambos solventes no polares, realizados en las cepas seleccionadas demostraron que 3 de ellas (LbTw3, 5, 7) presentaban porcentajes de adhesión superiores al 78%. Estos resultados, mayores a los obtenidos en las cepas comerciales y a los presentados en trabajos previos (23, 24) indicarían un fuerte carácter hidrofóbico de la superficie celular, factor que contribuye a la interacción de las BAL con las células del tracto gastrointestinal. El ensayo de autoagregación se llevó a cabo omitiendo las cepas LbTw8 y 15 debido a los bajos resultados obtenidos en la prueba de hidrofobicidad (adhesión a solventes orgánicos). La adhesión de los microorganismos al epitelio intestinal se debe a la interacción de fuerzas atractivas y repulsivas entre las superficies participantes (25, 26). La capacidad de autoagregación de las cepas probióticas parece ser un requisito necesario para lograr la adhesión a las células epiteliales del intestino, ocupando lugares específicos para evitar la potencial colonización por microorganismos patógenos (27, 28, 29). Los porcentajes de autoagregación de las cepas LbTw3, 5 y 7 sugieren una relación directa con el carácter hidrofóbico de la superficie celular. Conclusión Los resultados obtenidos in vitro demuestran que las cepas autóctonas LbTw3, 5 y 7 poseen características fisicoquímicas y biológicas compatibles con un potencial uso como probióticos: resistencia a pH ácido y sales biliares, amplio espectro de actividad antimicrobiana, buena actividad de b-gal y propiedades hidrofóbicas relacionadas con su capacidad de adhesión al epitelio intestinal. Los microorganismos no necesitan cumplir con todos los criterios de selección ensayados, en consecuencia las restantes cepas podrían ser sometidas a posteriores pruebas con el objeto de estudiar propiedades adicionales no contempladas en este estudio. Resumen En el presente trabajo se evaluó el potencial probiótico de 20 cepas de Lactobacillus spp. aisladas de quesos ovinos provenientes del Valle Inferior del Río Chubut, (Patagonia-Argentina). Se analizó la tolerancia a pH ácido y sales biliares, actividad antimicrobiana y actividad de b-galactosidasa (b-gal), los resultados se compararon con cepas comerciales. Además, se estudió la adhesión a hidrocarburos y la capacidad de autoagregación en cepas seleccionadas. En 10 cepas se observó supervivencia luego de 4 h de incubación a pH 1,0; 7 cepas sobrevivieron a pH 2,0; 2 cepas a pH 2,5; mientras que 1 cepa no toleró ninguno de los tratamientos. En todas las cepas estudiadas no se alteró la tasa de duplicación en presencia de 0,3 % de sales biliares. Doce cepas desarrollaron actividad inhibitoria contra todos los microorganismos Gram-positivos y negativos estudiados. No se detectó actividad de b-gal en 6 cepas, mientras que las restantes desarrollaron actividades comparables a las obtenidas en las cepas comerciales. De acuerdo a los resultados obtenidos en las pruebas previamente descritas se seleccionaron 5 cepas para estudiar su adhesión a hidrocarburos. Las cepas de Lactobacillus LbTw3, LbTw5 y LbTw7 exhibieron valores superiores al 78% y se sometieron a pruebas �de autoagregación. Los resultados obtenidos sugieren una fuerte relación entre la capacidad de autoagregación y la hidrofobicidad de la superficie celular. Sobre la base de los resultados obtenidos por las cepas LbTw3, LbTw5 y LbTw7 concluimos que presentan características para ser consideradas como cepas potencialmente probióticas. Debido a que los microorganismos no necesitan cumplir con todos los criterios de selección, las restantes cepas pueden ser sometidas a posteriores pruebas con el objeto de estudiar propiedades adicionales. Palabras Clave: propiedades probióticas, Lactobacillus salvajes, quesos ovinos, Patagonia. Abstract In the present work the probiotic potencial of 20 strains of Lactobacillus spp. isolated from ovine milk cheese from Valle Inferior del Río Chubut, (Patagonia-Argentina) was evaluated. The strains were examined in relation to acidic and bile salts tolerance, antimicrobial activities and b-galactosidase (b-Gal) activity, and were comparated with commercial strains. Microbial adhesion to hydrocarbons and autoagregation ability on selected strains were also studied. Survival following 4 h of incubation at pH 1.0 was observed for 10 strains, 7 strains survived to pH 2.0, 2 strains to pH 2.5, whereas 1 strain could not survive any of the treatments. In all studied strains the duplication rate in the presence of 0.3 % bile salts was not affected. Twelve strains displayed antimicrobial activities against all Gram-positive and Gram-negative bacteria studied. b-Gal activity was not detected in 6 strains, whereas the remanining strains displayed values comparable with those obtained in commercial ones. From the results obtained in previously described tests, 5 strains were selected to evaluate the adherence to hydrocarbons. Strains LactobacillusLbTw3, LbTw5 and LbTw7 showed values higher than 78 % and were subjected to autoaggregation test. The results of the test suggest a strong relationship between autoaggregation and cell surface hydrophobicity. On the basis of the results obtained, we concluded that strains LbTw3, LbTw5 and LbTw7 exhibit characteristics to be regard as potencially probiotic strains. Since microorganisms do not need to fulfil all selected criteria, the remainig strains could be sujected to further tests in order to study additional properties. Keywords: probiotic properties, wild Lactobacillus, ovine cheese, Patagonia. Agradecimientos Este trabajo se realizó en el marco del proyecto PICTR 2002 Nº 00063 financiado por la Agencia Nacional para la Promoción Científica y Tecnológica (ANPCyT, Argentina). Referencias 1. Hoier, E. 1992. Use of probiotic starter cultures in dairy products. Food Austr. 44 (suppl.9):418-420. 2. Fooks, L., R. Fuller and G. Gibson. 1999. Prebiotics, probiotics and human gut microbiology. Int. Dairy J. 9:5361. 3. Schrezenmeir, J. and M. Vrese. 2001. Probiotics, prebiotics, and symbiotic-approaching a definition. Am. J. Clin. Nutr. 73(Suppl):361S-364S. 4. Mattila- Sandholm, T., P. Myllärinen, R. Crittenden, G. Mogensen, R. Fondeén and M. Saarela. 2002. Technological challenges for future probiotic foods. Int. Dairy J. 12:173-182. 5. 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Microbiol. 31:438-442. �ATEROGENESIS Marco Antonio Arce-Torres*, María Elena Haro Acosta*, Gisela Ponce y Ponce De León **, Andrés Alonso Núñez Soria***, Josefina Ruiz-Esparza Cisneros*, Octavio Manuel Robinson Navarro* *Facultad de Medicina UABC (Mexicali, B.C., México); **Facultad enfermería UABC (Mexicali, B.C., México); ***ISSSTECALI (Mexicali, B.C., México); E-mail: marcoarce@uabc.mx Introducción El término arteriosclerosis se refiere a un conjunto de trastornos de las arterias que cursan con engrosamiento y endurecimiento de la pared arterial. La aterosclerosis es un tipo de arterioesclerosis que afecta a las arterias de mediano y gran calibre, y se caracteriza por el depósito de lípidos en la íntima vascular (1). La aterosclerosis humana es un proceso patológico complejo, de causa multifactorial que se compone de dos fenómenos íntimamente relacionados: la aterosis, que es la acumulación lipídica focal intra y extracelular, con formación de células espumosas y reacción inflamatoria, y la esclerosis, endurecimiento cicatrizal de la pared arterial, caracterizado por el aumento en el número de miocitos, distrofia de la matriz extracelular, calcificación necrobiosis y mayor infiltración inflamatoria (2). Es precisamente el carácter de enfermedad inflamatoria que ha sido considerada la aterosclerosis ya que es mucho más que la simple acumulación de lípidos en la íntima arterial. La evolución de la lesión aterosclerosa es un proceso lento ya que al parecer comienza desde el nacimiento y la niñez hasta llegar a la formación de lesiones tempranas ó estrías grasas en el adolescente (3). En el adulto joven, algunas de estas lesiones se convierten en placa fibrosa (ateroma) y lesión avanzada por la continua acumulación de lípidos4. El desarrollo de la placa fibrolípida puede llevar varias décadas de tal forma que el cuadro clínico de la enfermedad se puede observar a partir de la cuarta ó quinta décadas de la vida (4). Se ha demostrado que los factores de riesgo que se presentan en la infancia son predictivos de riesgo en el adulto y que la exposición a factores de riesgo cardiovascular en etapas tempranas de la vida puede producir cambios en la fisiología arterial que contribuya al desarrollo de aterosclerosis (5). Las lesiones ateroscleróticas se asocian de modo importante a las concentraciones séricas elevadas de colesterol y a la presencia de otros factores de riesgo como diabetes, tabaquismo e hipertensión arterial (6). Es el aumento de la concentración sanguínea del colesterol el factor más importante que determina la aterogénesis (7).La hipercolesterolemia constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables y se ha encontrado una asociación continua y gradual entre hipercolesterolemia y mortalidad debido a enfermedad coronaria. La disminución en los niveles de colesterol sanguíneo produce a su vez una reducción en la tasa de incidencia y mortalidad a causa de cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular en general. Berenson y Mahoney han reportado que en la población joven, la gravedad de la aterosclerosis coronaria y aortica aumenta en la medida que se incrementa la presencia simultánea de varios factores de riesgo (8). El endotelio y la aterogenesis La pared arterial tiene tres capas: la íntima, media y la adventicia (Ver Figura 1). La íntima está compuesta por una capa de células endoteliales y una lámina basal de tejido conectivo. La capa media se compone de células musculares lisas, fibras de colágeno y fibrillas elásticas contenidas como paquete en una matriz extracelular. Finalmente, se encuentra la capa adventicia, la cual se halla separada de la media por la lámina elástica externa, compuesta por tejido fibroelástico denso que contiene los vasa vasorum y fibras nerviosas. Figura 1. Capas de la pared arterial en condiciones normales �El endotelio es quizá el órgano más grande del cuerpo humano con funciones endócrinas, autócrinas y parácrinas (9). El endotelio vascular realiza varias funciones, a saber: a) regula el intercambio de moléculas entre la sangre y la pared vascular, b) controla el tono vascular produciendo óxido nítrico (NO) y prostaglandina I2 que induce la relajación de músculo liso vascular, c) posee acciones antitrombóticas-fibrinolíticas, d) regula la proliferación celular vascular, e) ejerce un efecto antiinflamatorio (al regular la interacción endotelio-leucocitos) y f) regula la contractilidad miocárdica. Todas las funciones anteriores, confieren al endotelio arterial características de centro reaccional y modular, en el que ocurren fenómenos que van a desencadenar el proceso de la aterosclerosis y causar los síndromes coronarios agudos (10). Cuando se altera la función endotelial, como en la hipercolesterolemia, el endotelio promueve la aparición de algunos procesos como la vasoconstricción, trombogénesis, adhesión de plaquetas y monocitos, liberación de factores de crecimiento y el aumento de los factores de la coagulación. Esta situación de disfunción endotelial antecede a las primeras manifestaciones de la aterosclerosis y puede representar un importante estadio inicial de su desarrollo (11). Se han utilizado diversas moléculas endógenas para indicar la presencia de disfunción endotelial, como los niveles sanguíneos elevados del factor de von Willebrand, moléculas de adhesión y endotelina-1. Tales marcadores se han encontrado en la aterosclerosis, en presencia de factores de riesgo cardiovascular, enfermedad renal y en la insuficiencia cardiaca. Los niveles elevados de endotelina-1 se correlacionan inversamente con el pronóstico (12). Oxido nítrico y disfunción endotelial El aspecto clave en la disfunción endotelial es la disminución en la concentración del óxido nítrico (NO), lo cual puede deberse a un aumento en su degradación metabólica ó bien a una disminución en su síntesis. Es sabido que las células endoteliales liberan NO como respuesta a algunas sustancias que estimulan a los receptores acoplados a proteínas Gi sensibles ó no sensibles a la toxina pertussis (13).La vía dependiente de las proteínas Gi sensibles a la toxina pertussis es la primera que se altera en la aterosclerosis (14). Por otro lado, las lipoproteínas LDLox afectan la expresión de la sintetasa III de NO, la enzima que sintetiza al óxido nítrico en las células del endotelio, y este efecto al parecer, es debido parcialmente a un aumento en la concentración de la dimetil-L-arginina asimétrica, un compuesto endógeno que inhibe a la enzima productora de NO y cuyos niveles (del inhibidor), aumentan en la hipercolesterolemia (15). Otra causa en la disminución en la concentración del NO puede estar en un aumento en su degradación. Normalmente el NO se degrada por reacción de la oxihemoglobina y superóxido y puede generarse estrés oxidativo por ciertos factores de riesgo coronario. Además, en la aterosclerosis, se presenta un incremento en la producción de superóxidos, lo que puede causar un incremento en el catabolismo del NO (16). Relación entre el sistema renina-angiotensina y oxido nítrico El sistema renina-angiotensina tiene también una participación importante en el trastorno de la función endotelial. La angiotensina II es un compuesto con potente acción vasoconstrictora y un marcado efecto oxidativo que incrementa la síntesis de aniones superóxido a través de la activación de la NADH/NADPH oxidasa in vitro y en la pared de los vasos in vivo. Rajagopalan y cols en 1996, han sugerido que la angiotensina II pudiera infraregular la expresión de la sintetasa III de NO a través de una vía de la proteína cinasa C (17) 16, �de esta manera, in incremento en la concentración de angiotensina II, contribuiría a un catabolismo aumentado y una reducción de la síntesis de NO. Al parecer, esto se relacionaría con la mejoría de la función endotelial que presentan los pacientes que son tratados con fármacos que interfieren con el sistema renina-angiotensina(18)17. Por otra parte, se ha demostrado que en los pacientes con aterosclerosis, se presenta un aumento de la expresión de la enzima convertidora de angiotensina (19). El papel de los lípidos y lipoproteínas en la aterogénesis Constituyen factores de gran importancia en la generación de la aterosclerosis, además de los factores hereditarios. Los lípidos como el colesterol, triglicéridos y fosfolípidos al ser insolubles en un medio acuoso como el plasma, tienen que unirse a proteínas específicas (apoproteínas) para formar las lipoproteínas para poder circular por el torrente sanguíneo. Las lipoproteínas son macromoléculas metabólicamente diferentes, con una determinada densidad, composición química, características de flotación y movilidad electroforética por ultracentrifugación. Dentro de éstas se hallan lipoproteínas de alta densidad (HDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), quilomicrones y la lipoproteína A. Es importante señalar que las lipoproteínas son partículas heterogéneas, con diverso grado de aterogenicidad entre ellas. El colesterol es un lípido con un núcleo esteroidal en su estructura básica que participa en la renovación constante en las membranas celulares, en la fabricación de esteroides y hormonas sexuales, además de la formación de ácidos biliares requeridos para la emulsificación y absorción de las grasas en el intestino (20). Todo el colesterol que necesita el cuerpo (aproximadamente 750 mg), lo fabrica el hígado. Por otra parte, los triglicéridos tienen la función esencial de proporcionar energía a las células y los que no se ocupen se almacenan en el tejido graso, en espera de ser utilizados. Las lipoproteínas son complejos químicos formados por triglicéridos, colesterol, fosfolípidos y proteínas, estructurados de tal manera, que los lípidos no polares (colesterol y triglicéridos), ocupan la porción central de la partícula esférica. La envoltura ó casco de la partícula está formada por una sola capa de moléculas de colesterol no esterificado, orientadas en de tal forma, que su porción hidroxilo, que es polar e hidrosoluble, forma la cubierta externa de la estructura. También son componentes de esta membrana, fosfolípidos polares y proteínas estructurales conocidas con el nombre de apolipoproteínas. La Tabla 1 presenta algunas de las características de las lipoproteínas (21). En cuanto al tipo de lípido asociado a la proteína, los quilomicrones, las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), contienen de manera importante triglicéridos, en cambio, las HDL (lipoproteínas de alta densidad) y las LDL (lipoproteínas de baja densidad) son ricas en colesterol. El tamaño de las partículas es inversamente proporcional con la densidad plasmática de las mismas (a mayor tamaño menor densidad y viceversa). Las lipoproteínas son más aterogénicas mientras contengan más colesterol, a excepción de las HDL, que regula el transporte inverso del colesterol, por lo que ejercen una acción vasoprotectora. Tabla 1. Clasificación y características de las lipoproteínas. Lipoproteínas %TG %Col Densidad (mg/dL) Tamaño (nm) Quilomicrón 90 - 95 2–5 < 0.95 80 - 1000 VLDL 50 - 65 20 < 1.006 30 - 80 IDL 30 - 35 40 1.006 – 1.019 25 – 35 LDL 5–7 45 – 65 1.019 – 1.063 18 – 28 HDL2 6 40 1.063 – 1.125 8 – 13 HDL3 7 38 1.125 – 1.210 5-8 Las apolipoproteínas son componentes integrales de la membrana de las lipoproteínas que proporcionan con su estructura polar e hidrosoluble sus características hidrofílicas. Además, su gran rigidez molecular contribuye a estabilizar y fortalecer el revestimiento externo de la lipoproteína. Algunas apolipoproteínas son cofactores �enzimáticos de determinadas enzimas claves en el metabolismo de lípidos y otras actúan como ligandos de receptores membranales de alta afinidad, de gran importancia en el metabolismo de las lipoproteínas (22). Distribución selectiva de las lesiones ateroscleroticas A pesar de su naturaleza inflamatoria, la aterosclerosis presenta diferencias con las vasculitis sistémicas. Una de ellas es la distribución selectiva de las lesiones ateroscleróticas, que se observan principalmente en grandes y medianos vasos, en donde la arteria deja de presentar la forma de un tubo recto, sobre todo: a) zonas de división del flujo, y b) la cara interna de las curvaturas de los vasos. En estas regiones, las características del flujo aumentan el depósito de moléculas dentro de la pared arterial (23). Esto se debe probablemente a disturbios en el flujo sanguíneo, el cual varía en los distintos vasos. Existe una disminución de las fuerzas de rozamiento que impide al endotelio expresar su fenotipo habitual de células uniformes en forma y tamaño, con los cuerpos oblongos alineados en la dirección del flujo (24). En 1933, el fisiólogo alemán Schretzenmayr demostró que las arterias se dilatan cuando se incrementa el flujo y otros investigadores como Smiesko (1985) y Pohl (1986), demostraron que esta mecanorespuesta depende del endotelio. En 1997 Davies y cols comprobaron que el vector friccional de la fuerza hemodinámica es el mayor determinante de la vasodilatación mediada por flujo (25). Es necesario señalar que a baja tensión de roce ó en ausencia de ésta como se refirió anteriormente, el endotelio se halla configurado por células poligonales de superficies lisas y redondeadas sin alineación u orientación preferencial (de apariencia “anaplásica”), y cuando se exponen a una tensión de roce unidireccional en el flujo laminar (12 dinas/cm2) se vuelven elongadas con bordes superficiales prominentes y se alinean en dirección del flujo (26). En estas áreas del tejido endotelial, aumenta el recambio celular y, como consecuencia, hay un descenso en los sitios de unión, lo que produce un aumento de la permeabilidad de las capas endoteliales a las moléculas sanguíneas y la íntima se engrosa en estas zonas, inclusive en individuos sanos. A baja tensión de roce no se produce óxido nítrico y existe un aumento en la adhesividad para monocitos y plaquetas. Cuando se aumenta la tensión de roce, también aumenta la síntesis de NO con inhibición de la adhesividad celular. Se ha observado que las áreas de baja tensión de roce se hallan predispuestas al desarrollo de aterosclerosis y que el gradiente de flujo ó turbulencia es más importante que la magnitud del flujo para originar una respuesta endotelial (27). Proceso de la aterogénesis Aunque se han propuesto diversas teorías patogénicas desde el siglo pasado, la que mejor describe la generación de las lesiones ateroscleróticas es la de Ross (28). Esta teoría denominada de la lesión/reparación hace énfasis en un punto fundamental: el exceso de colesterol plasmático lesiona de alguna forma el endotelio vascular, aunque la responsable del posterior desarrollo de la placa ateromatosa es la reacción reparadora. En la Tabla 2 se describe la secuencia biopatológica descrita en la clasificación de Stara (29). Es requisito esencial para el desarrollo de la aterosclerosis la disfunción del endotelio, la que puede deberse a factores como el tabaquismo, hipercolesterolemia y agentes infecciosos entre otros (30). Tabla 2. Clasificación de Stary. Biopatología de la placa aterosclerosa (31). Tipo de Lesión Tipo I (lesión inicial) células espumosas aisladas Tipo II (mancha de grasa) acumulación lípida intracelular Tipo III (lesión intermedia) tipo II + de grasa extracelular Tipo IV (ateroma) tipo II + un centro lípido extracelular Tipo V (fibroateroma) Centro lípido + capas fibrosas + calcificación Secuencia Mecanismo de Crecimiento Principio Correlación Clínica I Primera década II Crecimiento por acumulo de lípidos III silenciosa Tercera década IV V Hipertrofia miocitica y displasia de la matriz extracelular Clínicamente Cuarta década Clínicamente Silenciosa o �Tipo VI (placa complicada) denudación, hemorragia y trombosis VI Trombosis y hemorragia manifiesta En condiciones fisiológicas, las lipoproteínas que ingresan en el espacio subendotelial regresan a la sangre circulante a través de un mecanismo de transporte inverso del colesterol, en el cual pueden participar las lipoproteínas HDL (32). Sin embargo, cuando hay disfunción endotelial, la permeabilidad vascular aumentada, causa un incremento en el ingreso al espacio intimal arterial de LDL, que excede al sistema de transporte inverso del colesterol para regresarlo al torrente sanguíneo. En el mecanismo de la aterogénesis, la entrada de LDL y monocitos atraídos e inmovilizados en el espacio subendotelial es un evento fundamental. Por otra parte, además de la incapacidad del transporte inverso del colesterol para devolver a la sangre el colesterol asociado a LDL, condiciones como diabetes (33) y el hábito tabáquico (34) reducen las concentraciones de HDL, disminuyendo aún más la eliminación de LDL.. Este proceso puede agudizarse en pacientes con diabetes mellitus debido a la glicosilación de proteínas (LDL), que reduce el reconocimiento de éstas lipoproteínas por los receptores de LDL, lo que disminuye a su vez su eliminación. Como resultado de todo lo anterior, las LDL permanecerán más tiempo en el espacio subendotelial, donde se oxidarán a un grado mínimo, lo que las convierte en LDL mínimamente modificables (MM-LDL). Estas lipoproteínas modificadas, en combinación con el estrés oxidativo, la angiotensina II y una disminución en la fuerza de cizallamiento en zonas propensas a aterosclerosis, pueden activar el factor nuclear kappa-B (ver Figura 2). Una vez en el espacio subendotelial, las LDL atrapadas en la matriz extracelular son oxidadas (modificadas) en sus ácidos grasos por especies reactivas de oxígeno producidas durante el metabolismo celular (35). Las células que participan directamente en la formación de la placa ateromatosa son los monocitos, que al madurar en el espacio subendotelial se convierten en macrófagos. En este estado adquieren la capacidad de reconocer e internalizar LDLox a través de receptores atípicos de los macrófagos denominados “scavenger” ó receptores basura. Los lisosomas de estos macrófagos, al no contar con un mecanismo que limite la entrada de colesterol, degradan pobremente a las LDL oxidadas por lo que tienden a acumularse en el citoplasma, a diferencia de las LDL nativas. A consecuencia de la incorporación no controlada de colesterol, el macrófago se ceba y se convierte en una célula espumosa, un receptáculo de grasa que finalmente muere y vierte su contenido lipídico en el tejido subendotelial, formando un núcleo ateromatoso, que da lugar a la estría grasa, lesión aterosclerótica preliminar (36)(ver Figura 2). Figura 2. Disfunción endotelial.- Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) se acumulan en la pared del vaso para oxidarse de modo leve y originar con ello las LDL minimamente modificadas (MM-LDL). Luego se activa el factor NF-kB (factor nuclear de transcripción), con producción de moléculas de adhesión y quimiocinas que atraerán a los monocitos circulantes dentro del vaso. EC: células endoteliales; Sel E: selectina E ICAM-1: molécula de adhesión intercelular 1; VCAM-1: molécula de adhesión a células vasculares. �Por otra parte, las LDL mínimamente oxidadas activan el factor nuclear de transcripción kB, estimulando la producción de la proteína quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1) y del factor estimulante de colonias de macrófagos (MCSF). La lisofosfatidilcolina que se halla en las LDL muy oxidadas puede inducir la expresión de la molécula de adhesión celular vascular (VCAM-1), la molécula de adhesión intercelular (ICAM-1) y de la selectina-E que se exponen en el endotelio. Este proceso conocido como “señales de tráfico” ó “moléculas de código de área”, actúa sobre los leucocitos según una secuencia definida (37),(ver Figura3) Figura 3 Lesión endotelial. Los macrófagos oxidan en un grado más avanzado a las LDL Minimamente modificado (MM-LDL), lo que origina LDL oxidadas (oxLDL) y las absorben, transformándose en células espumosas. Estas células segregan sustancias. Que resultan tóxicas para el endotelio vascular y terminan por dañarlo. �Las moléculas de adhesión son esenciales para el desarrollo del corazón y los vasos sanguíneos y participan directamente en la patogénesis de la aterosclerosis. Los tres grupos principales de moléculas de adhesión son: las selectinas, las integrinas y las inmunoglobulinas. Las P-selectinas y E-selectinas permiten que el neutrófilo pueda trabarse y rodar sobre el endotelio, ya que juegan un papel importante en la interacción entre la célula endotelial, las plaquetas y los leucocitos. Luego las integrinas causan adhesión y enlentecen el rodamiento al unir los leucocitos ó las plaquetas a diversos materiales de coagulación (fibrinógeno) ó de la matriz extracelular. Por último, las inmunoglobulinas hacen que la célula se detenga por completo ya que participan de modo importante no solo en la adhesión sino en la transmigración de los monolitos (38). El punto partida de la aterogénesis, concluyendo en la formación de la célula espumosa, es que ésta al morir, los lípidos restantes formarán el núcleo ateromatoso junto con sustancias tóxicas, como enzimas histolíticas (elastasas, colagenasas, metaloproteinasas), radicales libres y aniones superóxido (39). Los productos tóxicos lesionarán el endotelio, que pasa de presentar una disfunción sin anomalías morfológicas hasta ser un endotelio dañado, que en algunas zonas puede inclusive, ser destruido y desaparecer. La exposición del endotelio no funcional a la sangre del colágeno subyacente, estimulan la adhesión de las plaquetas a la pared vascular. Estas células, así como los macrófagos, secretan factores de crecimiento, que estimularán la proliferación y migración de las células musculares lisas de la media. Conclusión No obstante que en los últimos años se ha avanzado en el conocimiento sobre el proceso de la aterogénesis, y se ha logrado una mayor sobrevida en pacientes que han desarrollado eventos coronarios agudos con el manejo farmacológico establecido, aún queda mucho por investigar. Dado que la aterosclerosis es un padecimiento multicausal y que la combinación de factores de riesgo aumenta de forma exponencial las probabilidades de enfermedad cardiovascular, el enfoque más adecuado deberá incluir una evaluación del riesgo cardiovascular global. Por otro lado, se deberá seguir insistiendo en la adopción de estilos de vida saludables desde edades tempranas de las personas. Resumen La aterosclerosis humana es un proceso patológico complejo, de causa multifactorial, compuesto de dos fenómenos estrechamente relacionados: la aterosis, que se caracteriza por la acumulación de lípidos tanto intra como extracelularmente y que incluye la formación de las llamadas células espumosas y reacción inflamatoria; y la esclerosis, que es el endurecimiento cicatrizal de la pared arterial, caracterizado por el incremento de miocitos, distrofia de la matriz extracelular, calcificación, necrobiosis y mayor reacción inflamatoria. El endotelio es quizá el órgano más grande del cuerpo con funciones endócrinas, autócrinas y parácrinas. Realiza varias �funciones, entre las que se hallan, la regulación del intercambio de moléculas entre la sangre y la pared vascular; controla el tono vascular a través del óxido nítrico y la prostaglandina I2, causando relajación del músculo liso vascular, así como también, desarrolla funciones antitrombóticas-fibrinolíticas entre otras. Un factor fundamental en la aterosclerosis es la disfunción endotelial, cuyo aspecto clave es la disminución del óxido nítrico, la cual pudiera deberse a un aumento en su degradación metabólica ó bien, a una reducción en su síntesis. De igual importancia es la participación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), que en condiciones de disfunción endotelial, permanecen un tiempo mayor en el espacio subendotelial, donde son oxidadas (modificadas), originando las LDL mínimamente modificadas (MM-LDL).Las células que participan directamente en la formación de la placa ateromatosa son los monocitos, que al madurar en el espacio subendotelial se convierten en macrófagos. Por otro lado, las MM-LDL se exponen a un mayor grado de oxidación y son capaces de estimular ó activar al macrófago, el cual, al no contar con un mecanismo que limite la entrada de colesterol, degrada pobremente a las LDL oxidadas. A consecuencia de la incorporación no controlada de colesterol, el macrófago se ceba y se convierte en una célula espumosa, la cual al morir, los lípidos restantes formarán el núcleo ateromatoso junto con sustancias tóxicas, las que lesionarán al endotelio, que pasa de presentar una disfunción sin anomalías morfológicas hasta ser un endotelio dañado, que en algunas zonas puede inclusive, ser destruido y desaparecer. La exposición de este endotelio no funcional a la sangre del colágeno subyacente, estimula la adhesión plaquetaria, las que en conjunto con los macrófagos secretan factores de crecimiento, que terminan por estimular la proliferación y migración de células musculares lisas de la capa media. Palabras claves: aterogenesis, ateroma, aterosclerosis humana Abstract Human atherosclerosis is a multifactorial, pathological complex process, including two tightly related phenomena: atherosis, characterized for intracellular or extracellular lipid accumulation and also include foaming cells and inflammatory reaction; and hardening scare of the arterial wall caused by increased number of myocyte, dystrophy of extracellular matrix, calcification, necrobiosis and increased inflammatory reaction. Maybe the endothelium is the biggest organ of the body with endocrine, autocrine and paracrine. Realizes many functions like regulation of interchange of molecules between blood and vascular wall, also regulates vascular tone through nitric oxide and prostaglandin I2 causing relaxation of vascular smooth muscle, as well as development antithrombotic-fibrinolytic functions. A fundamental factor in atherosclerosis is the endothelial disfunction, a principal aspect in the nitric oxide reduction, probably caused by increased metabolic degradation or reduced synthesis. Besides is very important the role of low density lipoproteins (LDL), that in condition of endothelial disfunction remain a longer time in the subendothelial space and here are oxidized (modified), originating modified mimically LDL (MM-LDL). The cells that directly participate in the atheromatous plaque formation are the monocytes, which become in macrophages during maturation. By other side the MM-LDL are exposed to a broad oxidation and can stimulate or activate the macrophage, these cells do not have a mechanism to block the cholesterol uptake and poorly degrade the oxidized LDL. As a consequence of the uncontrolled cholesterol uptake the macrophage becomes to a foaming cell conducing to the cell death, the released lipids will create the atheromatous nucleus and toxic substances, which will injury the endothelium, that will progress from a dysfunctional endothelium to a damaged endothelium, showing some disappeared or destroyed regions. The exposure of this unfunctional endothelium to the underlying collagen blood, stimulate the platelet adherence, that together with the macrophages secrete grow factors, that stimulate proliferation and migration of smooth muscle cells of the medium layer. Keywords: atherogenesis, atheroma, human atherosclerosis Referencias 1. Lima J, V. Fonollosa and M. Vilardell. 2003. anciano. Rev Mult Gerona. Vol 13 (3): 166-180. Atherogenesis. Factores de riesgo cardiovascular en el 2. Stehbens WE 1990. The lipid hypothesis and the role of hemodynamic in atherogenesis. Prog Cardiovasc Dis. 33:119-136 3. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2008 Volumen Volumen de la revista 9 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2008, Vol 9, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2008-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021046 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescentes Lactobacilos Macronutrimentos Masa corporal Sexualidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21450/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2008_Vol_9_No_3_Julio-Septiembre.pdf 10f90a8aa24264b0441c61b15a214126 PDF Text Text �COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS EN QUERÉTARO, MÉXICO: EVALUACIÓN DE 5 AÑOS Guadalupe Márquez García, Minerva Escartín Chávez, Feliciano Milián Suazo*, Laura Pérez Guerrero* Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro (Querétaro, México), *Programa Nacional de Epidemiología-CENID-FA, INIFAP. (Querétaro, México). E-mail: milian.feliciano@inifap.gob.mx. Introducción La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa, generalmente crónica, causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. microti, M. africanum y M. canettii) (1); catalogada mundialmente como la principal causa de muerte por un agente infeccioso único entre la población adulta. En 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró emergencia global de salud pública (2-5). Según la OMS, el número de personas infectadas mundialmente asciende a mil millones (6,7), lo que significa que más del 25% de la población ha sido infectada en alguna etapa de su vida (8). El riesgo anual de infección en países en desarrollo se calcula en 1% a 2% (6). En el 2002 se estimó que existían 8.8 millones de nuevos casos de TB en el mundo, de los cuales 1.3 millones correspondían a niños (9-12), con una tasa de incidencia promedio de 141 por cada 100,000 habitantes. Las estimaciones son de que la tasa de incidencia global de tuberculosis se incrementa aproximadamente 1.1% por año, con una tendencia mayor en regiones de África y la Unión Soviética (13). Actualmente, la tuberculosis es responsable de una mortalidad anual global de dos a tres millones de personas, donde el 6% son menores de 15 años (1418). Entre los factores que complican la erradicación de la tuberculosis está la pobreza y el hacinamiento, la desnutrición, la presencia del virus del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y otras enfermedades inmunodepresoras, tales como la Diabetes, los flujos migratorios de zonas endémicas y, quizá el más importante, la falla en el mantenimiento de la infraestructura de salud pública, dado que se llegó a considerar a la TB como un problema del pasado (19-22). Otros factores que han contribuido a esta situación son: el incremento en las formas extrapulmonares de la enfermedad, la infección por micobacterias atípicas, el uso de drogas ilegales, la transmisión en grupos congregados e institucionales, como el personal de salud, prisiones y asilos, y el más grave, el surgimiento de cepas multirresistentes a los antifímicos de primera o segunda línea (23-27). En cuanto a la morbilidad, en el año 2000 la tasa de incidencia mundial fue de 15 por cada 100 000 habitantes, aunque algunas estimaciones sugieren que la tasa actual puede ser tres veces mayor, donde el grupo de edad más afectado es el de individuos mayores de 65 años (28). De los casos nuevos reportados anualmente el 80% son pulmonares (29,30). México ocupado el tercer lugar entre los países con mayor morbilidad y mortalidad por tuberculosis en América Latina; en el 2003 se diagnosticaron alrededor de 17 mil casos nuevos y 2,500 muertes por esta causa (31-34). Históricamente la tasa de mortalidad por tuberculosis pulmonar ha mostrado una tendencia a la baja, de 80 por 100,000 habitantes en 1962 a 4.3 por 100,000 habitantes en 1996. En el año 2000 la tuberculosis del aparato respiratorio representó la tercera causa de muerte a nivel nacional (35,35,37); de las cuales el 92% fueron de tipo pulmonar, menos del 1% meníngea y el 7% en otras localizaciones (38). Las tasas de TB son particularmente altas en los estados del Sur (39). En México, a diferencia de otros países donde el VIH es el factor de co-infección con TB, la Diabetes mellitus juega un papel relevante; la cual ha incrementado su incidencia, de 6.7% en población adulta en 1993, a 8.2% en el 2000. Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud del año 2000 (ENSA) muestran que la prevalencia en México de infección por VIH en individuos mayores de 15 años de edad es de 0.1% mientras que la prevalencia de diabetes es del 8%; de ahí que el riesgo atribuible de tuberculosis debido a HIV sea del 2%, comparado con el 25% por diabetes (40). �La tuberculosis, al igual que muchas otras enfermedades, puede sufrir cambios epidemiológicos con el paso de los años, lo que hace necesario evaluaciones periódicas a fin de adecuar estrategias de control; por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar el comportamiento epidemiológico de la tuberculosis en el estado de Querétaro para el periodo 2001 al 2005. Materiales y Métodos Para el presente estudio se utilizó información de todos los pacientes diagnosticados como positivos a tuberculosis por cualquiera de los siguientes criterios: presencia de bacillos ácido-alcohol resistentes (BAAR), positividad al cultivo en medios específicos, compatibilidad a TB de lesiones en histopatología, por evaluación clínica y por evaluación clínica y/o radiológica de todas las instituciones de salud en el Estado de Querétaro para el periodo comprendido entre el año 2001 y el año 2005. Se incluyó así mismo información sobre la mortalidad reportada para la misma población y el mismo periodo de tiempo. La información fue obtenida de la base de datos de la Dirección de Epidemiología de la Secretaría de Salud del Estado de Querétaro (SeSeQ); institución responsable de recabar las bases de datos de los programas de salud de las diferentes instituciones, en especial IMSS, ISSSTE y SSA. Aunque las bases de datos no fueron completas y existen diferencias entre ellas sobre la información registrada, casi todas incluyen información sobre la edad, el género, el lugar de origen, la presencia de enfermedades concomitantes y el tipo de tuberculosis (pulmonar, miliar, etc.); así como datos relevantes sobre el método de diagnóstico, el tratamiento, la duración y la respuesta al mismo. Para evitar violar la confidencialidad del paciente, la SeSeQ evitó proporcionar tanto nombre como número de folio del paciente, tanto en el caso de la base de datos de morbilidad como de la de mortalidad, ya que ambas se manejan por separado. Para su manejo y análisis, la información fue transferida a SPSS v.10 a partir de los archivos de Excel, que es el software utilizado por la SeSeQ para la captura de la información. El análisis estadístico consistió básicamente en una descripción de variables, cuyos resultados fueron reportados en cuadros de frecuencias y medidas de tendencia central y dispersión, dependiendo del tipo de variable. Resultados Morbilidad. El número total de casos de tuberculosis en el Estado de Querétaro para el periodo de estudio fue de 1,109, de los cuales el 67.6% fue de tipo pulmonar y el 32.4% extrapulmonar (ver Tabla 1), la mayoría clasificados como casos nuevos (99%) identificados en la consulta externa (95%). La incidencia anual acumulada fue muy pareja: 262, 195, 203, 227 y 222, respectivamente para los años 2001 al 2005. La tasa de incidencia anual por cada 100,000 habitantes para el mismo periodo fue de 17.6, 12.9, 13.1, 14.4 y 13.9, respectivamente. Tabla 1. Frecuencia y proporción de acuerdo a la localización de la tuberculosis en pacientes del Estado de Querétaro: 2001-2005. �La edad promedio de los pacientes fue de 44.2 ± 21.6 años (IC95% 42.9-45.4). Se observó una relación directa entre la edad y la tasa de incidencia por 100,000 habitantes, la cual fue de 4.4% para los pacientes de 14 años o menos, al 67% en pacientes de 65 años o más (ver Figura 1). No se observaron diferencias por género: 52% vs 48%. Figura 1. Tasa de Incidencia y tasa de mortalidad por tuberculosis por cada 100, 000 habitantes por grupos de edad en el Estado de Querétaro, México: 2001-2005. El municipio con el mayor número de casos de TB fue el de Querétaro (ver Tabla 2), con un total de 547 (49%), resultado lógico considerando que en este municipio concentra aproximadamente el 60% de la población total de la entidad; sin embargo, la mayor tasa de incidencia se observó en el municipio de Pinal de Amoles, municipio �localizado en la sierra Queretana, caracterizado por la pobreza y las bajas temperaturas en el invierno, con 55 casos por 100,000 habitantes. Tabla 2. Frecuencia, Incidencia y Tasa de Incidencia de tuberculosis por cada 100, 000 habitantes, por municipio, en el Estado de Querétaro: 2001-2005. La mayor parte de los diagnósticos se realizó a través del análisis baciloscópico, 56%; seguido por histopatología con el 22%. El 68% de los casos fue de tipo pulmonar, seguido por el tipo ganglionar, 14% y otras de menor presentación: intestinal (4%), ósea (3%), renal (2%), miliar (2%) y Meníngea/SNC (2%). Se observó que la mayor tasa de incidencia de TB pulmonar se presentó en el grupo de pacientes 65 años o más (55 por 100,000 habitantes), mientras que en el grupo de menores de 14 años fue casi 50 veces menor (1.3 por 100,000 habitantes). En este último grupo predominó la TB ganglionar (2 por cada 100,000 habitantes). Por otra parte, se observó que el mayor número de casos de TB meníngea/SNC se presentó en pacientes menores de 14 años (ver Tabla 3). Tabla 3. Frecuencia de casos de tuberculosis de acuerdo a la edad y el tipo de presentación en pacientes del estado de Querétaro: 2001-2005. �Nota. Las cifras fueron redondeadas al entero inmediato, 0.6 hacia arriba y 0.5 hacia abajo. El 13% de los casos (n=146) presentó alguna situación de comorbilidad, donde la enfermedad concomitante mas frecuente fue la Diabetes mellitus con casi el 7% de los casos (n=74); la infección por VIH se registró en el 1.5% de los casos y el SIDA en el 0.7% (ver Tabla 4). El 99% recibió tratamiento primario supervisado, en su mayoría (73%) con una duración de 6 meses; el 52% terminó el tratamiento con baciloscopía negativa y el 37% sin evaluación alguna reportada, la mayoría de estos últimos con tuberculosis extrapulmonar; solo el 5.6% de los casos falleció a pesar del tratamiento. Tabla 4. Presencia de comorbilidad en los casos de tuberculosis en pacientes del estado de Querétaro: 2001-2005. Otras: hipertensión, enfermedad de Addison, sx de Down, gota, tifoidea, silicosis, asma, hemofilia Mortalidad. El total de defunciones por tuberculosis en el periodo de estudio fue de 193, con una tasa de mortalidad por 100,000 habitantes, de 2.8 en el 2001 a 1.9 en el 2005. La edad promedio de los individuos al momento del fallecimiento fue de 56±20 años (IC95% 53-59); el 62% del género masculino. El mayor número de casos de mortalidad se debió a la tuberculosis pulmonar (76%), seguido por la miliar (10%) (ver Tabla 5). �Tabla 5. Principales causas de mortalidad de pacientes con tuberculosis de acuerdo al tipo de presentación anatómica en el Estado de Querétaro: 2001-2005 Al igual que la morbilidad, la tasa de mortalidad estuvo directamente relacionada con la edad del paciente, la cual fue en forma ascendente de 0.2 en pacientes de 14 años o menos a 23 por 100, 000 habitantes en pacientes de 65 años o más. Nuevamente, el municipio con más muertes fue Querétaro (n=78, 40%) pero el de mayor tasa específica de mortalidad fue Pinal de Amoles, con 13 defunciones por cada 100,000 habitantes (ver Tabla 2). Aunque la información de los pacientes fue incompleta y diferente para cada institución, se logró determinar que de los pacientes que murieron, el 39% no tenía ningún grado de escolaridad y el 23% no terminó los estudios primarios. Se encontró así mismo que aunque casi la mitad de los pacientes no tenían registrada el tipo de ocupación (46.1%), de aquellos que la tuvieron el 23% se dedicaba a actividades relacionadas a la agricultura, ganadería, silvicultura, caza y/o pesca (ver Tabla 6). Cuadro 6. Actividad laboral de los casos de los casos de defunción por tuberculosis en el Estado de Querétaro: 2001-2005 Discusión �En el presente estudio, el promedio de la tasa de incidencia de tuberculosis en el estado de Querétaro durante el periodo de cinco años comprendido del 2001 al 2005, mantuvo un patrón estable, con una tasa promedio de 14.4 por 100,000 habitantes, lo cual indica un valor casi diez veces menor a la tasa de incidencia mundial reportada en el 2002 por la OMS (141 por 100,000 habitantes) (41) y similar a la tasa a nivel nacional que fue de 15 por 100,000 habitantes en el año 2000 (42). De los 18 municipios del estado, Pinal de Amoles fue el más afectado, tanto en morbilidad como en mortalidad por TB con cifras muy superiores a las reportadas a nivel nacional. Pinal de amoles forma parte de un grupo de municipios enclavados en la Sierra Gorda de Querétaro (Pinal de Amoles, San Joaquín, Jalpan de Serra, Landa de Matamoros y Arroyo Seco), que son municipios alejados de difícil acceso a los centros de salud y donde la pobreza se agudiza. El municipio de Querétaro resultó ser el de mayor número de casos de TB y de muertes en el estado, sin embargo, la tasa de incidencia fue intermedia, 15 por 100,000 habitantes y una mortalidad de 2.2 por 100,000 habitantes. El hecho de que no se reporten muertes en Huimilpan y que la tasa de incidencia haya sido la mas baja puede ser una consecuencia de la cercanía a la Ciudad de Querétaro, y por consecuencia a los centros de salud. La edad promedio al diagnóstico de la TB fue de 44 años y 56 años al momento de la muerte. Otros estudios reportan cifras similares, en Veracruz la edad promedio al diagnóstico fue de 47 años, a la muerte de 51 (43). Reportes coinciden también en la relación entre la edad y la presentación de TB (44). En los Estados Unidos en el 2003 la mayor tasa de incidencia se observó también en pacientes mayores de 65 años (8.4 por 100,000 habitantes) (45), aunque la cifra es menor a la encontrada para Querétaro. La Norma Oficial Mexicana señala al estudio bacteriológico como el método fundamental para el diagnóstico de la tuberculosis. En este estudio se encontró que el método de elección por lo sistemas de salud en el estado fue la baciloscopía, a pesar de que es bien conocido que este método depende de una mayor cantidad de bacilos por muestra para dar un resultado positivo. Solamente el 1.3% de los pacientes fueron diagnosticados por cultivo. El utilizar la baciloscopía como método confirmatorio de diagnóstico es un hecho relevante, estudios específicos han determinado que se pierde aproximadamente el 20% de positivos cuando dicho diagnóstico se compara con el cultivo (46), lo que puede tener un fuerte impacto epidemiológico de la TB. La tuberculosis pulmonar fue la forma de presentación más frecuente de la enfermedad (67%), cifra menor a lo reportado previamente (80% a 87%) (5,12,13). Como consecuencia, la proporción de TB extrapulmonar se ha incrementado de 20% a 33% en los últimos años; donde la más frecuente de estas últimas fue la TB ganglionar (14%), en pacientes de 14 años o menos fue la principal, aún por encima de la pulmonar. Cabe mencionar que el mayor número de casos de TB meníngea/SNC se registraron en el grupo de menores de 15 años, lo cual hace cuestionar a cerca de la efectividad de la vacuna BCG o si estos pacientes no contaban con su aplicación, dato con el que no contamos en el estudio. La comorbilidad entre VIH/SIDA encontrada en nuestro estudio (2.2%) coincide con lo reportado por otros autores, quienes han encontrado una comorbilidad del 2% al 3% (47). Reportes nacionales señalan que las condiciones de comorbilidad para tuberculosis más frecuentes al momento del diagnóstico son: la desnutrición, la diabetes mellitus y la cirrosis hepática (48,49). En el presente estudio, no se reportó ningún caso de cirrosis hepática, a pesar de que la opción esta incluída en la base de datos de la SeSeQ. En el presente estudio se encontró que a pesar de que una alta proporción de pacientes confirmó baciloscopía negativa al final del tratamiento, un alto porcentaje terminó el tratamiento sin reporte de basciloscopia negativa (37%). Al hacer una evaluación más profunda se encontró que la mayoría de estos pacientes presentaban TB extrapulmonar; donde la basciloscopia no es necesaria. De los 1,109 casos que se reportaron durante los 5 años, el 5.6% falleció, el 2.8% abandonó el tratamiento y el 0.8% presentó fracaso. Estas cifras indican que los parámetros en el estado se mantienen, puesto que coinciden con reportes previos en el estado (50). El porcentaje de defunciones es similar al encontrado en Colima (5.4%), aunque en este estado las cifras de abandono del tratamiento (21%) y de fracaso del mismo (2.7%) fueron mayores (51). �La mayor tasa de mortalidad sufrió un marcado incremento de forma progresiva a mayor edad de los individuos. La mayor tasa fue en el grupo de 65 años o mayores, donde alcanzó 23.5 por 100,000 habitantes, lo cual fue 20 veces mayor al grupo de los menores de 15 años (0.2 por 100,000 habitantes). El 75% de muertes entre pacientes con tuberculosis pulmonar encontrado en este estudio difiere de lo reportado en la literatura, donde se menciona un 92%. Esto es de llamar la atención, dado que también la incidencia de casos pulmonares es diferente, 67.6%, lo que sugiere la probable participación de Mycobacterium bovis, el cual se caracteriza por causar tuberculosis extrapulmonar. Cabe destacar que en la presente investigación, más del 20% de los fallecidos ejercían alguna actividad relacionada con el campo o la ganadería, lo cual abre una interrogante sobre si existe alguna situación de zoonosis de la tuberculosis en Querétaro. Las características sociodemográficas de los pacientes fallecidos por TB indican situación de pobreza, evidenciado por el alto nivel de analfabetismo; casi el 40% tenía nula escolaridad y solo el 20% realizó algunos años de primaria. Además, la mayoría de los casos no tenían ocupación alguna al momento del fallecimiento, lo que a su vez pudo haber sido una consecuencia de que en su mayoría eran adultos mayores. Esto coincide con otros reportes en Veracruz el 32% de los pacientes fallecidos eran analfabetas (52). Uno de los objetivos del estudio era hacer un análisis más profundo de las bases de datos para generar información de mayor valor epidemiológico, sin embargo, las deficiencias de las bases de datos no lo permitieron. Por ejemplo, dado que la presentación de casos de tuberculosis extrapulmonar ha ido incrementando en los últimos años, presentación característica cuando la infección es por M. bovis, agente etiológico de la enfermedad en el ganado, nuestro interés era ver cuantos de los casos de TB estaban asociados con actividades que implicaran cercanía al ganado o al consumo de leche cruda, sin embargo esto no se pudo realizar porque dicha información no se captura. Algo que llama la atención sobre las bases de datos, es que estas sean poco uniformes entre instituciones y se capturen en Excel, cuando existe software especializado de acceso gratuito, preciso, fácil de manejar; como es el caso de EPIINFO, que fue desarrollado por el Centro de Control de enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de Atlanta en los Estados Unidos, precisamente para las ciencias de la salud para facilitar la captura, el manejo, el intercambio y el análisis de la información. Un formato general de captura de información en EPIINFO facilitaría de manera considerable la evaluación rutinaria y periódica de la información para beneficio del sector. Agradecimientos Se agradece a los Doctores Antonio Juárez Piceno y Wenceslao A Martínez Medina de la Secretaria de Salud del Estado de Querétaro por la ayuda proporcionada en la consulta de la información de los registros de tuberculosis. Resumen El objetivo del presente estudio fue conocer el comportamiento epidemiológico de la tuberculosis (TB) en el estado de Querétaro, México. Se analizó información de todos los casos de morbilidad y mortalidad de tuberculosis para los años de 2001 al 2005. Se consideraron casos aquellos pacientes cuyas muestras fueron positivas a la presencia de bacillos ácido-alcohol resistentes, al cultivo, mostraban lesiones compatibles a TB o fueron positivas a la evaluación clínica y radiológica. El número total de casos en el periodo de 5 años fue de 1,109; el 67.6% de tipo pulmonar y el 32.4% extrapulmonar. La incidencia anual acumulada tuvo poca variación, fue de 195 a 262, mientras que la tasa de incidencia por 100,000 habitantes fue del 13.1 al 17.6. Se observó una relación directa entre la edad y la tasa de incidencia, la cual fue de 4.4% para pacientes de 14 años o menos al 67% en pacientes de 65 años o más, la misma situación se observó con la mortalidad. El mayor número de casos de mortalidad se debió a la tuberculosis pulmonar (76%), seguido por la miliar (10%). En aquellos registros que recabaron información sobre ocupación, el 23% de los casos reportaron actividades relacionadas a la agricultura, ganadería, silvicultura, caza y/o pesca. Las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se observaron en municipios de mayor pobreza y donde las temperaturas son más bajas durante el invierno. Se discuten deficiencias en la uniformidad y la calidad de las bases de datos. Palabras clave: Tuberculosis, Epidemiología, Salud Pública, Querétaro. Abstract �The objective of this study was to evaluate the epidemiological behavior of tuberculosis in the human population in the state of Queretaro, Mexico. Information was obtained from TB state´s registries for the years 2001-2005. Case was defined as any patient with samples positive to any of the following: presence of bacillus acid-alcohol resistant, culture, TB-compatible lesions by histopathology, clinical or radiological evaluation. The total number of cases was 1, 109; 67.6% pulmonar and 32.4 extrapulmonar. Cumulative incidence by year was almost constant; it went from 195 to 262, while the incidence rate by 100, 000 inhabitants went from 13.1 to 17.6. Both, incidence rate and death rate increased with age; it went from 4.4% in patients 14 years-old and younger to 67% in patients 65 years old and older. Most casualties were due pulmonary TB, 76%, followed by milliar TB, 10%. Partial information about occupation reports that 23% of cases were related to activities in agriculture and livestock management. Higher morbidity and mortality rates were observed in counties with high rates of poverty and cold during the winter. A discussion about deficiencies in registries and data bases is included. Key words: Tuberculosis, Epidemiology, Public Health, Queretaro. Referencias 1. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. 2. Haas, D. 2002. Mycobacterium tuberculosis. En: (Mandell G, Bennett J, Dolin R.) Enfermedades Infecciosas, principios y práctica. Argentina: Editorial Médica Panamericana. 3120-55. 3. Pérez-Padilla, R. 2001. La tuberculosis en México, deuda añeja de salud pública. Gac Méd Méx. 137(1):934. 4. Bustamente-Montes, L. P., F. Bellido-Bárcenas, H. Riojas-Rodríguez, V.H. Borja-Abuerto, L. Yañez-Velasco y F. Becerra-Posada. 1996. Características sociodemográficas de personas que murieron por tuberculosis pulmonar en Veracruz, México, 1993. Salud Pública Mex. 38:323-31. 5. Chowell G, P Díaz-Dueñas and D. Chowell. 2005. The dynamics of pulmonary tuberculosis in Colima, Mexico (1999-2002). Scan J Infect Dis. 37:858-62. 6. Idem. 7. Torales T. A., S. N. González and P.M. Hernández. 2003. Tuberculosis. En: González S N. Infectología Pediátrica. Mc Graw Hill. 119-41. 8. Kumate M. 2003. Pasado, presente y futuro de las técnicas diagnósticas de tuberculosis. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 16 (3): 181-6. 9. Chowell G, et. al. Op. cit. 10. Torales T. A., et. al. Op. cit. 11. Maher, D. and M. Raviglione. 2005. Global Epidemiology of Tuberculosis. Clin Chest Med. 26:167-82. 12. Schneider, E, M. Moore and K. Castro. 2005. Epidemiology of Tuberculosis in the United States. Clin Chest Med. 26: 183-95. 13. Maher, D. and M. Raviglione, Op.cit. 14. Torales T. A., et. al. Op. cit. 15. Kumate M., Op. cit. 16. Goldberg, S. 2004. Tuberculosis. Clin Fam Prac. 6 (1): 175-96. �17. Pelly, T, D. Moore, R. Gilman and C. Evans. 2004. Recent tuberculosis advances in Latin America. Curr Opin Infect Dis. 17:397-403. 18. Milián F, L. Sánchez, P. Toledo, C. Ramírez and M. Santillán . 2000. Descriptive Study of Human and Bovine Tuberculosis in Querétaro, México. Rev Latin Microbiol. 42:13-9. 19. Bustamente-Montes, L. P, et. al. Op. cit. 20. Maher, D. and M. Raviglione, Op.cit 21. Torales T. A., et. al. Op. cit 22. Goldberg, S., Op.cit. 23. Haas, D., Op.cit. 24. Maher, D. and M. Raviglione, Op.cit. 25. Schneider, E, et. al., Op.cit. 26. Torales T. A., et. al. Op. cit. 27. Milián F, et. al. Op. cit 28. Torales T. A., et. al. Op. cit 29. Chowell G, et. al. Op. cit 30. García, G.M., P. Small, S.C. García, M.M. Mayar, R.L. Ferreyra and M.M. Palacios. 1999. Tuberculosis epidemiology and control in Veracruz, Mexico. Int J Epidemiol. 28: 135-40. 31. Idem. 32. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Op.cit. 33. Chowell G, et. al. Op. cit. 34. Torales T. A., et. al. Op. cit 35. Idem. 36. Kumate M., Op. cit. 37. Chowell G, et. al. Op. cit. 38. Kumate M., Op. cit. 39. García, G.M., et. al., Op.cit. 40. Ponce de León, A., G.M. García, S.M. García, P.F. Gómez, G.J. Valdespino and F.G. Olaiz. 2004. Tuberculosis and Diabetes in Southern Mexico. Diabetes Care. 27 (7): 1584-90. 41. Maher, D. and M. Raviglione, Op.cit. �42. Torales T. A., et. al. Op. cit. 43. Bustamente-Montes, L. P, et. al. Op. cit. 44. Chowell G, et. al. Op. cit. 45. Torales T. A., et. al. Op. cit 46. Orduña, T.P., S. F. Milian, F.M.A. Santillan y C.I.C Ramírez. 1999. Aislamiento e identificación de Mycobacterium bovis a partir de muestras de expectoración de pacientes humanos con problemas respiratorios crónicos. Vet Mex. 30 (3): 227-229. 47. García, G.M., et. al., Op.cit. 48. Idem. 49. Bustamente-Montes, L. P, et. al., Op. cit. 50. Milián F, et. al. Op. cit 51. Chowell G, et. al. Op. cit. 52. Bustamente-Montes, L. P, et. al. Op. cit. �DETECCIÓN, CARACTERIZACIÓN SEROLÓGICA Y ANTIBIOGRAMAS DEEscherichia coli AISLADAS DE CARNE DE TERNERA (BABILLA) ENTERA Y PICADA Carmela Maria Kasnowski, Robson Maia Franco, Luiz Antonio Trindade Oliveira, Angélica M. Valente, José Carlos A.P Carvalho y Carlos A. Conte-Junior* Departamento de Tecnología de los Alimentos, Facultad de Veterinaria, Universidad Federal Fluminense (Brasil) *Departamento de Nutrición, Bromatología y Tecnología de los Alimentos, Facultad de Veterinaria, Universidad Complutense de Madrid (Madrid, España). E-mail: conte@vet.ucm.es Introducción La carne bovina, utilizada a menudo en la alimentación humana (1), es una excelente fuente de proteínas, sales minerales y vitaminas del grupo B. Sin embargo, los alimentos cárnicos, particularmente aquellos que son procesados manualmente, constituyen un excelente medio de cultivo ya que presentan un elevado porcentaje de humedad, pH próximo a la neutralidad y composición rica en nutrientes que favorecen el establecimiento, supervivencia y multiplicación de un gran numero de microorganismos capaces de provocar Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) en humanos (2). Las condiciones sanitarias deficientes durante la matanza de los animales, un almacenamiento inadecuado y una higiene precaria durante la preparación de los productos cárnicos, son factores que predisponen a los individuos a sufrir las ETA o a que se conviertan en portadores asintomáticos (3,4). De las muestras de carne de ternera que son enviadas al laboratorio del Centro de Vigilancia Sanitaria, una importante parte de las bacterias aisladas son Gramnegativas, y de éstas, el 95% pertenecen a la familia Enterobacteriaceae, donde Escherichia colirepresenta una de las especies más comúnmente identificadas (5). En el caso de humanos, estas bacterias pueden desencadenar procesos entéricos, así como una gran variedad de infecciones extra intestinales. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que en el mundo suceden aproximadamente un billón de episodios diarreicos por año, particularmente, en niños menores de cinco años, teniendo como consecuencia una elevada mortalidad (6). Escherichia coli es la especie predominante entre los diversos microorganismos anaerobios facultativos que hacen parte de la microbiota intestinal de animales de sangre caliente (7). El significado de su presencia en los alimentos debe ser evaluado sobre dos vertientes, una como indicativo de contaminación microbiana de origen fecal, que representa condiciones higiénicas insatisfactorias, y otra como indicativo de diversas cepas reconocidas como patógenas para humanos y animales. El análisis cuantitativo de E. coli es un parámetro empleado para estimar el peligro potencial de una ETA a través del agua y de los alimentos destinados al consumo humano (8,9). Basándonos en factores de virulencia, manifestaciones clínicas, epidemiología y serotipificación, las cepas de E. coli, consideradas patógenas, son agrupadas según Buchanan y Doyle (10) en 5 clases: E. coli enteropatogénica (EPEC), E. coli enteroinvasiva (EIEC), E. coli enterotoxigénica (ETEC), E. coli enterohemorrágica (EHEC) y E. colienteroagregativa (EAEC o EaggEC). Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue detectar, caracterizar los serogrupos y realizar los antibiogramas deEscherichia coli aisladas de carne de ternera (babilla), entera y picada, en diferentes establecimientos en las mismas condiciones que se ofrecen al consumidor. Material y Métodos Se recogieron 30 muestras de carne bovina, la babilla, en establecimientos comerciales (supermercados y carnicerías) de la ciudad de Río de Janeiro (Brasil) en las mismas condiciones que se ofrecen al consumidor. Se emplearon muestras de 1,0 Kg de peso, en las cuales, 500 gramos se utilizaron enteros y los otros 500 gramos se picaron, por el propio establecimiento. Las muestras se transportaron en recipientes isotérmicos al laboratorio de Control Microbiológico de Productos de Origen Animal de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Federal Fluminense. �Con el objetivo de observar el comportamiento de los microorganismos y comprobar la eficiencia de todos los medios de cultivos utilizados en las diferentes fases de análisis, se sembraron cultivos patrones de: E.coliUFF/NCIB-86, E. coli ATCC 10799, E. coli ATCC 11303, E. coli CDC H27, E. coli CDC 055, E. coli O157:H7 E-40705-SH1-PHLS, suministrados por el Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil). 2.1 Conteo de Escherichia coli – Método 1 (11) Se pesaron asépticamente 25 g de cada muestra y se procedió a la homogeneización con 225 mL de solución salina peptonada a 0,1% en homogeneizador, obteniéndose la dilución 10-1. Se retiró una alícuota de 1 mL de esta dilución y se transfirió a un tubo conteniendo 9 mL de solución salina peptonada (SSP) a 0,1%, originando la dilución 10-2. Para las muestras de carne entera se sembró hasta la dilución 10-7, mientras que para carne picada hasta 10-9. Tres series de tres tubos conteniendo 10 mL de medio Fluorocult LMX Broth Modified (Merck, Darmstadt, Alemania), se inocularon e incubaron a 37°C durante 24-48 horas. Se procedió a la lectura de la prueba con la ayuda de una lámpara de luz ultravioleta de una longitud de onda de 366 nm (Merck, Darmstadt, Alemania), de acuerdo con la siguiente interpretación: cuando aparece fluorescencia de color verdeazulado, lo que se determina es la presencia de coliformes a 35°C (coliformes totales), mientras que si la fluorescencia es azul, indica presencia de coliformes fecales. Para confirmar la presencia de E. coli se realizó también la prueba del indol, empleando el reactivo de Kovacs (Merck, Darmstadt, Alemania) cuya confirmación se verifica con la aparición de un anillo rojo. Los resultados se expresaron como número más probable (NMP) de coliformes a 35°C y de E. coli por gramo de muestra, de acuerdo con la tabla de Mc Crady. 2.2 Aislamiento e identificación de Escherichia coli enteropatogénica (EPEC) y E. coli enteroinvasiva (EIEC) - Método 2 (12) Se emplearon 25 gramos de cada muestra que, después de mezclados en el homogeneizador, se les añadió 225 mL de caldo cerebro corazón (BHI) (Merck, Darmstadt, Alemania) y se incubaron a 35°C durante tres horas. Este caldo proporciona la recuperación de las condiciones fisiológicas del microorganismo y estimula la producción enzimática, aumentando el potencial inmunogénico y patogénico. Después del periodo de incubación, se transfirió todo el inóculo a 250 mL de caldo Triptona Fosfato y se incubó a 44°C durante 20h. Se continuó con la fase de siembra en estrías, realizándose con el apoyo de una asa bacteriológica de platino en los medios de agar Mac Conkey Lactose (Difco, Detroit, EE.UU.), agar Eosine methylene blue (EMB) (Merck, Darmstadt, Alemania) y agarSalmonella-Shigella (Oxoid, Hampshire, Inglaterra), y se incubó a 35°C durante 24 horas. Se aislaron tres colonias típicas de cada uno de los medios y se inocularon para su identificación en tubos con medio de Sulfato Indol Motilidad (SIM) y agar Citrato de Simmons (Merck, Darmstadt, Alemania), se incubaron a 35°C durante 24 horas. Se consideraron sospechosos aquellos cultivos que fueron H2S negativo (-), indol positivo (+), motilidad positiva o negativa (+/-) y citrato negativo (-). Éstos a su vez se inocularon en medio de Motilidad Indol Lisina (Mili) (13) y medio EPM (14) y se incubaron a 35°C durante 24 horas. Después de la interpretación de las pruebas se le realizó la serología. 2.3 Aislamiento, identificación de Escherichia coli O157:H7 y diferenciación de cepas enteropatogénica (EHEC) - Método 3 (15). Se emplearon 25 gramos de cada muestra, acondicionadas en bolsas plásticas de homogeneización, en las que se adicionó 225 mL de caldo Lauril Sulfato Triptosa (Merck, Darmstadt, Alemania), y se homogeneizaron e incubaron a 37°C durante 24 horas. Se sembraron en plac as de agar Fluorocult E. coli O157:H7 (Merck, Darmstadt, Alemania) y agar Mac Conkey Sorbitol (Oxoid, Hampshire, Inglaterra), y se incubaron a 37°C durante 24 horas. Se tomaron tres Unidades Formadoras de Colonias (UFC) típicas de cada placa inoculada para identificación en medio Sulfato Indol Motilidad y agar Citrato de Simmons, y posteriormente, se sembraron en medio Motilidad Indol Lisina (Mili) y medio EPM, de acuerdo al procedimiento descrito para las EPEC. De los inóculos sospechosos, se realizó la serología. 2.4 Serología Para realizar la serología, los cultivos positivos para E. coli, que provenían del medio EPM, se inocularon en agar Casoy (Oxoid, Hampshire, Inglaterra) inclinado y se incubaron a 35°C durante 24 horas. Se utilizaron sueros polivalentes y monovalentes (16) para la identificación de los serogrupos de E. coli enteropatogénica (EPEC), E. coli enteroinvasiva (EIEC) y E. coli enterohemorrágica (EHEC). De cada uno de los cultivos en agar �Casoy, se obtuvo una suspensión de cultivo bacteriano, a la que se le adicionaron 0,3 mL de solución salina esterilizada y se les realizó la prueba serológica de aglutinación en placa. 2.5 Antibiograma de las cepas aisladas y tipificadas Después del aislamiento e identificación, los cultivos de E. coli se testaron para determinar su sensibilidad frente a diferentes antibióticos, de acuerdo al método recomendado por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (17), basado a su vez en el método descrito por Bauer y colaboradores (18). Para evaluar la sensibilidad de las cepas a los principales antibióticos, se utilizaron los polidiscos de Polisensidisc DME (D.M.E., Araçatuba, Brasil), los cuales consisten en un sistema compuesto de cuatro módulos que contienen seis antibióticos cada uno. Se prepararon placas de Petri con 20 a 25 mL del medio patrón de agar Mueller-Hinton (Vetec, Rio de Janeiro, Brasil), a pH 7,2. La suspensión bacteriana utilizada fue la misma que la empleada para serologia, no obstante, ésta se ajustó con solución salina esterilizada para obtener y comparar con el patrón de turbidez de Kirby y Bauer, correspondiente al número 1 de la escala de Mc Farland, que representa un total de 3x108 UFC mL-1. Se preparó la turbidez patrón adicionándose 0,1 mL de cloruro de bario en 9,9 mL de ácido sulfúrico a 1%. Esta escala nefelométrica constituye el patrón de turbidez para determinar la intensidad de la multiplicación bacteriana en medios de cultivo líquido, cuanto mayor es el numero de bacterias, mayor la opacidad de la solución salina. Con el uso de una torunda estéril se inoculó el cultivo líquido en toda la superficie del medio, como mínimo en tres sentidos, girando la placa después de cada siembra. A continuación, se aplicaron los discos de sensibilidad con la ayuda de una pinza, previamente flameada y enfriada. Se utilizaron para Escherichia coli polidiscos correspondientes a los módulos III y IV, por ser los indicados para la realización de los antibiogramas en caso de microorganismos Gram-negativos. El módulo tres está constituido por los antibióticos Cloranfenicol, Aztreonam, Sulfazotrim, Ceftadizima, Cefotaxima y Amicacina. Por otro lado, el módulo IV está compuesto por Netilmicina, Ampicilina, Cefalotina, Cefoxitina, Gentamicina y Tetraciclina. Se incubaron las placas inoculadas a 37°C durante 18-24 horas, y después de este período, se observaron los halos de inhibición que se midieron con la ayuda de un halómetro (expresado en milímetros). La interpretación de la prueba se basó en la tabla que determina los patrones de medidas de los halos de inhibición para cada antibiótico, según la clasificación de: resistente, intermediario, moderadamente sensible y sensible. 2.6 Análisis estadístico Se realizó el tratamiento estadístico de los estudios microbiológicos utilizando el programa de análisis de varianza (ANOVA) en delineamiento enteramente casualizado (DEC) y en factorial, seguidas de la Prueba de Tukey Kramer con un nivel de 95% de confianza. Resultados y Discusión De las treinta muestras analizadas, el 100% resultaron contaminadas con coliformes totales y en cinco (16,7%) no se detectaron coliformes fecales. En carne entera, los recuentos de coliformes totales oscilaron de 4,0x103 a 1,1x106 y en E. coli de 0 a 2,4x103, mientras que en carne picada oscilaron de 4,4x103 a 2,5x107 y de 0 a 3,0x105, respectivamente. La carne de ternera picada presentó, estadísticamente (p<0,05), mayor índice de contaminación por coliformes que la carne de ternera entera, probablemente debido a una contaminación durante el procesamiento. Los resultados obtenidos son similares a los encontrados por Leite y colaboradores (19), en los que el 100% de las muestras de alimentos cárnicos crudos examinados presentaron coliformes totales con conteos significativos y un 56% presentaron un recuento superior a 5,0x102 g-1 de E. coli (NMP). Costa y colaboradores (20) también encontraron que el 100% de las 30 muestras de carne bovina picada estudiadas resultaron contaminadas por coliformes totales, 90% con coliformes fecales y 40% positivas para E. coli. El elevado número de trabajos con resultados positivos abordando los coliformes y en especial la E. coli en carne de ternera, ocurre probablemente porque los bovinos son considerados reservorio natural (especialmente de la EHEC) y el consumo de alimentos contaminados directa o indirectamente por heces bovinas, representa la principal fuente de contaminación de dicho microorganismo (21,22). Los resultados obtenidos confirman la presencia de estas cepas en la canal, lo que confirma la posible contaminación en el abate o durante el procesamiento inadecuado, cuando las bacterias intestinales pueden entrar en contacto con la canal (23,24). El método 2 presentó mayor eficacia en el aislamiento de Escherichia coli enteropatogénica, aislando un total de 223 colonias, las cuales se confirmaron bioquímicamente, 110 (49,33%) presentes en la carne entera y 113 (50,67%) en la picada (ver Tabla 1). De las 223 colonias aisladas, 61 (27,36%) fueron serotipificadas, obteniéndose nuevamente mayor cantidad de cepas aisladas (34 colonias - 15,25%) en carne picada que en la carne entera (27 colonias – 12,11%). Se observó también que por serología, fueron más frecuentes las cepas �del grupo EPEC (52 colonias – 23,32), seguidas por las EIEC (ocho colonias – 3,59%) y una sola cepa de EHEC. Se identificaron, por la tercera metodología, 28 colonias de Escherichia coli confirmadas por pruebas bioquímicas. La carne picada presentó mayor número de colonias confirmadas (16 colonias - 57,14%) que las muestras de carne entera (12 colonias - 42,86%). A continuación, por serología, sólo dos cepas se identificaron como patogénicas, pertenecientes al grupo EIEC, una cepa proveniente de la carne picada y la otra de la carne entera. Con relación a la metodología empleada, el método 2 de cultivo demostró ser más eficiente que el 3, ya que presentó un mayor número de colonias confirmadas, que se ratificaron mediante análisis estadístico con respecto a las cepas EPEC. Los medios con mayores porcentajes de recuperación fueron EMB y SS (38,09%), seguidos por Mac Conkey lactosa (20,63%). Con la misma metodología, Cerqueira y colaboradores (25) y Franco (26) también obtuvieron resultados similares a los antes descritos. La mayor frecuencia de aislamientos fue para las cepas EPEC (52 cepas) mientras que los serogrupos más identificados fueron EPEC B O142 (27 cepas), EPEC B O125 (nueve cepas) y EPEC A O111 (cinco cepas). Además de éstos, también se identificaron en menor cantidad, EPEC A O55 (tres cepas), EPEC C O86 (tres cepas), EPEC C O128 (dos cepas), EPEC A O119 (una cepa), EPEC B O158 (una cepa) y EPEC B O114 (una cepa). De los serogrupos encontrados, es preocupante la presencia de EPEC, ya que son importantes microorganismos causantes de gastroenteritis en niños, ancianos e inmunecomprometidos (27,28). También conviene destacar que en el presente trabajo se aisló una cepa de Escherichia coli O157:H7. En los últimos años la E. coli O157:H7 ha sido reconocida como uno de los microorganismos involucrados en los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos en humanos (29,30). En 1982 ocurrió un brote de E. coli O157:H7 por el consumo de hamburguesas mal cocidas en una gran red de comida rápida en los Estados Unidos, que afectó a 600 personas y originó la muerte de cuatro niños (31). Su importancia en salud publica se debe a que puede provocar colitis hemorrágica y evolucionar hacia un síndrome urémico hemolítico y a una púrpura trombótica trombocitopénica (32,33,34). Las cepas de E. coli aisladas y tipificadas como patógenas presentaron un gran espectro de resistencia a los antibióticos probados, principalmente a Ampicilina (11,32%), Cefalotina (11,11%) y Amicacina (10,06%). La figura 1 muestra los resultados de los antibiogramas, donde se observa también una mayor sensibilidad a Cefoxitina, Gentamicina y Tetraciclina (10,75%). La realización de la prueba de sensibilidad a antibióticos, en el caso de E. coli, se hace necesaria debido a los resultados de los distintos estudios en los que las cepas aisladas presentaron resistencia a la mayoría de los antibióticos comúnmente utilizados. En el trabajodesarrollado por Petri y colaboradores (35), en muestras de carne picada, la Ampicilina fue igualmente el antibiótico con mayor número de cepas resistentes, siendo la Tetraciclina el segundo antibiótico con mayor frecuencia de resistencia. En el caso de la Cefalotina, detectaron sólo cepas sensibles, por lo que difieren de los resultados obtenidos en nuestro estudio (ver Figura 1). Meng y colaboradores (36) también destacaron la importancia de la variabilidad �en la resistencia a antibióticos de cepas de E. coli, mostrando una mayor frecuencia con respecto a la Estreptomicina y Tetraciclina. Los resultados observados por Oliveira y colaboradores (37) son parecidos a los obtenidos en nuestro estudio, ya que verifican que los cultivos de E. coli, aislados de hamburguesas, fueron sensibles a Gentamicina. Schroeder y colaboradores (38), al aislar 361 cepas de E. coli O157, encontraron que 220 (61%) fueron sensibles a los 13 antibióticos probados. De manera similar a los resultados observados en nuestro estudio, ellos también observaron resistencia a Cefalotina (17%) y a Ampicilina (13%). Además, el mayor índice de resistencia que encontraron fue de un 27% para la Tetraciclina, contrario al detectado en este trabajo, en el que se detectó mayor susceptibilidad. No obstante, nuestros resultados son semejantes a los observados por Franco (39), que afirma que las cepas de E.coli son en su gran mayoría, resistentes a los antibióticos probados, independientemente de si las cepas son patógenas o no. Los resultados de los antibiogramas, similares a otros trabajos, pueden ser explicados por la existencia de plásmidos y transposones que juegan un papel importante en la transferencia de resistencia de una célula a otra (40,41,42). Conclusión La presencia de bacterias patógenas en la carne bovina y en productos cárnicos constituye un problema de Salud Publica en virtud de que estos agentes produzcan Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) y por consecuencia pérdidas económicas. Los resultados encontrados en este estudio alertan sobre la necesidad de actualizar los pat rones de carne bovina comercializada en Brasil, una vez que la Resolución RDC no 12 (43) no establece como pruebas analíticas los estudios cuali- y cuantitativos para este alimento en referencia a los coliformes fecales y Escherichia coli. Además, se resalta la necesidad de poner en práctica programas de monitorización como Buenas Prácticas de Fabricación (BPF), Procedimientos Patrón de Higiene Operacional (PPHO) y Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control (APPCC). Aun cabe resaltar, que la probabilidad de que aparezcan bacterias con relevante potencial patogénico, seleccionadas en relación al carácter de resistencia a antibióticos, reafirma la importancia de los aislamientos y los estudios de dichos microorganismos emergentes con relación a su perfil de sensibilidad a antibióticos. Agradecimientos �Este trabajo fue realizado con el apoyo del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq – Brasil). Agradecemos al Instituto Oswaldo Cruz la cesión de las cepas utilizadas como cultivos patrones. Maria Carmela Kasnowski recebe una beca concedida por la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior (Capes – Brasil). Los autores quieren agradecer a Nuria Arranz Guerrero por la valiosa y critica revisión realizada en el artículo. Resumen Los brotes de Enfermedades Transmisibles por Alimentos (ETA) representan una preocupación para las industrias alimentarias y los organismos de salud pública. Las cepas patógenas de Escherichia coli están comúnmente presentes en el trato intestinal de los animales, lo que favorece la contaminación durante el sacrificio o durante un procesamiento inadecuado de la canal. La importancia que la carne tiene en la alimentación humana junto con la necesidad de ofrecer un alimento inocuo e incapaz de transmitir enfermedades, incitaron el desarrollo de este estudio, que tiene por objetivos, detectar, caracterizar los serogrupos y realizar los antibiogramas de E. coli. aisladas de 30 muestras de carne de ternera (babilla) comercializadas en mercados y carnicerías de Río de Janeiro, Brasil. Se emplearon 15 muestras de carne entera y 15 de carne picada (en el propio establecimiento). Se utilizaron diferentes metodologías para la confirmación bioquímica y serológicamente de las colonias aisladas. Una vez identificados los serogrupos, se testó su susceptibilidad a diferentes antibióticos. De las muestras analizadas, el 100% resultaron contaminadas con coliformes totales y en cinco (16,7%) de ellas, no se detectaron coliformes fecales. En carne entera, los recuentos de coliformes totales oscilaron de 4,0x103 a 1,1x106 y E.coli de 0 a 2,4x103 mientras que en carne picada oscilaron de 4,4x103 a 2,5x107 y 0 a 3,0x105, respectivamente. Con relación a la metodología empleada,el segundo método demostró ser más eficiente que el tercer método, ya que presentó un mayor número de colonias confirmadas. Utilizando el segundo método, se aislaron 52 cepas de E. colienteropatogénica (EPEC), ocho cepas de E. coli enteroinvasiva (EIEC) y una cepa de E. coli enterohemorrágica (EHEC). Las cepas de E. coli aisladas y tipificadas como patógenas presentaron un gran espectro de resistencia a los antibióticos testados, principalmente a ampicilina (11,32%), cefalotina (11,11%) y amicacina (10,06%). La presencia de serogrupos de E. coli en las muestras confirman la necesidad de implantar los programas de Buenas Practicas de Fabricac ión (BPF), Procedimientos Patrón de Higiene Operacional (PPHO) y Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control (APPCC), lo que diminuiría el riesgo para el consumidor. Palabras clave: Escherichia coli, carne de ternera entera y picada, antibiograma. Abstract The outbreaks of foodborne diseases constitute a target of concern to the food industries and to the public health agencies. Pathogenic variants of Escherichia coli are usually present in the intestinal tract of animals, making possible the contamination of the carcass and meat cuts during slaughtering or by inadequate processing. The importance of meat as human food associated to the needs of having a safety food which is not capable to cause illnesses, had induced to the development of this research with the objective to detect, to characterize the serogrupos and to make antibiograms of strains of E. coli. Thirty samples of beef (heart of rump) sold in supermarkets and butchers of Rio de Janeiro (Brazil) were analysed. Of these samples, 15 were composed by whole beef and 15 were grounded in each own establishment. Different methodologies for the biochemical and serologically confirmation were used. After identification, the strains were also tested for antibiotic susceptibility. In relation to the samples analysed, 100% of them were contaminated with total coliforms and five of them (16.7%) did not detect fecal coliforms. The count of total coliforms and E. coli fluctuated from 4.0x103 to 1.1x106 and 0 to 2.4x103 in whole meat, respectively, whereas in ground beef, it was from 4.4x103 to 2.5x107 and 0 to 3.0x105, respectively. In relation to the methodology used, the second method was more efficient than the third method, because it presented a greater number of confirmed colonies. Using the second method, we isolated 52 strains of enteropathogenic E. coli (EPEC), eight strains of enteroinvasive E. coli (EIEC) and one strain of enterohemorrhagicE. coli (EHEC). The strains of E. coli isolated and characterized as pathogenic displayed great spectrum of antibiotic resistance, mainly to ampiciline (11.32%), cefalotin (11.11%) and amicacine (10.06%). The presence of the serogroups of E. coli in the examined samples stands out the need of programs of Good Manufacturing Practice (GMP), Sanitation Standard Operation Procedures (SSOP), and Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP); to preserve the consumer’s health. Key words: Escherichia coli, whole and ground beef, antibiogram. Referencias �1. Felício, P.E. 1998. Desdobramento da qualidade de carne bovina. Hig. Aliment. Vol. 12 No. 54: 16-22. 2. Gill C.O., J. Bryant and C. Landers 2003. Identification of critical control points for control of microbiological contamination in processes leading to the production of ground beef at a packing plant. Food Microbiol. 20 (6): 641-650. 3. Barkocy-Gallagher G.A., K.K. Edwards, X. Nou, J.M. Bosilevac, T.M. Arthur, S.D. Shackelford, and M. Koohmaraie 2005. Methods for recovering Escherichia coli O157:H7 from cattle fecal, hide, and carcass samples: sensitivity and improvements. J. Food Prot. 68 (11): 2264–2268. 4. Marzocca M.A., P.L. 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Diário Oficial da União, Brasília. �EFECTOS PSICOLÓGICOS DEL TRABAJO: SU CONCEPCIÓN Y HALLAZGOS EN ALGUNOS CENTROS OCUPACIONALES EN MÉXICO Arturo Juárez García Facultad de Psicología, Universidad Autónoma del Estado de Morelos (Cuernavaca, Mor., México) E-mail: arturojuarezg@hotmail.com Introducción El trabajo ha tenido un rol protagónico en el desarrollo de la humanidad. Engels (1) decía que no sólo ha proporcionado los medios de sobrevivencia al ser humano, si no que ha moldeado su mano y cerebro y por ello ha marcado también su evolución. Es innegable que los procesos de trabajo han evolucionado de tal manera que vivimos, sin lugar a dudas, en una sociedad con grandes avances. No obstante lo anterior, las formas en que se han diseñado los sistemas de trabajo han soslayado la dimensión humana del mismo y dada su mecanización y automatización las consecuencias en el bienestar de la fuerza laboral han sido inevitables. Aunque a lo largo de la historia existen progresos relativos en lo referente al reconocimiento y control de condiciones de trabajo físicas y sus consecuencias en la salud biológica, los aspectos psicosociales y los efectos a nivel psicológico permanecen ignorados, soslayados y sub identificados. La importancia de considerar los elementos psicológicos vinculados al trabajo no es sólo porque representan un indicador de salud según la definición de salud de la Organización Mundial de Salud (2), sino también porque hay un mar de evidencias que los relacionan con trastornos biológicos tales como las enfermedades crónicas (3), sin mencionar el mar de críticas ante la caduca y limitada visión cartesiana de la división cuerpo-mente (4). Una de las causas de la pobre atención a los aspectos psicológicos del trabajo es la escases de teorías, modelos, metodologías e instrumentos para entender, diagnosticar e intervenir en dichos fenómenos. Sólo a partir de los 70´s y 80’s comienzan los primeros hallazgos y teorías sobre dichos elementos (5-9). Quizá los avances más importantes en la temática recaen sobre dos teorías que surgieron de manera contemporánea en distintas latitudes a finales de los 70’s. Se trata de la Teoría del Síndrome de Burnout y la de Efectos Negativos de Tipo Psicológico: La primera de ellas en Norteamérica y la otra en la Alemania democrática, en el esplendor de la guerra fría. Aunque en contextos políticos y sociales diferentes, las dos teorías surgidas hacen notar la emergencia de estos aspectos independientemente de modelos económicos o políticos en los distintos países. I. Teoría del síndrome de “Burnout”. Se refiere a un Síndrome clínico descrito en 1974 por Herbert J. Freudenberg (10) en Norteamérica, quien lo definió como un conjunto de síntomas medico-biológicos y psicosociales que se desarrollan en ocupaciones cuyo “objeto” de trabajo son otros seres humanos, es decir, en ocupaciones de servicios humanos. El Síndrome de Burnout se da como resultado de excesivas demandas laborales, y está caracterizado principalmente por desgano, frustración, desilusión, dificultad para integrarse adecuadamente al entorno laboral, agotamiento emocional (que refiere a la disminución y pérdida de recursos emocionales), despersonalización o deshumanización (actitudes negativas, de insensibilidad y de cinismo hacia los receptores de servicio prestado), así como falta de realización personal (percepción de insuficiencia y fracaso profesional). Algunos autores lo definen como síndrome de desgaste profesional o "estar quemado" (11). �Más adelante, el entendimiento de dicho síndrome desarrolló su matiz psicosocial y maduró con la propuesta de Maslach (12) quien planteó al Burnout como una respuesta al estrés laboral crónico definido por tres únicas dimensiones: Agotamiento emocional, Despersonalización y Falta de Realización personal. Aunque en el ámbito práctico y de la investigación el modelo de Maslach es el más utilizado, continúan elaborándose nuevas teorías que varían en cuanto al enfoque tridimensional establecido, por ejemplo Gil-Monte (13) ha propuesto la categoría de “culpa” como un elemento psicológico adicional que agrava el propio síndrome. Definitivamente el descubrimiento del síndrome de Burnout es uno de los aportes más importante y significativos en el tema de los factores psicosociales del trabajo y quizás el más investigado, sin embargo pensar que las consecuencias psicológicas del trabajo se reducen a este único síndrome es limitante y por ello sigue pendiente un modelo que amplíe estas consecuencias. II. Teoría del Los Efectos Negativos de Tipo Psicológico El concepto de efectos negativos de tipo psicológico del trabajo (EFNP) fue desarrollado por diferentes psicólogos de Europa Oriental y en particular por la llamada Escuela de Dresden, con el Profesor Winfried Hacker y sus colaboradores (14). Según su autor los efectos negativos del trabajo (EFNP) se expresan en una disminución del comportamiento psicofísico, una valoración subjetiva de carácter negativo que repercute en el rendimiento, la productividad y accidentes. No se traducen en datos clínicos, pero presentan un desequilibrio en el estado funcional del individuo, el cual de mantenerse, en muchos casos desencadena la enfermedad. Almirall (15), define a los EFNP como efectos no deseados, que se reflejan en la eficiencia y los estados de ánimo del trabajador; se manifiestan durante y después del trabajo, expresándose en los diferentes niveles funcionales del trabajador. Esta teoría reconoce cuatro EFNP: la Fatiga, la Monotonía, el Estrés y el Hastío Psíquico. La fatiga hace referencia a la disminución del rendimiento psíquico y corporal causado por el desempeño mantenido de la actividad laboral. La monotonía, a un estado de hipoactivación en donde entre otras cosas, se ejerce la actividad sin motivación y de forma automática. El estrés hace referencia a una valoración emocional negativa o conflicto entre las exigencias de la tarea y los mecanismos y capacidades del trabajador. El hastío psíquico se definió como un estado de alertamiento con gran carga emocional que se caracteriza por el sentimiento de exaltación, de enfado y de desgano (desmotivación). Richter y Plath (16) desarrollaron una propuesta instrumental bajo el nombre de BMS 2 para medir los cuatro efectos, dicho instrumento se utilizó con gran éxito en muchos países en décadas anteriores. Aunque la teoría y el instrumento parecían prometedores, en México se realizó un estudio para probar su validez factorial en distintas ocupaciones con resultados inesperados, pues se encontró que los factores encontrados no correspondían a los cuatro planteados por la teoría original, pues solo se conservaron el hastío y el agotamiento (llamado carga psicofísica entonces). Incluso en los análisis apareció una nueva variable de carácter “positivo” que hacía referencia a los sentimientos de maestría y la confianza de enfrentar exitosamente las exigencias del trabajo nombrada “autoeficacia laboral” (17). Desde el punto de vista teórico y conceptual dichos hallazgos han apuntado a diversas reflexiones que exigen entender que los efectos psicológicos del trabajo no deben ser exclusivamente negativos y que una teoría integral de los mismos debe incluir efectos psicológicos positivos, lo que implica incluso una redefinición del concepto de efectos psicológicos y nuevas investigaciones basadas en hallazgos anteriores. Hacia un nuevo paradigma de los efectos psicológicos del trabajo De esta forma y asumiendo que no existe una definición específica y convencional sobre el concepto de efectos psicológicos del trabajo, se pueden entender como las consecuencias psíquicas derivadas de las interacciones entre el individuo y las condiciones de trabajo en general; y representan una respuesta afectiva y actitudinal del proceso de esfuerzo adaptativo (tensión) ante dichas interacciones. Dichos efectos pueden ser positivos o negativos y son precursores del proceso salud-enfermedad y por tanto, son alteraciones tempranas de dicho proceso (en su aspecto negativo) o elementos promotores del equilibrio y bienestar (en su aspecto positivo).Gráficamente pudieran expresarse así: Figura 1. Modelo Propuesto de Efectos Psicológicos del Trabajo �Con riesgo de sub-esquematizar algo tan complejo, el presente modelo intenta identificar al menos, un orden de las diferentes categorías que participan en este fenómeno. Es claro entonces que algunos conceptos que se incluyen deben entenderse en su máxima expresión, por ejemplo, características individuales y condiciones de trabajo implican dimensiones objetivas, subjetivas e incluso naturales y sociales que luego entonces, tienen complejas interacciones. El proceso tensionante por su parte, implica un proceso con aristas que van desde la simple recepción de los estímulos en los órganos de los sentidos, hasta la respuesta afectiva de los individuos ante tales estímulos. El eje central de este proceso es una respuesta de activación, alertamiento o tensión, que en nuestro caso entendemos como sinónimos y que de hecho pudiera entenderse como “estrés” en su acepción original. Dicho proceso tensionante involucra indicadores y subprocesos psicológicos que son el objeto de interés del presente escrito. Dicho modelo es congruente con los conceptos de Eustrés-Disstres en donde se sugiere que el estrés puede ser positivo o negativo (18), así como con la superación del enfoque centrado en la enfermedad que ha tenido el modelo biomédico de la salud en el trabajo (19). Los efectos psicológicos del trabajo son una respuesta afectiva y actitudinal ya que están en estrecha relación con estados emocionales básicos (tristeza, alegría, enojo, etc), procesos cognitivos (atención, memoria) y respuestas comportamentales diversas (alcoholismo, drogadicción, estilos de vida) entre muchas otras categorías del psiquismo. Sin embargo, muchas interrogantes siguen pendientes, por ejemplo: ¿Qué efectos psicológicos deben incluirse en dicho modelo?, ¿cómo definirlos y establecer sus criterios diferenciales?, ¿son recurrentes los hasta ahora encontrados (hastío, agotamiento y autoeficacia?, ¿hay diferencias de estos efectos en distintas ocupaciones?, etc. El presente trabajo buscó contestar algunas de estas preguntas, particularmente las dos últimas, continuando de esta forma con el desarrollo de una escala y un búsqueda de un nuevo modelo que comenzó con los análisis del BMS II en el 2002 por el autor de este escrito. De esta forma, se plantearon los siguientes objetivos: 1. Identificar o confirmar las dimensiones de una escala para medir efectos psicológicos del trabajo. �2. Determinar la consistencia interna de las dimensiones de la escala. 3. Averiguar si existen diferencias significativas en diversos centros de trabajo en México. Metodología Se trató de un estudio observacional, transeccional, correlacional, en el cuál se realizaron diversas aplicaciones durante los años 2004 y 2006 y se armó una base total de N= 854 empleados de diferentes centros laborales que incluían principalmente, enfermeras de distintos hospitales, departamentos y especialidades, así como docentes, trabajadores operativos, administrativos y empleados de un reclusorio, todos en la ciudad de México y/o zona metropolitana. El 78.5% de la muestra total fueron mujeres, el 50.7% tenía más de 38 años, mientras que el 29.4% tenía entre 28 y 37 años y el 15% tenía entre 15 y 27 años. En cuanto a estado civil, el 50.6% era casado y el 45.8% era soltero. Con respecto a la escolaridad, el 5.4% tenía estudios de primaria, el 8.2% de secundaria, el 48.5% técnicos-comerciales, el 25.3% licenciatura-profesional y el 7.4% posgrado. Con base en la información disponible y obtenida de las diversas aplicaciones y la necesidad de armar grupos ocupacionales más o menos comparables en tamaño se establecieron 7 grupos: Tabla 1. Caracterización de los Centros o Grupos Ocupacionales participantes. El instrumento aplicado constó de 25 reactivos extraídos de análisis previos a las escala BMS II bajo el criterio de selección de aquellos que obtuvieron las cargas factoriales más altas en las variables de hastío psíquico, carga psicofísica y autoeficacia (20). Se establecieron 4 opciones de respuesta tipo likert que iban desde totalmente en desacuerdo hasta totalmente de acuerdo y se aplicó en los horarios de trabajo de los diferentes centros laborales. Resultados En un primer paso se realizó el análisis factorial de la escala utilizada. Recurriendo al método de componentes principales y rotación varimax se obtuvieron 5 factores con autovalores mayores a 1 que explicaron el 51.53% de la Varianza (ver Tabla 2). La estructura teórica permitió nombrar a los factores como: Hastío Psíquico, Autoeficacia Laboral, Agotamiento, Complacencia y Ansiedad. La consistencia obtenida (Alfa Cronbach) fue aceptable para cada factor, pues la más baja fue de 0.62 y la más alta de 0.81 (ver Tabla 2). �Tabla. 2. Matriz factorial obtenida y coeficientes de consistencia interna en los factores encontrado así como sus valores propios( eigen) y varianzas explicadas. ��* Para evitar el sesgo metodológico de calcular el alfa sobre el mismo factor obtenido, se realizó un muestreo aleatorio con el 50% de la muestra (N=425) y en ésta se calculó dicho coeficiente. En un siguiente paso se analizó la correlación entre los componentes obtenidos y sus estadísticos de centralidad y desviación estándar. Los resultados permitieron observar que los componentes se correlacionan en la manera esperada y la media escalar mostró que las variables con mayores puntajes en todos los grupos son la complacencia y la autoeficacia (positivas) (3.60 y 3.31 respectivamente), mientras que las más bajas fueron hastío psíquico y ansiedad (1.36 y 1.71 respectivamente). (ver Tabla 3 y Figura 1). Tabla 3. Medias, desviación estándar y coeficientes de correlación en los factores encontrados Figura 1. Medias escalares de los distintos efectos psicológicos en los grupos evaluados. Finalmente y de acuerdo al siguiente objetivo del estudio, se procedió a calcular las diferencias significativas entre los diversos grupos ocupacionales evaluados. Los Análisis de Varianza mostraron diferencias �estadísticamente significativas en todas las variables para todos los grupos evaluados como se muestra en la Tabla 4. Tabla 4. Medias y análisis de varianza de los efectos psicológicos en los distintos grupos ocupacionales En general el panorama hace ver a los docentes como el grupo con los efectos psicológicos más positivos, mientras que el grupo de empleados de reclusorio presenta los efectos más negativos. No obstante, sabiendo que las medias obtenidas dependen del número de reactivos y que los análisis de varianza realizados no alcanzan a mostrar cuáles grupos hacen la diferencia con respecto a los demás, se realizó una gráfica y se calculó la prueba de Scheffe. Ante las limitaciones de espacio me permito sólo describir que las pruebas de Scheffe mostraron que los empleados de reclusorio y las enfermeras de cardiología tuvieron significativamente más hastío psíquico, menos autoeficacia y menos complacencia en relación a los demás grupos, mientras que los operativos fueron los de mayor ansiedad y los administrativos los de agotamiento significativamente más bajo. Discusión y Conclusiones El primer resultado trascendente de esta investigación, es en relación a la confirmación parcial de los factores obtenidos. De la teoría original de los cuatro efectos negativos psicológicos que subyacen la elaboración de estos reactivos, pudiéramos decir que se confirman tres: hastío, fatiga y estrés (haciendo equivalencia con “ansiedad”), sin embargo quizás una mejor interpretación de lo obtenido pudiera hacerse sobre la equivalencia de los tres primeros factores encontrados con aquellos del síndrome de Burnout, pues la analogía es clara entre el hastío y la despersonalización, el agotamiento (que coincide plenamente en ambas escalas) y la falta de realización personal con autoeficacia laboral, que puede ser el mismo indicador en sentido contrario. Vale la pena mencionar que el inventario original de medición de Burnout – el Maslach Burnout Inventory-, está diseñado para medir realización personal propiamente y no “falta de” realización personal, inclusive, el procedimiento del manual pide recodificarla (21). Dicho procedimiento implica una suposición teórica donde se asume que la recodificación de un reactivo implica que se mide lo contrario, aspecto que algunos estudios han demostrado como incorrecto (22). �Los resultados de la presente investigación confirman la necesidad de la consideración independiente de efectos positivos, pues el surgimiento de la variable “complacencia” que refiere a una respuesta de agrado y satisfacción ante el trabajo, no resultó como un simple grupo de ítems que cargaron con correlaciones negativas en el factor “hastío”, sino que cargó como un factor autónomo. Ello invita a considerar el enfoque de efectos positivos “no sólo como la mera ausencia de los negativos”, visión que debe impulsarse en el campo de la investigación de los factores psicosociales acorde a las concepciones más avanzadas, integrales y sistémicas del fenómeno de la salud. Al respecto, debemos subrayar los resultados relativos a los puntajes obtenidos en efectos positivos versus los negativos en toda la muestra evaluada (Tabla 3 y Figura 1), pues las variables de autoeficacia y complacencia destacan y superan ampliamente a las otras. Esto confirma lo obtenido en otros estudios en México donde por ejemplo las expresiones ligadas a la palabra estímulo “trabajo” son mayormente positivas (23, 24). Obviamente estos resultados retan el enfoque de investigación de los efectos psicológicos que se ha tenido por muchos años, donde el énfasis en lo negativo (psicopatológico) ha sido marcado y por ello ha significado una limitación del entendimiento del fenómeno psicosocial. Sería un error hacer caso omiso de los datos que se están encontrando y negar la presencia de los aspectos positivos que tiene el trabajo en los seres humanos. Esto destaca la necesidad de elaboración de modelos que incluyan categorías psicológicas positivas, que afortunadamente empiezan a surgir, un ejemplo de ello es la teoría de “engagement” que se documenta como un constructo psicológico que incluye indicadores positivos tales como el vigor, la dedicación y la absorción (25). No obste lo anterior para negar la existencia de los efectos negativos y la afectación que existe en el medio laboral dadas las condiciones de trabajo actuales en el mundo, simplemente se trata de exhortar una visión más integral del fenómeno, tal y como se ha sugerido también en la visión del proceso salud-enfermedad. Aunque hasta ahora los constructos de burnout y engagement, así como sus componentes y las variables psicológicas aquí encontradas como “la complacencia” o “ansiedad” parecen ir dibujando un número importante de efectos psicológicos derivados del trabajo, sigue faltando un modelo teórico que logre integrarlos, reto pendiente en este campo. Finalmente, los hallazgos muestran diferencias ocupacionales trascendentes en todos los efectos psicológicos evaluados. El grupo de docentes parece ser el de mejor calidad psicosocial, mientras que los empleados de reclusorio y enfermeras en cardiología parecen ser los más afectados. Las demandas psico-emocionales a las que están expuestos los profesionales que trabajan en estos lugares son obvias y claramente desgastantes, el trabajar con delincuentes peligrosos o pacientes infartados al borde de la muerte no parece sencillo. Cabe mencionar que aunque en los otros grupos evaluados también se encuentran enfermeras, el hospital de cardiología pudiera caracterizarse por la demanda cualitativa y cuantitativa que tiene precisamente el problema de mayor prevalencia en nuestro país tanto en morbilidad como en mortalidad: las complejas, peligrosas y altamente incidentes enfermedades cardiovasculares. Se desconocen otros estudios que aborden el impacto del trabajo en la salud mental en empleados de reclusorio, entre tanto este estudio vislumbra a este grupo ocupacional como una gran área de oportunidad para este campo. Futuros estudios necesitan realizarse para seguir explorando los aspectos psicológicos en los diferentes grupos ocupacionales existentes y sus diferencias, así como determinar las distintas demandas laborales que se relacionan a dichos efectos psicológicos del trabajo en su aspecto positivo y negativo. Agradecimientos Agradezco a Elvia Luz González y Anabel Camacho sus valiosos comentarios al presente escrito, y a otros colegas y estudiantes que contribuyeron con la recolección de algunos datos que hicieron posible el presente escrito. Resumen El presente artículo pretende contribuir al tema de los efectos psicológicos del trabajo. Además de proponer una conceptualización más integral del constructo, se realizó una investigación basada en una escala en desarrollo y transformación por el autor del presente. El objetivo del estudio fue confirmar las dimensiones del constructo de efectos psicológicos, evaluar su consistencia interna y observar diferencias significativas en diversos lugares �de trabajo y sectores ocupacionales, que incluyeron enfermeras de distintos hospitales, trabajadores administrativos, operativos, empleados de un reclusorio y docentes (N= 854). Los resultados mostraron la existencia de 5 factores que explicaron el 51.53% de la varianza: Hastío psíquico, autoeficacia laboral, agotamiento, complacencia y ansiedad, que coincidieron parcialmente con teorías previas, con la diferencia de que aparecen dimensiones positivas. Los valores alfa Cronbach encontrados estuvieron entre 0.66 y 0.80. En cuanto a las diferencias por centro ocupacional, se encontró que los empleados de reclusorio y las enfermeras de cardiología presentan mayores niveles de efectos negativos de manera significativa y los docentes parecen los menos afectados; no obstante, los efectos positivos destacaron en todos los grupos. Se discute la necesidad de un enfoque integral de los efectos psicológicos con énfasis en la visión positiva así como de más estudios del fenómeno en diferentes sectores. Palabras claves: Burnout, Estrés, Factores psicosociales del trabajo, Salud Mental Ocupacional. Abstract This work pretends to contribute to the work related psychological effects issue. A comprehensive definition of the construct is proposed and a research was carried out based on previous studies of the author. The objective of the study was to confirm the dimensions of the work psychological effects, to evaluate its reliability and to identify differences among different occupational groups, including nurses from different workplaces, white and blue collar workers, prison employees and teachers (N=854). The results showed 5 factors explaining 51.53% of the whole variance: Psiquic “fed up”, self-efficacy, exhaustion, pleasure and anxiety; coinciding relatively with those of previous theories but this time positive effects appeared. The alfa Cronbach values were between .66 and .80. Regarding occupational differences, it was found that prison workers and those nurses from cardiology hospital are the most affected groups and teachers are the less affected; nevertheless, the positive effects stand out in all groups. The necessity of a comprehensive focus of work psychological effects considering positive emphasis and more studies in different sectors are concluded and discussed. Key words: Burnout, Stress, Work psychological factor, Ocupational health Referencias. 1. Engels, F 1988. El papel del trabajo en la transformación del mono en hombre. [Folleto que reproduce el manuscrito original]. México: Ed. Distribuciones hispánicas. 2. Organización Mundial de la Salud 2008. Disponible en: http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/es/ 3. Schnall, L.P. K. Belkic, P. Landsbergris and D. Baker 2000. The Workplace and Cardiovascular Disease. Occupational Medicine, 15: 1-6 4. Gómez, P. G. 1993. Consideraciones sobre los psicotrastornos y el trabajo. Psicología y Sociedad. México: Escuela Nacional de Estudios Profesionales 5. Freudenberg, H.1974. Staff Burnout. Journal of Social Issues. 30:159-166. 6. Levi, L. 1971. Society, Stress and Disease. The Psychosocial Environment and Psychomatic Diseases. Oxford Univ. Press. Kulka, H. 1979. Ergonomía ¿Porqué? En Efectos negativos de la cargas de trabajo (P. Almirall) Cuba. 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E-mail: manolop777@yahoo.com.mx Introducción Mobbing es un fenómeno que afecta la salud laboral, que empezó a estudiarse a principios de la década de los años ochenta por el psicólogo alemán Heinz Leymann, quien lo define como: “toda comunicación hostil e inmoral que se dirige de una manera sistemática por uno o más individuos hacia un compañero de trabajo que, debido a ello, es empujado a una posición de indefensión que le impide continuar eficientemente con sus actividades laborales “(1). Otra definición que ayuda a esclarecer el concepto es la propuesta por Hirigoyen (2): “Es toda conducta abusiva (gestos, palabras, comportamiento, actitud) que atenta, por su repetición o sistematización, contra la dignidad o la integridad psíquica o física de una persona, poniendo en peligro su empleo o degradando el ambiente de trabajo”. Mobbing se origina de la palabra latina mobile vulgus, que significa el movimiento de la gentuza, de lo plebeyo (3). El sustantivo inglés mob significa muchedumbre, multitud desordenada, tumultosa, violenta y el verbo to mobsignifica literalmente atacar, atropellar, agredir. Respecto al uso del término mobbing, hemos encontrado que por lo general esta palabra es empleada en los países nórdicos, bálticos y centroeuropeos; en los anglosajones se hace referencia a este fenómeno con términos como bullying, bossing y harassment; en los países de habla francesa se utiliza harcèlement moral, en los que se habla portugués se le conoce como coacçâo moral y en los países hispanos se hace referencia al acoso moral, acoso psicológico, o hasta psicoterrorismo (4). La gran variedad de términos para referirse a un mismo fenómeno genera confusiones al estudiarlo y justifica la necesidad de esclarecer el concepto. En el presente estudio utilizaremos indistintamente los términos mobbing y acoso psicológico. El mobbing es un tipo de hostigamiento que puede ser promovido por una o varias personas y “reforzado” silenciosamente por el equipo de colaboradores, que por temor a convertirse a su vez en víctimas del rechazo, no hacen nada por apoyar a la víctima del acoso. Por su parte, el acosado generalmente sufre las consecuencias de este ambiente hostil sin tener una comprensión clara de los motivos que desencadenaron malos tratos en las relaciones cotidianas, ridiculizaciones, humillaciones y comportamiento cruel, que finalmente se manifiestan en un quiebre emocional, caracterizado por molestias de tipo psicosomático, que con base en diversas investigaciones, Leymann (5), reporta con los siguientes porcentajes: Dolores de cabeza: (51%), dolores de espalda (44%), alteraciones del sueño, depresión e irritabilidad (41%), dolores de las cervicales (36%), falta de concentración (35%) y crisis de inseguridad (32%). Estos síntomas afectan tanto al desarrollo personal del acosado, como sus relaciones interpersonales en el contexto laboral y familiar. El fenómeno de mobbing ha sido estudiado principalmente en Europa, destacando además de Leyman (6), investigadores como Dejours (7), Hirigoyen (8) y más recientemente, Piñuel (9). En las investigaciones realizadas por dichos especialistas en instituciones docentes, instituciones públicas y comunidades científicas, se aborda la influencia de diferentes factores y la relación causal que se establece entre la violencia y las condiciones económicas, sociales y culturales de los ciudadanos (10). En el presente estudio se explora cómo los factores psicosociales, es decir, los agentes externos que conforman el ambiente de trabajo, afectan la relación del trabajador con su grupo y cuya influencia (ya sea por presencia o ausencia) puede producir un desequilibrio psicológico en la persona. Otra fuerte línea de investigación esta relacionada con los factores legales para proteger a las víctimas del acoso moral en el trabajo (11,12,13). Los datos señalan que el mobbing es especialmente frecuente en la Administración Pública. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) en su tercera encuesta europea sobre condiciones de trabajo 2000, reporta que 13 millones de trabajadores de Finlandia, Reino Unido, Países Bajos, �Suecia, Bélgica, Portugal, Italia y España han sido víctimas de él en el último año, lo que ha ocasionado que se adopten medidas para afrontarlo, como introducción de legislaciones o reformas normativas, códigos de buenas prácticas, cláusulas antimobbing en los contratos, entre otras iniciativas (14). En Latinoamérica, especialmente en México, el fenómeno está apenas siendo abordado, por lo que el presente estudio busca indagar su presencia en el contexto universitario, cuestionando si existe relación entre factores psicosociales de una institución educativa y la presencia de violencia y acoso psicológico en sus docentes que imparten clases a nivel licenciatura. Metodología Se realizó un estudio transversal, descriptivo. La población de estudio estuvo constituida por el total de 565 maestros que laboraban frente a grupo a nivel Licenciatura en la Universidad del Valle de Atemajac, Plantel Guadalajara. El tamaño de la muestra se calculó tomando en cuenta la población total de docentes registrados en el cuatrimestre de aplicación de instrumentos, con una prevalencia de .23, un error estándar de .05 y un nivel de confianza de 95%, la muestra calculada se distribuyó por cuotas de acuerdo a las facultades y fueron seleccionados al azar. Previendo una pérdida de casos se aumentó la muestra un 10%, obteniendo finalmente el total de 185 profesores, mencionado anteriormente. A los docentes de los diferentes departamentos académicos del centro universitario se les aplicaron encuestas para recolección de datos en variables sociodemográficas como edad, sexo, estado civil, grado académico, capacitación como docente y variables de tipo laboral como antigüedad en la institución, número de horas frente a grupo, principal fuente de ingresos, departamento académico en el que labora y situación laboral. Para recopilar información respecto al mobbing se utilizó el Inventario de Violencia y Acoso Psicológico en el Trabajo (IVAP) del Dr. Pando Moreno (15), formado por 47 reactivos, en los que los profesores debían señalar, utilizando una escala de frecuencia de 5 grados, tipo Likert que va de 0 (nunca) hasta 4 (muy frecuentemente) la frecuencia de ocurrencia de la acción descrita en cada item y a la vez evaluar, utilizando otra escala de frecuencia de 3 grados, si la conducta identificada le ocurre al docente con menor, igual o mayor frecuencia que a sus compañeros de trabajo. Los puntajes asignados por el profesor a la primera escala se sumaban para obtener datos indicadores de presencia de violencia en el centro de trabajo y la intensidad de la misma. Los puntajes asignados a la segunda escala arrojaban información sobre la presencia de acoso psicológico. Las puntuaciones de los sujetos se clasificaron en categorías de bajo, medio y alto para cada uno de los aspectos anteriormente señalados. Se consideró como persona afectada de mobbing aquella que tenía el tercer factor, en la categoría media y alta. Finalmente el cuestionario también explora si las personas de quien provienen las conductas violentas son sus superiores, compañeros de trabajo o subordinados. Para los agentes psicosociales se utilizó la encuesta de Factores Psicosociales en el Trabajo Académico (FPSIS ACADÉMICOS, BNSG 2004) diseñado por la Mtra. Noemí Silva Gutiérrez (16), que consiste en una lista de agentes agrupados en 7 áreas que son: a) Condiciones del lugar de trabajo, b)Carga de trabajo, c)Contenido y características de la tarea, d)Exigencias laborales, e)Papel del académico y desarrollo de la carrera, f) Interacción social y aspectos organizacionales y g) Remuneración del rendimiento. Este instrumento utiliza una escala de frecuencia de 5 grados, tipo Likert, que va de 0 (nunca) a 4 (siempre). Se suman los puntajes de cada apartado y se determinan también tres categorías: bajo, medio y alto. Finalmente, se hizo un análisis de la correlación de “presencia de violencia, intensidad de la violencia y mobbing” con cada factor psicosocial y con las variables sociodemográficas y laborales, mediante el análisis estadístico deOdds Ratio (OR), Chi cuadrada (con o sin corrección de Yates), siendo significativo una p<0.05, utilizando el paquete estadístico EPI INFO versión 6.04d. Resultados De los 185 profesores universitarios que respondieron a las encuestas, 9 no señalaron su género. De los 176 restantes 101 (57.4%) eran hombres y 75 (42.6%) mujeres, con un rango de edad de 18-68 años y un promedio de 40 años, predominando los casados con un 63%. Respecto a la variable grado académico, el 47.2% poseen grado de licenciatura, el 47.8% nivel de maestría, 3.3% doctorado y solamente un 1.6% reportaron un nivel de escolaridad técnico o bachillerato. El 13.1% de los sujetos encuestados señaló tener menos de tres años de ejercicio docente, el 23.5% tiene de tres a cinco años, el 39.9% reporta de cinco a quince años de práctica docente, solamente el 9.3% declara tener �de quince a veinte años y el 14.2% tiene más de veinte años de dedicarse a la docencia. Ante la pregunta sobre el número de horas que laboran frente a un grupo de estudiantes por semana, 3 profesores indicaron que trabajan 2 horas por semana y sólo 1 profesor señaló trabajar 52 horas, siendo el promedio del grupo 15.2 horas de trabajo frente a grupo por semana. Se indagó también si se tenía otro trabajo adicional al realizado en el plantel del estudio y el 60.6% de los sujetos contestó de forma afirmativa. De este porcentaje, el 34.4% señaló que ese segundo trabajo también es actividad en el área docente. Los valores arrojados por el inventario IVAP en esta institución educativa, permiten detectar 9 posibles casos de Acoso Psicológico, 2 en nivel alto y 7 en nivel medio. Por otro lado hasta un 82% del personal afirma haber recibido alguna forma de Violencia Psicológica en el Trabajo (ver Tabla 1). Ambas son cifras altas para lo encontrado en estudios similares con trabajadores con estudios profesionales. Tabla 1: Porcentajes Psicológico y frecuencias de sujetos por nivel de Intensidad de la Violencia y Acoso La Violencia Psicológica, al igual que el Acoso, puede ser de tipo “descendente” cuando las acciones violentas son realizadas por un superior jerárquico; “horizontal” cuando son hechas por compañeros de puestos de nivel similar; o “ascendente” cuando son realizadas por los subordinados sobre su superior jerárquico. La forma más frecuente en esta institución educativa corresponde a lo comúnmente encontrado, es decir, el tipo descendente es el predominante. De la valoración total de las 7 áreas determinadas para los agentes psicosociales, los datos indican que ninguna estuvo en categoría alta, en la categoría media el 27.7% y el 72.3% restante en categoría baja. Los factores psicosociales en los que se encontró una asociación significativa con las áreas evaluadas por el Inventario de Violencia y Acoso Psicológico se muestran en la Tabla 2 donde resaltan las categorías “Condiciones del lugar de trabajo” e “Interacción social y aspectos organizacionales”, como las de mayor correlación con las tres variables del IVAP y específicamente los reactivos que señalan mayor asociación con mobbing son los siguientes:               Existe hacinamiento (espacio insuficiente) en aulas o espacios para trabajar. Tiene exceso de actividades a realizar en su jornada diaria de trabajo. Las demandas laborales que recibe no corresponden a su nivel de conocimientos, competencias y habilidades. Su trabajo no le permite desarrollar habilidades y conocimientos nuevos. Requiere permanecer por muchas horas en posturas incómodas (de pie o sentado). Realiza actividades con las que no está de acuerdo o no son de su agrado. El estatus como profesor o académico no corresponde a sus expectativas. Tiene dificultades en la relación con compañeros de trabajo. Tiene problemas en la relación con su jefe inmediato. Los sistemas de control del personal académico son incorrectos. Existen problemas de comunicación sobre los cambios que afectan su trabajo. Limitan su participación en los procesos de toma de decisiones. La información que recibe sobre la eficacia de su desempeño no es clara y directa. Está insatisfecho con el trabajo que desempeña en este centro. �Tabla 2: Factores Psicosociales que resultaron ser factor de riesgo con presencia de violencia, intensidad de violencia y acoso psicológico (mobbing) en los sujetos estudiados De los factores psicosociales negativos encontrados en esta institución, un gran número de ellos encuentran asociación significativa con el uso de la violencia psicológica en el trabajo, lo cual indica que la presencia de violencia puede deberse a factores organizacionales y de falta de capacitación de los mandos medios en habilidades directivas como “comunicación efectiva”, “inteligencia emocional” y “negociación de conflictos”. De la correlación entre variables sociodemográficas y laborales con mobbing, solamente fue significativa la asociación cuando los docentes señalaron no tener otro trabajo además del realizado en este plantel educativo (ver Tabla 3). Tabla 3: Presencia de violencia, intensidad de violencia y acoso psicológico (mobbing) con la variable sociodemográfica “otro trabajo”, en profesores universitarios. �Discusión Los riesgos de carácter psicosocial y organizacional son si duda los más desconocidos y los que con más intensidad y frecuencia están afectando a la salud de los docentes. Producen reacciones emocionales como el estrés, psíquicas como el síndrome de burnout (estar quemado) y situaciones de mobbing. Estas situaciones son habituales en la enseñanza, aunque los docentes por lo general no sean conscientes de ello y suelan relacionar las causas con factores ajenos al trabajo (17). El presente estudio coincide con las afirmaciones hechas por Chappell y Di Martino (18), respecto a que la violencia en el trabajo, según los modelos de análisis de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), se deriva de una combinación de causas, relativas a las personas, al medio ambiente o entorno laboral y a las condiciones organizativas y contractuales del trabajo, así como a las formas de interacción entre los propios trabajadores; por lo que es importante señalar que este estudio también rechaza la idea de que la violencia en el lugar de trabajo obedezca únicamente a factores personales. Aunque el número de casos de acoso psicológico (mobbing), encontrados en la institución educativa donde se realizó esta investigación pueden parecernos pocos casos, llama la atención el número tan alto de profesores que refieren ser víctimas de violencia psicológica en su ambiente de trabajo (82.1%). Por otra parte, si bien es cierto que los datos de la variable intensidad de la violencia reflejan que sólo 6 profesores manifiestan haber sufrido una intensidad media, es importante que la institución haga una revisión de las condiciones que los docentes señalan como desencadenantes de dicha violencia, ya que aún se está a tiempo de tomar medidas preventivas para evitar los factores de riesgo. Por último, consideramos que otra situación que amerita una indagación más profunda, tiene que ver con el hecho de que la variable “no tener otro trabajo” es el único factor de tipo demográfico que tiene una correlación significativa con la presencia, intensidad de violencia y acoso psicológico, ya que cerca del 40% de los profesores de este estudio señalaron no tener otro trabajo además del realizado en esta institución, lo cual los expone a un riesgo mayor, probablemente porque el docente se ve afectado un tiempo mayor a los factores psicosociales negativos. Resumen El presente artículo tiene como objetivo analizar los factores psicosociales de riesgo de trabajo presentes en una universidad privada de Guadalajara e identificar su asociación con la violencia psicológica (Mobbing). El diseño de la investigación fue transversal, descriptivo. Se trabajó con una muestra de 185 profesores que laboraron frente a grupo a nivel licenciatura en la Universidad del Valle de Atemajac, Plantel Guadalajara durante el período septiembre-diciembre del 2004, a quienes se les aplicó el Inventario de Violencia y Acoso Psicológico en el Trabajo del Dr. Pando y la Encuesta de Factores Psicosociales en el Trabajo Académico de Silva. Se discuten las variables que resultaron significativas y las implicaciones de riesgo para la salud emocional de los docentes. Palabras clave: Mobbing, Acoso Psicológico en el Trabajo, Factores Psicosociales. Abtract This article analyzes the psychosocial factors of mobbing at work in faculty members. A sample of 185 teachers, who worked at college level in a private Mexican university during the period of September to December 2004, was randomly selected. The Pando´s Psychological Violence and Harassment Inventory and the Silva´s �Psychosocial Factors of Academic Work Survey were administered in order to conduct this descriptive and transversal study. The factors with statistical association to faculty work health risk are discussed here. Key words: Mobbing, Psychosocial Factors. Referencias 1. Acosta, M. 2005. El acoso moral en el trabajo y el estilo personal en el manejo de conflictos en los trabajadores administrativos y de servicios del centro universitario de ciencias de la salud de la Tesis de Doctorado en Ciencias de la Salud en el Trabajo. Universidad de Guadalajara, Jalisco, México 2. Hirigoyen, M.F. 2001. El acoso moral en el trabajo. Distinguir lo verdadero de lo falso. Editorial Paidós. 3. Renna, C. 2004. Mobbing: ¿Qué es? ¿Cómo defenderse? 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Álvarez Rayón División de Investigación y Posgrado, Universidad Nacional Autónoma de México, FES Iztacala (Iztacala, Edo. de México, México); *Proyecto apoyado por PAPIIT IN304606 y CONACyT 50305H E-mail: rvamap@servidor.unam.mx Introducción Al considerar los hábitos alimentarios como un conjunto de reglas sobre el acto de comer, que han sido elaborados por el medio en el que vivimos a lo largo del tiempo, y que responden tanto a necesidades de salud como a criterios sociales (1), se reconoce que la nutriciónalimentación va más allá de una necesidad fisiológica, dado que incluye connotaciones emocionales, sociales, culturales y económicas. En este sentido los patrones de alimentación cambian a lo largo de la vida del individuo no sólo en los requerimientos energéticos sino también en los múltiples significados que puede adquirir el alimento. De manera particular, la adolescencia se caracteriza por ser una etapa de intenso crecimiento y desarrollo, la cual conlleva la diferenciación de la composición corporal entre ambos sexos que ocasiona aumento en las demandas de energías y nutrientes superior a las de las restantes etapas de la vida (2, 3). No obstante, a esta edad se tiene poca conciencia de la importancia de alimentarse bien; los jóvenes consideran que una comida adecuada debería ser rápida y simple de preparar y tienen poca disposición para dar tiempo prioritario a comer o cocinar (4). Dejan de lado el consumo de alimentos básicos como frutas y verduras (5), se saltan el desayuno frecuentemente y aumentan el consumo de comida rápida (6) y bebidas refrescantes (7), los cuales se asocian con el aumento de peso en la juventud. A lo que hay que agregarle, el conflicto que generan estos hábitos con el deseo de igualar ideales corporales, sometiéndose comúnmente a dietas restrictivas como método para reducir el peso corporal. En consecuencia, los adolescentes se convierten en un grupo de riesgo para los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA) por su incremento en requerimientos nutricionales y sus inadecuados hábitos alimentarios, derivados de la búsqueda de independencia, el deseo de conseguir un cuerpo estilizado impuesto por la moda, (8) y un grave desconocimiento en materia de nutrición (9). Estudios previos señalan que los adolescentes comen principalmente por hambre, pero también influye el deseo por el alimento, el atractivo, disponibilidad, comodidad y beneficios atribuidos a la comida; así como, por el tiempo disponible del adolescente y la familia, influencia de los padres (cultura, religión) y en menor grado por otras situaciones específicas (estado de ánimo, imagen corporal, hábitos, costos, medios de comunicación y creencias vegetarianas) (10). Dado que la prevalencia de los TCA es mayor en mujeres, la mayoría de los estudios se han enfocado en evaluar a la población femenina encontrando que los hábitos alimentarios de las adolescentes están influenciados por su vida social y la satisfacción con su cuerpo. De tal forma que aquéllas socialmente independientes presentan menos consumo de desayuno y comidas con la familia; así como mayor consumo de aperitivos, chocolate y bebidas light. Por su parte, las chicas insatisfechas con su peso hacen dieta, ejercicio y consumen más vegetales verdes y pan tostado, presentando un bajo consumo de energía, a diferencia de las chicas no insatisfechas (11). Asimismo, se ha encontrado que el 80% de las mujeres elige comida saludable en situaciones normales, pero que el 81% ve afectado su apetito por el estrés, lo cual se manifiesta principalmente por un incremento en el apetito (62%); dando como resultado que sólo el 33% de las adolescentes estresadas conserve una alimentación saludable y el resto se incline por alimentos dulces y platos variados (12). �En estudios que comparan adolescentes hombres y mujeres, se ha encontrado que los hombres relacionan su consumo de alimento meramente con su intención de satisfacer su hambre, fijándose en que la cantidad sea suficiente pero sin señalar un alimento en particular; por su parte las mujeres además de comer por hambre, utilizan la alimentación como una forma de reunión social; se preocupan porque la cantidad de alimento puede arruinar su apariencia corporal y cuidan de verse esbeltas y saludables; debido a que asocian la delgadez con éxito (13). Se ha mostrado que estas ideas sobrevaloradas sobre peso corporal y figura contribuyen considerablemente a la presencia de alteraciones alimentarias como atracón, restricción, vómito y uso de diuréticos (14). De manera particular, la dieta restrictiva se muestra como un antecedente importante del atracón, que trae como consecuencia el aumento de peso por lo que las chicas se alejan cada vez más de su ideal de delgadez, modificando sus patrones alimentarios y aumentando la frecuencia de conductas inadecuadas, (15, 16). En este sentido, las investigaciones muestran que las mujeres expresan mayor insatisfacción con su físico y empiezan a documentar que los hombres también desearían pesar menos, tienen miedo a ganar peso y recurren a la dieta restrictiva aunque con menor frecuencia que las mujeres (17, 18). Un estudio longitudinal de 5 años con adolescentes encontró que la dieta restrictiva puede permitir la ganancia de peso a través de diferentes mecanismos para hombres y mujeres. En las mujeres la dieta predijo un incremento en la conducta de atracón y un decremento en el consumo de desayuno, con una tendencia descendente en el consumo de frutas y verduras. En los hombres la dieta predijo un incremento en el atracón y un decremento en la actividad física, así como una leve disminución en el consumo del desayuno (19). Lo anterior muestra que el estudio de los patrones de consumo de alimentos podrían ser particularmente importante para comprender parte de la etiología de los TCA, resaltando la necesidad de incorporar aspectos conductuales, emocionales y ambientales comprometidos con la alimentación que van más allá de la mera nutrición; asimismo es importante extender el estudio a la población masculina, la cual también se ve expuesta a la presión sociocultural de moldear sus cuerpos de acuerdo a estereotipos socialmente construidos, y realizan alteraciones en su dieta, no sólo para la disminución del peso corporal, sino para el aumento de la masa muscular Por ello el propósito del presente estudio fue describir los patrones de consumo alimentario en jóvenes mujeres y hombres con Sintomatología de TCA. Metododología Participantes Participaron 455 estudiantes (245 mujeres y 210 hombres), con una edad promedio de 15.44 años (DE =3.01); provenientes de instituciones educativas de nivel medio básico, medio superior y superior, públicas y privadas de la zona metropolitana de la Cd. de México (ver Tabla 1). Tabla 1. Tipo de institución, edad y escolaridad de los participantes Instrumentos: �Test de Actitudes Alimentarias, EAT-40 (20) evalúa la presencia de síntomas relacionados a los Trastornos del Comportamiento Alimentario, su validación para México (21) contempla 5 factores: 1) Dieta restrictiva, 2) Bulimia, 3) Motivación para adelgazar, 4) Preocupación por la comida y 5) Presión social percibida. Considerando punto de corte > 28 para mujeres mexicanas, con un alpha de Cronbach de 0.90. Cuestionario de Bulimia, BULIT (22), evalúa la presencia de síntomas y preocupaciones característicos de la Bulimia Nerviosa; en su validación para México (23) se obtuvo una estructura de 3 factores: 1) Sobreingesta y sensación de pérdida de control sobre la alimentación, 2) Sentimientos negativos posteriores a la sobreingesta y 3) Conductas compensatorias. El punto de corte mas adecuado para mujeres mexicanas fue > 85, con un alpha de Cronbach de 0.88. Cuestionario de Hábitos Alimentarios (HA), creado por Saldaña, Canalda, Castro, Raich, Toro y Vallés (24) que evalúa los hábitos alimentarios, la ingestión de alimentos y su relación emocional, contiene 42 reactivos. En el presente estudio se obtuvo un alpha de Cronbach de 0.78 y las respuestas fueron analizadas de acuerdo a las 3 dimensiones propuestas por Vázquez en 1997 (25): Control: Evalúa los patrones de ingestión, el número de comidas al día y el tipo de alimento que se consume entre comidas con su frecuencia en días por semana. Mayores puntuaciones indican mayor consumo de alimento. Influencias emocionales: agrupa todas las preguntas sobre estados emocionales que pueden aumentar o disminuir la ingestión, las respuestas están dadas en escala likert de 3 opciones, mayores puntuaciones indican mayor afectación de las emociones en la alimentación. Externalidad: Evalúa la influencia de aspectos externos o ambientales en la ingestión de alimentos, por ejemplo: ¿Con que frecuencia sueles comer cuando pasas frente a una pastelería, kiosco o tienda de alimentos apetitosos para ti? Comprende reactivos evaluados con una escala likert de 3 puntos. Mayores puntuaciones indican mayor influencia de los factores ambientales. Existían una serie de preguntas que no fueron consideradas por la versión de Vázquez (26) por su poca relevancia en la investigación, pero en el presente estudio resultaron de interés y a partir de la revisión conceptual de los reactivos decidimos agregarlos a la dimensión de control. Aquí se incluían aspectos como evaluar la velocidad, horario, lugar de comida, así como actividades como ver la televisión mientras se come. Al igual que los otros bloques la escala era Liker de 3 puntos y mayor puntuación indicó mayor frecuencia de la conducta evaluada. Procedimiento Inicialmente, se solicitó la autorización en las instituciones educativas. Una vez aprobado el protocolo, la aplicación se realizó en al salón de clases dónde se les explicó a los alumnos el objetivo de la investigación y se les pidió consentimiento informado; a continuación se procedió a la aplicación grupal de los instrumentos: EAT, BULIT y Hábitos Alimentarios. Los casos de Sintomatología de TCA, fueron evaluados por el Proyecto de Investigación en Nutrición, UNAM, FES Iztacala (PIN) y cuando hubo gravedad clínica canalizados para sus tratamiento. Resultados Los resultados son examinados de acuerdo a las tres dimensiones del cuestionario de hábitos alimentarios; comparando en un primer momento los datos de todos los participantes de acuerdo al género, en segunda instancia se comparan a las mujeres y hombres con sintomatología, con sus respectivos grupos control. Con respecto al control alimentario, se puede observar en la Tabla 2, que los hombres comen significativamente más comidas al día que las mujeres. No obstante, las mujeres comen significativamente más entre comidas y consumen con mayor frecuencia dulces y golosinas entre comidas. También existen diferencias significativas en cuanto a la forma de comer; los hombres señalan comer más rápido, terminar los que se les sirve y repetir porción, con mayor frecuencia que las mujeres. �Tabla 2. Comparación de patrones alimentarios en mujeres y hombres. *p<.05, **p<.01,***p<.001; 1 Casi siempre = 3, La mitad de las veces = 2, Casi nunca = 1. DE = Desviación Estándar. En cuanto a la influencia emocional que altera el consumo de alimentos. Las mujeres muestran significativamente mayor afectación emocional en su alimentación. Un análisis desglosado indica que las mujeres pueden comer significativa más o menos que los hombres cuando se sienten nerviosas, tristes o deprimidas, y suelen comer significativamente menos que los hombres cuando se sienten, aburridas, enfadadas o solas. En cuanto a los factores externos que influyen la comida, los hombres señalan significativamente mayor consumo que las mujeres cuando ven anuncios de alimentos. Posteriormente, los participantes se ubicaron en 4 grupos; Uno para hombres y otro para las mujeres que presentaron sintomatología de TCA —cuando rebasaron el punto de corte del EAT (> 25) y BULIT (>85)—, y �dos más (hombres y mujeres) no presentaron sintomatología de TCA (controles) como se presentan en la Tabla 3. Como era de esperarse, hubo un mayor porcentaje de mujeres que de hombres con sintomatología de TCA. Tabla 3. Clasificación de los participantes con Sintomatología de TCA y Controles Al comparar a los mujeres con sintomatología de TCA contra las controles se observan diferencias en el control alimentario y en los aspectos externos que influyen en la alimentación. Las mujeres con Sintomatología de TCA consumen significativamente más productos light y acostumbran a comer en el mismo lugar. Además de comer significativamente más cuando ven comer a otros en comparación con las mujeres del grupo control (ver Tabla 4). Tabla 4. Comparación de patrones alimentarios entre mujeres con Sintomatología de TCA y Controles *p<.05, **p<.01,***p<.001. 1 Casi siempre=3, la mitad de las veces=2, Casi nunca=1. DE= Desviación estándar. Los hombres con Sintomatología de TCA presentaron diferencias en las mismas áreas que las mujeres con STCA, pero en diferentes aspectos. Los hombres con STCA presentaron significativamente menor influencia de ver algo apetitoso y comerlo que los controles y terminar la comida servida y comer de otros platos significativamente con menor frecuencia que los controles (ver Tabla 5). Tabla 5. Comparación de patrones alimentarios entre hombres con Sintomatología de TCA y Controles. �*p<.05, **p<.01,***p<.001. 1 Casi siempre=3, la mitad de las veces=2, Casi nunca=1. DE= Desviación estándar. Discusión El presente estudio se realizó con el propósito de describir los patrones alimentarios de mujeres y hombres con Sintomatología de TCA, para precisar dichos patrones analizamos en primer lugar los hábitos alimentarios de mujeres y hombres en la población general que nos mostraran un parámetro de comparación, posteriormente seleccionamos a quienes presentaron STCA (mujeres y hombres) y los comparamos con su grupo control. De acuerdo a los resultados generales, la alimentación entre jóvenes mujeres y hombres tiene diferencias relevantes, como lo han señalado otros autores (27, 28). Dos aspectos que resaltan en el presente estudio son; que las mujeres suelen realizar menor número de comidas al día que los hombres, no obstante, ellas consumen mayor cantidad de dulces y golosinas entre comidas. La restricción alimentaria parece una práctica común entre las jóvenes mujeres como lo señalan varios estudios (29, 30), lo cual podría explicar en parte porque realizan más colaciones. Los hombres en cambio suelen tener patrones de alimentación de mayor ingestión, comen más rápido, terminan toda la comida que se les sirve, pueden comer de otros platos y/o repetir porción; con lo cual podrían tener mayor saciedad y no ser tan susceptibles a las colaciones como las mujeres. Los patrones alimentarios de los varones pueden responder al mayor requerimiento energético y desarrollo de fibra muscular propio del sexo masculino, así como, a normas sociales que dan mayor permisividad en cantidad de comida a los varones y tienden a limitar el consumo de alimentos en las mujeres, por su relación en la acumulación de grasa propia del cuerpo femenino que se opone al ideal de delgadez deseable para ellas (31). Esta combinación de factores nutricionales y sociales, podrían favorecer en las mujeres, un consumo de alimentos menor en las horas de comida formal, incluso llegan a omitir alguna comida como el desayuno (32) y la búsqueda de alimentos entre comidas para compensar los requerimientos dietéticos, a lo que habría que agregarle la inclinación a elegir productos poco saludables, asociados al aumento de peso en la juventud (33, 34). Los resultados antes expuestos llaman la atención en el sentido de lo extendido que está las formas de comer dentro de lo “femenino”, lo cual sugiere que se debe comer menos e intentar reducir la ingestión de alimentos como algo cotidiano. Además del fuerte vínculo entre la alimentación y lo emocional en las mujeres como lo han documentado (35). Ésta afectación puede ser hacia la sobreingestión o la restricción alimentaria, siendo esta última la más frecuente. En relación a los estados emocionales, se aprecia una clara diferencia entre hombres y mujeres. Nuestros resultados muestran que la alimentación de las mujeres se ve influida por emociones tales como la tristeza o el enfado, las cuales originan que coman más o bien que disminuyan su consumo. Estudios previos muestran que además de las emociones aquí citadas, el estrés es un detonador importante para que las mujeres modifiquen �sus hábitos alimentarios (36). De tal forma, que la alimentación aparece como una manera de enfrentar o manejar las emociones negativas, repercutiendo tanto en la cantidad de los alimentos consumidos; lo que resulta relevante al considerar que estos aspectos pueden favorecer la vulnerabilidad para padecer un TCA en las mujeres. A su vez, este dato debe ser considerado con cuidado en la evaluación de un TCA, ya que la alimentación en una gran mayoría de mujeres estará condicionada por estados emocionales. En el caso de los varones la mayor vulnerabilidad a la publicidad para ingerir alimento resulta un dato poco esperado, que nos demanda mayor investigación en este campo. No obstante, existen estudios que demuestran que los varones no son ajenos a las presiones sociales de la estética corporal (37), también sabemos que la presencia del Trastorno Por Atracón (TPA) está presente en una gran cantidad de ellos (38), esto parece tener también un componente social que permite que el atracón sea enmascarado en la mayor ingestión de alimentos de los varones. En el caso de los grupos con Sintomatología de TCA, también los resultados parecen interesantes, primero es importante aclarar que los TCA alteran de manera patológica los episodios alimentarios de quien los padece, por ello es indispensable la investigación con las personas que empiezan a mostrar signos y/o síntomas de TCA, porque nos hablan de cómo comienzan estas alteraciones, ya que una vez instaurado el trastorno la alimentación es ya patológica. Segundo, volvemos encontrar diferencias de género, que se concentran en aspectos semejantes como es el control alimentario y los factores externos, pero las direcciones son distintas: a. En el caso del control, las mujeres con STCA gustan de consumir más productos light y realizar comidas en el mismo lugar, mientras que los hombres con STCA presentan restricción que manifiestan en no terminan la comida que se les sirven y no comer de otros platos, costumbre que parece ser usual en los varones. b. En el caso de los factores externos las mujeres con STCA suelen ser más susceptibles de comer cuando ven comer a otros, mientras que los varones restringen comer alimentos que les parecen apetitosos a la vista, que los controles suelen consumir. Estos resultados evidencian algunas problemáticas que merecen atención para futuros estudios, como los mitos que se pueden tener de los productos ligth en las mujeres con STCA, así como de la necesidad de una mayor orientación nutricional en los jóvenes que muestre formas adecuadas de comer y combinar los alimentos para obtener un balance óptimo. En el caso de los varones con STCA, la restricción parece el camino que inicia el deseo de cambiar su figura o peso corporal. No obstante, debemos recordar que no todos desean bajar de peso corporal, algunos desean aumentar su masa muscular. Considerando los resultados encontrados en el presente estudio parece pertinente la relevancia del estudio de la alimentación en los jóvenes multidisciplinariamente, para poder dar cuenta de una parte de ese complejo aspecto que es la alimentación. Resumen El propósito del presente estudio fue describir los patrones de consumo alimentario en jóvenes mujeres y hombres con Sintomatología de Trastornos del Comportamiento Alimentario (STCA). Participaron 455 jóvenes (245 mujeres y 210 hombres), con una edad promedio de 15 años (DE= 3.01); provenientes de instituciones educativas públicas y privadas de la zona metropolitana de la Cd. de México, de nivel medio básico y superior. A todos los participantes se les aplicaron grupalmente tres instrumentos: dos que evalúan síntomas y signos de TCA — Test de Actitudes Alimentarias (EAT-40) y Cuestionario de Bulimia (BULIT)—, y otro que evalúa tres dimensiones del comportamiento alimentario: control, influencia emocional y externalidad —Cuestionario de Hábitos Alimentarios (HA)—.Con base a los datos se puede señalar que existen diferencias significativas en la forma de comer de acuerdo al género en los jóvenes participantes. La presencia de Sintomatología de TCA fue mayor en las mujeres (6.90%) que en los hombres (3.80%). Las mujeres con Sintomatología de TCA consumen significativamente más productos ligth (t =3.78, p ≥ 0.001), acostumbran comer en el mismo lugar (t = 7.72 , p ≥ 0.001) y con mayor frecuencia comen cuando ven comer a otros (t = 2.74, p ≥ 0.001) en comparación con las mujeres control. De manera significativa los hombres con sintomatología de TCA comen menos cuando tienen a la mano una comida sabrosa (t =2.465, p ≥ 0.01) que su grupo control. Además suelen no terminarse lo que les sirven (t = 1.98, p ≥ 0.05), ni comer de otros platos (t = 4.10, p ≥ 0.001), como si lo hacen los controles. Cuando hablamos de Sintomatología de TCA nuestros datos indican que en las mujeres parece relevante considerar el consumo de productos ligth y la cantidad de alimento consumido, mientras que en los varones el auto-control y la restricción son puntos de atención. �Palabras clave: Patrones Alimentarios, Varones, Sintomatología de TCA. Abstract The intention of the present study was to describe patterns of eating in young women and men with sympthomatology of eating disorder (STCA). 455 young participated (245 women and 210 men), with an age average of 15 years (SD = 3,01); originating of public and private educative institutions of the metropolitan zone Mexico City. Elementary and higth school. All the participants three instruments were applied to them group: two that evaluates symptoms and signs of TCA - Test of Actitudes Alimentarias (EAT-40) and Questionnaire of Bulimia (BULIT) -, and other that evaluates three dimensions of the eating behavior: control, influences emotional and externalidad – Questionnaire of Eating Habits (QEH) -. In agreement with the data is possible to be indicated that significant differences in to eat according to sex the participant. The presence of sympthomatology of eating disorder was greater in the women (6.90%) than the men (3.80%). The women with sympthomatology of eating disorder consume significantly more products light (t = 3,78, p ≤ 0.001), is used to eat in same place (t = 7,72, ≤ 0.001) and most frequently they eat when they see eat to others (t = 2,74, p ≤ 0.001) in comparison with the women control. The men with sympthomatology of eating disorder eat less when they have at the hand a flavorful food (t = 2,465, p≤ 0.01) that its group control. In addition usually they are not finished their food (1,98, p ≤ 0.05), are not to eat of other plates (t = 4,10, p≤ 0.001), as if they make controls. When we spoke of sympthomatology of eating disorder our data indicate that in the women there are consider the consumption ligth products and the amount of consumed food, whereas in the men the dietaries restraint are attention points. Key words: eating patterns, men and sympthomatology of eating disorder. Referencias 1. Gavino, L. A. 1995. Problemas de alimentación en el niño. Manual práctico para su prevención y tratamiento. Editorial Pirámide. 2. Neumark-Sztainer, D. 2006. Eating Amomg Teens: Do family mealtimes a difference for Adolescents´ nutrition. New Directions for child and Adolescent development, Vol. 111: 91-105. 3. Pérez L. F. y N. S. Zamora 2002. Nutrición y alimentación humana. Aula de mayores, Universidad de Murcia. 4. Wesslén, A., L. Abrahamsson, and C. Fjellström 1999. Attitudes towards food among teenagers-reflected by focus group interviews. Journal of the American Dietetic Association, Vol. 99 No 9: 68-72. 5. Díaz, M. M., M. Riba, G. A. Rodríguez y T. M. Mora 2005. Patrón alimentario de estudiantes universitarios: Comparación entre culturas. Revista Esp. Nutr. Comunitaria, Vol. 11 No. 1: 8-11. 6. Niemeier, H. M., H. Raynor, E. E. Lloyd-Richardson, M. L. Rogers and R. R. Wing 2006. Fast food consumption and breakfast skipping: predictors of weight gain from adolescence to adulthood in a nationally representative sample. Journal of Adolescent Health, Vol. 39: 842-849. 7. Riba, S. M. 2002. Hábitos alimentarios en población universitaria y sus condicionantes. Tesis doctoral. Barcelona: UAB. 8. Pérez, l. F. y N. S Zamora, Op. cit. 9. Ávila C. A, L. T Shamah, V. A. Chávez y G. C Galindo 2003. Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México 2002. México D.F.: Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Instituto Nacional de Salud Pública. 10. Neumark-Sztainer, D., M. Story, C. Perry, and M. A. Casey 1999. Factors influencing food choices of adolescents: findings from focus-group discussions with adolescents. Journal of the American Dietetic Association, Vol. 99 No. 8: 929-937. �11. Barker, M., S. Robinson, C. Wilman and D. J. P. Barker 2000. Behavior, body composition and diet in adolescent girls. Appetite Vol. 35 No. 2, 161-170. 12. Kandiah, J., M. Yake, J. Jones and M. Meyer 2006. Stress influences appetite and comfort food preferences in college women. Nutrition Research, Vol. 26 No. 3: 118-123. 13. Wesslén, A., et al, Op. cit. 14. Wade, T. D. and J. Lowes 2002. Variables associated with disturbed eating habits and overvalued ideas about the personal implications of body shape and weight in female adolescent population. International Journal of Eating Disorder Vol. 32: 39-45. 15. López-Espinoza, A. 2005. ¿Son las dietas una “causa” del sobrepeso? Un análisis contrafáctico. Univ. Psicol. Bogotá (Colombia), Vol. 4 No. 1, 23-29. 16. Polivy, J. and P. Herman 1985. Dieting and binging: A causal analysis. American Physiology and Behavior, Vol. 20: 693-698. 17. Lameiras, F. M., O. M Calado, C. Rodríguez y P. M. Fernandez 2003. Hábitos alimentarios e imagen corporal en estudiantes universitarios sin trastornos alimentarios. International Journal of Clinical and Health Psychology, Vol. 3 No. 1: 23-33. 18. Vázquez, R., J. M. Mancilla, C. Mateo, X. López, G. L. Alvarez, A. O. Ruíz y K. Franco 2005. Trastornos del comportamiento alimentario y factores de riesgo de en una muestra incidental de jóvenes mexicanos. Revista Mexicana de Psicología Vol. 22 No. 1: 53-63. 19. Neumark-Sztainer, D., M. Wall, J. Haines, M. Story and M. E. Eisenberg 2007. Why does dieting predict weight gain in adolescents? Findings from Project EAT-II: a 5-year longitudinal study. Journal of the American Dietetic Association. Vol. 107 No. 3: 448-455. 20. Garner, D. M. and P.E. Garfinkel 1979. The eating attitudes test: an index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychological Medicine. Vol. 9: 273 – 279. 21. Alvarez, R. G., J. M Mancilla, A. R. Vázquez, S. C. Unikel, R. A. Caballero and C. D. Mercado 2004. Validity of the Eating Attitudes Test: A study of Mexican eating disorders patients. Eating Weight Disorders. Vol. 9 No. 4: 243-248. 22. Smith, M.C. and M.H. Thelen 1984. Development and validation of a test for bulimia. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol. 52 No. 5: 863 – 872. 23. Alvarez, R. G. L., J. M Mancilla y A. R. Vázquez, 2000. Propiedades psicométricas del test de bulimia (BULIT). Psicología Contemporánea, Vol. 7 No. 1: 74-85. 24. Saldaña, C., G. Canalda, J. Castro, R. M. Raich, J. Toro y R. Vallés 1994. Cuestionario de Hábitos Alimentarios. Documento no publicado. 25. Vázquez, A. R. 1997. Aspectos familiares en la Bulimia y Anorexia Nerviosa. Tesis Doctoral, Universidad Autónoma de Barcelona. 26. Idem. 27. Idem. 28. Vázquez, R., X. López, G. L. Alvarez, K. Franco y J. M. Mancilla. 2004. Presencia de trastornos de la conducta alimentaria en hombres y mujeres mexicanos: algunos factores asociados. Psicología Conductual, Vol. 12 No. 3: 415-427. �29. Wesslén, A., et al, Op. cit. 30. Lameiras, F. M., et al, Op cit. 31. Vázquez, R., et al, 2005, Op cit. 32. Pinotti, L. V. 1997. El modelo estético hegemónico a fin de siglo, patologías que afectan el crecimiento y desarrollo normal. Una mirada desde la perspectiva de la evolución de la hembra del género Homo a través de dos millones de años. En Procesos socioculturales y alimentación [M. Álvarez y L. V. Pinotti]. Ediciones del Sol, 139-160. 33. Niemeier, H. L., et al, Op. cit. 34. Idem 35. Riba, S. M., Op. cit. 36. Kandiah, J., et al, Op. cit. 37. Idem 38. Vázquez, R., X. López,.G. L. Alvarez, J. M. Mancilla y A. O. Ruíz 2006. Insatisfacción corporal e influencia de los modelos estéticos en niños y jóvenes varones mexicanos. Enseñanza e Investigación en Psicología. Vol. 11, No. 1: 185-197. �TAMAÑO Y COMPOSICIÓN CORPORAL EN NIÑOS MEXICANOS I: IMPLICACIONES EN EL USO DEL BOD POD, DXA Y DILUCIÓN CON DEUTERIO EN LA EVALUACIÓN DE LA MASA GRASA Y MASA LIBRE DE GRASA. Erik Ramírez López y Mauro E. Valencia Juillerat* Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública , Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) *División de Nutrición, Área de Nutrición y Metabolismo, Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo, A.C. (Hermosillo, Son., México) E-mail: erik.rale@gmail.com Introducción Países como México, experimentan el fenómeno de la transición nutricional, donde la epidemia de obesidad coexiste con problemas de desnutrición. Esto hace necesario la evaluación precisa de la composición corporal con énfasis en la masa grasa y la masa libre de grasa (MLG), componentes que son de interés clínico y epidemiológico. En los niños, los cambios en el crecimiento y la maduración sexual, repercuten en variaciones en la relación entre la masa grasa y la MLG (agua, masa ósea y masa muscular principalmente), lo cual representan una dificultad adicional para la evaluación de la exactitud composición corporal. El análisis de cadáveres es el método más directo y exacto para el estudio de la composición corporal. No obstante, se dispone de técnicas indirectas no invasivas como: el método de dilución con Deuterio (D2O), la pletismografía por desplazamiento de aire (con el BOD POD) y la absorciometría dual de rayos X (DXA). Con estas técnicas, es posible medir componentes específicos como la masa mineral ósea, el agua corporal y la densidad del cuerpo. La combinación de las tres técnicas y sus mediciones específicas, permite desarrollar lo que se conoce como un modelo de 4 compartimentos en composición corporal (4C: 1, masa ósea; 2, agua corporal total; 3, masa grasa y 4 un componente residual anhidro, conformado fundamentalmente por: proteína, y glucógeno en menor grado). Por separado, cada técnica permite obtener estimaciones confiables de la masa grasa y de la MLG, en lo que se conoce como un modelo de 2 compartimentos (2C). Los modelos de 2C y 4C han sido considerados como métodos de referencia, es decir, modelos contra los cuales se comparan o validan otras técnicas (doblemente indirectas), más sencillas, prácticas y menos costosas como la antropometría y la bioimpedancia eléctrica. Estas técnicas más sencillas, están basadas en algoritmos de estimación o ecuaciones predictoras de los componentes de grasa o MLG. No obstante, en composición corporal, sólo el modelo de 4C se considera el método de componentes múltiples de referencia o de oro (“gold estándar”) (1). Por otra parte, los modelos de referencia de 2C varían en complejidad y requieren de considerar algunos supuestos que pueden alterar su confiabilidad respecto al modelo de 4C (2). En México, algunas instituciones han comenzado a utilizar técnicas y modelos de 2C y componentes múltiples en niños y púberes; por esta razón, el objetivo del presente trabajo, es discutir el uso de estos modelos y las implicaciones que tienen en la evaluación de la composición corporal. Modelos de 2 compartimentos a. Densitometría, BOD POD. A mediados de los años 90s, el BOD POD surgió como una técnica práctica para evaluar la composición corporal en adultos y niños. En México, al menos 11 instituciones cuentan con este equipo y ha sido validado en adultos mayores con el modelo de 4 compartimentos (4C). El BOD POD, mide el volumen corporal al usar el concepto de desplazamiento de aire por un sujeto y la relación entre presión y volumen de la ley de Boyle y Mariotte. Con la medición del volumen y añadiendo el peso corporal (masa), se obtiene la densidad (3). En 1961, Siri (4) derivo una ecuación para estimar la proporción de grasa corporal al usar densidades conocidas de la masa grasa (0.9g/cm3) y de la MLG (1.1 g/cm3). El cálculo de estas �densidades se realizó en un análisis con 3 cadáveres de adultos varones de 18, 27 y 33 años. La ecuación de Siri, supone que la densidad de la MLG permanece constante y no cambia con la edad. En niños, no es posible partir de este supuesto, ya que los cambios en la masa ósea y proporción de agua corporal modifican la densidad de la MLG. Para ajustar este supuesto, en1989, Lohman (5), publico factores de corrección de la densidad de la MLG para el cálculo de la grasa corporal en niños de 5 a 16 años. Los factores de corrección se derivaron a partir del mismo procedimiento que usó Siri. Deurenberg y Westrate (6) en 1989, propusieron también otros factores para la densidad de la MLG. Aunque el BOD POD tienen una aceptación importante para la evaluación de la composición corporal en niños, la aplicación de los factores de corrección para la densidad de la MLG es valida sólo para niños caucásicos, y se requieren de estudios e validación en otros grupos étnicos y grupos con condiciones físicas diferentes (7,8). Además, existe discusión en cuanto a que los factores de corrección de Lohman, pueden ya no representar a los niños contemporáneos (9). Los usuarios generalmente emplean la ecuación de Siri por defecto, ya que es la que emplea el equipo, y sólo las versiones más recientes del BOD POD incluyen las ecuaciones para niños. Es necesario agregar, que en los estudios de validación del BOD POD, se ha observado una interindividual amplia en las mediciones de la grasa corporal. Por esta razón, la evaluación de la grasa corporal con el BOD POD en niños mexicanos, requiere de validaciones específicas empleando los factores de corrección mencionados, o de lo contrario, desarrollar modelos de 4C. Una de las ventajas que caracterizan al BOD POD es que es posible evaluar a niños desde los 4 años. Otra ventaja, es que la medición del volumen pulmonar residual es menos compleja que con el antiguo sistema de peso bajo el agua (underwater weigning): del que también se obtiene la densidad corporal (10). El BOD POD tiene buen grado de precisión y permite obtener datos longitudinales de la MLG y masa grasa en sujetos con sobrepeso, a pesar de que en ellos se ha reportado una mayor hidratación y mineralización ósea (11). Los errores de medición en el BOD POD son originados por el movimiento del sujeto dentro del equipo, los accesorios del sujeto, la temperatura ambiente y la presencia de enfermedades respiratorias. En ocasiones, es posible que a los niños se les dificulte la medición del volumen pulmonar, ya que esto implica el soplar aire exhalado a través de un tubo de plástico en ciertos intervalos de tiempo y de forma consistente. Aunque se dispone de ecuaciones para predecir el volumen pulmonar la recomendación es medirlo, o usar ecuaciones específicas para niños. Se encuentra disponible un nuevo pletismógrafo, el PEA-POD, para la evaluación de la densidad a partir de los primeros 6 meses de edad, el cual esta en proceso de evaluación (12). En comparación con el modelo de 4C, el BOD POD puede tener un error de medición individual de 7% de grasa corporal (13,14). No obstante, tiene la mejor exactitud junto con el método de D2O. Entre las poblaciones donde se ha validado el BOD POD se encuentran principalmente niños caucásicos (15). Los equipos y métodos validados con el BOD POD como método de referencia incluyen equipos y ecuaciones para antropometría y bioimpedancia eléctrica. b. Hidrometría, dilución isotópica con óxido de deuterio. La técnica de dilución con óxido de deuterio (D2O), es ampliamente utilizada en investigación. En nuestro país, se ha empleado como parte del desarrollo de ecuaciones de predicción de la composición corporal en adultos mayores (16). El método de D2O se considera un modelo de referencia de 2C. En este caso, lo que se mide es el agua corporal total (ACT). La técnica se basa en el principio de dilución, para lo cual se emplean isótopos estables “no radiactivos”: el más común es el deuterio (2H2O). El análisis se realiza con una muestra de un fluido biológico como sangre, orina o saliva. Lo más práctico es usar saliva para cuantificar la concentración natural o basal de deuterio en el cuerpo (~150 ppm), y después de haber administrado a los niños una dosis de D2O al 99% de Átomo (posdosis). El análisis de la muestra biológica se realiza por espectrometría de masas de relaciones isotópicas, o espectrometría de infrarrojo por transformada de Fourier (FTIR). Este método de análisis esta cobrando cada vez más importancia porque ha sido validado exitosamente con espectrometría de masas (17). Finalmente, para obtener el cálculo de ACT, en la relación entre la concentración basal y posdosis de D2O, se aplica el principio de dilución (18) Para el cálculo del compartimento de la MLG, se establece el supuesto de que la hidratación o proporción de ACT de este compartimiento es de 73.2% en el adulto (ACT/0.732= MLG). Sin embargo, es importante considerar que en niños y púberes (6 a 14 años), la hidratación de la MLG puede fluctuar entre 78% y 74% (20). Por lo tanto, utilizar un factor de hidratación constante como el de 73.2, es inadecuado en niños. Para resolver este problema, Fomon, et. al., 1982 (19), Lohman, 1989 (20)desarrollaron factores de corrección para la hidratación de la MLG. Al igual que los factores de corrección de la densidad de la MLG para el BOD POD, los factores de corrección de la hidratación de la MLG para el método de D2O, deben de preferencia ser validados �en poblaciones específicas. Es posible que los niveles de hidratación varíen entre grupos étnicos y en niños con obesidad, por lo que es importante determinar o validar estos factores de hidratación. Una ventaja muy importante de la hidrometría con la técnica de D2O, es que posibilita su uso en niños desde el nacimiento, ya que requiere de poca colaboración del sujeto. Se podría decir que es la única técnica de referencia aceptable para todos los grupos de edad. Es un método fácil de trasladar, por lo que es ideal en estudios de campo y también en estudios clínicos. Además, si se dispone de un FTIR, es posible obtener resultados inmediatos de ACT por D2O, lo que permite expandir las aplicaciones clínicas. Por otra parte, el método de D2O puede ser inexacto en presencia de enfermedades o condiciones que generen deshidratación o sobrehidratación, por ejemplo, ejercicio exhaustivo. Por ésta razón, es importante considerar un protocolo estandarizado en condiciones de campo. Por otra parte, debido a que la hidratación puede ser mayor en niños obesos, quizás sea necesario considerar otros posibles ajustes, como ampliar el tiempo de equilibrio (21). En comparación con el modelo de 4C, el método de D2O puede tener un error de medición individual de 10% de grasa corporal (22,23). No obstante, su exactitud es igual de aceptable que la del BOD POD. Las poblaciones donde se ha validado la técnica de D2O incluyen principalmente niños caucásicos y afroamericanos. Los equipos y métodos validados con el método de D2O incluyen equipos y ecuaciones para antropometría y bioimpedancia eléctrica. c. Absorciometría dual de rayos X, DXA. Otro componente de la MLG que se supone constante es la masa ósea; sin embargo, esta varía de acuerdo con el género y condiciones fisiológicas específicas. La masa ósea se calcula por medio de DXA empleando una fuente de rayos X que pasa por un filtro, que a su vez, convierte el haz de rayos X policromático en picos de energía baja y alta. Esta técnica también permite medir la composición del cuerpo entero, dentro de un modelo que se podría considerar como de tres compartimentos por sí mismo: masa ósea, grasa, tejido blando. El contenido de grasa de los tejidos blandos se estima a partir de una atenuación que se supone es constante en la grasa pura y en el tejido magro sin mineral óseo. Debido a sus características, DXA es bien aceptado en estudios desde lactantes, porque es fácil de aplicar y tiene un enorme potencial de investigación en pediatría. No obstante, una limitación importante es la poca disponibilidad de programas o software para lactantes y niños. Por otra parte, con DXA, la exposición a radiación es baja, del orden de 20% la radiación de fondo de un día a nivel del mar. Sin embargo, es necesario contar con aprobación de los comités de ética institucionales: la aplicación de DXA tiene restricción en mujeres embarazadas (24). En México, un número mayor de instituciones cuentan con DXA, y es necesario discutir sus características en la medición de la composición corporal, particularmente en la estimación de la masa grasa. Las estimaciones del DXA de la masa grasa y MLG varían de acuerdo con la edad, el grado de adiposidad, y en algunos casos la presencia de enfermedades. Las diferencias entre las estimaciones en la proporción de grasa también varían entre fabricantes, los dos principales son: GE Lunar Corporation y Hologic, Inc. Cada fabricante utiliza un algoritmo en la estimación de la composición corporal que depende además del modelo del equipo (25,26). Con DXA, más que con cualquier otro equipo de 2C, se ha reportado una mayor variabilidad en las estimaciones de la grasa corporal, y ese error se debe en gran parte al grosor anteroposterior del sujeto evaluado (27,28). La sobreestimación de la grasa corporal puede ser mayor en niños obesos y menor en niños con menos proporción de grasa (29). Se ha recomendado el uso de programas pediátricos brindados por los fabricantes, pero estos parecen no mejorar la confiabilidad de las estimaciones (30). Algunos autores, atribuyen estas discrepancias a los algoritmos de los programas de cómputo que corrigen la hidratación de la MLG, las proporciones corporales, el grosor de los pliegues, la maduración ósea, entre otros (31). Por lo tanto, los estudios en niños basados en DXA deben interpretarse con precaución, tanto que, para algunos, aun no representa un método de referencia (32). No obstante, para otros autores, ha sido el método de referencia para el desarrollo de ecuaciones antropométricas (33). Las estimaciones precisas de la masa grasa y MLG con DXA, dependen también del tamaño corporal y del resultado que se busque en cierta región corporal (34). En algunos púberes con exceso de peso corporal, puede ser difícil fijarlos dentro del scanner adecuadamente. La composición en la zona troncal, representa más, una predicción en comparación con las extremidades: la predicción de tejido blando es el resultado del cálculo en píxeles entre una proporción relativa de tejido graso y magro que no contienen hueso (35). En la parte troncal: la pelvis, las costillas y la medula espinal, ocultan gran parte de tejido blando, por lo que la estimación de la masa grasa y MLG se calcula a partir de pixeles adyacentes al tejido que no contiene hueso (36,37). Como consecuencia, el peso corporal total reportado en el DXA es sólo una estimación, y generalmente resulta inferior �o mayor al peso medido en una balanza. Por esto, es necesario un ajuste proporcional de los datos reportados de los tejidos blandos. No obstante, en contraste con la estimación de lo tejidos blandos, los datos de la masa ósea tienen una excelente exactitud, aunque también varían hasta un 10% de acuerdo con el fabricante (38). El DXA requiere de más estudios de validación con el modelo de 4C en lactantes y niños. Cuando se actualiza un programa de cómputo o se dispone de un nuevo modelo, se deben comparar los datos antiguos y nuevos de composición corporal, para conocer si estos mejoran la precisión de las estimaciones. Por otra parte, aunque se dispone de algunos datos de referencia de composición corporal para niños en los modelos de DXA recientes, estos son específicos para poblaciones caucásicas, y la validación en otros grupos étnicos es asunto pendiente. El DXA es útil para comparar la dirección de los cambios en la composición corporal entre dos grupos pero puede ser difícil cuantificar las diferencias de forma exacta. Los cambios agudos en la ganancia o pérdida de peso también alteran la exactitud de los cálculos (39,40). No obstante, DXA parece ser mas confiable en detectar cambios en un mismo sujeto y por lo tanto ser útil en estudios longitudinales. A pesar estas limitaciones mencionadas, DXA tiene un enorme potencial en pediatría, por ejemplo, como herramienta clínica para la predicción de comorbilidades en niños (41). En comparación con el modelo de 4C, DXA tiene una precisión baja, ya que puede tener un error de medición individual de 13% de grasa corporal (42,43). También presenta la menor exactitud en comparación con el BOD POD o el método de dilución con D2O. El proceso de validación del DXA ha sido menos exitoso en niños con obesidad y en otros grupos étnicos. Entre las poblaciones donde se ha validado se encuentran: niños caucásicos, afroamericanos, hispanoamericanos y latinos. Los equipos y métodos validados con DXA como método de referencia incluyen: equipos y ecuaciones para antropometría, y bioimpedancia eléctrica de mono y multifrecuencia. El contenido mineral óseo y el agua corporal están influidos por la maduración química que ocurre durante el crecimiento. La aplicación de los supuestos para la MLG que emplean los modelos de 2C, puede afectar la exactitud en la evaluación de la composición corporal. No obstante, existe una técnica estándar que minimiza los supuestos y permite obtener una evaluación de mayor exactitud de la composición corporal: éste es el modelo de 4 compartimentos. El modelo de 4 compartimentos El modelo de 4C es el estándar de referencia o estándar de oro en composición corporal, y permite evaluar la precisión, exactitud y el sesgo de los modelos de 2C así como de las técnicas más sencillas o doblemente indirectas, como la antropometría. En la Tabla 1, se describen las ventajas y limitaciones de los modelos de 2C y 4C. En nuestra población, la validación de modelos de referencia de 2C y técnicas doblemente indirectas, es indispensable para su aplicación en estudios epidemiológicos y clínicos. Tabla 1. Características de los modelos de referencia de 2 y 4 compartimentos en la evaluación de la composición corporal *Supuestos **corrección y Aplicaciones observaciones BOD POD *Densidad densitometría constante de la MLG. **Factores de corrección de la densidad de la MLG por sexo y edad DXA, densitometría *Atenuación constante de masa grasa y Ventajas Útil para evaluar cambios en estudios longitudinales ya que es menos afectado por cambios en la masa grasa Práctico para su uso en escolares y lactantes. Preciso en las mediciones Desventajas Los factores de corrección para la MLG grasa pueden no ser validos para niños contemporáneos y otros grupos étnicos. Enfermedades que afectan la masa magra y mineralización ósea repercuten en las mediciones. Menor precisión en niños muy delgados u obesos Útil para evaluaciones Mediciones La exactitud de la la regionales de exactas en medición es afectada en y composición corporal extremidades. sujetos que exceden en el �MLG. *El área analizada y la excluida no difieren en composición. con énfasis en el tejido magro. Su uso es limitado en comparaciones de grupos y estudios longitudinales ya que el tamaño del sujeto y el nivel de grasa corporal afectan las mediciones Permite obtener mediciones simultáneas del tejido óseo, masa grasa y masa libre de grasa. peso >160 Kg., ancho > 65 cm. y grosor >25cm. La estimación del tejido blando en la zona troncal es menos exacta. Las mediciones de composición corporal difieren entre fabricantes. Permite estimar la MLG la y el agua corporal total. Es posible elegir los factores de hidratación **Factores de más adecuados. Puede corrección para la ser necesario ajustar los en hidratación de la resultados poblaciones con MLG por sexo y prevalencia edad. de sobrepeso Aceptable para todos los grupos de edad porque requiere de poca cooperación y es posible aplicarlo en estudios de campo Los factores de hidratación pueden no ser validos para otros grupos étnicos, por lo que requieren de una validación apropiada *Densidad constante de la fracción proteica y de glucógeno Es exacto y Costoso, requiere de preciso. Evita los equipo y personal supuestos de las especializado mediciones de los modelos de 2C **Programas Pediátricos y modificaciones en los algoritmos. D2O, dilución *Hidratación con deuterio, constante de hidrometría MLG de grasa 4 componentes **densidad residual 1.404/cm3 Método de referencia para estudios de validación de modelos más simples. Es necesario elegir la ecuación adecuada de = 4C para considerar la conversión del mineral óseo reportado por el DXA Modificado: MLG, masa libre de grasa; 2C, dos compartimentos; 4C, cuatro compartimentos (44) El desarrollo de los modelos de 4C y la obtención de la masa grasa, requiere de una ecuación donde se integren las mediciones específicas del BOD POD, DXA y D2O, es decir: densidad corporal, masa ósea y agua corporal total (Ver Figura 1). Es frecuente emplear la ecuación sugerida por Lohman para componentes múltiples (45). No obstante, de forma reciente, esta ecuación tuvo una modificación. El término mineral óseo (Mo) empleado por Lohman, es el contenido mineral óseo (CMO) reportado por el DXA, que representa el hueso convertido en cenizas (46). Bartok-Olson y colaboradores (47) indicaron que en la ecuación general de Lohman, mineral corporal total (MCT) debe ser el término correcto, por lo que el CMO del DXA, debe ser convertido a MCT al multiplicarlo por un factor de 1.22, o según lo requiera la ecuación de componentes múltiples que se use. Un problema adicional con el uso del CMO para el modelo de 4C, es que entre los modelos Lunar DPX y el 1000 X de Hologic, se ha observado una diferencia en la estimación del CMO en un 10% (48). No obstante, se reconoce que los equipos Hologic estiman en menor medida el CMO que los equipos Lunar. �Conclusiones Los modelos de referencia de 2C, se emplean con mayor frecuencia en pediatría para el estudio de la composición corporal; pero su aplicación es complicada debido a los cambios en la maduración química durante el crecimiento y a los supuestos y factores de corrección que deben ser utilizados para mejorar su exactitud. En nuestro país, es preferible validar los modelos de 2C con el uso de modelos de componentes múltiples como el de 4C, especialmente en poblaciones pediátricas de distintos grupos étnicos y con ciertas características físicas como los deportistas. El BOD POD, es de las técnicas más prácticas para la composición corporal, pero al igual que el método de dilución con deuterio, es necesario validar los factores de corrección propuestos para la densidad e hidratación de la MLG. El DXA tiene el mayor potencial en investigación pediátrica, pero para obtener una mejor exactitud, requiere de validaciones en las estimaciones de la masa grasa y la MLG: principalmente en estudios de intervención. Aunque costoso y difícil de desarrollar, el único modelo diseñado para reducir los supuestos de los modelos de 2C, es el modelo de 4C. Resumen �Esta revisión explora la aplicación de dos modelos de análisis de composición corporal en niños. La validez del BOD, POD, DXA y del método de dilución con deuterio para estimar la grasa corporal y la masa libre contra el modelo de cuatro compartimentos es analizado. Estas técnicas están disponibles en algunas universidades e institutos de investigación en México. Hay que tener precaución particularmente cuando el DXA y BOD POD son usados como “prueba de oro” en estudios clínicos. La aplicación de testas metodologías requiere una apropiada validación en niños mexicanos. Palabras Clave: composición corporal, niños mexicanos, BOD POD, DXA, dilución con deuterio Abstract This review explores the application of two compartment models of body composition analysis in children. The validity of BOD POD, DXA, and the deuterium dilution method to estimate body fat and free mass against the four compartment model is analyzed. These techniques are available in several universities and research institutes in Mexico. Caution is necessary particularly when DXA and BOD POD are used as “gold standard” in clinical studies. The application of these methodologies requires an appropriate validation in mexican children. Key words: body composition, mexican children, BOD POD, DXA, deuterium dilution technique. Referencias 1. Withers, R.T., J. Laforgia and S.B. Heymsfield 1999. Critical Appraisal of the Estimation of Body Composition Via Two-, Three-, and Four-Compartment Models. Am. Hum. Biol. 11: 175-185. 2. Idem. 3. Dempster, P. and S. Aitkens 1995. A new air displacement method for the determination of human composition. Med. Sci. Sport. Excer. 27: 1992-1997. 4. Siri, W. E 1961. Body composition from fluid spaces and density: analysis of methods. In Techniques for measuring body composition [J. Brozek, A, Henschel] Ed. National Academy of Sciences. National Research Council. 223-244 pp. 5. Lohman, T.G. 1989. Assessment of body composition in children. Pediatr. Exerc. Sci.1: 19- 30. 6. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2008 Volumen Volumen de la revista 9 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2008, Vol 9, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2008-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021045 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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