1 20 88 https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21416/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2000_Vol_1_No_1_Enero-Marzo.pdf 722350b35d6422ca1345a48fd99b9d86 PDF Text Text �Determinación del Nivel de Vida por Municipio en el Estado de Nuevo León, México Pedro César Cantú Martínez y Luis Gerardo Gómez Guzmán Coordinación General de Investigación, Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx INTRODUCCION Uno de los temas más discutidos hoy día y que preocupa de un modo u otro, de manera creciente a gobernantes, investigadores y organismos internacionales, es la procuración y estudio del proceso de desarrollo, que conlleve a un nivel de vida óptimo para la población. Ya que los niveles de vida y bienestar social en los países se ha visto deteriorado por la agobiante crisis económica y las actividades que de ella emanan (1) (2). El nivel de vida, que se define como el grado de satisfacción de las necesidades y requerimientos de una comunidad (3), ha alcanzado una prioridad de carácter universal, ya que cualquier país del orbe, desarrollado o subdesarrollado, manifiesta interés en mayor o menor grado. Este fenómeno es particularmente complejo debido a la íntima conexión con otros procesos de cambio de orden demográfico, ecológico, social, económico, cultural y político; tanto que suele reseñar el nivel de vida, una aproximación de esos cambios. La presente investigación tiene como línea conductora el estudio y estimación de nivel de vida de la población en el Estado de Nuevo León. La investigación se llevo a cabo mediante el conocimiento de la relación existente entre indicadores sociodemográficos, de salud e impacto ambiental que determinan el bienestar social en la población. El trabajo se centro, principalmente, en el análisis de los resultados definitivos del XI Censo General de Población y Vivienda, 1990; en datos del Conteo de Población y Vivienda, 1995 y en información estadística básica relevante de temática de salud y ambiental para Nuevo León (3,4,5,6 y 7) METODOLOGIA La naturaleza del presente estudio nos llevo a estimar el nivel de vida de una unidad territorial en base a un proceso axiológico con indicadores sociodemográficos, de salud e impacto ambiental de tendencia positiva y negativa. Considerando los siguientes componentes y variables: Población (tasa de crecimiento y población urbana), Educación (alfabetismo por sexo, escolaridad, población con postprimaria), Economía (tasa neta de participación económica, población de uno a cinco salarios, tasa de dependencia económica) Vivienda (disponibilidad de drenaje, de agua entubada, electricidad, piso diferente a tierra, tenencia propia), Apertura Social (tasa neta de participación económica de la mujer, población de cinco años y más no católica), Salud (población sanitariamente protegida, médicos por 1000 habitantes), Impacto Ambiental (esfuerzo de reforestación y desmontes). Se generó por un Indice y un Grado de nivel de vida, interpretación cuantitativa y cualitativa respectivamente; inicialmente los datos se agruparon en una matriz X, de N renglones y K columnas, donde N es el número de unidades de que consta la población, en este caso los municipios; y K el número de variables que intervienen en la estratificación. Por lo tanto, el elemento Xij de la matriz X a i-ésima observación de la j-ésima variable. En forma inmediata se procedió a estratificar las variables en forma individual mediante el método de valores �residuales (9): para variables con tendencia positiva IVRi = (X máx - Xi) / (X máx - X mín); para variables con tendencia negativa IVRi = (X mín - Xi) / (X máx - X mín). Posteriormente se derivó un índice por cada componente producto de la conjunción de los valores indicadores de cada variable, ICi = (1- (IVR 1 + IVR 2 +...IVRn) / N), y así obtener el Indice de Nivel de Vida, resultante de los índices de cada componente considerado de una manera cuantitativa INVi = (IC 1 + IC 2 + IC 3 +..... IC n) / N. Mientras que para el Grado (aspecto cualitativo) se procedió a ajustar el Indice de Nivel de Vida entre valores de a 0 a 100, mediante la siguiente formula: INVAi = aj + (bj x INVi); donde aj = (- bj x INV mín); bj = 100 / (INV máx - INV mín)}, para posteriormente realizar una distribución de frecuencias (X máx - X mín) + 1 con cinco intervalos que denotaron los niveles de muy alto, alto, medio, bajo y muy bajo (10) RESULTADOS El Estado de Nuevo León, constituido por 51 municipios, registra tres municipios con un grado Muy Alto de Nivel de Vida, los cuales representan el 5.8% de las entidades en el estado, tales municipalidades conforman parte del Area Metropolitana de Monterrey, y son San Nicolás de Los Garza, San Pedro Garza García y Monterrey. (Ver Figura 1 y Tabla 1) Por otra parte, corresponden 15 municipios con un grado Alto de Nivel de Vida, que constituye el 29.4% de las municipalidades en el estado, esta condición se presenta en los municipios de Sabinas Hidalgo, Santa Catarina, Apodaca, Cienega de Flores, General Escobedo, Guadalupe, Carmen, Santiago, Juárez, Cerralvo, García, Montemorelos, Salinas Victoria, Allende e Hidalgo. (Ver Figura 1 y Tabla 1) Mientras que el grado Medio de Nivel de Vida, atañen 16 municipios que equivalen al 31.3%. Los municipios que presentan este Nivel de Vida son Marín, Cadereyta Jiménez, Anáhuac, Linares, General Zuazua, Melchor Ocampo, Agualeguas Pesquería, Abasolo, General Treviño, Higueras, China, Villaldama, Paras, Vallecillo y Lampazos de Naranjo. (Ver Figura 1 y Tabla 1) En el Nivel de Vida Bajo, encontramos a 14 municipios del estado, que constituyen el 27.4%; apareciendo Galeana, Dr. González, General Teran, Bustamante, Mina, General Bravo, Herreras, Ramones, Hualahuises, Iturbide, Aldamas, Dr. Coss, Aramberri, General Zaragoza. (Ver Figura 1 y Tabla 1) Por último en grado de Muy Bajo Nivel de Vida, se encuentran tres municipios del estado que representan el 5.8% de las municipalidades, ellos son Doctor Arroyo, Rayones y Mier y Noriega. (Ver Figura 1 y Tabla 1) La municipalidad que obtuvo el Indice de Nivel de Vida más alto fue San Nicolás de los Garza, con un puntaje de 89.2, siguiendo San Pedro Garza García, Monterrey, Sabinas Hidalgo, Santa Catarina, Apodaca, Cienega de Flores, General Escobedo y Guadalupe, con índices de 84.6, 81.2, 74.9, 74,8, 72.7, 72.5, 71.7 y 68.4 respectivamente. Mientras que el municipio con el Indice de Nivel de Vida Mas Bajo fue atribuido a Mier y Noriega, con un puntaje de 23.8, continuando las municipalidades de Rayones, Dr. Arroyo, General Zaragoza, Aramberri, Dr. Coss Aldamas e Iturbide con índices de 32.6, 35.0, 37.0, 37.2, 39.9, 42.3 y 42.8 respectivamente (Ver Figura 1 y Tabla 1) De acuerdo con el XI Censo General de Población y Vivienda, 1990 (INEGI,1992), cuenta con una población de 3,098,736 habitantes, de los cuales, tras el análisis realizado, el 52.2% de ella presenta un grado Muy Alto de Nivel de Vida, 36.2% un Nivel de Vida Alto, 5.9% un Nivel de Vida Medio, 3.9% un Nivel de Vida Bajo y 1.5% un Nivel de Vida Muy Bajo. (Ver Figura 2) �Tabla 1.- Indice y Grado de Nivel de Vida en el Estado de Nuevo León MUNICIPIO INDICE DE NIVEL DE VIDA INDICE DE NIVEL DE VIDA AJUSTADO GRADO SAN NICOLAS DE LOS GARZA 89.2 100.0 MUY ALTO SAN PEDRO GARZA GARCIA 84.8 93.3 MUY ALTO MONTERREY 81.2 87.8 MUY ALTO SABINAS HIDALGO 74.9 78.1 ALTO SANTA CATARINA 74.8 78.0 ALTO APODACA 72.7 74.8 ALTO CIENEGA DE FLORES 72.5 74.5 ALTO GENERAL ESCOBEDO 71.7 73.2 ALTO GUADALUPE 68.4 68.2 ALTO CARMEN 65.9 64.4 ALTO SANTIAGO 65.9 64.4 ALTO JUAREZ 65.5 63.8 ALTO CERRALVO 65.4 63.6 ALTO GARCIA 65.3 63.5 ALTO MONTEMORELOS 64.2 61.8 ALTO SALINAS VICTORIA 64.2 61.8 ALTO ALLENDE 64.1 61.6 ALTO HIDALGO 63.0 59.9 ALTO MARIN 60.9 56.7 MEDIO CADEREYTA JIMENEZ 60.8 56.6 MEDIO ANAHUAC 59.7 54.9 MEDIO LINARES 58.9 53.7 MEDIO GENERAL ZUAZUA 57.1 50.9 MEDIO MELCHOR OCAMPO 56.3 49.7 MEDIO AGUALEGUAS 55.7 48.8 MEDIO PESQUERIA 55.0 47.7 MEDIO ABASOLO 53.5 45.4 MEDIO GENERAL TREVIÑO 53.2 45.0 MEDIO HIGUERAS 52.9 44.5 MEDIO CHINA 51.5 42.4 MEDIO VILLALDAMA 51.5 42.4 MEDIO PARAS 50.9 41.4 MEDIO VALLECILLO 50.8 41.3 MEDIO LAMPAZOS DE NARANJO 49.9 39.9 MEDIO GALEANA 49.6 39.4 BAJO DOCTOR GONZALEZ 49.3 39.0 BAJO GENERAL TERAN 49.3 39.0 BAJO BUSTAMANTE 48.2 37.3 BAJO MINA 48.2 37.3 BAJO GENERAL BRAVO 47.0 35.5 BAJO HERRERAS 46.6 34.9 BAJO RAMONES 45.3 32.9 BAJO HUALAHUISES 45.0 32.4 BAJO ITURBIDE 42.8 29.1 BAJO ALDAMAS 42.3 28.3 BAJO DOCTOR COSS 39.9 24.6 BAJO ARAMBERRI 37.2 20.5 BAJO �GENERAL ZARAGOZA 37.0 20.2 BAJO DOCTOR ARROYO 35.0 17.1 MUY BAJO RAYONES 32.6 13.5 MUY BAJO MIER Y NORIEGA 23.8 0.0 MUY BAJO RANGOS DE NIVEL DE VIDA 0.0 A 19.4 19.5 A 39.4 MUY BAJO BAJO 39.5 A 59.4 MEDIO 59.5 A 79.4 ALTO 79.5 A 100.0 MUY ALTO Figura 1 (regresar) �(regresar) Figura 1.-Grado de Nivel de Vida en el Estado de Nuevo León (rojo=muy bajo; naranja=bajo; amarillo=medio; verde=alto: azul=muy alto) El Estado de Nuevo León, se divide en siete regiones político administrativas que permite analizar el progreso en las condiciones de vida de sus moradores en forma más objetiva. �La Región 1, denominada también como Norte, esta constituida por seis municipios que son Anáhuac, Bustamante, Lampazos de Naranjo, Vallecillo, Villaldama y Sabinas Hidalgo. Esta contempla una población de 60,006 habitantes, con grados de Nivel de Vida que fluctúan entre Alto, Medio y Bajo con proporciones de 45.9%, 49.1% y 4.96% respectivamente (Ver Figura 1). Mientras la Región 2, nombrada como Noreste, esta constituida por cinco municipios que son Agualeguas, Cerralvo, General Treviño, Melchor Ocampo y Parás. Alberga una población de 17,592 habitantes, con grados de Nivel de Vida que varían entre Alto y Medio con proporciones de 43.5% y 56.4% respectivamente (Ver Figura 1). La Región 3, conocida también como Centro, esta integrada por seis municipios que son China, Dr. Coss, General Bravo, Los Aldamas, Los Herrera, y Los Ramones, y comprende una población de 17,592 habitantes, con grados de Nivel de Vida que cambian de Medio a Bajo con proporciones de 34.3% y 65.7% respectivamente (VerFigura 1). En tanto que la Región 4, denominada también como Citrícola, esta constituida por cinco municipios que son Allende, General Terán, Hualahuises, Linares y Montemorelos. Esta región contempla una población de 155,960 habitantes, con grados de Nivel de Vida que fluctúan entre Alto, Medio y Bajo con proporciones de 45.8%, 39.4% y 14.6% respectivamente (Ver Figura 1). La Región 5, nombrada como Sur, esta constituida por siete municipios que son Aramberri, Dr. Arroyo, Galeana, General Zaragoza, Iturbide, Mier y Noriega y Rayones. Alberga una población de 112,787 habitantes, con grados de Nivel de Vida que varían entre Bajo y Muy Bajo con proporciones de 58.0% y 41.9% respectivamente (Ver Figura 1). Al tiempo que la Región 6, conocida también como Periférica, esta integrada por 15 municipios que son Abasolo, Cadereyta Jiménez, Carmen, Cienega de Flores, Dr. González, García, General Zuazua, Higueras, Juárez, Marín, Mina, Pesquería, Salinas Victoria, Hidalgo, y Santiago; comprende una población de 183,877 habitantes, con grados de Nivel de Vida que cambian de Alto, Medio a Bajo con proporciones de 56.6%, 39.2% y 4.1% respectivamente (Ver Figura 1). La Región 7, denominada también como Area Metropolitana de Monterrey, esta integrada por siete municipios que son Apodaca, San Pedro Garza García, General Escobedo, Guadalupe, Monterrey, San Nicolás de los Garza y Santa Catarina. Esta región esta constituida por una población de 2,532,349 habitantes, con grados de Nivel de Vida que fluctúan de Muy Alto a Alto con proporciones de 64.1% y 35.8% respectivamente (Ver Figura 1). DISCUSION En términos generales, se observa en las regiones del Estado de Nuevo León una tendencia a la concentración de las actividades productivas, de comercio y servicios en los municipios de mayor grado de nivel de vida y más bajo nivel de marginalidad. Además, se ha hecho notar un patrón de desarrollo a nivel estatal, que sigue dependiendo principalmente de la centralización urbana de la Región 7 Area Metropolitana de Monterrey, e inferimos será cubierta por las Regiones 1 Norte, 4 Citrícola y 6 Periférica. Mientras tanto, la Región 3 Centro refleja un sistema municipal en franco descenso en el nivel de vida, que requiere un impulso socioeconómico muy vigoroso; al igual que la Región 5 Sur. La inferencia de la distribución y concentración de la población, e impactos diferenciales en el crecimiento de las mismas en las distintas regiones del Estado de Nuevo León, señalan presumiblemente, que el establecimiento de resolución de satisfactores comunes y actividades derivadas, conllevan a un incremento en el Indice de Nivel de Vida de sus pobladores, y que se asienta en una mayor integración de vida urbana donde predominan las actividades económicas de tipo secundario y terciario; y que esta compuesto por un crecimiento social de los municipios, �donde esta implícito, de gran manera, el desarrollo socioeconómico de las entidades, y que se revela por mejores condiciones de ingreso, disponibilidad de vivienda, acceso a la salud, oportunidades de educación, incremento en los servicios públicos, conservación de su entorno, entre otros. Lo antes señalado no solamente explica el crecimiento de las municipalidades de manera individual, sino también el ordenamiento espacial de los centros de población en el Estado de Nuevo León, que dan a lugar al fenómeno de lugar central ocentralización (11). Este fenómeno convierte a centros de población en puntos de servicios para su área de influencia de la que es oferente de bienes y servicios centrales, como educación, salud, trabajo, etc.. CONCLUSIONES Es evidente el valor que tienen estudios como el presente, que permiten dar una base imprescindible en el conocimiento de las particularidades de las distintas circunscripciones municipales en el territorio estatal, y que coadyuven además a la programación y asignación de recursos, tanto en el ámbito del sector público como en el privado del Estado de Nuevo León; y que permite enfilarse además, a la consecución de la búsqueda sistemática de un mejor nivel de vida mediante el desarrollo, traducido en el fortalecimiento de elementos como las relaciones humanas, una fácil comunicación entre sus habitantes, una equidad en la actividad económica que involucre connotaciones dinámicas y ordenadas, un medio ambiente limpio y finalmente una cultura viva y verdaderamente rica (12). Por último, hay que hacer hincapié, que los indicadores sociodemográficos, económicos, de salud e impacto ambiental que utilizamos para determinar el nivel de vida de los municipios en el Estado Nuevo León, solo dan cuenta de la situación promedio prevaleciente en ellos, y no se refieren por lo tanto a situaciones individuales o de grupo dentro de cada municipio. Figura 2. (regresar) RESUMEN �La presente investigación tiene como línea conductora la estimación del nivel de vida de la población en el Estado de Nuevo León, mediante la utilización de indicadores de bienestar y salud de la población, de apertura social e impacto ambiental. El municipio con índice de nivel de vida más alto fue San Nicolás de los Garza mientras con nivel de vida muy bajo corresponde a Mier y Noriega. Las regiones del Estado tienden a la concentración de actividades, de comercio y servicios en los municipios de mayor grado de nivel de vida. El patrón de desarrollo a nivel estatal sigue dependiendo de la centralización urbana de la Región 7 Area Metropolitana de Monterrey. La Región 3 Centro presenta un sistema municipal en franco descenso en el nivel de vida, al igual que la Región 5 Sur. Palabras clave: México, Nuevo León, nivel de vida ABSTRACT The present investigation has as line driver the estimate of the level of the population's life in the State of New Leon (Mexico), by means of the use of indicators of well-being and the population's health, of social opening and environmental impact. The municipality with index of higher level of life was San Nicolás de los Garza while with very low level of life it corresponds Mier and Noriega. The regions of the State spread to the concentration of activities, of trade and services in the municipalities of more degree of level of life. The development pattern at state level continues depending on the urban centralization of the Region 7 Metropolitan Area of Monterrey. The Region 3 Center presents a municipal system in frank descent in the level of life, the same as the Region 5 South. Words key: Mexico, Nuevo Leon, level of life REFERENCIAS 1. Nussbaum, M. C. y A. Sen 1996. La Calidad de Vida. Fondo de Cultura Económica 588 pp. (regresar) 2. Erikson, R. 1996 Descripciones de la Desigualdad: El enfoque sueco de la investigación sobre el bienestar. En La Calidad de Vida (M.C. Nussbaum y A. Sen), Fondo de Cultura Económica 101120 pp. (regresar) 3.Guillermo-Aguilar, A., B. Graizbord y A. Sánchez Crispín 1996. Las Ciudades Intermedias y el Desarrollo Regional en México. Colegio de México 403 pp.(regresar) 4. INEGI 1991a. Indicadores Sociodemográficos. Nuevo León, IX Censo General de Población y Vivienda, 1990. 50 pp.(regresar) 5.INEGI 1991b. Resultados Definitivos. Nuevo León, IX Censo General de Población y Vivienda, 1990. Tomo I y II, 414 y 1100 pp. 6.INEGI 1992. Perfil Sociodemográfico. 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Colegio de México 42 pp.(regresar) �Sistema de Información para la Vigilancia Nutricia en Comunidades en México (SISDYA) Luz Natalia Berrún Castañon, Elizabeth Solís Pérez y Pedro C. Cantú Martínez Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) Email: lberrun@ccr.dsi.uanl.mx Introducción La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el documento Orientaciones Estratégicas y Prioridades Programáticas 1991-1994, expresan la importancia del desarrollo de los servicios de salud acordes a las necesidades de la población y las tendencias actuales en función de infraestructura y desarrollo tecnológico, mencionando que es necesario mejorar la capacidad de análisis de la situación e identificación de los grupos de población con más carencias y de más riesgo a fin de posibilitar una mejor respuesta a sus necesidades de atención en salud.(1) Los avances tecnológicos y científicos actuales tiene una influencia importante en el sector salud, y la nutrición como parte de éste, tiene le reto de integrar estos avances a la investigación y a las intervenciones de nutrición de tal forma que repercutan en beneficio de las personas. Específicamente en la nutrición comunitaria la utilización de la informática en la sistematización de información generada en el trabajo con poblaciones es de particular interés debido a la importancia de vigilar las condiciones nutricias de las personas y contar con información veraz y oportuna para la planificación, la evaluación y la toma de decisiones.(2,3) La presente investigación desarrolla un sistema de información para la vigilancia nutricia en México, denominado Sistema de Evaluación Dietética y Atropométrica (SISDYA) que cubre las necesidades de informática en nutrición comunitaria tales como: abordaje individual y grupal, bases de datos y parámetros para interpretación de indicadores validados y acordes a nuestra población. La evaluación del sistema con relación a su funcionamiento y sus atributos se compara con otros empleados actualmente para procesar algunos datos dietéticos y antropométricos, tales como: Valor Nut, NutriPack, Diet Balancer y Measure de Epi Info.(4,5,6,7) Metodología La creación del Sistema de Evaluación Dietética y Antropométrica (SISDYA), se desarrollo en dos etapas que a continuación se describen.(8) La primera etapa comprendió la documentación, en la cual se identificaron las mediciones más utilizadas a nivel comunitario para la evaluación del estado nutricio en comunidades, investigando en estudios en México y América Latina; se elaboro un concentrado de las mediciones y de los parámetros recomendados por expertos para evaluar los aspectos dietéticos y antropométricos.(9,10) �Posteriormente, la segunda etapa consistió en el diseño del programa, conforme a los requerimientos de procesamiento de información en nutrición comunitaria que fueron contemplados. (Ver Tabla 1) TABLA 1.- Indicadores Contemplados en el SISDYA Estado nutricio en todos los grupos de edad Reserva de grasa corporal en niños Distribución de grasa corporal en adolescentes, adultos y ancianos Porcentaje de grasa corporal en adolescentes, adultos y ancianos Riesgo nutricio en embarazadas Porcentaje de adecuación en el consumo de nutrimentos Riesgo dietético aterogénico Resultados Se eligieron algunos sistemas ya utilizados en nuestro país como son el Valor Nut, NutriPack Vr 1.5, Diet Balancer y Mesure de Epi Info, contra los cuales se evaluó el SISDYA. Las características del equipo de computo requerido por los sistemas son muy similares, las diferencias sobre todo en el espacio que ocupan en disco duro y la memoria RAM, radican en la amplitud de las bases de datos con las que cuentan los sistemas. Los cinco sistemas trabajan en sistema operativo de la computadora y solo el Diet Balancer y SISDYA permiten almacenar información tanto en disco duro como en disco 3.5; mientras el Valor Nut carece de la función para guardar la información. Por lo que respecta a la información de nutrición que procesan, se advierte solo el Measure de Epi Info no procesa información dietética, mientras que los otros cuatro si lo llevan a cabo. Por lo que refiere a aspectos antropométricos Diet Balancer no lleva a cabo estas mediciones, no así, el resto de los programas considerados. (Ver Tabla 2) �De los estudios dietéticos más comunes y recomendados para su aplicación en comunidades es el recordatorio de 24 horas, el cual puede ser tomado de un individuo o un grupo (v.gr. la familia); tres de los cuatro sistemas que manejan datos dietéticos permiten realizar este proceso. (Ver Tabla 3) El registro de los alimentos de tres días es otro estudio útil para la investigación en el área comunitaria y solo SISDYA tiene la capacidad de procesarlo, al igual que la frecuencia alimentaria que evalúa el riesgo dietético aterogénico. (Ver Tabla 3) Por lo que respecta a los grupos de edad que manejan para la información antropométrica, solo tres de los sistemas evaluados manejan el grupo de niños y tres el de adolecentes y adultos, sobresaliendo el SISDYA y NutriPack por trabajar la totalidad de los grupos de edad (Ver Tabla 4). En lo que refiere a la información antropometrica que procesan los sistemas evaluados, los indicadores antropometricos recomendados en niños así como la evaluación del Indice de Masa Corporal para adolescentes y adultos incluyendo los ancianos, son manejados por los sistemas, no �obstante el SISDYA contempla estos y aún aquellos más específicos para evaluar un grupo de personas compuesto de varios grupos de edad (Ver Tabla 5 y 6). Discusión La complejidad de los problemas de Salud Pública relacionados con la nutrición, la búsqueda de información a través de investigaciones y las intervenciones deben ser cada vez más acordes a la realidad social de las comunidades.(11) En México existen instituciones dedicadas a al educación, investigación y a la asistencia que manejan una cantidad importante de datos de nutrición y alimentación, tales como el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" (INN), el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y el Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo (CIAD). Sin embargo, el procesamiento y manejo de la información la realizan por lo general con sistemas computacionales con características como:    Sólo manejan información específica de un programa o investigación determinada. Sistemas de captura solamente, donde el insumo es diagnóstico o datos finales obtenidos ya sean manualmente o con el apoyo de otros sistemas. La información final obtenida esta en función de objetivos específicos. Esto nos da un fraccionamiento en la información, y nos dificulta el seleccionar un sistema para aplicarlo indistintamente en intervenciones nutriológicas en comunidades; y el no contar con un sistema que incluya indicadores directos del estado nutricio a escala comunitario y la necesidad de utilizar más de un programa para la obtención final de la información, hace evidente la dificultad en el tratamiento de los datos recabados. No obstante, los sistemas existentes hasta ahora han sido de gran utilidad, ya que la combinación en uso de ellos, ha permitido cubrir en parte las necesidades antes mencionadas en nutrición comunitaria. Sin embargo SISDYA, creado en esta investigación solventa y realiza, de manera más efectiva la tarea de procesar la información generada a través de las intervenciones e investigaciones en nutrición comunitaria. Ya que permite organizar la información en subgrupos, identificados por centros de salud, colonias, localidades, diversos grupos de investigación entre otros ejemplos, a través de las unidades que el sistema maneja. Además los reportes pueden ser solicitados tanto por unidad como por el total de estas. �En forma simultanea se puede estar trabajando en el sistema en una unidad y posteriormente empleando las utílerias, juntar los datos de la unidad en cuestión o también capturar periódicamente la información y tenerla registrada por fechas de tal forma que se pueden hacer cortes de acuerdo a fecha de captura en cada unidad. Además para un análisis más exhaustivo de la información permite exportar los datos bajo la extensión .DBF, la cual puede ser abierta en paquetes estadísticos que permiten realizar otro ordenamiento y pruebas estadísticas. Conclusiones Es evidente, que la conjunción de la informática y la nutriología es un área de oportunidad para fortalecer la evaluación y seguimiento de comunidades. Y además el desarrollo de sistemas de información para la vigilancia nutricia en comunidades es una prioridad para facilitar el abordaje de los problemas en nutrición de manera oportuna y fundamentada. De tal manera que el Sistema de Evaluación Dietética y Antropométrica (SISDYA) satisface con las necesidades de procesamiento de la información detectadas a través de la experiencia de la nutrición Comunitaria en México, y llena un hueco existente al respecto en el tratamiento de datos. Por otra parte, el SISDYA se convierte en un sistema rápido, de fácil manejo y preciso, diseñado para la Nutrición Comunitaria con posibilidad de aplicación en otros campos de la nutrición. Resumen Las intervenciones de nutrición en comunidades idealmente deben provenir de decisiones científicamente fundamentadas y tomadas a partir de datos reales, actuales y oportunos; lo que requiere de un eficiente manejo de la información. Hay carencia de sistemas que contribuyan a ésta tarea, en la presente investigación se crea el SISDYA, un sistema de información que cubre las necesidades de informática en nutrición comunitaria. Al evaluarlo contra otros sistemas desarrollados con anterioridad, el SISDYA ofrece ventajas operativas por su rapidez de procesamiento en la información, incluir todos los grupos de edad, procesamiento grupal o individual y compatible con sistemas estadísticos. Palabras clave: nutrición comunitaria; programas; evaluación. Abstract The nutrition interventions in communities ideally should come from scientifically based decisions and taken starting from real, current and opportune data; what requires of an efficient handling of the information. There is lack of systems that contribute this task, in the present investigation the SISDYA, a system of information it is believed that covers computer science necessities in community nutrition. When evaluating it against other systems developed previously, the SISDYA offers operative advantages for its prosecution speed in the information, to include all the age groups, prosecution grupal or singular and compatible with statistical systems. Key words: community nutrition; programs; evaluation. Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud 1991. Orientaciones Estratégicas y Prioridades Programáticas 1991-1994. OPS/OMS Washington DC 40 pp.(regresar) �2. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. 1995. Orientaciones Estratégicas y Programáticas 1995-1998. Documento Oficial No. 269, Washington, D.C. EUA(regresar) 3. Carrillo, E. 1994. Sistema de Información Gerencial. 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Tesis de Maestría en Salud Pública, con Especialidad en Nutrición Comunitaria. 66 pp(regresar) 9. Madrigal Fritsh, H. 1996. El SIVIN, una propuesta . Vigilancia de la Nutrición en México. Cuadernos de Nutrición. Vol. 9 No. 1 Febrero. México, D.F. 30-40 pp(regresar) 10. Vargas, L.A. y L. Casillas. 1993. Indicadores Antropométricos del déficit y exceso de peso en el adulto, para el empleo en consultorio y en campo. Cuadernos de Nutrición Vol. 16 No. 5, SepOct.(regresar) 11. Madrigal Fritsh, H. 1986. Pros y Contras de la Vigilancia Alimentaria. Cuadernos de Nutrición.Vol. 9 No. 3 May/Jun.(regresar) �Desafíos y Exigencias en Salud Ambiental Pedro César Cantú Martínez* y Julia Magdalena Rojas Márquez** *Coordinación General de Investigación, Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) **Preparatoria Técnica Médica (UANL) E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción Las actividades funcionales del hombre, y por ende de todo ser viviente, se sujetan a una reciprocidad entre su delimitado "medio interno" y el denominado "medio externo" o ambiente. Por consiguiente, el hombre no puede ser extraño al entorno que lo circunda. Al punto que, desde el siglo IV a. C., hasta hoy, se encuentran muchos autores que así lo han entendido y reflejado en sus manuscritos, influyendo de forma muy poderosa en esta percepción, como Hipócrates (1), San Martín(2), Unda Opazo (3), Ehelers y Steel (4) y Benítez Bribiesca (5), entre otros; pero sin duda son datos imprescindibles para cualquier profesional asiduo de la salud pública que pretenda generar una perspectiva realista. De este modo, salud y ambiente son dos concepciones que van paralelamente en la historia del hombre, y que desde hace años, su concurrencia ha concebido la disciplina de la salud ambiental. En sus comienzos más próximos el campo de la salud ambiental puede hallarse como un constituyente comparativamente circunscrito del campo más holgado de la salud pública. Hasta hace una décadas sus intereses centrales se orientaban en torno a la higiene y seguridad de los alimentos, el control de la fauna nociva para la salud humana, la depuración del agua y la disposición de excretas, es decir correspondía funcionalmente asegurar el saneamiento básico del ambiente. Sin embargo en los últimos años ha figurado un substancial florecimiento para el concepto y el campo de acción de la salud ambiental, es decir su actividad ha adherido todos aquellos asuntos del ambiente natural y de las alteraciones sobre el realizadas por el hombre, que suponen algún riesgo sobre la salud.(6) Entre las diferentes definiciones con este nuevo enfoque encontramos las siguientes: Blumenthal plantea a la salud ambiental como "el estudio de los agentes productores de enfermedades que han sido introducidos en el ambiente por el hombre, así como de las enfermedades causadas por dichos agentes". En tanto que López Acuña et. al. señala que salud ambiental es cuando nos "referimos tanto al estudio de los agentes ambientales que pueden producir alteraciones sobre la salud de las poblaciones humanas, como al diseño y puesta de en marcha de estrategias de intervención encaminadas a contender con ese problema". (7) No obstante las definiciones citadas anteriormente aceptaremos la que determina la Organización Mundial de la Salud: "área de conocimiento de la salud pública que identifica, caracteriza, vigila, controla los efectos, sobre la salud humana, de los distintos factores de riesgo ambiental" En los últimos años, a partir de la Cumbre de Río, la sensibilización existente en la sociedad de los aspectos medioambientales, apremia a la salud ambiental en la toma de acciones que permitan anticiparse al porvenir. Este razonamiento no debe ser tomado como una alegoría, sino como un desafío que imperiosamente ha de ser acometido si tenemos en cuenta, que los vínculos del hombre con el medio son siempre diligentes y diferentes. �Los imponderables para la salud, emanados de esas conexiones no sólo son diferentes en fuerza y orientación, en tiempo y espacio, sino que además surgen nuevos riesgos, inclusive como secuela de las propias acciones mitigantes emprendidas para atemperar los riesgos existentes. En algunas circunstancias, estos nuevos riesgos pueden discurrirse de manera súbita, pero la mayor parte de las veces son un producto de un bosquejo de intervención incompleto y que no los contempla u olvida. En este sentido los juicios y reflexiones que se plantean algunos autores al situar el papel que debe jugar la salud pública hoy en día, y dentro de esta la salud ambiental, permiten evocar a la salud pública como el dispositivo y área vigilante de las resoluciones de los problemas que inciden en la salud de la población, dejando de ser así solo el medio para prestar servicios. (8) Desafíos de la Salud Ambiental El primer desafío que tiene planteada la salud ambiental es el no verse obligada a ir a la zaga de los problemas sino estar en posición de predecirlos para evitarlos. Citaremos algunos ejemplos que hacen inaplazable este papel dentro de la salud pública. Agua El agua es el componente básico a la subsistencia de la vida. Constituye dos tercios del peso corporal del hombre y hasta nueve décimas partes del peso de las plantas. Del agua utilizable solo el 2.7% es agua dulce y de esta cuantía únicamente el 0.66% esta disponible para el aprovisionamiento de las poblaciones, ya que el 2.4% se encuentra acumulada en forma de hielo en los polos. El agua es un recurso copioso, sin embargo, esta mal distribuida y su calidad padece un deterioro paulatino, el cual esta en desempeño franco con el vertiginoso crecimiento de las áreas urbanas y sus diversas actividades económicas sobre todo las industriales, agrícolas y de servicio.(9) Se debe admitir que la salud humana el bienestar y la calidad de vida tienen lazos definidos con los recursos hídricos. Es bien conocida la trascendencia que el recurso hídrico ha tenido en el auge de las civilizaciones. Del mismo modo, en la actualidad, sin el aprovisionamiento de agua quedan limitadas las medios para el progreso humano. Además la contaminación del agua, tiene derivaciones en enfermedades y causa dilemas sociales por una calidad de vida mermada en la población. Aire Las alteraciones en los gases que proporcionan la vida es debida a emanaciones de contaminantes de fuentes naturales como los volcanes y polvos propagados por los vientos o por las labores y equipos humanos como las empresas y transportes automotores. En la actualidad, los valores de contaminación del aire en las urbes o cercanas de algunas operación industriales han alcanzado extremos bastante peligrosos. Sobre todo por la potencialidad de diseminación de los contaminantes por los vientos y la intensificación por fuentes antropogénicas.(10) Una de las móviles que hacen de las fuentes de contaminación del aire un asunto de difícil resolución, por lo menos en el ámbito local en el corto tiempo, es que la disyuntiva para disminuir muchas veces significa la conmutación en el manejo y empleo de fuentes de energía. Por otro lado, esta energía está en la génesis de toda la manufactura, y las cuantías de energéticos se arremeterían en el valor de todas las mercancías, y actuarán y afectarán la economía de la población. No obstante lo anterior, se consideran dos tipos de ámbitos en que impacta la contaminación del aire: (1) los efectos del aire las viviendas, oficinas, talleres, fábricas y establecimientos públicos �(ambientes internos), y lo (2) que refiere a las calles, campo, áreas de recreación (ambiente externo). En el caso del aire, es vital determinar con oportunidad las propensiones de contaminantes que deterioran las condiciones del ambiente, antes que los índices alcancen el nivel de contingencia, ya que todos los habitantes de un área afectada están sujetos a la contaminación, y la aglomeración de contaminantes en el aire puede ser muy vertiginosa, con efectos difíciles de controlar. Sustancias Peligrosas (materiales y residuos) Las sustancias peligrosos son los que se distinguen por poseer alguna característica CRETIB (corrosiva, reactiva o radioactiva, explosiva, inflamable y/o biológica infecciosa), y que por ende, puedan causar daño a la salud humana, contaminar otros seres vivos o que pueda transmutarse en otra sustancia perjudicial en contacto con el medio y con el avance del tiempo.(11) Estas provienen de los procesos productivos que involucran el manejo de sustancias químicas, y su gestión para el manejo adecuado (almacenamiento y disposición) se dificulta por la gran diversidad y heterogeneidad de las mismas, dificultando el establecimiento de criterios claros de clasificación y por tanto de manejo de los mismas. Entre los efectos adversos relacionados con el manejo inadecuado de sustancias peligrosas, sobresalen los derivados por intoxicaciones, así como los diversos casos de exposición de seres humanos, de la flora y fauna, por un mal manejo. Sobre todo en la fase de producción de las actividades industriales, se pueden generar exposiciones elevadas de los trabajadores y por tanto los riesgos para la salud. (12) Exigencias de Investigación en Salud Ambiental De lo anterior, se desprende una condición clara, el primordial arreo que debe emplear la salud ambiental es la investigación. Una investigación que conceda vincular las tres partes del análisis causa efecto de los factores ambientales, como cita Ordoñez Iriarte et. al., es decir, "la concentración de contaminantes o medición de la exposición, aportados por la redes de vigilancia, los efectos en salud de esta exposición, aportados por los estudios toxicológicos y epidemiológicos de campo, y finalmente, la incidencia y prevalencia de las enfermedades asociadas mediante registros epidemiológicos adecuados". (13) Si embargo, el insuficiente impulso de indicadores de efecto específico para las contingencias ambientales, se convierte en una inconveniente para fijar relaciones epidemiológicas. Por lo cual es provechoso dar un incentivo a los proyectos específicos de formación académica en salud pública con énfasis en salud ambiental para que vele las importantes carencias formativas. Así como favorecer las líneas de investigación en salud ambiental que permitan advertir con certidumbre los problemas ambientales que nos afectan y nos puedan afectar ulteriormente nuestra salud. Por lo cual las exigencias en investigación deberán ser encaminadas al desarrollo e instrumentación de planes de salud municipales y locales; la vigilancia de las condiciones ambientales, sociales y sanitarias en las ciudades y la adopción de procedimientos de evaluación de impactos en el ambiente y en la salud de la población. Conclusiones La situación despliega de forma eficaz las orientaciones más tradicionales de la salud ambiental como son la calidad y el control de las aguas de dotación pública, el tratamiento de las aguas residuales, substancialmente urbanas y la gestión de los residuos y materiales (peligrosos y no �peligrosos). No obstante existen toda una progresión de dilemas derivados en salud ambiental que solicitan de un abordaje técnico perentorio como son: el reuso de aguas residuales tratadas y de lodos activados, seguridad de las materiales químicos, radiaciones ionizantes y no ionizantes y los residuos biológico infecciosos y plomo. Pues bien, la salud ambiental debe intervenir a partir de la circunscripción en que incide, el ambiente. El control de las riesgos ambientales de los contaminantes, en cuyo caso se deben conocer los niveles nocivos, así como los efectos asociados, y entrar en la apertura de las líneas de investigación de las epidemiología ambiental donde se puedan apreciar los resultados poco perceptibles de los contaminantes ambientales. Referencias 1. Barquin, M. 1980. Historia de la Medicina. Su problemática actual. Editor Fco. Méndez Soto. 400 pp (regresar) 2. San Martín, H. 1981. Salud y Enfermedad. La Prensa Médica Mexicana, S. A. de C.V. 899 pp(regresar) 3. Unda-Opazo, F. 1969. Ingeniería Aplicada a Saneamiento y Salud Pública. Editorial UTHEA. 870 pp(regresar) 4. Ehelers, V.M. y E.W. Steel 1966. Saneamiento Urbano y Rural. Editorial Interamericana 553 pp(regresar) 5. Benítez Bribiesca, L. 1990. La Patología Ambiental. Contaminación, termodinámica y salud. Ciencia y Desarrollo Vol. XVI Núm. 93: 69-84(regresar) 6. Cantú Martínez, P.C. 1998. Apreciación Ecológica de la Salud. Ambiente Sin Fronteras Vol. 1 No. 11/12; 4 pp(regresar) 7. López Acuña, D., D. González de León y A.R. Moreno Sánchez 1987. La Salud Ambiental en México. Universo Veintiuno 244 pp(regresar) 8. Frenk, J. 1993. La Salud de la Población. Hacia una nueva salud pública. SEP/FCE/CONACYT 164 pp(regresar) 9. Dickson, T.R. 1983. Química, enfoque ecológico. Editorial Limusa. 406 pp(regresar) 10. Cantú Martínez, P.C. 1992. Contaminación Ambiental. Ed. Diana 80 pp(regresar) 11.Norma Oficial Mexicana 052 ECOL 1993(regresar) 12. San Martín, H. 1988. Ecología Humana y Salud. El Hombre y su Ambiente. 232 pp(regresar) 13. Ordoñez Iriarte, J.M., M.I. Aparicio Madre, E. Arangüez Ruiz y J. Aldaz Berruzo 1998. Nuevos Retos en Salud Ambiental En Informe SESPAS 1998: La Salud Pública y el Futuro del Estado del Bienstar [Fco. Catalá Villanueva y E de M. Keenoy] Escuela Andaluza de Salud Pública. 177-224 pp (regresar) �Los Posgrados en Salud Pública en la Frontera Norte de México Esteban Gilberto Ramos Peña y Elizabeth Solís de Sánchez Subdirección de Posgrado, Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) E-mail: esramos@ccr.dsi.uanl.mx Introducción En México, los posgrados de Salud Pública tienen como propósito general formar recursos humanos de calidad, capaces de desarrollar habilidades en investigación, docencia y administración con niveles de excelencia en la práctica de la Salud Pública y así mismo satisfacer las necesidades de la sociedad en lo que a formación de recursos con posgrado en Salud Pública se refiere. El Objetivo del Curriculum en Salud Pública es formar líderes capaces de organizar la respuesta social frente al reto de la Salud, para mantener el proceso de salud enfermedad en el lado de la salud, el curriculum deben transitar desde maestrías y doctorados en artes, con predominio de la administración tradicional, hacia maestrías y doctorados en ciencias. Desde el punto de vista de la Frontera Norte, se requiere un análisis desde diferentes perspectivas, el núcleo curricular, retos y posibles acciones de los posgrados. Los posgrados de la Frontera Norte En la región de las Américas existe en los 90´s un incremento de los posgrados educativos en Salud Pública, tanto académicos en el ámbito de cursos de capacitación como de educación contínua. La calidad de estos programas es heterogénea y se reconocen áreas críticas en el nivel de los procesos e instituciones educacionales. En México la Asociación Mexicana de Educación en Salud Pública (AMESP), fundada hace 14 años, ha realizado esfuerzos en la promoción de la calidad académica y científica de los posgrados en el país, actualmente se encuentra trabajando en la acreditación de los posgrados, para el nuevo milenio desarrolló su visión y misión como asociación civil (1). La OPS-OMS, centra sus esfuerzos en promover vínculos más fuertes entre la academia y la práctica que tomen en cuenta los avances contemporáneos en la construcción de la Nueva Salud Pública frente a los desafíos que imponen la renovación de Salud para Todos, las Reformas del Sector Salud y el Nuevo Milenio; La OPS en el Paso Texas, ha desarrollado un excelente trabajo de campo en los diferentes posgrados de la frontera norte, promocionando la vinculación de los posgrados a nivel binacional y generando compromisos entre ellos (2). En la frontera norte de México, existe 4 posgrados en Salud Pública pertenecientes a la AMESP Universidad de Tamaulipas, Universidad Autónoma de Cd. Juárez, Universidad Autónoma de Chihuahua Universidad Autónoma de Nuevo León) y en la frontera sur de Estados Unidos de Norteamérica 5 posgrados en Salud Pública (Universidad de Texas, Universidad de Arizona, Universidad Nuevo México y la Universidad de California LA, Universidad de Buena Vista) (3). En general los programas de posgrado tienen en común asignaturas axiales que abordan áreas y disciplinas como estadística, epidemiología, administración de servicios de salud, economía de la �salud, salud ambiental, demografía, entre otras; así mismo tendrían asignaturas propias que darían respuesta a la problemática de salud pública de su entorno o región de influencia. Puesto que la vida en la frontera ha sufrido una transculturización, de la misma forma las áreas prioritarias de interés en los posgrados en salud pública pueden estar supeditadas o al menos tendrían en cuenta las funciones esenciales de salud pública además de las áreas de interés para cada una de las regiones. Las perspectivas Así desde las perspectivas binacionales se llegaron a acuerdos en las diferentes áreas de interés de los posgrados que desarrollan recursos humanos en la frontera norte de México (4). En lo referente a la perspectiva académica binacional, se encuentran como áreas de interés el análisis comparativo de los sistemas y servicios de salud con énfasis en el costo y su relación con la salud de la población y los accesos a los servicios; dentro de la economía salud y desarrollo, se encuentran de manera importante las actuales tendencias económicas en el ámbito mundial y con respecto a las políticas sociales el de la sostenibilidad del desarrollo humano. El reconocimiento de la situación y tendencias de la educación de postrado en salud pública en México y Estados Unidos en cuanto al conocimiento acerca de programas, contenidos y métodos permitiría una mejor comprensión de la pertinencia de las actuales respuestas de educación e investigación frente a las megatendencias sociales. En cuanto a la perspectiva de la demanda de los países, se pueden mencionar las enfermedades emergentes y reemergentes, la gerencia y financiamiento de la atención hospitalaria. En lo referente a la perspectiva de las necesidades de los países se puede mencionar la modernización y reforma del Estado, las cuales tienden a estar acompañadas por una transferencia de la responsabilidad de la atención desde sector salud a terceros y por un mayor rol a la acción reguladora y formulación de políticas; la salud ocupacional y los sistemas de salud ocupacional, aun y cuando va en incremento la atención hacia este sector, han recibido menor atención a pesar de los riesgos crecientes que se suscitan por el desarrollo en la producción global. Como se ha visto, estas necesidades regionales no podían ser incompatibles con las funciones esenciales de la salud pública y al menos un programa de Educación Superior en Salud Pública debiera abarcar la categorización de las funciones esenciales de la Salud Pública y en las cuales se estaría dando respuesta, desde el punto de vista académico, a necesidades de la comunidad (5). El núcleo curricular Así mismo, dentro de las prácticas sociales de la salud pública la construcción de entornos saludables, es decir conservar la salud mas que repararla, es en parte, demostrar que se conocen y atienden las demandas de la sociedad y principalmente la generación de la inteligencia en salud pública, a tal fin se recomienda la implantación de un núcleo curricular duro basado en una formación científica firme (6). El núcleo curricular deberá abarcar: a.- Investigación �Entendida como la capacidad para generar conocimiento y explicar los procesos, este objetivo implica conocimiento de las ciencias sociales, con énfasis en la formación metodológica, abarcando tanto los métodos cuantitativos como los cualitativos. b.- Integración del conocimiento Por cuanto se requiere enlazar al conocimiento con otros conocimientos y encontrarle nuevos significados y nuevas opciones para utilizarlo c.- Aplicación del conocimiento Que es la capacidad de diseñar, controlar y evaluar los procesos en los ambientes complejos de la frontera norte en la cual se realiza la salud pública de modo que se puedan generar intervenciones eficaces. d.- Gestión social del conocimiento Que implica identificar las necesidades, difundir el saber, comunicar ideas, concertar, organizar y evaluar respuestas sociales a los problemas de salud en la frontera norte e.- Flexibilidad Además del núcleo curricular, debe existir la posibilidad de establecer una variedad de actividades académicas que permitan ampliar las perspectivas científicas e innovadoras de la salud pública en la frontera norte Los retos Dentro de los retos que se tienen por parte de los posgrados en Salud Pública en la frontera norte se pueden considerar: PROCESO EDUCATIVO Fomentar una educación moderna donde se propone propiciar una educación orientada a resolver problemas y centrada en el desarrollo de competencias a largo plazo, como estudio autodirigido, trabajo en equipo, creatividad, capacidad de innovación y liderazgo REORGANIZACIÓN DE LAS ESCUELAS La nueva situación de la salud pública en la frontera norte, demanda una transformación de las escuelas, las cuales además de desarrollar su papel como formadoras de especialistas deben posicionarse como centros de generación del conocimiento. El conocimiento de salud debe llevarse a todos los rincones de la sociedad. Los egresados de los posgrados que se mantienen en el sector salud, que fueron educados con lógica anterior y antes de redes deben ser re-entrenados. En ese sentido, las instituciones requieren de un núcleo duro de académicos y líneas de investigación consolidadas. Sólo un núcleo duro líderes puede dar cauce a la transformación que se requiere. Las acciones �Para alcanzar esos retos posiblemente sea necesario, entre otras, tomar acciones como: a.- Crear una red eficaz de colaboración académica entre instituciones educativas y crear consorcios de cooperación fronteriza, nacional y binacional. b.- Buscar los mecanismos de financiamiento para la transformación de las escuelas de Salud Pública en la frontera norte. c.- Establecer proyectos de investigación multicéntrica, nacionales y binacionales, orientados al desarrollo de nuevos modelos para enfrentar el reto de salud pública fronteriza. d.- Establecer una biblioteca virtual, que permita un amplio acceso a la información en salud pública, este es un requisito indispensable para poder desarrollar una salud pública basada en evidencia. Conclusiones Las escuelas de Salud Pública, deben concebirse como centros de inteligencia en salud, capaces de investigar, reflexionar, innovar, informar, concertar y contribuir significativamente a organizar la respuesta social frente al reto de la salud. Dado que la salud es asunto de todos y trasciende al sector salud, las escuelas deben responder al conjunto de la sociedad ampliando significativamente su campo de acción. Saber es poder y hoy empoderar significa dar saber, conocimiento para transformar el mundo; para tal efecto, en Salud Pública, debe existir una acción, un objeto social y una finalidad social con base en evidencias. Referencias 1.XIV Reunión Nacional de la AMESP, Monterrey Nuevo León, Méx., 13-15 de octubre 1998. (regresar) 2. Reunión Preliminar de Planificación "Cooperación Trilateral en Educación en Salud Pública", Cd. Juárez Chihuahua,Méx., 11 y 12 de Nov. 1997 (regresar) 3. Catálogo de Programas de Posgrado en Salud Pública, 1997, 3ª ed. 1997, INSP-AMESP, Cuernavaca Morelos Méx. (regresar) 4. Reunión Preliminar de Planificación convocada por OPS en el Paso Texas ."Cooperación Trilateral en Educación en Salud Pública", Cd. Juárez Chihuahua,Méx., 11 y 12 de Nov. 1997. (regresar) 5. II Conferencia Panamericana de Educación en Salud Pública, Reforma Sectorial y Funciones Esenciales de Salud Pública: Desafíos para el Desarrollo de Recursos Humanos, Mex. DF., 11-13 Nov. 1998(regresar) 6. Ibid. (regresar) �Un Mundo en Cambio Victoriano Garza Almanza Centro de Estudios de Medio Ambiente/ Universidad Autónoma de Cd. Juárez Email: vgarza@uacj.mx Introducción El último cuarto del pasado siglo del segundo milenio de nuestra era ha sido una época de grandes cambios sociales, en donde era inadmisible una reestructuración económica, social y geopolítica, como sucedió en los países totalitarios de la Unión Soviética, Polonia o la República Democrática Alemana. Soplaron los vientos de la renovación. En América Latina los gobiernos militares dejaron su lugar a los gobiernos civiles; Nicaragua retrocedió en el camino socialista que había emprendido. En Sudáfrica elapartheid quedó fuera de la ley y se instituyó un gobierno democrático lidereado por primera vez en su historia, por un hombre de raza negra. Israel logró recuerdos de paz con algunos de los países árabes. La transfiguración de las sociedades modernas empezó a diseminarse en los países de la Tierra, como agente venturoso instigador de sociedades más justas y equitativas. La transformación del escenario mundial La transformaciones sociopolíticas, además de constituir una esperanza para los pueblos sometidos, trajeron la distensión de la guerra fría que se libraba entre oriente y occidente desde décadas atrás. Ante estos giros de la historia, las posibilidades de una guerra nuclear disminuyeron. Al cambiar los actores y el escenario mundial, otros problemas graves para la comunidad internacional, como el deterioro del medio ambiente, que desde tiempo atrás luchaba por emerger, adquirieron mayor importancia. El concepto científico ecológico del deterioro del ambiente por causa de la contaminación, tardó treinta años en ser asimilado por los líderes de muchos de los pueblos. Prácticamente se dio a conocer entre el público neófito cuando en 1962 Rachel Carson publicó su obra Primavera silenciosa, donde describiría el impacto de los plaguicidas en el medio ambiente y su metabolización a través de las cadenas tróficas de los ecosistemas (1). La idea se hizo patente a nivel mundial gracias a la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Humano, verificada en Estocolmo, Suecia, en 1972, pero no tuvo eco en la comunidad de las agendas de los organismos internacionales, la noción de la crisis ecológica se revitalizó: la Asamblea General de las Naciones Unidas conminó a que e formara una Comisión Mundial sobre el Ambiente y el Desarrollo, un grupo de análisis para formular un agenda Global para el Cambio (2). Se nombró presidente de la comisión a la señora Gro Harlem Brundtland y, entre 1984 a 1987, prepararon un reporte sobre el estado del ambiente mundial: Nuestro Futuro Común, cuyo espíritu se consolidó en la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo en la Cumbre de la Tierra, el cual tuvo lugar en 1992, en Río de Janeiro. El asunto ambiental no trascendió de los corrillos científicos a los pasillos de los congresos y cámaras de representantes, y es que aún no existía una madurez científico-filosófica para abordar el problema. Es decir, el enfoque metodológico que se tenía hace treinta y dos años para plantear la cuestión ambiental, no alcanzaba las características holográficas que hoy detenta. En un principio, los reportes científicos que llamaron la atención se referían al impacto de los �contaminantes en los ecosistemas acuáticos, y la comunidad científica interesada en lo práctico estaba circunscrita a las disciplinas de la ecología y la salud. Nuevos factores, como la contaminación atmosférica, el crecimiento poblacional, la explotación inmoderada de los recursos naturales, la extinción de especies, la insuficiencia alimenticia, la erosión del suelo, los agujeros en la capa de ozono y el calentamiento global del planeta, entre otros, se fueron sumando a la preocupación ambiental y mostrando un panorama cada vez más alarmante. A lo largo de esos años, las múltiples ciencias comenzaron a conjugarse para constituir una supraciencia, y proveer de una aproximación metodológica más integradora: las denominadas ciencias ambientales. En su post scriptum de la lógica de la investigación científica, Karl Popper refiere que al aumentar el conocimiento a lo largo de la historia, éste se volvió inmanejable. De tal forma, aparecieron los administradores del conocimiento y lo dividieron en ciencias. Las generaciones posteriores crecieron a la sombra de esas ciencias y se especializaron en componente menores; fue así como el hombre perdió la noción de que el conocimiento es uno sólo (3). En los asuntos ambientales se empezó a estructurar un rompecabezas a partir de pequeñas piezas. Esta es, al menos, una lección epistemológica que la problemática ambiental le da al sabio; lección de inestimable valor que lo orienta hacia un manejo. Conclusiones Como objeto de preocupación de la comunidad científica, el problema de la contaminación y el deterioro ambiental atañe a todas las disciplinas del conocimiento humano: es, en sí, una nueva fuente de conocimiento. Toca también todos los valores humanos, con lo que se convierte en una nueva fuente de recapitulación moral; e incide en el interés popular, por lo que se ha convertido en una especie de credo que está esperando a su guía espiritual para ser conducido por el camino de la salvación: de la salvación del planeta. Referencias 1. Carson, R. (1962). The silent spring, Hougthon Mifflin, Boston. (regresar) 2. World Commission on Enviroment and Development (1987). Our Common Future,Oxford University Press, Oxford.(regresar) 3. Popper , Karl (1985). Post Scriptum a la Lógica de la investigación científica, vol. I Realismo y el objetivo de la ciencia, Tecnos, S. A., Madrid.(regresar) � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2000 Volumen Volumen de la revista 1 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2000, Vol 1, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021011 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Evaluación México Nivel de vida Nutrición comunitaria Programas https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21417/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2000_Vol_1_No_2_Abril-Junio.pdf 2929e5c8e90e3ac42443c2a6688720df PDF Text Text �Estudio de la Inestabilidad Cromosómica y de la Actividad Transcripcional (18s y 28s) en Pacientes con Cáncer Cervicouterino. Elva I. Cortés Gutiérrez, Elisamaría Leal Elizondo y Carlos H. Leal Garza Centro de Investigación Biomédicas del Noreste ( IMSS) E-mail: elvairenecortes@hotmail.com Introducción El cáncer cervicouterino (CaCU) es uno de los principales problemas de salud pública en México ya que es la enfermedad neoplásica más frecuente y responsable aproximadamente del 36% de todos los cánceres que se presentan en el sexo femenino. De acuerdo a las entidades federativas el primer lugar lo ocupa el Distrito Federal con 3,711 casos anuales seguido por el estado de Nuevo León con 1,093 casos (1). El CaCU es una enfermedad crónico-degenerativa conocida como neoplasia maligna ya que involucra la proliferación y transformación celular con características morfológicas y metabólicas completamente diferentes a las originales (2). Esta neoplasia es precedida por diferentes estadíos precancerosos o displásicos: neoplasia intraepitelial cervical leve o grado I (NIC I), moderada o grado II (NIC II) y severa o grado III (NIC III o carcinoma in situ) (3), y finalmente termina en carcinoma invasor cuando las células neoplásicas del epitelio cervical han atravesado la membrana basal e invadido el tejido subyacente. El valor pronóstico de los estadíos precancerosos es muy variable, por lo que es importante evaluar el riesgo de desarrollar cáncer en este tipo de lesiones. Estudios epidemiológicos han establecido algunos factores de riesgo en la etiología del CaCU como el comportamiento sexual, número de gestas, enfermedades venéreas, uso de anticonceptivos orales, tabaquismo (4) y la infección de algunos tipos de Papilomavirus Humanos (VPH 16, 18, 31 33, 35) (5). Además estudios citogenéticos sugieren que la inestabilidad cromosómica (6) y la actividad transcripcional (7) debido a su estrecha relación con eventos mutagénicos y actividad proliferativa pudieran estar relacionados con el riesgo de desarrollar cáncer, y con la progresión del tumor. A pesar de los grandes avances en el diagnóstico y tratamiento de las pacientes con CaCU, la calidad del programa de detección oportuna (DOC) sigue siendo insuficiente. Por lo que se justifica, y es de gran importancia la búsqueda y establecimiento de metodologías sencillas y de bajo costo que permitan un diagnóstico oportuno e identificar mujeres con "alto riesgo" de desarrollar esta patología (8). A continuación se detallan estos aspectos que son utilizados para la detección oportuna del cáncer cervicouterino: � Intercambio de Cromátides Hermanas (ICH) Los ICH son intercambios recíprocos entre cromátides de un mismo cromosoma. Estos se producen en loci homólogos, involucrando rompimiento y reunión durante la replicación del DNA (9). Los ICH son el primer evento visible que refleja el efecto mutagénico a largo plazo, lo que la hace una prueba altamente sensible para la detección de daño cromosómico (10). La relación entre frecuencias elevadas de ICH y predisposición a cáncer a sido bien establecida en síndromes de inestabilidad cromosómica como la ataxia telangiectasia, el síndrome de Bloom en los que el sistema de reparación del DNA es defectuoso, y por lo tanto, presentan un alto riesgo de desarrollar tumores malignos como el cáncer de piel (11). Esta inestabilidad cromosómica también ha sido reportada en frecuencias más bajas en linfocitos de sangre periférica de pacientes con cáncer de mama (12), y cáncer de ovario (13). Muy pocos trabajos se han realizado en mujeres con CaCU (14, 15); en los cuales se reporta un incremento de ICH relacionado a la inestabilidad cromosómica, y a la predisposición a cáncer.  Micronúcleos (MN) Los MN son pequeños cuerpos citoplasmáticos de origen nuclear. Estos se forman a partir de fragmentos cromosómicos acéntricos o cromosomas completos que quedan rezagados durante la anafase en la división celular. Por lo tanto, su presencia es un reflejo de rompimientos cromosómicos durante la mitosis (16). El valor y sensibilidad de esta prueba para evaluar mutagénesis ha sido bien demostrado por décadas, y debido a que su formación involucra daño cromosómico, recientemente se ha estudiado como un marcador de riesgo para desarrollar cáncer(17). En mujeres con CaCU únicamente se ha encontrado dos trabajos (18, 19) en los cuales informan un incremento en la frecuencia de MN, sugiriendo la producción y liberación de alguna substancia mutagénica "clastogénica" en epitelio cervical.  Regiones Organizadoras del Nucléolo (NOR's) Los NORs son asas de DNA localizados en los tallos de los satélites de los cromosomas acrocéntricos (13,14,15,21 y 22) responsables de la transcripción del RNA ribosomal ( rRNA). Estas regiones contienen rDNA que codifica para rRNA 18S y 28S y están involucradas en la formación del nucléolo durante la interfase. Los NORs pueden ser fácilmente identificados bajo microscopio de luz convencional como estructuras redondas de color café / negro mediante la tinción con plata coloidal. El material que reacciona con la plata son proteínas ribonucléicas acídicas no histónicas (C23 y B23) altamente fosforiladas (20). La naturaleza y significancia de los "NORs-proteínas" es incierta, sin embargo se ha demostrado que reflejan indirectamente el índice de proliferación celular y pueden ser de utilidad en la diferenciación entre tumores benignos y malignos (21). El incremento de NORs-Ag+ en biopsias cervicales ha sido descrito como un posible marcador de diagnóstico histopatológico (22, 23), sin embargo en exudado cervical ha sido poco estudiado (24). Material y Métodos En este estudio se incluyeron 45 mujeres que concurrían a la consulta de Ginecología Oncológica del Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 23 del IMSS (Monterrey, N.L. de Enero a Diciembre de 1998). Las edades de las mismas variaron entre 23 y 76 años, y presentaron distintas lesiones neoplásicas cervicouterinas (10 con displasia o neoplasia intraepitelial cervical grado I (NIC I) y �grado II (NIC II), 10 con NIC grado III o carcinoma in situ, y 10 mujeres con carcinoma intraepitelial invasor) que no habían recibido quimioterapia o radioterapia. Las lesiones fueron diagnosticadas y clasificadas histopatológicamente de acuerdo al criterio de la WHO(25). El grupo control incluyó 15 mujeres "sanas" con la misma edad promedio del grupo de pacientes. Pacientes y controles no presentaron antecedentes de infecciones crónicas, tabaquismo, alcoholismo ni exposición a medicamentos y radiaciones. Las muestras de exudado cervical de las 45 mujeres incluidas en este estudio fueron obtenidas de las áreas colposcópicamente anormales utilizando un isopo de algodón. Además, se obtuvo 3 ml. de sangre periférica total con jeringas estériles y heparinizadas para realizar los cultivos de linfocitos. El cultivo de linfocitos de sangre periférica fueron cultivados por 72 horas en medio McCoy 5A suplementado con 2% de fitohemaglutinina, 15% de suero fetal de ternera y antibióticos (estreptomicina-penicilina). Para la prueba de ICH, la bromodeoxiuridina (BrdU) fue agregada a una concentración final de 10 uM después de 24 horas de incubación. La colchicina fue agregada 45 minutos antes de la cosecha celular, y la obtención de metafases se llevó a cabo de acuerdo a métodos convencionales (26). Para la obtención de linfocitos con citoplasma preservado necesario para la prueba de MN se cultivan los linfocitos de la manera previamente descrita, y se cosecharon de acuerdo a la técnica propuesta por Hogstedt (27). Para la tinción y cuantificación se siguieron los siguientes pasos:  Intercambio de Cromátides Hermanas (ICH). La diferenciación de cromátides hermanas se obtuvo mediante la técnica de Fluorescent dye plus Giemsa (FPG) propuesta por Perry-Wolff (28) con ligeras modificaciones (Figura 1). Los ICH fueron cuantificados en 50 metafases en segunda división celular por un observador y por análisis de doble ciego. Los valores fueron expresados como número de ICHs por metafase.  Micronúcleos (MN). Las laminillas de frotis cervical, y de linfocitos con citoplasma preservado se tiñeron con Wright (0.5 ml de Wright 0.28% + 1.5 ml de solución buffer de fosfatos pH 7.0) por un minuto (Figura 2). Para cada paciente 1000 células epiteliales y 1000 linfocitos fueron cuantificados. El criterio para identificar los MN fue: localización dentro del citoplasma, con contorno liso, no refractario, teñido con la misma intensidad que el núcleo principal, y más pequeño que el núcleo.  Regiones Organizadoras del Nucléolo (NORs). Las preparaciones cromosómicas, y los frotis cervicales fueron teñidas con una solución de plata coloidal (un volumen de gelatina al 2% disuelta en ácido fórmico al 1% + 2 volúmenes de Nitrato de Plata al 50% disuelta en agua desionizada) por 15 minutos a temperatura ambiente y en la obscuridad (29) (Figura 3). La frecuencia de NOR's fue analizada en 100 células epiteliales y 50 células metafásicas por paciente. Además en epitelio cervical fue estudiada la morfología de NORs-Ag+ (Figura 4). Los NOR's redondos, bien delimitados y homogéneamente teñidos fueron considerados como "típicos", y las formas irregulares (alargados, vesiculares y granulares) como "atípicos". Por otra parte se llevó un análisis estadístico con el propósito de evaluar la significancia entre los diferentes grupos de estudio mediante la prueba de ANOVA (p<0.05), y los valores de asociación mediante el análisis de correlación de Pearson (p<0.05). �Resultados Intercambio de Cromátides Hermanas (ICH). En la Tabla 1 se presentan las frecuencias de ICH por metafase (media ± error estándar) obtenidas en mujeres con varios grados del desarrollo neoplásico (displasia, carcinoma in situ y carcinoma invasor). Un incremento significativo (p< 0.05) fue observado en las pacientes con carcinoma invasor (8.03 ± 0.17) con respecto al grupo control ( 6.91 ± 0.19). (Ver Figura 1) Tabla 1. Número promedio de ICH por metafase en linfocitos de mujeres con displasia, carcinoma in situ, carcinoma invasor y controles. Diagnóstico Displasia Carcinoma in situ Carcinoma invasor Control No. de células Estudiadas 500 500 500 750 ICH X ± ES 7.29 ± 0.52 6.94 ± 0.45 8.03 ± 0.17 a 6.91 ± 0.19 X = Media, ES= Error estándar, a = Diferente al control, p < 0.05 Figura 1. Metafase parcial obtenida a partir de cultivos de linfocitos de sangre periférica estimulados con fitohemaglutinina, teñida diferencialmente con la técnica de FPG. Las flechas indican los ICH Micronúcleos (MN). Los valores promedios de MN (media ± error estándar) en epitelio cervical y en linfocitos de sangre periférica de acuerdo al diagnóstico se presentan en la Tabla 2. Un incremento significativo de MN fue observado en epitelio cervical de pacientes con displasia (7.10 ± 1.04) , carcinoma in situ (10.18 ± 0.93) y carcinoma invasor (14.44 ± 0.93) con respecto al grupo control (3.93 ± 0.46). Además se observó un incremento significativo de MN, y una correlación positiva (r = 0.82, p<0.01) de acuerdo al avance del desarrollo neoplásico. El análisis de MN en linfocitos de sangre periférica �reveló un incremento significativo en pacientes con displasia (9.77 ± 0.66) , carcinoma in situ (8.80 ± 0.59) y carcinoma invasor (12.45 ± 1.01) con respecto al grupo control (6.80 ± 0.57). (Ver Figura 2) Tabla 2. Número promedio de MN en linfocitos de sangre periférica y en epitelio cervical de mujeres con displasia, carcinoma in situ, carcinoma invasor y controles. Diagnóstico Displasia Carcinoma in situ Carcinoma invasor Control No. de células Estudiadas 20,000 20,000 20,000 30,000 Frecuencia de MN Linfocitos Células Epiteliales (X ± ES) (X ± ES) a, b 9.77 ± 0.66 7.10 ± 1.04 a, b a 8.80 ± 0.59 10.18 ± 0.93 a, b a, b 12.45 ± 1.01 14.44 ± 0.93 a, b 6.80 ± 0.57 3.93 ± 0.46 X= Media, ES = Error estándar, a = Diferente al control, p < 0.05, b = Diferente al estadio previo, p < 0.05 Figura 2. Linfocito con citoplasma preservado en donde se muestra un MN (flecha). Los MN son estructuras nucleares localizadas dentro del citoplasma, con contorno liso, no refractario, teñido con la misma intensidad que el núcleo principal. Regiones Organizadoras del Nucléolo (NORs). El número promedio de NORs (media ± error estándar) en células metafásicas (Ver Tabla 3 y Figura 3) mostró un incremento significativo en pacientes con displasia (5.11 ± 0.94), carcinoma in situ (5.40 ± 0.49) y carcinoma invasor ( 5.73 ± 0.64), con respecto al grupo control (3.86 ± 0.90). Tabla 3. Número promedio de NORs-Ag+ por metafase en linfocitos de mujeres con displasia, carcinoma in situ, carcinoma invasor y controles. �Diagnóstico Displasia Carcinoma in situ Carcinoma invasor Control No. de células Estudiadas 500 500 500 750 NORs-Ag+ X ± ES 5.11 ± 0.94 a 5.40 ± 0.49 a 5.73 ± 0.64 a 3.86 ± 0.90 X=Media, ES= Error estándar, a = Diferente al control, p < 0.05 Figura 3. Metafase parcial teñida con plata coloidal en donde se muestran los NORs transcripcionalmente activos (flechas). El número promedio de NORs ( media ± error estándar ) en epitelio cervical (Ver Tabla 4 y Figura 4) reveló un incremento significativo de NORs (totales) únicamente en pacientes con carcinoma invasor (3.15 ±0.10) con respecto al grupo control (2.56 ± 0.13). Sin embargo el estudio de su polimorfismo reveló una disminución significativa de NORs-Ag+ típicos en pacientes con displasia (1.60 ± 0.17) cáncer in situ (1.23 ± 0.10) y cáncer invasor (1.22 ± 0.12) con respecto al grupo control (2.04 ± 0.06). Por el contrario un incremento significativo y una correlación positiva (r = 0.77, p < 0.01) de NORs "atípicos" fueron observados de acuerdo a la progresión del tumor. Tabla 4. Frecuencia de Ag+ NORs en células epiteliales de acuerdo a su polimorfismo en mujeres con displasia, carcinoma in situ, carcinoma invasor cervical y controles. Frecuencia de NORs- Ag+ Diagnóstico Displasia Carcinoma in situ Carcinoma invasor Control No. de células Estudiadas 1,000 1,000 1,000 1,500 Típicos (X ± ES) 1.60 ± 0.17 a, 1.23 ± 0.10 a, 1.22 ± 0.12 a 2.04 ± 0.06 Atípicos(X ± ES) 0.70 ± 0.11 a, b 0.37 ± 0.09 a, b 2.10 ± 0.15 a, b 0.41 ± 0.12 X=Media, ES= Error estándar, a = Diferente al control, p < 0.05, b = Diferente al estadío previo, p<0.05 Total (X ± ES) 2.30 ± 0.08 2.51 ± 0.09 3.15 ±0.10 a, b 2.56 ± 0.13 �Figura 4. Polimorfismo de NORs-Ag+ observado en epitelio cervical. Los NORs- Ag+ típicos (1) son redondos, bien delimitados y homogéneamente teñidos (A), y los atípicos (2) presentan formas irregulares: (B) alargados, (C) vesiculares y (D) granulares. Discusión Intercambio de Cromátides Hermanas (ICH). El estudio de las frecuencias de ICHs en linfocitos de pacientes con carcinoma invasor reveló un incremento significativo comparado con las mujeres control. El mecanismo molecular que involucra la formación y el incremento de ICHs en este tipo de lesiones no es conocido, sin embargo los datos de este trabajo apoyan la hipótesis que la inestabilidad cromosómica puede estar asociada con la progresión del tumor(30). Altos niveles de ICHs han sido reportados previamente en linfocitos de pacientes con cáncer cervical (31, 32) sugiriendo que las células malignas pueden producir factores "solubles" que incrementen la inestabilidad de los cromosomas en linfocitos de sangre periférica. Sin embargo, nuestros resultados no mostraron un incremento gradual de ICH de acuerdo al avance de lesión neoplásica, lo que se opone a lo informado por Yokata et al (33) que reportan un incremento de ICH de acuerdo al desarrollo neoplásico. Las discrepancias entre estos resultados, y la alta variabilidad de la prueba indican que este parámetro citogenético no es útil como marcador preclínico. Micronúcleos (MN). Los resultados presentados en este trabajo indican un incremento de MN en pacientes con lesiones neoplásicas cervicouterinas. Además apoyan lo reportado por Chakrabarti et al (34) y Cerqueira et al (35) que sugieren que los altos niveles de MN presentes en epitelio cervical de pacientes con lesiones precancerosas y cancerosas reflejan la producción y liberación de una substancia mutagénica que causa rompimiento cromosómico "clastogénica". Los altos niveles de MN observados en linfocitos de sangre periférica indican que esta substancia se puede difundir hacia la circulación sanguínea y afectar otro tipo de células. Por lo tanto estos pacientes tienen un riesgo de desarrollar tumores secundarios debido a su inestabilidad cromosómica inherente que podría resultar en pequeñas subpoblaciones celulares con anormalidades cromosómicas. Otro factor que pudiera tener significancia biológica en el incremento de MN es la presencia del Virus del Papiloma Humano (VPH). La infección de algunos tipos de VPH (16, 18, 31, 33,35) han sido involucrados en un 95% de las lesiones precancerosas y cancerosas de cérvix (36). El VPH al integrarse al genoma celular puede incrementar los niveles de fragilidad cromosómica (37), y esta inestabilidad cromosómica puede favorecer la formación de alteraciones cromosómicas necesarias para el desarrollo neoplásico (38). �Los incrementos significativos y la correlación positiva de MN en epitelio cervical de acuerdo al avance de la lesión sugieren que esta prueba puede ser de gran utilidad en el diagnóstico temprano y evolución del CaCU. Regiones Organizadoras del Nucléolo (NORs). Nuestros resultados mostraron un incremento significativo de NORs-Ag+ por metafase en pacientes con displasia, carcinoma in situ y carcinoma invasor respecto a las mujeres control. Estos resultados están de acuerdo con lo reportado por otros autores(39) que sugieren un aumento de la actividad transcripcional 18S, y 28S en éstas pacientes. El estudio de NORs-Ag+ en epitelio cervical mostró un incremento de NORs únicamente en pacientes con carcinoma invasivo. Sin embargo, un incremento progresivo de NORs "atípicos" fue observado de acuerdo al desarrollo neoplásico (40). Esto puede ser explicado por cambios morfológicos de NORs en relación al alto nivel proliferativo, al incremento de la actividad transcripcional 18S y 28S y al alto contenido de DNA (poliploidia) presente en células precancerosas y cancerosas (41).Por lo tanto estos cambios morfológicos de NORs pudieran estar asociados con la transformación celular maligna (42). Conclusiones Los pacientes con CaCU presentan inestabilidad cromosómica reflejada por un incremento en las frecuencias de ICH, MN. Además presentan un aumento en la actividad transcripcional 18S y 28S reflejada por los altos niveles de NORs atípicos. El incremento de MN y NOR´s observada en epitelio cervical de pacientes con carcinoma in situ, y con carcinoma invasor indica una asociación con la transformación maligna. Los altos niveles de MN y NOR's encontrados en mujeres con displasia pueden indicar una condición que aumente el riesgo de desarrollar CaCU. Consideramos que el mejor modelo para realizar estudios citogenéticos en CaCU es el epitelio cervical debido a: a. El tejido" blanco" (epitelial) puede ser estudiado directamente sin tener que extrapolar resultados. b. Las células epiteliales no requieren estimulación mitótica en comparación con los cultivos de linfocitos. c. Los MN y NOR's en exudado cervical reflejan eventos genotóxicos y actividad transcripcional que ocurren en células basales en división. La pruebas de MN y NOR's en epitelio cervical podrían ser herramientas de gran utilidad como complemento de las pruebas citológicas convencionales, en el diagnóstico oportuno y seguimiento del CaCU, debido al fácil acceso de material biológico en comparación con la biopsia. y a su bajo costo comparadas con las pruebas moleculares o histoquímicas. Resumen �El cáncer cervicouterino (CaCU) en nuestro país es la enfermedad neoplásica más frecuente y responsable aproximadamente del 36% de todos los cánceres que se presentan en el sexo femenino. De acuerdo a las entidades federativas el primer lugar lo ocupa el Distrito Federal con 3,711 casos anuales seguido por el estado de Nuevo León con 1,093 casos. Estudios citogenéticos sugieren que la inestabilidad cromosómica y la actividad transcripcional, debido a su estrecha relación con eventos mutagénicos y actividad proliferativa, pudieran estar relacionados con el riesgo de desarrollar cáncer, y con la progresión del tumor. El presente trabajo evaluó la inestabilidad cromosómica, y la actividad transcripcional 18S y 28S en mujeres con distintos grados de avance de lesión neoplásica cervicouterina. Se obtuvieron muestras de frotis de epitelio cervical, y de sangre periférica de 45 mujeres canalizadas a la consulta de Ginecología Oncológica del Hospital Regional de Especialidades No. 23 del IMSS (Monterrey, N.L.). La inestabilidad cromosómica fue evaluada mediante las pruebas de Intercambio de Cromátides Hermanas (ICH), y Micronúcleos (MN), y la actividad transcripcional 18S y 28S mediante la prueba de Regiones Organizadoras del Nucléolo (NOR's). Los resultados obtenidos revelaron un incremento significativo (ANOVA p<0.05) de ICH, MN, y NORs en mujeres con carcinoma invasor, respecto al control. Además, se observó un incremento significativo, y una correlación positiva de MN y NORs "atípicos" en epitelio cervical de acuerdo al desarrollo neoplásico. Estos resultados demuestran una inestabilidad cromosómica y un aumento de la actividad transcripcional 18S y 28S en pacientes con lesiones neoplásicas cervicouterinas, y sugieren la utilidad de estas metodologías como complemento de las pruebas citológicas convencionales para la detección oportuna del cáncer cervicouterino y seguimiento de la evolución de esta enfermedad. Palabras clave: cáncer, cervicouterino, inestabilidad, cromosómica, actividad, transcripciónal, Monterrey, Nuevo León, México. Abstract Summary The cancer cervicouterino (CaCU) in our country it is approximately the neoplastic illness more frequent and more responsible of 36% of all the cancers that are presented in the feminine sex. According to the federative entities the first place occupies it the Federal District with 3,711 annual cases continued by the state of New León with 1,093 cases. Cytogenetic studies suggests that the chromosomic inestability and the transcription activity, due to its narrow relationship with mutagenic events and activity, they could be related with the risk of developing cancer, and with the progression of the tumor. The present work evaluated the choromosomic inestability, and the transcription activity 18S and 28S in women with different degrees of advance of lesion neoplastic cervix uteri. Samples of smear of cervical epithelium were obtained, and of 45 women's outlying blood Not channeled to the consultation of Ginecology Oncolgy of the Regional Hospital of Specialties. 23 of the IMSS (Monterrey, N.L.). The chromosomic inestability was evaluated by means of the tests of sister chromatid exchange (SCE), and Micronuclei (MN), and the transcription activity 18S and 28S by means of the test of Organizing Regions of the Nuclei (NOR's). The obtained results revealed a significant increment (ANOVA p <0.05) of SCE, MN, and NORs in women with carcinoma invader, regarding the control. Also, it was observed a significant increment, and a positive correlation of MN and atypical NORs in cervical epithelium according to the neoplastic development. These results demonstrate an chromosomic inestability and an increase of the transcription activity 18S and 28S in patient with neoplastic cervix uteri lesions, and they suggest the utility of these methodologies like complement of the citology conventional tests for the opportune detection of the cancer of cervix uteri and pursuit of the evolution of this illness. Key words: cancer, cervix uteri, inestability, chromosomic, activity, transcription, Monterrey, Nuevo León, México �Referencias 1. Salmerón-Castro J, F. Franco-Marina, E. Salazar-Martínez y E.C Lazcano-Ponce. 1997.Panorama epidemiológico de la mortalidad por cáncer en el Instituto Mexicano del Seguro Social: 1991-1995. 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Cancer Genet Cytogenet, 95:33-39.(regresar) 39.Cortés-Gutiérrez, E.I., R. Reyna-Hinojosa, J. Silva-Cudish, M.A. Rojas-Alvarado and C.H. Leal Garza 1997. Activity satellite association and polymorphism of Ag stained nucleolus organizer regions (Ag+ NORs) in lymphocytes from women with cervical uterine cancer. Arch Med Res. 28: 19-23.(regresar) 40. Calore et al, op.cit.(regresar) 41. Aimoto, T., M. Onda, E. Uchida and G. Asano 1993. Study on proliferating potential by agNORs staining in human pancreatic carcinoma. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 94: 78-85.(regresar) 42. Calore, E.E., M.Y. Maeda, M.J. Cavaliere, S.M. Pereira, L.W. Shih, G.M. Pereira and J.R. deMelo 1997. Study of organizer nucleolar regions by the argyrophil technique in cervical intraepithelial neoplasias. Minerva Ginecol, 49: 59-62 �La Investigacion Cualitativa en Salud. David Moreno García. Facultad de Salud Pública y Nutrición de la U.A.N.L. E-mail: damoga10@hotmail.com Introducción. Abordar la investigación, es y será un tema que nos lleva a reconocer el esfuerzo y la perspectiva visionaria del pensamiento que en busca de aportar nuevo conocimiento le implica metódicamente tiempo para observar, descubrir o establecer esa relación entre causa – efecto. Indiferenciado, nuestro pensamiento, reconoce y aplica la abstracción en la conceptualización de una realidad, que se convierte en parte de un proceso sistemático de orden observacional, analítico, comparativo, experimental; con propiedades y cualidades no solo humanas sino de naturaleza orgánica e inorgánica. En la historia de nuestro pensamiento por sustentar algún evento apegado a la realidad, hemos buscado los elementos y métodos que nos permitan establecer relaciones o posiciones valederas entre algún dato, hecho o experiencia, que en su contenido y análisis contribuya a la explicación o al establecimiento de leyes por su relación y búsqueda de la verdad, en ocasiones hasta en la búsqueda de exactitud. El método de ensayo y errores con sus logros y desaciertos se convierte en parte de nuestra vida durante su evolución y que transmitido por medio de la tradición oral a explicado y dado respuesta a una infinidad de abstracciones, juicios y razonamientos en un proceso de deducción como parte de una necesidad humana por conocer lo no casual o lo ajeno a la circunstancia. Pero también en la búsqueda de semejanzas y diferencias hemos establecido otro método que nos auxilia en intuición por medio de un orden de ideas y conceptualizaciones, al cual hemos denominado comparativo, que considerando las cualidades de los objetos, pensamientos, lenguaje y perspectiva hemos denominado lógica. Este tipo de métodos forjó el conocimiento científico por medio de las bases filosóficas y de la epistemología, pero también desarrollo y dio pauta a las conceptualizaciónes, en la dinámica en que se establece la estructura de relación e ideas para la formación de nuevos modelos con sus técnicas y métodos (1). Uno de esos modelos, es el de la investigación cualitativa, que surgió en diálogo y contraposición al modelo que utiliza la técnica de hacer ciencia experimental, que basada en el positivismo a perdurado a través del siglo XX (2), como el consentido y el más viable para los intereses de un sector y de ciertas disciplinas, que determinaron fueran consideradas como científicas, adoptando un método de manera parcial como el camino único para sustentar una realidad o verdad, sobre aquellos acontecimientos que causan incertidumbre y que derivan en nuestra sociedad pero de los cuales se hace necesario mantener el conocimiento y el control de estos para el establecimiento de estrategias o planes de desarrollo en su parte (3). Es así, como por medio de determinados métodos y técnicas se obtienen criterios y parámetros con un valor muchas de las veces numéricas y que en su ejercicio, hacen perder la dimensión de la �manifestación analizada y que es explicada por medio de una teoría, modelo o ley como parte del método científico. Rescatable sin embargo, es que dentro del método hipotético-deductivo para las ciencias sociales en su orientación de apoyo con otras disciplinas que son de un orden formal se planteen problemas teóricos a la hora del enfoque de una investigación, habiendo diferentes perspectivas que permiten implementar diferentes métodos y técnicas metodológicas para así abordar con una visión de conjunto cualquier investigación que nos planteemos, como el ejemplo que plantea Beltrán al diseñar cinco vías de acceso a la realidad social: método histórico, método comparativo, método critico-racional, método cuantitativo y método cualitativo (4). Propósitos y perspectiva operacional. La investigación cualitativa tiene el propósito de producir investigación sobre el lenguaje y los sistemas de creencias de la población en estudio, incluyendo sus métodos de categorizar eventos, enfermedades, entre otros aspectos. Brinda información sobre la conducta a través de la observación de eventos y actividades. Su énfasis se encuentra en la obtención de datos textuales abiertos, en las propias palabras y frases de la población local, particularmente para obtener información del contexto de conducta y de los sistemas que influencian el comportamiento. Tales datos pueden proporcionar mucha más información sobre cómo y por que las personas se comportan como lo hacen, contrario a lo que nos señalarían las encuestas cuantitativas simples que pueden usarse para idear estrategias o para modificar la conducta. La investigación cualitativa debe ser considerada y aplicada como una parte integral de los ensayos de intervención en la cual tanto investigador, comunidad e individuo participan como parte del proyecto en proceso, considerando útiles las técnicas y métodos que son empleados por antropólogos y sociólogos en sus trabajos de campo y de análisis profesional (5). Considerado lo anterior y lo difícil que aparenta este tipo de estudio por sus métodos, enfoque, conceptos y percepción, la investigación cualitativa en salud rompe con el paradigma tradicional de percibir y hacer investigación científica; ya que no se reduce al empleo del dato cualitativo frente al cuantitativo, ni al uso de algún método y técnica cualitativa, ya sea para la obtención, el análisis o procesamiento de datos en torno a la salud, la enfermedad y la atención. Pero sin embargo presenta un modo diferente al convencional que hace que muchos de los datos o actores que potencialmente son informantes no sean considerados, perdiendo la dimensión y estructura del contexto a analizar (6). Entre los principales métodos que nos permiten llegar a la representatividad, confiabilidad y validez se encuentran: a. Las observaciones no estructuradas que incluyen observación participante y etnográfica estructurada tal y como lo empleo la antropología social en sus estudios clásicos realizados por Margared Mead (7) , Ruth Benedict (8), Bronislaw Malinouski (9), E.E.EvansPritchard (10), Juan Friede (11), O. Lewis(12), George M. Foster (13) Gonzalo Aguirre Beltran (14) y muchos mas en el sentido de la no utilización de un formulario en forma planeada y con seguimiento inmediato. b. Observaciones estructuradas que comprende el registro de comportamientos o los resultados de comportamientos como los expuestos en las antologías que nos citan George M. Foster (15) y Jessica Kuper como parte de sus investigaciones con grupos, comunidades y organizaciones en nuestra sociedad (16). c. Encuesta no estructurada y semiestructurada, que radica en descubrir la terminología y la comprensión del informante de cómo y por qué las cosas funcionan mediante un dialogo. d. Encuesta sistemática que incluye una variedad de métodos derivados del campo de la antropología cognitiva que se utilizan para identificar y explorar las creencias y supuestos esenciales que organizan el pensamiento de las personas y guían su comportamiento. �e. Grupos focales que mediante un grupo pequeño de participantes (usualmente de 6 a 12) habla sobre temas que se piensa son de especial importancia para los entrevistados o para la investigación con la guía de un moderador. Ejemplo de lo anterior son las diversas investigaciones que se han realizado por la Secretaria de Salud y Centros de Integración Juvenil y que han sido publicadas en el ámbito nacional (17). f. Evaluación rural participativa es un proceso semiestructurado de aprendizaje de, con y por las personas rurales sobre condiciones rurales, aunque puede ser usado en ambientes no rurales incluyendo grupos que se perciben a sí mismo como distintos o en desventaja. En la investigación cualitativa, se hace la distinción entre los significados impuestos por el investigador que basándose en conceptos desarrollados por el lingüista Kenneth Pike para referirse a distintas perspectivas utiliza los términos (etic: como un método en el que la percepción del investigador analista es la que determina la explicación de las condiciones, relaciones, etc. Que se dan en un contexto a estudiar) y los generados por los sujetos (emic: es aquel método en el que las percepciones, motivaciones y demás, de los propios sujetos del análisis, se convierten en las bases de las conclusiones analíticas.). Pero al considerar la perspectiva de ambas clases de interpretaciones, los investigadores pueden reducir la tendencia a imponer sus propias interpretaciones sobre el campo tal y como lo señala Borman en sus ensayos sobre Estudios Cualitativos y de orden Etnográficos que a publicado (18). Probar la validez de las conclusiones cualitativas puede ser difícil, pero la profundidad e intensidad del abordaje cualitativo nos proporciona un nivel de confianza en los hallazgos, siempre que se documenten apropiadamente por los instrumentos de registro. Usos y fines de los datos. Determinar los usos y ventajas que nos ofrecen las disciplinas por medio de sus métodos en la investigación es importante ya que es factor clave para la obtención de los datos y de la información que estos nos puedan revelar. Singular explicación nos revela los diversos artículos escritos por Eduardo Menéndez con respecto a la Antropología Medica y otro tipo de ensayos que se han escrito para el beneficio de la ciencia y de aquellas personas que tienen la vocación por ejercerla en sus diferentes áreas y disciplinas de abordaje. (19, 20) Pero más relevante consideraremos es el reconocimiento que en forma profesional y abierta al pensamiento demos a aquello que en apariencia denotan oposición, y que como nos lo señala Delgado y Gutiérrez son consideradas en ocasiones como el separador de lo cualitativo/cuantitativo generando un repertorio de estrategias para el manejo de las dos perspectivas, haciéndose necesario la convergencia, combinación, yuxtaposición y articulación de algunas de las palabras bajo las cuales se defienden distintas rutinas de utilización. Y que para romper con ello, debe renunciar entre otros aspectos, a la creencia de los géneros, apartados y conceptos. Se reconoce de manera evidente que existe dato cuantitativo dentro de lo cualitativo, y cualitativo dentro de lo cuantitativo. En esta compilación realizada por Delgado y Gutiérrez se presenta un modelo tipológico que propone que las situaciones pertenecen y se dan en un espacio continuo cuyos extremos a manera de ejemplo no están definidos a izquierda por lo cuantitativo y a derecha por lo cualitativo, sino por una gradación que va desde el inicio en la técnica y la ausencia de una reflexión metodológica y epistemológica, hasta el énfasis mas marcado en su reflexión de base metodológica y epistemologica. Esto permite representar en el ámbito de la metodología ese gradiente de complejidad que es empleado para ordenar las técnicas en su singularidad conforme a las variables que se presentan para su análisis al menos en su interpretación científico social (21). �Conclusión. La investigación cualitativa en salud es un método que en su contribución y abordaje a las ciencias, busca presentar elementos que nos conduzcan a dar respuestas y explicaciones sobre los eventos y acontecimientos que rodean y que aborda el hombre. Mediante el uso de una codificación lingüística y de orden estructural significativa tal y como lo toman en cuenta los científicos holísticos; integrar la diversidad de elementos o datos, en los que destaca el contexto que rodea el evento de análisis tiene un valor, el cual por medio de la observación, inducción-deducción y conceptulización de lo que percibimos, da apertura al modo de establecer juicios y criterios. En este sentido, este tipo de investigación de orden cualitativo que registra, describe y otorga un valor significativo, debe ser considerada mucho más dentro de una categoría igual o por demás relevante ya que se suma en una forma sistemática a aquellos tipos de investigaciones científicas experimentales que en su apertura y en la dificultad por no encontrar como describir e interpretar hechos, deciden marginarlos y desconocerlos como parte de lo que enorgullece a muchos en su ahora aislada percepción y demostración de carácter experimental. Por ello es necesario el considerar la técnica de estructurar ideas y perspectivas como un elemento integral dentro de la dinámica de mejorar la ciencia, ya que esta nos permite hacer crecer en análisis, los datos y la metodología en investigación científica para el establecimiento de nuevas leyes y teorías que nos permitan demostrar una realidad que con características y soportes de orden temporal nos permiten estar en esa sinergia tan dinámica, que posee y tiene la ciencia al dar esa apertura a todo pensador. Ya que con su aportación contribuyen a un enriquecimiento en el que se hace uso de una distribución representativa y numérica, que no es mas que el uso de otra forma de codificar datos y el de darles un valor para mejorar su objetividad. Referencias 1.-Academia de Ciencias de Cuba y URRS. 1985 Metodología del Conocimiento Científico. Ed. Presencia Latinoamericana, S.A. México pp 13-18. (regresar) 2.-Mercado, F. J., M.Villaseñor Frías y A. Lizardí Gómez 2000. Situación actual de la investigación cualitativa en salud. Universidad de Guadalajara. Revista # 17. Enero. Guadalajara, México. pp 1930.(regresar) 3.-Moura, Clovis. 1995. Sociologia de la Praxis. Ed. Siglo XXI. México 1976. pp 11-29. (regresar) 4.-Lucas Marín, A. 1995. Sociologia para la Empresa. Ed. Mc. Graw-Hill. Madrid, España. pp 101128. (regresar) 5.-G. Smith, P.y H. Morrow, Richard. 1998. Ensayos de Campo de Intervenciones En Salud En Paises En Desarrollo. Ed.O.P.S. Washington, D.C. E.U.A. pp 177-198.(regresar) 6.-Mercado, F.J., ., M.Villaseñor Frías y A. Lizardí Gómez, op.cit. (regresar) 7.-Mead, M. 1975. Adolescencia, Sexo y Cultura. Ed.. De Bolsillo. Barcelona, España. pp 280. (regresar) 8.-Benedict, R.1971. El hombre y la cultura. Ed. Sudamericana. Barcelona, España. pp 284. (regresar) �9.-Malinowski, B.. 1995. Argonautas del Pacifico Occidental. Ed. Península, España. pp 616. (regresar) 10.-Evans-Pritchard, E.E. 1978. Ensayos de Antropología Social. Ed. Siglo XXI. Madrid, España. pp 265. (regresar) 11.-Friede, J. 1974. Los Andaki. Ed. F.C.E. México. pp 293. (regresar) 12.-Lewis, O.. 1972. Antropología de la pobreza. Ed. F.C.E. México. pp 302. (regresar) 13.-Foster, G. M. 1976. Tzintzuntzan. Ed. F.C.E. México. pp 356. (regresar) 14.-Aguirre Beltran, G. 1980. Medicina y Magia. Ed. INI. México. pp 362. (regresar) 15.-Foster, G. M. 1990. Antropologia Aplicada. Ed. F.C.E. México. pp 325. (regresar) 16.-Kuper, J. 1984.La Cocina de los Antropólogos. Ed. Los 5 Sentidos. Barcelona,España. pp 279. (regresar) 17.-SSA-CIJ. 1989. Evaluación Cualitativa de Acciones en Atención Preventiva y Curativa. Ed. SSA-CIJ. México. pp 638. (regresar) 18.-Mercado Martínez, F. J. Y L. Robles . 1998. Investigación Cualitativa en Salud. Ed. Universidad de Guadalajara-Organización Panamericana de la Salud. México. pp 308. (regresar) 19.-Menéndez, E. 1984.Estructura y relaciones de clase y la función de los modelos médicos. Revista de Ciencias Sociales de la Universidad Autónoma Metropolitana. No. 23:71-102 (regresar) 20.-Menéndez, E. 1997 Antropología médica: Espacios propios, campos de nadie. Revista de Ciencias Sociales de la Universidad Autónoma Metropolitana. No. 51:83-103 (regresar) 21.-Delgado, J.M. y J. Gutiérrez, 1995 Métodos y Técnicas Cualitativas de Investigación En Ciencias Sociales. Ed. Síntesis Psicología. Madrid, España. pp 633. �Modelo de Integración Transfronteriza en Salud y Ambiente Victoriano Garza Almanza Centro de Estudios del Medio Ambiente. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. E-mail: vgarza@uacj.mx Introducción Cuando en el año de 1990 surgió la oportunidad de que los gobiernos de México y los Estados Unidos negociaran la creación de un mercado regional libre, la frontera que separa a ambos países saltó a la arena para protagonizar uno de los más importantes papeles en su historia: era el momento que necesitaban sus habitantes para exigir una atención que desde hacía años estaban demandando. Como las fronteras entre los países son membranas muy sensibles, lo que el gobierno de un Estado haga o deje de hacer será sentido como una onda de choque en sus zonas limítrofes. Esto había sucedido anteriormente y con frecuencia en la frontera mexicano-estadounidense y, a partir de 1990, ante la perspectiva de un megaproyecto de integración comercial, los habitantes de esa región binacional -pobladores con un alto nivel de conciencia civil- iniciaron una fuerte presión pública. A dicha presión, los gobiernos respondieron conjuntamente comenzando una serie de iniciativas y procesos que actualmente están en proceso. Sin embargo, hay que considerar que antes de que las comunidades binacionales mexicanoestadounidenses llegaran a este punto, hubo una larga maduración de entendimiento mutuo cuyos cimientos fueron puestos por ambas naciones en los años 40's. La integración transfronteriza para la búsqueda de soluciones a problemas comunes no sólo es cuestión de voluntad política entre los gobiernos de las naciones vecinas, sino de la concientización y participación de los diversos sectores de las comunidades fronterizas en este empeño (1). Comiezos La frontera mexicano-estadounidense se extiende por 3,200 Km, desde la costa del Golfo de México a la costa del Oceano Pacífico. 28 ciudades están situadas sobre la línea divisoria: 14 en Estados Unidos y 14 en México, correspondiendose unas a otras; además, del lado mexicano hay otras 2 ciudades sin una ciudad correspondiente del lado estodounidense. El número de pobladores de esta zona pasa de los 10 millones de habitantes, y el flujo de personas rebasa los 400 millones de cruces legales al año. Asimismo, del lado estadounidense, en diversos puntos de la frontera, existe un importante número de instalaciones militares (2). �Al comienzo de la década de los 40's, los funcionarios de gobierno de cualquier nivel, a saber, federal, estatal o local no podían cruzar sencillamente la frontera mexicano-estadounidense y, oficialmente, intercambiar información sobre algún asunto binacional correspondiente a sus agencias. P.e., el Jefe Local de Salud de la Ciudad de El Paso no podía unirse con su contraparte de Cd. Juárez, que es el Jefe de la Jurisdicción Sanitaria, para tratar el caso de brotes transfronterizos de enfermedades. Este era un asunto internacional que debería ser tratado vía oficina de relaciones exteriores. El asunto local internacional era elevado al nivel estatal; a su vez, éste lo elevaba al nivel federal, y el federal lo pasaba al nivel correspondiente pero en asuntos internacionales. Asuntos internacionales contactaba con su homóloga del otros país, sostenían pláticas y acuerdos y, después de eso, la respuesta regresaba por la misma vía: federal, estatal, local. Cuando la II Guerra Mundial recrudecía en 1942, los fuertes militares de la frontera sur de los Estados Unidos presentaban un agitado movimiento de tropas. Algunas se estacionaban temporalmente en la región y luego partían para el frente. Durante los breves períodos de tiempo que pasaban en los fuertes fronterizos, en tanto las movilizaban, las tropas hacia contacto con la vida cotidiana de la comunidad estadounidense y de la mexicana. Como, en este caso, la información epidemiológica, esto es, el conocimiento de las enfermedades existentes en el área y su dinámica, se manejaba como entidad independiente entre una comunidad estadounidense y una comunidad mexicana, el impacto no se hizo esperar: las enfermedades transmisibles -como la gonorrea, sífilis o tuberculosis- surgieron como un enemigo más a vencer. Debido al problema de comunicación e intercambio de información epidemiológica entre uno y otro gobierno local, para manejar un mismo esquema de diagnóstico y registro, y medidas apropiadas de control de enfermedades, los gobiernos de México y Estados Unidos encomendaron a la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) -hoy conocida como Organización Panamericana de la Salud-, organismo internacional al servicio de los países miembros de la Organización de Estados Americanos, la búsqueda de una solución efectiva. Asociacion Fronteriza Mexicano-Estadounidense De Salud/United States-Mexico Border Health Association En 1942, el Dr. Hugh S. Cumming, Cirujano General de los Estados Unidos y Director de la Oficina Sanitaria Panamericana, estableció la Oficina de Campo de la OSP en El Paso, Texas. El objetivo: servir de mediadora entre las agencias de salud de ambos países y atender los problemas binacionales de salud. Sin embargo, las características diplomáticas de la Oficina de Campo, así como la extensión del territorio fronterizo por cubrir, significaban un impedimento a la buena fé institucional para dar respuesta a las necesidades sanitarias de la región. Habida cuenta que desde la década de los 30's, un grupo de civiles mexicanos y estadounidenses intentaban crear una asociación binacional de salud pública, los Gobiernos de ambos países y la OSP apoyaron e hicieron suya esa idea. Entonces, en junio de 1942 fundaron la Asociación Fronteriza Mexicano-Estadounidense de Salud/United States-Mexico Border Health Association (AFMES/USMBHA). Sus objetivos: 1. facilitar la cooperación técnica entre ambos países �2. apoyar y sistematizar el intercambio oportuno de toda aquella información que sea imprescindible para la vigilancia y el control de enfermedades que amenacen a uno u otro lado de la frontera, y 3. fortalecer los programas de salud de ambos lados La OSP en El Paso y la AFMES quedaron fundidas en una entidad: la Oficina de Campo. La OSP continuó promoviendo el interés de habitantes y autoridades para elevar la calidad de la salud, mientras que la AFMES fungió como aquella herramienta necesaria para llegar físicamente a todas las poblaciones de la frontera y actuar sobre ella con programas específicos (3). Este binomio promovió y facilitó el acercamiento entre los oficiales de salud de las ciudades fronterizas así como de los niveles estatales y federales. Para que la Asociación pudiera funcionar y estar presente en ambos países y a lo largo de 3,200 km, se creó una estructura administrativa, los Consejos Binacionales de Salud -que eran como pequeñas asociaciones internacionales pero de nivel local, presentes en cada comunidad binacional-, y una estructura técnica, manejada mediante las denominadas Secciones Técnicas en los temas de: 1. Salud ambiental 2. Administración en salud 3. Control de enfermedades 4. Salud familiar 5. Salud mental 6. Salud oral 7. Geriatría 8. Enfermería Además se formaron pequeños grupos de trabajo, denominados Comités -como el comité de investigación, educación y entrenamiento, o el comité de publicaciones-, encargados de crear flujo de información y conocimiento técnico para fortalecer la capacidad de respuesta de la AFMES y de los gobiernos con los que trabajaba, a problemas los binacionales o a innovadoras propuestas de los socios o de los propios gobiernos. Como la Asociación siguió desarrollandose y buscando alternativas válidas, en los 80's creó una Red de Laboratorios de Salud Pública y una Red de Universidades -a la cual se unieron 32 universidades mexicanas y estadounidenses como la Universidad Autónoma de Nuevo León, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Universidad Autónoma de Chihuahua, Universidad Nacional Autónoma de México, UT Austin, UT Houston, UC Los Angeles, UC Berkeley, ASU Tucson, y otras más-. También se desarrolló un "clearinghouse", para recibir y distribuir �información sobre temas específicos como sida, salud materno infantil, salud ambiental y ocupacional. Para darle fortaleza a este esfuerzo, se fundó una revista (Salud Fronteriza/Border Health) y tres boletines bilingües. Transfronterizacion De La Salud Ambiental La participación de la AFMES en la promoción y fomento de la salud en la frontera, ha sido de enorme importancia en campos como el saneamiento básico. En 1963, en apoyo a los gobiernos de México y Estados Unidos, coorganizó, junto con la entonces Secretaría de la Presidencia de México, la primera "Conferencia Internacional de Sanidad Ambiental México-Estados Unidos". En esta conferencia se propuso la creación de un Programa Binacional de Saneamiento Ambiental para subsanar los problemas de abastecimiento de agua potable, alcantarillado y residuos sólidos; que, lamentablemente, por falta de recursos no se ejecutó (4, 5). En 1968, durante la XXVI Reunión Anual de la AFMES, celebrada en la Cd. de Tampico, Tams., el Dr. Paul Q. Peterson, Asistente del Cirujano General de los Estados Unidos, señaló que los problemas de saneamiento ambiental en las comunidades de la frontera Mexico-Estados Unidos eran: 1 Abastecimiento de agua potable 2 Alcantarillado 3 Asentamientos humanos 4 Residuos sólidos 5 Contaminación atmosférica El Dr. Peterson puso especial énfasis en la necesidad de "obtener recursos adecuados para la aplicación de un programa integral de saneamiento ambiental", que fuera proporcional a las dimensiones del problema, e hizo un señalamiento muy importante: "que los problemas del medio ambiente necesitan hacerse más patentes ante el público y despertar todavía mayor preocupación, antes que se pueda esperar a darles una solución adecuada" (6). Otra aportación de significancia fue la que en 1976 se dio durante la XXXIV Reunión Anual de dicha Asociación, en la que se propuso la creación de un Programa de Mejoramiento Ambiental México-Estados Unidos. Si bien ese programa no se realizó, si hizo posible la creación de un llamado Memorandum de Entendimiento entre la Subsecretaría de Mejoramiento del Ambiente de México y Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos sobre Cooperación para la Protección y Mejoramiento del Medio Ambiente en la Zona Fronteriza, que fue el primer acuerdo ambiental entre ambos países (7). Como la fortaleza de esta Asociación está en el compromiso y participación de los secretarios de salud de los dos países y del director de la OPS/OMS, en 1990, durante la XLVIII Reunión Anual de la Asociación, realizada en la ciudad de Saltillo, Coah., se creó una Resolución para que la misma región fronteriza fuera la autora de su propia "estrategia binacional de salud", a la que denominaron CONSENSO (8). �Proyecto Consenso CONSENSO fue un proceso diseñado para que las personas de nivel local y las instituciones de salud indentificaran las prioridades de salud por ellos percibidas y que debieran ser abordados conjuntamente. El método utilizado para alcanzar los objetivos del Proyecto Consenso fue el de la técnica de resolver problemas por medio de Resultados/Métodos/Recursos (RMR), La Corporación Rand desarrolló esta técnica para la toma de decisiones con un enfoque sencillo, realista y orientado a las resultados. Después de dos rondas de encuestas, de cuatro reuniones regionales y una conferencia general, en la que participaron miembros de la Asociación e invitados de organizamos gubernamentales y no gubernamentales, las prioridades identificadas a nivel de toda la frontera a través de CONSENSO (9), fueron: • ATENCION PRIMARIA A LA SALUD • FARMACODEPENDENCIA • PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE ENFERMEDADES • SALUD AMBIENTAL • SALUD MATERNO-INFANTIL • SALUD OCUPACIONAL En salud ambiental se consideraron tres áreas importantes: A. Contaminación del Agua, Suelo y Aire Consideraciones generales: • Promover el uso de normas binacionales para el control de la contaminación • Los problemas de contaminación del agua y del aire son compartidos por las comunidades fronterizas • Disminuir la contaminación de los pozos de agua poco profundos • Disminur los contaminantes medibles en el aire �• Reducir el deterioro del medio ambiente con prioridad en la eliminación de desechos sólidos y contaminación del agua • Aumentar la disponibilidad de agua potable y alcantarillado • Identificar y disminuir las fuentes de contaminación que afectan la calidad del agua en el Río Bravo • Cuantificar el nivel de contaminantes en el ambiente e iniciar los esfuerzos de reducción necesarios • Disminución de enfermedades relacionadas con las condiciones ambientales B. Desechos Peligrosos Consideraciones generales: 1. Los programas binacionales deberán enfocarse en la legislación y control de la transportación de los desechos tóxicos 2. La transportación de los materiales peligrosos a lo largo de la frontera constituye una preocupación binacional • Asegurar la eliminación adecuada de desechos peligrosos asociados con las industrias maquiladoras • Prevenir la contaminación de los alimentos por pesticidas • Disminuir el riesgo y daños a la salud asociados con la contaminación del agua, aire y tierra a través de la implementación de acciones preventivas y correctivas 3. Educación y Legislación Consideraciones generales: 1. Los programas binacionales de saneamiento ambiental deberán enfocarse en la educación y adiestramiento 2. Los problemas de la industria maquiladora y de agricultura deberían de abordarse binacionalmente • Establecimiento de una entidad binacional facultada para analizar y mejorar la salud y necesidades del medio ambiente en la frontera MéxicoEstados Unidos �• Aumentar la coordinación binacional a través de organizaciones nacionales responsables Como el proceso del PROYECTO CONSENSO y la experiencia binacional de la Asociación Fronteriza Mexicano-Estadounidense de Salud llevaban delantera a otras iniciativas binacionales, cabe destacar que la información generada sirvió de base para la elaboración de los primeros borradores del Plan Integral Ambiental Fronterizo México-Estados Unidos (PIAF/IBEP) y, posteriormente, cuando el documento estuvo finalizado, ocupó el Capitulo V del PIAF referente a prioridades generales de la frontera y salud ambiental (10). Conclusiones Una manera efectiva de hacer Transfronterizcion, y requisito para identificar prioridades y recomendar cómo abordarlas mejor, constituyó una nueva experiencia. Esto, junto con el hecho de tener que identificar recursos disponibles, condujo a entender el importante papel que desempeñan los funcionarios locales de salud en ayudar a mejorar la situación. Un representante que habló en nombre de los participantes regionales, manifestó: "Ahora sabemos que podemos hacer algo con o sin más apoyo federal". De hecho, se aceptó ampliamente que muchos problemas que necesitan ser atendidos con urgencia no son necesariamente de responsabilidad federal. La estrategia binacional de salud generada por CONSENSO, constituyó solamente la primera fase de un esquema de cooperación más ambicioso. La segunda fase deCONSENSO sería comisionar el desarrollo de actividades específicas, con el propósito de propiciar la unión de recursos y de personas de los sectores públicos y privados que pudieran ser de utilidad. En 1992, la conceptualidad de CONSENSO se materializó en una segunda fase a la que se le llamó PROYECTO DE CIUDADES HERMANAS. Esta etapa consistió en un nuevo enfoque de cooperación binacional en la que, las ciudades hermanas o ciudades fronterizas, desarrollaron y operaron proyectos específicos. A través de esta fase, financiada por ambos gobiernos y gerenciada por la Oficina de Campo, los miembros de la Asociación tuvieron la oportunidad de crear sus propios proyectos, de coordinarlos y ejecutarlos. Los proyectos tenían que estar basados en las prioridades de CONSENSO. A finales de 1995 dio comienzo una segunda etapa del Proyecto de Ciudades Hermanas. Esta forma de abordar conjuntamente la problemática binacional y de convocar a los diferentes sectores de la sociedad, fue adoptada por la Agencia de Protección Ambiental (EPA) de los Estados Unidos y la Secretaría de Mejoramiento del Ambiente, Recursos Naturales y Pesca (SEMARNAP) de México, para promover el proyecto Frontera XXI (11). El impacto de la Asociación Fronteriza Mexicano-Estadounidense de Salud (AFMES) sobre las ciudades fronterizas, ha sido tal que, a su imagen, México creó una asociación trinacional con Guatemala y Belíce, y Estados Unidos una binacional con Canadá. En 1996, este modelo fue presentado ante autoridades de salud de Paraguay yArgentina, en Asunción, y ante autoridades de salud de Chile y Perú en Iquique. �Referencias 1. Garza-Almanza V. 1993. Environment, development and health in the U.S.-Mexico border. Border Health: IX(1).(regresar) 2. Garza-Almanza V. 1996a. Desarrollo sustentable en la frontera México-Estados Unidos. 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Asociación Fronteriza Mexicano-Estadounidense de Salud: El Paso, TX.(regresar) 10. US-EPA. 1992. Integrated Border Environmental Plan. Environmental Protection Agency: USA.(regresar) 11. Garza-Almanza, V. 1996c. Integración del desarrollo y el ambiente en el Tratado de Libre Comercio de América del Norte. Cuadernos de Trabajo/2. Centro de Estudios del Medio Ambiente: Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. México �TOXICOLOGÍA Nociones Generales Pedro César Cantú Martínez Coordinación General de Investigación, Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción El perjuicio del ambiente, comenzó desde que los primitivos hombres se apiñaron instituyendo clanes y recurrieron al fuego, y así ha continuado como una notable cuestión bajo los embates de una constante población abundante, y el saqueo de una colectividad cada vez más mecanizada e industrializada (1) En la mitad del siglo pasado, se conoció una crecimiento de la manufactura química y con todo eso trajo aparejado, la inserción de la tecnología química en todas las secciones de la economía y en la vida diaria de la población. En nuestros días, el hombre está elaborando diferentes sustancias químicas que no se encuentran concurrentes en el mundo y las está utilizando en las empresas y actividades agrícolas, y también en la medicina, y en una inusitada heterogeneidad de aplicaciones hogareñas. La Agencia para la Protección al Ambiente y la Organización Mundial de la Salud aceptan que existen aproximadamente 63,000 sustancias sintetizadas por el hombre de uso cotidiano, de las cuales 4,000 corresponden a fármacos, 5,000 a aditivos de alimentos, 10,000 para productos cosméticos, 10,000 se utilizan en productos de uso doméstico, 5,000 son de uso textil, 1,500 obedecen a la elaboración de plaguicidas y 9,000 a otros menesteres. (2) Es de admitir y ratificar que el empleo correcto de estas sustancias ha expandido la calidad de la vida de millones de personas en el mundo. No obstante, el menoscabo del ambiente, por sustancias químicas ha originado un comprometido perjuicio de la salud humana y una formidable avería al ecosistema. Bastantes de estos latentes riesgos para el hombre y su ambiente, han sido revelados, pero otros pueden producirse hasta después de un importante lapso de tiempo. Por esta razón, es de trascendental interés que si los riesgos y peligros para el hombre superan los beneficios que puedan otorgarnos estas sustancias químicas, entonces su uso debe ser examinado e imparcialmente valorado y reglamentado. (3) Conforme a lo anterior la ciencia de la toxicología se yergue como el instrumento que nos permite obtener información útil e interesante para conocer los alcances y efectos de estos contaminantes químicos y sustancias tóxicas en el ambiente y en los seres vivos. �Definición y ámbito de la toxicología La toxicología puede ser definida como la ciencia de los venenos o de las sustancias tóxicas, sus efectos, antídotos y detección; o bien como señala la Organización Mundial de la Salud "disciplina que estudia los efectos nocivos de los agentes químicos y de los agentes físicos (agentes tóxicos) en los sistemas biológicos y que establece además, la magnitud del daño en función de la exposición de los organismos vivos a dichos agentes. Se ocupa de la naturaleza y de los mecanismos de las lesiones y de la evaluación de los diversos cambios biológicos producidos por los agentes nocivos".(4) El fenómeno de incremento en el uso de sustancias químicas para muchos propósitos, y en lo que concierne, a la presencia de contaminantes químicos y tóxicas en el aire, agua, alimentos y otras partes del ambiente, han motivado que esta rama del conocimiento pueda ser subdividida dentro de las siguientes áreas(5): Toxicología forense Esta área se especializa en el conocimiento de la toxicología que apoya al rubro de la patología y medicina forense para establecer las causas de muerte, para propósitos medico legales en incidentes en los cuales se sospecha que un crimen haya ocurrido. Toxicología clínica Estudia los efectos esperados o inusuales de una droga terapéutica que se aplica en pacientes; donde se observa la condición de estos y el progreso que tienen estas sustancias en el tratamiento de padecimientos o enfermedades. Toxicología ocupacional En la última mitad del siglo diecinueve y durante el siglo pasado, el conocimiento de los efectos de la actividad laboral en ciertas industrias incurrieron en la manifestación de serias enfermedades y decesos ocasionados por la exposición a químicos peligrosos y agentes tóxicos bajo condiciones inseguras de trabajo; este es el campo de acción de la toxicología ocupacional, cuya disciplina aborda el estudio de los efectos nocivos sobre la salud del trabajador producidos por los contaminantes del ambiente de laboral. Toxicología ambiental La toxicología ambiental es aquella que concierne con el efectos dañinos de las sustancias químicas o agentes tóxicos que están presentes en el aire, agua, suelo, alimentos u otros factores ambientales y a los cuales están expuestos el hombre, animales domésticos, peces, vida silvestre y otros elementos de la biota. Es decir se aboca al estudio de los efectos adversos de los agentes ambientales sobre los organismos vivos. Antecedentes El hombre con su trabajo transforma la naturaleza y al hacerlo se transforma a sí mismo. Así utiliza los recursos para obtener productos que no siempre son benéficos, y los sistemas de distribución masiva con los que cuenta aseguran ahora que cualquier incidente de toxicidad probablemente afecte a gran cantidad de individuos en un área muy extensa. �En una retrospectiva histórica podemos señalar con denuedo los envenenamientos masivos que durante el siglo pasado ocurrieron y que son muestra de los efectos y manipulación de una gran cantidad de sustancias tóxicas existentes en el ambiente. En 1930, se registra como la primera tragedia causada por la contaminación atmosférica que provocó 60 muertos y miles de enfermos en Mosa (Bélgica). A fines de la década de los 40’s la mitad de la población de Donora (Pensilvania, EUA) enfermó y hubo por lo menos 20 víctimas ocasionado por este mismo hecho. En esta misma década se detectó por primera vez en Japón una enfermedad denominada "Itai Itai" de naturaleza reumática en 44 pacientes por exposición al cadmio. (6 y 7) En la década de los 50’s se presentaron varios sucesos, en Marruecos, la adulteración de aceite de olivo con petróleo que contenía triortocresil-fosfato produjo diversos grados de parálisis por desmielización en 10,000 personas; en Londres (Inglaterra) se produjeron 4,000 muertes por efecto de la contaminación del aire, suceso que se conoció como "la niebla mortal"; en Minimata (Japón), una fabrica que vertió desechos que contenían dimetilmercurio a un afluente que fluía a una bahía, provoco la contaminación de las fuentes primarias de alimentos (peces, moluscos y crustáceos) de los pobladores que vivían a lo largo de la bahía; conllevando que estos sufrieran afecciones neurológicas de carácter teratogénicos. (8, 9 y 10). Este último evento, fue el primero que se conoció por la contaminación química de las descargas de aguas residuales industriales, además se le denomino como la "enfermedad de Minimata". La cual también se presento de manera recurrente en la década de los 60’s en Paquistán y Guatemala y en Iraq (1971 y 1972) provocando un envenenamiento masivo por el consumo de pan, hecho con granos que habían sido tratados con metilmercurio como fungicida. (11 y 12) Y más recientemente, por lo acaecido en el accidente de la planta nuclear de Chernobyl, (Rusia) en 1986, que coloca en alto riesgo, en una proyección a futuro, la continuidad de la permanencia de la salud de la población europea. (13) Nuestro país México, no podía estar exime ante estos eventos, así se tienen antecedentes de lo ocurrido en 1950 en Poza Rica (Veracruz) cuando un escape de ácido sulfhídrico de una industria, provocó que cientos de personas enfermaran; mientras en 1968 un derrame durante el almacenamiento de un plaguicida (paratión) contamino alimentos como harina y azúcar, ocasionando por este hecho que se presentará una intoxicación masiva que origino 16 muertes. (14) No obstante las referencias anteriores, se asume por parte de organismos no gubernamentales, que existe una seria deficiencia en el seguimiento estadístico de todos los países del orbe como para pensar que solo son eventos aislados; motivado esto en las condiciones económicas que privan en algunas naciones de manera particular y que pueden estar utilizando sustancias tóxicas de manera no adecuada. Tipos de toxicidad Toxicidad es la propiedad de una molécula química o compuesto que es capaz de producir una lesión o efecto nocivo sobre los organismos vivos. Estos daños pueden ser causados por las circunstancias particulares de exposición. Por lo tanto una subdivisión de la toxicidad puede ser hecha sobre la base de la duración a la exposición (15): Exposición aguda Se produce por una exposición de corta duración en el cual el agente químico o físico es absorbido rápidamente, ya sea en una o varias dosis, en un período no mayor de 24 horas; los efectos aparecen de manera inmediata. �Exposición subaguda Se produce ante exposiciones frecuentes o repetidas durante varios días o semanas; los efectos aparecen en forma relativamente retardada. Exposición crónica Se produce con exposiciones repetidas a bajas dosis durante largo tiempo. Los efectos se manifiestan porque el agente tóxico se acumula en el organismo, es decir, la cantidad eliminada es menor que la absorbida; o bien, porque los efectos producidos por la exposiciones repetidas se suman. Además la toxicidad también puede seccionarse sobre el contexto del sitio de acción en el que actúa: Efectos locales Refiere a la acción que toma lugar en el punto o área de contacto. El sitio puede ser la piel, membrana mucosas de los ojos, nariz, boca, o cualquier otra parte del sistema respiratorio o gastrointestinal. Una particularidad al respecto puntualiza que la absorción de la sustanciatóxica no necesariamente ocurre en el organismo. Efectos sistémicos Este término refiere a un sitio de acción que puede estar muy ajeno al lugar de contacto y se asume que la absorción se ha llevado a cabo. Es decir, tras la absorción y distribución de la sustancia tóxica, a través de la sangre, se aloja en un órgano blanco o bien es manifiesta su acción en todo el organismo Clases de substancias tóxicas Las substancias tóxicas pueden clasificarse de varias formas. A continuación se da conocer una clasificación útil con definiciones y ejemplos adoptados de la Norma Oficial Mexicana 010 de la Secretaría del Trabajo y Previsión Social en México. (16) SUBSTANCIAS DEFINICION EJEMPLO GASES Compuestos que a temperatura y presión ambiente se comportan como el aire. Monóxido de carbono, óxido de sodio, acetileno, butano, hidrógeno. HUMOS Materia sólida en suspensión en la atmósfera formado por pequeñas partículas producidas por la condensación de metales o por resultado de la combustión incompleta. Humos de soldadura de un metal en fusión, de combustión de madera, cigarro.. �FIBRAS Es aquel material más grande que 5 con una proporción igual o más grande que 3.1 de longitud. Asbestos, Fibra de vidrio. NEBLINA Gotas de líquido suspendidas en el aire generadas por la atomización, aspersión, espuma, burbujeo de material líquido. Alquitran de hulla, pinturas en aerosol, insecticidas, ácido sulfúrico entre otros. POLVOS Materia sólida dispersa en el aire producto de la acción mecánica sobre un sólido. Polvos de madera, granos de algodón, materiales sólidos, orgánicos o de metal. VAPORES Materia proveniente de la evaporización de un líquido o de la sublimación de un sólido. Nafta, aguarrás, mercurio, alcanfor, naftaleno, entre otros. Esta clasificación no incluye las categorías obvias de sólidos y líquidos que pueden ser dañinos, así como agentes biológicos tales como bacterias, hongos y parásitos. Rutas de absorción La ruta por la cual el elemento tóxico irrumpe en contacto con el individuo es un factor que más influye sobre los efectos tóxicos de una sustancia. Las rutas de absorción más comunes se citan a continuación (17): Piel La piel se constituye como una barrera adecuada, sin embargo varias sustancias pueden ser absorbidas a través de ella. Sobre todo cuando esta cuenta con lesiones o excoriaciones la absorción a través de ella puede ser muy rápida. Cuando una sustancia entra en contacto con la epidermis puede sobrevenir que la piel sea un parapeto eficiente, o bien que se genere prurito o sensibilización en la área de contacto, y posteriormente pase la sustancia a la corriente sanguínea. Gastrointestinal El ingreso por vía oral, como se denomina también, ocurre por la ingestión directa de agua, o alimentos contaminados, o la misma sustancia tóxica también. Es relevante señalar que la absorción de la sustancia, dentro de sistema gastrointestinal, puede ser rápida o muy lenta, dependiendo de las características intrínsecas de la misma. Respiratoria �Hay que hacer hincapié, que esta vía de exposición es la más trascendental en el área laboral, sobre todo en la fábricas y actividades manufactureras, debido al uso frecuente de sustancias inestables y/o corpúsculadas. Lo sobresaliente de esta ruta consiste en que permite ser difundido y pueda producir un daño local, o bien, introducirse de manera directa al torrente sanguíneo. No obstante, se debe tener en cuenta que los factores que modifican la respuesta a un agente tóxico esta en función de la triada agente-recepetor-ambiente. Donde debe tenerse en cuenta aspectos como la estructura genética, estado nutricional, sexo, edad y estado emocional del receptor, así como la temperatura y presión parcial elevada del oxígeno en el ambiente, y los factores del agente tóxico que incluyen, la estructura y composición química, tamaño de la partícula y la cantidad y concentración. Vigilancia biológica La vigilancia biológica es un procedimiento complejo de estudio e interpretación de información, que asocia tanto lo contribuido por el monitoreo biológico, como los elementos y efectos fisiopatológicos determinados, y los admisibles descubrimientos relacionados en el área clínica. Y que incluye además invariablemente la observación y la valoración o calculo de la exposición del individuo; y que incorpora los resultados de muestras y el examen mismo, así como la inferencia de la frecuentación de sustancias en varios tejidos, órganos y fluidos del organismo, así como de las alteraciones biológicas concomitantes. (18 y 19) A continuación se acotan algunas sustancias para las cuales existe evidencia de vigilancia biológica. SUSTANCIA TIPO DE INDICADOR BIOLOGICO Arsénico Arsénico en orina, en sangre y cabello. Benceno Fenol en orina, benceno en sangre. Cadmio Cadmio en orina, en sangre. Cromo Cromo en orina Mercurio Mercurio en orina, en sangre y en saliva. Plomo Plomo en sangre, en orina. Deldrin Dieldrin en sangre Paratión p-Nitrofenol en orina Conclusiones En los años recientes se ha dado una gran importancia a los efectos de los contaminantes en los ecosistemas y la salud del hombre. De hecho, el tema de la contaminación ha pasado a convertirse en un problema vital para la humanidad; debido a la gravedad en que incurren estos al propagarse; y en síntesis, causar importantes trastornos ambientales y daños a la salud, no tan solo locales, sino también regionales, y globales en su caso. Por esta razón, los avances y esfuerzos que se logren en la ciencia de la toxicología atemperaran las amenazas que se ciernen sobre la salud del hombre y la ambiental misma. �En conclusión, los criterios esenciales para determinar la prioridad en la selección de las sustancias químicas o tóxicas motivo de estudio deberá fundamentarse en:       la presunción de amenaza para la salud de las personas tipo y trastorno de las secuelas latentes sobre la salud relación de elaboración y aplicación del agente presuntivo capacidad de perennidad en el ambiente potencial de aglomeración en la biota y en el ambiente tipo y magnitud de las poblaciones que estén expuestas No obstante lo anteriormente citado, también contribuirá en suma el control legal mediante leyes, decretos, órdenes, reglamentos y normas, que aborden los aspectos de la salud y seguridad en el trabajo, transporte de materiales peligrosos, manejo de los residuos peligrosos y la prevención de la contaminación. Así como la gestión misma de las sustancias tóxicas que involucre los marcos administrativos, políticos, culturales y económicos de cada nación. Referencias 1. Cantú Martínez, P.C. 1992. Contaminación ambiental. Ed. Diana. 80 pp (regresar) 2. Albert, L.A. y A. Molina García. 1990. Sustancias ambientales y sustancias xenobioticas. En Curso básico de toxicología ambiental [L.A. Albert] Ed. OPS/Limusa Noriega, Cap 2: 17-22.(regresar) 3. Cortinas Nava, C. 1990. Carciongenisis ambiental En Curso básico de toxicología ambiental [L.A. Albert] Ed. OPS/Limusa Noriega, Cap. 3: 23-40.(regresar) 4. Corey, G. 1988. Vigilancia en epidemiología ambiental. OPS/OMS 193 pp (regresar) 5. Durham, W.B. 1974. Toxicology of enviromental pollutants In Industrial Pollution [N.I. Sax] Van Nostrand Reinhold Company. Chapter 1: 1-9. (regresar) 6. Molina García, A. 1990. Contaminantes atmosféricos primarios En Curso básico de toxicología ambiental [L.A. Albert] Ed. OPS/Limusa Noriega Cap. 4: 43-70.(regresar) 7. 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Corey, op. cit.(regresar) � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2000 Volumen Volumen de la revista 1 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2000, Vol 1, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021012 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Cáncer Cervicouterino Cromosómica Inestabilidad Monterrey Transcripcional https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21418/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2000_Vol_1_No_3_Julio-Septiembre.pdf d3afe27fed24377651029d3ddf29d3ee PDF Text Text �Utilidad del cultivo en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en un servicio de urgencias Amador Flores Aréchiga, Jorje Martín Llaca Díaz y Esteban Gilberto Ramos Peña* Departamento de Patología Clínica, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González (UANL) *Subdirección de Posgrado, Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) E-mail: llaca@usa.net Introducción La tuberculosis es un grave problema de salud pública, en los adultos, esta enfermedad causa más muertes que cualquier otra enfermedad infecciosa. Informes de la Organización Mundial de la Salud muestran que en el ámbito mundial un tercio de la población se encuentra infectada por elMycobacterium tuberculosis. Cada año ocurren más de 10 millones de casos nuevos y 3.5 millones de muertes por la tuberculosis, proyecciones indican que en el año 2000 se habrán enfermado cerca de 90 millones de personas. En los países en desarrollo se producen 19 de cada 20 casos mundiales y uno de cada cinco casos ocurre en menores de 15 años. En América Latina se esperan alrededor de 650 mil caos nuevos y 50 mil defunciones cada año. En México, nueve de cada 10 casos de tuberculosis se presentan en forma pulmonar, entre los años 1993 a 1998 se observó un incremento del número de casos y las tasas de morbilidad pasaron de 14.0 a 18.7 por cada 100 000 habitantes. El grupo más afectado es el de 25 a 64 años y los mayores de 65 años los que más riesgo tiene de enfermar (1,2). Un caso de tuberculosis pulmonar, para propósitos del control de esta enfermedad, es un individuo que disemina bacilos tuberculosos. El objeto de la detección de casos en el control de la tuberculosis, es identificar las fuentes de infección en una comunidad, es decir las personas que trasmiten la infección por el bacilo tuberculoso (3,4,5,6). En los países en desarrollo, con una alta prevalencia de tuberculosis o en grupos preseleccionados de pacientes nuevos, aquellos con síntomas como tos persistente, esputo purulento y hemoptisis, el examen microscópico directo o baciloscopia es la técnica fundamental tanto en el diagnóstico como en el control del tratamiento en toda investigación bacteriológica de la Tuberculosis Pulmonar. (7,8,9,10) Existen variables inherentes a la baciloscopia que no se pueden controlar en la práctica, hasta tener una confianza total de que los resultados obedecen a un rendimiento apropiado o inapropiado de la prueba y detecta solo aquellos enfermos que arrojan grandes cantidades de bacilos. Se han realizado estudios para ver cuantos bacilos hay en una muestra de esputo, y señalan que si un espécimen contiene 5 000 bacilos por mililitro, la baciloscopia contendrá en toda su extensión unos 50 bacilos y si estos estuvieran distribuidos regularmente encontraríamos 1 bacilo �cada 200 campos, es decir, si la revisión es de 100 campos, la probabilidad de encontrar 1 bacilo es del 50%. Se demostró que cuando la muestra sobrepasa los 100 000 bacilos por mililitro, la probabilidad de que la baciloscopia resulte negativo es casi nula (11). El cultivo para el aislamiento de micobacterias constituye un método diagnóstico de alta sensibilidad, que permite detectar un mínimo de 10 a 100 bacilos viables en el volumen sembrado, unos cuatro mililitros.(12) El cultivo para el bacilo tuberculoso, como el medio líquido MB/Bact y su sistema automatizado de monitoreo, tiene la capacidad de detectar pequeñas cantidades de bacilos presentes en la muestra en un tiempo razonablemente corto comparado con otros métodos de cultivo tradicional. (13,14) Un estudio demuestra una correlación positiva entre el número de bacilos presentes en el frotis y los que se desarrollan en los medios de cultivo, cuando se presentan variaciones, estas son debidas al número de bacilos presentes en las muestras. (15) La especificidad del cultivo es del 99% y se alcanza por medio de la identificación del bacilo tuberculoso la especificidad absoluta. El cultivo puede agregar entre un 20 a 30% más de casos a los diagnosticados por la baciloscopia. (16) El propósito de este estudio es, demostrar que la proporción de casos adicionales de Tuberculosis Pulmonar en pacientes nuevos, que resultan de sumar el cultivo a la baciloscopia, es mayor que el de los casos detectados solo por baciloscopia. Material Y Métodos Se procesaron 86 muestras de esputo provenientes de pacientes nuevos que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de la Universidad Autónoma de Nuevo León, en Monterrey, N.L., México. El estudio fue realizado en pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias Adultos, en el período comprendido entre el 15 de abril de 1998 y al 15 abril de 1999. A las muestras se les realizó el examen microscópico directo (baciloscopia), por el método de ZhielNeelsen, siguiendo la Nota Técnica Núm. 26/Rev. 1 OPS/OMS (17). La descontaminación de las muestras se hizo con Hidróxido de Sodio al 4% conocido como método de Petroff y según la Nota Técnica Núm. 27 OPS/OMS (18). Una vez descontaminadas fueron inoculadas en Botellas MB/Bact con medio de cultivo líquido de Midelebrook enriquecido y selectivo al agregar un suplemento de antibióticos para impedir contaminación por flora acompañante. La incubación se realizó en el sistema automatizado MB/Bact para la detección de Micobacterias. El equipo indica como positivo un cultivo al detectar un cambio en el sensor localizado en el fondo de la botella y sensible al CO2, el cual se acumula dentro de la botella por el crecimiento de las Micobacterias. A los cultivos positivos se les identificó mediante pruebas bioquímicas como; urea, Tween 80, Catalasa a 25 y 68°C, niacina, reducción de nitratos y un frotis a la cepa (19,20,21). Las variables se agruparon en una tabla, con el objeto de realizar los análisis de la información; esta incluyo la prueba screening (cribaje), para obtener la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y la eficiencia, así como sus intervalos de confianza por la aproximación cuadrática de Fleiss, utilizando el programa Epi-Info 6.0. �Resultados De los 86 pacientes estudiados, 55 (63.9%) fueron baciloscopia negativa y cultivo negativo, 24 (27.9%) con baciloscopia positiva y cultivo positivo, 7 (8.13%) con baciloscopia negativa y cultivo positivo. No se encontraron pacientes con baciloscopia positiva y cultivo negativo. Ningún cultivo resulto contaminado (Tabla 1). La sensibilidad de la baciloscopia fue del 77% Ic95 (58.4; 89.7), la especificidad del 100% y la eficiencia de la prueba del 91.8% Ic95 (83.4; 96.3). El valor predictivo positivo para la baciloscopia fue de 100%, mientras que el valor predictivo negativo fue de 88.7% Ic95 (77.5; 94.9). El promedio en días, en que los 24 cultivos fueron detectados positivos y con baciloscopia positiva por el sistema automatizado fue de 9.0 días Ic95 (7.27,10.79), los cultivos con baciloscopia negativa y cultivo positivo (7) se detectó en promedio a los 13.3 días Ic95 (8.51,18.09). La proporción de casos que se agregan al diagnóstico de la Tuberculosis pulmonar con el uso del cultivo más baciloscopia es mayor que el de los casos diagnosticados solo por baciloscopia (p=.0307). No existió diferencia en la velocidad del desarrollo de los cultivos entre los dos grupos (p=.101.) Tabla 1 BACILOSCOPÍAS SEGÚN CULTIVO EN UN DEPARTAMENTO DE URGENCIAS Cultivo Positivo Cultivo Negativo Total Baciloscopía Positiva 24 0 24 Baciloscopía Negativa (27.9%) 7 55 (27.9%) 62 Total (8.1%) 31 (63.9%) 55 (72%) 86 (36%) (63.9%) (100%) Fuente: Directa Discusión Desde el punto de vista bacteriológico podemos distinguir a dos grupos de pacientes nuevos, los que eliminan grandes cantidades de bacilos (positivos a la baciloscopia y cultivo) y los que eliminan pequeñas cantidades de bacilos (baciloscopia negativa y cultivo positivo). La probabilidad de encontrar bacilos por microscopía, aumenta de acuerdo a la cantidad de ellos en la muestra, como se observa en la sensibilidad de la baciloscopia de 77% (58.4; 89.7). Así podemos hablar entonces que un porcentaje de enfermos debieron ser positivos a la prueba y no fue así. �Sin embargo la baciloscopia muestra una especificidad del 100%, es decir una alta probabilidad de que la prueba sea negativa cuando la enfermedad no esté presente. Estos dos grupos difieren en aspectos clínicos y epidemiológicos. Sería discutible hablar de pronóstico clínico basándose en un factor como el contenido de bacilos en el esputo, existen muchas otras variables, pero es innegable, que el descubrir grandes cantidades de bacilos en el frotis significa la presencia de lesiones pulmonares con caseificación y formación de cavernas, y con mayor probabilidad de ser diagnósticado. (22) Mientras que los pacientes, con eliminación de pequeñas cantidades de bacilos demostrables solo por el cultivo, tendrían un mejor pronóstico al tener lesiones nodulares no cavitadas pero menor probabilidad de ser detectados por la bacilocopia. Solamente usando el cultivo, se podrán encontrar pequeñas cantidades de bacilos en las muestras. (23) Sin embargo, debemos considerar la posibilidad de diagnosticar por medio del cultivo, de manera precoz a los pacientes nuevos que arrojan pequeñas cantidades de bacilos, que no son detectables por baciloscopia, evitando así el daño físico al paciente, mejorando su pronóstico clínico y se evitaría un riesgo a la comunidad al tornarse en una Tuberculosis progresiva con la eliminación de una gran cantidad de bacilos. Desde el punto de vista epidemiológico, es importante la diferencia entre estos dos grupos. Estudios realizados estiman que, para quienes conviven con enfermos con baciloscopia positiva y cultivo positivo el riesgo de adquirir la infección es mucho mayor de aquellos que conviven con enfermos con baciloscopia negativa y cultivo positivo. (24) Esto tiene especial importancia al momento de definir políticas en un programa de control de Tuberculosis. Las políticas en los países en desarrollo con prevalencia alta, se le da prioridad al estudio microscópico. (25) Si consideramos los costos actuales, el de una baciloscopia es de 1 dólar contra 8.50 dólares de un cultivo en MB/Bact. El costo de realizar solo baciloscopia a los 86 pacientes nuevos sería de 86 dólares, con lo cual se haría el diagnóstico de 24 casos. El costo de realizar 86 baciloscopias más cultivo en MB/Bact, sería de 817 dólares, diagnosticando a 31 casos. Conclusiónes Conforme a los hallazgos se debe fortalecer el continuar con la baciloscopia como prueba de detección en el servicio de urgencias como prueba de tamizaje. Además se constata que el cultivo es un método diagnóstico de alta sensibilidad por lo cual debe utilizarse en aquellos pacientes con baciloscopia negativa. Por orta parte, el diagnóstico por medio del cultivo de aquellos enfermos que eliminan pequeñas cantidades de bacilos evitará la progresión del daño por la tuberculosis, y que se conviertan en una fuente de infección potencial para la comunidad. Resumen Para propósitos del control en la tuberculosis, un caso, es un individuo que disemina bacilos de M. Tuberculosis, en la mayoría de los países, especialmente en los que están en vías de desarrollo, la baciloscopia es la principal herramienta para la detección oportuna de esta enfermedad, sin embargo, esta forma de detección tiene variables que pueden interferir con el resultado. Con la finalidad de demostrar, que el uso del cultivo en el diagnóstico de la tuberculosis en departamentos de urgencias proporciona casos adicionales a los que se detectan solamente mediante la utilización �del examen microscópico directo se revisaron 86 muestras de esputo, se les realizó un estudio microscópico directo o baciloscopia por extensión con coloración de Zhiel–Neelsen; se utilizó el sistema automatizado de cultivo MB/Bact, previa descontaminación con Hidróxido de Sodio al 4%. Los cultivos positivos fueron identificados mediante pruebas bioquímicas. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: 55 muestras (63.9%) con baciloscopia negativa y cultivo negativo, 24 (27.9%) con baciloscopia positiva y cultivo positivo, 7 (8.13%) con baciloscopia negativa y cultivo positivo. No se encontraron muestras con baciloscopia positiva y cultivo negativo. El promedio en días, en que los cultivos positivos y baciloscopia positiva (24) fueron detectados por el sistema automatizado fue de 9.0 días Ic95(7.27,10.79), los cultivos positivos y con baciloscopia negativa (7) se desarrollaron en promedio a los 13.3 días Ic95 (8.51,18.09). La sensibilidad de la baciloscopia fue del 77.4% Ic95 (58.4; 89.7), la especificidad del 100% y la eficiencia del 91.8% Ic95(83.4;96.3). El valor predictivo positivo para la baciloscopia fue de 100%, mientras que el valor predictivo negativo fue de 88.7% Ic95 (77.5; 94.9). El número de casos de Tuberculosis Pulmonar que se diagnostican con el uso del cultivo sumado a la baciloscopia es mayor que el número de casos diagnosticados solamente por baciloscopia (p= 0.0307). Palabras clave: Tuberculosis, baciloscopia, cultivo. Abstract For purposes of the control in the tuberculosis, a case, is an individual that disseminates bacilluses of M. tuberculosis, in most of the countries, especially in those that are developing, the direct microscopic exam is the main tool for the opportune detection of this illness, however, this detection form has variables that can interfere with the result. With the purpose of demonstrating that the use of the cultivation in the diagnosis of the tuberculosis in departments of emergency provides additional cases to those that are only detected by means of the use of the direct microscopic exam. 86 sputum samples were analysed, they were made by a direct microscopic study; the automated system of cultivation MB/Bact was used. The positive cultivations were identified by means of biochemical tests. The obtained results were the following ones: 55 samples (63.9%) with negative direct microscopic exam and negative cultivation, 24 (27.9%) with positive direct microscopic exam and positive cultivation, 7 (8.13%) with negative direct microscopic exam and positive cultivation. They didn't find samples with positive direct microscopic exam and negative cultivation. The average in days in that the positive cultivations and positive direct microscopic exam (24) were detected by the automated system was of 9.0 days Ic95 (7.27,10.79), the positive cultivations and with negative direct microscopic exam (7) were developed on the average of 13.3 days Ic95 (8.51,18.09). The sensibility of the direct microscopic exam was of 77.4% Ic95 (58.4; 89.7), the specificity of 100% and the efficiency of 91.8% Ic95 (83.4;96.3). The value positive predictive for the direct microscopic exam was of 100%, while the value negative predictive was of 88.7% Ic95 (77.5; 94.9). The number of cases of Lung Tuberculosis that are diagnosed with the use of the cultivation added to the direct microscopic exam is bigger than the number of cases only diagnosed by direct microscopic exam (p = 0.0307). Key words: Tuberculosis, direct microscopic exam, cultive Referencias 1. Secretaría de Salud 1999. Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis, Manual de Procedimientos, México , 1-10 pp 2. Secretaría de Salud. 1999a. Programa Nacional de Control y Prevención de la Tuberculosis, Curso Gerencial para Jefes de Laboratorio de Tuberculosis, 25-42 pp 3.Secretaria de Salud. 1999, op. cit. �4. Toman, K. 1980. Tuberculosis, Detección de Casos y Quimioterapia. Preguntas y Respuestas, Publicación Científica Núm.392. OPS. 3-55 pp 5. Secretaría de Salud. 1999a, op. cit. 6. Secretaria de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 para la Prevención y Control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud. DOF 7.Secretaria de Salud. 1999, op. cit. 8. Toman, K., op.cit. 9. Secretaría de Salud. 1999a, op. cit. 10. OPS 1988. Manual de Normas y Procedimientos Técnicos para la Bacteriología de la Tuberculosis, Parte I La Muestra. El Examen Microscópico, OPS Nota Técnica Núm. 26/Rev. I 11. Toman, K., op.cit. 12. .OPS. 1988a. Manual de Normas y Procedimientos Técnicos para la Bacteriología de la Tuberculosis, Parte I. El Cultivo, OPS Nota Técnica Núm. 27/Rev. I 13. Couchot, K. and R. Talbot. 1996. Direct DNA Probe of MB/Bact Mycobacterial Culture System Bottles for Mycobacterium avium complex and Mycobacterium tuberculosis complex, Annual Meeting of the American Society for Microbiology , A Collection of Abstracts and Articles: 55-58 pp 14. Wanger, A., R. Clarck, J. Bua, A. Eduards, and J. 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Cockayne1995. Química Clínica, Ed. Interamericana. 68:70 pp �23. Couchot, K. and R. Talbot. 1996, op. cit. 24. Anderson, S. and S. Cockayne1995., op.cit. 25. Idem �Incidencia de diarreas en menores de 5 años y su relación con la calidad y disponibilidad del agua para uso y consumo humano en Sabinas Hidalgo, Nuevo León (México) Octelina Castillo Ruiz, Francisco Javier Sierra Martínez* y Pedro César Cantú Martínez Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL), *Hospital General Virgina Ayala de Garza, Servicios de Salud en Nuevo León, (Sabinas Hidalgo N.L.) E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción Las enfermedades diarreicas agudas están ampliamente difundidas en los países en desarrollo, donde constituyen el principal problema de salud por sus elevadas tasas de morbilidad y mortalidad en los niños menores de 5 años. Calculando que el síndrome diarreico es el responsable de por lo menos 5 millones de defunciones anuales en estos grupos de edad. (1,2) Es bien conocida la gran influencia de los factores socioeconómicos, culturales, higiénico sanitarios y nutricionales que ejercen sobre la morbi-mortalidad o enfermedades diarreicas agudas, principalmente en los países en desarrollo (3, 4, 5). Sin embargo el problema se presenta también en naciones desarrolladas como Suiza donde las enfermedades diarreicas constituyen una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalarios. En México se registran tasas importantes de morbi-mortalidad, representando un costo elevado tanto en vidas humanas como recursos destinados para la atención médica. (6,7) La etiología de las enfermedades diarreicas es múltiple. En México la mayoría de los cuadros diarreicos, son de naturaleza infecciosa y predominantemente viral siendo los factores predisponentes más importantes aquellos de carácter sanitario, socioeconómico y cultural. Las enfermedades diarreicas que afectan a los niños menores de 5 años tienen gran importancia en salud publica por la elevada morbilidad y mortalidad que ocasionan y por su repercusión negativa sobre el crecimiento y desarrollo de los niños. Se calculo en México una tasa de mortalidad de 38.4 por cada 100000 por esta causa en el año de 1996 en niños menores de 5 años. Mientras en el estado de Nuevo León durante ese mismo año, reporto una tasa mortalidad para el grupo de edad en cuestión una tasa de 11.6 por cada 100000.(8) Ante la falta de estudios en Nuevo León sobre la relación de diarrea en menores de 5 años y la disponibilidad y calidad de agua para uso y consumo humano, el presente trabajo se lleva a cabo con el objeto de investigar la frecuencia de diarreas en este grupo de edad y su relación con las características antes citados. Material y Métodos El diseño del estudio fue de casos y controles (no apareados) considerando la edad (menores de 5 años) y lugar de residencia; con una temporalidad del 29 de julio al 29 de octubre de 1998. Los �casos fueron todos aquellos niños menores de 5 años, residentes de la cabecera municipal de Sabinas Hidalgo, Nuevo León, que fueron atendidos en los Servicios de Salud por causa de diarrea. Definiéndose caso de diarrea, como todo aquel menor que presento cinco evacuaciones en 24 horas. Mientras los controles fueron todos aquellos niños menores de 5 años con otras patologías que no fuera diarrea. Una vez detectado un caso en los Servicios de Salud de la comunidad, se visitaba el domicilio realizando la secuencia de las actividades que a continuación se citan: · determinación del cloro residual mediante el dialquil-1,4 fenilediamina (DPD) · toma de muestra de agua para el análisis bacteriológico para la determinación de organismos coliformes totales y fecales. · Se observaba si la disponibilidad del agua era intra o extra domiciliaria. Las muestras para los análisis bacteriológicos se llevaron a cabo en el Laboratorio de Análisis de la Facultad de Ciencias Químicas, de la Universidad Autónoma de Nuevo León. En los controles, se llevaban las mismas acciones ya citadas para el caso. Las características bajo estudio se ordenaron en tablas de contingencia, conforme a los requerimientos necesarios para el análisis de la información. El análisis de la información, incluyo la estimación del Odds Ratio y sus respectivos intervalos de confianza, así como la fracción etiológica y el porcentaje de casos y controles expuestos. Para estos procedimientos se utilizo el paquete PEPI Versión 3.0 Resultados Durante el período de estudio se identificaron 42 casos de diarrea en niños menores de 5 años, y sus respectivos controles del mismo grupo de edad con las características de inclusión. En la Tabla 1 se muestra las estimaciones del Odds Ratio para las características estudiadas en ambos grupos. Tabla 1. Diarreas en niños menores de 5 años en Sabinas Hidalgo, Nuevo León (Julio a Octubre 1998) Variable Casos Controles Odds Ratio IC 95% del Odds Ratio Fracción Etiológica (%) % de Casos Expuestos % de Controles Expuestos Inadecuado * 15 11 1.57 0.60-4.45 36.1 35.7 26.2 (<0.20 mg/lts) Adecuado * 27 31 Inadecuado ** 25 11 4.14 1.62-10.60 75.9 59.5 26.2 (<0.50 mg/lts) Adecuado ** 17 31 Nivel de Cloración (>0.20 mg/lts) (>0.50 mg/lts) �Disponibilidad de Agua en la Vivienda Fuera 21 21 Dentro 21 21 1.0 El valor de cloración, predispuesto en la red de abastecimiento de agua potable, con valores menores de 0.20 mg/lts en los domicilios, se halló un 35.7% y 26.2 % de casos y controles comprometidos al agente de riesgo respectivamente; presentando un OR de 1.57 (IC 95% de 0.60 a 4.45) no significativo; y una fracción etiológica de 36.1%. Mientras que en los niveles de cloración, dispuesto en la red de suministro de agua potable, con valores menores de 0.50 mg/lts en las viviendas, se encontró correspondientemente un 59.5% y 26.2 % de casos y controles expuestos al factor de riesgo, así mismo se estimo un OR de 4.14 (IC 95% de 1.62 a 10.60) significativo; y una fracción etiológica de 75.9%. Por lo que refiere a la disponibilidad de agua en la vivienda este factor no fue determinante en este estudio, y al respecto de la calidad bacteriológica del agua de uso y consumo humano el contenido de organismos resultante de los exámenes de agentes biológicos nocivos a la salud resulto, en organismos coliformes totales menor a 2 NMP/100 ml, y organismos coliformes fecales no fue detectable (NMP/100 ml). Discusión La salud ambiental comprende varios indicadores, entre ellos la calidad de agua de uso y consumo humano y su control es clave para reducir los riesgos de transmisión de enfermedades gastrointestinales a la población por su consumo. (9, 10) Este control se ejerce por la Secretaría de Salud evaluando por una parte los parámetros de calidad del agua, y por otra vigilando que las características de las construcciones, instalaciones y equipos de las obras de captación, conducción, plantas de potabilización, redes de distribución, tanques de almacenamiento o regulación y tomas domiciliarias protejan el agua de contaminación.(11) En general, los niveles de cloración en el agua de uso y consumo humano que se aceptan como seguros por la Secretaría de Salud para garantizar la calidad de esta, detallan con tres marcos de intervalos diferentes. Por un lado están los indicados conforme a la NOM 127 SSA1 1994 que refiere a los limites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potablización, donde detalla que el limite permisible de cloro residual libre debe ser de 0.2-1.50 mg/lts (12); mientras que la NOM 012 SSA1 1993 señala que un sistema de suministro de agua de uso y consumo humano debe garantizar en los puntos más alejados de la red de distribución, una desinfección continua y permanente del agua que garantice la existencia de cloro residual libre entre 0.5 a 1.0 mg/lts y en casos de falla del suministro rangos de 1.0 a 1.5 mg/l . por al menos 6 horas. (13) Considerando lo anterior, los resultados obtenidos nos permiten aseverar que el hallazgo en este estudio del nivel de cloración, dispuesto en la red de suministro de agua potable, con valores menores de 0.5 mg/lts en las viviendas, se encontró asociado con la incidencia de diarrea en los menores de 5 años (OR 4.14). Donde desde un punto de vista estadístico, esta asociación fue significativa y nos señala que los casos tuvieron 4.14 veces más probabilidades de enfermar de diarrea por tener un nivel de cloración inferior de 0.5 mg/lts en la red de suministro, cuya fracción etiológica del 75.9%, nos expresa la proporción de casos expuestos en los que la enfermedad es atribuida a la exposición al factor. Conclusiones �En nuestro país, el reconocer determinados factores asociados al fallecimiento por diarrea en menores de 5 años ha sido complicado, debido a que una gran cantidad de mortalidad se producen en el hogar, aunado además a que es un problema múltiple, donde se han tomado medidas de enseñanza de las madres, fomento de la lactancia materna y de hidratación oral, tareas de vacunación universal y aspectos de mejoramiento en salud ambiental. No obstante, es esencial subrayar que el agua es uno de los medios más trascendentales de aporte de afecciones gastrointestinales que desatan diarreas y genera una morbi-mortalidad entre los niños menores de 5 años de manera relevante, el presente estudio revela de acuerdo a los resultados obtenidos, que el intervalo conveniente para garantizar un suministro de agua potable adecuado para el consumo y uso de agua por la población es aquella que se indica por la NOM 012 SSA1 1993 y que cita la existencia de cloro residual libre entre 0.5 y 1.0 mg/lts. Tomando en consideración los resultados de esta investigación, y las pruebas al respecto, es evidente concluir que el mejoramiento de la calidad higiénica del agua es indispensable para menguar la morbilidad y mortalidad por padecimientos gastrointestinales; peculiarmente en los grupos infantiles menores de 5 años que son los de más alto riesgo, situación claramente expresada aquí. Resumen Debido a que el agua para uso y consumo humano puede ser un vehículo en la propagación de enfermedades transmisibles, se llevó en Sabinas Hidalgo, Nuevo León, un estudio de casos y controles no apareados con la finalidad de establecer la relación de la calidad y disponibilidad del agua de uso y consumo humano con la ocurrencia de diarreas en menores de 5 años, que fueron atendidos en los Servicios de Salud., durante julio a octubre de 1998. Durante el período de estudio, se identificaron 42 casos y 42 controles. El factor que se encontró asociado de manera significativa con la probabilidad de enfermar por diarrea fue el nivel de cloración en rangos menores a 0.50 mg/lts con un Odds Ratio de 4.14 (IC 95% 1.62-10.60) y una fracción etiológica del 75.9%. Palabras clave: agua, calidad, disponibilidad, Nuevo León, Sabinas Hidalgo. Abstract Because the water for use and human consumption can be a vehicle in the propagation of transferable illnesses, it was taken in Sabinas Hidalgo, Nuevo León, a study of cases and controls not matched up with the purpose of establishing the relationship of the quality and readiness of the use water and human consumption with the occurrence of diarrheas in smaller than 5 years that were assisted in the Services of Health., during July to October of 1998. During the period of study, 42 cases and 42 controls were identified. The factor that was associated of significant way with the probability of making sick for diarrhea was the cloración level in smaller ranges to 0.50 mg/lts with a Odds Ratio 4.14 (IC 95% 1.62-10.60) and a etiologic fraction of 75.9%. Key words: water, quality, access, Nuevo León, Sabinas Hidalgo Referencias 1. Garrido, F., G. Borges, V. Cardenas, J.L. Bobadilla, J. Ibarra, C. Ruiz-Matus. 1990. 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DOF �Las Habilidades Requeridas en los Egresados de losPosgrados en Salud Pública Luz Natalia Berrún de Tamez y Esteban Gilberto Ramos Peña Facultad de Salud Pública y Nutrición -(UANL) E-mail: lberrun@ccr.dsi.uanl.mx Introducción Los antecedentes de la Salud Pública se remontan desde hace 2,400 años en que Hipócrates señalara en el escrito “Aires, Aguas y Lugares” a la salud enfermedad desde su dimensión individual, ambiental y social, han transcurrido desde los momentos empíricos (John Grant 1632, John Snow 1854) hasta la época actual en donde, después de al menos 75 años de enseñanza formal de la Salud Pública se ha vuelto la vista hacia una ” Nueva Salud Pública” redefiniendo su gestión ante un entorno cada vez más complicado. Si bien, dentro de las escuelas de Salud Pública existe consenso por abordar en forma integral, incluyendo lo ecológico, de ser proactivas y centro del conocimiento de los problemas de esta área, la Salud Pública, además de su valor intrínseco, tiene que ser replanteada como un medio para la realización personal y colectiva para que constituya un índice del éxito alcanzado por la sociedad y sus instituciones de gobierno en búsqueda del bienestar (1). Es entonces, que dentro de ese replanteamiento que las escuelas de Salud Pública deben ser reconocidas, al margen de cualquier situación política, como el centro del conocimiento y representantes fieles del estado del arte de la Salud Pública siendo el espacio para el análisis y reflexión profunda, fuente productora de tecnología y principalmente como el espacio de excelencia en la formación de recursos humanos (2). La identificación de brechas entre el desempeño institucional y el ambiente externo, permite la mejoría de la calidad de las instituciones a través de la congruencia entre la realidad y el perfil del egresado en Salud Pública. Salud Pública La declaración en Alma Ata, entonces capital de Kazajstán en 1978, la meta de la OMS en 1981 ”Salud para todos en el año 2000” en las que están involucradas varias esferas del individuo y la comunidad, han sido la guía para sustentar el aspecto conceptual de quehacer del profesional de la Salud Pública. Sin embargo, a pesar de la nobleza de estas declaraciones ampliamente discutidas, que conmueven a los profesionales de la salud pública a tratar de mostrar resultados positivos en la población, conllevan el reto operativo de lograr la condición de salud total en la población. Otras orientaciones pueden ser utilizadas para definir guías conceptuales en la definición y construcción de las habilidades que pudieran precisarse en el perfil de un egresado de Salud Pública, entre ellas la de la “Nueva Salud Pública” (3) que se debe entender como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de la salud en poblaciones humanas, teniendo un ámbito de aplicación que considera los esfuerzos sistemáticos y organizados de la sociedad para identificar y resolver las necesidades de salud, también el Dr. Mahan (4), refiere que las bases de la Salud Pública provienen de una variedad de disciplinas, �desde las ciencias sociales y negocios hasta las ciencias biológicas, llevadas a cabo para conformar la Salud Pública. Una de las formas de operativizar las guías conceptuales, ha sido la creación de las funciones esenciales de la Salud Pública y las prácticas sociales, ya en la reunión de la Asociación Latinoamericana de Escuelas de Salud Pública (ALAESP) llevada a cabo en la Cd. de México en 1998 (5), se comentaron estas funciones esenciales e inclusive los Estados Unidos de Norteamérica presentó (además de las descritas) funciones esenciales aplicables a su país. Las funciones esenciales en Salud Pública, pueden ser tomadas para ordenar, por decir de alguna manera, los elementos que al menos debieran conformar el curriculum de un programa de posgrado en Salud Pública y que de alguna forma se estarían estableciendo las habilidades necesarias para que se lograra la integración de la tan discutida relación teórico - práctica de la Salud Pública. Habilidades La necesidad de formación y capacitación del personal en los procesos actuales de transformación en la gestión de la Salud Pública, exige que las instituciones académicas enfoquen con carácter masivo el desarrollo de sus funciones docentes dirigidas a satisfacer oportunamente la urgente demanda de los servicios. El mantenimiento y la mejoría permanente de la calidad y relevancia de los contenidos de formación y capacitación brindados son, en este contexto, principios permanentes. Existen algunos elementos que pueden definir las habilidades necesarias en los egresados en salud pública, entre ellos se pueden mencionar: noción de la salud pública, desarrollo histórico de la salud pública, panorama epidemiológico, políticas de salud y el tipo de formación existente, antecedentes de desarrollo institucional y demanda del mercado de trabajo (6). En lo referente a la interrelación entre el dominio de ciertas habilidades, la competencia y el conocimiento subyacente se puede hablar de habilidades generales y específicas que requieren los egresados de los posgrados de Salud Pública (7) Tabla No. 1 Correspondencia de las Habilidades con las prácticas sociales y las funciones esenciales (8) Prácticas Sociales Funciones Especiales de Salud Pública Habilidades Generales: · Regular la producción y comercialización de bienes y servicios vinculados con la Garantía de la seguridad y salud calidad de bienes y servicios relacionados con la salud · Garantizar la equidad, eficacia e idoneidad de insumos y prácticas de salud. · Cultural · Analítica Específicas: · Análisis y Monitoreo de la Situación de Salud. �· Evaluación y Promoción de Equidad y calidad de los Servicios de Salud · Desarrollo de Políticas y Planificación de Programas · Gerencia de Salud Pública · Gestión en Recursos Humanos · Planeación y Gestión Financiera · Fomentar la información Generales: socialmente pertinente y basada en evidencia, tanto para los · Comunicacional ciudadanos como usuarios, prestadores y administradores · Gestión de la de los sistemas públicos. Información Generación de inteligencia en · Promover la generación salud Ciencias Básicas de la de evidencia apropiada para la · Salud Pública toma de decisiones y la determinación de orientaciones Específicas: en salud Vigilancia, Prevención y · Democratizar el acceso y · uso dela información en salud. Control de Enfermedades Generales: · Asegurar el acceso universal a servicios de salud integrados, continuos y de calidad. Atención a las necesidades y demandas en salud · Cultural · Analíticas Específicas: · Gestión de Recursos Humanos · Asegurar una organización integrada, eficiente · Desarrollo de Políticas y y responsable del sistema de Planeación de Programas salud. · Asegurar la infraestructura necesaria. · Planeación y Gestión Financiera · Evaluación y Promoción de Equidad y calidad de los Servicios de Salud �· Servicios Específicos de Salud Pública y atención de salud personal para poblaciones vulnerables y de alto riesgo. Generales: · Promover un modelo de desarrollo socioeconómico · favorable a la salud Cultural Analítica · Desarrollar ámbitos de · vida saludables (familias, escuelas, comunidades, lugares Específicas: de trabajo, municipios) · Participación y Construcción de entornos Empoderamiento social · Promover saludables y mejoramiento de comportamientos y relaciones las condiciones de vida sociales saludables. · Salud Pública Ambiental · Determinar el balance deseado entre la inversión total en salud y la inversión en otros sectores de actividad con impacto positivo para la salud y el bienestar (educación, empleo, vivienda, entre otros). · Gerencia de Salud Pública · Gestión de Recursos Humanos · Promoción a la Salud Generales: · Promover el respeto a la · vida, la salud como valor y la equidad de oportunidades. · · Promover la participación, el control y la Desarrollo y fortalecimiento de responsabilidad de los una cultura de la vida y la salud individuos, comunidades y organizaciones sobre lo que afecta su salud. · Afirmar y defender los derechos individuales y colectivos. Cultural Comunicacional Específicas: · Legislación · Regulación en Salud Pública · Promoción de la Salud · Participación y Empoderamiento Social Conclusiones Es imprescindible introducir una evaluación sistemática de las necesidades de capacitación y/o formación en el análisis de las competencias y del desempeño para la práctica adecuada de la salud pública. Una acción comunitaria directa que permita que docentes, investigadores y alumnos dispongan de una campo de práctica concreto donde puedan desarrollar y perfeccionar las habilidades necesarias en salud pública. �Lograr la vinculación y cooperación técnica entre instituciones formadoras de recursos humanos para la salud pública y prestadoras de servicios que permita la retroalimentación entre la acción formadora y la realidad de la salud pública; y compartir las experiencias entre diferentes países y modelos, permitiría analizar el camino recorrido, lo cual facilitaría la identificación de las áreas de oportunidad y fortalezas que podrán ser revaloradas a la luz de las condiciones del propio desarrollo regional. Referencias 1.Castro Toschi, R. A. 1998. Rol de las Escuelas de Salud Pública, Revista del Instituto de Higiene y Medicina Social, Vol 2,No.2: 33-34 2. 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OPS/OMS, Memorias. 49-51, Junio 2000. �Leptina y Obesidad Zacarias Jiménez-Salas Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) E--mail: zjs@infosel.net Introducción La leptina fue descrita por primera vez en 1994 y desde entonces, se ha sido el foco de atención de numerosos investigadores, esto se refleja en los cientos de trabajos publicados sobre este tema (1,2,3). La importancia de esta proteína radica en su relación con la génesis de la obesidad en ratones, que resulta muy importante en la búsqueda de una mayor comprensión de la obesidad en humanos, uno de los problemas de salud más extendidos en todo el mundo y que afecta a mas de la tercera parte de la población adulta de los países industrializados. Desde 1978 los trabajos de Coleman (4) con animales parabióticos y posteriormente los de Harris y colaboradores (5) hacían sospechar la presencia de una sustancia en la circulación sanguínea responsable de regular el contenido de grasa corporal y el balance energético. Los estudios de parabiosis utilizando un ratón genéticamente obeso ob/ob y un ratón normal resultaron en una disminución del peso corporal del ratón obeso, esto sugirió que los ratonesob/ob carecían de una sustancia en la circulación sanguínea que es proporcionada en la sangre del ratón sano. En cambio, al interconectar un ratón obeso de otra línea genética, los ratones obesos y diabéticos db/db con un ratón delgado normal, no se produjo la disminución de peso esperada, en su lugar, el animal delgado dejaba de comer y moría. Esto indicó que los ratones db/db no eran capaces de responder al factor circulante presente en los animales delgados normales, probablemente debido a la presencia de un receptor defectuoso. El desarrollo de las técnicas de biotecnología y la biología molecular en los últimos años, ha sido fundamental en el estudio de la obesidad a nivel molecular. De esta manera, a principios de la década pasada se logró la clonación del gen responsable de la obesidad en los ratones ob/oby su homólogo en humanos y se describió al producto genico que se denominó leptina (del griego leptos = delgado) (6). En este trabajo se analiza la estructura de esta hormona proteica, su papel en la obesidad en humanos y se prevee el futuro de la investigación en este campo. El gen ob y su producto El gen ob de los humanos es similar al de ratones y se localiza en el cromosoma 7q31-3 (7). Esta integrado de aproximadamente 20 kb agrupadas en tres exones separados por dos intrones que transcriben un RNAm de 3,500 nucleótidos; el producto de este gen es una hormona proteica de 167 aminoácidos que es procesada a un polipéptido de 146 residuos con un peso molecular de 16 kD antes de integrarse a la circulación sanguínea. Esta proteína denominada leptina, es producida en varios tejidos, especialmente en tejido adiposo (8). La leptina pertenece a la familia de las citocinas, su estructura incluye un paquete de 4 hélices alfa antiparalelas y tres helices que conectan al paquete anterior, tiene 4 giros beta y un enlace disulfuro entre los residuos aminoacidos 117 y 167 (9). En los ratones ob, las mutaciones en este gen provocan la ausencia del RNAm correspondiente la formación de transcritos truncados que resultan en la ausencia de leptina o en la producción de una �proteína mas corta no funcional. En esta cepa de ratones se observa disminución de la temperatura corporal e hiperfagia (4); en cambio, la administración de leptina recombinante les produce disminución de la hiperfagia y del peso corporal (10), esto constituyen la explicación a nivel molecular de los experimentos de parabiosis descritos anteriormente. Por su parte, la leptina administrada a ratones db/db no tiene ningún efecto, lo que sugiere que estos ratones posiblemente carecen de un receptor funcional para esta hormona. En humanos obesos no se han publicado reportes de mutaciones ni carencia en la leptina, incluso, la mayoría de los obesos tienen niveles superiores de leptina en sangre que los sujetos con peso normal, sugiriendo que su funcionamiento inadecuado se debe a fenómenos de resistencia a su acción fisiológica (8) . En Alemania se analizaron niños con obesidad extrema y no se encontraron alteraciones en el gen de la leptina (11). En una población de mexicanos no diabéticos con obesidad moderada a los que se realizó un seguimiento por tres años, el nivel de leptina al inicio del estudio no se asoció con los cambios de peso de los pacientes (12). Un estudio en la población uruguaya también apoya la evidencia de los niveles de leptina normales en sujetos obesos comparados con su control (13). Son raros los estudios que asocian mutaciones en la leptina con la obesidad en humanos. En 1997 se describieron dos casos de niños de origen pakistaní que nacieron con peso normal pero al transcurrir el tiempo desarrollaron obesidad extrema (14); ambos presentaron deficiencias en los niveles de leptina y ninguno mostró alteraciones en la estatura ni anormalidades en el metabolismo del colesterol. El receptor de la leptina Una vez que la leptina es secretada por el tejido adiposo al torrente sanguíneo, debe llegar a sus órganos blanco y ser reconocida por los receptores proteicos en la superficie de la membrana plasmática. A la fecha, se han detectado receptores para la leptina (Ob-R) en casi todos los tejidos y se han encontrado varias isoformas dependiendo del órgano blanco (15). El receptor mas largo un polipéptido de alrededor de mil aminoácidos insertado en la membrana plasmática en dominios extracelular, transmembranal e intracelular, lo que indica una posible función de transducción de la señal al interior de la célula. Este receptor es abundante en el hipotalamo, una región de gran importancia en la regulación del peso corporal. Un receptor de menor talla para la leptina ya que carece del dominio intracelular se localiza en el hipotálamo y en tejidos como pulmones, riñones y cerebro, entre otros. Por último, hay un receptor aun mas pequeño pues carece de los dominios intracelular y transmembranal y probablemente su función es transportar la leptina en el plasma. Los estudios de Chen (16), utilizando ratones db confirmaron la presencia de mutaciones de punto en los receptores hipotalámicos para la leptina y se observó que afectan a todas las isoformas causando una fijación deficiente de la leptina y/o una mala transducción de la señal al interior de la célula. Aunque los estudios en humanos no se ha logrado encontrar mutaciones en los receptores para la leptina, recientemente se informó de una familia a la que se le detectaron alteraciones en el receptor a la leptina, estos pacientes desarrollaron obesidad y anormalidades en el desarrollo sexual (17). Función general de la leptina en la regulación del peso corporal Desde que se descubrió la leptina se le consideró como la señal encargada de regular la ingesta y el balance energético del organismo para mantener el peso ajustado a un nivel constante. En un principio se observó que la administración de leptina a ratonesob/ob ocasiona una disminución del peso corporal, de la temperatura corporal asi como de la ingesta. (18). Actualmente se sabe que al entrar la leptina a la circulación sanguinea de ratones normales, actúa a nivel de sistema nervioso �central inhibiendo la producción de neuropéptidos hipotalámicos, que incluyen el neuropéptido Y, el mas potente factor estimulante del apetito conocido. Debido a esto, los ratones dejan de comer ya que su sistema de saciedad queda satisfecho y se produce una disminución de la ingesta que repercute en la pérdida de peso corporal. Estudios posteriores demuestran que la forma de actuar de la leptina es en realidad bastante compleja. Algunas observaciones señalan que la administración de leptina recombinante restaura la fertilidad en los ratones hembras ob/ob, lo que sugiere una participación de esta hormona en el eje hipotalamo-hipófisis-ovario y el contenido de grasa corporal (19). Actualmente se ha demostrado que en los niños también hay una relación entre los niveles de leptina y el comienzo de la pubertad. Una evidencia de la relación anterior, la tenemos a partir de los estudios con los pacientes obesos ob/ob que además del exceso de peso presentaron problemas en la maduración sexual ya que a los niños no desarrollan los caracteres sexuales secundarios y las mujeres mayores no tuvieron menarquia (20). Conclusiones Lo que en un principio parecía una esperanza para la terapia de la obesidad en humanos, parece cada vez más alejada ya que solamente una pequeño porcentaje de obesos se debe a alteraciones en la leptina y mas bien el modelo de obesidad humana responde mejor al modelo animal de los ratones db/db leptino-resistentes a los cuales la alteración parece ser el receptor de la leptina; sin embargo, es indudable el conocimiento adquirido acerca de la acción hormonal de esta proteína en su papel de saciedad, y falta conocer mas acerca de su participación en el reproducción y generación de las caracteres sexuales secundarios. Referencias 1. 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Campfield LA, Smith FJ, Guisez Y, Devos R, Burn P. 1995. Recombinant mouse ob protein: evidence for a peripheral signal linking adiposity and central neural networks. Science. 269: 546549. 19. Tatarani PA, Monroe MB, Dueck CA, Traub SA, Nicolson M, Manore MM, et al. 1997. Adiposity, plasma leptin concentration and reproductive function in active and sedentary females. J. Obesity related metab. Disorders. 21(9): 818-821. 20. Matkovic V, Ilich JZ, Skugor M, Badenhop EN, Goel P, Clairmont A, et al. 1997. Leptin is inversely related to age at menarche in human females. J. Clin. Endocrinol. Metab. 82: 3239-3245. �Reuso agrícola de las aguas residuales de Cd. Juárez, (Chih., México). En el Valle de Juárez y su impacto en la salud publica Victoriano Garza Almanza Centro de Estudios del Medio Ambiente, Universidad Autónoma de Cd. Juaréz E-mail: vgarza@uacj.mx Introducción El agua es uno de los más importantes restrictores del desarrollo social y económico del hombre. Su escasez y su contaminación amenazan aspectos fundamentales de la seguridad humana, a saber: • el equilibrio del medio acuático, • la producción de alimentos, • la salud pública, y • la estabilidad social y política En las regiones áridas y semi-áridas del mundo, el recurso hidráulico es cada vez más escaso por lo que cualquier fuente de agua adquiere relevancia para la sobrevivencia y el desarrollo socioeconómico. En tal sentido, las aguas residuales generadas por aquellos centros de población que tienen sistemas de drenaje para evacuar sus residuos líquidos, se convierten en una importante alternativa para la producción agrícola. En la actualidad, la reutilización de las aguas residuales es una práctica mundialmente extendida. Esta tendencia puede deberse a dos grandes motivos: • a una actitud conservacionista y sanitarista acorde a un pensamiento de protección al ambiente, donde países como Alemania, Australia, Canadá, España o Estados Unidos, le dan un tratamiento purificador al agua residual y luego la reciclan en pequeñas cantidades. Por lo general, el agua recién tratada se devuelve a cuerpos de agua superficiales; en parte se destina al riego de campos de golf, campos deportivos, parques o bósques, y, en menor escala, al riego de cultivos que no representan riesgo al consumo humano, o • a una necesidad causada por la escasez o la falta de agua para la sobrevivencia o el desarrollo, como es el caso de Brasil, Chile, India, Israel, Marruecos, México o Perú, donde se reutiliza el agua residual en el desarrollo local o regional, empleandola en actividades agrícolas o acuícolas. Uso De Aguas Residuales A nivel mundial, después de la República Popular de China, México es el segundo país que más agua residual emplea en actividades agrícolas. En América Latina, México es la nación que más hectáreas irriga con aguas servidas no tratadas. (1,2) (Tabla 1). �Tabla 1 REUSO DE AGUAS RESIDUALES A NIVEL MUNDIAL LUGAR Superficie Irrigada (Has) Arabia Saudita, Riad 2,850 Argentina, Mendoza 3,700 Australia, Melbourne 10,000 Chile, Santiago 16,000 China (diversas ciudades) 1,330,000 Estados Unidos (diversas ciudades) India (diversas ciudaes) 85,500 Israel (diversas ciudades) Perú, Lima 8,800 6,800 Sudáfrica, Johanesburgo Sudán, Khartum Túnez, Túnez 18,000 2,800 4,450 MEXICO (diversas ciudades) Valle del Mezquital Valle de Juárez 11,875 350,000 130,000 26,000 A principios de los 90's, el Instituto Nacional de Ecología (INE) estimaba que alrededor del 44.3% de las aguas residuales generadas por la población de México, por lo común aguas no tratadas, eran utilizadas en la agricultura (3). La Comisión Nacional del Agua de México (CNA) estima que en el país se están regando alrededor de 350,000 has con un volumen de 160 m3/seg de aguas de origen municipal, algunas mezcladas con aguas residuales industriales o con aguas superficiales o de pozo (4). Actualmente en México existen más de 30 grandes escenarios donde la irrigación agrícola depende de las aguas negras generadas por igual número de poblaciones. En numerosos lugares de México no hay vigilancia ni control sanitario alguno para el reuso de este recurso (Tabla, 2) Tabla 2 �SITIOS EN MEXICO DONDE SE REUTILIZAN AGUAS RESIDUALES PARA LA PRODUCCION AGRICOLA Aguascalientes Chihuahua Cd. Juárez Durango Guadalajara La Laguna Monterrey Morelia Obregón Puebla Queretaro Valle de Mezquital El Valle del Mezquital, en el estado de Hidalgo, es el mayor campo agrícola del mundo regado con las aguas negras provenientes de la Ciudad de México, aproximadamente 130,000 hectáreas(5, 6, 7). En el Estado de Chihuahua son varias lasciudades donde las aguas residuales sin tratar son destinadas a la agricultura local (Tabla, 3). Tabla 3 CIUDADES DEL EDO. DE CHIHUAHUA DONDE EXISTE REUTILIZACION AGRICOLA DE AGUAS RESIDUALES CRUDAS Camargo Chihuahua Cd. Juárez Delicias Jiménez �Nuevo Casas Grandes Ojinaga Caso Valle De Juárez El Valle de Juárez viene siendo en importancia el segundo campo agrícola más grande de México regado con aguas negras, y uno de los mayores del mundo. En el caso del Valle de Juárez, la demanda de aguas residuales para el riego de los cultivos comenzó aproximadamente a finales de la década de los 40’s, cuando esta necesidad se agudizó debido principalmente: • a la insuficiencia de agua para el riego agrícola Sin embargo, más tarde esta práctica tuvo una • aceptación sociocultural, debido a que eran un buen • mejorador de suelos (fertilizante), lo que • abatía costos Estudios Epidemiologico Ambientales A nivel mundial, los estudios epidemiológico ambientales sobre el impacto del reuso agrícola de las aguas residuales en la salud pública son relativamente pocos. Entre los más relevantes destacan los realizados por Cifuentes -en México-, y por Fattal y Shuval -en Israel- (8,9,10, 11, 12). En México son 4 los estudios de evaluación de impacto a la salud ambiental por uso de aguas residuales en la agricultura realizados hasta 1998: Tres de carácter biológico, concernientes a enfermedades gastrointestinales, a saber: • Estado de México • Estado de Hidalgo • Estado de Jalisco, y uno de carácter toxicológico (impacto de los metales pesados en la salud) en el • Estado de Hidalgo, (13,14). Es preciso destacar que el estudio efectuado en el Estado de Jalisco hace más énfasis en los trabajadores de la planta tratadora que en los trabajadores agrícolas �En el Valle del Mezquital, las aguas procedentes de la Ciudad de México reciben un tratamiento natural al ser retenidas en represas antes de ser utilizadas por los agricultores. En cambio, en el Valle de Juárez, las aguas crudas provenientes de Ciudad Juárez son dispuestas, en cuestión de minutos u horas, y sin tratamiento alguno, en los campos de cultivo. P.e. Cifuentes reporta 108 coliformes fecales/100 ml en el efluente de la presa Endho que irriga el Valle del Mezquital, mientras que la JMAS de Cd. Juárez reporta hasta 1x107/100 ml en el canal de aguas negras que va hacia el Valle. (15) (Tabla 4). Tabla 4 COLIFORMES FECALES EN AGUAS RESIDUALES DE USO AGRICOLA LUGAR COLIFORMES FECALES (NMP/100ml) Valle del Mezquital 108 Valle de Juárez 1x107 En tal sentido, el riesgo es muy superior en un lugar respecto al otro. (16) (Tabla 5). Tabla 5 LIMITES MAXIMOS PERMISIBLES DE CONTAMINANTES PARA AGUAS RESIDUALES DE REUSO PUBLICO TIPO DE REUSO COLIFORMES FECALES (NMP/100ml) Servicio al Publico con Contacto Directo 240 Servicio al Público con Contacto 1,000 Indirecto u Ocasional El modelo epidemiológico sobre el impacto de las aguas residuales en la salud de la población expuesta del Valle del Mezquital, indíca que los helmintos constituyen el más alto riesgo asociado al reuso de agua residual "cruda" o insuficientemente tratada (17). �En paises subdesarrollados, las bacterias (p.e. Vibrio cholerae, Salmonella spp) ocupan un segundo lugar en importancia, seguidas probablemente por los virus. Sin embargo, el riesgo que representan los protozoarios (p.e. Giardia lamblia yCryptosporidium parvum) es prácticamente desconocido. (18, 19, 20) (Tabla 6). Tabla 6 PATOGENOS EN AGUAS RESIDUALES NO TRATADAS. (21) Patógenos Exceso relativo a la frecuencia de infección Nemátodos Intestinales Elevado Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Ancylostoma Bacterias Menor Diarreas bacterianas P.e. cólera, tifoidea Virus Mínimo Diarreas víricas Hepatítis A Protozoarios ¿Riesgo Emergente? Cryptosporidium parvum Giardia lamblia Entamoeba histolítica En México, hasta el realizado en el Valle de Juárez, no se habían hecho estudios epidemiológicos sobre la Giardia lamblia y el Cryptosporidium parvum y su asociación con las aguas residuales reutilizadas en la agricultura. Y a pesar del riesgo que estos parásitos representan, hasta la fecha no se cuenta en México con lineamientos de calidad que especifiquen las concentraciones mínimas aceptables. Impacto A La Salud �Los indicadores de salud de la Jurisdicción Sanitaria II de Cd. Juárez (22), señalan que las enfermedades gastrointestinales ocupan el segundo sitio en importancia en la zona, después de las infecciones respiratorias agudas (IRAs) (Tabla 7). Tabla 7 MORBILIDAD POR IRAs e IIMDs JURISDICCION SANITARIA II, MPIO. DE JUAREZ (23) CAUSA LUGAR QUE OCUPO LA ENFERMEDAD EN 1988 1989 1990 1991 1992 IRAs 1 1 1 Enteritis y diarreas Amibiasis 4 Parasitosis 12 1 2 4 2 IRAs IIMDs 2 2 7 8 7 - - - - Salmonelosis 15 1 16 14 11 2 12 Infecciones Respiratorias Agudas Infecciones Intestinales Mal Definidas Para el Valle de Juárez no existe información veraz sobre el grado de prevalencia de estas enfermedades y la relación que guardan ante la fuente de riesgo, representada por el canal de riego que conduce las aguas residuales de la ciudad. En este contexto, el estilo de vida y hábitos higiénicos de los habitantes del Valle de Juárez, se conjugan para favorecer la transmisión de enfermedades gastrointestinales asociadas a la cultura del reuso de las aguas negras (24). Avances del estudio epidemiológico de casos y controles que está realizando la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez en el Valle de Juárez, con el apoyo de SIVILLA/CONACYT, sobre los riesgos a la salud asociados al reuso de las aguas residuales no tratadas, muestran un modelo epidemiológico diferente al que ocurre en el Valle del Mezquital; en este caso es mayor la prevalencia de parasitosis por protozoarios que parasitosis por helmintos. Los protozoarios que muestran una mayor prevalencia son: • Giardia lamblia • Cryptosporidium parvum �• Entamoeba coli Riesgos La disposición y distribución, mediante un sistema de riego, de las aguas servidas de Cd. Juárez en el Valle de Juárez (Tabla 8) afecta de manera negativa a la vida y al ambiente: Biota • Producen daños sobre la salud de los residentes del lugar • Afectan la salud y calidad del producto de los animales de cría • Dañan a la fauna silvestre que vive en el medio circundante y abreva de esa agua • Altera la fauna ictícola del Bravo en la zona de descarga del canal y río abajo Ambiente Físico • Contamina el suelo • Contamina las aguas subterráneas Conclusiones A pesar de la legislación existente en México para proteger al recurso hídrico, al medio ambiente y a la salud pública -la Ley de Aguas Nacionales- y de las normas oficiales pertinentes -NOM-001ECOL-1996 (25), NOM-002-ECOL-1996 (26) y NOM-003-ECOL-1997 (27), que señalan los límites máximos permisibles de contaminantes químicos y biológicos, así como criterios de disposición y reuso-, en la práctica no hay control alguno sobre el problema que entraña el reuso de las aguas residuales por parte de las autoridades de ambiente, salud, agrícultura y, en la frontera, relaciones exteriores -a través de la Comisión Internacional de límites y Aguas-. La construcción de las plantas tratadoras de aguas residuales no representa, en estos momentos, solución alguna al problema. Pero aún y cuando las plantas comiencen a operar y lleguen entregar agua de buena calidad sanitaria a los agricultores del Valle, las tierras están química y biológicamente contaminadas, y así permanecerán por varios años más. Por lo anterior, se precisa de un programa de educación y promoción a la salud ambiental que permita implementar los criterios de la OMS sobre reuso cuidadoso de las aguas residuales, y que amplifique la percepción del riesgo de la comunidad para que cambie actitudes que le produzcan salud. Tabla 8 PATOGENOS EN AGUAS RESIDUALES NO TRATADAS Valle de Juárez �Patógenos Exceso relativo a la frecuencia de infección Protozoarios Mayor Riesgo Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Entamoeba coli Entamoeba histolítica Nemátodos Intestinales Menor Riesgo Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Referencias 1. Mará D y S. Cairncross 1990. 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Prevalence of viral hepatitis and other enteric diseases in communities utilizing wastewater in agriculture. Wat. Sc. and Tech. 15(5), pp45-58 �10. Fattal B, Y. W.ax, M. Davies and H. Shuval 1986. Health risks associated with wastewater irrigation: an epidemiological study. Am J Public Health;76(8): 977-9 11. Shuval H.I., P. Yekutiel and B. Fattal1985. Epidemiological evidence for helminth and cholera transmission by vegetables irrigated with wastewater: Jerusalem a case of study. Wat.Sc. and Tech.; 17(4-5): 433-442 12. Shuval HI, A. Adin, B. Fattal, E. Rawitz, P. Yekutiel 1986. Wastewater irrigation in developing countries: Health effects and technical solutions. World Bank Tech.Paper 51. Integrated Resources Recovery Series, UNDP Project Management Report 6. Washington, D.C.: The World Bank 13. CNA. 1993, op.cit. 14. Cifuentes E., H. Blumenthal, G. Ruiz Palacios, S. Bennett, y A. Peasey 1994. Escenario epidemiológico del uso agrícola del agua residual: El Valle del Mezquital, México. Sal.Pub.Mex.; 36(1):3-9 15. Idem 16. NOM-003-ECOL-1997. 1998. Que establece los límites máximos permisibles de contaminantes para las aguas residuales tratadas que se reúsen en servicios al público. México: Diario Oficial de la Federación. 17. Cifuentes, E., et. al. 1993, op.cit. 18. Shuval, H.I. et al. 1986, op.cit. 19 Hespanhol I. 1990. Guidelines and integrated measures for public health protection in agricultural reuse systems. J.Water SRT-Aqua; 39(4): pp237-249 20. Mará, D. y S. Cairncross, 1990, op. cit. 21.Idem. 22. SSA Diagnóstico de salud de la Jurisdicción Sanitaria II de los Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado de Chihuahua. Cd. Juárez: SSA; 1995 23. Idem. 24. Garza, V. 1994., op.cit. 25. NOM-001-ECOL-96. 1998. Que establece los límites máximos permisibles de contaminantes en las descargas de aguas residuales y bienes nacionales. México: Diario Oficial de la Federación 26. NOM-002-ECOL-96. 1998. Que establece los límites máximos permisibles de contaminantes en las descargas de aguas residuales a los sistemas de alcantarillado urbano o municipal. México: Diario Oficial de la Federación 27 NOM-003-ECOL-1997, op.cit. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2000 Volumen Volumen de la revista 1 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2000, Vol 1, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021013 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Agua Baciloscopia Calidad Cultivo Tuberculosis https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21419/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2000_Vol_1_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 2d4b9cf6b0e745ac0e11eec26b9b0c01 PDF Text Text �Encuesta sobre Salud Reproductiva en Estudiantes Adolescentes de Educación Media Superior en Monterrey, N.L. (Mexico) Teresa de Jesús Pineda Leyva, María Teresa Ramos Cavazos, Miguel Angel Frías Contreras y Pedro César Cantú Martínez Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción La sentencia de lo que integra la salud reproductiva ha progresado en numerosas tendencias, en 1994 durante la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) se precisó esta como un estado general de bienestar físico, mental y social y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos (1). Es decir, la salud reproductiva entraña la facultad de disfrutar de una existencia sexual conveniente y sin eventualidades y de progresar, y la libertad de hacerlo cuando y con que frecuencia. La salud reproductiva ya no se refiere solamente a la planificación familiar, como se interpretaba en la década de los setentas, sino que ahora incluye, no solo los aspectos biológicos, sino los valores, la cultura y la realización personal de cada persona. Tales como la educación sexual, la maternidad sin riesgo, el control de las enfermedades de transmisión sexual, la atención a las complicaciones del aborto en condiciones de riesgo, la incorporación de la perspectiva de género y la atención de todas las necesidades relacionadas con la reproducción de la especie humana y el cultivo de su potencial. En México los trabajos sobre sexualidad juvenil han sido impulsados por el Estado a parir de los mandatos del Año Internacional de la Juventud, proclamados en 1985 por la Organización de las naciones Unidas; y principalmente se puede observar en diferentes documentos que se circunscriben a la salud reproductiva en aspectos de la mujer, sexualidad, violencia doméstica, las relaciones de poder, ética y derechos humanos, planificación familiar, mortalidad materna y perinatal, diabetes gestacional, detección oportuna de cáncer en mujeres (2,3,4.) . En las últimas décadas es patente un interés creciente en la salud reproductiva de los adolescentes y adultos jóvenes, particularmente en los primeros en aspectos de fecundidad, embarazos no deseados, problemas mentales y emocionales, enfermedades venéreas y adicciones ( 5,6,7,8) Para sufragar la necesidad de disponer de información fidedigna sobre el tema de salud reproductiva en adolescentes se realizó una encuesta en una Preparatoria Universitaria de Monterrey, N.L. México. El objetivo fue obtener información sobre conocimientos acerca de la reproducción, actividad sexual, actitudes y prácticas relacionadas con la contracepción de los jóvenes de 15 a 19 años. Metodología �La población de estudio estuvo constituida por mujeres y hombres de 15 a 19 años de edad, estudiantes de educación media superior pertenecientes a una escuela preparatoria de la Universidad Autónoma de Nuevo León que sustenta una comunidad estudiantil de 1271 individuos; todos residentes del Area Metropolitana de Monterrey, Nuevo León, México. El estudio se realizo durante Mayo de 1999, participando 308 estudiantes de un tamaño muestral determinado. Se aplico una encuesta con aspectos que convergían a tópicos relacionados a educación sexual, tipo de información, donde ha recibido esta y a quién recurre cuando tiene dudas, además si ha tenido relaciones sexuales, motivo por el cual no las ha llevado en su caso, edad de inicio de la experiencia sexual, con quién tuvo su primera experiencia sexual y su experiencia en ello, si han sido con la misma persona y las preferencias sexuales, la utilización de bebidas alcohólicas o sus sustancias tóxicas, motivos por lo cual tienen vida sexual activa, su estado de ánimo posterior a una relación sexual, la utilización de métodos anticonceptivos, signos de infección en área genital. Para el tratamiento y manejo de la información se utilizó el paquete EPI-INFO 6. Resultados En el estudio se encuestaron 308 individuos entre 15 y 19 años de edad, con una edad promedio de 17 años, estando representada por 61% del genero femenino y el 39% del masculino. Se encontró que el 98.4% refieren haber recibido educación sexual, mientras que 1.6% mencionan no haberla recibido. La información sobre educación sexual que los adolescentes refieren haber recibido es sobre el tema de enfermedades de transmisión sexual y SIDA (97.7%), posteriormente mencionan el tema de métodos anticonceptivos (96.8%), seguido por fecundación y desarrollo del embarazo (93.2%); de los temas que menos han recibido información, se encuentran las relaciones interpersonales con ambos sexos (31.5%), sobre menstruación (14.0%), y finalmente, valores, autoestima y expectativas a futuro (11.4%). El 84.4% mencionaron haberla recibido en la escuela, un 9.1%, respondieron adquirirla en el hogar, el 4.5% han recibido esta educación a través de libros y revistas científicas y finalmente el 4.8% mencionaron haberla adquirido en la iglesia y en agrupaciones sociales. Con referencia a las personas a quien acuden los adolescentes encuestados cuando tienen dudas acerca de la sexualidad, se encontró que solo el 42.2 % acuden a sus padres y el resto acuden a sus amigos (20.8), sus maestros (13%), hermanos y otros familiares (7.8% y 1.6%), o bien refieren no acudir a alguien. (14.6%). De acuerdo al rubro de vida sexual activa, los resultados muestran que 242 de los encuestados que representan el 78.5%, no tienen práctica sexual. De los cuales, el 56.6% expresan que los principales motivos es por los valores transmitidos por su familia y un 20.2% por cumplir expectativas educativas y profesionales. Por otra parte se observó que 66 de ellos, el 21.4% refirieron tener práctica sexual activa. Sobresaliendo que el inicio de sus relaciones sexuales ocurrió a una edad de 16 y 15 años en ambos géneros con una frecuencia del 33.3% y 28.7% respectivamente (Ver Tabla 1), una edad promedio de 17 años. Tabla 1. Edad de la primera experiencia sexual Femenino Masculino No. No. Total Edad en años % % No. % �13 0 0 1 1.5 1 1.5 14 4 6.2 6 9.1 10 15.3 15 9 13.6 10 15.1 19 28.7 16 9 13.6 13 19.7 22 33.3 17 7 10.6 5 7.6 12 18.2 18 1 1.5 0 0 1 1.5 19 1 1.5 0 0 1 1.5 Total 31 46.0 35 53.0 66 100 De los cuales el 68.2% respondieron que su primera experiencia la tuvieron con su novio(a), un 27.3% lo tuvo con un amigo(a) y el 4.5% refieren haberla tenido con personas desconocidas o sexo servidores (Ver Tabla 2) Tabla 2. Persona con quien tuvo su primera experiencia sexual. Sujetos de estudio Persona No. % Novia (o) 45 68.2 Amiga (o) 18 27.3 Personas desconocidas 1 1.5 Sexo servidor 2 3.0 Total 66 100.0 Con relación a las condiciones asociadas a la práctica sexual activa de los 66 estudiantes se encontró, que el 43.9% mencionaron que sus experiencias no han sido con la misma persona. Respecto a la ingestión de bebidas alcohólicas u otras sustancias antes de tener una relación sexual, se encontró que el 92.4% respondieron en forma negativa y solo un 4.5% fue positiva. Por otra parte se encontró que un 81.8% utilizan algún método anticonceptivo. Entre los métodos anticonceptivos más utilizados en los estudiantes con práctica sexual activa, se encontraron que el 68.5% de la muestra refieren utilizar preservativo, el 18.5% emplean el coito interrumpido, y finalmente un 13.0% mencionan utilizar otro tipo de métodos. El 16.7% refieren no utilizar métodos anticonceptivos, mencionando que su principal motivo es por falta de disponibilidad de éstos, y por evitar que la familia se entere de su practica sexual activa, o bien por falta de información, o pensar que son demasiado jóvenes y no se presentaría un embarazo. Por ultimo de los estudiantes con práctica sexual activa, el 12.1% hacen mención haber presentado signos de enfermedades de transmisión sexual Discusión �El comportamiento reproductivo en la adolescencia, se encuentra asociado con el inicio de las relaciones sexuales, lo que quiere decir que también es el principio de su exposición al riesgo de concebir. En una encuesta realizada en 1988 sobre salud reproductiva en adultos jóvenes del Gran Santiago en Chile, revela que la edad promedio de las mujeres en la primera relación sexual fue a los 18 años y la de los hombres a los 16 años. Otra de las investigaciones realizadas en 1994 sobre diferencias de genero en factores que influyen en el inicio de relaciones sexuales en adolescentes escolares urbanos en Chile; las mujeres indicaron haber tenido relaciones sexuales por primera vez en promedio a los 15 años, mientras que los hombres lo hicieron a los 14 años. (9,10) En nuestro país los análisis sociodemográficos señalan una edad promedio para el inició de las relaciones sexuales es de 18 años, resaltando que los hombres se inician antes que las mujeres con una diferencia de uno o dos años; por otra parte encuestas nacionales revelan que la principal persona con quién las adolescentes de educación media superior intercambian información sexual es con la madre (54%), mientras que para los varones (53%) es un amigo. Además respecto al conocimiento de educación sexual el 40% de los adolescentes manifiesta haber recibido información y el 39.1% haber tenido relaciones sexuales (11). En nuestro estudio la edad promedio fue de 17 años muy cercana al promedio nacional, y acota sin la consideración de género que la mayor proporción de los encuestados recurren a los padres (42.2%) para solicitar orientación sobre sexualidad. Así mismo destaca que el 98.4% de ellos haya recibido información sobre educación sexual y el 21.4% si tienen relaciones sexuales. Conclusiones La adolescencia es una etapa que nace con los nuevas teorías psicológicas y que esta ligado fuertemente al grado de escolaridad. La cual, como etapa de la vida es distintiva en la consolidación de la identidad sexual, y con una variedad de transformaciones físicas y psicológicas y también es concebido como un período donde es problemático ver un ámbito social propicio para la maduración de estos expresiones. Por tal motivo es necesario crear espacios para la atención integral de los adolescentes, con énfasis en salud reproductiva que permita modificar actitudes erróneas y asumir su sexualidad de manera autónoma, consciente y responsable. Donde se aborden rubros de relaciones interpersonales, expectativas a futuro, superación personal, mecanismos para manejar el estrés, valores y autoestima que permitan mejorar el estilo de vida de este grupo de población. Resumen En 1999 una investigación fue llevada a cabo para obtener información sobre el conocimiento acerca de la reproducción, actividad sexual, actitudes y prácticas relacionadas con la contracepción en jóvenes estudiantes de 15 a 19 años en Monterrey, Nuevo León, México. Participando 308 estudiantes, 61% mujeres y el 39% hombres, los cuales fueron seleccionados para la encuesta. Se encontró que el 98.4% refieren haber recibido educación sexual, mientras que 1.6% mencionan no haberla recibido, El 84.4% mencionaron haberla recibido en la escuela, un 9.1%, respondieron adquirirla en el hogar, el 4.5% han recibido esta educación a través de libros y revistas científicas y finalmente el 4.8% mencionaron haberla adquirido en la iglesia y en agrupaciones sociales. De acuerdo al rubro de vida sexual activa, los resultados muestran que 242 de los encuestados que representan el 78.5%, no tienen práctica sexual. De los cuales, el 56.6% expresan que los principales motivos es por los valores transmitidos por su familia y un 20.2% por cumplir expectativas educativas y profesionales. Por otra parte se observó que 66 de ellos, el 21.4% refirieron tener práctica sexual activa. Sobresaliendo que el inicio de sus relaciones sexuales ocurrió a una edad de 16 y 15 años en ambos géneros con una frecuencia del 33.3% y �28.7% respectivamente, una edad promedio de 17 años. De los cuales el 68.2% respondieron que su primera experiencia la tuvieron con su novio(a), un 27.3% lo tuvo con un amigo(a) y el 4.5% refieren haberla tenido con personas desconocidas o sexo servidores. Con relación a las condiciones asociadas a la práctica sexual activa de los 66 estudiantes se encontró, que el 43.9% mencionaron que sus experiencias no han sido con la misma persona. Palabras clave: actividad sexual, jóvenes, Monterrey, México Abstract In 1999 an investigation was carried out to obtain information on the knowledge about the reproduction, sexual activity, attitudes and practical related with the contraception in young students of 15 to 19 years in Monterrey, Nuevo León, México. Participating 308 students, 61% women and the 39% men, which were selected for the survey. It was found that 98.4% refers to have received sexual education, while 1.6% mentions not to have received it, 84.4% mentioned to have received it in the school, 9.1%, they responded to acquire it in the home, 4.5% has received this education through books and scientific magazines and finally 4.8% mentioned to have acquired it in the church and in social groupings. According to the item of active sexual life, the results show that 242 of those interviewed that they represent 78.5%, they don't have sexual practice. Of those which, 56.6% expresses that the main reasons are for the values transmitted by its family and 20.2% to complete educational expectations and professionals. On the other hand it was observed that 66 of them, 21.4% referred to have active sexual practice. Standing out that the beginning of its sexual relationships happened to an age of 16 and 15 years in both goods with a frequency of 33.3% and 28.7% respectively, an age 17 year-old average. Of which 68.2% responded that its first experience had it with its boyfriend or girlfriend, 27.3% had it with an friend and 4.5% refers to have had it with unknown people or sex servants. With relationship to the conditions associated to the active sexual practice of the 66 students was that 43.9% mentioned that its experiences have not been with the same person. Key words: sexual activity, young, Monterrey, Mexico Referencias 1. OPS. 1998. La Salud Reproductiva: parte integrantes del desarrollo humano. Rev. 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Del Río Chiriboga, C. y P. Uribe Zuñiga 1993. Prevención de enfermedades de transmisión sexual y SIDA mediante el uso de condón. Salud Pública Méx 35: 508-517 9. Solange Valenzuela, M., J.M. Herold, L. Morris e I. M. López 1992. Encuesta de salud reproductiva en asultos jovenes del Gran Santiago. Bol. Of Sanit Panam 112(1): 19- 30. 10. Murray, et.al., op.cit. 11. Rodriguez-Ramírez, G. 1996. Sexulidad juvenil. En Jóvenes: una evaluación del conocimiento [J:A: Pérez Islas y E:P. Maldonado Oropeza] Tomo II: 91-148. �Evaluación de la Calidad Ambiental en el Area Metropolitana de Monterrey, N.L., México Pedro C. Cantú-Martínez*, Mohamed. H. Badii**, Adriana Flores Suárez**, Luis G. GómezGuzmán* *Coordinación General de Investigación, Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) **Facultad de Ciencias Biológicas (UANL) E-Mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción La finalidad del desarrollo es permitir a las personas disfrutar una vida prolongada, saludable y satisfactoria, es decir, debe estar orientado hacia las personas y basado en la conservación del medio, pues de otro modo no logrará su propósito y las inversiones económicas cuantiosas serán en vano. (1, 2) Conscientes de esta problemática, los gobiernos han emprendido una serie de programas tendientes a la solución; donde el evaluar y ponderar la calidad ambientalde las condiciones de vida de la población es determinante (3). En un inicio, los indicadores de desarrollo considerados, fueron desde estadísticas explícitas, tales como las vinculadas con aspectos de la disponibilidad de servicios básicos, educativos y salud; pero en el curso de las últimas décadas, se han agregado a los anteriores indicadores, otros que repercuten y examinan rubros ambientales. Es así, como la información integra un papel trascendental para alcanzar los objetivos de sostenibilidad de los sistemas, y que a su vez contribuya a dar bases firmes al proceso de tomas de decisiones y seguimiento a la evolución del desarrollo (4). En el Capítulo 40 (Información para la Toma de Decisiones) de la Agenda 21 se hace un llamado para el impulso de indicadores ambientales o de sostenibilidad; y al mismo tiempo de la organización de la información, para un agrupamiento lógico para conjuntos de averiguaciones y datos relacionados, promoviendo así el análisis y la integración de componentes económico, social y ambiental. Se han ideado, en el contexto mundial, diversos métodos taxonómicos para clasificar a las unidades político administrativas del mundo en grupos coherentes. El Banco Mundial, por ejemplo ha usado el criterio de los ingresos per cápita, en tanto que el Club de Roma ha dividido al mundo en regiones de acuerdo con la distribución de los recursos naturales. La Organización de las Naciones Unidas (ONU) usa parámetros económicos para identificar subregiones en cada uno de los cinco continentes (5). En el marco nacional el estudio de las condiciones de vida de la población, tiene antecedentes previstos en los trabajos que el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEGI) y el Consejo Nacional de Población (CONAPO) han realizado respectivamente en el marco de valorar el bienestar y marginación social de la misma (6, 7). Mientras el desarrollo de indicadores de desempeño ambiental tiene un inicio relativamente reciente en México, los cuales se dieron a partir de 1993 y que se refleja en la elaboración de estadisticas ambientales (8, 9) �La presente investigación, propone y conforma una evaluación de la calidad ambiental, mediante el soporte conceptual del uso de indicadores ambientales, mediante la aplicación de un proceso metodológico compuesto del método de valores residuales para la obtención de un índice, y la determinación de un coeficiente de especialización funcional; aunado a un análisis de agrupamiento jerárquico, que permitió acceder al estudio y estimación de la calidad o detrimento ambiental de la población del Area Metropolitana de Monterrey en el Estado de Nuevo León. Lo cual se logró al conceptuar y reconocer, en esta investigación, la existencia de un sistema ambiental holístico que plantea, y contempla cuatro elementos a considerar: (1) bienestar social, (2) salud pública, (3) conservación de la naturaleza y (4) contaminación. Metodología La investigación se llevó a cabo mediante la generación de un proceso axiológico (conjunto de valores para acceder al apresamiento de la realidad en tiempo y espacio) y el conocimiento de la relación existente entre indicadores sociodemográficos, de salud, impacto ambiental y apertura social; que determinan e integran la calidad ambiental en la cual esta inserta la población. El trabajo se centro, principalmente, en el análisis de los resultados definitivos del XI Censo General de Población y Vivienda, 1990; en datos del Conteo de Población y Vivienda, 1995 y en información estadística básica relevante de temática de salud y ambiental para Nuevo León (10,11,12,13,14). La primera fase comprendió el acopio y la captura informática de la información que permitió cuantificar las variables indicadoras que se utilizaron para la valoración de la de Calidad Ambiental (Ver Tabla 1) TABLA 1 Indicadores de Tendencia Positiva a. Componente de Salud/Conservación del Ambiente (Población Sanitariamente Protegida, Esfuerzo de Reforestación, Reciclaje) b. Condiciones de Vivienda (Disponibilidad de Drenaje, Agua Entubada y Electricidad) c. Condiciones Económicas (Ingreso Superior a 5 Salarios Mínimos, Población Económicamente Activa, Inversión Municipal en Obra Pública y Fomento) d. Nivel de Educación (Alfabetismo, Postprimaria, Atención Educativa) e. Apertura Social (Participación Económica Neta de la Mujer, Población No Católica, Participación Ciudadana) Indicadores de Tendencia Negativa a. Salud y Deterioro Ambiental (Mortalidad Infantil, Generación Per Capita de Basura, Contaminación del Aire, referido al promedio de horas al mes por arriba de 100 IMECAS) b. Condiciones de Vivienda (Sin Disponibilidad de Drenaje, Agua Entubada, Electricidad) c. Condiciones Económicas (Ingreso Menor o Igual al Salario Mínimo, Dependencia Económica, Ocupados en el Sector Primario) d. Nivel de Educación (Analfabetismo, Primaria Incompleta, Sin Instrucción) Durante la segunda fase se aplicó la metodología analítica, que constituye una de las principales innovaciones introducidas en este trabajo, y que se refiere a la utilización del método de valores residuales (15, 16, 17) para generar un Indice de Calidad y Detrimento Ambiental y la aplicación de un Coeficiente de Especialización (18,19)para determinar lo significante de este. Y más adelante aplicar el tratamiento estadístico de agrupamiento jerárquico, mediante el paquete NCSS 97. �Inicialmente los datos se agruparon en una matriz X, de N renglones y K columnas, donde N es el número de unidades de que consta la población, en este caso los municipios; y K el número de variables que intervienen en la estratificación. Por lo tanto, el elemento Xij de la matriz X a i-ésima observación de la j-ésima variable. En forma inmediata se actuó a estratificar las variables en forma individual mediante el método de valores residuales, para obtener un Indice de Calidad Ambiental, y otro de Detrimento Ambiental; para ordenar de mayor a menor las municipalidades que integran el Area Metropolitana de Monterrey Donde: D Vij es el valor de la observación ajustada, Xij es la observación; XM es el valor máximo esclarecido; y Xm es el valor mínimo observable. Posteriormente se derivó un índice por cada componente producto de la conjunción de los valores indicadores de cada variable. Donde: Vij es la observación ajustada; Nv es el número de variables contempladas; y Cij es el valor obtenido para cada componente contemplado. Y así obtener el Indice de Calidad Ambiental, o bien el de Detrimento; resultante de la suma de los índices de cada componente considerado y dividido entre el número contemplado. Donde: ICAij y IDAij es el índice de calidad o detrimento ambiental para cada observación; Cij es el valor obtenido para cada componente contemplado; NC es el número de componentes considerados. El ejercicio taxonómico que aquí se realiza se lleva a cabo mediante la vía cuantitativa y la definición estadística de Nelson, que originalmente se utiliza para clasificar funcionalmente las ciudades según su base económica, y aquí es innovada su interpretación para agenciar lo significativo del índice de calidad ambiental o detrimento ambiental obtenido para cada municipalidad del Area Metropolitana de Monterrey. Tal clasificación se basa en incluir a las municipalidades con un índice de calidad ambiental significativo, en las cuales este índice sea igual o superior a la media aritmética; mientras un índice de calidad ambiental altamente significativo es aquel en que el índice sea igual o superior a la media aritmética más una desviación estándar; y extremadamente significativo cuando el índice de calidad ambiental sea igual o superior a la media aritmética más dos desviaciones estándar. Donde: CEFs, CEFas y CEFes, son el coeficiente de especialización funcional significativo, altamente significativo y extremadamente significativo respectivamente; ICAij y IDAij es el índice de calidad o detrimento ambiental para cada observación; s es la desviación estándar de la suma de los índices de calidad o detrimento ambiental; N ica o N ida es el número de índices de calidad o detrimento contemplados. Posteriormente, la característica de variación del conjunto de municipalidades consideradas en la valoración del índice de calidad ambiental se puede apreciar mediante el valor del coeficiente de variación. Donde CVcef, es el coeficiente de variación; s CEF es la desviación estándar de la suma de coeficientes de especialización funcional; CEFs el coeficiente de especialización significativo que se genera a partir de los índices de calidad o detrimento contemplados. �Resultados La dinámica diferencial de los siete municipios del Area Metropolitana de Monterrey (INEGI, 1991a), se refleja en él análisis de las jerarquías presentes en ellos mediante el Indice de Calidad Ambiental (ICA) e Indice de Detrimento Ambiental (IDA), obtenido a partir de las condiciones particulares de interdependencia entre los elementos ambientales considerados. Por lo cual su análisis se hará a partir de estos índices antes citados. 1. Indice de Calidad Ambiental (ICA) El Area Metropolitana de Monterrey, constituida como unidad político administrativa de estudio, registra tres municipios con índices de calidad ambiental sobresalientes y que representan el 43%; la municipalidad que obtuvo un índice altamente significativo correspondió a San Pedro Garza García (ICA=0.7433), y dos significativos atribuibles a los municipios de Monterrey (ICA=0.5916) y San Nicolás de Los Garza (ICA=0.5710) (Ver Tabla 2 y 4). Mientras que corresponden a cuatro municipios (57%) índices por debajo del ICA significativo cuyo valor estimado fue de 0.4719 (Ver Tabla 2 y 4) Las municipalidades con esta condición atañen a Guadalupe (ICA=0.4391), Santa Catarina (ICA=0.3623), General Escobedo (ICA=0.3043) y Apodaca (ICA=0.2915) (Ver Tabla 2 y 4). TABLA 2 Indice de Calidad Ambiental por valores residuales (ICA), Coeficiente de Variación (CV%), Coeficiente de Especialización (CE) por Municipio para el Area Metropolitana de Monterrey, Nuevo León Municipio ICA CE CV X 33.17 0.4719 Apodaca 0.2915 General Escobedo 0.3043 DS Guadalupe 0.4391 0.1565 Monterrey 0.5916 S X + DS San Nicolás de los Garza 0.5710 S 0.6284 San Pedro Garza García 0.7433 AS X +2DS Santa Catarina 0.3623 0.7850 S= significativo; AS= altamente significativo; ES= extremadamente significativo; X = media; DS = desviación estándar. �Figura 1.Dendograma del Análisis de Agrupamiento Jerárquico de los Indicadores Ambientales Positivos. El reporte del análisis de agrupamiento jerárquico despliega el dendograma (Ver Figura 1); el cual nos indica que las municipalidades del Area Metropolitana de Monterrey se conglomeran en tres agrupamientos de manera conspicua. Dos articulaciones aglutinan tres municipalidades cada uno, que incluyen a Guadalupe (GPE) San Nicolás de Los Garza (SN) y Monterrey (MTY) en primera instancia; y Apodaca (APO), Santa Catarina (SC) y General Escobedo (GE), en segundo término. Destacando el municipio de San Pedro Garza García (SP), que integra el último agrupamiento, y que predomina como aquel que es más disímil, con referencia a los indicadores positivos, con respecto a las otras unidades político administrativas que conforman el Area Metropolitana de Monterrey. Además, con este análisis se establece la prueba estadística de Correlación Cofenetica, (que es una correlación de Pearson) entre la distancia actual y la predicha sobre la configuración jerárquica, y que arroja una asociación de 0.7699. 2. Indice de Detrimento Ambiental (IDA) La variante del procedimiento incluyo calcular la calidad ambiental del Area Metropolitana de Monterrey, mediante indicadores de tendencia negativa; lo cual arrojó tres municipios con índices de detrimento ambiental notables y que constituyen el 43% de aquellos sujetos a evaluación; los municipios que adquirieron índices altamente significativos incumben a General Escobedo (IDA=0.7599) y Apodaca (IDA=0.7403), y uno significativos correspondiente a la municipalidad de Santa Catarina (IDA=0.6653) (Ver Tabla 3 y4). TABLA 3 Indice de Detrimento Ambiental por valores residuales (IDA), Coeficiente de Variación (CV%), Coeficiente de Especialización (CE) por Municipio para el Area Metropolitana de Monterrey, Nuevo León �Municipio IDA CE CV X Apodaca 0.7403 AS 51.20 0.4637 General Escobedo 0.7599 AS Guadalupe 0.3687 0.2374 Monterrey 0.3634 X + DS San Nicolás de los Garza 0.1372 0.7011 San Pedro Garza García 0.2107 X +2DS Santa Catarina 0.6653 S DS 0.9385 S=significativo; AS= altamente significativo; ES= extremadamente significativo; X = media; DS = desviación estándar. Por otra parte, refiere a cuatro municipalidades (57%) índices inferiores al IDA significativo cuyo valor tasado es de 0.4637 (Ver Tabla 3 y 4) Los municipios que se encuentran en esta situación son Guadalupe (IDA=0.3687), Monterrey (IDA=0.3634), San Pedro Garza García (IDA=0.2107) y San Nicolás de Los Garza (IDA=0.1372) (Ver Tabla 3 y 4). El resultado del análisis de agrupamiento jerárquico conlleva al dendograma (Ver Figura 2); el cual nos muestra que los municipios en del Area Metropolitana de Monterrey se aglomeran en tres ensambles de carácter notable los cuales adhieren dos, tres y dos municipalidades cada uno, que incluyen a Apodaca (APO) y General Escobedo (GE); Guadalupe (GPE), Monterrey (MTY) y Santa Catarina (SC); y San Nicolás de Los Garza (SN) y San Pedro Garza García (SP), respectivamente.Descollando la asociación de los municipios de San Pedro Garza García (SP) y San Nicolás de Los Garza (SN), que se yerguen como los municipios más discrepantes, del resto de las municipalidades del Area Metropolitana de Monterrey. Por otra parte, el examen determinó mediante la prueba estadística de Correlación Cofenetica, (que es una correlación de Pearson) entre la distancia actual y la pronosticada sobre la configuración jerárquica, y que emite una asociación de 0.7160. �Figura 2.Dendograma del Análisis de Agrupamiento Jerárquico de los Indicadores Ambientales Negativos. Discusión A partir de estos índices es notable apreciar mediante el coeficiente de variación (CV), las diferencias que en su conjunto ofrecen las municipalidades en cada índice estimado. El coeficiente de variación ilustra que existe una variación del 33.17% y 51.20%, dentro de la valoración de la calidad y detrimento ambiental respectivamente. Lo que atañe una distancia menor entre las municipalidades con respecto a los indicadores ambientales positivos; mientras que respecto a los indicadores ambientales negativos concierne una diferencia bastante substancial entre los municipios contemplados en el estudio (Ver Tabla 2 y 3). Además en este análisis se logró establecer la amplitud y la tendencia de asociación y significancia entre los Indices de Detrimento Ambiental e Indice de Calidad Ambiental obtenidos a partir de procesos axiológicos disímiles; presentándose una conmutación de correspondencia con propensión negativa con una fuerza de asociación de –0.8571 y significativo; con una atribución del 73% (Ver Tabla 5) TABLA 4 Equiparación entre los Indices resultantes de Calidad y Detrimento Ambiental (Valores Residuales) Municipio ICA Posición IDA Posición Apodaca 0.2915 7 0.7403 2 General Escobedo 0.3043 6 0.7599 1 Guadalupe 0.4391 4 0.3687 4 Monterrey 0.5916 2 0.3634 5 �San Nicolás de los Garza 0.5710 3 0.1372 7 San Pedro Garza García 0.7433 1 0.2107 6 Santa Catarina 0.3623 5 0.6653 3 ICA= Indice de Calidad Ambiental; IDA= Indice de Detrimento Ambiental Por otra parte, la concomitancia entre las pruebas realizadas para la obtención del Indice de Calidad Ambiental y de Detrimento Ambiental contrastadas con el análisis agrupamiento jerárquico, nos permitió convalidar la ordenación establecida por los índices tabulados. Tabla 5 Matriz de Correlación* entre el Indice de Calidad Ambiental (ICA) e Indice de Detrimento Ambiental (IDA) ICA IDA -0.857143 0.0136970 7.000000 *Coeficiente de Correlación de Sperman; Valor de r = significativo menor 0.05; Items = 7 Conclusiones Es evidente, que a pesar de los riesgos que implica bosquejar la valoración de la calidad ambiental, el valor que tienen estudios como el presente, donde el método analítico que se empleo tiende a jerarquizar las comunidades sujetas a estudio con base a datos cuyo origen y dimensiones provienen del conocimiento de las particularidades de las distintas circunscripciones del Area Metropolitana de Monterrey, nos permite generar información ambiental básica que se resume de manera explícita a través de un índice, y que ofrece la disyuntiva de evaluar con el paso del tiempo de manera retrospectiva y prospectiva, y prescribir las condiciones en que subsiste la población. Hay que hacer hincapié, que los indicadores ambientales contemplados en los procesos axiológicos, solo dan cuenta de la situación promedio prevaleciente en las unidades político administrativas consideradas, y no se refieren por lo tanto a situaciones individuales o de grupo. Resumen La calidad y detrimento ambiental de los habitantes del Area Metropolitana de Monterrey (incluye siete municipios) fue valorada. Esta estimación fue basada en la generación de un proceso axiológico y conocimiento de la relación entre indicadores ambientales (sociodemográficos, salud, �impacto ambiental, apertura social) y el proceso metodológico comprendido el método de valores residuales y un coeficiente de especialización funcional. Nuestros resultados indican que únicamente el municipio de San Pedro Garza García tiene un índice de calidad ambiental altamente significativo (0.7433). Mientras las municipalidades de General Escobedo (0.7599) y Apodaca (0.7403), fueron las únicas dos áreas con índices de detrimento ambiental altamente significativos. Palabras clave: calidad ambiental; indicadores ambientales; métodos, Monterrey; México. Abstract The quality and deterioration of the enviroment of inhabitants of the Urban Area of Monterrey ( include seven municipalities) was assed. This estimation was based on the generation of an axiological process and knowledge of the realtionship between enviromental indicators (sociodemographic, health, enviormental impact and social features) and the methodological process comprising residual values and the coeficients of especialization. Our results indicated that only the municipality of San Pedro Garza García had high significant index of enviromental quality (0.7433), while the municipalities of General Escobedo (0.7599) and Apodaca (0.7403) where the only two areas with high significant deterioration indices. Key words: enviroment quality, enviroment indicators, methods, Monterrey, México. Proyecto apoyado por CONACYT Referencias 1. UICN-PNUMA-WWF. 1991. Cuidar la Tierra, Estrategia para el futuro de la vida. Gland, Suiza. 258 pp 2. Bliss, C. 1996. El Estilo de Vida y el Estándar de Vida En La Calidad de Vida (M.C. Nussbaum y A. Sen), Fondo de Cultura Económica pp 534 - 553. 3. Alcalá, L. y J.D. López 1994. Análisis de los Procesos de Inversión en Ambiente y Salud. PIAS/OPS/OMS 100 pp 4. CIAT-UNEP. 1996. Marco Conceptual para el Desarrollo y Uso de Indicadores Ambientales y de Sustentabilidad para Toma de Decisiones en Latinoamérica y el Caribe.36 pp 5. Verhasselt, Y. y B. Mansourian, 1991. Método para la Clasificación de los Países de acuerdo con sus Indicadores de Salud. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana Vol. 110 No.4: 319323. 6. INEGI 1993. Niveles de Bienestar en México.INEGI 100pp 7. González González, F. 1995. Marginación en Nuevo León. 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E-mail: davidmore44@hot mail.com INTRODUCCIÓN Reconocer los elementos sociales para comprender el proceso de salud enfermedad como un proceso histórico, social y culturalmente determinado. No significa plantear que cada disciplina abandone su propio objeto de estudio; si no que admita las aportaciones de las otras disciplinas para enriquecer el conocimiento de su propio objeto y de igual forma brinde aportaciones para la mejor comprensión de los fenómenos estudiados por ellas. Esto es lo que nos han dado a conocer diversos autores y como un ejemplo se encuentra aquel articulo que escribieron María Alejandra de la Garza Wallizer, Ma. Oralia Acuña Dávila., Ana María Carrillo Farga., Rafael Cárdenas Candiani el cual titularon Salud y Sociedad (1) El estudio de la antropología como disciplina a respondido a diversas necesidades y percepciones, de hecho la dinámica y los cambios en el surgir de nuevas ideas, conceptos y conocimientos dentro de lo que es la ciencia, nos ha llevado a no singularizar o apartar situaciones, acontecimientos o factores al momento de realizar el estudio del hombre. Pudiéramos comenzar por entender que podemos marcar una subdivisión dentro de lo que son nuestras disciplinas reconociendo o ubicando a la antropología como una ciencia que gusta de interpretar las formas ideales en términos de hechos y experiencias, y que con el uso de la observación o entrevista en forma directa llega a registrar la comprensión de los aspectos cualitativos, lo que le ha permitido comprender el significado de ciertas expresiones y formas ideales al ser interpretadas en términos de símbolos, hechos y consecuencias. Además en este proceso que lleva implícita una serie de fundamentos se utiliza la comparación como parte de la confrontación que le permite al investigador el descubrir, reforzar o replantear los hechos para así acreditar la experimentación conforme a aquellos elementos que por medio de símbolos o acciones llegan a trascender en su significado en un espacio, área, región o modelo de organización de forma temporal para el hombre; pero a la vez estableciendo el hecho de que los estudios y elementos que integran y conforman este tipo de disciplinas y ciencia nos llevan a considerar al mundo como inagotable, y al hombre como una empresa inconclusa e interminable en su hacer constante. A la vez otro tipo de ciencias y disciplinas como las del área medica conforman un campo interdisciplinario por excelencia, puesto que la salud es un elemento social donde convergen prácticamente diversas áreas del conocimiento y de la técnica. (2) ANTROPOLOGIA Y SALUD PARAMETROS DIFERENTES En el ámbito de la salud y de la enfermedad la antropología social a descrito y resaltado los tipos, formas y estilos de vida incluyendo la muerte, pero con escasa o ninguna referencia a la mortalidad (3). Como ejemplo y respaldo a esto se encuentra lo que señala García Lara con respecto al trabajo doctoral de López Austin el cual titulado "Cuerpo Humano e Ideología" proporciona una �serie de elementos para captar y entender el simbolismo y la trascendencia de la medicina tradicional, no solo en su pasado sino en muchos aspectos que sobreviven hasta nuestros días. O bien cuando el mismo García Lara nos describe con respecto al concepto salud y enfermedad, el que este es relativo ya que no todas las culturas ni los grupos sociales manejan los mismos parámetros para determinar cuando una persona esta sana o no lo esta. Y es por que estos conceptos, aunque tienen un fundamento biológico común, han sido interpretados de manera muy diversa y su significado esta asociado a la cosmovisión del grupo que se trate. Como ejemplo nos cita las definiciones de salud y enfermedad presentadas por terapeutas tradicionales de Chiapas las cuales se convierten en conceptos representativos de los grupos indígenas en general al considerar la enfermedad como parte de su esquema visionario natural, sobrenatural y humano cuando explican:Salud es cuando uno está contento, tranquilo, con respecto a los demás, come bien, regresa a su casa y platica con la familia, no siente dolores. Esta sano por que se porta bien en la tierra, entonces sus ancestros y Dios cuidan su espíritu. Según el comportamiento de cada persona lo recompensan en el cuerpo y en el espíritu. Se entiende que hay enfermedad cuando no hay fuerzas, para trabajar, ni para comer, ni para platicar: hay dolores, ya no están tranquilos, la persona quiere dormir y estar en la sombra.. (4). Otro caso interesante y clásico en el Noreste de nuestro país es el fenómeno todavía vigente y que actualmente registra una transición interna en su organización en el municipio de Espinazo, Estado de Nuevo León donde surge el estudio y aportación que realizaron Fernando Garza Quiroz en su estilo historico-etnografico y la perspectiva en su enfoque antropológico que aporta William. Breen Murray, sobre el Niño Fidencio y el Fidencismo en el cual señala la importancia de que los antropólogos busquen situaciones que merezcan explorarse, desarrollarse y comprobarse, destacando que para estudiar antropológicamente el fidencismo es necesario seguir un proceso de paralelismo basado en los documentos y representaciones en que se enfoca dicho acontecimiento. Tal y como lo expone en uno de los esquemas al ubicar al Niño Fidencio en su calidad de curandero para responder a la continua confrontación entre medicina científica y no científica (5). DE LA TRADICION A LA ESPECIALIZACION La antropología en el ámbito nacional, nos señala que algunos estudios y analistas de la investigación, no han incluido la descripción etnográfica de los hechos de mortalidad a profundidad y menos el significado que para los diferentes grupos estudiados por ella tiene el proceso saludenfermedad-atención. Ya que estos han sido estudiados como aspectos simbólicos sin describir y analizar no solo el presente, sino en el pasado una parte de las reivindicaciones o demandas planteadas por o para los grupos de indígenas, campesinos, obreros y marginales, los cuales nos han referido por lo menos determinadas condiciones de salud-enfermedad y atención. Si revisamos las monografías antropológicas que han dado lugar a la conformación de la antropología social, cultural y de la etnología desde fines del siglo XIX hasta 1930, no hay descripciones ni interpretaciones antropológicas de las enfermedades de las cuales se morían los sujetos estudiados en Africa, Asía y América. Si bien se describían determinadas técnicas de curación, las mismas eran casi reducidas a sus aspectos simbólicos. La mayoría de esta producción para América Latina, más allá de su legitimidad, se caracteriza por la denuncia ideológica mas que por la producción de etnografías donde observamos las consecuencias del etnocidio en la vida y muerte de los grupos; y sobre todo como formando parte del proceso saludenfermedad-atención. Para la antropología social y la etnología latinoamericanas el campo quedo reducido a la descripción de algunas enfermedades y terapias tradicionales, pero salvo excepciones no se describieron ni analizaron las enfermedades por las cuales se moría la población estudiada. Su explicación puede ser reducida y referida a que el saber antropológico se constituyo, en cuanto a autoimagen profesional y ciertos aspectos teóricos descriptivos mas que aplicativos y de ser �aplicativa su dimensión fue fundamentada en el uso de la acción política. Como una de las causales que limitaron el campo de interés sobre la salud, enfermedad y la atención medica esta también el hecho dominante de la antropología cultural norteamericana que influyo en el desarrollo de la antropología mexicana conduciéndola a construir una interpretación altamente consistente del sujeto social. La antropología sociocultural elimina la dimensión biológica de la etnografía y el análisis de los padecimientos, dejando a la enfermedad y a la mortalidad en términos de consecuencias biosociales, al concentrar el interés casi exclusivamente en el orden simbólico. La vigencia de una antropología centrada en las representaciones y no en las practicas, permitía separar la dimensión de las creencias del de las consecuencias. Así podían describirse las creencias sobre el susto o el mal de ojo, pero sin producir datos sobre cuantos niños se morían de esos padecimientos, pese a ser considerados dos de los principales problemas que afectan la vida de niños de grupos étnicos donde la mortalidad infantil podía estar entre 150 y 200 niños muertos por 1000 niños vivos registrados o ponderados. Según esta perspectiva el manejo de la información sobre enfermedad y muerte podía conducir a criticar a los grupos étnicos o a otros grupos subalternos, en la medida que las altas tasas de mortalidad pudieran interpretarse por las características de su cultura y que de ahí se dedujera la ineficacia de las estrategias curativas tradicionales. De tal manera que corrientes teóricas enfrentadas entre si, coincidieron en la no descripción del problemas y saberes sociales a través de los cuales podían cuestionarse la negatividad de determinadas formas de vida. Entre ellas las de tipo o tendencia marxista que señalan; con respecto a la salud, enfermedad y atención en un sistema solo cambiaran si esta problemática es atendida en los procesos mediante modificaciones en su orden estructural para generar modificaciones positivas en general y no solo a nivel individual durante un tiempo limitado, ya que las condiciones estructurales de sistemas volverían a imponer sus condiciones sobre la vida y muerte a nivel colectivo en general. Junto al tipo de explicaciones analizadas existen otras de tipo técnico/profesional, según las cuales la formación académica del antropólogo se caracteriza por carecer de contenidos temáticos y problemáticos referidos al proceso salud, enfermedad, atención; y sobre todo por carecer de habilidades técnicas que le permitan realmente describir e interpretar los procesos de salud, enfermedad, atención a investigar. Así la antropología de la totalidad a la especialización se constituye a partir de reorganizar en un nuevo campo como es el caso de la Antropología Medica, todo una serie de temas, de los cuales destaca la relación entre lo cultural y lo biológico y su énfasis en denotar su plasticidad y capacidad de diferenciación de ser humano. No es un hecho fortuito que parte de las principales demandas practicadas por el neozapatismo, en Chiapas, México refiera actualmente la obtención de mayores coberturas y mejores servicios de salud, abatimiento de la desnutrición, disminución de la mortalidad infantil, etc. Es decir determinados procesos de salud-enfermedad y atención aparezcan como objetivos políticos. Además el desarrollo de las especialidades ha determinado que algunos campos de la realidad sean ignorados por algunas especializaciones pese a la significación que los mismos tienen para las problemáticas estudiadas. En este sentido surge la Antropología Medica a mediados de la década de 1960 como una especialidad, que analizando los factores que sé interrelacionan con el hombre y que se presentan en su relación con el proceso salud/enfermedad/atención. Conforman en esta nueva perspectiva un reconocimiento a actores y situaciones no considerados centrales, como son los casos del enfermo, del paciente, del curador, del adicto, de los grupos de autoayuda, de los movimientos sociales centrados en lo patológico o en la diferencia de las organizaciones profesionales de los diferentes tipos de curadores, etc. Y recuperar nuevos espacios grupales e institucionales como �pueden ser el consultorio de médicos o curadores populares, las instituciones de seguridad social, el hospicio, los lugares de atención a discapacitados o los institutos de investigación biomedica. En Antropología Medica la cuestión metodológica, tiene como punto de partida la especificidad del problema a investigar; y desde la misma establecer las articulaciones con la dimensión económica, religiosa, étnica o política. Describir y analizar los saberes que sobre la atención y enfermedades tienen los grupos de las diferentes comunidades, supone incluir no solo sus construcciones simbólicas, sino articularlas con las condiciones de pobreza, de explotación y subordinación dentro de la cual construyen sus representaciones y prácticas (6) CONCLUSIÓNES Es interesante cómo los trabajos que describen las estrategias de supervivencia no tienen casi referencias a las diferentes prácticas producidas por los microgrupos para enfrentar los problemas de enfermedad, dolor, padecimiento y mortalidad. Pese a que dichas prácticas son una parte básica de las estrategias de vida generadas en toda sociedad y en particular a nivel del grupo doméstico, para asegurar un mínimo de producción y reproducción biosocial (7). El estudio del modo de cómo las enfermedades afectan a los grupos humanos y de la forma en que dichos grupos reaccionan ante la enfermedad suministra un campo fundamental para la aplicación del conocimiento y de las técnicas de la investigación. El estudio de la distribución de las enfermedades en la sociedad, de las perspectivas culturales de la enfermedad y de las formas de mantenimiento de la salud, de los roles, actitudes y valores que surgen de la organización social de los centros de tratamiento, y de la relación de tratamiento y medios de ayuda son todos temas pertenecientes al campo de las disciplinas sociales en apariencia. Por ello cuando una disciplina científica aumenta en perspectivas y conocimientos y en numero de profesionales atraídos por ella, se desarrollan áreas de especial interés y competencia. Esto es lo que a ocurrido repetidamente en las ciencias naturales como la física, la química y la biología. Igualmente en las ciencias sociales, como la psicología, la sociología, la economía, la antropología y las ciencias políticas (8) Referente a las tendencias de la medicina y a ver en ella una instrucción integral entre las cuales destacan las percepciones sociales o antropológicas un ensayo elaborado por profesionales en el curso de la maestría en Salud Pública de la U.A.N.L. señalan con respecto a las tendencias de la investigación en medicina tradicional lo siguiente Una verdadera cultura médica es mucho más que estar informados de los últimos adelantos en él diagnostico, el tratamiento, la prevención o la rehabilitación de las enfermedades. Su verdadero fundamento proviene de una visión crítica de lo que es. Esto quiere decir que el conocimiento médico, además de influir en nuestras costumbres y formas de vida a llegado a constituirse, en algunos casos en el eje alrededor del cual giran las actividades más significativas en la vida de las personas (9). Y en este mismo sentido por igual sigue siendo respetable el punto de vista de Rudolf Virchow, cuando en 1849 destaca "Si la medicina es la ciencia tanto del ser humano sano como enfermo (que es lo que debe ser), ¿Qué otra ciencia hay mas adecuada para proponer las leyes básicas de la estructura social, en orden a hacer mas eficaces aquellas que son inherentes al hombre mismo? En cuanto se establezca la medicina como antropología, y cuando el curso de los acontecimientos públicos deje de estar determinado por los intereses del privilegiado, los fisiólogos y él medico practico se contaran entre los primeros hombres de estado que sostengan la estructura social. La medicina es una ciencia social, en su esqueleto y su medula (10). Así terminamos recalcando que dentro de la vaguedad que representa la definición de la antropología al ser considerada el estudio del hombre esta tiene un reencuentro en la medida en �que su especialización le permite seguir vigente por medio de sus técnicas y áreas de oportunidad dentro de la investigación y es que la antropología quiere ser la ciencia del hombre por excelencia, que busca las leyes universales del pensamiento y de la sociedad, tomando en cuenta las diferencias espacio temporales, con el fin de justificarlas tratando de reducirlas a modelos universales y abstractos, a esquemas explicativos lo mas generales que sea posible sin descuidar por ello lo mas que se pueda la referencia al mundo no humano. Se trata, en suma, de situar al hombre no solo en función de los sistemas socioculturales que el se ha dado, sino también en tanto que momento en la aventura universal de la vida (11). Por ello la ausencia de investigación y/o de reflexión antropológica sobre determinados aspectos de la realidad social mexicana al proceso salud- enfermedad- atención que pese a ser sustantivos, no son recuperados por ninguna especialidad o solo son considerados en forma secundaria o parcial son relevantes cuando esta se convierte en Antropología Medica ya que con esta perspectiva incursiona con bases firmes en describir como la mortalidad esta ligada al alcoholismo y constituye una de las primeras causas de muertes en varones mexicanos entre 15 y 60 años, y como una parte significativa de estas muertes están relacionadas con violencias. Pero también el resaltar como los accidentes, homicidios, suicidios se están convirtiendo en las primeras causas de muerte en la mayoría de los países de América Latina, así como que las mismas expresan el incremento de diferentes tipos de violencia en la vida cotidiana, debiendo reconocerse que sé esta recuperando al nivel de investigaciones o reflexiones de este campo, aún cuando el aporte antropológico es ahora escaso (12). REFERENCIAS 1. Garza Wallizer, M.A., M.. O. Acuña Dávila., A. M. Carrillo Farga y Rafael Cárdenas Candiani 1992. Salud y Sociedad En Sociomedicina [M. Barquín Calderón]. Ed. Méndez, S.A. de C.V., México, pp 26-80. 2. Velimirovic, B. 1978. La Medicina Moderna y La Antropología Medica En La Población Fronteriza Mexicano Estadounidense. Ed. O.P.S. Publicación #359 Washington, D.C. 236 pp 3. Menendez, E. 1997 a . Nueva Antropología "Espacios Propios Campos de Nadie". Revista de Ciencias Sociales de la Universidad Autónoma Metropolitana. #51. México, pp 83-104. 4. Lara y Mateos, R. M.1994. Medicina y Cultura. Ed. Plaza y Valdés S.A. de C.V. México. 79-233. 5. Garza Quiroz, Fernando. 1984. El Niño Fidencio y El Fidencismo. Ed. s/n. Monterrey, N.L. 165. pp 6. Menendez, E. 1997 b. Nueva Antropología "Los Usos Futuros de la Antropología" Revista de Ciencias Sociales de la Universidad Autónoma Metropolitana. #52. México 9-38. 7. Menéndez, E. 1997 a, op. cit 8. Coe, R.M. 1984. Sociología de la Medicina. Ed. Alianza Universidad. España, 429 pp 9. Llaca Díaz, J. M., E. J. Nava González,., R. G. Salazar Montalvo y J. A. Sarno Berardi. 1999. Ciencias Sociales en la Salud Pública "Uso de la Medicina Alternativa en la Sociedad Urbana o Area Metropolitana de Monterrey " Manuscrito de la División de Posgrado. Facultad de Salud Pública y Nutrición. U.A.N.L. Monterrey, N.L., México. 49 pp 10. Coe, R.M. op.cit. �11.Thomas, L. V. 1984. Antropología de la Muerte. Ed. F.C.E. México. 636 pp 12. Menéndez, E. 1997 a, op. cit �La Legislacion Laboral en la Republica Mexicana Miguel Angel Frías Contreras Servicios de Salud en el Trabajo, IMSS-Nuevo León, México E-Mail: Friasm10@hotmail.com Introducción Las primeras acciones orientadas a reivindicar las condiciones laborales de los trabajadores mexicanos datan de la segunda mitad del siglo XIX (1850 - 1860), congregándose éstos en Sociedades Mercantiles Mutualistas o de Socorros Mutuos, de conformidad con su giro o actividad, tanto en la industria como en el comercio, con el objetivo de mejorar sus condiciones económicas de trabajo, así como las de seguridad social.Posterior a la Constitución General de la República de 1857, se empezó a despertar una gran inquietud entre los trabajadores de la industria del ramo textil y metalúrgico. En esas fechas nuestro sistema económico se fundamentaba en la labor agrícola y como tal era la actividad más importante de la nación. La intervención Francesa en los asuntos políticos y jurídicos de México durante la Presidencia del Lic. Benito Juárez García; el movimiento armado, y la gran participación que se despertó en la sociedad civil, aunado a la sustentación social por las armas, transcurrió hasta que se lograra una época de calma Positivista que encabezara el General Porfirio Díaz, durante la que se logró un gran avance industrial (gracias a la inversión extranjera) y económico a expensas del sufrimiento de los trabajadores que por jornadas de trabajo infrahumanas, tanto por el tiempo del jornal como por las condiciones de trabajo extremadamente adversas, aparentaba que la esclavitud, abolida en el año de 1810, sentara sus reales dentro de la clandestinidad. Paradójicamente es durante esta época, cuando se le da un gran impulso a la legislación laboral, mas que nada, debido a la tan traídas y llevadas "Modas afrancesadas de la Sociedad" que en aquel momento dominaba la vida política del país. Cabe recordar que la explotación agrícola, minera y textil, así como la creciente expansión del ferrocarril, acababa a diario con la vida y fortuna del trabajador mexicano y que la legislación laboral era tan sólo paliativo y un "Quedar Bien" con los países e inversionistas de allende la frontera. Tanto la Ley Villada, que tiene su origen en el Estado de México en el año de 1904, como la Ley del General Bernardo Reyes, fechada en el año de 1906 en el estado de Nuevo León, intentaron dar respuesta a una creciente inconformidad en el sector obrero, el cual para ese año crea organizaciones como el Círculo de Obreros Libres y la Liga de Ferrocarrileros. Para el año de 1908, se inicia la lucha común por mejoras laborales y de protección social. EL día primero de julio de 1906, Enrique y Ricardo Flores Magón en su manifiesto del Partido Liberal Mexicano, registraron la más grande aportación del decenio a la legislación laboral. En su programa político se proponía modificar la Constitución a fin de garantizar al obrero un salario mínimo, la reglamentación de la jornada de trabajo, el servicio doméstico y el trabajo a domicilio; la prohibición del trabajo a niños menores de 14 años, la obligación de los patrones de mantener las mejores condiciones de higiene en las empresas, de instalar en los lugares de trabajo en un estado que prestase seguridad y el pago de indemnizaciones por los accidentes de trabajo, entre otros. �Legislación Laboral Con la Huelga de Cananéa y de Río Blanco, se establecen las pautas que posteriormente cristalizarían con el Movimiento Constitucionalista, en donde, una vez concluida la lucha armada se inició la lucha social, efectuándose las reformas indispensables para el establecimiento de un Régimen de Derecho que garantizara la igualdad de todos los mexicanos, fincando constitucionalmente las bases de la:Legislación Laboral de México así como su Seguridad Social. Durante el Congreso Constituyente de 1917, una comisión inspirada en las ideas de los Flores Magón, logró incorporar los derechos de los obreros a la Constitución, haciendo hincapié en la responsabilidad de los empresarios ante los accidentes y las enfermedades derivadas del trabajo. Por otro lado, también se asentaba que.... "... Se considera de utilidad social, el establecimiento de cajas de seguros populares de invalidez, de vida, de cesación involuntaria en el trabajo, de accidentes y de otros con fines análogos, por lo cual, tanto el Gobierno Federal como el de cada Estado, deberán fomentar la organización de instituciones de ésta índole, para infundir e inculcar la previsión popular." Esta, que posteriormente sería considerada como la Primera Declaración de Derechos Sociales del Mundo, quedó consignada en el Artículo 123 fracción XXIX de la Constitución de la República, promulgada el 5 de febrero de 1917. En agosto de 1929, siendo Presidente de la República Emilio Portes Gil, se reformó el Artículo 123 Constitucional y el texto de la fracción XXIX quedó así: " Es de utilidad pública la Ley Del Seguro Social y ella comprenderá seguros de invalidez, de vejez, de vida, de cesación involuntaria del trabajo, de enfermedades y de accidentes, de servicios de guardería y cualquier otro encaminado a la protección y cuidado de los trabajadores, campesinos, no asalariados y otros sectores sociales y sus familiares ". En 1931, bajo la administración del Presidente Pascual Ortíz Rubio, se expidió la LEY FEDERAL DEL TRABAJO, en la que se hace extensivo el deber de asegurar el porvenir de los asalariados y de sus familiares mediante el pago de indemnizaciones en caso de riesgos de trabajo. (1) Hemos hecho referencia a el Artículo 123 Constitucional, y en éste ámbito debemos vincularnos estrechamente a el articulado respectivo del TITULO SEXTO de la Constitución Política de la República Mexicana, en el que se establece la base jurídica. Del Trabajo y de la Previsión Social Artículo 123.- Toda persona tiene derecho al trabajo digno y socialmente útil; al efecto, se promoverá la creación de empleos y la organización social para el trabajo, conforme a la ley. El Congreso de la Unión, sin contravenir a las bases siguientes, deberá expedir leyes sobre el trabajo, las cuales regirán: A. Entre los obreros, jornaleros, empleados domésticos, artesanos, y de una manera general todo contrato de trabajo: I.- La duración de la jornada máxima será de 8 horas. �II.- La jornada máxima de trabajo nocturno será de 7 horas. Quedan prohibidas: las jornadas insalubres o peligrosas, el trabajo nocturno industrial y todo otro trabajo después de las 10 de la noche, de los menores de 16 años. III.- Queda prohibida la utilización del trabajo de los menores de 14 años. Los mayores de ésta edad y menores de 16 tendrán como jornada máxima la de seis horas. IV.- Por cada seis días de trabajo deberá disfrutar el operario de un día de descanso, cuando menos. V.- Las mujeres durante el embarazo no realizarán trabajos que exijan de un esfuerzo considerable y signifiquen un peligro para su salud en relación con la gestación; gozarán forzosamente de un descanso de seis semanas anteriores a la fecha fijada aproximadamente para el parto y seis semanas posteriores al mismo, debiendo percibir su salario integro y conservar su empleo y los derechos que hubieran adquirido por la relación de trabajo. En el período de lactancia, tendrán dos descansos extraordinarios por día, de media hora cada uno, para alimentar a sus hijos. VI.- Los salarios mínimos que deberán disfrutar los trabajadores serán generales ó profesionales. Los primeros regirán en una ó en varias zonas económicas; Los segundos se aplicarán en ramas determinadas de la industria ó del comercio ó en profesiones, oficios ó trabajos especiales. Los salarios mínimos generales deberán ser suficientes para satisfacer las necesidades normales de un jefe de familia, en el orden material, social y cultural y para proveer a la educación obligatoria de los hijos. Los salarios mínimos profesionales se fijarán considerando, además, las condiciones de las distintas actividades industriales y comerciales. VII.- Para trabajo igual debe corresponder salario igual, sin tener en cuenta sexo ni nacionalidad. XIII.- Las empresas, cualquiera que sea su actividad, están obligadas a proporcionar a sus trabajadores capacitación ó adiestramiento para el trabajo. La Ley Reglamentaria determinará los sistemas, métodos y procedimientos conforme a los cuales los patrones deberán cumplir con dicha obligación. XIV.- Los empresarios serán responsables de los accidentes del trabajo y de las enfermedades profesionales de los trabajadores, sufridas con motivo o en ejercicio de la profesión o trabajo que ejecute; por lo tanto, los patronos deberán pagar la indemnización correspondiente, según que haya traído como consecuencia la muerte o simplemente incapacidad temporal o permanente para trabajar, de acuerdo con lo que las leyes determinen. Esta responsabilidad subsistirá aún en el caso de que el patrono contrate el trabajo por un intermediario. XV.- El patrón estará obligado a observar, de acuerdo con la naturaleza de su negociación, los preceptos legales sobre higiene y seguridad en las instalaciones de su establecimiento, y a adoptar las medidas adecuadas para prevenir accidentes en el uso de las máquinas, instrumentos y materiales de trabajo, así como a organizar de tal manera éste, que resulte la mayor garantía para la salud y la vida de los trabajadores, y del producto de la concepción cuando se trate de mujeres embarazadas. Las leyes, contendrán al efecto, las sanciones procedentes en cada caso.(2) La Ley Federal del Trabajo y su enlace con la Ley del Seguro Social En el Seguro de Riesgos de Trabajo, debemos remitirnos a la Ley del Seguro Socialpara identificar el alcance de las responsabilidades de los patrones que tienen trabajadores a su servicio, (Artículo 123 Constitucional y su fracción XIV). �Ya que en el Artículo 53 de la Ley del Seguro Social se establece que: El patrón que haya asegurado a los trabajadores a su servicio contra riesgos de trabajo, "Quedara Relevado", en los términos que señala ésta ley, del cumplimiento de las obligaciones que sobre responsabilidad por ésta clase de riesgos establece la Ley Federal del Trabajo. Es de suma importancia señalar que el cumplimiento de las obligaciones de los patrones establecidas en él Artículo 15 de la Ley del Seguro Social, en el que se establece la obligatoriedad de inscribir el patrón a los trabajadores al Instituto Mexicano del Seguro Social, permite que el trabajador tenga derecho a las prestaciones que la ley les confiere. (3) Sin embargo es de particular importancia referirnos a la Constitución Política De La República Mexicana y a su Artículo 4°, en el que se indica lo siguiente: - Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del Artículo 73 de ésta Constitución. (4) La Seguridad Social y el Instituto Mexicano del Seguro Social A medida que cambiaron las formas de producción, y se plantearon nuevos problemas relacionados con el trabajo, los trabajadores se unieron para buscar mejores condiciones de vida y hacer frente a sus necesidades. Más tarde, el dueño ó patrón de las empresas, buscó la forma de proteger a sus trabajadores contra enfermedades, la invalidez ó la muerte. De ésta manera el hombre buscó maneras de protección, las puso en práctica y las abandonó para buscar otras mejores. Así surgió la práctica de la caridad, la mutualidad, el seguro privado, la asistencia social y finalmente el seguro social. Por medio de éste, la población activa, dividida en sectores, realiza aportaciones de acuerdo con su salario base de cotización y contribuye a protegerse contra ciertos riesgos mediante un programa de prestaciones en los regímenes de seguridad social. El origen de la seguridad social puede situarse a principios del siglo XIX, ya que es entonces cuando la industrialización comenzó a dar sus primeros pasos. Así aparece la "Clase trabajadora" cuya subsistencia dependía por completo del pago regular de sus salarios por lo que sufrían privaciones al caer enfermos o quedar sin empleo. Entre 1883 y 1889, el gobierno de Alemania, presidido por Otto Von Bismark, creó el primer sistema de seguro social que se introdujo en tres etapas: El Seguro de Enfermedades en 1883; El Seguro de Accidentes de Trabajo en 1884 y El Seguro de Invalidez y Vejez en 1889, quedando cubiertos obligatoriamente los trabajadores industriales. El ejemplo de Alemania fue seguido poco después por Austria, aunque no con las mismas características, y treinta ó cuarenta años más tarde por el Reino Unido y los demás países europeos, la hoy Comunidad de Estados Independientes (U R S S) y el Japón. En América Latina, la seguridad social fija sus inicios hacia 1935 (Como propuesta del Ejecutivo)en México e iniciando actividades como Instituto en 1943 y en los países sudamericanos Argentina, Brasil, Chile y Uruguay, para posteriormente continuarse con Cuba, Colombia y Ecuador. Este origen se caracterizó por la creación por los regímenes de jubilaciones, de pensiones, de vejez y de sobrevivencia. �Conceptualización de la Seguridad Social Son muchas las concepciones que hay de la seguridad social, sin embargo puede entenderse como el marco creado por el ser humano en el ejercicio de la solidaridad y el empleo combinado de la razón y la fuerza, para alcanzar condiciones de seguridad y bienestar que hagan posible el pleno desarrollo de su personalidad. En una de sus acepciones, la seguridad social expresa la protección del salario de los trabajadores contra las contingencias que amenazan disminuirlo ó anularlo, el esfuerzo realizado por los ciudadanos a través de sus gobiernos para luchar contra la miseria física, el temor y la indigencia mediante la seguridad de un ingreso continuo que asegure la alimentación, la vivienda, el vestido y los servicios de salud y asistencia médica. Tanto en los países altamente desarrollados, como en los que se encuentran en vías de desarrollo, se ha considerado como común denominador de los objetivos que puedan fijarse en la materia, el: " Convenio Sobre La Seguridad Social Núm. 102, adoptado Por La "Conferencia General de La Organización Internacional del Trabajo", efectuada en Ginebra, Suiza, el 4 de junio de 1952, en donde se aceptó la siguiente definición: "Puede comprenderse ahora, que La Seguridad Social es el fruto de muchas medidas de carácter público que han dado buenos resultados para preservar a la población (ó a una gran parte de ella) del estado angustioso en que podría hallarse si no existieran tales medidas, cuando dejan de percibirse salarios por razón de enfermedad, desempleo, invalidez, vejez o como resultado de un fallecimiento; Para suministrar a dichas categorías de la población la asistencia médica necesaria y para ayudar a las familias con hijos de corta edad." (5) El Seguro Social, entendido éste como un servicio público de protección a los trabajadores para el cual es preciso que mientras éstos estén activos, contribuyan con una parte de sus ingresos, para acreditar el derecho a recibir beneficios en especie ó en dinero cuando su capacidad productiva se interrumpe a causa de enfermedad, invalidez, vejez y otras contingencias. Así mismo para el seguro social se necesita la contribución de los patrones y en algunos casos existe la contribución del estado (como en el caso de México). Por otro lado, además de la contribución anterior, en el caso del grupo de personas que no cuentan con la posibilidad de estar afiliado a la seguridad social, se cuenta con programas de asistencia social que, a diferencia del seguro social, comprende una serie de servicios y prestaciones destinadas a personas de nula capacidad contributiva. Objetivos de la Seguridad Social La seguridad social constituye uno de los instrumentos más efectivos para lograr la redistribución de ingresos en el ámbito nacional, ya que sus contribuciones responden al principio de la solidaridad social. En el caso específico de México, la aportación de la seguridad social a través del seguro de enfermedades y maternidad es muy valiosa por que libera a los trabajadores de la angustia que genera la falta de recursos para enfrentar las enfermedades y por evitar el deterioro del presupuesto de los trabajadores por los gastos que de otra forma habrían tenido que efectuar en caso de enfermedad ó maternidad. �El seguro de riesgos de trabajo basa su importancia en que el nivel de productividad específica de la mano de obra, que puede desarrollarse de acuerdo con la calificación, la diligencia y los equipos modernos, es susceptible de sufrir deterioro ó no alcanza los niveles esperados por la influencia que puedan ocasionar los riesgos de trabajo en cualquiera de sus dos manifestaciones: Los accidentes y las enfermedades laborales. En lo que se refiere a los seguros de invalidez, vejez, cesantía de edad avanzada y muerte, la aplicación de ésta rama de la seguridad social tiene importantes consecuencias económicas y sociales al restituír la capacidad de consumo de la población asegurada, y al otorgarles pensiones cuando haya pasado a la etapa no productiva de su vida. De esta manera sus objetivos se orientan a garantizar:  El Derecho Humano a la Salud  La Asistencia Medica.  La Protección de los Medios de Subsistencia.  Los Servicios Sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo. El derecho humano a la salud incluye elementos que ayudan a la población a conservar la salud mediante campañas sanitarias, y a prevenir los riesgos y las enfermedades que amenazan al trabajador en el ejercicio de sus labores y fuera de ellas. La asistencia médica, a través de la medicina institucional, protege a la población cuando alguno de sus miembros se enferma ó sufre algún accidente, proporcionándole servicios curativos y de rehabilitación. La protección de los medios de subsistencia consiste en proporcionar al trabajador los ingresos que deja de percibir por alguna eventualidad que afecte su capacidad de trabajo. Esto se traduce en prestaciones en dinero que comprenden:  Pago de subsidios por incapacidad temporal para el trabajo.  Pensiones derivadas de riesgo de trabajo que generen incapacidad parcial y permanente o total, conforme a lo señalado en la ley federal del trabajo en vigor. � Pensiones derivadas de enfermedades no de trabajo y que se ajuste en lo señalado en el Artículo 119 de la Ley del Seguro Social (Invalidez).  Pensiones de Cesantía y de Edad Avanzada.  Aguinaldos  Indemnizaciones.  Ayudas asistenciales para gastos de matrimonio y de funeral. Lo antes señalado se ha modificado en la Ley del Seguro Social del año de 1997, expresándose como: Seguro de Riesgos de Trabajo; Enfermedad y Maternidad; Invalidez y vida, (IV); El de Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez (RCV), Guarderías y Prestaciones Sociales. Conclusiones Es así, como la seguridad social contenida en la legislación mexicana prevé la posibilidad de resarcir a los trabajadores de algún medio de subsistencia cuando se ve privado de algún trabajo remunerador por consecuencia de alguna enfermedad o de algún accidente derivados tanto por el trabajo como por razones no relacionadas con éste. Sin embargo se cuestiona no solamente la vigencia de la Ley Federal del Trabajo, la cual sufrió modificaciones hace ya 30 años, sino su actualidad de conformidad con la modernización y la globalización que repercute en los contratos individuales y colectivos de trabajo. Por lo que está en cuestionamiento si realmente los artículos de la Ley son congruentes con el desarrollo nacional, por que en algunos casos pareciera que son una utopía y más bien un listado de buenos deseos y nada práctico al confrontarlo con nuestra cambiante realidad. Por lo anterior, la sociedad civil, el propio Ejecutivo Federal y las Cámaras de Diputados y Senadores deben asumir con valentía el compromiso histórico que representa modificar una Legislación Laboral caduca y que necesita mejorar su misión y establecer la visión para éste pujante país que es México. Con lo que se espera que cambie también lo relativo a riesgos de trabajo e invalidez en la Ley del Seguro Social, la cual se adecuaría a la nueva Ley Federal del Trabajo y deberá emplear el mismo idioma que la Ley General de Salud. �La tarea no es fácil, sin embargo se cuenta con una gran reserva intelectual en las cámaras empresariales, sindicatos, gobierno en sus respectivos niveles de responsabilidad, universidades, organizaciones no gubernamentales y sociedad civil que responderán a este reto histórico que deberá mejorar las condiciones del trabajo y la previsión social. Referencias 1.- Velázquez G.J. 1996. Los Servicios de Medicina del Trabajo en México y su Reglamentación; Salud en el Trabajo, Vol. I, Núm. 3, México pp. 15-18. 2.- Torroella T. J. 1995. Ley Federel del Trabajo; Ed. Porrúa, México 3.- Instituto Mexicano del Seguro Social; 1997.Ley del Seguro Social; Dirección General, México,. 4.- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos 1984. Conalep, México. 5.- Organización Internacional del Trabajo. 1952. Convenio 102; Ginebra, Suiza. �Terapia inmunológica para el SIDA . Salvador B. Valdovinos Chávez Cordinación Delegacional de Investigación Médica Instituto Mexicano del Seguro Social-Nuevo León E-mail: svaldovi@mail.mty.itesm.mx Introducción Los enfoques farmacológico e inmunológico para nuevas intervenciones en la infección por VIH han llevado a analizar el efecto alentador de nuevos agentes y a la combinación potencial de los mismos. El reto es definir cuales estrategias pueden resultar en beneficios clínicos de largo plazo con un mínimo de toxicidad. El papel de la terapia inmunológica debe ser cuidadosamente entendido en el ámbito continuamente cambiante de los nuevos medicamentos antirretrovirales. En esta reseña se revisan algunos de los principales avances en la supresión del virus de la inmunodeficiencia humana, con métodos dirigidos a mejorar la función inmunológica. No obstante, mientras que se consigan métodos efectivos para que la función inmunológica pueda ser restaurada, la posibilidad de lograrlo solamente con la terapia antirretroviral, al presente es poco clara. Y es muy factible que la terapéutica fundamentada en principios inmunológicos solamente vaya a ser un importante adyuvante para la terapia antirretroviral en algunos grupos de pacientes. Muchos virus han evolucionado diversos mecanismos para reprimir al complejo mayor de histocompatibilidad clase I (MHC-I) en la función presentadora de antígenos de las células dendríticas(1-3); la subregulación de esta función, inducida por el VIH-1 es mediada por la proteína que actúa como factor de regulación negativa (proteína Nef) (4). Por otro lado el debilitamiento de la respuesta de los linfocitos T citotóxicos (CTL), que se observa en los pacientes infectados por este virus, por un mecanismo que aún no ha sido bien dilucidado, se expresan una multitud de receptores con función inhibitoria para las células asesinas (KIR), receptores que son específicos para alelos de HLA-C, -B, o -A. La interleucina-10 (IL-10) subregula la expresión antigénica del MHC-I, esto debido, al menos parcialmente, a un efecto sobre las proteínas intermedias TAP (5), y tiene una diversidad de efectos sobre las células dendríticas, incluyendo la inhibición de la producción de IL-12 y la subregulación de los antígenos del MHC-II y sus ligandos co-estimuladores. De esta manera, pueden convertir a los efectores de células dendríticas en factores teratogénicos para dichas células, efecto que desencadena el fenómeno de anergia de las células T. En diversos modelos de infección viral la función de una gran fracción linfocitos T CD8+ puede ser específica para un número limitado de antígenos virales. Si el virus fuese depurado, éstas células en volúmenes considerables serían retenidas como células T de memoria por un largo periodo. En el caso de que en ese mismo organismo se instalara otro tipo de infección viral, los linfocitos CD8+ serían parcialmente eliminados para hacer un "espacio inmunológico" (6). Está demostrado que en el mecanismo de infección por el VIH, el virus se apropia de algunos factores celulares del huésped, incluyendo a los linfocitos CD 59, que normalmente protegen a las células de la lísis causada por el complemento, y lo incorporan a la envoltura viral en los componentes de la envoltura gp 120 y gp 41(7). Interferencia con interferones �Los interferones fueron descubiertos por su habilidad para proteger a las células de la infección viral. El papel clave de los interferones de tipo I (a y b ) y los de tipo II (g ) como uno de los mecanismos primitivos de defensa antiviral del organismo. Los virus bloquean a las respuestas transcripcionales y a las vías de transducción que activan a la transcripción (STAT) mediadas por la cinasa Janus (JAK), y también inhiben a las vías a las vías efectoras de interferón (IFN) que inducen a la defensa antiviral de la célula y limitan la replicación viral. Para alcanzar esto, se inhibe la activación de la proteíncinasa dependiente del RNA de cadena doble (PKR), la inhibición de la fosforilación del factor 2a iniciador de la translación eucariótica (eIF -a y el sistema de la RNAasa L, que puede degradar al RNA viral y detener la translación de la célula huésped (8,9,10). Inhibicion y modulacion de citocinas y quimocinas Las citocinas juegan un papel en la iniciación y la regulación de las respuestas inmunes innatas y adaptativas. Los virus han aprendido a bloquear la producción de citocinas, su actividad y la transducción de señales, en algunos casos como en la infección por VIH-1 al desarrollar homólogos virales de las semaforinas con quimiotactismo para monocitos(11). Otro objetivo involucrado en la interferencia del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase II es la transportación entre la carga del péptido endosómico y la expresión de superficie. El gene Nef del VIH-1 afecta al tráfico de vesículas así como a la función de la maquinaria endocítica (12,13,14,15,16). El principal propósito del tratamiento inmunológico en la infección por VIH debe ser un medicamento que impida que la maquinaria de la célula huésped quede a merced del virus. Tratamiento inmunologico En forma paralela al diseño de terapia antirretroviral cada vez más efectiva y de mejor tolerancia para tratar a la infección por el VIH (como son los antirretrovirales que disminuyen la posibilidad de drogorresistencia, los inhibidores de la integrasa, los bloqueadores de la fusión), se ha presentado un creciente interés por desarrollar en forma alternativa otros abordajes terapéuticos para esta infección. Las estrategias terapéuticas para lograr este propósito recaen en dos principios: el reforzamiento de la inmunidad específica para el VIH, y el reforzamiento de la inmunidad general (Tabla 1)Tabla 1. Estrategias para el tratamiento inmunólogico Reforzamiento de la inmunidad específica para el VIH Vacuna terapéutica Administración de poblaciones de células específicas para el VIH. Administración de plasma inmune almacenado. Administración de anticuerpos monoclonales Reforzamiento de la inmunidad general. Inhibición de citocinas proinflamatorias Administración de moduladores de la inmunidad (ej. Interleucina (IL)2 , IL-12, Interferón (IFN) -a El valor de estas estrategias sobre todo pueden tener un valor primordial en el tratamiento de pacientes en estadios avanzados de la enfermedad, que son aquellos cuyos niveles de viremia y la exposición continua a tratamientos antivirales los colocan en un riesgo alto de desarrollar resistencia a los agentes antirretrovirales, y en forma concomitante se beneficiarían con la reconstitución inmunológica. No obstante dichas intervenciones por el momento son utilizadas en �forma cautelosa, con el propósito de no comprometer o interponerse a los efectos de la terapia antirretroviral potente (HAART), que posee actividad significativa contra el VIH y favorece la recuperación inmunológica. Reforzamiento de la inmunidad específica para el VIH Por lo menos existen tres modalidades que pueden conseguir este propósito:    Administración de vacunas terapéuticas y profilácticas específicas para el VIH. Administración de inmunoterapia pasiva, mediante la utilización ya sea de inmunoglobulinas provenientes de personas con la infección o la administración de anticuerpos monoclonales para epítopos virales específicos; y La transfusión pasiva de poblaciones celulares específicas en un esfuerzo por potenciar la respuesta inmune al VIH.  El mejor entendimiento de la respuesta del huésped a la infección por VIH, tanto la respuesta celular como la humoral, han llevado a un refinamiento en el diseño de las estrategias mencionadas. No obstante, la potenciación de la respuesta inmune especifica para el VIH no necesariamente lleva a una mejoría en la depuración del virus. Se han completado diversos estudios extensos de vacunas terapéuticas, y otros aún en proceso en los últimos tres años (17,18,19,20,21), sugieren que aunque exista evidencia de respuesta a las vacunas preparadas con epítopos de la envoltura viral o con inmunógenos de VIH (REMUNE), en ninguna serie se ha mostrado beneficio en términos de incrementos en la cuenta de linfocitos CD4+ o reducciones en la carga viral (22, 23). La respuestas específicas de linfocitos T citotóxicos a VIH, la interacción entre el VIH-1 y la respuesta inmune celular, son la clave en la inmunopatogénesis de la infección por VIH, y el análisis de esta interacción puede llevar al diseño de intervenciones que pudiesen cambiar a la historia natural de la infección por VIH. En algunos estudios se ha sugerido que la respuesta inmune mediada por células, más que la simple acción de un anticuerpo neutralizante específico, es el principal mecanismo responsable de este control inicial de la replicación viral. La primera pieza de evidencia es el hecho de que se pueden encontrar circulando, linfocitos citotóxicos específicos para el VIH (CTL) en el preciso momento en que los altos niveles de viremia empiezan a abatirse y antes del incremento en los títulos de anticuerpos neutralizantes, sugiriendo que la respuesta de CTL ocasiona la declinación inicial de la viremia. (24,25,26,27). Además la respuesta de CTL específica al VIH-1 puede demostrarse en forma tan temprana como los primeros veintiún días después de la instalación clínica de los signos de infección primaria, y es dirigida a diversos epítopos entre muchos de los productos genéticos del VIH-1 (28, 29, 30). Los modelos no humanos de infección primaria con el virus de la inmunodeficiencia simiana (SIV) muestran un contundente paralelismo de eventos; dentro de las primeras cuatro semanas de la detección en sangre del antígeno SIV p27- RNA en las áreas extrafolicular y sinusoidal del tejido linfático, el antígeno p 27 es depurado. En los ganglios linfáticos y en la periferia se detectan incrementos de las células CD8+ al mismo tiempo que esta viremia plasmática decrece. Las respuestas inmunes humorales y celulares específicas para SIV pueden ser detectadas dentro de las dos semanas de la infección inicial. Por lo tanto los datos en humanos y en simios sugieren que la importante contención de la viremia inicial es debida a respuestas inmunes tanto humorales como celulares (31, 32). Estudios ulteriores han demostrado que, aunque la respuesta CTL durante la infección primaria se desarrolla para múltiples determinantes antigénicos, este repertorio es más limitado de lo que podría anticiparse. Probablemente sea esta limitación la que permita al virus con su diversidad genética, que este escape a la vigilancia inmunológica de su huésped mediante la mutación de epítopos críticos (33, 34). A propósito de lo anterior, en un paciente con la infección temprana por VIH las observaciones seriadas revelaron una respuesta linfiocitotóxica temprana dirigida al epítopo viral �gp 160. Sin embargo, con una mutación resultante en el cambio de un sólo aminoácido, emergió una mutación de escape, que no pudo ser reconocida por la acción linfocitotóxica específica a este epítopo. Por lo tanto, la respuesta linfocitotóxica puede ejercer presión selectiva que lleva a la emergencia de virus resistentes, de la misma manera a la que se observa con la terapia antirretroviral potente ( 35). Las implicaciones de este hallazgo incluyen:   Estrategias para el diseño de una vacuna que resulte en una respuesta linfocitotóxica, a múltiples epítopos codominantes; y La importancia del abordaje concurrente con terapéutica antirretroviral y con base inmunológica. Los datos provenientes de estudios sobre la historia natural de la infección en pacientes no progresores de largo plazo con el VIH-1 sugieren que la inmunopatogénesis de la infección es confundida por la calidad de la respuesta linfocitotóxica. Por ejemplo, la actividad linfocitotóxica se preserva en estros pacientes no progresores de largo plazo, que va en fuerte contraste con los casos de niños infectados por transmisión vertical, los cuales generalmente tienen mínima respuesta linfocítica, y rápida progresión a la enfermedad clínica (36, 37). Adicionalmente, los estudios longitudinales de respuesta linfocitotóxica a través del tiempo muestran una declinación sostenida de precursores celulares de linfocitos citotóxicos específicos para el VIH-1 en paralelo con la declinación en la habilidad de los linfocitos CD8+ para suprimir la replicación del VIH en la infección progresiva (38). Administración de poblaciones celulares específicas para el VIH. Dada la importancia de la inmunidad celular tanto en la infección primaria (PHI) como en los no progresores asintomáticos, en forma reciente se ha explorado la estrategia terapéutica potencial de la propagación mediante el cultivo ex vivo de poblaciones de linfocitos, y la reinfusión posterior. En un estudio se analizaron los resultados de la transfusión de linfocitos no fraccionados de un gemelo idéntico con VIH (-), la infusión de la población celular expandida mediante cultivo al gemelo idéntico, portador de la infección por VIH, aparentemente esto resultó seguro y produjo incrementos en la cuenta de linfocitos CD4+ en el receptor (39). Otra modalidad terapéutica es la administración selectiva de linfocitos CD8+ después de su expansión mediante cultivo, los reportes preliminares sugieren que estas células reinfundidas tienen baja actividad linfocitotóxica, y son depurados de la circulación rápidamente. Otros dos grupos evaluaron la administración de linfocitos CD8+ expandidos mediante cultivo, adicionados a IL-2 como tratamiento para el Sarcoma de Kaposi (30, 41). Otra estrategia es la administración de líneas celulares autólogas de linfocitos citotóxicos específicos para el VIH seleccionados in vitro en la presencia de tres medicamentos antirretrovirales, que mantienen la esperanza de los cultivos de células CD4+ autólogas como un recurso terapéutico (42). Las limitaciones de tales abordajes son:    La enorme inversión en recursos para cultivos celulares; El alto nivel de control de calidad requerido; y Las variaciones en la vida media de las células cultivadas que requieren de administraciones seriadas. Administración de suero inmune almacenado �La estrategia de la administración de anticuerpos almacenados provenientes de donadores con VIH o de anticuerpos monoclonales dirigidos contra el VIH, es de interés no solamente como medida profiláctica para prevenir la infección en individuos seronegativos expuestos, sino también como un intento para potenciar la actividad antiviral en el suero de individuos que ya tienen la infección por el VIH. Esto puede ocurrir no solo por neutralización del virus, sino que también por incremento de potencia de la citotoxicidad dependiente de anticuerpo, así como de la lísis mediada por complemento. La larga vida media de los anticuerpos le confiere a este abordaje mayor atractividad ya que un esquema bimestral de inyecciones puede resultar un método terapéutico muy práctico. Los puntos débiles de este procedimiento nuevamente se relacionan con la diversidad genética del VIH y el potencial para el desarrollo de mutantes que no sean reconocidas por la mayoría de las preparaciones de anticuerpos. Además, la vasta cantidad de antígeno viral circulante potencialmente podría conducir a la formación de complejos inmunes, lo que resultaría en efectos adversos derivados de su depósito en diversos tejidos, no obstante a la fecha no se ha informado de eventos adversos tras este tipo de infusiones que pudieran estar relacionadas al depósito de complejos inmunes. ESTUDIOS CON SUEROS POLICLONALES Se han publicado dos ensayos controlados que evalúan el efecto del plasma inmune sensibilizado a VIH, sobre la progresión de la enfermedad en individuos VIH (+). En el primero 63 voluntarios (la mayoría de ellos con cuentas de linfocitos < 100/m L) fueron aleatorizados para recibir infusiones mensuales de plasma inmune a VIH, o plasma sin anticuerpos para VIH. No hubo diferencia entre ambos grupos de tratamiento con relación a la cuenta de células CD4+ , frecuencia de complicaciones por oportunistas, o sobrevida (43). En el segundo estudio, los pacientes recibieron ya sea plasma inmune o plasma de donadores seronegativos cada dos semanas durante un año, hubo un decremento significativo en la frecuencia de infecciones por oportunistas en los sujetos que recibían el suero inmune (44). Otros han informado resultados preliminares para estrategias similares; en un estudio la transfusión mensual de plasma hiperinmune Pacientes con SIDA o con complejo relacionado, se apreció la remisión clínica de 6 a 32 meses, con neutralización sostenida de la viremia. En los sujetos que tenían el complejo relacionado, la remisión duró un poco más de los 22 meses que duró el periodo de observación con neutralización de la viremia y estabilización de las células CD4+ (45). Estos hallazgos son apoyados por los resultados de un estudio controlado por placebo con un preparado de plasma esterilizado, filtrado y almacenado con un título alto en anticuerpos contra VIH (tratado con b propiolactonato para inactivar cualquier partícula viable de VIH que pudiera estar presente) administrado una vez al mes en pacientes con infección avanzada por VIH. En los pacientes con células CD4+ basales de >50/m L que recibieron mayor dosis del plasma inmune se apreciaron incrementos substanciales aunque no estadísticamente significativos tanto de la cuenta de CD4+ y de la sobrevida. No obstante no hubo evidencia de alteración en la carga viral, dado que no difirieron las mediciones de la misma cuando se comparo con el grupo control (46). También se evaluó el papel de la inmunoglobulina hiperinmune contra el VIH administrado por vía endovenosa (IVIG) para prevenir la transmisión perinatal , en un estudio de fase I/II con diseño doble ciego controlado, realizado por el grupo pediátrico de ensayos clínicos en SIDA (ACTG), se aleatorizó a 28 binomios materno-infantiles para recibir ya sea IVIG hiperinmune contra el VIH o un preparado IVIG placebo con inicio entre las 20 y 30 semanas de gestación; todas las madres enroladas estaban recibiendo AZT. A las madres se les administraron infusiones cada 28 días hasta el parto; los recién nacidos recibieron una sola infusión durante las primeras doce horas neonatales, tanto las madres como los neonatos recibieron AZT de la manera en que se describió originalmente en el protocolo ACTG 076. Sólo se informaron efectos adversos leves, y en ninguno de ellos hubo necesidad de descontinuar la terapia. En las mujeres tratadas se apreció antigenemia p24 con supresión sostenida de complejos inmunes disociados, aunque no se apreció ningún cambio en la carga viral. Los neonatos del grupo de tratamiento tuvieron niveles mayores de anticuerpos para p24, hecho que confirmó la transferencia transplacentaria de �anticuerpos provenientes de las infusiones hiperinmunes dirigidas al VIH (47). Se requieren más estudios antes de caracterizar el significado de estos resultados y el potencial de la terapia específica con inmunoglobulinas podrá ser mejor esclarecido. En algunos otros estudios también se ha evaluado la eficacia del tratamiento IVIG sin actividad específica para VIH y en forma consistente careció de efecto sobre la carga viral o los niveles de linfocitos CD4+, aunque la IVG pudiera tener alguna aplicación en la reducción de la frecuencia de las infecciones bacterianas (48). Administración de anticuerpos monoclonales Otro método que se ha considerado es el de la administración de anticuerpos monoclonales para varios epítopos del VIH. Esta intervención ha sido de carácter limitado por la preocupación de que el virus podría adquirir resistencia a anticuerpos específicos, aunque esto podría atenuarse si se emplearan combinaciones de varios anticuerpos dirigidos a neutralizar a más de un epítopo. Otro obstáculo para los ensayos clínicos con anticuerpos monoclonales específicos es el costo de la producción de larga escala que se requeriría. El primer paso en el desarrollo de anticuerpos para ser utilizados en ensayos clínicos es el identificar a los epítopos que inducirían anticuerpos que resultaran con actividad contra el VIH. A la fecha se ha incrementado la atención a los anticuerpos contra diversos epítopos de superficie del VIH, ya sea del asa V3, C4 y gp 4, o en el caso de F105 (un anticuerpo monoclonal), dirigido contra el sitio de acoplamiento con el CD4+ . La combinación in vitro de estos anticuerpos muestra por lo menos actividad aditiva y sinérgica contra algunas líneas del VIH. El anticuerpo F105 fue evaluado en un ensayo de escalamiento de dosis Fase I/II correspondiente al estudio ACTG: la vida media de los anticuerpos fue prolongada, pero no hubo cambios en la carga viral. (49). También se prepararon anticuerpos quiméricos dirigidos contra el asa V3 y el sitio de acoplamiento con CD4, y se ha informado que cuentan con cierta actividad clínica que podría estar asociada al desarrollo de respuestas inmunes al anticuerpo (50). La disponibilidad de inhibidores de citocinas que potencialmente podrían contrarrestar a la sobreproducción de citocinas vistas en la infección por el VIH y la disponibilidad de estimuladores generales de la inmunidad ha despertado el interés en la manipulación del sistema inmune como una herramienta terapéutica. Teóricamente, la supresión o la estimulación inmune inespecífica puede resultar de estas manipulaciones, lo que puede acelerar la progresión de la infección por el VIH, particularmente porque existe la preocupación de que la estimulación de ciertas poblaciones celulares pudieran incrementar las replicación del VIH. Por lo tanto, en forma concurrente deberá administrarse la terapia antirretroviral potente (HAART) en forma concurrente a cualquiera de las intervenciones moduladoras del sistema inmune. Inhibicion de citocinas proinflamatorias La citocina que más ampliamente ha sido estudiada es el factor de necrosis tumoral (TNF)-a en vista de que   Se produce en vastas cantidades en la infección por VIH; y Sobrerregula la expresión de VIH in vitro. Por su propiedad de inhibir la producción de TNF-a se han estudiado a la pentoxifilina, la talidomida y los corticosteroides. Pentoxifilina Los estudios sobre el uso de pentoxifilina en sujetos infectados por VIH han mostrado decremento en el RNA mensajero relacionado con TNF-a (51,52,53). Esta observación llevó a la iniciación de �un ensayo controlado por placebo en pacientes con infección por VIH y tuberculosis activa en Uganda, debido a que en este caso de comorbilidad, los pacientes portan niveles circulantes muy elevados de TNF-a y tienen un pronóstico más pobre que los pacientes en la misma etapa clínica que solamente tienen la infección por VIH. Los pacientes incluidos en dicho estudio tenían en fase relativamente temprana la infección por VIH, su cuenta de Linfocitos CD4 tenía una media de 380/ m L y no recibían ningún antirretroviral. Los pacientes en el brazo de pentoxifilina tenían niveles más bajos de carga viral que el brazo con placebo; así como niveles reducidos de microglobulina a 2; no obstante, no se apreció diferencia con respecto a la aparición de eventos definitorios de SIDA o en la sobrevida (54). Talidomida La propiedad de la talidomida de inhibir la producción de TNF-a ha sido ampliamente aplicada en medicina; en estudios in vitro también se ha demostrado que inhibe la replicación del VIH-1. Se han recopilado múltiples observaciones no controladas de su beneficio en el tratamiento de aftas herpéticas en pacientes infectados por VIH, en un ensayo controlado por placebo se refuerza este hallazgo, pero en el grupo con talidomida se encontraron incrementos en la carga viral (55); in vitro, la talidomida produjo la reversión a una respuesta de tipo th1 tras las estimulación en el cultivo de linfocitos (PBMC) con SEB o anti-CD3/CD28, lo que puede explicar su efecto positivo en algunas infecciones por micobacterias y VIH. (56); la talidomida inhibe a la expresión de los receptores de quimocinas CXCR4 y CCR5 en células CD4+ inducida por antígenos de micobacteria. Por lo tanto la talidomida puede influir a la carga de VIH y a la progresión de la enfermedad. (57). Corticosteroides Los corticosteroides aparentemente benefician a los pacientes con nefropatía asociada a la infección por VIH, en vista de que interrumpen la actividad de citocinas. Un ensayo controlado por placebo en pacientes portadores de nefropatía por VIH probada por biopsia, no pudo ser concluido al no reunirse la cantidad suficiente de pacientes para el estudio (58). Un pequeño estudio exploratorio para examinar la actividad de prednisona en un ensayo controlado por placebo (ACTG 349) examinará la actividad inmunológica y virológica en pacientes tratados por 8 a 12 semanas, en los criterios de inclusión de fijó la cuenta de linfocitos CD4+ en una cifra superior a las 300 células /m L. Ciclosporina Similar al interés por la prednisona, la ciclosporina ha sido propuesta como agente inmunomodulatorio con actividad potencial en la infección por VIH. Existe un estudio de fase II con ciclosporina vs. placebo en pacientes con infección temprana (CD4+ > 500/m L). Reforzamiento de la respuesta inmune vía citocinas y linfocinas Administracion de inmunomoduladores En algunos estudios se ha enfocado la administración de moduladores inmunológicos, principalmente IL-2 e interferón- a . �Interferón- a . Se ha estudiado el efecto de dosis bajas de IFN tanto con terapia antirretroviral como sin ella; aparentemente se produce un pequeño beneficio con relación a la actividad antiviral. También se ha evaluado la combinación de IFN subcutáneo con agentes antirretrovirales convencionales. En un estudio con IFN asociado a AZT no se produjo beneficio en la cuenta de células CD4+. (59). En uno de IFN con AZT y DDC se infirió que hubo algún beneficio en cuanto a la cuenta de células CD4+ y la antigenemia p24 en los pacientes que recibieron IFN, pero el tamaño de la muestra fue muy pequeño (60). También se dispone de información de un estudio abierto de IFN con AZT en pacientes con sarcoma de Kaposi, en el que se concluyó con un beneficio marginal. Los resultados más alentadores con el uso de interferón- a se han obtenido a dosis bajas en el manejo de la trombocitopenia asociada a la infección por VIH (61, 62). Por lo general, la administración sistémica de interferón- a produce toxicidad inaceptable y su beneficio es marginal en pacientes con infección por VIH, circunstancias que limitan su utilidad clínica. Interleucina -2 La interleucina -2 ha emergido como un promisorio agente para el manejo inmunológico de la infección por VIH. Los resultados en un estudio con dosis intermitentes con IL-2 endovenosa son alentadores (infusiones continuas por cinco días cada 8 semanas). De los pacientes con cuentas de células CD4+ por arriba de 200/m L, el 60% mostraron incrementos sostenidos de estas células después del tratamiento. Dicho aumento en la cuenta de linfocitos CD4+ fue observado durante el seguimiento de 14 meses de estos pacientes, aunque no se vieron cambios en la carga viral o en los niveles de antígeno p24. Este efecto no fue apreciado en los pacientes cuya cuenta inicial de células CD4+ fue inferior a 100 células/m L; no obstante la elevación transitoria de la carga viral no fue apreciada en este estudio, presumiblemente en vista de que se utilizó terapia antirretroviral concurrente (63, 64). Una limitante importante para esta modalidad terapéutica es la frecuencia requerida para la terapia endovenosa, aún se encuentran en curso algunos estudios con IL -2 subcutánea o endovenosa intermitente (65,66). Un estudio de IL -2 endovenosa con HAART, IL -2 subcutánea con HAART, y HAART sola, examina los efectos sobre la cuenta de células CD4+, las cargas virales, y la emergencia de datos de resistencia a la terapia antirretroviral. Interleucina -12 La interleucina -12 estaba en ensayos de fase I. Se sabe que incrementa la actividad de los linfocitos asesinos y la actividad CTL in vitro. Y se sabe que hay deficiencia de ella en las personas infectadas por VIH-1. Se espera que el tratamiento estimulará el desarrollo de linfocitos T cooperadores tipo 1 (th1), revirtiendo el cambio a predominancia de la respuesta de cooperadora de linfocitos tipo 2 (th2) que se observa en la infección por VIH-1 como un posible detrimento de la respuesta del huésped e esta infección (67). En un estudio en el que se administró por vía subcutánea IL -12 dos veces por semana a pacientes con infección en estadio avanzado (CD4+ < 50/m L) -ACTG 325- se encuentra en proceso. Los enfoques de este estudio incluyen no sólo la seguridad y la tolerancia del agente, sino que también evalúa los efectos antimicobacteriano e inmunológico. El estudio también está planeado para evaluar estos efectos en pacientes con la infección en estadio temprano. Conclusiones Los abordajes farmacológico e inmunológico para nuevas intervenciones en la infección por VIH han llevado a analizar el efecto alentador de nuevos agentes y a la combinación potencial de los mismos. El reto es definir cuales estrategias pueden resultar en beneficios clínicos de largo plazo �con un mínimo de toxicidad. En el ámbito cambiante de nuevos antirretrovirales la posición de la terapia inmunológica habrá de ser cuidadosamente entendida. Los principales desarrollos en la supresión del VIH con mejoría significativa de la función inmunológica han sido informados. Sin embargo, mientras que la función inmunológica pueda ser restaurada, la posibilidad de lograr esto solamente con la terapia antirretroviral, es poco clara al presente. Es muy factible que la terapéutica fundamentada en principios inmunológicos vaya a ser un coadyuvante importante a la terapia antirretroviral en algunas subpoblaciones de pacientes. Referencias: 1. Senior K. 1999, New drug makes host cell machinery unavailable to HIV. Mol Med Today; 5:234-5. 2. Kiessling R, G Pawelec, RM Welsh, JD Barry, S Ferrone. Have tumor cells learnt from microorganism how to fool the immune system? 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Blood; 85:2114-23. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2000 Volumen Volumen de la revista 1 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2000, Vol 1, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021014 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Actividad sexual Calidad ambienta Indicadores ambientales Jóvenes Monterrey https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21420/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2001_Vol_2_No_1_Enero-Marzo.pdf a73e866803a85b6a38597bbb7ae424ab PDF Text Text �LA INTERRELACIÓN FAMILIAR Y LA PRÁCTICA DE RELACIONES SEXUALES EN ADOLESCENTES Teresa de Jesús Pineda Leyva*, María Teresa Ramos Cavazos, Miguel Angel Frías Contreras y Pedro César Cantú Martínez Preparatoria Técnica Médica (UANL)*; Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción La familia constituye dentro de la cultura y de las concepciones de la sociedad, funciones que atañen tres aspectos. En primera instancia funciones de nivel práctico, tales como protección, ayuda, seguridad marco básico para la subsistencia y la asistencia al individuo. En una segunda instancia y de manera simbólica como el marco de referencia de la expresión de la paternidad y maternidad. La tercera instancia, y quizás la más importante, es la que constituye a la familia como el marco legitimador socialmente aceptado para la conducta reproductiva. (1) En México, la familia es considerada como la institución básica de nuestra sociedad, es decir, es la fuente de afectos y solidaridades, así como la fuerza de cohesión social. En la cual se da a lugar a una amplia variedad de procesos cruciales para la reproducción social, incluidos la socialización primaria de los individuos, la generación y transmisión de pautas y prácticas culturales, así como la construcción de relaciones de poder y autoridad entre géneros y generaciones (2). Por otra parte en el seno familiar prevalece la opinión generalizada sobre el tabú de los aspectos sexuales, que han deformado, en muchas situaciones, el comportamiento de la gente, e impiden además una vida sexual adecuada. Así las investigaciones en este ámbito hacen resaltar en nuestros días la falta de comunicación entre la pareja y padres e hijos, en materia de sexualidad. Hoy en día, entre padres e hijos media una barrera en la comunicación y falta de información donde no se proporciona una orientación sexual oportuna y adaptada. Así se instauran diferentes fenómenos que se caracterizan por una practica sexual clandestina, se crean complicidades, prejuicios y sobreentendidos que desajustan y obstaculizan una relación sexual equilibrada. (3) Existen datos que indican que una proporción elevada de adolescentes inician sus prácticas sexuales a edades tempranas, lo que involucra maternidades no deseadas, trastornos emocionales, enfermedades venéreas y adicciones. (4,5,6,7); de los inconvenientes anteriores el de mayor relevancia es el embarazo, que tienen que ver por un lado con la salud y el desarrollo de las madres jóvenes y sus hijos, y por el otro con las consecuencias sociales y demográficas que acarrea el embarazo en esta etapa de la vida. �La conducta sexual se está dando por las transformaciones de los valores sustentados en la familias con respecto a la maternidad, la paternidad, los hijos y el concepto de familia; donde influye además, las condiciones concretas de vida, las condicionantes de tipo económico y la situación de las personas en una determinada estructura social. (8) Para subvencionar la escasez de información fehaciente sobre la practica de relaciones sexuales y la interrelación familiar de estos se realizo un estudio en adolescentes de 15 a 19 años de edad de una escuela preparatoria universitaria de Monterrey, N.L., México. Metodología La sujetos de estudio contemplo mujeres y hombres de 15 a 19 años de edad, estudiantes de educación media superior pertenecientes a una escuela preparatoria de la Universidad Autónoma de Nuevo León que alberga una población estudiantil de 1271 individuos; todos residentes del Area Metropolitana de Monterrey, Nuevo León, México. El estudio se realizo durante Mayo de 1999, interviniendo 308 estudiantes de un tamaño muestral determinado. Se aplico una encuesta con aspectos que convergían en tópicos referentes a datos generales, de interrelación familiar y aspectos de su practica sexual. Para la categorización de la familia funcional se considero los siguientes apartados: (a) estructura: padres casados por civil y/o iglesia; (b) interrelación: si los padres conocen a sus amigos; y (c) reglas familiares: asistencia a reuniones con autorización o bien habla a casa y explica a donde y con quién va y deja además dirección y teléfono; mientras la familia disfuncional se cotejaba por carecer de los aspectos distintivos de la familia funcional antes citados..Para el tratamiento y manejo de la información se utilizó el paquete EPI-INFO 6 y PREST.V1 Resultados En la investigación participaron 308 estudiantes, 61% mujeres y el 39% hombres. De los cuales el 84.7% contesto que sus padres están casados por el civil y/o iglesia; el 84.1% estableció que sus padres conocen a sus amigos; y el 96.1% acude solo con autorización de sus padres a reuniones (61.4%) o habla a casa y deja dirección y teléfono del sitio al que va (34.7%). Con respecto a la vida sexual activa, los resultados muestran que 242 de los encuestados que representan el 78.5%, no tienen práctica sexual. Por otra parte se observó que 66 de ellos, el 21.4% refirieron tener práctica sexual activa. Sobresaliendo que el inicio de sus relaciones sexuales ocurrió a una edad de 16 y 15 años en ambos géneros con una frecuencia del 33.3% y 28.7% respectivamente, una edad promedio de 17 años. De los cuales el 68.2% respondieron que su primera experiencia la tuvieron con su novio(a), un 27.3% lo tuvo con un amigo(a) y el 4.5% refieren haberla tenido con personas desconocidas o sexo servidores. Con relación a las condiciones asociadas a la práctica sexual activa de los 66 estudiantes se encontró, que el 43.9% mencionaron que sus experiencias no han sido con la misma persona. En lo referente a la condición familiar 93 estudiantes que representa el 30.1% de la muestra pertenece a una familia disfuncional, y de los cuales 36.6% llevan vida sexual �activa. Mientras que 215 sujetos, que constituye el 69.8% se ostenta en una familia funcional y tan solo el 14.9% de ellos sobrellevan vida sexual activa (Ver Tabla 1) Tabla 1. Distribución de los sujetos de estudio con referencia a su condición familiar y vida sexual Vida Familia Disfuncional Familia Funcional Sexual No. % No. % Activa 34 36.6 32 14.9 No activa 59 63.4 183 85.1 Total 93 100 215 100 Por lo que refiere a la asociación existente entre las dos variables, el pertenecer a una familia disfuncional y tener vida sexual activa, observamos un valor de Ji cuadrada de 18.1, que corresponde a un valor significativo con una confiabilidad del 95%, que represento una correlación del 24% manifiesto en el valor de phi. Además se observo que es mayor la proporción de adolescentes con vida sexual activa pertenecientes a una familia disfuncional que en una funcional, donde se obtuvo un valor de Z, 4.25, significativo a una confiabilidad del 95%. Discusión Frente a los fenómenos de la sexualidad, el comportamiento de los miembros de las familias parecen caracterizarse por la falta de comunicación, preferentemente entre padre e hijos que permita una orientación sexual oportuna y adecuada; que produce un impacto en la valoración simbólica así como en el sentido de nivel práctico y legitimador de la actividad reproductiva. Lo anterior está modificando las actitudes respecto a conductas consideradas anómalas o no enmarcadas en cierta tradición. Este es el caso de las madres solteras, de las uniones libres, de la practica del divorcio, de la anticoncepción y de las relaciones prematrimoniales (8). Estos aspectos que contribuyen y forjan conductas sexuales en los adolescentes y sus interrelaciones, de acuerdo a patrones extra familiares, en los cuales los medios de comunicación impulsan a los adolescentes a comportarse conforme a modelos de personas adultas. Además esta asociado a la imitación inconsciente de los modelos y comportamientos de los padres. Estos cambios notables en orden a la sexualidad dentro del seno familiar, son dados en los niveles de conducta reproductiva y conducta sexual (9,10,11) Esto se ha demostrado en la esfera de las relaciones familiares, donde en varios estudios se han descubierto que las interacciones entre los progenitores e hijos estaban relacionadas con la conducta sexual del adolescente, manifestándose en una actividad más temprana si las familias de estos tenían actitudes no tradicionales y no conllevaban una disciplina firme y moderada a la vez, aunado además de una comunicación deficiente con sus padres (12); aspecto que es corroborado en el presente estudio. �Conclusiones Si los profesionales de la salud y los padres desean orientar a los adolescentes, será necesario fomentar la adopción de actitudes y conductas responsables enfocadas a reforzar especialmente la identidad cultural en la familia, la transmisión de valores, principios e ideales en el seno familiar, así como el respeto entre los miembros de las familias. Además de fortalecer, en la educación escolar y extraescolar, la incorporación del tema de la relación familiar con el fin de fomentar aspectos tales como el ejercicio de la sexualidad, los derechos y obligaciones que adquieren las parejas al unirse y la paternidad responsable. Con el fin de que las mujeres y hombres adolescentes asuman con responsabilidad las decisiones y prácticas relativas al comportamiento sexual y reproductivo. Resumen Durante 1999 fue realizada una investigación para observar su interrelación familiar con la práctica de relaciones sexuales en adolescentes de 15 a 19 años en Monterrey, Nuevo León, México. Participando 308 estudiantes, 61% mujeres y el 39% hombres, los cuales fueron seleccionados para la encuesta. De los cuales el 84.7% contesto que sus padres están casados por el civil y/o iglesia; el 84.1% estableció que sus padres conocen a sus amigos; y el 96.1% acude solo con autorización de sus padres a reuniones (61.4%) o habla a casa y deja dirección y teléfono del sitio al que va (34.7%). Se observó que 66 de ellos, el 21.4% refirieron tener práctica sexual activa. Sobresaliendo que el inicio de sus relaciones sexuales ocurrió a una edad de 16 y 15 años en ambos géneros con una frecuencia del 33.3% y 28.7% respectivamente, una edad promedio de 17 años. En lo referente a la condición familiar 93 estudiantes que representa el 30.1% de la muestra pertenece a una familia disfuncional, y de los cuales 36.6% llevan vida sexual activa. Mientras que 215 sujetos, que constituye el 69.8% se ostenta en una familia funcional y tan solo el 14.9% de ellos sobrellevan vida sexual activa. Encontrándose una asociación significativa entre pertenecer a una familia disfuncional y tener vida sexual activa., y aunado a que es mayor la proporción de adolescentes con vida sexual activa pertenecientes a una familia disfuncional que en una funcional. Palabras clave: Familia disfuncional, actividad sexual, jóvenes, Monterrey, México Abstract During 1999 an investigation was carried out to observe its family interrelation with the practice of sexual relationships in adolescents from 15 to 19 years in Monterrey, Nuevo León, México. Participating 308 students, 61% women and the 39% men, which were selected for the survey. Of which 84.7% answers that its parents are married by the civil and/or church; 84.1% established that its parents know their friends; and 96.1% goes alone with authorization of its parents to meetings (61.4%) or he/she speaks to house and he/she leaves address and telephone from the place to which goes (34.7%). it was observed that 66 of them, 21.4% referred to have active sexual practice. Standing out that the beginning of its sexual relationships happened to an age of 16 and 15 years in both goods with a frequency of 33.3% and 28.7% respectively, an age 17 year-old average. Regarding the condition family 93 students �that represents 30.1% of the sample it belongs to a family no-functional, and of which 36.6% takes active sexual life. While 215 fellows that it constitutes 69.8% are shown in a functional and so alone family 14.9% of them has active sexual life. Being a significant association between to belong to a family no-functional and to have active sexual life., and joined to that is bigger the proportion of adolescents with active sexual life belonging to a family no-functional that in a functional one. Key words: Family no-functional, sexual activity, young, Monterrey, Mexico Referencias 1. Pineda Leyva, T. J. y M.T. Ramos Cavazos. 2000a. Práctica de relaciones sexuales y la interrelación familiar del estudiante adolescentes de educación media superior en una escuela preparatoria de la UANL del área metropolitana de Monterrey, N.L. (Tésis de Maestría) Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León. (México) 131 pp. 2. Poder Ejecutivo Federal. 1996. Programa Nacional de Población 1995-2000. Secretaría de Gobernación, Consejo Nacional de Población, México 113. pp 3. Pineda Leyva, T. J., M.T. Ramos Cavazos, M.A. Frias Contreras y P.C. Cantú Martínez 2000b. Encuesta sobre salud reproductiva en estudiantes adolescentes de educación media superior en Monterrey, N.L. (México). Revista Salud Pública y Nutrición. Vol. 1. No.4. 4. Ehrenfeld Lenkiewicz, N. 1994. Educación para la salud reproductiva y sexual de la adolescente embarazada. Salud Pública Méx 36: 154-160. 5. Murray, N.J., L.S. Zabin, V. Toledo Dreves y X. Luengo Charat 1998. Diferencias de género en factores que influyen en el incio de relaciones sexuales en adolescentes escolares urbanos en Chile. Perspectivas Internacionales en Planificación Familiar. (Edición Especial): 4-10. 6. Caballero Hoyos, R. Y A. Villaseñor Sierra. 1996. Subculturas sexuales y grado de riesgo de adquisición del VIH en adolescentes de un barrio marginado. Salud Publica Méx 38: 276-279. 7. Del Río Chiriboga, C. y P. Uribe Zuñiga 1993. Prevención de enfermedades de transmisión sexual y SIDA mediante el uso de condón. Salud Pública Méx 35: 508-517 8. Rodriguez-Ramírez, G. 1996. Sexulidad juvenil. En Jóvenes: una evaluación del conocimiento [J:A: Pérez Islas y E:P. Maldonado Oropeza] Tomo II: 91-148. 9. CONAPO. 1982. La educación de la sexualidad humana. Familia y Sexualidad. Consejo Nacional de Población. México. 145 pp 10. OPS. 1998. La Salud Reproductiva: parte integrantes del desarrollo humano. Rev. Panam Salud Pública 4(3): 211-217. �11. Nuñez Rivas, H.P. y A. Rojas Chavarría. 1998. Revisión conceptual y comportamiento del embarazo en la adolescencia en Costa Rica, con énfasis en comunidades pobres. Revista Costarricense de Salud Pública 7(13):38-54 12. Pineda Leyva, T. J. et. al. , 2000a op.cit. �PLANTAS NATIVAS USADAS COMO ALIMENTOS, CONDIMENTOS Y BEBIDAS DE LAS COMUNIDADES VEGETACIONALES DESERTICAS O SEMIDESERTICAS EN NUEVO LEON, MEXICO. Glafiro J. Alanis Flores Departamento de Ecología, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León E-mail: glanis@ccr.dsi.uanl.mx Introducción Tomando en cuenta que la relación que existe entre las especies vegetales y el hombre desde los mismos albores de la vida, siempre ha sido muy estrecha y de una gran importancia, ya que hasta nuestros días y a pesar de los adelantos tecnológicos, de los abruptos cambios ambientales y del abuso de los recursos naturales provocada por el mismo hombre, el reino vegetal sigue proporcionando vida y ofreciendo la solución a las principales necesidades alimenticias del género humano. Se hace ver claro, que tanto la vida económica como social del hombre y las comodidades y seguridades futuras de todos los pueblos del mundo dependen de gran manera de los conocimientos acerca de los diferentes tipos de vegetación, su flora que los componen, así como los usos de cada una de las especies. Por lo que hoy como nunca la búsqueda y el descubrimiento de las propiedades alimenticias, curativas u otro uso útil de las especies vegetales se ha hecho de primera importancia en la vida del hombre. Las comunidades naturales de plantas en el estado de Nuevo León, a través del tiempo han sido usadas por los distintos grupos étnicos que habitaron nuestra región, en nuestros días numerosos pobladores de áreas rurales y en ciudades, aún se siguen aprovechando plantas de regionales. Las especies de la flora nativa han sido utilizadas como cobertizo, en construcción, como fibras, medicina tradicional, ceremoniales, dendoenergéticas, substitutos de jabón, implementos agrícolas, forrajeras, etc., remarcando la importancia que han tenido como fuente de alimentos, condimentos y bebidas. Evidencias paleoambientales de restos botánicos analizados de fogones y de piedras de molienda en el área de Boca de Potrerillos, Mina, N.L, muestran que grupos indígenas regionales ya utilizaban la flora nativa para su subsistencia, restos vegetales identificados mediante análisis de polen y fitolitos (restos de plantas) nos indican el uso del mezquite, nogal silvestre, palma yuca, nopales, pinos y otras especies (1). El Dr. José Eleuterio González "Gonzalitos" publica la Flora de Nuevo León en la cual enlista plantas con el propósito de que sirvan de base para la formación de un registro de la Flora Neolonesa y su "discurso sobre el estudio de la botánica" (1881) fue dirigido a los entonces estudiantes de la escuela de medicina, ambos trabajos son editados en el "Catálogo de plantas clasificadas en 1880" (2). Obras sobre plantas �medicinales y plantas útiles de México, explican que los conocimientos que poseen los indígenas sobre las plantas no han sido organizados completamente pues la transmisión del conocimiento ha sido verbal (3, 4). En el trabajo: Generalidades sobre la vegetación del Estado de Nuevo León y datos acerca de su flora, se mencionan crónicas del capitán Alonso de León, sobre las comunidades de plantas y sus formas de uso (5). El Instituto Mexicano de Recursos Naturales Renovables realizó un estudio sobre las zonas áridas del centro y noreste de México y el aprovechamiento de sus recursos, agrupando a las especies por forma de uso de la siguiente forma: alimenticias, elaboración de bebidas, Fig. 1.- Penca de Nopales productoras de fibras, para fines de construcción, como y Canasta con Flor de forrajeras, productoras de cera, plantas productoras de hule y Palma como sustitutos de jabón, además mencionan especies utilizadas en medicina tradicional (6). En un estudio del aprovechamiento de la flora nativa en el estado de Nuevo León, se realizó una clasificación de las mismas por sus formas de uso: forrajeras herbáceas y arbustivas, tóxicas al ganado, productoras de bebidas, fibras, ceras, hule, taninos, sustitutos del jabón, medicinales y para construcción rural (7). Recientemente se elaboró una lista de plantas de interés económico para el estado de Nuevo León, agrupándolas en diferentes rubros: forrajeras, productoras de fibras, maderables, ornamentales, tóxicas y cultivadas alimenticias (8). Metodología La metodología que se implementó en el presente trabajo, esta sustentada en descripciones no estructuradas que pertenecen al orden cualitativo (no experimental); considerando la experiencia propia del autor y sus vivencias durante más de tres décadas de trabajar en las áreas rurales del Estado de Nuevo León (México), y además vivencias etnobotánicas propias sobre el uso de los recursos vegetales nativos, la información se obtuvo mediante cuestionamientos en forma cualitativa sobre el uso de las plantas nativas por los habitantes de distintos poblados las áreas rurales ubicadas en las tres zonas fisiográficas del Estado de Nuevo León (México): Planicie Costera del Golfo, Sierra Madre Oriental y Altiplano Mexicano; complementando la información con visitas a mercados (establecidos y rodantes) del área metropolitana de Monterrey (Nuevo León, México), para corroborar la venta y el consumo de algunas especies. Las especies de flora nativa, de las cuales se recabó información sobre el consumo como alimentos, condimentos y bebidas se agruparon sobre la base de las estructuras botánicas que son utilizadas: tallos, hojas, flores, frutos y semillas. Resultados Sobre la base de la información recabada en las áreas rurales y en los mercados del área Metropolitana de Monterrey, Nuevo León, en la Tabla No I se muestran 20 familias botánicas y 39 especies de flora, parte de la planta usada, forma de consumirla y el tipo de vegetación donde se encuentra dentro del estado de Nuevo León. Se consideraron cuatro tipos de vegetación donde se ubican las especies de flora consumida: 1. - Matorral desértico; 2. - Matorral espinoso Tamaulipeco; 3. - Matorral submontano; 4. - Bosque semiárido. �TABLA No. I Fig. 2.- Tunas rojas de nopal Opuntia engelmmannii en su habitat natural FAMILA ESPECIE NOMBRE COMÚN (El número en paréntesis representa el tipo de vegetación donde se encuentra la especie) Agavaceae Agave Americana(1,2,3,4) Maguey PARTE DE LA PLANTA USADA Tallo FORMA DE USO Mediante un raspado del tallo se extrae la savia, la cual hervida es consumida y se le denomina aguamiel de maguey. El tallo y base de las hojas se cocen en pozo con leña "estilo barbacoa" y pueden ser consumidos en forma directa; estos mismos tallos son molidos y su jugo es destilado para la elaboración de una bebida llamada mezcal. " Agave salmiana(3,4) Maguey de pulque Tallo """"""""" " Agave scabra(1,2,3,4) Maguey de mezcal o maguey cenizo Tallo """"""""" Cynanchum unifarium (2) Talayote Fruto carnoso Apocynaceae Asado y consumido en forma directa �Boraginaceae Ehretia anacua(2,3) Anacua Fruto carnoso En fresco maduro y consumo directo Cactaceae Echinocactus visnaga (1) Biznaga de dulce Flores jóvenes y tallos Las flores jóvenes son consumidas en guisados o se curten en vinagre, se les denomina cabuches. Los tallos se procesan y se elaboran los dulces de biznaga. " Echinocereus stramineus (1) Pitaya Frutos carnosos Maduros son consumidos en forma directa " Ferocactus pringlei(1) Biznaga colorada Flores jóvenes y tallos Las flores jóvenes son consumidas en guisados o se curten en vinagre, se les denomina cabuches. Los tallos se procesan y se elaboran los dulces de biznaga. " Myrtillocactus geometrizans (1) Garambullo Frutos carnosos " Opuntia Nopal de engelmmannii(1,2,3) monte Tallos jóvenes y frutos carnosos Los tallos jóvenes o pencas, son limpiados de espinas y consumidos en forma directa como verdura, también se consumen guisados. Los frutos llamados tunas son carnosos y jugosos, consumidos en forma directa. " Opuntia ficusindica (1,2,3) Nopal de castilla Tallos jóvenes y frutos carnosos Los tallos jóvenes o pencas, son limpiados de espinas y consumidos en forma directa como verdura, también se consumen guisados. Los frutos llamados tunas son carnosos y jugosos, consumidos en forma directa. " Selenicereus spinulosus (2,3) Pitaya de árbol Frutos carnosos Maduros son consumidos en forma directa Maduros son consumidos en forma directa �Compositae Flourensia sernua(1) Hojasén Hojas y tallos jóvenes Tallos y hojas hervidos se usan para hacer infusión. Parthenium incanum (1) Mariola Hojas y tallos jóvenes Tallos y hojas hervidos se usan para hacer infusión. Diospyros texana(2) Chapote negro Fruto carnoso En fresco maduro o en conservas Diospyros virginiana (2) Chapote manzano Fruto carnoso En fresco maduro o en conservas Arbutus arizonica(4) Madroño Fruto carnoso Maduros son consumidos en forma directa Nogal de nuez lisa Fruto seco Maduros son consumidos en forma directa, o para elaboración de confitería y pan. Juglans nigra Nogal de Fruto seco nuez encarcelada Maduros son consumidos en forma directa. Hedeoma drumondii (2) Poleo Tallos y hojas hervidos se usan para hacer té. Monarda citriodora(4) Orégano de Hojas la sierra maduras Las hojas secas son usadas como condimentos. Lauraceae Litsea novoleontis(3,4) Laurel de la Hojas y sierra tallos jóvenes Tallos y hojas hervidos se usan para hacer té. También son empleados como condimento. Leguminosae Pithecellobium flexicaule (2) Maguacata o Ebano Semillas Tiernas consumo directo, semillas maduras frescas asadas o hervidas. Semillas secas, tostadas y molidas, mezcladas con café. Prosopis glandulosa (1,2,3) Mezquite Fruto En fresco se consumen semileñoso en forma directa. Frutos secos y molidos se hace harina y se mezcla con harina de maíz y se consumen en atoles o tortillas. " Ebenaceae " Ericaceae Juglandaceae Carya illinoensis(2,3,4) " Labiatae " " Hojas y tallos jóvenes �Liliaceae Yucca carnerosana(1) Palma Flores samandoca jóvenes Las flores maduras son guisadas o usadas en ensaladas. " Yucca filifera (1, 2) Palma Flores china o jóvenes palma pita. Las flores maduras son guisadas o usadas en ensaladas. " Yuca treculeana(1,2,3) Palma loca Flores jóvenes Las flores maduras son guisadas o usadas en ensaladas. Manzanita Fruto carnoso En fresco maduro Malpighiaceae Malpighia glabra(2) Pinaceae Pinus cembroides(4) Pino Semillas piñonero de Galeana Las semillas maduras con consumidas en forma directa o para elaboración de confitería Rosaceae Prunus capuli (4) Capulín Frutos carnosos Maduros son consumidos en forma directa Rubus trivialis(2,3) Zarzamora Frutos carnosos Maduros son consumidos en forma directa Rhamnaceae Condalia hookeri(2) Capul negro Fruto carnoso En fresco maduro Sapotaceae Bumelia celastrina (2) Coma Fruto carnoso En fresco maduro Bumelia lanuginosa (2) Coma Fruto carnoso En fresco maduro Solanaceae Capsicum annuum var. aviculare (2) Chile piquín Frutos verdes o maduros Son consumidos verdes o secos en forma directa. Son conservados en vinagre o pueden ser molidos para elaborar salsas. Ulmaceae Celtis laevigata(2) Palo blanco Fruto semicarnoso En fresco maduro Celtis pallida (1,2) Granjeno Fruto carnoso En fresco maduro Verbenaceae Lantana involucrata (1,2) Orégano Hojas maduras Las hojas secas son usadas como condimentos. " Lippia graveolens(1,2) Orégano Hojas maduras Las hojas secas son usadas como condimentos. " " " �Discusión y Conclusiones La variedad de flora en el Estado de Nuevo León con 2,400 especies de flora (9) como resultado de sus diversos hábitats ecológicos en sus zonas fisiográficas, ha permitido a los pobladores usar en forma tradicional las plantas por generaciones, las 20 familias botánicas y las 39 especies que se presentan en ésta investigación nos dan ejemplo de lo valioso de la flora regional. Desde el punto de vista botánico, las cactáceas son las que muestran más especies alimenticias con siete, nos queda claro que dentro de este grupo de plantas carnosas típicas de nuestros desiertos destacan las "biznagas", Fig. 3.- Flor de palma del desierto las "pitayas" y los "nopales", especies cuyos tallos (pencas) (Ver figura No 1) y frutos (tunas) (Ver figura No 2) son muy arraigadas como alimenticias; las agaváceas con tres especies de "magueyes" que tradicionalmente son fuente de una bebida destilada denominada mezcal; las leguminosas nos muestran dos especies los "mezquites" y las "maguacatas" cuyos frutos y semillas son consumidos por los habitantes rurales; las palmas yucas del desierto que con su "flor de palma" (Ver figura No 3), forman parte de la dieta de los pobladores en época de cuaresma; el "chile piquín" un fruto complementario como condimento a la dieta de los pobladores tanto rurales como urbanos; otras especies como las "comas", los "chapotes", los "granjenos", las "anacuas" las "zarzamoras", los "capulines" y los "madroños", frutos carnosos y jugosos que son consumidos como golosinas; las "nueces" y "piñones" son consumidos en épocas invernales; algunos frutos y semillas son consumidas asadas como los "talayotes" y las "maguacatas"; no escapan las plantas cuyas hojas y tallos jóvenes son usadas para hacer té, como el "poleo" y el "laurel de la sierra", éste último junto con los oréganos son muy usados como condimentos en la cocina regional. De toda la variedad de plantas señaladas nos indican el potencial alimenticio que representa la flora nativa, sería complementario evaluarlas desde el punto de vista de calidad nutricional, valorar sus carbohidratos, vitaminas, aminoácidos y su palatabilidad. Complementario a esto sería establecer formas de cocimiento, deshidratación, conservación y comercialización. Desde otro punto de vista es muy recomendable establecer en el medio rural programas agroforestales (especies de uso múltiple) mediante colectas o cosechas racionales de este tipo de fuentes alimenticias o pequeñas áreas destinarlas a la semidomesticación o cultivo de las especies útiles, de esta forma se protegería a las comunidades de plantas naturales en el Estado. Resumen Las comunidades naturales de plantas en Nuevo León han sido usadas por los distintos grupos étnicos que habitaron nuestra región, actualmente pobladores de áreas rurales y en ciudades, aún siguen aprovechando este tipo de plantas. Las especies de la flora nativa han sido utilizadas como cobertizo, construcción, fibras, medicina tradicional, ceremoniales, dendoenergéticas, substitutos de jabón, implementos agrícolas, forrajeras, etc., remarcando la importancia que han tenido como fuente de alimentos, condimentos y bebidas. Muestras de restos botánicos analizados de fogones y de piedras de molienda en el área de Boca de Potrerillos, Mina, N.L, muestran que grupos indígenas regionales ya utilizaban la flora nativa para su subsistencia. Autores diversos �han estudiado la flora regional desde el punto de vista de su uso. Se recabó información de la flora nativa que se consumen como alimentos, condimentos y bebidas, parte de la planta usada y forma de uso, de 20 familias botánicas y 39 especies considerando los tipos de vegetación donde se ubican las especies de flora consumida. Destacan la familia de las cactáceas, leguminosas, agaváceas y liliáceas, de las cuales de aprovecha sus tallos, hojas, flores y frutos. Palabras Claves: Planta natural, alimento, condimento, bebida, Nuevo León, México Abstract The natural communities of plants in Nuevo León to have been used by the different ethnic groups that inhabited our region, at the moment settler of rural areas and in cities, still continue taking advantage of this type plants. The species of the native flora have been used like shed, construction, fibers, traditional medicine, ceremonial, soap substitutes, end the importance that they have had like source of foods, condimentos and drinks. Samples of analyzed botanical rest of furnaces and stones of milling in the area of Boca de Potrerillos, Mina, N.L, show that regional indigenous groups already used the native flora for their subsistence. Diverse authors have studied the regional flora from the point of view of their use. Information of the native flora was successfully obtained that they are consumed like foods, condimentos and drinks, part of the used plant and form of use, of 20 botanical families and 39 species considering the types of vegetation where the species of consumed flora are located. They honor the family of cactaceous, leguminosas, agavaceas and the liliaceas ones, who of you take advantage of its stems, leaves, flowers and fruits. Key words: Nature plant, food, condiment, drink, Nuevo León, Mexico Referencias 1. Valadez Moreno, M., Soveig A. Turpin, Herbert H. Eling. 1998. Boca de Potrerillos: evidencia arqueológica y paleoambiental del desarrollo indígena en Nuevo León. En: Boca de Potrerillos. Universidad Autónoma de Nuevo León. Museo Bernabé de las Casas. Monterrey, México. pp 15-33 2. González J. E. 1888. Un Discurso sobre el estudio de la Botánica y un Catálogo de plantas clasificadas. Imprenta Católica. Monterrey. pp 15 3. Martínez, M.1944. Plantas Medicinales de México. 3a. edición. Ed. Botas. México, D.F. pp 656 4. Martínez, M. 1959. Plantas útiles de la flora Mexicana. Ed. Botas. México, D.F. pp 621 5. Rojas-Mendoza, P. 1965. Generalidades sobre la vegetación del Estado de Nuevo León y datos acerca de su flora. Tesis doctoral. Facultad de Ciencias. U.A.N.M. México, D.F. pp 124 6. I.M.R.N.R. 1964, Las Zonas áridas del centro y noreste de México y el aprovechamiento de sus recursos. Ediciones de I.M.R.N.R., A.C. México. D.F. pp 186 �7. Alanis Flores, G.J. 1981. Aprovechamiento de la flora nativa en el estado de Nuevo León. En: C.E. González Vicente, I. Casas Díaz, y R. Padilla Ibarra (Eds.). Memoria de la Primera Reunión sobre Ecología, Manejo y Domesticación de Plantas Utiles del Desierto. Monterrey, N.L. Publicación Especial No. 31 Instituto Nacional de Investigaciones Forestales, S.A.R.H., México. pp 220-232 8. Ratikanta M., L. Villarreal R y P. Jaramillo 1990. Plantas de importancia económica de Nuevo León y sus necesidades de investigación. División de Postgrado, Departamento de Botánica, Facultad de Ciencias Biológicas U.A.N.L., Monterrey, N.L. pp 47 9. - Alanis Flores, G.J., G. Cano y Cano y M. Rovalo Merino. 1996. Vegetación y Flora de Nuevo León, una guía Botánico-Ecológica. Patronato Monterrey 400, Consejo Consultivo para la Preservación y Fomento de la Flora y Fauna Silvestre de Nuevo León, CEMEX. Monterrey, Nuevo León, México. Pp 251 �INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL IMPACTO AL AMBIENTE Y LA SALUD DE LAS AGUAS RESIDUALES MUNICIPALES NO TRATADAS Victoriano Garza Almanza*, Leticia Villarreal Rivera, Idelfonso Fernández Salas, Mohammad Badii, Leticia Hauad Marroquín, Adriana Flores Suarez, Julia María Verde Star. *Centro de Estudios del Medio Ambiente, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León. E-mail: vgarza@uacj.mx Introducción En la Reunión Cumbre de la Tierra, celebrada en Río de Janeiro en 1992, se estableció a través de laAgenda 21, en su capítulo sobre la protección de la calidad y el suministro de los recursos de agua fresca, que "los recursos de agua dulce son un componente esencial de la hidrósfera de la Tierra y parte indispensable de todos los ecosistemas terrestres" (1).También se reconoció la necesidad de de hacer uso de las aguas residuales colectadas por los sistemas de drenaje y alcantarillado, ciñéndose a ciertos criterios de seguridad. Los volúmenes existentes de agua dulce se han visto impactados y afectados en su calidad debido al acelerado crecimiento demográfico. Con el incremento de los pobladores ha aumentado en forma directamente proporcional la demanda del recurso. Las aguas dulces, superficiales y subterráneas, y las aguas residuales municipales no tratadas, varían ampliamente entre sí en cuanto su calidad microbiológica y toxicológica. La región de las Américas es en la actualidad uno de los continentes que tiene más población urbana que rural; en la subregión de América Latina y El Caribe, el proceso de urbanización se ha venido dando paulatinamente, de tal forma que entre 1950 y 1995, la población urbana pasó del 41.72% al 74.54%. En ese lapso la población urbana tendió a aumentar 5.26 veces su tamaño, mientras que en ese mismo período la población rural lo hizo solamente 1.28 veces (Tabla 1). Tabla 1 América Latina y El Caribe Población urbana y rural, 1950-1995 �Población 1959 % Tendencia 1995 % Urbana 67,232,000 (41.72) 354,029,000 (74.54) Rural 93,920,000 (58.28) 120,898,000 (25.46) Total 161,152,000 474,927,000 Fuente: PAHO/WHO, 1994. En 1992 la provisión de agua potable era del 78% a la población urbana y del 57% a la población rural. Respecto al servicio de drenaje y disposición de excretas, el 80% de la población urbana de América Latina estaba conectada a redes de drenaje o recibiendo otro tipo de servicio (Gráfica 1). Gráfica 1 Servicio urbano Fuente: PAHO/WHO, 1994. El 34% de la población rural tenía otros servicios de disposición, como las fosas sépticas o letrinas (Gráfica 2). Gráfica 2 �Servicio rural Fuente: PAHO/WHO, 1994. Posiblemente el problema más crítico en este caso, es que la mayoría de las descargas de aguas residuales no son tratadas, situación que se agrava en las grandes concentraciones urbanas que generan miles de m3 de aguas negras por día y que crudas son arrojadas a ríos, canales, lagos o mares. Menos del 10% de los sistemas de drenaje de América Latina y El Caribe tienen plantas de tratamiento de aguas servidas, y sólo del 5 al 10% de las aguas colectadas reciben tratamiento, que a menudo es inadecuado. En la región latinoamericana se generaron en 1990 aproximadamente 350 m3/seg de aguas negras no tratadas, de las cuales un 87.7% fueron arrojadas al medio (2). Las aguas residuales urbanas no solamente se constituyen de desechos domésticos y comerciales, sino que a menudo están contaminadas por residuos tóxicos que las industrias arrojan a la red municipal de alcantarillado. En la Agenda 21 se indica que las aguas residuales sin tratamiento son uno de los factores que más influye en la calidad del agua superficial y profunda, por lo que los ecosistemas acuáticos se ven perturbados y los recursos vivos del agua dulce amenazados. Pero además de dañar la vida silvestre terrestre que vive a expensas de esos cuerpos de agua, son fuente de enfermedades que afectan directamente a las poblaciones rurales, e indirectamente inciden en la salud pública de los residentes urbanos a través de los productos del campo. Para hacer frente a esta situación se precisan tecnologías para proteger la limitada existencia de agua dulce del deterioro y la contaminación. Buscando alcanzar tal propósito hay que tener en cuenta tres factores (3): o Normas de Vertido. Promover, desarrollar e implementar normas para el tratamiento de efluentes. �o o Saneamiento in situ y ex situ. A partir de la premisa: "quien contamina paga", exigir el tratamiento in situ a las empresas o parques industriales, y el ex situ a la comunidad. Infraestructura. Fomentar la construcción de plantas de tratamiento de aguas servidas, considerando los métodos autóctonos y tradicionales (tecnología apropiada). La denominada "evaluación del impacto ambiental" es el instrumento adecuado para medir el efecto que las aguas residuales no tratadas están teniendo sobre un ecosistema natural, un campo de cultivo o sobre la salud de la gente expuesta a esas aguas. Esta es una metodología imprescindible para enfrentar el problema, y en tal sentido debe aplicarse antes de que surja tal problema, para conocer su situación y saber qué medidas apropiadas de control se necesitan; y después, para evaluar el impacto positivo de esas medidas y ver qué correcciones habrán de hacerse. Evaluación del impacto ambiental Impacto El impacto al ambiente de los procesos de desarrollo se refiere a todo cambio, negativo o positivo, que sufren el medio físico (aire, agua y suelo), las comunidades biológicas que lo habitan y las poblaciones humanas, a causa de las actividades del hombre. Las actividades que producen ese impacto son de toda índole, a saber: desarrollo urbano e industrial; proyectos agrícolas, pecuarios, forestales y turísticos; construcción de caminos, puertos aéreos y marítimos, presas, pesquerías, hidroeléctricas, carboeléctricas, petroquímicas; así como numerosas actividades inapropiadas como los incendios forestales premeditados o el mal empleo de agroquímicos. Los impactos de estas actividades pueden ser directos o indirectos, esporádicos, intermitentes o permanentes. Pero no solamente se consideran los posibles impactos de estos procesos, sino también los riesgos de que sucedan accidentes, y las dimensiones que éstos tengan. Evaluación del impacto Para identificar el impacto de los proyectos de desarrollo en el ambiente, se sigue un proceso de análisis que permite detectar en sus diversas fases de construcción o progreso, los posibles impactos de la obra. Con esta información se pueden sugerir medidas de mitigación, o incluir alternativas al proyecto para manejar algunos de sus componentes. Al conjunto de estas actividades de análisis se le denomina evaluación del impacto al ambiente. Esta actividad fue legalmente adoptada por los Estados Unidos en 1970, originada en la preocupación pública por salvaguardar el ambiente del deterioro presuntamente causado por los productos y los procesos del desarrollo. Posteriormente fue introducida en muchos países. Según el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (4), la evaluación se concentra en problemas, conflictos o limitaciones de recursos naturales, que podrían �afectar la ejecución del proyecto, y examina los impactos del proyecto en la población, su territorio, sus medios de vida, o sobre otros proyectos aledaños. El objetivo fundamental de la evaluación es detectar los problemas potenciales al inicio del diseño del proyecto. Con el reporte técnico que contiene los resultados de la evaluación se prepara un informe denominado Declaración del Impacto Ambiental, que en algunos países es obligatoriamente público. Este documento es un instrumento conceptual para la toma de decisiones, ya que brinda un panorama de los impactos potenciales del proyecto al ambiente y diversas maneras de evitarlo mediante la adopción de medidas de mitigación; en suma, es un instrumento de gestión ambiental. Impacto de las aguas residuales municipales El término "aguas residuales municipales" comprende numerosos tipos de desechos líquidos, desde las aguas de drenaje doméstico y de servicios, hasta los subproductos industriales y las aguas pluviales colectadas en la red municipal. Cuando estas aguas no reciben tratamiento alguno y son conducidas y arrojadas fuera de la mancha urbana, -como ocurre en la mayoría de las poblaciones de Latinoamérica-, representan un problema a las áreas silvestres y a la calidad de vida de las comunidades rurales. Se estima que alrededor del 70% del agua descargada a la red de drenaje proviene del consumo doméstico; además, la calidad de esas aguas está en relación a los diferentes elementos desechado, como excretas, aguas de aseo, de lavado de cocina, de lavado de ropa, descargas de sustancias químicas, etcétera. Los contaminantes de las aguas residuales municipales regularmente están constituidos de materia orgánica e inorgánica (a manera de sólidos disueltos y suspendidos), nutrientes, grasas o aceites, sustancias tóxicas y microorganismos patógenos (5). Los indicadores de calidad de aguas servidas más monitoreados son (6): o o o o o Demanda bioquímica de oxígeno o DBO (mg/l): Mide el potencial de contaminación biológica Demanda química de oxígeno o DQO (mg/l): Mide el consumo de oxígeno del agua debido a reacciones químicas en ese medio Oxígeno disuelto (OD) Sólidos: suspendidos totales (mg/l), sedimentables (ml/l) pH (unidades de pH) Grasas y aceites (mg/l) Coliformes totales o Fósforo total o o �o Nitrógeno total En el caso de que existan otras descargas, por ejemplo de tipo industrial de curtiembres o alimentos, pueden incluirse otros indicadores o parámetros. Y cuando surje la amenaza de algún brote epidémico de enfermedad transmitida por agua, como el cólera, puede monitorearse la presencia del Vibrio cholerae en la red de drenaje (7). La vigilancia que se debe dar a las aguas residuales no tratadas está en función a su impacto sanitario o a su impacto en la calidad del ambiente. El impacto sanitario se refiere a la manera en que afecta a la salud de las personas expuestas directa o indirectamente; el impacto en la calidad del ambiente tiene que ver con el deterioro del suelo, del agua superficial y profunda, de las costas y de los ecosistemas. Evaluar el impacto al ambiente de las aguas residuales en un país en vías de desarrollo es diametralmente opuesto al entendido que esto tiene en un país en vías de desarrollo; de hecho, las directrices del manual de evaluación de impacto ambiental del Banco Mundial (8), o las elaboradas por la universidad de Aberdeen (9), sólo tienen en cuenta el modelo de los países indusrializados. No obstante, un alto número de los indicadores señalados en esas directrices son de amplia utilidad para evaluar el impacto de aguas servidas no tratadas. Consideraciones para evaluar el impacto de las aguas residuales Los impactos potenciales que las directrices del Banco Mundial consideran tener presentes para una evaluación del sistema de drenaje, tratamiento, reuso y disposición de aguas servidas, son las siguientes: 1. Perturbación del curso de canales, habitat de plantas y animales acuáticos, áreas de desolve y cría 2. Alteraciones en el balance de las aguas superficiales 3. Degradación de vecindades por donden atraviesan las aguas servidas o que reciben el flujo 4. Deterioro de aguas blancas que reciben el efluente de aguas servidas 5. Riesgos a la salud en la vecindad del curso de las aguas servidas 6. Contaminación del suelo en los sitios de aplicación 6.1. Suelos y cultivos: contaminación con patógenos y sustancias químicas �6.2. Aguas subterráneas: contaminació por patógenos y nitrógeno 7. Falla en la conducción y recepción de las aguas residuales 8. Malos olores 9. Emisión de VOC’s. 10. Criaderos de fauna nociva. 11. Molestias y riesgos a la salud pública. 12. Fracaso a no lograr los sevicios de tratamiento en las áreas de servicio de drenaje. 13. Derrames o rupturas a lo largo del cauce. 14. Impacto adverso al panorama. En uno de los estudios más relevantes sobre este tema, desarrollado por SEDUE para evaluar el impacto de las aguas residuales no tratadas generadas por la ciudad de México en la agricultura del Valle del Mezquital, se diseñó una metodología ad hoc, tomando como base la Matriz Operacional de Hipótesis (matriz de renglones), que contemplara otros factores además de los convencionales (10). Se parte de algunas premisas: Premisa 1 Las aguas residuales municipales consisten en aguas de desecho doméstico, servicios comerciales e industriales. Premisa 2 Las aguas residuales municipales están biológica y químicamente contaminadas. Premisa 3 Las aguas de desecho no están tratadas. Estas premisas tiene poco peso cuando se trata de aguas residuales tratadas. Las aguas residuales sin tratar son conducidas por los colectores y el sistema de canales a una zona agrícola en donde se integran al sistema de riego de la zona. �Para propósitos del estudio, se realizó un diagnóstico integrado de la zona agrícola donde se reusan las aguas residuales para la identificación de los impactos directos e indirectos. Además de los parámetros señalados en las directrices del Banco Mundial, se agregaron algunos otros (11): 1. Incidencia de enfermedades gastrointestinales de la población expuesta. 2. Tipo de cultivos regados con esas aguas. 3. Exposición a las aguas de riego.4. Azolvamiento de canales de riego y disposición de lodos al margen de canales y acequias. 5. Prácticas ganaderas. 6. Sanidad animal. 7. Procesos de eutroficación en los embalses aledaños. 8. Cultura del agua entre los pobladores. 9. Formas de disposición de excretas. Algunas de las metodologías que son útiles para evaluar el impacto de las aguas residuales no tratadas son, entre otras (12): • Métodos ad hoc Paneles o grupos multidisciplinarios, por ejemplo Delphi • Matrices de interacción De amplio uso en la etapa de identificación de impactos; funcionan como listados bidimensionales (horizontales y verticales); p.e. la más conocida que es la matriz de Leopold. • Redes de interacción Estas metodologías hacen posible la identificación de impactos indirectos (secundarios y terciarios) por medio de gráficas o diagramas. Una de las metodologías en este rubro es la Gilliland & Risser, creada en 1977 para evaluar los impactos ecológicos de los misiles lanzados en pruebas realizadas en White Sands, Nuevo México, y tiene su origen en un sistema de diagramas creado por el ecólogo Odum. • Superposición de cartas �Se basa en los enfoques de restricciones ambientales a la ocupación territorial y a la aptitud del ambiente para la definición de los usos de dicho territorio. En este caso se usa la superposición de cartas geográficas temáticas para estudiar las interacciones de los factores ambientales posibles de mapeamiento. Conclusiones En suma, la evaluación del impacto ambiental incluye una variedad de actividades. Las características de estas actividades variarán dependiendo de la naturaleza del proyecto a evaluar; de su potencial impacto al ambiente; del interés que muestre el público por el impacto de ese proyecto, y de la cultura de protección ambiental existente entre los industriales o funcionarios de gobierno. Referencias 1. Naciones Unidas.1992. Informe sobre la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo, Río de Janeiro, A/CONF.151/26, vol. I-IV. 2.PAHO/WHO. 1994. Health Conditions in the Americas, vols. I y II., Washington D.C., Pan American Health Organization/ World Health Organization. 3. Naciones Unidas, Op.Cit. 4. PNUMA 1988. Evaluación del impacto ambiental: procedimientos básicos para países en desarrollo, Perú, CEPIS, OPS/OMS. 5. World Bank. 1991. Environmental Assessment Sourcebook, vol. I-III, Washington D.C., World Bank. 6. NOM-002-ECOL-96. 1997. Norma Oficial Mexicana, Límites máximos permisibles de contaminantes en las descargas de aguas residuales a los sistemas de alcantarillado o drenaje municipal. 7. Hederra R. 1996. Manual de vigilancia sanitaria, Washington D.C., Organización Panamericana de la Salud. 8. World Bank, Op.Cit. 9. Gemmell A 1985. Assessment of Liquid/Solid Waste Disposal, UK, University of Aberdeen. 10. CEPIS REPINDEX. 1994. Evaluación del impacto ambiental, Perú, CEPIS, OPS/OMS. 11. Garza Almanza, V. 1999. "Riesgos a la salud en el Valle de Juárez asociados al reuso agrícola de las aguas residuales de Ciudad Juárez, Chihuahua", Tesis de �Doctorado) Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (México). 12. Dias Moreira. 1996. "Origen y síntesis de los principales métodos de evaluación de impacto ambiental (EvIA)" en Manual de Evaluación de Impacto Ambiental de la República Federal del Brasil, Paraguay, ENAPRENA. Este trabajo es parte del proyecto "Evaluación epidemiológica ambiental del reuso de las aguas residuales de Ciudad Juárez en el Valle de Juárez", financiado por el Sistema de Investigación Regional Francisco Villa (SIVILLA) y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), proyecto #9702072 �LA VIOLENCIA FAMILIAR: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA David Moreno García. Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) E-mail: davidmore44@hotmail.com Introducción. El presente siglo ha sido testigo de espectaculares avances en la tecnología y en las prácticas medicas, de cambios trascendentes en la actitud de los profesionales de la salud y se han observado actitudes incipientes pero positivas de los individuos hacia su propia salud y a las acciones que en beneficio de ella se realizan; desafortunadamente, junto con algunas conductas de ciertos grupos que dañan la salud y el bienestar de la colectividad, han aparecido, nuevos y complejos problemas de salud, como consecuencia del desarrollo social y de diversas conductas antes mencionadas. Durante mucho tiempo, las enfermedades transmisibles constituyeron el principal problema de salud en todo el mundo. Grandes epidemias cobraron millones de vidas. La mejoría del nivel de vida de las poblaciones, la aplicación de ciertas medidas de carácter general y de algunas específicas dirigidas a los individuos, han conseguido erradicar prácticamente los padecimientos en los países industrializados y han determinado una franca disminución en los que se encuentran en vías de desarrollo. En muchos países de América Latina se ha observado un significativo descenso de la morbilidad por padecimientos de las enfermedades transmisibles. Por otra parte, debido al aumento en la esperanza de vida, a la elaboración de mejores condiciones de salud se ha registrado también un incremento de ciertas condiciones ambientales, económicas y sociales y por consecuencia un aumento de población, urbanización e industrialización, migración, desnutrición, homicidios, y el de la violencia en sus diversas modalidades. La Salud Pública en el análisis de la violencia. Desde la perspectiva de la Salud Pública, el análisis de la violencia, debe partir de que se trata de un fenómeno o evento predecible y por lo tanto prevenible para controlarlo y contribuir a su disminución. Las Dras. Hijar, Medina y Blanco del Instituto Nacional de Salud Pública y del Centro de Investigación en Salud Poblacional de la ciudad de México señalan que a fin de analizar y controlar el fenómeno de la violencia, la salud pública establece que debe considerarse como un problema de salud que se traduce en muertes, enfermedad y disminución en calidad de vida. Lo anterior ha permitido la identificación de grupos de alto riesgo y en consecuencia la consideración de programas y estrategias de prevención. La violencia se ha definido tradicionalmente como: hechos visibles y manifiestos de la agresión física que provoca daños capaces de producir la muerte. Así mismo se ha �conceptualizado como las formas de agresión de individuos o de una comunidad que no se traducen necesariamente en un daño físico. (1) La Violencia Familiar un hecho natural y cotidiano. Como una de las características o derivaciones de la violencia en general se señala que existe "la violencia familiar" que se da cuando en un grupo social doméstico que debiera mantener una situación de amor y protección, una persona más débil que otra es víctima de un abuso psíquico o físico ejercido por esa otra; y que al no haber recursos de control social que regulen e impidan esa práctica, esta tiende a repetirse. (2) Con frecuencia se piensa en la violencia como hechos imprevisibles, inmodificables y prácticamente inevitables; se asume que a lo mas que se puede llegar es a registrar su magnitud, tratar de restaurar los daños causados y, en el mejor de los casos, a sugerir algunas practicas preventivas básicamente en el ámbito de la conducta individual. Desde esa perspectiva, la violencia se ha considerado como algo cotidiano, un hecho rutinario con el cual se ha aprendido a vivir y que sólo impacta cuando se es la víctima o cuando, por su magnitud y gravedad, adquiere proporciones espectaculares y causa daños físicos visibles. Sin embargo, cuando se considera que la violencia, mas que un hecho "natural" es el resultado de la aplicación de la fuerza por ejercicio del poder de un individuo sobre otro, sobre un colectivo o sobre si mismo, se ha dado un paso mas en el conocimiento. En este caso, la violencia queda caracterizada como un proceso histórico social cuya génesis y ejecución están mediadas por una serie de condicionamientos individuales y sociales que la constituyen en algo más que un hecho que provoca daños capaces de causar la muerte. Visiones y Factores en la violencia familiar. Diversas disciplinas, profesionistas, no profesionistas, grupos, asociaciones y organismos han proporcionado opiniones y diversas maneras de abordar el problema de la violencia y el de la violencia familiar; no obstante prevalece la fragmentación pues cada una de ellas proporciona su visión particular en la cual lo más recomendable es integrar todos los avances logrados en el conocimiento sobre esta materia. (3) En el ámbito de la salud publica esta situación hace necesaria una labor más amplia de los profesionistas de la salud, colaborando con las autoridades de salud y con otras instituciones que desarrollan actividades directamente relacionadas con sus métodos, técnicas y conocimientos en una mayor proporción. La salud y la enfermedad son el resultado de un proceso de interacción permanente del hombre con el medio en que vive. Tratando de adaptarse a éste; se defiende de las condiciones cambiantes del medio por sus características heredadas, constitucionales y por los mecanismos de defensa de su organismo. Siendo tan numerosos los factores que intervienen en la salud y en la enfermedad, y tan variadas las respuestas al organismo, y diversos los factores por los que se da la violencia familiar que no puede pensarse que obedezcan a una sola causa. Se ha establecido así el "principio de multicausalidad" para determinar y actuar, tanto sobre �los factores específicos, como sobre los predisponentes, a fin de promover la salud y evitar la enfermedad y la violencia familiar. El hombre tiene una actitud ilógica y aberrante ante los problemas de salud y enfermedad. Por una parte, a través del funcionamiento fisiológico de su organismo, trata de mantener un equilibrio con los factores del medio, por la otra tanto por sus costumbres y hábitos inadecuados, como por la urbanización y la industrialización en ocasiones deficientemente ya inadecuadas y por otros factores (demográficos, económicos y políticos) ha creado condiciones del medio físico y social que favorecen la violencia familiar y por ende, perjudiciales para la salud. Es al médico y al personal de salud a quienes corresponde la responsabilidad de orientar a los individuos y a los grupos humanos para que modifiquen esos hábitos y costumbres, y eviten el deterioro del medio que origina a la vez graves riesgos para la salud y la vida. Así por medio de la medicina social como parte de la salud publica se intenta eliminar o controlar dichos factores que actúan como predisponentes o mantenedores de la enfermedad. Si ésta se presenta además de señalar el tratamiento conveniente, deberá considerar además, las repercusiones de la violencia familiar como padecimiento en la familia y en la sociedad. Así la medicina social está relacionada con los aspectos preventivos y naturalmente con la salud pública; y a la vez lo están también con la antropología, con la psicología social y con la sociología. Son muy numerosos los factores sociales a considerar en la salud y la enfermedad. Están relacionados con la cultura, la ocupación, la vivienda, las características de la familia, y la organización social. Los factores culturales son los más importantes y numerosos: costumbres y hábitos, criterios religiosos, hábitos de alimentación, niveles de educación, barreras del idioma; características de la familia: tamaño, organización y relaciones internas, sitio e influencia sobre el grupo social. Todos ellos facilitan u obstaculizan la labor del médico y del personal de salud. Y deben aprovecharse si son positivos, o modificarse mediante la educación, si no lo son. La organización social, política y económica constituye un importante factor; la urbanización y la industrialización agravan con frecuencia muchas de las condiciones que inciden en la salud y la enfermedad de los individuos. Algunos añaden ciertos factores hereditarios de los individuos. Destacan, sin embargo, algunos que pertenecen a la organización social y a las características culturales del grupo: la pobreza y la ignorancia. La pobreza es causa de la deficiente o mala alimentación, de las condiciones inadecuadas de la vivienda, de la falta de atención médica, de problemas psicológicos y de conductas antisociales. La ignorancia frecuentemente acompañada de la pobreza, tiene un severo impacto en la salud y la enfermedad: tabúes, prejuicios, desempleo o subempleo, baja o nula productividad, etc. Las condiciones sociales, en especial la pobreza, la ignorancia, la urbanización y la industrialización, generan problemas psicológicos en los individuos, las familias y en la sociedad: estrés, neurosis, depresión, agresividad y violencia son respuestas causales. Ciertamente el personal de salud pública no puede eliminar muchos de los factores señalados. Pero siempre tendrán la posibilidad de enfocar su acción educativa y �preventiva hacia aquellos aspectos sociales que como la violencia influyen negativamente en la salud y bienestar de la familia y de la sociedad. La salud pública, la medicina social y el médico conocen bien las repercusiones físicas, psicológicas y económicas que toda enfermedad ocasiona en las familias y en la sociedad, por ello no se limita a tratar al paciente sino que intenta en los diversos casos apoyar a la familia, ayudándola a afrontar el problema y orientándola para la utilización oportuna de los servicios médico-sociales, oficiales o privados que existan en la localidad. Pero la enfermedad repercute en mayor o menor grado, en la sociedad en sus diversidades como si fuera una epidemia, o un padecimiento no transmisible cuya frecuencia aumenta ocasionando morbilidad o mortalidad elevada. (4) ¿Qué pueden hacer los médicos dentro de la posibilidad de contener la violencia? Si surge la violencia de una alteración del equilibrio de la salud integral; en el estado de la existencia de nuestro cuerpo y de sus sentidos de "cenestesia"; y en la conformidad y bienestar propios de una satisfacción plena de las necesidades vitales. Por medio de la Primera Conferencia Interamericana organizada por la OPS se reconoce que no se podrá avanzar en el propósito señalado sin gobiernos estrictamente democráticos que en conjunción con los poderes económicos de todo tipo, logren montar mecanismos modernos que aseguren mayor equidad en la distribución de los bienes y del fomento de la producción. (5) Definición de Salud Pública: Prevención, Responsabilidad o Propósito. C.E. Winslow elaboró más que una definición, un amplio concepto de la salud pública, que se considera clásico. Sus objetivos son "Prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia". CONCEPTO DE SALUD PUBLICA-WINSLOW La Salud Pública es el arte y la ciencia de mediante para �Prevenir Las enfermedades, Prolongar la vida, y Fomentar la salud y la eficiencia. El esfuerzo organizado de la comunidad. El saneamiento del medio, el control de los padecimientos transmisibles, la educación de los individuos en higiene personal, la organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades, y el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud, Organizando estos beneficios de tal modo que cada ciudadano se encuentre en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y a la longevidad. John H. Hanlon: "La salud pública se dedica al logro común del más alto nivel físico, mental y social de bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados. Busca este propósito como una contribución al efectivo y total desarrollo y vida del individuo y de su sociedad" La medicina preventiva parte de la salud pública, sus objetivos son los de promover, conservar la salud y prevenir las enfermedades. Pero no todos los autores están de acuerdo con que la medicina preventiva sea parte de la salud pública; el desarrollo histórico de la salud pública se antepone al de la medicina preventiva, dirigidas al individuo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como un completo estado de bienestar físico, mental y social y no solo como la ausencia de enfermedad. En este sentido compete a las autoridades proporcionar las condiciones adecuadas de vida y de salud para que todo individuo o familia tenga acceso y adquiera alimentación, vivienda, educación, empleo, condiciones económicas, recreación, descanso, cultura, ausencia de la enfermedad, etc. Y el personal de salud y la salud pública instruyendo y educando, no solamente para evitar las enfermedades, sino para contribuir para que los individuos, las familias y la colectividad participen activamente y conscientemente para elevar su nivel de vida. En México, la Secretaría de Salud es la responsable directa de planear, dirigir, coordinar y evaluar todas las acciones que en beneficio de la salud se llevan a cabo en todo el país. El personal que labora en la dependencia, desde los directivos hasta los aplicativos realizan acciones tendientes a la promoción, conservación y preservación de la salud comunitaria. Y unos de los objetivos específicos del Sistema Nacional de Salud en relación con la violencia intrafamiliar son: � Proporcionar servicios de salud a toda la población y mejorar la calidad de los mismos, atendiendo a los problemas sanitarios prioritarios y a los factores que condicionen o causen daños a la salud, con especial atención a las acciones preventivas. De hecho, mejorar la calidad de los servicios médicos implica la realización de actividades preventivas, curativas y de rehabilitación; implica además cumplir con todas las características propias de la atención médica integral.  Desarrollo demográfico armónico. La llamada "explosión demográfica" ha ocasionado problemas de salud física, mental y social en algunos países, el nuestro entre ellos. No solo se trata de la disminución en el número de hijos sino de lo que ha dado en llamarse "paternidad responsable" que considera la formación, el desarrollo y la educación de los hijos como responsabilidad ineludible de los padres. Se trata de un problema de cultura, cuya resolución básica es la educación.  Bienestar social para menores, ancianos y minusválidos. Este objetivo del sistema ha quedado bajo la responsabilidad del Sistema de Desarrollo Integral de la Familia (DIF). En el cual el problema de las madres solteras y de los niños abandonados alcanza magnitudes importantes; su complejidad es grande por lo que se necesita abordarlo con decisión. En cuanto al de los ancianos, problema que también se ha incrementado por el aumento en la esperanza de vida, debe ser atacado buscando soluciones adecuadas para ese grupo, que le permita una vida útil, digna y decorosa; para ello deberá buscarse la participación consciente de las familias y de la sociedad en general.  Impulsar la formación, administración y desarrollo de recursos humanos. Coadyuva a la modificación de patrones culturales. Y no es otra cosa que educación, la que debe enfocarse en este caso, al cambio de patrones negativos para la salud de la población en general. (6) Lo anterior se manifiesta como relevante y adquiere mayor importancia por los resultados que se presentan en el informe que en 1999 el INEGI llevo a cabo por medio del levantamiento de la Encuesta sobre Violencia Intrafamiliar (ENVIF). De acuerdo a esa encuesta, de los 4.3 millones de hogares del área metropolitana del Distrito Federal, uno de cada tres, que involucra a 5.8 millones de habitantes, sufren algún tipo de violencia Intrafamiliar. De los poco mas de 1.3 millones de hogares en donde se detecto violencia Intrafamiliar, 99% reportan maltrato emocional, 16% (215 mil hogares) sufren intimidaciones, 11% (147 mil hogares) violencia física y 1% (14,434 hogares) abuso sexual. (7) El Estado y la Practica Profesional. "La violencia familiar es un creciente problema de salud pública demostrado por los alarmantes aumentos en las tasas regionales de mortalidad, morbilidad y discapacidad, así como por los abrumadores años de vida potencial perdidos y sus efectos psicosociales en la población." (Conferencia Interamericana, sobre Sociedad, Violencia y Salud, 1994). La violencia familiar refleja la debilidad de la organización social al tener entre sus víctimas a los grupos más vulnerables de la sociedad como son el de mujeres y niñas(os). Resulta difícil reconocer que el espacio familiar se ha denotado como un �riesgo para las mujeres y niñas(os) ya que el hogar, la familia, y la pareja no son aquellos espacios sociales ya sinónimo de seguridad, protección y afecto. En este marco, el sector salud debe considerar que la violencia familiar, lejos de ser insignificante o de estar tolerándola como parte de la costumbre, deteriora la integridad física, emocional, afectiva y social, e involucra respuestas oportunas y adecuadas, para reconocerla en sus políticas, planes, programas y ley como un grave Problema de Salud Pública. (8) Y es que desde que la medicina se practica como una profesión especial todo aquel interesado en el estudio de síntomas, causas y consecuencias de la enfermedad se ha enfrentado con el problema de la clasificación. Al enfrentarse con una cantidad muy grande de conocimientos, tales como los que se han acumulado en la medicina, la elección se hace muy compleja por lo que respecta a una enfermedad. El patólogo puede estar interesado en la naturaleza de la lesión, un fisiólogo por la reacción de los órganos relacionados con ella, el clínico por el funcionamiento del cuerpo bajo el impacto de la enfermedad. Estas mismas características pueden ser estudiadas desde distintos puntos de vista por el epidemiólogo, higienista y miembros de la familia, etc. En el aspecto antropológico - sociológico puede ser más importante el aspecto del impacto de las enfermedades sobre la vida del grupo que la entidad de una enfermedad en forma particular. Las enfermedades, al igual que otros enemigos humanos, constituyen una amenaza para la unidad y supervivencia del grupo, sea éste una familia o una sociedad. Las enfermedades pueden e interrumpen la comunicación entre los miembros del grupo, incapacitar a los dirigentes y a los otros miembros, reducir la capacidad de sus componentes para llevar a cabo los roles y tareas encomendados y alterar los modos de relación entre ellos. Es por tanto, de gran importancia para la continuidad de la existencia de una sociedad que esta se defienda contra la enfermedad. En cierto sentido, la descripción de las enfermedades en función de las medidas de defensa tomadas por los grupos humanos refleja la historia y desarrollo de la sanidad, y en particular de las actitudes hacia el enfermo. La violencia familiar como parte de un desorden funcional y orgánico es de reacción físico y social en la mente del o el individuo(s). Muchos psiquiatras piensan que algún agente, químico o constitucional, puede ser el responsable de los desordenes funcionales, especialmente la psicosis. Son éstas las enfermedades psicosomáticas, un termino del griegopsyché (mente) y soma (cuerpo) y que refleja al antiguo dualismo alma-cuerpo. En realidad manifiesta un reconocimiento por parte de los antiguos de que los procesos mentales y fisiológicos pueden ser con frecuencia interdependientes. Aristóteles fue quien dijo en su De anima: Probablemente todas las afecciones del alma -angustia, mansedumbre, miedo, piedad, valor, alegría, amor y odio- están asociadas con el cuerpo, pues cuando aparece el cuerpo también se ve afectado. Desde los tiempos de Hipócrates hasta la segunda mitad del siglo XIX se ha reconocido la importancia de los factores psicológicos en la enfermedad, teniéndolos en cuenta en los tratamientos. El rápido descubrimiento de causas y curas para algunas enfermedades en aquella época cambió la orientación de los médicos desde los factores psicológicos a la búsqueda de agentes etiológicos orgánicos para todas las enfermedades. La responsabilidad de la salud en la comunidad corresponde primordialmente al estado. Podría pensarse que dado el numero considerable de servicios para el cuidado de la salud, éstos serían suficientes para la población del país. Lamentablemente no es �así. Además se sigue dando especiales preferencias a las acciones curativas en una cultura en el cual el médico no considera que sea su responsabilidad participar en la salud colectiva, y en las acciones médico-preventivas. Tanto las instituciones de salud como las educativas están intentando modificar las situaciones existentes. MOTIVOS QUE GENERAN LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR POR PARTE DEL AGRESOR Cansancio y/o preocupación 37.0% Enojados por problemas económicos 25.1% Enojados por otras causas 34.2% Personas ebrias 6.1% Drogados 3.0% Ninguna 6.8% El Epidemiólogo y la practica epidemiológica. El epidemiólogo que aplica los recursos de la epidemiología, puede contribuir como un auxiliar de apoyo para los estudios como el de la violencia familiar, se aplica fuera del campo de la medicina y su método lo usan el sociólogo, el antropólogo y el trabajador social al estudiar problemas o fenómenos, para medirlos y analizar las causas que lo determinan por medio del estudio de frecuencia y distribución de los fenómenos, situaciones o factores que afectan a la población y las condiciones que hacen que se presenten, al señalar "los fenómenos" significaría que éstos no son solamente indicadores de enfermedades que dañan a la salud física, sino que repercuten sobre lo psicológico y lo social; al decir que afectan a la población no se implica que necesariamente involucren a todos los individuos de la comunidad; del mismo modo, al hablar de las condiciones que hacen que se presenten se afirman que estas pueden ser biológicas, físicas, sociales, ambientales, o la combinación de varias de ellas o de todas. Los estudios epidemiológicos pueden limitarse a una determinada zona o área geográfica, a un grupo determinado de población o a toda una comunidad. La practica epidemiológica requiere de una cuidadosa observación de la conducta de las poblaciones: vegetal, animal y humana; de la naturaleza, distribución y reproducción de las especies botánicas; del comportamiento de las distintas especies de la escala animal, de sus ciclos biológicos y sus nichos ecológicos; así como de las condiciones económicas, políticas, culturales y sociales de la especie humana. Esta observación constante o actitud de alerta, de verdadera vigilancia epidemiológica, permite disponer de información sobre las modificaciones ambientales; además de los cambios de condiciones de la población y de los agentes, la introducción de nuevas especies, así como los observados con medidas de control. Dicha información actualizada y sistematizada, debe ser analizada oportunamente para fundamentar las estrategias y la conducta adecuada a seguir. (9) �Los Estudios Epidemiológicos un Recurso Contra la Violencia Familiar Los estudios epidemiológicos de eventos que inciden en la vida de las comunidades, y en especial aquéllos que alteran su salud, tienen como propósito señalar su distribución de acuerdo: 1. 2. 3. Al tiempo de su efecto. Al espacio geográfico en que se desarrollan. A los grupos sociales que afectan. En cuanto al tiempo es necesario precisar el momento de inicio del problema en estudio, su frecuencia, su comportamiento de acuerdo a las épocas estacionales, a los diferentes meses o semanas del año, así como su aparición por días, e inclusive en determinadas horas del día. Por lo que toca al espacio geográfico, es necesario localizar el área, extensión y características; puede ser el sitio de trabajo, el área habitacional, extenderse a una parte de la población, o bien, abarcar varios poblados o perímetros. En cuanto al grupo o persona afectada se debe señalar la distribución del proceso o comportamiento del evento según edad y sexo, la actividad que realiza, su condición social y cultural, así como su situación patológica e inmunológica, etc. A este tipo de descripción, sin explicar el por que del comportamiento, se le denomina estudio epidemiológico descriptivo. La explicación de cómo se desarrolla el evento, los factores que permitieron su presentación, el porqué en determinadas personas o grupos, como se limita a una zona o grupo determinado o por qué se extiende desde su foco inicial se conoce como un estudio epidemiológico analítico. En la práctica, no hay estudios exclusivamente descriptivos; la actitud analítica y la experiencia, obligan a dar explicación o encontrar conjetura a cada hecho, o a establecer una hipótesis nueva en su momento. En algunas ocasiones se estudian hechos pasados, mediante la recolección de datos especiales de personas que manifestaron una conducta o daño en el pasado. Se trata deestudios epidemiológicos retrospectivos. En otras ocasiones se tiene la oportunidad de hacer los estudios en el curso o transcurso de los eventos de interés para el estudioso que requiere de una planeación que le permita recolectar datos de las condiciones generadas y de los factores relacionados en un grupo particular de población con características especiales, durante un tiempo determinado. En el caso de la observación de los efectos de la violencia directa o indirectamente sobre los integrantes de una familia en una muestra de población corresponde al tipo de estudios epidemiológicos prospectivos. Los estudios epidemiológicos experimentales se planean para observar los cambios producidos por la introducción de una condición o factor que altera el comportamiento �habitual de un proceso. Así acontece en la investigación de la respuesta y el cambio de algunas conductas o actitudes ante el uso de un modificador que altere la respuesta ya conocida. En este caso, es necesario comparar los resultados en el grupo de personas en las cuales se aplicó la medida, con otro en el que no se aplicó, o sea en un "grupo testigo". Este tipo de estudios amerita una metodología especial, para calcular y seleccionar una muestra de la población en la que se realizará el estudio; los resultados observados en la muestra se traspolan posteriormente al total de la población, a fin de conocer la frecuencia de la condición estudiada. Conclusión Las observaciones epidemiológicas pueden orientar los estudios clínicos y de laboratorio o comunidad para precisar la etiología de los casos en estudio como en este caso pudiera ser la violencia familiar. Para realizar un estudio epidemiológico este incluye una serie de etapas determinadas que tratan de identificar el problema, destacar su magnitud y trascendencia en la comunidad, es explicar las condiciones que favorecen su presentación y de este modo nos ayuda a establecer un pronóstico además de implementar y señalar los sistemas de control más adecuados en el momento. Las etapas en el estudio epidemiológico son las mismas que se realizan en el estudio clínico. Tanto el clínico como el epidemiólogo laboran para conocer un problema, establecer un diagnóstico y señalar una terapéutica. La diferencia está en que para el clínico el objetivo es curar al individuo enfermo; y para el epidemiólogo, a la comunidad afectada valiondose de métodos auxiliares como la bioestadística, la sociología, el saneamiento, etc. Y empleando los recursos institucionales y sociales de la comunidad, para lograr acciones generales y específicas que contribuyen a solucionar el problema de la propia comunidad como el de la violencia familiar. En fin, los objetivos iniciales y terminales de la epidemiología son establecer actividades programadas señalando las prioridades, mediante el conocimiento de la dinámica e interacción de los fenómenos epidemiológicos y de la acción específica de cada uno de los sistemas de control disponibles para lograr la disminución del problema como lo es la violencia en una forma no desordenada. Epidemiológicamente, la enfermedad es el resultado de la interacción entre el agente agresor y el huésped susceptible, en un medio ambiente propicio, que los pone en contacto mediante la existencia de mecanismos de producción o transmisión. El conocimiento de las características de estos elementos, agente, huésped y medio ambiente, es fundamental para conocer mejor los problemas en observación y para establecer los sistemas de control más convenientes. Al medio social lo representan los conglomerados humanos; y puede limitarse al núcleo familiar, de trabajo, estudio, recreación o extenderse a todos los habitantes de una zona. Del medio social se estudia su economía, nivel cultural, organización social, política, religión, hacinamiento, condiciones sanitarias, relaciones sociales, actividades, hábitos diversos, etc. El medio ambiente puede convertirse en agresor o protector, o ser generador de situaciones adversas o condicionantes para la presentación de procesos en el individuo o en la comunidad y provocando así una patología que es necesario conocer para una �mejor actuación en los ambientes diversos a razón de un buen diagnóstico y acción terapéutica. Las reacciones así consideradas enfermedades dependen de las múltiples características en las que se encuentran estos tres elementos mencionados, y por lo tanto no obedecen a una sola causa sino que es multicausal. La violencia es de considerarse como un fenómeno o evento de masa generadora de acciones y reacciones en la comunidad, no siendo un problema aislado o único. Las mutaciones de los agentes biológicos, los cambios ecológicos favorecidos principalmente por el hombre, y las condiciones cambiantes de éste, de acuerdo a sus nuevos hábitos, costumbres y comportamientos ante las eventualidades, desastres naturales o las motivadas por la industrialización, la modernización, son factores que desarrollan actitudes y que generan violencia por lo que es importante valorarlas como parte de un proceso patológico en el campo de la prevención y de la Salud Pública para una mejor estrategia contra la Violencia Familiar. Referencias 1.Híjar M.,López M., J. Muñoz 1997. La Violencia y sus Repercusiones en la Salud; reflexiones teóricas y magnitud del problema en México. Rev. Salud Pública. México 39: 565-572. 2.Larraín, S. 1990. El Malestar la Otra Salud Mental. Violencia Familiar: Rev. Caminos de Prevención. Edición de las Mujeres. Santiago, Chile.14: 117-125. 3. Híjar M.,López M. y Muñoz Op.Cit. 4. Alvarez Alva, R. 1994 Salud Pública y Medicina Preventiva. 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Zacarias Jiménez-Salas, Carmen Mata-Obregón, Soledad Chavero-Torres, María Luisa Luna-García Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) E-mail: zjs@infosel.net Introducción La disminución de las enfermedades infecciosas en la infancia ha permitido que otros padecimientos, tales como las malformaciones congénitas ocupen en la actualidad un lugar importante como causa de muerte infantil en nuestro país (1). Entre las principales malformaciones se encuentran la espina bífida y la anencefalia que en conjunto se denominan defectos del cierre del tubo neural (DTN). En México, los DTN constituyen un problema de salud pública ya que las estadísticas indican una elevada incidencia (3.6 por cada 1000 nacidos vivos) de estos padecimientos (2) y en el ámbito mundial nuestro país ocupa el segundo lugar en incidencia de estos defectos superado únicamente por China del Norte (3). En Nuevo León, según datos del sistema de vigilancia epidemiológica en 1999 se registraron 3.9 casos de malformaciones congénitas por cada 1000 nacidos vivos; los municipios de Nuevo León con mayor incidencia de defectos de cierre de tubo neural fueron Dr. Arroyo, Santa Catarina, Escobedo y Apodaca con 131, 35.5, 19.9 y 16.3 respectivamente (4). Los defectos de cierre de tubo neural ocurren durante la tercera y cuarta semana del desarrollo embrionario, en esta etapa pueden ocurrir alteraciones que interfieren con el proceso de cierre normal y aparecen malformaciones con diversos grados de severidad y pronóstico que en la mayoría de los casos, finalizan con la invalidez o muerte del infante en los primeros días de vida (5). Aunque se desconoce el origen de dichas enfermedades se ha descrito que la suplementación de ácido fólico durante el período periconcepcional disminuye las probabilidades de ocurrencia de los DTN, lo que sugiere una relación entre estos padecimientos y el metabolismo de esta vitamina (6, 7). Actualmente, el Departamento de Salud de los EUA recomienda que las mujeres que planeen o pudieran embarazarse consuman 400 g de ácido fólico para prevenir la ocurrencia de un embarazo afectado por DTN y para prevenir la recurrencia -cuando hubo un embarazo previo afectado- deben consumirse cuatro miligramos por día (8); De esta forma se pueden prevenir entre la mitad y tres cuartas partes de los DTN. �Factores de riesgo para la ocurrencia de DTN. El efecto protector del ácido fólico se presenta a concentraciones séricas entre 3.5 y 17 ng/ml, sin embargo, estos valores algunas veces no se alcanzan debido a diversos factores entre los que figuran alteraciones genéticas y deficiencias nutricionales. (9). Alteraciones genéticas. Entre las alteraciones genéticas asociadas a un metabolismo deficiente de los folatos y el desarrollo de los DTN, la mejor estudiada es una mutación de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR); Esta enzima cataliza la reducción del 5,10 metilentetrahidrofolato a 5 metilentetrahidrofolato, que es un precursor de una cadena de reacciones de metilación de sustancias de interés biológico en la síntesis de DNA. La mutación C677T del gen de la MTHFR ocasiona el cambio de un residuo alanina por una valina que repercute en la producción de una enzima termosensible asociada a un incremento en los niveles sanguíneos de homocisteína y a una disminución de ácido fólico (10). Aunque unos estudios relacionan este polimorfismo a los DTN, hay otros que no encuentran la asociación descrita (11, 12). Aquí en México, el grupo del Dr. Mutchinick del INNSZ encontró una fuerte asociación entre los DTN y el polimorfismo de la MTHFR (13). Por lo anterior, es importante considerar que el genotipo per se no es determinante del fenotipo DTN, sino que también se relaciona con la ingesta deficiente de folatos. Deficiente ingesta de folatos. Como ya se describió, la administración periconcepcional de ácido fólico reduce el número de embarazos afectados con DTN, lo que ha sido confirmado por estudios de casos y controles (14) que demuestran el efecto protector de esta vitamina. A pesar de que está bien caracterizada la relación entre el suplemento periconcepcional del ácido fólico y los DTN, la asociación entre la ingesta dietética de folato y los DTN no ha sido confirmada adecuadamente ya que algunos estudios sugieren que hay poca relación (15, 16). Sin embargo, es probable que la débil asociación entre la ingesta de folato y la incidencia de DTN refleje la dificultad en estimar la ingesta individual de folatos por los métodos convencionales en vez de una falta de efecto protector del folato dietético en sí. Métodos de medición de ácido fólico. Los métodos que se utilizan para evaluar el papel que desempeña el ácido fólico en los DTN involucran mediciones directas de los niveles sanguíneos de esta vitamina o evaluaciones indirectas de la ingesta diaria de folatos mediante encuestas dietéticas. a. b. Métodos bioquímicos. Actualmente el radioinmunoanálisis es el método bioquímico que se utiliza con mayor frecuencia para analizar los niveles de ácido fólico en sangre. Los niveles plasmáticos que se consideran normales fluctúan entre 3.0 y 17 ng/ml. Además, también se evalúan los niveles intraeritrocitarios que estan entre 175 y 700 ng/ml en sujetos normales (17). Cabe señalar que la medición más adecuada es la evaluación intraeritrocitaria, pues mientras que la plasmática evalúa el consumo reciente de folato, la eritrocitaria, refleja el consumo promedio de cuatro meses previos debido a la vida media de estas células. Encuestas dietéticas. Para evaluar la ingesta de ácido fólico se utilizan encuestas dietéticas entre las que se incluyen recordatorio de 24 horas, cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA) y registro del peso de los alimentos, entre otros (18,19). Los valores normales de ingesta diaria de �ácido fólico aceptados como protectores contra DTN son los superiores a 200 g diarios (20,21). La selección del método de medición depende de la finalidad del estudio. El radioinmunoanálisis es un método más exacto y confiable para conocer los niveles de ácido fólico pero resulta incosteable para estudios epidemiológicos, por lo tanto limita su uso a estudios de casos y controles, cohortes y como estándar de oro en la validación de las encuestas dietéticas. En cambio, aunque las encuestas son baratas y resultan ideales en la epidemiología su principal desventaja es que son evaluaciones indirectas y generalmente subjetivas. Uso de las encuestas dietéticas Las encuestas dietéticas se utilizan para evaluar el consumo de alimentos y sirven para estimar la relación de la ingesta de ciertos nutrientes con el riesgo de aparición de algunas enfermedades. El uso de las encuestas en estudios epidemiológicos esta condicionado a una evaluación de su validación y reproducibilidad previa en la población donde se aplicará dada las variaciones de la alimentación en cada población (22). Por ejemplo, la validación de un CFCA implicaría su diseño y posterior comparación con un estándar de referencia que son el promedio de cuatro series de 34 recordatorios de 24 horas o las mediciones bioquímicas directas tales como concentración plasmática de los nutrientes; Finalmente, la reproducibilidad se evaluaría al aplicar el cuestionario un año después en la misma población. Los investigadores que examinan la relación entre la ingesta de folato en la dieta materna y la incidencia de defectos de cierre de tubo neural han utilizado algunas veces los CFCA para obtener la estimación del consumo usual de folato durante el período periconcepcional (23,24,25). Los cuestionarios son un método atractivo en los estudios epidemiológicos ya que son de fácil utilización y baratos (26). Con los CFCA se estima la ingesta de los alimentos basándose en la frecuencia con que se consumen una lista fija de alimentos de porciones predeterminadas sobre un período extendido de tiempo, generalmente un año; Se debe diseñar una lista de alimentos para cada región donde se aplica el cuestionario dada la diversidad en las costumbres alimenticias. Este método confía en la memoria, y las respuestas a las preguntas expuestas a los entrevistados son abiertas a la interpretación (27). Los cuestionarios de frecuencia alimentaria se han validado para determinar ingesta de folato en una variedad de poblaciones en los Estados Unidos incluyendo los siguientes: los rurales y voluntarios del Sur de Dakota y Wyoming (28), profesionales varones de salud (29) y hombres y mujeres de 40 años o más (30). El registro de peso de los alimentos a consumir es otro tipo de encuesta dietética que recientemente se utilizó para investigar la relación del consumo de folatos y la aparición de DTN. Green y colaboradores (31) diseñaron una encuesta de Registro de peso de los alimentos y lo compararon con un CFCA semicuantitativo para evaluar la ingesta de consumo de ácido fólico en mujeres entre 16 y 19 años. Este tipo de encuesta es mas precisa ya que no depende de la memoria de los encuestados para recordar el tamaño de las porciones de alimentos consumidas -ya que deben pesarlos antes de consumirlos- y no estan limitados a la selección de una lista predeterminada de alimentos. Sin embargo, este tipo de cuestionarios no son muy prácticos para utilizarse en epidemiología ya que se requiere un entrenamiento mas completo de los participantes encuestados y una mayor capacitación al personal que ingresará los registros de consumo a una base de datos. Además, el hecho de tener que pesar los �alimentos podría ocasionar que los participantes alteren su ingesta y no sería representativo de la ingesta dietética normal del encuestado. Los resultados encontrados en este estudio, empero, sugieren que los CFCA y el registro de peso de los alimentos por tres días son mediciones semejantes y validas para probar la ingesta de ácido fólico en mujeres jóvenes. Conclusiones Los trabajos revisados parecen indicar un uso generalizado de las encuestas dietéticas para evaluar la relación entre la ingesta de ácido fólico y los defectos del tubo neural. Las encuestas alimentarias utilizadas han permitido identificar y cuantificar deficiencias en el consumo de ácido fólico, contribuyen a establecer grupos vulnerables, permiten evaluar programas de alimentación para fortificar alimentos con ácido fólico, proporcionan información para la vigilancia epidemiológica y la toma de decisiones, y han demostrado que aportan datos y conocimientos que promueven y estimulan el interés de las autoridades y de la propia comunidad, cada vez más interesada en este tema. Referencias 1. Rodríguez-Morán M., J.F. Guerrero-Romero, M. 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Métodos bases científicas y aplicaciones. Editorial Mason. Editado por Serra-Majem LI, Aranceta-BJ, Mataix VJ. Cap 10 pp 90 – 96. �23. Brown J.E., et. al., Op. Cit. 24. Daly L.E., et. al., Op. Cit. 25. Milunsky A, H. Jick, S.S. Jick, C.L: Bruell, D.S. MacLaughlin, K.J. Rothman, W. Willett 1989. Multivitamin/folic acid supplementation in early pregnancy reduces the prevalence of neural tube defects. J. Am. Med. Assoc. 262: 2847-2852. 26. Willett W. 1990. Nutritional Epidemiology. Oxford University Press, New York, NY. 27. Idem. 28. Longnecker M.P., L. Lissner , J.M. Holden, V.F. Flack, P.R. Taylor, M.J. Stampfer, and W.C. Willett. 1993. The reproducibility and validity of a self-administered semiquantitative food frequency questionnaire in subjects from South Dakota and Wyoming. Epidemiology 4: 356-365. 29. Rimm EB, E.L. Giovannucci, M.J. Stampfer, G.A. Colditz, L.B. Litin, and W.C. Willett. 1992. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2001 Volumen Volumen de la revista 2 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2001, Vol 2, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2001-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021015 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Actividad sexual Alimento Condimento Familia disfuncional Jóvenes Planta natural https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21421/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2001_Vol_2_No_2_Abril-Junio.pdf c34caaf25a7cd2e0d8fe55469fd1e994 PDF Text Text �EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE DOS MÉTODOS DE BACILOSCOPIA Amador Flores Aréchiga, Jorge M. Llaca Díaz y Esteban G. Ramos Peña* Departamento de Patología Clínica, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León *Subdirección de Posgrado, Facultad de Salud Pública y Nutrición , , Universidad Autónoma de Nuevo León E-mail: llaca@usa.net Introducción A pesar que la tuberculosis es una enfermedad que se puede prevenir y curar, continúa siendo un problema serio de salud pública para el mundo y que causa millones de casos nuevos cada año. Actualmente una tercera parte de la población se encuentra infectada por el bacilo de la tuberculosis, cada año hay 8 millones de casos nuevos, la Tuberculosis, mata cada año a dos millones de personas, entre el 2000 y el 2020 se infectarán mil millones de personas y 35 millones morirán(1) en 1998 la tasa media por 100,000 habs. De tuberculosis pulmonar en México fue de 18.74, el rango fluctuó de 3.65 en Zacatecas hasta 47.47 para Chiapas, la tasa en el estado de Nuevo León fue de 31.10, el rango de la tasa de mortalidad para el país fue de 1.42 para el estado de México hasta 8.60 para Chiapas, en Nuevo León fue de 5.0 (2) Entre los factores que influyen en el agravamiento de la enfermedad, se encuentra la pandemia de VIH y la resistencia a las drogas, lo que provocó que la Organización Mundial de la Salud declarara en 1993 a la tuberculosis como una emergencia sanitaria mundial (3) El Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis tiene por objetivo, disminuir el sufrimiento humano y prevenir la transmisión de la infección. Con las metas de curar al 85% de los casos nuevos de tuberculosis detectados con baciloscopia positiva y detectar al 70% de los casos existentes (4) Para el propósito del control de la Tuberculosis Pulmonar, un caso, es un individuo que disemina bacilos tuberculosos. El objeto de la detección de casos en el control de la tuberculosis, es identificar las fuentes de infección en una comunidad, es decir las personas que trasmiten la infección por el bacilo tuberculoso. En los países en desarrollo, con una alta prevalencia de tuberculosis o en grupos preseleccionados de pacientes nuevos, aquellos con síntomas como tos persistente, esputo purulento y hemoptisis, el examen microscópico directo o baciloscopia (Bac) es la técnica fundamental tanto en el diagnóstico como en el control del tratamiento en toda investigación bacteriológica de la Tuberculosis Pulmonar (5) Con el fin de facilitar el trabajo del personal de laboratorio, en este estudio se propone una modificación en la realización e interpretación de la baciloscopia, a lo que �llamaremos baciloscopia de área reducida (BACRED) y compararlo con la baciloscopia que se viene realizando actualmente y al cual nos referiremos como baciloscopia de área extensa (BACEX). Se pretende establecer si existe diferencia respecto a la sensibilidad y especificidad entre ambos métodos de baciloscopia. Material y Métodos. Se le proporcionó a los pacientes, un instructivo con las indicaciones para la recolección y una pomadera para la recolección de la muestra de esputo. Si es necesario, es posible conservar la muestra en refrigeración hasta el momento de su proceso para baciloscopia y cultivo (6, 7) El área de trabajo para baciloscopias fue un Gabinete de Seguridad Biológica Tipo II, BBL / Becton Dickinson. Se trabajaron un máximo de 12 muestras en cada tanda, una vez. Con lápiz diamante se numera en uno de los extremos los portaobjetos nuevos de medida estándar (7.5 cm por 2.5 cm). Se utilizaron portaobjetos nuevos marcados como plantillas, sobre los cuales se realizaron las Bac con el fin de delimitar el área de la BACEX (13.75 cm2) y otros fueron marcados para la BACRED (2 cm2). Para controlar el volumen de la muestra, se utilizaron asas bacteriológicas de platino con un diámetro interno de 3 milímetros, el volumen contenido en esta asa es de unos 0.01 ml (8) , en las BACRED se depositó una asada mientras que en las BACEX se depositaron 6 asadas equivalente a unos 0.06 ml. El asa bacteriológica una vez que fue utilizada para depositar la muestra, se introduce en un matraz Erlenmeyer de 250 ml que contiene arena de mar y fenol al 5% para limpiarla y desinfectarla. Los aplicadores de madera utilizados para hacer el frotis se desechan en un frasco de vidrio de un litro de capacidad aproximadamente el cual contendrá unos 100 mililitros de fenol al 5%. Es recomendable la protección con bata de maga larga, guantes y mascarilla (9, 10, 11). La técnica de tinción utilizada fue la de Ziehl-Neelsen tradicional (12). La observación microscópica la realizaron tres Químicos distintos. Un inexperto, que recibió entrenamiento en la técnica para el presente estudio, tanto en la preparación del frotis, como tinción y observación microscópica. Un segundo Químico, con mediana experiencia de 5 años en observación de baciloscopias. Un tercer Químico, experto con 15 años en observación de baciloscopias. Los tres emplearon el mismo microscopio binocular marca Zeiss modelo K7, con oculares de 20X y objetivo de inmersión 100X. Antes de la observación se limpiaban las lentes con algodón y se ajustaba la iluminación según Köhler.. La observación debe establecer en primer término si se encuentran BAAR en el extendido y si los hay, el número aproximado de ellos por campo microscópico útil. �Se considera un campo microscópico útil aquel en el cual se encuentran elementos celulares de origen bronquial como leucocitos y células ciliadas además de moco, en los campos donde no se encuentren dichos elementos no deberán contabilizarse en la lectura. El criterio a seguir en la BACEX es: el número de campos varía según la cantidad de bacilos encontrados: 1. 2. 3. Si no se encuentran bacilos debe examinarse por lo menos 100 campos útiles. Si se encuentran de 1 a 10 bacilos por campo es suficiente observar 50 campos. Si se encuentran más de 10 bacilos por campo es suficiente observar 20 campos. El criterio a seguir en la BACRED es: el número de campos varía según la cantidad de bacilos encontrados: 1. 2. 3. 4. Si no se encuentran bacilos debe examinarse por lo menos 100 campos útiles. Si se observan menos de 9 bacilos en los 100 campos útiles, reportarlo positivo por número, es decir desde 1 bacilo hasta 9. Si se encuentran de 1 a 10 bacilos por campo es suficiente observar 50 campos. Si se encuentran más de 10 bacilos por campo es suficiente observar 20 campos. Terminada la observación de la Bac es requisito que se limpie con algodón el objetivo de inmersión para evitar que se transporten fragmentos de una Bac a otra. INFORME DE RESULTADOS. BACEX. Negativo: no se observan BAAR en 100 campos observados. Positivo +: se observan menos de un bacilo por campo en promedio en 100 campos observados. Positivo ++: se observan de 1 a 10 bacilos por campo en promedio en 50 campos observados. Positivo +++: Se observan más de 10 bacilos por campo en promedio en 20 campos observados. Es necesario encontrar como mínimo 4 BAAR en la Bac para reportarlo positiva, si se encuentran de 1 a 3 bacilos esta es la conducta a seguir: 1. 2. 3. Ampliar la lectura a 200 campos. Si lo anterior no modifica la lectura repetir la Bac. Si se encuentra la misma cantidad de bacilos (1 a 3) se reporta como negativo poniendo una nota en el diario de trabajo sobre lo observado. �BACRED. Negativo: no se observan BAAR en 100 campos observados. Positivo por número si se observan menos de 9 bacilos en los 100 campos útiles, reportar desde 1 hasta 9 bacilos. Positivo +: se observan más de 10 bacilos, equivalentes a menos de un bacilo por campo en promedio en 100 campos observados. Positivo ++: se observan de 1 a 10 bacilos por campo en promedio en 50 campos observados. Positivo +++: Se observan más de 10 bacilos por campo en promedio en 20 campos observados. Para el cultivo del bacilo tuberculoso, previamente se descontaminan las muestras por el método de Petroff (13) , se utilizó un medio de cultivo líquido de Middlebrook selectivo MB/Bact, el cual llega a tener una sensibilidad y especificidad del 100% en comparación con otros métodos de cultivo tradicional. (14, 15) Los cultivos positivos detectados por el sistema MB/Bact, fueron identificados mediante pruebas como: niacina, catalasa a 25 y 68°C, ureasa, hidrólisis del Tween 80, reducción de nitratos a nitritos, características macroscópicas de las colonias en medio de Lowenstein-Jensen y frotis de la colonia para observar sus características microscópicas. (16, 17, 18) Resultados. Se estudiaron 100 pacientes, 58 hombres y 42 mujeres; el promedio de edad del grupo en estudio es de 49 años, con un rango de 11-103 años. El cultivo fue negativo en 76 pacientes, en 23 casos fue positivo para Mycobacterium tuberculosis y 1 para Mycobacterium chelonae. Las baciloscopias observadas por el microscopista inexperto, cuando se trató de la baciloscopia de área extensa (BACEX), resultaron positivas el 16% de los pacientes y negativas en el 84%; para la baciloscopia de área reducida (BACRED), reportó 18% positivas y 82% negativas. (Ver Tabla 1 y 2) Al correlacionar los resultados del microscopista inexperto para BACEX con el cultivo, se determinó una sensibilidad de 45%, Ic95 (0.25, 0.65), y una especificidad de 93%, Ic95(0.88, 0.98), y eficiencia de 82%, Ic95 (0.75, 0.89); así mismo para BACRED, la sensibilidad fue del 54%, Ic95 (0.43, 0.65), y la especificidad del 93%, Ic95 (0.88, 0.98), la eficiencia del 84%, Ic95 (0.77, 0.91). El microscopista medianamente experto reportó el 19% de baciloscopias positivas y 81% negativas para BACEX; cuando se trató de BACRED se dieron los mismos porcentajes. �Los resultados del microscopista medianamente experto con relación al cultivo, revelaron para BACEX una sensibilidad del 75%, Ic95 (0.58, 0.92), la especificidad de 98%, Ic95 (0.95, 1.0) y la eficiencia de 93%, Ic95 (0.88, 0.98). Del mismo microscopista para BACRED, la sensibilidad fue del 75%, Ic95 (0.58, 0.92), la especificidad del 98%, Ic95 (0.97, 1.0) y la eficiencia del 93%, Ic95 (0.88, 0.98). El microscopista experto reportó para BACEX, 19% de positivas y 81% de negativas; para BACRED los mismos porcentajes. En correlación al cultivo, los resultados del experto para BACEX mostraron una sensibilidad del 79%, Ic95 (0.63, 0.95), la especificidad del 100% y la eficiencia del 95%, Ic95 (0.91, 0.99). Para BACRED la sensibilidad fue del 79%, Ic95 (0.63, 0.95), la especificidad del 100% y la eficiencia del 95%, Ic95 (0.91, 0.99). Tabla 1. Sensibilidad, Especificidad y Eficiencia según experiencia del Químico Clínico Biólogo en la BACEX Personal Sensibilidad Especificidad Eficiencia 45% 93% 82% (0.25, 0.65) (0.88, 0.98) (0.75, 0.89) 75% 98% 93% (0.58, 0.92) (0.95, 1.0) (0.88, 0.98) 79% 100% 95% (0.63, 0.95) 0 0.91, 0.99 Inexperto Medianamente experto Experto Tabla 2. Sensibilidad, Especificidad y Eficiencia según experiencia del Químico Clínico Biólogo en la BACRED Personal Sensibilidad Especificidad Eficiencia 54% 93% 84% (0.43, 0.65) (0.88, 0.98) (0.77, 0.91) Inexperto �75% 98% 93% (0.58, 0.92) (0.97, 1.0) (0.88, 0.98) 79% 100% 95% (0.63, 0.95) 0 (0.91, 0.99) Medianamente experto Experto Discusión Los métodos nuevos de laboratorio deben evaluarse para determinar su capacidad para diagnosticar las enfermedades, con el fin de comparar los resultados con la presencia o ausencia de enfermedad en el paciente. El método de baciloscopia propuesto por el investigador, plantea diferencias respecto al método de baciloscopia que tradicionalmente se utiliza en nuestro país para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar. Tales diferencias nos llevó a plantear una hipótesis tendiente a afirmar que existe diferencia entre ambos métodos, lo cual tendría un impacto en el diagnóstico y control de la tuberculosis. Los resultados obtenidos demuestran que no existe diferencia entre ambos métodos (p =>0.05) respecto a la sensibilidad y especificidad diagnóstica. Sin embargo la sensibilidad y especificidad diagnóstica en ambos métodos cuando son observados por microscopistas inexpertos son muy pobres; de esta manera no es posible alcanzar la meta que trazó el Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis, que es la de detectar al 70% de los casos existentes. Esto implica, que en el caso de BACEX el microscopista inexperto no identifica a un 25% de enfermos tuberculosos que arrojan bacilos, los cuales siguen siendo fuentes de infección para la comunidad; para BACRED es un 16% de enfermos bacilíferos que no identifica. Los microscopistas medianamente expertos y expertos, cumplen con la meta al identificar a más del 70% de los casos de tuberculosis existentes y tienen la capacidad de descartar la enfermedad cuando esta no está presente. Al preparar adecuadamente las baciloscopias, controlando las variables que influyen en su valor diagnóstico como son; la calidad de la muestra, tamaño del extendido, cantidad de la muestra depositada en la laminilla, coloración del frotis y la observación en un microscopio en buen estado, resulta indudable que la experiencia del microscopista que observa las baciloscopias definitivamente influye en la sensibilidad y especificidad de ambos métodos de baciloscopia. Respecto a la eficiencia de ambos métodos diagnósticos, no existe diferencia (p =>0.05); sin embargo es baja en el caso del microscopista inexperto. Conclusiones �Ambos métodos de baciloscopia pueden ser utilizados para el diagnóstico y control de la tuberculosis pulmonar, con el mismo nivel de confianza. Así mismo, la experiencia es un factor determinante que influye en el valor diagnóstico de la baciloscopia. Por lo cual todo Laboratorio que realice baciloscopias, deberá contar con un control de calidad interno y externo; donde prevalezca como punto medular el entrenamiento de bacteriología de la tuberculosis para el personal inexperto. Referencias 1. WHO. 2001 Global tuberculosis Control. WHO Report 2001. 2. Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud (www.ssa.gob.mx) 3. Raviglione MC, P Sudre, HL Rieder, S Spinaci, and A Kochi. 1993 Secular trenas of tuberculosis in Western Europe. Bull WHO; 71:297-306. 4. OPS 1988. Control de la Tuberculosis. Manual sobre Métodos y Procedimientos para Programas Integrados. OPS/OMS Publicación Científica Núm. 498 5. Toman, K.,1980. Tuberculosis .Detección de Casos y Quimioterapia. Preguntas y Respuestas, OPS/OMS Publicación Científica Núm. 392, pp 3-73 6. OPS 1988a. Manual de Normas y Procedimientos Técnicos para la Bacteriología de la Tuberculosis, Parte I La Muestra. El Examen Microscópico, Nota Técnica Núm. 26/Rev. I 7. OPS 1988b. Manual de Normas y Procedimientos Técnicos para la Bacteriología de la Tuberculosis, Parte II. El Cultivo , Nota Técnica Núm. 27/Rev. I (7) 8. Toman, K, op cit.. 9. OPS 1988b., op cit. 10. Koneman, W Elmer., Allen D Stephen., Sommers, y M Herbert. 1985 Diagnóstico Microbiológico Ed. Panamericana pp 403-426 11. Richmond JY; and RW McKinney., 1993 Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. Publication No. CDC 93-8395. US Dept of Health and Human Services, Public Health Service, C for Disease Control and Prevention, National Institutes of Health, ed3, , pp 93-96. 12. OPS 1988 a op.cit. 13. OPS 1988b., op cit. 14. Couchot K, and R Talbot,., 1996 Direct DNA Probe of MB/Bact Mycobacterial Culture System Bottles for Mycobacterium avium complex and Mycobacterium �Tuberculosis complex Annual Meeting of the American Society for Microbiology pp 5558 15. Wanger, A., R. Clarck, J. Bua, A. Eduards, and J. Ho, 1996. 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Fue un estudio de corte transversal, no probabilístico, realizado en esputo de 100 pacientes que acudieron al Hospital Universitario "Doctor José Eleuterio González" UANL en la cd. de Monterrey, el esputo debería tener calidad, aspecto purulento, contenido en un recipiente plástico de alta densidad, translúcido y estéril, se estandarizó el área de observación, la cantidad de muestra y experiencia de los observadores. El 58% fueron del género masculino, 42% femenino; promedio de edad fue de 49 años (rango 11 a 103), 76% tuvo el cultivo negativo, 23% positivo para Mycobacterium tuberculosis, 1% para Mycobacterium chelonae. La BACEX observada por microscopistas inexpertos tuvo una sensibilidad del 45% (IC95 0.25, 0.65) y especificidad del 93% (IC950.88, 0.98), para la BCRED la sensibilidad fue del 54% (IC95 0.43, 0.65) y especificidad del 93% (IC95 0.88, 0.98); La BACEX y la BACRED observada por el microscopista medianamente experto, la sensibilidad fue del 75% (IC95 0.58, 0.92) y especificidad del 98% (IC95 0.95, 1.00); para el experto, la sensibilidad fue del 79% (IC95 0.63, 0.95) y especificidad del 100%. No se encontró diferencia significativa entre la sensibilidad y especificidad de ambos métodos, la experiencia fue un factor determinante que influyó en el valor diagnóstico de la baciloscopia, todo laboratorio que realice baciloscopias deberá establecer controles de calidad interno y externo, los microscopistas inexpertos deberán recibir entrenamiento. Palabras clave: Tuberculosis, baciloscopia, cultivo. Abstract The direct microscopic exam is the most useful tool in the diagnosis, control and treatment of the tuberculosis, mainly in countries in development. The purpose was to demonstrate if difference existed in the sensibility and specificity in the direct microscopic exam of extensive area (BACEX) with regard to that of reduced area (BACRED). it was a study carried out in 100 patients' that went to the Hospital �University Doctor José Jose Eleuterio González UANL (Monterrey, N.L, México). The sputum should have quality and aspect, content in a plastic recipient of high density, translucent and sterile, it was standardized the observation area, the quantity of sample and the observers' experience. 58% was of the masculine and , feminine42 %; age average was of 49 years (range 11 at 103), 76% had the negative cultivation, positive23 % for Mycobacterium tuberculosis, 1% for Mycobacterium chelonae. The BACEX observed by inexpert personal had a sensibility of 45% (IC95 0.25, 0.65) and specificity of 93% (IC95 0.88, 0.98), for the BCRED the sensibility was of 54% (IC95 0.43, 0.65) and specificity of 93% (IC95 0.88, 0.98); The BACEX and the BACRED observed by the fairly expert personal, the sensibility was of 75% (IC95 0.58, 0.92) and specificity of 98% (IC95 0.95, 1.00); for the expert, the sensibility it was of 79% (IC95 0.63, 0.95) and specificity of 100%. he/she was not significant difference between the sensibility and specificity of both methods, the experience was a decisive factor that influenced in the value diagnosis of the direct microscopic exam ,all laboratory that it carries out direct microscopic exam it will establish quality intern's controls and external, the inexpert personal will receive training. Key words: Tuberculosis, direct microscopic exam, cultive �PRESENCIA DEL VIRUS RABICO EN FAUNA SILVESTRE EN LA JURISDICCIÓN SANITARIA No. II DEL ESTADO DE SAN LUIS POTOSÍ (MÉXICO) Miguel Angel Sireno Rojas* y Pedro César Cantú Martínez *Jurisdicción Sanitaria No. II Servicios de Salud en el Estado de San Luis Potosí Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción La rabia es una zoonosis de distribución mundial, con excepción de la mayor parte de Oceanía, en la que el ser humano es afectado en forma accidental. Es una de las enfermedades más antiguas del mundo de las que se tienen conocimiento, y en el hombre es mortal a corto plazo pues solamente sobreviven quienes reciben profilaxis antirrabica adecuada; y desde una una perspectiva de salud pública se estima que entre 45 000 y 60 000 personas mueren de rabia cada año en el mundo (1,2,3,4) La etiología de este padecimiento es un rhabdovirus (Lyssavirus; Familia Rhabdoviridae) cuyo reservorio principal es el perro, pero en nuestro país, como en otras naciones además de esta especie, también se han identificado como reservorios gatos, bovinos y fauna silvestre. En este aspecto se distinguen dos ciclos de rabia, el urbano y el selvático. En el primero, el urbano, se distingue por ocurrir preferentemente en las ciudades y se deben los casos a mordeduras de perros rabiosos, mientras que el selvático ocurre naturalmente en muchas especies de cánidos y de otros mamíferos, entre los que se considera a zorros, coyotes, chacales y lobos como los más susceptibles, sin embrago también incluye, aunque en menor grado, zorrillos, mapaches, murciélagos y mangostas. (5, 6, 7) En diversos países se ha logrado controlar el ciclo urbano de la rabia, en el cual el perro es el principal transmisor, sin embrago el número de casos de rabia trasmitidos por fauna silvestre ha aumentado. La Organización Mundial de la Salud reporta que el 89% de los casos de rabia en animales silvestres en América proceden de Canadá y Estados Unidos, sin embargo es probable que esta incidencia obedezca a la poca atención y vigilancia en los países latinoamericanos.(8, 9). En México durante 1997, el 9% de los casos humanos fueron por agresiones efectuadas por quirópteros y el 4% por zorros; mientras que en 1998 se incremento a 46.7% los casos de rabia en humanos por quirópteros y el 6.7% obedeció a zorrillos (10) �Por lo antecedentes que hemos citado la presente investigación se realiza para determinar la existencia de circulación del virus de la rabia selvático dentro de la Jurisdicción No. II de San Luis Potosí (México) Material y Métodos El estudio se llevó a cabo en la Jurisdicción Sanitaria No. II del Estado de San Luis Potosí (México), en un período de doce meses (Febrero 1999 a Enero 2000). En cuya estructura alberga a doce municipios que son: Matehuala, Catorce, Cedral, Charcas, Venado, Santo Domingo; Vanegas, Villa Guadalupe, Villa de la Paz, Villa de Arista, Villa de Ramos y Moctezuma. La extensión territorial de la jurisdicción sanitaria es de 21,585.50 kilómetros cuadrados. Se obtuvieron un total de 115 muestras de especies de fauna silvestre mamifera, agresora, accidentada o capturada dentro de los lindes que constituyen la Jurisdicción Sanitaria No. II. Para ello se contó con la autorización correspondiente de la Secretaría de Medio Ambiente, Recursos Naturales y Pesca. Para el diagnóstico de rabia, las muestras se enviaron al Laboratorio del Centro Antirrabico y Control de Zoonosis Estatal de los Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado de San Luis Potosí; donde se utilizo la prueba de inmunoflourescencia directa. Resultados De las 115 muestras obtenidas las municipalidades que más aportaron fueron Santo Domingo con el 33.9%, Vanegas con el 10.4%, Venado y Villa de Guadalupe con 8.7% cada uno (Ver Figura 1). Figura 1. Aporte de muestras de fauna silvestre por municipio en la Jurisdicción Sanitaria II del estado de San Luis Potosí (México) �La fauna silvestre que se obtuvo para diagnóstico de rabia el mayor número fue de quiropteros (60.9%), seguido de zorrillos con un 16.5%, y coyotes y tlacuaches con un 8.7% y 6.1% respectivamente (Ver Figura 2). Figura 2. Grupos de fauna silvestre analizados en la Jurisdicción Sanitaria II del estado de San Luis Potosí (México) Por otra parte, de las 115 muestras de fauna silvestre obtenidas el 48.7% fueron animales que circulaban dentro o cerca de las localidades y fueron atropellados, el 38.3% fueron capturados mientras deambulaban en los lindes de la zona de estudio, 10.4% fueron animales silvestres que mostraron un cambio de conducta, y tan solo un 2.6% obedeció a fauna silvestre agresora. De los cuales 4.4% no fueron aptos para estudiarse, 93% resultaron con diagnóstico negativo a rabia y solo el 2.6% resultaron positivas. Estas últimas correspondieron a capturas realizadas en la cabecera municipal de Santo Domingo y en las localidades de Don Diego (Municipio de Venado) y Clavellinas (Municipio de Moctezuma) (Ver Tabla 1) Tabla 1. Especies que resultaron positivas al virus de rabia selvático en la Jurisdicción Sanitaria No. II del Estado de San Luis Potosí (México) Especie Localidad/Municipio Observaciones Tadarida brasilensis Cabecera municipal de Murciélago no Santo Domingo hematofago, que fue capturado en las instalaciones de la Presidencia Municipal con características agresoras Familia Molossidae; Orden Chiroptera �(11:00 horas; 26/04/1999) Spilogale putorios Don Diego (Municipio de Venado) Zorrillo capturado a un costado de la iglesia de la localidad, con cambios de conducta y no agresivo (13:00 horas; 21/09/1999) Clavellinas (Municipio de Moctezuma) Zorrillo capturado, tras haber intentado atacar a un habitante (6:00 horas; 21/01/2000) Familia Mustelide; Orden Carnivora Spilogale putorios Familia Mustelide; Orden Carnivora Discusión En México, ya se han relacionado casos humanos con especies silvestres agresoras; en 1988 se registraron cuatro defunciones por encefalitis rábica trasmitida por quiróptero hematofago en la región de la Sierra Tarahumara, Estado de Chihuahua; En 1999 en este mismo estado se presento una defunción compatible con rabia en la localidad El Chapote, Municipio de Morelos, y además se reportaron 10 agresiones por quiripteros hematófagos a personas en la localidad de Santa Ana en dicho municipio. En el estado de Nuevo León en 1998, se tiene un registro de rabia en humano trasmitido por un quiróptero no hemtaofago.(11, 12) De manera particular, en el estado de San Luis Potosí se ha diagnosticado rabia en fauna silvestre (zorrillo) durante 1998 en el área rural del municipio de Salinas, siendo �agredida una persona. Este municipio de manera particular colinda con cinco municipios de la Jursisdicción Sanitaria No. II. En nuestra área de estudio se cuenta con el antecedente de dos casos de rabia en área rural en bovino en el año de 1995 en el municipio de Villa de Guadalupe, y otro registrado (en perro) durante 1996 en la municipalidad de Moctezuma. Lo que hacia presuponer que dentro del área jurisdiccional había estado circulando el virus rábico selvático, y que en nuestra investigación ha quedado asentado de manera fehaciente. Conclusiones Los hallazgos de esta investigación nos demuestran que existe circulación del virus de la rabia selvático dentro de la Jurisdicción Sanitaria No. II del estado de San Luis Potosí, lo cual es de gran importancia epidemiológica por existir un gran volumen de población que habita en área rural. Ante este hecho se debe resaltar que durante el período de la investigación en dos localidades (Tanque Colorado y Santa Rita) de la Jurisdicción Sanitaria No. II se presentaron agresiones a personas ocasionadas por un equino y otra producida por un zorrillo, el cual no pudo capturarse. Referencias 1. Guinto, G., I. Felix y A. Rivera 1995. Un caso de encefalitis rábica de larga evolución. Correlación clínico patológica. Gac. Méd. Méx. Vol. 131 No. 2: 233- 228. 2. Sireno Rojas, M.A. 2000. Presencia del virus de la rabia en fauna silvestre en la Jurisdicción Sanitaria No. II del Estado de San Luis Potosí. Facultad de Salud Pública y Nutrición (Universidad Autónoma de Nuevo León) Tesis de Maestría. 157 pp 3. Schneider, M.A. y C. Santos Burgoa 1995. Algunas consideraciones sobre la rabia humana trasmitida por murciélago. Salud Pública Méx 37: 354-362 4. Flores Alés, A.J. 1991. La rabia de los carnivoros domésticos, aspectos prácticos a considerar. Revista Animalia Año IV No. 25: 26-32. 5. Acha, N.P. y B. Szytres.1992. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales Organización Mundial de la Salud Publicación científica 503, 2da edición. Washington DC (EUA). 6. Cardenas Lara, J. 1975. La rabia selvática como problema de producción. Gac. Méd. Méx. Vol. 110 16 7. Nuñez, F. M. Favi, V.S. Urceley, C.C. Sepulveda y G.F. Fabrega 1987. Rabia silvestre en murciélagos insectivoros en Chile. Bol. Of. Sanit Panam. 103(2): 140-145 8. Acha, N.P. y B. Szytres op. cit. 9. Schneider, M.A. y C. Santos Burgoa op. cit. 10. Sireno Rojas, M.A. op. cit. �11. Flores Barrientos, J. A., J. Arias Ortíz, R. Moreno Aranzubia 1999. Rabia trasmitida por quiropteros hematofagos en el municipio de Morelos Chihuahua, Mayo 1999. In Procedings of10th International "Rabies In The Americas" Meeting San Diego, California, United States of America, November 14-19, 1999 12. Sireno Rojas, M.A. op. cit. Resumen En México los casos de rabia humana, han disminuido, no obstante este padecimiento es un problema de salud pública relevante. Es así que la presencia del virus rábico en fauna silvestre, cuando se ha encontrado la infección rábica, esta no evoluciona a la enfermedad o muerte lo que aumenta el riesgo para la población expuesta en áreas suburbanas y rurales. El presente estudio se realizo durante un período de doce meses (febrero 1999-enero 2000) en la Jursidicción Sanitaria No II de San Luis Potosí (México); se muestrearon 115 animales los cuales fueron captados en este período, enviandose posteriormente para su determinación al Laboratorio Antirrabico y Control de Zoonosis Estatal, de los Servicios de Salud en San Luis Potosí donde se utilizo la prueba de inmunofluoresencia. De las 115 muestras obtenidas el 33.9% procedieron del municipio de Vanegas; y el 60.9% de las muestras fueron de especímenes de quiropteros; el 48.7% de los especimenes considerados procedieron de muerte por accidente; encontrandose tres análisis positivos de rabia correspondientes a especímenes capturados en las municipalidades de Santo Domingo, Venado y Moctezuma. Las pruebas positivas fueron de especímenes de un quiropteroTadarida brasilensis (Familia Molossidae; Orden Chiroptera )y dos zorrillos, Spilogale putorios (Familia Mustelide; Orden Carnivora). Los cuales tenían como caracteristica ser fauna agresora y con cambio de conducta. Los hallazgos de este estudio nos permite aseverar que el virus de la rabia selvático se encuentra en circulación en la zona de la Jurisdicción Sanitaria No.II del estado de San Luis Potosí (México). Palabras clave: rabia, selvatica, San Luis Potosí, México Abstract In Mexico the cases of human rabies, they have diminished, nevertheless this suffering is a problem of excellent public health. It is so the presence of the rabies virus in wildlife, when it has been the infection observed, this it doesn't evolve to the illness or death what the risk increases for the population exposed in suburban and rural areas. The present study one carries out during a period of twelve months (February 1999January 2000) in the Sanitary Jurisdiction No. II of San Luis Potosí's state (Mexico); 115 animals which were captured in this period, being sent later on for their determination to the Antirabic Laboratory and Control of State Zoonosis, of the Services of Health in San Luis Potosí where used the inmunofluoresencia test. Of the 115 obtained samples 33.9% came from the municipality of Vanegas; and 60.9% of the samples was of chiropters specimens; 48.7% of the considered specimens came from death for accident; being three positive analysis of rage corresponding to animals captured in Santo Domingo, Venado and Moctezuma. The positive tests were of a �chiropters Tadarida brasilensis (Family Molossidae; Order Chiroptera )y two skunks,Spilogale putorios (Family Mustelide; Order Carnivorous). which had as characteristic to be wildlife aggressor and with behavior change. The discoveries of this study allow us to assert that the virus of the wild rabies is in circulation in the area of the Sanitary Jurisdiction No.II of San Luis Potosí's state (Mexico). Key words: rabies, wild, San Luis Potosí, Mexico �EL CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO Pablo Ruiz-Flores, R. Ortiz-López y Hugo A. Barrera-Saldaña Laboratorio de Genética Molecular de la ULIEG. Departamento de Bioquímica de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León. E-mail: pruiz206@yahoo.com Introducción La importancia del CM como problema de salud pública se refleja en el hecho de que cerca de trescientas mil mujeres mueren por esta enfermedad cada año en el mundo(1). En los Estados Unidos de Norteamérica (EUA) el CM se incrementó de una manera sostenida desde 1930 con un aumento promedio de 1.2% por año(2). En ese país el CM representa el 32% de todos los cánceres incidentes y como consecuencia de esto, 50,000 mujeres mueren anualmente. Sin embargo, estudios recientes revelan una disminución en la mortalidad en los últimos años(3). Aunque se piensa que el aumento en la frecuencia es debido al envejecimiento de la población y al advenimiento de mejores métodos de diagnóstico (especialmente la mamografía). También se reconoce el papel que pueden jugar cambios en el medio ambiente y en el estilo de vida, en el incremento de la frecuencia del CM. Por otro lado, algunos de estos mismos factores y la aparición de mejores alternativas de tratamiento, se han postulado como responsables de la disminución en la mortalidad(4). Bondy y cols en 1992 encontraron una frecuencia menor de CM en la población hispana al compararla con las poblaciones caucásica y afroamericana (5), atribuyéndolo a que una mayor proporción de hispanas tienen al menos un hijo y a que el promedio de hijos por mujer es también mayor en ellas. Sin embargo, en México esta ocurriendo un incremento progresivo del CM, desde 1990 los tumores malignos representan la segunda causa de muerte en la población general y en las mujeres por arriba de los 25 años, la primera causa. De 1985 a 1994 el CM fue la segunda neoplasia más frecuente y entre el CM y el cervicouterino representaron mas del 50% de los casos de cáncer femenino estudiados en ese periodo(6). Genética El CM es una enfermedad compleja y heterogénea causada por la interacción de factores genéticos y no genéticos. La mayoría de los casos de CM son de tipo esporádico, es decir, que no existen en la familia antecedentes de otros familiares afectados. Sin embargo, una historia familiar de CM ha sido reconocida desde hace mucho tiempo como un factor de riesgo(7). El CM de tipo hereditario es aquel en el cual la historia familiar muestra la presencia de varios familiares afectados con CM. En estas familias la edad de aparición de la enfermedad es considerablemente menor que en los casos esporádicos, los casos de CM bilateral (en ambas glándulas mamarias) son mas frecuentes, y en algunas familias ocurre la presencia de otros tipos de cáncer en los individuos afectados. De estos, entre los más comunes están: el cáncer de ovario, el de colon, el de próstata, el de endometrio y los sarcomas(8, 9). Se piensa �que el CM de tipo hereditario representa del 3 al 10% de todos los CM y que factores hereditarios son responsables del 25 al 35% de todos los casos diagnosticados antes de los 30 años. Cuando una mujer tiene un familiar de primer grado (madre, hermana, hija) que desarrollo CM antes de los 40 años, su riesgo de desarrollar el padecimiento es tres veces mayor que el de la población general. Este riesgo es 5 veces mayor cuando el CM es bilateral y 9 veces mayor cuando es bilateral y de inicio temprano(10). Existe controversia en cuanto al riesgo para los familiares de segundo (tíos, abuelos, sobrinos) y tercer grado (bisabuelos, primos), ya que mientras algunos estudios les asignan el mismo riesgo que para la población general (11), otros autores refieren un Riesgo Relativo (RR) de 1.8 para los familiares de segundo grado y 1.4 para los de tercer grado(12). Existen casos que no son hereditarios en donde dos o más familiares de primer grado han tenido CM y en los cuales se piensa que algunos factores ambientales a los que la familia está expuesta subyacen a la enfermedad (13). Tales factores incluyen la exposición a carcinógenos en un área geográfica determinada que pueden afectar a varios miembros de la familia que vivan en la misma área, factores étnicos y culturales que afectan el estilo y costumbres de vida, como por ejemplo la edad a la que se tiene el primer parto, el uso de anticonceptivos y el nivel socioeconómico que influye en el tipo de dieta y en los hábitos que los individuos tienen (14,15). Aunque comparadas con la población general, las portadoras de un gen de susceptibilidad al CM tienen mucho mayor riesgo acumulativo, el riesgo es mayor en mujeres jóvenes y declina de una manera constante conforme la edad aumenta (16). Se estima que aproximadamente 10% de los casos de cáncer de ovario y 7% de los casos de CM en la población general son portadoras de un gen de susceptibilidad al cáncer de mama / ovario. Estas mujeres son encontradas principalmente en familias con múltiples casos de CM en mujeres jóvenes (17). El gen BRCA1 En 1990 se identificó el primer gen de susceptibilidad al CM, llamado BRCA1 (18, 19). Este gen fue clonado (insertado en un plásmido e introducido en una bacteria para producir múltiples copias) y secuenciado (se conoció el orden en que se encuentran las bases A, T, G y C en ese gen) en 1994 (20). En un estudio realizado en 214 familias se detectó que sólo el 45% de ellas presentaban mutaciones (cambios en la secuencia nucleotídica normal del gen) en BRCA1 (21). La frecuencia estimada de mutaciones en el gen BRCA1 en la población general según ese estudio es de aproximadamente 1 en 2000. Los judíos ashkenazis son la excepción, ya que la frecuencia en ellos se ha estimado en 1 en 100 (22). En la mayoría de las familias con menos de 4 casos de CM o cáncer de ovario, frecuentemente la causa no se encuentra relacionada con mutaciones en el gen BRCA1. Sin embargo, cuando existen de 2 o más casos de inicio temprano y/o dos o más casos de cáncer de ovario, la probabilidad de encontrar mutaciones en este gen es del 92% (23). Las portadoras de mutaciones (aquellas que tienen un alelo mutado y uno normal) en el gen BRCA1 tienen un riesgo del 56% de desarrollar CM, 16% de cáncer de ovario y 16% de cáncer de próstata y también un riesgo más alto de desarrollar formas bilaterales de CM. Las hijas de portadoras tienen un riesgo del 50% de heredar el gen mutante(24). �El gen BRCA1 se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 17 (17q21). El gen entero consta de aproximadamente 100 kb y está compuesto de 24 exones (las secuencias que codifican para la proteína) de los cuales 22 son transcritos, originando un ARNm de 7.8 kb de longitud que se traduce en una proteína de 1863 aminoácidos (25). Los trabajos pioneros que describieron mutaciones en el gen BRCA1 mostraron que el 55% de ellas se encuentran localizadas en el exón 11 y el 87% dan como producto proteínas truncadas o ausencia de la proteína. Se ha descrito que mutaciones hacia el extremo 5' del gen predisponen a CM y ovario, mientras que mutaciones hacia el extremo 3' están predominantemente asociadas de manera específica a CM (26). Estudios posteriores demostraron que los varones portadores de mutaciones en BRCA1 tienen un riesgo de 3.33% de padecer cáncer de próstata y un 4.11% de riesgo de padecer cáncer de colon (27). Estudios por fraccionamiento celular e inmunofluorescencia han mostrado que la proteína BRCA1 está localizada dentro del núcleo en células normales, mientras que en células cancerosas se localiza tanto en el núcleo como en el citoplasma (28), sugiriendo que la localización celular inadecuada de esta proteína pudiera ser un mecanismo por el cual BRCA1 provoque el desarrollo de los tumores mamarios. El gen BRCA1 tiene una función supresora de tumores: esto se demuestra porque las células tumorales de mujeres portadoras presentan pérdida de la heterocigocidad (es decir, mientras en las células no cancerosas sólo una de las copias del gen está mutada, en las células tumorales se encuentran mutadas las dos copias) (29). Además, cuando se introduce el gen BRCA1 normal a líneas celulares tumorales de mama y ovario, se inhibe el desarrollo del tumor. Shao y cols han sugerido que este gen también podría jugar un papel en el desarrollo de la apoptosis o muerte celular programada (30). Se ha postulado que la proteína BRCA1 puede activar la transcripción a través de diferentes mecanismos. Uno de ellos es a través de un dominio del tipo "dedos de zinc", cercano al extremo C-terminal (31). La región de anillo de zinc de BRCA1 interactúa con el anillo de zinc cercano al extremo N-terminal de la proteína BARD1 (BRCA1 ring domain1) creando un heterodímero(32). Probablemente BRCA1 y BARD1 cooperan en el reconocimiento de secuencias específicas del DNA, ya que como es sabido, muchos factores de transcripción se unen al DNA sólo después de formar heterodímeros (33,34). Otros mecanismos de activación de la transcripción son a través de su unión con: BAP1 (proteína-1 activadora de BRCA1) (35) y probablemente al unirse con p53 a través de su dominio BRCT (BRCA1 C-Terminal)(36). También se ha observado que BRCA1 posee tres secuencias señal de localización nuclear, que permiten a la proteína pasar del citoplasma al núcleo (37). La evidencia más reciente de que BRCA1 tiene función en el núcleo es su capacidad para unirse a RAD51, una proteína que se encuentra involucrada tanto en el proceso de recombinación meiótica como en la reparación de rompimientos cromosómicos (38). El gen BRCA2 Después del descubrimiento del gen BRCA1 se observó que muchas de las familias con un patrón claramente hereditario de CM no presentaban mutaciones en este gen, por lo cual se sospechó la existencia de un segundo gen de susceptibilidad al CM (39). �El gen BRCA2 fue descubierto en 1994 (40) y clonado y secuenciado en 1995 (41), con un perfil de riesgo similar pero no idéntico al del gen BRCA1. El riesgo de padecer CM, cáncer de ovario y CM en varones está incrementado para las portadoras y portadores de mutaciones en BRCA2. Además, riesgos elevados para el desarrollo de cáncer de próstata, de páncreas, de colon y otros han sido asociados al gen BRCA2 (42). Las familias que presentan mutaciones en una región de 3.3 kb dentro del exón 11 presentan una frecuencia mas elevada de cáncer de ovario. Por tal razón a dicha región se le conoce como OCCR (ovarian cancer cluster region) (43), sugiriendo que esta región es importante para la regulación tejido específica en el ovario. El espectro mutacional del gen BRCA2 cada vez es mejor conocido; mas de 100 mutaciones han sido definidas. Las mutaciones en BRCA2 se expanden a lo largo de la secuencia codificante y no han sido detectadas regiones que muten con más frecuencia. La mayoría de las mutaciones producen proteínas truncadas, principalmente debido a inserciones y deleciones(44). Este gen es expresado en la mayoría de los tejidos en muy bajos niveles, con alta expresión en testículos. Al igual que ocurre con BRCA1, presenta altos niveles de expresión en células epiteliales mamarias en rápida proliferación. También dicha expresión es mas elevada alrededor del paso de G1-S (46). Su expresión es incrementada por los glucocorticoides y disminuida por la deprivación de factores de crecimiento. Estudios en curso sugieren que probablemente BRCA2 también posee señales de localización nuclear (47). La proteína BRCA2 parece interactuar directamente con RAD51 a través de 2 sitios de unión, uno en el centro y otro en la región BRC terminal de la proteína, sugiriendo una función en la recombinación y en la reparación de rompimientos de doble cadena del DNA, procesos en los cuales participa RAD51.(48) El gen BRCA2 se encuentra implicado en el proceso de reparación del DNA (49). Se ha observado una marcada sensibilidad de las células deficientes en BRCA2 a varios agentes genotóxicos pero los mecanismos de apoptosis y regulación del ciclo celular se mantienen intactos. En estas células también se presenta una moderada sensibilidad a la radiación gama típica de una reparación defectuosa de rompimientos de doble cadena en el DNA. La sensibilidad a las radiaciones ionizantes podría significar que BRCA2 está implicado en otras vías de reparación diferentes a la reparación de doble cadena. El cariotipo de estas células muestra rompimientos de ambas cromátides, de cromátide sencilla, trirradios y cuadrirradios, lo cual sugiere que BRCA2 interviene en el proceso de reparación a lo largo de todo el ciclo celular. Aunque las secuencias de los genes BRCA1 y BRCA2 son muy distintas, ambos genes presentan grandes similitudes en su estructura y función, por lo cual, se ha propuesto que quizá ambos genes tengan una función celular conjunta o coordinada (50) Distribución poblacional de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 La proporción de familias de alto riesgo para CM y de ovario debido a mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 varía ampliamente entre distintas poblaciones. Rusia por ejemplo, presenta la frecuencia mas alta de mutaciones en BRCA1 (79%), seguido de Israel (47%) e Italia(29%). Existen algunas poblaciones como la de los judíos donde dos mutaciones en BRCA1 (185delAG y 5382insC) y una en BRCA2 (6174delT) explican la mayoría de los casos. Por el contrario en la población italiana, la mayoría de las �mutaciones encontradas en BRCA1 son casos únicos. En general, son mas frecuentes las familias con mutaciones en BRCA1 que en BRCA2. Mutaciones en el gen BRCA1 explican menos del 20% de todas las familias de alto riesgo en Holanda, Bélgica, Alemania, Noruega y Japón. Mientras que Estados Unidos y Canadá, poblaciones compuestas casi exclusivamente de inmigrantes, tienen frecuencias intermedias. En la mayoría de las poblaciones las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 explican 610% de los casos de CM y ovario no seleccionados por historia familiar; en Israel la fracción atribuible es mas alta (15%) (51). Por otro lado, las mutaciones observadas en Japón son exclusivas de ese país, reflejando un desarrollo independiente de esta población. Históricamente se ha postulado que los hombres más primitivos tuvieron su origen en Africa y Asia. Si se encuentra que algunos marcadores están ligados a alguna o algunas de las mutaciones en BRCA1 o BRCA2 tanto en Africa como en Europa, se podría inferir que se trata de mutaciones antigüas que tuvieron su origen en el continente Africano. La antigüedad de las mutaciones puede ser establecida por cálculos estadístico-matemáticos tomando en consideración las frecuencias de distintos marcadores porlimórficos ligados con estos genes. Por esa razón, Szabo y King postulan que el análisis de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 en Africa podría proveer información acerca del origen y la biología de esos genes y la influencia de factores no genéticos sobre la penetrancia de los alelos mutantes. En este sentido podrían ser importantes los estudios hechos en BRCA1 y BRCA2 entre familias afroamericanas (52) y afrofrancesas (53). El perfil epidemiológico de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 en los países en vías de desarrollo es prácticamente desconocido. En Latinoamérica existen muy pocos reportes, sin embargo, es posible que varias de las mutaciones descritas en España sean comunes a nuestra población. En Latinoamérica, Corvello y cols en Brasil, analizando muestras de 9 pacientes caucásicos con historia familiar positiva encontraron las mutaciones 649G>T y 1534G>A en el exón 11 del gen BRCA1, pero no encontraron mutaciones en el gen BRCA2 (54). En nuestro Laboratorio en Monterrey, Calderón-Garcidueñas y cols analizando los exones 2, 20 y parte del exón 11 de gen BRCA1 en 152 casos consecutivos de CM no seleccionados por historia familiar encontraron sólo un caso con la mutación Ins12pb en el intrón 20, descrita previamente en familias españolas (55). Trincado y cols en Chile, no encontraron ninguna paciente con la mutación 185delAG en 15 casos familiares y 40 esporádicos analizados (56). Actualmente se encuentra en curso el programa MAGIC coordinado por la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC), cuyo propósito es analizar el perfil epidemiológico del CM en poblaciones étnica y geográficamente diversas, para evaluar el efecto que los distintos factores ambientales, socioculturales, dietéticos, y otros, tienen sobre el riesgo de desarrollar CM. Otro propósito del programa MAGIC es conocer la distribución de mutaciones en estos genes en poblaciones aún no analizadas como las de Asia, África y Latinoamérica. Los países latinoamericanos participantes hasta este momento en ese programa son Brasil, Argentina, Cuba y México. Como producto de la colaboración de México con el programa MAGIC, 51 muestras de mujeres jóvenes y casos familiares fueron analizadas (publicación en proceso). Dos mutaciones y dos polimorfismos fueron detectados en el gen BRCA1 y 7 mutaciones y diez polimorfismos en el gen BRCA2. De ellas, dos fueron mutaciones que provocan proteínas truncadas y por lo tanto causales de enfermedad. Adicionalmente, en este �estudio se encontraron siete mutaciones de significado biológico desconocido pero que probablemente son causales de enfermedad. El 12.5% de las familias de alto riesgo presentaron mutaciones en BRCA2, mientras que de los casos de inicio temprano, el 5.5% presentaron mutaciones en BRCA1 y el 22.22% presentaron mutaciones en BRCA2. La frecuencia de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 en esta serie de casos fue similar a la descrita para otras poblaciones en series de casos similares a los analizados en este estudio, sin embargo los tipos de mutaciones fueron distintos, ya que sorprendentemente no se encontró ninguna mutación semejante a las descritas previamente en familias españolas. El estudio de las diferentes mutaciones en BRCA1 y BRCA2 y los estudios genéticos epidemiológicos ya realizados, así como los que se encuentran en curso permitirán detectar factores ambientales que modifican el riesgo y permitirán dilucidar la distribución que han tenido tales mutaciones a lo largo de la historia, acorde con las migraciones y estructuras poblacionales Manejo clínico y aspectos éticos Las mujeres con CM candidatas a un estudio genético son aquellas que pertenecen a familias de alto riesgo, es decir, aquellas que han tenido al menos tres familiares de primer grado afectados de CM y/u ovario. Estos casos frecuentemente son de inicio temprano, de tipo bilateral y/o CM en varones. No es adecuado el estudio inicial en personas no afectadas con historia familiar positiva, debido a que un resultado negativo en ellas, no descarta que los miembros afectados si tengan una mutación. La historia familiar debe ser lo mas detallada posible en cuanto a casos de cáncer, tanto por rama paterna como por rama materna, así como detallando la posición de los familiares afectados dentro del árbol genealógico; los familiares no afectados deben también ser incluídos, dado que la distribución de afectados y no afectados en el árbol genealógico sugiere el modo de herencia. La información debe incluir un mínimo de tres generaciones cuando sea posible. Los datos de la historia familiar deberían ser confirmados por obtención de los reportes histopatológicos para asegurar la exactitud del diagnóstico. También podría ser útil obtener la historia familiar de mas de un miembro de la familia para cotejar la información obtenida. Deben ser obtenidos también detalles tales como la edad de diagnóstico, edades de los individuos no afectados, tipo histológico, sitio del tumor primario y presencia de metástasis. Una vez que se detecta una mutación en una mujer afectada, se puede realizar la búsqueda específica de esa mutación en el resto de los miembros de la familia para la detección de posibles portadores (57). Sin embargo, la gran mayoría de mujeres con historia familiar positiva, caen en la categoria de riesgo moderado. Estas familias se caracterizan por una historia familiar de CM menos fuerte, la ausencia de casos de cáncer de ovario y diagnóstico de la enfermedad a edades avanzadas. La historia familiar en esas situaciones, típicamente revela la presencia de uno o dos familiares con cáncer de mama (frecuentemente en etapa posmenopáusica) y no existen antecedentes de otros tipos de tumores. Las causas de agregación familiar en este grupo pueden deberse a: 1) El efecto combinado de múltiples componentes genéticos y agentes ambientales; 2) La presencia de un gen dominante de baja penetrancia; 3) La presencia de un gen autosómico dominante, pero que debido a una historia clínica incompleta no puede ser determinado por el análisis del árbol genealógico y 4) la aparición de dos casos o más de CM por azar, �debido a que cada mujer tiene un riesgo de por vida del 10% de desarrollar la enfermedad (58). Las mujeres en familias de alto riesgo deben tener la oportunidad de decidir individualmente si se les realiza o no la prueba para detección de mutaciones en los genes BRCA. Un resultado negativo es mas útil cuando ha sido detectada previamente una mutación en un familiar de primer grado. Sin embargo, una mujer en esta situación, aún tiene el mismo riesgo de desarrollar cáncer de mama y de ovario que la población general. También existe siempre algún riesgo de no interpretar los resultados adecuadamente y colocar a una familia en una categoría inadecuada de riesgo (59). En portadoras o posibles portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 se recomiendan las siguientes medidas: autoexamen mamario cada mes después de los 18 años; examen mamario por expertos clínicos cada 6 meses a un año iniciando entre los 25 y 35 años; realizarse una mamografía anual iniciando entre los 25 y 35 años; realización de un ultrasonido transvaginal cada 6 meses a un año para descartar neoplasia ovárica, así como determinación de niveles de CA-125 en suero. El CA-125 (una glucoproteína de la superficie celular) es un marcador tumoral que se encuentra elevado en la mayoría de los cánceres de ovario asintomáticos; en varones el examen rectal y la determinación del antígeno prostático seroespecífico deberían ser hechos cuando menos cada año, iniciando a los 50 años. El examen colorrectal debería ser realizado tanto en varones como en mujeres iniciando a la edad de 50 años (60). La mastectomía profiláctica como una opción para la prevención de CM debe ser puesta en consideración en este tipo de pacientes. Las indicaciones específicas para una mastectomía profiláctica incluyen una historia familiar y personal de CM, múltiples biopsias previas, resultados no confiables a la exploración física debido a mamas nodulares, hallazgos de tejido mamario denso en la mamografía, mastodinia y cancerofobia. Aunque hasta hace poco tiempo no existía evidencia suficiente de que la mastectomía profiláctica elimina el riesgo de padecer CM en posibles portadoras, Lynn y cols haciendo un estudio retrospectivo en mujeres con historia familiar de CM, compararon a aquellas posibles portadoras que habían optado por la mastectomía bilateral con las que no habían recibido tal procedimiento. En este estudio, la mastectomía profiláctica fue asociada a una reducción en la incidencia de CM del 90%(61). La ovariectomía debe también ser puesta en consideración como otra alternativa para disminuir el riesgo de padecer cáncer de ovario, aunque el riesgo nunca es de cero, ya que se han descrito algunos casos que posteriormente desarrollan cáncer peritoneal. No existe evidencia suficiente para recomendar el abandono del uso de anticonceptivos orales. Los agentes antiestrogénicos en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama, reducen el riesgo de recurrencia de cáncer contralateral, sin embargo, existe un incremento (2.5:1) en la frecuencia de cáncer de endometrio para las mujeres que utilizan tamoxifeno (62). Estudios realizados por Veronesi y cols en Italia sugieren que el uso de tamoxifeno como agente profiláctico parece adecuado en mujeres de alto riesgo pero no en mujeres de la población general. El raloxifeno es otro modulador selectivo del receptor de estrógenos que ha sido implicado en la reducción del riesgo de desarrollar CM. El raloxifeno disminuye el riesgo de CM receptor de estrógenos positivo en un 90%, pero no el de CM invasivo receptor de estrógenos negativo. El raloxifeno también incrementa el riesgo de eventos �tromboembólicos en una proporción de 3 a 1, pero no la frecuencia de cáncer de endometrio(63). Aunque no existen datos suficientes disponibles acerca del beneficio de modificaciones al estilo de vida, es recomendable el uso de dietas bajas en grasa y altas en fibra, adecuada ingesta de frutas y vegetales, realizar ejercicio regularmente y evitar potenciales carcinógenos como el cigarro (64, 65). El manejo de estos pacientes debe ser hecho por un equipo multidisciplinario compuesto de genetistas, oncólogos, consejeros genéticos, enfermeras oncólogas, psicólogos y/o psiquiatras y trabajadores sociales. En estas familias es necesario el asesoramiento genético acerca de riesgos estimados y la vigilancia de los individuos susceptibles. Aspectos como la calidad de vida, y otras consideraciones personales deben ser tomados en cuenta. Debido a que las recomendaciones están basadas en beneficios potenciales pero aún no probados, las decisiones acerca del tiempo y métodos a utilizar debe ser compartido entre el paciente y el equipo médico que lo supervisa, después de revisar la evidencia disponible (66, 67). El aspecto psicológico en pacientes y portadores debe también ser tomado en cuenta, por lo cual el equipo debe incluir psicólogos y/o psiquiatras, ya que la respuesta a un resultado positivo de la prueba es incierta, pudiendo generar ansiedad, depresión o incluso alteraciones más severas. Por otro lado, un resultado negativo podría no ser necesariamente tranquilizador para la paciente, ya que podría generar angustia al no saber cual o cuales factores están incrementando el riesgo en su familia. Por lo tanto, es responsabilidad del equipo salvaguardar hasta donde sea posible la integridad del paciente en este aspecto. Es recomendable que el resultado no sea dado a los portadores menores de 18 años directamente, sino a sus padres o tutores. Los resultados deben ser confidenciales protegiendo la privacidad de los pacientes y asegurar que cada miembro de la familia participe y reciba el resultado por su propia voluntad y no condicionado por presiones familiares (68, 69, 70). Una razón frecuentemente argüida por las pacientes para rechazar hacerse la prueba de identificación de mutaciones es el temor de que si los resultados son positivos, esto pueda causar discriminación tanto para la obtención de empleos, como para la obtención de seguros o el costo de las primas de los mismos. La razón mas frecuentemente manifestada por las pacientes para aceptar realizarse la prueba, es conocer el riesgo de desarrollar CM en su familia, principalmente en las hijas (71) El manejo de las pacientes de alto riesgo idealmente debe ser realizado en clínicas especializadas en atender casos familiares de cáncer, tal como ocurre en Inglaterra, donde las clínicas de cáncer familiar fueron establecidas en 1946 y actualmente están organizadas de una manera regional. Las clínicas familiares proveen especialistas clínicos experimentados en genética, oncología, psicología y consejería. Estas clínicas aseguran un manejo mas adecuado de las pacientes y sus familias, debido a que existe la interacción de diversos expertos que se encuentran en una misma área, a los cuales puede ser canalizada la familia (72). En países donde estas clínicas no existen, los médicos deben contar con guías adecuadas para la evaluación e interpretación de la historia familiar; establecer los mecanismos que permitan la interacción entre genetistas y aquellos que proporcionan la ayuda primaria a los pacientes y el establecimiento de un sistema de vigilancia y manejo sistemático de estos pacientes (73). �Conclusiones Dado que el CM es un importante problema de salud en México y en el mundo, es importante conocer los diversos factores que influyen en su elevada prevalencia, con el propósito de encontrar modificaciones al estilo de vida y establecer medidas terapéuticas y preventivas que permitan su abatimiento. Con el explosivo desarrollo que ha tenido la biología molecular en todos los ámbitos de la medicina, cada vez son mejor conocidos los mecanismos moleculares del cáncer, en particular del CM. El conocimiento de la frecuencia y tipos de mutaciones en los principales genes de susceptibilidad al CM, permitirá en nuestra población una mejor vigilancia y control de las familias de alto riesgo, la toma de medidas apropiadas en las pacientes con mutaciones y el diagnóstico temprano, pronóstico, vigilancia y asesoramiento de las portadoras. Para esto, es necesaria la creación de equipos multidisciplinarios que se encarguen del manejo integral de estas pacientes como ocurre en Francia, Inglaterra y otros países, donde las pacientes son atendidas a través de clínicas de cáncer. El establecimiento de estas clínicas contribuirá al abatimiento de la mortalidad en los casos familiares y de inicio temprano. Por último, las circunstancias en las cuales se puede hacer un diagnóstico y pronóstico antes de la aparición de la enfermedad (como ocurre en portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2), serán cada vez mas frecuentes debido al avance en el conocimiento del genoma humano. Por tal circunstancia es necesario que el personal de salud conozca los aspectos moleculares de las enfermedades y el manejo apropiado de las pacientes y familias con alteraciones genéticas. Referencias 1. Pisani P, DM Parkin, and F Bray, Ferlay J.1999 Estimates of the Worldwide Mortality from Cancers in 1990. Int J Cancer Sep 24;83(1):18-29. 2. Holford TR, GC Roush, and LA McKay.1991 Trends in Female Breast Cancer in Connecticut and the United States. J Clin Epidemiol ; 44(1):29-39. 3. Chu KC, RE Tarone, LG Kessler, LA Ries, BF Hankey, BA Miller, and BK Edwars. Recent Trends in U.S.1996 Breast Cancer Incidence, Survival, and Mortality Rates. J Natl Cancer InstNov 6;88(21):1571-9 4. 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En el sector de la salud pública, en particular en la Epidemiología, los SIG ofrecen múltiples oportunidades, a la vez que brindan una perspectiva espacial de las enfermedades, constituyen una poderosa herramienta para facilitar los procesos de análisis de información y de toma de decisiones en los servicios de salud. La utilización de los SIG permite ampliar las posibilidades en el monitoreo y control del fenómeno salud-enfermedad, siendo de gran utilidad para el análisis espacial y temporal de los eventos y para generar nuevas hipótesis de investigación. En este artículo se realiza una revisión sobre aspectos conceptuales de los SIG y su estado actual de desarrollo. Se muestra la utilización de las novedosas tecnologías SIG en estudios epidemiológicos. Las tendencias futuras de su aplicación en salud pública son asimismo consideradas. Definiciones de SIG Los SIG comenzaron a utilizarse como herramienta de mapeo y análisis en Geografía en la década de los 60 en Canadá (1, 2). A partir de los 70 se produce una revolución de la tecnología SIG condicionada por diversos factores relacionados con el surgimiento, accesibilidad y bajo costo de las minicomputadoras, el desarrollo de softwares en sistema Windows y la amplia disponibilidad de bases de datos en mapas digitales (3). Los SIG se convierten en un campo multidisciplinario contribuyendo a la planificación territorial, al marketing y a las investigaciones geológicas y climáticas, entre otras. Desde el surgimiento de los SIG se han propuesto diversas definiciones según su grado de desarrollo dado el momento histórico, las funciones que realizan y la aplicación específica a la que se destinan. Esencialmente los SIG constituyen un sistema automatizado capaz de almacenar, manipular, analizar y visualizar grandes volúmenes de información referenciada geográficamente. Recientemente los SIG se consideran como el componente tecnológico de una nueva disciplina denominada "ciencia de la información geográfica", referida al estudio de los �aspectos genéricos relacionados con el uso de la tecnología SIG en cuanto a su implementación y capacidades potenciales (4, 5) En el sector de la salud los SIG se consideran como un sistema de información con una variable geográfica que permite a los usuarios procesar, visualizar y analizar su información relacionada a coordenadas geográficas en el espacio, la cual puede ser una institución de salud, un laboratorio, un asentamiento poblacional, un país o un grupo de países. (6). En el contexto de la salud pública se considera esencial la inclusión de la definición de la población y de los procedimientos en la definición de un SIG dada la necesidad de vincular los métodos epidemiológicos y la tecnología SIG (7). Además, el empleo de SIG en salud conlleva el desarrollo y utilización de herramientas de SIG para describir situaciones de salud, el análisis epidemiológico y la administración en salud pública (8). Funciones que ejecuta un SIG -Entrada de información: se refiere a los procedimientos para convertir la información geográfica de formato analógico a formato digital. La información almacenada en formato digital se clasifica en tipo vector y tipo raster. El formato vector posibilita tres tipos de objetos gráficos: puntos, que representan un par de coordenadas; líneas, que constituyen un segmento limitado por dos pares de coordenadas; y áreas o polígonos, constituidos por la unión de segmentos de líneas. Los archivos en formato vector se obtienen de la digitalización de los mapas. El formato raster representa imágenes gráficas como una matriz de celdas que contienen información de un atributo. Los archivos raster pueden ser obtenidos de mapas scanneados, de fotografías aéreas y de imágenes de satélite.  Gestión de la información: permite realizar búsquedas de información en la base de datos de acuerdo a diferentes criterios temáticos y espaciales.  Análisis de la información: es el elemento característico de un SIG; posibilita el procesamiento de la base de datos inicial para obtener mayor información.  Salida y representación gráfica y cartográfica de la información: muestra los resultados de las operaciones analíticas en forma de gráficos, tablas y mapas. Aplicaciones de los SIG a la Epidemiología Los SIG han sido utilizados tradicionalmente por los epidemiólogos para analizar la asociación entre medioambiente y enfermedad. En la década de los 90 se amplían las aplicaciones de los SIG en el análisis epidemiológico dada la necesidad de incrementar la eficiencia de los programas de salud en su toma de decisiones debido a la limitación de recursos y al proceso de descentralización de los servicios de salud en la mayoría de los países (9). Los SIG son capaces de simplificar grandes tareas como la localización de eventos de salud en espacio y tiempo, el monitoreo de eventos de salud y el comportamiento de factores de riesgo en un período de tiempo dado, la identificación de áreas geográficas y grupos de población con grandes necesidades de salud y contribuye a la solución de �tales necesidades mediante el análisis de múltiples variables y la evaluación del impacto de intervenciones en salud (10) En el estudio de la distribución en espacio y tiempo de las enfermedades en epidemiología se han utilizado patrones de puntos, de líneas y de áreas. La capacidad de superponer la localización de los casos de una enfermedad como puntos con información espacial relacionada es una herramienta de considerable poder. Los SIG se han utilizado en la generación de mapas de puntos, que constituye el método más simple de análisis espacial (11) para examinar la distribución de casos de toxoplasma gondii asociados con un brote en la Columbia Británica, Canadá y estudiar su relación con el sistema de suministro de agua municipal (12) Los patrones lineales se han utilizado en la generación de mapas de flujo representando el origen y destino de diferentes fenómenos que contribuyen al análisis de la difusión de una enfermedad como, por ejemplo, para evaluar patrones referidos a pacientes con cáncer en el extremo noroeste del estado de Washington. Además, han sido utilizados para describir la difusión de epidemias, tales como la de SIDA a nivel internacional (13). En relación con los patrones de área, los datos se presentan divididos en clases, referidos a regiones político-administrativas como países, municipios o áreas de salud. La variable representada más comúnmente es la tasa de incidencia de una enfermedad. Otra aplicación de los SIG constituye la identificación de clusters en espacio y tiempo, como, por ejemplo, en el estudio de los patrones geográficos de transmisión de tuberculosis en la ciudad de Baltimore, USA (14). El SIG constituye la plataforma común de convergencia de actividades de vigilancia de múltiples enfermedades, porque pueden almacenar y manipular información de diferentes fuentes y softwares, así como también puede incluir el total de la población e información ambiental para el análisis (15). Mediante el SIG se pueden generar mapas temáticos de símbolos proporcionales que denoten la intensidad de una variable, como se hizo en la identificación de focos de trypanosomiasis en Africa (16) El departamento de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles de la OMS y el UNICEF han diseñado un SIG denominado Health Mapper, aplicado en 1993 al Programa de Erradicación del Gusano de Guinea, que actualmente ya incluye la aplicación a otras enfermedades y a otros programas de salud pública en general (17) En un estudio para concebir un nuevo sistema integrado de vigilancia de la tuberculosis en la ciudad de Olinda del estado de Pernambuco, Brasil, se utilizó un SIG para estratificar el espacio urbano y se investigó la relación entre el gradiente de riesgo de tuberculosis y la incidencia media de la enfermedad en el período 1991-1996. Como resultado se señalan grupos y zonas prioritarias con necesidad de intervención (18) �El incremento de la utilización de las imágenes de satélite y los GPS contribuyen al mejoramiento de la vigilancia de las enfermedades, así como al mayor conocimiento de las asociaciones entre estas y el medioambiente. Se utilizó la tecnología GPS asociada a un SIG en un estudio de accesibilidad a los servicios de salud en la aplicación del programa para el tratamiento directamente observado de la tuberculosis en la comunidad de Hlabisa, Sudáfrica (19). También se realizó el monitoreo en tiempo y espacio de las características biológicas de los vectores de trypanosomiasis en el Oeste de Africa mediante datos de las series NOAA de satélites meteorológicos (20). En epidemiología ambiental los SIG pueden ser utilizados para generar hipótesis que expliquen las causas de la enfermedades a través de estudios ecológicos llevados a cabo en un corto período de tiempo y a bajo costo utilizando bases de datos computarizadas. Por ejemplo, en el estudio de la variación de las tasas de las enfermedades a través de regiones geográficas en el tiempo (21) En el SIG también se pueden integrar y modelar bases de datos de múltiples fuentes para estimar niveles de exposición. La tecnología SIG puede asimismo ser utilizada para probar hipótesis relacionadas con factores ambientales de riesgo para las enfermedades en estudios a nivel individual (estudios de caso-control, de cohorte y transversales) para integrarlos a la información sobre la exposición de cada región geográfica (22). El uso de la modelación geográfica es relativamente nuevo en epidemiología ambiental. El propósito de este método es la utilización de datos disponibles para estimar la exposición a través del medioambiente externo para localidades geográficas específicas en un período de tiempo dado (23). La modelación geográfica convierte los datos del SIG en cantidades que permiten la estimación de la exposición con gran precisión individual dependiendo del nivel de información disponible sobre la historia residencial y la actividad personal (24). Se utilizó un SIG en combinación con el análisis de regresión logística para generar un modelo de riesgo en ambiente doméstico para la enfermedad de Lyme en la ciudad de Baltimore (25 ) y para crear un modelo de predicción del riesgo de transmisión de esta enfermedad (26). Evaluando el desarrollo de la utilización actual de los SIG en salud, según la bibliografía consultada, se prevé que en los próximos años se incrementará la aplicación de esta tecnología por parte de los investigadores y decisores en este sector para el análisis de las enfermedades. Algunos autores consideran que debería integrarse el entrenamiento en SIG a la enseñanza en salud pública, así como fortalecer los vínculos entre los investigadores que utilizan esta tecnología a nivel internacional(27). Además se entiende que el intercambio de experiencias de la utilización de los SIG entre la Epidemiología y otras ciencias como la Ecología y la Arqueología, pudiera proporcionar sustanciales beneficios al conocimiento científico (28). Algunos aspectos que se pronostican desarrollar a más corto plazo están relacionados con el incremento de los métodos estadísticos espaciales vinculados a los SIG para la detección de clusters y en el análisis espacial a diferentes niveles. Además se prevé la producción de nuevos materiales para el entrenamiento en SIG a distancia a través de CD-ROM y vía Internet (29) y la producción de softwares de bajo costo y de uso �público para facilitar su utilización en entidades de salud y programas con recursos limitados. Aún con estas expectativas uno de los principales retos en el futuro será la inclusión de los métodos y principios epidemiológicos en el análisis espacial dentro de los SIG (30). El desarrollo futuro de la tecnología SIG se considera importante, pero todavía se entiende necesario incrementar los vínculos a nivel local, regional e internacional entre las entidades e investigadores del sector de la salud pública para lograr estos resultados. Conclusiones Los SIG se han desarrollado ampliamente en el sector de la salud pública especialmente en la década de los 90, contribuyendo a la eficiencia en los procesos de análisis de información y de toma de decisiones en los servicios de salud. El empleo de los SIG ha contribuido a la integración del estudio epidemiológico de tipo individual a las características de las distintas regiones geográficas. Se han introducido nuevas tecnologías SIG como los sensores remotos y los GPS que constituyen poderosas herramientas que han permitido profundizar en el análisis espacial en los estudios epidemiológicos con la inclusión de variables ambientales como por ejemplo de tipo climático en su asociación con las enfermedades transmitidas por vectores. Asimismo se han creado nuevos SIG adaptados a las necesidades de investigación concretas en diferentes regiones y se ha introducido la posibilidad de la predicción del riesgo a distintas enfermedades a nivel espacial. Aún cuando los avances en el desarrollo de los SIG se consideran importantes, queda mucho por hacer en algunos aspectos como en lo referente a la enseñanza de esta tecnología en el sector de la salud pública, así como su disponibilidad en programas de salud con limitados recursos. Una contribución importante se considera el fortalecimiento del intercambio científico entre investigadores a nivel internacional, para el logro de muchos aspectos aún por mejorar en el aprovechamiento de la tecnología SIG en el campo de la Epidemiología. Referencias 1. Clarke KC, LS Mc Lafferty, and BJ Tempalski 1996. On Epidemiology and Geographic Information Systems: a review and discussion of future directions.Emerg Infect Dis.Apr-Jun; 2(2):85-92 2. Richards TB, CM Croner, G Rushton, CK Brown and L Fowler 1999. Geographic Information Systems and public health: mapping the future. Public Health Rep. JulAug;114(4):359-60 3. Clarke KC, et al, op cit 4. Idem. 5. Richards TB, et al, op cit 6. 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Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León, E-mail : elvairenecortes @hotmail.com E-mail: cleal@mail.mty.itesem.mx Introducción Los Papilomavirus (PV) son pequeños virus de DNA de la familia Papovaviridae que infectan una gran variedad de vertebrados incluyendo al hombre. Miden 50 nm de diámetro, carecen de membrana, y su cápside tiene forma icosahédrica compuesta por 72 capsómeros (Ver Figura 1). Figura 1. Microscopia electrónica del Papilomavirus Humano A pesar de su amplia distribución, muestran un alto grado de tropismo celular, es decir únicamente infectan epitelios secos (piel) y mucosas (orales y genitales) induciendo la formación de lesiones benignas (verrugas o papilomas), y en asociación con ciertos cofactores (1) pueden producir carcinomas. Zur Hausen H. en 1976 (2) fue el primero en relacionar y estudiar al Papilomavirus Humano (PVH) y su participación en carcinogénesis, posteriormente diversos estudios clínicos, epidemiológicos y moleculares lo establecen como el principal agente etiológico del cáncer Cervicouterino (CaCU). Recientemente se ha demostrado que más del 95% de las mujeres con carcinoma cervical están infectadas con algún tipo de PVH (3) Epizootia. La vía de transmisión de Papilomavirus Humanos (PVH) epiteliales es de persona a persona por contacto directo con áreas de la piel contaminadas. Los PVH genitales se transmiten básicamente por vía sexual, aunque se han sugerido otro tipo de vías, como el instrumental y ropa contaminada. Además se ha reportado la transmisión vía placentaria en hijos nacidos por parto natural de pacientes portadoras del virus produciendo papilomas laríngeos (4). �Clasificación de los PVH. Históricamente, los PV han sido agrupados junto con los polyomavirus para formar la familia Papovaviridae, este término deriva de las dos primeras letras de los primeros virus agrupados (rabbit papillomavirus, mouse polyomavirus y simian vacuolating). Los papilomavirus y polyomavirus pueden ser distinguidos fácilmente por diferencias en el tamaño de los viriones (55 nm y 40 nm) y en el genoma (8 kp y 5 kp) respectivamente. Además, el DNA de estas dos subfamilias no hibridizan, y presentan características antigénicas diferentes. Por lo que actualmente son considerados como subfamilias individuales a la Papovaviridae. La clasificación de los tipos de PV se basa en la especie de origen y el grado de homología del DNA. Se han reportado en humanos más de 80 tipos, en bovinos 6 tipos, en perros 2, en conejos 2, en caballos, chimpancé, y mono rhesus solo un tipo. Además también se han identificado en aves y en peces (5). De acuerdo a la malignidad de las lesiones que producen, se clasifican en: (1) virus de bajo riesgo; los que producen lesiones benignas (PVH tipos 6 y 11) y (2) los virus de alto riesgo; los que producen lesiones precancerosas y cancerosas (PVH tipos 16-3133-35-42 y 56) (6) . Infección. Para que los PV puedan penetrar e iniciar un proceso infeccioso se requiere una continuidad de tejidos, de manera que el virus pueda ponerse en contacto con las células permisivas, que son las células basales de los epitelios. Una vez que han infectado las células blanco se inicia la replicación viral en las células espinosas. El ensamble de los viriones se lleva a cabo en estratos superiores de los epitelios cuando las células se han diferenciado (células granulares), ya que es un requisito para este evento la maduración y diferenciación de la célula. Finalmente en las células escamosas los viriones son expulsados y pueden iniciar un nuevo ciclo de infección (7) (Ver Figura 2). Viriones Células Escamosas Células Granulares Células Espinosas Células Basales Lamina basal Fibroblastos �Figura 2. Ciclo de vida del Papilomavirus Humano Genoma Viral. El DNA de los PVH es circular, de doble cadena, y contiene aproximadamente 8000pb. Su genoma se puede dividir en tres zonas (8) : La región larga de control ( RLC ), la región temprana (E= Early), y la región tardía ( L= Late ) (Ver Figura 3). Figura 3. Mapa genético del Papilomavirus tipo 16 La región RLC corresponde al 15% del genoma viral y contiene los promotores que inician la replicación y controlan la trascripción. Esta región se encuentra dividida en dos dominios principales: el RE2, regulado por la presencia de la proteína viral E2 y donde se localiza el origen de replicación del ADN viral, el promotor temprano; y el �dominio CE (celular enhancer), un fuerte potenciador de la transcripción que depende exclusivamente de factores transcripcionales celulares . En el dominio RE2 se encuentra el promotor temprano a partir del cual se transcriben los oncogenes E6 y E7. Posee una caja TATA funcional (a la cual se unen los factores necesarios e indispensables para iniciar la transcripción mediada por la RNA polimerasa II) y sitios de interacción de la proteína viral E2, además de sitios de unión para el factor celular Sp1 (proteína estimulante de la transcripción). En este dominio se ha descrito el origen de replicación del DNA viral, dependiente de la presencia de las proteínas virales E1 y E2. La especificidad tisular de los papilomavirus reside en el CE, donde la participación conjunta de factores celulares promueve la actividad del promotor temprano exclusivamente en células de origen epitelial. La región CE se compone de numerosos sitios de asociación específica de diversos factores de transcripción de origen celular, tales como AP-1, NF-1/CTF, Octa-1, TEF o F, etcétera. Además, se ha descrito la presencia de un elemento de respuesta a glucocorticoides (ERG), el cual promueve la transcripción de PVH por un estímulo hormonal (Ver Figura 4). Figura 4. Mapa Genético de la Región Larga de Control (RLC) de los VPH. La región temprana (E= Early) representa el 45% del genoma y contiene 7 marcos de lectura abierta que codifican para proteínas no estructurales, cuya función es controlar la replicación del DNA e inducir la transformación maligna de la célula huésped: E1 controla la replicación episomal del DNA, a través de la codificación de un modulador de (E1-M), y de un factor de replicación (E1-R). Mientras que esta zona del genoma se encuentre completa y funcional se produce una replicación normal, evitando la integración del DNA al genoma de la célula. Se piensa que la proteína E2 juega un papel muy importante en el ciclo de vida ya que posee la capacidad de reprimir o activar los promotores virales. Codifica un factor represor de transcripción (E2-TR) que inhibe la transcripción del promotor P97, el cual dirige la síntesis de E6 y E7. Aún no se conoce el producto proteíco ni la función de E3. E4 produce proteínas que intervienen en la maduración de las partículas virales. Se cree que esta proteína inicia los cambios coilocíticos en las células epiteliales. Este gen se pierde cuando se integra el DNA viral al genoma de la célula. E5 produce una pequeña proteína de 44 aminoácidos que se une a la membrana citoplasmática. La pérdida o mutación de esta región, evita la replicación episomal del DNA y favorece la integración del DNA al cromosoma. Las regiones E6 y E7 producen dos oncoproteínas transformantes (Ver Figura 3). �La región tardía (L), corresponde al 40% del genoma y contiene dos genes que codifican para proteínas estructurales de la cápside : L1, produce una proteína de 54,000 d que se produce a mayor cantidad , y la cual se encuentra muy conservada entre los diferentes tipos de PVH , y L2 que produce una menor cantidad de proteína, y es especifica para cada tipo viral (9) (Ver Figura 3). Carcinogénesis. La carcinogénesis de los PVH genitales es compleja y depende en gran parte de factores de la célula huésped (Ver Figura 5) . El virus en la fase temprana del ciclo produce las oncoproteínas E6 y E7, las cuales interactúan con los reguladores celulares p53 y RB respectivamente inactivándolos. Debido a que estos dos genes participan de manera importante en el control del ciclo celular, estos eventos favorecen el crecimiento descontrolado de las células y la transición maligna en el cáncer cervicouterino (10) . Más tarde se producen las proteínas E1 y E2, esenciales para la replicación del genoma viral. También se sabe que los oncogenes E6 y E7 pueden ser regulados negativamente, dependiendo de la presencia de la proteína E2, que también es codificada por los PVHs. Esta proteína se une a la región promotora (LCR) que regula la expresión de las proteínas E6 y E7 y ocasiona su represión. Generalmente, después de una infección por papiloma virus, su DNA se integra al genoma celular y ocasiona la destrucción del gene E2, y como resultado da lugar a que se produzcan las proteínas E6-E7, las proteínas tardías (L1 y L2) y al ensamble viral (Ver Figura 5) (11). Figura 5. Mecanismos involucrados en la carcinogénesis del Papilomavirus Humano Patologías Causadas por PVH. �En el humano se han identificado más de 80 tipos diferentes de PV. El resultado de esta infección es la hiperplasia celular, lo que da origen a lesiones benignas denominadas " papilomas o verrugas" que se presentan en epitelios secos, como la piel, mucosas orales y mucosas genitales. Los papilomas epiteliales se pueden localizar en cualquier parte del cuerpo aunque se presentan con mayor frecuencia en cara, manos y pies. Los papilomas orales afectan desde la boca y lengua hasta esófago. Los papilomas genitales denominadas"condilomas" se pueden localizar tanto en aparato genital femenino (cuello uterino, vagina, vulva y ano), como masculino (pene y ano). Además, también se han reportado papilomas respiratorios localizados generalmente en laringe como resultado de transmisión placentaria de mujeres portadoras del PV (12, 13) . Este tipo de lesiones benignas son causadas por PVH de bajo riesgo (tipos 6 y 11). Por el contrario, la infección de PVH de alto riesgo (tipo 16,18,31,33,35 etc.) junto con algunos cofactores producen cáncer cervicouterino y muy ocasionalmente cáncer de piel, cáncer oral y cáncer laringeo (Ver Tabla 1). Tabla 1. Patologías causadas por el Virus del Papiloma Humano Patología Localización Tipos de PVH Co-factores* Manos 5y8 Luz UV Pies Genético ? Cara Papilomas epiteliales Lengua 2,6,11,13,16, y 18 ??? Cuello uterino 6,11,16, Promiscuidad Sexual Vagina 18, 31,33,35 etc. Tabaquismo Boca Esófago Papilomas Orales Vulva Pene Ano Papilomas Genitales �Laringe ??? 6, y 11 Papilomas Respiratorios * Este tipo de cofactores junto con la infección de PVH pueden producir carcinomas. Terapia para la Infección de PVH. Aunque actualmente no existe cura médica para eliminar una infección del papilomavirus, las lesiones intraepiteliales escamosas y las verrugas que estos virus causan pueden ser tratadas. Los métodos de tratamiento que se utilizan para las lesiones intraepiteliales escamosas incluyen la cauterización en frío (enfriamiento que destruye el tejido), el tratamiento láser (cirugía con una luz de alta intensidad), el tratamiento de excisión quirúrgica por medio del asa eléctrica (LEEP, por sus siglas en inglés), así como la cirugía convencional. Pueden usarse tratamientos similares para las verrugas genitales externas. Además, dos químicos poderosos (la podofilina y el ácido tricloroacético) pueden destruir las verrugas genitales externas cuando se aplican directamente en ellas. Otros tratamientos menos comunes incluyen los medicamentos 5-FU (5-fluorouracil) e Interferón-alfa. La crema Imiquimod también ha sido aceptada recientemente por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) como otra droga efectiva para el tratamiento. El Imiquimod trabaja estimulando el sistema inmune para luchar contra el virus (14, 15) . Por otro lado, es de gran importancia medica la búsqueda de tratamientos contra los virus de alto riesgo que causan el cáncer cervicouterino, ya que es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer mexicana. Actualmente se están llevando acabo estudios de inmunología-genética molecular en modelos animales para el desarrollo de vacunas contra los PVH-16-18. Se están utilizando: (1) la cepa recombinante (vaccinia virus-cepa-MVA) con el virus de la vaccinia que expresa el gene E2 del PVH. Después de que el virus ( Recombinante MVA-E2) ha entrado en la célula tumoral y produce la proteína E2, esta proteína se fija en la región promotora LCR, y evita así la expresión de las proteínas E6 y E7, y (2) la inmunoterapia con citocinas, anticuerpos contra proteínas de la cápside (L1 y L2) y de epítopes (pequeños péptidos de las oncoproteinas E6 y E7)), los cuales son reconocidos por el sistema inmune para estimular la respuesta contra las células cancerosas. Estudios realizados recientemente en Australia y Holanda con un pequeño número de mujeres con cáncer cervicouterino (fase 1) indican que la proteína E7 administrada como vacuna es inmunogénica, ya que incrementa la respuesta inmune de los linfocitos T citotóxicos en éstos pacientes (16) . �Conclusiones El estudio de la biología molecular del PVH es de enorme importancia médica ya que actualmente es considerado el principal factor etiológico del cáncer cervicouterino. Debido a esto, actualmente en nuestro país se están realizando avances importantes para entender tanto la interacción papilomavirus-célula huésped como los mecanismos involucrados en el desarrollo del cáncer, para desarrollar nuevas técnicas inmunológicas y de genética molecular útiles en el diagnóstico y terapia de esta neoplasia. Referencias 1. Bernard N and MD Fields 1990. Papillomaviruses . Fields Virology Vol. 2. Bernard N.Fields, MD. Reven Press, N.Y. 2. Zur Hausen H. 1976. 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For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2001 Volumen Volumen de la revista 2 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2001, Vol 2, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2001-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021016 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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Baciloscopia Cultivo Rabia Selvática Tuberculosis https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21422/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2001_Vol_2_No_3_Julio-Septiembre.pdf d41b51cd74dc1397244b52c16687c212 PDF Text Text �EVALUACIÓN DE RIESGO A LA SALUD EN LA COMUNIDAD DE LOMA BLANCA (DISTRITO DE RIEGO 009) VALLE DE JUAREZ (MEXICO), POR EXPOSICIÓN A AGUAS RESIDUALES NO TRATADAS Victoriano Garza Almanza*, Ildefonso Fernández Salas, Mohammad Badii, Adriana Flores Suárez, Leticia Hauad Marroquín, Leticia Villarreal Rivera *Centro de Estudios del Medio Ambiente, Universidad Autónoma de Cd. Juárez Facultad de Ciencias Biológias, Universidad Autónoma de Nuevo León E-mail: vgarza@uacj.mx Introducción La reutilización de las aguas residuales no tratadas, provenientes de los centros urbanos próximos a los campos de cultivo, es una práctica que existe en México desde 1886 (1). En 1999 era común que los campos agrícolas cercanos a las ciudades que tienen sistemas de drenaje sanitario, emplearan las aguas "negras" que se generan para regar. La competencia que se genera entre usuarios del agua por el uso de este recurso, es cada vez mayor, sobre todo en las zonas desérticas y semidesérticas, que abarcan el 67% del territorio nacional. El mayor reciclaje de desechos humanos en México se realiza en los distritos de riego 003 y 100, situados en el Valle del Mezquital, estado de Hidalgo. También las aguas residuales de las las siguientes ciudades son reutilizadas: Aguascalientes, la comarca lagunera (Torreón, Gómez Palacio y Lerdo), Durango, Guadalajara, Ciudad Juárez, León, Monterrey, Morelia, Ciudad Obregón, Puebla y Querétaro, entre otras (2). El distrito de riego 003 en el Valle del Mezquital, con aproximadamente 130 mil hectáreas regadas con aguas residuales de la Ciudad de México, es el mayor territorio del mundo regado con esta clase de aguas. Se considera que el distrito de riego 009 en el Valle de Juárez, estado de Chihuahua, con aproximadamente 26 mil hectáreas, es el mayor campo agrícola regado con aguas servidas en el norte de México, y el segundo en el país. A nivel mundial, México es el segundo país que más hectáreas irriga con aguas residuales, después de China Popular; en América Latina, países como Brasil, Chile, Guatemala y Perú, hacen uso de este recurso. En otros, como Israel y Sudáfrica, es una política nacional el aprovechamiento de este recurso en agricultura y piscicultura (3). Las aguas residuales domésticas tienen un valor agregado para el agricultor: su riqueza en nutrimentos (Tabla 1) (4). También tienen una carga de riesgo en forma de contaminantes biológicos (Tabla 2) y químicos (cuando las aguas domésticas están mezcladas con aguas residuales industriales) (5). Se estima que la carga de riesgo es el exceso de contaminantes biológicos o químicos en un medio -agua, aire o suelo- a partir de la cual una población expuesta comienza a manifestar efectos. Tabla 1 �Aporta de aguas residuales domésticas no tratadas a las áreas agrícolas Sales (150-400mg/l) Sodio, cloruros, carbonatos Microorganismos Virus, bacterias, protozoos, helmintos Elementos Traza Arsénico, Boro, Cadmio, Cobre, Fierro, Mercurio, Níquel, Molibdeno, Plomo, Zinc Nutrientes Compuestos orgánicos Detergentes Sólidos Demanda de oxígeno Nitrógeno (alta cantidad), Fósforo (baja cantidad) Hidrocarburos halogenados, hidrocarburos aromáticos No biodegradables, biodegradables En suspensión, disueltos Biológica, bioquímica La carga de riesgo de las aguas residuales crudas suele acentuarse cuando las medidas de control sanitario de las aguas no funcionan, y las seguridades del saneamiento básico rural de la localidad agrícola son pobres. Esto se manifiesta con una alta prevalencia de infecciones y enfermedades gastrointestinales además de otras enfermedades como micosis, enfermedades vectoriales o algunas causadas por agentes químicos. Tabla 2 Bacterias y parásitos patógenos que pueden encontrarse en aguas residuales Grupo Bacteria Patógeno Enfermedad Salmonella spp Tifoidea, paratifoidea (numerosos serotipos) Salmonelosis Shigella spp Disenteria bacilar E. Coli enteropatogénica Gastroenteritis (varios serogrupos) Gastroenteritis Yersinia enterocolítica Gastroenteritis Campylobacterjejuni Cólera Vibrio cholerae Emtamoeba coli Protozoa Amibiasis �Emtamoeba histolytica Disentería amibiana Absceso hepático Giardia lamblia Ulceración del colón Balantidium coli Diarrea (mala absorción) Crytosporidium parvum Diarrea Ulceración del colón Diarrea Helmintos Ascaris lumbricoides Ascariasis Ancylostoma duodenale Anemia Himenolepis nana Anemia Necator americanus Teniasis Taenia saginata Cisticerosis Taenia solium Diarrea Trichuris trichiura Dolor abdominal Toxocara spp Fiebre Strongyloides stercoralis Dolor abdominal Diarrea Dolor abdominal En México existen más de 30 escenarios agrícolas donde se reusan aguas servidas; sin embargo, a pesar de que la cultura del reuso del agua está muy arraigada en el país, los estudios realizados sobre su impacto a la salud sólo son cuatro (6): 1. 2. 3. Distrito de Riego 003 Valle del Mezquital, estado de Hidalgo. Estudio sobre amibiasis en los pobladores del área, realizado en la década de los setenta. Guadalajara, Jalisco. Estudio de salud ocupacional en los trabajadores agrícolas que utilizaban los efluentes de las lagunas de estabilización de la ciudad. Realizado en la década de los setenta. Distrito de Riego 003 Valle del Mezquital, estado de Hidalgo. Estudio sobre ascariasis en los pobladores del área, realizado a principios de los noventa. �4. Distrito de Riego 003 Valle del Mezquital, estado de Hidalgo. Estudio para evaluar el impacto del reuso de las aguas residuales en los niveles de plomo, cadmio y manganeso en trabajadores agrícolas. Realizado a principios de los noventa. De este grupo, dos estudios se realizaron en poblaciones expuestas y dos en grupos de trabajadores expuestos; tres de estos estudios fueron biológicos y uno toxicológico. Tres se efectuaron en el Valle del Mezquital y uno, sobre el impacto de aguas residuales tratadas, en Guadalajara. El distrito de riego 009 Valle de Juárez se encuentra al sureste de Ciudad Juárez. Es una franja de tierra fértil de aproximadamente 140 km de largo y 5 km de ancho en promedio, paralela al Río Bravo. Los campos agrícolas de este distrito son regados con una mezcla de aguas del Río Bravo, agua de pozo y aguas residuales no tratadas producidas por Ciudad Juárez. El Distrito 009 está dividido en tres unidades, cuyas poblaciones son Loma Blanca, San Isidro, San Agustín, Jesús Carranza, Tres Jacales y El Millón. El sistema de riego tiene un canal principal llamado Acequia Madre, y una red de canales secundarios y terciarios. La Acequia Madre recibe agua del Río Bravo y aguas residuales de Ciudad Juárez. En un medio rural como Loma Blanca, cuyos campos agrícolas son regados con aguas residuales, el estilo de vida y hábitos higiénicos de sus habitantes se conjugan para favorecer la transmisión de enfermedades gastrointestinales, asociadas a la cultura del reuso de las aguas negras. Se caracterizó el perfil de saneamiento básico rural de Loma Blanca como parte de un estudio de casos y controles, conducente a la evaluación epidemiológica del reuso de las aguas residuales de Ciudad Juárez en la comunidad agrícola del Valle de Juárez. Los propósitos de esta actividad fueron identificar aquellos factores culturales que contribuyeron a facilitar la transmisión de enfermedades gastrointestinales, y evaluar el riesgo a la salud de los pobladores al exponerse a las aguas contaminadas. El estudio, realizado en el distrito de riego 009 Valle de Juárez, es el primero en su tipo en el norte de México. Materiales y Métodos Problema Las aguas servidas de Ciudad Juárez están constituidas por aguas cloacales (contaminadas biológicamente con excretas humanas) y aguas residuales de la industria (contaminadas biológica, química y físicamente). Estas aguas servidas son vertidas crudas, desde la década de los cuarenta, a través del sistema de drenaje y alcantarillado de la ciudad al sistema de riego del distrito 009 del Valle de Juárez. Los pobladores del Valle emplean estas aguas sin asesoría ni criterios técnicos de protección en la irrigación de sus campos de cultivo. En este proceso los suelos, las aguas superficiales y profundas y los productos cultivados se contaminan, con lo que se convierten en un factor de riesgo a la salud de los trabajadores y habitantes de la zona. Objetivos Caracterizar el perfil de saneamiento básico rural de Loma Blanca, distrito de riego 009 Valle de Juárez; y evaluar el riesgo a la salud de esa población por exposición al suelo contaminado y a las aguas servidas de reuso agrícola, provenientes del colector municipal de Ciudad Juárez. Descripción del sitio de riesgo �Para la descripción del sitio ambientalmente vulnerado se siguió la metodología de evaluación de riesgo por exposición a residuos peligrosos de la Agency for Toxic Substances and Diseases Registry (7), y la norma oficial mexicana NOM-048-SSA1-1993 (8), misma que establece el método para la evaluación de riesgos por exposición a contaminantes ambientales. Factores de riesgo Las aguas residuales sin tratar o "aguas negras", son una importante fuente de infecciones y enfermedades gastrointestinales. De acuerdo a Mará y Cairncross (9), los factores microbiológicos de riesgo por uso de aguas servidas crudas son los siguientes:      Período de supervivencia del agente patógeno en suelo, cultivos, peces y agua. Presencia de huéspedes intermediarios. Modo de empleo y frecuencia de uso de las aguas residuales no tratadas. Tipo de cultivo al que se aplican las aguas residuales. Forma en la que el huésped humano se expone al suelo, agua, cultivos y/o peces contaminados. Fuente primaria de riesgo El canal de riego que conduce las de aguas residuales no tratadas generadas por Ciudad Juárez, es la más importante fuente de riesgo en la transmisión de enfermedades gastrointestinales en la zona. El persistente uso de este recurso durante 50 años ha traído consigo la contaminación del suelo, de las aguas superficiales y subterráneas, y de los cultivos del Valle de Juárez. De tal forma que la exposición a las aguas negras, a las aguas blancas de baja calidad sanitaria, al suelo contaminado o a los cultivos regados con estas aguas, significan un riesgo. Fuente secundaria de riesgo En la transmisión de enfermedades gastrointestinales hay otra serie de factores de riesgo, que denominaremos factores culturales de riesgo, mismos que contribuyen a la prevalencia de parasitosis e infecciones gastrointestinales y que, en el caso de zonas donde se reutilizan las aguas negras, ya sea para agricultura o acuacultura, potencian la transmisión de enfermedades. Los factores culturales de riesgo en la transmisión de enfermedades gastrointestinales están caracterizados por el perfil de saneamiento básico, y son:        El abastecimiento y manejo del agua de bebida La disposición de excretas El manejo de residuos sólidos Las características de la vivienda El manejo y consumo de alimentos (verduras) Los animales (mascotas y de cría) La percepción de riesgo El conocimiento de estos factores de riesgo permite advertir cuáles son los de mayor relevancia, y jerarquizarlos por orden de prioridad. Grupos de riesgo Los más importantes grupos de riesgo son los trabajadores del campo, seguidos de los niños y las amas de casa. Pero en general, la población total que habita la zona regada con aguas negras está expuesta a los riesgos microbiológicos que éstas producen. �Encuesta directa El perfil de saneamiento básico rural del poblado de Loma Blanca se estableció mediante la aplicación de un censo-encuesta directo, en diferentes etapas, de modo tal que se cubrió alrededor del 70% de las viviendas. La encuesta aplicada fue diseñada por el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", para los estudios realizados en el Valle del Mezquital, y adaptada para el Valle de Juárez. La encuesta consta de 32 preguntas y fue aplicada por estudiantes de la carrera de Trabajo Social de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, quienes previamente fueron informados y preparados para este trabajo. Análisis de la información Para la evaluación de la información obtenida se siguieron los procedimientos de la metodología del ATSDR, y se aplicó la matriz para la ponderación de riesgos relativos de sitios contaminados, componente escencial de la metodología de evaluación de riesgo del Department of Defense (10). Resultados Descripción del área de estudio Nombre de la comunidad en riesgo Loma Blanca, ejido San Isidro, Municipio de Juárez (Chihuahua, México) Ubicación del sitio A unos 20 km al sureste de Ciudad Juárez, y a unos 2 km al sur del Río Bravo. Esta región está inserta en la provincia biogeográfica del desierto chihuahuense. La parte sur de Loma Blanca está ubicada en arenas de los médanos. Tipo de sitio Eminentemente agrícola. Corresponde a la primera unidad del distrito de riego 009 Valle de Juárez. Descripción del proceso contaminante Las aguas residuales no tratadas de Ciudad Juárez llegan al subsistema de riego de Loma Blanca a través de la Acequia Madre o canal principal del sistema de riego del Valle de Juárez. En este punto hay una serie de derivaciones de agua hacia los campos agrícolas situados entre Loma Blanca y el Río Bravo, pero el canal principal cruza la población y continúa hacia las otras poblaciones del Valle. El canal de riego no sólo lleva aguas crudas, sino que arrastra sólidos disueltos (lodos) que se depositan a lo largo del cauce. Los lodos están químicamente contaminados con metales pesados, solventes y otros materiales químico orgánicos, y biológicamente poluídos de microorganismos patógenos y parásitos. Los agricultores desasolvan con regularidad el canal y depositan los lodos a la vera. Al secarse los lechos de lodos, el material se pulveriza y se integra a los campos agrícolas, corrales y patios de las viviendas. �Durante la época de fuertes tolvaneras (en los meses de febrero, marzo y abril), debido a los vientos que corren desde 65 km/h hasta 85 km/h, el polvo contaminado es dispersado y se deposita en los interiores de las viviendas. Como la forma más común de regar es por inundación de parcelas, el viento también levanta microgotas de los campos y los canales de riego. Por su importancia como factor de riesgo, es preciso destacar que en esta zona desértica del norte de México, en la época de vientos una ama de casa puede limpiar hasta dos veces al día los muebles y los pisos del hogar, y encontrarlos empolvados nuevamente al día siguiente. Actividades que se desempeñan en el sitio Además de la agricultura existe cría de animales domésticos para el consumo familiar. Parte de la población económicamente activa del municipio de Juárez y zonas circunvecinas, ha hecho de Loma Blanca su residencia-dormitorio, ya que durante el día sus habitantes van a trabajar a Ciudad Juárez o a las comunidades adyacentes de Texas y New Mexico, y regresan al anochecer. Barreras para impedir el acceso al sitio El canal de aguas negras está descubierto, y no tiene barreras de contensión que impidan el acercamiento a los pobladores de la zona (niños y adultos), animales de cría o animales silvestres. Además, durante los fines de semana es común ver a miembros de la población cruzar por los campos de cultivo para divertirse o ir de día de campo. Remediaciones en el sitio La calidad del agua del canal de riego no es apta para las actividades agrícolas de la región, y representa un alto riesgo sanitario para los trabajadores y habitantes del Valle y un riesgo ecológico contra el medio ambiente. Sin embargo, durante 1999, a pesar de lo que dispone la norma oficial mexicana NOM-001-ECOL-1996, no se ha registrado una sola acción legal contra quien genera este recurso y contamina el Valle de Juárez: Ciudad Juárez. Características hidrológicas Agua Las fuentes de agua de Loma Blanca, al igual que el resto del Valle de Juárez son tres: 1. Aguas derivadas del Río Bravo que son conducidas al Valle de Juárez por la Acequia Madre. 2. Aguas residuales crudas generadas por Ciudad Juárez, que descargan en la Acequia Madre y se mezclan con las aguas blancas del Bravo. 3. Agua de pozos. Abastece el acuífero Bolsón del Hueco, único que provee de agua a las poblaciones de Ciudad Juárez y El Paso, y a las comunidades agrícolas de la zona binacional del Valle. Calidad del agua La salinidad del agua subterránea en la primera unidad del distrito de riego 009 se encuentra entre 500 y 1,200 ppm (Tabla 3). El agua de lluvia no representa una fuente de importancia para el desarrollo regional, ya que la precipitación pluvial media anual es de 250 mm; de tal forma, los arroyos están secos la mayor parte del año. (11) Tabla 3 Salinidad en el distrito de riego 009 Valle de Juárez �Unidad de riego Concentración (ppm) Primera 500-1,200 Segunda 1,500-2,000 Tercera 1,000-5,000 Acceso al agua potable La mayoría de la población recibe el agua a través de un pequeño sistema de abastecimiento que toma el recurso de un pozo ubicado en el centro de la comunidad. Los habitantes que viven hacia el norte, junto al canal de riego, tienen el gradiente a su favor, por lo que casi siempre tienen agua de la llave. Los habitantes que viven hacia el sur, junto a los arenales, tienen el gradiente en contra y cuentan con agua sólo cuando hay suficiente presión, por lo que acostumbran almacenar agua para bebida o servicios. El pozo se encuentra ubicado a unos 120 m del canal principal. Características litológicas Composición del suelo Los cortes litológicos realizados por Díaz (1999) arrojan una composición estratigráfica del terreno a base de materiales de arcilla, arena, grava-arena y limo-arcilla. Superficie del suelo El Valle de Juárez ha perdido muchas de los rasgos biogeográficos que lo catalogaban como tal. La agricultura intensiva, a partir del comienzo del cultivo del algodón en la década de 1910 a 1920, generó un cambio en el ambiente y acentuó la desertización. El suelo en la zona tiene poca cubierta vegetal y el viento es un elemento erosionante de importancia. Información sobre la población Características de las calles La carretera Juárez-Porvenir, que corre de noroeste a sureste, divide al poblado de Loma Blanca en dos; este es el único camino asfaltado de la localidad. Las calles del poblado no están pavimentadas ni poseen cubierta vegetal alguna. Localización de centros escolares Existe una escuela primaria junto a la carretera Juárez-Porvenir, hacia el lado sur. Está ubicada a 120 m del canal principal y junto al pozo de agua que abastece a la comunidad. Centro comunitario Loma Blanca cuenta con un pequeño dispensario médico que por años fue atendido por una técnica en atención primaria (TAP), y desde abril de 1998 por una doctora en medicina. Este puesto está adscrito a la Jurisdicción Sanitaria II del Municipio de Juárez. Las prioridades de este �Centro son las indicadas por el nivel federal, mismas que están basadas en un paquete básico de salud que atiende: hipertensión arterial, diabetes y planificación familiar. Religión La localidad cuenta con una iglesia católica. Recreación y Cultura Cerca de Loma Blanca existen tres balnearios públicos que en temporada de calor son muy concurridos. Estos balnearios están a una distancia menor a 100 m del canal de riego que conduce las aguas residuales de Ciudad Juárez. Transporte Por la carretera Juárez-Porvenir, que cruza longitudinalmente el Valle de Juárez y que corre paralelo al canal de riego, hay transporte público suburbano cada media hora. Además, los obreros que trabajan en la industria maquiladora tienen servicio de transportación a las plantas y de regreso a sus hogares. Electricidad La mayoría de las viviendas cuentan con energía eléctrica. Población Número de habitantes: 552; promedio de habitantes por vivienda: 4.5 Vivienda y saneamiento básico rural Los factores culturales de riesgo más relevantes a la transmisión de enfermedades gastrointestinales que se detectaron en Loma Blanca, son aquellos relacionados a la falta de potabilización del agua, disposición inadecuada de basuras, no desinfección de la verdura cruda que sirve de alimento, presencia de animales domésticos o de cría en el interior de las viviendas o en los patios de las mismas, y falta de percepción del riesgo que representa el canal de aguas negras que cruza por la comunidad. Características de la vivienda La mayoría de las viviendas están construidas con bloques de cemento. El 85.2% de la población encuestada tiene en sus casas piso de cemento y el 14.8% de las viviendas cuentan con piso de tierra. La mayoría de las casas tienen patios exteriores de tierra. Agua de bebida La población recibe el agua en sus casas por tubería. El agua del pozo que provee a la comunidad no se potabiliza, pero por el hecho de que el agua está entubada, los residentes de Loma Blanca creen que están recibiendo agua potable y por ello, únicamente el 64.3% de los encuestados le dan algún tipo de tratamiento al agua (como hervirla, clorarla o filtrarla), y el restante 35.7% la bebe o utiliza para la cocina tal como viene por la tubería. La responsabilidad del abastecimiento de agua potable a las poblaciones del Valle de Juárez recae en la Junta Central de Agua y Saneamiento del Estado de Chihuahua. �Almacenamiento del agua de bebida Debido a que en ocasiones el flujo de agua hacia las viviendas no es continuo, en el 76% de los hogares las amas de casa almacenan el agua en ollas, tambos o garrafones. En el 24% restante no acostumbran hacerlo porque tiene la pendiente a su favor y rara vez carece de agua. Disposición de excretas En Loma Blanca no hay drenaje. La disposición de las excretas humanas la hace en fosas sépticas el 81.5% de la población y en letrinas el 18.5% restante. Sin embargo, se detectó fecalismo al aire libre. De esa población el 70.3% tiene letrina/fosa séptica en el interior de la vivienda y el 29.7% en el exterior. Algunos habitantes de Loma Blanca que tienen sus viviendas a un lado del canal de riego pretenden que el Municipio les permita poner drenaje y descargarlo en el canal. Por otra parte, se advirtió que quienes viven junto al canal descargan directamente sus aguas grises a ese sistema. Residuos sólidos La Dirección de limpieza urbana de Ciudad Juárez presta regularmente su servicio a las comunidades del Valle de Juárez que están dentro de la jurisdicción municipal. El 55.1% de la población hace uso de este servicio, mientras el 44.9% restante arroja la basura al campo o bien, la quema. Actividades laborales Aunque son escasos los adultos que trabajan en actividades de campo, los habitantes de la comunidad acostumbran criar animales, y éstos, que habitan el intra o el peridomicilio de las viviendas, representan un riesgo para la salud de sus dueños y vecinos por la tierra y los excrementos que transportan hacia los interiores de las viviendas. El 70.4% de los hogares tienen animales domésticos y de cría (perros, gatos, cerdos, aves, caballos, etcétera). Alimentación Los hábitos alimenticios juegan un papel preponderante en la transmisión de enfermedades gastrointestinales, sobre todo, los relacionados con el consumo las frutas y verduras que se producen en el suelo o a ras de suelo. En la encuesta se observó que la población de Loma Blanca es buena consumidora de verdura fresca, pues el 82% la come frecuentemente mientras que el 18% la tiene fuera de su dieta. Sin embargo, cerca del 80% las come crudas, el 19.5% las desinfecta, y los menos las cuecen. Percepción de riesgo Preocupaciones de la comunidad Se identificó que las preocupaciones de la comunidad relacionadas con el canal de riego son las siguientes:    Pestilencia del agua en los meses de calor, acentuada durante las noches. Alta densidad de mosquitos (Culex pipiens) durante el verano. Necesidad de intentar conectar pequeños sistemas de drenaje desde las casas hasta el canal, ya que el agua está contaminada. �Por otro lado se detectó falta de conciencia sobre el riesgo que las aguas del canal representan a la salud, y la falta de entendimiento de los riesgos que representa a la salud el pasear o jugar en los campos de cultivo. Preocupaciones de autoridades de gobierno y organizaciones no gubernamentales No se detectó interés por parte de las autoridades de salud, ambiente, recursos hidráulicos o agricultura; tampoco por ninguna organización no gubernamental parece interesada en apoyar a las comunidades del Valle de Juárez para que aprendan a cuidarse y protegerse del agua residual contaminada. Además, no existe programa alguno para interrumpir la transmisión de enfermedades gastrointestinales, controlar el problema y educar a la población. Contaminación Medios contaminados en el Valle de Juárez    Aguas de riego que conduce el canal Suelo contaminado por 50 años de riego con aguas negras Aire que moviliza partículas contaminadas (en tiempo de vientos fuertes) Rutas de exposición Las rutas por las cuales los pobladores de Loma Blanca se exponen a los microorganismos patógenos y parásitos intestinales que transportan las aguas negras de Ciudad Juárez son: agua residual, polvo casero, tierra del campo, aire (cuando hace viento), animales, productos del campo. Prevalencia de enfermedades gastrointestinales Durante la encuesta se aplicaron unas preguntas recordatorio, en relación a por lo menos un caso por hogar registrado en el momento del estudio y en las dos semanas anteriores. Al momento de la encuesta había enfermos en más del 15% de las viviendas, pero durante las dos semanas previas, en el 86% de los hogares habían tenido uno o más casos (Tabla 4). Tabla 4 Prevalencia de enfermedades gastrointestinales en el poblado de Loma Blanca (preguntas recordatorio) Periodo Durante la encuesta Prevalencia 15.7% (8/51) Semana anterior 29.4% (15/51) Semana antepasada 41.1% �(21/5) Acumulado 86.3% (44/51) Fuente: elaboración propia. Estimación del riesgo a la salud         Las aguas negras y el suelo contaminado son factores importantes en la prevalencia de infecciones y enfermedades gastrointestinales en el Valle de Juárez. La ruta de exposición más importante en el sitio es en primer término el agua residual; le sigue en importancia el suelo regado con esta agua. Es altamente probable que los microorganismos patógenos y parásitos se transporten de un medio a otro. El escenario que constituye el Valle de Juárez permite la exposición a un mismo agente patógeno de forma simultánea por múltiples medios. La población sensible la conforman los trabajadores del campo, los niños y las amas de casa; pero en general, todos los habitantes del lugar están expuestos en menor o mayor grado. La exposición ocurre de diversas maneras, porque el entorno en sí es insalubre; por tanto, la exposición es crónica y continua. Los efectos más comunes manifestados por la población son diarreas, mucosidad con sangre, calambres en el estómago, dolores de cabeza, pérdida de apetito, mareos y nauseas. Las aguas residuales pueden estar afectando la salud de los niños y su rendimiento escolar. La recreación infantil o familiar en las acequias y los campos de cultivo implica un riesgo de exposición a los patógenos y parásitos. Evaluación de riesgo relativo del sitio Por la información recolectada en las diferentes visitas al sitio, y por la evaluación de la misma siguiendo la metodología Relative Site Risk Evaluation (DOD, 1997) se infiere que:      El riesgo que la zona agrícola y el sistema de riego representan a la salud pública de los habitantes de Loma Blanca es claro. Ese sistema agrícola tiene un potencial de riesgo microbiológico prospectivo de entre 15 y 22 años si se deja de regar con aguas negras, pues el suelo seguirá contaminado biológicamente; en caso contrario, es una fuente permanente de riesgo a la salud y al ambiente. Las aguas negras han contaminado las 26 mil hectáreas regadas con ellas, por lo que el problema es amplio y no está confinado. No hay evidencias de que el problema esté limitado al Valle de Juárez y no exista exportación de microorganismos patógenos hacia el Río Bravo y las comunidades texanas vecinas. Hay evidencia de contaminación de pozos con coliformes fecales. El riesgo potencial de la contaminación de los campos agrícolas del Valle de Juárez hacia fuera de su demarcación es de mediana a alta. La evaluación de riesgo relativo del sitio arroja una categoría de riesgo alta, lo que significa que se tiene un problema de salud y ambiente de especial atención. �Conclusiones       La ruta de mayor importancia es agua residual en suelo, principalmente en las áreas agrícolas, bordos del canal y patios de las casas aledañas a ese canal. Las rutas que involucran aire y agua subterránea requieren ser analizadas en futuros estudios para establecer su real magnitud. La población de mayor riesgo son los trabajadores del campo, por estar en contacto directo con el agua y el suelo contaminados. Los niños constituyen el segundo grupo en riesgo por su constante deambular por los terrenos contaminados. Los patrones culturales de la población y su calidad de vida están profundamente asociados con la transmisión de las infecciones y enfermedades gastrointestinales. Los lodos representan un riesgo indeterminado a la salud pública que requiere de mayor estudio.También debe mencionarse que no existe suficiente información sobre la composición química y biológica de los lodos y la superficie del suelo. Con fundamento en los puntos anteriores, se concluye que el sitio implica un riesgo de salud pública urgente, que requiere soluciones inmediatas. Resumen Loma Blanca, localidad rural dentro del distrito de riego 009 en el Valle de Juárez, está situada en las márgenes del canal de riego que conduce las aguas residuales no tratadas producidas por Ciudad Juárez, Chihuahua. Este sitio se encuentra en un medio agrícola que por 50 años ha sido objeto de una prolongada irrigación con aguas negras, y que está contaminado con parásitos intestinales y enteropatógenos.Las infecciones gastrointestinales son de importancia fundamental en la salud de los habitantes del sitio, y probablemente su prevalencia está asociada a los medios agua y suelo contaminados. Para conocer el perfil de saneamiento básico de Loma Blanca y evaluar el riesgo a la salud por exposición al medio acuático y al suelo contaminados, se aplicó una encuesta. Para su evaluación se utilizaron la metodología Health Assessment, de la Agency for Toxic Substances and Diseases Registry, modificada para evaluaciones que involucren patógenos; la norma oficial mexicana NOM-048-SSA1-1993; y una matriz de análisis del Department of Defense, de los Estados Unidos. El resultado de la evaluación señala que la categoría de riesgo es alta. La conclusión se basa en el análisis de datos sobre el medio ambiente, características de vivienda, hábitos de consumo de agua y vegetales, percepción del riesgo por parte de la comunidad, y niveles de morbilidad. Palabras calve: Loma Blanca, Valle de Juarez, valoración del riesgo, aguas residuales. Abstract Loma Blanca, rural town inside the district of watering 009 in the Valley of Juárez, it is located in the riverbanks of the watering channel that it not drives the residual waters treated taken place by Ciudad Juárez, Chihuahua. This place is in a half agricultural one that has been object of a lingering irrigation with black waters for 50 years, and that it is polluted with intestinal parasites and patogens. Las gastrointestinal infections they are of fundamental importance in the health of the inhabitants of the place, and its prevalence is probably associated to the means water and contaminated floor. To know the profile of basic reparation of Loma Blanca and to evaluate the risk to the health for exhibition to the aquatic means and the contaminated floor, a survey was applied. For their evaluation they were used the methodology Health Assessment, of the Agency for Toxic Substances and Diseases Registry, modified for evaluations that involve patogens; the Mexican �official norm NOM-048-SSA1-1993; and a womb of analysis of the Department of Defense, of the United States. The result of the evaluation points out that the category of risk is high. The conclusion is based on the analysis of data on the environment, characteristic of housing, habits of consumption of water and vegetables, perception of the risk on the part of the community, and morbidity levels. Keywords: Loma Blanca, Juarez Valley, risk value, residual waters Referencias 1.Tejeda C. 1991. "El riego con aguas residuales en México: efectos en la salud y propuesta de soluciones técnicas", Ing. 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Que establece el método normalizado para la evaluación de riesgos a la salud como consecuencia de agentes ambientales, México, Diario Oficial de la Federación. 9. Mará D. y S. Cairncross 1990. Directrices para el uso sin riesgos de aguas residuales y excretas en agricultura y acuicultura, España, OPS/PNUMA. 10. DOD 1997. Department of Defense, Relative Risk Site Evaluation Primer, Washington, D.C., DOD. 11. Díaz, M. R. 1999. "Estudio de resitividad en la zona de terrazas del Valle de Juárez", tesis de maestría en hidrología subterránea, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. 12. Idem. 13. DOD, Op.cit. �Este trabajo es parte del proyecto "Impacto epidemiológico ambiental del reuso de las aguas residuales de Ciudad Juárez en el Valle de Juárez", financiado por el Sistema de Investigación Regional Francisco Villa (SIVILLA) y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), proyecto #9702072 �Staphylococcus aureus EN QUESO BLANCO FRESCO Y SU RELACIÓN CON DIFERENTES MICROORGANISMOS INDICADORES DE CALIDAD SANITARIA Cándida Díaz-Rivero y Bedirva González de García, Laboratorio de Microbiología de Alimentos – Departamento de Microbiología y Parasitología - Facultad de Farmacia – Universidad de Los Andes, Mérida-Venezuela Email: candglor@yahoo.com Introducción Los patógenos microbianos en alimentos, han sido confirmados como la causa principal de las enfermedades transmitidas por estos productos en Latinoamérica y El Caribe, destacando entre estas, las infecciones por Salmonella y las intoxicaciones por cepas enterotoxinógenas de Staphylococcus aureus (1). Entre 1993 y el año 2000, en esta región de la América ocurrieron 191 brotes por intoxicación estafilocócica con 6 433 afectados y 2 muertes. De estos brotes, 48 correspondieron a Venezuela, de los cuales, en 40 el queso fue el alimento involucrado ( 2), afectando a un gran número de personas. Se afirma que un número importante de cepas de S. aureus producen alguna de las siete enterotoxinas más conocidas, predominando en la mayoría de los brotes las enterotoxinas A y D, probablemente por formarse en los alimentos bajo condiciones de pH, aw, y Eh, más amplia que las otras ( 3 ). Los síntomas característicos de la intoxicación estafilocócica son nausea, vómito, dolor abdominal y diarrea; se desarrollan entre 1 y 6 horas después de haber consumido el alimento, conteniendo enterotoxinas ( 4). Pueden ocurrir otras manifestaciones, como dolor de cabeza y disnea, pero con menor frecuencia, generalmente los síntomas no persisten más allá de las 24 horas; en casos severos puede haber deshidratación, originando descompensación electrolítica; las muertes son raras y puede ocurrir en ancianos, niños o personas débiles por alguna enfermedad ( 5 ). El S. aureus, es considerado omnipresente, encontrándose en las mucosas y piel de la mayoría de los animales de sangre caliente (6), en el humano el principal reservorio es la cavidad nasal, de donde pasan a la piel y lesiones de ésta, localizándose principalmente en los brazos, las manos y la cara; también se puede encontrar en la garganta y en el tracto intestinal, pasando de estas localizaciones al aire, polvo, ropa (7), utensilios y equipos, llegando a contaminar los alimentos. Se estima que un alimento es de riesgo en la intoxicación alimentaria por S. aureus, cuando se confirma la presencia de alguna de sus enterotoxinas o tiene una carga del microorganismo igual o superior a 105 UFC/g (8). �Generalmente, la determinación cuantitativa de S. aureus en alimentos se realiza con la finalidad de establecer su potencialidad para originar intoxicación alimentaria y demostrar contaminación post proceso (9). En Venezuela, el queso blanco fresco es uno de los alimentos de mayor consumo, encontrándose una cantidad importante del producto comercializado en el mercado, procedente de pequeños productores, quienes sin preparación técnica alguna, se aventuran a realizar esta actividad. Entre los errores que se cometen, destacan el empleo de materia prima inadecuada y sin ningún tratamiento de higienización, condiciones sanitarias inapropiadas durante el proceso, deficiente refrigeración en el producto terminado y ausencia de empaque acorde. Basados en estas premisas y con la finalidad de conocer el perfil higiénico sanitario del queso que consume la población de la ciudad de Mérida, se diseño el presente trabajo con el propósito de alcanzar los siguientes objetivos: 1. 2. 3. 4. Determinar cuantitativamente S. aureus . Investigar en forma cuantitativa los grupos microbianos indicadores de calidad sanitaria :coliformes totales, coliformes fecales, mohos y levaduras. Correlacionar la presencia de S. aureus con los indicadores investigados. Deducir la peligrosidad de los quesos blancos en base a los resultados obtenidos. Materiales y Métodos Muestra Se analizaron un total de 72 unidades muestras de queso blanco fresco clasificado como semiduro según la norma venezolana sobre quesos (10), tomadas en diferentes lugares de expendio de la ciudad de Mérida, Venezuela. Análisis microbiológico De cada unidad muestra, se pesaron porciones representativas de 10 g y se homogeneizaron por un minuto en solución de citrato de sodio al 2%, utilizando un homogeneizador tipo licuadora, para preparar la dilución 10-1. A partir de esta, se efectuaron diluciones decimales en agua peptonada al 0,1% hasta 10-3. A partir de las diluciones, se sembraron diferentes medios de cultivo para la determinación cuantitativa de los microorganismos a investigar y se incubaron a las temperaturas apropiadas, según procedimientos de la APHA (11), de la siguiente forma: S. aureus en Agar de Baird Parker con incubación a 35º C y posterior confirmación con la prueba de coagulasa; coliformes y coliformes fecales en Caldo Lauril Sulfato para la prueba presuntiva y para la confirmación en Caldo Lactosa Bilis Verde Brillante a 35º C y Caldo EC a 44º C, respectivamente; los mohos y las levaduras en Agar Papa Dextrosa a pH 3,5 con Ácido Tartárico al 10% incubando a 25º C . Determinaciones estadísticas Se utilizó el programa Excel 2000 de Microsoft. Resultados �Se detectó el S. aureus en 50 ( 69,44%) de las 72 muestras estudiadas (Figura 1 ), con un promedio de 1,5x105UFC/g y un rango de < 100 a 5,0x106 UFC/g ( Tabla 1).El 41,67 % estuvo por encima de 103 y el 8,34% sobre 105(Figura 2). Los coliformes totales se presentaron por encima de 103 NMP/g en el 97,22% de los quesos estudiados, coincidiendo estos, con cargas > 1100 (Figura 3 ), con un promedio de > 1070 y un rango de 23 a >1100 ( Tabla 1). Los coliformes fecales se detectaron con cargas superior a 10 NMP/g en el 98,61% de las muestras y > 1100 en el 87,50% (Figura 3), con un rango entre 9 y >1100 y un promedio de >1040 ( Tabla 1). �Los mohos estuvieron en el 26,39% de las muestras analizadas con valores superiores a 103 UFC/g, habiéndose encontrado el 5,56% con cargas por encima de 105 (Figura 4). Su promedio fue de 5,6x104 UFC/g y el rango de <10 a 1,6x106 ( Tabla 1 ). Las levaduras se encontraron en el 65,28% de las muestras por encima de 103 y 23,61% sobre 105 (Figura 4 ). El rango fue de 3,1x102 a 8,3x105 UFC/g y el promedio de 1,0x105 ( Tabla 1 ). El grado de asociación entre el S. aureus y los grupos de microorganismos indicadores de calidad sanitaria investigados, fue insignificante como se deduce de los coeficientes de correlación respectivos (Tabla 2). Tabla 1 �Valores promedios y rango de S. aureus e indicadores Promedio Valor menor Valor mayor <100 5,0x106 23 >1100 9 >1100 <10 1,6x106 3,1x102 8,3x105 Microorganismos S. aureus ( UFC/g) 1,5x105 Coliformes totales ( NMP/g) > 1070 Coliformes fecales (NMP/g) >1040 Mohos ( UFC/g) 5,6x104 Levaduras (UFC/g) 1,0x105 Tabla 2 Coeficiente de correlación entre S. aureus e indicadores S. aureus Microorganismos (r) Coliformes totales 0,037 Coliformes fecales 0,053 Mohos -0,048 Levaduras -0,102 r = coeficiente de correlación �Discusión La presencia de S. aureus en queso y en los alimentos en general, debe interpretarse desde diferentes puntos de vista. Por un lado, se ha señalado la existencia de una relación directa entre el número de unidades formadoras de colonias por gramo o mililitro de producto y la probabilidad inminente de la presencia de alguna de sus enterotoxinas; en este sentido, se ha considerado como valor crítico 104 UFC/g, a partir del cual es posible detectarlas, incrementándose esta posibilidad cuando las cargas se encuentran en el orden de 106 o mayores (12, 13) . Por otro lado, se ha indicado que un número elevado de microorganismos, aunque es indicativo de una manipulación deficiente, no es suficiente para vincular el producto con el riesgo de una intoxicación alimentaria y debe demostrarse su capacidad para producir enterotoxinas ( 14 ).Por razones obvias, los límites microbiológicos máximos permitidos, deben estar por debajo de los valores antes indicados a los fines de asegurar un producto inocuo, evitando así la posibilidad de su multiplicación, durante la distribución y comercialización del queso. Los resultados, en relación a S. aureus, revelan la existencia una situación latente de brotes por intoxicación estafilocócica, por el consumo del queso investigado, al haberse encontrado el 41,67% de las muestras con cargas iguales o superiores a 104 UFC/g, sobrepasando el valor máximo permitido en este tipo de producto (M =103); se consiguió que el 8,34% presentó contenidos de 105 o mayores, incrementándose en estas muestras la posibilidad la posibilidad de ser vehículos de intoxicación. Por las características de humedad del producto y las condiciones de manipulación y conservación observadas, existe un alto riesgo de aumento de la población microbiana durante su comercialización . En los expendios ubicados en los sectores de menores recursos económicos de la población, destacan entre otras, la exhibición del producto a temperatura ambiente y la refrigeración por encima de las temperaturas recomendadas con el fin de ahorrar electricidad; así mismo en los mercados populares se expone el queso en ambientes abiertos a temperaturas promedios de 22 – 23º C, manteniéndolo en estas condiciones durante varias horas. Las muestras con cargas de S. aureus, entre 100 000 y por encima de 1 000 000 UFC/g ( 8,34%), representan un peligro inminente para los consumidores, por tener mayor posibilidad de contener enterotoxinas, pues se ha corroborado que los alimentos implicados en intoxicaciones, contienen poblaciones elevadas del microorganismo (15; 16). El porcentaje de muestras y la carga de S. aureus encontrado, es semejante al obtenido por las autoras en estudio realizado hace unos años atrás (17), menor a la contaminación hallada por Arispe(18), con más de 50% de las muestras por encima de 105 y mayor a la obtenida por Osechas (19), con una media de 6,5x103 en otras regiones del país. La alta frecuencia y contenido de coliformes totales y coliformes fecales, reflejan la deficiente calidad sanitaria del producto que llega al consumidor, constituyendo un alerta sobre la posibilidad de la presencia de enteropatógenos. El 98,61% de las muestras, clasificaron como rechazables por presentar coliformes fecales por encima de 10 NMP/g , Los mohos se consiguieron con una frecuencia relativamente baja ( 26,36%), si se compara con las levaduras ( 65,28%), por encima de los valores recomendados ( M = 103 ) . La alta frecuencia y contenido de levaduras, es indicativo de las fallas higiénicas a la par de incidir junto con la alta carga bacteriana, en el rápido deterioro del producto . Al aplicar el coeficiente de correlación para determinar el grado de asociación entre S. aureus y el resto de los microorganismos investigados, no se pudo apreciar relación alguna entre los mismos, �pues indiferentemente de los contajes obtenidos en los organismos indicadores, los estafilococos se manifestaban en baja o alta carga. Conclusiones y recomendaciones El gran porcentaje de muestras con contajes relativamente elevados de S. aureus, unido a las características de humedad del producto y a la deficiente manipulación durante su comercialización, convierten al queso analizado, en un vehículo de alto riesgo para la salud de los consumidores, por el peligro latente de intoxicación estafilocócica. Se detectó en el producto fallas en su calidad sanitaria, por la considerable contaminación con los diferentes grupos de microorganismos indicadores. La elevada población en coliformes fecales, permite inferir la posible presencia de microorganismos enteropatógenos y el riesgo de infecciones entéricas. El alto contenido de levaduras en la mayoría de las muestras, unido a la fuerte contaminación bacteriana, contribuirá a la disminución de la vida de comercialización por deterioro de sus características organolépticas. El grado de asociación entre S. aureus y los indicadores, fue insignificante. Se sugiere la implementación urgente de un programa para mejorar la higiene del queso blanco fresco fabricado y de venta en Mérida, tal como el sistema de análisis de riesgos y puntos críticos de control. Resumen Datos epidemiológicos revelan que entre los años 1993 y 2000, Staphylococcus aureus fue uno de los principales microorganismos causantes de brotes en Venezuela por consumo de queso blanco. Se realizó un estudio con la finalidad de determinar cuantitativamente la presencia de S. aureus en queso blanco fresco de venta en la ciudad de Mérida-Venezuela y relacionar este microorganismo con algunos de los indicadores de calidad sanitaria tradicionales: coliformes totales, coliformes fecales, mohos y levaduras. Fueron analizadas un total de 72 muestras aplicando la metodología de referencia. S. aureus se detectó en el 69,44% de los quesos; cargas por encima de 103 UFC/g en el 41,67% de las muestras y superior a 105 en el 8,34%; los coliformes totales y coliformes fecales se presentaron >1100 NMP/g en el 97,22% y 87,50% respectivamente de los quesos examinados; mohos por encima de 103 UFC/g en el 26,39% y levaduras superior a 103 UFC/g en el 65,28%. Los rangos fueron: S. aureus entre < 1,0x102 y 5,0x106, coliformes totales entre 23 y >1100, coliformes fecales entre 9 y >1100, mohos entre <1,0x10 y 1,6x106, levaduras entre 3,1x102 y 8,3x105 . El coeficiente de correlación, evidencia un grado de asociación insignificante entre S. aureus y los grupos de microorganismos indicadores investigados . Al comparar los resultados con los requisitos microbiológicos exigidos para este tipo de producto, se concluye que manifiesta una gran deficiencia higiénica y representa un peligro latente como vehículo de intoxicación estafilocócica para el consumidor, a la par de otros riesgos relacionados con enfermedades originadas por agentes entéricos, pues el 98,61 % de las muestras clasificaron como rechazables por presentar coliformes fecales por encima de 10 NMP/g. Se sugiere la implementación de un programa para mejorar la higiene del queso blanco fresco de venta en Mérida. Palabras clave :Staphylococcus aureus, queso, indicadores de calidad sanitaria, coliformes, coliformes fecales, mohos, levaduras. �Abstract Epidemiological data revealed that Staphylococcus aureus was leading microorganism in food outbreaks caused by white cheese in Venezuela. A study to quantify the presence of S. aureus was carried out in white fresh cheese marketed in the city of Mérida-Venezuela. S. aureus was related some traditional indicators of sanitary quality, such as : total coliforms, fecal coliforms, molds and yeasts. Official methods were use to analyzed 72 samples of cheeses. S. aureus was detected in 69,44% of the cheeses; it was higher than 103 CFU/g in 41,67% of the samples and higher than 105 in 8,34% of the cheeses . The examined cheeses were >1100 MPN/g of total coliforms and fecal coliforms in 97,22% and 87,50% respectively ; counts of molds higher than 103 CFU/g were present in 26,39% of the samples, and yeasts were higher than 103 CFU/g in 65,28% of the samples. The ranges were: S. aureus between < 1,0x102 and 5,0x106, total coliforms between 23 and >1100, fecal coliforms between 9 and > 1100, molds between <1,0x10 and 1,6x106, yeasts between 3,1x102 and 8,3x105 . The correlation coefficient evidences the counts of S. aureus were not significantly association between S. aureus and the investigated indicator groups . To compare our results with the microbiological requirements demanded for this product type, we conclude that white fresh cheeses analyzed were poorly hygiene and they represent a latent risk as vehicle of staphylococcal food poisoning for the consumer, at time other risks related with infections for enteric microorganisms because 98,61% of the samples were rejectable according to the limit of 10 MPN/g for fecal coliforms . It is strongly suggested a program to improve the hygiene of white fresh cheese processed and marketed in city of Mérida. Key words: Staphylococcus aureus, cheese, sanitary quality indicators, coliforms, fecal coliforms, molds, yeasts. Referencias 1. Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis – Organización Panamericana de la Salud ( INPPAZ-OPS/OMS). 1997. Vigilancia de las Enfermedades Transmitias por Alimentos ( ETA) en Latinoamérica y el Caribe.1995-1997. www.inppaz.org.ar/manupal/INFTEC/FOS/VETA/comhal/pres_paz.htm 2. Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis – Organización Panamericana de la Salud ( INPPAZ-OPS/OMS). 2000. Sistema de Información Regional para la Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Alimentos: Brotes de Intoxicación estafilocócica.1993-2000. www.inppaz.org.ar.Salida2.asp?frm.AnDesde=1993&frmAnHasta=2000&frmPais= Todos&frmEnfermedad=Intox+estafilococcica&frmAlimento=Todos&frmLocal=T 3. International Commission on Microbiological Specifications for Foods (ICMSF).1998. Microorganismos de los Alimentos: Características de los Patógenos Microbianos. Ed. Acribia España. 349-385 pp. 4. Bergdoll, M.S. 1990. Staphylococcal Food Poisoning. En: Cliver, D.O. Foodborne Diseases. Academic Press.USA. 85-106 pp. 5. Varnam, A.H.and M.G. Evans.1991. Foodborne pathogens. Wolfe Publishing. London. 235-265 pp. �6. International Commission on Microbiological Specifications for Foods (ICMSF), Op.cit. 7. Jay,J.M. 1994. Microbiología Moderna de Los Alimentos. Ed. Acribia. España. 537-563 pp. 8. Center for Disease Control ( CDC). 2000. Guidelines for confirmation of Foodborne-Disease Outbreaks. Morb. Mort. W. Report. 49:54-62. www.cdc.gov./mmwr/preview/mmwrhtml. 9. Bennett, R.W. and G. A. Lancette . 1998. Bacteriological Analytical Manual. 8 th ed. ( Revision A). FDA . AOAC International. USA. 12.01 p. 10. Comisión Venezolana de Normas Industriales ( COVENIN). 1993. Quesos. Norma 1813. Caracas. Venezuela. 11. Vanderzant, C. and D. F. Splittstoesser. 1992. Compendium of Methods for the Microbiological Examination of Foods. American Public Health Association. USA. 12. Jay,J.M., Op.cit 13. Becquer-Lombard, A., V. Legua-Castillo; C. Lara-Ortiz y L. Mota –Dela Garza. 1997. Staphylococcus aureus, actividad termonucleasa y enterotoxinas en alimentos. Rev. Cubana Aliment. Nutr. 11(2):89-93. www.infomed.sld.cu/revistas/ali/vol11-2-97/ali03297.htm. 14. Bennett, R.W. and G. A. Lancette, Op.cit. 15. Becquer-Lombard, A., V, et.al., Op.cit. 16. Lacette, G.A. and S.R. Tatini. 1992. Staphylococcus aureus. En: Vanderzant, C. ; D.F. Splittstoesser. Compendium of Methods for the Microbioogical Examination of Foods. American Public Health Association. USA.533 pp. 17. Diaz-Rivero,C. y B. González-García. 1997. Evaluación de la Calidad Microbiológica del Queso Blanco Fresco de Venta en Mérida. Memorias XXIV Jornadas Venezolanas de Microbiología: 39. 18. Arispe,I. 1980. Staphylococcus aureus y organismos indicadores, su recuperación e incidencia en quesos blancos pasteurizados blandos y duros. XXX Convención Anual de Asociación Venezolana para el Avance de la Ciencia ( ASOVAC). En: Osechas, O. D. 1983. Calidad Sanitaria del Queso Blanco elaborado en el Estado Trujillo. Trabajo de Ascenso presentado a la Universidad de Los Andes-Núcleo Universitario Rafael Rangel. Venezuela.100 pp. 19. Osechas, O.D. 1983. Calidad Sanitaria del Queso Blanco elaborado en el Estado Trujillo. Trabajo de ascenso presentado a la Universidad de Los Andes-Núcleo Universitario Rafael Rangel. Venezuela. 100 pp. �DESARROLLO HUMANO: CONCEPTO Y MEDICION Cándido M. López Pardo Universidad de La Habana, Cuba. E-mail: clopez@infomed.sld.cu Introducción Existe el consenso (1)(2) de que fue después de la Segunda Guerra Mundial cuando analistas y gobernantes se preocuparon especialmente por las causas del crecimiento y el desarrollo (a), en general, y específicamente por los obstáculos del Tercer Mundo (b) para su desarrollo, aunque las interrogantes respecto al crecimiento económico datan desde hace dos siglos o más desde el nacimiento del capitalismo industrial (4), y la preocupación por la distribución de la riqueza se remonta a la antiguedad. Aristóteles, por ejemplo, sentenció que la riqueza no es el bien que estamos procurando, ya que es simplemente útil para la obtención de algo más(5) y Sir Francis Bacon hizo notar que el dinero es como el abono, no es bueno a menos que sea bien esparcido (6). En este trabajo inicialmente se exponen diversos enfoques sobre desarrollo, incluido el de «desarrollo humano», se considera la relación entre el crecimientoeconómico y el desarrollo humano, y se presenta como se han abordado desde varios ángulos los problemas del desarrollo en las Cumbres y Conferencias mundiales. Posteriormente, se examinan diversas maneras de cuantificar el desarrollo humano y se brindan resultados recientemente obtenidos. Los contrastes entre estos resultados son asimismo tenidos en cuenta. Los enfoques de «desarrollo sostenible», «desarrollo humano», «desarrollo humano sostenible» y de «universalismo» (c) Aunque el concepto de «desarrollo humano» había sido considerado con anterioridad (d), fue en 1990 con la aparición del primer Informe sobre Desarrollo Humano elaborado para el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) que cobra fuerza esta concepción. Seguidamente se exponen algunos enfoques de desarrollo previos, o casi concomitantes, al de desarrollo humano surgidos en las últimas décadas. En 1972, en el informe titulado "Los Límites del Crecimiento" (8), elaborado para el Club de Roma, se desarrolla un enfoque que llama a sustituir las tendencias del crecimiento de la población, de la industrialización y de la producción de alimentos, con el consecuente agotamiento de los recursos, por un estado de equilibrio total. Veinte años más tarde, tres de los autores de ese documento publicaron una visión actualizada del problema ("Beyond the Limits; Confronting Global Collapse, Envisioning a Sustainable Future") (9) donde subrayan la necesidad de detener las tendencias ascendentes de población y de consumo material para lograr una sociedad sostenible. En 1975, en el conocido como "Informe Dag Hammarskjöld", preparado con motivo de la Séptima Sesión Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas" (10), se aboga - en el llamado �enfoque del «otro desarrollo» - por un desarrollo cuyo objetivo máximo sea la satisfacción de las necesidades del ser humano, que incluye una reforma del sistema de las Naciones Unidas. Entre las acciones propuestas para garantizar el desarrollo se señala como prioritaria la erradicación de la pobreza. Otra aproximación al desarrollo se aborda por el Banco Mundial - el conocido como enfoque de las «necesidades básicas» (11) - en el que se expone que la única forma en que la pobreza puede ser eliminada es mediante el incremento de la productividad de los pobres complementado con la satisfacción de las necesidades básicas del hombre; se acota que tal satisfacción no es por si misma una estrategia de desarrollo, sino el objetivo principal del desarrollo. Este enfoque, sin embargo, no resuelve viejos conflictos en el campo de la cooperación internacional y puede acentuarlos aún más (12). El Banco Mundial persistió en esta tesis, y así lo expresó en su informe de 1990 (13). La tesis de las «necesidades básicas» tiene puntos de contacto con la concepción del «otro desarrollo». Sin embargo, la primera logra penetrar de forma más aguda en la identificación e inserción de las necesidades humanas dentro de la estrategia de desarrollo, lo cual transciende hasta el marco de la teoría económica y permite un análisis más balanceado de la esfera del consumo. Al colocar el acento en la erradicación de la pobreza, el derecho al empleo, la distribución equitativa del ingreso y el acceso universal a los servicios básicos, ambas tesis se inscriben dentro de un movimiento renovador del pensamiento socioeconómico que rompe con la óptica tradicional sobre los problemas del desarrollo (14). Patrocinada por UNICEF se publica en 1987 la obra "Ajuste con Rostro Humano" (15) en la que, basado en el estudio de diez países (e), se propone un cuerpo de medidas económicas y de políticas, se reclama que éstas formen parte de las políticas de ajuste, así como que tales políticas tomen en cuenta las implicaciones humanas. Este enfoque se ha criticado (16) en tanto no considera los impactos sociales que ocurrirían como consecuencia de las negativas condiciones macroeconómicas aunque los programas de ajuste estructurales no se hubieran llevado a efecto; es decir, no se aísla el efecto puro de las políticas de ajuste en el deterioro del ambiente socioeconómico de los países estudiados. En este contexto, se ha señalado (17) que mientras no esté claramente definido si las pérdidas sociales son resultados retardados de las recesiones económicas que condujeron a los procesos de ajustes, o de los propios procesos, pudiera concluirse que muchos procesos de ajuste estructural, o bien han tenido efectos sociales negativos, o fueron incapaces de contrarrestar los efectos negativos causados por otros factores. Más aún, se ha subrayado que como consecuencia de la implementación de las políticas de ajuste se han exacerbado las iniquidades sociales en América Latina y el Caribe, que son ya de las más acentuadas en el mundo (18). A finales de la década de los 80 y principio de la de los 90, la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) introduce el enfoque de «transformación productiva con equidad» (19)(20)(21)(22) que llama a una integración de las políticas económicas y sociales que conlleva preferir aquellas políticas económicas que privilegian tanto el crecimiento como la equidad y aquellas sociales que favorecen el efecto productivo y de eficiencia, y no sólo de equidad. El enfoque se sustenta en la industrialización como eje de la transformación productiva con equidad, en la competitividad internacional como marco en el que debe desarrollarse la transformación, y en la compatibilidad de las transformaciones con el medio ambiente físico. Se critica este enfoque (23) en tanto su ingenuidad con la que mira el funcionalismo del sistema mundial, su renuncia a una discusión acerca de si el desarrollo propugnado es posible y viable, y por la concepción relativamente mecanicista de la relación entre modernización económica, social y política y, fundamentalmente, porque no da respuesta a cómo se perfila la equidad y cómo alcanzarla. �Se entiende por desarrollo humano el proceso de ampliación de las opciones de las personas, siendo las tres más esenciales, vivir una vida prolongada y saludable, adquirir conocimientos y tener acceso a los recursos necesarios para disfrutar de un nivel de vida decente (24), y comprende la potenciación, la cooperación, la equidad, la sustentabilidad y la seguridad (25). El desarrollo humano es considerado tanto un fin como un medio. Un fin, dada su relación con el crecimiento económico (el medio) (26); y un medio en tanto su contribución en el aumento del capital humano para el progreso de la prosperidad material (27). La nueva concepción de desarrollo humano tiene, indudablemente, aspectos positivos. Integra y complementa concepciones anteriores donde se le da un valor relativo al crecimiento económico en su vínculo con el desarrollo; da prioridad a las políticas sociales; y ha evolucionado de un pensar donde el crecimiento económico se consideraba como un medio en tanto el desarrollo era el fin, a una concepción donde tanto el crecimiento económico como el desarrollo son medios y fines. Por otra parte, hay dos aspectos que deben ser tomados en cuenta, y así no se hace, en el vínculo del desarrollo humano con el crecimiento económico, asunto que se examinará posteriormente. Adicionalmente, señala Martínez (28), debe tenerse en cuenta que el concepto de desarrollo humano, aplicado a todos los países, no podrá sustituir el diferente sentido y los diversos problemas a resolver por países con distintos niveles de desarrollo dada la diferente connotación que el desarrollo tiene para los países que lo han alcanzado y los que pugnan por hacerlo. A la par surge el concepto de «desarrollo sostenible» (f), entendiéndolo como el desarrollo que es capaz de satisfacer las necesidades de las actuales generaciones sin comprometer los intereses de las futuras. El concepto de desarrollo sostenible surgió esencialmente a partir de las preocupaciones relacionadas con la sobreesplotación de los recursos naturales y ambientales (30). Dado su origen "ambientalista" se ha alertado (31) que puede confundir la interpretación de sostenibilidad como característica exclusivamente vinculada al contexto ambiental (g). El concepto ha evolucionado para entenderse, entre otras formas, como un proceso en el cual las políticas se diseñan para generar un desarrollo que sea sostenible económica, social y ecológicamente (33). Otra definición de desarrollo sostenible es la no declinación del bienestar humano a través del tiempo, en tanto cualquier sociedad que desee lograr justicia intergeneracional definida en estos términos debe desarrollarse de tal manera que minimice aquellas actividades cuyos costos deben sufrir las futuras generaciones, y cuando tales actividades son inevitables, deben tomarse las medidas para compensar las futuras generaciones por los costos impuestos (34). Baró (35) relaciona las precondiciones para el logro del desarrollo sostenible, entre ellas, la necesidad de elaborar modelos alternativos de desarrollo con vista a enfrentar el nivel alcanzado por la degradación del medio ambiente y para dar respuesta a las acuciantes necesidades de las poblaciones que viven - diríase, malviven - en condiciones de atraso y subdesarrollo. Los rasgos que deben caracterizar los nuevos modelos de desarrollo son: situar a los seres humanos en el centro de sus preocupaciones; crear todas las condiciones para que los seres humanos puedan desarrollar plenamente sus capacidades, así como utilizarlas; estructurar un sistema de relaciones nacionales e internacionales que lo convierta en una actividad realmente participativa (de cada ser humano en el plano nacional y de cada país en el internacional) así como que contribuya al fortalecimiento de la soberanía y la eliminación de las disparidades e injusticias que existen actualmente; y adoptar tecnologías que no sean nocivas para el medio y den criterios para la correcta valoración de los recursos ambientales. Los conceptos de «desarrollo humano» y de «desarrollo sostenible» convergen en el de «desarrollo humano sostenible» entendiéndolo como el que cumple el triple objetivo de la expansión del ingreso, el desarrollo social, y la protección ambiental y la regeneración (36). �Paralelamente con estas ideas ha surgido el concepto de «universalismo» (37) que, con un enfoque inter e intrageneracional, reclama que en el deseo de proteger a las futuras generaciones no se olviden los presionantes reclamos de los más afectados de hoy. La relación crecimiento económico-desarrollo humano El término «desarrollo» es ambiguo. Puede interpretarse (de no definirse) de acuerdo al contexto, como desarrollo económico, desarrollo social, o más recientemente, como desarrollo sostenible, desarrollo humano o desarrollo humano sostenible. Por otra parte, casi inequívocamente, cuando se hace referencia a «crecimiento» se está aludiendo a crecimiento económico, entendiendo como tal el aumento de los niveles económicos de un país, o cualquier región delimitada, cuantificado a través de indicadores definidos. Este debate sobre la diferenciación entre desarrollo y crecimiento es retomado en el Informe sobre Desarrollo Humano de 1996, en este caso desarrollo entendido como desarrollo humano. Concluyen los redactores de este Informe que no existen vínculos automáticos entre ambos, pero cuando tales vínculos se forjan mediante políticas deliberadas, puede lograrse un refuerzo mutuo (un "círculo virtuoso") de modo que el crecimiento económico impulse eficaz y rápidamente el desarrollo humano. La fortaleza del vínculo entre el desarrollo humano y el crecimiento económico depende a su vez de varios factores: equidad, prioridad del gasto social, oportunidades de obtener ingresos, acceso a bienes de producción, buen gobierno y acción de la comunidad (39). En el Informe sobre Desarrollo Humano de 1996 se distinguen varias pautas de crecimiento económico y de mejoramiento del desarrollo humano (40) que se pueden resumir de la forma siguiente: [1] crecimiento económico lento y mejora en el desarrollo humano rápida [2] crecimiento económico acelerado y mejora en el desarrollo humano rápida [3] crecimiento económico lento y mejora en el desarrollo humano lenta [4] crecimiento económico acelerado y mejora en el desarrollo humano lenta Las pautas [1] y [4] se consideran como de vínculo desequilibrado entre el crecimiento económico y el desarrollo humano, la [3] como de obstaculización mutua entre ambos aspectos, y la [2] como de reforzamiento mutuo del crecimiento económico y el desarrollo humano. Para el período 1960-1992 se ponen como ejemplos de países que se han encontrado en diferentes pautas los siguientes: - India de la pauta [3] a la [4]: de obstaculización mutua a vínculo desequilibrado - México de la [2] a la [1]: de reforzamiento mutuo a vínculo desequilibrado - Argentina de la [3] a la [1]: de obstaculización mutua a vínculo desequilibrado - Brasil de la [4] a la [3]: de vínculo desequilibrado a obstaculización mutua �En los años previo a 1990, Cuba desarrolló una pauta que se puede tipificar de reforzamiento mutuo entre el crecimiento económico y la mejora del desarrollo humano. Sin embargo, en la etapa del llamado "Período Especial" (h) siguió una pauta de crecimiento económico lento (o decrecimiento) y desarrollo humano rápido, o estabilización a alto nivel de su desarrollo humano (de vínculo desequilibrado). Posterior a 1994, momento en que comienza el fin de la espiral recesiva de la economía cubana, puede considerarse que el país regresa a una pauta de reforzamiento mutuo del crecimiento económico y de mejora del desarrollo humano(41). Como se mencionó, hay dos aspectos que deben ser considerados en el examen de la relación crecimiento económico-desarrollo humano, y que no son tomados en cuenta, al menos explícitamente, por los redactores de los Informes sobre Desarrollo Humano (42). El primero, es que no se considera bien el efecto de variables intervinientes, o de variables confusoras, en la relación establecida (i). Entre esas variables se encuentran el grado de voluntad política de transformar el crecimiento económico en desarrollo humano y de transformar el desarrollo humano en crecimiento económico, el nivel actual y la tendencia seguida en la evolución del desarrollo humano, la magnitud, tendencia y forma del crecimiento económico, y el grado de cumplimiento de los factores de los que depende la fortaleza de la relación. El segundo, es que en la relación crecimiento económico-desarrollo humano no está reflejado el papel de las relaciones de producción. Es decir, el círculo virtuoso crecimiento económicodesarrollo humano se expone que se da independientemente del tipo de relación de producción en que se halla inmerso el país. Los resultados de un estudio econométrico donde se examinan relaciones empíricas entre crecimiento económico y desarrollo (44) tienden a confirmar que hay una relación positiva y bidireccional entre el desarrollo humano y el crecimiento económico. También ponen de manifiesto la importancia de otros factores en la determinación de los niveles y el ritmo de adelanto de los indicadores de desarrollo humano, como el gasto social y la distribución del ingreso. Se concluye que: 1. 2. 3. cuanto mayores sean la tasa de aumento del ingreso y la proporción del PIB que se invierte en salud y educación, y cuanto más uniforme sea la distribución del ingreso, tanto mayor se espera que ha de ser el adelanto en los indicadores de desarrollo humano; cuanto mayor sea el PIB per capita, tanto menor será la tasa de mortalidad infantil y tanto mayor será la esperanza de vida al nacer; cuanto mayor sea el gasto social y cuanto más uniforme sea la distribución del ingreso, tanto menor será la tasa de mortalidad infantil. Juan Pablo II ha dicho (45): "El desarrollo no es un proceso fácil, automático e ilimitado. ... Ser más rico, o estar tecnológicamente mejor equipado no es razón para hacernos más felices. ... Junto al subdesarrollo de los muchos está el superdesarrollo de los pocos. ... El mero desarrollo económico hace a los humanos prisioneros de la planificación económica y el enriquecimiento individual". El tratamiento del problema del desarrollo en las Cumbres Mundiales �La década de los 90 se caracterizó por la realización de un grupo importante de Cumbres y Conferencias mundiales en las que se abordaron desde diversos ángulos los problemas del desarrollo. En la tabla1 se relacionan los principales eventos celebrados. La Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social (Copenhagen, 6-12 de marzo de 1995) fue el primer evento organizado por las Naciones Unidas específicamente dedicado a la discusión del desarrollo social. Resume las recomendaciones de conferencias previas y establece nuevos compromisos políticos al más alto nivel para erradicar la pobreza. Los jefes de Estado y Gobierno participantes se comprometieron -en la conocida como Declaración de Copenhagen - a, ante todo, erradicar la pobreza en una fecha establecida para cada país (46). Tabla 1. PRINCIPALES CONFERENCIAS Y CUMBRES MUNDIALES CELEBRADAS EN LA DECADA DE LOS 90 DONDE SE ABORDA EL TEMA DEL DESARROLLO CONFERENCIA LUGAR FECHA • Cumbre Mundial de la Infancia Nueva York 1990 • Conferencia de las Naciones Unidas sobre Medio Ambiente y Desarrollo Rio de Janeiro 1992 • Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo El Cairo 1994 • Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social Copenhagen 1995 • Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer Beijing 1995 • Segunda Conferencia Internacional de Naciones Unidas sobre Asentamientos Humanos (HABITAT II) Estambul 1996 • Cumbre Mundial de la Alimentación Roma 1996 Previo a esta Cumbre se efectuaron otros tres eventos de trascendencia vinculados a la temática del desarrollo: la Cumbre Mundial de la Infancia, la Conferencia de Naciones sobre Medio Ambiente y Desarrollo y la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo. En la Cumbre Mundial de la Infancia (Nueva York, 29-30 de septiembre de 1990) los participantes declararon que trabajarían por un ataque global a la pobreza, lo cual tendría beneficios inmediatos en el bienestar de la infancia (47). Como resultado de la Conferencia de Naciones Unidas sobre Medio Ambiente y Desarrollo (Río de Janeiro, 3-14 de junio de 1992) se aprobaron la Agenda 21 y la Declaración de Río en donde se expresa que la protección ambiental debe ser parte integral del proceso de lograr el desarrollo sostenible, señalándose que la erradicación de la pobreza es un requisito indispensable para obtener tal desarrollo (48). �Los resultados de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (El Cairo, 5-13 de septiembre de 1994) se plasmaron en un Programa que establece las bases para la acción, los objetivos y las medidas respecto a, entre otros temas, las relaciones entre la población, el crecimiento económico sostenido y el desarrollo sostenible, y en donde se señala que entre los objetivos se encuentra mejorar la calidad de la vida mediante políticas adecuadas de población y desarrollo y programas encaminados a la erradicación de la pobreza (49). Posterior a la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social se han efectuado tres cónclaves internacionales de relevancia en los que asimismo se han debatido desde diversas aristas los temas del desarrollo y la pobreza, a saber, la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, la Segunda Conferencia Internacional de Naciones Unidas sobre Asentamientos Humanos y la Cumbre Mundial de la Alimentación. Aunque el tema de la participación de la mujer en el desarrollo había sido tratado en conferencias previas, el asunto fue particularmente abordado en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 4-15 de septiembre de 1995). Se reconoció que aunque el status de las mujeres ha avanzado en algunos aspectos importantes, persisten las desigualdades entre las mujeres y los hombres; particularmente, aumentó desproporcionadamente el número de mujeres viviendo en la pobreza. Los participantes estaban convencidos de que la erradicación de la pobreza requiere de la participación de la mujer en el desarrollo económico y social (50). La Declaración de Estambul, resultado de la Segunda Conferencia de Naciones Unidas sobre Asentamientos Humanos (HABITAT II) (Estambul, 3-14 de junio de 1996) expresa que para incrementar la calidad de la vida dentro de los asentamientos humanos debe combatirse el deterioro de las condiciones que ha alcanzado proporciones de crisis y para ello debe abordarse, entre otros asuntos, lo relativo a los insostenibles patrones de consumo y producción, y al aumento de la pobreza (51). En la Declaración de Roma, suscrita en la Cumbre Mundial sobre la Alimentación (Roma, 13-17 de noviembre de 1996), se expresa que es intolerable que millones de personas, fundamentalmente en los países subdesarrollados, no dispongan de alimentos para satisfacer sus necesidades nutricionales básicas, recalcando que la pobreza es causa importante de inseguridad alimentaria. Tanto en esta Declaración, como en la del Forum de organizaciones no gubernamentales, se subraya lo inaceptable del empleo del hambre como arma política y se llama al fin de los embargos o sanciones internacionales incompatibles con la seguridad alimentaria (52). La medición del desarrollo humano Para el PNUD se viene elaborando anualmente desde 1990 un documento que ha generado controversiales opiniones en los medios de difusión del mundo - el Informe sobre Desarrollo Humano - en el que se aborda una determinada temática (j) y se expone el valor que cada uno de los países considerados ha obtenido en el denominado Indice de Desarrollo Humano. Junto con este índice, se han venido utilizando otros complementarios.¡Error!Marcador no definido. El Indice de Desarrollo Humano (IDH) introducido en el Informe sobre Desarrollo Humano de 1990 y empleado en los sucesivos Informes, pretende medir el desarrollo humano en forma integral al contemplar las dimensiones longevidad, conocimiento e ingreso, y se considera "como una medida de la capacidad de la gente para lograr vidas sanas, comunicarse y participar en las actividades de la comunidad y contar con recursos suficientes para conseguir un nivel de vida razonable" (53). �Cada una de las dimensiones consideradas en el IDH se ha cuantificado a través de índices sustentados en indicadores que no han sido siempre los mismos en las diversas oportunidades en que se ha calculado. La longevidad se ha medido en todas las oportunidades mediante el índice de esperanza de vida al nacer basado en este indicador. Sin embargo, el uso de la esperanza de vida al nacer ha sido criticado (54) en tanto si dos países tienen similar esperanza de vida al nacer, pero diferente edad media de sus poblaciones, el país con promedio de edad joven está en mejor situación de desarrollo humano que el otro con mayor promedio de edad, dado que si bien se reconoce como una preocupación central de todas las sociedades humanas la prolongación de la vida, también se concede importancia suprema a la posibilidad de realizar múltiples actividades durante su transcurso. La cuantificación de la dimensión conocimiento ha sufrido cambios. Inicialmente, en el Informe de 1990, se empleó un índice basado solamente en la tasa de alfabetización en adultos. Tras otras modificaciones, desde el Informe de 1995 se obtiene un índice de nivel educacional en función a su vez del índice de alfabetización en adultos y del índice de la tasa de matrícula combinada en educación primaria, secundaria y superior. La medición de la dimensión ingreso también ha sufrido transformaciones, siendo la más reciente la realizada en el Informe de 1999. Sobre este aspecto se ampliará posteriormente. En todos los casos, los índices representan la situación de un país en particular respecto a un óptimo entre los países considerados. En un principio, las cotas venían dadas por los valores extremos de los indicadores observados en los países tenidos en cuenta en el análisis. En el Informe de 1994 se introducen valores fijos que se han modificado. Los valores utilizados en el Informe de 1999 se presentan en la tabla 2 donde se sintetiza la forma actual de cálculo del IDH. En la forma que está concebido, el IDH toma valores entre 0 y 1, más alto en tanto es mayor el desarrollo humano cuantificado a través de este índice. El tratamiento del ingreso ha constituido casi un conflicto histórico desde el punto de vista conceptual y metodológico. Con respecto a la forma de valorar el ingreso como componente del IDH cabe preguntarse: ¿debe amortiguarse el impacto que tienen ciertos niveles altos de riqueza sobre el desarrollo humano?, ¿es válido el supuesto de que a medida que el ingreso aumenta por encima de un determinado valor disminuye su impacto en el desarrollo humano?. La concepción subyacente detrás de este pensar por parte de los redactores de los Informes sobre Desarrollo Humano es que para lograr un nivel respetable de desarrollo humano no se requiere de ingresos ilimitados (56). En el Informe sobre Desarrollo Humano de 1990, el ingreso se cuantificó mediante el logaritmo del Producto Interno Bruto (PIB) real per capita (PIB per capita ajustado a paridades de poder adquisitivo) expresado en dólares PPA. El empleo del logaritmo de este valor, en lugar del valor en sí, procuraba reflejar los rendimientos decrecientes del ingreso en las capacidades humanas (57). Tabla 2. PROCEDIMIENTO ACTUAL DE CALCULO DEL IDH Dados los indicadores    Esperanza de vida al nacer Tasa de alfabetización en adultos (%) Tasa bruta de matrícula combinada (%) � PIB real per capita (PPA en dólares) 1. Cálculo de los índices I1 correspondiente a la esperanza de vida al nacer I2.1 correspondiente a la tasa de alfabetización en adultos I2.2 correspondiente a la tasa bruta de matrícula combinada a través de la expresión (Xi - min Xi) /(max Xi - min Xi) donde Xi es el valor observado para el indicador, y min Xi y max Xi son los siguientes valores mínimo y máximo min Xi max Xi Esperanza de vida al nacer 25 85 Tasa de alfabetización en adultos (%) 0 100 Tasa de matrícula combinada (%) 0 100 2. Cálculo del índice de nivel educacional (I2 ) donde I2 = (2I2.1 + I2.2)/3 3. Obtención del índice del PIB real per capita (I3) dado por I3 = (log y - log ymin)/(log ymax - log ymin) donde y es el PIB real per capita, ymin = 100 y ymax = 40000 4. Cálculo del IDH IDH = (I1 + I2 + I3)/3 FUENTE: (55 ) con notación propia del autor. En el Informe de 1991 se realizó una modificación importante en la forma de medir el ingreso, mantenida hasta el de 1998, basada en la premisa - ya establecida en el Informe de 1990 - de la existencia de rendimientos decrecientes del ingreso destinado al desarrollo. El valor del PIB real per capita se ajustaba en función de su nivel relativo a un «umbral de ingreso» de acuerdo a la fórmula de Atkinson (k) . De esa forma, si el PIB real per capita era menor que el umbral de ingreso no se ajustaba, y si era mayor, mientras mayor era la diferencia con el umbral de ingreso, mayor era el efecto del ajuste. Las cifras de umbral de ingreso variaron en los distintos informes por diversas razones, entre ellas, los cambiantes criterios de cuál debiera ser la meta de ingreso para los países en desarrollo, y la introducción de nuevos índices que contenían información sobre el �ingreso; en el Informe de 1998 - último en que se establece este umbral - se fijó en 5990 dólares PPA correspondiente al ingreso medio mundial de 1995 (59). En el Informe de 1999 se introduce un nuevo cambio en la forma de tener en cuenta el ingreso. Los autores consideran que el problema principal con el procedimiento empleado hasta entonces - el sustentado en el ajuste al umbral de ingreso - es que descuenta los ingresos por encima del umbral de forma muy drástica, penalizando a los países por encima de tal nivel. Se propone que la dimensión ingresos se cuantifique a través de la relación dada en el tabla 2(tercer paso del procedimiento) (l). Los autores consideran que este procedimiento presenta varias ventajas: no descuenta el ingreso tan drásticamente como lo hacía el procedimiento anterior; se descuenta todo el ingreso, no sólo aquel por encima de cierto nivel; y la asíntota comienza bastante tarde, de forma que no se castiga indebidamente a los países de ingresos mediano (61). Aun cuando el enfoque pudiera no ser exactamente el mismo, la crítica al procedimiento de ajuste al umbral de ingreso en su esencia (la marcada reducción del ingreso por encima de esa cota) ha sido realizada por diversos autores. Lüchters y Menkhoff (62) identificaron tres problemas técnicos en la forma de cálculo del IDH utilizada en el Informe de 1995, dos de ellos relacionados con el ajuste al umbral de ingresos, pero las observaciones son válidas para posteriores ediciones del índice (m). Anand y Sen (63) también realizaron una detallada evaluación de la fórmula de descuento del ingreso (n). Silva (65) asimismo ha realizado incisivas reflexiones sobre el uso del ajuste que se discute. En la Investigación sobre Desarrollo Humano en Cuba 1996 se señaló que el principal problema del IDH parecía radicar en el ajuste del PIB real per capita al umbral de ingresos por cuanto amortigua bruscamente las diferencias de aquellos valores por encima de ese umbral (66). Previamente López (67) había expuesto razones para el empleo del PIB real per capita no ajustado al umbral de ingreso - en lugar del ajustado - en la conformación de un Indice de Desarrollo Humano Modificado (IDHM), entre ellas que el ajuste atenúa violentamente las diferencias de aquellos valores del PIB real per capita superiores al umbral de ingreso (o) y que los valores no ajustados al umbral de ingreso tienen menos peso sobre el valor del índice (disminuyendo el efecto de la dimensión ingreso en el índice), y a su vez, la esperanza de vida al nacer, la tasa de alfabetización en adultos y la tasa de matrícula combinada están más correlacionadas (aumentando el peso de estos indicadores). Los autores del Informe de 1999 señalan que los valores del IDH de este Informe no son comparables a los del Informe anterior, debido tanto al cambio en la metodología señalada, como por la revisión realizada a los datos que conforman el índice, en particular el referente al ingreso (68). Cabe preguntarse si perjudica, o beneficia, el nuevo IDH a los países de América Latina y el Caribe. De acuerdo a los resultados obtenidos por López (69) el nuevo enfoque de tratamiento del ingreso beneficia relativamente a los países más pobres y penaliza a los más ricos; a iguales niveles de los índices de esperanza de vida al nacer y de escolaridad, para aquellos países de la región con bajos niveles de ingreso (en particular inferiores a 4000 dólares PPA de PIB per capita) el nuevo procedimiento genera valores más altos de IDH, en tanto lo contrario ocurre para los países con PIB per capita superiores a los 4000 dólares PPA. En la tabla 3 se relacionan algunas cuestiones que deben ser tenidas en cuenta al considerar el valor del IDH y la posición de un país de acuerdo con ese valor. Aunque en particular se refiere al IDH, varios de los aspectos mencionados son, asimismo, válidos para otros índices sintéticos. �Tabla 3. ASPECTOS METODOLOGICOS QUE NO DEBEN OLVIDARSE AL CONSIDERAR EL VALOR DEL IDH Y LA UBICACION DEL PAIS RESPECTO A ESTE VALOR  El desarrollo humano es un concepto que refleja una determinada realidad; el IDH es solo una manera de cuantificar ese concepto. o ¿Son las dimensiones consideradas en el índice las que sintetizan el desarrollo humano? o ¿Son los indicadores utilizados los que reflejan adecuadamente las dimensiones tenidas en cuenta? o ¿Están adecuadamente ponderadas las dimensiones y los indicadores en la construcción del índice? o ¿Debe el nivel alto de una dimensión compensar el valor bajo de otra? o ¿Debe existir un índice único con iguales dimensiones e idénticos indicadores para todos los países al margen de sus niveles relativos de desarrollo?  Los cambios en el valor del IDH de un país y de su posición relativa están influenciados por las modificaciones en la forma de medir el desarrollo humano.  La clasificación de los países en niveles de desarrollo humano es solo de relativa importancia ya que las cotas que delimitan estos niveles son esencialmente arbitrarias.  El progreso de un país en materia de desarrollo humano puede verse tanto en términos de la dinámica de los valores (valor del IDH o ubicación lograda) como en términos del nivel de los valores. Si es en términos del nivel alcanzado se benefician aquellos países que han logrado las cifras relativamente mejores, en tanto no se favorecen los que se encuentran en los niveles más bajos. Si es en términos de la dinámica del cambio se favorecen los países que hallándose en los peores niveles tienen mayores oportunidades de mejorar sus valores, y no se benefician aquellos que ya han obtenido las cifras más altas, dada la limitada posibilidad de superar los valores registrados. FUENTE: (70) y elaboración propia del autor. En el caso de la medición del desarrollo humano a través del IDH se ha señalado (71) el amplio margen de variación que puede tener la posición comparativa de un país con otros en dependencia de la forma de construir y calcular el índice. Luego, como se ha expresado (72) si bien no debe dejar de considerarse el IDH como un índice sintético que pretende consolidar en una cifra única un concepto tan complejo como el de desarrollo humano (concepto que en sí pudiera estar aún insuficientemente establecido y sobre el cual no existe total acuerdo (p)), tampoco debe sobreestimarse su valor como proxy al concepto que se propone medir. El IDH, como cualquier índice sintético, presenta la gran virtud de que a través de una cifra resume un concepto complejo, y la gran desventaja de que un problema complejo es sintetizado a través de un valor único. �Figura 1 Los cinco países con mayores valores de IDH en el Informe del 2000 fueron Canadá, Noruega, Estados Unidos, Australia e Islandia y los cinco con menores valores resultaron ser Sierra Leona, Níger, Burkina Faso, Etiopía y Burundi entre 174 países considerados (75). En la figura 1 se presentan los resultados para países de América Latina y el Caribe considerados en dicho Informe (q). A partir del Informe de 1991 hasta el de 1994, los redactores calcularon el IDH ajustado a la distribución del ingreso y a la condición de los sexos, lo que posibilitó establecer las disparidades en el desarrollo humano que se observaban al interior de los países, según ambas variables. En el Informe de 1995 se introduce elIndice de Desarrollo Relativo al Género o Indice de Desarrollo de Género (IDG) y el Indice de Potenciación de Género (IPG) con el fin de que se incorpore, mejor que como se venía haciendo, la condición de género a la medición del desarrollo humano. El IDG aspira a cuantificar el grado de adelanto en el desarrollo humano - igual que el IDH - pero incorpora la desigualdad entre la mujer y el hombre en cuanto al grado de este adelanto (77). Un valor de 1 (máximo posible) refleja el adelanto máximo, con igualdad perfecta en el desarrollo humano entre hombres y mujeres. En el Informe del 2000 se reportan valores del IDG entre 0.932 (Canadá) y 0.280 (Níger) entre 143 países tomados en cuenta (78). El IPG pretende medir la desigualdad de género en las esferas claves de la participación económica y política y en la adopción de decisiones (79); en tanto más alto el valor del índice, menor es la desigualdad entre los géneros. En el Informe de 2000 solo 2 de los 70 países considerados superan el valor de 0.800 en este índice (Noruega e Islandia), y la menor cifra registrada es de 0.119 (Níger) (80). Algunos países en desarrollo tienen mejor resultado en cuanto a la igualdad de género en la participación en actividades políticas, económicas y profesionales que ciertos países ricos. Por ejemplo, en Bahamas y Barbados las cifras del índice se encuentran por encima de las de España y Portugal; la de Venezuela supera a la de Irlanda; y El Salvador, México y la República Dominicana tienen valores del índice superiores a los de Grecia y Japón. �Los redactores del Informe concluyen que el mensaje fundamental de los valores resultantes del IPG es que el elevado ingreso no es requisito previo de la creación de oportunidades para las mujeres (81). En la figura 2 se muestran los resultados del IDG y el IPG para los países de América Latina y el Caribe. El IDG ha sido criticado por darle demasiado peso a los diferenciales de ingreso y muy poco a los de esperanza de vida y de educación, y el IPG por no considerar la sociedad civil y los gobiernos locales (83). El Indice de Pobreza de Capacidad (IPC) fue introducido en el Informe de 1996, pero no fue empleado posteriormente. Pretendía reflejar el porcentaje de población que carecía de capacidad humana básica o mínimamente esencial, teniendo en cuenta la falta de tres capacidades básicas: la de estar alimentado y sano, la de procreación en condiciones saludables, y la de tener educación y conocimientos (84). Figura 2 En el Informe de 1997 se introduce el concepto de «pobreza humana». Los autores consideran que "si el desarrollo humano consiste en ampliar las opciones, la pobreza significa que se deniegan las oportunidades y las opciones más fundamentales del desarrollo humano: vivir una vida larga, sana y creativa y disfrutar de un nivel decente de vida, libertad, dignidad, respeto por si mismo y por los demás". Procuran medir la pobreza humana mediante el denominado Indice de Pobreza Humana (IPH) y se concentra en la privación de la longevidad, los conocimientos y un nivel de vida decente. El índice puede tomar valores entre 0% y 100%. En este intervalo, mientras más alto es el valor, peor es la situación del país. El IPH se considera útil para los encargados de la formulación de políticas en tanto constituye un instrumento de publicidad y defensa, de planificación para determinar las zonas de concentración de pobreza, y de investigación (85). �En el Informe de 1998 además del IPH para los países en desarrollo - ahora denominado IPH-1 se introduce un índice similar para los países industrializados (IPH-2). Se concentra en la privación en las mismas tres dimensiones que el IPH-1 (longevidad, conocimientos y nivel de vida decente) y en una dimensión adicional, la exclusión social. Algunos países de América Latina y el Caribe muestran en el Informe del 2000 niveles bajos del IPH-1 (inferiores al 10%): Chile, Costa Rica, Cuba, Panamá, Trinidad-Tobago y Uruguay. Una comparación entre los valores del IDH y del IPH-1 muestra cómo se distribuyen, bien o mal, los logros medios de un país en tanto revela la distribución de los logros en cuanto al progreso humano El desarrollo humano puede ser distribuido más equitativamente, como en los casos de países con un IPH-1 relativamente bajo para un valor dado de IDH (México y Trinidad-Tobago, por ejemplo), o menos equitativamente, como es en los países cuyo IDH tiene un valor relativamente bajo para un IPH-1 dado (por ejemplo, Guatemala) (86)(87). En el Informe del 2000 los tres países con menores valores de IPH-2 fueron Noruega, Suecia y Países Bajos y los tres con las cifras más elevadas resultan ser Estados Unidos, Irlanda y Reino Unido entre 18 países considerados (88). A su vez, , el nivel del IPH-2 no se relaciona con el desarrollo humano general del país. Suecia y Reino Unido tienen semejantes valores de IDH (0.926 y 0.918) pero, en tanto el valor de IPH-2 de Suecia es solo de 7.6%, el de Reino Unido es de 14.6%.(89). En los últimos años, además de los índices considerados en los Informes sobre Desarrollo Humano, se han sugerido otros que pretenden evaluar el desarrollo humano integralmente o elementos de éste. A continuación se realiza una reseña de algunos de ellos. Cuando el índice se ha aplicado a escala de los países se brindan los resultados globales hallados. López sugirió en 1996 (90) el Indice de Desarrollo Humano Modificado (IDHM). Los resultados obtenidos con este índice fueron introducidos en el Informe sobre Desarrollo Humano en Cuba 1996 (91). Asimismo este autor recomendó posteriormente el Indice de Desarrollo Humano y Equidad (IDHE) incorporado a la Investigación sobre Desarrollo Humano y Equidad 1999 (92). El gran efecto que tiene el PIB real per capita en el valor del IDH ha sido señalado por varios autores (93)(94). Tal hecho fue constatado por López (95). Para 23 países considerados de América Latina y el Caribe, los cambios en las cifras de IDH se explican en un 94% por las modificaciones del producto y, a su vez, la correlación entre las posiciones ocupadas por los países de acuerdo con ambos índices es casi perfecta (0.94). Por tanto, se hace casi innecesario para un país calcular el valor del IDH, o la posición que tiene según este índice; es fácilmente predecible conociendo el valor del PIB real per capita o la ubicación de acuerdo con este índice. En el IDHE esta situación se supera, ya que el PIB real per capita tiene mucho menos peso, prácticamente la mitad del efecto. Luego, el IDHE pareciera aproximarse más a una medición integral del desarrollo humano, aislando - pero no ignorando - el efecto del recurso económico en el desarrollo En la tabla 4 se presenta una comparación entre el IDH, el IDHM y el IDHE. Tabla 4. COMPARACION ENTRE EL INDICE DE DESARROLLO HUMANO (IDH) EL INDICE DE DESARROLLO HUMANO MODIFICADO (IDHM) Y EL �INDICE DE DESARROLLO HUMANO Y EQUIDAD (IDHE) AL IGUAL QUE... A DIFERENCIA DE ... IDHM vs. IDH (a) (b)(c)(d)(e) IDHE vs. IDH (a) (b)(c)(d)(e)(f) IDHE vs. IDHM (b)(c)(d) (g)(h) a. Contempla tres dimensiones esenciales del desarrollo humano (longevidad, educación e ingreso. b. Incorpora una medida de la transferencia del recurso económico en el desarrollo humano. c. Considera el PIB real per capita sin ajustar al umbral de ingreso. d. Contribuye a mejorar en la evaluación del desarrollo humano a aquellos países que con limitados recursos económicos tienen altos niveles de bienestar humanos. e. Tiene mayor validez de aspecto y de contenido. f. Disminuye en prácticamente la mitad del efecto del PIB real per capita en el valor del índice. Para 23 países de América Latina y el Caribe: Por una parte, IDH = -1.244 + 0.237 ln PIB // R² = 0.94 // F0 = 306.9 , p  0 por la otra, IDHE = -0.978 + 0.185 ln PIB // R² = 0.51 // F0 = 21.5, p = 0.0001 g. Incorpora aspectos de la equidad de grupos humanos al interior del país. �h. Considera otras dimensiones relevantes del desarrollo humano (acceso a servicios básicos, acceso a la cultura y a la comunicación, recursos y servicios para la educación, recursos y servicios para la salud, y conservación del medio ambiente). FUENTE: Adaptado de (96). Con el empleo del IDHE se obtiene un panorama regional en cuanto al desarrollo humano diferente al hallado con el IDH, en mi opinión más integral y justo. De acuerdo a los resultados del IDHE, Uruguay, Cuba, Trinidad-Tobago, Colombia y Costa Rica son los cinoo países con mayor desarrollo humano en América Latina y el Caribe, en tanto los cinco de menor desarrollo humano son Haití, Guatemala, Nicaragua, El Salvador y Honduras. Comparando los resultados obtenidos con el IDHE y con el IDH en el Informe sobre Desarrollo Humano de 1998, el país que más difiere mejorando su ubicación relativa es Cuba, 11 posiciones, y el que más se diferencia descendiendo es Chile, en igual número de posiciones (tabla 5). Tabla 5. Resultados para América Latina y el Caribe del Indice de Desarrollo Humano y Equidad (IDHE) y diferencia ocupada por los países de acuerdo con el IDHE y el IDH PAIS IDHE POSICION DIFERENCIA SEGUN IDH (a) DE POSICION (b) 1 Uruguay 0.833 4 3 2 Cuba 0.825 13 11 3 Trinidad-Tobago 0.744 5 2 4 Colombia 0.740 9 5 5 Costa Rica 0.712 2 -3 6 Venezuela 0.678 7 1 7 Panamá 0.657 6 -1 8 Argentina 0.657 3 -5 9 Jamaica 0.590 12 3 10 Brasil 0.586 10 0 11 Guyana 0.584 17 6 12 Chile 0.583 1 -11 13 México 0.583 8 -5 14 Ecuador 0.541 11 -3 �15 Bolivia 0.525 20 5 16 Perú 0.523 14 -2 17 Paraguay 0.515 16 -1 18 Rep. Dominicana 0.481 15 -3 19 Honduras 0.473 21 2 20 El Salvador 0.431 19 -1 21 Nicaragua 0.375 22 1 22 Guatemala 0.317 18 -4 23 Haití 0.212 23 0 (a) Según el Informe de sobre Desarrollo Humano 1998 (b) Posición según IDH - Posición según IDHE FUENTE: (97) El notable cambio entre la posición de Cuba según el IDHE y el IDH se explica por registrar el país uno de los valores más altos del primer componente del IDHE (logro de aspectos relevantes del desarrollo humano) , una cifra comparativamente alta del segundo componente (equidad de grupos humanos al interior del país) y un máximo valor en lo que respecta al impacto del ingreso en el bienestar. Chile, por otra parte, aun cuando tiene un valor relativamente alto en el primer componente, es solo medio el correspondiente al segundo componente, y cero en lo relativo al impacto del ingreso en el bienestar. Según conceptos definidos de «seguridad humana» en su sentido objetivo y subjetivo, en el informe sobre el desarrollo humano en Chile de 1998 se incorporan el Indice de Seguridad Humana Objetiva y el Indice de Seguridad Humana Subjetiva. En el primero, las dimensiones previsión, salud, información, laboral, vivienda y delincuencia están cuantificadas mediante 12 variables (98). En el Indice de Seguridad Humana Subjetiva se contemplan las dimensiones sociabilidad, cultura, salud, delincuencia, previsión y laboral representadas por 20 variables (99). Para Colombia se ha desarrollado el Indice de Calidad de Vida integrado por 12 variables, y se prevé incorporar aspectos de seguridad y del ambiente (100). Otra modificación al IDH ha sido sugerida por Noorbaksh (101) y el índice resultante ha sido también denominado Indice de Desarrollo Humano Modificado. Las modificaciones incluyen cambios en la forma de cuantificar las dimensiones tenidas en cuenta en el índice y en la estructura de éste. Fue aplicado a los países considerados en el Informe sobre Desarrollo Humano de 1995 y los resultados se compararon con los del IDH. Hay países que modifican sensiblemente su posición. Por ejemplo, mejoran Qatar y Emiratos Arabes Unidos (12 y 11 posiciones, respectivamente) y empeoran Botswana y Namibia (-12 y -10 posiciones). �Una comparación de los resultados obtenidos con este índice (llamémosle índice de Noorbakhsh) y con el IDHM aplicado a los 174 países considerados en el Informe de 1995 (102) permite establecer que con respecto a las ubicaciones de los países según el IDH, hay más discrepancia en las posiciones que ocupan según el IDHM que de acuerdo al índice de Noorbakhsh. Por otra parte, el índice de Noorbakhsh no tiende a penalizar en cuanto a su evaluación del desarrollo humano - como lo hace el IDHM - a aquellos países con escasa transferencia del recurso económico en el bienestar de las poblaciones (como es el caso de los países árabes relacionados) ni tiende a mejorar la evaluación de aquellos países que aún con escasos recursos económicos tienen altos niveles de bienestar. Se aprecia que un primer grupo de países (Arabia Saudita, Qatar, J. A. Libia y Kuwait) tienen valores de PIB real per cápita muy superiores a los del un segundo grupo (Georgia, Armenia, Tayikistán, y República Democrática de Corea), no obstante tener valores de esperanza de vida, tasa de alfabetismo y tasa de matrícula combinada inferiores a los del segundo grupo de países lo que traduce dos estrategias diferentes de desarrollo. Otra aproximación a la medición del desarrollo es el Indice de Progreso Social (IPS) que, de acuerdo con sus constructores, posee las siguientes propiedades: da cuenta del grado de desarrollo alcanzado socialmente, expresado por la magnitud de los bienes y servicios disponibles para la satisfacción de las necesidades básicas, la equidad en su distribución y el esfuerzo requerido para su generación; es un cálculo sintético de la cantidad y la calidad de la vida, como medida básica del bienestar; aspira a convertirse en la expresión sintética de un sistema de contabilidad social; y se expresa en unidades de medida manejadas cotidianamente por la población y, por lo mismo, permite su adopción social generalizada. Este índice se inscribe entre aquellos que pretenden superar la dicotomía entre lo económico y lo social y orientar el proceso de desarrollo hacia el bienestar colectivo. EL IPS puede emplearse tanto como medida del proceso de desarrollo, como del bienestar (103). Un Indicador General de Accesibilidad al Desarrollo Social Acumulado (IGADSA) ha sido sugerido por Castellanos (104). Contempla las accesibilidades acumuladas en cuanto a servicios básicos de salud, recursos económicos, nutrientes, saneamiento básico y sistema educativo. El indicador adopta valores entre 1.0 y 5.0, más alto mientras mejor es la situación del país. Aplicado a 28 países de las Américas los valores más altos (5.0) se dan en Estados Unidos, Canadá y Barbados, y el menor (1.0) en Haití. Los resultados obtenidos con este índice se correlacionan fuertemente en forma negativa con las brechas reducibles de mortalidad (medida de la discrepancia entre la mortalidad real y la que pudo haberse logrado) existentes en los países (105). Lemus y Frías (106) proponen un Indice de Desarrollo Humano Ampliado (IDHA) que considera las tres dimensiones tenidas en cuenta en el IDH además de indicadores de pobreza (proporción del número de personas por debajo de la línea de pobreza) y de desigualdad en la distribución de la renta (Indice L de Theil), y sugieren su uso en países subdesarrollados. Por otra parte, índices de diversidad de la riqueza y de la equitatividad (sic) han sido propuestos como medidas de desarrollo sustentado en el concepto de "nicho socioeconómico" definido este como "la función, dada en su doble aspecto de productor y consumidor, que tiene cada uno de los grandes conjuntos de hombres con una actividad socioeconómica y poder adquisitivo similar" (107). A los efectos de cuantificar el desarrollo humano de territorios de un determinado país se han propuesto algunos índices. Los propios autores Lemus y Frías adaptan el IDHA para el cálculo del desarrollo humano a escala municipal en Brasil. El Indice de Desarrollo Sociedad Civil (IDSC) se ha diseñado con el fin de medir el desarrollo de la sociedad civil en Argentina. El proceso de construcción de la metodología de este índice se ha instrumentado en base a la elaboración de perfiles provinciales de sociedad civil, que describen de manera cualitativa la dinámica institucional, e incluye tipo de organizaciones, principales temáticas abordadas, recursos humanos y financieros, articulaciones y población beneficiaria. El IDSC está compuesto por índices de estructura, proceso y resultados que se conforman a través de 16 variables específicas (108). �Para la evaluación del desarrollo humano de las provincias de Cuba López ha diseñado dos índices: el Indice Provincial de Desarrollo Humano (IPDH) y el Indice Territorial de Desarrollo Humano y Equidad (ITDHE). El primero fue considerado en la Investigación sobre Desarrollo Humano en Cuba 1996 (109) y el segundo en la Investigación sobre Desarrollo Humano y Equidad en Cuba 1999 (110). El IPDH contempla 5 dimensiones de trascendencia para el desarrollo humano a escala territorial: longevidad, educación, ingreso, salud y servicios básicos, y lo integran 10 indicadores. El ITDHE considera 8 dimensiones: desarrollo económico, consumo personal, nivel de educación, estado de salud de la población, acceso a servicios básicos, acceso a la energía, calidad de la vivienda y participación política, y lo integran 8 indicadores. El ITDHE resulta ser un índice más eficiente que el IPDH ya que requiere de menos información básica para resumir un conjunto más amplio de aspectos, y con mayor validez de contenido, en tanto recorre un mayor espectro del contenido involucrado en el concepto de desarrollo humano. El empleo de ambos índices, en momentos diferentes, ha permitido obtener una jerarquización de las provincias de Cuba de acuerdo a su desarrollo humano relativo. Los resultados obtenidos con el ITDHE han posibilitado determinar que el desarrollo global provincial está intensamente asociado con el equilibrio obtenido en el logro de aspectos particulares del desarrollo (r). Asimismo para el análisis territorial del desarrollo de territorios de Cuba se han sugerido otros índices. Méndez (111) propone un Indice de Desarrollo Municipal, aplicado a municipios de la provincia de Villa Clara, y se encuentra integrado por tres indicadores: mortalidad infantil, índice de ocupación y productividad del trabajo. A su vez, Perón y colaboradores (112), sustentado en la técnica factorial por componentes principales (s), diseñaron un Indice de Desarrollo Social compuesto por los índices parciales de nivel de vida básico, de atributos sociodemográficos de la población, y de déficit de vivienda y se aplica a los municipios de la provincia de Camagüey. Conclusiones Desde el ángulo conceptual, la nueva concepción de desarrollo humano sugerida por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, tiene, innegablemente, aspectos positivos ya que complementa e integra concepciones previas donde se le da un valor relativo al crecimiento económico en su vínculo con el desarrollo, a la vez que da prioridad a las políticas sociales; a la par, ha evolucionado de un pensar donde el crecimiento económico se consideraba como un medio en tanto el desarrollo era el fin, a una concepción donde tanto el crecimiento económico como el desarrollo son medios y fines. Hay, por otra parte, dos aspectos que deben ser considerados en el "círculo virtuoso" crecimiento económico-desarrollo humano y que no son tenidos en cuenta, al menos explícitamente, por los redactores de los Informes sobre Desarrollo Humano, principal vehículo de transmisión de estas concepción. El primero es que no se considera bien el efecto de variables intervinientes o de variables confusoras en la relación establecida, tales como el grado de voluntad política de transformar el crecimiento económico en desarrollo humano y de transformar el desarrollo humano en crecimiento económico, el nivel actual y la tendencia seguida en la evolución del desarrollo humano, la magnitud, tendencia y forma del crecimiento económico, y el grado de cumplimiento de los factores de los que depende la fortaleza de la relación. El segundo aspecto es que en la relación crecimiento económico-desarrollo humano no está reflejado el papel de las relaciones de producción; es decir, tal círculo virtuoso pareciera darse al margen del tipo de relación de producción en que se halla inmerso el país. �La medición del desarrollo humano ha mostrado avances, pero necesita seguir perfeccionándose. El desarrollo humano es un concepto que refleja una determinada realidad; el Indice de Desarrollo Humano es solo una manera de cuantificar ese concepto. Por ello, si bien no debe dejar de considerarse el Indice de Desarrollo Humano como un índice sintético que pretende consolidar en una cifra única un concepto tan complejo como el de desarrollo humano, tampoco debe sobreestimarse su valor como proxy al concepto que se propone medir. Similar reflexión es válida para los índices complementarios introducidos en los diversos Informes sobre Desarrollo Humano y los índices alternativos diseñados por diferentes autores. La posición relativa de cualquier unidad de observación, digamos un país, respecto a otra en cuanto a su desarrollo humano - o a cualquier concepto cuantificado - no es inequívoca; depende de la conceptualización que se haga de desarrollo humano y de la forma en que se mida ese desarrollo humano, definiciones no necesariamente ajenas a la intencionalidad de quién las realiza. Referencias: (t) 1. Rousselet, M. 1996. Los terceros mundos, cap. 1. España: Salvat. 2. CIEM 1997. Investigación sobre el desarrollo humano en Cuba 1996, cap. 1. La Habana: Editorial Caguayo. 3. Rousselet, M. 1996. Op. cit. (1), cap. 1 4. PNUD 1996. Informe sobre el desarrollo humano 1996, cap. 2. Madrid: Ediciones Mundi-Prensa. 5. Anand, S. and A. Sen, 1996. Sustainable human development: concepts and priorities, cap. 2. New York: Office of Development Studies/UNDP. 6. Anand, S. and L. Chen 1996 Health implications of economic policies: a framework of analysis, Notes. 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CIEM 1997. Op. cit. (2), cap. 1. 33. Pronk, J. and M. Haq, 1992. The Hague Report; sustainable development, from concept to action. Citado por: Baró, S. 1996. �34. Atkinson, G., R. Dubourg, K.Hamilton, M. Munasinghe, D. Pearce, and Young, C. 1997. Measuring sustainable development; macroeconomics and the environment, cap. 1. Cheltenham (UK): Edward Elgar. 35. Baró, S. 1996. El desarrollo sostenible: desafío para la humanidad. Revista Economía y Desarrollo 119:123-140. 36. Kaul, K. 1996. Foreword. En: Taylor, L. y Pieper, U. 1996. 37. Anand, S. y A. Sen, 1996. Op. cit. (5). 38. Martínez, O. 1997. Op. cit. (28). 39. PNUD 1996. Op. cit. (4), cap 3. 40. PNUD 1996. Op. cit. (4), cap 3. 41. López, C. 2000. Iniquidades en el desarrollo humano y en especial en salud en América Latina y el Caribe, esquema 1.2 (Tesis doctoral). La Habana: Universidad de La Habana. 42. López, C. 2000. Op. cit. (41), cap. 1. 43. Vogt, W.P. 1993. 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Informe sobre desarrollo humano 1998, Nota técnica. Madrid: Ediciones MundiPrensa. 59. PNUD 1998. Op. cit. (58), Nota técnica. 60. Anand, S. y A. Sen, 1999. The income component in the HDI; alternative formulations. New York: Oficina del Informe de Desarrollo Humano/PNUD. 61. PNUD 1999. Op. cit. (55), Nota técnica. 62. Luchters, G. and L. Menkhoff, 1996. Human development as statistical artifact. World Development 24:1385-1392. 63. Anand, S. y A. Sen,1996. Op. cit. (5). 64. Anand, S. y A. Sen, 1999. Op. cit. (60). 65. Silva, L.C. 1996. Cultura estadística e investigación en el campo de la salud; una mirada crítica, cap. 4. Madrid: Editorial Díaz de Santos. 66. CIEM 1997. Op. cit. (2), cap. 1, Nota técnica 5. 67. López, C. 1996. Indice de Desarrollo Humano: una propuesta para su perfeccionamiento. Revista Economía y Desarrollo 119:141-175. 68. PNUD 1999. Op. cit. (55), Nota técnica. 69. López, C. 2000. Op. cit. (41), caps. 3 y 4. 70. CIEM 2000. Investigación sobre desarrollo humano y equidad 2000, recuadro 8.1. La Habana: Editorial Caguayo. 71. Martínez, 0. 1997. Op. cit. (28). 72. López, C. 2000. Op. cit. (41), cap. 2. �73. Breihl, J., E. Granda, A. Campaña, J. Yépez, R. Páez, y P. Costales, 1990. Deterioro de la vida: un instrumento para el análisis de prioridades en lo social y la salud, cap. 5. Quito: Corporación Editora Nacional. 74. Martínez, O. 1997. Op. cit. (28). 75. PNUD 2000. Informe sobre desarrollo humano 2000, cuadro 1. Madrid: Ediciones MundiPrensa. 76. PNUD 2000. Op. cit. (75), cuadro 1. 77. PNUD 1995. Informe sobre desarrollo humano 1995, recuadro 3.1. México: Harla. 78. PNUD 2000. Op. cit. (75), cuadro 2. 79. PNUD 1996. Op. cit. (4), cap. 1. 80. PNUD 2000. Op. cit. (75), cuadro 3. 81. PNUD 2000. Op. cit. (75), cap. ¿Qué revelan los índices de desarrollo humano?. 82. PNUD 2000. Op. cit. (75), cuadros 2 y 3. 83. Bardhan, K. and S. Klasen, 1999. UNDP’s gender-related indices; a critical review. World Development 27:951-966. 84. PNUD 1996. Op. cit. (4), Notas técnicas. 85. PNUD 1997. Informe sobre desarrollo humano 1997, cap. 1. Madrid: Ediciones Mundi-Prensa. 86. PNUD 1998. Op. cit. (58), cap. 1. 87. PNUD 2000. Op. cit. (75), cap. ¿Qué revelan los índices de desarrollo humano?. 88. PNUD 2000. Op. cit. (75), cuadro 5. 89. PNUD 2000. Op. cit. (75), cap. ¿Qué revelan los índices de desarrollo humano?. 90. López, C. 1996. Op. cit. (67). 91. CIEM 1997. Op. cit. (2), cap. 1 y Nota técnica 5. 92. CIEM 2000. Op. cit. (70), cap. 9 y Nota técnica 1. 93. Furntratt-Kloep, E.F. 1995. Informe de la PNUD: ¿investigación científica o panfleto de propaganda?. Liberación (Suecia). 94. Sunkel, O. y G. Zulueta, 1990. Op. cit. (54). 95. López, C. 2000. Op. cit. (41), cap. 4. �96. López, C. 2000. Op. cit. (41), cap. 4. 97. CIEM 2000, Op. cit. (70), tabla 9.5. 98. PNUD/Chile 1998. Desarrollo humano en Chile-1998, cuadro 9. Santiago de Chile: Editorial Trineo. 99. PNUD/Chile 1998. Op. cit. 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Notas.- �a) Las diferencias entre «crecimiento» y «desarrollo» se abordarán posteriormente. b) Rousselet (3) atribuye la creación de la expresión «Tercer Mundo» a Alfred Sauvy - demográfo francés - en 1952, al comparar este Tercer Mundo (países en vías de desarrollo que se adherían en los años 50 al fin de la descolonización, a lo no alineación y, posteriormente en los años 60 y 70, a la reinvidación de un nuevo orden económico y social, con el Tiers-Etat (Tercer Estado), que como ese Tercer Mundo era ignorado, explotado, despreciado y que aspiraba a ser reconocido. c) Los distintos enfoques presentados en este acápite y en los siguientes, pudieran ser agrupados en diversas escuelas de pensamiento. Solimano (7) presenta las características de varias corrientes de pensamiento identificadas sobre las causas y efectos de la desigualdad en el capitalismo. d) Por ejemplo, en la Introducción del Informe del Banco Mundial de 1980 hay un acápite titulado "El papel del desarollo humano". e) Botswana, Brasil, Chile, Ghana, Jamaica, Perú, Filipinas, Corea del Sur, Sri Lanka y Zimbatwe. f) En ocasiones se ha tratado de diferenciar entre «desarrollo sostenible» y «desarrollo sustentable» (y hasta «sostenido») sin que originalmente, al parecer, se haya concebido tal diferencia. El uso de uno u otro término surge, según mi conocimiento, de la traducción del inglés (idioma en el que originalmente se redactan la mayor parte de los documentos que abordan este asunto) de la expresión «sustainable development». g) Como ejemplo de la limitada interpretación de la sostenibilidad del desarrollo se menciona el artículo "The Chair of Sustainable Development", de Francesco di Castri, en la Revista Nature & Resources, Vol. 31, No. 3, 1995, Citado en (32). h) Se hace habitual marcar el inicio de este período en 1990, comienzo de la fase más aguda de la crísis. i) Entendiendo por variable interviniente aquella que explica una relación o provee un vínculo causal entre otras variables, y por variable confusora la que obscurece el efecto de otras (43). j) Las temáticas centrales de los Informes han sido: 1990: Concepto y medición del desarrollo humano 1991: Financiación del desarrollo humano 1992: Dimensiones globales del desarrollo humano 1993: Participación popular 1994: Nuevas dimensiones de la seguridad humana 1995: Género y desarrollo humano 1996: Crecimiento económico y desarrollo humano 1997: Desarrollo humano para erradicar la pobreza 1998: Consumo para el desarrollo humano 1999: La mundialización con rostro humano 2000: Derechos humanos y desarrollo humano k) El procecimiento puede consultarse, por ejemplo, en (58). l) La relación dada es el resultado particular de considerar e (la elasticidad en una cierta función de utilidad marginal) igual a 1. Otras expresiones surgen si se consideran otros valores de e . Véase (60). m) Demuestran que la transferencia del PIB sustentada en la fórmula de Atkinson no responde estríctamente al concepto de disminución de las contribuciones marginales y que una modificación del umbral de ingresos puede obstaculizar comparaciones de los valores del IDH en el tiempo. �n) Un resumen de las observaciones críticas realizadas se presenta en un trabajo posterior de estos autores. Véase (64). o) Por ejemplo, de acuerdo a los resultados del Informe de 1997, una vez realizado el ajuste, los habitantes de Colombia tienen un PIB real ajustado per capita solo inferior en 206 dólares PPA al año (escasamente 17 dólares PPA mensuales) en comparación con los del Japón, cuando en realidad la diferencia es de 15474 dólares; lo real es más de 75 veces lo ajustado. Como resultado de este ajuste, el nivel de "riqueza" medio del colombiano difiere del japonés varias veces menos que la diferencia dada para países con bajísimos niveles de ingreso, como por ejemplo, entre Angola y la R.P.D. Lao, o entre Haití y Etiopía. p) Por ejemplo, Breihl y colaboradores (73) expresan que "desde el punto de vista conceptual la definición de desarrollo humano se circusncribe a la ampliación de las alternativas individuales en ciertas áreas especialmente del consumo y en cuanto a los derechos políticos soslaya la medición de la autarquía de los países con problemas de dependencia y dentro de cada uno de ellos reduce el concepto de libertad y derechos a los que corresponden a la democracia formal". Asimismo se ha señalado que "el concepto de desarrollo humano - aplicado a todos los países - no podrá sustituir el diferente sentido y los diversos problemas a resolver por países con distintos niveles de desarrollo" (74). q) En los gráficos presentados en este trabajo se emplean las siguientes siglas para identificar los países: ARG: Argentina; BOL: Bolivia; BRA: Brasil; CHI: Chile; COL: Colombia; COS: Costa Rica; CUB: Cuba; ECU: Ecuador; ELS: El Salvador; GUA: Guatemala; GUY: Guyana; HAI: Haití; HON: Honduras; JAM: Jamaica; MEX: México; NIC: Nicaragua; PAN: Panamá; PAR: Paraguay; PER: Perú; DOM: República Dominicana; TRI: Trnidad-Tobago; URU: Uruguay; VEN: Venezuela. r) La correlación hallada entre los valores del ITDHE y una medida de homogeneidad de los logros relativos para las provincias del país resultó ser de 0.96. s) Es particularmente notorio el escaso empleo de los métodos multivariados en el diseño de índices sintéticos. En una revisión hecha por este autor, de 25 índices considerados, estos procedimientos se emplearon en solo 2 de ellos para seleccionar los indicadores que integrarían el índice, y en 3 para asignar las ponderaciones. Con ambos fines el criterio de expertos fue el procedimiento más utilizado (en 17 para seleccionar los indicadores y en 16 para establecer las ponderaciones). t) Se emplean las siguientes siglas: CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe CIEM Centro de Investigaciones de la Economía Mundial de Cuba FAO Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo UNDP United Nations Development Programme �POLIMORFISMOS DE LA METILENTETRAHIDROFOLATO REDUCTASA Y SU ASOCIACIÓN CON LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL Zacarias Jiménez-Salas, Pedro Cesar Cantú-Martínez, Luz Natalia Berrún-Castañón, Blanca Edelia González-Martínez. Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León E-mail: zjsmx@yahoo.com.mx Introducción Los defectos del tubo neural (DTN) son un grupo de malformaciones congénitas que comprenden la anencefalia, espina bífida y encefalocele; en México, son las mas comunes de las malformaciones congénitas con una incidencia de 3.6 por cada 1000 recién nacidos vivos y constituyen un problema de salud pública (1). Los DTN se deben a una falla en el cierre del tubo neural que ocurre en el primer mes del desarrollo embrionario que ocasiona, en la mayoría de los casos, invalidez o muerte del infante en los primeros días de vida (2). Aunque se desconoce el origen de estas alteraciones, se ha descrito que las mujeres que consumen suplementos vitamínicos conteniendo ácido fólico durante el período periconcepcional reducen las probabilidades de aparición de los DTN (3). Se estima que los DTN son de origen multifactorial y se proponen alteraciones genéticas y ambientales como factores de riesgo para su ocurrencia (4). En las primeras investigaciones se observó que la mayoría de las mujeres con embarazos afectados con DTN presentan niveles disminuidos de folato en plasma y en glóbulos rojos (5,6). También se encontró que las mujeres con embarazos afectados e hijos con defectos del tubo neural presentan niveles plasmáticos elevados de homocisteína y concentraciones disminuidas de folato y vitamina B-12 en sangre (7,8). Como se describe posteriormente, en el metabolismo de la homocisteína participan enzimas que utilizan al folato como cofactor y que resultan ser los candidatos ideales para ser considerados factores de riesgo involucrados en los DTN prevenibles por folato. En este trabajo se analizan los polimorfismos de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), una de las enzimas que participa en el metabolismo de la homocisteína y su asociación con los DTN. Metabolismo de la homocisteína La homocisteína (Hcy) es un aminoácido azufrado no proteico formado por la desmetilación de la metionina, y puede ser degradado irreversiblemente por la cistationina--sintetasa (CBS) a cistationina (Figura 1)(9). Además, la Hcy se puede volver a metilar para conservar la metionina en un proceso que requiere la función adecuada de varias enzimas. La metionina sintetasa (MS) agrega un grupo metil a la Hcy en presencia de vitamina B-12 como un cofactor y utilizando como co-sustrato al 5-metiltetrahidrofolato (5-metil-THF). La producción del 5-metil-THF requiere un abastecimiento adecuado de folato reducido y la función apropiada de la MTHFR. Por lo tanto, si hay enzimas funcionando inapropiadamente o los cofactores no se presentan en cantidades adecuadas cabría la posibilidad de originar concentraciones elevadas de Hcy. La hiperhomocistinemia es un factor de riesgo de DTN así como de numerosas enfermedades vasculares, trombosis y algunos tipos de cáncer (10, 11). �Figura 1. Enzimas dependientes de folato involucradas en el metabolismo de la homocisteína. MS Metionina sintetasa, CBS Cistationina B sintetasa, MTHFR 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa (Tomada de la referencia 9). Homocisteína y DTN Se han realizado algunas investigaciones para conocer la relación de los DTN con la Hcy y el folato. Se observó que las madres con sujetos afectados con DTN presentan niveles plasmáticos elevados de homocisteína (12, 13), así como concentraciones sanguíneas de folato reducidas comparadas con los controles, aunque aparecen en cantidades que no indican deficiencia marcada de esta vitamina (14); es decir, aunque no hay alteraciones nutricionales profundas de folato, se alcanza a detectar un metabolismo deficiente de la Hcy que sugiere funciones alteradas de las enzimas involucradas. En este sentido, al analizar las posibles alteraciones genéticas y/o funcionales de algunas de las enzimas implicadas, se encontró que en los sujetos con DTN no hay alteraciones en la región del DNA que codifica para la MS que se relacionen con altos niveles de Hcy en sangre (15) y los estudios genéticos y de actividad de la CBS muestran que tampoco se relaciona sustancialmente con los DTN (16). En cambio, la MTHFR presenta alteraciones genéticas asociadas a una actividad enzimática disminuida que la señalan como un factor de riesgo para el desarrollo de espina bífida (17). El polimorfismo C677T de la MTHFR La MTHFR es una enzima que cataliza la conversión del 5,10-metilentetrahidrofolato (5,10-MTHF) a 5-Metil-THF, el donador de unidades de carbono utilizado en la síntesis de la metionina a partir �de la homocisteína (Figura 1). La mutación mas común de la MTHFR es una sustitución de la citosina por la timina en la base 677, la mutación C677T, que origina una sustitución de valina por alanina en la enzima (18). Este cambio conduce a alteraciones en la función enzimática que se reflejan en una menor estabilidad de la proteína durante la incubación in vitro de los linfocitos de sujetos afectados cuando son expuestas a una temperatura de 46 oC (19). La mutación es de naturaleza autosomica recesiva; la MTHFR de individuos que son homocigotos para esta mutación, los T/T, presenta una baja actividad específica y una estabilidad reducidain vitro, esta enzima es denominada MTHFR "termolábil". Al analizar la forma termolábil de la MTHFR en un sistema de expresión bacteriano, se observa que pierde su actividad debido, aparentemente, a que no es capaz de mantener en el sitio alostérico a la coenzima FAD (20). Sin embargo, falta por aclarar si los resultados encontrados en los estudios in vitro reflejan la estabilidad de la enzima in vivo. En 1995, Frosst y colaboradores (21) describieron la mutación C677T en la MTHFR; utilizaron la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para amplificar la región genética que codifica para la MTHFR y encontraron una mutación que genera un sitio de restricción HinfI el cual origina dos fragmentos, uno de 175 pb y el otro de 23 pb, que se detectan en geles de agarosa y de poliacrilamida. En este estudio se analizó esta mutación como posible factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades vasculares, actualmente se le considera marcador genético de numerosas patologías relacionadas con el metabolismo de la Hcy. La frecuencia del polimorfismo C677T de la MTHFR varía entre diversos grupos étnicos. En la población irlandesa la tasa de homocigotos T/T es de 6-8% (22) y de 5% en los holandeses (23). En otros estudios las proporciones de genotipos T/T encontrados son de 13% en la población de Estados Unidos (24), 12 % en canadienses (25) y de 25% en hispanos blancos (26). En México se han realizado estudios de población en general y en grupos con riesgo y se informa una incidencia de 3 a 4 veces mayor comparada con la de grupos étnicos relacionados y esto se asocia a la elevada incidencia de DTN en la región (27); En Nuevo León, la proporción del genotipo T/T en una población de mujeres de un grupo control fue del 20% (28). Importancia del polimorfismo C677T de la MTHFR en los DTN Inicialmente, los DTN se asociaron a una baja ingesta de alimentos con folato durante el período periconcepcional así como a niveles séricos disminuidos del ácido fólico (29, 30). Posteriormente, se propuso que la hiperhomocistinemia tiene un papel fundamental en la etiología de los DTN (31, 32). Por lo anterior, cabría suponer que los DTN se relacionan con el genotipo T/T de la MTHFR dada la relación de esta enzima con el metabolismo de la homocisteína y con el bajo consumo de ácido fólico descrito. Sin embargo, no ha resultado sencillo comprobar esta relación, pues mientras que algunos trabajos indican una asociación directa entre los niveles sanguíneos bajos de ácido fólico y la hiperhomocistinemia en pacientes con DTN (33, 34), otros encuentran el fenómeno contrario (35) por lo que se cuestiona la validez de ambos resultados y queda sin determinar con precisión el papel de la mutación C677T como factor de riesgo en el desarrollo de los DTN. Un análisis mas detallado de las publicaciones señaladas anteriormente fue realizado por Shields y colaboradores en 1999 (36) y sugiere una serie de consideraciones para estudiar la relación entre los DTN y la mutación C677T de la MTHFR. Se propone que el genotipo T/T del feto en desarrollo, y no el genotipo T/T de su madre, es el determinante genético crítico de riesgo de DTN asociado a MTHFR. Es probable que el genotipo materno T/T otorgue un riesgo adicional al feto T/T, pero este riesgo es pequeño comparativamente; es decir, el genotipo materno T/T esta asociado con una menor concentración de folato eritrocitario y esta reducción incrementa el riesgo de DTN (37, 38), por lo tanto, el genotipo materno T/T asociado a una población que consume niveles deficientes de folato incrementa las probabilidades de que aparezcan los DTN. Sin embargo, se requerirá de mayores estudios que contribuyan a aclarar este tema y a determinar el umbral de folato abajo del cual el genotipo T/T llega a ser potencialmente patogénico, será entonces cuando las políticas de salud pública podrán incorporar estrategias dirigidas a suplementar con ácido fólico para prevenir los bajos niveles de folato en mujeres embarazadas en riesgo de caer debajo de este umbral. �Otros polimorfismos de la MTHFR En 1998, van der Put y colaboradores (39) encontraron un segundo polimorfismo en la MTHFR que implica la sustitución de A por C en el par de bases 1298, que origina la sustitución de ácido glutámico por alanina con una frecuencia de alelos semejante a la descrita para la mutación C677T. Sin embargo, el polimorfismo A1298C no se asocia con la elevación plasmática de homocisteína y no interacciona con el folato sérico como sucede con el polimorfismo C677T de la MTHFR. Se sugiere la realización de mayores estudios para conocer el significado de este polimorfismo. Conclusiones Los resultados anteriormente descritos hacen evidente la compleja relación existente entre la genética y la nutrición en el campo de los DTN. Se necesitan mayores estudios para asociar los polimorfismos analizados con el riesgo de aparición de los DTN y con los requerimentos de folato. Debe hacerse un mayor análisis de los genes que codifican para las enzimas involucradas en el metabolismo de la homocisteína. Es evidente que hay interacciones muy complejas entre los genotipos y el estado nutricio que producen un fenotipo determinado, en particular en el caso de los folatos y el metabolismo de la homocisteína que resultan un campo muy amplio e interesante para su estudio. Referencias 1. Rodríguez-Morán M, JF Guerrero-Romero, M Parra-Quezada, MJ Segura-Pineda, M LevarioCarrillo y EI Sotelo Ham. 1998. Deficiencia de folatos y su asociación con defectos de cierre del tubo neural en el norte de México. Salud Pública Méx. 40: 474 – 480. 2. Scott JM, DG Weir & PM Kirke. 1995. Folate and neural tube defects: en Folate in Health and Disease Editado por LB Bailey. Cap. 12 pp 329 – 360. 3. Medical Research Council Vitamin Study Research Group. 1991. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet. 338: 131- 137. 4. Copp AJ, FA Brook, JP Estibeiro, ASW Shum & DL Cockroft. 1990. The embryonic development of mammalian neural tube defects. Progr. Neurobiol 35: 363-403. 5. Kirke PN, AM Molley, LE Daly, H Burke, DG Weir & JM Scott. 1993. Maternal plasme folate and vitamin B12 are independient risk factors for neural tube defects. Quarterly J. Med. 86: 703 – 708. 6. Daly S, Mills JL, AM Molloy, M Conley, YJ Lee, PN Kirke, DG Weir & JM Scott. 1997. Minimum effective dose of folic acid for food fortification to prevent neural tube defects. Lancet 350:16661669. 7. Mills JL, JM McPartlin, PN Kirke, YJ Lee, MR Conley, DG Weir & JM Scott. 1995. Homocysteine metabolism in pregnancies complicated by neural-tube defects. Lancet 345: 149-151. 8. Steegers-Theunissen RPM, GHG Boers, FJM Trijbels, JD Finkelstein, HJ Blom, CMG Thomas & GF Borm. 1994. Maternal hyperhomocysteinaemia: a risk factor for neural-tube defects?. Metabolism 43: 1475-1480. 9. Scott JM, et al., Op. Cit. �10. Brattstrom L, DEI Wilchen, J Ohrvik & L Brudin. 1998. Common methylenetetrahydrofolate reductase gene mutation leads to hyperhomocysteinemia but not to vascular disease—the result of a meta-analysis. Circulation 98:2520-2526 11. Chen J, E Giovannucci, K Kelsey, EB Rimm, MJ Stampfer, GA Colditz, D Speigelman, WC Willet & Hunter 1996. A methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism and the risk of colorectal cancer. Cancer Res. 56: 4862-4864. 12. Mills JL, et al., Op. Cit. 13. Steegers-Thusein RPM et al., Op. Cit. 14. Kirke, 1993, et al., Op. Cit. 15. van der Put NMJ, EF van der Molen, LAJ Kluijtmans, SG Heil, FJM Trijbels, TKAB Eskes & D van Oppenraaij-Emmerzaal. 1997. Sequence analysis of the coding region of human methionine synthase: relevance to hyperhomocisteinaemia in neural-tube defects and vascular disease. Q. J. Med. 90: 511 – 517. 16. Ramsbotton D, JM Scott, DG Weir, PN Kirke, JL Mills, PM Gallager & AS Whitehead. 1997. Are common mutations of cystathionine--synthase involved in the aetiology of neural tube defects?. Clin Genet 51: 39-42. 17. van der Put NM, RP Steegers-Theunissen, P Frosst, FJ Trijbels, TK Eskes, LP van den Heuvel, EC Mariman, M den Heyer, R Roxen & HJ. Blom 1995. Mutated methylenehydrofolate reductase as a risk factor for spina bifida. Lancet 346:1070-1071. 18. Frosst P, HJ Blom, R Milos, P Goyette, CA Sheppard, RG Matthews, GJH Boers, M den Heijer, LAJ Kluijtmans, LP van den Heuvel & R Rozen. 1995. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahyrofolate reductase. Nat. Genet. 10:111-113. 19. Kang SS and PW Wong. 1996. Genetic and nongenetic factors for moderate hyperhomocyst(e)inemia. Atherosclerosis 119:135-138. 20. Matthews RG, C Sheppard & C. Goulding 1998. Methylenetetrahydrofolate reductase and methionine synthase: biochemistry and molecular biology. Eur. J. Pediatr. 157(suppl. 2):S54-S59. 21. Frosst P. et al., Op. Cit. 22. Kirke PN, JL Mills & AS Whitehead. 1996. Methylenetetrahydrofolate reductase mutation and neural tube defects. Lancet. 348: 1037-1038. 23. Ou CY, RE Stevenson, VK Brown, CE Schwartz, WP Allen, MJ Khoury, R Rozen, GP Oakley & MJ Adams 1996. 5,10-Methylenetetrahydrofolate reductase genetic polymorphism as a risk factor for neural tube defects. Am. J. Med. Genet. 63:610-614. 24. Ma J, MJ Stampfer & CH Hennekens. 1996. Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism, plasma folate, homocysteine, and risk of myocardial infarction in US physicians. Circulation. 94: 2410-2416. 25. Frosst P. et al., Op. Cit. �26. Shaw GM, R. Rozen, RH Finnell, CR Wasserman & EJ Lammer. 1998. Maternal vitamin use, genetic variation of infant methylenetetrahydrofolate reductase and risk for spina bifida. Am. J. of Epidemiol. 148: 30-37. 27. Mutchinick OM. 2000. Polimorfismos moleculares del gen de la MTHFR, ingesta periconcepcional de ácido fólico y defectos del tubo neural. En el Simposio "Defectos del tubo neural: Aspectos epidemiológicos, metabólicos, genéticos y estrategias de prevención." Congreso de Genética y Biomedicina molecular 2000 celebrado en la Cd. de Monterrey N. L. 28. Perales-Dávila J, L Martínez de Villarreal, H Triana-Saldaña, D Saldívar-Rodríguez, H BarreraSaldaña, A Rojas-Martínez, R López-Valdez, M Garza-Elizondo, R García-Cavazos, R Valdéz-Leal & J Villarreal-Pérez. 2000. Niveles de ácido fólico, homocisteína y polimorfismo de la enzima MTHFR en pacientes con preeclampsia severa y eclampsia. Memorias del Congreso de Genética y Biomedicina molecular 2000 celebrado en la Cd. de Monterrey N. L. p 53. 29. Kirke PN. et al., Op. Cit. 30. Daly S. et al., Op. Cit. 31. Mills JL et al., Op. Cit. 32. Steegers-Theunissen et al., Op. Cit. 33. Ou CY. et al., Op. Cit. 34. van der Put NM. et al., Op. Cit. 35. Mornet E, F Muller, A Lenvoise-Furet, AL Delezoide, C Jean-Yves, B Simon-Bouy & JL Serre. 1997. Screening of the C677T mutation on the methylenetetrahydrofolate reductase gene in French patients with neural tube defects. Hum. Genet. 100:512-514. 36. Shields DC, PN Kirke, JL Mills, D Ramsbottom, AN Molloy, H Burke, DG Weir, JM Scott & AS Whitehead. 1999. The "thermolabile" variant of methylenetetrahydrofolate reductase and neural tube defects: an evaluation of genetic risk and the relative importance of the genotypes of the embryo and the mother. Am. J. Hum. Genet. 64: 1045-1055. 37. Daly S. et al., Op. Cit. 38. Molloy AM, S Daly, JL Mills, AS Whitehead, D Ramsbottom, MR Conley, DG Weir & JM Scott. 1997. Thermolabile variant of 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase associated with low redcell folates: implications for folate intake recommendations. Lancet 349:1591-1593. 39. van der Put NM, F Gabreels, EM Stevens, JA Smeitink, FJ Trijbels, TK Eskes, LP van den Heuvel & HJ Blom. 1998. A second common mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene: an additional risk factor for neural-tube defects?. Am. J. Hum. Genet. 62:1044-1051. �PROBIÓTICOS Blanca Edelia González-Martínez y Marivel Gómez-Treviño* Facultad de Salud Pública y Nutrición (Universidad Autónoma de Nuevo León) *Facultad de Ciencias Biológicas (Universidad Autónoma de Nuevo León) E-mail: bgozale@ccr.dsi.uanl.mx Introducción Los probióticos son microorganismos vivos, que al ser ingeridos en cantidades adecuadas producen efectos benéficos para la salud, además de los efectos de nutrición (1). Estos efectos a la salud, están relacionados con mejoría en enfermedades infecciosas, enfermedades crónicas intestinales como colitis ulcerosa, inmunomodulación, biodisponibilidad de nutrientes, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus no insulinodependiente, obesidad, osteoporosis y cáncer. Este efecto benéfico de los microorganismos probióticos es debido a que cuando se ingieren en las cantidades adecuadas, ocurre la modificación del ecosistema de los billones de microorganismos que habitan en el intestino, generando un equilibrio que se manifiesta por un estado de salud, en donde existe competencia por los nutrimientos entre los probióticos y los patógenos ingeridos por accidente, así como competencia por los sitios de adherencia, impidiendo la colonización de patógenos, y reforzando los mecanismos de defensa estimulando el sistema inmune. Cuando éstos probióticos son incorporados en alimentos como parte del proceso de elaboración o como aditivos, se generan alimentos funcionales, es decir, aquellos alimentos obtenidos por cualquier procedimiento, con características particulares de alguno de sus componentes, sea o no nutrimento, que afecta de manera positiva o promueve un efecto fisiológico al organismo mas allá de su valor nutritivo tradicional (2). El uso de probióticos no es nuevo ya que se consumen desde la antigüedad, incluso hace mas de un siglo científicos como Pasteur y Metchnikoff observaron el potencial benéfico de algunas bacterias por su antagonismo con agentes infecciosos (3). Sin embargo, el concepto de microbio como agente perjudicial para la salud es el que ha sido exaltado y se ha minimizado el potencial benéfico de algunas bacterias. Los microorganismos dentro del cuerpo humano constituyen un importante ecosistema ya que el hombre alberga unos 100 billones de bacterias de unas 400 especies distintas y de éstos, el 95% vive en el tracto digestivo, especialmente en el colon. Estas bacterias se encuentran perfectamente adaptadas al ser humano como hábitat natural desde hace millones de años y por otra parte, el hombre no podría sobrevivir sin su flora intestinal (4). Aunque las bacterias han vivido con el hombre durante siglos, su descubrimiento y estudio es relativamente reciente y se ha enfocado principalmente a unos cuantos microorganismos que son capaces de causar enfermedad y se ha dejado de lado la gran mayoría de los microorganismos de la flora que no se relacionan con ninguna enfermedad. Las bacterias que habitan en el intestino producen sustancias tanto benéficas como dañinas al huésped, adicionalmente, las toxinas bacterianas y los componentes celulares producidos por algunas especies de bacterias, modifican sus respuestas inmunológicas, promoviendo o inhibiendo dichas funciones. La flora benéfica protege el tracto intestinal de la proliferación o infección por �bacterias patógenas, mientras que algunas cepas manifiestan patogenicidad solo cuando la resistencia del huésped se ve disminuida (5). Para ser consideradas como probióticos las bacterias deben de reunir algunas características como son: ser habitante normal del intestino humano, no patógena, no toxigénica, capaz de sobrevivir y metabolizar en el ambiente intestinal y tener la capacidad de ejercer un efecto benéfico en el huésped. Algunos de los microorganismos usados como probióticos humanos son los siguientes: Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. casei spp rhamnosus, L. delbrueckii spp bulgaricus, L. fermentum, L. reuteri, Lactococcus lactis spp lactis, Lactococcus lactis spp. cremoris, Bifidobacterium bifidum, B. infantis, B. adolecentis, B. longum, B. breve, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, entre otros (6). Efectos benéficos de los probióticos Los probióticos en los humanos se utilizan para aumentar la resistencia contra microorganismos patógenos, estimular el sistema inmunológico, disminuir la severidad de los problemas de intolerancia a la lactosa, prevenir diarreas, reducir las enzimas fecales relacionadas con el cáncer de colon y reducir el colesterol sérico (7). Resistencia a microorganismos patógenos. Son diversas las formas en que los probióticos utilizan para mejorar la resistencia del huésped contra los microorganismos patógenos, entre las que podemos mencionar los efectos de barrera, la competencia por los sitios de adhesión y por nutrimentos, las modificaciones del hábitat intestinal por cambios en el pH y la producción de sustancias antimicrobianas, entre otras. Son mas de una docena los microorganismos reconocidos como probióticos, y no todos ellos tienen los mismos efectos y mecanismos de acción, y lo que no se puede asumir que los efectos positivos sean en todos los casos similares; actualmente se cuenta con resultados de muchas investigaciones en este campo, algunas de ellas muy alentadoras, dentro de las que destacan las siguientes: Microorganismos probióticos como Lactobacillus plantarum 299 y Lactobacillus rhamnosus GG inhiben la adherencia de Escherichia coli enteropatógena, eliminando los organismos patógenos de las células epiteliales del intestino a través de incrementar la mucina intestinal MUC 2 y MUC 3 (8). Recientemente, investigadores encontraron que el sobrenadante de un cultivo de la cepa de Lactobacillus acidophilus LB inhibe la adhesión de Salmonella enterica serovar Typhimurium SL 1344 en cultivo de células humanas (Caco -2 /TC-7) induciendo la producción de interleucina -8 (9). También se ha encontrado que Bifidobacterium breve y B. infantis dependientemente de la dosis, inhiben la invasión de cepas de Escherichia coli enteropatógena, Yersinia pseudotuberculosis y Salmonella typhimurium (10). En un estudio con ratas inmunodeficientes se probó el efecto de probióticos (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus casei GG y Bifidobacterium animalis) contra la candidiasis y se encontró que no previenen completamente la candidiasis pero reducen la incidencia y la severidad. Encontraron que las bacterias probióticas también modularon la respuesta inmune a Candida albicans (11). �Por otra parte, la suplementación con Bifidobacterium infantis reduce la incidencia de enterocolitis necrotizante en un estudio realizado con un modelo con ratas neonatas (12). En una revisión elaborada por Roos y Katan (13) se sugiere que los probióticos como Lactobacillus GG previenen la incidencia y severidad de diarreas causadas por virus y bacterias. Los mecanismos de acción de los probióticos para la resistencia a los microorganismos son:     Producción de sustancias antimicrobianas como ácido láctico y otros ácidos de cadena corta, metabolitos como peróxido de hidrógeno, diacetilo y bacteriocinas, entre otros. Competencia por receptores de adhesión. Competencia por nutrientes y estimulación inmunológica. Efectos sobre membranas celulares de microorganismos patógenos alterando su permeabilidad (14)(15) (16). Mejoría en problemas de intolerancia a la lactosa. La intolerancia a la lactosa es debida a una deficiencia de la enzima beta galactosidasa y se caracteriza por la presencia de diarrea, dolor abdominal fuerte y flatulencia excesiva después de la ingestión de leche. Si la actividad de la enzima se encuentra reducida, limita la absorción de lactosa, acumulándose en la luz intestinal y reteniendo agua por su actividad osmótica y generando así los síntomas. Generalmente existe una buena tolerancia al consumo de productos lácteos fermentados, esto debido a que durante el proceso de fermentación las bacterias ácido lácticas degradan parcialmente la lactosa que contienen este tipo de productos. Se ha encontrado que bacterias del género Lactobacillus manifiestan diferencias dependiendo de las especies y cuando se ingieren estos microorganismos hay cambios en las enzimas bacterianas en las heces, entre estas una elevación de la beta galactosidasa fecal (17). Actividad antitumoral. Una reciente revisión de las investigaciones en animales en los últimos 10 años apunta hacia la aceptación de que los probióticos con o sin prebióticos tienen un efecto inhibidor del desarrollo de lesiones precancerosas y tumores (18). El efecto sobre la actividad antitumoral se debe principalmente a la modificación de la flora intestinal en el colon, aumentando los procesos fermentativos por la actividad microbiana y disminuyendo los procesos putrefacción y la producción de carcinógenos a partir de los residuos de los alimentos. Con respecto a lo anterior se encontró que cepas de Lactobacillus delbrueckii ssp bulgáricos 191R yStreptococcos salivarius ssp thermophilus CH3 previenen el daño al DNA inducido por N-metil- N nitro- N-nitrosoguanidina (MNNG) en células aisladas de colon de ratón (19) y ya se perfilan los posibles mecanismos de acción de los probióticos en la prevención de tumores y su crecimiento (20) . Hay elementos para sugerir que los probióticos pueden reducir el cáncer de colon, y se relacionan específicamente algunas especies de Lactobacillus y Eubacterium aerofaciens que producen una mayor cantidad de ácido láctico y tienen una estrecha asociación con un bajo riesgo de cáncer en colon (21). �Producción de nutrimentos. Durante muchos años, se consideró que los microorganismos de la flora intestinal degradaban los productos de la digestión sin ningún beneficio para el ser humano sin embargo no es así, la flora bacteriana genera compuestos útiles para la nutrición del individuo; dentro de los compuestos que produce son ácidos grasos de cadena corta que aportan energía, además de vitaminas como K y del grupo B y algunos aminoácidos esenciales como lisina (22) (23) (24). Concentración y metabolismo del colesterol. Una elevada concentración del colesterol en sangre es considerada un factor de génesis de ateroesclerosis, aumentando el riesgo de enfermedad cerebrovascular, coronaria y vascular periferica. En general, en los tejidos se mantiene un equilibrio del colesterol entre la ganancia (por el flujo de colesterol dietético y la síntesis hepática de colesterol) y la perdida por la síntesis de esteroides y la formación de sales biliares a partir de colesterol. El consumo de productos lácteos fermentados causa incremento en la producción de ácidos grasos de cadena corta, los cuales hacen decrecer la concentración de colesterol circulante por inhibición de la síntesis de colesterol o la redistribución de colesterol del plasma al hígado. Además, la actividad bacteriana incrementa la desconjugación de ácidos biliares y esto permite que no sean absorbidos y sean excretados, esto a su vez aumenta la síntesis de novo de ácidos biliares a partir de colesterol (25). Esto representa un beneficio importante a las personas que presentan cantidades elevadas de colesterol plasmático. Efectos inmunológicos Recientemente se ha investigado el efecto de probióticos sobre el sistema inmune con resultados positivos, estos microorganismos pueden alertar al sistema inmunitario y favorecer el rechazo de microorganismos infecciosos por medio de la modificación de parámetros inmunológicos como lo son la producción de inmunoglobulinas especificas de tipo A (para defensa de las mucosas), concentración de macrófagos, producción de interferón y otras citocinas o en la activación de la fagocitosis. Esto se demuestra en diversas investigaciones, una de ellas desarrollada en 10 personas donde se realizaron pruebas inmunológicas (transformación de linfocitos y títulos de anticuerpo en suero). Los resultados del estudio enfatizan la complejidad de las relaciones que existen entre la microflora intestinal y el huésped (26). Hay estudios que apoyan la hipótesis de que el consumo de yogurt puede aumentar la respuesta inmune e incrementar la resistencia a enfermedades (27). Asimismo, se encontró que el consumo de yogurt se asocia con una disminución de síntomas de alergia tanto en adultos como en personas mayores (28). Alimentos con probióticos. En algunos países europeos y en Japón, el consumo de probióticos es común y se han utilizado como profilácticos de enfermedades diarreicas desde hace muchos años (29). Sin embargo en occidente el consumo de éstos productos es reciente y los primeros probióticos llegan del viejo continente en forma de yogurt, leches fermentadas, quesos, fórmulas infantiles, bebidas de jugos, entre otros. Cada vez se generan nuevos alimentos que contienen probióticos como es el caso de un queso cheddar, que contiene una cepa probiótica de Lactobacillus paracasei y L. salivarius, que demostró que éste producto puede ser un vehículo efectivo para que los probióticos puedan ser consumidos (30). �También se ha desarrollado leche descremada en polvo usando un método de deshidratación por aspersión para preservar Lactobacillus paracasei NFBC 338 y Lactobacillus salivarius UCC 118 (cepas probióticas derivadas de humanos), encontraron que los microorganismos presentaban viabilidad y que la producción de bacteriocina de Lactobacillus salivarius no fue afectada por el proceso, demostrando así que este método de secado puede ser utilizado para producir grandes cantidades de probióticos (31). Así mismo, se ha desarrollado helado de yogurt y logrado la sobrevivencia de los microorganismos por un periodo mayor a 1 año (32). Por otro lado, se ha elaborado mayonesa que contiene Bifidobacterium bifidum yB. infantis logrando una sobrevivencia de 8 y 12 semanas respectivamente cuando las cepas fueron encapsuladas con polisacáridos (33). También se han desarrollado productos de cereales con probióticos que ya están a la venta en algunos países europeos. Es importante señalar que la investigación debe ir de la mano al desarrollo de los productos, para que las declaraciones sobre salud que proponen los productores, estén avaladas por estudios serios y confiables. Conclusiones Existen a la fecha innumerables reportes de investigación que demuestran los beneficios con el consumo de los probióticos, aunque es necesario enfatizar que no todos los microorganismos tienen el mismo efecto benéfico, por lo que es importante que se analice con mayor profundidad a cada uno de ellos. Hay que destacar que en la bibliografía actual no se encuentran estudios que demuestren efectos perjudiciales con la administración de bacterias ácido lácticas y probióticas en personas sanas y en las distintas enfermedades estudiadas, en algunos reportes no se observan con claridad los efectos benéficos y si son muchos los resultados positivos. Ya se han realizado investigaciones para conseguir cepas más activas mediante la incorporación de genes a microorganismos probióticos con la finalidad de potencializar su efecto benéfico como lo demuestran los estudios para introducir los genes determinantes para la producción de pediocina PA-1 dentro de cepas deL. lactis F15876 produciendo ambas, pediocina Pa-1 y nisina A de manera simultánea (34). Se realizaron otros estudios genéticos donde el operón de lactacina F fue introducido dentro de Carnobacterium pisícolaLV17 de tal manera que dicho microorganismo produjo simultáneamente lactacina F y carnobacteriocinas (35). Por lo anterior, es necesario determinar la inocuidad de los productos con probióticos, ya que tratándose de microorganismos existen efectos potenciales nocivos como infecciones en personas inmunocomprometidas o efectos negativos en enfermedades autoinmunes o la transferencia de genes a la flora endógena. Para evaluar la inocuidad deben emplearse diversos enfoques como el estudio de las propiedades de las cepas, en especial la resistencia a antibióticos, la farmacocinética y su capacidad para colonizar el tracto gastrointestinal, estudios en modelos animales y métodos de vigilancia epidemiológica. Los alimentos funcionales con probióticos pueden ser un elemento importante para mantener un buen estado de salud, así como en prevención de enfermedades evitando de esa manera el sufrimiento innecesario de personas y los altos costos de la atención médica. Referencias �1. Roberfroid, M.B., 2000. Prebiotics And Probiotics: Are They Functional Foods?. Am. J. Clin. Nut. 71 (6):1682 S-1687S. 2. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2001 Volumen Volumen de la revista 2 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2001, Vol 2, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2001-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021017 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Aguas residuales Coliformes Indicadores de calidad Levaduras Mohos Valoración del riesgo https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21423/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2001_Vol_2_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 87e68c786dfe9b4b103e1eafdb5121b3 PDF Text Text �DETERMINACION DE NIVELES DE PLOMO EN SANGRE EN MUJERES POTENCIALMENTE GESTANTES RESIDENTES DEL AREA METROPOLITANA DE MONTERREY (NUEVO LEON, MÉXICO) Pedro César Cantú Martínez y Rosalía Reyes Sánchez Facultad de Salud Pública y Nutrición (Universidad Autónoma de Nuevo León) E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción En México se posee antecedentes de contaminación ambiental por plomo que conlleva al ostensible deterioro de la salud de la población expuesta (1). Particularmente en las zonas urbanas, donde las poblaciones en expansión y el desarrollo económico moderno crean problemas especiales relacionados con la salud y el ambiente, situación que es manifiesta hoy en día en urbes como la Ciudad de México, en el Area Metropolitana de Monterrey (Nuevo León), Ciudad Juárez (Chihuahua) (2,3,4,5) El Area Metropolitana de Monterrey es un centro de actividad humana e industrial donde llega la mayoría de los productos que son elaborados tanto en el país como también del extranjero. Su población ha crecido de manera importante y los asentimientos humanos urbanos en Monterrey y los ocho municipios conurbados, albergando a más del 85% de la población del estado de Nuevo León, (que es de 3, 834, 141 habitantes). Por concentrar una enorme población y desarrollo industriales genera una serie de problemas que repercuten en la vida económica, social y de salud en la población. De este conjunto de problemas destaca el de la contaminación, dado que incide directamente sobre la salud de la población. Este hecho ha traído consigo la generación de diversos contaminantes que requieren de vigilancia y control para evitar su efecto en la salud de la población. Este es el caso del plomo, metal que ha sido ampliamente utilizado en diversos procesos industriales y artesanales. Hoy en día ha quedado demostrado que los niveles de plomo en sangre que en algún tiempo se consideraron seguros, se asocian con déficits del coeficiente intelectual, retardo en el crecimiento y alteraciones de la audición.(6) El plomo se absorbe por ingestión, inhalación o piel. La relación entre la exposición y los niveles de plomo sanguíneo constituye un proceso dinámico en el cual el plomo que se encuentra en sangre representa el producto de exposiciones recientes, excreción y equilibrio con otros tejidos. De tal manera que las deficiencias en el individuo de hierro, proteínas, calcio y/o zinc, permiten la absorción con mayor facilidad el plomo.(7) Una vez que el plomo ingresa al organismo, se distribuye a los diferentes tejidos y particularmente en los huesos, ya que el comportamiento de este metal es similar en algunos aspectos al del calcio. El plomo se acumula en el tejido óseo en un 95% y éste se puede convertir en una reserva que mantiene el metal por períodos prolongados, hasta de 10 años, y que se puede liberar hacia el torrente sanguíneo, en especial durante el embarazo, la lactancia y el climaterio, colocando en riesgo a las mujeres y a sus hijos, ya que cruza fácilmente la barrera placentaria, y llega al feto y además es excretado hacia la leche materna. (8,9,10) �En el Area Metropolitana de Monterrey son pocos los estudios documentados al respecto (11,12,13), por lo cual este tipo de investigación, aún faltante en el concierto local, permitirá mejorar el conocimiento, tanto de la extensión del riesgo en mujeres potencialmente gestantes al plomo, y por ende en la población infantil; y de este modo estructurar medidas más efectivas para reducir el riesgo de exposición. Material y Métodos El estudio consistió en un muestreo por conveniencia de 69 mujeres potencialmente gestantes del Area Metropolitana de Monterrey (Nuevo León, México) durante Agosto-Diciembre del 2000; cuyo estado fuera saludable y entre 18 a 25 años de edad. A las cuales se les tomo una muestra de sangre de 50  L mediante capilar con anticoagulante (heparina). Para después ser analizados a través del equipo LEADCARE, previamente calibrado. Una vez obtenido los resultados de plomo en sangre de los sujetos de estudio, se procedieron a la tabulación y análisis de los mismos, utilizando el programa Statitix. Resultados Del total de mujeres potencialmente gestantes evaluadas, se encontró que estas tienen una edad promedio de 20 años y que el 75% de la población se encuentra por debajo de los 21 años, con una variación con respecto a la media de 1.67 años. Por otra parte el 55.1% de las mujeres estudiadas tienen su residencia en el municipio de Monterrey, el 26.1% en San Nicolás de los Garza, y el resto procede de las municipalidades de Guadalupe y San Pedro Garza García, con porcentajes del 14.5 y 4.3 respectivamente. Se halló que los niveles de plomo en la población estudiada correspondió un promedio de plomo en sangre de 4.5  gr/dl, con una variación con respecto a la media de 2.88  gr/dl de sangre. La oscilación de la cuantía de plomo en sangre registro un valor máximo de plomo en sangre de 16.6  gr/dl, mientras el valor mínimo explorado correspondió a 1.5  gr/dl. Por otra parte, el valor de plomo en sangre mayormente registrado en la población analizada refiere a 3  gr/dl. Así mismo se advierte que el 50% de la población esta por debajo de 4  gr/dl, y el 75% de la población de mujeres potencialmente gestantes estudiadas se encuentra por debajo de los 4.8  gr/dl. (Tabla 1). Tabla 1. Estadística Descriptiva de la Población de Mujeres Potencialmente Gestante Estudiada (Nivel de Plomo en  gr/dl de sangre) Estadístico Nivel de Plomo Media 4.52 Desviación Estándar 2.88 Mediana 4 Moda 3 Valor Máximo 16.6 Valor Mínimo 1.5 3er Cuartil 4.8 �Discusión Los niveles de plomo en sangre que se admiten como aceptables se han reformado a medida que ha se a agrandado el discernimiento de los secuelas tóxicas del metal en el hombre; en la actualidad el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, aconseja para la habitantes en general niveles por debajo de los 10  gr/dl de sangre. (14,15) Entre valores de 10 y 15  g/dl de sangre, se demanda cuidado e investigar las posibles orígenes de exposición para asir las disposición adecuadas. Por encima de 15  g/dl de sangre, el CDC indica una intervención que conlleve un tratamiento. En nuestro país se erige la NOM EM 004 SSA1-1999 como la Norma Oficial Mexicana de carácter obligatorio, y como criterio de referencia en la evaluación e investigación de los riesgos y daños a la salud de la población, originados por la contaminación ambiental debida al plomo. (16) Los valores que se usan como criterios para establecer los lindes de concentración de plomo en sangre son los siguientes: a) la concentración de plomo en sangre en niños (menores de 15 años) y mujeres embarazadas es de 10  g/dl de sangre; en tanto que, b) para la concentración de plomo en sangre en adultos (mayores de 15 años) es de 25  g/dl de sangre. Se observó en los resultados que el 100% de las mujeres potencialmente gestantes se encuentran con niveles de concentración de plomo en sangre por debajo de los criterios antes referidos, es decir, de 25 g/dl de sangre Sin embrago se examinó que tres mujeres potencialmente gestantes estudiadas manifestaron concentraciones de plomo en sangre superiores al criterio establecido por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) en Atlanta, Georgia (Estados Unidos) de 10  gr/dl de sangre. Los valores referidos fuera de norma exhibieron concentraciones de 13.5,14.8 y 16.6  gr/dl de sangre; que representa el 4.3% de la población estudiada. Cuyos niveles de concentración conlleva a clasificarlas en la Categoría II (10 a 24  gr/dl) conforme al la NOM EM 004 SSA1-1999, de estar embarazadas; lo cual demandaría al menos una evaluación médica integral para disminuir el plomo en sangre y controlar o eliminar la fuente de exposición, así como la intervención de la autoridad competente. Este hallazgo en las concentraciones de plomo en sangre en mujeres potencialmente gestantes, contribuye a los estudios previamente existentes en el Area Metropolitana de Monterrey (Tabla 2). (17,18, 19) Tabla 2. Estudios realizados en el Area Metropolitana de Monterrey (Nuevo León) para determinar niveles de plomo en sangre Cantidad de sujetos de estudio Concentración media de plomo en sangre (Pb gr/dl) y su desviación estandar Autor (Año) 671 13.6; 17.42 (< 10 años) Junco-Muñoz, P. y N.D. ArrietaAlcalde (1993) 469 (8 a 82 años) 41.9 (17.9) Junco-Muñoz, P. et al. (1996) 151 hombres 15.91 (6.68) (hombres) �318 mujeres 12.06 (4.73) (mujeres) 30 (recién nacidos) 6.91 (6.26) López-Lara, B. et al. (2000) 69 (18 a 24 años) 4.52 (2.88) Presente investigación mujeres potencialmente gestantes Conclusiones Este tipo de investigación, aún faltante en el concierto local, permite mejorar el conocimiento, tanto de la extensión del riesgo en mujeres potencialmente gestantes al plomo como de las medidas más efectivas para reducirla. Los resultados de la toxicidad del plomo es producto a que es un ion bivalente, bastante similar al calcio. El plomo compite con el calcio en el metabolismo del hombre y ocasiona derivaciones lesivos sobre los sistemas hematopoyético, hepático, renal, reproductivo, gastrointestinal y nervioso. Además, el plomo se deposita en hueso, de manera análoga a como lo realiza el calcio. (20) Una mujer, por ejemplo, puede acumular vastos depósitos de plomo en los huesos, y aunque durante su vida pregestante halla sido considerada dentro de norma (< de 25  gr/dl). Este hecho, sobresale cuando esta misma se ha embarazado, ya que el plomo es desplazado del hueso y puede franquear la pared placentaria y factiblemente se secretaría mediante la leche materna; y por ende además, tener un valor superior a 10  gr/dl por lo cual se encontraría fuera de norma. Por último, futuras alteraciones se manifiestarían en posteriores años en los productos, tales como trastornos neuroconductuales. Resumen Se realizo un estudio de 69 mujeres potencialmente gestantes del Area Metropolitana de Monterrey, en el Estado de Nuevo León durante el período de Septiembre a Noviembre del 2000 para determinar la concentración de plomo en sangre. Las concentraciones de plomo de la población estudiada, correspondió un promedio de plomo en sangre de 4.2  gr/dl. El 4.3% de las mujeres potencialmente gestantes estudiadas manifestaron concentraciones de plomo en sangre por encima del criterio establecido por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) en Atlanta, Georgia (Estados Unidos) de 10  gr/dl de sangre; y el 100% de ellas por debajo del límite establecido por la NOM EM 004 SSA1-1999 de 25  gr/dl de sangre. Palabras clave: Contaminación, Plomo, Mujeres, México, Monterrey Abstract One carries out a study of 69 women of the Metropolitan Area of Monterrey, in the State of Nuevo León during the period of September to November of the 2000 to determine the lead concentration �in blood. The concentrations of the studied population's lead, it corresponded a lead average in blood of 4.2 mgr/dl. 4.3% of the women studied manifested lead concentrations in blood above the approach settled down by the Center of Disease Control (CDC) in Atlanta, Georgia (United States) of 10 mgr/dl of blood; and 100% of them below the limit settled down by the NOM EM 004 SSA11999 of 25 mgr/dl of blood. Key words: Contamination, Lead, Women, Mexico, Monterrey Referencias 1. Hernández Avila, M. 1995. El plomo: un problema de salud pública en México. En Intoxicación por plomo en México: prevención y control [M.Hernández Avila y E. Palazuelos Rendón] Perspectivas en Salud Pública. INSP y Depto. Distrito Federal 13-24 pp 2. Jiménez, C., I. Romieu, E. Palazuelos, I. Muñoz, M. Cortez, A. Rivero, J. Catalán. 1993. Factores de exposición ambiental y plomo en sangre en niños de la ciudad de México. Sal. Púb. Méx., 35:599-606. 3. Rothenberg, S.I., L.Schnaas-Arrieta, I.A. Pérez-Guerrero, R. 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Cuadernos de Salud 6: 101 pp 16. NOM-EM-004-SSA1-1999 Salud ambiental. Criterios para la determinación de los niveles de concentración de plomo en la sangre. Acciones para proteger la salud de la población no expuesta ocupacionalmente. Métodos de prueba. 17. Junco-Muñoz, P. y N.D. Arrieta-Alcalde, Op.cit. 18. Junco-Muñoz, P. et al., Op.cit 19. López-Lara, B et al., Op.cit 20. Idem. El presente artículo es parte del proyecto de investigación "Determinación de los Niveles de Plomo en mujeres potencialmente gestantes" apoyado por el Programa de Apoyo ala Investigación Científica y Tecnológica "PAICYT", con el número de proyecto SA462-00. �EVALUACIÓN CLÍNICA, BIOQUÍMICA Y MOLECULAR DE UNA FAMILIA CON RECURRENCIA DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL. Rebeca T. Martínez Villarreal, Augusto Rojas Martínez, José G. Sánchez Hernández, Ulises Hernández Torres, Ivan Delgado Enciso y Rocío Ortíz López Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León E-mail: tmartinez@prounisev.uanl.mx Introducción Los defectos del tubo neural (DTN) son un grupo de malformaciones congénitas del cerebro y del cordón espinal. Dentro de estos defectos, los más comunes son la anencefalia y la raquisquisis. Estos defectos se producen durante los días 23 a 25 de la gestación y son debidos a fallas en el cierre del tubo neural a nivel del cerebro o del cordón espinal, respectivamente (1). Los DTN son un problema de salud pública mundial. En México, esta malformación adquiere frecuencias alarmantes. El Registro Internacional para el Monitoreo de las Malformaciones Congénitas (RIMMC) reporta que en 1994 hubo una tasa de 15.8 casos de anencefalia y 16.1 casos de espina bífida por 10,000 nacimientos registrados en este país. Estas frecuencias sólo son superadas por las reportadas para el norte de China (60/10,000 nacimientos) (2). En el estado de Nuevo León, la tasa de mortalidad por defectos congénitos en 1997 fue de 33.6 por 10,000 nacidos vivos registrados, representando la segunda causa de mortalidad después de la hipoxia neonatal. El 21% de estos decesos representaban DTN, estimándose una incidencia de 15 por 10,000 para esta malformación (3,4). Tradicionalmente, los DTN han sido considerados como defectos de herencia multifactorial con predilección para el sexo femenino. Una vez que ha ocurrido un caso en una familia, el riesgo estimado para recurrencia de DTN está relacionado con la prevalencia geográfica y el sexo del producto malformado. El riesgo de recurrencia oscila entre 3.7%, 4.5% y 8.3% en zonas de baja, mediana y alta prevalencia, respectivamente (5). Del porcentaje de mujeres con dos hijos afectados, se ha estimado que una de cada 10 podría tener un tercer producto con DTN (6), por lo que observar familias con tres o más casos es raro. Dentro de los factores asociados a los DTN, se ha observado que el déficit nutricional de folatos en el periodo pre-concepcional y el polimorfismo 677T del gen de la enzima N5,N10metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) (7) están asociados con mayor riesgo de DTN en los productos. Estos dos factores, extrínseco e intrínseco, tienen en común su participación en la biosíntesis de metionina a partir de homocisteína. Se ha determinado la reducción de la incidencia de esta patología en la madres tratadas preconcepcionalmente con folatos (8,9). Algunos polimorfismos genéticos para MTHFR han sido asociados con los DTN. La enzima MTHFR cataliza la reducción del cofactor N5,N10-metilentetrahidrofolato a N5-metiltetrahidrofolato, la principal forma de folato circulante y donadora de carbonos para la conversión de homocisteína en metionina (Figura 1). Los polimorfismos se deben a mutaciones en el gen de la enzima MTHFR (677C–T y 1298 A-C) que sustituyen alanina por valina y glutamina por alanina, respectivamente. La mutación ocasiona aumento de la termolabilidad y decremento de la actividad enzimática, con un subsecuente aumento de la homocisteína en sangre (10,11), la cual ha demostrado tener efectos embriotóxicos en pollo (12) y ratón (13). La frecuencia de la mutación 677T en la población mexicana, cercana al 50%, es una de las más altas del mundo (14). �Se presenta el estudio clínico, bioquímico y molecular de una familia con recurrencia de tres productos con DTN. Material y Métodos Descripción de la familia: Se trata de una familia con antecedente de 3 casos con DTN (dos con anencefalia y raquisquisis y uno con anencefalia aislada), un aborto y dos productos normales, estos últimos concebidos bajo la administración de folato pre-concepcional. La madre y el padre, de 28 años y 33 años respectivamente, son originarios de Doctor Arroyo, Nuevo León y residen en el municipio de Guadalupe, en el mismo estado, desde hace 23 años. Niegan consanguinidad. La madre está dedicada a las labores del hogar; refiere menarca a los 12 años, con inicio de vida sexual activa a los 16 años y tiene un perfil obstétrico G6P5A1V2 (Tabla 1). La pareja niega antecedentes de tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías o exposición a teratógenos. El nivel de folato plasmático detectado en la madre 2 meses después de tener su último producto con anencefalia fue de 2ng/ml, un valor por debajo de lo normal. Se realizó un árbol genealógico detallado de cinco generaciones de la familia en estudio. En los miembros de la familia nuclear, se realizó una exploración física completa y radiológica de la columna dorsolumbar para descartar anormalidades inaparentes. En el caso de la madre, 2 meses después de la última gestación con producto anencefálico, se determinó el nivel de folato plasmático, se hizo un estudio de infecciones prenatales para sífilis, toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes (STORCH) mediante análisis de anticuerpos y se realizó cariotipo a los padres. Figura 1: Biosíntesis de metionina y metabolismo del ácido fólico. La homocisteína es convertida a metionina por la enzima metionina sintasa, la cual utiliza como cofactores al 5-metiltetrahidrofolato (5-Metil-THF), producido por la enzima MTHFR. �TABLA 1. Perfil obstétrico de la madre de familia. N° de Gestación 1 2 3 4 5 6 Edad Gestacional 18 26 22 40 22 40 Indefinido Varón Mujer Varón Mujer Mujer Aborto Anencefalia y espina bífida Anencefalia Sano Anencefalia y Sano (Semanas) Sexo Hallazgo espontaneo espina bífida Colección de muestras: Después del consentimiento informado, se realizaron tomas de sangre periférica de los 4 miembros de la familia nuclear, tomadas en ayuno, 3 meses después de la suspensión de la administración oral de ácido fólico en la madre (último periodo post-gestacional), para realizar determinaciones de los niveles de homocisteína y folatos plasmático e intraeritrocitario. Además se colectó una muestra adicional de sangre para estudiar la presencia de las mutaciones C677T y A1298C en el gen MTHFR. 10 ml fueron extraídos y colocados en tubos con ácido etilén diamino tetra acético (EDTA) como anticoagulante. Las muestras fueron divididas en 3 tubos: 5 ml fueron usados para aislar el DNA, 0.1 ml fueron mezclados con ácido ascórbico para hemólisis y cuantificación de folato intraeritrocitario. Los 4.9 ml remanentes fueron centrifugados a 1,500 rpm durante 10 minutos y el plasma fue empleado para la determinación de folato y homocisteína. Determinación de folatos y homocisteína: El folato intraeritrocitario y plasmático, así como los aminoácidos fueron determinados por radioinmunoensayo (RIA), usando un estuche comercial (Diagnostic Products Co., Los Angeles, CA). Los estándares para valor nivel alto, medio y bajo fueron provistos por la misma compañía. El valor de folato plasmático fue tomado directamente de la curva de estándares. El valor de folato intracelular fue obtenido por la multiplicación del resultado a partir de la curva de estándares por el factor de dilución. El folato intraeritrocitario fue calculado al multiplicar el valor intracelular por 100 y dividido por el hematocrito de cada muestra. Los rangos de valores normales para folato plasmático e intraeritrocitario fueron de 3.7-17ng/ ml y 160-700 ng/ml, respectivamente, en tanto que para homocisteína los valores normales son de 6-15  mol. Análisis del Gen MTHFR: El DNA de las muestras de sangre fue aislado utilizando el amortiguador de lisis TSNTE (10 mM Tris-HCl a pH 8.0, 1% SDS, 100 mM NaCl y 2% 100X-Triton, 1 mM EDTA), extracción fenolcloroformo y precipitación del DNA con etanol al 100%. La concentración y calidad del DNA fue medida mediante electroforesis en gel de agarosa al 1% teñido con bromuro de etidio. La genotipificación de las mutaciones C677T y A1298C del gen MTHFR fueron desarrolladas mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus iniciales en inglés) y digestión con enzimas de restricción como previamente ha sido descrito (15) . El alelo silvestre 677C y el alelo mutado 677T originan fragmentos de 198 y 175 pares de bases (pb), respectivamente, cuando los productos de PCR son digeridos con la enzima Hinf I. En tanto, el alelo silvestre 1298A y el alelo mutado 1298C originan fragmentos de 56 y 84 pb respectivamente, cuando los productos de PCR �son digeridos con la enzima Mbo II. Los productos digeridos fueron analizados en geles de poliacrilamida al 12%. Resultados Estudios clínicos: La exploración física y radiológica de los miembros vivos de la familia nuclear no muestra anormalidades, descartándose la presencia de espina bífida oculta o malformaciones menores. Los cariotipos de los progenitores fueron normales, excluyéndose anomalías cromosómicas estructurales o numéricas, como causales de la transmisión de la enfermedad. El estudio de STORCH realizado a la madre resultó negativo. Árbol Genealógico: El árbol genealógico se ilustra en la figura 2. En este árbol se destaca la presencia de siete productos con DTN presentes en la línea ancestral materna, observándose recurrencia de este defecto en tres familias, correspondientes a parientes de segundo grado del caso índice. Entre los productos afectados del árbol completo, hay una relación 5:2 entre productos de sexo femenino y masculino respectivamente, excluyendo a tres productos de sexo indeterminado. También se observa un patrón de transmisión horizontal en cuatro familias de las 5 afectadas, correspondientes a las descendencias del varón III-13 y de las mujeres IV-4 (caso índice de este estudio), IV-10 y IV-25. La mujer VI-15 sólo registra un producto con el defecto. Es interesante notar que la descendencia del varón III-13 sugiere un transmisión vertical del defecto. Niveles de Folato y homocisteína: Las cifras de folato y homcisteína detectadas 3 meses después del último parto, con producto sano, se muestran en las tablas 2 y 3, respectivamente. En general, los niveles de folato intraeritrocitario son normales y se observan niveles ligeramente elevados de homocisteína. Genotipos del gen MTHFR: Los resultados de la genotipificación de los alelos 677 y 1298 se ilustran en la figura 3. El análisis del alelo 677 reveló que todos los miembros de esta familia son heterocigotos 677C/677T. En cuanto al alelo 1298, el análisis de la madre y la hija sobreviviente muestran un genotipo heterocigoto 1298A/1298C, mientras que el padre y el hijo varón sobreviviente presentan una genotipo homocigoto normal 1298A/1298A. Este análisis muestra que la madre y la hija son heterocigotas compuestas 677C/677T y 1298A/1298C. �Figura 2. Árbol genealógico. TABLA 2. Determinación de folatos. Miembro de la familia Folato eritrocitario (ng/ml)* Folato plasmático (ng/ml)** Padre 208.6 8.14 Madre 241.8 7.29 Hijo ( Gesta 4) 224.5 8.40 Hija ( gesta 6) 277.8 10.51 *Valores Normales >160 ng/ml **Valores Normales >3.0 ng/ml TABLA 3. Determinación de homocisteína en plasma Miembro Padre Homocisteína ( mol)* 16.57 �Madre 10.48 Hijo ( gesta 4) 9.12 Hija ( gesta 6) NA+ *Valores Normales 6-15 mol + NA No analizado A. C/T= Control heterocigoto: Hinf I -/Hinf I + (C/T) 1= Padre: Hinf I -/Hinf I + (C/T) 2= Madre: Hinf I -/Hinf I + (C/T) 3= Hijo: Hinf I -/Hinf I + (C/T) 4= Hija: Hinf I -/Hinf I + (C/T) �B. A/C= Control heterocigoto: Mbo II / Mbo II + (A/C) 1= Padre: Mbo II -/ Mbo II - (A/A) 2= Madre: Mbo II -/ Mbo II + (A/C) 3= Hijo: Hinf I -/Hinf I - (A/A) 4= Hija: Mbo II -/ Mbo II + (A/C) Figura 3. A. Genotipificación de la posición nucleotídica 677 del gen MTHFR: Gel de poliacrilamida al 12% del producto amplificado por PCR y digerido con Hinf I. El alelo mutado 677T es cortado por la enzima y produce la banda inferior de 175 pb, mientras que la versión normal 677C no es cortada y genera un fragmento de 198 pb. En este estudio, todos los miembros de la familia muestran un patrón de heterocigocidad (677C/677T). B. Genotipificación de la posición nucleotídica 1298 del gen MTHFR: Gel de poliacrilamida al 12% del producto amplificado y digerido con Mbo II. El alelo normal 1298A es cortado por la enzima, generando una banda de 56 pb. mientras que la versión mutada no es cortada y produce una banda de 84 pb. En esta figura se observa que la madre y la hija son heterocigotas, mientras que el padre y el hijo son homocigotos normales. Discusión En la familia estudiada por recurrencia de tres productos con DTN y que niega lazos de consanguinidad, se observa un árbol genealógico con notables recurrencias intrafamiliares del mismo tipo de defectos en parientes maternos de segundo grado; también se observa predilección del defecto por el sexo femenino y un patrón de transmisión horizontal en cuatro familias de las 5 afectadas, aunque una de las familias tiene un patrón de herencia semi-vertical (descendencia del varón III-13 en la figura 2). Este patrón bizarro de transmisión autosómica es difícil de clasificarlo �como dominante o recesivo. La predilección del defecto por el sexo femenino en el árbol genealógico es similar a la establecida para este tipo de defectos en general (2:1) (16). La recurrencia intrafamiliar de DTN es rara. Aunque el riesgo de recurrencia para esta enfermedad multifactorial se incrementa 10 veces después del nacimiento del primer producto afectado, 20 veces después la gestación de dos productos afectados y hasta 40 veces después de la gestación de tres productos malformados, el 95% de los casos de DTN surgen en madres que no tenían antecedentes de la malformación (17). Un análisis de segregación de casos recurrentes y de casos esporádicos de DTN ha sugerido la presencia de un gen mayor autosómico recesivo implicado en el defecto (18). México es el segundo país con mayor incidencia de DTN en el mundo (19). Adicionalmente, uno de los factores asociados al defecto, la mutación 677T en el gen MTHFR, tiene una frecuencia alélica muy alta en nuestra población (59%) (20) y está presente en todos los miembros de la familia estudiada. Los análisis moleculares revelan que la madre y su hija son heterocigotas compuestas para los polimorfismos de las posiciones 677 y 1298 del gen MTHFR, mientras que el padre y el hijo son heterocigotos simples para el polimorfismo de la posición 677 del mismo gen. Con los genotipos paternos determinados, existe la posibilidad que los fetos afectados hayan sido homocigotos para la mutación 677T, e inclusive, que en adición a esta homocigocidad, hayan heredado la mutación 1298C (homocigocidad 677T más heterocigocidad compuesta 677CT/1298AC). Aunque varios estudios han asociado al alelo 677T con el defecto (21, 22, 23, 24, 25), otros reportes no han podido demostrar dicha asociación (26,27,28,29,30,31,32,33,34). El polimorfismo 1298C del mismo gen no ha sido asociado con este tipo de defectos congénitos y se ha observado que los riesgos relativos para la ocurrencia del defecto en las madres homocigotas 677T, heterocigotas simples 677T y heterocigotas compuestas 677C/677T-1298A/1298C son de 2.38, 1.18 y 1.06, respectivamente; lo cual significa que ese riesgo es casi inexistente para las dos últimas (35). Sin embargo, el riesgo para DTN en productos con heterocigocidad compuesta 677CT/1298AC se ha estimado que es 2.04 (36). Todos los miembros de la familia estudiada muestran niveles adecuados de folatos intraeritrocitarios y plasmáticos, los cuales pueden ser debidos a cambios relativamente recientes en los hábitos alimentarios de la familia, propiciados por los médicos tratantes. Sin embargo el padre presenta niveles altos de homocisteína, a pesar de tener un genotipo MTHFR probablemente más benéfico que la madre y la hija y de tener niveles adecuados de folatos sanguíneos. En el presente trabajo se puede observar una interacción muy interesante entre los factores genéticos (genotipo MTHFR) y nutricionales (deficiencia de folato en la dieta) que han sido implicados en la patogénesis de los DTN. El tratamiento pre-concepcional de la madre con folatos parece haber jugado un papel central en la prevención de la aparición del fenotipo malformativo en esta familia, pues los únicos productos sobrevivientes y clínicamente sanos fueron gestados después del tratamiento pre-concepcional con ácido fólico y existe el antecedente de bajos niveles de folatos plasmáticos (2 ng/ml) dos meses después de un embarazo de la propósita que resultó en un producto con anencefalia. Lo anterior sugiere que la vitamina tuvo un efecto supresor de la malformación. La suplementación pre-concepcional con ácido fólico previene un 70% de los casos esperados de DTN en los estudios clínicos controlados (37). Los estudios bioquímicos han demostrado deficiencias de la actividad de la enzima MTHFR resultante de los genotipos homocigoto simple 677T y homocigoto compuesto 677CT/1298AC, cuando se compara con la versión codificada por alelos normales (38,39). En los embarazos que cursaron con el tratamiento preconcepcional con folatos, la deficiencia genética y enzimática pudo haber sido compensada por un incremento de los niveles intracelulares de 5-metil-THF requeridos para una embriogénesis normal. Aunque la posible constitución genotípica de los productos afectados y las bajas concentraciones de folato en el ambiente intrauterino pudieron ser determinantes para la aparición de DTN, no es descartable la participación de otros genes sensibles a la actividad del ácido fólico, �tal como se ha observado en algunos modelos animales, particularmente con los genes Cart 1 y Cd (40,41). Finalmente, es importante mencionar que la participación de genes sensibles al ácido fólico en la recurrencia de DTN en la especie humana no ha sido claramente establecida y que este reporte implica una posible participación del gen MTHFR en la recurrencia de este tipo de malformaciones. Conclusión En el presente estudio se describen los estudios moleculares y bioquímicos de una familia con recurrencia de DTN y los resultados sugieren una interesante interacción entre factores genéticos (genotipo MTHFR) y nutricionales (deficiencia nutricional de ácido fólico). Estos dos factores han sido fuertemente implicados en la patogénesis de los DTN en general, pero no han sido asociados con la recurrencia del defecto. Agradecimientos Los autores agradecen, a la Dra. Laura Martínez de Villarreal y a la Secretaría de Salud de Nuevo León, por las determinaciones de folatos y al Dr. Ricardo García Cavazos del Instituto Nacional de Perinatología por la realización de los análisis de homocisteína. Resumen Se presenta una familia originaria del sur de Nuevo León con recurrencia de defectos del tubo neural (DTN) cuyos productos sobrevivientes se han logrado después del tratamiento preconcepcional con folato. Después de las evaluaciones clínicas, bioquímicas y moleculares, se encuentra que los miembros presentan heterocigocidad para la mutación MTHFR 677T y que la madre y la hija son heterocigotas compuestas 677C/677T – 1298A/1298C. Los niveles de folatos intraeritrocitarios y plasmáticos son normales y sólo el padre presenta niveles levemente incrementados de homocisteinemia. Estos resultados sugieren una interacción entre factores genéticos y nutricionales previamente implicados en la patogénesis de los DTN que podrían estar asociados adicionalmente a la recurrencia de este cuadro malformativo. Palabras clave: anancefalia, defectos, tubo, neural, Nuevo León, México Abstract A family is presented it would originate of the south of Nuevo León with recurrence of neural tube defects (NTD) whose products survivors have been achieved after the treatment preconceptional with folate. After the clinical, biochemical and molecular evaluations, it is found that the members present heterocigocity for the mutation MTHFR 677T and that the mother and the daughter are compound heterozygotes 677C/677T - 1298A/1298C. The levels of red cells folates and plasmatic they are normal and the father only presents slightly increased levels of homocystenaemia. These results suggest an interaction among genetic and nutritional factors previously implied additionally in the pathogenesis of the NTD that could be associate to the recurrrrence of this defect. Key words: anencephaly, defects, neural, tube, Nuevo León, México Referencias �1. Lemire RJ. Neural tube defects. JAMA1988;259:558-562. 2. 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Hum Mol Genet; 8:2199-2204 �EPIDEMIOLOGÍA, EL DISCURRIR DEL ESTADO DE SALUDENFERMEDAD Pedro César Cantú Martínez, Zacarías Jiménez Salas y Julia Magdalena Rojas Marquez* Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León *Departamento de Psicología, Preparatoria Técnica Medica, Universidad Autónoma de Nuevo León E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción Aunque muchos indicadores de la calidad de vida se han desarrollado entre las personas de sociedades preindustriales, industriales y postindustriales, uno de los más importantes es el estado de salud de la población. El estado de salud no solo se une estrechamente al nivel de desarrollo industrial de un país, sino también a la edad y composición de genero de las personas, a la distribución de la riqueza y el poder. Las enfermedades y padecimientos, incluso las de origen mental, no se distribuyen al azar en la población. Más bien, de una forma irregular por edad, sexo, clase social, lugar de residencia, origen, factor étnico, ocupación y hábitos como fumar o/y beber. La evolución acelerada de las sociedades actualmente se ha reflejado en cambios importantes de los problemas de salud, en casi en todos los confines del mundo. El estudio de los patrones de ocurrencia de enfermedades especificas, invalidez y daños a la salud dentro de una población es conocido como epidemiología. Según Susser esta se define como, ….el estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas.(1), o de manera más sucinta como lo hace Guerrero et. al., ….el estudio de la ocurrencia de enfermedad en grupos de personas.(2) No obstante, podemos definirla operativamente como la ciencia que lleva a cabo labores de prevención, vigilancia y control de los desordenes de salud en las poblaciones humanas, y donde comprobadamente la epidemiología yace sobre un trébede de conocimientos que se enmarcan en (a) la parte clínica, (b) la estadística y (c) la medicina social.(3) A las cuales agregaríamos el aspecto ecológico, en la cual el hombre se inmiscuye con su ambiente natural, en particular con sus fuentes de subsistencia y factores físicos, químicos y biológicos, que constituyen la vida humana, como una acepción a la vida referida a la naturaleza, y donde intervienen tres factores epidemiológicos: el agente (factor o factores causales), el huésped (individuo afectado) y el ambiente que los contiene a los dos. (4,5) Conceptualización de epidemiología La epidemiología, contrariamente a lo que pudiera pensarse, no es una ciencia reciente, el aporte que realizo Hipocrates, que vivió del siglo V a.c. hasta el primer tercio del siglo VI d.c., y que quedo plasmado en sus escritos titulados "De los Aires, Aguas y Lugares, son las primeras referencias al respecto.(6,7). Y sin duda, queda evidenciado además en antecedentes que menciona Rey Calero en (8) ….1730 cuando Gaspar Casal, médico del Principado de Asturias, aún sin conocerse las causas de la enfermedad, descubre las características epidemiológicas de la pelagra. Posteriormente, Budd describe la epidemiología de la fiebre tifoidea sin conocimiento del germen; lo mismo que en 1850 John Snow describiera la epidemiología del cólera, en Londres, antes de descubrirse el V. cholerae…Y si asumimos que la palabra epidemiología se acuña como vocablo �por primera vez en el mundo, en España en 1802 por Joaquín Villalba, en su texto epidemiología española, nos percatamos de esto. (9) La epidemiología por lo tanto es la ciencia que aborda las asociaciones que pueden existir entre el estado de salud o enfermedad de una población y los factores asociados a esos estados; lo que la ha conllevado a ser considerada, como una ciencia extremadamente diversa y complicada. En otras palabras, lo que le interesa a la epidemiología es la comprensión de los determinantes de la salud en las poblaciones humanas, este hecho hace que la ciencia de la epidemiología tenga como propósito básico identificar las causas de la enfermedad(10). Sin embargo la epidemiología como actualmente la concebimos no ha sido comentada siempre. Para percibir los cambios en el término epidemiología, es conveniente cotejar las definiciones técnicas u operativas dadas desde una retrospectiva histórica (11). Frost (1927) "…la ciencia del fenómeno de masas de las enfermedades infecciosas, o la historia natural de las enfermedades infeccisoas…" Greenwood (1934) "…el estudio de la enfermedad como fenómeno de masas.." Aycock (1943) "… la epidemiología debe entender la enfermedad, no tanto como afecta al individuo sino como se comporta al ojo del observador en cualquier tiempo o en cualquier lugar, sino como se impone sobre grupos de personas aún si se extiende a través de límites establecidos por los hombres con propósitos económicos, políticos y sociales…" Stamler (1958) "…el estudio de la enfermedad en las poblaciones…" Taylor (1967) "…el estudio de la salud o la enfermedad en una población definida…" McMahon y Pugh (1970) "… el estudio de la distribución y de los determinantes de la frecuencia de enfermedad en el hombre…" Last (1982) "… el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados y eventos en las poblaciones relacionados con la salud y la aplicación de este estudio al control de los problemas de salud…" En consecuencia la epidemología es una ciencia como dice Segura Benedicto (12), "significa tratado o estudio (logos) de lo que sucede sobre (epi) la población (demos). Y cuya entidad de investigación es, por lo tanto, el conglomerado humano y no un individuo, y su primordial interés y su fin es el reconocer las medidas preventivas que se asignarán a cualquier etapa de la evolución de la afección. Inicialmente su objetivo de estudio eran las enfermedades infecciosas y de éstas las de mayor contagio (epidemias). Para posteriormente, también estudiar otras patologías no infecciosas, tales como las enfermedades carenciales (fundamentalmente, el escorbuto, la pelagra y el raquitismo). Actualmente su centro de atención son las enfermedades neoplásicas, los accidentes, las enfermedades mentales y las enfermedades cardiovasculares. La epidemiología en las ciencias de la salud La epidemiología es una ciencia considerablemente rica y diversa, ya que debe examinar y compendiar los conocimientos de las ciencias biológicas, del hombre y de sus parásitos, de las numerosas disciplinas del ambiente, y de las que reseñan a la sociedad humana. La concepción de un estudio epidemiológico impone de manera anticipada una definición concreta de ciertos �aspectos del problema en cuestión, donde el punto de partida es la asociación entre la exposición y la enfermedad objetivo de investigación. Y en la cual, según Norell, deben satisfacerse los siguientes cuestionamientos (13): 1. ¿Cuál es la enfermedad a estudiar? ¿Cuáles son las definiciones: a) teórica, y b) empírica, a partir de los criterios diagnósticos y de los métodos de la enfermedad que se utilicen? 2. ¿Qué medidas de frecuencia de enfermedad (por ejemplo, tasa de incidencia, incidencia acumulada) y de efecto (por ejemplo, riesgo relativo) van a ser empleadas? 3. ¿Cuál es la exposición a estudiar? ¿Cuáles son las definiciones a) teórica y b) empírica, a partir de los criterios y métodos que se utilicen? 4. Periodo de inducción. Es decir, relación cronológica entre la exposición y la aparición de la enfermedad. 5. ¿Cuáles son los confusores a tomar en consideración? ¿Cuáles son sus definiciones: a) teóricas, y b) empíricas, a partir de criterios y métodos de estudio que se utilicen? Los epidemiologos convierten el estudio de la población en método para demostrar la relación entre dos o más variables de la población; es decir, analizan particularmente la distribución de padecimientos en un contexto social, donde, los estilos de vida se relacionan a la ocurrencia de enfermedades, y pormenorizan las relaciones entre un agente de enfermedad específico – como bacteria o virus -, el individuo, y el ambiente social y físico, en el que este se desenvuelve. Por ejemplo ¿por qué el cáncer es más frecuente entre los obreros de amianto, y la afición de droga entre doctores y enfermeras? En epidemiología las distribuciones de los estados de salud de la población se detallan en estudios en los que se cuantifican las características de la población, ambientes y períodos, donde permite discernir un inconveniente seleccionado, su dimensión, su esencia, entre quienes y donde se descubre; de facto, si el problema esta presente en la población. Así mismo, puede comparar diferentes poblaciones en lo que refiere al ambiente y tendencias en el tiempo y dar cuenta de las variaciones entre ellas, y establecer una secuencia de etapas que no se encuentran enmarcadas en un sentido riguroso, sino que están interrelacionadas entre sí y a la vez encuadradas dentro del contexto social de un espacio determinado.(14,15) El arquetipo epidemiológico de enfermedad El arquetipo epidemiológico usual de enfermedad tiene tres elementos: agente, huésped y ambiente. El agente comprende aquellos ingredientes fisico-químicos, organismos infecciosos y alergenos, e inclusive los aspectos dieteticos que refieren a deficiencias y excesos de un individuo. El huésped contempla los elementos característicos que aquejan la susceptibilidad del sujeto al agente. El ambiente considera factores extrínsecos que influyen la exposición del huésped al agente. La interacción de manera desequilibrada de los factores en cada una de estas esferas proyecta la presencia de la enfermedad, que incide en el intensificación o aminoración de la asiduidad de la misma. (16,17,18) El fenómeno de multicausalidad El espíritu humano, con su tendencia natural a buscar la verdad, siempre ha interrogado e interroga al mundo que lo rodea, tratando de descubrir las leyes que lo rigen. Esto ha llevado al hombre al concepto de "causa", es decir, de condición necesaria y suficiente para la presencia de un hecho. La investigación epidemiológica procura como se ha dicho profundizar en el conocimiento de las causas de enfermedad. Existiendo hasta ahora tres modelos causales que han enmarcado los estudios epidemiológicos, el de causa simple/efecto simple, causa múltiple/efecto simple y el modelo de causa múltiple/efecto múltiple. (19) �El primero de ellos, causa simple/efecto simple, fue utilizado para revelar la relación que prevalecía en enfermedades infecciosas, donde un microorganismo (bacteria o virus) era preciso para inducir una enfermedad. El segundo, que refiere a causa múltiple/efecto simple, es un modelo que se vincula a enfermedades crónicas que presentan variadas causas para desencadenar un padecimiento. El tercero y último, causa múltiple/efecto múltiple, abarca conceptos relacionados con la salud ambiental, al contemplar más claramente el fenómeno de multicausalidad y de generación de efectos variados. (20, 21) Método epidemiológico El método epidemiológico es el método científico aplicado a los problemas de salud y enfermedad de la población. La practica de la epidemiología se hace a través del método epidemiológico, cuya base se asienta como lo indica Corey (22): …en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o experimentación de éstos y la verificación de los resultados. El método epidemiológico considera un procedimiento ordenado, metódico y bosquejado de indagación y cotejo, para luego detallar, determinar, valuar e inferir tales indagaciones y cotejos con fines definidos. Hay una serie de puntos básicos que aborda el método epidemiológico para intervenir en los problemas de salud que aquejan a una población; en primera instancia, lo más relevante es el reconocimiento del binomio salud-enfermedad; por ello, la investigación etiológica en este caso es la descripción de este binomio en la población y su forma de distribución. Además considera una fase de intervención en la cual se pretende el control de la población blanco, susceptible a los factores de riesgo estudiados, y finalmente la verificación y análisis del impacto de la intervención, es decir, un estudio de las acciones de protección implementadas sobre las personas. Epidemiología y Prevención El propósito básico de la epidemiología es el identificar las causas de la enfermedad susceptibles de cambio, de tal manera que permita después prevenirla. En este papel central identifica las causas modificables de la enfermedad, lo que permite establecer las estrategias apropiadas para la prevención de la misma. Por lo general se reconocen por los epidemiologos tres niveles de prevención (primaria, secundaria y terciaria), no obstante hay quienes reconocen un nivel más, el denominado primordial (23,25,25). Aquí consideraremos los cuatro niveles de prevención, y que corresponden a las diferentes etapas del desarrollo de la enfermedad. Prevención primordial El objetivo de la prevención primordial esta orientado a modificar y/o establecer nuevos patrones sociales, económicos y culturales que procuren mejorar la calidad de vida, y por ende disminuir aquellos conocidos que contribuyan a la presencia de la enfermedad y sus riesgos específicos Prevención primaria El propósito de la prevención primaria es el prevenir la enfermedad antes de que se desarrolle, controlando las causas y los factores de riesgo. Un ejemplo es el uso del condón en la prevención del SIDA, y el desarrollo de sistemas de intercambio de agujas para consumidores de drogas para prevenir la hepatitis B y el SIDA. Prevención secundaria �La prevención secundaria intenta reducir las consecuencias más serias de las enfermedades mediante diagnósticos tempranos y tratamientos. Esta definido como la medida disponible para individuos y poblaciones para detectar anticipadamente las enfermedades, lo que conlleva a una intervención rápida y efectiva para corregir las desviaciones de una buena salud. Prevención terciaria La prevención terciaria se inclina a la reducción del proceso o la complicación de la enfermedad establecida; y es importante el aspecto de la medicina terapéutica o de rehabilitación, ya que procura evitar la discapacidad total, que conlleve al individuo a vivir una vida plena y autosuficiente. Conclusiones Los estudios epidemiológicos han aumentado nuestro conocimiento de los modelos de enfermedad y salud, y en los últimos 60 años han explicado las diferencias de proporciones de enfermedad dentro de una población, y entre dos o más poblaciones; con el objetivo de descubrir y eliminar o controlar las causas de enfermedades específicas (26). Los primeros alcances de la epidemiología se restringían a las enfermedades infecciosas, pero actualmente contempla las enfermedades crónicas y aún las no infecciosas. Así puede encontrarse estudios relativos a la epidemiología del cáncer e inclusive de los accidentes de tránsito, y no exclusivamente enfermedades infecciosas como el cólera y tuberculosis (27,28). Las investigaciones epidemiológicas más complejas han permitido dar a conocer los factores que promueven el contagio y resistencia de la enfermedad. La tuberculosis, por ejemplo, es debida a una bacteria particular Mycobacterium tuberculosis, pero en el análisis del contagio, se ha encontrado que no sólo depende de la exposición a la bacteria, sino también tiene relación con las condiciones sociales generales y el estado de salud de la persona que ha sido expuesta al agente patógeno. El surgimiento de la revolución industrial, y la migración creciente del área rural a sitios urbanos, han producido dramáticos cambios en los estilos de vida, estrecho contacto físico entre muchas personas, pobre higiene, desnutrición y malas practicas de saneamiento. Que confluye en aumentos en los números de personas enfermas y/o con padecimientos, y con lo cual se acortan las expectativas de vida de todos ellos. De acuerdo al criterio de la Organización Mundial de la Salud, el alcanzar la salud y mantenerla se constituye en una situación de permanente lucha por mantener la vida y resarcir necesidades relacionadas con la naturaleza, física, mental y social del ser humano. Que conlleva a hacer hincapié, que la salud esta condicionada por causas específicas y múltiples como sucede con la enfermedad; por lo que, la epidemiología surge como una ciencia socio-ecológica encargada de estudiar y examinar las condiciones y fenómenos de salud y enfermedad en los grupos humanos, a fin de establecer las causas, los mecanismos y los procedimientos tendientes a fomentar y ascender el estado de salud del hombre. Referencias 1. Susser , M. 1991. Conceptos y estrategias en epidemiología. F.C.E. y SSA 178 pp 2. Guerrero, R., C.L. González y E. Medina. 1986. Epidemiología. Fondo Educativo Interamericano 218 pp. 3. Almeida Filho, N. 1992. Epidemiología sin números. OPS, Serie Paltex. 112 pp �4. Cantú Martínez, P.C. 1998. Apreciación ecológica de la salud. Ambiente Sin Fronteras. Vol I.,No 11/12 4 pp 5. Cantú Martínez, P.C. 1992. Contaminación Ambiental. Ed. Diana. 80 pp 6. San Martín, H. 1992. Tratado general de salud en las sociedades modernas. La Prensa Médica Mexicana S. A. de C.V.. Tomo 1, 232 pp. 7. Sánchez Rosado, M. 1994. Elementos de salud pública. Méndez Editores. 309 pp. 8. Rey Calero, J. 1989. Método epidemiológico y salud de la comunidad. Ed. McGraw HillInteramericana. 580 pp 9. Najera, E. 1984. Usos y perspectivas de la epidemiología en la investigación. En Usos y perspectivas de la epidemiología. OPS/OMS. 109-133 pp 10. Segura Benedicto, A. 1998. Aplicaciones de la epidemiología en salud pública. In F.Martínez Navarro, J.M. Antó, P.L. Castellanos, M. Gili, P. Marset y V. Navarro. Salud Pública. Ed. McGraw Hill. Cap. 7: 123-138 pp 11. Corey, G. 1988. Vigilancia en epidemiología ambiental. Serie de Vigilancia No. 1 CPEHyS/OPS/OMS 193 pp 12. Segura Benedicto, A. Op. cit. 13. Norell, S. 1994. Diseño de estudios epidemiológicos. Siglo XXI. 176 pp. 14. MacMahon, B y T.F. Pugh 1988. Principios y métodos de epidemiología. La Prensa Médica Mexicana S.A. de C.V.. 339 pp. 15. Colimon, K.M.1990. 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Mausner, J.S. Op. cit 28. Armijo Rojas, R. Op. cit. �RESISTENCIA A INSECTICIDAS EN INSECTOS VECTORES DE ENFERMEDADES CON ÉNFASIS EN MOSQUITOS Adriana E. Flores, Mohammad H. Badii y Gustavo Ponce G. Laboratorio de Entomología Médica, Facultad de Ciencias Biológicas. Universidad Autónoma de Nuevo León E-mail: adflores@ccr.dsi.uanl.mx Introducción Los insecticidas juegan un papel central en el control de vectores de enfermedades tales como mosquitos, moscas, pulgas, piojos, chinches, etc. En 1955 la OMS propuso la erradicación global de una de las enfermedades más prevalecientes transmitidas por vectores, la malaria, con el uso de rociados residuales intradomiciliares de DDT. Sin embargo la euforia por los insecticidas terminó pronto y en 1976 la OMS revirtió su concepto de erradicación a control de la malaria. Los cambios en la política se debieron a la aparición de la resistencia al DDT en un gran número de mosquitos vectores. En 1975 la OMS reportó que una población de 256 millones de personas vivían en áreas donde la resistencia a DDT y/o los BHC (Bifenil Poli Clorinados) mermaron los esfuerzos para el control de la malaria. (Esto no incluyó a la región de Africa, en donde ocurren el 90% de los casos de Malaria y donde ya se había registrado resistencia de Anopheles gambiae al DDT, el principal vector de malaria.) Los problemas de resistencia continuaron con la rotación a nuevos insecticidas, tales como los organofosforados, carbamatos y piretroides. Operacionalmente, muchos programas de control han cambiado de rociado residual dentro de las casas al uso focal de pabellones impregnados. Esta medida está limitada para los piretroides debido a su velocidad de matar y seguridad para la gente. En la actualidad la investigación se ha enfatizado en los mecanismos moleculares de la resistencia y su manejo racional, con la visión de controlar el desarrollo y la diseminación de poblaciones de vectores resistentes (1). La resistencia se ha desarrollado a cada uno de los grupos toxicológicos insecticidas, incluyendo microbiales y reguladores del desarrollo de los insectos. Una detallada descripción práctica de resistencia a insecticidas podría permitir que las estrategias de control sean ajustadas imperando la excepción antes que la regla. Se espera que la resistencia a insecticidas sea directamente afectada por la reemergencia de enfermedades infecciosas (2), y donde la resistencia no ha contribuido a la emergencia de enfermedades se espera que amenace el control de la enfermedad (3). Sin embargo, un cuidadoso análisis de la información reciente acerca de resistencia de vectores (por ejemplo, la base de datos de la OMS y los registros de los programas de control de enfermedades) muestran que el efecto de la resistencia en los esfuerzos del control son aún desconocidos. Muchos reportes de resistencia de especies vectoras están basados en un simple punto geográfico de un País y además información por años o décadas no actualizada. La investigación en cada problema de resistencia y su aplicación en el control de vectores no es práctica. Las medidas de control han sido seleccionadas para usarse, con frecuencia en momentos de emergencia. Aunque las alternativas para el control de vectores con insecticidas están disponibles, los problemas de resistencia a drogas (por ejemplo, Malaria) o bien la disponibilidad o el costo de una vacuna (por ejemplo, Encefalitis japonesa) hacen del control de vectores una opción importante (4,5). La reducción en la disponibilidad de insecticidas como resultado de resistencia se agrava por la eliminación del mercado de insecticidas no registrados para su uso en salud pública. Especialmente en la época �pasada, el costo de mantener ciertos compuestos en el mercado fue mas alto que el que se recuperaba por su uso. En suma a todo esto, el uso de insecticidas es también monitoreado y restringido por agencias reguladoras. Escala del problema El número de poblaciones de insectos vectores resistentes es dependiente del volumen y frecuencia de aplicación de insecticidas utilizados para su control, además de las características inherentes de las especies involucradas. La mosca tse tse por ejemplo, fue controlada de manera exitosa con rociados de DDT por muchos años, más sin embargo, nunca se desarrolló resistencia a este insecticida. Otro ejemplo de un insecto vector exhibiendo poca o nula resistencia a insecticidas es la chinche triatomina. En ambos casos podría explicarse en particular debido al ciclo de vida largo de las chinches y la producción de pocos juveniles de mosca tse tse. En contraste, los mosquitos tienen todas las características requeridas para un rápido desarrollo de resistencia, incluyendo ciclos de vida corto y alta fecundidad (6). Resistencia en mosquitos Los principales géneros son Culex vector de filariasis y encefalitis Japonesa, Aedes de dengue y dengue hemorrágico y Anopheles de malaria. El rango de distribución de estos no es estático. Por ejemplo, algunas especies de Aedes han extendido su rango en Asia y América Latina, incrementando el riesgo de transmisión de dengue en estas áreas. El DDT fue introducido para el control de mosquitos en 1946. En 1947 se registró el primer caso de resistencia a DDT en Aedes taeniorhynchus y Ae. sollicitans (7). Desde entonces, más de 100 especies de mosquitos han sido reportadas como resistentes a uno o más insecticidas, y más del 50% son Anofelinos (8). Los insecticidas utilizados en las campañas anti-malaria han incluido a los –BHC, organofosforados, carbamatos y piretroides. Otros grupos insecticidas tales como las benzifenil-ureas y Bti (Bacillus thuringiensis var israelensis) tienen un uso limitado en mosquitos. La tendencia en el manejo de la resistencia es el cambio en el tipo de insecticida. Mecanismos de resistencia Los mecanismos de resistencia a insecticidas tienen una base bioquímica (Figura 1). Las dos principales formas de resistencia bioquímica son: resistencia en el sitio blanco, la cual ocurre cuando el insecticida no se enlaza al sitio de acción y por otro lado las enzimas detoxificativas, las cuales ya sea por sus niveles elevados o modificación (esterasas, oxidasas o glutatión-transferasas (GST)) previenen que el insecticida alcance su sitio de acción. Un mecanismo adicional está basado en la respuesta térmica al estrés (9), pero aún no se ha determinado su importancia. �Figura. 1. Ejemplos de mecanismos de resistencia a nivel molecular. A. Una simple mutación en la región IIS6 del gene que confiere resistencia en el sitio blanco de acción de piretroides y DDT en Anopheles gambiae. El mismo codon mutado produce resistencia en insectos además de mosquitos, tales como cucarachas y moscas. B. Elemento reglulatorio conocido como la "Barbie Box" que permite la inducción de genes de resistencia que codifican para oxidasas y esterasas detoxificativas. C. Amplicón para Esterasas A2-B2. Más de 100 copias de este amplicón podrían estar presentes en un simple mosquito. Este es un ejemplo de una familia de genes de esterasas amplificados. Mecanismos de resistencia en el sitio blanco La alteración de aminoácidos responsables para el anclaje del insecticida en un sitio específico ocasiona que sea menos efectivo o aún que no funcione. Por ejemplo, el blanco para los organofosforados y carbamatos es en sinapsis nerviosas colinérgicas, y el blanco para el DDT y piretroides sintéticos son los canales de sodio a nivel axónico. La resistencia cruzada entre DDT y piretroides puede producirse por un simple cambio en algún aminoácido (uno o ambos de los dos sitios conocidos) en el sitio de anclaje del insecticida en el canal sodio del axón (10,11). Esta resistencia cruzada parece producir un cambio en la curva de activación del transporte de sodio lo que ocasiona una baja sensibilidad a piretroides (12). De manera similar, la resistencia a ciclodienos (dieldrin) es conferida por cambios en un simple nucleótido en el mismo codon del gen para receptores de ac. Gama-aminobutírico (GABA) (13). Se han identificado al menos cinco sitios mutados en el sitio de acción de la acetil-colinesterasa. Además se sabe que estos ocasionan una gradación en la sensibilidad a organofosforados y carbamatos. Mecanismos detoxificativos Las enzimas responsables para la detoxificación de xenobióticos en los organismos son transcritas por miembros de gran número de familias multigene de esterasas, oxidasas y glutatión transferasas (GST). Quizás, el mecanismo de resistencia más común en insectos son diferentes �niveles o actividad de esterasas detoxificativas que metabolizan (hidrolizan enlaces éster) un amplio rango de insecticidas. Estas comprenden seis familias proteicas pertenecientes a la superfamilia de las alfa/beta hidrolasas (14,15). Las citocromo oxidasas P450 (también denominadas oxigenasas) metabolizan insecticidas a través de O-, S- e hidroxilación N-alquil, hidroxilaciones alifáticas y epoxidaciones, hidroxilaciones aromáticas, oxidación éster y oxidación nitrógeno y tio-éter (16). Las citocromo P450 pertenecen a una vasta superfamilia. De las 62 familias reconocidas de P450 en animales y plantas, al menos cuatro (familias 4,6,9,18) han sido aisladas de insectos. Las insecto-oxidasas P450 responsables de resistencia pertenecen a la familia 6, la cuál, como las esterasas, están presentes en Diptera como un grupo de genes (17). Los miembros del grupo se pueden expresar como alelos múltiples (arriba de 5) (18). Los niveles de oxidasas en insectos resistentes resultan de una sobre-expresión constitutiva más que amplificación (19,20). Los mecanismos de sobreproducción de oxidasas en resistencia están bajo investigación y parecen ser resultado de factores cis- y trans-, asociados al fenómeno de inducción (21, 22). La mayoría de los organismos poseen múltiples GST de dos o más clases (23). Por ejemplo, las GST implicadas en la resistencia al DDT están presentes como grupos de genes que han sido mezclados a través del genoma por recombinación (24). Se han caracterizado en vectores un número de genes resistentes, incluyendo múltiples formas en el mismo insecto. Resistencia a reguladores de del desarrollo de insectos (RDI), ivermectinas y otros agentes microbiales. Los mecanismos iniciales que confirieron resistencia a los RDI estaban basados en oxidasas. La resistencia a las ivermectinas se debe a un sinnúmero de factores, incluyendo la conjugación y alteración en el sitio blanco de acción (25). Aunque los vectores no han demostrado aún resistencia en el campo. Los agentes microbiales tales como Bacillus sphaericus y B. thuringiensis se consideran como insecticidas debido a que su agente activo son cristales tóxicos producidos por la bacteria. Los mecanismo de resistencia a B. sphaericus aún no están definidos (26, 27), pero parece que están involucrados múltiples mecanismos (28). La resistencia a B. thuringiensis es debido al reducido anclaje de la toxina en los peines del lumen del intestino medio de los insectos (29, 30) o bien por la digestión de la toxina por proteasas (31). Las 6 diferentes tipos de toxinas en B.t.i. usadas para el control de vectores se esperaba que retardaran o previnieran el desarrollo de mecanismos de resistencia, sin embargo, la resistencia a multitoxinas de B.t.i.ya ha aparecido (32, 33). Resistencia y control de enfermedades Para comprometer el control de vectores con el uso de insecticidas, el nivel de resistencia debería ser suficientemente alto para afectar adversamente la transmisión de la enfermedad. En muchos casos, el control de vectores podría no ser afectado por el nivel de resistencia. Por ejemplo, cierta actividad podría estar controlando solo el 75 % de la población del vector. Si, por ejemplo, el nivel de resistencia es más bajo del 10%, no afectaría los esfuerzos de control de la enfermedad, ante esta situación, debe incrementarse la vigilancia y el monitoreo de este fenómeno. El oeste de Kenya es un buen ejemplo operacional de coexistencia entre resistencia y control de enfermedades. La resistencia a piretroides apareció rápidamente después de que se introdujeron pabellones impregnados (34). Después de dos años, el nivel de resistencia no había cambiado significativamente, posiblemente debido a la introducción masiva de genes susceptibles (35). Otras razones podrían explicar por que la presencia de genes de resistencia en vectores en una área control no significa que se está logrando un control efectivo. Por ejemplo, los genes de resistencia podrían no expresarse, o podrían expresarse en un estado alternativo de desarrollo del que está �siendo controlado por el insecticida o el gen detectado podría ser miembro de una subfamilia de genes alternativos al que pudiera afectar el compuesto que está siendo usado. Manejo de poblaciones de vectores resistentes a insecticidas La práctica de utilizar un solo insecticida hasta la aparición de resistencia se convierte en un factor limitante que reduce rápidamente el número de insecticidas disponibles para el control de vectores. Rotaciones, mosaicos y mezclas de todos ellos han sido propuestas como herramientas para el manejo de la resistencia (36, 37, 38). Se han aplicado numerosos modelos matemáticos para estimar como estas herramientas podrían usarse de manera óptima (39). Sin embargo, estos modelos raramente se han probado bajo condiciones de campo en especial para insectos vectores, debido a las dificultades en estimar cambios en frecuencias de genes de resistencia en grandes muestras de insectos (40). Con la ventaja de diferentes técnicas bioquímicas y moleculares para la estimación de frecuencia de genes de resistencia, las estrategias de manejo de resistencia en campo han llegado a ser más prácticas. En México se ha hecho un intento a gran escala de usar rotaciones o mosaicos de insecticidas substituyendo el uso simple de DDT o de un piretroide específico (41,42). De esta manera se han monitoreado cambios en la frecuencia de genes de resistencia en Anopheles albimanus por cuatro años (43). Estos resultados podrían ayudar a establecer de manera racional estrategias a largo plazo del uso de insecticidas en los programas de control de enfermedades. Perspectivas para el manejo de la resistencia La resistencia a los insecticidas en insectos vectores de enfermedades, aún a los piretroides, es generalizada. Con la disponibilidad de técnicas de monitoreo más fáciles y sensibles (44, 45, 46) el manejo de la resistencia estaría al alcance. Uno de los retos en el manejo de la resistencia es que los esfuerzos por controlar las enfermedades transmitidas por vectores están siendo más diversificados. El caso de la malaria es un ejemplo. En los años 50’s, la OMS montó un esfuerzo global por erradicar la Malaria. La falla principal de esto fue causada por muchos factores, incluyendo resistencia del vector. Ahora el mejor prospecto de una estrategia global para el control de la malaria parece ser el uso de pabellones impregnados, debido a que son menos costosos que rociar paredes completas con un insecticida residual, son efectivos en reducción de mortalidad infantil y pueden ser manejados a través de un programa comunitario horizontal (47). Este tipo de control significa que el monitoreo de resistencia podría ser manejado e interpretado localmente. Conclusiones El incremento en la diversidad de medidas de control de vectores podría requerir de desarrollo de métodos simples y continuos. Ahora bien, las preguntas que surgirían aquí serían: 1) ¿Como podrían los métodos bioquímicos y moleculares equipararse con las simples técnicas de bioensayo?, 2.¿Como podrían simplificarse estos métodos para el personal poco entrenado que intente usarlos?. Inicialmente la detección de la resistencia y el monitoreo en el campo podría continuarse basado en simples bioensayos y posteriormente con pruebas bioquímicas y herramientas moleculares. El entendimiento más profundo de cómo la resistencia se eleva y se mantiene por si misma en poblaciones requiere definitivamente de estudios genético-moleculares. El conocimiento más completo de los mecanismos de resistencia a insecticidas en vectores de enfermedades procede de estudios con mosquitos. En el caso de otros vectores tales como triatominos, piojos, pulgas, garrapatas, etc., poco ha sido el seguimiento y vigilancia que se les ha dado. Lo más importante es que la detección de resistencia debe ser una parte integral de todos los programas de control. Los recursos para el control de vectores, aún bajo situaciones de �emergencia son muy limitados en muchos Países, por lo que deben ser usados de la manera más efectiva como sea posible. Referencias 1. Hemingway J. and H. Ranson. 2000. Insecticide resistance in insect vectors of human disease. Ann. Rev. Entomol. 45: 371-391. 2. Brogdon, W. G. and J. C. McAllister. 1998. Insecticide resistance and vector control. CDC, Atlanta, GA, USA. 4(4): 12 pp. 3. Vector resistance to insecticides. 1992. 15th report of the WHO Expert Committee on Vector Biology and Control. World Health Organ Tech. Rep. Ser. 818: 1-62. 4. Krogstad, D.J. 1996. Malaria as a reemerging disease. Epidemiol. Rev. 18: 77-89. 5. Rodhain, F. 1996. Donnes recents sur l’epidemiologie de l’encephalite japonaise. Bull Acad. Natl. Med. 180: 1325-1337. 6. Hemingway J. and H. Ranson, Op.cit. 7. Brown, A.W.A. 1986. 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In our opinion, much more attention should be given to prevention and the development of preventive strategies at all ages. To attempt the prevention of childhood obesity, it would be clinically useful to have a predictive parameter or set of parameters with which to define an "at risk" state of obesity. The obesity gene (ob) in mice encodes a protein produced by adipose tissue, leptin, which regulates body weight (3). Under experimental conditions, leptin affects the central nervous system and tends to reduce appetite and increase energy expenditure. Numerous studies have shown an increased expression of the ob gene (mRNA-leptin) in adipocytes or a marked increase in serum leptin concentration of obese subjects relative to lean subjects; a positive correlation with the body mass index has been reported (4,5). Leptin also exerts various effects on metabolism, glucose homeostasis and sexual development and activity. It has been reported that leptin serum levels do not merely reflect adipose tissue size but that they play in controlling of body weight homeostasis and fatness development. Some of these studies will be analyzed in this review, because the role for leptin to predict weight gain is still controversial. The regulation of body weight, appetite and energy expenditure in children differs from that in adults, because of energy requirements for growth and maturation. The role of leptin in this dynamic phase of body weight regulation is incompletely understood (6,7). In a research from Los Angeles, California high fasting leptin level at the start of the study was significantly associated with increasing fat mass in the cohort, indicating that children may be developing resistance to the effects of leptin (8). On the other hand, some studies suggest that leptin may have a stimulating effect on fat oxidation in obese subjects (9) and it has been studied if leptin and total cholesterol are predictors of weight gain in pre-pubertal children (10). In addition to these roles, recent findings have shown that hyperleptinemia and insulin resistance are strongly related to the components of a metabolic syndrome of cardiovascular risk . Changes in the lipoprotein profile might contribute to later health outcomes. Leptin and other factors in addition to fat mass may mediate metabolic and fibrinolytic processes in obesity during late adolescence (11,12). Little is known about the effects of physical training on plasma leptin concentration in children. A study in this sense will be presented. There is still much more to learn about leptin’s physiology and clinical relevance. The study of the role of leptin in obese children represents one of the major challenges ahead . �The role of leptin to predict weight gain in obese children. Studies of diverse populations, such as adult Mauritians (13), post obese women (14) , have failed to find any associations between initial leptin concentrations and subsequent weight gain over differing periods (4 to 8 years). However, a positive relationship was found in a cohort of middle-aged Swedish women (15). There is a lack of studies in obese children . We can say that currently there is no clear position of the effect of leptin on weight gain in humans. Differences in race, age, sex, and follow-up time between studies mean that generalizations and comparisons are difficult. The variable weight gain differs widely among studies, from changes in body weight and body mass index to the percentage of fat and total fat mass. The studies here presented are important to know more about the role of leptin in weight gain or body fat in children with obesity. Di Stefano Gi, et. al. (16) performed an extensive analysis in a large group of obese children and adolescents in order to establish in greater detail whether baseline leptin serum values were predictive of a subsequent response to an educational –based weight excess reduction program (WERP). They recrutied 418 (241 males and 185 females) obese subjects, aged 9 – 15 years. The obese subjects were subdivided into responsives and non-responsives, according to reduction or not of their body mass index (BMI) Z-scores during the WERP. Leptin concentrations were assayed at baseline and were included together with other independent variables in statistical multiple regression analysis. Their results showed that at preliminary multiple regression analysis, a significant positive correlation between leptin values and BMI Z -score reduction at the second, third and fourth semester of follow-up was registered. These findings support a significant role for serum leptin concentration in predicting BMI changes as a response to an educational excess weight reduction program. In addition, the study demonstrated a significant influence of puberty as well as of age. However, they recognize that the role of leptin is influenced by mechanisms restricted to adipose tissue and the modulation of leptin expression. The importance to study this aspects is evident in this research. Another important study from the University of Southern California (17) was carried out to determine whether initial basal levels or temporal changes in fasting leptin are associated with longitudinal changes in body fat mass in children. The study group consisted of 85 children (42 white and 43 African American) with a mean initial age of 8.1 years. The children had between three and six annual visits for repeted measurements of body composition by DXA and fasting leptin level. The major findings of this study was that high baseline leptin concentration was predictive of an increased rate of subsequent fat gain in boys and girls and in African Americans and whites, independent of the initial levels of fat mass. In contrast, the temporal changes in leptin and fat mass during this period of growth were significantly related in African Americans but not whites. They concluded that high initial levels of leptin were found to be predective of increased fat gain in all children, regardless of race, sex, or degree of sexual maturation. They think that the children are becoming resistant to the effect of leptin during early puberal growth. I think could be interesting some studies with Mexican children. A similar study , (in normal children) was conducted in Australia to identify specifically which biochemical indices predict excessive weight gain over time in a cohort of pre-pubertal children (18). Fifty nine healthy pre-pubertal children ( age 6.3 – 9.8 years ) were studied. The pre-pubertal state was defined by maternal report and self report by comparison with diagrammatic Tanner puberty stages. BMI was calculated for each subject and was expressed as a BMI Z-score and percentile using NCHS reference values. Body composition was determined using bioelectrical impedance �analysis (BIA). Glucose, total cholesterol, high density lipoprotein (HDL) cholesterol, and tryglicerides were measured. No weight management intervention was provided to any family. Weight change after six months demonstrated no correlation with fasting plasma levels of leptin, insulin, insulin:glucose (IG) ratio, cholesterol, trygliceride or high density lipoprotein (HDL) cholesterol. However, after 12 months there was a significant negative correlation between BMI Zscore change and initial plasma leptin and this relationship strengthened when adjusted for body fat. No relationship was observed between weight change after 12 months and plasma levels of insulin, IG ratio, HDL cholesterol or triglyceride. In this study, plasma leptin and total cholesterol were found to be predictive of weight gain over 12 months in a cohort of pre-pubertal children. They think that these two variables are potential predictors and can be readily measured in clinical practice. Plasma leptin concentrations in relation to insulin, growth hormone, exercise, and lipoproteins. Little is known about the interrelationship between leptin and all of these factors. Some studies developed during the last years are presented here. First, a possible effect of insulin on leptin production is still a matter of debate. Altough acute effects have been considered unlikely, a prolonged exposure to insulin might influence leptin. Insulin and leptin concentrations seem to be associated, but plasma insulin does not acutely regulate leptin production. A putative clinical relevance of this leptin-insulin relationship, could be in accordance with the suggestion by Zimmet and colleagues (19) that hyperleptinemia could be the missing link in the metabolic syndrome. A study was developed to evaluate the association of plasma leptin concentration with obesity and the components of insulin resistance syndrome (IRS) among school children in Taiwan (20). They randomly selected 1264 children aged 12-16 years. Obesity measurements included body mass index (BMI) and waist-to-hip circumference ratio (WHR). Also, they calculated an IRS summary score for each individual by adding the quartile ranks from the distribution of systolic blood pressure (BP), serum trygliceride (TG), HDL-cholesterol (inverse), and insulin levels. The results showed that boys had higher BMI and WHR, BP and IRS score and lower leptin, insulin, TG, and HDL-C levels than girls. BMI, WHR and plasma leptin levels were significantly associated with the IRS summary score and each of its components in both genders. Children with higher leptin levels (> 75thpercentiles) have significantly higher BP, TG, insulin levels and IRS scores than children with low leptin levels. The associations between plasma leptin level and the IRS components and score were still significant after adjusting for BMI in boys, but less so in girls. In both genders, after adjusting for WHR, plasma leptin levels were still significantly associated with the IRS components and summary score. The final model that included the standard covariates, BMI and leptin, but not WHR, was the most predictive of the IRS summary score among school children. They concluded that insulin resistance syndrome in childhood, characterized by high blood pressure, dyslipidemia, and hyperinsulinemia, may be an early marker of cardiovascular risk. From the present, at least in this study, BMI and leptin in combination are the most predictive markers of insulin resistance syndrome among school children in Taiwan. On the other hand, the interrelationship between insulin, leptin and growth hormone in growth hormone –treated children has been studied. In a research conducted by Zadik Z. et al, they examined insulin homeostasis during growth hormone therapy, and investigated the effect of GH treatment on insulin and leptin concentration in obese children. In these patiens (obese children with Prader-Willi Syndrome and treated with growth hormone; non-obese short children and treated �with growth hormone) increased insulin dosage did not induce an increase in leptin concentration as had been hypothesized (21). About plasma leptin concentrations in obese children and physical training, a study was published in the American Journal of Clinical Nutrition on 1999 (22). Little is known in this relationship. The objective of this study was to dermine the effects of 4-mo periods with and without physical training on leptin in obese children and to explore the determinants of leptin at baseline and in response to physical training. They studied 34 obese, 7-11 years old children randomly assigned to engage physical training during either the first or second 4 months of the 8 months study. The results demonstrated that in obese children, leptin concentration decreased during 4 months of physical training and increased during a subsequent 4 months period without physical training, fat mass was highly correlated with baseline leptin, and greater reductions in leptin during 4 months of physical trainin were seen in children with higher pretraining leptin and in those whose total mass increased least. An important study about the role of leptin and lipoproteins during weight reduction in overweight children was conducted in Vienna (23). They studied the possible association of leptin with plasma lipoproteins. They measured leptin, lipoprotein cholesterol and apolipoproteins (apo) A-I and B in 34 obese children (age 12.5 years and relative BMI 28%) before and after three weeks of weight reduction in a dietary camp. Lipoprotein binding of endogenous and exogenously radiolabelled leptin was studied by preparative ultracentrifugation. The conclusions in this study were that plasma leptin decreases in overweight children undergoing short term weight reduction. In obese children, plasma apo A-I and HDL cholesterol are independent predictors of leptin concentrations during weight loss, respectively. In addition, HDLs transport a variable portion of leptin in the circulation; therefore is important to consider this interaction for leptin physiology. Conclusions Leptin is an adipocyte -secreted hormone that seems to play an important role in the body weight regulation in obese children. Despite a clear bodystat function in obese children, its physiological role is not yet fully understood. The studies here presented showed the role of leptin to predict weight gain in obese children and its interrelationship with other parametes, such as insulin, lipoproteins, exercise, and growth hormone. However, furhter studies are necessary to clarify this relationship. Leptin is significantly broadening our understanding of the mechanisms underlying neuro-endocrine function. We know about the implications of leptin as a lipostatic factor and central satiety agent. However, the distribution of leptin receptors in peripheral tissues provided a fertile area for investigation and a more dynamic view of leptin started to unfold. Considerable evidence for systemic effects of leptin on specific tissues and metabolic pathways indicates that leptin operates both directly and indirectly to initiate complex pathophysiological processes. To us, studying the biochemical and molecular mechanisms in which leptin of obese children is involved represent one of the major challenges ahead. Dietitians should participate more not only in the nutritional services to obese children, but in metabolic, molecular, and physiological research in this field. References 1. Pi Sunyer FX. 1990; Health implications of obesity. Am J. Clin. Nutr. 2: 15995-16035. 2. 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Holub M et. al., Op cit � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2001 Volumen Volumen de la revista 2 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2001, Vol 2, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2001-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021018 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Anancefalia Contaminación Defectos Mujeres Plomo https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21424/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2002_Vol_3_No_1_Enero-Marzo.pdf 127a43507b4a899ae9768bafb5830f9d PDF Text Text �HEMOGLOBINA GLUCOSILADA: PRUEBA DE LABORATORIO NECESARIA PARA EL CONTROL METABOLICO DE PACIENTES MEXICANOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. Ricardo M. Cerda-Flores1,2 Ma de los Angeles Rojas-Alvarado1 Martha I. Dávila-Rodríguez1Guillermo González Quiroga1 Elva I. CortésGutiérrez1 Carlos H. Leal-Garza1 1 División de Genética. Centro de Investigación Biomédica del Noreste (CIBIN), Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México. 2 División de Postgrado. Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Nuevo León (México). E-mail: ricardocerda@hotmail.com Introducción La Diabetes Mellitus no dependiente de insulina (o diabetes tipo 2), es el desorden más común dentro de las enfermedades metabólicas y endocrinas en los países en desarrollo. La prevalencia de diabetes varia ampliamente en las poblaciones alrededor del mundo. Es una enfermedad multifactorial, con herencia poligénica y con influencia de factores ambiéntales (1). En todo México, Nuevo León es el Estado que tiene la mayor tasa de mortalidad ajustada por edad para esta enfermedad (42.29%). A nivel nacional, durante la década de 1970 ocupó la séptima posición, en 1980 ocupó la tercera posición y en 1990 ha sido considerada la primera causa de muerte en nuestro país (2). Para su control, el médico en otros países se apoya en una serie de pruebas de laboratorio entre las cuales la hemoglobina glucosilada (HbA1c) juega un papel importante(3). La HbA1c es la unión no enzimática cetona-amina/ aldheido-amina que ocurre entre la hemoglobina y la glucosa durante la vida del eritrocito. Esta fracción de la HbA1c corresponde a un pequeño porcentaje de la hemoglobina total de los individuos normales (5%), sin embargo en los enfermos diabéticos se puede incrementar 2 o 3 veces su concentración, por esta característica, la HbA1c se ha tomado como un indicador del grado de control en la diabetes mellitus y se ha recomendado como un recurso en la evaluación del paciente diabético. Esta prueba tiene la ventaja de monitorear las condiciones metabólicas del paciente en las ocho semanas precedentes permitiendo así conocer con mayor certeza la calidad del control de la diabetes. Su uso no se ha generalizado en nuestro país en parte debido a la falta de un método fácilmente adaptable a cualquier laboratorio. Existen diferentes métodos para cuantificar la proporción de la HbA1c, entre éstos están la cromatografía, el isoelectroenfoque y la colorimetría (4,5).. El objetivo de este estudio de serie de casos fue el conocer los niveles de control de glicemia de 93 pacientes diabéticos en el Hospital No. 25 del IMSS. Materiales y Métodos. �El presente estudio de serie de casos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, fue aprobado por el Comité de Ética y Bioseguridad del Centro de Investigación Biomédica del Noreste (CIBIN), IMSS en 1999. Se seleccionó del Hospital No. 25 del IMSS, un total de 93 pacientes no relacionados, residentes del Area Metropolitana de Monterrey (AMM) (Nuevo León, México), y cuyos cuatro abuelos nacieron en el Noreste de México. Todos ellos recibieron un examen médico. La diabetes se diagnosticó de acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud (6) En el hospital, la evaluación física del control metabólico de cada paciente se realizó basado solo en la prueba FBG. Después de la evaluación física, cada paciente fue entrevistado por los autores y se realizó una toma de sangre periférica con jeringa estéril con EDTA con la finalidad de realizar al mismo tiempo la prueba de HbA1c en nuestro laboratorio en el CIBIN, IMSS. Durante la entrevista se obtuvo la información de edad, sexo, duración de diabetes, historial reciente de polidipsia, poliuria y/o polifagia. Así como peso y estatura (medidos con ropa ligera y sin zapatos) e índice de masa corporal (BIM) que fue calculado como kg/m2. La presión sanguínea fue medida usando un esfingomanómetro. La hipertensión fue definida como presión sanguínea sistólica  160 mmHg y la presión sanguínea diastólica  90 mmHg diastólica. Los 93 pacientes con diabetes tipo 2 utilizaban diferentes grados de control metabólico. Para las determinaciones de HbA1c se tomaron de 3-5 ml de sangre empleando EDTA como anticoagulante. El método de análisis colorimétrico fue el utilizado como ha sido propuesto por algunos investigadores (7,8) Para evaluar el nivel de control metabólico se usaron los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) (la cual recomienda que los niveles de HbA1c deben ser mantenidos < que 7% para un buen control metabólico) (9)y el criterio Europeo (que recomienda que los niveles de HbA1c deben ser < a 7.6% para un buen control metabólico) (10). Resultados Un total de 93 pacientes con diabetes tipo 2, fueron incluidos en este estudio. Las características de la población estudiada son mostradas en las Tablas 1 y 2. Las mujeres fueron significativamente diferentes a los varones, únicamente en las mediciones de bajo peso, estatura y BMI al utilizarse la prueba de t-student (p < 0.05). Tabla 1. Valores promedios y desviaciones estándar (SD) de algunas características de los pacientes diabéticos. Hombre Mujer Total n Media SD n Media SD Media SD Valor de t Edad (años) 46 55.21 10.59 47 52.89 14.99 54.06 12.93 -0.86 Duración (años) 46 9.23 9.31 47 11.99 8.55 10.60 9.00 1.49 Estatura actual (m) 45 1.70 0.07 45 1.59 0.07 1.64 0.09 -7.57* �Peso actual (kg) 46 89.16 12.49 46 78.28 12.26 83.72 13.47 -4.22* BMI inicial(kg/m2) 45 31.82 3.79 45 31.20 5.31 31.01 4.60 0.39 BMI actual (kg/m2) 45 24.37 3.33 45 27.03 5.07 25.70 4.47 2.94* Presión sistólica 46 129.78 13.08 46 129.35 12.72 129.57 12.83 -0.16 Presión diastólica 46 84.78 7.81 46 85.00 7.82 84.89 7.77 0.13 FBG 47 151.91 62.53 46 152.09 55.95 152.00 59.05 0.01 HbA1c (%) 47 14.04 3.65 46 13.85 3.77 13.94 3.69 -0.25 BMI: Índice de masa corporal, FBG: Concentración de glucosa en ayunas, HbA1c: Hemoglobina glucosilada, * p < 0.05 Tabla 2. Características de la población estudiada. Hombres Mujeres n (%) n (%) Polidipsia 43 (91.49) 44 (95.65) Poliuria 39 (82.98) 38 (82.61) Polifagia 43 (91.49) 41 (89.13) Solo dieta 2 ( 4.26) 4 ( 8.70) Hipoglucemiantes orales 5 (10.64) 1 ( 2.17) Insulina 5 (10.64) 6 (13.04) Dieta e hipoglucemiantes orales 23 (48.94) 27 (58.70) Dieta, hipoglucemiantes orales e insulina 10 (21.28) 8 (17.39) Historia de: Tratamiento: �Ninguna 2 (4.26) 0 En nuestro estudio, el rango de edad fue de 19 a 81 años de los cuales el 30.6% eran mayores a los 61 años. El tiempo transcurrido después del diagnostico fue entre 1 a 40 años, y el BMI fue de 15.43 a 44.08 kg/m2. Los rangos de concentraciones de HbA1c fueron de 7.8% a 21.1% y las concentraciones de FBG fueron de 63 a 186 mg/dl. La media de los niveles de HbA1c fue de 13.8% en pacientes con diabetes siendo de 3 a 6% los valores normales. Todos estos resultados muestran una selección apropiada en el diseño del estudio de la población estudiada. Cuando se aplicaron los criterios del control glicémico de acuerdo a lo propuesto por la ADA (ver Tabla 3) y la Europea (ver Tabla 4), el 100% de los pacientes mostraron un pobre control metabólico, debido a que ninguno de ellos tuvo un buen control glicémico. Tabla 3. Control glicemico en pacientes diabéticos y valores esperados de FBG de acuerdo al criterio de la Asociación Americana de Diabetes (ADA). FBG Observada FBG esperada Nivel de HbA1c n Media S.D. (criterio ADA) 4% 0 - - 60 5% 0 - - 90 6% 0 - - 120 7% 0 - - 150 8% 4 103.25 40.93 180 9% 8 130.63 35.55 210 10% 12 134.67 40.62 240 11% 4 103.00 15.30 270 12% 7 174.71 61.45 300 13% 58 162.53 63.38 330 Total 93 152.00 59.05 FBG: Concentración de glucosa en ayunas en mg/dl; HbA1c: Hemoglobina glucosilada Tabla 4. Control glicemico en pacientes diabéticos de acuerdo al criterio Europeo. Categoria del HbA1c Hombres Mujeres Total ( 0.00) �Control Metabolico Rango n (%) n (%) n (%) Bueno < 7.6 0 ( 0.00) 0 ( 0.00) 0 ( 0.00) Regular 7.6 - 9.7 6 (12.77) 8 (17.39) 14 (15.05) > 9.7 41 (87.23) 38 (82.61) 79 (84.95) Pobre Discusión Esta es la primera investigación sobre control metabólico en pacientes diabéticos en la zona urbana del AMM mediante la medición de las pruebas de HbA1c y FBG. Nuestros resultados difieren con el criterio empleado por los médicos basados en la prueba de FBG. Ellos lograron detectar en los 93 pacientes estudiados que el 52% tenían un mal control metabólico (cifras de FGA  140 mg/dl) mientras que nuestros resultados muestran que el 100% de los pacientes no tenían un buen control metabólico basados en los criterios ADA y Europeo (cifras de HbA1c > 7.6). Los resultados encontrados de HbA1c en este estudio son similares a los reportados por GebreYohannes y Rahlenbeck en Etiopía utilizando el criterio Europeo. Ellos encuentran un 93% de mal control metabólico en 43 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y confirman la duda acerca de la utilidad de los valores de FBG como una herramienta para indagar el control metabólico (11). Conclusiones En conclusión, la prueba de HbA1c debe de aplicarse como una herramienta para la medición adecuada del control metabólico en pacientes con diabetes en las instituciones de salud en México. Es fundamental que nuestras autoridades fijen su atención a los resultados encontrados en este estudio dado que nuestro Estado posee la mayor tasa de mortalidad por diabetes (45%) a nivel nacional debido a que al utilizar solo la prueba de FBG se tiene un margen de error en el diagnóstico del 48%. Los resultados de este estudio permitirán realizar estudios comparativos con otras poblaciones para apoyar la implementación de la técnica de HbA1c en el control metabólico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El posible control de los pacientes diabéticos en el AMM debería ser el aliciente para hacer un esfuerzo de mejorar la situación. Es necesario considerar el establecimiento de programas para los pacientes diabéticos en las clínicas de las instituciones locales, así como crear una cultura al paciente acerca de su enfermedad. Resumen Además de la determinación de glucosa en sangre en ayunas (FBG), la prueba de hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un indicador que evalúa el grado de control metabólico de todo paciente con diabetes mellitus tipo 2. Aunque ambas pruebas se determinan rutinariamente en muchos países en el mundo, para el buen control metabólico del paciente diabético, en las instituciones de salud en México solo se basan en la prueba de FBG. Conocer si los pacientes con diabetes que acudían al Hospital No. 25, IMSS en Monterrey para su control clínico (después de una evaluación física basada solamente en la prueba de FBG), estuvieron bajo un buen o mal control metabólico. �Se llevo a cabo un estudio de serie de casos en el cual se midieron las concentraciones de FBG y de HbA1c en 93 pacientes diabéticos bajo tratamiento (46 mujeres y 47 hombres, con un promedio de edad de 54 años) que acudían a la consulta externa del Hospital No. 25. Para evaluar el nivel de control metabólico se usaron los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) (la cual recomienda que los niveles de HbA1c deben ser mantenidos < 7.0%) y el criterio Europeo (que recomienda que los niveles de HbA1c deben ser mantenidos < 7.6%). Las determinaciones de FBG se realizaron en el Hospital No. 25 y las de HbA1c en el Centro de Investigación Biomédica del Noreste (CIBIN). De acuerdo a la prueba de FBG, los médicos clínicos detectaron que el 52% de los pacientes tuvieron cifras  140 mg/dl (mal control metabólico). Por otro lado, utilizando la prueba de HbA1c, los 93 pacientes (100%) registraron niveles > a 8.0%. La prueba de HbA1c mostró que todos los pacientes tuvieron un mal control metabólico. Por lo tanto, es prioritario que las autoridades implementen rutinariamente la prueba de HbAc1 en las instituciones de salud de México y especialmente en Nuevo León dado que este Estado posee la mayor tasa de mortalidad por diabetes (45%) a nivel nacional. Palabras Clave: Diabetes, Tipo 2, Hemoglobina glucosilada Abstract Glycosylated hemoglobin (HbA1c) is a blood test that gives an estimate of the average blood sugar (glucose) for the previous three months. The fasting blood glucose (FBG) and HbA1c determinations give a well idea about the metabolic control of the diabetics. Both tests are determined routinely in many countries but into the Mexican Institutes of Health only the FBG test is carried out for this purpose. The aim of this study was to know if non-insulin-dependent diabetic mellitus (NIDDM) outpatients attending in a clinical hospital of the IMSS after the physician evaluation based only on the FBG test were under a good or bad metabolic control. At the same time, we carried out the HbA1c test independently of the physician evaluation in order to know if the NIDDM patients were well evaluated. A serial case study was undertaken in which concentrations of FBG and HbA1c were measured in 93 diabetics (under treatment) at the outpatient clinic of the IMSS in Monterrey, Mexico. A structured, self-administrated questionnaire was used to obtain data on age, gender, duration of diabetes, a recent history of polydipsia, polyuria and polyphagia, height, weight, blood pressure, treatment kind, and BMI. The American Diabetic Association (ADA) (currently recommends that the HbA1c be maintained under 7.0%) and the European criteria (currently recommends that the HbA1c be maintained under 7.6%) were used to evaluate the level of metabolic control. The 93 patients had HbA1C levels higher than 8.0% and FBG levels between 63 and 300 mg/dl. According to ADA criteria and European criteria all the patients were out of good metabolic control. These points towards the HbA1c and FBG confirm the doubts about the usefulness of FBG values as a tool for assessing metabolic control. These results suggest a low level in the practice of monitoring indicators in NIDDM. We suggest that the HbA1c test must be taken in account by the Mexican Institutes of Health to improve a better metabolic control in their diabetic patients. Key words: Diabetes, Type 2, Glycosylated hemoglobin Referencias 1. Wahl PW, PJ Savage, BM Psaty, TJ Orchard, JA Robbins and RP Tracy. 1998. 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Diab Res Clin Pract 35: 129-134 Agradecimientos Los autores agradecen a todo el personal médico y del laboratorio del Hospital Regional de Especialidades No. 25, IMSS por el apoyo brindado en la realización de este estudio. �RESPONSABILIDAD FAMILIAR Y CONOCIMIENTOS SOBRE LA OSTEOPOROSIS: UN ESTUDIO EN GERONTOLOGÍA SOCIAL. José Azoh Barry Dirección General de investigación, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: jazoh@ccr.dsi.uanl.mx Introducción México es un país en desarrollo donde el contexto demográfico y epidemiológico cambiante se caracteriza por un descenso de la fecundidad y mortalidad infantil contra un aumento de la esperanza de vida y de las enfermedades crónicas degenerativas. Los cambios en los determinantes de la salud implican nuevos retos y enfoques en cuanto a la atención de las necesidades de una población en proceso de envejecimiento (1, 2). El país se caracteriza también por poseer una cultura en donde los valores de apoyo y respeto a los mayores de edad, tiene un fuerte arraigo, lo cual se considera en la literatura como una cultura de la ancianidad que sigue prevaleciendo (3) a pesar de los cambios sociales rápidos; sin embargo, la magnitud de los problemas derivados del cambio requieren cada vez más de mayor intervención gubernamental y social. En tal contexto, es importante enfocar al familiar que tiene la responsabilidad (moral y material) de cuidar a su familiar de edad, cuyo bienestar fue objeto de un plan internacional de acción, que alienta a los gobiernos a incorporar en sus programas nacionales los principios de independencia, participación, cuidado, auto realización y dignidad (4). En México, las investigaciones científicas que contribuyen a mejorar las condiciones de vida de las personas de edad avanzada (60 años en adelante) son numerosas y diversas. No obstante, son marginales los estudios sociales que se cruzan y complementan con los aspectos de salud. Así, la mala salud que constituye una de las principales adversidades a las que se enfrentan las personas de edad, posee dimensiones sociales que influencian su calidad de vida y contravienen los principios que al respecto establecieron las Naciones Unidas (5) La osteoporosis es un padecimiento asintomático del esqueleto que afecta en mayor medida a las personas de edad, --mujeres en mayor proporción-- reduciendo la densidad ósea y propiciando deformidades, pérdida de estatura e aumento en la incidencia de fractura del hueso ya frágil bajo un estrés mínimo (6,7,8). La osteoporosis es el reflejo de una acumulación inadecuada de los tejidos de los huesos durante el crecimiento y la maduración y de una pérdida excesiva después, o de ambos (9). Por consiguiente, el consumo de la cantidad de calcio y vitamina D recomendada, entre otras medidas, es importante para su control y/o prevención según los grupos de edades (10,11). Por otra parte, se considera que el calcio, aún crucial durante el desarrollo del hueso, no puede prevenir la pérdida osea; se limita en aliviar la deficiencia en calcio (12). �Sin embargo,reconocida como un problema de salud pública, la osteoporosis, además de tener un costo económico elevado en los gastos médicos al igual que otras enfermedades crónicas, representa una amenaza por la calidad de vida no solo del paciente, sino también por la de su entorno familiar. En México, la osteoporosis ha sido más abordada desde perspectivas clínicas y epidemiológicas (13, 14) así como en pláticas que se dan a grupos cautivos de tercera edad que acuden a instituciones que poseen programas específicos. Sin embargo, generalmente el familiar no participa de tales transferencias de conocimiento cuya práctica contribuye a retrasar o controlar un padecimiento que, aunado el dolor crónico y ansiedad que le caracterizan, puede causar una discapacidad permanente, con la subsecuente pérdida de independencia en cuanto al desarrollo de actividades cotidianas, cuando no deriva en un fallecimiento. La responsabilidad del cuidado requiere una preparación adecuada respecto de como atender al familiar de edad avanzada. El desconocimiento puede llevar a subestimar o sobre estimar los riesgos de padecer y fallecer de osteoporosis, mientras que un conocimiento adecuado es fundamental para el comportamiento y la toma de decisiones apropiadas. Con objeto de contribuir a la salud de la población en edad avanzada, este trabajo trata de los aspectos sociales de la osteoporosis, etimológicamente hueso poroso, y se enfoca al conocimiento que de la enfermedad tiene el cuidador familiar. Metodología Se llevó a cabo un trabajo de campo durante seis semanas (marzo y abril del 2000), con actividades específicas de pre levantamiento y levantamiento de datos. Reclutamiento de participantes El familiar cuidador que representa la población blanco (o objetivo) del estudio fue identificado a través de grupos cautivos constituidos por personas de edad avanzada que acuden a la Casa Club del Anciano del Sistema de Desarrollo Integral de la Familia en el municipio de Guadalupe (Nuevo León, México). Tratándose de la osteoporosis tipo I (post-menopáusico), se aplicaron a voluntarios de ambos sexos algunos criterios de selección con puntaje (variando de -5 a 5), considerando información sobre su historia menopáusica, estatuto cálcico, consumo de lácteos, tabaco y alcohol, uso de ciertos medicamentos (tratamiento de reemplazamiento de estrogena), práctica regular de ejercicio físico para valorar su propensión a estar a riesgo de desarrollar la osteoporosis. Se solicitó el consentimiento libre y aclarado confirmado por escrito a los participantes que según los criterios y puntuación aplicados presentaban un perfil de riesgo. Se atribuyó un puntaje máximo de 5 a preguntas cuya respuesta indica que el sujeto está desfavorecido por su conducta y características personales. .El puntaje de -5 se atribuye cuando el sujeto está bajo tratamiento de reemplazamiento de estrogeno o cuando ha tenido esta experiencia. La acumulación de puntos indica el perfil de riesgo según el género según la escala: Perfil de Riesgo Hombre Mujer Alto 24-30 31-45 Medio 9-23 11-30 �Leve 2- 8 3-10 Muestreo, técnicas e instrumentos La información necesaria para ubicar al cuidador familiar principal fue proporcionada por las personas de edad avanzada después del proceso de selección anteriormente descrito. Esta fuente de cuidadores fue informada y contactada por escrito y por teléfono. Se aplicó un cuestionario compuesto de preguntas cerradas, semi abiertas y en menor proporción abiertas. Respecto del conocimiento de la osteoporosis, se consideraron los factores de riesgo, las consecuencias, el tratamiento, la detección, los síntomas, la relación con los ejercicios físicos. Procesamiento de datos y análisis Los datos fueron procesados en el paquete SPSS, que consistió en 44 entrevistas las cuales fueron procesadas conjuntamente con las variables. Resultados Aunque la mayoría (77,3%; 34/44) de los entrevistados ha escuchado acerca de la osteoporosis, sobre todo a través de los medios de comunicación, mayormente televisión/radio (40,9%;18/44), y una elevada proporción de ellos (81,4%;35/44) conoce sus principales consecuencias, destaca en varias respuestas tanto cerradas como abiertas, un desconocimiento sobre aspectos básicos de la enfermedad. Consideran la edad avanzada como principal factor de riesgo (75%) y minimizan el sedentarismo (2,5%), un aspecto del estilo de vida (Figura 1 y 2) Fuente: AZOH 2000; n=44 �Fuente: AZOH 2000; n=44 Destacan en el estudio algunas contradicciones de los entrevistados; la mayoría contesta por un lado que no hay tratamiento para atender la osteoporosis (57,50%; 23/40) y por otro señala que se puede curar la osteoporosis (54,8%; 23/44). (Figura 3 y 4) Fuente: AZOH 2000; n=44 �Fuente: AZOH 2000; n=44 Por 63,6% (28/44) se puede detectar la osteoporosis y cabe subrayar que en una pregunta abierta buscando más precisión, se mencionó cuatro veces la expresión "detectar a tiempo" en relación con la curación de la osteoporosis. (Figura 5) Fuente: AZOH 2000; n=44 No obstante, la densitometría, una prueba cuyo propósito es cuantificar la masa del hueso, para predecir el riesgo de fractura y controlar el efecto de una intervención terapéutica en el proceso de la enfermedad (15), es notoriamente desconocida (97,7% ;43/44) (Figura 6) �Fuente: AZOH 2000; n=44 Una tendencia similar se observa para los requerimientos de consumo de calcio según edad y sexo. 79,5% (35/44) no sabe cual es la cantidad de calcio que necesita una mujer mayor de 50 años y 83,7% (36/44) no sabe cual es la cantidad de calcio que necesita una hombre mayor de 50 años. Sin embargo, una mayor proporción (86,4; 38/44) asocia la deficiencia en calcio con la osteoporosis. (Figura 7) Fuente: AZOH 2000; n=44 Se establece relación entre la aparición de una joroba y la osteoporosis no se atribuye la disminución de estatura en una persona de edad avanzada a la osteoporosis. La información recabada con una muestra representativa de la población será más instructiva. (Figura 8 y 9) �Fuente: AZOH 2000; n=44 Fuente: AZOH 2000; n=44 Discusión y Conclusiones Es evidente de los resultados preliminares que se presentan, que el conocimiento de los entrevistados en cuanto a la osteoporosis es reducido, aunque debe reconocerse que en algunos casos poseen el conocimiento adecuado. Tal vez algunas respuestas podrían atribuirse a una relación lógica con la explicación que se dio, a propósito del estudio, a los entrevistados. Es importante distinguir entre lo que podría resultar de una evidencia contra un conocimiento absoluto. Como cuando se toman en cuenta ciertas respuestas que requieren una elaboración por parte del familiar. En relación al riesgo por el consumo de tabaco y alcohol, las respuestas aunque correctas en mayor proporción (62,5% y 67,5%) no implican con certeza un conocimiento preciso de la osteoporosis si se toma en cuenta el hecho que con las actividades de educación y promoción de la salud, se difunde información sobre padecimientos crónicos (diabetes, cáncer, enfermedades del �corazón, etc. ) que coinciden en su origen, subrayando el riesgo asociado al consumo de ciertas substancias y la importancia de la moderación en el uso de ellas. Se han realizado varios estudios sobre este tema en Norte América y Europa, la mayoría enfocados a grupos distintos que el familiar de personas de edad avanzada. Sin identificar tasas muy similares de conocimiento y carencias, dichos estudios, llegan a conclusiones más homogéneas. Entre ellas se mencionan la necesidad de incrementar el nivel de conocimiento y la de educar tanto a los individuos afectados como a la comunidad médica (16, 17). En este estudio, a pesar de las deficiencias en el conocimiento de la enfermedad, la relación que establecen los entrevistados entre la osteoporosis y los huesos es recurrente --36 veces-- en definiciones en cuales usan sus propios términos. Esto podría ser una señal de que ya existe una base para fomentar una preparación más adecuada. Es probable que fortalecer esta base sea benéfico no sólo para las personas de edad que reciben la atención, sino también al familiar cuidador que está dentro del proceso de envejecimiento. Considerando que él tiene hijos jóvenes que están en una etapa de la vida más propicia a la acumulación de la reserva de masa osea (hasta los 35 años), la ganancia pudiera ser múltiple. Resumen La osteoporosis es una condición debilitante y forma parte de las enfermedades crónicodegenerativas, cuya incidencia observa un crecimiento conjuntamente con la edad cronológica. El propósito del presente estudio es explorar la preparación del cuidador familiar al respecto. Los aspectos sociales de este padecimiento, no sólo afecta a la salud sino también a la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar. En este tenor, 44 participantes definidos por personas de edad avanzada como el "principal cuidador familiar" fueron entrevistados, usando un cuestionario semi estructurado en su domicilio, en el municipio de Guadalupe, estado de Nuevo León (México) durante la primavera del 2000. Entre los hallazgos preliminares del estudio, destacan el pobre conocimiento que sobre la enfermedad y sus factores de riesgo, tienen los familiares de los "ancianos". La actual transición epidemiológica que se vive en México constituye un importante desafío, lo cual va más allá de la mera atención médica. Palabras clave: osteporosis, percepciones, Nuevo León; México. Abstract Osteoporosis, a debilitating condition, is a chronic and degenerative disease whose incidence grows jointly with chronological age. The purpose of this study is to explore the preparation of the family caregiver as far as osteoporosis is concerned. The social aspects of this disease not only affect health, but also the quality of life of the the sufferer and its family environment. In this vein, 44 participants designated by the elderly as their primary family caretakers were interviewed at home, using a semi structured questionnaire. This took place in Guadalupe, Nuevo León (Mexico) during Spring 2000. The findings point out a superficial knowledge of the disease and its risk factors among the family caretakers of the elderly. The on going demographic transition in Mexico which represents an important challenge going beyond a mere medical care. Key words: osteporosis, preceptions, Nuevo León; México. Agradecimientos La realización del estudio previo esa contribución fue facilitada por muchas personas e instituciones en diversas formas. Soy agradecida entre otras a las personas de edad avanzada, �sus familiares, al Programa de Apoyo a Investigación Científica de la Universidad Autónoma de Nuevo León (PAICYT), al Lic. Romeo Madrigal, ex Secretario Técnico del Consejo Estatal de Población (COESPO), al DIF municipal y casa del Anciano de Guadalupe, N.L., al Dr. Disraeli Fernández,. Al ETERNAL, mis agradecimientos son sin límites. Referencias 1. Tuirán R. 1998. Los desafíos demográficos de México en el nuevo milenio. Este país 84- 93. 2. Ramírez ,B. 1996. Población y políticas sociales en Japón y México 1870-1990. México: Colegio de México;. 3. Rodríguez Ajenjo, C. 1999. El papel de las instituciones públicas en la atención de la tercera edad. En: Consejo Nacional de Población (CONAPO). Envejecimiento demográfico de México: retos y perspectivas.1ª ed. México, D.F.: Talleres Gráficos de México Cap. 4: 55-67. 4. United Nations. 1991. 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Coventry University. www.hss.coventry.ac.uk Este artículo es uno de los productos del proyecto de investigación sobre Familia y Atención a las personas de edad avanzada en Nuevo León DS27199/UANL, el cual recibe apoyo financiero del Programa de Apoyo a Investigación Científica y Tecnológica (PAICYT) de la Universidad Autónoma de Nuevo León. g �AGUA Y SALUD: Cryptosporidium parvum, AGENTE CAUSAL DE UNA NUEVA ENFERMEDAD RELACIONADA CON EL AGUA* Victoriano Garza Almanza y Mario Morales Vallarta* Area Salud Ambiental, Programa Ambiental, Universidad Autónoma de Cd. Juaréz (México); *Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (México). Email: vgarza@uacj.mx Introducción La aparición de nuevas enfermedades o el resurgimiento de viejos males están provocando serios daños a la salud de los pobladores de diversas regiones del planeta, y trastornos a los sistemas de vigilancia y control epidemiológico. Las nuevas enfermedades, también llamadas enfermedades "emergentes", pueden definirse como infecciones de reciente aparición en una población humana, o como enfermedades que han existido desde hace siglos pero que en los últimos años han incrementado su virulencia, su incidencia y su rango de acción geográfica. Algunas de las enfermedades consideradas como nuevas son el HIV Sida, el síndrome del Hantavirus, la enfermedad de Lyme, el ébola, el síndrome de la guerra del golfo y el síndrome urémico hemolítico, entre otras (1). Se considera que los elementos que han provocado la emergencia de estas nuevas enfermedades son, entre otros, la oportunidad que brinda el aumento de la biomasa humana. Se calcula que hace 2 mil años la población del planeta era de 150 millones; hace 100 años era poco más de mil millones, y hoy supera los 6 mil millones de habitantes (2). Los grandes movimientos migratorios contemporáneos y la invasión del hombre a nichos escondidos –seguida de alteración y en ocasiones desaparición de esos componentes estructurales ecológicos-, lo pueden poner en contacto con microorganismos desconocidos de alto riesgo (Ver Tabla 1). Tabla 1. Factores que ocasionan la emergencia de nuevas enfermedades Crecimiento demográfico Movimientos migratorios Irrupción en ecosistemas Las causas que han motivado el surgimiento de algunas de las nuevas enfermedades, obedecen a cambios en los ecosistemas, tales como: la construcción de presas, la deforestación o los trastornos globales en el clima; cambios en el uso de la tierra por efecto de la economía; movimientos migratorios debidos al pobre nivel de vida o a las guerras; el comercio internacional; el desarrollo tecnológico e industrial que permite la globalización de abasto alimenticio, �internacionalización de productos transgénicos y transplantes de órganos; la respuesta de los agentes microbianos a las medidas antibióticas o de selección ambiental; y el resquebrajamiento de las medidas de salud pública, entre otros factores (3) (Ver Tabla 2). Tabla 2. Enfermedades emergentes (4) Agente Factores contribuyentes a la emergencia Virus: Encefalitis bovina espongiforme Cambios en los procesos de alimentación Ébola Posible irrupción de nicho Hantavirus Cambios ecológicos incrementaron contacto con roedores Fiebre boliviana hemorrágica (machupo) Fiebre Lassa HIV/Sida Cambios en la agricultura favorecieron al huésped roedor Urbanización que favoreció al huésped roedor. Aumento en la exposición Migración a las ciudades. Viajes después de su aparición. Transmisión sexual. Diseminación vertical de madre a hijo. Jeringas hipodérmicas contaminadas. Transfusiones y transplantes Bacterias: Probable introducción por barco desde Asia a Sudamérica Cólera 01390 Enfermedad de los legionarios Asociada al sistema de enfriamiento doméstico y al sistema de agua potable Enfermedad de Lyme Reforestación en el peridomicilio de casas habitación Helicobacter pylori Probablemente de amplia dispersión hasta ahora asociada a las úlceras gástricas Streptococcus, grupo A (invasivo, necrozante) Desconocido Tampones ultra absorbentes Síndrome del shock tóxico (Staphylococcus aureus) Parásitos Crytosporidium parvum Aguas superficiales contaminadas. Fallas en los sistemas de purificación del agua. �El cambio de las condiciones ecológicas y de las poblacionales humanas y animales, han hecho posible que ciertos microorganismos puedan manifestarse gracias a la oportunidad que encuentran para reproducirse en nuevos sustratos. Criptosporidiosis La criptosporidiosis es, relativamente, una enfermedad de nuevo registro en humanos, y es producida por el protozoario Cryptosporidium parvum. En 1907 Ernest Edward Tizzer aisló un parásito en glándulas gástricas de ratón de laboratorio, al que llamó Cryptosporidium muris. En 1912 encontró en intestino de ratón otra nueva especie, a la que denominó Cryptosporidium parvum. En la década de los cincuenta se le asoció con enfermedades diarréicas en aves de corral y, en 1971, el Cryptosporidium parvum cobró interés al descubrirse que también producía diarreas en ganado vacuno (5). En 1976 se reportó el primer caso de cryptosporidiosis en humanos, pero después casi no se reportaron casos. No fue sino hasta 1982-1983 cuando se le asoció con severas diarreas en pacientes inmunocompetentes. Más tarde, la emergencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/Sida) hizo más evidente el problema que representaba este parásito. Los pacientes inmunocompetentes e inmunodeficientes no respondían al tratamiento antidiarréico conocido hasta entonces, y por esa causa morían. Este nuevo problema atrajo la atención de investigadores médicos (6). Al ampliarse las investigaciones se descubrió que esta enfermedad también afecta a personas con sistema inmunológico normal, cualquiera que sea su edad, aunque las personas más susceptibles son los niños y los ancianos; y las personas en mayor riesgo de contraer la enfermedad son aquellas que cuidan niños pequeños y el personal médico que maneja muestras para análisis o que atiende enfermos que requieren ciertos cuidados (7). Taxonomía El género Cryptosporidium spp está clasificado de la siguiente manera (8): Reino: Protista Filum: Apicomplexa (esporozoarios) Orden: Eucoccidiorida Suborden: Eimeriorina Familia: Cryptosporidiidae (un sólo género) Género: Cryptosporidium Especies: parvum, muris, baileyi, meleagridis. Biología �El Cryptosporidium spp. crece y se reproduce dentro de las células epiteliales de los órganos digestivos de los vertebrados. Los organismos que infecta incluye a peces, serpientes, aves, roedores, ardillas, venados, caballos, cerdos, ovejas, reses, gatos, perros y otros. Algunos de ellos, como los roedores, son resistentes a la enfermedad, mientras que otros, como el ganado vacuno o el hombre, son susceptibles. No existe especificidad del parásito con el huésped, sino que presenta infectividad cruzada entre aves o entre mamíferos, pero no de aves a mamíferos ni al contrario. El Cryptosporidium spp. es monoxeno (completa su ciclo en un huésped). La ruta de transmisión es fecal-oral, puede ser de persona apersona o de animal a persona por la ingestión de agua o comida contaminada. La persona o animal parasitado arroja los oocistos al exterior junto con las heces; la ingestión de los oocistos por algún huésped potencial puede resultar en una infección. Cuando los oocistos llegan al tracto gastrointestinal se liberan los esporozoitos y parasitan las células epiteliales; luego, el desarrollo de los diferentes estadios del parásito ocurren intracelularmente. Del esporozoito se diferencia el trofozoito. Los trofozoitos se multiplican asexualmente y producen merontes Tipo I (con 6-8 núcleos), y merontes Tipo II (con 4 núcleos). Los primeros producen de 6 a 8 merozoitos, y los otros sólo 4 merozoitos. Los merozoitos Tipo I producen autoinfección. Los merozoitos del Tipo II invaden nuevas células epiteliales y se transforman en microgametos y macrogametos; se fusionan y generan un cigoto. En el cigoto se producen esporozoitos potencialmente infectivos para constituir el oociste. Finalmente, los ooquistes son liberados vía heces. Cada generación de parásitos se desarrolla y madura en un período de 12 a 24 horas (9, 10). Por su alta capacidad autoinfectiva y su rápido ciclo de vida en terneras experimentales, la producción de ooquistes puede llegar a cantidades que van desde los 2 mil hasta los 20 mil millones diarios. Después de ser arrojados al ambiente los esporozoitos mueren, mientras los ooquistes pueden permanecer latentes más de un año en agua o en suelo húmedo (Ver Tabla 3). Tabla 3. Ciclo del Cryptosporidium parvum (11,12) 1.Ooquiste ingerido libera esporozoitos que parasitan celulas epiteliales del yayuno e íleon 2. Los esporozoitos conforman trofozoitos Tipo I Y Tipo II, y hay multiplicación sexual intracelular 3. Diferenciación de trofozoitos Tipo II en microgametos y macrogametos 4. Reproducción sexual y formación del cigoto 5. Desarrollo de ooquistes 6. Liberación de ooquistes y esporozoitos vía fecal Uno de los peligros que entraña este parásito es que la dosis infectiva para humanos es muy pequeña: estudios hechos en voluntarios indican que un promedio de 132 ooquistes son suficientes para provocar la infección en un adulto joven; caso contrario es el de los macacos, monos que al infectarse experimentalmente necesitan una dosis promedio de 200 mil ooquistes �para que inicien el proceso infectivo. En población expuesta, las tasas infectivas son del orden del 40%, mientras que en Giardia lamblia las tasas son del 5 al 15% (13). Fuentes y rutas de transmisión La criptosporidiosis puede ser transmitida a través del contacto animal-persona, persona-persona, a través del contacto de superficies fecalmente contaminadas, o bien, por la ingestión de alimentos o agua fecalmente contaminados (14). Los brotes han estado asociados a las aguas recreativas fecalmente contaminadas (parques y albercas públicas), centros de cuidado infantil, hospitales, animales de laboratorio, turistas o negociantes viajeros enfermos de diarrea, y prácticas sexuales que impliquen contacto oral con heces de personas infectadas. No se ha probado aún la transmisión de mascotas a humanos, aunque se sospecha la ocurrencia de tales episodios (15). Sobre todo en los países en vías de desarrollo, las aguas residuales municipales representan un alto riesgo en la transmisión de la criptosporidiosis. De hecho, se ha demostrado que hortalizas regadas con agua fecalmente contaminada (zanahoria, rábano, lechuga, cilantro, tomate), pueden ser portadoras deCryptosporidium parvum (16) El mayor riesgo de exposición para la población en países en vías de desarrollo lo representan las fuentes de abastecimiento de agua potable, que por deficiencias en el tratamiento o en el sistema de distribución pueden ser contaminadas y generar brotes epidémicos. Síntomas Los síntomas que presenta la criptosporidiosis incluyen diarrea acuosa profusa, calambres intestinales, vómitos, náuseas y un poco de temperatura. Clínicamente no se puede distinguir de otras enfermedades diarréicas; es una enfermedad aguda cuyo período de incubación va de una a dos semanas y su duración es variable (de 8 a 20 días). En individuos sin problemas inmunológicos ni deficiencias nutricionales, la enfermedad es autolimitante; pero en individuos inmunocompetentes o inmunodeficientes la enfermedad se extiende indefinidamente hasta provocarles la muerte. En este último tipo de pacientes, hay casos en los que se han registrado más de 70 evacuaciones por día, con una pérdida de hasta 25 litros de líquido. Hasta el momento no hay tratamiento específico ni vacuna, pero se ha reportado la paromomicina oral como un tratamiento para reducir la diarrea. La manera más efectiva de combatirla es a base de rehidratación (17). Métodos de detección Al momento de preparar el presente trabajo no existía aún forma de cultivar in vitro el Cryptosporidium parvum, técnica necesaria para el monitoreo de los sistemas de abastecimiento de agua o los alimentos presuntamente contaminados. La identificación directa de ooquistes en muestras fecales se realiza con microscopía de inmunofluorescencia, lo que requiere de considrable experiencia. Con la prueba de ELISA (anticryptosporidium IgM, IgG e IgA) puede hacerse serodiagnosis. Recientemente se desarrollaron métodos de PCR (Polymerase Chain Reaction) (18,19). Epidemias �La primera epidemia que se registró de gastroenteritis causada por Cryptosporidium parvum fue en 1984 en el estado de Texas, a causa de la contaminación del agua de pozo. El resultado fue 2006 enfermos; en 1987 se dio la primera epidemia asociada al agua de río, en Carrollton, Georgia. El resultado: 12 mil 960 enfermos. En 1992 hubo múltiples epidemias asociadas al tratamiento deficiente de la plantas abastecedoras de agua potable. En 1993 ocurrió una epidemia de criptosporidiasis en Milwaukee, Wisconsin, que afectó a 403 mil personas y provocó la muerte de más de 100 de ellas. Este hecho producido por la contaminación de las fuentes de abastecimiento de agua potable de la ciudad, sin precedente en la historia de la salud pública y la ingeniería sanitaria de los Estados Unidos, puso en alerta al Departamento de Salud y a la Agencia de Protección al Ambiente de ese país. Ese mismo año, en Maine se originó una epidemia por la contaminación de sidra fresca de manzana; el resultado fue de 150 casos (20). También, en 1993 tuvo lugar en Las Vegas, Nevada, la primera epidemia en una población que tiene las instalaciones más modernas para la potabilización del agua de bebida en el mundo. El resultado fue de 106 casos (21). En México, las autoridades de salud carecen de información veraz sobre brotes de cryptosporidiosis en el territorio nacional, y apenas existen estudios científicos sobre el tema. La base de datos Medline mostró, al momento de elaborar el artículo, cuatro estudios epidemiológicos transversales para identificar la prevalencia del parasito, realizados en la ciudad de México con grupos de niños y enfermos de cáncer. Grosso modo, la prevalencia reportada en enfermos con diarrea es del orden del 29.6% y de 11.4% en individuos aparentemente sanos (22,23,24,25). Control Los procesos convencionales de tratamiento del agua para su potabilización no eliminan al Cryptosporidium parvum ni lo retienen en sus filtros. Aunque los límites de sobrevivencia del parásito en el ambiente no están aún bien definidos, se ha encontrado que el ooquiste es la estructura de mayor durabilidad en condiciones físicas y químicas adversas y, además, es el componente infectante del Cryptosporidium. En tal sentido, los desinfectantes químicos comunes como el cloro no tienen efecto microbicida alguno sobre él (26,27,28). Es importante mencionar que debido a su pequeño tamaño (de 3 a 7) y a su estructura elástica que les permite doblarse, los criptosporidios pueden atravesar los filtros de membrana y contaminar el agua que se pretende potabilizar. Debido a esta rara característica, el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) recomienda que los filtros de agua caseros, que se utilizan para potabilizar el agua de bebida de las personas que tienen descompensación inmunológica o inmunodeficiencia adquirida, tengan poros de una micra (29). Por tanto, se considera que la única manera de filtrar el parásito en las plantas potabilizadoras es mediante el empleo de filtros con poros cuyo diámetro sea menor a una micra. En cuanto al Cryptosporidium parvum, seguramente muchas de las empresas tratadoras de agua potable del país estarán fuera de la norma requerida para controlarlo (30). La mejor forma de enfrentar esta situación en países como el nuestro es promoviendo el uso de la pasteurización del agua. Mediante este procedimiento el agua se somete a una alta temperatura por un espacio corto de tiempo y el parásito se destruye. Hasta hoy, la pasteurización sigue siendo la manera más apropiada para controlar las enfermedades de origen biológico transmitidas por agua (31). Conclusión �El reconocimiento del Cryptosporidium parvum como agente etiológico de una nueva enfermedad, surgió ante la imposibilidad de diagnosticar, por métodos convencionales, la causa de una serie de brotes de enfermedades diarréicas en grupos de individuos con insuficiencia inmunológica, y, consecuentemente, por la necesidad de identificar y controlar al presunto microorganismo patógeno. A partir de entonces, las diferentes técnicas diagnósticas, adecuadas o desarrolladas para la detección, aislación e identificación del parásito en muestras de agua, alimentos o biológicas, han permitido a los investigadores comenzar a develar la complejidad del Cryptosporidium, y tratar de entender la importancia que tiene la enfermedad producida por este microorganismo, conocida como cryotosporidiosis, dentro del marco de la salud pública de algunos países, principalmente en los países industrializados. Considerando que, en gran medida, su transmisión está asociada a la calidad del agua y a ciertos productos alimenticios, como las legumbres y algunas frutas, se presume que las poblaciones vulnerables, como en las otras clases de enfermedades diarréicas, son aquellos grupos que carecen de agua potable, servicios de saneamiento, higiene en la preparación de los alimentos, y que muestran una educación deficiente. La mayor información sobre este parásito, daños a la salud e incidencia en determinados grupos susceptibles, se ha generado en países desarrollados. Los gobiernos de algunos de ellos, como los Estados Unidos, han actuado estableciendo normas sanitarias y ambientales para la prevención de la enfermedad y el control de fuentes contaminantes. En los países en vías de desarrollo poco se sabe de la probable presencia de la criptosporidiosis, forma de transmisión y efectos en la salud pública, y mucho menos se han discutido estrategias para la implementación de técnicas de análisis diagnóstico, detección de brotes, desarrollo de estudios epidemiológicos y evaluación del impacto de la enfermedad en el progreso socioeconómico de sus regiones. Además, la cryptosporidiosis, como enfermedad diarréica aguda, es clínicamente poco conocida y se le suele confundir con otras enfermedades. Tampoco se sabe que posibles secuelas genere en poblaciones de bajos recursos y subalimentadas. Considerando la información oficial publicada, en México parece que la tendencia es a tratar la cryptosporidiosis, exclusivamente, como el producto morbil de un parásito oportunista en enfermos de SIDA. De ser así, se corre el riesgo de dejar al márgen de la investigación epidemiológica, y de lo que de sus hallazgos resulte, a una inmensa mayoría de zonas rurales y urbanas pobres y vulnerables. Referencias 1 Morse, SS. 1995. Factor in the Emergence Old Infectious Diseases. Perspectives, 1 (1) 2. Cohen, JE. 1995. How many people can the earth support. W.W. Norton & Co. USA. 532 p.e 3. Morse, SS., Op. cit. 4. Idem. 5. Barer, MR. and AE Wright. 1990. Cryptosporidium and water. Lett. Appl. Microbiol., 11: 271-277. �6. Millard PS, KF Gensheimer, DG Addiss, DM Sosin, GA Beckett, A Houck-Jankoski, and A Hudson. 1994. An Outbreak of Cryptosporidiosis from Fresh-pressed Apple Cider. Jour. Am. Med. Assoc., 272: 1592-1596. 7. 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Res., 28 (2). 25. Miller K, C Duran-Pinales, A Cruz-Lopez, L Morales-Lechuga, D Taren, and FJ Enriquez. 1994. Cryptosporidium Parvum in Children With Diarrhea in Mexico. Am. Jour. Trop Med. Hyg., 51 (3). 26 Campbell, I., S Tzipori, , G. Hutchinson, and KW Angus,. 1982. Effect of disinfectants on survival of Cryptosporidium oocysts. Vet. Rec. 111:414-415. 27. Korich DG, JR Mead, MS Madore, NA Sinclair, and CR Sterling. 1990. Effects of Ozone, Chlorine Dioxide, Chlorine, and Monochloramine on Cryptosporidium Parvum Oocyst Viability. Appl. Environ. Microbiol., 56: 1423-1428. 28. Robertson LJ, AT Campbell, and HV Smith. 1992. Survival of Cryptosporidium Parvum Oocysts Under Various Environmental Pressures. Appl. Environ. Microbiol., 58: 3494-3500. 29. Dawson, DJ, M Maddocks, J Roberts, and JS Vider,. 1993. Evaluation of recovery of Cryptosporidium parvum oocysts using membrane filtration. Lett. Appl. Microbiol. 17:276-279. 30. Ongerth, JE. and JP Pecoraro. 1995. Removing Cryptosporidium Using Multimedia Filters. J. AWWA, 87 (12): 83-89. 31 Harp, JA. 1996. Effect of Pasteurization on Infectivity of Cryptosporidium Parvum Oocysts in Water or Milk. Appl. Environ. Microbiol., 62: 2866-2868. Este trabajo comprende una parte del proyecto "Impacto epidemiológico ambiental del reuso de las aguas residuales de Ciudad Juárez en el Valle de Juárez", financiado por el Sistema de Investigación Regional Francisco Villa (SIVILLA) y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), proyecto Nº 9702072. �CONSIDERACIONES SOBRE ETICA, DEONTOLOGIA, ETICA MEDICA, BIOETICA E INVESTIGACIÓN EN SALUD Pedro César Cantú Martínez, David Moreno García y Julia Magdalena Rojas Marquéz* Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) *Departamento de Psicología, Preparatoria Técnica Médica, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción No obstante cierto inmoralismo, que se observa en el entorno en que vivimos, ninguno puede eludir encararse con conflictos de carácter ético en la vida diaria. Tales contrariedades afectan entrañablemente a la persona que se los bosqueja, porque se vinculan a su conducta y a sus relaciones para con sus semejantes. La ética es una materia filosófica, la cual tiene un carácter predominantemente humanístico; la razón es que los dilemas propios de la ética atañen a cada persona de un forma interna, donde cada una puede encontrarse intensamente implicada. Por esta razón, la ética adopta un interés primordial en el pensamiento del hombre, lo que conlleva a un momento en que resulta indispensable la solución a las cuestiones morales, y se observa claramente que la persona se encuentra en la necesidad de ajustar su conducta a ciertas normas que se distinguen obligatorias, y por lo tanto, quién actúa de acuerdo con tales normas se comporta éticamente y merece la aprobación de los demás.(1) Hablar de temas éticos en ambientes académicos que por mucho tiempo se han conservado al margen de esta materia parecería obsoleto, de acuerdo a las tendencias materialistas o positivistas. La filosofía humanista mantiene que en esta época de modernidad, es cuando más peligra la identidad del hombre, por lo tanto es prioritario que la cultura general suministre el ambiente y la orientación apropiada para que la dignidad del hombre sea preservada, debido al avance del progreso científico y tecnológico que delinea escenarios inéditos e iza nuevas cuestiones éticas. (2). En estas últimas décadas ha crecido el interés en el mundo por los aspectos de la conducta humana, y además se ha venido construyendo un vinculo entre ciencia y las humanidades, que contribuye a un proceso en el se van entreverando discursos filosóficos sobre ética, deontología, ética médica, bioética y sus implicaciones en la investigación en salud, y cuyo tema central demandan la observancia de actitudes morales y fundamentos para elegir y decidir en orden al bien. �Etica La definición etimológica del vocablo ética se deriva de la voz éthos. Esta palabra inicialmente significaba morada, sitio donde se vive; es decir se usaba para señalar el lugar habitado por hombres o animales, y tan sólo después de varios siglos llego a declarar, en general el temperamento, el carácter, el modo de ser de una persona (3). Así la Etica es la ciencia que nos aconseja de como se forma el carácter, no en el sentido biológico, sino en un cariz integral de modo de ser y forma de vida que se va obteniendo día a día a lo largo de la existencia misma. Debemos discernir como carácter, la suma de aptitudes y disposiciones que reseñan a una persona y la diferencian de los demás. De esta manera emerge el modo de ser y de actuar por las rasgos que los hábitos producen en la persona; así el hombre invariablemente va edificando su propio modo de ser, su carácter. Con lo citado antes podemos dar una definición real de la Etica, al establecer que es la ciencia normativa de la actividad humana en orden al bien (4). La cual se distingue por ser normativa porque instituye normas para que el hombre tenga conocimiento para elegir el bien. Las clases de normas que coadyuvan son las jurídicas, sociales, religiosas, técnicas y las éticas (ver Tabla 1) Tabla 1. Clases de normas que coadyuvan con la Etica. Normas Jurídicas Son las que regulan la actividad externa de la persona para evitar conflictos con otras personas (implican sanción externa) Normas Sociales Regulan nuestro comportamiento en determinadas circunstancias del la vida de acuerdo con las costumbre de la época de la sociedad, de la opinión de los demás y del orden social (v. gr. Forma de vestir, no implica sanción externa o interna) Normas Religiosas Son las que determinan los actos a realizar o a evitar. Como reconocimiento de la persona con un ser absoluto, personal y trascendente (implican sanción interna). Normas Técnicas Normas Eticas Son las que dirigen la actividad humana en orden a la habilidad y eficacia en la productividad. (implican su incumplimiento por falta de habilidad, ineficacia y dificultad) Son las que dirigen la actividad humana en orden al bien. Suponen y exigen el uso de la libertad (implican sanción interna- remordimiento, reproche de la conciencia). Abarcan los diferentes estratos de la persona: su vida, su relación con un ser absoluto y su relación con las demás personas Deontología Deontología trata como discurso de los deberes fijados por la ética que, en definitiva, sostiene profundamente nuestras responsabilidades en concomitancia con la bondad o malicia de las acciones autónomamente practicadas. De la anterior descripción, se infiere que la deontología profesional es la moralidad del trabajo profesional intrínsecamente considerado, que entraña �virtudes y actitudes que los profesionistas deben poseer y aplicar para hacer posible la moralización de la sociedad. (5,6). La relevancia de la deontología profesional, puede observarse en dos direcciones, primero en orden especulativo, que analiza los principios fundamentales de la moral individual y social, colocándolos en el escenario del estudio de los deberes profesionales; y segundo en el orden práctico, que apoya que se deben advertir las beneficios y secuelas que conducen las relaciones entre los profesionistas y los que acogen directa o indirectamente sus servicios. (7). En la actualidad, independientemente de la propia conciencia, no existe en este campo otro medio que el de los colegios profesionales, para sostenerla, fomentarla y salvaguardarla. Los gobiernos, convierten a los colegios profesionales en instancias reconocidas, a través de los mecanismos legales gubernamentales para mantener la deontología profesional entre sus agremiados. Es decir, delega y le comisiona funciones públicas y les dota de potestades disciplinarias para garantizar más directamente el recto ejercicio profesional, al prever normas penales propias de los profesionales y que no afectarían a los demás ciudadanos. Etica Médica La ética incluida como discurso filosófico que reflexiona de la moral y de las reglas del hombre, emerge como mención a la necesidad de los agolpamientos humanos de atribuirse a sí mismos de principios de vida y de coexistencia. La ética medica, en su sentido tradicional, trata de los problemas relacionados con lo valores, que florecen de la reciprocidad entre médico y paciente. (8, 9). En la medicina la ética examina el correcto proceder del médico, de acuerdo con las compromisos que adquiere al practicar una muy importante función para alguna sociedad. Los aspectos éticos que compendian la práctica de la medicina son diversos, sobre todo si consideramos sus tres probables esferas de labores: atención médica, enseñanza e investigación. (10, 11, 12)    En la atención medica se da la interacción entre individuos, cuyos componentes son el médico y el paciente, que otorga una orientación al quehacer clínico y constituye el eje de la medicina, Para que esto sobrevenga debe detentar de por medio un trastorno de salud, en el cual el paciente debe admitir que lo padece, y que sea reconocido y asuma la responsabilidad de restituirle la salud, por su contra parte, el médico. En la enseñanza, concurre con la atención médica en el acto que trata de la relación entre personas, los aspectos éticos tienen otro tipo de implicaciones, que inciden en la forma de ser de los individuos, en los valores y concepciones que interiorizan de sus mentores, en la idea que se forman referente a ciertas áreas del conocimiento, en sus preferencias para escoger su vida profesional. Al incursionar en la investigación, la ética recae en el trabajo científico del médico, que ocurre sobre el objeto mismo de investigación, seres humanos o animales. En el que se observa el pensamiento de neutralidad por el investigador, basándose en el hecho que la producción del conocimiento es independiente de su uso y además es lo más prioritario; abstrayéndose a sí mismo de la relación con los demás y de comprender la sociedad en que vive. Bioética Cuando la ética es aplicada al campo de la naturaleza y de la vida en general, corresponde reconocerla con el vocablo de bioética (bios = vida; ethike = moral, conciencia). Esta incluye la �ética medica, que tiene un campo más estrecho porque solo tiene que ver con la práctica de la medicina; aunado además de cuestiones tan diversas como la salud ambiental, el control de la contaminación, la investigación sobre los seres humanos, las políticas de control de natalidad y la institucionalización de la atención de la salud, entre otros. (13, 14) Scholle Connor y Fuenzalida-Puelma (15) indican que la bioetica constituye un concepto amplio que involucra el estudio de la comportamiento humano en el terreno de la atención a la salud y las ciencias biológicas, en la dimensión en que esta práctica se explore a la claridad de los valores y principios morales, como lo señala la Organización Panamericana de la Salud (16); e involucra cuatro aspectos importantes:     Se ocupa de los problemas vinculados con valores, que nacen en todas las profesiones de la salud, inclusive en las profesiones análogas y las concomitantes con la salud mental. Se ajusta a las estudios biomédicas sobre el comportamiento, sin contar de que incidan o no de forma rotunda en la terapéutica. Abarca una extensa gama de asuntos sociales, como las que se conectan con la salud pública, la salud ocupacional e internacional, y la ética del control de la natalidad, entre otras. Atañe aspectos de la vida y la salud humana, en cuanto comprende temas circunscritos a la vida de los animales y las plantas, y el ambiente. Esto último deja entre ver, que la Bioética es una ciencia transdisciplinar ya que el campo de acción es bastante complejo y conlleva abordar problemas tales como ingeniería genética y la valoración de la vida desde un aspecto universal. (17) En la actualidad se señala que la Bioética se divide en rubros para su estudio; por un lado, quienes señalan los apartados de bioética teórica y bioética practica; y otros que observan cuatro dimensiones que son, la bioética teórica, bioética clínica, bioética normativa y de políticas, y la bioética cultural (18,19) (Ver Tabla 2) Tabla 2. Areas constitutivas de la Bioética Según Garza Garza Bioética Teórica.- se remite a la ética o filosofía moral y trata acerca de los principios, normas, valores y virtudes que estructuran el acto humano y que tiene como fundamento el valor de la vida y de la dignidad de la persona humana Bioética Práctica.- se remite a la moral y constituye la moralidad de la persona humana, al realizar un análisis de la acción humana a través de la reflexión en el actuar y en el decidir; y resulta por tanto de la bioética vivida, o sea, es un conjunto de juicios de valor o de moralidad que permiten escoger los medios y los fines para cada una de nuestras acciones y decisiones. Fracapani de Cuitiño, et. al. Bioética Teórica.- se centra en una fundamentación intelectual, tratando de descubrir cuales son sus raíces morales y su base son las ciencias de la vida, la filosofía, la teología. Bioética Clínica.- se centra en el día a día de toma de decisión, se focaliza en casos particulares con su aquí y ahora, la razón práctica de Aristóteles y los procedimientos de �toma de decisión, junto con la consulta ética, tienen lugar especial, son los integrantes del equipo de salud los que van a reflexionar y dar un rol dinámico a la práctica clínica a lo que eran sólo preceptos morales. Bioética Normativa y de Políticas.- centrada en la realización de reglas clínicas y legales, diseñadas para casos tipo y práctica general, necesita del diálogo permanente con la Bioética Teórica y la Clínica, esta esencialmente atenta a las políticas de salud del medio ambiente, instala diálogos con otras disciplinas, no solo la moral y la ética, para aportar soluciones concretas a los problemas cotidianos. Bioética Cultural.- se centra en un esfuerzo sistemático por relacionar la Bioética con su contexto histórico, cultural y social en el que se expresa; la historia, las ciencias sociales, la teología y las humanidades tienen un rol principal en este esfuerzo interpretativo; sus propuestas ayudan a lograr una comprensión más acabada de la red cultural y social que esta subyacente a los problemas éticos. Investigación en Salud Hoy en día se admite, de forma generalizada que cualquier tipo de estudio con seres humanos, terapéutico y no terapéutico (20)(Ver Tabla 3), debe esbozar y dar seguimiento cuidadoso para salvaguardar el estado físico y psicológico de los participantes. Aunado al consentimiento informado de cada individuo involucrado, los investigadores deben evaluar estrechamente a las personas que intervienen en el estudio, y las prácticas llevadas a cabo con el objeto de informar las experiencias adversas. Tabla 3. Tipos de experimentación en seres humanos Terapéutico No Terapéutico Son investigaciones en seres humanos que conllevan intrínsecamente un beneficio potencial para el sujeto Son investigaciones en seres humanos con fines puramente científicos, y suele hacerse al margen de un beneficio al sujeto. Cuyos resultados serán de provecho para la salud y bienestar de otros individuos, o bien añada conocimientos básicos al saber biológico, psicológico o social de la comunidad. Los preceptos de comportamiento ético han progresado después de decenios de observación, controversia y aprobación mundial de científicos, académicos y gobernantes. Tres preceptos éticos grandemente reconocidos son impuestos para tutelar los protocolos de toda investigación con seres humanos y que refieren al respeto, beneficencia y justicia (21, 22, 23, 24).(Ver Tabla 4) Tabla 4. Tres principios éticos básicos en la investigación en seres humanos �Respeto Beneficencia Justicia Este aspecto incorpora, dos argumentaciones éticas relevantes, por un lado a los que tienen libre determinación, deben ser tratados de manera autónoma, y a los que carecen de esta por incapacidad mental o física, falta de educación, encarcelamiento o inestabilidad económica tiene derecho a precauciones adicionales. Indica que se debe maximizar los beneficios posibles y reducir al mínimo el posible daño a los participantes Es la responsabilidad de diseñar estudios, por parte de los científicos, que distribuyan equitativamente los riesgos y beneficios que generaría la participación en la investigación. Se ha documentado que la primera aplicación de normas éticas a la práctica de la investigación, se remonta al juramento hipocrático, que estípula que los médicos deben ante todo no causar daño, respetando la confidencialidad de los pacientes y no realizar procedimientos para los cuales no están calificados. Si embargo, a medida que se han desarrollado los avances en las ciencias de la salud, los investigadores confrontaron situaciones en las que elaborar tratamientos para abordar ciertos padecimientos, fue necesario mantenerse al margen del juramento hipocrático. Lo que conllevo a que en la actualidad las investigaciones se realicen en primer instancia en los laboratorios, después en animales y por último en seres humanos, bajo el contexto de códigos internacionales de ética en investigación en salud, tales como Código de Nuremberg (1947) y la Declaración de Helsinki (1964, revisada en Tokio, Japón en 1975, y enmendada en Venecia, Italia en 1983, en Hong Kong en 1989 y Genova, Italia en 1993). (25, 26) Conclusiones Hoy la actividad científica en las ciencias de la salud y la sociedad, enfrentan una gran cantidad de variables y problemas complejos y difíciles. Es decir, nos adentramos, en nuevos terrenos producidos por novedosos métodos y técnicas de diagnóstico y tratamiento. Se afirma que en la actualidad es imposible llegar a un acuerdo sobre lo que esta bien y lo que esta mal. Lo que conlleva a reflexionar que cada época debe ver su situación con cuidado y con calma, en la que debe existir una gran sensibilidad para actuar, tomando en cuenta la gran prosperidad en el ámbito científico y tecnológico. Y que en la actualidad nos enfrenta a dilemas que refieren a transplante de órganos, al paciente geriátrico y en estado terminal, la reproducción asistida y la ingeniería genética, entre otros aspectos. Esta situación nos lleva a muchos a persistir en una práctica en la que la ciencia, tecnología y humanismo confluyan en orden al bien y la búsqueda permanente del bienestar común. Referencias 1. Gutierrez Sáenz, R. 1990. Introducción a la Ética. Ed. Esfinge. 256 pp 2. Lara y Mateos, R. M.1994. Medicina y Cultura. Ed. Plaza y Valdés S.A. de C.V.. 79-233 3. Sanabria, J.S. 1980. Ética. Editorial Porrúa. S.A. 256 pp 4. Idem. �5. Garza Garza, R. 2000.Bioética. La toma decisiones en situaciones difíciles. Ed. Trilllas. 345 pp 6. Berumen de los Santos, N.M., S. Gómez Ruiz y P. Gómez Danés 2000. Ética del ejercicio profesional. Ed. CECSA/UANL. 142 pp 7. Berumen, Ibid. 8. Pellegrino, E.D. 1990. La relación entre la autonomía y la integridad en le ética médica. En . Bioética. Temas y Perspectivas. OPS. Publicación Científica No. 527, 8- 17 pp 9. García, D. 1990. La bioética médica. En Bioética. Temas y Perspectivas. OPS. Publicación Científica No. 527, 3-7 pp 10. Lara y Mateos, R. M. Op. cit. 11. Gaona Velasco, J.F. 1986. Etica y Medicina. Rev. Fac. Med. 29(3): 123-125 12. Cano Valle, F. Etica en la enseñanza de la medicina. Rev. Fac. Med. 29(3): 112-114 13. Bordin, C., M. Farcapani, L. Giannacari y A. Bochatey Bioética. Experiencia transdiciplinar desde un Comité Hospitalario de Ética. Ed. Lumen. 224 pp 14 a Tarasco Michel, M. 2000. Bioética. Tendencias y corrientes filosóficas. En Introducción a la Bióetica [J.K. Poster, J.J. Villalobos Pérez, M.Tarasco Michel y M.Yamamoto Cortés Eds] Editrorial ;Méndez Editores 17-36 pp 15. Scholle Connor, S. y H.L. Fuenzalida Puelma 1990. Introducción. En. Bioética. Temas y Perspectivas. OPS. Publicación Científica No. 527 3-7 pp 16. Organización Panamericana de la Salud 1990. Bioética. Temas y Perspectivas. OPS. Publicación Científica No. 527. 247 pp 17. Mainetti, J. A. 1990. Bioética: una nueva filosofía de la salud. En . Bioética. Temas y Perspectivas. OPS. Publicación Científica No. 527, 215 - 217 pp 18. Farcapani de Cuitiño, M., L. Giannaccari de Mathus, A Bochaetey y C. Bordín 1999. Bioética. Sus Instituciones. Ed. Lumen 414 pp 19. Garza Garza, R. Op. cit. 20. Castilla Serna, L. 2001. Metodología de la investigación en ciencias de la salud. Ed. Manual Moderno. 110 pp 21. Farcapani de Cuitiño, M. et. al., Op.cit. 22. Serrano LaVertu, D. y A.M. Linares 1990. Principios éticos de la investigación biomédica en sere3s humanos: Aplicación y limitaciones en América Latina y el Caribe En . Bioética. Temas y Perspectivas. OPS. Publicación Científica No. 527, 109-117pp 23. Schramm, F.R. y M. Kototow 2001. Principios bioéticos en salud pública: limitaciones y propuestas. Cad. Saúde Pública 17(4): 949-956. �24. Asua-Batarrita, J. Etica y evaluación de tecnología sanitarias En Etica y Salud [MM García Calvente] Ed. ESAP 39-49 pp 24. Organización Panamericana de la Salud, Op.cit 25. Castilla Serna, L. Op. cit. �LA ADICION COMO VIA PARA LA ADICCIÓN David Moreno García y Pedro César Cantú Martínez Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: davidmore44@hotmail.com Introducción El tema de las drogas, es y continuara siendo de gran importancia en nuestras sociedades por el hecho de que estas sustancias siempre han ocupado un lugar trascendente en su uso a través del tiempo por parte de los individuos. Alrededor de ella han figurado diversos acontecimientos y hechos históricos con carácter significativo para quienes lo viven y estos han determinado según el caso la armonía, fuerza, equilibrio o desequilibrio conforme al actuar de los personajes y de su cultura en la estructura o forma en que esta funciona o es idealizada, estructurada o bien construida para mejorar la sociedad. Lo anterior nos ubica a que analicemos cómo las sustancias, elementos o drogas han sido consideradas y utilizadas en su uso y como han pasado a figurar de ser un recurso en la adición de una practica ritual mágico-religiosa a otro de carácter terapéutico-medicinal o bien de situación de control biopsicosocial-funcional a la de biopsicosocial disfuncional; esta ultima, manifiesta y sustantivisada por medio de los adjetivos calificativos que utilizamos al hacer juicios o señalamientos sobre aquellos que la utilizan y que en su proceso de uso carece de esos elementos significativos que en origen, practica y en la forma tradicional de su cultura responden a alguna representación de carácter cultural. En el contexto de las drogas y en el que se enmarcan acciones de prevención por parte de la sociedad y de las instituciones que la componen, es y será muy conveniente, el analizar lo que nos conlleva a la adicción de una o más drogas. Referimos lo anterior como un hecho de gran relevancia por que muchos de los esfuerzos en el campo de la Salud Pública y otras áreas profesionales han sido encaminados con muy buenos propósitos y una gran voluntad de la gente que lo compone al incorporar o estar entre su practica el evitar o aminorar la adicción. Entiéndase "Adicción" como lo señala la Encarta Enciclopedia 98: "La sumisión del individuo a un producto o a una conducta de la que no puede o no es capaz de liberarse. Incluye la planeación y el hacer generada por una serie de acciones que buscan entre sus efectos el prevenir o disponer con anticipación un daño o perjuicio que le impida, al menos en este caso de las drogas un peligro". Pero de una no menor trascendencia lo son aquellas condiciones o factores que se anteponen a la adicción y que son reconocidos como "Adición" termino que el Encarta Enciclopedia 98 nos señala es una palabra derivada del latín additione. Y que refiere a una acción de añadir o agregar. Recalcamos la cuestión de la adición por ser un una acción que involucra una serie de acciones y procedieres que determinan el buen funcionamiento de la prevención y el de la titánica labor que muchos realizan contra las drogas en el campo de la Salud Pública y que es determinante en la �tendencia de las acciones y en el de los resultados numéricos que reflejan la situación de las drogas y la vulnerabilidad de los grupos y de los mismos programas preventivos en relación con ellas. Los encuadres en la prevención. Gloria Valek V. Señala en una de sus publicaciones: "En la búsqueda de formas distintas de percepción de la realidad, desde tiempos remotos el hombre ha ingerido sustancias que alteran el funcionamiento de su cuerpo y de su cerebro, hoy la definimos como droga" ( 1 ) . Lo anterior adquiere gran importancia para el estudio y la reflexión de aquellos factores que se adicionan y contribuyen a que seamos consumidores de este tipo de sustancias que se encuentran disponibles en nuestra sociedad incrementando la tendencia de aquellas personas que la adquieren, consumen y posteriormente generan una adicción. No calificamos aquí a la sustancias en su valor gradiente de legal o ilegal, duras o blandas, permisibles o no permisibles, terapéuticas o dañinas. Lo que denotamos son las condiciones y los contextos o ambientes que generamos para que estas estén al alcance de la sociedad en una forma comercial y permisible. En la actualidad la prevención es tomada muchas veces como un comportamiento que paulatinamente se sectoriza, manteniendo cada vez menos contacto con las demás áreas de trabajo. Por otra parte también existen planes y programas de trabajo que se plantean la necesidad de integrar lo preventivo a lo asistencial como algo de fundamental importancia. En las acciones de prevención la participación comunitaria siempre estará presente por el hecho de que esta es protagonista en los diversos mensajes con respecto al uso indebido de drogas y de lo que promueven los diversos medios masivos de comunicación situándolos al alcance de los individuos y el de la sociedad. La prevención de la farmacodependencia en América Latina se desarrolla alrededor de las tendencias enmarcadas en los diferentes criterios conceptuales. En México las políticas de prevención están coherentemente planeadas y existe una adecuada división de trabajo entre las diferentes áreas. La filosofía que predomina es la de prevención integral. Pero es importante participar en definir con mayor claridad los distintos modelos preventivos a partir de sus propias expresiones programáticas, incluyendo a su vez el análisis del material grafico, comercial, educativo, con el que cada encuadre se propone trabajar. ( 2 ) La adición de factores sociales Algunos de los factores que influyen en la presentación de la farmacodependencia o bien de las drogas y que favorecen la acentuación de las adicciones, son la perdida de valores familiares y el menosprecio de los valores sociales en la comunidad; también están presentes las dificultades para obtener satisfactores básicos, como lo son la alimentación, vivienda y educación entre otros; la falta de oportunidades de empleo y la desinformación o no comprensión existente en el proceso de educación para la salud. Agregaríamos como otro factor relevante a los medios de información que con carácter de publicidad manejan mensajes tendenciosos y en ocasiones confusos y que son producto del interés de la comercialización. En este contexto es donde se genera y ocurren los diversos grados del refuerzo o alivio emocional que en ocasiones es denotado como un pasaje adicional que nos traslade a otro estado de animo biopsicosocial o de superación como lo es la frustración en los jóvenes, hecho que provoca el recurso de la adquisición y uso de drogas en forma experimental y que progresa al ser de uso y abuso indiscriminado. En nuestro país el patrón de consumo de drogas, se mantiene en la etapa de uso experimental e involucra principalmente a la población de 10 a 24 años de edad, que localizada en sectores urbanos, afecta a todas las clases sociales en una forma progresiva. ( 3 ) �La adición como generadora de tendencias La tendencia durante 10 años del uso de drogas en la población estudiantil (1976 a 1986), según estudios realizados por el Instituto Mexicano de Psiquiatría, indica una prevalencia de un 11% de jóvenes estudiantes que pueden ser sujetos de algún fármaco. (4) La drogadicción en los Estados Unidos de América de acuerdo a datos proporcionados por PRIDE (National Parent`s Resourse Institute for Drogo Educación) con sede en Atlanta, Georgia, en 1960 señalan que menos del 1% de los adolescentes estadounidenses había probado la marihuana o cualquier otra droga ilícita, mientras que para el año de 1980 más del 60% había experimentado con las drogas. Aumento, que es del 6,000% no había tenido precedentes en la historia mundial. Esta tendencia en el uso y abuso de la marihuana no se limito a ciertos grupos marginados de adultos jóvenes que protestaban por las injusticias de la sociedad. La edad de las personas que probaban la marihuana por primera vez bajó de los 19 años de edad a los 12 y para 1980 el fumar marihuana se había normalizado como un rito de entada a la vida social de los adolescentes. El termino "festejar" llegó a significar "drogarse", y mas del 40% de los adolescentes llegaron a usar esta droga regular o "socialmente". El 10% de los adolescentes en su ultimo año de secundaria estaban drogados todos los días.(5) En el año de 1985, un 61% de los estudiantes en su ultimo año de secundaria, dijeron que habían usado una droga ilícita. El 55% de estos estudiantes habían probado la marihuana (que es menos del 60% del año de 1979), y el 40% había probado otras drogas (en comparación con el 37% en 1979). Es cierto que más jóvenes dicen No a las drogas, pero aquellos que dicen Si a la experimentación con las drogas corren el riesgo más alto debido a los suministros mayores en las drogas. El uso de estimulantes sigue siendo alto (30%) y se asocia con una mayor publicidad sobre pastillas que ayudan en los estudios y una mayor disponibilidad de las mismas. Referente a la predisposición principal por fumar marihuana es fumar tabaco y en lo que respecta al consumo de cerveza y vino a una temprana edad, el paso al licor sea cual sea su presentación o combinación se asocia con el uso y tendencia de la estimulación por avanzar en un gradiente mas por experimentar en el campo de las drogas. (6) De acuerdo con la "Encuesta del uso de drogas y el alcohol en estudiantes del D.F. 1997" realizada por la Secretaria de Educación Pública y el Instituto Mexicano de Psiquiatría), 10 % de los jóvenes registrados en centros educativos de la ciudad de México ha consumido drogas ilegales en algún momento de su vida. Referente a ese grupo el 33% tabaco y el 50% alcohol. (7) Según la "Encuesta nacional de adicciones 1998" llevada a cabo por varias instancias de la Secretaría de Salud en la población de 12 a 65 años de edad que vive en centros urbanos de la República Mexicana, 5.27 % del total ha consumido alguna vez drogas ilegales, lo que equivale a dos millones y medio de personas, entre las cuales por cada mujer hay 13 hombres. El grupo de edad que registró mayor consumo es el de 18 a 34 años.(8) Los factores que pueden influir en los jóvenes para que consuman drogas son la curiosidad, la búsqueda de equilibrio espiritual o placer, la perdida de identidad, la apatía y el aburrimiento. Aunque la drogadicción se registra en todos los sectores sociales los jóvenes de bajos recursos, debido a su situación económica, disfuncionalidad de sus familias y la marginación social son las victimas más frecuentes de ella.(9). Cuando destacamos los factores de adición que favorecen la adicción a un fármaco o drogas, nos encontramos con los estilos de vida de niños y adolescentes que en la familia o bien en la comunidad están presentes por medio de la promoción del uso o adquisición que de ellas se hace, a esto queda aunada la no adecuada comunicación familiar y sus conflictos afectivos, lo que genera es que en los grupos inmaduros de edad y con desintegración familiar se les señale como �un grupo de riesgo y con tendencia a seguir incrementando la adicción entre aquellos que deciden cambiar sus estados de animo con la adquisición de estas sustancias. En lo que respecta a la comunidad es este un campo abierto a la adición de las drogas por diversos factores que sirven de puente, canal o de medio catalizador. Y que bajo las influencias de la información publicitaria que es desmedida en muchas de las ocasiones y no reevaluada, tiende mas a capitalizarse y favorecerse por medio de las condiciones sociales que imperan en una sociedad susceptible o de inestabilidad social y que en su momento los indicadores ideales son la falta de empleos, el hacinamiento, la no autoestima, etc. Y como escenario y enlace se tiene a los comercios con aquellas sustancias que en sus productos llámense lícitos o ilícitos, duras o blandas promueven en conjunto todo un escenario ideal para adicionar la experiencia de ingresar por un acto de conciencia y de decisión en algunos casos de socialización para posteriormente hacer de esta una adicción por inconciencia al continuar prolongando eso que hemos llamado o denominado en nuestra sociedad, el grado de experimentar otro estado emocional y de personalidad. Es así como nosotros y las instituciones trabajamos y de cierta manera nos han marcado en la sociedad hemos la pauta ha seguir. Conclusiones Es de considerar y de reflexionar sobre quien o a quienes deben estar dirigidas las campañas de conscientización en el campo de la fármaco dependencia y de la adicción por que el grupo vulnerable seguirá siendo la sociedad y sobre todo los grupos mas vulnerables serán ha la fecha aquellos que se consideran socialmente en crecimiento y en constante formación en nuestra sociedad y comunidad "los jóvenes". La historia demuestra que las drogas habían sido, con algunas excepciones, partes inherentes a la cultura de cada sociedad, no un problema. Se convierte en tal, cuando se generalizan y comercializan tal y como lo señala Valek y lo refuerza en trascendencia al señalarnos que "el consumo mundial y regional de las drogas no sólo concierne a las de carácter ilegal, sino también a sustancias, tabletas, cápsulas, jarabes e inyecciones usados con fines terapéuticos, que en ocasiones pueden adquirirse autorizadamente sin receta médica en tiendas, negocios farmacéuticos, centros comerciales y tiendas departamentales sin restricción alguna" Los factores que pueden influir en los jóvenes para que consuman drogas son la curiosidad, la búsqueda de equilibrio espiritual o placer, la perdida de identidad, la apatía, el aburrimiento la falta de objetivos trazados, el desfazamiento de los valores que es traducido muchas de las veces en la no comprensión o adecuada comunicación y esto los hace víctimas o grupo vulnerable cuando precisamente la vulnerabilidad se puede transformar en el temor institucional de no estar preparados o ser rebasados en nuestra organización (10). Aunque la drogadicción o farmacodependencia se registra en todos los sectores sociales los jóvenes de bajos recursos seguirán siendo un grupo de interés en el desarrollo de esta situación denominada por muchos un fenómeno que es en mucho manifiesto y ocasionado por los factores de adición que nos conllevan a la adicción. Referencias 1.Valek Valdés, G. 2000. Las Drogas. Ed. Tercer Milenio-CONACULTA. 65 pp. 2.Carballeda, A.J.M. 1991. La Farmacodependencia en América Latina. Ed. OPS/OMS. 158 pp. �3.Rotary Internacional. 1991. Memoria del Primer Foro Rotario Para La Prevención de la Farmacodependencia. 120 pp. 4. Idem. 5. Idem. 6. Idem. 7. Valek Valdés, G. Op. cit. 8. Idem. 9. Idem. 10. Nieto Fernández, L y R. Araujo Muñoz. Revista Jóvenes. 1990. Droga. La Eficacia Simbólica del Mal . Ed. IMJ/SEP. 236 pp. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2002 Volumen Volumen de la revista 3 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2002, Vol 3, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2002-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021019 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Diabetes Hemoglobina Nuevo León Osteporosis Percepciones https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21425/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2002_Vol_3_No_2_Abril-Junio.pdf 7e2f5f0197e9c0185034fc9282251f05 PDF Text Text �EVALUACIÓN DEL CONOCIMIENTO DEL DAÑO A LA SALUD POR CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO EN ESTUDIANTES PREUNIVERSITARIOS, CON INCLINACIÓN AL AREA DE LA SALUD E INGENIERIA EN MONTERREY, N.L., (MÉXICO) Fidel Villarreal Villarreal y Pedro César Cantú Martínez Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) Coordinación General de Investigación, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: fivillar@ccr.dsi.uanl.mx Introducción El consumo de alcohol adyacente al del tabaco ha surgido en diferentes sondeos de opinión pública, como una de las mas notables mortificaciones sociales. Y es que ha habido una mayúscula conmutación epidemiológicamente, que sobrelleva a una modificación en el modelo de uso y en la clase de los consumidores (1, 2) Numerosos estudios señalan la etapa adolescente como aquella de mayor riesgo en el inicio del consumo de alcohol y tabaco, oscilando la edad e indicando que si se principia en este hábito a una edad temprana aumenta el riesgo de convertirse en un bebedor y fumador regular, desarrollando dependencia y sufrir consecuencias a largo plazo derivadas de esta conducta (3, 4, 5, 6, 7) Otras investigaciones establecen que el tabaco y el alcohol se erigen como drogas de entrada, con lo cual la posibilidad de recurrir a otras drogas se intensifica. Publicaciones realizadas en México documentan una importante asociación entre la práctica de consumir tabaco y alcohol, y el consumo de drogas entre estudiantes de enseñanza media y media superior. (8,9,10, 11) En la presente investigación se examina la prevalencia de fumadores y bebedores de alcohol, y se compara el grado de conocimiento de adolescentes preuniversitarios con inclinación al área de la salud e ingeniería con respecto a los daños a la salud por consumo de alcohol y tabaco y su percepción sobre la imagen social por consumo de estos, en Monterrey, N.L. (México). Metodología Se tomo una muestra probabilistica y estratificada de 99 adolescentes pertenecientes a dos instituciones preparatorias de la Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México), una de ellas con énfasis técnico en el área de la salud y la otra en el ámbito de la ingeniería; el estudio se desarrollo durante el semestre de agosto a diciembre de 1999. Se utilizo una encuesta estructurada que aborda aspectos sobre el daño a la salud por el alcohol, consumo de tabaco y percepción sobre la imagen social por consumo de alcohol y tabaco, contemplando un conjunto de 24 preguntas. Se utilizo la pruebas de medias para establecer el examen comparativo del conocimiento y la de proporciones para comparar la prevalencia de adolesecentes que fuman o toman alcohol, se empleo el paquete SPSS para el análisis de los datos. �Resultados En el estudio se encuestaron a 99 estudiantes adolescentes entre 15 a 19 años de edad, con una edad promedio de 16 años, representada por un 55.5% de varones y 44.4% por mujeres. Se encontró que el 89.9% refieren solo estudiar, mientras que el 10.1% mencionaron estudiar y trabajar. (Ver Tabla 1) En lo que concierne al número de miembros de la familia, 80.8% de los adolescentes preuniversitarios encuestados citan pertenecer a una familia que esta constituida por 4 a 6 miembros, y el 14.1% y 5.% menciona pertenecer a una familia con menos de tres miembros y mayor a 6 miembros respectivamente. De acuerdo al lugar que ocupa entre los hijos en la familia el 36.3% alude ocupar el primer lugar, mientras el 26.2% y 20.2%, indica situarse, correspondientemente, al segundo y tercer lugar. De acuerdo al tipo de familia en la que se encuentran situados el 86.9% manifiesta convivir en una familia nuclear, mientras que el 8.1% y 5.% exterioriza vivir en una familia uniparental y extendida paralelamente. (Ver Tabla 1) Tabla 1. Edad, género, ocupación y datos familiares de los adolescentes preuniversitarios VARIABLE AREA DE LA SALUD AREA DE INGENIERÍA TOTAL (n = 34) (n = 65) (n = 99) EDAD % 35.3 % 46.2 % 42.4 15 años 26.5 29.2 28.2 16 años 23.5 15.4 18.1 17 años 8.8 4.6 6.0 18 años 5.9 4.6 5.0 19 años GENERO 47.1 60 55.6 Masculino 52.9 40 44.4 Femenino OCUPACION 97.1 86.2 89.9 Solo estudia 2.9 13.8 10.1 Estudia y trabaja NUMERO DE MIEMBROS DE LA FAMILIA 8.8 16.9 14.1 88.2 76.9 80.8 �<3 2.9 6.2 5.1 38.2 35.4 36.3 32.4 23.1 26.2 11.8 24.6 20.2 17.6 16.9 17.1 88.2 86.2 86.9 Nuclear 5.9 9.2 8.1 Uniparental 5.9 4.6 5.0 4a6 >6 LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA 1ero 2do 3ero Otro TIPO DE FAMILIA Extendida Por lo que respecta al patrón de consumo de tabaco y alcohol, se encuentra que no existe diferencia significativa entre la prevalencia de fumadores y de aquellos adolescentes que consumen alcohol, independientemente de su inclinación educativa. En lo que atañe a la edad inicio 52.9% de los estudiantes encuestados citan haber iniciado a fumar a un edad mayor de 15 años, mientras que 68.7% refieren haber empezado a beber alcohol también a una edad mayor de 15 años. (Ver Tabla 2) Tabla 2. Patrón de consumo de tabaco y alcohol y edad de inicio de los adolescentes preuniversitarios VARIABLE PATRON DE COSNUMO Fuman Sí No Beben Alcohol AREA DE LA SALUD AREA DE INGENIERÍA Valor de (n = 34) (n = 65) % 11.8 TOTAL p (n = 99) % 20 > 0.05 % 17.2 88.2 80 > 0.05 82.8 20.6 13.8 16.2 79.4 86.2 83.8 �Sí No EDAD DE INICIO 25 0 5.8 Fumar 50 35.7 41.1 < de 10 años 25 64.3 52.9 10 y 14 años 11.1 0 6.2 > 15 años 33.3 22.2 25.0 Beber alcohol 55.6 77.8 68.7 < de 10 años 10 y 14 años > 15 años Al efectuarse al análisis comparativo sobre el conocimiento del daño a la salud por el consumo alcohol y tabaco, y percepción sobre la imagen social por consumo de alcohol y tabaco, entre los estudiantes preuniversitarios no se observo una diferencia significativa, aún que provienen de énfasis académicos distintos. (Ver Tabla 3) Tabla 3. Comparación del conocimiento del daño a la salud por el consumo alcohol y tabaco, y percepción sobre la imagen social por consumo de alcohol y tabaco entre estudiantes preuniversitarios. INDICE AREA n MEDIA GENERAL SALUD 34 51.51 DESVIACIÓN ESTANDAR 8.75 INGENIERIA 65 SALUD 34 52.97 70.20 12.02 17.54 > 0.05 INGENIERIA 65 SALUD 34 71.03 81.57 15.73 14.12 > 0.05 INGENIERIA 65 IMAGEN SOCIAL POR SALUD 34 CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO INGENIERIA 65 83.59 85.95 16.79 12.95 > 0.05 84.10 17.34 CONOCIMIENTO DEL DAÑO A LA SALUD POR ALCOHOL CONOCIMIENTO DEL DAÑO A LA SALUD POR CONSUMO DE TABACO VALOR DE p > 0.05 Discusión La edad de inicio y la intensificación para adquirir el hábito de fumar y beber alcohol en estudiantes adolescentes preuniversitarios, al margen de su inclinación de estudios, comienza tempranamente y aumenta acentuándose con la edad, con una prevalencia �de 5 y 7 estudiantes por cada 10 a la edad de 15 años y más. (Ver Tabla 2); semejantes resultados fueron revelados por estudios realizados en México y Portugal donde se indica que la edad de inicio del consumo de tabaco y alcohol es entre los 15 y los 19 años de edad (12, 13, 14). Así mismo se aprecia que no existe diferencia en la incidencia de estudiantes que fuman e ingieren alcohol, no obstante la inclinación de un grupo por los aspectos educativos de la salud. Por otra parte, se ha podido comprobar, que no existe diferencia significativa en el conocimiento del daño a la salud por el consumo de alcohol y tabaco, y la percepción sobre la imagen social por consumo de alcohol y tabaco en la población adolescente con estudios e inclinación al área de la salud con respecto aquellos del campo de la ingeniería, por lo cual no se puede considerar como un factor protector el tener una propensión de educación circunscrita a la salud. Conclusiones Los hallazgos señalados proporcionan información útil para la toma de decisiones respecto a los programas preventivos para el consumo de tabaco y alcohol, ya que entre los grupos de adolescentes considerados, uno con énfasis educacional en salud y otros en ingeniería, el conocimiento fue el mismo y por ende la vulnerabilidad es similar; por lo tanto ponen de manifiesto la necesidad de enfatizar en los programas de prevención del tabaquismo y consumo de alcohol basados en la escuela, para reducir el hábito de fumar y beber alcohol, y corregir la influencia familiar y extrafamiliarmente. Resumen El consumo de alcohol adyacente al del tabaco ha surgido en diferentes sondeos de opinión pública, como una de las mas notables mortificaciones sociales. Y es que ha habido una mayúscula conmutación epidemiológicamente, que sobrelleva a una modificación en el modelo de uso y en la clase de los consumidores. Numerosos estudios señalan la etapa adolescente como aquella de mayor riesgo en el inicio del consumo de alcohol y tabaco, oscilando la edad e indicando que si se principia en este hábito a una edad temprana aumenta el riesgo de convertirse en un bebedor y fumador regular, desarrollando dependencia y sufrir consecuencias a largo plazo derivadas de esta conducta. La presente investigación examina la prevalencia de fumadores y bebedores de alcohol, y se compara el grado de conocimiento de 99 adolescentes preuniversitarios con inclinación al área de la salud e ingeniería con respecto a los daños a la salud por consumo de alcohol y tabaco y su percepción sobre la imagen social por consumo de estos, en Monterrey, N.L. (México). Encontrándose que la edad de inicio y la intensificación para adquirir el hábito de fumar y beber alcohol enlos estudiantes adolescentes preuniversitarios, al margen de su inclinación de estudios, comienza tempranamente y aumenta acentuándose con la edad, con una prevalencia de 5 y 7 estudiantes por cada 10 a la edad de 15 años y más. Así mismo se aprecia que no existe diferencia en la incidencia de estudiantes que fuman e ingieren alcohol, no obstante la inclinación de un grupo por los aspectos educativos de la salud. Por otra parte, se ha podido comprobar, que no existe diferencia significativa en el conocimiento del daño a la salud por el consumo de alcohol y tabaco; por lo cual no se puede considerar como un factor protector el tener una propensión de educación circunscrita a la salud. Palabras Clave: adolescentes, tabaco, alcohol, consumo, México �Abstract The consumption of alcohol and tobacco is a remarkable social problem, and it is that there is a modification in the use pattern and in the class of the consumers. Numerous studies point out the adolescent stage as that of more risk in the beginning of the consumption of alcohol and tobacco, oscillating the age and indicating that if it is begun in this habit to an early age the risk it increases. The present investigation examines the incidence of smokers and drinkers of alcohol, and the degree of 99 adolescents' of superior half education knowledge is compared with inclination to the area of the health and engineering with regard to the damages to the health for consumption of alcohol and tobacco and its perception on the social image for consumption of these, in Monterrey, N.L. (Mexico). being that the beginning age and the escalation to acquire the habit of to smoke and to drink alcohol begin to an early age and it increases being accentuated with the age, with an incidence of 5 and 7 students for each 10 to the 15 year-old age and more. Likewise it is appreciated that difference doesn't exist in the incidence of students that you/they smoke and they ingest alcohol, nevertheless the inclination of a group for the educational aspects of the health. On the other hand, he/she has been able to check that significant difference doesn't exist in the knowledge from the damage to the health for the consumption of alcohol and tobacco; reason why cannot consider as a protective factor having an education propensity to the health. Key Words: adolescents, tobacco, alcohol, consumption, Mexico Referencias 1. López Soler, C. y M.A. Freixinos Ros 2001. Psicopatología y consumo de alcohol en adolescentes Anales de Psicología Vol. 17, No.2: 177-187 2. Araque Serrano, F. y De Los Riscos Casasola, F. 1997. Evolución de la problemática de las toxicomanías en Andalucía. Revista Española de Drogodependencias 22 (3): 181-192 3. Medina-Mora, M.E., M.P. Peña Corona, P. Cravioto, J. Villatoro y P.Kuri 2002. Del tabaco al uso de otras drogas: ¿el uso temprano de tabaco aumenta la probabilidad de usar otras drogas? Salud Pública Mex 44(1): 109-115 4. Anthony, J.C., K.R. Petronis 1995. Early onset drug use and risk of later drug problems. Drug Alcohol Depend 40: 9-15 5. Villarreal Villarreal, F. 2001. Percepción de daños a la salud en adolescentes por consumo de alcohol y tabaco en dos Preparatorias del Area Metropolitana de Monterrey, N. L., Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León. Tesis de Maestría en Salud Pública 79 pp 6. Bejarano Orozco, J., M.A. Sánez Rojas y F. Ugalde Montero 1999. Tabaco y recreación en adolescentes escolarizados de Centroamérica, Panamá y Republica Dominicana. Rev. Costarric. 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Consumo de tabaco entre estudiantes de secundaria portugueses. Bulletin of the World Health Organization 77(6): 509-514 �PERCEPCIÓN DE LA FARMACODEPENDENCIA POR ESTUDIANTES ADOLESCENTES DE EDUCACIÓN SECUNDARIA EN GUADALUPE, N.L. (MÉXICO). Pedro César Cantú Martínez, Julia Magdalena Rojas Marquez*, David Moreno García** Coordinación General de Investigación, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) *Departamento de Psicología, Preparatoria Técnica Médica, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) **Centro Universitario para la Prevención de la Drogadicción, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción La farmacodependencia representa hoy en día un dilema socioeconómico y de salud, y cuyas secuelas están determinadas por la clase de sustancias utilizadas, la cuantía, la asiduidad, el plazo de uso, el acceso para su administración y el genero, así como la capacidad económica para adquirirlos.(1,2) En México como en otros países del orbe la mayoría de las investigaciones que refieren algún aspecto de farmacodependencia en adolescentes están enfocados a identificar factores asociados al consumo de drogas por el hecho de que los adolescentes enfrentan una realidad cotidiana desde una perspectiva nueva en cuanto a la toma de decisiones se refiere, ya que se distancian progresivamente de la normativa de los padres.(3) En nuestro país en las últimas décadas es manifiesto el interés creciente en la salud reproductiva de los adolescentes, particularmente entre otros aspectos el que refiere a las adicciones (4). En este sentido se han realizado investigaciones principalmente en estudiantes, niños de las calles y hogares de las áreas marginales urbanas.(5, 6, 7,8,9) La presente investigación pretende abordar la percepción de la farmacodependencia en adolescentes escolares de educación media básica de seis escuelas secundarias del municipio de Guadalupe (N.L.; México) que están integradas al primer nivel de atención en salud, con el objeto de sufragar la necesidad de disponer de información sobre el tema. Metodología Se tomo una muestra por conveniencia de 188 adolescentes pertenecientes a seis secundarias del municipio de Guadalupe (Nuevo León, México) integradas a programas de primer nivel de atención en salud, durante el semestre de septiembre a diciembre del 2000. Se utilizo el instrumento de Clarac y Sanches (10), que es una encuesta estructurada y cerrada, y que además contempla tres rubros a considerar: el interés, posición ante la farmacodependencia y el farmacodependiente. El instrumento �contemplo una batería de 15 preguntas. Se utilizo el paquete Epi-Info 6.0 para desarrollar el análisis. Resultados En el estudio se encuestaron a 188 estudiantes adolescentes entre 11 y 15 años de edad, con una edad promedio de 12 años, estando representada por un 50.8% por el genero masculino y 49.2% por el genero femenino. Se encontró que el 75.8% cursaban en el primer grado de secundaria, y el 23.7% y 0.5% eran pertenecientes al segundo y tercer grado de secundaria respectivamente. Se encontró que el 56.6% de los individuos refieren haber recibido información sobre drogas, mientras que el 43.4% mencionan no haberla recibido. Además el 41.1% de los adolescentes encuestados indica que tiene conocimiento que una persona allegada a él se droga. De acuerdo al rubro de interés ante la farmacodependencia, los resultados muestran que el 60.1% de los adolescentes tiene interés en recibir información sobre drogas. Por otra parte refieren el 39.6% que el tema que les gustaría escuchar en una conferencia es sobre drogadicción y el 77.6% señalan que es importante que los jóvenes reciban información al respecto (Ver Tabla 1) Tabla 1. Percepción del interés ante la farmacodependencia COMPONENTE PREGUNTA Interés ¿Te interesa recibir información sobre drogas? ¿El tema que más te gustaría escuchar en una conferencia? RESPUESTA a. si % 60.1 b. no a. sexualidad 39.9 18.2 b. política 3.7 c. drogadicción 39.6 ¿En tu opinión los jóvenes deberían ser informados sobre drogas? d. música moderna a. sí 38.5 b. no 10.4 c. no sé 12.0 77.6 Con relación a la posición que tiene los adolescentes frente a la famacodependencia, el 64.2% de ellos consideran un vicio a la drogadicción; mientras que 45.7% y 41.4% señalan, que solo se consigue con el consumo de drogas perjudicarse a la salud y generarse problemas respectivamente. Así mismo, el 47.8% considera pertinente el crear centros de tratamiento para detener el consumo de estas; además señala el 77.2% que el grupo más afectado por este problema social es el de los jóvenes, sin embargo el 20.7% percibe al grupo de lo niños como vulnerable a este problema. El 50.5% opinan que las pláticas pueden convertirse en una vía para que los jóvenes no las usen y un 40.8% que los drogadictos dejen de usarlas. Por otra parte indica el 63.6% que el problema de consumo de drogas puede aparecer con mayor frecuencia �en la colonia donde viven y un 27.7% citan que en la calle donde se encuentran sus domicilios (Ver Tabla 2) Tabla 2. Percepción frente a la farmacodependencia COMPONENTE Posición frente a la farmacodependencia PREGUNTA ¿Según tú, la drogadicción es? RESPUESTA a. un vicio % 64.2 b. una enfermedad 14.4 c. un problema social 17.1 4.3 ¿En tu opinión, con las drogas se consigue? d. una moda a. mayor imaginación 5.4 3.8 b. mayor capacidad sexual 45.7 c. perjudicarse fisicamente d. meterse en problemas ¿Consideras que para detener el consumo de drogas habría que? e. no pasa nada a. detener traficantes b. crear centros de tratamiento ¿Según tu parecer, la drogadicción afecta principalmente? 41.7 3.8 28.3 47.8 18.5 c. prevención 5.4 d. no se puede hacer nada a. adultos 1.6 b. ancianos 0.5 c. niños d. jóvenes ¿Opinas que asistir a pláticas sobre a. los drogadictos drogas hace que? dejen de usarlas b. los jóvenes no usen drogas 20.7 77.2 40.8 50.5 �c. los jóvenes las usen ¿El consumo de drogas puede aparecer en? d. no pasa nada a. tu casa b. tus vecinos 5.4 3.3 4.9 8.7 c. tu calle 27.7 d. tu colonia 63.6 Por lo que respecta al rubro de la posición que guardan frente a la farmacodependiente, los adolescentes encuestados en un 57.2% señalan que los jóvenes comienzan a drogarse por tener problemas personales y el 29.9% por imitar a sus amigos, y advierten que se requiere fuerza de voluntad y ayuda médica (44.3% y 36.6% respectivamente) para salvar este problema, aunado a su disposición para avisar a su familia (30.2%), orientarle con respecto al problema (28%) e informarle con respecto a un tratamiento (26.9%); Por otra parte manifiestan que el perfil de un drogadicto se puede manifestar en personas que tengan por habito o costumbre el tomar alcohol, no tiene nada que hacer y el fumar (Ver Tabla 3) Tabla 3. Posición frente a la farmacodempendencia COMPONENTE Posición frente al farmacodependiente PREGUNTA ¿En tu opinión, los jóvenes empiezan a drogarse por? RESPUESTA a. tener problemas personales % 57.2 4.8 b. tener dificultades económicas 29.9 c. imitar a sus amigos ¿Para dejar de usar drogas se necesita? d. disgustar s sus padres a. fuerza de voluntad 8.0 44.3 16.4 ¿Llegar a ser drogadicto? b. ayuda de los amigos 36.6 c. ayuda médica 0.5 d. un castigo 2.2 e. no se puede dejar a. fuma 28.4 �¿Ante un compañero o amigo drogadicto lo primero que harías sería? b. hace deporte 6.0 c. toma alcohol 35.0 d. no tiene nada que hacer a. avisar a su familia 30.6 30.2 12.6 b. evitar su compañía 28.0 c. platicar con él 26.9 d. informarle de un tratamiento 2.2 e. no hacer nada Por otra parte, encontramos una asociación significativa (p < 0.05) entre el interés mostrado por recibir información de drogas y el tema que le gustaría escuchar en una conferencia; así mismo, entre el interés mostrado por recibir información de drogas y la tendencia en que los jóvenes reciban información sobre drogas; seguidamente, entre crear centros de prevención del uso de drogas y la manifestación de requerir ayuda médica para su tratamiento. (Ver Tabla 4) Tabla 4. Relación entre las variables de interés en recibir información de drogas con el tema que le gustaría en una conferencia y que los jóvenes reciban información; crear centros de prevención y recibir ayuda médica INTERES EN RECIBIR INFORMACIÓN DE DROGAS Si No EL TEMA QUE MÁS TE GUSTARÍA ESCUCHAR EN UNA CONFERENCIA Drogadicción Otra Valor de p 60 14 53 61 < 0.05 INTERES EN EN TU OPINION LOS JOVENES DEBERÍA SER INFORMADOS RECIBIR SOBRE DROGAS INFORMACIÓN DE Si No Valor de p DROGAS Si 101 12 < 0.05 No 45 30 CREAR CENTROS DE PREVENCIÓN Si No RECIBIR AYUDA MÉDICA Si 45 24 No 45 74 Valor de p < 0.05 �Discusión La investigación llevada a cabo en adolescentes escolares de educación media básica sobre el interés y su posición frente a la farmacodependencia y al farmacodependiente, aporta datos de utilidad para reflexionar sobre la relación de las adicciones y los valores en los adolescentes. Referente al interés ante el problema de farmacodependencia, prevalece en la población motivo de estudio, una propensión a adquirir información sobre drogas, tanto para ellos mismos como para los demás lo cual lo cual es muy positivo si va relacionado con la prevención (11). Lo cual es patente a través de las relaciones significativas entre las variables analizadas. Además se advierte, en su posición ante la farmacodependencia, un incremento en el conocimiento sobre los efectos de las drogas y sus consecuencias sociales, en el que demuestran reconocer como el grupo más vulnerable a los jóvenes, aunado al de los niños, lo cual concuerda con otras investigaciones (12); esto puede explicarse por la impartición de información a nivel escolar y la intensiva campaña en medios masivos de difusión, que en nuestro país, hoy en día previene sobre el uso de drogas. Por lo que atañe a su posición frente al farmacodependiente, aprecian que se incurre en uso de las drogas por tener problemas personales, que son consecuencia, entre otros aspectos por una mala relación con los padres y el uso de las mismas por compañeros y amigos, y estiman que el rasgo distintivo de quién puede caer en la farmacodependencia es aquella persona que se obstina en la bebida alcohólica y es ocioso, lo cual esta en consonancia con distintos estudios (13,14,15, 16) Conclusiones Actualmente se reconoce que el consumo de drogas entre adolescentes aumenta día a día. Es frecuente observar en las calles a miembros de este grupo de edad haciendo uso de inhalables, fumando cigarros o ingiriendo bebidas alcohólicas. Por lo cual podemos concluir que la educación se yergue como método de prevención primaria y se transfigura como una estrategia que debe aplicarse tempranamente antes de que emerja algún signo del problema o para evitar que los experimentadores de drogas se conviertan en usuarios adictos. Principalmente en la población escolar de educación secundaria, obligado fundamentalmente a que esta grupo de población es uno de los que se encuentran más expuestos a este fenómeno; razón por la cual se deben instrumentar programas preventivos a fin de disminuir y/o evitar el consumo de drogas. Resumen La farmacodependencia representa hoy en día un dilema socioeconómico y de salud, y cuyas secuelas están determinadas por la clase de sustancias utilizadas, la cuantía, la asiduidad, el plazo de uso, el acceso para su administración y el genero, así como la capacidad económica para adquirirlos. La presente investigación pretende abordar la percepción de la farmacodependencia en adolescentes escolares de educación media básica de seis escuelas secundarias del municipio de Guadalupe (N.L.; México) que están integradas al primer nivel de atención en salud. Se tomo una muestra por conveniencia de 188 adolescentes. Prevalece en la población motivo de estudio, una propensión a adquirir información sobre drogas, tanto para ellos mismos como para los demás; un incremento en el conocimiento sobre los efectos de las drogas y sus consecuencias sociales, en el que demuestran reconocer como el grupo más vulnerable �a los jóvenes, aunado al de los niños; aprecian que se incurre en uso de las drogas por tener problemas personales, que son consecuencia, entre otros aspectos por una mala relación con los padres y el uso de las mismas por compañeros y amigos, y estiman que el rasgo distintivo de quién puede caer en la farmacodependencia es aquella persona que se obstina en la bebida alcohólica y es ocioso. Palabras Clave: adolescentes, drogas, México Abstract The adiction represents today in day a socioeconomic dilemma and of health, and whose sequels are determined by the class of used substances, the quantity, the assiduity, the use term, the access for its administration and the sex, as well as the economic capacity to acquire them. The present investigation seeks to approach the perception of the adiction in school adolescents of basic half education of six high schools of the municipality of Guadalupe (N.L.; Mexico) that are integrated at the first level of attention in health. It take a sample for 188 adolescents' convenience. It prevails in the population study reason, a propensity to acquire information on drugs, so much stops themselves as for the other ones; an increment in the knowledge on the effects of the drugs and their social consequences, in the one that demonstrate to recognize as the most vulnerable group to the youths, joined that of the children; they appreciate that it is incurred in use of the drugs to have personal problems that are consequence, among other aspects for a bad relationship with the parents and the use of the same ones for partners and friends, and they estimate that the distinctive feature of who it can fall in the adiction is that person that becomes obstinate in the alcoholic drink and it is lazy. Key Words: adolescents, drugs, Mexico Referencias 1. Barroso Moguel, R., Mendez Armenta, Velleda Hernández. 1993. Correlación clínico-patología de las demencias producidas por thiner y cocaina. Gaceta Médica de México 129(1): 13-20. 2. García Elizondo, F.J. y C.E. 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Castro Sariñana, M.E. et. al., 1988, Op.cit. �GENÉTICA Y NUTRICIÓN CLÍNICA Zacarias Jiménez-Salas y Pedro César Cantú Martínez Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: zjsmx@hotmail.com Introducción El estado de salud y enfermedad del individuo depende del equilibrio que exista entre sus características genéticas y su ambiente, siendo los nutrientes uno de los componentes mas importantes del medio ambiente (1). Cada uno de estos factores, genéticos y ambientales, varían ampliamente entre individuos, por una parte, cada persona tiene características genéticas que lo diferencian de las demás y por otra, la ingesta de determinados nutrientes siempre dependerá de su disponibilidad y de que sean consumidos. Las observaciones anteriores deben considerarse al estudiar la relación que hay entre el estado nutricio y el riesgo de padecer una enfermedad. Las características genéticas de la raza humana se han modificado muy poco desde la era paleolítica (hace aproximadamente 40,000 años). Suponiendo una tasa de mutación de 0.5% por cada 106 años, se puede asumir que desde entonces no se han producido cambios importantes en el genoma, lo que indica que nuestros genes son semejante a los del hombre de esa época. Sin embargo, los seres humanos de la actualidad se enfrentan a situaciones ambientales muy diferentes a las que se enfrentó en aquella época (2). A través de la historia se han presentado algunos parteaguas en los patrones de alimentación como lo son el inicio de la agricultura y la selección de razas animales para el consumo humano. Es evidente que, en los últimos 150 años, además de las variaciones en la alimentación también han ocurrido cambios en el estilo de vida así como la exposición a sustancias tóxicas que influyen en el metabolismo que es controlado genéticamente, lo que favorece la aparición de enfermedades que involucran componentes genéticos y nutricionales como cáncer, diabetes y obesidad entre otras. Por lo tanto, es muy probable que la aparición de las patologías señaladas respondan mas a los cambios en la alimentación y estilo de vida que a modificaciones en el genotipo de la población. El nutriólogo es un profesional de la salud experto en la ciencia de los alimentos y en la nutrición y su tarea es influir sobre la elección de los alimentos y por ende, sobre el estado de salud de los individuos y de la población. En su campo de acción, el nutriólogo clínico atiende pacientes con trastornos que involucran alteraciones genéticas y alimenticias como las que se presentan en la Tabla 1, por lo que es indispensable que el experto en nutrición se mantenga a la vanguardia en el conocimiento de la acción de los genes con la alimentación como factores de riesgo de aparición de enfermedades con la finalidad de buscar las formas mas adecuadas de intervención y procurar la salud del individuo. �Tabla 1. Algunas patologías hereditarias con componentes nutriológico Errores innatos del metabolismo Fibrosis quística Diabetes Obesidad Alcoholismo Defectos del tubo neural Cáncer Síndrome de Down Enfermedades cardiovasculares Osteoporosis Hipertensión Hipercolesterolemia familiar En los últimos años, los grandes avances de la genética y de la biología molecular permiten comprender con mayor detalle un gran número de errores innatos del metabolismo. También se han hecho esfuerzos por entender el papel de los nutrientes en las enfermedades crónico-degenerativas, aunque esto se ha logrado en menor medida. Con el inicio de la era de la Genómica , desarrollada a partir del proyecto de genoma humano, se espera llegar a conocer detalladamente los defectos metabólicos específicos que originan las enfermedades genéticas, permitir el diseño de dietas individualizadas así como poder utilizar la manipulación de los genes, como estrategias para lograr o mantener el estado de salud de los individuos. En este trabajo se presentan algunos aspectos de la relación entre la Genética y la Nutriología que se han ido desarrollando al tratar la interacción de los nutrimentos con algunos procesos patológicos como los errores innatos del metabolismo asi como las enfermedades crónico degenerativas, así como las perspectivas de desarrollo que se vislumbran en el campo de la nutrición a raíz de los avances en el campo de la genética y biología molecular. La nutrición y los errores innatos del metabolismo Las enfermedades genéticas se pueden deber a alteraciones cromosómicas, monogenéticas, multifactoriales y mitocondriales. La interacción de los genes y los nutrientes que ha sido mas estudiada es el grupo de defectos monogenéticos llamados errores innatos del metabolismo (EIM). Se han descrito numerosos EIM y aparecen distribuidos en cada uno de los procesos requeridos para una nutrición apropiada (digestión, absorción, excreción) como se ilustra en la Tabla 2. Tabla 2. Errores innatos del metabolismo de algunos nutrientes (3) Proceso digestivo Defecto Digestión Intolerancia a la lactosa Deficiencia de tripsinógeno Nutriente Lactosa Proteína Absorción Anemia perniciosa Mala absorción glucosa-galactosa Vitamina B12 Glucosa, galactosa Distribución Abetalipoproteinemia Lípidos �Hipercolesterolemia familiar Colesterol Transformación Fenilcetonuria Homocistinuria Fenilalanina Metionina Almacén Enfermedades por almacenamiento de glucógeno Enfermedad de Wolman Carbohidratos Enfermedad de Hartnup Cistinuria Aminoácidos neutros Cisteína, aminoácidos dibásicos Excreción Colesterol Los EIM son muy raros, se pueden presentar con frecuencias desde 1 por cada 10,000 nacimientos, hasta frecuencias de uno o dos ordenes de magnitud inferiores. Se pueden deber a la ausencia completa o deficiencia parcial de una enzima o de un receptor en particular. Generalmente son de carácter autosómico recesivo aunque existen algunos de herencia dominante. Una de las principales manifestaciones que se presentan en los EIM es el retardo mental que aparece tras la acumulación de metabolitos no deseables que inciden a nivel neurológico. Velázquez, en 1997 (4) señala las diversas formas en que los EIM alteran el estado nutricio. Algunos provocan deficiencias de un nutriente aún cuando la sustancia es proporcionada en cantidades adecuadas en la dieta. Otros conducen a una toxicidad bioquímica ya que bloquear la vía catalítica de un nutriente dado ingerido en cantidades normales. Otros podrían interferir con la formación de un producto necesario a partir de un nutriente ingerido, y otros podrían alterar las vías de regulación metabólica por autorregulación que conduciría a la acumulación patológica de macromoléculas. En general, las consecuencias de los EIM dependen del sitio de la alteración metabólica y de su severidad. El tratamiento de los EIM depende de la forma en que esté alterado el balance nutricional, que repercute en la modificación de la ingesta de nutrientes (5). Por ejemplo, si el defecto es a nivel de absorción intestinal del nutriente, el tratamiento efectivo sería proporcionarlo por administración parenteral en cantidades fisiológicas. Si el problema fuera toxicidad debida a una vía catabólica bloqueada para un aminoácido esencial, la terapia podría ser la restricción dietética para ese aminoácido. Si la alteración resulta de la deficiencia de una enzima la cual requiere una vitamina como cofactor, la suplementación de la vitamina podría reestablecer la actividad de la holoenzima suficiente para disminuir o abatir el problema. Si el problema lo origina un nutriente no esencial, éste podría ser eliminado de la dieta. La fenilcetonuria y la orina de jarabe de arce son ejemplos de EIM (6). En la fenilcetonuria el error genético consiste en mutaciones en la enzima hidroxilasa de la fenilalanina o en la reductasa de la dihidrobiopterina que impiden la conversión del aminoácido fenilalanina en tirosina; esto trae como consecuencia una disminución de la tirosina y un incremento de fenilalanina y de productos alternos tales como fenilpiruvato; los pacientes presentan retraso mental, psicosis, convulsiones y un “olor a ratón”; el deterioro mental se puede prevenir con la administración de dietas con bajo contenido de fenilalanina y con cantidades adecuadas de tirosina. En el caso de la enfermedad de la orina de jarabe de arce, ésta se debe a mutaciones en el gen de la alfa-cetoácido descarboxilasa que conducen al incremento plasmático de los aminoácidos de cadena ramificada leucina, isoleucina y valina, así como sus �cetoácidos; la enfermedad se observa en la primer semana de vida, el paciente presenta dificultades para alimentarse, puede vomitar y estar letárgico, se puede presentar lesión cerebral severa; el tratamiento consiste en sustituír las proteínas de la dieta por una mezcla de aminoácidos en la que se excluyan valina, leucina e isoleucina. La nutrición y las enfermedades crónicas En contraste con la rareza de aparición de los EIM, hay otras enfermedades mas comunes que son de naturaleza multifactorial. Es innegable que patologías como la obesidad, cáncer, diabetes, enfermedades cardíacas, etc. tienen componentes genéticos no muy bien documentados dada su naturaleza multigénica y son fuertemente influenciadas por el ambiente. Como ya se describió, el genotipo de la raza humana se fijó hace 40,000 años y en ese tiempo las características ambientales a las que estaba expuesto el hombre eran muy diferentes a las actuales; el promedio de vida era menor, el estilo de vivir era menos sedentario y el tipo de alimentación difiere sustancialmente del actual. Tenía una alimentación con mayores cantidades de proteínas, calcio, potasio y ácido ascórbico y con menor cantidad de sodio que en la actualidad (7). Hoy en día, la alimentación se caracteriza por un mayor aporte energético, mayor consumo de ácidos grasos saturados, omega 6 y trans, aunada a una disminución del gasto energético y del consumo de azúcares complejos, fibras y ácidos grasos omega 3. Esta forma de alimentación moderna puede contrinuir a la aparición de enfermedades en las personas genéticamente predispuestas. Esto explica parcialmente la aparición de las enfermedades de la era moderna tales como la diabetes, obesidad y algunos tipos de cáncer entre otras, que se deberían entonces a los cambios importantes sufridos en nuestra alimentación, sobre todo en los últimos 150 años, la exposición a sustancias tóxicas producto del desarrollo industrial así como el incremento del promedio de vida debido a los adelantos en la medicina. Un ejemplo de las enfermedades crónicas de origen multifactorial y debidas tal vez a la participación de varios genes es la obesidad. Los cambios culturales, la urbanización del México actual, y del mundo en general, se reflejan en cambios en el estilo de vida donde se presenta una disminución del gasto energético por una baja en la actividad física; a la par con la urbanización también se han presentado modificaciones en los patrones de alimentación entre otros factores. La obesidad se presenta debido a que el organismo recibe una mayor cantidad de energía que la que consume, y dadas las características de prevalencia en México, actualmente se le considera una pandemia (8). Los estudios para demostrar las bases genéticas de la obesidad se basan en estudios clínicos, estudios en gemelos, estudios en familias y estudios moleculares en animales de experimentación (9). A nivel molecular se han identificado varios genes involucrados con la obesidad en roedores, sin embargo la participación de estos genes en la obesidad humana es controversial ya que se considera una enfermedad poligénica multifactorial. La obesidad en animales puede ser producida por genes únicos y algunos ejemplos se muestran en la Tabla 3 (10). Cada uno de los genes producen componentes con características funcionales muy diversas por lo que se concluye que la obesidad es un cuadro patológico por el que puede llegar a traves de diversas vías. En particular, basta señalar el gran revuelo que causó el descubrimiento del gen ob que produce a la leptina una hormona que al parecer estimula la señal de saciedad en ratones, sin embargo al parecer esta forma de obesidad no es la mas frecuente en humanos (11,12). �Tabla 3. Algunos genes involucrados con la obesidad en animales Gen OB OB-R Fat Tub Localización cromosómica Ratón Humano 6 4 8 7 7q32 1p31 11p15.1 11p15.4 Proceso en el que interviene Codifica para la leptina. Es el gen del receptor de la leptina Interviene en la formación de proinsulina. Ratones “tubby” (gordito) presentan obesidad y diabetes. 6p21.3 AY 2 En humanos se llaman TUB, Tulp1, Tulp2 19q13.1 20q11.2 Mutaciones en ratones que causan obesidad, diabetes y pelo amarillo. En humanos se llama ASP Perspectivas y Conclusiones En la actualidad el campo de la genética y la biología molecular es ampliamente fértil dados los avances científicos y en materia de tecnología. En este sentido, se espera que los esfuerzos encaminados a desarrollar estos campos repercutan en una mejor comprensión de las enfermedades genéticas y su relación con la Nutriología, así como la interacción de los nutrientes con la expresión de los genes (13). En 1990 comenzó formalmente uno de los proyectos científicos mas ambiciosos del hombre: El proyecto del Genoma Humano (14). Este es un esfuerzo internacional que tiene entre sus objetivos conocer la secuencia de las aproximadamente 3 billones de bases que integran el DNA humano e identificar la totalidad de los genes que integran las células humanas (genoma). En Febrero del 2001 se publicó el primer borrador del genoma humano, cuyo ensamblaje y conocimiento completo se espera que culmine en 2003. Se espera que al conocer la secuencia completa del genoma humano se pueda tener acceso a los genes y sus elementos que los regulan, lo que será de gran importancia para estudiar los genes involucrados con las enfermedades humanas y también para analizar los polimorfismos, que serán fundamentales en los estudios poblacionales. En el campo de la nutrición se puede esperar que los beneficios sean: un mayor conocimiento de la relación entre los genes y los nutrientes en las enfermedades monogenéticas, una mejor comprensión de los procesos genéticos asociados a las enfermedades de origen multifactorial. Al ingresar a la era de la Genómica también se buscará utilizar el conocimiento del genoma humano para que se desarrollen pruebas genéticas predictivas de las enfermedades hereditarias multifactoriales mas comunes. Los individuos tendrán la opción de utilizar esas pruebas predictivas para aprender mas acerca de su susceptibilidad individual y de tomar decisiones para reducir aquellos riesgos para los cuales las intervenciones pueden ser una opción. Referencias 1. Velázquez A. 1994. La herencia y el ambiente en la nutrición. Cuadernos de Nutrición 17 (2): 21-28. �2. Eaton SB, Konner M. 1995. Paleolithic Nutrition. New. Engl J, Med. 31: 283-289. 3.Rosenberg LE. 1984. Inborn errors of nutrient metabolism: Garrod’s lessons and legacies; en Velázquez A, Bourges H (Eds): Genetic factors in Nutrition. Ed. Academic Press, pp 61-72. 4. Velázquez A. 1997. Gene-Nutrient Interactions in single-gene defects and polygenic disease: Methodologic considerations. En: Simopoulos AP (Ed): Genetic variation and dietary response en World Rev Nutr Diet Basel Karger, vol 80. pp 145-164. 5. Fernandes J, Saudubray JM, Van den Berghe G (eds). 1995. Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and treatment. Berlin, Springer. 6. 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Estos programas tuvieron por meta organizar y movilizar a las comunidades para ir en pos de objetivos determinados fuera de la comunidad, basados en que las comunidades acogerían las ideas, las innovaciones y las prioridades sugeridas por profesionales de la salud y del desarrollo. También se asumió que la comunidad carecía de antecedentes o de la estructura necesaria para movilizar sus propios recursos, por lo que correspondió al organismo de salud o desarrollo organizar la comunidad. Cuando inevitablemente se encontró resistencia, se hizo un esfuerzo por encontrar y convencer a las personalidades locales para de este modo movilizar a la comunidad de una manera más eficaz. Sin embargo, para fines de la década de los 60 ya era obvio que el método adoptado para el desarrollo de las comunidades no estaba produciendo los resultados esperados. (2,3) En la década de los años 1970 se introdujeron nuevas estrategias para la organización y desarrollo completo e integral de las comunidades, pero aunque tuvieron resultados en algunos sectores, no se ha podido lograr la participación generalizada y sostenida de las comunidades en materias de salud. (4) Varios factores han influido en esta situación, entre ellos la poca comprensión de que es lo que debe incluir la participación en la salud. En lugar de promover la participación, esos modelos son, manipulados, en el sentido de que tratan que la comunidad colabore en actividades en las que no tuvo nada que ver cuando se decidió iniciarlas, o bien autoritarios, ya que dan por hecho a un usuario pasivo que esta agradecido de la atención que está recibiendo, y que la considera mas como un favor que como un derecho. Muy pocas veces la participación comunitaria ha sido definida y puesta en práctica como la participación en las decisiones sobre políticas, prioridades y servicios de salud. (5) La participación social significa que todos los actores sociales de una comunidad toman parte en las deliberaciones y decisiones sobre cualquier problema que afecta a la �comunidad incluyendo las decisiones sobre necesidades y prioridades, la asunción de las responsabilidades y obligaciones para la formulación de planes y adopción de medidas y evaluar los resultados. (6,7) Se puede definir la participación comunitaria como el proceso mediante el cual los individuos se transforman de acuerdo a sus propias necesidades y las de su comunidad, adquiriendo un sentido de responsabilidad con respecto a su propio bienestar y el del grupo, contribuyendo conscientemente y constructivamente en el proceso de desarrollo. (8) En última instancia se busca llegar al momento en que la participación social quede establecida como cultura, es decir, como fundamento de las formas de relación, producción, creación, y reproducción de la sociedad, establecida a todo nivel al ser interiorizada por individuos y actores sociales como una manera "normal" de relacionarse. En el contexto actual hay que asumir la participación social en un sentido amplio ya que tiene que ver con las relaciones sociales, con la producción y usufructo de la cultura, y por ello con las relaciones de poder. Por esto estudiar y promover la participación social, parte de asumir que hay quienes no participan o quienes no lo hace de una manera suficiente. Esto justifica impulsar procesos de participación social en la lógica del desarrollo comprendido en relación con una visión de bienestar definido por la propia comunidad (la salud incluida). La intencionalidad de la participación social se comprende así, necesariamente, en su propósito de transformar las relaciones sociales y socializar la cultura. (9,10,11,12) Participación y salud. El servicio de salud, junto a la educación, son servicios a brindar y garantizar en las comunidades para satisfacer el desarrollo social de la población, pero por lo general han sido implantados por personas o instituciones que no conocen y/o no tienen relaciones con la comunidad, lo cual puede llevar a que estos servicios no tengan aceptación y no cumplan sus objetivos ya que la población al no intervenir en ello le resta efectividad a los esfuerzos que se hagan por garantizar la educación y la salud de los habitantes. Por esto la comunidad debe jugar un rol activo de autogestión, participación, responsabilidad e iniciativa en la solución de sus problemas de salud y el alcance de los objetivos, el desarrollo de la comunidad y con ello el desarrollo social. (13) Con relación a esto la OMS plantea "La insistencia en que la gente debe hacerse responsable de su propia salud es un aspecto importante del desarrollo individual y colectivo. Con alta frecuencia se considera que un sistema eficaz de atención primaria es un servicio más eficiente, humano y útil; facilita un producto, la salud, que en realidad la gente debería alcanzar por sí misma. En lo posible la salud nunca debe "darse" o "facilitarse" a la población. Por el contrario, se debe ayudar a la gente a participar consciente y activamente en el logro y la promoción de su propia salud".(14) El sector salud se ve afectado por la situación actual de la región de Las Américas y por su estructura tradicional de funcionamiento, expresada casi exclusivamente a través de una atención médica curativa mas que a la salud lo que lo ha llevado a la incapacidad de proveer coberturas adecuadas y servicios de calidad aceptables. Esta situación ha creado en el sector salud la necesidad histórica de que se involucre en el �liderazgo y promoción de procesos sociales amplios, de concertación para el desarrollo e impulso de la salud. Así podremos adecuarnos al hecho de tratar la salud como bienestar físico, mental y social y no simplemente como forma de vida sana por lo que para lograrla hay que ser capaz de identificar y realizar aspiraciones, de satisfacer necesidades y de adaptarse al medio ambiente y tienen que existir condiciones y requisitos tan indispensables como la paz, la educación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad; esto hace ver la salud con sus tres determinantes fundamentales; el medio ambiente, los estilos de vida y la organización de los servicios de salud. (15,16) Intentar comprender al sector salud frente al problema de la participación social, debe servir para proponerle una posición viable frente a la misma, con el fin de contribuir a orientar sus actividades. Al no definirse una posición clara en este sentido, la evaluación de la participación social tiende a limitarse a presentar tipologías sobre acciones con participación en grados que van de la pasividad a la actividad. Para lograr lo anteriormente expuesto, es decir, para que la comunidad pueda desempeñar un papel verdaderamente activo y consciente con relación a su salud es necesario conocer profundamente estos procesos, sus particularidades y determinantes y los elementos que en él intervienen. (17, 18) Para comprender los elementos que intervienen en la salud y que reflejan el papel que puede desempeñar la comunidad en estos se hace necesario desentrañar la salud desde todos sus puntos de vista. (Salud como estado de bienestar físico, mental y social). Para esto consideramos cuatro niveles determinantes de la salud: Nivel 1: Funcionamiento biológico. El organismo necesita, para ser saludable, determinadas disposiciones orgánicas y funcionales para la adquisición de experiencias, su procesamiento y análisis, a la producción de conocimientos propios, personalizados en relación con la educación y al funcionamiento del organismo, al estado general de salud. Nivel 2: Condiciones internas del sujeto que influyen en la salud. - Procesos psíquicos cognoscitivos: Atención, memoria, pensamiento, capacidad de trabajo intelectual, reflejan además el estado funcional del sistema nervioso. - Estados psíquicos- emocionales que son el reflejo de la relación del hombre consigo mismo y con el medio, con relación a sus necesidades: Estrés, ansiedad, depresión, ira, etc. - Formaciones psicológicas complejas y síntesis reguladoras de la personalidad que ocupan lugar central en las posibilidades de educación y salud y la vulnerabilidad al estrés: Personalidad como nivel integrador y más complejo de la psiquis. Nivel 3: Relaciones sujeto- sujeto. Estudio de la comunicación y relaciones interpersonales. - En la familia u hogar: Relaciones de pareja, padre- hijo, hermanos. �- En la escuela o trabajo: Relaciones profesor- alumno, alumno- alumno, dirigentesubordinado, entre compañeros, con las organizaciones estudiantiles o laborales. - En la comunidad (apoyo social): Relaciones con los vecinos, con amigos y grupos informales, con las organizaciones e instituciones. Nivel 4: Relaciones hombre- medio. Estudios de las influencias de la sociedad en general (Condiciones materiales de trabajo, opciones de empleo, tiempo libre; relación sociedad- individuo; exigencias y posibilidades que plantea la sociedad, posición del individuo, autopercepción social, etc.). Relacionado con la calidad de vida. (19,20,21) El nivel 2 es el determinante más importante en la participación de la comunidad en los problemas de salud y se expresa a través de los principales determinantes de la participación en los problemas de salud (personalidad - sujeto), están estrechamente relacionados y son los recursos psicológicos fundamentales del hombre para enfrentar el estrés, las contradicciones y los conflictos y así las enfermedades: - Capacidad de anticipación. - Capacidad de organizar la vida. La capacidad de anticipación representa la capacidad personal de actuar y tomar decisiones en relación con el futuro y así de influir en su propia formación y desarrollo, lo cual depende de la personalidad que es resultado de la comunidad, de la educación y formación. Es un factor importante en la autorregulación del comportamiento que permite enfrentar efectivamente las contradicciones, conflictos y dificultades manteniendo su autodeterminación en los objetivos planteados en la vida y así más fuertes para enfrentar estadios emocionales negativos (estrés, ansiedad, depresión, etc.) que pueden provocar pasividad, evasión, alcoholismo, disminución de la resistencia a agentes nocivos y por tanto mayor vulnerabilidad a las enfermedades. La capacidad de organizar la vida representa la síntesis reguladora de la personalidad orientada a la autorregulación en el presente que está compuesta por el estilo de vida, la reflexión personal, la posición – activa o pasiva – a los problemas y sus soluciones y el sentido ante la vida. (22,23) Así como es necesario tener una visión del contexto y dinámica globales para comprender la participación social, es también necesario comprenderla en su relación con el sector salud, ubicándola dentro del contexto y dinámicas globales que le sirven como marco de referencia particular, es decir, frente a la salud pública. (24,25) Las acciones de salud pública se pueden concebir como acciones orientadas a las personas (estrategias de intervención individual) que comprende la curación y rehabilitación es decir actúa sobre los estilos de vida, y como acciones poblacionales (estrategias de intervención poblacional) donde el objeto de evaluación es la población como un todo, dentro de este último término podemos ubicar la prevención que se dirige a grupos al actuar sobre las condiciones de vida y la promoción que es la fase más amplia y deseada al estar dirigida a la sociedad y actuar sobre el modo de vida. (26,27) �Una forma de aproximar la ubicación actual del sector salud frente a la participación social, es observando las estrategias fundamentales del sector y su posición frente a aquella: 1- Recuperación: Constituye tradicionalmente el quehacer fundamental del sector. La participación de las personas aquí se basa en reacciones individuales expresadas en solicitud de servicios ofrecidos por profesionales. Este tipo de actividad tiende por su naturaleza, a estimular una visión individualizada de la salud y a promover una actitud dependiente (usuarios de servicios) por parte de los individuos. 2- Prevención de la enfermedad: Esta ha enfrentado históricamente algunas dificultades en lo que se refiere a su enfoque en relación con la participación social. Por una parte, la sociedad ha desarrollado una noción inmediatista de la salud, orientada hacia la consecución de beneficios inmediatos palpables. Por otra parte, los alcances de la estrategia se han visto limitados por el énfasis puesto en transmitir cierto tipo de información a veces compleja y técnica acerca de enfermedades que pueden llegar a atemorizar a la población, lo cual no solamente es inadecuado en cuanto a la intención de cambiar las conductas sociales sino que además al orientarse de esta forma tienden a ir en contra de la participación social, pues generan dependencia y no consiguen aumentar la capacidad de la comunidad para tomar decisiones fundamentadas y conscientes frente a su propia visión de salud. 3- Promoción de salud: es la más reciente de las estrategias, constituye en lo concreto, la necesidad que siente el sector de actuar de manera articulada con los demás actores sociales en contextos amplios, superando su restricción tradicional respecto de la atención a la enfermedad, al orientarse hacia el conjunto de acciones sociales para el desarrollo de la salud. (28,29,30) Es evidente que esta estrategia depende para lograr sus objetivos de construir el ideal de salud que persiga una determinada sociedad, reconociendo que aquel no puede darse en todos los contextos de la misma forma, pues depende de los procesos sociales en sus múltiples expresiones, del contexto político, de las coyunturas particulares existentes y de la diversidad de relaciones entre actores sociales específicos. Desde este punto de vista, la estrategia de promoción de salud, es en esencia, participativa. Pero cuando se piensa en participación social en salud, se tiende a reducir a dimensiones pequeñas (localidades, grupos, personas, actividades específicas) obviando su relación con las estrategias del sector salud como un todo. Parece importante establecer la relación entre la participación social y diferentes concepciones de Salud Pública existentes: - Salud Pública como campo de conocimiento experto, objeto de práctica de una profesión específica. - Salud Pública como ejercicio y responsabilidad del Estado, es decir, como actividad de gobierno. �- Salud Pública como esfuerzo global de la sociedad para realizar (comprender y satisfacer) sus ideales de salud, lo cual incluye las dos concepciones anteriores.(31) Bajo esta última concepción es que se concibe la relación entre participación social y el desarrollo de la salud. Es decir para el logro de la salud se requiere de la participación activa lo cual implica: 1. La elaboración de una política sana (Voluntad Política) cuyos componentes principales son la legislación, medidas fiscales, sistema tributario y cambios organizativos. 2. Creación de ambientes favorables que permita el apoyo recíproco de los integrantes de la comunidad, protección de la comunidad, protección del medio ambiente y trabajo y ocio como fuente de salud. 3. Desarrollo de aptitudes personales con información, educación, perfeccionamiento de aptitudes personales, etc. para el logro del bienestar físico, mental y social. 4. Reorientación de los servicios de salud que significa no sólo la prestación de servicios curativos, de rehabilitación y preventivos sino además favorecer en la comunidad la necesidad de una vida sana, trabajar en conjunto con otros sectores y la necesidad de cambios en la educación y formación de recursos humanos. 5. Reforzamiento de la acción comunitaria que pretende la participación efectiva y concreta de la comunidad en la determinación de prioridades, en la toma de decisiones y en la elaboración y puesta en marcha de un plan de acción. La participación tiene que ser comunitaria, intersectorial y multidisciplinaria que permita la descentralización de recursos, se debe potenciar la acción de grupos sociales y el cambio en las condiciones sociales de la salud mediante la movilización colectiva. (32,33) Conclusiones La participación comunitaria es imprescindible para conseguir mejoras en la salud de aquellas personas vinculadas en ese proceso. Se hace necesario el conocimiento de los aspectos fundamentales que están vinculados con la participación comunitaria para permitir que esta sea efectiva y cumpla sus objetivos. Estudiar y concientizar la salud como estado de bienestar físico, mental y social nos permite comprender los elementos que en ella intervienen, el papel que la comunidad puede desempeñar en esta y dar explicaciones al fenómeno de la participación comunitaria. Son cuatro los niveles determinantes de la salud, siendo las condiciones internas del sujeto el determinante más importante en la participación de la comunidad en los problemas de salud; este se expresa a través de la relación personalidad – sujeto. También es importante conocer las estrategias fundamentales del sector salud, su posición frente a la participación y la relación de esta con diferentes concepciones de �Salud Pública para explicar el proceso de participación comunitaria y el desarrollo de la salud. Referencias 1. Arias Herrera, H. 1995. La comunidad y su estudio: Personalidad- Educación- Salud. La Habana: Editorial pueblo y educación 2. Organización Panamericana de la Salud. 1990. Participación Social. Washington DC: OPS; (Serie Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud; 3) 3. Fernández, A. 1997. Movimientos comunitarios, participación y medio ambiente. Revista Temas (9): 53-9 4. Organización Panamericana de la Salud.1995 La Participación Social en el Desarrollo de la Salud: Experiencias Latinoamericanas. Washington DC: OPS; (Serie Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud; 35) 5. República de Colombia.1991 Políticas, estrategias y líneas de acción en participación comunitaria en salud: Versión preliminar. Santafé de Bogotá: República de Colombia. 6. Anderg-Egg E. 1992. Reflexiones en torno a los métodos de trabajo social. México DF: Editorial El Ateneo; 7. Linares C. 1996. Participación: ¿Solución o problema? La Habana: Centro de Investigaciones y Desarrollo de la Cultura Cubana Juan Marinello; 8. Idem. 9. Organización Panamericana de la Salud. 1990, Op.cit 10. Organización Panamericana de la Salud.1995, Op.cit 11. Linares C., Op.cit. 12. Organización Panamericana de la Salud. 1993. Los Sistemas Locales de Salud. Washington DC: OPS. 13. Morón C. 1995. Políticas y estrategias para la seguridad alimentaria en el hogar. Archivos Latinoamericanos de Nutrición; 45 (1): 374-378 14. Organización Mundial de la Salud. 1990a. La introducción de un componente de salud mental en la atención primaria. Ginebra: OMS. 15. Morón, C. Op.cit. 16. Organización Panamericana de la Salud. 1986 Carta de Ottawa para la promoción de salud. Washington DC: OPS. 17. Morón, C. Op.cit 18. Barrenechea C, M. Bonino, A. Celiberti, E. Ciganda, E. Echenique y L. Echenique. 1993. Acción y participación comunitaria en salud. Montevideo: Editorial Nordan Comunidad 19. Morón, C. Op.cit 21. Rodríguez Neira, T. 1996. Aprendizajes Tácitos: Comunidades, grupos y casas. Aula Abierta (68): 3-18 22. Morón, C. Op.cit �23. Arias Herrera, H.1993. La influencia de factores psicológicos y sociales en la salud. La Habana: Centro de Investigaciones Psicológicas y Sociológicas de la Academia de Ciencias de Cuba 24. Linares C. Op.cit 25. Organización Panamericana de la Salud.1992. Manual de comunicación social para programas de salud. Washington DC: OPS. 26. Organización Panamericana de la Salud. 1993, Op.cit 27. Sentíes, Y. 1994. Participación comunitaria en la atención primaria de salud: Teoría y praxis. México: UNICEF; 28. Organización Panamericana de la Salud.1992, Op.cit 29. Sentíes, Y. Op.cit 30. Organización Panamericana de la Salud. 1993a. La Participación Social en el Desarrollo de la Salud. Washington DC: OPS;. (Serie Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud; 26) 31. Idem. 32. Idem. 33. Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo. 1999.Hacia la implantación de modelos de la administración gerencial en Salud Pública: XII concurso de ensayos CLAD. Washington DC: OPS; �PERSPECTIVA SOBRE EL TABAQUISMO EN MEXICO David Moreno García y Pedro César Cantú Martínez* Centro Universitario para la Prevención de la Drogadicción, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) *Coordinación General de Investigación, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: davidmore@hotmail.com Introducción. Las adicciones son un problema en el campo de la salud pública, que requieren de acciones amplias y coordinadas en las que deben de estar incluidos los esfuerzos de todos los sectores de la sociedad al respecto el Sector Salud emprende acciones, por medio del Consejo Nacional Contra las Adicciones (CONADIC), con programas nacionales, a los cuales se conjugan muchas propuestas e ideas que emprenden infinidad de agrupaciones y organismos nacionales como internacionales (1). Sin embargo, los tiempos y las condiciones en las que se presenta el abordaje y la atención para disminuir los índices de adicción no parecen reflejar el esfuerzo y la atención de agrupaciones y organismos, que entre sus actividades esta el implementar estrategias y actividades contra el tabaquismo en beneficio de la población. El tabaquismo, constituye la enfermedad prevenible que se relaciona con mas problemas de salud y causas de muerte en el mundo. En México durante el año 2000, se estimo que más de 40,000 defunciones anuales están asociadas al consumo del tabaco. El costo que este problema de salud pública tiene para nuestra sociedad se refleja en las muertes prematuras, en la invalidez de población productiva y en un deterioro de la calidad de vida de los mexicanos. Además, de que la atención a los padecimientos agudos y crónicos causados por el tabaquismo afectan severamente el presupuesto de los sistemas de atención a la salud (2,3). El Tabaquismo como epidemia, una constante oportunidad de trabajar y concientizar. Los programas contra el tabaquismo, constituyen una guía y un compromiso para el trabajo, un avance en la formulación de respuestas integrales, e iniciativas propuestas por numerosas instituciones y organizaciones públicas, sociales y privadas. Lo anterior con el fin de ofrecer a la población alternativas accesibles de atención a los fumadores y con el propósito, de contribuir a conservar y mejorar el estado de salud de la población. Además el avance de la epidemia del tabaquismo, ha contribuido a plantear el desarrollo de acciones estratégicas en el ámbito legislativo, preventivo, de tratamiento y rehabilitación, así como en el área de investigación y participación comunitaria en el ámbito nacional (4). En el ámbito internacional, este tipo de esfuerzos se suma a las acciones para el control del tabaquismo que a emprendido la Organización Mundial de la Salud y que contribuye a dar cumplimiento a los compromisos que suscribió México durante la �Asamblea General de las Naciones Unidas en junio de 1998 y en la X Conferencia Mundial sobre el Tabaco y Salud, realizada en China en 1997 (5). México y su estrategia institucional contra el tabaquismo: SSA-CONADIC El campo de la atención preventiva y curativa, el tabaquismo tiene relativamente pocos años de establecido en México. Es en 1984, que por primera vez la Ley General de Salud considero las adicciones, farmacodependencia, alcoholismo y tabaquismo como un problema de salubridad general. Este esquema normativo dio lugar a la creación en la Secretaría de Salud (SSA), del Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC) el 8 de julio de 1986 cuyos objetivos son promover y apoyar las acciones de los sectores publico, social y privado encaminadas en prevenir y combatir los problemas de salud pública causados por las adicciones, así como proponer y evaluar los Programas Nacionales contra el Alcoholismo y el Abuso de Bebidas Alcohólicas, el Tabaquismo y la Farmacodependencia (6,7). El programa contra el tabaquismo de 1986, elaborado con el consenso de los representantes de los diversos sectores que conforman el Comité Técnico en la materia, se orientó específicamente al análisis de los aspectos de la salud, educación, investigación y legislación en este campo, con base en las primeras aproximaciones epidemiológicas y clínicas existentes en el país. Planteó amplias líneas estratégicas orientadas a la prevención, la atención de la salud, la legislación y la investigación conforme al modelo del agente, el huésped y el medio ambiente. (8) Para 1992, avances en estas líneas de trabajo constituyeron ser el fundamento para que el programa contra el tabaquismo fuera actualizado, contando, una vez mas, con la participación activa de mas instituciones. Sin embargo, no se contó con mecanismos específicos para llevar a cabo el seguimiento y evaluación de los compromisos establecidos por las instituciones participantes. (9) En 1993, la Dirección General de Epidemiología realiza la segunda Encuesta Nacional de Adicciones, que sirvió de base para conocer las tendencias del tabaquismo y fundamentar el establecimiento de nuevas prioridades en cuanto a la forma de otorgar servicios de atención a este fenómeno o situación que por sus dimensiones, formaba parte de los ya principales problemas de salud pública en el país. Sin embargo la prevalencia detectada en hogares urbanos señalo que alrededor de la cuarta parte de la población había consumido tabaco "alguna vez en su vida", lo que permitió estimar mas de diez millones de usuarios. Tales resultados probaron que a pesar de las acciones emprendidas, el consumo de tabaco se mantenía elevado, particularmente entre los adolescentes, las mujeres jóvenes y los grupos urbanos de ingresos estables. (10) Es 1997 cuando la SSA, a través de la Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades, instituyó el Programa para la Prevención y Control de Adicciones, a cargo del CONADIC, como uno de sus programas prioritarios buscando fortalecer, ampliar la cobertura y aumentar el impacto en el ámbito nacional. Todo ello con el fin de cumplimiento con el Programa de Reforma del Sector Salud 1995 – 2000. De igual manera se emitió el Reglamento sobre Consumo de Tabaco para hacer efectivas las disposiciones del Artículo 188 de la Ley General de Salud, que se refiere a la prohibición de fumar en instalaciones del Gobierno Federal, del Sistema Nacional de Salud y entidades que prestan servicios de nivel federal. (11,12, 13) �La problemática sobre el tabaquismo La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido que el hábito de fumar cigarrillos es causa directa o indirectamente de cerca de cuatro millones de muertes al año en todo el mundo, de las cuales la tercera parte ocurre en naciones en desarrollo (14 y 15). Se reconoce que el tabaquismo es una entidad clínica definida como adicción a la nicotina del tabaco, se manifiesta a través de dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia y en el individuo, se expresa por la necesidad compulsiva de consumir tabaco y la dificultad para abandonarlo; constituye una forma de dependencia como la que se evidencia en otras adicciones (16) En México se cuenta con diversas fuentes de información sobre la situación de las adicciones, por ejemplo, encuestas, investigaciones y sistemas de reporte, en los cuales, se argumenta la asociación entre el consumo de tabaco y alcohol, y la predisposición de usar otras drogas. (17, 18, 19) La Encuesta Nacional sobre Adicciones realizada en México durante el año de 1998, señala que el 27.7% de la población entre 12 y 65 años es fumadora lo que represento en 1998 a mas de 13 millones de habitantes. Haciendo hincapié, que el grupo de edad con mayor prevalencia de tabaquismo fue el de 18 a 29 años. Destacando al mismo tiempo, que alrededor de un 10% de los adolescentes de la población general es fumador. Por otra parte reveló que un 61.4% de los fumadores adolescentes reportó haberse iniciado en el consumo antes de los 18 años de edad, con una distribución por rango de 15 a 17 años el 39.7%, 11 a 14 años el 19.6% y menor de los 10 años el 2.1% (20) El tabaquismo en México se asocia estrechamente con los principales indicadores de morbilidad y mortalidad, que atañe a enfermedades cardiovasculares, pulmonares y diversos canceres, por lo que constituye en un importante problema de salud pública en nuestro país, tanto por su aspecto invalidante como por su elevada letalidad. (Ver Tabla 1) Tabla 1. Evolución del lugar ocupado por enfermedades relacionadas con el tabaquismo entre las principales causas de mortalidad general en México. 1950-1998 CAUSA Enfermedades del corazón Tumores 1950 1960 1970 1980 1990 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 5to 4to 3ero 1ero 1ero 1ero 1ero 1ero 1ero 1ero 1ero 1ero 6to 5to 5to 2do 2do 2do 2do 2do 2do 2do 2do 7mo 7mo 8vo 6to 5to 5to 5to 5to 5to 6to 12vo 14vo 14vo 14vo 14vo 13vo 13vo 15vo malignos* Enfermedad cerebro vascular Bronquitis crónica, enfisema pulmonar �* Incluye cáncer de tráquea, bronquios y pulmón; cáncer de estómago y del cuello del útero. Fuente: SSA/CONADIC. 2000 Una situación de análisis para continuar y esforzarnos más. Tanto los informes del CONADIC y SSA nos señalan que la tasa de muerte por cáncer de pulmón ha aumentado en ambos sexos durante los últimos años en nuestro país México, siendo más elevada entre los hombres en una proporción de 2.5 hombres por 1 mujer. Pero, esta relación se esta modificando, en la tendencia de suponer que la causa de este comportamiento se debe al aumento en el consumo de tabaco entre las mujeres. Estadísticas agregan que entre 1992 y 1998 la mortalidad por tumores malignos en labio, cavidad bucal y faringe tendió a incrementarse llegándose a registrar, en ese ultimo año, 735 defunciones por dichas causas (21) Figura 1. Mortalidad por tumores Malignos de Tráquea, Bronquios y Pulmón en México, 1985-1998 Fuente: SSA/CONADIC, 2000. En referencia a la modificación del comportamiento en el uso y consumo de tabaco entre las mujeres, estudios informan que entre los varones la edad de inicio para ser fumador va siendo mayor, mientras en las mujeres este hábito se inicia, cada vez más precozmente. (22) Reclutando fumadores. Los mismos análisis del Programa Nacional Contra las Adicciones nos reportan que ha nivel mundial alrededor del 60% de fumadores ha empezado el consumo desde los 13 años y mas del 90% antes de los 20 años de edad. Cifras en que los expertos infieren que si se empieza a fumar en la madurez de edad, es poco frecuente esperar el convertirse en fumador. Y destacan que es por ello que el grupo de los adolescentes es �donde la industria tabacalera trata de reclutar a la mayoría de los fumadores. Llama la atención el señalamiento de que en todo el mundo, se trata de atraer, a diario, más de 5´000,000 ( cinco millones) de niños y adolescentes con el propósito de remplazar a los fumadores que se han rehabilitado o han muerto prematuramente a causa de alguna enfermedad asociada con el tabaquismo (23) Empresas contra la salud. Es un hecho muy notorio entre nuestra sociedad, y es de cuestionar, la función y el rol de algunos actores e instituciones sociales ante la ausencia de armonía, al coordinar estrategias por alcanzar el bienestar social y de salud en nuestra población; sobre todo, cuando dejamos que las empresas multinacionales destaquen los puntos débiles, la falta de creatividad y posturas, al debilitar los esfuerzos de control expresados en las restricciones existentes de publicidad (24). Ya que estas empresas patrocinan campeonatos de fútbol, financian competencias de automovilismo, carreras de caballos, festivales de cine y conciertos musicales; con la firme intención de propiciar la selección entre marcas por los fumadores habituales, y promover el consumo e inducir a los grupos de riesgo, especialmente jóvenes y adolescentes al uso del tabaco. Contrastando con la imagen del modelo social de hábitos saludables que se pretende transmitir en estos eventos. Conclusión. Resulta claro que las preferencias están determinadas muchas de las veces por la moda y el tabaquismo no es la excepción, en este ensayo convenimos y nos unimos al esfuerzo por prevenir e informar lo dañino que es el tabaquismo, pero también buscamos dar a conocer los esfuerzos que el Gobierno y el Sector Salud en México realizan. Un país no puede quedar aislado en los esfuerzos por combatir lo que se ha declarado como una epidemia de carácter mundial. Y como epidemia hay que combatirla desde los escenarios mundiales pero en colaboración con autoridades y agrupaciones, para ello será necesario reforzar y seguir exhortando a los gobiernos a que vigilen y den seguimiento al buen cumplimiento de las leyes y su normatividad. El continuar trabajando en el aspecto social y cultural, es también esencial, para ir adecuando estrategias educativas y de transformación de ambientes saludables, que permitan implementar nuevos estilos de vida a favor de las nuevas generaciones. Distinguir entre el bien y el mal se presenta como uno de los retos en el campo de la educación y reformar la curricula educativa en los principios de la razón y de los elementos filosóficos para la practica del bien se presentan como una herramienta para las futuras generaciones. Queda claro que las tendencias actualmente a favor del tabaquismo es cada vez mayor y sobre todo entre las mujeres no solo de México, sino a nivel mundial. Lo antes expuesto nos presenta un escenario de jóvenes desordenados en la salud y con omisión a los mensajes de los efectos nocivos pero libres en su actuar y a ser felices como ellos lo quieran entender. Sin embargo un gobierno que no responde en un equilibrio a la capacidad de atención a la salud de su población al momento que este la requiere, es y será cuestionable y es ahí donde refleja su falta de operatividad y en ocasiones del ecuanimidad por mantener un sistema social. �Si los gobiernos continúan perdiendo soberanía y credibilidad por parte de la sociedad. Tal vez los profesionales de la salud pública no debieran participar en ocuparse de la prevención en las drogas, si la tendencia por sistema o globalización de una economía es el incorporarlas a la legalización. Sin embargo, la función debiera estar encaminada a demandar, una seguridad en salud por parte de las institución gubernamentales, que conlleve a reincorporar al enfermo a la sociedad, sin menoscabar en la elección de lo bueno o malo que una persona actualmente hace con tal de no privarle de su libertad. Referencias 1.SSA/CONADIC 2000. Programa Nacional Contra las Adicciones. Programa Contra el Tabaquismo. 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Tabaco o Salud: Situación en las Américas: Un informe de l a Organización Panamericana de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. OPS (Publicación Científica No. 536). � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2002 Volumen Volumen de la revista 3 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2002, Vol 3, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2002-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021020 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescentes Alcohol Drogas México Tabaco https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21426/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2002_Vol_3_No_3_Julio-Septiembre.pdf 7332bc3d8496b1de86488eeadec47ba1 PDF Text Text �LA PROPUESTA FORMAL Y LAS PRÁCTICAS DE LA POLÍTICA SOCIAL ALIMENTARIA. SALTA, REPÚBLICA ARGENTINA Silvia Alejandra Navarro. Facultad. Ciencias de la Salud Universidad Nacional de Salta. Salta, República Argentina E-mail: navarroa@unsa.edu.ar Introducción La alimentación y la nutrición comunitaria es un paso más en la evolución de la salud pública, introduce el importante capítulo de la responsabilidad y la participación de la comunidad en la planificación, administración, gestión y control de las acciones que llevan al óptimo estado de nutrición de sus integrantes. Argentina padece problemas de alimentación, cuya manifestación más inmediata es el consumo insuficiente de alimentos con sus consecuencias de hambre y desnutrición. El problema radica fundamentalmente en el acceso a los alimentos y esta relacionado con los precios y los ingresos deficientes.(1) En el marco de la crisis general del Estado, las políticas alimentarias proponen nuevas estrategias para la solución de los problemas de alimentación de los grupos sociales excluidos, siendo la participación comunitaria una de ellas. Los Comedores Infantiles constituyen uno de los programas de la política alimentaria que se implementa en la provincia de Salta; a través del cual se propicia la participación comunitaria como estrategia de acción para contrarrestar el problema de subalimentación de los grupos más carenciados. Si por participación se entiende "tomar parte de algo" habría que ver que significa ese algo y cual es la calidad de la participación en ese algo. Teniendo conciencia del doble objetivo de legitimación y control social que persiguen los grupos de poder con las políticas sociales, surgen varios interrogantes respecto a la enunciación de la participación en las políticas sociales alimentarias en la provincia de Salta: cuál es la naturaleza de la participación que se propicia desde el Estado en el programa Comedores Infantiles?, cómo se efectiviza y cuáles son las respuestas? quiénes son los actores sociales involucrados habilitados a participar, y cuáles son las concepciones de participación que sustentan las prácticas de los distintos actores involucrados? Metodología La investigación se realizó en la ciudad Salta del Valle de Lerma, capital de la provincia de Salta de la República Argentina, durante el período 1999-2001, y consistió en estudio de casos con �investigación social cualitativa a través de análisis documental, observaciones directas y entrevistas no estructuradas focalizadas a informantes claves. En un primer momento se realizó el análisis de la documentación oficial del Programa Comedores Infantiles centralizada en la Gerencia Social Nutricional de la Secretaría de Desarrollo Social de la provincia de Salta y luego la documentación existente en los comedores infantiles. Los actores sociales seleccionados para las entrevistas correspondieron a 30 gestores del programa, 20 responsables, 40 ejecutores, 2 evaluadores del programa Comedores Infantiles de la Secretaría de Desarrollo Social de la provincia de Salta; y 98 actores comunitarios de 10 barrios de la ciudad tomados al azar en los que funcionaban comedores (16). Los barrios seleccionados fueron : Norte grande, Francisco Solano, Villa Lavalle, Barrio Calchaquí, Autodromo, El Mirador, El Milagro, Villa Juanita, Barrio Unión, Barrio 17 de Octubre, Barrio 1º de Mayo, Barrio Floresta Sur, Barrio Juan Pablo II, Villa María Esther, Villa Floresta Este y Villa Floresta Norte. Todos ellos localizados en zonas urbano marginales de la ciudad de Salta. Para la observación directa y la realización de las entrevistas no estructuradas se uso una guía de ejes temáticos en función de la participación. Los ejes temáticos fueron los siguientes: política social orientada a la participación social o comunitaria en los programas sociales; política de participación en el programa de Comedores Infantiles; relaciones participativas entre el gobierno y la sociedad civil; factores que dificultan u obstaculizan la participación social o comunitaria; estrategias que permiten superar los factores obstaculizadores de la participación; factores que facilitan la participación; instancias, formas y niveles de participación; actores sociales y espacios de convergencia o encuentro de los distintos actores sociales; sistemas de planificación y apreciaciones o percepciones del programa. En la realización de la investigación intervinieron docentes y alumnos de la cátedra de desarrollo de la comunidad, correspondiente al último año de la carrera de Nutrición de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Salta de la República Argentina. Aspectos generales de la provincia y la ciudad de Salta Salta se ubica al noroeste de la República Argentina. Limita al norte con la provincia de Jujuy y la República de Bolivia, al este con las provincias de Chaco y Formosa y la República de Paraguay, al sur con las provincias de Catamarca y Tucumán y al oeste con la República de Chile. Se divide en 23 departamentos y 58 municipios, y su población total es de 1.065.291 habitantes, la mayor parte de ella se concentra generalmente en la capital (Salta) y norte de la provincia. Su superficie es de 155.488 km2. Es una de la provincias más pobres del país. En términos generales, está organizada en torno a un modelo económico de mercado. La ciudad de Salta del Valle de Lerma, está ubicada a 1187 msnm, y a 1.605 km. de Buenos Aires, capital de la República Argentina. Posee climas y suelos variados por lo que cuenta con una agricultura rica y diversificada. Se destaca por su arte, denominado mestizo por su integración entre las culturas incaica y españolas, y por una sociedad compleja y heterogénea tanto en sus condiciones de vida como en los rasgos culturales de cada grupo social y su medio. Sus habitantes atraviesan la coexistencia de realidades socioeconómicas profundamente diferenciadas, cuyos factores estructurales tienen raíces históricas, económicas, culturales y sociales muy profundas que coadyuvan al fortalecimiento de los mecanismos reproductores de dicha situación. Las actividades económicas están asociadas fundamentalmente al sector primario. Resultados y discusión El programa Comedores Infantiles fue implementado por el gobierno nacional para cubrir las necesidades alimentarias insatisfechas de niños de 2 a 5 años, que no contaban con algún tipo de cobertura social. Sus objetivos y actividades fueron elaborados no solo teniendo en cuenta los aspectos nutricionales sino también los de promoción social (2). Su implementación en la provincia de Salta se realizo durante la década de los 80, a través de un convenio con la Nación, mediante el �cual se transfirió a la provincia los aspectos de gestión, organización y planificación del programa, mientras que la Nación debía aportar el dinero en partidas regulares y permanentes para financiar el programa (3). Mas adelante, en de 1994, se estableció una reglamentación local (4), con la que se fijaron pautas para el funcionamiento del programa en la provincia, a fin de que a través del cumplimiento de éstas se logre alcanzar los objetivos del mismo. Funcionalidad formal del programa En la ciudad de Salta se encuentran funcionando aproximadamente 32 Comedores Infantiles, y la modalidad de ejecución formal es la misma para todos ellos. En principio la autorización de apertura de un comedor en un barrio o comunidad se realiza una vez que los solicitantes (ONGs u organizaciones de base) han cumplimentado con una serie de requisitos mediante los cuales demuestran la necesidad de dicho servicio (alto índice de necesidades básicas insatisfechas, desnutrición, desempleo, etc.). Según el documento en el que se plasma el programa, cada uno de los comedores debe tener un responsable de la administración de los bienes del comedor. Este debe ser elegido democráticamente por los padres de los que serían los beneficiarios (o población objetivo). En ese mismo acto eleccionario se debe elegir una comisión directiva integrada por tres personas, quienes deben acompañar al responsable del comedor en la ejecución y administración del mismo; y también se realiza una convocatoria de personas para que se desempeñen como voluntariado para la realización de la higiene del comedor y la preparación de la alimentación. La selección de los beneficiarios, niños de 2 a 5 años con necesidades básicas insatisfechas (NBI), debe ser realizada por el responsable y la Comisión Directiva del comedor, utilizando los criterios de selección establecidos en la Reglamentación de Comedores Infantiles. Así, los niños con NBI deben ser evaluados antropométricamente y calificados como desnutridos, normonutridos o en riesgo nutricional a través de la toma de peso y talla, cuyos valores son volcados a la gráfica de crecimiento provincial. Aquellos que no entran en la categoría de desnutridos o en riesgo nutricional se los evalúa según el criterio de riesgo social, con lo que se deberá demostrar la carencia de recursos de los padres, la incapacidad física o mental de estos para el trabajo, que pertenece a una familia numerosa o bien que el niño se encuentra en situación de abandono. Una vez recuperado de la desnutrición o superado el riesgo social deja de ser beneficiario del programa. Por otro lado, los beneficiarios deben asistir diariamente al comedor higienizados y munidos de una trozo de leña que será utilizado como combustible. Esto con carácter obligatorio y entendido como responsabilidad de los padres. En cuanto al menú que se proporciona en cada comedor - cuyo costo se fijó en $0,50 por beneficiario (5)- es planificado según los requerimientos nutricionales del grupo etario de 2 a 5 años por profesionales nutricionistas del nivel central (Secretaría de Desarrollo Social), el cual debe ser cumplido estrictamente en el comedor. La supervisión del servicio, que también se realiza por personal de nivel central, consiste en verificar el cumplimiento del menú planificado, el número de beneficiarios, la higiene de estos, del voluntariado y de las instalaciones del comedor (6). Mensualmente el responsable del comedor es habilitado a retirar el cheque desde el nivel central luego de presentar la documentación probatoria que exige la Reglamentación de Comedores Infantiles, la que junto a la información recabada por los supervisores permitirá la evaluación del programa. Esta es en términos generales la modalidad funcional formal del programa en la provincia de Salta, pero la misma enfrenta un presente y un futuro que se percibe tan problemático como la misma carencia. En este sentido hay evidencias de la necesidad de mejorar la eficiencia de los recursos destinados como de mejorar las metodologías y efectividad en el suministro del servicio (7). �Lo real versus lo formal El diseño del programa fue realizado a partir de una problemática percibida desde la propia óptica de los gobernantes y no desde las percepciones que la población afectada tenía del problema. Sin embargo en el documento del programa se apela a la participación de la población a través de"...la motivación y promoción de la participación fortaleciendo y fomentando la creación de organizaciones comunitarias, con el fin de organizar y mantener los comedores y otras acciones de promoción de la comunidad" (8). Si reflexionamos sobre ello encontramos la presencia de la idea de la pretensión de la sustentabilidad de los comedores infantiles por un lado y por otro, la presencia del paternalismo histórico en donde solo el Estado es el que sabe y va a capacitar para alcanzar la organización y el mantenimiento de los comedores. No queda claro si la motivación de la participación que el estado propone es amplia en el sentido de propiciar su ejercicio a nivel de decisión, ejecución y evaluación, o esta orientada a través de actividades predefinidas y acotadas por él. Más bien diría que se asocia a una modalidad de motivación convocadora de organizaciones no gubernamentales o comunitarias, pasando a constituirse estas en una cadena de la ayuda. En este sentido se trataría de la neobeneficencia y/o participación para la sobrevivencia (9) Avanzando en el mismo orden en que se presentan los aspectos formales del programa en la documentación oficial, encontramos que las actividades para canalizar y concretar la participación están, como pensábamos, predefinidas y programadas, y la concreción de las mismas se enuncian como "necesarias para dar cumplimiento a los objetivos del programa"; ejemplo de ello es la imposición de las condiciones debe cumplimentar el beneficiario, el responsable, la comisión directiva, el espacio físico, el equipamiento del comedor y los aspectos y formas en que los padres de beneficiarios deben participar. En un sentido estricto se encuentran definidas la modalidad operativa, la cobertura, la población objetivo, el costo de la dieta, coordinación y el sistema de supervisión y evaluación del programa (10). Hay una propuesta explícita de "generar acciones complementarias", pero igual que lo anterior, no es una propuesta abierta a la creatividad de las personas sino que también se encuentra definida en el documento como creación de huertas y granjas (11). Esto devela la existencia de una gran probabilidad de que la propuesta del Estado no pase nunca a constituirse en una instancia abierta a la población, de manera que pudieran surgir actividades programadas en el sentido inverso a lo que tradicionalmente constituyo la planificación de programas sociales en Argentina (planificación verticalista). Un programa tan pautado deja poco lugar a la participación en un sentido más amplio. Desde un principio desde la Nación se desarrolló con un modelo de gestión reglamentarista y cuando fue transferido a la provincia nuevamente se diseñó un reglamento que fijó explícita, orgánica y verticalmente responsabilidades para las distintas categorías del personal involucrado en el funcionamiento de los comedores. Es así que a todo lo que se impartió desde el nivel nacional se suman normas y procedimientos impartidos desde el nivel local tanto para la selección de beneficiarios, como para las funciones de colaboradores y responsables de comedores, directivas para la determinación y porción del menú, normas y procedimientos para la conservación de alimentos, procedimientos para la adquisición de alimentos y selección de proveedores, infraestructura mínima necesaria, equipamiento y actividades de los padres de beneficiarios (12). La fijación de todas estas normativas dan cuentas de un proceso participativo dirigido, forzado o manipulador o de cooptación en el que los beneficiarios no son directamente presionados u obligados a realizar actividades, pero si son guiados en algo que fue programado por actores externos a su cotidianeidad y que responden a objetivos relacionados con la compensación de las consecuencias de la política económica del Estado. Esta sería la participación denominada como para la sobrevivencia, y por otros como la participación colaborativa o instrumental, que es presentada a los pobres como la única alternativa para poder recibir. �Si realizamos una mirada entre los distintos actores sociales involucrados en el programa podemos elaborar una categorización de los mismos a partir de sus intervenciones participativas, las que estarían vinculadas con sus posiciones, funciones y/o cuotas de poder. En primer lugar encontramos a los funcionarios o políticos pertenecientes al ámbito gubernamental o de poder, quienes tienen la facultad de decidir sobre el tipo de política asistencial, el financiamiento, el momento y la modalidad de implementación de la misma. En segundo lugar tenemos a los agentes de la administración pública de planta permanente, dentro de la cual se diferencian: a) los profesionales y/o técnicos quienes tendrían a su cargo el diseño, la implementación, algunos aspectos de la ejecución, supervisión, monitoreo y evaluación del programa, y b) los administrativos propiamente dichos quienes tienen la función de dar y recepcionar información, y administrar la faceta burocrática necesaria de cumplimentar para la apertura y control de los comedores infantiles. En tercer lugar tenemos actores del ámbito del comedor infantil, a este nivel podemos identificar en orden de jerarquía decreciente lo siguiente: a. b. c. Los responsables de cada comedor, en quienes -a diferencia del resto de los actores del barrio- se deposita cierta cuota de "poder" desde adentro y desde fuera. En este sentido la cuota de "poder" o "representatividad" estaría socialmente instituida, legitimada y reconocida por los pobladores del barrio y, en otras circunstancias es instituida, legitimada y reconocida por una figura del poder político con quienes desarrollan relaciones informales de tipo clientelar, entendida como la "vinculación asimétrica entre un actor con recursos de poder y otro en situación de desventaja, que intercambian lealtades o favores. Supone un vínculo desigual entre quién distribuye y quién recibe recursos, bienes y servicios, con una apariencia de solidaridad mutua en términos de identidad personal y sentimientos y obligaciones personales"(13). Parecería ser que el modo de participación implícita en los territorios de los comedores de la ciudad de Salta (o participación localista), "asume formas clientelares y asistenciales de regulación del control comunitario" entre dos tipos de actores sociales: políticos y responsables. La comisión directiva del comedor, es otro conjunto de agentes bien diferenciados en el comedor. La misma se conformaría para administrar el comedor y debería encontrarse en un nivel horizontal con respecto al responsable, pero en todos los casos estudiados ésta se diluye por la verticalidad del accionar del responsable. Por último, tenemos dentro del ámbito del comedor a los colaboradores que surgen del barrio y como su denominación lo indica solamente colaboran con la ejecución de las actividades que fueron planificadas a nivel central sin posibilidades de provocar o proponer cambios y desarrollar potencialidades. En cuarto lugar tenemos, los integrantes de la comunidad barrial, entre los que se encuentran padres de los beneficiarios del programa que deberían colaborar con otras actividades complementarias para generar fondos que incrementen los recursos para el funcionamiento del comedor, constituirían el escalón más bajo dentro del programa. En relación a ellos, el barrio tendría las potencialidades para ejercer la participación comunitaria, pero todas las restricciones o imposiciones reglamentaristas no constituyen más que "la reducción de la población pobre a sus propios barrios fortaleciendo la creencia de la autogestión de ellos en torno a la subsistencia acompañada por la provisión pública de insumos elementales" (14). Todos estos actores sociales mencionamos arriba, desde la posición que ocupan, o que les fue asignada y/o según las cuotas de poder que portan, asignan al término participación distintos significados y usos relacionados directamente con intereses o necesidades. Es decir que funcionarios, profesionales y/o técnicos, administrativos, responsables, comisiones directivas de comedores, colaboradores, padres de beneficiarios y vecinos del barrio en el cual se encuentra inserto el comedor van a comportarse diferentemente frente al programa según el grado de involucramiento y protagonismo desarrollado o permitido en el modelo de gestión del mismo. Ellos apelan a estrategias o tácticas particulares o conjuntas a fin de que sus intereses y valores sean �tomados en cuanta o no se vean afectados, otros forman coaliciones para actuar con más fuerza. Estas estrategias, tácticas y/o coaliciones se dan en un contexto estructurado por la situación general y por las normas básicas del programa. En cuanto a los funcionarios, en el discurso público, remarcan su preocupación por incorporar la "participación" ciudadana de los más necesitados para solucionar los problemas de subalimentación. Pero la práctica de éstos deja ver la amplia brecha que la separa del discurso, ya que por un lado el programa fue concebido por el Estado como una herramienta paliativa de la carencia específica (el alimento) e impartió las reglas del juego, es decir las funciones de cada actor hacia abajo, entendidas como obligaciones que deben cumplir, y elaboradas desde su propia óptica, otorgando espacios específicos de "participación" previamente definidos y reducidos; y por otro lado estos actores tienen la facultad de designar directamente un responsable (o subordinado) dentro del comedor "otorgándoles una posición de ventaja en el sistema de relaciones de posiciones del campo de juego" (15). Dicha designación recae sobre personas que fueron "capacitadas mediante los diferentes cursos que se imparten desde la misma Secretaría de Desarrollo Social" Esto devela que esa posición de ventaja esta determinada por el volumen global de capital, en el que tiene mayor peso el cultural bajo su estado incorporado; y el capital social, determinado por sus posibilidades de desarrollar relaciones sociales directamente utilizables. El gobierno estaría tratando de potenciar la efectividad y el impacto del programa poniendo en práctica la participación gerencial, en la que la consigna supone que los administradores deben "instrumentarse" con habilidades de conducción (negociación, creatividad, liderazgo, o formación de equipos, etc.), y capacidades organizacionales (planeamiento participativo, tejido de alianzas y redes, o recolección de fondos).(16) El mayor problema que detectan los funcionarios con respecto a la probabilidad del desarrollo de un proceso "participativo", es que las personas tienen un alto grado de dependencia con ellos y entienden que la consecuencia directa de esto radicaría en que la participación no se da como ellos quisieran. En la estructura de ese discurso se puede advertir que hay una posición discursiva contradictoria, en la que se reconoce el papel paternalista del Estado, sin considerarse cómplices o efectores de dicho papel en la actualidad, acompañado esto de un aparente deseo implícito de que la gente se desprenda de él (del modelo paternalista) y asegure la sustentabilidad del programa pero, a través de un modelo que ellos mismos le imponen. Hay un reconocimiento de que el programa no funciona, y el problema central es identificado como la "no participación de las familias beneficiarias", entendiéndose ese comportamiento no participativo como irracional por parte de los beneficiarios, ya que "no piensan". Este planteamiento es realizado desde una lógica puramente paternalista que considera que estos no captan adecuadamente su realidad, ni la relación costo-beneficio pensada por el Estado en función de sus necesidades. En este plano se inscriben afirmaciones sesgadas, respecto de los motivos por los cuales los beneficiarios "no participan" o no ejecutan las tareas asignadas, tales como: la gente no piensa porque no tiene estudios, no sabe trabajar en grupo, son vagos por que no les gusta trabajar, miente, y lo principal es la escasez del personal de planta para educarlos y enseñarles a relacionarse con los demás. Estos actores (los funcionarios) estarían reconociendo la presencia de procesos socioculturales como causales de la "no participación" a partir una lateralidad absoluta. Radican el origen del problema solamente en los beneficiarios, autoexcluyendo al Estado y a ellos mismos de sus incidencias en el desarrollo de esos procesos o de sus cuotas de responsabilidades en la construcción de las representaciones y prácticas de la población. Funcionario A: �La gente depende mucho de nosotros y no piensa. Las tareas asignadas a los colaboradores se realizan cuando saben que nosotros estamos pendientes, pero cuando nos retiramos dejan de realizarlas. Es gente que esta acostumbrada a recibir todo del Estado, que no tiene estudios, que no sabe trabajar en grupo, o que no le gusta trabajar...también tenemos conciencia que el personal afectado para trabajar con la gente en los comedores es escaso y este es el factor que más dificulta la participación, ya que no nos damos a basto para educarla. Funcionario B: Esa dependencia se debe a la desidia de las madres, o bien porque algunas trabajan, pero muchas veces ellas mienten diciendo que trabajan para no ayudar en el comedor por que no les gusta limpiar, porque tienen problemas entre ellos o porque no quieren levantarse temprano. Por eso no debemos descuidar la permanencia nuestra en el comedor. Siempre tienen que saber que en cualquier momento les caemos con una supervisión, de esta manera los mantenemos alertados de que las actividades deben realizarse sin interrupción o de lo contrario pueden tener una sanción, que en este caso sería la retención del cheque o suspensión del servicio. En realidad desconocen los verdaderos motivos de tales comportamientos y las afirmaciones surgen de la observación directa esporádica y externa de los supervisores, de la versión exclusiva de los responsables, y no de ámbitos de encuentros y discusión sobre el tema. Al desarticular el discurso de los funcionarios encontramos presentes las siguientes partes, que conforman su estructura: 1. Descripción y delimitación del problema 2. Enumeración de las causas del problema 3. Justificación de la "falta de participación" 4. Reconocimiento de los sistemas de control y sanción para la ejecución de tareas El análisis de esta estructura devela una serie de estrategias discursivas tales como: autolegitimación, deslegitimación, recontextualización y posición de los sujetos. 1. Autolegitimación: a través del discurso los funcionarios se sitúan como entidad legal, bien organizado y capacitado para educar, enfatizando su "deseo" de que los comedores funcionen. 2. Deslegitimación: los funcionarios descalifican a los beneficiarios como grupo para la participación asignándole responsabilidad en la ineficacia del POR. 3. Recontextualización: al entender de los funcionarios los beneficiarios constituyen el obstáculo para la participación y niegan la capacidad de estos para trabajar. De esta manera posicionan al Estado como el fuerte necesario que sabe y dice lo que hay hacer, como hay que hacer, indica el camino. 4. Posición de los sujetos: los funcionarios se sitúan como integrantes actuantes del gobierno por encima de los beneficiarios dentro del margen de la reglamentación. La actitud gendarme del Estado se fortalece con el uso de los términos deslegitimadores como lo son: no saben, no tienen, �no quieren, no pueden, etc. A través de las supervisiones son controladores y castigadores, si no, no cumplen, entonces se necesita más supervisores. Se estaría utilizando como elementos generadores de trabajo no remunerado o de bajo costo con la denominación de "participación" al control y la sanción, que tienen que ver con prácticas verticalistas, autoritarias y paternalistas. Las supervisiones que se realizan por parte de la Gerencia Social Nutricional, podrían constituirse en una fuente importante de información para la evaluación de los procesos que se dan en los comedores, pero las mismas se realizan sin aviso previo durante un lapso mínimo que no supera los 10 a15 minutos, en el horario de preparación de la alimentación, y tomando como referente de consulta solo al responsable del comedor, sin tener en cuenta a otros actores y aspectos de profundidad que permitirían el mejoramiento del servicio. Solo se tiene en cuenta aquellos aspectos contemplados por la reglamentación de comedores infantiles. Sería muy beneficioso profundizar en otros aspectos de carácter cualitativo, aún cuando no estén expresos en dicha reglamentación. La lógica de la instancia de la supervisión es contradictoria, por un lado se toma como único referente confiable de información en el comedor al responsable, y por el otro se lo "sorprende" porque puede ser desconfiable. Estas instancias de supervisión deberían ser comunicadas o públicas a los fines de poder contar con la mayor cantidad de actores que aporten información y realizar un análisis e interpretación conjunta para encontrar algunas respuestas a los muchos interrogantes que surgen de los problemas observados en los comedores, y las reprogramaciones se realicen desde la base. Pero se visualiza una negación a las relaciones que permitan situar en un mismo nivel a las partes para la discusión. Las supervisiones sorpresivas que se realizan, no constituirían un factor que funciona como instrumento educativo para el mejoramiento del comedor, sino simplemente como una instancia de control y castigo. Constituirían la mirada disciplinaria de los técnicos en cada comedor para el control del cumplimiento del menú del día, el horario de las comidas y la higiene personal y del lugar. Estas son instancias en el campo de juego en que no se encuentran presentes los padres de los beneficiarios que disienten con el modelo de gestión del programa, quienes podrían aportar elementos que permitirían una evaluación más profunda, la actitud por la que optan los colaboradores que se encuentran presentes en el momento de la supervisión es el silencio ante la presencia del responsable. Estos son signos de la existencia de relaciones dominante-dominados (responsables-colaboradores) que se desarrollan entre subordinados dentro del comedor. Con respecto a los técnicos y/o profesionales la aplicación de los criterios de selección de la población recorta a la población pobre según sus carencias. En primer lugar se identificó a las familias con NBI y dentro de este grupo se caracterizó al grupo biológico que podía acceder al bien que se proporcionaría, y a su vez fueron subclasificados según el estado de nutrición y la situación social de la familia. Estos actores (profesionales y/o técnicos) reconocen que la focalización es una forma atinada de trabajar ya que concentraría mejor los recursos en los grupos considerados vulnerables para una mayor eficiencia y eficacia del programa. Pero la realidad dentro del barrio indica otra cosa. La caracterización de un niño o grupo familiar con al menos uno de los criterios adoptados refleja la calidad de vida de la familia y habla de la capacidad de ella o del jefe de hogar para satisfacer las necesidades básicas para sobrevivir. El ingreso y permanencia de un hijo en el comedor implica la persistencia de un estigma que puso a la vista pública la situación actual de la estructura familiar y quienes son capaces o están en mejores o peores condiciones para satisfacer la necesidad de un bien tan esencial como lo es la alimentación. Los criterios aplicados dieron lugar a una rotulación que identifica a la población del barrio como C1, C2, C3 o en riesgo y persiste aún cundo el niño deja de ser beneficiario del comedor. �En cuanto a las prácticas del personal de planta de la administración pública, podríamos decir, son un tanto "pasivas", en tanto que tampoco tienen poder de decisión sobre el programa y la tarea es solo de escritorio. Su papel se delimita a la emisión y recepción de información concernientes a la documentación mensual necesaria para la continuidad del servicio. Por otro lado, si tenemos en cuenta que la implementación de este programa implica una empresa de gran envergadura en términos de planificación, manejo del personal, evaluación, capacitación y administración financiera, y que a medida que aumenta la dimensión del mismo aumenta la organización burocrática, el personal administrativo se ve sobrecargado en sus funciones y su interés por los beneficiarios del programa es un tanto indiferente. El administrativo entiende que los problemas del programa deben ser dirigidos a los funcionarios o profesionales, que son los que saben, para su resolución. Esta sería una de las razones por las cuales, cuando un actor llega a la administración para denunciar la supuesta falsedad de la documentación presentada por un responsable del comedor de su barrio, es maltratado en el sentido de ser ignorado y no encontrar la atención que busca. La sobrecarga administrativa y el imaginario de que el portavoz autorizado del comedor es el responsable, no da lugar a la aceptación de información proveniente de un anónimo denunciante. Esos responsables son quienes en el comedor tienen el poder simbólico otorgado y reconocido a veces por la comunidad barrial, otras por los políticos, para administrar los recursos financieros que se entregan como partidas mensuales a cada comedor. Ello les permite poner en práctica comportamientos que le proporcionan algunos beneficios extras, como por ejemplo la realización de "compra de provisiones, para la preparación de la ración, en forma diaria en almacenes de "amigos" que le facturan a mayor precio alimentos que son de baja calidad". Sra. Mercedes: todos son iguales, ya no se puede confiar, se reparten la plata con el almacenero y por eso no alcanza la comida porque les venden más caro y entonces no alcanza..., mire este tomate esta para tirar pero hay que usarlo. ( cocinera y madre de un beneficiario). Algunos colaboradores frente a estos problemas realizan visitas individuales al personal administrativo del programa en la Secretaría de Desarrollo Social, presentando quejas o reclamos verbales que tienen como objetivo desacreditar la información que mensualmente es elevada por el responsable a la administración central, pero como se dijo anteriormente, desde la Secretaría el portavoz autorizado es el responsable del comedor y la estrategia no logra su cometido. Entonces, la participación de los pobres que se propicia desde el programa debe realizarse puertas adentro de sus barrios, consistente en aportar mano de obra barata o gratuita para el mejoramiento de la alimentación de sus hijos, y así convertirse en "protagonistas" de las cosas que les conciernen. El corpus teórico y tecnológico moderniza el discurso pero no su práctica. Esos reclamos anónimos verbales (y no escritos e identificados) se relacionan con el fantasma de la participación temerosa, que es tan viejo como los conflictos en las relaciones de poder. En este sentido el denunciante debe resguardar su identidad para asegurar la continuidad del bien que recibe. Esto se presenta como una connotación visiblemente paradójica ya que persistentemente la participación es reclamada en contradicción con los obstáculos que se crean y la dificultan al momento de las prácticas. En cuanto a la figura del responsable del comedor, se advierte que al ser elegido formalmente en un acto "democrático", se constituye en la figura instituida y legitimada por el barrio, pero en otros casos en determinado momento algunos responsables dejan de ser reconocidos por el grupo como el representante del grupo que lo invistió del poder de representación y administración del comedor, no son reconocidos desde el barrio como la figura instituida que actuará desde la perspectiva del grupo y por el grupo, ya que no tarda en desarrollar prácticas de tipo clientelar y transformarse en la figura reconocida por los políticos con quienes trabaja. En este sentido el �responsable pasa por un cambio de identidad, en el que comienza a sentirse diferente del grupo por el cual fue elegido para que lo represente. En este punto se centra mi atención, porque pareciera ser que se instala una relación que establece una suerte de coalición entre dicho responsable (deslegitimado por la población del barrio) y los políticos para la acción social en torno a un circuito privado (participación privatizada), que ubicaría teóricamente a los dos sujetos en una aparente "igualdad" de intereses y procesos de negociación. En todos los casos se presentan situaciones en las que el responsable se toma ciertas atribuciones como por ejemplo, en la selección de los beneficiarios, utiliza criterios arbitrarios (generados por la presencia de relaciones de tipo clientelar) que permite el ingreso de niños que no presentan las características de inclusión como beneficiario pero pertenecen a familias que coinciden con el pensamiento político o ideológico de los responsables; el no registro diario de asistencia; la permanencia de algunos recuperados en el comedor y la irregularidad de las mediciones antropométricas, entre otras. En todos los casos el accionar se ve permeado por intereses particulares. Los políticos muestran preocupación por el trabajo participativo para la extensión del servicio como un importante modo de generar apoyo popular, y los responsables o delegados como contrapartida consideran que tienen el derecho de reclamar recompensas corporizadas bajo cierta forma de bienes o servicios. Estos (los responsables) son permeados por el discurso hegemónico y comienzan a identificarse con los niveles superiores (los políticos), a sentir que tienen derecho a ser reconocidos en un espacio de relaciones "igualitarias y compartidas" en la esfera utilitaria y en la simbólica, es decir para concretar sus objetivos particulares y conseguir un cierto status dentro del barrio y la Secretaría de desarrollo Social. Responsable: Vea Señorita, a la gente no le gusta trabajar... son vagos, están acostumbrados a que el gobierno les dé todo, y no saben agradecer lo que se les da, solo les interesa comer y chau. Y todo lo que dicen de los que estamos frente al comedor lo hacen por envidia. El responsable del comedor se reposiciona tomando a las réplicas de los vecinos como una cuestión de principios, y responde con agravios, en este sentido sus representaciones son análogas a la de los políticos, profesionales y/o técnicos quienes entienden los comportamientos de los beneficiarios como irracionales desde una lógica paternalista, desde la que se inscriben afirmaciones respecto de los motivos por los cuales los beneficiarios no participan. Las concepciones implícitas en las manifestaciones de los responsables son de carácter restringido, en las que se estaría fomentando y fortaleciendo la idea de que los planificadores del gobierno llamen a las personas al nivel de acción o ejecución para legitimar determinado proyecto, para cohonestar ciertas decisiones tomadas a nivel técnico o político, o para cooptar simplemente con medidas ya decididas fuera del ámbito de la comunidad. Las personas que realizan tareas dentro del comedor, los padres de los beneficiarios y los integrantes de la comunidad barrial, frente a esa impronta o rotulación que desde el Estado se le impone que los caracteriza y diferencia del resto, reaccionan y responden de diversas formas. En este sentido desarrollan y ponen en práctica comportamientos participativos similares o muy diferentes a los que son propiciados desde el programa. La determinación de la población objetivo es una operación técnica en base a ciertos criterios frente a los cuales se ubican los beneficiarios y actúan en consecuencia a partir de un conjunto de representaciones que se conforman tanto desde su propia historia y práctica cotidiana como en su relación con las instituciones prestadoras. Los grupos construidos desde la racionalidad técnica como beneficiarios se colocan en espacios reales y simbólicos de participación reducidos al campo acotado y predefinido. Aquí se juegan tanto las percepciones subjetivas que cada individuo tiene con relación a la posición que ocupa en el �sistema de relaciones sociales, como el balance que los padres de los beneficiarios realizan de los costos y beneficios que acarrea perder el alimento de un hijo del comedor. Según las respuestas a la propuesta del Estado encontramos, un grupo de actores "obsecuente" que realizan las actividades programadas para y aceptan las reglas impuestas sin objeción, ya sean colaboradores del comedor, padres de beneficiarios o simplemente vecinos. Pero detrás de esa aparente obsecuencia luchan elaborando constantemente distintos argumentos para incorporar al comedor a todos sus hijos y no solo los de 2 a 5 años. Reconocen la triste necesidad de la dispersión familiar y tratan de mantener juntos a sus hijos en el comedor para aliviar el hambre. Hacen público su ingreso a la pobreza total y la imperante necesidad de depender enteramente del Estado y sus políticas asistenciales. Tanto colaboradores como padres de beneficiarios y vecinos en general que aceptan este modelo de participación colaborativa (fuertemente reforzada y complementada por la participación para la sobrevivencia) reconocen la división y especialización de las funciones entre técnicosprofesionales-políticos e integrantes de la comunidad. En este sentido todavía perdura en la mente de una importante parte de la población el modelo paternalista, en el que el Estado es el que sabe, el que debe ofertar y dar soluciones, el que dicta las reglas del juego, indica el camino y el buen comportamiento; y la población obedece y utiliza los servicios. Es decir que en la representación política el elegido es el que debe sustituir el accionar de los representados, "habla en su nombre, actúa en su lugar y decide por ellos". En segundo lugar, encontramos los que disienten y aceptan, es decir, disienten con las reglas de juego pero si "participan" y aceptan la asistencia alimentaria poniendo en práctica algunas estrategias de manera de evitar prudentemente el desafío público. La participación estratégica emprendida por ellos como lucha es cautelosa, así, durante los momentos en que se realizan las supervisiones en presencia de los responsables del comedor dejan percibir un ambiente de entendimiento, trabajo adecuado y conformidad con el servicio y su representante (el responsable). Construyen una transcripción oculta, que mediante la simulación de conformidad y colaboración con el responsable del comedor, los supervisores o funcionarios evitan ser excluidos del servicio que se brinda, mientras que en la trastienda, durante la ausencia de la figura instituida ponen de manifiesto la "disconformidad, el enojo y la fantasía". Dentro del programa, el imaginario social de la participación es entendido como colaboración o de sobrevivencia, para la ejecución de lo que fue planificado por las autoridades, con la variante de pretender participar cambiando el rumbo de las cosas que no funcionan y tener acceso a la información. Madre de beneficiario: Nosotros participamos cocinando, controlando que no pase ningún accidente en el comedor mientras los niños comen, comprando las cosas para cocinar, lavando las ollas, limpiando el comedor. Eso es lo que dicen que tenemos que hacer todos los días, pero también tenemos idea de como podríamos cambiar lo que esta mal, pero el responsable dice que no se puede pero a nosotras no nos convence. En el otro extremo encontramos a los subversivos, que disienten con la política y evitan ser estigmatizados socialmente no enviando a sus hijos al comedor, manteniendo la integridad familiar y evitando la mirada de algunos vecinos del barrio como incapaces de satisfacer la alimentación de los suyos. Mandar un hijo al comedor implica la vergüenza ante los vecinos que recae principalmente sobre el jefe de familia. La negación evitaría la mirada de la comunidad barrial como incapaces de satisfacer la alimentación de su familia. Estos, que se niegan, aunque necesitan de la asistencia alimentaria, están en desacuerdo con las reglas de juego y prefieren no mandar sus hijos al comedor, ni colaborar con las actividades diarias del mismo (higiene y preparación de los alimentos, higiene de las instalaciones, colaborar con la �leña que se utiliza como combustible, etc.). La participación la canalizan vía ruptura de la transcripción oculta mediante la subversión del discurso público, haciendo público lo que los anteriores (los obsecuentes y los que disienten y aceptan) no se atreven a decir, manifestando sobre las malas condiciones de infraestructura e higiene del comedor, la mala calidad de la ración servida, discriminación de los hijos mayores, la desintegración del grupo familiar, la obligación del Estado de crear fuentes de trabajo y no programa que no satisfacen las expectativas de la población, aludiendo en todo momento al desinterés de los políticos por los pobres. Ellos reclaman su incorporación al mercado de trabajo o el mejoramiento de sus sueldos para combatir el problema social que los atraviesa y con ello el problema de la subalimentación del grupo familiar. Con respecto a la mala calidad del servicio que de hecho es una realidad (17), se confirma lo que Cardarelli denomina como una configuración perversa, donde los que se encuentran en peores condiciones son los que utilizan programa que proporcionan muy poquito a unos pocos. Volviendo al tema de la vergüenza, el bien que se recibe (alimentos) tiene una alta carga simbólica, por lo que el programa es entendido como una intromisión del exterior en la organización familiar cotidiana y se sienten invadidos. Es importante para ellos seguir manteniendo no solo la integridad y la privacidad de la familia sino también mantener intacta la imagen de la misma como capaz de satisfacer por sus propios medios un núcleo de necesidades básicas. Recibir comida sería la prueba incontestable del paso a la incapacidad total de satisfacer las necesidades básicas de la alimentación. No tener para alimentos es ser pobre total y pasar a depender plenamente de los programa asistenciales o de la caridad pública. Aceptar esto pondría de manifiesto que finalmente se llego a la pobreza total. En ellos la vergüenza tendría un carácter defensivo o preventivo y determinante, impidiendo que ciertas dimensiones de la vida privada sean sometidas al juicio crítico del público. Aunque también hay casos en que familias completas se benefician del servicio del comedor, en los que la vergüenza parecería ser "superada" o más bien soportada hasta que el jefe de familia consigue un trabajo y por más precario que sea decide sacar a todos del comedor. Estos tipos de comportamientos que se viene caracterizando se los puede definir como tácticas o estrategias puestas en marcha desde la población como resultado de la aceptación o no de la modalidad de participación impuesta, de resolución del problema o de la implementación del programa Así, tanto la colaboración como la no colaboración, el silencio y la denuncia pública y la utilización o no del servicio son usados como tácticas participativas de sobrevivencia o de mantenimiento en el comedor; o estrategias participativas para el mantenimiento del status en el barrio o el orgullo y la dignidad de la familia. Las representaciones dominantes (las de los que deciden) perméan el discurso y la concepción de los que ejecutan (voluntariado), pero también la población desarrolla tácticas o astucias como la construcción de un discurso público, para apropiarse a su manera desde un espacio que no es el propio, de aquello que les sirve cambiándole el contenido. Queda reflejado el desconocimiento de la amplitud e importancia del término participación en las siguientes manifestaciones: Colaboradoras: - La participación es votar en las elecciones, también realizar tareas como por ejemplo colaborar en la preparación de la comida. - Creo que uno participa llevando los chicos al comedor a comer todos los días y votando Vecino: �Participar?, para qué? . . . , para eso están los políticos que hacen cosas para nosotros, para eso los votamos no? Supervisor del programa: El objetivo es que cada uno tenga un grado de protagonismo importante dentro del comedor. Las madres de los beneficiarios por ejemplo eligen por votación directa a las personas que serán las responsables del comedor en donde comen sus hijos; y participan activamente organizándose por turnos en la preparación de las comidas, en la atención de los chicos y la higiene del comedor. Director del programa: Los responsables de cada comedor tienen una participación más amplia con mayor responsabilidad, ya que son los encargados de retirar el cheque, realizar las compras de los alimentos, la rendición de facturas, planillas de asistencia, el control antropométrico y la selección de los beneficiarios, y las madres que no vienen a cocinar o limpiar también participarían colaborando con el combustible para la cocción de los alimentos. Si bien se da una partida para el comedor, esta no incluye gastos de gas ni de elementos para la higiene y es aquí en donde ellas deben "participar" aportando o generando dinero para la obtención del combustible, mediante la venta de rifas, lotas, empanadas, bollos, etc. Estas últimas actividades corresponderían a lo que se menciona en el documento oficial como otras actividades complementarias para propiciar la participación y son vistas por funcionarios y técnicos como el inicio de una etapa determinante para reforzar la participación y la sustentabilidad del comedor, pero en realidad se limitan al cumplimiento de las normativas impartidas a través de la Reglamentación de Comedores Infantiles. El incumplimiento de éstas normas por parte de algún comedor ocasionaría la interrupción del servicio o la imposibilidad de la apertura de un comedor. No es consistente plantear estas actividades como fomentadoras de una cultura participativa, sería más consistente decir que fomentan el desarrollo de acciones solidarias, pero que no implican participación en otros términos. Más bien es apuntar a la beneficencia por los propios medios de los beneficiarios, y la sustentabilidad del comedor no creo que sea posible con recursos privados del comedor. Esto pone en claro la hegemonía de una sociedad jerárquica, paternalista y nada participativa, en el sentido amplio de la palabra. Conclusiones El programa comedores infantiles se ejecuta en la provincia de Salta dentro de un contexto que tiene plena consistencia con el modelo neoliberal. Tuvo una descentralización nacional a nivel de ejecución que luego de algunos años se amplio hacia la descentralización técnico institucional o burocrática, la que se centralizó nuevamente a nivel gubernamental en la Secretaría de Desarrollo Social de la provincia, reglamentándose explícita, orgánica y verticalmente responsabilidades para las distintas categorías del personal involucrado en el funcionamiento de los comedores. Es lógico pensar ante este tipo de modelo de Estado y descentralización que el pequeño espacio de participación otorgado a los beneficiarios en el programa fuera ideado como una salida de carácter paliativo separado de la política económica, de modo que no puede pensarse en posibilidades de inserción en el mercado de trabajo como reclaman algunos actores barriales. El Estado, como agente dominante, imparte las reglas del juego en el terreno de programa mediante las que se van definiendo, redefiniendo o fortaleciendo categorías, comportamientos e identidades entre los actores sociales involucrados. Esas categorías que se conforman lo hacen desde: 1. la posición y función que cumplen los actores sociales involucrados: funcionarios/políticos, agentes de la administración pública (profesionales/técnicos, administrativos propiamente dichos), �actores del ámbito del comedor infantil (responsables, comisión directiva, colaboradores, padres de beneficiarios) e integrantes de la comunidad barrial. 2. los criterios de selección de beneficiarios: familia NBI, familia en riesgo social, canal 1, canal 2, canal 3, en riesgo nutricional, niño abandonado, familia numerosa, o discapacitados. 3. las representaciones sociales que la población tiene de las instituciones y distintos actores sociales: los que saben, los que no saben, los que necesitan. 4. los comportamientos observados que pueden ser similares o diferentes a la lógica del programa: dominadores, los dominados u obsecuentes, los aparentes resignados y los subversivos. Los comportamientos se van definiendo según la categoría a la que pertenece cada actor social; los dominantes imponen sus voluntades, permean las representaciones de los subordinados y consiguen el control social. Los obsecuentes aceptan las reglas y las ejecutan para evitar el hambre de sus hijos. Los resignados aceptan pero no comparten las reglas y desarrollan estrategias como la simulación de conformidad para evitar el desafío público y la exclusión del programa. Los subversivos no envían al comedor a sus hijos para evitar el estigma social y mantener la integridad familiar, romper con la transcripción oculta y subvertir el discurso público. Cada uno de los actores involucrados interpreta, proyecta o utiliza la participación en función de los espacios que ocupan o les son otorgados o permitidos por el programa, configurándose comportamientos, que buscan respuestas a intereses particulares o la satisfacción de una necesidad. Las atribuciones otorgadas a los responsables o delegados los legitima y brinda autoestima y una aparente sensación de identidad o pertenencia a un sistema de reconocimiento social más amplio e importante, o a una red de lealtades. Lo que los lleva a sentirse diferentes al resto y a ser mirados de forma diferente por el resto, a actuar como nexos e imponer las voluntades de los dominantes. La aplicación de la tecnificación al programa centró sus esfuerzos en categorizar y dimensionar a la pobreza proponiendo modelos de intervención que recorta a la población pobre según sus recursos y situación social, en categorías que avergüenzan o humillan por un lado, y por otro dan prestigio y orgullo (responsables). De ahí la existencia de procesos de cambios de identidades y comportamientos, de procesos de desintegración familiar paralelamente acompañados de procesos de resistencia a dichos cambios dentro de un mismo barrio por parte de los padres de niños subalimentados para aparentar una posición digna. Tanto la colaboración como la no colaboración, el silencio o la denuncia pública, la dominación y el clientelismo son utilizados como estrategias según los intereses y necesidades de los actores, la posición que ocupan y la interpretación de la participación. Los políticos y/o funcionarios tienen poderes discrecionales sobre la asignación del recurso humano (responsables o delegados) y son utilizados para fortalecer sus propias posiciones dentro del campo de lucha como dominantes. El discurso lo refieren a la valoración de la sociedad civil y la promoción de sus derechos como marco referencial para la fundamentación del programa. Pero, los sistemas de inclusión-exclusión desarrollados en el terreno del programa van marcando o delimitando el perfil de las figuras en quienes el "poder" o "micropoder" debe ser delegado a los que se les transfieren recursos y se les asignan papeles de control comunitario. Con respecto a quien debe participar, cada una de las partes involucradas espera entendimientos y razones que se acerquen a las propias. En lo empírico la ambigüedad, las discrepancias y los arreglos se hacen presentes y sobre todo en la toma de decisiones. La diversidad de intereses e interpretaciones del concepto es lo que mejor define y permite entender el problema de los �comedores, sus conflictos y sus razones. Como cada grupo involucrado tiene distintas respuestas, los comedores se constituyen en una zona de conflicto o campo de luchas como un medio importante para aumentar el capital simbólico y mantener la estabilidad política y social o satisfacer intereses particulares. Las instancias de representación de la participación asumen formas ritualistas y pasan a ser escasamente inclusivas de los sectores menos capacitados. Así, los que pueden acceder a la administración de un comedor deben reunir ciertas capacidades y/o características formales que los legitime como aptos para la tarea. El concepto de participación que reside en los sectores de poder y/o micropoder se relaciona con la participación localista, privatizada y gerencial, pero en la práctica, entre los pobres, se la entiende, promueve fortalece y efectiviza como colaboración, también reforzada y complementada con la participación local, para la beneficencia y sobrevivencia. Esto se basa en la reproducción de los esquemas de pensamiento relacionados con el fuerte predominio de la cultura paternalista, jerárquica y centralizada. Subyace la idea de Estado subsidiario en su mínima expresión, la cultura de la emergencia, el fortalecimiento del modelo asistencial, y la promoción de la idea de la autogestión de los pobres en torno a la subsistencia La propuesta de participación que desde el Estado se promueve y fortalece hacia el interior de las comunidades o barrios contiene una intencionalidad voluntarista localista para la sobrevivencia y neobeneficencia. Ese llamado a participar es una invocación hipócrita ya que se la disfraza como fundamento de los comedores, se la supone imprescindible, como la solución al problema del hambre, y se la usa partidariamente. El tipo de relaciones que se desarrollan en el campo de los comedores son de tipo clientelar, asimétricas, de subordinación y dominación entre subordinados (responsables-beneficiariosvoluntariado) con lo que se cumple el propósito del orden social mediante la imposición. Los grupos que poseen el poder de decisión negocian, concertan, planifican y pactan, mientras le otorgan a los pobres escasos espacios de participación con micropoderes bien delimitados que permiten el control social entre pobres. "Para los pobres la participación puertas adentro de sus comunidades". Las convocatorias, las prácticas y metodologías que sustentan la participación de los pobres en el programa están lejos de responder a la esfera de la universalidad de los derechos que son valorados desde el discurso político. La distribución del micropoder se realiza en función de las posiciones dentro del campo de juego, y en esos espacios proporcionados los grupos mejor posicionados tendrían oportunidades de participación con formas de control comunitario. En la redistribución del micropoder se discrimina a los ciudadanos de baja intensidad y se sobrevalora el capital cultural, el capital simbólico, la posición en el sistema de relaciones de posiciones y la representatividad de los actores. De esta manera se entretejen múltiples redes de poder desiguales y cambiantes entre individuos, grupos, responsables de comedores e instituciones. Se asevera "el poder transita transversalmente, no esta quieto en los individuos", pero este se concentra en mayor o menor medida en unos pocos. Se deberían democratizar los saberes y experiencias para disminuir las asimetrías entre los que saben y los que no saben dentro del campo de juego. El grado de participación de los ciudadanos de baja intensidad (los beneficiarios y comunidad barrial) es en general nulo a nivel de decisión y evaluación, y es amplio a nivel de ejecución, el que consistiría en realizar las tareas programadas para que el comedor funcione. �A modo de cierre se presenta el vínculo entre el tipo de actor social, el nivel de participación y la forma de participación. (Ver Tabla 1) Tabla 1. Vinculo entre el actor social, el nivel y la forma de participación. Forma de participación Actor social Nivel de participación Concertan, pactan, negocian, planifican, evalúan. Funcionarios/políticos Decisión, evaluación Profesionales/técnicos Decisión, evaluación Planifican, monitorean, evalúan Beneficiarios Ejecución Cocinan, limpian, atienden niños Responsables Decisión, ejecución Seleccionan beneficiarios, administran y controlan comedor Integrante de la comunidad barrial Ejecución Aportan material o mano de obra gratuita. Resumen El presente trabajo, dentro del marco de las políticas alimentarias en Argentina, específicamente el Programa Comedores Infantiles en la provincia de Salta, tuvo como objetivo conocer y caracterizar la propuesta formal del Estado en materia de participación comunitaria, y conocer y caracterizar las respuestas que concretamente se dan en las prácticas desde los distintos actores sociales involucrados. La metodología utilizada fue un estudio de casos con investigación social cualitativa a través de análisis documental, observaciones directas y entrevistas no estructuradas focalizadas a informantes claves. Los resultados develan que el programa se ejecuta dentro de un contexto que tiene plena consistencia con el modelo neoliberal. El Estado como agente dominante, imparte las reglas del juego mediante las que se van definiendo, redefiniendo o fortaleciendo categorías, identidades y comportamientos entre los actores sociales involucrados que buscan respuestas a intereses particulares o la satisfacción de una necesidad. Cada actor social interpreta, proyecta o utiliza la participación en función de los espacios que ocupan, les son otorgados o permitidos: los dominantes imponen sus voluntades, permean las representaciones de los subordinados y consiguen el control social; en el barrio, algunos aceptan las reglas para evitar el hambre; otros no las comparten pero desarrollan estrategias para evitar ser excluidos del programa, y un grupo reducido -los subversivos- no envían sus hijos al comedor para evitar el estigma social, mantener la integridad familiar, romper con la transcripción oculta y subvertir el discurso público. La propuesta de participación para los ciudadanos que padecen hambre es en general nulo a nivel de decisión y evaluación y amplio a nivel de ejecución, el que consistiría en realizar las tareas programadas desde niveles superiores para que el comedor funcione. La participación de los funcionarios y/o políticos es amplia a nivel de decisión y evaluación, y escasa a nivel de ejecución. �Palabras clave: Política alimentaria, comedores, participación, comunidad Abstract The present work, within the frame of the nourishing policies in Argentina; especificamente the Program Hungry Infantile in the province of Salta, had like objective to know and to characterize the answers that concretely occur in you practice them from different involved social actors. The used methodology was a study of cases with qualitative social investigation through a documentary analysis, direct observations and interviews nonstructured to key informants. The results reveal that the program is executed within a context that has total consistency with the neoliberal model. The State, like dominant agent, distributes the rules, establishing categories and behaviors between the involved social actors. Each social actor, interprets the participation based on the spaces that occupy, are granted or allowed to them. The dominant ones filter the representations of the subordinates and obtain the social control; in the district, some accept rules to avoid the hunger. The proposal of participation for the citizens who suffer hunger is, in general, null at level of decision and evaluation, and ample at execution level. Key words: Nourishing policy, dining rooms, communitarian participation Agradecimientos Agradezco infinitamente y destaco la excelente colaboración y tarea realizada por los alumnos de la cátedra Desarrollo de la Comunidad, del último año de la carrera de Nutrición de la Facultad de Ciencias de la Salud, como así también a la Magíster María A. Aguilar de la Facultad de Humanidades de la Universidad Nacional de Salta por su invalorable e incondicional asesoramiento. Referencias 1. Grassi, E.. y M, Neufeld 1994. Políticas Sociales. Crisis y Ajuste Estructural. Editorial Espacio. Bs. As.156 pp 2. Secretaría de Desarrollo Social de la Provincia de Salta 2000. Programa Comedores Infantiles. Gerencia Social Nutricional.1-3 pp 3. Ministerio de Salud y acción Social de la Nación. 1991 Resolución N° 238. Bs. As. 4. Gobierno de la Provincia de Salta 1991. Resolución Conjunta N° 1338 y 0937. 5. Secretaría de Gobernación de Desarrollo Social de la Provincia de Salta. Gerencia Social Nutricional 1999.Entrevista al responsable del programa comedores infantiles 6. Secretaría de Desarrollo Social de la Provincia de Salta.1991 Reglamentación de Comedores Infantiles. �7. Hausberger, M., S.A. Navarro y E. Arapa 1993.Evaluación de comedores infantiles. UNSa. República Argentina. 20 –76 pp 8. Secretaría de Gobernación de Desarrollo Social de la Provincia de Salta. 1991 Programa Comedores Infantiles 9. Cardarelli, G. 1998. En Las participaciones de la pobreza. Programas y Proyectos. Ed. PAIDOS. Bs.As., 165pp 10. Ibidem 11. Ibidem 12. Secretaría de la Gobernación de Desarrollo Social, Op.cit. 13. Cardarelli, G., Op. cit. 14. Ibidem 15. Bourdieu, P.1985 Que significa hablar .... Economía de los intercambios linguísticos. Ed. Akal Madrid. pp. 63 - 105 16. Cardarelli, G. Op. cit 17. Navarro, S. A. 1993. En Influencia de la participación comunitaria en el mejoramiento del estado nutricional" CIUNSa, Informe final de proyecto. Salta. Rep. Argentina. Manuscrito 77 pp �RELACIÓN DE LOS NIVELES DE PLOMO EN SANGRE CON LA INGESTA DE CALCIO Y HIERRO EN MUJERES POTENCIALMENTE GESTANTES Pedro César Cantú Martínez, Rosalía Reyes Sánchez, Saramaría Acuña Zepeda, Glenda J. Guzmán Ramos y Gabriela Flores Villlarreal Facultad de Salud Pública y Nutrición , Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción. En México, el contenido de plomo en diferentes muestras ambientales y los niveles de plomo en sangre observados en diferentes grupos de la población indican que la exposición a este metal es todavía un problema considerable. (1,2,3,4). Especialmente en las áreas urbanas, donde se producen inconvenientes conectados con la salud y el ambiente, realidad que es ostensible, como en la Ciudad de México, en el Area Metropolitana de Monterrey (Nuevo León), Ciudad Juárez (Chihuahua) (5,6,7,8,9,10). Ya ha quedado definido que el plomo en sangre se asocia con déficit del coeficiente intelectual, retardo en el crecimiento y alteraciones de la audición.(11) El plomo se absorbe por la piel, ingestión o inhalación. La correspondencia entre la exposición y los niveles sanguíneos de plomo integra un curso diligente en el cual el plomo que se halla en sangre constituye el resultado de recientes exposiciones, excreción y equilibrio con otros tejidos. Por lo tanto, las carencias en el individuo de calcio, hierro y/o zinc, permiten la incorporación con mayor facilidad el plomo.(12) En el Área Metropolitana de Monterrey son escasas las investigaciones documentadas tocantes a este tema (13,14,15,16), por lo cual este tipo de estudio, aún carente en el contexto local, permitirá aumentar el conocimiento, tanto del riesgo en las mujeres potencialmente gestantes al plomo, y su relación con los hábitos dietéticos manifiestos en la ingesta de hierro y calcio. Material y Métodos. El estudio se desarrollo en el Área Metropolitana de Monterrey (Nuevo León, México), llevando a cabo un muestreo por conveniencia de 69 mujeres potencialmente gestantes, entre edades de 18 a 25 años; durante Agosto a Diciembre del 2000, cuyo estado fuera saludable. Se les tomo una muestra de sangre de 50 m l mediante capilar con anticoagulante (heparina). Para posteriormente ser analizadas a través del equipo LEADCARE, previamente calibrado, para determinar el plomo en sangre. Para determinar la ingesta de calcio y hierro, se aplico una encuesta de datos dietéticos basado en una frecuencia de consumo de alimentos. Los datos fueron analizados con el paquete NCSS. Resultados. �Se encontró que las mujeres evaluadas tienen una edad promedio de 20 años y que el 75% de la población se encuentra por debajo de los 21 años, con una variación con respecto a la media de 1.67 años. Por lo que respecta a su procedencia el 55.1% de las mujeres estudiadas residen en el municipio de Monterrey, el 26.1% en San Nicolás de los Garza, y el resto proviene de los municipios de Guadalupe y San Pedro Garza García, con porcentajes del 14.5 y 4.3 respectivamente. Se halló que los niveles de plomo en la población estudiada incumbió un promedio de plomo en sangre de 4.5 m gr/dl, con una desviación con respecto a la media de 2.88 m gr/dl de sangre. Con un rango de plomo en sangre de 16.6 m gr/dl, a 1.5 m gr/dl. El valor de plomo en sangre mayormente registrado en la población examinada fue de 3 m gr/dl. Por otra parte se observa que el 50% de la población esta por debajo de 4 m gr/dl, y el 75% de la población de mujeres potencialmente gestantes estudiadas se encuentra por abajo de 4.8 m gr/dl. (Ver Tabla 1). Tabla 1. Estadística Descriptiva de la Población de Mujeres Potencialmente Gestante Estudiada Estadístico Nivel de Plomo Ingesta de Calcio (mg) Ingesta de Hierro (mg) Nivel de Plomo en m gr/dl de sangre Media 4.52 1319.04 23.89 Desviación Estándar 2.88 841.62 12.81 Moda 3 Nm 15.2 Valor Máximo 16.6 3752 67.8 Valor Mínimo 1.5 270 5.8 2do Cuartil 3 742.5 14.45 Mediana 4 1069 21.2 3er Cuartil 4.8 1603 30.2 Nm: no moda Se observó que los niveles de ingesta de calcio diario en la población examinada concernió un promedio 1319.04 mg, con una desviación con respecto a la media de 841.62 mg. Con un rango de 270 a 3752 mg. Asimismo se advierte que el 50% de la población esta por abajo de 1069 mg de consumo diario de calcio. ( Ver Tabla 1). Se averiguo que los niveles de ingesta de hierro diario en la población analizada perteneció un promedio 23.89 mg, con una desviación con respecto a la media de 12.81 mg. Con un rango de 5.8 a 67.8 mg. También se anota que el 50% de la población esta por debajo de 21.2 mg de consumo diario de hierro. ( Ver Tabla 1). �Tabla 2. Correlación entre las variables plomo versus calcio y hierro Plomo Calcio Hierro Correlación de Pearson -0.2362 -0.1580 p-value = 0.05 >0.05 Por lo que refiere a la relación existente entre las variables plomo en sangre versus ingesta de hierro y calcio, se aprecia una tendencia negativa entre ellas; sin embargo solo una correlación significativa atañe entre plomo en sangre e ingesta de calcio. (Ver Tabla 2) Discusión y Conclusiones Han sido numerosos los estudios experimentales en animales sobre este aspecto y que sustentan las observaciones en donde la ingestión de dietas bajas en calcio acrecienta la absorción de plomo, y al unísono, provoca la movilización de plomo acopiado en los huesos. Es decir una dieta abundante en calcio reduce su absorción a través del intestino y por ende su acumulación en hueso. (18, 19) Por otra parte, existe una concomitancia de propensión negativa, estadísticamente no significativa entre el plomo sanguíneo en las mujeres evaluadas en el presente estudio y la ingesta de hierro diaria determinada a partir de la frecuencia alimentaria manifestada. Los resultados de esta investigación advierten la necesidad de un estudio más exhaustivo a fin de comprobar la efectividad de la ingesta de calcio y hierro, como nutrientes que coadyuvan a la disminución en la concentración de plomo sanguíneo, toda vez, la propensión de tendencia negativa existente entre las variables Resumen En el presente estudio se evaluó la relación entre la ingesta de calcio y hierro con los niveles de plomo en sangre en mujeres potencialmente gestantes. La investigación se desarrollo en el Área Metropolitana de Monterrey, N.L.., México. Se considero a 69 mujeres de entre 19 a 24 años de edad, a las cuales se les tomo una muestra de sangre y se le valoro sus hábitos alimentarios mediante una frecuencia alimentaria. La media de plomo sanguíneo fue 4.52 m gr/dl (rango de 1.5 a 16.6). Se observo una tendencia estadísticamente significativa de disminución del riesgo de presentar niveles de plomo altos al incrementarse el consumo de calcio; no así con respecto al consumo de hierro. Palabras calve: Epidemiología, dieta, calcio, plomo en sangre. Abstract To evaluate the relation between calcium and iron intake and blood lead levels in women of reproductive age living in Monterrey, Mexico. Blood lead assayed in 69 women of 19 to 24 years of age. By interrogation, the calcium and iron intake was calculated from frequency of consumption. The mean blood lead was 4.52 (range 1.5 to 16.6). It observed statistically significant decreasing �trend between the risk high levels of lead and the increase in calcium intake; however it is not statistically significant by intake iron. Key words: Epidemiology, diet, calcium, blood lead. Referencias 1. González-Cossio, T., L.E. Sanin y M. Hernández Avila. 1997.El Plomo daña a nuestras actuales y futuras generaciones. Salvia. No. 14: 4-5. 2. Hernández Avila, M. 1995. El plomo: un problema de salud pública en México. En Intoxicación por plomo en México: prevención y control [M.Hernández Avila y E. Palazuelos Rendón] Perspectivas en Salud Pública. INSP y Depto. Distrito Federal 13-24 pp 3. Jiménez, C., I. Romieu, E. Palazuelos, I. Muñoz, M. Cortez, A. Rivero, J. Catalán. 1993. Factores de exposición ambiental y plomo en sangre en niños de la ciudad de México. Sal. Púb. Méx., 35:599-606. 4. Rothenberg, S. I. Pérez-Guerrero, E. Perroni Hernández. 1990. Fuentes de plomo en embarazadas de la cuenca de México. Sal. Púb. Méx. Vol. 32: 6-32 5. Rothenberg, S.I., L. Schnaas-Arrieta, I.A. Pérez-Guerrero, R. Hernández-Cervantes, S. Martínez-Medina y E. Perroni-Hernández. 1993. Factores relacionados con el plomo en sangre en niños de 6 a 30 meses de edad en el estudio prospectivo de plomo en la Ciudad de México. Rev. Sal. Púb. Vol. 35, No.6: 592-598 6. Rauda Esquivel, L., L.H. Sanin, C. Trimer Hernández, I. Muñoz y M. Hernández Avila 2000. Niveles de plomo en el binomio madre-hijo. Veinticinco años después de ANAPRA. Revista de Salud Fronteriza Vol. V. No.1: 11-16. 7. Cantú-Martínez, P.C., y R. Reyes Sánchez 2001. Determinación de niveles de plomo en sangre en mujeres potencialmente gestantes residentes del Area Metropolitana de Monterrey, (Nuevo León, México). Revista Salud Pública y Nutrición Vol.2 No.4: 1-6 (e) 8. Junco-Muñoz, P, R. Ottman, J. H. Lee, S.A. Barton, F. Rivas and R.M. Cerda-Flores 1996. Blood lead concentrations and associated factors in residents of Monterrey, Mexico Archives of Medical Research. Vol. 27. No. 4: 547-551 9. Junco-Muñoz, P. Y N.D. Arrieta-Alcalde.1993. Concentración de plomo en la sangre de los habitantes de la ciudad de Monterrey, N.L. Gac. Méd. Méx. Vol 129 No. 1 63-67pp. 10. López-Lara, B., P. C. Cantú Martínez, L. Hernández Arizpe y L. G. Gómez-Gúzman.2000. Niveles de plomo en sangre en recién nacidos y su relación con el peso al nacer. Revista Salud Pública y Nutrición Vol. 1 No. 2: 1-7 (e) 11. Hu, H. 1995. Revisión de los efectos de la exposición a plomo sobre la salud. . En Intoxicación por plomo en México: prevención y control [M.Hernández-Avila y E. Palazuelos Rendón] Perspectivas en Salud Pública. INSP y Depto. Distrito Federal 25-45 pp. 12. Schnaas, M. De L. 1998. Plomo y nutrición. Cuadernos de Nutrición. Ene-Feb. Vol. 21: No. 1: 9-12 13. Cantú-Martínez, P.C., y R. Reyes Sánchez, Op. cit. 14. Junco-Muñoz, P, et.al., Op.cit. 15. Junco-Muñoz, P. y N.D. Arrieta-Alcalde, Op. cit 16. López-Lara, B, Op. cit 17. Lascaña-Navarro, M., I. Romieu, L.H. Sanin, E. Palazuelos, M. Hernámndez-Avila. 1996. Consumo de calcio y concentraciones de plomo en sangre en mujeres en edad reproductiva en la ciudad de México. Rev. Investi Clin 48: 425-430 18. Mahaffey, K.R. 1990. Enviromental lead toxicity: nutrition as a component of intervention. Environm Health Perspect. 89:75-78. 19. Mahaffey, K.R. 1981.Nutritional factors in lead poisining. Nutr Rev 39: 353-362 �El presente artículo es parte del proyecto de investigación "Determinación de los Niveles de Plomo en mujeres potencialmente gestantes" apoyado por el Programa de Apoyo ala Investigación Científica y Tecnológica "PAICYT", con el número de proyecto SA462-00. �LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA, UN COMPLEJO FENÓMENO BIOPSICOSOCIAL José Moral de la Rubia Posgrado. Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Nuevo León. E-mail: jose_moral@hotmail.com Introducción A nivel psicopatológico, y siguiendo la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales y del Comportamiento (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Americana (1), dentro de los trastornos de la conducta alimentaria, se distingue la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y una categoría residual donde se puede destacar el trastorno por atracones, quedando éste último como propuesta para la investigación. El objetivo del presente ensayo es revisar de forma crítica las causas del aumento de estos trastornos. Consideramos que al abordar este campo es muy importante el estudio de los factores nutricionales y psicosociales de la obesidad, lo que nos van a permitir conocer mejor la naturaleza de los trastornos de la conducta alimentaria. Así, esperamos que la revisión que se presenta sea de interés para todos los profesionales involucrados en el afrontamiento del problema, tanto nutriólogos y médicos comunitarios y de familia como psiquiatras y psicólogos. Desde la década de los 70 se ha despertado gran interés en estos síndromes por el aumento alarmante de casos, y desde la tercera edición del DSM (2), en 1980, aparecen como entidades nosológicas perfectamente individualizadas. Inicialmente se ubican dentro del grupo de trastornos de inicio en la infancia niñez y adolescencia, pero en la cuarta edición (3), en 1994, se les ha dado un apartado independiente, el de trastornos de la conducta alimentaria, quedando separados de la pica o alotrofagia, el trastorno por rumiación o mericismo y el negativismo infantil a comer que tienen una etiología y curso muy diferente. Así, están circunscritos a la infancia y la niñez y tienen su origen en una deprivación afectiva y estimular, siendo muy frecuentes en niños acogidos en instituciones públicas, niños maltratados (abuso o negligencia físico o emocional) y niños con retraso mental o malformaciones. Dentro del capítulo dedicado a los trastornos mentales de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), aparecen, por vez primera, aunque de forma poco definida, en la modificación clínica de la novena revisión (CIE-9-CM) de 1978 (4), bajo la categoría de síndromes o síntomas especiales no clasificados en otro lugar. La anorexia nerviosa presenta un código especificado y la bulimia o sobreingesta de origen no orgánico figura junto a la pica, la rumiación psicógena y otros trastornos y trastornos no especificados de la alimentación. En la décima revisión (5) de 1992, quedan en la categoría de trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y factores somáticos, dentro de la subcategoría de trastornos de la conducta alimentaria, junto a otras subcategorías como los trastornos no orgánicos del sueño, las disfunciones sexuales no orgánicas, los trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio �no clasificados en otro lugar y los factores psicológicos y del comportamiento en trastornos y enfermedades clasificados en otro lugar; es decir, en la categoría de somatizaciones y enfermedades psicosomáticas. En esta décima revisión aparecen mucho más definidos y de forma muy semejante al DSM-IV y ya como síndromes claramente aislados. La pica, la rumiación y el negativismo alimentario infantil quedan en la categoría de trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Anorexia Nerviosa Este cuadro clínico bajo la denominación de "consumación nerviosa" fue descrito por vez primera, en 1694, por el médico estadounidense Richard Morton (6). De forma casi paralela, fue individualizado nosológicamente, en 1873, por el psiquiatra francés Charles Lasegue (7), bajo la denominación de "anorexia histérica", y en 1874, por el psiquiatra británico William W. Gull (8), quien crea el término de "anorexia nerviosa". Fue objeto de escasa atención por el reducido número de casos y considerado un síndrome neurótico. En la década de los 70 empieza a observarse un fuerte aumento de casos, despertando el interés de los clínicos e investigadores. Así, será en 1980 en el DSM-III (9) cuando queda como síndrome perfectamente individualizado. En base al DSM-IV (1994) (10), la anorexia nerviosa se caracteriza por: (a) la negativa a mantener un peso adecuado para la edad y talla del sujeto, no alcanzándose el 85% del peso ideal, (b) una preocupación obsesiva por el peso, la silueta y la posibilidad de engordar, (c) una distorsión de la imagen corporal, así el sujeto se ve gordo a pesar de estar emaciado y (d) presencia de alteración endocrina que en la mujer se manifiesta por la amenorrea durante 3 ciclos consecutivos y en el hombre, tal como señala la CIE-10 (11), por la pérdida del deseo y la potencia sexual. Se distinguen 2 subtipos: anorexia restrictiva (no aparecen atracones ni purgas) y compulsiva/ purgativa (aparecen con frecuencia atracones o purgas). En los países occidentales desarrollados coinciden bastante los datos epidemiológicos con los reportados por la APA (1994) (12). Más del 90% de los casos son mujeres y entre hombres se da más entre homosexuales. Se señala una proporción de 1 hombre por cada 20 mujeres. Tiene una prevalencia (porcentaje anual de casos) del 0.5 al 1% en población general, y una incidencia anual de un nuevo caso por cada 1,000 mujeres de 13 a 18 años de edad (13). Los estudios en población mexicana, realizados en la ciudad de México, estiman una prevalencia del 0.5 (14, 15 y 16). Suele iniciarse en la adolescencia, entre los 13 y los 18 años de edad. Es raro que aparezca, por vez primera, en mujeres mayores de 30 años. En sólo un 5% se inicia tras los 20 años. Aparece más en clases alta y media. Es más frecuente en profesionales del arte y la interpretación (cantantes, actrices, gimnastas, bailarinas), siendo un factor de riesgo actividades físicas que consumen mucha energía metabólica. Es raro en países africanos y asiáticos, excepto Japón. Toro y Villardel (1987) (17) señalan que está relacionado sobre todo con la cultura occidental y la sobrevaloración de la delgadez. El tipo restrictivo es el más crónico. En el tipo compulsivo hay más antecedentes familiares de trastornos afectivos, del control de los impulsos y abuso de sustancias. Además, en este subtipo, aparece con mayor frecuencia el trastornos de personalidad límite y el antisocial y una tasa de suicidios alta del 10%. Respecto al curso observa Chinchilla (1994) (18) que en un tercio aparece un curso crónico, en otro tercio un curso intermitente con remisiones parciales o totales y nuevas recidivas y en otro tercio un episodio único, casi siempre con algún síntoma crónico residual subclínico que se atenúa con la edad. Así, se trata de una enfermedad crónica. �Como factores de inicio de la enfermedad se pueden citar los siguientes:  Sobrevaloración de la delgadez, convirtiéndose el estar delgado en la base de la autovaloración en un periodo de frustración y crisis, por ejemplo al verse la persona sobrecargada de estresores que minen su autoestima y aumenten la sensación de dependencia, tales como fracaso escolar o estancia prolongadas fuera de casa (19).  Pérdida fuerte de peso, ya sea por enfermedad o exceso de ejercicio, con una eficaz negación y aislamiento de la sensación de hambre, ante el refuerzo social y unos valores de grupo de delgadez (20).  Conflictos de individuación; es decir de autoafirmarse y definirse como independiente del ambiente familiar, convirtiéndose el estar delgado en la base de la autoafirmación y poder de negativa ante la demanda e intromisión materna, especialmente en familias sobreprotectores o sobreimplicadas afectivamente sin dejar espacio para el desarrollo personal de sus miembros. Así, la negativa a comer surge como protesta contra una familia que coarta el desarrollo e independencia del sujeto (21).  Conflictos con la apariencia sexual del cuerpo que aparece con la pubertad. Ya sea un duelo no realizado por la pérdida de la protección infantil, ya sea un deseo de uno o de los dos padres de que la hija no crezca para poderla retener y controlarla como a una niña. Por lo que la cuestión de la delgadez se convierte en el medio de conservar un cuerpo infantil (22).  Holland, Hall y Murray (1984) (23) hallaron una concordancia entre gemelos homocigóticos del 55% y en heterocigóticos del 7%, lo que apoya la intervención de un factor genético. Hudson, Pope, Yurgelun-Todd et. al. (1987) (24) señalan que el factor genético estaría relacionado con una vulnerabilidad a trastornos afectivos, muy frecuentes como antecedentes familiares. Como factores mantenedores señalamos los siguientes: � Necesidad no ganar peso y mantener la restricción alimentaria: Se suele decir que no toda persona puede convertirse en anoréxica, sino que existe una disposición genética para serlo. Dicha disposición está relacionada con un mayor control y aislamiento de la sensación de hambre y está asociada con antecedentes familiares de trastornos depresivos melancólicos (25). En la mayoría de las personas que bajan de peso, al principio, según pierden kilos, se pierde el hambre. Ello se debe al aumento de los cuerpos cetónicos en sangre que inhiben el apetito. Esto se mantiene hasta que se bajan de un valor mínimo de peso que tiene programado el organismo y empieza a aparecer déficit de nutrientes. Entonces, el cuerpo reacciona con un hambre voraz que motivan los atracones. El sujeto, si tiene acceso a la comida, ganará rápidamente peso, e incluso por encima del que tenía antes. En este punto desaparecen los atracones y disminuye el hambre. El organismo se vuelve más frugal al comer y suele recuperar el peso de equilibrio programado por su organismo, siempre que éste no se halla modificado por una disminución del metabolismo basal o aumento de la eficacia metabólica. Sin embargo, en la persona anoréxica la reacción de hambre es más tenue o sus mecanismos de control son más efectivos. Aquí es donde puede intervenir su disposición genética. Eso sí, la anoréxica se comporta como un organismo hambriento, ya que constantemente está pensando y hablando de la comida. También, la anoréxica sabe que comiendo poco y bebiendo grandes cantidades de agua se controla mejor, pero en el momento que empiece a aumentar de peso, el organismo le va a pasar recibo por ignorar sus necesidades. Por tanto, el mantener el bajo peso y la restricción alimentaria se convierte en necesidad. Su obsesión por engordar no es ficticia, pues el descontrol aporrea violentamente la puerta de su conciencia, aún cuando intenta ignorarlo.  La preocupación obsesiva por el peso y la silueta va en aumento. Se atribuye a un aumento del humor depresivo, reducción de la actividad serotoninérgica e hipoactividad frontal (26).  Alexitimia o incapacidad para expresar emociones: Se desarrolla un aislamiento de las sensaciones corporales y de las emociones defensivo o se acentúa éste si ya estaba presente como rasgo caracterial. Se inhibe la fantasía y el pensamiento se orienta hacia referentes externos, ignorando su mundo vivencial interno. (27). Precisamente, la pérdida de conciencia emocional y corporal hace más efectiva la negación del hambre y de la situación de ruina personal a la que conduce la enfermedad.  En la medida que la joven se va desadaptando y fracasa en sus metas de desarrollo personal, la enfermedad se convierte en su único sentido de vida a modo de adicción comportamental y justificación de su situación vital. Una vez que se inicia el trastorno, especialmente si la disposición genética lo facilita, la restricción alimentaria y el no ganar peso se convierte en necesidad para no sucumbir a la voracidad y caer en la obesidad. Cada vez el sujeto se aísla más de su cuerpo para ignorar sus necesidades. El eje de toda su vida pasa a ser el mantenerse delgado. Toda su actividad se reduce a las estrategias para mantener ese bajo peso, llenando una vida vacía y absurda, y justificando su fracaso evolutivo. Sin duda, la preocupación y sobrevaloración de una sociedad que engorda por su dieta y �estilo de vida, va a determinar que los problemas en la autovaloración y autoestima y las angustias y dependencias no resueltas del adolescente, con el consecuente estado depresivo y la alteración del apetito y la ingestión conduzcan a un deseo de delgadez, entrándose en una dinámica en la cual se pierde el control y se queda atrapado. Bulimia Nerviosa Galeno (130 a 200 d. de C.), médico de origen griego y afincado en Roma, fue quien acuñó el término de patología bulímica o "gran hambre". A su juicio, la bulimia era causada por un humor ácido alojado en el estómago que producía falsas señales de hambre. La bulimia continuó mencionándose esporádicamente en varios textos sin despertar gran atención hasta tiempos recientes (28). En 1979, el psiquiatra estadounidense G.F. Rusell (29) acuña el término de "bulimia nerviosa" y fija su concepto actual. Bajo esta etiqueta diagnóstica describe a un grupo de pacientes que presentan un cuadro caracterizado por tres síntomas: (a) deseos apremiantes e irrefrenables de comer en exceso, (b) evitación de los efectos engordantes de la comida mediante la autoinducción del vómito y el uso de diuréticos y/o laxantes y (c) un miedo morboso a engordar. La bulimia nerviosa, en base al DSM-IV (30), se caracteriza por la presencia de atracones y conducta inadecuada para compensar la ingestión excesiva de calorías. El atracón se define como una ingestión voraz, en un tiempo discreto de tiempo (una o dos horas), de una cantidad de comida exagerada para cualquier sujeto en su misma situación, junto a una sensación de pérdida de control. El sujeto siente que no puede parar de comer, ni controla la cantidad de calorías que ingiere. Los atracones y conducta compensatoria inadecuada aparece, al menos 2 veces a la semana, durante 3 meses consecutivos. La autoevaluación está excesivamente influenciada por el peso y la silueta. Además, es requisito que el trastorno no surge dentro del curso de una anorexia nerviosa. Se distinguen 2 subtipos: bulimia purgativa (como conducta compensatoria inadecuada más frecuente se emplean las purgas; es decir, los vómitos, laxantes, diuréticos y estimulantes tiroideos) y no purgativa (como conducta compensatoria más frecuente se acude al ejercicio físico excesivo y el ayuno). También en la mayoría de los países occidentales desarrollados coinciden los datos epidemiológicos con los reportados por la APA (31) en 1994. En las mujeres es 10 veces más frecuente el trastorno que en hombres. Tiene un inicio un con poco más tardío que la anorexia nerviosa, entre los 18 y 25 años, y suele debutar tras un periodo de pérdida de peso. Como observa Chinchilla (1994) (32), en un tercio de los casos aparece un curso con periodos de remisión, en otro tercio un curso crónico que se atenúa con la edad y en otro tercio se presenta como episodio único, quedando algún síntoma residual que se desaparece con los años. Así también es un trastorno crónico. Se halla una tasa de prevalencia del 1 al 3% en muestras grandes de población general y se informa de una prevalencia del 3 al 5% de la formas subclínicas de anorexia y bulimia nerviosas. Hsu (1996) (33) halla en una muestra norteamericana de población general una tasa de incidencia de 0.18 por cada 1,000 habitantes. Los estudios en población mexicana, realizados en la ciudad de México, estiman una prevalencia del 1.5 al 2.5 (34). Es más frecuente en clases alta y media, zonas urbanas, profesiones de actuación pública y en países occidentalizados. La bulimia no purgativa es más benigna y suele remitir con el tiempo, presentándose más en varones. La forma purgativa es la más rebelde. Se suele asociar a trastornos de la personalidad del grupo B (histriónico, límite y antisocial) y presenta una mortalidad del 10% de los casos, normalmente por suicidio. �Entre los factores de inicio también se menciona un problema de individuación y pérdida de autoestima que provocan un fondo depresivo, frecuentemente con síntomas atípicos (somnoliencia, hiperfagia, abatimiento e hipersensibilidad al rechazo interpersonal), ganancia de peso y dietas para compensarla, junto a una sobrevaloración del bajo peso y la silueta esbelta en la autovaloración y autoafirmación. El sujeto para mantener su peso va introduciendo más ayunos y alterando más sus hábitos alimentarios, ante el aumento de apetito y de ingestión de comida, ya sea por el estado depresivo o dietas inadecuadas, hasta el momento en que aparecen los atracones, entonces se ve obligado a utilizar métodos más radicales para evitar engordar como purgas, ayunos largos y ejercicio físico exagerado. En la medida que se alteran más sus hábitos de alimentación y sus sensaciones de hambre y saciedad, queda enganchado en un círculo vicioso que llega a dominar por entero su vida. Ayuna o hace ejercicio hasta caer presa de un apetito voraz que no puede saciar. El atracón y las conductas se van convirtiendo en la única fuente de placer a modo de una adicción comportamental en una vida que se va echando a perder. Y sin duda, el hecho de que halla aumentado tanto este trastorno en las últimas décadas se debe a la sobrevaloración de la delgadez en una sociedad que engordan, expresándose más en los grupos sociales donde más fuerza tienen los valores de delgadez. Es de señalar que en más del 40% de los casos en los que remite el cuadro a largo plazo presentan sobrepeso u obesidad leve, problema que ya existía antes de debutar el trastorno alimentario o existían antecedentes familiares de obesidad. En relación a esto, Carmiña Saldaña halló una fuerte asociación entre el seguimiento de dietas y trastornos de la conducta alimentaria. En el 81 % de las mujeres bulímicas, la dieta precedió a los atracones, y que hasta un 96% de bulímicas señalaron que realizaban dietas antes del diagnóstico. Un buen predictor de bulimia es el seguimiento de dietas largas en personas jóvenes con normopeso y antecedentes personales o familiares de obesidad o sobrepeso (35). Podría concluirse que la bulimia en algunos casos es la consecuencia de una lucha perdida contra una obesidad genéticamente predestinada, al emplear una estrategia inadecuada y unos objetivos no realistas. Se estima que los factores genéticos explican el 30% de la varianza de la obesidad entre los factores causales (36). Trastorno por Atracones Se caracteriza por la presencia de atracones sin ir acompañados de conducta compensatoria inadecuada; por lo que provocan aumento de peso. La persona muestra un profundo malestar al recordar los atracones y una relación con la comida llena de angustia, culpa y vergüenza. Es requisito que no aparezca en el curso de una anorexia ni una bulimia nerviosa. Se inicia en la edad adulta (entre los 18 y 30 años) y remite con el tiempo. La personas que lo padecen suelen tener antecedentes de obesidad en su familia, presentan hábitos de comida muy alterados y gran disforia por su sobrepeso. Spitzer, Yanoski y Wadden (1993) (41) hallan en un estudio multicéntrico que la diferencia por sexos es mucho menor que en la anorexia y bulimia (60% mujeres y 40% hombres), afecta especialmente a personas obesas y con antecedentes familiares de obesidad. Se da más en jóvenes, zonas urbanas y clases alta y media, es decir en grupos donde se sobrevalora la delgadez y más se discrimina a la persona obesa. Se estima que el 30% de los obesos presentan este trastorno y puede estar presente entre el 2 y 3% de la población general. En estos sujetos �aparece un fuerte rechazo y vergüenza por su físico, preocupación por el peso y la silueta, idealización de la delgadez, una larga historia de fracaso en las dietas y una dinámica muy alterada de alimentación, llena de sentimiento de angustia, vergüenza y culpa. Presentan con frecuencia antecedentes de depresión, abuso de sustancias y trastornos de control de impulsos. La conducta de comer compulsivo, como otras conductas adictivas como compras y juego, se caracteriza por una potente estimulación de las vías mesolímbicas dopaminérgicas: tectoacumbens y nigroestriada. Esta estimulación actúa como un poderoso reforzador, genera fenómenos de escala en la frecuencia de la conducta por habituación del efecto y de craving o necesidad ansiosa, especialmente en periodos vitales de depresión, frustración o falta de estímulos y actividad motivante (42). Por otra parte se ha hallado la capacidad de la sobreingesta de carbohidratos de estimular la actividad serotonérgica y opoide, ambas deficitarias en cuadros depresivos, por lo que los atracones tendrían un efecto antidepresivo reforzante (43). La Obesidad Se define la obesidad como un peso superior al 20% del ideal, o un índice de Quetelet o masa corporal [IMC = (peso en Kg./altura en m2) x 100] superior a 30, o mejor aún por un porcentaje de grasa corporal superior al 35% en mujeres y 30% en hombres. En los estudios epidemiológicos se viene utilizando más el índice de Quetelet (44), aunque la definición más exacta sería un proporción de tejido adiposo. La obesidad es un claro problema de salud en los países desarrollados, afectando hasta un cuarto de la población. Aumenta el porcentaje de obesos con la edad, sobre todo a partir de los 50 años de edad. Así, en población infantil los porcentajes varían del 3 al 5% y en mayores de 50 años el porcentaje se sitúa en torno al 50%. En población adulta la proporción de sobrepeso (IMC entre 25 y 30) es del 50%. Hasta los 80, el porcentaje de obesidad en la mujer era mayor que en el hombre (3 mujeres por cada 2 hombres). Desde los 90, en los países desarrollados, el porcentaje es equivalente o se ha invertido, es decir, hay más sobrepeso y obesidad en hombres (45). Los factores ambientales que provocan obesidad son el sedentarismo y una dieta hipercalórica muy rica en grasas saturadas y azúcares refinados que inducen rápidos y altos índices de glucemia tras su ingestión. En cualquier especie animal se observa el fenómeno de la obesidad al estar en cautividad y con constante acceso al alimento (46). Precisamente, la vida urbana y el desarrollo han aumentado el sedentarismo y la alta disponibilidad de alimentos ricos en azúcares refinados y grasas saturadas (galletas, pasteles, hamburguesas, hot dog, papitas fritas) que constantemente se anuncian ante un público consumista. Estamos ante la sociedad de la comida rápida y lista para llevar y todo en coche. Así, no es de extrañar que haya aumentado la obesidad y como formación reactiva se halla forjado un concepto estético de delgadez, para compensar la tendencia a engordar. �La obesidad, en los países desarrollados, tiene mayor prevalencia en la clase social baja. Esta mayor prevalencia en la clase social baja se puede atribuir a la presencia de unos valores de delgadez en las clases alta y media, ausentes o con mucho menor peso en la baja, así como a una peor calidad de la alimentación, más rica en grasas saturadas y azúcares refinados. Precisamente, en los grupos sociales en ascenso, la tasa de prevalencia de la obesidad es menor en el grupo de origen, en cuanto que se empiezan a regir y medir por los valores de la clase social a la que desean acceder (47). La mayor tasa de la obesidad en las mujeres con la edad se atribuye a un metabolismo basal más bajo, mayor proporción de tejido adiposo y tendencia a almacenar grasas. Desde el análisis psicosocial se puede achacar, por una parte, al descuido de la estética tras el matrimonio y el nacimiento de los hijos, adoptando un rol materno desexualizado. Ella le llama papá y él la llama mamá o mi gorda. Precisamente, el embarazo es un estrés para el cuerpo que motiva engordar. Si no hay una motivación para recuperar la estética, los hijos sucesivos van generando la obesidad. Por otra parte, se puede atribuir a un mayor sedentarismo que impone una vida ligada a la casa. Finalmente, también contribuye un humor depresivo ante el alejamiento de un esposo que ya no la ve sexy y la emancipación de los hijos, los cuales habían dado sentido a su vida y estructurado su tiempo, desde el mismo momento que quiso ser más madre que mujer. La obesidad es menor entre las mujeres profesionistas que entre las amas de casa, ya que éstas primeras se preocupan más por su imagen, tienen menos hijos y más tardíos, son más activas, nunca dejan de cuidar su atractivo físico y de construir un sentido a su vida fuera del hogar. A su vez, suelen pertenecer a una clase social más alta. Entre las amas de casa, hay más obesidad en las clases bajas que entre las altas. Debido a que, en las clases altas, se imponen los valores estéticos de delgadez, la mujer no asume totalmente un rol materno desexualizado, al contar con un servicio doméstico para la casa y los hijos y tener más oportunidades de dar un sentido a la vida fuera de hogar. Finalmente, el cambio en la relación de porcentaje del obesidad entre hombre y mujer en las dos últimas décadas se ha de atribuir al mayor peso de los valores de delgadez en las mujeres que son el grupo en donde más se manifiestan los trastornos de la conducta alimentaria. Dentro de los trastornos psicopatológicos, el más relacionado con la alteración del apetito, la ingestión alimentaria y el peso son los trastornos del humor. La depresión mayor, especialmente si cursa con síntomas melancólicos, está asociada a pérdida de apetito, escasa ingestión de alimentos y pérdida de peso. El patrón atípico de la depresión, que se da con más frecuencia en adolescentes, y el patrón estacional, que se da en los países de las zonas templadas del globo, se asocia a aumento del apetito, voracidad y aumento de peso, con una clara atracción por los carbohidratos (p. ej. pasteles, galletas y chocolates) (48). Una de las características epidemiológicas de la segunda mitad de siglo, especialmente en los países industrializados, es el aumento de la incidencia y prevalencia de los trastornos depresivos, con un fuerte incremento en población adolescente e infantil. Grupo en el cual se da con frecuencia el patrón atípico, con hipersomnia, hiperfagia, abatimiento e hipersensibilidad al rechazo interpersonal. Si a esto se le suma los factores de sedentarismo y alto consumo de alimentos ricos en grasas saturadas y azúcares refinados, se puede deducir que sobre todo en adolescentes esté aumentando la obesidad. Hecho que sí es cierto. No obstante, la sociedad está desarrollando unos �valores estéticos de delgadez para luchar contra esta tendencia, por lo que empieza aparecer como una nueva epidemia de enfermedades hasta el momento desconocida, la anorexia y la bulimia. Precisamente, los valores de delgadez que tienen mayor fuerza entre los jóvenes de clase alta y media donde aparecen más los trastornos de la conducta alimentaria. Por contra, en las clases sociales más bajas tienen menor peso, de ahí que aumente sobre todo la obesidad. De aquí se deduce que detrás de los trastornos de la conducta alimentaria de los adolescente hay un fondo depresivo, relacionado con la frustración de unos elevados niveles de aspiraciones generados de unos jóvenes licenciados o con preparatoria ante la realidad social de desempleo y puestos de trabajo no cualificados, así como el fracaso escolar ante un sistema educativo cada vez más exigente en la formación curricular. Adolescentes que se enfrentan a unos valores materialista de dinero, éxito y poder, en una sociedad que ya no cree en su religión (católica o cristiana) y cuyas familias se desestructuran por los divorcios y por las jornadas laborales de los padres que obligan a transferir el cuidado de sus hijos a la guardería, escuela, el servicio doméstico y la televisión. El comer excesivo nos habla de un placer muy primario o regresivo, al igual que el abuso de drogas psicoactivas, es decir, de un exceso incontrolado de sensualidad. La obesidad puede ser ocasionada por enfermedades endocrinas como la enfermedad de Cushing, hipotiroidismo o hipogonadismo, síndrome de ovarios poliquísticos, tumores que afectan hipotálamo ventromedial o la hipófisis y algunos síndromes neurológicos como el de Prader-Willis y de Bardet-Biedl, infección por adenovirus-36; por síndromes genéticos como ausencia de receptores para las leptinas, número de adipocitos y receptores hipotalámicos para la leptina excesivos, mutaciones del gen que codifica unos receptores de la hormona adrenalina llamados beta-3, déficit de enzimas oxidativos de las grasas o mutacion de las proteínas UCP2 Y UCP3 que provoca una disminución de la capacidad del organismo para eliminar exceso de calorías por termogénesis o procesos oxidativos mitocondriales; o bien ser secundaria al consumo de fármacos como esteroides, antidepresivos o neurolépticos. No obstante, en la mayoría de los casos, el origen de la obesidad se halla en unos malos hábitos alimentarios desde la infancia y mantenidos por la cultura familiar. Hábitos como el cebamiento y el gusto por alimentos hipercalóricos y ricos en grasas y azúcares refinados, falta de ejercicio físico y sustitución del agua por bebidas azucaradas y alcohólicas. Así como malos hábitos adquiridos en la vida adulta con reducción de la ingesta, largos ayunos desequilibrio nutricional, intentos fallidos de adelgazar con todo tipo de dieta y periodos de voracidad. Por lo tanto, todo tratamiento de la obesidad va a implicar cambiar los hábitos alimentarios y de ejercicio del sujeto. Tampoco hay que quitar peso a las variables constitucionales. Hay familias de obesos que tienen un número de adipocitos superiores a la media, ya desde el nacimiento. Por lo que su peso es siempre muy alto y les cuesta mucho adelgazar (49). Conclusiones Por el estilo de alimentación y vida de la sociedad moderna ha aumentado el problema del sobrepeso y la obesidad. Como formación reactiva se han forjado unos valores estéticos de delgadez y unas actitudes sociales de marginación a los obesos. Estos valores y actitudes toman más fuerza entre las mujeres, jóvenes y clases altas. Precisamente, en estos grupos ha disminuido el porcentaje de obesidad y sobrepeso y ha aumentado el bajo peso y los trastornos de la conducta alimentaria. Así, la sociedad parece enfrentarse a un dilema de engordar o sufrir un trastorno alimentario. Dilema del que se puede salir con una adecuada educación de hábitos alimentarios y de ejercicio. �Conseguir una sociedad que no engorde y enferma por problema de obesidad, con unos hábitos adecuados de alimentación y unos valores de salud y normopeso, evitará que se obsesione con el tema de la delgadez y prevendrá trastornos alimentarios; pero el malestar de la juventud aún no habrá sido resulto. Una juventud que se ve azotada por el problema de la droga. Referencias 1. American Psychiatric Association (APA). 1994. Diagnostic and statistic manual of mental disorders (DSM-IV). Washington: American Psychiatric Association. 909 pp. 2. American Psychiatric Association (APA). 1980. Diagnostic and statistic manual of mental disorders (DSM-III). Washington: American Psychiatric Association. 890 pp. 3. American Psychiatric Association (APA). 1994. Op. cit. 4. Commission on Professional and Hospital Activities, World Health Organization. 1978. Mental disorder. In International classification of diseases 9th revision, clinical modification ICD-9-CM. [Commission on Professional and Hospital Activities] ed. Ann Arbor, Michigan, USA: Commission on Professional and Hospital Activities. Vol. 2 Cap 5: 935-1315. 5. Organización Mundial de la Salud (OMS). 1992. CIE-10. Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. 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Juárez (México) Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail:vgarza@uacj.mx Introducción Hoy en día, la humanidad contemporánea comprueba cómo se desarrollan la técnica y el progreso; pero, también alrededor de ella, existen preocupaciones por el progresivo deterioro del ambiente. El problema ambiental esta profundamente relacionado con el vínculo que tienen los hombres con su entorno y depende también de la relación de los hombres entre sí. El factor demográfico y el uso y consumo de todos los recursos naturales e industrializados que utilizamos los humanos a todo lo largo de nuestra vida, además de la infraestructura social, económica y cultural que esto implica, son factores determinantes en la emisión de contaminantes, afectación del ambiente y la salud del hombre. (1,2) La salud y el desarrollo tienen una relación directa. Tanto el desarrollo insuficiente que conduce a la pobreza como el desarrollo inadecuado que redunda en el consumo excesivo, combinados con el crecimiento de la población mundial, pueden motivar graves problemas de salud relacionados con el ambiente en los países desarrollados y en los países en desarrollo. La salud de una comunidad esta directamente relacionada con factores que condicionan la relación entre salud y enfermedad, y la necesidad básica humana de un ambiente seguro, y uno que provea condicionantes idóneos de salud, y que se expresen en agua pura, alimento y techo adecuados. (3) Los temas de acción de la Agenda 21 abordan la necesidad de atención primaria de la salud de la población, y promueven que se integran con el logro de los objetivos de desarrollo sostenible, teniendo en cuenta las cuestiones del ambiente. La vinculación de las mejoras de carácter sanitario, ambiental y socioeconómico se hace a través de la salud ambiental; que exige la ejecución de actividades intersectoriales. Estas actividades, comprenden las esferas de educación, vivienda, obras públicas y grupos comunitarios, incluidas las empresas, escuelas y universidades y las organizaciones religiosas, cívicas y culturales. (4) Definición de Salud Ambiental La salud ambiental, es parte de la salud pública, la cual se ocupa de impedir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental del hombre, a través del esfuerzo organizado de la comunidad (5,6). Mientras que la salud ambiental tiene que ver con el equilibrio ecológico que ha de existir entre el hombre y su medio que haga posible su bienestar, y que queda plasmado en las siguientes definiciones: �Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. "…aquellos aspectos de la enfermedad humana y lesiones al ser humano, que son determinados o condicionados por factores en el medio ambiente. Lo anterior implica el estudio de los efectos patológicos directos de diversos agentes químicos, físicos y biológicos, así como los efectos que ejerce el medio físico y social en la salud en general, entre otros la vivienda, el desarrollo urbano, el uso del terreno y el transporte, la industria y la agricultura."(7) Sánchez-Rosado: "el control de los factores del ambiente físico que perjudican o pueden perjudicar la saludo la sobrevivencia del hombre". (8) Blumenthal: "el estudio de los agentes productores de enfermedades que han sido introducidos en el ambiente por el hombre, así como de las enfermedades causadas por dichos agentes". (9) López Acuña et. al.: "referimos tanto al estudio de los agentes ambientales que pueden producir alteraciones sobre la salud de las poblaciones humanas, como al diseño y puesta de en marcha de estrategias de intervención encaminadas a contender con ese problema". (10) No obstante las anteriores definiciones mencionadas aceptaremos la que considera la Organización Mundial de la Salud, que puntualiza como salud ambiental "aquella disciplina que comprende aquellos aspectos de la salud humana, incluida la calidad de vida , que son determinados por factores ambientales físicos, químicos, biológicos, sociales y psicosociales. También se refiere a la teoría y práctica de evaluar, corregir, controlar y prevenir aquellos factores en el medio ambiente que pueden potencialmente afectar adversamente la salud de presentes y futuras generaciones" (11) El problema interdisciplinario de salud y ambiente El carácter interdisciplinario de los elementos principales de la salud ambiental, son: a) la forma en que los factores ambientales afectan a la salud, y b) la forma en que las tendencias ambientales actuales están cambiando los modelos de riesgos para la salud (12,13,14), que responden a eventos presentes en el entorno del hombre y que son la pobreza, el acelerado crecimiento demográfico y el consumo exacerbado de algunos países que mantienen estilos de desarrollo inapropiados. En este marco, algunos de los factores ambientales que afectan a la salud son: el abastecimiento de agua potable y el saneamiento; la vivienda y el hábitat; la alimentación; la contaminación ambiental; el empleo de productos químicos y los riesgos ocupacionales (15,16). Mientras que algunas de las tendencias ambientales que afectan la salud son: la población y los modelos de asentamientos; la pobreza y el subdesarrollo; el incremento en el uso de los recursos; las políticas macroeconómicas; las tendencias transfronterizas; la carencia de equidad social. (17,18) Salud ambiental en el desarrollo sustentable: riesgo transicional La Organización Panamericana de la Salud a través de la División de Salud y Ambiente, caracteriza a la salud ambiental de una forma que le permite contender operativamente con el problema a través de una estrategia de intervención. Divide la problemática de salud ambiental en dos vertientes programáticas: (a) en medios ambientales o saneamiento básico, y (b) en efectos a la salud o calidad ambiental. (19) Esto es lo que la Organización Mundial de la Salud clasifica como "riesgos tradicionales" y "riesgos modernos". Los "riesgos tradicionales" son aquellos vinculados con la pobreza y el insuficiente desarrollo, a saber: no acceso a los servicios de abastecimiento de agua potable y alcantarillado, servicios de limpieza urbana, vivienda, contaminación intradomiciliar por combustión de carbón o petróleo. Los "riesgos modernos" son aquellos relacionados con el desarrollo pero �que carecen de salvaguardas en cuanto a los peligros del ambiente para la salud; por ejemplo: contaminación del agua, industria intensiva, agricultura intensiva, contaminación atmosférica vehicular e industrial, contaminación radiactiva, entre otros. (20) En los países desarrollados prácticamente son inexistentes los riesgos tradicionales y, por el contrario, los riesgos modernos son de una amplia diversidad; por el contrario, en los países en vías de desarrollo son altamente prevalentes los riesgos tradicionales y de moderados a altos los riesgos modernos. Por tanto, como muchos de los países en vías de desarrollo presentan ambos tipos de riesgo, se dice que se encuentran en una etapa de "riesgo transicional".(21) Estrategia de atención a la salud ambiental: saneamiento básico y calidad ambiental El saneamiento básico y la calidad ambiental son los dos elementos que definen las necesidades de acción de la Organización Panamericana de la Salud en la Región de las Américas. En el área de saneamiento básico se contemplan aquellas actividades relacionadas con el mejoramiento de las condiciones básicas que afectan a la salud, o sea, el abastecimiento de agua, disposición de excretas, residuos sólidos, vivienda y control de la fauna nociva. Entre los componentes operativos del saneamiento básico son: agua potable, alcantarillado; disposición de excretas en el medio rural, aseo urbano, mejoramiento de la vivienda, protección de los alimentos, control de fauna nociva y control de zoonosis. (22) Mientras que en el área de calidad ambiental indica la caracterización del impacto del desarrollo, como la contaminación ambiental, y su efecto sobre la salud pública. Los componentes operativos de calidad ambiental, refieren a siete rubros que involucran desafíos globales para la salud y el medio ambiente; alimentación y agricultura; agua; industria; asentamientos humanos y urbanización; y problemas transfronterizos e internacionales. (Ver Tabla 1) (23) Tabla 1. Principales áreas de abordaje de la calidad ambiental en el contexto de la salud ambiental que atañe salud, ambiente y desarrollo Rubro Áreas de trabajo Desafíos globales para la salud y el medio ambiente Aspectos demográficos, pobreza, utilización de recursos, políticas macroeconómicas. Alimentación y agricultura Producción de alimentos; alimentos, dieta y salud; contaminación de los alimentos, agentes biológicos, otros agentes tóxicos en los alimentos, riesgos y accidentes laborales, sustancias químicas de uso agrícola, desarrollo agrícola, propiedad y tenencia de la tierra, efectos de las actividades agropecuarias sobre la calidad del agua, silvicultura. Agua Agua y producción, conservación de la calidad del agua, enfermedades infecciosas relacionadas con el agua, agua y saneamiento, cambios en los patrones de enfermedad como consecuencia del tratamiento del agua. �Energía Utilización de energía y salud, efectos sanitarios y ambientales de la producción y utilización de la energía (combustibles fósiles y contaminación del aire y otros efectos sobre la salud, energía hidráulica, nuclear electricidad, accidentes) problemas adicionales en países en desarrollo (contaminación en espacios cerrados por combustibles fósiles y de biomasa) Industria Riesgos a la salud por las actividades industriales (exposición laboral, riesgos para la salud del público, vertidos accidentales, sustancias químicas tóxicas y eliminación de residuos peligrosos) Identificación de los efectos sobre la salud. Asentamientos humanos y urbanización Vivienda y servicios básicos (asistencia de salud, educación, recogida y eliminación de basuras, accidentes de tráfico, ruido ( exposición en la comunidad y ocupacional) asentamientos y problemas de salud psicosociales, efectos para la salud de la urbanización en países en desarrollo. Problemas transfronterizos e internacionales Transporte a larga distancia de contaminantes atmosféricos, movimiento transfronterizo de productos y residuos peligrosos, disminución del ozono estratosférico, cambio climático y contaminación de los océanos y biodiversidad. Entre las actividades primordiales de saneamiento básico y calidad ambiental que se han realizado, encontramos a las que atañe: fortalecimiento del marco legal, sistemas de información, laboratorios, desarrollo de recursos humanos, capacidad gerencial, participación social, desarrollo de centros cooperantes, uso eficiente de recursos, aspectos económicos-financieros y aspectos de políticas como la privatización o descentralización de los servicios de salud. Percepción de la salud ambiental en el desarrollo sustentable La salud y el ambiente son un prerrequisito para el desarrollo sustentable, y dada la amplia gama de disciplinas que interactúan en ellas, es imperativo que el enfoque metodológico de abordaje sea holístico; es decir, que se desarrolle con una visión de sistema en vez de aplicar el enfoque reduccionista; donde la integralidad de carácter multisectorial comprometerá interpretaciones del desarrollo y de planificación en salud mucho más exhaustivas y holísticas que las actuales, y en las cuales se considere el factor de incertidumbre, el riesgo y opciones solución.(24,25) Este enfoque holístico, percibirá al ambiente desde dos puntos de vista, primero, como un objeto que demanda medidas de mejoramiento ambiental permanente, y segundo como un punto de referencia para cualquier pauta de desarrollo; donde los objetivos sociales y las medidas de acción �tendientes a procurar la salud ambiental del hombre, consideren los efectos directos e indirectos del ambiente natural y social que se encuentran en permanente interacción. (26) Los aspectos del proceso de evaluación deberán contemplar las siguientes pasos: (a) evaluación de los aspectos técnicos, de seguridad, así como de los posibles riesgos y efectos secundarios; (b) análisis de la eficacia; (c) conocimiento de la efectividad y (d) contextualización que involucre los aspectos organizativos, costos, viabilidad, accesibilidad, equidad, aspectos legales, responsabilidad, beneficio social e impacto de las intervenciones en el entorno. Conclusiones La diversidad natural y social, aunado a la multidisciplinaridad de la salud ambiental, encara la búsqueda de acciones holisticas y sistemáticas, por lo cual es imposible pretender que sea interpretación de una sola disciplina científica en particular. Por lo cual la problemática ambiental que actualmente es patente, demanda la incorporación de nuevas aptitudes profesionales, la eliminación de la subordinación de numerosas disciplinas a la racionalidad de una sola, y finalmente que la interdisciplina no es una sumatoria de capacidades sectoriales sino que debe entenderse como una activa interacción, alrededor de una situación concreta de salud ambiental. Y cuyos instrumentos de gestión se encuentran en las Orientaciones Estratégicas y Prioridades Programáticas de la Organización Panamericana de la Salud, Agenda 21, Declaración de Puerto Rico (Agua y Saneamiento), Estrategia Global de la Organización Mundial de la Salud para la Salud y el Ambiente, Plan Regional de Inversiones en Ambiente y Salud (PIAS), Carta Panamericana de Salud y Ambiente. Referencias 1. Ludevid-Angalada,M. 1998. El cambio global en el medio ambiente. Introducción a sus causas humanas. Alfaomega Grupo Editor. 332 pp 2. Cantú Martínez, P.C. 1992. 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Estas variaciones en los patrones de alimentación generaron una nueva área de desarrollo en las ciencias de los alimentos y de la nutrición que corresponde a la de los alimentos funcionales. Aunque la relación entre la dieta y la salud fue reconocida por la medicina china hacia el año 1,000 a. de C. y con la frase "deja que la alimentación sea tu medicina y que la medicina sea tu alimentación", propuesta por Hipócrates hace casi 2,500 años, actualmente existe una renovada atención en este campo (1). En este trabajo se analizan el concepto actual de alimentos funcionales, se proporcionan algunos ejemplos de los mismos y se proponen las acciones a seguir en este campo. Origen del concepto de alimento funcional El término Alimento Funcional fue propuesto por primera vez en Japón en la década de los 80’s con la publicación de la reglamentación para los "Alimentos para uso específico de salud" ("Foods for specified health use" o FOSHU) y que se refiere a aquellos alimentos procesados los cuales contienen ingredientes que desempeñan una función específica en las funciones fisiológicas del organismo humano, más allá de su contenido nutrimental. Los alimentos de este tipo son reconocidos porque llevan un sello de aprobación del Ministerio de Salud y Bienestar del gobierno japonés (2). Algunas de las principales funciones son las relacionadas con un óptimo crecimiento y desarrollo, la función del sistema cardiovascular, los antioxidantes, el metabolismo de xenobioticos, el sistema gastrointestinal, entre otros (3). En los países occidentales la historia de este tipo de alimentos se remonta a las primeras prácticas de fortificación con vitaminas y minerales, así como también a la práctica de incluir ciertos componentes en los alimentos procesados con el objeto de complementar alguna deficiencia de la población. La búsqueda de terapias alternas para algunas enfermedades, el envejecimiento de la población mundial, los avances en la tecnología, así como los cambios reglamentarios de diversos países han provocado un gran interés en el desarrollo de los alimentos funcionales alrededor del mundo. En opinión de los expertos, muchas de las enfermedades crónicas que afligen a la sociedad de un modo particular (cáncer, obesidad, hipertensión, trastornos cardiovasculares) se relacionan de un modo muy estrecho con la dieta alimenticia (4). En la actualidad, se observa una clara preocupación en nuestra sociedad por la posible relación entre el estado de salud personal y la alimentación que se recibe. Incluso se acepta sin protesta que la salud es un bien preferentemente controlable a través de la alimentación, por lo que se �detecta en el mercado alimentario marcada preferencia por aquellos alimentos que se anuncian como beneficios para la salud. Las técnicas de investigación en el campo de la epidemiología y la dietética permiten establecer ciertas relaciones entre los estilos de vida y los hábitos alimentarios, a la vez que es posible destacar la incidencia de algunas enfermedades en la mortalidad de la sociedad occidental. Algunos trabajos científicos han puesto de relieve que ciertos ingredientes naturales de los alimentos proporcionan beneficios y resultan extraordinariamente útiles para la prevención de enfermedades e incluso para su tratamiento terapéutico (5,6). Términos relacionados La oferta de nuevos alimentos que reportan algún beneficio para la salud aparece por primera vez en la década de los años 60´s. Desde entonces surge en el mercado un nuevo tipo de alimentos diseñados para ser incluidos en dietas muy estrictas exentas de gluten, bajas en sodio, pobres en calorías, etc. Además, estos alimentos comienzan a recibir nombres tan variados que surge la necesidad de uniformar la terminología empleada (7,8). Los términos más empleados son: Alimento funcional: (Functional food): Cualquier alimento en forma natural o procesada, que además de sus componentes nutritivos contiene componentes adicionales que favorecen a la salud, la capacidad física y el estado mental de una persona. El calificativo de funcional se relaciona con el concepto bromatológico de "propiedad funcional", o sea la característica de un alimento, en virtud de sus componentes químicos y de los sistemas fisicoquímicos de su entorno, sin referencia a su valor nutritivo. En Europa se define alimento funcional a "aquel que satisfactoriamente ha demostrado afectar benéficamente una o mas funciones específicas en el cuerpo, mas allá de los efectos nutricionales adecuados en una forma que resulta relevante para el estado de bienestar y salud o la reducción de riesgo de una enfermedad" (9). Aunque el término alimentos funcionales no es una categoría de alimento legalmente reconocida por la Administración de alimentos y Drogas (FDA) de los Estados Unidos, recientemente sucedieron algunos cambios legislativos acerca de la información que deben contener las etiquetas de los productos relacionados con beneficios funcionales de los alimentos. Las regulaciones e la NLEA (Ley de Etiquetado y Regulación Nutricional) y de la DSHEA (Ley de Suplementos Dietéticos Salud y Educación) se encaminan a preparar el camino legal en que se debe fundamentar el uso de estos productos (10). La posición oficial de la U.S. Food & Drugs Administration (FDA) es: "Las sustancias específicas de los alimentos pueden favorecer la salud como parte de una dieta variada" (11). La asociación respalda la investigación de los beneficios y riesgos de estas sustancias, los profesionales de la dietética seguirán trabajando con la industria alimentaria, y el gobierno para asegurar que el público tenga suficiente información científica precisa en este campo en surgimiento. Por su parte, la Asociación Americana de Dietistas (ADA), reconoce el papel potencialmente benéfico de los alimentos funcionales al enfatizar que estos alimentos "...deben ser consumidos como parte de una dieta variada, en una forma regular y a niveles efectivos" (12), definición que lo delimita definitivamente del término alimento nutracéutico como se verá posteriormente. Finalmente, en México, aunque el término de alimentos funcionales se utiliza familiarmente entre la comunidad científica a la fecha no hay leyes que reglamenten específicamente el uso de estos alimentos. �Producto nutracéutico: (Nutraceutical): Cualquier producto que pueda tener la consideración de alimento, parte de un alimento, capaz de proporcionar beneficios saludables, incluidos la prevención y el tratamiento de enfermedades (13). El concepto de alimento nutracéutico ha sido recientemente reconocido como "aquel suplemento dietético que proporciona una forma concentrada de un agente presumiblemente bioactivo de un alimento, presentado en una matriz no alimenticia y utilizado para incrementar la salud en dosis que exceden aquellas que pudieran ser obtenidas del alimento normal" (14). Alimentos diseñado (Designer food): Alimento procesado, que es suplementado con ingredientes naturales ricos en sustancias capaces de prevenir enfermedades. Este término se utiliza frecuentemente como sinónimo de alimento funcional. Productos fitoquímicos (Phytochemical): Sustancias que se encuentran en verduras y frutas, que pueden ser ingeridas diariamente con la dieta en cantidades de gramos y muestran un potencial capaz de modular el metabolismo humano (15). Ya que los alimentos funcionales generalmente son de origen vegetal, se utilizaban indistintamente ambos términos, sin embargo actualmente se consideran como alimentos funcionales también a los microorganismos probióticos y en este concepto no estarían incluidos. Hay otros términos que alguna vez se utilizaron como sinónimos de alimentos funcionales; por ejemplo, los agentes quimiopreventivos son aquellos componentes alimentarios, nutritivos o no que científicamente son investigados para la prevención primaria y secundaria del cáncer, en cuanto a ser potenciales inhibidores de la carcinogénesis. Los farmalimentos (Pharma food) son los alimentos o nutrientes, que ofrecen beneficios saludables, entre ellos la prevención y el tratamiento de enfermedades. También se pueden considerar alimentos funcionales a los llamados alimentos modificados, fortificados y enriquecidos (16). Se considera como alimento modificado a todo alimento o producto alimenticio con variación en su composición original (con adición de algunos nutrientes, especialmente vitaminas y minerales) para restaurar o aumentar su valor nutricional o para satisfacer las necesidades especificas de alimentación de un determinado grupo de la población. Productos fortificados son aquellos que tienen suplementos en su contenido natural de nutrientes esenciales. Se fortifican generalmente alimentos a los que se puede agregar valor con poco costo adicional. El término fortificación, es aplicado en aquellas situaciones en las que se añade un determinado nutriente a un alimento que originalmente carecía de él. La adición de yodo a la sal de mesa sería un buen ejemplo de fortificación otros ejemplos son : panificados, cereales para desayuno, lácteos, galletas y pastas. Los productos enriquecidos son los alimentos a los que se les ha adicionado nutrientes esenciales a fin de resolver deficiencias de alimentación que se traducen en fenómenos de carencia colectiva, mediante el enriquecimiento se restauran o se superan los niveles iniciales de los nutrientes perdidos durante la manipulación del alimento. Causas del auge sorprendente de los alimentos funcionales Como se describió anteriormente, el auge sorprendente de la industria de los alimentos funcionales surgió en la década de los 90’s. Las causas que originaron esta revolución son diversas, (17) sugiere las siguientes: 1) el público que se preocupa mas por su salud y compra alimentos con valor agregado al nutricional, 2) las organizaciones encargadas de legislar en materia de alimentos están reconociendo los beneficios de los alimentos funcionales a la salud pública, 3) el gobierno esta poniendo atención en este renglón ya que prevé el potencial económico de estos productos como parte de las estrategias de prevención de la salud pública. Otros factores que también contribuyen en el "boom" de los alimentos funcionales incluyen los grandes avances tecnológicos, entre ellos la biotecnología, así como la investigación científica que documenta los beneficios para la salud de estos alimentos. �Es un hecho que los consumidores han comenzado a ver la dieta como parte esencial para la prevención de las enfermedades crónicas como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis entre otras. De esta manera es que se presenta un fenómeno denominado de autocuidado (self-care) que es el factor principal que motiva a decidir comprar alimentos saludables (18); este factor es el que regirá el crecimiento de la industria de los alimentos funcionales. En la industria alimenticia se reconoce un grupo poblacional denominado los "baby boomers" que son personas nacidas después de la segunda guerra mundial, entre 1946 y 1963, tienen alrededor de 50 años y buscan mantener la salud a través de la alimentación (aunque carecen de información fidedigna al respecto), y lo mas importante para la industria alimenticia, tienen un poder económico muy fuerte (19), este es el mercado que hará florecer la industria de los alimentos funcionales. En relación a las organizaciones encargadas de legislar en materia de alimentos, éstas deben encontrar soporte científico que avale los beneficios a la salud de los supuestos alimentos funcionales. En ese sentido ya se describieron anteriormente los esfuerzos realizados alrededor del mundo, encabezados por Japón con la legislación FOSHU, y Estados Unidos de América con las modificaciones a la Ley de Etiquetado y Educación Nutricional (NLEA) y la Ley de Suplementos Dietarios, Salud y Educación (DSHEA) (20). Alimentos en el mundo Actualmente existen muchos alimentos funcionales en el mundo. En la Tabla 1 se presentan algunos ejemplos de componentes de alimentos funcionales (21). Siendo Estados Unidos uno de los países que tiene muy claro el objetivo de los alimentos funcionales para llegar a prevenir enfermedades en la población, por ejemplo, resulta fácil encontrar barras de cereales destinadas a mujeres de mediana edad, suplementadas con calcio para prevenir la osteoporosis, o por proteína de soya para reducir el riesgo de cáncer de mama y con ácido fólico, para un corazón más sano, panecillos energizantes y galletas adicionadas con proteínas, zinc y antioxidantes. En Europa se utilizan rótulos que indican "Valor aumentado", así como en Alemania se comercializan golosinas adicionadas con vitamina Q10 y vitamina E. En Italia las góndolas de los supermercados ofrecen yogures con omega 3 y vitaminas y Francia ofrece azúcar adicionada con fructo-oligosacaridos para fomentar el desarrollo de la flora benéfica intestinal (22). Tabla 1. Principales componentes funcionales Clase/Componente Origen Beneficio potencial Carotenoides Beta caroteno Zanahoria Neutraliza los radicales libres que podrían dañar a las células Luteína Vegetales verdes Contribuye a una visión sana Licopeno Tomate Podría reducir el riesgo de cáncer de próstata Cáscara de trigo Podría reducir el riesgo de cáncer de colon Fibras dietéticas Fibra insoluble �Avena Reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular Omega 3, ácido graso DHA Aceites de peces Podrían reducir el riesgo de enf. Cardiovascular y mejorar funciones mentales y visuales Ácido linoléico Queso, productos cárnicos Podrían mejorar la composición corporal, podrían reducir el riesgo de ciertos tipos de cáncer Catequinas Te Neutraliza radicales libres, podría reducir el riesgo de cáncer Flavonas Cítricos Neutraliza radicales libres, podría reducir el riesgo de cáncer Maíz, soya, trigo Reduce los niveles de colesterol sanguíneo Fructooligosacáridos Achicoria, cebolla Podría mejorar la salud gastrointestinal Lactobacilos Yogurt Podría mejorar la salud gastrointestinal Alimentos con soya Podrían reducir los síntomas de la menopausia Beta glucano Ácidos grasos Flavonoides Esteroles vegetales Ester estanol Prebióticos/Probióticos Fitoestrógenos Isoflavonas Papel de la ciencia en el desarrollo de este campo Otro factor clave en el desarrollo de la industria de los alimentos funcionales es la aceptación del público consumidor de tales alimentos, para ello se necesita que los consumidores estén convencidos de los beneficios a la salud que le brindan tales productos (23). Es claro que la industria de los alimentos debe evitar etiquetar en esta categoría cualquier producto sin la previa validación de beneficio a la salud y los organismos reguladores sólo deben permitir el uso de declaraciones de salud cuando este debidamente validado su efecto positivo. En ese sentido, es donde los sectores académicos y de investigación deben participar en el proceso de evaluar y autentificar el beneficio a la salud del alimento para que tal etiquetado sea imparcial y fidedigno. Esta evaluación debe abarcar el estudio de las funciones orgánicas afectadas por el alimento y/o ingrediente funcional, incluyendo su papel en el mantenimiento de la salud o en la prevención de �enfermedades, la identificación y validación de los biomarcadores, así como estudios de causaefecto donde se evalúe la seguridad y la dosis. Esto favorece el surgimiento de un nuevo campo de investigación en donde especialistas en nutrición y en ciencia y tecnología de alimentos trabajen activamente analizando los productos que se venden actualmente con supuestos beneficios a la salud, así como en la formulación de nuevos productos que permitan vislumbrar un futuro promisorio para la salud de la humanidad. Además, las universidades deberán incluir en sus programas curriculares asignaturas donde se trate el tema con vista a responder a las demandas de la sociedad. Conclusiones Por lo anterior, se debe señalar que el público consumidor demanda el desarrollo de un nuevo campo en la industria alimenticia y la nutrición y se prevé que en los próximos años se fortalezcan algunas áreas tales como estudios de mercado de los alimentos funcionales, actualización de las leyes que regulan la venta de estos productos. Además, se espera el surgimiento de nuevas tecnologías que permitan el desarrollo de nuevos productos y su preservación. Por último, en el área científica es posible vislumbrar que se investigue la relación de los componentes alimenticios con el organismo, además de conocer la interacción entre los componentes funcionales y las enfermedades para identificar mejor el mecanismo de acción de los componentes funcionales con los procesos patológicos. Referencias 1. Astiasarán I y A. Martínez 1999. Alimentos, Composición y Propiedades. Mc.Graw-Hill. Interamericana España, 1ª edición. 2. Arai S. 1996. Studies on functional foods in Japan. State of the art. Biosci. Biotech. Biochem. 60: 9-15. 3. Palou A y F. Serra 2000. Perspectivas europeas sobre alimentos funcionales. Alimentación, Nutrición y Salud. 7 (3): 76-90 4. Jones, PJ. 2002. Clinical nutrition: 7 Functional foods – more than just nutrition. Can. Med. Assoc. J. 166 (12): 1555. 5. Bello, J.2000. Alimentos con propiedades saludables especiales. En Alimentos composición y propiedades. Ed. Mc.Graw-Hill. Interamericana España, 1ª edición. Astiasarán I, Martínez A. Cap15: 343-355 6. Palou A, et al Op. cit 7. Astiasarán I, et al.1999. Op. cit 8. Vasconcellos JA. 2000. Alimentos funcionales. Conceptos y beneficios para la salud. World food science. http://www.worldfoodscience.org/vol1_3/feature1-3a.html. 9. Roberfroid MB. 2000. Concepts and strategy of functional food science: the European perspective. Am. J. Clin. Nutr. 71(6): 1669S-1664S. 10. Vasconcellos JA. Op cit 11. Bello J. 1995. Los alimentos funcionales o nutraceuticos. Nueva gama de productos en la industria alimentaria. Alimentaria. 265: 25-29. 12. American Dietetic Association. 1999. Position of the American Dietetic Association: Functional Foods. J. Am. Diet. Assoc. 99: 1278-1285. 13. Astiasarán I, el al. 1999. Op. cit �14. Zeisel S. 1999. Regulation of "nutraceuticals". Science 285: 1853-1855. 15. Astiasarán I y A. Martínez 1995. Alimentos Ecológicos y Transgénicos.1ª.Ed. en Alimentos, composición y propiedades Cap16: 357-364. 16. Idem. 17. Jones PJ. Op. cit 18. Sloan AE. 2000. The top 10 functional food trends. Food Technol. 54: 33-62. 19. Hollingworth P. 1999. Food priorities for an aging America. Food Technol. 53: 38-40. 20. Vasconcellos JA. Op cit 21. Hasler CM. 2000. The changing face of functional foods. J. Am. Coll. Nutr. 19: 499S-506S. 22. Bello J. 1995 Op cit 23.- Sloan AE. Op. cit � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2002 Volumen Volumen de la revista 3 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2002, Vol 3, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2002-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021021 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Calcio Comedores Comunidad Dieta Epidemiología Política alimentaria https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21427/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2002_Vol_3_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 8de29e560026c5d979ccaa96b3a60938 PDF Text Text �El objetivo de este Coloquio es mostrar los avances en la investigación en salud pública y nutrición en el marco de la celebración del tercer aniversario de la Revista Salud Pública y Nutrición AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL SIDA Dr. Salvador B. Valdovinos Chávez Coordinación de Investigación en Salud Instituto Mexiacano del Seguro SocialNuevo León �AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL SIDA Infección por VIH Cerca de 60 millones de personas han sido infectadas con el VIH desde el inicio de la epidemia hace 20 años. Veintidos millones de personas ya han muerto por SIDA. Los impresionantes avances recientes en la terapéutica de esta infección sólo han beneficiado al 10% de la población infectada. S. Vella. 1st IAS Conference Bs Aires 2001 �Proportion with treatment change Probability of stopping drugs from initial HAART-regimen of 2279 ART-naive patients 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 all reasons intolerance/other reasons virologic failure 1 2 3 4 5 Time since start of HAART (years) Hirschel 8° ECCATH, Athens 2001 �Average number of drugs exposed to Drug exposure by type of starting regimen 6 P+N NN+N N only 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 Time since starting HAART (years) Hirschel 8” ECCATH, Athens 2001 �Condiciones indicativas de SIDA (adultos) 1997 (en 23,527 casos) Candidiasis del esofago o traquea (16%) CaCu invasor (0.6%) Coccidiiodomicosis extrapulmonar (0.3%) Criptocococosis extrapulmonar (5%) Criptosporidosis con diarrea >1 mes (1.3%) Citomegalovirus (fuera de hígado, bazo o ganglio linfático) (7%) Herpes simple con aftas >1 mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis (5%) Histoplasmosis extrapulmonar (0.9%) Demencia asociada a VIH (5%) Sd de desgaste asociado a VIH (18%) Isosporidosis con diarrea >1 mes (0.1%) Sarcoma de Kaposi en menores de 60 años (7%) Linfoma de Burkitt (0.7%) Inmunoblástico (2.3%) en SNC (0.7%) Mycobacterium avium diseminado (5%) �AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL SIDA �AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL SIDA Medicamentos: Se han introducido nuevos medicamentos y se han cambiado las estrategias terapéuticas con lo que se ha conseguido reducir o casi suprimir la replicación del VIH-1 durante periodos de tiempo muy largos (al menos 2-3 años), lo que se ha traducido en una recuperación (lenta y parcial) del sistema inmunológico, lo suficiente como para que los eventos oportunistas (infecciones y neoplasias) se hayan reducido en más del 50% y que todo ello se haya traducido en un incremento espectacular en la supervivencia y una mejoría de la calidad de vida de las personas infectadas por el VIH-1. Erice, Moreno, Gatell. Resistencia del VIH a los Fármacos ARV, 1999. �Antirretrovirales: ITRAN Abacavir Combivir DAPD Didanosina Emtricitabina Lamivudina Estavudina Tenofovir Trizivir Zalcitabina Zidovudina ITRnAN Nevirapina Efavirenz Delavirdina Emivirina IP Amprenavir Indinavir Lopinavir/Ritonavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Munsiff, 2001 �AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL SIDA �AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL SIDA SIDA. Diseño del tratamiento: La replicación in vivo del VIH no solo es alta-mente dinámica, sino que es persistentemente activa Las partículas virales durante el tratamiento efectivo declinan rápidamente, con una vida media de unos 30 minutos. Los linfocitos T CD4+ infectados fenecen con una vida media de <1 día. El virus trascenderá durante unas 250 generaciones por año David D. Ho, ECCATH. Athens, 2001 �AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL SIDA SIDA. Diseño del tratamiento... La monoterapia esta condenada a fracasar. 1) La presión que ejerce la terapia combinada, forza al virus a producir diversas mutaciones. 2) No obstante lo anterior el tratamiento agresivo controla de manera suficientemente efectiva la replicación. 3) La posibilidad de abatir la carga viral a niveles no detectables ha sido alcanzada actualmente con la consecuente reducción de la mortalidad. 4) No obstante lo anterior el tratamiento agresivo controla de manera suficientemente efectiva la replicación. David D. Ho, ECCATH. Athens, 2001 �Entrada de VIH a la célula VIH Co-receptor interaction gp4 1 VIH gp120 CD4 Attachment Fusion Complete CXCR4 CCR5 CD 4 VI H Anchorage VI H Célul a gp4 1 VI HR1-HR2 Hinteraction TRIMERIS �T-20 Mechanism of Action HIV-1 gp120 HIV-1 HIV-1 Drawing near HIV-1 gp41 gp120 gp41 gp120 Co-receptor CD4 Attachment HIV-1 Fusion Anchorage T-20 gp120 Inhibition gp120 �AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL SIDA SIDA. Diseño del tratamiento... 5) El virus no ha logrado ser erradicado en ningín paciente: a) El virus permanece aletargado en reservorios, dentro de linfocitos T CD4+ de memoria. b) Pese a la viremia no detectable la replicación no es contenida del todo. 6) Por lo pronto se requiere mejorar la potencia de los regímenes terapéuticos con esquemas combinados como el siguiente: Lpv/rtv+EFV,3Tc+TDF David D. Ho, ECCATH. Athens, 2001 �AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL SIDA SIDA. Diseño de nuevos medicamentos Medicamentos promisorios: Tenofovir DAPD (Nucleótido) (Nucleósido) T-20 y T1249 (Inhibidores de fusión) Atazanavir (Inhibidor de proteasa) Tipranavir (IP no peptídico) Murphy, 8° ECCATH, Athens 2001 �Nuevas clases de antirretrovirales en desarrollo • Inhibidores de entrada – unión. CD4s, otros – inhibidores de correceptores. – Inhibidores de CXCR4 y de CCR5 – inhibidores de fusión. T 20, T1249 • Inhibidores de integrasa. Aun en fases no clínicas. �Nuevos blancos para agentes antirretrovirales • • • • • Inhibidores de desenvoltura Inhibidores de RNAsa II Inhibidores de proteinas reguladoras Inhibidores de dedos de zinc Inhibidores de ensamblaje y de formacion de capside. �Inhibidores de entrada en desarrollo Inhibidores de union CCR5 chem CXCR4 chem receptor receptor Inhibidores de fusion Inhibidores de Entrada Quimioreceptor CCR5 Quimio receptor CXCR4 Inhibidores de Fusión RsCD4 SCH-C AMD 3100 T-20 PRO542 TAK-779 SDF-1alfa T-1249 Pro-140 AOPRantes MepRantes T-7 D-peptidos �AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL SIDA SIDA. Diseño de vacunas: Prevalece el optimismo sobre la posibilidad de contar esta misma década con una vacuna segura y al menos parcialmente efectiva. Antes de concluir el año 2002 se darán a conocer los resultados con la vacuna inductora de anticuerpos contra la envoltura que se prueba en Tailandia y los EUA. También se encuentra en fase avanzada el estudio de una vacuna recombinante preparada con Gp 120 y vectores virales de un agente que produce fiebre eruptiva en los canarios (canary pox). Johnston (Bethesda) Bs. Aires 2001 �SIDA. Estrategias inmunólogico para el tratamiento Reforzamiento de la inmunidad específica para el VIH Vacuna terapéutica Administración de poblaciones de células específicas para el VIH. Administración de plasma inmune almacenado. Administración de anticuerpos monoclonales Reforzamiento de inmunidad general. Inhibición de citocinas proinflamatorias Administración de moduladores de la inmunidad ej. Interleucina (IL-2 , IL-12), Interferón (IFN–α) la Valdovinos. Respyn 2000 �Nutrición e Infección por VIH • La nutrición es esencial en el manejo de la enfermedad por VIH. A través de diversas investigaciones se ha confirmado que la pérdida de peso – especialmente la pérdida de masa muscular – a menudo acarrea desnutrición que es una de las manifestaciones fatales de esta infección. contribuye La desnutrición ha sido identificada como un factor que a la progresión del SIDA. La alimentación, los medicamentos y los suplementos nutritivos, funcionan de manera sinérgica para abatir la inmunosupresión desencadenada por el VIH. El ajuste apropiado en la dieta puede mitigar de manera significativa los efectos secundarios de la medicación y los síntomas asociados a las infecciones por gérmenes oportunistas. �Nutrición e Infección por VIH Aún los tratamientos más promisorios tienen efectos colaterales y muchos de ellos han sido asociados a la terapia combinada como la lipodistrofia (que es un síndorme de redistribución de la grasa corporal). En estos pacientes se incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como la diabetes y la enfermedad coronaria. La sobrevida de las personas con esta infección se beneficia en forma sustancial con una nutrición apropiada. �Epidemiología Molecular del VIH-1 Dra. Lydia Gpe. Rivera Morales Laboratorio de Inmunología y Virología,Facultad de Ciencias Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León �Número estimado global de adultos y niños a finales del 2001 • Individuos viviendo con el VIH/SIDA 40 millones • Nuevas infecciones por VIH en 2001 5 millones • Muertes debidas a VIH/SIDA en 2001 3 millones �Resumen global de la epidemia VIH/SIDA, Diciembre 2001 Número de individuos viviendo con VIH/SIDA Total Adultos Mujeres Niños < 15 años 40 millones 37.2 millones 17.6 millones 2.7 millones Individuos nuevamente infectados con VIH en 2001 Muertes por SIDA en el 2001 00002-E-1 – 1 December 2001 Total Adultos Mujeres Niños < 15 años 5 millones 4.3 millones 1.8 millones 800 000 Total Adultos Mujeres Niños < 15 años 3 millones 2.4 millones 1.1 millones 580 000 �Número estimado global de VIH/SIDA a finales del 2001 en niños <15 años O Niños viviendo con VIH/SIDA -------------------2.7 millones O Nuevos casos de infección en el 2001 ----------------800 000 O Muertes por VIH/SIDA en el 2001 ------------------580 000 00002-E-11 – 1 December 2001 �Estadísticas por regiones del VIH/SIDA a finales del 2001 Epidemic started Adults & children Adults & children newly infected living with HIV/AIDS with HIV % of HIV- Adult positive prevalence adults who rate * are women 8.4% 55% Main mode(s) of transmission for those living with HIV/AIDS ** 28.1 million 3.4 million North Africa & Middle East late ’70s early ’80s late ’80s 440 000 80 000 0.2% 40% Hetero, IDU South and South-East Asia late ’80s 6.1 million 800 000 0.6% 35% Hetero, IDU East Asia & Pacific late ’80s 1 million 270 000 0.1% 20% IDU, Hetero, MSM late ’70s early ’80s late ’70s early ’80s 1.4 million 130 000 0.5% 30% MSM, IDU, Hetero 420 000 60 000 2.2% 50% Hetero, MSM Eastern Europe & Central Asia early ’90s 1 million 250 000 0.5% 20% IDU Western Europe late ’70s early ’80s late ’70s early ’80s late ’70s early ’80s 560 000 30 000 0.3% 25% MSM, IDU 940 000 45 000 0.6% 20% MSM, IDU, Hetero 15 000 500 0.1% 10% MSM 40 million 5 million 1.2% 48% Sub-Saharan Africa Latin America Caribbean North America Australia & New Zealand TOTAL Hetero * The proportion of adults (15 to 49 years of age) living with HIV/AIDS in 2001, using 2001 population numbers ** Hetero: heterosexual transmission – IDU: transmission through injecting drug use – MSM: sexual transmission among men who have sex with men 00002-E-2 – 1 December 2001 �Número estimado de adultos y niños viviendo con VIH/SIDA a finales del 2001 América del Norte 940 000 Caribe 420 000 América Latina 1.4 millones Europa Oriental y Asia Central Europa Occidental 1 million Asia Oriental y del 560 000 Pacífico Africa del Norte y 1 million Oriente Medio Asia del Sur y 440 000 Sudoriental Africa 6.1 million Subsahariana Australia y Nueva Zelanda 28.1 million Total: 40 millones 00002-E-4 – 1 December 2001 15 000 �Número estimado de casos nuevos de infección por VIH en adultos y niños durante 2001 Europa Oriental y Europa Occidental Asia Central América del Norte 45 000 Caribe 60 000 América Latina 130 000 30 000 250 000 Asia Oriental y del Pacífico Africa del Norte y Oriente Medio Asia del Sur y 270 000 Sudoriental 80 000 Africa Subsahariana 800 000 3.4 million Total: 5 millones 00002-E-5 – 1 December 2001 Australia y Nueva Zelanda 500 �Número estimado de adultos y niños fallecidos por causa del VIH/SIDA en 2001 América del Norte 20 000 Caribe 30 000 América Latina 80 000 Europa Oriental y Europa Occidental Asia Central 23 000 Asia Oriental y 6 800 del Pacífico Africa del Norte y Asia del Sur y 35 000 Oriente Medio Sudoriental 30 000 Africa Subsahariana 400 000 2.3 million Total: 3 millones 00002-E-6 – 1 December 2001 Australia y Nueva Zelanda 120 �Aproximadamente 14 000 nuevos casos diarios de infección por el VIH en 2001 O Mas del 95% se encuentran en paises en desarrollo O 2000 de estos, son niños < 15 años de edad O Cerca de 12 000 son personas de 15 a 49 años , de los cuales: — casi 50% son mujeres — cerca 50% tienen 15–24 años de edad 00002-E-10 – 1 December 2001 �Epidemiología del SIDA en México • Los casos acumulados de SIDA en nuestro país es de: 52, 473 • 15% de subregistro y 35% retraso en la notificación : 64,000 • El número que se estima están viviendo con VIH-1/SIDA es de: 304, 278 • El número estimado de nuevos casos de SIDA por año es de:3,000-4,000 Sistema de Vigilancia Epidemiológica de SIDA http://www.aids-sida.org/frmaces.html Fuente: Dirección General de Epidemiología SSA CENSIDA ¾Información Actual hasta Marzo del 2002 �Casos Acumulados de SIDA en México 1983 – Marzo 2002 60000 55000 50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 83-87 88 89 90 91 92 97 93 98 94 99 95 2000 96 2002 Sistema de Vigilancia Epidemiológica de SIDA http://www.aids-sida.org/frmaces.html Fuente: CENSIDA n = 52, 473 �Casos Acumulados de SIDA en México EUA NORTE 7,074 OESTE 12,099 SUR SUR ESTE 4,095 17,002 CENTRO 11,912 MEXICO Fuente: CONASIDA Hasta Marzo, 2002 �Casos de SIDA en México por año hasta finales del 2001 6000 5000 4000 3000 2000 1000 19 83 -1 98 19 7 88 19 89 19 90 19 91 19 9 19 2 93 19 94 19 95 19 9 19 6 97 19 98 19 99 20 00 20 01 0 Sistema de Vigilancia Epidemiológica de SIDA http://www.aids-sida.org/frmaces.html Fuente: CENSIDA �Casos Acumulados de SIDA en México según factor de riesgo 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 Dr og as IV Pe ri na ta l Do na do re Ho s m o/ Dr og as O cu pa ci on al De sc on oc id o os e xu al xu al se He te r Bi Ho m os ex ua l 0 Fuente: CONASIDA Hasta 31 Marzo 2002 ��Familia Retroviridae RETROVIRIDAE FAMILIA SUBFAMILIA ONCORNAVIRINAE LENTIVIRINAE PATOGENIA NEOPLASIAS SIDA VIRUS HTLV –I / II BLV FLV HIV–I / II SIV FIV ESPUMAVIRINAE SFV �VIH-1 Grupo M A C F B D VIH-1 Grupo O G CPZANT (VIS) E VIH-1 Grupo N CPZGAB YBF30 (VIS) AGMTYO (VIS) Grupos y Subtipos Genéticos del VIH-1 Y su relación con VIH-2 y VIS VIH-2/VIS �VIH-1 Grupo M Subtipo A. Oram, JD. ARHR 6(9):1073-1078 (1990) Subtipo B. Wong-Staal, F. Nature 313(6):277-284 (1985) Subtipo C. Gao, F. J. Virol 70(3): 1651-1667 (1996) Subtipo D. Alizon, M. Cell 46(1):63-74 (1986) Subtipo F1 .Gao, F. J. Virology 72(7):5680-98 (1998) Subtipo F2. Triques, K. ARHR 16(2):139-151 (2000) Subtipo G. Salminen, MO. ARHR 8(9):1733-1744 (1992) Subtipo H. Murphy, E. ARHR 9(10): 997-1005 (1993) Subtipon J. Laukkanen, T.ARHR 15(3):293-297(1999) Subtipo K. Triques, KARHR 16(2):139-151 (2000) Formas Recombinantes Circulantes (CRF) CRFO1_AE Gao, F. J.Virology 70(10):7013-7029 (1996) CRFO2_AG Carr, JK Virology 247(1):22-31 (1998) CRF03_AB Liitsola ,K AIDS 12(14) 1907-1919 (1998) CRF04_cpx Nasioulas, G. ARHR 15(8): 745-758 (1999) •Grupo O del VIH-1 Gurtler, L.G. J. Virol 68(3):1581-1585 (1994) •Grupo N del VIH-1 • Simon, F. Nature Med 4(9):1032-1037 (1998) VIH-2 20 AÑOS DE VIH/SIDA subtipos A-E . Gao et al. J. Virol;68:7433-7447 ( 1994) �Organización Genómica del VIH-1 rev rev gag 5’ 5’ LTR LTR pro pol nef vpr vpr env env vif vif vpu vpu tat tat p53 p53 p65/51 p65/51 p24 p24 p17 p17 gp160 gp160 p31 p31 p9 p9 p7 p7 gp120 gp120 gp41 gp41 3’ 3’ LTR LTR �Gag Pol Env Arboles filogenéticos HIV Sequence Database http://hiv-web.lanl.gov/index.html ��VIH: gp120 V2 V3 C2 V4 C3 C4 V1 C1 C5 V5 •El gene env del VIH codifica para un precursor: gp160, que es clivado en gp120 y gp 41. •La gp 120 está formada por 5 regiones conservadas C1-C5 y entre ellas se encuentran 5 regiones variables V1-V5. •La gp 120 contiene 18 residuos de cisteína altamente conservados, los cuales forman 9 uniones disulfuro (cinco asas o loops mayores). �Características del Asa V3 V3 V2 C2 V4 C3 C4 V1 C1 C5 V5 • Infectividad Viral • Tropismo • Blanco para anticuerpos neutralizantes �DEPARTMENT DEPARTMENT OF OF IMMNUNOLOGY IMMNUNOLOGY AND AND INFECTIOUS INFECTIOUS DISEASES DISEASES HARVARD HARVARD SCHOOL SCHOOL OF OF PUBLIC PUBLIC HEALTH HEALTH LABORATORIO LABORATORIO DE DE INMUNOLOGIA INMUNOLOGIA Y Y VIROLOGIA VIROLOGIA FACULTAD FACULTAD DE DE CIENCIAS CIENCIAS BIOLOGICAS BIOLOGICAS UNIVERSIDAD UNIVERSIDAD AUTONOMA AUTONOMA DE DE NUEVO NUEVO LEON LEON �Diagrama de Flujo Células Células 65 65 muestras muestras de de individuos individuos seropositivos seropositivos Por Por ELISA ELISA yy confirmados confirmados por por Western Western Blot Blot Purificación de DNA Amplificación por PCR Secuenciación Análisis Clonación Obtención de DNA Plasmídico �Amplificación por PCR (nido) 1er. PCR Buffer, dNTPs, Primers (ED3/ED14), dH2 O, Taq DNA polymerasa + Templado (DNA proviral) 2do. PCR Primers ED5/ED12 Programa ENV 57 Producto M M 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1636 1.2 Kb 1018 Programa ENV 55 Electroforesis en Gel �SECUENCIACIÓN Clonación Amplificación por PCR Obtención de DNA Plasmídico Secuenciación Precipitación Secuenciación Automática ABI 373A Múltiple Alineamiento CLUSTAL W,v.1.7 Secuencias de DNA fueron ensambladas y editadas por Sequencher v.3 Análisis Filogenético Phylips 3.5 y CLUSTAL W,v.1.7 Arbol Filogenético (Njplot y Tree View) �Alineamiento del asa V3 69.2% 69.2% HXB2: Mx NL J P Y CTRPNNNTRKRIRIQRGPGRAFVRIG-KIGNMRQAHC ----?-----S-H-..------YAT-?I--DI--------------S-?-..------YAT-DI--DI--------------S-?-..------YAT-?I--DI--------------S-?-..------YAT-?I--DI--------------?-H-..------YAT-?I--DI----- Mx: Mx: Cd. Cd. de de México México J: J: Jalisco Jalisco NL: NL: Nuevo Nuevo León León Y: Y: Yucatán Yucatán P: P: Puebla Puebla �Variación en el asa V3 No. de Muestras % GPGR 20 80 9 89 GPGG, GPGS, GPGA, GWGR, APGR GPGS, GPRR Jalisco 11 64 GPGS, GPGK, HPGG Puebla 12 75 GPGS, RPGR Yucatán 13 54 GPGS, GPEG,GPGG, APGR Estados Cd.de México Nuevo León Variaciones �Relación Filogenética de sesenta y siete virus pertenecientes al VIH-1 subtipo B provenientes de cinco estados de México basados en la región C2-V5 del gene env E D F H A * 100 100 G J 100 100 100 100 99 * * ** 95 C R R O R * B B * * ** R R * R R * * * Yucatán Jalisco R Puebla Nuevo León Ciudad de México Referencias de VIH-1 subtipo B �• El VIH-1 subtipo B es el virus predominante del SIDA en México. • Las 65 secuencias genómicas se encuentran localizadas en la base de datos del Banco de Genes • Encontramos dos nuevos tetrapéptidos: HPGG y GPEG localizados en el asa V3 presente en la región gp120 • Nuestros resultados son limitados debido al pequeño número de virus estudiados. La presencia de otros subtipos no pueden ser excluídos. �Distribución Mundial de Subtipos de VIH-1 http://hiv-web.lanl.gov/geography/index.html �Distribución Mundial de Subtipos de VIH-1 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 CR F O N O TR O S K J H G F D CR C F0 1 CR -A F0 E 2 CR -AG F0 3AB B A 0 http://hiv-web.lanl.gov/geography/index.html �Localización geográfica de los subtipos de VIH-1 de acuerdo a la vía de transmisión Subtipos Via de transmisión A B C D E Africa Subsahariana + - + + + Sudeste de Asia - - - - + India - - + - - Norteamérica - + - - - Europa Occidental - + - - - Sudeste de Asia - + - - - India - + - - - Region geográfica Heterosexual Homsexual y drogadicción AIDS Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention Curran, Essex and Fauci �Formas Recombinantes Circulantes CRFs CRF01_AE CRF02_AG CRF03_AB HIV Sequence Database http://hiv-web.lanl.gov/index.html �Formas Recombinantes Circulantes HIV Sequence Database CRFs http://hiv-web.lanl.gov/index.htm Recombinantes Cepas de Referencia Subtipos Autores CRF01 CM240 A,E Murphy et al. 1993 CRG02 IbNG A,G Lee et al. 1989 Howard and Rasheed .1996 CRF03 Ka1153 A,B Liitsola et al. 1998 Lukashov.1999 CRF04-cpx 94CY032 A,G,H,K,U Gao et al.1998 CRF05 VI1310 D,F Lukkanen et al. CRF06-cpx BFP90 A,G,J,K Oelrichs et al CRF07 CN54 B’,C Su, L. et al CRF08 GX-6F B’,C Piyasirisilp, S. et al CRF09 p2911 ? McCutchan et al CRF10 TZBF061 C,D Koulinska et al. CRF11-cpx GR17 A, CRF01, G, J Paraskevis et al, 2000 CRF12 ARMA159 B,F CRF13-cpx ? A, E, G, J, U CRF14 ? B, G Carr et al HIV Sequence Database Thomas Leitner http://hiv-web.lanl.gov/index.html Rafael Najera (España) �Retos a considerar en el desarrollo de vacunas • Variación antigénica del virus • Tipo de antígeno seleccionado para la vacuna • La inmunogenicidad del antígeno viral empleado • Desarrollo de inmunógenos y adyuvantes efectivos • Buen entendimiento de su vía de entrada y de su patogenicidad • Inducción de una respuesta inmune preferentemente en mucosas • Seguridad y eficacia de la vacuna �El SIDA PUEDE AFECTAR A TODOS ��Importancia de la Documentación y Divulgación Científica de Intervenciones en Nutrición LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL EN CENTROAMÉRICA Dr. Hernán L. Delgado Director General Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá Organización Panamericana de la Salud �NUTRICIÓN PÚBLICA Trata acerca de problemas nutricionales de la población y de los programas y políticas públicas para abordar estos problemas. Mason et. al., 1996 Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �CARACTERÍSTICAS DE LA NUTRICIÓN PÚBLICA Enfoque orientado a problemas nutricionales y dietéticos de la población = naturaleza, magnitud, distribución, determinantes y consecuencias, así como políticas y programas para su abordaje. • • Incorpora diversas disciplinas académicas y sectores. • Propone e implementa políticas y programas públicos basados en la evidencia. • Considera factores ambientales, sociales, económicos que por lo general no se vinculan con la nutrición. Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �POLÍTICA PÚBLICA: • Es un proceso dirigido específicamente a proveer a tomadores de decisión de opciones e información necesaria para resolver problemas actuales y/o proyectados. Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �CÍRCULO VICIOSO DE LA DESNUTRICIÓN MADRE DESNUTRIDA RECIÉN NACIDO DESNUTRIDO MORTALIDAD INFANTIL Y PREESCOLAR ADULTO DESNUTRIDO ADULTO CON SOBREPESO, OBESIDAD Y ALTO RIESGO DE ECNT NIÑO DESNUTRIDO Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �ÁRBOL DE PROBLEMAS DE LA INSEGURIDAD ALIMENTARIA-NUTRICIONAL SUBDESARROLLO HUMANO Baja productividad Dificultad en el aprendizaje Retardo del crecimiento cambios anormales de peso Morbilidad severa INSEGURIDAD ALIMENTARIA-NUTRICIONAL Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) Alta mortalidad �RETARDO EN TALLA DE ESCOLARES E ÍNDICES DE DESARROLLO HUMANO 1 % 0.8 0.6 0.4 0.2 0 COR ELS HON GUT NIC PAÍSES RETARDO EN TALLA ÍNDICE DE DESARROLLO Fuente: INCAP y PNUD, 1991. Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) PAN �COMPONENTES DEL RETARDO EN TALLA EN NIÑOS Y ADULTOS DE GUATEMALA 170.9 167.3 158.0 81.2 RETARDO A LOS 3 AÑOS 85.3 SEVERO 162.5 94.5 89.5 MODERADO LEVE MÉXICO- AMERICANO TALLA A LOS 3 Y 18 AÑOS Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �C ÍR C U LO V IC IO SO D EL SU BD ESA R R O LLO H U M A N O -SO C IA L-EC O N Ó M IC O -PO LÍTIC O SUBDESARROLLO DEFICIENTE CALIDAD DE VIDA •Insuficiencia producción •Inflación de precios •Interferencia creación o transferencia tecnologías •Insuficiencia infraestructura •Deterioro recursos naturales INEQUIDAD Y POBREZA INSEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �MANEJO DE LAS MANIFESTACIONES Y DETERMINANTES DE LOS PROBLEMAS NUTRICIONALES Líneas de acción en Actividades atención a: Manifesta- Ê Provisión ciones de servicios Sostenibilidad Efectos de tiempo Corto plazo Bajo Ê Causas subyacentes Fortalecimiento de Mediano capacidad para desarrollar progra-mas integrados Causas básicas Ê Empoderamiento de la sociedad Mediano plazo Largo plazo Alto Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �Á RBO L D E PRO BLEM A S D E LA IN SEG U RID A D A LIM EN TA RIA N U TRICIO N A L MALA NUTRICIÓN Disponibilidad alimentaria insuficiente-inestable Alta dependencia externa Baja producción y rendimiento Dieta inadecuada en calidad y cantidad Alta vulnerabilidad a infecciones Baja capacidad adquisitiva Comportamiento alimentario inadecuado Sin o con bajos ingresos Elevado IPC de bienes y servicios Educación alimentaria deficiente Cultura alimentaria inadecuada Comercialización interna deficiente ENTORNO SOCIOECONÓMICO Y POLÍTICO Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) Condiciones sanitarias insuficientes Escasa infraestructura de saneamiento Bajo acceso a servicios de salud �D EFIN ICIÓ N SEG U RID A D A LIM EN TA RIA Y N U TRICIO N A L “Elestado en elcualtodas las personas gozan,en form a oportuna y perm anente,de acceso a los alim entos que necesitan,en cantidad y calidad para su adecuado consum o y utilización biológica,garantizándoles un estado de bienestarque coadyuve aldesarrollo hum ano”. Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �SEG U R ID A D /IN SEG U R ID A D A LIM EN TA R IA -N U TR IC IO N A L SEGURIDAD ALIMENTARIANUTRICIONAL 100 % 50% D I S P O N I B I L I D A D A C C E S I B I L I D A D A C E P T A B I L I D A D Y C O N S U M O U T I L I Z A C I Ó N B I O L Ó G I C A Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) INSEGURIDAD ALIMENTARIANUTRICIONAL �POLÍTICAS PÚBLICAS INFORMACIÓN SAN NUTRICION PÚBLICA BASADA EN LA EVIDENCIA GESTIÓN PÚBLICA ADMINISTRACIÓN DEL CONOCIMIENTO Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �CARACTERISTICAS OPERATIVAS Y FUNCIONALES DE INDICADORES PARA VIGILANCIA Propósitos de vigilancia Alarma Control y Evaluación Planificación y programación Operacionales Fácil medición y Bajo costo Difícil, alto costo Validez Predicción Reflexión Predicción Cobertura Grupos más expuestos Beneficiarios Muestras representativas Frecuencia de recolección Frecuente Anual Cada varios años Cacaterísticas Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �PROGRAMAS - CAPACITACIÓN - INVESTIGACIÓN PROGRAMAS INVESTIGACIÓN • • • • • • CAPACITACIÓN Y FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS Programas se benefician de investigaciones aplicadas Prioridades de investigación se identifican en el contexto de programas. La efectividad del programa se mejora con la capacitación La naturaleza y contenidos de la capacitación se identifican en el contexto de programas Los resultados de las investigaciones apoyan la capacitación La capacitación promueve la “cultura de la investigación” Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �DISPONIBILIDAD DE ALIMENTOS PROMOCIÓN DE LA • • • Producción de alimentos nutricionalmente mejorados de bajo costo Agroindustrias rurales femeninas Protección de alimentos ACCESO A LOS ALIMENTOS • • Canasta básica de alimentos Precio de los alimentos y salarios mínimos CONSUMO DE ALIMENTOS • • • Cultura alimentaria saludable Orientación al consumidor Promoción de la SAN en espacios saludables: ie. escuelas, municipios UTILIZACIÓN BIOLÓGICA DE LOS ALIMENTOS • Formación y Desarrollo de Recursos Humanos • Vigilancia, Monitoreo y Evaluación • Seguridad Alimentaria y Nutricional Comunitaria • • • • Nutrición y salud de mujeres y niños Promoción de la lactancia materna y prácticas adecuadas de alimentación infantil Promoción de estilos de vida saludables asociados a alimentación Monitoreo y evaluación Adecuación Nutricional Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �DE CÍRCULO VICIOSO A CÍRCULO VIRTUOSO MEJORAMIENTO DE LA NUTRICIÓN MADRE DESNUTRIDA RECIÉN NACIDO BIEN NUTRIDO MADRE BIEN NUTRIDA RECIÉN NACIDO BIEN NUTRIDO - SEGUNDA GENERACIÓN Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) NIÑA BIEN NUTRIDA �ESTUDIO LONGITUDINAL DE ORIENTE INCAP 1969 - 1991 Ausencia de retardo en crecimiento en infancia (primeros 3 años) Rendimiento escolar aumentado Promedio general de escolaridad completada en comunidades 5 años completos 1.8 años más en hombres 1.0 años más en mujeres En estas comunidades: cada año adicional explica 6% más de ingreso Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �CAPITAL HUMANO, INGRESO Y PRODUCTIVIDAD INGRESO MENSUAL PROMEDIO 1000 Q 879 900 800 SALARIO MÍNIMO LEGAL MENSUAL Q corrientes 700 Q 547 600 500 Q 433 400 300 200 100 0 0 calorías Entre 0 y 32,000 cal. > 32,000 calorías Nivel de suplementación de 0 a 36 meses Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �CONCLUSIONES � La seguridad Alimentaria y Nutricional constituye una estrategia viable y factible para la reducción de la pobreza y el logro del desarrollo humano. � Importantes avances se han dado en aspectos políticos, estratégicos y operativos de la Iniciativa de Seguridad Alimentaria y Nutricional, en los niveles regional, nacional y municipal. � Es imperativo fortalecer aún más los esfuerzos en desarrollo para garantizar que la SAN se convierta en una meta a alcanzar en el mediano plazo. Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �LA INICIATIVA DE SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL Existen factores regionales que afectan la capacidad de la población para alcanzar un estado de seguridad alimentaria y nutricional, tales como: z z z z z z z z z z z z Crecimiento de la población Migración rural a áreas urbanas Deterioro del medio ambiente Déficit en la suficiencia alimentaria Reducción del poder de compra de la población, principalmente de la canasta básica de alimentos Incremento de problemas sanitarios y de la prevalencia de enfermedades infecciosas que afectan el estado nutricional Acceso limitado a la educación y los servicios de salud Prácticas alimentarias y estilos de vida inadecuados en algunos grupos de población, especialmente residentes de áreas urbanas Globalización de la economía, finanzas, disponibilidad alimentaria Descentralización y fortalecimiento de los gobiernos locales Desarrollo de la conceptualización de la pobreza y el desarrollo Importancia creciente de la nutrición, salud, educación y derechos humanos en el logro del desarrollo humano sostenible y formación del capital humano Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/OPS) �Retos de la salud pública en la frontera México-Estados Unidos Arq. Fernando Sepulveda Amor Director Ejecutivo Comisión de Salud Fronteriza México – Estados Unidos Sección de México �Estructura por edad de la población Nacional y Frontera 85 y + 80 - 84 75 - 79 70 - 74 65 - 69 60 - 64 NACIONAL FRONTERA 55 - 59 50 - 54 45 - 49 40 - 44 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 - 14 5-9 0-4 16 14 12 10 8 Fuente: Encuesta Nacional Salud 2000. 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 �Percepción del estado de salud en la población mayor de 20 años según sexo. Frontera norte. 3.8 HOMBRES 31.5 60 50 64.4 40 bueno 30 regular 6.6 20 malo MUJERES 10 50 0 bueno regular Fuente: Encuesta Nacional Salud 2000. malo 42.8 �Porcentaje de población que hace uso de los servicios de salud 50 45 40 35 30 Nacional Fuente: Encuesta Nacional Salud 2000. Frontera �Porcentaje de población usuaria según institución donde se atendió 40 nacional 35 frontera 30 25 20 15 10 5 0 IMSS Fuente: Encuesta Nacional Salud 2000. ISSSTE SSA IMSS-Sol Particular �Condición de derechohabiencia en la frontera norte. Asegurada Abierta 60.5% ¿a dónde asiste cuando se enferma? 50 41.6 38.7% 40 36.2 30 Institución de Seguridad Social: 20 IMSS 10 1.9 Fuente: Encuesta Nacional Salud 2000. no se atie nde otra ad o 1.4% priv Seguros Privados SSA 2.6% STE Otro 2.7 0 ISS 3.7% 4.9 IMS S ISSSTE 52.8% 12.7 �Rezago en Salud Se caracteriza por enfermedades infecciosas, de la nutrición y de la reproducción. �Nutrición • Desnutrición: La mala nutrición que resulta del consumo deficiente de alimentos o nutrimentos. • Obesidad o Sobrepeso: Mala nutrición que resulta del consumo excesivo de alimentos • Ambos son factores de riesgo �Determinantes de la Salud • Círculo vicioso de pobreza, enfermedad y desnutrición • Desigual distribución del ingreso • Inadecuado consumo de alimentos • Pobre saneamiento ambiental �Obesidad Y Sobrepeso •Es una enfermedad crónica caracterizada por el almacenamiento • de exceso de tejido adiposo en el organismo. •Es un problema grave de salud pública •Provoca muertes prematuras y pérdida de años de vida saludable •Aumenta la demanda de servicios de salud de alto costo •El sobrepeso y la obesidad representan un riesgo hasta 6 veces mayor de padecer enfermedades crónicas no transimisibles como la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares. �Características de sobrepeso y obesidad. 40 frontera nacional 30 20 10 0 sobrepeso Fuente: Encuesta Nacional Salud 2000. obesidad �Índice de Masa Corporal y Diabetes Mellitus El sobrepeso y la obesidad actúan como factores de riesgo con mayor frecuencia ante la mujer. 12% 10% 8% hombres mujeres 6% Índice de Masa Corporal y frecuencia de Cesáreas 4% 2% 40 0% Normal Sobrepeso Obesidad 30 20 El porcentaje de cesáreas se ve notoriamente incrementado ante problemas de sobrepeso y obesidad. Fuente: Encuesta Nacional Salud 2000. 10 0 Normal Obesidad y Sobrepeso �Población con diagnóstico de Diabetes mellitus A nivel nacional la prevalencia de Diabetes mellitus es menor, siendo también menor la proporción de diabéticos sin tratamiento (14.6%). nacional 83.6% Con Tx 15.5% frontera Sin Tx 6 6.5 7 Fuente: Encuesta Nacional Salud 2000. 7.5 8 �Comparación regional de prevalencias de diabetes según ENEC 1993 y ENSA 2000 ENSA 2000 ENEC 1993 Nacional: 11.8% Nacional: 8.2% 11.8% 9.0 % 14.5% 6.4 % 9.1% 6.9 % 14.2% 6.6 % 140 mg/dl > Fuente : ENEC 1993 / ENSA2000 / CNVE / SSA. Fuente: Encuesta Nacional Salud 2000. 126 mg/dl > �Población con diagnóstico de Hipertensión Arterial 67.1% Con Tx frontera 31.6% Sin Tx Para el pais en su conjunto, el 30% de la población con hipertensión, no sigue tratamiento médico. nacional 16 16.5 17 17.5 Fuente: Encuesta Nacional Salud 2000. 18 18.5 19 19.5 �Comparación regional de prevalencias de hipertensión arterial según ENEC 1993 y ENSA 2000 ENEC 1993 Nacional: 26.6% 27.8% ENSA 2000 27.8% Nacional: 30.05% �Frontera Saludable 2010 • Acciones • Atención Médica Integral de Calidad • Orientación Alimentaria y Actividad Física • Promoción y Educación para la Salud �Alfonso Ruiz, DVM. MS, PhD Jefe de Oficina de Campo Frontera México Estados Unidos Organización Panamericana de la Salud �1902 Oficina Sanitaria Internacional (OSI) formada en la Primera Convención Sanitaria Internacional de los Estados Americanos 1923 OSI recibe el nombre de Oficina Sanitaria Panamericana 1924 Se adopta el Código Sanitario Panamericano �1942 La Oficina Fronteriza México-Estados Unidos es creada en El Paso, Texas 1946 Conferencia Sanitaria Internacional redacta la Constitución para una Organización Mundial de la Salud • Conferencia Sanitaria Panamericana reorganiza la Oficina y sus Cuerpos Directivos y da un nuevo nombre a la organización: la "Organización Sanitaria Panamericana" (OSP) Organización Panamericana de la Salud 2002 3 �1948 Establecimiento de la Organización Mundial de la Salud (WHO) 1949 OSP se convierte en la Oficina Regional para las Américas de la OMS (AMRO) 1950 OSP se convierte en el organismo especializado para la salud para el Sistema Interamericano 1958 Organización Sanitaria Panamericana recibe un nuevo nombre, Organización Panamericana de la Salud (OPS) Organización Panamericana de la Salud 2002 4 �Agencia Especializada de la Organización de Estados Americanos Sistema ONU Sistema Inter–Americano Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud Organización Panamericana de la Salud 2002 5 �* RRepres epresent entaci ación ón Técni ca Técnica CFN CFNII CA CAREC REC IINNCA CAPP OOffiici cina naCCent entral ral CEPI CEPISS RRepres epresent entaci aciones onesen en Paí Paísses es O ficina Fronteriza M éxico-Estados U nidos 21 C .C in the U .S-M EX Border IINNPPA PPAZZ PA PANNAAFTO FTOSA SA BI BIREM REM EE CLA CLAPP Cent Center erss Organización Panamericana de la Salud 2002 6 �↵ Políticas de Salud para el hemisferio ↵ Iniciación y sostenibilidad a la erradicación de la viruela ↵ Generación del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ↵ Impulsor de la erradicación de la poliomielitis ↵ Desarrollo de redes de laboratorios para la vigilancia, el control y erradicación de enfermedades Organización Panamericana de la Salud 2002 7 �↵ El desarrollo de servicios básicos de saneamiento: agua potable y aguas residuales ↵ Apoyo y desarrollo de los sistemas de vigilancia de enfermedades ↵ Desarrollo de enfoques para la erradicación del sarampión y eliminación de la rabia humana ↵ Lanzamiento de la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) �↵ Iniciativa de Datos Básicos de salud ↵ Pionera e impulsora de la creación de alianzas institucionales y movilización de los recursos ↵ La estrategia de la cooperación entre países ↵ Planes preparativos para situaciones de emergencia �↵ Apoyo y orientación a los procesos de descentralización de los servicios de salud ↵ Orientación y guía para la prevención y control de enfermedades emergentes �Organización Panamericana de la Salud 2002 11 �- Desafíos ↵ Crecimiento demográfico ↵ Cambios en la distribución y estructura de la población ↵ Pobreza ↵ Seguridad alimentaria y malnutrición ↵ Cobertura y calidad de los servicios de atención ↵ Capacidad de respuesta a enfermedades emergentes y reemergentes �América Latina y El Caribe continua su crecimiento complicando la calidad del ambiente y el crecimiento social y económico. ONU estima que en 2001 la población era de 510 millones, 8.5 del total mundial. Para el año 2015 se estima que tenga 613 millones de habitantes. Organización Panamericana de la Salud 2002 13 �Tasa media de crecimiento anual en las Américas (%) América America Latina Américas del Norte y el Caribe 1980-1985 1.6 1.0 2.1 2.2 1995-2000 1.3 0.8 1.5 1.6 2000-2005 1.2 0.7 1.4 1.5 México Fuente: OPS- Indicadores demográficos Organización Panamericana de la Salud 2002 14 �Estados Fronterizos de México: Tasa media de crecimiento anual 1990-2000 4.5 4 3.5 B.C. 3 COAH. 2.5 CHIH N.L. 2 TAMPS. 1.5 SON. 1 0.5 0 B.C. COAH. CHIH N.L. TAMPS. SON. Fuente: Censo de Población y Vivienda 2000 Organización Panamericana de la Salud 2002 15 �Distribución de la población por grupos de edad en las Américas* 1960-2020 Edad (Años) 1960 1980 2000 2020 0-14 Años 42.2 39.7 31.7 24.9 15-64 Años 53.9 55.9 63.0 66.8 > 65 Años 3.9 4.4 6.4 8.3 * Fuente: CEPAL Población y Desarrollo 2001 Organización Panamericana de la Salud 2002 16 �Cerca de ¾ de la población de América Latina y El Caribe vive en ciudades. Las ciudades ocupan 62 millones de hectáreas, (3.2% del área total) ��De un total de 6,000 millones de habitantes en el mundo, 2,800 millones viven con menos de U.S. $2.00 diarios y 1,200 millones con menos de U.S.$1.00 al día �“Cerca de 800 millones de personas sufren de hambre y malnutrición en el mundo. La mayoría vive en países en desarrollo donde hay degradación de los recursos naturales y el ambiente y las instituciones son débiles”. Dr. Jacques Diouf, Director General de FAO �Fuente: Banco Mundial �La obesidad tiene serias dimensiones sociales y psicológicas. En 1995 habían 200 millones de obesos adultos y 18 millones de niños menores de 5 años con sobrepeso. En el año 2000 el número de obesos adultos aumentó a 300 millones �↵América Latina y El Caribe poseen 6.2 millones de Km.2 de tierras aptas para agricultura, 17% del total global. La capacidad productiva de las tierras agrícolas de la región no serán sustentables a mediano plazo sin aplicar cambio de conservación ↵ Deforestación y fuego destruyen más de 3 millones de hectáreas por año �↵ ↵ ↵ ↵ El 25% de la población de las Américas carece de acceso a servicios básicos de salud permanentes En la frontera México-Estados Unidos hay localidades donde el 40% de la población carece de seguro médico Población Cubierta por los Diferentes Servicios de Salud en Países Latinos 100 90 80 70 60 Min.Salud Distribución de servicios de salud desigual. Áreas rurales con escasa cobertura: 48% (America Latina) 50 SSS 40 Privado Segmentación de los sistemas de atención en salud 10 30 20 0 AR BR CO CR CU CH MX PA UR Organización Panamericana de la Salud 2002 24 �Médicos Enfermeras Dentistas (Por 10,000 Habitantes) Camas hospital (Por 1,000 Hab) Sub-región 1980 1997 1980 1997 1980 1997 1980 1997 Las Américas 13.1 19.6 23.1 41.2 2.6 5.3 4.2 3.6 Norte América 18.9 27.4 49.8 96.5 5.5 6.0 6.2 5.3 9.1 14.8 4.2 7.6 3.3 4.9 2.8 2.5 10.2 15.6 5.8 10.8 3.6 1.0 0.8 1.2 America Latina y el Caribe México Fuente: OPS. Base de Datos Regionales Organización Panamericana de la Salud 2002 25 �Gasto Total en Salud como Porcentaje de PNB en Países de la Región de las Américas Organización Panamericana de la Salud 2002 26 �↵ Cambios ecológicos ↵ Adaptabilidad y mutaciones de los microorganismos ↵ La resistencia antimicrobiana ↵ El bio y quimioterrorismo Organización Panamericana de la Salud 2002 27 �Organización Panamericana de la Salud 2002 28 �• Producción de Alimentos ↵ Vinculación de la salud al desarrollo económico y social ↵ Políticas integradas de alimentación, nutrición y producción de alimentos Disponibilidad de Alimentos - Alimentos importados - Alimentos almacenados • Pobreza Acceso a Alimentos - Integración de Mercado - Acceso a mercados •Practica en el uso de Consumo de Alimentos alimentos -Consumo de alimentos Estado Nutricional • Antropometría -Carencia de micro nutrientes �↵ Reducción de los rezagos de salud que afectan a los pobres y grupos comunitarios mas vulnerables ↵ Fortalecimiento de la inversión en infraestructura, epidemiológica e investigación ↵ Desarrollo de los recursos humanos y fortalecimiento de las escuelas de salud pública Organización Panamericana de la Salud 2002 30 �ESTADO DE SALUD DE LA POBLACION --------------------- FACTORES FACTORES DETERMINANTES INDIVIDUALES DE LA SALUD HABITOS DE SALUD AMBIENTE SOCIOECONOMICO CAPACIDAD INDIVIDUAL Y ADAPTACION DE ACTITUDES AMBIENTE FISICO SERVICIOS DE SALUD HERRAMIENTAS DE APOYO Y MEDIOS DE INVESTIGACION, INFORMACION Y POLITICA PUBLICA FACTORES COLECTIVOS BASES DE ACCION Organización Panamericana de la Salud 2002 31 �Organización Panamericana de la Salud 2002 32 �Celebrando 100 años de salud �Organización Panamericana de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional para las Américas Organización Mundial de la Salud �Fortalecimiento de las acciones de salud pública mediante la vinculación sector saluduniversidad D r.Jesús Zacarías VillarrealP érez Secretario de Salud en el Estado de Nuevo León �¿Por qué es necesario la vinculación entre el Sector Salud y la Universidad? „ En México, es ineludible la riqueza de información que se genera en el campo de salud pública sin embargo mucha de ella no esta disponible, y por lo tanto, no trasciende en decisiones gubernamentales. Que hace notar „ Que existe una carencia de la misma, de manera equivocada, y la mayor parte de ella se encuentra en las Universidades �¿Que se requiere para establecer una vinculación entre el Sector Salud y la Universidad? „ „ Es necesario que los entes gubernamentales reconozcan en las Universidades la riqueza en la generación de conocimiento y el valioso aporte al formar profesionales. Que las Universidades tengan una verdadera proyección social e interés en participar como agentes de cambio. Con el objeto de „ Solucionar problemas conjuntos que la sociedad demanda en el área de salud pública �Vinculación en Nuevo León: Sector Salud y la Universidad Autónoma de Nuevo León „ Áreas de Vinculación ‹ Educación ‹ Programas comunitarios y asistenciales ‹ Investigación ‹ Cobertura a población abierta Aspectos ‹ Que el sector salud no puede llevar a cabo porque no es su misión; y si lo es de la Universidad �Líneas de Vinculación SSNL-UANL „ Educación para el personal de la Secretaría de Salud en Nuevo León  Capacitación y Actualización en Salud  Estudios de Posgrado Mediante Convenios, becas y auspiciando congresos y foros de actualización, cursos de educación continua con la Universidad Autónoma de Nuevo León �Líneas de Vinculación SSNL-UANL „ Programas Comunitarios y Asistenciales ‹ Ejemplos de Promoción de la Salud  Adicciones, Sida, Nutrición, Violencia Familiar, Prevención de suicidios, Salud oral, Salud Materno Infantil, Diabetes, Transplantes de órganos, Salud reproductiva En los cuales Participa personal y estudiantes de la Universidad Autónoma de Nuevo León: Facultades como Medicina, Salud Pública y Nutrición, Psicología, Odontología y Enfermería. Lo que permite ampliar la cobertura de la Secretaría de Salud en Nuevo León �Líneas de Vinculación SSNL-UANL „ Investigación (ejemplos) Malformaciones congénitas y defectos al nacimiento (Facultad de Medicina) ‹ Hipotiroidismo neonatal (Facultad de Medicina) ‹ Nutrición en menores de 5 años (Facultad de Salud Pública y Nutrición) ‹ Salud reproductiva (Todas las Facultades del área de la salud) ‹ Salud oral (Facultad de Odontología) ‹ Vectores (Facultad de Ciencias Biológicas) Mediante ‹ Convenios y apoyos económicos federales y estatales; Como los propios de la Universidad Autónoma de Nuevo León �Líneas de Vinculación SSNL-UANL „ Cobertura ‹ ‹ A la población abierta mediante los servicios de tercer nivel que se proporcionan en el Hospital Universitario de la UANL a un bajo costo Que involucran procedimientos médicos sofisticados tales como transplantes de órganos, cirugías a corazón abierto, que no se pueden obtener mediante otros dispositivos de servicios de atención a la salud Relevancia Servicios médicos y de atención a la salud irremplazables que se ofrecen solo en el Hospital Universitario y que involucran 52 especialidades y subespecialidades medicas y quirúrgicas �Vinculación SSNL-UANL „ Conclusiones ‹ La vinculación Gobierno-Universidad y adicionalmente la concertación social se convierte en el mecanismo para resolver un problema de salud. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2002 Volumen Volumen de la revista 3 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2002, Vol 3, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2002-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021022 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Célula Inhibidores Medicamentos SIDA Tratamiento https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21428/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2003_Vol_4_No_1_Enero-Marzo.pdf 22a9cc3b1df73755944aab00de200f9a PDF Text Text �ESTADO NUTRICIONAL DE ADOLESCENTES: RIESGO DE SOBREPESO Y SOBREPESO EN UNA ESCUELA SECUNDARIA PÚBLICA DE GUADALUPE, N.L. MÉXICO. Nancy Patricia Briones Ortiz y Pedro César Cantú Martínez Programa Universitario de Salud y Educación para la Vida, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: nancy_bortiz@hotmail.com Introducción. La obesidad infantil es una enfermedad que actualmente preocupa a los pediatras y a los profesionales de la salud por que representa un factor de riesgo para un número creciente de enfermedades crónicas en la etapa adulta. (1) La obesidad, se define como una enfermedad crónico no transmisible que se caracteriza por el exceso de tejido adiposo en el organismo, que se genera cuando el ingreso energético(alimentario) es superior al gasto energético(actividad física) durante un período suficientemente largo; Se determina la existencia de obesidad en adultos cuando existe un índice de masa corporal mayor de 27 y en población de talla baja mayor de 25 (2). En vista de la relación entre la obesidad infantil y en la etapa adulta, la identificación y el tratamiento de la obesidad en los niños o adolescentes es muy importante para prevenir la obesidad en adultos. En la actualidad se ha convertido la obesidad, en una epidemia silenciosa, y que afecta ya al 15% de la población Europea, en América afecta a un 25 por 100 de la población; la Prevalencia en la edad infantil se aproxima al 3 por 100; una de cada dos personas mayores de 50 años es obesa; En México la Prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil es de 6.7% en menores de 5 años, ocupando la región norte del país el primer lugar con una Prevalencia de 7.2%, el segundo lugar se encuentra en la región sur y la ciudad de México con 5.3% y 5.4% respectivamente, según la Encuesta Nacional de Nutrición de 1999.(3) Nuevo León, de acuerdo con el Diagnostico Nutriológico de las Familias y Menores de 5 años del estado en el 2000, la Prevalencia que se encontró fue de 18.48% de sobrepeso y obesidad por el indicador peso/talla en menores de 5 años.(4) La obesidad comúnmente comienza en la infancia entre las edades de 5 y 6 años y durante la adolescencia. Los estudios han demostrado que el niño que es obeso entre las edades de 10 a 13 años tiene 80% de probabilidad de convertirse en un adulto obeso (5). Es el trastorno metabólico más frecuente en los países desarrollados, afectando a un 25 por 100 de la población; la Prevalencia en la edad infantil se aproxima al 3 por 100; según la encuesta Nacional de Exámenes de Salud y Nutrición, el 14 % de los niños entre 6 y 11 años tienen sobrepeso. La obesidad es el riesgo de salud más serio después del cigarrillo en Estados Unidos 1999. (6) La obesidad esta asociada a 300 mil muertes por año en México, contribuye entre otras causas a incrementar la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, diabetes Mellitus, alteraciones esqueléticas, hipertensión arterial, hipercolesterolemia e inadaptación psicosocial entre las más importantes. (7) �La obesidad infantil contribuye un problema de salud pública y es uno de los padecimientos epidémicos de los países desarrollados, en los últimos años por imitación y consumo de alimentos con alto valor energético se han incrementado su frecuencia especialmente en México por ser un país vecino de estados Unidos y la población más afectada es la de clase media. Debe desaparecer la idea o creencia de que la "gordura" en los niños es sinónimo de salud, o que con la edad reducirán de peso. Para evitar la obesidad es conveniente que desde los primeros meses de la vida los niños adquieran un buen hábito alimentario.(8) Es muy importante determinar el comportamiento de este fenómeno en las diferentes etapas de desarrollo del ser humano, ejemplo de estas es la adolescencia; En la adolescencia, etapa del desarrollo humano, la cual se caracteriza por profundos cambios del desarrollo biológico, psicológico y social. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es conocer la Prevalencia de "Riesgo de sobrepeso" y "Sobrepeso" en un grupo de adolescentes. Material y Métodos. Este estudio es de tipo transversal, descriptivo de Prevalencia; se desarrolló en la Escuela Secundaria Técnica #25 T.M. del área de influencia del Centro de Salud 21 de Enero en el municipio de Guadalupe, N.L., México La población de estudio fue de 120 adolescentes de ambos géneros, de primero a tercer grado de secundaria, entre 12 y 15 años de edad. Se evaluó el estado nutricio de los 120 adolescentes por medio del indicador de IMC (peso actual en kg. Entre talla (9) clasificando el diagnóstico por tablas de percentiles (10) que relaciona edad y género.    Bajo peso <5 percentil. Riesgo sobrepeso85-95 percentil. Sobrepeso 95 percentil. La toma de peso y talla fue realizada siguiendo las técnicas de procedimientos recomendados por la OMS. El tamaño y tipo de muestra fue por conveniencia, la propuesta de análisis estadístico fue a través de medidas de tendencia central, así como diferencias de proporciones y medias para dos poblaciones para verificar la variación en la relación a género y estado nutricio; así como para la comparación de los resultados de este estudio con otras investigaciones con características similares. Se utilizó el programa PREST. V.1 para el análisis de la información. Resultados. De los 120 adolescentes que fueron evaluados, el 16.6% contaba con información referente a nutrición y el 83.4% restante no cuenta con este tipo de información. En relación con la edad en ambos géneros, se encontró que el 51% de los adolescentes estaba entre 14-15 años y el 49% entre los 12-13 años, con una edad media de 13.8±1.01 años de edad. Desglosando la distribución de la edad por género; en el género masculino el 54.4% tenía entre 1415 años; para el género femenino el 54% estaba entre 12-13 años de edad, con una edad media �para este género de 13.8±.98 años y para el género masculino, el promedio de edad fue de 13.8±.12 años de edad(ver Tabla 1) Tabla No 1. Distribución de adolescentes por edad y género Edad Masculino Femenino F% F% Total F% 12-13 31 45.6 28 54 59 49 14-15 37 54.4 24 46 61 51 Total 68 100 52 100 120 100 Fuente: Encuesta directa. En la Tabla 2 se describe el estado nutricio de los adolescentes por género; el género femenino presentó el 25% de "riesgo de sobrepeso" y un 11% de "sobrepeso", mientras los adolescentes masculinos el 16% se encontró en "riesgo de sobrepeso" y el 26% en "sobrepeso", teniendo para este género un IMC medio de 22.59±5.3 y para el género femenino el IMC medio fue de 22.19±4.9 Tabla No 2. Distribución de los adolescentes según género y estado nutricio. Edo. Nutricio Masculino Femenino F% F% Total F% Sobrepeso 18 26 6 11 24 20 Riesgo sobrepeso 11 16 13 25 24 20 Normal 30 44 26 50 56 47 Bajo peso 8 12 3 6 11 9 Estatura baja 1 2 4 8 5 45 Total 68 100 52 100 120 100 Fuente: Encuesta directa, * Clasificación de acuerdo a los valores de percentiles y de IMC. �En la Tabla 3 se muestra la distribución de los adolescentes por género y los que presentaron Mal nutrición por exceso (riesgo de sobrepeso y sobrepeso) y los que no presentaron Mal nutrición ; encontrando que el 42% de los adolescentes masculinos presentan mal nutrición por exceso y el género femenino un 37%;en cuanto a la asociación del genero con el estado nutricio no se encontró una asociación significativa (p >0.05) Tabla No 3. Distribución de adolescentes por género y los que presentaron Mal nutrición por exceso(riesgo de sobrepeso y sobrepeso) y los que no presentaron Mal nutrición Edo. Nutricio Masculino F% Femenino F% Total F% Mal nutrición por exceso 29 42 19 37 48 40 Sin mal nutrición 39 58 33 63 72 60 Total 68 100 52 100 120 100 Fuente: Encuesta directa Discusión En la evaluación del estado nutricional de los adolescentes de este estudio, el mayor porcentaje en ambos géneros fue clasificado como normal, con un IMC medio encontrado para el género masculino de 22.59, ubicándose entre los percentiles 50 a 85; mientras que para el género femenino el IMC medio correspondió a 22.19 correspondiendo los mismos precentiles anteriores. Algunas investigaciones realizadas en países en desarrollo como India, Nigeria, China y Brasil mostraron prevalencias de sobrepeso inferiores al presente estudio. Sin embargo, no todos los estudios utilizaron los mismos criterios de clasificación. (11, 12, 13, 14) El valor medio de IMC encontrado en el presente estudio, para el género masculino y femenino fue superior a los encontrados en estudios realizados en Brasil y México. (15, 16) Diversos estudios han demostrado que el niño que es obeso entre la edad 10-13 años tiene 80% de probabilidad de convertirse en un adulto obeso y con las consecuencias de un riesgo mayor de padecer enfermedades relacionadas con deficiencias cardiovasculares y cáncer de colon y recto.(17,18) Con lo anterior se determina en esta investigación que un 20% de la población de estudiantes adolescentes, tanto mujeres como hombres, presentan un factor de riesgo alto de convertirse en obsesos en estado adulto, y con los riesgos de salud antes refreridos; mientras otro 20% se encuentra en riesgo de sobre peso. �El IMC medio encontrado para el género masculino fue de 22.59±5, ubicandoce entre los percentiles 50 a 85 y para el género femenino el IMC medio fue de 22.19±4 y corresponde a los percentiles antes mencionados. Conclusiones La prevalencia de sobrepeso encontrada en este estudio presenta cifras que se pueden considerar de alerta para establecer acciones de intervención, ya que al compararlas con los resultados de la investigaciones realizadas en India, Nigeria, China, Brasil y un estudio realizado en México, se encontró que la proporción de la prevalencia de sobrepeso en los adolescentes es mayor. Por lo cual, aseveramos que el sobrepeso en la etapa adolescente, es un problema creciente y preocupante de salud pública y que con resultados como los encontrados en este estudio, sean la pauta para establecer estrategias de prevención y control; conllevando la necesidad de realizar un estudio a nivel estatal en Nuevo Léon, para verificar la dimensión de este problema. Resumen El presente estudio valoro es estado nutricional de adolescentes. Fue un estudio transversal ques e llevo acabo en una escuela publica de Guadalupe, Nuevo León, México; con 120 estudiantes de 12 a 15 años de edad. La muestra fue al azar y sistemática. El estado nutricional de los asolescentes fue valorado usando el Indice de Masa Corporal (IMC). La prevalencia del riesgo de sobrepeso y sobrepeso fue del 16% y 26% respectivamente para el genero masculino; comparado con el 25% y 11% para el genero femenino. La prevalencia del riesgo de sobrepeso y sobrepeso fue alta para los dos generos; los resultados fueron diferentes y superiores con otros estudios. Palabras clave: Adolescentes, Índice de Masa Corporal, Estado Nutricional Abstract This study aimed to assess the nutritional status of adolescents. A cross-sectional study was taken in a public high school in Guadalupe, Nuevo León, México, with 120 students ages 12 to 15 years. The sample was performed using systematic statistical selection. Nutritional status of adolescents was assessed using body mass index (BMI). Prevalence rates for "risk of overweight" and "overweight" were 16% and 26%, respectively, for boys, as compared to 25% and 11% for girls. Prevalence of "risk of overweight" and "overweight" was thus high for both sexes; the results were no similar in comparison to other studies. Key words: Adolescence; Body Mass Index; Nutritional Status Referencias 1. Himes, J.H. and W.H. Dietiz 1994. Guidelines for overweight in adolescent preventive services: Recommentadtionsfrom a expert committee. American Journal of Clinical Nutrition 59: 307-316 .2. SSA. Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para el Manejo Integral de la Obesidad. DOF 12 Abril del 2000 3. Instituto Nacional de la Nutrición "Dr. Salvador Zubiran" 1999. Encuesta Nacional de Nutrición. 4. SSNL, Gobierno de Nuevo León, DIF Nuevo León., Cáritas Monterrey. 2001. Diagnostico Nutriológico de las familias y menores de 5 años del estado de Nuevo León. 2000., Curso de �Nutrición Comunitaria. Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León. 5. Idem. 6. Nelson, D., 2001,"Proyecto de Ley Senatorial 19 Para combatir Obesidad en Adolescentes", Agencia de Educación de Texas. 7. Serrano Sierra, A. y G. Prieto 1999 "Obesidad en los Niños", Corazón y Salud, No 4, pag. 9. 8. Idem. 9. SSA. Op.Cit. 10. OMS (Organización Mundial de la Salud) 1995. La Salud de los Jóvenes: Un Reto y una Esperanza.Ginebra: OMS. 11. Chatuverdi, S., U. Kapil, N. Gnanasekaran, H.P:S: Sachdev, R. M. Pandey and T. Bhanti. 1996. Nutrient intake amongst adolescent girls belonging to poor socioeconomic group of rural area of Rajasthan. Indian Pedatric 33: 197-201 12. Brabin, L., J. Ikimalo, N. Dollimore, J. Kemp, C. Ikokwu-Wondoi and S. Babatunde 1977. How do they grow? A study of south- eastern Nigerian adolscent girls. Acta Paedriatica 86:1114-1120. 13. Wang, Y. B. Popkin and E. Zhai 1998. The nutrional status and dietary pattern of Chinese adolescents 1991 and 1993. 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New England Journal of Medicine, 5:1350-1355. �PREVALENCIA DE VAGINOSIS BACTERIANA EN UNA CLÍNICA UNIVERSITARIA Rosalinda Flores Escamilla, Rebeca Thelma Martínez Villarreal y Jorge Martín Llaca Díaz Clínica Universitaria de Pueblo Nuevo, Programa Universitario de Salud y Educación para la Vida, Universidad Autónoma de Nuevo, León (México) E-Mail: tmartinez@prounisev.uanl.mx Introducción Sin duda las infecciones de genitales representan en todo el mundo un alto índice de consulta en la mayoría de las instituciones que prestan los servicios de salud. Estas infecciones pueden ser causadas por diversas entidades, desde bacterias aerobias y anaerobias, hongos, virus y parásitos, algunos de estos pueden o no ser transmitidos sexualmente. Algunos factores que predisponen a la mujer en edad fértil a estas enfermedades son los tratamientos hormonales, debido a que modifica la consistencia del moco cervical, también en pacientes con el dispositivo intrauterino y frecuencia de duchas vaginales (1). De los cuadros infecciosos en cuello uterino, cérvix y vulva que cursan con flujo vaginal encontramos la vaginosis bacteriana la cual es una enfermedad causada por un microorganismo llamado Gardnerella vaginalis y que está presente en forma casi universal en la vagina de la mujer asociada con la flora anaerobia mixta como Bacteroides, Peptoestreptococos, Mobiluncus, Micoplasmas etc. (2,3) De acuerdo a algunos investigadores (4,5), la prevalencia de vaginosis bacteriana se encuentra entre un 15 a 30% en mujeres en edad reproductiva. En México, un estudio (5) realizado en mujeres de bajo riesgo reveló una prevalencia del 32%. La vaginosis bacteriana es una de las causas de infecciones de genitales más comunes en las consultas general o ginecológica, así como en clínicas de perinatología y de transmisión sexual. La vaginosis ha sido relacionada con riesgo de complicaciones durante la gestación y de parto pretérmino, y aumentan el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica. (7,8,9) El presente estudio realizado en la población femenina en edad reproductiva que acude a nuestra clínica universitaria, pretende evaluar los riesgos que significa la vaginosis bacteriana y prevenir repercusiones ginecológicas y perinatales. Material y Métodos Las muestras fueron obtenidas de 118 pacientes femeninas que acudieron al departamento de planificación familiar de la Clínica Universitaria de Pueblo Nuevo (PROUNISEV) en Apodaca, Nuevo León México; en el período comprendido entre 1 y el 31 de octubre del 2001. Previa explicación del procedimiento por parte del personal, las pacientes respondían la encuesta y firmaban el consentimiento para realizarles el estudio. �Se incluyeron pacientes con edades entre los 15 y 45 años, que manifestaran síntomas o no. Se excluyeron aquellas pacientes que mencionaron estar menstruando, en tratamiento con antibióticos, que mantuvieron relaciones sexuales horas previas al estudio o por el uso de duchas vaginales. Cada paciente se preparaba y se coloca en posición ginecológica y se introduce el espejo vaginal sin lubricantes para impedir alteraciones de la muestra. La muestra se tomaba de las paredes de la vagina, se realizaba una extensión en portaobjetos para la tinción de Gram, se deposita un poco de muestra en el papel reactivo para medir el ph y se observa el cambio de color del papel. En un tubo de ensayo, a un poco de secreción se le agregan 3 a 4 gotas de KOH 10% e inmediatamente se debe percatar del desprendimiento de las aminas con el típico "olor a pescado" cuando es positiva. Un examen microscópico en fresco permitió observar la presencia de células guía, levaduras trichomonas y leucocitos. Se utilizaron los criterios para diagnosticar la vaginosis bacteriana que son (10): 1. La presencia de flujo vaginal homogéneo y grisáceo. 2. Prueba de liberación de aminas positiva. 3. Presencia de células "guía" ó "clave" en el examen en fresco. 4. Detección del PH vaginal alcalino por arriba de 4.5. El diagnóstico se establece cuando se presentan tres de los cuatro criterios anteriores. El presente, es un estudio prospectivo transversal, no probabilístico. En el análisis estadístico se utilizó el programa Epi Info 2000. Resultados Se estudiaron 118 pacientes, el promedio de edad fue de 28 años, con un rango de 16 a 44. El promedio de edad de inicio de relaciones sexuales fue de 18 años con un rango de 12 a 29. El diagnóstico de vaginosis bacteriana se estableció en el 33.8% (40/118) de las mujeres en estudio. La candidiasis vaginal se observó en el 9.3% (11/118), mientras que en el 2.5% (3/118) se descubrieron trichomonas. El 60% (24/40) de las mujeres con vaginosis bacteriana, manifestó notar un incremento del flujo vaginal o de su olor desagradable. De las mujeres con vaginosis bacteriana, 18 (45%) utiliza como método anticonceptivo el DIU, el 35% (14) no utiliza ningún método, 6 (15%) orales y 2 (5%) preservativos. Del grupo en estudio que no presentó vaginosis, 29 (37.1%) utiliza el DIU como método anticonceptivo, 35 (44.8%) ningún método, 8 (10.2%) anticonceptivos orales, 4 (5.1%) preservativos y 2 (2.5%) inyectable. De las 118 mujeres, 14 (11.8%) tienen mas de una pareja sexual, de estas el 78% (11/14) presentaron vaginosis bacteriana. Respecto a las características de la secreción vaginal en las mujeres con vaginosis bacteriana, el 65% (26/40) presentaron un flujo color gris, un 20% (8/40) de color blanco, en un 10% (4/40) flujo verdoso y de color amarillo en el 5% (2/40). El olor desagradable de la secreción en mujeres con vaginosis que liberan las aminas al agregar KOH se presentó en el 87.5% (35/40). En el mismo grupo, las células "guía" o "clave" se observaron en 31 (77.5%) de las pacientes. El ph vaginal mayor de 4.5 se detectó en 37 (92.5%) de las mujeres con vaginosis. Discusión �Si bien la vaginosis bacteriana se puede presentar con incremento en la secreción vaginal y mal olor o aún sin ningún dato clínico, no todas las mujeres con vaginosis reconocen su presencia. Los resultados obtenidos en este estudio demuestran que no hay diferencia significativa (p>0.05) con un estudio similar llevado a cabo por Canto de Cetina et al (11), respecto a la prevalencia de vaginosis bacteriana. También se observo que no hay diferencia significativa entre el uso del Dispositivo Intra Uterino (DIU) en mujeres con vaginosis y las que no la presentaron, por lo que no parece haber relación entre la vaginosis y el uso del DIU, tal y como lo señala Shoubnikova et al. (12). Se ha demostrado la transmisión sexual de la Gardnerella vaginalis al aislarse de parejas sexuales, un estudio ha demostrado que un factor que favorece la vaginosis son las parejas múltiples (13). En el grupo en estudio encontramos una diferencia estadísticamente significativa (p< 0.05) en las mujeres con vaginosis y más de una pareja sexual y las mujeres con vaginosis con una sola pareja sexual. Conclusiones La vaginosis bacteriana representa la infección más común entre las mujeres en edad reproductiva y es similar a la reportada en otros estudios. Esta enfermedad afecta a la tercera parte de las mujeres en edad reproductiva, lo que significa que puede tener repercusiones perinatales y ginecológicas. Su diagnóstico es sencillo y económico fácil de ejecutar en el primer y segundo nivel de atención lo que representa que esta enfermedad se puede prevenir y tratar evitando repercusiones en la salud reproductiva de la mujer. Resumen Sin duda las infecciones de genitales representan en todo el mundo un alto índice de consulta en la mayoría de las instituciones que prestan los servicios de salud. Estas infecciones pueden ser causadas por diversas entidades, desde bacterias aerobias y anaerobias, hongos, virus y parásitos, algunos de estos pueden o no ser transmitidos sexualmente. Se determino la prevalencia de vaginosis bacteriana en mujeres en edad fértil de 15 a 45 años en pacientes que acuden a la Clínica Universitaria. de Pueblo Nuevo (PROUNISEV) en Apodaca, Nuevo León México. Las muestras fueron obtenidas de 118 pacientes femeninas que acudieron al departamento de planificación familiar de la Clínica Universitaria. Se estudiaron el promedio de edad fue de 28 años, con un rango de 16 a 44. El diagnóstico de vaginosis bacteriana se estableció en el 33.8% (40/118) de las mujeres en estudio. La candidiasis vaginal se observó en el 9.3% (11/118), mientras que en el 2.5% (3/118) se descubrieron trichomonas. El 60% (24/40) de las mujeres con vaginosis bacteriana, manifestó notar un incremento del flujo vaginal o de su olor desagradable. De las 118 mujeres, 14 (11.8%) tienen mas de una pareja sexual, de estas el 78% (11/14) presentaron vaginosis bacteriana. La secreción vaginal en las mujeres con vaginosis bacteriana, el 65% (26/40) presentaron un flujo color gris, un 20% (8/40) de color blanco, en un 10% (4/40) flujo verdoso y de color amarillo en el 5% (2/40).El olor desagradable de la secreción en mujeres se presentó en el 87.5% (35/40). Las células "guía" o "clave" se observaron en 31 (77.5%) de las pacientes. El pH vaginal mayor de 4.5 se detectó en 37 (92.5%) de las mujeres con vaginosis. Palabras clave: Vaginosis bacteriana, prevalencia, edad fértil Abstarct Without a doubt the infections of the genitals anywhere in the world represent a high index of consultation in most of the institutions that serve of health. These infections can be caused by diverse organizations, from aerobic bacteria and anaerobic, fungi, virus and parasites, some of these can or not be transmitted sexually. It determine the prevalence of bacterial vaginosis in women in fertile age of 15 to 45 years in patients who go to the University Clinic. of New Town �(PROUNISEV) in Apodaca, Nuevo Leon, Mexico. The samples were obtained from 118 feminine patients who went to the department of familiar planning of the University Clinic. They studied the average of age was of 28 years, with a rank from 16 to 44. The diagnosis of bacterial vaginosis settled down in the 33,8% (40/118) of the women in study.The 60% (24/40) of the women with bacterial vaginosis, declared an increase of the vaginal flow or its disagreeable scent. Of the 118 women, 14 (11.8%) have but of a sexual pair, of these 78% (11/14) presented bacterial vaginosis. The vaginal secretion in the women with bacterial vaginosis, 65% (26/40) they presented flow gray color, a 20% (8/40) of white color, in a 10% (4/40) greenish flow and of yellow color in 5% (2/40). The disagreeable scent of the secretion in women appeared in the 87,5% (35/40). The cells key they were observed in 31 (77.5%) of the patients. pH vaginal greater of 4,5 was detected in 37 (92.5%) of the women with vaginosis. Key words: Bacterial vaginosis, prevalence, fertile women Referencias 1. Holzman, C., JM. Leventhal, H Qiu, NM Jones, J Wang 2001. Factors Linked to Bacterial Vaginosis in Nonpregnant Women American Journal of Public Health Vol 91, No. 10: 1664-1670 2. Mandell, G., G. Douglas, y J. Bennet 1991. Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica Ed. Panamericana. 3 edición pp 1006-1011 3. Scapini, JC y CA Guzmán 1986. Detección de bacilos Gram negativos curvos anaerobios en pacientes con vaginosis Revista Obstetricia y Ginecología Latinoamericana Vol.44 No. 9:320-325. 4. Holzman, C., et. al. Op.cit. 5. Peipert JF, AB Montagno, AS Cooper and CJ Sung 1997. Bacterial vaginosis as a risk factor for upper genital tract infection. American Journal Obstetric Gynecology Vol. 177 No. 5:1184-1187 6. Canto de Cetina T, L. Polanco Reyes, V Fernández González y G Cupul 2002. Prevalencia de vaginosis bacteriana en un grupo de mujeres de una clínica de planificación familiar. Gaceta Médica México Vol. 138 No. 1: 25-30 7.Hillier SL , J Martius, M Krohn, N Kiviat, KK Holmes and DA Eschenbach. 1988. A case-control study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity The New England Journal of Medicine Vol. 319:No. 5, 972-978 8. Gustaaf MV 2001. Parto espontáneo pretérmino: reducción, tratamiento y resultado. European Journal of Obsterics and gynecology an Reproductive Biology (Edición Española) 1, 181-183 9. Rado AM, JF Mere y M García 2001. Riesgo de las complicaciones de vaginosis bacteriana en gestantes Ginecología y Obstetricia Vol. 47 No. 3:177-183 10. Spiegel CA, R Amsel and Holmes KK. 1983. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct gram stain of vaginal fluid. Journal Clinical Microbiology Vol. 18 No.1:170-177 11. Canto de Cetina, T., et. al., Op. Cit. �12. Shoubnikova M, D Hellberg, S Nilsson and PA Mardh 1997.Contraceptive use in women with bacterial vaginosis. Contraception Vol. 55 No.6:355-8 13. Canto de Cetina, T., et. al., Op. Cit �PREVALENCIAS DE LAS ESPECIES Vibrio hollisae, Vibrio mimicus yVibrio vulnificus EN ALIMENTOS MARINOS DE ORIGEN ANIMAL DE MARISQUERÍAS DE LA CIUDAD DE CHETUMAL, QUINTANA ROO, MÉXICO José Franco-Monsreal*, Javier Jesús Flores-Abuxapqui**, Guadalupe de Jesús Suárez-Hoil **, Miguel Angel Puc-Franco**, Mario Ramón Heredia-Navarrete** y María de la Luz Vivas-Rosel ** *Unidad de Epidemiología y Estadística, Centro de Investigaciones Regionales "Dr. Hideyo Noguchi", Universidad Autónoma de Yucatán **Departamento de Microbiología, Centro de Investigaciones Regionales "Dr. Hideyo Noguchi", Universidad Autónoma de Yucatán E- mail: giussepe52@hotmail.com Introducción Diversos estudios realizados en muestras representativas de alimentos marinos recolectados de restaurantes o marisquerías han revelado, invariablemente, la presencia de bacilos marinos halofílicos gramnegativos correspondientes a la familia Vibrionaceae, a los géneros Vibrio y Aeromonasy a las especies Vibrio parahaemolyticus, Vibrio alginolyticus y Aeromonas hydrophila. Dichos estudios fueron llevados a cabo en la ciudad y puerto de Progreso de Castro, Yucatán, México, en 1988 (1); en la ciudad de Mérida, Yucatán, México, en 1989, 1991, 1996 y 1999 (2,3,4,5); y en la ciudad de Chetumal, Quintana Roo, México, en 1999 (6). Las tres especies anteriormente mencionadas son autóctonas del agua de mar y representan factores de riesgo para el desarrollo de diferentes síndromes clínicos en el humano. Así,Vibrio parahaemolyticus se encuentra asociado con gastroenteritis aguda, infección de herida, infección de oído y septicemia secundaria; Vibrio alginolyticus con gastroenteritis aguda, infección de herida, infección de oído y septicemia primaria; y, por último, Aeromonas hydrophila con gastroenteritis aguda (7). Las causas que con mayor frecuencia contribuyen a la aparición de casos y brotes en la población incluyen el consumo de productos del mar crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor; la defectuosa o ausente refrigeración que favorece la multiplicación del microorganismo; el manejo inadecuado de los alimentos en las cocinas lo cual propicia la contaminación cruzada de los alimentos marinos crudos a los cocidos (8); y la contaminación de los alimentos marinos por parte del manipulador mediante el mecanismo anomano-alimento por ser un portador (9,10,11). Dada la importancia que revisten los vibrios patógenos en productos marinos que se consumen crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor, los objetivos específicos del presente estudio fueron en consecuencia los de determinar las prevalencias de las especiesVibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus en dichos productos, es decir, determinar si representan factores de riesgo para el desarrollo de gastroenteritis aguda, septicemia primaria, infección de oído, infección de herida y septicemia secundaria. Según su método de preparación, en el presente estudio los alimentos marinos fueron clasificados en crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. Tres fueron las variedades (crustáceos, moluscos y peces) y 19 las especies estudiadas (camarón, cangrejo, jaiba, calamar, caracol, ostión, pulpo, abadejo, boquinete, cazón, coronado, corvina, chihua, mero, pámpano, pargo, picuda, rubia y sierra). �Material y Métodos a) Tipo de Estudio Estudio observacional descriptivo de corte transversal sin direccionalidad y con temporalidad prospectiva. Dicho estudio se realizó en una muestra representativa seleccionada del total de 319 muestras de las 50 marisquerías que expenden alimentos marinos para consumo humano en la ciudad de Chetumal, Quintana Roo, México; dicha muestra representativa fue tomada en el período comprendido del 1 de enero al 30 de junio de 2001. b) Definiciones Operacionales de las Variables       Marisquería: Cualquier establecimiento que expenda alimentos marinos de origen animal para consumo humano y que cuente con licencia sanitaria expedida por la Secretaría de Salud en el Estado de Quintana Roo. Alimento Marino: Cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición. Alimento Marino Crudo: Cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado en su estado natural. Alimento Marino Marinado Sin Calor: Cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado cocido utilizando la acción del ácido del jugo de limón, del jugo de naranja, del vinagre, etcétera. Alimento Marino Parcialmente Cocido Con Calor: Cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado preparado de la siguiente manera: a) calentar agua hasta ebullición; b) apagar la fuente de calor y adicionar el alimento marino; c) dejar "ablandar" el alimento marino en el agua caliente durante 5 minutos; y d) transferir el alimento marino a un recipiente dejándolo reposar hasta enfriamiento. Este alimento se encuentra listo para ser utilizado en la preparación de cócteles y o cebiches. Alimento Marino Completamente Cocido Con Calor: Cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado cocido utilizando la acción del calor (por ejemplo: asado a la parrilla, frito, utilizando vapor de agua, etcétera). c) Técnicas y Procedimientos La Dirección de Regulación y Fomento Sanitario de la Secretaría Estatal de Salud de Quintana Roo, México; proporcionó un listado de 50 marisquerías que se especializan en la venta de alimentos marinos para consumo humano. Se realizó una primera visita a cada una de las 50 marisquerías y se compiló una lista de 319 muestras. Se utilizó el esquema de muestreo correspondiente al Muestreo Aleatorio Simple (12), por consiguiente, se seleccionaron aleatoriamente 174 muestras del listado de 319, con una 95% de confiabilidad, una precisión del 5% y la mayor variabilidad posible equivalente al 50%. Las marisquerías que correspondieron a las muestras aleatoriamente seleccionadas recibieron una segunda visita durante la cual dichas muestras fueron obtenidas. La segunda visita se realizó los días martes y miércoles de cada semana. Cada muestra pesó aproximadamente 50 gramos, se almacenó individualmente en bolsa estéril de polietileno, se conservó en refrigeración y se envió los días miércoles de cada semana al Departamento de Microbiología del Centro de Investigaciones Regionales "Dr. Hideyo Noguchi" de �la Universidad Autónoma de Yucatán. De acuerdo con el Cronograma de Actividades del Protocolo de Investigación, el procesamiento de las muestras se realizó en el período comprendido del 1 de enero al 30 de junio de 2001. Para la homogeneización y el enriquecimiento de cada muestra, así como para el aislamiento y la identificación de las especies Vibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus se procedió de la siguiente manera:  Homogeneización de la muestra: con la ayuda de un bisturí estéril y de una pinza anatómica estéril con diente, se pesaron 25 g en una caja estéril de Petri; se transfirieron a un vaso estéril de licuadora de 200 ml de capacidad; se agregaron 125 ml de caldo peptonado con 3 de cloruro de sodio; y se licuó el contenido a baja velocidad durante 1 minuto.  Enriquecimiento de la muestra: se transfirió 1 ml de la suspensión resultante a un tubo de cultivo conteniendo 9 ml de caldo peptonado con 3 de cloruro de sodio; y se incubó a 3537 C durante 18-24 horas.  Aislamiento de Vibrio hollisae: del crecimiento en la superficie se resembró por estrías en una placa de agar MM; se incubó a 35-37 C durante 18-24 horas; de las colonias pigmentadas de color purpúreo que desarrollaron se hicieron frotes para teñir por el método de Gram; y cuando las colonias estuvieron constituidas por bacilos gramnegativos rectos o ligeramente curvos se realizó la prueba de la oxidasa como prueba presuntiva.  Identificación de Vibrio hollisae: a las colonias que pasaron satisfactoriamente la prueba presuntiva se les realizaron las siguientes pruebas bioquímicas complementarias: crecimiento en agar TCBS; crecimiento en agar mCPC; crecimiento en medio AGS; crecimiento en agar nutritivo con 0% de cloruro de sodio; crecimiento en agar nutritivo con 6% de cloruro de sodio; crecimiento en agar nutritivo con 8% de cloruro de sodio; crecimiento en agar nutritivo con 10% de cloruro de sodio; crecimiento a 42°C (107.6°F); metabolismo fermentativo de la sacarosa; metabolismo fermentativo de la D-celobiosa; metabolismo fermentativo de la lactosa; metabolismo fermentativo de la arabinosa; metabolismo fermentativo de la D-manosa; metabolismo fermentativo del D-manitol; hidrólisis del o-nitro- -D-galactopiranósido (ONPG); reacción de Voges-Proskauer; producción de arginina-dihidrolasa; descarboxilación de la lisina; descarboxilación de la ornitina; y licuefacción de la gelatina.  Aislamiento de Vibrio mimicus: del crecimiento en la superficie se resembró por estrías en una placa de agar TCBS; se incubó a 35-37 C durante 18-24 horas; de las colonias pigmentadas de color verde o verde azulado que desarrollaron se hicieron frotes para teñir por el método de Gram; cuando las colonias estuvieron constituidas por bacilos gramnegativos rectos o ligeramente curvos se realizó la prueba de la oxidasa como prueba presuntiva.  Identificación de Vibrio mimicus: a las colonias que pasaron satisfactoriamente la prueba presuntiva se les realizaron las siguientes pruebas bioquímicas complementarias: crecimiento en agar MM; crecimiento en agar mCPC; crecimiento en medio AGS; crecimiento en agar nutritivo con 0% de cloruro de sodio; crecimiento en agar nutritivo con 6% de cloruro de sodio; crecimiento en agar nutritivo con 8% de cloruro de sodio; �crecimiento en agar nutritivo con 10% de cloruro de sodio; crecimiento a 42°C (107.6°F); metabolismo fermentativo de la sacarosa; metabolismo fermentativo de la D-celobiosa; metabolismo fermentativo de la lactosa; metabolismo fermentativo de la arabinosa; metabolismo fermentativo de la D-manosa; metabolismo fermentativo del D-manitol; hidrólisis del o-nitro- -D-galactopiranósido (ONPG); reacción de Voges-Proskauer; producción de arginina-dihidrolasa; descarboxilación de la lisina; descarboxilación de la ornitina; y licuefacción de la gelatina.  Aislamiento de Vibrio vulnificus: del crecimiento en la superficie se resembró por estrías en una placa de agar TCBS; se incubó a 35-37 C durante 18-24 horas; de las colonias pigmentadas de color verde o verde azulado que desarrollaron se hicieron frotes para teñir por el método de Gram; cuando las colonias estuvieron constituidas por bacilos gramnegativos rectos o ligeramente curvos se realizó la prueba de la oxidasa como prueba presuntiva.  Identificación de Vibrio vulnificus: a las colonias que pasaron satisfactoriamente la prueba presuntiva se les realizaron las siguientes pruebas bioquímicas complementarias: crecimiento en agar MM; crecimiento en agar mCPC; crecimiento en medio AGS; crecimiento en agar nutritivo con 0% de cloruro de sodio; crecimiento en agar nutritivo con 6% de cloruro de sodio; crecimiento en agar nutritivo con 8% de cloruro de sodio; crecimiento en agar nutritivo con 10% de cloruro de sodio; crecimiento a 42°C (107.6°F); metabolismo fermentativo de la sacarosa; metabolismo fermentativo de la D-celobiosa; metabolismo fermentativo de la lactosa; metabolismo fermentativo de la arabinosa; metabolismo fermentativo de la D-manosa; metabolismo fermentativo del D-manitol; hidrólisis del o-nitro- -D-galactopiranósido (ONPG); reacción de Voges-Proskauer; producción de arginina-dihidrolasa; descarboxilación de la lisina; descarboxilación de la ornitina; y licuefacción de la gelatina. Se construyeron tablas de contingencia de 2x2 a partir de las cuales se calcularon las prevalencias. Como prueba de significación estadística se utilizó la prueba x² de PEARSON corregida por YATES (x²Pc). Se utilizó el programa EpiInfo 2000 para Windows, versión 1.0, para la obtención de los valores de x²Pc, probabilidad y razón de prevalencias. El criterio aplicado en la realización de las pruebas de hipótesis para la diferencia entre 2 porcentajes se basó en las siguientes recomendaciones formuladas por COCHRAN (13): 1. Cuando n 40 utilice la prueba x²Pc; 2. Cuando 20 n 40 utilice la prueba x²Pc si, y sólo si, todas las frecuencias esperadas son  5; si en alguna celda se encuentra al menos 1 frecuencia esperada  5 utilice, entonces, la PPEF; y 3. Cuando n 20 utilice la PPEF. x²Pc= n(|ad-bc|-n 2)² (a+b)(c+d)(a+c)(b+d) PPEF= (a+b)!(c+d)!(a+c)!(b+d)! n!a!b!c!d! d) Procesamiento de los Datos En la etapa de elaboración los datos fueron revisados (control de calidad de la información); clasificados (en escala cualitativa); computarizados  se utilizó el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) para Windows, versión 8.0 ; presentados (en cuadros); y resumidos (se utilizaron las medidas de resumen correspondientes para datos clasificados en escala cualitativa). La presentación de los resultados se hizo en la siguiente manera: a) en la Tabla No.1 por métodos de preparación según variedades y especies; b) en la Tabla No. 2 por prevalencias de Vibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus según métodos de preparación; y c) en la Tabla No. 3 �por los siguientes valores estadísticos: x² de PEARSON corregida por YATES (x²Pc); probabilidad (p); y razón de prevalencias (RP). En las etapas de análisis e Interpretación los datos fueron analizados e interpretados, respectivamente. Resultados Las frecuencias absolutas de los alimentos marinos por métodos de preparación según variedades y especies se presentan en la Tabla 1. De las 174 muestras estudiadas, 78 (44.83%) fueron de alimentos marinos crudos, 14 (8.05%) de alimentos marinos marinados sin calor, 65 (37.36%) de alimentos marinos parcialmente cocidos con calor y 17 (9.77%) de alimentos marinos completamente cocidos con calor. Tabla No. 1. Frecuencias absolutas de alimentos marinos por métodos de preparación según variedades y especies; Chetumal, Quintana Roo, México 1/enero/2001-30/junio/2001 MÉTODOS DE PREPARACIÓN VARIEDADES Y MARINADOS PARCIALMENTE COMPLETAMENTE SIN COCIDOS COCIDOS CALOR CON CON CALOR CALOR TOTALES CRUDOS ESPECIES CRUSTÁCEOS 24 7 22 2 55  CAMARÓN 21 7 20 1 49  CANGREJO 0 0 1 0 1  JAIBA 3 0 1 1 5 MOLUSCOS 24 1 41 2 68  CALAMAR 2 0 2 0 4  CARACOL 13 1 20 1 35  OSTIÓN 7 0 0 0 7  PULPO 2 0 19 1 22 30 6 2 13 51 PECES � ABADEJO 4 1 0 5 10  BOQUINETE 3 0 0 0 3  CAZÓN 0 0 1 1 2  CORONADO 1 1 0 0 2  CORVINA 5 4 0 0 9  CHIHUA 0 0 0 1 1  MERO 3 0 0 2 5  PÁMPANO 1 0 0 0 1  PARGO 6 0 0 2 8  PICUDA 3 0 1 2 6  RUBIA 3 0 0 0 3  SIERRA 1 0 0 0 1 78 (44.83) 14 (8.05%) 65 (37.36%) 17 (9.77%) 174 (100.00%) TOTALES FUENTE: Elaboración propia En la Tabla 2 se presentan las frecuencias absolutas y relativas de los alimentos marinos por prevalencias de Vibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus según métodos de preparación. Nueve (11.54%), 6 (7.69%) y 23 (29.49%) de las 78 muestras etiquetadas como alimentos marinos crudos; 1 (7.14%), 1 (7.14%) y 4 (28.57%) de las 14 muestras etiquetadas como alimentos marinos marinados sin calor; y 4 (6.15%), 1 (1.54%) y 9 (13.85%) de las 65 muestras etiquetadas como alimentos marinos parcialmente cocidos con calor presentaron resultados positivos. Ninguna de las 17 muestras etiquetadas como alimentos marinos completamente cocidos con calor presentó resultados positivos. Las prevalencias globales de Vibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus fueron, respectivamente, 8.05% (14/174), 4.60% (8/174) y 36 (20.69%). Tabla No. 2. Frecuencias absolutas y relativas de alimentos marinos por prevalencias de Vibrio hollisae, Vibrio mimicus Y Vibrio vulnificus según métodos de preparación; Chetumal, Quintana Roo, México; 1/Enero/2001-30/Junio/2001 PREVALENCIAS TOTALES �MÉTODOS DE PREPARACIÓN Vibrio hollisae Vibrio mimicus Vibrio vulnificus CRUDOS 9 (11.54%) 6 (7.69%) 23 (29.49%) 78 (100.00%) MARINADOS SIN CALOR 1 (7.14%) 1 (7.14%) 4 (28.57%) 14 (100.00%) 4 (6.15%) 1 (1.54%) 9 (13.85%) 65 (100.00%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 0 (0.00%) 17 (100.00%) 14 (8.05%) 8 (4.60%) 36 (20.69%) 174 (100.00%) PARCIALMENTE COCIDOS CON CALOR COMPLETAMENTE COCIDOS CON CALOR TOTALES FUENTE: Elaboración propia Por último, en la Tabla No. 3 se presentan los valores del estadístico x² de PEARSON corregido por YATES (x²Pc), de la probabilidad (p) y de la razón de prevalencias (RP) según prevalencias contrastadas de Vibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus, respectivamente. Se realizaron las correspondientes seis pruebas de hipótesis para cada una de las tres especies encontrando únicamente para la especie Vibrio vulnificus diferencias estadísticamente significativas entre la prevalencia de los alimentos marinos crudos y las prevalencias de los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor: x²Pc 3.84; p 0.0500. Tabla No. 3. Alimentos marinos con Vibrio hollisae, Vibrio mimicus Y Vibrio vulnificus por valores de x² de Pearson corregida por Yates (x²Pc), de probabilidad (p) y de Razón de Prevalencias (RP) según prevalencias contrastadas; Chetumal, Quintana Roo, México 1/Enero/2001-30/Junio/2001 VALORES PREVALENCIAS CONTRASTADAS Vibrio hollisae x²Pc Vibrio mimicus p RP x²Pc Vibrio vulnificus p RP x²Pc p RP C vs MSC 0.00 0.9838 1.62 0.23 0.6341 1.08 0.06 0.8030 1.03 C vs PCCC 0.68 0.4104 1.88 1.71 0.1905 5.00 4.13* 0.0420 2.13 C vs CCCC 1.03 0.3101 NC 0.40 0.5279 NC 5.10* 0.0239 NC MSC vs PCCC 0.22 0.6404 1.16 0.07 0.7848 4.64 0.90 0.3418 2.06 MSC vs CCCC 0.01 0.9213 NC 0.01 0.9213 NC 3.32 0.0683 NC PCCC vs CCCC 0.17 0.6771 NC 0.53 0.4676 NC 1.42 0.2339 NC FUENTE: Elaboración propia C= Crudos; MSC= Marinados Sin Calor; PCCC= Parcialmente Cocidos Con Calor; CCCC= Completamente Cocidos Con Calor NC= No Calculable *= Significativo al nivel de significación ( ) del 5% Discusión �Las más altas prevalencias de Vibrio hollisae (11.54%; 9/78), Vibrio mimicus (7.69%; 6/78) y Vibrio vulnificus (29.49%; 23/78) fueron obtenidas en los alimentos marinos crudos. Los alimentos marinos crudos son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban en su estado natural. En consecuencia, estos resultados corresponden a los esperados debido a que la probabilidad de aislamiento es mayor cuando el alimento no ha sido expuesto a la acción del calor. Las razones de prevalencias de los alimentos marinos crudos con respecto a los marinados sin calor para Vibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus fueron 1.62, 1.08 y 1.03, respectivamente; por tanto, las probabilidades de presentar Vibrio hollisae, Vibrio mimicusy Vibrio vulnificus son, respectivamente, 62%, 8% y 3% mayores en los alimentos marinos crudos que en los marinados sin calor. Las razones de prevalencias de los alimentos marinos crudos con relación a los parcialmente cocidos con calor para Vibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus fueron 1.88, 5.00 y 2.13, respectivamente; por tanto, las probabilidades de presentar Vibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus son, respectivamente, 88%, 400% y 113% mayores en los alimentos marinos crudos que en los parcialmente cocidos con calor. Las siguientes prevalencias de Vibrio hollisae (7.14%; 1/14), Vibrio mimicus (7.14%; 1/14) y Vibrio vulnificus(28.57%; 4/14) fueron obtenidas en los alimentos marinos marinados sin calor. Los alimentos marinos marinados sin calor son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban cocidos mediante la acción del ácido del jugo de limón, del jugo de naranja, del vinagre, etcétera. Por ende, estos resultados también corresponden a los esperados porque son alimentos que no han sido expuestos a la acción del calor. Las razones de prevalencias de los alimentos marinos marinados sin calor con respecto a los parcialmente cocidos con calor fueron 1.16, 4.64 y 2.06, respectivamente; por tanto, las probabilidades de presentar Vibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus son, respectivamente, 16%, 364% y 106% mayores en los alimentos marinos marinados sin calor que en los parcialmente cocidos con calor. A continuación se tienen las prevalencias de Vibrio hollisae (6.15%; 4/65), Vibrio mimicus (1.54%; 1/65) yVibrio vulnificus (13.85%; 9/65) obtenidas en los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor. Los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban cocidos mediante un proceso de "ablandamiento" en el que se utiliza agua caliente durante 5 minutos. Estos resultados también corresponden a los esperados y las prevalencias obtenidas pueden ser explicadas porque el procedimiento utilizado para "ablandar" el alimento no es suficiente para destruir los microorganismos, o bien, porque el alimento pudo haber sido contaminado por el manipulador después del proceso de "ablandamiento" ya sea por contaminación cruzada desde otros alimentos, o bien, mediante el mecanismo ano-mano-alimento por ser un portador. No se aisló cepa alguna de Vibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus en las 17 muestras de alimentos marinos completamente cocidos con calor. Los alimentos marinos completamente cocidos con calor son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban cocidos mediante la acción del calor. Subsiguientemente, estos resultados también corresponden a los esperados porque la probabilidad de aislamiento es cero cuando el alimento se ha preparado mediante una adecuada exposición a la acción del calor. El contraste de la prevalencia global de Vibrio vulnificus (20.69%; 36/174) vs las prevalencias globales deVibrio hollisae (8.05%; 14/174) y Vibrio mimicus (4.60%; 8/174) indica al nivel de significación del 5% que la primera es significativamente diferente de la segunda y tercera: x²Pc(  0.05, gl 1) 3.84, p 0.05. El contraste de la prevalencia global de Vibrio hollisae (8.05%; 14/174) vs la prevalencia global de Vibrio mimicus (4.60%; 8/174) indica al nivel de significación del 5% que la primera no es significativamente diferente de la segunda: x²Pc(  0.05, gl 1) 3.84, p 0.05. Este estudio constituye aparentemente el primero que se realiza en nuestro país sobre el aislamiento y la identificación de Vibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus y demuestra que �cuando los agentes patógenos son buscados con intención es plausible encontrarlos en lugares en donde supuestamente no existían. Conclusiones Con base en los resultados obtenidos se concluye que los alimentos marinos crudos, marinados sin calor y parcialmente cocidos con calor representan factores de riesgo por la especie Vibrio hollisae para el desarrollo de gastroenteritis aguda y septicemia primaria; por la especie Vibrio mimicus para el desarrollo de gastroenteritis aguda e infección de oído; y por la especie Vibrio vulnificus para el desarrollo de gastroenteritis aguda, infección de herida, septicemia primaria y septicemia secundaria. Resumen Clásicamente, se incluyen en la familia Vibrionaceaea cuatro géneros de interés clínico: Aeromonas,Photobacterium, Plesiomonas y Vibrio. A su vez, el género Vibrio consta de 26 especies de las cuales 12 son de importancia clínica. Vibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus son 3 de las 12 especies de importancia clínica. El objetivo del presente estudio fue el determinar si los alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor representan factores de riesgo para el desarrollo de gastroenteritis aguda y septicemia primaria por Vibrio hollisae, gastroenteritis aguda e infección de oído por Vibrio mimicus, y gastroenteritis aguda, infección de herida, septicemia primaria y septicemia secundaria por Vibrio vulnificus. El tipo de investigación corresponde a un estudio observacional descriptivo de corte transversal sin direccionalidad y con temporalidad prospectiva. Se estudiaron 174 muestras de alimentos marinos (78 crudos, 14 marinados sin calor, 65 parcialmente cocidos con calor y 17 completamente cocidos con calor) en el período comprendido del 1 de enero al 30 de junio de 2001. Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó el esquema correspondiente al muestreo aleatorio simple. Las muestras fueron seleccionadas aleatoriamente. El criterio aplicado en la realización de las pruebas de hipótesis para la diferencia entre 2 porcentajes se basó en las recomendaciones formuladas por COCHRAN. En 14 (8.05%), 8 (4.60%) y 36 (20.69%) muestras se aisló un número igual de cepas cuyas características bioquímicas correspondieron, respectivamente, a Vibrio hollisae, Vibrio mimicus y Vibrio vulnificus. Las prevalencias obtenidas en alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor fueron 11.54%, 7.14%, 6.15% y 0.00% para Vibrio hollisae; 7.69%, 7.14%, 1.54% y 0.00% para Vibrio mimicus; y 29.49%, 28.57%, 13.85% y 0.00% paraVibrio vulnificus. Utilizando la prueba Ji-cuadrada de PEARSON corregida por YATES (x²Pc), se realizaron las correspondientes seis pruebas de hipótesis para cada una de las tres especies encontrando únicamente para la especie Vibrio vulnificus diferencias estadísticamente significativas entre la prevalencia de los alimentos marinos crudos y las prevalencias de los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor: x²Pc 3.84; p 0.0500. Con base en los resultados obtenidos se concluye que los alimentos marinos crudos, marinados sin calor y parcialmente cocidos con calor representan factores de riesgo para el desarrollo de gastroenteritis aguda y septicemia primaria por la especie Vibrio hollisae, gastroenteritis aguda e infección de oído por la especie Vibrio mimicus, y gastroenteritis aguda, infección de herida, septicemia primaria y septicemia secundaria por la especie Vibrio vulnificus. Palabras clave: Alimentos marinos, Prevalencia, Vibrio Abstract �Classically, in the Vibrionaceae family, four sorts of clinical interest are included in her: Aeromonas,Photobacterium, Plesiomonas and Vibrio. As well, the Vibrio sort consists of 26 species of which 12 are of clinical importance. Vibrio hollisae, Vibrio mimicus and Vibrio vulnificus are 3 of the 12 species of clinical importance. The objective of this study was to determine if the raw, marinated without heat, partially cooked with heat and completely cooked with heat seafood represent factors of risk for the development of acute gastroenteritis and primary septicemia by Vibrio hollisae, acute gastroenteritis and ear infection by Vibrio mimicus, and acute gastroenteritis, wound infection, primary septicemia and secondary septicemia by Vibrio vulnificus. The type of investigation corresponds to a descriptive observacional study of cross section without directionality and with prospective temporality. We studied 174 seafood samples (78 raws, 14 marinated without heat, 65 partially cooked with heat and 17 completely cooked with heat) in the included period of the 1 of January to the 30 of June of 2001. For the calculation as large as the sample was used the scheme corresponding to the simple random sampling. The samples were selected randomly. The criterion applied in the accomplishment of the tests of hypothesis for the difference between 2 percentages was based on the recommendations formulated by COCHRAN. In 14 (8.05%), 8 (4.60%) and 36 (20.69%) samples an equal number of strains was isolated whose biochemical characteristics corresponded, respectively, to Vibrio hollisae, Vibrio mimicus and Vibrio vulnificus. The prevalences obtained in raw, marinated without heat, partially cooked with heat and completely cooked with heat seafood were 11,54%, 7,14%, 6,15% and 0,00% for the Vibrio hollisae species; 7,69%, 7,14%, 1,54% and 0,00% for the Vibrio mimicus species; and 29.49%, 28,57%, 13,85% and 0,00% for the Vibrio vulnificus species. Using the Ji-square test of PEARSON corrected by YATES (x²Pc), the six tests of hypothesis for each one of the three species were made solely finding for the Vibrio vulnificus species statistically significant differences between the prevalence of raw seafood and the prevalences of partially cooked with heat and completely cooked with heat seafood: x²Pc>3.84; p<0.0500. With base in the obtained results, we concluded that the raw, marinated without heat and partially cooked with heat seafood represent factors of risk for the development of acute gastroenteritis and primary septicemia by Vibrio hollisae, acute gastroenteritis and ear infection by Vibrio mimicus, and acute gastroenteritis, wound infection, primary septicemia and secondary septicemia by Vibrio vulnificus. Key words Marine foods, prevalence, Vibrio Referencias 1. Franco-Monsreal J y JJ Flores-Abuxapqui 1988. Prevalencia de Vibrio parahaemolyticus en productos marinos y en heces de manipuladores de alimentos. Rev Lat-amer Microbiol 30:223-227. 2. Franco-Monsreal J y JJ Flores-Abuxapqui 1989.Prevalencia de Vibrio parahaemolyticus en alimentos marinos de restaurantes de la ciudad de Mérida, Yucatán. Salud Publica Mex 31:314325. 3. Franco-Monsreal J, JJ Flores-Abuxapqui, G. Suárez-Hoil y JE Zavala-Velázquez 1991. Prevalencia deVibrio parahaemolyticus en alimentos marinos de restaurantes en Mérida, Yucatán, México. Revista Biomédica 2:217-230. 4. Flores-Abuxapqui JJ, GJ Suárez-Hoil, MA Puc-Franco, MR Heredia-Navarrete y J FrancoMonsreal 1996. Calidad microbiológica de los alimentos marinos en la ciudad de Mérida, Yucatán. Revista "Veterinaria-México" 27:319-324. 5. Franco-Monsreal J, JJ Flores-Abuxapqui, G. Suárez-Hoil, MA Puc-Franco, MR HerediaNavarrete y ML Vivas-Rosel 1999. Prevalencia de Aeromonas hydrophila en alimentos marinos de origen animal de restaurantes de la ciudad de Mérida, Yucatán, México. Higiene 3:144-154. �6. Franco-Monsreal J, JJ Flores-Abuxapqui, G. Suárez-Hoil, MA Puc-Franco, MR HerediaNavarrete y ML Vivas-Rosel 1999. Prevalencia de Vibrio parahaemolyticus en alimentos marinos de origen animal de restaurantes de la ciudad de Chetumal, Quintana Roo, México. Higiene 8:7990. 7. Pavia AT, JA Bryan, KL Maher, TR Hester Jr. and JJ Farmer III 1989. Vibrio carchariae infection after a shark bite. Ann Intern Med 111:85-6. 8. Bryan, FL. 1978.Factors that contribute to outbreaks of food-borne disease. J Food Prot 41:816827. 9. Franco-Monsreal J. y JJ Flores-Abuxapqui, 1988 Op. Cit. 10. Fujino, T.T. 1967. Report of the food hygiene sub-committee on Vibrio parahaemolyticus. In: Fujino T, Fukumi H, ed. Vibrio parahaemolyticus. Nayashoten: 673-725. 11. Pérez-Memije E, ML Vélez-González y F. Galván-Rodríguez 1980. Búsqueda de Vibrio parahaemolyticusen heces de manejadores de alimentos en el puerto de Acapulco, Guerrero. Rev Lat-amer Microbiol 22:18. 12. Daniel, WW. 1989. Bioestadística. Base para el análisis de las ciencias de la salud. México: Editorial Limusa.184-185, 202-203. 13. Cochran WG. 1954. Some methods for strengthening the common x² tests. Biometrics 1954; 10:417-451 �EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA PARA LA SALUD PÚBLICA Pedro César Cantú Martínez y Luis Gerardo Gómez Guzmán* Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León *Centro de Ginecología y Obstreticia de Monterrey, S.A. de C.V. E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción La necesidad de un enfoque estadístico esta actualmente bien reconocido en la investigación y en la práctica de las disciplinas que constituyen la salud pública. Ya que estas estudian comunidades o poblaciones en las que claramente se aplican las leyes de los grandes números y de las fluctuaciones aleatorias.(1) La estadística permite analizar situaciones en las que los componentes aleatorios contribuyen de forma importante en la variabilidad de los datos obtenidos. En salud pública los componentes aleatorios se deben, entre otros aspectos, al conocimiento o a la imposibilidad de medir algunos determinantes de los estados de salud y enfermedad, así como a la variabilidad en las respuestas por los pacientes, similares entre si, que son sometidos al mismo tratamiento. (2) La extensión de los conocimientos y aptitudes de carácter estadístico que necesitan adquirir los profesionales de la salud pública son importantes, porque el conocimiento de los principios y métodos estadísticos y la competencia en su aplicación se necesitan para el ejercicio eficaz de la salud pública, y adicionalmente para la comprensión e interpretación de los datos sanitarios; a fin de discriminar entre opiniones arbitrarias o discrecionales, con respecto a las verdaderamente evaluadas en un contexto científico. (3,4) Definición de estadística En salud pública se emplean, consciente o no, muchos conceptos estadísticos al adoptar decisiones relativas a diagnósticos clínicos, o bien al predecir probables resultados de un programa de intervención en la población. Y considerando que la estadística es una excelente base para comprender muchos fenómenos reales y para orientar la resolución de problemas relativos a estos, es importante poder definirla mediante el conocimiento de diferentes autores: Ligia Moya (1989) "la rama del saber que trata del desarrollo y aplicación de métodos eficientes de recolección, elaboración, presentación, análisis e interpretación de datos numéricos" (5) Lwanga y Tye (1987) "disciplina que comprende los métodos estadísticos y el estudio de métodos científicos de acopio, tratamiento, reducción, presentación, análisis e interpretación de datos y de hacer deducciones y sacar conclusiones de datos numéricos" (6) �Spiegel (1992) "estudia los métodos científicos para recoger, organizar, resumir y analizar datos, así como para sacar conclusiones válidas y tomar decisiones razonables basadas en tal análisis" (7) Tavera Barquin (1980) "es la ciencia que estudia la aplicación de los métodos estadísticos para conocer las características de los conjuntos o de los fenómenos de masa, en sus aspectos cuantitativos y cualitativos" (8) Daniel (2002) "es un campo del estudio relacionado con la recopilación, organización y resumen de datos y la obtención de inferencias acerca de un conjunto de datos cuando sólo se observa una parte de ellos" (9) En la práctica, al margen de su definición, la estadística suele variar su nombre, particularmente debiéndose al campo o área de aplicación. De tal manera que aplicada al campo de la salud, se denominaría estadística de salud, en el área de estudio y caracterización de la población humana, se le llama estadística demográfica, en su parte social como estadística social y en las ciencias biológicas, bioestadística. Y en el ámbito de estudio de la salud pública hace acopio de todos los métodos estadísticos empleados por las diferentes disciplinas que la constituyen como las antes citadas. El método estadístico El método estadístico es un conjunto de procedimientos que se emplean para describir y determinar las características de las series de datos, relativas a los fenómenos reales. (10) El método estadístico contempla las siguientes etapas: 1. 2. 3. 4. 5. Recopilación de datos Organización de los datos Análisis de las series de datos Presentación de resultados Formulación de conclusiones Para efectuar los análisis se emplean parámetros o medidores estadísticos, que podemos definir como expresiones formulables que pueden valorar alguna característica, simple o compleja del suceso tratado. Con el propósito de conocer los límites de los valores, la homogeneidad entre ellos, su estructura, su variación, el compáralos con otros valores, establecer la probabilidad de los valores e inferir las características de una población, entre algunos aspectos. Objetivo y aplicaciones de la estadística en salud pública Entre los objetivos más importantes relacionados con la estadística y que contribuyen al campo de la salud pública y sectores relacionados tenemos los siguientes (11):  Permite comprender los fundamentos racionales en que se basan las decisiones en materia de diagnóstico, pronóstico y terapéutica. �   Interpreta las pruebas de laboratorio y las observaciones y mediciones clínicas con un conocimiento de las variaciones fisiológicas y de las correspondientes al observador y a los instrumentos. Proporciona el conocimiento y comprensión de la información acerca de la etiología y el pronóstico de las enfermedades, a fin de asesorar a los pacientes sobre la manera de evitar las enfermedades o limitar sus efectos. Otorga una discernimiento de los problemas sanitarios para que eficientemente se apliquen los recursos disponibles para resolverlos. Adicionalmente a los objetivos antes citados, resalta la utilidad de la estadística en el desarrollo del pensamiento crítico, a fin de: (a) pensar críticamente acerca de los problemas de salud; (b) evaluar correctamente los datos disponibles para la toma de decisiones e (c) identificar las decisiones y conclusiones que carecen de base científica y lógica. Los principios y conceptos de los métodos estadísticos se aplican en diversos campos de la salud pública, tales como en estudios de variación, diagnóstico de enfermedades y de la salud de la comunidad, predicción del resultado probable de un programa de intervención, elección apropiada de intervención en paciente o comunidad, administración sanitaria, realización y análisis en la investigaciones en salud pública. (Ver Tabla 1) (12) Tabla 1. Aplicación de la estadística en salud pública Área de aplicación Comentario Ejemplo Estudios de variación La variación de una característica se produce cuando su valor cambia de un sujeto a otro, o de un momento a otro en el mismo sujeto Edad, peso, estatura, presión sanguínea, niveles de colesterol, albúmina serica, recuento de plaquetas. Diagnóstico de enfermedades y de la salud de la comunidad Proceso mediante el cual se identifican el estado de salud de un individuo, o de un grupo, y los factores que lo producen Valoración de los síntomas declarados o recabados en los individuos para realizar un diagnóstico de salud Predicción del resultado probable de un programa de intervención Es la evaluación del resultado de un programa de intervención en una comunidad o de una enfermedad en los pacientes, a la luz de los síntomas, signos y circunstancias existentes Programa de intervención nutricional para determinar el impacto de la aplicación de un suplemento alimenticio Elección apropiada de intervención en paciente o comunidad Se basa en la experiencia anterior con pacientes o comunidades de análogas características que habían sufrido una intervención Evaluación de la eficacia de un fármaco y/u otros métodos de tratamiento Administración sanitaria y planificación Refiere al empleo de los datos relativos a la enfermedad en la población a fin de hacer un diagnóstico en la comunidad Determinar el perfil sanitario de la población en términos de distribución de la enfermedad y la utilización de los recursos de salud �Realización y análisis en la investigación en salud pública Contempla otorgar la validez a investigaciones analíticas o de encuestas descriptivas. Probabilidad de cáncer de próstata en individuos con edad mayor a 60 años Finalidad de la estadística La estadística es un método que enseña los procedimientos lógicos, prácticos y útiles a seguir para observar un fenómeno, recolectar, elaborar, analizar, interpretar y presentar datos del mismo fenómeno expresados en detalle o síntesis a través del número, cuadro, y gráfico, con sus correspondientes notas explicativas (13). Es una disciplina cuya finalidad es: 1.- "La reducción de datos", que es un proceso de sustitución de la masa de datos originales por un pequeño número de características descriptivas, la cual se denomina Estadística Descriptiva. 2.- "El análisis científico de datos" experimentales y de los fenómenos observados que se conoce como Inferencia Estadística. Principalmente, la estadística contiene dos grandes fases: la descriptiva y la inferencial. Es decir, conlleva dos etapas sucesivas, dado que la estadística descriptiva prescribe las características de una muestra, la inferencia estadística pretenderá desplegarlas a toda la población. (14, 15) Estadística descriptiva La estadística descriptiva se ocupa de obtener datos nuevos. Con los cuales procede a resumir y organizar esos datos para facilitar su análisis e interpretación, para lo cual utiliza medidas de tendencia central, de dispersión y posición. (16, 17) A.- Medidas de tendencia central El examen estadístico de esta medidas, debidamente sentencia, la investigación de parámetros sobre los cuales se pueda obtener un atributo de toda la información recabada; es decir las medidas de tendencia central, advierten y resumen el comportamiento de un conjunto de datos. No obstante su importancia, su análisis no debe hacerse separadamente de las medidas de dispersión, ya que estás están asociadas con el grado de concentración de la información. Las principales medidas de tendencia central son: media aritmética. mediana, moda. B.- Medidas de dispersión Las medidas de dispersión, tienen como propósito estudiar lo concentrada o dispersa que está la distribución de los datos con respecto a la media aritmética. Para medir el grado de dispersión de una variable, se utilizan principalmente los siguientes indicadores: rango o recorrido, desviación media, varianza y desviación típica o estándar, y coeficiente de variación. C.- Medidas de posición Las medidas de posición permiten conocer otros puntos característicos de la distribución que no son los valores centrales. Entre otros indicadores, se suelen utilizar una serie de valores que dividen la muestra en tramos iguales, tales como los cuartiles, deciles y percentiles. �Inferencia estadística La Inferencia estadística procede a formular estimaciones y probar hipótesis acerca de datos resumidos, y utiliza predominantemente estimaciones puntuales, por intervalo y contraste de hipótesis. Es decir, fundamentalmente es de esencia inductiva y llega a generalizar respecto de las características de una población valiéndose de observaciones empíricas de la muestra. (18, 19) A.-Estimación puntual El proceso de estimación puntual entraña calcular, a partir de los datos de una muestra, valores aproximados del parámetro de la población, de la cual fue extraída la muestra. Por ejemplo la media y la desviación estándar. B.- Estimación por intervalo (intervalo de confianza) Una estimación por intervalo de confianza para un parámetro es un intervalo construido alrededor del estimador puntual del parámetro de tal manera que podemos esperar que el verdadero valor del parámetro quede incluido en dicho intervalo. El nivel de confianza de un intervalo es una probabilidad(expresada en porcentaje) que representa la seguridad de que el intervalo encierra el verdadero valor del parámetro. Por ejemplo el intervalo de confianza para medias o una proporción. C.- Contraste de hipótesis En una investigación se establecen dos tipos de hipótesis, la metodológica de investigación y las estadísticas (hipótesis nula e hipótesis alterna); estas últimas permiten evaluar la hipótesis metodológica de investigación a partir de técnicas estadísticas (Ver Tabla 2). La hipótesis nula (Ho) es una afirmación que propone los resultados contrarios a los que el investigador espera encontrar. Es decir, niega la relación entre las variables. Por el contrario, la hipótesis alterna (Ha) afirma lo que el investigador desea que ocurra, y que es manifestado en la hipótesis metodólogica. Es importantes observar la naturaleza de los datos, si son cuantitativos o cualitativos (proporciones o rango), con el objeto de traducir o abstraer de manera correcta el modelo experimental, a partir del modelo matemático-estadístico propuesto. Elección de la prueba estadística Es necesario considerar que la prueba estadística es una correcta abstracción de la realidad. Para elegir la prueba estadística es necesario que la estructura experimental esté perfectamente aclarada. Uno de los errores más frecuentes es aplicar pruebas inadecuadas a los datos sólo porque parecen más avanzadas o por que son los que se conocen. En la Tabla 2 se muestra las posibles pruebas para análisis estadísticos en estudios comparativos. En términos muy generales y muy simples, la prueba a elegir depende del tipo de variables y naturaleza del grupo o grupos a analizar. Y en la cual se supone que esta implícito un objetivo que establece o procura la comparación en términos de una variable principal. (20, 21, 22) Tabla 2. Selección de Pruebas Estadística Diseño Tipo de variable Prueba Estadística Un grupo Proporciones Prueba Z Cuantitativas �Prueba t, Intervalos de Confianza Dos grupos independientes Dos grupos relacionados Proporciones Fisher, Ji cuadrada, Prueba Z Rango U de Mann-Whitney Cuantitativas Prueba t no pareada Proporciones McNemar, Binomial Rango Signos, Wilcoxon Cuantitativas Prueba t pareada Correlación de Pearson Tres o más grupos independientes Tres o más grupos relacionados Multivariado Proporciones Ji cuadrada Rango Kruskal-Wallis Cuantitativas ANOVA Proporciones Q de Cochran Rango Friedman Cuantitativas ANOVA con observaciones repetidas Proporciones Log lineales Cuantitativas Regresión Conclusiones El conocimiento de los método estadístico esta estrechamente ligado a una buena práctica de la investigación en salud. Ya que es necesario para poder interpretar correctamente y de una manera crítica los resultados obtenidos. Podemos considerar como premisa que un buen trabajo de investigación en salud debe dedicar un espacio a describir los métodos de análisis de datos utilizados; y entre los factores determinantes para un buen análisis se encuentra el tipo de diseño y el conocimiento de las variables de estudio. Resumen La necesidad de un enfoque estadístico esta actualmente bien reconocido en la investigación y en la práctica de las disciplinas que constituyen la salud pública. Ya que estas estudian comunidades o poblaciones en las que claramente se aplican las leyes de los grandes números y de las fluctuaciones aleatorias. El conocimiento de los método estadístico esta estrechamente ligado a una buena práctica de la investigación en salud. Ya que es necesario para poder interpretar correctamente y de una manera crítica los resultados obtenidos. Podemos considerar como premisa que un buen trabajo de investigación en salud debe dedicar un espacio a describir los métodos de análisis de datos utilizados; y entre los factores determinantes para un buen análisis se encuentra el tipo de diseño y el conocimiento de las variables de estudio �Palabras clave: estadística, salud publica Abstract The necessity of a statistical approach this at the moment recognized well in the investigation and actually of the disciplines that constitute the public health. Since these study communities or populations in which the laws of the great numbers and the random fluctuations are applied clearly. The knowledge of the statistical method this closely related to a good practice of the investigation in health. Since it is necessary to be able to interpret correctly and of a critical way the obtained results. We can consider like premise that a good work of investigation in health must dedicate a space to describe the methods of analysis of used data; and between the determining factors for a good analysis one is the type of design and the knowledge of the study variables Key words: statistic, public health Referencias 1. Moya de Madrigal, L. 1989. Introducción a la estadística en salud. Ed. Universidad de Costa Rica. 330 pp 2. Lwanga, S.K. y C.Y. Tye 1987. La enseñanza de la estadística sanitaria. OMS. 224 pp 3. Moya de Madrigal, L., Op.cit. 4. Lwanga, S.K. y C.Y. Tye, Op.cit. 5. Moya de Madrigal, L., Op.cit. 6. Lwanga, S.K. y C.Y. Tye, Op.cit. 7. Spiegel, M.R. 1992. Estadística. Ed. Mc Graw Hill 556 pp 8. Tavera-Barquin, J. 1980. Método estadístico, aplicado a la seguridad industrial. Ed. AMHSAC 177pp 9. Daniel, W.W. 2002. Bioestadística. Ed. Limusa Wiley 755 pp 10. Tavera-Barquin, J., Op.cit. 11. Lwanga, S.K. y C.Y. Tye, Op.cit. 12. Idem. 13. Tavera-Barquin, J., Op.cit. 14. Guallar, E. y M.A. Royo 1996. Bioestadística: conceptos básicos. Investigación Clínica y Bioética No.18 Abril-Junio: 1-4 15. Yamane, T. 1979. Estadística. Ed. Harla, 771 pp 16. Downie, N.M. y R.W. Heat 1983. Métodos estadísticos aplicados. Ed. Harla. 350 pp �17. Guallar, E. y M.A. Royo, Op.cit. 18. Idem. 19. Yamane, T., Op.cit. 20. Orozco, J.A. 1993. El análisis estadístico en medicina. COMPENDIUM, Investigaciones Clínicas Latinoamericanas Vol. 13, No. 2: 60-63. 21. Tena-Suck, E.A. y B. Turnbull Plaza 1994. Manual de investigación experimental Ed. Plaza y Valdes y UIA. 82 pp 22. Guallar, E. y M.A. Royo, Op.cit. �LOS CAMPOS ELECTROMAGNÉTICOS: ¿UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA? J. Antonio Heredia-Rojas, Laura Rodríguez-Flores, Martha Santoyo-Stephano, Esperanza Castañeda-Garza, Abraham Rodríguez-De la Fuente. Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E mail Jheredia59@att.net.mx y jheredia59@hotmail.com Introducción Desde que el hombre apareció en el planeta ha convivido con los campos magnéticos de la tierra y con los campos electromagnéticos provenientes del espacio exterior, los que probablemente tuvieron y tienen influencia sobre diversas funciones biológicas. Como resultado del avance tecnológico que conlleva a un aumento en el uso de la energía eléctrica, en este último siglo el ser humano está cada vez más expuesto a campos electromagnéticos (CEM) de frecuencia extremadamente baja particularmente de 50-60 Hz, similares a los producidos por el tendido eléctrico y una gran variedad de aparatos electrodomésticos. Por otra parte, las personas ocupacionalmente expuestas a campos magnéticos incluyen, entre otros, operadores de resonancia magnética, radar y radiofrecuencia, instalaciones de física especializada y biomédica, trabajadores de fundición eléctrica y procesos electrolíticos. A finales de los años setenta aparecieron trabajos que sugerían la asociación entre CEM y cáncer, particularmente leucemia infantil (1). A partir de entonces se han llevado a cabo una gran cantidad de estudios, tanto epidemiológicos como de laboratorio, para tratar de establecer una posible relación entre la exposición a CEM y enfermedades del ser humano (2). En la presente revisión, se tratará de dar una aproximación al contexto actual sobre la controversia que se ha dado acerca del riesgo potencial que representa el estar sometido a la influencia de campos magnéticos y si esto podría llegar a convertirse en un problema de salud pública. Asimismo se presenta un resumen de la experiencia de siete años de trabajo en que hemos investigado el efecto biológico de los campos magnéticos. Física de los Campos Electromagnéticos Wood (3), señala que en los tiempos de Tales de Mileto (640 – 546 a. C.), el hombre hablaba de atracciones magnéticas. Desde hace más de dos mil años, los chinos utilizaron la brújula magnética para orientarse en sus viajes marítimos y por los desiertos de Mongolia. Como es sabido, el fundamento de la brújula es adoptar una orientación, la cual esta dada por un campo magnético periférico. Ya en tiempos modernos, el físico danés Hans Christian Oersted, en 1820, observó que la orientación de la aguja de una brújula puede cambiar por la acción de una corriente eléctrica de forma semejante a como lo hacía un imán. Esto lo llevó a pensar que alrededor de un conductor de electrones se forma un campo que se manifiesta como un imán, siendo así como relacionó el magnetismo con la electricidad (4). Un campo magnético se define como la región en el espacio en el que un objeto magnetizado puede, a su vez, magnetizar a otros cuerpos. De acuerdo a la distribución de su intensidad se pueden clasificar en: �a. b. Homogéneos: en donde la intensidad del campo es uniforme. Heterogéneos: en donde la intensidad disminuye proporcionalmente con la distancia del centro. Y de acuerdo a sí son constantes o variables en el tiempo se clasifican en: a. b. Estáticos: las líneas de fuerza y su dirección son constantes en el tiempo. Oscilantes: la carga se alterna en cada impulso a la vez que la intensidad también varía. Tomando en cuenta ambos criterios de clasificación, el efecto de los campos magnéticos sobre los diversos sistemas biológicos dependerá de sí éste es homogéneo, heterogéneo, estático u oscilante (5). Por otro lado, un campo eléctrico se origina por cargas eléctricas estáticas. Cuando el campo magnético y eléctrico en una región determinada varían en el tiempo, ambos se relacionan de tal manera que todo campo eléctrico que varíe con el tiempo, siempre va acompañado de un campo magnético también variable y viceversa, por lo tanto, el así llamado campo electromagnético, es resumido por Parker (6) como la interrelación entre campo eléctrico y magnético en una sola entidad física. Según Stewart (7), en general para la transmisión de corriente alterna (A. C.), en Norteamérica, la frecuencia es de 60 Hertz (Hz) y para Europa y otras regiones, es de 50 Hz, entendiéndose por frecuencia el número de ciclos completos por unidad de tiempo. En el Sistema Internacional de Unidades 1 ciclo/1 seg. equivale a 1 Hz. Por otra parte, en un campo magnético la fuerza esta dada por la densidad de flujo magnético (también llamada intensidad magnética), siendo esta el número de líneas de fuerza que pasan por unidad de área. La unidad en el sistema sexagesimal para la intensidad magnética es el Oersted (Oe) establecido en 1932 por acuerdo internacional, como sustituto de Gauss (G), aunque sigue utilizándose más éste ultimo en la literatura. Para el Sistema Internacional de Unidades la densidad de flujo magnético está dada en Teslas (T), en donde cada T equivale a 10,000 G (8). A su vez, la intensidad de un campo magnético depende no solo de una variable eléctrica, sino además de la distancia, su magnitud se relaciona directamente con el flujo de corriente (medido en amperes) y es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia. En forma similar, la magnitud del campo eléctrico está en proporción directa al voltaje y decrece conforme la distancia aumenta (9). Efectos Biológicos de los Campos Magnéticos Debido a su composición electrolítica los seres vivos son por lo general buenos conductores de la electricidad. A través de las membranas celulares y de los fluidos corporales intra y extracelulares existen corrientes iónicas, especialmente en las células nerviosas y musculares a las cuales debe estar asociado un campo magnético. Además, en los sistemas biológicos existen estructuras magnéticamente influenciables como los radicales libres que presentan propiedades paramagnéticas y aquellas en las que intervienen sustancias ferromagnéticas. La respuesta de un sistema biológico a un campo magnético externo depende tanto de las propiedades magnéticas intrínsecas del sistema como de las características del campo externo y de las propiedades del medio en el cual tiene lugar el fenómeno (10). Experimentalmente se ha probado que en los cambios que sufren algunos parámetros de los sistemas biológicos por la acción de los campos magnéticos influyen no solamente la intensidad, sino también las características espaciales y temporales de dicho campo (11). Dentro de este �contexto es diferente el efecto de un campo estático, que solamente produciría una rotación de los dipolos magnéticos tendiendo a orientarlos en la dirección del campo y restringiendo su movilidad , ocasionando así un efecto significativo si éstos participan en reacciones químicas. En contraste, un campo oscilante que presenta variaciones periódicas con el tiempo y que puede inducir movimientos sobrepuestos a la oscilación en los dipolos magnéticos moleculares, podría afectar la velocidad de las reacciones químicas dependiendo de la amplitud, frecuencia y sentido de las variaciones del campo magnético. En la literatura científica un gran número de trabajos prueban el efecto de los campos magnéticos sobre reacciones enzimáticas in vitro,dando efectos cualitativa y cuantitativamente diferentes dependiendo de la reacción que se trate y de las características del campo (12). Por otra parte, en los seres vivos que se desplazan en el seno de un campo magnético como el terrestre, se induce una diferencia de potencial que puede alterar su motilidad. Aunque el campo geomagnético es relativamente débil, estos efectos han sido observados en elasmobranquios. Se sabe que los tiburones y rayas poseen mecanismos basados en la inducción electromagnética para orientarse y localizar a sus presas y que la intensidad del campo magnético puede ser un factor limitante en la capacidad de respuesta del sujeto. También se ha propuesto que las aves migratorias poseen un mecanismo de orientación para la navegación basado en la generación de potenciales eléctricos inducidos electromagnéticamente. Igualmente, se ha encontrado que algunos microorganismos, particularmente bacterias, tienen la propiedad de orientar su movimiento en respuesta a un campo magnético externo (magnetotactismo), estas bacterias contienen una o dos cadenas intracelulares ricas en partículas de fierro. Asimismo se han descrito propiedades de magnetosensibilidad para una gran diversidad de insectos migratorios y aún en el ser humano, aunque en éste último el hallazgo es controversial (13). Por otra parte, las ondas de radio y algunos tipos de luz ultravioleta, son algunas radiaciones no ionizantes a las que el hombre está frecuentemente expuesto. Los efectos biológicos de las primeras están siendo determinados en la actualidad, mientras que el daño que produce la luz ultravioleta en el ADN se ha relacionado con la formación de dímeros de timina, que es la lesión más frecuentemente inducida por esta radiación, por lo general estos daños son eliminados por las células a través de mecanismos de reparación por escisión. Si las células expuestas no son eficientes en este tipo de reparación, el daño al ADN permanecerá y la célula sufrirá alteraciones considerables como en el caso del Xeroderma pigmentosum y del cáncer en la piel (14). Por otro lado, radiaciones no ionizantes de frecuencia extremadamente baja como es el caso de los campos magnéticos de 60 Hz han mostrado tener efectos sobre los sistemas biológicos y se ha informado que éstos pueden afectar la velocidad de las reacciones y una gran cantidad de procesos bioquímicos. Asimismo, se ha informado que los CEM tienen efectos sobre la síntesis de ADN, ARN y proteínas, cambios en la producción de hormonas; modificación de la respuesta inmune y en el grado de crecimiento y diferenciación celular (15). Adicionalmente se han obtenido evidencias experimentales que sugieren que los CEM afectan el crecimiento y proliferación en varios tipos de células. (16,17,18,19) Desde el punto de vista físico, se ha demostrado que es el campo eléctrico inducido por el campo magnético variable el que determina la respuesta celular. Sin embargo, la influencia de un campo magnético estático añadida al campo variable, también ha quedado demostrada, por lo que el mecanismo de interacción es más complejo que la sola influencia de campos eléctricos inducidos. Se supone que la interacción principal ocurre en la membrana celular y más específicamente en los canales iónicos, siendo los del calcio los que participan más activamente en las alteraciones biológicas (20). Se ha evaluado también el efecto de los campos eléctricos en embriones. En un estudio, se expusieron ratones C3H/He machos, a un campo eléctrico de 20 kV/m de 50 Hz de frecuencia por dos semanas. Después, cada ratón macho fue apareado con 2 hembras diferentes cada semana �durante un período de 8 semanas para que las hembras fueran fecundadas por los ratones que habían sido expuestos al campo eléctrico y no se encontraron alteraciones en la sobrevivencia de los embriones (21). En otro estudio Nordstrom y cols. (22) encontraron un incremento en la frecuencia de malformaciones congénitas en niños cuyos padres trabajaban en fuentes generadoras de alta tensión, lo cual podría indicar, efecto a nivel genético de los CEM. Por otra parte, es bien sabido que los CEM pueden producir una variedad de efectos benéficos en los sistemas biológicos. Los campos magnéticos pulsantes por ejemplo, son usados para la reparación de fracturas óseas, Andrew y Basset (23), mostraron que el tejido óseo es sensible a campos magnéticos y eléctricos de baja frecuencia. Primero se sometió al tejido a un campo magnético variable de baja frecuencia y se detectó que en el tejido se inducía una corriente, ya que la lectura del voltímetro se modificaba en presencia de dicho campo. De este modo se inicio el estudio de la posible utilización de campos magnéticos para la terapia de fracturas persistentes y en algunos casos, de osteoporosis. Campos Electromagnéticos y Cáncer Recientemente se ha discutido la posible asociación de la exposición a CEM con el desarrollo de leucemia aguda y se ha propuesto una relación entre la forma de exposición al campo magnético en niños y adultos, sin embargo, no se han definido bien a estos agentes físicos como causantes de la enfermedad (24). Asimismo, en varios estudios epidemiológicos se ha correlacionado la exposición de seres humanos a campos electromagnéticos con una alta incidencia de cáncer. (25,26,27,28,29) En contraste, Costa y Hoffmann (30), descubrieron que campos magnéticos de alta intensidad, en el intervalo 1 a 50 T, con una frecuencia de 5 a 1000 KHz, reducen la concentración de células malignas en tejido animal. Por lo general para el tratamiento del cáncer, el tejido enfermo se somete de 1 a 1000 pulsos de 100 m seg a un segundo de duración dependiendo del tipo de tumor. El efecto de este tratamiento es la reducción en el número de células malignas; después se aplica la quimioterapia. La ventaja es que no se genera calor en el tejido y aunque el tejido normal también sufre alteración, el cambio es menor comparado con el efecto que tiene en las células cancerosas. En adición, las células del sistema inmunológico no se afectan con el tratamiento por lo que el efecto neto en el organismo es favorable. Por otro lado, se han postulado teorías acerca de la posibilidad de carcinogénesis asociada con los CEM. Así, Fitzgerald (31), propuso un mecanismo para explicar la formación de un tumor debido a esta causa en el cual se tienen al menos dos etapas: 1) Etapa de iniciación, en la cual el ADN es dañado por un agente externo, produciendo ADN anormal y dando lugar a la expresión de proteínas anormales. Para la iniciación se requiere suficiente energía para romper los enlaces químicos del ADN (más de la que pueden proporcionar los CEM a los cuales estamos habitualmente expuestos). 2) Etapa de promoción, que es el período de latencia entre la exposición a un carcinógeno y la manifestación de cáncer. De acuerdo a lo anterior los CEM actuarían más bien como promotores que como iniciadores, ya que acelerarían el proceso de desarrollo de cáncer más que inducirlo directamente. En un estudio experimental (32) se indujeron tumores mamarios en ratas utilizando el 7, 12 dimetilbenzantraceno (DMBA) a un grupo de 99 ratas hembras para luego exponer a campos magnéticos de 100 m T por 24 horas diarias durante 7 días; otro grupo de 99 ratas fue utilizado como testigo bajo las mismas condiciones ambientales que el grupo expuesto al tratamiento. Los resultados indicaron que las ratas tratadas con DMBA y expuestas por un largo período al campo �magnético, manifestaron un crecimiento e incidencia de tumores mamarios malignos mayor que el del grupo no expuesto al campo magnético. Por otro lado se ha observado que cuando se exponen cultivos de células cancerosas a campos magnéticos, se presentaba un aceleramiento significativo en el crecimiento celular, el cual continuaba a una tasa rápida aún después de la exposición al campo magnético. Asimismo, en ratas en las que se indujo la formación de tumores mamarios químicamente, se encontró que presentaban un grado mayor de crecimiento de tumor cuando se exponían a campos magnéticos de baja frecuencia (33) Por otra parte, se ha sugerido que el riesgo de leucemia infantil puede estar relacionado con los efectos combinados de campos magnéticos estáticos y de campos magnéticos de frecuencia extremadamente baja(34). También en otro estudio (35), se ha sugerido que los CEM tienen relación con el cáncer, para esto, se incubaron cultivos de sangre periférica en presencia de un CEM de 5 mT y 50 Hz de frecuencia. Los resultados obtenidos indicaron que los efectos carcinogénicos originados por los CEM no son de tipo iniciador, pero probablemente tengan efectos promotores. Efectos Genéticos de los Campos Electromagnéticos No hay a la fecha un consenso general acerca del efecto genotóxico atribuído a la exposición a CEM de 60 Hz, sin embargo se han realizado diversos estudios que incluyen una diversidad de modelos biológicos, por ejemplo en una investigación se expuso a Salmonella typhimurium previamente tratada con azida (mutágeno químico) a un CEM de 2 Gauss y de 60 Hz de frecuencia, y se encontró un incremento de 14% en la tasa de mutación (36). Por otro lado, Koana y cols. (37), estimaron los efectos genéticos de los campos magnéticos sobre la mosca de la fruta Drosophila melanogaster. Las larvas jóvenes tanto de genotipos normales y mutantes fueron expuestas a un campo magnético homogéneo de 0.6 T por 24 h, y luego fueron dejadas para continuar el desarrollo bajo condiciones de cultivo normal y finalmente emerger al estadío de pupa. Después de la eclosión los sobrevivientes fueron contados y se encontró que el número de adultos de genotipo mutante, aumentó aproximadamente un 8 % comparado con el grupo control, lo cual sugiere que el campo magnético estático provoca daño a nivel del DNA de células larvarias eliminando los homocigóticos recesivos. En lo que respecta al efecto en cromosomas, Nordenson y cols. (38) expusieron células amnióticas de humano a un campo magnético sinusoidal de 30µT y de 50 Hz por espacio de 72 h y encontraron un incremento en la frecuencia de aberraciones cromosómicas comparado con un grupo no expuesto. En contraste Galt y cols. (39) probaron el efecto de un CEM de 30µT de 50 Hz sobre células amnióticas humanas durante un período de exposición de tres días, con el fin de confirmar los experimentos realizados por Nordenson y colaboradores en los cuales el rompimiento de cromosomas y la formación de gaps era relativamente alta después de la exposición. Pero ellos no encontraron incremento de daño a los cromosomas en las células expuestas a campos electromagnéticos. En un estudio relacionado a los anteriores, se encontró un incremento significativo de aberraciones cromosómicas cuando exponían cultivos de linfocitos periféricos de bovino a CEM de 50 Hz. También se observó un incremento en el número de aberraciones cromosómicas en células tumorales de ratón después de exponerlas a campos electrostáticos y también en linfocitos expuestos a microondas (40). �En otra investigación, se expusieron líneas celulares linfocíticas de pacientes con síndromes de inestabilidad cromosómica a campos magnéticos de 1-2 Gauss de 60 Hz, y no encontraron efecto en la frecuencia de intercambio de cromátidas hermanas y rompimiento de cromosomas (41). Por otro lado, en otro trabajo se analizaron linfocitos humanos periféricos de 32 trabajadores ocupacionalmente expuestos a transformadores que generan campos magnéticos intensos por más de 20 años y no se encontraron cambios en la frecuencia de aberraciones cromosómicas ni del intercambio de cromátidas hermanas (42). Además, en otro estudio relacionado, se expusieron linfocitos humanos in vitro a campos electromagnéticos de 2.5 mT. y los resultados obtenidos no demostraron efecto genotóxico ocasionado por los mismos (43). Por otra parte Rosenthal y Obe (44), expusieron linfocitos humanos periféricos a CEM y encontraron que no alteraban la frecuencia espontánea de intercambio de cromátidas hermanas y aberraciones cromosómicas, pero cuando se sometían linfocitos previamente expuestos a mutágenos químicos a la acción de los CEM, se encontró una frecuencia de intercambio de cromátidas hermanas mayor qué cuando estaban en presencia del mutágeno químico, pero en ausencia del campo magnético, lo cual sugería un efecto sinérgico. En otro trabajo se estudió el efecto in vitro de los campos electromagnéticos pulsantes de 10, 20 y 40 Gauss por 48 horas sobre linfocitos humanos periféricos, utilizando la prueba citogenética de intercambio de cromátidas hermanas y no encontraron diferencia estadísticamente significativa entre los grupos expuestos a CEM y el testigo (45). Sin embargo Khalil y Qassem (46) expusieron linfocitos humanos a CEM de 1.05 mT y frecuencia de 50 Hz por 24, 48 y 72 h y encontraron disminuida la actividad mitótica y un alto índice de aberraciones cromosómicas. Por otra parte, se realizaron exposiciones de linfocitos humanos a campos eléctricos (0.5,2.0,5.0 kV/m) de 50 Hz para ver si estos producían efecto genotóxico (estudiando la formación de micronúcleos) in vitro. Se encontró que los campos eléctricos de 50 Hz de frecuencia no producen efectos genotóxicos a nivel cromosómico (47). En otro trabajo realizado en seres humanos, se determinó la frecuencia de aberraciones cromosómicas, intercambio de cromátidas hermanas, índice de replicación y micronúcleos en linfocitos periféricos de 27 muestras de trabajadores de fuentes de alta tensión, que tuvieron períodos prolongados de exposición a los CEM de 50 Hz y 27 muestras de trabajadores de la línea telefónica que servían como grupo de referencia. Lo que se obtuvo fue que no existían diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el análisis de intercambio de cromátidas hermanas, índice de replicación o formación de micronúcleos. Sin embargo, se observó un incremento con el rompimiento de cromosomas en los trabajadores de fuentes de alta tensión comparado con el grupo de referencia, por lo cual se sugiere que la exposición a CEM 50 Hz está asociada con un incremento en el rompimiento de cromátidas (48). Evaluación del Potencial Genotóxico y Citotóxico de Campos Electromagnéticos de 60 Hz. En años recientes, se ha trabajado en el laboratorio de Física de la Facultad de Ciencias Biológicas de la Universidad Autónoma de Nuevo León, sobre un proyecto de largo alcance que tiene como propósito evaluar el riesgo genotóxico y/o citotóxico asociado con una exposición a CEM oscilantes de 60 Hz similares a los generados por el tendido eléctrico, sub-estaciones de distribución y en general por dispositivos que funcionan con electricidad de la red de corriente alterna y que circundan nuestro medio ambiente, en células de mamífero. Se midió la influencia de estos campos magnéticos en cultivos de Linfocitos humanos (49) a intensidades de 1.0, 1.5 y 2.0 mT y se �observó un aumento en la proliferación celular, evaluado por el índice mitótico y proliferativo. Asimismo evaluamos el efecto de los CEM en células sanguíneas circulantes de ratón in vivo (50) y encontramos que los linfocitos disminuyen y los neutrófilos se incrementan en respuesta a un tratamiento magnético similar al utilizado para el caso de los linfocitos in vitro. También, se ha estudiado en nuestro laboratorio el efecto clastogénico en células de médula ósea de ratón in vivo y se encontró un aumento en la frecuencia de células micronucleadas, lo que es un indicador de rupturas cromosómicas, en animales tratados a las intensidades magnéticas antes mencionadas (51). Sin embargo, al estudiar los efectos de este factor físico sobre células germinales reproductoras de ratón in vivo, no se encontró efecto citotóxico o genotóxico al evaluar aberraciones en cromosomas meióticos y alteraciones morfológicas de células espermáticas (52). Recientemente se estudiaron los efectos agudos de 1.0 mT de CEM de 60 Hz sobre funciones ex vivo de macrófagos y linfocitos murinos y sobre crecimiento de células tumorales y no se detectó ningun cambio, en comparación con animales no tratados (53). Conclusión Basados en lo anteriormente mencionado, no se puede afirmar contundentemente que los campos electromagnéticos puedan considerarse un problema de salud pública generalizado, sin embargo, hay suficiente evidencia de que estos campos representan una forma de energía que conviene evitar. Recientemente se ha postulado que los campos magnéticos del medio ambiente juegan un papel importante en la alteración de la expresión génica lo que puede tener consecuencias negativas sobre la salud humana(54). También se ha dicho que la gran variabilidad y lo controversial de los resultados, se debe a que hay demasiadas variables involucradas y que no todos los experimentos se realizan con la rigurosidad necesaria (55). Por otro lado, es evidente que a través del tiempo ha sido creciente la cantidad de agentes físicos y químicos a los que nos vemos expuestos como producto del desarrollo tecnológico e industrial, en consecuencia también ha aumentado el interés público por los posibles efectos negativos que para la salud pudiera tener la exposición a estos factores. Si bien, para una gran cantidad de éstos (pesticidas, metales pesados, radiaciones ionizantes, etc.) ya se han comprobado efectos adversos para la salud, existen otros agentes que son objeto de gran controversia debido a que sus efectos no han sido determinados con claridad, como anteriormente se indicó al respecto de la exposición de CEM de frecuencia extremadamente baja. Los resultados de las investigaciones aquí presentadas, incluyendo nuestra propia experiencia, sugiere que los campos magnéticos son capaces de modificar actividades celulares, y que esto debe ser considerado en la estimación del riesgo potencial que representa una exposición laboral o ambiental a estos agentes físicos. Resumen En la presente revisión, se da una aproximación al contexto actual sobre la controversia que se ha dado acerca del riesgo potencial que representa el estar sometido a la influencia de campos magnéticos y si esto podría llegar a convertirse en un problema de salud pública. Los resultados de las investigaciones aquí presentadas, sugieren que los campos magnéticos son capaces de modificar actividades celulares, y que esto debe ser considerado en la estimación del riesgo potencial que representa una exposición laboral o ambiental a estos agentes físicos Palabras clave: campos electromagnéticos, salud pública Abstract In the present revision, an approach to the present context occurs on the controversy that has occurred about the potential risk that represents being submissive the influence of magnetic fields �and if this could get to become a problem of public health. The results of the investigations presented here, suggest them magnetic fields are able to modify cellular activities, and that this must be considered in the estimation of the potential risk that represents a labor or environmental exposition these physical agents Key words:Electromagnetic field, Public health Referencias 1.- Wertheimer C.L. and E. Leeper 1979. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2003 Volumen Volumen de la revista 4 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2003, Vol 4, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2003-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021023 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescentes Alimentos marinos Campos electromagnéticos Prevalencia Salud Pública https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21429/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2003_Vol_4_No_2_Abril-Junio.pdf e7496bfd2ded30eba3249916da1db2cf PDF Text Text �AÑOS DE VIDA PRODUCTIVA PERDIDOS POR COMPLICACIONES CRÓNICAS DE DIABETES MELLITUS EN POBLACIÓN ECONÓMICAMENTE ACTIVA Emma Ibarra Costilla y Pedro César Cantú Martínez* Instituto Mexicano del Seguro Social (Nuevo León, México) *Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: e90870@yahoo.com Introducción El envejecimiento se acompaña de una transición epidemiológica que incrementa la frecuencia de enfermedades crónicas, que aunado al incremento de la expectativa de vida, asimismo aumenta la exposición a factores de riesgo tales como el sedentarismo, la obesidad, el tabaquismo y el alcoholismo, que promueven el incremento en la morbilidad y la presencia de complicaciones crónicas de enfermedades como la diabetes mellitus. (1,2, 3, 4) En este sentido, la diabetes mellitus, de acuerdo a las proyecciones de la Organización Mundial de la Salud, tendrá un incremento de la prevalencia en adultos de un 42% en los países desarrollados, que corresponderá de 51 a 72 millones de diabéticos; y de un 170% en países en vías de desarrollo, que ascendería de 84 a 228 millones de diabéticos, sosteniendo que para el año 2025 el 75% de la población de diabéticos en el mundo residirá en algún país en desarrollo (5, 6) La diabetes mellitus, por lo tanto, es contemplada como un problema de salud pública, que establece un alto impacto económico y social, que conlleva la disminución en la calidad de vida de los sujetos que la padecen, así como la perdida de años de vida productiva y años de vida potencial perdidos a consecuencia de las complicaciones crónicas o de la mortalidad. (7,8,9) En México, durante 1995, la diabetes mellitus ocupo el cuarto lugar como causa de mortalidad general, mientras que para el año de 1999, fue la tercera causa de mortalidad en la población en edad reproductiva (15 a 64 años) y también la tercera causa de mortalidad general en toda la población mexicana (10,11) El presente estudio pretende determinar la contribución de las complicaciones crónicas de las diabetes mellitus a la perdida de años de vida productiva, en la población económicamente activa con estado de pensión por invalidez física. Metodología De agosto a diciembre del 2001, se realizo un estudio transversal con la población pensionada por complicaciones secundarias a diabetes mellitus (retinopatía, insuficiencia renal, insuficiencia circulatoria periférica, neuropatía) durante el año 2000, en la Delegación Nuevo León del Instituto Mexicano del Seguro Social, localizada en Monterrey, N.L., México. La población estudiada se obtuvo del registro de pacientes pensionados en el Departamento de Salud Ocupacional de la Delegación; posteriormente se revisó el formato de invalidez y el expediente clínico de cada paciente en el Departamento de Salud Ocupacional de la unidad de adscripción correspondiente a cada uno. Durante el año 2000 la población asegurada fue de 947,217, de los cuales se pensionaron 1,024 pacientes, de estos 142 fueron pensionados por complicaciones crónicas de �diabetes mellitus edad productiva (15 a 64 años). En el presente estudio solo se consideraron 108 pensionados de los 142; que fueron los que tenían los datos completos en el expediente. Los datos fueron tratados en el programa Epi-Info v.6. El cálculo de los años de vida productiva perdidos (AVPP) se realizo considerando la edad superior del rango de edad productiva que considera el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), que es de 64 años, menos la edad en que el paciente fue pensionado. Resultados De los 108 pensionados considerados el 92.5% fueron del genero masculino y el 7.5% del genero femenino; de los cuales fueron catalogados con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 el 77.7% y el 22.3% con diabetes mellitus tipo 1. De ellos el tipo de complicación más frecuentemente encontrado en la muestra fue la retinopatía con un 47.22%, aspecto que prevaleció para el genero masculino, entretanto para el genero femenino la complicación crónica prevaleciente fue la neuropatía. (Ver Tabla 1) Tabla 1. Complicaciones crónicas según género Tipo de complicación Genero Retinopatía Insuficiencia Renal Insuficiencia Circulatoria Periférica Neuropatía Total No. % No. % No. % No. % No. % Masculino 49 45.37 12 11.11 20 18.51 19 17.59 100 92.5 Femenino 2 1.85 0 0 1 0.92 5 4.62 8 7.5 Total 51 47.22 12 11.11 21 19.44 24 22.22 108 100 Fuente: Directa Por otra parte se encontró que las complicaciones crónicas en su conjunto contribuyeron a una perdida de 1099 AVPP; observándose un promedio AVPP de 10.68 con una variación con respecto a la media de 5.59; así mismo se determino que el 75% de la población motivo de estudio perdió 14.42 años o menos y el 25% de ella mayor a esta cantidad. (ver Tabla 2). Tabla 2. Años de vida productiva perdidos según complicaciones crónicas Tipo de complicación Años Perdidos Retinopatía Insuficiencia Renal Insuficiencia Circulatoria Periférica Neuropatía Total No. % No. % No. % No. % No. % 1a5 11 10.18 3 2.77 4 3.70 6 5.55 24 22.22 6 a 10 16 14.81 4 3.70 6 5.55 11 10.18 37 34.25 11 a 15 17 15.74 3 2.77 4 3.70 6 5.55 30 27.77 16 a 20 6 5.55 1 0.92 3 2.77 1 0.92 11 10.18 �21 a 25 1 0.92 0 0 4 3.70 0 0 5 4.62 26 a 30 0 0 1 0.92 0 0 0 0 1 0.92 Total 51 47.2 12 11.08 21 13.87 24 22.22 108 100% TOTAL AÑOS 513 126 258 202 1099 Media 10.56 11 12.79** 8.92** 10.68 DE 5.11 7.23 7.12 4.14 5.69 Md 10.53 9.75 11.63 8.73 10.05 3er Cuartil 14.38 15.17 19.33 12.25 14.42 Fuente: Directa; DE= desviación estándar; Md= mediana; **Diferencia significativa (p < 0.05) Al analizar las aportaciones de las compilaciones a los AVPP (Ver Tabla 2) se observa que la retinopatía fue la que contribuyo con el mayor numero de años, sumando 513 años; mientras que en promedio de AVPP, fue la insuficiencia circulatoria periférica con 12.79, que resulto ser significativamente diferente de los AVPP con los que contribuyo en promedio la retinopatía que resulto ser de 8.92. Por otra parte se determino que el 25% de la población que sufrió insuficiencia circulatoria periférica perdió mas de 19.33 años. Al comparar la disposición de las complicaciones para asignar la prioridad se observa de manera evidente, que el orden conforme al total y promedio AVPP, corresponde la retinopatía y la insuficiencia circulatoria periférica respectivamente. Tabla 3. Priorización de las complicaciones crónicas de diabetes mellitus por su contribución a los años de vida productiva perdidos. Prioridad Total AVPP Promedio de AVPP 1 Retinopatía Insuficiencia Circulatoria Periférica 2 Insuficiencia Circulatoria Periférica Insuficiencia Renal 3 Neuropatía Retinopatía 4 Insuficiencia Renal Neuropatía Discusión Es evidente que la población con diabetes mellitus muestra una mayor mortalidad en comparación con la población que no tiene diabetes, como se ha demostrado por Roper et. al., al evidenciar un �exceso de mortalidad por enfermedades renales, cardiovasculares y cerebrovascular, que se ven favorecidas por complicaciones crónicas y agudas.(11) Por otra parte, algunas investigaciones realizadas reportan que la insuficiencia circulatoria periférica y la retinopatía son complicaciones que aparecerán, en un 45% y 65% respectivamente, 20 años después de la evolución de la diabetes mellitus (12) en nuestro caso las prevalencias se sucedieron en un 19.4% para la insuficiencia circulatoria periférica y en un 47.2% para la retinopatía; complicaciones que se manifiestan también como las mas relevantes desde la perspectiva de contribución en promedio y total de años de vida productiva perdidos. Así mismo, se considera que la diabetes mellitus es la causa más común de insuficiencia renal terminal, y se reporta en un 16% (13); versus el 11.1% que fue manifiesto en la población motivo de estudio y que fue pensionada por esta complicación. Escobedo de la Peña y Rico Verdín (14) reportan como causa más frecuente e importante de complicación la insuficiencia renal, seguida por trastornos de circulación periférica, comparando el presente estudio la mayor frecuencia se sucedió en la retinopatía (47.2%) y la neuropatía (22.2%). Los cálculos de los AVPP totales y promedio por complicación crónica nos muestra las variaciones y diferencias entre ellas; y determinan dos escenarios de priorización en el que sobresale la insuficiencia circulatoria renal, como las más importante, al ocupar una segunda posición en su contribución total de AVPP y la primera posición por el promedio AVPP Conclusiones La diabetes mellitus es una contrariedad epidemiológica grave porque es un padecimiento de naturaleza común, en la cual se advierten abundantes casos, cuya génesis y causas son habituales, con períodos breves y exacerbados y de una prevalencia elevada. Aspectos que se ven empeorados por la aparición de complicaciones crónicas. Y por lo tanto representa uno de los principales problemas de salud pública en México. Por otra parte, es indudable el hallazgo del impacto social y económico que ocasionan las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus en la población, sobre todo en la población económicamente activa, ya que la mayoría de los casos quien padece de diabetes mellitus es la persona que sostiene económicamente a la familia; conllevando que al no poder desempeñar una actividad remunerada a causa de la invalidez, reduce los ingresos de las familias. Resumen Se presenta un análisis de la contribución de las complicaciones crónicas de la diabtes mellitus a la perdida de años de vida productiva en población económicamente activa. Es un estudio descriptivo, analítico y transversal, que se desarrollo del Agosto a Diciembre del 2001. Se incluyo a 108 sujetos pensionados en edad productiva de 15 a 64 años con diagnostico de diabetes mellitus y complicaciones crónicas de las Unidades Medico Familares del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Area Metropolitana de Monterrey, N.L. (México). Se encontró que las complicaciones crónicas en su conjunto contribuyeron a una perdida de 1099 AVPP; observándose un promedio AVPP de 10.68 con una variación con respecto a la media de 5.59; así mismo se determino que el 75% de la población motivo de estudio perdió 14.42 años o menos y el 25% de ella mayor a esta cantidad. La complicación crónica con mas frecuencia fue la retinopatía (47.2%); el porcentaje más alto de perdida de años de vida productiva se encuentra entre lo 6 a 10 años. la retinopatía fue la que contribuyo con el mayor numero de años, sumando 513 años; mientras que en promedio de AVPP, fue la insuficiencia circulatoria periférica con 12.79, que resulto ser significativamente �diferente de los AVPP con los que contribuyo en promedio la retinopatía que resulto ser de 8.92. Sobresale la insuficiencia circulatoria renal, como las más importante, al ocupar una segunda posición en su contribución total de AVPP y la primera posición por el promedio AVPP Palabras clave: diabetes mellitus, años de vida productiva perdidos, complicaciones crónicas Abstract An analysis of the contribution of the chronic complications of diabtes mellitus to the lost of years of productive life (LYPL) in economically active population. It is a descriptive, analytical and crosssectional study, that development of the August to December of the 2001. Include to 108 subjects pensioned in productive age of 15-64 years with diagnose of diabetes mellitus and chronic complications of the Mexican Institute of the Social Security, of the Metropolitan Area of Monterrey, N.L. (Mexico). The chronic complications as a whole contributed to a lost of 1099 LYPL; being observed an average LYPL of 10.68 with a variation with respect to the average of 5.59; also determine that 75% of the population reason for study lost 14.42 years or less and 25% of greater her to this amount. The chronic complication with more frequency was the Retinopathy (47.2%); the highest percentage of lost of years of productive life is between the 6 to 10 years. the Retinopathy was the one that contribute with the greater number of years, adding 513 years; whereas in average of LYPL, it was the peripheral insufficiency circulatory with 12.79, that turn out to be significantly different from the LYPL with which contribute in average the Retinopathy which turn out to be from 8.92. It excels the renal circulatory insufficiency, like most important, when occupying one second position in his total contribution of LYPL and the first position by average LYPL. Key words: diabetes mellitus, lost of years of productive life, chronics complications Referencias 1. Collado Mesa, F., MG Vidal Rivalta, V. Durruty Esparraguera, M.E. Sordo Rivero y R.M. Montero Silva 1998. Diabetes mellitus como causa básica de muerte. Revista Cubana de Endocrinología Vol. 9 (3): 184-193 2. Escobedo de la Peña, J., y C. Santos Burgoa 1995. La diabetes mellitus y la transición de la atención de la salud. Salud Pública de México Vol. 37(1): 37-46 3. Landeros Olvera, E.A. 2000. El panorama epidemiológico de la diabetes mellitus. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 8 (1-4):56-59 4. Frenk, J., J.L: Bobadilla, C. Stern, T. Frejka, y R. Lozano 1991. Elements for a theory of the health transition. Health Trans Rev 1: 21-38. 5. Salinas Martínez, A. F. Muñoz Moreno, A.R. Barraza de León, E. Villarreal Ríos, G.M. Núñez Rocha y M.E. Garza Elizondo. 2001. 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El dengue es un padecimiento viral causado por el dengue virus de los serotipos I, II, III y IV, que por lo general tiene un curso benigno, autolimitado e incapacitante, se puede presentar en sus formas graves, dengue hemorrágico y síndrome de choque de alta letalidad (4,5,6). Existen antecedentes de epidemias de dengue hemorrágico en Latinoamérica como el de Cuba en el año de 1981, cuando se introdujo el serotipo II, que afectó a una de cada cien personas de todos los grupos de edad con repercusiones de un alto precio económico (7). En México el dengue constituye un importante problema de salud pública en la comunidad, éste, se introdujo por primera vez en nuestro país en el año de 1963 y posteriormente en el año de 1975, después de haberlo considerado erradicado; en el año de 1994, presentó una letalidad del 23.3% mayor a la que se observo en Cuba (8,9). El Departamento de Zoonosis y Control de Vectores de los Servicios de Salud de Nuevo León (México) reportó en 1999, 2,427 casos de dengue clásico y 20 casos de dengue hemorrágico, con una defunción, la letalidad fue de 5.0% y los serotipos encontrados fueron D1 y D3 (10). Esta situación local generó la inquietud de desarrollar esta investigación enfocada a determinar los casos de dengue y los índices larvarios del mosquito Aedes aegypti, en el Estado de Nuevo León (México) y mostrar qué relación guardan. Material y Métodos El presente trabajo corresponde a un estudio transversal, descriptivo y observacional. Las unidades de observación corresponden a los casos de dengue confirmados. Se revisaron los registros del Estado de Nuevo León (México) del período comprendido del mes de enero a diciembre del año 2000 y del mes de enero al mes de mayo del año 2001. Los criterios de inclusión que se tomaron en cuenta en las unidades de observación fueron: Casos positivos de dengue confirmado por laboratorio, todos los grupos de edad, cualquier género, tener su residencia en el Estado de Nuevo León. Los criterios de exclusión fueron: casos de dengue no reúnan los requisitos de la definición operacional: �Caso probable: enfermedad febril aguda con dos o más de las siguientes manifestaciones; cefalea, dolor retoorbitario, mialgias, artralgias, exantema, manifestaciones hemorrágicas y leucopenia. Caso de dengue confirmado: persona con fiebre, cefalea y mialgias, más laboratorio o asociado epidemiológicamente a otro caso confirmado. Los datos serológicos que dan apoyo al diagnóstico son los títulos de anticuerpos IgG e IgM o el aislamiento del virus a partir de muestras de suero o autopsia. El marco muestral fue la fuente de datos, registros de casos de dengue y reportes de índices larvarios en el Estado de Nuevo León, registrados durante el año de 2000 y el primer semestre del año 2001, se estudiaron el total de los casos registrados (Censo). Resultados El total de casos de dengue estudiados fueron 39 de estos, 36 correspondieron a dengue clásico, y 3 a dengue hemorrágico. (Ver Tabla 1) Tabla No. 1. Tipo de dengue según género Género Dengue clásico % Dengue hemorrágico % Total % Masculino 10 28 2 66 12 31 Femenino 26 72 1 34 27 69 Total 36 100 3 100 39 100 Fuente: Registros de la Secretaría de Salud. Monterrey, N.L., Junio de 2001. Los grupos de edad más afectados fueron los adultos jóvenes entre las edades comprendidas entre 20 y 44 años con el 33% del total de los casos, y el grupo de 1 a 9 años con 28%. (Ver Tabla 2) Tabla No. 2. Casos de dengue por grupo de edad y género Grupo de edad Género masculino Género femenino Total Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % -1 1 8.33 2 7.41 3 7.69 1-4 1 8.33 5 18.52 6 15.38 5–9 2 16.66 3 11.11 5 12.82 10 – 14 2 16.66 2 7.41 4 10.26 15 – 19 0 0 3 11.11 3 7.69 20 – 24 0 0 5 18.52 5 12.82 �25 – 44 4 33.33 4 14.81 8 20.51 45 – 49 0 0 0 0 0 0 50 – 59 0 0 2 7.41 2 5.13 60 – 64 1 8.33 1 3.70 2 5.13 Más de 65 1 8.33 0 0 1 2.56 Total 12 99.97 27 100 39 99.90 Fuente: Registros de la Secretaría de Salud. Monterrey, N.L., Junio de 2001. La distribución de los casos de dengue de acuerdo al mes de presentación durante el año de 2000 predominaron los meses de agosto, septiembre y octubre con 19 casos, y en el año de 2001 en el primer semestre se reportaron 14 casos (Ver Tabla 3) Tabla No. 3. Casos de dengue por mes y año Mes Casos año 2000 Casos año 2001 Total Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Enero 1 4 0 0 1 2.56 Febrero 0 0 0 0 0 0 Marzo 0 0 5 35.71 5 12.82 Abril 2 8 9 64.29 11 28.20 Mayo 1 4 0 0 1 2.56 Junio 0 0 0 0 0 0 Julio 2 8 0 0 2 5.13 Agosto 5 20 0 0 5 12.82 Septiembre 7 28 0 0 7 17.95 Octubre 7 28 0 0 7 17.95 Noviembre 0 0 0 0 0 0 Diciembre 0 0 0 0 0 0 Total 25 100 14 100 39 99.99 Fuente: Registros de la Secretaría de Salud. Monterrey, N.L., Junio de 2001. Las jurisdicciones sanitarias que más reportaron casos de dengue fueron la 2 y la 3, ubicadas en los municipios de San Nicolás de los Garza y Monterrey respectivamente, con 28 casos, correspondiendo al 72%. (Ver Tabla 4) Tabla No. 4. Casos de dengue por Jurisdicción Sanitaria �Jurisdicción Casos de dengue No. % 1 0 0 2 12 30.77 3 16 41.03 4 6 15.38 5 0 0 6 1 2.56 7 4 10.26 8 0 0 Total 39 100 Fuente: Registros de la Secretaría de Salud. Monterrey, N.L., Junio de 2001. La relación de índices larvarios de casa de acuerdo al total de áreas examinadas y los casos de dengue presentados mostraron un predominio de índices bajos y medios con un total de 39 casos correspondiendo al 97, solamente se registró un caso de nivel alto de riesgo. El análisis en relación al número de áreas estudiadas de acuerdo a la prueba estadística de proporciones demostró de manera general que no hay asociación estadísticamente significativa entre los índices larvarios y la presentación de casos de dengue en este período de tiempo estudiado. (Ver Tabla 5) Tabla No. 5. Nivel de riesgo para dengue en relación al índice larvario en proporción a las áreas examinadas Nivel de riesgo PAHO índice larvario casa Total de áreas examinadas Número de casos % de casas Razón de dengue con índice casas:casos larvario áreas No. % % Bajo: de 0 a 4.9 485 64.32 21 53.85 4.3 20.1:1 Medio: de 5 a 34.9 261 34.62 17 43.56 6.5 15.3:1 Alto: más de 35 7 0.93 1 2.56 14.2 7.0:1 Total 754 99.87 39 99.97 5.17 19.33:1 Fuente: registros de índices larvarios, áreas estudiadas y casos de dengue de la Secretaria de Salud Junio del 2001. En relación al mismo análisis estadístico de un total de 11 municipios que reportaron casos de dengue solamente en el municipio de Monterrey con 15 casos mostró asociación significativamente estadística entre casos e dengue e índices larvarios. (Ver Tabla 6) �Tabla No. 6. Dengue e Índice Larvario según áreas estudiadas Municipio Riesgo Áreas % Bajo Riesgo Áreas % medio Riesgo Áreas % Total de casos alto Monterrey 3 205 1.4 12 137 8.7 0 2 0 15 S. Nicolás 9 93 9.6 2 19 10.5 0 2 0 11 Guadalupe 1 38 2.6 0 30 0 1 1 100 2 Apodaca 2 15 13.3 1 15 6.6 0 0 0 3 Pesquería 1 26 3.8 0 3 0 0 0 0 1 Juárez 1 9 11.1 0 17 0 0 0 0 1 Salinas Victoria 1 7 14.2 0 3 0 0 0 0 1 Allende 0 17 0 1 8 12.5 0 0 0 1 Linares 1 18 5.5 1 7 14.2 0 1 0 2 Santa Catarina 1 38 2.6 0 15 0 0 0 0 1 Montemorelos 1 19 5.2 0 7 0 0 1 0 1 Total 21 485 4.33 17 261 6.51 1 7 14.28 39 Fuente: Registros de la Secretaria de Salud. Monterrey, N.L. Junio del 2001 * p<0.05, Z = 3.228, sólo para el municipio de Monterrey. Discusión La distribución de casos de dengue por grupo de edad se comportó similar a lo referido por otros autores que señalan a todas las edades como riesgo para presentar esta enfermedad (11) Llama la atención que el problema predominó en el género femenino, probablemente porque son las personas, en nuestra comunidad, con más frecuencia demanda atención médica. La época del año con más casos correspondien a los meses de mayor actividad del vector dadas las condiciones ambientales de sobrevida que corresponden con los meses más lluviosos del año, ya que las condiciones son propicias para la reproducción del vector. Las Jurisdicciones con más casos fueron las del Área Metropolitana de Monterrey en relación a las áreas rurales, esto debido en parte a la mayor concentración y hacinamiento de la población del estado. El único municipio donde se asoció el índice larvario con los casos de dengue fue el de Monterrey quien reporto más áreas examinadas para los índices larvarios y más casos de dengue que el resto de los municipios, al hacer el análisis general de todo el Estado no se encontró asociación significativa entre índices larvarios y dengue, esto debido a la diferencias en el numero de casos de dengue y áreas examinadas entre los municipios. Por lo que consideramos el numero es �determinante la proporción de áreas a los índices larvarios y casos de dengue para asociar estos indicadores. La mayor proporción de casos de dengue se reportó en el Municipio de Monterrey, independientemente de las áreas estudiadas, ya que éstas se realizan rutinariamente, por otro departamento, sin tomar en cuenta los casos reportados de dengue, y fue en las jurisdicciones de Monterrey quien reportó más áreas estudiadas para los índices larvarios, de tal manera que se analizó por municipios y de acuerdo a la prueba de proporciones reportó una (p < 0.05) con un valor de Z calculada de 3.228, sólo para el municipio de Monterrey. Conclusiones Consideramos que el índice larvario para Aedes aegypti como factor de riesgo para dengue es un indicador entomológico que se debe tomar en cuenta en las acciones de vigilancia epidemiológica en nuestra región, como lo demostró la asociación encontrada en el Municipio de Monterrey, quien reportó más casos de dengue y más áreas examinadas. Recomendamos que se debe ampliar los estudios de índices larvarios áedicos, ya que a mayor áreas examinadas mayor es la asociación entre caos de dengue y presencia de larvas. Resumen El dengue constituye un importante problema de salud pública en el Estado de Nuevo León (México). El propósito de la investigación fue determinar si existe la asociación entre los casos de dengue y los índices larvarios áedicos en el Estado de Nuevo León. Se realizó en casos de dengue confirmados y los índices larvarios de casa en proporción a las áreas estudiadas, en el período comprendido de enero a diciembre del año 2000 y de enero a mayo del 2001 de los registros de la Secretaría de Salud de Nuevo León, se analizaron por jurisdicción sanitaria, municipio, género y edad. Se analizaron un total de 39 casos de dengue y 753 área con estudio de índices larvarios. Los municipios más afectados fueron el de Monterrey y San Nicolás de los Garza. Los índices de riesgo predominantes fueron el bajo y medio, solamente de un total de 11 municipios que reportaron dengue, en Monterrey se encontró asociación significativamente estadística entre índice larvario y casos de dengue, en el resto de los municipios la asociación no fue significativa. Consideramos que el índice larvario es un indicador que se debe ser considerado para la vigilancia epidemiológica del dengue ya que, en el municipio de Monterrey, se encontró asociación. Palabras clave: dengue, índice larvario Abstract Dengue constitutes an important problem of public health in the State Nuevo Leon (México). The intention of the investigation was to determine if the association between the cases of dengue exists and the larval index in the State again Leon (Mexico). It was made in cases of dengue confirmed and the llarval index of house in proportion to the studied areas, in the period included of January to December of year 2000 and of January to May of the 2001 of the registries of the Secretariat of Health of Nuevo Leon, they were analyzed by sanitary jurisdiction, municipality, sort and age. A total of 39 cases of dengue and 753 were analyzed area with study of larval index. The affected municipalities more were the one of Monterrey and San Nicolas de los Garza. The predominant indices of risk were the low one and average, only of a total of 11 municipalities that reported dengue, in Monterrey was significantly statistical association between larvario index and cases of dengue, in the rest of the municipalities the association was not significant. We considered that the larrval index is an indicator that is due to be considered for the monitoring epidemiologist of dengue since, in the municipality of Monterrey, was association. �Key words: dengue, larval index Referencias 1. Clark GG,1995, La situación epidemiológica del dengue en América. Los retos para su vigilancia y control. Salud Pública Méx. (Suupl):55-11 2. Harwood RF, M T. J James, 1987, Entomología Médica Veterinarias, Editorial Limusa, México DF. pp. 111-115 3. PAHO 1997, Re-emergerse of dengue en the America. Epidemiol. Bull: 18:1-6 4. Secretaria de Salud ,1995, Norma Oficial Mexicana No 40 para la prevención y control del Dengue en atención Primaria a la Salud 5. 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Benenson Abram, S., Op.Cit. �MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR EN EL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS José Guadalupe Sánchez Hernández, Rebeca Thelma Martínez Villarreal, Guillermo Elizondo Riojas* y Sonia Álvarez Dávila** Programa Universitario de Salud y Educación para la Vida, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) y Servicios de Salud de Nuevo León (Nuevo León, México); *Dpto. de Radiología Hospital Universitario, Dr. José Eleuterio González" Universidad Autónoma de Nuevo León (México) , ** Servicios de Salud de Nuevo León, Jurisdicción Sanitaria No. 4 (Nuevo León, México) E-mail: jsanchez@prounisev.uanl.mx Introducción Existen datos que evidencian la presencia de tuberculosis pulmonar (TBP) y de diabetes mellitus (DM) desde los años 8000 y 1000 a. c. respectivamente, ambas entidades clínicas continúan siendo una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial. La afección tuberculosa en el paciente con DM es usualmente debida a una reactivación de un foco latente mas que a una infección reciente. La asociación de diabetes mellitus y tuberculosis ha atraído la atención de clínicos e investigadores por mucho tiempo. En un estudio clásico, realizado por Root (1934), que incluyó 245 casos de DM asociada a TBP, notó que en el 85% de los casos el desarrollo de tuberculosis era posterior al diagnóstico de DM, y que la incidencia de la tuberculosis se incrementaba con la duración de la misma.(1) Estudios realizados demuestran que la prevalencia de tuberculosis entre las personas con diabetes es 2 a 5 veces mas alta que en la población no diabética. Silver y Oscarsson (1958) identificaron TBP en el 3.6% de los pacientes con DM, comparado con el 0.88% de una población control. (2) Otro estudio reportado por Edsall et al. (1967), realizado en la ciudad de Nueva York, la diabetes mellitus ocupó el segundo lugar como factor de riesgo para la reactivación de la tuberculosis, precedido únicamente por el alcoholismo. (3) En 1927 Steidl y Sosman (4)4, sugirieron que la tuberculosis en pacientes con diabetes mellitus tiende a ocurrir mas frecuentemente en los lóbulos inferiores. Otros autores como Parmer y Berger han reportado una incidencia en la afección de los lóbulos pulmonares inferiores de aproximadamente un 7%. (5,6). Khanna (7) sugirió que debería de ser considerada la tuberculosis pulmonar como diagnóstico diferencial cuando una persona con diabetes mellitus presenta neumonía a nivel de los lóbulos inferiores. Doost y Vessal en 1974, en un grupo de 217 pacientes con diabetes mellitus, identificaron la tuberculosis pulmonar en 32 de ellos (14.7%); 62.5% de los pacientes con ambas patologías presentaba afección en el lóbulo inferior. (8). Mientras Hadlock et. al., reportó afección a nivel del lóbulo inferior en el 8%, y un 9% de los pacientes incluidos en el estudio presentó cavitaciones con nivel hidroaéreo. (9). Morris et. al.(10) en un estudio cuya muestra fue de 25 pacientes encontraron que la presentación predominante en estos pacientes fue la afección de múltiples lóbulos pulmonares, estos autores no identificaron los hallazgos descritos previamente por Umut et. al. (11) al comparar los hallazgos radiológicos de un grupo de pacientes con ambas patologías con un grupo de pacientes solamente con TBP, identificó que la afección de múltiples lóbulos pulmonares y la presencia de cavitaciones �fueron mas comunes en el primer grupo. Pérez-Guzman et. al. (12) reportó que los pacientes que cursan con ambos diagnósticos frecuentemente presentan cavitaciones y lesiones en lóbulos inferiores. En un estudio realizado por Pablos-Mendez et al (13), se identificó que la diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente para tuberculosis. Concluye además que en la población hispana con rango de 25 a 54 años, el riesgo estimado de padecer tuberculosis atribuible a diabetes mellitus (25.2%) fue equivalente al atribuible a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (25.5%). La prevalencia, y la cronicidad de ambas patologías hacen que éstas representen un serio problema de salud pública en México y en particular para el estado de Nuevo León (México), con una tasa en el año 2002, de 27.92 por 100000 habitantes (14). El objetivo de la presente investigación es Identificar el patrón de localización de las lesiones radiográficas pulmonares en pacientes con diagnósticos de diabetes mellitus y tuberculosis pulmonar. Material y Métodos Con el fin de evaluar las manifestaciones radiológicas en pacientes con TBP coexistiendo con DM, se realizó el presente estudio; la muestra estuvo integrada por pacientes con diagnóstico confirmado de DM y TBP registrados en el Departamento de Epidemiología de la Jurisdicción Sanitaria No. 4 de la Secretaría Estatal de Salud, el periodo de estudio comprendió el período de Enero del 2000 a Junio de 2002. El registro de éstos pacientes se integra por los casos nuevos que son tratados ambulatoriamente en unidades de primer nivel de atención dependientes de la Jurisdicción Sanitaria No. 4, localizadas en los municipios de Guadalupe y Apodaca, del área metropolitana de Monterrey, Nuevo León. Se procedió a realizar visitas domiciliarias a los pacientes integrados en el registro, al ser localizados, se confirmaba que contarán con una radiografía postero-anterior de tórax tomada en la fecha en que se practicó el diagnóstico de TBP, realizándose una encuesta-entrevista, solicitándole la radiografía para su posterior evaluación. La información fue complementada por medio del expediente clínico de la unidad de primer nivel correspondiente. Con el fin de que la interpretación radiológica fuese confiable, ésta fue realizada por solamente un especialista con experiencia en el área. Resultados El total de pacientes integrados en registro de casos nuevos de tuberculosis fue de 424, en 71 de ellos coexistía el diagnóstico de DM, esto representa un 16.7%. De los pacientes visitados; fue posible integrar al estudio a 25 de ellos, ya que al ser localizados contaban con la radiografía mencionada, excluyéndose aquellos cuyos domicilios no fuesen localizados o quienes no disponían del estudio radiológico. El rango de edad identificado fue entre los 36 y 67 años, con una media de 53.8 años y con una DS de +/- 10.4; la mayoría correspondió al genero masculino con un 68%, mientras que el femenino fue del 32%; el 64% de los pacientes eran mayores de 50 años; el grupo mayormente afectado se ubico entre los 60 y 70 años, ya que representó el 40% de la muestra (Ver Figura 1). En relación con el grado escolar y el estado civil, 10 (40%) de los pacientes afirmaron no tener grado escolar, y 9 (36%) pacientes manifestaron haber terminado la escuela primaria, 5(20%) cursaron la secundaria; 19 (76%) pacientes estaban casados, 4 (16%) pacientes al momento de la encuesta manifestaron estar separados. �Al evaluar el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de diabetes mellitus y el de tuberculosis pulmonar, se identificó que en 3 pacientes (12%) el diagnóstico de ambas entidades clínicas se realizó de manera simultánea, en el 36% (9 pacientes) el diagnóstico de TBP realizado dentro de los cinco años posteriores al diagnóstico de DM , 32% entre los 5 y 10 años y solamente en un 15% de ellos la tuberculosis se presentó después de haber transcurrido 10 años de haberse establecido el diagnóstico de DM (Ver Figura 2). Figura No. 1. Distribución de grupos de edad El diagnóstico de TBP fue realizado en el total de los integrantes de la muestra por medio de baciloscopía. Al ser cuestionados acerca de cuanto tiempo cursaron con sintomatología antes de ser establecido el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, el 52% mencionó que fue de 3 meses o menos, mientras que un 28% refirió que fue entre los 4 y 6 meses de estar sintomáticos cuando se estableció el diagnóstico de TBP. �Figura No. 2. Tiempo transcurrido entre el diagnóstico de DM y TBP Al realizar la evaluación radiológica se identificó que fue común la afección a nivel del lóbulo superior, ya que el 80% de las radiografías evaluadas mostraban afección a dicho nivel. De la misma manera fue común el hallazgo de cavitaciones, ya que se presentó en un 80% de la muestra. Otros hallazgos radiológicos son: Adenopatía hiliar y/o mediastinal en un 28%, infiltrado hiliar intersticial difuso en el 36%, e infiltrado lineal intersticial difuso en el 16% (Ver Figura 3). �Figura No. 3. Hallazgos radiológicos El 68% de los pacientes mostraban afección en más de un lóbulo; y 20% presentaron afección a nivel del lóbulo superior, medio e inferior. (Ver Figura 4). En un 48% de los pacientes se encontró afección a nivel de lóbulo inferior; además en un paciente se identificó una lesión aislada en dicho nivel. En el 20% de los pacientes se identificó derrame pleural. �Figura No. 4. Radiografía de tórax mostrando afección en los tres niveles en un paciente masculino de 50 años. Discusión La incidencia de diabetes entre los pacientes registrados como casos nuevos de tuberculosis fue elevada, con un 16%, cifra marcadamente mas elevada a la identificada en la población general. En un estudio realizado por Pérez-Guzmán et. al. en el 2001 (15) en un grupo de 192 pacientes con ambos diagnósticos la edad identificada fue de 51.3+/-0.9. Durán Varela et. al.en el 2002 (16) reporto una edad promedio de 53 años en un estudio realizado con el mismo tipo de pacientes, hallazgos muy similares al identificado en el presente estudio (53.8 años +/- 10.4). De la misma manera Pérez-Guzmán (17) identificó la presencia de cavidades en un 82% de la población estudiada. La presencia de cavitaciones y la afección en mas de un lóbulo del presente estudio, coincide con los hallazgos de Umut (18). Ha sido reportado que la diabetes mellitus modifica las características de la presentación de la tuberculosis pulmonar, particularmente con relación a su asociación con afección del lóbulo inferior; en este estudio el porcentaje afección de lóbulo inferior encontrado (48%) es muy superior al identificado por Parmer, Berger y Hadlock quienes reportaron una incidencia en la afección de los lóbulos pulmonares inferiores de aproximadamente un 7%. (19,20,21) Conclusiones �Es importante resaltar el porcentaje elevado de la afección en mas de un lóbulo, la presencia de cavitaciones y la afección del lóbulo inferior. Considerando que la diabetes mellitus y tuberculosis pulmonar coexisten de manera frecuente, debe de sospecharse diabetes mellitus en todo paciente con tuberculosis activa; de la misma manera la tuberculosis pulmonar deberá de ser un diagnóstico diferencial en una radiografía de tórax anormal de un paciente con diabetes mellitus. No debe de descartarse el diagnóstico de TBP, cuando no se identifica afección del lóbulo superior, ya que aún cuando es común la afección; en el 20% de los pacientes no se encontró lesión en dicho nivel. La tuberculosis debería ser siempre considerada como una posibilidad diagnóstica en pacientes con DM presentando lesiones en lóbulo inferior. Otro aspecto sobresaliente es el hecho de que en el presente estudio los hallazgos corresponden a pacientes que acuden a unidades de atención ambulatoria, a diferencia de los reportes de otros estudios realizados principalmente en unidades de tercer nivel de atención. Si se considera que el establecimiento del diagnóstico de la tuberculosis pulmonar es llevado a cabo frecuentemente en un primer nivel de atención, y que en este proceso la evaluación radiológica es fundamental; se enfatiza la necesidad de que se tenga conocimiento de las diferentes manifestaciones radiológicas con el fin de sospechar y establecer el diagnóstico y el tratamiento oportuno ante la presencia concomitante de tan importantes problemas de salud pública. Agradecimientos A la Ing. Martha Beatriz Martínez Trejo, del Departamento de Sistemas, Programa Universitario de Salud y Educación para la Vida, UANL; por el apoyo en el análisis estadístico de la información. Resumen Con el propósito de conocer las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis pulmonar en el paciente con diabetes mellitus, se evaluaron radiografías postero-anteriores de tórax de 25 pacientes con diagnósticos confirmados para ambas entidades clínicas; los pacientes que integraron la recibían atención médica en unidades de primer nivel de atención dependientes de la Jurisdicción Sanitaria No. 4 de la Secretaría de Salud en Nuevo León (México). El 68% de la muestra estuvo conformada por pacientes del sexo masculino, el grupo de edad mas afectado se ubicó entre los 60 y los 70 años con un 40%. La afección del lóbulo superior y la presencia de cavitaciones fueron hallazgos en el 80% de los pacientes estudiados. El 68% mostró afección en mas de un lóbulo, 20% presentó afección del lóbulo superior, medio e inferior. Sobresale la presencia de afección del lóbulo inferior con un 48%. Si se considera que el establecimiento del diagnóstico de la tuberculosis pulmonar es llevado a cabo frecuentemente en un primer nivel de atención; y que en este proceso la evaluación radiológica es fundamental; se enfatiza la necesidad de que se tenga conocimiento de las diferentes manifestaciones radiológicas con el fin de sospechar y establecer el diagnóstico y el tratamiento oportuno ante la presencia concomitante de tan importantes problemas de salud pública. Palabras Clave: Tuberculosis pulmonar, diabetes mellitus �Abstract In order to know the radiological manifestations the pulmonary tuberculosis in the patient with diabetes mellitus, x-rays of thorax of 25 patients with diagnoses confirmed for both clinical organizations were evaluated; the patients received medical attention in units of first dependent level of attention of Sanitary Jurisdiction No. 4 of the Secretariat of Health in Nuevo Leon (México). 68% of the sample were conformed by patients of masculine sex, the affected group of age but was located between the 60 and 70 years with a 40%. The affection of the superior lobe and the presence of cavitations were findings in 80% of the studied patients. 68% showed affection in but of a lobe, 20% presented/displayed affection of the superior, average and inferior lobe. It excels the presence of affection of the inferior lobe with a 48%. If it is considered that the establishment of the diagnosis of the pulmonary tuberculosis is carried out frequently in a first level of attention; and that in this process the radiological evaluation is fundamental; the necessity that is emphasized knowledge of the different radiological manifestations with the purpose of suspecting and establishing the diagnosis and the opportune treatment before the concomitante presence of so important problems of public health is had. Key words: Pulmonary tuberculosis, diabetes mellitus Referencias 1. Root HF.1934. The association of diabetes and tuberculosis; New Eng J Med; 210: 1,78,127. 2. Silver H. and PN Oscarsson 1958. Incidence and coincidence of diabetes mellitus and pulmonary tuberculosis in a Swedish County. Acta Med Scand; 161 (Supplement 335, P.S.) 3. Edsall J,.JG. Collins and JAC Gray 1970. The reactivation of tuberculosis in New York City in 1967. Am Rev Res Dis; 102: 725-736. 4. Sosman M C and J.H. Steidl 1927. 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Hadlock F. P. et. al. Op.Cit �BACTERIOCINAS DE PROBIÓTICOS Blanca Edelia González-Martínez1, Marivel Gómez-Treviño2, Zacarias Jiménez-Salas1 1.Facultad de Salud Pública y Nutrición (Universidad Autónoma de Nuevo León), 2. Facultad de Ciencias Biológicas (Universidad Autónoma de Nuevo León) E-mail: bedeliagzz@hotmail.com Introducción Los probióticos son microorganismos vivos que al ser ingeridos en cantidades adecuadas ejercen una influencia positiva en la salud o en la fisiología del hospedero (1). La forma mas frecuente de consumir probióticos es a través de alimentos lácteos que contienen especies intestinales de lactobacilos y bifidobacterias; por los efectos benéficos adicionales a los nutritivos, estos alimentos se consideran en el grupo de los alimentos funcionales (2). Una vez que los probióticos son ingeridos ocurren cambios en la microflora intestinal que repercuten positivamente en el estado de salud del consumidor. Es importante resaltar que la flora intestinal es una comunidad interactiva de organismos con funciones especificas para mantener el estado de salud. Esta función es la suma resultante de las diferentes actividades combinadas de los organismos que la conforman como lo son la fermentación de sustratos de la dieta no digeribles y del moco producido por el epitelio con la producción de ácidos grasos de cadena corta (acetato, propionato y butirato) favoreciendo la recuperación y la absorción de calcio, hierro y magnesio, en la regulación del metabolismo de la glucosa reduciendo la glicemia postprandial, así como, la síntesis de la vitamina K y de las del grupo B (3). Algunos beneficios incluyen mejoría en las enfermedades infecciosas, enfermedades crónicas intestinales como colitis ulcerosa, inmunomodulación, biodisponibilidad de nutrientes, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus no insulinodependiente, obesidad, osteoporosis y cáncer (4, 5, 6). Estos efectos pueden deberse directa o indirectamente a la regulación de la microflora intestinal o de la respuesta inmunológica (7). Entre las bacterias probióticas mas utilizadas para el consumo humano se encuentran las llamadas bacterias ácido lácticas (BAL), que incluyen a las siguientes: Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. casei spp rhamnosus, L. delbrueckii spp bulgaricus, L. fermentum, L. reuteri, Lactococcus lactis spp lactis, Lactococcus lactis spp. cremoris, Bifidobacterium bifidum, B. infantis, B. adolecentis, B. longum, B. breve, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, entre otros (8) Una forma de actuar de los probióticos para lograr alcanzar un buen estado de salud del individuo, es a través de la resistencia otorgada contra la invasión de microorganismos patógenos, que se logra mediante la generación de sustancias antimicrobianas como ácido láctico y otros ácidos de cadena corta, metabolitos como peróxido de hidrógeno, diacetilo y bacteriocinas (9, 10) Las BAL han estado presentes en la alimentación del hombre desde hace siglos ya que se encuentran en productos de leches fermentadas como yogurt, jocoque, quesos madurados, productos cárnicos y hasta en algunas hortalizas. Metchnikoff hace mas de un siglo comprobó el efecto benéfico en la salud por el consumo de leches fermentadas (11) �Además de que las BAL proporcionan sabor y textura e incrementan el valor nutricional de los alimentos, desde hace décadas se utilizan en la industria alimenticia como bioconservadores debido a la producción de bacteriocinas y otras sustancias que ejercen acción antibacteriana que contribuyen a la prevención de la descomposición de los alimentos (12) La actividad antimicrobiana de las bacteriocinas representa un gran potencial para la industria alimenticia ya que se pueden utilizar como conservadores biológicos puros que en un momento dado podrían reemplazar a los conservadores químicos ya que tienen la ventaja de ser proteínas que al biodegradarse no forman compuestos secundarios. Existen numerosas bacteriocinas producidas por las BAL y cada una tiene espectros de inhibición particulares, esta característica es aprovechada en la industria de los alimentos para utilizarlas de diversas formas. Algunas bacteriocinas se utilizan en procesos que requieren la inhibición del crecimiento de bacterias indeseables específicas estrechamente relacionadas al productor de la bacteriocina, y en otros casos se aplican para inhibir el crecimiento de microorganismos degradadores de alimentos o de patógenos como estalilococos y listerias, respectivamente. (13) Dada la importancia que en la actualidad están tomando los probióticos como alimentos funcionales y en particular las bacteriocinas que producen, resulta interesante conocer algunas características de estas sustancias y sus propiedades antimicrobianas. Aunque este ensayo no pretende ser una revisión exhaustiva de las bacteriocinas, se muestran algunos ejemplos de éstas y el modo de acción propuesto. Importancia y clasificación de las bacteriocinas Tradicionalmente se considera a las bacteriocinas como péptidos biológicamente activos que tienen propiedades bactericidas contra otras especies estrechamente relacionadas con la cepa productora, sin embargo, recientemente este concepto se ha modificado ya que se han encontrado también acciones bactericidas contra cepas distanciadas filogenéticamente de la cepa productora (14). Diversos investigadores han buscado clasificar a las bacteriocina de acuerdo a sus características bioquímicas y genética (15, 16). A continuación se presenta la clasificación de estos compuestos propuesta por Ness en 1996 en base a las características bioquímicas y genéticas: Clase I.- Lantibióticos.- Son péptidos pequeños activos a nivel de membrana y que contienen algunos aminoácidos poco comunes como lantionina, b-metil-lantionina y dihidroalanina que se forman debido a modificaciones posteriores al proceso de la traducción. La formación de aminoácidos no comunes se explica por la deshidratación de los aminoácidos serina y treonina, con la posterior adición de los atomos de azufre de la cisteína a los dobles enlaces de los deshidroaminoácidos. Un ejemplo bien conocido de estas bacteriocinas es la nisina. Clase II.- No lantibióticos.- Son bacteriocinas de peso molecular variable, que contienen aminoácidos regulares. En este grupo se pueden identificar tres subclases:  Clase IIa.- Son péptidos activos contra Listeria, tienen la secuencia consenso en la región N-terminal TGNGVXC y sus representantes característicos son la pediocina PA-1 y la sakacina P. � Clase IIb.- Son formadores de complejos de poración que consisten de dos péptidos diferentes. Ambos péptidos son necesarios para una mejor actividad antimicrobiana. En este grupo se encuentran la lactococcina G y las plantaricinas EF y JK. Clase IIc.- péptidos pequeños, termoestables, no modificados y que se transportan mediante péptidos líder. En esta subclase solamente se reportan las bacteriocinas divergicina A y acidocina B.  Clase III.- Son péptidos grandes mayores de 30 kDa, en esta clase se encuentran las helveticinas J y V, acidofilicina A, lactacinas A y B. Tabla1. Bacteriocinas y Microorganismos productores Bacteriocina Nisina Clase I Microorganismo productor Referencias Lactococcus lactis subsp lactis 14, 17, 29, 31 Pediocina PA-1 IIa Pediococcus acidilactici y Lactobacillus plantarum WHE92 14, 17,18, 23, 24 Pediocina JD IIa Pediococcus acidilactici JD1-23 23 Sakacina A IIa Lactobacillus sake 706 14 Sakacina P IIa Lactobacillus sake LTH673 14, 17, 24 Curvacina A IIa Lactobacillus curvatus LTH1174 24 Mesentericina Y105 IIa Leuconostoc mesenteroides 17 Plantaricina E/F IIb Lactobacillus plantarum C11 14, 25 Lactococcina A IIb Lactococcus lactis subsp cremoris 17, 21, 23 Lactococcina B IIb Lactococcus lactis subsp cremoris 9B4 17, 21 Lactacina F IIb Lactobacillus johnsonii 21, 23 Divergicina IIc Carnobacterium divergens LV13 14, 37 Helveticina III Lactobacillus helveticus 14, 38, 39 Modo de acción El modo de acción de las bacteriocinas es complejo. La nisina en la clase I y la pediocina como representante de la clase II, son las mas estudiadas en este concepto y comparten algunas características en común. Por lo general, actúan destruyendo la integridad de la membrana citoplasmática a través de la formación de poros, lo que provoca la salida de compuestos pequeños o altera la fuerza motriz de protones necesaria para la producción de energía y síntesis de proteinas o ácido nucléicos (17, 18, 19). Es posible que las clases I y II de las bacteriocinas compartan mecanismos de acción semejantes (20). Al parecer, los péptidos se unen a la membrana citoplasmática a través de uniones electrostáticas con los fosfolípidos cargados negativamente, luego se insertan a la membrana con una reorientación que depende del potencial de membrana, el cual esta influenciado por el pH y la �composición fosfolipídica. Los monómeros de bacteriocina forman agregados proteicos que resultan en la formación del poro con la consecuente salida de iones (principalmente potasio y magnesio), pérdida de la fuerza motriz de protones (FMP), salida de ATP y aminoácidos. La fuerza motriz de protones juega un papel central en la síntesis de ATP, en el transporte activo y el movimiento bacteriano, por lo tanto, se inhibe la síntesis de macromoléculas y la producción de energía dando como resultado la muerte celular. Aunque es común la formación de poros y la disipación de la fuerza motriz de protones en el modo de acción de las bacteriocinas, existen algunas particularidades en cada clase. De la clase I, la nisina no requiere de un receptor unido a la membrana de la célula blanco ya que reconoce la composición fosfolipídica de la célula (21). En cambio, para la acción de la lactococina A y la lactoestrepcina se requiere de la unión a receptores membranales (22). Para las bacteriocinas de la clase IIa se ha sugerido que la región consenso amino terminal tiene un papel importante en la capacidad de reconocimiento de la membrana de la célula blanco (23, 24). En las de la clase Ilb, las plantaricinas EF y JK dependen de la acción de dos péptidos a y b para la formación de poros y consecuente disipación del potencial de membrana (25). En la clase III, que son bacteriocinas de alto peso molecular, el mecanismo de acción se desconoce y deberá ser mas estudiado. En general, es probable que las estructuras secundarias de los péptidos activos tengan un papel importante en la actividad biológica ya que las -hélices y láminas  plegada son anfifílicas, lo que sugiere una oligomerización de los monómeros en las membranas de acuerdo al mecanismo de formación de poros denominado "barrel-stave" con los lados hidrofóbicos hacia parte lipídica de la membrana y los hidrofílicos formando el poro del canal. Bacteriocinas representativas Nisina La Nisina, descrita en 1928, fue la primer bacteriocina aislada a partir de la bacteria ácido lácticaLactococcus lactis subsp lactis. Es la bacteriocina mejor caracterizada y es utilizada como conservador de alimentos (26, 27); es la única reconocida por la FDA con la categoría GRAS (Generally Recognized As Safe). Se produce de forma natural en algunos productos lácteos y se utiliza en la producción de alimentos como un aditivo en productos lácteos para prevenir la descomposición ocasionada por bacterias Gram positivas, especialmente de los géneros Clostridium, Staphylococcus, Bacillus y Lysteria. Es un péptido de 34 aminoácidos, de bajo peso molecular menor a 5 kDa. La síntesis de la nisina es compleja, requiere de procesos de transcripción, traducción, modificaciones post-traduccionales, secreción, procesamiento, y señales de transducción (28, 29). Existen dos variantes de esta bacteriocina, la nisina A y la nisina Z, que difieren solamente en el aminoácido de la posición 27, la histidina en la nisina A cambia por asparagina en la nisina Z. En la síntesis de la nisina participan un grupo de genes ordenados como nisABTCIP, nisRK, y nisFEG que regulan la expresión del gen estructural nisA . El precursor inactivo NisA es modificado químicamente por los productos de nisB y nisC que deshidratan a los residuos de treonina y serina y originan la formación de los enlaces tioeter característicos de los lantibióticos. Una vez modificado el precursor, este es transportado, procesado y secretado; Para proteger a la célula productora, existen las proteínas NisI y NisFEG que le confieren inmunidad (30, 31). Pediocina �Es una bacteriocina producida por Pediococcus acidilactici y es utilizada como conservador en productos vegetales y cárnicos y se ha observado una elevada actividad contra especies de Listeria (32). La pediocina es sintetizada como un pre-péptido de 62 aminoácidos que al ser procesado resulta en un péptido maduro de 44 residuos, anfifílico, con carga positiva y regiones altamente hidrofóbicos y con 2 enlaces disulfuro (33). La estructura terciaria de la pediocina PA-1 ya ha sido determinada, en el extremo N-terminal contiene 3 láminas que originan una conformación de horquilla, en cambio en el extremo C-terminal se presenta un alto grado de libertad conformacional a excepción de un enlace disulfuro entre los aminoácidos 24 y 44, que es esencial para su actividad. Para la síntesis de la pediocina se ha descrito la participación de un grupo de genes. El gen pedA es el gen estructural, el gen pedB se requiere para la inmunidad y los genes pedC y pedD participan en la secreción del péptido maduro (34). Dada su alta actividad contra especies de Listeria esta bacteriocina tiene un alto potencial para ser utilizado como conservador en alimentos lácteos. Plantaricinas E/F y J/K Son bacteriocinas del grupo IIb producidas por Lactobacillus plantarum que tienen actividad antimicrobiana cuando interactúan como un sistema de 2 péptidos (35). La síntesis de la plantaricina es sumamente compleja, esta regulada por la acción de 5 operones con 21 genes diferentes. Los peptidos activos para la formación de poros en la membrana citoplasmática de las células blanco son PlnE y PlnF que conforman la plantaricina E/F y loa péptidos PlnJ y PlnK constituyen la plantaricina J/K. Se ha encontrado que esos 4 peptidos cationicos poseen de 25 a 34 aminoácidos y tienen actividad bactericida de manera independiente, la cual se potencia cuando se interactúan en pares formando los complejos de poración E/F y J/K. Los poros formados presentan diferente selectividad ionica, ya que la plantaricina E/F permite el paso de cationes monovalentes en contraste con la plantaricina J/K que es selectiva para compuestos aniónicos (36). Esta actividad complementaria combinada de E/F y J/K garantizan una eficiente actividad bactericida. Divergicina A. Es una bacteriocina producida por Caernobacterium divergens LV13 que se caracteriza por poseer un sistema de secreción que involucra la presencia de un péptido señal (37). El gen estructural dvnA codifica para un prepéptido de 75 aminoácidos que tiene una región N-terminal de 29 aminoácidos y un péptido maduro de 46 aminoácidos. Con un peso molecular de 4.6 kDa, la divergicina A es un péptido pequeño, de naturaleza hidrofóbica y termoestable. A diferencia de las bacteriocinas de la clase II que tienen un sitio de rompimiento característico Gli-Gli, esta bacteriocina posee en su extremo N-terminal un sitio de rompimiento Ala-Ser-Ala y actúa como péptido señal para el uso del sistema de secreción de la célula. Cabe destacar que al generarse el péptido señal a partir del mismo gen estructural, resulta innecesaria la presencia de genes que produzcan proteínas necesarias para el procesamiento y secreción de la bacteriocina madura. Helveticina J �Esta bacteriocina es producida por Lactobacillus helveticus, microorganismo que se encuentra de manera natural en quesos madurados. La bacteriocina presenta actividad antibacterial contra especies relacionadas. Es una proteína de 37 kDa termolábil (30 min a 100oC) y el gen que la produce se localiza en el DNA cromosomal (38, 39). Poco se conoce de las características bioquímicas de la bacteriocina y de su modo de acción. Conclusiones En la actualidad, los individuos están interesados en consumir alimentos que, aparte de su valor nutricional, tengan beneficios adicionales como el prevenir enfermedades. El uso de los probióticos como parte de los alimentos o en la fermentación de los mismos, es una área en franco desarrollo en la industria de alimentos lo que origina un marcado interés por las bacterias ácido lácticas y sus metabolitos. Además, en el campo de la conservación de los alimentos, resulta interesante analizar el uso de las bacteriocinas de las BAL como una alternativa para sustituir, al menos parcialmente, a los agentes químicos. La prevención de la ocurrencia de enfermedades en los individuos y la conservación de los alimentos han motivado que el mundo industrial y el científico se interese por conocer con mayor detalle el modo de acción de los probióticos y de las bacteriocinas en particular para otorgar confianza al consumidor. Con lo descrito en este ensayo se puede ver que el reciente desarrollo de la biotecnología ha permitido conocer las características bioquímicas y genéticas de algunas bacteriocinas, así como su mecanismo de acción y por ende un mejor conocimiento de la forma en que las bacterias ácido lácticas inhiben a otros microorganismos pudiendo ser una de las causas de sus efectos benéficos para la salud. Además, cada día se descubren mas bacteriocinas y se analizan sus mecanismos de acción a nivel molecular. No cabe duda que en los próximos años se tendrá un mejor entendimiento de estos péptidos que permitan aprovechar al máximo su potencial en beneficio del hombre. Resumen En la actualidad, los individuos están interesados en consumir alimentos que, aparte de su valor nutricional, tengan beneficios adicionales como el prevenir enfermedades. El uso de los probióticos como parte de los alimentos o en la fermentación de los mismos, es una área en franco desarrollo en la industria de alimentos lo que origina un marcado interés por las bacterias ácido lácticas y sus metabolitos. Además, en el campo de la conservación de los alimentos, resulta interesante analizar el uso de las bacteriocinas de las bacterias ácido lácticas como una alternativa para sustituir, al menos parcialmente, a los agentes químicos. La prevención de la ocurrencia de enfermedades en los individuos y la conservación de los alimentos han motivado que el mundo industrial y el científico se interese por conocer con mayor detalle el modo de acción de los probióticos y de las bacteriocinas en particular para otorgar confianza al consumidor. Palabras claves: bacteriocinas, probióticos Abstract �In the present time, the individuals are interested in consuming foods that in addition to their nutricional value, have additional benefits like coming up diseases. The use of the probitics like part of foods or in the fermentation of the foods, is a developing area in the food industry, that originates an interest in lactic bacteria acid and their metabolitos. On the other hand, in the field of the conservation of foods, it turns out interesting to analyze the use of the bacteriocins of the lactic bacteria acid like an alternative to replace the chemical agents. The prevention of the occurrence of diseases in the individuals and the conservation of the foods has motivated that the industrial world and the scientist is interested to know with greater detail the way action the probióticos and the bacteriocinas in individual to grant confidence to the consumer. . Key words: bacteriocins, probiotics Referencias 1.- Schrezenmeir, J. and M. Vrese. 2001. Probiotics, prebiotics, and symbiotic-approaching a definition. Am J Clin Nut 73 (suppl) 361-364. 2.- Palou A. and F. Serra 2000. Perspectivas europeas sobre los alimentos funcionales. 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A medida que la población mundial aumenta, nos persigue cada vez con mayor insistencia la imagen de los pobres y hambrientos.(1) Hoy en día hay más de 800 millones de personas que padecen desnutrición crónica y no pueden disfrutar de una vida saludable y activa; entre ellos más de 200 millones de niños menores de cinco años que se acuestan todas las noches con hambre sin disponer de las calorías y proteínas esenciales que necesita su cuerpo para crecer. Estas personas llevan una vida miserable y se ven privadas del derecho más fundamental del ser humano: el derecho de la alimentación. La mayoría de esas personas viven en los países de bajos ingresos con déficit de alimentos porque no producen suficientes alimentos para sustentar a sus gentes y no tienen recursos para cubrir el déficit con importaciones.(2) La seguridad alimentaria es de máxima importancia para mejorar el estado nutricional de las personas que padecen hambre y desnutrición persistentes y de muchas que están en peligro de encontrarse en la misma situación. Por esto se hace necesario clarificar las cuestiones que intervienen en su consecución y contribuir a formular y adoptar políticas y medidas apropiadas para reforzarla en función, principalmente, del establecimiento de las medidas necesarias para garantizar el acceso de las familias a una cantidad suficiente y segura de alimentos para lo cual es necesario además tener presente el análisis de otros determinantes de la nutrición, indiscutiblemente relacionados a esta, como la salubridad, el saneamiento del medio ambiental y del hogar y la capacidad publica para atender a los miembros vulnerables de la sociedad. (3) La pobreza es la causa fundamental de la inseguridad alimentaria ya que ella puede ser causa del desempleo o ingresos insuficientes que no permite adquirir los alimentos necesarios de forma suficiente, la pobreza existe donde quiera que haya personas extremadamente pobres o gravemente desfavorecidas; tanto en los países pobres como en los ricos. El problema de muchos hogares pobres es que la mayor parte o la totalidad de su trabajo y de sus ingresos apenas alcanza para cubrir sus necesidades en circunstancias normales. Esos hogares no tienen capacidad de reserva para hacer frente a las cosechas escasas, la falta de trabajo o la falta de �alimentos complementarios como los productos silvestres de los bosques. Otras causas de la inseguridad alimentaria son el insuficiente acceso a tierra cultivable para los agricultores de subsistencia, la falta de sistema adecuado de subsidio alimentario a los grupos vulnerables que muchas veces está ligado al servicio de salud, la falta de educación, especialmente de las madres, que dificulta la confección de dietas equilibradas y en condiciones higiénicas adecuadas, así como mejor distribución intrafamiliar de alimentos, la insuficiente producción de alimentos básicos por dificultades con los recursos agrícolas o sus usos, y la inadecuada comercialización (distribución) de alimentos básicos debido a malas condiciones físicas o económicas.(4,5,6) Se estima que más de mil millones de personas viven en la pobreza y se encuentran en serio peligro de desnutrición; el estado de la Seguridad, determinado a partir de varios indicadores reveló según la FAO un leve empeoramiento entre 1993-1994 con respecto a años anteriores y declaran que la situación de la Seguridad Alimentaria mundial seguirá siendo problemática.(7,8) Por esto en 1983 la FAO definió el objetivo de la Seguridad Alimentaria mundial "Lograr que toda la población tenga acceso económico y físico a los alimentos básicos que ellos necesitan".(9) Definición de la seguridad alimentaria. Se entiende por seguridad alimentaria el acceso de todas las personas en todo momento a los alimentos necesarios para llevar una vida activa y sana. Esto referido a los hogares es la capacidad de las familias para obtener, ya sea produciendo o comprando, los alimentos suficientes para cubrir las necesidades dietéticas de sus miembros y esto solo se consigue cuando se dispone de suministros de alimentos, material y económicamente al alcance de todos; el suministro de alimentos a este nivel depende de factores como los precios, la capacidad de almacenamiento y las influencias ambientales. La seguridad alimentaria para los individuos también es una estrategia fundamental como la dimensión familiar, nacional y global de la seguridad alimentaria; la seguridad alimentaria individual implica una ingesta de alimentos y absorción de nutrientes adecuados que cubran las necesidades para la salud, el crecimiento y el desarrollo. El nivel de acceso a alimentos adecuados en el hogar es necesario para satisfacer las necesidades nutricionales para todos los miembros de la familia pero la seguridad nutricional también depende de factores no alimentarios como la salud, las prácticas sociales y la higiene, por tanto la seguridad alimentaria familiar es una pero no la única condición para lograr un satisfactorio estado nutricional de los individuos.(10,11,12) El concepto de seguridad alimentaria reconoce que la alimentación compite por la obtención de escasos recursos, con otras necesidades y aspiraciones básicas de una familia y que la consecución de la alimentación por tanto resulta solo viable cuando existan suficientes recursos para ser gastados simultáneamente en la alimentación y otras necesidades básicas. La seguridad alimentaria familiar por lo tanto implica no solo la disponibilidad física de alimentos sino el acceso a recursos económicos para obtener los alimentos en condiciones de variaciones estacionales y a largo plazo. También integrado en el concepto de seguridad alimentaria familiar está el hecho de que debe ser sostenible lo cual abarca la necesidad de un elemento amortiguador contra las escaceses anuales temporales y para el logro de una seguridad de disponibilidad a largo plazo.(13) Seguridad Alimentaria Familiar. En el ámbito individual y familiar la inseguridad alimentaria es un reflejo de la falta de acceso suficiente a los alimentos, y aquí encontramos la relación entre la seguridad alimentaria nacional y la seguridad alimentaria familiar que representa una de las cuestiones más difíciles e importantes que deben resolver los gobiernos de todos los países, problema que se agrava más por el hecho de que el acceso suficiente de los hogares a los alimentos es condición necesaria pero no suficiente para que todos los miembros del hogar tengan una alimentación suficiente y mejoren su estado nutricional ya que el estado nutricional de cada miembro de la familia depende de que se �cumplan dos condiciones más: Cuidados adecuados y adecuada prevención y control de las enfermedades. Así, para el logro de la seguridad alimentaria familiar esta debe ser ubicada en un contexto amplio que muestre los diversos niveles organizativos en los cuales la seguridad alimentaria puede enfocarse y las obligaciones estatales definirse; estos niveles son: el nivel global, nacional, comunitario o regional, familiar e individual pudiendo destacar y evaluar los componentes o factores de la seguridad alimentaria los cuales a su vez están influenciados por una diversidad de factores posibles de usar como indicadores que hacen que la seguridad alimentaria tenga que ser analizada desde un entorno socioeconómico y político. (14, 15) Ningún marco conceptual es capaz de modelar todos los aspectos involucrados en el complejo proceso que determina la seguridad alimentaria de hogares; la importancia relativa de un factor sobre otro varía de país a país, entre regiones dentro del mismo país, como también entre comunidades y entre hogares por lo que se requiere de un estudio específico para poder actuar sobre la seguridad alimentaria. Pero, sin embargo, la identificación de los factores de la seguridad alimentaria de hogares, las interrelaciones entre ellos y los mecanismos o procesos básicos que explican el comportamiento de los hogares, son conocimientos claves para el diseño de alternativas más eficientes y más efectivas que buscan la seguridad alimentaria de los hogares.(16) Los factores interrelacionados, determinantes de la Seguridad Alimentaria y el bienestar nutricional familiar son:  Suficiencia de alimentos a través del mercado y de otros canales. La disponibilidad de alimentos en los hogares requiere que éstos estén disponibles en los mercados locales, para lo cual es necesario que exista la producción, la acumulación de existencias y el comercio internacional de alimentos; un fallo en cualquiera de estos eslabones contribuye a la inseguridad alimentaria.(17)  Estabilidad de los suministros y acceso. Para lograrla debe existir estabilidad de la producción y de los precios entre las diferentes zonas. Es importante tener una adecuada infraestructura de mercado para garantizar la estabilidad de los suministros, al igual que la capacidad de almacenamiento que afecta tanto la seguridad en el ámbito nacional como local y familiar.(18,19,20)  La capacidad de los hogares para adquirir los alimentos que pueden ofrecer el mercado y otras fuentes. Depende de los niveles de ingresos y de los precios y de la infraestructura de mercado y carreteras. Dado la fragilidad de muchas economías rurales, los problemas con la accesibilidad (sistemas inadecuados de comercialización, distribución), pueden ocasionar serias afectaciones nutricionales. El acceso insuficiente de los hogares a los alimentos puede ser crónico debido a la pobreza o transitorio debido a malas cosechas, mal año ganadero, perdida del empleo, problemas de importación, desastres naturales, etc.(21,22,23)  Cuidados adecuados a determinados grupos, en particular a los niños, que permita entre otros aspectos adecuada distribución intrafamiliar de alimentos. Los cuidados consisten en la dedicación, en el hogar y en la comunidad, de tiempo, atención y ayuda para cubrir las necesidades físicas, mentales y sociales de los niños en crecimiento y otros miembros de la familia. Estos cuidados redundan en el uso óptimo de los recursos humanos, económicos y sociales. Particular importancia tiene la alimentación de los niños (amamantamiento y practicas de destete) lo cual depende del apoyo nutritivo y emocional de los que prestan cuidados, en particular las madres por lo que se hace indispensable la educación materna; sin descuidar de que es necesario el apoyo de toda la familia al ser esta la unidad social económica de mayor responsabilidad para el bienestar nutricional por lo que hay que considerar las funciones, conocimientos, limitaciones de tiempo, ingresos y recursos y motivaciones de los miembros del hogar y de la familia en general. Un aspecto importante en los países en desarrollo es la distribución de los alimentos en los hogares; �en ocasiones la suficiente disponibilidad de alimentos en los hogares no garantiza a todos sus miembros un consumo suficiente de los mismos, ya que se le da prioridad a determinados miembros de la familia de acuerdo con su posición en el hogar y no sus necesidades nutricionales. Que los alimentos disponibles por la familia se repartan de acuerdo con las necesidades individuales primeramente tiene que existir el deseo de comprar alimentos específicos disponibles en el mercado o de cultivarlos para el consumo domestico, esto está relacionado con los hábitos alimentarios, el control de los ingresos dentro de los hogares y los conocimientos nutricionales. En el ámbito de la comunidad es importante el disponer de una suficiente organización y prestación de cuidados de los grupos vulnerables, tanto directamente - evaluando la comunidad sus propios problemas y decidiendo las medidas apropiadas -; e indirectamente mediante la capacidad de la comunidad de sobrevivir en un ambiente ecológico y económico hostil. Además de la participación comunitaria otros mecanismos son los programas de alimentación, los subsidios alimentarios y los sistemas de seguridad social. Las personas desposeídas, los refugiados y las personas desplazadas son ejemplos particulares de grupos que dependen de la asistencia exterior para satisfacer sus necesidades nutricionales.(24,25,26,27)  Adecuada prevención y control de las enfermedades. Que sean suficientemente variados, de calidad e higiénicos los alimentos permite a cada miembro de la familia que tenga un adecuado estado de salud (como factor importante también en la Seguridad Alimentaria) beneficiarse desde el punto de vista nutricional de los alimentos consumidos en lo cual influyen el control de los ingresos, las limitaciones de tiempo, los hábitos alimentarios y los conocimientos nutricionales. Para que la ingestión de alimentos de por resultado efectos nutritivos deseables el organismo debe estar libre de enfermedades y principalmente de las infecciones que impactan negativamente en la utilización de los nutrientes y la energía alimentaria (sobre todo las enfermedades diarreicas y respiratorias, el sarampión, los parásitos intestinales y el SIDA repercuten en gran medida en el estado nutricional) ya que el estado de salud influye en la digestión, absorción y utilización biológica de los nutrientes. Las infecciones son de por sí perjudiciales para el estado nutricional, ya que reducen el apetito, y la ingestión de alimentos, y aumentan la demanda metabólica y las perdidas de nutrientes. El estado de salud de los individuos depende, entre otras cosas, del estado nutricional de los mismos, de los conocimientos nutricionales, de las condiciones de salud e higiene en los hogares y comunidades y de la atención recibida. Por ello se hace necesario mejorar las condiciones de salud ambiental y los servicios de salud para romper el complejo malnutrición - infección. Las condiciones de salud ambiental incluye los problemas del agua contaminada, la evacuación insana de los desechos humanos y del hogar y la deficiente higiene alimentaria y personal en los hogares y en los lugares de elaboración y comercialización de alimentos. Los servicios de salud contribuyen a mejorar el bienestar nutricional a través de las vacunas (impiden que se contraigan enfermedades), servicios terapéuticos (acortan la duración de las enfermedades) rehidratación oral (reduce la gravedad y consecuencias de las enfermedades diarreicas); además reforzando los servicios de salud se puede promover mas eficazmente la lactancia materna y practicas apropiadas de destete, así como los cuidados en el hogar y la alimentación de los niños enfermos, cuidados apropiados antes del parto, servicios de asistencia en el parto, asesoramiento y enseñanza nutricional y apoyar estrategias apropiadas para la prevención de carencias de micronutrientes. En estos servicios de salud reviste vital importancia la APS responsable de los cuidados sanitarios comunitario.(28,29,30) Además a estos factores debemos agregar el factor tiempo ya que es este quien determina el tipo de inseguridad alimentaria familiar. Dado el hecho de que garantizar la seguridad alimentaria de los hogares es una condición necesaria para mejorar el estado nutricional pero no es suficiente lleva a distinguir en el plano familiar dos tipos de inseguridad alimentaria: la crónica y la transitoria. (31,32) La inseguridad alimentaria crónica se debe a una dieta insuficiente mantenida durante períodos prolongados a causa de la incapacidad mantenida de los hogares para adquirir los alimentos �necesarios ya sea por las compras en los mercados o por la producción, y por ello tiene como origen la pobreza por lo que merece políticas de incremento del suministro de alimentos, orientación selectiva de la asistencia al desarrollo o las transferencias de ingreso a favor de los pobres y la ayuda a los pobres para que tengan mejor conocimiento de las prácticas de nutrición y salud. (33,34) La inseguridad alimentaria transitoria deriva de una disminución temporal del acceso a los alimentos necesarios por parte de los hogares debido a factores como la inestabilidad de los precios de los alimentos, de los ingresos o del suministro de productos (producción); la variación estacional de la producción y de los precios también favorecen la inseguridad alimentaria transitoria de los hogares pobres al igual que los cambios repentinos en los precios y en los ingresos que de prolongarse, esta situación puede llevar a inseguridad alimentaria crónica y al deterioro del estado nutricional. La inseguridad alimentaria transitoria podría paliarse estabilizando los suministros y ayudando a los grupos vulnerables con programas de empleo de urgencia, transferencia de ingresos o alimentos. (35,36,37) Además cabe destacar las diferencias que se establecen entre la seguridad alimentaria de los hogares en zonas urbanas y rurales. En las zonas urbanas la seguridad alimentaria depende sobre todo del nivel de ingresos y en las zonas rurales depende sobre todo de la disponibilidad de los alimentos, de los precios y de los ingresos, los precios son función de la producción agrícola y además de las reservas y del comercio cuyos déficit provoca aumento de los precios o la interrupción de los canales de distribución y por tanto Inseguridad Alimentaria y los ingresos están determinados por las oportunidades de empleo.(38,39) Para combatir la inseguridad alimentaria familiar, se trata de crecimiento económico donde resulta más posible poner en práctica medidas que aumenten la equidad para lo cual en los países subdesarrollados el sector agrícola constituye la fuente directa o indirecta de supervivencia de una gran parte de la población. Son importantes las acciones a todos los niveles, sin embargo tanto como sea posible la acción debe generarse en directa respuesta a las necesidades según se identifiquen por y para las familias. Manteniendo presente que la seguridad nutricional para los miembros individuales es la última meta se debe establecer además de la suficiencia, la estabilidad y el acceso, los cuidados y la adecuada prevención y control de las enfermedades para el logro de la seguridad alimentaria y nutricional. Por ello cada condición o componente puede y debe definirse y ser elaborada operacionalmente en todos los niveles y se debe tener presente que al nivel doméstico todas las condiciones deben estar presente simultáneamente para el máximo efecto de la seguridad nutricional del individuo. (40,41,42) Familias más expuestas a la inseguridad alimentaria. Los países más susceptibles a tener problemas de inseguridad alimentaria son los que tienen niveles de consumo de alimentos promedio muy bajos, los que presentan grandes oscilaciones en los suministros alimentarios unidos a un bajo nivel de consumo y los que tienen una gran proporción de habitantes pobres. Las características comunes socioeconómicas, agro-ecológicas, demográficas y educacionales constituyen factores de vulnerabilidad que operan simultáneamente en combinación para aumentar el riesgo. Las familias más vulnerables a la inseguridad alimentaria son precisamente aquellas más vulnerables a la degradación del medio ambiente, pobres condiciones sanitarias, contaminación y superpoblación. Si nos preguntásemos por qué, a pesar de los adelantos de la ciencia y de la tecnología y de los esfuerzos individuales, de los gobiernos y de organismos en desarrollo, hay aún tanta gente hambrienta sólo pudiéramos respondernos que ello se debe a la inequidad, tanto entre individuos en una misma región o país como entre países.(43,44) Las familias más expuestas a la inseguridad alimentaria son las que figuran en cualquier lista de "desposeídos". �1. 2. 3. 4. 5. Familias encabezadas por campesinos pobres con producción marginal o inadecuada de alimentos. Núcleos familiares con mujeres al frente. Núcleos familiares con gran número de integrantes. Núcleos familiares situados en áreas ecológicamente desventajosas. Núcleos familiares con ingresos muy bajos para permitir el acceso a suministros de alimentos adecuados en calidad y cantidad. Los riesgos aumentan en los niños de campesinos sin tierras, de trabajadores ocasionales y son mayores en las regiones áridas que en las húmedas. Los niños en los primeros años de la vida son los más vulnerables a la inseguridad alimentaria y a los riesgos nutricionales como lo indican las tendencias de mortalidad, de ahí la necesidad de garantizar el acceso a los alimentos. Con determinados niveles de seguridad alimentaria familiar y de higiene del medio algunas familias y niños tienen mejor nutrición que otros. Un elemento fundamental está en la capacidad de las mujeres para prestar cuidados alimentarios, lo cual está en íntima relación con el tiempo disponible, los conocimientos nutricionales, el control de los recursos del hogar y la existencia de determinados bienes de consumo y de servicio. Las mujeres de los hogares pobres son más susceptibles al deterioro de los ingresos y su volumen de trabajo se ve más afectado por situaciones tales como, la falta de salud, empeoramiento de los precios, acceso a los servicios.(45) Políticas y programas para la mejora de la seguridad alimentaria familiar. La causa principal de la inseguridad alimentaria de los hogares es la pobreza por lo que para lograr la seguridad alimentaria es necesario un suministro alimentario suficiente tanto en el país como en los hogares, proporcionar un grado razonable de estabilidad en los suministros de alimentos a lo largo del año y de un año a otro, y asegurar el acceso de todos los hogares a los alimentos ya sea comprándolos o produciéndolos; o sea, el logro de la seguridad alimentaria tiene tres dimensiones: en primer lugar el suministro alimentario suficiente tanto en el país como en los hogares, en segundo lugar hay que mantener un grado razonable de estabilidad en los suministros de alimentos a lo largo del año y de un año a otro y en tercer lugar es preciso asegurar el acceso físico y económico de todos los hogares a los alimentos, así como la capacidad para producir u obtener los alimentos que necesita. Las políticas deben estar en consonancia con las características del problema de la seguridad alimentaria en cada país, la naturaleza de los grupos vulnerables, la disponibilidad de recursos y la capacidad institucional y de infraestructura. Se pueden establecer, no obstante, las siguientes estrategias en aras de la seguridad alimentaria de los hogares: adopción de estrategias de desarrollo global y políticas macroeconómicas globales que creen las condiciones necesarias para un crecimiento con equidad, aceleración del crecimiento en el sector alimentario y agrícola y fomento del desarrollo rural orientado hacia los pobres, mejora del acceso a la tierra y a otros recursos naturales, crédito a los hogares pobres, aumento de las oportunidades de empleo, planes de transferencias de ingresos, estabilización de los suministros alimentarios, mejora de la planificación y la acción en situaciones de emergencia, ayuda alimentaria, reforzamiento de los mecanismos de supervivencia en los hogares, y políticas y programas participativos de seguridad alimentaria. (46) La elaboración y puesta en marcha de una política coherente de seguridad alimentaria constituye una de las piedras claves para el desarrollo socioeconómico de un país. Esta debe basarse en el análisis del balance de la oferta y demanda de los alimentos básicos en el ámbito mundial, nacional, regional y familiar, siendo el análisis a escala familiar la clave para determinar una política de seguridad alimentaria focalizada a los individuos, a los más vulnerables dentro de la familia. (47,48) �La seguridad alimentaria en materia de alimentación, nutrición e ingresos en el hogar puede mejorarse aplicando 3 estrategias: la resistencia del hogar para subvenir a sus necesidades alimentarias y otras de carácter básico de forma sostenible; la protección de la subsistencia impidiendo la erosión de los bienes nutritivos o ayudando a su recuperación; y el aprovisionamiento de víveres de subsistencia, cubriendo necesidades esenciales tanto alimentarias como de otro tipo para mantener los niveles nutricionales y salvar vidas. Este enfoque triple debe contemplarse como un todo, más que como elementos aislados, pues el objetivo último de cualquier actuación de desarrollo es fomentar los sistemas sostenibles de subsistencia en esferas de intervención. (49)(10) Conclusiones El acceso a los alimentos es una condición imprescindible para la seguridad alimentaria a escala familiar para lo cual existen dos vías principales de su logro: 1. 2. Autoproducción para el autoconsumo para las familias campesinas que producen sus alimentos para consumirlos, para estos es imprescindible contar con los recursos e insumos necesarios (tierras, semillas, agua, fertilizantes, adecuadas herramientas y técnicas de trabajo) y con organización de comercialización y campesina óptima. Compra de alimentos: Los hogares que compran sus alimentos viven en su mayoría con ingresos monetarios (trabajo que permita devengar por lo menos un salario mínimo que le permita a él y a su familia cubrir sus necesidades alimentarias y no alimentarias) cercanos a los salarios mínimos oficiales. En muchos países donde hay suficiente oferta de alimentos la condición imprescindible para adquirirlos es tener un poder de compras suficiente. A escala nacional esto depende de la distribución de las riquezas (equidad) lo cual está ligado al desarrollo socioeconómico y humano. (50,51) Resumen Dado la importancia de la Seguridad Alimentaria en la nutrición nos planteamos como objetivo realizar un estudio bibliográfico que reflejase lo que ella representa a escala familiar, los factores que la determinan y las estrategias fundamentales para mejorarla. La Seguridad Alimentaria es un factor de desarrollo económico, de bienestar emocional y psicológico, que representa la capacidad de las familias para obtener, ya sea produciendo o comprando, los alimentos suficientes para cubrir las necesidades dietéticas de sus miembros. Este concepto refleja la disponibilidad de alimentos, el acceso a los mismos, la estabilidad de los suministros y del acceso, los cuidados nutricionales y la utilización biológica, como los determinantes de la Seguridad Alimentaria Familiar; es un complejo proceso el que la determinará por lo que la identificación de los factores de la seguridad alimentaria de hogares, las interrelaciones entre ellos, las familias más vulnerables y los mecanismos o procesos básicos que explican el comportamiento de los hogares, son conocimientos claves para el diseño de alternativas más eficientes y más efectivas para su mejora. El análisis a escala familiar constituye la clave para determinar una política de seguridad alimentaria focalizada a los individuos, a los más vulnerables dentro de la familia y comunidad. Palabras claves: Seguridad Alimentaria Abstract The Nourishing Security is a factor of economic development, of emotional and psychological wellbeing, that represents the capacity of the families to obtain, or producing or buying, the foods sufficient to cover the dietetic necessities with its members. This concept reflects the food availability, the access to such, the nutricionales stability of the provisions and the access, cares and the biological use, like the determinants of the Familiar Nourishing Security; the one is a complex process that will determine reason why the identification to it of the factors of the �nourishing security of homes, interrelations among them, the most vulnerable families and the mechanisms or basic processes that explain the behavior of the homes, are key knowledge for the design of more efficient and more effective alternatives for their improvement. The analysis on familiar scale constitutes the key to determine a policy of nourishing security focused the individuals, to most vulnerable within the family and community Key words: Nourishing Security Referencias 1.Jiménez Acosta S. 1994. Algunas consideraciones generales sobre la Seguridad Alimentaria. Tercer Seminario Internacional de Nutrición; 1994 Ag; Riobamba (Ecuador): ESPOCH. 2. 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Cidadania e Solidaridade: as acoes contra a miséria. In: Galeazzi M A (org.). Seguranca Alimentar e Cidadania: A contribucao das Universidades Paulistas. Campinas: Mercado de Letras; 1996.p. 215-31 49. Frankenberger T R and M K McCaston Op.cit. 50. Joseph L. 1995. Condiciones imprescindibles para la seguridad alimentaria a escala familiar. Archivos Latinoamericanos de Nutrición; 45 (1): 387-90 51. Aguirre P. 1995. Papel de las estrategias domésticas de consumo en el acceso a los alimentos. Archivos Latinoamericanos de Nutrición; 45 (1): 341-50 � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2003 Volumen Volumen de la revista 4 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2003, Vol 4, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2003-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021024 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Bacteriocinas Dengue Diabetes Probióticos Seguridad Alimentaria Tuberculosis https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21430/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2003_Vol_4_No_3_Julio-Septiembre.pdf 53b572a70066c05bb21ea7663afc45d1 PDF Text Text �EVALUACIÓN DE Bacillus thuringiensis isaraelensis ( VECTOBAC 12 ASâ ) SOBRE LA POBLACIÓN LARVAL DE Aedes aegypti EN EL ÁREA METROPOLITANA DE MONTERREY N. L. MEXICO Gustavo Ponce, Adriana. E. Flores, Mohammed H. Badii, Ildefonso Fernández, Teresa González*, María L. Rodríguez y Jesús. A. Chiu*. Departamento de Entomología Médica, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) *Departamento de Zoonosis y Control de Vectores, Servicios de Salud en Nuevo León (México). E-mail: gponce@fcb.uanl.mx Introducción Aedes aegypti (L) es uno de los vectores más importantes a nivel mundial y en México es el principal; desde su reemergencia en México durante los años 70s se han venido utilizando productos químicos para mantener controladas las poblaciones de mosquitos, lo que ha provocado la aparición de resistencia de los mismos a los distintos productos, así como también la contaminación del medio ambiente debido a su uso irracional, ya que tiene un efecto residual prolongado y han eliminado enemigos naturales entre otras consecuencias. Debido a esto el uso de agentes microbiales (1) como Bacillus thuringiensis israelensis se han venido empleando para el control de larvas de mosquitos. Novak et al. (2) utilizaron briquets de Bti para controlar larvas de Ae. aegypti (L) en llantas de carro, cilindros y tanques, logrando controlar hasta por 78 días las poblaciones larvales. Culebro (3) evaluó Bti sobre larvas de Ae. aegypti (L) a una concentración de 0.01mg/lit y 0.06mg/lt observando mortalidades entre 5.0 y 91% a las 24 hrs. y 9.6 a 99.0% a las 48 hrs de exposición . Rodríguez (4) utilizo distintas concentraciones de Bti contra larvas deAe. aegypti (L) encontrando una mortalidad de 98% a las 24hrs. de exposición a una concentración de 0.14mg/lt. Varjal de MeloSantos et al. (5), probaron una formulación de Bti en tabletas bajo condiciones simuladas de campo sobre larvas de Ae. aegypti (L); observando una mortalidad inicial de 93 a 100% durante los primeros 13 días de aplicación y una mortalidad residual del 70 %, la residualidad máxima fue de 54 días. En el presente estudio se evaluó el producto Vectobac 12 ASâ sobre poblaciones larvales de Ae. aegypti (L) en 2 colonias pertenecientes a los municipios de Guadalupe y Escobedo N.L., con el objetivo de disminuir índice larvario de deposito (ILD) (numero de depósitos con agua que contengan larvas) por debajo del 5% que es el valor del índice que no representa riesgo para que se presente una epidemia de dengue (6). Material y Métodos Dentro del Area Metropolitana de Monterrey, N. L. (México), existen alrededor de 78 colonias que son abastecidas de agua potable por medio de pipas. Para el presente �estudio fueron seleccionadas de manera aleatoria dos de estas colonias, en las cuales se ha dado seguimiento entomológico por parte de la secretaria de salud del estado; el cual consiste en inspeccionar y contabilizar el número de depósitos que contengas por lo menos una larva (deposito positivo). El presente estudio se llevo a cabo durante los meses de Octubre y Noviembre del 2000, que corresponde a los meses con mayor incidencia de casos de dengue en la región. El estudio se llevo a cabo en las colonias Nuevo México y Fernando Amilpa pertenecientes a los municipios de Guadalupe y Escobedo Nuevo León respectivamente; comunidades donde el agua potable se distribuye en un 100% por medio de camiones pipa. El producto aplicado fue Vectobac 12 ASâ (600 UTI) a una concentración de 20 ppm sobre las pipas llenas con una capacidad de 10,000 lt. Dicha concentración se determino mediante la evaluación de Bti Vectobac 12 ASâ (600 UTI) en condiciones de laboratorio (7) siguiendo la técnica de la Organización Mundial de la Salud (8). Una vez distribuida el agua se tomaron aleatoriamenté 100 depósitos de agua (tambos de 50 galones) por colonia y se estuvieron evaluando cada semana por 8 semanas consecutivas. La manera de evaluar la efectividad del producto fue empleando el índice de depósito (9), además del índice de recipiente que se determina con la misma formula, sustituyendo los depósitos por recipientes, el cual consiste en contabilizar el número de depósitos positivos entre el total de depósitos revisados: Índice larvario de deposito (ILD) No de depósitos positivos X 100 = No de depósitos inspeccionados Resultados El estudio comprendió en distribuir agua tratada con Bti por un periodo de ocho semanas en las colonias antes mencionadas. Previo a la distribución del agua tratada con el Vectobac® 12 AS, se evaluó el ILD en ambas colonias, donde se determino un 50% de positividad en la colonia Nuevo México y un 25% en la colonia Fernando Amilpa. (Ver Tabla 1). Tabla 1.- Numero de depósitos (tambos) promedio por casa en el área de estudio. Colonia N° Tambos N° de Casas Enumerados Nuevo México 100 Promedio de Tambos/casa 52 2 �Fernando Amilpa 100 22 5 Posterior a la aplicación se pudo observar que el ILD en la colonia Fernando Amilpa presento sus tasas más bajas durante las semanas 3 y 8, con porcentajes de positividad de 3 y 5% respectivamente (Ver Figura 1). Por su parte en la Colonia Nuevo México no se presentaron los mismos resultados ya que le porcentaje de positividad menor alcanzado, fue del 22% en la semana 6. Uno de los factores que probablemente influyeron en las diferencias encontradas en los porcentajes de control larvario, fue que en la colonia Fernando Amilpa si se estuvo repartiendo el agua cada semana no siendo así en la colonia Nuevo México que el agua se distribuyo cada 15 días, lo cual obliga a la gente a conseguir nuevas fuentes de abastecimiento de agua la cual obviamente no esta tratada aumentando así los valores de positividad larvaria. Caso similar se presento con el índice larvario de recipiente (depósitos de agua con menor capacidad) (Ver Figura 2), donde la Colonia Fernado Amilpa se presento un índice de 5%, para después mantenerse en cero por el resto del tiempo que duro la investigación; por su parte la colonia Nuevo México, su índice menor obtenido fue de 8% a la semana 5, esto debido a los factores antes mencionados. Figura. 1.- Fluctuación del índice larvario de deposito (ILD) de Aedes aegypti (L) en las colonias Fernado Amilpa y Nuevo México tratadas con Vectobac 12 AS®, en el área urbana de Monterrey N. L. México. �Figura 2.- Fluctuación del índice larvario de recipientes (ILR) de Aedes aegypti (L) en las colonias Fernado Amilpa y Nuevo México tratadas con Vectobac 12 AS®, en el área urbana de Monterrey N. L. México. Discusión y Conslusiones El Bti demostró ser efectivo como larvicida contra Ae. aegypti (L) aún en presencia del cloro y distribuido en camiones pipa. Sin embargo nuestros resultados demostraron que la eficiencia del Btiaplicado en pipas se vio reducida principalmente debido a las irregularidades en la frecuencia de la dotación de agua. Además existen otros factores ambientales como los mencionados por Becker et al. (10) que influyen en la efectividad del agente de control microbial en los programas de control de mosquito, siendo algunos de estos factores la temperatura del agua, densidad larval, la luz solar y el efecto de asociación con organismos filtradores. La aplicación de Bti en pipas de agua es una estrategia que puede ser adoptada en el Programa de Control de Ae. aegypti (L), en aquellas localidades donde la única fuente oficial de agua sea mediante esta vía y de manera regular. De acuerdo con los resultados obtenidos la residualidad deBti Vectobac 12 AS fue de 56 días, ya que fue el tiempo máximo del estudio, siendo el ILD reducido en un máximo porcentaje de 88% a los 21 días, esto en la colonia Fernando Amilpa; resultados similares fueron obtenidos por Novak et al. en Puerto Rico (11) donde utilizaron briquets de Bti(Bactimos) para controlar larvas de Ae. aegypti (L) cilindros (167 lit.) y tanques (757 lit.). Con los briquets controlaron 43, 48, 69 y 75 días, utilizando 1/8, 1/4, 1/2 y 1 briquet completo �respectivamente; en los cilindros utilizaron 1/2 y 1 briquet completo, obteniendo 26 y 54 días de control; para los tanques utilizaron 1 briquet controlando la actividad larval por 78 días. Otros trabajos en campo también han dado resultados con este agente de control biológico como el desarrollado por Rodríguez (12) quien evaluó el ingrediente activo, Bacillus thuringiensis israeliensis en larvas de 3er estadio de Aedes aegypti (L). Las evaluaciones en campo se realizaron con dos formulaciones: tierra de Diatomeas, Bti y coadyuvante 5:5:1 y el Bactimosâ , en larvas deA. aegypti (L); la primera formulación dejó resultados de 90.9, 100 y 100 % de reducción larvaria con dosis de 0.136, 0.272 y 0.408 mg/lt, para la segunda, la mortalidad larval fue de 100% con dosis de 0.806, 0.172 y 0.258 mg/lt. Se han realizado trabajos en campo con otras especies como el reportado por Sulaiman. et. al. en 1997(13) donde determinaron la eficacia de 3 formulaciones de Bti en llantas; sobre Aedes albopictus, las formulaciones utilizadas fueron Vectobac G (200 ITU/mg), Vectobac AS (1200 ITU/mg) y Bactimos (WP). Tanto Vectobac G como 12 AS después de 24 hrs. presentaron, 80% de mortalidad. En este caso el porcentaje de reducción fue menor debido a la formulación empleado ya que fue de 200 ITU/mg por 600 ITU/mg de la formulación que nosotros empleamos. Se han aplicado otras formulaciones de Bti en campo abierto para controlar otras especies del genero Aedes y también se presentaron resultados similares a los que nosotros obtuvimos; Wilmot et al. (14) evaluaron Vectobacâ y Bactimosâ en su formulación granulada para controlar larvas de mosquito del género Aedes en charcas de bosque en Michigan; no encontrando diferencia significativa entre las dos formulaciones , ambas obtuvieron un 90% de control con aplicaciones bajas 100 mg/m2 (0.89 lb/acre) y altas con 98 % de control en aplicaciones de campo (2.5 a 5 lb/acre). Por su parte Kneppe et al. (15) utilizaron Bacillus thuringienis H14 (Acrobe) en forma líquida, las aplicaciones se hicieron en forma aérea a una concentración de 4.68 lt. de agua combinado con bioinsecticida (1.17 lit. de concentrado) por hectárea, las aplicaciones fueron realizadas sobre charcas en el bosque en Michigan; las evaluaciones larvales después del tratamiento indican que se redujo en un 88.5 % las especies del genero Aedes. En lo que respecta a la colonia nuevo México, la máxima reducción de ILD que se presento fue de 40%, valor por debajo del obtenido en la colonia Fernando Amilpa y los mencionados anteriormente. Este valores se pudieron obtener debido a que no hubo un abasto continuo de agua por lo que los habitantes se proveyeron de agua no tratada, lo que afecto el objetivo del proyecto. Aunque el agua se supone no es para consumo humano es frecuente que algunas personas lo beban; en este estudio no se reporto ningún problema de salud asociado al producto. Resumen Cada día la infraestructura y recursos humanos en el país son rebasados por la demanda de la población esto debido a que el crecimiento poblacional tiene un marcado incremento y por otro lado, la eficiente labor del servidor de la salud ha logrado aumentar la esperanza de vida al nacer, todo esto no es proporcional a los recursos disponibles para su atención, por ello es necesario buscar nuevas estrategias mediante las cuales, las acciones encaminadas a preservar la salud lleguen a la población optimizando recursos. En Nuevo León el dengue es una prioridad en Salud Pública por lo cual se buscan nuevas alternativas para su control; la estrategia que se �ha utilizado en la entidad a través de los Servicios de Salud es la aplicación de larvicidas mediante la visita domiciliaria o la distribución de este producto en unidades de salud o centros de afluencia poblacional (mercados, centros comerciales, escuelas, etc.), obviamente esta estrategia requiere de una gran movilización de personal, en cambio la Utilización de camiones pipas tratados con Bti reduce el empleo de recursos humanos no siendo así la cobertura de viviendas tratadas. En el presente estudio se probo el bioinsecticida Vectobac 12 AS, formulado a base de Bacillus thuringiensis var israelensis el cual fue aplicado en camiones pipa que distribuyen agua a diversas comunidades del área metropolitana, de tal manera, que una vez que la comunidad recibe dicho recurso, este ya contiene un producto que interrumpirá el ciclo biológico del Aedes aegypti (L) vector del virus del dengue. Palabras clave: Bacillus thuringiensis var israelensis, Aedes aegypti, bioinsecticida Abstract Infrastructure and human resources in the country are exceeded by the community claim every day, this is because the population growth has a high increase; on the other hand, the good work of health worker has obtained to increase the hope of life, all these are not proportional to the available resources for their attention, for that it is necessary to find new strategies that can help the actions directed to preserve life get to the population taking advantage of the resources. Dengue is a priority for Public Health in Nuevo León (México), and new alternatives for its control are necessary; the strategy that has been used in the community by the Health Services is the application of larvicides through home visits or the distribution of this product in health units or places where people usually go (shopping centers, supermarkets, schools and so on), of course this strategy requires a lot of people, on the contrary the use of tank trucks with Bti reduces the utilization of human resources but not the visited homes. In the current research bioinsecticide Vectobac 12 AS is used, it contains Bacillus thuringiensis var israelensis which was introduced in tank trucks that distribute water to several communities of the metropolitan area, and when the population has this resource, it has a product that will stop the biological circle of Aedes aegypti (L) vector of Dengue virus. Key words: Bacillus thuringiesis var israelensis, Aedes aegypti, bioinsecticide. Referencias 1. Falcon, L. A. 1971. Use of bacteria for microbial control. In: microbial control of insects and mites. Burges, H.D. y N. W. Hussey (eds.) Academics Press, N.Y. 2. Novak, R. J., D. J. Gluber and D. Underwood. 1985. Evaluation of slow – release formulations of themephos (abate) and Bacillus thuringiensis var israelensis for the control of Aedes aegypti (L) in Puerto Rico. J. Am. Mosq. Control Assoc. 1 (4): 449-453 pp. 3. Culebro C., M. De J. 1989. Evaluación en laboratorio y campo de una formulación a base seBacillus thuringiensis var. Israelensis H-14 en larvas de Aedes aegypti (L) y Culex sp. (diptera: culicidae). Tesis inédiata. F.C.B., U.A.N.L. Monterrey, N.L. México. 29-55 pp. �4. Rodríguez. Tovar, Ma. L. 1994. Diseño y evaluación de formulados de Bacillus thuringiensis var. israelensis en laboratorio y campo de Culex pipiens quinquefasciatus (Say) y Aedes aegypti (L). Tesis inédita. F.C.B. U.A.N.L. Monterrey, N.L. México 51-107 pp. 5. Varjal de Melo-Santos M. A., E. Gomez Sanchez E., F. Justino y L. Regis. 2001. Evaluation of a new tablet formulation based on Bacillus thuringiensis var. Israelensis for larvicidal control ofAedes aegypti (L). Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. Vol 96. 6. Fernández I. 1999. Biología y control de Aedes aegypti (L), Manual de operaciones. Universidad Autónoma de Nuevo León. 1-80pp. 7. Ponce, G., AE Flores, MH Badii, ML Rodriguez and IF Salas 2002. Laboratory evaluation of Vectobac® AS against Aedes aegypti (L) in Monterrey, Nuevo León, México. J. Am. Mosq. Control Assoc. 18(4):341-343. 8. WHO (World Health Organization). 1981. Instructions for determining the susceptibility or resistance of mosquito larvae to insecticida WHO/VBC/81.807. Geneva, Switzerland: World Health Organization. 9. Fernandez, I. Op.Cit. 10. Becker N., M. Zgomba, M. Ludwing, D. Petric and F. Rettich. 1992. Factors influencing the activity of Bacillus thuringiensis var israeliensis treatments. Jour. of the American Mosquito Control Association. 8(3)285-289. 11. Novak, R. et. al. Op.Cit. 12. Rodríguez. Tovar, Ma. L., Op.Cit. 13. Sulaiman, S., Z. A. Pawanche, A. Wahab, J. Jamel and A. R. Sohadi, 1997. Field evaluations of Vectobac G, Vectobac 12 AS and Bactimos WP against the dengue vector Aedes albopictus tires. Journal of Vector Ecology. 22 (2): 122-124 pp. 14. Wilmot T.R., D.W Allen and B.A. Hankarson. 1993. Fiel trial of two Bacillus thuringiensis var israeliensis formulations for control of Aedes species mosquitoes in Micahigan Woodlands. Jour. of the American Mosquito Control Association. 9(3)344345. 15. Knepper R.G., S.A. Wagner, E. Abiel and E.D. Walker. 1994. Fixed-wing, aerial aplication of liquid Bacillus thuringiensis H-14 (Acrobeâ ) for control of spring Aedes mosquitoes in Michigan. �CULTURA ALIMENTARIA David Moreno García Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: davidmore44@hotmail.com Introducción Pocos temas despiertan tanto interés académico y han llegado a producir publicaciones científicas en los últimos años como el tema de la cultura alimentaria. Las publicaciones e investigación en este tema, hacen que nos ubiquemos en un contexto que nos permite, profundizar y reflexionar, no sobre un concepto en lo particular como lo es el de la cultura, mas bien nos invita al hecho de formularnos preguntas y revisar las percepciones para entender todas aquellas expresiones tan diversas dadas en los planos de lo material y conductas de los sujetos. Es un hecho que los individuos que conforman un grupo o sociedad nos demuestran la existencia de un intercambio en sus formas de expresión y selección, medio por el cual se definen valores mediante la percepción que se convierte en un determinante del actuar del individuo; y el campo de la alimentación es un área en el que encontramos valores y expresiones culturales tan diversas. Para investigadores y analistas del campo de la alimentación, se hace necesario el comprender y entender las relaciones que tienen los sujetos con los alimentos y en los que predomina una lógica propiciada por las formas de economía, convivencia y de socialización, estas conservadas o bien con diferencias a través de los tiempos, sobre todo de aquellas sociedades compuestas por instituciones y grupos tan diversos y dinámicos que se hacen llamar modernas civilizaciones, denotando la importancia significativa de los alimentos en las estructuras sociales para la funcionalidad de ellas. Jesús Contreras señala, los avances científicos y tecnológicos desarrollados a lo largo de las ultimas décadas permiten unos grados de análisis extraordinariamente pormenorizados, de tal manera que de cualquier "alimento" o producto puede expresar su composición cualitativa y cuantitativa hasta el más mínimo detalle (1). Por lo tanto, es necesario revisar las percepciones de los sujetos y el de nosotros mismos los investigadores al categorizar los alimentos y clasificarlos para conocer sus concentraciones o comprender mejor sobre ellos y el por que de su disponibilidad, frecuencia o elección en la dieta del hombre como parte de su cultura y estructura social. La cultura abarca tantos aspectos objetivos como subjetivos, y la civilización aspectos concretos, objetivos, cuantificables para identificar mejor los avances tecnológicos de la cultura. A mayor complejidad tecnológica mayor civilización; lo cual no significa que por ello los aspectos subjetivos sean menos importantes para el desarrollo de la cultura (2). De hecho la historia y las investigaciones nos han proporcionado los datos para el conocimiento del hombre y su cultura alimentaría, y destacan de ello el hecho de que en todas las épocas de la historia se ha planteado este como un problema para el hombre ya que los alimentos son el determinante de la supervivencia como un valor �que reconoce el hombre sobre lo que ingiere y que es adquirido y producido para su beneficio, y que con el transcurrir de los años se antepone en muchas de las ocasiones por su valor apreciativo social al del conocimiento científico cuando se le señala que (la salud del individuo) es gracias al valor nutritivo del alimento, logro científico alcanzado hasta pleno siglo XX por métodos experimentales. "Es así como fundamentamos que la historia da significado al presente"(3). Un encuentro con la cultura Rosa Maria Lara y Mateos en su libro recurren y registran diversos conceptos de cultura de aquellos investigadores de la antropología social que por sus aportaciones son considerados indispensables para la practica en los campos de la salud individual y social ya que nos permiten conformar un marco de referencia sociocultural para entender y atender en la practica las situaciones que se manifiestan y son abordadas por profesionales desde una perspectiva de salud. Etimológicamente, CULTURA deriva del latín colere (cultivar). Su acepción primitiva se refiere al cultivo de la tierra (agricultura). Cicerón lo aplicó al cultivo del espíritu, y así surgió el significado humanista y clásico de la palabra cultura, que ha predominado hasta hace poco. Para E.B.Tylor "CULTURA es la totalidad compleja que incluye conocimientos, creencias, arte, ley, costumbres y cualquier otra capacidad y hábitos adquiridos por el hombre como miembro de una sociedad". Young da la siguiente definición de CULTURA, señalando son "pautas más o menos organizadas y persistentes de hábitos, ideas, actitudes y valores que son transmitidos a los niños por sus mayores o por otros grupos mientras crecen". Parsons, describe a la CULTURA como un "sistema de símbolos creados por el hombre, compartidos, convencionales, y por cierto, aprendidos, que suministran a los seres humanos un marco significativo dentro del cual pueden orientarse en sus relaciones reciprocas, en su relación con el mundo que lo rodea y su relación consigo mismos (4). Las anteriores definiciones son muy significativas y su valor adquiere una gran relevancia en referencia a los pronunciamientos que hacemos en el campo de la Cultura Alimentaria, ya que las anteriores definiciones nos permiten revalorar al alimento como un elemento de funcionalidad o disfunción dado que establece la sociabilidad, contribuye a la armonía entre algunos grupos e individuos, además de que representa valores, costumbres y tradiciones, y en algunos grupos o sociedades se distingue como un símbolo que en sus diversidades y características representa unidad, tradición, status, distinción, en ciertos casos conlleva una carga de significados espirituales o de éxito al ser considerado un elemento de transferencia de actitudes, sentimientos negativos o positivos para con los demás. Es muy valida la puntuación que realiza Jeffrey M. Pilcher; cuando señala que las vinculaciones entre lo que la gente es y lo que come, tiene profundas raíces en su historia destacando las influencias manifiestas de género, raza y clase sobre ciertas preferencias en materia de comida desde épocas prehispánicas hasta la actualidad, y que incluso como grupo o comunidad se configura en la evolución de la cocina y su relación con la identidad nacional (5). O bien como lo señala Jessica Kuper en referencia a algunas culturas africanas, al destacar que con frecuencia la ingestión de alimentos brinda ocasión de rezar, no sólo a fin de pedir la gracia divina, sino como rito de comunión en sí mismo. La idea de comer, tolera la de sacrificio. Cuando la idea de sangre y la de sacrificio se superponen en elaborada armonía en el punto culminante de la ceremonia religiosa resulta �imposible agotar las significaciones que encierra la comida. En tales culturas, el alimento está sin duda por encima del teatro, la música, la danza y la poesía (6). La cultura del hombre El hombre, a diferencia de cualquier otro ser vivo se ha visto en la necesidad de hacer cultura para asegurar su existencia, controlar y dominar su entorno físico y social. Esta observación no es única ni reciente ya en diferentes tiempos lo han visualizado filósofos, naturistas, exploradores, antropólogos, sociólogos, misioneros, biólogos que por medio de un acercamiento y de ciertas habilidades, han podido incorporarse y hacer participativa sus acciones para la consecución de sus intereses (7). Razón por la cual se reafirma que en sus estudios y escritos el fin inmediato de la creación cultural consiste en asegurar la existencia y subsistencia de los hombres controlando su ambiente físico y social, pero el fin ultimo y fundamental de la cultura es de proporcionar al ser humano una vida digna y feliz. Finalidad que en sus preceptos es de cierta manera compartida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que en su definición de la salud señala y establece; "La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". La cultura abarca tanto aspectos objetivos como subjetivos del hombre, y la civilización aspectos concretos, objetivos, cuantificables para identificar mejor los avances tecnológicos de la cultura. Posiblemente es aquí donde radica mucha o en mayor parte la confusión por definir en los estudios de carácter científico que es cuantificable en la apreciación de la cultura y que debe ser considerado como un valor categórico, que distingue a cierto grupo por sus manifestaciones y el orden de organización. Señala John Beattie, en su texto Otras Culturas lo siguiente: "Han ocurrido y continúan ocurriendo graves malentendidos por que la gente ha intentado medir las instituciones de otras sociedades diferentes y poco conocidas en términos de las categorías conocidas e incuestionables de sus propias culturas. Mientras más grandes sean las diferencias entre los intereses de las sociedades y menos completo el contacto ya establecido entre ellas mayor será el peligro de serias equivocaciones".(8) En el campo de la alimentación: comida, dieta y cultura son dimensionados a diferentes campos para su análisis; el histórico, biológico, económico, político y social. El hecho radica en que la humanidad por tener una relación con la alimentación se convierte en el actor principal y es ahí donde la comida, dieta y cultura ocupan un lugar relevante por la función que desempeña y que mucho tiene que ver con el conocimiento y el equilibrio de una sociedad o comunidad saludable en toda la extensión de sus instituciones. Hablar de cultura es llegar a estudiar y conocer al hombre, despojándose de un etnocentrismo que no nos conduzca a la discriminación y tampoco nos aparte de razonamientos en la búsqueda de imponer nuestra propia cultura. La cultura es una experiencia propia del ser humano para resolver los problemas de su existencia, por lo tanto donde haya hombres, habrá cultura para sobrevivir. Las variantes regionales o locales son algo lógico ya que están en intima relación con la diversidad de recursos naturales que hay en su hábitat y con la inventiva creatividad del hombre: modas de vestir, modos de elaborar platillos y su cocina, formas de expresión artística, tecnología, etc (9). Apreciar una cultura estable no significa que se encuentre estática o sin dinamismo, no es tampoco sinónimo de atraso; de hecho cabe la posibilidad de �descubrir que aprovecha y controla su entorno, situación que le permite su equilibrio y permanencia. Foster y diversos autores han descrito como una cultura de ser estática, al pasar a una dinámica de cambio planeado presenta resistencias. Innumerables son las experiencias en este campo en el cual las comunidades o grupos sociales perciben el desplazamiento, modificación o la ruptura de lo tradicional por fuerzas que están a favor de modificar componentes de la cultura como lo es el alimenticio o de la alimentación. Sin embargo desde la plataforma de análisis que tiene la teoría de la cultura siempre será interesante el saber si trabajamos sobre necesidades sentidas por parte de la comunidad, lo cual puede hacer de nuestro cambio planeado un éxito una vez que hayamos respondido y participado conforme a los lineamientos que nos exigen trabajar e identificarnos junto con ellos, o en forma practica y operativa juntos con su cultura. (10) ¿Que es alimento? Son diversos los conceptos y las definiciones de lo que es la alimentación, estos se han diversificado por la percepciones, simbolismos, aspectos, variedades, propiedades y experimentos, que realizados por el hombre en el transcurrir de la historia, le han permitido el haber experimentando en su mismo cuerpo, para posteriormente y sobre la premisa de reconocer sus propiedades ha considerado que alimento pudiese ser cualquier sustancia natural o sintética que contenga uno o varios de los principios de la química o catalogado como hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas y sales orgánicas. Alimento entonces se ha definido como cualquier sustancia que introducida a la sangre, nutre, repara al desgaste, da energía y calor al organismo, sin perjudicarlo ni provocarle perdida de su actividad funcional. Según el Código Alimentario Español "Alimento" es toda sustancia o producto de cualquier naturaleza, sólidos o líquidos, naturales o transformados, que por sus características, aplicaciones, componentes, preparación y estado de conservación sean susceptibles de ser habitual e idóneamente utilizados a alguno de los fines siguientes: a) Para la normal nutrición humana o como fruitivos. b) Como productos dietéticos, en casos especiales de la alimentación humana. Para los países miembros de la Unión Europea un concepto jurídico publicado en Enero del 2002 en el reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo a establecido que por alimento o producto alimenticio; será cualquier sustancia o producto destinado a ser ingerido por los seres humanos o con probabilidad de serlo, tanto si han sido procesados entera o parcialmente, como sino. El concepto de alimento se extiende a todas aquellas sustancias, ingredientes, materias primas, aditivos y nutrientes ingeridos por el ser humano a través del tracto gastrointestinal. En su nueva definición se consideran alimentos a las BEBIDAS, la GOMA DE MASCAR, el AGUA, así como cualquier sustancia incorporada voluntariamente al alimento durante su fabricación, preparación o tratamiento (aditivos , grasas y vitaminas) además de aquellos residuos derivados de la producción y el procesamiento de alimentos, como son los residuos de medicamentos veterinarios y de plaguicidas. Esta vigilancia por establecer jurídicamente lo que es alimento denota la unión y relación nuevamente de los alimentos con el hombre, pero con una nueva perspectiva �en la que han evolucionado y se han transformado los nuevos escenarios y contextos de donde provienen los nuevos alimentos que son accesibles para el consumo del ser humano. Y por lo tanto de la conformación de su nueva Cultura Alimentaria. Cuando referimos el alimento como parte de la cultura lo posicionamos en contextos que tienen que ver con el hombre en lo social, lo psicológico, lo económico, lo simbólico, lo religioso, destacando nuevamente la función que tiene la alimentación en el hombre y en los grupos sociales, también es un hecho el que la alimentación dentro de la conceptualización y su evaluación orgánico - biológista nos demuestra los efectos devastadores o generadores de lo nutricional que estos poseen para desarrollar nuestro cuerpo y organismo además de ciertas actividades físicas y sociales a la vez. Sin embargo la alimentación en su relación con las actividades sociales – culturales denotan las practicas por tradición, costumbres y creencias sobre lo que puede ser bueno y malo en su consumo alimenticio para la salud. Es así como una serie de actividades y conocimientos reflejados por conductas en el hombre describen como las personas, hemos adoptado nuestra cultura alimentaria. El alimento bajo ciertos enfoques teóricos coloca a la nutrición actualmente como una disciplina mucho más valiosa en el plano científico cuando precisamente incorpora los aspectos bio – psico – social en esa perspectiva que no solo es de practica determinista, sino contemplando los análisis de las teorías funcionalistas, estructuralistas, evolucionistas y ecológico cultural para fundamentar como la alimentación lleva implícita cuestiones morales, de prestigio, de poder y de orden social, como en la sociedad y la comunidad el alimento se ha convertido en parte de nuestra imagen por sus efectos y no solo eso sino como también brinda placer, status y es apreciado como un arte. En si la cultura alimentaria no solo es un reflejo con diversidad de características banales que pueden ser enumeradas para ser identificadas como en un determinado momento pudieran tomarse las características citadas por Melville Herskovits (11) con respecto a lo que es la cultura sin haberlas analizado y comprendido: a) La cultura se aprende. b) La cultura deriva de los componentes biológicos, ambientales, psicológicos e históricos de la existencia humana. c) La cultura esta estructurada. d) La cultura esta dividida en aspectos. e) La cultura presenta regularidades que permiten su análisis, por medio de los métodos de frecuencia. f) La cultura es un instrumento por medio del cual un individuo se adapta a su situación total y además, le provee los medios de expresión creadora. g) La cultura es un todo que nos absorbe, pero de la cual nosotros solo absorbemos una mínima parte. Los anteriores planteamientos nos lleva a la reflexión, análisis y el buen entender de las situaciones o maneras en las que actuamos y es por ello que en el proceder de las �iniciativas personales como institucionales, de los programas y sobre todo de aquellos cambios que en su asociación conforman una interacción con el ser humano, con las comunidades y organizaciones; tomar muy en cuenta la inferencia en que lo hace Rosa María Lara y Mateos con respecto a la cultura al destacar lo siguiente: "No atender ni entender los problemas de salud, en su contexto sociocultural, ha sido causa de innumerables fracasos en las acciones médicas particulares e institucionales, injustificables por el enorme costo que representan".(12) Conclusión La Cultura no puede quedar en calificativos o unos cuantos parámetros para inferir un todo; como profesionales debemos determinar o especificar en forma científica los métodos que mejor nos aproximan a comprender las expresiones culturales en sus diversidad de categorías, características y formas en las que se manifiesta e incide en la población. El hombre y la alimentación es uno de esos casos que a través de los años se han hecho presentes en diversos tiempos, lugares o escenarios, determinado los rumbos de las más grandes culturas. Esos elementos y el conocimiento de los contextos en los que tanto el hombre como los alimentos se han adaptado y desarrollado, han demostrado la destreza del hombre y su determinación por establecer asentamientos humanos y posteriormente ciudades, rutas de transito y comercialización, rutas de invasión e incluso lugares que ofrecen condiciones favorables y apropiadas para la subsistencia, o bien el desarrollo y expansión de diversas comunidades, además de sus costumbres y practicas. La alimentación y el hombre, son y debieran ser reconocidos en la diversidad de las cúpulas profesionales y científicas por conservar una relación que ha sido determinante en la evolución del hombre y el de sus comunidades, destacando su aportación a la humanidad y no debiendo quedar solo reducida a un concepto de necesidad e ingesta alimenticia fisiológico y biológicamente, sino el ser considerado como un catalizador que genera fuerza y que contribuye por medio de su interrelación, a la unión o agrupación, situación que en muchas de las ocasiones a determinado la supervivencia del grupo y estando lo anterior fundamentado en manejo de los estudios dietéticos y alimenticios bajo el marco del materialismo cultural, la ecología cultural y el socioecologismo. Así, su incorporación como un medio de sociabilidad a establecido la forma en la que se organizan y ha hecho que la estructura de una comunidad planeada y reconocida se afiance y trascienda al haber adquirido su identidad social – comunal y la cultura, mediante la agrupación tradicional de todo aquello que la integra y conforma según su contexto, respondiendo así a los nuevos escenarios del desarrollo comunal que establecen las nuevas formas de asentamientos rurales o urbanos ya planeados y diversificados conforme a las políticas en favor de una mejor calidad y estilo de vida contemporáneos. Resumen Pocos temas despiertan tanto interés académico y han llegado a producir publicaciones científicas en los últimos años como el tema de la cultura alimentaria. Las publicaciones e investigación en este tema, hacen que nos ubiquemos en un contexto que nos permite, profundizar y reflexionar, no sobre un concepto en lo particular como lo es el de la cultura, mas bien nos invita al hecho de formularnos preguntas y revisar las percepciones para entender todas aquellas expresiones tan diversas dadas en los planos de lo material y conductas de los sujetos. El hombre y la alimentación es uno de esos casos que a través de los años se han hecho presentes en diversos tiempos, lugares o escenarios, determinado los rumbos de las más grandes culturas. Esos �elementos y el conocimiento de los contextos en los que tanto el hombre como los alimentos se han adaptado y desarrollado, han demostrado la destreza del hombre y su determinación por establecer asentamientos humanos y posteriormente ciudades, rutas de transito y comercialización, rutas de invasión e incluso lugares que ofrecen condiciones favorables y apropiadas para la subsistencia, o bien el desarrollo y expansión de diversas comunidades, además de sus costumbres y practicas. Palabras clave: cultura alimentaria, nutrición Abstract Alimentary culture is one of the few topics of great academic interes and it has gotten to produce scientific publications in the last years. The publications and research on this topic put us in a context that allows us to think and reflect not on a particular concept as the culture, but it invite us to make questions and review the perceptions in order to understand those several expressions given in the material world and the people’s behavior. Mankind and feeding are one of those cases that have remained through the years, in several times and places determining the courses of the biggest cultures. Those elements and the context knowledge, in which both man and food have been adapted and developed, have shown the man’s ability and his determination to establish human settlements and later cities, traffic roads and commercialization, invasion routes and even places with appropriate conditions to subsist, or the development and expansion of several communities, its customs and practices. Key words: alimentary culture, nutrition. Referencias 1.Contreras, J.. 2002. Alimentación y Cultura. Necesidades, gustos y costumbres. Ed. Alfa Omeg. pp 9–380. 2.Lara y Mateos, R:M:1994 Medicina y Cultura. Hacia una formación integral del profesional de la salud. Ed. Plaza y Valdés. pp 3-580. 3.Lowenberg, ME, N Todhunter, ED Wilson, MC Feeney y JR Savage. 1985.Los alimentos y el hombre. Ed. Limusa pp 13-327 4.Lara y Mateos, RM. Op Cit. 5.Pilcher, JM 2001. ¡Vivan los tamales! La comida y la construcción de la identidad mexicana. Ed. CIESAS, Ediciones de la roja, CONACULTA.. pp13-251. 6.Kuper, J. 1984 La cocina de los antropólogos. Ed. Tusquets Editores. Barcelona, España.1er. Edición. pp. 11-281. 7. Lara y Mateos, RM. Op Cit. 8.Beatti, J. 1974. Otras culturas. Ed. F.C.E. pp. 9-335. 9. Lara y Mateos, RM. Op Cit. �10.Foster, GM 1980 Las culturas tradicionales y los cambios técnicos. Ed. F.C.E. pp. 11-298. 11.Herskovits, MJ 1980. El hombre y sus obras. Ed. F.C.E. pp. 15-711. 12. Lara y Mateos, RM. Op Cit. �LA BACILOSCOPIA Y EL CULTIVO EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Jorge Martín Llaca Díaz, Amador Flores Aréchiga, María Gloria Martínez Guerra y Pedro César Cantú Martínez* Departamento de Patología Clínica, Hospital Universitario "Dr. José E. González", Universidad Autónoma de Nuevo León (México) *Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: jorgellaca@hotmail.com Introducción La tuberculosis es una enfermedad que continúa siendo un problema serio de salud pública para el mundo y que causa millones de casos nuevos cada año, a pesar de que se puede prevenir y curar. Se estima que una tercera parte de la población mundial se encuentra infectado porMycobacterium tuberculosis. Aproximadamente unos nueve millones de nuevos casos de Tuberculosis y cerca de tres millones de personas murieron de la enfermedad en 1995. El Mycobacterium tuberculosis causa más defunciones que cualquier otra enfermedad infecciosa considerada en forma aislada. Es una enfermedad que afecta a grupos de edad económica mente activos (15-50 años) principalmente en los países en desarrollo, las defunciones por TB representan el 25% del total de muertes evitables. Se han identificado factores que influyen en la morbilidad por Tuberculosis en el mundo como son; la pobreza, negligencia en el diagnóstico así como en el tratamiento y la pandemia de VIH/SIDA.(1) A finales del año 2000, 36 millones de personas en el mundo vivían con VIH/SIDA, el doble de la cifra que predecía la OMS en 1991. En 1999, aproximadamente tres cuartos de las personas afectadas por el VIH/SIDA vivían en los 22 países con alta incidencia de tuberculosis del mundo. Tan sólo en el año 2000, más de cinco millones de personas fueron infectadas por el VIH. Los países con mayores tasas de VIH también poseen las mayores tasas de tuberculosis por cada 100 000 habitantes.(2) No obstante el predominio de la tuberculosis pulmonar sobre la tuberculosis extrapulmonar, la incidencia de esta última está aumentando en países como Estados Unidos y Canadá, sobre todo en grupos de riesgo como los HIV seropositivos. A partir de la primoinfección tuberculosa (sitio inicial de infección) en el pulmón que ocurre generalmente durante la infancia sobre todo en países con una alta prevalencia de la enfermedad, la diseminación a partir de este sitio es linfohemática llegando principalmente a sitios como ganglios linfáticos, pulmones, riñones, médula ósea, meninges y otros.(3) La baciloscopia, es la técnica fundamental en toda investigación bacteriológica de la tuberculosis, en la detección de casos y control de tratamiento. Con un costo bajo y de rápida ejecución, la baciloscopia es una técnica que permite identificar al 70-80% de los casos pulmonares positivos.(4) �El diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar depende de la probabilidad de encontrar los bacilos en los sitios de infección, los cuales se encuentran en cantidades muy pequeñas, excepto si hay caesificación o formación de cavidades, las biopsias del tejido pueden rendir resultados positivos en comparación a los fluidos en donde el número de los bacilos se ve disminuido por la dilución. El diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar es difícil a menudo por su localización en sitios del organismo de acceso complicado, además el carácter serio de esta forma de tuberculosis se debe frecuentemente a su diagnóstico tardío. El presente estudio pretende evaluar la sensibilidad y especificidad de la baciloscopia que se realiza en especimenes provenientes de pacientes con sospecha clínica de tuberculosis pulmonar, para determinar su capacidad para diagnosticar la tuberculosis extrapulmonar en forma correcta. Material y Métodos Los especimenes de pacientes con sospecha clínica de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, fueron estudiados en el intervalo comprendido entre los meses de enero de 2000 a diciembre del 2001, en el Departamento de Patología Clínica, del Hospital Universitario "Dr. José E. González", de la Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México) El área de trabajo para baciloscopias fue un Gabinete de Seguridad Biológica Tipo II, BBL / Becton Dickinson. Se trabajaron un máximo de 12 muestras en cada tanda, una vez hecha la hoja de trabajo debidamente registradas las muestras se identifican con el número de laboratorio que le correspondió y se colocan en la mesa de trabajo en el orden correspondiente. Con lápiz diamante se numera en uno de los extremos los portaobjetos nuevos de medida estándar (7.5 cm por 2.5 cm). Un Químico fue el encargado de realizar los frotis de todas las muestras, se ejecutaron frotis de área reducida (dos centímetros cuadrados). Con el mechero encendido se procedió a destapar la muestra que se coloca junto al portaobjetos que le corresponde. Una vez seleccionada la parte de la muestra, que en el caso de los diversos líquidos obtenidos por punción es el sedimento obtenido por centrifugación por 15 minutos a 3 000 RPM, si se trata de biopsias, estas se maceran en mortero estéril con unos pocos mililitros de agua destilada y de aquí se toma para el frotis y el resto para el cultivo. Se coloca la muestra en el portaobjetos con la ayuda de pipetas Pasteur estériles y se procede a extenderla con aplicadores de madera, con movimientos circulares y finalmente de vaivén hasta formar una película lo más uniforme posible, se flamea el portaobjetos por los bordes únicamente par evitar que se derrame la muestra y se coloca en una charola donde se dejará secar a temperatura ambiente. Los aplicadores de madera se desechan en un frasco de vidrio de un litro de capacidad aproximadamente el cual contendrá unos 100 mililitros de fenol al 5%. Una vez terminado el trabajo se desinfectó el área con algodón embebido de fenol al 5% el cual también se desechó en el frasco de vidrio para esterilizarse en autoclave. Es recomendable la protección con bata de maga larga, guantes y mascarilla (4,5). �La técnica de tinción utilizada fue la de Ziehl-Neelsen tradicional. Cuando se examina muestras de esputo u otras lesiones en donde estas bacterias se encuentran, al microscopio, previa coloración de los extendidos, su característica principal es su ácido-alcohol resistencia (AAR) ya que son difíciles de teñir con fucsina pero una vez teñidos resisten a la decoloración con alcohol-ácido. La tinción de Ziehl-Neelsen se hace de la siguiente forma; se fija la baciloscopia con calor, se colocan los frotis sobre varillas y separados por un centímetro, se cubren con fucsina previamente filtrada. Se calientan los frotis flameándolas con una varilla provista en un extremo con torunda embebida en alcohol, hasta que empiece la emisión de vapores se deja de calentar y repite la operación dos veces más. Se elimina el colorante con agua corriente y chorro suave. Se agrega alcohol-ácido por 2 minutos. Se enjuaga con agua corriente y se aplica el colorante de contraste que es el azul de metileno por espacio de 5 minutos. Se enjuaga con agua corriente y se deja escurrir en forma vertical sobre papel absorbente hasta que se seque. (6) La observación microscópica la realizó un Químico, experto con 17 años en observación de baciloscopias. Empleó microscopio binocular marca Zeiss modelo K7, con oculares de 20X y objetivo de inmersión 100X. La observación debe establecer en primer término si se encuentran BAAR en el extendido y si los hay, el número aproximado de ellos por campo microscópico. Cada campo microscópico debe observarse en superficie y profundidad, para esto se utilizó constantemente el tornillo micrométrico. Los bacilos aparecen como bastoncillos delgados de color rojo y con gránulos en su interior, aislados, en pares o agrupados sobre un fondo azul claro de la tinción de contraste. La contabilidad debe seguir una pauta uniforme de observación leyendo de izquierda a derecha del extendido un mínimo de 100 campos útiles distribuidos en el total del extendido. El criterio a seguir en la baciloscopia es: el número de campos varía según la cantidad de bacilos encontrados: 1. Si no se encuentran bacilos debe examinarse por lo menos 100 campos útiles. 2. Si se encuentran de 1 a 10 bacilos por campo es suficiente observar 50 campos. 3. Si se encuentran más de 10 bacilos por campo es suficiente observar 20 campos. Terminada la observación de la baciloscopia es requisito que se limpie con algodón el objetivo de inmersión para evitar que se transporten fragmentos de una baciloscopia a otra. INFORME DE RESULTADOS. Negativo: no se observan BAAR en 100 campos observados. Positivo +: se observan menos de un bacilo por campo en promedio en 100 campos observados. Positivo ++: se observan de 1 a 10 bacilos por campo en promedio en 50 campos observados. Positivo +++: Se observan más de 10 bacilos por campo en promedio en 20 campos observados. Es necesario encontrar como mínimo 4 BAAR en la Bac para reportarlo positiva, si se encuentran de 1 a 3 bacilos esta es la conducta a seguir: 1. Ampliar la lectura a 200 campos. �2. Si lo anterior no modifica la lectura repetir la Bac. 3. Si se encuentra la misma cantidad de bacilos (1 a 3) se reporta como negativo poniendo una nota en el diario de trabajo sobre lo observado. Para el cultivo del bacilo tuberculoso se utilizó un medio de cultivo líquido de Middlebrook selectivo gracias al agregado de un suplemento con cinco antibióticos, destinado para su uso con un sistema de detección automatizada MB/Bact, el cual llega a tener una sensibilidad y especificidad del 100% en comparación con otros métodos de cultivo tradicional. (7) Previamente se descontaminan las muestras por el método de Petroff, se colocan las muestras por orden y se numeran en el mismo orden tubos estériles conteniendo cada uno de ellos 4 mililitros de hidróxido de sodio al 4% con rojo fenol, se destapa la primer muestra y con pipeta Pasteur se toman aproximadamente 4 mililitros y se transportan al tubo donde se depositará, la pipeta se desecha en un frasco igual al utilizado en la preparación de la Baciloscopia. El tubo se lleva al agitador tipo vortex y se agita por 20 segundos, se incuba por 15 minutos a 37°C y posteriormente centrifugar por 15 minutos a 3000 RPM., los pasos anteriores deben ser considerados sumamente peligrosos por lo que deben llevarse a cabo con cuidado para evitar la formación aerosoles(8) Se elimina el sobrenadante en el frasco de desecho y los sedimentos de cada tubo se neutralizan con ácido clorhídrico 1N, las botellas de MB/Bact, se inoculan con 0.5 ml del líquido concentrado. El sistema de detección MB/Bact utiliza un sensor colorimétrico y refleja la luz para detectar la presencia y producción de CO2 disuelto en el medio de cultivo. Si la muestra contiene microorganismos, se produce CO2 como producto del metabolismo bacteriano. Los cultivos positivos detectados por el sistema MB/Bact, fueron identificados mediante pruebas como: niacina, catalasa a 25 y 68°C, ureasa, hidrólisis del Tween 80, reducción de nitratos a nitritos, características macroscópicas de las colonias en medio de Lowenstein-Jensen y frotis de la colonia para observar sus características microscópicas. (9) Resultados Los pacientes estudiados fueron 1937, de los cuales 1239 aportaron muestras de esputo y 698 muestras no pulmonares. De los 698 pacientes con muestras no pulmonares, 201 (28.7%) fueron de líquido pleural, 193 (27.6%) de líquido cefalorraquídeo, 80 (11.4%) de orina y 224 (32.0%) de otros tipos de especímenes. La baciloscopia resultó positiva en el 4.9% de los casos de otros especímenes, mientras que fue de 0% en el líquido cefalorraquídeo, del 1.2% en orina y de 0.9% en los líquidos pleurales. El cultivo fue positivo en el 8.4% de otros especímenes, 6.4% en el líquido pleural, 4.1% en el líquido cefalorraquídeo y de 3.7% en orina. (Vert Tabla 1) �Tabla 1 Tuberculosis extrapulmonar según el sitio de infección y resultado de baciloscopia y cultivo. Baciloscopia Sitio de infección Positiva Cultivo Negativa Positivo Total de Casos Negativo Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Pleural 2 0.9 199 99 13 6.4 188 93.5 201 28.7 Urinaria 1 1.2 79 98.7 3 3.7 77 96.2 80 11.4 Meníngea 0 0 193 100 8 4.1 185 95.8 193 27.6 Otros 11 4.9 213 95 19 8.4 205 91.5 224 32.0 Total 14 2 684 98 43 6.1 655 93.8 698 100 Fuente: Directa La sensibilidad de la baciloscopia para todas las muestras no pulmonares fue del 30.2%, Ic95 (17.7, 46.3), la especificidad del 99.8%, Ic95 (99.0, 100), el valor predictivo positivo de 92.9%, Ic95 (64.2, 99.6), y el valor predictivo negativo de 95.6%, Ic95 (93.7, 97.0). La sensibilidad de la baciloscopia para todas las muestras de esputo fue del 77.2%, Ic95 (70.0, 83.1), la especificidad del 99.7%, Ic95 (99.1, 99.9), el valor predictivo positivo de 97.8%, Ic95 (93.1, 99.4), y el valor predictivo negativo de 96.5%, Ic95 (95.2, 97.5). (Ver Tabla 2) Tabla 2 Baciloscopia y cultivo de muestras no pulmonares. Cultivo Baciloscopia Positivo Negativo Total Positivo 13 1 14 Negativo 30 654 684 43 655 698 Total Fuente: Directa Discusión y Conclusiones �Mientras que la baciloscopia es una prueba de tamizaje utilizada para detectar a los enfermos bacilíferos, prioridad en el control de la tuberculosis y que permite detectar al 70% de los casos, en este estudio se muestra que es capaz de detectar tan solo al 30% de los casos. A pesar de que la baciloscopia es un método empleado para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en donde los especimenes de esputo contienen cantidades considerables de bacilos, también se utiliza para el diagnóstico de la tuberculosis extra pulmonar con la diferencia de que en los diversos especimenes de las formas extrapulmonares el número de bacilos presentes es relativamente pequeño. Los resultados obtenidos nos permiten demostrar que existe una diferencia (p < 0.05) entre ambos tipos de muestras, las de esputo y las de origen no pulmonar respecto a la sensibilidad, en cuanto a la especificidad diagnóstica no existe diferencia (p >0.05). Aún y cuando se cuentan con métodos sofisticados como la prueba de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), esta no puede usarse en especimenes no pulmonares, porque puede rendir resultados falsos positivos y solo debe ser usado en esputo. El carácter serio de la tuberculosis extrapulmonar es frecuente debido a su diagnóstico tardío ya que su presentación en algunos sitios de infección la hace inaccesible y al número relativamente pequeño de bacilos presentes en los especimenes.(10) Dentro de los especimenes no pulmonares, encontramos que otros tipos como secreciones de abscesos, ganglios linfáticos y otras muestras de tejidos incluidos en esta categoría, resultan positivos a la baciloscopia con mayor frecuencia que otros líquidos como los obtenidos por punción y la orina. Lo anterior tiene que ver con la cantidad de bacilos presentes en las muestras ya que se ha comprobado que para tener el 50% de probabilidad de observar un bacilo en cada 100 campos, requieren por lo menos 5 000 bacilos por mililitro de la muestra. El cultivo muestra una gran capacidad diagnóstica en muestras no pulmonares ya que es capaz de detectar de 10 a 100 bacilos en el volumen sembrado.(11) La importancia de conocer la sensibilidad y la especificidad de la baciloscopia en especimenes de formas extrapulmonares de la tuberculosis, estriba en el hecho de que en muchas instituciones de atención médica y servicios de urgencias no cuentan con otros métodos diagnósticos de reconocida sensibilidad y especificidad como el cultivo. Si bien la complejidad del cultivo y su costo resultan ser mayores que la baciloscopia, es mejor alternativa en comparación a otras técnicas sofisticadas. Por lo tanto, la baciloscopia no puede ser utilizada como única opción en el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar y se debe utilizar el cultivo en todos los especímenes no pulmonares. Resumen La tuberculosis es una enfermedad que continúa siendo un problema serio de salud pública para el mundo y que causa millones de casos nuevos cada año, a pesar de que se puede prevenir y curar. Se estima que una tercera parte de la población mundial se encuentra infectado por Mycobacterium tuberculosis. Los especimenes de pacientes con sospecha clínica de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, fueron estudiados en el intervalo comprendido entre los meses de enero de 2000 a diciembre del 2001, en el Departamento de �Patología Clínica, del Hospital Universitario "Dr. José E. González", de la Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México). Los pacientes estudiados fueron 1937, de los cuales 1239 aportaron muestras de esputo y 698 muestras no pulmonares. El cultivo muestra una gran capacidad diagnóstica en muestras no pulmonares ya que es capaz de detectar de 10 a 100 bacilos en el volumen sembrado. La importancia de conocer la sensibilidad y la especificidad de la baciloscopia en especimenes de formas extrapulmonares de la tuberculosis, estriba en el hecho de que en muchas instituciones de atención médica y servicios de urgencias no cuentan con otros métodos diagnósticos de reconocida sensibilidad y especificidad como el cultivo. Si bien la complejidad del cultivo y su costo resultan ser mayores que la baciloscopia, es mejor alternativa en comparación a otras técnicas sofisticadas. Por lo tanto, la baciloscopia no puede ser utilizada como única opción en el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar y se debe utilizar el cultivo en todos los especímenes no pulmonares. Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis ,tuberculosis extrapulmonar, cultivo, baciloscopia. Abstract Tuberculosis is a disease that continues being a serious problem of Public Health for the world and it causes millions of new cases every year, although it can be prevented and cured. About one third of the world population is infected by Micobacterium tuberculosis. Patients with clinical signs of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis were studied in the Department of Clinical Pathology at the University Hospital "Dr. José E. González" of the Autonomous University of Nuevo León (Nuevo León, México) from january 2000 to december 2001. Studied patients were 1937, from these, 1239 patients brought estupo samples and 698 patients gave nonpulmonary samples. The culture shows a big diagnostic capacity in nonpulmonary samples since it is able to detect from 10 to 100 bacillus. The importance of knowing the sensibility and specificity of baciloscopia in extrapulmonary tuberculosis samples depends on the fact that many medical attention and emergency service institutions don’t have other diagnostic methods of sensibility and specificity like the culture. Although complexity and cost of the culture are bigger than baciloscopia, it is a better alternative. Therefore, baciloscopia can´t be used as the only option in the extrapulmonary tuberculosis diagnosis and the culture should be used in all nonpulmonary samples. Key words: Mycobacterium tuberculosis, extrapulmonary tuberculosis, culture, baciloscopia. Referencias 1. World Health Organization 1997. Tratamiento de la tuberculosis: directrices para los programas nacionales. Segunda edición WHO/TB/97.220 2. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHO Report 2001. Geneva, Switzerland, WHO/CDS/TB/2001.287 Mendel, GL, R. Douglas, G Douglas y JE Bennett. 1991 Manual de Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica Ed. Panamericana 3ª edición, pp. 1986-2015 �4. Organización Panamericana de la Salud. 1988. Manual de Normas y Procedimientos Técnicos para la Bacteriología de la Tuberculosis Parte I La Muestra. El Examen Microscópico.OPS Nota Técnica Núm. 26/Rev. I 5. Richmond JY and RW McKinney 1993. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. Publication No. CDC 93-8395. US Dept of Healt and Human Services, Public Healt Service, C for Disease Control and Prevention, National Institutes of Healt, ed3,pp 93-96. 6. Wanger, A., R. Clark, J. Bua, A. Edwards, and J. Ho. 1996. Comparison of MB/BacT and conventional methods for detection of mycobacterium species, abstr. U-40, p. 107. In Abstracts of the 96th General Meeting of the American Society for Microbiology 1996. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 7. Organización Panamericana de la Salud,. 1988. Manual de Normas y Procedimientos Técnicos para la Bacteriología de la Tuberculosis Parte II. El Cultivo OPS Nota Técnica Núm. 27/Rev. I 8. Koneman, EW., SD Allen, HM Sommers, HM 1985. Diagnóstico Microbiológico Ed. Panamericana 9. Vasakova M 1998 Extrapulmonay tuberculosis. Epidemiol Mikrobiol Inmunol 47(1):23-6 10. Toman, K. 1980. Tuberculosis Detección de Casos y Quimioterapia. Preguntas y Respuestas OPS/OMS Publicación Científica Núm. 392 �LA ETIQUETA DE LOS ALIMENTOS E INFORMACIÓN NUTRICIONAL Dixis Figueroa Pedraza. Universidade Federal de Pernambuco. Bolsista CAPES/CNPq – IELN – Brasil. E-mail: dixisnut@plopmail.com Introducción Los pasillos de los supermercados se han convertido en vías a los mejores conocimientos sobre nutrición gracias a las nuevas regulaciones internacionales y nacionales que ya existen en muchos países. La etiqueta de los alimentos debe ofrecer ahora información más completa, útil y precisa sobre nutrición que antes, este es el camino a alcanzar en la nueva estrategia para que las etiquetas en los envases de los alimentos puedan tener una función social importante al contribuir en la educación alimentario nutricional y servir además al consumidor como una alternativa de protección por lo que debe abarcar la mayor cantidad posible de países o regiones. El objetivo es despejar la confusión que ha prevalecido en los estantes de los supermercados durante muchos años, ayudar a los consumidores a escoger dietas más saludables y extender a las compañías elaboradoras de productos alimenticios, un incentivo para el mejoramiento de las cualidades nutritivas de sus productos. Etiquetas de Nutrición y Alimentos Apropiados. Las recientes regulaciones, la mayoría de las cuales entraron en vigencia en 1994, sugieren etiquetas de nutrición en casi todos los alimentos. Además, establecen programas voluntarios de información sobre muchos alimentos crudos como por ejemplo sobre los vegetales, frutas y pescados crudos que se consumen con más frecuencia, sobre las carnes u otros productos de gran aceptación y que como consecuencia se venden mucho. Información sobre nutrición de algunos alimentos o menús de los restaurantes también debe ser provista, que deben basarse en afirmaciones de salud y contenido de nutrientes con bases científicas. Algunos alimentos pueden estar exentos de llevar etiquetas de nutrición. Estos incluyen: �      Alimentos servidos para el consumo inmediato, como en las cafeterías de los hospitales, aviones, vendedores ambulantes, mostradores de golosinas en centros comerciales y máquinas de vender comida. Alimentos listos para comer que no son consumidos inmediatamente, pero preparados en el lugar, por ejemplo bizcochos, fiambres, y dulces. Alimentos despachados en masa mientras no sean vendidos en esa forma a los consumidores. Alimentos médicos como los usados para atender las necesidades nutritivas de pacientes con ciertas enfermedades. Simple café y té, algunas especias, y otros alimentos que no contienen cantidades significativas de elementos nutritivos. Alimentos producidos por negocios pequeños, es decir, lugares donde las producciones son bajas también pudieran estar exentos. Aunque esos alimentos pueden estar exentos de etiquetas, son libres de llevar información de nutrición cuando sea apropiada y a la vez deben perder sus exenciones si sus etiquetas muestran el contenido de un nutriente, una afirmación de salud u otra información de nutrición. Información sobre el valor nutritivo de carnes de animales de cacería--venado, bisonte, conejo, codorniz, pavo salvaje, y avestruz--no se exige en paquetes individuales. En cambio, se puede dar en tarjetas de mostradores, señales, avisos, hojas volantes y otros materiales similares en el lugar de la venta.(1,2) La Tabla de Nutrición La etiqueta de los alimentos debe presentar una tabla de nutrición renovada que comúnmente se le está denominando "Datos de Nutrición" para la cual se han establecido condiciones en el estilo de tipo de letras, tamaño, espacios entre las letras y contraste, para asegurar una etiqueta distintiva, clara y fácil de leer. El tamaño de la porción continúa siendo la base para reportar el contenido nutritivo de cada alimento, deben reflejar la realidad de las cantidades que el consumidor come y deben ser expresadas en términos comunes y usando el sistema métrico de medidas. Como medidas domésticas comunes se aceptan: la taza, la cuchara de mesa, la cucharita de té, la tajada, la fracción (como en el caso de "1/4 de pizza") y recipientes comunes para empacar alimentos caseros (una bandeja pequeña o una jarra). Onzas pueden ser usadas, pero solamente cuando una unidad casera no es apropiada y una unidad visual es usada como por ejemplo: 1 onza (28g/ alrededor de 1/2 pepino). Gramos (g) y mililitros (mL) son las unidades métricas usadas en relación con tamaños de porciones. Los tamaños de porciones se interpretan como la cantidad de comida que se acostumbra a comer una vez (esto puede obtenerse a través de estudios del consumo nacional de alimentos). Por ejemplo los tamaños de las porciones que aparecen en las etiquetas de los alimentos americanos están basados en listas establecidas por la FDA de "Referencia de Cantidades Comúnmente Consumidas en una Comida." El tamaño de las porciones de los productos que vienen en unidades pequeñas, como las galletas, barras de chocolate y productos en tajadas, es el número de unidades �completas que se aproxima más a la cantidad de la referencia. Por ejemplo bajo la categoría de productos de panadería, las galletas tienen una referencia de la FDA de una cantidad de 30 g. La medida casera más cercana a esta cantidad, es el número de galletas que más se acerca al peso de 30g. De esta manera, el tamaño de la porción en la etiqueta de un paquete de galletas en el cual cada una pesa 13g, es "2 galletas (26 g)." Si una unidad pesa más del 50 por ciento pero menos que el 200 por ciento de la cantidad en la referencia, el tamaño de la porción es una unidad. Por ejemplo, la cantidad en la referencia para el pan de la FDA es 50 g; por lo tanto, la etiqueta de una hogaza de pan en la que cada tajada pesa más de 25 g, indica que una tajada equivale a una porción. Ciertas reglas se aplican a alimentos empacados que se venden individualmente. Si el peso de uno de estos paquetes es menos del 200 por ciento de la cantidad de la referencia aplicable, el producto es clasificado como una porción. Por lo tanto, una lata, de bebida carbonatada de 360-mililitros (mL)(12-onzas- líquidas) es una porción, ya que la cantidad de la referencia para bebidas gaseosas es 240 mL (8 onzas). No obstante, si la cantidad del producto tiene una referencia de 100 g o 100 mL o más, y el paquete contiene más del 150 por ciento pero menos de 200 por ciento de la cantidad de referencia, los manufactureros tienen la opción de decidir si el producto se puede considerar una porción o dos porciones. Un ejemplo de lo anterior es una lata de sopa de 15 onzas (420 g). La porción y la cantidad de la referencia para sopa es de 245 g. Como consecuencia, el manufacturero tiene la opción de calificar la lata de sopa como una porción o como dos porciones. (3,4,5) Información de Nutrición Existe un nuevo grupo de componentes dietéticos en el cuadro de nutrición. Los componentes que deben aparecer de forma obligatoria se dan en negritas, el orden en que deben aparecer es:                  total de calorías calorías de grasa calorías de grasa saturada total de grasa grasa saturada grasa poliinsaturada grasa monoinsaturada colesterol sodio potasio total de carbohidratos fibra dietética fibra soluble fibra insoluble azúcares alcohol de azúcar (por ejemplo, el azúcar que substituye xilitol, manitol y sorbitol) otro carbohidrato (la diferencia entre carbohidrato total y la suma de fibra dietética, azúcares, y alcohol de azúcar si es mencionado) �       proteína vitamina A por ciento de vitamina A presente como beta caroteno vitamina C calcio hierro otras vitaminas y minerales esenciales Si un reclamo es hecho acerca de alguno de los componentes opcionales, o si un alimento es fortalecido o enriquecido con alguno de ellos, la información sobre nutrición para esos componentes será declarada obligatoria. Estos componentes, obligatorios o voluntarios son los únicos permitidos en el cuadro de nutrición. La inclusión en la lista de aminoácidos sencillos, maltodextrina, calorías de grasa poliinsaturada y calorías de carbohidratos, por ejemplo, no son permitidos en la etiqueta como parte de los Datos de Nutrición. Los nutrientes exigidos son los que responden a las preocupaciones de salud y el orden en que deben aparecer, refleja las prioridades de las recomendaciones dietéticas. La tiamina, la riboflavina y la niacina dejaron de ser necesarias en las etiquetas de nutrición porque las deficiencias de cualquiera de ellas ya no es considerada de mucha importancia en la salud pública. Sin embargo, se pueden mencionar en la etiqueta voluntariamente.(6,7) Formato del Panel de Nutrición El contenido de nutrientes por porción debe ser declarado por un Panel de Nutrición. Todos los nutrientes deben ser declarados como porcentajes de los Valores. La cantidad en gramos o miligramos de nutrientes (grasa, colesterol, sodio, carbohidratos, y proteína) deben ser incluidos en la lista a la derecha de cada uno de los nombres de esos nutrientes. Pero, además debe aparecer una columna encabezada "% Valor Diario". Exigir que los nutrientes sean declarados como porcentajes de los Valores Diarios obedece a la prevención de malas interpretaciones que se pueden presentar con valores cuantitativos, o sea con el análisis que determina las porciones de cada ingrediente en la etiqueta. Por ejemplo, un alimento con 140 miligramos (mg) de sodio, podría ser confundido con un alimento rico en sodio, porque 140 es relativamente un número alto. Actualmente, sin embargo, esa cantidad representa menos del 6 por ciento del Valor Diario del sodio, el cual es 2400 mg. Visto de otra manera, un alimento con 5g de grasa saturada podría analizarse como siendo bajo en ese nutriente. En efecto, ese alimento podría proveer una cuarta parte del total del Valor Diario ya que 20g es el Valor Diario para grasa saturada, basada en una dieta de 2000 calorías. (8,9,10) Cuadro de Nutrición Nota al Pie �La lista del % (porcentaje) del Valor Diario debe agregar al final, una nota anunciando que los porcentajes están basados en una dieta de 2000 calorías. Algunas etiquetas de nutrición--por lo menos las de paquetes grandes--también tienen al final:   Una frase indicando que el objetivo principal de nutrición de una persona está basado en los requisitos individuales de calorías. Listas de los valores diarios de ciertos nutrientes basados en una dieta de 2000 a 2500 calorías. Una nota opcional al pie de la página en paquetes de cualquier tamaño es el número de calorías por gramo de grasa -9-, carbohidratos y proteína -4-.(11) Modificaciones de Formato En limitadas circunstancias, variaciones en el formato de nutrición son permitidas, algunas son obligatorias. Por ejemplo: Las etiquetas de alimentos para niños menores de 2 años (no incluye la fórmula para infantes con reglas de etiquetas especialmente reguladas por el Acto de Formulas Para Infantes de 1980) no pueden incluir información acerca de grasa saturada, grasa poliinsaturada, grasa monoinsaturada, colesterol, calorías de grasa, o calorías de grasas saturadas. La razón es para evitar que los padres equivocadamente crean que los infantes y los niños empezando a caminar deben ser restringidos de la grasa por completo, cuando en efecto, debe ser lo contrario. La grasa es importante durante esos años para asegurar adecuado crecimiento y desarrollo. Las etiquetas de alimentos para niños menores de 4 años no pueden incluir los porcentajes (%) de Valores Diarios de grasa total, grasa saturada, colesterol, sodio, potasio, total de carbohidratos y fibra dietética. Sin embargo, pueden aparecer los porcentajes de proteínas, vitaminas y minerales, estos son los únicos nutrientes para los cuales se han fijado Valores Diarios en lo que concierne a este grupo de niños. De esta manera, la parte superior de los cuadros de Datos de Nutrición de alimentos para niños menores de 4 años consistirá de dos columnas. Los nombres de los nutrientes aparecerán en la lista de la izquierda y las cantidades cuantitativas, en la columna de la derecha. En el fondo del cuadro estarán los porcentajes (%) de Valores Diarios para proteínas, vitaminas y minerales. Únicamente la información sobre conversión de caloría será obtenible como una nota final al pie del cuadro. Algunos alimentos llenan los requisitos para una etiqueta con un formato simplificado. Este tipo de formato cuando el alimento contiene insignificantes cantidades de siete o más de los nutrientes obligatorios y total de calorías. "Insignificante" quiere decir que una explicación de cero es válida en la etiqueta relativa a los nutrientes, o cuando el total de carbohidratos, fibra dietética y proteína "es de menos de 1 gramo." El formato simplificado también puede ser aplicado en alimentos para niños menores de 2 años, si el producto contiene cantidades insignificantes de 6 o más de lo siguiente: calorías, grasa total, carbohidratos, fibra dietética, azúcares, proteína, vitaminas A y C, calcio y hierro. Si el formato simplificado es usado, información sobre el total de calorías, total de grasa, total de carbohidratos, proteína y sodio --aún en las cantidades insignificantes-deben ser añadidos a la lista. Otros nutrientes, al tiempo con las calorías de grasas �deben ser mostrados si están presentes en cantidades más que insignificantes. Otros nutrientes añadidos al alimento deben también ser declarados en la lista. Algunas excepciones existen para empaques medianos y pequeños. Empaques con menos de 12 pulgadas cuadradas de espacio para la etiqueta (el tamaño de un paquete de goma de mascar) están exentos de llevar la información a menos que el contenido de un nutriente o declaración de salud se haga para el producto. De todos modos, una dirección o número de teléfono deben ser proveídos para los consumidores que deseen obtener la información requerida sobre los nutrientes. Si los manufactureros desean proveer información voluntaria acerca de la nutrición en los empaques, tienen a su alcance las siguientes opciones: 1. 2. Presentar la información en un tipo de letra más pequeño que el requerido para empaques más grandes. Presentar la información en formato tabular o linear. Tanto el formato tabular como el linear pueden ser usados en empaques con menos de 40 pulgadas cuadradas disponibles para la etiqueta en insuficiente espacio para la forma vertical completa. Otras opciones para empaques con menos de 40 pulgadas cuadradas de espacio para la etiqueta son:    Abreviar los nombres de los componentes dietéticos. Omitir las notas al pie de la página, con excepción del informe de que el % porcentaje de los Valores Diarios están basados en una dieta de 2000 calorías. Colocar la información sobre la nutrición en otros paneles donde el consumidor pueda verlos con facilidad. Un escogido grupo de empaques con más de 40 pulgadas cuadradas de espacio para la etiqueta, goza también de una excepción en el formato. Estos son los empaques con insuficiente espacio vertical (cerca de 3 pulgadas) para acomodar la información requerida. Algunos ejemplos son las bolsas para panes, cajas de pasteles y bolsas de vegetales congelados. En estos paquetes los Datos Sobre la Nutrición pueden aparecer horizontalmente, con la información de la nota al pie de la página (foot note) al extremo derecho del empaque. Para empaques de tamaño grande en los que no hay suficiente espacio en el panel principal de exhibición, o en el panel de información a la derecha, se permite que la información sobre nutrición aparezca en cualquiera de los paneles, donde sea más fácil de ver para los consumidores. Este intento reduce las posibilidades de aglomerar la información y anima a los manufactureros, a suministrar la mayor cantidad de información sobre nutrición posible. Para aquellos productos que requieren preparación adicional antes de comerlos, como las mezclas para bizcochos y tortas y pasta seca para la cena, o los que usualmente se comen con otro u otros alimentos adicionales, como los cereales con leche al desayuno, se aconseja a los manufactureros a proveer voluntariamente una segunda columna de información sobre nutrición. Esto se conoce como doble declaración. Con esta variación, la primera columna que es obligatoria, contiene información de �nutrición de los alimentos al tiempo de comprarlo y una segunda columna de información al prepararlo y comerlo. Todavía otra variación es el despliegue agregado. Este es permitido en etiquetas de alimentos variados como los cereales listos para comer y copas de helados de una variedad de sabores. Con este despliegue la cantidad total y el (%) Porcentaje de Valores Diarios por cada nutriente son presentados en columnas separadas bajo el nombre de cada alimento.(12,13,14) Valores Diarios--DRVs La referencia de valor, Valor Diario de la etiqueta abarca dos tipos de criterios dietéticos: Referencia de Valores Diarios (DRVs) y Referencia de Consumo Diario (RDIs). Unicamente el término de los Valores Diarios aparece, para que la lectura de la etiqueta sea más fácil. La Referencia de Valores Diarios ha sido establecida para los macronutrientes que son fuente de energía: grasa, carbohidrato (inclusive fibra) y proteína; también para colesterol, sodio y potasio, las cuales no contribuyen con calorías. La Referencia de Valores Diarios de los nutrientes productores de energía se basan en el número de calorías consumidas en un día. Un consumo de 2,000 calorías ha sido establecido como referencia. Este nivel es escogido en parte, porque es el que se aproxima a las necesidades calóricas de la mujer después de la menopausia. Este grupo es el que tiene el riesgo más alto por el excesivo consumo de calorías y grasa. Las Referencias de Valores Diarios de los nutrientes productores de energía se calculan de la siguiente manera:      Grasa basada en 30 por ciento de calorías. Grasa saturada basada en 10 por ciento de calorías. Carbohidrato basado en 60 por ciento de calorías. Proteína basada en 10 por ciento de calorías. (Las Referencias de Valores Diarios de proteínas se aplican únicamente a adultos y niños mayores de 4 años. Referencias de Consumo Diario (RDIs) de proteína para grupos especiales han sido establecidas.) Fibra basada en 11.5 g de fibra por cada 1,000 calorías. Debido a corrientes recomendaciones de salud pública, Referencias de Valores Diarios de algunos nutrientes representan el límite más elevado considerado como deseable. Las Referencias de Valores Diarios para grasas y sodio son:     Total de grasa: menos de 65 g. Grasa saturada: menos de 20 g. Colesterol: menos de 300 mg. Sodio: menos de 2,400 mg Valores Diarios--RDIs �El RDI reemplaza el término que se usaba anteriormente que hace referencia a las Cantidades Diarias Recomendadas (RDAs: Recommended Dietary Allowances) para los valores de vitaminas, minerales y proteínas del tiempo del rotulado.(15,16,17,18) Descripciones del Contenido de los Nutrientes Las regulaciones explican detalladamente, los términos que deben ser usados para describir el nivel de un nutriente en un alimento y cómo pueden ser usados. Estos son los mejores términos(19,20,21,22) Libre. Este término significa que un producto no contiene una cantidad, o contiene solamente una "insignificante o fisiológicamente sin importancia" cantidad de, uno o más de éstos componentes: grasa, grasa saturada, colesterol, sodio, azúcares y calorías. Por ejemplo, "libre de calorías", significa menos de 5 calorías por porción y "libre de azúcar" y "libre de grasa", ambos significan menos de 0.5 g por porción. Sinónimos de "libre" incluyen "sin," "no," y "cero." Bajo. Este término puede ser usado en alimentos que se pueden comer frecuentemente sin exceder las guías dietéticas de uno o más de estos componentes: grasa, grasa saturada, colesterol, sodio y calorías. De esta manera, las palabras pueden definirse como sigue:       Bajo en grasa: 3 g o menos por porción. Bajo en grasa saturada: 1 g o menos por porción. Bajo en sodio: 140 mg o menos por porción. Muy bajo en sodio: 35 mg o menos por porción. Bajo en colesterol: 20 mg o menos y 2 g o menos de grasa saturada por porción. Bajo en calorías: 40 calorías o menos por porción. Sinónimos de "bajo" incluyen: "pequeños" ("little"), "pocas" ("few") y "fuente baja de" ("low source of"). Magra y extra magra. Estos términos se pueden usar para describir el contenido de grasa en la carne de res, de aves, pescado y la carne de animales de caza.   Magra: menos de 10 g de grasa, 4.5 g o menos de grasa saturada y menos de 95 mg de colesterol por porción y por 100 g. Extra magra: menos de 5 g de grasa, menos de 2 g de grasa saturada y menos de 95 mg de colesterol por porción y por 100 g. Alto. Este término se puede usar si el alimento contiene 20 por ciento o más del Valor Diario de un nutriente en particular en una porción. Buena Fuente. Este término significa que una porción de un alimento contiene, de 10 a 19 por ciento del Valor Diario de un nutriente en particular en una porción. Reducido. Este término significa que un producto nutricionalmente alterado contiene por lo menos 25 por ciento menos de un nutriente o de calorías que el producto regular. Sin embargo, no se puede en este caso alegar reducción del producto, si su alimento de referencia ya cumple con la condición de "bajo." �Menos. Este término significa que un alimento alterado o no, contiene 25 por ciento o menos de un nutriente o de calorías que el alimento de referencia. Por ejemplo, pretzels (un bizcocho salado en forma de lazo) que tienen 25 por ciento menos grasa que las hojuelas de papas fritas podrían alegar que tienen "menos". Un sinónimo aceptable sería "menor." Liviano. Esta descripción puede significar dos cosas:  Primero, que un producto cuyo valor nutritivo ha sido alterado contiene un tercio de calorías menos o la mitad de la grasa indicada en la referencia del alimento. Si el alimento deriva 50 por ciento o más de sus calorías de la grasa, la reducción debe ser 50 por ciento de la grasa.  Segundo, que el contenido de sodio de un alimento bajo en calorías, y bajo en grasa ha sido reducido a 50 por ciento. Además, "liviano en sodio" puede ser usado en un alimento en el que el contenido de sodio ha sido reducido por lo menos 50 por ciento. Todavía el término liviano puede usarse para describir ciertas propiedades como textura y color, siempre y cuando la etiqueta explique la razón o intención para hacerlo, por ejemplo, "azúcar morena clara" y "ligera y esponjosa." Más. Este término significa que una porción de un alimento que haya sido alterado o no, contiene un nutriente que es por lo menos más del 10 por ciento del Valor Diario del alimento de la referencia. Este 10 por ciento del Valor Diario también correspondería a "fortificado" "enriquecido" y "añadido", pero en este caso, el alimento tendría que ser alterado. Deletreo opcional de esos términos descriptivos y sus correspondientes sinónimos son permitidos--por ejemplo, "hi" por ("alto") y "lo" por (bajo") mientras las opciones no sean falsas. Otras Definiciones Las regulaciones también atienden otras demandas. Entre ellas:   Porcentaje libre de grasa: Un producto llevando esta demanda, debe ser bajo en grasa o completamente libre de ella. Fuera de eso, la demanda debe señalar con precisión la cantidad de grasa presente en 100 g del alimento. Por lo tanto, si un alimento contiene 2.5 g de grasa por cada 50 g, la demanda debe ser "95 por ciento libre de grasa". Implícito: Estos tipos de demandas son prohibidos cuando equivocadamente implican que un alimento contiene o no contiene un significativo nivel de un nutriente. Por ejemplo, un producto reclamando haber sido hecho con un ingrediente conocido de ser una fuente de fibra (e.g."hecho con afrecho de avena"), no es permitido, a menos que el producto contenga una cantidad suficiente del ingrediente (por ejemplo afrecho de avena) para satisfacer la definición de ser "una buena fuente" de fibra. En otro ejemplo, una afirmación de que un producto no contiene "aceites tropicales" es permitido--pero solamente en alimentos que son "bajos" en grasa saturada porque los consumidores consideran los aceites tropicales con grasas altamente saturadas. �    Comidas y platos principales: Afirmaciones de que una comida o plato principal está "libre" de un nutriente como el sodio o el colesterol, debe satisfacer las mismas condiciones de los alimentos individuales. Otras demandas pueden ser usadas bajo circunstancias especiales. Por ejemplo, "bajo en calorías" indica que la comida o el plato principal contiene 120 calorías o menos por 100 g. "Bajo en sodio significa que el alimento tiene 140 mg o menos por 100 g. "Bajo colesterol" indica que el alimento contiene 20 mg de colesterol o menos por 100 g pero no más de 2 g de grasa saturada. "Liviano" quiere decir que la comida o plato principal es bajo en grasa o bajo en calorías. Alimentos Estandarizados: Cualquier afirmación que se haga sobre un nutriente, tal como "reducido en grasa" o "bajo en calorías" o "liviano" puede ser usado con un término estandarizado, si el nuevo producto ha sido específicamente formulado y satisface los requisitos de la FDA en cuanto a la afirmación, no es inferior en nutrición al alimento tradicionalmente standarizado, y cumple con ciertas condiciones impuestas por la FDA. Un producto nuevo llevando un reclamo debe tener características similares a las del alimento estandarizado. De lo contrario y si las diferencias materialmente limitan el uso del producto, (por ejemplo, no se recomienda para hornear) para informar a los consumidores. Saludable: Un alimento "saludable" debe ser bajo en grasa saturada, y poseer cantidades limitadas de colesterol y sodio. Además, si es un alimento de un solo componente, debe proporcionar por lo menos, un 10 por ciento de dos o tres vitaminas A o C, hierro, calcio, proteína o fibra. Si es un producto tipo comida, como un plato principal congelado, debe proveer a los consumidores un 10 por ciento de dos o tres de esas vitaminas o minerales, o de proteína y fibra, además de cumplir con otras normas. Los límites en el sodio fueron puestos en práctica. A partir de enero de 1996, los alimentos etiquetados como "saludables" deben proveer no menos de 480 mg de sodio por porción. Después del primero de enero de 1998, el límite de sodio para los alimentos regulados por la FDA bajará a 360 mg por porción en los alimentos empacados individualmente y 480 mg por porción de alimentos conocidos como tipo comida llevando la afirmación de "saludable" en la etiqueta. Las fechas efectivas para la introducción gradual del sodio en los alimentos regulados por la USDA comenzó en noviembre de 1995 y continuará en noviembre de 1997. Los límites del sodio son iguales a los de la FDA. Fresco: El término "fresco" define la palabra "fresco/a" cuando es usada para definir que un alimento es crudo o no ha sido elaborado. De esta manera, "fresco" puede tan sólo ser usado cuando un alimento es crudo, jamás ha sido congelado o calentado y no contiene ninguna clase de preservativos. (Irradiación a niveles bajos es permitida.) "Fresco congelado," "congelado fresco," "recientemente congelado". Este último debe interpretarse en casos en que el alimento ha sido congelado rápidamente mientras está fresco. (Breve escaldadura sin llegar al punto de ebullición, es permitida antes de la congelación para la conservación de los nutrientes.). Otros usos del término "fresco," tales como "leche fresca" o "pan fresco", insinúan que acabados de salir del horno no son afectados. Alimentos para Bebés No se está permitiendo hasta ahora el uso extenso de reclamos de nutrientes en los alimentos de infantes o niños. Sin embargo, quizás en el futuro, se llegue a proponer algunos términos para ésos alimentos específicamente. Las especificaciones actuales �"sin endulzar" y "sin sal," son permitidas en estos alimentos, porque se refieren al sabor y no al contenido nutritivo de ellos. Reclamos de Salud Afirmaciones de ocho relaciones o vínculos entre un nutriente o un alimento y el riesgo de contraer una enfermedad o una condición relacionada con la salud, no son permitidas. Estas se pueden hacer de varias maneras: por medio de testimonios o referencias de terceros como el Instituto Nacional de Cancerología; declaraciones; símbolos, como un corazón; ilustraciones o descripciones. No importa el caso, debe reunir los requisitos autorizados para los reclamos de la salud; por ejemplo, no puede simplemente expresar el grado de la reducción del peligro y tan sólo se puede usar "podría" o "puede", al discutir el nutriente o el vínculo de alimento-enfermedad. Además otros factores que juegan un papel importante en la enfermedad deben ser discutidos. Los reclamos también deben ser expresados de tal manera que los consumidores puedan entender la relación entre el nutriente y la enfermedad, lo mismo que la importancia del vínculo del nutriente con la dieta diaria. Un ejemplo de un reclamo apropiado es: "Siendo que muchos factores afectan las enfermedades del corazón, las dietas bajas en grasa saturada y colesterol, reducen el riesgo de esta enfermedad." Los reclamos de la conexión de nutriente-enfermedad permitidos, y las reglas para su uso son:     Calcio y osteoporosis: Para llevar esta afirmación, el alimento debe tener un contenido de 20 por ciento o más del Valor Diario de calcio (200 mg) por porción, un contenido de calcio que iguale o exceda el contenido de fósforo del alimento, y una forma de calcio que pueda ser absorbido y usado por el cuerpo. Esta afirmación debe mencionar el grupo más necesitado del consumo de calcio, (esto es, adolescentes y adultos blancos y mujeres asiáticas) y que mencione la necesidad de ejercicios físicos y una dieta saludable. Un producto que contenga 40 por ciento o más de Valores Diarios en calcio, debe mencionar en la etiqueta que un total consumo dietético mayor de 200 por ciento de los Valores Diarios de calcio (esto es, 2,000 mg o más) no ofrece beneficios adicionales. La Grasa y el Cáncer: Para llevar esta afirmación un alimento debe cumplir con los requisitos de la categoría "bajo en grasa", o si se refiere a pescado o carne de animales de caza, con los requisitos de la categoría "extra magra." Grasa saturada, Colesterol y enfermedades coronarias del corazón (CHD): Esta afirmación puede ser usada si el alimento reúne los requisitos de la descripción de "bajo en grasa saturada," "bajo en colesterol" y "bajo en grasa" o, si se refiere a pescado o carne de animales de caza, con los requisitos de la categoría "extra magra." La afirmación puede mencionar el vínculo entre el riesgo reducido de CHD y grasa saturada y consumos de colesterol, y niveles bajos de colesterol en la sangre. Fibra-Contenido de fibra en productos derivados de granos, frutas y vegetales, y el cáncer: Para llevar esta afirmación el alimento debe ser, o por lo menos llevar un producto de un grano, fruta o vegetal y reunir los requisitos que demandan la descripción de la categoría "bajo en grasa" y sin fortalecimiento, ser una "buena fuente" de fibra dietética. �    Frutas, vegetales y derivados de granos que contienen fibra y Riesgo de CHD: Para llevar esta afirmación, el alimento debe ser, o contener frutas, vegetales y productos derivados de granos. También debe reunir los requisitos incluidos en la descripción de "bajo en grasa saturada", "bajo colesterol", "bajo en grasa" y contener, sin fortalecimiento, al menos 0.6 g de fibra soluble por porción. Sodio e hipertensión (presión alta de sangre): Para llevar esta afirmación el alimento debe reunir los requisitos de la descripción de la categoría "bajo en sodio". Frutas vegetales y cáncer: Esta afirmación se puede hacer para frutas y vegetales que reúnen los requisitos de la categoría "bajo en grasa" y sin fortalecimiento, para la categoría "buena fuente" y por lo menos con uno de los siguientes nutrientes: fibra dietética y vitaminas A o C. Esta afirmación relaciona las dietas bajas en grasa y ricas en frutas y vegetales (y de ahí las vitaminas A y C con la fibra dietética) para reducir el peligro del cáncer. La FDA autoriza esta afirmación en lugar de un antioxidante vitaminas y cáncer. El ácido Fólico y los defectos de nacimiento y del tubo neural : Se usa esta afirmación de salud acerca de la relación entre el ácido fólico y el riesgo de los defectos de nacimiento y el tubo neural para suplementos dietéticos y para alimentos convencionales que por naturaleza son altos en ácido fólico. (En 1992, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos recomendó a todas las mujeres capacitadas para la maternidad, consumir diariamente 0.4 mg de ácido fólico para reducir el riesgo de dar a luz una criatura afectada con un tubo neural defectuoso.) (23,24,25,26) Rotulación de Ingredientes. La lista de ingredientes ha sufrido algunos cambios también. El más importante es una demanda por la completa rotulación de los ingredientes en los "alimentos estandarizados", que previamente estaban exentos. La declaración individual de ingredientes de todos los alimentos con más de uno, ahora es obligatoria. Así mismo, la lista de ingredientes incluye cuando es apropiado:    Colores añadidos certificados por el nombre. Fuentes de proteínas hidrolizadas, usadas como sabor en sí, o como intensificadores de sabores en muchos alimentos. Declaración de caseinato como un derivado de la leche en la lista de ingredientes de alimentos que alegan no pertenecer al grupo de derivados de la leche como los blanqueadores de café. La razón principal para estos nuevos requisitos, es la posibilidad de que algunas personas sean alérgicas a tales aditivos y ahora sea mucho más fácil evitarlos. Las bebidas que alegan incluir jugos, deben declarar el porcentaje total de ellos en el panel informativo de la etiqueta. Además, las regulaciones establecen el discernimiento de darle nombre a las bebidas que reclaman jugos como parte de sus ingredientes. Por ejemplo, cuando la etiqueta de una bebida que alega estar compuesta de varios jugos, pero nombra uno o más pero no todos, y el jugo predominante está presente en pequeñas cantidades, el nombre del producto debe ser mencionado como una mezcla o con sabor a ése jugo, y declarar que la cantidad de jugo fluctúa en incrementos de 5 por ciento --por ejemplo, "mezcla de jugo con sabor a frambuesa" o "contiene una mezcla de 5 a 7 por ciento de jugo de frambuesa."(27,28) �Impacto Económico Se ha calculado que la etiqueta de los alimentos bajo las condiciones y regulaciones anteriores tendrá un costo de 1.4 a 2.3 billones de dólares durante los próximos 20 años (cálculo ofrecido para los elaboradores de alimentos regulados por la FDA.) Los beneficios para la salud pública--en términos monetarios--según cálculos, aumentarán abundantemente los costos. Los beneficios potenciales incluyen disminución del costo de las enfermedades coronarias del corazón, cáncer, osteoporosis, obesidad, presión sanguínea alta y reacciones alérgicas a los alimentos. (29) Conclusiones. Las etiquetas deben facilitar a los consumidores:          Información sobre el valor nutritivo de casi todos los alimentos. Los consumidores deben poder informarse acerca de las cualidades alimenticias de casi todos los productos que compran. Un formato fácil de leer que habilite a los consumidores a encontrar rápidamente la etiqueta con la información necesaria para escoger los alimentos más saludables. Información concerniente a la cantidad por porción de grasa saturada, colesterol, fibra dietética y otros nutrientes, que hoy son causa de mayor preocupación para la salud de los consumidores. Referencias de valores de nutrición exactos, como porcentajes de Valores Diarios que ayudan a los consumidores a comprender cómo un alimento puede encajar en una dieta común. Definiciones uniformes para los términos que describen el contenido nutritivo de un alimento como "ligero", "bajo en grasa", "alto en fibra" para asegurarse que tales términos siempre significan lo mismo en cualquier producto en donde aparezcan. Estas descripciones son particularmente útiles para aquellos consumidores que tratan de moderar y controlar el consumo de sus calorías o de la grasa, o para los que tratan de aumentar ciertos nutrientes como la fibra. Afirmaciones acerca del vínculo entre un nutriente o alimento y una enfermedad, como en el caso del calcio y la osteoporosis, o el cáncer y la grasa. Estas son de gran ayuda para las personas interesadas en el consumo de alimentos que quizás puedan ayudar a mantenerlas saludables por más tiempo. Uniformidad de las porciones de los alimentos, con el fin de poder hacer comparaciones alimenticias más fáciles de productos similares. Declaración del porcentaje total de un jugo en bebidas derivadas de éste. Esto le indicará a los consumidores la cantidad exacta del jugo que hay en el producto. Información voluntaria sobre la cantidad de nutrientes de muchos alimentos crudos. Desarrollar proyectos que permitan cumplimentar los siguientes objetivos:   Evaluar cómo se está plasmando en la etiqueta de los alimentos que se comercializan en los diferentes países la información nutricional. Evaluar a través de la información nutricional que brinda la etiqueta de los alimentos una amplia gama de productos alimenticios que se venden en los mercados para poder dar criterios sobre la calidad nutricional de estos. � Evaluar los conocimientos en la población sobre la importancia y beneficios que estos pueden obtener de la etiqueta de los alimentos. Resumen La etiqueta de los alimentos con el de cursar del tiempo ha jugado un papel importante por la seguridad y protección que puede representar para aquellas personas que consumen los alimentos a los cuales corresponden. Actualmente el etiquetado de los alimentos ha sufrido modificaciones y regulaciones con el fin de dar confiabilidad a la información que ella puede proveer, importantes cambios son los que se refieren a la información nutricional ya que la etiqueta puede constituir una fuente confiable de educación nutricional y de protección para el consumidor desde el punto de vista de la salud. Para ello se hace imprescindible el cumplimiento de las regulaciones existentes basadas en los conocimientos científicos de Nutrición. El objetivo planteado para este trabajo fue revisar bibliografía actualizada y regulaciones recientes con respecto al etiquetado de los alimentos para poder disponer de la información necesaria sobre los principales aspectos nutricionales que debe contener la etiqueta de los alimentos. Dicha información debe servirle y ser usada por los productores de alimentos, investigadores y especialistas en la valoración eficiente del etiquetado de los alimentos y garantizar de esta forma que pueda cumplir con su función social. Los aspectos principales que se tratan y que deben formar parte de la mayoría de las etiquetas en los envases de los alimentos son: información nutricional del alimento sobre la base del tamaño de la porción y las relaciones con la salud, la tarea del panel de la nutrición y el establecimiento de los % del Valor Diario para que sirva como medida de cómo un alimento puede ajustarse a una dieta determinada, las alternativas para los envases con ciertas limitantes para la información nutricional, las descripciones más comunes y su significado para el contenido de determinados nutrientes y los aspectos principales relacionados con el etiquetado de los alimentos destinados a los bebés y de aquellos que presentan aditivos alimentarios. Palabras claves: Etiquetado de alimentos, envases, nutrición. Abstract Food label has played an important role in the security and protection that can represents for those people who eat the food that contains the label. Nowadays, food labels have had modifications and regulations in order to give credibility to the information it can provide, important changes are those related to the nutritional information since label can be a reliable source of nutritional education and protection for consumer from the point of view of health. For that, it is indispensable to have the existent regulations based on scientific knowledge of nutrition. The objective for this project was to review updated bibliography and recent regulations based on the food labels in order to have the necessary information about the main nuritional aspects that the food label may have. This information should be useful and used by food producers, researchers ans specialists in the efficient valuation of food labels and guarantee that it can achieve its social function. The main aspects that should have most of the labels on the food containers are: nutritional information of the food about the serving size and the relations to health, panel task of nutrition and the establishment of daily value percentages as measure of how a food can be adapted to a determined diet, alternatives for the containers with certain restrictions for nutritional information, the most common description and their meaning for the �content of nutrients and the main aspects related to food labels directed to babies and food labels that show alimentary additives. Key words: Food labels, containers, nutrition. Referencias 1. Food and Drug Administration.1993. Etiquetado de alimentos. USA: FDA, 2. Organización para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud.1992 Programa Conjunto FAO/OMS sobre Normas Alimentarias. Comisión del CODEX ALIMENTARIUS. Roma: FAO. 3. Food and Drug Administration. 1993 Op.Cit. 4. 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ALINORM 93/18. Roma: FAO. 15. Food and Drug Administration 1993 Op.Cit 16. Organización para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la SaludOp.Cit. �17. Brasil. Resolução-RDC No 29, de 31 de março Op.Cit. 18. Ministerio de Salud de Colombia. Op.Cit. 19. Organización para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud Op. Cit 20. Brasil. Resolução-RDC No 29, de 31 de março Op.Cit 21.Colectivo de autores.1999. Manual de indicadores empleados en la Evaluación Sanitaria. Ciudad Habana: Ministerio de Salud Pública. 22. Brasil. Agência Nacional de Vigilancia Sanitária. Resolução RDC No 235, de 18 de dezembro de 2001. Aprova o regulamento técnico para a rotulagem nutricional obrigatória de alimentos e bebidas embalados, 2001 23. Food and Drug Administration 1993. Op.Cit 24. Brasil. Agência Nacional de Vigilancia Sanitária. Resolução RDC No 235 Op. Cit. 25 Ministerio de Salud Pública. 1997. Disposiciones para el control sanitario de productos que se comercializan en el país. Ciudad Habana: MINSAP. 26. Martínez L. 1997 Indicadores de calidad sanitaria empleados en la Evaluación de Productos Alimenticios. Ciudad Habana: CICTAV. 28.12. Food and Drug Administration. 1995. Rotulación de los Alimentos. USA: FDA. 29. Food and Drug Administration 1993. Op.Cit. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2003 Volumen Volumen de la revista 4 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2003, Vol 4, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2003-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021025 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Baciloscopia Cultivo Cultura alimentaria Envases Etiquetado de alimentos Nutrición https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21431/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2003_Vol_4_No_4_Octubre-Diciembre.pdf fcceed85f9687a5e2def22a8cd94311f PDF Text Text �CONSUMO DE FIBRA ALIMENTICIA Y SU RELACION CON LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN ESCOLARES Miriam Alveza Treviño Tamez*, Esteban Gilberto Ramos Peña y Pedro César Cantú Martínez *Jurisdicción Sanitaria No. 3, Secretaría de Salud en Nuevo León (Nuevo León, México); Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México) E-mail: MTREVINOTAMEZ@aol.com Introducción El conocimiento que placa dentobacteriana participa en la destrucción de los tejidos de soporte es muyantigua (1); conllevando, como se sabe, alteraciones de los tejidos de adherencia y soporte de los dientes, la cual se denomina enfermedad periodental, que se escinde en gingivitis y periodontitis. La gingivitis es una inflamación de la encía con un cambio de coloración rojizo, con una textura lisa y brillante, mientras la periodontitis es la inflamación gingival acompañada de la pérdida del tejido de soporte del diente (2,3,4) Se ha observado en diferentes estudios que el nivel de gingivitis es menor en niños de 4 a 6 años de edad, sin embargo, la prevalencia de la gingivitis aumenta con la edad, comenzando en promedio a la edad de 5 años y alcanzando el punto máximo en la pubertad, para después disminuir, pero permaneciendo a través de la vida, donde los hombres exhiben de manera uniforme mayor prevalencia y gravedad que las mujeres (5,6,7) Por otra parte, esta documentado, que una nutrición balanceada y rica en alimentos con alto contenido de fibra, preferentemente frescos, ejercen una mayor acción que aquellos que son hervidos, ayudando a que los mismos alimentos aseen a través de los movimientos de la masticación, las piezas dentales (autoclisis); colaborando con esto a la prevención del acumulo de la placa dentobacteriana que se adhiere, a nivel del tercio gingival, principalmente en las caras de las piezas dentales.(8,9). En México, no se tiene un escenario epidemiológico con bastantes antecedentes en lo concerniente a la enfermedad periodontal y como esta se desenvuelve en los diferentes grupos etareos de la población, y su relación con los hábitos alimentarios. Ante esto, la presente investigación pretende contribuir al conocimiento de la enfermedad periodontal y la relación existente en el consumo de fibra alimenticia en escolares de 6 a 12 años de edad. Material y Métodos El estudio se realizo de febrero a junio del 2002; siendo un estudio longitudinal, considerando 79 escolares entre las edades de 6 a 12 años de edad, de ambos géneros y de clase baja, pertenecientes la escuela primaria Francisco Bocanegra del Municipio de San Pedro Garza García (Nuevo León, México). Se realizo un frecuencia alimentaria de una semana para determinar el consumo de fibra. Los criterios para determinar los niveles de consumo fibra fueron clasificados �de acuerdo a los criterios de la Clínica de Nutrición de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León (10), que considera consumo bajo (< de 14.9 gr), medio (15 a 22.9 gr) y recomendado (23 a 35gr). En cuanto a la clasificación del estado clínico de la enfermedad periodontal se siguió el juicio de Russell (11) que refiere: tejidos de soporte normales (0.0 a 0.2); gingivitis simple ((0.3 a 0.9); inicio de la enfermedad (0.7 a 1.9); establecimiento del padecimiento periodontal (1.6 a 5.0); trastorno terminal (3.8 a 8.0) Resultados De la muestra de 79 escolares estudiados el 58.2% fue del genero femenino mientras el 41.8% fue del genero masculino (Ver Tabla 1). El promedio de edad de los sujetos de estudio fue de 8 años, con una edad modal de 10 años; donde el 50% de la población muestreada se encuentra por arriba o por debajo de 9 años.. Mientras la media del índice periodontal fue de 0.45 con una variación de 0.42, el 50% de la población estudiada de los escolares tienen un índice periodontal por encima o debajo de 0.27; con un rango de 0.02 al 1.70. Con referencia a la técnica de cepillado se observo que 50.6% de la población tiene una mala técnica de cepillado; mientras que el genero femenino destaca por tener una mejor y mala técnica de cepillado (31.6% y 26.6% respectivamente), con respecto al genero masculino. (Ver Tabla 1) Tabla 1.Género según técnica de cepillado Masculino % No. Femenino No. % Buena Técnica 14 17.7 25 Mala Técnica 19 24.0 Total 33 41.8 Total % 31.6 39 49.4 21 26.6 40 50.6 46 58.2 79 100 Fuente.- Encuesta directa Por otra parte el 53.2% de la población estudiada, presento un tejido normal, y el 30.4% de la misma, tuvo manifestaciones de inicio de la enfermedad periodontal; y solo el 15.2% manifiesta un una gingivits (Ver Tabla 2) El consumo de fibra en promedio ingerido por los escolares fue de 23.0 gramos, con una variación de los datos con respecto al consumo medio de 9.51 gramos; donde el valor mínimo y máximo de ingesta fue 8.5 y 53.0 gramos respectivamente. Así mismo se observo que el 44.3% de los sujetos de estudio tienen un consumo moderado, y tan solo el 38% tiene un consumo recomendable y el 17.7% un consumo deficiente. (Ver Tabla 2 y 3). Tabla 2. Diferentes estadios de la enfermedad según los niveles de consumo de fibra Rango Tejido de Gingivitis Inicio de la Establecimiento soporte simple enfermedad de la De normales enfermedad Total periodontal fibra F % F % F % F % F % �Consumo 3 3.8 4 5.0 6 7.5 1 1.3 24 17.7 Bajo Consumo 13 16.4 4 5.0 18 22.8 - - 35 44.3 Medio Consumo 26 32.9 4 5.0 - - - - 30 38.0 Recomendable Total 42 53.2 12 15.2 24 30.4 1 1.3 79 100 Fuente.- Encuesta Directa La población estudiada reflejo que un 53.2% de la misma se encontraba sana, mientras que el 46.8% enferma o con algún estadio presente de gingivitis (Ver Tabla 2 y 3). Así mismo, se advirtió un asociación significativa (p<0.05) entre el estado de salud bucal de los escolares y su consumo de fibra, que evidencio una intensidad del 53%. (Ver Tabla 3) Tabla 3. Estado clínico de sano- enfermo y los diferentes niveles de consumo de fibra Enfermo Rango de fibra No. % 11 13.9 Consumo Bajo 22 27.8 Consumo Medio 5.1 ConsumoRecomendable 4 37 46.8 Total Sano No. % 3 3.8 13 16.5 26 32.9 42 53.2 Total No. % 24 17.7 35 44.3 30 38.0 79 100.0 Fuente.- Encuesta Directa Discusión y Conclusiones Las investigaciones epidemiológicas realizados preponderantemente están encaminados hacia aspectos concernientes a la caries dental y la enfermedad periodontal. Sin embargo el avance en el estudio de la epidemiología de las enfermedades periodontales esta desfasado con respecto al análisis de la caries dental y sus connotaciones. (12). Por lo cual el presente estudio contribuye al propósito de ampliar el conocimiento epidemiológico de este proceso patológico. En este aspecto, en el examen de la enfermedad periodontal en México, independientemente de su grado, y que refiere a grupos etareos relacionados con los del presente estudio, se encontraron los efectuados en Yucatán y el Estado de México. En ellos se aprecia que la prevalencia de la enfermedad periodontal de los escolares investigados es baja comparada con el estudio llevado a cabo en Yucatán; y con respecto al estudio del Estado de México tiene un comportamiento de prevalencia de la enfermedad muy similar. Si se compara la prevalencia encontrada en el presente estudio con las prevalencias evidenciadas en una investigación en Islas �Canarias, observamos que es menor si la contrastamos con el grupo de 12 años y semejante al grupo de lo 7 años. Con respecto a los estudios hechos en Colombia es bastante evidente la menor prevalencia si se compara con ellos. (Ver Tabla 4) Estos cambios en la prevalencia en nuestro país y con respecto a los otros estudios puede deberse a las acciones preventivas realizadas por las instituciones del sector salud, aunado a factores de discrepancia en la cobertura sanitaria, y variables de educación, conocimiento y postura hacia la salud oral de las poblaciones estudiadas Tabla 4. Prevalencia de la enfermedad periodontal en niños y adolescentes en México, y su comparación con otros estudios Grupo Etareo (años) 6-12 Prevalencia de la Enfermedad periodontal (%) 46.8 6-14 61.0 Total (51.1 urbana; 74.1 rural) 13 –17 44.1 7 y 12 44.3 y 59.7 4- 14 69.3 5-14 85.1 Lugar Autor San Pedro Garza Presente estudio García (Nuevo León, México) Estado de Yucatán, Hernández México Pereyra, et al.(13) Tlanepantla, Orozco (Estado de México, Jaramillo,et. México) al.(14). Canarias, España Gómez Santos, et al. (15). Bucamarnga, Pieschacón, et Colombia al.(16) Antioquia, Colombia López López, et.al.(17) Sin duda, la salud bucodental esta vinculada a una combinación de factores asociados a la enfermedad, entre los que destacan factores educativos, culturales, socioeconómicos y nutricionales. En este último aspecto se observo en el actual estudio que existe una asociación significativa entre el estado de salud bucal y los niveles de consumo fibra en la dieta de los escolares, lo que concuerda con lo mencionado por Volker y Finn (18), al referir que los alimentos fibrosos contribuyen a desalojar partículas alimenticias adheridas y por ende disminuir, aunque no apreciablemente, la placa dentobacteriana de las piezas dentales. Resumen En México, no se tiene un escenario epidemiológico con bastantes antecedentes en lo concerniente a la enfermedad periodontal y como esta se desenvuelve en los diferentes grupos etareos de la población, y su relación con los hábitos alimentarios. El estudio se realizo de febrero a junio del 2002; siendo un estudio longitudinal, considerando 79 escolares entre las edades de 6 a 12 años de edad, de ambos géneros y de clase baja, pertenecientes la escuela primaria del Municipio de San Pedro Garza García (Nuevo León, México). Encontrando un prevalencia de la enfermedad periodontal del 46.8% que es menor a estudios realizados en México, España y Colmbia. Se observo en el actual estudio que existe una asociación significativa entre el estado de salud bucal y los niveles de consumo fibra en la dieta de los escolares. Palabras clave: Alimentación, enfermedades periodontales, escolares, prevalencia �Abstract In México, there is not an epidemiologic setting with enough background on periodontal disease and how it is developed in different ethereal groups of the population, and its relation to eating habits. The survey was carried out from february to June, 2002; it was a longitudinal study of 79 school children from 6 to 12 years old, both genders and low status from tha primary school of San Pedro Garza García (Nuevo Leon, Mexico). It was found a 46.8% prevalence of periodontal disease which is less than the one in surveys made in Mexico, España, and Colombia. The current study shows that there is a significative association between the buccal health and the levels of fiber inteake in the school children's diet. Key words: Feeding, periodontal diseases, children, prevalence Referencias 1. Genco, R.J., H. M. Goldman Interamericana/McGrawHill 770pp y D. W. Cohen. 1993. Periodoncia. Ed. 2. Idem. 3. Carranza, F.A. 1998. Clasificación de las enfermedades periodontales In Periodontología clínica [F.A. Carranza y M.G. Newuman] Ed. McGraw Hill/Interamericana, Cap. 4: 62-65 4. Espejel Mejía, M., I.M. Martín Rico, J.M. Delgado Ruiz, C.E. Guzmán Félix y M.E. Monterde Coronel 2002. Gingivitis. 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Estudios epidemiológicos los muestran como un problema de salud pública en México ya que en la última década se observó una alta prevalencia, constituyéndose como la segunda causa de mortalidad infantil en el país; además, a nivel mundial, México posee una de las mayores incidencias de DTN (1). En Nuevo León, según datos del sistema de vigilancia epidemiológica, en 1999 se registraron 3.9 casos de malformaciones congénitas por cada 10,000 nacidos vivos. Los municipios de Nuevo León con mayor incidencia fueron Dr. Arroyo, Santa Catarina, Escobedo y Apodaca (2). Aunque se desconoce la etiología de los DTN, se sugiere la participación de factores ambientales, dietéticos y genéticos. Estudios a principios de los 90’s los asociaron con una disminución de los niveles sanguíneos de ácido fólico durante el período periconcepcional (3, 4); esta reducción puede deberse a un consumo deficiente, alcoholismo, hemodiálisis, por defectos en la absorción, por aumento en las necesidades tales como durante el embarazo, la lactancia o por interacción de medicamentos, entre otros (5). Los métodos utilizados para evaluar el papel que desempeña el ácido fólico en los DTN involucran mediciones directas de los niveles sanguíneos de esta vitamina o evaluaciones indirectas del consumo diario de folatos mediante encuestas dietéticas (6). El método bioquímico que se utiliza con mayor frecuencia es el radioinmunoanálisis que sugiere valores normales de ácido fólico entre 3.5-17 ng/ml y en eritrocito entre 160 – 700 ng/ml; aunque el método bioquímico tiene la ventaja de evaluar directamente los niveles sanguíneos del nutrimento, resulta demasiado costoso para aplicarlo en estudios epidemiológicos. Por su parte, las encuestas dietéticas mas utilizadas para medir ingesta alimentaria de folatos son las de recordatorio de 24 horas y el cuestionario de frecuencia alimentaria. Las recomendaciones dietéticas en mujeres en edad fértil son de 400 mcg diarios y para las mujeres embarazadas se eleva a 600 mcg por día. Generalmente los recordatorios de 24 horas se utilizan en estudios transversales y se aplican principalmente en encuestas alimentarias poblacionales (7). Este tipo de encuestas tiende a subestimar la ingesta si se compara contra otras encuestas �dietéticas. La encuesta de recordatorio de 24 horas se ha utilizado en diversos estudios y publican valores de consumo de folatos y de otros nutrimentos. Por ejemplo, en una población de mujeres entre 19 y 74 años de Estados Unidos de Norteamérica y encontraron niveles de 207+ 2.9 mcg (Media +error estándar) (8). Tucker publicó que adultos hispanos de una población de Norteamérica presentaron valores de ingesta de 256+ 15 mcg diarios (9). La encuesta de cuestionario de frecuencia alimentaria (CFA) consiste en una lista cerrada de alimentos sobre la que se solicita la frecuencia (diaria, semanal o mensual) de consumo de cada uno de ellos. La información que recoge es por tanto cualitativa, si bien la incorporación para cada alimento de la ración habitual estimada, permite cuantificar el consumo de alimentos y también el de nutrientes (10). Este método es muy importante para estimar la asociación entre enfermedades crónicas y dieta, así como para estudios sobre casos y controles. Una ventaja de este tipo de encuestas es que se pueden obtener las características de la alimentación promedio en el pasado remoto, sin embargo presenta otras desventajas: el método tiene dificultar para el sujeto recordar los hábitos de consumo en el pasado, el hábito de consumo actual influencia el recordatorio del hábito en el pasado, es muy difícil estimar el tamaño adecuado de la porción, en un estudio de casos y controles la enfermedad puede modificar la dieta y, se necesita conocer el consumo antes de que ocurriera la enfermedad. Los alimentos de una dieta habitual de una persona o un grupo pueden variar respecto a la lista fija de opciones si no se toman en cuenta hábitos dietéticos regionales. Al utilizar este tipo de encuesta, Green y colaboradores encontraron que los valores de consumo de folatos son de 289 mcg (218 – 400mcg), (mediana + 1er y 3er cuartil) en mujeres jóvenes de Canadá (11). Por su parte, las mujeres hispanas de una población de Norteamérica presentaron valores de ingesta de 125 + 9 mcg diarios(12). Cuskelly y otros (1999) encontraron niveles de ingesta de ácido fólico de 200 + 73 mcg diarios en mujeres entre 17 y 40 años (13). Este tipo de encuesta depende de una lista predeterminada de alimentos y solamente podría utilizarse apropiadamente en la población para la cual fue desarrollada. El objetivo de este trabajo fue estimar la ingesta de folato de mujeres en edad fértil, utilizando los métodos dietéticos recordatorio de 24 horas y cuestionario de frecuencia alimentaria. Metodología Población de estudio. Se reclutó un grupo de 150 mujeres voluntarias entre 15 y 35 años de edad en febrero del 2001 en una comunidad de Apodaca Nuevo León México. Los criterios de exclusión incluyeron que estuvieran en regímenes dietéticos, embarazadas, que padecieran enfermedades crónicas o ingirieran complementos vitamínicos. Cada participante firmó una hoja de consentimiento una vez que se le informó el propósito, el significado y el protocolo del estudio. El estudio se llevó a cabo en tres etapas que implicó diseñar las encuestas, aplicarlas y capturar los datos, y analizarlos estadísticamente. Diseño de las encuestas. Se utilizaron las encuestas dietéticas tipo recordatorio de 24 horas y el cuestionario de frecuencia alimentaria. La encuesta “recordatorio de 24 horas” es de uso común y existen formatos pre-establecidos; en cambio, para la aplicación del cuestionario de frecuencia alimentaria (CFA) se consideraron algunos factores. En el diseño del CFA se utilizaron alimentos de uso común en la región y se incluyeron basándose en su contenido de folatos agrupándose de acuerdo a éste en alto, medio y pobre, además se incluyó también alimentos que antagonizan con el �metabolismo del ácido fólico. Esta lista fue clasificada por grupos de alimentos: leche y lácteos, carnes, grasas, cereales y leguminosas, frutas, verduras, alimentos varios. Levantamiento de las encuestas. Para aplicar las encuestas se realizaron visitas domiciliarias a las mujeres que cumplieron con los criterios de inclusión y que decidieron participar previo consentimiento por escrito. En la primera visita se levantó una encuesta de datos generales y estilo de vida, el CFA y un recordatorio de 24 horas, posteriormente se realizaron los dos siguientes recordatorios de 24 horas, según lo describe Romieu y col. (14). Los datos obtenidos en las encuestas fueron capturados en el software nutricional SISDYA (15) y analizados estadísticamente con el programa SPSS 10.0 for Windows. Análisis de la información. Fue un estudio no probabilístico y por conveniencia. Se realizaron pruebas estadísticas que permitieron conocer los niveles de consumo de folatos obtenidos mediante los dos tipos de encuestas dietéticas en la población estudiada. Además, se compararon los valores encontrados con cada tipo de encuesta mediante la prueba “t” student pareada con un 95% de confiabilidad. Se consideró una recomendación dietética de 400 mcg diarios de folatos para agrupar a las mujeres en los rangos según INANO, como consumo deficiente, bueno, aceptable, exceso considerando porcentajes de menor de 67, 67-89, 90-110 y mayor de 110%, respectivamente. Se determinó la capacidad que tiene el CFA para clasificar a los participantes en cuartiles de acuerdo a las asignaciones otorgadas por la encuesta de recordatorio de 24 horas, de acuerdo a los niveles de ingesta obtenidos con el recordatorio de 24 horas, los participantes fueron asignados a un cuartil, posteriormente se hizo lo mismo con los valores obtenidos con el CFA. Por último, se compararon los cuartiles en que se ubicaron cada uno de los participantes según el tipo de encuesta. Los participantes clasificados en el mismo cuartil se consideraron correctamente clasificados, los participantes que se ubicaron a un cuartil de diferencia se estuvieron cercanamente clasificados y aquellos que se ubicaron en dos o más cuartiles de diferencia fueron considerados mal clasificados. Resultados De las 150 personas que iniciaron el estudio solo 146 accedieron a los 3 recordatorios de 24 horas. El mayor porcentaje de las mujeres tenían entre 26 y 30 años, el nivel de escolaridad en general fue de un 49% que estudiaron secundaria y un 42% primaria. De la población estudiada, sólo el 10.3% fuma mientras que el 7.5% consume bebidas embriagantes. Los valores de energía y consumo de macronutrientes obtenidos con ambas encuestas se muestran en la Tabla 1. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Tabla 1. Consumo promedio de macro nutrientes evaluados por los métodos dietéticos frecuencia alimentaria y recordatorio de 24 horas en mujeres en edad fértil Consumo Energía (kcal) Frecuencia Alimentaria Promedio D. Std Mediana (25 – 75) 1,542 643 1,415 (1,059 – 1,979) Recordatorio de 24 horas Promedio D. Std Mediana (25 - 75) 1,598 621 1,490 (1,189 – 1,885) �Carbohidratos (g) 216 108 Proteínas (g) 60 29 Grasas (g) 51 24 193 233 98 213 54 (135 – 288) (41 – 74) 56 25 51 48 (31 – 64) 50 31 41 (172 – 269) (37 – 65) (26 – 67) Fuente: Encuesta Directa El consumo diario de folatos que se obtuvo al aplicar las encuestas dietéticas se concentran en la Tabla 2. La ingesta promedio de ácido fólico obtenida con el CFA fue de 422 mcg, mientras que con el recordatorio de 24 horas el promedio de ingesta fue de 254 mcg., una diferencia del 40%. Los valores de mediana fueron de 378 y 209 para CFA y recordatorio, respectivamente. Tabla 2. Consumo promedio de folato según el cuestionario de frecuencia alimentaria y recordatorio de 24 horas aplicado a mujeres en edad fértil Consumo Frecuencia Alimentaria Nutriente Folato (mcg) Promedio D Std. 422* 222 Recordatorio de 24 horas Mediana (25 – 75) Promedio D Std. 378 (238 – 599) 254* 190 Mediana (25 – 75) 209 (99 – 350) Fuente: Encuesta directa; * Diferencia significativa P<0.05 Al expresar el promedio de consumo de folato en base a valores absolutos de 1,000 Kcal se encontraron promedios de 325 mcg con el CFA y de 165 mcg con el recordatorio de 24 horas por lo que la tendencia se mantiene, los valores obtenidos con el CFA son superiores al recordatorio (Tabla 3). Tabla 3. Promedios de folato obtenidos en la ingesta absoluta e ingesta de 1,000 Kcal. utilizando frecuencia alimentaria y recordatorio de 24 horas mujeres en edad fértil Consumo Nutriente Folato (mcg) Frecuencia Alimentaria Ingesta Ingesta de D. Std. promedio 1,000 Kcal 1,000 Kcal 422* 325** 233 Recordatorio de 24 horas Ingesta Ingesta de D. Std. promedio 1,000 kcal 1,000 Kcal 165** 115 254* Fuente: Encuesta directa; *Diferencia significativa P<0.05; **Diferencia significativa P<0.05 Al analizar el consumo de folatos que se obtiene con el CFA utilizando los rangos de INANO, se encontró que un 25.3% de la muestra ingiere cantidades deficientes, en cambio con el recordatorio de 24 horas, el promedio se incrementa hasta un 64.3% (Tabla 4). Tabla 4. Clasificación según el grado de consumo de folato por los métodos de frecuencia alimentaria y recordatorio de 24 horas de mujeres en edad fértil �Folato Consumo Deficiente Bueno Aceptable Exceso Total Frecuencia Recordatorio de alimentaria 24 horas Frec. % Frec. % 37 25.3 94 64.3 26 17.8 15 10.2 11 7.5 12 8.2 72 49.4 25 17.3 146 100 146 100 Fuente: Encuesta directa; Rangos: INANO En la Tabla 5 se muestra La capacidad de las encuestas para ubicar correctamente a los participantes en cuartiles de acuerdo al consumo de folato. Se encontró que un 56% de los participantes se ubican entre los cuartiles de cercanamente y correctamente clasificados. Tabla 5. Porcentaje de participantes correcta, cercana y mal clasificados en cuartiles de ingesta de folatos determinada por el cuestionario de frecuencia alimentaria comparada con la clasificación obtenida con el recordatorio de 24 horas de mujeres en edad fértil. Frecuencia Porcentaje Correctamente clasificado 46 32% Cercanamente clasificado Mal clasificado 35 24% 65 44% Total 146 100% Fuente: Encuesta directa Discusión y Conclusiones La aparición de los DTN se asocia con niveles sanguíneos disminuidos de ácido fólico en mujeres durante el período periconcepcional. Una forma frecuente de evaluar el estado del ácido fólico en este grupo etáreo es a través de estimar la ingesta de folatos mediante el uso de encuestas dietéticas. Para lo anterior sediseñó un cuestionario de frecuencia alimentaria con alimentos de alto contenido de folatos y que son de consumo frecuente en la región. Una copia de este cuestionario se puede obtener contactando a los autores de esta investigación. Los valores obtenidos de energía, consumo de hidratos de carbono, proteínas y grasas, fueron muy semejantes en ambas encuestas lo que refleja que tienen la misma utilidad al analizar el consumo de macronutrientes. Sin embrago, el consumo promedio de folatos obtenido con el CFA fue de 422 mcg, en cambio, con el recordatorio se obtuvieron valores de 254 mcg; esta tendencia se mantiene al ajustar los valores a 1000 kcal., lo que indica que la ingesta de folatos obtenida con el CFA es superior a la de recordatorio. Esta observación ya ha sido reportada previamente y al parecer responde a una sobreestimación en el reporte de consumo de vegetales (16). Se ha sugerido que con los CFA se tiende a sobreestimar la ingesta de micronutrientes, incluyendo folato, quizas parcialmente, como resultado de una búsqueda de aprobación social (17, 18). La larga lista de vegetales encontrada en los CFA probablemente contribuye a la discrepancia observada entre los dos tipos de encuestas, ya que son datos que no aparecen en el recordatorio de 24 horas. �Los valores de consumo de folatos encontrados en este estudio con ambas encuestas son semejantes a los publicados previamente para poblaciones americanas y europeas. Green y colaboradores (19) encontraron medianas de valores de ingesta de ácido fólico de 289 mcg por medio del CFA, mientras que Tucker (20) encontró promedios de ingesta de 125 mcg. y utilizando recordatorios de 24 horas se publican consumos diarios de 256 mcg y de 253 mcg (21). El municipio de Apodaca es uno de los que cuenta con mayor prevalencia de DTN en el estado de Nuevo León (México). En este estudio se encontró que la muestra analizada ingiere cantidades en exceso de ácido fólico al utilizar el CFA mientras que con el recordatorio la mayor cantidad de participantes mostraron consumo deficiente. Esto sugiere que dependiendo del tipo de encuesta utilizada será el dato encontrado ya que la frecuencia alimentaria, que evalúa la ingesta habitual, tiende a sobreestimar los valores al compararla con los encontrados con el recordatorio de 24 horas, que evalúa la ingesta diaria. Por lo anterior, se destaca la importancia de señalar la metodología dietética empleada en los estudios epidemiológicos para que en realidad sean de utilidad en una orientación adecuada de las políticas de salud. Resumen En el Estado de Nuevo León la prevalencia de defectos del tubo neural (DTN) es alta comparada con el resto del país. Los DTN se relacionan con una baja ingesta de ácido fólico en mujeres durante el período periconcepcional y con alteraciones genéticas. El objetivo de este estudio fue determinar el consumo de folatos de las mujeres en edad fértil de una comunidad de área metropolitana de Nuevo León utilizando una encuesta dietética que evalúe la ingesta habitual y otra que determine la ingesta diaria. Se diseñó un cuestionario de frecuencia alimentaria (CFA) con alimentos con alto contenido de ácido fólico y que son de consumo frecuente en la región. A través de visitas domiciliarias se aplicó el CFA a 150 mujeres entre 15 y 35 años de edad de Pueblo Nuevo, Apodaca; simultáneamente se aplicó una serie de tres recordatorios de 24 horas. Los datos obtenidos fueron introducidos en el paquete nutricional computacional SISDyA para obtener los valores de consumo diario de ácido fólico que fueron analizados estadísticamente. Los valores de consumo diario de folatos (mcg diarios) obtenidos con el CFA fueron expresados en valores promedio y con mediana (percentiles 25 y 75) fueron de 378 (238, 599) y representan la ingesta habitual de la muestra estudiada. Con el recordatorio de 24 horas el valor promedio fue de 254 con mediana de 209 y percentiles de 99 y 350 que representan la ingesta diaria. Dadas las diferencias en valores de ingestas encontrados según las encuestas utilizadas, cabe destacar la importancia de señalar la metodología dietética empleada en los estudios epidemiológicos para que sean de utilidad en la orientación adecuada de las políticas de salud. Palabras clave: Consumo de folatos, encuesta dietética, defectos del tubo neural. Abstract The prevalence of neural tube defects (DTN) in Nuevo Leon State is high compared with the rest of the country. DTN are related to a low intake of folic acid in women during periconception period or with genetic disorders. The objective of this study was to determine the folates intake of fertil-age women in a community at the metropolitan area of Nuevo Leon, using a dietetic survey that evaluates the habitual intake and another one that determines the daily intake. A questionnaire of alimentary frequency (CFA) was designed with high content foods of folic acid and which are often eaten in the region. CFA was applied through home visits to 150 women from 15 to 35 years old of Pueblo Nuevo, Apodaca; at the same a series of 24 hours recall was applied. The �data obtained were typed in the nutritional software SISDyA in order to get the values of daily intake of folic acid and they were analyzed statistically. The values of daily intake of folates (daily mcg) obtained by CFA were shown in average values and median (percentiles 25 and 75). They were 378 (238,599) and represent the habitual intake of the studied sample. With the 24 hours recall, the average value was 254 with a median of 209 and percentiles of 99 and 350 that represent the daily intake. Showing the differences of intake values according to the used surveys, it is important to underline the dietetic methodology used in epidemiologic studies in order to be useful for the appropriate orientation of health policies. Key words: Folates intake, dietetic survey, neural tube defects Referencias 1. Ramírez-Espitia JA, FG Benavides, M Lacasaña-Navarro, JM Martínez, AM García y J Benach. 2003. Mortalidad por defectos del tubo neural en México, 1980-1997. Salud Pública de México, 45 (5): 356-364. 2. Martínez de Villarreal LE, P Arredondo–Vázquez, R Velasco-Campos, R HernándezHerrera y J Villarreal-Perez. 2000. Programa de vigilancia activa de los defectos del tubo neural en el estado de Nuevo León México, Memorias del Congreso de Genética y Biomedicina molecular 2000. Resumen No. CECL06, Monterrey, N. L. 3. MRC Vitamin Study Research Group. 1991. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet. 338: 131- 137. 4. Czeizel AE and I. Dudas. 1992. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N. Engl. J. Med. 327: 1832 – 1835. 5. Rodríguez – Morán M., JF Guerrero-Romero, M Parra-Quezada., MJ Segura-Pineda, M Levario-Carrillo y EI Sotelo Ham. 1998. Deficiencia de folatos y su asociación con defectos del cierre del tubo neural en el norte de México. Salud Pública Méx. 40: 474480. 6. Jiménez-Salas Z, C Mata-Obregón, S Chavero-Torres y ML Luna-García. 2001. Uso de las encuestas dietéticas para evaluar la ingesta de ácido fólico y su relación con los defectos del tubo neural. Revista de Salud Pública y Nutrición Vol 2 No. 1 (http://www.uanl.mx/publicaciones/respyn/ii/1/ensayos/acido_folico.html.) 7. Serra Majem, Ll, J Aranceta Bartrina, J Mataix Verdú. 1995. Nutrición y salud pública, métodos, bases científicas y aplicaciones, Editorial Masson, S. A. 400 pp 8. Subar AF, G Block and LD James. 1998. Folato intake and food sources in the US population. Am. J. Clin. Nutr., 50: 508-516. 9. Tucker CL. 1998. Adaptation of a food frequency questionnaire to assess diets of Puerto Rican and Hispanic adults. Am. J. Epidemiol. 148: 512-517. 10. Serra Majem, LI et al., Op. cit. �11. Green TJ, OB Allen and DL O’Connor. 1998. A Three-day weighed food record and a semiquantitative food-frequency questionnaire are valid measures for assessing the folate and vitamin B-12 intakes of women aged 16 and 19 years. J. Nutr. 128: 1665 – 1671. 1998. 12. Tucker CL. 1998. Op. cit. 13. Cuskelly GJ, H Mc Nulty and JM Scott.1996. Effect of increasing dietary folate on red cell folate: implications for prevention of neural tube defects. Lancet. 347: 657659. 14. Romieu I, S Parra, JF Hernández, H Madrigal, W Willett and M Hernández.1999. Questionnaire assessment of antioidants and retinal intakes in Mexican women. Arch. Med. Res. 30: 224-239. 15.Berrún Castañon, LN, E Solís Pérez y PC Cantú Martínez 2000. Sistema de Información para la Vigilancia Nutricia en Comunidades en México (SISDYA) Revista Salud Pública y Nutrición Vol.1 No1(http://www.uanl.mx/publicaciones/respyn/i/1/articulos/sisdya.html) 16. Pufulete M, PW Emery, M Nelson and TAB Sanders. 2002. Validation of a short food frequency questionnaire to assess folate intake. Br. J. Nutr. 87: 383-390. 17. Idem 18. Hebert JR, L Clemow, L Pbert, IS Ockene and JK Ockene. 1995. Social desirability bias in dietary self-reporting may compromise the validity of dietary intake measures.International J. Epidemiol. 24: 389-398. 19. Green TJ, et al., Op. cit. 20. Tucker CL. Op. cit. 21. Ford ES and BA Bowman. 1999. Serum and red blood cell folate concentrations, race, and education: findings from the triad National Health and Nutrition Examination Survey. Am. J. Clin. Nutr. 69: 476-481. �LA VARIEDAD DE ALIMENTOS DISPONIBLES EN EL HOGAR:Metodología para identificar vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria y nutricional en hogares campesinos. Martha Cecilia Álvarez Uribe* y Luis Fernando Restrepo Betancur *Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia (Medellín, Colombia) Facultad de Ciencias Agrarias, Universidad de Antioquia (Medellín, Colombia) E-mail: mcau@pijaos.udea.edu.co Introducción En la Conferencia Mundial de Alimentación (CMA) celebrada en Roma en el añode 1996, los países participantes se comprometen eliminar el hambre, la malnutrición y garantizar la seguridad alimentaria sostenible para toda la población. Se trazan como meta para el año 2015 reducir a la mitad la desnutrición mundial (1). Para vigilar el cumplimiento de esta meta se requiere conocer la evolución de la magnitud, gravedad y distribución de la subnutrición en el ámbito familiar, local, nacional, regional y mundial. Para evaluar la seguridad alimentaria la literatura reporta cinco métodos: suministro de energía, disponibilidad de alimentos en el hogar, evaluación del consumo de alimentos, evaluación antropométrica del estado nutricional y métodos cualitativos para medir el hambre o los ajustes alimentarios que las familias realizan por las dificultades económicas para acceder a los alimentos (2). Métodos utilizados por los investigadores con diferentes criterios, lo cual no permite la comparación de los resultados aun en el mismo país (3). La disponibilidad de alimentos aunque no puede englobar todas las dimensiones de pobreza, la incapacidad de los hogares para acceder a la cantidad y calidad de alimentos que necesitan sus integrantes para llevar una vida activa y saludable, es un componente de la pobreza y un indicador importante para la evaluación de la seguridad alimentaria y nutricional y es útil para identificar la inseguridad alimentaria, evaluar la severidad de su déficit, caracterizar la naturaleza de su inseguridad y predecir quiénes tienen mayor riesgo de hambre futuro, detectar los cambios y evalúa el impacto de intervenciones. Sin embargo, la obtención de datos sobre disponibilidad de alimentos, calorías y nutrientes en los hogares requiere de personal calificado, de recursos financieros y tecnológicos para el procesamiento y análisis de la información (4, 5). Ante está situación y por la necesidad de las autoridades del municipio de Marinilla – Antioquia, de conocer si la producción de hortalizas es una actividad económica y cultural que garantice la seguridad alimentaria, se desarrolló este estudio que tuvo dos propósitos: producir conocimiento sobre la sostenibilidad de la seguridad alimentaria y nutricional de las familias productoras de hortalizas y evaluar la variabilidad de la �disponibilidad de alimentos, como método para predecir la suficiencia alimentaria de los hogares, dado que el departamento de Antioquia, ubicado en la zona central de Colombia, necesita métodos rápidos y confiables para evaluar la disponibilidad de alimentos en las familias objeto de las acciones del Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional (2001-2003), cuyo objetivo es “Mejorar la situación alimentaria y nutricional de las familias antioqueñas en alto riesgo de desnutrición, mediante la estrategia de organización y participación social” (6). La diversidad dietética es un indicador de calidad de la alimentación por promover la ingesta adecuada de nutrientes, disminuir los riesgos de desarrollar deficiencia o exceso de nutrientes, propiciar un equilibrio apropiado de micronutrientes y de energía, y reducir la probabilidad de exposición a cantidades excesivas de contaminantes (7). El hogar es el espacio donde se concretiza la seguridad alimentaria y nutricional de los individuos dado que allí convergen factores relacionados con la suficiencia alimentaria, el acceso a los alimentos y la seguridad (8). Según Eide y Oshang la seguridad alimentaria en el hogar se considera como el “acceso a una canasta de alimentos nutricionalmente adecuada, segura y culturalmente aceptable, procurando en una forma consistente satisfacer otras necesidades humanas, en forma sostenible” (9). Este concepto tiene implícito aspectos relacionados con la disponibilidad y el acceso a los alimentos, la estabilidad en la disponibilidad de alimentos, la calidad e inocuidad de los alimentos (10), la cultura alimentaria (11) y la vulnerabilidad alimentaria (12). La inseguridad alimentaria en los hogares tiene repercusiones en el estado de salud y nutricional de sus miembros, en la disminución en el rendimiento escolar de los niños y en la baja capacidad laboral de los adultos, produce sufrimiento psicológico que ocasiona la sensación de exclusión e incapacidad de poder satisfacer las necesidades alimentarias de manera adecuada, ocasiona trastornos en la dinámica familiar y degradación del medio ambiente y de los recursos naturales (13,14) Material y Métodos Muestra: se calculó el tamaño de la muestra mediante la técnica denominada muestreo aleatorio de proporciones en forma estratificada con un nivel de confianza del 95%, un error máximo permitido del 5% y con un factor de ajuste de Thuston. Estuvo constituida por 158 familias distribuidos de manera estratificada en las siete veredas que conforman el distrito agrario del municipio de Marinilla, Colombia. El marco muestral, empleado para la selección aleatoria de las familias fue el listado con las familias que vivían en las siete veredas, suministrado por el hospital local del municipio de Marinilla, Colombia (Ver Tabla 1). Se retiraron del estudio ocho familias, la razón de no permanencia en el estudio fue el cambio de lugar de residencia, ocasionada por la presencia de actores del conflicto armado y por su situación socioeconómica. Trabajo de campo: el trabajo de campo fue realizado por dos Nutricionistas Dietistas, previa capacitación y estandarización. La encuesta sobre disponibilidad de alimentos en el hogar se realizó en la vivienda y se entrevistó a la mujer responsable de preparar la alimentación de la familia. El seguimiento se hizo en tres momentos, con intervalo de cinco meses: abril (2002), octubre (2002) y abril (2003), con el fin de confirmar el hábito �de compra de alimentos de familias pobres campesinas y el autoconsumo de los alimentos que producen, como fuente de la disponibilidad alimentaria. Disponibilidad de alimentos en los hogares: a las personas responsable de la preparación de alimentos, se le preguntó sobre el tipo y cantidad de alimentos comprados durante los siete días anteriores a la encuesta y utilizados para la alimentación de los integrantes de la familia (15). Se empleó una encuesta que contenía un listado de 80 alimentos, además tenía espacios en blanco para adicionar otros productos, al frente de cada alimento se reportó la cantidad, la unidad de medida y los gramos adquiridos. En la disponibilidad de alimentos se incluyó los alimentos producidos y empleados para el autoconsumo durante el período evaluado. Disponibilidad per cápita de calorías día: las cantidades disponibles de alimentos en el hogar se llevaron a gramos netos por persona día. Para el cálculo del aporte de calorías día de los alimentos disponibles se utilizó las tablas de composición de alimentos del Centro de Atención Nutricional (16) y para su procesamiento el software CERES (17). Variedad de alimentos disponibles en el hogar: en cada seguimiento se contabilizó el número de alimentos diferentes disponibles para siete días (18). De acuerdo a la distribución de la variable en las familias en inseguridad alimentaria en cada seguimiento, se consideró baja variabilidad el número de alimentos correspondientes al percentil 75, por considerar que este punto de corte permite identificar a las familias que se encuentran con mayor vulnerabilidad alimentaria. Seguridad Alimentaria: para evaluar la seguridad alimentaria se estableció la recomendación energía per cápita día, la magnitud y gravedad del déficit de energía (19). Recomendación per cápita de calorías: a partir del total de personas que conforman las 150 familias se determinó la distribución porcentual por grupos de edad y sexo y con base en las recomendaciones de calorías para cada uno de ellos, se calculo la contribución ponderada del grupo a la recomendación per cápita de calorías. Con la sumatoria de las ponderaciones se obtuvo la recomendación per cápita de calorías. Gravedad: la gravedad se clasificó según el déficit de calorías per cápita con respecto a las recomendaciones de energía ponderadas. Se utilizó la clasificación propuesta por la FAO: leve menos de 200 calorías/día/per cápita, media entre 200 y 300 calorías/día/ per cápita y alta mayor a 300 calorías/día/ per cápita. Magnitud: se determinó por el número de familias con déficit en la disponibilidad de energía per cápita día. Se utilizó la clasificación propuesta por la FAO: baja <5%, moderada entre 5 y 19% y alta ≥ 20%. Análisis estadístico: para comparar los promedios referidos a la variable tamaño promedio de la familia se empleo la técnica de Kruskal Wallis debido a que el supuesto de normalidad no se cumplió. Los promedios per cápita de calorías entre los tres seguimientos se contrastaron por la prueba no parametrica de Friedman. La asociación entre la disponibilidad de alimentos y la disponibilidad per cápita de calorías se midió a partir de del coeficiente de correlación de Spearman's. Se construyó intervalos de confianza al 95% para la proporción de alimentos de mayor disponibilidad familiar y para los alimentos que no estaban disponibles. Se utilizó el Cochran's Q, para determinar las diferencias estadísticas en el grado de seguridad alimentaria encontrado en cada �seguimiento. Se calculó la sensibilidad y especificidad del número de alimentos disponibles versus el grado de seguridad alimentaria. Se construyó un modelo de regresión lineal sin intercepto para predecir la disponibilidad per cápita de calorías en función del número de alimentos disponibles en la familia. Resultados Descripción de las familias: el promedio de miembros del grupo familiar fue de 6, las familias más pequeñas estuvieron integradas por tres personas (8%) y las más numerosas por 16 (1%), el 78% de las familias estaban conformadas por 6 miembros o menos. Por veredas el tamaño promedio de las familias no presentó diferencias estadísticamente significantes (p = 0.864) (Ver Tabla 1). El 84.6% de las familias son nucleadas biparentales, el 11.4% extensas y en el 96% de ellas el padre es el jefe del hogar. Tabla 1. Número de familias del estudio, personas que las integran y promedio del tamaño de las familias. 2002-2003 Familias Muestra Permanencia Deserción Personas Tamaño de las familias Percentiles n Veredas Media*± d.e 25 50 75 5±2 2 3 12 138 5±2 2 3 16 159 6±2 2 3 9 16 81 5±2 2 3 10 14 14 84 6±2 2 4 10 Milagrosa 8 7 1 37 5±1 1 4 7 Montañita 43 41 2 232 6±2 2 3 10 Total 158 150 8 833 6±2 2 3 16 n n n Gaviria 21 19 2 102 San José 27 25 2 Chocho Mayo 29 28 1 Alto Mercado 16 Santa Cruz *Test Kruskal Wallis p=0.864 Edad de los integrantes de las familias: las familias están conformadas por 833 personas, de las cuales 60% tienen 20 años o menos, el 39% tiene 10 años o menos y el 3.5% son mayores de 50 años. En la población general se presenta una razón de feminidad de 0.9, en el grupo de 20 a 30 años se encuentra por cada mujer 0.6 hombres y a partir �de está edad el número de mujeres es menor. Ninguna mujer de 11 a 15 años había tenido hijos, el 83% de las mujeres de 16 a 50 años tienen hijos. Alimentos de mayor disponibilidad semanal: los alimentos de mayor disponibilidad semanal fueron 27 (Ver Tabla 2). Los alimentos adquiridos por el mayor número de familias fueron: arroz, maíz, huevo, carne de res, leche, fríjol, aceite, azúcar, panela, café y chocolate, sin diferencias estadísticamente significantes entre las proporciones reportadas en los tres seguimientos, salvo en el fríjol (p=0.029). Al evaluar la variabilidad, en cada grupo de alimentos se encontró que las familias incluían el siguiente número de alimentos diferentes: verduras 6, frutas 3, cereales 3, tubérculos y plátanos 2, productos lácteos 2, carnes 1, leguminosas 2, grasas 2, azúcares 2 y bebidas 3. En los tres seguimientos, los grupos de alimentos que presentan mayor proporción de familias que no los adquirieron fueron: carnes, frutas, verduras y lácteos (Ver Tabla 3). Tabla 2. Alimentos de mayor disponibilidad en las familias productoras de hortalizas en el municipio de Marinilla – Antioquia – Colombia. 2002-2003 Grupos de alimentos Nº Nº Alimento Seguimiento 2 IC ¹ n % Verduras 20,0 14-27 28 18,7 36,7 29-44 70 46,7 30,7 23-38 41 27,3 30,0 23-38 64 42,7 26,7 19-34 63 42,0 57,3 48-65 83 55,3 Frutas 34,0 26-42 47 31,3 54,0 45-62 71 47,3 65 43,3 48,7 40-56 Cereales 100,0 96-100 150 100,0 26,0 19-33 48 32,0 81,3 73-87 113 75,3 Productos lácteos 77,3 69-83 132 88,0 28,7 21-36 58 38,7 Carnes 78,0 70-84 119 79,3 Leguminosas 89,3 82-93 117 78,0 20,0 14-27 33 22,0 Huevo 96,7 91-98 140 93,3 Grasas 95,3 90-97 144 96,0 55,3 47-63 83 55,3 Azucares 86,0 79-90 127 84,7 1 % n 1 2 3 4 5 6 1 Arveja 2 Zanahoria 3 Cebolla H 4 Repollo 5 Cebolla R 6 Tomate 30 55 46 45 40 86 7 8 9 1 Naranja 2 Limón 3 Banano 51 81 73 10 11 12 1 Arroz 2 Pastas 3 Maíz 150 39 122 13 14 1 Leche 2 Queso 116 43 15 1 Carne de res 117 16 17 1 Fríjol 2 Lentejas 134 30 18 1 Huevo 145 19 20 1 Aceite 2 Margarina 143 83 21 1 Azúcar 129 3 IC n % IC p² 38,7 50,0 39,3 52,0 42,7 67,3 30-46 41-58 31-47 43-60 34-51 59-74 0,000 0,053 0,072 0,001 0,005 0,075 63 42,0 91 60,7 50 33,3 34-50 52-68 25-41 0,133 0,068 0,023 96-100 149 99,3 29-40 50 33,3 67-81 116 77,3 95-100 25-41 69-83 1,000 0,930 0,440 81-92 123 82,0 30-46 64 42,7 74-87 34-51 0,051 0,034 71-85 115 76,6 68-83 0.85 13-26 58 38-54 75 19-34 59 20-35 78 34-50 64 47-63 101 24-39 39-55 35-51 70-84 15-29 123 82,0 34 22,7 74-87 16-30 0,029 0,840 87-96 142 94,7 89-87 0,410 91-98 47-63 140 93,3 81 54,0 87-96 45-62 0,550 0,930 77-89 122 81,3 73-87 0,520 �22 2 Panela 150 23 24 25 1 Bebidas azucaradas 2 Café 3 Chocolate 46 121 140 26 27 1 Papa 2 Plátano 144 91 100,0 96-100 147 Bebidas 30,7 23-38 81 80,7 73-86 112 93,3 97-96 124 Tubérculos y plátanos 96.0 91-98 134 60.7 52-68 98 98,0 93-99 149 99,3 95-100 0,170 54,0 74,7 82,7 45-62 66-81 75-88 81 54,0 103 68,7 130 86,7 45-62 60-25 79-91 0,000 0,057 0,018 89.3 65.3 82-93 71-85 140 93.3 97 64.7 87-96 56-72 0.077 0.660 ¹ Intervalos de confianza al 95%;² Diferencia estadística entre las proporciones de disponibilidad de cada alimento Tabla 3. Proporción de familias productoras de hortalizas en el municipio que no disponen de algunos grupos de alimentos. Marinilla – Antioquia – Colombia. 2002-2003 Grupo Carnes Lácteos Leguminosas Verduras Frutas Seguimiento 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 n 15 18 20 10 8 12 10 16 13 10 13 7 16 17 10 % 10,2 12,0 13,3 6,7 5,3 8,0 6,7 10,7 8,9 10,7 8,4 4,4 10,7 11,1 6,7 I C* 5.8-16.2 7.4-18.5 8.5-20.0 3.4-12.2 2.5-10.5 4.3-13.8 3.4-12.2 6.4-17.0 4.8-14.6 3.4-12.2 4.8-14.6 2.0-9.7 6.4-17.0 6.9-17.7 3.4-12.2 p ** 0.66 0.86 0.46 0.14 0.33 *Intervalos de confianza al 95%; ** Diferencia estadística entre las proporciones de disponibilidad de cada alimento. Chi² Variabilidad de la disponibilidad de alimentos: las familias en el primer seguimiento adquieren en promedio 22±6 alimentos diferentes y 26 en el percentil 75, en el segundo 23±7 y 28 en el percentil 75, en el tercero 25±7 y 29 en el percentil 75. Se encuentran diferencias estadísticamente significantes entre el número de alimentos adquiridos en el primer y segundo seguimiento (p=0.025) y entre el segundo y el tercero (p=0.000) (Ver Tabla 4). Tabla 4. Descripción del número de alimentos disponibles y su correlación con la disponibilidad per cápita de calorías en cada uno de los seguimientos en familias productoras de hortalizas. Marinilla – Antioquia – Colombia. 2002 2003 �Alimentos Momento n Mínimo Máximo 25 1 150 10 38 18 2 150 9 40 17 3 150 9 46 20 Percentiles Media±d. Media caloría e r* 50 75 s 22 26 22±6 2558 0,536 23 28 23±7 2350 0,531 25 29 25±7 2390 0,631 p 0,0000 0,0000 0,0000 *Spearman Recomendación ponderada per cápita de calorías y disponibilidad promedio per cápita de calorías día:según la distribución de la población por grupos de edad y sexo, las recomendaciones per cápita de calorías son 2.356. La disponibilidad promedio per cápita de calorías decreció en el segundo y tercer seguimiento con respecto al primero (p=0.007). En el primer seguimiento la disponibilidad de calorías superó las recomendaciones y en los otros presentó resultados similares. En los tres momentos el 25% de las familias no disponen de las recomendaciones ponderadas per cápita de calorías (Ver Tabla 5). Tabla 5. Disponibilidad per cápita de calorías día en cada seguimiento y recomendación per cápita día en familias productoras de hortalizas. Marinilla – Antioquia – Colombia. 2002 -2003 Percentiles Promedio Promedio* Seguimiento n 1 2 3 per cápita 150 2558±841 150 2350±851 150 2389±933 per cápita Mínimo Máximo 25 50 75 recomendada 603 4856 1935 2506 3141 718 5360 1723 2290 2861 552 5678 1779 2260 3021 2356 *Friedman p= 0,007 Correlación entre el número promedio de alimentos disponibles y la disponibilidad per cápita de calorías:en las familias la disponibilidad promedio de alimentos diferentes osciló entre 22 y 25 alimentos, la máxima variabilidad fue de 46 y la mínima de 9. En los tres seguimientos número promedio de alimentos muestra correlación directa estadísticamente significante con la disponibilidad per cápita de calorías (Ver Tabla 4) Gravedad de la inseguridad alimentaria: El grado de inseguridad alimentaria alta, que indica un déficit mayor a 300 calorías, con respecto a la recomendaciones es la que presenta en los tres momentos mayor prevalencia (p = 0,0224 ) (Ver Tabla 6). Magnitud: la prevalencia de familias con inseguridad alimentaria que incluye la baja, moderada y alta fue: en el primer momento de 45.3%, en el segundo de 56.0% y en el tercero de 54.7 % (Tabla 6). Tabla 6. Magnitud y gravedad de la inseguridad alimentaria en familias productoras de hortalizas. Marinilla – Antioquia – Colombia. 2002 -2003 �Seguimientos* Déficit calorías 1 2 día según % n % recomendaciones n Ninguno 82 54,7 66 44,0 Gravedad de la Inseguridad Alimentaria <200 21 14,0 16 10,7 200-300 5 3,3 5 3,3 > 300 42 28,0 63 42,0 Magnitud de la Inseguridad Alimentaria (Baja, moderada, alta) 68 45,3 84 56.0 Grado de Seguridad Alimentaria Plena Inseguridad Baja Inseguridad Moderada Inseguridad Alta Prevalencia de Inseguridad alimentaria Total 150 100,00 150 100,00 3 n 68 % 45,3 13 9 60 8,7 6,0 40,0 82 54.7 150 100,00 *Cochran's Q p = 0,0224 Prueba tamiz: la sensibilidad de la variedad de la dieta osciló entre 0.75 y 0.94 y especificidad 0.44 y 0.55. El valor predictivo de la prueba positiva (VPPP) presentó una probabilidad entre 0.51y 0.68 y el valor predictivo de la prueba negativa entre 0.61 y 0.86. En los tres seguimientos se encontró asociación estadísticamente significante entre la variedad de la dieta y el grado de seguridad alimentaria (Ver Tabla 7). Tabla 7. Prueba tamiz de la variabilidad de la dieta versus el grado de seguridad alimentaria de las familias Variabilidad Nº¹ < p75 ² < 22 ≥p75 ² ≥23 Total Seguimiento 1 2 3 Inseguro Seguro Total Nº¹ Inseguro Seguro Total Nº¹ Inseguro Seguro Total 53 30 83 <25 63 33 96 < 25 63 20 83 15 52 67 ≥25 19 35 54 ≥25 18 49 67 68 82 150 82 68 150 81 69 Chi cuadrado 25,724 19,922 35,89 P p<0,000 p<0,000 p<0,000 Sensibilidad 0,78 0,77 0,78 Especificidad 0,55 0,45 0,46 VPPS ³ 0,64 0,66 0,76 VPPN Exactitud5 0,78 70% 0,65 0,73 65% 74% ¹ Nº de alimentos diferentes disponibles en las familias ² Percentil 150 �³ Valor predictivo de la prueba positiva 4 Valor predictivo de la prueba negativa Regresión lineal sin intercepto: en el primer momento en un 92.1% la variabilidad atribuible a la disponibilidad per cápita de calorías ha sido explicada por el número de alimentos, en el segundo en un 90.6% y en el tercero en 90.6% (Ver Tabla 8). Tabla 8. Ecuaciones de regresión lineal sin intercepto en los tres seguimientos y і = Bx + € і R² Primer seguimiento 112.59 * x +€ і 0.921 Segundo seguimiento 98.32 * x + € і 0.906 Tercer seguimiento 97.71 * x + € і 0.905 y = Promedio caloría per cápita; B = Número de alimentos; € = Error experimental Discusión Las familias productoras de hortalizas del municipio de Marinillas mantuvieron el hábito de compra de alimentos durante los tres seguimientos. De los 27 alimentos que adquieren el 20% o más de las familias, en los tres seguimientos sólo se obtuvo diferencias estadísticas significantes entre las proporciones de familias que adquirieron arvejas, repollo, fríjol, queso, bebidas azucaradas y chocolate, alimentos que pueden intercambiar de manera fácil por otros alimentos del mismo grupo, por lo tanto el hábito de compra de alimentos es un buen indicador para configurar el patrón alimentario de poblaciones de bajo recurso económico, dado que estás tienden adquirir los mismos productos y probablemente la diversidad de alimentos disponibles para un período de tiempo sea muy estable. El patrón alimentario de las familias en estudio es monótono, está constituido por arroz, maíz, fríjoles, plátano, papa, azúcar, panela, leche, carne de res, aceite, café y chocolate, alimentos que en conjunto aportan un alto porcentaje de calorías de la dieta, situación que contribuye a explicar porque la variedad de la disponibilidad de alimentos en hogares pobres puede ser un adecuado predictor de la suficiencia alimentaria de la familia. Las frutas y las verduras están disponibles en menor porcentaje. Lo anterior revela la conservación de tradiciones alimentarias propias de la población campesina de Antioquia, que si bien presentan aspectos positivos para la nutrición humana como es la combinación de leguminosas y cereales, también muestra una dieta con alto contenido de carbohidratos complejos y azúcares simples, situación que no promueve una alimentación saludable. Situación similar se reporta para los hogares del área rural de la ciudad de Medellín (Colombia) (20) La prevalencia de inseguridad alimentaria y nutricional de las familias en estudio durante los tres seguimientos es de alta magnitud y gravedad (21), un porcentaje importante de familias se encuentra en inseguridad alimentaria crónica por no lograr la sostenibilidad de la disponibilidad per cápita de energía(22). Está situación se puede explicar por la baja rentabilidad de la producción de hortalizas, actividad económica de la cual vive las familias estudiadas y de la cual generan los recursos económicos para acceder a los alimentos que consumen en el hogar. Entre los factores que afectan la producción de hortalizas se encuentran: la inestabilidad en la producción generada por �la presencia de actores armados en conflicto, por las variaciones climáticas, por los altos costos de producción por el usos indiscriminados de agroquímicos, por la falta de políticas sociales y económicas que incentiven al campesino a trabajar su tierra y por la perdida de la vocación agrícola (23). La magnitud de inseguridad alimentaria de las familias de este estudio, se encuentra muy alejada de la prevalencia de subnutrición (13%) estimadaza por la FAO para Colombia durante los años 1996-1998 (24). Estos hallazgos son importancia porque ratifican que el indicador del suministro de energía utilizado por la FAO, estima la disponibilidad energética promedio para el país pero no informa sobre el acceso que tiene la población a dicho suministro (25), por consiguiente subestima el problema y no permite georreferenciar las familias que se encuentran en inseguridad alimentaria, para la focalización de las intervenciones alimentarias y nutricionales. La variedad de alimentos disponibles en los hogares de este estudio, fue similar a la reportada por hogares pobres de Caracas en año 1997 (25±8) y en el año 2000 (25±8) (26) .Drewnowski y col en un estudio que utilizó el método de recordatorio de 24 horas, reportan el incremento de la variedad de alimentos en la dieta de adultos de 20 a 30 años a medida que incrementa el número de días incluidos en el estudio, los hombres informaron 13 alimentos diferentes consumidos en el primer día y las mujeres 14 y después de los quinces días fue de 56 para los hombres y 64 para las mujeres (27). Estos resultados contribuyen a consolidar la hipótesis de que la disponibilidad de alimentos diferentes en un hogar para un período entre siete y quince días suministra información para tamizar familias con insuficiencia alimentaria y por consiguiente son vulnerables a la inseguridad alimentaria y nutricional. La variedad de alimentos presentó en los tres seguimientos una correlación positiva y estadísticamente significantes con la disponibilidad per cápita de energía. La comparación de estos resultados es difícil dado que pocos estudios han evaluado la variedad dietética y su contribución a la calidad de la dieta del la familia y las metodologías utilizadas han sido muy variadas. Un estudio realizado en niños de Mali encontró una correlación de 0.33 entre el número de alimentos consumidos con suficiencia alimentaria (28). El estudio en Viet Nam que incluyó mujeres adultas valido la diversidad contra la ingesta nutriente y la densidad nutriente, los resultados confirman la asociación positiva entre diversidad dietética y la ingesta de nutrientes, las dietas de estas mujeres que por su variabilidad dietética se ubicaron en el tercil más alto presentaron significativamente mayor aporte de la mayoría de los nutrientes que aquellas que se ubicaron en el tercil más bajo (29). La sensiblidad de la diversidad de la disponibilidad de alimentos para captar a las familias con baja disponibilidad per cápita de calorías, permite plantear que este es un indicador sensible para seleccionar familias con riesgo de deficiencias alimentarias. La sensibilidad y la especificidad encontrada en este estudio es similar a la encontrada por Hatloy cuando la dieta de los niños de Mali estaba compuesta entre 21 y 27 alimentos diferentes (30). La mayoría de los estudios de consumo de alimentos utilizan la regresión lineal o múltiple como método para predecir el comportamiento de otras variables que inciden en la disponibilidad de calorías o de un nutriente. Utilizar la regresión lineal sin intercepto, tiene como ventaja que en ninguna situación de consumo de alimentos que analice la �disponibilidad o ingesta de calorías como variable dependiente está puede tener un valor en ausencia de alimentos disponibles o consumidos. Aunque se requiere realizar estudios por regiones de Antioquia para identificar el patrón alimentario de las familias, con los resultados de este estudio se puede concluir que la diversidad en la disponibilidad de alimentos se relaciona con la suficiencia alimentaria y permite detectar entre el 75% y el 94% de las familias cuya variedad de alimentos se ubica por debajo <percentil 75 y que a partir de está metodología se puede construir un instrumento de fácil aplicación para identificar las familias a riesgo de inseguridad alimentaria, mediante el conteo de alimentos diferentes disponibles para un período y el calculo de las calorías per cápita disponibles utilizando la ecuación de regresión lineal sin intercepto. La diversidad de alimentos disponibles en el hogar parece ser un método adecuado para evaluar la seguridad alimentaria y los cambios e impacto de las intervenciones, particularmente cuando los recursos humanos y financieros para hacer estas mediciones son escasos (31). Conclusiones La producción hortalizas por familias campesinas del municipio de Marinilla, no representa una actividad económica y cultural que contribuya de manera significativa a logra la seguridad alimentaria y nutricional de sus integrantes. El autoconsumo de verduras es muy bajo, porque no hacen parte de su cultura alimentaria y por el uso indiscriminado de sustancias químicas nocivas para la salud humana. En familias con estás características, la variabilidad de alimentos, es un indicador útil para evaluar la vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria, dado la estabilidad en la cantidad y variabilidad de alimentos que las familias adquieren. Resumen Se evaluó la variabilidad de la disponibilidad de alimentos como método predictor de suficiencia alimentaria en hogares campesinos. En 150 hogares de Antioquia-Colombia. Tipo de estudio fue descriptivo longitudinal prospectivo. La cual se realizo en tres momentos, con intervalo de 5 meses se obtuvo la disponibilidad familiar semanal de alimentos. La seguridad alimentaria se evaluó con el criterio de magnitud y gravedad propuesto por la FAO. Se consideró baja variabilidad el número de alimentos diferentes disponibles en las familias en inseguridad alimentaria ubicado por debajo del percentil 75 y adecuada cuando estuvo en este percentil o superior a él. Se evaluó la sensibilidad, especificidad y exactitud de la variedad dietética con respecto a la seguridad alimentaria. Se construyó un modelo de regresión lineal sin intercepto. Se encontró que la media de variedad de alimentos fue 22±6, 23±7 y 25±7 en el primer, segundo y tercer seguimiento. En los tres momentos se correlaciono la diversidad de alimentos y la disponibilidad per cápita de calorías. En el primero se obtuvo un r = 0.538 (p<0.000), la sensibilidad fue de 0.78 y la especificidad de 0.55. En el segundo r = 0.531 (p<0.000), la sensibilidad de 0.77 y la especificidad 0.45 y en el tercero r = 0.631 (p<0.000), la sensibilidad de 0.78 y la especificidad de 0.46. Con el modelo de regresión se obtuvo un coeficiente de correlación para cada uno de los seguimientos de 0.921, 0.906 y 0.905. La variabilidad de alimentos, es un indicador útil para evaluar la vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria de hogares campesinos. Palabras claves: seguridad alimentaria en el hogar, disponibilidad de alimentos, variedad de alimentos �Abstract It was evaluated the variability of food availability as predictor of alimentary sufficiency at 150 country homes from Antioquia-Colombia. The survey was descriptive, longitudinal and prospective. It was carried out in three stages with intervals of 5 months and the weekly family availability of foods was obtained. Alimentary security was evaluated with criterion of magnitude and importance proposed by FAO. It was considered low variability of different available foods in the families when it was under percentile 75 and it was considered appropriate when it was percentile 75 or higher. Sensibility, specificity and accuracy of dietetic variety with respect to alimentary security were evaluated. A model of lineal regression without interceptor was designed. It was found that the mean of food variety was 22+6, 23+7 and 25+7 in the first, second and third follow up. In the three stages the diversity of foods and per capita availability of calories were related. In the first stage it was obtained an r=0.538 (p<0.000), the sensibility was 0.78 and the specificity was 0.55. In the second one r=0.531 (p<0.000), the sensibility was o.77 and the specificity was 0.46. With the regression model, a correlation coefficient for each follow up was obatined. Food variability is a useful indicator to evaluate vulnerability in alimentary insecurity of country homes. Key words: Alimentary security at home, food availability, variety of foods. Referencias 1. Food and Agriculture Organization of the United Nations 1996. Declaración de Roma sobre la Seguridad Alimentaria Mundial y Plan de Acción de la Cumbre Mundial sobre la Alimentación.Roma:1-10 2. Food and Agriculture Organization of the United Nations 2003. Medición y evaluación de la carencia de alimentos y la desnutrición. Resumen de los debates del Simposio Científico Internacional. Roma: 1-43 3. Ruel MT 2002. Is dietary diversity an indicator of food security quality?. A review measurement issues and research need. Washington: International Food Policy Research Institute (USA). Report No.: 140: 1-44. 4. Hoddinott JY and Y Yohannes 2002. Dietary diversity as a food security indicator. International Food Policy Research Institute. Report No.: 136.: 1-81. 5. Figueroa D (2003). Seguridad alimentaria familiar. Revista de Salud Pública y Nutrición Vol. 4 No 2: 1-9. 6. 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Las disconformidades de género son otro aspecto de las distinciones mancomunadas con la epidemia, puesto que son un componente importante en las posibilidades de alcanzar niveles socioeconómicos de mejor o peor prerrogativa.(4,5) En el contexto mundial, el programa de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) decidió junto con sus copatrocinadores y asociados en 1998, centrar la Campaña Mundial del SIDA en los jóvenes. Entre las razones principales figuro que mas del 50% de las nuevas infecciones por VIH/SIDA, se produjeron en jóvenes del grupo de edad de 10 a24 años. (6) La epidemia ha tenido consecuencias importantes en la población adolescente y joven, al considerarse que en América Latina y el Caribe la mitad de todas la recientes infecciones se ostentaban en individuos menores de 25 años de edad y que la generalidad se contagiaba por la ruta sexual. (7,8) En México, del total de casos reportadas en el periodo 1993 – 1997, el 1.6% se ubico en grupo de los adolescentes (15 a 19 años de edad), y cuya característica particular es que preponderaba la vía de transmisión sexual; este aspecto esta fuertemente ligado a la prevalencia del 30% que se presento en el grupo de 20 a 29 años, por el periodo de latencia que asciende entre dos y 11 años; y mas recientemente en el 2002 la Secretaría de Salud, reporta que la mortalidad por VIH/SIDA en adolescentes de 15 a 19 años de edad represento el 0.65% durante este periodo. (9,10,11) Los jóvenes adolescentes son especialmente vulnerables a la infección por el VIH, ya que se que se encuentran en un periodo de transición en el que ya no son niños pero no han llegado a la edad adulta, su desarrollo social, emocional y psicológico es incompleto, y estos tienden a experimentar con formas peligrosas de comportamiento, a menudo sin darse cuenta del peligro. (12) Por otra parte en su mayoría las personas jóvenes tienen solo un conocimiento limitado VIH/SIDA, en gran parte por que la sociedad no les facilita la obtención de información. Con frecuencia las políticas sociales ponen de manifiesto la intolerancia y discriminación contra la juventud, como cuando limitan el acceso a la información sobre la salud y al cuidado de esta.(13). Las respuestas de la salud pública a las necesidades de estos adolescentes suelen ser contradictorias y llevar a la confusión. �así mismo, las normas y expectativas sociales, junto con la opinión de los adolescentes, influyen poderosamente en su comportamiento, generalmente de manera tal que contribuyen a aumentar los riesgos para la salud. Epidemiología del SIDA A partir de un enfoque holístico , se reconocieron cuatro esquemas de trasmisión del SIDA que se distinguieron por el nombre de la área territorial en que imperan: África y el Caribe, Estados Unidos de América y Europa Occidental, América Latina y Asia y Oceanía. (Ver Tabla 1) (14) Tabla 1. Esquemas de Trasmisión del SIDA ESQUEMA África y el Caribe Estados Unidos de América y Europa Occidental América Latina Asia y Oceanía CONTEXTO EPIDEMIOLOGICO PERÍODO Prevalece la transmisión Advirtiéndose que la heterosexual; por transfusión iniciación de la sanguínea y perinatal. transmisión del SIDA sobrevino con anterioridad a los años 70`s. Predomina la asiduidad de la Comienza la transmisión infección y de casos de SIDA en del SIDA a finales de los hombres homosexuales y años 70`s. bisexuales, y en adictos que se inyectan drogas vía intravenosa. Impera una infección moderada en La transmisión se inicio a grupos de alto riesgo principios de los 80`s. principalmente varones homosexuales y bisexuales. Observándose una transmisión por transfusión sanguínea importante. Prepondera la infección en grupos La transmisión se inicio a de alto riesgo, sin encontrar mediados de la década evidencias por la transmisión de de los de los 80`s. hemoderivados. Sin embargo recientemente en 1995 la OMS ha descrito la distribución de la epidemia en ocho regiones del mundo y cinco patrones de transmisión del VIH/SIDA. (Ver Tabla 2) En algunas segmentos del mundo como Estados Unidos (EUA) y Europa Occidental, la prevalencia de ocurrencias de enfermos de SIDA en los ulteriores años se ha estabilizado, lo que muestra que la cantidad de recientes casos de SIDA equipara a los fallecimientos. En cambio en otras zonas, como el Sudeste Asiático, se exhibe un aumento exponencial en la actualidad. (15, 16) Tabla 2. Distribución de la Epidemia del VIH/SIDA REGIONES Estados Unidos de América, Europa Occidental y Australasia CONTEXTO EPIDEMIOLOGICO La transmisión más importante continúa siendo en hombres con prácticas homosexuales y en drogadictos intravenosos (DIV).En esos países la transmisión heterosexual se �estáincrementando en forma moderada. El SIDA en áreas urbanas esuna causa importante de muerte en adultos jóvenes de 20 a 40años Latinoamérica y el La transmisión heterosexual se ha incrementado en algunos Caribe países del Caribe (Haití, República Dominicana), Centroamérica (Honduras) y Sudamérica (Brasil). La seroprevalencia de infección por VIH en mujeres embarazadas en estos países es del 1% al 2%. La mayor transmisión continúa siendo en homosexuales y DIV. Africa - sur del Sahara En los países de esta región se estima que ha ocurrido más de la mitad de los casos mundiales de SIDA; la transmisión es principalmente heterosexual y, por lo tanto, existe una elevada transmisión perinatal. El SIDA representa una causa importante de muerte en la población infantil y en los adultos. Sudeste Asiático Esta región muestra el crecimiento más rápido de la epidemia en los últimos años y se estiman 2.5 millones de infectados por VIH. La transmisión ocurre asociada principalmente a drogadicción intravenosa y contactos heterosexuales Resto del mundo Las regiones con la menor transmisión de los VIH hasta ahora son el Lejano Oriente y el área del Pacífico del Continente Asiático, el centro de Asia, los países de Europa Oriental y el Norte de Africa En este marco de referencia, lo anterior nos señala, que los esquemas de propagación del SIDA afectan substancialmente a homosexuales, con diversos compañeros sexuales, pero a medida que la epidemia progreso, la transmisión aconteció con mayor inclinación en heterosexuales, que cuentan con un numero de compañeros sexuales reducido. Los estudios epidemiológicos realizados en el mundo, han confirmado reiteradamente que solo hay tres formas de transmisión del SIDA: (a) por el acto sexual de forma heterosexual u homosexual; (b) contacto con sangre y hemoderivados, semen u órganos de donantes y (c) finalmente de madre a hijos, durante o seguidamente después del parto. (17) La adolescencia aumenta la vulnerabilidad al VIH/SIDA En la adolescencia, se tiene un patrón de comportamiento impredecible, falta el discernimiento que viene con la edad, por lo común no pueden apreciar las consecuencias adversas de sus actos. (18) Para los jóvenes, los riesgos de presentar el VIH/SIDA puede ser difícil de comprender. Como el VIH/SIDA tiene un largo periodo de incubación, el comportamiento arriesgado no tiene inmediatamente consecuencias manifiestas. Al mismo tiempo, para una persona joven los costos sociales de prevenir la infección por VIH/SIDA, inclusive la pérdida de la relación, la pérdida de confianza y la perdida de aceptación por parte de los compañeros puede ser un precio demasiado alto que pagar para la mayoría de los adolescentes. Además, muchos jóvenes no están enterados de que se entiende por comportamiento sexual arriesgado. Aún si reconocen el riesgo de contraer el VIH/SIDA, muchos creen que ellos mismos son invulnerables. �En estudios realizados en estudiantes, solo un 26% de estos, varones entrevistados, se consideraban en alto riesgo de contraer el VIH/SIDA, pese que el 48% pensaban que sus amigos estaban en alto riesgo. (19) Muchos adolescentes experimentan con tipos de conductas arriesgados, sin darse cuenta de las posibles consecuencias adversas. Estos hallazgos ponen de manifiesto el sentido distorsionado de invulnerabilidad al VIH/SIDA de muchos jóvenes. Esta manera de sentir lleva a que muchas personas jóvenes ignoren el riesgo de infección y por lo tanto a que no tomen precauciones. La madurez cognoscitiva parece estar relacionada con el comportamiento sexual mas libre de riesgo, por ejemplo, las mujeres jóvenes con preparación académica superior tienen más probabilidad de usar anticonceptivos. En algunos lugares donde la prevalencia de VIH/SIDA es alta, algunas personas jóvenes no se consideran en riesgo, mientras que otros han dicho que si se infectaran, serian otros los responsables y no ellos. Algunos jóvenes hasta ponen en duda la existencia del VIH/SIDA. (20) En los Estados Unidos investigadores encontraron que los adolescentes infectados por el VIH/SIDA tenían la probabilidad dos veces mayor que los adultos infectados y adoptar un comportamiento de alto riesgo como practica de relaciones sexuales sin protección y compartir con otros la agujas para inyectarse drogas. (21) La sexualidad produce en muchos jóvenes ansiedad y turbación, en parte por que es común que la sociedad misma reaccione de esta manera ante este tema. A’un los jóvenes que saben como protegerse contra elVIH/SIDA suelen carecer de las aptitudes para hacerlo, la ansiedad y la aprensión impiden a menudo que los jóvenes utilicen condones por que para ello se requiere el conocimiento y cooperación de la pareja. Algunos jóvenes, especialmente las mujeres corren riesgo de contraer VIH/SIDA por tener un sentido de inferioridad o por sentirse incómodos con su sexualidad. A menudo no creen que puedan controlar su comportamiento sexual o anticonceptivo. Niegan que necesiten anticonceptivos o exageran la dificultad de obtenerlos. Los adolescentes que niegan el riesgo personal que corren de contraer el VIH/SIDA pueden ignorar los mensajes de prevención, descartar su importancia o pensar que ellos no son los responsables de la protección. La comunicación del VIH/SIDA en la adolescencia Se reconoce el papel fundamental que juega la comunicación en la adolescencia, principalmente con los padres y amigos, ya que esta influye en la formación y modificación de actitudes y conductas de los jóvenes. (22, 23) En su mayoría los jóvenes adolescentes son considerablemente sensibles, tocante a la opinión de sus iguales, la percepción de lo que piensan los compañeros tiene por lo común mayor influencia en el comportamiento sexual o en cualquier otro tipo de comportamiento arriesgado, comparado con las opiniones de los padres y otros adultos. De tal forma que se ha observado en estudios que el 29.5% de los jóvenes prefieren hablar con sus amigos, sobre el VIH/SIDA, mientras que un 18.5% recurren a sus maestros, y un 15.7% prefieren no hablar sobre este tema.; cabe destacar que se hace referencia que solo un 4.4% platican con sus padres. (24) En este aspecto, estudios han revelado que existe un consenso alto en los conocimientos de VIH/SIDA entre los diferentes estratos socioeconómicos y entre �géneros. Sin embargo el mayor nivel de consenso fue manifiesto y en el estrato superiores, por lo cual se puede inferir que existe una heterogeneidad, solventada en la diferenciación socioeconómica.(25) Por lo cual, al diseñar los programas de atención para los adolescentes, se considere el nivel social al que pertenece. Para aquellos del segmento alto las estrategias se dirigirán a los padres a fin de que trasmitan la información a sus hijos, mientras que a los segmentos sociales desfavorecidos, donde los padres no aparecen como interlocutores, acaso la estrategia más segura sea la instrucción entre jóvenes. Percepción de la sexualidad y el VIH/SIDA en la adolescencia Como inicio, un aspecto atrayente de descubrir en la percepción de los adolescentes, es que no surge una misma argumentación acerca de lo que se concibe como sexualidad, no obstante, la generalidad de los jóvenes concuerdan llanamente que la palabra sexualidad se vincula con relaciones sexuales. Y por el contrario, es poco frecuente el surgimiento de alguna expresión que vaya a razonar la sexualidad desde un marco más extenso e completo.(26) Asimismo, las prácticas sexuales en los adolescentes, y las particularidades de éstas y la experiencia de la sexualidad sólo son aceptables de ser ilustradas por ellos, al hacer aludidas a otros jóvenes. Lo anterior, evidencia que las relaciones sexuales en nuestra cultura, y especialmente tocante a los jóvenes, más aún si son mujeres, son una cuestión tabú, vigorosamente afín a la crítica, la intimidación, al reproche y al sigilo. Por otra parte, cuando se hace referencia al hablar acerca del amor, el afecto y lo afectivo que sienten respecto a otra persona, esos sentimientos son valorados referente a la relación de pareja. (27) Así, es viable concebir una barrera sobre la sexualidad, la cual esta emparentada con la vida íntima, que emerge encubierta, y de alguna manera, fraguada en las experiencias de otros adolescentes; lo que repercute en una situación menos amenazante al hablar respecto de lo que ellos hacen o no hacen, y que implica evitar comprometerse personalmente con el tema. En cuanto a la percepción de riesgo de contraer el virus VIH, se observan dos perspectivas que parecen vincularse. Una de ellas sustenta que esto puede acontecerle a toda persona en cualquier momento, al mismo tiempo que subsiste el pensamiento de que es poco probable que les ocurra ha ellos mismos. En este sentido, ambas argumentaciones se polarizan. (28) De lo anterior, se segrega que el contraer el virus se revela en una cuestión fortuita, que acontece sin que las personas logren vaticinar una escenario de riesgo y efectuar conductas designadas a impedir la transmisión del virus. La transmisión del VIH se manifiesta como un hecho tan insubordinado, que emana la conjetura de que no interesa lo que se haga para sortearla, esto puede suceder en cualquier momento, permaneciendo esta situación en manos del destino o del azar. Desde esta perspectiva, los jóvenes no cuentan con suficiente conocimiento del hecho que las personas pueden tomar un papel activo en la prevención de este padecimiento.(29) Conclusiones Como epilogo, los adolescentes forman una población en elevado riesgo para adquirir enfermedades de trasmisión sexual, incluyendo VIH; ya que este periodo se �yergue comoespecialmente difícil para los hombres y mujeres jóvenes, dado que se encuentran explorando su sexualidad y experimentan tanto con relaciones del mismo sexo como heterosexuales. Por lo cual, los profesionales de la salud tienen un rol decisivo en este proceso y es aconsejable que se aproveche cualquier consulta o visita de estos, para la promoción de actividades sexuales seguras. Por otra parte, los cursos o programas sobre educación sexual son un avance trascendente para la formación integral de los adolescentes, en los cuales no solo se brinde información orientada a la prevención de embarazos o de enfermedades de trasmisión sexual, sino también vayan encaminados a la formación de valores positivos sobre una vida sexual segura y responsable. Y aunque no hay ninguna estrategia contra el SIDA que pueda emplearse en todas partes; la forma de actuar deberá expresar las características epidemiológicas de la infección. No obstante, como casi todas las infecciones por VIH tienen lugar durante la adolescencia, la idea de centrarse en las personas jóvenes se manifiesta como una estrategia decisiva. Resumen Los jóvenes adolescentes son especialmente vulnerables a la infección por el VIH, ya que se que se encuentran en un periodo de transición en el que ya no son niños pero no han llegado a la edad adulta, su desarrollo social, emocional y psicológico es incompleto, y estos tienden a experimentar con formas peligrosas de comportamiento, a menudo sin darse cuenta del peligro. Por lo cual, los cursos o programas sobre educación sexual son un avance trascendente para la formación integral de los adolescentes, en los cuales no solo se brinde información orientada a la prevención de embarazos o de enfermedades de trasmisión sexual, sino también vayan encaminados a la formación de valores positivos sobre una vida sexual segura y responsable. Y aunque no hay ninguna estrategia contra el SIDA que pueda emplearse en todas partes; la forma de actuar deberá expresar las características epidemiológicas de la infección. No obstante, como casi todas las infecciones por VIH tienen lugar durante la adolescencia, la idea de centrarse en las personas jóvenes se manifiesta como una estrategia decisiva. Palabras claves: VIH, SIDA, adolescencia Abstract Adolescents are specially vulnerable to infection by VIH because they are in a transition period, that is, they are not children anymore but they have not become adults, their social, emotional and psychological development is incomplete and they tend to experience with dangerous forms of behavior, sometimes they do not realize of danger. Because of that, courses and programs on sexual education are a very important advance for integral formation of adolescents, where not only information about pregnancy prevention or diseases of sexual transmission is given, but formation about positive values on a safe and responsible sexual life, too. Although there is not any strategy against AIDS that can be used everywhere; behavior should express epidemiologic characteristics of the infection. However, since almost all the infections by VIH happens in the adolescence, the idea to focus in young people is expressed as a decisive strategy. �Key words: VIH, AIDS, adolescence Referencias 1. Caballero Hoyos, R y A Villaseñor Sierra. 2003. Conocimiento sobre VIH/SIDA en adolescentes urbanos: consenso cultural de dudas e incertidumbres. Salud Pública Méx 45 supl 1: S108-S114 2. Mertens, TE and D Low-Beer 1996. HIV and AIDS: Where is the epidemic going? Bull World Health Organ. 74: 121-129 3. Gonzalez-Block MA y AL Ligouri. 1992. El SIDA en los estratos socioeconómicos de México. En: [MA Gonzalez-Block y AL Ligouri Eds] Perspectivas de Salud Pública. Cuernavaca, Mor., México 1992: 21-36 4. Victoria Gakmes, M. 1996. El enfoque de género en la epidemia de SIDA. Revista de la Escuela de Salud Pública Vol. 7, No. 1 y 2:115-120. 5. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2003 Volumen Volumen de la revista 4 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2003, Vol 4, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2003-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021026 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescencia Alimentación Enfermedades periodontales Prevalencia SIDA https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21432/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2004_Vol_5_No_1_Enero-Marzo.pdf d4e6b820035f9ad02b60093e44304e4f PDF Text Text �REGULACION E IMPLICACIONES DE LOS BIFENILOS POLICLORADOS Juan Manuel Adame-Rodríguez1 , G. Ramos-Alfano1, Lidia Guadalupe Rivera-Morales1 y Juan Antonio García-Salas2 Departamento de Microbiología e Inmuniología1, Departamento de Zoología de Vertebrados2, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: jadame@ccr.dsi.uanl.mx Introducción La contaminación es la introducción o el incremento anormal de sustancias que pueden ejercer un efecto dañino sobre los organismos en los ecosistemas, entre estas sustancias se encuentran compuestos orgánicos e inorgánicos existentes en la biosfera cuya concentración se altera por causas diversas, o productos sintéticos nuevos cuya estructura es diferente a los compuestos preexistentes en la naturaleza (1). Los contaminantes no sintéticos han estado presentes en la biosfera por mucho tiempo, por lo que existen microorganismos capaces de modificarlos o desintegrarlos químicamente (biodegradación) permitiendo que su efecto sea momentáneo y que exista la recuperación de los daños producidos. Por otra parte, los productos químicos sintetizados industrialmente son con frecuencia sustancias nuevas en la biosfera para los que no existen sistemas biológicos de modificación química, éstos contaminantes se producen como consecuencia del desarrollo urbano e industrial, su naturaleza no ha implicado la creación de nuevas estructuras químicas no existentes en la biosfera, pero por su cantidad, concentración e incorporación a ecosistemas en los que no estaban presentes o se encontraban en menor cantidad, han generado graves problemas ambientales(2,3). Uno de los compuestos químicos provenientes de síntesis industrial son los bifenilos policlorados (BPC’s), comúnmente llamados askareles o aroclors, se han utilizado desde los años treinta como líquidos aislantes y refrigerantes en transformadores y capacitores por sus cualidades químicas (4, 5). Carcaterísticas de los BPC´s Debido a las propiedades dieléctricas, térmicas y lubricantes, se han empleado en diferentes sectores de la industria, algunas de las aplicaciones reportadas de acuerdo a su principal uso son: capacitores, refrigerantes, aceites en transformadores, plastificantes en resinas dieléctricas y en hules, papel copia sin carbón, fluidos hidráulicos, aceites lubricantes y de corte, líquidos para transferencia de calor, pigmentos para pinturas, selladores adhesivos, tintas de impresión, ceras para pisos y agentes desengrasantes entre otros (6). En general, los BPC’s son compuestos organoclorados que conforman una amplia gama de sustancias, desde líquidos aceitosos transparentes a amarillos hasta sólidos blancos, cristalinos y resinas duras. Tienen una elevada estabilidad química; no son hidrolizables; son resistentes al calor y a la oxidación características que le confieren una alta resistencia al envejecimiento. Las propiedades físicas, químicas y mecánicas se pueden modificar al mezclarlos con otros compuestos, asimismo, cuentan con un bajo grado de evaporación. El punto de inflamación es elevado por la presencia del cloro en sus moléculas; son insolubles en agua y solubles en compuestos orgánicos, poseen una baja presión de vapor y cuentan con una elevada constante dieléctrica (7,8) �La fórmula empírica de los BPC es C12H10-Cln con n=1 a 10, tienen una masa molecular relativa de 189 a 499 grs y una densidad de 1.2 a 1.6 grs/cm3. El punto de ebullición va desde los 320°C hasta 420°C, su presión de vapor oscila de 0.2 a 133 X10-3 Pa. (9,10). El grupo de los BPC consta de 209 congéneres diferentes y la mezcla de varios bifenilos con diferentes grados de cloración da como resultado un aroclor o askarel. El número y la posición de los átomos de cloro determinan las propiedades biológicas y el comportamiento ambiental de cada BPC, en base a lo anterior los BPC coplanares son considerados de alta toxicidad, agrupa a un 6% de los BPC conocidos (11,12). Los BPC están asociados con distintos tipos de cáncer, alteraciones inmunológicas dermatológicas y de otros tipos (13,14,15). BPC´s como factor de contaminación y riesgo en salud La producción industrial de los bifenilos policlorados inició en los Estados Unidos, cuya industria llegó a sintetizar cerca de 630,000 toneladas antes de prohibir su producción. En la entonces Alemania Oriental se produjeron cerca de 300,000 toneladas de BPC’s, algunos otros países fabricantes en el mundo fueron Japón, Francia, Reino Unido, Checoslovaquia, Italia y España, por lo tanto en el período de 1929 a 1977 se produjeron en todo el mundo alrededor de un millón 200 mil toneladas (16). Las ventajas del BPC’s como contaminantes graves se percibió a mediados de los años setentas (s.XX), cuando se confirmó su presencia en áreas tan remotas como las zonas polares, asimismo, fueron detectados en la cadena trófica al encontrarse en tejidos grasos de peces y aves, en éstos últimos se confirma que la presencia del contaminante principalmente es debido al fenómeno de la biomagnificación (17,18). Diversas investigaciones habían tratado de demostrar la relación entre BPC’s y problemas en la salud, y no fue sino hasta los incidentes de Yuso, Japón y Binghamton, USA cuando los efectos se magnificaron a partir de la información recabada por la EPA (Enviromental Protection Agency en USA) (19). A raíz de estos sucesos se realizó un estudio extensivo que confirmó por una parte la capacidad de los BPC’s de acumularse y depositarse en tejido orgánicos causando daños serios e irreversibles en la salud y en el organismo; asimismo, se observó que al someterlos a sobrecalentamiento se producían sustancias altamente tóxicas como las dioxinas y los benzofuranos policlorados (20, 21). El ingreso de los BPC’s en los cuerpos de agua se produce a través de fuentes diversas y por deslavado de la atmósfera o arrastrados por las precipitaciones (22). La vía de llegada de éste contaminante a la atmósfera (aire) es por evaporación que se ve favorecida con las altas temperaturas. Los aroclors, se condensan en partículas de aerosol dispersándose ampliamente.(23). En el suelo, los BPC’s se acumulan en la capa de humus, desde donde se movilizan con dificultad, una vez reabsorbidos pueden movilizarse a través de la fase de vapor. Se produce muy poca degradación y su persistencia aumenta en relación directamente proporcional con el grado de cloración. Es la vía de entrada directa a las plantas, donde los efectos se pueden observar como reducción de la velocidad de división celular y de la capacidad fijadora de CO2, lo cual resulta en inhibir el crecimiento en general. (24) Se sabe que aproximadamente el 25% de los BPC’s asimilados por el ser humano ingresa al organismo por inhalación y el 75% restante a través de productos alimenticios, siendo los de origen animal la fuente principal; donde el pescado aporta entre el 4-5%.(25) �Estudios de Anderson y cols. (26) reconocen los posibles riesgos generados por la exposición a los BPC’s y son:  Afectan el sistema respiratorio  Son absorbidos a través de la piel  Daños en el sistema reproductivo de adultos  Irritación de ojos hasta quemarlos  Los vapores irritan la nariz y garganta causando tos y hasta dificultades respiratorias  Salpullido en piel similar al acné (cloracné)  Daños al sistema nervioso  Daños hepáticos y deficiencias del sistema enzimático En general, los efectos toxicológicos de los BPC’s en el ser humano aún no se reconocen en toda su magnitud, un ejemplo en el Chemikaliengesetz, Ley de productos químicos de Alemania, son clasificados como de baja toxicidad aún cuando se ha demostrado su potencial cancerígeno y teratogénico en modelos animales. El riesgo de intoxicación por inhalación es bajo debido a la baja presión de vapor de estas sustancias. En cambio, el contacto con la piel y la ingestión pueden tener consecuencias graves, siendo los puntos principales el hígado, y el sistema enzimático como se mencionó anteriormente. Los síntomas comunes de la intoxicación crónica son: náuseas, vómito, pérdida de peso, edemas y dolores en el vientre bajo. Cuando el hígado sufre lesiones severas el paciente entra en coma y puede llegar a producirse la muerte. (27). Normatividad de los BPC´s Debido a la demanda comercial de los BPC’s y a su inadecuado control de eliminación se ha provocado la contaminación de la atmósfera, el agua, el suelo y en general el medio ambiente (28). Para este problema se establecieron recomendaciones por parte de los países industrializados como la Organización para Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y la Comunidad Económica Europea (CEE) con el propósito de reglamentar el uso de los bifenilos policlorados (29). EL Convenio de Basilea es un tratado ambiental global que regula estrictamente el movimiento transfronterizo de desechos peligrosos y estipula obligaciones a las partes para asegurar el manejo ambientalmente racional de los mismos, particularmente su disposición. Fue adoptado el 22 de Marzo de 1989 y entró en vigor el 5 de Mayo de 1992. El Convenio reconoce que la forma más efectiva de proteger la salud humana y el ambiente de daños producidos por los desechos se basa en la máxima reducción de su generación en cantidad y/o en peligrosidad. Los principios básicos del convenio son:  El tránsito transfronterizo de desechos peligrosos debe ser reducido al mínimo consistente con su manejo ambientalmente apropiado  Los desechos peligrosos deben ser tratados y dispuestos lo más cerca posible de la fuente de su generación  Los desechos peligrosos debe ser reducidos y minimizados en su fuente �Para lograr estos principios, la Convención pretende a través de su Secretaría controlar los movimientos transfronterizos de desechos peligrosos, monitorear y prevenir el tráfico ilícito, proveer asistencia en el manejo ambientalmente adecuado de los desechos, promover la cooperación entre las partes y desarrollar guías técnicas para el manejo de los desechos peligrosos (30). Dentro de la normatividad internacional en materia de BPC’s, se ha acordado que cualquier fluido, aditamento o artículo que contenga 50 ppm o más de BPC’s debe considerarse como residuo peligroso (RP) y disponerse de manera adecuada y segura (31). Las normas oficiales mexicanas en materia ambiental, además de permitir a la autoridad establecer límites máximos permisibles de emisión de contaminantes a diferentes medios, y condiciones para su verificación, desempeñan un papel fundamental en la generación de una atmósfera de certidumbre jurídica y una no menos importante función de promover el cambio tecnológico (32). Es indispensable referirse a las NOM-052-ECOL-1993 cuando hablamos de RP ya que esta norma tiene por objetivo establecer las características de los RP, el listado de los mismos y los límites que hacen a un RP por su toxicidad al ambiente (33). Sin embargo, los BPC’s a pesar de ser considerados dentro de la Guía Norteamericana de Respuesta en caso de emergencia como una sustancia de peligro bajo a moderado su potencial de daño es subestimado ya que tiene la propiedad de ser absorbido por piel (34). Por lo anterior, los BPC’s han sido de los pocos RP que cuentan con una normatividad privilegiada en México, la NOM-133-SEMARNAT-2000, la cual establece las especificaciones para el uso, almacenamiento, reciclaje, tratamiento, incineración, acondicionamiento y transporte de equipos, productos, materiales sólidos y fluidos que contienen o están contaminados con bifenilos policlorados. En dicha normatividad, se define a un RP-BPC como todos aquellos residuos en cualquier estado físico que contengan BPC’s en una concentración mayor de 50ppm o 100 ug/100 cm2 (35). Las estrategias para resolver la problemática de los BPC’s en México según Valle y Cruz (36) es:  Elaborar un inventario nacional preciso de las existencias de BPC’s concentrado, en operación y desecho.  Prohibir el uso de cualquier equipo fabricado con BPC’s e implantar un programa de reemplazo del equipo BPC’s en operación.  Controlar el manejo de equipo fabricado con BPC’s durante el período de desincorporación y disposición final.  Definir un programa calendarizado para disponer o eliminar todos los residuos existentes y los que se generan durante la desincorporación de equipos.  Gestionar mecanismos eficientes para la disposición de residuos, considerando volúmenes programados. Como resultado de los anterior, actualmente en México el Instituto de Investigaciones Eléctricas (IIE) ha establecido un método para la determinación y cuantificación de BPC’s en aceites, además ya se encuentra en desarrollo de otras metodologías con la finalidad de proporcionar apoyo a industrias tanto públicas como privadas. Manejo de los BPC´s El problema que conlleva el manejo de material contaminado por BPC’s, ha provocado el desarrollo de una gran variedad de tecnologías para la eliminación o la reducción de concentraciones de dicho �material. Sin embargo, las empresas prestadoras de servicios deben cumplir con las disposiciones ambientales regidas por diferentes entes. En México, las empresas que prestan dicho servicio deben contar con la acreditación y autorización de la Secretaría del Medio Ambiente y Recursos Naturales (37). Cuando existe un riesgo potencial alto de exposición a los BPC’s es recomendable aislar el equipo y optar por usar equipos nuevos con fluidos dieléctricos sustituidos o de diferente diseño, o bien, si la concentración del RP no es elevada, se pueden someter los equipos a procesos de retrorellenado o de detoxificación. Estos sistemas de tratamiento por lo general son moviles y adecuados para reclasificar el equipo en operación con un mínimo de interrupciones del servicio eléctrico (38). La disposición final de los BPC’s es uno de los aspectos más importantes, ya que implica contar con infraestructura tecnológica para la eliminación o descontaminación de BPC’s. En general, los métodos de disposición final se pueden clasificar en procesos térmicos, procesos no térmicos y sitios de entierro. En México y de acuerdo a las leyes ambientales el confinamiento de los BPC’s y sus residuos está prohibido (39). Las tecnologías de eliminación relacionadas con los procesos térmicos se basan en la reacción de oxidación a través de una combustión controlada. Los más utilizados son los incineradores de inyección líquida y los de horno rotatorio. Estos métodos de destrucción deben cumplir con ciertos requerimientos técnicos para limitar la emisión al medio ambiente de BPC’s y de sus derivados. En lo que se refiere a procesos no térmicos, se pueden clasificar en físicos, químicos y biológicos con una gran variedad de tecnologías aplicables de acuerdo a la concentración o el tipo de material a tratar; la finalidad de esto es destruir o remover eficientemente los BPC’s sin la generación de subproductos peligrosos, así como evitar cualquier reacción indeseable con los materiales (40). El proceso más utilizado para el tratamiento de los BPC’s o material contaminado por él es la deshalogenación química, en éste proceso el objetivo es retirar los halógenos de un componente químico volviéndolo menos peligroso, puede ser aplicada in situ. Hay dos variantes del método y son la deshalogenación química con glicolatos y el proceso de descomposición catalizado por bases (41,42). Conclusiones Sin duda las sustancias químicas sintéticas empleadas en la industria, y en particular los bifenilos policlorados (BPC's) son con asiduidad componentes desconocidos en el ambiente, para los que no se hallan medios biológicos de transformación química, éstos contaminantes se originan como resultado del avance industrial. Sus implicaciones son bastante perjudiciales para el ambiente y generan un alto riesgo en la salud del hombre. Por lo cual su control y manejo es sin lugar a dudas una de las pautas, que debe tipificarse en el contexto de la regulacion legal de producto quimicos en todos los paises del orbe. Resumen Los bifenilos policlorados (BPC's) se han utilizado desde los años treinta como líquidos aislantes y refrigerantes en transformadores y capacitores por sus cualidades químicas. En general, los BPC's son compuestos organoclorados que conforman una amplia gama de sustancias, desde líquidos aceitosos, hasta sólidos blanco cristalinos y resinas duras. Se reconocen posibles riesgos generados por la exposición a los BPC's y que atañen a daños al sistema nervioso, lesiones hepáticas, deficiencias del sistema enzimático y perjuicios en el sistema reproductivo de adultos. Se sabe que aproximadamente el 25% de los BPC's asimilados por el ser humano ingresa al organismo por inhalación y el 75% restante a través de productos alimenticios, siendo los de origen animal la fuente principal; donde el pescado aporta entre el 4-5%. En general, los efectos toxicológicos de los BPC's en el ser humano aún no se reconocen en toda su magnitud �Palabras clave. Bifenilos policlorados, daños, salud ambiental, control Abstract Since the thirties, polychloro bifenilos (BPC's) have been used as liquid insulants and cooling solutions in transformers and capacitors because of their chemical qualities. In general, BPC are organochloro compounds that form a large type of sustances such as oily liquids, crystalline white solids, and crude resins. It is known about possible risks produced by BPC explosion and it can cause damages to the nervous system, hepatic lesions, deficiency of enzimatic system and harms in adults' reproductive system. It is also known that about 25% of BPC are absorbed by human beings through inhalation and the other 75% through food products; animal products are the main source and fish gives between 4 and 5 %. In general, toxicological effects of BPC in human beings have not been recognized yet. Key words: polychloro bifenilos, damages, health environment, control Referencias 1.Vazquez-Yanes, C 1982. Deterioro ambiental; sus causas y efectos. Primera edición. Ed. CECSA. pp. 45-49 2.Turk, A, J Turk y JT Wittes 1988 Ecología, contaminación del medio ambiente. Primera edición. Ed. Interamericana. pp. 57-134 3. McGraw, MG 1987 The PCB problem: separating fact from fiction. Electrical World (197) 13 4. LeCref, H and PM Dillion 1988 Surviving our national nightmare of PCB. Electrical System Design. pag.40. 5. Carpenter DO 1998 Polychlorinated biphenyls and human health. Int J Occupational and Environmental Health. (11) IV 291-303. 6. Erickson, MD 1997 Analytical chemistry of PCB’s. 2nd Ed. 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Long Beach California report EPRI CS-4098, Electric Power Research Institute. �LA DIABETES MELLITUS Y SUS MANIFESTACIONES PERIODONTALES Miriam Alveza Treviño Tamez*, Pedro César Cantú Martínez y Esteban Gilberto Ramos Peña *Jurisdicción Sanitaria No. 3, Secretaría de Salud en Nuevo León (Nuevo León, México); Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México) E-mail: MTREVINOTAMEZ@aol.com Introducción La diabetes mellitus es un padecimiento metabólico crónico que se caracteriza por la hiperglicemia y trastornos en el metabolismo de carbohidratos, grasa y proteínas; y que corresponde a una detrimento progresivo e irreversible de las células beta funcionales y cuya origen es escasamente sabida (1, 2). Se reconocen por la OMS dos tipos principales de diabetes mellitus según su origen, manifestación y tratamiento: Tipo I (la insilunodependeinte) y Tipo II (la no insilunodependeinte). La Tipo I se sucede preferentemente en niños, jóvenes adultos, mientras la Tipo II aparece insidiosamente en adultos (3, 4, 5). La diabetes mellitus es contemplada como un asunto importante en salud publica, pues viven por lo menos 30 millones de diabéticos en el mundo, de los cuales 13 millones se hallan en América Latina y el Caribe (6). En México la Asociación Mexicana de Diabetes detalla que el 8.2% de los adultos mayores de 20 años son diabéticos y esta se distingue por ser la cuarta causa de muerte en el país durante 1995 (7). En el paciente diabético es habitual hallar quilosis, propensión a la resequedad y agrietamiento de la mucosa bucal, ardor y alteraciones de la flora bucal, sin embargo la manifestación más destacada y frecuente es la enfermedad periodontal, la cual suele ser más severa puede llevar a un perdida de piezas dentales (8, 9) Por esta razón en la presente investigación se aborda las implicaciones de la diabetes mellitus y sus manifestaciones periodontales Material y Métodos El presente estudio se realizo de Enero a Mayo 2003, el universo de estudio estuvo constituido por 30 pacientes diabéticos tipo II de un Grupo Control del Centro de Salud Pio X Jurisdicción No. 3. de los Servicios de Salud de Nuevo León ubicado en la ciudad de Monterrey, N.L. México. Se aplico una encuesta con datos cualitativos para reconocer el conocimiento de la enfermedad periodontal , y posteriormente fueron valorados para obtener el indice periodontal e índice de higiene oral simplificado para cada sujeto de estudio. Resultados Se observa que de acuerdo con la distribución de pacientes predominan los de 40 años y más con un 96.6 % y el genero femenino es del orden del 83.3 % (Tabla 1 ) �Tabla 1.- Frecuencia y Proporción por Genero y Edad de pacientes del Grupo Control de Diabetes del Centro de Salud Pio X de la Jurisdicción No.3 de los Servicios de Salud en Nuevo León. Edad y Genero Edad / Género Masculino Femenino Menores de 40 años Total Mayor de 40 años F % F % F 5 16.6 0 -5 24 80.0 1 3.3 25 % 16.6 83.3 Total 29 100.0 96.6 1 3.3 30 Fuente.- Encuesta Directa a Grupo Control. Se observa que el 60 % de los pacientes encuestados tienen conocimiento de la enfermedad periodontal y su relación con la Diabetes ( Tabla 2) Tabla 2.- Frecuencia y Proporción sobre el Conocimiento de la Enfermedad Periodontal y su Relación con la Diabetes en pacientes del Grupo Control de Diabetes del Centro de Salud Pio X de la Jurisdicción No. 3 de los Servicios de Salud en Nuevo León. Relación entre ambas enfermedades Indicador de Relación Si No y No Sabe F % 3 10.0 1 3.3 1 3.3 15 18 50.0 60.0 9 10 30.0 33.3 1 2 3.3 6.6 F % F % Genero Masculino Femenino Total Fuente.- Encuesta Directa a Grupo Control. Se constató que el 76.6 % de los pacientes conocen que el estar enfermo de diabetes mellitus puede ser un factor condicionante para la enfermedad periodontal (Tabla 3 ) Tabla 3.- Frecuencia y Proporción sobre la Factibilidad de Enfermarse del Periodonto en un paciente Diabético; del Grupo Control de Diabetes del Centro de Salud Pio X de la Jurisdicción No. 3 de los Servicios de Salud en Nuevo León. Factibilidad de Enfermarse un Paciente Diabético Si No No Sabe �% F Factibilidad Enfermarse F % % F de y Genero Masculino Femenino Total 3 10.0 1 3.33 1 3.33 20 66.66 3 10.0 2 6.66 23 76.6 4 13.3 3 10.0 Fuente.- Encuesta Directa a Grupo Control. El 76.6 % de los pacientes encuestados tienen el habito de Cepillarse los dientes antes de dormir, mientras que solo un 13 .3 % no utiliza ningún tiempo para cepillares los dientes ( Tabla 4.) Tabla 4.- Frecuencia de Tiempos de Cepillado en pacientes del Grupo Control de Diabetes del Centro de Salud PioX de la Jurisdicción No. 3 de los Servicios de Salud en Nuevo León. Tiempos de Al Levantarse Cepillado % F y Genero Masculinos Femeninos Total 0 7 7 -23.3 23.3 Después Almuerzo del Después de la Antes Comida Dormir de No Se Cepilla F % F % F % F % 3 12 15 10.0 40.0 50.0 2 16 18 6.6 53.3 60.0 3 20 23 10.0 66.6 76.6 2 2 4 6.6 6.6 13.3 Fuente.- Encuesta Directa a Grupo Control. Los tres signos más frecuentes de enfermedad periodontal fueron: Sangrado durante el Cepillado 50%, Dientes Flojos 43.3% e Inflamación en las Encías 40.0% ( Tabla 5.- ) Tabla 5.- Signos de la Enfermedad Periodontal en pacientes del Grupo Control de Diabetes del Centro de Salud Pio X de la Jurisdicción No. 3 de los Servicios de Salud en Nuevo León. Signos Inflamación en Dientes las encías Flojos y Genero Masculino F 1 % 3.33 F 2 Sangrado durante el % Cepillado F % 6.6 2 6.6 Dientes mas Cambio en la No Sabe grandes ó posición de retracción los dientes F 2 % 6.6 F 3 % 10.0 F 1 % 3.33 �Femenino Total 11 12 36.6 40.0 11 13 36.6 13 43.3 15 43.3 50 4 6 13.3 20.0 5 8 16.6 26.6 2 3 6.6 10.0 Fuente.- Encuesta Directa a Grupo Control. Los síntomas de la enfermedad periodontal más referidos por los pacientes encuestado fueron: retención de los alimentos 73.3%, mal sabor de boca 70.0%, seguidos de la sensibilidad a los cambios de temperatura 60.0% ( Tabla 6.) Tabla 6.- Síntomas de la Enfermedad Periodontal en Pacientes Diabéticos del Grupo Control de Diabetes del Centro de Salud Pio X de la Jurisdicción No. 3 de los Servicios de Salud en Nuevo León. Síntomas Y Genero Masculinos Femeninos Total Mal sabor de Retención de Sensibilidad cambios Picazón en boca los alimentos de temperatura las encías F % F % F % F % 4 17 21 13.3 56.6 70.0 4 18 22 13.3 60.0 73.3 3 15 18 10.0 50.0 60.0 0 1 1 -3.33 3.33 No Sabe % F 0 2 2 -6.66 6.66 Fuente.- Encuesta Directa Grupo Control de Diabéticos Por otra el índice periodontal promedio que presento la población motivo de estudio fue de 1.0, mientras que el índice simplificado de higiene bucal correspondió a 3.03. Por lo que refiere a la relación existente entre las variables, indice periodontal e indice de higiene oral, observamos un valor de correlación de 0.56; que corresponde a una tendencia positiva y un nivel de asociación de nivel medio y significativo (p < 0.05). Mientras que la correlación entre indice periodontal y la edad de los pacientes no resulto significativa (p> 0.05) Discusión y Conclusiones La frecuencia de los signos bucales de la enfermedad en los pacientes diabéticos en el presente estudio se semejan de modo importante con las reportadas por otros estudios (10,11, 12) No obstante, el análisis nos lleva a conocer que los pacientes diabéticos revisados poseen una aceptable higiene bucal, con predisposición a deficiente; aunado a un inicio de la enfermedad periodontal destructiva, por lo que hay que reafirmar los hábitos de higiene así como la buena técnica de cepillado, como lo señala Moore y colaboradores y Marchan y Seijo (13, 14). Aunado también a la importancia que el paciente diabético debe conocer como se desarrolla la enfermedad a través de sus signos y síntomas más significativos (15) Por lo tanto, se debe extender más los planes sobre educación individualizada en la Salud Bucal en los niveles de atención médica, para poseer un optimo control del paciente diabético y abatir la mala higiene bucal que contribuye a iniciar la enfermedad periodontal o bien a agravarla, y así evitar el edentulismo resultado drástico de una inadecuada prevención y como las contrariedades en la atención estomatologica en pacientes diabéticos (16) Resumen �Con el propósito de evaluar el estado periodontal y su nivel de conocimiento sobre la relación de la Diabetes y la Enfermedad Periodontal se realizo un estudio trasversal durante Enero a Mayo del 2003, a 30 pacientes diabéticos de un Grupo Control., del Centro de Salud Pio X Jurisdicción No. 3.Servicios de Salud de Nuevo León en Monterrey, N.L. México. Encontrándose que el 60 % de los pacientes encuestados tienen conocimiento de la enfermedad periodontal y su relación con la Diabetes. El 76.6 % de los pacientes encuestados tienen el habito de cepillarse. Los tres signos más frecuentes de enfermedad periodontal fueron: Sangrado durante el Cepillado 50%, Dientes Flojos 43.3% e Inflamación en las Encías 40.0% epillares los dientes antes de dormir, mientras que solo un 13 .3 % no utiliza ningún tiempo para cepillares los dientes. Los Síntomas de la Enfermedad Periodontal más referidos por los pacientes encuestado fueron: retención de los alimentos 73.3%, mal sabor de boca 70.0%, seguidos de la sensibilidad a los cambios de temperatura 60.0%. Por otra el índice periodontal promedio que presento la población motivo de estudio fue de 1.0, mientras que el índice simplificado de higiene bucal correspondió a 3.03.Por lo que refiere a la relación existente entre las variables, Índice Periodontal e Índice de Higiene Oral, observamos un valor de correlación de 0.56; que corresponde a una tendencia positiva y un nivel de asociación de nivel medio y significativo (p < 0.05). Palabras calve: Diabetes, enfermedad periodontal Abstract A transversal study was made from January to May, 2003 with the purpose of evaluating the periodontal status and its knowledge level about the relation between Diabetes and Periodontal Disease; this survey was applied to 30 diabetic patients of a Control Group from Pio X Health Center Jurisdiction Number 3- Health Services of Nuevo Leon in Monterrey, N.L., Mexico. It was found that 60% of studied patients know the periodontal disease and its relation with Diabetes. 76.6% of studied patients have the habit of brushing teeth. The three most frequent signs of periodontal disease were: bleeding during brushing teeth 50%, loose teeth 43.3%, and gum inflammation 40.0%. Brushing teeth before sleeping while only 13.3% do not brush teeth. The symptoms of periodontal disease more expressed by studied people were: food retention 73.3%, bad breath 70.0%, and sensitive teeth 60.0%. On the other hand, the average periodontal index showed by studied population was 1.0, while the simplified index of dental hygiene was 3.03. Talking about the relation between variables, periodontal index and dental hygiene index, it is observed a correlation value of 0.56 corresponding to a positive tendency and an association level of average and significative level ( p<0.05) Key words: Diabetes, periodontal disease Referencias 1. Barceló, A. And S. Rajpathak 2001. Incidence and prevalence of diabetes mellitus in the Americas Rev. Panam Salud Pública 10 (5): 300-308 2. Aválos González, ML y JL Salazar García 1997. Factores de riesgo para la enfermedad periodontal en pacientes con diabetes mellitus tipo II. Práctica Odontológica Vol. 18 No.6: 5-8. 3. Barceló, A and S. Rajpathak, Op cit. 4. Cruz Peternell, LR, FE Noble Solís y H García Alcalá 1995. Manisfestaciones bucales de daiabetes mellitus: experiencia en el Hospital General de Puebla Practica Odontológica Vol. 16 No. 8: 5-7 5. Gay Zarate, O 1999. Actualidades en el manejo dental del paciente diabético Revista ADM LVI (I): 18-26 �6. Marchan Margolles, M y M Seijo Machado 2002. Nivel de información sobre salud perioontal en un grupo de pacientes diabéticos del municipio de Palmira Rev Cubana Estomatol 40(1): 11-16 7. Gay Zarate, O, Op cit. 8. Anónimo. 1996. La enfermedad periodontal en el paciente diabéticos. Practica Odontológica Vol. 17, No. 10: 21-23. 9. Marchan Margolles, M y M Seijo Machado, Op cit. 10. Idem. 11. Cruz Peternell, LR et al, Op. cit. 12. Aválos González, ML y JL Salazar García, Op. cit. 13. Moore, PA, T Orchard, J Guggenheimer and RJ Weynt 2000. Diabetes and oral health promotion: a survey of disease prevention behaviors J AM Dent Assoc 131(9):1333-1341. 14. Marchan Margolles, M y M Seijo Machado, Op cit. 15. Aválos González, ML y JL Salazar García, Op. cit 16. Gay Zarate, O, Op cit �PERCEPCIONES RELACIONADAS CON LA TUBERCULOSIS PULMONAR, EN LOS MUNICIPIOS DEL SUR DEL ESTADO DE NUEVO LEÓN, MÉXICO. José Jaime Zavala Espinoza, José Antonio de Jesús Alejandro, Angelina Patrón de Treviño y Pedro César Cantú Martínez Jurisdicción Sanitaria No.8, Servicios de Salud en el Estado de Nuevo León (México); *Facultad de Salud Pública Y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: jjaimezavala@hotmail.com Introducción La tuberculosis pulmonar se ha establecido como un contrariedad en salud pública en el mundo, desde hace muchos años (1). Actualmente, sigue existiendo, no obstante los logros para el diagnóstico, prevención y curación de la propia enfermedad, fundamentalmente en los países en vías de desarrollo. Se estima que en el mundo una tercera parte de la población se encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis y alrededor de unos nueve millones de nuevos casos de Tuberculosis y que tres millones de personas murieron por este padecimiento en 1995 (2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) aprecia que del periodo 2000 a 2020 ocurrirán 1 000 millones de contagios porMycobacterium tuberculosis y que la población principalmente afectada sera entre los 15 y 49 años de edad. (3,4,5,6). En México la tuberculosis pulmonar sigue siendo un problema de salud pública y se le sigue considerando como endémica. (7). Toda vez que su variabilidad epidemiológica se puede atribuir al surgimiento de cepas resistentes, como causa del tratamiento inadecuado y a la presencia de enfermedades concomitantes como el VIH/SIDA, diabetes mellitus, enfermedades crónicas pulmonares y desnutrición, entre otras. (8,9) En el Estado de Nuevo León el Programa Estatal de Prevención y Control de Tuberculosis fortaleció el programa de detección del padecimiento en coordinación con instituciones de educación superior, dando como resultado que las actividades promovidas para el control de esta enfermedad reflejo una disminución en las tasa de morbilidad de la enfermedad de 50.9 x 100,000 en 1997 a 33.6 x 100,000 en el 2001, y una disminución de la mortalidad durante el mismo período de 4.7 a 4.07 defunciones por cada 100,000 habitantes. (10) El presente estudio pretende contribuir al conocimiento de la tuberculosis mediante la construcción y significados culturales que adquiere este padecimiento entre las personas enfermas en sur del Estado de Nuevo León, México. Material y Métodos Se llevó a cabo un estudio cualitativo (de enero a mayo del 2003) mediante entrevistas personalizadas y aplicación de una encuesta a pacientes que habían padecido o padecen tuberculosis pulmonar, desde 1996 al mes de mayo de 2003, en los municipios del sur del estado de Nuevo León (México); Dr. Arroyo, Mier y Noriega, General Zaragoza, Aramberri y Galeana. Todas las entrevistas se realizaron en los domicilios de los pacientes, las entrevistas junto con la aplicación de la encuesta, tuvieron una duración promedio de una hora y media, se inició con la presentación y a continuación se realizaron preguntas abiertas y se permitió que las respuestas se extendieran �según las experiencias de los pacientes. Se seleccionaron todos los municipios correspondientes a la Jurisdicción Sanitaria N° 8, de los Servicios de Salud de Nuevo León, con sede en el municipio de Dr. Arroyo, N. L.(México). El análisis se realizó sobre la base de seleccionar las frases repetitivas y representativas de los pacientes y se organizaron de acuerdo a los siguientes temas: a) origen de la enfermedad; b) relación médico - paciente; c) servicios de salud; d) trabajo; e) familia; f) estigma; g) abandono; h) diagnóstico; i) tratamiento; j) presencia de enfermedades concomitantes; y k) estrategias de control. Resultados El total de pacientes que participaron en las entrevistas y que fueron encuestados, fue de 29, con promedio de 55.8 años de edad, entre 18 y 90 años; 13 hombres y 16 mujeres, con un porcentaje de 44.8 % y 55.2 %, respectivamente. El 11.1% de los pacientes, son residentes de áreas urbanas (cabeceras municipales) y el 88.8% de áreas rurales. Los hombres en su mayoría trabajan en la agricultura y la mayoría de las mujeres están dedicadas a las actividades del hogar, además de colaborar con las labores del campo, las que viven en el área rural. El 7.4% se encuentra en tratamiento en su fase inicial y el 92.6% se encontraba dado de alta. (Ver Tabla 1). Tabla 1. Pacientes con tuberculosis pulmonar entrevistados en la Jurisdicción Sanitaria N° 8, de los Servicios de Salud de Nuevo León (México) N° de Pacientes Municipio Localidad Edad Genero Pacientes con Promedio abandono de Ocupación Femenino Masculino en años Tratamiento Los Pocitos La Hediondilla 5 Agricultor San José de Raíces 11 Galeana La Laguna 4 Hogar 61.3 4 7 0 1 Minero San Lucas 1 Jornalero San Francisco de Berlanga Galeana La Yerba Carmen de Castaño 3 Agricultor 7 Dr. Arroyo Carmen de la Laja 60.3 4 3 0 4 Hogar Acuña Santa María La Ascensión 6 Aramberri La Trinidad 2 Agricultor 41.3 4 2 0 3 Hogar �Lampacitos 1 Empleada Aramberri Doméstica 1 Agricultor 4 Mier y Noriega 1 General Joya de Alardín Zaragoza La Cardona 52.5 3 1 0 3 Hogar 58 1 0 0 1 Hogar 11 Agricultor 15 Hogar 1 Minero 29 55.8 16 13 0 1 Jornalero 1 Empleada Doméstica Fuente: Encuestas directas Para la reconstrucción del padecimiento se abordaron los siguientes temas: a) causas de la tuberculosis; b) tuberculosis; c) estigma; d) servicios de salud; y e) abandono de tratamiento. No se detectó una variación de las percepciones entre hombres y mujeres. Las causas de la tuberculosis Las causas de la enfermedad, resultado de las encuestas practicadas durante la entrevista, se dividieron en cinco grupos: contagio; alimentación; hábitos y cuidados; trabajo y adicciones. a.- Contagio. El contagio fue referido, debido a que las personas enfermas no tienen precaución en donde escupen sus "flemas" y debido a la convivencia con las personas enfermas de tuberculosis. b.- Alimentación. Con respecto a la alimentación, los pacientes refirieron, que la alimentación inadecuada, las "mal pasadas" o ayunos prolongados y la mala preparación de los alimentos, también es causa de la enfermedad. c.- Hábitos y cuidados. El hecho de no acudir con regularidad a visitas médicas y al no aplicarse las vacunas, fue referido, también por los pacientes, como causa para contraer la tuberculosis, debido a que el paciente no conoce la sintomatología de la enfermedad. d.- Trabajo excesivo. Esta relación se debió en parte a que la enfermedad causa astenia, adinamia, disnea y fiebre, el paciente como consecuencia de lo anterior pierde peso y adelgaza, por lo general, los pacientes no pueden darse el lujo de no trabajar, pues en ellos, recae la responsabilidad de proveer a la familia de los satisfactores básicos, es decir, que la economía de la familia depende de ellos, los pacientes mencionaron las "mojadas", "enfriarse", "polvo", "sol" y el "humo" como factores condicionantes en sus trabajos. e.- Adicciones. El tabaquismo y el alcoholismo, fueron los referidos por los pacientes, como causas de la enfermedad. En la mayoría de las áreas rurales, en el sur del estado, las adicciones, son hábitos, que producen placer y "escape" de los problemas cotidianos, esto debido principalmente a �la falta o escasez de lugares de esparcimiento y diversión como cines, canchas deportivas adecuadas, lugares de áreas verdes como plazas, etc. La relación médico - paciente La relación médico - paciente, fue referida por la mayoría de los pacientes como buena, pero, mencionaron que en ocasiones, no le entienden al médico sus recomendaciones ni la manera de tomarse el medicamento y al no explicarle los procedimientos diagnósticos, les parecen excesivos y molestos los estudios de laboratorio y gabinete. La mayoría mencionó que nunca han tenido problemas o dificultades con sus médicos y además, expresaron tener mucha confianza con ellos. Diagnóstico En cuanto al diagnóstico, los pacientes manifestaron que acudieron al médico, después de tener sintomatología y de no poder trabajar o realizar sus actividades cotidianas, es decir, por detección pasiva. La mayoría refirió, como principal síntoma la "tos" con dolor en tórax y espalda, que les provocaba náuseas y vómito y cefalea. Servicios de salud En cuanto a los servicios de salud, la mayoría de los pacientes, acudieron en primera instancia a los Centros de Salud, más cercanos a sus lugares de residencia, en donde se les refirió a los hospitales regionales para su valoración por médicos especialistas, y esto fue motivo de disgusto, ya que tuvieron que trasladarse a estos lugares y refiriendo que económicamente, se les dificulta esta situación. Trabajo El trabajo en el área rural del sur del estado de Nuevo León, es principalmente, la agricultura, y ésta es de cultivo de temporal, es decir, que cuando en el año llueve en los tiempos adecuados, hay buena cosecha, de los principales productos, como papa, manzana, ciruela, chabacano, maíz, frijol, calabacitas y diversos vegetales. Pero además influyen otros factores climáticos como la temperatura y en ocasiones, a pesar de tener una cantidad adecuada de lluvia, las bajas temperaturas, aún en los meses de marzo y abril, arruinan las siembra. Y debido a la falta de otras fuentes de ingresos, la economía de las familias en esta región es muy inestable e insegura, por lo que la mayoría de las familias trabajan para la subsistencia, por lo que no pueden satisfacer sus necesidades básicas, como la alimentación adecuada, vivienda digna, vestido y calzado, educación, transporte y diversión. Y esto trae como consecuencia las enfermedades, y aunado a esto si la persona enferma es el principal proveedor de bienes a la familia, el problema se agrava, también el impacto emocional que el paciente tiene debido a la impotencia de trabajar y sentirse una carga para su familia, dificulta el diagnóstico oportuno y en ocasiones el tratamiento. Familia En lo concerniente a la familia, la mayoría de los pacientes manifestaron, que la familia se preocupó por ellos y se mostraron comprensivos, brindándole el apoyo necesario durante su tratamiento, solo en casos aislados, refirieron el alejamiento de la familia por causa de su enfermedad y además refieren que sus familias se realizaron los exámenes necesarios para descartar si estaban enfermos. Estigma A pesar de que la sociedad ha estigmatizado a la tuberculosis pulmonar, en las comunidades rurales pequeñas, no es común que sean rechazados los pacientes con este padecimiento, tal vez se deba �a que no conocen la enfermedad o sus consecuencias, pero esta situación, no fue manifestada por ninguno de los pacientes. Abandono de tratamiento Ningún paciente abandonó o ha abandonado su tratamiento, y ellos piensan que los que lo hacen no se quieren a sí mismos, o a su familia y corren peligro de morir y de contagiar a otras personas, principalmente a su familia. Tratamiento En lo referente al tratamiento, ninguno de los pacientes manifestó haber tenido problemas alguno en la adquisición del mismo, ya que en los Centros de Salud, se los otorgaron inmediatamente y de forma gratuita. Sólo un caso en el Instituto Mexicano del Seguro Social de Dr. Arroyo, el paciente con derechohabiencia a esta institución, manifestó que en una ocasión no le surtieron su medicamento y tuvo que comprarlo. Enfermedades concomitantes La enfermedad concomitante más común fue la Diabetes Mellitus tipo 2, con 26 %, seguida de Hipertensión Arterial con un 7 %, y con un 4 % la Artritis Reumatoide, Asma Bronquial, Bronquitis Crónica, Brucelosis, Fiebre Tifoidea, Neumoconiosis y secuela de Poliomielitis. Como se puede observar, las enfermedades que comprometen al sistema inmunológico y al aparto respiratorio de los pacientes, son las que más relacionadas están con la tuberculosis pulmonar. Estrategias de control La mayoría de los pacientes manifestaron que el médico estuvo supervisando la toma de los medicamentos, y de esta manera pudieron terminar su tratamiento en el tiempo establecido. Esto les ayudó, ya que refieren que el médico se sentía preocupado e interesado por su salud. Discusión y Conclusiones Los discernimientos hechos en el presente estudio, de los pacientes sobre la enfermedad de la tuberculosis contribuyen conocimiento del proceso de salud - enfermedad – atención como lo indica Alvaréz-Gordillo y colaboradores (11). En este aspecto, en general, los pacientes mencionaron, que los malos hábitos higiénicos, la pobre disponibilidad de alimentos aunado a la falta de educación en la preparación de los mismos, así como a factores de riesgos laborales provocados por el entorno y al consumo de alcohol y tabaco, son las causas principales de la manifestación de la enfermedad. Estos factores fijan en común agentes que inducen la enfermedad como el estilo de vida y la pobreza en que subsisten las personas entrevistadas; y además evidencian un bajo conocimiento de la enfermedad. Así mismo, se aprecia por parte del personal médico y de salud poca disposición para informar y educar a la población, ya que se ve reflejada en que todos los pacientes fueron diagnosticados en la consulta médica con sintomatología. No obstante, se observa la importancia de la implementación del Programa de Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por las autoridades sanitarias en México al observar que ninguno de los pacientes entrevistados abandono su tratamiento. (12) No obstante que la medicina es una ciencia en eterno cambio con recientes hallazgos, sin duda las experiencias clínicas acrecientan nuestros conocimientos acerca de los tratamientos y la terapia antifímica, pero sin duda es importante señalar la responsabilidad e importancia que retoma el �personal de salud, en las personas que habitan una determinada localidad, al reconocer y aceptar la cultura propia de la población en las comunidades rurales, al investigar y observar los hábitos de los habitantes y al admitir que no sólo con buena voluntad se pueden prevenir las enfermedades sino que también con un cambio en la actitud por parte del personal de salud, en cuanto a la búsqueda activa e intencionada de pacientes tosedores crónicos y en aquellos con enfermedades concomitantes, y en la vacunación con BCG a los niños menores de cinco años. Por último consideramos que cuando se llegue a realizar esto, tal vez podremos controlar el avance de esta enfermedad en el futuro. Resumen En México la tuberculosis pulmonar sigue siendo un problema de salud pública y se le sigue considerando como endémica. Toda vez que su variabilidad epidemiológica se puede atribuir al surgimiento de cepas resistentes, como causa del tratamiento inadecuado y a la presencia de enfermedades concomitantes como el VIH/SIDA, diabetes mellitus, enfermedades crónicas pulmonares y desnutrición, entre otras. El presente estudio pretende contribuir al conocimiento de la tuberculosis mediante la construcción y significados culturales que adquiere este padecimiento entre las personas enfermas en sur del Estado de Nuevo León, México. Se llevó a cabo un estudio cualitativo (de enero a mayo del 2003) mediante entrevistas personalizadas y aplicación de una encuesta a pacientes que habían padecido o padecen tuberculosis pulmonar, desde 1996 al mes de mayo de 2003, en los municipios del sur del Estado de Nuevo León (México). En general, los pacientes mencionaron, que los malos hábitos higiénicos, la pobre disponibilidad de alimentos aunado a la falta de educación en la preparación de los mismos, así como a factores de riesgos laborales provocados por el entorno y al consumo de alcohol y tabaco, son las causas principales de la manifestación de la enfermedad. Estos factores fijan en común agentes que inducen la enfermedad como el estilo de vida y la pobreza en que subsisten las personas entrevistadas; y además evidencian un bajo conocimiento de la enfermedad Palabras clave: tuberculosis pulmonar, conocimientos, actitudes; Nuevo León, México. Abstract In México, pulmonary tuberculosis continues being a problem of public health and it is considered endemic. Its epidemiological variability can be attributed to the appearance of resistant strains caused by an inadequate treatment and concomitant diseases such as AIDS, diabetes mellitus, pulmonary chronic diseases and malnutrition, among others. The current study tries to contribute to the knowledge of tuberculosis through the construction and cultural meanings that this suffering has among sick people in the South of Nuevo Leon, Mexico. A qualitative study was made ( from January to May, 2003 ) through personalized interviews and surveys applied to patients who has suffered or suffer pulmonary tuberculosis from 1996 to May, 2003 in municipalities of the South of Nuevo Leon ( Mexico ). In general, patients said that bad hygienic habits, poor food availability plus lack of food preparation education as well as risk work factors caused by the environment, and alcohol and tobacco consumption were the main causes of this disease. These factors have in common agents that induce to the disease such as life style and poverty in which studied people live; and they also make evident a poor disease knowledge. Key words: pulmonary tuberculosis, knowledge, attitudes, Nuevo Leon, Mexico. Referencias 1. Manjarréz Morales, EM, C Escandón Romero, A Estrada Servín y J Escobedo de la Peña 1992. La tuberculosis pulmonar: un problema de salud no resuelto. Rev Med IMSS Vol. 30 No. 5/6: 363368 �2. Llaca Díaz, JM, A Flores Arechiga, MG Martínez Guerra y PC Cantú Martínez 2004. La baciloscopia y el cultivo en el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar Revista Salud Pública y Nutrición Vol. 4 No. 3 (http://www.uanl.mx/publicaciones/respyn/iv/3/articulos/tbexp_co.htm) 3. World Health Organization. 1999. Global tuberculosis control, communicable diseases. Ginebra 4. Enarson DA. 1994. Commentary. Why not the elimination of tuberculosis. Mayo Clin Proc 69:8586. 5. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHO Report 2001. Geneva, Switzerland, WHO/CDS/TB/2001.287 6. Mendel, GL, R. Douglas, G Douglas y JE Bennett. 1991 Manual de Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica Ed. Panamericana 3ª edición, pp. 1986-2015 7. García-García, ML, ME Mayar-Maya, L. Ferreyra-Reyes, L. M. Palacios Martínez, C. AlvarezGarcía, JL Valdespino Gómez 1998 Eficacia y eficiencia del tratamiento antituberculoso en jurisdicciones sanitarias de Morelos. Salud Pública Méx, Vol. 40, No.5: 421-429 8. Cullinton, BJ 1992. Drug-resistent TB bring epidemic Nature 274(24): 1913 9. Alvarez Gordillo, GC, D Halperin Frisch, L Blancarte Melendres, JL Vazquez Castellanos 1995. Factores de riesgo para resistenia a drogas antifimicas en Chiapas, México Salud Pública Mex Vol. 37, No.5: 408-416 10. Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León 2003. Avances del programa de estatal de salud 1997-2003. Gobierno del Estado de Nuevo León. 67 pp 11. Alvarez-Gordillo, GC, JF Alvarez-Gordillo, JE Dorantes-Jiménez y D Halperin Frisch 2000. Percepciones y prácticas relacionadas con la tuberculosis y la adherencia al tratamiento en Chiapas, México. Salud pública Méx, Vol. 42, No.6: 520-528 12. Álvarez Gordillo, GC y JE Dorantes Jiménez, 1998. Tratamiento acortado estrictamente supervisado para tuberculosis pulmonar. Salud Pública de Mex, Vol. 40, No. 3;272 - 275 �VALORACION DIETÉTICA Y ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEMPENDIENTES CON PRESENCIA O AUSENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL Nancy Patricia Briones Ortiz y Pedro César Cantú Martinez* Programa Universitario de Salud, Universidad Autónoma de Nuevo León (México); *Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: nancy_bortiz@hotmail.com Introducción La Diabetes Mellitus (DM) se caracteriza por la ausencia absoluta o relativa de insulina, siendo esta circunstancia determinante de un trastorno generalizado en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. (1). La DM figura como una de las diez primeras causas de muerte en la esfera internacional, tanto que afecta aproximadamente al 6% de la población en el mundo; mientras en México aproximadamente el 8.2% de la población entre 20 y 69 años sufre DM y cerca del 30% de los individuos ignora que la tiene.(2, 3, 4 ). La DM es un padecimiento crónico degenerativo cuya contribución en la morbilidad y la mortalidad en México ha sido progresivo, sobre todo en la segunda mitad del siglo pasado (5, 6). El problema se acrecienta por las complicaciones que se derivan de ella como la retinopatía, neuropatía, nefropatía y cardiopatías (7,8). En nuestro país el tratamiento y control se rige bajo la Norma Oficial Mexicana NOM-015SSA2-1994, en la cual se establecen los criterios para su manejo desde la primera intervención que se enfoca al diagnóstico de la enfermedad hasta el tratamiento en el cual se establece un plan para el manejo del paciente. (9) Por otra parte, la calidad y cantidad de alimentos de alto valor energético pueden desencadenar excesos en el deposito de grasa visceral en los individuos, teniendo en la obesidad un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones de esta enfermedad (10, 11). En este caso, el control de la obesidad puede contribuir a la reducción de la prevalencia de la DM tipo 2, ya que cualquier tipo de DM tiene una evolución condicionada por los hábitos alimentarios.(12). Este concepto es importante para comprender como la dieta es un pilar fundamental sobre el que se basa el tratamiento médico en la DM. En el paciente con diabetes tipo 2 el seguimiento de su dieta es condición indispensable para alcanzar un buen control metabólico y sin está, el tratamiento farmacológico de los diferentes factores de riesgo cardiovascular asociados sería ineficaz. El objetivo de este estudio es contribuir al conocimiento del estado nutricio y la aceptación del tipo de alimentación que llevan pacientes con diabetes tipo 2 no insiluno dependientes con presencia o ausencia de hipertensión arterial Material y Métodos. Este estudio es de tipo transversal, descriptivo, se desarrolló en el grupo de apoyo para pacientes con enfermedades crónico degenerativas del Centro de Salud Pío X en el municipio de Monterrey N.L. (México ); el presente estudio se realizo de Enero a Mayo 2003 �La población estudiada fue de 34 adultos entre las edades de 38 a 75 años ambos géneros, con alguna enfermedad crónico degenerativa como: diabetes tipo 2 o ambas patologías, diabetes/hipertensión arterial. A todos los pacientes se les tomaron los siguientes datos epidemiológicos: edad, genero, años de evolución de la enfermedad, parámetros bioquímicos(glucemia capilar) para la evaluación del estado nutricio se realizó una encuesta dietética de frecuencia de consumo de alimentos, en donde se exploró el tipo de dieta, la actitud de cada paciente hacia la comida al igual, se recogió el nivel de satisfacción con relación a su alimentación específica de acuerdo a su enfermedad. Para complementar la evaluación del estado nutricio se recogieron características antropométricas; peso, talla e índice de masa corporal. --Valoración y Encuesta Nutricional A todos los pacientes se les pesó báscula calibrada, se les midió con un tallímetro estándar y se calculó el índice de masa corporal(IMC) con la fórmula (peso/talla2 ) (Kg/m2 ) clasificando el diagnóstico de acuerdo a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana para el manejo integral de la obesidad NOM-174-SSA1-1998. (12) Frecuencia Alimentaria: el cuestionario de frecuencia habitual indica el consumo durante un período de tiempo de cada uno de los alimentos o grupos de alimentos enumerados en una lista. Nos da una información cualitativa del consumo de alimentos. En nuestro cuestionario se pregunta sobre la actitud del paciente diabético al llevar una alimentación especial, persona que se encarga de la preparación de alimentos. --Análisis Estadístico. Incluyó análisis descriptivo de las variables de la muestra, determinándose el tipo y tamaño por conveniencia, la propuesta del análisis estadístico fue a través de medidas de tendencia central (programa FREQ.) Las variables cualitativas se expresan en frecuencias absolutas y relativas. Resultados De los 34 adultos en estudio las edades se encontraron entre los 38 a 75 años con una edad media de 58.6 ± 9.26 años, para ambos géneros y con alguna enfermedad crónico degenerativa como: diabetes tipo 2 (DM tipo 2) o ambas patologías, diabetes/hipertensión arterial (DM/HTA). De los parámetros bioquímicos que se tomaron, se encontró un nivel medio de 158.53 ± 51 mg/dl glucemia capilar; dentro de las características antropométricas que se determinaron para la evaluación del estado nutricio de estos individuos, se determinó un peso medio de 74.48 ± 15 kg. En la población total se encontró pacientes con solo DM tipo 2 y pacientes con DM/HTA.. Se determinó que, el 74% del total de la población lo representa el género femenino y el 26%son del género masculino. Los pacientes con un solo padecimiento (DM tipo 2) esta representado por el 62% del total de la población del estudio, el 38% restante son pacientes con DM/HTA. En los pacientes con DM el 71% son del género femenino y el 29% del masculino. De los pacientes con DM/HAT el género femenino representa el 77% y el masculino el 23% (Ver Tabla No 1) Tabla No1. Distribución de los pacientes según género y padecimiento actual. Encuesta Directa Género. Diabetes Mellitus. DM/HTA. Total. F % F % F % Masculino. 6 29 3 23 9 26 �Femenino. 15 Total. 21 71 100 10 77 25 74 13 100 34 100 La Tabla No 2 describe que el 68% del total de los pacientes refirieron comer con apetito respuesta a la pregunta sobre la valoración dietética de los pacientes según su actitud hacia la comida; el 24% de estos mismos pacientes contestaron comer todo sin apetito y el 8% come solo parte del alimento. De acuerdo al tipo de alimentación el 76% de los pacientes esta investigación tienen un plan de alimentación modificado para DM, el 73% contestaron comer con apetito, el 19% refirió comer todo sin apetito y el 8% come soloparte del alimento. Los pacientes que seguían una alimentación libre(sin modificaciones para su padecimiento) fueron solo el 24%; de estos el 50% de ellos refieren comer con apetito, el 38% todo sin apetito y el 12%(1) come solo parte del alimento. Tabla No 2.Valoración dietética de los pacientes con diabetes mellitus según su actitud hacia la comida de acuerdo a su padecimiento. Encuesta Directa Come todo... Alimentación modificada Con apetito Todo sin apetito Parte del alimento Casi nada Total. Alimentación libre. Total. para D M F 19 5 % 73 19 F 4 3 % 50 38 F 23 8 % 68 24 2 8 1 12 3 8 0 26 0 100 0 8 0 100 0 34 0 100 La Tabla No 3 muestra los resultados, según la pregunta sobre la opinión de los pacientes respecto a la dieta actual; el 59%, contestaron no gustarles la alimentación actual que llevan y el 41% refieren si gustarles su actual alimentación. De acuerdo al padecimiento los pacientes con DM tipo 2 el 52% de ellos manifestaron no gustarles la alimentación actual que llevan y el 48% refirió si gustarles dicha alimentación. Los pacientes con DM/HTA el 69% de ellos contestaron que no les gustaba la alimentación actual y el 31% menciono que si les gustaba la alimentación actual que llevaban. Tabla No 3. Opinión del paciente de la alimentación actual que está llevando de acuerdo a su padecimiento. Encuesta Directa ¿ Le gusta su Diabetes Mellitus. DM/HTA. Total. F % F % F % alimentación? Sí. 10 48 4 31 14 41 No. 11 52 9 69 20 59 Total. 21 100 13 100 34 100 En la Tabla No 4 se describen los resultados de los 34 pacientes en estudio, el 70% refieren que ellos mismos preparan sus alimentos, esto como una de las respuestas a la pregunta de ¿Quién �prepara los alimentos? El 30% de los pacientes mencionaron que es un familiar quien prepara los alimentos en especial la esposa. Tabla No 4. Distribución de las personas encargadas de preparar los alimentos de los pacientes con Diabetes Mellitus. Encuesta Directa ¿Quién prepara los alimentos? F % El mismo 24 70 Familiar (esposa) 10 30 Otro 0 0 Total. 34 100 En la Tabla No 5 describe el estado nutricio de los adultos, en donde el 68% de los 34 pacientes, presentaron obesidad según la evaluación de su estado nutricio por el IMC, el 18% presenta un IMC de normal, el 6% con sobrepeso y el 8% un IMC de obesidad mórbida: Los pacientes presentaron un IMC medio de 30.4 ± 6 en general. Según el padecimiento, los pacientes con DM el 71% presento obesidad, el 14% un IMC normal y el 10% obesidad mórbida de acuerdo a su IMC y el 5% un IMC de sobrepeso. Los pacientes con DM/HTA, el 61% presento obesidad, 23% un IMC normal y un 8% un IMC de sobrepeso al igual que para obesidad mórbida con 8%. Tabla No 5. Distribución del estado nutricio por el IMC de los pacientes según padecimiento actual. Encuesta Directa Género. D M DM/HTA. Total. F % F % F % Bajo peso 0 0 0 0 0 0 Normal 3 14 3 23 6 18 Sobrepeso 1 5 1 8 2 6 Obesidad 15 71 8 61 23 68 Obesidad mórbida 2 10 1 8 3 8 Total. 21 100 13 100 34 100 La frecuencia de consumo alimentaria semanal que se les aplicaron determina los siguientes resultados. La Tabla No 6 muestra el que 17 pacuentes con DM no consumen ningun día de la semana dulces, mientras que 10 con DM/HTA no consumen ningún día de la semana alimentos como los “Dulces”. Tabla No 6. Frecuncia de Consumo de Dulces. Encuesta Directa Frecuencia de consumo Pacientes DM Pacientes DM/HTA (n= 21) “Dulces” Ningún día de la semana 17 (n= 13) 10 Frecuencia alimentaria en pacientes con diabetes mellitus/hipertensión arterial El 69% del total de los 13 pacientes no consumen quesos procesados ningún día de la semana; de los que consumen leche entera el 38% de los 13 la consumen todos los días. El 46% del total de pacientes consumen solo 2 días a la semana el huevo y la distribución de los pacientes que consumen el pollo es similar durante los 7 días de la semana, en donde el 15% (2 pacientes) lo �utilizan 5 días por semana. Las carnes como el puerco, sardina, atún y embutidos del 69% al 92% no las consumen ningún día de la semana. La utilización del aceite, en su mayoría de origen vegetal, especialmente de soja el 84% de los 13 pacientes, lo usan los 7 días de la semana. El 69% de los 13 pacientes no consumen chorizo ningún día de la semana, al igual que el 92% de los pacientes, no consumen chicharrones durante la semana. El 46% los 13 pacientes, consumen azúcar artificial (canderel) todos los días de la semana y alimentos como la miel, dulces el 92% del total de pacientes no los utilizan ningún día de la semana. Ninguno de los 13 pacientes registro consumo de chocolate durante la semana. Once (84%) de los 13 pacientes comen todos los días de la semana frijoles; 7(54%) de los 13 no consumen habas ningún día de la semana y el 76% de 13 pacientes no registraron consumo de garbanzo durante la semana. Once (84%) de los 13 pacientes comen todos los días de la semana frijoles; 7 (54%) de los 13 no consumen habas ningún día de la semana y el 76% de 13 pacientes no registraron consumo de garbanzo durante la semana. El 61%( 8 pacientes) de los 13, no consume pan dulce ningún día de la semana, 11 pacientes(84%) de los 13, registraron cero días de consumo de tortillas de harina. La tortilla de maíz la consumen todos los días de la semana 12 pacientes(92%) de los 13 mismos y el 54%(7 pacientes) consume el arroz todos los días. Nueve (69%) de los 13 pacientes registraron un consumo de naranja diario, la papaya la comen diariamente solo 8 (61%) de los 13. El 84%(11 pacientes) tienen una frecuencia de consumo de cero días del mango y 10 pacientes(76%) del total de 13 no consume plátano ningún día de la semana; 69%(9 pacientes de 13) tienen una frecuencia de consumo a la semana de chile, tomate, cebolla y nopal; 6 (46%) de los 13 no consumen la zanahoria ningún día. Entre el 77% y el 92% (10-12 pacientes) del total de 13, registraron cero días en el consumo de alimentos como: enlatados, botanas y condimentos; 7 (54%) de 13 pacientes consumen diariamente el café. Frecuencia alimentaria en pacientes con diabetes mellitus: El 67%(14) del total de los pacientes con DM que fueron 21 considerados, tienen una frecuencia de consumo diario de leche entera; del orden del 62% a 86%; de los 21 pacientes no consumen ningún día de la semana alimentos como queso fresco y procesado. Dentro del grupo de alimentos de las carnes, el 43% de los 21 pacientes consumen el huevo 3 días a la semana; un 62% a un 86% del total de los pacientes no consumen ningún día de la semana alimentos como carne de puerco y embutidos. De 71% a un 95% de los pacientes con DM no consumen ningún día de la semana alimentos como: mantecas, mantequillas, chorizo, aguacate, chicharrones y cacahuate. Y el 90% de los 21 pacientes tienen una frecuencia de consumo diario de aceite vegetal específicamente de soja; 48% al 51% de los 21 pacientes con DM consumen diariamente refrescos embotellados dietéticos y el azúcar tipo canderel y alimentos como los dulces y los chocolates un 81% a un 95% de los pacientes en estudio no los consumen ninguno de los 7 días de la semana. El 81% del total de los pacientes tienen un consumo diario de frijol y de un 48% a un 57% de los 21 pacientes no consumen ningún día de la semana garbanzo y habas. La tortilla de maíz es consumida los 7 días de la semana por un 90% de los 21 pacientes; y de un 43% a un 90% de los pacientes con DM no consumen ningún día de la semana alimentos como: pan de barra, pan de dulce, galletas dulces, tortilla de harina, galletas saladas y cereal para el desayuno. Frutas como la papaya es consumida diariamente por un 71% de los 21 pacientes con DM y de un 51% a un 80% del total de los pacientes no consumen ningún día de la semana plátano, manzana y mango. De las verduras cuya frecuencia de consumo es semanal son el tomate, cebolla y chile en donde de un 51% a un 80% de los 21 pacientes las utilizan. Del 62% al 71% del total de los pacientes solo consumen un día por semana verduras como la calabaza, nopal y repollo, y alimentos como la �zanahoria y la lechuga de un 52% a un 62% de los pacientes no la consumen ningún día de la semana. De un 48% a un 86% de los 21 pacientes con DM no consumen ningún día de la semana Alimentos enlatados, botanas y condimentos. El café es consumido diariamente por el 57% del total de los pacientes. Discusión y Conclusiones Los estudios transversales demuestran cual es la situación del problema estudiado en un momento y un lugar determinado aunque no permiten establecer una relación de causa efecto; sin embargo permiten orientar hipótesis sobre factores de riesgo que pueden estar relacionadas. Hemos podido comprobar en este estudio al respecto de la valoración dietética, que independientemente del tipo de alimentación que llevan los pacientes (modificada o libre) comen todos sus alimentos con apetito. Sin embargo hemos observado que un porcentaje alto de los pacientes que llevan dieta conforme a su padecimiento, en especial los que presentan ambas patologías diabetes/hipertensión arterial no les gusta su alimentación, quizás porque la dieta de un diabético e hipertenso es menos flexible y variada. Por otra parte se teoriza el hecho que los pacientes diabéticos o diabéticos hipertensos son asistidos en su preparación de alimentos, sin embargo esto no sucede, en nuestro estudio una gran mayoría de ellos se preparan sus propios alimentos. El comportamiento de la distribución del estado nutricio, tanto en pacientes diabéticos como diabéticos hipertensos es similar, apareciendo con mayor frecuencia la obesidad y la obesidad morbida. Al comparar nuestra población con un estudio realizado en España, podemos aseverar que el comportamiento de su actitud hacia la comida; y en particular al rubro de comer todo con apetito es similar (Pío X:63.8%; España: 69.5%). Sin embargo, se encontró que existe diferencia marcada con respecto a la percepción de si le gustaba su alimentación (Pío X: 14%; España: 97%) (14) En nuestro estudio aunque la muestra incluida puede parecer pequeña como para establecer conclusiones definitivas, se ha observado un estado nutricional y metabólico aceptable, que pensamos es consecuente por el hecho de que los pacientes pertenecen a un grupo control. Esto último nos lleva a recomendar la importancia y seguimiento de una vigilancia estrecha de la nutrición del paciente diabético y diabético/hipertenso que le permitan sobrellevar una mejor calidad de vida. Resumen La Diabetes Mellitus representa una de las diez principales causas de muerte en el ámbito mundial. Es este uno de los principales problemas de salud que afecta aproximadamente al 6% de la población mundial, en México se reporta que alrededor del 8.2% de la población entre 20 y 69 años padece Diabetes Mellitus y cerca del 30% de los individuos afectados desconoce que la tiene. El presente estudio es de tipo transversal, descriptivo, se desarrolló en el grupo de apoyo para pacientes con enfermedades crónico degenerativas del Centro de Salud Pío X en el municipio de Monterrey N.L. (México ); y se realizo de Enero a Mayo 2003. Hemos podido comprobar en este estudio al respecto de la valoración dietética, que independientemente de la del tipo de alimentación que llevan los pacientes (modificada o libre) comen todos sus alimentos con apetito. Sin embargo hemos observado que un porcentaje alto de los pacientes que llevan dieta conforme a su padecimiento, en especial los que presentan ambas patologías diabetes/hipertensión arterial no les gusta su alimentación, quizás porque la dieta de un diabético e hipertenso es menos flexible y variada. Por otra parte se teoriza el hecho que los pacientes diabéticos o diabéticos hipertensos son asistidos en su preparación de alimentos, sin embargo esto no sucede, en nuestro estudio una gran mayoría de ellos se preparan sus propios alimentos. El comportamiento de la distribución del estado nutricio, tanto en pacientes diabéticos como diabéticos hipertensos es similar, apareciendo con �mayor frecuencia la obesidad y la obesidad morbida. Al comparar nuestra población con un estudio realizado en España, podemos aseverar que el comportamiento de su actitud hacia la comida; y en particular al rubro de comer todo con apetito es similar (Pío X:63.8%; España: 69.5%). Sin embargo, se encontró que existe diferencia marcada con respecto a la percepción de si le gustaba su alimentación (Pío X: 14%; España: 97%). se ha observado un estado nutricional y metabólico aceptable, que pensamos es consecuente por el hecho de que los pacientes pertenecen a un grupo control. Esto último nos lleva a recomendar la importancia y seguimiento de una vigilancia estrecha de la nutrición del paciente diabético y diabético/hipertenso que le permitan sobrellevar una mejor calidad de vida. Palabras clave: diabetes mellitus, hipertensión arterial, estado nutricio. Abtsract Diabetes Mellitus represents one of ten major causes of death in the world. This is one of the main problems of health that affects around 6% of world population, in Mexico there is about 8.2% of population between 20 and 69 years old that suffer Diabetes Mellitus and about 30% of affected people do not know they have it. The current study is transversal and descriptive, it was developed in the support group for patients with chronic degenerative diseases of the Pio X Health Center in Monterrey, N.L. (Mexico); in this study about dietetic valuation has been proved that independently of food type (modified or free) people eat all their food with appetite. However, it has been noticed that a high percentage of patients who have a diet according to their suffering, specially those with both patologies diabetes/arterial hypertension, do not like their food maybe because a diabetic's diet is less flexible and varied. On the other hand, it is theorized that diabetic or diabetic hypertense patients are assisted with their food preparation; although, this does not happen in our study where almost all of them cook their own food. The behavior of nutritional status distribution in both patients (diabetic and diabetic hypertense patients) is similar showing obesity and morbid obesity quite often. Comparing our population with a study made in Spain, we can affirm that the behavior of their attitude to eat food with appetite is similar (Pio X: 63.8%; Spain: 69.5%); but there was a big difference in the perception that if they like foods they eat (Pio X: 14%, Spain:97%). It has been noticed an acceptable metabolic and nutritional status that we think is consequent because patients belong to a control group. So, it is recommendable the importance and follow-up of a nutritional surveillance for diabetic and diabetic hypertense patients that provide a better life quality. Key words: diabetes mellitus, arterial hypertension, nutritional status Referencias 1. Ariza Andraca, R. Y N Nazor Robles 2000. Diabetes mellitus y nutrición. Nutriología Clínica [E. Casanueva, Kaufer-Horwitz, A.B. Perez Lizaur, P. Arroyo] Ed. Panamericana/Fundación Mexicana para la Salud; 369-388. 2. Secretaría de Salud, modificación a la Norma Oficial Mexicana p NOM-015-SSA”-1994 para la prevención, tratamiento y control de la diabetes en la atención primaria para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-015.SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes. (http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html) 3. García- Carrera C, E. Gutiérrez- Fuentes, L Borroel- Saligan, P Oramas Beaurregard y M VidalLópez 2002. Club de diabéticos y su impacto en la disminución de glicemia del diabético tipo 2. Salud en Tabasco Vol. 8, No. 1: 16-19 4. Landeros Olvera, E.A. 2000. El panorama epidemiologico de la diabetes mellitus. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológico Vol. 8 No. 1/4) 56-59 �5. Escobedo- de la Peña, J y C Santos Burgoa 1995 La Diabetes mellitus y la transición de la atención a la salud; Salud Publica Mex Vol. 37, No. 1: 37-46. 6. Vazquez-Robles, M., y J. Escobedo de la Peña 1990. 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Escobedo- de la Peña, J y C Santos Burgoa, Op.cit.. 13. Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para el Manejo Integral de la Obesidad (http://www.uanl.mx/publicaciones/respyn/iv/1/contexto/nom174.html) 14. Casimiro, C., A. García de Lorenzo, L. Usán y el Grupo de Estudio Cooperativo Geriátrico 2001. Estado nutricional y valoración dietética en pacientes ancianos, institucionalizados, con diabetes mellitus no insulino dependientes Nutr. Hosp.. XVI(3): 104-111 �PREVALENCIA, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL María Duarte-Gardea,1, Guadalupe Muñoz,2, Joel Rodríguez-Saldaña, 3 Arcelia Beatriz EscorzaDomínguez3 1 Colegio de Ciencias de la Salud. Universidad de Texas en El Paso. El Paso, Texas, EUA.; 2 Instituto de Ciencias Biomédicas. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Ciudad Juárez, México; 3 Subdirección de Investigación, Servicios de Salud de Hidalgo SS. Pachuca, Hidalgo; México E-mail: moduarte@utep.edu Introducción La diabetes gestacional (DMG) es la tercera gran categoría clínica en la clasificación actual de la diabetes, y representa un factor de riesgo para la mujer y un problema de salud para el producto. A pesar de las limitaciones persistentes para detectarla, la DMG se identificó hace muchos años: la primera descripción reconocida de la DMG apareció en 1882 (1), aunque el primer caso se había descrito en 1824 (2) y se define como cualquier grado de intolerancia a los hidratos de carbono que se inicia o se detecta por primera vez durante el embarazo (3-5). Si no se controla, la DMG representa un problema de salud, de alto costo y de graves consecuencias para el feto y para la mujer. La Asociación Americana de Diabetes calcula que la DMG ocurre en aproximadamente 7% de todos los embarazos en Estados Unidos, lo que equivale a más de 200,000 casos anuales (6). La prevalencia de DMG en Estados Unidos es de 1 a 14% de los embarazos, dependiendo de la población estudiada así como de los criterios diagnósticos utilizados (7). Por ejemplo, King reportó una prevalencia de 14.3% en indias Zuni de Arizona (8). En otros estudios llevados a cabo en diferentes clínicas en donde la mayoría de las mujeres que reciben cuidado prenatal son Hispanas de origen Mexicano, se reportaron las siguientes prevalencias: 4.5% en San Diego, California (9); 10% en Brownsville, Texas, 10% (10); 12.3% en Los Angeles, California (11) y 15.0% en El Paso, Texas (12). Se han realizado varios estudios en México para investigar la prevalencia de DMG. En 1986, Forsbach y cols. llevaron a acabo un estudio en el Instituto Mexicano del Seguro Social en Monterrey, encontrando que 4.3% de las mujeres alcanzaron los criterios diagnósticos de DMG, después de la administración de una carga de tolerancia a la glucosa (CTG) (13). En otro estudio, realizado también en Monterrey por Tamez y cols. en 1993, la prevalencia encontrada fue de 6.0% (14). En 1995, Meza y cols. realizaron un estudio en 519 mujeres de Ciudad Juárez, encontrando que la prevalencia de DMG en esa región del norte del país era de 11%, además de que 9% de las mujeres que no alcanzaron los criterios diagnósticos de DMG tuvieron cifras anormales en la CTG (15). Finalmente en 1997, López de la Peña y cols. informaron que la prevalencia de DMG en mujeres atendidas en el Instituto Mexicano del Seguro Social de Aguascalientes fue de 6.9% (16). En todos estos estudios se utilizaron los criterios diagnósticos propuestos por O’Sullivan y Mahan para la detección de DMG (17). Detección y Diagnóstico Antecedentes La diabetes mellitus puede ocurrir en dos situaciones durante el embarazo: 1) en mujeres que ya padecían diabetes Tipo 1 o Tipo 2 desde antes del embarazo, y 2) mujeres con diabetes durante el embarazo (18).Este grupo corresponde a la definición de diabetes gestacional emitida por la Cuarta �Conferencia Internacional sobre Diabetes Gestacional en 1998 (19), y avalada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) (20). Los criterios diagnósticos actuales representan modificaciones de las recomendaciones iniciales descritas por O’Sullivan y Mahan en 1964 (21). Estos investigadores elaboraron sus recomendaciones con base en la realización de curvas de tolerancia a la glucosa, encontrando que las cifras de glucemia en ayunas durante el embarazo eran menores a las encontradas en mujeres no embarazadas, por comparación con la glucemia posprandial, que se encontró más elevada durante la gestación. Con estos criterios se encontró que el primer factor de riesgo prenatal de la diabetes gestacional era el aumento en la mortalidad fetal y desde 1979 se considera que un alto porcentaje de las defunciones perinatales por causa desconocida se deben a la diabetes gestacional (22). En 1979, el Grupo Nacional de Diabetes recomendó que la detección se hiciera administrando una carga de 50 gramos de glucosa por vía oral y midiendo la glucemia una hora después; con este criterio, un resultado igual o mayor de 140 mg/dl se consideraba anormal y justifica realizar curva de tolerancia oral con carga de 100 gramos de glucosa y mediciones durante 3 horas (23). En ese mismo año se celebró la primera Conferencia Internacional sobre Diabetes Gestacional, en la que se definió a esta enfermedad como “diabetes mellitus diagnosticada por primera vez durante el embarazo”. Esta definición se ha mantenido en las tres reuniones subsecuentes sobre el tema, aunque en 1986 el ACOG añadió dos subcategorías: la clase A1 incluye a las pacientes con hiperglucemia posprandial y la clase A2 a las mujeres con hiperglucemia en ayunas, para resaltar el valor pronóstico de la hiperglucemia en ayunas (24). En ese mismo año se incluyó la recomendación de que la detección de diabetes gestacional se realice en todas las embarazadas, sin importar la presencia de factores de riesgo (25). A pesar de que los criterios de O’Sullivan fueron mundialmente aceptados, en 1982 Carpenter y Coustan recomendaron cifras más bajas en la prueba inicial (con carga de 50 gramos), y en la prueba confirmatoria de 3 horas de duración (26). El informe del ACOG los incluyó como alternativa desde 1986, igual que la 4° Conferencia Internacional de 1998 (27) ( Ver Tabla 1). Otra aportación importante de la Conferencia fue recomendar que todas las mujeres deben realizarse una glucemia casual desde la primera consulta prenatal, para detectar la presencia de diabetes previa al embarazo (28). Aunque se han encontrado diferencias en la sensibilidad de estos criterios diagnósticos al aplicarlos en otras poblaciones y en la frecuencia de resultados anormales a diferentes horas del día, el impacto de la diabetes gestacional sobre la morbilidad materna y fetal sólo podrá conocerse a medida que la detección de diabetes previa al inicio del embarazo y de diabetes gestacional en el tercer trimestre, se incremente y se interprete adecuadamente. De acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes, en la primera consulta prenatal se debe valorar a la paciente para investigar factores de riesgo de DMG (29), incluyendo los siguientes (Ver Tabla 1): Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus gestacional  Edad mayor de 25 años  Menor de 25 años de edad y con sobrepeso (20% más del peso ideal o índice de masa corporal > 27 kg/m2)  Antecedentes familiares de diabetes mellitus en primer grado  Pertenecer a grupo étnico o racial con alta prevalencia de diabetes (por ej., HispanoAmericano, Americano Nativo, Asiático-Americano, o de las Islas del Pacífico �Las mujeres con glucemia en ayunas plasmática ³126 mg/dl (7.0 mmol/l) o glucemia plasmática casual ³200 mg/dl (11.1 mmol/l) comprobada 24 horas después, cumplen los criterios diagnósticos de DMG, lo que elimina la necesidad de realizar la prueba de estimulación con carga de glucosa. En las mujeres con cifras menores de glucemia plasmática en ayunas o casual, y factores de riesgo de DMG, existen dos opciones para confirmar o descartar el diagnóstico: Opción de un paso: Prueba de estimulación con carga de glucosa oral sin contar con glucemia en ayunas o casual previa, en mujeres que pertenecen a un poblaciones de alto riesgo (30). Opción de dos pasos: Medir la glucemia plasmática o en suero 1 hora después de la administración oral de 50 gramos de glucosa. Si el resultado es mayor de 130 mg/dl (7.2 mmol/l), realizar prueba de tolerancia a la glucosa oral con carga de 100 gramos, y medir la glucemia cada hora durante tres horas. La Tabla 2 muestra los puntos de corte reportados por la Asociación Americana de Diabetes, los cuales están basados en los criterios originales de O’Sullivan y Mahan, modificados por Carpenter y Coustan. El diagnóstico de DMG se establece en caso de contar con dos o más resultados anormales (31). De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 015-SSA2, antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa, se deberá realizar la prueba de detección en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestación; si la glucemia plasmática es mayor de 140 mg/dl una hora después de administrar una carga de 50 gramos de glucosa por vía oral, deberá realizarse el examen completo, y el diagnóstico de DMG se confirma si aparecen dos o más resultados anormales, entre la semana 24 a 28 del embarazo (Ver Tabla 2) (32). Tabla 2. Criterios diagnósticos de diabetes gestacional con carga de 100 gramos de glucosa oral ADA1 Tiempo mg/dl Norma Oficial Mexicana11 mmol/l Ayunas 95 5.3 1 Hora 180 10.0 2 Horas 3 Horas 155 140 8.6 mg/dl mmol/l 105 5.8 190 10.6 165 9.2 145 8.1 7.8 Consideraciones Perinatales La hiperglucemia ocasionada por la DMG es un factor de riesgo de complicaciones graves para la madre y el feto. Las complicaciones maternas más importantes incluyen hipertensión arterial durante el embarazo, preclampsia y eclampsia (33). Sin embargo, el riesgo de complicaciones perinatales es mucho mayor en el producto, y se ha demostrado que la presencia de hiperglucemia (glucemia en ayunas >105 mg/dl o > 5.8 mmol/l) se relaciona con un aumento en el riesgo de muerte fetal �intrauterina en las últimas 4 a 8 semanas de gestación (34). Las principales complicaciones fetales de la hiperglucemia no tratada durante el embarazo incluyen macrosomia y sus consecuencias: traumatismos obstétricos, luxación de hombro, fracturas de clavícula, parálisis de los nervios del plexo braquial; anomalías congénitas, hipoglucemia, hipocalcemia e ictericia neonatal, enfermedad de membrana hialina con insuficiencia respiratoria secundaria, taquipnea y policitemia (35). El control estricto de la glucemia es indispensable para reducir el riesgo de estas complicaciones. Además de las consecuencias clínicas, la diabetes gestacional representa un gasto para la mujer; en Estados Unidos se calcula que el tratamiento aumenta el costo en aproximadamente $5,500 por caso (36). Manejo de la Diabetes Gestacional En condiciones ideales, el éxito en el manejo de la DMG depende de la capacidad y motivación, y recursos de la paciente para alcanzar las metas del control de la glucemia. El plan de autocuidado de la DMG incluye plan de nutrición y ejercicio, automonitoreo de glucosa, examen de cetonas en orina y esquemas de aplicación de insulina en caso de que no se alcancen las metas con las medidas no farmacológicas. Plan de Nutrición El plan de nutrición es un recurso fundamental en el manejo de la DMG y debe de iniciarse a partir de que se confirma el diagnóstico. En condiciones ideales el plan de nutrición debe ser implementado por profesionales de la nutrición, como nutriólogos o dietistas. La meta principal del plan de nutrición en el embarazo es contribuir al nacimiento sin complicaciones de un niño sano (37). La Asociación Americana de Diabetes recomienda que el plan de nutrición sea individual, en vista de que las recomendaciones de consumo de alimentos se deben basar en el peso y la talla que la paciente tenía antes del embarazo. El plan de nutrición incluye: 1) evaluación basada en historia clínica, exámenes de laboratorio, hábitos, preferencias y recursos destinados a la alimentación; 2) estrategias para controlar el consumo de hidratos de carbono para promover hábitos de nutrición que permitan alcanzar las metas de glucemia, aumentar de peso en forma razonable y evitar la aparición de cetonurias; 3) programar consultas subsecuentes para vigilar el aumento de peso, las cifras de glucemia y la capacidad de la paciente para llevar el plan de alimentación (38). Se ha demostrado que la restricción de 30 a 35% en el consumo de calorías (~ 25 Cal/kg peso prenatal por día) reduce la hiperglucemia y la concentración de triglicéridos en mujeres obesas (IMC > 30 kg/m2), sin aumentar la cetonuria; también se ha informado que restricciones mayores en el consumo de calorías (35–40%) reducen las cifras de glucemia materna y mejoran el pronóstico fetal (39). Las recomendaciones nutrimentales de la Norma Oficial Mexicana 015-SSA2 para mujeres con diabetes gestacional son las siguientes: 28 a 32 cal/kg de peso por día en el primer trimestre, y 36 a 38 cal/kg por día en el segundo y tercer trimestre del embarazo (40). El embarazo complicado con diabetes representa una oportunidad para que el nutriólogo y otros profesionales de la salud propongan hábitos saludables para la mujer y para su familia. Automonitoreo de glucosa El automonitoreo de glucosa en sangre permite que el equipo médico realice una valoración objetiva del control de la glucemia en forma cotidiana, y conozca el efecto de las comidas y colaciones sobre la glucemia. También ayuda a establecer si es necesario modificar las proporciones de macronutrimentos recomendadas. En condiciones ideales, el automonitoreo debe realizarse cinco veces al día: en ayunas, antes del desayuno, de la comida, de la cena y antes de acostarse. La frecuencia del automonitoreo puede reducirse a tres o cuatro veces al día si se llega a establecer un contol adecuado de glucosa (41). �Aplicación de Insulina Hasta la fecha, la insulina es el único recurso farmacológico autorizado en el control de la glucemia durante el embarazo. El uso de insulina se recomienda cuando el plan de nutrición no logra alcanzar o mantener las metas de glucemia por automonitoreo que aparecen en la Tabla 3 (42,43). Tabla 3. Metas de Glucemia en Diabetes Gestacional6 Glucosa en sangre Glucosa en plasma mg/dl (mmol/l) mg/dl (mmol/l) < 95 (5.3) < 105 (5.8) 1 hora después de las comidas < 140 (7.8) < 155 (8.6) 2 horas después de las comidas < 120 (6.7) < 130 (7.2) Antes de las comidas La selección de pacientes que son candidatas para el uso de insulina se basa en las cifras de glucemia materna y en las características del crecimiento fetal, y hay diferentes métodos para iniciar su aplicación: uno de estos consiste en calcular la dosis por kilogramos de peso ideal. Otro método se denomina escala “por deslizamiento”; es un método “retrospectivo” y consiste en aumentar la dosis de insulina a partir de la cifra previa de glucemia (para “deslizar” la glucemia a las cifras deseadas). Es el método más utilizado para corregir la glucemia en pacientes con diabetes, aunque no toma en cuenta el consumo de hidratos de carbono de la comida siguiente (actúa “en el pasado”). El tercer método se denomina ajuste por patrones y se basa en la identificación de cifras mayores o menores que las metas de glucemia en un horario constante (patrón de hiperglucemia o de hipoglucemia), para proceder a calcular las dosis de ajuste de insulina con base en la cantidad de hidratos de carbono que la paciente consumirá en la comida siguiente, y de la actividad física o ejercicio por realizar (actúa “en el futuro”). Todos estos métodos se basan en el uso de combinaciones de insulina de acción rápida o corta, e insulinas de acción intermedia o prolongada. La dosis de insulina de acción intermedia o prolongada suele aplicarse por la mañana, para mantener niveles basales durante el desayuno y la comida. A medida que avanza el embarazo es necesario valorar el crecimiento fetal por ultrasonido para descartar la presencia de macrosomia, y es necesario reforzar la frecuencia del automonitoreo para evitar los episodios de hipoglucemia (44). Antidiabéticos orales Hasta la fecha, no está autorizado el uso de antidiabéticos orales en el manejo de la diabetes gestacional, aunque se han valorado en este campo desde hace muchos años (45,46,47,48). Los principales argumentos que han impedido su uso en este grupo de pacientes han sido la elevada morbilidad y mortalidad fetal en las mujeres que los consumían antes del embarazo y los siguieron utilizando durante la gestación, y el riesgo de efectos fetales por el paso de estos fármacos a través de la membrana placentaria. Sin embargo, estudios recientes realizados por Langer y cols. demostraron que el uso de glibenclamida puede ser una alternativa eficaz a la aplicación de insulina (49). En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre el grupo tratado con insulina y el grupo que recibió glibenclamida, llegando a la conclusión de que esta sulfonilurea representa una alternativa, cómoda y eficaz para el control de la diabetes gestacional, y que el factor decisivo �en el éxito de cualquier esquema es el grado de autocontrol de la glucemia (50). El uso de antidiabéticos orales en el manejo de la diabetes gestacional es un área de intensa investigación en la actualidad. Conclusiones La diabetes mellitus gestacional representa un alto riesgo para la mujer y para el producto. Es indispensable aumentar la sospecha clínica, aumentar la detección, e implementar la evidencia de los beneficios alcanzados con las recomendaciones actuales para su manejo, y de esta forma reducir la morbilidad y la mortalidad fetal ocasionadas por este importante y hasta ahora subestimado problema de salud. Resumen La diabetes gestacional (DMG) es la tercera gran categoría clínica en la clasificación actual de la diabetes, y representa un factor de riesgo para la mujer y un problema de salud para el producto. La diabetes mellitus puede ocurrir en dos situaciones durante el embarazo: 1) en mujeres que ya padecían diabetes Tipo 1 o Tipo 2 desde antes del embarazo, y 2) mujeres con diabetes durante el embarazo. Las complicaciones maternas más importantes incluyen hipertensión arterial durante el embarazo, preclampsia y eclampsia. En condiciones ideales, el éxito en el manejo de la DMG depende de la capacidad y motivación, y recursos de la paciente para alcanzar las metas del control de la glucemia. El plan de autocuidado de la DMG incluye plan de nutrición y ejercicio, automonitoreo de glucosa, examen de cetonas en orina y esquemas de aplicación de insulina en caso de que no se alcancen las metas con las medidas no farmacológicas. Palabras clave: diabetes mellitus, gestacional, prevalencia, detección, tratamiento Abstract Gestational Diabetes (DMG) is the third clinical category in the current clasification of Diabetes and it represents a risk factor for women and a health problem for the baby. Diabetes Mellitus can be developed in two situations during pregnancy: 1) Women who already had Type 1 or Type 2 Diabetes Mellitus before pregnancy, and 2) Women with Diabetes during pregnancy. The most important mother complications include arterial hypertension during pregnancy, preclampsia, and eclampsia. In good conditions, the success in dealing with DMG depends on the ability, motivation, and patient's resources to reach the goals of glucemia control. Self-care plan of DMG includes nutritional and exercise plan, self-monitoring glucose, ketone test in urine and application programs of insulin in case of not reaching the goals with no-pharmacological steps. Key words: Diabetes Mellitus, gestational, prevalence, detection, treatment. Referencias 1. Duncan, M. 1882. On puerperal diabetes. Trans Obstet Soc London;24:256-285. 2. Bennewitz HG. 1824. Symptomatic diabetes mellitus. De diabete mellito, gravitates symptomate (tesis). Universidad de Berlín. 3. Hadden WHO Study Group.1994. Prevention of Diabetes Mellitus. Geneva, Switzerlan: World Health Organization; WHO Technical Report Series, No. 844. �4. Metzger BE and DR Coustan 1998. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care;21(supl 2):B161-B167. 5. Jovanovic, L and DJ Pettit. 2001 Gestational Diabetes Mellitus. JAMA;286:2516-2518. 6. American Diabetes Association. Position Statement. 2003. Gestational Diabetes Mellitus. Definition, Detection, and Diagnosis. Diabetes Care;26:S103-S105. 7. Coustan DR. 1995. Gestational diabetes. En: Harris MI, Cowie CC, Stern MP, Boyko EJ, Reiber GE, Bennett PH eds. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2004 Volumen Volumen de la revista 5 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2004, Vol 5, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2004-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021027 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Diabetes Estado nutricio Hipertensión arterial Salud Ambiental Tuberculosis https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21433/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2004_Vol_5_No_2_Abril-Junio.pdf f4bf113b4619ef46a86eef1e71ce6167 PDF Text Text �����������OPIOIDES SINTÉTICOS NO PEPTÍDICOS CON PROPIEDADES INMUNOMODULADORAS Y ANTITUMORALES Diana Caballero-Hernández, Reyes Tamez-Guerra, Cristina Rodríguez-Padilla, Patricia TamezGuerra, Richard J. Weber* y Ricardo Gómez Flores Departamento de Microbiología e Inmunología, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León, (México); *Department of Biomedical and Therapeutic Sciences, UIC College of Medicine, Peoria, IIL (USA) E-mail: rgomez60@hotmail.com Introducción La drogadicción es un problema de salud pública que contribuye al desarrollo de enfermedades infecciosas como el SIDA, y el cáncer, en parte, debido al aumento en la susceptibilidad a las enfermedades de estos individuos. Se han demostrado efectos inmunosupresores indirectos de opioides a través del sistema nervioso central. En forma paradójica, se ha observado que los opioides pueden estimular, suprimir o no tener efecto alguno sobre diversos parámetros de función leucocitaria. Recientemente, se han reprtado resultados sobre nuevos compuestos analgésicos selectivos para el receptor opioide delta, que inducen inmunopotenciación in vitro e ex vivo (administración periférica). Estos ligandos opioides podrían servir como agentes inmunoterapéuticos para incrementar el número de linfocitos periféricos, activar las funciones de los macrófagos, entre otros aspectos; con uso potencial en el tratamiento de enfermedades infecciosas y cáncer. La mayoría de los pacientes con cáncer se tratan con alguna combinación de cirugía, radiación, y quimioterapia. La radiación y la quimioterapia tienen la desventaja de destruir tejido sano, mientras se ataca el tejido tumoral, lo que conlleva a graves efectos secundarios. Existe mucha evidencia de que el sistema inmune de pacientes con cancer es capaz de atacar sus células tumorales. De hecho, podría parecer que el cáncer es un falla de la vigilancia inmunológica. Los inmunoestimulantes son agentes inespecíficos que afinan las defensas inmunológicas del huésped. Ha habido algo de éxito al administrar agentes adyuvantes directamente en el tumor; sin embargo, la única sustancia antitumoral eficaz aún en uso es la preparación bacteriana que contiene Mycobacterium bovis (preparación BCG). La terapia oral con levamisol, ha mostrado ayudar a algunos pacientes con cáncer de riñón. Otras sustancias utilizadas incluyen a la interleucina-2, que es un potente factor de crecimiento para linfocitos T, y el interferon-alfa. El descubrimiento y desarrollo de sustancias modificadoras de las respuestas biológicas ha sido siempre de interés práctico; un grupo de sustancias con estas características son los opioides, los cuales han estado entre los agentes medicinales mas importantes de diversas culturas. El término “opioide” se aplica de forma genérica para designar a un grupo de sustancias naturales y sus derivados semisintéticos y sintéticos, que tienen la capacidad para aliviar el dolor, pero con el riesgo potencial para provocar dependencia física. Adicionalmente, estos compuestos pueden alterar las funciones inmunológicas mediante su unión a receptores de opioides en células del sistema inmune (1), o en forma indirecta al activar �receptores de opioides en el sistema nervioso central (2,3). Los linfocitos, células asesinas naturales y macrófagos son muy sensibles a la acción opioide; los agonistas opioides se pueden unir a receptores opioides del tipo  y  sobre la superficie de dichas células, y por consecuencia, alterar sus funciones inmunológicas y de esta forma incrementar la susceptibilidad de los organismos a enfermedades infecciosas y cáncer (4-8). Existe también un aspecto prometedor en la actividad inmunoreguladora de estos compuestos. Si bien algunos opioides son inmunosupresores también se ha observado que otros tienen la capacidad de estimular la respuesta inmune de los individuos, sin embargo, los opioides disponibles actualmente son peptídicos y presentan algunas desventajas que incluyen su rápida degradación y su bajo potencial para cruzar la barrera hematoencefálica, lo cual limita sus aplicaciones clínicas (9). Por el contrario, los agonistas opioides no peptídicos han demostrado superar las principales desventajas de los opioides peptídicos ya que son altamente selectivos, potentes, y resistentes a la proteolisis. Además, se ha demostrado su utilidad como analgésicos no inmunosupresores (10). Recientemente, se han reportado resultados sobre nuevos opioides no peptídicos del tipo  y  los cuales inducen proliferación de linfocitos T y activan a los macrófagos de rata in vitro y ex vivo (11,12). Los agonistas opioides no peptídicos podrían servir como agentes inmunoterapéuticos de uso potencial en el tratamiento de enfermedades infecciosas y cáncer. Además, el conocimiento de los mecanismos mediante los cuales los opioides producen efectos directos en el sistema inmunológico, podría permitir el descubrimiento, diseño y síntesis de nuevos opioides que tengan no sólo propiedades analgésicas, sino capacidades inmunomoduladoras específicas (13,14). De esta manera, la diversidad de la farmacopea de opioides provee una fuente de nuevos compuestos con potencial inmunoterapéutico, así como de herramientas farmacológicas para la investigación de los mecanismos por los cuales el sistema inmune se controla y regula en forma natural a través de sistemas opiatérgicos. El objetivo de este trabajo fue evaluar el potencial inmunomodulador y antitumoral de un grupo de compuestos opioides sintéticos del tipo mu y delta Materiales y Métodos Animales de experimentación: Se emplearon ratas macho Sprague Dawley (200-220 g), de 6 a 8 semanas de edad, las cuales se obtuvieron en Harlan México S.A. Se mantuvieron en un ambiente libre de patógenos y de estrés a 24 ºC, bajo un ciclo luz-oscuridad (fase lumínica, 06:0018:00 horas), y se les proporcionó agua purificada y alimento (Purina, México) ad libitum. Líneas celulares: Las líneas celulares empleadas, L-5178Y-R (linfoma murino DBA/2), U937 (clona CRL 1593; linfoma humano histiocítico tipo monocito), H-9 (clona HTB-176, linfoma humano de células T), Jurkat (clona E6-1 TIB-152; leucemia aguda humana de células T) , L929 (clona CCL1; fibrosarcoma murino de tejido conectivo) y J774A-1 (línea tumoral murina monocito/macrófago) fueron adquiridas en American Type Culture Collection (Rockville, MD). Compuestos opioides evaluados: Los compuestos opioides: (+)-4-((alfa R)9-alfa-((2S, 5R)-4-alil2, 5-dimetil-1-piperazinil)-3-metoxibenzil)-N, N-dietil-benzamida, SNC80(+); opioides derivados del naltrindol: fenoxinaltrindola (9332); y 6’-Hidroxinaltrindola, (9333); y los compuestos derivados del bencilideno-naltrexona: el 6,7-5’.6’-Piridomorfinano ciabi-4’-fenil, (9334); y 6, 7-2’,3’quinolinomorfinano, (9336); fueron proporcionados por el Dr. K.C. Rice del Laboratorio de Química Medicinal en Bethesda, MD. Determinación de la respuesta proliferativa in vitro de linfocitos de rata: Se determinó la proliferación de linfocitos de timo de rata, mediante una técnica colorimétrica que se basa en la reducción de la sal de tetrazolio MTT, como se ha reportado anteriormente (15). �Evaluación de las funciones de macrófagos de rata: Los animales se sacrificaron con CO2 e inmediatamente se procedió a colectar las células residentes en la cavidad peritoneal con medio RPMI 1640 frío. Las suspensiones celulares se lavaron una vez con este medio, se resuspendieron y ajustaron en medio AIM-V a una a una densidad de 2x106 células/ml. Alícuotas de 100l/pozo de ésta suspensión celular se incubaron durante 2 horas en placas de 96 pozos con fondo plano (Becton Dickinson, Cockeysville, MD). Las células no adherentes se removieron, y las células adherentes (aproximadamente 70% de las células sembradas o casi 1.4 x 106células/ml) se incubaron durante la noche en 100 l/pozo de medio AIM-V en la presencia o ausencia de los opioides evaluados. a.- Producción de óxido nítrico por macrófagos: Se empleó la acumulación de nitritos en el sobrenadante de los cultivos de macrófagos como un indicador de la producción de óxido nítrico por células residentes o activadas, y se determinó como se ha descrito previamente (16) b.- Producción de TNF- por macrófagos: Se prepararon cultivos de macrófagos residentes de rata, y se incubaron durante una noche (aproximadamente 16 h) en la presencia o ausencia de opioides en concentraciones de 10-11, 10-9 y 10-7 M. Al día siguiente los cultivos se lavaron para eliminar los opioides, y los macrófagos se activaron con LPS (20 ng/ml). Los cultivos incubaron a 37ºC durante 5 horas, al final de lo cual se colectaron 150 l/pozo de sobrenadantes de los cultivos y se almacenaron a -72ºC para su posterior análisis. Se empleó una prueba de ELISA comercial (BIOSOURCE International) para la cuantificación de TNF- en los sobrenadantes de los cultivos. c.- Fagocitosis de la levadura Candida albicans por macrófagos: Se determinó el efecto de opioides sobre la fagocitosis de Candida albicans, cepa ATCC 32354, en una proporción de levaduras-macrófagos de 4:1, como anteriormente se ha descrito (17). Determinación de la respuesta proliferativa de células mononucleares humanas: Para obtener células mononucleares de sangre periférica (CMSP), se empleó sangre completa obtenida de donadores sanos, las CMSP se aislaron mediante gradiente de centrifugación por FicollHypaque (3000 r.p.m. durante 20 minutos). La interfase que contiene las CMSP se colectó y lavó dos veces en medio RPMI 1640 a 1600 r.p.m. por 5 minutos. Se realizó un conteo total de la suspensión final ya lavada, y se ajustó a 106 cels/ml para la prueba de proliferación. Alícuotas de esta suspensión celular (100 l/pozo) se depositaron en placas de 96 pozos de fondo plano (Becton Dickinson) las cuales contenían cultivos por triplicado (100l/pozo) de medio AIM-V, como control no estimulado, o bien cultivos por triplicado de fitohemaglutinina 20g/ml (PHA), para estimular la proliferación de CMSP, en la presencia o ausencia de opioides en un rango de concentraciones de 10-11-10-5. Después de incubar por 44 horas a 37 ºC en una atmósfera de 5% de CO2 y 95% de aire, se añadió el MTT a una concentración final de 0.5 mg/ml, y los cultivos se incubaron por cuatro horas adicionales. Se añadieron 100 l de buffer para lisis celular a cada pozo, y se incubaron durante toda la noche. Al terminar esta incubación, se leyeron las densidades ópticas a 540nm en un lector de microplacas. Evaluación de las funciones de monocitos humanos: Por el método ya descrito, se obtuvieron CMSP, se ajustaron a una densidad de 2.5x106 células/ml y se sembraron 100l/pozo en una placa de 96 pozos de fondo plano y se incubaron por 2 horas a 37 ºC. Las células no adherentes se removieron, y las células adherentes (aproximadamente 10% de las células sembradas) se incubaron durante la noche en 100l/pozo de medio AIM-V en la presencia o ausencia de los opioides en concentraciones de 10-12, 10-9 y 10-6M. La producción de TNF- se determinó mediante un ELISA. �Determinación de la proliferación in vitro de células tumorales: Los cultivos, mantenimiento y utilización de células tumorales se realizaron como previamente se ha descrito (18). El efecto de opioides,en un rango de concentraciones de 10-5M a 10-11 M, sobre el crecimiento de las lineas tumorales se llevó a cabo como se ha descrito anteriormente (19). Análisis estadístico: Todos los experimentos se realizaron por triplicado y se repitieron al menos tres veces con resultados similares. Se emplearon las pruebas Kolmogorov Smirnov y ANOVA de una vía para evaluar el nivel de significancia de la diferencia entre la media de los grupos experimentales (control y tratamientos), y la prueba t de Dunnet para determinar la significancia de la diferencia entre el grupo control y el tratamiento opioide. Resultados Efecto de opioides sintéticos, no peptídicos, sobre la proliferación in vitro de linfocitos de rata Sprague Dawley: La proliferación de linfocitos de timo de rata residentes y activados (Con A) tuvo un incremento significativo en los cultivos tratados con el opioide 9336 y en forma contraria disminuyo en los tratados con el opioide9332. Los compuestos SNC80, 9332 y 9334 fueron capaces de estimular la proliferación de linfocitos activados, pero no la de residentes. El compuesto 9333 tuvo efecto únicamente en la concentración 10-6 M, con un incremento de la proliferación. El opioide 9334 actuó en el rango de concentraciones 10-10–10-5 M y causo incrementos, con la mayor estimulación en la concentración 10-7 M (Ver Tabla 1). Tabla 1. Efecto de opioides sintéticos, no peptídicos, sobre las funciones de leucocitos de humano y rata. OPIOIDE SNC80 FUNCIÓN INMUNE Proliferación de linfocitos de timo de rata RESIDENTES  ACTIVADOS  Producción de oxido nítrico por macrófagos   Producción de TNF- por monocitos Proliferación de linfocitos de timo de rata    /* Producción de oxido nítrico por macrófagos   Proliferación de CMSP   Producción de TNF- por monocitos Proliferación de linfocitos de timo de rata   9333   Producción de TNF- por monocitos Proliferación de linfocitos de timo de rata   9334   9336 Producción de oxido nítrico por macrófagos Proliferación de linfocitos de timo de rata     Proliferación de CMSP   9332 Los resultados se expresan como la tendencia observada en los grupos experimentales al compararlos con los grupos control (no tratados con opioides) en base a índices de actividad (los índices de función inmune representan la relación entre la actividad medida (proliferación, producción de TNF-, etc.) entre el grupo �tratado con el opioide y el grupo control sin tratar); un índice igual a 1 equivale a no tener efecto de tratamiento, un índice mayor de 1 equivale a una estimulación en la función inmune, mientras que un índice menor de 1 equivale a una inhibición de la misma. Las diferencias observadas son estadísticamente significativas de acuerdo a la prueba t de Dunnet (datos no mostrados). Para detalles de los procedimientos seguidos ver Sección de Material y Métodos. * Actividad dependiente de la concentración de opioide. TNF-, factor de necrosis tumoral alfa; CMSP, células mononucleares de sangre periférica Estimulación, Inhibición, Sin cambio Efecto de opioides sintéticos, no peptídicos, sobre las funciones de macrófagos de rata Sprague Dawley. La producción de oxido nítrico por macrófagos de rata fue inhibida por los opioides SNC80, 9332 y 9334. ElSNC80 en forma significativa suprimió la producción de oxido nítrico por macrófagos residentes a las concentraciones 10-9 y 10-6 M. El 9334 actúa a la concentración 10-9 M, también sobre macrófagos residentes, mientras que el opioide 9332, 10-5 M afecta la producción de oxido nítrico por macrófagos residentes y activados. Tanto la producción de TNF-a, como la fagocitosis de Candida albicans por macrófagos de rata residentes y activado (LPS) no sufrieron alteraciones a consecuencia del tratamiento con los opioides evaluados en este estudio. Efecto de opioides sintéticos, no peptídicos, en la respuesta de células mononucleares humanas. La proliferación in vitro de células mononucleares humanas fue afectada por el tratamiento con los opioides9332 y 9336, mientras que no se observo actividad significativa sobre este parámetro debido al tratamiento con los opioides SNC80, 9333 y 9334. Por su parte se observaron alteraciones en la producción de TNF-por monocitos en los cultivos tratados con los opioides SNC80, 9332 y 9333, pero no por los opioides 9334y 9336 (Ver Tabla 1). Efecto de opioides sintéticos, no peptídicos sobre el crecimiento tumoral in vitro: Evaluamos el efecto de opioides sintéticos no peptídicos sobre la proliferación in vitro de líneas celulares de origen humano y murino. Fueron empleadas seis líneas celulares, cinco de ellas de estirpe inmune y una fibroblastoide. Los resultados obtenidos muestran una actividad diferencial de opioides que parece depender del tipo celular y de la concentración de opioide (Ver Tabla 2). El SNC80 presento actividad inhibitoria de la proliferación de las líneas L5178Y, Jurkat, U937, J774A.1, y L929. El compuesto 9332 tiene la capacidad de inhibir la proliferación de todas las líneas celulares evaluadas, L5178Y, Jurkat, H9, U937, J774A.1 y L929. En forma alterna, este compuesto tiene también la capacidad de estimular la proliferación de la línea L5178Y, la dirección del efecto es dependiente de la concentración del opioide. El efecto inhibitorio fue observado en la concentración 10-5 M. La acción estimuladora de la proliferación de L5178Y fue observada en el rango de concentraciones 10-11–10-7 M. El opioide 9333 tuvo un efecto estimulador de la proliferación de las líneas celulares L5178Y, U937, J774A.1 y L929. El compuesto 9334 mostró actividad diferencial dependiendo de la línea celular evaluada, inhibió la proliferación de la línea Jurkat, mientras que estimulo la de la línea L929. El opioide 9336 estimulo la proliferación de las líneas L5178Y y L929. Tabla 2. Efecto de opioides sintéticos, no peptídicos, sobre la proliferación in vitro de líneas tumorales. �Opioide SNC80 9332 9333 9334 9336 Línea celular L5178Y  /    Jurkat      H9      U937      J774A.1      L929      Los resultados se expresan como la tendencia observada en los grupos experimentales al compararlos con los grupos control (no tratados con opioides. Para detalles de los procedimientos seguidos verSección de Material y Métodos. Estimulación, Inhibición, Sin cambio Discusión y Conclusiones Se ha demostrado que la drogadicción es un problema de salud pública que contribuye a una mayor susceptibilidad a infecciones, principalmente debido a la interacción entre el sistema nervioso e inmune, que puede ocasionar inmunosupresión. El papel de opioides en cáncer, sin embargo, no ha sido elucidado. Carpenter y colaboradores, (1995) reportó que el tratamiento agudo de ratones con 50.0 mg/kg de morfina suprimió en forma significativa la actividad de los linfocitos T citotóxicos (20) que son las células clavecontra las células tumorales. Además, Zagon y McLaughlin (2003) demostraron que el tratamiento de las lineas tumorales humanas MIA PaCa-2 (adenocarcioma pancreático), HT-29 (adenocarcinoma de cólon), y CAL-27 (carcinoma de células escamosas de cuello y cabeza) con la encefalina DAMGO, morfina, o etorfina incrementaron en forma significativa la apoptosis y necrosis celulares (21). Màs aún, Kawase y colaboradores (2002) reportaron que la codeinona (un derivado de la morfina) causó citotoxicidad en las lineas tumorales orales humanas HSC-2 y HSG, pero ni codeinona o morfina fueron efectivas contra el linfoma murino de células T L5178 resistente a múltiples drogas (22). En contraste, se ha demostrado que la morfina puede estimular el crecimiento tumoral (23).Sin embargo, no se han elucidado aún los mecanismos por los cuales los opioides pueden influir en el desarrollo del cáncer (24). Los compuestos opioides constituyen un importante grupo de modificadores de respuestas biológicas. Hasta el momento se ha descrito su actividad antinociceptiva (25), de modular la función inmune(26-30) de mimetizar el estrés y afectar las vías neuroendocrinas (31), de inhibir o modular el crecimiento y desarrollo tumoral (32,33,34). Por todo esto se puede considerar a los opioides como un grupo de compuestos de gran utilidad para la investigación y desarrollo farmacológico, que tienen capacidad adyuvante en la terapia de pacientes con compromiso inmunológico. En la actualidad, el diseño de opioides tiene diversos objetivos de acuerdo al campo de estudio; en inmunoterapia, el objetivo es el de desarrollar compuestos opioides capaces de modular la respuesta inmune de pacientes inmunocomprometidos, para este efecto es necesario llevar a cabo pruebas que determinen el efecto de estos opioides sobre parámetros representativos de la respuesta inmune. El objetivo de este trabajo fue el de evaluar los efectos de una serie de compuestos opioides sintéticos sobre la respuesta de linfocitos y macrófagos murinos y humanos, además se realizaron pruebas in vitro para determinar si alguno de estos compuestos posee propiedades antitumorales. Ambos objetivos nos han permitido obtener un perfil de la actividad biológica de estos opioides para así determinar su potencial utilidad clínica. �De los compuestos opioides evaluados el SNC80 es por sus antecedentes y por los resultados obtenidos en este trabajo, el más prometedor (Ver Figura 1). Los estudios farmacológicos realizados muestran que elSNC80 tiene actividad analgésica con potencial terapéutico (35,36,37), además este compuesto posee además la capacidad de estimular la respuesta inmune in vitro y ex-vivo en ratas (38,39). En el presente estudio tuvimos la oportunidad de ampliar estas observaciones y aportar información inédita de sus efectos sobre leucocitos humanos, los resultados mostraron que a pesar de que el SNC80 fue capaz de activar la proliferación de linfocitos de rata, este opioide no alteró la proliferación de linfocitos humanos. Este punto es importante dado que no necesariamente se busca un compuesto que afecte las funciones leucocitarias, y en este caso el SNC80 es un analgésico muy potente que podría ser utilizado en la clínica sin esperar cambios en las funciones inmunológicas del paciente como en el caso de la morfina (40,41,42). Figura 1. El SNC80 es el derivado O-metilado del compuesto (+)-BW373U86, el SNC80 tiene una selectividad 500 veces mayor por los receptores delta vs mu, la cual es similar a la de la mayoría de los agonistas peptídicos selectivos delta. Se observó también que el SNC80 posee propiedades antitumorales in vitro. El SNC80 inhibió el crecimiento in vitro de cinco líneas celulares, L5178Y, Jurkat, U937, J774A.1 y L929, y su efecto abarcó un amplio rango de concentraciones, las cuales se encuentran principalmente entre 10-9 y 10-6 M. Los índices de inhibición son marginales en todos los casos, en un rango que va del 10 al 22% de inhibición. Estas observaciones adquieren mayor relevancia gracias a experimentos recientes desarrollados en nuestro laboratorio donde se ha demostrado, con un modelo in vivo, que el SNC80 incrementa la sobrevivencia de ratones Balb/c luego de una administración letal del linfoblastoma L5178Y-R, así como también disminuye el peso y volumen del tumor (datos no publicados). Es importante recalcar el comportamiento selectivo de este compuesto, ya que estimula la proliferación de células normales e inhibe la proliferación de células transformadas, esto es muy evidente en el caso de la línea L5178Y, el cual es un linfoma murino con una alta tasa de proliferación. Los mecanismos detrás de esta actividad del SNC80 no han sido elucidados aún, sin embargo para este tipo de actividad se han realizado diversas propuestas, por ejemplo, se ha sugerido que esta inhibición selectiva podría tener su origen en las diferencias metabólicas observadas entre células normales y transformadas, una de ellas la tasa de incorporación del compuesto a la célula (43). Otra explicación probable es que la activación de ciertos receptores en células normales y tumorales puede conducir a vías intracelulares divergentes que producen estimulación, inhibición o muerte. Respecto a esto, se ha demostrado que las células normales son resistentes a la apoptosis inducida por el ligando inductor de apoptosis asociado al factor de necrosis tumoral (TRAIL) el cual ha sido relacionado con la expresión de dos receptores TRAIL (44). Además, se ha reportado que la proteína inflamatoria 1-alfa de macrófagos es capaz de proteger células normales, pero no a las células de una leucemia crónica mieloide, de los efectos citotóxicos de la droga citosina arabinosa sobre el ciclo celular (45). Los opioides pueden ser solo tóxicos para las células tumorales ya que estas células, en comparación con las células normales, probablemente �carezcan de un sistema de protección similar a los descritos arriba contra la muerte inducida por opioides. Los agonistas opioides no peptídicos no poseen las desventajas de los opioides peptídicos y derivados de alcaloides, no se degradan, pueden atravesar la barrera hematoencefalica, no producen dependencia, no son inmunosupresores, algunos de estos compuestos son capaces de estimular las respuestas inmunes y/o tener actividad antitumoral. Pueden servir como agentes terapéuticos con uso potencial en el tratamiento de enfermedades infecciosas, incluyendo al SIDA, y cáncer. Además el conocimiento de los mecanismos mediante los cuales los opioides producen sus efectos en el sistema inmune, así como el estudio de la relación estructura-función, pueden ayudar al descubrimiento, diseño y síntesis de nuevos opioides con propiedades inmunomoduladoras y antitumorales especificas. Así, la diversidad de fármacos opioides proporciona a su vez nuevos compuestos con potencial terapéutico, también pueden ser herramientas farmacológicas para la investigación de como el sistema inmune es controlado y regulado en forma natural a través de mecanismos opiotérgicos. Resumen El diseño y síntesis de opioides no peptídicos con un perfil farmacológico especifico representa un prometedor campo de estudio, así como una fuente de nuevos compuestos con potencial aplicación terapéutica. En este trabajo hemos evaluado una serie de opioides sintéticos no peptídicos por sus propiedades inmunoreguladoras y antitumorales. Los resultados de este estudio apoyan la noción según la cual los opioides sintéticos, en la misma forma que los naturales, poseen propiedades bioreguladoras de importancia. Mas aun, las observaciones obtenidas con el agonista opioide SNC 80, sugieren para este compuesto un gran potencial clínico como analgésico no inmunosupresor, y/o agente antitumoral. Palabras clave: SNC80, antiproliferativo, inmunoestimulante, proinflamatorio Abstract The design and synthesis of non-peptidic opioids with an specific pharmacological profile represents a promising field of study and a suitable source for new compounds with potential therapeutic application. In this work, we have evaluated a serie of non-peptidic synthetic opioids for their immunoregulatory and antitumoral properties. The results of this study support the notion that synthetic opioids, as those of natural origin, posess regulatory properties of biological relevance. Furthermore, the results obtained with the opioid agonist SNC 80, suggest that this opioid has clinical potential as a non immunosupresive analgesic drug and/or antitumoral agent. Keywords: SNC80, antiproliferative, immunostimulating, pro-inflammatory Referencias 1. Sharp, B.M., W.F. Keane, H.J. Suh, G. Gekker, D. Tsukayama and P.K. Peterson. 1985. Opioid peptides rapidly stimulate superoxide production by human polymorphonuclear leukocytes and macrophages. Endocrinology Vol. 117: 793-795. 2. Shavit Y., G.W. Terman, F.A. Martin, J.W. Lewis, J.C. Liebeskind and R.P. Gale, R.P. 1985. Stress, opioid peptides, the immune system, and cancer. J. Immunol. Vol. 135: 2. 3. Weber, R.J. and A. Pert. 1989. The periaqueductal gray matter mediates opiate-induced immunosuppression. Science Vol. 245: 188-190. �4. Roy, S. and H.H. Loh. 1996. Effects of opioids on the immune system. Neurochem. Res. Vol. 21: 1375. 5. Guan, L., R. Townsend, T.K. Eisenstein, M.W. Adler and T.J. Rogers. 1995. 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Ma. de los Angeles Aguilera Barreiro, Martha Eugenia Alejandre Villar y Feliciano Milian Suazo* Facultad de Ciencias Naturales. Licenciatura de Nutrición. Universidad Autónoma de Querétaro (México);*CENID-Fisiología y Mejoramiento Animal, Instituto Nacional de Investigaciones Forestales, Agrícolas y Pecuarias (INIFAP), Querétaro (México). E-mail: anguie@uaq.mx. Introducción Los triglicéridos de cadena media (TCM) se componen de una mezcla de C6:00, C 8:00, C 10:00 y C12:00 ácidos grasos esterificados con glicerol y son comúnmente utilizados en el tratamiento de la mal absorción (1,2) hiperlipidemias, y desnutrición (3), pero también se pueden utilizar en la pérdida de peso durante un régimen alimentario bajo en calorías porque los ácidos grasos de cadena media (AGCM) no son incorporados al tejido adiposo como almacén (4,5). Los AGCM son rápidamente hidrolizados a triglicéridos por las lipasas linguales y gástricas, a diferencia de los ácidos grasos de cadena larga (AGCL) que requieren lipasa intestinal (6-13). Los AGCM son absorbidos por las células gastrointestinales y no requieren de la acción detergente de la bilis para atravesar las células intestinales (14). Una vez dentro de la célula intestinal, los AGCM pasan a la circulación portal para llegar al hígado, (15) ahí, estos son betaoxidados a Acetyl CoA, (16,17) siendo esta oxidación mucho más rápida que la de los AGCL, (1824) los AGCM se unen débilmente a la albúmina y pasan al torrente sanguíneo para ser disponibles a los tejidos periféricos; en tejido adiposo pasan pero en una mínima proporción (8%) (25). A partir de la formación de Acetyl CoA, los TCM tienen la principal propiedad de formar cuerpos cetónicos, (26,27) en una dosis de 45 a 100g aumenta la concentración en sangre a 700 µmol/L, en sujetos sanos (4 veces más que con TCL), y en mujeres obesas con régimen bajo en calorías de 370-750 µmol/L (28-31). Las dosis que se utilizaron para evitar esto fueron menores del 25% del valor calórico total, el 50% del total de TCM y el otro 50% en base a TCL (de 11g a 28 g respectivamente dependiendo de las calorías prescritas) . Si bien en animales se han utilizado los TCM como una sola fuente lipidica, (32-39) en humanos existen pocos estudios (40-46) que hayan utilizado los TCM para causar pérdida ponderal, y sus resultados son controversiales ya que en uno se perdió peso y en otros no hubo diferencias significativas entre TCM y TCL, aunque los tratamientos fueron diferentes en cada estudio, en otro el más actual demostró que disminuye por medio de resonancia magnética el tejido adiposo a comparación con aceite de oliva pero en tejido adiposo subcutáneo no hubo diferencia. Además de que los regímenes son muy bajos en calorías y no llevan un tratamiento personalizado en donde se disminuya la ingesta calórica de acuerdo a la ingesta diaria habitual y manejando otros factores importantes como la fibra, y el ejercicio; tan benéficos tanto para el mantenimiento del peso, la saciedad y el control de lípidos totales de la dieta además de la muestra utilizada. Si se suplementa la dieta únicamente con TCM no se cubre con los requerimientos óptimos de ácidos grasos esenciales, aunque estos últimos son fácilmente cubiertos con suplementación. Los TCM presentan, según Cater y col, 1997,(47) que el colesterol total, el colesterol LDL y los triglicéridos se encuentran altos ya que los TCM son grasas derivadas del coco, producto altamente colesterolémico; sin embargo, los TCM aumentan la sensación de saciedad, claramente reducen la densidad energética y se transportan rápidamente sin almacenarse en gran cantidad en �tejido adiposo; además, ocasionan balances positivos de nitrógeno, lo que evita la disminución de músculo. Las preparaciones comerciales de los TCM se pueden utilizar como aceite normal para preparación de alimentos ya que su densidad energética es menor al de las grasas de cadena larga (8.3 vs 9 Kcal). Como una aplicación lógica de esas observaciones, la petición de que las fórmulas de TCM pudieran contribuir al control de peso corporal en humanos ha sido repetidamente mencionada en las últimas décadas, más especificamente cuando los TCM fueron considerados como “grasas light” o como “grasas menos grasas” (48-55). Cabe mencionar que la búsqueda de nuevos tratamientos médicos se hacen cada vez más necesarios. Estos tratamientos deben ser primordialmente cambios de hábitos alimentarios, los cuales no se modifican al cambiar el tipo de grasa. En la actualidad malos hábitos alimentarios estan incrementando la obesidad en nuestro país; en la última Encuesta Nacional de Nutrición, en 1999 se encontró que la obesidad afecta al 20% de la población, y el sobrepeso ha aumentado al 30%; lo que totaliza un 50% de sobrepeso y obesidad en mujeres de 12 a 49 años de edad (56). De todo lo anterior se desprende el objetivo del presente estudio que fue lograr la pérdida ponderal en sujetos con obesidad de 1º y 2º grado de acuerdo al Indice de Masa Corporal (IMC), con un régimen dietético hipocalórico personalizado de acuerdo a la ingesta individual, mínimo normal en grasa (25% valor calórico total) con dos grupos de estudio: el grupo control con 100% de Triglicéridos de Cadena Larga (TCL) y el grupo tratado con el 50% de TCM y el otro 50% con TCL. Material y Métodos En un diseño aleatorio simple se seleccionaron 50 sujetos de la población de pacientes que acudieron al consultorio de la Licenciatura en Nutrición de la Facultad de Ciencias Naturales de la Universidad Autónoma de Querétaro, de Julio a Octubre del 2001. A cada uno de los 50 individuos se le aplicó una valoración nutricia, sólo 40 de ellos cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: personas sin padecimientos concomitantes a obesidad, riesgo cardiovascular bajo (<0.73) o medio (0.73 - 0.80), obesos de 1º (25 - 29.9) y 2º grado de obesidad (30 - 39.9) de acuerdo al IMC, como primer tamiz. Posteriormente en suero se les determinó: perfil de lípidos (colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos), perfil tiroideo {tirotropina (TSH), triyodotironina (T3), tirosina (T4)}, ácido úrico y glucosa. En orina se determinó: urea, balance uréico nitrogenado y cuerpos cetónicos como un segundo tamiz, en donde los valores que se consideraron como normales fueron: sujetos eutiroideos: TSH (0.23-3.8 mg/ml), T3 (0.8-1.8 mg/ml), T4 (4.5-11.7 mg/dl); con niveles bajos de colesterol total (hasta 200 mg/dl), LDL (hasta150 mg/dl), HDL (>35 mg/dl), triglicéridos (hasta 200 mg/dl), glucosa (hasta 100 mg/dl) , ácido úrico (< 6.5 mg/dl), formación de cuerpos cetónicos (negativo), sujetos que no consumían alcohol ni drogas y que aceptaran entrar a la investigación . De los 40 pacientes solo 24 cumplieron con los criterios completos de inclusión e ingresaron al estudio, se formaron dos grupos en forma aleatoria: el grupo 1 (control) con 11 sujetos (3 hombres y 8 mujeres); el grupo 2 (tratado) con 13 sujetos (2 hombres y 11 mujeres). Al primer grupo se le proporcionó una dieta hipocalórica como sigue: se redujeron 500 Kcal de su ingesta calórica diaria (de acuerdo al método de encuesta dietética habitual), con 25 % v.c.t. de lípidos con el 100% de triglicéridos de cadena larga, 60% de hidratos de carbono y 15% de proteínas. Además, se proporcionó aceite poliinsaturado de canóla (TCL) como placebo, ingesta de fibra recomendable (25 g/día), practicar ejercicio moderado durante 1 hora de 3 a 6 veces por semana de acuerdo al tipo de ejercicio que el sujeto escogiera (según el gasto calórico del ejercicio tratando que fuera homogéneo en todos). Al segundo grupo se le prescribió un régimen dietético similar al del grupo control pero con triglicéridos de cadena media (Mead-Johnson oil), 50% con la composición de los siguientes ácidos grasos: 67% de C8:0 (octanóico), 23% C10:0 (decanóico), y menos del 4% mayores de C10:0; los alimentos fueron preparados con este aceite, y el otro 50% a base de triglicéridos de cadena larga por la necesidad de ingerir ácidos grasos esenciales. Con la misma cantidad de fibra y régimen de ejercicio que el grupo control. �A cada sujeto se le tomó en ayunas una muestra de orina de 24 horas para determinar balance nitrogenado, y una muestra de orina el día del análisis para determinación de cuerpos cetónicos. A todos los pacientes se les orientó nutricionalmente en cuanto al manejo de su tratamiento a base de equivalentes o sustitutos por medio de un taller práctico con réplicas de alimentos; además se les proporcionó una explicación completa sobre el proyecto y la repercución que tiene la obesidad en la salud. En ese momento se entregaba el régimen alimentario personalizado con un litro del aceite correspondiente (TCM oil ó aceite comestible como placebo). Las variables de respuesta fueron peso, talla, y circunferencias: muñeca, mesobraquial, relación cintura-cadera; pliegues: cutáneo tricipital, biceps, subescapular y suprailiaco. Se realizó seguimiento cada 15 días para supervisar y reforzar el tratamiento dietético al igual que el chequeo de peso y cuerpos cetónicos y dotar de aceite en caso necesario. Los grupos de estudio fueron comparados a través de sus variables de respuesta utilizando pruebas de T de student con un nivel de confianza del 95% con la ayuda del paquete estadístico SAS (57). Resultados El promedio de edad de los grupos fue homogéneo (29.8 ± 2.96 años), la mayoría de los participantes en cuanto a género fue del sexo femenino (n=19), y principalmente de complexión delgada. El promedio de ingesta calórica como era de esperarse fue mayor en hombres (3148 ± 154 vs 2237.5 ± 952, grupo control y grupo tratado respectivamente) que en mujeres (1992 ± 660 vs 1589 ± 211, grupo control y tratado respectivamente), y las ingestas fueron mayores en el grupo control en ambos sexos. En la Tabla No. 1 se presentan indicadores antropométricos y edad de inicio de obesidad en los individuos de estudio. La obesidad inició a los 22 años, el peso habitual era 6 kg más elevado en el grupo experimental que en el grupo control. El promedio de peso al inicio del proyecto fue menor en el grupo control que en el grupo experimental, pero el peso teórico fue similar en ambos grupos; la talla en ambos grupos fue la misma 1.62 m. Por Indice de Masa Corporal se determinó que el grupo control mostraba obesidad de primer grado y el grupo tratado obesidad de segundo grado. El Área Muscular de Brazo fue menor en el grupo control, al igual que el porcentaje de grasa. Tabla No. 1. Indicadores antropométricos y edad en el inicio de obesidad en el grupo control con TCL y el grupo tratado con TCM en individuos obesos. INICIO DE OBESIDAD (edad) PESO HABITUAL (Kg) PESO ACTUAL (Kg) PESO TEORICO (Kg) TALLA (Cm) I MC %AMB %GRASA GRUPO CONTROL TCL MEDIA ± DE (CV) 22.3 ± 5.68 (25.47) GRUPO TRATADO TCM MEDIA ±DE (CV) 21.6 ± 5.1(23.61) 69.45 ± 5.2 ( 7.48) 73.67 ± 9.93 (13.47) 55.2 ± 4.1(7.42) 1.62 ± 0.02 (1.11) 28.05 ± 2.27 (8.09) 107.95± 23.20 (21.49) 35.62 ± 5.97 (16.76) 75.38 ± 8.05 (10.67) 79.63 ± 17.1 (21.47) 57.5 ± 7.11 (12.36) 1.62 ± 0.03 (1.66) 30.14 ± 4.94 (16.39) 110.40 ± 37.89 (34.32) 38.02 ± 5.27 (13.86) TCL= Triglicéridos de cadena larga, TCM= Triglicéridos de cadena media. DE= Desviación estándar, CV= Coeficiente de variación. �En la Tabla No. 2 se observa que la pérdida ponderal fue similar en ambos grupos aunque mayor (1.7 kg) en el grupo tratado sin encontrarse diferencia estadística. En relación a las medidas antropométricas, no hubo diferencias significativas (P> 0.05) entre grupos para el IMC y CMB; sin embargo, el pliegue cutáneo tricipital en el grupo tratado fue menor la périda (-12.91 ± 24.7 control vs –20.14 ± 19.6 tratado) que en el grupo control, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (P> 0.05). El AMB disminuyó en el grupo control, sin embargo en el grupo tratado aumentó (-0.88 ± 21.55 vs 4.55 ± 18.28 respectivamente) aunque no de manera significativa (P> 0.05). Por último la diferencia en el porcentaje de grasa fue muy similar en ambos grupos (-1.39 ± 1.16 control vs -1.55 ± 1.60 tratado). Tabla No. 2. Promedio de peso inicial, peso final y sus diferencias en el grupo tratado con TCM y el grupo control con TCL en individuos obesos. GRUPO CONTROL TCL MEDIA ± DE (CV) GRUPO TRATADO TCM MEDIA ± DE (CV) PESO INICIAL (Kg) 73.67±9.93 (13.47) 79.63±17.1 (21.47) PESO FINAL (Kg) 70.55±8.4 (11.90) DIFERENCIAS (P I –PF )* -3.072±2.21 -4.73±3.78 % SOBRE PESO INICIAL 133.17±10.45 (7.84) 137.71±21.6 (15.68) % SOBRE PESO FINAL 127.68±9.7 (7.59) 129.94±19.57 (15.06) DIFERENCIAS ( P I -PF )* -5.49±3.47 74.90±15.25 20.36 -7.76±5.56 TCL= Triglicéridos de cadena larga, TCM= Triglicéridos de cadena media. DE= Desviación estándar, CV= Coeficiente de variación, PI= Peso inicial, PF= Peso final. * No se observó diferencia significativa P>0.05. El análisis de las medidas antropométricas por género confirmó los resultados. Aunque el porcentaje de PCT en hombres aumentó en el grupo control, contrario al grupo tratado, donde se observó una gran disminución en la diferencia entre el valor inicial y el final (2.8 ± 10.4 vs -39.6 ± 50 respectivamente)aunque, tampoco fue estadísticamente significativa (P> 0.05). También se presentaron diferencias no significativas en el porcentaje de AMB en hombres, donde el grupo tratado mostró aumento en masa muscular, comparado con el grupo control en donde no se mostró cambio alguno (-5.36 ± 1.8 vs 23.05 ± 16.6 respectivamente). Los resultados de la química sanguínea se presentan en la Tabla No. 3. La disminución de glucosa en el grupo control fue ligeramente mayor que en el grupo tratado, pero este último tuvo una disminución mucho mayor en cuanto al colesterol total; se observó también una disminución de LDL-colesterol en el grupo tratado contrario a presentar un aumento en el grupo control, aunque las diferencias no fueron significativas. En relación a la concentración del colesterol HDL fue similar en ambos grupos, La disminución de triglicéridos fue mayor en el grupo tratado en comparación con el grupo control. Pero dicha disminución no fue estadísticamente significativa (P> 0.05). Cabe recalcar que todos los valores bioquímicos se encontraron dentro de los valores normales. El Balance de Nitrógeno fue negativo en ambos grupos y se mostraron todavía más negativos en el balance final, pero la disminución no fue significativa. �Tabla 3. Diferencias de medias*(concentración inicial – concentración final) y desviaciones estándar de los indicadores de la química sanguínea en el grupo tratado con TCM y el grupo control con TCL en individuos obesos. QUIMICA SANGUINEA Glucosa Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicéridos Balance nitrogenado GRUPO CONTROL TCL DIFERENCIAS DE MEDIAS ± DE 5.3±8.07 GRUPO TRATADO TCM DIFERENCIAS DE MEDIAS ± DE -2.2±12.8 -5.4±20.4 10.5±16.8 -2.4±9.8 -40±54.2 -2.3±9.9 -14.6±25.3 -6.5±19.5 -1.4±5.6 -51.0±59.2 -5.2±12.2 TCL= Triglicéridos de cadena larga, TCM= Triglicéridos de cadena media.DE= Desviación estándar. * Significancia estadística P> 0.05. La relación cintura-cadera (Ver Tabla No. 4) en ambos grupos fue similar, disminuyendo un 3%. Cabe recalcar que se logró disminución de la frecuencia de riesgo cardiovascular del 50% en las personas que inicialmente presentaban un alto riesgo cardiovascular de la misma forma que aumentó el bajo riesgo en ambos grupos, como se muestra en la misma tabla. Tabla 4. Relación cintura cadera y riesgo cardiovascular del grupo tratado con TCM y el grupo control con TCL en individuos obesos. GRUPO CONTROL (TCL) GRUPO TRATADO (TCM) MEDIA ± DE* MEDIA ± DE* REL C / C Hombres Mujeres Promedio ALTO RIESGO (%) Hombres (>0.93) Mujeres (>0.84) Promedio BAJO RIESGO (%) Hombres (0.78-0.93) Mujeres (0.71-0.84) Promedio INICIAL FINAL INICIAL FINAL 0.95 ± 0.04 0.80 ± 0.03 0.82 ± 1.06 0.91 ± 1.07 0.77 ± 0.84 0.84 ± 0.98 0.94 ± 0.11 0.82 ± 0.05 0.88 ± 1.21 0.91 ± 0.87 0.79 ± 0.89 0.85 ± 1.14 18.2 0.0 18.2 9.1 0.0 9.1 7.7 23.0 15.3 7.7 7.7 7.7 9.1 72.7 40.9 18.2 72.7 45.4 7.7 61.5 34.6 7.7 76.9 42.3 REL C/C = Relación cintura/cadera; TCL= Triglicéridos de cadena larga, TCM= Triglicéridos de cadena media; DE= Desviación estándar; *No se observó diferencia significativa entre medias, P> 0.05. Discusion y Conclusiones En las últimas décadas se han propuesto los TCM como una herramienta eficiente para la pérdida ponderal en individuos obesos, por incrementar los niveles de saciedad, poseer densidad �energética menor a los TCL, favorecer la transportación entero-portal y su poca incorporación al complejo lipídico (58-61) .Los impactos positivos y negativos de TCM en el peso corporal son muy variables y escasos, sobretodo en humanos (62,68). Como se observa en este estudio los dos grupos se comportaron de manera similar en la mayoría de las variables, los TCM utilizados en una dieta hipoenergética no influye en el control de peso corporal cuando se le compara con una dieta hipoenergética con TCL de buena calidad como es el aceite de canóla. Probablemente si el tamaño de muestra hubiera sido mayor se hubieran observado diferencias o mayor tiempo de observación o bien otro tipo de TCL de menor calidad y consumo habitual, ya que muchos de los resultados fueron positivos para la salud del individuo obeso como es la disminución de grasa corporal, mayor pérdida ponderal (prácticamente 2 kg), aumento del area muscular de brazo, disminución de colesterol total y LDL al igual que de triglicéridos en suero. Dos estudios previos encontraron los mismos resultados. En uno que estudió de Rath y Skala (69) 24 mujeres obesas con una dieta hipoenergética (550 kcals), 12 de ellas con 30 g de TCM y las otras 12 con 10 g de TCL (crema batida), las disminuciones de peso fueron similares en ambos grupos. El segundo estudio (70), utilizó 16 mujeres obesas con dos diferentes regímenes hipocalóricos (800 kcal) y 30% de grasa, en un periodo de 4 a 12 semanas. El primer régimen comprendió solo TCL, mientras que el segundo consistió en 6% TCL y 24% TCM, la pérdida de peso registrada fue igual en ambos grupos. Otro estudio más actual de St.Onge (71), estudiaron tejido adiposo por resonancia y subcutáneo, en el primero encontraron disminución importante en el tratamiento de TCM contra aceite de oliva pero el tejido subcutáneo no presentó cambios igual a los resultados del presente estudio. En el transcurso del estudio se observó que el aceite TCM en el 16% de los sujetos causó algunos efectos colaterales como: dolores de cabeza y problemas gastrointestinales; que en algunas personas fueron leves, pero en otras se presentó diarrea osmótica, vómito, ruidos intestinales y meteorismo, aunque solo fue al inicio del tratamiento y por un breve período. Esto nos indica que el aceite tiende a provocar intolerancia mientras el organismo se acostumbra al mismo, por lo que en tales casos se necesita tener un período de adaptación progresiva del régimen. Algunas personas del grupo tratado mencionaron que al principio de la dieta tenían mucho apetito y consumieron alguna colación, pero que poco a poco fue disminuyendo esa sensación y se adaptaron a tres comidas al día, mientras que las personas del grupo control mencionaron que frecuentemente se quedaban con hambre y recurrían a consumir más cantidad de verduras, generalmente como colación vespertina. Estas diferencias parecen relacionarse a la propiedad saciante de los TCM, aunque también pudo influir el cambio de hábitos alimentarios y la adaptación del organismo a la dieta. En relación al olor y el sabor, los pacientes refirieron un sabor agradable y olor similar al aceite de coco. Una propiedad física del aceite TCM es su aspecto, mucho más ligero que los aceites TCL; esto influyó en forma positiva y psicológica en los pacientes, ya que lo relacionaron con un producto menos graso y por lo tanto, les agradó utilizarlo. Algunos autores (72,73,74) mencionan que existe elevación de triglicéridos al utilizar el aceite TCM, durante los 3 meses de este estudio no se presentó aumento alguno, al contrario; se observó una disminución en los niveles sanguíneos, aunque no significativa. Una elevación significativa, podría presentarse en estudios a largo plazo o con Triglicéridos de Cadena Media en mayor cantidad que los triglicéridos de Cadena Larga. De los resultados de la presente investigación se concluye que los Triglicéridos de Cadena media no provocan hipertrigliceridemias en un lapso de tres meses de uso continuo, utilizando una cantidad similar al aporte de Triglicéridos de Cadena Larga, si la energía proveniente de lípidos en la dieta no es mayor al 25%, contrariamente se observó una disminución de los mismos aunque dentro de los valores normales sin significancia estadística. El colesterol LDL aumentó ligeramente en el grupo control aunque en el tratado disminuyó también ligeramente por lo que se puede decir �que lo disminuye al igual que el colesterol total, el cuál tambien disminuyo mayormente que en el grupo control, nuevamente sin significancia estadística, pero siempre dentro de los valores normales (hasta 150 mg). El colesterol HDL, se mantuvo estable en ambos grupos y aunque el aceite no muestra ninguna propiedad que pudiera aumentar los niveles de HDL, por lo menos no lo disminuye. Es conocido que la canóla no aumenta colesterol LDL ni disminuye el HDL y la respuesta de los TCM fue la misma aunque como ya se comentó anteriormente con diferencias leves positivas de una disminución de LDL, además puntualizar que es un aporte normal de lípidos en la dieta lo que no debe de elevar los lípidos en sangre. No se encontró elevación de cuerpos cetónicos en orina como era de esperarse, ya que el nivel de cetonemia se encuentra relacionado a la cantidad ingerida de aceite TCM y según nuestros resultados, se concluye, que en una dieta con un 25% de aporte lipídico, del cual el 50% es de aceite TCM, puede ser bajo como para no provocar elevación de cuerpos cetónicos. La glucosa inicial y final en ambos grupos no demostró tener cambios significativos, por lo que parece que el aceite tiende a mantener la euglicemia, lo cual es importante porque según reportes (75,76) el aceite TCM puede causar una respuesta insulinémica, y por lo tanto hipoglicemia. Cabe mencionar que la hipoglicemia provocada es proporcional a la cantidad de aceite ingerido, por lo que una mayor cantidad de aceite que el suministrado en este trabajo, probablemente, si podrían causar una respuesta insulinémica mayor. La medición de urea en los pacientes no mostró alteraciones que hicieran sospechar que el aceite provocara daño renal. No se observó ningún cambio significativo en el balance nitrogenado, por lo que no se puede afirmar que el aceite TCM ayude a crear balances positivos de Nitrógeno (síntesis protéica); sin embargo, antropométricamente el porcentaje del AMB observó un aumento. En un estudio previo (77) tampoco se encontró diferencias significativas, siendo el balance nitrogenado más negativo que al inicio. Se concluye que una dieta hipocalórica a base del 50% del contenido lipídico con TCM no es una buena opción para el tratamiento de la obesidad, ya que su costo no lo justifica y se comporta de la misma manera que los TCL a menos que se utilizara como placebo para pacientes que lo requieren psicológicamente y de esa forma lleven bien su régimen alimentario bajo en calorías. Resumen En un diseño aleatorio simple se propuso como objetivo: determinar el efecto de los triglicéridos de cadena media (TCM) sobre la pérdida ponderal, cambios antropométrcios y séricos en obesos. Se estudiaron 24 sujetos de ambos sexos con edades de 25 a 38 años durante 3 meses. Se formaron 2 grupos; el grupo control con 11 sujetos, con régimen hipocalórico, lípidos (25%) en forma de triglicéridos de cadena larga (TCL), fibra (25g/día) y ejercicio moderado. El grupo tratado con 13 sujetos, mismo régimen pero con TCM al 50% y TCL 50% del 25% total de lipidos. Se realizó evaluación nutricia y determinaciones de: colesterol total, HDL y LDL, triglicéridos, glucosa total, ácido úrico, triyodotironina, tirosina y tirotropina en suero. En orina se determinó cuerpos cetónicos y urea. El análisis antropométrico, en cuanto a la pérdida ponderal fué de 1.7 Kg mayor en el grupo tratado (3 kg vs 4.7 kg, grupo control y tratado respectivamente) pero sin diferencia significativa. La diferencia del área muscular de brazo aumentó en el grupo tratado (4.54 mm2 ± 18 tratado vs 0.88 mm2 ± 21 control) aunque sin llegar a una diferencia estadística (P>0.05). El pliegue cutaneo tricipital presentó una disminución en el grupo tratado mayor que el control (-20.24 ± 19.6 vs -12.9 ± 24.7 respectivamente) sin diferencia estadística. En cuanto al perfil lipídico se observó una mayor disminución en el colesterol total, LDL y triglicéridos en el grupo tratado a diferencia del grupo control, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (P>0.05). La pérdida de peso, determinaciones bioquimicas y riesgo cardiovascular no presentaron diferencias significativas en ambos grupos por lo que los TCM no son mayormente eficientes que los TCL de buena calidad en una dieta hipocalórica. �Palabras clave. Obesidad, TCM, TCL, Pérdida ponderal, Lípidos. Abstract The purpose of this study was to determine the effect of medium chain triglycerids (MCT) in weight loss, antrophometrical and blood changes under a hipocaloric diet. Twenty-four over-weighted, both-sexes, nonsick 25 to 38 years-old individuals during 3 months, were divided into two groups: the treaty (n=11) and the control group (n=13). Treatment consisted of a hipocaloric diet, 50% MCT y 50% large chain triglycerids (LCT) from 25% of the total energy requierement, complete fiber requirements (25 g/day) and moderate excercise. The control group had the same regimen except that LCT was given at only 25% of the total energy requirement. Total colesterol, HDL, LDL, Trigycerids, total glucose, uric acid, triyodotironine, tirosine and tirotropine in serum, and cetonic bodies and urea in urine was determined to all individuals. Differences in total weight-loss (3 kg vs 4.7 kg, control group and treaty), skinfold thicknes was smaller in treaty than control group (-20.24 ± 19.6 vs -12.9 ± 24.7 respectively), and arm-muscular-area between treaty was greater then control group (4.54 mm2 ± 18 vs - 0.88 mm2 ± 21 respectivelyl) , but was not significant (P> 0.05). Colesterol, LDL and triglycerids was lower in the treaty group but this difference was not significant either (P>0.05); HDL was also similar in both groups. Body-weight loss, all biochemicaldeterminations, and the cardivascular risk are similar in both groups; therefore, MCT’ s were not efficient in reducing weight in individuals under a hipocaloric diet. Key words. Obesity, MCT, LCT, weight loss, lipids. Agradecimientos Los autores agradecen la colaboración del Dr. Jorge Robles Gris, quien donó los Triglicéridos de Cadena Media que se utilizaron en esta investigación, y a la QFB. Claudia Alvarado Osuna por su colaboración en la determinación de los análisis clínicos. Referencias 1. Roy, C.C., M. STE-Marie, L. Chartrand, A. Weber, H. Bard, and B. Doray 1975. Correction of the malabsorption of the preterm infant with a medium-chain triglyceride formula. J. Pediatr. Vol. 86:446-450. 2. Durie, P.R., C.J. Newth, G.G. Forstner, and DG Gall 1980. Malabsorption of mediun Caín triglycerides in infants with cystic fibrosis. Correction with pancreatic enzyme supplements. J. Pediatr. Vol. 96:862-864 3. Bach, A.C. and V.K. Babayan 1982. Médium chaim triglycerides: an update. Am. J. Clin. Nutr. Vol. 36:950-962. 4.Brindley, D.N. and N. Lawson 1983. Control of triglyceride synthesis. In the Adipocyte an Obesity Cellular and Molecular M. chanism. A. Angel, CH. Raven Press, New York. Hollenberg, and D A K Roncari, editors. 5. Maragoudakis, M.E., H.J. Kalinsky, and J. Lennane 1975. Metabolismo foctanoate and its effect on glucosa and palmitote utilization by isolated fat cells. 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Yost, T.J., and R.H. Eckel Op. cit. 71. St-Onge, M.P.,. R. Ross, et. al. Op, cit. 72. Bray G.A., et. al., Op. cit. 73. Turkenkopf, Maggio CA, et. al. Op.cit.. 74. Hill J., J.C. Peters,and D. Lin Op. cit. 75. Nakamura T., et al., Op. cit. 76. Bergen S., Op. cit. 77. Yost T.J. and R.H. Eckel Op. cit. �BIONOMÍA DE Aedes albopictus (Skuse) Gustavo Ponce, Adriana. E. Flores, Mohammed H. Badii, Ildefonso Fernández y María L. Rodríguez Departamento de Entomología Médica, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: gponce@fcb.uanl.mx Introducción Hasta principios de la década de los 80` se creía queAedes albopictus habitaba exclusivamente en algunas islas del Océano Índico. En distintos países de la zona oriental de Asia y en las islas Hawai del Océano Pacífico(1). Sin embargo, a mediados de los años ochenta este contexto experimentó un cambio rápido. En agosto de 1985 se descubrió que Ae. albopictus se procreaba en depósitos de neumáticos al aire libre en los alrededores de Houston, Texas (Estados Unidos). Esta infestación representaba la primera reconocida en el Continente Americano (2). Hasta el momento, se ha encontrado Ae. albopictus en otros 22 estados de Estados Unidos y en su movimiento hacia el sur esta especie ha alcanzado la ciudad fronteriza, con México, de Brownsville, Texas (Estados Unidos) (3). Ae. albopictus se ha hallado en otros países de América, como Brasil y República Dominicana (4,5). Si embargo, en México el primer reporte fue llevado acabo en la ciudad fronteriza con Estados Unidos de Matamoros, Tamaulipas , posteriormente se localizo en los municipios Ciudad Acuña, Muzquiz y Piedras Negras del estado Coahuila (6,7). Posteriormente en 1995, realizo el primer reporte en América de infección natural por virus del dengue en la ciudad de Reynosa, Tamaulipas (8). En el estado de Veracruz se reporto en 1999 y en lo que respecta al estado de Nuevo León se tiene reportado Ae. albopictus en los municipios de Allende y Santiago (9,10). Sin duda la amenaza potencial planteada por la presencia en el Continente Americano de esta exótica y eficiente especie, vector del dengue y posiblemente de la fiebre amarilla y de otros arbovirus ha despertado gran preocupación en los países americanos y por laorganizaciones mundiales encargas de observar la salud de la población. (11). Relaciones Filogenéticos y Distribución Geográfica Ae. albopictus fue descrito por Skuse en 1984 en Calcuta, India. Filogenéticamente, la especie pertenece al orden Diptera, suborden Nematocera, Familia Culicidae, genero Aedes, subgénero Stegomyia, grupo Scutellaris y sub-grupo albopictus (12). Se cree que Ae. albopictus se originó en la selva tropical del Sudeste Asiático, donde coexiste con muchas especies íntimamente relacionadas. Esta zona también se considera el lugar origen del dengue clásico. Otro Stegomya de importancia médica, Aedes aegypti, parece haberse introducido en Asia desde África. Estas dos especies son los principales vectores del dengue en el Sudeste Asiático. En Asia, Ae. albopictus llega por el norte hacia Pekín, China, a 40º de latitud. También se le encuentra en la península de Corea y en Japón, al norte de Honshu, su principal isla y llega a la �ciudad de Sendai a 36 ºN (13). Pekín y Chicago, Illinois (aproximadamente a 42º de latitud norte en los Estados Unidos) aunque ya se localizo en la ciudad de Minnesota en el año de 1997. En el Sudeste Asíatico la especie se ha extendido a las ciudades costeras de Irian Jaya, las islas Salomón y Santa Cruz además de Papua Nueva Guinea; también se le ha encontrado en Brisbane y Darwin, en Australia, donde las infestaciones fueron erradicadas con rapidez (14) y en Nueva Zelandia también (15,16). Se ha localizado en las islas Marianas, Carolina y Hawai, Palaos, el Continente Ssiático y, hacia el oeste, en diversas islas del Océano índico como Madagascar y Mauricio. (17); este vector se ha localizado en Europa (Albania e Italia) y en África (Sudáfrica y Nigeria) (18). Además de América como ya se cito. En cuanto a la altitud, se ha encontrado Ae. albopictus hasta alturas de 1,800 m., como en las montañas de Tailandia como lo menciona Pant y sus colaboradores (19). Ho y colaboradores (20) informaron altitudes máximas oscilantes para albopictus entre 24 y 180m en Pakistán Occidental, Sri Lanka, Taiwán y Malasia. En Estados Unidos las mayores altitudes comunicadas corresponden a 305 m en New Alsace, Indiana (21). Una de las diferencias más importantes entre las poblaciones norteamericanas de Ae. albopictus y Ae. aegypti es su distribución según la latitud. Mientras que las poblaciones de Ae. aegypti se limitan a las regiones meridionales de los Estados Unidos, principalmente por su incapacidad para tolerar temperaturas muy bajas, las poblaciones de Ae. albopictus han desarrollado una diapausa fotoinducida en sus huevos, lo que les permite colonizar latitudes templadas y septentrionales. Además las cepas templadas de Ae. albopictus, como las de Norteamérica, muestran resistencia de los huevos al frío, lo que permite que la especie sobreviva a las temperaturas invernales subóptimas que se dan en las latitudes septentrionales (22). Aunque la distribución de Ae. albopictus y la de Ae. aegypti se puede superponer en las ciudades, Ae. albopictus se encuentra con mayor frecuencia en zonas suburbanas y rurales donde predominan los espacios abiertos con vegetación. Por lo general se acepta de albopictus fue originalmente una especie selvática que se procreaba y alimentaba en los márgenes de los bosques, y que empezó a adaptarse al medio doméstico en diversas zonas de su distribución geográfica. En los Estados Unidos, los estudios basados en capturas con ovitrampas en Nueva Orleáns, Luisiana, en 1987 mostraron que Ae. albopictus era la especie más abundante en los medios suburbanos. Estos hábitat se caracterizan por ser zonas abiertas con vegetación espesa rodeada por edificios. En cambio en zonas urbanizadas, la especie dominante esAe. aegypti (23), sin embargo, algunos criaderos potenciales dentro de la ciudad son , llantas, floreros, cementerios, fuentes o charcas ornamentales, cubetas y tambos (24). En otras zonas de Estados Unidos y Brasil también se ha observado la tendencia de Ae. albopictus por vivir en recipientes naturales (cavidades de los árboles y depósitos de bromeliáceas) de zonas con vegetación abundante (25). Situación que sucede en Asia como en América donde Ae. albopictus muestra una tendencia superior a la de Ae. aegypti a utilizar recipientes naturales. �Figura 1 Distribución de Aedes albopictus en México Biología En los Estados Unidos, la duración de la fase de larva a adulto de Ae. albopictus se estimó en diez días a una temperatura de promedio 26 ºC en la estación de primavera (26). En Vietnam, bajo condiciones naturales se observo que los huevos de Ae. albopictus alcanzaban la fase adulta en 1 a 20 días también durante la primavera y de 24 días en invierno (27). Matsuzawa y Kitahara encontraron que para Ae. albopictus el ciclo de desarrollo era de 12, 13.7 y 24.3 días con una temperatura del agua de 30ºC, 25ºC y 20ºC respectivamente (28). Hien determino su ciclo de desarrollo de 11 días a 30ºC, 14 días a 25ºC y 23 días a 20ºC (29). La temperatura del agua optima para el desarrollo de Ae. albopictus parece ser de 25ºC; con esta temperatura el periodo de incubación de los huevos es de 2 días (30). Además de la temperatura, el aporte de nutrientes también afecta al tamaño y al tiempo de desarrollo de las larvas de Ae. albopictus. Las larvas colocadas en aguas contaminadas con un elevado contenido de materia orgánica se desarrollan más rápidamente, mientras que la carencia de alimento y la sobrepoblación demoran el desarrollo y aumentan la mortalidad, bajo condiciones de laboratorio y campo (31). En general la duración de la fase de larva aumenta al reducir el aporte de nutrientes y se acorta al incrementarlo. Se sabe que las variables que afectan al ciclo vital de cualquier especie de mosquito son el alimento, foto periodo, la humedad relativa y la temperatura. Huevos Los huevos de los mosquitos no son fertilizados sino hasta inmediatamente antes de la puesta. Después de este evento, en los huevos se produce la cariogamia y comienza el desarrollo �embrionario, cuya duración depende ante todo de la temperatura y de la humedad relativa a las que están expuestos los huevos. En observaciones de laboratorio se ha demostrado que en los huevos de cepas asiáticas de Ae. albopictusel embrión se desarrolla en periodos de dos a cuatro días a temperaturas de 24º C a 27º C (32). Las condiciones ideales para la embriogénesis de huevos de cepas americanas de Ae. albopictus es a una temperatura de 21º C, una humedad relativa de 70-80% y un foto período de 16D:6N horas durante seis a siete días (33). Una vez completada la embriogénesis los huevos pueden permanecer fuera del agua y casi completamente secos durante periodos prolongados sin pérdida de viabilidad. La supervivencia del huevo depende de una combinación de presiones selectivas. Entre los sucesos que producen perdida de huevos están la desecación, la depredación, y la congelación. La supervivencia del huevo, también puede verse afectada por algunos factores parentales de la hembra, como los huevos no embrionados que se colapsan o los que se pierden por no estar adheridos adecuadamente a un sustrato. El número de huevos de Ae. albopictus que sobreviven a la escasez de humedad parece depender de la fase de desarrollo de los embriones antes de estar expuestos a condiciones de sequedad. Gubler encontró que los huevos de Ae. albopictus son resistentes a condiciones de sequedad si se conservan en un medio húmedo durante cuatro días antes de exponerlos a la desecación (34). En el mismo estudio se registró una longevidad máxima del huevo de 243 días a 25º C y a una humedad relativa de 70 a 75%. Un factor dependiente de la densidad que parece desempeñar un papel importante en la supervivencia de los huevos de Ae. albopictus es la depredación. Un estudio realizado en Nueva Orleáns, Luisiana, examinó la supervivencia de huevos de Ae. albopictus en cubiertas de neumático (35); y encontró que la supervivencia de los huevos recogidos en el campo en ambas condiciones fue entre el 10% y el 30% a las 24 horas. Su supervivencia parece depender de que sean pocos y estén separados unos de otros, lo que evita la depredación. Las hembras de Ae. albopictus ponen los huevos de uno en uno y los distribuyen por todo el recipiente a diversas distancias de la superficie del agua; los huevos eclosionan cuando se exponen a un estímulo específico. Cuando se ha completado el desarrollo embrionario, dependiendo principalmente de la temperatura del agua y de la disponibilidad de nutrientes. Otro parámetro importante para la eclosión de huevos de Ae. albopicus es la cantidad de oxígeno disuelto en el agua. Los niveles bajos de oxígeno, por lo general relacionados con niveles elevados de actividad microbiana y de nutrientes en el agua, estimulan la eclosión (36). Cuando el huevo se ha humedecido hay microorganismos que colonizan su superficie, lo que da lugar a una disminución del oxígeno disuelto debido a un aumento de la actividad metabólica microbiana; esto a su vez, estimula la eclosión del huevo. Diapausa del huevo, foto período y adaptaciones La supervivencia de Ae. albopictus de las zonas septentrionales depende de que todos o la mayor parte de los huevos entren en un estado de detención de la eclosión suficiente para superar el invierno, esta propiedad determinada genéticamente es llamada diapausa; la cual es un fenómeno en el que intervienen mecanismos neurohormonales y que lleva a un estado de baja actividad metabólica debido a un estímulo específico. El estímulo parece estar relacionado principalmente con el foto período y la temperatura (37). Los días más cortos (<13.5 horas) desencadenan la diapausa del huevo y las bajas temperaturas aumentan la respuesta al foto período. Los días más largos tienden a favorecer un crecimiento y desarrollo continuos sin diapausa. Existen otras variables ambientales, como la latitud y altitud que también influyen en la inducción de la diapausa en Ae. albopictus. �Las cepas de Ae. albopictus de los trópicos y subtrópicos no demuestran sensibilidad al foto período. Así mismo, los huevos de Ae. albopictus de zonas tropicales no han dado prueba de tener capacidad de hibernación; para Ae. albipictus de las regiones tropicales la supervivencia parece depender de la eclosión errática, más que de su retraso. Ae. albopicutus, se le considera una especie con diapausa facultativa. La resistencia al frío desempeña un papel importante en el ciclo vital de varios insectos, ya que afecta factores como la adaptación a los cambios estacionales, las fluctuaciones de población a largo plazo y las tendencias de distribución geográfica y colonización de especies invasoras (38). En general se acepta que hay dos tipos diferentes de insectos resistentes al frío: los que evitan la congelación y los que la toleran. Los insectos que evitan la congelación producen anticongelantes como hidrato de carbono de bajo peso molecular, polioles, proteínas de histéresis térmica, además puede eliminar sustancias que sirven de núcleos de los cristales de hielo para disminuir los puntos de súper-refrigeración (PSR) (temperatura a la cual se congela el insecto). En lo que respecta a los insectos tolerantes a la congelación sobreviven ya que producen agentes que sirven de núcleo a los cristales de hielo y aumentan su PSR al inducir la formación de hielo. Se han llevado a cabo algunos estudios de resistencia al frío de huevos en varias especies de Aedes incluyendo Ae. albopictus, como el de Hawley y colaboradores (39) que encontró que los huevos de Ae. albopictus del norte de Asia y de los Estados Unidos son más tolerantes al frío que los de zonas tropicales. En este estudio se trataron huevos de Ae. aegypti y Ae. albopictus a -10º C por 24hrs., observando que los de aegypti murieron todos y los de albopictus tuvieron una eclosión del 80 a 90%; este y otros estudio demostraron que esta especie sobre hiberna en el norte de Estados Unidos y que la aclimatación al frío y la diapausa aumentan la resistencia al frío de las cepas de Ae. albopictus de zonas templadas (40). Larvas En condiciones naturales las larvas de Ae. albopictus se pueden desarrollar en aguas poco turbias, con un pH que oscila de 5.2 a 7.6 y con un pH óptimo de 6.8 a 7.6 en Asia (41). El agua con aminoácidos, amoníaco y en general, un contenido elevado de nitrógeno orgánico parece ser el hábitat ideal para Ae. albopictus. Las mediciones en los hábitats naturales de las larvas de las cepas en un estudio de Nueva Orleáns mostraron que los límites de pH variaban de 6.33 a 8.35 para las cubiertas de neumáticos y de 6.43 a 8.23 para cavidades de árboles. Se sabe que las larvas sobreviven a proporciones de oxígeno disuelto comprendido entre 3 y 6 ppm en diversos hábitat (42). Asimismo se han encontrado larvas vivas en cubiertas de neumáticos en Nueva Orleáns con valores de oxígeno disuelto tan bajos como 1.3 ppm (43). En el tamaño de las larvas y en la duración de su desarrollo influyen la temperatura, el aporte de alimentos, la densidad y el género. Se han desarrollado estudios en laboratorio donde se han determinado ciclos de desarrollo de seis días a 30º C y de nueve y 13 días a 25º C y 20º C respectivamente (44), también se han determinado ciclos de cuatro a nueve días a 25º C. La temperatura afecta significativamente y es inversamente proporcional en etapas inmaduras de albopictus, ya que se requiere de un mayor tiempo para completar su desarrollo que a elevadas temperaturas. En el caso de mosquitos adultos de Ae. albopictus, la temperatura baja no es un impedimento para poder distribuirse como lo es el caso de Ae. aegypti. En cuanto al efecto del aporte de alimentos, el ayuno amplía e período de desarrollo larvario a una media de 42 días, con 80% de mortalidad. Así como se ha determinado que Ae. albopictus tolera largos períodos de ayuno (45). Hábitat larvario �Ae. albopictus utiliza recipientes para reproducirse, y se concibe en receptáculos tanto naturales como artificiales. Se lo ha encontrado en hábitat naturales como cavidades de árboles, agujeros en cañas de bambú, y tacones de árboles, cáscaras de coco, axilas de plantas (bromeliáceas), charcas y acumulaciones de agua en las grietas de las rocas. Entre sus hábitat artificiales están las cubiertas de neumático, las latas, barriles, recipientes de barro, botellas, macetas de flores, cisternas y cubos, colocándolos cerca del nivel del agua pudiendo permanecer en estado de latencia (46,47). En relación con la flora y fauna acuáticas, el agua del hábitat larvario se clasifica como α o β mesosapróbico. Las aguas β mesosapróbicas tenían una flora y una fauna ricas y diversas compuestas por varias especies de diatomeas, désmidos, microcrustáceos, fitoflagelados (euglenaceas), ciliados y gran variedad de rotíferos, ciclopoides, ostrácodos y decápodos. Todos ellos proporcionan condiciones ideales para el desarrollo de esta especie, por la abundancia de alimento y la concentración relativamente baja de sustancias deletéreas. En su contraparte el hábitat α mesosapróbico es menos apropiado para Ae. albopictus. Depredación y organismos patógenos de las larvas Se ha descrito en publicaciones varios depredadores y organismos patógenos de las larvas de Ae. albopictus. Por ejemplo, se encontró el hongo Coelomomyces stegomyaie en varias larvas de Ae. albopictus en Singapur; las elevadas tasas de infección en pruebas experimentales con Coelomomyces stegomyaie var. Chapmani han demostrado la capacidad del hongo como agente de control biológico paraAe. albopictus y otros culicadae (48). Se sabe que el parásito protozoo gregarino Ascogregarina taiwanensis, desarrolla trofozoítos en las células que revisten el intestino medio de las larvas de Ae. albopictus; se han encontrado también otros agentes patógenos como los ciliados Tetrahymona pyriformis y Epistylis lacustris, el alga Oscillatoria brevis y la bacteria Sphaerotilus dichotomus. Encuanto a los depredadores, Marten (49) observó un copépodo depredador, Mesocyclops leuckarti pilosa, alimentándose de larvas de primer estadio de Ae. albopictus; además se han encontrado varias especies de mosquitos Toxorynchites depredadoras de larvas de Ae. albopictus. Pupas En condiciones ideales Ae. albopictus permanece en estado de pupa y como en otras especies, los machos de Ae. albopictus aparecen antes que las hembras. Livingstone y Krishnamoorthy (50) demostraron que el período de desarrollo pupal era de 32-36 horas para lo machos, mientras que las hembras alcanzaban la fase adulta en 49-52 horas. Se han hecho otros estudios donde se observo que la pupa dura dos días a una temperatura del agua de 30º C, tres días a 25º C y cinco días a 20º C, además se ha determinado que las pupas resisten por 2 días la desecación a una temperatura de 26º C (51). Adultos Los estudios de longevidad (supervivencia) en diferentes poblaciones de mosquitos, suelen proporcionar importante información epidemiológica, porque una mayor longevidad aumenta la probabilidad de trasmitir enfermedades. Unas de las cuestiones más importantes en relación con Ae. albopictus es si las hembras adultas de esta especie son capaces de vivir el tiempo suficiente para infectarse y transmitir posteriormente agentes infecciosos. También pueden ser muy útiles los estudios de la supervivencia de los machos, especialmente en la aplicación de ciertas medidas de control genético. Además, los datos de supervivencia pueden ser de utilidad para la evaluación y administración de operaciones de control de vectores. �Los factores ambientales estimulan respuestas que modifican mucho el comportamiento y biología del mosquito adulto. La temperatura y la humedad relativa están entre los factores que desempeñan un papel esencial en la supervivencia del adulto. En observaciones de Ae. albopictus en cautiverio a temperaturas de 25±1º C y humedad relativa del 80%, la longevidad máxima de las hembras adultas fue de 30 a 40 días. Por otra parte, existen dos enfoques generales para medir la tasa de supervivencia en los insectos: métodos indirectos basados en la edad fisiológica en una población y estimaciones directas por experimentos de marcado-liberación-recaptura. Los métodos indirectos para evaluar la supervivencia de las hembras se basan principalmente en la traqueación de los ovarios y las dilataciones ovariolares. El análisis de la traqueación de las ovariolas proporciona la tasa de paridad, es decir, la proporción de la población que ha puesto huevos. Por consiguiente, la población de mosquitos se puede separar en dos grupos: un grupo más viejo con uno o más ciclos de ovipostura (multíparas) y un grupo más joven sin ciclo de ovipostura (nulíparas). Cuanto mayor sea la proporción de hembras nulíparas, más vieja es la población. En los métodos de marcado liberación-recaptura usados para la estimación directa de la supervivencia se suele marcar un número conocido de especimenes con varios colorantes; se liberan en el campo y se intenta recapturados por diferentes métodos. Además de su importancia fundamental en los estudios de supervivencia, los métodos directos, como el análisis de marcadoliberación-recaptura, también se utilizan para los siguientes objetivos: estimar densidades de adultos, medir la dispersión, determinar el momento de los procesos reproductivos, evaluar el grado en que un vector individual recurre a la misma especie para obtener sangre e identificar los sitios de reposo, especialmente en exteriores y durante la estación de densidad mínima. En la velocidad de la producción de huevos, como en la de otros procesos fisiológicos de los insectos, tienen gran influencia los factores ambientales, como la temperatura. El conocimiento del intervalo entre oviposturas sucesivas (duración del ciclo gonotrófico) permite la conversión de la edad fisiológica en una medición de longevidad para la población y también posibilita el estudio de la dinámica de la población. En general, los experimentos de laboratorio con Ae. albopictus parecen concordar con los estudios de campo e indican una duración media de cinco días para el primer y segundo ciclo gonotrófico. Mori y Wada (52) demostraron que en condiciones naturales, con una temperatura media de campo de 25º C, el período transcurrido desde que Ae. albopictus emerge hasta su primera ingestión de sangre fue de dos días aproximadamente y la duración de un ciclo gonotrófico fue de cinco días. Estos resultados estaban de acuerdo con experimentos de laboratorio. El número de huevos puestos por Ae. albopictus depende de la fisiológia del mosquito, del peso corporal después de emerger y, especialmente, de la cantidad de sangre ingerida. En general, parece que hay una correlación lineal entre la cantidad de sangre ingerida y el número de huevos puestos. La cantidad de huevos puestos también dependen de la edad fisiológica de la hembra, ya que decrece progresivamente con la edad. En general, el primer ciclo gonotrófico produce el mayor número de huevos, con una disminución gradual en ciclos posteriores. Por terminó medio las hembras de Ae. albopictus en el laboratorio producen 283 a 344 huevos por mosquito durante su ciclo vital. Se ha observado autogenia en cepas de laboratorio de Ae. albopictus. En este caso la autogenia se define como la maduración del huevo sin fuente exógena de proteína, es decir, la sangre ingerida. Caso contrario, una especie que requiere alimentos proteicos para el desarrollo del huevo se conoce como especie anautógena. Se ha sugerido que los mosquitos autógenos acumulan reservas considerablemente mayores durante su vida larvaria que los anautógenos. La autogenia �en los mosquitos no depende exclusivamente de las condiciones de nutrición de las larvas sino también de componentes genéticos. Por tanto, la autogenia tiene importancia ecológica, ya que permite al mosquito poner huevos incluso en ausencia de huésped al que picar, garantizando de esta manera la continuidad de la especie. En lo que respecta a las zonas de puesta de huevos depende del tipo de hábitat, la luz, temperatura y la humedad, así como de influencias tan sutiles como las características del agua e incluso la superficie de ovipostura. En la naturaleza se ha observado que las hembras de Ae. albopictus rara vez ponen todos sus huevos maduros en una sola puesta. En cambio, se desplazan de un lugar a otro dejando en cada uno de ellos algunos huevos. La hembra probablemente deposita todos sus huevos maduros en varias puestas, interrumpiéndolas periódicamente para volar a otro recipiente. Esta estrategia se considera como un mecanismo de supervivencia de esta especie. Preferencia por huéspedes Las hembras de Ae. albopictus se alimentan de una amplia variedad de mamíferos y aves. Las pautas de selección de huéspedes en poblaciones naturales de Ae. albopictus en el Nuevo Mundo muestran que este mosquito es un hematófago oportunista al que parecen atraer fundamentalmente los mamíferos más que otro tipo de huéspedes. Savage y colaboradores, realizaron estudios en veranos de 1989 y 1990 en un gran deposito de cubiertas de neumáticos. La muestra estudiada se encontró compuesta por 172 hembras de Ae. albopictus que fueron analizadas mediante prueba de precipitina y ELISA directa. Los resultados mostraron que el 64% de los mosquitos se habían alimentado de mamíferos y el 16.9% de aves. Se identificaron como huéspedes nueve tipos de mamíferos: conejos, ciervos, perros, seres humanos, ardillas, zarigüeyas, miomorfos (excepto Rattus), bóvidos y mapaches. También se identificaron cuatro tipos de aves como huéspedes: paseriformes, columbiformes, ciconiformes y gallináceas (53). Según Ho y colaboradores (54), Ae. albopictus prefiere alimentarse de seres humanos, pero la disponibilidad de huéspedes parece ser fundamental en la conducta media de las poblaciones de mosquitos. La confirmación en estudios de Estados Unidos de que Ae. albopictus es un hematófago oportunista apoya los hallazgos de otros investigadores y confirma la capacidad de la especie para intervenir en ciclos de transmisión enzoóticos/endémicos de arbovirosis autóctonos y de otras enfermedades transmitidas por vectores. Ae. albopictus se reproduce en zonas adyacentes al entorno de los humanos y muestra una conducta antropofílica; por tanto, la especie puede participar en ciclos zoonóticos selváticos y transmitir enfermedades al hombre. Modalidad de picadura Por término medio, las hembras de Ae. albopictus ingieren sangre por primera vez dos días después de emerger. Las hembras adultas son principalmente picadoras diurnas y típicamente lo hacen en exteriores. El ciclo de picadura diurno de Ae. albopictus parece ser bimodal, con un periodo por la mañana temprano y otro al atardecer. Aunque la modalidad de picadura de las hembras se produce fundamentalmente a nivel del suelo, se ha observado hasta a los nueve metros de altura. Estudios poblacionales de Ae. albopictus ha revelado que la atracción de los seres humanos depende de características tales como el género, edad, raza y la vestimenta, así como de la capacidad de respuesta del mosquito, en la que influye el ritmo circadiano, las condiciones micro climáticas y factores no determinadosy relacionados con cada huésped. Las hembras atacan a los seres humanos guiadas por el CO2, humedad, sustancias químicas orgánicas y factores visuales como el movimiento. Se determinado además que el alcance de atracción es de 4 a 5 metros en circulo alrededor de los humanos. Alcance de vuelo �Se ha determinado mediante estudios de marcado-liberación-recaptura que la distancia máxima de recaptura, es de 134 metros. Alcanzando rara vez los 500 metros, observando que las hembras se distribuyen mayormente que los machos, determinando que la mayoría (90%) de los mosquitos se distribuyeron no más de 100mts. Modalidad de reposo Se han encontrado mosquitos adultos posados en claros y plantaciones de caucho en Malasia, en China sobre mosquiteros, cocinas, salas, chiqueros y malezas. En estados Unidos se han localizado en márgenes de bosques, donde hay entrepiso vegetal. Las hembras de Ae. albopictus reposan en zonas con vegetación y alta humedad. El apareamiento se puede dar 5 días después de la emergencia (55). Estudio sobre la competencia entre Ae. albopictus y Ae. Aegypti Ae. albopictus usa el mismo tipo de receptáculos artificiales de agua que Ae. Aegypti, y varios estudios indican que Ae. albopictus y Ae. aegypti pueden compartir el mismo hábitat. Debido a esta asociación se ha planteado la hipótesis de que en algunas partes del Sudeste Asiático Ae. aegypti ha sustituido completamente a Ae. albopictus autóctono de zonas urbanas. Por el contrario, las observaciones sobre la dispersión de Ae. albopictus en los estados costeros meridionales de los Estados Unidos indican que la expansión parece producirse a expensas de Ae. aegypti. La introducción de Ae. albopictus se ha acompañado de una drástica y rápida disminución de las poblaciones de Ae. aegypti. (56,57). Se han utilizado otros enfoques para tratar de explicar la disminución de Ae. aegypti en Norteamérica y el papel que ha desempeñado en ella Ae. albopictus, pero no se ha llegado a una explicación general concluyente. Se necesitan más estudios para evaluar el auténtico efecto de Ae. albopictus en las poblaciones de Ae. aegypti. En general, los investigadores están de acuerdo en que no hay pruebas suficientes de que la disminución Ae. aegypti y de Aedes. triseriatus haya sido causada por Ae. albopictus. Con toda probabilidad hay una combinación de varios factores que contribuyen la disminución de Ae. aegypti y otros Aedes de Norteamérica. En cuanto a la situación en Asia, donde Ae. aegypti parece haber desplazado a Ae. albopictus, Edgerly y colaboradores (58), de acuerdo con Hawley (59), considera que los cambios de hábitat pueden producir efectos espectaculares en el resultado de las invasiones biológicas; la creciente urbanización del Sudeste Asiático al parecer estimuló un aumento de la abundancia de Ae. aegypti procedente de África, a expensas de Ae. albopictus nativo. A pesar de varias explicaciones probables, ambos fenómenos de sustituciones competitivas de Aedes en Asia y Norteamérica todavía representan un enigma ecológico. Relación con enfermedades La potencial importancia para la salud pública de Ae. albopictus depende de su capacidad para transmitir varios arbovirus , filarias y protozoos. Los estudios, tanto de laboratorio como de campo, indican que esta especie es susceptible a la infección por numerosos agentes patógenos de importancia médica, y que es capaz de transmitirlos. Bajo condiciones de laboratorio es un competente vector ya que se ha infectado con 22 arbovirus, incluyendo aquellos de importancia en salud pública (60). Este mosquito es bien conocido por ser un efectivo vector de una variedad de enfermedades incluyendo fiebre amarilla, dengue y numerosos tipos de encefalitis (61). En agosto del 2002 se confirmo por medio del Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos la infección de Ae. albopictus por el virus del oeste del Nilo (62). �Sin embargo, poco se ha demostrado del papel de Ae. albopictus en la transmisión de enfermedades de importancia para la salud pública de América. En el siguiente cuadro se presenta información general sobre enfermedades arbovirales y una visión general de algunas de las más significativas, así como su potencial relación con Ae. albopictus. Virus Chikungunya a,b Dengue 1,2,3,4 a,b EEEb Jamestown b Canyon EJ a Keystone b La Crosee b Mayaro b Nodamura a Oropuche b Orungo a Potosí b Fiebre del valle de Rift Río Ross a,b Sindbis b San Angelo b ESL a Tensaw b Trivittatus b Nilo Occidental b EEO b EEV IAB b Fiebre Amarilla a,b Infección oral + + + + + + + + + + + + + + + + + ¿ + + + + + Transmisión oral + + + + + ¿ + + ¿ + + + + + + + ¿ + + + + Infectado en la naturaleza No Si Si No Si SI No No No No No Si No No No No No Si No No No No No a b estudios realizados con cepas de Ae. albopictus de Hawai, de Asia o de ambos. estudios realizados con cepas de Ae. albopictus de Estados Unidos, Brasil o de ambos Transmisión transovárica Además de una alta susceptibilidad a la infección oral, Ae. albopictus es capaz de transmitir numerosos virus a su descendencia por vía transovárica. Se sabe que las cepas de Ae. albopictus de Hawai o de Asia pueden transmitir verticalmente 15 arbovirus: Den-1,2,3 y 4, Bnzi, Bussuquara, Ilheus, Kokobera, Kunjin, EJ, ESLy Uganda S en la familia Flaviviridae; KEY, LAC y San Angelo en la Familia Bunyaviridae (63,64). Se producen infecciones estabilizadas del virus San Angelo en Ae. albopictus y hay una transmisión vertical muy eficiente hasta 38 generaciones consecutivas (65,66). Bajo condiciones de laboratorio cepas de Ae. albopictus de América han transmitido verticalmente virus DEN-1 y 4, FA, POT, LAC (67,68). Enfermedades por protozoos y filarias Ae. albopictus se considera un importante vector de Dirofilaria immitis, el agente causal de la dirofilariasis en el Japón y Estados Unidos (69,70). Las poblaciones de Ae. albopictus de los Estados Unidos tienen una marcada variabilidad genética en cuanto a la susceptibilidad �a Dirofilaria immitis. Sin embargo, Ae. albopictus no es un vector de la filariasis humana causada por especies de Brugia o Wuchereria; ya que las larvas de los gusanos no se llegan a desarrollar en los músculos torácicos. Malaria aviar Ae. albopictus ha transmitido experimentalmente malarias aviares. La especie se infectó con Plamodium lophurae y lo empezó a transmitir 12 días después de picar a un pato infectado. Asimismo, Ae. albopictuses susceptible a la infección con Plasmodium gallianceum; las hembras de mosquito desarrollaron esporozoítos en las glándulas salivales y en el intestino 15 días después de tomar sangre infectada. Modo de control Resulta difícil controlar o erradicar Ae. albopictus, debido a que vive más lejos de las viviendas de los seres humanos y tiene una gran variedad de hábitat. Antes de la infestación de los Estados Unidos había muy pocos estudios o evaluaciones sobre el control de Ae. albopictus. A continuación se hace referencia a algunos de estos trabajos. Las campañas de control casa por casa dirigidas específicamente contra Ae. aegypti parecen ser menos efectivas contra Ae. albopictus, cuyo control exige cobertura de zonas más extensas. En Tailandia, las aplicaciones de temefós y la fumigación con malatión suprimieron eficazmente la población de Ae. aegyptipero no redujeron en forma significativa la de Ae. albopictus (71). Dowling en 1955 notificó el control de Ae. albopictus utilizando dieldrin al 15% aplicado a una dosis de 88 ml/ha con fumigador térmico portátil SwingFog. Con un tratamiento de toda una isla de 11.5 Km2 cerca de Singapur, se consiguió un buen control durante 10 días; sin embargo, la población se recuperó rápidamente durante la tercera semana. Con dos tratamientos separados por una semana, se obtuvo un control más prolongado (un 92% de reducción en ocho semanas) (72) En Luisiana, la aplicación de volumen ultrabajo (VUB) del piretroide sintético biorresmetrín redujo la población adulta de Ae. albopictus en un 60%, pero la reducción, duró solo tres días aproximadamente. En Nueva Orleáns, se probaron fórmulas de gránulos de núcleo arenoso de permetrín con 1.5% de ingrediente activo para controlar larvas en parcelas experimentales con depósitos de cubiertas de neumático. Se aplicó el plaguicida con vaporizadores manuales. El peso medio aproximado por cubierta de neumático tratada fue 8 gr. Una sola aplicación consiguió un control de larvas de casi el 100% durante un período de 121 días y mayor del 80% durante casi 300 días. Se realizó un experimento similar, también en depósitos de cubiertas de neumático en Nueva Orleáns, para evaluar los efectos de una combinación de material de mazorcas de maíz impregnadas con fenoxicarb (1% de ingrediente activo) y fórmulas granulares de Bacillus thuringiensis israelensis (200 UTI). El peso medio de gránulos por cubierta fue de 5.8g. La mortalidad de las larvas en las cubiertas tratadas superó el 80% a los 60 días, pero cayo al 90% a los 81 días (73). Durante el verano de 1989 se llevaron a cabo tratamientos aéreos de VUB con malatión en dos zonas urbanas de Nueva Orleáns. Las dosis de tratamiento aéreo fueron 210g/ha, cubriendo 150 m de anchura; este tratamiento consiguió suprimir la población de Aedes durante siete o más días (74). Jardina (75) publicó la erradicación de Ae. albopictus de Indianápolis en Marion Country, Indiana, mediante una combinación de tratamiento químico y una reducción de fuentes (eliminación de cubiertas de neumáticos y basura). El tratamiento clásico de malatión y abate granular fue sustituido por resmetrín sinergizado y Bti granular. En septiembre de 1987, se realizó un tratamiento con adulticidas alrededor de una empresa de recaucuchado de cubiertas infestadas y �en las calles adyacentes con una unidad de fumigación con VUB montada en un camión. Se utilizó resmetrín sinergizado a una dosis de 130 ml/min durante 5 días consecutivos. Además, se utilizó una unidad de VUB portátil en zonas inaccesibles. Simultáneamente, se llevaron a cabo operaciones larvicidas con Bti en 3500 cubiertas de neumáticos seis veces durante un período de 45 días. Las operaciones de control realizadas en 1988 y 1989 no consiguieron detectar ningún Ae. albopictus. Otros estudios de poblaciones de Ae. albopictus de los alrededores de Houston, Texas, demostraron los efectos adulticidas del resmetrín, que produjo un 96% de mortalidad en concentraciones de 1.5mg/hembra (48 horas después del tratamiento a 21ºC) (76). Otro piretroide que mostró efectos moderadamente tóxicos sobre cepas de Ae. albopictus de Malasia fue el responsar (77). Los estudios realizados con cepas estadounidenses de Ae. albopictus han mostrado una considerable variación en la respuesta de poblaciones de diversos orígenes a insecticidas oranofosforados (78,79,80). Brown y Neng y colaboradores publicaron que Ae. albopictus es resistente a los organoclorados DDT y HCH en China, Filipinas, India, Japón, Malasia y Sudeste Asiático y resitente a los organofosforados malatión en Singapur y Vietnam, fentión en Malasia y fenitrotión en Madagascar (81,82) Conclusiones Algunos funcionarios del área de salud e investigadores han sugerido que Ae. albopictus (Skuse) tiene menos importancias como vector del virus del dengue que Ae. aegypti. Sin embargo no se debe subestimar la amenaza que presenta Ae. albopictus (Skuse) ya se considera como una especie compleja, además existe información que indican que este mosquito es un competente vector de varios arbovirus bajo condiciones experimentales y de forma natural como encefalitis Japonesa, Potosí y equina del este, entre otras. Debido a que esta especie es más tolerante a las bajas temperaturas y mantiene una gran variedad de criaderos tanto artificiales como naturales, lo cual lo transforma en un vector más difícil e improbable de controlar; se ha considerado como un verdadero competidor de Ae. aegypti (L) logrando desplazarlo en algunos sitios, después de un tiempo de coexistencia. A catorce años de su introducción en América Ae. albopictus (Skuse) se ha distribuido en las Américas y el Caribe, por lo cual se considera urgente la atención de los organismos de salud para su control Resumen Desde su introducción al Continente Americano en 1985 Aedes albopictus (Skuse) se ha distribuido en 678 municipios de 25 estados de la Unión Americana. Fue introducida desde Malasia; últimamente se ha ubicado en 866 ciudades de 26 estados de los Estados Unidos. Esta especie es una plaga importante en los estados del Sureste de Estados Unidos. Aedes albopictus es un importante vector de varios virus como Encefalitis Japonesa, Río Ross y Nilo Occidental, además se encuentra en algunos países de Centro y Sudamérica. En México Ae. albopictus se ha distinguido como vector del virus del dengue y su distribución actual ocupa los estados de Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, Veracruz y Chiapas. Palabras clave: Aedes albopictus, bionomía �Abstract From its introduction to the American Continent in 1985 Aedes albopictus (Skuse) has been distributed in 678 municipalities of 25 states of the American Union. It was introduced from Malaysia. Recently has been located in 866 cities of 26 states of the United States. This species is an important plague in the states of the Southeastern of the United States. Aedes albopictus is an important vector of several virus like Japanese Encefalitis, River Ross and Western Nile, besides it was found in some countries of Centro and South America. In Mexico Ae. albopictus has been distinguished as vector of the virus of dengue and its present distribution occupy the states of Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, Veracruz and Chiapas. Key words: Aedes albopictus, bionomics Referencias 1. Huang, H. M. 1972. The subgenus Stegomyia of Aedes in Southeast Asia. The Scutellaris group of species. Contrib. Am. Entomol. Inst. 9(1): 108. 2. 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Control. 9(4): 394-397 pp. �INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN PARA LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA María del Carmen Iñarritu Pérez, Verónica Cruz Licea e Isabel Cristina Morán Álvarez Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México (México) E-mail: mcip@servidor.unam.mx Introducción Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son un conjunto de patologías clasificadas en el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales IV de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV). (1) Los TCA son poco comunes en la población general pero son considerados como uno de los principales problemas psiquiátricos en mujeres jóvenes; además, están asociados con un alto riesgo de mortalidad, una tasa baja de recuperación, una co-morbilidad alta y un alto riesgo de recaídas. (2) Los diversos signos y conductas que presentan las personas que padecen este tipo de trastornos hacen difícil un diagnóstico oportuno; por lo que en los últimos años se han descrito numerosos instrumentos para la exploración de los mismos. Los cuestionarios autoaplicados y las entrevistas estructuradas son los dos principales instrumentos para la evaluación de los TCA; existen además otras mediciones relacionadas, como es la preocupación por la imagen corporal, el índice de masa corporal, la ingesta dietética, entre otras. Los cuestionarios autoaplicados reportan síntomas o conductas de riesgo para TCA, no dan un diagnóstico específico, cuando un individuo obtiene una puntuación que indique la presencia de algún TCA es necesario verificar el diagnóstico por medio de entrevistas estructuradas. Las entrevistas estructuradas son más precisa para evaluar un TCA, ya que pueden definirse los diferentes conceptos de cada pregunta; sin embargo, tienen la desventaja de necesitar entrevistadores entrenados debiéndose aplicar individualmente y, por consiguiente, aumento en el costo y en el tiempo. Mientras que los cuestionarios autoaplicados son relativamente económicos, consumen menos tiempo y pueden aplicarse a grupos grandes de personas; sin embargo, existe mayor dificultad en cuanto a la definición e interpretación de los conceptos, por lo que hay que tener cautela en pretender generalizar los resultados. (3, 4) En el caso de aplicar un cuestionario, es importante, tomar en cuenta la validez interna (cómo las personas interpretan cada pregunta del cuestionario), la sensibilidad, la especificidad, entre otras características; con el fin de seleccionar el más conveniente de acuerdo a los propósitos del estudio. Este trabajo presenta una revisión de los diferentes cuestionarios de autoaplicación que con mayor frecuencia se utilizan en la evaluación de los TCA; además se mencionan algunos de los instrumentos que evalúan características relacionadas a los TCA pero que no son en sí mismos mediciones para detectar TCA. Instrumentos para la evaluación de los TCA Eating Attitudes Test (EAT) �Descripción. La prueba de conductas alimentarias, su objetivo es identificar síntomas y preocupaciones características de los trastornos alimentarios en muestras no clínicas. Algunos investigadores describen al EAT como una medición general de síntomas de anorexia (AN) y bulimia (BN), mientras que otros, lo clasifican como un instrumento diseñado para evaluar un conjunto de actitudes y conductas asociadas con AN. (5) El EAT fue elaborado por Garner y Garfinkel en el año de 1979, contiene 40 reactivos (EAT-40), agrupados en siete factores: conductas bulímicas, imagen corporal con tendencia a la delgadez, uso o abuso de laxantes, presencia de vómitos, restricción alimentaria, comer a escondidas y presión social percibida al aumentar de peso. (6) Posteriormente, diseñaron una versión corta con 26 reactivos (EAT-26), en el que se suprimieron 14 reactivos, ya que se consideró que eran redundantes y no aumentaban la capacidad predictiva del instrumento. (7) En 1988, Maloney y colaboradores, desarrollaron una versión para niños, CHEAT-26, la cual es similar al EAT-26 pero utilizando palabras más simples. (8) El EAT en sus dos versiones, es tal vez, el cuestionario autoaplicado más utilizado y requiere de un nivel de lectura para contestarlo de quinto año de primaria. Evaluación. Los reactivos del EAT se contestan a través de una escala de seis puntos tipo Likert. Los autores del EAT sugieren utilizar los siguientes puntos de corte para identificar a los individuos con algún TCA: más de 30 puntos para el EAT-40 y más de 20 puntos para el EAT-26 y CHEAT26. La confiabilidad de prueba-postprueba en un periodo de dos a tres semanas es del 84%. La sensibilidad y especificidad de la prueba para ambas versiones es del 77% y 95%, respectivamente; el poder predictivo positivo es del 82% para EAT-40 y del 79% para EAT-26; el poder predictivo negativo del 93% para EAT-40 y del 94% para EAT-26. (9) El EAT-40 ha sido validado en mujeres mexicanas por Álvarez y colaboradores en el año 2002, sugiriendo un punto de corte de más de 28 puntos. (10) Recomendaciones. El EAT puede utilizarse como un índice de la severidad de las preocupaciones típicas entre mujeres con TCA, particularmente en cuanto a la motivación para adelgazar, miedo a ganar peso y restricción alimentaria. Mintz y O’Hallaron, recomendaron el EAT como una herramienta de evaluación a gran escala, como prueba de filtro, para determinar la presencia de cualquier TCA pero advierten sobre la posibilidad de perder algunos individuos con trastornos de la conducta alimentaria no específico (TANE); también puede servir como una medida global de evaluación del resultado de un tratamiento. (11) Disponibilidad. El EAT-40 y 26 pueden obtenerse de manera gratuita en la siguiente dirección electrónica: www.stuaff.niu.edu. Eating Disorder Inventory (EDI) Descripción. El inventario para trastornos de la alimentación, desarrollado en el año de 1983 por Garner y colaboradores, (12) fue diseñado para evaluar distintas áreas cognitivas y conductuales de la AN y BN. El EDI contiene 64 reactivos agrupados en ocho subescalas que se correlacionan positivamente: motivación para adelgazar, sintomatología bulímica, insatisfacción con la propia imagen corporal, inefectividad y baja autoestima, perfeccionismo, desconfianza interpersonal, conciencia o identificación interoceptiva y miedo a madurar. Las tres primeras subescalas miden comportamientos y actitudes hacia la comida, el peso y la imagen corporal; los desajustes expresados en estas áreas no son específicos de la AN, ya que aparecen respuestas similares en grupos de personas preocupadas por su dieta. Mientras que las otras cinco subescalas evalúan características psicológicas generales asociadas con trastornos alimentarios, que son aspectos fundamentales de la AN. Posteriormente se desarrolló el EDI-2, (13) que consiste en los mismos 64 reactivos del EDI original, pero además introduce 27 reactivos adicionales clasificados en otras tres subescalas: ascetismo, regulación de los impulsos e inseguridad social. El nivel de estudios requerido para contestarlo es de quinto año de primaria. Evaluación. Cada reactivo se evalúa de acuerdo a una escala de seis puntos, se pueden sumar todas las subescalas para un puntaje global o utilizar cada subescala por separado; clínicamente �posee mayor relevancia el valor cuantitativo de cada una de las ocho subescalas que la puntuación global. La puntuación total máxima de este cuestionario es de 192, el punto de corte es arriba de 42 puntos en las ocho subescalas originales para diagnosticar un TCA. Algunos autores argumentan que la especificidad del EDI es baja, ya que no se puede diferenciar adecuadamente a los individuos con TCA de aquellos que tienen otros trastornos psicológicos. (14) En un estudio realizado a mujeres, se observó que las subescalas que mejor diferencian la AN de la BN son las de: sintomatología bulímica y la de insatisfacción con la imagen corporal, aunque esta última es alta en ambos trastornos alimentarios. Mientras que subescalas como baja autoestima, miedos interpersonales, miedo a madurar, identificación interoceptiva y la motivación para adelgazar, que aparecen comúnmente altas en ambas patologías, diferencian a pacientes con algún TCA de los sujetos control. Subescalas como insatisfacción con la imagen corporal, motivación para adelgazar y realización de dietas aparecen comúnmente altas tanto en pacientes con algún TCA como en la población general. (15) El EDI-2 fue validado para mujeres mexicanas en el año 2001 por García y colaboradores, concluyendo que éste instrumento tiene una alta validez interna y puede ser usado para medir TCA. (16) Recomendaciones. Hay diversas opiniones en cuanto a la utilidad del EDI, varios autores sugieren que puede ser utilizada como prueba de tamizaje en muestras no clínicas, pero se debe tener en cuenta que su habilidad para diferenciar entre los tipos de TCA es cuestionable. Sin embargo, se sugiere que el EDI es capaz de discriminar entre individuos con TCA e individuos sin padecimientos psiquiátricos. Este cuestionario ha mostrado ser sensible a los cambios registrados en individuos cuando se administra un tratamiento. Disponibilidad. El EDI y EDI-2 pueden adquirirse, por una cuota, en la siguiente dirección electrónica: www.parinc.com. Bulimia Test – Revised (BULIT-R) Descripción. La prueba de bulimia fue diseñada para detectar en la población general quién o cuáles son los riesgos para presentar bulimia. (17) Posteriormente se diseño la versión revisada (BULIT-R) que fue desarrollada por Thelen y colaboradores en el año de 1991, (18) actualmente más utilizada que la versión original. El BULIT-R contiene 36 reactivos diseñados para medir los síntomas de acuerdo al DSM III para BN, pero tiene validez para medir BN de acuerdo a los criterios del DSM-IV. El nivel de estudios requerido para contestarlo es medio-superior o quinto año de Bachillerato. Evaluación. Los reactivos del BULIT-R se evalúan de acuerdo a una escala de cinco puntos tipo Likert. De los 36 reactivos, sólo 28 son utilizados para determinar el puntaje final, el cual se obtiene sumando los 28 reactivos, cuyo total puede fluctuar entre 28 y 140. El punto de corte para BN es de 104 puntos. El autor del instrumento informa que tiene una confiabilidad de prueba-postprueba del 95%, con una alta consistencia interna (98%); y una habilidad predictiva de falsos negativos del 80% y de falsos positivos del 40%. La sensibilidad es del 91% y la especificidad del 96%; con un poder predictivo positivo del 81% y un poder predictivo negativo del 98%. (19) Recomendaciones. El BULIT-R puede utilizarse como una medida global para evaluar el tratamiento en pacientes con BN o como medida de la severidad de la sintomatología bulímica. Este instrumento se puede utilizar como prueba de tamizaje, con el fin de identificar a mujeres que cubran los criterios del DSM-IV para BN, donde los falsos positivos probablemente presentarán un TANE. Se sugiere que los investigadores que utilicen el BULIT-R como prueba de tamizaje deberían utilizar un punto de corte más bajo (>85 puntos) para reducir el potencial de falsos negativos. La utilidad del BULIT-R como prueba de filtro se ve aumentada por la facilidad de su aplicación, la cual toma únicamente diez minutos para contestarse. �Disponibilidad. Copias del BULIT-R pueden solicitarse a su autor en la siguiente dirección: Mark Thelen. 210 McAlester Hall, Psychology Department, University of Missouri-Columbia, Columbia, MO 65211. Bulimia Test of Edimburg (BITE) Descripción. La prueba de bulimia de Edimburgo fue desarrollada por Henderson y Freeman en el año de 1987. (20) Consta de 33 reactivos y está indicada para identificar a personas que presentan síntomas bulímicos. Evaluación. Se compone de dos escalas: la escala de síntomas, con una puntuación superior a 20 indica que se cumple con los criterios para BN, siendo la puntuación máxima de 30; y la escala de intensidad, la cual evalúa la gravedad en función de la frecuencia con la que aparecen los síntomas, valores entre cinco y diez indican una intensidad significativa, mientras que valores mayores a diez son indicativos de gravedad. (21) Recomendaciones. Este instrumento puede utilizarse para la detección precoz de personas que puedan padecer algún TCA en población en general; también se utiliza para valorar la intensidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Disponibilidad. Se encuentra publicado en la revista British Journal of Psychiatry. (22) Questionnaire of Eating and Weight Patterns-Revised (QEWP-R) Descripción. El cuestionario de patrones de alimentación y peso versión revisada, fue desarrollado por Spitzer y colaboradores en el año de 1992. (23) Se utiliza para identificar individuos con trastorno por atracones recurrentes con un sentimiento de pérdida de control y de culpa, en ausencia de conductas compensatorias inapropiadas típicas de la BN de acuerdo al DSM-IV. Esta compuesto por 13 reactivos, donde se indaga acerca de la cantidad de comida consumida en el atracón, la duración del mismo y sobre sentimientos de culpa con respecto a la comida, la dieta y el peso. Debido a que los TCA se presentan a edades cada vez más tempranas, este trastorno puede aparecer en los niños y adolescentes, por lo que Johnson y colaboradores en el año de 1999 desarrollaron versiones del QEWP -R para adolescentes (QEWP-A) y para padres (QEWP-P). (24) Evaluación. Los reactivos se califican de acuerdo a la regla de decisión propuesta por Spitzer. De esta manera, los individuos pueden ser diagnosticados con trastorno por atracón o con Bulimia Nerviosa. El QEWP-R es capaz de identificar de manera precisa a individuos con probabilidad baja y alta para trastorno por atracón y a discriminar entre niveles clínicos y no clínicos de este trastorno. El QEWP puede ser tomado como una medida válida de la presencia o ausencia de trastorno por atracón, pero se sugiere que se sobre valora este acercamiento dicotómico, de todo o nada, que puede dejar pasar algunos individuos clínicamente significativos. Recomendaciones. Tiene una adecuada confiabilidad y validez en mujeres europeas y americanas. Se utiliza en la investigación como prueba de filtro para identificar individuos que podrían tener trastorno por atracón. También puede utilizarse para verificar la efectividad de las diversas formas de tratamiento de los trastornos por atracón. Disponibilidad. El QEWP-R y su manual pueden solicitarse a su autor en la siguiente dirección: Robert Spitzer. New York State Psychiatric Institute. 722 W. 168th St., New York, New York, 10032. Eating Disorder Examination-self-report questionnaire (EDE-Q) �Descripción. El examen para trastornos de la alimentación cuestionario autoaplicado, desarrollado por Fairburn y Beglin en el año de 1994. (25) Elaborado a partir del EDE, que es una entrevista semiestructurada diseñada como medida de la psicopatología específica de AN y BN; se le puede considerar como estándar de oro para la evaluación de los TCA (26) y se utiliza para corregir los problemas en las mediciones autoaplicadas, como es dar una adecuada definición de la palabra atracón, así como la incapacidad para evaluar ciertas creencias como es el miedo enfermizo a engordar. El EDE-Q evalúa aspectos como: preocupación por el peso, la figura y la alimentación, así como restricción alimentaria. Evaluación. Se califica por una escala de siete puntos: entre más alto es el puntaje, mayor es la severidad del trastorno. Luce y Crowther, (27) encontraron en esta prueba una consistencia interna excelente. Sin embargo, el EDE-Q se vuelve menos confiable al aumentar la severidad de la sintomatología del trastorno alimentario. Recomendaciones. El EDE-Q es una buena prueba de filtro para identificar individuos con conductas de riesgo para algún TCA. Disponibilidad. El EDE-Q se puede solicitar a su autor en la siguiente dirección: Cristopher G. Fairburn, Oxford University, Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford OX3 7JX, United Kingdom. SCOFF Descripción. Es un cuestionario elaborado por Morgan y colaboradores, (28) que consta únicamente de cinco preguntas, de las cuales se obtienen las iniciales que dan nombre a este cuestionario. Este instrumento fue desarrollado de acuerdo a los criterios del DSM-IV. Evaluación. Se da un punto para cada respuesta positiva en las cinco preguntas, una puntuación > 2 indica un caso probable de algún TCA. Sus autores reportan una sensibilidad del 92 al 96% y una especificidad del 87.5%, con una probabilidad de falsos positivos del 12.5%. (29) Recomendaciones. El SCOFF es un instrumento efectivo para detectar conductas de riesgo para TCA, no para dar diagnóstico. Es un instrumento sencillo, fácil de recordar, aplicar y evaluar, ya que consta únicamente de cinco preguntas. El SCOFF puede aplicarse de forma oral o escrita. Se considera un instrumento conciso, válido y confiable para detectar TCA. (30) Disponibilidad. Se encuentra publicado en la revista British Medical Journal. (31) Mediciones relacionadas a los TCA Una de las características importantes en los TCA es la percepción de la imagen corporal, para su evaluación existen diversos instrumentos, entre ellos están: Body Image Detection (BIDD), Contour Drawing Rating Scale (CDRS), Body Attitudes Test (BAT), Body Image Testing System (BITS), Body -Self Relations Questionnaire (MBSRQ), Body Shape Questionnaire (BSQ). Todos ellos evalúan la satisfacción con la propia imagen corporal, así como el nivel de ansiedad que las pacientes experimentan con relación a su cuerpo y a su peso corporal. También es importante evaluar en los TCA la interiorización de las influencias culturales sobre el modelo estético corporal (la cultura de la delgadez). Para este fin existe el CIMEC-26 (Cuestionario de las Influencias sobre los Modelos Estéticos Corporales) desarrollado por Toro y colaboradores en el año 1994, (32) y existe una modificación para púberes, que es el CIMEC-12, elaborado por Saucedo. (33) Otro aspecto que es necesario evaluar en los TCA es la restricción alimentaria con el fin de perder o mantener el peso; algunos instrumentos que comúnmente se utilizan para medir esta variable son: Three-Factor Eating Questionnaire (TEFQ-R) (34) y Dutch Restrained Eating Scale (DRES). Con respecto a la dieta existen diversas técnicas para evaluar la ingesta dietética, entre ellas están: �recordatorio de 24 horas, registro directo de consumo, registro de pesos y medidas, encuestas de duplicación, frecuencia de consumo e historia dietética. (35) Cada una de estas técnicas tiene ayuda a evaluar diferentes aspectos de la dieta y debe tenerse en cuenta al seleccionar cualquiera de ellas sus ventajas y debilidades. En cuanto al peso y la adiposidad pueden evaluarse a través del índice de masa corporal, el porcentaje de grasa corporal, la medición de pliegues cutáneos, resistencia bioeléctrica, entre otras. En la evaluación de la actividad física existen también problemas, ya que los métodos usados tienen fallas en la confiabilidad y validez, por lo que se recomienda utilizar varios métodos, entre ellos están: cuestionarios, diarios, observación directa y monitoreo mecánico o electrónico. Conclusiones La mayoría de los estudios de prevalencia de TCA han basado su diagnóstico exclusivamente en cuestionarios autoaplicados, por lo que es importante seleccionar el instrumento dependiendo de lo que deseamos obtener, considerando el cuestionario que tenga mayor confiabilidad, que sea breve y específico para los diferentes tipos de TCA y después se debe verificar el diagnóstico con entrevistas estructuradas. Los cuestionarios que se utilizan para evaluar las conductas alimentarias y su diagnóstico: EAT y BULIT-R son los más efectivos para evaluar el progreso del paciente, ya que se administran y califican con facilidad. Estos cuestionarios aplicados antes y al final del tratamiento, así como una o dos veces durante el mismo, pueden ayudar al terapeuta en la evaluación del progreso del paciente. Si el investigador desea estudiar a individuos con un TCA diagnosticable (identificar conductas de riesgo), así como diferenciar a los participantes en el estudio en las diversas categorías diagnósticas de los TCA, entonces el instrumento autoaplicado adecuado sería el EDEQ, ya que es más preciso. Cuando lo que se pretende es únicamente separar a las personas que tienen sintomatología de algún trastorno alimentario de las que no lo tienen, pueden ser apropiados algunos de los siguientes cuestionarios autoaplicados: EDI, EAT y EDE-Q. Cuando la investigación se enfoca a la identificación de individuos con sintomatología bulímica, entonces el instrumento de elección es el BULIT-R. Unas últimas sugerencias, en el caso de aplicar un cuestionario para TCA o alguna otra medición relacionada con el mismo, es necesario poner especial atención a factores culturales que pueden afectar el comportamiento y la forma de responder a los cuestionarios; entre estos factores se pueden mencionar algunos como son las normas de atractivo en la cultura, el significado que se le da a los alimentos y las ideas referentes a compartir los problemas con personas que no forman parte de la familia. Por lo que se tienen que validar los cuestionarios para las diferentes culturas, ya que la mayoría de los cuestionarios están validados únicamente para la población europeaamericana. Tener en cuenta que algunas preguntas de los instrumentos pueden verse afectadas por prácticas culturales (como el ayuno por razones religiosas). Por último, se sugiere importante anotar en los cuestionarios las definiciones de conceptos que pudieran ser mal interpretadas, como es el concepto de atracón. Resumen Los trastornos de la conducta alimentaria son un conjunto de enfermedades (Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y Trastornos Alimentarios no especificados) que se caracterizan por una seria alteración en la conducta alimentaria, debido a una excesiva preocupación por la imagen corporal y a un miedo intenso a subir de peso. En los últimos años, se han descrito numerosos instrumentos que permiten evaluar los diversos signos y conductas de riesgo que presentan las personas que padecen este tipo de trastornos. Los cuestionarios autoaplicados y las entrevistas estructuradas son dos de los principales instrumentos para la evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria. En este trabajo se describen los siguientes instrumentos: EAT, EDI, BULIT-R, BITE, QEWP-R, EDE-Q y SCOFF, sus características generales, la manera en como se evalúan, donde se pueden conseguir y se proporcionan algunas recomendaciones. También se describen otras �mediciones que pueden ser utilizadas junto con los instrumentos para evaluar trastornos de la conducta alimentaria, como es la percepción de la imagen corporal y la ingesta dietética. Palabras clave: Trastornos de la conducta alimentaria, instrumentos de evaluación. Abstract Eating disorders (Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Eating Disorders not otherwise specified) are complex disorders characterized by deviations in eating behavior, due to an altered body image and an intense fear of gaining weight. In recent years many authors have developed assessment methods to identify eating disorder symptoms, self-report inventories and structured interviews are the two major types of assessment procedures specific to eating disorders. This paper briefly describes: EAT, EDI, BULIT-R, BITE, QEWP-R, EDE-Q and SCOFF, their general characteristics, scoring method, availability and suggestions on their use. It also describes related measures, that can be used together with eating disorder assessment instruments, such as body image and food intake. Key words: Eating disorders, assessment methods. Referencias 1. APA. American Psychiatric Association. 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition. Washington D.C. 2. Hoek H. and D. Van Hoeken. 2003. Review of the Prevalence and Incidence of Eating Disorders. Int J Eat Disord. 34:383-396. 3. Carter J. A. Aimé and J. Mills. 2001. Assessment of Bulimia Nervosa: A comparison of interview and self-report questionnaire methods. Int J Eat Disord. 30:187-192. 4. Black C., and T. Wilson. 1996. Assessment of Eating Disorders: Interview versus Questionnaire. Int J Eat Disord. 20:43-50. 5. García-Camba E. 2001. Avances en trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y obesidad. Editorial Masson. 79 pp. 6. Garner DM And PE. Garfinkel. 1979. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2004 Volumen Volumen de la revista 5 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2004, Vol 5, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2004-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021028 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Bionomía Lípidos Obesidad Pérdida ponderal TCL TCM https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21434/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2004_Vol_5_No_3_Julio-Septiembre.pdf ebc995345e668ea7943b6d0dc741b69f PDF Text Text �ESTIMACIÓN DE LA INGESTA DIARIA POTENCIAL DE NITRITOS EN PRODUCTOS CÁRNICOS DE MAYOR CONSUMO EN ADOLESCENTES. Eugenia María Majul; María Joaquina Morón Jiménez y Adriana Noemí Ramón. Consejo de Investigaciones. Universidad Nacional de Salta. Facultad de Ciencias de la Salud. Avda. Bolivia 5155. Salta - Capital. República Argentina. E-mail: ramon@unsa.edu.com Introduccion La edad escolar, se considera uno de los períodos en el que niños y adolescentes actúan como receptores fundamentales de mensajes publicitarios. Por otro lado, al ser más independientes, son frecuentes las comidas fuera del hogar, predominando las llamadas comidas rápidas y alimentos procesados (1), en los que comúnmente se emplean fiambres, embutidos, salchichas y hamburguesas. Todos estos productos, tienen como ingrediente principal la carne, sometida con frecuencia a diferentes tratamientos tecnológicos para mejorar características organolépticas (sabor, color, olor, textura y apariencia), aumentar el tiempo de conservación y lograr mayor estabilidad en el producto terminado (2). Los procedimientos o métodos para conservar el alimento han evolucionado con el tiempo, algunos mantienen la carne sin que se produzcan cambios apreciables en su composición y otros afectan sus características propias y dan lugar a un producto totalmente diferente (3). Para esto, se emplean sustancias aditivas, entre ellas nitritos y/o nitratos, que cumplen diferentes funciones; otorgan color y sabor característico al producto, actúan previniendo la rancidez oxidativa de los lípidos (acción antioxidante) y protegen el alimento de cierta acción microbiana, principalmente del género Clostridium botulinum. A su vez, ejercen una acción tóxica al ser absorbidos en el organismo, ya que transforman la hemoglobina en hemiglobina formando metahemoglobina (sustancia incapaz de transportar el oxígeno a los tejidos) y provocan metahemoglobinemia con consecuentes manifestaciones clínicas. También son responsables de la formación de compuestos de tipo N-Nitrosos (nitrosaminas), sustancias con alto poder carcinogénico aún no comprobado científicamente en seres humanos pero sí en animales de experimentación (4, 5, 6). La Legislación Argentina vigente sobre conservadores en alimentos limita las cantidades residuales a 300 ppm de nitrato sódico o potásico (E-251, E-252) y 200 ppm de nitrito de sodio o potasio (E250, E-249) en el producto terminado (7), sin embargo, el Códex Alimentarius, especifica cantidades de aditivos según el tipo de alimento, oscilando estos valores entre 50 - 500 mg/Kg. de alimento (8). El Comité Conjunto de Expertos en aditivos de la FAO/OMS (JECFA) y el Comité Científico para la Alimentación Humana de la Comisión Europea (SCF), han determinado cantidades máximas de empleo de cada uno de ellos y la definieron como Ingesta Diaria Admisible (IDA): "Cantidad máxima de una sustancia química presente en un alimento que se recomienda ingerir al día, expresada en mg de aditivo por Kg de peso corporal que carece de riesgo apreciable". No representa un nivel de toxicidad, es un nivel de ingesta seguro. Se asigna sobre la base de un Nivel de No Observación de Efectos Adversos (NOEA) derivado de ensayos toxicológicos realizados con animales de experimentación durante períodos prolongados, mediante los cuales se llega a conocer la dosis máxima que pueden ingerir los animales sin que representen un riesgo para la salud. Ese valor se extiende a los humanos previa aplicación de un margen de seguridad �muy amplio (igual a 1/100). Dicho Comité ha recomendado una IDA para los nitratos de 0-3,7 mg / kg de peso corporal, expresada en iones nitrato y de 0-0,06 mg / kg de peso corporal para los nitritos, expresada en términos de iones nitrito. Esta IDA se aplica a todas las fuentes de ingesta, a excepción de los alimentos para niños menores de tres meses (grupo de mayor suceptibilidad a este tipo de intoxicaciones), en los que no está autorizado su uso (9). La Ingesta Diaria Posible o Potencial (IDP), se refiere a la cantidad de aditivo que probablemente ingiere un individuo por día, expresada en mg/Kg de peso corporal. Obviamente debe ser menor que la IDA. Es de importancia tener conocimiento de las cantidades de estas sustancias ingeridas diariamente, para saber si se superan los máximos permitidos (10, 11). La presente investigación, tuvo por finalidad estimar la ingesta diaria potencial de nitritos en productos cárnicos consumidos en un grupo de estudiantes adolescentes de 12 a 17 años de edad que asisten a una Institución Educativa de doble jornada. Material y Método: A). Tipo de Estudio: Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo de corte transversal, . La población estuvo conformada por 486 alumnos, mujeres y varones, de 1º a 6º año del polimodal del Instituto de Educación Media Dr. Arturo Oñativia (IEM) de la ciudad de Salta - Capital. Argentina. Se realizó un muestreo al azar simple y se estimó la muestra con un nivel de confianza 1- a = 99 % con una amplitud del intervalo de 7,05 (12, 13). La muestra quedó constituida por 122 alumnos, de ambos sexos. Las variables de inclusión establecidas para el trabajo, fueron las siguientes:   Tener entre 12 y 17 años de edad. Realizar por lo menor un almuerzo a la semana en la Institución Educativa debido a las actividades curriculares. B). Estudios Alimentarios: Se realizaron encuestas alimentarias, utilizando la metodología de Frecuencia de Consumo y Diario Nutricional (14), en los meses de Marzo, Abril y Mayo de 2003, a los 122 alumnos mencionados anteriormente para determinar el consumo de productos cárnicos. En la encuesta de frecuencia de consumo se detalló datos personales y lista de alimentos, teniendo en cuenta las siguientes frecuencias: Todos los días, 3 veces / semana, 2 veces / semana, 1 vez / semana y Nunca. Los alimentos incluidos en la lista, fueron aquellos que tienen en su composición agregado de nitratos o nitritos como agentes conservantes. El diario nutricional, constó de dos partes, una para recolectar datos personales y la otra para el detalle de los alimentos consumidos y sus cantidades; se entregó a cada alumno para que fuese completado durante tres días (2 hábiles y un fin de semana), con previo entrenamiento de llenado del mismo. Inicialmente se llevó a cabo una prueba piloto en un grupo de alumnos distinto al de la muestra a fin de realizar ajustes en los instrumentos a emplear. �Se tomó el peso de cada alumno empleándose una balanza marca Co. Ar. Me. (resolución de 0,100 Kg. y capacidad de 150 Kg.), el valor obtenido fue registrado en la encuesta en el casillero correspondiente. De la encuesta de frecuencia de consumo, se obtuvo un listado de los productos cárnicos consumidos con mayor frecuencia, con lo que se realizó un relevamiento acerca de marcas comerciales disponibles en góndola. La muestra de alimentos cárnicos, estuvo integrada por aquellos productos más frecuentemente consumidos por los adolescentes según la encuesta de frecuencia. Los alimentos fueron adquiridos en diferentes comercios y supermercados de la ciudad de Salta, entre los meses de Julio y Agosto de 2003. La selección, se realizó al azar y se tomaron de góndola, en el caso de salchichas y picadillos, 4 paquetes o envases de cada uno, y para los fiambres, se obtuvieron 150 gr. C). Análisis en Laboratorio: Todas las muestras fueron trasladadas en conservadora con hielo, a una temperatura de 3º ± 2ºC, hasta el laboratorio de Ciencias y Tecnología de los Alimentos de la Facultad de Ciencias de la Salud, a excepción de las latas de picadillo, las cuales se transportaron a temperatura ambiente. Una vez en laboratorio, se procedió de la siguiente manera: A- Ingreso, registro e identificación de las muestras. B- Conservación a 3º ± 2º C de temperatura hasta su análisis. C- Determinación de nitritos mediante la Reacción de Griess (15): Las muestras fueron homogeneizadas, pesadas y colocadas en matraces de 500 ml de capacidad con 240 ml de agua destilada hirviendo, dejándolas en reposo durante 5 horas a 20º C. Pasado el tiempo de reposo, se les agregó 5 ml de solución de cloruro mercúrico a saturación; fueron filtradas y neutralizadas con hidróxido de sodio 0,1 N, en pehachímetro Luftman-Analytical Sensors Inc. Digimeter IV. Se añadió 1 ml de solución de sulfanilamida y 1 ml de alfa-naftil-endiamina a cada muestra, sustancias responsables de la formación del color rosa (coloración azoica). Seguidamente se procedió a la lectura en espectofotómetro, Bausch & Lomb. Spectronic 20, a 543 µm. La curva estándar, se realizó con nitrito de potasio con concentraciones de 0,002 a 0,012 mg NO2, procediendo de igual manera que con las muestras; y se ajustó con el método de mínimos cuadrados (16), para ello se realizó un análisis de regresión (modelo lineal, y = a + b . x) usando el programa estadístico del IQSA (17). D)- Estimación de la Ingesta Diaria Potencial (IDP): A partir del diario nutricional, que aportó la ingesta promedio diaria de alimentos cárnicos procesados y mediante la cuantificación del contenido de nitrito en los alimentos, se procedió a la estimación de la IDP (18, 19): IDP = (gr alimento consumido / día) . (mg NO2 / gr alimento) Los criterios para comparar IDP con IDA fueron los siguientes (20): � Aditivos cuyas ingestas son mucho menores que los valores de IDA, es decir IDP menor al 30 % de la IDA: Resultan seguros para la población, pero se debe tener precaución con los consumidores exagerados.  Aditivos con IDP entre 30 a 100 % de los valores de la IDA: No traen problemas a las personas adultas, pero deben tomarse ciertos recaudos con los niños. Son peligrosos para los consumidores exagerados.  Aditivos con IDP mayores que los valores de IDA, es decir IDP mayor al 100 % de la IDA: Se corre un riesgo inaceptable. Deben reducirse inmediatamente las concentraciones máximas permitidas en el alimento y no otorgar nuevas autorizaciones de empleo en otros productos. E)- Análisis Estadísticos: Los datos obtenidos a partir de las encuestas alimentarias se expresaron en porcentajes y los resultados de las determinaciones en laboratorio se analizaron estadísticamente mediante el Análisis de la Varianza (21) y Prueba de Duncan (22). Resultados: De los 122 alumnos que conformaron la muestra, el 54,1 % fueron varones y el resto mujeres (45,9 %) (Ver Tabla1). Tabla 1. Distribución porcentual de alumnos según sexo y edad. Sexo Edad 12 a 14 años 15 a 17 años Total Varones 23.8 30.3 54.1 Mujeres 28.7 17.2 45.9 Total 52.5 47.5 100.0 Fuente: Encuesta Directa. En el grupo de mujeres de 12 a 14 años, sólo el 14,28 % consumió mortadela todos los días y el 11,43 % paleta tres veces por semana. Al menos una vez cada siete días consumieron paleta, salchicha viena, salame y picadillo un mayor número de alumnas en comparación al resto de los alimentos. El jamón cocido, salame y picadillo tuvieron un consumo diario en el 19,04; 14,28 y 14,28 % en mujeres de 15 a 17 años. Los consumidos una vez en la semana fueron: mortadela (57,14 %), jamón cocido y salame (52,38 %). Los productos no consumidos en ninguna ocasión por el 100 % de mujeres de 12 a 14 años fueron salchicha tipo super, salchicha de copetín, lomito ahumado, bondiola, jamón crudo, salchichón primavera, corned beef y panceta, coincidiendo sólo ésta última en el grupo de 15 a 17 años. De las encuestas realizadas en varones de 12 a 14 años, se observa que, jamón cocido, mortadela, salame, picadillo y paleta fueron de consumo frecuente en relación al resto de los productos. Entre los no ingeridos en el 100 % de los encuestados, estuvieron la salchicha de tipo copetín, corned beef, panceta y paté . Los varones de 15 a17 consumieron todos los días: picadillo (16,21 %), salame (10,81 %), mortadela y jamón cocido (8,10 %), y al menos una vez en la semana, salchicha tipo viena, jamón cocido, paleta y picadillo (67,56; 37,83 y 27,02 % �respectivamente). El 100% de los varones encuestados no consumieron corned beef ni panceta (Ver Tabla 2). En la Tabla 3, se presenta el promedio de la ingesta diaria de productos cárnicos en mujeres y varones respectivamente. El mayor consumo para las mujeres, estuvo dado por mortadela (45,1 gr) y salchicha (34,5 gr); y por jamón (46,6 gr) y salchicha viena (29,5 gr) para ambos grupos respectivamente. En cuanto al promedio de la ingesta diaria para varones, se observa que el mayor consumo fue de salchichas y mortadela (43,1 y 33,7 gr por día) para el primer grupo y 48,0 gr para jamón cocido y 43,1 gr para salchichas en el segundo respectivamente. Ninguno de los alumnos encuestados de 12 a 14 años consumió picadillo. �Tabla 2. Porcentaje de consumo de alimentos cárnicos en estudiantes de 12 a 17 años de ambos sexos (%). �(M:mujeres; V:varones) Tabla 3. Ingesta Promedio de Productos Cárnicos en mujeres y varones según edad y sexo. Alimentos Mujeres 12 - 14 años 15 - 17 años Varones 12 - 14 años 15 - 17 años Salchicha 34.5 29.5 43.1 43.1 Jamón Cocido 24.0 46.6 19.3 48.0 Paleta 20.0 23.3 27.0 20.3 Picadillo 15.0 23.3 - 20.0 Salame 14.1 14.1 13.6 31.9 Mortadela 45.0 22.6 33.7 16.9 Fuente: Análisis de Encuestas Directas. Contenido de Nitrito en los productos cárnicos analizados: Los porcentajes de nitrito obtenidos para salchichas variaron entre 0.003 y 0.025 mg %, los de paleta oscilaron entre 0.001 y 0.010 mg %, los valores para paleta oscilaron entre 0.001 y 0.010 mg %. El contenido de nitrito de las muestras de jamones, osciló entre 0.003 y 0.001 mg %. Para las muestras de picadillos analizadas los valores encontrados fueron de 0.010 y 0.022 mg %. Una de las muestras presentó una concentración más elevada en comparación a las restantes, sin embargo, dicho valor se encontró dentro de las cantidades permitidas por la Legislación Argentina (23). Las concentraciones de nitrito para las muestras de mortadela variaron entre 0.003 y 0.011 mg %, y en el caso de los salames oscilaron entre 0.022 y 0.068 mg % (Ver Tabla 4). Tabla 4. Contenido de nitrito en los diferentes productos cárnicos analizados (mg/100 gr) Salchichas Paletas Jamón Cocido Picadillos Mortadelas Salames 0.015 ± 0.0000 d* 0.009 ± 0.0001 i 0.009 ± 0.0000 k 0.022 ± 0.0009 m 0.011 ± 0.0001 ñ 0.022 ± 0.0008 t 0.025 ± 0.0005 a 0.010 ± 0.0004 g 0.009 ± 0.0001 k 0.013 ± 0.0000 n 0.005 ± 0.0000 q 0.068 ± 0.0002 s 0.003 ± 0.0000 f 0.008 ± 0.0000 hi 0.003 ± 0.0001 l 0.010 ± 0.0001 n 0.003 ± 0.0000 r 0.023 ± 0.0002 t 0.008 ± 0.0001 e 0.001 ± 0.0000 j 0.010 ± 0.0001 k 0.011 ± 0.0002 n 0.006 ± 0.0001 p 0.023 ± 0.0005 t 0.020 ± 0.0000 b 0.008 ± 0.0000 h - - 0.006 ± 0.0000 o - 0.025 ± 0.0003 a 0.001 ± 0.0003 j - - - - �0.003 ±0.0001 f - - - - - 0.008 ± 0.0000 e - - - - - 0.018 ± 0.0000 c - - - - - X: 0.0143 X: 0.0063 X: 0.0082 X: 0.0142 X: 0.0066 X: 0.0340 *X ± DS.; P < 0.01; Las cifras con letras distintas indican diferencias significativas entre las muestras. Estimación de la Ingesta Diaria Potencial: La IDP se estimó en base al promedio de alimentos cárnicos consumidos por persona por día y el contenido de nitrito/ 100 gr de alimento analizados en laboratorio (Ver Tabla 5). La IDP para las mujeres fue de 0.01789 y 0.01910 mg NO2/ día y de 0.01629 y 0.02616 mg NO2/ día para los varones de 12 a 14 y 15 a 17 años respectivamente. El porcentaje obtenido para la IDP en relación a la IDA cubrió el 6.49 y el 5.58 % de la IDA en mujeres y en el caso de los varones el 5.46 y el 7.24 % respectivamente. Todos estos valores resultaron inferiores al 30% de la IDA. Tabla 5. IDP e IDA corregida por peso corporal en mujeres y varones de 12 a 17 años. Sexo Mujeres Varones Edad PC (Kg) IDA (mg/Kg/d) IDP (mg/d) 12 a 14 45.830 0.27498 0.01789 15 a 17 54.176 0.32505 0.01910 12 a 14 49.700 0.29820 0.01629 15 a 17 60.196 0.36117 0.02616 Discusión Los valores obtenidos para salchichas fueron menores a los encontrados por Mendoza, quien analizó salchichas tipo viena y encontró un máximo de 16 ppm (16 mg%), y el promedio en ningún caso fue superior a 60 ppm (24). Estadísticamente se encontraron diferencias altamente significativas entre las muestras. En cuanto a los valores encontrados para paleta, picadillos y mortadelas, fueron menores a los permitidos por el Código Alimentario Argentino (CAA) (25). Estadísticamente se encontraron diferencias significativas entre las muestras. En el caso de los jamones, también se obtuvieron valores inferiores al C.A.A y a los encontrados por Mendoza en su estudio de 64 muestras de jamón cocido (valor promedio: 25 ppm), estos datos se encontraron por debajo de la Norma Oficial Mexicana 145 SSA 1 (156 ppm) (26). Aplicando el Análisis de la Varianza se observaron diferencias altamente significativas entre las muestras. Entre las muestras de salame analizadas se encontraron diferencias altamente significativas entre una de las muestras y las restantes. �El Códex Alimentarius permite el agregado de nitrito en alimentos en concentraciones de entre 5 y 12,5 mg por 100 gramos de alimento en todos los casos (27). Ninguna de las muestras analizadas superó estos valores. Conclusión El contenido de nitrito encontrado en los alimentos estudiados estuvo muy por debajo del máximo permitido por el Código Alimentario Argentino y en ninguna circunstancia la IDP superó el 30% de la IDA, por lo tanto, el consumo de productos cárnicos con agregado de nitritos como aditivos no ofrece riesgo a la salud del consumidor, pero deben tenerse ciertas precauciones con los consumidores exagerados y considerar otras fuentes de estos compuestos. Resumen La edad escolar, es un período en el que niños y adolescentes actúan como receptor fundamental de mensajes publicitarios, a su vez, son frecuentes las comidas fuera del hogar, predominando las comidas rápidas y alimentos procesados. Todos estos productos, tienen como ingrediente principal la carne, a la que con frecuencia se añaden distintas sustancias aditivas (nitritos y nitratos) y se las somete a diferentes tratamientos tecnológicos para mejorar características organolépticas, aumentar el tiempo de conservación y lograr mayor estabilidad en el producto terminado . El estudio se llevó a cabo en 122 alumnos de entre 12 y 17 años, de ambos géneros. Se utilizó la metodología de frecuencia de consumo y diario nutricional para identificar los productos cárnicos más consumidos y las cantidades ingeridas. Las muestras fueron seleccionadas al azar y se determinó nitritos por reacción de Griess. Se estimó IDP según concentración de nitrito en producto por ingesta de alimento. Los valores de nitrito se encontraron por debajo del máximo estipulado por la Legislación Argentina y el Códex Alimentarius y la IDP no superó la IDA. El consumo de productos cárnicos con agregado de nitritos como aditivos no ofrece riesgo a la salud del consumidor, pero deben tenerse ciertas precauciones con los consumidores exagerados y considerar otras fuentes de estos compuestos. Palabras claves: Alimentos cárnicos, nitritos, ingesta diaria admisible, ingesta diaria potencial. Abstract The school age, is one period in the one that children and adolescents act as fundamental receiver of advertising messages, in turn, they are frequent the foods outside of the home, prevailing the quick foods and processed foods. All these products, have as main ingredient the meat, to the one that frequently different substances additives are added (nitrites and nitrates) and he/ she undergoes them different technological treatments to improve their characteristic, to increase the time of conservation and to achieve bigger stability in the finished product. The study was carried out in 122 students of between 12 and 17 years, of both goods. It was used the methodology of consumption frequency and nutritional diaily to identify the consumed meat products and the ingested quantities. The samples were selected at random and it was determined nitrites by reaction of Griess. IDP was considered according to saltpeter concentration in product for food intake. The saltpeter values were below the maximum specified by the Legislation Argentina and the Códex Alimentarius and the IDP the going it didn't overcome. The consumption of meat products with attaché of saltpeters like preservatives doesn't offer risk to the consumer's health, but certain cautions should be had with the exaggerated consumers and to consider other sources of these compounds. Key words: Foodstuffs, nitrites, Dietary Recommend Intake, Dietary Potencial Intake diaria admisible. �Referencias 1- Martínez Nieto, J. M. y M. A. Rodríguez Martín. 1999. Nivel de conocimientos sobre la alimentación / nutrición en adolescentes escolarizados de Cádiz. 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Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo (México) E-mail javilla@uaeh.reduaeh.mx Introducción El sobrepeso y la obesidad, por su naturaleza genética y ambiental, pueden expresarse en cualquier época de la vida, aunque la adolescencia representa un periodo crucial por los cambios biológicos, socioculturales y conductuales, que pueden afectar la nutrición y el crecimiento. La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y Alimentación reportó recientemente, que más de 300 millones de personas en el mundo padecen sobrepeso y obesidad.(1) Se desconoce la cifra global de sobrepeso en adolescentes pero su estudio resulta relevante puesto que cerca de una quinta parte de la población mundial tiene entre 10 y 19 años.(2) En México, 10.5 millones de habitantes son adolescentes de los cuales, aproximadamente 29% sufren sobrepeso u obesidad, siendo mayor la prevalencia en mujeres (3). La Encuesta Nacional de Nutrición de 1999 (ENN-99) y la Encuesta Nacional de Salud (ENSA-2000), reportaron cifras de sobrepeso u obesidad en mujeres adolescentes de 27 y 32%, respectivamente. (4,5) El sobrepeso en la adolescencia es factor de riesgo para obesidad en edad adulta. (6,7) La obesidad esta asociada con patologías como hipercolesterolemia, intolerancia a la glucosa, diabetes, enfermedad cardiaca, hipertensión, y algunas formas de cáncer. (8) Se han reportado asociaciones entre el sobrepeso la alimentación y la actividad física. (9,10,11,12) Con respecto a la conducta alimentaria de los adolescentes mexicanos, se conoce poco. Un estudio realizado con estudiantes de Estados Unidos concluyó que los adolescentes ingieren pocas frutas y verduras; consumen grandes cantidades de grasas; prefieren alimentos no convencionales o comida rápida, y sustituyen determinados alimentos, como refrescos por jugos y leche. (13) Se han elaborado teorías que ayudan a explicar e incidir sobre la conducta alimentaria en este grupo. En estas propuestas se acentúa la existencia de factores cognoscitivos y ambientales en distintos niveles de interacción que orientan la conducta.(14,15) La conducta individual esta determinada básicamente por las percepciones o ideas que tiene un sujeto de si mismo, del entorno o de sus interacciones. Por ejemplo, un estudio realizado en hombres y mujeres europeos de 18 años y más, demostró correlaciones de 0.93 a 0.96 entre peso, talla y la figura corporal autopercibida. (16) De modo similar, ciertos factores del ambiente y conducta pueden ser percibidos de manera distinta entre sujetos con sobrepeso, lo cual puede estar asociado a su condición. Por ejemplo, un estudio de intervención realizado con adolescentes concluyó que los costos de una dieta saludable no están relacionados con mejoras en el peso corporal, sin embargo, la creencia de que es más costosa, puede convertirse en una barrera para la adopción de cambios positivos. (17) Ante la expectativa de una epidemia mundial de obesidad, expertos pretenden consensar una estrategia global sobre dieta, actividad física y salud. Han recomendado el desarrollo de actividades recreativas o deportivas por al menos 30 minutos por día y con respecto a la dieta sugieren limitar el consumo de azucares, grasas y sal; así como aumentar el consumo de frutas, verduras, leguminosas, granos enteros y nueces.(18) Ante estas evidencias se han sugerido �estrategias de intervención con enfoque conductual, que incluso han sido adoptadas para la vigilancia y prevención del sobrepeso y obesidad que enfatizan sobre prácticas alimentarias de riesgo.(19,20,21,22) El centro de control de enfermedades de los Estados Unidos ha considerado como práctica alimentaria de riesgo de obesidad y enfermedad cardiovascular un consumo menor de 5 porciones de frutas o verduras al día y el consumo de sal mayor de 5 gramos por día, entre otros.(23) En México, el proyecto de norma para la orientación alimentaria (PROY-NOM-043-SSA2-1999), (24) describe recomendaciones de consumo de energía y nutrimentos sin especificar cantidades de alimentos, incidiendo mas sobre regulaciones en el ejercicio profesional, así mismo la iniciativa del "Plato del bien comer" describe un esquema jerárquico de consumo de alimentos sin acotar cantidades recomendables.(25) En el programa nacional de salud 2001-2006, aparecen acciones para combatir el sobrepeso que buscan prevenir principalmente las enfermedades crónicas de la población adulta, sin establecer metas especificas al respecto.(26) Otras iniciativas se limitan a la difusión de información a públicos especializados o promueven programas que pretenden la autorreflexión sobre prácticas denominadas de riesgo psicosocial, entre las que se incluyen algunas prácticas alimentarias sin información precisa sobre cantidad y calidad recomendables acerca del consumo de alimentos.(27,28) Por lo anterior, con base en esquemas de vigilancia e instrumentos de evaluación sugeridos por organismos internacionales para la prevención del sobrepeso y obesidad en la adolescencia, en este reporte se analizan percepciones en salud, actividad física y consumo de alimentos clave para evaluar riesgos de enfermedades cardiovasculares como factores asociados al sobrepeso de preadolescentes (niños entre 8 y 10 años) y adolescentes (individuos con edades entre 10 y 19 años) residentes de áreas suburbanas del estado de Hidalgo. La información será útil para desarrollar futuras estrategias de promoción y evitar el sobrepeso en este grupo. Material y Métodos Se aplicó una encuesta transversal, en los meses de septiembre-octubre de 2003, a un grupo de 268 estudiantes con edades entre 8 y 18 años que participaron en un estudio basal para introducir mejoras en las prácticas alimentarias. Asistían a escuelas de educación primaria, secundaria y preparatoria de 4 localidades ubicadas en los municipios de Mineral del Chico y Pachuca, del estado de Hidalgo. Las localidades La Estanzuela, Huixmi, El lobo y El arbolito fueron definidas como áreas suburbanas porque se ubican en la periferia de las cabeceras municipales, cuentan con menos de 2,500 habitantes, infraestructura incompleta de servicios públicos y servicios educativos con nivel máximo de preparatoria. (29) Con base en experiencias para la vigilancia y prevención del sobrepeso y enfermedades crónicas en adolescentes y adultos se utilizó un cuestionario estructurado autoaplicado que incluyó datos: sociodemográficos (edad, sexo, escolaridad, condiciones de vivienda y numero de menores de 19 años en el hogar); antropométricos (peso, talla y perímetro de cintura); percepciones en salud (estado de salud, imagen corporal, ejercicio físico y alimentación), actividad física (tipo, frecuencia y tiempo de dedicación), consumo de alimentos clave para evaluación de riesgos subsecuentes (jugos frescos, frutas, verduras y sal), percepciones del entorno alimentario (disponibilidad y acceso al consumo de frutas, verduras y aceite vegetal). Peso, talla y perímetro de cintura, fueron evaluados por personal capacitado y estandarizado, según los protocolos de Lohman y Habitch, respectivamente.(30,31) El peso fue medido con báscula Seca 770, capacidad de 150kg; la talla, con flexometro de pared Seca 208, extensión de 2mts; y el perímetro de cintura, con cinta metálica flexible Rosscraft, extensión de 2 mts. Los estudiantes fueron clasificados con sobrepeso según IMC (kg/m2) para la edad y sexo, considerando valores por encima del percentil 85 del patrón de referencia de NCHS-CDC, como proponen Himes y Dietz.(32,33) Para riesgo de obesidad central en edad adulta se uso como punto de corte, el percentil 85 de la distribución de valores de perímetro de cintura.(34) �La imagen corporal percibida fue evaluada por medio de un pictograma ordinal de 5 categorías adaptado del propuesto por Sheldon.(35) La actividad física se reporta por nivel de intensidad, considerando la frecuencia por semana y minutos dedicados por día según el tipo de actividad (ligera, moderada e intensa) como lo sugieren los sistemas de vigilancia Youth Risk Behavior (YBR), la iniciativa para la salud cardiovascular de niños y adolescentes de Estados Unidos (CATCH), y el programa de enfermedades no transmisibles para América Latina de la Organización Panamericana de la Salud (OPS-CDC).(36,37,38,39) Las variables de consumo, disponibilidad y acceso a alimentos son reportados con base en las mismas propuestas. Por ultimo, se calculó un indicador del nivel socioeconómico que fue sintetizado como variable ordinal, siguiendo la metodología sugerida por Bronfman.(40) Agrupa datos de: material de piso, disposición de excretas y numero de cuartos de la vivienda; así como la escolaridad del adolescente y el numero de menores de 19 años que comparten el hogar. Se presentan prevalencias de sobrepeso, promedios y porcentajes. Las asociaciones relevantes para el sobrepeso, se evaluaron con estadísticos no paramétricos; se calculan intervalos de confianza al 95%; la prueba Ji-Cuadrado para evaluar significancia.(41).Los datos fueron procesados en software SPSS.(42) Resultados Se completó información de 264 estudiantes, 98.6% del total encontrado en las escuelas estudiadas. Participaron 138 mujeres y 126 hombres, 52% y 48% respectivamente, con promedio de 12.0 +/-2.4 años de edad. El 18.7% eran preadolescentes, el resto (81.3%) fueron adolescentes. Una vez obtenida la distribución percentilar del IMC ajustada por edad y sexo, se descartaron los resultados de siete estudiantes con valores de IMC menores al percentil 5 de la distribución. Con un total de 257 sujetos (97.3%), se describen y analizan los factores asociados al sobrepeso. Características sociodemográficas: El 50.8% cursaba la primaria, 29.9% secundaria, y 19.3% preparatoria. La escolaridad fue de 6.8+/-2.2 años. Tienen 1.8+ 8.3 hermanos en promedio y habitan en viviendas de 5 cuartos como mediana; la mayoría con pisos de cemento (96%), disponibilidad de fosa séptica y/o drenaje conectado a la red municipal (86%). De acuerdo con el índice socioeconómico calculado el 70% de los estudiantes presentaron malas o regulares condiciones socioeconómicas. Antropometría, percepciones en salud, actividad física y alimentación. Los estudiantes evaluados presentaron tallas de 116 a 177 cm. pesos de 22 a 98 kg. y perímetros de cintura de 49.5 a 112 cm. Casi dos de cada diez estudiantes se percibieron con una figura corporal regular, ligeramente gruesa o gruesa; mas de dos tercios declararon tener un estado de salud bueno, muy bueno o excelente; mas del 90% percibe la actividad física como agradable. Según lo reportado los estudiantes realizan con mayor frecuencia y dedican más tiempo a actividades ligeras que a las actividades moderadas e intensas. Aproximadamente uno de cada diez opinó desagrado o indiferencia hacia la alimentación. Consumieron menos de una porción de jugos frescos por día; menos de 2 porciones de frutas al día; y menos de 1 porción de verduras al día. Tres de cada cuatro estudiantes agregaban sal a los alimentos servidos. Declararon con mayor frecuencia que es más difícil conseguir y comprar verduras frescas que aceite o frutas. Los promedios calculados acerca de variables antropométricas y el resto de la información a detalle de las variables estudiadas se presentan en Tabla 1. Tabla 1. Características generales de estudiantes de 8 a 18 años de áreas suburbanas de Pachuca, Hidalgo ��Sobrepeso y obesidad central. La distribución de valores de IMC obtenidos en la muestra, se describen en la Figura 1. La prevalencia de sobrepeso fue de 23.9%. El 15% de los estudiantes con perímetros de cintura mas elevados presentaron cifras mayores a 80.3 cm, por lo que se definió riesgo de obesidad central a partir de este valor. Figura 1 Distribución del Índice de Masa Corporal en estudiantes de 8 a 18 años En la Tabla 2 describe la distribución de factores que podrían explicar el sobrepeso detectado en los estudiantes investigados. Tabla 2. Distribiución del sobre peso según características relevantes en preadolescentes y adolescentes. ��Factores asociados al sobrepeso. Imagen corporal, percepciones en salud, ejercicio y alimentación. Los adolescentes con sobrepeso se clasificaron con una imagen regular, ligeramente gruesa o gruesa; percibieron con mayor frecuencia que su salud era mala, o no estaban seguros; desagrado al ejercicio, y que la comida les desagradaba o les era indiferente. Actividad física. Quienes sufrían sobrepeso declararon un tiempo menor de actividades moderadas e intensas al día, comparados con los que no presentaron sobrepeso (-7+ 34.9 minutos, p=0.8). Consumo de jugos frescos, frutas, verduras y sal. La medición cuantitativa del consumo de jugos, frutas y verduras frescos (porciones/día) así como el consumo de sal, reportado como la practica de agregar sal a los alimentos servidos, no se asociaron significativamente con el sobrepeso de los adolescentes. Percepciones acerca de la disponibilidad y acceso de frutas, verduras y aceite vegetal. En general, declararon con mayor frecuencia poder conseguir y comprar en su comunidad aceite o frutas, que verduras. Y aquellos con sobrepeso declararon, más frecuentemente, dificultades en la disponibilidad y acceso a todos estos alimentos. Discusión El estudio permitió analizar, bajo una perspectiva ecológica, diferentes influencias sobre la conducta alimentaria en asociación al estado nutricional en adolescentes de áreas suburbanas. Debido a que participaron menores de 10 años (18.7% del total), fue posible corroborar la existencia de sobrepeso y su caracterización en etapas mas tempranas a la adolescencia. Si se descartan resultados de los mas jóvenes (menores de 10 años), la cifra de sobrepeso se reduce de 24.5% a 23%. La prevalencia de sobrepeso en el grupo de estudio se encuentra dentro del rango de resultados obtenidos por la ENSA-2000 para el País y el Estado, las cuales fueron de 29.6% y 17.4%, respectivamente. (43) En contraste con los resultados obtenidos por las ENN-99 y la ENSA, en este estudio los hombres presentaron mayor prevalencia de sobrepeso u obesidad (44, 45) Este dato podría sugerir errores de selección. En la muestra total participaron hombres y mujeres en proporciones similares. Una explicación preliminar sugerida es que podrían subyacer aspectos biológicos y de la cultura que persisten y favorecen la sobrealimentación de los hombres. Por otro lado, los más jóvenes (menores de 13 años) presentaron mayor frecuencia de sobrepeso (33%), que corrobora la exposición temprana a factores de riesgo para sobrepeso. Un perímetro de cintura mayor de 80.3 cm. se asoció significativamente con el IMC, lo cual sugiere riesgo de obesidad u enfermedades crónicas en edad adulta, como lo reportaron Rodríguez G y colaboradores en un estudio realizado en adolescentes de la ciudad de Guadalajara, donde encontraron correlaciones entre perímetro de cintura y niveles elevados de insulina. (46) Los resultados de la asociación entre la imagen corporal percibida y el sobrepeso coinciden con lo reportado por Bulik y colaboradores, confirmando la utilidad de la escala pictográfica como herramienta en la detección de sobrepeso en adolescentes, como lo han referido estudios con adultos. (47) Las asociaciones del sobrepeso con percepciones personales sobre la salud y actitudes hacia la actividad física y la comida, hacen presuponer la necesidad de abordar las creencias sobre conceptos y capacidades acerca del cuerpo que favorecen la adopción de conductas erróneas. El tiempo dedicado a actividades físicas moderadas e intensas, calculado como promedio de horas/día, no fue significativamente diferente entre estudiantes con sobrepeso y aquellos que no �presentaban esta condición. Aunque el promedio calculado es mayor a lo recomendado para población general (48, 49), las opiniones de desagrado respecto al ejercicio declaradas con mayor frecuencia por estudiantes con sobrepeso, sugieren falta de motivación o incentivos para la adopción de conductas saludables en el plano familiar, escolar o con sus pares generacionales. De acuerdo con el número reportado del promedio de porciones de jugos, frutas o verduras frescos consumidos por adolescentes de Estados Unidos, se definió como criterio de riesgo asociado al sobrepeso un consumo menor de 3 raciones de frutas, verduras o jugos frescos, lo cual no resulto significativo en el grupo estudiado. La cantidad propuesta es menor a las 5 porciones recomendadas para adolescentes de Estados Unidos y las 6 porciones recomendadas por las guías alimentarias internacionales. (50,51) Este resultado y las opiniones de desagrado por las comidas sugieren la necesidad de mayor investigación y de que se promueva la orientación alimentaria que precise recomendaciones basadas en consumo de alimentos más que de nutrimentos, facilitando la evaluación de riesgos e intervenciones oportunas aun en la práctica profesional cotidiana. Los estudiantes con sobrepeso reportaron dificultades en la disponibilidad y acceso a frutas, lo que podría sugerir que los costos de estos alimentos son elevados. Esto podría corroborarse en la asociación del nivel socioeconómico y el sobrepeso, pero no resultó significativa. La relación podría explicarse como lo sugieren Raynor y colaboradores, quienes concluyeron que los costos no están asociados con el apego a una dieta saludable, sin embargo la creencia de que es costosa podría influir como barrera. (52) Persisten características del grupo estudiado que sugieren explicaciones acerca de los resultados. Los estudiantes elegidos asisten a escuelas ubicadas en áreas no totalmente urbanizadas y con costumbres aun apegadas a modelos tradicionales de producción y consumo. (53). La variación en las actividades declaradas lo demuestran. Por ejemplo, los preadolescentes del estudio declaraban con mayor frecuencia actividades relacionadas con la recreación y labores del hogar de mayor intensidad, en tanto que los adolescentes reportaron con mayor frecuencia actividades ligeras relacionadas con el trabajo o práctica de algún deporte (ver Tabla 3 3), lo que cuantitativamente no resulto asociado al sobrepeso de manera significativa. La percepción de que los alimentos no son accesibles también persistió con mayor frecuencia en este grupo, lo que hace suponer que el sobrepeso en esta población inicia de forma temprana pero que el transito a la vida adulta y consecuentes cambios en los escenarios ambientales y percepciones influyen sobre su conducta, modificando el peso corporal, como sugiere Story y Neumark-Sztainer, S. French, 2002. (54) �Tabla 3. Características relevantes en preadolescentes y adolescentes �Por otro lado, la metodología e instrumentos aplicados fueron adaptados de otros que han mostrado confiabilidad para la vigilancia del sobrepeso y evaluación de prácticas de alimentación saludables en adolescentes. Las variaciones en la estrategia de muestreo, el diseño y los métodos empleados en la recolección, procesamiento y análisis de información con respecto a otros estudios, limitan la inferencia y valor predictivo de los resultados, sin embargo, se espera que los hallazgos permitan la adecuada planeación de intervenciones en adolescentes de estas escuelas, considerando acciones interdisciplinares a nivel individual y grupal. En resumen el sobrepeso en este grupo es menor a lo reportado en estudios nacionales y muestra un perfil particular, persistiendo más en varones y se asocia más a las conductas alimentarias y actitudes en salud que a la actividad física. Esto permitirá intervenciones oportunas integradas para prevenir su incremento y consecuencias futuras. Resumen Determinar y analizar los factores asociados al sobrepeso de preadolescentes y adolescentes de escuelas suburbanas. Se aplicó una encuesta transversal a 257 estudiantes de primaria, secundaria y preparatoria. Se determinó sobrepeso por medio del índice de masa corporal (IMC). Se evaluaron asociaciones con el autoreporte de aspectos sociodemográficos, percepciones y actitudes en salud, actividad física y consumo de alimentos. La prevalencia de sobrepeso fue de 23.9% y fue asociado al sexo masculino, a un perímetro de cintura mayor a 80.3 cm., a una correcta autopercepción de la imagen corporal, a una actitud negativa frente a la comida, así como a percepciones de difícil acceso y disponibilidad de frutas. En este grupo el sobrepeso es menor a lo reportado por estudios nacionales, es mayor en hombres y se asocia más a factores alimentarios y percepciones en salud, que a la actividad física. Palabras clave: sobrepeso, adolescentes, percepciones, actividad física, alimentación. Abstract To determine and analyze factors associated to overweight in preadolescentes and adolescents of suburban schools. A survey was applied in 257 students of elementary, middle and high school. Overweight was determined by body mass index (BMI). Associations were evaluated by demographics, perceptions and attitudes in health, physical activity and feeding. The prevalence of overweight it was 23.9% and went associated to the masculine sex, to perimeter waist up 80.3 cm., correct body image self-perception, negative attitude for foods, as well as perceptions of difficult access and readiness fruits. The prevalence of overweight in this group is lower to that found in national studies, persist in men and it associates to alimentary factors and perceptions in health more that to the physical activity. Key words: overweight, adolescents, perceptions, physical activity, feeding. Referencias 1.FAO, 1997. Human nutrition in the developing world, by MC Latham. Rome. 2. Frenk J., 2001. En donde estamos: La salud y los servicios de salud en México: Sobrepeso y obesidad en Programa Nacional de Salud 2001-2006, 1 ed. SSA-SEGOB :25-70 3. Rivera J, 2000 Encuesta nacional de nutrición 1999. 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Badii Zabeh y Carlos Solís Rojas Laboratorio de Entomología, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: hqm_uanl@yahoo.com Introducción Un factor de riesgo es toda circunstancia de una persona o grupo de personas que se sabe están asociadas con un incremento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar vulnerable a una enfermedad; estos pueden ser clasificados como biológicos, ambientales, económicos, sociales y culturales; la posibilidad de enfermar esta asociada a la exposición temporal o permanente a tales factores, la búsqueda epidemiológica y remoción de los factores de riesgo de transmisión es una de las tareas fundamentales en los servicios de salud y programas de control (1,2). En Nuevo León (México), el Río Pesquería presenta en sus márgenes alrededor de 1,500 familias asentadas de manera irregular, causando problemas de contaminación al derramar directamente al río desechos de tipo orgánico e inorgánico, además de la basura sólida (3). Si bien las aguas contaminadas representan un factor de riesgo en salud pública al propiciar enfermedades de tipo gastrointestinal, también se genera el establecimiento de insectos potencialmente peligrosos para la salud. Dentro de los grupos de insectos que se han adaptado de manera satisfactoria a los sistemas acuáticos contaminados se encuentra principalmente el Orden Diptera, comprendido por moscas y mosquitos capaces de incubar y multiplicar en su cuerpo microorganismos que posteriormente podrían ser la causa de enfermedades en el humano y/o animales, siendo así vectores biológicos; además actúan como vectores mecánicos al transportar una buena cantidad de patógenos que se desarrollan en este medio contaminado o bien simplemente como alérgenos inhalantes o cutáneos. El conocimiento adecuado de los dípteros asociados a aguas contaminadas permitirá establecer medidas preventivas que ayuden a disminuir los riesgos de enfermedades. Ante la falta de un inventario de insectos presentes en el Río Pesquería se planteo como objetivo registrar los géneros/especies de dípteros considerados un factor de riesgo para la salud pública; de tal manera se abra la posibilidad de asociar a estos insectos en la epidemiología de la transmisión de enfermedades al humano. Material y Métodos El Río Pesquería representa el principal sistema acuático donde se descargan aguas residuales del área metropolitana de Monterrey, ha sido considerado por el Consejo Nacional de Biodiversidad como un recurso hidrológico prioritario debido al daño causado por las actividades humanas. Este río tributario de la Cuenca del Río San Juan nace el Municipio de General Cepeda en el Estado de Coahuila, entra a Saltillo y pasa por Ramos Arizpe, ya en Nuevo León recorre los municipios de García, Escobedo, Apodaca, Pesquería, Los Ramones, Los Herreras y Doctor Coss. El estudio se llevo acabo a partir de Mayo de 2001 a Mayo de 2002 en un transecto de 12.5 Km del Río Pesquería, considerando varios núcleos poblacionales establecidos en sus márgenes de �forma regular e irregular en los municipios de Escobedo y Apodaca. Los sitios de colecta fueron establecidas en las localidades que correspondieron al cruce del río con la Carretera a Colombia (1-CC), al igual que con la Carretera a Laredo (2-CL), el siguiente fue en el poblado conocido como Santa Rosa (3-SR), después un lugar cercano a la cabecera de Apodaca (4-P), siguiendo la comunidad de Agua Fría (5-V) y finalmente en el Ejido Zacatecas (6-Z); en la Figura 1 son señalados los sitios de muestreo de este estudio. Figura 1. Mapa referenciando las estaciones de muestreo Carretera a Colombia (1-CC), Carretera a Laredo (2-CL), Santa Rosa (3-SR), Apodaca (4-P), Agua Fría (5-V) y Zacatecas (6Z) ubicadas en el Río Pesquería. Los muestreos se realizaron quincenalmente para cada localidad introduciendo una red bentónica hasta el fondo del agua con una profundidad entre 20 y 80 cm a una distancia de dos a tres metros del margen del río; la red fue colocada con la abertura del cono en contra de la corriente, removiendo una superficie de tres m2 de sustrato de tal forma que los insectos fueran arrastrados por la corriente del agua y depositado en el cono de la red, posteriormente los organismos se colocaron en bolsas whirl pack con alcohol etílico 96ocomo agente letal y preservador. El trabajo de laboratorio para las muestras biológicas consistió en la separación, registro y cuantificación de dípteros; la identificación del material biológico se efectúo mediante las claves de Lehmkuhl, Darsie & Ward y Merritt & Cummins (4, 5, 6); después los insectos fueron preservados en frascos viales con alcohol etílico 96o para incorporarlos a la Colección de Entomología de la Facultad de Ciencias Biológicas, U. A. N. L. �Resultados Los dípteros son el grupo de insectos de mayor importancia en la colonización de ambientes acuáticos, además en los sistemas contaminados se crean condiciones ideales para el desarrollo de varias especies de moscas y mosquitos (7). En el periodo de muestreo de este estudio fueron colectados un total de 271,564 individuos del orden Diptera, todas ellos en la fase del ciclo de vida conocido como larva; taxonómicamente incluidos en 10 familias, 15 géneros y seis especies; con 270,145 (99.477 %) individuos de la Familia Chironomidae llamados comúnmente mosquitos enanos, 990 (0.365 %) a la familia Culicidae refiriéndonos a los zancudos o mosquitos hematófagos; con 203 de Psychodidae (0.075 %), el resto correspondió a Ceratopogonidae, Muscidae, Stratiomyidae, Ephydridae, Simuliidae, Syrphidae y Tabanidae (Ver Tabla 1). Tabla 1. Densidad total larval de Familias de dípteros colectados en el Río Pesquería de Mayo del 2001 a mayo del 2002. Familias 1. Chironomidae Densidad total larval Porcentaje 270,145 99.477 2. Culicidae 990 0.365 3. Psychodidae 203 0.075 4. Ceratopogonidae 122 0.045 5. Muscidae 46 0.017 6. Stratiomyidae 34 0.013 7. Ephydridae 13 0.005 8. Simiuliidae 6 0.002 9. Syrphidae 4 0.001 10. Tabanidae 1 0.0004 Total 271,564 100 Considerando la densidad total de dípteros para cada localidad la abundancia resulto diferente en las estaciones de muestreo obteniendo, en una secuencia de mayor a menor la densidad de 91,324 larvas en Agua Fría (33.628 %); en segundo lugar 68,457 organismos en Carretera a Laredo (25.208 %); después 44,461 en Apodaca (16.372 %); seguida por 34,250 en Santa Rosa (12.612 %); hasta 30,382 individuos en el Ejido Zacatecas (11.187 %), por ultimo 2,690 para la localidad de Carretera a Colombia (0.990 %) ( Ver Tabla 2). Tabla 2. Densidad total larval de dípteros en seis estaciones de muestreo del Río Pesquería de mayo del 2001 a Mayo del 2002. �Familia 1-CC 2-CL 3-SR 4-P 5-V 6-Z 2,669 68,442 33,975 43,522 91,269 30,268 58 17 12 29 154 718 25 66 1. Chironomidae 2. Ceratopogonidae 6 3. Culicidae 12 4. Ephydridae 9 1 2 1 5. Muscidae 27 11 2 6 6. Psychodidae 3 190 9 1 7. Simiuliidae 1 5 8. Stratiomyidae 3 4 9. Syrphidae 1 1 2 10. Tabanidae 1 15 3 24 Total 2,690 68,457 34,250 44,461 91,324 30,382 Porcentaje 0.990 25.208 13.612 16.372 33.628 11.187 La distribución de las familias en las diferentes estaciones de muestreo fue variable, sin embargo las que estuvieron presentes en todas las localidades fueron Chironomidae y Culicidae. La familia Chironomidae estuvo integrado por los mosquitos enanos Ablabesmyia sp., Chironomus plumosus y Meropelopia sp., de los cuales Ch. plumosus fue el insecto mas abundante, este quironómido fue colectado en todos los sitios y fechas de muestres registrando los valores mas elevados. La mayor cantidad de quironomidos colectados se obtuvo en Agua Fría, correspondiendo a 91,269 larvas del total, este sitio se caracterizo por la presencia de algunas tuberías que desembocaban directamente en el río, a través de las cuales fluían descargas de agua con materia orgánica generada de establos para la crianza de ganado vacuno; el enriquecimiento orgánico creo condiciones ideales que favorecieron su forma de vida como fueron las madrigueras elaboradas con la materia orgánica y material alimenticio en abundancia, haciendo estos sitios muy atractivos para la oviposición de las hembras de los mosquitos enanos. Por otro lado en la Carretera a Laredo se registraron 68,442 larvas de quironómidos, sitio con contaminación orgánica pero que a diferencia de Agua Fría el enriquecimiento fue generado por los asentamientos humanos irregulares, los que generalmente vierten en el río desechos como detergentes y heces fecales principalmente, causando un desequilibrio del sistema, provocando el establecimiento de este mosquito; prácticamente en esta estación de muestreo fue la única familia registrada a excepción de 15 larvas de la familia Culicidae. En las otras localidades de colecta la abundancia de las especies de quironomidos fueron menores, en Apodaca se registro 43,522 larvas, este sitio se caracterizo por la presencia de un substrato de tipo arenoso y vegetación riparia; seguida de Santa Rosa con 33,975, localidad cuyo �sustrato fue rocoso, con lajas que sobresalían del agua y en otras secciones fue fangoso; 30,269 larvas en el ejido Zacatecas, que se caracterizo por tener un sustrato arenoso; disminuyendo la densidad de quironomidos hasta solo 2,669 larvas en Carretera a Colombia, sitio con sustrato rocoso y en algunas temporadas con fango depositado sobre ellas. Otra de las familias de mosquitos importantes dentro de salud publica por la transmisión de enfermedades y considerada como un factor de riesgo fue Culicidae conocidos comúnmente como zancudos, son dípteros donde las hembras tienen hábitos alimenticios hematófagos, donde por vía de picadura son capaces de transmitir patógenos que causantes de enfermedades como malaria y encefalitis en el humano; de esta familia se encontraron cinco especies reportados como vectores como fueron Anopheles pseudopunctipennis, Culex coronator, Cx. erraticus, Cx. interrogator y Cx. quinquefasciatus. A pesar que la cantidad de mosquitos hematófagos fue 990 del total de dípteros, se encontró marcadas diferencias en cuanto a su abundancia en las estaciones de muestreo; siendo la localidad de Apodaca la de mayor abundancia con 718 larvas, estando presentes An. pseudopunctipennis, Cx. coronador y Cx.quinquefasciatus; la abundancia de estos mosquitos esta relacionada con los siguientes factores: 1) la fluctuación del volumen de agua producida por las descargas hechas de una planta de tratamiento de aguas residuales localizada cerca de esta estación, esto provoco la formación de remansos y charcas temporales que actúan como criaderos típicos de estas especies de zancudos; 2) además la presencia de ganado representa una potencial fuente de alimento para las hembras de mosquitos; 3) finalmente la vegetación riparia mostró ser otra característica favorable para el desarrollo de estos organismos ya que proveía de refugio y alimento alterno para las larvas. Por otro lado, la estación de Santa Rosa presento un total de 154 larvas de diferentes especies del complejoCulex como fueron Cx. coronator, Cx. erraticus y Cx. quinquefasciatus además de An. pseudopunctipennis;las condiciones de contaminación han sido producidas por las aguas que fluyen a través de canales y zanjas dirigidas directamente al río, tales descargas son acarreadoras de desechos originados en establos de ganado vacuno y cría de aves de corral, con lo que se produjeron características atractivas para el desarrollo de zancudos. Las densidades fueron menores en las otras cuatro estaciones siendo de 66 larvas de culícidos en Zacatecas, 25 larvas en Agua Fría, 15 larvas en Carretera a Laredo y 12 larvas en Carretera a Colombia. La tercera familia de importancia en salud pública fue Psychodidae con 203 larvas de los cuales paraPsychoda sp. fueron colectadas un total de 201 larvas y solo dos para Pericoma sp. La presencia del psicódido dominante fue de 3 individuos en Santa Rosa, 190 larvas en Apodaca, 7 ejemplares para Agua Fría y una sola larva en Zacatecas. El resto de las familias, géneros y/o especies de dípteros encontrados en los sitios de muestreo presento un porcentaje bajo considerando el total de los dípteros colectados en el presente estudio, organismos que en ocasiones fueron colectados solo en una ocasión e incluso con un solo ejemplar (Ver Tabla 3). Tabla 3. Listado de Familias, Géneros y/o Especies de dípteros acuáticos colectados en el Río Pesquería de Mayo del 2001 a mayo del 2002. Familia Psychodidae Género/Especie 1-CC 3-SR 4-P Pericoma Anopheles pseudopunctipennis 5-V 6-Z 2 Psychoda Culicidae 2-CL 11 Total 2 3 190 7 1 201 19 225 24 66 345 �Cx. coronator 81 Cx. erraticus 1 Cx. interrogator Cx. quinquefasciatus Simuliidae 410 1 3 1 12 3 53 164 Simulium 1 1 Ceratopogonidae Monohelea Chironomidae 329 231 5 2 6 2 Sphaeromias 6 56 17 12 29 120 Ablabesmyia 46 62 82 44 98 332 Chironomus plumosus 2,560 68,442 33,786 43,333 91,151 29,799 269,071 Meropelopia 63 127 Tabanidae Chrysops Stratiomyidae Statiomis Syrphidae Eristalis Ephydridae Parydra 8 Setacera 1 Muscidae 107 371 1 3 24 A 742 1 3 4 34 1 1 2 4 1 1 1 11 1 2 1 B Total 74 1 1 1 1 C 2 2 5 D 1 1 2 E 1 9 3 13 F 20 1 G 1 1 H 2 2 21 2690 68457 34250 44461 91324 30382 271564 �Discusión A nivel mundial países como Japón, Australia, Alemania, Suiza, Suecia, América Latina, Venezuela, India, Estados Unidos de América y Sudáfrica han realizado diversos estudios donde determinaron que la presencia, ya sea de adultos y/o larvas de Ch. plumosus, An. pseudopunctipennis, Cx. coronador, Cx. quinquefasciatus y Psychoda sp. han sido causantes de diversas enfermedades tales como alergias inhalantes, asma bronquial, dermatitis facial, rinitis alérgica, malaria, encefalomielitis y encefalitis. La relación de las especies de mosquitos y las enfermedades que ocasionan se presenta en le Tabla 4 (8-23). Aunque difícilmente pueda ser reconocido en México que este tipo de insectos sean la causa de alergias respiratorias, éstas pueden ser inducidas por alguna parte corporal de los mosquitos adultos o bien por las exuvias producidas durante la metamorfosis que al perder humedad suelen fragmentarse y dispersarse por el aire actuando propiamente como alérgenos al ser inhalados o bien simplemente al estar en contacto con la piel. Por otro lado, se ha reportado que el contacto directo con los estadios larvales principalmente con los quironómidos debido a actividades laborales o recreativas dentro de los sistemas acuáticos provoca reacciones alérgicas dérmicas como urticaria. En otro estudio se menciono que las masas de huevecillos deChironomus sp. localizadas generalmente en las orillas de los ríos están vinculadas como reservorios naturales de Vibrio cholerae (24). En este estudio básicamente como se logro apreciar en los resultados la especie Ch. plumosus fue la de mayor densidad obteniendo un 98.477 % del total de dípteros colectados. A pesar de no contar con estudios epidemiológicos que sustenten a estos insectos como alergenos en Nuevo León, la presencia y altas densidades de Ch. plumosus representan un factor de riesgo para la salud de las personas que viven cerca de los márgenes del Río Pesquería, por lo cual se hace necesarios estudios epidemiológicos de las enfermedades aquí mencionadas que reflejen el impacto real de estos insectos en la salud publica. Tabla 4. Listado de dípteros colectados en el Río Pesquería y sus relación con diferentes enfermedades en otros países del mundo. Género/especie Chironomus plumosus Enfermedades implicadas País Referencia Alergias Japón Adachi et al. (1990) Alergias inhalantes Australia Bellas (1990) Alergias respiratorias Alemania Baur (1992) Asma bronquial Japón Sakai et al. (1993) Asma bronquial Suiza Dietschi (1987) Dermatitis facial Japón Brash et al. (1992) Rinitis alérgica Japón Teranishi et al. (1995) Rinitis y Asma Suecia Eriksson (1989) �Malaria Anopheles pseudopunctipennis Continente Americano Estrada-Franco et al. (1993) Culex coronator Encefalomielitis Venezuela Turell et al. (2000) Culex quinquefasciatus Asma bronquial India Gupta et al. (1990) Encefalitis USA Hirsch & Werner (2003) Alergia inhalante Australia Bellas (1990) Asma bronquial Sudáfrica Ordman (1946) Alergia ocupacional USA Gold et al. (1985) Alergia inhalante USA Henson (1966) Psychoda Otra familia importante desde el punto de salud publica, segunda en densidad y frecuencia en los muestreos fue Culicidae; el mosquito An. pseudopunctipennis es el principal vector de la Malaria en México, además las especies pertenecientes al género Culex esta involucradas también en alergias respiratorias y en la transmisión de virus de diferentes encefalitis, incluyendo una de las amenazas recientemente introducida al continente americano como es el Virus del Oeste del Nilo. En el caso de Psychoda sp., este insecto puede ocasionar algunos problemas de índole respiratorio al ser inhalado. Resumen El Río Pesquería representa uno de los sistemas acuáticos más importantes en Nuevo León, sin embargo las aguas residuales domesticas e industriales han acarreando una gran cantidad de contaminantes provocando serios trastornos ecológicos, como consecuencia se generan condiciones favorables para la proliferación de algunos insectos y patógenos con importancia en salud publica representando factores de riesgo para la comunidad; por lo cual el objetivo de este estudio fue determinar los géneros/especies de dípteros acuáticos ubicados como un factor de riesgo de enfermedades para la población humana. Esta investigación se llevo a cabo de Mayo de 2001 a Mayo 2002, introduciendo una red bentónica en seis sitios de muestreo, posteriormente los insectos fueron separados, registrado su densidad e identificados en el laboratorio; se encontraron 10 familias de dípteros acuáticos de las cuales Chironomidae, Culicidae y Psychodidae representaron un factor de riesgo para la salud. La familia Chironomidae predomino (99.477%), siendo la especie mas común Chironomus plumosus, este mosquito esta relacionado con enfermedades del sistema respiratorio; Culicidae en segundo lugar (0.365%), estuvo integrada por Anophelespseudopunctipennis vector de la Malaria y cuatro especies del género Culex las cuales están involucradas como transmisoras de encefalitis; en tercer lugar Psychodidae (0.075 %), con Psychoda sp como su representante. Palabras Clave : Factores de riesgo, contaminación de agua, dipteros acuáticos Abstract Pesquería River is one of the most important aquatic systems in Nuevo Leon (México), therefore residual waters have caused several ecological damage. Besides, with favorable conditions to breed some tolerant species of insects and also some pathogen organisms, with some of them very �important in public health and then they could represent a risk factor; because that the objective of this study was to determine genera/species of aquatic dipterans that represent a risk factor to human health. This research was carried out since May of 2001 until May of 2002, benthic net was introduced to the river in six sampling sites, later the insects collected were separated, counted and identified in the laboratory; as a results 10 families of aquatic diptera were identified, with Chironomidae, Culicidae and Psychodidae as the most significant as risk factor to human health. Chironomidae Family as dominant (99.477 %), with Chironomus plumosus as the most common specie collected, this specie has been involved in some diseases of the respiratory system; Other important family was Culicidae (0.36 %), with Anopheles pseudopunctipennis involved in the malaria transmission and four Culex species involved in the encephalitis transmission; and the third one was Psychodidae (0.075 %), with Psychoda sp as the representative. Key words: risk factor, water pollution, aquatic dipterans Agradecimientos Agradecemos el soporte brindado por el Programa de Apoyo a la Investigación Científica y Tecnológica de la UANL a los proyectos "Riesgos entomológicos asociados a plantas de tratamiento de aguas residuales" (CN478-01) y "Riesgos entomológicos asociados a aguas contaminadas" (CN699-02). Referencias 1. Mausen, J. y A. Van. 1977. Epidemiología. Ed. Interamericana, México. 342 pp. 2. Kahn, H, A. 1983. An introduction to Epidemiologic Methods. Oxford University Press, New York. 360 pp. 3. Guerra-Garza. A. 2000. Memorias de Primera Reunión Intermunicipal Pro-Saneamiento del Río Pesquería. (H. Congreso del Estado de Nuevo León, LXVIII Legislatura). Publicación Inédita. 50 pp 4. Lehmkuhl, D. M. 1979. How to know the aquatic insects. Wm. C. Brown Co. and Publish. USA. 168 pp. 5. Darsie, R. F. and R. A. Ward. 1981. Identification and geographical distribution of the mosquitoes of North America. Mosq. Syst. Suppl. USA. 315 pp 6. Merritt, R. W. and K. W. Cummins. 1996. An Introduction to the Aquatic Insects of North America. Third edition Kendall/Hunt Publishing Company. 876 pp. 7. Keiper, J. L., W. E. Walton and B. A. Foote. 2002. Biology and Ecology of higher Diptera from Freshwater Wetlands. Annu. Rev. Entomol. 1:207-232 8. Adachi, Y., G. Murakami, M. Matsuno. M. Kayahara, T. Okada, T. Igarashi and A. Yoshizumi.1990. Nationwide intradermal test with chironomids midges extract in asthmatic children in Japan. Arerugi. 39(8):670-677 9. Bellas, T. E. 1990. Occupational inhalant allergy to arthropods. Clinical reviews in Allergy. 8:1529 10. Baur, X. 1992. Chironomid midges allergy. Arerugi. 41:81-85 �11. Sakai, T., T. Ishizaki, F. Sasaki, S. Ameshima, T. Ohnishi, K. Shigemori, T. Nakai, S. Miyabo and G. Murakami. 1993. Adult case of bronchial asthma induced by chironomid midges. Jpn. J. of Thoracic Diseases. 31(12)1591-1595 12. Dietschi, R., and B. Wüthrich. 1987. Aquarium allergy: bronchial asthma through polyvalent sensitization to different fish-food ingredients. Hautarzt. 38:160-161. 13. Brash, J., H. Bruning and E. Paulk. 1992. Allergic contact dermatitis from chironomids. Contact Dermatitis. 26(5):317-320 14. Teranishi, H., K. Kawai, G. Murakami, M. Mitao and M. Kasuya. 1995. Occupational allergy to adults chironomid midges among environmental researches. Inter. Arch. of Allergy & Immun. 106(3):271-277 15. Eriksson, N.E., B. Ryden and P. Jonsson. 1989. 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Case record of the Massachusetts General hospital. Case 17-2003: A 38-years old woman with fever, headache and confusion. The New England Journal of Medicine. 348(22): 2239-2249 20. Bellas, T. E. Op. cit 21. Ordman, D. 1946. Bronchial asthma caused by the trickling sewage filter fly (Psychoda): inhalant insect allergy. Nature (London). 157:441-441. 22. Gold, B. L., K. P. Mathews and H. A. Burge. 1985. Occupational asthma caused by sewer flies. American Review of Respiratory Disease. 131:949-952. 23. Henson, E. B.1966. Aquatic insects as inhalant allergens: a review of the American literature. Ohio Journal of Science. 66:529-532. 24. Halpern, M., H. Gancz, M. Broza and Y. Kashi. 2003. Vibrio cholerae hemagglutinin/protease chironomid egg masses. App. and Environ. Microbiol. 69(7):4200-4204. �CÉLULAS DENDRÍTICAS EN LA INMUNOPATOLOGÍA DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Marco Iván Ordaz Sánchez, , Pablo Zapata Benavides, Laura Trejo Ávila, Reyes S. Tamez Guerra, Cristina Rodríguez Padilla, Lydia Guadalupe Rivera Morales. Departamento de Inmunología y Virología, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León.(México). E-mail: lrivera@ccr.dsi.uanl.mx Introducción El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue reconocido por primera vez como una nueva entidad clínica en 1981 y desde entonces ha alcanzado proporciones inesperadas en pocos años (1). La epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH-1), agente etiológico del SIDA, acumuló un número total de 46 millones de personas infectadas en todo el mundo en el 2003 (2), en México, se ha convertido en un serio problema de salud pública con múltiples consecuencias sociales, económicas y políticas (3); convirtiéndose en la tercera causa de muerte en los hombres de 25 y 35 años, y la sexta entre mujeres de la misma edad. Hasta el 1 noviembre del 2003, los casos diagnosticados en el país sumaron 61,602 casos de SIDA ya desarrollados, sin tomar en cuenta el 35% en el retraso en la notificación y el 18.5% en el sub-registro, lo que da un total estimado de 71,153 personas infectadas (4). Por otra parte, se ha identificado que la vía de transmisión mas importante en todo el mundo para la infección por el VIH-1 es la heterosexual, su prevalencia en el mundo occidental ha aumentado recientemente mas que ninguna otra, mientras que en Latinoamérica, la transmisión a través del uso de drogas en forma intravenosa y la transmisión homosexual ocupan el segundo lugar después de la vía heterosexual. De acuerdo a esto, estudios recientes describen que la infección por este virus se ha expandido principalmente como resultado de exposición sexual a través de superficies mucosas (5), donde el virus tiene que cruzar el epitelio mucoso y eventualmente alcanzar tejidos linfáticos para establecer una infección permanente (6).Durante la transmisión sexual, el VIH-1 alcanza el sistema inmunológico a través de superficies mucosas que incluyen la orofaringe, recto y mucosa genital. Estas superficies con las que interactúa el virus son ricas en células dendríticas (CD) que atrapan antígenos y partículas virales, de esta manera, se contempla que tomen un papel importante en la etapa temprana de la infección. Por lo tanto, es aceptado que las CD inmaduras residentes en la piel y superficies mucosas son una de las primeras células en interactuar con el virus en los sitios de infección primaria (7). Células Dendríticas La primera descripción de células con morfología dendrítica presentes en la piel data de 1868 y fue realizada por Paul Langerhans (8). Las CD comprenden una familia variable de tipos de células cuya función principal es la de ser células presentadoras de antígeno (CPA), esto es, son células que están encargadas de identificar a los antígenos para iniciar una posterior presentación a los linfocitos T CD4+ y producir una respuesta inmune específica contra el. En general son cuatro sus actividades principales: 1) Captar antígenos ajenos (a través de macropinocitosis, pinocitosis, fagocitosis, internalización por medio de receptores de manosa, etc), y reconocer a los propios; 2) Procesar los antígenos en péptidos para ser asociados con el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) en su superficie; 3) Presentar estos antígenos a células T y; 4) Activar la respuesta inmune, lo cual es llevado principalmente, pero no exclusivamente, en la región paracortical de los nódulos linfáticos (9). �Dada su participación central en el control de la inmunidad, las CD son dianas de muchas situaciones clínicas que envuelven a las células T como lo son: transplantes, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas, tumores, alergias e inmunodeficiencias (Ver Figura 1) (10). Se encuentran en órganos linfoides y no linfoides, también circulantes en linfa aferente, sangre periférica, mucosas epiteliales las cuales, en su mayoría, están expuestas al medio ambiente con diferentes nombres según su ubicación, pero guardando características y funciones similares entre sí. En órganos linfoides, se les encuentra en las regiones T dependientes de los ganglios linfáticos (zona paracortical) y bazo (zona periarteriolar) donde se las conoce como células interdigitantes. Mientras en órganos no linfoides, las CLson las CD mejor caracterizadas. Por otro lado, en sangre periférica estas células son escasas, ya que representan menos del 2% de las células mononucleares (11). �Las CD poseen un origen común en médula ósea ( Ver Figura 2), generándose por diferenciación bajo ciertos estímulos. Se ha identificado dos subpoblaciones de CD en sangre periférica, las células dendríticas plasmocitoides (CDP) también conocidas como linfoides CD123+ ó células productoras de INF-a tipo 1. Y las células dendríticas mieloides (CDM) también conocidas comoCD11+ (12), las cuales representan una población heterogénea, la mayoría son CDM1 (capaces de diferenciarse en células de Langerhans) y las CDM2 (carecen de esta capacidad) (13). Antes, la identificación en sangre de CD era muy difícil debido a que no se habían detectado los antígenos de superficie específicos que ahora se conocen en este tipo de células, los cuales no solo permiten realizar la cuantificación sino también la diferenciación de sub-poblaciones de CD, ya que poseen antígenos característicos en cada población de células dendríticas. Dzionek y cols., lograron describir anticuerpos monoclonales dirigidos a éstos marcadores específicos en sangre, los cuales son llamadosBDCA (blood dendritic cell antigen): BDCA-2 y BDCA-4 son exclusivos para CDP, BDCA-1 para CDM1 yBDCA3 para CDM2 en mayor proporción, sin embargo también lo expresan en menor cantidad CDP yCDM1 (Ver Tabla 1) (14). Alteraciones en la cantidad de CD en sangre periférica han sido observadas en diferentes patologías como pacientes con lupus eritematoso (15), con hepatitis viral crónica (16) y en pacientes infectados con VIH-1.Las CD son importantes en el control de la replicación viral y son afectadas durante el curso de la infección del VIH-1, se ha identificado que las células productoras de INF-a tipo1 ó CDP pueden encontrarse disminuidas en pacientes infectados con este virus, permitiendo el desarrollo de infecciones oportunistas y cáncer. Las CD pueden ser infectadas por el VIH-1 provocando una baja frecuencia de la cantidad de ellas en sangre, y por ende disminución de la respuesta natural ó innata y la respuesta inmune adaptativa en contra del virus. Es importante mencionar que las CDM, también se encuentran disminuidas en pacientes con infección primaria de VIH-1 y en etapa tardía de la enfermedad (17). Tabla 1. Antígenos de superficie específicos para CD. Mayor Proporción Menor Proporción Participación de las CD en la Infección por VIH-1 Dentro de la clasificación de las CD, CL son las principales CPA de la piel (epitelios BDCA-4 planos estratificados), como tales BDCA-1 BDCA-3 CDM1 cumplen un papel fundamental en la captación de antígenos que BDCA-3 CDM2 penetran a través de la piel como es el caso de algunos virus, en elSIDA, se ha demostrado la presencia de CDconteniendo antígeno viral en biopsias de piel de pacientes infectados. La vagina, cuello uterino, ano y cavidad oral son ricos en CD, lo que constituye, la puerta de entrada para la infección viral. Las CLinfectadas migran al tejido conectivo CDP BDCA-2 BDCA-3 �dérmico y presentan el virus a los linfocitos T CD4+ y de allí pasan a ganglios linfáticos. Ellas son capaces de retener largo tiempo el virus siendo, por lo tanto, un reservorio del mismo (18). Las CD del centro germinativo de los ganglios linfáticos captan al virus circulante los cuales quedan atrapados en la superficie de las mismas, así mismo los linfocitos T CD4+ que transitan a través del tejido linfático son infectados y mueren; para que finalmente el virus liberado se una a anticuerpos específicos y es recapturado por las CD. También hay virus internalizado en las mismas, permaneciendo en forma latente por largo tiempo, sin embargo, por efecto citopático del virus las CD pueden morir, lo que aumentaría el virus circulante. Estos acontecimientos están asociados a una destrucción de los centros germinativos y a la aparición de infecciones oportunistas (19). Uno de los principales procesos patológicos en los cuales las CD están involucradas, es en el proceso de exposición que lleva al virus a la infección primaria del tejido linfoide. Como se ha mencionado ya, las CDparticipan en los primeros contingentes de la respuesta inmune contra antígenos, esta es la principal, si no es que la única CPA que se involucra en la respuesta inmune primaria de células T, lo cual ha llevado a revelar su importancia en la infección inicial del VIH-1, en donde el virus entra a la membrana mucosa e interactúa con CD resultando de una unión del virus a la células con ó sin infección de estas. La célula entonces migra a la región paracortical del tejido linfoide donde el virus es liberado, comenzando la infección, replicación y expansión del virus en células T CD4+ (20). Es conocido que en el SIDA, el sistema inmunológico puede responder de dos formas diversas. Por un lado hay una persistente estimulación con adenopatía generalizada, activación de CD8+ y producción de anticuerpos. Y por otra parte, puede haber una importante depleción de CD4+ y el desarrollo de inmunodeficiencia; en ambos procesos, las CD pueden estar involucradas. Las CD humanas, infectadas con bajas dosis de VIH-1 estimulan la proliferación de linfocitos T citotóxicos, y por lo tanto generan una inmunidad protectora contra el virus. Si son infectadas con altas dosis de virus, in vivo o in vitro, fallan en la respuesta estimulante de células T. Por otro lado, la función de las CD puede ser restaurada por el tratamiento con anti-retrovirales, estudios realizados en pacientes tratados con Zidovudina muestran que estas células pueden actuar como efectoras o protectoras dependiendo de la dosis de infección. Además, si CD de pacientes infectados son enfrentadas a linfocitos T citotóxicos de individuos sanos, se produce una respuesta inmune específica contra los péptidos virales; este sistema puede ser utilizado para identificar potenciales inmunógenos para el desarrollo de una vacuna contra VIH-1 (21). En 1992, los investigadores en el Instituto de Investigación Farmacéutica Bristol-Myers Squibb describieron una glicoproteína en la superficie del tejido placentario humano, que se une a la proteína gp120 de la cubierta del VIH-1. En estudios posteriores, Geijtenbeek y cols., identificaron y redescubrieron en la superficie de las CD inmaduras una proteína receptora que normalmente permite que estas células se unan a los linfocitos T CD4+. Las moléculas estudiadas tanto, por Geijtenbeek como por los investigadores en elInstituto de Investigación Farmacéutica Bristol-Myers Squibb, resultaron ser idénticas (22). Dicho receptor fue denominado DC-SIGN (del ingles; dendritic cell-specific ICAM-3-grabbing non-integrin), la cual es una proteína de membrana tipo-II con un dominio extracelular de lectina tipo C (lectina Ca+ dependiente). Interacción Célula Dendrítica - HIV-1: DC SIGN El DC-SIGN es una proteína integral de membrana tipo II de 404 aminoácidos con un extremo carboxilo terminal. Las primeras secuencias revelan que la proteína está organizada en cuatro dominios distintos, un dominio citoplasmático N-terminal, un dominio transmembranal hidrofóbico, una región a-helicoidal y un carbohidrato carboxilo terminal como dominio de reconocimiento (23) (Ver Figura 3). DC-SIGN es expresado solo por células dendríticas localizadas en sitios de �exposición a antígenos como tejidos mucosos del intestino (duodeno y colon), vesícula biliar, cérvix, vagina, endometrio, bronquios pulmonares, esófago y mucosa bucal, además de sangre periférica. Todas las lectinas calcio dependientes son proteínas de membrana que actúan como receptores de adhesión a la célula y están involucrados en regulación de las vías de señalización, además de reconocer estructuras específicas de carbohidratos presentes en patógenos. Esta proteína de membrana, funciona como receptor de muchos virus, como el virus del Ébola, citomegalovirus (CMV), virus de hepatitis C (VHC), dengue entre otros; además de bacterias, levaduras y otros parásitos (24). El DC-SIGN tiene como función mediar en la unión de las células T con las CD a través de moléculas de adhesión (ICAM-3, moléculas de adhesión intercelular - 3); además, DCSIGN también regula la migración trans-endotelial de las células dendríticas, a través del ICAM2 (moléculas de adhesión intercelular-2), desde el endotelio vascular hasta el tejido linfoide. Se ha encontrado que anticuerpos contra DC-SIGN son capaces de inhibir la migración de las CD y la proliferación de las células T inducida por las CD (25). Se unen a los lentivirus de primates y humanos; y su expresión afecta de forma importante a la adherencia del virus y a las funciones de transmisión. Por otro lado, existe un receptor homologo del DC-SIGN, llamadoDC-SIGNR (del ingles, DC-SIGN related) que se expresa en las células endoteliales de los sinusoides de los ganglios linfáticos, sinusoides hepáticos y de las vellosidades placentarias, por lo que se puede especular que tal vez tendría eficacia en evitar la transmisión vertical del VIH-1 y en presentar el virus a los linfocitosTCD4+ en los ganglios linfáticos (26). �Al participar en la unión entre las CD y las células T, el DC-SIGN también interviene en la unión entre las células dendríticas y la glicoproteína gp120 del VIH-1 (Ver Figura 4), aunque no participa en la entrada delVIH-1 en la célula. El virus utiliza a las CD para que estas lo transporten al tejido linfático y lo presenten a las células T, y de esta forma la DC-SIGN incrementa la infección por VIH1 de las células T activadas (27). Conclusión Dada su participación central en el control de la inmunidad, las células dendríticas son dianas de muchas situaciones clínicas; estudios recientes señalan que el tipo celular mas involucrado en la transmisión vía heterosexual-homosexual del VIH-1 son las células dendríticas, a través del receptor de membrana DC-SIGN. En definitiva, dado que estas células residen en las mucosas y se internalizan hacia el tejido linfático en su proceso de maduración, juegan un papel primordial en la diseminación inicial de la infección, además de actuar también como reservorios desde donde continuamente se infectan células T CD4+. Resumen En México, como en el resto de los países del mundo, el SIDA ha sido considerado como un serio problema de salud pública. El VIH-1 tiene la capacidad de infectar diversos tipos celulares: células T, macrófagos y células dendríticas (CD). Estas últimas, son cruciales en la defensa contra agentes infecciosos y juegan un papel importante en la patogénesis del virus, constituyen una de las primeras células en ser infectadas en mucosa periférica y están distribuidas en vagina, ectocervix y mucosa anal; permitiendo así el contacto con el VIH-1 durante la exposición sexual. Recientemente se ha demostrado que una proteína de membrana tipo II denominada DC-SIGN, participa en la unión del VIH-1 a las CD. Este receptor, es el responsable de mediar la infección a las células T a través de CD, utilizandolas como portadoras permitiendo que el virus tenga acceso a tejido linfático, su mayor sitio de replicación, contribuyendo de esta manera a la patogénesis del VIH/SIDA. Palabras clave: SIDA, VIH, Células dendríticas Abstract In Mexico, as in the rest of the world AIDS has become a serious public health. The HIV-1 has the ability to infect different cell types as T cell, macrophages and dendritic cell (DC). These cells, are crucial in the defense against infectious agents and play a major role in viral pathogenesis, DC are one of the first cell types infected in peripheral mucosal and are distributed in the vaginal, ectocervical and anal mucosa; allowing contact with HIV-1 during sexual exposure. Recently, a type II integral membrane protein termedDC-SIGN has been shown to mediate binding of HIV-1 to DC. This receptor, appears to be responsible for ability of DC to efficiently mediate infection of T cell, It has been proposed that HIV-1 uses DC as carriers allowing the virus to access lymphoid tissues, the major site of replication, consequently they may contribute to the pathogenesis of HIV-AIDS. Key words: AIDS, HIV, dendrtitic cell Referencias 1. Gottieb MS, R. Schorf and HM Schanker 1981. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men. 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Brasil se compone de 5 regiones: norte, nordeste, centro-oeste, sudeste y sur; 26 estados; un distrito federal en el centro-oeste (Brasilia, la capital); y 5.507 municipios (el número de municipios en un estado varía extensamente). El clima es principalmente tropical pero presenta diferencias entre las diferentes regiones, lo que justifica la diversidad en la vegetación y la producción de alimentos. En la región del norte predomina la humedad tropical, con las estaciones secas, debido a la alta concentración de agua de los bosques y de los ríos del Amazonas. La región nordeste, que tiene pocos ríos perennes, se considera la parte más caliente y más seca del país con sequía que se repite. El clima en la región del sudeste y del sur es principalmente subtropical, con bajas temperaturas en la alta altitud. En el centro-oeste dominan las lluvias tropicales (1). En 1998, se estimó un poco más de 165 millones de habitantes en Brasil y se prevé una población de 236 millones para el 2030. La población rural disminuyó debido a dos períodos principales de la migración. El primero ocurrió a partir de 1950-1970 y fue dirigido hacia las áreas metropolitanas sur - orientales e importantes, mientras que el segundo ocurrió entre 1970 y 1990, debido principalmente a la modernización de la agricultura. Por lo tanto, la población rural total cayó a partir del 49,6% de 1965 a 21% en 1996. Con una tarifa de crecimiento rural a partir de 1995-2000 estimada en el 6.2%, se espera que la población rural total caiga a 11,1% para el 2030. El resultado será una explosión demográfica en áreas desarrolladas y las ciudades principales. Las poblaciones de los municipios varían extensamente y más del 79% vive en las áreas urbanas. La densidad demográfica más alta se encuentra en el sudeste (72 Hab/Km²), seguido por el sur (40 Hab/Km²), el nordeste (29 Hab/Km²), la región centro-oeste (6 Hab/Km²) y del norte (3 Hab/Km²). El norte representa 45% del área total del país e incluye 7% de la población total. Esta relación de transformación se invierte en el sudeste (11% del área total) donde se concentra el 43% de la población total. A excepción del estado de Maranhão, que tiene 60% de la población rural, todos los estados son predominante urbanos (50% a 81%) (2,3,4). La población en cuanto a la distribución por edad en 1996 indica que en ese momento el 37.3% de la población tenía menos de 17 años de edad, 55,4% estaba entre los 18-59 años y el 7.3% era mayor de 60 años. Un aumento en la esperanza de vida se registró de 1980 (62 años) a 1997 (67.6 años). No obstante existen diferencias en el nivel subnacional: la esperanza de vida en las regiones nordestes y del sur es 58 y 65 años respectivamente, lo que muestra la distorsión social �en Brasil. Los datos de la National Household Survey en 1996 indican que 55.2% de la población total eran blancos, 6.0% negro, y el 38.2% mulato (el 0.6% restante se localizó en la categoría otros). Referido a la educación, a pesar de que Brasil dedica 4% del PIB a esa área, la tarifa de instrucción en individuos mayores de 15 años era de 84% en 1995. Diferencias importantes se encuentran en el nivel regional: 88% en el norte, 61% en el nordeste, 87% en el centro oeste y 91% en el sur y sudeste. Hubo una reducción del analfabetismo en niños de 10 a 14 años, de 14.4% para 10% en los últimos 5 años; pero todavía existen 3.3 millones de niños, entre esas edades, trabajando y colocando en riesgo su salud y bienestar. Altas tasas de analfabetismo también se encuentran entre aquellos con más de 65 años: 40% de hombres y 48% de mujeres. El número medio de años de estudio es 4.5 entre los hombres y 4.6 entre las mujeres. Aunque, el nivel de instrucción entre las mujeres crece, las ventajas son diferentes entre clases sociales; áreas urbanas y rurales; y regiones y municipios. Más del 12% de la población, concluido los 6 años de edad, nunca fue a la escuela, siendo los porcentajes más altos en las áreas rurales (22% de los hombres y 20% de las mujeres) y en la región nordeste (21% de los hombres y 19% de las mujeres). Referido a haber frecuentado alguna escuela, 93% de los niños y adolescentes a partir de 6 a 14 años de edad lo han hecho. Este porcentaje es más alto en las áreas urbanas (95%) y menor en las áreas rurales (88%). Las diferencias también se encuentran entre las áreas metropolitanas y no metropolitanas. El porcentaje de niños, entre 7 y 14 años de edad, que nunca fueron a la escuela es respectivamente 8.4% y 13% (5,6). Referido a la salud se indica que el gasto público, como porcentaje del producto interno bruto (GDP), se levantó a partir 3.8% a 4.3% a partir 1994 a 1995, respectivamente. La mortalidad infantil disminuyó de 59% a 38% a partir de 1985 a 1995, respectivamente. La mejora total fue más pronunciada en áreas urbanas, a partir de 1986 y de 1996 (37%), que en áreas rurales (11.6%). Entre 1990-1995 la disminución de la mortalidad infantil fue mayor para las zonas urbanas que para las rurales. La mortalidad para niños menores de cinco años disminuyó de 64% en 1985 a 49% entre 1991 - 1995. Diferencias entre regiones pueden ser observadas y reflejar el modelo de las desigualdades del país. Por ejemplo, en 1996, la región nordeste presentó los indicadores peores: 74% para la mortalidad infantil y 89% de mortalidad para menores de cinco años. La mejor situación fue encontrada en el sur (25% y 29% respectivamente). Referido a la población adulta, las enfermedades crónicas están substituyendo lentamente enfermedades infecciosas y parasitarias, como la causa principal de la mortalidad. La mortalidad materna, aunque difícil de estimar, está disminuyendo como resultado del acceso y de la calidad mejorada de los servicios médicos y programas de salud. Se observa un aumento de las consultas prenatales (de 74% a 85% de mujeres embarazadas) y de partos en establecimientos de la salud (de 80% a 91%). Sin embargo, en las regiones nordeste y norte, especialmente áreas rurales, faltan infraestructuras importantes en la salud (7). Disponibilidad, consumo de alimentos y evidencias antropométricas y bioquímicas relacionadas con la seguridad alimentaria en Brasil Disponibilidad de alimentos La producción de los principales productos agrícolas, en Brasil, en los últimos 10 a 15 años, mantuvo una tendencia creciente, excepto en las zafras de 1989/90 y 1990/91 y en los casos del algodón - "algodão" - y trigo - "trigo". �Brasil es el mayor productor y exportador de azúcar - "açúcar" - del mundo. La producción de azúcar ha aumentado en 66% desde 1992/93 y la producción alcanzó 17.000.000Mt en 1998. También es un importante exportador de aceites vegetales - "oleos" -, de frutas, algunos cereales "cereais" - y otros productos. El crecimiento de las importaciones en Brasil se debe, principalmente, a cereales destinados para procesar (trigo y cebada - "cevada" - principalmente). La agricultura brasileña ha mantenido un índice de crecimiento anual medio alrededor de 5% durante los 40 años pasados. Se cultivan, aproximadamente, 50 millones de has siendo 175 millones de pastos. El país ahora es uno de los tres productores más grandes de soja - "soja" - (TA 30.904.232), de maíz - "milho" - (TA 32.178.276), de cacao - "cacao" - (205,899Mt), de naranjas "laranjas" - (TA 22.772.180), de caña de azúcar - "cana de açúcar" - (TA 333.314.400), de yuca "mandioca" - (TA 20.932.514), de plátano - "banana" - (TA 55.591.720), de pimienta - "pimenta" (TA 34.581), de carne de vaca - "carne de boi" - (TA 6.182.400), de pollo - "frango" - (TA 4.905.200), entre otros. Está entre los diez mayores productores de tabaco - "charuto" - (TA 626.161), de cerdo - "porco" - (TA 1.751.600), de yute - "juta" - (TA 1.786), de algodón (TA 892.387), de huevos - "ovos" - (TA 1.524.500), de miel - "mel" - (TA 18.200), de cacahuetes "amendoim" - (TA 1.760), de arroz - "arroz" - (TA 11.778.807) y de leche - "leite" - (22.636.000 TA). Más del 80% de la cosecha y de la producción ganadera se concentra en las zonas centrales y meridionales. Además, las nuevas fronteras agrícolas, hacia el norte y el centro-oeste, han aumentado la producción anual de los granos (cereales y leguminosas) durante los 10 años pasados (1989-1999) en 9%. La evolución de la producción de arroz y de haba - "fava" - ha seguido siendo constante en los 10 años pasados, sin embargo, la producción de soja y de maíz ha aumentado en 22% y 8% respectivamente (8,9). La producción vegetal 1999/2000 de soja, estimada actualmente en 31 millones de toneladas, está siendo amenazada por la seca prolongada. A pesar de la sequía reciente, el aumento total en la producción del grano, durante los 20 años pasados, ha dado lugar a una fuente mayor del alimento y de energía. Con respecto a la disponibilidad alimentaria, Brasil muestra un buen funcionamiento en la producción agrícola, con dependencia baja y buen suministro de alimentos. No obstante, la Inseguridad Alimentaria afecta a una parte importante de la población. Una encuesta de 1967 indicó que 76% de los propietarios registrados eran tan pequeños que no pudieron proporcionar trabajo de granja para una familia. Se estima que el área de las 20 granjas más grandes del país, con un área de 1 millón y medio de has por cada uno es equivalente a un área ocupada por cuatro millones de propietarios de menos de 20 has, que asciende a dos tercios de propietarios totales de la granja en el país. Esta situación contribuye a la crisis y a la migración de zonas rurales a las ciudades, principalmente debido al programa de la modernización agrícola emprendida durante los años 60 y 70. Además, se constata la carencia de infraestructura en ciertas áreas, conducida por los costos crecientes del transporte y de la comunicación, dando por resultado altos precios de mercado. Un esfuerzo importante se ha hecho a través del establecimiento del programa para la agricultura familiar (PRONAFE) (10). Consumo de alimentos Para realizar un análisis del momento en que un país se encuentra con relación a las modificaciones de los hábitos alimentarios, se debe tener en cuenta que estas modificaciones sufren un proceso histórico semejante en las diferentes regiones del mundo. Por otro lado, esas modificaciones están relacionadas con el desarrollo económico, cultural y demográfico de cada región obedeciendo a un cierto patrón que puede ser resumido en cinco fases: Prehistoria, �Agricultura y cría de animales (inicio de las grandes hambrunas), Revolución industrial (retroceso de las hambrunas), Revolución tecnológica y Cambios en el comportamiento (11). Teniendo en cuenta lo anterior, podemos decir que el consumo de alimentos en Brasil se encuentra en algún lugar entre las tres últimas fases. Parte de la población urbana del sur-sudeste ya está en la fase de realizar cambios en el comportamiento (menos grasas - "gorduras" -, principalmente de origen animal; aumento de carbohidratos complejos, frutas y verduras; búsqueda de una mejor calidad de vida). Por otro lado aquellos que experimentan un aumento en su capacidad adquisitiva están en la fase de revolución tecnológica (aumento del consumo de grasas, de alimentos procesados y de azúcares refinados redundando en un aumento de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares y crónico-degenerativas). En la fase de Revolución industrial, o en un eslabón intermedio entre ésta y la Revolución tecnológica, está la población más pobre que se concentra en el norte y nordeste del país y en las zonas rurales. Otro aspecto que está influenciando los hábitos y el consumo de alimentos de los brasileños es la globalización alimentaria. Se advierte n gran cantidad la incorporación del hábito de la alimentación rápida (fast - foods), principalmente en las ciudades y en los adolescentes. En este grupo de edad frecuentar una cafetería - "lanchonete" - no es solamente una necesidad sino algo habitual en el tiempo libre (12). Tres estudios Nacionales de Consumo de Alimentos son piezas claves cuando se aborda este tema en Brasil: las "Pesquisas de Orçamento Familiar" (POF) de 1962 y 1988 y el "Estudo Nacional de Despesa Familiar" (ENDEF) de 1975. En sentido general, ellos muestran la disminución de la participación de los carbohidratos y el aumento de las grasas en el consumo energético total, de las regiones metropolitanas del sudeste y nordeste, destacando una disminución del consumo de frijoles y arroz. Este hecho se acompaña de la substitución de comidas formales por meriendas - "lanches" - dando como resultado dietas desequilibradas, en especial en lo referente al consumo de hierro. Asimismo, se observa la substitución de mantequilla - "manteiga" - por margarina - "margarina" - y otros aceites, y el aumento del consumo de grasas, leche y queso (13). La diversificación de los modelos de alimentación en Brasil se relaciona fuertemente con las diferencias en el acceso a los alimentos y en los hábitos alimentarios. De hecho, a excepción de la región del Amazonas y del área nordeste árida "sertão", no hay grandes diferencias en términos de características agrícolas y ecológicas y por ende en la producción agrícola a través del territorio nacional. Esto implica que los principales alimentos, que proporcionan la mayoría de la fuente de energía dietética, no difieren mucho de una región a otra, excepto en las áreas alejadas antedichas, las cuales presentan dietas compuestas casi exclusivamente del alimento tradicional local. (14) El ENDEF fue realizado en 55.000 hogares seleccionados en los distritos urbanos y rurales de las cinco regiones geográficas del país (norte, nordeste, sur, centro-oeste, sudeste). El área rural de las regiones norte y centro-oeste, que en el año 80 representaron 2.3% y 2.7% de la población total respectivamente, no fue incluida en la muestra. Esta encuesta incluyó una toma de comida por siete días, utilizando pesada directa de alimentos. Los resultados indicaron que los alimentos básicos que componían la dieta de las zonas alejadas eran yuca y arroz. La yuca es característica en la dieta del 14% más pobre de la población, principalmente en áreas rurales y el nordeste urbano, mientras que el arroz es el alimento más común de sectores afluentes de la población urbana y rural. En la relación con los alimentos, que complementan la comida, como la carne, la leche, los productos del trigo y pescados - "peixes" -, el consumo fue influenciado fuertemente por los hábitos y el acceso a los alimentos. En el norte y centro-oeste los pescados fueron consumidos con una frecuencia más alta que en otras áreas debido a los hábitos alimentarios locales. �El promedio en el consumo energético, según el ENDEF, fue de 1900 Kcal. en el norte y nordeste y de 2400 Kcal. en el sur, sur oriente y el centro-oeste. El consumo de proteína varió de 59g en el sudeste a 72g en el sur (15,16). Ya los datos de la POF de 1988 reflejan situaciones diferentes. El proceso rápido de urbanización y de industrialización, durante los 10 años anteriores a la encuesta, produjo cambios considerables en los hábitos alimentarios. Sin embargo, esos resultados no se deben comparar con los del ENDEF de 1975 debido a las diferencias en las metodologías usadas. Los datos no son muy exactos debido al hecho de que los datos de gasto no pueden identificar claramente el consumo de alimentos, principalmente debido a la fluctuación del precio de los alimentos, ocurrida en los 15 años anteriores a la encuesta. Los resultados principales muestran que los cereales eran los contribuidores principales al consumo energético (17-24%), seguidos muy de cerca por los dulces "doces" - (13-19%) y las grasas (15-21%) (17,18). Entre 1996 y 1997 el ministerio de salud utilizó una encuesta sobre el consumo de alimentos familiar que cubrió las ciudades de Brasilia, Goiania, Ouro Preto, Campinas, Río de Janeiro y Belem; representando dos regiones: el centro-oeste y el sudeste. La encuesta utilizó una metodología, que combinó expedientes mensuales de la frecuencia de consumo de alimentos y de los costos de alimentos. Realizando una comparación en la evolución en lo referente a Kg./per cápita/año entre esa encuesta y una encuesta realizada en 1987se obtienen los siguientes datos: 1) un aumento en los valores de energía y proteína; 2) la parte de cereales, dulces y grasas disminuyó, mientras que la carne y las menudencias - "miúdos" -, el pollo, los huevos y la leche aumentaron su contribución al producto de la energía; 3) los cereales continuaron ocupando el primer lugar (15-18%), excepto en Río de Janeiro y Ouro Preto donde las grasas (12%) y los dulces (18%) excedieron a los cereales. Consiguientemente los dos problemas principales identificados fueron: el aumento de la grasa principalmente en Brasilia y Goiania (que extrapolaron el 30%), y una insuficiencia sistemática en el consumo de calcio. Sin embargo, estas tendencias están en línea con la evolución de Brasil (19,20). El consumo de pescados es más alto en las regiones cerca del mar o ríos, como Belem, en el norte (área del Amazonas) y Río de Janeiro (sudeste) cerca del mar atlántico. Además se encontró que la duración media de lactancia materna fue de 7 meses. No obstante este valor contiene variaciones grandes que se relacionan a la localización geográfica más que a los factores sociales. Respecto a la lactancia materna exclusiva, se encontró una correlación fuerte con las características socioeconómicas, con duraciones más largas de lactancia materna en área urbana, en el sur y entre mujeres con un nivel de enseñanza más alto. La duración de la lactancia materna exclusiva se evaluó como corta, una vez comparada con las recomendaciones de la OMS (de 4 a 6 meses). Entre niños con menos de tres meses de vida la alimentación complementaria consistió principalmente en líquidos. Los alimentos sólidos comenzaron a ser introducidos a los 4 meses, encontrándose que el 19% de los niños entre 4-6 meses ya consumían raíces y tubérculos - "raízes e tubérculos". Entre los niños que ya no estaban siendo amamantados, la fórmula infantil fue el alimento principal (21). Datos antropométricos Las fuentes de datos antropométricos usados para describir el estatus alimenticio y nutricional de la población que usaremos son los siguientes:   ENDEF (Anteriormente mencionada) (22) Pesquisa Nacional sobre Salud y Nutrición (PNSN). Encuesta conducida en 1989 en una muestra representativa de la población de 14.455 casas seleccionadas dentro de las cinco regiones geográficas, excepto el área rural del norte.(23) �   Pesquisa Nacional sobre Demografía y Salud (PNDS). Encuesta en 14.252 casas urbanas y rurales de todo el país, excepto el área rural del norte. Recogió datos antropométricos de niños menores de cinco años y de madres entre 15 y 49 años. (24) Estudios de Carlos Augusto Monteiro, último grande estudio en Brasil abordando el Índice de Masa Corporal de la población adulta. (25) Datos de estudios de Organizaciones Internacionales (UNICEF, 1998 y PAHO/WHO, 1998).(26,27) Los detalles del análisis muestran que el predominio nacional del peso insuficiente (% del peso para la edad expresado en términos de < - 2SD) en niños menores de cinco años de 1996 fue 5.7%, que significó una disminución importante comparado al valor de 18.4% en 1975 y de 7.1% en 1989. Esta mejora fue observada para ambos sexos, de todas las categorías de edad en áreas urbanas y rurales. No obstante, las diferencias leves persistieron en 1996, con los varones (5.9%) siendo más afectados que las hembras (5.4%), con el predominio más alto de las áreas rurales (9.2%), casi dos veces el predominio en las áreas urbanas (4.6%). Entre los nueve estados que componían la región nordeste, Maranhão y Piauí presentaron en 1991 el predominio más alto del peso insuficiente en niños menores de cinco años; 18.4% y 12.5%, respectivamente. En los estados de Ceará, Alagoas, Pernambuco, Paraíba, Sergipe, Bahía y Río Grande del Norte en 1996 varió del 5.4% (1991) a 9.6%, mostrando en la mayoría de los estados nordestes que el peso insuficiente había sido controlado. Según la información antropométrica disponible, una mejora importante ocurrió entre 1975 y 1996 en el estatus alimenticio y nutricional de niños menores de cinco años en el nivel nacional, regional y estatal. El retraso del crecimiento (% de la Estatura / Edad expresado en términos de < - 2SD) fue cerca del 32% en 1975, 15.7% en 1986, y 10.5% en 1996. El retraso del crecimiento era considerado el problema alimenticio principal que afectaba a niños menores de cinco años, con el predominio del 19% en área rural, a pesar de su declinación importante de 3.7% por año a partir de 1975-1989 y de 4.8% a partir de 1989-1996. En 1996 había una diferencia importante entre las regiones, el predominio más alto en el nordeste (17.9%) y el más bajo en el sur (5.1%) (UNICEF, 1998); Río de Janeiro tenía valores incluso más bajo de 2.9%. Mirando la situación en el área rural y urbana de cada región el predominio más alto de retraso del crecimiento en 1996 fue encontrado en el nordeste rural con un valor del 25,2% (se observe que no hay datos disponibles para el área rural del norte). Los datos de 1975 revelaron la extensión en las desventajas que existían entre las poblaciones urbanas y rurales en el nordeste y el sur. Entre los estados nordestes, Maranhão y Piauí mostraron el predominio más alto de retraso del crecimiento, respectivamente 31.0% y 23.1%, correspondiéndose a un problema intermedio. El resto de los estados tenían un nivel bajo de retraso. El indicador de emaciación (% del peso para la altura expresado en términos de < - 2SD) no fue encontrado como un problema en Brasil: 5.0% en 1975, 2.0% en 1986 y 2.3% en 1996. (PAHO/WHO, 1998). La información referente al predominio del exceso de peso (% del peso para la altura expresada como > +2SD) mostró una disminución del 7.6% en 1975 a 4.6% en 1986 con un aumento leve a 4.9% en 1996. La mejora observada en el estatus alimenticio y nutricional de niños menores de cinco años entre 1975 y 1989 puede deberse en parte al desarrollo económico importante, la disminución de la pobreza absoluta, así como la mejora de servicios médicos, de la educación y de las infraestructuras, que caracterizaron el período 1970-1988. En las regiones menos desarrolladas las mejoras fueron menos significativas. Otro análisis confirmó el hecho de que las diferencias en el nivel de ingresos que existía entre las regiones influenciaron las diferencias en el nivel de retraso del crecimiento directamente e indirectamente. Sin embargo, cuando es analizado por los estratos de renta, los factores relacionados con la educación y la salud subdesarrollada también desempeñaron un papel importante en la determinación de desigualdades regionales. �Otro factor que se une como justificativa de las mejoras en el estado nutricional de los niños son los reportes de estudio de Carlos Augusto Monteiro que indican una reducción demográfica o poblacional producida por una disminución de la fecundidad, produciendo disminuciones significativas en el bajo peso al nacer. El estatus alimenticio de adultos (mujeres) fue evaluado por el Índice de Masa Corporal (IMC), definido por la relación de transformación Peso/Estatura² (Kg/m²). El predominio de la deficiencia energética crónica (IMC<18.5 Kg/m²), encontrado en mujeres entre las edades de 15-49 fue del 6,3%, que está cerca del valor normal del 5%. Una disminución del predominio de deficiencia energética crónica fue observada en la región del nordeste y del sur, con un 4% y un 2%, respectivamente, a partir la 1975 a 1996. Las diferencias entre las áreas urbanas y rurales y entre regiones disminuyeron a partir de 1975 a 1996 en ambas regiones. El predominio más alto fue encontrado en el área rural (7.8%), rural nordeste (8.8%) y en Río de Janeiro (8.8%) pero todavía se consideran valores bajos. Analizando la población adulta como un todo el último grande estudio, realizado en 1995, llegó a un valor de 4% de la población urbana y 7,5% de la población rural con IMC<18.5 Kg/m2. Esos números aplicados al total de la población del país, según el censo de 1991, resultarían en cerca de 3.2 millones de adultos con déficit energético. Son obvios los problemas en las zonas rurales cuando comparamos los porcentuales obtenidos con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (28), que define como déficit energético (hambre) leve, cuando el porcentual de personas con IMC<18.5 Kg/m2 está entre 5 y 9%. Un levantamiento posterior a éste (en 1997), pero restricto a las regiones nordeste e sudeste del país, obtuvo como resultado que el 9.5% de los brasileños adultos que en 1975 estaba con IMC<18.5, pasó a ser 4%. Hay especialistas que, a pesar del estudio haber sido realizado solamente en las regiones nordeste y sudeste, consideran que en falta de otra investigación nacional más reciente, sus estimativas deben indicar la situación como un todo, una vez que dos tercios de los brasileños viven en esas regiones. Refiriéndose al sobrepeso y la obesidad en el período 1975-89, no presentado aquí, aparecía que las mujeres eran afectadas más que los hombres por el predominio de la obesidad.(29) El área urbana presentó en todos los porcentajes valores más altos que los casos de área rural. En 1989, el predominio de la obesidad en la población urbana del sur era más alto que en la población urbana del nordeste. En 1996 diferencias fueron observadas entre las regiones, con el predominio más bajo encontrado en el nordeste (23.4 Kg/m²) y el más alto en las regiones desarrolladas del sur (24.8 Kg/m²) y de São Paulo (24.8 Kg/m²). Datos Bioquímicos. Principales deficiencias de micronutrientes De forma general y resumida, según los datos del Perfil Nutricional para Brasil de la FAO (30), podemos decir que las principales deficiencias de micronutrientes en Brasil, reconocidos en muchas áreas del país como problemas de salud pública, son los Desórdenes de la Deficiencia de Yodo, la Deficiencia de Vitamina A y la Anemia Ferropriva. Solamente para el primero han existido estudios de abrangencia nacional. Referido a las acciones para combatir estas enfermedades se destaca que desde 1983 el Ministerio de la Salud ha vigilado de cerca la yodación obligatoria de la sal, siendo casi universal en los días de hoy; esto puede explicar las diferencias en los valores de bocio endémico en las dos encuestas nacionales (14% en 1975 en niños entre 7 y 14 años y 4,4% en 1994-95 en niños entre 6 y 14 años). En relación al combate de la Avitaminosis A también en 1983 el ministerio de la Salud, a través del Instituto Nacional de Nutrición, comenzó un programa de emergencia de distribución masiva de dosis en cápsulas de Vitamina A para los niños de la región nordeste cada 6 meses (los estudios relacionados con la deficiencia de Vitamina A reflejan mayor prevalencia en niños de esta región, principalmente en el "sertão", siendo determinantes importantes la lactancia materna y las variaciones estacionales de frutas y verduras). Por último, no hay informaciones disponibles sobre las acciones para controlar la deficiencia de hierro en Brasil, lo cual puede �explicar las altas prevalencias en el país, en muchos lugares en aumento, destacándose los niños, embarazadas y áreas rurales, pero sin observarse ninguna distribución geográfica determinada y afectando todas las clases socioeconómicas. A modo de conclusiones Para cerrar el presente acápite, y con el fin de mostrar de forma resumida y actualizada algunos datos interesantes relacionados con el consumo de alimentos en Brasil se presentan datos que son parte de los estudios de Seguridad Alimentaria en el mundo de la FAO (31,32,33): I - Disponibilidad de Alimentos (Consumo Aparente) en Brasil.    Suministro de Energía Alimentaria (SEA) 1995/97 (Kcal./día): 2930 Cuota del Grupo Alimentario Principal al total del SEA* 1995/97 (%): 31 Cereales básicos o tubérculos feculosos más importantes en el suministro energético dietario total 1995/97 (%): Arroz / Trigo * El grupo alimentario principal son, generalmente, los cereales o tubérculos feculosos y solamente excepcionalmente es algún otro. Un valor elevado indica baja diversificación de la dieta. En un análisis de los países subdesarrollados: además de Brasil en otros 3 países este valor es 31, en 4 países es de 30 y en un país es 28; en el resto de los países es mayor que 31. Esto significa que Brasil se encuentra, comparativamente, con una dieta más diversificada que la mayoría de los países subdesarrollados. II - Disponibilidad de Alimentos y Magnitud de la Subnutrición* en Brasil. 1996-98.      SEA (Kcal./persona/día): 2960 SEA de las personas subnutridas (Kcal./persona/día): 1650 Necesidades mínimas de energía (Kcal./persona/día): 1900 Déficit de energía de las personas subnutridas (Kcal./persona/día): 250 Proporción de cereales, raíces y tubérculos en el SEA total (%): 35 * La magnitud del hambre (subnutrición) se mide por el déficit medio de energía dietética de las personas subnutridas - no del conjunto de la población -, cuanto mayor es la cifra, mayor es la magnitudes del hambre. Este valor para Brasil es de 250 (Kcal./persona/día), superado solamente por 3 países de América Latina y el Caribe (Haití, Nicaragua y Honduras). III - Población, suministro de energía alimentaria per cápita y prevalencia de la subnutrición* en Brasil. 1990 - 92 150.3  Población Total (millones):  SEA (Kcal./persona/día):  Número de Personas Subnutridas (millones):  Proporción de Subnutridos en la Población Total (%): 2790 1997 - 99 166.1 2970 19.3 15.9 13 10 �* Brasil presenta altas tasas de subnutrición, pero es de destacar que se encuentra entre los países que más han contribuido a los cambios en las cifras de subnutrición (3 millones de personas y 3% del total). Brasil se ubica en la categoría 3 (prevalencia de subnutrición entre 5 y 19%), según clasificación de la FAO por categorías (5 categorías) para la prevalencia de subnutrición. Causas de inseguridad alimentaria en Brasil Brasil ostenta hoy uno de los cuadros más preocupantes de Inseguridad Alimentaria en el mundo. Laincapacidad de acceso es el principal factor determinante del actual cuadro de Inseguridad Alimentaria en Brasil, la concentración de renta y de tierra constituye uno de los principales determinantes de hambre y miseria en el país. La pobreza en el campo es reflejo de la falta de apoyo al pequeño productor, del proceso de concentración de tierra y de la lentitud en la implementación de la reforma agraria. Un estudio INCRA/FAO constató que en 1994, 500 mil establecimientos rurales patronales ocupaban 300 millones de hectáreas (75% del total de tierras) y sólo 6.5 millones de establecimientos de agricultura familiar ocupaban el resto (25%), la grande mayoría de estos últimos será difícil que sobrevivan sin un apoyo que garantice la posibilidad de ampliación de la tierra cultivada y la mejoría de las condiciones de cultivo y comercialización. Según estudio INCRA, son 4,8 millones de familias rurales viviendo en la más profunda miseria; incluidos agricultores de familia, las más de 400 mil familias ya asentadas, la centena de mil de familias sin tierra y los millones de trabajadores rurales. Además, la agricultura brasileña continúa viendo reducida su capacidad de generación de ocupaciones productivas. La población económicamente activa rural disminuyó en 300 mil personas en el período de 1992 a 1995, lo cual refleja el proceso de exclusión. En el ámbito urbano, la reestructuración de la economía brasileña, provocada por el Programa de Reajuste Estructural, y su adecuación a las nuevas normas liberales del comercio internacional ha reducido el número de empleos disponibles, aumentando el desempleo y la actividad económica informal. Este proceso ha contribuido al aumento de la marginalidad y la violencia urbana, situación que se agrava con la continuidad del rápido proceso de expulsión / emigración hacia lugares de las ciudades que no poseen la infraestructura urbana (agua, escoto, habitación, etc.), social (educación y salud) y económica (oportunidades de empleo, abastecimiento alimentario, etc.) para absorberlos y proporcionarles condiciones dignas de vida. En las últimas cinco décadas la población rural se mantuvo prácticamente estable en torno de 30 millones, mientras que la población urbana se multiplicó por ocho, de 15 para cerca de 120 millones. (34,35) La suficiencia, estabilidad y autonomía no constituyen problemas para la Seguridad Alimentaria en países como Brasil. El caso brasileño constituye una prueba patente de que la producción y disponibilidad de alimentos en cantidad suficiente no garantizan la Seguridad Alimentaria de una población; desde 1950 produce alimentos suficientes para su población y, a pesar de ser hoy la décima economía y el tercer mayor exportador de productos agrícolas del mundo, la Inseguridad Alimentaria y Nutricional de parte significativa de su población es motivo de preocupación. No obstante, siempre que hubo, en un pasado reciente, recuperación episódica del poder de compra de los estratos de menor renta, ocurrió una fuerte presión de la demanda sobre el sistema agroalimentario, generando problemas en el abastecimiento de algunos alimentos. Por esto no se debe minimizar la importancia de ampliar la producción nacional de alimentos para garantizar la satisfacción de la demanda, favorecer la constitución de estoques reguladores, la exportación y la agricultura familiar (que mejoraría la vida en el campo y reduciría la migración rural-urbana). La sustentabilidad del sistema alimentario en Brasil, así como en gran parte de los países de América Latina y el Caribe, se encuentra seriamente comprometida. Al lado del aparente suceso de la llamada "Revolución Verde", con el aumento de la producción, ésta dejó un rastro de destrucción ambiental, deterioro de la calidad de los alimentos y exclusión de parcelas significativas de la población rural; colocando en riesgo la posibilidad de continuidad del desarrollo �agrícola en el futuro y agravando el problema del hambre y la desnutrición, una vez que la riqueza se concentra en las manos de una minoría. El modelo de desarrollo agrícola brasileño consolidó uno de los más altos índices de concentración de uso de la tierra, en todo el planeta. Aproximadamente 30 millones de personas abandonaron el campo, en las tres últimas décadas, por no tener condiciones mínimas de sobre vivencia, delante de un modelo que nada reservó para la pequeña producción. El padrón tecnológico fundado en el uso intensivo de insumos químicos, semillas mejoradas e híbridas y maquinaria pesada, exige fuerte consumo de energía, se muestra con gastos extremadamente altos y no se ajusta a las condiciones de la pequeña agricultura familiar. Además, genera desequilibrios irreparables sobre los ecosistemas, con multiplicación de plagas, esterilización de los suelos, azoramiento (destrucción) de los ríos y reservorios, contaminación de las aguas, devastación de las florestas, reducción de la biodiversidad, contaminación de los alimentos y envenenamiento de los trabajadores rurales (36). Relacionado a la calidad y consumo de alimentos, una vez que el componente de seguridad nutricional se incorpora al concepto de Seguridad Alimentaria, podemos decir que en Brasil, los problemas decurrentes de ingesta de una dieta cualitativamente inadecuada son tan graves como los problemas decurrentes de la falta de acceso a los alimentos. Los problemas decurrentes de alimentos contaminados o deteriorados, así como la alimentación no balanceada con agravios a la salud, atingen de forma más drástica los sectores excluidos, marginalizados y de baja renta. Esto se está agravando en la medida que la población depende cada vez más de comidas producidas fuera de la casa y aumenta el consumo de alimentos grasos y de origen animal. Referido a los niños y ancianos, la mayor parte de las muertes por desnutrición se asocia a enfermedades causadas por la contaminación y/o deterioro de los alimentos, lo mismo sucede con las muertes por diarrea en niños menores de un año que se debe principalmente a la ingestión de alimentos contaminados. Otro componente es el derecho del consumidor a las informaciones correctas sobre la composición y validad de los alimentos, posibles riesgos en el consumo de ciertos alimentos, hábitos alimentarios recomendables, etc. Gran parte de estas actividades son desarrolladas cuando el alimento es producido para exportación, siendo necesario aplicar los mismos mecanismos de control al destinado para consumo interno. También se puede decir que el proceso de urbanización acelerada ha promovido hábitos alimentarios y estilos de vida inadecuados que han inducido altas prevalencias de sobrepeso, obesidad y Enfermedades Crónicas no Transmisibles como la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, cánceres y dislipidemias; éstas ya se constituyen como un problema prioritario de salud pública y de Seguridad Alimentaria, inclusive en niños y adolescentes. En el ámbito familiar, además de la mejoría de la renta familiar, es importante analizar la desestructuración de las familias de baja renta, una vez que los hombres abandonan la familia por razones de búsqueda de trabajo o otras asociadas a la miseria, tales como la marginalidad, el alcoholismo, drogas, etc. Esta situación sobrecarga las mujeres, ya ocupadas con la preparación de los alimentos y cuidado de los menores, lo que requiere grande atención y apoyo a la mujer jefe de casa. Además tiende a disminuir significativamente la capacidad de la familia para prestar cuidados a aquellos que lo necesitan, afectando inclusive la lactancia materna. El número de familias cuyo responsable era del sexo femenino pasó de 20.3% en 1990 para 22.3 y 22.9% en 1993 y 1995, respectivamente. Por otro lado, la existencia de condiciones adecuadas de almacenamiento (energía eléctrica, refrigerador, etc.), de preparación (agua limpia, combustible, etc.) de los alimentos y el acceso a servicios públicos de educación, salud, saneamiento básico, colecta de basura, habitación, etc. son factores que afectan la Seguridad Alimentaria, principalmente de familias rurales. Relacionado a estos indicadores, existe una mejora en los porcentajes del año 1993 al 1995, pero continúan especialmente bajos en el nordeste del país y en las zonas rurales. Por ejemplo, solamente el 20% de los domicilios rurales del nordeste tenía refrigerador y 45% filtro de agua; con relación al saneamiento, menos del 10% tenían red colectora o fosa séptica. Otros datos numéricos, relacionados a la salud y educación, fueron colocados en la caracterización general, al inicio de este trabajo (37,38). �Haciendo un intento por resumir el cuadro de la Inseguridad Alimentaria en Brasil podemos decir que este es consecuencia, principalmente, de graves desigualdades sociales y regionales, que comienzan en el proceso de colonización y se intensifican a lo largo del tiempo producto de innumeras mudanzas económicas y políticas ocurridas en el país; prevaleciendo las siguientes:     Extrema concentración de tierra, riqueza y renta. Abastecimiento alimentario insuficiente en varias áreas rurales y urbanas del país. Inadecuado control de la calidad de los alimentos. Como última y más importante, las severas dificultades de acceso a una alimentación segura y nutricionalmente adecuada a escala familiar, debido al desempleo, subempleo, bajos salarios,dificultad de acceso a la tierra para plantar y el hecho de dejar los pequeños y medios productores rurales a merced de condiciones de extrema competitividad del mercado internacional, premiado por prácticas comerciales desleales. El Manual de Capacitación de la FAO "Implicaciones de las políticas económicas en la Seguridad Alimentaria", (39) indica cinco grandes tipos de riesgos para la Seguridad Alimentaria de los hogares: naturales, estatales, del mercado, comunitarios y otros (guerras, embargos, conflictos, reclutamiento forzado de mano de obra y restricciones a la movilidad, los cuales no ocurren en Brasil) .Estos riesgos afectan la Seguridad Alimentaria, a la hora que influencian las cinco fuentes de derechos: capital productivo, capital no productivo, capital humano, ingresos y derechos. Considero, dentro de los riesgos, los inherentes al mercado como los más probables de afectar a la Seguridad Alimentaria en Brasil. Las fuentes naturales no han sido factores de riesgo habituales y generales en el país. Es importante destacar no obstante, que existen tres zonas en el nordeste brasileño que son fuertemente afectadas por la seca: "agreste", "sertão" y "mata" (seca verde). La zona de mata tiene la particularidad de encontrase en lugares más cercanos de la ciudad y de desarrollar una seca verde, caracterizada por plantaciones no productivas. Teniendo esto en cuenta, y la mayor pobreza en el "sertão" y "agreste" brasileño, consideramos estas dos zonas como las de mayor vulnerabilidad relacionada a la Seguridad Alimentaria. Como ya referimos estas condiciones actúan como fuerte factor de expulsión de pequeños productores del campo hacia las ciudades, para vivir en condiciones desfavorables de empleo y de saneamiento básico, perdiendo además, la posibilidad de obtener productos para el autoconsumo. Creemos que también merece ser mencionado los riesgos debidos a la morbilidad y mortalidad. Datos relacionados a este aspecto ya han sido, anteriormente, mencionados. Últimamente se ha dado gran importancia al riesgo que el SIDA tiene sobre la Seguridad Alimentaria, cuestión esta incuestionable. En Brasil las tasas de HIV son altas (11.8/100 mil en 1999), pero a la hora de hablar sobre su influencia en la Seguridad Alimentaria debemos considerar que el tratamiento ha mejorado la calidad de vida de estos pacientes, por sus efectos positivos en ellos. Además, el tratamiento es barato para el gobierno, cuando comparado, gracias a negociaciones para estos fines y amenazas de destrucción de patentes. Debe ser destacado que parece que la incidencia de la infección parece tender a la estabilización, con excepción de la región sur donde viene creciendo en el segmento heterosexual (con destaque para mujeres y recién nacidos) y en grupos poblacionales socialmente desfavorecidos, lo cual si puede tener consecuencias importantes sobre la Seguridad Alimentaria. Referido a la estabilidad de las instituciones estatales y servicios del estado podemos decir que a partir de los años 70 comienzan en diferentes países procesos que llevaron a la disminución, por parte de los gobiernos, de sus investimentos en políticas sociales; inclusive Brasil, que asume esta política durante el gobierno Collor de Melo en los años 90. Este proceso se caracteriza por la disminución de la actuación del estado en las diferentes esferas, las actividades económicas quedarían sobre responsabilidad de la iniciativa privada, reguladas por el mercado, y las responsabilidades sociales quedarían por cuenta de los individuos. Como consecuencia de esta �disminución de investimentos en las áreas sociales, ocurre la afectación o fin del estado de bienestar social. Este tipo de política ha provocado, la reducción de costos por la disminución de la fuerza de trabajo, el desempleo y subempleo, los bajos salarios, la concentración de renta y el aumento de las desigualdades, pobreza, la inseguridad y el aumento de la criminalidad. También podemos hacer mención a los impuestos establecidos por el gobierno brasileño que son considerados altos, esto provoca el aumento de los costos de los bienes y servicios y la dificultad en el acceso de las personas, sobre todo de aquellas socio económicamente vulnerables. Referido a las políticas y programas gubernamentales de Alimentación y Nutrición, Brasil se destaca por los años de experiencia. A pesar de esto no existen comprobaciones efectivas en cuanto al impacto nutricional de los mismos, han existido períodos y gobiernos en que estos han tenido más importancia si comparamos entre ellos y también han existido denuncias de desvíos, distorsiones y abusos de orden político clientelita, llevando a descréditos de la población del gobierno en cuanto a estas intervenciones. Se reconoce que la solución para este problema exige de mudanzas estructurales profundas en la organización social, política y económica del país. Como ya mencionamos los riesgos del mercado son los que de forma más importante afectan la Seguridad Alimentaria en Brasil. A mi entender la vulnerabilidad de la economía brasileña a eventos externos (Ej: la crisis de Argentina, México) termina interfiriendo en el mercado del país y contribuyendo al aumento de la inflación. En las fuentes naturales vimos como cuando las actividades económicas quedan sobre responsabilidad de la iniciativa privada, reguladas por el mercado, y sin investimentos importantes en el área social, podemos llegar a valores significativos de desempleo y subempleo, bajos salarios, concentración de renta y aumento de las desigualdades, pobreza, inseguridad y criminalidad. Cuatro grandes instituciones financieras están por detrás del rumbo actual de la economía mundial y posibilitando la ocurrencia de la situación anterior: el Fondo Monetario Internacional (FMI), el Banco Mundial (BM), la Organización Mundial de Comercio (OMC) y el Grupo de los Siete (G-7). Con la formación de un mercado financiero globalizado, el estado - nación perdió parte de su capacidad de controlar la economía nacional, debido al extremo movimiento del capital financiero internacional. Vinculado a esto se puede esperar un factor que, posiblemente, contribuirá a la Inseguridad Alimentaria en Brasil, la caída de los precios de los productos agropecuarios de exportación, debido a los subsidios que aplican los países ricos, fundamentalmente los Estados Unidos y la Comunidad Económica Europea. Se han estimado pérdidas de este origen del valor de 2.400 millones de dólares. Problemas de Seguridad Alimentaria teniendo como fuentes de riesgos los aspectos comunitarios no son comunes en Brasil. Creo que solo merece mención los problemas que afectan a las Organizaciones No Gubernamentales (ONGs) que en varias situaciones carecen de apoyo del estado. Grupos alimentariamente vulnerables en Brasil Analizando Brasil, como país, sabemos que constituye uno de los países con mayor disponibilidad de alimentos (aspecto constatado anteriormente en el acápite relacionado con la disponibilidad de alimentos) en el mundo, por lo que referido a este aspecto puede considerarse un país con Seguridad Alimentaria con un número considerable de hogares expuestos a la Inseguridad Alimentaria, caso en el cual los problemas de Seguridad Alimentaria deben ser identificados en general por regiones o grupos socioeconómicos.(40) La relación existente entre la pobreza y la Inseguridad Alimentaria es estrecha y significativa, siendo la pobreza la causa básica y principal de la Inseguridad Alimentaria. Los grupos vulnerables o en situación de Inseguridad Alimentaria son aquellos en situación de pobreza y pobreza extrema o en riesgo para esa situación. Comúnmente se usa la renta para estimar la parcela de la población que no tiene condiciones de alimentarse continuamente y que, por tanto, está propicia a �pasar hambre. Estar debajo de la línea de pobreza no significa, necesariamente, persona con hambre ya que, por ejemplo, en las áreas rurales familias pobres pueden tener agricultura de subsistencia y no pasar hambre. (41,42) Los datos relacionados con la pobreza en Brasil vienen siendo objetivamente publicados en diferentes publicaciones del Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA). La última publicación del IPEA relacionada con la Seguridad Alimentaria (43) deja claro la grande distancia, que ha permanecido estable en las últimas décadas, entre ricos y pobres de Brasil. Ejemplificando coloca que entre 1977 y 1999, el coeficiente de GINI (mide la concentración de renta), con pocas excepciones, ha permanecido cerca del valor 60, lo cual se corresponde a uno de los niveles más altos del mundo. En otras palabras, se verifica una simetría social perversa, en que los 10% más ricos se apropian del 50% del total de la renta de las familias, y los 50% más pobres poseen cerca del 10% de la renta. Además, los 10% más ricos poseen una renta cuyo valor oscila de 22 a 31 veces encima del valor de la renta obtenida por los 40% más pobres de la población brasileña. Entre otros resultados el documento refleja de forma clara la evolución en los indicadores de pobreza en Brasil. En 1990 el 44% de la población residente en Brasil (63 millones de personas) era pobre, valor que bajó en los primeros años de la década y volvió a ser de 44% en 1994 (67 millones de personas), con el éxito de la estabilización de la economía (Plano Real) la población pobre disminuyó en 10% y se estabilizó en 33%, lo cual se ha mantenido a pesar de las turbulencias económicas internacionales y locales. En el último año de la década la proporción de pobres se situó en 32% (54 millones de personas). Por su parte la incidencia de la pobreza extrema o indigencia presentó movimiento semejante: de 21% (31 millones de personas) en 1990, cayó ligeramente, retornó a 21% (32 millones) en 1994, cayó para 15% después del plano real y se fijó en torno del 14% en los últimos años del período. En el año 2000, la proporción de indigentes atingió 13% de la población, equivalente a 22 millones de personas. Relacionado a las especificidades (tanto para pobreza como indigencia) se refleja como zonas más afectadas la región nordeste del país y las áreas urbanas; y resalta los valores significativos en el caso de niños y adolescentes (15 millones abajo de la línea de indigencia en los 4 a 5 primeros años de la década). Ya en las publicaciones anteriores del IPEA (44,45) podemos constatar algunos otros datos importantes y datos más desagregados. El producto nacional bruto (PIB) per capita ha sido estable (alrededor de US$ 3.500) concluido el período 1985-1989 y 1992-1996. La renta de la familia per cápita bajó entre estos dos períodos (4.2% por año), pero el porcentaje de las personas que vivían debajo de la línea de la pobreza mostró una disminución moderada (1,8% por año), que se atribuye al aumento leve de la renta de los pobres. Alrededor del 59.1% de la población es económicamente activa, y de ese segmento, cerca del 7% fue desempleado en 1996. El desempleo más alto es el de la región centro-oeste (8.3%). El desempleo se ha levantado perceptiblemente en los últimos dos años, aunque se espera que el nivel del empleo informal sea alto. El IPEA también refleja que el grupo de personas (pobres) con más graves problemas de Seguridad Alimentaria tiene una renta anual alrededor de USD$ 170, que es escaso para comprar una cesta básica de alimentos. Aunque el porcentaje de la gente con requisitos básicos insatisfechos disminuyó de 48% a 22%, estos valores siguen siendo altos. El número total de personas con Inseguridad Alimentaria se distribuye igualmente entre las áreas urbanas (metropolitanas y no-metropolitanas) y rurales. Sin embargo, las áreas no-metropolitanas son más afectadas que las metropolitanas: 11.2 y 4.4 millones, respectivamente. La región nordeste concentra el número más alto de indigentes: 17.2 millones. Unos 5.6 millones, de 7.2 millones de personas con Inseguridad Alimentaria de las áreas urbanas, están situados en áreas nometropolitanas. Las regiones nordestes y norte, con el GDP más bajo de 1995, presentan el indicador social peor de Brasil. Las áreas rurales, concentra en el nordeste el número más alto de personas con Inseguridad Alimentaria (10 millones). La pobreza rural se asocia generalmente a una infraestructura menos desarrollada y a un acceso más bajo a los servicios médicos. En �contraste, la región sudeste es la más rica. Aunque son diferentes en algunos aspectos el sur y el centro-oeste, tienen algunas semejanzas con el sudeste determinado en lo que se refiere a indicadores sociales. Al nivel de estado, Bahía, Minas Gerais y Ceará presentan el número más alto de personas con Inseguridad Alimentaria y concentran juntas un tercio del número total. Son seguidas por los estados de São Paulo, Pernambuco, Paraná y Río de Janeiro. El trazado del perfil de los grupos vulnerables es un trabajo complejo y que requiere de un grupo amplio de trabajo. Este método se ha desarrollado como parte de la iniciativa del Sistema de Información y Cartografía Sobre la Inseguridad Alimentaria y la Vulnerabilidad (SICIAV) (46). Creemos que en Brasil todavía no existen registros al respecto, para indicar los grupos específicos más vulnerables, como lo existe en otros países como Guatemala. Siguiendo los criterios para la clasificación de los grupos vulnerables, del Manual de Capacitación de la FAO (47) "Implicaciones de las Políticas Económicas en la Seguridad Alimentaria", y los sectores de población vulnerables identificados mediante el proceso SICIAV (SOFI 1999) (48) y respondiendo a censo común se podrían identificar los siguientes grupos como alimentariamente vulnerables en Brasil: I- Geográfico    Habitantes de zonas urbanas periféricas-marginales, principalmente aquellos que viven en los suburbios urbanos, las llamadas "fabelas" brasileñas. Estas personas, además de no tener un estatus económico favorable, viven en lugares afectados por la falta de organización comunitaria y por condiciones vinculadas a la salud como el escoto sanitario, el acceso a agua potable y la colecta de basura. Dentro de este grupo podemos encontrar una gran variedad de personas que serían clasificadas en el criterio económico. Habitantes de zonas rurales, principalmente del norte y nordeste del país. En el criterio económico deben resaltar los más vulnerables dentro de este grande grupo. Pescadores artesanales que viven en las zonas litorales del país y en el norte. Ellos basan su alimentación en el producto de su actividad y muchas veces se da la escasez del pescado, la contaminación de las aguas o la venta a precios bajos. En el norte del país se desarrolla la pesca artesanal de ríos y ellos pasan por los mismos inconvenientes que los pescadores de las zonas del litoral. II- Ecológico    Trabajadores rurales que se ven afectados por los períodos de seca o por la estacionalidad de las plantaciones, imposibilitando la estabilidad de la producción. Esto acontece en todo el país pero es más marcado en las zonas "sertão" (parte mayor, más interna y más seca), "agreste" (estrecha facha de transición entre la zona de "mata" y "sertão") y "mata" (zona de clima húmedo, seca verde) del nordeste del país. El semiárido nordestito ("sertão" + "agreste") es la región más populosa del planeta y además gran parte vive en zona rural, agravando las consecuencias de la seca. Actualmente la única certeza de los estudiosos sobre el tema es que las soluciones para los problemas de la seca solo pueden surgir de la amplia discusión entre los tres niveles del gobierno, los técnicos, representantes de la sociedad civil organizada y la propia población, y que necesitan estar centrados en la idea de convivencia con el semiárido. Trabajadores rurales del sur del país que además de ser afectados, aunque en menor medida, por la seca, sus plantaciones se pueden perder por las heladas que acontecen en el invierno. Trabajadores emigrantes y sus familias o familias a cargo de mujeres de emigrantes. En Brasil existen tres tipos principales de migraciones que acontecen una vez que las personas deciden huir de la pobreza o en la procura de trabajo, y que se acentúa en los períodos de seca. Estos tres tipos de migraciones son: de las zonas "sertão" y "agreste" � para los litorales, de las zonas rurales para las zonas urbanas y de las regiones nortenordeste para el sur-sudeste. La vulnerabilidad de estas personas se debe a que ellas huyendo de la pobreza o en la búsqueda de trabajo, cuando llegan al lugar de destino se encuentran en lugares que no poseen la infraestructura urbana (agua, escoto, habitación, etc.), social (educación y salud) y económica (oportunidades de empleo, abastecimiento alimentario, etc) para absorberlos y proporcionarles condiciones dignas de vida. Personas que viven en zonas lejanas de la ciudad y con pocos medios, o ninguno, para llegar hasta ella (inaccesibilidad física). III- Económico             Trabajadores informales que están afectados por los bajos salarios y sin cobertura social en lo referente a seguro de vida, indemnización (por demisión), previdencia social, jubilación, etc. Estos trabajadores pueden encontrarse tanto en las zonas urbanas (donde reciben el nombre de "camelo" o "ambulante") como en las zonas rurales más cercanas de las ciudades (donde reciben el nombre de "boia fria") Personas con salarios bajos, que no permiten satisfacer sus necesidades básicas y de alimentos. Habitan tanto en las zonas rurales como en las urbanas. La mayor parte de las veces son mano de obra no especializada y con bajo nivel de escolaridad. Campesinos sin tierra (zonas rurales). Al no tener tierra para trabajar y tampoco renta, se ven imposibilitados de satisfacer sus necesidades básicas y de alimentos. Trabajadores rurales con tierra pero sin producción, o con muy poca, por la falta de apoyo técnico e institucional. Personas sin techo - "moradores sem teto" - de zonas urbanas. Son personas que pueden estar empleadas, subempleadas o desempleadas, pero que no tienen donde vivir. Muchos de ellos vienen de las zonas rurales huyendo de la miseria. Personas sin tierras, conocido en Brasil como "O Grupo dos Sem Terra". Son personas que vivían en el campo como funcionarios, o que perdieron sus tierras y luchan por su tierra propia para producir y para vivir. Colectores de basura - "coletores de lixo" - que pueden ser "sem teto", "fabelados" o vivir en los basureros - "lixões". Habitan en las zonas urbanas. Desempleados. Proceden de zonas urbanas y también de las rurales. Al no tener renta, en los mejores casos quedan dependientes de parientes o amigos para subsistir, por lo que son personas dependientes. Familias encabezadas por mujeres. Cuando la mujer queda como jefe de familia, además de ocuparse con la preparación de los alimentos y cuidado de los menores, tienen que encargarse completamente de las necesidades económicas de la familia. Esto sobrecarga a la mujer y tiende a disminuir significativamente la capacidad de la familia para prestar cuidados a aquellos que lo necesitan, afectando inclusive la lactancia materna. Esta situación la podemos encontrar tanto en las zonas carentes de las zonas urbanas como en las zonas rurales (familias campesinas a cargo de mujeres). Agricultores de subsistencia o de bajos ingresos de las zonas rurales, incapaces de satisfacer las necesidades familiares de alimentos. Niños de la calle - "meninos de rua" - y alumnos desertores. Estos niños los encontramos principalmente en las zonas urbanas. Ellos se dedican a realizar trabajos en las carreteras (como limpieza de carros, venta de productos baratos) o a pedir dinero, siendo la mayoría de las veces un sustento importante de la familia. Estos niños además de ver imposibilitado su desarrollo normal (físico, biológico, psíquico y social), debido a la realización de tareas no adecuadas para la edad, se ven imposibilitados a una enseñanza y educación adecuada. Los desertores, que por lo general son niños provenientes de familias carentes, además de perder el beneficio del estudio, pierden el beneficio de la merienda escolar; una comida del día garantizada que contribuye a la Seguridad Alimentaria. Los mendigos que viven en las calles pidiendo dinero para poder subsistir. Son personas de zonas urbanas, afectados en la accesibilidad económica a los alimentos. � Vendedores callejeros, de zonas urbanas, con pocos recursos. Las ganancias que estas personas obtienen de su trabajo no son suficiente para satisfacer sus necesidades. IV- Demográficos      Mujeres grávidas o lactantes Ancianos Niños de edad preescolar y escolar Discapacitados y enfermos Enfermos por HIV El criterio demográfico agrupa aquellos grupos de personas que biológicamente serían más vulnerables y que precisan de cuidados especiales. Podrían considerarse como condiciones naturales. A nuestro entender, estas personas (que pertenecen a un mismo grupo) podrían diferenciarse indicando una mayor vulnerabilidad para aquellos dependientes, que viven solos o en familia muy numerosa de bajos ingresos. V- Grupos sociales en peligro    Indígenas que están fuertemente amenazados en cuanto a las formas de obtener su sustento de alimentos (caza, pesca, etc.) y combustible, a partir de las zonas forestales donde ellos viven. Esto se hace cada vez más difícil si tenemos en cuenta el aumento progresivo de estas etnias en Brasil y dicho sustento solamente es sostenible cuando la densidad de población, vinculada a él, es baja. Población (por lo general de raza negra, descendientes de esclavos) que habita las áreas remanecientes de "quilombos" ("quilombolas"), los antiguos refugios de esclavos cuando huían de las haciendas. Familias analfabetas que no disponen de las condiciones necesarias para tener Seguridad Alimentaria. Cabe destacar que son cinco las áreas prioritarias (clasificados en alguna de las anteriores categorías) a ser atendidas por el gobierno federal brasileño en la implantación del Proyecto "Fome Zero":      Municipios del semiárido del nordeste, incluido el Valle de Jequitinhonha en Minas Gerais; Acampamentos e asentamientos rurales; Población que vive de y en los basureros; Áreas remanecientes de "quilombos" ("quilombolas") en situación de riesgo nutricional; Aldeas indígenas en situación de riesgo nutricional Conclusiones Consideraciones Finales - Combate A Las Causas De Inseguridad Alimentaria En Brasil Dado la amplitud del tema y la versatilidad de Brasil como país se hace difícil concluir los diferentes aspectos hasta aquí tratados, no obstante nortearemos algunos puntos que consideramos pueden ser los claves para estos fines y que queremos resaltar. En primer lugar que la Inseguridad Alimentaria y Nutricional en Brasil se estructura por sus graves desigualdades sociales y regionales, colocando la dificultad de acceso a una alimentación segura y nutricionalmente adecuada a escala familiar como causa más relevante. En segundo lugar las importantes influencias étnicas, culturales y migratorias actuantes sobre los grupos vulnerables. Por último las altas tasas de subnutrición, desnutrición y anemia (problema nutricional de mayor magnitud en el �país), a pesar de ser destacable el hecho de encontrarse entre los países que más han contribuido en los cambios de las cifras relacionadas a esos problemas. Las políticas de Seguridad Alimentaria y Nutricional tienen como público albo el conjunto de los trabajadores, no apenas los segmentos en situación de pobreza extrema, y como campo de intervención los determinantes de las condiciones de acceso (empleo y renta) y de producción (estructura productiva, disponibilidad y precios) de los alimentos básicos. Ésta proposición está en contradicción con los modelos de desarrollo de la mayoría de los países latinoamericanos y sobretodo Brasil (marcada desigualdad social que compromete la sustentabilidad del sistema alimentario). Se trata en primer lugar de constituir un mercado interno masivo donde los alimentos y el sistema agroalimentario cumplen función destacada y el objetivo de la Seguridad Alimentaria adquiere su pleno significado. En Brasil esto se representa en la efectivización de un proceso de reforma agraria masiva y profunda revisión de las formas sociales de producción agrícola, con vistas a fortalecer y modernizar la agricultura familiar. En el mismo sentido se encuadran la regularización de las relaciones de trabajo en el campo y de la previdencia rural. Por otro lado se hace necesario un balance de los resultados de la Revolución Verde en términos económicos y de la apropiación del patrimonio natural. Por fin, se deben pensar en alternativas para la agroindustria y para la industria de alimentos, combinadas con la revisión del modelo agrario, que capten la diversidad regional y contribuyan a la inducción de la concurrencia a través de pequeñas y medianas empresas de ámbito local o regional. La disponibilidad de alimentos a bajos precios tiene relación, también, con la búsqueda de autosuficiencia en la producción nacional de alimentos básicos, principio con vigencia, aunque no debe ser tomado de forma absoluta. El aumento necesario de la producción nacional per cápita de alimentos, se da ahora, en un ambiente de mayor abertura económica, por tanto con mayores requisitos de competitividad y eficiencia; las tentativas de integración económica sub -regionales, pueden ofrecer una alternativa viable. Por fin, las importaciones de alimentos, pueden ser un instrumento auxiliar de regulación pública de los mercados. El acceso a los alimentos precisa de aumentos nominales de los salarios (por la transferencia de aumentos de productividad o de reducciones en los márgenes de lucro), y el abaratamiento de los bienes-salario, en especial de los alimentos. El aumento de la renta real, y sobre todo, la reducción del peso relativo de los costos de la alimentación, son componentes indispensables a la constitución de un mercado interno de masas y a la igualdad social. Por tanto se hacen vitales los siguientes mecanismos: distribución de las ganancias de productividad que aumenta la participación de los salarios en la renta nacional; la recuperación del empleo o la creación de oportunidades de trabajo (inclusive en el campo); la recuperación del salario mínimo; orientación para obtener un aumento continuo en la producción de alimentos, con la elevación de la productividad media y reducción de los costos, sobre todo en la agricultura; la disminución en las pérdidas y superación de los obstáculos de naturaleza infraestructural (almacenamiento y transportes); la recuperación y/o creación de mecanismos de regulación pública de las condiciones de producción y distribución de alimentos, en contraposición a la tendencia actual de la regulación privada de las mismas, resultante de la internacionalización y oligopolización crecientes; y la adopción de programas emergenciales para los "excluidos del mercado" (hambrientos), mecanismos permanentes de carácter previdenciario o de suplementación de renta y aquellos vinculados directamente a los alimentos (bonos de alimentación y otros). Considerando los grupos vulnerables, como uno de los factores determinantes de la Seguridad Alimentaria y Nutricional, es indispensable considerar también la asistencia a estos grupos para la mejora de la Seguridad Alimentaria y Nutricional. Las políticas para grupos vulnerables (lactantes, niños pequeños, madres, incapacitados, ancianos) deben reforzar la capacidad de la familia, como unidad social y económica, para prestar cuidados y tanto para estos como para los grupos socioeconómicamente desfavorecidos (refugiados, personas desplazadas) es necesario reforzar las �capacidades e instituciones en el ámbito comunitario, nacional e internacional. Destaca al respecto la importancia de las mujeres, pues en muchos hogares son ellas las principales personas que prestan cuidados. La capacidad de las mismas depende en gran medida de su salud, educación, tiempo, energía, control sobre los recursos del hogar y de su aptitud para utilizarlos eficazmente. Por último, podemos referir la importancia de las políticas y programas que pueden implementarse para apoyar las soluciones de los problemas de Seguridad Alimentaria y Nutricional. El primer paso en la formulación de estas estrategias es tener una clara visión de su carácter y magnitud. La historia de Brasil puede utilizarse muy bien para abordar la historia de las políticas y programas vinculados a la Seguridad Alimentaria y Nutricional del país, comenzando por Josué de Castro, pasando por momentos importantes de avances o retrocesos y llegando a los momentos que vivimos, con la Política Nacional de Alimentación y Nutrición y el Programa Hambre Cero como nueva etapa en la concepción de las políticas de combate al hambre y por la Seguridad Alimentaria y Nutricional en Brasil. Cuando se hace este tipo de abordaje se puede ver lo que no debe acontecer: las políticas y programas han estado afectados por los diversos intereses políticos de los diferentes gobiernos, cuestión ésta que es muy bien analizada por Schmitz B de AS y colaboradores en el trabajo "Políticas e Programas Governamentais de Alimentação e Nutrição no Brasil e sua Involução". En todo este proceso se destaca, a pesar de los problemas presentados, la continuidad y papel del Programa de Alimentación Escolar y la sobrevivencia del Programa de Alimentación del Trabajador. Así, creo que saber salvaguardar de forma eficiente, los programas que forman parte de esta historia y otros más nuevos con igual importancia, debe ser una de nuestras tareas más importantes y actuantes. Resumen El presente trabajo pretende disponibilizar, a la sociedad en general y a profesionales y organizaciones vinculados con el tema de la Seguridad Alimentaria e Nutricional, informaciones que aplican los conceptos teóricos del tema a las condiciones específicas y trayectoria de Brasil. Un documento que sirva de fuente de estudio, debate, críticas, sugerencias y fuente de enriquecimiento, para apoyar los momentos actuales que deben convertirse en los años de mayores transformaciones sociales del país. El trabajo comienza con un breve abordaje sobre las características generales del país. Siguen consideraciones relacionadas a la disponibilidad (analizando principales alimentos de producción y exportación), consumo (analizando bajo un enfoque antropológico, los efectos de la globalización alimentaria y los datos de las "Pesquisas de Orçamento y Despesa Familiar") y datos bioquímicos y antropométricos (analizando diferentes estudios e investigaciones) relacionados con la Seguridad Alimentaria. Prosiguen consideraciones sobre las causas de Inseguridad Alimentaria en Brasil y sobre los grupos alimentariamente vulnerables. Ambos son analizados bajo dos perspectivas. Referido a las causas la primera perspectiva se dirige a datos de la literatura científica relacionados con los diferentes componentes de la Seguridad Alimentaria, y la segunda está centrada en la clasificación de riesgos de la FAO. Ya para los grupos vulnerables la primera perspectiva refiere datos relacionados con la pobreza, y la segunda agüe sobre criterios para la clasificación de grupos vulnerables de la FAO. Cabe destacar, para ambos casos, que la perspectiva referida como segunda son criterios personales de los autores pues no existen abordajes de este tipo en la literatura científica. Palabras claves: Seguridad Alimentaria, Brasil, Grupos Alimentariamente Vulnerables Abstract This essay tries to give to all the society, professionals and organizations related to Food Security and Nutrition, informations that apply theoretic concepts of the topic to the specific conditions and trajectory of Brazil. A document that works as study source, debate, critics, suggestions and enhancement source in order to support current moments that may become the years of great social transformations of the country. The essay starts with a brief description of the general characteristics of the country. Then, considerations related to the availability(analyzing main foods �of production and exportation), consumption (analyzing under an anthropological focus the effects of the food gobalization and data of "Pesquisas de Orcamento y Despesa Familiar"), and biochemical and anthropometric data (analyzing different surveys and investigations) according to Food Security. Continue considerations on causes of Food Insecurity in Brazil and feeding vulnerable groups. Both of them are analyzed under two perspectives. Referred to causes the first perspective goes to data of scientific literature related to different components of Food Security, and the second perspective is focused on risk classification of FAO. For the vulnerable groups, the first perspective gives data related to poverty and the second perspective talks about criteria for the classification of vulnerable groups of FAO. It is important to mention that, for both cases, the perspectives referred to as second are personal criteria of the authors since there is not information of this kind in scientific literature. Key Words: Food Security, Brazil, Feeding Vulnerable Groups Referencias 1. Galeazzi MM, R Marchesich and R Siano 2002. Nutrition Country Profile of Brazil. Rome: FAO. 2. Idem. 3. United Nations Population Division 1998. World Urbanisation Prospects. 1996 Revision. New York: UN. 4. Panamerican Health Organization/World Health Organization 1998. Health Systems and Services Profile for Brazil. Washington DC: PAHO/WHO. 5. Galeazzi MM, et al., Op. cit. 6. Fundo das Nações Unidas para a Infancia 1998. A Infância Brasileira nos anos 90. Brasília: UNICEF. 7. Galeazzi MM, et al., Op. cit. 8. Idem. 9. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación 1996. El estado mundial de la agricultura y la alimentación. Roma: FAO. 10. Galeazzi MM, et al., Op. cit. 11. Popkin BM. 1993. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2004 Volumen Volumen de la revista 5 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2004, Vol 5, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2004-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021029 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Actividad física Adolescentes Alimentación SIDA Sobrepeso https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21435/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2004_Vol_5_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 9d587d3621e6417a1d9f271e0577f0a9 PDF Text Text �ANÁLISIS SENSORIAL DE LA CARNE BUFALINA (Bubalus bubalis) EN LA CIUDAD DE PALMIRA, COLOMBIA. Naudin Hurtado-Lugo*, Luis Fernando Restrepo*, Diana Urrea A** y Maria Piedad Arcila**. *Grupo de Investigación en Ciencia Animal, Departamento de Ciencia Animal, y ** Escuela de Nutrición y Dietética. Universidad de Antioquia (Medellín, Colombia) nhurtado@agronica.udea.edu.co Introducción El búfalo domestico (Bubalus bubalis) es originario de Asia, posteriormente se introdujo a África y Europa, arribando a América en 1895 a la isla de Marajo, en el estado de para, Brasil (1). Durante los últimos años, esta especie ha jugado un papel básico en el desarrollo económico en comunidades agricultoras de países de europeos y asiáticos en la producción de carne, leche y trabajo (2). En Brasil, especialmente en el estado de Para, la contribución realizada por esta especie, en el aspecto económico ha sido de gran importancia, como en el caso de la producción cárnica, la cual presenta altos rendimientos en condiciones confinadas (3). Lo cual ha servido, para suplir la demanda cárnica de países en desarrollo. Por otro lado, la carne bufalina posee una superioridad marcada en la composición nutricional, cuando es comparada con carnes rojas (bovinos) y blancas (aves) (4,5). Para el consumidor, la carne es frecuentemente el ingrediente central de una comida, además de constituirse en un alimento esencial para ocasiones especiales sobre todo en eventos sociales. En el período de 1967 a 1997, el consumo anual de carne en América Latina, pasó de 33 a 53 Kg. por habitante, prediciéndose que en el año 2020, el consumo será aproximadamente de 64 Kilogramos de carne por habitante (6). Este aumento, en el consumo de productos cárnicos, es función de una ampliación del mercado, que ahora es formada por un público más selecto en el consumo de carne, que demanda mayor calidad con respecto a la cantidad de la misma (7). La tendencia en la selección de productos más naturales se ha realizado por parte de los consumidores, mediante la observación de diferentes componentes, los cuales van desde formas populares de selección hasta formas complejas como; forma, tipo de corte, color y olor entre otros. Puesto que el consumidor compra la carne, por las razones mencionadas anteriormente, es crucial que las características del producto cárnico llenen todas las expectativas del consumidor (8). Las características nutricionales de un alimento cárnico usualmente involucran numerosos atributos, como las características organolépticas, físico-químicas y nutricionales, estas se encuentran relacionadas con la calidad del producto, además deben de ser consideradas en el uso y tratamiento de las carnes (9). Características como aspecto, consistencia, olor y sabor estimulan la visión, audición, sensación, olor y palatabilidad, estas sensaciones producen reacciones, las cuales generan respuestas que van desde la aceptación hasta el rechazo de un alimento; las anteriores características pueden verse afectadas, si los sensores u órganos sensoriales se encuentran afectados por problemas de salud o condiciones físicas especiales (hambre, llenura, problemas visuales, intolerancia a alimentos, entre otros) ya que estas condiciones juegan un papel importante para definir la calidad organoléptica del producto evaluado(10,11). �Es reportado en la literatura que las pruebas sensoriales son utilizadas en diversidad de industrias, que junto con la agroalimentaria, son utilizadas como valiosas herramientas en el control de calidad de sus productos, estos análisis poseen un campo de aplicación en el control de calidad en la industria cárnica, a su vez son soportes obligados en los departamentos de mercadeo de industrias alimenticias, los cuales generan alternativas en el desarrollo de nuevos productos (12). Debido a lo anteriormente expuesto, es necesario conocer todas las formas posibles en las cuales el consumidor logra captar de forma natural la sutileza y palatabilidad de la carne bufalina con el fin de determinar sus características organolépticas. Materiales Y Métodos Con el objetivo de determinar las propiedades organolépticas de la carne bufalina, se realizó, un estudio técnico basado en un análisis sensorial, en 102 personas de la ciudad de Palmira (Valle del Cauca-Colombia) durante los meses de Agosto y Septiembre de 2002. Las personas encuestadas en este estudio, se hallaban en un rango de edad comprendida entre 11 y 65 años, de ambos sexos. A cada persona se le proporcionaron 100g de carne bufalina en cortes de primera calidad, asadas al carbón. Se empleo la metodología afectiva con una escala de satisfacción hedónica verbal de 5 puntos (Escala numérica de definición de las características del producto: 1. Me disgusta mucho; 2. Me disgusta un poco; 3. Ni me gusta ni Me disgusta; 4. Me gusta un poco; 5. Me gusta mucho), y mediante las siguientes preguntas se evaluaron características como: 1. ¿Qué tanto le gusta el sabor?, 2.¿Qué tanto le gusta la consistencia (Blanda y jugosa)?, 3.¿Qué tanto le gusta el producto en general?. Para el análisis estadístico se empleo un análisis factorial de correspondencia múltiple con clasificación jerárquica, análisis exploratorio unidimensional, adicionalmente se trabajo con la tabla de Burt (13), para observar bidimensionalmente el comportamiento de las variables. La preparación de la carne fue realizada por un parrillero experto, no se utilizo condimentos y en el momento de asar la carne solo se agrego sal y aceite. Resultados En el análisis estadístico se encontró que el sabor de la carne de búfalo “Le gusto mucho” al 63.7% de los encuestados, en cuanto a la consistencia (blanda y jugosa), el 65.5%, afirmó que “Le gusto mucho” la carne, mientras que el 4.9% de la población encuestada consideró que la consistencia no correspondía a sus expectativas, calificándola con un disgusto en el concepto otorgado “Le disgustó un poco” y “Le disgustó mucho” la carne. En la evaluación general del producto, los encuestados aceptaron en un 90.2% el producto con un calificativo entre: “Le gustó un poco” y “Le gusto mucho”, siendo más frecuente la respuesta de las personas encuestadas a las cuales “Le gusto mucho” la carne de búfalo. Al 45.1% de la población encuestada “Le gusto mucho” la carne en los tres aspectos evaluados (sabor, consistencia y el producto en general). Un 36.2% afirmo que “Le gusto un poco” la carne por el sabor y el producto en forma general y “Le disgusto un poco” por la consistencia (blanda y jugosa) que presentaba la carne. El análisis estadístico permitió establecer que, el 14.7% de los encuestados, “Ni le gusto ni le disgusto” la carne en cuanto a consistencia, sabor, y como producto en general. Solo el 3.9% de los encuestados “Le disgusto mucho” el producto debido a la consistencia (blanda y jugosa) que presentaba la carne. En esta prueba organoléptica se observo que, solo al 2% de la población encuestada “Le disgusto mucho” o “Le disgusta un poco” la carne bufalina (ver Tabla 1 y 2). Además se observo en este estudio que entre hombres y mujeres no hubo una divergencia en cuanto a conceptos suministrados con respecto al producto en forma general. Tabla 1. Análisis de cluster - Agrupamiento de modalidades MODALIDADES Y CARACTERÍSTICAS DE LAS VARIABLES ¿Que tanto le gusta la consistencia? Ni me gusta ni disgusta V.TEST % GLOBAL 8.82 5.87 �¿Que tanto le gusta este producto en Gral? Ni me gusta ni disgusta 6.86 4.96 ¿Que tanto le gusta el sabor? Ni me gusta ni disgusta 3.92 3.41 Clase 1 / 4 14.71 ¿Que tanto le gusta este producto en Gral? Me gusta un poco 32.35 6.00 ¿Que tanto le gusta el sabor? Me gusta un poco 30.39 5.50 Me disgusta un poco 19.61 5.34 Clase 2 / 4 36.27 Me disgusta mucho 2.94 Clase 3 / 4 3.92 ¿Que tanto le gusta este producto en Gral? Me gusta mucho 57.84 8.44 ¿Que tanto le gusta el sabor? Me gusta mucho 63.73 7.44 ¿Que tanto le gusta la consistencia? Me gusta mucho 65.69 7.12 Clase 4 / 4 45.10 ¿Que tanto le gusta la consistencia? ¿Que tanto le gusta la consistencia? Tabla 2. Análisis de cluster - Agrupamiento de modalidades 4.07 �Discusión y Conclusiones Se observa en los resultados sensoriales de este estudio que, el producto en forma general obtuvo respuestas como “Me gusto mucho” en un 90.2% en los encuestados de la ciudad de Palmira. Por otro lado, Laurenco et al. (14) reportaron pruebas sensoriales similares a este estudio relacionadas al sabor, mediante la utilización de una escala hedónica verbal de 9 puntos, obteniendo respuestas como “me gusta mucho” con el 92.2% de aceptación por parte de los encuestados. Sin embargo, se debe de tener en cuenta que el sabor de la carne es dependiente del tiempo de preparación a la que sea expuesta, ya que existen sabores, los cuales se perciben más rápidamente que otros, y a la vez estos son dependientes de este tiempo (15). Lourenco et al. (16) reportaron que la disposición de la grasa en búfalos es ligeramente diferente, comparada con carne vacuna, además de presentar una menor acumulación de grasa intramuscular, lo cual da como resultado un menor marmóreo en la carne bufalina. En pruebas organolépticas de sabor realizadas en Belén (Brasil), por Lourenco et al. (17) reportaron similitudes entre la carne de búfalina y vacuna, asadas al carbón, mientras tanto en Trinidad y Tobago, igualmente reportaron pruebas organolépticas en carne, con una mayor aceptación para la carne bufalina que para la carne de Cebú y mestizos europeos. Por otro lado, la carne bufalina y vacuna poseen características similares en cuanto a textura, sin embargo, en Trinidad y Tobago, se reportaron que en pruebas de gustosidad entre carnes de mestizos europeos versus Cebú versus bufalinos, indicaron pequeñas diferencias entre sus texturas (18). �Mediante este estudio, se estimo que el mercado de la carne bufalina, tiene una demanda potencial del 81.3% del total de la muestra encuestada, por consiguiente, se puede estimar que el parámetro de aceptación, para este tipo de carne fue alto en las personas encuestadas. Además, es interesante saber que el 14.7% de los encuestados, “Ni le gusto ni le disgusto” el producto, en cuanto a su consistencia (blanda y jugosa) y sabor, estas respuestas permiten obtener una información concreta y real, sobre la percepción organoléptica que tienen los individuos sobre la carne bufalina. Los resultados de este estudio, sirven como información clave en el desarrollo y elaboración de nuevos productos cárnicos de origen búfalino, de igual forma, se puede usar este tipo de información para el desarrollo de nuevas estrategias de mercadeo y comercialización para la carne bufalina. Las ventajas sensoriales mencionadas anteriormente, han servido como punto de partida para intensificar la explotación del búfalo domestico en Colombia, esto ha conllevado a una gran aceptación por parte de criadores colombianos, a la vez que se ha creado una gran demanda de los productos cárnicos de origen bufalino (19). Los cortes de primera calidad de la carne bufalina, pueden ser comercializados en la ciudad de Palmira (Valle del Cauca), ya que poseen, una buena aceptación en la población encuestada, debido a sus propiedades organolépticas y a su alta aceptación sensorial por parte de la población de esta ciudad. Por otro lado, este tipo de carne puede constituirse en una alternativa de alimentación para la población Colombiana, como ocurre en el caso de la población del estado de Belén de Para, Brasil (20). Los resultados de este estudio, demuestran las excelentes propiedades organolépticas de la carne bufalina, la cuál puede ser incluida en la dieta nutricional de la población colombiana, como en el caso de la población europea y asiática. Además este tipo de alimento debe de considerarse seriamente como una alternativa alimenticia, ya que este tipo de carne se comercializa con gran éxito en países como Brasil y Argentina, en donde la carne bufalina posee una gran aceptación por parte del público en general (21). Por el gran conjunto de características organolépticas que, interactúan de una forma compleja es necesario realizar pruebas sensoriales de la carne de búfalo, más profundas en donde se puedan evaluar iguales características u otras más complejas, por personas calificadas, buscando determinar características más complejas como jugosidad, textura bucal e intensidad del aroma entre otros, los cuales puedan distinguir claramente estas propiedades y a la vez puedan emitir un juicio más detallado de las características organolépticas de la carne bufalina. Resumen Con el objetivo de determinar las propiedades organolépticas de la carne bufalina, se realizó un estudio basado en un análisis sensorial, en 102 personas de la ciudad de Palmira (Colombia) con un rango de edad comprendida entre 11 y 65 años, de ambos sexos. A cada persona se le proporcionaron 100g de carne bufalina en cortes de primera calidad, asadas al carbón. Se empleo la metodología afectiva con una escala de satisfacción hedónica verbal de 5 puntos y mediante las siguientes preguntas se evaluaron características como: 1. ¿Qué tanto le gusta el sabor?, 2.¿Qué tanto le gusta la consistencia (Blanda y jugosa)?, 3.¿Qué tanto le gusta este producto en general?. Para el análisis estadístico se empleo un análisis factorial de correspondencia múltiple con clasificación jerárquica, análisis exploratorio unidimensional; adicionalmente se trabajo con la tabla de Burt para observar bidimensionalmente el comportamiento de las variables. En el análisis estadístico encontró que el sabor de la carne de búfalo “Le gusto mucho” al 63.7% de los encuestados, en cuanto a la consistencia (blanda y jugosa) el 65.5%, afirmó que “Le gusto mucho” la carne, mientras que el 4.9% de la población encuestada consideró que la consistencia no correspondía a sus expectativas, calificándola con un disgusto en el concepto “Le disgustó un poco” y “Le disgustó mucho” la carne bufalina. En la evaluación general del producto los encuestados aceptaron en un 90.2% el producto con un calificativo entre: “Le gustó un poco” y “Le �gusto mucho”, siendo más frecuente la respuesta de las personas encuestadas a las cuales “Le gusto mucho” la carne de búfalo. Se puede estimar que el mercado de la carne bufalina tiene una demanda potencial del 81.3% del total de la muestra encuestada, esto permite estimar que el parámetro de aceptación para este tipo de carne fue alto. Palabras clave: Búfalos, carne, clasificación jerárquica, Análisis sensorial, Palmira. Abstract With the aim to determine the organoleptic properties of Buffalo Beef-BB, a survey was performed based on sensorial analysis on 102 people with an age range between 11 and 65 years old of both sexes, at Palmira, Colombia. Every person received 100g of beef from primary cuts that were previously grilled. An hedonic verbal method was applied to measure the level of people´s satisfaction that considered a ranking to score from 1 to 5; the following questions were made to the surveyed population: 1) How much did you like the taste?, 2) How tender and juicy is it?, 3) in general terms, how much did they like this meat?. Statistically, a multiple correspondence analysis was applied with Hierarchic classification and exploratory and unidimensional analysis. A Burt´s table was used to observe the bidimensional behavior of variables. After the statistical analysis, it was found that 63,7% of surveyed people like BB very much; the tenderness and juiciness were appreciated for 65,5% of people, because they liked it very much, while 4,9% expressed that tenderness did not fit their expectations by marking in the questionnaire, I did like it a bit or I dislike it very much. The most frequent choice was that 45% of the people recognized that they did like BB very much. While 90.2% of the population were included between, they did like BB a bit and they did like it very much. It can be estimated that BB has a potential demand of 81,3%, according to the surveyed population, and it can be stated that the acceptance for buffalo beef was high. Key words: Buffaloes, meat, Hierarchic classification, sensorial analysis, Palmira. Agradecimientos Los Autores agradecen la colaboración a: Cárnicos del Rancho, Rancho Claro Cárnicos (Cali, valle del cauca-Col) al Grupo de estudio sobre Búfalos de la Universidad de Antioquia (Medellín- Col), a la Asociación Colombiana de Bufalistas, y al profesor Jesús Berdugo de la Escuela de Bacteriología y laboratorio clínico de la Universidad de Antioquia. Referencias 1. Lourenço, J., V. Lourenço, N. Costa, L. Moura, L. Lourenço, C. Sousa and N.Santos. 2002a. [CD-Room] Evaluation of carcass income and physical-chemical Characteristics of the “baby buffalo” meat. In: proceedings of the 1st buffalo symposium of Americas Belém, , Brazil September 2002. 2. Bastos, T.X., E.J.P. Rocha, P.A.M. Rolin, T.D.S. Diniz, E.C.R. Santos, R.A.A. Nobre, and R.C. Cutrim. 1986. O estado atual dos conhecimentos do clima da Amazônia Brasileira com finalidade agricola. Proc. Primeiro Symposio do Trôpico Húmido. Vol. I: 19-43 EMBRAPA-CPATU, Belém. 3. Antunes, L. C., A. Palheta, J. Lourenço-Junior and M. Felipe. 2002. [CD-Room] Microbiological and sensorial characteristics of mortadela elaborated with “baby buffalo" meat and fine herbs. In: proceedings of the 1st buffalo symposium of Americas Belém, Pará, Brazil September 2002. 4. Joksimovic, J. and A. Ognijanovic. 1977. Comparison of carcass yield, carcass composition and quality characteristics of buffalo meat and beef. Meat Science 1: 105-110. �5. USDA. 1986. Composition of foods: Beef products. United States Development of Agriculture, Washington, DC, USA. Handbook 8-13. 6. Bruce, H. M. 2001. Evaluación sensorial de la carne. Carnetec. Volumen 8, Nº 7. pag 15-20. 7. Palheta, A., L. Antunes, J. Lourenço and Felipe, A. [CD-Room] Physical-Chemical Characteristcs Of “Mortadela” Elaborated With “Baby Buffalo” Meat And Fine Herbs. 2002. In: proceedings of the 1st buffalo symposium of Americas Belém, Pará, Brazil September, 2002. 8. Bruce, H. M. Op.Cit. 9. Meilgaard, M.; C.V. Civille. and B.T. Carr 1999. Sensory evaluation techniques, 3rd ed., CRC Press, Florida. 553 pp. 10. Lourenço, J., V. Lourenço, l. Lourenço, C. sousa, A. Costa, Moura, L and N.Santos. 2002b. [CD-Room]. Microbiological and sensorial evaluation of the “baby buffalo” meat”. In: proceedings of the 1st buffalo symposium of Americas Belém, Pará, Brazil September, 2002. 11. Monteiro, C 1984. Técnicas de avaliação sensorial. Centro de Pesquisas e Processamento de Alimentos – CEPPA. Universidade Federal do Paraná, Revista Curitiba. Vol. 2: 101-105. 12. Bruce, H. M. Op.Cit. 13. Crivisqui, E 1991. Interpretación de resultados de los análisis factoriales de correspondencia. Publication du laboratoire de methodologie du traitamenent des donnees ulb, bruxelles. 14. Lourenço J. B., N. Santos, L. Bemmuya, H. Lourenço, C. Amanjás, C. Sousa, N. Costa, L. Moura and Santos, N. 2002c. [CD-Room]. Microbiological and sensorial evaluations of cured sausage elaborated with secondary cut of “baby buffalo”. In: proceedings of the 1st buffalo symposium of Americas Belém, Pará, Brazil September, 2002. 15. Anzaldua, M. 1994. La evalaución sensorial de los alimentos en la teoria y en la practica. Editorial Acribia, S.A. 450pp. 16. Lourenço J., L. Lourenço, C. Amanjás, C. Sousa, N. Costa, L. Moura and N. Santos. 2002d. [CD-Room]. Income Evaluation And Physical-Chemical Characteristics Of Sun Meat Elaborated With Secondary Cut Of “Baby Buffalo”. In: proceedings of the 1st buffalo symposium of Americas Belém, Pará, Brazil September,2002. 17. Lourenço, J. et. al. 2002b Op.Cit . 18. Idem. 19. Hurtado, N., J. Guarin, A. Berdugo. 2002. [CD-Room]. Marketing strategies for domestic buffalo (Bubalus bubalis) products in Medellín, Colombia. In: V Encuentro Nacional de Semilleros de Investigación, 2002. 20. Antunes, L. C. et. al. Op.Cit. 21. Lourenço, J., L. Lourenço, C. Amanjás, C. Sousa, N. Costa, L. Moura and N. Santos. 2002e. [CD-Room]. Microbiological and sensorial evaluation of the characteristics of sun meat elaborated with secondary cut of “baby buffalo”. In: proceedings of the 1st buffalo symposium of Americas Belém, Pará, Brazil September, 2002. ��COMPARACIÓN DIAGNÓSTICA DE DOS MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS PARA LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN PREADOLESCENTES DEL MUNICIPIO DE GUADALUPE N. L., MÉXICO. Nancy Patricia Briones Ortiz y Pedro César Cantú Martínez* Programa Universitario de Salud, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) *Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: nancy_bortiz@hotmail.com; pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción La adolescencia es una etapa decisiva en el transcurso del desarrollo ontogénico que se representa por agudos transformaciones psicológicas y biológicas, el crecimiento físico es desmesuradamente rápido, al mismo tiempo que se va madurando y reforzando la individualidad de la personalidad. (1,2). Los investigaciones sobre alimentación y antropometría nutricional tiene una extraordinaria notabilidad, desde el plano epidemiológico, toda vez que estos indicadores antropométricos expresan el nivel de adecuación nutricional mediante el tamaño y la composición corporal. (3,4). Se ha definido la antropometría nutricional como la medición de las dimensiones físicas y la composición corporal en el cuerpo humano en diferentes edades y grados de nutrición. (5) Concurren dos categorías de cálculos antropométricos de tipo nutricional, que pueden apilarse en dos conjuntos. Los interrelacionados con el crecimiento de la masa corporal, que incluyen el peso y la talla que nos facultan una valoración global; y el perímetro braquial y pliegues cutáneos que valoran masa muscular y grasa respectivamente. (6,7,8,9,10). Estos indicadores se han asociado entre sí, con lo cual han dado génesis a diferentes índices que posibilitan su razonamiento y admiten hacer una codificación mas concreta sobre las alteraciones de la nutrición. Entre los índices más utilizados en salud pública en México, encontramos el índice nutricional (IN), el índice de masa corporal (IMC) y el perímetro braquial. A pesar que la adolescencia es claramente un período de suma importancia en el desarrollo e humano, todavía no se ha dado la suficiente atención desde el punto de vista de la valoración nutricional, toda vez que los trabajos en México son escasos (11), aún más los que procuran validar índices nutricionales (12,13,14). Por lo tanto el objetivo de este estudio es la comparación diagnóstica de dos métodos antropométrico utilizados para la evaluación del estado nutricio en una población en riesgo poco estudiada como son los preadolescentes (adolescencia temprana) de 10 y 12 años de ambos géneros de la comunidad 21 de Enero en el municipio de Guadalupe Nuevo León (México) Material y Métodos El estudio es de tipo transversal, se desarrollo en la escuela primarias 27 de Septiembre turno matutino del área de influencia del Centro de Salud 21 de Enero en el municipio de Guadalupe N. L. , México. Del 24 de Septiembre al 30 de Octubre del 2003. La población de estudio fue de 172 preadolescentes de ambos géneros, de quinto y sexto a grado de primaria, de 10 a 12 años 11 meses de edad (media = 11.1± 0.74 años) de ambos géneros �(mujeres 52%, hombres 48%). Se obtuvieron mediciones antropométricas, tales como el peso, talla y circunferencia de brazo. Dichas mediciones se realizaron siguiendo las técnicas de procedimientos recomendados por la OMS (15). El muestreo fue por conveniencia y semiprobabilístico. Se evaluó el estado nutricio de los 172 preadolescentes por medio de 3 métodos antropométricos los cuales son: a. Índice braquial, que contempla medir la circunferencia de brazo, el cual se consideró como estándar de oro por que es un indicador ampliamente utilizado y validado internacionalmente (16). Al respecto se ha detectado que la diferencia entre sexos en grupos de púberes y adolescentes es poco significativa, además el peso en relación con la talla así como la circunferencia de brazo, son indicadores de masa corporal; clasificando malanutrición o bajo peso cuando el resultado es inferior al percentil 10, normalidad entre los percentiles 10 y 75, sobrepeso entre los percentiles 75 y 90 y obesidad cuando es mayor al percentil 90 (17). b. Índice de Masa Corporal, que resulta de peso actual en kg. entre talla2; clasificando el diagnóstico por tablas de percentiles que relaciona edad y género; Bajo peso <5 percentil, Riesgo sobrepeso 85-95 percentil, Sobrepeso 95 percentil (18). c. Índice nutricional, este índice se basa en la comparación de la relación simple del peso y la talla del sujeto, con la relación del peso y talla correspondientes al percentil 50(mediana) referidos en las tablas de la NCHS-OMS (19), considerando el género y la edad, el valor de este índice permite diferenciar cuatro situaciones: inferior a 90% es bajo peso, entre 90-110% peso normal, entre 110120% sobrepeso y mayor a 120% es obesidad; fórmula es: Índice Nutricional. Peso actual en Kg./ talla actual en m. X 100 Peso en Kg.(percentil 50)/ talla en m (percentil 50) La propuesta de análisis fue a través de la validez diagnóstica que es un método para precisar la confiabilidad de una prueba diseñada para detectar un determinado síndrome o característica. Los criterios para evaluar la calidad de medición de una prueba de diagnóstico se basan en los estudios sobre la sensibilidad, la especificidad y la potencia de predicción de dicha prueba, aunado a la aplicación de la J de Youden que es una medida del grado concordancia entre dos pruebas diagnósticas, donde valores cercanos a 1 indican concordancia y próximos a 0 discordancia. (20). Resultados Al analizar la muestra, se indica que, para diagnosticar el bajo peso(menor a 90%) el IN presenta valores de sensibilidad y especificidad desequilibrados (37.2% y 94.2% respectivamente) ya que estos porcentajes indican que de 100 sujetos con bajo peso, solo identifica al 37.2% de los que en realidad lo tienen y discrimina al 94.2% como sujetos sin bajo peso cuando verdaderamente no lo tienen, la potencia de predicción registrada es de VPP 73% y VPN 78%. Para este mismo diagnóstico de bajo peso el IMC presento valores de sensibilidad de 64.7% y una excelente especificidad para descartar a los que en realidad no presentan la característica de estudio(bajo peso), esto es que de 100 sujetos 99.8% no presentan bajo peso, la potencia de predicción es de VPP 73.3% y VPN 85.8%. En la determinación del peso normal (entre 90X y 110%) el IN, los valores de sensibilidad y especificidad(38.7% y 69%, respectivamente) presentaron un desequilibrio menos confiable, pues dichos porcentajes indican que, de cada 100 sujetos diagnosticados como normales, solo el 38.7% �efectivamente lo son y por el contrario, que de cada 100 sujetos detectados como no normales, 69% efectivamente corresponden a dicha categoría; la potencia de predicción presento valores de VPP 41.3% y VPN 66.6%. Los valores de sensibilidad y especificidad para determinar el peso normal con el IMC fueron de 54.1% y 70% respectivamente, los cuales son mayores a los valores que determino el IN para la misma categoría; esto refiere que de 100 sujetos diagnosticados con peso normal el 54.1% si lo presenta, y que detecta como no normales el 70% de 100 que si corresponden a dicha categoría, los valores de predicción son de 56.5% para el VPP y para el VPN de 67.9%. En cuanto a los valores obtenidos para sensibilidad y especificidad respecto al diagnostico de sobrepeso , se aprecia que el IN (entre 110 y 120%) tiene valores sumamente desequilibrados (17.1% y 89.7% respectivamente), además de registrar un valor de predicción positivo sumamente bajo (VPP 30%), esto indica que la probabilidad de que un sujeto sea diagnosticado con sobrepeso es muy baja (probabilidad 0.30), los valores de predicción negativos fueron de VPN 80.9%. Los valores de sensibilidad (40%) y especificidad (89%) del IMC para el diagnóstico del riesgo de sobrepeso(sobrepeso para el IN) son bajos al igual que los del IN, paro mayores que estos. Presenta valores de potencia de predicción positiva bajos (VPP 50%), ya que la probabilidad que se tiene para que un sujeto sea diagnosticado con sobrepeso por este método es de 0.50(probabilidad), los valores para VPN 85.4%. Finalmente en cuanto a la validez diagnóstica para obesidad por el IN, se apreciaron valores de sensibilidad y especificidad(75 y 66.2% respectivamente) y nuevamente un valor de predicción positivo muy bajo (VPP 26.4%), indicando que existe la probabilidad de 0.26 de que un sujeto de la muestra que haya sido identificado como obeso verdaderamente no lo sea, sin embargo una alta la probabilidad de 0.94 (VPN 94.2%) de que un preadolescente que haya sido detectado como no obeso en realidad no lo sea. Como en la mayoría de los anteriores resultados, los valores de sensibilidad (87.5%) y especificidad (93.9%) que presento el IMC para el diagnóstico de obesidad son mayores que los que presento el IN, apreciándose valores más confiables, esto indica que este método antropométrico, presenta la especificidad de discriminar al 93.9% como sujetos sin obesidad cuando verdaderamente no la presentan; los valores de potencia de predicción son VPP 70% y el VPN 97.8 , estos son mayores a los que presento el IN para esta misma categoría. ( Ver Tabla No 1) Por otra parte las J de Youden, la cual es una medida de concordancia entre test diagnósticos, revelo una mayor concordancia total en el IMC con la prueba de oro, el Índice Braquial; que aquellos valores encontrados en el IN. (Ver Tabla No. 1) Tabla No 1. Sensibilidad, especificidad y potencia de predicción para clasificar el estado nutricio en preadolescentes. Bajo Peso Índice Nutricional (%) Índice de Masa Corporal (%) Sensibilidad 37.2 64.7 Especificidad 94.2 99.8 VPP 73 73.3 VPN 78 85.8 J de Youden 31.4 54.7 Peso Normal Índice Nutricional (%) Índice de Masa Corporal (%) Sensibilidad 38.7 54.1 Especificidad 69 70 VPP 41.3 56.5 VPN 66.6 67.9 �7.8 J de Youden 24.1 Sobrepeso. Índice Nutricional. (%) Índice de Masa Corporal (%) Sensibilidad 17.1 40 Especificidad 89.7 89 VPP 30 50 VPN 80.9 85.4 J de Youden 6.9 29.7 Obesidad. Índice Nutricional (%) Índice de Masa Corporal (%) Sensibilidad 75 87.5 Especificidad 66.2 93.9 VPP 26.4 70 VPN 94.2 97.8 J de Youden 41.2 81.4 VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo Discusión y Conclusiones Los motivos primordiales que proveyeron la génesis de la presente investigación, fue que en primer lugar estado de nutrición de los niños que fluctúan en edades de los 10 a los 12 años ha sido tradicionalmente menos estudiado; asociado a la generalidad de los programas de salud llevados a cabo en México, que obtienen antecedentes antropométricos de las personas atendidas, principalmente a los menores de seis años de edad y mujeres embarazadas (21,22). Y por otra parte, la discusión en relación a que índices son los más adecuados para detectar el estado nutricio durante la adolescencia y principalmente en la preadolescencia, coligado a las limitaciones de la falta de existencia de valores de peso que incluyan tallas por arriba de 137 cm en niñas y 145 cm en niños ( 23,24,25,26); por lo que ahondar en el estudio de indicadores antropométricos para optimizar su provecho en la valoración nutricional en esta fase del desarrollo resulta de capital importancia. Además, es escasa la experiencia que se tiene en el uso de indicadores confiables para la evaluación del estado nutricional de adolescentes. Por este antecedente, el presente estudio abordo una población sobresaliente para la salud pública, como es la de los adolescentes, específicamente de los preadolescentes. Así mismo este estudio figura como uno de los pocos que se han hecho para manifestar la validez diagnostica de índices antropométricos advertidos en el área de salud para este tipo de población, esgrimidos para valorar el estado de nutrición de una persona con base en la medición y composición corporal. (27) De acuerdo con los resultados de sensibilidad y especificidad y J de Youden, y de acuerdo a otros autores (28), se discurre que la talla y el peso como las mediciones elementales que debe reconocer un sistema de vigilancia de epidemiológica de la nutrición. Y se concluye que en los preadolescentes evaluados en el presente estudio, el IMC tiene una validez diagnóstica superior al IN. Por lo cual es más recomendado utilizar el IMC para valorar esta población blanco; sin embargo es necesario continuar con este tipo de investigaciones empleando metodologías más sensibles que permitan valorar el estado nutricional de los adolescentes, cuya particularidad por la etapa de desarrollo lo hace difícil por los cambios tan rápidos que se suceden en su somatotipo. Lo cual es evidente en la variabilidad del crecimiento, que se promueve por los procesos de maduración, y que se agudizan generalmente después de los 10 años de vida. Hecho que es demostrado en la �Encuesta Nacional de Nutrición,1999 en la que se señala que la prevalencia de talla baja para la edad en el contexto nacional es mas prevalente en la Región Sur con un 27.6%, siguiéndole la Región Centro, la Ciudad de México y posteriormente la Región Norte, con prevalencias respectivamente de 12.9%, 8.4% y 6.8%. (29). Por lo cual en México las poblaciones con características antropométricas son muy distintas, particularmente la región norte con respecto al resto del país, donde se encuentra el estado de Nuevo León; ya que los preadolescentes en esta entidad presentan una talla mayor a la promedio y que indicadores como peso para la talla que anteriormente se utilizaban para la evaluación del estado nutricio en adolescentes, y hoy en día no son muy confiables los resultados que se obtienen en base a este indicador, que usa como base de clasificación desviaciones estándar y la media como punto de normalidad (30) Resumen Dentro de los procedimientos más útiles sencillos y económicos para evaluar el estado nutricio en adolescentes están las medidas antropométricas. Se ha definido la antropometría nutricional como la medición de las dimensiones físicas y la composición corporal en el cuerpo humano en diferentes edades y grados de nutrición. el objetivo de este estudio fue la comparación diagnóstica de dos métodos antropométrico utilizados para la evaluación del estado nutricio en una población en riesgo poco estudiada como son los preadolescentes(adolescencia temprana) de 10 y 12 años ambos géneros de la comunidad 21 de Enero en el municipio de Guadalupe, Nuevo León, del 24 de Septiembre al 30 de Octubre del 2003. De acuerdo con los resultados de sensibilidad y especificidad y J de Youden, y de acuerdo a otros autores, se consideran la talla y el peso como las mediciones básicas que debe registrar un sistema de vigilancia de epidemiológica de la nutrición. Y se concluye que en los preadolescentes evaluados en el presente estudio el IMC tiene una validez diagnóstica superior al IN. Por lo cual es más recomendado para valorar esta población blanco; sin embargo es necesario continuar con este tipo de investigaciones utilizando metodologías más sensibles que permitan valorar el estado nutricional de los adolescentes, cuya particularidad por la etapa de desarrollo lo hace difícil por los cambios tan rápidos que se suceden en su somatotipo. Palabras clave: preadolescentes, validez, índice de masa corporal, índice nutricional Abstract Anthropometric measures are one of the most economic, useful and easiest procedures to evaluate the nutritional status of adolescents. Nutritional anthropometry has been defined as the measurement of physical dimensions and body composition in the human body in different ages and nutritional levels. The objective of this survey was the diagnostic comparison between two anthropometric methods used to evaluate the nutritional status in a population at risk like preadolescents (early adolescence) from 10 to 12 years old, both genders in the community “21 de Enero” in Guadalupe, Nuevo León, from September 24 to Octuber 30, 2003. According to sensibility and specificity results from Youden and other authors, size and weight are considered the basic measures that an Epidemiological Surveillance System of Nutrition has to record. It is considered that the preadolescents evaluated in this survey have a body mass index higher than the nutritional index. Therefore, it is recommended to evaluate this target population; however it is necessary to continue with this kind of investigations using more sensible methodologies that may evaluate the nutritional status of adolescents, since the development stage makes it difficult because of the fast changes in their somatotype. Key words: preadolescents, validity, body mass index, nutritional index. Referencias �1. Ortiz Hernández L. 2002. Evaluación Nutricional de Adolescentes, Conceptos Generales. Revista Médica del IMSS, 40 (1): 61 – 70 2. Marrodán Serrano, MD, ML Callejo-Gea , E Moreno Heras, M González Montero de Espinosa, MS Mesa-Saturnino, PM Gordón Ramos y F. Fernández García 1999. Antropometría Nutricional y Aptitud Física en Adolescentes Urbanos de Madrid. Revista Anales Españoles de Pediatría, 51 (1): 9-15 3. Idem 4. Briones Ortiz, NP, y PC Cantú Martínez 2003. Estado nutricional de adolescentes: riesgo de sobrepeso y sobrepeso en una escuela secundaria pública de Guadalupe, N.L. México Revista Salud Pública y Nutrición 2003: 4(1) (http://www.uanl.mx/publicaciones/respyn/iv/1/articulos/sobrepeso.html) 5. Ruíz Jiménez MA, JR Fernádez García y R Pavón Lebrero 1996. Valoración Antropométrica del Estado Nutricional en una Población Adolescentes de Cádiz. Revista Anales Españoles de Pediatría, 1996: 45(4): 369-76 6. Idem. 7. Martínez Costa, C., J Brines, A Abella y A García Vila 1995. Valoración antropométrica del estado de nutrición. Actualidad Nutricional 20:47-58 8. Saucedo-Molina T de J y G. Gómez-Peresmitré 1998. Validación del índice Nutricional en Preadolescentes Mexicanos con el método de sensibilidad y especificidad .Salud Pública de México, 40 (5) : 392-97. 9. Casanueva E, M Kaufer – Horwitz, AB Pérez Lisaur y P Arroyo 2001. Nutriología Médica. Editorial Médica Panamericana pp 604 10. Ramos Galván, R. 1992. Significado de las referencias somatométricas de peso y talla en la práctica pediátrica y epidemiológica. Bo. Med Hosp. Infant Mex 49 (6): 321-34. 11. Idem 12. Saucedo-Molina T de J y G. Gómez-Peresmitré, Op.cit. 13. Saucedo-Molina T.de J. y G Gómez-Peresmitré 1997a Validez diagnóstica del índice de masa corporal en una muestra de adolescentes mexicanos. Acta Pediátrica de México; 18 (1): 19-27. 14. Gómez Peresmitré, G y T de J Saucedo Molina 1997b. Validez diagnóstica del IMC (índice de masa corporal) en una muestra de escolares preadolescentes y adolescentes mexicanos. Acta Pediátrica de México; 18 ( 3): 103-10. 15. Organización Mundial de la Salud. 1983. Medición del cambio del estado nutricional: directrices para evaluar el efecto nutricional de programas de alimentación suplementaria destinados a grupos vulnerables” Ginebra: OMS; 70- 89. 16. Marrodán Serrano, MD, et al. Op. cit 17. Saucedo-Molina T de J y G. Gómez-Peresmitré, 1998 Op. cit. �18. Marrodán Serrano, MD, et al. Op. cit. 19. Organización Mundial de la Salud. Op. cit. 20. Saucedo-Molina T de J y G. Gómez-Peresmitré, 1998 Op. cit. 21 Idem. 22. Chávez, A. Vigilancia epidemiológica de la nutrición. 1990 INNSZ/México D.F. 23. Ortiz Hernández L, Op. cit 24. Saucedo-Molina T de J y G. Gómez-Peresmitré, 1998 Op. cit. 25. Saucedo-Molina T de J y G. Gómez-Peresmitré, 1997a Op. cit. 26. Gómez Peresmitré, G. y T. de J. Saucedo Molina Op. cit. 27. Casanueva E, et. al. Op. cit. 28. Saucedo-Molina T de J y G. Gómez-Peresmitré, 1998 Op. cit. 29. Hernández Prado B, J Rivera Dommarco, T Shamah Levy, L Cuevas Nasu, I Ramírez Silva, M Camacho Cisneros, S Barquera Cervera 1999. Escolares In Encuesta Nacional de Nutrición 1999. Estado Nutricio de niños y mujeres en México. 69-78 30. Norma Oficial Mexicana NOM-008 SSA2-1993. Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. 1993 �MICROORGANISMOS PATOGENOS Y GRASAS OXIDADAS EN EMPAREDADOS Andrea Paula Cravero, Adriana Noemí Ramón y Bruno Bocanera. Consejo de Investigación. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Salta, República Argentina. E-mails: andicravero@hotmail.com o ramon@unsa.edu.ar Introducción Garantizar la alimentación de la población es una tarea difícil pero necesaria para la humanidad, por lo que es imprescindible asegurar la calidad bromatológica y nutricional de los alimentos que se elaboran y ofertan al consumidor, principalmente aquellos susceptibles de contaminación por su contenido en nutrientes, pH, actividad de agua, como por ejemplo, los emparedados. Estos pueden ser medios de cultivo ideales para el desarrollo de microorganismos causantes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA), de diferente gravedad, desde vómitos y diarrea hasta la muerte. Los factores que contribuyen a los brotes de ETA son la refrigeración inadecuada, preparación temprana de los alimentos (con mucho tiempo de anticipación a la venta o servicio), falta de higiene en la manipulación e incorrecto recalentamiento de comidas preparadas (1, 2, 3). El consumo masivo de estos productos en eventos sociales, fiestas o adquiridos al paso como comida rápida en puestos, ferias y carros ambulantes (vía pública) constituyen un peligro potencial para la salud del hombre (4). Los emparedados, tortas o sandwiches están compuestos por ingredientes muy variados como panes, fiambres, embutidos, carnes, quesos, vegetales y aderezos (salsas mayonesa, mantequilla e inclusive mezcla de ambas). Se preparan formando capas sucesivas de pan untado con aderezos, seguido por fetas (lonjas finas) de carne cocida o fiambre, rodajas de tomate, ají o pimiento, huevo duro picado, lechuga, entre otros vegetales, para terminar con otra capa de pan. Su forma geométrica triangular, cuadrada o rectangular varía según el destino final de los mismos (copetín, lunch, venta al paso, etc), con un peso promedio de 80 gramos por unidad. Su elaboración demanda manipulación permanente que de realizarse en condiciones poco higiénicas induce a aumentar la carga de gérmenes contaminantes en los mismos y pérdida de calidad. En ésta última se incluyen propiedades sensoriales, nutricionales, de seguridad biológica (desarrollo de patógenos) y vida útil (alteradores). Los productos terminados se consumen sin ningún tratamiento térmico posterior y con frecuencia permanecen a temperatura ambiente durante largos períodos de tiempo, lo que los convierte en potenciales vehículos de patógenos (5). Los límites microbiológicos permitidos o aceptables para el consumo seguro de los emparedados son: Recuento Total de Aerobios Mesófilos hasta 105 UFC/g; Coliformes, Enterobacterias y S.aureus hasta 102 UFC/g, respectivamente según normas españolas (6). La Legislación Argentina aún no ha incluido normas sanitarias ni estándares microbiológicos sobre este tipo de preparaciones (7). Cabe destacar que estos microorganismos son indicadores de calidad higiénica, es decir de deficiencias durante la elaboración, posibles contaminaciones de origen fecal o por heridas en la piel, fosas nasales o infecciones de los operarios (8, 9). �Otros factores a tener en cuenta son el almacenamiento y envasado hasta su venta, ya que si son inapropiados, permiten además de lo mencionado anteriormente, el deterioro oxidativo de grasas (autooxidación) por exposición a temperaturas, aire y luz originando compuestos químicos como peróxidos y malonilaldehído (MDA) que producen cambios perjudiciales en el alimento (pérdida del valor nutritivo, desarrollo de sabores u olores extraños) y en el organismo (deterioro de lípidos tisulares, inactivación de enzimas, destrucción de membranas e inhibición de síntesis de prostaglandinas que aumentan la coagulación de la sangre en el proceso de aterogénesis, aún en bajas concentraciones) (10, 11, 12). Los peróxidos son producidos por el ataque del oxígeno sobre algunos componentes de los alimentos generando radicales libres que destruyen vitaminas liposolubles y reaccionan con uniones sulfhidrilo de las proteínas, reduciendo así el contenido de aminoácidos azufrados. Por otra parte, también se acelera la velocidad de “turnover” (recambio) de vitamina “E” en el organismo, lo que aumenta sus requerimientos (13). El límite máximo permitido para el consumo de peróxidos en los alimentos es de 10 mEq de O2 /Kg de grasa según lo establecido por el Código Alimentario Argentino en su Artículo Nº 526 bis (Res 2012, 19.10.80) (14). El MDA es un dialdehído volátil generado por descomposición de hidroperóxidos, aldehídos y otros derivados carbonílicos (15, 16). La susceptibilidad de las diferentes grasas a la rancidez oxidativa varía dependiendo del grado de instauración de los ácidos grasos, presencia de metales (hierro o cobre) y disponibilidad de antioxidantes (17). Los factores que aceleran la oxidación son la temperatura, luz, absorción de oxígeno y cierto tipo de envases ya que ejercen influencia sobre la estabilidad de las grasas (18,19). Los efectos del consumo de grasas rancias van desde flatulencia, diarreas intensas, hasta arteriosclerosis, hipertrofia del hígado y cáncer (20). Por lo mencionado anteriormente, el objetivo de este trabajo fue determinar la presencia de microorganismos patógenos y productos derivados de oxidación de grasas, a fin de evaluar su interrelación con prácticas inadecuadas de elaboración, almacenamiento y venta de emparedados de carne y vegetales (tomate y pimiento) como fuente potencial de peligro para la salud del consumidor. Material y Métodos Primeramente se obtuvo una lista de los establecimientos comerciales habilitados por el Ente Regulador Oficial de Alimentos de la Ciudad de Salta, Departamento Capital, República Argentina durante el mes de Abril del 2003, para luego seleccionar por muestro aleatorio, 20 locales de elaboración y venta de emparedados en los que se observó emplazamiento, estructura edilcia e higiene de la planta física, del personal y en las diferentes etapas de procesamiento; hábitos indeseables y conductas de trabajo de los operarios, según lo establecido por la Norma GMC Nº 80/96 del Grupo MERCOSUR (21) y SENASA 119/00 del Código Alimentario Argentino (C.A.A) (22). Para ello, se realizaron dos visitas: en la primera, se entrevistaron a los encargados y operarios a través de un formulario (encuesta estructurada) y planilla de observación en el mes de Mayo del 2003. En la segunda, se tomaron las muestras de emparedados (al azar) para la realización de los análisis, durante el mes de Junio del 2003. Cabe mencionar que la encuesta fue diseñada con instructivo correspondiente (Norma GMC Nº 80/96 del Grupo MERCOSUR) (23). Se trabajó con 40 muestras compuestas por dos variedades de emparedados: a) pan de miga (pan inglés), ternera, tomate, huevo duro picado y aderezos llamado Imperial y b) pan de miga, ternera, morrones (pimientos, ajíes o chiles en conserva), huevo duro picado y aderezos conocido como Mixto de Morrón. Las mismas fueron tomadas directamente del lugar de expendio en bolsas de polietileno estériles de las manos del vendedor bajo las mismas condiciones de venta al público, rotuladas y refrigeradas (4 ± 2ºC) hasta su procesamiento (dentro de las 24 Hs. de elaboración). Se homogeneizaron y pesaron 30 g de cada una de ellas por separado en multiprocesador Moulinex �AV4, y se suspendieron en 120 ml de solución fisiológica estéril durante 1hora ± 30 minutos, para luego realizar las diluciones correspondientes. Se determinó: Recuento total de Aerobios Mesófilos (Método de Recuento Estándar en Placa, diluciones 10-4, 10-5 y 10-6a 37ºC); Coliformes (Caldo Lactosa Bilis Verde Brillante; diluciones 10-4, 10-5 a 37ºC); Enterobacterias (Agar Mc Conkey diluciones 10-3, 10-4 a 42 ± 2 ºC) y Staphylococcus aureus (Manitol por extendido en superficie, diluciones 10-3, 10-4 a 37 ºC) según lo establecido por el I.C.S.M.F (24). En laboratorio de alimentos se determinó el peso promedio de los emparedados, se realizó la extracción de grasa por Método Directo con Solventes (Éter de Petróleo) según AOAC (25) y posterior valoración del contenido porcentual de grasa por diferencia; Índice de peróxidos, para lo cual se pesaron 1 ± 0,005 g de grasa y diluyeron con solvente (Ácido Acético Glacial / Cloroformo 2 / 1) e Ioduro de Potasio Saturado para ser titulado posteriormente con Tiosulfato de Sodio 0,01N según AOAC (26); y Malonilaldehído (MDA) mediante la prueba del Ácido Tiobarbitúrico (ATB) (27), para valorar el deterioro oxidativo de las grasas (rancidez) y formación de compuestos tóxicos secundarios respectivamente. Para el análisis de los datos se utilizó el Programa Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) versión 7.0. y correlación para pruebas no Paramétricas: Rho de Sperman (variables nominal, ordinal intercalar o de razón) que permite observar la variación conjunta de dos variables (28). Resultados Todos los locales disponían de energía eléctrica, agua potable, gas natural, cloacas y estaban situados sobre calles transitadas (polución, smog). El 80% presentaban instalaciones y equipamiento en los sectores de elaboración, venta, almacenamiento y baños en buenas condiciones según normas vigentes (29). Sin embargo, entre el 60 al 80 % cumplimentaban con mínimas condiciones de higiene en todos los sectores de la fábrica; el 45 % no contaba con un programa de saneamiento adecuado ni organizado, y el 15 % no desinfectaba según lo exigido por organismos competentes. El 95 % de los operarios no vestía uniforme completo ni limpio observándose hábitos indeseables como toser, mascar gomas, fumar, tocarse la nariz, pelos u ojos en el 80 % de los casos. Las conductas de trabajo fueron buenas en el 60 %; regulares en el 35 % y malas en el 5 % restante. Se pudieron constatar visitas inoportunas en horas de trabajo en el 65 % de las fábricas. La contaminación cruzada fue observada en el 85 % de los locales comerciales por el uso recipientes únicos para procesar diversos ingredientes. El 95 % almacenaba la materia prima en heladeras comerciales de forma inadecuada al no separar los alimentos cocidos de los crudos ni de las bebidas. El 75 % de éstos, conservaban los emparedados hasta su venta en vitrinas con vista hacia la calle expuestos a radiaciones solares. El Recuento Total de Aerobios Mesófilos fue positivo en el 40 % en ambas variedades de emparedados con valores de 105 a 108 UFC/g; 40 % contaminadas con Coliformes (2,1 x 103 a 107 UFC/g), 30 % con Enterobacterias (6 x 103 a 107UFC/g) y 10 % con Staphilococcus aureus (1,6 x 104 a 106 UFC/g ), excediendo los límites aceptables para su consumo (Ver Tablas 1 y 2). Tabla 1. Recuento total, Coliformes, Enterobacterias y Stafilococcus aureus (UFC/g) en emparedados imperiales (pan de miga, ternera, tomate y aderezos) de locales comerciales de Salta Capital, República Argentina, 2003. MUESTRAS ANALISIS 1,2,3,4,5,6,7,1 6 8 9 10 11 12 N 105 10 10 10 106 Recuento * Total 6 6 6 13 14 5x10 3x10 3 7 15 17 18 19 20 106 107 10 10 108 8 8 �Coliformes ** N Enterobacterias ** S. aureus** 4x10 6 N N N N 106 N N N N N N 2,1x10 5x10 4x10 4 3 N N N N N N N N N N N 5 10 10 107 7 7 107 6x10 10 10 4x10 6 7 5 6 N N N No *Recuento Total de Aerobios Mesófilos hasta 105 UFC/g; **Coliformes, Enterobacterias y S.aureus hasta 102 UFC/g (6); N=negativo Tabla 2: Recuento total, Coliformes, Enterobacterias y Stafilococcus aureus (UFC/g) en emparedados de morrón y huevo (pan de miga, ternera, morrón en conserva, huevo y aderezos) de locales comerciales de Salta Capital, República Argentina2003 Muestras 21,22,23,24,25,26, 28 31 32 34 37 38 39 40 N 106 N 106 106 4x104 108 108 108 108 N 105 ANALISIS 36 27,29,30,33,35 Recuento Total* Coliformes** Enterobacterias** S. aureus** N Ns 3x10 N 2,5x104 6x104 N 5 3 N 1,6x10 6x10 4 N N N N 107 107 6,5x106 107 N 106 107 N 6 N 10 107 No N N *Recuento Total de Aerobios Mesófilos hasta 105 UFC/g; **Coliformes, Enterobacterias y S.aureus hasta 102 UFC/g (6) El peso promedio de los emparedados fue de 75 g para los imperiales y de 82,5 g para los de morrón. Del 63 a 74% presentaron contenidos de grasa de 5 a 15 g/100g, mientras que el 11% superior a 15 g/100g (ver Figura 1). Sólo el 16 al 21 % de las muestras de morrón e imperiales respectivamente, presentaron un Índice de Peróxidos entre 5,00 a 10,00 mEq O2/Kg. de grasa, aptos para consumo; del 26,3 al 31,6 % tuvieron valores entre 10,00 a 15,00 mEq O2 /Kg. de grasa y del 26,3 al 58% restante más de 15 mEq O2/ Kg de grasa. De éstos últimos el 21 % superó los 20 mEq O2/ Kg. de grasa (ver Figura 2). El MDA por su parte, osciló entre 0,222 a 0,798 mg/ Kg de alimento correspondiendo del 26,3 al 32,6% entre 0,200 a 0,500 mg MDA / Kg. y el 42,1 % mayores a 0,500 mg MDA / Kg (ver Figura 3). Figura 1. Cantidad de grasa en 100 gramos de emparedados (g) �Se halló correlación Rho de Sperman altamente significativa (p £ 0,01) entre porcentaje de grasa con Coliformes (r2 = 0,645, imperiales) y (r2 = 0,587, mixto de morrón); significativa (p £ 0,05) con índice de peróxidos (r2 = 0,460) como así también con presencia de Enterobacterias (r2 = 0,478 imperiales) y (r2 = 0,498 morrón) y recuento total (r2 = 0,517, imperiales). La correlación también fue altamente significativa (p £ 0,01) entre análisis microbiológicos y conductas de trabajo (r2 = 0,759) y contaminación cruzada (r2 = 0,685). Figura 2. Índice de Peróxidos en Emparedados Imperial y Mixto de Morrón, Salta República Argentina, 2003. Figura 3 Malonilaldehído en Emparedados de Imperial y Mixto de Morrón, Salta República Argentina, 2003. Discusión y Conclusiones La multiplicación, supervivencia, desarrollo o inactivación microbianos están influenciados por factores relacionados con el mal manejo de alimentos (higiene y temperatura inapropiadas) y falta �de capacitación al personal lo que interfiere en la calidad e inocuidad de los productos terminados, poniendo en grave peligro a la población consumidora. Los microorganismos encontrados están vinculados a contaminación de origen fecal (enterobacterias) y a un incorrecto procesamiento durante las etapas de preparación, elaboración y almacenamiento. El recuento total de bacterias aerobias mesófilas es indicador de tratamiento deficiente y vida útil. Un estudio realizado por Revelant y cols. (1998) demostró la presencia de E.coli (enterobacteriaceae) (7,9%) y S. aureus (38,1%) sobre un total de 189 emparedados envasados de venta directa al público provenientes de 5 fábricas de renombre comercial en la ciudad de Rosario, Provincia de Santa Fe (Argentina), lo que permitió concluir una alta ocurrencia de estos microorganismos vinculados a la falta de manipulación higiénica durante y después de su tratamiento (30). En el mismo año, Bailo y cols. de la ciudad de Santa Fe (Argentina), analizaron 25 muestras de emparedados triples (pan, jamón, queso y tomates) a los que se determinó a las 0 y 48 Hs. de elaboración su carga microbiana, encontrándose valores de 5 x 104 a 7 x 107 UFC/g (Recuento total de aerobios mesófilos); 102 a 5 x 106 UFC/g (Coliformes) respectivamente y Negativo en todas las muestras para S. aureus. Estos datos son semejantes a los del presente estudio (31). Así mismo, un trabajo realizado en la Ciudad de Salta (1989) por Ola y cols. en 10 locales de elaboración y venta de emparedados de chorizo (embutido fresco, elaborado sobre la base de carne de cerdo, de vacuno, de ovino o mezcla de ellas, con la adición de tocino y el agregado o no de otras sustancias permitidas) (32), revelaron que los expendedores no cumplimentaban con las normas de comercialización ni contaban con infraestructura adecuada y se encontró alto porcentaje de contaminación de dichos productos (30 % contaminados con enterococos, 70% con coliformes fecales y 90 % con recuento total positivo, superiores a los límites internacionales establecidos), lo cual indica graves problemas durante el tratamiento de los mismos (33). Cabe destacar que el almacenamiento prolongado a temperaturas inadecuadas (exposición directa a rayos solares) podría contribuir no sólo al desarrollo de flora contaminante sino también a la formación de compuestos de oxidación (Peróxidos y MDA) tal como lo demuestran los resultados de los análisis expuestos anteriormente, los que también pueden relacionarse con la composición química de los emparedados como la grasa de origen animal (carne, huevo, mayonesa, mantequilla) y de origen vegetal (vegetales, pan); la mezcla de las mismas utilizadas como aderezos: la mantequilla derretida (sometida a tratamiento térmico) y la reutilización de la mayonesa por varios días con sucesivos calentamientos-enfriamientos. Diversos estudios demostraron que el MDA aumenta en forma exponencial con la conservación de los alimentos por el incremento de la oxidación lipídica (34). Ramón y cols. Realizaron experiencias en 21 muestras de medallones de carne para emparedados y hallaron que el 48 % de las mismas superaban los Índices de Peróxidos permitidos por el C. A. A (35, 36). Todo esto contribuye en gran medida a poner en riesgo a la población consumidora frente a productos que en apariencia resultan frescos, sanos y apetitosos pero que en realidad esconden verdaderos peligros para contraer enfermedades de diversa etiología infecciosa, tóxica o con residuos de alto poder acumulativo en el organismo. Es palpable la deficiencia que presenta el expendio de este tipo de comidas en lo que refiere a infraestructura sanitaria, hábitos higiénicos de los manipuladores y actitudes de los consumidores frente a estos aspectos, lo cual sugiere la necesidad de profundizar en el conocimiento y dirigir mayores esfuerzos frente al significado de inocuidad alimentaria poniendo énfasis en el estudio y divulgación de las ETA, especialmente las causadas por patógenos emergentes de alimentos de venta pública (37). �Agradecimientos Se agradece al Consejo de Investigación y personal de Laboratorios de Microbiología y Parasitología como al Laboratorio de Alimentos (Bioterio) de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Salta. Así también a la profesora Laura Moreno por la traducción de este manuscrito. Resumen El objetivo fue determinar microorganismos patógenos y oxidación lipídica en emparedados elaborados y expendidos en la Ciudad de Salta, Departamento Capital, República Argentina. Se observó planta física, condiciones higiénicas de instalaciones, equipos y personal en 20 establecimientos habilitados (al azar). Se tomaron 40 muestras de pan de miga, carne, tomate, aderezos (variedad, imperial) y pan de miga, carne, huevo, morrones y aderezos (mixto de morrón). Se realizó: Recuento Total de Aerobios Mesófilos, Coliformes, Enterobacterias, Staphylococcus aureus, Extracción de grasa, Índice de peróxidos (IP) y Malonilaldehído (MDA). Del 60 al 80% de los locales cumplimentaban con mínimos requisitos de higiene según normas. El 95 % del personal no vestía uniforme completo ni limpio, observándose hábitos indeseables en el 80 %. El 75 % de los comercios almacenaban los emparedados en vitrinas a temperaturas inadecuadas. El Recuento Total fue positivo en el 40 % de las muestras aproximadamente; 40 % con Coliformes, 30 % con Enterobacterias y 10 % con Staphylococcus aureus fuera de los límites permitidos. Se halló correlación altamente significativa entre análisis microbiológicos, conductas de trabajo (r2 = 0,759) y contaminación cruzada (r2 = 0,685). El peso promedio de los emparedados osciló entre 75 a 82,5 g. Del 63 al 74 % presentaron de 5 a 15 g de grasa %. El 21 % tuvo un IP mayor a 20 mEq O2 /Kg. de grasa; el MDA osciló entre 0,222 a 0,798 mg/Kg de alimento. La calidad de los emparedados fue insuficiente, potencial peligro para la salud. Son necesarios controles eficaces en la producción, almacenamiento, higiene y capacitación a los operarios. Palabras clave: emparedados, microorganismos patógenos, Índice de peróxidos, malonilaldehído. Abstract The objective of the study was to determine pathogenic microorganisms and lipidic oxidation in sandwiches made and sold in Salta Capital city, Argentine Republic. Place of elaboration, hygiene conditions, equipment and personnel in 20 qualified establishments were observed (at random). 40 samples of bread, meat , tomato, egg, peppers and dressings were taken. Total Recount, Coliforms, Enterobacterias andStaphylococcus aureus, and fat extraction, Index of peroxides (PI) and Malonilaldehyd or Malonic acid (MDA) were carried out. Between 60 and 80% of the places fulfilled the lower standard of hygiene. 95 % of the workers did not wear complete nor clean uniforms, undesirable habits in 80 % were observed . 75 % of the shops stored sandwiches in display cabinets at inadequate temperatures. The Total Recount was positive approximately in 40 % of the samples; 40 % with Coliforms, 30 % with Enterobacterias and 10 % with Staphylococcus aureus beyond the allowed limits. Highly significant correlation between microbiological analyses, work habits (r2 = 0.759) and crossed contamination (r2 = 0.685) was found. The average weight of sandwiches ranged between 75 to 82.5 g. Between 63 and 74 % had 5 to 15 g of fat. 21 % had an PI greater higher than 20 mEq O2/ kg of fat; MDA ranged between 0.222 and 0.798 mg / Kg of food. The quality of sandwiches was poor, hazardous for health. Effective controls in the production, storage, hygiene and training of workers are necessary . Key words: sandwich, pathogenic microorganims, Index of peroxides, Malonilaldehyd (MDA). Referencias �1.Delfino, R., S. Fanto y S. Delfino. 2000. Calidad Bromatológica y Nutricional en Alimentos. Editorial Delfino Consultores. 192 pp, 2. Windrantz, P y M. L. Arias. 2000. Evaluation of the bacteriological quality of ice cream sold at San Jose, Costa Rica. Archivos Latinoamericanos de Nutrición. Vol. 50 Nº 3:301-303. 3. Rey, A. M. y A. A. Silvestre. 1999. Comer sin riesgos. 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División de Prevención y Control de Enfermedades. 176 pp. �CONTEXTO Y TENDENCIAS DE LA VIOLENCIA FAMILIAR Pedro César Cantú Martínez y David Moreno García Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción La violencia es un problema generalizado y adopta muchas formas, puede presentarse en todos los ambientes de la vida de las personas desde la calle, el trabajo y principalmente en sus hogares.(1,2) Ante esta realidad es importante precisar las situaciones participantes que promueve la violencia familiar; y así poder entender mejor el fenómeno y por ende, desarrollar estrategias de atención al mismo tiempo a sus consecuencias. Esta violencia familiar la ejerce y la sufren tanto varones como mujeres, aunque la mayoría de la violencia, independientemente de su forma, naturaleza o consecuencia, es llevada a cabo por los varones mayormente. Además es manifiesta en la actualidad en grupos que se catalogan como vulnerables en nuestra sociedad: niños, mujeres, ancianos y discapacitados. (3,4) La violencia contra estos seres humanos puedes ser considerada como una enfermedad medicosocial de rezago, que en los últimos años ha presentado una emergencia muy notable prácticamente en casi todos los países del mundo, y ello ha obligado a que se le considere un problema de salud pública. (5) La Organización Mundial de la Salud ha declarado que la prevención de la violencia, en su marco general y familiar, es una prioridad que exige un conocimiento exhaustivo de su magnitud; ya que es observada como un asunto de salud pública por su impacto negativo que tiene en la salud física y mental de los grupos vulnerables, aunado a que la magnitud del problema esta pobremente documentado, diagnosticado y denunciado. Por otra parte es un problema que no respeta fronteras geográficas y políticas, y que traspasa los límites étnicos, religiosos, educativos y socioeconómicos.(6) Definición de violencia La violencia se ha convertido en problema cada vez mas serio, que provoca una carga considerable a los servicios de salud y de rehabilitación, y con sus múltiples manifestaciones es un problema de salud pública. Por lo tanto es importante considerar el poder definirla, conjuntamente con su acepción familiar, mediante el conocimiento de diferentes autores: a. Violencia Reiss y Roth (1993) “Comportamientos de individuos que amenazan, intentan infligir o infligen un daño físico a otros de forma intencionada” (7) �Moreno García (2001) “La violencia se ha definido tradicionalmente como: hechos visibles y manifiestos de la agresión física que provoca daños capaces de producir la muerte. Así mismo se ha conceptualizado como las formas de agresión de individuos o de una comunidad que no se traducen necesariamente en un daño físico.” (8) Berro Rovira (2001) “Podemos entender la violencia como la utilización de la fuerza física o la coacción psíquica ejercida por una persona o grupo de personas, en contra de sí mismo, persona o grupo de personas, otros seres vivos, cosas u objetos.” (9) Molas (2000) “Entendemos la violencia, o mejor dicho, el acto violento, como el acto que se desarrolla basado en el abuso del desequilibrio de poder y que se juega en el cuerpo del otro produciendo algún tipo de daño”. (10) Torres Falcón (2001) “Un comportamiento, ya sea un acto o una omisión, cuyo propósito sea ocasionar un daño o lesionar a otra persona, y en la que la acción transgreda el derecho de otro individuo.” (11) b. Violencia familiar Secretaría de Salud en México (1999) “Acto u omisión único o repetitivo consistente en el maltrato físico, psicológico, sexual o abandono cometido por un miembro de la familia en relación de poder en función del sexo, edad o la condición física, en contra de otro integrante de la misma, sin importar el espacio físico donde ocurra” (12) Cantera (2002) “En este marco, definimos la violencia familiar como un comportamiento consciente e intencional que, por acción o inhibición, causa a otro miembro de la familia un daño físico, psíquico, jurídico, económico, social, moral, sexual o personal en general”. (13) No obstante las previas enunciaciones aludidas reconoceremos la que observa la Organización Mundial de la Salud, que detalla como violencia : “El uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones”. (14) Orígenes de la violencia Las manifestaciones y las introversiones creadas en torno de la violencia no son recientes ni raras. Largamente en la memoria de la humanidad, sea en sus esferas de convivencia social y política, la violencia surge como un agente periódicamente con el cual tienen que pugnar gobernantes y ciudadanos. La violencia no tiene una explicación sencilla y mucho menos una causa única, a continuación se exponen algunas teorías que intentan explicar los factores causales de la misma, sin embrago, solo nos darán una idea al respecto. �a. Teoría de la biología e información genética Refiere a que existe en el individuo una base biológica que determina la violencia. Esta teoría sitúa las causas de la violencia en el individuo en el funcionamiento de la corteza cerebral y del hipotálamo, o en secreciones como la adrenalina y la noradrenalina, sustancias que son estimuladas por el consumo de alcohol o psicotrópicos (15) b. Conductismo Los postulados principales de esta teoría están basados en condicionamiento de la conducta y el principio de estímulo respuesta. Esta teoría sostiene que el comportamiento humano es resultado de la respuesta a los diferentes estímulos que se le presentan; y afirma que la persona aprende a responder de la misma manera ante ciertas circunstancias aún que el etímulo original no este presente. (16) c. Constructivismo Estas teoría explica la conducta humana y la conducta social y nos detalla respecto a que la realidad no existe como tal, sino que esta, es una creación cognitiva individual que guía la conducta. De tal manera, que cada persona tiene una noción o significado diferente de la realidad. Donde la violencia responde a procesos específicos de socialización, en un contexto individual, familiar, grupal, comunitario, nacional e internacional. (17) d. Enfoque Ecológico Este tipo de teoría, se deriva de la Teoría de Sistemas, la cual nos indica que tanto el individuo la familia y la sociedad en general son subsistemas dentro de uno mayor. Donde la explicación de las causas de la violencia, y en particular de la familiar, se derivan de tres factores los que corresponden a la visualización del macrosistema, microsistema y exosistema en que subsiste la familia.(18) El primero de ellos, el macrosistema, se establece sobra la base de reconocer una sociedad patriarcal, en la cual existen roles familiares, derechos y responsabilidades de los miembros de una familia. Y la generación de estereotipos donde se asocia la masculinidad con la fuerza, y este se constituye como medio para la resolución de problemas. Mientras que la feminidad se le asocia con conceptos como la dulzura, sumisión, obediencia. Mientras que el microsistema, que atañe a los elementos estructurales de la familia y los patrones de interacción familiar, tanto como los historias personales de quiénes constituyen la familia. Y que tiene que ver con dimensiones conductuales, cognitivas, interacciónales y psicodionámicas. Por último, el exosistema tiene que ver con los espacios y entornos sociales que sirven como medio para que se lleve la violencia familiar. Dichos espacios, son instituciones, tales como las educativas, medios de comunicación, laborales, religiosas, judiciales, por citar algunas. En los cuales se alienta, como en las instituciones religiosas, independientemente del credo, exhortan la resignación frente al problema de la violencia familiar, o bien, los medios de comunicación al promover los modelos violentos, y en el marco judicial, la creencia de un marco judicial adecuado y la impunidad de los perpetradores. Tipos de violencia La Organización Mundial de la Salud elabora una tipología de la violencia que permite caracterizar los diferentes ejemplos de violencia y los relaciones entre ellos. La clasificación que plantea la �OMS fragmenta la violencia en tres clases generales, según las características de los que perpetran el acto de violencia (19) a. La violencia autoinfligida La violencia autoinfligida advierte la conducta suicida y el provocarse lesiones a uno mismo. El primero circunscribe tendencias suicidas, tentativas de suicidio, es decir es actos deliberados de suicidio hasta consumar el mismo. En cambio el auto maltrato encierra hechos como la auto mutilación. b. La violencia interpersonal La violencia interpersonal se divide en dos subcategorías, la violencia familiar y comunitaria. - Violencia familiar o de pareja: esto es, la violencia que se produce sobre todo entre los miembros de la familia o de la pareja, y que por lo general, aunque no siempre, sucede en el hogar. - Violencia comunitaria: es la que se origina entre personas que no tienen parentesco y que pueden frecuentarse o no, y ocurre habitualmente externamente del hogar. c. La violencia colectiva La violencia colectiva se divide en violencia social, violencia política y violencia económica. A diferencia de las otras dos clases generales, las subclases de la violencia colectiva muestran los probables propensiones de la violencia realizada por conjuntos de personas o por el Estado. A los cuales les conciernen intereses sociales sectoriales Situación de la violencia familiar en México En nuestro país, el contexto de violencia familiar, se erige como un tópico de primordial importancia en la agenda gubernamental. Por ello se abordo a través del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática esta temática donde detalla en la Encuesta sobre Violencia Intrafamiliar (ENVI) que se realizo que en el Área Metropolitana de la Ciudad de México (20) el registro de al menos algún tipo de violencia en uno de cada tres hogares; y de cada 100 hogares donde el jefe es hombre, en 33 se registra algún tipo de violencia por 22 de cada 100 de los dirigidos por mujeres. Además, los miembros que mas frecuentemente son agresores en el hogar, el 49.5% obedece al jefe de familia, y a un 44.1% al cónyuge. También, se muestra la violencia más a frecuentemente en los hogares cuyo jefe de familia percibe de 3 a 5 salarios mínimos (37.1%) y en los casas en donde el jefe de familia está separado (46.0%), a diferencia con los casados que es del 14.6% o con los viudos que es de 16.6% En cuanto al grado de instrucción del miembro que es cabeza de familia, independientemente de su genero, se obtiene que de los familias cuyo jefe no ostenta instrucción, el 31.2% presenta hechos de violencia; de los que estudiaron la primaria, el 34.6%; de los que refieren con educación media básica, el 30.5%; de los de educación media superior, el 25.4%; y en último lugar, de los que se instruyeron en educación superior, en el 29.8% incurren en prácticas violentas. El maltrato emocional se instaura como la clase de ataque que sucede con más repetición, ya que ocurre en el 99.2% de los hogares en los que se reconoce al menos un ejemplo de violencia; la intimidación es palpable en el 16.4%; la violencia física en el 11.2%, y el abuso sexual en el 1.1%. Las primordiales maneras en las que se exterioriza el maltrato emocional son el alza de la voz, que acaece en el 85.1% de los hogares con violencia; el enojo que se produce en el 40.8%, y el insulto que aflora en el 25.5%. �La intimidación se manifiesta primariamente mediante empujones, que ocurren en el 7.5% de los hogares con algún tipo de violencia; de jaloneos en el 6.7%, y intimidaciones verbales en el 6.2%. El abuso físico totaliza la tercera forma de agresión en los casas; éste acontece máximamente a través de golpes con el puño, en el 4.7% de los domicilios; de bofetadas, en el 4.5%; y de golpes con un objeto, en el 2.6%. Por otra parte durante el último trimestre del 2003 el Instituto Nacional de las Mujeres (INMUJERES), el Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer (UNIFEM) y el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI), coordinaron esfuerzos para levantar la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares (ENDIREH) (21); con el propósito de obtener información sobre los incidentes de violencia entre las parejas, y de manera específica la que se lleva a cabo por el hombre sobre la mujer. Arrojando que de las mujeres que coexisten con su pareja en el mismo hogar, el 47% reportó algún incidente de violencia emocional, física, económica o sexual, en los 12 meses preliminares a la encuesta. Hallándose que las mujeres más jóvenes (15 años y más) soportan en mayor medida sucesos de violencia por su pareja y se averiguó que la violencia es más ostensible entre las mujeres que viven en unión libre (54.9%) que entre las casadas (44.5%); asimismo, es mayor entre las mujeres con al menos un hijo nacido vivo (46.9%) que entre las mujeres sin hijos (41.3%). . Igualmente, el 38.4% de las mujeres vivieron al menos una experiencia de violencia emocional, 29.3% de violencia económica, 9.3% de violencia física y 7.8% de violencia sexual. Por nivel de escolaridad se advierte que las mujeres sin instrucción la violencia logra un 38%, entre tanto las que poseen leducación básica completa, se alza con 52.3%. Sin embrago, con respecto a la estado de actividad económica, la reporta una prevalencia de 49.6% en las mujeres económicamente activas, de 45.2% entre las que se dedican a los quehaceres domésticos y de 39.7% entre las que efectúan otros trabajos no económicos, como estudiar. La encuesta también permitió observar que el manifestación de violencia se sucede con disímil intensidad por entidad federativa en México. Por ejemplo, Chiapas resultó ser el estado donde se registran los menores niveles de violencia de pareja, con el 27%, así como en lo que se refiere a la emocional, con el 21.4% y la económica, con el 15.8%. Mientras que Sonora resultó tener el mayor registro de violencia de pareja con un 49.8%, así como lo que refiere a la emocional y económica, con 41.3% y 31.8% respectivamente. Por lo que atañe a la violencia física Michoacán resulta con el registro más elevado (10.1%) y Nuevo León con el menor (5.0%). (Ver Tabla 1) Tabla 1. Porcentaje de Mujeres con algún incidente de violencia por entidad federativa en México ENTIDAD PORCENTAJE DE MUJERES CON ALGUN INCIDENTE DE VIOLENCIA FEDERATIVA Al Menos uno Emocional Física Económica Baja California 47.3 40.1 7.6 29.3 Coahuila 42.6 35.1 7.6 26.3 Chiapas 27.0 21.4 7.4 15.8 Chihuahua 46.3 39.0 8.4 28.3 Hidalgo 41.5 33.6 10.0 27.2 Michoacán 45.6 38.6 10.1 30.1 Nuevo León 28.6 22.9 5.0 18.1 Quintana Roo 43.0 35.2 9.4 28.0 Sonora 49.8 41.3 8.4 31.8 Yucatán 37.2 29.7 6.7 25.4 Zacatecas 49.3 39.3 8.1 28.3 �Conclusiones El problema de la violencia en sus diferentas presentaciones indiscutiblemente demanda orientaciones pluridisciplinarias para enfrentarla. Estos enfoques se obligan a observar desde lo general hasta aquellas prácticas más asiduas y definidas, desde actos que le incumbe adjudicarse al gobierno y a la sociedad, incluso aquellas que implican a las comunidades, las familias y sus miembros como padres e hijos. Es claro además, los dispositivos correctivos habituales no han conseguido combatir este inconveniente cuando este ha alcanzado los niveles presentes y es ineludible poner énfasis en disyuntivas encauzadas a la prevención. Hay tres aspectos esenciales que desde el punto de vista de salud pública pueden asistir elocuentemente a lidiar la violencia, en cualquiera de sus manifestaciones: a) profundizar en la prevención; b) dispensar un perspectiva multidisciplinario y c) alentar el uso de procedimientos epidemiológicos. Esta orientación daría preferencia a las causas reales sobre las supuestas, y concedería la viabilidad de delinear estrategias concretas; que conllevaría la generación de condiciones óptimas para la disminución de la violencia y su impacto negativo, y genere un escenario de condescendencia, igualdad y respeto muto. Resumen La violencia es un problema generalizado y adopta muchas formas, puede presentarse en todos los ambientes de la vida de las personas desde la calle, el trabajo y principalmente en sus hogares. Esta violencia familiar la ejerce y la sufren tanto varones como mujeres, aunque la mayoría de la violencia, independientemente de su forma, naturaleza o consecuencia, es llevada a cabo por los varones mayormente. Además es manifiesta en la actualidad en grupos que se catalogan como vulnerables en nuestra sociedad: niños, mujeres, ancianos y discapacitados. Hay tres aspectos esenciales que desde el punto de vista de salud pública pueden asistir elocuentemente a lidiar la violencia, en cualquiera de sus manifestaciones: a) profundizar en la prevención; b) dispensar un perspectiva multidisciplinario y c) alentar el uso de procedimientos epidemiológicos. Esta orientación daría preferencia a las causas reales sobre las supuestas, y concedería la viabilidad de delinear estrategias concretas; que conllevaría la generación de condiciones óptimas para la disminución de la violencia y su impacto negativo, y genere un escenario de condescendencia, igualdad y respeto muto. Palabras clave: violencia, violencia familiar, México Abstract Violence is a general problem and adopts many forms, it can be present in every life environment of people in the street, work and mainly at homes. This family violence is practiced and experienced by both men and women, although the most violence, independently of its form, nature and consequence, is practiced by men. Moreover, it is expressed in vulnerable groups of our society: children, women, old people and disabled people. There are three main aspects that, from the point of view of public health, can help to face violence in any forms: a) go deep into prevention, b) grant a multidisciplinary perspective, and c) encourage the use of epidemiological procedures. This orientation would give preferences to real causes over the supposed ones, and it would concede viability to design specific strategies; all these would help to the generation of optimal conditions in order to diminish violence and its negative impact, and generate a setting of tolerance, equality and reciprocal respect. Key words: violence, family violence, Mexico. Referencias �1. Organización Panamericana de la Salud 2003. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud. 2. Organización Panamericana de la Salud 1996. La violencia en Las Américas:la pandemia social del siglo xx. 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Según la ONUSIDA ,en México viven 150,000 personas con SIDA, lo que nos coloca en tercer lugar , después de los Estados Unidos y Brasil .Ocupando en México el cuarto lugar en relación a muertes en hombres y el séptimo lugar en mujeres y jóvenes entre los 25 y 34 años de edad. Los grandes esfuerzos realizados por el sector de Salud en México han sido importantes y se calculan en unos 250 millones de Dólares. El SIDA es un problema de Salud importante en México y el mundo siendo cada vez es mas alto el nivel de incidencia en mujeres . Siendo una urgencia el implementar medidas preventivas para evitar la transmisión del VIH, aun no hay una vacuna segura, efectiva y lista para usarse contra el SIDA. Mientras los antiretrovirales actuales mejoran la salud del enfermo , en unos años estos desarrollaran resistencia a estos medicamentos. El tropismo del Virus de Inmunodeficiencia Humana se define como la atracción altamente específica del virus hacia el tejido del huésped, determinado en parte por los marcadores de superficie de las células de este (por ejemplo las células CD4). Los virus desarrollan una habilidad específica para atacar las células en forma selectiva, así como los órganos del huésped y a menudo, ciertas poblaciones de células que se encuentran en los órganos del cuerpo del huésped. En 1983 se aisló por primera vez el retrovirus de la familia de los lentivirus en pacientes con SIDA (1,2). A partir de esta fecha, la comunidad científica ha intensificado su búsqueda en conocer mas la biología molecular y patogénesis del VIH. Los pacientes con SIDA presentan disminución de linfocitos CD4+ según progresa su enfermedad, así en 1984 se planteó que era precisamente la molécula CD4, el receptor específico para que el virus del VIH entrara a la célula(3,4). En 1986 se demostró que la proteína gp120, de la envoltura viral, se acoplaba al CD4 y ambas moléculas co-precipitaban como un complejo inmune , demostrando así la unión gp120-CD4. La expresión del CD4 en la membrana es necesaria pero no suficiente para que el virus se funda con la célula blanco, la búsqueda del posible coreceptor se extendió por unos 10 años. Actualmente, a partir de 1996 se han identificado el CCR5 y el CXCR4 como principales quimosinas (citocinas quimiotácticas) co-receptoras para el VIH lo cual ha llevado a entender el tropismo viral y la patogénesis en el ámbito molecular(5,6) (Ver Figura 1) La Fenotipificación del tropismo del VIH. �En el caso del VIH, el fenotipo lo podríamos describir como las características y/o el comportamiento que resulta de la interacción del genotipo individual del virus con el medio o células que lo rodean. Así nos resulta posible hacer una clasificación molecular del virus aislado según el uso que haga este de los coreceptores y dando así su fenotipo. La correcta clasificación Fenotípica del tropismo al VIH es de suma importancia, en la patogénesis y en el estudio de la progresión de la enfermedad. Figura 1. Células con co-receptores CCR5 o CXCR4 o ambos . Los virus del VIH-1 , según su tropismo. Son: R5 , R5X4 y X4 . Los R5 se dirigen a CCR5 , las X4 se dirigen a los CXR4 y los restantes aceptan a los duales o a todos. (Dibujo cortesía de la Dra. Lydia Rivera) Según su habilidad para infectar macrófagos, no inducir sincitia (NIS), no infectar las células T, se le denomina M-trópicos. Además, según su cinética lenta de los virus en cultivos celulares (in Vitro), a los M-trópicos, se les conoce como lento, bajo ( slow low SL) . En cambio tenemos otro virus que tiene habilidad para infectar a las células T, inducir sincitia (IS) en estas células T, especialmente en células MT-2 y MT-4 (7).Estos virus T-trópicos o X4, se les conoce , también por la cinética de crecimiento en cultivos celulares In-vitro, rápido/alto (rapid/high RH). (8,9,10) En síntesis se observó desde el principio que todos los aislados de VIH-1 tenían diferente tropismo según las células que infectaban. Unos aislados virales infectan más fácilmente a macrófagos, mientras que otros, a líneas celulares de linfocitos T. Por lo tanto, existen los llamados aislados virales M-trópicos (R5) y los T-trópicos (X4) , así como los que infectan a ambos o Dual –Trópicos (R5 X4), (la M y la T por macrófagos y linfocitos, respectivamente). El sistema de clasificación fenotípica que describe las propiedades biológicas de los virus aislados continúa en uso al mismo tiempo que con la adaptación de la nomenclatura nueva y deberá ser interpretado en el contexto de las interacciones moleculares en que se sustentan . De cualquier forma , muchos aspectos de las relaciones moleculares involucradas con el fenotipo viral aún se están estudiando .Sabemos que las bases para el uso de las células sanguíneas periféricas �mononucleares en el aislamiento del virus del VIH en su gran variedad radica en que los linfocitos activados CD4 + T , que contienen poblaciones que expresen ya sea el CCR5 o el CXCR4 para que puedan ser infectadas por los virus , ya sea con alguna o con ambas quimosinas . En aislamientos de virus que incluyen cultivos mixtos de donadores de células sanguíneas mononucleares los patrones de la replicación del virus del VIH se puede encontrar como: lentos o rápidos, titulaciones altas o bajas respectivamente y según el nivel de expresión del coreceptor relevante en las células sanguíneas periféricas mononucleares, siendo este último determinante para la capacidad de replicación. CXCR4 Para 1996, Berger y sus colaboradores clonaron una proteína que cuando era co-expresada con el CD4, permitía la infección de células no humanas(11,12). En este propio artículo de Berger se demuestra de forma impecable que esa proteína candidata (Estas moléculas forman una familia de receptores del tipo de la proteína G, con siete dominios transmembrana) , cumplía con los requisitos para ser catalogada como el coreceptor del VIH. A la proteína se le dio el nombre de fusina por estar involucrada en la fusión de la membrana del retrovirus con la de la célula, en este caso, el linfocito T. La fusina luego fue renombrada CXCR4, Cuando células no humanas eran transfectadas con esta proteína y con CD4 humano se volvían sensibles a la infección por aislamientos T-trópicos del VIH-1 pero no para los M-trópicos. CCR5 Tres grupos simultáneamente publicaron los trabajos que demostraban que el CCR5 (Estas moléculas forman una familia de receptores del tipo de la proteína G, con siete dominios transmembrana) era, en efecto, el coreceptor para los aislamientos M-trópicos del VIH(13,14). Esta molécula funciona como receptor para una particular familia de sustancias conocidas como quimosinas, del inglés chemokines . Las quimosinas son citocinas quimiotácticas liberadas por una gran variedad de células y cumplen el papel de atraer macrófagos, células T y granulositos a los sitios de inflamación. El cofactor CC CKR-5 (por la sigla inglesa Cysteine -Cysteine Chemokine Receptor-5) actúa sinérgicamente con el receptor CD4, favoreciendo la fusión de la envoltura viral con la membrana celular, con lo que facilita la infección. Por el contrario, al funcionar como receptor y aceptar como ligando a las quimosinas RANTES, MIP 1a y MIP 1b, inhibe la infección viral. Aún no se sabe con certeza si este último efecto tiene lugar como consecuencia de un bloqueo competitivo de las quimosinas sobre el receptor o si la interacción quimosinas - CC CKR5 induce una regulación por lo bajo (down regulation) del receptor CD4 . Siendo CCR5 y CCR3 cofactores para la entrada de los virus M-trópicos y no inductores de sincitio (NIS), que son los que en la mayoría de los casos infectan in vivo, se explica parcialmente por qué la deleción de CCR5 confiere en algunos casos protección frente a la infección por el VIH-1; esta deleción de CCR5 se encuentra en aproximadamente el 1% de la población caucásica de descendencia europea, debido a una deleción de 32 pares de bases. Un 15 o 20% de esta misma población sería heterocigótica, lo que podría conferir una protección parcial o una progresión más lenta hacia la enfermedad, siendo susceptibles a la infección pero menos que la población general.(15,16,17,18) Como dato novedoso en dos de estos trabajos se reportan que otros miembros de la familia de receptores de quimosinas como el CCR2b y el CCR3 pueden mediar la entrada de algunas cepas de virus a la célula. Otros receptores como CCR1, CCR2a, CCR3 y CCR4 no permiten la fusión, y diferentes quimosinas como RANTES, MIP-1a y MIP-1b son capaces de bloquearla. CCR3 y CCR2b se �piensa que son cofactores de entrada del VIH con tropismo dual (19,20). Estudios en células derivadas de la microglia cerebral han demostrado que CCR5 y CCR3 facilitan la entrada del VIH en estas células nerviosas. Podríamos decir en sentido figurado que la proteína gp120 del virus es la llave que utiliza el VIH para entrar en la célula. Esta llave necesita engarzarse con dos dientes de la cerradura; uno de esos dientes es siempre el receptor CD4 y el otro diente es el receptor de quimosinas CCR5 o el CXCR4 o ambos. Únicamente cuando “la llave” (la proteína viral gp120) -- se ha unido a los dos receptores, se abre la “cerradura” presente en la membrana plasmática, permitiendo la entrada del virus. Esta cerradura en lenguaje científico se denomina poro de fusión, ya que es la consecuencia de la fusión de la membrana plasmática celular con la membrana de la envuelta del virus. Por el poro de fusión el VIH introduce su material genético y la célula se convierte en una fabrica de reproducción de nuevas partículas virales. Los virus con tropismo de células T tienden a tener más residuos con cargas positivas, particularmente en ciertas posiciones de la región V3, mientras que los virus con tropismo de macrófagos tienden a tener residuos negativamente cargados en la región V3, incluyendo la tal llamada secuencia consenso V3 (21). Antagonistas de las quimosinas receptoras CCR5 , CXCR4 y su efecto en la inhibición del VIH. Los receptores de las quimosinas son utilizadas como co-receptores por las cepas del VIH en las células T trópicas y también en los macrófagos trópicos ,respectivamente para así poder entrar a las células huésped. Los ligandos naturales del CXCR4 pueden inhibir la entrada viral del VIH, como es la quimosina CXC SDF-1 y para el CCR5 , los ligandos naturales son las quimosinas CC, como RANTES ,mip-1 a y mip-1 b . Se han identificado varios compuestos peptídicos como antagonistas al CXCR4 con actividad antiviral como son el T22 , T134 , el ALX40-4C , y el CGP 64222 siendo este último un inhibidor de Tat (22,23,24,25). Uno de los más potentes y específicos antagonistas del CXCR4 son los derivados Biciclamos que bloquean potentemente la replicación del VIH X4.El Biciclamo AMD3100 es antagonista altamente específico al CXCR4 que además bloquea las variantes de T-trópicos y los dual-trópicos (R5/X4) las cuales necesitan del CXCR4 para poder entrar a las células (26). El primer compuesto no peptídico que interactúa con el CCR5, es un derivado del amonio cuaternario llamado TAK-779 con potente actividad antiviral (27). En el Hospital Kaplan de Israel se han investigado los novedosos compuestos CAA (Conjugados Amino-Argininos ) siendo algunos de estos el R4K y el R3G, los cuales bloquean al coreceptor de las células CD4 , el CXCR4 . Realizamos estos estudios en colaboración con nuestro grupo en Israel (28,29,30). Los Conjugados Argininos- Aminoglicosidos (CAA ) inhiben la replicación del VIH y actúan como antagonistas del Tat .Además los AAC compiten con la unión al CXCR4 , al SDF-1 a y en la unión al gp120 , lo cual nos indica que pudiera interferir en los pasos iniciales de la infección por VIH . El mas potente de los AAC es el NeoR6 , y al desarrollar virus del VIH resistentes a este compuesto, encontramos mutaciones características , lo cual nos sugiere fuertemente que el NeoR6 interfiere en el paso de fusión el cual es dependiente de los cambios conformaciónales en el gp120 y la interacción con la gp41. Así, estos novedosos medicamentos desarrollados en el Instituto Weizmann, pueden ser una familia nueva de inhibidores a la fusión del VIH. �Se ha encontrado que los aislados virales resistentes al NeoR6 desarrollaron las siguientes mutaciones en el gp120: I339T en la región C3 , S372L en la región V4 región, y Q395K en la región C4; además en tenemos gp41: S668R y F672Y en el 'heptad repeat' 2 de la region (HR2). Con estos resultados tenemos pruebas que sugieren muy seguramente que el CAA NeoR6 obstruye la replicación del VIH-1 interfiriendo en le paso de fusión , el cual es dependiente de cambio conformacionales tanto de gp120 después de interactuar con el CD4 y el CXCR4 , asi como de la interacción del gp41 inducidos por el HR1 y HR2. De esta forma tenemos una familia de nuevos inhibidores de Fusión al VIH-1 (31). Conclusiones Conforme aumentan los descubrimientos sobre las formas de entrada que utiliza el virus para poder hacer fusión en las células se han abierto muchas nuevas puertas de investigación para los científicos al VIH. Esta gran cantidad de descubrimientos sobre la forma que el VIH penetra en las células ha llevado a buscar terapias que detengan los pasos de entrada de los virus hacia las células sanas . Los diferentes enfoques incluyen el desarrollo de moléculas pequeñas que se ligarán a los receptores de las quimosinas, bloqueando así la infección; Otra sería la vacunación contra ligandos que previenen o controlan la infección, otra opción podría ser el mimetizar los efectos de la mutación genéticamente inducida. Los receptores de las quimosinas proveen un objetivo tentador como terapia contra el SIDA, ya que representa un punto muy temprano de intervención contrario a los inhibidores de las proteasas, pues los inhibidores de las proteasas atacan al virus una vez que ya ha entrado a la célula de forma exitosa. Aunque los inhibidores de las proteasas han alcanzado un gran éxito contra el VIH, este antiviral no ha podido acabar del todo con el virus del VIH, permitiéndole mutar y desarrollar la resistencia contra los inhibidores de las proteasas. Así mientras los inhibidores de las proteasas son un objetivo que se mueve, en contraste los receptores de las quimosinas son objetivos fijos ( como en el tiro al blanco) pues hipotéticamente no desarrollarían mutaciones. Favorecer el bloqueo del CCR5 con moléculas pequeñas sería ideal, ya que se ha demostrado que sin ambas copias del gen que codifica el CCR5 muestran que son altamente resistentes al VIH. Estos estudios también indican que los individuos sin CCR5 son saludables. Una droga efectiva dirigida contra el CCR5 pudiera no tener ningún efecto secundario. Los nuevos CAA que hemos estudiado y aun estamos estudiando podrán ayudarnos a comprender mas los mecanismos de fusión del VIH a las células , así como la función y las formas de combatir al VIH in Vitro. Será de gran impacto para la salud publica desarrollar nuevos medicamentos antiretrovirales que no permitan la fusión del virus a las células. Mientras mas conozcamos estos mecanismos moleculares, mejor podremos desarrollar nuevos medicamentos y mejores terapias contra el SIDA. Resumen El objetivo de nuestra investigación en el BL-3 empieza al enfocarnos para entender las interacciones especificas entre los componentes moleculares del VIH y las proteínas humanas . Este proceso nos definirá cuales son los factores del huésped que son requeridos para una infección productiva. Un objetivo inmediato de esos estudios son el proveer con nuevas terapias para el desarrollo de nuevos medicamentos. Usando lo que hemos conocido sobre estos trabajos moleculares intentamos estudiar las interacciones moleculares del VIH y el sistema inmune del huésped . �Palabras clave : Tropismo , HIV, CD4, CXCR4, CCR5, Compuestos Arginino Aminoglicosidos , mutaciones , antiretrovirales Abstract The research focus in the BSL-3 begins with obtaining an understanding of the specific interactions between HIV viral components and human proteins. This process will define which host factors are required for a productive infection. An immediate objective of these studies is to provide new targets for the development of novel drug therapies. Using what is learned from these molecular studies, they are attempting to develop small animal models to study the interaction of HIV with the host’s immune system. Key words: Tropism, HIV, CD4, CXCR4, CCR5, Arginine aminoglicosid, Mutations, Antiretroviral Referencias 1. Barre-Sinoussi F, JC. Chermann ,F. Rey ,MT. Nugeyre ,S. Chamaret ,J. Gruest ,C. Dauguet ,C. Axler-Blin ,F. Vezinet-Brun, C. Rouzioux, W. Rozenbaum and L. Montagnier 1983. Isolation of a Tlymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science;220(4599):868-871 2. Gallo, RC, PS. Sarin, EP. Gelmann, M. Robert-Guroff, E. Richardson, VS. Kalyanaraman, D. Mann, GD. Sidhu, RE. Stahl, S. Zolla-Pazner, J. Leibowitch and M. Popovic. 1983 Isolation of human T-cell leukemia virus in acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science;220(4599):865-867 3. Alkhatib G, CC. Broder and EA. Berger. 1996a. Cell type-specific fusion cofactors determine human immunodeficiency virus type 1 tropism for T-cell lines versus primary macrophages. J Virol. 70(8):5487-5494 4. Alkhatib G, C. Combadiere, CC. Broder, Y. Feng, PE. Kennedy, PM. Murphy and EA. 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Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2004 Volumen Volumen de la revista 5 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2004, Vol 5, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2004-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021030 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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