1 20 2 https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21462/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2011_Vol_12_No_3_Julio-Septiembre.pdf 261841f18e6387cac91553a48c32e0e7 PDF Text Text �ESTUDIO DE VIDA ÚTIL DEL QUESO ASADERO María Luisa Carrillo-Inungaray* y Francisco Manuel Mondragón-Hernández. Unidad Académica Multidisciplinaria Zona Huasteca, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, (San Luis Potosí, S.L.P. México). E-mail: maluisa@uaslp.mx Introducción El queso asadero es un queso fresco, típico mexicano de pasta hilada -alimento con alto contenido de proteínas y agua-, cuya producción constituye una de las actividades económicas más importantes de la región Huasteca, al noreste de México, es un producto altamente susceptible al crecimiento de los microorganismos, lo que constituye un riesgo para la salud de los consumidores y puede ocasionar pérdidas económicas a los productores de queso (1). A pequeña escala de producción, la regla general es el empleo de leche cruda y con frecuencia el producto se comercializa sin envase (2). Para minimizar los riesgos derivados del consumo de este producto, es importante establecer su vida útil (3). La vida útil de un alimento, es el tiempo finito después de la producción en condiciones controladas de almacenamiento, en las que un alimento tiene una pérdida de sus propiedades sensoriales y fisicoquímicas, así como un cambio en su perfil microbiológico. Dado que la calidad microbiológica de los alimentos se ve disminuida por diversos factores (4, 5), es importante establecer el tiempo de vida útil para cada alimento en particular. Entre los factores que pueden influenciar la vida útil de un alimento se encuentran: la materia prima, la formulación del producto, el proceso aplicado, las condiciones sanitarias durante el proceso, el envasado, almacenamiento y distribución del producto y las prácticas de los consumidores. En el queso, el tiempo de vida útil es afectado por factores ambientales y fisicoquímicos (6), por el envasado en atmósferas modificadas (7,8), por los métodos de fabricación (9) y por el uso de compuestos activos empleados expresamente para prolongar su vida útil (10, 11), pero principalmente de la calidad de la materia prima de la que procede. Por razones tecnológicas, los tratamientos térmicos son limitados para las leches de queserías. En la Huasteca potosina, es una práctica común elaborar el queso a partir de la leche cruda, lo que entraña serios riesgos sanitarios para la población. Aunque no existen referencias de brotes epidemiológicos atribuidos al consumo del queso asadero, es importante que los productores establezcan la vida útil de su producto, con la finalidad de proteger a la población más vulnerable a padecer intoxicaciones alimentarias. Otro factor que determina la duración de la vida útil de los quesos es la temperatura de almacenamiento durante su comercialización. La normativa mexicana no especifica las temperaturas a las que los quesos artesanales se deban comercializar, y en México es común mantener los productos de las pequeñas queserías a temperatura ambiente hasta su venta, lo que conduce a una modificación en su calidad microbiológica. Si además de esta práctica se considera que el almacenamiento a temperaturas de refrigeración no siempre garantiza la seguridad y calidad del producto (12), resulta interesante estudiar como se modifica la vida útil de aquellos quesos sometidos a cambios de temperatura durante su comercialización. Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue determinar la vida útil del queso asadero elaborado de manera artesanal en la región Huasteca, al noreste de México, en las condiciones de temperatura a las que se mantiene durante su comercialización. Material y Métodos Toma de muestras �Se tomaron veinte unidades de queso asadero, de un lote de quesos producidos en una de las queserías con mayor producción en la región de la Huasteca potosina al noreste de México, por ser la que provee la mayor cantidad de quesos que se venden en la región. Los quesos se transportaron a 4 °C al lugar de análisis. Diez de las muestras se almacenaron a 10 ºC y diez se mantuvieron a la temperatura ambiente. El análisis de las muestras se realizó en dos periodos: uno de ellos en el mes de octubre, cuando la temperatura ambiente promedio fue de 20 °C y otro en el mes de abril, cuando la temperatura ambiente promedio fue de 30 °C. Cada tercer día los quesos almacenados a 10 °C y los que se encontraban a la temperatura ambiente en el periodo de su venta, así como un queso recién elaborado, se fraccionaron para realizar por duplicado los análisis microbiológicos y evaluaciones sensoriales hasta llegar el final de la vida útil del producto. Con la finalidad de determinar la composición del producto, se realizó también el análisis bromatológico del mismo. Análisis microbiológico Cada uno de los quesos almacenado en cada condición, se fraccionó en cada análisis y se procesó de acuerdo a la NOM-110-SSA1-1994 para la preparación y dilución de muestras de alimentos. Determinación de mohos y levaduras La determinación de mohos y levaduras se realizó de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-111-SSA11994. Se hicieron tres diluciones de las muestras de queso con solución de peptona al 0.1%. De cada dilución se tomó 1.0 mL y se sembró en profundidad añadiendo agar papa dextrosa previamente acidificado a pH 3,5 con ácido tartárico al 10 %. Una vez solidificado el agar, las placas se incubaron a 35 ºC durante 24 horas y se procedió a la cuantificación de las unidades formadoras de colonias. Determinación de coliformes fecales La determinación de coliformes se realizó de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-112-SSA1-1994. Se hicieron diluciones de las muestras de queso con solución de peptona al 0.1 %. De cada dilución se tomaron 0.5 ml y se inocularon en series de tres tubos con 4.5 mL de caldo lactosado cada uno y campana de Durham, los cuales se incubaron a 35 ºC durante 24 horas. Los tubos que presentaron producción de gas se inocularon en caldo verde bilis brillante y se incubaron a 44,5 ºC durante 24 horas. Determinación de Salmonella spp La determinación de Salmonella spp se realizó de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-114-SSA1-1994. Se pesaron 25 g de queso de pasta hilada en una bolsa plástica para Stomacher, se le adicionaron 225 mL de caldo lactosado estéril, se sometió a agitación en un homogeneizador (Stomacher) y se incubó a 35 ºC durante 24 horas. Pasado el tiempo de incubación se tomó 1 mL de la solución y se vertió en un tubo con 9 mL de caldo tetrationato, el cual se incubó a 35 ºC durante 24 horas, trascurrido el tiempo de incubación, la muestra se sembró en agarSalmonella-Shigella y se incubó a 35 ºC durante 24 horas. La identificación de Salmonella se llevó a cabo mediante la realización de pruebas bioquímicas (13). Determinación de Staphylococcus aureus La determinación de Staphylococcus aureus se realizó de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-115SSA1-1994. Se hicieron tres diluciones de las muestras de queso con solución de peptona al 0.1 %. De cada dilución se tomó 0.1 mL y se depósito sobre placas de agar Baird-Parker. Con la ayuda de un asa de Digralsky el inóculo se distribuyó en cada una de las placas. Estas se incubaron durante 24 horas a 35 ºC. A las colonias negras con halo transparente, se les hizo la prueba de la coagulasa para identificación de S. aureus (14). Los resultados de los análisis microbiológicos se cotejaron con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-121-SSA1-1994, que indica las especificaciones sanitarias para quesos: frescos, madurados y procesados (ver Tabla 1). Tabla 1. Especificaciones microbiológicas para el queso asadero. �Parámetro Límite máximo permitido* Mohos y levaduras 500 UFC/g Coliformes totales 100 NMP/g Salmonella spp Ausente en 25 g Staphylococcus aureus 1000 UFC/g * Norma Oficial Mexicana NOM-121-SSA1-1994. Evaluación sensorial Las pruebas sensoriales se realizaron empleando una prueba triangular para detectar diferencias en el aroma, el aspecto y el sabor entre las muestras almacenadas en las diferentes temperaturas y aquellas correspondientes a muestras de queso recién elaborado. Estas pruebas se realizaron cada tercer día por diez jueces no entrenados. Los resultados de la evaluación sensorial se analizaron empleando la prueba de la x2 (15): Análisis bromatológico Al queso se le determinaron: proteínas, grasas y carbohidratos, de acuerdo a los métodos de Kjeldahl, Soxhlet y Eynon-Lane respectivamente (16). Se determinaron también la actividad de agua del alimento, empleando un higrómetro de punto de rocío (Rotronic) y el pH con un potenciómetro (Denver). Resultados La Tabla 2 muestra los resultados del análisis bromatológico realizado por duplicado, a una muestra del lote de quesos analizados. La muestra analizada tuvo un pH de 5.6 y una actividad de agua de 0.91. Tabla 2. Resultados del análisis bromatológico Parámetro % Proteínas 25.5 (± 0.002) Grasas 19.0 (± 0.369) Carbohidratos 1.8 (± 0.234) Humedad 43.5 (± 0.346) Las Tablas 3 y 4 muestran los resultados de los análisis microbiológicos correspondientes al primero y segundo periodo de evaluación respectivamente. Tabla 3. Resultados de los análisis microbiológicos realizados al queso almacenado a diferentes temperaturas en el primer periodo. Días Temperatura de almacenamiento (°C) Mohos y levaduras UFC/g (500)* 1 20 > 500 Coliformes Salmonella spp en 25 fecales NMP/g g (Ausente)* (100)* 2.8 Ausente Staphylococcus aureus UFC/g (1000)* Ausente �3 5 7 9 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 20 > 500 2.8 Ausente Ausente 10 > 500 2.0 Ausente Ausente 20 > 500 2.8 Ausente Ausente 10 > 500 1.1 Ausente Ausente 20 > 500 ≥ 240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 20 > 500 ≥ 240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente * Límite máximo permitido en la Norma Oficial Mexicana NOM-121-SSA1-1994. Tabla 4. Resultados de los análisis microbiológicos del segundo periodo, realizados al queso almacenado a diferentes temperaturas. Días Temperatura de almacenamiento (°C) Mohos y levaduras UFC/g (500)* Coliformes fecales NMP/g (100)* Salmonella spp en 25 g (Ausente)* Staphylococcus aureus UFC/g (1000)* 1 30 > 500 46 Ausente Ausente 10 > 500 1.1 Ausente Ausente 30 > 500 0.3 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 30 > 500 ≥ 240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 30 > 500 ≥240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 30 > 500 ≥240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 3 5 7 9 * Límite máximo permitido en la Norma Oficial Mexicana NOM-121-SSA1-1994. Con respecto a los resultados de la evaluación sensorial, durante el primer periodo de análisis (ver Tabla 5), en el noveno día de almacenamiento a 20 °C, se encontró diferencia significativa (p<0.05) entre los atributos del queso almacenado con relación a uno recién elaborado. En el segundo periodo de evaluación (ver Tabla 6), en el séptimo día de almacenamiento a 30 °C, se encontró diferencia significativa (p<0.05) entre los atributos del queso almacenado con relación a uno recién elaborado. En ambos periodos de estudio, en el queso almacenado a 10 °C, no se detectaron diferencias en las muestras evaluadas. Tabla 5. Resultados de la evaluación sensorial de quesos correspondiente al primer periodo de evaluación. �Días Apariencia Aroma Sabor 20 °C 10°C 20 °C 10°C 20 °C 10°C 1 ND ND ND ND ND ND 3 ND DS ND ND ND ND 5 ND ND ND ND ND ND 7 ND ND ND ND ND ND 9 DS ND DS ND DS ND ND: No detectable DS: Diferencia significativa (p<0.05) Tabla 6. Resultados de la evaluación sensorial de quesos correspondiente al segundo periodo de evaluación ND: No detectable DS: Diferencia significativa (p<0.05) Discusión La composición del queso asadero hace que éste sea un producto altamente susceptible al crecimiento de los microorganismos patógenos y deteriorativos; entre los patógenos pueden desarrollarse especies como Salmonellaspp, Streptococcus pyogenes, Campylobacter y Yersinia enterocolitica y entre los deteriorativos las bacterias fermentativas como Streptococcus lactis, S. thermophilus (17). La cantidad de mohos y levaduras fue > 500 UFC/g –límite máximo permitido-, desde el primer día, en los dos periodos de estudio y en ambas temperaturas de almacenamiento. Esto indica el inicio de la pérdida de calidad desde el primer día de almacenamiento, ya que en condiciones de higiene precaria y un deficiente control de la temperatura, frecuentemente se favorece el desarrollo de hongos (18). En la región donde se producen los quesos analizados, se ha convertido en una práctica general restar importancia a la elevada cuenta de mohos y levaduras, pues considerando la naturaleza de la materia prima -leche sin pasteurizar-, resulta altamente probable que estos microorganismos excedan el límite establecido en la normativa mexicana. Sin embargo, como no se cuenta con registro de brotes epidemiológicos causados por el consumo de este tipo de quesos, al juzgar la calidad y establecer la vida útil de este tipo de quesos, se toma como referencia la presencia de coliformes fecales, Salmonella spp. y Staphylococcus aureus. �En el primer periodo de evaluación, las bacterias coliformes fecales presentaron ≥ 240 NMP/g, a partir del séptimo día de almacenamiento a 20 °C, mientras que en el segundo periodo, el límite permitido se rebasó a partir del quinto día. Staphylococcus aureus y Salmonella spp., no se encontraron en las muestras analizadas en ninguno de los periodos de estudio. Al relacionar la información obtenida de los análisis microbiológicos y la evaluación sensorial, se estableció una vida de anaquel de cinco días para el queso almacenado entre 20 °C, pues aunque no se hayan detectado diferencias en las pruebas sensoriales sino hasta el noveno día, el número de bacterias coliformes indicó una pérdida de su calidad microbiológica en el séptimo día de almacenamiento; en consecuencia el fin de su vida útil se estableció antes de que se rebasaran los límites microbiológicos establecidos en la normatividad mexicana y considerando un margen de seguridad para el consumidor. Para el queso almacenado a 30 °C se siguió el mismo criterio y se determinó una vida útil de tres días, ya que el número máximo de bacterias coliformes fue sobrepasado en el quinto día de almacenamiento, y se detectó la pérdida de atributos hasta el séptimo día. Cabe mencionar que el sabor a rancidez fue la característica establecida por los jueces, lo que puede atribuirse a las lipasas producidas por los microorganismos (19). Para el queso almacenado a 10 °C se estableció una vida útil de 9 días. Este tiempo de vida útil es similar al obtenido por Silva (20) quien reportó una vida útil de diez días para el queso analizado, con la diferencia de que éste queso fue elaborado con leche pasteurizada. Conclusiones La vida útil del queso asadero está en función de su composición, de la calidad de la materia prima y de las condiciones de almacenamiento. Para el queso asadero que se comercializa en la región Huasteca potosina, se estableció una vida útil de nueve días para el queso almacenado a 10 °C, de cinco días para el queso almacenado a 20 °C y de tres días para el almacenado a 30 °C. Estos resultados resaltan la importancia de que las instancias sanitarias, concienticen a los productores de queso de la región, acerca de las consecuencias que tiene para la salud, el abuso en la temperatura durante el periodo de comercialización de este producto. El riesgo para la salud radica en que los quesos pueden aún conservar las cualidades esperadas por el consumidor, pero haber sobrepasado los límites microbiológicos establecidos para los microorganismos de importancia sanitaria en este producto. Resumen El objetivo de este trabajo fue determinar la vida útil del queso asadero que se produce al noreste de México. Se tomaron veinte unidades de queso y fueron almacenadas a diferentes temperaturas. Diez quesos se almacenaron a 10°C y otros diez quesos se mantuvieron a la temperatura ambiente promedio durante el periodo de comercialización del producto. El análisis de las muestras se realizó en dos periodos: uno de ellos cuando la temperatura ambiental promedio fue de 20 °C y otro a temperatura ambiente promedio de 30 °C. Cada tercer día los quesos almacenados a cada temperatura, así como uno recién elaborado, se fraccionaron para realizar por duplicado los análisis microbiológicos y evaluaciones sensoriales hasta la fecha de pérdida de calidad del producto. El recuento de mohos y levaduras, coliformes, Salmonella spp. y Staphylococcus aureus, se realizó de acuerdo a las Normas Oficiales Mexicanas NOM-111-SSA1-1994, NOM-112-SSA1-1994, NOM-114-SSA11994 y NOM-115-SSA1-1994, respectivamente. También se evaluaron la apariencia, el aroma y el sabor, mediante la aplicación de pruebas triangulares a un panel de jueces no entrenados. Se realizaron también análisis bromatológicos y fisicoquímicos con la finalidad de establecer la composición del alimento. En base a las características del alimento y a los resultados obtenidos en los diferentes tipos de análisis, se estableció una vida útil de nueve días para el queso almacenado a 10 °C, de cinco días para el queso almacenado a 20 °C y de tres días para el almacenado a 30 °C. Palabras clave: Vida útil, queso, coliformes, Salmonella, Staphylococcus aureus. Abstract The aim of this project was to determine the shelf life of the cheese which is produced in Northeast Mexico. Twenty units of cheese were taken and stored at different temperatures. Ten cheeses were stored at 10°C and ten other cheeses stayed at the prevailing room temperature during the period of commercialization of the product. The analysis of the samples was made in two periods: one of them when the temperature was in a range of 20 °C and the other one at temperature ranging of 30 °C. Each third day, each stored cheeses and one recent elaborated were fractionated and were done in duplicate microbiological analysis and sensorial evaluation of each sample until the final of its shelf life. Moulds and yeasts, coliforms, Salmonella spp. and Staphylococcus �aureus, were accounted according to the NOM-111-SSA1-1994, NOM-112-SSA1-1994, NOM-114-SSA1-1994 y NOM-115-SSA1-1994, respectively. Appearance, aroma and flavor were also evaluated through the application of triangular tests to a panel of untrained judges. In order to establish the composition of the food, bromatological and physicochemical analysis were also done. On the basis of the characteristics of the food and the results obtained in the different types of analysis, a shelf life of nine days for the cheese stored at 10 °C, five days for the cheese stored at 20 °C, and of three days for the cheese stored at 30 °C was established. Keywords: Shelf life, cheese, coliforms, Salmonella, Staphylococcus aureus. 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En el pasado se consideraba que este problema era poco frecuente en niños, sin embargo estudios recientes en una variedad de grupos étnicos y raciales han mostrado un aumento en su prevalencia, la cual se asocia con el incremento notable de los índices de sobrepeso y obesidad infantil en las últimas dos décadas (3, 4, 5). La fisiopatología de la HTA en la obesidad está relacionada a la resistencia a la insulina, y el hiperinsulinismo resultante condiciona la aparición de HTA por la acción que posee la insulina al estimular en la membrana celular el transporte de sodio, independientemente de sus efectos en el transporte de glucosa (6). En la antropometría el índice de masa corporal (IMC) se utiliza como una herramienta efectiva y de simple manejo para la determinación de la composición corporal, según lo recomendado por expertos del American Pediatric Association (7). La disminución o el aumento del IMC se relacionan directamente con las cifras de PA, y se ha estableciendo que la obesidad es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de HTA (8, 9). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha llamado la atención sobre la importancia de la medición periódica y rutinaria de la Presión Arterial (PA) en niños y de la detección precoz de la HTA. Desde entonces, diversos países han establecido patrones de referencia para la evaluación continua de la PA en el niño y han desarrollado guías para la detección de la HTA en la niñez y adolescencia (10). Por ello se tiene el propósito de identificar la relación existente entre la obesidad y el sobrepeso mediante el índice de masa corporal (IMC), como factor de riesgo para la HTA en niños escolares de una escuela primaria urbana perteneciente a la Secretaría de Educación Pública ubicada en una colonia de clase media de la ciudad de Guadalajara, Jalisco. Materiales y Métodos Durante el mes de Junio del 2007 se realizó un estudio transversal en la población escolar de una escuela primaria urbana pública. El universo de trabajo se conformó de 360 niños que cursan los seis grados de educación primaria. Para el estudio fueron seleccionados 149 escolares de ambos sexos de los grados escolares 4°, 5° y 6°, con un rango de edad de los 9 a los 12 años. La recolección de datos se hizo a través de un formulario diseñado ex profeso en el que se anotaron las variables a investigar, tales como nombre, edad, sexo, grado, peso, talla, IMC y presión arterial diastólica y sistólica. La talla se midió con una cinta Seca de 1.5 m. adherida a la pared con el niño de pie al lado de la escala graduada con ayuda de una escuadra que se en el vértice de la cabeza para obtener la medición (11). El peso se obtuvo con una báscula Tanita Ironman Modelo: BC-548. Ambas mediciones con los niños descalzos. La PA se midió en el brazo derecho con el niño sentado en una silla con soporte en la espalda, posterior a un período de reposo de 5 minutos; utilizando un aparato OMRON Digital Blood Pressure Monitor Modelo: HEM-432C (12). �El cálculo del IMC y la ubicación en percentiles se hizo utilizando las tablas de referencia de la OMS del 2007. El diagnóstico nutricional se definió de la siguiente manera: sobrepeso si el IMC > p85 a < p95, y obesidad si el IMC >p95 de acuerdo a la clasificación del Center for Disease Control and Prevention (CDC) (13). La presión arterial se consideró como hipertensión cuando el valor se ubicó > p95; mientras que entre el p90 y el p94 se consideró prehipertensión. La presión arterial normal se clasificó cuando el valor fue menor al p90. Lo anterior de acuerdo a los valores The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (14). Los datos se capturaron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2003 y el análisis se realizó a través del cálculo de percentiles y promedios en el análisis univariado. Adicionalmente se explora la asociación entre la HTA, estado nutricio y otras variables, a través de la razón de momios (odds ratio –OR-); mediante el programa Epi info 6 versión 6.04. Se consideró significativa la relación cuando los intervalos de confianza al 95% (IC 95%) excluyeron la unidad y/o el valor de p < 0.05%. Resultados De los 149 alumnos seleccionados se excluyeron cinco (3.4%) por no llenar los criterios de inclusión, permaneciendo 144 niños dentro del estudio. Del total de alumnos evaluados 50.7%son niños y 49.3% niñas con edad promedio de 11.13 años (DE + 0.99). El IMC promedio de la población evaluada fue de 20.57kg/m2, con mínima de 13.26kg/m2 y máxima de 34.3kg/m2. Sesenta y tres escolares (43.75%) se encontraron dentro del rango normal, el 36.8% presentaron obesidad y el 15.28% sobrepeso. La prevalencia de obesidad en los niños es de 47.95 %, mientras que en las niñas es de 25.35% (ver Tabla 1). Tabla 1. Estado nutricio de acuerdo al género de población estudiada GÉNERO Total ESTADO NUTRICIO * Masculino Femenino N° % N° % N° % Desnutrición 2 2.74 4 5.63 6 4.17 Normal 27 36.99 36 50.71 63 43.75 Sobrepeso 9 12.33 13 18.31 22 15.28 Obesidad 35 47.95 18 25.35 53 36.8 TOTAL 73 100 71 100 144 100 * Percentil de acuerdo al CDC La prevalencia de HTA entre la población estudiada fue del 13.9%. En el sexo masculino se ubicó en el 16.43%, mientras que en el sexo femenino se presentó en el 9.86% de los evaluados. El género masculino se asoció a la HTA con un OR de 1.8 (IC 95% 0.61, 5.46). Esta asociación no es significativa (p >0.05). Se identificó un 5.56% de los escolares como prehipertensos (presión arterial normal alta) sin diferencias de acuerdo al sexo (ver Tabla 2). Tabla 2. Relación de presión arterial y sexo de los escolares. SEXO PRESION ARTERIAL * Total Masculino Femenino �N° % N° % N° % Normal 57 78.1 60 84.51 117 81.25 Prehipertensión 4 5.47 4 5.63 8 5.56 Hipertensión 12 16.43 7 9.86 19 13.19 TOTAL 73 100 71 100 144 100 * En base a el cuarto reporte sobre diagnóstico, evaluación y tratamiento de presión arterial alta en niños y adolescentes El grupo de edad con mayor prevalencia de hipertensión fue el de 11 años. En un análisis estratificado se observó un riesgo más elevado en este grupo comparado con los demás (OR= 2.0 IC 95%= 0.34, 15.1). Sin embargo, esta asociación no es significativa (p>0.05) ( ver Tabla 3). Tabla 3. Relación de presión arterial y edad de los escolares Hipertensión (+) Hipertensión (-) OR IC 95% Valor P Edad N° % N° % 9 años* 2 9.1 20 90.9 - - - 10 años 4 11.42 31 88.57 1.29 0.18 , 11.33 >0.05 11 años 8 16.66 40 83.33 2.00 0.34 , 15.1 >0.05 12 años 5 12.82 34 87.2 1.27 0.22 , 12.19 >0.05 *Grupo de referencia El 28.3% de los escolares con obesidad (IMC >p95) presentan hipertensión, mientras que, los niños con un estado nutricio normal presentaron HTA en un 6.35%. Sin embargo, los niños con sobrepeso solamente presentaron prehipertensión en un 4.55% (Tabla 3). Al respecto se puede demostrar que en esta población de escolares existe una fuerte asociación entre obesidad y la prevalencia de hipertensión la cual es estadísticamente significativa. (OR 5.28; IC 95%= 1.63, 22.6) (ver Tabla 4). Tabla 4. Relación de presión arterial y el estado nutricio de los escolares Hipertensión (+) Hipertensión (-) N° % N° % Normal * 4 6.34 59 93.65 Sobrepeso 0 0 21 95.5 OR ESTADO NUTRICIO NC IC 95% Valor p �Obesidad 15 28.3 38 71.7 5.82 1.63 , 22.6 <0.01 * Grupo de referencia En un análisis estratificado se exploró la asociación entre obesidad e HTA controlado por sexo, encontrando un OR ajustado = 2.64 con intervalos de confianza exactos al 95% = 1.17, 5.94 con una p < 0.05 por lo que aun tomando en cuenta el género la asociación entre obesidad y HA se mantiene significativa (ver Tabla 5). Tabla 5. Relación de presión arterial e IMC de los escolares Hipertensión (+) Hipertensión (-) OBESIDAD Masculino Femenino Masculino Femenino Obesidad (+) 10 5 25 13 Obesidad (-) 2 2 36 51 Odds Ratio 2.0 (0.14, 30.8) 2.72 (1.15, 6.5) OR MH (Odds Ratio de Mantel y Hanzel) = 2.64 (1.17, 5.94) X2 MH p < 0.05 Discusión Los resultados del estudio revelan una prevalencia de obesidad en la población escolar estudiada, del 36.8%, cifra que fue superior en el género masculino (47.95%). La prevalencia de sobrepeso fue de 15.28%. Estas cifras son superiores a lo notificado por la ENSANUT 2006 en niños escolares en el estado de Jalisco (27.7%) (15). La prevalencia de HTA en los escolares estudiados fue del 13.19%, mayor en el sexo masculino (16.43%); lo cual se debe al aumento gradual del IMC al progresar en cada etapa de desarrollo puberal, según estudios realizados en Venezuela (16). En México, las investigaciones sobre prevalencia de HTA en niños, la ubican entre el uno y el 10% (17). En el presente estudio, de los 53 escolares que presentaron obesidad, el 28.3% tiene HTA y el 5.7% prehipertensión. En cuanto, a los 22 escolares identificados con sobrepeso ninguno presentó HTA. Un estudio realizado por Sorof y colaboradores en una población escolar de Houston, Texas con una edad promedio de 13.5 ± 1.7 años, encontró una prevalencia de HTA del 4.5%. Al ajustar HTA en relación al sexo, etnicidad, sobrepeso y edad, el riesgo relativo fue significativo para sexo masculino (RR: 1.50; IC: 1.15, 1.95) y obesidad (RR: 3.26; IC: 2.50, 4.24) (18). En esta investigación, se puede demostrar que existe una asociación significativa (p <0.01) entre obesidad mediada por el IMC y la prevalencia de hipertensión en la población evaluada (OR 5.28; IC 95%= 1.63, 22.6). Al ajustar mediante un análisis estratificado por sexo esta asociación entre obesidad e HTA se mantiene de manera significativa [OR 2.64 (1.17, 5.94). Un estudio de casos-controles en ocho ciudades de China, realizado en preescolares, obesos y no obesos, encontró que un 19.4% de los niños obesos presentaron una PA >p95 (p < 0.0001); por otra parte, solo un 7% de los niños sin obesidad presentaron HTA. Se concluye que el incremento de del IMC se asocia con un incremento de la PAS y PAD (19). La exploración entre HTA y edad revela 16.66% en escolares de 11 años de edad, seguido por el grupo de 12 años (12.8%). Se ha señalado que la PA en edades comprendidas entre 13 y 18 años se caracteriza por aumento notable de los valores de PA, más evidente en niños que en niñas, lo que significa un desarrollo puberal más tardío y una mayor masa corporal (20). Resumen �Se realizó un estudio transversal con el objetivo de determinar la relación del sobrepeso y obesidad, estimada a través de índice de masa corporal, y la hipertensión arterial en niños escolares de una escuela primaria urbana de Guadalajara, Jalisco. Participaron 144 estudiantes de 9 a 12 años de edad. El sobrepeso y la obesidad se determinaron a través del IMC utilizando los criterios del CDC. La hipertensión arterial se clasificó en base los valores de la Task Force Blood Pressure Control in Children and Adolescents. Los datos fueron analizados en Epi Info 6 versión 6.04, mediante la prueba X2, explorando la asociación de variables a través de OR e IC al 95%. La prevalencia de HTA de los escolares evaluados fue de 13-19%, mientras que de obesidad y sobrepeso fue de 36.8% y 15.28%, respectivamente. La asociación de obesidad e HTA fue de 28.3%, siendo esto significativo (OR 5.28: IC 95%= 1.63, 22.6), concentrándose en niños de sexo masculino. Los escolares con sobrepeso no tuvieron HTA, pero 4.55% ellos presentaron prehipertensión. Palabras clave: sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial, índice de masa corporal, escolares. Abstract Cross-sectional study aimed at determining the relationship between obesity and overweight, estimated through the body mass index (BMI), and high blood pressure on schoolchildren from an elementary school of Guadalajara, Jalisco. In which 144 from 9 to 12 years old students participated. Overweight and obesity were determined with BMI using the Centers of Disease Control and Prevention (CDC) criterio. Hypertension was classified based on the values of the Task Force Blood Pressure Control in Children and Adolescents. Data were analyzed at Epi info 6 version 6.04, through X2 test, exploring variables association through OR and IC at 95%. The prevalence of HBP from evaluated schoolchildren was 13-19%, whereas obesity and overweight were 36.8% y 15.28%, respectively. The association of obesity and HBP was 28.3%, being this significant (OR 5.28: CI 95%= 1.63, 22.6), focusing on male children. Schoolchildren with overweight did not have hypertension, but 4.55% from them presented pre high blood pressure. Key Words: Overweight, obesity, hypertension, body mass index, schoolchildren. Referencias 1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents 2004. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescent. Pediatrics. Vol. 114: 555-576. 2. Hansen M.L., P.W. Gunn and D.C. Kaelber 2007. Underdiagnosis of hipertensión in childhood and adolescents. JAMA. Vol. 298 No. 8:874-879 (doi:10.1001/jama.298.8.874). 3. Sorof J., D. Lai, J. Turner, T. Poffenbarger and R. Portman 2004. Overweight, ethnicity and the prevalence of hypertension in school-aged children. J Am Academ Pediatrics. Vol. 113: 475- 482. 4. Duménigo-Lugo D., M.C. Saura-Hernández, G. González-Ojeda, J.A. Ores-Viego, E. Brito-Machado y M. Hernández-Gómez 2004. 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CLÍNICO Merced Velázquez-Quintana1, Luz Helena Sanín-Aguirre2, José Alejandro Ávila-Campos3, Carla Verónica DíazLópez4 y Salvador Jesús López-Alonzo5 1.Unidad de Investigación en Salud de Chihuahua, SC., (Chihuahua, Chih, México), 2 Facultad de Enfermería y Nutriología, Universidad Autónoma de Chihuahua. (Chihuahua, Chih, México), 3Hospital General Regional # 1 del IMSS, (Chihuahua, Chih, México), 4Unidad de Investigación en Salud de Chihuahua, SC., (Chihuahua, Chih, México), 5Facultad de Educación Física y Ciencias del Deporte, Universidad Autónoma de Chihuahua. (Chihuahua, Chih, México) E-mail: luzhcanada@yahoo.ca Introducción Orlistat es un inhibidor no sistémico de las lipasas gastrointestinales, las cuales son necesarias para desdoblar la grasa ingerida. Este derivado sintético de lipstatin, producto natural obtenido de Streptomyces toxytricin, ejerce su acción a nivel del lumen del estómago e intestino delgado. Funciona inhibiendo la hidrólisis de triglicéridos y la absorción de grasa de los alimentos, los cuales son excretados en las heces (1). Hace más de diez años se aprobó el Orlistat como tratamiento para la obesidad exógena, a dosis de 120 mg antes de cada comida. Sin embargo, esta dosis condiciona reacciones adversas gastrointestinales en 99% de los casos, lo cual obligó a considerar el desarrollo y uso de dosis menores (2).Bajo ese contexto, la FDA aprobó en el 2007 el uso de Orlistat 60mg, como un producto sin prescripción indicado en la reducción de peso en sujetos mayores de 18 años, acompañado de una dieta baja en grasas. En México no se había desarrollado la presentación de 60 mg, ni realizado estudios clínicos que permitiesen evaluar su eficacia terapéutica. Por ello, el objetivo de este proyecto fue determinar si en sujetos mexicanos con sobrepeso u obesidad la dosis de 60mg antes de cada comida conserva la efectividad terapéutica (disminución de peso) y reduce la severidad de las reacciones adversas gastrointestinales. En forma secundaria, se analiza su impacto en medidas antropométricas y en estudios de laboratorio. Material y Métodos El estudio se diseñó y desarrolló en una unidad de investigación clínica. El protocolo fue revisado y aprobado por las autoridades mexicanas de salud y por un Comité de Ética, mismo que garantizó la seguridad de los participantes. El tamaño de muestra se determinó con el programa Stata versión 8.2, con el cual resultó que para obtener un poder del 80%, una confianza del 95%, una proporción 1:1 entre los grupos, buscando una diferencia de 3.5 a 2 Kg de pérdida de peso entre los grupos, se deberían integrar dos grupos conformados por 21 sujetos cada uno. Considerando hasta un 40% de pérdidas, se integraron dos grupos de 30 sujetos. El estudio se realizó en personas mexicanas invitadas a través de anuncios en la radio. Los criterios de ingreso fueron la firma del consentimiento informado, nacionalidad mexicana por nacimiento y residencia, sobrepeso determinado por un índice de masa corporal (IMC) mayor a 25 kg/m2 y edad mayor de 18 años. Se excluyeron aquellas cursaran con embarazo o lactancia, síndrome de malabsorción o enfermedades sistémicas. El ensayo clínico, con diseño experimental, longitudinal, prospectivo, doble ciego y comparativo, incluyó un periodo de �selección de 7 días y otro de tratamiento de 90 días, con asignación aleatoria de los sujetos para cada grupo de dosis. Se utilizaron cápsulas de orlistat de 60 y 120 mg para uso por vía oral a dosis de 1 cápsula antes de cada comida. Ambas dosis tuvieron apariencia similar y fueron proporcionadas por el laboratorio Landsteiner Scientific, SA de CV. La información se obtuvo directamente de los sujetos, de su medición antropométrica y de estudios paraclínicos. Las mediciones fueron realizadas por un profesional entrenado, utilizando plicómetro, cinta métrica, báscula de pedestal, banco para antropometría y estadímetro. Se midieron los pliegues de tríceps, subescapular, bíceps, cresta iliaca, supraespinal, abdominal y de muslo frontal, así como las circunferencias de brazo relajado, brazo flexionado, cintura mínima, umbilical, cadera, muslo, pantorrilla media y de pantorrilla. El porcentaje de grasa corporal fue establecido mediante las ecuaciones de Jackson y Weltman. La primera fue de utilidad para aquellos sujetos a quienes se realizó plicometría; la segunda se basa exclusivamente en la medición de circunferencias, por lo que sirve para grados mayores de obesidad. Los estudios de laboratorio incluyeron biometría hemática, química sanguínea, perfil de lípidos y examen general de orina, mismos que se evaluaron al inicio y en cada visita hasta el final del estudio. Como variable dependiente se consideró la pérdida de peso entre el inicio y la visita final para cada grupo. La diferencia de medias en la pérdida de peso intra-grupo se analizó mediante prueba de t pareada; la diferencia de medias entre ambos grupos se analizó mediante prueba de t independiente. Las reacciones adversas fueron auto reportadas y calificadas de 0 a 5 según el grado de severidad. Esta cifra se codificó como Ausente (0), Leve (de 1 a 3) y Moderada (4 y 5). Se analizó el grado de severidad y su proporción en cada grupo. Resultados Ingresaron 78 sujetos, 70 de los cuales cumplieron los criterios de selección y se distribuyeron en forma aleatoria para recibir tratamiento. Se integraron dos grupos de 35 personas cada uno. Al grupo A correspondió la dosis de 120 mg de orlistat antes de cada comida, mientras que el grupo B tomó 60 mg antes de cada comida. La Tabla 1 describe las características de ambos grupos. No se aprecian diferencias significativas en edad, proporción de sexo ni media de IMC. En el Grupo A, 37% de los sujetos tenían sobrepeso, mientras que el 63% restante tenía obesidad (IMC mayor a 30.0). En el Grupo B, 80% de los sujetos tenían obesidad. No hubo diferencia significativa en la composición de los grupos en cuanto a la proporción de obesidad (p>.05).En el Grupo A, 22 sujetos terminaron el estudio, mientras que en el Grupo B terminaron 20 sujetos. La Tabla 2 muestra todas las causas de salida de la investigación. Tabla 1. Caracterización de los Grupos 1 Grupo A Grupo B Hombres (n, %) 3 (8%) 3 (8%) Mujeres (n, %) 32 (92%) 32 (92%) Edad 1 (Ẋ ± s) 35.4 (± 2.66) 3 39.1 (± 0.53) 3 Talla 2 (Ẋ ± s) 1.6 (± 0.23) 3 1.6 (± 0.03) 3 IMC (Ẋ ± s) 32.6 (± 4.7) 3 34.6 (± 4.9) 3 En años, 2 En metros, 3 La diferencia entre ambos grupos no fue significativa (p>.05) Tabla 2. Causas de salida del estudio Grupo A Sujetos Grupo B % Sujetos % �Terminación 22 62.8 20 57.1 Eventos adversos gastrointestinales 2 5.9 0 0 Falta de apego 5 14.2 10 28.5 Pérdida de seguimiento 6 17.1 3 8.6 Otras causas 0 0 2 5.8 La tasa de adherencia al tratamiento se midió como el porcentaje de medicamento consumido respecto al programado. El número de personas que lograron una adherencia mayor al 80% fue similar en ambos grupos (65% vs 63%, p>.05). También el número de sujetos que reportaron cambios en su alimentación condicionados por la ingesta de orlistat fue equivalente (37% vs 38%, p>.05). La reducción del peso, del IMC y la composición de grasa corporal fueron estadísticamente significativas al interior de los grupos, pero sin diferencia entre ellos (ver Tabla 3). Estos resultados no se modificaron al analizar por género, grado de obesidad o grupos de edad. Así mismo, todos los parámetros antropométricos disminuyeron en forma estadísticamente significativa al interior de los grupos (ver Tabla 4). Tabla 3. Cambios corporales Grupo A (n=22) Grupo B (n=20) p3 Ẋ Inicial d p Ẋ Inicial d p Peso1 90.8 -1.5 0.0001 86.8 -2.1 0.005 0.36 IMC 34.8 0.53 0.0002 33.1 0.86 0.010 0.25 Jackson 2 48.2 -7.4 0.0000 45.8 -7.6 0.000 0.85 Weltman 2 45.9 -0.53 0.0010 45.3 -0.63 0.005 0.70 1 En kilogramos, 2 Fórmulas para determinar el porcentaje de grasa corpora, d Media de las diferencias, 3Significancia entre ambos grupos, obtenida mediante t pareada Tabla 4. Cambios corporales Grupo A Grupo B p2 Ẋ Inicial d p1 Ẋ Inicial d p1 Tríceps 35.1 (7.2) 9.5 (5.0) <0.01 36.9 (9.9) 9.3 (3.5) <0.01 0.89 Subescapular 46.9 (10.9) 11.8 (7.8) <0.01 48.5 (11.5) 14.5 (9.4) <0.01 0.40 Bíceps 21.4 (8.4) 6.0 (6.6) <0.01 26.1 (11.4) 6.7 (4.6) <0.01 0.76 Cresta iliaca 36.1 (6.0) 12.5 (5.6) <0.01 37.7 (6.7) 11.8 (4.9) <0.01 0.74 Supraespinal 42.9 (13.6) 13.1 (7.0) <0.01 47.2 (11.5) 10.4 (6.9) <0.01 0.35 Abdominal 53.1 (11.2) 13.2 (7.7) <0.01 59.6 (9.7) 13.8 (7.8) <0.01 0.85 Pliegues 3 �Muslo frontal 64.1 (13.4) 14.4 (7.3) <0.01 68.2 (10.8) 16.2 (6.5) <0.01 0.53 Pantorrilla medial 32.3 (8.8) 6.1 (4.7) <0.01 36.2 (11.4) 5.6 (6.7) 0.02 0.21 Brazo relajado 36.1 (3.5) 0.75 (1.0) <0.01 37.9 (3.9) 0.47 (1.1) 0.09 0.41 Brazo flexionado 35.6 (3.4) 0.67 (0.95) <0.01 37.4 (3.5) 0.82 (1.9) 0.07 0.76 Cintura mínima 99.3 (11.9) 3.6 (3.0) <0.01 103.8 (12.0) 3.4 (2.7) <0.01 0.68 Umbilical 105.6 (11.0) 3.1 (5.1) 0.01 112.2 (13.8) 3.8 (3.2) 0.01 0.60 Cadera 110.3 (21.4) 8.4 (5.7) <0.01 106.7 (34.7) 1.6 (0.8) 0.04 0.25 Circunferencias 4 d Media de las diferencias, 1 Significancia intra grupo, obtenida mediante t pareada, 2 Significancia inter- grupo, obtenida mediante t independiente, 3 En mm, 4 En cm La mayoría de los eventos adversos gastrointestinales fueron de intensidad leve en ambos grupos, pero en 2 sujetos del Grupo A éstos condicionaron abandono del tratamiento. No se presentaron eventos adversos serios durante el estudio (ver Tabla 5). Finalmente, los resultados de laboratorio no mostraron cambios significativos a lo largo del estudio en ninguno de los grupos. Sin embargo, se presentaron dos casos de elevación transitoria de enzimas hepáticas en el grupo de 120 mg. Tabla 5. Eventos Adversos Gastrointestinales Grupo A Grupo B Leve (n,%) Moderado (n,%) Leve (n,%) Moderado (n,%) Dolor abdominal 35 (25%) 2 (1%) 41 (30%) 3 (2%) Flatulencia 85 (62%) 22 (16%) 85 (63%) 22 (16%) Manchas de grasa en la ropa 48 (35%) 10 (7%) 60 (44%) 7 (5%) Secreción anal 41 (30%) 6 (4%) 43 (32%) 5 (4%) Urgencia para defecar 60 (44%) 21 (15%) 68 (50%) 19 (14%) Incontinencia fecal 20 (15%) 1 (1%) 18 (13%) 0 (0%) Excremento con grasa 49 (36%) 78 (57%) 54 (40%) 75 (55%) Excremento blando 57 (42%) 64 (47%) 55 (41%) 68 (50%) Excremento líquido 34 (25%) 7 (5%) 39 (29%) 8 (6%) Aumento del número de evacuaciones 63 (46%) 40 (29%) 55 (41%) 45 (33%) Discusión �Este estudio concluye que en sujetos mexicanos con sobrepeso u obesidad y en situación cotidiana (3), el Orlistat a dosis de 60 mg antes de cada comida tiene el mismo efecto terapéutico para disminución de peso que la dosis de 120 mg antes de cada comida. Los pacientes con sobrepeso u obesidad frecuentemente ven el uso de medicamentos como la única solución a su problema, por lo que ponen resistencia a modificar su estilo de vida. Esto deriva en la búsqueda de remedios milagrosos para conseguir una pérdida de peso rápida e intensa. Por su parte, el sobrepeso y la obesidad influyen en los hábitos de alimentación, relaciones sociales y actividad física. Esta es la razón de que ningún fármaco es la solución única a este problema. Desde hace 10 años el Orlistat 120 mg se ha utilizado como coadyuvante en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, condicionando siempre efectos gastrointestinales relacionados a la inhibición de la lipasa gástrica e intestinal. Por este motivo, se desarrolló la dosis de 60 mg, orientada a conservar la eficacia terapéutica y reducir la severidad de los efectos en el tubo digestivo. El presente trabajo se diseñó para evaluar la utilidad del tratamiento farmacológico sin modificar otras variables relevantes, como la actividad física y la ingesta de alimentos (4). A pesar de ello, encontramos que el mismo porcentaje de sujetos en cada grupo tuvo que modificar su alimentación debido a los efectos secundarios del Orlistat, relacionados directamente con el consumo de grasas. Aunque en este estudio no hubo diferencia significativa en la frecuencia de eventos adversos entre ambos grupos, debemos destacar que la dosis de 120 mg antes de cada comida condicionó dos casos de abandono al tratamiento y otros dos de elevación transitoria de las enzimas hepáticas, detectados en la evaluación final de laboratorio. Este dato coincide con resultados de estudios previos (5). Por otra parte, está demostrado que en personas obesas la más mínima reducción de peso confiere diferentes beneficios a la salud, ya que ayuda a mejorar el perfil de riesgo cardiovascular y a disminuir la incidencia de diabetes tipo II (6). Por ello encontramos benéfica la reducción del 2% de peso sucedida a corto plazo en nuestro estudio. Aunque en otros estudios los sujetos que utilizaron Orlistat durante un año mostraron reducción significativa en mediciones lipídicas (7), presión arterial y glucosa (8), nosotros no encontramos diferencia significativa en estos parámetros. Consideramos que esto es debido al corto tiempo de seguimiento. Nuestros resultados plantean la necesidad de llevar a cabo estudios con un mayor tamaño de muestra y seguimiento a más largo plazo, con el fin de corroborar si la eficacia se mantiene por periodos prolongados y evaluar también la evolución, presencia y severidad de los eventos adversos y los cambios bioquímicos. Finalmente, se destaca la necesidad de utilizar orlistat en conjunto con cambios alimenticios y actividad física. Agradecimientos El costo total de esta investigación fue cubierto por el laboratorio farmacéutico Landsteiner Scientific. Resumen El objetivo fue determinar si en sujetos mexicanos con sobrepeso u obesidad el orlistat a dosis de 60mg versus orlistat 120 mg vía oral, conserva la misma eficacia terapéutica y los eventos adversos gastrointestinales esperados son mejor tolerados. Ensayo clínico longitudinal, prospectivo, doble ciego y comparativo, con un periodo de selección de 7 días y otro de tratamiento de 90 días, con asignación aleatoria de los sujetos. La reducción del peso, índice de masa corporal, composición de grasa corporal y parámetros antropométricos fueron estadísticamente significativas al interior de los grupos, pero sin diferencia entre ellos (2.1 vs 1.5 Kg). La mayoría de los eventos adversos gastrointestinales fueron de intensidad leve en ambos grupos. En sujetos mexicanos con sobrepeso u obesidad, el Orlistat a dosis de 60 mg antes de cada comida tiene el mismo efecto en la reducción de peso que la dosis de 120 mg antes de cada comida. Se recomienda su uso en conjunto con la modificación alimenticia y de actividad física. Palabras clave: Orlistat, sobrepeso, obesidad Abstract The aim was to determine if in Mexican, overweight or obese subjects, the Orlistat dosed at 60 mg versus Orlistat dosed at 120 mg, both oral, keeps the same therapeutic efficacy and if the gastrointestinal adverse events may be tolerated easier. Longitudinal, prospective, double blind and comparative clinical trial, with a 7 days screening period and a 90 days treatment period with random allocation of subjects. The weight loss, body mass index, body fat composition and anthropometric parameters were statistically significant inside the groups, but without difference between them (2.1 versus 1.5 kg). Most of the gastrointestinal adverse events were mild in intensity �at both groups. In Mexican, overweight or obese subjects, the Orlistat dosed at 60 mg before each meal demonstrates the same effect at weight reduction than the 120 mg dose before each meal. It is recommended to use it in conjunction with dietary modification and physical activity. Keywords Orlistat, overweight, obesity Referencias 1. Drew BS, AF Dixon and JB Dixon 2007. Obesity management: update on orlistat. Vasc Health Risk Manag. Vol. 3 No. 6: 817-821. 2. Filippatos TD, CS Derdemezis, IF Gazi, ES Nakou, DP Mikhailidis and MS Elisaf 2008. Orlistat-associated adverse effects and drug interactions: a critical review. Drug Saf. Vol 31 No. 1: 53-65 3. Conde JL 2002. Eficacia y efectividad: una distinci ón útil para la práctica y la investigación clínicas. Nefrología. Vol. 22 No. 3: 219-222. 4. Hauptman J, C Lucas, MN Boldrin, H Collins and Segal K 2000. 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Hauptman J, et al, Op cit �Sobrevida al Paro Cardiorespiratorio en la Unidad de Medicina Crítica Pediátrica Annel Solis Rodríguez*, Arturo Garza Alatorre** y Nydia Tatiana Uribe González* *Departamento de Pediatra, Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) **Unidad de Medicina Critica Pediátrica Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E- mail. ansr_01@Hotmail.com Introducción El Paro Cardiorrespiratorio (PCR) en niños la mayoría se debe a insuficiencia respiratoria progresiva con paro hipóxico, hipercápnico, con paro respiratorio precediendo a la asistolia (1,2,3). En el medio hospitalario las causas habituales son sepsis, insuficiencia respiratoria, intoxicación farmacológica, trastornos metabólicos y arritmias. La evolución de un niño que sufre de un PCR es mala a corto y largo plazo, con gran mortalidad y severas secuelas de los sobrevivientes (4). En el año 177 a.C. Galeno practicó la inflación de los pulmones en un animal muerto, en 1960 se describió por primera ves el masaje cardiaco a tórax cerrado, a partir de entonces se han ideado nuevas técnicas para mejorar la sobrevida de estos pacientes (5,6). El resultado de las actuales técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) en niños con alto riesgo de mortalidad como los internados en las unidades de terapia intensiva pediátrica (UCIP), es muy variado a lo largo del mundo, y depende tanto de la calidad de los servicios de salud como de la población de cada país, y en especifico la población atendida en cada unidad (7-21). En 1997 en Estados Unidos se llevó a cabo un estudio multicéntrico en el que participaron 32 unidades de cuidados intensivos pediátricos de este estudio se obtuvo una incidencia de PCR de 1.8% de las admisiones con un 13.7% de sobrevida al alta hospitalaria. Los factores de buen pronóstico fueron diagnóstico traumático u otras categorías, menor tiempo de duración del RCP, y mal pronóstico si tuvieron eventos de PCR previo a su ingreso o mayor número de eventos de PCR. PRISM III, fue un predictor significativo (p<0.001). El sistema primariamente afectado más frecuente fue el cardiovascular, sin asociarse a sobrevida, así como tampoco influyó la edad del paciente (22). En un estudio realizado en una UCIP de un Hospital privado de tercer nivel en New Delhi, India la mortalidad general fue de 6.72%. PRISM III en el rango de 25 a 30 puntos se asoció a mortalidad en el 25% y PRISM III mayores a 35 tuvieron una mortalidad mayor al 40%. El PCR se presentó más frecuente en lactantes y masculinos. La media de escala de PRISM fue 18.50 y la duración de la estancia en la UCIP fue de 4.52 días ±2.6. Entre los no sobrevivientes la causa mas frecuente de muerte fue falla multiorgánica (23). Se han desarrollado varios métodos de validar la predicción de mortalidad, incluyendo the Pediatric Risk of Mortality (PRISM, PRISM III) y el Pediatric Index of Mortality (PIM y PIM2). La escala de PRISM fue desarrollada de datos obtenidos en los Estados Unidos entre 1980 y 1985 (24). Esta escala ha sido validada por múltiples estudios para predecir mortalidad, con resultados variables. En un estudio realizado por Anu Thukral, del Instituto de Ciencias Médicas de Nueva Delhi, se comparó el desarrollo de estas tres escalas en una UCIP, y se encontró que los tres modelos subpredijeron la muerte en todos los grupos pero con un alto valor predictivo (25).(.(8) En otro estudio Anthony Slater (26).comprobó qué sobre predecía mortalidad, aun así todos concuerdan con que tiene una buena correlación con la evolución de los pacientes (27-35). El conocimiento de las causas y la evolución de un niño que llega a PCR nos ayudan a realizar intervenciones oportunas dirigidas a proveer un reconocimiento precoz del niño en situación de riesgo y una atención oportuna �y eficaz del PCR. Mediante este estudio se pretende conocer la sobrevida de los pacientes que presentan un evento de PCR durante su estancia en la UCIP, así como las características demográficas y factores asociados a estos eventos. Material y Métodos Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. Se revisaron los expedientes pacientes ingresados a la UCIP en el período comprendido de un año, se incluyeron los casos que presentaron al menos un evento de PCR durante su estancia en la unidad, se excluyeron los casos en los que por su diagnóstico de base no se haya realizado RCP por presentarse el PCR como evento terminal en niños con restricciones de tratamiento, pacientes que hayan presentado los eventos de PCR en otra UCIP, o que no hayan completado su tratamiento en la institución por traslado, no se tomaron en cuenta eventos que se hayan presentado antes de 20 minutos después del último evento de PCR. Y se eliminaron los casos de expedientes con información incompleta o expedientes depurados. Se diseño una hoja de recolección de datos con las siguientes variables de estudio: edad, género, días de estancia en la UCIP, tiempo del ingreso al primer evento de PCR, diagnóstico de base, número de eventos de PCR durante su internamiento, tipo de manejo del PCR, causa directa del PCR, tiempo entre cada uno de los eventos de PCR para los pacientes con PCR múltiples, el turno en el que se presentaron, PCR antes de ingresar a la UCIP, uso de aminas previas, valoración de la escala de PRISM a las 12 y 24 horas del PCR a la suspensión súbita del funcionamiento cardiaco y respiratorio, caracterizado por inconciencia, apnea y ausencia de un pulso central palpable. La edad se obtuvo en meses y se distribuyó en rangos de edad según la nomenclatura sajona (36) en lactantes (1mes a l año 11 meses), preescolares (2 a 4 años 11 meses), escolares (5 a 11 años 11meses) y adolescentes (12 a 15 años). Género masculino o femenino. Los días de estancia en la UCIP y el tiempo del ingreso al primer evento de paro cardiorrespiratorio se consignó en días y además se subdividió en menor a 24 horas, de más de 24 horas a una semana, mayor de una semana a menor de un mes y mayor de un mes de internamiento. El número de eventos de PCR por paciente durante su estancia en la UCIP. En los casos de eventos de PCR múltiples, se revisó el tiempo transcurrido entre cada uno de ellos, en horas, y se clasificó en: menos de una hora, más de una hora pero menos de 24 horas, de 24 horas a una semana, o más de una semana. Se tomo en cuenta el turno en que se presentaron cada uno de los eventos de PCR (matutino de 7:00hrs a 13:59, vespertino de 14:00 a 21:59 hrs. y nocturno de 22:00 a 6:59 hrs.). Se consideró RCP básico cuando se realizan compresiones cardiacas y apoyo ventilatorio, y RCP avanzado en el cual se utilizaron medicamentos durante la reanimación. Se tomó en cuenta si presentaron PCR antes de su ingreso a la terapia intensiva, ya sea en el medio extrahospitalario, sala de urgencias, sala de internamiento general o en quirófano, así como el uso de aminas previas. Como causa directa del PCR se tomó en cuenta el diagnóstico principal que llevó al paciente a presentar el evento de PCR y clasificándose dentro de las categorías de Hemodinámico, Respiratorio, Choque séptico, Neurológico, Renal o Metabólico. Y como Diagnóstico de Base, el diagnóstico principal de ingreso a la UCIP y se clasifico en Hematológicas, Hemodinámicas, Respiratorio, Choque séptico, Neurológico, Renal o Gastrointestinal. La escala de PRISM utiliza 14 variables fisiológicas (34 rangos) basados en anormalidades observadas en el examen clínico y exámenes de laboratorio (37) obteniendo este valor para cada uno de los pacientes a las 12 y 24 horas de su ingreso y se correlacionó con la evolución del paciente. Para la evolución del paciente se consideró muerte o sobrevida a su egreso de la UCIP. Toda la información recolectada fue capturada en una base de datos previamente diseñada en el programa Excel de Microsoft y en el Programa SPSS Versión 12 con los cuales se realizó el análisis de dicha información. Se analizaron variables cuantitativas y cualitativas, así como continuas y discretas. Se obtuvieron medias, mediana, moda, porcentajes y desviación estándar. La prueba de hipótesis utilizada fue x2, El valor alfa utilizado fue de 0.05. Para rechazar la hipótesis nula se tomo como significativa mínimo la p < 0.05. Resultados Se analizaron 197 expedientes de pacientes ingresados en la Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital Universitario en el período comprendido entre Noviembre del 2005 al 31 de octubre del año 2006, recolectando aquellos casos en que hayan presentado eventos de Paro Cardiorrespiratorio que hayan sido consignados en el expediente. Se eliminaron 7 pacientes, seis por presentar muerte cerebral previa al evento de PCR y un expediente que no fue localizado. El PCR se presentó en 41 pacientes, con un total de 74 eventos de PCR. Con una incidencia de PCR de 20.8 por 100 admisiones en UCIP por año, 1 de cada 4.8 pacientes ingresados. �Con una sobrevida de 80.7% de los ingresos en UCIP y de 48.6% al evento de PCR. Y entre los pacientes que presentaron al menos un evento de PCR, 7.3% de sobrevida. De los pacientes que presentaron PCR, el promedio de días de estancia en UCIP fue de 7.4 días ± 10.6 días, teniendo relación estadísticamente significativa con la evolución, a mayor días de estancia menor mortalidad, con una p de 0.05. 22 (53.6%) género masculino y 19 (46.3%) femenino, con una proporción Femenino: Masculino 1:1.5. El promedio de edad fue de 51 meses ±55.7. Con una moda de 2 meses de edad. 18 (43.9%) lactantes, 10 preescolares (24.3%), 8 escolares (19.5%) y 5 adolescentes (12.2%). En cuanto al número de eventos de PCR por paciente, 22 (53.7%) de los pacientes presentaron solo un evento de PCR, 12 (29.3%) con 2 eventos de PCR, 3 (7.3%) presentaron 3 eventos de PCR, un paciente (2.4%) presentó 4 eventos de PCR, y 3 pacientes (7.3%) presentaron 5 eventos de PCR manejados en UCIP. En relación al tiempo en que se presenta el primer evento de PCR el promedio es de 5.4 días, 19.5% (8) dentro de las primeras 24 horas del ingreso, 61% (25) dentro del segundo y séptimo días de estancia, 17.1% (7) a mas de una semana pero menos de un mes y 2.4%(1) a mas de un mes de su ingreso. En total, el 82.4% de los pacientes que van a presentar un evento de PCR durante su estancia, lo presentan durante la primer semana del internamiento, dándose en este tiempo el 63.2% (30 pacientes) de las defunciones. El promedio de tiempo entre el ingreso y cada evento de PCR fue de 5.4 días DE ± 6.3 días, una moda de 5 días. De los 10 eventos de PCR que se presentaron en las primeras 24 horas del ingreso sobrevivió el 30% (3 eventos de PCR), comparado con el 52.9% de sobrevida por evento (27 de 51 eventos de PCR) de los que presentaron el evento de PCR dentro de la primer semana de internamiento, siendo este el periodo de tiempo con mayor sobrevida al presentarse un evento de PCR De los casos con PCR múltiple, el 68.4% presentaron el siguiente evento de PCR dentro de las 24 horas siguientes y el 94.7% a menos de una semana, en promedio 34.1 horas entre los eventos de PCR, DE ± 153 horas, con una moda de 30 minutos. En el 58.8% de los casos el tiempo entre el primer evento de PCR y la defunción fue menor a 24 horas p de 0.015. En cuanto al turno en que se presentan los eventos de PCR, 24 (23.4%) se presentó en el turno matutino, 21 (28.4%) turno vespertino y 29(39.2%) en el turno nocturno. El Diagnostico de base mas frecuente fue el neurológico, en 13 (31.7%) de los casos, seguido de padecimientos respiratorios en 8 (19.5%). Dentro de las causas que ocasionaron el evento de PCR, se encontraron en primer lugar problemas respiratorios en 28 (37.8%) de los casos, y en segundo lugar causas neurológicas 18 (24.3%) de los casos. Los tres pacientes que sobrevivieron, tenían como diagnóstico de base padecimientos neurológicos y presentaron uno o dos eventos de PCR. Sin sobrevivientes en casos con 3 o mas eventos de PCR. De los pacientes con un solo evento de PCR, 13 (38%) tenían diagnóstico Neurológico, de los pacientes con 4 o 5 eventos de PCR, 75% (3 de 4) tenían diagnóstico Respiratorio. En el 60.8% de los eventos de PCR, el paciente se encontraba en tratamiento con aminas. RCP básico se otorgó en 4 (5.4%) ocasiones, con sobrevida del 100% y 70 eventos (94.5%) recibieron RCP avanzado, con un 42.9% de sobrevida p 0.026. 7 pacientes presentaron eventos de PCR antes de su ingreso a la UCIP, 5 (71%) culminaron en defunción. 66.7% (2 de 3) de los sobrevivientes no presentaron eventos de PCR previo a si ingreso. Con un 100% de sobrevida en casos de RCP básico y un 30% de sobrevida al RCP avanzado (p 0.026). La escala de PRISM-24, presentó un promedio de 17.4, DE ± 7.9. En 22 (53.7%) de los pacientes el valor de PRISM aumento entre las 12 y 24 horas de estancia, siendo esto mas frecuente en los casos de defunción 21 (55.3%) de los 38 pacientes fallecidos, a diferencia de la sobrevida, en que en la mayor parte de los pacientes, 2 de 3 (66.7%) presentaron disminución en valor de la escala de PRISM. Encontrándose más frecuente diagnóstico neurológico en casos de disminución en el valor de PRISM. Excluyendo 5 pacientes en que no se tomó la escala de PRISM a las 24 horas por fallecimiento, el 90.9% de los pacientes en que aumentó el valor de PRISM, presentó el primer evento de PCR dentro de la primer semana de internamiento con una p de 0.001. De los pacientes con estancia menor a una semana, el 76% presentó aumento en la escala de PRISM, comparado con el 30% de los pacientes que sobrevivieron más de una semana (p 0.004). Además fueron más frecuentes aumentos en la escala de PRISM en los casos en que el primer evento de PCR se presentó en los primeros 5 días del ingreso con una p de 0.003 y más frecuentes en los casos con menor tiempo de estancia en la UCIP con una p de 0.002. Discusión El porcentaje de sobrevida de los pacientes ingresados en una Terapia intensiva Pediátrica que sufren un evento de PCR referido en la literatura varía de un 6% a 64%. Obteniendo un rango bajo en este estudio, tanto en la sobrevida global (80.7%), como en la sobrevida al evento de paro cardiorespiratorio (7.3%), similares a los reportados por Barzilay y col en Israel (38). �Entre los pacientes que presentaron PCR, predominó el género masculino, con una media de 51 meses, similar a lo reportado por Khilnani Praveen en Nueva Delhi India (39). En su mayoría Lactantes, como lo reportado en Estados Unidos por Peter A. de los eventos de PCR reportados a la National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (40). La media de días de estancia encontrada en nuestro estudio de 7.4, es mayor a la media reportada en otros estudios (promedio de 4.4 días), concordando en la relación que a menor días de estancia, mayor mortalidad(41-44). Y por este hecho mayor sobrevida las primeras 24 horas del ingreso, del 85.4% de los pacientes, a diferencia de los estudios presentados por Nienke de Mos en Toronto Notario Canadá (45), o Barzilay Z en Israel (46). No se comprobó relación entre mayor número de eventos de PCR por paciente y mortalidad, contrario a lo reportado por Slonim en un estudio multicéntrico realizado en Washington Estados Unidos (47). El porcentaje de pacientes con PCR previo al ingreso de 17% es similar a lo reportado por Slonim, pero con mayor sobrevida al alta en este grupo, del 28.6% comparado con el 5.7% reportado por Slonim (48). Lo más frecuente es que el paro cardiorespiratorio se presente a dentro de la primer semana de internamiento después de 24 horas, presentando en este tiempo un aumento significativo en el porcentaje de sobrevida al PCR comparado con los eventos que se presentan en las primeras 24 horas del ingreso, esto asociado a la instauración de tratamientos que llevan a un mejor control de los factores que llevan a estos pacientes al PCR. Con una mayor mortalidad si el PCR se presenta dentro de las primeras horas de internamiento, esto asociado a la gravedad del padecimiento de base. La causa directa de la defunción de los pacientes, varía con la población en estudio y con los recursos de cada unidad. En nuestro medio se reporta mayor número de pacientes neurológicos, siendo este el diagnóstico de base de nuestros tres sobrevivientes y en segundo lugar los problemas respiratorios, contrario a lo presentado en otros estudios en que predominan las enfermedades cardiovasculares, en ninguno de los casos se encontró relación con la sobrevida (49-52). La causa más frecuente de PCR son problemas Respiratorios, siendo este el diagnóstico con mayor número de PCR múltiples y mayor sobrevida al evento de PCR, del 57.1%, similar a lo reportado por Ahmed El-Nawawy en la Universidad de Alejandría (53). Presentando mayor mortalidad por evento de PCR, en los casos en que la falla es renal o hemodinámica. La escala de PRISM-24 al ingreso, fue de 17.4, similar al estudio presentado por Khilnani Praveen y cols (54) y al publicado por Anu Thukral, del Instituto de Ciencias Médicas de Nueva Delhi (55). Los factores de mal pronóstico en nuestro estudio fueron, menor días de estancia, primer PCR en las primeras 24 horas del ingreso, presentar nuevo PCR a menos de 24 horas del anterior, y el requerir RCP avanzado. Dadas las características de nuestra muestra, existen variables con correlación a la mortalidad, pero no fueron significativas en éste estudio. Resumen La sobrevida de los pacientes ingresados en una Unidad Terapia Intensiva Pediátrica (UCIP) que sufren un evento de paro cardiorespiratorio (PCR) varía en la literatura de un 6% a 64%. Este estudio busca conocer la sobrevida de los pacientes que presentan un evento de PCR durante su estancia en la UCIP de un hospital público terciario, las características demográficas y factores asociados a estos eventos. Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. Se revisaron los expedientes de pacientes ingresados en UCIP, durante un año, que presentaran PCR obteniendo las siguientes variables: edad, género, días de estancia, tiempo del ingreso al primer PCR, diagnóstico de base, número de PCR por paciente, RCP básico o avanzado, causa directa del PCR, tiempo transcurrido entre cada uno de los eventos de PCR, el turno, PCR previos al ingreso, uso de aminas, PRISM-12 y 24, evolución a muerte o sobrevida. 41 pacientes, 74 eventos de PCR, incidencia de PCR 28.8 por 100 admisiones, sobrevida general 80.7%, sobrevida al evento de PCR 48.6%. Estancia 7.4 días ± 10.6, 5.4 días del ingreso al PCR, edad media 51 meses, predominio de lactantes, masculinos, diagnóstico de ingreso Neurológico, causa del PCR problemas Respiratorios, PCR único, 60.8% uso de aminas, 94.5% RCP avanzado, PRISM-24 17.4 ± 7.9. Los factores de mal pronóstico fueron, menos días de estancia, primer PCR en las primeras 24 horas del ingreso, presentar nuevo PCR a menos de 24 horas del anterior, y requerir RCP avanzado. Palabras clave: UCIP, Paro cardiorespiratorio, sobrevida Abstract The Overlife of the pacients admitted in a Pediatric Intensive Care Unit (PICU) that suffer an event of cardiacrespiratory heart failure (PCR) changes on the literature from 6% to 64%. This study aims to know the overlife of the pacients that presents an event of PCR during their homesick in the PICU of a tertiary public hospital, the �demographic characteristic and factors associated to this events. Observational, descriptive, retrospective and transversal study. The expedients of the pacients admitted on PICU of that year, that presents PCR obtained from the next variables: age, gender, staying days, first admitted PCR date , base diagnostic, number of PCR per pacient, básic or advanced RCP, PCR direct cause, tiem passed from each PCR event, turn, previus PCR events before admitted, aminas use, PRISM-12 and 24, death o overlife evolution. 41 pacients, 74 PCR events, 28.8 per 100 PCR admitted incidence, 80.7% general overlife, 48.6% PCR event overlife. 7.4 días ± 10.6 staying days, 5.4 days of PCR admitted pacient, 51 months medium age, lactantcy predominance, males, Neurológic admitted diagnostic, respiratory problems cause of the PCR, unique PCR, aminas use 60.8% , 94.5% advanced RCP , PRISM-24 17.4 ± 7.9. The bad pronostic factors were, less staying days, first PCR in first 24 hours admitted, to show new PCR in less than 24 hours of previuos PCR, and require advenced RCP. Keywords: PICU (UCIP) , cardiac-respiratory heart failure, overlife. 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Praveen, K., et al, Op. cit. 43. Nawawy, A., Op. cit. 44. Marcin, J.P., et al, Op. cit. 45. De Moss, N., et al, Op. cit. 46. Barzilay, Z., et al, Op. cit. 47. Slonim A., et al, Op. cit. 48. Idem. 49. De Moss, N., et al, Op. cit. 50. Parra, D.A., et al, Op. cit. 51. Slonim A., et al, Op. cit. 52. Vernon, D.D., et al, Op. cit. 53. Nawawy, A., Op. cit. 54. Praveen, K., et al, Op. cit. 55. Thukral, A., et al, Op. cit. �APLICACIÓN DE BACTERIÓFAGOS EN ALIMENTOS Rodrigo Hernández-Santiago 1; Zacarías Jiménez-Salas 1; Reyes Pla-Soler 2 1Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León, (Monterrey, N.L., México); 2Facultat de Veterinària, Universitat Autónoma de Barcelona, (Barcelona, España). E-mail: rodrigo.hernandezsn@uanl.edu.mx Introducción Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA’s) son aquellas de carácter infeccioso o tóxico causadas principalmente al consumirse alimentos o bebidas contaminados; la Organización Mundial de la Salud estima que dos millones de personas mueren a causa de enfermedades diarreicas cada año. En 2004, las enfermedades diarreicas fueron la tercera mayor causa de muerte en países de ingresos bajos, donde ocasionaron el 6,9% de los fallecimientos. Son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años, después de la neumonía. La mayoría de las personas que fallecen por enfermedades diarreicas, mueren por una grave deshidratación y pérdida de líquidos (1, 2). Los datos del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y de Control de Enfermedades (CENAVECE) indican que en la República Mexicana, entre los problemas de salud más importantes se encuentran los padecimientos gastrointestinales; a nivel nacional las enfermedades infecciosas intestinales se ubican dentro de las primeras 10 causas de mortalidad de niños en edad escolar, en el caso del estado de Nuevo León, éste ha permanecido desde hace 5 años entre los primeros 12 lugares con casos de fiebre tifoidea y en los primeros 20, con casos de fiebre paratifoidea y otras salmonelosis (3). Se define como diarrea a la deposición por tres o más veces al día (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de heces sueltas o líquidas, suele ser un síntoma de una infección del tracto digestivo, que puede estar ocasionada en su mayoría por diferentes microorganismos como son, bacterias (Bacillus cereus, Salmonella sp, Clostridium botulinum, Vibrio cholera), virus (Norwalk, Rotavirus, Hepatitis A) y parásitos (Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Toxoplasma gondii) que entran al organismo a través del tracto gastrointestinal. La infección se transmite por alimentos o agua de consumo contaminados, o bien de una persona a otra como resultado de una higiene deficiente (4, 5, 6). En las últimas décadas, se han identificado nuevos patógenos importantes que se transmiten a través de los alimentos de los cuales se destacan Escherichia coli O157:H7, Campylobacter jejuni, Enterobacter sakazakii yListeria monocytogenes (7). Así, también se han identificado nuevos métodos de propagación de estos patógenos, los cambios en las poblaciones, en los estilos de vida de los consumidores y en las preferencias alimentarias han producido cambios en la formulación, manufactura y distribución de los mismos teniendo un impacto sobre la inocuidad de los alimentos. La industria alimentaria ha evolucionado de ser local a aquella en donde la producción y el procesamiento están ubicados en diferentes partes del país y del mundo, estos cambios, aunados a la habilidad que tienen los microorganismos para evolucionar rápidamente y adaptarse a su medio ambiente, presentan nuevos retos microbiológicos a la industria alimentaria (8). Virus Los virus son pequeñas partículas infecciosas, normalmente entre 20-200 nm, consisten en un núcleo de ácido nucleico (de cadena simple o doble, de ARN o ADN) rodeado por una cubierta proteica (cápside) y en algunos casos, una cubierta de lípidos (9); existen en una gran variedad de formas que infectan a prácticamente todas las criaturas vivientes: animales, plantas, insectos y bacterias (10,11); los virus que afectan a estas últimas son conocidos también como bacteriófagos o fagos y se consideran las entidades más abundantes de la biosfera, el número total estimado es de 1030 a 1032 y en ambientes acuáticos se encuentran desde 104 mL-1 hasta 108 mL1(12). A pesar de que los fagos son virus simples a nivel estructural y genético, han resultado muy útiles para el estudio de varios fenómenos moleculares; los conocimientos alcanzados en las investigaciones realizadas con fagos constituyeron la base del desarrollo de la biología molecular y el número de la progenie liberada puede llegar hasta 200 nuevas partículas fágicas por bacterias lisadas (13, 14, 15). �El hecho de descubrir virus que pueden infectar y destruir bacterias fue recibido con optimismo para usos terapéuticos (16). Los fagos son de naturaleza diversa, dentro de sus características se pueden mencionar que éstos pueden ser más resistentes que su bacteria huésped a variaciones en el medio ambiente, son parásitos obligados intracelulares, no tienen metabolismo intrínseco y requieren la maquinaria metabólica de su célula huésped para soportar su reproducción (17), y puede subsistir en ausencia de su huésped. Los fagos más abundantes en la naturaleza pertenecen a los caudovirales que representan el 95% de todos los fagos reportados (18, 19, 20). Interacción fago-bacteria Los fagos tienen diferentes formas de actuar y en algunos casos se puede observar que las bacterias desarrollan distintos mecanismos de resistencia a la infección, lo cual es complicado de explicar ya que están actuando los dos microorganismos y no se sabe a ciencia cierta cual de los dos es el que esta desarrollando la resistencia por un lado y la actividad lisogénica por el otro. Los sistemas más ampliamente estudiados son aquellos de las bacterias ácido lácticas, principalmente Lactococcus, dada su importancia en la industria alimenticia. Sobre la base del punto de acción del sistema de resistencia en el ciclo lítico del fago, se han descrito cuatro grupos de mecanismos: interferencia adsorción del fagos, prevención de la inyección del DNA del fago, restricción /modificación e infección abortiva (Abi) (21). Si se sigue el ciclo infectivo de un fago lítico en el tiempo midiendo la cantidad de partículas virales como unidades formadoras de placa (UFP/mL), se puede observar que después de la etapa de adsorción del fago a la superficie de la bacteria, existe una etapa en que no se detecta acumulación de partículas virales al interior de ésta, esta etapa se conoce como “eclipse” y se caracteriza por una activa síntesis de ácidos nucleicos, en esta etapa son imprescindibles las proteínas codificadas por genes tempranos del fago (22). Los mecanismos por los que se rige el proceso de fagotipia son conocidos desde hace años, en esencia, comprende cuatro etapas que suelen repetirse en la mayor parte de los casos y que inician con la infección de la bacteria por el fago y culminan con la destrucción de las bacterias que actúan como hospedadoras. Previamente, se da la destrucción de los fagos inservibles y la amplificación de los que resultan útiles para el proceso en el interior de las bacterias (23, 24). El proceso de infección podría facilitar nuevas estrategias terapéuticas para enfermedades víricas y bacterianas, esta especificidad virulenta de los fagos ofrece perspectivas biológicas, como instrumento para identificar cepas bacterianas específicas (25, 26), así como el biocontrol o preservación de alimento (27). Diferentes usos de fagos en el sector alimentario La inocuidad alimentaria y del agua son una preocupación mundial y es fácil ver los efectos devastadores de la contaminación de alimentos en las noticias del mercado de casi todas las regiones, está en juego el mercado mundial ya que son cientos de millones de dólares en productos alimenticios que se están retirando y descartando debido a la contaminación, la infección humana, la enfermedad y la muerte (28). La lucha contra los microorganismos patógenos mediante el uso de fagos se propuso poco después del descubrimiento de éstos, aproximadamente hace 90 años. Lamentablemente, con el descubrimiento de los antibióticos se redujo la investigación sobre la terapia por fagos. Hoy en día, el problema cada vez mayor es la resistencia de antibióticos por parte de las bacterias (en este caso patógenas) reavivando así el interés en la terapia de fagos, y relativamente en poco tiempo el concepto fue ampliado a la esfera de la inocuidad alimentaria (29). En 2004 se reportó un estudio realizado en diversos estados de México (Coahuila, Durango, Estado de México, Jalisco, Morelos, Oaxaca, Puebla y Querétaro) donde se fagotipificó Salmonella sp proveniente de carne de pollo de engorda, gallinas progenitoras, reproductoras, de postura comercial, productoras y huevo (30). Entre los avances en el uso de fagos se puede mencionar el desarrollo de nuevos fagos con potencial lítico específicos contra bacterias patógenas que se requiere como agente para la descontaminación de productos alimenticios y la sanitización del ambiente de fabricación, esto se puede lograr cuando se obtiene una cantidad efectiva de al menos un fago o en forma de coctel (31). Una característica de los fagos que se ha aprovechado son las enzimas de polimerasa de polisacárido que se segrega durante la inserción del fago-bacteria. Las enzimas degradan la cápsula bacteriana y permite que los �fagos se unan a los receptores de la membrana externa (32). Esta característica ha atraído el interés por su aplicación para el control de la formación de biofilm, añadiendo fagos a las superficies de trabajo en las que se manipulan alimentos, es un campo emergente conocido como biología sintética que pretende diseñar y construir sistemas biomoleculares utilizando fagos contra microorganismos patógenos (33, 34), de la misma forma, en algunos alimentos se podría eliminar un patógeno por simple competencia. La gran ventaja de un sistema de estas características viene dado por la alta especificidad de los fagos hacia bacterias específicas (35). Las recientes investigaciones donde se han utilizando fagos se centran en el tratamiento de variedades entéricas de Salmonella y de infecciones respiratorias en ganado y aves de corral, además, algunas publicaciones recientes han demostrado la incursión de bacteriófagos que se utilizan en productos alimenticios (36, 37, 38). Se ha utilizado bacteriófagos en forma de coctel que podían reducir la incidencia de Salmonella en productos a base de carne de pollos (canal y piel) (39), en semillas germinadas, dulce de frutas cortadas (40) y pavos procesados, por ejemplo, en la piel de pollo la reducción de Salmonella se debió al incremento en el número de fagos por agente patógeno utilizando una multiplicidad de infección (MI) de 100 a 1000 (41, 42, 43 44), esta terapia fágica también se ha utilizado para curar enfermedades infecciosas como en el caso de aves infectadas evitando la colonización deSalmonella, así como su utilización en el tratamiento de aguas residuales (45, 46, 47). Recientemente, los fagos se han empleado para combatir microorganismos de importancia en alimentos comoListeria monocytogenes y Enterobacter sakazakii (48, 49), así como también se analizan las bacterias patógenas resistentes a diferentes antibióticos y no solamente al ámbito alimenticio, incluyendo pero no limitado, a los productos alimenticios donde se incluyen las zonas donde hay preparación de productos alimenticios, los implantes quirúrgicos, metálico, plástico, azulejos, porcelana, o superficies de vidrio, dispositivos médicos y los instrumentos, y la piel. Estos métodos se utilizan también contra las bacterias patógenas, en particular resistentes a múltiples medicamentos, por ejemplo, son adecuados para luchar contra las cepas de Staphylococcus tales comoStaphylococcus aureus y epidermidis (50). La terapia fágica se ha utilizado en el pasado para tratar enfermedades infecciosas, esto especialmente en Europa Oriental donde se han conseguido grandes avances, como la aplicación en el tratamiento de aguas residuales (bioremediación) (51). En la terapia fágica, las preparaciones estarán basadas con diferentes concentraciones llamadas multiplicidad de infección que es el cociente entre las bacterias muertas contra las bacterias vivas después del tratamiento; los fagos se pueden utilizar en combinación con otros agentes antibacterianos, complementándose a los antibióticos, para esto se han preparado los concentrados de fagos que deben reproducir en medios apropiados para las bacterias huésped especifica (52, 53). Los productos comerciales para terapia fágica se distribuyen en diferentes presentaciones. Los fagos se pueden distribuir liofilizados y se disuelven antes de la administración por vía intravenosa en un soporte adecuado como por ejemplo una solución acuosa o tampón o suspenderse en cualquier líquido adecuado, coloidal, o de la matriz de polímeros para crear bactericidas; el principio activo se puede administrar de una manera conveniente, como por inyección (subcutánea, intravenosa, administración, etc.) por vía oral, pulmonar (por ejemplo, aerosoles o por otros dispositivos a los pulmones), spray nasal, intramuscular, intraperitoneal intrahecal, intravítrea, vaginal, rectal, la punción lumbar, y la aplicación directa. Dependiendo de la vía de administración, el principio activo puede estar recubierto de un material que preserve la sustancia de la acción de enzimas, ácidos y otras condiciones naturales que pueden inactivar la sustancia (por ejemplo, comprimidos recubiertos entéricos o pastillas) (54). Además existe la posibilidad de incorporar los fagos en forma de aerosol específicamente aprobados para ser administrados en aerosol a los pulmones por inhalación. Los tipos y concentraciones de los propulsores en el dispositivo se deben de ajustar en función del tipo de los fagos. También en forma de pomadas o recubrimientos para usos medicinales, tales como el tratamiento de infecciones, apósito o implantes quirúrgicos, y como desinfectante de amplio espectro para la piel o enjuagues bucales, batas desinfectante, también se puede utilizar para la limpieza de instrumentos médicos, en pre-operatorio batas quirúrgicas, etc. (55) En los últimos años, las empresas dedicadas a la biotecnología comenzaron a desarrollar productos utilizando fagos específicos para eliminar las bacterias que causan ETA’s; en primer lugar, en septiembre de 2006, la Administración de drogas y alimentos de los Estados Unidos de Norteamérica (FDA), incluye a los fagos en la categoría de "aditivos alimentarios", para reducir la presencia de la bacteria Listeria monocytogenes; la empresa Intralytix, Inc. sostiene que su "coctel" de seis diferentes fagos reduce la probabilidad del desarrollo de estas bacterias patógenas y el Departamento de Agricultura (USDA) aprobó posteriormente un producto a base de �fagos de la compañía OmniLytics Company diseñado para ser rociado con la finalidad de reducir la presencia de E. coli(56). Un producto llamado AGRIPHAGE se aplica actualmente a una amplia gama de cultivos para combatir bacterias especificas con notable éxito; el tratamiento de las plantas desde la fase de semilla hasta su desarrollo da como resultado una gran variedad de cultivos importantes en el área agroindustrial, que van desde tomates, pimientos, lechuga, repollo, y melones, a cultivos tales como fresas, manzanas, peras, e incluso cítricos y plantas ornamentales. Esta tecnología hace posible el tratamiento de prácticamente todos los tipos de cultivos agrícolas, en cada región geografía y diversidad de climas. Las expectativas de ventas de este tipo de productos elaborados a partir de la utilización de la biotecnología agrícola en los E.U. de $ 2,9 millones en 2006 y seguirá aumentando un 6,3 por ciento por año. La empresa OmniLytics ha tenido una posición importante en este mercado dada la experiencia y tecnología que la han distinguido como una empresa mundial en la fabricación de soluciones de fagos en el campo agrícola (57). Conclusiones Por lo descrito anteriormente, se puede apreciar el amplio potencial del uso de fagos en diferentes campos. En la biotecnología, los bacteriófagos se pueden emplear como indicadores de contaminación fecal en agua y suelos así como en la fagotipificación o identificación de bacterias; recientemente se utilizan como biocontrol en alimentos, aplicándose a una diversidad de productos frescos, fruta, carnes diversas y jugos; también se utilizan en el tratamiento de aguas residuales (bio-remediación); los fagos virulentos se pueden utilizar como agentes de control biológico contra microorganismos patógenos en seres humanos, animales y plantas, llegándose inclusive a pensar muy recientemente en retomar el tema de la fagoterapia aplicada a los seres humanos. Resumen El riesgo para adquirir una enfermedad de transmisión alimenticia (ETA) se presenta cuando los alimentos son alterados y contaminados por bacterias patógenas; tal evento ocurre por contaminación cruzada a través de la materia prima, el proceso o el trabajador. La lucha contra microorganismos patógenos mediante el uso de bacteriófagos se propuso hace casi 100 años, sin embargo, sólo hasta años recientes recibe la importancia adecuada debido al surgimiento de bacterias resistentes a antibióticos. En la actualidad, diversas compañías biotecnológicas se dedican a la manufactura de productos a base de fagos para combatir las ETA’s. Este campo de investigación y desarrollo tiene un gran potencial en las áreas del biocontrol de alimentos y en la fagoterapia en humanos. Palabras clave: bacteriófagos, fagoterapia, biocontrol de alimentos Abstract The risk of getting a foodborne disease (FBD) occurs when food is altered and contaminated by pathogenic bacteria; such cross-contamination event occurs through the raw materials, process, or the worker. The fight against pathogenic microorganisms through the use of bacteriophages was proposed nearly 100 years ago, however, only until recent years receives proper consideration because of the emergence of bacteria resistant to antibiotics. Currently, several biotech companies engaged in the manufacture of phage-based products to combat FBD. This field of research and development has a great potential in the areas of food biocontrol and phagotherapy in humans. Keywords: bacteriophages, phagotherapy, food biocontrol Referencias 1. CDC 2005. Food borne illness. Center for disease control and prevention. Safer healthier people. 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Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2011 Volumen Volumen de la revista 12 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2011, Vol 12, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2011-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021057 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Coliformes Hipertensión Obesidad Sobrepeso Vida útil https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21422/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2001_Vol_2_No_3_Julio-Septiembre.pdf d41b51cd74dc1397244b52c16687c212 PDF Text Text �EVALUACIÓN DE RIESGO A LA SALUD EN LA COMUNIDAD DE LOMA BLANCA (DISTRITO DE RIEGO 009) VALLE DE JUAREZ (MEXICO), POR EXPOSICIÓN A AGUAS RESIDUALES NO TRATADAS Victoriano Garza Almanza*, Ildefonso Fernández Salas, Mohammad Badii, Adriana Flores Suárez, Leticia Hauad Marroquín, Leticia Villarreal Rivera *Centro de Estudios del Medio Ambiente, Universidad Autónoma de Cd. Juárez Facultad de Ciencias Biológias, Universidad Autónoma de Nuevo León E-mail: vgarza@uacj.mx Introducción La reutilización de las aguas residuales no tratadas, provenientes de los centros urbanos próximos a los campos de cultivo, es una práctica que existe en México desde 1886 (1). En 1999 era común que los campos agrícolas cercanos a las ciudades que tienen sistemas de drenaje sanitario, emplearan las aguas "negras" que se generan para regar. La competencia que se genera entre usuarios del agua por el uso de este recurso, es cada vez mayor, sobre todo en las zonas desérticas y semidesérticas, que abarcan el 67% del territorio nacional. El mayor reciclaje de desechos humanos en México se realiza en los distritos de riego 003 y 100, situados en el Valle del Mezquital, estado de Hidalgo. También las aguas residuales de las las siguientes ciudades son reutilizadas: Aguascalientes, la comarca lagunera (Torreón, Gómez Palacio y Lerdo), Durango, Guadalajara, Ciudad Juárez, León, Monterrey, Morelia, Ciudad Obregón, Puebla y Querétaro, entre otras (2). El distrito de riego 003 en el Valle del Mezquital, con aproximadamente 130 mil hectáreas regadas con aguas residuales de la Ciudad de México, es el mayor territorio del mundo regado con esta clase de aguas. Se considera que el distrito de riego 009 en el Valle de Juárez, estado de Chihuahua, con aproximadamente 26 mil hectáreas, es el mayor campo agrícola regado con aguas servidas en el norte de México, y el segundo en el país. A nivel mundial, México es el segundo país que más hectáreas irriga con aguas residuales, después de China Popular; en América Latina, países como Brasil, Chile, Guatemala y Perú, hacen uso de este recurso. En otros, como Israel y Sudáfrica, es una política nacional el aprovechamiento de este recurso en agricultura y piscicultura (3). Las aguas residuales domésticas tienen un valor agregado para el agricultor: su riqueza en nutrimentos (Tabla 1) (4). También tienen una carga de riesgo en forma de contaminantes biológicos (Tabla 2) y químicos (cuando las aguas domésticas están mezcladas con aguas residuales industriales) (5). Se estima que la carga de riesgo es el exceso de contaminantes biológicos o químicos en un medio -agua, aire o suelo- a partir de la cual una población expuesta comienza a manifestar efectos. Tabla 1 �Aporta de aguas residuales domésticas no tratadas a las áreas agrícolas Sales (150-400mg/l) Sodio, cloruros, carbonatos Microorganismos Virus, bacterias, protozoos, helmintos Elementos Traza Arsénico, Boro, Cadmio, Cobre, Fierro, Mercurio, Níquel, Molibdeno, Plomo, Zinc Nutrientes Compuestos orgánicos Detergentes Sólidos Demanda de oxígeno Nitrógeno (alta cantidad), Fósforo (baja cantidad) Hidrocarburos halogenados, hidrocarburos aromáticos No biodegradables, biodegradables En suspensión, disueltos Biológica, bioquímica La carga de riesgo de las aguas residuales crudas suele acentuarse cuando las medidas de control sanitario de las aguas no funcionan, y las seguridades del saneamiento básico rural de la localidad agrícola son pobres. Esto se manifiesta con una alta prevalencia de infecciones y enfermedades gastrointestinales además de otras enfermedades como micosis, enfermedades vectoriales o algunas causadas por agentes químicos. Tabla 2 Bacterias y parásitos patógenos que pueden encontrarse en aguas residuales Grupo Bacteria Patógeno Enfermedad Salmonella spp Tifoidea, paratifoidea (numerosos serotipos) Salmonelosis Shigella spp Disenteria bacilar E. Coli enteropatogénica Gastroenteritis (varios serogrupos) Gastroenteritis Yersinia enterocolítica Gastroenteritis Campylobacterjejuni Cólera Vibrio cholerae Emtamoeba coli Protozoa Amibiasis �Emtamoeba histolytica Disentería amibiana Absceso hepático Giardia lamblia Ulceración del colón Balantidium coli Diarrea (mala absorción) Crytosporidium parvum Diarrea Ulceración del colón Diarrea Helmintos Ascaris lumbricoides Ascariasis Ancylostoma duodenale Anemia Himenolepis nana Anemia Necator americanus Teniasis Taenia saginata Cisticerosis Taenia solium Diarrea Trichuris trichiura Dolor abdominal Toxocara spp Fiebre Strongyloides stercoralis Dolor abdominal Diarrea Dolor abdominal En México existen más de 30 escenarios agrícolas donde se reusan aguas servidas; sin embargo, a pesar de que la cultura del reuso del agua está muy arraigada en el país, los estudios realizados sobre su impacto a la salud sólo son cuatro (6): 1. 2. 3. Distrito de Riego 003 Valle del Mezquital, estado de Hidalgo. Estudio sobre amibiasis en los pobladores del área, realizado en la década de los setenta. Guadalajara, Jalisco. Estudio de salud ocupacional en los trabajadores agrícolas que utilizaban los efluentes de las lagunas de estabilización de la ciudad. Realizado en la década de los setenta. Distrito de Riego 003 Valle del Mezquital, estado de Hidalgo. Estudio sobre ascariasis en los pobladores del área, realizado a principios de los noventa. �4. Distrito de Riego 003 Valle del Mezquital, estado de Hidalgo. Estudio para evaluar el impacto del reuso de las aguas residuales en los niveles de plomo, cadmio y manganeso en trabajadores agrícolas. Realizado a principios de los noventa. De este grupo, dos estudios se realizaron en poblaciones expuestas y dos en grupos de trabajadores expuestos; tres de estos estudios fueron biológicos y uno toxicológico. Tres se efectuaron en el Valle del Mezquital y uno, sobre el impacto de aguas residuales tratadas, en Guadalajara. El distrito de riego 009 Valle de Juárez se encuentra al sureste de Ciudad Juárez. Es una franja de tierra fértil de aproximadamente 140 km de largo y 5 km de ancho en promedio, paralela al Río Bravo. Los campos agrícolas de este distrito son regados con una mezcla de aguas del Río Bravo, agua de pozo y aguas residuales no tratadas producidas por Ciudad Juárez. El Distrito 009 está dividido en tres unidades, cuyas poblaciones son Loma Blanca, San Isidro, San Agustín, Jesús Carranza, Tres Jacales y El Millón. El sistema de riego tiene un canal principal llamado Acequia Madre, y una red de canales secundarios y terciarios. La Acequia Madre recibe agua del Río Bravo y aguas residuales de Ciudad Juárez. En un medio rural como Loma Blanca, cuyos campos agrícolas son regados con aguas residuales, el estilo de vida y hábitos higiénicos de sus habitantes se conjugan para favorecer la transmisión de enfermedades gastrointestinales, asociadas a la cultura del reuso de las aguas negras. Se caracterizó el perfil de saneamiento básico rural de Loma Blanca como parte de un estudio de casos y controles, conducente a la evaluación epidemiológica del reuso de las aguas residuales de Ciudad Juárez en la comunidad agrícola del Valle de Juárez. Los propósitos de esta actividad fueron identificar aquellos factores culturales que contribuyeron a facilitar la transmisión de enfermedades gastrointestinales, y evaluar el riesgo a la salud de los pobladores al exponerse a las aguas contaminadas. El estudio, realizado en el distrito de riego 009 Valle de Juárez, es el primero en su tipo en el norte de México. Materiales y Métodos Problema Las aguas servidas de Ciudad Juárez están constituidas por aguas cloacales (contaminadas biológicamente con excretas humanas) y aguas residuales de la industria (contaminadas biológica, química y físicamente). Estas aguas servidas son vertidas crudas, desde la década de los cuarenta, a través del sistema de drenaje y alcantarillado de la ciudad al sistema de riego del distrito 009 del Valle de Juárez. Los pobladores del Valle emplean estas aguas sin asesoría ni criterios técnicos de protección en la irrigación de sus campos de cultivo. En este proceso los suelos, las aguas superficiales y profundas y los productos cultivados se contaminan, con lo que se convierten en un factor de riesgo a la salud de los trabajadores y habitantes de la zona. Objetivos Caracterizar el perfil de saneamiento básico rural de Loma Blanca, distrito de riego 009 Valle de Juárez; y evaluar el riesgo a la salud de esa población por exposición al suelo contaminado y a las aguas servidas de reuso agrícola, provenientes del colector municipal de Ciudad Juárez. Descripción del sitio de riesgo �Para la descripción del sitio ambientalmente vulnerado se siguió la metodología de evaluación de riesgo por exposición a residuos peligrosos de la Agency for Toxic Substances and Diseases Registry (7), y la norma oficial mexicana NOM-048-SSA1-1993 (8), misma que establece el método para la evaluación de riesgos por exposición a contaminantes ambientales. Factores de riesgo Las aguas residuales sin tratar o "aguas negras", son una importante fuente de infecciones y enfermedades gastrointestinales. De acuerdo a Mará y Cairncross (9), los factores microbiológicos de riesgo por uso de aguas servidas crudas son los siguientes:      Período de supervivencia del agente patógeno en suelo, cultivos, peces y agua. Presencia de huéspedes intermediarios. Modo de empleo y frecuencia de uso de las aguas residuales no tratadas. Tipo de cultivo al que se aplican las aguas residuales. Forma en la que el huésped humano se expone al suelo, agua, cultivos y/o peces contaminados. Fuente primaria de riesgo El canal de riego que conduce las de aguas residuales no tratadas generadas por Ciudad Juárez, es la más importante fuente de riesgo en la transmisión de enfermedades gastrointestinales en la zona. El persistente uso de este recurso durante 50 años ha traído consigo la contaminación del suelo, de las aguas superficiales y subterráneas, y de los cultivos del Valle de Juárez. De tal forma que la exposición a las aguas negras, a las aguas blancas de baja calidad sanitaria, al suelo contaminado o a los cultivos regados con estas aguas, significan un riesgo. Fuente secundaria de riesgo En la transmisión de enfermedades gastrointestinales hay otra serie de factores de riesgo, que denominaremos factores culturales de riesgo, mismos que contribuyen a la prevalencia de parasitosis e infecciones gastrointestinales y que, en el caso de zonas donde se reutilizan las aguas negras, ya sea para agricultura o acuacultura, potencian la transmisión de enfermedades. Los factores culturales de riesgo en la transmisión de enfermedades gastrointestinales están caracterizados por el perfil de saneamiento básico, y son:        El abastecimiento y manejo del agua de bebida La disposición de excretas El manejo de residuos sólidos Las características de la vivienda El manejo y consumo de alimentos (verduras) Los animales (mascotas y de cría) La percepción de riesgo El conocimiento de estos factores de riesgo permite advertir cuáles son los de mayor relevancia, y jerarquizarlos por orden de prioridad. Grupos de riesgo Los más importantes grupos de riesgo son los trabajadores del campo, seguidos de los niños y las amas de casa. Pero en general, la población total que habita la zona regada con aguas negras está expuesta a los riesgos microbiológicos que éstas producen. �Encuesta directa El perfil de saneamiento básico rural del poblado de Loma Blanca se estableció mediante la aplicación de un censo-encuesta directo, en diferentes etapas, de modo tal que se cubrió alrededor del 70% de las viviendas. La encuesta aplicada fue diseñada por el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", para los estudios realizados en el Valle del Mezquital, y adaptada para el Valle de Juárez. La encuesta consta de 32 preguntas y fue aplicada por estudiantes de la carrera de Trabajo Social de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, quienes previamente fueron informados y preparados para este trabajo. Análisis de la información Para la evaluación de la información obtenida se siguieron los procedimientos de la metodología del ATSDR, y se aplicó la matriz para la ponderación de riesgos relativos de sitios contaminados, componente escencial de la metodología de evaluación de riesgo del Department of Defense (10). Resultados Descripción del área de estudio Nombre de la comunidad en riesgo Loma Blanca, ejido San Isidro, Municipio de Juárez (Chihuahua, México) Ubicación del sitio A unos 20 km al sureste de Ciudad Juárez, y a unos 2 km al sur del Río Bravo. Esta región está inserta en la provincia biogeográfica del desierto chihuahuense. La parte sur de Loma Blanca está ubicada en arenas de los médanos. Tipo de sitio Eminentemente agrícola. Corresponde a la primera unidad del distrito de riego 009 Valle de Juárez. Descripción del proceso contaminante Las aguas residuales no tratadas de Ciudad Juárez llegan al subsistema de riego de Loma Blanca a través de la Acequia Madre o canal principal del sistema de riego del Valle de Juárez. En este punto hay una serie de derivaciones de agua hacia los campos agrícolas situados entre Loma Blanca y el Río Bravo, pero el canal principal cruza la población y continúa hacia las otras poblaciones del Valle. El canal de riego no sólo lleva aguas crudas, sino que arrastra sólidos disueltos (lodos) que se depositan a lo largo del cauce. Los lodos están químicamente contaminados con metales pesados, solventes y otros materiales químico orgánicos, y biológicamente poluídos de microorganismos patógenos y parásitos. Los agricultores desasolvan con regularidad el canal y depositan los lodos a la vera. Al secarse los lechos de lodos, el material se pulveriza y se integra a los campos agrícolas, corrales y patios de las viviendas. �Durante la época de fuertes tolvaneras (en los meses de febrero, marzo y abril), debido a los vientos que corren desde 65 km/h hasta 85 km/h, el polvo contaminado es dispersado y se deposita en los interiores de las viviendas. Como la forma más común de regar es por inundación de parcelas, el viento también levanta microgotas de los campos y los canales de riego. Por su importancia como factor de riesgo, es preciso destacar que en esta zona desértica del norte de México, en la época de vientos una ama de casa puede limpiar hasta dos veces al día los muebles y los pisos del hogar, y encontrarlos empolvados nuevamente al día siguiente. Actividades que se desempeñan en el sitio Además de la agricultura existe cría de animales domésticos para el consumo familiar. Parte de la población económicamente activa del municipio de Juárez y zonas circunvecinas, ha hecho de Loma Blanca su residencia-dormitorio, ya que durante el día sus habitantes van a trabajar a Ciudad Juárez o a las comunidades adyacentes de Texas y New Mexico, y regresan al anochecer. Barreras para impedir el acceso al sitio El canal de aguas negras está descubierto, y no tiene barreras de contensión que impidan el acercamiento a los pobladores de la zona (niños y adultos), animales de cría o animales silvestres. Además, durante los fines de semana es común ver a miembros de la población cruzar por los campos de cultivo para divertirse o ir de día de campo. Remediaciones en el sitio La calidad del agua del canal de riego no es apta para las actividades agrícolas de la región, y representa un alto riesgo sanitario para los trabajadores y habitantes del Valle y un riesgo ecológico contra el medio ambiente. Sin embargo, durante 1999, a pesar de lo que dispone la norma oficial mexicana NOM-001-ECOL-1996, no se ha registrado una sola acción legal contra quien genera este recurso y contamina el Valle de Juárez: Ciudad Juárez. Características hidrológicas Agua Las fuentes de agua de Loma Blanca, al igual que el resto del Valle de Juárez son tres: 1. Aguas derivadas del Río Bravo que son conducidas al Valle de Juárez por la Acequia Madre. 2. Aguas residuales crudas generadas por Ciudad Juárez, que descargan en la Acequia Madre y se mezclan con las aguas blancas del Bravo. 3. Agua de pozos. Abastece el acuífero Bolsón del Hueco, único que provee de agua a las poblaciones de Ciudad Juárez y El Paso, y a las comunidades agrícolas de la zona binacional del Valle. Calidad del agua La salinidad del agua subterránea en la primera unidad del distrito de riego 009 se encuentra entre 500 y 1,200 ppm (Tabla 3). El agua de lluvia no representa una fuente de importancia para el desarrollo regional, ya que la precipitación pluvial media anual es de 250 mm; de tal forma, los arroyos están secos la mayor parte del año. (11) Tabla 3 Salinidad en el distrito de riego 009 Valle de Juárez �Unidad de riego Concentración (ppm) Primera 500-1,200 Segunda 1,500-2,000 Tercera 1,000-5,000 Acceso al agua potable La mayoría de la población recibe el agua a través de un pequeño sistema de abastecimiento que toma el recurso de un pozo ubicado en el centro de la comunidad. Los habitantes que viven hacia el norte, junto al canal de riego, tienen el gradiente a su favor, por lo que casi siempre tienen agua de la llave. Los habitantes que viven hacia el sur, junto a los arenales, tienen el gradiente en contra y cuentan con agua sólo cuando hay suficiente presión, por lo que acostumbran almacenar agua para bebida o servicios. El pozo se encuentra ubicado a unos 120 m del canal principal. Características litológicas Composición del suelo Los cortes litológicos realizados por Díaz (1999) arrojan una composición estratigráfica del terreno a base de materiales de arcilla, arena, grava-arena y limo-arcilla. Superficie del suelo El Valle de Juárez ha perdido muchas de los rasgos biogeográficos que lo catalogaban como tal. La agricultura intensiva, a partir del comienzo del cultivo del algodón en la década de 1910 a 1920, generó un cambio en el ambiente y acentuó la desertización. El suelo en la zona tiene poca cubierta vegetal y el viento es un elemento erosionante de importancia. Información sobre la población Características de las calles La carretera Juárez-Porvenir, que corre de noroeste a sureste, divide al poblado de Loma Blanca en dos; este es el único camino asfaltado de la localidad. Las calles del poblado no están pavimentadas ni poseen cubierta vegetal alguna. Localización de centros escolares Existe una escuela primaria junto a la carretera Juárez-Porvenir, hacia el lado sur. Está ubicada a 120 m del canal principal y junto al pozo de agua que abastece a la comunidad. Centro comunitario Loma Blanca cuenta con un pequeño dispensario médico que por años fue atendido por una técnica en atención primaria (TAP), y desde abril de 1998 por una doctora en medicina. Este puesto está adscrito a la Jurisdicción Sanitaria II del Municipio de Juárez. Las prioridades de este �Centro son las indicadas por el nivel federal, mismas que están basadas en un paquete básico de salud que atiende: hipertensión arterial, diabetes y planificación familiar. Religión La localidad cuenta con una iglesia católica. Recreación y Cultura Cerca de Loma Blanca existen tres balnearios públicos que en temporada de calor son muy concurridos. Estos balnearios están a una distancia menor a 100 m del canal de riego que conduce las aguas residuales de Ciudad Juárez. Transporte Por la carretera Juárez-Porvenir, que cruza longitudinalmente el Valle de Juárez y que corre paralelo al canal de riego, hay transporte público suburbano cada media hora. Además, los obreros que trabajan en la industria maquiladora tienen servicio de transportación a las plantas y de regreso a sus hogares. Electricidad La mayoría de las viviendas cuentan con energía eléctrica. Población Número de habitantes: 552; promedio de habitantes por vivienda: 4.5 Vivienda y saneamiento básico rural Los factores culturales de riesgo más relevantes a la transmisión de enfermedades gastrointestinales que se detectaron en Loma Blanca, son aquellos relacionados a la falta de potabilización del agua, disposición inadecuada de basuras, no desinfección de la verdura cruda que sirve de alimento, presencia de animales domésticos o de cría en el interior de las viviendas o en los patios de las mismas, y falta de percepción del riesgo que representa el canal de aguas negras que cruza por la comunidad. Características de la vivienda La mayoría de las viviendas están construidas con bloques de cemento. El 85.2% de la población encuestada tiene en sus casas piso de cemento y el 14.8% de las viviendas cuentan con piso de tierra. La mayoría de las casas tienen patios exteriores de tierra. Agua de bebida La población recibe el agua en sus casas por tubería. El agua del pozo que provee a la comunidad no se potabiliza, pero por el hecho de que el agua está entubada, los residentes de Loma Blanca creen que están recibiendo agua potable y por ello, únicamente el 64.3% de los encuestados le dan algún tipo de tratamiento al agua (como hervirla, clorarla o filtrarla), y el restante 35.7% la bebe o utiliza para la cocina tal como viene por la tubería. La responsabilidad del abastecimiento de agua potable a las poblaciones del Valle de Juárez recae en la Junta Central de Agua y Saneamiento del Estado de Chihuahua. �Almacenamiento del agua de bebida Debido a que en ocasiones el flujo de agua hacia las viviendas no es continuo, en el 76% de los hogares las amas de casa almacenan el agua en ollas, tambos o garrafones. En el 24% restante no acostumbran hacerlo porque tiene la pendiente a su favor y rara vez carece de agua. Disposición de excretas En Loma Blanca no hay drenaje. La disposición de las excretas humanas la hace en fosas sépticas el 81.5% de la población y en letrinas el 18.5% restante. Sin embargo, se detectó fecalismo al aire libre. De esa población el 70.3% tiene letrina/fosa séptica en el interior de la vivienda y el 29.7% en el exterior. Algunos habitantes de Loma Blanca que tienen sus viviendas a un lado del canal de riego pretenden que el Municipio les permita poner drenaje y descargarlo en el canal. Por otra parte, se advirtió que quienes viven junto al canal descargan directamente sus aguas grises a ese sistema. Residuos sólidos La Dirección de limpieza urbana de Ciudad Juárez presta regularmente su servicio a las comunidades del Valle de Juárez que están dentro de la jurisdicción municipal. El 55.1% de la población hace uso de este servicio, mientras el 44.9% restante arroja la basura al campo o bien, la quema. Actividades laborales Aunque son escasos los adultos que trabajan en actividades de campo, los habitantes de la comunidad acostumbran criar animales, y éstos, que habitan el intra o el peridomicilio de las viviendas, representan un riesgo para la salud de sus dueños y vecinos por la tierra y los excrementos que transportan hacia los interiores de las viviendas. El 70.4% de los hogares tienen animales domésticos y de cría (perros, gatos, cerdos, aves, caballos, etcétera). Alimentación Los hábitos alimenticios juegan un papel preponderante en la transmisión de enfermedades gastrointestinales, sobre todo, los relacionados con el consumo las frutas y verduras que se producen en el suelo o a ras de suelo. En la encuesta se observó que la población de Loma Blanca es buena consumidora de verdura fresca, pues el 82% la come frecuentemente mientras que el 18% la tiene fuera de su dieta. Sin embargo, cerca del 80% las come crudas, el 19.5% las desinfecta, y los menos las cuecen. Percepción de riesgo Preocupaciones de la comunidad Se identificó que las preocupaciones de la comunidad relacionadas con el canal de riego son las siguientes:    Pestilencia del agua en los meses de calor, acentuada durante las noches. Alta densidad de mosquitos (Culex pipiens) durante el verano. Necesidad de intentar conectar pequeños sistemas de drenaje desde las casas hasta el canal, ya que el agua está contaminada. �Por otro lado se detectó falta de conciencia sobre el riesgo que las aguas del canal representan a la salud, y la falta de entendimiento de los riesgos que representa a la salud el pasear o jugar en los campos de cultivo. Preocupaciones de autoridades de gobierno y organizaciones no gubernamentales No se detectó interés por parte de las autoridades de salud, ambiente, recursos hidráulicos o agricultura; tampoco por ninguna organización no gubernamental parece interesada en apoyar a las comunidades del Valle de Juárez para que aprendan a cuidarse y protegerse del agua residual contaminada. Además, no existe programa alguno para interrumpir la transmisión de enfermedades gastrointestinales, controlar el problema y educar a la población. Contaminación Medios contaminados en el Valle de Juárez    Aguas de riego que conduce el canal Suelo contaminado por 50 años de riego con aguas negras Aire que moviliza partículas contaminadas (en tiempo de vientos fuertes) Rutas de exposición Las rutas por las cuales los pobladores de Loma Blanca se exponen a los microorganismos patógenos y parásitos intestinales que transportan las aguas negras de Ciudad Juárez son: agua residual, polvo casero, tierra del campo, aire (cuando hace viento), animales, productos del campo. Prevalencia de enfermedades gastrointestinales Durante la encuesta se aplicaron unas preguntas recordatorio, en relación a por lo menos un caso por hogar registrado en el momento del estudio y en las dos semanas anteriores. Al momento de la encuesta había enfermos en más del 15% de las viviendas, pero durante las dos semanas previas, en el 86% de los hogares habían tenido uno o más casos (Tabla 4). Tabla 4 Prevalencia de enfermedades gastrointestinales en el poblado de Loma Blanca (preguntas recordatorio) Periodo Durante la encuesta Prevalencia 15.7% (8/51) Semana anterior 29.4% (15/51) Semana antepasada 41.1% �(21/5) Acumulado 86.3% (44/51) Fuente: elaboración propia. Estimación del riesgo a la salud         Las aguas negras y el suelo contaminado son factores importantes en la prevalencia de infecciones y enfermedades gastrointestinales en el Valle de Juárez. La ruta de exposición más importante en el sitio es en primer término el agua residual; le sigue en importancia el suelo regado con esta agua. Es altamente probable que los microorganismos patógenos y parásitos se transporten de un medio a otro. El escenario que constituye el Valle de Juárez permite la exposición a un mismo agente patógeno de forma simultánea por múltiples medios. La población sensible la conforman los trabajadores del campo, los niños y las amas de casa; pero en general, todos los habitantes del lugar están expuestos en menor o mayor grado. La exposición ocurre de diversas maneras, porque el entorno en sí es insalubre; por tanto, la exposición es crónica y continua. Los efectos más comunes manifestados por la población son diarreas, mucosidad con sangre, calambres en el estómago, dolores de cabeza, pérdida de apetito, mareos y nauseas. Las aguas residuales pueden estar afectando la salud de los niños y su rendimiento escolar. La recreación infantil o familiar en las acequias y los campos de cultivo implica un riesgo de exposición a los patógenos y parásitos. Evaluación de riesgo relativo del sitio Por la información recolectada en las diferentes visitas al sitio, y por la evaluación de la misma siguiendo la metodología Relative Site Risk Evaluation (DOD, 1997) se infiere que:      El riesgo que la zona agrícola y el sistema de riego representan a la salud pública de los habitantes de Loma Blanca es claro. Ese sistema agrícola tiene un potencial de riesgo microbiológico prospectivo de entre 15 y 22 años si se deja de regar con aguas negras, pues el suelo seguirá contaminado biológicamente; en caso contrario, es una fuente permanente de riesgo a la salud y al ambiente. Las aguas negras han contaminado las 26 mil hectáreas regadas con ellas, por lo que el problema es amplio y no está confinado. No hay evidencias de que el problema esté limitado al Valle de Juárez y no exista exportación de microorganismos patógenos hacia el Río Bravo y las comunidades texanas vecinas. Hay evidencia de contaminación de pozos con coliformes fecales. El riesgo potencial de la contaminación de los campos agrícolas del Valle de Juárez hacia fuera de su demarcación es de mediana a alta. La evaluación de riesgo relativo del sitio arroja una categoría de riesgo alta, lo que significa que se tiene un problema de salud y ambiente de especial atención. �Conclusiones       La ruta de mayor importancia es agua residual en suelo, principalmente en las áreas agrícolas, bordos del canal y patios de las casas aledañas a ese canal. Las rutas que involucran aire y agua subterránea requieren ser analizadas en futuros estudios para establecer su real magnitud. La población de mayor riesgo son los trabajadores del campo, por estar en contacto directo con el agua y el suelo contaminados. Los niños constituyen el segundo grupo en riesgo por su constante deambular por los terrenos contaminados. Los patrones culturales de la población y su calidad de vida están profundamente asociados con la transmisión de las infecciones y enfermedades gastrointestinales. Los lodos representan un riesgo indeterminado a la salud pública que requiere de mayor estudio.También debe mencionarse que no existe suficiente información sobre la composición química y biológica de los lodos y la superficie del suelo. Con fundamento en los puntos anteriores, se concluye que el sitio implica un riesgo de salud pública urgente, que requiere soluciones inmediatas. Resumen Loma Blanca, localidad rural dentro del distrito de riego 009 en el Valle de Juárez, está situada en las márgenes del canal de riego que conduce las aguas residuales no tratadas producidas por Ciudad Juárez, Chihuahua. Este sitio se encuentra en un medio agrícola que por 50 años ha sido objeto de una prolongada irrigación con aguas negras, y que está contaminado con parásitos intestinales y enteropatógenos.Las infecciones gastrointestinales son de importancia fundamental en la salud de los habitantes del sitio, y probablemente su prevalencia está asociada a los medios agua y suelo contaminados. Para conocer el perfil de saneamiento básico de Loma Blanca y evaluar el riesgo a la salud por exposición al medio acuático y al suelo contaminados, se aplicó una encuesta. Para su evaluación se utilizaron la metodología Health Assessment, de la Agency for Toxic Substances and Diseases Registry, modificada para evaluaciones que involucren patógenos; la norma oficial mexicana NOM-048-SSA1-1993; y una matriz de análisis del Department of Defense, de los Estados Unidos. El resultado de la evaluación señala que la categoría de riesgo es alta. La conclusión se basa en el análisis de datos sobre el medio ambiente, características de vivienda, hábitos de consumo de agua y vegetales, percepción del riesgo por parte de la comunidad, y niveles de morbilidad. Palabras calve: Loma Blanca, Valle de Juarez, valoración del riesgo, aguas residuales. Abstract Loma Blanca, rural town inside the district of watering 009 in the Valley of Juárez, it is located in the riverbanks of the watering channel that it not drives the residual waters treated taken place by Ciudad Juárez, Chihuahua. This place is in a half agricultural one that has been object of a lingering irrigation with black waters for 50 years, and that it is polluted with intestinal parasites and patogens. Las gastrointestinal infections they are of fundamental importance in the health of the inhabitants of the place, and its prevalence is probably associated to the means water and contaminated floor. To know the profile of basic reparation of Loma Blanca and to evaluate the risk to the health for exhibition to the aquatic means and the contaminated floor, a survey was applied. For their evaluation they were used the methodology Health Assessment, of the Agency for Toxic Substances and Diseases Registry, modified for evaluations that involve patogens; the Mexican �official norm NOM-048-SSA1-1993; and a womb of analysis of the Department of Defense, of the United States. The result of the evaluation points out that the category of risk is high. The conclusion is based on the analysis of data on the environment, characteristic of housing, habits of consumption of water and vegetables, perception of the risk on the part of the community, and morbidity levels. Keywords: Loma Blanca, Juarez Valley, risk value, residual waters Referencias 1.Tejeda C. 1991. "El riego con aguas residuales en México: efectos en la salud y propuesta de soluciones técnicas", Ing. Amb., 4 (10): 6-15. 2.Cortéz, J. E. y H. Romero Alvarez. 1993. "Aprovechamiento de aguas residuales en agricultura: situación actual en México", Cuernavaca, Morelos, Comisión Nacional del Agua, (MS). 3. Kandiah A. 1993. The Use of Wastewater in the Context of Overall Water Resources Policy and Planning, Cuernavaca, Morelos, WHO/FAO/UNEP/UNCHS Workshop on Health, Agricultural and Environment Aspects of Wastewater Reuse. 4. Bouwer, H. And R.C. Rice 1987. "Quality Requirements for Irrigation With Sewage Water", J. Irrig. & Drainage Eng., 113 (516-535). 5. Gerba, Charles P., J.B. Rose & C.N. Haas 1996. Sensitive Populations: Who is at the Greatest Rrisk?, International Journal of Food Microbiology, june, 30 (issues 1-2): 113-123. 6. Cortéz, J. E. et al., Op.cit 7. ATSDR. 1991 Agency for Toxic Substances and Diseases Registry, Health Assessment Methodology, Atlanta, GA., ATSDR. 8. NOM-048-SSA1-1993. 1995. Que establece el método normalizado para la evaluación de riesgos a la salud como consecuencia de agentes ambientales, México, Diario Oficial de la Federación. 9. Mará D. y S. Cairncross 1990. Directrices para el uso sin riesgos de aguas residuales y excretas en agricultura y acuicultura, España, OPS/PNUMA. 10. DOD 1997. Department of Defense, Relative Risk Site Evaluation Primer, Washington, D.C., DOD. 11. Díaz, M. R. 1999. "Estudio de resitividad en la zona de terrazas del Valle de Juárez", tesis de maestría en hidrología subterránea, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. 12. Idem. 13. DOD, Op.cit. �Este trabajo es parte del proyecto "Impacto epidemiológico ambiental del reuso de las aguas residuales de Ciudad Juárez en el Valle de Juárez", financiado por el Sistema de Investigación Regional Francisco Villa (SIVILLA) y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), proyecto #9702072 �Staphylococcus aureus EN QUESO BLANCO FRESCO Y SU RELACIÓN CON DIFERENTES MICROORGANISMOS INDICADORES DE CALIDAD SANITARIA Cándida Díaz-Rivero y Bedirva González de García, Laboratorio de Microbiología de Alimentos – Departamento de Microbiología y Parasitología - Facultad de Farmacia – Universidad de Los Andes, Mérida-Venezuela Email: candglor@yahoo.com Introducción Los patógenos microbianos en alimentos, han sido confirmados como la causa principal de las enfermedades transmitidas por estos productos en Latinoamérica y El Caribe, destacando entre estas, las infecciones por Salmonella y las intoxicaciones por cepas enterotoxinógenas de Staphylococcus aureus (1). Entre 1993 y el año 2000, en esta región de la América ocurrieron 191 brotes por intoxicación estafilocócica con 6 433 afectados y 2 muertes. De estos brotes, 48 correspondieron a Venezuela, de los cuales, en 40 el queso fue el alimento involucrado ( 2), afectando a un gran número de personas. Se afirma que un número importante de cepas de S. aureus producen alguna de las siete enterotoxinas más conocidas, predominando en la mayoría de los brotes las enterotoxinas A y D, probablemente por formarse en los alimentos bajo condiciones de pH, aw, y Eh, más amplia que las otras ( 3 ). Los síntomas característicos de la intoxicación estafilocócica son nausea, vómito, dolor abdominal y diarrea; se desarrollan entre 1 y 6 horas después de haber consumido el alimento, conteniendo enterotoxinas ( 4). Pueden ocurrir otras manifestaciones, como dolor de cabeza y disnea, pero con menor frecuencia, generalmente los síntomas no persisten más allá de las 24 horas; en casos severos puede haber deshidratación, originando descompensación electrolítica; las muertes son raras y puede ocurrir en ancianos, niños o personas débiles por alguna enfermedad ( 5 ). El S. aureus, es considerado omnipresente, encontrándose en las mucosas y piel de la mayoría de los animales de sangre caliente (6), en el humano el principal reservorio es la cavidad nasal, de donde pasan a la piel y lesiones de ésta, localizándose principalmente en los brazos, las manos y la cara; también se puede encontrar en la garganta y en el tracto intestinal, pasando de estas localizaciones al aire, polvo, ropa (7), utensilios y equipos, llegando a contaminar los alimentos. Se estima que un alimento es de riesgo en la intoxicación alimentaria por S. aureus, cuando se confirma la presencia de alguna de sus enterotoxinas o tiene una carga del microorganismo igual o superior a 105 UFC/g (8). �Generalmente, la determinación cuantitativa de S. aureus en alimentos se realiza con la finalidad de establecer su potencialidad para originar intoxicación alimentaria y demostrar contaminación post proceso (9). En Venezuela, el queso blanco fresco es uno de los alimentos de mayor consumo, encontrándose una cantidad importante del producto comercializado en el mercado, procedente de pequeños productores, quienes sin preparación técnica alguna, se aventuran a realizar esta actividad. Entre los errores que se cometen, destacan el empleo de materia prima inadecuada y sin ningún tratamiento de higienización, condiciones sanitarias inapropiadas durante el proceso, deficiente refrigeración en el producto terminado y ausencia de empaque acorde. Basados en estas premisas y con la finalidad de conocer el perfil higiénico sanitario del queso que consume la población de la ciudad de Mérida, se diseño el presente trabajo con el propósito de alcanzar los siguientes objetivos: 1. 2. 3. 4. Determinar cuantitativamente S. aureus . Investigar en forma cuantitativa los grupos microbianos indicadores de calidad sanitaria :coliformes totales, coliformes fecales, mohos y levaduras. Correlacionar la presencia de S. aureus con los indicadores investigados. Deducir la peligrosidad de los quesos blancos en base a los resultados obtenidos. Materiales y Métodos Muestra Se analizaron un total de 72 unidades muestras de queso blanco fresco clasificado como semiduro según la norma venezolana sobre quesos (10), tomadas en diferentes lugares de expendio de la ciudad de Mérida, Venezuela. Análisis microbiológico De cada unidad muestra, se pesaron porciones representativas de 10 g y se homogeneizaron por un minuto en solución de citrato de sodio al 2%, utilizando un homogeneizador tipo licuadora, para preparar la dilución 10-1. A partir de esta, se efectuaron diluciones decimales en agua peptonada al 0,1% hasta 10-3. A partir de las diluciones, se sembraron diferentes medios de cultivo para la determinación cuantitativa de los microorganismos a investigar y se incubaron a las temperaturas apropiadas, según procedimientos de la APHA (11), de la siguiente forma: S. aureus en Agar de Baird Parker con incubación a 35º C y posterior confirmación con la prueba de coagulasa; coliformes y coliformes fecales en Caldo Lauril Sulfato para la prueba presuntiva y para la confirmación en Caldo Lactosa Bilis Verde Brillante a 35º C y Caldo EC a 44º C, respectivamente; los mohos y las levaduras en Agar Papa Dextrosa a pH 3,5 con Ácido Tartárico al 10% incubando a 25º C . Determinaciones estadísticas Se utilizó el programa Excel 2000 de Microsoft. Resultados �Se detectó el S. aureus en 50 ( 69,44%) de las 72 muestras estudiadas (Figura 1 ), con un promedio de 1,5x105UFC/g y un rango de < 100 a 5,0x106 UFC/g ( Tabla 1).El 41,67 % estuvo por encima de 103 y el 8,34% sobre 105(Figura 2). Los coliformes totales se presentaron por encima de 103 NMP/g en el 97,22% de los quesos estudiados, coincidiendo estos, con cargas > 1100 (Figura 3 ), con un promedio de > 1070 y un rango de 23 a >1100 ( Tabla 1). Los coliformes fecales se detectaron con cargas superior a 10 NMP/g en el 98,61% de las muestras y > 1100 en el 87,50% (Figura 3), con un rango entre 9 y >1100 y un promedio de >1040 ( Tabla 1). �Los mohos estuvieron en el 26,39% de las muestras analizadas con valores superiores a 103 UFC/g, habiéndose encontrado el 5,56% con cargas por encima de 105 (Figura 4). Su promedio fue de 5,6x104 UFC/g y el rango de <10 a 1,6x106 ( Tabla 1 ). Las levaduras se encontraron en el 65,28% de las muestras por encima de 103 y 23,61% sobre 105 (Figura 4 ). El rango fue de 3,1x102 a 8,3x105 UFC/g y el promedio de 1,0x105 ( Tabla 1 ). El grado de asociación entre el S. aureus y los grupos de microorganismos indicadores de calidad sanitaria investigados, fue insignificante como se deduce de los coeficientes de correlación respectivos (Tabla 2). Tabla 1 �Valores promedios y rango de S. aureus e indicadores Promedio Valor menor Valor mayor <100 5,0x106 23 >1100 9 >1100 <10 1,6x106 3,1x102 8,3x105 Microorganismos S. aureus ( UFC/g) 1,5x105 Coliformes totales ( NMP/g) > 1070 Coliformes fecales (NMP/g) >1040 Mohos ( UFC/g) 5,6x104 Levaduras (UFC/g) 1,0x105 Tabla 2 Coeficiente de correlación entre S. aureus e indicadores S. aureus Microorganismos (r) Coliformes totales 0,037 Coliformes fecales 0,053 Mohos -0,048 Levaduras -0,102 r = coeficiente de correlación �Discusión La presencia de S. aureus en queso y en los alimentos en general, debe interpretarse desde diferentes puntos de vista. Por un lado, se ha señalado la existencia de una relación directa entre el número de unidades formadoras de colonias por gramo o mililitro de producto y la probabilidad inminente de la presencia de alguna de sus enterotoxinas; en este sentido, se ha considerado como valor crítico 104 UFC/g, a partir del cual es posible detectarlas, incrementándose esta posibilidad cuando las cargas se encuentran en el orden de 106 o mayores (12, 13) . Por otro lado, se ha indicado que un número elevado de microorganismos, aunque es indicativo de una manipulación deficiente, no es suficiente para vincular el producto con el riesgo de una intoxicación alimentaria y debe demostrarse su capacidad para producir enterotoxinas ( 14 ).Por razones obvias, los límites microbiológicos máximos permitidos, deben estar por debajo de los valores antes indicados a los fines de asegurar un producto inocuo, evitando así la posibilidad de su multiplicación, durante la distribución y comercialización del queso. Los resultados, en relación a S. aureus, revelan la existencia una situación latente de brotes por intoxicación estafilocócica, por el consumo del queso investigado, al haberse encontrado el 41,67% de las muestras con cargas iguales o superiores a 104 UFC/g, sobrepasando el valor máximo permitido en este tipo de producto (M =103); se consiguió que el 8,34% presentó contenidos de 105 o mayores, incrementándose en estas muestras la posibilidad la posibilidad de ser vehículos de intoxicación. Por las características de humedad del producto y las condiciones de manipulación y conservación observadas, existe un alto riesgo de aumento de la población microbiana durante su comercialización . En los expendios ubicados en los sectores de menores recursos económicos de la población, destacan entre otras, la exhibición del producto a temperatura ambiente y la refrigeración por encima de las temperaturas recomendadas con el fin de ahorrar electricidad; así mismo en los mercados populares se expone el queso en ambientes abiertos a temperaturas promedios de 22 – 23º C, manteniéndolo en estas condiciones durante varias horas. Las muestras con cargas de S. aureus, entre 100 000 y por encima de 1 000 000 UFC/g ( 8,34%), representan un peligro inminente para los consumidores, por tener mayor posibilidad de contener enterotoxinas, pues se ha corroborado que los alimentos implicados en intoxicaciones, contienen poblaciones elevadas del microorganismo (15; 16). El porcentaje de muestras y la carga de S. aureus encontrado, es semejante al obtenido por las autoras en estudio realizado hace unos años atrás (17), menor a la contaminación hallada por Arispe(18), con más de 50% de las muestras por encima de 105 y mayor a la obtenida por Osechas (19), con una media de 6,5x103 en otras regiones del país. La alta frecuencia y contenido de coliformes totales y coliformes fecales, reflejan la deficiente calidad sanitaria del producto que llega al consumidor, constituyendo un alerta sobre la posibilidad de la presencia de enteropatógenos. El 98,61% de las muestras, clasificaron como rechazables por presentar coliformes fecales por encima de 10 NMP/g , Los mohos se consiguieron con una frecuencia relativamente baja ( 26,36%), si se compara con las levaduras ( 65,28%), por encima de los valores recomendados ( M = 103 ) . La alta frecuencia y contenido de levaduras, es indicativo de las fallas higiénicas a la par de incidir junto con la alta carga bacteriana, en el rápido deterioro del producto . Al aplicar el coeficiente de correlación para determinar el grado de asociación entre S. aureus y el resto de los microorganismos investigados, no se pudo apreciar relación alguna entre los mismos, �pues indiferentemente de los contajes obtenidos en los organismos indicadores, los estafilococos se manifestaban en baja o alta carga. Conclusiones y recomendaciones El gran porcentaje de muestras con contajes relativamente elevados de S. aureus, unido a las características de humedad del producto y a la deficiente manipulación durante su comercialización, convierten al queso analizado, en un vehículo de alto riesgo para la salud de los consumidores, por el peligro latente de intoxicación estafilocócica. Se detectó en el producto fallas en su calidad sanitaria, por la considerable contaminación con los diferentes grupos de microorganismos indicadores. La elevada población en coliformes fecales, permite inferir la posible presencia de microorganismos enteropatógenos y el riesgo de infecciones entéricas. El alto contenido de levaduras en la mayoría de las muestras, unido a la fuerte contaminación bacteriana, contribuirá a la disminución de la vida de comercialización por deterioro de sus características organolépticas. El grado de asociación entre S. aureus y los indicadores, fue insignificante. Se sugiere la implementación urgente de un programa para mejorar la higiene del queso blanco fresco fabricado y de venta en Mérida, tal como el sistema de análisis de riesgos y puntos críticos de control. Resumen Datos epidemiológicos revelan que entre los años 1993 y 2000, Staphylococcus aureus fue uno de los principales microorganismos causantes de brotes en Venezuela por consumo de queso blanco. Se realizó un estudio con la finalidad de determinar cuantitativamente la presencia de S. aureus en queso blanco fresco de venta en la ciudad de Mérida-Venezuela y relacionar este microorganismo con algunos de los indicadores de calidad sanitaria tradicionales: coliformes totales, coliformes fecales, mohos y levaduras. Fueron analizadas un total de 72 muestras aplicando la metodología de referencia. S. aureus se detectó en el 69,44% de los quesos; cargas por encima de 103 UFC/g en el 41,67% de las muestras y superior a 105 en el 8,34%; los coliformes totales y coliformes fecales se presentaron >1100 NMP/g en el 97,22% y 87,50% respectivamente de los quesos examinados; mohos por encima de 103 UFC/g en el 26,39% y levaduras superior a 103 UFC/g en el 65,28%. Los rangos fueron: S. aureus entre < 1,0x102 y 5,0x106, coliformes totales entre 23 y >1100, coliformes fecales entre 9 y >1100, mohos entre <1,0x10 y 1,6x106, levaduras entre 3,1x102 y 8,3x105 . El coeficiente de correlación, evidencia un grado de asociación insignificante entre S. aureus y los grupos de microorganismos indicadores investigados . Al comparar los resultados con los requisitos microbiológicos exigidos para este tipo de producto, se concluye que manifiesta una gran deficiencia higiénica y representa un peligro latente como vehículo de intoxicación estafilocócica para el consumidor, a la par de otros riesgos relacionados con enfermedades originadas por agentes entéricos, pues el 98,61 % de las muestras clasificaron como rechazables por presentar coliformes fecales por encima de 10 NMP/g. Se sugiere la implementación de un programa para mejorar la higiene del queso blanco fresco de venta en Mérida. Palabras clave :Staphylococcus aureus, queso, indicadores de calidad sanitaria, coliformes, coliformes fecales, mohos, levaduras. �Abstract Epidemiological data revealed that Staphylococcus aureus was leading microorganism in food outbreaks caused by white cheese in Venezuela. A study to quantify the presence of S. aureus was carried out in white fresh cheese marketed in the city of Mérida-Venezuela. S. aureus was related some traditional indicators of sanitary quality, such as : total coliforms, fecal coliforms, molds and yeasts. Official methods were use to analyzed 72 samples of cheeses. S. aureus was detected in 69,44% of the cheeses; it was higher than 103 CFU/g in 41,67% of the samples and higher than 105 in 8,34% of the cheeses . The examined cheeses were >1100 MPN/g of total coliforms and fecal coliforms in 97,22% and 87,50% respectively ; counts of molds higher than 103 CFU/g were present in 26,39% of the samples, and yeasts were higher than 103 CFU/g in 65,28% of the samples. The ranges were: S. aureus between < 1,0x102 and 5,0x106, total coliforms between 23 and >1100, fecal coliforms between 9 and > 1100, molds between <1,0x10 and 1,6x106, yeasts between 3,1x102 and 8,3x105 . The correlation coefficient evidences the counts of S. aureus were not significantly association between S. aureus and the investigated indicator groups . To compare our results with the microbiological requirements demanded for this product type, we conclude that white fresh cheeses analyzed were poorly hygiene and they represent a latent risk as vehicle of staphylococcal food poisoning for the consumer, at time other risks related with infections for enteric microorganisms because 98,61% of the samples were rejectable according to the limit of 10 MPN/g for fecal coliforms . It is strongly suggested a program to improve the hygiene of white fresh cheese processed and marketed in city of Mérida. Key words: Staphylococcus aureus, cheese, sanitary quality indicators, coliforms, fecal coliforms, molds, yeasts. Referencias 1. Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis – Organización Panamericana de la Salud ( INPPAZ-OPS/OMS). 1997. Vigilancia de las Enfermedades Transmitias por Alimentos ( ETA) en Latinoamérica y el Caribe.1995-1997. www.inppaz.org.ar/manupal/INFTEC/FOS/VETA/comhal/pres_paz.htm 2. Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis – Organización Panamericana de la Salud ( INPPAZ-OPS/OMS). 2000. Sistema de Información Regional para la Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Alimentos: Brotes de Intoxicación estafilocócica.1993-2000. www.inppaz.org.ar.Salida2.asp?frm.AnDesde=1993&frmAnHasta=2000&frmPais= Todos&frmEnfermedad=Intox+estafilococcica&frmAlimento=Todos&frmLocal=T 3. International Commission on Microbiological Specifications for Foods (ICMSF).1998. Microorganismos de los Alimentos: Características de los Patógenos Microbianos. Ed. Acribia España. 349-385 pp. 4. Bergdoll, M.S. 1990. Staphylococcal Food Poisoning. En: Cliver, D.O. Foodborne Diseases. Academic Press.USA. 85-106 pp. 5. Varnam, A.H.and M.G. Evans.1991. Foodborne pathogens. Wolfe Publishing. London. 235-265 pp. �6. International Commission on Microbiological Specifications for Foods (ICMSF), Op.cit. 7. Jay,J.M. 1994. Microbiología Moderna de Los Alimentos. Ed. Acribia. España. 537-563 pp. 8. Center for Disease Control ( CDC). 2000. Guidelines for confirmation of Foodborne-Disease Outbreaks. Morb. Mort. W. Report. 49:54-62. www.cdc.gov./mmwr/preview/mmwrhtml. 9. Bennett, R.W. and G. A. Lancette . 1998. Bacteriological Analytical Manual. 8 th ed. ( Revision A). FDA . AOAC International. USA. 12.01 p. 10. Comisión Venezolana de Normas Industriales ( COVENIN). 1993. Quesos. Norma 1813. Caracas. Venezuela. 11. Vanderzant, C. and D. F. Splittstoesser. 1992. Compendium of Methods for the Microbiological Examination of Foods. American Public Health Association. USA. 12. Jay,J.M., Op.cit 13. Becquer-Lombard, A., V. Legua-Castillo; C. Lara-Ortiz y L. Mota –Dela Garza. 1997. Staphylococcus aureus, actividad termonucleasa y enterotoxinas en alimentos. Rev. Cubana Aliment. Nutr. 11(2):89-93. www.infomed.sld.cu/revistas/ali/vol11-2-97/ali03297.htm. 14. Bennett, R.W. and G. A. Lancette, Op.cit. 15. Becquer-Lombard, A., V, et.al., Op.cit. 16. Lacette, G.A. and S.R. Tatini. 1992. Staphylococcus aureus. En: Vanderzant, C. ; D.F. Splittstoesser. Compendium of Methods for the Microbioogical Examination of Foods. American Public Health Association. USA.533 pp. 17. Diaz-Rivero,C. y B. González-García. 1997. Evaluación de la Calidad Microbiológica del Queso Blanco Fresco de Venta en Mérida. Memorias XXIV Jornadas Venezolanas de Microbiología: 39. 18. Arispe,I. 1980. Staphylococcus aureus y organismos indicadores, su recuperación e incidencia en quesos blancos pasteurizados blandos y duros. XXX Convención Anual de Asociación Venezolana para el Avance de la Ciencia ( ASOVAC). En: Osechas, O. D. 1983. Calidad Sanitaria del Queso Blanco elaborado en el Estado Trujillo. Trabajo de Ascenso presentado a la Universidad de Los Andes-Núcleo Universitario Rafael Rangel. Venezuela.100 pp. 19. Osechas, O.D. 1983. Calidad Sanitaria del Queso Blanco elaborado en el Estado Trujillo. Trabajo de ascenso presentado a la Universidad de Los Andes-Núcleo Universitario Rafael Rangel. Venezuela. 100 pp. �DESARROLLO HUMANO: CONCEPTO Y MEDICION Cándido M. López Pardo Universidad de La Habana, Cuba. E-mail: clopez@infomed.sld.cu Introducción Existe el consenso (1)(2) de que fue después de la Segunda Guerra Mundial cuando analistas y gobernantes se preocuparon especialmente por las causas del crecimiento y el desarrollo (a), en general, y específicamente por los obstáculos del Tercer Mundo (b) para su desarrollo, aunque las interrogantes respecto al crecimiento económico datan desde hace dos siglos o más desde el nacimiento del capitalismo industrial (4), y la preocupación por la distribución de la riqueza se remonta a la antiguedad. Aristóteles, por ejemplo, sentenció que la riqueza no es el bien que estamos procurando, ya que es simplemente útil para la obtención de algo más(5) y Sir Francis Bacon hizo notar que el dinero es como el abono, no es bueno a menos que sea bien esparcido (6). En este trabajo inicialmente se exponen diversos enfoques sobre desarrollo, incluido el de «desarrollo humano», se considera la relación entre el crecimientoeconómico y el desarrollo humano, y se presenta como se han abordado desde varios ángulos los problemas del desarrollo en las Cumbres y Conferencias mundiales. Posteriormente, se examinan diversas maneras de cuantificar el desarrollo humano y se brindan resultados recientemente obtenidos. Los contrastes entre estos resultados son asimismo tenidos en cuenta. Los enfoques de «desarrollo sostenible», «desarrollo humano», «desarrollo humano sostenible» y de «universalismo» (c) Aunque el concepto de «desarrollo humano» había sido considerado con anterioridad (d), fue en 1990 con la aparición del primer Informe sobre Desarrollo Humano elaborado para el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) que cobra fuerza esta concepción. Seguidamente se exponen algunos enfoques de desarrollo previos, o casi concomitantes, al de desarrollo humano surgidos en las últimas décadas. En 1972, en el informe titulado "Los Límites del Crecimiento" (8), elaborado para el Club de Roma, se desarrolla un enfoque que llama a sustituir las tendencias del crecimiento de la población, de la industrialización y de la producción de alimentos, con el consecuente agotamiento de los recursos, por un estado de equilibrio total. Veinte años más tarde, tres de los autores de ese documento publicaron una visión actualizada del problema ("Beyond the Limits; Confronting Global Collapse, Envisioning a Sustainable Future") (9) donde subrayan la necesidad de detener las tendencias ascendentes de población y de consumo material para lograr una sociedad sostenible. En 1975, en el conocido como "Informe Dag Hammarskjöld", preparado con motivo de la Séptima Sesión Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas" (10), se aboga - en el llamado �enfoque del «otro desarrollo» - por un desarrollo cuyo objetivo máximo sea la satisfacción de las necesidades del ser humano, que incluye una reforma del sistema de las Naciones Unidas. Entre las acciones propuestas para garantizar el desarrollo se señala como prioritaria la erradicación de la pobreza. Otra aproximación al desarrollo se aborda por el Banco Mundial - el conocido como enfoque de las «necesidades básicas» (11) - en el que se expone que la única forma en que la pobreza puede ser eliminada es mediante el incremento de la productividad de los pobres complementado con la satisfacción de las necesidades básicas del hombre; se acota que tal satisfacción no es por si misma una estrategia de desarrollo, sino el objetivo principal del desarrollo. Este enfoque, sin embargo, no resuelve viejos conflictos en el campo de la cooperación internacional y puede acentuarlos aún más (12). El Banco Mundial persistió en esta tesis, y así lo expresó en su informe de 1990 (13). La tesis de las «necesidades básicas» tiene puntos de contacto con la concepción del «otro desarrollo». Sin embargo, la primera logra penetrar de forma más aguda en la identificación e inserción de las necesidades humanas dentro de la estrategia de desarrollo, lo cual transciende hasta el marco de la teoría económica y permite un análisis más balanceado de la esfera del consumo. Al colocar el acento en la erradicación de la pobreza, el derecho al empleo, la distribución equitativa del ingreso y el acceso universal a los servicios básicos, ambas tesis se inscriben dentro de un movimiento renovador del pensamiento socioeconómico que rompe con la óptica tradicional sobre los problemas del desarrollo (14). Patrocinada por UNICEF se publica en 1987 la obra "Ajuste con Rostro Humano" (15) en la que, basado en el estudio de diez países (e), se propone un cuerpo de medidas económicas y de políticas, se reclama que éstas formen parte de las políticas de ajuste, así como que tales políticas tomen en cuenta las implicaciones humanas. Este enfoque se ha criticado (16) en tanto no considera los impactos sociales que ocurrirían como consecuencia de las negativas condiciones macroeconómicas aunque los programas de ajuste estructurales no se hubieran llevado a efecto; es decir, no se aísla el efecto puro de las políticas de ajuste en el deterioro del ambiente socioeconómico de los países estudiados. En este contexto, se ha señalado (17) que mientras no esté claramente definido si las pérdidas sociales son resultados retardados de las recesiones económicas que condujeron a los procesos de ajustes, o de los propios procesos, pudiera concluirse que muchos procesos de ajuste estructural, o bien han tenido efectos sociales negativos, o fueron incapaces de contrarrestar los efectos negativos causados por otros factores. Más aún, se ha subrayado que como consecuencia de la implementación de las políticas de ajuste se han exacerbado las iniquidades sociales en América Latina y el Caribe, que son ya de las más acentuadas en el mundo (18). A finales de la década de los 80 y principio de la de los 90, la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) introduce el enfoque de «transformación productiva con equidad» (19)(20)(21)(22) que llama a una integración de las políticas económicas y sociales que conlleva preferir aquellas políticas económicas que privilegian tanto el crecimiento como la equidad y aquellas sociales que favorecen el efecto productivo y de eficiencia, y no sólo de equidad. El enfoque se sustenta en la industrialización como eje de la transformación productiva con equidad, en la competitividad internacional como marco en el que debe desarrollarse la transformación, y en la compatibilidad de las transformaciones con el medio ambiente físico. Se critica este enfoque (23) en tanto su ingenuidad con la que mira el funcionalismo del sistema mundial, su renuncia a una discusión acerca de si el desarrollo propugnado es posible y viable, y por la concepción relativamente mecanicista de la relación entre modernización económica, social y política y, fundamentalmente, porque no da respuesta a cómo se perfila la equidad y cómo alcanzarla. �Se entiende por desarrollo humano el proceso de ampliación de las opciones de las personas, siendo las tres más esenciales, vivir una vida prolongada y saludable, adquirir conocimientos y tener acceso a los recursos necesarios para disfrutar de un nivel de vida decente (24), y comprende la potenciación, la cooperación, la equidad, la sustentabilidad y la seguridad (25). El desarrollo humano es considerado tanto un fin como un medio. Un fin, dada su relación con el crecimiento económico (el medio) (26); y un medio en tanto su contribución en el aumento del capital humano para el progreso de la prosperidad material (27). La nueva concepción de desarrollo humano tiene, indudablemente, aspectos positivos. Integra y complementa concepciones anteriores donde se le da un valor relativo al crecimiento económico en su vínculo con el desarrollo; da prioridad a las políticas sociales; y ha evolucionado de un pensar donde el crecimiento económico se consideraba como un medio en tanto el desarrollo era el fin, a una concepción donde tanto el crecimiento económico como el desarrollo son medios y fines. Por otra parte, hay dos aspectos que deben ser tomados en cuenta, y así no se hace, en el vínculo del desarrollo humano con el crecimiento económico, asunto que se examinará posteriormente. Adicionalmente, señala Martínez (28), debe tenerse en cuenta que el concepto de desarrollo humano, aplicado a todos los países, no podrá sustituir el diferente sentido y los diversos problemas a resolver por países con distintos niveles de desarrollo dada la diferente connotación que el desarrollo tiene para los países que lo han alcanzado y los que pugnan por hacerlo. A la par surge el concepto de «desarrollo sostenible» (f), entendiéndolo como el desarrollo que es capaz de satisfacer las necesidades de las actuales generaciones sin comprometer los intereses de las futuras. El concepto de desarrollo sostenible surgió esencialmente a partir de las preocupaciones relacionadas con la sobreesplotación de los recursos naturales y ambientales (30). Dado su origen "ambientalista" se ha alertado (31) que puede confundir la interpretación de sostenibilidad como característica exclusivamente vinculada al contexto ambiental (g). El concepto ha evolucionado para entenderse, entre otras formas, como un proceso en el cual las políticas se diseñan para generar un desarrollo que sea sostenible económica, social y ecológicamente (33). Otra definición de desarrollo sostenible es la no declinación del bienestar humano a través del tiempo, en tanto cualquier sociedad que desee lograr justicia intergeneracional definida en estos términos debe desarrollarse de tal manera que minimice aquellas actividades cuyos costos deben sufrir las futuras generaciones, y cuando tales actividades son inevitables, deben tomarse las medidas para compensar las futuras generaciones por los costos impuestos (34). Baró (35) relaciona las precondiciones para el logro del desarrollo sostenible, entre ellas, la necesidad de elaborar modelos alternativos de desarrollo con vista a enfrentar el nivel alcanzado por la degradación del medio ambiente y para dar respuesta a las acuciantes necesidades de las poblaciones que viven - diríase, malviven - en condiciones de atraso y subdesarrollo. Los rasgos que deben caracterizar los nuevos modelos de desarrollo son: situar a los seres humanos en el centro de sus preocupaciones; crear todas las condiciones para que los seres humanos puedan desarrollar plenamente sus capacidades, así como utilizarlas; estructurar un sistema de relaciones nacionales e internacionales que lo convierta en una actividad realmente participativa (de cada ser humano en el plano nacional y de cada país en el internacional) así como que contribuya al fortalecimiento de la soberanía y la eliminación de las disparidades e injusticias que existen actualmente; y adoptar tecnologías que no sean nocivas para el medio y den criterios para la correcta valoración de los recursos ambientales. Los conceptos de «desarrollo humano» y de «desarrollo sostenible» convergen en el de «desarrollo humano sostenible» entendiéndolo como el que cumple el triple objetivo de la expansión del ingreso, el desarrollo social, y la protección ambiental y la regeneración (36). �Paralelamente con estas ideas ha surgido el concepto de «universalismo» (37) que, con un enfoque inter e intrageneracional, reclama que en el deseo de proteger a las futuras generaciones no se olviden los presionantes reclamos de los más afectados de hoy. La relación crecimiento económico-desarrollo humano El término «desarrollo» es ambiguo. Puede interpretarse (de no definirse) de acuerdo al contexto, como desarrollo económico, desarrollo social, o más recientemente, como desarrollo sostenible, desarrollo humano o desarrollo humano sostenible. Por otra parte, casi inequívocamente, cuando se hace referencia a «crecimiento» se está aludiendo a crecimiento económico, entendiendo como tal el aumento de los niveles económicos de un país, o cualquier región delimitada, cuantificado a través de indicadores definidos. Este debate sobre la diferenciación entre desarrollo y crecimiento es retomado en el Informe sobre Desarrollo Humano de 1996, en este caso desarrollo entendido como desarrollo humano. Concluyen los redactores de este Informe que no existen vínculos automáticos entre ambos, pero cuando tales vínculos se forjan mediante políticas deliberadas, puede lograrse un refuerzo mutuo (un "círculo virtuoso") de modo que el crecimiento económico impulse eficaz y rápidamente el desarrollo humano. La fortaleza del vínculo entre el desarrollo humano y el crecimiento económico depende a su vez de varios factores: equidad, prioridad del gasto social, oportunidades de obtener ingresos, acceso a bienes de producción, buen gobierno y acción de la comunidad (39). En el Informe sobre Desarrollo Humano de 1996 se distinguen varias pautas de crecimiento económico y de mejoramiento del desarrollo humano (40) que se pueden resumir de la forma siguiente: [1] crecimiento económico lento y mejora en el desarrollo humano rápida [2] crecimiento económico acelerado y mejora en el desarrollo humano rápida [3] crecimiento económico lento y mejora en el desarrollo humano lenta [4] crecimiento económico acelerado y mejora en el desarrollo humano lenta Las pautas [1] y [4] se consideran como de vínculo desequilibrado entre el crecimiento económico y el desarrollo humano, la [3] como de obstaculización mutua entre ambos aspectos, y la [2] como de reforzamiento mutuo del crecimiento económico y el desarrollo humano. Para el período 1960-1992 se ponen como ejemplos de países que se han encontrado en diferentes pautas los siguientes: - India de la pauta [3] a la [4]: de obstaculización mutua a vínculo desequilibrado - México de la [2] a la [1]: de reforzamiento mutuo a vínculo desequilibrado - Argentina de la [3] a la [1]: de obstaculización mutua a vínculo desequilibrado - Brasil de la [4] a la [3]: de vínculo desequilibrado a obstaculización mutua �En los años previo a 1990, Cuba desarrolló una pauta que se puede tipificar de reforzamiento mutuo entre el crecimiento económico y la mejora del desarrollo humano. Sin embargo, en la etapa del llamado "Período Especial" (h) siguió una pauta de crecimiento económico lento (o decrecimiento) y desarrollo humano rápido, o estabilización a alto nivel de su desarrollo humano (de vínculo desequilibrado). Posterior a 1994, momento en que comienza el fin de la espiral recesiva de la economía cubana, puede considerarse que el país regresa a una pauta de reforzamiento mutuo del crecimiento económico y de mejora del desarrollo humano(41). Como se mencionó, hay dos aspectos que deben ser considerados en el examen de la relación crecimiento económico-desarrollo humano, y que no son tomados en cuenta, al menos explícitamente, por los redactores de los Informes sobre Desarrollo Humano (42). El primero, es que no se considera bien el efecto de variables intervinientes, o de variables confusoras, en la relación establecida (i). Entre esas variables se encuentran el grado de voluntad política de transformar el crecimiento económico en desarrollo humano y de transformar el desarrollo humano en crecimiento económico, el nivel actual y la tendencia seguida en la evolución del desarrollo humano, la magnitud, tendencia y forma del crecimiento económico, y el grado de cumplimiento de los factores de los que depende la fortaleza de la relación. El segundo, es que en la relación crecimiento económico-desarrollo humano no está reflejado el papel de las relaciones de producción. Es decir, el círculo virtuoso crecimiento económicodesarrollo humano se expone que se da independientemente del tipo de relación de producción en que se halla inmerso el país. Los resultados de un estudio econométrico donde se examinan relaciones empíricas entre crecimiento económico y desarrollo (44) tienden a confirmar que hay una relación positiva y bidireccional entre el desarrollo humano y el crecimiento económico. También ponen de manifiesto la importancia de otros factores en la determinación de los niveles y el ritmo de adelanto de los indicadores de desarrollo humano, como el gasto social y la distribución del ingreso. Se concluye que: 1. 2. 3. cuanto mayores sean la tasa de aumento del ingreso y la proporción del PIB que se invierte en salud y educación, y cuanto más uniforme sea la distribución del ingreso, tanto mayor se espera que ha de ser el adelanto en los indicadores de desarrollo humano; cuanto mayor sea el PIB per capita, tanto menor será la tasa de mortalidad infantil y tanto mayor será la esperanza de vida al nacer; cuanto mayor sea el gasto social y cuanto más uniforme sea la distribución del ingreso, tanto menor será la tasa de mortalidad infantil. Juan Pablo II ha dicho (45): "El desarrollo no es un proceso fácil, automático e ilimitado. ... Ser más rico, o estar tecnológicamente mejor equipado no es razón para hacernos más felices. ... Junto al subdesarrollo de los muchos está el superdesarrollo de los pocos. ... El mero desarrollo económico hace a los humanos prisioneros de la planificación económica y el enriquecimiento individual". El tratamiento del problema del desarrollo en las Cumbres Mundiales �La década de los 90 se caracterizó por la realización de un grupo importante de Cumbres y Conferencias mundiales en las que se abordaron desde diversos ángulos los problemas del desarrollo. En la tabla1 se relacionan los principales eventos celebrados. La Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social (Copenhagen, 6-12 de marzo de 1995) fue el primer evento organizado por las Naciones Unidas específicamente dedicado a la discusión del desarrollo social. Resume las recomendaciones de conferencias previas y establece nuevos compromisos políticos al más alto nivel para erradicar la pobreza. Los jefes de Estado y Gobierno participantes se comprometieron -en la conocida como Declaración de Copenhagen - a, ante todo, erradicar la pobreza en una fecha establecida para cada país (46). Tabla 1. PRINCIPALES CONFERENCIAS Y CUMBRES MUNDIALES CELEBRADAS EN LA DECADA DE LOS 90 DONDE SE ABORDA EL TEMA DEL DESARROLLO CONFERENCIA LUGAR FECHA • Cumbre Mundial de la Infancia Nueva York 1990 • Conferencia de las Naciones Unidas sobre Medio Ambiente y Desarrollo Rio de Janeiro 1992 • Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo El Cairo 1994 • Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social Copenhagen 1995 • Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer Beijing 1995 • Segunda Conferencia Internacional de Naciones Unidas sobre Asentamientos Humanos (HABITAT II) Estambul 1996 • Cumbre Mundial de la Alimentación Roma 1996 Previo a esta Cumbre se efectuaron otros tres eventos de trascendencia vinculados a la temática del desarrollo: la Cumbre Mundial de la Infancia, la Conferencia de Naciones sobre Medio Ambiente y Desarrollo y la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo. En la Cumbre Mundial de la Infancia (Nueva York, 29-30 de septiembre de 1990) los participantes declararon que trabajarían por un ataque global a la pobreza, lo cual tendría beneficios inmediatos en el bienestar de la infancia (47). Como resultado de la Conferencia de Naciones Unidas sobre Medio Ambiente y Desarrollo (Río de Janeiro, 3-14 de junio de 1992) se aprobaron la Agenda 21 y la Declaración de Río en donde se expresa que la protección ambiental debe ser parte integral del proceso de lograr el desarrollo sostenible, señalándose que la erradicación de la pobreza es un requisito indispensable para obtener tal desarrollo (48). �Los resultados de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (El Cairo, 5-13 de septiembre de 1994) se plasmaron en un Programa que establece las bases para la acción, los objetivos y las medidas respecto a, entre otros temas, las relaciones entre la población, el crecimiento económico sostenido y el desarrollo sostenible, y en donde se señala que entre los objetivos se encuentra mejorar la calidad de la vida mediante políticas adecuadas de población y desarrollo y programas encaminados a la erradicación de la pobreza (49). Posterior a la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social se han efectuado tres cónclaves internacionales de relevancia en los que asimismo se han debatido desde diversas aristas los temas del desarrollo y la pobreza, a saber, la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, la Segunda Conferencia Internacional de Naciones Unidas sobre Asentamientos Humanos y la Cumbre Mundial de la Alimentación. Aunque el tema de la participación de la mujer en el desarrollo había sido tratado en conferencias previas, el asunto fue particularmente abordado en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 4-15 de septiembre de 1995). Se reconoció que aunque el status de las mujeres ha avanzado en algunos aspectos importantes, persisten las desigualdades entre las mujeres y los hombres; particularmente, aumentó desproporcionadamente el número de mujeres viviendo en la pobreza. Los participantes estaban convencidos de que la erradicación de la pobreza requiere de la participación de la mujer en el desarrollo económico y social (50). La Declaración de Estambul, resultado de la Segunda Conferencia de Naciones Unidas sobre Asentamientos Humanos (HABITAT II) (Estambul, 3-14 de junio de 1996) expresa que para incrementar la calidad de la vida dentro de los asentamientos humanos debe combatirse el deterioro de las condiciones que ha alcanzado proporciones de crisis y para ello debe abordarse, entre otros asuntos, lo relativo a los insostenibles patrones de consumo y producción, y al aumento de la pobreza (51). En la Declaración de Roma, suscrita en la Cumbre Mundial sobre la Alimentación (Roma, 13-17 de noviembre de 1996), se expresa que es intolerable que millones de personas, fundamentalmente en los países subdesarrollados, no dispongan de alimentos para satisfacer sus necesidades nutricionales básicas, recalcando que la pobreza es causa importante de inseguridad alimentaria. Tanto en esta Declaración, como en la del Forum de organizaciones no gubernamentales, se subraya lo inaceptable del empleo del hambre como arma política y se llama al fin de los embargos o sanciones internacionales incompatibles con la seguridad alimentaria (52). La medición del desarrollo humano Para el PNUD se viene elaborando anualmente desde 1990 un documento que ha generado controversiales opiniones en los medios de difusión del mundo - el Informe sobre Desarrollo Humano - en el que se aborda una determinada temática (j) y se expone el valor que cada uno de los países considerados ha obtenido en el denominado Indice de Desarrollo Humano. Junto con este índice, se han venido utilizando otros complementarios.¡Error!Marcador no definido. El Indice de Desarrollo Humano (IDH) introducido en el Informe sobre Desarrollo Humano de 1990 y empleado en los sucesivos Informes, pretende medir el desarrollo humano en forma integral al contemplar las dimensiones longevidad, conocimiento e ingreso, y se considera "como una medida de la capacidad de la gente para lograr vidas sanas, comunicarse y participar en las actividades de la comunidad y contar con recursos suficientes para conseguir un nivel de vida razonable" (53). �Cada una de las dimensiones consideradas en el IDH se ha cuantificado a través de índices sustentados en indicadores que no han sido siempre los mismos en las diversas oportunidades en que se ha calculado. La longevidad se ha medido en todas las oportunidades mediante el índice de esperanza de vida al nacer basado en este indicador. Sin embargo, el uso de la esperanza de vida al nacer ha sido criticado (54) en tanto si dos países tienen similar esperanza de vida al nacer, pero diferente edad media de sus poblaciones, el país con promedio de edad joven está en mejor situación de desarrollo humano que el otro con mayor promedio de edad, dado que si bien se reconoce como una preocupación central de todas las sociedades humanas la prolongación de la vida, también se concede importancia suprema a la posibilidad de realizar múltiples actividades durante su transcurso. La cuantificación de la dimensión conocimiento ha sufrido cambios. Inicialmente, en el Informe de 1990, se empleó un índice basado solamente en la tasa de alfabetización en adultos. Tras otras modificaciones, desde el Informe de 1995 se obtiene un índice de nivel educacional en función a su vez del índice de alfabetización en adultos y del índice de la tasa de matrícula combinada en educación primaria, secundaria y superior. La medición de la dimensión ingreso también ha sufrido transformaciones, siendo la más reciente la realizada en el Informe de 1999. Sobre este aspecto se ampliará posteriormente. En todos los casos, los índices representan la situación de un país en particular respecto a un óptimo entre los países considerados. En un principio, las cotas venían dadas por los valores extremos de los indicadores observados en los países tenidos en cuenta en el análisis. En el Informe de 1994 se introducen valores fijos que se han modificado. Los valores utilizados en el Informe de 1999 se presentan en la tabla 2 donde se sintetiza la forma actual de cálculo del IDH. En la forma que está concebido, el IDH toma valores entre 0 y 1, más alto en tanto es mayor el desarrollo humano cuantificado a través de este índice. El tratamiento del ingreso ha constituido casi un conflicto histórico desde el punto de vista conceptual y metodológico. Con respecto a la forma de valorar el ingreso como componente del IDH cabe preguntarse: ¿debe amortiguarse el impacto que tienen ciertos niveles altos de riqueza sobre el desarrollo humano?, ¿es válido el supuesto de que a medida que el ingreso aumenta por encima de un determinado valor disminuye su impacto en el desarrollo humano?. La concepción subyacente detrás de este pensar por parte de los redactores de los Informes sobre Desarrollo Humano es que para lograr un nivel respetable de desarrollo humano no se requiere de ingresos ilimitados (56). En el Informe sobre Desarrollo Humano de 1990, el ingreso se cuantificó mediante el logaritmo del Producto Interno Bruto (PIB) real per capita (PIB per capita ajustado a paridades de poder adquisitivo) expresado en dólares PPA. El empleo del logaritmo de este valor, en lugar del valor en sí, procuraba reflejar los rendimientos decrecientes del ingreso en las capacidades humanas (57). Tabla 2. PROCEDIMIENTO ACTUAL DE CALCULO DEL IDH Dados los indicadores    Esperanza de vida al nacer Tasa de alfabetización en adultos (%) Tasa bruta de matrícula combinada (%) � PIB real per capita (PPA en dólares) 1. Cálculo de los índices I1 correspondiente a la esperanza de vida al nacer I2.1 correspondiente a la tasa de alfabetización en adultos I2.2 correspondiente a la tasa bruta de matrícula combinada a través de la expresión (Xi - min Xi) /(max Xi - min Xi) donde Xi es el valor observado para el indicador, y min Xi y max Xi son los siguientes valores mínimo y máximo min Xi max Xi Esperanza de vida al nacer 25 85 Tasa de alfabetización en adultos (%) 0 100 Tasa de matrícula combinada (%) 0 100 2. Cálculo del índice de nivel educacional (I2 ) donde I2 = (2I2.1 + I2.2)/3 3. Obtención del índice del PIB real per capita (I3) dado por I3 = (log y - log ymin)/(log ymax - log ymin) donde y es el PIB real per capita, ymin = 100 y ymax = 40000 4. Cálculo del IDH IDH = (I1 + I2 + I3)/3 FUENTE: (55 ) con notación propia del autor. En el Informe de 1991 se realizó una modificación importante en la forma de medir el ingreso, mantenida hasta el de 1998, basada en la premisa - ya establecida en el Informe de 1990 - de la existencia de rendimientos decrecientes del ingreso destinado al desarrollo. El valor del PIB real per capita se ajustaba en función de su nivel relativo a un «umbral de ingreso» de acuerdo a la fórmula de Atkinson (k) . De esa forma, si el PIB real per capita era menor que el umbral de ingreso no se ajustaba, y si era mayor, mientras mayor era la diferencia con el umbral de ingreso, mayor era el efecto del ajuste. Las cifras de umbral de ingreso variaron en los distintos informes por diversas razones, entre ellas, los cambiantes criterios de cuál debiera ser la meta de ingreso para los países en desarrollo, y la introducción de nuevos índices que contenían información sobre el �ingreso; en el Informe de 1998 - último en que se establece este umbral - se fijó en 5990 dólares PPA correspondiente al ingreso medio mundial de 1995 (59). En el Informe de 1999 se introduce un nuevo cambio en la forma de tener en cuenta el ingreso. Los autores consideran que el problema principal con el procedimiento empleado hasta entonces - el sustentado en el ajuste al umbral de ingreso - es que descuenta los ingresos por encima del umbral de forma muy drástica, penalizando a los países por encima de tal nivel. Se propone que la dimensión ingresos se cuantifique a través de la relación dada en el tabla 2(tercer paso del procedimiento) (l). Los autores consideran que este procedimiento presenta varias ventajas: no descuenta el ingreso tan drásticamente como lo hacía el procedimiento anterior; se descuenta todo el ingreso, no sólo aquel por encima de cierto nivel; y la asíntota comienza bastante tarde, de forma que no se castiga indebidamente a los países de ingresos mediano (61). Aun cuando el enfoque pudiera no ser exactamente el mismo, la crítica al procedimiento de ajuste al umbral de ingreso en su esencia (la marcada reducción del ingreso por encima de esa cota) ha sido realizada por diversos autores. Lüchters y Menkhoff (62) identificaron tres problemas técnicos en la forma de cálculo del IDH utilizada en el Informe de 1995, dos de ellos relacionados con el ajuste al umbral de ingresos, pero las observaciones son válidas para posteriores ediciones del índice (m). Anand y Sen (63) también realizaron una detallada evaluación de la fórmula de descuento del ingreso (n). Silva (65) asimismo ha realizado incisivas reflexiones sobre el uso del ajuste que se discute. En la Investigación sobre Desarrollo Humano en Cuba 1996 se señaló que el principal problema del IDH parecía radicar en el ajuste del PIB real per capita al umbral de ingresos por cuanto amortigua bruscamente las diferencias de aquellos valores por encima de ese umbral (66). Previamente López (67) había expuesto razones para el empleo del PIB real per capita no ajustado al umbral de ingreso - en lugar del ajustado - en la conformación de un Indice de Desarrollo Humano Modificado (IDHM), entre ellas que el ajuste atenúa violentamente las diferencias de aquellos valores del PIB real per capita superiores al umbral de ingreso (o) y que los valores no ajustados al umbral de ingreso tienen menos peso sobre el valor del índice (disminuyendo el efecto de la dimensión ingreso en el índice), y a su vez, la esperanza de vida al nacer, la tasa de alfabetización en adultos y la tasa de matrícula combinada están más correlacionadas (aumentando el peso de estos indicadores). Los autores del Informe de 1999 señalan que los valores del IDH de este Informe no son comparables a los del Informe anterior, debido tanto al cambio en la metodología señalada, como por la revisión realizada a los datos que conforman el índice, en particular el referente al ingreso (68). Cabe preguntarse si perjudica, o beneficia, el nuevo IDH a los países de América Latina y el Caribe. De acuerdo a los resultados obtenidos por López (69) el nuevo enfoque de tratamiento del ingreso beneficia relativamente a los países más pobres y penaliza a los más ricos; a iguales niveles de los índices de esperanza de vida al nacer y de escolaridad, para aquellos países de la región con bajos niveles de ingreso (en particular inferiores a 4000 dólares PPA de PIB per capita) el nuevo procedimiento genera valores más altos de IDH, en tanto lo contrario ocurre para los países con PIB per capita superiores a los 4000 dólares PPA. En la tabla 3 se relacionan algunas cuestiones que deben ser tenidas en cuenta al considerar el valor del IDH y la posición de un país de acuerdo con ese valor. Aunque en particular se refiere al IDH, varios de los aspectos mencionados son, asimismo, válidos para otros índices sintéticos. �Tabla 3. ASPECTOS METODOLOGICOS QUE NO DEBEN OLVIDARSE AL CONSIDERAR EL VALOR DEL IDH Y LA UBICACION DEL PAIS RESPECTO A ESTE VALOR  El desarrollo humano es un concepto que refleja una determinada realidad; el IDH es solo una manera de cuantificar ese concepto. o ¿Son las dimensiones consideradas en el índice las que sintetizan el desarrollo humano? o ¿Son los indicadores utilizados los que reflejan adecuadamente las dimensiones tenidas en cuenta? o ¿Están adecuadamente ponderadas las dimensiones y los indicadores en la construcción del índice? o ¿Debe el nivel alto de una dimensión compensar el valor bajo de otra? o ¿Debe existir un índice único con iguales dimensiones e idénticos indicadores para todos los países al margen de sus niveles relativos de desarrollo?  Los cambios en el valor del IDH de un país y de su posición relativa están influenciados por las modificaciones en la forma de medir el desarrollo humano.  La clasificación de los países en niveles de desarrollo humano es solo de relativa importancia ya que las cotas que delimitan estos niveles son esencialmente arbitrarias.  El progreso de un país en materia de desarrollo humano puede verse tanto en términos de la dinámica de los valores (valor del IDH o ubicación lograda) como en términos del nivel de los valores. Si es en términos del nivel alcanzado se benefician aquellos países que han logrado las cifras relativamente mejores, en tanto no se favorecen los que se encuentran en los niveles más bajos. Si es en términos de la dinámica del cambio se favorecen los países que hallándose en los peores niveles tienen mayores oportunidades de mejorar sus valores, y no se benefician aquellos que ya han obtenido las cifras más altas, dada la limitada posibilidad de superar los valores registrados. FUENTE: (70) y elaboración propia del autor. En el caso de la medición del desarrollo humano a través del IDH se ha señalado (71) el amplio margen de variación que puede tener la posición comparativa de un país con otros en dependencia de la forma de construir y calcular el índice. Luego, como se ha expresado (72) si bien no debe dejar de considerarse el IDH como un índice sintético que pretende consolidar en una cifra única un concepto tan complejo como el de desarrollo humano (concepto que en sí pudiera estar aún insuficientemente establecido y sobre el cual no existe total acuerdo (p)), tampoco debe sobreestimarse su valor como proxy al concepto que se propone medir. El IDH, como cualquier índice sintético, presenta la gran virtud de que a través de una cifra resume un concepto complejo, y la gran desventaja de que un problema complejo es sintetizado a través de un valor único. �Figura 1 Los cinco países con mayores valores de IDH en el Informe del 2000 fueron Canadá, Noruega, Estados Unidos, Australia e Islandia y los cinco con menores valores resultaron ser Sierra Leona, Níger, Burkina Faso, Etiopía y Burundi entre 174 países considerados (75). En la figura 1 se presentan los resultados para países de América Latina y el Caribe considerados en dicho Informe (q). A partir del Informe de 1991 hasta el de 1994, los redactores calcularon el IDH ajustado a la distribución del ingreso y a la condición de los sexos, lo que posibilitó establecer las disparidades en el desarrollo humano que se observaban al interior de los países, según ambas variables. En el Informe de 1995 se introduce elIndice de Desarrollo Relativo al Género o Indice de Desarrollo de Género (IDG) y el Indice de Potenciación de Género (IPG) con el fin de que se incorpore, mejor que como se venía haciendo, la condición de género a la medición del desarrollo humano. El IDG aspira a cuantificar el grado de adelanto en el desarrollo humano - igual que el IDH - pero incorpora la desigualdad entre la mujer y el hombre en cuanto al grado de este adelanto (77). Un valor de 1 (máximo posible) refleja el adelanto máximo, con igualdad perfecta en el desarrollo humano entre hombres y mujeres. En el Informe del 2000 se reportan valores del IDG entre 0.932 (Canadá) y 0.280 (Níger) entre 143 países tomados en cuenta (78). El IPG pretende medir la desigualdad de género en las esferas claves de la participación económica y política y en la adopción de decisiones (79); en tanto más alto el valor del índice, menor es la desigualdad entre los géneros. En el Informe de 2000 solo 2 de los 70 países considerados superan el valor de 0.800 en este índice (Noruega e Islandia), y la menor cifra registrada es de 0.119 (Níger) (80). Algunos países en desarrollo tienen mejor resultado en cuanto a la igualdad de género en la participación en actividades políticas, económicas y profesionales que ciertos países ricos. Por ejemplo, en Bahamas y Barbados las cifras del índice se encuentran por encima de las de España y Portugal; la de Venezuela supera a la de Irlanda; y El Salvador, México y la República Dominicana tienen valores del índice superiores a los de Grecia y Japón. �Los redactores del Informe concluyen que el mensaje fundamental de los valores resultantes del IPG es que el elevado ingreso no es requisito previo de la creación de oportunidades para las mujeres (81). En la figura 2 se muestran los resultados del IDG y el IPG para los países de América Latina y el Caribe. El IDG ha sido criticado por darle demasiado peso a los diferenciales de ingreso y muy poco a los de esperanza de vida y de educación, y el IPG por no considerar la sociedad civil y los gobiernos locales (83). El Indice de Pobreza de Capacidad (IPC) fue introducido en el Informe de 1996, pero no fue empleado posteriormente. Pretendía reflejar el porcentaje de población que carecía de capacidad humana básica o mínimamente esencial, teniendo en cuenta la falta de tres capacidades básicas: la de estar alimentado y sano, la de procreación en condiciones saludables, y la de tener educación y conocimientos (84). Figura 2 En el Informe de 1997 se introduce el concepto de «pobreza humana». Los autores consideran que "si el desarrollo humano consiste en ampliar las opciones, la pobreza significa que se deniegan las oportunidades y las opciones más fundamentales del desarrollo humano: vivir una vida larga, sana y creativa y disfrutar de un nivel decente de vida, libertad, dignidad, respeto por si mismo y por los demás". Procuran medir la pobreza humana mediante el denominado Indice de Pobreza Humana (IPH) y se concentra en la privación de la longevidad, los conocimientos y un nivel de vida decente. El índice puede tomar valores entre 0% y 100%. En este intervalo, mientras más alto es el valor, peor es la situación del país. El IPH se considera útil para los encargados de la formulación de políticas en tanto constituye un instrumento de publicidad y defensa, de planificación para determinar las zonas de concentración de pobreza, y de investigación (85). �En el Informe de 1998 además del IPH para los países en desarrollo - ahora denominado IPH-1 se introduce un índice similar para los países industrializados (IPH-2). Se concentra en la privación en las mismas tres dimensiones que el IPH-1 (longevidad, conocimientos y nivel de vida decente) y en una dimensión adicional, la exclusión social. Algunos países de América Latina y el Caribe muestran en el Informe del 2000 niveles bajos del IPH-1 (inferiores al 10%): Chile, Costa Rica, Cuba, Panamá, Trinidad-Tobago y Uruguay. Una comparación entre los valores del IDH y del IPH-1 muestra cómo se distribuyen, bien o mal, los logros medios de un país en tanto revela la distribución de los logros en cuanto al progreso humano El desarrollo humano puede ser distribuido más equitativamente, como en los casos de países con un IPH-1 relativamente bajo para un valor dado de IDH (México y Trinidad-Tobago, por ejemplo), o menos equitativamente, como es en los países cuyo IDH tiene un valor relativamente bajo para un IPH-1 dado (por ejemplo, Guatemala) (86)(87). En el Informe del 2000 los tres países con menores valores de IPH-2 fueron Noruega, Suecia y Países Bajos y los tres con las cifras más elevadas resultan ser Estados Unidos, Irlanda y Reino Unido entre 18 países considerados (88). A su vez, , el nivel del IPH-2 no se relaciona con el desarrollo humano general del país. Suecia y Reino Unido tienen semejantes valores de IDH (0.926 y 0.918) pero, en tanto el valor de IPH-2 de Suecia es solo de 7.6%, el de Reino Unido es de 14.6%.(89). En los últimos años, además de los índices considerados en los Informes sobre Desarrollo Humano, se han sugerido otros que pretenden evaluar el desarrollo humano integralmente o elementos de éste. A continuación se realiza una reseña de algunos de ellos. Cuando el índice se ha aplicado a escala de los países se brindan los resultados globales hallados. López sugirió en 1996 (90) el Indice de Desarrollo Humano Modificado (IDHM). Los resultados obtenidos con este índice fueron introducidos en el Informe sobre Desarrollo Humano en Cuba 1996 (91). Asimismo este autor recomendó posteriormente el Indice de Desarrollo Humano y Equidad (IDHE) incorporado a la Investigación sobre Desarrollo Humano y Equidad 1999 (92). El gran efecto que tiene el PIB real per capita en el valor del IDH ha sido señalado por varios autores (93)(94). Tal hecho fue constatado por López (95). Para 23 países considerados de América Latina y el Caribe, los cambios en las cifras de IDH se explican en un 94% por las modificaciones del producto y, a su vez, la correlación entre las posiciones ocupadas por los países de acuerdo con ambos índices es casi perfecta (0.94). Por tanto, se hace casi innecesario para un país calcular el valor del IDH, o la posición que tiene según este índice; es fácilmente predecible conociendo el valor del PIB real per capita o la ubicación de acuerdo con este índice. En el IDHE esta situación se supera, ya que el PIB real per capita tiene mucho menos peso, prácticamente la mitad del efecto. Luego, el IDHE pareciera aproximarse más a una medición integral del desarrollo humano, aislando - pero no ignorando - el efecto del recurso económico en el desarrollo En la tabla 4 se presenta una comparación entre el IDH, el IDHM y el IDHE. Tabla 4. COMPARACION ENTRE EL INDICE DE DESARROLLO HUMANO (IDH) EL INDICE DE DESARROLLO HUMANO MODIFICADO (IDHM) Y EL �INDICE DE DESARROLLO HUMANO Y EQUIDAD (IDHE) AL IGUAL QUE... A DIFERENCIA DE ... IDHM vs. IDH (a) (b)(c)(d)(e) IDHE vs. IDH (a) (b)(c)(d)(e)(f) IDHE vs. IDHM (b)(c)(d) (g)(h) a. Contempla tres dimensiones esenciales del desarrollo humano (longevidad, educación e ingreso. b. Incorpora una medida de la transferencia del recurso económico en el desarrollo humano. c. Considera el PIB real per capita sin ajustar al umbral de ingreso. d. Contribuye a mejorar en la evaluación del desarrollo humano a aquellos países que con limitados recursos económicos tienen altos niveles de bienestar humanos. e. Tiene mayor validez de aspecto y de contenido. f. Disminuye en prácticamente la mitad del efecto del PIB real per capita en el valor del índice. Para 23 países de América Latina y el Caribe: Por una parte, IDH = -1.244 + 0.237 ln PIB // R² = 0.94 // F0 = 306.9 , p  0 por la otra, IDHE = -0.978 + 0.185 ln PIB // R² = 0.51 // F0 = 21.5, p = 0.0001 g. Incorpora aspectos de la equidad de grupos humanos al interior del país. �h. Considera otras dimensiones relevantes del desarrollo humano (acceso a servicios básicos, acceso a la cultura y a la comunicación, recursos y servicios para la educación, recursos y servicios para la salud, y conservación del medio ambiente). FUENTE: Adaptado de (96). Con el empleo del IDHE se obtiene un panorama regional en cuanto al desarrollo humano diferente al hallado con el IDH, en mi opinión más integral y justo. De acuerdo a los resultados del IDHE, Uruguay, Cuba, Trinidad-Tobago, Colombia y Costa Rica son los cinoo países con mayor desarrollo humano en América Latina y el Caribe, en tanto los cinco de menor desarrollo humano son Haití, Guatemala, Nicaragua, El Salvador y Honduras. Comparando los resultados obtenidos con el IDHE y con el IDH en el Informe sobre Desarrollo Humano de 1998, el país que más difiere mejorando su ubicación relativa es Cuba, 11 posiciones, y el que más se diferencia descendiendo es Chile, en igual número de posiciones (tabla 5). Tabla 5. Resultados para América Latina y el Caribe del Indice de Desarrollo Humano y Equidad (IDHE) y diferencia ocupada por los países de acuerdo con el IDHE y el IDH PAIS IDHE POSICION DIFERENCIA SEGUN IDH (a) DE POSICION (b) 1 Uruguay 0.833 4 3 2 Cuba 0.825 13 11 3 Trinidad-Tobago 0.744 5 2 4 Colombia 0.740 9 5 5 Costa Rica 0.712 2 -3 6 Venezuela 0.678 7 1 7 Panamá 0.657 6 -1 8 Argentina 0.657 3 -5 9 Jamaica 0.590 12 3 10 Brasil 0.586 10 0 11 Guyana 0.584 17 6 12 Chile 0.583 1 -11 13 México 0.583 8 -5 14 Ecuador 0.541 11 -3 �15 Bolivia 0.525 20 5 16 Perú 0.523 14 -2 17 Paraguay 0.515 16 -1 18 Rep. Dominicana 0.481 15 -3 19 Honduras 0.473 21 2 20 El Salvador 0.431 19 -1 21 Nicaragua 0.375 22 1 22 Guatemala 0.317 18 -4 23 Haití 0.212 23 0 (a) Según el Informe de sobre Desarrollo Humano 1998 (b) Posición según IDH - Posición según IDHE FUENTE: (97) El notable cambio entre la posición de Cuba según el IDHE y el IDH se explica por registrar el país uno de los valores más altos del primer componente del IDHE (logro de aspectos relevantes del desarrollo humano) , una cifra comparativamente alta del segundo componente (equidad de grupos humanos al interior del país) y un máximo valor en lo que respecta al impacto del ingreso en el bienestar. Chile, por otra parte, aun cuando tiene un valor relativamente alto en el primer componente, es solo medio el correspondiente al segundo componente, y cero en lo relativo al impacto del ingreso en el bienestar. Según conceptos definidos de «seguridad humana» en su sentido objetivo y subjetivo, en el informe sobre el desarrollo humano en Chile de 1998 se incorporan el Indice de Seguridad Humana Objetiva y el Indice de Seguridad Humana Subjetiva. En el primero, las dimensiones previsión, salud, información, laboral, vivienda y delincuencia están cuantificadas mediante 12 variables (98). En el Indice de Seguridad Humana Subjetiva se contemplan las dimensiones sociabilidad, cultura, salud, delincuencia, previsión y laboral representadas por 20 variables (99). Para Colombia se ha desarrollado el Indice de Calidad de Vida integrado por 12 variables, y se prevé incorporar aspectos de seguridad y del ambiente (100). Otra modificación al IDH ha sido sugerida por Noorbaksh (101) y el índice resultante ha sido también denominado Indice de Desarrollo Humano Modificado. Las modificaciones incluyen cambios en la forma de cuantificar las dimensiones tenidas en cuenta en el índice y en la estructura de éste. Fue aplicado a los países considerados en el Informe sobre Desarrollo Humano de 1995 y los resultados se compararon con los del IDH. Hay países que modifican sensiblemente su posición. Por ejemplo, mejoran Qatar y Emiratos Arabes Unidos (12 y 11 posiciones, respectivamente) y empeoran Botswana y Namibia (-12 y -10 posiciones). �Una comparación de los resultados obtenidos con este índice (llamémosle índice de Noorbakhsh) y con el IDHM aplicado a los 174 países considerados en el Informe de 1995 (102) permite establecer que con respecto a las ubicaciones de los países según el IDH, hay más discrepancia en las posiciones que ocupan según el IDHM que de acuerdo al índice de Noorbakhsh. Por otra parte, el índice de Noorbakhsh no tiende a penalizar en cuanto a su evaluación del desarrollo humano - como lo hace el IDHM - a aquellos países con escasa transferencia del recurso económico en el bienestar de las poblaciones (como es el caso de los países árabes relacionados) ni tiende a mejorar la evaluación de aquellos países que aún con escasos recursos económicos tienen altos niveles de bienestar. Se aprecia que un primer grupo de países (Arabia Saudita, Qatar, J. A. Libia y Kuwait) tienen valores de PIB real per cápita muy superiores a los del un segundo grupo (Georgia, Armenia, Tayikistán, y República Democrática de Corea), no obstante tener valores de esperanza de vida, tasa de alfabetismo y tasa de matrícula combinada inferiores a los del segundo grupo de países lo que traduce dos estrategias diferentes de desarrollo. Otra aproximación a la medición del desarrollo es el Indice de Progreso Social (IPS) que, de acuerdo con sus constructores, posee las siguientes propiedades: da cuenta del grado de desarrollo alcanzado socialmente, expresado por la magnitud de los bienes y servicios disponibles para la satisfacción de las necesidades básicas, la equidad en su distribución y el esfuerzo requerido para su generación; es un cálculo sintético de la cantidad y la calidad de la vida, como medida básica del bienestar; aspira a convertirse en la expresión sintética de un sistema de contabilidad social; y se expresa en unidades de medida manejadas cotidianamente por la población y, por lo mismo, permite su adopción social generalizada. Este índice se inscribe entre aquellos que pretenden superar la dicotomía entre lo económico y lo social y orientar el proceso de desarrollo hacia el bienestar colectivo. EL IPS puede emplearse tanto como medida del proceso de desarrollo, como del bienestar (103). Un Indicador General de Accesibilidad al Desarrollo Social Acumulado (IGADSA) ha sido sugerido por Castellanos (104). Contempla las accesibilidades acumuladas en cuanto a servicios básicos de salud, recursos económicos, nutrientes, saneamiento básico y sistema educativo. El indicador adopta valores entre 1.0 y 5.0, más alto mientras mejor es la situación del país. Aplicado a 28 países de las Américas los valores más altos (5.0) se dan en Estados Unidos, Canadá y Barbados, y el menor (1.0) en Haití. Los resultados obtenidos con este índice se correlacionan fuertemente en forma negativa con las brechas reducibles de mortalidad (medida de la discrepancia entre la mortalidad real y la que pudo haberse logrado) existentes en los países (105). Lemus y Frías (106) proponen un Indice de Desarrollo Humano Ampliado (IDHA) que considera las tres dimensiones tenidas en cuenta en el IDH además de indicadores de pobreza (proporción del número de personas por debajo de la línea de pobreza) y de desigualdad en la distribución de la renta (Indice L de Theil), y sugieren su uso en países subdesarrollados. Por otra parte, índices de diversidad de la riqueza y de la equitatividad (sic) han sido propuestos como medidas de desarrollo sustentado en el concepto de "nicho socioeconómico" definido este como "la función, dada en su doble aspecto de productor y consumidor, que tiene cada uno de los grandes conjuntos de hombres con una actividad socioeconómica y poder adquisitivo similar" (107). A los efectos de cuantificar el desarrollo humano de territorios de un determinado país se han propuesto algunos índices. Los propios autores Lemus y Frías adaptan el IDHA para el cálculo del desarrollo humano a escala municipal en Brasil. El Indice de Desarrollo Sociedad Civil (IDSC) se ha diseñado con el fin de medir el desarrollo de la sociedad civil en Argentina. El proceso de construcción de la metodología de este índice se ha instrumentado en base a la elaboración de perfiles provinciales de sociedad civil, que describen de manera cualitativa la dinámica institucional, e incluye tipo de organizaciones, principales temáticas abordadas, recursos humanos y financieros, articulaciones y población beneficiaria. El IDSC está compuesto por índices de estructura, proceso y resultados que se conforman a través de 16 variables específicas (108). �Para la evaluación del desarrollo humano de las provincias de Cuba López ha diseñado dos índices: el Indice Provincial de Desarrollo Humano (IPDH) y el Indice Territorial de Desarrollo Humano y Equidad (ITDHE). El primero fue considerado en la Investigación sobre Desarrollo Humano en Cuba 1996 (109) y el segundo en la Investigación sobre Desarrollo Humano y Equidad en Cuba 1999 (110). El IPDH contempla 5 dimensiones de trascendencia para el desarrollo humano a escala territorial: longevidad, educación, ingreso, salud y servicios básicos, y lo integran 10 indicadores. El ITDHE considera 8 dimensiones: desarrollo económico, consumo personal, nivel de educación, estado de salud de la población, acceso a servicios básicos, acceso a la energía, calidad de la vivienda y participación política, y lo integran 8 indicadores. El ITDHE resulta ser un índice más eficiente que el IPDH ya que requiere de menos información básica para resumir un conjunto más amplio de aspectos, y con mayor validez de contenido, en tanto recorre un mayor espectro del contenido involucrado en el concepto de desarrollo humano. El empleo de ambos índices, en momentos diferentes, ha permitido obtener una jerarquización de las provincias de Cuba de acuerdo a su desarrollo humano relativo. Los resultados obtenidos con el ITDHE han posibilitado determinar que el desarrollo global provincial está intensamente asociado con el equilibrio obtenido en el logro de aspectos particulares del desarrollo (r). Asimismo para el análisis territorial del desarrollo de territorios de Cuba se han sugerido otros índices. Méndez (111) propone un Indice de Desarrollo Municipal, aplicado a municipios de la provincia de Villa Clara, y se encuentra integrado por tres indicadores: mortalidad infantil, índice de ocupación y productividad del trabajo. A su vez, Perón y colaboradores (112), sustentado en la técnica factorial por componentes principales (s), diseñaron un Indice de Desarrollo Social compuesto por los índices parciales de nivel de vida básico, de atributos sociodemográficos de la población, y de déficit de vivienda y se aplica a los municipios de la provincia de Camagüey. Conclusiones Desde el ángulo conceptual, la nueva concepción de desarrollo humano sugerida por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, tiene, innegablemente, aspectos positivos ya que complementa e integra concepciones previas donde se le da un valor relativo al crecimiento económico en su vínculo con el desarrollo, a la vez que da prioridad a las políticas sociales; a la par, ha evolucionado de un pensar donde el crecimiento económico se consideraba como un medio en tanto el desarrollo era el fin, a una concepción donde tanto el crecimiento económico como el desarrollo son medios y fines. Hay, por otra parte, dos aspectos que deben ser considerados en el "círculo virtuoso" crecimiento económico-desarrollo humano y que no son tenidos en cuenta, al menos explícitamente, por los redactores de los Informes sobre Desarrollo Humano, principal vehículo de transmisión de estas concepción. El primero es que no se considera bien el efecto de variables intervinientes o de variables confusoras en la relación establecida, tales como el grado de voluntad política de transformar el crecimiento económico en desarrollo humano y de transformar el desarrollo humano en crecimiento económico, el nivel actual y la tendencia seguida en la evolución del desarrollo humano, la magnitud, tendencia y forma del crecimiento económico, y el grado de cumplimiento de los factores de los que depende la fortaleza de la relación. El segundo aspecto es que en la relación crecimiento económico-desarrollo humano no está reflejado el papel de las relaciones de producción; es decir, tal círculo virtuoso pareciera darse al margen del tipo de relación de producción en que se halla inmerso el país. �La medición del desarrollo humano ha mostrado avances, pero necesita seguir perfeccionándose. El desarrollo humano es un concepto que refleja una determinada realidad; el Indice de Desarrollo Humano es solo una manera de cuantificar ese concepto. Por ello, si bien no debe dejar de considerarse el Indice de Desarrollo Humano como un índice sintético que pretende consolidar en una cifra única un concepto tan complejo como el de desarrollo humano, tampoco debe sobreestimarse su valor como proxy al concepto que se propone medir. Similar reflexión es válida para los índices complementarios introducidos en los diversos Informes sobre Desarrollo Humano y los índices alternativos diseñados por diferentes autores. La posición relativa de cualquier unidad de observación, digamos un país, respecto a otra en cuanto a su desarrollo humano - o a cualquier concepto cuantificado - no es inequívoca; depende de la conceptualización que se haga de desarrollo humano y de la forma en que se mida ese desarrollo humano, definiciones no necesariamente ajenas a la intencionalidad de quién las realiza. Referencias: (t) 1. Rousselet, M. 1996. Los terceros mundos, cap. 1. España: Salvat. 2. CIEM 1997. Investigación sobre el desarrollo humano en Cuba 1996, cap. 1. La Habana: Editorial Caguayo. 3. Rousselet, M. 1996. Op. cit. (1), cap. 1 4. PNUD 1996. Informe sobre el desarrollo humano 1996, cap. 2. Madrid: Ediciones Mundi-Prensa. 5. Anand, S. and A. Sen, 1996. Sustainable human development: concepts and priorities, cap. 2. New York: Office of Development Studies/UNDP. 6. Anand, S. and L. Chen 1996 Health implications of economic policies: a framework of analysis, Notes. 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CIEM 1997. Op. cit. (2), cap. 1. 33. Pronk, J. and M. Haq, 1992. The Hague Report; sustainable development, from concept to action. Citado por: Baró, S. 1996. �34. Atkinson, G., R. Dubourg, K.Hamilton, M. Munasinghe, D. Pearce, and Young, C. 1997. Measuring sustainable development; macroeconomics and the environment, cap. 1. Cheltenham (UK): Edward Elgar. 35. Baró, S. 1996. El desarrollo sostenible: desafío para la humanidad. Revista Economía y Desarrollo 119:123-140. 36. Kaul, K. 1996. Foreword. En: Taylor, L. y Pieper, U. 1996. 37. Anand, S. y A. Sen, 1996. Op. cit. (5). 38. Martínez, O. 1997. Op. cit. (28). 39. PNUD 1996. Op. cit. (4), cap 3. 40. PNUD 1996. Op. cit. (4), cap 3. 41. López, C. 2000. Iniquidades en el desarrollo humano y en especial en salud en América Latina y el Caribe, esquema 1.2 (Tesis doctoral). La Habana: Universidad de La Habana. 42. López, C. 2000. Op. cit. (41), cap. 1. 43. Vogt, W.P. 1993. 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Informe sobre desarrollo humano 1998, Nota técnica. Madrid: Ediciones MundiPrensa. 59. PNUD 1998. Op. cit. (58), Nota técnica. 60. Anand, S. y A. Sen, 1999. The income component in the HDI; alternative formulations. New York: Oficina del Informe de Desarrollo Humano/PNUD. 61. PNUD 1999. Op. cit. (55), Nota técnica. 62. Luchters, G. and L. Menkhoff, 1996. Human development as statistical artifact. World Development 24:1385-1392. 63. Anand, S. y A. Sen,1996. Op. cit. (5). 64. Anand, S. y A. Sen, 1999. Op. cit. (60). 65. Silva, L.C. 1996. Cultura estadística e investigación en el campo de la salud; una mirada crítica, cap. 4. Madrid: Editorial Díaz de Santos. 66. CIEM 1997. Op. cit. (2), cap. 1, Nota técnica 5. 67. López, C. 1996. Indice de Desarrollo Humano: una propuesta para su perfeccionamiento. Revista Economía y Desarrollo 119:141-175. 68. PNUD 1999. Op. cit. (55), Nota técnica. 69. López, C. 2000. Op. cit. (41), caps. 3 y 4. 70. CIEM 2000. Investigación sobre desarrollo humano y equidad 2000, recuadro 8.1. La Habana: Editorial Caguayo. 71. Martínez, 0. 1997. Op. cit. (28). 72. López, C. 2000. Op. cit. (41), cap. 2. �73. Breihl, J., E. Granda, A. Campaña, J. Yépez, R. Páez, y P. Costales, 1990. Deterioro de la vida: un instrumento para el análisis de prioridades en lo social y la salud, cap. 5. Quito: Corporación Editora Nacional. 74. Martínez, O. 1997. Op. cit. (28). 75. PNUD 2000. Informe sobre desarrollo humano 2000, cuadro 1. Madrid: Ediciones MundiPrensa. 76. PNUD 2000. Op. cit. (75), cuadro 1. 77. PNUD 1995. Informe sobre desarrollo humano 1995, recuadro 3.1. México: Harla. 78. PNUD 2000. Op. cit. (75), cuadro 2. 79. PNUD 1996. Op. cit. (4), cap. 1. 80. PNUD 2000. Op. cit. (75), cuadro 3. 81. PNUD 2000. Op. cit. (75), cap. ¿Qué revelan los índices de desarrollo humano?. 82. PNUD 2000. Op. cit. (75), cuadros 2 y 3. 83. Bardhan, K. and S. Klasen, 1999. UNDP’s gender-related indices; a critical review. World Development 27:951-966. 84. PNUD 1996. Op. cit. (4), Notas técnicas. 85. PNUD 1997. Informe sobre desarrollo humano 1997, cap. 1. Madrid: Ediciones Mundi-Prensa. 86. PNUD 1998. Op. cit. (58), cap. 1. 87. PNUD 2000. Op. cit. (75), cap. ¿Qué revelan los índices de desarrollo humano?. 88. PNUD 2000. Op. cit. (75), cuadro 5. 89. PNUD 2000. Op. cit. (75), cap. ¿Qué revelan los índices de desarrollo humano?. 90. López, C. 1996. Op. cit. (67). 91. CIEM 1997. Op. cit. (2), cap. 1 y Nota técnica 5. 92. CIEM 2000. Op. cit. (70), cap. 9 y Nota técnica 1. 93. Furntratt-Kloep, E.F. 1995. Informe de la PNUD: ¿investigación científica o panfleto de propaganda?. Liberación (Suecia). 94. Sunkel, O. y G. Zulueta, 1990. Op. cit. (54). 95. López, C. 2000. Op. cit. (41), cap. 4. �96. López, C. 2000. Op. cit. (41), cap. 4. 97. CIEM 2000, Op. cit. (70), tabla 9.5. 98. PNUD/Chile 1998. Desarrollo humano en Chile-1998, cuadro 9. Santiago de Chile: Editorial Trineo. 99. PNUD/Chile 1998. Op. cit. 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Notas.- �a) Las diferencias entre «crecimiento» y «desarrollo» se abordarán posteriormente. b) Rousselet (3) atribuye la creación de la expresión «Tercer Mundo» a Alfred Sauvy - demográfo francés - en 1952, al comparar este Tercer Mundo (países en vías de desarrollo que se adherían en los años 50 al fin de la descolonización, a lo no alineación y, posteriormente en los años 60 y 70, a la reinvidación de un nuevo orden económico y social, con el Tiers-Etat (Tercer Estado), que como ese Tercer Mundo era ignorado, explotado, despreciado y que aspiraba a ser reconocido. c) Los distintos enfoques presentados en este acápite y en los siguientes, pudieran ser agrupados en diversas escuelas de pensamiento. Solimano (7) presenta las características de varias corrientes de pensamiento identificadas sobre las causas y efectos de la desigualdad en el capitalismo. d) Por ejemplo, en la Introducción del Informe del Banco Mundial de 1980 hay un acápite titulado "El papel del desarollo humano". e) Botswana, Brasil, Chile, Ghana, Jamaica, Perú, Filipinas, Corea del Sur, Sri Lanka y Zimbatwe. f) En ocasiones se ha tratado de diferenciar entre «desarrollo sostenible» y «desarrollo sustentable» (y hasta «sostenido») sin que originalmente, al parecer, se haya concebido tal diferencia. El uso de uno u otro término surge, según mi conocimiento, de la traducción del inglés (idioma en el que originalmente se redactan la mayor parte de los documentos que abordan este asunto) de la expresión «sustainable development». g) Como ejemplo de la limitada interpretación de la sostenibilidad del desarrollo se menciona el artículo "The Chair of Sustainable Development", de Francesco di Castri, en la Revista Nature & Resources, Vol. 31, No. 3, 1995, Citado en (32). h) Se hace habitual marcar el inicio de este período en 1990, comienzo de la fase más aguda de la crísis. i) Entendiendo por variable interviniente aquella que explica una relación o provee un vínculo causal entre otras variables, y por variable confusora la que obscurece el efecto de otras (43). j) Las temáticas centrales de los Informes han sido: 1990: Concepto y medición del desarrollo humano 1991: Financiación del desarrollo humano 1992: Dimensiones globales del desarrollo humano 1993: Participación popular 1994: Nuevas dimensiones de la seguridad humana 1995: Género y desarrollo humano 1996: Crecimiento económico y desarrollo humano 1997: Desarrollo humano para erradicar la pobreza 1998: Consumo para el desarrollo humano 1999: La mundialización con rostro humano 2000: Derechos humanos y desarrollo humano k) El procecimiento puede consultarse, por ejemplo, en (58). l) La relación dada es el resultado particular de considerar e (la elasticidad en una cierta función de utilidad marginal) igual a 1. Otras expresiones surgen si se consideran otros valores de e . Véase (60). m) Demuestran que la transferencia del PIB sustentada en la fórmula de Atkinson no responde estríctamente al concepto de disminución de las contribuciones marginales y que una modificación del umbral de ingresos puede obstaculizar comparaciones de los valores del IDH en el tiempo. �n) Un resumen de las observaciones críticas realizadas se presenta en un trabajo posterior de estos autores. Véase (64). o) Por ejemplo, de acuerdo a los resultados del Informe de 1997, una vez realizado el ajuste, los habitantes de Colombia tienen un PIB real ajustado per capita solo inferior en 206 dólares PPA al año (escasamente 17 dólares PPA mensuales) en comparación con los del Japón, cuando en realidad la diferencia es de 15474 dólares; lo real es más de 75 veces lo ajustado. Como resultado de este ajuste, el nivel de "riqueza" medio del colombiano difiere del japonés varias veces menos que la diferencia dada para países con bajísimos niveles de ingreso, como por ejemplo, entre Angola y la R.P.D. Lao, o entre Haití y Etiopía. p) Por ejemplo, Breihl y colaboradores (73) expresan que "desde el punto de vista conceptual la definición de desarrollo humano se circusncribe a la ampliación de las alternativas individuales en ciertas áreas especialmente del consumo y en cuanto a los derechos políticos soslaya la medición de la autarquía de los países con problemas de dependencia y dentro de cada uno de ellos reduce el concepto de libertad y derechos a los que corresponden a la democracia formal". Asimismo se ha señalado que "el concepto de desarrollo humano - aplicado a todos los países - no podrá sustituir el diferente sentido y los diversos problemas a resolver por países con distintos niveles de desarrollo" (74). q) En los gráficos presentados en este trabajo se emplean las siguientes siglas para identificar los países: ARG: Argentina; BOL: Bolivia; BRA: Brasil; CHI: Chile; COL: Colombia; COS: Costa Rica; CUB: Cuba; ECU: Ecuador; ELS: El Salvador; GUA: Guatemala; GUY: Guyana; HAI: Haití; HON: Honduras; JAM: Jamaica; MEX: México; NIC: Nicaragua; PAN: Panamá; PAR: Paraguay; PER: Perú; DOM: República Dominicana; TRI: Trnidad-Tobago; URU: Uruguay; VEN: Venezuela. r) La correlación hallada entre los valores del ITDHE y una medida de homogeneidad de los logros relativos para las provincias del país resultó ser de 0.96. s) Es particularmente notorio el escaso empleo de los métodos multivariados en el diseño de índices sintéticos. En una revisión hecha por este autor, de 25 índices considerados, estos procedimientos se emplearon en solo 2 de ellos para seleccionar los indicadores que integrarían el índice, y en 3 para asignar las ponderaciones. Con ambos fines el criterio de expertos fue el procedimiento más utilizado (en 17 para seleccionar los indicadores y en 16 para establecer las ponderaciones). t) Se emplean las siguientes siglas: CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe CIEM Centro de Investigaciones de la Economía Mundial de Cuba FAO Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo UNDP United Nations Development Programme �POLIMORFISMOS DE LA METILENTETRAHIDROFOLATO REDUCTASA Y SU ASOCIACIÓN CON LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL Zacarias Jiménez-Salas, Pedro Cesar Cantú-Martínez, Luz Natalia Berrún-Castañón, Blanca Edelia González-Martínez. Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León E-mail: zjsmx@yahoo.com.mx Introducción Los defectos del tubo neural (DTN) son un grupo de malformaciones congénitas que comprenden la anencefalia, espina bífida y encefalocele; en México, son las mas comunes de las malformaciones congénitas con una incidencia de 3.6 por cada 1000 recién nacidos vivos y constituyen un problema de salud pública (1). Los DTN se deben a una falla en el cierre del tubo neural que ocurre en el primer mes del desarrollo embrionario que ocasiona, en la mayoría de los casos, invalidez o muerte del infante en los primeros días de vida (2). Aunque se desconoce el origen de estas alteraciones, se ha descrito que las mujeres que consumen suplementos vitamínicos conteniendo ácido fólico durante el período periconcepcional reducen las probabilidades de aparición de los DTN (3). Se estima que los DTN son de origen multifactorial y se proponen alteraciones genéticas y ambientales como factores de riesgo para su ocurrencia (4). En las primeras investigaciones se observó que la mayoría de las mujeres con embarazos afectados con DTN presentan niveles disminuidos de folato en plasma y en glóbulos rojos (5,6). También se encontró que las mujeres con embarazos afectados e hijos con defectos del tubo neural presentan niveles plasmáticos elevados de homocisteína y concentraciones disminuidas de folato y vitamina B-12 en sangre (7,8). Como se describe posteriormente, en el metabolismo de la homocisteína participan enzimas que utilizan al folato como cofactor y que resultan ser los candidatos ideales para ser considerados factores de riesgo involucrados en los DTN prevenibles por folato. En este trabajo se analizan los polimorfismos de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), una de las enzimas que participa en el metabolismo de la homocisteína y su asociación con los DTN. Metabolismo de la homocisteína La homocisteína (Hcy) es un aminoácido azufrado no proteico formado por la desmetilación de la metionina, y puede ser degradado irreversiblemente por la cistationina--sintetasa (CBS) a cistationina (Figura 1)(9). Además, la Hcy se puede volver a metilar para conservar la metionina en un proceso que requiere la función adecuada de varias enzimas. La metionina sintetasa (MS) agrega un grupo metil a la Hcy en presencia de vitamina B-12 como un cofactor y utilizando como co-sustrato al 5-metiltetrahidrofolato (5-metil-THF). La producción del 5-metil-THF requiere un abastecimiento adecuado de folato reducido y la función apropiada de la MTHFR. Por lo tanto, si hay enzimas funcionando inapropiadamente o los cofactores no se presentan en cantidades adecuadas cabría la posibilidad de originar concentraciones elevadas de Hcy. La hiperhomocistinemia es un factor de riesgo de DTN así como de numerosas enfermedades vasculares, trombosis y algunos tipos de cáncer (10, 11). �Figura 1. Enzimas dependientes de folato involucradas en el metabolismo de la homocisteína. MS Metionina sintetasa, CBS Cistationina B sintetasa, MTHFR 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa (Tomada de la referencia 9). Homocisteína y DTN Se han realizado algunas investigaciones para conocer la relación de los DTN con la Hcy y el folato. Se observó que las madres con sujetos afectados con DTN presentan niveles plasmáticos elevados de homocisteína (12, 13), así como concentraciones sanguíneas de folato reducidas comparadas con los controles, aunque aparecen en cantidades que no indican deficiencia marcada de esta vitamina (14); es decir, aunque no hay alteraciones nutricionales profundas de folato, se alcanza a detectar un metabolismo deficiente de la Hcy que sugiere funciones alteradas de las enzimas involucradas. En este sentido, al analizar las posibles alteraciones genéticas y/o funcionales de algunas de las enzimas implicadas, se encontró que en los sujetos con DTN no hay alteraciones en la región del DNA que codifica para la MS que se relacionen con altos niveles de Hcy en sangre (15) y los estudios genéticos y de actividad de la CBS muestran que tampoco se relaciona sustancialmente con los DTN (16). En cambio, la MTHFR presenta alteraciones genéticas asociadas a una actividad enzimática disminuida que la señalan como un factor de riesgo para el desarrollo de espina bífida (17). El polimorfismo C677T de la MTHFR La MTHFR es una enzima que cataliza la conversión del 5,10-metilentetrahidrofolato (5,10-MTHF) a 5-Metil-THF, el donador de unidades de carbono utilizado en la síntesis de la metionina a partir �de la homocisteína (Figura 1). La mutación mas común de la MTHFR es una sustitución de la citosina por la timina en la base 677, la mutación C677T, que origina una sustitución de valina por alanina en la enzima (18). Este cambio conduce a alteraciones en la función enzimática que se reflejan en una menor estabilidad de la proteína durante la incubación in vitro de los linfocitos de sujetos afectados cuando son expuestas a una temperatura de 46 oC (19). La mutación es de naturaleza autosomica recesiva; la MTHFR de individuos que son homocigotos para esta mutación, los T/T, presenta una baja actividad específica y una estabilidad reducidain vitro, esta enzima es denominada MTHFR "termolábil". Al analizar la forma termolábil de la MTHFR en un sistema de expresión bacteriano, se observa que pierde su actividad debido, aparentemente, a que no es capaz de mantener en el sitio alostérico a la coenzima FAD (20). Sin embargo, falta por aclarar si los resultados encontrados en los estudios in vitro reflejan la estabilidad de la enzima in vivo. En 1995, Frosst y colaboradores (21) describieron la mutación C677T en la MTHFR; utilizaron la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para amplificar la región genética que codifica para la MTHFR y encontraron una mutación que genera un sitio de restricción HinfI el cual origina dos fragmentos, uno de 175 pb y el otro de 23 pb, que se detectan en geles de agarosa y de poliacrilamida. En este estudio se analizó esta mutación como posible factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades vasculares, actualmente se le considera marcador genético de numerosas patologías relacionadas con el metabolismo de la Hcy. La frecuencia del polimorfismo C677T de la MTHFR varía entre diversos grupos étnicos. En la población irlandesa la tasa de homocigotos T/T es de 6-8% (22) y de 5% en los holandeses (23). En otros estudios las proporciones de genotipos T/T encontrados son de 13% en la población de Estados Unidos (24), 12 % en canadienses (25) y de 25% en hispanos blancos (26). En México se han realizado estudios de población en general y en grupos con riesgo y se informa una incidencia de 3 a 4 veces mayor comparada con la de grupos étnicos relacionados y esto se asocia a la elevada incidencia de DTN en la región (27); En Nuevo León, la proporción del genotipo T/T en una población de mujeres de un grupo control fue del 20% (28). Importancia del polimorfismo C677T de la MTHFR en los DTN Inicialmente, los DTN se asociaron a una baja ingesta de alimentos con folato durante el período periconcepcional así como a niveles séricos disminuidos del ácido fólico (29, 30). Posteriormente, se propuso que la hiperhomocistinemia tiene un papel fundamental en la etiología de los DTN (31, 32). Por lo anterior, cabría suponer que los DTN se relacionan con el genotipo T/T de la MTHFR dada la relación de esta enzima con el metabolismo de la homocisteína y con el bajo consumo de ácido fólico descrito. Sin embargo, no ha resultado sencillo comprobar esta relación, pues mientras que algunos trabajos indican una asociación directa entre los niveles sanguíneos bajos de ácido fólico y la hiperhomocistinemia en pacientes con DTN (33, 34), otros encuentran el fenómeno contrario (35) por lo que se cuestiona la validez de ambos resultados y queda sin determinar con precisión el papel de la mutación C677T como factor de riesgo en el desarrollo de los DTN. Un análisis mas detallado de las publicaciones señaladas anteriormente fue realizado por Shields y colaboradores en 1999 (36) y sugiere una serie de consideraciones para estudiar la relación entre los DTN y la mutación C677T de la MTHFR. Se propone que el genotipo T/T del feto en desarrollo, y no el genotipo T/T de su madre, es el determinante genético crítico de riesgo de DTN asociado a MTHFR. Es probable que el genotipo materno T/T otorgue un riesgo adicional al feto T/T, pero este riesgo es pequeño comparativamente; es decir, el genotipo materno T/T esta asociado con una menor concentración de folato eritrocitario y esta reducción incrementa el riesgo de DTN (37, 38), por lo tanto, el genotipo materno T/T asociado a una población que consume niveles deficientes de folato incrementa las probabilidades de que aparezcan los DTN. Sin embargo, se requerirá de mayores estudios que contribuyan a aclarar este tema y a determinar el umbral de folato abajo del cual el genotipo T/T llega a ser potencialmente patogénico, será entonces cuando las políticas de salud pública podrán incorporar estrategias dirigidas a suplementar con ácido fólico para prevenir los bajos niveles de folato en mujeres embarazadas en riesgo de caer debajo de este umbral. �Otros polimorfismos de la MTHFR En 1998, van der Put y colaboradores (39) encontraron un segundo polimorfismo en la MTHFR que implica la sustitución de A por C en el par de bases 1298, que origina la sustitución de ácido glutámico por alanina con una frecuencia de alelos semejante a la descrita para la mutación C677T. Sin embargo, el polimorfismo A1298C no se asocia con la elevación plasmática de homocisteína y no interacciona con el folato sérico como sucede con el polimorfismo C677T de la MTHFR. Se sugiere la realización de mayores estudios para conocer el significado de este polimorfismo. Conclusiones Los resultados anteriormente descritos hacen evidente la compleja relación existente entre la genética y la nutrición en el campo de los DTN. Se necesitan mayores estudios para asociar los polimorfismos analizados con el riesgo de aparición de los DTN y con los requerimentos de folato. Debe hacerse un mayor análisis de los genes que codifican para las enzimas involucradas en el metabolismo de la homocisteína. Es evidente que hay interacciones muy complejas entre los genotipos y el estado nutricio que producen un fenotipo determinado, en particular en el caso de los folatos y el metabolismo de la homocisteína que resultan un campo muy amplio e interesante para su estudio. Referencias 1. Rodríguez-Morán M, JF Guerrero-Romero, M Parra-Quezada, MJ Segura-Pineda, M LevarioCarrillo y EI Sotelo Ham. 1998. Deficiencia de folatos y su asociación con defectos de cierre del tubo neural en el norte de México. Salud Pública Méx. 40: 474 – 480. 2. Scott JM, DG Weir & PM Kirke. 1995. Folate and neural tube defects: en Folate in Health and Disease Editado por LB Bailey. Cap. 12 pp 329 – 360. 3. Medical Research Council Vitamin Study Research Group. 1991. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet. 338: 131- 137. 4. Copp AJ, FA Brook, JP Estibeiro, ASW Shum & DL Cockroft. 1990. The embryonic development of mammalian neural tube defects. Progr. Neurobiol 35: 363-403. 5. Kirke PN, AM Molley, LE Daly, H Burke, DG Weir & JM Scott. 1993. Maternal plasme folate and vitamin B12 are independient risk factors for neural tube defects. Quarterly J. Med. 86: 703 – 708. 6. Daly S, Mills JL, AM Molloy, M Conley, YJ Lee, PN Kirke, DG Weir & JM Scott. 1997. Minimum effective dose of folic acid for food fortification to prevent neural tube defects. Lancet 350:16661669. 7. Mills JL, JM McPartlin, PN Kirke, YJ Lee, MR Conley, DG Weir & JM Scott. 1995. Homocysteine metabolism in pregnancies complicated by neural-tube defects. Lancet 345: 149-151. 8. Steegers-Theunissen RPM, GHG Boers, FJM Trijbels, JD Finkelstein, HJ Blom, CMG Thomas & GF Borm. 1994. Maternal hyperhomocysteinaemia: a risk factor for neural-tube defects?. Metabolism 43: 1475-1480. 9. Scott JM, et al., Op. Cit. �10. Brattstrom L, DEI Wilchen, J Ohrvik & L Brudin. 1998. Common methylenetetrahydrofolate reductase gene mutation leads to hyperhomocysteinemia but not to vascular disease—the result of a meta-analysis. Circulation 98:2520-2526 11. Chen J, E Giovannucci, K Kelsey, EB Rimm, MJ Stampfer, GA Colditz, D Speigelman, WC Willet & Hunter 1996. A methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism and the risk of colorectal cancer. Cancer Res. 56: 4862-4864. 12. Mills JL, et al., Op. Cit. 13. Steegers-Thusein RPM et al., Op. Cit. 14. Kirke, 1993, et al., Op. Cit. 15. van der Put NMJ, EF van der Molen, LAJ Kluijtmans, SG Heil, FJM Trijbels, TKAB Eskes & D van Oppenraaij-Emmerzaal. 1997. Sequence analysis of the coding region of human methionine synthase: relevance to hyperhomocisteinaemia in neural-tube defects and vascular disease. Q. J. Med. 90: 511 – 517. 16. Ramsbotton D, JM Scott, DG Weir, PN Kirke, JL Mills, PM Gallager & AS Whitehead. 1997. Are common mutations of cystathionine--synthase involved in the aetiology of neural tube defects?. Clin Genet 51: 39-42. 17. van der Put NM, RP Steegers-Theunissen, P Frosst, FJ Trijbels, TK Eskes, LP van den Heuvel, EC Mariman, M den Heyer, R Roxen & HJ. Blom 1995. Mutated methylenehydrofolate reductase as a risk factor for spina bifida. Lancet 346:1070-1071. 18. Frosst P, HJ Blom, R Milos, P Goyette, CA Sheppard, RG Matthews, GJH Boers, M den Heijer, LAJ Kluijtmans, LP van den Heuvel & R Rozen. 1995. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahyrofolate reductase. Nat. Genet. 10:111-113. 19. Kang SS and PW Wong. 1996. Genetic and nongenetic factors for moderate hyperhomocyst(e)inemia. Atherosclerosis 119:135-138. 20. Matthews RG, C Sheppard & C. Goulding 1998. Methylenetetrahydrofolate reductase and methionine synthase: biochemistry and molecular biology. Eur. J. Pediatr. 157(suppl. 2):S54-S59. 21. Frosst P. et al., Op. Cit. 22. Kirke PN, JL Mills & AS Whitehead. 1996. Methylenetetrahydrofolate reductase mutation and neural tube defects. Lancet. 348: 1037-1038. 23. Ou CY, RE Stevenson, VK Brown, CE Schwartz, WP Allen, MJ Khoury, R Rozen, GP Oakley & MJ Adams 1996. 5,10-Methylenetetrahydrofolate reductase genetic polymorphism as a risk factor for neural tube defects. Am. J. Med. Genet. 63:610-614. 24. Ma J, MJ Stampfer & CH Hennekens. 1996. Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism, plasma folate, homocysteine, and risk of myocardial infarction in US physicians. Circulation. 94: 2410-2416. 25. Frosst P. et al., Op. Cit. �26. Shaw GM, R. Rozen, RH Finnell, CR Wasserman & EJ Lammer. 1998. Maternal vitamin use, genetic variation of infant methylenetetrahydrofolate reductase and risk for spina bifida. Am. J. of Epidemiol. 148: 30-37. 27. Mutchinick OM. 2000. Polimorfismos moleculares del gen de la MTHFR, ingesta periconcepcional de ácido fólico y defectos del tubo neural. En el Simposio "Defectos del tubo neural: Aspectos epidemiológicos, metabólicos, genéticos y estrategias de prevención." Congreso de Genética y Biomedicina molecular 2000 celebrado en la Cd. de Monterrey N. L. 28. Perales-Dávila J, L Martínez de Villarreal, H Triana-Saldaña, D Saldívar-Rodríguez, H BarreraSaldaña, A Rojas-Martínez, R López-Valdez, M Garza-Elizondo, R García-Cavazos, R Valdéz-Leal & J Villarreal-Pérez. 2000. Niveles de ácido fólico, homocisteína y polimorfismo de la enzima MTHFR en pacientes con preeclampsia severa y eclampsia. Memorias del Congreso de Genética y Biomedicina molecular 2000 celebrado en la Cd. de Monterrey N. L. p 53. 29. Kirke PN. et al., Op. Cit. 30. Daly S. et al., Op. Cit. 31. Mills JL et al., Op. Cit. 32. Steegers-Theunissen et al., Op. Cit. 33. Ou CY. et al., Op. Cit. 34. van der Put NM. et al., Op. Cit. 35. Mornet E, F Muller, A Lenvoise-Furet, AL Delezoide, C Jean-Yves, B Simon-Bouy & JL Serre. 1997. Screening of the C677T mutation on the methylenetetrahydrofolate reductase gene in French patients with neural tube defects. Hum. Genet. 100:512-514. 36. Shields DC, PN Kirke, JL Mills, D Ramsbottom, AN Molloy, H Burke, DG Weir, JM Scott & AS Whitehead. 1999. The "thermolabile" variant of methylenetetrahydrofolate reductase and neural tube defects: an evaluation of genetic risk and the relative importance of the genotypes of the embryo and the mother. Am. J. Hum. Genet. 64: 1045-1055. 37. Daly S. et al., Op. Cit. 38. Molloy AM, S Daly, JL Mills, AS Whitehead, D Ramsbottom, MR Conley, DG Weir & JM Scott. 1997. Thermolabile variant of 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase associated with low redcell folates: implications for folate intake recommendations. Lancet 349:1591-1593. 39. van der Put NM, F Gabreels, EM Stevens, JA Smeitink, FJ Trijbels, TK Eskes, LP van den Heuvel & HJ Blom. 1998. A second common mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene: an additional risk factor for neural-tube defects?. Am. J. Hum. Genet. 62:1044-1051. �PROBIÓTICOS Blanca Edelia González-Martínez y Marivel Gómez-Treviño* Facultad de Salud Pública y Nutrición (Universidad Autónoma de Nuevo León) *Facultad de Ciencias Biológicas (Universidad Autónoma de Nuevo León) E-mail: bgozale@ccr.dsi.uanl.mx Introducción Los probióticos son microorganismos vivos, que al ser ingeridos en cantidades adecuadas producen efectos benéficos para la salud, además de los efectos de nutrición (1). Estos efectos a la salud, están relacionados con mejoría en enfermedades infecciosas, enfermedades crónicas intestinales como colitis ulcerosa, inmunomodulación, biodisponibilidad de nutrientes, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus no insulinodependiente, obesidad, osteoporosis y cáncer. Este efecto benéfico de los microorganismos probióticos es debido a que cuando se ingieren en las cantidades adecuadas, ocurre la modificación del ecosistema de los billones de microorganismos que habitan en el intestino, generando un equilibrio que se manifiesta por un estado de salud, en donde existe competencia por los nutrimientos entre los probióticos y los patógenos ingeridos por accidente, así como competencia por los sitios de adherencia, impidiendo la colonización de patógenos, y reforzando los mecanismos de defensa estimulando el sistema inmune. Cuando éstos probióticos son incorporados en alimentos como parte del proceso de elaboración o como aditivos, se generan alimentos funcionales, es decir, aquellos alimentos obtenidos por cualquier procedimiento, con características particulares de alguno de sus componentes, sea o no nutrimento, que afecta de manera positiva o promueve un efecto fisiológico al organismo mas allá de su valor nutritivo tradicional (2). El uso de probióticos no es nuevo ya que se consumen desde la antigüedad, incluso hace mas de un siglo científicos como Pasteur y Metchnikoff observaron el potencial benéfico de algunas bacterias por su antagonismo con agentes infecciosos (3). Sin embargo, el concepto de microbio como agente perjudicial para la salud es el que ha sido exaltado y se ha minimizado el potencial benéfico de algunas bacterias. Los microorganismos dentro del cuerpo humano constituyen un importante ecosistema ya que el hombre alberga unos 100 billones de bacterias de unas 400 especies distintas y de éstos, el 95% vive en el tracto digestivo, especialmente en el colon. Estas bacterias se encuentran perfectamente adaptadas al ser humano como hábitat natural desde hace millones de años y por otra parte, el hombre no podría sobrevivir sin su flora intestinal (4). Aunque las bacterias han vivido con el hombre durante siglos, su descubrimiento y estudio es relativamente reciente y se ha enfocado principalmente a unos cuantos microorganismos que son capaces de causar enfermedad y se ha dejado de lado la gran mayoría de los microorganismos de la flora que no se relacionan con ninguna enfermedad. Las bacterias que habitan en el intestino producen sustancias tanto benéficas como dañinas al huésped, adicionalmente, las toxinas bacterianas y los componentes celulares producidos por algunas especies de bacterias, modifican sus respuestas inmunológicas, promoviendo o inhibiendo dichas funciones. La flora benéfica protege el tracto intestinal de la proliferación o infección por �bacterias patógenas, mientras que algunas cepas manifiestan patogenicidad solo cuando la resistencia del huésped se ve disminuida (5). Para ser consideradas como probióticos las bacterias deben de reunir algunas características como son: ser habitante normal del intestino humano, no patógena, no toxigénica, capaz de sobrevivir y metabolizar en el ambiente intestinal y tener la capacidad de ejercer un efecto benéfico en el huésped. Algunos de los microorganismos usados como probióticos humanos son los siguientes: Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. casei spp rhamnosus, L. delbrueckii spp bulgaricus, L. fermentum, L. reuteri, Lactococcus lactis spp lactis, Lactococcus lactis spp. cremoris, Bifidobacterium bifidum, B. infantis, B. adolecentis, B. longum, B. breve, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, entre otros (6). Efectos benéficos de los probióticos Los probióticos en los humanos se utilizan para aumentar la resistencia contra microorganismos patógenos, estimular el sistema inmunológico, disminuir la severidad de los problemas de intolerancia a la lactosa, prevenir diarreas, reducir las enzimas fecales relacionadas con el cáncer de colon y reducir el colesterol sérico (7). Resistencia a microorganismos patógenos. Son diversas las formas en que los probióticos utilizan para mejorar la resistencia del huésped contra los microorganismos patógenos, entre las que podemos mencionar los efectos de barrera, la competencia por los sitios de adhesión y por nutrimentos, las modificaciones del hábitat intestinal por cambios en el pH y la producción de sustancias antimicrobianas, entre otras. Son mas de una docena los microorganismos reconocidos como probióticos, y no todos ellos tienen los mismos efectos y mecanismos de acción, y lo que no se puede asumir que los efectos positivos sean en todos los casos similares; actualmente se cuenta con resultados de muchas investigaciones en este campo, algunas de ellas muy alentadoras, dentro de las que destacan las siguientes: Microorganismos probióticos como Lactobacillus plantarum 299 y Lactobacillus rhamnosus GG inhiben la adherencia de Escherichia coli enteropatógena, eliminando los organismos patógenos de las células epiteliales del intestino a través de incrementar la mucina intestinal MUC 2 y MUC 3 (8). Recientemente, investigadores encontraron que el sobrenadante de un cultivo de la cepa de Lactobacillus acidophilus LB inhibe la adhesión de Salmonella enterica serovar Typhimurium SL 1344 en cultivo de células humanas (Caco -2 /TC-7) induciendo la producción de interleucina -8 (9). También se ha encontrado que Bifidobacterium breve y B. infantis dependientemente de la dosis, inhiben la invasión de cepas de Escherichia coli enteropatógena, Yersinia pseudotuberculosis y Salmonella typhimurium (10). En un estudio con ratas inmunodeficientes se probó el efecto de probióticos (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus casei GG y Bifidobacterium animalis) contra la candidiasis y se encontró que no previenen completamente la candidiasis pero reducen la incidencia y la severidad. Encontraron que las bacterias probióticas también modularon la respuesta inmune a Candida albicans (11). �Por otra parte, la suplementación con Bifidobacterium infantis reduce la incidencia de enterocolitis necrotizante en un estudio realizado con un modelo con ratas neonatas (12). En una revisión elaborada por Roos y Katan (13) se sugiere que los probióticos como Lactobacillus GG previenen la incidencia y severidad de diarreas causadas por virus y bacterias. Los mecanismos de acción de los probióticos para la resistencia a los microorganismos son:     Producción de sustancias antimicrobianas como ácido láctico y otros ácidos de cadena corta, metabolitos como peróxido de hidrógeno, diacetilo y bacteriocinas, entre otros. Competencia por receptores de adhesión. Competencia por nutrientes y estimulación inmunológica. Efectos sobre membranas celulares de microorganismos patógenos alterando su permeabilidad (14)(15) (16). Mejoría en problemas de intolerancia a la lactosa. La intolerancia a la lactosa es debida a una deficiencia de la enzima beta galactosidasa y se caracteriza por la presencia de diarrea, dolor abdominal fuerte y flatulencia excesiva después de la ingestión de leche. Si la actividad de la enzima se encuentra reducida, limita la absorción de lactosa, acumulándose en la luz intestinal y reteniendo agua por su actividad osmótica y generando así los síntomas. Generalmente existe una buena tolerancia al consumo de productos lácteos fermentados, esto debido a que durante el proceso de fermentación las bacterias ácido lácticas degradan parcialmente la lactosa que contienen este tipo de productos. Se ha encontrado que bacterias del género Lactobacillus manifiestan diferencias dependiendo de las especies y cuando se ingieren estos microorganismos hay cambios en las enzimas bacterianas en las heces, entre estas una elevación de la beta galactosidasa fecal (17). Actividad antitumoral. Una reciente revisión de las investigaciones en animales en los últimos 10 años apunta hacia la aceptación de que los probióticos con o sin prebióticos tienen un efecto inhibidor del desarrollo de lesiones precancerosas y tumores (18). El efecto sobre la actividad antitumoral se debe principalmente a la modificación de la flora intestinal en el colon, aumentando los procesos fermentativos por la actividad microbiana y disminuyendo los procesos putrefacción y la producción de carcinógenos a partir de los residuos de los alimentos. Con respecto a lo anterior se encontró que cepas de Lactobacillus delbrueckii ssp bulgáricos 191R yStreptococcos salivarius ssp thermophilus CH3 previenen el daño al DNA inducido por N-metil- N nitro- N-nitrosoguanidina (MNNG) en células aisladas de colon de ratón (19) y ya se perfilan los posibles mecanismos de acción de los probióticos en la prevención de tumores y su crecimiento (20) . Hay elementos para sugerir que los probióticos pueden reducir el cáncer de colon, y se relacionan específicamente algunas especies de Lactobacillus y Eubacterium aerofaciens que producen una mayor cantidad de ácido láctico y tienen una estrecha asociación con un bajo riesgo de cáncer en colon (21). �Producción de nutrimentos. Durante muchos años, se consideró que los microorganismos de la flora intestinal degradaban los productos de la digestión sin ningún beneficio para el ser humano sin embargo no es así, la flora bacteriana genera compuestos útiles para la nutrición del individuo; dentro de los compuestos que produce son ácidos grasos de cadena corta que aportan energía, además de vitaminas como K y del grupo B y algunos aminoácidos esenciales como lisina (22) (23) (24). Concentración y metabolismo del colesterol. Una elevada concentración del colesterol en sangre es considerada un factor de génesis de ateroesclerosis, aumentando el riesgo de enfermedad cerebrovascular, coronaria y vascular periferica. En general, en los tejidos se mantiene un equilibrio del colesterol entre la ganancia (por el flujo de colesterol dietético y la síntesis hepática de colesterol) y la perdida por la síntesis de esteroides y la formación de sales biliares a partir de colesterol. El consumo de productos lácteos fermentados causa incremento en la producción de ácidos grasos de cadena corta, los cuales hacen decrecer la concentración de colesterol circulante por inhibición de la síntesis de colesterol o la redistribución de colesterol del plasma al hígado. Además, la actividad bacteriana incrementa la desconjugación de ácidos biliares y esto permite que no sean absorbidos y sean excretados, esto a su vez aumenta la síntesis de novo de ácidos biliares a partir de colesterol (25). Esto representa un beneficio importante a las personas que presentan cantidades elevadas de colesterol plasmático. Efectos inmunológicos Recientemente se ha investigado el efecto de probióticos sobre el sistema inmune con resultados positivos, estos microorganismos pueden alertar al sistema inmunitario y favorecer el rechazo de microorganismos infecciosos por medio de la modificación de parámetros inmunológicos como lo son la producción de inmunoglobulinas especificas de tipo A (para defensa de las mucosas), concentración de macrófagos, producción de interferón y otras citocinas o en la activación de la fagocitosis. Esto se demuestra en diversas investigaciones, una de ellas desarrollada en 10 personas donde se realizaron pruebas inmunológicas (transformación de linfocitos y títulos de anticuerpo en suero). Los resultados del estudio enfatizan la complejidad de las relaciones que existen entre la microflora intestinal y el huésped (26). Hay estudios que apoyan la hipótesis de que el consumo de yogurt puede aumentar la respuesta inmune e incrementar la resistencia a enfermedades (27). Asimismo, se encontró que el consumo de yogurt se asocia con una disminución de síntomas de alergia tanto en adultos como en personas mayores (28). Alimentos con probióticos. En algunos países europeos y en Japón, el consumo de probióticos es común y se han utilizado como profilácticos de enfermedades diarreicas desde hace muchos años (29). Sin embargo en occidente el consumo de éstos productos es reciente y los primeros probióticos llegan del viejo continente en forma de yogurt, leches fermentadas, quesos, fórmulas infantiles, bebidas de jugos, entre otros. Cada vez se generan nuevos alimentos que contienen probióticos como es el caso de un queso cheddar, que contiene una cepa probiótica de Lactobacillus paracasei y L. salivarius, que demostró que éste producto puede ser un vehículo efectivo para que los probióticos puedan ser consumidos (30). �También se ha desarrollado leche descremada en polvo usando un método de deshidratación por aspersión para preservar Lactobacillus paracasei NFBC 338 y Lactobacillus salivarius UCC 118 (cepas probióticas derivadas de humanos), encontraron que los microorganismos presentaban viabilidad y que la producción de bacteriocina de Lactobacillus salivarius no fue afectada por el proceso, demostrando así que este método de secado puede ser utilizado para producir grandes cantidades de probióticos (31). Así mismo, se ha desarrollado helado de yogurt y logrado la sobrevivencia de los microorganismos por un periodo mayor a 1 año (32). Por otro lado, se ha elaborado mayonesa que contiene Bifidobacterium bifidum yB. infantis logrando una sobrevivencia de 8 y 12 semanas respectivamente cuando las cepas fueron encapsuladas con polisacáridos (33). También se han desarrollado productos de cereales con probióticos que ya están a la venta en algunos países europeos. Es importante señalar que la investigación debe ir de la mano al desarrollo de los productos, para que las declaraciones sobre salud que proponen los productores, estén avaladas por estudios serios y confiables. Conclusiones Existen a la fecha innumerables reportes de investigación que demuestran los beneficios con el consumo de los probióticos, aunque es necesario enfatizar que no todos los microorganismos tienen el mismo efecto benéfico, por lo que es importante que se analice con mayor profundidad a cada uno de ellos. Hay que destacar que en la bibliografía actual no se encuentran estudios que demuestren efectos perjudiciales con la administración de bacterias ácido lácticas y probióticas en personas sanas y en las distintas enfermedades estudiadas, en algunos reportes no se observan con claridad los efectos benéficos y si son muchos los resultados positivos. Ya se han realizado investigaciones para conseguir cepas más activas mediante la incorporación de genes a microorganismos probióticos con la finalidad de potencializar su efecto benéfico como lo demuestran los estudios para introducir los genes determinantes para la producción de pediocina PA-1 dentro de cepas deL. lactis F15876 produciendo ambas, pediocina Pa-1 y nisina A de manera simultánea (34). Se realizaron otros estudios genéticos donde el operón de lactacina F fue introducido dentro de Carnobacterium pisícolaLV17 de tal manera que dicho microorganismo produjo simultáneamente lactacina F y carnobacteriocinas (35). Por lo anterior, es necesario determinar la inocuidad de los productos con probióticos, ya que tratándose de microorganismos existen efectos potenciales nocivos como infecciones en personas inmunocomprometidas o efectos negativos en enfermedades autoinmunes o la transferencia de genes a la flora endógena. Para evaluar la inocuidad deben emplearse diversos enfoques como el estudio de las propiedades de las cepas, en especial la resistencia a antibióticos, la farmacocinética y su capacidad para colonizar el tracto gastrointestinal, estudios en modelos animales y métodos de vigilancia epidemiológica. Los alimentos funcionales con probióticos pueden ser un elemento importante para mantener un buen estado de salud, así como en prevención de enfermedades evitando de esa manera el sufrimiento innecesario de personas y los altos costos de la atención médica. Referencias �1. Roberfroid, M.B., 2000. Prebiotics And Probiotics: Are They Functional Foods?. Am. J. Clin. Nut. 71 (6):1682 S-1687S. 2. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2001 Volumen Volumen de la revista 2 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2001, Vol 2, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2001-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021017 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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