https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/257/13208/CONOCIMIENTO._2014._No._2._Febrero._0002015504.ocr.pdf 9faffa5dedcbfd27a74008d9a7728408 PDF Text Text �MINUTOORG CONTENIDO fk•1.tO'ICA \)loff'l'Ull'•1t1tlltU. O \)lt,.f,,U.. Directorio Dr. Jesús Ancer Rodrfguez .ctot U/ L lng. Rogello Garza Rivera Secretarto General Dr. Mario César Salinas Cannona S1icretario de ~vestigación. Innovación y Posgrado y Editor Dr. Luis Eugenio Todd Pérez C; ~/galio, Cienli'i,u y Editor Lit llan Roberto Zavala Trevlño 10rdinuil in Editorial MMT Rodrigo Soto Moreno .ofü Editorial Lic. Lindsay Jlménez Espinosa Diseno Profesor Oliveño Anaya Rodríguez Circulación Lit Edllh Flores Ceballos Asistente Editorial FONDO Uf'JIVERSITARIO Editorial. Un minuto contra el cáncer 4 Cáncer, una de las principales causas de muerte en el mundo Dr. Abelardo Meneses Garáa 8 La patología, su importancia en el Diagnóstico Dra. Paula Juárez Sánchez / Dr. Abelardo Meneses Garáa 14 Epidemiología y factores de riesgo del cáncer de mama Dra. Cynthia Villarreal Garza / Dra. Claudia Arce Salinas 17 Cáncer de Mama. Detección, diagnóstico integral y alternativas de tratamiento quirúrgico Dr. Juan Enrique Bargalló Rocha, Dra. Robin Jennüer Shaw Dulin 2Z Biopsia de mama con guía por imagen Dra. Yolanda Villaseñor Navarro 27 Tratamiento del cáncer de mama Dra. Cynthia Villarreal-Garza 31 El papel de la Radioterapia en el tratamiento del cáncer Dra. Diana Vanesa Toledano Cuevas / Dra. Aída Mota Garáa 36 Principios de la Quimioterapia Antineoplásica Dr. Jaime G. de la Garza Salazar 43 Efectos secundarios de la quimioterapia deterioran calidad de vida de las pacientes Dra. Claudia Arce-Salinas/ Dr. Femando Lara-Medina / Dr. Alberto Alvarado-Miranda 45 Estado actual del Cáncer Cervico-uterino en México. Realidad y perspectivas Dra. Lucely Cetina / Dr. David Isla / Dr. Roberto Jiménez / Dr. Jaime de la Garza 49 Llnfomas, enfermedades neoplásicas que se originan en el sistema inmune Dr. Omar Genaro López Navarro / Dra. Myrna Candelaria / Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel t: 1vscancer �EDITORIAL CONTENIDO El cáncer requiere la solidaridad de todos Un minuto contra el cáncer INCAN Consejo Editorial Presidente Dr. Mario César Salinas cannona Secretarlo de Investigación. Innovación yPosgrado Secretarlo UANL Dr. Francisco Javier Gorjón Gómez Director de Estudios de Posgrado UANL Dra. Hennlnla Martlnez Rodrlguez Directora de Investigación UANL Dr. Francisco Zavala Garcla Director Facultad de Agronomía UANL Dr. David Gómez Almaguer Jefe de Hematología Facultad de Medicina yHospital Universitario Dr. lllchael Núilez Tones Subdirector de Investigación Centro de Investigación de Tecnología Jurídica y Criminológica Facultad de Derecho y Criminología UANL Dra. Patricia Ullana Cerda Pérez Coordinadora del Centro de Investigación Facultad de Ciencias de la Comunicación UANL "CONOCIMIENTO UANL", rnlsta con un Uraje de 10.000 ejemplares EdltOI responsable: Dr. Luis Eugenio Todd Pérez Domkillo de la publlcaclón: Avenida DI. carios Canseco sin con Avenida Gonzalltos Col ..tras Cenllo. Teléfonos: (81) 832CJ4000 y13404370 exl 1154 SZ Cáncer de Próstata Dr. Miguel Ángel Jiménez-Ríos / Dr. Zael Santana Ríos / Dra. Anna Scavuzzo 56 Nutrición y Cáncer Maestra en N.A. Maria Guadalupe Serna Thomé / Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel 59 Obesidad, factor de riesgo para el desarrollo de cáncer Dra. Flavia Morales-Vásquez / Dr. Horado Noé López Basave / Dra. Carmen Méndez / Dr. Jaime de la Garza Salazar 63 Dolor Total: La importancia de la Medicina Paliativa en la atención del enfermo con cáncer Dra. Silvia Allende Pérez / Dra. Emma Verástegui Avilés 67 Prevención en Cáncer Nancy Reynoso-Noverón DSc / Alejandro Mohar-Betancourt PhD 70 Cáncer de Pulmón Dr. Juan Francisco González Guerrero 74 Cáncer de Testículo, Una Actualización Dr. José Luis Aguilar Ponce / Dr. Miguel Ángel Álvarez Avítia / Dr. Abraham Ruiz García / Dr. Jorge Martinez Cedillo / Dr. Miguel Ángel Jiménez Ríos/ Dr. Martín Granados García 81 Cáncer de piel y Melanoma Dr. Héctor Martínez Saíd 84 Neoplasias raras Dr. Jorge Luis Martinez Tlahuel 86 Jaime de la Garza y el INCAN tP. 64460 Monteney, lileYo León Correo Eledr6nko Juan.mala!@ uanlmx Imprenta: ..lenlo Diario de Monterrey, SA de CV. con domlclllo en Avenida Avena No. 17 Col Glanjl Sanitaria lxtlpalapa. Estado de lléxko Distribuidor: ..lenlo Dlarto de Monterrey. SA de CV, con domldlio enAve. Eugenlo Garza Sacia Sur No. 2245 llonteney, b!VO León Teléfono en la redacción: 8113-40·43-70 exl 1154 Las opiniones expresadas en los arUculos son responsabilidad exduslva de sus autores. sta edición especial de la revista Conocimiento UANL tiene por objeto recabar información de carácter científico, agradeciendo la presencia, como editor invitado, del doctor Jaime de la Garza, ex Director General del Instituto Nacional de Cancerología por su colaboración, y al Ing. Francisco D. González Albuerne Presidente del Patronato del INCAN quién realiza una extraordinaria labor para coordinar esfuerzos con el fin de atender esa enfermedad, que es cada día más frecuente y que produce una gran mortalidad y morbilidad, afectando la presencia existencial individual y repercutiendo también sobre la calidad de vida de la comunidad. Con cuidado y esmero, el doctor Jaime de la Garza invitó a profesionistas y especialistas de todo el país, de un alto nivel académico, a que, en esta revista y a través de sus artículos y comentarios, manifiesten diversas temáticas sobre el grave problema del cáncer en la sociedad contemporánea. La maligna penetración de ese padecimiento en todas las capas sociales y el elevado costo de los tratamientos, obligan a un proceso solidario de toda la comunidad para colaborar con los programas de la Secretaria de Salud, de sus instituciones y de los hospitales públicos que requieren tecnología de alto nivel y medicamentos de costo elevado para aliviar o curar ese padecimiento. Me refiero a que, si bien la palabra cáncer en otra época significaba: muerte; ahora, con los avances de la ciencia y la tecnología modernas, un gran número de casos de cáncer, sobre todo aquellos detectados con antelación a su evolución maligna, pueden ser curados y erradicados totalmente, generando una calidad de vida adecuada y proyectando su tratamiento a la productividad y al trabajo comunitario de aquellos que lo padecen. E Quienes hemos colaborado con la revista Conocimiento, ahora totalmente renovada y con la responsabilidad y el soporte de la Universidad Autónoma de Nuevo León, institución que cumple su 80avo. Aniver· sario en este año, nos sentimos orgullosos, porque la revista tiene, no sólo el carácter de alto nivel informativo, desde el punto de vista de la investigación y la academia, sino también el máximo interés de participar con los programas de colaboración del Patronato del Instituto de Cancerología, que son ejemplo nacional y que representan una presencia solidaria de todos los ciudadanos a favor de aquellos que padecen los diferentes tipos de cáncer y que no cuentan con los recursos para poder recibir el tratamiento para aliviar esa enfermedad que, como lo señalé previamente, ha aumentado su frecuencia en la época contemporánea, debido probablemente a la gran influencia ambiental de agentes que generan la modificación genética de las cadenas metabólicas y que alteran los ritmos normales de crecimiento celular. Además está documentado que existe ya en el genoma humano, presencia de indicadores que nos pue· den advertir la posible aparición de ese padecimiento y que con estudios especiales puede detectarse, como es el caso particular del cáncer de mama, que ocasiona una gran cantidad de muertes de mujeres jóvenes que no tuvieron la fortuna de que se les detectara a tiempo. Esperamos que este documento y esta información sean de utilidad, tanto para los médicos investigadores como para aquellos miembros de la comunidad que manifiestan su interés en tener acceso a la divulgación de la ciencia y del conocimiento, para apoyar y aprender el tema fundamental de la conservación de la salud como alta prioridad social. �CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER 4 , óO CONOCIMIENTOIJANL .U.IVU$A.a,O • 1933· 2013• ~. . . . . . . _UIIII Dr. Abelardo Meneses García Director General Instituto Nacional de CancerologíaMéxico ' una de lasprincipales causas de muerte en el mundo Abelardo Meneses García l cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo; en 2008, causó 7.6 millones de defunciones (aproximadamente un 13 por ciento del total)!. Los tipos de cáncer que más muertes causan cada año son los de pulmón, estómago, hígado, colon y mama. Su frecuencia es diferente en el hombre y en la mujer. En México, entre los más frecuentes en la mujer están el cáncer de mama, del cuello del útero y de ovario. En el hombre, se encuentran el cáncer de próstata, de colon Y de estómago 2. El término cáncer se acuñó del latín "cangrejo", debido a la forma en que crece y se aferra, como las tenazas de un cangrejo. Según el diccionario de la Real Academia Española, el significado de la palabra cáncer es: "enfermedad neoplásica con transformación de las células que proliferan de manera anormal e incontrolada". Dicho de otra manera, el cáncer es un término que se usa para designar enfermedades en las que células anormales se dividen sin control y pueden invadir otros tejidos. Las células cancerosas pueden diseminarse a otras partes del cuerpo por el sistema sanguíneo y por el sistema linfático. Podríamos decir que el cáncer no es solo una enfermedad sino muchas enfermedades, ya que existen muchos tipos diferentes de cáncer; por ello, se menciona que hay más de 200 tipos diferentes de cánceres en el ser humano. La mayoría de los cánceres toman el nombre del órgano o de las células en donde se empiezan a desarrollar. Por ejemplo, el cáncer que empieza en el colon se llama cáncer de colon; el cáncer que empieza en las células basales de una de las capas de la piel se llama carcinoma de células basales. E ORIGEN DEL CÁNCER Todos los cánceres empiezan en las células, unidad básica de vida del cuerpo. Para entender lo que es el cáncer, ayuda saber lo que sucede cuando las células normales se hacen cancerosas. El cuerpo está formado de muchos tipos de células que crecen y se dividen en una forma controlada para producir más células, según sean necesarias para mantener sano el cuerpo. Cuando las células envejecen o se dañan, mueren y son reemplazadas por células nuevas. Sin embargo, algunas veces este proceso ordenado se descontrola. El material genético (ADN) de una célula puede dañarse o alterarse, lo cual produce mutaciones (cambios) que afectan el crecimiento y la división normales de las células. Cuando esto sucede, las células no mueren cuando deberían morir y células nuevas se forman cuando el cuerpo no las necesita. Las células que sobran van formando una masa de tejido, llamada tumor, o neoplasia, que significa "nuevo crecimiento". No todos los tumores son cancerosos; puede haber tumores benignos y tumores malignos. Los tumores benignos o neoplasias benignas no son cancerosos. Pueden extirparse y en la mayoría de los casos no vuelven a aparecer; las células de estos tumores no se diseminan a otras partes del cuerpo. Su nombre acaba en el sufijo -orna; simplemente y según el origen del tejido del que procedan los tumores benignos, pueden ser: fibroma (tejido conjuntivo fibroso), lipoma (tejido adiposo), condroma (de origen del cartílago), osteoma (de tejido óseo), etcétera. Los tumores malignos son cancerosos. Las células de estos tumores pueden invadir tejidos cercanos y diseminarse a otras partes del cuerpo. Cuando el cáncer se disemina de una parte del cuerpo a otra, esto se llama metástasis. Para nombrar a los tumores o neoplasias malignas los dividimos en los que se originan del parénquima (epitelio, piel y glándulas), y los que se originan del mesénquima (tejido de sostén como por ejemplo: tejido conectivo, adiposo, cartilaginoso, óseo, sanguíneo y muscular). Así, los tumores que se originan del parénquima se llaman carcinomas. Por ejemplo, carcinoma de colon, carcinoma de mama, carcinoma de próstata. Los tumores malignos que se originan del mesénquima se llaman sarcomas. Por ejemplo fibrosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma, etcétera... Estas dos grandes divisiones para nombrar a los cánceres son en términos generales. Sin embargo, para un diagnóstico histopatológico, se toman en cuenta ciertos criterios de las células que están formando el tumor, por lo que podemos ver, en diagnósticos de un cáncer de mama, el diagnóstico específico "carcinoma canalicular infiltrante" o "carcinoma ductal" o algún otro diagnóstico. FACTORES DE RIESGO ¿Qué factores controlan la división de las células? Son muchos factores, pero el control está principalmente en los genes (ADN) de cada célula. Existen genes que le ordenan a la célula dividirse, y otros genes que le impiden dividirse. Podemos imaginar que este control es como un automóvil automático con 2 pedales: un acelerador (hace que la célula avance y se divida) y un freno (impide que la célula se divida). El cáncer, dicho de manera simple, puede producirse porque "algo" aplasta demasiado fuerte el acelerador (se activan los genes que le dicen a la célula que se divida), o porque "algo" le quita los frenos (se inactivan los genes que le impiden a la célula que se divida). ¿Qué es ese "algo" que puede acelerar o inactivar el freno de la división de las células? En realidad no es una sola cosa, sino que pueden ser muchas. Se los conoce como carcinógenos. Estos carcinógenos pueden ser químicos, biológicos o físicos, y actúan en nuestro cuerpo en varios pasos: primero producen algún cambio en los genes que controlan la división (mutación) y luego estimulan la división descontrolada. El cáncer comienza en una sola célula. La transformación de una célula normal en tumoral es un proceso de tres etapas para que se llegue a desarrollar el cáncer; este proceso, llamado carcínogénesis, es resultado de la interacción de los factores genéticos de la persona y agentes externos (Figura 1). Figura l. Etapas del desarrollo del cáncer Los factores genéticos no los podemos modificar, pero los externos sí y estos tienen que ver en gran medida con el estilo de vida que llevamos; hay estudios que demuestran que más del 80 % de los cánceres están asociados al estilo de vida. TABACO El tabaco está asociado a muchos tipos de cáncer, como cáncer de la cavidad oral, de laringe, esófago, pulmón y vejiga urinaria, entre otros. �6 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGÍA, DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER Hasta ahora se han reconocido cerca de 5.000 ele· mentos quúnicos, tanto en la fase gaseosa como en la sólida o de partículas del humo del tabaco. La mayor parte de las sustancias presentes en el humo del tabaco, causantes del cáncer, se encuentran en la fase de partículas. Por ejemplo, el alquitrán es una mezcla de cientos de elementos químicos, en muchos de los cuales se ha· demostrado su capacidad para producir tumores malignos. Se ha comprobado que al menos 20 sustancias químicas componentes del humo del tabaco generan cáncer, si bien faltan muchas otras por investigar. RADIACIÓN Los rayos ultravioleta son rayos invisibles, que provienen principalmente del sol, aunque también pueden provenir de fuentes sintéticas, tales como camas solares y sopletes soldadores. Los rayos UV están en el límite entre la radiación ionizante y la no-ionizante. Tienen más energía que la luz visible, pero no tanto como los rayos X. Por lo general, los rayos ultravioleta tienen suficiente energía para dañar el ADN de las células, lo que significa que pueden causar cáncer. Sin embargo, debido a que no tienen suficiente energía para penetrar profundamente en el cuerpo, su efecto principal reside en la piel. VIRUS Y BACTERIAS Existen varios tipos de virus que se asocian con el cáncer; sin embargo, el VPH (Virus del Papiloma Humano) es el más frecuente. Los virus del papiloma o papilomavirus son un grupo de más de 150 tipos de virus. Se les llama así, porque algunos tipos pueden causar verrugas o papilomas, los cuales son tumores benignos (no cancerosos). Algunos VPH, como los que causan las verrugas comunes que crecen en las manos y en los pies, no se transmiten fácilmente. Sin embargo, más de 40 tipos de VPH se transmiten sexualmente, y estos VPH se transmiten con mucha facilidad por medio de contacto genital. Algunos ti· pos de VPH que se transmiten sexualmente causan cáncer del cuello uterino y otros tipos de cáncer. DIETA La dieta con baja ingesta de fibras naturales provenientes de frutas y verduras, así como rica en grasas animales como la carne roja y cocinados a altas temperaturas, están asociadas al cáncer. Una dieta rica en grasas y alta en calorías, puede aumentar el riesgo de cáncer de mama, colon, próstata y útero. El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de hígado, esófago y boca. Una ingestión elevada de alimentos ahumados, salados y en escabeche aumenta el riesgo de cáncer de estómago y esófago. Los residuos de pesticidas y otros contaminantes ambientales pueden producir cáncer. Algunos nutrientes, como selenio y vitaminas A, C y E pueden proteger contra ciertos cánceres. Un aporte energético elevado se considera un factor potencialmente inductor de cáncer. De hecho, el sobrepeso y la obesidad se asocian con el cáncer de endometrio, de vias biliares y de mama en la postmenopausia. CONOCIMIENTO UANL BIOLOGÍA Y DISEMINACIÓN DEL CÁNCER Para hablar sobre el desarrollo del cáncer, decimos que éste se origina a partir de una sola célula; esa célula se divide en dos (mitosis) y así sucesivamente va creciendo el tumor e infiltrando a los tejidos vecinos; estas células cancerosas tienen características diferentes a las células normales, entre ellas la Adhesión/Movilidad celular. La reducción de la adhesión entre dos células y la de la célula y matriz extracelular permite la formación de grandes masas de células. Las células cancerosas no muestran inhibición por contacto, y así pueden continuar creciendo aun cuando están rodeadas por otras células. Por ello, también tienen la habilidad para moverse y así poder propagarse a otros sitios a distancia. La metástasis es la diseminación de las células cancerosas desde un sitio primario de origen a otros tejidos donde proliferan; es un fenómeno complejo en el que intervienen procesos bioquímicos y físicos. Las vías de diseminación son cuatro: •Via linfática. La célula cancerosa viaja por medio de los vasos linfáticos y llega a los ganglios linfáticos, para desarrollar metástasis. · Vía hematógena (sangre). La célula viaja a través de la sangre y llega a diferentes órganos, principalmente a pulmón, hígado y huesos (Figura 2). Figura 2. Diseminación hematógena · Vía transcelómica (cavídades). Esta diseminación es por contigüidad; es muy común en cáncer de ovario, hígado y otros órganos que se encuentran en las cavidades del cuerpo. · Vía linfo-hematógena (mixta). Puede dar metástasis hacia ganglios linfáticos y a órganos a distancia. Virus del Papiloma Humano El Helicobacter pylori es una bacteria que habita en el estómago humano, y los sujetos infectados nunca llegan a desarrollar ningún tipo de síntoma. Esta bacteria vive exclusivamente en el estómago humano. Es el único organismo conocido que puede subsistir en un ambiente tan extremadamente ácido, y se encuentra fuertemente asociado con cáncer de estómago. RECOMENDACIONES · Reduzca o evite la exposición a carcinógenos o agentes promovedores del cáncer conocidos, incluidos cigarros y exposición al sol. · Ingiera una dieta equilibrada que incluya verduras, frutas frescas, granos enteros y cantidades adecuadas de fibra (Figura 3). · Reduzca la cantidad de grasa y preservativos en la dieta, incluidas carnes ahumadas y curadas con sal. · Realice ejercicios periódicamente. · Obtenga periodos de descanso adecuados (al menos 6 a 8 horas diarias). · Disfrute de periodos congruentes de relajación y entretenimiento. · Aprenda a realizar el autoexamen (de mamas y testículos). · Acuda al médico de forma inmediata si sospecha la presencia de cáncer. Figura 3. Frutas y verduras REFERENCIAS l. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cáncer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer2010;127:2893-917. 2. Principales neoplasias malignas en México y su distribución geográfica (1993-2002). Meneses-García A, Ruiz-Godoy L, Beltrán-Ortega A, SánchezCervantes F, Tapia-Conyer R, Mohar A. Revlnvest Clinica 2012;64:322-329. �CONOCIMIENTO UANL óO CONOCIIIIIENTO UANL A)IIVRSAIIO 9 • 1933 • 2013· tomatología de la enfermedad con los hallazgos de la necropsia y las causas que condujeron al sujeto a la muerte (De las Causas Ocultas y Milagrosas de las Enfermedades y su Curación). Giovanni Batista Morgagni (1682-1771) consolida la anatomía patológica como ciencia y organiza la investigación experimental y la interpretación clínica. Establece en los órganos el sitio de la enfermedad y la variedad de los síntomas clínicos (Sobre los Lugares y las Causas de las Enfermedades, 1760). EL PADRE DE lA PATOLOGiA Rudolf Virchow (1821- 1902), científico alemán considerado el Padre de la Patología, es una de las figuras más importantes de la medicina del siglo XIX (Figura 1). Director del primer instituto patológico en 1856, en su obra maestra La Patología Celular, enuncia que tanto en el estado de salud como en el de enfermedad, toda acción emana de la célula, y establece las bases modernas de la patología microscópica. En 1847, con Bruno Reinhardt, funda y publica una de las mejores revistas de la época: Archive fur pathologic he anatomie und Physiologie und fur Klinische Medizin (Archivo de anatomía y fisiología patológica y de la medidna clínica). Virchow, aseguraba que: "Las revistas médicas estimulan las investigaciones y ayudan a la participación internacional de las ideas científicas". Paula Juárez Sánchez Abelardo Meneses García l término "patología" se refiere al tratado o estudio de las enfermedades (del griego Pathos=enfermedad y Logos=estudio o tratado), sus causas y las alteraciones anatómicas que el estado de enfermedad produce en el organismo. Fundamentado en lo anterior, permítanos un breve repaso para recorrer los antecedentes de nuestra especialidad. La enfermedad es tan antigua como el hombre, y se pierde en la noche de los tiempos. Los griegos le conferían a la enfermedad un carácter pre-científico, y la consideraban como resultado de un conjunto de alteraciones de la naturaleza individual y del medio que rodea al hombre. Hipócrates (el Padre de la Medicina) hace referencia a esto en su libro El Cuerpo Hipocrático (siglo ma.C). Galeno identifica la salud como el resultado del equilibrio entre los humores del organismo. La medicina romana, con su herencia griega, es la que se difunde a la Europa medieval. E Dra. Paula Juárez Sánchez Anatomo Patóloga formada en la Unidad de Patología de la UNAM, en el Hospital General de México SSA y con Diplomado en Microscopía Electrónica en la misma institución APARIOÓN DE lA ANATOMÍA PATOLÓGICA Dr. Abelardo Meneses García Director General Instituto Nacional de Cancerología-México Así, durante cerca de diez siglos, la obra de Hipócrates fue considerada la fuente inagotable del conocimiento médico y se veía en él al indiscutible oráculo de la medidna. La teoría humoral de Galeno declinó en el siglo XVI, ante los anatomistas del Renacimiento, e hizo acto de presencia la anatomía patológica. Andreas Vesalius, en su libro La Fábrica del Cuerpo Humano (1543), destruye numerosos conceptos galénicos erróneos e identifica de manera objetiva las modificaciones estructurales de los órganos lesionados por las enfermedades. En qué momento el médico renacentista deja de explorar el cuerpo humano con afán puramente anatómico y se sumerge en busca de la enfermedad, realmente se ignora. Antonio Benivieni (1440-1505), pionero de la anatomía patológica, trata por primera vez de co-relacionar la sin- Figura l. Rudolf Virchow (1821-1902). INVENCIÓN DEL MICROSCOPIO El uso de lentes ópticos con fines científicos por Galileo (siglo XVI), culmína con la invención y construcción del primer microscopio por Hans y Zaccharias Janssen, en Holanda (1590-1610), perfeccionado por Giuseppe Campani en 1662. Robert Hooke en 1665 le proyecta un sistema de iluminación. Marceno Malpighi, descubre la existencia de capilares en el pulmón de rana en 1661 y los corpúsculos sanguíneos en 1665. Antonio Van Leewenhoek describe protozoarios y bacterias en 1673. En Inglaterra, a fines del siglo XVII, John Marshall introduce un condensador de luz al microscopio. Javier Bichat (1771-1802) fundamenta las bases de la histología moderna, y sus observaciones aparecen recopiladas en su libro Tratado de las Membranas (1800), donde establece que los tejidos son la unidad básica de todo ser humano. La patología basada en la lesión anatómica asociada a la observación clínica de la enfermedad, al analizar la estructura mícroscópica de los tejidos, alcanza pleno desarrollo hacia la segunda mitad del siglo XIX. Aparecen algunos tratados de mícroscopía y científicos como Rokitansky, Henle y Raspall. _ En su Histología Fisiológica y Patológica, Virchow rastrea los orígenes de la enfermedad en la célula misma, basándose en tres principios: 1) La localización: no hay enfermedades generales, sino que todo proceso se halla anatómícamente localizado. 2) Si se quiere deducir el príncipio de la enfermedad, se debe recurrir al estudio de la célula: todo proviene de elementos celulares. 3) B príncipio de peligro reside en la diferencia entre la célula sana y la célula enferma. En 1868 Virchow en su obra "Anatomía Patológica" (primer tratado de Anatomía Patológica pura), investiga las células del tejido cartilaginoso, óseo y conjuntivo, y postula la existencia de tejidos de sustancia "conjuntiva", que comparten entre sí similitudes estructurales, y dijo que ahi se originaban las neoplasias, por ser el punto de partida de los gérmenes que atacan a la célula. Esto fue aceptado por la escuela francesa hasta finales de ese siglo. Virchow estudió enfermedades como la leucemia y la formación de las células tumorales, y postuló su tesis �10 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO Dn. cANcER CONOCIMIENTO UANL óO ANIV!UA.llO 11 • 193J· IOIJ· "Omnis cellula a ce/lula" (cada célula surge de otra célula): "Toda vida está unida a la célula y la célula no es únicamente el recipiente de la vida, sino que ella misma es la parte viva. De hecho, todo individuo orgánico está lleno de vida". El cuerpo, dice Virchow, es una especie de "institución social". En 1845 describe, de manera independiente a John Hughes Bennett (1812-1875), la Sangre Blanca. En una gota de sangre de un paciente con esplenomegalia y fuertes hemorragias nasales, la observó "blancuzca"; con exceso de glóbulos blancos, en número invertido al de rojos al microscopio, y acuña el nombre de "Leucemia", válido aún en nuestros dias. Entre 1863 y 1867 publica Los Tumores Malignos (3 tomos), en donde afirma equivocadamente que el cáncer (cardnoma) surge del tejido conectivo y no del tejido epitelial. Digno de conocerse de Virchow es lo siguiente: "Una vida llena de afanes no es una carga, sino una bendición". Esta premisa rigió toda su vida, ya que su inquietud lo llevó a incursionar en otras áreas. Virchow estaba convencido de que la medicina no solo tiene la misión de tratar las enfermedades epidémicas, sino que "la cultura de 1.5 millones de nuestros conciudadanos, que se encuentran en el escalón más bajo de la salud moral y física, es nuestra misión". Virchow muere como una personalidad mundialmente reconocida, el 2 de Septiembre de 1902 en Berlín, a causa de una fractura de fémur. EL MICROSCOPIO ELECTRÓNICO El nacimiento del primer microscopio electrónico ocurre en abril de 1931 en Alemania. Se debe a Ernst Ruska y Max Knoll; su ampliación era de 17 diámetros. En 1933 obtuvieron una resolución de 12,000 diámetros. Actualmente, el microscopio electrónico alcanza resoluciones de 160,000 diámetros; ha revelado mucho de lo que se conoce acerca de la morfología sub-celular, y se ha constituido en un instrumento indispensable en la investigación y diagnóstico patológico. En la actualidad, los cambios científicos han sido acelerados y profundos. La patología, por supuesto, no podría sobrevivir sin adaptarse e integrar los conocimientos a la práctica médica. Hacia su interior, tiene divisiones importantes que permiten la investigación y el aprendizaje constantes (la patología post-morten; la quirúrgica, incluida la trans-operatoria). En la práctica tiene importancia esta última. La patología quirúrgica, aunque más "moderna", ha recorrido un largo camino de controversias a partir de su aparición en el siglo XIX. En 1870 Car! Ruge y Johann Veit, de la Universidad de Berlín, convencieron a su comunidad de la necesidad de la biopsia como -parte esencial en el diagnóstico. Friedrich von Esmarch, profesor de cirugía de la U. de Kiel, presentó argumentos suficientes en el Congreso de Cirugía Alemana de 1889 para establecer la necesidad del diagnóstico microscópico previo a la cirugía en los casos de tumores malignos que requerirían procedimientos mutilantes extensos. Pronto, a esto se introdujeron los cortes por congelación con el micrótomo. Así, la especialidad de patología quirúrgica fue ideada y desarrollada en esa ciudad por cirujanos y ginecólogos. William S. Halsted fue el primer cirujano americano que creó la división de patología quirúrgica. A Joseph Colt Bloodgood se le acredita como el primer patólogo quirúrgico americano. Actualmente, la patología quirúrgica está estrechamente asociada a numerosas ramas de la medicina e incluye todas las especialidades quirúrgicas, la medicina interna, la de díagnóstico de imagen, la radioterapia y la oncología médica. La interrelación de estas permite un mejor diagnóstico y explicar errores de interpretación más que sustentar opiniones dogmáticas. El patólogo quirúrgico debe tener siempre en mente sus conocimientos; tomar en consideración los antecedentes clínicos y la experiencia interpretativa que le otorga la patología post-mortem, para interpretar y correlacionar los especímenes quirúrgicos. Requiere necesariamente conocer el diagnóstico clínico y cómo se hizo. Necesita saber el origen o sugerir el sitio del espécimen que recibe. En oncología no es suficiente señalar si una lesión es benigna o maligna; debe ser capaz de indicar al cirujano si la escisión fue la adecuada y pr~orcionar in- ,. ..a :·'. . ~., G . formación adicional pertinente. Su complejidad actual es tan abrumadora, que se hace necesaria la subespecialización (nefropatología, hematopatología, neuropatología, dermatopatología, etcétera). El cirujano debe tener los conocimientos necesarios y un concepto claro de la enfermedad, y la necesidad de establecer una comunicación completa con el patólogo a fin de no obstaculizar pardal o totalmente el diagnóstico final; ser un buen juez con el reporte en mano. De igual forma, el patólogo debe mostrar interés recíproco hacia el médico clínico/ cirujano y el paciente. EL "ARTE" DE LA PATOLOGÍA El reporte de patología quirúrgica debe contar con un documento médico que describa de manera concisa todos los datos relevantes del paciente y la enfermedad, así como las características macroscópicas del espécimen y de la lesión que le llevan a establecer un diagnóstico. Un buen patólogo debe ser capaz de realizar o sugerir estudios adicionales de inmuno-histoquimica, M/E, de biología molecular o de genética que le permitan no solo integrar imágenes de citología o de histología, a fin de ejercer el "arte de la patología". La calidad del material de la biopsia es uno de los requisitos primordiales para el patólogo quirúrgico; por ejemplo, el material obtenido por cauterización usualmente no es satisfactorio, ya que las cargas queman y distorsionan el tejido, dificultando una buena tinción. El tamaño de la muestra es importante también; una m,uestra demasiado pequeña debe ser protegida (de la desecación, por ejemplo) y manejada con cuidado, incluyendo la selección del líquido de fijación. La biopsia por aspiración puede ser realizada con aguja fina o con aguja grande (Yin Silverman o de Menghini). La indicación de esta o de la biopsia incisional (toma solo de una parte representativa del tumor) varia según el sitio de localización de la enfermedad. La biopsia por aspiración con aguja fina es la técnica más frecuentemente utilizada, especialmente en lesiones de pleura, pulmón, mediastino, páncreas, hígado y riñón. Por su localización, es también usada en tiroides, mama y glándulas salivales. Otro tipo de biopsia es la escisional (extirpación del tumor); en esta última, es importante informar la libertad (ausencia) de células neoplásicas en los límites y/o bordes quirúrgicos. Los cortes por congelación tienen razones fundamentales: "tomar una decisión terapéutica" a) inmediata y b) realizar estudios biológicos de genética, por ejemplo. Establecer de manera primaria el diagnóstico de carcinoma, leucemia, linfoma o de sarcoma es fundamental, y dependerá de la experiencia interpretativa del patólogo, la información clínica básica y la calidad de la muestra. Por ejemplo, los sarcomas de partes blandas incluyen un grupo heterogéneo de neoplasias malignas primaras, originadas en los tejidos situados entre la piel y los huesos (excepto los de ganglios linfáticos, vísceras y sistema nervioso central). La mayoría son de estirpe mesenquimatosa y aparentemente se derivan de las diferentes estructuras que conforman las "partes blandas del cuerpo" (conjuntivo fibroso, adiposo, músculo liso y estriado, vasos sanguíneos y linfáticos). Los tumores de estos sitios por fortuna no son muy frecuentes. En años más recientes, el conocimiento para el díagnóstico de estos tumores ha contado con técnicas y métodos que permiten precisar la naturaleza histopatológica (cultivo de tejidos, histoquímica, inmunofluorescencia, M/E y de dtogenética). Estas técnicas permiten diferenciar las lesiones proliferativas no malignas localizadas. El conocimiento de la clasificación histopatológica actual de los tumores tiene implicaciones prácticas que permiten establecer un tratamiento adecuado de quimio, bioquimioterapia, radioterapia, cirugía, o combinado. En años recientes, la inmunología, largamente vilipendiada, ha experimentado, con la adición de técnicas avanzadas de biología, un desarrollo significativo, hasta alcanzar el nivel molecular, derrumbando barreras aparentemente infranqueables y transformando el panorama actual de la patología. MARCADORES TUMORALES Qué decir de otras ramas actualmente integradas y que permiten saber no solo la histología, sino agregar a la práctica clínica oncológica información adicional molecular, como son los marcadores tumorales. Los marcadores tumorales son en su mayoría proteinas, y se encuentran en los líquidos del cuerpo (sangre, orina) y en el tejido tumoral de algunos pacientes con cáncer; son producidos tanto por las células malignas como por las normales, y en respuesta al cáncer. Se sabe que estas células tienen un patrón de expresión genética y que los cambios del ADN son los que se utilizan como marcadores. Algunos de estos marcadores están asociados a un solo tipo de cáncer, mientras que otros están asociados a dos o más tipos de cáncer; es decir, por ahora no existe un marcador universal y, por añadidura, no todos los pacientes con cáncer tienen una elevación del marcador. Pero, se preguntarán a estas alturas: l. ¿Cuál es la importancia de los denominados marcadores tumorales? •Diagnóstico •Detección ·Pronóstico 2. ¿Qué tumores expresan esos marcadores? •Cáncer de mama •Carcinoma gastro-intestinal �12 ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO UANL CONOCIMIENTO UANL En patología, ¿cuáles de los marcadores actuales se usan? ¿En qué tumor se encuentra? Utilidad Cáncer de mama (tejido tumoral) Guía de Tratamiento · Cáncer de Mama (tejido tumoral) Guía de Tratamiento Cáncer colo-rectal y Carcinoma de pulmón de células no pequetlas (tejido tumoral) Guía de Tratamiento Leucemia Mieloide Crónica (médula ósea) Guía de Tratamiento Cáncer de mama, de estómago y esófago (tejido Determinar el uso de Trastuzumab (Terapia de tumoral) blanco molecular) del estroma gasto-intestinal y de mucosas (tejido tumoral) cutáneo y cáncer (tejido tumoral) Guía de Tratamiento Pronóstico a la terapia con blanco molecular Cáncer de mama (tejido tumoral) Determinar uso de terapia hormonal Carcinoma de Células no Pequenas de Pulmón, Linfoma anapláslco de células grandes (tejido tumoral) Guía de tratamiento Cáncer de mama (tejido tumoral) Evaluar el riesgo de recurrencia 1 Cáncer de mama (tejido tumoral) Evaluar el riesgo de recurrencia Cáncer de Tiroides (tejido tumoral) Guia de tratamiento La siguiente pregunta seria: ¿Pueden ser utilizados estos marcadores como exámenes de detección? Podrán ser utilizados si son altamente sensibles y específicos. En el momento actual son valorados por el Programa para la Evaluación de Pruebas Clínicas de Cáncer (PACCI, por sus siglas en inglés) del Instituto Nacional de Cáncer (NCI por sus siglas en inglés), para asegurar la formulación de las pruebas de laboratorio, con el propósito de 1) Mejorar el acceso a especímenes humanos, 2) Realizar reactivos estandarizados, y 3) Controlar los materiales. PATOLOGÍA POST MORTEM Aun cuando los avances científicos son abrumadores, el estudio post-mortem se mantiene como instrumento fiable para el diagnóstico de la causa de muerte (aproximadamente el 25 por ciento de los diagnósticos de causa de muerte no son correctos). En un tercio de los casos es auxiliar estadístico institucional e incluso hasta poblacional de las causas de muerte. La necropsia o autopsia, como también se le conoce, puede ser: 1) Forense: Es de carácter médico-legal; la realizan médicos especializados en Medicina Legal y Forense, y es solicitada por un juez ante cualquier duda de causa de muerte. 2) Clínica: Se realiza de forma protocolizada, ya que sus pr.opósitos son de estudio e investigación, y durante la misma se busca determinar no sólo la causa de la muerte, sino conocer los procesos patológicos adicionales. La realizan habitualmente médicos especializados en anatomía patológica o en proceso de especialización, y es solicitada con frecuencia por el médico tratante y el patólogo. Este estudio debe ser realizado previo consentimiento del fa- miliar responsable. Al final, se demuestra la relación entre las condiciones órgano-patológicas de los cadáveres y los síntomas clínicos manifestados (hay una correlación Anatomo-clínica). l. Hugo David Alfici Medicina - Facultad de Cs. Biológicas - Universidad Hebrea Argentina Bar-Ilán 2. Juan Rosai/ 6ª Ed. Ackerman Surgical Pathology. Vol 1.1974. Chap l pags 1-38 t- 3. Ruy Pérez Tamayo y cols. lnmunopatología La Prensa Médica Mexicana 1968. 4. Jorge Albores Saavedra. Sarcomas y lesiones Seudosarcomatosas de partes blandas. La Prensa Médica Mexicana 1967. 5. http://www.nnu.org.uy/revista/ 2003v2/art6.pdf 6. NCI informativo. �óO CONOOMIENTO IJANL AlO'tEl.fAlto ·lffl·lOll• premenopáusicas es significativamente menor (alrededor de 30 por ciento). Otra característica alarmante en cuanto a la presentación inicial del cáncer de mama en nuestras mujeres es que la mayor parte de las pacientes (60·80 por ciento) se diagnos· tican en etapas localmente avanzadas o metastásicas, y sólo el 10 por ciento se diagnostican en etapas tempranas (a diferencia de los países desarrollados, donde el 60 por ciento se diagnostica en etapas tempranas por escrutinio mastográfico). Esto último es, en gran parte, consecuencia de que la cobertura del tamizaje mediante mastografía no es mayor al 20 por ciento de nuestra población, cuando la OMS recomienda que para que un programa de escrutinio sea efectivo, debe cubrir al menos el 70 por ciento de la población.4 FACTORES DE RIESGO Cualquier cosa que aumenta la probabilidad de presentar una enfermedad se llama factor de riesgo; sin embargo, es necesario considerar que su presencia no significa el desarrollo del cáncer. Entre los factores de riesgo más estudiados, se en· cuentran los relacionados con una exposición prolongada y persistente de estrógenos durante la vida de la mu· jer. B mecanismo de dafto propuesto está relacionado con la presencia de metabolitos oxidativos del estróge• no, que tienen un efecto genotóxico, mutagénico, transformante y con potencial carcinógeno. La obesidad es otro factor relacionado con el cáncer de mama, y el mecanismo propuesto es la incrementada producción de estrógenos provenientes del tejido adipo· so. Este último punto cobra una gran relevancia, pues en nuestro país, de acuerdo a cifras reportadas en la En· cuesta Nacional de Salud, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres es del 70 por ciento. En algunas ocasiones, el cáncer de mama obedece a mutaciones (alteraciones) genéticas heredadas. Los genes de las células llevan la información hereditaria que se re· cibe de los padres de una persona. El cáncer de mama he· reditario, en Estados Unidos y algunos países de Europa, representa alrededor de 5 a 10 por ciento de todos los casos de cáncer de mama; en México no se conoce la pro· porción de casos de cáncer familiar. Algunos genes mutados relacionados con este tipo de cáncer son más comunes en ciertos grupos étnicos. Las Cynthla Vlllarreal Garza Claudia Arce Salinas e acuerdo con estadísticas mundiales, el cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente. 1 En 2008 se estimaron un millón 380 mil nuevos casos, lo que repre· D senta el 10.9 por ciento de todos los tumores. Además, el cáncer de mama representa la primera causa de muerte por cáncer, tanto en países desarrollados como en países en vias de desarrollo, con el 12.7 por ciento del total de muertes. 1 En México, la situación no es muy distinta. Según el último registro del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) de 2011, los tumores malignos representan la tercera causa de muerte en la población general.2 A partir de 2006, el cáncer de mama representa la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres; supera incluso a la mortalidad por cáncer cérvico-uterino3, y es la primera causa de mortalidad general en el grupo de mujeres de 35 a 44 años y en el de 45 a 64 años. 2 DIAGNÓSTICOS TEMPRANOS Un dato muy relevante en cuanto a las carac· terísticas de presentación del cáncer de mama en México radica en que, en nuestro país, la media de edad para el diagnóstico es de 50 aftos (10 aftos antes de lo reportado en otros países, como Estados Unidos, Canadá y Eu· ropa).◄ Además, aproximadamente el 50 por ciento de todos los nuevos casos de cáncer de mama en México se diagnostican antes de la menopausia, a comparación de otros países, en los que la proporción de mujeres mujeres que tienen una mutación relacionada con el cáncer de mama y que se enfermaron de éste, tienen un riesgo más alto de tenerlo en la otra mama. Estas Si bien estas cifras son alarmantes, desafortunada· mente en nuestro país existe un subregistro tanto de la incidencia como de la mortalidad por cáncer de mama. Hasta 2006, se contó con el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, el cual concentró la información de algunos hospitales; después de esta fecha, existen múlti· ples fuentes de información. Es necesario que para obte· ner información más fidedigna, se cuente con un registro centralizado del número de casos y del número de defun· dones por cáncer de mama en nuestra población. mujeres también tienen un riesgo más alto de cáncer de ovario y pueden tener un riesgo mayor de otros cánceres. Los hombres que tienen una mutación relacionada con el cáncer de mama también tienen un riesgo mayor de esta enfermedad. En la tabla l, se resumen los principales factores de riesgo estudiados5• Tabla 1: Factores de riesgo para el cáncer de mama Factor de Edad avanzada Inicio de la menstruación a edad temprana Edad avanzada en el momento del primer parto o nunca haber estado embarazada Antecedentes personales de cáncer de mama Madre o hermana con cáncer de mama Tejido mamario denso, evaluado en una mastografía Historia de trata_!!!1ento con radioterapia a la mama o al tórax Tomar hormonas (ejemplo: terapia de reemplazo) Consumir bebidas alcohólicas ·-~-Mutaciones genéticas (BRCAl, BRCA2 principalmente) ---~----"------.:..i �CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER 16 DISTRIBUCIÓN DE ETAPA CLÍNICA EN 744 PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA DE NUEVO INGRESO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA DE MÉXICO EN EL AÑO 2007 NCER DE MAMI r 1 i: IV 83 (11) No Clasificable 86 (12) Total 744 (100) ........~-------Cllllm•--1t5$-ae1 Knaul FM, Nigenda G, Lozano R, Arreola-Omelas H, Langer A. Frenk J. Breast cancer in Mexico: a pressing priority. Reprod Health Matters 2008; 16: 113-23. Mohar A, Bargalló E, Ramírez Mf, Lara F, Beltrán-Ortega A. Recursos disponibles para el tratamiento del cáncer de mama en México. Salud Pública Mex 2009; 5lsupl 2:S263-S269. Juan Enrique Bargalló Rocha Robin Jennifer Shaw Dulin CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS CON LA IDENTIFICACIÓN DE LESIONES MAMARIAS MALIGNAS. MÉXICO, 1994-1996 Característica Frecuencia n % Médico 229 27* 89.45 10.55 Clasificación clinica del tumor Estadio 1 26 10.16 Estadio II A 88 34.38 Estadio II B 78 30.47 Estadio 111 A 17 6.64 Estadio III B 28 10.94 Estadio IV . 19 7.42 INTRODUCOÓN a cirugía se considera una de las piedras angulares en el tratamiento del cáncer. La cirugía oncológica desempeña importantes funciones en la terapéu· tica del cáncer, incluyendo profilaxis o prevención, diagnóstico, evaluación de la extensión de la enfermedad, control del tumor primario, reconstrucción y tratamiento de complicaciones. En vista de la importante contribución de la cirugía en el tratamiento del enfermo con cáncer, es impor· tante tomar en cuenta que se requiere de un enfoque 2010 Nacionales) en Instituto Nacional de Estadística y Geografía M (ed): 3. De la Vara·Salazar E, Suarez-Lopez l.., Angeles-Uerenas A, et al: [Breast cancer mortality trends in Mexico, 1980-2009). Salud Pública Mex 53:385-93, 2011 4. Chavarri-Guerra Y, Villarreal-Garza C, Uedke PE, et al: Breast cancer in Mexico: a growing challenge to health and the health system. Lancet Oncol 13:e335·43, 2012 5. Yager JD, Davidson NE. Estrogen carcinogenesis in breast cancer. N Engl J Med 2006; 354:270-82 Tumor sin dolor 182 71.09 Tumor con dolor 26 10.16 Retracción o secreción por el dolor 17 6.64 Cambios en la piel 10 3.91 Ganglios axilares 5 1.95 Dolor 10 3.91 Otros 6 2.34 *Los 27 tumores corresponden a estadios de 11 8 en adelante, es decir, tumores de más de 5cm en su diámetro mayor o con algún tipo de metástasis La detección temprana del cáncer de mama ofrece mayor oportunidad de tratamiento eficaz. La supervivencia mejora con los casos de detección oportuna ya que las células malignas de los tumores pequeños generalmente no han tenido oportunidad de migrar hacia otros sitios (metástasis) (3). La Sociedad Mexicana de Oncología y la cuarta revisión del Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario recomiendan iniciar la mastografía anual de tamizaje en mujeres asintomáti· multidisciplinario, en el cual tanto el cirujano on· cas, a partir de los 40 años (4,5). cólogo como el oncólogo médico y radíoterapeuta Además de las alteraciones que se pueden iden· acuerden la correcta y sincronizada combinación de tificar en las mastografías de mujeres con cáncer de tratamientos para lograr mayor éxito (1). mama por demás asintomáticas, pueden en ocasiones El tratamiento del cáncer de mama ha cambiado identificarse lesiones mamarias palpables. En estos dramáticamente en los últimos 30 años, gracias a este casos, la paciente misma, durante su autoexploración enfoque multidisciplinario y a la evolución de los con- mensual, o su médico de primer contacto, pueden ceptos quirúrgicos, desde la era de la mastectomía encontrar nódulos mamarios o axilares, cambios de radical como única alternativa, hasta opciones más coloración cutánea o edema de la piel, cambios de conmodernas como la mastectomía simple con ganglio torno o dimensión de la glándula, inversión del pezón centinela, la cirugía conservadora con irradiación to- o áreas de retracción. tal de la mama y la mastectomía con reconstrucción Para evaluar un hallazgo sospechoso en la mama inmedíata. generalmente se recomienda la realización de mastografía y ultrasonido o resonancia magnética mamaria. DETECOÓN OPORTUNA Y DIAGNÓSTICO Puede indicarse también la toma de biopsia. Nunca INTEGRAL DEL CÁNCER DE MAMA debe ignorarse una lesión palpable, aun si no hay haEl cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en- llazgos anormales en la mastografía. Hasta 20% de los tre mujeres tanto en México como a nivel mundial. cánceres de mama de reciente aparición pueden no ser Asimismo, el cáncer de mama representa también la visibles por este método (6). causa más importante de muerte por cáncer (2). Es por Si existe sospecha de cáncer de mama, el siguiente esto que a nivel mundial se llevan a cabo esfuerzos con- paso requiere del muestreo de la zona anormal con tinuos para disminuir tanto la incidencia y mortalidad una pistola de corte, utilizando una aguja de calibre de la enfermedad, ya sea mediante prevención, diag- grueso que permita obtener tejido para su análisis. Si nóstico temprano o tratamiento dirigido. la lesión es palpable, la biopsia puede ser realizada en El tamizaje o escrutinio con mastografía puede el consultorio. En los casos en los que la lesión no detectar tumores antes de que sean palpables. En las sea palpable, puede realizarse el procedimiento me· mujeres mayores de 50 años, la mastografía con una diante guía radiológica, ya sea por estereotaxia (imagen exploración física adecuada es efectiva para detectar mamográfica guiada por coordenadas), ultrasonido o cánceres tempranos de mama, lo que se asocia con una resonancia magnética. Las biopsias con aguja gruesa se reducción en la mortalidad de 15·23%. realizan con anestesia local y no requieren de sedación. L l. Ferlay J, Sbin HR, Bray F, et al: Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. lnt J Cancer 127:2893-917, :r. ~ Dr. Juan Enrique Bargalló Rocha, Departamento de Tumores Mamarios Instituto Nacional de Cancerología- Primeros síntomas o signos López-Carrillo L, Torres-Sánchez L, López·Cervantes M, Rueda-Neria C. Identificación de lesiones mamarias malignas en México. Salud Pública Mex 2001; 43:199-202. REFERENCIAS 2. Día Mundial contra el cáncer (Datos Persona que identificó la lesión Paciente CCIÓN, DIAGNÓSTICO INTEGRAL NATIVAS DE TI NTO México Dra. Robín Jennifer Shaw Dulin Departamento de Tumores Mamarios Instituto Nacional de CancerologíaMéxico �18 ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO UANL CONOCIMIENTO UANL óO AHIVD$All0 19 •19).J-2013• En otras ocasiones, para realizar un diagnóstico preciso puede ser necesario obtener muestras más grandes de tejido, lo cual amerita realizar biopsia abierta dentro del quirófano, situación que requiere de sedación o anestesia general. En este escenario, puede removerse la lesión de forma parcial o completa (biospia incisional o escicional), según lo que se considere necesario. Una vez que ha sido tomada la biopsia de la lesión mamaria sospechosa, el tejido se envía para su valoración por un patólogo experimentado, quien emitirá un diagnóstico. invadido más allá de los duetos o lobulillos de la mama hacia el tejido circundante (Figura 1). Existen varios tipos de carcinoma invasor, incluyendo el ductal, lobulillar, medular, tubular y metaplásico. En general, todos reciben tratamiento similar (8). .,.,.. mama es hacia los ganglios linfáticos regionales en la axila. Estos ganglios lllpple TIPOS DE CÁNCER DE MAMA Cáncer de Mama in situ- Constituye la forma más temprana de presentación. Carcinoma Ductal in situ o CDIS- Esta entidad se caracteriza por el crecimiento de células malignas dentro de los duetos o tubos que transportan la leche materna hacia el pezón, cuando la mujer se encuentra amamantando. En este caso no hay crecimiento de células malignas por fuera de estos duetos, a menos que la lesión no sea tratada y se le permita progresar hacia la invasión. El tratamiento para el CDIS depende de su tamaño y extensión dentro del tejido de la glándula, de las características específicas de las células que determinan su grado tumoral o grado de agresión y del estado general de salud de la paciente. En la mayoría de los casos puede brindarse un tratamiento satisfactorio mediante la lumpectomía o remoción quirúrgica del área afectada con o sin radioterapia postoperatoria. En casos de enfermedad extensa puede ameritarse la mastectomía total, con o sin reconstrucción inmediata. Las áreas grandes de CDIS pueden contener áreas de carcinoma invasor, motivo por el que se recomienda en estos casos la evaluación de la axila mediante el procedimiento de ganglio centinela, en búsqueda de células que podrían haber migrado desde el tumor hacia este sitio. La quimioterapia no es necesaria para las mujeres con CDIS; sin embargo, el tratamiento endócrino u hormonal con tamoxifeno puede recomendarse para la prevención de recurrencia si las células malignas responden a la influencia hormonal (receptores de estrógeno positivos). El uso de tamoxifeno reduce no solo la probabilidad de que el cáncer recurra en el mismo sitio sino de que se desarrolle un nuevo cáncer en la otra mama. Carcinoma Lobulillar in situ o CLIS- En esta variedad de lesión existen células anormales que se originan dentro de los lobulillos mamarios o unidades en donde se produce la leche materna, sin existir extensión por fuera de éstos. El CUS no se considera un verdadero cáncer sino más bien un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer a futuro. Las mujeres con este diagnóstico deben recibir vigilancia estrecha y considerar estrategias para reducir su probabilidad de desarrollar cáncer, tales como el uso de tamoxi.feno o la realización de mastectomía profiláctica o reductora de riesgo. Carcinoma Invasor de La Mama- Aquí se incluyen a aquellas lesiones en las que las células malignas han crecido o - *Gammagrama o rastreo óseo *Radiografía o Tomografía de Tórax *Ultrasonido o tomografía del abdomen y pelvis *Tomografía o resonancia magnética del cerebro *PET CT o tomografía por emisión de positrones Uno de los primeros sitios de extensión de la enfermedad fuera de la LAlllule Aunque existen diferentes tipos de cáncer de mama, casi todos se tratan de forma similar (7). !izarse varios estudios, de acuerdo al criterio médico (9), incluyendo: Análisis de sangre, incluyendo biometria hemática o cuenta celular completa y pruebas de función hepática. Progrealon of breast c:anc:er 1 H.tlign,nt pueden incrementar su volumen y llegarse a palpar durante la exploración o pueden identificarse mediante ultrasonido. Si los ganglios axilares son sospechosos, debe realizarse una biopsia por punción con aguja fina, lo cual permite corroborar o descartar la presencia de células cancerosas. La presencia o ausencia que involucra ganglios regionales es uno de los factores más importantes para determinar el resultado esperado a largo plazo (pronóstico) y para tomar decisiones acerca del tratamiento. Cuando hay ganglios enfermos, existe mayor probabilidad de que haya células malignas en otros sitios, motivo por el cual se recomienda generalmente agregar tratamiento sistémico (quimioterapia) al manejo. Los médicos que se dedican al cuidado del paciente con cáncer, utilizan un sistema para describir la etapa de la enfermedad llamado TNM, en el cual se usan abreviaciones para describir el tamaño del tumor primario (T), la presencia de ganglios linfáticos regionales afectados {N), y la presencia o ausencia de metástasis hada otros órganos (M). Las designaciones de TNM se agrupan para formar etapas I (menos avanzado) hasta IV (más avanzado). ETAPAS IY Il Estas pacientes tienen enfermedad temprana. La Etapa I incluye tumores de menos de 2 cm sin ganglios axilares afectados. La Etapa II incluye tumores de entre 2 y 5 cm con o sin involucramiento de ganglios axilares. ETAPA IlI O CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO Figura l. Anatomía de la mama - Carcinoma lobulillar y carcinoma ductal in situ y su progresión hacia carcinoma invasor y metástasis. Consiste en tumores de más de 5 cm, que pueden o no afectar a la pared del tórax o a la piel de la mama, involucramiento extenso de los ganglios axilares y/ o involucramiento de los ganglios que se encuentran por debajo de o por arriba de la clavícula. ETAPIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ETAPA IV O CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO Los elementos que influencian la selección de tratamiento del cáncer de mama incluyen el grado tumoral (grado de agresión en base al aspecto de las células individuales bajo el microscopio), la presencia de receptores hormonales (estrógeno y progesterona) y la sobreexpresión de una proteína denominada Her2. La determinación de éstos se hace como parte del estudio de patología. Una vez que se ha establecido el diagnóstico de cáncer, es importante conocer la extensión de la enfermedad dentro de la mama y descartar la presencia de células malignas fuera de la mama. La extensión de la enfermedad dentro de la mama y axila puede determinarse mediante la exploración clínica o el uso de estudios de imagen (mastografía, ultrasonido, resonancia magnética de mama). Al existir cáncer dentro de la mama pueden desprenderse células o pedazos microscópicos de cáncer, los cuales pueden migrar a otros sitios a través de los vasos sanguíneos o trayectos linfáticos, en un proceso conocido como metástasis. Cuando estas células se depositan en ganglios linfáticos u órganos tales como hígado o huesos, pueden crecer y multiplicarse, eventualmente produciendo masas o tumores palpables, o, en otras ocasiones, siendo evidentes por los síntomas que ocasionan o son detectados por imagen. Para descartar depósitos de enfermedad fuera de la mama, pueden rea- Se refiere a aquellos casos en los cuales se encuentra la enfermedad en sitios lejanos a la mama, como por ejemplo cerebro, hígado o huesos. La estadificación proporciona información respecto al pronóstico y orienta el tratamiento. Por lo general, entre más temprana sea la etapa clínica en la que se presenta el cáncer, mejores oportunidades existen de curación y supervivencia a largo plazo (10). El tratamiento de cáncer de mama suele involucrar a un grupo multidisciplinario, que incluye cirujanos oncólogos, radio oncólogos, oncólogos médicos, cirujanos plásticos y reconstructores, imagenólogos, psico oncólogos, patólogos y grupos de apoyo. La decisión terapéutica depende de la etapa clínica de la paciente y de la secuencia con la que se administren los diversos tratamientos disponibles (cirugía+/- tratamiento sistémico+/- radioterapia+/- terapia endocrina u hormonal). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL CÁNCER DE MAMA- EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS TERAPÉUTICOS Y ALTERNATIVAS ACTUALES De forma reciente, se han hecho intentos por limitar la radicalidad de la cirugía mediante el uso de tratamiento sistémico preoperatorio que reduce la carga tumoral y el volumen de tejido a ser extirpado, la omisión de la disección radical de axila en algunas pacientes, la preservación del complejo areola pezón para facilitar la reconstrucción, el uso de cirugía conservadora y nuevas alternativas en la administración de radioterapia. EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL CÁNCER DE MAMA Durante muchos años, el tratamiento loco-regional fue el único método disponible para el cáncer de mama. Sin embargo, la observación de que muchas pacientes con cáncer de mama no lograban ser curadas con el procedimiento quirúrgico por sí mismo (11), resultó en la aceptación del concepto de que la falla terapéutica después de la cirugía es usualmente resultado de la diseminación de células tumorales que se presenta al momento de la cirugía, más que producto de un procedimiento insuficientemente radical. Esto llevó al concepto de "enfermedad sistémica" de Bernard Fisher (12), en donde se propone que a pesar de que el tratamiento local es importante para reducir la probabilidad de complicaciones en el sitio de enfermedad primaria, las variaciones en el tratamiento local tienen poca probabilidad de impactar de forma importante sobre la supervivencia a largo plazo. No obstante, la publicación en el 2005 del Grupo Colaborativo de Trialistas en Cáncer de Mama Temprano (13), en donde se demostró que las diferencias de> 10-20% en control local entre tratamientos a 5 años se asocian a diferencias estadisticamente signifi0 cativas en supervivencia a 15 años, llevó nuevamente a la comunidad médica a pensar que el manejo loco-regional adecuado es un componente clave en la batalla contra el cáncer de mama. Durante los 70 · s, el mayor debate en el tratamiento local del cáncer de mama era la seguridad del cambio de mastectomía radical a mastectomia radical modificada. En ese entorno, un grupo de investigadores (National SUrgical Adjuvant Breast and Bowel Project NSAPB B040) postularon una pregunta radical en la cual cuestionaban si la �20 ETIOLOGÍA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO UANL to radioterapia como alguna modalidad de tratamiento sistémico como complementos al tratamiento quirúrgico. TRATAMIENTO SISTÉMICO INICIAL PARA PERMITIR TRATAMIENTO CONSERVADOR Al demostrarse equivalencia terapéutica entre la mastectomía y cirugía conservadora, el beneficio primario de una modalidad sobre otra es cosmético (16). Al considerarse que un tumor grande en relación al tamaño de la glándula mamaria es una contraindicación para ofrecer cirugía conservadora con resultados cosméticos aceptables, se ha evaluado el uso de tratamiento sistémico previo para de tal manera disminuir el volumen de enfermedad y entonces ofrecer un procedimiento menos radical, con lo cual no se ha mostrado desventajas en cuanto a recurrencia o supervivencia. En resumen, existen actualmente dos alternativas básicas para el tratanúento quírúrgico del cáncer de mama; la mastectonúa y la cirugía conservadora. (Figura A) CONOCIMIENTO UANL Mastectomía Simple- En este procedimiento se reseca la glándula mamaria sin los ganglios linfáticos axilares. Se realiza una técnica llamada biopsia de ganglio centinela como alternativa a la disección radical de axila, en donde se evalúa de forma selectiva a los ganglios principales para confirmar que las células malignas no han tenido la oportunidad de migrar (Figura B). (9). Figura A. Tratamiento quirúrgico para cáncer de mama REFERENCIAS BrNSt-ConNl'Vlng Sur;e,y remoción de ganglios axilares en mujeres con axila clínicamente negativa contribuía a la supervivencia. El estudio aleatorizó a mujeres con ganglios axilares clínicamente negativos a mastectomía radical, mastectomía simple con radiación de ganglios regionales o a mastectomía simple con disección radical de axila únicamente en caso de recurrencia local. A 25 años de seguimiento (14), no se encontraron diferencias en supervivencia. Adicionalmente, a pesar de que 40% de las mujeres aleatorizadas a mastectomía radical tuvieron ganglios axilares positivos, solo 18.5% de las pacientes incluídas en el grupo de observación axilar requirieron disección radical de axila tardía por recurrencia. Aún con estos resultados, el estudio no resultó en el abandono de la disección radical de axila, primordialmente por la importancia pronóstica del involucramiento ganglionar y el uso de estado ganglionar para seleccionar pacientes para adyuvancia. No obstante, el estudio fue útil en el sentido de permitir un repudio directo del concepto Halstediano de la biología del cáncer de mama, abriendo la puerta al estudio de cirugía conservadora como alternativa a mastectomía y al uso de reconstrucción mamaria inmediata (15). ESTADO ACTUAL DE 1A CIRUGÍA CONSERVADORA Varios estudios prospectivos aleatorizados, con seguimientos de hasta 20 años, han establecido que la supervivencia es equivalente entre mastectonúa y cirugía conservadora (15). La frecuencia de recurrencias locales no ha mostrado diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Inclusive, se ha mostrado una disminución en la frecuencia de recurrencias locales post cirugía conservadora a las mejorías en cuanto al diagnóstico por imagen, la procuración de márgenes negativos y el uso rutinario de tratamientos sistémicos, habiéndose documentado la importancia tanto del tratamiento endócrino como del tratamiento con quimioterapia sobre el control local en estudios prospectivos aleatorizados. La mayor parte de las pacientes reciben hoy en día tan- v1 Lumpectomy Wide Exctalon de tejido afectado y una zona pequeña de tejido sano alrededor de éste. Incluye los términos de mastectomía parcial, lumpectonúa y cuadrantectonúa. Puede llevarse a cabo tanto en combinación con la disección radical de axila en presencia de enfermedad ganglionar confirmada, o asociarse a la búsqueda de ganglio centinela en axilas clínica y radiológicamente negativas. Casi siempre requiere del uso de radioterapia complementaria. La selección de la modalidad de tratanúento quírúrgico depende del diagnóstico patológico, de la extensión de la enfermedad y de la preferencia de la paciente. Las alternativas terapéuticas son siempre más diversas cuando se ha hecho una detección oportuna de la enfermedad OUedrlntectomy A continuación, se describe cada una a grandes rasgos: MASTECTOMÍA La mastectomía incluye la remoción completa de la glándula mamaria. Puede seleccionarse por preferencia de la paciente, o ser necesaria por la localización del tumor, la extensión de la enfermedad dentro de la mama, o por alguna contraindicación para recibir radioterapia. Figura B. Ganglio centinela Mastectomía Preservadora de Piel- En esta variedad, generalmente se reseca el complejo areola pezón, sin embargo se conserva gran parte de la piel de la glándula. Esta técnica se realiza en conjunto con la reconstrucción inmediata. Mastectomía Preservadora de Complejo Areola Pezón- Una buena alternativa en pacientes quienes no tienen enfermedad cercana a esta estructura anatómica. Permite resultados superiores para la reconstrucción inmediata. Mastectomía Radical Modificada- Implica la resección tanto de tejido mamario como de todos los ganglios axilares. Únicamente es necesaria la disección radical de axila cuando se ha confirmado presencia de enfermedad en estos ganglios. Reconstrucción Mamaria- Constituye una alternativa importante para mujeres a quienes se les realiza mastectomía, ya sea simple o radical modificada. Puede realizarse inmediatamente después de la mastectomía, o de forma diferida. Hay varias técnicas, incluyendo el uso de expansores e implantes, y el uso de tejidos propios. CIRUGÍA CONSERVADORA Esta modalidad terapéutica implica la resección del área l. Herrera Gómez Angel, Granados Carda Martin. Manual de Oncología. Procedimientos Médico Quirúrgicos. s• Edición. Me Graw Hill Interamericana, México DF, 2013, pp 151· 157. 2. Knaul FM, Nigenda G, Lozano R et al. Breast cáncer In Mexico: an urgent priorlty. Salud Pública Méx. 2009; 51 (suppl 2): s335-s344 3. Gotzche PC, Nielsen M. Screening for breast cáncer qith mammography. Cochrane Database Syst Rev 2011; (1): CD001877 4. Tercera revisión del Consenso Nacional sobre tflagoóstk:o y tratameinto de cáncer mamario. http:// www.smeo.org.mx/ gaceta/2008/SUPLEMENTOV/ _6:2008. 5. Cárdenas J, Erazo VA, Maafs ME, et al. Consenso Nacional sobre Diagnóstico y tratamiento del Cáncer mamarlo. Cuana Revision. Colima, Else\ier;2011. 6. Breast lmaging Reporting and Data System: ACR Bl·RADS Breast Imaging Atlas, D'Orsi CJ, Mendelson EB, lkeda DM, et al. (Eds), American College of Radiology, Reston, VA 2003. 7. Dizon DS, Tejada-Berges T, Stemb.off MM, et aL Breast Cancer. 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Yolanda Villaseñor Navarro Instituto Nacional de CancerologíaMéxico CONOCIMIENTO UANL Biopsia de mama con guía por imagen CONOCIMIENTOUANL CATEGORÍAS BI-RADS Categoria O: requiere realizar estudios por imágenes adicionales o comparar con mamografías anteriores. Categoría 1: hallazgo negativo. Categoría 2: hallazgo benigno. Categoría 3: hallazgo posiblemente benigno con seguimiento a corto plazo. Los hallazgos en esta categoría tienen una muy buena posibilidad (más de 98 por ciento) de ser benignos. Se realiza seguimiento a los seis meses, por dos años o hasta que se determine que el hallazgo está estable. Este enfoque evita biopsias innecesarias; pero si el área cambia a lo largo del tiempo, permite hacer un diagnóstico en sus inicios. Categoría 4: anormalidad sospechosa, se debe considerar una biopsia. Los hallazgos sugieren la posibilidad de cáncer; tienen un rango amplio de niveles de sospecha. Por este motivo, algunos médicos pueden dividir esta categoría aún más: · 4A: hallazgo con una sospecha baja de que sea cáncer. · 4B: hallazgo con una sospecha mediana de que sea cáncer. · 4C: hallazgo de preocupación moderada de que sea cáncer, pero no tan alta como la Categoría 5. Categoría 5: anormalidad que sugiere firmemente que se trata de un hallazgo maligno; se deben tomar las acciones adecuadas. Los hallazgos tienen alta sospecha de cáncer y la probabilidad también es alta (95 por ciento) de que se corrobore cáncer. Se recomienda biopsia. Yolanda Villaseñor Navarro l uso de la mamografía como método de detección temprana de cáncer mamario conduce al descubrimiento de lesiones clínicamente no palpables, algunas de ellas sospechosas para cáncer, por lo que se hace indispensable la corroboración histológica de las mismas. La mamografia de tamizaje se puede realizar en equipos análogos o digitales (Figura 1), ambos útiles en la detección temprana de cáncer de mama. La mamografia digital ha demostrado superioridad en la detección de lesiones mamarias en la mujer con mama densa (predominio de tejido glandular)1• De acuerdo a lo señalado por la Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-201F, debe realizarse en mujeres sanas a partir de los 40 años, cada dos años; en mujeres sanas, con factores de riesgo para cáncer, debe realizarse 10 años antes del diagnóstico del familiar más joven. Desde hace algunos años, los resultados de la mamografía se reportan en el sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System (sistema de reporte y de datos) el cual es útil para mantener una forma estandarizada de comunicar los resultados de una mamografía, y permite que los médicos utilicen las mismas palabras y se emitan recomendaciones3. Este sistema también se utiliza en imágenes mamarias por ultrasonido y resonancia magnética. za biopsia5• La citología se emplea todavía en la evaluación de quistes mamarios, y es una herramienta fundamental en la evaluación de ganglios axilares, cuando existe sospecha de neoplasia primaria o metastásica en este nivel6. Figura 2. Ultrasonido de región axilar derecha, en mujer con diagnóstico de cáncer de mama izquierda, etapa clínica ECIIIA. Se d~ta ganglio con pérdida en su morfología y evidencia de cortical engrosada, y pérdida de hilio graso. Datos de sospecha para metástasis, se realiza biopsia aspiración con aguja fina (flecha). En la actualidad, las biopsias percutáneas se realizan con diferentes métodos de guia por imagen, y esto depende directamente del método por el cual se visualiza la lesión mamaria: Nódulo: denso, de bordes imprecisos con retracción de la piel o edema cutáneo Categoría 6: resultados de biopsia conocidos con malignidad demostrada; se deben tomar las acciones adecuadas. E Figuras 1 A y B. Mujer de 43 años, asintomática. Mamografía de tamizaje, magnificación, proyección cráneo caudal, con sistema análogo (Figura lA) y digital (Figura lB). Mama predominantemente glandular, con imagen nodular en cuadrante externo, parcialmente definido, de un centímetro aproximadamente y bordes oscurecidos (flecha larga). Asociada a calcificaciones puntifonnes agrupadas (flecha corta). Reporte histopatológico: Carcinoma canalicular infiltrante. LA BIOPSIA, LO INDICADO Posteriormente a una mamografía de tamizaje en mujer asintomática o ante una mujer con síntomas, en quienes se sospeche la presencia de una neoplasia maligna, deberá indicarse la realización de biopsia. Hasta hace algunos años, la biopsia escisional, previo marcaje con aguja percutánea, era la única herramienta de diagnóstico con exactitud en lesiones clínicamente ocultas de la mama. En la actualidad, la biopsia no quirúrgica de lesiones no palpables de la mama, con agujas de corte, se ha convertido en una alternativa para evitar la cirugia4 Y ha ayudado a reducir el número de biopsias quirúrgicas, además de emplear los quirófanos para manejo terapéutico y no diagnóstico. Por otra parte, la biopsia por aspiración con aguja fina para estudio citológico es útil en lesiones palpables, no así en lesiones no palpables en donde existe un alto reporte de muestras insuficientes. Es un estudio operador dependiente en la toma y lectura de la muestra, por lo que con las herramientas actuales para biopsia histológica con agujas de corte y corte aspiración, se prefieren en la mayoría de los centros en donde se reali- Figuras ~-A, B, ~ y D. Mujer 63 de años. Mamografía de tamizaje. Proyecoon Craneo Caudal (Figura 3A) y Proyección Medio Lateral Oblicua (Figura 3B). Identifica nódulo de densidad media con bordes oscurecidos (Figura 3C Magnificación electrónica). Se realiza ultrasonido (Figura 30), y se corrobora nódulo macrolobulado sólido con áreas quisticas en su interior. Se realiza biopsia con aguja de corte y guia sonográfico. Resultado histopatológico: carcinoma in situ de bajo grado, sin necrosis con focos de invasión. ' �24 ETIOLOGIA. DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO UANl óO CONOCIIIIENTO UANL ----~ AN.IVHSARIO ·1933·2013· Micro calcüicaciones agrupadas en un área pequeña, pleomorfas y de densidad variable Figuras 4 A y B. Femenina, de 40 años, con masa palpable en mama derecha en cuadrante inferior interno. Secreción de pezón derecho de 8 meses de evolución. Las proyecciones mamográficas cráneo caudal (Figura 4A) y proyecciones Medio Lateral Oblicuas (Figura 4B) muestran acumulación de calcificaciones asociadas a distorsión de la arquitectura y presencia de ganglios axilares de apariencia metastásica (flecha). Diagnóstico histopatológico: carcinoma canalicular infiltrante, con extenso componente ductal y áreas de necrosis. Zonas de distorsión de la arquitectura e incluso áreas de asimetría en densidad. La biopsia percutánea de lesiones mamarias guiadas por imagen tiene como indicación aquellas no palpables o clínicamente ocultas, aun y cuando actualmente se prefiere la biopsia guiada de lesiones palpables, ya que disminuye los falsos negativos en la toma de las mismas. El método de imagen por el cual se guiará la biopsia dependerá del tipo de lesión detectada: • Estereotaxia, para microcalcüicaciones/distorsiones. • Ultrasonido, para guia de biopsia de nódulos. • En mujeres de riesgo elevado para cáncer de mama, la resonancia magnética aunada a la mamografía y el ul· trasonido, puede detectar un mayor número de lesiones no vistas por los otros dos métodos, y la biopsia debe guiarse por RM. Más recientemente, la introducción del PEM (mamografía por emisión de positrones) para la evaluación, etapificación y seguimiento del cáncer de mama, puede detectar lesiones ocultas solo observadas por este método, por lo que al igual que la RM, ésta deberá realizarse con esta guia. En algunos casos particulares, donde la sospecha de cáncer de mama es igual o mayor a 95 por ciento (BI· RADS Categoría 5) el tipo de biopsia que debe realizarse es controversial, y depende directamente de protocolos de tratamiento en cada centro. Se tienen como alternati· vas para la corroboración histológica, el marcaje percutáneo con aguja y la escisión quirúrgica de la lesión, con reporte histológico transoperatorio (cuando no se trata de microcalcificaciones); la decisión terapéutica se realiza en el mismo acto quirúrgico o en una segunda cirugía, en espera del resultado histológico definitivo. Otra alternativa es la biopsia percutánea con aguja de corte, y cuando el resultado es un carcinoma, se planea el tratamiento y se abaten costos, empleando los quirófanos para manejo terapéutico y no diagnóstico. Lee CH, en su estudio, reporta que las lesiones someti· das a biopsia percutánea, y la Categoría 5, muestran menor costo en comparación con la biopsia quirúrgica7•8 • Este procedimiento es perfectamente tolerado por las pacientes, pero debemos considerar que los tiempos son importantes, ya que, a medida del tiempo de compresión, la padente puede presentar reflejos vaso vágales, lo que complica el procedimiento. Una vez colocado el dispositivo, la paciente es llevada al quirófano, en donde se escindirá (cortará) la lesión. Para corroborar esto, la pieza escindida requiere ser radiografiada para la corroboración del procedimiento y la ubicación de la lesión con respecto a los bordes (¿fue escindida en su totalidad?, ¿se encuentra cercana o no a los bordes quirúrgicos?). Figuras 6 A, B, e y D. Femenina, de 43 años, asintomática. En mamografía de detección: nódulo mal definido retro glandular en mama derecha. 6A). Rejilla fenestrada con colocación de aguja rígida tipo Hawkins, 6B). Proyección mamográfica ce, con colocación de aguja el centro de la lesión (6e y 6D). Pieza quirúrgica y radiografía de corroboración en donde se observa escisión completa de la lesión. Diagnóstico histológico: carcinoma canalicular infiltrante con SBR de 6. COMPUCAOONES DEL PROCEDIMIENTO El marcaje preoperatorio es un proceso relativamente simple, con complicaciones poco frecuentes, tales como sangrado, infección, reacdones vasovagales, fallas en la escisión de la lesión, migración de los arpones. BIOPSIA POR ULTRASONIDO La biopsia guiada por ultrasonido es útil, tanto como guia para colocadón de arpones, como en las biopsias con aguja de corte. El procedimiento se realiza con la paciente en decúbito supino, asepsia de la zona y aplicadón de anestésico local; se localiza la lesión y se visualiza la toma de biopsia en tiempo real1º. Figuras 7 A, B, e y D. Femenina, de 51 años. Mamografía diagnóstica, lesión espiculada en cuadrante superior de la mama derecha (Figura 7A). El ultrasonido en mama derecha (Figura 7B) delimita lesión hipoecoica de borde espiculado en radio 12 linea B, atenuación sónica posterior y de paredes irregulares. Se realiza biopsia guiada por ultrasonido con pistola automática y aguja de corte (Figuras 7 C y D). Diagnóstico histológico: carcinoma canalicular infiltrante SBR 7. LOCALIZACIÓN PERCUTÁNEA PREOPERATORIA La localizadón preoperatoria se utiliza en el marcaje de Figuras 5 A, B y C. Femenina, de 58 años, con área de induración en mama izquierda en, enrojecimiento de la piel y retracción de pezón. Mamograf'ia (Figuras SA y B) con zona de densidad asimétrica, asociada a distorsión de la arquitectura en mama izquierda. En ultrasonido (Figura 5e) se demuestra un área hipoecoica extensa irregular, mal definida, con franca atenuación sónica posterior. Diagnóstico histo-patológico: carcinoma lobulillar. las lesiones no palpables, detectadas por mamografía o en otros estudios de imagen (ultrasonido, resonancia magnética). El estudio se realiza en un equipo de mamografía y se efectúa compresión sobre la mama con una rejilla fenestrada graduada; se debe elegir el sitio de marcaje, considerando la localización de la lesión, tamaño de mama y abordaje quirúrgico. La padente requiere permanecer comprimida frente al equipo de mamografía unos minutos, mientras se realiza la asepsia y aplicadón de anestésico local; se introduce el material seleccionado para el marcaje, el cual consiste en colorantes (azul de metileno, carbono, isótopos marcados9), agujas rígidas y combinación de agujas con arpón (todas ellas de diferentes longitudes y grosores), y se realizan proyecdones mamográficas para la ubicadón del instrumento seleccionado. Los arpones y agujas se clasifican en reposicionables o fijos. Estos últimos, una vez liberados de la camisa, sólo es posible retirarlos en el quirófano, durante la escisión de la lesión. las biopsias guiadas por ultrasonido y aguja de corte son confiables en cuanto a precisión. Estadísticamente, el reporte de falsos negativos es de 3-9 por ciento, con una sensibilidad de 96.3 por ciento. la correlación de los hallazgos radiológicos y patológicos, y el seguimiento en resultados benignos, son esenciales en el éxito de las biopsias de este tipou. La biopsia con aguja de corte y guia sonográfica es una herramienta invaluable en el diagnóstico de las lesiones mamarias vistas por este método, lo que queda básicamente restringido a los nódulos, aun y cuando es factible realizar biopsia guiada por este método en microcalcificadones agrupadas, cuando sean observadas por ultrasonido12. Ventajas de la biopsia guiada por ultrasonido sobre estereotaxia: Visualizadón en tiempo real de la aguja, no uso de radiación ionizante ni compresión de la mama, confort del padente, muestra multidirecdonal con accesibilidad a cualquier área de la mama o axila, bajo costo13• BIOPSIA GUIADA POR ESTEREOTAX1A El principio de la estereotaxia se basa en la localizadón exacta de una lesión en tres dimensiones, pudiendo determinarse por el cambio de posidón de la lesión respecto a dos imágenes (estereotaxia)14. La biopsia percutánea guiada por estereotaxia está indicada en: • Lesiones no vistas por ultrasonido. · Asimetría y distorsiones de la arquitectura. · Principalmente en calcificaciones. �26 ETIOLOGfA. DIAGNÓSTICO YTRAWIIOOO Dll CÁNCER CONOOIIIENTO IJANL Las biopsias guiadas por estereotaxia, empleando agujas de corte y pistola automática o herramientas con corte aspiración, son muy útiles y de mínima invasión, y constituyen una evidente alternativa para la biopsia quirúrgica, ya que los errores diagnósticos son comparables con los obtenidos en biopsias quirúrgicas. Se estima que los errores de biopsias quirúrgicas son menores al 2 por ciento. 14• 15 Los resultados histológicos de hiperplasia ductal atípica o carcinoma in situ, deben ser llevados a biopsia escisional, ya que la subestimación de lesiones in situ e infiltrantes es muy importante (20 por ciento de pacientes con diagnóstico de ductal in situ se convierten en infiltrantes en biopsia escisional). Los reportes donadas, es útil en mujeres con implantes, así como en mujeres con diagnóstico de cáncer de mama para etapificación y seguimiento. En las mujeres en quienes se realiza resonancia magnética, con mamografía y ultrasonido negativos, y resonancia con hallazgos de sospecha, la RM puede ser el método guia de una biopsia 17• de neoplasia lobular in situ se consideran marcadores de riesgo, por lo que no requieren escisión. Cuando existe la sospecha radiológica de cicatriz radial, la biopsia escisional es la indicada, ya que es difícil para el patólogo diferenciarla de carcinomas tubulares, o durante la biopsia omitir una lesión maligna adyacente16• l. Hubbard RA, Zhu W, Horblyuk R, Karliner L, Sprague BL, Henderson L, Lee o, Onega T, Buist os, Sweet A. Diagnosticimaging and biopsypathwarsfollowingabnormalscre en-film and digital screeningmammography.BreastCancer Res Treat. 2013 Mar 8. 2. Norma Oftcial Mexicana NOM-04l·SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. la marnografia. 3. D'Orsi CJ, Bassett LW, Berg WA, et al. 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Para los marcajes percutáneos para biopsia escisional, se prefiere localización con rejillas fenestradas. Figuras 8 A, B, Cy D. Equipo de estereotaxia. Bipedestación (Figura 8A). Estereotaxia prono (Figura 8B). Proyección de localización de calcificaciones en equipo de estereotaxia, pre biopsia (Figura 8C). Toma de muestra de biopsia guiada por estereotaxia con equipo de corte aspiración (Figura 8D). Complicaciones en la biopsia por estereotaxia: •Incapacidad de realizar el procedimiento por una valoración previa inadecuada. •Sangrado. •Infección. •Hematoma. •Reflejos vaso vagales (en equipos verticales). La localización de lesiones no palpables de la mama guiada por imagen, se convierte en una herramienta básica en el diagnóstico de lesiones no palpables de la mama. Recientemente se ha demostrado su utilidad en biopsias de lesiones palpables. la Resonancia Magnética puede detectar cáncer en etapa temprana, en especial en mujeres con mama densa y/ o mujeres de alto riesgo para cáncer de mama. Ésta cuenta con indicaciones muy específicas; además 9e las ya men- CONOCIIIIOOO IJANL Tratamie REFERENCIAS Parte del proc pueden ser ate multidisciplinari radioterapia, quimioterapia hormonoterap Cynthia Villarreal-Garza l cáncer de mama es una enfermedad heterogénea en su presentación, y su tratamiento debe ser multidisciplinario. En general, el tratamiento requiere de la participación de cirujanos oncólogos, oncólogos médicos, ginecólogos oncólogos, radio-oncólogos, p atólogos, cirujanos plásticos, entre otros especialistas. Como parte del tratamiento, se encuentran la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia y la hormonoterapia. Existen varios factores útiles para determinar la mejor secuencia del tratamiento. Hay factores relacionados con E la paciente, como son la edad, la presencia o no de menstruación al momento del díagnóstico del tumor (pre o postmenopáusicas), las comorbilidades y el estado de desempeño físico, así como la opinión de la paciente Dra. Cynthia Villarreal Garza Departamento de Oncología y Tumores Mamarios Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Miembro del SNI dra.cynthia. villarreal@gmail. com acerca del tipo de tratamiento. También se deberán considerar los factores relacionados con el tumor, como es el tamaño inicial, su localización; si existe multifocalidad (tumores en la misma región de la mama) o multicentricidad (tumores en distintas regiones de la mama); la presencia de expresión de receptores hormonales y de otros factores, como el receptor del factor de crecimiento epidérmico 2 {HER2), la presencia de diseminación a ganglios axilares o la existencia de metástasis a distancia (óseas, hígado, pulmón, sistema nervioso central). �28 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER A.· CIRUGíA A partir del diagnóstico de cáncer de mama, se debe determinar si la paciente es candidata a tratamiento quirúrgico. En tumores en etapas tempranas, el tratamiento quirúrgico es la fase inicial del tratamiento (Figura A). Existen dos estrategias: la lumpectomía o cirugía conservadora, en la cual se retira el tumor de la región afectada, sin necesidad de retirar toda la mama, y la mastectomía, donde se retira la mama en su totalidad, con o sin reconstrucción mamaria (Figura B). En términos de supervivencia, ambas estrategias se consideran equivalentes; sin embargo, la cirugía conservadora se asocia a mayor recurrencia local, la cual disminuye cuando se administra radioterapia posterior a la cirugía, por lo que, en general, todas las pacientes a las que se les realiza cirugía conservadora requieren de radioterapia como tratamiento posterior. Para la elección del tipo de cirugía, se deberán tomar en cuenta varios factores; inicialmente la evaluación clinica y radiológica, la histología del tumor y los deseos de la paciente. Se deberá discutir con la paciente que existe riesgo de recurrencia local con ambas cirugías, aunque ligeramente mayor con la cirugía conservadora; que son equivalentes en supervivencia a largo plazo y los aspectos psicológicos (miedo a que recurra el cáncer, los resultados cosméticos). C0NTRAINDICAOONF.S Existen algunas contraindicaciones absolutas para llevar a cabo cirugías conservadoras, entre las cuales se enumeran: el embarazo (por la imposibilidad de administrar radioterapia), la presencia de multicentricidad, el haber recibido previamente radioterapia al tórax. y la persistencia de bordes positivos a pesar de varias resecciones. Entre las contraindicaciones relativas para la cirugía conservadora, se encuentran: enfermedades de la colágena, como lupus eritematoso sistémico o escleroderma y la presencia de un tumor grande en una mama pequeña, por el resultado cosmético, aunque en esta última circunstancia se puede considerar el uso de quimioterapia previa a la cirugía, para disminuir el tamaño del tumor y tener un mejor resultado cosmético. En relación con la mastectomía, los avances en el campo de la cirugía plástica han permitido que se realicen reconstrucciones en estas pacientes; sin embargo, previamente a la evaluación de esta posibilidad, se deberá determinar la necesidad de recibir tratamiento con radioterapia, ya que esto puede influir en el resultado de la reconstrucción. ESTRATEGIAS DE RECONSTRUCCIÓN Existen múltiples estrategias de reconstrucción, entre ellas los implantes, los expansores o colgajos musculares del abdomen, de la espalda o del glúteo, cuya elección dependerá tanto del cirujano oncólogo como del plástico, de acuerdo a las características de la paciente. Otro aspecto importante en relación con la cirugía es el manejo de la axila. Las pacientes que presentan ganglios clinicamente sin afección son candidatas a realizar un procedimiento denominado ganglio centinela (Figura C), en el Figura A. Tratamiento quirúrgico para cáncer de mama CONOCllllENTO UANL B.- QUIMIOTERAPIA Otra parte importante del tratamiento de estas pacientes es la quimioterapia, que consiste en la administración de medicamentos intravenosos. Se pueden administrar de forma previa a la cirugía (neoadyuvante), posterior a la cirugía (adyuvante) o en pacientes que tienen metástasis (paliativa). La quimioterapia neoadyuvante está indicada en pacientes que tienen tumores localmente avanzados, que se consideran inoperables al momento del diagnóstico, o en pacientes que tienen tumores que tendrian mal resultado cosmético al realizarse cirugía conservadora. Existen múltiples esquemas de qui- míoterapia; la mayor parte de ellos se administran entre 4 a 6 meses antes del tratamiento quirúrgico, y de acuerdo a la respuesta a la quimioterapia, se puede determinar si son candidatas a cirugia conservadora o a mastectomía. Wide Exclelon Figura B. Cirugía reconstructiva Figura t Gangliocentinela NormllBNllt La quimioterapia adyuvante se encuentra indicada en pacientes que al momento de la cirugía presentan tumor en los ganglios (denominados ganglios positivos), así como en todas las pacientes cuyos tumores no tengan expresión de receptores hormonales o que tengan expresión incrementada de HER2. También se considera su uso en pacientes jóvenes con tumores de alto grado, con algunas características de patología como invasión linfovascular, elevada proliferación celular y un tamaño tumoral mayor de O. 5 centímetros. Existen también múltiples esquemas de quimioterapia adyuvante, con una duración aproximada de entre 4 a 6 meses. La quimioterapia paliativa está indicada en pacientes que presentan metástasis al diagnóstico, principalmente en aquellas que presentan metástasis en órganos como pulmón e hígado, o pacientes que presentan muchos síntomas en relación con la presencia de metástasis. En este caso, existen también múltiples fármacos que se pueden utilizar; la elección de estos medicamentos dependerá de las características de la paciente y del tumor, así como de la posible toxicidad. El tiempo de administración de esta quimioterapia dependerá de la respuesta a la misma y de los efectos adversos que presente la paciente. En el grupo de pacientes que tienen expresión aumentada de HER2, la quimioterapia debe incluir también el uso de trastuzumab, que es un anticuerpo dirigido contra HER2, ya que el uso de este medicamento mejora la supervivencia en este grupo de pacientes. C.- RADIOTERAPIA La administración de radioterapia tiene como objetivo disminuir la posibilidad de recurrencia local, y con ello mejoría en la supervivencia. Por esta razón, se encuen- tra indicada en todas las pacientes que son sometidas a cirugía conservadora. Existen algunas otras indicaciones Reconstruc1ed8f'Nat cual, a través de distintas técnícas, se puede localizar el primer ganglio al cual drena el tumor y evaluar si se encuentra afectado o no. Sin embargo, si la paciente tiene clínicamente ganglios positivos que se corrobora por biopsia que se encuentran afectados, se deberá proceder a realizar el retiro de todos los ganglios o disección axilar. Entre las complicaciones de este procedimíento se encuentra principalmente el linfedema, que se presenta hasta en el 20 por ciento de las pacientes sometidas ~ disección axilar, y la pérdida de la sensibilidad en dicha región. de radioterapia en pacientes sometidas a mastectomía, principalmente en pacientes con más de cuatro ganglios positivos, tumores mayores de cinco centímetros, y pacientes con márgenes quirúrgicos menores a un milímetro. La radioterapia también se puede administrar de forma paliativa, principalmente en pacientes que tienen metástasis óseas y dolor o riesgo incrementado de fractura, o en pacientes que tienen metástasis en el sistema nervioso central, con el objetivo de mejorar sus síntomas y su calidad de vida. D. HORMON0TERAPIA El cáncer de mama en general se considera una enfermedad que responde a estímulos hormonales, principalmente de estrógenos y progestágenos (hormonas sexuales). En general, la hormonoterapia tiene como objetivo interferir con la producción o acción de dichas hormonas, para evitar la estimulación y crecimiento de las células tumorales. La hormonoterapia se recomíenda en todas las pacientes cuyos tumores tengan expresión de receptores hormonales, independientemente de la edad y el estado ganglionar. �30 ETIOLOGIA, DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DEL WICER CONOCIMIENTO UANL óO COIIOCIIIOOO UANL /JIIIVEUAllO · J933·2013· La elección de la hormonoterapia se realiza con base en la presencia o no de menstruación; es decir, si la paciente es premenopáusica o postmenopáusica, ya que en las pacientes premenopáusicas la mayor producción de hormonas sexuales es en los ovarios, mientras que en las pacientes postmenopáusicas es a través de la producción de estrógenos, a partir de hormonas producidas en la glándula suprarrenal, por medio de una enzima llamada aroma tasa. La hormonoterapia se administra, por lo general, posteriormente a la cirugía y a la quimioterapia (en caso de ser necesaria) por un periodo de 5 años, aunque estudios reciente·s han mostrado que existe beneficio con la administración de dicho tratamiento incluso por periodos más prolongados, como 10 años, ya que su uso disminuye las recurrencias locales y a distancia, y aumenta la supervivencia. También es útil en las pacientes que tienen enfermedad metastásica, principalmente ósea, o en tejidos blandos, y que expresan receptores hormonales y sin o con pocos síntomas. Diana Vanesa Toledano Cuevas Aída Mota García http://www.merckmanuals.com/home/ womens_health_ issues/breast_disorders/breast_cancer.html finales del siglo XIX, unos pocos descubrimientos, pero de suma importancia, cambiaron las posibilidades diagnósticas y terapéuticas en medicina, particularmente en la oncología. El 8 de noviembre de 1895, Wilhelm Conrad Roentgen trabajaba en el tubo de vacío de William Crookes1 , cuando de pronto se dio cuenta de que las sombras de los huesos de los dedos de su esposa y el anillo en su dedo aparecieron en una placa fotográfica (Figura 1). Este se considera el descubrimiento de los Rayos X, y el comienzo de la Historia de la Radiación. A Dra. Diana Vanesa Toledano Cuevas Médica RadioOncóloga Departamento de Radioterapia Instituto Nacional de CancerologíaMéxico dovotoco@yahoo. com.mx Figura 2. Las fotos borrosas de Becquerel Figura l. Rayos X de la mano de la esposa de Roentgen. Dra.Aída Mota García Subdirectora del Servicio de Radioterapia Departamento de Radioterapia Instituto Nacional de CancerologíaMéxico En marzo de 1896, Henry Becquerel descubrió el fenómeno de la radiactividad del uranio2, y en 1898 Marie y Pierre Curie descubrieron el radio y el polonio3. (Figura 2). �32 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DD. CÁNCER 33 CONOCIIIIENTO UANL 1A RADIOTERAPIA: TRES PERíODOS Podemos dividir la historia de la radioterapia en tres periodos: La era del Kilovoltaje (1900-1939), cuando solo tumores radiosensibles y superficiales podían ser controlados; la era del Megavoltaje (1950-1995), donde los aceleradores y la unidades de cobalto 60 podían brindar dosis altas de radiación en todas las partes del organismo. Desde entonces, la radioterapia ha jugado un rol curativo y paliativo en el tratamiento de los diferentes tipos de tumores. La Radioterapia asistida por tomografía (1995-2013) provee ahora la capacidad de optimizar la distribución de la dosis tridimensionalmente. La Radioterapia de Intensidad Modulada permite aumentar la dosis al tumor y disminuir la dosis a los tejidos sanos. La radioterapia guiada por imagen permite tratar blancos en movimiento (pulmón, hígado, etcétera). La radioterapia estereotáctica inicialmente se brindó para tu· mores cerebrales y ahora se utiliza para tumores extracraneales, permitiendo una exactitud milimétrica. El siguiente período es la Hadronterapia con protones y el uso de técnicas con iones carbón y helio. De hecho, sólo dos meses después del descubrimiento de los Rayos X; es decir, el 1 de enero de 1896, Emil Grubbé, un estudiante de medicina (Figura 3), usó rayos X para tratar a una paciente con cáncer de mama ulcerado4• del tratamiento se puede ver limitada por el movimiento de los órganos o debido a errores en el posicionamiento del paciente. La Radioterapia Guiada por Imagen utiliza los avances tecnológicos desarrollados en los diez últimos años, para incorporar imágenes sofisticadas a los aceleradores lineales, permitiendo considerar la cuarta dimensión para la planeación de los tratamientos, como los movimientos respiratorios durante el tratamiento. (IMRn Figura 5. Paciente en tratamiento en un acelerador lineal. Figura 3. Primer Radio-oncólogo, Emil Grubbé. La primera aplicación clínica de sustancias radiactivas fue en 1899, cuando Tage Sjoergren, en Suecia, reportó un caso clínico de un tumor de piel curado con el empleo de una fuente radiactiva5• GRANDES CAMBIOS Ha pasado más de un siglo desde el descubrimiento de los Rayos X y el de la radiactividad natural, y el campo de la Radiooncología ha registrado enormes cambios, debido al uso de tecnología y sistemas extraordinariamente complejos. El primer acelerador lineal diseñado para radioterapia fue desarrollado por D.W Fry en 19486 y el advenimiento de las unidades de Cobalto 60 ofreció oportunidades para nuevos tratamientos en la década de los años cincuenta. (Figuras 4 y 5). Figura 4. Tratamiento de un paciente en una unidad de Cobalto 60. La radioterapia ha evolucionado con los avances científicos y tecnológicos, tanto en el campo de la Física Médica, la Radiobiología y las computadoras, lo cual ha permitido mejorar los equipos de tratamiento, así como la precisión y calidad de los tratamientos. En 1970, con la introducción de la Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancía Magnética Nuclear (RMN) a finales de los años setenta (Figura 6),7 la pla· neación de los tratamientos en Radiooncología se benefició enormemente, pues se pudo determinar el tamaño y localización de los tumores, y los haces de radiación pueden ser dirigidos para maximizar la dosis al tumor y minimizar la dosis de radiación a los tejidos sanos circundantes. A principios de la década de 1980, la Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT por sus siglas en inglés), permitió al radio-oncólogo brindar un tratamiento con una mejor distribución de la dosis, usando múltiples haces de radiaciónª. El uso del colimador multihojas9, controlado por computadoras, permitió modular la intensidad de un gran número de haces, lo cual genera un complejo plan tridimensional que conforma la anatomia del paciente, permitiendo brindar una dosis más alta al tumor, sin incrementar los efectos adversos en el tejido normal adyacente. Figura 6. Vista de cortes topográficos y colocación de haces de radiación en el sistema de planeación por computadora TRES PIIARES DEL TRATAMIENTO La radioterapia y la cirugía, junto con la quimioterapia, son los tres pilares para el tratamiento multidisciplinario de los pacientes con cáncer. Se conoce que dos tercios de todos los pacientes con cáncer recibirán radioterapia en algún punto de su enfermedad'º, por lo que es muy importante que continúen los avances tecnológicos. El propósito de la administración de la radioterapia varía de acuerdo con la enfermedad del paciente (Tabla 1)11 • CURATlVO. Tratamiento Neoadyuvanlt: Se preacrtbe antes del tratamiento definitivo, usualmente cirugla, en paclentas con enfermedad local, para mejorar la poslbilldad y éxito de la reseccl6n Tratamiento Adyuvante: Se prescribe después del tratamiento definitivo (cirugla o quimioterapia) para mejorar el control local. Tratamiento profiláctico: Se prescribe para tratar áreas de alto riesgo a pacientes asintomáticos, para prevenir el crecimiento tumoral. Control: Prescrito para limitar el crecimiento de células cancerosas y extender el periodo libre de síntomas en el paciente. Paliatlv~: Tratami~nto no curativo para aliviar el dolor y sufrimiento (ej. sangrado, obstrucción de la v,a aérea, compromiso neurológico), cuando la enfennedad se encuentra en un estado en donde ya no es posible llevar a la curación. Existen dos tipos de radiación ionizante: la que se produce por radiación electromagnética, como los rayos X (fotones), por los aceleradores lineales y los rayos gamma, emitida por una fuente (cobalto-60, cesio-137, iridio-192), y la radíación de partículas, la cual consiste en partículas tales como las alfas, beta, electrones, neutrones, y protones". MODALIDADES DE TRATAMIENTO La radioterapia se brinda a través de tres modalidades: Radioterapia externa, Braquiterapia o Radioinmunoterapia. En la Radioterapia Externa, la radiación se produce en forma de rayos X de alta energía, en equipos con unidades de cobalto 60 y los aceleradores lineales que utilizan ondas electromagnéticas de alta frecuencia. La Radioterapia de Intensidad Modulada, como su nombre lo dice, permite modular la intensidad de cada haz de radiación, así que cada campo de tratamiento puede tener múltiples áreas de alta o baja intensidad. La Radioterapia Guiada por Imagen, al igual que la IMRT, es una poderosa herramienta para el tratamiento del cáncer, debido a que la efectividad global La Braquiterapia involucra la colocación temporal o permanente de fuentes radiactivas seleccionadas, directamente en las cavidades del cuerpo (intracavitaria), en el tejido (intersticial), en un conducto (intraluminal), o en la superficie de un tejido (placa). La braquiterapia de baja y alta tasa de dosis se utiliza para tratar un gran número de cánceres incluso los ginecológicos, mama, pulmón, esófago, próstata, cánceres de cabeza y cuello, melanoma y otros. La braquiterapia se puede utilizar como tratamiento primario o se puede combinar con radioterapia externa, con intento curativo o paliativo. La Radioterapia intraoperatoria utiliza una sola dosis, larga fracción de radiación administrada a un tumor expuesto o al lecho tumoral durante el procedímiento quirúrgico. La radioterapia intraoperatoria (IORT) utiliza electrones de alta energía de un acelerador portable "mini· acelerador" y provee un tratamiento agresivo al lecho tumoral durante la cirugía, lo cual permite la reducción de dosis postoperatoria de radioterapia y permite el escalamiento de la dosis, si es necesario. Es típicamente usada en el tratamiento de tumores gastrointestinales, ginecológicos, genitourinarios, y en cáncer de mama. �CONOCIMIENTO lWIL 34 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOG(A, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁIICER UNIDADES O CENTROS DE RADIOTERAPIA El tratamiento de un tumor mediante radiaciones ionizantes es un proceso continuo con etapas bien diferenciadas. Éstas incluyen el diagnóstico y la localización del tumor la decisión sobre la estrategia de tratamiento, la planif;cación y el cálculo de dosis absorbida; la _a ~stración del tratamiento, la verificación de la dosis unpartida, y la evaluación de resultados a corto Ya l~go p~azo. En el tratamiento de los pacientes el radio-oncologo prescribe un régimen para la curación o paliación d~ la enfermedad, a la vez que intenta minimizar las complicaciones originadas por la irradiación de tejidos normales. REQUISITOS MÍNIMOS EN RADIOTERAPIA Hay un conjunto de requisitos mínimos que toda in_stitución oncológica debe satisfacer para alcanzar un ruvel aceptable de calidad. Mientras es cierto que _cad~ institución debe tomar sus propias decisiones en termmos de personal, equipo, procedimientos y políticas, ha~ unos requerimientos básicos por debajo de los cuales runguna institución debería considerarse aceptable. Estos requisitos mínimos deben considerar la disponibilidad de instalaciones y equipos adecuados, irlcluso unidades de tratamiento y producción de imágenes, equipos medidores de radiación, sistemas de planific~~ión de tratamiento, y niveles de personal profesional calificado. El diseño y la construcción de un centro de radioterapia deben basarse en el cumplimiento de regulaciones nacionales o internacionales para las licencias de emplazamiento y de operación de las instalaciones. Los detalles de diseño y construcción deberían preferentemente ser supervisados por un físico médico calificado, f~arizado con las técnicas de tratamiento que se emplearan en el centro {Tabla 2)12• RadkM>ncólogo Fislco Médico Técnico en Radioterapia a) Tiene a su cargo la consuHa, la prescri~n de la dosis. b) Evaluación del paciente durante el tratamiento. c) Evaluación al finalizar el tratamiento. . d) Seguridad del paciente durante el tratamiento. e) Seguimiento del paciente. a) Calibración de equipo de radioterapia. El físit? médico es responsable de la calibración de t~as las unidades de tratamiento y la verificación de la actividad de las fuentes radioactivas, de acuerdo con los protoco~ ado~tados. _ b) Especificaciones de los equip~s de _rad1oterap1a. El físico médico ayuda a definir las espeetficac1o~es de compra de unidades de tratamiento, simuladores, sistemas de imágenes Y Sistemas de planificación de tra!amient~c) Pruebas de aceptación. El fis1co médico es e~ respon_sable de la aceptación de los equipos después_de su 1~talació~ o reparación, aun cuando haya sido el fabncante quien realice las mediciones. d 'mét · d) Establecimiento de procedimientos de cálculo os1 neos. e) Planificación de tratamientos. a) Suministra el tratamiento ~I pa?iente, de acu~rdo con la prescripción clínica y la planificaci?n del tratam1e~to. b) Mantiene el expeoiente del paciente en lo relativo a su tratamiento. _ . c) Observa la evolución clinica del p_ac1ente, detecta s1gn~s tempranos de complicaciones y decide cuánd~ un tratamiento debe ser pospuesto hasta consultar con el rad10-0nc6logo. d) Provee cuidado al paciente durante s~ tratamiento. e) Participa en el seguimiento de los pacientes tras la finalización del tratamiento. . _ f) Colabora en la preparación del expediente de tratamiento del paciente. CONCLUSIONES El cáncer sigue siendo una de las prirlcipales causas de muerte en el mundo. La Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC) estima que 7.6 millones de muertes en el mundo serán a consecuencia del cáncer, con 12.7 millones de nuevos casos por año. Un importante número de estos casos serán diagnosticados en países en vías de desarrollo13• En un futuro, la radiooncología continuará siendo una pieza clave para el manejo y curación de los pacien· tes con cáncer. Con la optimización de la tecnología se puede aumentar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con cáncer. Actualmente, la radiooncología explora la interacción de la radiación con los tejidos, para promover la muerte de células tumorales, mientras se mirlimiza el daño a los tejidos normales circundantes, al incrementar los resultados clínicos en los tratamientos, minimizando la toxicidad relacionada con éstos, lo cual se ha convertido en una prioridad, con la implementación de nuevas técnicas de tratamiento. La radiación también se ha comenzado a brirldar en combirlación con terapias de blancos moleculares, con el objetivo de mejorar el índice terapéutico de los tratamientos con radioterapia. Sin embargo, aún quedan muchas preguntas sin contestar en el campo de la oncología, pero gracias a los avances en tecnología y técnicas de radioterapia, continuará mejorando la calidad de vida y supervivencia de los pacientes con cáncer, como lo han venido haciendo desde hace más de 100 años. REFERENCIAS l. Roentgen WC: Uber eine neue Art von Strahlen. Sitzgsber Physik-Med Ges Wuerzburg 1895; 137:132-141. 2. Becquerel H: Emissíon of the new radiations by metallic uranium. CR Acad Sci 1896; 122:1086-1088. 3. Curie P, Curie MS: Sur une substance nouvelle radioactive, contenue dans la pechblende. CR Acad Sci 1898; 127:175-178. 4. Grubbé, E.H. priority in the terapeutic use of X-rays. Rdiol.21,156-162( 1993). S. Halperin EC, Schmidt-lJllrich RK, Perez CA, et al Overview and basic science of radiation oncology.In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Scbmidt-lJllrich RK, eds: Principies and Practice of Radiation Onco/ogy. Ed4:philadelphia,PA:Llppirlcott Williams and Wilkins:2004: 1-95. 6. Fry,D.W,et al A travelíng wave liner accelerator for electrons. Nature, 160,351(1947). 7. Mansfield.P.C. progress in n.m.r zeugmatography imaging. Philos.Trans.R.Soc.Lond.B Biol.Sci.289,483-487. 8. Burman, C.et al Planning, dt!livery, and qua/ity assurance of intensity-modulated Radiotherapy using dynamic multileaf collimator: a strategy for large-sca/e implemwntation for the treatment ofcarcinoma of the prostate. lnt.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 39,863-8 73( 1997) 9. LoSasso,T, et al. The use o( mu/ti-lea( collimator for conforma/ Radiotherapy o( carcinomas o( the prostate and nasopharynx. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Ph} s.25,161-170(1993) 10. Ma C. Practice o( Radiation Oncology. IN: Bruner D W,Haas ML,Grosselirl-Acomb TK,eds. Manual for Radiation Oncology Nursing practice and education. Ed 3.Pittsburgh,PA: Oncology nursirlg Society:2005:12-18. 11. William P.et al The state o( the art in Radiotherapy. Seminars in Oncology Nursing, 22(4),212-220.(2006) 12. IAEA·TECDOC-1151. Aspectos físicos de la garantía de calidad en radioterapia: Protocolo de control de calidad. 13. Rajamanickam B, et al Cancer and Radiation Therapy: Currente Advances and future Directions. Int.J.Med. Sci.2012,9(2012). �CONOCIIIIENTO UANL 37 El término Quimioterapia se le atribuye al científico alemán Paul Ehrlich (Figura 1), galardonado en 1908 con el Premio Nobel de Medicina, por sus contribuciones en el tratamiento de la sífilis con los derivados del arsénico. Él inició modelos de estudio in vivo con ratones, para el desarrollo de antibióticos para el tratamiento de enfermedades infecciosas, lo que, a principios Figura l. Paul Ehrlich, padre de 1900, llevó a George Clowes, de la quimioterapia del Roswell Park Memorial lnstitute, en Buffalo, New York, a desarrollar líneas de ratones para crear trasplantes de tumores. Este modelo de estudio inició lo que ahora y desde hace muchos años se utiliza como tamizaje para valorar la efectividad en un sinnúmero de nuevos agentes antineoplásicos. 1A QUIMIOTEffllA DEL CÁNCER? · er. . t ·· ida como t · a. e , e medicam Dr. Jaime G. de la Garza Salazar Investigador Cllnico Instituto Nacional de CancerologlaMéxico Miembro Fundador del Consejo Consultivo Externo dela UANL Miembro de la Junta de Gobierno de la UANL (19962007) Doctor en Medicina Hoooril Cata por !a UANL (1993) oterapia, com serva para los casos ad metastásica, toda vez qu entos alcanzan otras partes del cuer uedan localizar células cancerígenas. rimer intento documentado del uso la ·oterapia fue en 1865. El neurólogo alemán sauer reportó que el óxido de arsénico, e soluciún de rowler ·vo en el trat la leuc emia crónic ; posteriorm , rincipios de siglo · vestigador ameriano, utilizó una me os bacterianos. La · ·s:ración de un ' · venosa, a USO DEL GAS MOSTAZA Durante la Segunda Guerra Mundial, en el puerto de Bari, Italia, un barco Liberty de guerra, de los Estados Unidos, cargado con mil 350 toneladas de bombas rellenas de gas mostaza (utilizado como un arma bélica en batallas cuerpo a cuerpo), sufrió una explosión que dejó muchos muertos, y fue un médico marino americano, SF Alexander, quien observó por casualidad, que los supervivientes de la catástrofe presentaban, además de quemaduras, una mielosupresión severa (anemia, leucopenia, trombocitopenia). Dos farmacólogos americanos, Goodman y Gilman, investigaron el potencial terapéutico de este gas, y decidieron utilizarlo en pacientes con enfermedades proliferativas del sistema linfático. En 1943, Gustaf lindskog, cirujano de tórax del Centro de Cáncer de Yale, USA, lo utilizó por primera vez en un paciente con linfoma no-Hodgkin y observó una respuesta inicial dramática; sin embargo, no fue reportado sino hasta 1946, debido a que el uso de gas mostaza era un secreto de guerra. Este tipo de respuestas variaban en la duración y, en esa época, los pacientes morían finalmente con la enfermedad hematológica, pues se creaba resistencia a los agentes antineoplásicos. También por ese tiempo, el doctor Sydney Farber (Figura 2) observó que, al intentar mejorar la anemia en niños con leucemia aguda linfoblástica, se utilizó el acido fólico (factor citrovorum). En forma dramática se observó un agravamiento y alta mortalidad de los niños en cuestión Figura 2. Sydney Farbe.r (sep. 30, de horas, así que se 1903 - mar. 30, 1973) Pionero de la quimioterapia del cáncer pensó en utilizar un agente anti-fólico. INICIO DE lA QUIMIOTERAPIA En la década de los años 1950, se inició la quimioterapia efectiva, con potencial curativo en padecimientos malignos; los primeros trabajos, con el uso de Ametopterina, mostraron resultados satisfactorios en padentes con padecimientos hematológicos malignos; pero, debido a su toxicidad, fue reemplazada por Methotrexate, y el uso concomitante con corticosteroides, tras lo cual se reportaron remisiones completas con supervivencias prolongadas a más de S años. En 1956 se observó por primera vez la curadón de un cáncer metastático (tumor sólido) con la quimioterapia sistémica, mediante el uso del Methotrexate. MC Li reportó los casos de tres mujeres con enfermedad gestacional maligna metastásica a pulmones (coriocarcinoma uterino) con respuesta clínico radiológica completa. Posteriormente, en 1961 Hertz reportó el análisis de 5 años, con curación en el 47 por dento de las pacientes (28 de 63, con enfermedad metastásica). Durante los años 60 se observó resistencia a la monoterapia, y se inició la combinación de varios agentes. CURACIONES SORPRENDENTES El más importante fue la Actinornicina D. En México la utilizamos por primera vez en una paciente de 33 años, con múltiples metástasis pulmonares, con gran compromiso respiratorio, con progresión al Methotrexate. Rápidamente, la paciente tuvo una respuesta dramática, con desaparición de la enfermedad a las cuatro semanas de haber recibido el tratamiento. Actualmente, las respuestas a estas combinaciones, mediante el agregado de Etoposido en el grupo de alto riesgo, resultan completas y se logran curaciones de entre el 80 y el 100 por ciento. Durante la década de los SO se desarrolló otro agente muy importante, sobre todo en los tumores gastrointestinales: el 5 Fluorouracilo (SFU), sintetizado en forma creativa e ingeniosa por el investigador en bioquímica, Charles Heidelberger, de la Universidad de Wisconsin. Fred Ansfield fue el primero en utilizarlo en padentes con cáncer colorrectal, y los resultados iniciales fueron de beneficio. Actualmente, el SFU continúa siendo el agente central en múltiples combinaciones de agentes antineoplásicos en otros tumores del tracto digestivo, mama, cabeza, cuello, ovario. �38 ETIOLOGIA, DI.MiNOSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO IIANL CONOOIIIENTO IIANL óO .ullVUSAllO ·1933·2013· INJilBIOÓN DEL CRECIMIENTO CELUIAR En 1988, los científicos Elion y Hitching recibieron el Premio Nobel por su contribución en demostrar la importancia en la síntesis del ácido nucleico, inlúbiendo el crecimiento celular y el desarrollo de los análogos efectivos de las antipurinas Durante la década de los 60, se inició el uso de las combinaciones de varios agentes con diferente mecanismo de acción; en 1963, V.T. de Vita y G. Canellos en el NO-USA, crearon el MOPP, (nitrógeno de mostaza, vincristina, procarbazina y prednisona) altamente efectivo, con curación de pacientes con la enfermedad de Hodgkin. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE En los 70, el· doctor Norman Jaffe inició la quimioterapia adyuvante, mediante dosis altas de Methotrexate, con rescate con factor citrovorum, en pacientes con osteosarcoma; también se usó el SFlJ, en pacientes con cáncer de colon, y en pacientes con cáncer de mama, los reportes originales sobre el Alkeran, de B.Fisher, y después el CMF (Ciclofosfamida, Methotrexate y SFU) de Gianni Bonadonna. Posteriormente se usó el FAC (SFU, Doxorrubicina y Ciclofosfamida), recomendado por el grupo del M.O. Anderson (Figura 3), Gabriel Hortobagyi, Vicente Valero. Existen otras combinaciones con otros agentes (taxanes, platinos y terapias dirigidas); sin embargo, los resultados son similares al FAC, combinación recomendada en nuestro medio. A principios de los 70, en Fig.3 Doctor Gabriel Hortobagyl MD, Doctor Jaime de la Garza MD, Anderson Houston, Texas México (Hospital de Oncologia del CMN), por primera vez utilizamos quimioterapia neo-adyuvante en pacientes con cáncer inflamatorio de mama. Se hizo una revisión en el hospital de todas las pacientes diagnosticadas clínicamente y por patología con cáncer inflamatorio de mama, independientemente del tratamiento de esa época: cirugía, radioterapia, hormonoterapia ablativa, aditiva etc ... Al año, prácticamente todas las pacientes Fig.4 Carcinoma inflamatorio de la mama, primera paciente tratada en México en 1971 estaban muertas. Fue entonces cuando iniciamos un tratamiento diferente de quimioterapia de inicio, seguida de radioterapia y cirugía. Los resultados se presentaron en la reunión anual de ASCO, en Denver, Colorado, en 1977, (Figura 4). Demostramos que este método mejora la supervivencia y calidad de vida de estas pacientes. Actualmente es el tratamiento recomendado, ahora con antraciclinas, taxanes, terapias dirigidas, radioterapia y cirugía. Recientemente, la Editorial Springer nos publicó un libro: Inflammatory Breast Cancer" (Figura 5), escrito por 34 Oncólogos expertos del Instituto Nacional de Cancerología de México. Antraciclinas y epipodofilotoxinas, otras moléculas efectivas, vinieron también Figura S de la industria durante el período de 1970 a 1990, incluidas las antraciclinas y las epipodofilotoxinas, inlúbidoras de la acción de la Topoisomerase 11, una enzima crucial para la síntesis del ADN. MODUIADORES FARMACOLÓGICOS La contribución hormonal para algunos subtipos de cáncer de mama fue reconocida durante este período. Se llevó a cabo el desarrollo de moduladores farmacológicos como el tamoxifen; el paclitaxel fue un novedoso agente antimitótico, que promovia el ensamblado microtubular. Este agente era muy difícil de sintetizar, y sólo podía ser obtenido de la corteza del Taxus brevifolia (tejo), lo cual forzaba a la NCI a realizar el costoso trabajo de extracción de grandes cantidades de dícho árbol, desde tierras públicas. En 1987, a 23 años de su descubrimiento y cuatro años después de iniciadas las pruebas clínicas en tumores sólidos, fue probada su efectividad en la terapia contra el cáncer de ovario. Otra clase de droga fue la camptothecinas. El camptothecin, derivado de un árbol ornamental chino, inlúbe la topoisomerasa I, una enzima que permite el desenrollado del ADN. A pesar de los promisorios resultados de los estudios preclínicos, el agente tenia una pequeña actividad antitumoral en las primeras pruebas clínicas, y su dosis se veía limitada por su nefrotoxicidad. En 1996, un análogo más estable, el irinotecan, ganó la aprobación de la FDA para el tratamiento del cáncer de colon. Más adelante, este agente podría ser usado también en el tratamiento de cáncer de mama y cáncer de pulmón. Otro agente importante es la nitrosourea, un agente alquilante (un compuesto que contiene uno o más grupos Alquilo, que se combina activamente con otras moléculas), con conexiones cruzadas de ADN. Estos productos qui.micos alteran la composición del material genético en células de división rápida. El fludarabino fosfato, un análogo de la purina, se ha convertido en un componente principal en el tratamiento de pacientes con leucemia linfocítica crónica. DESCUBRIMIENTOS CASUALES La casualidad se ha seguido presentando en varios descubrimientos de fármacos con efectos destructivos de las células de diferentes tumores. Como ejemplos, tenemos los agentes antineoplásicos como las vincas alcaloides, Actinomicina-D, doxorrubicina, epipodotoxinas y el Cis diarnino dicloro platino. La historia del descubrimiento del platino es interesante. Cuando Barnett Rosenberg, de Michigan State University, exploraba los posibles efectos de un campo eléctrico en cultivos de bacterias, observó que las bacterias detenían su división; sin embargo, posteriormente encontró en el experimento, que lo que producía este efecto no era el campo eléctrico, sino los electrodos fabricados con platino. Fig.6 Lawrence Einhorn, Universidad de Indiana. Pionero de la quimioterapia del cáncer de testículo Larry Einhom (Figura 6) de la Universidad de Indianápolis, es reconocido por su contribución en el desarrollo del tratamiento de los tumores germinales de testículo, con la combinación de BEP (bleomicina, etoposido y platino) ya que se ha obtenido la curación de la enfermedad metastásica en un 80-100 por ciento de los pacientes. QUÉ ES lA INMUNOTERAPIA La inmunoterapia, también llamada terapia biológica, es un tipo de tratamiento contra el cáncer que utiliza el sistema inmunológico del cuerpo para combatirlo. La inmunoterapia detiene el crecimiento de las células malignas; también es muy efectiva para destruir los tumores malignos. Existen varios tipos de inmunoterapia: anticuerpos monoclonales, inlúbidores de la proteína m-TOR; interferones; interleuquinas; vacunas; inhibidores de cinasas tirosina. El clásico ejemplo de desarrollo dirigido es el Imatinib Mesylate (Gleevec), una pequeña molécula que inlúbe una molécula señalizadora (cinasa). Brian Druker, cuando trabajaba en la Oregon Health Science University, había investigado extensamente la enzima cinasa anormal en casos de leucemia crónica mielógena. Él razonó que la inlúbición de esta cinasa con una droga controlaría la enfermedad y tendría un pequeño efecto en las células normales. Usó el imatinib para tratar pacientes con fases crónicas de leucemia crónica mielógena , y el 90% alcanzaba la remisión hematológica completa. Se tiene la esperanza de que el "targeting" molecular, de similares efectos en otros tipos de cáncer, tendrá el mismo efecto. ANTICUERPOS MONOCLONALES Otra rama de investigación en terapia dirigida es la cada vez más usada terapia basada en anticuerpos monoclonales. Los anticuerpos monoclonales (proteínas inmunes que pueden ser seleccionadas para conectar a casi cualquier objetivo) han sido estudiados por décadas. Ellos derivaron de los ratones y no funcionaban particularmente bien cuando se administraban a humanos, pues causaban reacciones alérgicas, por lo que fueron rápidamente retirados de la circulación. La "Humanización" de estos anticuerpos (transformándolos genéticamente, para que sean lo más posible similares a un anticuerpo humano), ha permitido la creación de una nueva familia de anticuerpos monoclonales, altamente efectivos. El rituximab, una droga usada para tratar linfomas, y el trastuzumab, que debe emplearse únicamente en pacientes con cáncer de mama, cuyos tumores sobreexpresen la proteína HER2 o presenten amplificación del gen HER2, son un ejemplo representativo. Como hemos observado, la historia de la quimioterapia se ha basado en el descubrimiento de nuevos agentes antineoplásicos. Virtualmente, todos los regimenes de la quimioterapia curativa se han desarrollado en los padecimientos hematológicos malignos y en los tumores sólidos en los niños. Actualmente se indica el uso de las combinaciones de varios fármacos con diferentes mecanismos de acción. Los modelos matemáticos que describen la cinética de las células malignas y de las células que muestran resistencia al agente expuesto, han contribuido a desarrollar regimenes clínicos diferentes al tratamiento convencional. Los avances recientes en el tratamiento sistémico de los tumores malignos han revolucionado y han roto paradigmas en el manejo de numerosas neoplasias malignas. Estos nuevos agentes de terapias dirigidas constituyen un desarrollo impresionante de la biología molecular, y ac- �CIJIIJMml UANL 40 ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL WCER tualmente existen un número importante, que se clasifican de acuerdo a su sitio de acción intracelular, a un nivel molecular, incluidos la expresión del gen, la regulación del credmiento, el control en el ciclo celular, la apop tosis y la angiogenesis. Agentes inhibidores de las tirodndnasas y multidnasas, agentes antiangiogénicos, anticuerpos monoclonales, terapia génica y vacunas, todos estos agentes ofrecen una atractiva ventaja de ser una terapia específica hacia un blanco determinado, por lo que la toxicidad para tejidos normales es menor. Un número importante de estos agentes son actualmente aceptados como tratamiento estándar de primera linea, y frecuentemente se combinan en regímenes con la quimioterapia convencional. DESARROllO DE NUEVOS AGENTES Los modelos computarizados y la química combinatoria son herramientas para el desarrollo de nuevos agentes; además, los papeles que ju egan la fármaco genética, la fármaco genómica, la fármaco proteómica, la fármaco cinética Yfármaco dinámica, se incrementan y son de gran importancia en el campo de la oncología actual. Determina qué tipo de Cáncer responde en forma particular a un nuevo agente antineoplásico. META-ANÁilSIS Son estudios retrospectivos en que se analizan los datos de múltiples ensayos clínicos aleatorios. Los resultados son muy útiles, ya que valor an muchos estudios aleatorios, pequeños e individuales, en que no se vieron los resultados. El Meta-Análisis identifica grupos de pacientes con cáncer, que no mostraron beneficios en estos estudios pequeños e individualizados, y el resultado del MetaAnálisis o lo confirma o al contrario, si se observa algún beneficio respecto de una terapia determinada. SUPERVIVENCIA-CURACIÓN Es un término que se refiere a un grupo de pacientes con cáncer en quienes, después de un tratamiento antineoplásico, la enfermedad desaparece, y se consideran libres de la enfermedad, con una expectativa de vida similar a un grupo de personas sanas. Sin embargo, no se puede garantizar que, eventualmente, un paciente de cáncer no pudiera morir de la enfermedad. CONOCIIIIIENTO UANL óO 41 A'•il\[IS,\UO · 19ll lOll· u...... ..-.--~ SUPERVIVENCIA MEDIA Es el tiempo en el que el 50 por ciento de los pacientes han muerto, y el otro 50 por ciento están vivos. ENFERMEDAD UBRE DE ENFERMEDAD Es el tiempo en el cual, el paciente que ha estado controlado sin evidencia de actividad tumoral, presenta recurrencia tumoral. de cáncer de mama. El problema de usarla o no es que a menudo es un reto para las mujeres con una enfermedad en etapa temprana, ya que los estudios han demostrado que la quimioterapia ofrece beneficio. Por lo tanto, esta terapia es la más apropiada para las mujeres con un alto riesgo de recurrencia (mayor de 10 por ciento) y puede ser evitada de forma segura en el caso de las pacientes con un riesgo bajo. Al decidir si la quimioterapia adyuvante es la mejor opción para su tumor en particular, su médico puede utilizar una o más de las herramientas disponibles para ayudarle a predecir la probabilidad de una recurrencia del cáncer. Adyuvant! Online es una herramienta para toma de decisiones basada en la web, que estima el riesgo de recurrencia. Actualmente, se encuentran disponibles dos nuevas herramientas para ayudar a las mujeres y a sus médicos para determinar el riesgo de recurrencia. Estas herramientas: OncotypeDx y Mammaprint, proporcionan un perfil de la actividad de los genes en el tumor; estos genes son aquellos que la investigación ha demostrado que están relacionados con la recurrencia del cáncer de mama. El ensayo Oncotype DX ha sido recomendado por la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), para predecir el riesgo de recurrencia para mujeres recientemente diagnosticadas con cáncer de mama de receptor de estrógeno (RE) positivo, que no se ha extendido a los ganglios linfáticos. En general, las mujeres con un riesgo de recurrencia bajo, de conformidad con el ensayo, pueden evitar los efectos secundarios de la quimioterapia y ser tratadas en forma segura con una terapia hormonal (tamoxifen o inhibidores de aromatasa o de la proteína m-TOR). Por sí sola, la Qui- RESPUESTA CI.ÍNICA·RADIOLÓGICA Respuesta Completa (RC). Se caracteriza por la ausencia de enfermedad maligna. mioterapia adyuvante es utilizada en un buen número de tumores malignos, como cáncer de colon, puhnón, ovario, testículo, etcétera. Respuesta Parcial (RP). Disminución tumoral después del tratamiento del >50 por ciento del volumen mesurable. Consolidación: Administración después de recibir un Respuesta Mínima (RM). Disminución, después del tratamiento, menor al 50 por ciento del volumen tumoral mesurable. Progresión (Prog.). Aumento de la enfermedad en >25 por ciento del volumen tumoral de una o de todas las lesiones, y presencia de lesiones metastásicas nuevas. Enfermedad Estable (EE). Tumores medibles que no cumplen con los criterios de RC, RP, RM y Progresión. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE El propósito de esta quimioterapia es destruir las células cancerigenas que quedan después de una cirugía o que son demasiado pequeñas para ser detectadas mediante pruebas de laboratorio o estudios de imagenología. La quimioterapia adyuvante reduce el riesgo de recurrencia, lo cual puede ayudar a extender la supervivencia. En el caso del cáncer de mama, normalmente se les recomienda a las mujeres a quienes se les haya encontrado cáncer en los ganglios linfáticos, así como a aquellas con tipos agresivos tratamiento de inducción con respuesta completa; con el fin de incrementar la supervivencia y/o curación. Inducción: término utilizado principalmente en pacientes con enfermedad hematológica maligna, uso de combinaciones con dosis altas de quimioterapia, para inducir una respuesta completa con el objetivo de obtener curación. Intensüicación: después de obtener una respuesta completa, se utilizan dosis altas del mismo agente utilizado o dosis altas con agentes diferentes, con el fin de obtener curación y/o supervivencia prolongada. Mantenimiento: Uso de dosis bajas de monodrogas o combinaciones por periodos largos, en pacientes que han obtenido respuestas completas, con el fin de evitar la recurrencia tumoral. Quimioterapia Neo adyuvante Ésta puede ser usada para reducir el volumen de un tumor inoperable, para que así pueda ser extirpado quirúrgica- mente. Asimismo, una mujer con un tumor de mama grande, puede elegir entre la terapia neo adyuvante para reducir el tumor lo suficientemente, para que permita una cirugía de conservación de mama. Asimismo, para pacientes con cáncer de colon, de pulmón, de ovario, y en pediatría, varios tumores son altamente beneficiados al reducir el tamaño del tumor y practicar cirugías conservadoras. Paliativo: Se administra para el control de la enfermedad metastásica, con el objetivo de mejorar la calidad de vida en pacientes en que no existe la posibilidad de curación. Salvamento: Se utilizan dosis altas de quimioterapia, con el fin de curación en aquellos pacientes que han presentado recurrencia tumoral y han mostrado resistencia con los agentes inicialmente usados. Oasüicación de los agentes antineoplásicos El mecanismo de acción de los agentes antineoplásicos se clasifica de acuerdo al mecanismo de acción en el ciclo celular. Esta clasificación no es absoluta; existen múltiples sitios intracelulares, y se reconoce que tumores con crecimiento rápido son los más sensibles para ser destruidos por los agentes antineoplásicos (agentes específicos del ciclo celular). La mejor forma de considerar efectivo el tratamiento sistémico es obtener una respuesta completa y considerar a un paciente curado. La evolución de la quimioterapia de la era pre-Genómica a la Genómica ha contribuido a romper paradigmas que hace años era imposible de aceptar. La medicina personalizada se basa en la detección de una alteración genética que condiciona la aparición del cáncer, y que se convierte en la diana contra la que actúan los tratamientos dirigidos, evitando la toxicidad, con lo que se consiguen, además, importantes mejorías de la supervivencia y/o curación. �óO CONOCIIIIOOO UANL AHIVEIS..UIO • 19ll - 2013• MEDICINA PERSONAIJZADA La medicina personalizada es una realidad en el tratamien; to del cáncer y permite que en muchos tumores se pueda evitar el uso de terapias indiscriminadas. Actualmente, en algunos tipos de cáncer como el de mama, de pulmón y melanoma, los pacientes se benefician con estos métodos dtagnósttcoa predictivos. I LA QUIMIOTE- RAPIA EN LOS ÚLTIMOS40 AÑOS Actualmente, se reconoce que algunas neoplasias malignas en Flg. 7 Enfermedad del trofoblasto etapas avanzadas gestaclonal, evolución y experiencia en son curables con el tatamiento el uso de la quimioterapia sistémica: enfermedad del trofoblasto gestacional (coriocarcinoma uterino) (Figura 7), cáncer de testículo, cáncer de mama, (Fig.8-9), cáncer de colon, cáncer de ovario, Llnfomas de Hodgkin y No Hodgkin, leucemia linfoblástica (más frecuente en niños), mieloma y otros. Efectos secundarios de Claudia Arce-Salinas / Fernando Lara-Medina / Alberto Alvarado-Miranda la quimioterapia E deterioran calidad de vida de las pacientes n algunos países, como Estados Unidos y Gran Bretaña, se ha presentado, en la última década, una reducción en la tasa de mortalidad por cáncer de mama. Este hecho se ha atribuido a la detección oportuna y a la existencia de mejores tratamientos, con lo que actualmente se registra una mayor proporción de sobrevivientes al cáncer. Sin embargo, es necesario destacar que los tratamientos administrados no son inocuos y se han reportado efectos secundarios a corto, mediano y largo plazo, que pueden deteriorar la calidad de vida de las pacientes. A continuación se mencionan los más comunes1• A.-FAllA OVÁRICA El riesgo de falla ovárica depende de la edad de la paciente, del esquema de tratamiento y de la duración del mismo; es mayor en mujeres mayores de 40 años y con esquemas basados en agentes alquilantes. La falla ovárica suele estar asociada con pérdida de la fertilidad. Los síntomas menopáusicos suelen tener inicio abrupto y una mayor intensidad en comparación con la menopausia fisiológica. Fig. 8a FAC X 10 ciclos, posteriormente: TMX.No RT Fig. 8b 5 años despué~ de FAC. 1amoxifen Fig. 9a Cáncer inflamatorio de mama, triple negativo Fig. 9b 3.9 años libre de enfermedad Fig.9cFACx6+ cirugia, + Paclitaxel xl2sem.+R.T. También existen otras neoplasld malignas que aun en etapas avanzadas son beneftctadas por la quimioterapia sistémica, que ofrece a los pacientes años de sobrevida, con una excele¡_:µe de calidad de vida: cáncer de pulmón, cáncer c:irvic~erlnol tumor del estroma gastrointestinal (GISTh lllelanoma, cáncer de próstata, cáncer de vejiga, sarcomas, rtñ6n y algunos más. En muchos de estos tumores que responden a la quimioterapia, se utiliza como '1D 1:QtamlentO de consolidación la Cirugía, en ocasiones .,. Cl08Rl'Yldoras, y además la Radioterapia, en forma ~ con la Quimioterapia. Estos métodos aumentan en fcJrmJ aiplflcattva la curación y /o prolongación de la supervi\leDda. con excelente caJidad de vida B.- CARDIOTOXICIDAD La adriamicina (uno de los fármacos más utilizados), produce daño miocárdico directo y cardiomiopatía. Los factores de riesgo para desarrollar falla cardiaca por adriamicina son: dosis acumulada del medicamento; dosis entre 240-300 mg/ m2 se asocian con un riesgo menor al 1 por ciento de desarrollar toxicidad cardiaca. Sin embargo, la falla cardiaca asintomática, demostrada por ecocardiografía, con estas dosis, ha sido reportada hasta en 8 por ciento, en comparación con el 1 por ciento con esquemas sin antraciclenos. Los factores que pueden favorecer el daño cardia- co por estos fármacos son la presencia de enfermedad cardiaca preexistente, edad mayor a 55 años al inicio del tratamiento, historia de radiación a mediastino o tórax y la combinación con otros medicamentos, como trastuzumab. Otros efectos cardiacos secundarios al uso de antraciclinas son taquicardia ventricular, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte súbita. Dra. Claudia Arce• Salinas Dr. Femando Lara-Medina Dr. Alberto Alvarado-Mlranda �44 ETIOLOGÍA. DIAGNÓSTICOYTRATAMIENTO DEL CÁNCER COIIOClmffl) UANL E.·FATIGA Es la sensación persistente y subjetiva de cansancio, relacionada con las terapias por cáncer; puede interferir con el funcionamiento normal. Este síntoma está presente en el 80 por ciento de las pacientes tratadas con quimioterapia, y en el 30 por ciento de los casos puede permanecer hasta 12 meses después de terminado el tratamiento. Aunque no existe un tratamiento farmacológico efectivo, se recomienda el incremento gradual de la actividad física, intervenciones psicosociales, como técnicas de relajación, grupos de apoyo y acupuntura, entre otros. El uso de fár· macos es poco efectivo y está reservado a los casos graves. Dra. Lucely Cetina1 micuentalucely@ yahoo.com lsla2 Dr. David islasurgery@ hotmail.com C.· SEGUNDOS TUMORES El riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda y mielodisplasia dependen del agente alquilante usado, de la dosis acumulada y de la duración del tratamiento. Con el régimen denominado CMF (combinación de ciclofosfamida, metotrexate y fluorouracilo) se han reportado cinco casos por diez mil pacientes tratados a 10 años. Con las dosis estándares de adriamicina no se ha demostrado un riesgo mayor que el de la población general a desarrollar estas neoplasias hematológicas. Dr. Roberto Jiménez1 jilir@yahoo.com.mx Dr. Jaime de la Garza1 jdelagarza 1@ prodigy.net.mx D.· NEUROPATÍA Una complicación muy frecuente en mujeres tratadas con fármacos llamados taxanos es la neuropatía. Se ha reportado una prevalencia de esta complicación, que oscila entre 17 y 2 7 por ciento, .con una intensidad leve y moderada. Este síntoma puede ser debilitante y permanente en algunas ocasiones. Se han descrito algunos factores asociados al desarrollo de esta complicación, como la edad y la presencia de diabetes, obesidad y alcoholismo. Hasta ahora no se ha encontrado una estrategia preventiva. El tratamiento es sintomático. REFERENCIAS: Podemos resumir que el 80 por ciento de las mujeres con cáncer de mama, diagnosticado en etapas tempranas, sobrevivirá; sin embargo, alrededor del 20 por ciento de dichas sobrevivientes pueden presentar efectos secundarios que se pueden manifestar en el corto, mediano y largo plazo, por lo que se sugiere que este grupo de enfermas conserve un seguimiento médico. l. Burstein HJ, Winer EP. Primary care for survivors of breast cancer. N EnglJ Med 2000;343:1086- 94 l. División de lnvestigación Clínica del lnstituto Nacional de CanceiologíaMéxico. 2. División de Gineco-oncología del lnstituto Nacional de CancerologíaMéxico. Estado actual del Cáncer Cervico-ute CO. Realidad ype ectivas INTR0DUCOÓN l cáncer cervicouterino (CaCu) es una de las principales causas de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial. De acuerdo al Globocan del 2008, se estimó que es el segundo cáncer en frecuencia entre mujeres, con aproximadamente 530,232 casos nuevos y 275,008 muertes en el mundo al año (1·2). En México, es la segunda causa de muerte en mujeres en edad reproductiva y constituye un verdadero problema de salud pública. De acuerdo al registro histopatológico de neoplasias malignas del año 2011. En México se reportó una incidencia de 7,840 casos de cáncer de cérvix invasor y 11,846 casos de carcinoma in situ al año 2006 (3). Estas cifras son lamentables, dado que el cáncer cervicouterino, por su larga y bien conocida historia natural, ofrece una excelente oportunidad para su detección temprana, a través del tamizaje antes de llegar a invasor (4). El gran interés a nivel profesional y público del cáncer cervico-uterino se debe a la alta incidencia que presenta en el mundo y a su relación con diversas in· fecciones del tracto genital inferior; una de las más im· portantes en las últimas cuatro décadas se debe a las infecciones por virus del papiloma humano (VPH) (5-7). Actualmente existen vacunas dirigidas en contra de cepas de mayor riesgo del VPH, que podrían impactar a largo plazo en la prevención de esta enfermedad. La mayoría de los factores de riesgo documenta· dos en los estudios se relacionan a la vida sexual, tales como el número de parejas sexuales, edad temprana del primer embarazo, inicio de la vida sexual activa, enfermedades de transmisión sexual, y paridad. Por otro lado, se ha asociado con el tabaquismo, el uso de anticonceptivos e inmunosupresión (8). En el análisis patológico de esta neoplasia tenemos que el carcinoma epidermoide o de células escamosas constituye el 80-85%de los casos, los cuales pueden ser queratinizantes o no queratinizantes, de células pequeñas, o células grandes, y pueden mostrar distintos grados de diferenciación. Las variantes del carcinoma escamoso invasor pueden estar asociadas con diferen E �46 a■ocalTO UANL ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTODEL cAIK:ER tes características biológicas, incluyendo el carcinoma verrucoso, escamoso papilar, carcinoma transcisional, carcinoma condilomatoso, y carcinoma linfoepitelioma-like (9). Por otro lado, el adenocarcinoma constituye el restante 15-20% de estas neoplasias (10-11) y se puede presentar en diferentes variedades; por ejemplo, endometroide, de células claras, adenoideoquístico, adenoma maligno y adenoescamoso. Entre otros tipos, tenemos el adenocarcinoma intestinal, de células en anillo de sello, de desviación mínima, el adenocarcioma villoglandular y otras variantes, como los tumores neuroendocrinos de comportamiento más agresivo (12). La prueba de detección esencial es el estudio citológico cervicovaginal o frotis de Papanicolaou que constituye uno de los avances más importantes en medicina preventiva ya que ha demostré!dO su indiscutible utilidad desde su implementación, hace más de 60 años. Esta prueba ha disminuido la incidencia y la mortalidad de esta neoplasia en países desarrollados. Debido a la simplicidad y al bajo costo del Papanicolaou (PAP) como método de detección oportuna, la neoplasia cervical es el modelo de eficacia en medidas de prevención con una sensibilidad del 78% y especificidad C0NOCIIEJfTO UANL del 96 a 99%, con un valor predictivo positivo de 79%; sin embargo, es necesario comentar que en algunos países, como el nuestro, el impacto de esta maniobra no ha sido el esperado por diversas razones técnicas y socio-culturales. Las recomendaciones de la American Cancer Society es que debería de realizarse por lo menos una vez al año en mujeres de 20 años o más, con vida sexual activa, asintomáticas y de bajo riesgo, y después de 2 PAP negativos consecutivos, cada 3 años hasta los 65 años de edad (13). En México, se recomienda cada año, a partir del inicio de vida sexual activa, hasta los 65 años, con antecedentes de frotis normal, y en ausencia de factores de riesgo. B sistema de estadificación propuesto por la FIGO (International Federation de Ginecology and Obstetrics), se establece mediante los hallazgos físicos. Para que la estadificación sea consistente se requiere de experiencia para la evaluación correcta de la extensión local de la enfermedad. Actualmente, la estadificación es en base a los hallazgos clinicos, no quirúrgicos, a pesar de que en estudios aleatorizados se ha demostrado que la discrepancia entre la valoración clinica y quirúrgica de la enfermedad tiene un espectro entre 20 y 40% (Cuadro 1) (14). Cuadro l. Estadioclínico segúnla FIGO. 1 Tumor confinado al cuello uterino 1A Tumor con Invasión diagnóstica por patologla con una profundidad máx. de 5mm medida desde la capa basal y una extensión horizontal menor o igual a 7mm IA1 Invasión estromal menor o igual a 3mm y extensión horizontal menor o igual a 7mm IA2 Invasión estroma! mayor a 3mm pero menor de 5mm, y extensión horizontal menor o igual a 7mm 18 Tumor dfnlcamente visible confinado al cérvix o etapas pre-cllnicas mayores al estadio 1A 181 Tumor dfnlcamente visible menor o iguala 4cm en su diámetro mayor 182 Tumor dfnicamente visible mayor a 4cm en su diámetro mayor 11 IIA IIA1 IIA2 118 111 Tumor que Invade fondos de sacos vaginal sin invasión parametrial Tumor menor de 4cm Tumor mayor de 4cm Tumor con lnvasl6n pararnetrlal, sin llegar a la pared péMca B tratamiento de las pacientes con cáncer cervico-uterino debe ser individualizado, según la extensión de la enfermedad y las características de las pacientes, y es determinado fundamentalmente por el estadio de la enfermedad. Los rangos de supervivencia dependen del estadio clinico. En México, la mayoría de nuestras pacientes (80%) se diagnostican en estadios clinicos localmente avanzados y metastásicos, y en base a esto, la mayoría de las pacientes requieren de quimioterapia. a 2 cm con histologia epidermoide y sin permeación vascular linfática (PVL), el porcentaje de curación llega a ser En términos de tratamiento, la enfermedad invasiva puede ser dividida en de 85% a 90%. Las recurrencias en estas pacientes es del tres grandes grupos: 10% a 25%, las cuales se presentan hasta en el 64% en los 1) Etapas tempranas: involucra desde la enfermedad microinvasiva lAl, 1A2, primeros 2 años (18-21). hasta la enfermedad macroscópica en el cervix con menos de 4 cm, 1 Bl En etapas localmente avanzadas, la quimioradiotera2) Enfermedad localmente avanzada: tumores de más de 4 cm pero aún confina- pia concomitante se ha adoptado como una modalidad tedos a la pelvis: 1B2- IVA rapéutica estándar en pacientes con cáncer cervico-uterino 3) IVB: tumores diseminados fuera de la pelvis o enfermedad metastásica localmente avanzado (E.C. IB2-IVA), en base a 7 estudios publicados desde 1999 hasta el momento actual (22-27), cuadro 2. Tratamiento general de pacientes con que han demostrado consistentemente su eficacia. Estos resultados han sido reproducibles en el Instituto Nacional cáncer cervico·uterino. de Cancerología en México (28-29). TRATAMIENTO EN CANCER CERVICOUTERINO Estadios localmente avanzados 182-IVA Tumor que se extiende a la pared péMca y/o involucra el tercio inferior de vagina y/ o causa hidronefrosis, rif'ión exclui(io o disfunción renal Tumor que involucra el tercio inferior de la vagina y no se extiende a la pared pélvica 1118 IV Tumor que se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis, rinón excluido o disfunción renal IVB TRATAMIENTO Tumor que se extiende més allé del cuello uterino sin llegar a la pared pélvica o tercio inferior de la vagina IIIA IVA La radiografía de tórax se efectúa rutinariamente. El curetaje endocervical está indicado cuando la citologia demuestra adenocarcinoma y no existe lesión visible. La conización, histeroscopía, pielografía intravenosa, cistoscopia y rectosigmoido-endoscopia se utilizan de forma selectiva. La pielografía intravenosa, la cistoscopia y la rectosigmoido-endoscopia pueden omitirse cuando el tumor está claramente confinado al cérvix. La serie ósea metastásica y el gamagrama óseo sólo se efectúan en caso de dolor óseo. El estudio de tomografía, tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética son utilizados con mucha frecuencia y han demostrado un beneficio claro (15-17). Tumor que se extiende fuera de la peMs o presenta involucro comprobado por biopsia de mucosa rectal o vesical. Edema buloso no se considera enfermedad me!astásica Tumor que invade a la mucosa de la vejiga o de recto y/o se extiende más allá de la pelvis verdadera Metéstasis a distancia PROCEDIMIENTOS PERMITIDOS PARA lA ESTADIDCACIÓN POR lA FIGO l. Inspección del cuello uterino y vagina. 2. Exploración pélvica bimanual cuidadosa bajo anestesia general, cuando sea pertinente. 3. Biopsia del tumor macroscópico. 4. Biopsia dirigida en las lesiones no evidentes a simple vista, por colposcopia. Estadios avanzado IVB4 B papel de la quimioterapia en el carcinoma de cérvix ha sido tradicionalmente limitado al tratamiento de las B tratamiento, en las etapas tempranas, idealmente es el tratamiento quirúrgico. Para aquellas pacientes en EC IAl los tratamientos varían desde la conización cervical hasta la histerectomía tipo I, y como resultado se obtiene una curación del 99 al 100% (1). En el caso de las pacientes con EC IA2 a IBl, a quienes se les realiza histerectomía radical tipo II o m, o traquelectomia radical en pacientes con deseos preservar la fertilidad, con tumores centrales menores recurrencias o estadios clinicos IVB, generando resultados muy limitados. El agente más activo, el cisplatino, produce respuestas hasta en un 31% de los casos. La pobre eficacia de la quimioterapia en estos casos no es sorprendente ya que las pacientes han sido tratadas previamente con radioterapia, cirugia o ambas modalidades, lo cual limita que se logren concentraciones adecuadas de las drogas en las células tumorales. �ETIOI.DGlA. DIA6NÓSTICO YTRATAIIOOO DO. CÁIICDI 48 cmJCIBIO UANL óO CONOCIMIENTO UANL -----AJ,'IVU.S.\UO ·19ll·2013• Además, la resistencia tumoral aumenta en relación directa al es· tado de progresión del tumor, siendo esperado que el tumor adquie· ra alteraciones genéticas y epigenéticas adicionales a medida que progresa, y esto, directa o indirectamente, proporciona protección del efecto citotóxico o citostático de los tratamientos empleados. Ac· tualmente son múltiples los esquemas reportados; sin embargo, recientemente se adoptan como tratamiento estándar, dobletes a base de cisplatino combinado con paclitaxel, vinorelbina, topotecan y gemcitabina, con resultados aún limitados (30-33). Actualmente, en la panacea de los nuevos tratamientos, existen medicamentos dirigidos en contra de blancos moleculares y epigenéticos que podrían incrementar la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad (34). PLANTEAMIENTO PARA lA ATENOÓN Y PERSPECI1VAS El cáncer cervico-uterino es un verdadero problema de salud a nivel mundial. En México, es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres en etapa reproductiva, y constituye un verdadero pro· blema de salud pública. Anualmente, mueren aproximadamente 4,000 mujeres por esta enfermedad. El 99% de este cáncer se asocia con la infección del virus del papiloma humano (VPH). En nuestro país, el programa de Detección Oportuna de Cáncer (DOC) no ha teni· do el éxito esperado por múltiples razones y por lo tanto, la mayoría de las pacientes son diagnosticadas en estadios clínícos localmente avanzados. La solución del cáncer en general es un verdadero desafío; sin embargo, es necesario realizar esfuerzos para tratar de prevenir esta enfermedad, debido a que una vez desarrollado este problema, la po· sibilidad de curación es menor. La prevención primaria es fundamental en nuestro país, pese a algunas limitaciones que consisten en costo-beneficio y otros factores, y será necesario tomar medidas al respecto. Por otro lado, la preven ción secundaria es prioritaria con la implementación de vacunas, y es necesario incrementar esfuerzos para mejorar el impacto de la misma. Definitivamente, la implementación del Seguro Popular en nuestro país p ara esta enfermedad ha mejorado la supervivencia y condiciones de vida de miles de familias mexicanas; sin embargo, será necesario establecer y homologar criterios a nivel nacional, para el tratamiento de las pacientes. En espera del impacto como resultado de múltiples esfuerzos (valoraciones frecuentes de la mujer, vacunas, Papanicolaou, mejores tratamientos, Seguro Popular, campañas de concientización, etc.) llevados a cabo en nuestro país, confíamos que el cáncer cervicoute· rino sea una enfermedad rara en futuras generaciones. REFERENCIAS l . Feday J, Sida 111. BrayF, FCIIIBlll D, M'ldlen C 11111 Plrlda DM.GLOBOCAN 2008 v2.0, Clllcerlnddence and MonalltyWoddwlde: IAllC ClllcerBase No. 10 [Internet). Lyon, France: lntematlonal Agency for Resean:h on Cancer; 2010. Avallable from: http:// globocan.iardrc 2. Jemal A, Bray F, Center MM, Feday J. 'Ward F. Fanllln D. et IL Global cancer statlstks. CA Cmcer J Clln. 2011; 61(2): 69-90. 3,RellstmJ::C•'=8Neaplallaa ......... Méxko,2011. 4.Daellls-A. l.Mlrllcall,DeJaGuzaJ,etal.Modemmanagement of locally advanced cervical cardDoma. Cancerl'reltRev 2003,29:389-399. S.Bberpraa C.,lllrlwll,I ,d. . . 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Radtcaltnchelec:tomywnus radical bysterectomy for tbe treatment of early cervical amar. a systematk: mtew. ~ a. staglng. * .. Dr. Ornar Genaro López Navarro Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Linfomas, enfermedades neoplásicas que se originan en el sistema inmune Scand. 2011 Ju) l. Scand. 2011; 90 (11): 1200-1209 22. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al: A randomized comparison of Ouorouracil plus dsplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy In stages IIB·IVA carcinoma of the cervix with negati\'e para-aortic lymph nodes. A Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group Study. J ClinOncol 1999; 17: 1339-1348. 23. Monis M. Eifel PJ, Lu J, et al: Pclvic radiation 'l\i th concurrent chemotherapy compared with pelvlc and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. New EnglJMed 1999; 340:1137-1143 24. Ieys HM. 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Poseen una extensa gama funcional; por lo tanto, se pueden originar virtualmente en cualquier órgano, y pueden tener datos histológicos, comportamiento clínico y pronósticos muy diversos. Para fines didácticos, éstos se dividen en dos grandes variedades: los Linfomas de Hodgkín (UI) L y los Linfomas no Hodgkín (LNH). A su vez, según su origen, se dividen en B o T. Recientemente (en 2008), la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó los LH en cinco subtipos, y los LNH según su origen en B, en un total de 36 entidades definitivas y seis provisionales; los linfomas T, en 23 entidades definitivas y cuatro provisionales, y los linfomas asociados a trasplantes, en seis entidades definitivas, cada uno con diferentes características clínicas, moleculares, patológicas y terapéuticas. ALTA INCIDENOA ENTRE LOS ADULTOS De forma general, el linfoma representa el tres por ciento de todos los cánceres en Estados Unídos. Los LNH son más frecuentes en adultos que en niños, y tienen un in· cremento gradual con la edad, sobre todo a partir de los SO años. La edad promedio para el diagnóstico es de 45 a 55 años. Hay diferencias clínico-patológicas importantes entre los LNH de la infancia y los de la edad adulta: en niños, la incidencia es rara; tienen predominio extranodal; el 50· 70 por ciento presentan inmunofenotipo B; son agresi· vos y se curan entre el 70 y el 90 por ciento de los casos. En cambio, en adultos, la incidencia es alta; tienen predominio nodal; entre el 70 y el 90 por ciento corresponden a inmunofenotipo B; el curso clínico es variable, y la tasa de curación es de alrededor del 30 p or ciento. Para México, los datos de Globocan 2002, en hombres, fueron: tasa de incidencia, de 4.5/100,000; tasa de mortalidad, de 2.1/ 100,000; p ara el género femenino, fueron: tasa de incidencia, de 3.3/100,000, y tasa de mortalidad, de 1.6/100,000. En el caso de los LH, representan 3 casos por 100 000/ año y son aproximadamente el 10 por ciento de todos los linfomas; el 85 por ciento se presenta en varones, con una curva de incidencia bimodal: 15 a 34 años y después de los 50 años, y con una tasa de curación superior al 90 por ciento. �50 ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL WCER CONOCIMIENTO UANL óO CONOCIMIENTO UANL ANIVUSAl.10 • 1933 • 2013· DATOS CÚNICOS El principal síntoma del mal es la afección ganglionar, que comienza con adenomegalia indolora, que puede tener crecimiento progresivo. La afección ganglionar se puede localizar en cuello, mediastino, axila, abdomen o ingle, y tiende a involucrar muchos grupos ganglionares. En algunas ocasiones, pueden existir presentaciones extra ganglionares. Los pacientes pueden presentar síntomas generales, como pérdida de peso superior al 10 por ciento en los últimos seis meses, fiebre o diaforesis profusa nocturna. Sin embargo, los. síntomas pueden ser tan variados como la plenitud abdomínal causada por la esplenomegalia; dolor en los sitios afectados por la enfermedad; anemia, infección, manifestaciones en la piel, síntomas neurológicos, etcétera. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de un linfoma solo se hace con base en un examen histológico. Si clínicamente se sospecha el diagnóstico, debe uno notificar al patólogo para que puedan llevarse a cabo procedimientos especiales, si es que son accesibles, tales como citogenética, marcadores de superficie, tinciones de inmunohistoquímica y estudios biológicos moleculares, además del estudio histológico de rutina. Estos estudios adicionales pueden agregar información muy valiosa en los casos difíciles de identificar con la histología de rutina. Para realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento en el linfoma, es necesario contar con hematopatólogos que hagan diagnósticos certeros y reproducibles. La mayoría de los problemas en el diagnóstico diferencial recaen en la distinción entre los subgrupos de linfoma y otras neoplasias linfoides relacionadas, ya que existen respuestas linfoproliferativas benignas que deben ser distinguidas del linfoma. EVALUACIÓN DE 1A ENFERMEDAD Una vez que el diagnóstico de linfoma ha sido confirmado con una biopsia, se deben realizar varios procedimientos para poder saber con exactitud la extensión del padecimiento y de esta manera se puede dar información pronóstica al paciente y dirigir en forma adecuada la terapéutica. La extensión de la enfermedad es medida por el estadio o etapa en que se clasifica. El Sistema de Ann Arbor se sigue utilizando ampliamente para el linfoma (Tabla 1). Los cuatro estadios pueden ser: A, si no hay síntomas generales y B, si los hay. Los síntomas generales que toma en cuenta el Sistema de Ann Arbor son: fiebre, diaforesis profusa, generalmente nocturna, y pérdida de peso superior al 10 por ciento en los seis meses precedentes. Tabla 1. Sistema de Ann Arbor l. Participación de una sola región ganglionar o de un solo sitio u órgano extraganglionar en fonna localizada (IE). 11. Participación de dos o más regiones ganglionares en un solo lado del diafragma o participación localizada de un sitio u órgano extraganglionar, y de una o más regiones ganglionares en un solo lado del diafragma (HE). 111. Participación de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma que pueden acompanarse de afección localizada de un sitio u órgano extraganglionar (IIIE), o del bazo (111S), o de ambos (IIISE). IV. Participación difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares, con o sin participación ganglionar asociada. TRATAMIENTO El tratamiento de los linfomas es muy variado, de acuerdo con la histología, la extensión del padecimiento y todos los factores mencionados, por lo cual deberá realizarse por personal capacitado. Para escoger un plan racional de tratamiento, es muy conveniente recurrir a las siguientes opciones: l. Observación. 2. Irradiación a campo afectado. 3. Irradiación a campo extendido. 4. Irradiación ganglionar total. 5. Droga única (clorambucil o ciclofosfamida). 6. Combinaciones sin doxorrubicina. 7. Combinaciones estándares (CHOP). 8. Combinaciones especiales para Burkitt, linfoblástico y linfoma en pediatría. 9. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH). 10. Experimental: Nuevas combinaciones y drogas, interferones. 11. Anticuerpos monoclonales. 12. Radioinmunoterapia. 13. Epigenética. 14. Tratamiento tópico. Los tratamientos exitosos del linfoma requieren de un servicio de Banco de Sangre de alta calidad, para que pueda dar un completo apoyo con glóbulos rojos y plaquetas. También se necesita un buen tratamiento para el control de las infecciones en estos pacientes inmunocomprometidos. La irradiación es una terapéutica muy efectiva para destruir sitios de enfermedad volumínosa. Por lo tanto, los linfomas son una enfermedad compleja que requiere de un enfoque oncológico complejo. BIUOGRAFfA l. Swecllow S. (ampo f. et al WHO Classifkatlon of Tumours of Haematopotetlc and Lymphold TI.ssues 4a2008. 2. Jaffe F. Lee N, et aL Classiftcatlon of lympbotd neoplasms: tbe microscope as a tool for disease discovery. Blood 2008;112(12): 4384-4399. 3. Cancer Facts ami Figures 2010 American Cancel" Society. 4. Clin1ca1 Practl.ce Guldell:ms In Onc:olotY llodpln Lympboma NCCN 2013. S. Cancer Facts IIKl Figures for HlspaJdc/ladnos 2009-2011 American Cancer Sodety. 6. Globocan 2008 http://wWW-4epJarc.fr/ 7, Rizo P, SielTa M. et aL Registro Hospitalario de Cáncer: Compendio de cáncer 2000-2004 llev Jnst CanceroL (2)2007: 203-287. Biopsia de médula ósea Los diversos estudios que se recomiendan para ver con precisión la extensión del linfoma son los siguientes: l. Historia clínica, con especial atención a la presencia o ausencia de fiebre, diaforesis profusa nocturna, pérdida de peso. 2. Exploración física, con atención a ganglios periféricos, hígado y bazo. 3. Biopsia quirúrgica adecuada, revisada por hematopatólogo experimentado. 4. Análisis de laboratorio: citología hemática especial, sedimentación globular, pruebas de función hepática y renal, DHL, Beta 2 microglobulina, calcio y ácido úrico, ELISA para VIH, VEB, CMV, Virus de la hepatitis A, B y C. 5. TAC: de tórax, abdomen y pelvis. 6. PET, PET- CT. 7. Endoscopia gastrointestinal 8. Aspiración y biopsia de médula ósea. 9. Procedimientos recomendados en circunstancias especiales: gamagrafía ósea, ultrasonido, gammagrama con Ga 67, mieloTAC o resonancia magnética de columna (si datos neurológicos), punción lumbar (si datos o linfoma de alto grado). 8. 11ndo L, Mohar A. Epidemiología de las Neoplasias Hematológtcas. Rev Inst Cancero!. (2)2007: 109-120. 9. Sc:lmitzer BHodgldn Lymphoma. Hematol Onco1 CHn N Am. 2009;23:747-768. 10. Landgren O, (aporaso N New aspects In desaiptive, etiologic, and molecuJar epidemiology of Hodgkin's Lymphoma. Hematol Oncol CHn N Am. 2007; 21: 825-810. 11. 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Por otra parte, algunos estudios muestran un papel protector (quimio-prevención) de sustancias retinoides que se encuentran presentes en vegetales y frutas; lo mismo se ha señalado en el caso de la vitamina E, micronutrimentos, isoflavonoides, productos de soya, licopeno, selenio y vitamina D. Dr. Miguel Ángel Jiménez-Ríos Jefe del Departamento de Urología instituto Nacional de CancerologíaMéxico Miguel Ángel Jiménez-Ríos Zael Santana Ríos Anna Scavuzzo EPIDEMIOLOGÍA Dr.Zael Santana Ríos Departamento de Urología Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dra.Anna Scavuzzo Departamento de Urología Instituto Nacional de CancerologíaMéxico n el año 2003 en México se obtuvieron 6,536 casos histológicos de cáncer de próstata, representando una tasa de 5.94/100,000 y una tasa de mortalidad de 9.9/100,000 con 4,602 defunciones. En el 2005 ocupó el segundo lugar como causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos (30,350 defunciones), registrándose 232,090 casos nuevos (33% de los casos nuevos de cáncer en general). A pesar que la incidencia de cáncer de próstata se ha incrementado (2% anual de 1995 a 2001), las tasas de mortalidad por edad han disminuido (-4.1% anual de 1994 a 2001), debido a la mejora en los métodos de detección y diagnóstico (Antígeno Prostático Específico), a las opciones de tratamiento y al aumento de la expectativa de vida. E CONOCIIIIENTO UANL De acuerdo con estadísticas más actuales, se estima que en el 2012 la incidencia de cáncer de próstata representará aproximadamente 241,740 casos, con una mortalidad de 28,170, representando el primer lugar de incidencia en hombres (29%) y el segundo lugar como causa de muerte por cáncer con un 9%. Por etapas, en el período del 2001 al 2007, se reporta localizado 82%, localmente avanzado 11% y metastásico 4%. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo identificados son la edad, raza, his- toria familiar de cáncer de próstata y factores alimenticios (alta ingesta de grasas animales). Se han mencionado algunos otros factores de riesgo derivados del estilo de vida tales como el tabaquismo, alcoholismo, indice de masa corporal y la actividad física. DETECCIÓN La recomendación de la American Urological Association y de la American Cancer Society es que la detección "debería ser ofrecida para todos aquellos hombres con riesgo normal, por arriba de los 50 años". Sobre todo si sus expectativas de supervivencia superan los diez años. Los individuos en riesgo como son los afroamericanos y aquéllos con un familiar de primer grado diagnosticado con cáncer prostático a edad temprana, deben iniciar el escrutinio a los 45 años. La detección se realiza con Antígeno Prostático Específico (APE) y examen digital rectal, lo que ha resultado no sólo en un incremento en la detección del cáncer de próstata, sino también en una identificación de etapas iniciales al momento del diagnóstico. El cáncer que se detec- ta en estadios tempranos tiene gran potencial curable. 53 PATRÓN DE DISEMINACIÓN El cáncer de próstata se disemina de manera local, o bien, se desplaza a través de los conductos eyaculadores hacia las vesículas seminales. Al final, la diseminación hematógena ocurre principalmente hacia el hueso. Los sitios más comunes de metástasis óseas son la columna vertebral en los segmentos lumbosacros, aunque cualquier hueso, incluso el cráneo y costillas, pueden comprometerse. El higado y los pulmones (6%) son sitios raros de metástasis. CUADRO CLÍNICO La enfermedad localizada suele ser asintomática y puede presentar sintomatología urinaria obstructiva baja, similar a los pacientes con hiperplasia prostática benigna. La hematuria se asocia a una etapa avanzada. Otros síntomas son los inherentes a las metástasis: dolor óseo en región lumbar o pélvica, signos y sintomas de compresión nerviosa, y edema de miembros inferiores. La anemia se puede presentar, dado que el cáncer de próstata tiene afinidad por invadir la médula ósea. DIAGNÓSTICO y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN TACTO RECTAL Permite detectar endurecimientos o nódulos, lo cual es una indicación de biopsia de próstata, independientemente de los niveles del APE. ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO El Antígeno Prostático Específico (APE) es un marcador muy útil en la detección y diagnóstico del cáncer prostático. Los valores normales son menores de 4 ng/ mi. Los valores entre 4 y 10 ng/ml son dudosos, mientras que los superiores a 10 ng/ml sugieren el diagnóstico en gran medida. NUEVAS PRUEBAS SEROLÓGICAS Recientemente se reportó la técnica para detectar auto-anticuerpos contra péptidos derivados del cáncer de próstata. Esta técnica fue capaz de discriminar pacientes con cáncer de próstata de los del grupo control con una especificidad de 88.2% y una sensibilidad 81.6%. Estos resultados parecen mostrar superioridad a los del APE, por lo que los autores sugieren considerar la prueba como de escrutinio para cancer de próstata. �54 rnOLOGfA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DO. CÁNCER ULTRASONIDO Los tumores extracapsulares prostáticos palpables se visualizan fácilmente con el ultrasonido transrectal y pueden confirmarse por biopsia con mínima dificultad. A través del ultrasonido transrectal se puede identificar parámetros con biopsias dirigidas que sugieren invasión tumoral a las vesículas seminales. TOMOGRAFIA Y RESONANCIA MAGNETICA Estos métodos de imagen para el diagnóstico de la enfermedad, con extensión local e invasión a ganglios linfáticos , no son rutinariamente útiles, debido a su baja sensibilidad, pero se deben utilizar en hombres con sospecha de enfermedad localmente avanzada, con más de 20 ng/ ml. del antígeno o en la presencia de cáncer indiferenciado en el resultado de la biopsia. CONOCIMIENm UANL TRATAMIENTO En térmínos generales, la enfermedad clinicamente confi- PET Aunque el más empleado radiotrazador es la FDG, no es útil en próstata y no distingue entre tumor e hiperplasia; así mismo, es menos sensible que el gammagrama óseo en la detección de metástasis. El carbono 11 acetato y los agentes derivados de la colina se emplean en cáncer de próstata. Otros agentes son carbono 11 metionina y Flúor 18 dihidrotestosterona. SEGUIMIENTO En pacientes asintomáticos, una historia de la enferme- nada se trata, en principio, con intervención quirúrgica o radioterapia. La enfermedad localmente avanzada, determinada antes de la operación, tiene mejor respuesta con una combinación de radioterapia y hormonoterapia. La enfermedad metastásica suele tratarse con hormonoterapia. Prostatectomía radical La prostatectomía radical (extirpación completa de la próstata) es el tratamiento apropiado para los pacientes con cáncer de próstata clinicamente localizado, con una expectativa de vida de 10 años ó más. Los mejores resultados con esta técnica se obtienen cuando se realiza por cirujanos entrenados en centros con grandes volúmenes de pacientes. No hay mejor forma de curar el cáncer de próstata que la extirpación quirúrgica total, lo que permíte tener un control de la enfermedad. En pacientes operados de prostatectomía radical la sobrevida de enfermedad específica a 10 años es de 90% cuando se trata de enfermedad órgano confinada. Actualmente se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas para realizar la prostatectomia radical como son: . Prostatectomía radical laparoscópica Para reducir la morbilidad de la prostatectomía radical y mejorar la precisión operatoria, muchos grupos recientemente han desarrollado la prostatectomía radical laparoscópica; sin embargo, una evaluación longitudinal de los resultados oncológicos y funcionales es necesaria antes de que la laparoscopia sea ofrecida como una alternativa estándar de tratamiento. •Prostatectomía radical robótica Menon, Guillonneau y Vallancien desarrollaron la prostatectomía radical robótica en el Hospital Henry Ford. El sistema robótico más comúnmente empleado es el da Vinci, el cual permíte una visión tridimensional, con magnificación e instrumental articulado que permíte grados de movilidad simílares a los de la mano del cirujano. OTROS ESTIJDIOS CONOCIMIENm UANL Braquiterapia La braquiterapia o radioterapia intersticial como monoterapia está indicada en pacientes con cáncer de bajo riesgo. Para los pacientes con riesgo intermedio, se debe considerar su combinación con radioterapia externa y bloqueo hormonal. Las semillas que con mayor frecuencia se emplean son el Yodo 125 y el Paladio 103. dad, APE y tacto rectal a los 3, 6 y 12 meses después del tratamiento; luego, cada 6 meses, hasta los 3 años, y luego, anualmente. Después de la prostatectomía radical (extirpación completa de la próstata) y un nivel de APE mayor a 0.2ng/ ml, se deberá considerar como enfermedad residual o recurrencia. Después de RT (Radioterapia) y 3 elevaciones consecutivas del APE posterior al año de tratamiento, se deberá considerar como recurrencia. Después de Hormonoterapia: Los pacientes deberán ser evaluados a los 3 y 6 meses, por medio de APE, tacto rectal, y una evaluación de los síntomas, para valorar la respuesta al tratamiento, o bien, los efectos adversos del mismo. En pacientes sin enfermedad metastásica, con buena respuesta al tratamiento, deberá ser cada 6 meses, con historia de la enfermedad, tacto rectal y APE. Se recomienda medir cada trimestre el antígeno prostático específico para todos los estadios. En pacientes con ganglios positivos o enfermedad metastásica, se elaboran además pruebas de función hepática y gammagrama óseo semestral, para evaluar la respuesta al tratamiento antiandrogénico. Radioterapia Externa La radioterapia conforma! o la IMRT (intensidad modulada) son técnicas que se recomiendan. El tiempo de deprivación androgénica es de 6 meses a 3 años. Manejo de la enfermedad metastásica: El cáncer de próstata en etapa metastásica se maneja con una castración, química o quirúrgica (bloqueo androgénico), ya sea realizando una orquiectomía simple bilateral o con la aplicación de medicamentos que bloquean la producción de andrógenos no de manera curativa, ya que se trata de una enfermedad sistémica; se realiza un control bioquímico de la enfermedad, disminuyendo los niveles de antígeno prostático y con ello mejoran los síntomas de los pacientes. · Enfermedad castración resistente: Cuando los pacientes con cáncer de próstata presentan progresión de la enfermedad, se considera que se han vuelto hormono-refractarios. Es hasta la última década que la quimioterapia fue considerada. Además de las terapias sistémicas, es importante hacer una intervención terapéutica en los pacientes que tienen enfermedad progresiva, especialmente si tienen metástasis a hueso, progresión local, o dolor. La radioterapia es el tratamiento estándar para las metástasis óseas y prevención de la compresión medular; los bifosfonatos, en particular el ácido zoledrónico, están autorizados por FDA para su uso en metástasis en hueso. Lecturas Recomendadas: l. Siegel R., Nalsbadbam D., Jemal A. Cancer Statistics, 2012. CA Cancer J CUn. 2012; 62:10-29. 2. Nadonal Comprebenstve cancer Network (NCCN) Cllnical Practice Guidellnes mOncology. Prostate Cancer.2013 3. Emopean.Assodadon ofUroieaYGvlddnes 2012 Edldon 4. Campbell Walsb Urology, loa Edid6n. Saunders. Elsevier. 2012. �CONOCIMIENTO UANL NUTRICIÓN YCÁNCER Mtra. en N.A. María Guadalupe SernaThomé Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico María Guadalupe Serna Thomé Jorge Luis Martinez Tlahuel . D e acuerdo con el Centro Internacional de Investigación del Cáncer de Francia, la alimenta~ión_ puede modificar los riesgos a desarrollar algun Upo de cáncer. Así mismo, la Fundación Internacional de Investigación Mundial del Cáncer (World Cancer Research Found International) reporta que entre el 3096 y el 4096 de los tumores pueden ser evitados, si se consume una dieta adecuada. Existen diferentes factores involucrados en la aparición del cáncer: factores biológicos, en particular predisposiciones genéticas, ambientales; factores asociados con el estilo de vida, como el uso del tabaco y el alcohol, la dieta y la actividad física. DIETA El interés creciente sobre la dieta y la relación que existe con el cáncer, deriva del incremento en la incidencia de este padecimiento en poblaciones que migran de países de baja incidencia de ciertos tumores, a aquellos países de alta incidencia, acercándose a la incidencia de la nueva región, entre la primera y tercera generación. Esto sugiere que el factor primario del número de casos de cáncer no es el genético. Los factores ambientales, el cambio en el estilo de vida y considerando a la dieta en éste, pudieran tener alguna correlación en la prevención de ciertos tumores. Por otro lado, Doll y colaboradores sugieren que los factores relacionados con la dieta pueden influir en el 35% de las muertes por cáncer, similar al impacto por el tabaco. Se cree que una dieta adecuada podría reducir tanto la incidencia como el desarrollo de los diferentes tipos de cáncer. La dieta parece estar implicada, en mayor o menor medida, con la aparición y el desarrollo de cánceres de mama, próstata, colon, esófago, estómago, pulmón, hígado Ypáncreas. Algunos de los tumores aquí representados son tan importantes y frecuentes como para tomar en consideración la alimentación diaria. El cáncer de mama es el tumor diagnosticado con mayor frecuencia en el mundo; representa el 23% del total de nuevos casos para el 2008. En la presencia de este tumor se establecen factores no relacionados con la dieta, como son el uso de terapia hormonal de reemplazo en etapa postmenopáusica. Por otro lado, el sobrepeso y la obesidad han sido relacionados con la presencia de cáncer de mama. La Organización Mundial de la Salud clasifica a la obesidad de acuerdo con el índice de masa corporal, de la siguiente manera: ~ ;.1 •Sobrepeso de 25.0-29.9 kg/m2 • Obeso > de 30.0 kg/m2 Por otro lado, el índice cintura cadera, que resulta de dividir el perímetro de la cintura de una persona por el perímetro de su cadera, considera como androides a aquellos pacientes que midan más de 0.90cm en varones y con fuerte evidencia para cáncer de mama, colon, riñón, hígado, vejiga, ovario de 0.85cm en mujeres. y estómago. La obesidad está relacionada con el cáncer de mama en etapa postmenopáusica, y la distribución de grasa an- RECOMENDAO0NES droide incrementa el riesgo de presentar esta misma pa- La obesidad continuará incrementándose en la población mundial. Es recomentología cuando se presenta tanto en etapa pre, como post- dable controlar el peso corporal y la manera en que preparamos los alimentos; menopáusica. el incremento en la práctica de actividad física pudieran modificar la alta prevaLa mayoría de los individuos obesos cuentan con los lencia de obesidad. criterios del síndrome metabólico, caracterizado por un En el caso del cáncer de próstata, éste es una patología común pero compleincremento en el índice cintura-cadera, resistencia a la in- ja. En 2009 se diagnosticaron 192,280 nuevos casos y 27,360 fallecimientos, en sulina, hiperglicemia, hipertensión e hipertrigliceridemia. EE.UU. Se han reconocido factores de riesgo entre los que se encuentra la dieta. Ésta pudiera explicar por qué algunos países tienen una mayor incidencia de PREVENCIÓN esta enfermedad. Dos estudios previos encontraron una asociación inversa entre La prevención de la obesidad es una estrategia ade-cuada el alto consumo de vegetales y la aparición de cáncer. que mejora el pronóstico de varias enfermedades crónicas Existen trabajos de investigación que reportaron disminución de la prevalenno trasmisibles incluyendo las enfermedades cardiovascu- cia de cáncer de próstata en aquellos sujetos que consumieron fibra. Se realizó lares, diabetes tipo II y por supuesto el cáncer. La eviden- un estudio multicéntrico donde se evaluaron y se les dio seguimiento a 4,517 cia se encuentra vertida en guías de manejo. Se estima que casos con cáncer colorectal que fueron seguidos durante 11 años, concluyeron entre el 15-30% de las muertes por cáncer en EE.UU. son que es muy importante el papel que juega la fibra en la prevención del cáncer de atribuibles a la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad, colon, en particular la fibra proveniente de vegetales, frutas y granos. Se sospecha que las deficiencias nutrimentales son factor de riesgo en la presencia de cáncer de esófago de células escamosas. Un reporte elaborado por Launoy y cols., dice que el consumo de frutas y vegetales tiene un efecto protector. Por otro lado, el consumo de alcohol y tabaco son considerados factores de riesgo. El Helicobacter pylori (H. pylori), el tabaco y el consumo de alcohol, así como algunos factores asociados con la alimentación, se relacionan con la presencia de cáncer gástrico. Los factores alimentarios son considerados importantes como parte de la etiología de este cáncer; se ha evaluado la asociación entre el consumo de antioxidantes, como la vitamina C, E y carotenos, encontrando una relación inversa entre éstas y el cáncer gástrico. El consumo de fibra reduce el riesgo de cáncer de estómago. La grasa de la dieta, la proteína y el colesterol se asocian a un incremento del riesgo. El mejorar los hábitos de alimentación, reducir el consumo de sal y erradicar la infección por H. Pylori pueden proteger contra el cáncer gástrico. El cáncer de pulmón representa el 28% de todas las muertes y es la segunda causa de muerte después del cáncer de mama. Cada año se presentan alrededor de 180,000 nuevos casos de cáncer de pulmón en EE.UU. La desnutrición es la comorbilidad más común en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, avanzado. Se sugiere la evaluación del estado nutricional de este grupo de pacientes, mediante la medición de la circunferencia muscular media de brazo, que permite estimar la reserva proteínica somática. Esta medición puede ser un indicador de disminución de músculo; es una ,Í,r,; \'. -.. , �rnot.OGIA. DIAGNÓSTICOYTRATAIIIOOO OO. CMCEJI 58 CON0CIIIIOO'O UANL medición sencilla, no invasiva y económica que nos puede dar un diagnóstico nutricional. Mediante un diagnóstico nutricional, permite establecer una estrategia de forma individualizada. El cáncer de páncreas es la octava causa más común de muerte en Europa. La incidencia de este cáncer en hombres es mayor que en el sexo femenino, y en raza negra comparada con la raza blanca. Tanto en Europa como en EE.UU. la sobrevida a 5 años es de tan solo el 5%. Es un tumor agresivo y tiene una sobrevida de 12 meses el 90% de los pacientes, con este diagnóstico, por lo que es importante entender e identificar la etiología y los factores de riesgo. El consumo de tabaco, historia de diabetes mellitus y la obesidad parecen ser los factores de riesgo más consistentes. La presencia de hígado graso no alcohólico se ha incrementado de forma alarmante niños obesos. Estos niños presentan un aumento en los valores de diferentes variables tales como grasa subcutánea, lo que se relaciona con un incremento de concentraciones séricas de insulina, alanina aminotransferasa, glutamiltrasferasa, glucosa, aminotrasferasa y concentraciones séricas de HDL e interleucina-10. Por lo tanto, es necesaria la medición de la composición corporal y grasa visceral, pues pueden proveer información sobre desregulaciones metabólicas en niños obesos con hígado graso no alcohólico. en CONCLUSIONES idea central de todas estas investigaciones, es que las dietas que incluyen frutas y verduras variadas, podrían prevenir al menos un 20%la aparición de algún tipo de cáncer. En este sentido, reducir el consumo de alcohol también podría "impedir hasta el 20% de los cánceres de las vías digestivas, y de colon y mama", constatan los expertos. La acción preventiva de frutas y verduras se valida sobre todo frente al cáncer de boca y faringe. Según el Centro de Investigación del Cáncer, el consumo diario de 200 gramos de verduras podría reducir en un 80% el cáncer de boca y laringe, sobre todo con el consumo elevado de dtricos y verduras verdes. El consumir al menos "cinco frutas y verduras al día", aporta los beneficios de estos alimentos, que suelen atribuirse al efecto de algunos de sus constituyentes, como vitaminas y minerales, en la regulación de los sistemas enzimáticos de los compuestos cancerígenos. Estudios sugieren que la mayoría de los tumores, entre el 65 - 70%, son generados por factores asociados con el estilo de vida, en particular el uso del tabaco, el alcohol y la dieta. Hasta un 30% de los tumores parecen estar directamente relacionados con la nutrición, y otro 30% con el tabaco. Por lo tanto, dejar de fumar y modificar la alimentación desempeña un papel clave en la prevención primaria del cáncer. La Dra. Flavia Morales-Vásquez Oncóloga Médica Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Miembro del SNI Dr. Horacio Noé López Basave Cirujano Oncólogo Departamento de Cirugía Oncológica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Miembro del SNI BIBUOGRAÁA Walter C. Willett. Diet and Cancer: One View at the Start of the Millennium. V Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001:10:3-8. Doll R, Peto R. Avoidable risks of cancer in the United States. J Natl Cancer lnst 1981;66:1196-1265. Willet W. C.. Diet and Cancer.The Oncologist 2000;5:393-404 A. Jemal, F. Bray, M. M. Center, J. Ferlay, E. Ward, and D. Forman, "Global cancer statistics,"CA Cancer Journal for Clinicians 2011 (61): 69-90. D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, and P. Pisani, "Global cancer statistics, 2002," CA A Cancer Journal for Clinicians. 2005(.55): 74-108, Amadou A, Hainaut P, and Romieu l. Role of Obesity in the Risk of Breast Cancer: Lessons from Anthropometry Dra. Carmen Méndez Mira. en Ciencias Médicas Investigador Básico Departamento de Embriología Facultad de Medicina de la UNAM Ervin RB. Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race, and ethnicity, and body mass index: United States, 2003-2006. National Health Statistics Reports, US Department of Health and Human Servíces. Number. 2009;13:l-7. World Cancer Research Fund/ American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washington, DC: AICR; 2007. Wang Y and Beydoun M. A. Toe Obesity Epidemic in the United States-Gender, Age, Socioeconomic, Racial/Ethnic, and Geographic Characteristics: A Systematic Revíew and Meta-Regression Analysis. Epidemiol Rev. 2007; 29:6-28 Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, et aL Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-249 Mayne S T, Risch H A, Dubrow R, Chow W H, Gammon MD. Nutrient lntake and Risk of Subtypes of Esophageal and Gastric Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10:1055-1062 Dr. Jaime G. de la Garza Salazar Investigador Clínico Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Miembro Fundador del Consejo Consultivo Externo de la UANL Miembro de la Junta de Gobierno de la UANL (19962007) Doctor en Medicina Honoris Causa por la UANL (1993) Ypara un mal pronóstico Obesidad, factor de riesgo para el desarrollo decáncer Flavia Morales-Vásquez Horacio Noé López Basave Carmen Méndez Jaime de la Garza Salazar l cáncer es la segunda causa más frecuente de mortalidad en los países desarrollados. Numerosos estudios ecológicos, observacionales, analíticos y experimentales en humanos han proporcionado múltiples evidencias sobre la relación de la dieta y el cáncer; específicamente, sobre la obesidad. Según De Doll y Peto R, en 1981, la proporción de muertes por cáncer atribuibles a la dieta es del 35 por ciento. Los expertos consideran que cerca del 40 por ciento de los casos de cáncer podrían evitarse con hábitos de vida saludables y, con ellos, mejorar la prevención primaria. Fomentar una alimentación sana y la práctica E regular de ejercicio físico desde la infancia, y a lo largo de toda la vida, ayuda a prevenir el sobrepeso y la obesidad, así como sus trastornos asociados, lo que revierte en una menor incidencia de algunos tipos de cáncer. Asimismo, evitar el abuso de sustancias tóxicas y la exposición involuntaria a ellas, como en el caso del tabaco, son también medidas eficaces de prevención. También lo son la incorporación de vacunas, como la del virus del papiloma humano, que puede derivar en tumores de cuello de útero, y la de la hepatitis B. La obesidad es una enfermedad crónica, tratable, caracterizada por el almacenamiento de una cantidad exce- �60 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL cANCER siva de grasa en el tejido adiposo. Todos los manúferos almacenan grasa. En los humanos, equivale al 25 por ciento del peso corporal de las mujeres y 15 por ciento del de los varones. Clasificación de Obesidad Preobeso Normal tipol TIPOS DE OBESIDAD En general, existen tres clases de obesidad: Obesidad de Oase I: Índice de Masa Corporal de 30 a 34.9. Obesidad de Clase II: Índice de Masa Corporal de 35 a 39.9. Obesidad de Clase m: Índice de Masa Corporal de 40 o más. Según la distribución de la grasa corporal, existen los siguientes tipos: Obesidad androide: Se localiza en la cara, cuello, tronco y parte superior del abdomen. Es la más frecuente en varones. Obesidad ginecoide: Predomina en abdomen inferior, caderas, nalgas y glúteos. Es más frecuente en mujeres. Obeso IMC 18.5 a 24.99 25.00 a 29.99 tipo 11 30.00• 35.00• 34.99 39.99 tipo 111 SUS CAUSAS La obesidad se debe a trastornos del sistema endocrino solo en contadas ocasiones. En la mayoría de los casos es la consecuencia de un aporte de energía a través de los alimentos, que supera el consumo de energía a través de la actividad. CONSECUENCIAS Psicosociales: Baja autoestima, depresión, trastornos en la alimentación, estigmatización social (entre los adolescentes es lo más común). Esófago: Reflujo gastroesofágico, pirosis. Cardiovasculares: Hipertensión arterial, aterosclerosis, hipercolesterolemia, CONOCIMIENTO UANL Otras posibles consecuencias de la obesidad son cáncer de mama, endometrio o próstata; alteraciones en la reproducción femenina (irregularidad menstrual, infertilidad, ovulación irregular, complicaciones del embarazo) y muerte temprana. Los hallazgos epidemiológicos más significativos en relación con la etiopatogenia del cáncer con respecto a la dieta son: l. Grasas dietéticas. 2. Calorías totales y peso corporal. 3. Fibra dietética. 4. Alcohol. 5. Alimentos ahumados, adobados y salados. 6. Vitamina A, carotenos y otros nutrientes (vitamina C, vitamina E, Selenio, Zn, Fe, Yodo, proteínas) que actúan como antioxidantes. ADITIVOS ALIMENTARIOS Según el Código Alimentario Español, como antioxidante se considera a los aditivos alimentarios. Se trata de sustancias que, por separado o mezcladas, pueden utilizarse para impedir o retardar en los alimentos y bebidas las oxidaciones catalíticas naturales o provocadas por la acción del aire, luz o indicios metálicos. Por ejemplo, la Vitamina C inhibe la formación de nitrosaminas, sustancias cancerígenas que se origínan de la reacción que se produce entre nitritos y aminas y entre las que se encuentran: humo de tabaco, industria de explosivos y de pinturas, catalizadores, herbicidas, carne y pescado crudo, cerveza, whisky. MENOS GRASAS Y MÁS FIBRA El Instituto Nacional del Cáncer de EEUU, en la definición de objetivos para el año 2000, estima que una reducción del consumo de grasas de 160 gramos al dia a 100 gramos al dia y un aumento de consumo de fibra de 20 a 30 gramos al día, en la población americana, podría reducir la mortalidad por cáncer entre 10 y 15 por ciento. ataque cardiaco, accidente cerebrovascular. Respiratorios: Asma, apnea obstructiva del sueño, síndrome de Pickwik. Hígado: Hepatitis Vesícula biliar: Litiasis biliar, colecistitis, cáncer vesicular. Riñón: Cáncer, litiasis renal. Colon: Cáncer. Vejiga: Cáncer, alteraciones del control vesical. Osteoarticulares: Deformidades de las extremidades, epifisiólisis de la cadera, necrosis de la cabeza femoral, además de gota (artritis en la que se deposita ácido úrico) y artrosis temprana (degeneración del cartílago y el hueso de las articulaciones). Síndrome metabólico: Intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias, hiperfibrinogenemia, albuminuria y aterosclerosis. 1 En general, se tiende a comer demasiado y con malos hábitos. No es posible prever un cambio inmediato y radical, pero lo que sí podemos hacer es intentar adquirir o inculcar los buenos hábitos ya desde la infancia. Se ha sugerido que la educación alimentaria más efectiva podría ser la de edades más jóvenes, sobre todo la adolescencia. La situación que México vive en relación con las personas que tienen sobrepeso u obesidad es alarmante, pues se sabe que México es el país que ocupa el segundo lugar mundial en el problema de la obesidad. Hay que disminuir el consumo de: Calorías. El consumo de glúcidos de absorción rápida (sacarosa que se encuentra en el azúcar de caña y en la remolacha) ha aumentado. El consumo de azúcar natural (en polvo o en terrones) ha disminuido; pero, en cambio, las cantidades de azúcar incorporadas a los alimentos han aumentado (pasteles, cremas, confituras, helados). El consumo de bebidas refrescantes se ha multiplicado por 3, en lo que ha contribuido enormemente la publicidad tanto de TV y cine, como de la prensa escrita. Carne. El exceso en el consumo de carne de res está en estrecha relación con el cáncer de colon y recto. Comemos demasiadas grasas animales, aportadas bajo la forma de carne. La carne de cerdo es la que conviene a un mundo apresurado y a una civilización de ocios; el 85 por ciento de la producción se vende en forma de productos fabricados preparados para comer, como hamburgueserías, frankfurts. Alcohol Al consumo elevado de alcohol, sobre todo de cerveza, se le atribuye un efecto cancerígeno sobre el colon y el recto. El modo de cocinar es muy importante, ya que los hidrocarburos policíclicos que se forman en los aceites y en las grasas alimentarias sobrecalentadas, como el benzopireno, son reconocidos como cancerígenos. Este benzopireno está presente en la superficie de todas las carnes y pescados cocinados en barbacoas, así como en las carnes y pescados ahumados, y en el café tostado. �62 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICOYTRATAMIENTO DEL CÁNCER Hay que aumentar el consumo de: Cereales. Se observa una reducción del consumo de cereales. El pan es un alimento que se debe rehabilitar. Contrariamente a lo que se dice, no engorda, si se evita impregnarlo de mantequilla u otras materias grasas. Es necesario volver a dar pan en la merienda o desayuno de los niños, por lo que hay que convencer a las madres de familia de que es más sano para sus hijos comer un "bolillo" y no cualquier producto de pastelería. Legumbres. El consumo de legumbres, tanto frescas como secas, se ha reducido. Por ejemplo, el de la papa pasó de 150 a 80 kilogramos por persona al año. Frutas. Las frutas frescas contienen más de 80 por ciento de agua y una cantidad variable de glúcidos. El consumo de frutas frescas también ha disminuido; pero, en cambio, las frutas en conserva han pasado de 4 a 36 kilogramos por persona al año. Agua. El componente más abundante en todos los alimentos es el agua. La cantidad de agua (bebida y contenida en alimentos) necesaria en un régimen equilibrado y para un adulto, será de unos 3 litros al día. Las frutas y legumbres contienen un 90 por ciento de agua; la carne, un 70 por ciento, y el pan 35 por ciento. Es necesario beber al menos un litro de agua, aparte de la contenida en los alimentos. PARA DISMINUIR PATOLOGÍAS CRÓNICAS La Dieta Mediterránea contribuye a disminuir el riesgo de padecer patologías crónicas, como lo son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la obesidad y la diabetes, las cuales afectan a un sector importante de la sociedad. Con respecto a la obesidad, se ha visto que la CONOCIIIIDfTO IJANL Dra. Silvia Allende Pérez Jefa del Servicio de Cuidados Paliativos Instituto Nacional de CancerologíaMéxico mortalidad por cáncer es significativamente más alta entre los individuos en los cuales el sobrepeso supera en un 40 por ciento su peso ideal. Características esenciales de la Dieta Mediterránea tradicional son el consumo abundante de cereales y sus derivados (pasta, pan y arroz), legumbres, frutas, frutos secos, verduras y hortalizas; con menos cantidades de pescado, aves, huevos y derivados lácteos, y aún menores porciones de carnes. Estos alimentos se condimentan habitualmente en aceite de oliva y se acompañan de un consumo moderado de vino, con la comida. Todo ello según costumbres, hábitos y creencias religiosas. La actividad física regular es una característica de la forma de vida Mediterránea y un complemento importante de la saludable Dieta Mediterránea tradicional. FACTORESSOCIOECONÓMICOS La alimentación está influida por factores socioeconómicos y culturales individuales, pero también por la sociedad en general y por el propio país. Es evidente que la disponibilidad, el costo y la caducidad de los alimentos han influido sobre los hábitos dietéticos de la población. Los cambios sociales que se han producido en nuestro país también han modificado la alimentación. Entre éstos, podemos destacar el flujo migratorio del campo a la ciudad y una amplia difusión de las nuevas técnicas de producción y conservación de los alimentos, que permiten las posibilidades de consumo a zonas en las que antes no era posible. Hay que tener en cuenta que también la incorporación de la mujer al mundo laboral obliga a modificaciones sustanciales en los hábitos alimentarios de muchas familias; y si a esto le añadimos la distancia que frecuentemente hay entre el lugar de trabajo y la residencia habitual, esto hace que gran número de comidas se efectúen fuera de casa. Por último, hay que comentar la influencia de la publicidad y de los medios de comunicación sobre los hábitos de consumo de la población. Considerando todo esto, el desarrollo de una adecuada estrategia poblacional de alimentación requiere unas recomendaciones en el campo de la industria alimentaria, instituciones sanitarias y medios de comunicación. Dra. Emma Verástegui Avilés Médico adscrito al Servicio de Cuidados Paliativos Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dolor Total: La importancia de la Medicina Paliativa en la atención del enfermo con cáncer Silvia Allende Pérez Emma Verástegui Avilés esde la antigüedad, las sociedades alrededor del mundo ayudan a sus enfermos y acompañan a los moribundos; sin embargo, los avances de la medicina y el énfasis en la curación de las distintas enfermedades han hecho que la etapa terminal de los pacientes, que antes sucedía principalmente en el hogar, rodeado de los seres queridos, hoy se transfiere a los hospitales y la muerte se ha medicalizado. Fue el trabajo de Cicely Saunders, desarrollado inicialmente en el St. Joseph's Hospice, en Londres, el que introdujo una nueva filosofía de cuidados en la fase final de la vida. Ella desarrolló el concepto "dolor total", frase que engloba una visión que va más allá del sufrimiento físico Y.t?ma en cuenta los aspectos sociales, emocionales y espmtuales del sufrimiento; el dolor total que enfrentan los enfermos y las familias al final de la vida. D �64 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO Dn. WCEII óO CONOCIMIENTO u.\NL 65 .UiWOM,alO •lffl-Jlll• nóstico se hace tardíamente. •Los cuidados paliativos deben integrarse en el sistema de salud a todos los niveles; debe considerarse la atención en el domicilio, estar disponible a nivel público y privado, y debe adaptarse a las características culturales, económicas y sociales. Los cuidados paliativos no son exclusivos de una enfermedad; se aplican a pacientes de todas las edades, con distintos problemas de salud. Al tener como objetivo brindar la mejor calidad de vida para el paciente y su familia, el tratamiento se ajusta a las necesidades de cada paciente, tomando en cuenta el control de síntomas y las distintas necesidades. EL CONCEPTO DE CUIDADOS PALIATIVOS El término "paliativo" se deriva de la palabra latina pal/ium, que significa "capa"; etimológicamente, significa proporcionar una capa para calentar a los que pasan frío. Los cuidados paliativos son los cuidados de vida para el alivio de los síntomas, del dolor y del sufrimiento que se brindan a los pacientes con enfermedades crónicas, incurables, buscando mejorar su calidad de vida. Un aspecto importante de este enfoque de tratamiento es el hecho que la atención se extiende también a la familia, brindando apoyo psicosocial a lo largo de la enfermedad y en el periodo de duelo. En 1990 ·1a Organización Mundial de la Salud definió cuidados paliativos como "el cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde ya al tratamiento. Tiene prioridad el control del dolor y de otros síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual. El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de la vida para los pacientes y sus familiares". En México, el día 5 de enero de 2009, fue publicado en el Diario Oficial de la Federación la reforma del artículo 184 de la Ley General de Salud y se adiciona el artículo 166 Bis, que contiene la Ley en Materia de Cuidados Palia-tivos. El derecho para la atención de pacientes con enfermedades progresivas e incurables crónicas constituye un avance importante en los servicios de salud nacionales. Al promulgar la Ley de Cuidados Paliativos se sientan las bases para mejorar la calidad de vida de este tipo de pacientes. LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS • Los cuidados paliativos pretenden alcanzar y mantener un nivel óptimo de control del dolor y otros síntomas. Esto implica una evaluación cuidadosa del enfermo que incluye una historia clínica detallada y examen físico. Las personas enfermas deben tener acceso inmediato a aquellos medicamentos que ayuden a mejorar sus síntomas, incluyendo el dolor físico; el acceso a medicamentos opioides (como la morfina) es un derecho de los enfermos con dolor. •Los cuidados paliativos afirman la vida y entienden el morir como proceso normal. Todos los seres humanos tenemos en común la realidad inexorable de la muerte; sin embargo, el proceso de morir conlleva sufrimiento y el propósito fundamental de los cuidados paliativos es asegurar que el enfermo tenga la mejor calidad de vida posible. • Los cuidados paliativos no apresuran ni posponen la muerte; no pretenden proporcionar medidas que acorten la vida {no son una forma de eutanasia), ni tampoco prolongar innecesariamente la vida de forma no natural. Ayudan en la toma de decisiones difíciles para que los médicos no proporcionen tratamientos considerados fútiles (o innecesarios), excesivamente onerosos para los pacientes. . Los cuidados paliativos integran aspectos psicológicos y espirituales en los cuidados al paciente. . Los cuidados paliativos ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible, hasta el momento de su muerte. El paciente establece sus objetivos y prioridades, y el equipo de salud le ayudará, de manera realista, a conocer las posibilidades. Las prioridades pueden cambiar a través del tiempo y conforme a esto se modificará el manejo. . Los cuidados paliativos ayudan a la familia a entender y ayudar al enfermo, y después de su muerte, a enfrentar el duelo. La familia, el enfermo y los profesionales de salud, formarán un equipo para brindarle la mejor atención al enfermo. . Los cuidados paliativos exigen trabajo en equipo. Ninguna especialidad por sí misma prepara adecuadamente al profesional para ocuparse del complejo manejo del enfermo terminal. Por lo tanto, en la atención de este tipo de pacientes participan, además del médico, la enfermera, nutriólogo, psicólogos, trabajadores sociales, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, entre otros. Para que este grupo trabaje de forma integrada, es crucial establecer metas y objetivos comunes, así como usar medios rápidos y eficaces de comunicación. . Los cuidados paliativos buscan mejorar la calidad de vida. Ésta sólo puede ser definida por la persona enferma; depende del contexto social, cultural, económico y varía a lo largo de la enfermedad. . Los cuidados paliativos pueden iniciarse de manera temprana en enfermedades graves, de manera simultánea a los tratamientos para el cáncer, y continuar hasta la muerte del paciente. En cualquier etapa existe la posibilidad de aliviar el dolor y el sufrimiento del paciente y su familia 1• . Los cuidados paliativos son una necesidad humanitaria para todos los pacientes con cáncer y otras enfermedades incurables alrededor del mundo; estos deberían proporcionarse al díagnóstico y adaptarse a las necesidades de los pacientes a lo largo de la enfermedad. También se considera la importancia de los cuidados paliativos en países en donde por distintas circunstancias el diag- Uusticia). 3. Los derechos fundamentales de los pacientes que están en el final de la vida son: recibir la asistencia médica necesaria, ser respetado en su dignidad y ser apoyado y cuidado en sus necesidades. Además, tienen derecho al alivio del dolor y del sufrimiento, a ser informados, a la autodeterminación y a la suspensión de tratamientos. 4. Los pacientes tienen el derecho de participar en las decisiones relacionadas con sus cuidados de salud. El consentimiento informado del paciente es un requisito anterior a cualquier intervención médica. 5. En el caso de que el paciente sufra de una enfermedad considerada incurable y terminal, que -de acuerdo con el conocimiento médico actual- conducirá probablemente a la muerte en un período de tiempo corto, se pueden rechazar éticamente intervenciones de mantenimiento o de rescate de la vida, y dejar que la enfermedad siga su curso natural. En caso de incapacidad, el paciente puede designar a otra persona para el ejercicio de ese derecho. Esta declaración se puede anular en cualquier momento, si el paciente así lo desea. 6. De cada acto y decisión se debe dejar constancia en forma escrita. ASPECTOS ÉTICOS Un paciente con una enfermedad incurable en etapa terminal se convierte en un ser altamente vulnerable, que depende de otra persona para cumplir las necesidades más básicas. En este entorno es importante que los profesionales de salud acepten sus propias limitaciones en cuanto a la curación y enfoquen sus conocimientos al alivio de síntomas; esto es, evitar la obstinación terapéutica o ensañamiento terapéutico. Al proporcionar tratamientos innecesarios, el médíco o la familia no aceptan los limites de la medicina para evitar la llamada "distanasia" o el tratamiento fútil. El médico debe saber que el dolor y el sufrimiento tienen más de una dimensión y recordar el término de "dolor total", acuñado por Cicely Saunders. Para el alivio del dolor total no bastan solamente las estrategias técnicas o científicas ya que ni el más potente medicamento es capaz de aliviar este dolor. Para esto es necesario incluir en el tratamiento médico, la calidez, simpatía, consuelo y LOS CUIDADOS DEL ENFERMO GRAVE afecto. Un aspecto que pocas veces se aborda se refiere a la persoEn el contexto de la bioética es importante el respeto a la autonomía del pa- na que atiende de manera continua al enfermo. En el transciente, aceptando sus prioridades. La información, por difícil que pueda ser, curso de la evolución pueden aparecer crisis de descomdebe darse al paciente. En nuestra sociedad se establece la llamada conspi- pensación del enfermo y/o de sus familiares, en las que se ración del silencio: "el familiar oculta información, el médico no dice la verdad acentúan los problemas o su impacto. Se trata de un desay el enfermo no dice lo que sabe, siente y sufre, por no hacer sufrir a sus seres juste de la adaptación, originado por una situa-ción nueva queridos". o por la reaparición de problemas que es importante saber La responsabilidad de considerar cuidadosamente las ventajas de un deter- reconocer, porque dan lugar a muchas demandas de inminado tratamiento, es una obligación del médico llamada beneficencia, y al tervención médica o técnica, siendo de hecho la primera evaluar los posibles riesgos de una intervención y siempre buscar aquellos que causa de ingreso hospitalario. no perjudiquen al enfermo {principio de no maleficencia), tiene la tradición milenaria del Juramento Hipocrático: "primum non nocere" que se traduce encastellano por "lo primero es no hacer daño": medir cuidadosamente las ventajas del tratamiento (beneficencia) y evaluar los riesgos y beneficios de cada decisión clínica (no-maleficencia), para prevenir el tratamiento fútil, que no produzca un mayor sufrimiento al posible beneficio que éste pueda tener. Los pacientes con enfermedades avanzadas o en estado terminal tienen los mismos derechos que los otros enfermos; el derecho de recibir los cuidados médicos apropiados, de ser informados; pero también, les asiste el derecho de rechazar los tratamientos. El que un paciente con cáncer, quien ha recibido varias opciones de tratamientos y a quien se le ofrece una nueva terapia (no con el fin de curarlo o prolongar su vida), se niegue a recibir este tratamiento, tiene el derecho al grado máximo de respeto por su dignidad y a la mejor analgesia , disponible para el dolor y el alivio del sufrimiento. PRINCIPIOS ÉTICOS DE WS CTJIDADOS PALIATIVOS l. Los miembros del equipo de cuidados deben respetar la autonomía de los pacientes, aceptar sus prioridades y hablar de las opciones del tratamiento; nunca ocultar la información que el paciente desea recibir. Deben proveer sus necesidades de información sobre cualquier tratamiento, y también, respetar la opción de abandonarlo. 2. El equipo de cuidados debe evaluar las ventajas del tratamiento (beneficencia), considerar los riesgos de cada decisión clínica (no-maleficencia), y procurar el más alto estándar de tratamiento en el contexto de los recursos disponibles �66 ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO IIANL óO CONOCIMIENTO UANL 67 A'l\'W AltlO · 19"· 2013• LOS DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL 1http://www.who. int/cancer/ media/FINAL· Palliative CareModule.pdf Prevención en cáncer Tengo el derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte. Nancy Reynoso-Noverón Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera que sea ésta. Tengo el derecho de ·expresar a mi manera mis sentimientos y mis emociones, por lo que respecta al acercamiento de mi muerte. Nancy ReynosoNoverón ose Instituto Nacional de CancerologfaMéxico Tengo el derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curación deben ser cambiádos por objetivos de confort. Tengo el derecho de no morir solo. Tengo el derecho de ser liberado del dolor. Tengo el derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera que sea mi pregunta. Tengo el derecho de no ser engañado. Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia, en la aceptación de mi muerte. Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad. Tengo el derecho de conservar mi individualidad y de no ser juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros. Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a intentar comprender mis necesidades y que serán capaces de encontrar algunas satisfacciones, ayudándome a enfrentarme con la muerte. Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado después de mi muerte. Alejandro MoharBetancourt PhD Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Alejandro Mohar-Betancourt ctualmente, el cáncer es una de las principales causas de mortalidad en nuestro país; los esfuerzos para combatirlo han involucrado desde el control de los factores de riesgo potencialmente modificables, la detección temprana, la mejora en el acceso a los tratamientos, hasta los cuidados paliativos y la rehabilitación para aquellos quienes padecen la enfermedad. Es decir, la prevención en todos los niveles es la única herramienta con la que los sistemas de salud hacen frente a enfermedades tan impactantes económica y socialmente, como el cáncer. A PREVENOÓN PRIMARIA Aun cuando todas las causas del cáncer no han sido completamente establecidas, se estima que éstas se conocen aproximadamente para la mitad de los diferentes tipos de cáncer. El conocimiento de los factores de riesgo: agen- tes químicos, biológicos y estilos de vida no saludables, inductores de la formación de células cancerosas, permite llevar a cabo acciones de prevención primaria, al evitar el contacto de las personas con el agente carcinógeno, o bien, al reducir la presencia de trastornos metabólicos o conductas relacionadas con la aparición del cáncer. F.xiste fuerte evidencia que adicciones como el tabaquismo y hábitos como el tipo de dieta, pueden desempeñar un papel más importante que los factores genéticos; éstos, además de la exposición ocupacional a agentes cardnógenos y factores biológicos, como la infección viral por hepatitis B o virus del papiloma humano (VPH), y por bacterias como el Helycobacter Pylori, son la base para el control del cáncer. Sólo por mencionar algunos datos, cerca de 6 millones de personas mueren cada año por el consumo y la exposición al humo de tabaco (1-2). En los países desarrollados el tabaquismo provoca casi 30% de todas las muertes por cáncer y casi 9 de cada 10 muertes por cáncer del pulmón. El tabaquismo también se relaciona con cáncer de cavidad oral, laringe, esófago, estómago y con algunos tipos de leucemia. También existe evidencia creciente sobre la asociación entre obesidad y varios tipos de cáncer, inclu- �68 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER yendo cáncer de esófago, colon y recto, mama, endometrio, esófago y riñón, principalmente, además de cáncer de páncreas, vesícula, tiroides, ovario, cérvix, mieloma múltiple, linfoma de Hodgkin y cáncer de próstata. Las frutas y verduras pueden tener un factor protector al cáncer míentras que la ingesta excesiva de alcohol, conservadores quimicos o carnes rojas pueden tener el efecto contrario. Asimismo, algunas actividades laborales pueden exponer a las personas a factores de riesgo de cáncer. Existen más de 40 agentes ocupacionales cancerígenos y la OMS estima que entre 20 y 30% de los hombres y entre S y 20%.de las mujeres en edad productiva (15 a 64 años) pueden haber estado expuestos a carcinógenos pulmonares durante su vida laboral. Esta exposición provoca cerca de 10% de los cánceres de pulmón en todo el mundo. Asimismo, cerca de 2% de los casos de leucemia son atribuibles a la exposición ocupacional [3-4]. La dificultad para reducir la aparición de nuevos casos de cáncer, debido a la falta de prevención primaria especifica, ha originado que tradicionalmente el control del cáncer sea focalizado a la reducción de la mortalidad, ya sea por la búsqueda de la enfermedad en etapas más tempranas y potencialmente curables, o mediante el incremento en la supervivencia a través de mejores tratamientos, es decir, a acciones de prevención secundaría y terciaria. PREVENCIÓN SECUNDARIA Una vez inducido el crecimiento incontrolado de las células, la prevención secundaria (detección temprana o tamizaje) del tumor en población aún asintomática, mejora la respuesta al tratamiento y la supervivencia de los pacientes. A diferencia de la prevención primaria, cuyo objetivo es establecer mecanismos de protección en el individuo antes de que se produzca la enfermedad, el objetivo de la detección temprana es detectar el cáncer en etapas iniciales. En ese momento ya se han producido los cambios patológicos característicos del cáncer pero la enfermedad no se ha manifestado clínicamente; aún no aparecen síntomas ni se ha solicitado la ayuda médica de forma espontánea. Es decir, esos cambios se detectan en fase preclínica. Si el cáncer es diagnosticado en etapas tempranas, la probabilidad de éxito del tratamíento es sustancialmente mayor. Así, para maximizar los resultados del tratamiento y curación del cáncer, es fundamental fortalecer el diagnóstico precoz. Esto permite un tratamiento más exitoso, ya que la sobrevida de un paciente con cáncer localizado es significativamente mayor que si la enfermedad está disemínada. Además, el diagnóstico precoz propicia mejores resultados funcionales; por ejemplo, aumenta las posibilidades de conservar la visión en el caso de retinoblastoma, las extremidades en el caso de osteosarcoma, la mama en el caso del cáncer de mama, o el útero en el caso del Cáncer Cérvico Uterino [S]. SfllJACIÓN EN MÉXICO En paises en desarrollo como México, la proporción de pacientes que acuden a recibir tratamíento para control de su enfermedad cuando ésta se encuentra en una etapa avanzada, es realmente alta [6]. Se ha descrito que alrededor del 70% de los tumores pueden ser sospechados desde la primera consulta, generalmente a manos de un médico general, por lo que el papel de la atención de primer nivel en el control del cáncer es crucial. La detección temprana es una importante estrategia para reducir la tasa de muerte por cáncer; por ejemplo, se ha recomendado que las mujeres de 25 años de edad deben ser invitadas a participar en un programa de tamizaje de cáncer cervical. Hay suficiente evidencia que muestra que la realización de esta estrategia cada 3-5 años es efectiva en la reducción de la mortalidad. Sin embargo, existe poca evidencia del efecto que pudiera tener en mujeres de 60 años o más, con una mayor proporción de falsos positivos, por lo que quizás detener su realización en mujeres con 3 o más resultados negativos, es lo más conveniente [7]. Por otro lado, las mujeres de más de SO años de edad deben también ser invitadas a participar en programas de tamizaje para cáncer de mama, pues hay suficiente evidencia de que el tamizaje con mastografía es efectivo para reducir la mortalidad por esta causa. Un programa bien organizado, en el cual se logre un apego adecuado, reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 20% en la población mayor de SO años. La utilidad del uso de la mastografía en mujeres menores de SO años, es incierta [8]. Así mismo, se sugiere que tanto los hombres como las mujeres de más de SO años de edad participen en programas de tamizaje de cáncer colorrectal, debido a que la identificación de lesiones premalignas (pólipos adenomatosos) CONOCIMIENTO UANL junto con la ya descrita mejor supervivencia a comienzos de la enfermedad, hacen que el cáncer colorrectal sea un candidato ideal para el cribado. La prueba de sangre oculta en heces fue empleada por primera vez para el tamizaje de esta enfermedad en la década de los sesentas; el sigmoidoscopio flexible se introdujo a mediados de los años setentas y la colonoscopia ha estado disponible a inicios de esa misma década. La prueba de guayaco o de sangre oculta en heces es propuesta como una alternativa de tamizaje en mujeres y hombres a partir de los SO años. Aquellas personas con resultado positivo deben ser referidas a la realización de un estudio colonoscópico. Algunos ensayos clínicos han demostrado una reducción del 16% del riesgo de morir por cáncer de colon y recto al realizar la búsqueda de sangre en heces [9]. Una obvia forma para prevenir la muerte por cáncer es curar los cánceres que se desarrollan. Sin embargo, ha habido pocos avances en el tratamiento del cáncer, en el sentido de convertir un tumor fatal en uno curable. Cabe destacar que los éxitos han sido en la curación de los teratomas testiculares [10], la enfermedad de Hodgkin [11], en las leucemias en los niños, además del tumor de Wilm y el coriocarcinoma. Los avances en la supervivencia de los cánceres más importantes han sido menores a lo esperado. La quimioterapia adyuvante y el tamoxifeno han mejorado la supervivencia en el cáncer de mama [12], y ha mejorado el pronóstico del cáncer de ovario y de colon [13], así como ha habido un progreso adicional que podría atribuirse específicamente a ciertos tratamientos. El progreso de la ciencia médica ha dado lugar a técnicas de anestesia moderna y con ello, a que más pacientes sean candidatos a cirugía; al mismo tiempo se ha logrado, mediante el avance en las técnicas imagenológicas, obtener una localización y etapificación del tumor más precisa, y a través de novedosos dispositivos se ha logrado ofrecer a los pacientes dosis específicas de radioterapia y quimioterapia. Asimismo, una mayor proporción de pacientes puede obtener un mejor Y más adecuado tratamíento y con ello, un mejor pronóstico también. Esto sin descuidar la calidad de vida en el manejo de este grupo de pacientes, pues hoy la cirugía con preservación del seno ha suplantado a la mastectomía radical en la mayoría de las mujeres; además, existe la alternativa de realizar la reconstrucción de la mama, o de realizar mejores colostomías, o de procurar la no amputación de extremidades para el manejo de sarcoma de tejidos blandos. 69 PREVENCIÓN TERCIARIA Sin embargo, aun cuando se ha prestado mayor atención a los cuidados paliativos y el apoyo a los pacientes en fase terminal, todavía quedan muchas cosas por hacer en el campo del tratamiento oportuno, cuidados paliativos y la rehabilitación; es decir, en la prevención terciaria. De esta manera, el control del cáncer parece ser posible; la mayoría de los cánceres humanos podrían ser evitados, por lo que ha llegado el momento de la persecución de los factores de riesgo, el fortalecimíento de la detección eficaz y el tratamíento oportuno, a fin de evitar míllones de muertes prematuras por esta causa. Estas últimas acciones son parte del quehacer diario del médico general, especialmente en las comunidades donde éste es el único acceso a los sistemas de salud. Los médicos de primer contacto son quienes tienen como tarea orlen· tar sobre las medidas básicas de prevención a través de la promoción de la salud, recomendando la alimentación con verduras frescas y frutas, desalentando la adicción al tabaco y el alcohol, educando sobre conductas sexuales y los riesgos de la promiscuidad, además de detectar riesgos de contaminación ambiental por desechos industriales. En forma más específica, el médico general debe identificar a los individuos en riesgo. Los antecedentes personales o familiares de neoplasia obligan a una vigilancia más estrecha y mejor dirigida. La atención por los médicos de primer nivel para la referencia oportuna es trascendental, dado que una gran proporción de los tumores pueden ser sospechados en la primera consulta mediante palpación o métodos simples de exploración de cavidad orofaringea, recto y vagina. Además, son los médicos de primer nivel quienes tienen en sus manos el impulso de estrategias de tamizaje y la referencia oportuna de quienes pudieran necesitar un manejo especializado, focalizando esfuerzos a los tumores con mayor mortalidad en el país (mama, cérvico uterino, pulmón, próstata y colon), los cuales pueden ser sospechados desde el primer nivel de atención. REFERENCIAS l.· Kuri-Morales, PA, González-Roldán, JF, Hoy, MJ, Cortés-Ramírez, M. Epidemiología del tabaquismo en México. Salud Pública de México Vol. 4_8 suJ'.!l.l, 2006. 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Lancet 339: 71-85. 13..· Omoiogham D and Findlay M (1993). The chemotherapy of colon cancer can no longer be ignored. Eur J Cancer 29A: 2077-2079. �CONOCIMIENTO llANl TABAQUISMO El tabaquismo es el factor de riesgo primario y más importante para el desarrollo de cáncer de pulmón y está asociado en aproximadamente 85-90% de todos los cánceres de pulmón registrados (2). Una persona con la adicción de fumar 20 cigarrillos por día, por un periodo de 30-40 años, tiene aproximadamente 20 veces más probabilidades de desarrollar un cáncer de pulmón, comparado con un no fumador. Una persona fumadora, al dejar de fumar, reduce paulatinamente el riesgo de cáncer de pulmón, hasta alcanzar los niveles de los no fumadores, en aproximadamente 15 años, después de haber dejado de fumar. OTROS FACTORES Hay otros factores de exposición ambiental importantes para el desarrollo de Cáncer de Pulmón, como la inhalación de fibras delgadas y alargadas de asbesto, particularmente en trabajadores de la construcción de productos con este material (tinacos de agua, etc.) y que pueden llegar hasta el área de alveolos, incluso atravesar el alveolo y llegar a la pleura, donde producen una irritación crónica a nivel de la mucosa alveolar, y a nivel de células mesoteliales de pleura, desarrollando una neoplasia maligna primaria de pulmón o primaria de pleura; por lo tanto, es absolutamente imprescindible que los trabajadores expuestos a este tipo de material tengan protección respiratoria. Otros factores de riesgo, en contaminación ambiental, incluyen el fumador pasivo ( fumador de segunda mano), exposición a algunos metales, como el arsénico, el cromo y el níquel ( personal ocupacional en empresas dedicadas a cromar o niquelar metal, particularmente industria automotriz), exposición a radíaciones ionizantes, particularmente con dosis altas, que puede corresponder a personas con cáncer de mama o enfermedad de Hodgkin, entre otras, y personas ocupacionalmente expuestas a hidrocarburos aromáticos y policíclicos, generalmente expuestas a gasolinas, solventes de pinturas (pintores) o la industria petrolera. A las personas que tienen fibrosis pulmonar se les incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón hasta 7-9 veces más que a las personas sin esta patología (3). Las personas portadoras de VIH tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de pulmón. FACTORES GENETICOS Pueden estar involucrados factores genéticos en el desarrollo de Cáncer de Plumón ya que se ha visto que en la misma familia puede haber uno o más enfermos de este padecimiento. Se ha reportado también que la mayor parte de las veces los familiares comparten el habito tabáquico, de tal manera que puede ser un factor ambiental compartido. DETECOÓN OPORTUNA El diagnóstico de Cáncer de Pulmón básicamente está basado en la evaluación clínica individual, cuando hay síntomas. La búsqueda de cáncer de pulmón en personas asintomáticas no ha sido utilizada porque la radiografía de Tele de Tórax y la Citología de secreción bronquial no han mostrado que reduzca la mortalidad por esta enfermedad.Estudios prospectivos dirigidos principalmente a personas de alto riesgo (fumadoras), específicamente con Tomografía Axial Computada (TAC) de chequeo, pueden �72 CONOCIMIENTO UINI. ETIOLOG(A, DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DEL WICER óO CONOCIIIIENTO UANL ANl'\'UMIIO •1933·J01l· encontrar un tumor pequeño y favorecer un mejor pronóstico. Con estos datos se llevó a cabo un estudio nacional para comparar una Tomografía Axial Computada vs Tele de Tórax (4) y se demostró que hay una disminución del 20% en la mortalidad de Cáncer de Pulmón en pacientes fumadores fuertes, cuando se lleva a cabo una TAC anual por 3 años consecutivos. PATOLOGíA La clasificación de la Organización Mundial de Salud (OMS) para Cáncer de Pulmón se refiere a los tipos histológicos más importantes. Tipo Porcentaje Adenocarcinoma (incluyendo Carcinoma Bronquiolo Alveolar) 38 Carcinoma de Células Escamosas (Carcinoma Epidermoide) 20 Carcinoma de Células Grandes 5 Carcinoma de Células Pequeñas 13 MANIFESTACIONES CLÍNICAS La mayoría de los pacientes con Cáncer de Pulmón se presentan con su médico en una etapa avanzada de la enfermedad. Las manifestaciones pueden ser por efecto de invasión local, regional o enfermedad metastásica distante; también puede haber síntomas llamados Síndromes Paraneoplásicos, que son eventos clínicos manifestados incluso antes de que hubiera evidencia de la enfermedad tumoral. SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES Tos: Se presenta en el 50-75 %de todos los casos de cáncer de pulmón, siendo un poco más frecuente en la variedad histológica de Carcinoma de Células Escamosas y Carcinoma de Células Pequeñas, ya que son tumores que frecuentemente invaden bronquios primarios. En cambio, en Adenocarcinoma se presenta en bronquios secundarios y terciarios, con menor participación de síntoma de tos (5). Una característica de la Tos es que por ser un fumador crónico y padecer tos crónica, hay un cambio en el patrón de la tos (se hace más frecuente, más intensa, más fatigante). Asociada a la tos hay mayor secreción (broncorrea), que significa una mayor producción de secreciones (flemas) a lo que anteriormente sucedía. En muchas ocasiones el tumor obstruye la vía aérea, produciendo un atrapamiento de las secreciones, y consecuentemente, se agregan procesos infecciosos que se documentan como una neumonía post obstructiva, la que requiere de un manejo de antibióticos, conjuntamente con el tratamiento, para liberar la obstrucción tumoral. Hemoptisis: La hemoptisis (sangre en la flema bronquial) se presenta en un 25-50% de todos los pacientes diagnosticados con Cáncer de Pulmón, y tiene como causa número 1 el proceso inflamatorio de los bronquios, llamado bronquitis. Obviamente cualquier cantidad de sangre es un signo de alarma para el paciente y para su atención médica. En fumadores que presentan hemoptisis y que tienen una tele de tórax normal o no sospechosa de tumor, un estudio de broncoscopia es necesario y hace diagnóstico de Cáncer de Pulmón en cerca del 5% de los casos (6) Dolor de tórax: Se presenta aproximadamente en 20% de pacientes con Cáncer de Pulmón (6); de hecho, el dolor torácico es más frecuente en pacientes jóvenes que en pacientes viejos, y típicamente se presenta en el mismo lado del tórax donde se encuentra el tumor primario. El dolor se produce por extensión hacia la pared del tórax o el desarrollo del líquido pleural; además, la presencia de dolor no significa necesariamente que no pueda ser operable. Un dolor que se caracteriza por presentarse durante la inspiración, se considera de tipo pleurítico por derrame pleural, en la mayoría de las veces. Disnea: Significa dificultad para respirar y es un síntoma frecuente en pacientes con Cáncer de Pulmón, apareciendo aproximadamente en el 25% de los casos. Se debe a una obstrucción tumoral de la vía aérea, produciendo disminución del calibre del bronquio o broncoespasmo (7). La dificultad respiratoria también puede ser debida a Neumotórax, que significa ruptura del pulmón con fuga de aire hacia la cavidad torácica. Los embolismos por tumor o coágulos a pulmón, el derrame pleural o derrame pericárdico también pueden ser causa de esta dificultad respiratoria. En algunas ocasiones el tumor involucra el nervio frénico, causando una parálisis de un hemidiafragma y produciendo dificultad respiratoria; en otras ocasiones cursa de forma completamente asintomática este signo clínico. Ronquera: El diagnóstico diferencial de ronquera persistente por más de 10-15 días incluye lesiones en la caja laríngea y también lesiones tumorales en pulmón. La gran mayoría de las veces que el Cáncer de Pulmón produce ronquera es porque el tumor invade el nervio Laríngeo Recurrente y éste a su vez produce una parálisis de las cuerdas vocales verdaderas, que es causa de ronquera. Derrame Pleural: El tumor puede invadir la pleura visceral (T2) y/ o la pleura parietal (T3). Siempre deberá valorarse hacer una punción en el tórax, retirar el liquido pleural y mandarlo a patología en busca de células tumorales. Radiológicamente, además de ver el liquido pleural, generalmente se identifica engrosamiento de la capa pleural. Los pacientes con derrame pleural maligno son considerados como una etapa clínica fuera de un tratamiento curativo; pero no todos los derrames pleurales tienen células malignas en su interior y pueden ser producto de bloqueo vascular linfático o procesos inflamatorios sin presencia de tumor, lo cual debe de descartarse a través de la búsqueda de células malignas en el líquido. Aproximadamente el 10-15% de todos los pacientes con Cáncer de Pulmón tendrán en algún momento de su enfermedad derrame pleural maligno (8). Sindrome de Vena Cava Superior: El tumor de pulmón, principalmente el localizado en el tercio superior, puede afectar estructuras vecinas que corresponden a los vasos venosos del tronco braquiocefálico, y las vías aéreas de bronquios principales o tráquea, cuando hay una obstrucción parcial, y en algunas ocasiones obstrucción total de esas estructuras. Esto se llama Síndrome de Vena Cava Superior y corno se mencionó, puede tener un componente de obstrucción venosa manifestada por edema del miembro torácico afectado (se inflama toda la extremidad superior), además de edema facial y una congestión venosa que produce enrojecimiento de los tejidos blandos edematizados. Si la obstrucción es más de las vías aéreas, se manifiesta por dificultad respiratoria, a veces muy importante, y se considera una urgencia oncológica. El diagnóstico se hace a través de un estudio de tomografía computada del tórax, además de estudios de eco doppler venoso. Sindrome de Pancoast: Es un tumor que crece en el lóbulo superior del pulmón y recibe este nombre por su localización; además, se asocia a dolor usualmente a nivel del hombro, antebrazo, escapula y dedos, y a un síndrome de Horner, que se manifiesta por Anhidrosis (deja de sudar) de la mitad de la cara del mismo lado afectado, Miosis (se hace pequeña y concéntrica la pupila del ojo del mismo lado ) y Ptosis Palpebral (caída del parpado superior, parcial o total) del ojo del mismo lado. Además, puede haber destrucción del hueso invadido y atrofia de los músculos de las manos. El Cáncer de Pulmón puede salirse del tórax como enfermedad metastásica a prácticamente cualquier parte del cuerpo, pero tiene predilección dar metástasis a hueso, a glándula suprarrenal e higado. Las metástasis en hueso se presentan en un 20% de los tumores CPNCP y en un 30-40% en CPCP, y las metástasis a Glándulas Suprarrenales se presentan en 10-17% de los casos. Las metástasis al Cerebro se representan como dolor de cabeza, náuseas, vómito, pérdida de campos visuales, parálisis pardal o completa de alguna parte del cuerpo, convulsiones. Metástasis en Hueso. Mujer Se solicita eS tu~ºs de T~C- 0 de 58 años con dolor en RMN (Resonanoa Magnenca la espalda, antecedente Nuclear). de Cáncer de Pulmón y estudio de RMN mostrando lesión en cuerpo vertebral T6. Acelerador lineal Centro Universitario Contra el Cáncer. UANL REFERENCIAS 1. Kaufman EL, Jacobson JS, Hersbman DL, et al. Effect of breast cancer radiotherapy and cigarette smoking on risk of second primary lung cáncer. J Clinüncol 2008;26:392 2. Hodgson DC, Koh ES, Tran TH, et al. lndividualized estimates of second cancer risks after contemporary radiation therapy for Hodgkin lymphoma. Cancer 2007; 110:2576. 3. 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DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO UANL CONOCIMIENTO UANL óO ____ A!tílVWAJ.IO ·l933 ·2013• Cáncer de Testículo. Una Actualización Dr. José Luis Aguilar Ponce Subdirección de Medicina Interna Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dr. Miguel Ángel Jiménez Ríos Subdirección de Cirugía Departamento de Urología Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dr. Miguel Ángel Álvarez Avitia Subdirección de Medicina Interna Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dr. Jorge Martinez Cedillo Subdirección de Medicina Interna Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dr. Abraham Ruíz García Subdirección de Medicina Interna Departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de CancerologíaMéxico Dr. Martín Granados García Subdirección de Cirugía Departamento de Cabeza y Cuello Instituto Nacional de CancerologlaMéxico José Luis Aguilar Ponce Miguel Ángel Álvarez Avítia Abraham Ruiz García Jorge M_artinez Cedillo Miguel Angel Jiménez Ríos Martín Granados García Introducción l cáncer de testículo representa entre 1% a 1,5% de las neoplasias en los hombres y 5% de todos los tumores urológicos en general, con 3 a 6 nuevos casos por cada 100 mil hombres por año en la sociedad occidental [1]. Recientemente se ha visto que la incidencia de cáncer testicular va en aumento, en los últimos 30 años, en la mayoría de los países industrializados [2). El pico de incidencia está en la tercera década de la vida para los tumores de tipo no semi- E noma y en la cuarta década de la vida para los tumores de tipo seminoma puro. Una relación familiar se ha observado, en particular entre los hermanos [3]. Dentro de los factores de riesgo epidemiológico para el desarrollo de cáncer de testículo, se mencionan una historia de testículo no descendido o criptorquidia, síndrome de Klinefelter, una historia familiar de cáncer testicular entre los familiares de primer grado (padre o hermanos), la presencia de un tumor contralateral o neoplasia testicular íntraepitelial, y la infertilidad [4-6). El cáncer testicular tiene excelentes tasas de curación. Los principales factores que contribuyen a esto son una adecuada estadificación al momento del diagnóstico, el tratamiento temprano adecuado, usando combinaciones de quimioterapia con o sin radioterapia (RT) y cirugía, además de un muy estricto seguimiento para utilizar terapias de rescate en el momento de la recurrencia. El objetivo de esta revisión fue resumir las tendencias actuales en el manejo de los tumores de células germinales (TCG). EXAMEN CLÍNICO El cáncer testicular afecta generalmente a hombres jóvenes en la tercera o cuarta década de la vida. Normalmente aparece como una masa indolora unilateral en el escroto o el hallazgo casual de una masa escrotal [7]. En aproximadamente el 20% de los casos, el primer síntoma es el dolor escrotal y en el 27% de los pacientes con cáncer testicular se presenta dolor local [8). En aproximadamente el 10% de los casos, un cáncer testicular puede imitar orquiepididimitis, con un consiguiente retraso en el diagnóstico correcto [1]. MARCADORES TUMORALES (MT) Los MT son unos de los principales factores de pronóstico y pueden contribuir al diagnóstico y la estadificación [9]. Los siguientes marcadores deben ser determinados, alfa-fetoproteina (AFP), gonadotropina coriónica humana (hCG) y deshídrogenasa láctica (DHL). Sin embargo, los niveles de marcadores negativos no excluyen el diagnóstico de un TCG. Globalmente, el aumento de estos marcadores se puede encontrar en el 51% de los casos de TCG [10]. La vida media sérica tanto de AFP y hCG es de 5 a 7 días y 2 a 3 días, respectivamente [11]. La AFP aumenta en 50% a 70% en los pacientes con tumores no seminomatosos de células germinales (TCGNS), y un incremento en la hCG está presente entre el 40%y el 60%de los pacientes con TCGNS. La DHL es un marcador menos específico, y su concentración es proporcional al volumen del tumor. Los MT deben ser reevaluados después de la orquiectomía para determinar la cinética de vida media. Los marcadores tumorales después de la orquiectomía son importantes para clasificar al paciente de acuerdo con la clasificación de riesgo del Grupo Colaborarativo de Cáncer de Células Germinales (IGCCCG). La persistencia de los marcadores tumorales elevados después de la orquíectomía puede sugerir la presencia de enfermedad metastásica, pero la normalización de los niveles de los marcadores después de la orquiectomía no descarta la presencia de metástasis. Otros marcadores estudiados incluyen la fosfatasa alcalina placentaria (PlAP), que puede ser de valor en el seguimiento de pacientes con tumores con seminoma puro. Citogenética y marcadores moleculares están disponibles en centros específicos, pero en la actualidad sólo contribuyen a estudios de investigación. La medición de suero de la AFP, hCG y DHL es obligatoria, y la medición de fosfatasa alcalina placentaria (PlAP) es opcional. ESTUDIOS DE IMAGEN El ultrasonido debe ser realizado en cualquier caso dudoso. El examen físico revela las características de la masa, y siempre debe realizarse en conjunción con un examen general para encontrar posibles metástasis distantes, una ._.. 75 masa abdominal palpable, o ginecomastia. Un correcto diagnóstico debe establecerse en todos los pacientes con una masa intraescrotal [12). En la actualidad, el ultrasonido diagnóstico sirve para confirmar la presencia de una masa testicular y explorar el testículo contralateral. Su sensibilidad en la detección de un cáncer testicular es casi 100%, y tiene un papel importante en poder determinar si una masa es intra o extratesticular [12). Ganglios linfáticos retroperitoneales y mediastínicos son mejor evaluados por el uso de tomografía computada (TC). La Resonancia Magnética (IRM) produce resultados similares a una TC en la detección de investigar enfermedad ganglionar retroperitoneal [13]. Una tomografía computada del tórax es el método más sensible para valoración del tórax y los ganglios del mediastino. Para la valoración del cerebro o la columna vertebral, es la TC, gammagrafía ósea y ultrasonido de hígado; se deben realizar estudios dirigidos si se sospecha la existencia de metástasis en estos órganos. La IRM ofrece mayor sensibilidad y especificidad que el ultrasonido para el diagnóstico de estos tumores [14,15]. ESTADIFICACIÓN El sistema de clasificación recomendado es el TNM (Tumor-Nódulo-Metástasis) 2009 de la Unión Internacional contra el Cáncer [17). La estadificación incluye determinación de la extensión anatómica de la enfermedad, la evaluación de los MT, incluidos los valores nadir de AFP, hCG y DHL después de la orquiectomía, una clara definición de los ganglios regionales y modificaciones de la categoría ganglionar N relacionada con el tamaño. De acuerdo con la clasificación TNM 2009, en el estadio I, el cáncer testicular incluye los siguientes subsitios: el estadio IA, estadio IB; pTlN0MOS0, pT2 T4N0M0S0, y en el escenario, cualquier pT/fXN0M0Sl-53. Los pacientes con enfermedad en estadio 1A tienen tumores primarios limitados al testículo y al epidídimo, sin evidencia de invasión vascular microscópica o invasión linfática de las células tumorales en el microscopio; no hay signos de metástasis tras el examen clínico o por imágenes, y los niveles de los MT después de la orquiectomía están dentro de los límites normales. Los pacientes con estadio 1B tiene un tumor localmente invasivo en el primario, pero sin rastro de enfermedad metastásica. Los pacientes en estadio IS tienen niveles persistentemente elevados MT después de la orquiectomía, lo que puede tener una evidencia subdínica de enfermedad metastásica. Si los niveles de MT están disminuyendo de acuerdo con la disminución logarítmica de los marcadores dentro de lo esperado de su vida media, después la orquiectomía, el paciente es generalmente seguido hasta normalización. �76 ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER CONOCIMIENTO UANL óO CONOCIMIENTO UANL 77 AHWDSAltO •19» · 2013• En grandes series, basadas en la población, entre el 75% y el 80% de los pacientes con seminoma y alrededor del 55% de los pacientes con TGNS tienen enfermedad en estadio I, al momento del diagnóstico (18,19]. Etapa verdadero es que se encuentra en alrededor del 5% de los pacientes con noseminoma. Si escenificando disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos se realizaron en pacientes con estadio es la enfermedad, casi todos los pacientes se encontró que tenían estadio patológico Il de la enfermedad (18]. En 1997, el Grupo Colaborativo International de Cáncer de Células Germinales (IGCCCG), definió pará la enfermedad metastásica de cáncer de testículo un sistema de estadifiación mediante la identificación de algunos factores clínicos adversos independientes. Este sistema de estadificación se ha incorporado a la clasificación T_NM y utiliza el tipo histológico, localización primaria del tumor, la localización de metástasis, y niveles pre-quimioterapia de los marcadores séricos, como factores pronóstico para clasificar a los pacientes según un pronóstico bueno, intermedio, o malo (Tabla 1) (20]. Tabla l. Clasificación por riesgo en enfermedad avanzada de tumores germinales de Grupo Colaborativo Internacional de Cáncer de Células Germinales (IGCCCG) TRATAMIENTO Para propósitos de tratamiento, la distinción entre semi- noma y no seminoma tiene una gran importancia. En comparación con tumores no seminomatosos, seminoma tiene una historia natural relativamente favorable. En general, los seminomas tienden a ser menos agresivos; muchos se diagnostican en una etapa temprana y tienen una diseminación ordenada a través de los canales linfáticos primariamente por retroperitoneo, antes de tener metástasis en otro sitio. Las metástasis pulmonares, hepáticas, cerebrales o de cualquier otro órgano, además de las linfáticas, hacen dudar del diagnóstico de seminoma. Los seminomas también se asocian con una menor incidencia de metástasis ocultas y un menor riesgo de recaída después del tratamiento sistémico del retroperitoneo, lo cual tiene importantes implicaciones para el uso de la quimioterapia. En comparación con los tumores no seminomas, los seminomas son muy sensibles a la radioterapia y la quimioterapia a base de platino. (21] La radioterapia (RT) es una opción de tratamiento en seminomas etapa I y IIA-B, pero no tiene ningún papel en el tratamiento de los tumores no seminoma. Estos últimos, desde el punto de vista histológico, suelen ser tumores mixtos con o sin componente de teratoma. Para la cura de los tumores no seminoma, a menudo se requiere de quimioterapia, para eliminar a los componentes sensibles a la quimioterapia, y la cirugía, para eliminar los componentes de teratoma, que es menos sensible a la quimioterapia y para las resecciones de tumor residual a la quimioterapia (22,23]. TRATAMIENTO DE SEMINOMA EC I Aunque la RT fue anteriormente el estándar para los pacientes con estadio clinico I, por sus efectos secundarios, como son la generación de segundos tumores primarios, generalmente sarcomas, además de efectos cardiovasculares, se han buscado alternativas a la radioterapia (24-29]. Las preocupaciones sobre la toxicidad tardía de RT, el éxito de la vigilancia para los tumores de tipo no seminoma en estadio I y las mejoras en los diagnósticos de imagen, han dado lugar a una evaluación de una estrecha vigilancia tras la orquiectomía para la etapa I de seminoma basada en platino se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer y enfermedades del corazón. Aunque la quimioterapia de dosis total utilizada en el tratamiento del seminoma estadio I es baja, en comparación con la dosis de quimioterapia administrada cuando la enfermedad está avanzada, sólo estudios a largo plazo nos informarán sobre posibles complicaciones usando 1 o 2 dosis de carboplatino. La gran mayoría de las recaídas suceden durante los primeros 3 años y los esfuerzos en cuanto a los estudios para el seguimiento deben concentrarse en este período, con visitas menos frecuentes después. con el tratamiento reservado para aquellos con recaída. La quimioterapia con carboplatino adyuvante ha demostrado que da resultados similares a RT. Con cualquiera de estos abordajes, incluida la vigilancia, la RT ó quimioterapia con carboplatino, se alcanzan supervivencias de 99% a 5 años (30]. l. VIGIIANCIA El Grupo Cooperativo Español de Tumores de Células Geminales, ha reportando un abordaje de tratamiento basado en el riesgo en el cual la vigilancia se deja para los pacientes de bajo riesgo y la terapia adyuvante para pacientes con 1 o 2 factores pronóstico adversos (31]. Los factores de pronóstico de recidiva fueron la edad del paciente (~ 30 años frente a > 30 años), tumor de diámetro (~ 40 mm frente a> 40 mm), el subtipo histológico (clásico vs anaplásico), T patológico (pT) etapa (pTl o pT2 vs pT3 o pT4), invasión vascular, invasión de la rete testis, y niveles pre-operatorios de hCG [31]. Ese estudio confirmó que pacientes de bajo riesgo tenían un riesgo reducido de recaídas. En la recaída, la mayoría de los pacientes pueden ser tratados con éxito con RT retroperitoneal sola. Una preocupación con respecto al uso de rutina de vigilancia era el potencial para el aumento del uso de la quimioterapia. Los datos del Hospital Princess Margaret indican que el riesgo actuarial a 10 años de requerir quimioterapia en cualquier momento en el tratamiento de los pacientes fue de 4,6% en los pacientes que estuvieron bajo vigilancia, y el 3,9% en los sometidos a RT adyuvante, lo que sugiere que el aumento en el uso de la quimioterapia en pacientes en vigilancia, no es significativa (32]. Sin embargo, una estrategia óptima de seguimiento para los pacientes sobre la vigilancia no se ha determinado todavía. 2. RT ADYUVANTE La RT adyuvante en retroperitoneo fue el tratamiento estándar del seminoma en EC I durante 60 años. La tasa de supervivencia global, en la mayoría de las series de la era moderna, ha sido de un 92% a un 99% a 10 años, con pocas o ninguna muerte por seminoma. En grandes series, la tasa de recaída ha variado entre el 0,5% y el 5%[33-35]. Los sitios más frecuentes de recaída después de RT adyuvante son el mediastino, pulmón y la fosa supraclavicular izquierda. En los pacientes con enfermedad en estadio I tratados a los ganglios paraaórticos por sí solos, las recaídas se observan también en los ganglios pélvicos. La quimioterapia es el tratamiento de elección para recaída supra-diafragmática, con una tasa de curación del 100%. Lamayoría de las recaídas suceden durante los 2 años después de la RT. El seguimiento debería concentrarse en los primeros 2 años después de RT y los estudios de seguimiento recomendados incluyen examen clínico, radiografía de tórax y TC de la pelvis. 3. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE El uso de la quimioterapia adyuvante es otra estrategia que se ha investigado para reducir la toxicidad de la RT a largo plazo, para la etapa I seminoma. En la reunión anual de 2008, fue presentada en la Sociedad Americana de Oncología Clínica, una actualización del estudio inicial con carboplatino por Powles. Después de una mediana de seguimiento de 6,5 años, las tasas de recidiva a los 5 años fueron del 4% y 5,3% para la RT y quimioterapia, respectivamente. Un hallazgo inesperado en ese estudio fue una reducción en el número observado de segundos primarios de tipo germinal, en pacientes tratados con quimioterapia adyuvante, con una tasa de eventos a 5 años de 1,96% con RT versus 0,54% con quimioterapia. Una cuestión importante sin respuesta acerca de quimioterapia con carboplatino en este contexto, es si hay efectos tardíos del tratamiento. Como con RT, la quimioterapia TRATAMIENTO SEMINOMA EC II Se sabe que después de la orquiectomía, aproximadamente 15% a 20% de los pacientes tienen radiológicamente afectados ganglios paraaórticos. El número de pacientes con enfermedad en estadio Il ha sido demasiado pequeño para realizar estudios fase m de tratamiento, así que la decisión del tratamiento debe determinarse a partir de los informes de instituciones donde los pacientes han sido tratados de una manera uniforme. El factor pronóstico más importante en la etapa Il seminoma es el volumen del tumor retroperitoneal. El tamaño de los ganglios linfáticos fue el único factor que predijo la recurrencia en 95 pacientes con seminoma en estadio n tratados con RT en el Hospital Princess Margaret entre 1981 a 1999 (36]. La tasa sin recaída a 5 años en 79 pacientes con enfermedad ganglionar de menos de 5 cm (estadio IIA-IlB) fue del 91% (7 de 79 pacientes) en comparación con el 44% (9 de 16 pacientes) en pacientes con enfermedad voluminosa (estadio TIC). De estos pacientes, 13 fueron tratados con quimioterapia durante la recaída, y 9 estaban libres de la enfermedad en la última visita de seguimiento. La quimioterapia permanece como la mejor opción, debido a que existe una alta tasa de falla después de la RT en pacientes con enfermedad retroperitoneal voluminosa, y de que no todos los pacientes con recurrencia pueden ser rescatados, además de que a los pacientes tratados con quimioterapia les fue mejor que a los tratados con RT en este estadio. La estadificación no debe ser el único parámetro utilizado para decidir el tratamiento de la enfermedad retroperitoneal en pacientes con seminoma en estadio n. El volumen del tumor también debe ser considerado. En pacientes con tal enfermedad voluminosa, la quimioterapia, en lugar �78 CONOCIMIENTO UANL ETIOLOGfA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER óO CONOCIMIENTO UANL MIVOl-'UO • 1933·2013• de RT, se debe utilizar (36]. El campo de tratamiento de la RT en estos pacientes induye el tumor macroscópico y los ganglios ilíacos paraaórticos e ipsilaterales. La dosis de radiación es típicamente 25 Gy en 20 fracciones diarias, más un refuerzo de adicional de 1O Gy a la linfadenopatía mayor (36]. La combinación de carboplatino y RT en el estadio IIA-IIB seminoma ha sido sugerido por Gilbert et al. (37]. Se reportó una serie de 62 pacientes tratados con 1 a 2 ciclos de carboplatino 4 a 6 semanas antes de la RT. Desde 1997, 29 pacientes han sido tratados con un curso de carboplatino antes de RT a los ganglios paraaórticos por sí solos, y no se observaron recaídas. Este enfoque es atractivo ya que ofrece el potencial de reducir el volumen de tratamiento con RT, al mismo tiempo que mejora los resultados en comparación con la RT sola. Sin embargo, este enfoque no puede ser aceptado como práctica de rutina sin un estudio adicional, especialmente debido a que el uso de la terapia de combinación se ha demostrado que aumenta el riesgo de enfermedad de segundos tumores de tipo no germinal, ó complicaciones de tipo cardiovascular a largo plazo, que se ha reportado en supervivientes (38]. El esquema de quimioterapia que se recomienda como primera opción de tratamiento o de recaída después de la RT, son 3 ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) o 4 cursos de etopósido y cisplatino (EP). computada 2 meses después de finalizada la quimioterapia, con especial énfasis en pacientes con disección retroperitoneal post-quimioterapia. Las recurrencias tardias que ocurren después de 2 años de la quimioterapia son poco frecuentes, y la cirugía sigue siendo la principal terapéutica en casos de masas resecables, independientemente de los marcadores tumorales. La cirugía siempre debe ser considerada para masas resecables, siguientes terapias de rescate o en las quimio-resistentes a las enfermedades, para aumentar al máximo las probabilidades de curación. MASA RESIDUAL DESPuts DE LA RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA TRATAMIENTO DE TUMORES GERMINALES NO SEMINOMA (TGNS) EC I Se estima que 20% a 30% de los pacientes con TGNS estadio clinico I tiene me- Después del tratamiento, los pacientes con enfermedad en estadio II requieren seguimiento con estudios de imagen que demuestren que no hay enfermedad retroperito- tástasis ocultas a nivel del retroperitoneo. Así, después del tratamiento de la orquiectomia, un tratamiento adicional podría representar un sobretratamiento para la mayoría de los pacientes. A largo plazo, la tasa de supervivencia específica para cáncer se aproxima a 100% para todos los pacientes, independientemente de la estrategia de tratamiento inicial. Por lo tanto, los esfuerzos para reducir la toxicidad relacionada con el tratamiento son de suma importancia en el tratamiento de estos pacientes. neal. Una masa estable y persistente a menudo representa fibrosis o necrosis, y sólo unas pocas masas contendrán tumor viable. Sin embargo, siempre hay que tener en mente la posibilidad de un componente no seminomatoso para explicar la masa residual, aún incluso en pacientes en cuyo primer tumor se reportara seminoma puro (39]. El grupo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center publicó sus datos de 55 de los 104 pacientes que habían quedado con masa residual después de la quimioterapia (40]. De estos 55 pacientes, 32 (58%) se habían sometido a disección ganglionar retroperitoneal, y a 23 (42%) se les realizaron múltiples biopsias intraoperatorias debido a que la masa residual se consideró irresecable. Entre los pacientes con una masa de más de 3 cm (n = 27), 8 (30%) tenían un tumor viable. De las 8 recidivas, 2 eran teratoma y 6 fueron seminoma. Dado este alto porcentaje de malignidad persistente, investigadores del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center han recomendado la resección o biopsia de masas de 3 cm o más grandes. Numerosos estudios han demostrado que, en promedio, los pacientes con masas residuales de 2 cm o más pequeñas tienen una incidencia de 30% y 6% de teratoma con tumor viable, respectivamente (Tabla 2). En los pacientes con enfermedad seminomatosa diseminada, las masas después de la quimioterapia de menos de 3 cm pueden ser observadas en forma segura, mientras que los pacientes con masas de más de 3 cm debe ser evaluados con tomógrafo por emisión de positrones (PET) o tomografía Tabla 2. Histología de masas residuales post-quimioterapia menores de 20 mm Steyerberg et al. (41) 162 10 72 S4 24 Fossa et al. (38) 78 20 68 <4 29 Toner et al. (44) 21 15 81 S7 12 l. Vigilancia La justificación de la vigilancia en la etapa clinica I de TGNS se basa en que la mayoría de los pacientes con orquiectomía se curan, evitando así la innecesaria relacionada con el tratamiento, morbilidad y costo. Los pacientes que están bajo la vigilancia activa deben someterse a evaluaciones frecuentes en los primeros 2 años con imágenes de tórax, la TC abdo- minopélvica, determinaciones de marcadores tumorales y evaluación clínica Estos mismos estudios pueden continuarse una vez al año después de 5 años, como es la conducta del Instituto Nacional de Cancerología de México. La vigilancia no es recomendable para los que se prevé que no puedan seguir las recomendaciones. El tratamiento estándar de la recaída es la quimioterapia de inducción, aunque la disección retroperitoneal primaria puede ser considerada para pacientes con enfermedad no voluminosa (<5 cm) retro-peritoneal y marcadores tumorales normales, además de contar con la disponibilidad de cirujanos experimentados (45-51]. 2. Linfadenectomia Retroperitoneal (LRP) La justificación de la LRP con estadio clinico I TGNS se basa en que es el retroperitoneo el sitio más común de metástasis ocultas sin enfermedad sistémica y en las altas tasas de curación después de una LRP sola en pacientes con metástasis ocultas retroperitoneales y metástasis de teratoma. Una completa disección bilateral se ha asociado con el más bajo riesgo de recurrencia abdominopélvica (<2%) y una alta tasa de una eyaculación retrograda (> 90%) cuando se usa la técnica de preservación de nervios. La Plantilla Bilateral LRP con conservación nerviosa se recomienda en pacientes que desean una futura paternidad (52-54]. Sin embargo, los intentos de preservación nerviosa no deben poner en peligro la integridad de la resección. Además, los pacientes deben ser informados del riesgo de recaída después de una LRP y los posibles beneficios y riesgos de estos enfoques. 3. Quimioterapia Primaria La justificación de la quimioterapia primaria para el estadio clinico I TGNS se basa en el bajo riesgo de recaída después de una LRP patológicos en los pacientes en estadio II que recibieron 2 ciclos de adyuvante basada en cisplatino. Dos ciclos de quimioterapia a base de cisplatino es la opción primaria que se recomienda para el estadio clinico I TGNS de alto riesgo [55,56). La eficacia duradera y la seguridad de estos estudios han establecido dos ciclos de quimioterapia como el régimen estándar cuando se administra como tratamiento primario de la etapa clínica I TGNS y como tratamiento adyuvante después de la LRP para la enfermedad en estadio patológico 11. La TC abdominopélvica de forma rutinaria debe ser incluida en la vigilancia de pacientes después de la quimioterapia. TRATAMIENTO PARA TGNS CON MARCADORES ELEVADOS Los pacientes sin evidencia clinica de metástasis TGNS con marcadores tumorales elevados y aumentando su determinación deben recibir quimioterapia, así como para la enfermedad avanzada, por lo general, ya sea con BEP x 3 ciclos o EP x 4 ciclos (57 -59). Estudios de LRP primaria en la etapa dínica con marcadores elevados de TGNS han informado que de 3 7% a 100% de los pacientes requirieron posteriormente quimioterapia por metástasis retroperitoneales [57-59). En un consenso general se ha llegado a que estos pacientes deben recibir quimioterapia de inducción. Un nivel elevado de marcadores tumorales séricos STM en un solo punto después de la orquiectomía no indica necesariamente enfermedad. En esta situación, el marcador podría ser decreciente en fundón de su esperada vida media biológica y la determinación debe continuarse en forma semanal hasta ver si el marcador se negativíza o se empieza a incrementar; siendo éste el caso, se debe inidar con quimioterapia. TRATAMIENTO DE TGNS EC 11A Y 11B Los pacientes con AFP o GCH elevadas después de la orquiectomía deben redbir quimioterapia de inducción. La inducción de quimioterapia y tratamiento LRP primaria son opdones aceptables para los pacientes con estadio clínico 11A con normalidad de marcadores tumorales después de la orquiectomía. Por otro lado, la inducción de quimioterapia es el tratamiento de elección en pacientes con estadio dínico 11B con normalidad o no de los marcadores tumorales después de la orquiectomía [60,61). Los pacientes deben ser informados de ambos tratamientos, incluyendo el potencial a corto y largo plazo del tratamiento, de la toxiddad relacionada al tratamiento, de los riesgos y la naturaleza de cualquier tratamiento adi- cional. La dedsión de proceder con la inducción de quimioterapia o LRP debe ser determinada por la preferencia del paciente y la experienda específica del médico tratante y de la institución. MANFJO DE MASAS RESIDUALES EN TGNS DESPuts DE LA QUIMIOTERAPIA De los pacientes que se someten a quimioterapia por TGNS por enfermedad metastásica, aproximadamente una tercera parte tiene actividad residual retroperitoneal. Los pacientes que obtienen un completo serológica de remisión y la masa residual radiográfico en el CT transversal axial de diámetro <l cm después de la quimioterapia tienen un riesgo de 6% a 9% de recaída [55]. Estos pacientes están considerados por la mayoría de los expertos como de bajo riesgo de recaída. Existe un acuerdo universal de que los pacientes con residuos radiológicos / masas> 1 cm después de la quimioterapia inicial requieren resección, [55]. Los pacientes con teratoma completamente resecado en el único espédmen PC-LRP tienen la oportunidad de> 90% de curación, mientras que los pacientes con TCG viable deben ser considerados para la terapia adicional [62). TRATAMIENTO DE SEMINOMA Y NO SEMINOMA EN ETAPA AVANZADA A pesar de que los pacientes con tumores germinales puedan estar en etapa avanzada, se pueden lograr supervivendas libres de progresión y supervivencias globales prolongadas a largo plazo; esto gracias a optimizar la secuencia de manejo en cuanto al tratamiento, al combinar quimioterapia, radioterapia y cirugía. Los pacientes con tumores germinales avanzados deben elegir un régimen de quimioterapia sobre la base de su clasificación de riesgo IGCCCG (Tabla 1). BEP x 3 ciclos o BEP x 4 ciclos es el tratamiento estándar para los pacientes con riesgo favorable con enfermedad avanzada. BEP x 4 delos es el tratamiento estándar para los pacientes de riego pobre y mediano. El uso de estos tratamientos, puede lograr una remisión duradera de aproximadamente 90%, 75% y 45% en pacientes con buen riesgo, intermedio y pobre, respectivamente [62-68). l. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES GERMINALES DE BUEN PRONÓSTICO Desde 1989 el esquema del Dr. Einhorn, que es el conoddo como BEP con tres aplicaciones, es el estándar actual para pacientes con TCG de buen pronóstico. [62]. El número de ciclos se determinó con un ensayo en donde se comparó para �80 CONOCllllENTO UANL ETIOLOGIA. DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL WKER este grupo de pacientes, la aplicación de tres ciclos versus cuatro ciclos, resultando en una misma eficacia pero con menor toxicidad. Otros ensayos aleatorios que incluían a pacientes con seminoma y no seminoma, llegaron a la misma conclusión y esto condujo al establecimiento de este régimen como el tratamiento estándar para los pacientes con tumores germinales de buen proQ.óstico [63-65). Sin embargo, en caso de contraindicación, o los riesgos asociados con la utilización de bleomicina, EP dado por 4 ciclos es una alternativa aceptable para los pacientes con seminoma de buen pronóstico o TGNS. 2. TRATAMIENTO DE TUMORES GERMINALES DE PRONÓSTICO INTERMEDIO Después de analizar los resultados de estudios aleatorizados usando BEP dentro de la clasificación pronóstica de IGCCCG, al igual que ensayos aleatorizados comparando cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB) y BEP, este último debe ser considerado el tratamiento estándar por 4 ciclos para los tumores germinales de pronóstico intermedio. Un estudio pequeño de EORTC con este grupo de pacientes de riesgo, comparó 4 ciclos de BEP contra etoposido, ifosfamida y cisplatino (VIP) por cuatro ciclos, no mostró diferencia en la respuesta, supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global (66). Por lo tanto, el cambio de bleomicina por la ifosfamida no mejora los resultados de este grupo específico de población. Sin embargo, aquel estudio mostró que en el caso de contraindicación o riesgo con el uso de bleomicina, esta droga puede ser sustituida por ifosfamida, con la misma eficacia pero quizá con un poco de mayor toxicidad h ematológica. 3. TRATAMIENTO DE TUMORES GERMINALES DE MAL PRONÓSTICO Al igual que los tumores de pronóstico intermedio, los ensayos aleatorios que compararon PVB y BEP durante 4 ciclos, han establecido que·este esquema de quimioterapia es más activo en este grupo de población y debe ser también el estándar de tratamiento. Ni los esquemas alternantes o secuenciales usando PVB, VIP o el esquema de bleomicina, vincristina y cisplatino, o esquemas que duplican la dosis de platino han demostrado alguna ventaja sobre el esquema de BEP [66-68). Esfuerzos adicionales para tratar de mejorar los resultados de los pacientes con pobre pronóstico de tumotes germinales, desafortunadamente no han tenido el éxito esperado. Dada su eficacia y toxicidad manejable, BEP x 4 ciclos sigue siendo el estándar de tratamiento para los pacientes de mal pronóstico. CONCLUSIÓN Los tumores germinales de testículo continúan siendo uno de los mejores tumqres en cuanto a resultados favorables con el uso de antíneoplásicos. La clasificación del intergrupo ha favorecido la clasificación de los pacientes para fines de pronóstico y de adecuación de tratamiento. Finalmente, el esquema de BEP sigue siendo el esquema de quimioterapia estándar en el manejo de este tipo de pacientes. REFERENCIAS l. 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De estos últimos, los más frecuentes son el Melanoma y el cáncer de piel No Melanoma, que agrupa al Carcinoma Basocelular (de células basales), Epidermoide (de células escamosas o espinocelular), el de células de Merkel (Merkeloma, carcinoma lúgubre o indiferenciado de la piel), y otros tumores de aparición rara. E ' 14. Thurnher S, Hricak H, Carroll PR, Pobiel RS, Filly RA. Imaging the testis: comparison between MR imaging and US. Radiology 1988;167:631-6. 15. Mattrey RF. Magnetic resonance imaging of the scrotum. Semin Ultrasound CT ll1R 1991;12:95·108. 16. Heidenreich A, Weissbach L, Holtl W, Albers P, Kliesch S, Kohrmann KU, et aL Organ sparing surgery for malignant germ cell tumor of the testis. J Uro! 2001;166:2161-5. 17. Sobln Ul, Gospodarowicz MK. Witteklnd C, editors. TNM classification of malignant tumours. 7th ed. Chichester (UK): Wiley- Blackwell; 2009. 18: lagars GK. Managernent of stage I seminoma: radiotherapy. In: Horwich A, editor. 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La radiación UVB en mayor proporción, aunque con participación moderada de UVA y en una cantidad ínfima de uve, forma una serie de compuestos químicos denominados fotoproductos que provocan un daño en el DNA, el cual será expresado como una mutación celular al regenerarse las células de nuestra piel. Estos cambios no serán observados si existe un adecuado sistema de reparación celular; pero con el estimulo continuo, cotidiano y de gran intensidad, los daños superan la capacidad de reparación y la piel lo expresará como un tumor en los años venideros. El impacto solar sobre nuestra piel alcanza el 80% del total a la edad de 18 años, por lo que ahora la recomendación sobre protección solar debe ser exhaustiva e iniciarse en la infancia temprana. Factores Genéticos: La presencia de un familiar afectado con cáncer de piel nos habla de dos principales fuentes de riesgo. La primera de ellas, si hablamos de un familiar de primer grado de convivencia, nos hablará de hábitos de exposición solar intensa familiar. En segundo término nos hablará de una susceptibilidad genética pre-establecida de daño dérmico. Otros factores genéticos asociados se refieren a las denominadas genodermatosis o enfermedades genéticas de la piel, como el Xeroderma Pigmentoso, y el sindrome de Cowden y Gardner. Radiación Ionizante: Los pacientes sometidos a tratamientos con radioterapia por otras enfermedades neo- �82 ETIOLOGIA. DIAGNOSTICO yTRATAMIENTO on CÁNCER CONOCIMIENTO UANL CONOCIMIENTO UANL óO AllilV(UAaf() •19l3·2DIJ· plásicas, tienen un riesgo aumentado de cáncer de piel en el área radiada. Este riesgo siempre será menor al beneficio otorgado por la radioterapia. Radiación Ultravioleta A (Camas de bronceado): Las terapias combinadas con radiación ultravioleta A y las camas de bronceado que utilizan esta energía se relacionan con un aumento daro e importante de cáncer de piel. Riesgo Laboral: Los psoralenos, así como el uso continuo de pesticidas y en cantidades suficientes, son un factor de riesgo. Consulte a su médico para que le explique el riesgo laboral que tiene con los materiales y daños potenciales de uso cotidiano en su trabajo. lnmunosupresión: Los pacientes con inmunodeficiencia adquirida secundaria a infección por VIH, a tratamientos inmunosupresores en programas de transplante o con inmunosupresiones congénitas, tienen un riesgo hasta 100 veces mayor. Los pacientes con inmunodeficiencias transitorias o relacionadas a enfermedades crónico-degenerativas solo tienen un riesgo aumentado en conjunto con otros factores de riesgo. Quemaduras, lesiones o cicatrices crónicas de la piel: Los pacientes con lesiones dérmicas crónicas, como cicatrices de quemadura de la infancia o con fístulas cutáneas crónicas, tienen un riesgo aumentado de cáncer. Tipos de Piel: Los pacientes con tipos de piel clara que nunca se broncean y solo responden con quemadura (Tipos I y 11), son más expuestos a desarrollar melanoma y otros cánceres. TIPOS DE CÁNCER DE PIEL CANCER DE PIEL NO MEIANOMA Tipos: Aquí se agrupan un cuantioso número de neoplasias derivadas de la piel y sus anexos. Los más frecuentes son el carcinoma basocelular (70-80%) o de células basales, el carcinoma de células escamosas o epidermoide (20-30%), y el de células de Merkel (4%) Diagnóstico: Los pacientes con una lesión sospechosa de malignidad en la piel, deberán acudir a su médico para que éste los valore. La mejor opinión médica será la de los especialistas en cáncer de piel (dermatólogo u oncólogo). Probablemente usted sea un candidato a una biopsia de piel, la cual podrá realizar su médico. Una vez establecido el diagnóstico de cáncer de piel deberá ser asesorado(a) por un dermatólogo y/o oncólogo. Busque su opinión. Tratamiento: El tratamiento del cáncer de piel no melanoma es principalmente quirúrgico, lo que significa que en muchos de estos casos usted requerirá de una cirugía. Existen múltiples técnicas quirúrgicas para la remoción de su tumor; platique con su médico acerca de las expectativas de tratamiento y resultados oncológico y estético. En muchas ocasiones la Radioterapia es una opción aceptable, considerando sobre todo aquellas en la región facial. La quimioterapia tópica (5-Fluoracilo o Imiquimod) puede ser considerada en casos seleccionados. Otros tratamientos como el rasurado, la crioterapia, la electrofulguración y todos aquellos en los que la lesión no es removida o tratada con radiación, son considerados tratamientos no oncológicos y de una seguridad dudosa. EVÍTELOS. Pronóstico: El cáncer de piel no melanoma es un padecimiento altamente curable. El cáncer basocelular y epidermoide rara vez metastatizan (diseminación del cáncer a otros órganos), lo que lo convierte en un tumor fácilmente curable. EL CÁNCER DE PIEL NO MEIANOMA ES UNO DE LOS CÁNCERES CON MAYORES TASAS DE CURACIÓN. Todo depende de un tratamiento adecuado. Consulte a su especialista. MEIANOMA El Melanoma es un cáncer derivado de las células que dan pigmento a la piel denominados melanocitos y en México ocurren alrededor de 2,000 casos anuales. De entre todas las neoplasias malignas, el melanoma maligno (MM) se considera el cáncer con una incidencia que aumenta más rápidamente, pues ésta se duplica cada 10 años. Es el tumor cutáneo de peor pronóstico ya que la supervivencia a largo plazo en los pacientes con enfermedad metastásica es de tan sólo el 5%, y el 15% de los sujetos diagnosticados con MM mueren eventualmente de la enfermedad. En los países en los que existen registros de cáncer, se observa que la incidencia de MM en ambos sexos se ha incrementado más rápidamente que la mortalidad. Existen cuatros tipos principales: Melanoma Lentigo Maligno, de Diseminación Superficial, Acral Lentiginoso y Nodular. El tipo más común en México es el acral lentiginoso, seguido del melanoma nodular. FACTORES DE RIESGO Melanoma previo. El riesgo es de 5% en aquellos con antecedente personal de melanoma; 30% ocurren en forma sincrónica, es decir, al mismo tiempo. Tipo de piel (Fitzpatrick 1y ll). Piel blanca, en especial cabello rubio o rojo y ojos azules. El riesgo relativo en personas con cabello claro es de 2, y de 2 a 4 entre los pelirrojos. El riesgo relativo por piel ciara es de 1-3. La exposición al sol durante la niñez podría ser protectora de desarrollar melanoma solo en aquellos que tienen la capacidad para broncearse (Fitzpatrick IV y V). Exposición al sol e historia familiar. Entre 5 y 10% de los pacientes tienen una historia familiar de la enfermedad. El riesgo relativo reportado es de 2.3 en pacientes que tienen un familiar afectado, y de 5 entre aquellos con dos familiares afectados. La historia de melanomas en fa. miliares y en especial en el contexto de "nevos atípicos", antes llamado síndrome de nevo displásico, incrementa el riesgo. Otras afecciones relacionadas son el antecedente de malignidad previa y Xeroderma pigmentoso. Nevos congénitos. Son lunares que están presentes al nacimiento. La clasificación más comúnmente utilizada los divide en pequeños, intermedios y gigantes. Todas estas lesiones deben ser consideradas como precursores de melanoma independientemente de su tamaño ya que tienen un riesgo de degeneración neoplásica proporcional a su dimensión. Nevos benignos. Si bien un nevo no es considerado una lesión premaligna, una gran cantidad de nevos puede estar relacionada con un mayor riesgo de melanoma. De hecho, es el número de nevos más que el tamaño de los mismos, el factor que se ha encontrado relacionado con el riesgo de padecer melanoma. Xeroderma pigmentoso. Si bien esta condición se asocia principalmente a carcinomas basocelulares y epidermoides, estos pacientes tienen también un riesgo mayor de desarrollar melanoma. PREVENCIÓN Protección Solar: El uso de protección solar nos ayuda a reducir significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de piel. Entre las medidas que debemos considerar como habituales están: * Evitar asolearse de manera ex profeso. * Protegerse con un bloqueador solar con un Factor de Protección Solar (FPS) del 30 o mayor. * Aplicar retoques del protector solar cada dos horas cuando menos y usarlo aún en dias nublados. * Evitar el sol de las 10:00 a las 16:00 hrs., cuando es mayor la radiación. * Usar sombrero y anteojos solares cuando se vea expuesto. RECUERDE QUE EL SOL ES UNA MARAVILLA. Aprovéchelo, no abuse. ESTADIFICACIÓN Para las lesiones localizadas (sin evidencia de metástasis), el grosor de la lesión es el factor pronóstico más importante. El sistema de Breslow reporta el grosor de la lesión en milimetros. De manera gruesa los melanomas se clasifican como localizados (Etapas I y m, regional (Etapa III) cuando hay metástasis a los ganglios regionales y metastásico (Etapa IV) cuando hay diseminación del tumor a otros órganos (pulmón, hígado, cerebro, piel). TRATAMIENTO POR ETAPAS Etapas 1 y 11 (localizadas): Resección de la lesión primaria y determinación de ganglio centinela. Disección ganglio-nar complementaria en caso de ganglio centinela positivo. Etapa m (metástasis ganglionares): Resección de la lesión primaria. Disección Ganglionar. Radioterapia. Tratamiento sistémico adyuvante. Perfusión Aislada de Extremidad. Etapa N (metástasis a distancia): Quimioterapia. Terapias Blanco (Vemurafenib, Ipilimumab, Dabrafenib, etc). Cirugía de metástasis. Perfusión Aislada de Extremidad. Papel del Interferón. La terapia inmunológica juega un papel importante en el melanoma; la sustancia mayormente estudiada es el interferón, pregunte a su médico sobre beneficios, costo, duración y toxicidad del tratamiento. �CONOCIMIENTO UAHL ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL CÁNCER 84 óO CONOCIMIENTO UANL 85 At,,IVIElSAatO · 1933·2013· dad metastásica no su sceptible de tratamiento quirúrgico. Las principales drogas disponibles son la adriamicina, ifosfamida, trabectedina, y más recientemente, pazopanib y ridaforolimus. Los gliomas de alto grado, son el tipo más común de tumores primarios del SNC, y representan más del 75% de las neoplasias primarias de cerebro diagnosticadas en Estados Unidos. Como ocurre con cualquier lesión ocupante de espacio, los gliomas de alto grado se presentan con dolor de escamosos y tumores neuroendocrinos. Hasta en un 20% de los pacientes, el sitio primario no se puede diagnosticar, ni siquiera mediante estudios de autopsia. El pronóstico de estos pacientes es pobre. Con una supervivencia media de 3 a 4 meses, pocos pacientes se encuentran vivos después de 5 años de seguimiento. Este padecimiento representa un grupo heterogéneo de enfermedades, las cuales se presentaron con metástasis como manifestación primaria. A pesar del advenimiento de nuevas técnicas de imagen como el PET/CT o análisis moleculares como el PATHWORK, esta enfermedad sigue siendo un reto para el oncólogo. Además, son relativamente resistentes a los tratamientos sistémicos; aunque ciertas formas de presentación tienen un mejor pronóstico (por ejemplo: adenocarcinoma metastásico a la axila). cabeza, cambios del estado de ánimo, del estado mental, convulsiones y enlentecimiento de la marcha. En otras Los esquemas de tratamiento están basados principalmente en agentes platinados y taxanos. También se han ensayado medicamentos como el bevaci- ocasiones pueden manifestarse con síntomas locales. zumab y erlotinib. GUOBLASTOMA MULTIFORME (GBM) Más de la mitad de los gliomas de alto grado son glioblastoma multiforme, el subtipo más agresivo. El resto NEOPLASIAS RARAS D SARCOMAS Los sarcomas son un grupo heterogéneo de enfermedades que se_originan del tejido conectivo y neural; pueden aparecer en cualquier sitio del cuerpo y presentarse a cualquier edad. Representan alrededor del 1% de los tumores en adultos y el 15% en infantes. La supervivencia global a 5 años depende de varios factores pronósticos; destacan la edad, localización, grado histológico, tamaño y profundidad de la neoplasia. Su localización más frecuente es en las extremidades inferiores; seguido en orden de frecuencia están en tórax y tronco, extremidades superiores, retroperitoneo, y cabeza y cuello. El cuadro clínico es ambiguo; generalmente se presenta como un bulto en el sitio de origen, condicionando síntomas diversos, como dolor, distención abdomínal, tos, falta de aire (dependiendo de la localización en el cuerpo) por compresión de las estructuras adyacentes. La import ancia de presentarlos radica en su potencial Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel Oncólogo Médico Instituto Nacional de CancerologíaMéxico curativo, si se detectan a tiempo. Además, afecta a niños y adolescentes, y su tratamiento oportuno puede garantizar la preservación y función de la extremidad. A continuación enumeramos los tipos más frecuentes, aunque existen más de 50 tipos histológicos: miento óptimo, la mediana de supervivencia del GBM es entre 15 y 18 meses, en comparación con 2 a 5 años, en Histiocitoma fibroso maligno 17.1 Liposarcoma 11.5 Dermatofibrosarcoma protuberans 10.5 los gliomas anaplásicos. Los factores pronósticos adversos en los gliomas de alto grado son edad avanzada, histología de GBM, bajo estado funcional y tumor no resecable. Existen varios factores de riesgo; los principales son la radiación ionizante y algunos síndromes familiares. Aunque representan sólo una pequeña proporción de los casos, no existe una clara evidencia que apoye que el Rabdomiosarcoma 4.6 uso de teléfonos celulares incremente el riesgo de desarrollar un GBM. Es una enfermedad multifactorial. Angiosarcoma 4.1 Jorge Luis Martínez Tlahuel entro de este grupo de neoplasias, hablaremos de los Sarcomas, Glioblastoma multiforme y Primario desconocido. son los gliomas anaplásicos y otros subtipos raros. La mediana de edad al diagnóstico es de 64 años, mientras que los gliomas anaplásicos afectan a la población adulta joven, con una mediana de edad al diagnóstico de 45 años. A pesar de ser una neoplasia poco frecuente en los adultos, los gliomas de alto grado son incurables y son responsables de una desproporcionada parte de la mortalidad y morbilidad relacionada al cáncer. Con un trata- Existen algunos factores de riesgo, como la exposición a herbicidas y preservadores de madera; sin embargo, el principal factor de riesgo es el antecedente de radioterapia (para el tratamiento previo por cáncer de mama, cervico-uterino, linfoma, próstata, retinoblastoma y testículo, entre otros). Para un adecuado diagnóstico y tratamiento, se requiere del manejo multidisciplinario, que incluya patólogo, cirujano oncólogo y radio-oncólogo, con experiencia en el tratamiento de estas enfermedades. Es de suma importancia que la biopsia se realice en el centro hospitalario que tendrá el tratamiento definitivo para el paciente. Esta enfermedad con frecuencia envía metástasis hacia los pulmones, aunque las neoplasias abdominales migran hacia la cavidad abdomínal (recurrencia local) o hacia el higado o peritoneo. La piedra angular del tratamiento es la cirugía con márgenes amplios, seguido de radioterapia adyuvante. El papel de la quimioterapia está indicado en la enferme El tratamiento de esta enfermedad es multidisciplinario; es la resección quirúrgica máxima seguida de radioterapia concomitante con temozolomida. Actualmente hay una clara evidencia de que el uso de bevacizumab, en combinación con radioterapia y temozolomida, pueda incrementar el período libre de enfermedad y la supervivencia global. PRIMARIO DESCONOCIDO Es la confirmación histológica de cáncer metastásico en ausencia de un tumor reconocible, después de una adecuada historia clínica, exploración física exhaustiva (que incluya exámenes de cabeza y cuello, recto, pelvis y mama); estudios de laboratorio y gabinete (tomografía de tórax y abdomen completos, biometría hemática completa, examen general de orina y un examen de heces para detectar sangre oculta). Dependiendo de los síntomas, se solicitarán estudios invasivos, como endoscopia o colonoscopia. Esto ocurre en un 3% de los pacientes con cáncer . La mayoría de estos tumores son adenocarcinomas o tumores indiferenciados; con menor frecuencia se puede tratar de carcinomas BIBLIOGRAFfA Astbagiri AR, Pouratian N, Sherman J, Abmed G, 5baffrey ME. Advances in brain tumor surgery. Neurol Clin. 2007;25:975-1003. Clougbesy T, Vredenburgh .U, Day B, et al. Updated safety and survival of patients wlth relapsed glioblastoma treated wlth bevadzumab In the BRAIN study. 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Se trata de un mexicano de excelencia y uno de los especialistas del INCan que día con día ayuda a miles de mexicanos a recuperar su salud. Es cierto, querida, querido lector, que estamos en un mundo incierto, violento y en busca de un destino. Por eso es un gozo el conocer a seres humanos de luz que contribuyen al avance de la raza humana. Suena medio melodramático "contribuir al avance de la raza humana", pero lo digo en serio: Sí hay gente fuera de lo normal que nos marcan el camino a seguir. Hace ocho días tuve un reencuentro afortunado con un mexicano de excelencia, a quien tuve el privilegio de conocer hace veinte años, en 1993. Este primer encuentro se realizó en un contexto difícil para mí: Este mexicano de excelencia fue el oncólogo de mi mamá, mi "Mamina" quien sufrió de un adenocarcinoma metastásico de colon que finalmente terminó prematuramente con su vida. Pero pude conocer a un médico, no sólo a un "doctor", con una naturaleza humana por encima de lo usual, a un buen ser humano que me impre- E Doctor Jaime de la Garza sionó primero, por su profesionalismo y dedicación a su oficio, y en segunda instancia por su bonhomía y alegría por la vida. Mamina fue una mujer culta, independiente, guapísima, de amplios recursos económicos y muy determinante. Al tener el diagnóstico de su enfermedad, le pidió a su único hijo varón que tomara la mejor decisión, incluyendo la eutanasia. Para un hijo, tomar la decisión sobre la vida de su madre es una de las decisiones más difíciles, profundas, trascendentes. En esos momentos que me marcaron para siempre, la opinión sabia y amorosa de Jaime me fortalecieron para tomar solitariamente, la mejor decisión, difícil, humana, única. Quiero que sepas lo que Jaime ha hecho para nosotros los mexicanos en materia de cáncer, conociendo lo que es la historia de su amor incondicional, el Instituto Nacional de Cancerología: El Instituto de Cancerología inició sus funciones en la época posrevolucionaria, con un modesto dispensario médico llamado "Dr. Ulises Valdez" ubicado en el No. 131 de la Calle del Chopo, teniendo como antecedente lo que hoy es el Hospital de la Mujer. La población que atendía aquel hospital lo convirtió en el principal proveedor de pacientes oncológicos en el área ginecológica. En pocos años, ese dispensario resultó insuficiente para atender la demanda de hombres y mujeres con cáncer, por lo que se vio la necesidad de transformarlo en una institución especializada en el cuidado y tratamiento de esta enfermedad. Así, el 25 de noviembre de 1946, bajo el régimen del Presidente General Manuel Ávila Camacho, por Decreto Presidencial, nació el Instituto Nacional de Cancerología, transformándose y dando cabida a los servicios de Consulta Externa, Laboratorio, Rayos X y Patología, entre otros. El 30 de diciembre de 1950, el entonces presidente Lic. Miguel Alemán Valdez, decretó la Ley del Instituto Nacional de Cancerología, y designó al Dr. Conrado Zuckerman como Director y extiende su área de atención tras la adquisición de la casa contigua en la cual se instaló un equipo de radioterapia y camas para la aplicación de braquiterapia con radium para las pacientes con carcinoma cervicouterino. En 1963, el Dr. Enrique Barajas Vallejo fue nombrado Director y, en ese año el Instituto se traslada al que fuera el Pabellón de Oncología del Seguro Social en las Calles de Niños Héroes No. 151 en la colonia Doctores. En 1972, asume la dirección el Dr. José Noriega Limón eminente Radiooncólogo. Durante su dirección se crearon las Divisiones de Cirugía, Radioterapia y Medicina Interna. Implementó los programas de enseñanza con reconocimiento universitario de la especialidad de oncología clínica y radioterapia. En 1979 creó la Subdirección General Médica y se inició la reorganización de la Consulta Externa, Enfermería, Trabajo Social y el Sistema Administrativo. En 1980 el Instituto Nacional de Cancerología cambió sus instalaciones al que actualmente ocupa en Av. San Femando No. 22, Tlalpan. Desde ese tiempo cobraron importancia las nacientes áreas de Investigación Básica y Clínica. Desde el punto de vista equipamiento, el instituto se colocó entre las mejores unidades oncológicas del país ya que para entonces contaba con: bomba de cobalto, acelerador lineal, tomografía axial computarizada, medicina nuclear, laboratorio clínico, entre otros servicios. En 1982, asumió la Dirección el Dr. Arturo Beltrán Ortega. Durante su gestión se fundó el Centro Oncológico del Estado de Guerrero, como una institución hermana del Instituto Nacional de Cancerología. Para esos años se construyó la Unidad de trasplantes de Médula ósea. En 1986 se creó la Subdirección General de Investigación y Enseñanza. Gracias a esta última se desarrollaron los programas educativos de más de 1O especialidades médicas del área de oncología. El 16 de agosto de 1993 el Dr. Jaime G. de la Garza Salazar, asumió la Dirección General. Con él se logró un impulso sin precedentes en el desarrollo de la tecnología de punta, en la investigación y en formación académica. El Instituto entonces creció 100% en sus instalaciones, y remplazó la totalidad del equipo de Alta Tecnología. Se inició el Programa Nacional de Prevención y Control de Cáncer Cervicouterino. Para el periodo 2003-2008 el Dr. Alejandro Mohar Betancourt asumió la Dirección del Instituto quien impulsó la creación del expediente electrónico que hoy funciona al 100%, la inversión en equipos médicos fue del 500%, más que en los últimos 10 años. Hoy el INCan es el centro oncológico mejor equipado de America Latina y de varios países de Europa. Gracias a una intensa gestión ante la UNAM, la Dirección de Recursos Humanos de la Secretaria de Salud se logró incrementar en más del 100% el número de Médicos Residentes en todas las especialidades. El INCan cuenta con un fideicomiso para la ampliación de sus instalaciones. El Instituto tiene reconocimiento internacional por su participación con Instituciones como el American Cancer Society (ASCO), la Unión Internacional Contra el Cáncer (IBCC), el MD Anderson Cancer Center y el National Cancer Institute de los National Institutes of Health de los EU. Jaime de la Garza es para mí una de las experiencias más gratificantes de mi existencia. Estoy agradecido con la vida por el privilegio de considerarme su amigo. quimicoluismanuelguerra@gmail.com �,• 'I: ----""""".-::-=::":"=-::::::::::- CENTRO UNIVERSITARib CONTRA EL CANCER UANL .¡ MINUTO . DECÁNCER FACUNDO GOMEZ TESTICULAR Cáncer Testicular Sus síntomas pueden ser cualquier bulto, i~regularidad, inflamación, acrecentamiento, pesadez, flu ido o dolor en los testículos o el escroto. DATE UN MINUTO PARA INFORMARTE EN MINUTO ORG MINU OCANCER EL ' • • • - • • • • 1 • • AL -- ... JIFUNDE 1 ,- • . ' ... ... Cuenta321 .,. 1 �La oncología mexicana desde el punto de vista de uno de sus principales protagonistas --~ lf.1' -~ 9aíme l;. rÍé ~{iAnA ~'ftm. Un Relato Histórico de la Oncología Médica en /\Aéxico ,_,,..\lJ!Jí(CamJlbdatQJ � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Conocimiento : UANL Description An account of the resource Editada por el Dr. Mario César Salinas Carmona y el Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Presenta información sobre las investigaciones realizadas en las facultades y escuelas de la UANL, durante el rectorado de Jesús Áncer Rodríguez. Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Conocimiento UANL Año de publicación El año cuando se publico 2014 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Febrero Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Irregular Relación OPAC https://www.codice.uanl.mx/RegistroBibliografico/InformacionBibliografica?from=BusquedaAvanzada&bibId=1754012&biblioteca=0&fb=20000&fm=6&isbn= Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Conocimiento UANL, 2014, No 2, Febrero Subject The topic of the resource Investigación Ciencia Conocimiento Universidad Autónoma de Nuevo León Tecnología Publicaciones periódicas Description An account of the resource Editada por el Dr. Mario César Salinas Carmona y el Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Presenta información sobre las investigaciones realizadas en las facultades y escuelas de la UANL, durante el rectorado de Jesús Áncer Rodríguez. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Milenio Diario de Monterrey, S A de C V. Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Salinas Carmona, Mario César, Editor Todd, Luis E. (Luis Eugenio), 1935-, Editor Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 01/02/2014 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource tex/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2015504 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Spatial Coverage Spatial characteristics of the resource. Monterrey, N.L., (México) Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores Cáncer Epidemiología Patología Quimioterapia antineoplásica Radiación Radioterapia