https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21418/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2000_Vol_1_No_3_Julio-Septiembre.pdf d3afe27fed24377651029d3ddf29d3ee PDF Text Text �Utilidad del cultivo en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en un servicio de urgencias Amador Flores Aréchiga, Jorje Martín Llaca Díaz y Esteban Gilberto Ramos Peña* Departamento de Patología Clínica, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González (UANL) *Subdirección de Posgrado, Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) E-mail: llaca@usa.net Introducción La tuberculosis es un grave problema de salud pública, en los adultos, esta enfermedad causa más muertes que cualquier otra enfermedad infecciosa. Informes de la Organización Mundial de la Salud muestran que en el ámbito mundial un tercio de la población se encuentra infectada por elMycobacterium tuberculosis. Cada año ocurren más de 10 millones de casos nuevos y 3.5 millones de muertes por la tuberculosis, proyecciones indican que en el año 2000 se habrán enfermado cerca de 90 millones de personas. En los países en desarrollo se producen 19 de cada 20 casos mundiales y uno de cada cinco casos ocurre en menores de 15 años. En América Latina se esperan alrededor de 650 mil caos nuevos y 50 mil defunciones cada año. En México, nueve de cada 10 casos de tuberculosis se presentan en forma pulmonar, entre los años 1993 a 1998 se observó un incremento del número de casos y las tasas de morbilidad pasaron de 14.0 a 18.7 por cada 100 000 habitantes. El grupo más afectado es el de 25 a 64 años y los mayores de 65 años los que más riesgo tiene de enfermar (1,2). Un caso de tuberculosis pulmonar, para propósitos del control de esta enfermedad, es un individuo que disemina bacilos tuberculosos. El objeto de la detección de casos en el control de la tuberculosis, es identificar las fuentes de infección en una comunidad, es decir las personas que trasmiten la infección por el bacilo tuberculoso (3,4,5,6). En los países en desarrollo, con una alta prevalencia de tuberculosis o en grupos preseleccionados de pacientes nuevos, aquellos con síntomas como tos persistente, esputo purulento y hemoptisis, el examen microscópico directo o baciloscopia es la técnica fundamental tanto en el diagnóstico como en el control del tratamiento en toda investigación bacteriológica de la Tuberculosis Pulmonar. (7,8,9,10) Existen variables inherentes a la baciloscopia que no se pueden controlar en la práctica, hasta tener una confianza total de que los resultados obedecen a un rendimiento apropiado o inapropiado de la prueba y detecta solo aquellos enfermos que arrojan grandes cantidades de bacilos. Se han realizado estudios para ver cuantos bacilos hay en una muestra de esputo, y señalan que si un espécimen contiene 5 000 bacilos por mililitro, la baciloscopia contendrá en toda su extensión unos 50 bacilos y si estos estuvieran distribuidos regularmente encontraríamos 1 bacilo �cada 200 campos, es decir, si la revisión es de 100 campos, la probabilidad de encontrar 1 bacilo es del 50%. Se demostró que cuando la muestra sobrepasa los 100 000 bacilos por mililitro, la probabilidad de que la baciloscopia resulte negativo es casi nula (11). El cultivo para el aislamiento de micobacterias constituye un método diagnóstico de alta sensibilidad, que permite detectar un mínimo de 10 a 100 bacilos viables en el volumen sembrado, unos cuatro mililitros.(12) El cultivo para el bacilo tuberculoso, como el medio líquido MB/Bact y su sistema automatizado de monitoreo, tiene la capacidad de detectar pequeñas cantidades de bacilos presentes en la muestra en un tiempo razonablemente corto comparado con otros métodos de cultivo tradicional. (13,14) Un estudio demuestra una correlación positiva entre el número de bacilos presentes en el frotis y los que se desarrollan en los medios de cultivo, cuando se presentan variaciones, estas son debidas al número de bacilos presentes en las muestras. (15) La especificidad del cultivo es del 99% y se alcanza por medio de la identificación del bacilo tuberculoso la especificidad absoluta. El cultivo puede agregar entre un 20 a 30% más de casos a los diagnosticados por la baciloscopia. (16) El propósito de este estudio es, demostrar que la proporción de casos adicionales de Tuberculosis Pulmonar en pacientes nuevos, que resultan de sumar el cultivo a la baciloscopia, es mayor que el de los casos detectados solo por baciloscopia. Material Y Métodos Se procesaron 86 muestras de esputo provenientes de pacientes nuevos que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de la Universidad Autónoma de Nuevo León, en Monterrey, N.L., México. El estudio fue realizado en pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias Adultos, en el período comprendido entre el 15 de abril de 1998 y al 15 abril de 1999. A las muestras se les realizó el examen microscópico directo (baciloscopia), por el método de ZhielNeelsen, siguiendo la Nota Técnica Núm. 26/Rev. 1 OPS/OMS (17). La descontaminación de las muestras se hizo con Hidróxido de Sodio al 4% conocido como método de Petroff y según la Nota Técnica Núm. 27 OPS/OMS (18). Una vez descontaminadas fueron inoculadas en Botellas MB/Bact con medio de cultivo líquido de Midelebrook enriquecido y selectivo al agregar un suplemento de antibióticos para impedir contaminación por flora acompañante. La incubación se realizó en el sistema automatizado MB/Bact para la detección de Micobacterias. El equipo indica como positivo un cultivo al detectar un cambio en el sensor localizado en el fondo de la botella y sensible al CO2, el cual se acumula dentro de la botella por el crecimiento de las Micobacterias. A los cultivos positivos se les identificó mediante pruebas bioquímicas como; urea, Tween 80, Catalasa a 25 y 68°C, niacina, reducción de nitratos y un frotis a la cepa (19,20,21). Las variables se agruparon en una tabla, con el objeto de realizar los análisis de la información; esta incluyo la prueba screening (cribaje), para obtener la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y la eficiencia, así como sus intervalos de confianza por la aproximación cuadrática de Fleiss, utilizando el programa Epi-Info 6.0. �Resultados De los 86 pacientes estudiados, 55 (63.9%) fueron baciloscopia negativa y cultivo negativo, 24 (27.9%) con baciloscopia positiva y cultivo positivo, 7 (8.13%) con baciloscopia negativa y cultivo positivo. No se encontraron pacientes con baciloscopia positiva y cultivo negativo. Ningún cultivo resulto contaminado (Tabla 1). La sensibilidad de la baciloscopia fue del 77% Ic95 (58.4; 89.7), la especificidad del 100% y la eficiencia de la prueba del 91.8% Ic95 (83.4; 96.3). El valor predictivo positivo para la baciloscopia fue de 100%, mientras que el valor predictivo negativo fue de 88.7% Ic95 (77.5; 94.9). El promedio en días, en que los 24 cultivos fueron detectados positivos y con baciloscopia positiva por el sistema automatizado fue de 9.0 días Ic95 (7.27,10.79), los cultivos con baciloscopia negativa y cultivo positivo (7) se detectó en promedio a los 13.3 días Ic95 (8.51,18.09). La proporción de casos que se agregan al diagnóstico de la Tuberculosis pulmonar con el uso del cultivo más baciloscopia es mayor que el de los casos diagnosticados solo por baciloscopia (p=.0307). No existió diferencia en la velocidad del desarrollo de los cultivos entre los dos grupos (p=.101.) Tabla 1 BACILOSCOPÍAS SEGÚN CULTIVO EN UN DEPARTAMENTO DE URGENCIAS Cultivo Positivo Cultivo Negativo Total Baciloscopía Positiva 24 0 24 Baciloscopía Negativa (27.9%) 7 55 (27.9%) 62 Total (8.1%) 31 (63.9%) 55 (72%) 86 (36%) (63.9%) (100%) Fuente: Directa Discusión Desde el punto de vista bacteriológico podemos distinguir a dos grupos de pacientes nuevos, los que eliminan grandes cantidades de bacilos (positivos a la baciloscopia y cultivo) y los que eliminan pequeñas cantidades de bacilos (baciloscopia negativa y cultivo positivo). La probabilidad de encontrar bacilos por microscopía, aumenta de acuerdo a la cantidad de ellos en la muestra, como se observa en la sensibilidad de la baciloscopia de 77% (58.4; 89.7). Así podemos hablar entonces que un porcentaje de enfermos debieron ser positivos a la prueba y no fue así. �Sin embargo la baciloscopia muestra una especificidad del 100%, es decir una alta probabilidad de que la prueba sea negativa cuando la enfermedad no esté presente. Estos dos grupos difieren en aspectos clínicos y epidemiológicos. Sería discutible hablar de pronóstico clínico basándose en un factor como el contenido de bacilos en el esputo, existen muchas otras variables, pero es innegable, que el descubrir grandes cantidades de bacilos en el frotis significa la presencia de lesiones pulmonares con caseificación y formación de cavernas, y con mayor probabilidad de ser diagnósticado. (22) Mientras que los pacientes, con eliminación de pequeñas cantidades de bacilos demostrables solo por el cultivo, tendrían un mejor pronóstico al tener lesiones nodulares no cavitadas pero menor probabilidad de ser detectados por la bacilocopia. Solamente usando el cultivo, se podrán encontrar pequeñas cantidades de bacilos en las muestras. (23) Sin embargo, debemos considerar la posibilidad de diagnosticar por medio del cultivo, de manera precoz a los pacientes nuevos que arrojan pequeñas cantidades de bacilos, que no son detectables por baciloscopia, evitando así el daño físico al paciente, mejorando su pronóstico clínico y se evitaría un riesgo a la comunidad al tornarse en una Tuberculosis progresiva con la eliminación de una gran cantidad de bacilos. Desde el punto de vista epidemiológico, es importante la diferencia entre estos dos grupos. Estudios realizados estiman que, para quienes conviven con enfermos con baciloscopia positiva y cultivo positivo el riesgo de adquirir la infección es mucho mayor de aquellos que conviven con enfermos con baciloscopia negativa y cultivo positivo. (24) Esto tiene especial importancia al momento de definir políticas en un programa de control de Tuberculosis. Las políticas en los países en desarrollo con prevalencia alta, se le da prioridad al estudio microscópico. (25) Si consideramos los costos actuales, el de una baciloscopia es de 1 dólar contra 8.50 dólares de un cultivo en MB/Bact. El costo de realizar solo baciloscopia a los 86 pacientes nuevos sería de 86 dólares, con lo cual se haría el diagnóstico de 24 casos. El costo de realizar 86 baciloscopias más cultivo en MB/Bact, sería de 817 dólares, diagnosticando a 31 casos. Conclusiónes Conforme a los hallazgos se debe fortalecer el continuar con la baciloscopia como prueba de detección en el servicio de urgencias como prueba de tamizaje. Además se constata que el cultivo es un método diagnóstico de alta sensibilidad por lo cual debe utilizarse en aquellos pacientes con baciloscopia negativa. Por orta parte, el diagnóstico por medio del cultivo de aquellos enfermos que eliminan pequeñas cantidades de bacilos evitará la progresión del daño por la tuberculosis, y que se conviertan en una fuente de infección potencial para la comunidad. Resumen Para propósitos del control en la tuberculosis, un caso, es un individuo que disemina bacilos de M. Tuberculosis, en la mayoría de los países, especialmente en los que están en vías de desarrollo, la baciloscopia es la principal herramienta para la detección oportuna de esta enfermedad, sin embargo, esta forma de detección tiene variables que pueden interferir con el resultado. Con la finalidad de demostrar, que el uso del cultivo en el diagnóstico de la tuberculosis en departamentos de urgencias proporciona casos adicionales a los que se detectan solamente mediante la utilización �del examen microscópico directo se revisaron 86 muestras de esputo, se les realizó un estudio microscópico directo o baciloscopia por extensión con coloración de Zhiel–Neelsen; se utilizó el sistema automatizado de cultivo MB/Bact, previa descontaminación con Hidróxido de Sodio al 4%. Los cultivos positivos fueron identificados mediante pruebas bioquímicas. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: 55 muestras (63.9%) con baciloscopia negativa y cultivo negativo, 24 (27.9%) con baciloscopia positiva y cultivo positivo, 7 (8.13%) con baciloscopia negativa y cultivo positivo. No se encontraron muestras con baciloscopia positiva y cultivo negativo. El promedio en días, en que los cultivos positivos y baciloscopia positiva (24) fueron detectados por el sistema automatizado fue de 9.0 días Ic95(7.27,10.79), los cultivos positivos y con baciloscopia negativa (7) se desarrollaron en promedio a los 13.3 días Ic95 (8.51,18.09). La sensibilidad de la baciloscopia fue del 77.4% Ic95 (58.4; 89.7), la especificidad del 100% y la eficiencia del 91.8% Ic95(83.4;96.3). El valor predictivo positivo para la baciloscopia fue de 100%, mientras que el valor predictivo negativo fue de 88.7% Ic95 (77.5; 94.9). El número de casos de Tuberculosis Pulmonar que se diagnostican con el uso del cultivo sumado a la baciloscopia es mayor que el número de casos diagnosticados solamente por baciloscopia (p= 0.0307). Palabras clave: Tuberculosis, baciloscopia, cultivo. Abstract For purposes of the control in the tuberculosis, a case, is an individual that disseminates bacilluses of M. tuberculosis, in most of the countries, especially in those that are developing, the direct microscopic exam is the main tool for the opportune detection of this illness, however, this detection form has variables that can interfere with the result. With the purpose of demonstrating that the use of the cultivation in the diagnosis of the tuberculosis in departments of emergency provides additional cases to those that are only detected by means of the use of the direct microscopic exam. 86 sputum samples were analysed, they were made by a direct microscopic study; the automated system of cultivation MB/Bact was used. The positive cultivations were identified by means of biochemical tests. The obtained results were the following ones: 55 samples (63.9%) with negative direct microscopic exam and negative cultivation, 24 (27.9%) with positive direct microscopic exam and positive cultivation, 7 (8.13%) with negative direct microscopic exam and positive cultivation. They didn't find samples with positive direct microscopic exam and negative cultivation. The average in days in that the positive cultivations and positive direct microscopic exam (24) were detected by the automated system was of 9.0 days Ic95 (7.27,10.79), the positive cultivations and with negative direct microscopic exam (7) were developed on the average of 13.3 days Ic95 (8.51,18.09). The sensibility of the direct microscopic exam was of 77.4% Ic95 (58.4; 89.7), the specificity of 100% and the efficiency of 91.8% Ic95 (83.4;96.3). The value positive predictive for the direct microscopic exam was of 100%, while the value negative predictive was of 88.7% Ic95 (77.5; 94.9). The number of cases of Lung Tuberculosis that are diagnosed with the use of the cultivation added to the direct microscopic exam is bigger than the number of cases only diagnosed by direct microscopic exam (p = 0.0307). Key words: Tuberculosis, direct microscopic exam, cultive Referencias 1. Secretaría de Salud 1999. Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis, Manual de Procedimientos, México , 1-10 pp 2. Secretaría de Salud. 1999a. Programa Nacional de Control y Prevención de la Tuberculosis, Curso Gerencial para Jefes de Laboratorio de Tuberculosis, 25-42 pp 3.Secretaria de Salud. 1999, op. cit. �4. Toman, K. 1980. Tuberculosis, Detección de Casos y Quimioterapia. Preguntas y Respuestas, Publicación Científica Núm.392. OPS. 3-55 pp 5. Secretaría de Salud. 1999a, op. cit. 6. Secretaria de Salud. 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(1,2) Es bien conocida la gran influencia de los factores socioeconómicos, culturales, higiénico sanitarios y nutricionales que ejercen sobre la morbi-mortalidad o enfermedades diarreicas agudas, principalmente en los países en desarrollo (3, 4, 5). Sin embargo el problema se presenta también en naciones desarrolladas como Suiza donde las enfermedades diarreicas constituyen una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalarios. En México se registran tasas importantes de morbi-mortalidad, representando un costo elevado tanto en vidas humanas como recursos destinados para la atención médica. (6,7) La etiología de las enfermedades diarreicas es múltiple. En México la mayoría de los cuadros diarreicos, son de naturaleza infecciosa y predominantemente viral siendo los factores predisponentes más importantes aquellos de carácter sanitario, socioeconómico y cultural. Las enfermedades diarreicas que afectan a los niños menores de 5 años tienen gran importancia en salud publica por la elevada morbilidad y mortalidad que ocasionan y por su repercusión negativa sobre el crecimiento y desarrollo de los niños. Se calculo en México una tasa de mortalidad de 38.4 por cada 100000 por esta causa en el año de 1996 en niños menores de 5 años. Mientras en el estado de Nuevo León durante ese mismo año, reporto una tasa mortalidad para el grupo de edad en cuestión una tasa de 11.6 por cada 100000.(8) Ante la falta de estudios en Nuevo León sobre la relación de diarrea en menores de 5 años y la disponibilidad y calidad de agua para uso y consumo humano, el presente trabajo se lleva a cabo con el objeto de investigar la frecuencia de diarreas en este grupo de edad y su relación con las características antes citados. Material y Métodos El diseño del estudio fue de casos y controles (no apareados) considerando la edad (menores de 5 años) y lugar de residencia; con una temporalidad del 29 de julio al 29 de octubre de 1998. Los �casos fueron todos aquellos niños menores de 5 años, residentes de la cabecera municipal de Sabinas Hidalgo, Nuevo León, que fueron atendidos en los Servicios de Salud por causa de diarrea. Definiéndose caso de diarrea, como todo aquel menor que presento cinco evacuaciones en 24 horas. Mientras los controles fueron todos aquellos niños menores de 5 años con otras patologías que no fuera diarrea. Una vez detectado un caso en los Servicios de Salud de la comunidad, se visitaba el domicilio realizando la secuencia de las actividades que a continuación se citan: · determinación del cloro residual mediante el dialquil-1,4 fenilediamina (DPD) · toma de muestra de agua para el análisis bacteriológico para la determinación de organismos coliformes totales y fecales. · Se observaba si la disponibilidad del agua era intra o extra domiciliaria. Las muestras para los análisis bacteriológicos se llevaron a cabo en el Laboratorio de Análisis de la Facultad de Ciencias Químicas, de la Universidad Autónoma de Nuevo León. En los controles, se llevaban las mismas acciones ya citadas para el caso. Las características bajo estudio se ordenaron en tablas de contingencia, conforme a los requerimientos necesarios para el análisis de la información. El análisis de la información, incluyo la estimación del Odds Ratio y sus respectivos intervalos de confianza, así como la fracción etiológica y el porcentaje de casos y controles expuestos. Para estos procedimientos se utilizo el paquete PEPI Versión 3.0 Resultados Durante el período de estudio se identificaron 42 casos de diarrea en niños menores de 5 años, y sus respectivos controles del mismo grupo de edad con las características de inclusión. En la Tabla 1 se muestra las estimaciones del Odds Ratio para las características estudiadas en ambos grupos. Tabla 1. Diarreas en niños menores de 5 años en Sabinas Hidalgo, Nuevo León (Julio a Octubre 1998) Variable Casos Controles Odds Ratio IC 95% del Odds Ratio Fracción Etiológica (%) % de Casos Expuestos % de Controles Expuestos Inadecuado * 15 11 1.57 0.60-4.45 36.1 35.7 26.2 (<0.20 mg/lts) Adecuado * 27 31 Inadecuado ** 25 11 4.14 1.62-10.60 75.9 59.5 26.2 (<0.50 mg/lts) Adecuado ** 17 31 Nivel de Cloración (>0.20 mg/lts) (>0.50 mg/lts) �Disponibilidad de Agua en la Vivienda Fuera 21 21 Dentro 21 21 1.0 El valor de cloración, predispuesto en la red de abastecimiento de agua potable, con valores menores de 0.20 mg/lts en los domicilios, se halló un 35.7% y 26.2 % de casos y controles comprometidos al agente de riesgo respectivamente; presentando un OR de 1.57 (IC 95% de 0.60 a 4.45) no significativo; y una fracción etiológica de 36.1%. Mientras que en los niveles de cloración, dispuesto en la red de suministro de agua potable, con valores menores de 0.50 mg/lts en las viviendas, se encontró correspondientemente un 59.5% y 26.2 % de casos y controles expuestos al factor de riesgo, así mismo se estimo un OR de 4.14 (IC 95% de 1.62 a 10.60) significativo; y una fracción etiológica de 75.9%. Por lo que refiere a la disponibilidad de agua en la vivienda este factor no fue determinante en este estudio, y al respecto de la calidad bacteriológica del agua de uso y consumo humano el contenido de organismos resultante de los exámenes de agentes biológicos nocivos a la salud resulto, en organismos coliformes totales menor a 2 NMP/100 ml, y organismos coliformes fecales no fue detectable (NMP/100 ml). Discusión La salud ambiental comprende varios indicadores, entre ellos la calidad de agua de uso y consumo humano y su control es clave para reducir los riesgos de transmisión de enfermedades gastrointestinales a la población por su consumo. (9, 10) Este control se ejerce por la Secretaría de Salud evaluando por una parte los parámetros de calidad del agua, y por otra vigilando que las características de las construcciones, instalaciones y equipos de las obras de captación, conducción, plantas de potabilización, redes de distribución, tanques de almacenamiento o regulación y tomas domiciliarias protejan el agua de contaminación.(11) En general, los niveles de cloración en el agua de uso y consumo humano que se aceptan como seguros por la Secretaría de Salud para garantizar la calidad de esta, detallan con tres marcos de intervalos diferentes. Por un lado están los indicados conforme a la NOM 127 SSA1 1994 que refiere a los limites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potablización, donde detalla que el limite permisible de cloro residual libre debe ser de 0.2-1.50 mg/lts (12); mientras que la NOM 012 SSA1 1993 señala que un sistema de suministro de agua de uso y consumo humano debe garantizar en los puntos más alejados de la red de distribución, una desinfección continua y permanente del agua que garantice la existencia de cloro residual libre entre 0.5 a 1.0 mg/lts y en casos de falla del suministro rangos de 1.0 a 1.5 mg/l . por al menos 6 horas. (13) Considerando lo anterior, los resultados obtenidos nos permiten aseverar que el hallazgo en este estudio del nivel de cloración, dispuesto en la red de suministro de agua potable, con valores menores de 0.5 mg/lts en las viviendas, se encontró asociado con la incidencia de diarrea en los menores de 5 años (OR 4.14). Donde desde un punto de vista estadístico, esta asociación fue significativa y nos señala que los casos tuvieron 4.14 veces más probabilidades de enfermar de diarrea por tener un nivel de cloración inferior de 0.5 mg/lts en la red de suministro, cuya fracción etiológica del 75.9%, nos expresa la proporción de casos expuestos en los que la enfermedad es atribuida a la exposición al factor. Conclusiones �En nuestro país, el reconocer determinados factores asociados al fallecimiento por diarrea en menores de 5 años ha sido complicado, debido a que una gran cantidad de mortalidad se producen en el hogar, aunado además a que es un problema múltiple, donde se han tomado medidas de enseñanza de las madres, fomento de la lactancia materna y de hidratación oral, tareas de vacunación universal y aspectos de mejoramiento en salud ambiental. No obstante, es esencial subrayar que el agua es uno de los medios más trascendentales de aporte de afecciones gastrointestinales que desatan diarreas y genera una morbi-mortalidad entre los niños menores de 5 años de manera relevante, el presente estudio revela de acuerdo a los resultados obtenidos, que el intervalo conveniente para garantizar un suministro de agua potable adecuado para el consumo y uso de agua por la población es aquella que se indica por la NOM 012 SSA1 1993 y que cita la existencia de cloro residual libre entre 0.5 y 1.0 mg/lts. Tomando en consideración los resultados de esta investigación, y las pruebas al respecto, es evidente concluir que el mejoramiento de la calidad higiénica del agua es indispensable para menguar la morbilidad y mortalidad por padecimientos gastrointestinales; peculiarmente en los grupos infantiles menores de 5 años que son los de más alto riesgo, situación claramente expresada aquí. Resumen Debido a que el agua para uso y consumo humano puede ser un vehículo en la propagación de enfermedades transmisibles, se llevó en Sabinas Hidalgo, Nuevo León, un estudio de casos y controles no apareados con la finalidad de establecer la relación de la calidad y disponibilidad del agua de uso y consumo humano con la ocurrencia de diarreas en menores de 5 años, que fueron atendidos en los Servicios de Salud., durante julio a octubre de 1998. Durante el período de estudio, se identificaron 42 casos y 42 controles. El factor que se encontró asociado de manera significativa con la probabilidad de enfermar por diarrea fue el nivel de cloración en rangos menores a 0.50 mg/lts con un Odds Ratio de 4.14 (IC 95% 1.62-10.60) y una fracción etiológica del 75.9%. Palabras clave: agua, calidad, disponibilidad, Nuevo León, Sabinas Hidalgo. Abstract Because the water for use and human consumption can be a vehicle in the propagation of transferable illnesses, it was taken in Sabinas Hidalgo, Nuevo León, a study of cases and controls not matched up with the purpose of establishing the relationship of the quality and readiness of the use water and human consumption with the occurrence of diarrheas in smaller than 5 years that were assisted in the Services of Health., during July to October of 1998. During the period of study, 42 cases and 42 controls were identified. The factor that was associated of significant way with the probability of making sick for diarrhea was the cloración level in smaller ranges to 0.50 mg/lts with a Odds Ratio 4.14 (IC 95% 1.62-10.60) and a etiologic fraction of 75.9%. Key words: water, quality, access, Nuevo León, Sabinas Hidalgo Referencias 1. Garrido, F., G. Borges, V. Cardenas, J.L. Bobadilla, J. Ibarra, C. Ruiz-Matus. 1990. 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NOM-127-SSA1-1994, "Salud Ambiental, agua para uso y consumo humano - limites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potabilización. DOF 13. NOM-012-SSA1-1993. Requisitos sanitarios que deben cumplir los sistemas de abastecimiento de agua para uso y consumo humano públicos y privados. DOF �Las Habilidades Requeridas en los Egresados de losPosgrados en Salud Pública Luz Natalia Berrún de Tamez y Esteban Gilberto Ramos Peña Facultad de Salud Pública y Nutrición -(UANL) E-mail: lberrun@ccr.dsi.uanl.mx Introducción Los antecedentes de la Salud Pública se remontan desde hace 2,400 años en que Hipócrates señalara en el escrito “Aires, Aguas y Lugares” a la salud enfermedad desde su dimensión individual, ambiental y social, han transcurrido desde los momentos empíricos (John Grant 1632, John Snow 1854) hasta la época actual en donde, después de al menos 75 años de enseñanza formal de la Salud Pública se ha vuelto la vista hacia una ” Nueva Salud Pública” redefiniendo su gestión ante un entorno cada vez más complicado. Si bien, dentro de las escuelas de Salud Pública existe consenso por abordar en forma integral, incluyendo lo ecológico, de ser proactivas y centro del conocimiento de los problemas de esta área, la Salud Pública, además de su valor intrínseco, tiene que ser replanteada como un medio para la realización personal y colectiva para que constituya un índice del éxito alcanzado por la sociedad y sus instituciones de gobierno en búsqueda del bienestar (1). Es entonces, que dentro de ese replanteamiento que las escuelas de Salud Pública deben ser reconocidas, al margen de cualquier situación política, como el centro del conocimiento y representantes fieles del estado del arte de la Salud Pública siendo el espacio para el análisis y reflexión profunda, fuente productora de tecnología y principalmente como el espacio de excelencia en la formación de recursos humanos (2). La identificación de brechas entre el desempeño institucional y el ambiente externo, permite la mejoría de la calidad de las instituciones a través de la congruencia entre la realidad y el perfil del egresado en Salud Pública. Salud Pública La declaración en Alma Ata, entonces capital de Kazajstán en 1978, la meta de la OMS en 1981 ”Salud para todos en el año 2000” en las que están involucradas varias esferas del individuo y la comunidad, han sido la guía para sustentar el aspecto conceptual de quehacer del profesional de la Salud Pública. Sin embargo, a pesar de la nobleza de estas declaraciones ampliamente discutidas, que conmueven a los profesionales de la salud pública a tratar de mostrar resultados positivos en la población, conllevan el reto operativo de lograr la condición de salud total en la población. Otras orientaciones pueden ser utilizadas para definir guías conceptuales en la definición y construcción de las habilidades que pudieran precisarse en el perfil de un egresado de Salud Pública, entre ellas la de la “Nueva Salud Pública” (3) que se debe entender como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de la salud en poblaciones humanas, teniendo un ámbito de aplicación que considera los esfuerzos sistemáticos y organizados de la sociedad para identificar y resolver las necesidades de salud, también el Dr. Mahan (4), refiere que las bases de la Salud Pública provienen de una variedad de disciplinas, �desde las ciencias sociales y negocios hasta las ciencias biológicas, llevadas a cabo para conformar la Salud Pública. Una de las formas de operativizar las guías conceptuales, ha sido la creación de las funciones esenciales de la Salud Pública y las prácticas sociales, ya en la reunión de la Asociación Latinoamericana de Escuelas de Salud Pública (ALAESP) llevada a cabo en la Cd. de México en 1998 (5), se comentaron estas funciones esenciales e inclusive los Estados Unidos de Norteamérica presentó (además de las descritas) funciones esenciales aplicables a su país. Las funciones esenciales en Salud Pública, pueden ser tomadas para ordenar, por decir de alguna manera, los elementos que al menos debieran conformar el curriculum de un programa de posgrado en Salud Pública y que de alguna forma se estarían estableciendo las habilidades necesarias para que se lograra la integración de la tan discutida relación teórico - práctica de la Salud Pública. Habilidades La necesidad de formación y capacitación del personal en los procesos actuales de transformación en la gestión de la Salud Pública, exige que las instituciones académicas enfoquen con carácter masivo el desarrollo de sus funciones docentes dirigidas a satisfacer oportunamente la urgente demanda de los servicios. El mantenimiento y la mejoría permanente de la calidad y relevancia de los contenidos de formación y capacitación brindados son, en este contexto, principios permanentes. Existen algunos elementos que pueden definir las habilidades necesarias en los egresados en salud pública, entre ellos se pueden mencionar: noción de la salud pública, desarrollo histórico de la salud pública, panorama epidemiológico, políticas de salud y el tipo de formación existente, antecedentes de desarrollo institucional y demanda del mercado de trabajo (6). En lo referente a la interrelación entre el dominio de ciertas habilidades, la competencia y el conocimiento subyacente se puede hablar de habilidades generales y específicas que requieren los egresados de los posgrados de Salud Pública (7) Tabla No. 1 Correspondencia de las Habilidades con las prácticas sociales y las funciones esenciales (8) Prácticas Sociales Funciones Especiales de Salud Pública Habilidades Generales: · Regular la producción y comercialización de bienes y servicios vinculados con la Garantía de la seguridad y salud calidad de bienes y servicios relacionados con la salud · Garantizar la equidad, eficacia e idoneidad de insumos y prácticas de salud. · Cultural · Analítica Específicas: · Análisis y Monitoreo de la Situación de Salud. �· Evaluación y Promoción de Equidad y calidad de los Servicios de Salud · Desarrollo de Políticas y Planificación de Programas · Gerencia de Salud Pública · Gestión en Recursos Humanos · Planeación y Gestión Financiera · Fomentar la información Generales: socialmente pertinente y basada en evidencia, tanto para los · Comunicacional ciudadanos como usuarios, prestadores y administradores · Gestión de la de los sistemas públicos. Información Generación de inteligencia en · Promover la generación salud Ciencias Básicas de la de evidencia apropiada para la · Salud Pública toma de decisiones y la determinación de orientaciones Específicas: en salud Vigilancia, Prevención y · Democratizar el acceso y · uso dela información en salud. Control de Enfermedades Generales: · Asegurar el acceso universal a servicios de salud integrados, continuos y de calidad. Atención a las necesidades y demandas en salud · Cultural · Analíticas Específicas: · Gestión de Recursos Humanos · Asegurar una organización integrada, eficiente · Desarrollo de Políticas y y responsable del sistema de Planeación de Programas salud. · Asegurar la infraestructura necesaria. · Planeación y Gestión Financiera · Evaluación y Promoción de Equidad y calidad de los Servicios de Salud �· Servicios Específicos de Salud Pública y atención de salud personal para poblaciones vulnerables y de alto riesgo. Generales: · Promover un modelo de desarrollo socioeconómico · favorable a la salud Cultural Analítica · Desarrollar ámbitos de · vida saludables (familias, escuelas, comunidades, lugares Específicas: de trabajo, municipios) · Participación y Construcción de entornos Empoderamiento social · Promover saludables y mejoramiento de comportamientos y relaciones las condiciones de vida sociales saludables. · Salud Pública Ambiental · Determinar el balance deseado entre la inversión total en salud y la inversión en otros sectores de actividad con impacto positivo para la salud y el bienestar (educación, empleo, vivienda, entre otros). · Gerencia de Salud Pública · Gestión de Recursos Humanos · Promoción a la Salud Generales: · Promover el respeto a la · vida, la salud como valor y la equidad de oportunidades. · · Promover la participación, el control y la Desarrollo y fortalecimiento de responsabilidad de los una cultura de la vida y la salud individuos, comunidades y organizaciones sobre lo que afecta su salud. · Afirmar y defender los derechos individuales y colectivos. Cultural Comunicacional Específicas: · Legislación · Regulación en Salud Pública · Promoción de la Salud · Participación y Empoderamiento Social Conclusiones Es imprescindible introducir una evaluación sistemática de las necesidades de capacitación y/o formación en el análisis de las competencias y del desempeño para la práctica adecuada de la salud pública. Una acción comunitaria directa que permita que docentes, investigadores y alumnos dispongan de una campo de práctica concreto donde puedan desarrollar y perfeccionar las habilidades necesarias en salud pública. �Lograr la vinculación y cooperación técnica entre instituciones formadoras de recursos humanos para la salud pública y prestadoras de servicios que permita la retroalimentación entre la acción formadora y la realidad de la salud pública; y compartir las experiencias entre diferentes países y modelos, permitiría analizar el camino recorrido, lo cual facilitaría la identificación de las áreas de oportunidad y fortalezas que podrán ser revaloradas a la luz de las condiciones del propio desarrollo regional. Referencias 1.Castro Toschi, R. A. 1998. Rol de las Escuelas de Salud Pública, Revista del Instituto de Higiene y Medicina Social, Vol 2,No.2: 33-34 2. Mazzáfero, V.E. 1999 Rol de las Escuelas de Salud Pública, Revista del Instituto de Higiene y Medicina Social, Vol 3,No.3: 5 3. Frenk, J.1992. La Nueva Salud Pública: La crisis de la Salud Pública, reflexiones para el debate, OPS, Washington, USA, 540:75-93 4. Mahan, Ch. 1997. Universidad del Sur de Florida (Com. Pers) 5. II conferencia Latinoamericana de Escuelas de Salud Pública, Cd. De México, noviembre,1998 6. Taller Desarrollo Profesional 200: Nuevas Competencias XIX Conferencia de ALAESP, La Habana, Cuba 7. Ruiz, L. 2000 De la Realidad a las Disciplinas: Estructuración de las respuestas Educacionales con Base en las Competencias de las Intituciones y de la Fuerza de Trabajo, XIX Conferencia de ALAESP, La Habana Cuba. 8. II Conferencia Panamericna de Educación en Salud Pública “Reforma Sectorial y Funciones Esenciales de la Salud Pública” Ed. OPS/OMS, Memorias. 49-51, Junio 2000. �Leptina y Obesidad Zacarias Jiménez-Salas Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) E--mail: zjs@infosel.net Introducción La leptina fue descrita por primera vez en 1994 y desde entonces, se ha sido el foco de atención de numerosos investigadores, esto se refleja en los cientos de trabajos publicados sobre este tema (1,2,3). La importancia de esta proteína radica en su relación con la génesis de la obesidad en ratones, que resulta muy importante en la búsqueda de una mayor comprensión de la obesidad en humanos, uno de los problemas de salud más extendidos en todo el mundo y que afecta a mas de la tercera parte de la población adulta de los países industrializados. Desde 1978 los trabajos de Coleman (4) con animales parabióticos y posteriormente los de Harris y colaboradores (5) hacían sospechar la presencia de una sustancia en la circulación sanguínea responsable de regular el contenido de grasa corporal y el balance energético. Los estudios de parabiosis utilizando un ratón genéticamente obeso ob/ob y un ratón normal resultaron en una disminución del peso corporal del ratón obeso, esto sugirió que los ratonesob/ob carecían de una sustancia en la circulación sanguínea que es proporcionada en la sangre del ratón sano. En cambio, al interconectar un ratón obeso de otra línea genética, los ratones obesos y diabéticos db/db con un ratón delgado normal, no se produjo la disminución de peso esperada, en su lugar, el animal delgado dejaba de comer y moría. Esto indicó que los ratones db/db no eran capaces de responder al factor circulante presente en los animales delgados normales, probablemente debido a la presencia de un receptor defectuoso. El desarrollo de las técnicas de biotecnología y la biología molecular en los últimos años, ha sido fundamental en el estudio de la obesidad a nivel molecular. De esta manera, a principios de la década pasada se logró la clonación del gen responsable de la obesidad en los ratones ob/oby su homólogo en humanos y se describió al producto genico que se denominó leptina (del griego leptos = delgado) (6). En este trabajo se analiza la estructura de esta hormona proteica, su papel en la obesidad en humanos y se prevee el futuro de la investigación en este campo. El gen ob y su producto El gen ob de los humanos es similar al de ratones y se localiza en el cromosoma 7q31-3 (7). Esta integrado de aproximadamente 20 kb agrupadas en tres exones separados por dos intrones que transcriben un RNAm de 3,500 nucleótidos; el producto de este gen es una hormona proteica de 167 aminoácidos que es procesada a un polipéptido de 146 residuos con un peso molecular de 16 kD antes de integrarse a la circulación sanguínea. Esta proteína denominada leptina, es producida en varios tejidos, especialmente en tejido adiposo (8). La leptina pertenece a la familia de las citocinas, su estructura incluye un paquete de 4 hélices alfa antiparalelas y tres helices que conectan al paquete anterior, tiene 4 giros beta y un enlace disulfuro entre los residuos aminoacidos 117 y 167 (9). En los ratones ob, las mutaciones en este gen provocan la ausencia del RNAm correspondiente la formación de transcritos truncados que resultan en la ausencia de leptina o en la producción de una �proteína mas corta no funcional. En esta cepa de ratones se observa disminución de la temperatura corporal e hiperfagia (4); en cambio, la administración de leptina recombinante les produce disminución de la hiperfagia y del peso corporal (10), esto constituyen la explicación a nivel molecular de los experimentos de parabiosis descritos anteriormente. Por su parte, la leptina administrada a ratones db/db no tiene ningún efecto, lo que sugiere que estos ratones posiblemente carecen de un receptor funcional para esta hormona. En humanos obesos no se han publicado reportes de mutaciones ni carencia en la leptina, incluso, la mayoría de los obesos tienen niveles superiores de leptina en sangre que los sujetos con peso normal, sugiriendo que su funcionamiento inadecuado se debe a fenómenos de resistencia a su acción fisiológica (8) . En Alemania se analizaron niños con obesidad extrema y no se encontraron alteraciones en el gen de la leptina (11). En una población de mexicanos no diabéticos con obesidad moderada a los que se realizó un seguimiento por tres años, el nivel de leptina al inicio del estudio no se asoció con los cambios de peso de los pacientes (12). Un estudio en la población uruguaya también apoya la evidencia de los niveles de leptina normales en sujetos obesos comparados con su control (13). Son raros los estudios que asocian mutaciones en la leptina con la obesidad en humanos. En 1997 se describieron dos casos de niños de origen pakistaní que nacieron con peso normal pero al transcurrir el tiempo desarrollaron obesidad extrema (14); ambos presentaron deficiencias en los niveles de leptina y ninguno mostró alteraciones en la estatura ni anormalidades en el metabolismo del colesterol. El receptor de la leptina Una vez que la leptina es secretada por el tejido adiposo al torrente sanguíneo, debe llegar a sus órganos blanco y ser reconocida por los receptores proteicos en la superficie de la membrana plasmática. A la fecha, se han detectado receptores para la leptina (Ob-R) en casi todos los tejidos y se han encontrado varias isoformas dependiendo del órgano blanco (15). El receptor mas largo un polipéptido de alrededor de mil aminoácidos insertado en la membrana plasmática en dominios extracelular, transmembranal e intracelular, lo que indica una posible función de transducción de la señal al interior de la célula. Este receptor es abundante en el hipotalamo, una región de gran importancia en la regulación del peso corporal. Un receptor de menor talla para la leptina ya que carece del dominio intracelular se localiza en el hipotálamo y en tejidos como pulmones, riñones y cerebro, entre otros. Por último, hay un receptor aun mas pequeño pues carece de los dominios intracelular y transmembranal y probablemente su función es transportar la leptina en el plasma. Los estudios de Chen (16), utilizando ratones db confirmaron la presencia de mutaciones de punto en los receptores hipotalámicos para la leptina y se observó que afectan a todas las isoformas causando una fijación deficiente de la leptina y/o una mala transducción de la señal al interior de la célula. Aunque los estudios en humanos no se ha logrado encontrar mutaciones en los receptores para la leptina, recientemente se informó de una familia a la que se le detectaron alteraciones en el receptor a la leptina, estos pacientes desarrollaron obesidad y anormalidades en el desarrollo sexual (17). Función general de la leptina en la regulación del peso corporal Desde que se descubrió la leptina se le consideró como la señal encargada de regular la ingesta y el balance energético del organismo para mantener el peso ajustado a un nivel constante. En un principio se observó que la administración de leptina a ratonesob/ob ocasiona una disminución del peso corporal, de la temperatura corporal asi como de la ingesta. (18). Actualmente se sabe que al entrar la leptina a la circulación sanguinea de ratones normales, actúa a nivel de sistema nervioso �central inhibiendo la producción de neuropéptidos hipotalámicos, que incluyen el neuropéptido Y, el mas potente factor estimulante del apetito conocido. Debido a esto, los ratones dejan de comer ya que su sistema de saciedad queda satisfecho y se produce una disminución de la ingesta que repercute en la pérdida de peso corporal. Estudios posteriores demuestran que la forma de actuar de la leptina es en realidad bastante compleja. Algunas observaciones señalan que la administración de leptina recombinante restaura la fertilidad en los ratones hembras ob/ob, lo que sugiere una participación de esta hormona en el eje hipotalamo-hipófisis-ovario y el contenido de grasa corporal (19). Actualmente se ha demostrado que en los niños también hay una relación entre los niveles de leptina y el comienzo de la pubertad. Una evidencia de la relación anterior, la tenemos a partir de los estudios con los pacientes obesos ob/ob que además del exceso de peso presentaron problemas en la maduración sexual ya que a los niños no desarrollan los caracteres sexuales secundarios y las mujeres mayores no tuvieron menarquia (20). Conclusiones Lo que en un principio parecía una esperanza para la terapia de la obesidad en humanos, parece cada vez más alejada ya que solamente una pequeño porcentaje de obesos se debe a alteraciones en la leptina y mas bien el modelo de obesidad humana responde mejor al modelo animal de los ratones db/db leptino-resistentes a los cuales la alteración parece ser el receptor de la leptina; sin embargo, es indudable el conocimiento adquirido acerca de la acción hormonal de esta proteína en su papel de saciedad, y falta conocer mas acerca de su participación en el reproducción y generación de las caracteres sexuales secundarios. Referencias 1. 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Su escasez y su contaminación amenazan aspectos fundamentales de la seguridad humana, a saber: • el equilibrio del medio acuático, • la producción de alimentos, • la salud pública, y • la estabilidad social y política En las regiones áridas y semi-áridas del mundo, el recurso hidráulico es cada vez más escaso por lo que cualquier fuente de agua adquiere relevancia para la sobrevivencia y el desarrollo socioeconómico. En tal sentido, las aguas residuales generadas por aquellos centros de población que tienen sistemas de drenaje para evacuar sus residuos líquidos, se convierten en una importante alternativa para la producción agrícola. En la actualidad, la reutilización de las aguas residuales es una práctica mundialmente extendida. Esta tendencia puede deberse a dos grandes motivos: • a una actitud conservacionista y sanitarista acorde a un pensamiento de protección al ambiente, donde países como Alemania, Australia, Canadá, España o Estados Unidos, le dan un tratamiento purificador al agua residual y luego la reciclan en pequeñas cantidades. Por lo general, el agua recién tratada se devuelve a cuerpos de agua superficiales; en parte se destina al riego de campos de golf, campos deportivos, parques o bósques, y, en menor escala, al riego de cultivos que no representan riesgo al consumo humano, o • a una necesidad causada por la escasez o la falta de agua para la sobrevivencia o el desarrollo, como es el caso de Brasil, Chile, India, Israel, Marruecos, México o Perú, donde se reutiliza el agua residual en el desarrollo local o regional, empleandola en actividades agrícolas o acuícolas. Uso De Aguas Residuales A nivel mundial, después de la República Popular de China, México es el segundo país que más agua residual emplea en actividades agrícolas. En América Latina, México es la nación que más hectáreas irriga con aguas servidas no tratadas. (1,2) (Tabla 1). �Tabla 1 REUSO DE AGUAS RESIDUALES A NIVEL MUNDIAL LUGAR Superficie Irrigada (Has) Arabia Saudita, Riad 2,850 Argentina, Mendoza 3,700 Australia, Melbourne 10,000 Chile, Santiago 16,000 China (diversas ciudades) 1,330,000 Estados Unidos (diversas ciudades) India (diversas ciudaes) 85,500 Israel (diversas ciudades) Perú, Lima 8,800 6,800 Sudáfrica, Johanesburgo Sudán, Khartum Túnez, Túnez 18,000 2,800 4,450 MEXICO (diversas ciudades) Valle del Mezquital Valle de Juárez 11,875 350,000 130,000 26,000 A principios de los 90's, el Instituto Nacional de Ecología (INE) estimaba que alrededor del 44.3% de las aguas residuales generadas por la población de México, por lo común aguas no tratadas, eran utilizadas en la agricultura (3). La Comisión Nacional del Agua de México (CNA) estima que en el país se están regando alrededor de 350,000 has con un volumen de 160 m3/seg de aguas de origen municipal, algunas mezcladas con aguas residuales industriales o con aguas superficiales o de pozo (4). Actualmente en México existen más de 30 grandes escenarios donde la irrigación agrícola depende de las aguas negras generadas por igual número de poblaciones. En numerosos lugares de México no hay vigilancia ni control sanitario alguno para el reuso de este recurso (Tabla, 2) Tabla 2 �SITIOS EN MEXICO DONDE SE REUTILIZAN AGUAS RESIDUALES PARA LA PRODUCCION AGRICOLA Aguascalientes Chihuahua Cd. Juárez Durango Guadalajara La Laguna Monterrey Morelia Obregón Puebla Queretaro Valle de Mezquital El Valle del Mezquital, en el estado de Hidalgo, es el mayor campo agrícola del mundo regado con las aguas negras provenientes de la Ciudad de México, aproximadamente 130,000 hectáreas(5, 6, 7). En el Estado de Chihuahua son varias lasciudades donde las aguas residuales sin tratar son destinadas a la agricultura local (Tabla, 3). Tabla 3 CIUDADES DEL EDO. DE CHIHUAHUA DONDE EXISTE REUTILIZACION AGRICOLA DE AGUAS RESIDUALES CRUDAS Camargo Chihuahua Cd. Juárez Delicias Jiménez �Nuevo Casas Grandes Ojinaga Caso Valle De Juárez El Valle de Juárez viene siendo en importancia el segundo campo agrícola más grande de México regado con aguas negras, y uno de los mayores del mundo. En el caso del Valle de Juárez, la demanda de aguas residuales para el riego de los cultivos comenzó aproximadamente a finales de la década de los 40’s, cuando esta necesidad se agudizó debido principalmente: • a la insuficiencia de agua para el riego agrícola Sin embargo, más tarde esta práctica tuvo una • aceptación sociocultural, debido a que eran un buen • mejorador de suelos (fertilizante), lo que • abatía costos Estudios Epidemiologico Ambientales A nivel mundial, los estudios epidemiológico ambientales sobre el impacto del reuso agrícola de las aguas residuales en la salud pública son relativamente pocos. Entre los más relevantes destacan los realizados por Cifuentes -en México-, y por Fattal y Shuval -en Israel- (8,9,10, 11, 12). En México son 4 los estudios de evaluación de impacto a la salud ambiental por uso de aguas residuales en la agricultura realizados hasta 1998: Tres de carácter biológico, concernientes a enfermedades gastrointestinales, a saber: • Estado de México • Estado de Hidalgo • Estado de Jalisco, y uno de carácter toxicológico (impacto de los metales pesados en la salud) en el • Estado de Hidalgo, (13,14). Es preciso destacar que el estudio efectuado en el Estado de Jalisco hace más énfasis en los trabajadores de la planta tratadora que en los trabajadores agrícolas �En el Valle del Mezquital, las aguas procedentes de la Ciudad de México reciben un tratamiento natural al ser retenidas en represas antes de ser utilizadas por los agricultores. En cambio, en el Valle de Juárez, las aguas crudas provenientes de Ciudad Juárez son dispuestas, en cuestión de minutos u horas, y sin tratamiento alguno, en los campos de cultivo. P.e. Cifuentes reporta 108 coliformes fecales/100 ml en el efluente de la presa Endho que irriga el Valle del Mezquital, mientras que la JMAS de Cd. Juárez reporta hasta 1x107/100 ml en el canal de aguas negras que va hacia el Valle. (15) (Tabla 4). Tabla 4 COLIFORMES FECALES EN AGUAS RESIDUALES DE USO AGRICOLA LUGAR COLIFORMES FECALES (NMP/100ml) Valle del Mezquital 108 Valle de Juárez 1x107 En tal sentido, el riesgo es muy superior en un lugar respecto al otro. (16) (Tabla 5). Tabla 5 LIMITES MAXIMOS PERMISIBLES DE CONTAMINANTES PARA AGUAS RESIDUALES DE REUSO PUBLICO TIPO DE REUSO COLIFORMES FECALES (NMP/100ml) Servicio al Publico con Contacto Directo 240 Servicio al Público con Contacto 1,000 Indirecto u Ocasional El modelo epidemiológico sobre el impacto de las aguas residuales en la salud de la población expuesta del Valle del Mezquital, indíca que los helmintos constituyen el más alto riesgo asociado al reuso de agua residual "cruda" o insuficientemente tratada (17). �En paises subdesarrollados, las bacterias (p.e. Vibrio cholerae, Salmonella spp) ocupan un segundo lugar en importancia, seguidas probablemente por los virus. Sin embargo, el riesgo que representan los protozoarios (p.e. Giardia lamblia yCryptosporidium parvum) es prácticamente desconocido. (18, 19, 20) (Tabla 6). Tabla 6 PATOGENOS EN AGUAS RESIDUALES NO TRATADAS. (21) Patógenos Exceso relativo a la frecuencia de infección Nemátodos Intestinales Elevado Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Ancylostoma Bacterias Menor Diarreas bacterianas P.e. cólera, tifoidea Virus Mínimo Diarreas víricas Hepatítis A Protozoarios ¿Riesgo Emergente? Cryptosporidium parvum Giardia lamblia Entamoeba histolítica En México, hasta el realizado en el Valle de Juárez, no se habían hecho estudios epidemiológicos sobre la Giardia lamblia y el Cryptosporidium parvum y su asociación con las aguas residuales reutilizadas en la agricultura. Y a pesar del riesgo que estos parásitos representan, hasta la fecha no se cuenta en México con lineamientos de calidad que especifiquen las concentraciones mínimas aceptables. Impacto A La Salud �Los indicadores de salud de la Jurisdicción Sanitaria II de Cd. Juárez (22), señalan que las enfermedades gastrointestinales ocupan el segundo sitio en importancia en la zona, después de las infecciones respiratorias agudas (IRAs) (Tabla 7). Tabla 7 MORBILIDAD POR IRAs e IIMDs JURISDICCION SANITARIA II, MPIO. DE JUAREZ (23) CAUSA LUGAR QUE OCUPO LA ENFERMEDAD EN 1988 1989 1990 1991 1992 IRAs 1 1 1 Enteritis y diarreas Amibiasis 4 Parasitosis 12 1 2 4 2 IRAs IIMDs 2 2 7 8 7 - - - - Salmonelosis 15 1 16 14 11 2 12 Infecciones Respiratorias Agudas Infecciones Intestinales Mal Definidas Para el Valle de Juárez no existe información veraz sobre el grado de prevalencia de estas enfermedades y la relación que guardan ante la fuente de riesgo, representada por el canal de riego que conduce las aguas residuales de la ciudad. En este contexto, el estilo de vida y hábitos higiénicos de los habitantes del Valle de Juárez, se conjugan para favorecer la transmisión de enfermedades gastrointestinales asociadas a la cultura del reuso de las aguas negras (24). Avances del estudio epidemiológico de casos y controles que está realizando la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez en el Valle de Juárez, con el apoyo de SIVILLA/CONACYT, sobre los riesgos a la salud asociados al reuso de las aguas residuales no tratadas, muestran un modelo epidemiológico diferente al que ocurre en el Valle del Mezquital; en este caso es mayor la prevalencia de parasitosis por protozoarios que parasitosis por helmintos. Los protozoarios que muestran una mayor prevalencia son: • Giardia lamblia • Cryptosporidium parvum �• Entamoeba coli Riesgos La disposición y distribución, mediante un sistema de riego, de las aguas servidas de Cd. Juárez en el Valle de Juárez (Tabla 8) afecta de manera negativa a la vida y al ambiente: Biota • Producen daños sobre la salud de los residentes del lugar • Afectan la salud y calidad del producto de los animales de cría • Dañan a la fauna silvestre que vive en el medio circundante y abreva de esa agua • Altera la fauna ictícola del Bravo en la zona de descarga del canal y río abajo Ambiente Físico • Contamina el suelo • Contamina las aguas subterráneas Conclusiones A pesar de la legislación existente en México para proteger al recurso hídrico, al medio ambiente y a la salud pública -la Ley de Aguas Nacionales- y de las normas oficiales pertinentes -NOM-001ECOL-1996 (25), NOM-002-ECOL-1996 (26) y NOM-003-ECOL-1997 (27), que señalan los límites máximos permisibles de contaminantes químicos y biológicos, así como criterios de disposición y reuso-, en la práctica no hay control alguno sobre el problema que entraña el reuso de las aguas residuales por parte de las autoridades de ambiente, salud, agrícultura y, en la frontera, relaciones exteriores -a través de la Comisión Internacional de límites y Aguas-. La construcción de las plantas tratadoras de aguas residuales no representa, en estos momentos, solución alguna al problema. Pero aún y cuando las plantas comiencen a operar y lleguen entregar agua de buena calidad sanitaria a los agricultores del Valle, las tierras están química y biológicamente contaminadas, y así permanecerán por varios años más. Por lo anterior, se precisa de un programa de educación y promoción a la salud ambiental que permita implementar los criterios de la OMS sobre reuso cuidadoso de las aguas residuales, y que amplifique la percepción del riesgo de la comunidad para que cambie actitudes que le produzcan salud. Tabla 8 PATOGENOS EN AGUAS RESIDUALES NO TRATADAS Valle de Juárez �Patógenos Exceso relativo a la frecuencia de infección Protozoarios Mayor Riesgo Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Entamoeba coli Entamoeba histolítica Nemátodos Intestinales Menor Riesgo Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Referencias 1. Mará D y S. Cairncross 1990. Directrices para el uso sin riesgos de aguas residuales y excretas en agricultura y acuicultura. España: OPS/PNUMA 2. Garza V 1994. La legislación ambiental en México en referencia a la generación y uso de aguas residuales. Salud Fronteriza. 1994; VIII(1): 11-16 3. SEDESOL/INE1993. Informe de la situación general en materia de equilibrio ecológico y protección al ambiente: 1991-1992. México: SEDESOL/INE 4. CNA. 1993. Aprovechamiento de aguas residuales en la agricultura: Situación actual en México. Cuernavaca: Comisión Nacional del Agua 5. Idem. 6. Cifuentes E, U.J. Blumenthal, G. Ruiz Palacios and S. Bennett 1991.Health impact evaluation of wastewater use in Mexico. Public Health Rev;19:243-50 7. Cifuentes E, H. Blumenthal, G. Ruiz Palacios, S. Bennett, M. Quigley, A. Peasey y H. Romero Alvarez. 1993. Problemas de salud asociados al riego agrícola con agua residual en México. Sal.Pub.Mex.; 35(6):614-619 8. Cifuentes, E. et. al. 1991, op.cit. 9. Fattal B. 1983. 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Escenario epidemiológico del uso agrícola del agua residual: El Valle del Mezquital, México. Sal.Pub.Mex.; 36(1):3-9 15. Idem 16. NOM-003-ECOL-1997. 1998. Que establece los límites máximos permisibles de contaminantes para las aguas residuales tratadas que se reúsen en servicios al público. México: Diario Oficial de la Federación. 17. Cifuentes, E., et. al. 1993, op.cit. 18. Shuval, H.I. et al. 1986, op.cit. 19 Hespanhol I. 1990. Guidelines and integrated measures for public health protection in agricultural reuse systems. J.Water SRT-Aqua; 39(4): pp237-249 20. Mará, D. y S. Cairncross, 1990, op. cit. 21.Idem. 22. SSA Diagnóstico de salud de la Jurisdicción Sanitaria II de los Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado de Chihuahua. Cd. Juárez: SSA; 1995 23. Idem. 24. Garza, V. 1994., op.cit. 25. NOM-001-ECOL-96. 1998. Que establece los límites máximos permisibles de contaminantes en las descargas de aguas residuales y bienes nacionales. México: Diario Oficial de la Federación 26. NOM-002-ECOL-96. 1998. Que establece los límites máximos permisibles de contaminantes en las descargas de aguas residuales a los sistemas de alcantarillado urbano o municipal. México: Diario Oficial de la Federación 27 NOM-003-ECOL-1997, op.cit. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2000 Volumen Volumen de la revista 1 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2000, Vol 1, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021013 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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