https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21421/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2001_Vol_2_No_2_Abril-Junio.pdf c34caaf25a7cd2e0d8fe55469fd1e994 PDF Text Text �EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE DOS MÉTODOS DE BACILOSCOPIA Amador Flores Aréchiga, Jorge M. Llaca Díaz y Esteban G. Ramos Peña* Departamento de Patología Clínica, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León *Subdirección de Posgrado, Facultad de Salud Pública y Nutrición , , Universidad Autónoma de Nuevo León E-mail: llaca@usa.net Introducción A pesar que la tuberculosis es una enfermedad que se puede prevenir y curar, continúa siendo un problema serio de salud pública para el mundo y que causa millones de casos nuevos cada año. Actualmente una tercera parte de la población se encuentra infectada por el bacilo de la tuberculosis, cada año hay 8 millones de casos nuevos, la Tuberculosis, mata cada año a dos millones de personas, entre el 2000 y el 2020 se infectarán mil millones de personas y 35 millones morirán(1) en 1998 la tasa media por 100,000 habs. De tuberculosis pulmonar en México fue de 18.74, el rango fluctuó de 3.65 en Zacatecas hasta 47.47 para Chiapas, la tasa en el estado de Nuevo León fue de 31.10, el rango de la tasa de mortalidad para el país fue de 1.42 para el estado de México hasta 8.60 para Chiapas, en Nuevo León fue de 5.0 (2) Entre los factores que influyen en el agravamiento de la enfermedad, se encuentra la pandemia de VIH y la resistencia a las drogas, lo que provocó que la Organización Mundial de la Salud declarara en 1993 a la tuberculosis como una emergencia sanitaria mundial (3) El Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis tiene por objetivo, disminuir el sufrimiento humano y prevenir la transmisión de la infección. Con las metas de curar al 85% de los casos nuevos de tuberculosis detectados con baciloscopia positiva y detectar al 70% de los casos existentes (4) Para el propósito del control de la Tuberculosis Pulmonar, un caso, es un individuo que disemina bacilos tuberculosos. El objeto de la detección de casos en el control de la tuberculosis, es identificar las fuentes de infección en una comunidad, es decir las personas que trasmiten la infección por el bacilo tuberculoso. En los países en desarrollo, con una alta prevalencia de tuberculosis o en grupos preseleccionados de pacientes nuevos, aquellos con síntomas como tos persistente, esputo purulento y hemoptisis, el examen microscópico directo o baciloscopia (Bac) es la técnica fundamental tanto en el diagnóstico como en el control del tratamiento en toda investigación bacteriológica de la Tuberculosis Pulmonar (5) Con el fin de facilitar el trabajo del personal de laboratorio, en este estudio se propone una modificación en la realización e interpretación de la baciloscopia, a lo que �llamaremos baciloscopia de área reducida (BACRED) y compararlo con la baciloscopia que se viene realizando actualmente y al cual nos referiremos como baciloscopia de área extensa (BACEX). Se pretende establecer si existe diferencia respecto a la sensibilidad y especificidad entre ambos métodos de baciloscopia. Material y Métodos. Se le proporcionó a los pacientes, un instructivo con las indicaciones para la recolección y una pomadera para la recolección de la muestra de esputo. Si es necesario, es posible conservar la muestra en refrigeración hasta el momento de su proceso para baciloscopia y cultivo (6, 7) El área de trabajo para baciloscopias fue un Gabinete de Seguridad Biológica Tipo II, BBL / Becton Dickinson. Se trabajaron un máximo de 12 muestras en cada tanda, una vez. Con lápiz diamante se numera en uno de los extremos los portaobjetos nuevos de medida estándar (7.5 cm por 2.5 cm). Se utilizaron portaobjetos nuevos marcados como plantillas, sobre los cuales se realizaron las Bac con el fin de delimitar el área de la BACEX (13.75 cm2) y otros fueron marcados para la BACRED (2 cm2). Para controlar el volumen de la muestra, se utilizaron asas bacteriológicas de platino con un diámetro interno de 3 milímetros, el volumen contenido en esta asa es de unos 0.01 ml (8) , en las BACRED se depositó una asada mientras que en las BACEX se depositaron 6 asadas equivalente a unos 0.06 ml. El asa bacteriológica una vez que fue utilizada para depositar la muestra, se introduce en un matraz Erlenmeyer de 250 ml que contiene arena de mar y fenol al 5% para limpiarla y desinfectarla. Los aplicadores de madera utilizados para hacer el frotis se desechan en un frasco de vidrio de un litro de capacidad aproximadamente el cual contendrá unos 100 mililitros de fenol al 5%. Es recomendable la protección con bata de maga larga, guantes y mascarilla (9, 10, 11). La técnica de tinción utilizada fue la de Ziehl-Neelsen tradicional (12). La observación microscópica la realizaron tres Químicos distintos. Un inexperto, que recibió entrenamiento en la técnica para el presente estudio, tanto en la preparación del frotis, como tinción y observación microscópica. Un segundo Químico, con mediana experiencia de 5 años en observación de baciloscopias. Un tercer Químico, experto con 15 años en observación de baciloscopias. Los tres emplearon el mismo microscopio binocular marca Zeiss modelo K7, con oculares de 20X y objetivo de inmersión 100X. Antes de la observación se limpiaban las lentes con algodón y se ajustaba la iluminación según Köhler.. La observación debe establecer en primer término si se encuentran BAAR en el extendido y si los hay, el número aproximado de ellos por campo microscópico útil. �Se considera un campo microscópico útil aquel en el cual se encuentran elementos celulares de origen bronquial como leucocitos y células ciliadas además de moco, en los campos donde no se encuentren dichos elementos no deberán contabilizarse en la lectura. El criterio a seguir en la BACEX es: el número de campos varía según la cantidad de bacilos encontrados: 1. 2. 3. Si no se encuentran bacilos debe examinarse por lo menos 100 campos útiles. Si se encuentran de 1 a 10 bacilos por campo es suficiente observar 50 campos. Si se encuentran más de 10 bacilos por campo es suficiente observar 20 campos. El criterio a seguir en la BACRED es: el número de campos varía según la cantidad de bacilos encontrados: 1. 2. 3. 4. Si no se encuentran bacilos debe examinarse por lo menos 100 campos útiles. Si se observan menos de 9 bacilos en los 100 campos útiles, reportarlo positivo por número, es decir desde 1 bacilo hasta 9. Si se encuentran de 1 a 10 bacilos por campo es suficiente observar 50 campos. Si se encuentran más de 10 bacilos por campo es suficiente observar 20 campos. Terminada la observación de la Bac es requisito que se limpie con algodón el objetivo de inmersión para evitar que se transporten fragmentos de una Bac a otra. INFORME DE RESULTADOS. BACEX. Negativo: no se observan BAAR en 100 campos observados. Positivo +: se observan menos de un bacilo por campo en promedio en 100 campos observados. Positivo ++: se observan de 1 a 10 bacilos por campo en promedio en 50 campos observados. Positivo +++: Se observan más de 10 bacilos por campo en promedio en 20 campos observados. Es necesario encontrar como mínimo 4 BAAR en la Bac para reportarlo positiva, si se encuentran de 1 a 3 bacilos esta es la conducta a seguir: 1. 2. 3. Ampliar la lectura a 200 campos. Si lo anterior no modifica la lectura repetir la Bac. Si se encuentra la misma cantidad de bacilos (1 a 3) se reporta como negativo poniendo una nota en el diario de trabajo sobre lo observado. �BACRED. Negativo: no se observan BAAR en 100 campos observados. Positivo por número si se observan menos de 9 bacilos en los 100 campos útiles, reportar desde 1 hasta 9 bacilos. Positivo +: se observan más de 10 bacilos, equivalentes a menos de un bacilo por campo en promedio en 100 campos observados. Positivo ++: se observan de 1 a 10 bacilos por campo en promedio en 50 campos observados. Positivo +++: Se observan más de 10 bacilos por campo en promedio en 20 campos observados. Para el cultivo del bacilo tuberculoso, previamente se descontaminan las muestras por el método de Petroff (13) , se utilizó un medio de cultivo líquido de Middlebrook selectivo MB/Bact, el cual llega a tener una sensibilidad y especificidad del 100% en comparación con otros métodos de cultivo tradicional. (14, 15) Los cultivos positivos detectados por el sistema MB/Bact, fueron identificados mediante pruebas como: niacina, catalasa a 25 y 68°C, ureasa, hidrólisis del Tween 80, reducción de nitratos a nitritos, características macroscópicas de las colonias en medio de Lowenstein-Jensen y frotis de la colonia para observar sus características microscópicas. (16, 17, 18) Resultados. Se estudiaron 100 pacientes, 58 hombres y 42 mujeres; el promedio de edad del grupo en estudio es de 49 años, con un rango de 11-103 años. El cultivo fue negativo en 76 pacientes, en 23 casos fue positivo para Mycobacterium tuberculosis y 1 para Mycobacterium chelonae. Las baciloscopias observadas por el microscopista inexperto, cuando se trató de la baciloscopia de área extensa (BACEX), resultaron positivas el 16% de los pacientes y negativas en el 84%; para la baciloscopia de área reducida (BACRED), reportó 18% positivas y 82% negativas. (Ver Tabla 1 y 2) Al correlacionar los resultados del microscopista inexperto para BACEX con el cultivo, se determinó una sensibilidad de 45%, Ic95 (0.25, 0.65), y una especificidad de 93%, Ic95(0.88, 0.98), y eficiencia de 82%, Ic95 (0.75, 0.89); así mismo para BACRED, la sensibilidad fue del 54%, Ic95 (0.43, 0.65), y la especificidad del 93%, Ic95 (0.88, 0.98), la eficiencia del 84%, Ic95 (0.77, 0.91). El microscopista medianamente experto reportó el 19% de baciloscopias positivas y 81% negativas para BACEX; cuando se trató de BACRED se dieron los mismos porcentajes. �Los resultados del microscopista medianamente experto con relación al cultivo, revelaron para BACEX una sensibilidad del 75%, Ic95 (0.58, 0.92), la especificidad de 98%, Ic95 (0.95, 1.0) y la eficiencia de 93%, Ic95 (0.88, 0.98). Del mismo microscopista para BACRED, la sensibilidad fue del 75%, Ic95 (0.58, 0.92), la especificidad del 98%, Ic95 (0.97, 1.0) y la eficiencia del 93%, Ic95 (0.88, 0.98). El microscopista experto reportó para BACEX, 19% de positivas y 81% de negativas; para BACRED los mismos porcentajes. En correlación al cultivo, los resultados del experto para BACEX mostraron una sensibilidad del 79%, Ic95 (0.63, 0.95), la especificidad del 100% y la eficiencia del 95%, Ic95 (0.91, 0.99). Para BACRED la sensibilidad fue del 79%, Ic95 (0.63, 0.95), la especificidad del 100% y la eficiencia del 95%, Ic95 (0.91, 0.99). Tabla 1. Sensibilidad, Especificidad y Eficiencia según experiencia del Químico Clínico Biólogo en la BACEX Personal Sensibilidad Especificidad Eficiencia 45% 93% 82% (0.25, 0.65) (0.88, 0.98) (0.75, 0.89) 75% 98% 93% (0.58, 0.92) (0.95, 1.0) (0.88, 0.98) 79% 100% 95% (0.63, 0.95) 0 0.91, 0.99 Inexperto Medianamente experto Experto Tabla 2. Sensibilidad, Especificidad y Eficiencia según experiencia del Químico Clínico Biólogo en la BACRED Personal Sensibilidad Especificidad Eficiencia 54% 93% 84% (0.43, 0.65) (0.88, 0.98) (0.77, 0.91) Inexperto �75% 98% 93% (0.58, 0.92) (0.97, 1.0) (0.88, 0.98) 79% 100% 95% (0.63, 0.95) 0 (0.91, 0.99) Medianamente experto Experto Discusión Los métodos nuevos de laboratorio deben evaluarse para determinar su capacidad para diagnosticar las enfermedades, con el fin de comparar los resultados con la presencia o ausencia de enfermedad en el paciente. El método de baciloscopia propuesto por el investigador, plantea diferencias respecto al método de baciloscopia que tradicionalmente se utiliza en nuestro país para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar. Tales diferencias nos llevó a plantear una hipótesis tendiente a afirmar que existe diferencia entre ambos métodos, lo cual tendría un impacto en el diagnóstico y control de la tuberculosis. Los resultados obtenidos demuestran que no existe diferencia entre ambos métodos (p =>0.05) respecto a la sensibilidad y especificidad diagnóstica. Sin embargo la sensibilidad y especificidad diagnóstica en ambos métodos cuando son observados por microscopistas inexpertos son muy pobres; de esta manera no es posible alcanzar la meta que trazó el Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis, que es la de detectar al 70% de los casos existentes. Esto implica, que en el caso de BACEX el microscopista inexperto no identifica a un 25% de enfermos tuberculosos que arrojan bacilos, los cuales siguen siendo fuentes de infección para la comunidad; para BACRED es un 16% de enfermos bacilíferos que no identifica. Los microscopistas medianamente expertos y expertos, cumplen con la meta al identificar a más del 70% de los casos de tuberculosis existentes y tienen la capacidad de descartar la enfermedad cuando esta no está presente. Al preparar adecuadamente las baciloscopias, controlando las variables que influyen en su valor diagnóstico como son; la calidad de la muestra, tamaño del extendido, cantidad de la muestra depositada en la laminilla, coloración del frotis y la observación en un microscopio en buen estado, resulta indudable que la experiencia del microscopista que observa las baciloscopias definitivamente influye en la sensibilidad y especificidad de ambos métodos de baciloscopia. Respecto a la eficiencia de ambos métodos diagnósticos, no existe diferencia (p =>0.05); sin embargo es baja en el caso del microscopista inexperto. Conclusiones �Ambos métodos de baciloscopia pueden ser utilizados para el diagnóstico y control de la tuberculosis pulmonar, con el mismo nivel de confianza. Así mismo, la experiencia es un factor determinante que influye en el valor diagnóstico de la baciloscopia. Por lo cual todo Laboratorio que realice baciloscopias, deberá contar con un control de calidad interno y externo; donde prevalezca como punto medular el entrenamiento de bacteriología de la tuberculosis para el personal inexperto. Referencias 1. WHO. 2001 Global tuberculosis Control. WHO Report 2001. 2. Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud (www.ssa.gob.mx) 3. Raviglione MC, P Sudre, HL Rieder, S Spinaci, and A Kochi. 1993 Secular trenas of tuberculosis in Western Europe. Bull WHO; 71:297-306. 4. OPS 1988. Control de la Tuberculosis. Manual sobre Métodos y Procedimientos para Programas Integrados. OPS/OMS Publicación Científica Núm. 498 5. Toman, K.,1980. Tuberculosis .Detección de Casos y Quimioterapia. Preguntas y Respuestas, OPS/OMS Publicación Científica Núm. 392, pp 3-73 6. OPS 1988a. Manual de Normas y Procedimientos Técnicos para la Bacteriología de la Tuberculosis, Parte I La Muestra. El Examen Microscópico, Nota Técnica Núm. 26/Rev. I 7. OPS 1988b. Manual de Normas y Procedimientos Técnicos para la Bacteriología de la Tuberculosis, Parte II. El Cultivo , Nota Técnica Núm. 27/Rev. I (7) 8. Toman, K, op cit.. 9. OPS 1988b., op cit. 10. Koneman, W Elmer., Allen D Stephen., Sommers, y M Herbert. 1985 Diagnóstico Microbiológico Ed. Panamericana pp 403-426 11. Richmond JY; and RW McKinney., 1993 Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. Publication No. CDC 93-8395. US Dept of Health and Human Services, Public Health Service, C for Disease Control and Prevention, National Institutes of Health, ed3, , pp 93-96. 12. OPS 1988 a op.cit. 13. OPS 1988b., op cit. 14. Couchot K, and R Talbot,., 1996 Direct DNA Probe of MB/Bact Mycobacterial Culture System Bottles for Mycobacterium avium complex and Mycobacterium �Tuberculosis complex Annual Meeting of the American Society for Microbiology pp 5558 15. Wanger, A., R. Clarck, J. Bua, A. Eduards, and J. Ho, 1996. Comparison of MB/Bact and conventional methods for detection of Mycobacterium species. Annual Meeting of the American Society for Microbiology pp 73-78 16. OPS 1988b., op cit. 17. Koneman, W Elmer et. al. op cit ( 18. Collins, C.H., J.M.. Grense, M.D. Yates 1997. Tuberculosis Bacteriology: Organization an Practice Ed. Buttetrworth Heinemann Second Edition pp 1-56 Resumen La baciloscopia es la herramienta más útil en el diagnóstico, control y tratamiento de la tuberculosis, sobre todo en países en desarrollo. El propósito fue demostrar si existía diferencia en la sensibilidad y especificidad en la baciloscopia de área extensa (BACEX) con respecto a la de área reducida (BACRED). Fue un estudio de corte transversal, no probabilístico, realizado en esputo de 100 pacientes que acudieron al Hospital Universitario "Doctor José Eleuterio González" UANL en la cd. de Monterrey, el esputo debería tener calidad, aspecto purulento, contenido en un recipiente plástico de alta densidad, translúcido y estéril, se estandarizó el área de observación, la cantidad de muestra y experiencia de los observadores. El 58% fueron del género masculino, 42% femenino; promedio de edad fue de 49 años (rango 11 a 103), 76% tuvo el cultivo negativo, 23% positivo para Mycobacterium tuberculosis, 1% para Mycobacterium chelonae. La BACEX observada por microscopistas inexpertos tuvo una sensibilidad del 45% (IC95 0.25, 0.65) y especificidad del 93% (IC950.88, 0.98), para la BCRED la sensibilidad fue del 54% (IC95 0.43, 0.65) y especificidad del 93% (IC95 0.88, 0.98); La BACEX y la BACRED observada por el microscopista medianamente experto, la sensibilidad fue del 75% (IC95 0.58, 0.92) y especificidad del 98% (IC95 0.95, 1.00); para el experto, la sensibilidad fue del 79% (IC95 0.63, 0.95) y especificidad del 100%. No se encontró diferencia significativa entre la sensibilidad y especificidad de ambos métodos, la experiencia fue un factor determinante que influyó en el valor diagnóstico de la baciloscopia, todo laboratorio que realice baciloscopias deberá establecer controles de calidad interno y externo, los microscopistas inexpertos deberán recibir entrenamiento. Palabras clave: Tuberculosis, baciloscopia, cultivo. Abstract The direct microscopic exam is the most useful tool in the diagnosis, control and treatment of the tuberculosis, mainly in countries in development. The purpose was to demonstrate if difference existed in the sensibility and specificity in the direct microscopic exam of extensive area (BACEX) with regard to that of reduced area (BACRED). it was a study carried out in 100 patients' that went to the Hospital �University Doctor José Jose Eleuterio González UANL (Monterrey, N.L, México). The sputum should have quality and aspect, content in a plastic recipient of high density, translucent and sterile, it was standardized the observation area, the quantity of sample and the observers' experience. 58% was of the masculine and , feminine42 %; age average was of 49 years (range 11 at 103), 76% had the negative cultivation, positive23 % for Mycobacterium tuberculosis, 1% for Mycobacterium chelonae. The BACEX observed by inexpert personal had a sensibility of 45% (IC95 0.25, 0.65) and specificity of 93% (IC95 0.88, 0.98), for the BCRED the sensibility was of 54% (IC95 0.43, 0.65) and specificity of 93% (IC95 0.88, 0.98); The BACEX and the BACRED observed by the fairly expert personal, the sensibility was of 75% (IC95 0.58, 0.92) and specificity of 98% (IC95 0.95, 1.00); for the expert, the sensibility it was of 79% (IC95 0.63, 0.95) and specificity of 100%. he/she was not significant difference between the sensibility and specificity of both methods, the experience was a decisive factor that influenced in the value diagnosis of the direct microscopic exam ,all laboratory that it carries out direct microscopic exam it will establish quality intern's controls and external, the inexpert personal will receive training. Key words: Tuberculosis, direct microscopic exam, cultive �PRESENCIA DEL VIRUS RABICO EN FAUNA SILVESTRE EN LA JURISDICCIÓN SANITARIA No. II DEL ESTADO DE SAN LUIS POTOSÍ (MÉXICO) Miguel Angel Sireno Rojas* y Pedro César Cantú Martínez *Jurisdicción Sanitaria No. II Servicios de Salud en el Estado de San Luis Potosí Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introducción La rabia es una zoonosis de distribución mundial, con excepción de la mayor parte de Oceanía, en la que el ser humano es afectado en forma accidental. Es una de las enfermedades más antiguas del mundo de las que se tienen conocimiento, y en el hombre es mortal a corto plazo pues solamente sobreviven quienes reciben profilaxis antirrabica adecuada; y desde una una perspectiva de salud pública se estima que entre 45 000 y 60 000 personas mueren de rabia cada año en el mundo (1,2,3,4) La etiología de este padecimiento es un rhabdovirus (Lyssavirus; Familia Rhabdoviridae) cuyo reservorio principal es el perro, pero en nuestro país, como en otras naciones además de esta especie, también se han identificado como reservorios gatos, bovinos y fauna silvestre. En este aspecto se distinguen dos ciclos de rabia, el urbano y el selvático. En el primero, el urbano, se distingue por ocurrir preferentemente en las ciudades y se deben los casos a mordeduras de perros rabiosos, mientras que el selvático ocurre naturalmente en muchas especies de cánidos y de otros mamíferos, entre los que se considera a zorros, coyotes, chacales y lobos como los más susceptibles, sin embrago también incluye, aunque en menor grado, zorrillos, mapaches, murciélagos y mangostas. (5, 6, 7) En diversos países se ha logrado controlar el ciclo urbano de la rabia, en el cual el perro es el principal transmisor, sin embrago el número de casos de rabia trasmitidos por fauna silvestre ha aumentado. La Organización Mundial de la Salud reporta que el 89% de los casos de rabia en animales silvestres en América proceden de Canadá y Estados Unidos, sin embargo es probable que esta incidencia obedezca a la poca atención y vigilancia en los países latinoamericanos.(8, 9). En México durante 1997, el 9% de los casos humanos fueron por agresiones efectuadas por quirópteros y el 4% por zorros; mientras que en 1998 se incremento a 46.7% los casos de rabia en humanos por quirópteros y el 6.7% obedeció a zorrillos (10) �Por lo antecedentes que hemos citado la presente investigación se realiza para determinar la existencia de circulación del virus de la rabia selvático dentro de la Jurisdicción No. II de San Luis Potosí (México) Material y Métodos El estudio se llevó a cabo en la Jurisdicción Sanitaria No. II del Estado de San Luis Potosí (México), en un período de doce meses (Febrero 1999 a Enero 2000). En cuya estructura alberga a doce municipios que son: Matehuala, Catorce, Cedral, Charcas, Venado, Santo Domingo; Vanegas, Villa Guadalupe, Villa de la Paz, Villa de Arista, Villa de Ramos y Moctezuma. La extensión territorial de la jurisdicción sanitaria es de 21,585.50 kilómetros cuadrados. Se obtuvieron un total de 115 muestras de especies de fauna silvestre mamifera, agresora, accidentada o capturada dentro de los lindes que constituyen la Jurisdicción Sanitaria No. II. Para ello se contó con la autorización correspondiente de la Secretaría de Medio Ambiente, Recursos Naturales y Pesca. Para el diagnóstico de rabia, las muestras se enviaron al Laboratorio del Centro Antirrabico y Control de Zoonosis Estatal de los Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado de San Luis Potosí; donde se utilizo la prueba de inmunoflourescencia directa. Resultados De las 115 muestras obtenidas las municipalidades que más aportaron fueron Santo Domingo con el 33.9%, Vanegas con el 10.4%, Venado y Villa de Guadalupe con 8.7% cada uno (Ver Figura 1). Figura 1. Aporte de muestras de fauna silvestre por municipio en la Jurisdicción Sanitaria II del estado de San Luis Potosí (México) �La fauna silvestre que se obtuvo para diagnóstico de rabia el mayor número fue de quiropteros (60.9%), seguido de zorrillos con un 16.5%, y coyotes y tlacuaches con un 8.7% y 6.1% respectivamente (Ver Figura 2). Figura 2. Grupos de fauna silvestre analizados en la Jurisdicción Sanitaria II del estado de San Luis Potosí (México) Por otra parte, de las 115 muestras de fauna silvestre obtenidas el 48.7% fueron animales que circulaban dentro o cerca de las localidades y fueron atropellados, el 38.3% fueron capturados mientras deambulaban en los lindes de la zona de estudio, 10.4% fueron animales silvestres que mostraron un cambio de conducta, y tan solo un 2.6% obedeció a fauna silvestre agresora. De los cuales 4.4% no fueron aptos para estudiarse, 93% resultaron con diagnóstico negativo a rabia y solo el 2.6% resultaron positivas. Estas últimas correspondieron a capturas realizadas en la cabecera municipal de Santo Domingo y en las localidades de Don Diego (Municipio de Venado) y Clavellinas (Municipio de Moctezuma) (Ver Tabla 1) Tabla 1. Especies que resultaron positivas al virus de rabia selvático en la Jurisdicción Sanitaria No. II del Estado de San Luis Potosí (México) Especie Localidad/Municipio Observaciones Tadarida brasilensis Cabecera municipal de Murciélago no Santo Domingo hematofago, que fue capturado en las instalaciones de la Presidencia Municipal con características agresoras Familia Molossidae; Orden Chiroptera �(11:00 horas; 26/04/1999) Spilogale putorios Don Diego (Municipio de Venado) Zorrillo capturado a un costado de la iglesia de la localidad, con cambios de conducta y no agresivo (13:00 horas; 21/09/1999) Clavellinas (Municipio de Moctezuma) Zorrillo capturado, tras haber intentado atacar a un habitante (6:00 horas; 21/01/2000) Familia Mustelide; Orden Carnivora Spilogale putorios Familia Mustelide; Orden Carnivora Discusión En México, ya se han relacionado casos humanos con especies silvestres agresoras; en 1988 se registraron cuatro defunciones por encefalitis rábica trasmitida por quiróptero hematofago en la región de la Sierra Tarahumara, Estado de Chihuahua; En 1999 en este mismo estado se presento una defunción compatible con rabia en la localidad El Chapote, Municipio de Morelos, y además se reportaron 10 agresiones por quiripteros hematófagos a personas en la localidad de Santa Ana en dicho municipio. En el estado de Nuevo León en 1998, se tiene un registro de rabia en humano trasmitido por un quiróptero no hemtaofago.(11, 12) De manera particular, en el estado de San Luis Potosí se ha diagnosticado rabia en fauna silvestre (zorrillo) durante 1998 en el área rural del municipio de Salinas, siendo �agredida una persona. Este municipio de manera particular colinda con cinco municipios de la Jursisdicción Sanitaria No. II. En nuestra área de estudio se cuenta con el antecedente de dos casos de rabia en área rural en bovino en el año de 1995 en el municipio de Villa de Guadalupe, y otro registrado (en perro) durante 1996 en la municipalidad de Moctezuma. Lo que hacia presuponer que dentro del área jurisdiccional había estado circulando el virus rábico selvático, y que en nuestra investigación ha quedado asentado de manera fehaciente. Conclusiones Los hallazgos de esta investigación nos demuestran que existe circulación del virus de la rabia selvático dentro de la Jurisdicción Sanitaria No. II del estado de San Luis Potosí, lo cual es de gran importancia epidemiológica por existir un gran volumen de población que habita en área rural. Ante este hecho se debe resaltar que durante el período de la investigación en dos localidades (Tanque Colorado y Santa Rita) de la Jurisdicción Sanitaria No. II se presentaron agresiones a personas ocasionadas por un equino y otra producida por un zorrillo, el cual no pudo capturarse. Referencias 1. Guinto, G., I. Felix y A. Rivera 1995. Un caso de encefalitis rábica de larga evolución. Correlación clínico patológica. Gac. Méd. Méx. Vol. 131 No. 2: 233- 228. 2. Sireno Rojas, M.A. 2000. Presencia del virus de la rabia en fauna silvestre en la Jurisdicción Sanitaria No. II del Estado de San Luis Potosí. Facultad de Salud Pública y Nutrición (Universidad Autónoma de Nuevo León) Tesis de Maestría. 157 pp 3. Schneider, M.A. y C. Santos Burgoa 1995. Algunas consideraciones sobre la rabia humana trasmitida por murciélago. Salud Pública Méx 37: 354-362 4. Flores Alés, A.J. 1991. La rabia de los carnivoros domésticos, aspectos prácticos a considerar. Revista Animalia Año IV No. 25: 26-32. 5. Acha, N.P. y B. Szytres.1992. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales Organización Mundial de la Salud Publicación científica 503, 2da edición. Washington DC (EUA). 6. Cardenas Lara, J. 1975. La rabia selvática como problema de producción. Gac. Méd. Méx. Vol. 110 16 7. Nuñez, F. M. Favi, V.S. Urceley, C.C. Sepulveda y G.F. Fabrega 1987. Rabia silvestre en murciélagos insectivoros en Chile. Bol. Of. Sanit Panam. 103(2): 140-145 8. Acha, N.P. y B. Szytres op. cit. 9. Schneider, M.A. y C. Santos Burgoa op. cit. 10. Sireno Rojas, M.A. op. cit. �11. Flores Barrientos, J. A., J. Arias Ortíz, R. Moreno Aranzubia 1999. Rabia trasmitida por quiropteros hematofagos en el municipio de Morelos Chihuahua, Mayo 1999. In Procedings of10th International "Rabies In The Americas" Meeting San Diego, California, United States of America, November 14-19, 1999 12. Sireno Rojas, M.A. op. cit. Resumen En México los casos de rabia humana, han disminuido, no obstante este padecimiento es un problema de salud pública relevante. Es así que la presencia del virus rábico en fauna silvestre, cuando se ha encontrado la infección rábica, esta no evoluciona a la enfermedad o muerte lo que aumenta el riesgo para la población expuesta en áreas suburbanas y rurales. El presente estudio se realizo durante un período de doce meses (febrero 1999-enero 2000) en la Jursidicción Sanitaria No II de San Luis Potosí (México); se muestrearon 115 animales los cuales fueron captados en este período, enviandose posteriormente para su determinación al Laboratorio Antirrabico y Control de Zoonosis Estatal, de los Servicios de Salud en San Luis Potosí donde se utilizo la prueba de inmunofluoresencia. De las 115 muestras obtenidas el 33.9% procedieron del municipio de Vanegas; y el 60.9% de las muestras fueron de especímenes de quiropteros; el 48.7% de los especimenes considerados procedieron de muerte por accidente; encontrandose tres análisis positivos de rabia correspondientes a especímenes capturados en las municipalidades de Santo Domingo, Venado y Moctezuma. Las pruebas positivas fueron de especímenes de un quiropteroTadarida brasilensis (Familia Molossidae; Orden Chiroptera )y dos zorrillos, Spilogale putorios (Familia Mustelide; Orden Carnivora). Los cuales tenían como caracteristica ser fauna agresora y con cambio de conducta. Los hallazgos de este estudio nos permite aseverar que el virus de la rabia selvático se encuentra en circulación en la zona de la Jurisdicción Sanitaria No.II del estado de San Luis Potosí (México). Palabras clave: rabia, selvatica, San Luis Potosí, México Abstract In Mexico the cases of human rabies, they have diminished, nevertheless this suffering is a problem of excellent public health. It is so the presence of the rabies virus in wildlife, when it has been the infection observed, this it doesn't evolve to the illness or death what the risk increases for the population exposed in suburban and rural areas. The present study one carries out during a period of twelve months (February 1999January 2000) in the Sanitary Jurisdiction No. II of San Luis Potosí's state (Mexico); 115 animals which were captured in this period, being sent later on for their determination to the Antirabic Laboratory and Control of State Zoonosis, of the Services of Health in San Luis Potosí where used the inmunofluoresencia test. Of the 115 obtained samples 33.9% came from the municipality of Vanegas; and 60.9% of the samples was of chiropters specimens; 48.7% of the considered specimens came from death for accident; being three positive analysis of rage corresponding to animals captured in Santo Domingo, Venado and Moctezuma. The positive tests were of a �chiropters Tadarida brasilensis (Family Molossidae; Order Chiroptera )y two skunks,Spilogale putorios (Family Mustelide; Order Carnivorous). which had as characteristic to be wildlife aggressor and with behavior change. The discoveries of this study allow us to assert that the virus of the wild rabies is in circulation in the area of the Sanitary Jurisdiction No.II of San Luis Potosí's state (Mexico). Key words: rabies, wild, San Luis Potosí, Mexico �EL CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO Pablo Ruiz-Flores, R. Ortiz-López y Hugo A. Barrera-Saldaña Laboratorio de Genética Molecular de la ULIEG. Departamento de Bioquímica de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León. E-mail: pruiz206@yahoo.com Introducción La importancia del CM como problema de salud pública se refleja en el hecho de que cerca de trescientas mil mujeres mueren por esta enfermedad cada año en el mundo(1). En los Estados Unidos de Norteamérica (EUA) el CM se incrementó de una manera sostenida desde 1930 con un aumento promedio de 1.2% por año(2). En ese país el CM representa el 32% de todos los cánceres incidentes y como consecuencia de esto, 50,000 mujeres mueren anualmente. Sin embargo, estudios recientes revelan una disminución en la mortalidad en los últimos años(3). Aunque se piensa que el aumento en la frecuencia es debido al envejecimiento de la población y al advenimiento de mejores métodos de diagnóstico (especialmente la mamografía). También se reconoce el papel que pueden jugar cambios en el medio ambiente y en el estilo de vida, en el incremento de la frecuencia del CM. Por otro lado, algunos de estos mismos factores y la aparición de mejores alternativas de tratamiento, se han postulado como responsables de la disminución en la mortalidad(4). Bondy y cols en 1992 encontraron una frecuencia menor de CM en la población hispana al compararla con las poblaciones caucásica y afroamericana (5), atribuyéndolo a que una mayor proporción de hispanas tienen al menos un hijo y a que el promedio de hijos por mujer es también mayor en ellas. Sin embargo, en México esta ocurriendo un incremento progresivo del CM, desde 1990 los tumores malignos representan la segunda causa de muerte en la población general y en las mujeres por arriba de los 25 años, la primera causa. De 1985 a 1994 el CM fue la segunda neoplasia más frecuente y entre el CM y el cervicouterino representaron mas del 50% de los casos de cáncer femenino estudiados en ese periodo(6). Genética El CM es una enfermedad compleja y heterogénea causada por la interacción de factores genéticos y no genéticos. La mayoría de los casos de CM son de tipo esporádico, es decir, que no existen en la familia antecedentes de otros familiares afectados. Sin embargo, una historia familiar de CM ha sido reconocida desde hace mucho tiempo como un factor de riesgo(7). El CM de tipo hereditario es aquel en el cual la historia familiar muestra la presencia de varios familiares afectados con CM. En estas familias la edad de aparición de la enfermedad es considerablemente menor que en los casos esporádicos, los casos de CM bilateral (en ambas glándulas mamarias) son mas frecuentes, y en algunas familias ocurre la presencia de otros tipos de cáncer en los individuos afectados. De estos, entre los más comunes están: el cáncer de ovario, el de colon, el de próstata, el de endometrio y los sarcomas(8, 9). Se piensa �que el CM de tipo hereditario representa del 3 al 10% de todos los CM y que factores hereditarios son responsables del 25 al 35% de todos los casos diagnosticados antes de los 30 años. Cuando una mujer tiene un familiar de primer grado (madre, hermana, hija) que desarrollo CM antes de los 40 años, su riesgo de desarrollar el padecimiento es tres veces mayor que el de la población general. Este riesgo es 5 veces mayor cuando el CM es bilateral y 9 veces mayor cuando es bilateral y de inicio temprano(10). Existe controversia en cuanto al riesgo para los familiares de segundo (tíos, abuelos, sobrinos) y tercer grado (bisabuelos, primos), ya que mientras algunos estudios les asignan el mismo riesgo que para la población general (11), otros autores refieren un Riesgo Relativo (RR) de 1.8 para los familiares de segundo grado y 1.4 para los de tercer grado(12). Existen casos que no son hereditarios en donde dos o más familiares de primer grado han tenido CM y en los cuales se piensa que algunos factores ambientales a los que la familia está expuesta subyacen a la enfermedad (13). Tales factores incluyen la exposición a carcinógenos en un área geográfica determinada que pueden afectar a varios miembros de la familia que vivan en la misma área, factores étnicos y culturales que afectan el estilo y costumbres de vida, como por ejemplo la edad a la que se tiene el primer parto, el uso de anticonceptivos y el nivel socioeconómico que influye en el tipo de dieta y en los hábitos que los individuos tienen (14,15). Aunque comparadas con la población general, las portadoras de un gen de susceptibilidad al CM tienen mucho mayor riesgo acumulativo, el riesgo es mayor en mujeres jóvenes y declina de una manera constante conforme la edad aumenta (16). Se estima que aproximadamente 10% de los casos de cáncer de ovario y 7% de los casos de CM en la población general son portadoras de un gen de susceptibilidad al cáncer de mama / ovario. Estas mujeres son encontradas principalmente en familias con múltiples casos de CM en mujeres jóvenes (17). El gen BRCA1 En 1990 se identificó el primer gen de susceptibilidad al CM, llamado BRCA1 (18, 19). Este gen fue clonado (insertado en un plásmido e introducido en una bacteria para producir múltiples copias) y secuenciado (se conoció el orden en que se encuentran las bases A, T, G y C en ese gen) en 1994 (20). En un estudio realizado en 214 familias se detectó que sólo el 45% de ellas presentaban mutaciones (cambios en la secuencia nucleotídica normal del gen) en BRCA1 (21). La frecuencia estimada de mutaciones en el gen BRCA1 en la población general según ese estudio es de aproximadamente 1 en 2000. Los judíos ashkenazis son la excepción, ya que la frecuencia en ellos se ha estimado en 1 en 100 (22). En la mayoría de las familias con menos de 4 casos de CM o cáncer de ovario, frecuentemente la causa no se encuentra relacionada con mutaciones en el gen BRCA1. Sin embargo, cuando existen de 2 o más casos de inicio temprano y/o dos o más casos de cáncer de ovario, la probabilidad de encontrar mutaciones en este gen es del 92% (23). Las portadoras de mutaciones (aquellas que tienen un alelo mutado y uno normal) en el gen BRCA1 tienen un riesgo del 56% de desarrollar CM, 16% de cáncer de ovario y 16% de cáncer de próstata y también un riesgo más alto de desarrollar formas bilaterales de CM. Las hijas de portadoras tienen un riesgo del 50% de heredar el gen mutante(24). �El gen BRCA1 se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 17 (17q21). El gen entero consta de aproximadamente 100 kb y está compuesto de 24 exones (las secuencias que codifican para la proteína) de los cuales 22 son transcritos, originando un ARNm de 7.8 kb de longitud que se traduce en una proteína de 1863 aminoácidos (25). Los trabajos pioneros que describieron mutaciones en el gen BRCA1 mostraron que el 55% de ellas se encuentran localizadas en el exón 11 y el 87% dan como producto proteínas truncadas o ausencia de la proteína. Se ha descrito que mutaciones hacia el extremo 5' del gen predisponen a CM y ovario, mientras que mutaciones hacia el extremo 3' están predominantemente asociadas de manera específica a CM (26). Estudios posteriores demostraron que los varones portadores de mutaciones en BRCA1 tienen un riesgo de 3.33% de padecer cáncer de próstata y un 4.11% de riesgo de padecer cáncer de colon (27). Estudios por fraccionamiento celular e inmunofluorescencia han mostrado que la proteína BRCA1 está localizada dentro del núcleo en células normales, mientras que en células cancerosas se localiza tanto en el núcleo como en el citoplasma (28), sugiriendo que la localización celular inadecuada de esta proteína pudiera ser un mecanismo por el cual BRCA1 provoque el desarrollo de los tumores mamarios. El gen BRCA1 tiene una función supresora de tumores: esto se demuestra porque las células tumorales de mujeres portadoras presentan pérdida de la heterocigocidad (es decir, mientras en las células no cancerosas sólo una de las copias del gen está mutada, en las células tumorales se encuentran mutadas las dos copias) (29). Además, cuando se introduce el gen BRCA1 normal a líneas celulares tumorales de mama y ovario, se inhibe el desarrollo del tumor. Shao y cols han sugerido que este gen también podría jugar un papel en el desarrollo de la apoptosis o muerte celular programada (30). Se ha postulado que la proteína BRCA1 puede activar la transcripción a través de diferentes mecanismos. Uno de ellos es a través de un dominio del tipo "dedos de zinc", cercano al extremo C-terminal (31). La región de anillo de zinc de BRCA1 interactúa con el anillo de zinc cercano al extremo N-terminal de la proteína BARD1 (BRCA1 ring domain1) creando un heterodímero(32). Probablemente BRCA1 y BARD1 cooperan en el reconocimiento de secuencias específicas del DNA, ya que como es sabido, muchos factores de transcripción se unen al DNA sólo después de formar heterodímeros (33,34). Otros mecanismos de activación de la transcripción son a través de su unión con: BAP1 (proteína-1 activadora de BRCA1) (35) y probablemente al unirse con p53 a través de su dominio BRCT (BRCA1 C-Terminal)(36). También se ha observado que BRCA1 posee tres secuencias señal de localización nuclear, que permiten a la proteína pasar del citoplasma al núcleo (37). La evidencia más reciente de que BRCA1 tiene función en el núcleo es su capacidad para unirse a RAD51, una proteína que se encuentra involucrada tanto en el proceso de recombinación meiótica como en la reparación de rompimientos cromosómicos (38). El gen BRCA2 Después del descubrimiento del gen BRCA1 se observó que muchas de las familias con un patrón claramente hereditario de CM no presentaban mutaciones en este gen, por lo cual se sospechó la existencia de un segundo gen de susceptibilidad al CM (39). �El gen BRCA2 fue descubierto en 1994 (40) y clonado y secuenciado en 1995 (41), con un perfil de riesgo similar pero no idéntico al del gen BRCA1. El riesgo de padecer CM, cáncer de ovario y CM en varones está incrementado para las portadoras y portadores de mutaciones en BRCA2. Además, riesgos elevados para el desarrollo de cáncer de próstata, de páncreas, de colon y otros han sido asociados al gen BRCA2 (42). Las familias que presentan mutaciones en una región de 3.3 kb dentro del exón 11 presentan una frecuencia mas elevada de cáncer de ovario. Por tal razón a dicha región se le conoce como OCCR (ovarian cancer cluster region) (43), sugiriendo que esta región es importante para la regulación tejido específica en el ovario. El espectro mutacional del gen BRCA2 cada vez es mejor conocido; mas de 100 mutaciones han sido definidas. Las mutaciones en BRCA2 se expanden a lo largo de la secuencia codificante y no han sido detectadas regiones que muten con más frecuencia. La mayoría de las mutaciones producen proteínas truncadas, principalmente debido a inserciones y deleciones(44). Este gen es expresado en la mayoría de los tejidos en muy bajos niveles, con alta expresión en testículos. Al igual que ocurre con BRCA1, presenta altos niveles de expresión en células epiteliales mamarias en rápida proliferación. También dicha expresión es mas elevada alrededor del paso de G1-S (46). Su expresión es incrementada por los glucocorticoides y disminuida por la deprivación de factores de crecimiento. Estudios en curso sugieren que probablemente BRCA2 también posee señales de localización nuclear (47). La proteína BRCA2 parece interactuar directamente con RAD51 a través de 2 sitios de unión, uno en el centro y otro en la región BRC terminal de la proteína, sugiriendo una función en la recombinación y en la reparación de rompimientos de doble cadena del DNA, procesos en los cuales participa RAD51.(48) El gen BRCA2 se encuentra implicado en el proceso de reparación del DNA (49). Se ha observado una marcada sensibilidad de las células deficientes en BRCA2 a varios agentes genotóxicos pero los mecanismos de apoptosis y regulación del ciclo celular se mantienen intactos. En estas células también se presenta una moderada sensibilidad a la radiación gama típica de una reparación defectuosa de rompimientos de doble cadena en el DNA. La sensibilidad a las radiaciones ionizantes podría significar que BRCA2 está implicado en otras vías de reparación diferentes a la reparación de doble cadena. El cariotipo de estas células muestra rompimientos de ambas cromátides, de cromátide sencilla, trirradios y cuadrirradios, lo cual sugiere que BRCA2 interviene en el proceso de reparación a lo largo de todo el ciclo celular. Aunque las secuencias de los genes BRCA1 y BRCA2 son muy distintas, ambos genes presentan grandes similitudes en su estructura y función, por lo cual, se ha propuesto que quizá ambos genes tengan una función celular conjunta o coordinada (50) Distribución poblacional de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 La proporción de familias de alto riesgo para CM y de ovario debido a mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 varía ampliamente entre distintas poblaciones. Rusia por ejemplo, presenta la frecuencia mas alta de mutaciones en BRCA1 (79%), seguido de Israel (47%) e Italia(29%). Existen algunas poblaciones como la de los judíos donde dos mutaciones en BRCA1 (185delAG y 5382insC) y una en BRCA2 (6174delT) explican la mayoría de los casos. Por el contrario en la población italiana, la mayoría de las �mutaciones encontradas en BRCA1 son casos únicos. En general, son mas frecuentes las familias con mutaciones en BRCA1 que en BRCA2. Mutaciones en el gen BRCA1 explican menos del 20% de todas las familias de alto riesgo en Holanda, Bélgica, Alemania, Noruega y Japón. Mientras que Estados Unidos y Canadá, poblaciones compuestas casi exclusivamente de inmigrantes, tienen frecuencias intermedias. En la mayoría de las poblaciones las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 explican 610% de los casos de CM y ovario no seleccionados por historia familiar; en Israel la fracción atribuible es mas alta (15%) (51). Por otro lado, las mutaciones observadas en Japón son exclusivas de ese país, reflejando un desarrollo independiente de esta población. Históricamente se ha postulado que los hombres más primitivos tuvieron su origen en Africa y Asia. Si se encuentra que algunos marcadores están ligados a alguna o algunas de las mutaciones en BRCA1 o BRCA2 tanto en Africa como en Europa, se podría inferir que se trata de mutaciones antigüas que tuvieron su origen en el continente Africano. La antigüedad de las mutaciones puede ser establecida por cálculos estadístico-matemáticos tomando en consideración las frecuencias de distintos marcadores porlimórficos ligados con estos genes. Por esa razón, Szabo y King postulan que el análisis de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 en Africa podría proveer información acerca del origen y la biología de esos genes y la influencia de factores no genéticos sobre la penetrancia de los alelos mutantes. En este sentido podrían ser importantes los estudios hechos en BRCA1 y BRCA2 entre familias afroamericanas (52) y afrofrancesas (53). El perfil epidemiológico de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 en los países en vías de desarrollo es prácticamente desconocido. En Latinoamérica existen muy pocos reportes, sin embargo, es posible que varias de las mutaciones descritas en España sean comunes a nuestra población. En Latinoamérica, Corvello y cols en Brasil, analizando muestras de 9 pacientes caucásicos con historia familiar positiva encontraron las mutaciones 649G>T y 1534G>A en el exón 11 del gen BRCA1, pero no encontraron mutaciones en el gen BRCA2 (54). En nuestro Laboratorio en Monterrey, Calderón-Garcidueñas y cols analizando los exones 2, 20 y parte del exón 11 de gen BRCA1 en 152 casos consecutivos de CM no seleccionados por historia familiar encontraron sólo un caso con la mutación Ins12pb en el intrón 20, descrita previamente en familias españolas (55). Trincado y cols en Chile, no encontraron ninguna paciente con la mutación 185delAG en 15 casos familiares y 40 esporádicos analizados (56). Actualmente se encuentra en curso el programa MAGIC coordinado por la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC), cuyo propósito es analizar el perfil epidemiológico del CM en poblaciones étnica y geográficamente diversas, para evaluar el efecto que los distintos factores ambientales, socioculturales, dietéticos, y otros, tienen sobre el riesgo de desarrollar CM. Otro propósito del programa MAGIC es conocer la distribución de mutaciones en estos genes en poblaciones aún no analizadas como las de Asia, África y Latinoamérica. Los países latinoamericanos participantes hasta este momento en ese programa son Brasil, Argentina, Cuba y México. Como producto de la colaboración de México con el programa MAGIC, 51 muestras de mujeres jóvenes y casos familiares fueron analizadas (publicación en proceso). Dos mutaciones y dos polimorfismos fueron detectados en el gen BRCA1 y 7 mutaciones y diez polimorfismos en el gen BRCA2. De ellas, dos fueron mutaciones que provocan proteínas truncadas y por lo tanto causales de enfermedad. Adicionalmente, en este �estudio se encontraron siete mutaciones de significado biológico desconocido pero que probablemente son causales de enfermedad. El 12.5% de las familias de alto riesgo presentaron mutaciones en BRCA2, mientras que de los casos de inicio temprano, el 5.5% presentaron mutaciones en BRCA1 y el 22.22% presentaron mutaciones en BRCA2. La frecuencia de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 en esta serie de casos fue similar a la descrita para otras poblaciones en series de casos similares a los analizados en este estudio, sin embargo los tipos de mutaciones fueron distintos, ya que sorprendentemente no se encontró ninguna mutación semejante a las descritas previamente en familias españolas. El estudio de las diferentes mutaciones en BRCA1 y BRCA2 y los estudios genéticos epidemiológicos ya realizados, así como los que se encuentran en curso permitirán detectar factores ambientales que modifican el riesgo y permitirán dilucidar la distribución que han tenido tales mutaciones a lo largo de la historia, acorde con las migraciones y estructuras poblacionales Manejo clínico y aspectos éticos Las mujeres con CM candidatas a un estudio genético son aquellas que pertenecen a familias de alto riesgo, es decir, aquellas que han tenido al menos tres familiares de primer grado afectados de CM y/u ovario. Estos casos frecuentemente son de inicio temprano, de tipo bilateral y/o CM en varones. No es adecuado el estudio inicial en personas no afectadas con historia familiar positiva, debido a que un resultado negativo en ellas, no descarta que los miembros afectados si tengan una mutación. La historia familiar debe ser lo mas detallada posible en cuanto a casos de cáncer, tanto por rama paterna como por rama materna, así como detallando la posición de los familiares afectados dentro del árbol genealógico; los familiares no afectados deben también ser incluídos, dado que la distribución de afectados y no afectados en el árbol genealógico sugiere el modo de herencia. La información debe incluir un mínimo de tres generaciones cuando sea posible. Los datos de la historia familiar deberían ser confirmados por obtención de los reportes histopatológicos para asegurar la exactitud del diagnóstico. También podría ser útil obtener la historia familiar de mas de un miembro de la familia para cotejar la información obtenida. Deben ser obtenidos también detalles tales como la edad de diagnóstico, edades de los individuos no afectados, tipo histológico, sitio del tumor primario y presencia de metástasis. Una vez que se detecta una mutación en una mujer afectada, se puede realizar la búsqueda específica de esa mutación en el resto de los miembros de la familia para la detección de posibles portadores (57). Sin embargo, la gran mayoría de mujeres con historia familiar positiva, caen en la categoria de riesgo moderado. Estas familias se caracterizan por una historia familiar de CM menos fuerte, la ausencia de casos de cáncer de ovario y diagnóstico de la enfermedad a edades avanzadas. La historia familiar en esas situaciones, típicamente revela la presencia de uno o dos familiares con cáncer de mama (frecuentemente en etapa posmenopáusica) y no existen antecedentes de otros tipos de tumores. Las causas de agregación familiar en este grupo pueden deberse a: 1) El efecto combinado de múltiples componentes genéticos y agentes ambientales; 2) La presencia de un gen dominante de baja penetrancia; 3) La presencia de un gen autosómico dominante, pero que debido a una historia clínica incompleta no puede ser determinado por el análisis del árbol genealógico y 4) la aparición de dos casos o más de CM por azar, �debido a que cada mujer tiene un riesgo de por vida del 10% de desarrollar la enfermedad (58). Las mujeres en familias de alto riesgo deben tener la oportunidad de decidir individualmente si se les realiza o no la prueba para detección de mutaciones en los genes BRCA. Un resultado negativo es mas útil cuando ha sido detectada previamente una mutación en un familiar de primer grado. Sin embargo, una mujer en esta situación, aún tiene el mismo riesgo de desarrollar cáncer de mama y de ovario que la población general. También existe siempre algún riesgo de no interpretar los resultados adecuadamente y colocar a una familia en una categoría inadecuada de riesgo (59). En portadoras o posibles portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 se recomiendan las siguientes medidas: autoexamen mamario cada mes después de los 18 años; examen mamario por expertos clínicos cada 6 meses a un año iniciando entre los 25 y 35 años; realizarse una mamografía anual iniciando entre los 25 y 35 años; realización de un ultrasonido transvaginal cada 6 meses a un año para descartar neoplasia ovárica, así como determinación de niveles de CA-125 en suero. El CA-125 (una glucoproteína de la superficie celular) es un marcador tumoral que se encuentra elevado en la mayoría de los cánceres de ovario asintomáticos; en varones el examen rectal y la determinación del antígeno prostático seroespecífico deberían ser hechos cuando menos cada año, iniciando a los 50 años. El examen colorrectal debería ser realizado tanto en varones como en mujeres iniciando a la edad de 50 años (60). La mastectomía profiláctica como una opción para la prevención de CM debe ser puesta en consideración en este tipo de pacientes. Las indicaciones específicas para una mastectomía profiláctica incluyen una historia familiar y personal de CM, múltiples biopsias previas, resultados no confiables a la exploración física debido a mamas nodulares, hallazgos de tejido mamario denso en la mamografía, mastodinia y cancerofobia. Aunque hasta hace poco tiempo no existía evidencia suficiente de que la mastectomía profiláctica elimina el riesgo de padecer CM en posibles portadoras, Lynn y cols haciendo un estudio retrospectivo en mujeres con historia familiar de CM, compararon a aquellas posibles portadoras que habían optado por la mastectomía bilateral con las que no habían recibido tal procedimiento. En este estudio, la mastectomía profiláctica fue asociada a una reducción en la incidencia de CM del 90%(61). La ovariectomía debe también ser puesta en consideración como otra alternativa para disminuir el riesgo de padecer cáncer de ovario, aunque el riesgo nunca es de cero, ya que se han descrito algunos casos que posteriormente desarrollan cáncer peritoneal. No existe evidencia suficiente para recomendar el abandono del uso de anticonceptivos orales. Los agentes antiestrogénicos en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama, reducen el riesgo de recurrencia de cáncer contralateral, sin embargo, existe un incremento (2.5:1) en la frecuencia de cáncer de endometrio para las mujeres que utilizan tamoxifeno (62). Estudios realizados por Veronesi y cols en Italia sugieren que el uso de tamoxifeno como agente profiláctico parece adecuado en mujeres de alto riesgo pero no en mujeres de la población general. El raloxifeno es otro modulador selectivo del receptor de estrógenos que ha sido implicado en la reducción del riesgo de desarrollar CM. El raloxifeno disminuye el riesgo de CM receptor de estrógenos positivo en un 90%, pero no el de CM invasivo receptor de estrógenos negativo. El raloxifeno también incrementa el riesgo de eventos �tromboembólicos en una proporción de 3 a 1, pero no la frecuencia de cáncer de endometrio(63). Aunque no existen datos suficientes disponibles acerca del beneficio de modificaciones al estilo de vida, es recomendable el uso de dietas bajas en grasa y altas en fibra, adecuada ingesta de frutas y vegetales, realizar ejercicio regularmente y evitar potenciales carcinógenos como el cigarro (64, 65). El manejo de estos pacientes debe ser hecho por un equipo multidisciplinario compuesto de genetistas, oncólogos, consejeros genéticos, enfermeras oncólogas, psicólogos y/o psiquiatras y trabajadores sociales. En estas familias es necesario el asesoramiento genético acerca de riesgos estimados y la vigilancia de los individuos susceptibles. Aspectos como la calidad de vida, y otras consideraciones personales deben ser tomados en cuenta. Debido a que las recomendaciones están basadas en beneficios potenciales pero aún no probados, las decisiones acerca del tiempo y métodos a utilizar debe ser compartido entre el paciente y el equipo médico que lo supervisa, después de revisar la evidencia disponible (66, 67). El aspecto psicológico en pacientes y portadores debe también ser tomado en cuenta, por lo cual el equipo debe incluir psicólogos y/o psiquiatras, ya que la respuesta a un resultado positivo de la prueba es incierta, pudiendo generar ansiedad, depresión o incluso alteraciones más severas. Por otro lado, un resultado negativo podría no ser necesariamente tranquilizador para la paciente, ya que podría generar angustia al no saber cual o cuales factores están incrementando el riesgo en su familia. Por lo tanto, es responsabilidad del equipo salvaguardar hasta donde sea posible la integridad del paciente en este aspecto. Es recomendable que el resultado no sea dado a los portadores menores de 18 años directamente, sino a sus padres o tutores. Los resultados deben ser confidenciales protegiendo la privacidad de los pacientes y asegurar que cada miembro de la familia participe y reciba el resultado por su propia voluntad y no condicionado por presiones familiares (68, 69, 70). Una razón frecuentemente argüida por las pacientes para rechazar hacerse la prueba de identificación de mutaciones es el temor de que si los resultados son positivos, esto pueda causar discriminación tanto para la obtención de empleos, como para la obtención de seguros o el costo de las primas de los mismos. La razón mas frecuentemente manifestada por las pacientes para aceptar realizarse la prueba, es conocer el riesgo de desarrollar CM en su familia, principalmente en las hijas (71) El manejo de las pacientes de alto riesgo idealmente debe ser realizado en clínicas especializadas en atender casos familiares de cáncer, tal como ocurre en Inglaterra, donde las clínicas de cáncer familiar fueron establecidas en 1946 y actualmente están organizadas de una manera regional. Las clínicas familiares proveen especialistas clínicos experimentados en genética, oncología, psicología y consejería. Estas clínicas aseguran un manejo mas adecuado de las pacientes y sus familias, debido a que existe la interacción de diversos expertos que se encuentran en una misma área, a los cuales puede ser canalizada la familia (72). En países donde estas clínicas no existen, los médicos deben contar con guías adecuadas para la evaluación e interpretación de la historia familiar; establecer los mecanismos que permitan la interacción entre genetistas y aquellos que proporcionan la ayuda primaria a los pacientes y el establecimiento de un sistema de vigilancia y manejo sistemático de estos pacientes (73). �Conclusiones Dado que el CM es un importante problema de salud en México y en el mundo, es importante conocer los diversos factores que influyen en su elevada prevalencia, con el propósito de encontrar modificaciones al estilo de vida y establecer medidas terapéuticas y preventivas que permitan su abatimiento. Con el explosivo desarrollo que ha tenido la biología molecular en todos los ámbitos de la medicina, cada vez son mejor conocidos los mecanismos moleculares del cáncer, en particular del CM. El conocimiento de la frecuencia y tipos de mutaciones en los principales genes de susceptibilidad al CM, permitirá en nuestra población una mejor vigilancia y control de las familias de alto riesgo, la toma de medidas apropiadas en las pacientes con mutaciones y el diagnóstico temprano, pronóstico, vigilancia y asesoramiento de las portadoras. Para esto, es necesaria la creación de equipos multidisciplinarios que se encarguen del manejo integral de estas pacientes como ocurre en Francia, Inglaterra y otros países, donde las pacientes son atendidas a través de clínicas de cáncer. El establecimiento de estas clínicas contribuirá al abatimiento de la mortalidad en los casos familiares y de inicio temprano. Por último, las circunstancias en las cuales se puede hacer un diagnóstico y pronóstico antes de la aparición de la enfermedad (como ocurre en portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2), serán cada vez mas frecuentes debido al avance en el conocimiento del genoma humano. Por tal circunstancia es necesario que el personal de salud conozca los aspectos moleculares de las enfermedades y el manejo apropiado de las pacientes y familias con alteraciones genéticas. Referencias 1. Pisani P, DM Parkin, and F Bray, Ferlay J.1999 Estimates of the Worldwide Mortality from Cancers in 1990. Int J Cancer Sep 24;83(1):18-29. 2. Holford TR, GC Roush, and LA McKay.1991 Trends in Female Breast Cancer in Connecticut and the United States. J Clin Epidemiol ; 44(1):29-39. 3. Chu KC, RE Tarone, LG Kessler, LA Ries, BF Hankey, BA Miller, and BK Edwars. Recent Trends in U.S.1996 Breast Cancer Incidence, Survival, and Mortality Rates. J Natl Cancer InstNov 6;88(21):1571-9 4. 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En el sector de la salud pública, en particular en la Epidemiología, los SIG ofrecen múltiples oportunidades, a la vez que brindan una perspectiva espacial de las enfermedades, constituyen una poderosa herramienta para facilitar los procesos de análisis de información y de toma de decisiones en los servicios de salud. La utilización de los SIG permite ampliar las posibilidades en el monitoreo y control del fenómeno salud-enfermedad, siendo de gran utilidad para el análisis espacial y temporal de los eventos y para generar nuevas hipótesis de investigación. En este artículo se realiza una revisión sobre aspectos conceptuales de los SIG y su estado actual de desarrollo. Se muestra la utilización de las novedosas tecnologías SIG en estudios epidemiológicos. Las tendencias futuras de su aplicación en salud pública son asimismo consideradas. Definiciones de SIG Los SIG comenzaron a utilizarse como herramienta de mapeo y análisis en Geografía en la década de los 60 en Canadá (1, 2). A partir de los 70 se produce una revolución de la tecnología SIG condicionada por diversos factores relacionados con el surgimiento, accesibilidad y bajo costo de las minicomputadoras, el desarrollo de softwares en sistema Windows y la amplia disponibilidad de bases de datos en mapas digitales (3). Los SIG se convierten en un campo multidisciplinario contribuyendo a la planificación territorial, al marketing y a las investigaciones geológicas y climáticas, entre otras. Desde el surgimiento de los SIG se han propuesto diversas definiciones según su grado de desarrollo dado el momento histórico, las funciones que realizan y la aplicación específica a la que se destinan. Esencialmente los SIG constituyen un sistema automatizado capaz de almacenar, manipular, analizar y visualizar grandes volúmenes de información referenciada geográficamente. Recientemente los SIG se consideran como el componente tecnológico de una nueva disciplina denominada "ciencia de la información geográfica", referida al estudio de los �aspectos genéricos relacionados con el uso de la tecnología SIG en cuanto a su implementación y capacidades potenciales (4, 5) En el sector de la salud los SIG se consideran como un sistema de información con una variable geográfica que permite a los usuarios procesar, visualizar y analizar su información relacionada a coordenadas geográficas en el espacio, la cual puede ser una institución de salud, un laboratorio, un asentamiento poblacional, un país o un grupo de países. (6). En el contexto de la salud pública se considera esencial la inclusión de la definición de la población y de los procedimientos en la definición de un SIG dada la necesidad de vincular los métodos epidemiológicos y la tecnología SIG (7). Además, el empleo de SIG en salud conlleva el desarrollo y utilización de herramientas de SIG para describir situaciones de salud, el análisis epidemiológico y la administración en salud pública (8). Funciones que ejecuta un SIG -Entrada de información: se refiere a los procedimientos para convertir la información geográfica de formato analógico a formato digital. La información almacenada en formato digital se clasifica en tipo vector y tipo raster. El formato vector posibilita tres tipos de objetos gráficos: puntos, que representan un par de coordenadas; líneas, que constituyen un segmento limitado por dos pares de coordenadas; y áreas o polígonos, constituidos por la unión de segmentos de líneas. Los archivos en formato vector se obtienen de la digitalización de los mapas. El formato raster representa imágenes gráficas como una matriz de celdas que contienen información de un atributo. Los archivos raster pueden ser obtenidos de mapas scanneados, de fotografías aéreas y de imágenes de satélite.  Gestión de la información: permite realizar búsquedas de información en la base de datos de acuerdo a diferentes criterios temáticos y espaciales.  Análisis de la información: es el elemento característico de un SIG; posibilita el procesamiento de la base de datos inicial para obtener mayor información.  Salida y representación gráfica y cartográfica de la información: muestra los resultados de las operaciones analíticas en forma de gráficos, tablas y mapas. Aplicaciones de los SIG a la Epidemiología Los SIG han sido utilizados tradicionalmente por los epidemiólogos para analizar la asociación entre medioambiente y enfermedad. En la década de los 90 se amplían las aplicaciones de los SIG en el análisis epidemiológico dada la necesidad de incrementar la eficiencia de los programas de salud en su toma de decisiones debido a la limitación de recursos y al proceso de descentralización de los servicios de salud en la mayoría de los países (9). Los SIG son capaces de simplificar grandes tareas como la localización de eventos de salud en espacio y tiempo, el monitoreo de eventos de salud y el comportamiento de factores de riesgo en un período de tiempo dado, la identificación de áreas geográficas y grupos de población con grandes necesidades de salud y contribuye a la solución de �tales necesidades mediante el análisis de múltiples variables y la evaluación del impacto de intervenciones en salud (10) En el estudio de la distribución en espacio y tiempo de las enfermedades en epidemiología se han utilizado patrones de puntos, de líneas y de áreas. La capacidad de superponer la localización de los casos de una enfermedad como puntos con información espacial relacionada es una herramienta de considerable poder. Los SIG se han utilizado en la generación de mapas de puntos, que constituye el método más simple de análisis espacial (11) para examinar la distribución de casos de toxoplasma gondii asociados con un brote en la Columbia Británica, Canadá y estudiar su relación con el sistema de suministro de agua municipal (12) Los patrones lineales se han utilizado en la generación de mapas de flujo representando el origen y destino de diferentes fenómenos que contribuyen al análisis de la difusión de una enfermedad como, por ejemplo, para evaluar patrones referidos a pacientes con cáncer en el extremo noroeste del estado de Washington. Además, han sido utilizados para describir la difusión de epidemias, tales como la de SIDA a nivel internacional (13). En relación con los patrones de área, los datos se presentan divididos en clases, referidos a regiones político-administrativas como países, municipios o áreas de salud. La variable representada más comúnmente es la tasa de incidencia de una enfermedad. Otra aplicación de los SIG constituye la identificación de clusters en espacio y tiempo, como, por ejemplo, en el estudio de los patrones geográficos de transmisión de tuberculosis en la ciudad de Baltimore, USA (14). El SIG constituye la plataforma común de convergencia de actividades de vigilancia de múltiples enfermedades, porque pueden almacenar y manipular información de diferentes fuentes y softwares, así como también puede incluir el total de la población e información ambiental para el análisis (15). Mediante el SIG se pueden generar mapas temáticos de símbolos proporcionales que denoten la intensidad de una variable, como se hizo en la identificación de focos de trypanosomiasis en Africa (16) El departamento de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles de la OMS y el UNICEF han diseñado un SIG denominado Health Mapper, aplicado en 1993 al Programa de Erradicación del Gusano de Guinea, que actualmente ya incluye la aplicación a otras enfermedades y a otros programas de salud pública en general (17) En un estudio para concebir un nuevo sistema integrado de vigilancia de la tuberculosis en la ciudad de Olinda del estado de Pernambuco, Brasil, se utilizó un SIG para estratificar el espacio urbano y se investigó la relación entre el gradiente de riesgo de tuberculosis y la incidencia media de la enfermedad en el período 1991-1996. Como resultado se señalan grupos y zonas prioritarias con necesidad de intervención (18) �El incremento de la utilización de las imágenes de satélite y los GPS contribuyen al mejoramiento de la vigilancia de las enfermedades, así como al mayor conocimiento de las asociaciones entre estas y el medioambiente. Se utilizó la tecnología GPS asociada a un SIG en un estudio de accesibilidad a los servicios de salud en la aplicación del programa para el tratamiento directamente observado de la tuberculosis en la comunidad de Hlabisa, Sudáfrica (19). También se realizó el monitoreo en tiempo y espacio de las características biológicas de los vectores de trypanosomiasis en el Oeste de Africa mediante datos de las series NOAA de satélites meteorológicos (20). En epidemiología ambiental los SIG pueden ser utilizados para generar hipótesis que expliquen las causas de la enfermedades a través de estudios ecológicos llevados a cabo en un corto período de tiempo y a bajo costo utilizando bases de datos computarizadas. Por ejemplo, en el estudio de la variación de las tasas de las enfermedades a través de regiones geográficas en el tiempo (21) En el SIG también se pueden integrar y modelar bases de datos de múltiples fuentes para estimar niveles de exposición. La tecnología SIG puede asimismo ser utilizada para probar hipótesis relacionadas con factores ambientales de riesgo para las enfermedades en estudios a nivel individual (estudios de caso-control, de cohorte y transversales) para integrarlos a la información sobre la exposición de cada región geográfica (22). El uso de la modelación geográfica es relativamente nuevo en epidemiología ambiental. El propósito de este método es la utilización de datos disponibles para estimar la exposición a través del medioambiente externo para localidades geográficas específicas en un período de tiempo dado (23). La modelación geográfica convierte los datos del SIG en cantidades que permiten la estimación de la exposición con gran precisión individual dependiendo del nivel de información disponible sobre la historia residencial y la actividad personal (24). Se utilizó un SIG en combinación con el análisis de regresión logística para generar un modelo de riesgo en ambiente doméstico para la enfermedad de Lyme en la ciudad de Baltimore (25 ) y para crear un modelo de predicción del riesgo de transmisión de esta enfermedad (26). Evaluando el desarrollo de la utilización actual de los SIG en salud, según la bibliografía consultada, se prevé que en los próximos años se incrementará la aplicación de esta tecnología por parte de los investigadores y decisores en este sector para el análisis de las enfermedades. Algunos autores consideran que debería integrarse el entrenamiento en SIG a la enseñanza en salud pública, así como fortalecer los vínculos entre los investigadores que utilizan esta tecnología a nivel internacional(27). Además se entiende que el intercambio de experiencias de la utilización de los SIG entre la Epidemiología y otras ciencias como la Ecología y la Arqueología, pudiera proporcionar sustanciales beneficios al conocimiento científico (28). Algunos aspectos que se pronostican desarrollar a más corto plazo están relacionados con el incremento de los métodos estadísticos espaciales vinculados a los SIG para la detección de clusters y en el análisis espacial a diferentes niveles. Además se prevé la producción de nuevos materiales para el entrenamiento en SIG a distancia a través de CD-ROM y vía Internet (29) y la producción de softwares de bajo costo y de uso �público para facilitar su utilización en entidades de salud y programas con recursos limitados. Aún con estas expectativas uno de los principales retos en el futuro será la inclusión de los métodos y principios epidemiológicos en el análisis espacial dentro de los SIG (30). El desarrollo futuro de la tecnología SIG se considera importante, pero todavía se entiende necesario incrementar los vínculos a nivel local, regional e internacional entre las entidades e investigadores del sector de la salud pública para lograr estos resultados. Conclusiones Los SIG se han desarrollado ampliamente en el sector de la salud pública especialmente en la década de los 90, contribuyendo a la eficiencia en los procesos de análisis de información y de toma de decisiones en los servicios de salud. El empleo de los SIG ha contribuido a la integración del estudio epidemiológico de tipo individual a las características de las distintas regiones geográficas. Se han introducido nuevas tecnologías SIG como los sensores remotos y los GPS que constituyen poderosas herramientas que han permitido profundizar en el análisis espacial en los estudios epidemiológicos con la inclusión de variables ambientales como por ejemplo de tipo climático en su asociación con las enfermedades transmitidas por vectores. Asimismo se han creado nuevos SIG adaptados a las necesidades de investigación concretas en diferentes regiones y se ha introducido la posibilidad de la predicción del riesgo a distintas enfermedades a nivel espacial. Aún cuando los avances en el desarrollo de los SIG se consideran importantes, queda mucho por hacer en algunos aspectos como en lo referente a la enseñanza de esta tecnología en el sector de la salud pública, así como su disponibilidad en programas de salud con limitados recursos. Una contribución importante se considera el fortalecimiento del intercambio científico entre investigadores a nivel internacional, para el logro de muchos aspectos aún por mejorar en el aprovechamiento de la tecnología SIG en el campo de la Epidemiología. Referencias 1. Clarke KC, LS Mc Lafferty, and BJ Tempalski 1996. On Epidemiology and Geographic Information Systems: a review and discussion of future directions.Emerg Infect Dis.Apr-Jun; 2(2):85-92 2. Richards TB, CM Croner, G Rushton, CK Brown and L Fowler 1999. Geographic Information Systems and public health: mapping the future. Public Health Rep. JulAug;114(4):359-60 3. Clarke KC, et al, op cit 4. Idem. 5. Richards TB, et al, op cit 6. 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Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León, E-mail : elvairenecortes @hotmail.com E-mail: cleal@mail.mty.itesem.mx Introducción Los Papilomavirus (PV) son pequeños virus de DNA de la familia Papovaviridae que infectan una gran variedad de vertebrados incluyendo al hombre. Miden 50 nm de diámetro, carecen de membrana, y su cápside tiene forma icosahédrica compuesta por 72 capsómeros (Ver Figura 1). Figura 1. Microscopia electrónica del Papilomavirus Humano A pesar de su amplia distribución, muestran un alto grado de tropismo celular, es decir únicamente infectan epitelios secos (piel) y mucosas (orales y genitales) induciendo la formación de lesiones benignas (verrugas o papilomas), y en asociación con ciertos cofactores (1) pueden producir carcinomas. Zur Hausen H. en 1976 (2) fue el primero en relacionar y estudiar al Papilomavirus Humano (PVH) y su participación en carcinogénesis, posteriormente diversos estudios clínicos, epidemiológicos y moleculares lo establecen como el principal agente etiológico del cáncer Cervicouterino (CaCU). Recientemente se ha demostrado que más del 95% de las mujeres con carcinoma cervical están infectadas con algún tipo de PVH (3) Epizootia. La vía de transmisión de Papilomavirus Humanos (PVH) epiteliales es de persona a persona por contacto directo con áreas de la piel contaminadas. Los PVH genitales se transmiten básicamente por vía sexual, aunque se han sugerido otro tipo de vías, como el instrumental y ropa contaminada. Además se ha reportado la transmisión vía placentaria en hijos nacidos por parto natural de pacientes portadoras del virus produciendo papilomas laríngeos (4). �Clasificación de los PVH. Históricamente, los PV han sido agrupados junto con los polyomavirus para formar la familia Papovaviridae, este término deriva de las dos primeras letras de los primeros virus agrupados (rabbit papillomavirus, mouse polyomavirus y simian vacuolating). Los papilomavirus y polyomavirus pueden ser distinguidos fácilmente por diferencias en el tamaño de los viriones (55 nm y 40 nm) y en el genoma (8 kp y 5 kp) respectivamente. Además, el DNA de estas dos subfamilias no hibridizan, y presentan características antigénicas diferentes. Por lo que actualmente son considerados como subfamilias individuales a la Papovaviridae. La clasificación de los tipos de PV se basa en la especie de origen y el grado de homología del DNA. Se han reportado en humanos más de 80 tipos, en bovinos 6 tipos, en perros 2, en conejos 2, en caballos, chimpancé, y mono rhesus solo un tipo. Además también se han identificado en aves y en peces (5). De acuerdo a la malignidad de las lesiones que producen, se clasifican en: (1) virus de bajo riesgo; los que producen lesiones benignas (PVH tipos 6 y 11) y (2) los virus de alto riesgo; los que producen lesiones precancerosas y cancerosas (PVH tipos 16-3133-35-42 y 56) (6) . Infección. Para que los PV puedan penetrar e iniciar un proceso infeccioso se requiere una continuidad de tejidos, de manera que el virus pueda ponerse en contacto con las células permisivas, que son las células basales de los epitelios. Una vez que han infectado las células blanco se inicia la replicación viral en las células espinosas. El ensamble de los viriones se lleva a cabo en estratos superiores de los epitelios cuando las células se han diferenciado (células granulares), ya que es un requisito para este evento la maduración y diferenciación de la célula. Finalmente en las células escamosas los viriones son expulsados y pueden iniciar un nuevo ciclo de infección (7) (Ver Figura 2). Viriones Células Escamosas Células Granulares Células Espinosas Células Basales Lamina basal Fibroblastos �Figura 2. Ciclo de vida del Papilomavirus Humano Genoma Viral. El DNA de los PVH es circular, de doble cadena, y contiene aproximadamente 8000pb. Su genoma se puede dividir en tres zonas (8) : La región larga de control ( RLC ), la región temprana (E= Early), y la región tardía ( L= Late ) (Ver Figura 3). Figura 3. Mapa genético del Papilomavirus tipo 16 La región RLC corresponde al 15% del genoma viral y contiene los promotores que inician la replicación y controlan la trascripción. Esta región se encuentra dividida en dos dominios principales: el RE2, regulado por la presencia de la proteína viral E2 y donde se localiza el origen de replicación del ADN viral, el promotor temprano; y el �dominio CE (celular enhancer), un fuerte potenciador de la transcripción que depende exclusivamente de factores transcripcionales celulares . En el dominio RE2 se encuentra el promotor temprano a partir del cual se transcriben los oncogenes E6 y E7. Posee una caja TATA funcional (a la cual se unen los factores necesarios e indispensables para iniciar la transcripción mediada por la RNA polimerasa II) y sitios de interacción de la proteína viral E2, además de sitios de unión para el factor celular Sp1 (proteína estimulante de la transcripción). En este dominio se ha descrito el origen de replicación del DNA viral, dependiente de la presencia de las proteínas virales E1 y E2. La especificidad tisular de los papilomavirus reside en el CE, donde la participación conjunta de factores celulares promueve la actividad del promotor temprano exclusivamente en células de origen epitelial. La región CE se compone de numerosos sitios de asociación específica de diversos factores de transcripción de origen celular, tales como AP-1, NF-1/CTF, Octa-1, TEF o F, etcétera. Además, se ha descrito la presencia de un elemento de respuesta a glucocorticoides (ERG), el cual promueve la transcripción de PVH por un estímulo hormonal (Ver Figura 4). Figura 4. Mapa Genético de la Región Larga de Control (RLC) de los VPH. La región temprana (E= Early) representa el 45% del genoma y contiene 7 marcos de lectura abierta que codifican para proteínas no estructurales, cuya función es controlar la replicación del DNA e inducir la transformación maligna de la célula huésped: E1 controla la replicación episomal del DNA, a través de la codificación de un modulador de (E1-M), y de un factor de replicación (E1-R). Mientras que esta zona del genoma se encuentre completa y funcional se produce una replicación normal, evitando la integración del DNA al genoma de la célula. Se piensa que la proteína E2 juega un papel muy importante en el ciclo de vida ya que posee la capacidad de reprimir o activar los promotores virales. Codifica un factor represor de transcripción (E2-TR) que inhibe la transcripción del promotor P97, el cual dirige la síntesis de E6 y E7. Aún no se conoce el producto proteíco ni la función de E3. E4 produce proteínas que intervienen en la maduración de las partículas virales. Se cree que esta proteína inicia los cambios coilocíticos en las células epiteliales. Este gen se pierde cuando se integra el DNA viral al genoma de la célula. E5 produce una pequeña proteína de 44 aminoácidos que se une a la membrana citoplasmática. La pérdida o mutación de esta región, evita la replicación episomal del DNA y favorece la integración del DNA al cromosoma. Las regiones E6 y E7 producen dos oncoproteínas transformantes (Ver Figura 3). �La región tardía (L), corresponde al 40% del genoma y contiene dos genes que codifican para proteínas estructurales de la cápside : L1, produce una proteína de 54,000 d que se produce a mayor cantidad , y la cual se encuentra muy conservada entre los diferentes tipos de PVH , y L2 que produce una menor cantidad de proteína, y es especifica para cada tipo viral (9) (Ver Figura 3). Carcinogénesis. La carcinogénesis de los PVH genitales es compleja y depende en gran parte de factores de la célula huésped (Ver Figura 5) . El virus en la fase temprana del ciclo produce las oncoproteínas E6 y E7, las cuales interactúan con los reguladores celulares p53 y RB respectivamente inactivándolos. Debido a que estos dos genes participan de manera importante en el control del ciclo celular, estos eventos favorecen el crecimiento descontrolado de las células y la transición maligna en el cáncer cervicouterino (10) . Más tarde se producen las proteínas E1 y E2, esenciales para la replicación del genoma viral. También se sabe que los oncogenes E6 y E7 pueden ser regulados negativamente, dependiendo de la presencia de la proteína E2, que también es codificada por los PVHs. Esta proteína se une a la región promotora (LCR) que regula la expresión de las proteínas E6 y E7 y ocasiona su represión. Generalmente, después de una infección por papiloma virus, su DNA se integra al genoma celular y ocasiona la destrucción del gene E2, y como resultado da lugar a que se produzcan las proteínas E6-E7, las proteínas tardías (L1 y L2) y al ensamble viral (Ver Figura 5) (11). Figura 5. Mecanismos involucrados en la carcinogénesis del Papilomavirus Humano Patologías Causadas por PVH. �En el humano se han identificado más de 80 tipos diferentes de PV. El resultado de esta infección es la hiperplasia celular, lo que da origen a lesiones benignas denominadas " papilomas o verrugas" que se presentan en epitelios secos, como la piel, mucosas orales y mucosas genitales. Los papilomas epiteliales se pueden localizar en cualquier parte del cuerpo aunque se presentan con mayor frecuencia en cara, manos y pies. Los papilomas orales afectan desde la boca y lengua hasta esófago. Los papilomas genitales denominadas"condilomas" se pueden localizar tanto en aparato genital femenino (cuello uterino, vagina, vulva y ano), como masculino (pene y ano). Además, también se han reportado papilomas respiratorios localizados generalmente en laringe como resultado de transmisión placentaria de mujeres portadoras del PV (12, 13) . Este tipo de lesiones benignas son causadas por PVH de bajo riesgo (tipos 6 y 11). Por el contrario, la infección de PVH de alto riesgo (tipo 16,18,31,33,35 etc.) junto con algunos cofactores producen cáncer cervicouterino y muy ocasionalmente cáncer de piel, cáncer oral y cáncer laringeo (Ver Tabla 1). Tabla 1. Patologías causadas por el Virus del Papiloma Humano Patología Localización Tipos de PVH Co-factores* Manos 5y8 Luz UV Pies Genético ? Cara Papilomas epiteliales Lengua 2,6,11,13,16, y 18 ??? Cuello uterino 6,11,16, Promiscuidad Sexual Vagina 18, 31,33,35 etc. Tabaquismo Boca Esófago Papilomas Orales Vulva Pene Ano Papilomas Genitales �Laringe ??? 6, y 11 Papilomas Respiratorios * Este tipo de cofactores junto con la infección de PVH pueden producir carcinomas. Terapia para la Infección de PVH. Aunque actualmente no existe cura médica para eliminar una infección del papilomavirus, las lesiones intraepiteliales escamosas y las verrugas que estos virus causan pueden ser tratadas. Los métodos de tratamiento que se utilizan para las lesiones intraepiteliales escamosas incluyen la cauterización en frío (enfriamiento que destruye el tejido), el tratamiento láser (cirugía con una luz de alta intensidad), el tratamiento de excisión quirúrgica por medio del asa eléctrica (LEEP, por sus siglas en inglés), así como la cirugía convencional. Pueden usarse tratamientos similares para las verrugas genitales externas. Además, dos químicos poderosos (la podofilina y el ácido tricloroacético) pueden destruir las verrugas genitales externas cuando se aplican directamente en ellas. Otros tratamientos menos comunes incluyen los medicamentos 5-FU (5-fluorouracil) e Interferón-alfa. La crema Imiquimod también ha sido aceptada recientemente por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) como otra droga efectiva para el tratamiento. El Imiquimod trabaja estimulando el sistema inmune para luchar contra el virus (14, 15) . Por otro lado, es de gran importancia medica la búsqueda de tratamientos contra los virus de alto riesgo que causan el cáncer cervicouterino, ya que es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer mexicana. Actualmente se están llevando acabo estudios de inmunología-genética molecular en modelos animales para el desarrollo de vacunas contra los PVH-16-18. Se están utilizando: (1) la cepa recombinante (vaccinia virus-cepa-MVA) con el virus de la vaccinia que expresa el gene E2 del PVH. Después de que el virus ( Recombinante MVA-E2) ha entrado en la célula tumoral y produce la proteína E2, esta proteína se fija en la región promotora LCR, y evita así la expresión de las proteínas E6 y E7, y (2) la inmunoterapia con citocinas, anticuerpos contra proteínas de la cápside (L1 y L2) y de epítopes (pequeños péptidos de las oncoproteinas E6 y E7)), los cuales son reconocidos por el sistema inmune para estimular la respuesta contra las células cancerosas. Estudios realizados recientemente en Australia y Holanda con un pequeño número de mujeres con cáncer cervicouterino (fase 1) indican que la proteína E7 administrada como vacuna es inmunogénica, ya que incrementa la respuesta inmune de los linfocitos T citotóxicos en éstos pacientes (16) . �Conclusiones El estudio de la biología molecular del PVH es de enorme importancia médica ya que actualmente es considerado el principal factor etiológico del cáncer cervicouterino. Debido a esto, actualmente en nuestro país se están realizando avances importantes para entender tanto la interacción papilomavirus-célula huésped como los mecanismos involucrados en el desarrollo del cáncer, para desarrollar nuevas técnicas inmunológicas y de genética molecular útiles en el diagnóstico y terapia de esta neoplasia. Referencias 1. Bernard N and MD Fields 1990. Papillomaviruses . Fields Virology Vol. 2. Bernard N.Fields, MD. Reven Press, N.Y. 2. Zur Hausen H. 1976. 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For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2001 Volumen Volumen de la revista 2 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2001, Vol 2, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2001-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021016 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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