https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21432/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2004_Vol_5_No_1_Enero-Marzo.pdf d4e6b820035f9ad02b60093e44304e4f PDF Text Text �REGULACION E IMPLICACIONES DE LOS BIFENILOS POLICLORADOS Juan Manuel Adame-Rodríguez1 , G. Ramos-Alfano1, Lidia Guadalupe Rivera-Morales1 y Juan Antonio García-Salas2 Departamento de Microbiología e Inmuniología1, Departamento de Zoología de Vertebrados2, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: jadame@ccr.dsi.uanl.mx Introducción La contaminación es la introducción o el incremento anormal de sustancias que pueden ejercer un efecto dañino sobre los organismos en los ecosistemas, entre estas sustancias se encuentran compuestos orgánicos e inorgánicos existentes en la biosfera cuya concentración se altera por causas diversas, o productos sintéticos nuevos cuya estructura es diferente a los compuestos preexistentes en la naturaleza (1). Los contaminantes no sintéticos han estado presentes en la biosfera por mucho tiempo, por lo que existen microorganismos capaces de modificarlos o desintegrarlos químicamente (biodegradación) permitiendo que su efecto sea momentáneo y que exista la recuperación de los daños producidos. Por otra parte, los productos químicos sintetizados industrialmente son con frecuencia sustancias nuevas en la biosfera para los que no existen sistemas biológicos de modificación química, éstos contaminantes se producen como consecuencia del desarrollo urbano e industrial, su naturaleza no ha implicado la creación de nuevas estructuras químicas no existentes en la biosfera, pero por su cantidad, concentración e incorporación a ecosistemas en los que no estaban presentes o se encontraban en menor cantidad, han generado graves problemas ambientales(2,3). Uno de los compuestos químicos provenientes de síntesis industrial son los bifenilos policlorados (BPC’s), comúnmente llamados askareles o aroclors, se han utilizado desde los años treinta como líquidos aislantes y refrigerantes en transformadores y capacitores por sus cualidades químicas (4, 5). Carcaterísticas de los BPC´s Debido a las propiedades dieléctricas, térmicas y lubricantes, se han empleado en diferentes sectores de la industria, algunas de las aplicaciones reportadas de acuerdo a su principal uso son: capacitores, refrigerantes, aceites en transformadores, plastificantes en resinas dieléctricas y en hules, papel copia sin carbón, fluidos hidráulicos, aceites lubricantes y de corte, líquidos para transferencia de calor, pigmentos para pinturas, selladores adhesivos, tintas de impresión, ceras para pisos y agentes desengrasantes entre otros (6). En general, los BPC’s son compuestos organoclorados que conforman una amplia gama de sustancias, desde líquidos aceitosos transparentes a amarillos hasta sólidos blancos, cristalinos y resinas duras. Tienen una elevada estabilidad química; no son hidrolizables; son resistentes al calor y a la oxidación características que le confieren una alta resistencia al envejecimiento. Las propiedades físicas, químicas y mecánicas se pueden modificar al mezclarlos con otros compuestos, asimismo, cuentan con un bajo grado de evaporación. El punto de inflamación es elevado por la presencia del cloro en sus moléculas; son insolubles en agua y solubles en compuestos orgánicos, poseen una baja presión de vapor y cuentan con una elevada constante dieléctrica (7,8) �La fórmula empírica de los BPC es C12H10-Cln con n=1 a 10, tienen una masa molecular relativa de 189 a 499 grs y una densidad de 1.2 a 1.6 grs/cm3. El punto de ebullición va desde los 320°C hasta 420°C, su presión de vapor oscila de 0.2 a 133 X10-3 Pa. (9,10). El grupo de los BPC consta de 209 congéneres diferentes y la mezcla de varios bifenilos con diferentes grados de cloración da como resultado un aroclor o askarel. El número y la posición de los átomos de cloro determinan las propiedades biológicas y el comportamiento ambiental de cada BPC, en base a lo anterior los BPC coplanares son considerados de alta toxicidad, agrupa a un 6% de los BPC conocidos (11,12). Los BPC están asociados con distintos tipos de cáncer, alteraciones inmunológicas dermatológicas y de otros tipos (13,14,15). BPC´s como factor de contaminación y riesgo en salud La producción industrial de los bifenilos policlorados inició en los Estados Unidos, cuya industria llegó a sintetizar cerca de 630,000 toneladas antes de prohibir su producción. En la entonces Alemania Oriental se produjeron cerca de 300,000 toneladas de BPC’s, algunos otros países fabricantes en el mundo fueron Japón, Francia, Reino Unido, Checoslovaquia, Italia y España, por lo tanto en el período de 1929 a 1977 se produjeron en todo el mundo alrededor de un millón 200 mil toneladas (16). Las ventajas del BPC’s como contaminantes graves se percibió a mediados de los años setentas (s.XX), cuando se confirmó su presencia en áreas tan remotas como las zonas polares, asimismo, fueron detectados en la cadena trófica al encontrarse en tejidos grasos de peces y aves, en éstos últimos se confirma que la presencia del contaminante principalmente es debido al fenómeno de la biomagnificación (17,18). Diversas investigaciones habían tratado de demostrar la relación entre BPC’s y problemas en la salud, y no fue sino hasta los incidentes de Yuso, Japón y Binghamton, USA cuando los efectos se magnificaron a partir de la información recabada por la EPA (Enviromental Protection Agency en USA) (19). A raíz de estos sucesos se realizó un estudio extensivo que confirmó por una parte la capacidad de los BPC’s de acumularse y depositarse en tejido orgánicos causando daños serios e irreversibles en la salud y en el organismo; asimismo, se observó que al someterlos a sobrecalentamiento se producían sustancias altamente tóxicas como las dioxinas y los benzofuranos policlorados (20, 21). El ingreso de los BPC’s en los cuerpos de agua se produce a través de fuentes diversas y por deslavado de la atmósfera o arrastrados por las precipitaciones (22). La vía de llegada de éste contaminante a la atmósfera (aire) es por evaporación que se ve favorecida con las altas temperaturas. Los aroclors, se condensan en partículas de aerosol dispersándose ampliamente.(23). En el suelo, los BPC’s se acumulan en la capa de humus, desde donde se movilizan con dificultad, una vez reabsorbidos pueden movilizarse a través de la fase de vapor. Se produce muy poca degradación y su persistencia aumenta en relación directamente proporcional con el grado de cloración. Es la vía de entrada directa a las plantas, donde los efectos se pueden observar como reducción de la velocidad de división celular y de la capacidad fijadora de CO2, lo cual resulta en inhibir el crecimiento en general. (24) Se sabe que aproximadamente el 25% de los BPC’s asimilados por el ser humano ingresa al organismo por inhalación y el 75% restante a través de productos alimenticios, siendo los de origen animal la fuente principal; donde el pescado aporta entre el 4-5%.(25) �Estudios de Anderson y cols. (26) reconocen los posibles riesgos generados por la exposición a los BPC’s y son:  Afectan el sistema respiratorio  Son absorbidos a través de la piel  Daños en el sistema reproductivo de adultos  Irritación de ojos hasta quemarlos  Los vapores irritan la nariz y garganta causando tos y hasta dificultades respiratorias  Salpullido en piel similar al acné (cloracné)  Daños al sistema nervioso  Daños hepáticos y deficiencias del sistema enzimático En general, los efectos toxicológicos de los BPC’s en el ser humano aún no se reconocen en toda su magnitud, un ejemplo en el Chemikaliengesetz, Ley de productos químicos de Alemania, son clasificados como de baja toxicidad aún cuando se ha demostrado su potencial cancerígeno y teratogénico en modelos animales. El riesgo de intoxicación por inhalación es bajo debido a la baja presión de vapor de estas sustancias. En cambio, el contacto con la piel y la ingestión pueden tener consecuencias graves, siendo los puntos principales el hígado, y el sistema enzimático como se mencionó anteriormente. Los síntomas comunes de la intoxicación crónica son: náuseas, vómito, pérdida de peso, edemas y dolores en el vientre bajo. Cuando el hígado sufre lesiones severas el paciente entra en coma y puede llegar a producirse la muerte. (27). Normatividad de los BPC´s Debido a la demanda comercial de los BPC’s y a su inadecuado control de eliminación se ha provocado la contaminación de la atmósfera, el agua, el suelo y en general el medio ambiente (28). Para este problema se establecieron recomendaciones por parte de los países industrializados como la Organización para Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y la Comunidad Económica Europea (CEE) con el propósito de reglamentar el uso de los bifenilos policlorados (29). EL Convenio de Basilea es un tratado ambiental global que regula estrictamente el movimiento transfronterizo de desechos peligrosos y estipula obligaciones a las partes para asegurar el manejo ambientalmente racional de los mismos, particularmente su disposición. Fue adoptado el 22 de Marzo de 1989 y entró en vigor el 5 de Mayo de 1992. El Convenio reconoce que la forma más efectiva de proteger la salud humana y el ambiente de daños producidos por los desechos se basa en la máxima reducción de su generación en cantidad y/o en peligrosidad. Los principios básicos del convenio son:  El tránsito transfronterizo de desechos peligrosos debe ser reducido al mínimo consistente con su manejo ambientalmente apropiado  Los desechos peligrosos deben ser tratados y dispuestos lo más cerca posible de la fuente de su generación  Los desechos peligrosos debe ser reducidos y minimizados en su fuente �Para lograr estos principios, la Convención pretende a través de su Secretaría controlar los movimientos transfronterizos de desechos peligrosos, monitorear y prevenir el tráfico ilícito, proveer asistencia en el manejo ambientalmente adecuado de los desechos, promover la cooperación entre las partes y desarrollar guías técnicas para el manejo de los desechos peligrosos (30). Dentro de la normatividad internacional en materia de BPC’s, se ha acordado que cualquier fluido, aditamento o artículo que contenga 50 ppm o más de BPC’s debe considerarse como residuo peligroso (RP) y disponerse de manera adecuada y segura (31). Las normas oficiales mexicanas en materia ambiental, además de permitir a la autoridad establecer límites máximos permisibles de emisión de contaminantes a diferentes medios, y condiciones para su verificación, desempeñan un papel fundamental en la generación de una atmósfera de certidumbre jurídica y una no menos importante función de promover el cambio tecnológico (32). Es indispensable referirse a las NOM-052-ECOL-1993 cuando hablamos de RP ya que esta norma tiene por objetivo establecer las características de los RP, el listado de los mismos y los límites que hacen a un RP por su toxicidad al ambiente (33). Sin embargo, los BPC’s a pesar de ser considerados dentro de la Guía Norteamericana de Respuesta en caso de emergencia como una sustancia de peligro bajo a moderado su potencial de daño es subestimado ya que tiene la propiedad de ser absorbido por piel (34). Por lo anterior, los BPC’s han sido de los pocos RP que cuentan con una normatividad privilegiada en México, la NOM-133-SEMARNAT-2000, la cual establece las especificaciones para el uso, almacenamiento, reciclaje, tratamiento, incineración, acondicionamiento y transporte de equipos, productos, materiales sólidos y fluidos que contienen o están contaminados con bifenilos policlorados. En dicha normatividad, se define a un RP-BPC como todos aquellos residuos en cualquier estado físico que contengan BPC’s en una concentración mayor de 50ppm o 100 ug/100 cm2 (35). Las estrategias para resolver la problemática de los BPC’s en México según Valle y Cruz (36) es:  Elaborar un inventario nacional preciso de las existencias de BPC’s concentrado, en operación y desecho.  Prohibir el uso de cualquier equipo fabricado con BPC’s e implantar un programa de reemplazo del equipo BPC’s en operación.  Controlar el manejo de equipo fabricado con BPC’s durante el período de desincorporación y disposición final.  Definir un programa calendarizado para disponer o eliminar todos los residuos existentes y los que se generan durante la desincorporación de equipos.  Gestionar mecanismos eficientes para la disposición de residuos, considerando volúmenes programados. Como resultado de los anterior, actualmente en México el Instituto de Investigaciones Eléctricas (IIE) ha establecido un método para la determinación y cuantificación de BPC’s en aceites, además ya se encuentra en desarrollo de otras metodologías con la finalidad de proporcionar apoyo a industrias tanto públicas como privadas. Manejo de los BPC´s El problema que conlleva el manejo de material contaminado por BPC’s, ha provocado el desarrollo de una gran variedad de tecnologías para la eliminación o la reducción de concentraciones de dicho �material. Sin embargo, las empresas prestadoras de servicios deben cumplir con las disposiciones ambientales regidas por diferentes entes. En México, las empresas que prestan dicho servicio deben contar con la acreditación y autorización de la Secretaría del Medio Ambiente y Recursos Naturales (37). Cuando existe un riesgo potencial alto de exposición a los BPC’s es recomendable aislar el equipo y optar por usar equipos nuevos con fluidos dieléctricos sustituidos o de diferente diseño, o bien, si la concentración del RP no es elevada, se pueden someter los equipos a procesos de retrorellenado o de detoxificación. Estos sistemas de tratamiento por lo general son moviles y adecuados para reclasificar el equipo en operación con un mínimo de interrupciones del servicio eléctrico (38). La disposición final de los BPC’s es uno de los aspectos más importantes, ya que implica contar con infraestructura tecnológica para la eliminación o descontaminación de BPC’s. En general, los métodos de disposición final se pueden clasificar en procesos térmicos, procesos no térmicos y sitios de entierro. En México y de acuerdo a las leyes ambientales el confinamiento de los BPC’s y sus residuos está prohibido (39). Las tecnologías de eliminación relacionadas con los procesos térmicos se basan en la reacción de oxidación a través de una combustión controlada. Los más utilizados son los incineradores de inyección líquida y los de horno rotatorio. Estos métodos de destrucción deben cumplir con ciertos requerimientos técnicos para limitar la emisión al medio ambiente de BPC’s y de sus derivados. En lo que se refiere a procesos no térmicos, se pueden clasificar en físicos, químicos y biológicos con una gran variedad de tecnologías aplicables de acuerdo a la concentración o el tipo de material a tratar; la finalidad de esto es destruir o remover eficientemente los BPC’s sin la generación de subproductos peligrosos, así como evitar cualquier reacción indeseable con los materiales (40). El proceso más utilizado para el tratamiento de los BPC’s o material contaminado por él es la deshalogenación química, en éste proceso el objetivo es retirar los halógenos de un componente químico volviéndolo menos peligroso, puede ser aplicada in situ. Hay dos variantes del método y son la deshalogenación química con glicolatos y el proceso de descomposición catalizado por bases (41,42). Conclusiones Sin duda las sustancias químicas sintéticas empleadas en la industria, y en particular los bifenilos policlorados (BPC's) son con asiduidad componentes desconocidos en el ambiente, para los que no se hallan medios biológicos de transformación química, éstos contaminantes se originan como resultado del avance industrial. Sus implicaciones son bastante perjudiciales para el ambiente y generan un alto riesgo en la salud del hombre. Por lo cual su control y manejo es sin lugar a dudas una de las pautas, que debe tipificarse en el contexto de la regulacion legal de producto quimicos en todos los paises del orbe. Resumen Los bifenilos policlorados (BPC's) se han utilizado desde los años treinta como líquidos aislantes y refrigerantes en transformadores y capacitores por sus cualidades químicas. En general, los BPC's son compuestos organoclorados que conforman una amplia gama de sustancias, desde líquidos aceitosos, hasta sólidos blanco cristalinos y resinas duras. Se reconocen posibles riesgos generados por la exposición a los BPC's y que atañen a daños al sistema nervioso, lesiones hepáticas, deficiencias del sistema enzimático y perjuicios en el sistema reproductivo de adultos. Se sabe que aproximadamente el 25% de los BPC's asimilados por el ser humano ingresa al organismo por inhalación y el 75% restante a través de productos alimenticios, siendo los de origen animal la fuente principal; donde el pescado aporta entre el 4-5%. En general, los efectos toxicológicos de los BPC's en el ser humano aún no se reconocen en toda su magnitud �Palabras clave. Bifenilos policlorados, daños, salud ambiental, control Abstract Since the thirties, polychloro bifenilos (BPC's) have been used as liquid insulants and cooling solutions in transformers and capacitors because of their chemical qualities. In general, BPC are organochloro compounds that form a large type of sustances such as oily liquids, crystalline white solids, and crude resins. It is known about possible risks produced by BPC explosion and it can cause damages to the nervous system, hepatic lesions, deficiency of enzimatic system and harms in adults' reproductive system. It is also known that about 25% of BPC are absorbed by human beings through inhalation and the other 75% through food products; animal products are the main source and fish gives between 4 and 5 %. In general, toxicological effects of BPC in human beings have not been recognized yet. Key words: polychloro bifenilos, damages, health environment, control Referencias 1.Vazquez-Yanes, C 1982. Deterioro ambiental; sus causas y efectos. Primera edición. Ed. CECSA. pp. 45-49 2.Turk, A, J Turk y JT Wittes 1988 Ecología, contaminación del medio ambiente. Primera edición. Ed. Interamericana. pp. 57-134 3. McGraw, MG 1987 The PCB problem: separating fact from fiction. Electrical World (197) 13 4. LeCref, H and PM Dillion 1988 Surviving our national nightmare of PCB. Electrical System Design. pag.40. 5. Carpenter DO 1998 Polychlorinated biphenyls and human health. Int J Occupational and Environmental Health. (11) IV 291-303. 6. Erickson, MD 1997 Analytical chemistry of PCB’s. 2nd Ed. CRC Press Inc, FL, USA pag. 667 7. Idem. 8. Baird, C 1998 Environmental chemistry, 2nd Ed., Chapter 2:Toxic Organic Chemicals. Ed. Freeman. 9. Idem. 10. Moore, JW and EA Moore1985. Environmental Chemistry.2nd Ed. Academic Press. NY, USA. 11. Erickson MD. Op. cit. 12. Shain, W, B Bush and R Seegul. 1991 Neurotoxicity of polychlorinated biphenyls: Structure activity relationship of individual congeners. Toxicol Appl Pharmacol 111: 33-42. 13. EPA 1996 PCB’s Cancer dose-response assessment and application to environmental mixtures. EPA/600/P-96/001F. Washington, DC, USA �14. Swanson, GM, HO Rutcliffe and LJ Fischer 1995 Human exposure to polychlorinated biphenyls (PCBs): A crucial assessment of the evidence for adverse health effects. Toxicol Pharmacol: (21): 136-150 15. Goldey, ES, LS Kehn, C Lau, GL Rehnberg and KM Crofton 1995 Development exposure to polychlorinated biphenyls (Aroclor 1254) reduces circulating thyroid hormone concentrations and causes hearing deficits in rats. Toxicology and Applied Pharmacology (135) 77-88 16. Mastrantonio G. 2000 Compuestos organoclorados como contaminantes persistentes: el caso de las dioxinas y los bifenilos policlorados. Revista mensual del Grupo Progeo SA, Regio, Italia. Noviembre, Nota técnica No. 2. pp. 1-2 17. Swanson, GM, et al, Op cit. 18. Santamarta-Florez J. 2000.Por un futuro sin Contaminantes Orgánicos Persistentes. Diario de Ecología Social www.letra.org/ Editora María González. España. 19. Lanting, CI, S Patandin, V Fidler, N Weisglas-Kuperus, PJJ Sauer, ER Boersma and BCL Touwen 1988. Neurological condition in 42-months-old children in relation to pre and postnatal exposure to polychlorinated biphenyl and dioxins. Early Human Development (50) 283-92 20. Anderson, L.M., D Dixon, LE Beebe and HJ Issaq 1991. Long-term persistence of polychlorinated biphenyl congeners in blood and liver and elevation of liver aminopyrine demethylase activity after a single high dose of Aroclor 1254 to mice. Environment Toxicology Chemistry, 10:681-90 21. Dragnev, KH, LE Beebe, CR Jones, SD Fox, PE Thomas, RW Nims and RA Lubet 1994. Subchronic dietary exposure to Aroclor 1254 in rats: accumulation of PCBs in liver, blood, and adipose tissue ant its relationship to induction of various hepatic drug-metabolizing enzymes. Toxicology Applied Pharmacology. Vol. 125 pp. 2245-48. 22. Díaz, AK , MV. Fernández, B Ludueña, V Maichtry, AL. Moret 2002 Efectos de los poluentes orgánicos persistentes sobre la reproducción. Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva.Vol. IX-Número 2.pp. 30-41 23. Idem. 24. Idem. 25. Idem 26. Anderson L.M. et al, Op. cit. 27. Díaz, AK. et al, Op. cit. 28. Macdonald CR. And CD Metcalfe 1991. Concentration and distribution of PCB congeners in isolated Ontario Lakes contaminated by atmospheric deposition. Can J Fish Aquat Sci 48: 371-381. 29. Mastrantonio G Op. cit 30. United Nations. 1999. Basel Protocol on Liability and Compensation for Damage resulting from Transboundary Movements of Hazardous Wastes and their Disposal. Secretary General of the United Nations. Adopted at the Fifth Conference of Parties on 10 December 1999. �32. Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente. (1988) Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 28 de enero de 1988. 33. Norma Oficial Mexicana NOM-052-Ecol-1993. Establece las características de los residuos peligrosos, el listado de los mismos y los límites que hacen a un residuo peligroso por su toxicidad al ambiente.(1993) Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 22 de octubre de 1993. 34. Ministerio de Transporte de Canadá, Departamento de Transporte de los Estados Unidos, Secretaría de Comunicaciones y Transportes de México 1996 Libro Guía de Respuesta de Emergencia Norteamericana GRENA96. No. de Guía 171: Substancias (Peligro bajo a moderado). 35. Norma Oficial Mexicana NOM-133-ECOL-2000, Protección ambiental-Bifenilos policlorados (BPC's)-Especificaciones de manejo.(2001) Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 10 de Diciembre de 2001. 36. Valle E. y MG Cruz 1997 Problemática de los bifenilos policlorados (BPC) en México. Boletín del Instituto de Investigaciones Eléctricas. Septiembre-Octubre. México. 37. Norma Oficial Mexicana NOM-052-Ecol-1993, Op. cit. 38. Valle E. y MG Cruz, Op. Cit 39. Valle E. y MG Cruz Op. Cit. 40. US Department of Energy. 1993. Guidance on the management of polychlorinated biphenyls (PCB’s) prepared by US Department of Energy. Office of Environmental Guidance RCRA/CERCLA Division, Washington D.C. report number EH-231 41. PCB mysteries at the EPA. From the Journal Sentinel. Last Updated: Sept. 9, 2003. September 10, 2003 editions of the Milwaukee Journal Sentinel 42. Electric Power Research Institute 1985. PCB disposal manual, prepared by SCS Engineers (for diminution of toxicity). Inc. Long Beach California report EPRI CS-4098, Electric Power Research Institute. �LA DIABETES MELLITUS Y SUS MANIFESTACIONES PERIODONTALES Miriam Alveza Treviño Tamez*, Pedro César Cantú Martínez y Esteban Gilberto Ramos Peña *Jurisdicción Sanitaria No. 3, Secretaría de Salud en Nuevo León (Nuevo León, México); Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México) E-mail: MTREVINOTAMEZ@aol.com Introducción La diabetes mellitus es un padecimiento metabólico crónico que se caracteriza por la hiperglicemia y trastornos en el metabolismo de carbohidratos, grasa y proteínas; y que corresponde a una detrimento progresivo e irreversible de las células beta funcionales y cuya origen es escasamente sabida (1, 2). Se reconocen por la OMS dos tipos principales de diabetes mellitus según su origen, manifestación y tratamiento: Tipo I (la insilunodependeinte) y Tipo II (la no insilunodependeinte). La Tipo I se sucede preferentemente en niños, jóvenes adultos, mientras la Tipo II aparece insidiosamente en adultos (3, 4, 5). La diabetes mellitus es contemplada como un asunto importante en salud publica, pues viven por lo menos 30 millones de diabéticos en el mundo, de los cuales 13 millones se hallan en América Latina y el Caribe (6). En México la Asociación Mexicana de Diabetes detalla que el 8.2% de los adultos mayores de 20 años son diabéticos y esta se distingue por ser la cuarta causa de muerte en el país durante 1995 (7). En el paciente diabético es habitual hallar quilosis, propensión a la resequedad y agrietamiento de la mucosa bucal, ardor y alteraciones de la flora bucal, sin embargo la manifestación más destacada y frecuente es la enfermedad periodontal, la cual suele ser más severa puede llevar a un perdida de piezas dentales (8, 9) Por esta razón en la presente investigación se aborda las implicaciones de la diabetes mellitus y sus manifestaciones periodontales Material y Métodos El presente estudio se realizo de Enero a Mayo 2003, el universo de estudio estuvo constituido por 30 pacientes diabéticos tipo II de un Grupo Control del Centro de Salud Pio X Jurisdicción No. 3. de los Servicios de Salud de Nuevo León ubicado en la ciudad de Monterrey, N.L. México. Se aplico una encuesta con datos cualitativos para reconocer el conocimiento de la enfermedad periodontal , y posteriormente fueron valorados para obtener el indice periodontal e índice de higiene oral simplificado para cada sujeto de estudio. Resultados Se observa que de acuerdo con la distribución de pacientes predominan los de 40 años y más con un 96.6 % y el genero femenino es del orden del 83.3 % (Tabla 1 ) �Tabla 1.- Frecuencia y Proporción por Genero y Edad de pacientes del Grupo Control de Diabetes del Centro de Salud Pio X de la Jurisdicción No.3 de los Servicios de Salud en Nuevo León. Edad y Genero Edad / Género Masculino Femenino Menores de 40 años Total Mayor de 40 años F % F % F 5 16.6 0 -5 24 80.0 1 3.3 25 % 16.6 83.3 Total 29 100.0 96.6 1 3.3 30 Fuente.- Encuesta Directa a Grupo Control. Se observa que el 60 % de los pacientes encuestados tienen conocimiento de la enfermedad periodontal y su relación con la Diabetes ( Tabla 2) Tabla 2.- Frecuencia y Proporción sobre el Conocimiento de la Enfermedad Periodontal y su Relación con la Diabetes en pacientes del Grupo Control de Diabetes del Centro de Salud Pio X de la Jurisdicción No. 3 de los Servicios de Salud en Nuevo León. Relación entre ambas enfermedades Indicador de Relación Si No y No Sabe F % 3 10.0 1 3.3 1 3.3 15 18 50.0 60.0 9 10 30.0 33.3 1 2 3.3 6.6 F % F % Genero Masculino Femenino Total Fuente.- Encuesta Directa a Grupo Control. Se constató que el 76.6 % de los pacientes conocen que el estar enfermo de diabetes mellitus puede ser un factor condicionante para la enfermedad periodontal (Tabla 3 ) Tabla 3.- Frecuencia y Proporción sobre la Factibilidad de Enfermarse del Periodonto en un paciente Diabético; del Grupo Control de Diabetes del Centro de Salud Pio X de la Jurisdicción No. 3 de los Servicios de Salud en Nuevo León. Factibilidad de Enfermarse un Paciente Diabético Si No No Sabe �% F Factibilidad Enfermarse F % % F de y Genero Masculino Femenino Total 3 10.0 1 3.33 1 3.33 20 66.66 3 10.0 2 6.66 23 76.6 4 13.3 3 10.0 Fuente.- Encuesta Directa a Grupo Control. El 76.6 % de los pacientes encuestados tienen el habito de Cepillarse los dientes antes de dormir, mientras que solo un 13 .3 % no utiliza ningún tiempo para cepillares los dientes ( Tabla 4.) Tabla 4.- Frecuencia de Tiempos de Cepillado en pacientes del Grupo Control de Diabetes del Centro de Salud PioX de la Jurisdicción No. 3 de los Servicios de Salud en Nuevo León. Tiempos de Al Levantarse Cepillado % F y Genero Masculinos Femeninos Total 0 7 7 -23.3 23.3 Después Almuerzo del Después de la Antes Comida Dormir de No Se Cepilla F % F % F % F % 3 12 15 10.0 40.0 50.0 2 16 18 6.6 53.3 60.0 3 20 23 10.0 66.6 76.6 2 2 4 6.6 6.6 13.3 Fuente.- Encuesta Directa a Grupo Control. Los tres signos más frecuentes de enfermedad periodontal fueron: Sangrado durante el Cepillado 50%, Dientes Flojos 43.3% e Inflamación en las Encías 40.0% ( Tabla 5.- ) Tabla 5.- Signos de la Enfermedad Periodontal en pacientes del Grupo Control de Diabetes del Centro de Salud Pio X de la Jurisdicción No. 3 de los Servicios de Salud en Nuevo León. Signos Inflamación en Dientes las encías Flojos y Genero Masculino F 1 % 3.33 F 2 Sangrado durante el % Cepillado F % 6.6 2 6.6 Dientes mas Cambio en la No Sabe grandes ó posición de retracción los dientes F 2 % 6.6 F 3 % 10.0 F 1 % 3.33 �Femenino Total 11 12 36.6 40.0 11 13 36.6 13 43.3 15 43.3 50 4 6 13.3 20.0 5 8 16.6 26.6 2 3 6.6 10.0 Fuente.- Encuesta Directa a Grupo Control. Los síntomas de la enfermedad periodontal más referidos por los pacientes encuestado fueron: retención de los alimentos 73.3%, mal sabor de boca 70.0%, seguidos de la sensibilidad a los cambios de temperatura 60.0% ( Tabla 6.) Tabla 6.- Síntomas de la Enfermedad Periodontal en Pacientes Diabéticos del Grupo Control de Diabetes del Centro de Salud Pio X de la Jurisdicción No. 3 de los Servicios de Salud en Nuevo León. Síntomas Y Genero Masculinos Femeninos Total Mal sabor de Retención de Sensibilidad cambios Picazón en boca los alimentos de temperatura las encías F % F % F % F % 4 17 21 13.3 56.6 70.0 4 18 22 13.3 60.0 73.3 3 15 18 10.0 50.0 60.0 0 1 1 -3.33 3.33 No Sabe % F 0 2 2 -6.66 6.66 Fuente.- Encuesta Directa Grupo Control de Diabéticos Por otra el índice periodontal promedio que presento la población motivo de estudio fue de 1.0, mientras que el índice simplificado de higiene bucal correspondió a 3.03. Por lo que refiere a la relación existente entre las variables, indice periodontal e indice de higiene oral, observamos un valor de correlación de 0.56; que corresponde a una tendencia positiva y un nivel de asociación de nivel medio y significativo (p < 0.05). Mientras que la correlación entre indice periodontal y la edad de los pacientes no resulto significativa (p> 0.05) Discusión y Conclusiones La frecuencia de los signos bucales de la enfermedad en los pacientes diabéticos en el presente estudio se semejan de modo importante con las reportadas por otros estudios (10,11, 12) No obstante, el análisis nos lleva a conocer que los pacientes diabéticos revisados poseen una aceptable higiene bucal, con predisposición a deficiente; aunado a un inicio de la enfermedad periodontal destructiva, por lo que hay que reafirmar los hábitos de higiene así como la buena técnica de cepillado, como lo señala Moore y colaboradores y Marchan y Seijo (13, 14). Aunado también a la importancia que el paciente diabético debe conocer como se desarrolla la enfermedad a través de sus signos y síntomas más significativos (15) Por lo tanto, se debe extender más los planes sobre educación individualizada en la Salud Bucal en los niveles de atención médica, para poseer un optimo control del paciente diabético y abatir la mala higiene bucal que contribuye a iniciar la enfermedad periodontal o bien a agravarla, y así evitar el edentulismo resultado drástico de una inadecuada prevención y como las contrariedades en la atención estomatologica en pacientes diabéticos (16) Resumen �Con el propósito de evaluar el estado periodontal y su nivel de conocimiento sobre la relación de la Diabetes y la Enfermedad Periodontal se realizo un estudio trasversal durante Enero a Mayo del 2003, a 30 pacientes diabéticos de un Grupo Control., del Centro de Salud Pio X Jurisdicción No. 3.Servicios de Salud de Nuevo León en Monterrey, N.L. México. Encontrándose que el 60 % de los pacientes encuestados tienen conocimiento de la enfermedad periodontal y su relación con la Diabetes. El 76.6 % de los pacientes encuestados tienen el habito de cepillarse. Los tres signos más frecuentes de enfermedad periodontal fueron: Sangrado durante el Cepillado 50%, Dientes Flojos 43.3% e Inflamación en las Encías 40.0% epillares los dientes antes de dormir, mientras que solo un 13 .3 % no utiliza ningún tiempo para cepillares los dientes. Los Síntomas de la Enfermedad Periodontal más referidos por los pacientes encuestado fueron: retención de los alimentos 73.3%, mal sabor de boca 70.0%, seguidos de la sensibilidad a los cambios de temperatura 60.0%. Por otra el índice periodontal promedio que presento la población motivo de estudio fue de 1.0, mientras que el índice simplificado de higiene bucal correspondió a 3.03.Por lo que refiere a la relación existente entre las variables, Índice Periodontal e Índice de Higiene Oral, observamos un valor de correlación de 0.56; que corresponde a una tendencia positiva y un nivel de asociación de nivel medio y significativo (p < 0.05). Palabras calve: Diabetes, enfermedad periodontal Abstract A transversal study was made from January to May, 2003 with the purpose of evaluating the periodontal status and its knowledge level about the relation between Diabetes and Periodontal Disease; this survey was applied to 30 diabetic patients of a Control Group from Pio X Health Center Jurisdiction Number 3- Health Services of Nuevo Leon in Monterrey, N.L., Mexico. It was found that 60% of studied patients know the periodontal disease and its relation with Diabetes. 76.6% of studied patients have the habit of brushing teeth. The three most frequent signs of periodontal disease were: bleeding during brushing teeth 50%, loose teeth 43.3%, and gum inflammation 40.0%. Brushing teeth before sleeping while only 13.3% do not brush teeth. The symptoms of periodontal disease more expressed by studied people were: food retention 73.3%, bad breath 70.0%, and sensitive teeth 60.0%. On the other hand, the average periodontal index showed by studied population was 1.0, while the simplified index of dental hygiene was 3.03. Talking about the relation between variables, periodontal index and dental hygiene index, it is observed a correlation value of 0.56 corresponding to a positive tendency and an association level of average and significative level ( p<0.05) Key words: Diabetes, periodontal disease Referencias 1. Barceló, A. And S. Rajpathak 2001. Incidence and prevalence of diabetes mellitus in the Americas Rev. Panam Salud Pública 10 (5): 300-308 2. Aválos González, ML y JL Salazar García 1997. Factores de riesgo para la enfermedad periodontal en pacientes con diabetes mellitus tipo II. Práctica Odontológica Vol. 18 No.6: 5-8. 3. Barceló, A and S. Rajpathak, Op cit. 4. Cruz Peternell, LR, FE Noble Solís y H García Alcalá 1995. Manisfestaciones bucales de daiabetes mellitus: experiencia en el Hospital General de Puebla Practica Odontológica Vol. 16 No. 8: 5-7 5. Gay Zarate, O 1999. Actualidades en el manejo dental del paciente diabético Revista ADM LVI (I): 18-26 �6. Marchan Margolles, M y M Seijo Machado 2002. Nivel de información sobre salud perioontal en un grupo de pacientes diabéticos del municipio de Palmira Rev Cubana Estomatol 40(1): 11-16 7. Gay Zarate, O, Op cit. 8. Anónimo. 1996. La enfermedad periodontal en el paciente diabéticos. Practica Odontológica Vol. 17, No. 10: 21-23. 9. Marchan Margolles, M y M Seijo Machado, Op cit. 10. Idem. 11. Cruz Peternell, LR et al, Op. cit. 12. Aválos González, ML y JL Salazar García, Op. cit. 13. Moore, PA, T Orchard, J Guggenheimer and RJ Weynt 2000. Diabetes and oral health promotion: a survey of disease prevention behaviors J AM Dent Assoc 131(9):1333-1341. 14. Marchan Margolles, M y M Seijo Machado, Op cit. 15. Aválos González, ML y JL Salazar García, Op. cit 16. Gay Zarate, O, Op cit �PERCEPCIONES RELACIONADAS CON LA TUBERCULOSIS PULMONAR, EN LOS MUNICIPIOS DEL SUR DEL ESTADO DE NUEVO LEÓN, MÉXICO. José Jaime Zavala Espinoza, José Antonio de Jesús Alejandro, Angelina Patrón de Treviño y Pedro César Cantú Martínez Jurisdicción Sanitaria No.8, Servicios de Salud en el Estado de Nuevo León (México); *Facultad de Salud Pública Y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: jjaimezavala@hotmail.com Introducción La tuberculosis pulmonar se ha establecido como un contrariedad en salud pública en el mundo, desde hace muchos años (1). Actualmente, sigue existiendo, no obstante los logros para el diagnóstico, prevención y curación de la propia enfermedad, fundamentalmente en los países en vías de desarrollo. Se estima que en el mundo una tercera parte de la población se encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis y alrededor de unos nueve millones de nuevos casos de Tuberculosis y que tres millones de personas murieron por este padecimiento en 1995 (2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) aprecia que del periodo 2000 a 2020 ocurrirán 1 000 millones de contagios porMycobacterium tuberculosis y que la población principalmente afectada sera entre los 15 y 49 años de edad. (3,4,5,6). En México la tuberculosis pulmonar sigue siendo un problema de salud pública y se le sigue considerando como endémica. (7). Toda vez que su variabilidad epidemiológica se puede atribuir al surgimiento de cepas resistentes, como causa del tratamiento inadecuado y a la presencia de enfermedades concomitantes como el VIH/SIDA, diabetes mellitus, enfermedades crónicas pulmonares y desnutrición, entre otras. (8,9) En el Estado de Nuevo León el Programa Estatal de Prevención y Control de Tuberculosis fortaleció el programa de detección del padecimiento en coordinación con instituciones de educación superior, dando como resultado que las actividades promovidas para el control de esta enfermedad reflejo una disminución en las tasa de morbilidad de la enfermedad de 50.9 x 100,000 en 1997 a 33.6 x 100,000 en el 2001, y una disminución de la mortalidad durante el mismo período de 4.7 a 4.07 defunciones por cada 100,000 habitantes. (10) El presente estudio pretende contribuir al conocimiento de la tuberculosis mediante la construcción y significados culturales que adquiere este padecimiento entre las personas enfermas en sur del Estado de Nuevo León, México. Material y Métodos Se llevó a cabo un estudio cualitativo (de enero a mayo del 2003) mediante entrevistas personalizadas y aplicación de una encuesta a pacientes que habían padecido o padecen tuberculosis pulmonar, desde 1996 al mes de mayo de 2003, en los municipios del sur del estado de Nuevo León (México); Dr. Arroyo, Mier y Noriega, General Zaragoza, Aramberri y Galeana. Todas las entrevistas se realizaron en los domicilios de los pacientes, las entrevistas junto con la aplicación de la encuesta, tuvieron una duración promedio de una hora y media, se inició con la presentación y a continuación se realizaron preguntas abiertas y se permitió que las respuestas se extendieran �según las experiencias de los pacientes. Se seleccionaron todos los municipios correspondientes a la Jurisdicción Sanitaria N° 8, de los Servicios de Salud de Nuevo León, con sede en el municipio de Dr. Arroyo, N. L.(México). El análisis se realizó sobre la base de seleccionar las frases repetitivas y representativas de los pacientes y se organizaron de acuerdo a los siguientes temas: a) origen de la enfermedad; b) relación médico - paciente; c) servicios de salud; d) trabajo; e) familia; f) estigma; g) abandono; h) diagnóstico; i) tratamiento; j) presencia de enfermedades concomitantes; y k) estrategias de control. Resultados El total de pacientes que participaron en las entrevistas y que fueron encuestados, fue de 29, con promedio de 55.8 años de edad, entre 18 y 90 años; 13 hombres y 16 mujeres, con un porcentaje de 44.8 % y 55.2 %, respectivamente. El 11.1% de los pacientes, son residentes de áreas urbanas (cabeceras municipales) y el 88.8% de áreas rurales. Los hombres en su mayoría trabajan en la agricultura y la mayoría de las mujeres están dedicadas a las actividades del hogar, además de colaborar con las labores del campo, las que viven en el área rural. El 7.4% se encuentra en tratamiento en su fase inicial y el 92.6% se encontraba dado de alta. (Ver Tabla 1). Tabla 1. Pacientes con tuberculosis pulmonar entrevistados en la Jurisdicción Sanitaria N° 8, de los Servicios de Salud de Nuevo León (México) N° de Pacientes Municipio Localidad Edad Genero Pacientes con Promedio abandono de Ocupación Femenino Masculino en años Tratamiento Los Pocitos La Hediondilla 5 Agricultor San José de Raíces 11 Galeana La Laguna 4 Hogar 61.3 4 7 0 1 Minero San Lucas 1 Jornalero San Francisco de Berlanga Galeana La Yerba Carmen de Castaño 3 Agricultor 7 Dr. Arroyo Carmen de la Laja 60.3 4 3 0 4 Hogar Acuña Santa María La Ascensión 6 Aramberri La Trinidad 2 Agricultor 41.3 4 2 0 3 Hogar �Lampacitos 1 Empleada Aramberri Doméstica 1 Agricultor 4 Mier y Noriega 1 General Joya de Alardín Zaragoza La Cardona 52.5 3 1 0 3 Hogar 58 1 0 0 1 Hogar 11 Agricultor 15 Hogar 1 Minero 29 55.8 16 13 0 1 Jornalero 1 Empleada Doméstica Fuente: Encuestas directas Para la reconstrucción del padecimiento se abordaron los siguientes temas: a) causas de la tuberculosis; b) tuberculosis; c) estigma; d) servicios de salud; y e) abandono de tratamiento. No se detectó una variación de las percepciones entre hombres y mujeres. Las causas de la tuberculosis Las causas de la enfermedad, resultado de las encuestas practicadas durante la entrevista, se dividieron en cinco grupos: contagio; alimentación; hábitos y cuidados; trabajo y adicciones. a.- Contagio. El contagio fue referido, debido a que las personas enfermas no tienen precaución en donde escupen sus "flemas" y debido a la convivencia con las personas enfermas de tuberculosis. b.- Alimentación. Con respecto a la alimentación, los pacientes refirieron, que la alimentación inadecuada, las "mal pasadas" o ayunos prolongados y la mala preparación de los alimentos, también es causa de la enfermedad. c.- Hábitos y cuidados. El hecho de no acudir con regularidad a visitas médicas y al no aplicarse las vacunas, fue referido, también por los pacientes, como causa para contraer la tuberculosis, debido a que el paciente no conoce la sintomatología de la enfermedad. d.- Trabajo excesivo. Esta relación se debió en parte a que la enfermedad causa astenia, adinamia, disnea y fiebre, el paciente como consecuencia de lo anterior pierde peso y adelgaza, por lo general, los pacientes no pueden darse el lujo de no trabajar, pues en ellos, recae la responsabilidad de proveer a la familia de los satisfactores básicos, es decir, que la economía de la familia depende de ellos, los pacientes mencionaron las "mojadas", "enfriarse", "polvo", "sol" y el "humo" como factores condicionantes en sus trabajos. e.- Adicciones. El tabaquismo y el alcoholismo, fueron los referidos por los pacientes, como causas de la enfermedad. En la mayoría de las áreas rurales, en el sur del estado, las adicciones, son hábitos, que producen placer y "escape" de los problemas cotidianos, esto debido principalmente a �la falta o escasez de lugares de esparcimiento y diversión como cines, canchas deportivas adecuadas, lugares de áreas verdes como plazas, etc. La relación médico - paciente La relación médico - paciente, fue referida por la mayoría de los pacientes como buena, pero, mencionaron que en ocasiones, no le entienden al médico sus recomendaciones ni la manera de tomarse el medicamento y al no explicarle los procedimientos diagnósticos, les parecen excesivos y molestos los estudios de laboratorio y gabinete. La mayoría mencionó que nunca han tenido problemas o dificultades con sus médicos y además, expresaron tener mucha confianza con ellos. Diagnóstico En cuanto al diagnóstico, los pacientes manifestaron que acudieron al médico, después de tener sintomatología y de no poder trabajar o realizar sus actividades cotidianas, es decir, por detección pasiva. La mayoría refirió, como principal síntoma la "tos" con dolor en tórax y espalda, que les provocaba náuseas y vómito y cefalea. Servicios de salud En cuanto a los servicios de salud, la mayoría de los pacientes, acudieron en primera instancia a los Centros de Salud, más cercanos a sus lugares de residencia, en donde se les refirió a los hospitales regionales para su valoración por médicos especialistas, y esto fue motivo de disgusto, ya que tuvieron que trasladarse a estos lugares y refiriendo que económicamente, se les dificulta esta situación. Trabajo El trabajo en el área rural del sur del estado de Nuevo León, es principalmente, la agricultura, y ésta es de cultivo de temporal, es decir, que cuando en el año llueve en los tiempos adecuados, hay buena cosecha, de los principales productos, como papa, manzana, ciruela, chabacano, maíz, frijol, calabacitas y diversos vegetales. Pero además influyen otros factores climáticos como la temperatura y en ocasiones, a pesar de tener una cantidad adecuada de lluvia, las bajas temperaturas, aún en los meses de marzo y abril, arruinan las siembra. Y debido a la falta de otras fuentes de ingresos, la economía de las familias en esta región es muy inestable e insegura, por lo que la mayoría de las familias trabajan para la subsistencia, por lo que no pueden satisfacer sus necesidades básicas, como la alimentación adecuada, vivienda digna, vestido y calzado, educación, transporte y diversión. Y esto trae como consecuencia las enfermedades, y aunado a esto si la persona enferma es el principal proveedor de bienes a la familia, el problema se agrava, también el impacto emocional que el paciente tiene debido a la impotencia de trabajar y sentirse una carga para su familia, dificulta el diagnóstico oportuno y en ocasiones el tratamiento. Familia En lo concerniente a la familia, la mayoría de los pacientes manifestaron, que la familia se preocupó por ellos y se mostraron comprensivos, brindándole el apoyo necesario durante su tratamiento, solo en casos aislados, refirieron el alejamiento de la familia por causa de su enfermedad y además refieren que sus familias se realizaron los exámenes necesarios para descartar si estaban enfermos. Estigma A pesar de que la sociedad ha estigmatizado a la tuberculosis pulmonar, en las comunidades rurales pequeñas, no es común que sean rechazados los pacientes con este padecimiento, tal vez se deba �a que no conocen la enfermedad o sus consecuencias, pero esta situación, no fue manifestada por ninguno de los pacientes. Abandono de tratamiento Ningún paciente abandonó o ha abandonado su tratamiento, y ellos piensan que los que lo hacen no se quieren a sí mismos, o a su familia y corren peligro de morir y de contagiar a otras personas, principalmente a su familia. Tratamiento En lo referente al tratamiento, ninguno de los pacientes manifestó haber tenido problemas alguno en la adquisición del mismo, ya que en los Centros de Salud, se los otorgaron inmediatamente y de forma gratuita. Sólo un caso en el Instituto Mexicano del Seguro Social de Dr. Arroyo, el paciente con derechohabiencia a esta institución, manifestó que en una ocasión no le surtieron su medicamento y tuvo que comprarlo. Enfermedades concomitantes La enfermedad concomitante más común fue la Diabetes Mellitus tipo 2, con 26 %, seguida de Hipertensión Arterial con un 7 %, y con un 4 % la Artritis Reumatoide, Asma Bronquial, Bronquitis Crónica, Brucelosis, Fiebre Tifoidea, Neumoconiosis y secuela de Poliomielitis. Como se puede observar, las enfermedades que comprometen al sistema inmunológico y al aparto respiratorio de los pacientes, son las que más relacionadas están con la tuberculosis pulmonar. Estrategias de control La mayoría de los pacientes manifestaron que el médico estuvo supervisando la toma de los medicamentos, y de esta manera pudieron terminar su tratamiento en el tiempo establecido. Esto les ayudó, ya que refieren que el médico se sentía preocupado e interesado por su salud. Discusión y Conclusiones Los discernimientos hechos en el presente estudio, de los pacientes sobre la enfermedad de la tuberculosis contribuyen conocimiento del proceso de salud - enfermedad – atención como lo indica Alvaréz-Gordillo y colaboradores (11). En este aspecto, en general, los pacientes mencionaron, que los malos hábitos higiénicos, la pobre disponibilidad de alimentos aunado a la falta de educación en la preparación de los mismos, así como a factores de riesgos laborales provocados por el entorno y al consumo de alcohol y tabaco, son las causas principales de la manifestación de la enfermedad. Estos factores fijan en común agentes que inducen la enfermedad como el estilo de vida y la pobreza en que subsisten las personas entrevistadas; y además evidencian un bajo conocimiento de la enfermedad. Así mismo, se aprecia por parte del personal médico y de salud poca disposición para informar y educar a la población, ya que se ve reflejada en que todos los pacientes fueron diagnosticados en la consulta médica con sintomatología. No obstante, se observa la importancia de la implementación del Programa de Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por las autoridades sanitarias en México al observar que ninguno de los pacientes entrevistados abandono su tratamiento. (12) No obstante que la medicina es una ciencia en eterno cambio con recientes hallazgos, sin duda las experiencias clínicas acrecientan nuestros conocimientos acerca de los tratamientos y la terapia antifímica, pero sin duda es importante señalar la responsabilidad e importancia que retoma el �personal de salud, en las personas que habitan una determinada localidad, al reconocer y aceptar la cultura propia de la población en las comunidades rurales, al investigar y observar los hábitos de los habitantes y al admitir que no sólo con buena voluntad se pueden prevenir las enfermedades sino que también con un cambio en la actitud por parte del personal de salud, en cuanto a la búsqueda activa e intencionada de pacientes tosedores crónicos y en aquellos con enfermedades concomitantes, y en la vacunación con BCG a los niños menores de cinco años. Por último consideramos que cuando se llegue a realizar esto, tal vez podremos controlar el avance de esta enfermedad en el futuro. Resumen En México la tuberculosis pulmonar sigue siendo un problema de salud pública y se le sigue considerando como endémica. Toda vez que su variabilidad epidemiológica se puede atribuir al surgimiento de cepas resistentes, como causa del tratamiento inadecuado y a la presencia de enfermedades concomitantes como el VIH/SIDA, diabetes mellitus, enfermedades crónicas pulmonares y desnutrición, entre otras. El presente estudio pretende contribuir al conocimiento de la tuberculosis mediante la construcción y significados culturales que adquiere este padecimiento entre las personas enfermas en sur del Estado de Nuevo León, México. Se llevó a cabo un estudio cualitativo (de enero a mayo del 2003) mediante entrevistas personalizadas y aplicación de una encuesta a pacientes que habían padecido o padecen tuberculosis pulmonar, desde 1996 al mes de mayo de 2003, en los municipios del sur del Estado de Nuevo León (México). En general, los pacientes mencionaron, que los malos hábitos higiénicos, la pobre disponibilidad de alimentos aunado a la falta de educación en la preparación de los mismos, así como a factores de riesgos laborales provocados por el entorno y al consumo de alcohol y tabaco, son las causas principales de la manifestación de la enfermedad. Estos factores fijan en común agentes que inducen la enfermedad como el estilo de vida y la pobreza en que subsisten las personas entrevistadas; y además evidencian un bajo conocimiento de la enfermedad Palabras clave: tuberculosis pulmonar, conocimientos, actitudes; Nuevo León, México. Abstract In México, pulmonary tuberculosis continues being a problem of public health and it is considered endemic. Its epidemiological variability can be attributed to the appearance of resistant strains caused by an inadequate treatment and concomitant diseases such as AIDS, diabetes mellitus, pulmonary chronic diseases and malnutrition, among others. The current study tries to contribute to the knowledge of tuberculosis through the construction and cultural meanings that this suffering has among sick people in the South of Nuevo Leon, Mexico. A qualitative study was made ( from January to May, 2003 ) through personalized interviews and surveys applied to patients who has suffered or suffer pulmonary tuberculosis from 1996 to May, 2003 in municipalities of the South of Nuevo Leon ( Mexico ). In general, patients said that bad hygienic habits, poor food availability plus lack of food preparation education as well as risk work factors caused by the environment, and alcohol and tobacco consumption were the main causes of this disease. These factors have in common agents that induce to the disease such as life style and poverty in which studied people live; and they also make evident a poor disease knowledge. Key words: pulmonary tuberculosis, knowledge, attitudes, Nuevo Leon, Mexico. Referencias 1. Manjarréz Morales, EM, C Escandón Romero, A Estrada Servín y J Escobedo de la Peña 1992. La tuberculosis pulmonar: un problema de salud no resuelto. Rev Med IMSS Vol. 30 No. 5/6: 363368 �2. Llaca Díaz, JM, A Flores Arechiga, MG Martínez Guerra y PC Cantú Martínez 2004. La baciloscopia y el cultivo en el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar Revista Salud Pública y Nutrición Vol. 4 No. 3 (http://www.uanl.mx/publicaciones/respyn/iv/3/articulos/tbexp_co.htm) 3. World Health Organization. 1999. Global tuberculosis control, communicable diseases. Ginebra 4. Enarson DA. 1994. Commentary. Why not the elimination of tuberculosis. Mayo Clin Proc 69:8586. 5. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHO Report 2001. Geneva, Switzerland, WHO/CDS/TB/2001.287 6. Mendel, GL, R. Douglas, G Douglas y JE Bennett. 1991 Manual de Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica Ed. Panamericana 3ª edición, pp. 1986-2015 7. García-García, ML, ME Mayar-Maya, L. Ferreyra-Reyes, L. M. Palacios Martínez, C. AlvarezGarcía, JL Valdespino Gómez 1998 Eficacia y eficiencia del tratamiento antituberculoso en jurisdicciones sanitarias de Morelos. Salud Pública Méx, Vol. 40, No.5: 421-429 8. Cullinton, BJ 1992. Drug-resistent TB bring epidemic Nature 274(24): 1913 9. Alvarez Gordillo, GC, D Halperin Frisch, L Blancarte Melendres, JL Vazquez Castellanos 1995. Factores de riesgo para resistenia a drogas antifimicas en Chiapas, México Salud Pública Mex Vol. 37, No.5: 408-416 10. Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León 2003. Avances del programa de estatal de salud 1997-2003. Gobierno del Estado de Nuevo León. 67 pp 11. Alvarez-Gordillo, GC, JF Alvarez-Gordillo, JE Dorantes-Jiménez y D Halperin Frisch 2000. Percepciones y prácticas relacionadas con la tuberculosis y la adherencia al tratamiento en Chiapas, México. Salud pública Méx, Vol. 42, No.6: 520-528 12. Álvarez Gordillo, GC y JE Dorantes Jiménez, 1998. Tratamiento acortado estrictamente supervisado para tuberculosis pulmonar. Salud Pública de Mex, Vol. 40, No. 3;272 - 275 �VALORACION DIETÉTICA Y ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEMPENDIENTES CON PRESENCIA O AUSENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL Nancy Patricia Briones Ortiz y Pedro César Cantú Martinez* Programa Universitario de Salud, Universidad Autónoma de Nuevo León (México); *Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: nancy_bortiz@hotmail.com Introducción La Diabetes Mellitus (DM) se caracteriza por la ausencia absoluta o relativa de insulina, siendo esta circunstancia determinante de un trastorno generalizado en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. (1). La DM figura como una de las diez primeras causas de muerte en la esfera internacional, tanto que afecta aproximadamente al 6% de la población en el mundo; mientras en México aproximadamente el 8.2% de la población entre 20 y 69 años sufre DM y cerca del 30% de los individuos ignora que la tiene.(2, 3, 4 ). La DM es un padecimiento crónico degenerativo cuya contribución en la morbilidad y la mortalidad en México ha sido progresivo, sobre todo en la segunda mitad del siglo pasado (5, 6). El problema se acrecienta por las complicaciones que se derivan de ella como la retinopatía, neuropatía, nefropatía y cardiopatías (7,8). En nuestro país el tratamiento y control se rige bajo la Norma Oficial Mexicana NOM-015SSA2-1994, en la cual se establecen los criterios para su manejo desde la primera intervención que se enfoca al diagnóstico de la enfermedad hasta el tratamiento en el cual se establece un plan para el manejo del paciente. (9) Por otra parte, la calidad y cantidad de alimentos de alto valor energético pueden desencadenar excesos en el deposito de grasa visceral en los individuos, teniendo en la obesidad un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones de esta enfermedad (10, 11). En este caso, el control de la obesidad puede contribuir a la reducción de la prevalencia de la DM tipo 2, ya que cualquier tipo de DM tiene una evolución condicionada por los hábitos alimentarios.(12). Este concepto es importante para comprender como la dieta es un pilar fundamental sobre el que se basa el tratamiento médico en la DM. En el paciente con diabetes tipo 2 el seguimiento de su dieta es condición indispensable para alcanzar un buen control metabólico y sin está, el tratamiento farmacológico de los diferentes factores de riesgo cardiovascular asociados sería ineficaz. El objetivo de este estudio es contribuir al conocimiento del estado nutricio y la aceptación del tipo de alimentación que llevan pacientes con diabetes tipo 2 no insiluno dependientes con presencia o ausencia de hipertensión arterial Material y Métodos. Este estudio es de tipo transversal, descriptivo, se desarrolló en el grupo de apoyo para pacientes con enfermedades crónico degenerativas del Centro de Salud Pío X en el municipio de Monterrey N.L. (México ); el presente estudio se realizo de Enero a Mayo 2003 �La población estudiada fue de 34 adultos entre las edades de 38 a 75 años ambos géneros, con alguna enfermedad crónico degenerativa como: diabetes tipo 2 o ambas patologías, diabetes/hipertensión arterial. A todos los pacientes se les tomaron los siguientes datos epidemiológicos: edad, genero, años de evolución de la enfermedad, parámetros bioquímicos(glucemia capilar) para la evaluación del estado nutricio se realizó una encuesta dietética de frecuencia de consumo de alimentos, en donde se exploró el tipo de dieta, la actitud de cada paciente hacia la comida al igual, se recogió el nivel de satisfacción con relación a su alimentación específica de acuerdo a su enfermedad. Para complementar la evaluación del estado nutricio se recogieron características antropométricas; peso, talla e índice de masa corporal. --Valoración y Encuesta Nutricional A todos los pacientes se les pesó báscula calibrada, se les midió con un tallímetro estándar y se calculó el índice de masa corporal(IMC) con la fórmula (peso/talla2 ) (Kg/m2 ) clasificando el diagnóstico de acuerdo a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana para el manejo integral de la obesidad NOM-174-SSA1-1998. (12) Frecuencia Alimentaria: el cuestionario de frecuencia habitual indica el consumo durante un período de tiempo de cada uno de los alimentos o grupos de alimentos enumerados en una lista. Nos da una información cualitativa del consumo de alimentos. En nuestro cuestionario se pregunta sobre la actitud del paciente diabético al llevar una alimentación especial, persona que se encarga de la preparación de alimentos. --Análisis Estadístico. Incluyó análisis descriptivo de las variables de la muestra, determinándose el tipo y tamaño por conveniencia, la propuesta del análisis estadístico fue a través de medidas de tendencia central (programa FREQ.) Las variables cualitativas se expresan en frecuencias absolutas y relativas. Resultados De los 34 adultos en estudio las edades se encontraron entre los 38 a 75 años con una edad media de 58.6 ± 9.26 años, para ambos géneros y con alguna enfermedad crónico degenerativa como: diabetes tipo 2 (DM tipo 2) o ambas patologías, diabetes/hipertensión arterial (DM/HTA). De los parámetros bioquímicos que se tomaron, se encontró un nivel medio de 158.53 ± 51 mg/dl glucemia capilar; dentro de las características antropométricas que se determinaron para la evaluación del estado nutricio de estos individuos, se determinó un peso medio de 74.48 ± 15 kg. En la población total se encontró pacientes con solo DM tipo 2 y pacientes con DM/HTA.. Se determinó que, el 74% del total de la población lo representa el género femenino y el 26%son del género masculino. Los pacientes con un solo padecimiento (DM tipo 2) esta representado por el 62% del total de la población del estudio, el 38% restante son pacientes con DM/HTA. En los pacientes con DM el 71% son del género femenino y el 29% del masculino. De los pacientes con DM/HAT el género femenino representa el 77% y el masculino el 23% (Ver Tabla No 1) Tabla No1. Distribución de los pacientes según género y padecimiento actual. Encuesta Directa Género. Diabetes Mellitus. DM/HTA. Total. F % F % F % Masculino. 6 29 3 23 9 26 �Femenino. 15 Total. 21 71 100 10 77 25 74 13 100 34 100 La Tabla No 2 describe que el 68% del total de los pacientes refirieron comer con apetito respuesta a la pregunta sobre la valoración dietética de los pacientes según su actitud hacia la comida; el 24% de estos mismos pacientes contestaron comer todo sin apetito y el 8% come solo parte del alimento. De acuerdo al tipo de alimentación el 76% de los pacientes esta investigación tienen un plan de alimentación modificado para DM, el 73% contestaron comer con apetito, el 19% refirió comer todo sin apetito y el 8% come soloparte del alimento. Los pacientes que seguían una alimentación libre(sin modificaciones para su padecimiento) fueron solo el 24%; de estos el 50% de ellos refieren comer con apetito, el 38% todo sin apetito y el 12%(1) come solo parte del alimento. Tabla No 2.Valoración dietética de los pacientes con diabetes mellitus según su actitud hacia la comida de acuerdo a su padecimiento. Encuesta Directa Come todo... Alimentación modificada Con apetito Todo sin apetito Parte del alimento Casi nada Total. Alimentación libre. Total. para D M F 19 5 % 73 19 F 4 3 % 50 38 F 23 8 % 68 24 2 8 1 12 3 8 0 26 0 100 0 8 0 100 0 34 0 100 La Tabla No 3 muestra los resultados, según la pregunta sobre la opinión de los pacientes respecto a la dieta actual; el 59%, contestaron no gustarles la alimentación actual que llevan y el 41% refieren si gustarles su actual alimentación. De acuerdo al padecimiento los pacientes con DM tipo 2 el 52% de ellos manifestaron no gustarles la alimentación actual que llevan y el 48% refirió si gustarles dicha alimentación. Los pacientes con DM/HTA el 69% de ellos contestaron que no les gustaba la alimentación actual y el 31% menciono que si les gustaba la alimentación actual que llevaban. Tabla No 3. Opinión del paciente de la alimentación actual que está llevando de acuerdo a su padecimiento. Encuesta Directa ¿ Le gusta su Diabetes Mellitus. DM/HTA. Total. F % F % F % alimentación? Sí. 10 48 4 31 14 41 No. 11 52 9 69 20 59 Total. 21 100 13 100 34 100 En la Tabla No 4 se describen los resultados de los 34 pacientes en estudio, el 70% refieren que ellos mismos preparan sus alimentos, esto como una de las respuestas a la pregunta de ¿Quién �prepara los alimentos? El 30% de los pacientes mencionaron que es un familiar quien prepara los alimentos en especial la esposa. Tabla No 4. Distribución de las personas encargadas de preparar los alimentos de los pacientes con Diabetes Mellitus. Encuesta Directa ¿Quién prepara los alimentos? F % El mismo 24 70 Familiar (esposa) 10 30 Otro 0 0 Total. 34 100 En la Tabla No 5 describe el estado nutricio de los adultos, en donde el 68% de los 34 pacientes, presentaron obesidad según la evaluación de su estado nutricio por el IMC, el 18% presenta un IMC de normal, el 6% con sobrepeso y el 8% un IMC de obesidad mórbida: Los pacientes presentaron un IMC medio de 30.4 ± 6 en general. Según el padecimiento, los pacientes con DM el 71% presento obesidad, el 14% un IMC normal y el 10% obesidad mórbida de acuerdo a su IMC y el 5% un IMC de sobrepeso. Los pacientes con DM/HTA, el 61% presento obesidad, 23% un IMC normal y un 8% un IMC de sobrepeso al igual que para obesidad mórbida con 8%. Tabla No 5. Distribución del estado nutricio por el IMC de los pacientes según padecimiento actual. Encuesta Directa Género. D M DM/HTA. Total. F % F % F % Bajo peso 0 0 0 0 0 0 Normal 3 14 3 23 6 18 Sobrepeso 1 5 1 8 2 6 Obesidad 15 71 8 61 23 68 Obesidad mórbida 2 10 1 8 3 8 Total. 21 100 13 100 34 100 La frecuencia de consumo alimentaria semanal que se les aplicaron determina los siguientes resultados. La Tabla No 6 muestra el que 17 pacuentes con DM no consumen ningun día de la semana dulces, mientras que 10 con DM/HTA no consumen ningún día de la semana alimentos como los “Dulces”. Tabla No 6. Frecuncia de Consumo de Dulces. Encuesta Directa Frecuencia de consumo Pacientes DM Pacientes DM/HTA (n= 21) “Dulces” Ningún día de la semana 17 (n= 13) 10 Frecuencia alimentaria en pacientes con diabetes mellitus/hipertensión arterial El 69% del total de los 13 pacientes no consumen quesos procesados ningún día de la semana; de los que consumen leche entera el 38% de los 13 la consumen todos los días. El 46% del total de pacientes consumen solo 2 días a la semana el huevo y la distribución de los pacientes que consumen el pollo es similar durante los 7 días de la semana, en donde el 15% (2 pacientes) lo �utilizan 5 días por semana. Las carnes como el puerco, sardina, atún y embutidos del 69% al 92% no las consumen ningún día de la semana. La utilización del aceite, en su mayoría de origen vegetal, especialmente de soja el 84% de los 13 pacientes, lo usan los 7 días de la semana. El 69% de los 13 pacientes no consumen chorizo ningún día de la semana, al igual que el 92% de los pacientes, no consumen chicharrones durante la semana. El 46% los 13 pacientes, consumen azúcar artificial (canderel) todos los días de la semana y alimentos como la miel, dulces el 92% del total de pacientes no los utilizan ningún día de la semana. Ninguno de los 13 pacientes registro consumo de chocolate durante la semana. Once (84%) de los 13 pacientes comen todos los días de la semana frijoles; 7(54%) de los 13 no consumen habas ningún día de la semana y el 76% de 13 pacientes no registraron consumo de garbanzo durante la semana. Once (84%) de los 13 pacientes comen todos los días de la semana frijoles; 7 (54%) de los 13 no consumen habas ningún día de la semana y el 76% de 13 pacientes no registraron consumo de garbanzo durante la semana. El 61%( 8 pacientes) de los 13, no consume pan dulce ningún día de la semana, 11 pacientes(84%) de los 13, registraron cero días de consumo de tortillas de harina. La tortilla de maíz la consumen todos los días de la semana 12 pacientes(92%) de los 13 mismos y el 54%(7 pacientes) consume el arroz todos los días. Nueve (69%) de los 13 pacientes registraron un consumo de naranja diario, la papaya la comen diariamente solo 8 (61%) de los 13. El 84%(11 pacientes) tienen una frecuencia de consumo de cero días del mango y 10 pacientes(76%) del total de 13 no consume plátano ningún día de la semana; 69%(9 pacientes de 13) tienen una frecuencia de consumo a la semana de chile, tomate, cebolla y nopal; 6 (46%) de los 13 no consumen la zanahoria ningún día. Entre el 77% y el 92% (10-12 pacientes) del total de 13, registraron cero días en el consumo de alimentos como: enlatados, botanas y condimentos; 7 (54%) de 13 pacientes consumen diariamente el café. Frecuencia alimentaria en pacientes con diabetes mellitus: El 67%(14) del total de los pacientes con DM que fueron 21 considerados, tienen una frecuencia de consumo diario de leche entera; del orden del 62% a 86%; de los 21 pacientes no consumen ningún día de la semana alimentos como queso fresco y procesado. Dentro del grupo de alimentos de las carnes, el 43% de los 21 pacientes consumen el huevo 3 días a la semana; un 62% a un 86% del total de los pacientes no consumen ningún día de la semana alimentos como carne de puerco y embutidos. De 71% a un 95% de los pacientes con DM no consumen ningún día de la semana alimentos como: mantecas, mantequillas, chorizo, aguacate, chicharrones y cacahuate. Y el 90% de los 21 pacientes tienen una frecuencia de consumo diario de aceite vegetal específicamente de soja; 48% al 51% de los 21 pacientes con DM consumen diariamente refrescos embotellados dietéticos y el azúcar tipo canderel y alimentos como los dulces y los chocolates un 81% a un 95% de los pacientes en estudio no los consumen ninguno de los 7 días de la semana. El 81% del total de los pacientes tienen un consumo diario de frijol y de un 48% a un 57% de los 21 pacientes no consumen ningún día de la semana garbanzo y habas. La tortilla de maíz es consumida los 7 días de la semana por un 90% de los 21 pacientes; y de un 43% a un 90% de los pacientes con DM no consumen ningún día de la semana alimentos como: pan de barra, pan de dulce, galletas dulces, tortilla de harina, galletas saladas y cereal para el desayuno. Frutas como la papaya es consumida diariamente por un 71% de los 21 pacientes con DM y de un 51% a un 80% del total de los pacientes no consumen ningún día de la semana plátano, manzana y mango. De las verduras cuya frecuencia de consumo es semanal son el tomate, cebolla y chile en donde de un 51% a un 80% de los 21 pacientes las utilizan. Del 62% al 71% del total de los pacientes solo consumen un día por semana verduras como la calabaza, nopal y repollo, y alimentos como la �zanahoria y la lechuga de un 52% a un 62% de los pacientes no la consumen ningún día de la semana. De un 48% a un 86% de los 21 pacientes con DM no consumen ningún día de la semana Alimentos enlatados, botanas y condimentos. El café es consumido diariamente por el 57% del total de los pacientes. Discusión y Conclusiones Los estudios transversales demuestran cual es la situación del problema estudiado en un momento y un lugar determinado aunque no permiten establecer una relación de causa efecto; sin embargo permiten orientar hipótesis sobre factores de riesgo que pueden estar relacionadas. Hemos podido comprobar en este estudio al respecto de la valoración dietética, que independientemente del tipo de alimentación que llevan los pacientes (modificada o libre) comen todos sus alimentos con apetito. Sin embargo hemos observado que un porcentaje alto de los pacientes que llevan dieta conforme a su padecimiento, en especial los que presentan ambas patologías diabetes/hipertensión arterial no les gusta su alimentación, quizás porque la dieta de un diabético e hipertenso es menos flexible y variada. Por otra parte se teoriza el hecho que los pacientes diabéticos o diabéticos hipertensos son asistidos en su preparación de alimentos, sin embargo esto no sucede, en nuestro estudio una gran mayoría de ellos se preparan sus propios alimentos. El comportamiento de la distribución del estado nutricio, tanto en pacientes diabéticos como diabéticos hipertensos es similar, apareciendo con mayor frecuencia la obesidad y la obesidad morbida. Al comparar nuestra población con un estudio realizado en España, podemos aseverar que el comportamiento de su actitud hacia la comida; y en particular al rubro de comer todo con apetito es similar (Pío X:63.8%; España: 69.5%). Sin embargo, se encontró que existe diferencia marcada con respecto a la percepción de si le gustaba su alimentación (Pío X: 14%; España: 97%) (14) En nuestro estudio aunque la muestra incluida puede parecer pequeña como para establecer conclusiones definitivas, se ha observado un estado nutricional y metabólico aceptable, que pensamos es consecuente por el hecho de que los pacientes pertenecen a un grupo control. Esto último nos lleva a recomendar la importancia y seguimiento de una vigilancia estrecha de la nutrición del paciente diabético y diabético/hipertenso que le permitan sobrellevar una mejor calidad de vida. Resumen La Diabetes Mellitus representa una de las diez principales causas de muerte en el ámbito mundial. Es este uno de los principales problemas de salud que afecta aproximadamente al 6% de la población mundial, en México se reporta que alrededor del 8.2% de la población entre 20 y 69 años padece Diabetes Mellitus y cerca del 30% de los individuos afectados desconoce que la tiene. El presente estudio es de tipo transversal, descriptivo, se desarrolló en el grupo de apoyo para pacientes con enfermedades crónico degenerativas del Centro de Salud Pío X en el municipio de Monterrey N.L. (México ); y se realizo de Enero a Mayo 2003. Hemos podido comprobar en este estudio al respecto de la valoración dietética, que independientemente de la del tipo de alimentación que llevan los pacientes (modificada o libre) comen todos sus alimentos con apetito. Sin embargo hemos observado que un porcentaje alto de los pacientes que llevan dieta conforme a su padecimiento, en especial los que presentan ambas patologías diabetes/hipertensión arterial no les gusta su alimentación, quizás porque la dieta de un diabético e hipertenso es menos flexible y variada. Por otra parte se teoriza el hecho que los pacientes diabéticos o diabéticos hipertensos son asistidos en su preparación de alimentos, sin embargo esto no sucede, en nuestro estudio una gran mayoría de ellos se preparan sus propios alimentos. El comportamiento de la distribución del estado nutricio, tanto en pacientes diabéticos como diabéticos hipertensos es similar, apareciendo con �mayor frecuencia la obesidad y la obesidad morbida. Al comparar nuestra población con un estudio realizado en España, podemos aseverar que el comportamiento de su actitud hacia la comida; y en particular al rubro de comer todo con apetito es similar (Pío X:63.8%; España: 69.5%). Sin embargo, se encontró que existe diferencia marcada con respecto a la percepción de si le gustaba su alimentación (Pío X: 14%; España: 97%). se ha observado un estado nutricional y metabólico aceptable, que pensamos es consecuente por el hecho de que los pacientes pertenecen a un grupo control. Esto último nos lleva a recomendar la importancia y seguimiento de una vigilancia estrecha de la nutrición del paciente diabético y diabético/hipertenso que le permitan sobrellevar una mejor calidad de vida. Palabras clave: diabetes mellitus, hipertensión arterial, estado nutricio. Abtsract Diabetes Mellitus represents one of ten major causes of death in the world. This is one of the main problems of health that affects around 6% of world population, in Mexico there is about 8.2% of population between 20 and 69 years old that suffer Diabetes Mellitus and about 30% of affected people do not know they have it. The current study is transversal and descriptive, it was developed in the support group for patients with chronic degenerative diseases of the Pio X Health Center in Monterrey, N.L. (Mexico); in this study about dietetic valuation has been proved that independently of food type (modified or free) people eat all their food with appetite. However, it has been noticed that a high percentage of patients who have a diet according to their suffering, specially those with both patologies diabetes/arterial hypertension, do not like their food maybe because a diabetic's diet is less flexible and varied. On the other hand, it is theorized that diabetic or diabetic hypertense patients are assisted with their food preparation; although, this does not happen in our study where almost all of them cook their own food. The behavior of nutritional status distribution in both patients (diabetic and diabetic hypertense patients) is similar showing obesity and morbid obesity quite often. Comparing our population with a study made in Spain, we can affirm that the behavior of their attitude to eat food with appetite is similar (Pio X: 63.8%; Spain: 69.5%); but there was a big difference in the perception that if they like foods they eat (Pio X: 14%, Spain:97%). It has been noticed an acceptable metabolic and nutritional status that we think is consequent because patients belong to a control group. So, it is recommendable the importance and follow-up of a nutritional surveillance for diabetic and diabetic hypertense patients that provide a better life quality. Key words: diabetes mellitus, arterial hypertension, nutritional status Referencias 1. Ariza Andraca, R. Y N Nazor Robles 2000. Diabetes mellitus y nutrición. Nutriología Clínica [E. Casanueva, Kaufer-Horwitz, A.B. Perez Lizaur, P. Arroyo] Ed. Panamericana/Fundación Mexicana para la Salud; 369-388. 2. Secretaría de Salud, modificación a la Norma Oficial Mexicana p NOM-015-SSA”-1994 para la prevención, tratamiento y control de la diabetes en la atención primaria para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-015.SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes. (http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html) 3. García- Carrera C, E. Gutiérrez- Fuentes, L Borroel- Saligan, P Oramas Beaurregard y M VidalLópez 2002. Club de diabéticos y su impacto en la disminución de glicemia del diabético tipo 2. Salud en Tabasco Vol. 8, No. 1: 16-19 4. Landeros Olvera, E.A. 2000. El panorama epidemiologico de la diabetes mellitus. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológico Vol. 8 No. 1/4) 56-59 �5. Escobedo- de la Peña, J y C Santos Burgoa 1995 La Diabetes mellitus y la transición de la atención a la salud; Salud Publica Mex Vol. 37, No. 1: 37-46. 6. Vazquez-Robles, M., y J. Escobedo de la Peña 1990. Análisis de la mortalidad por diabetes mellitus en el Instituto Mexicano del Seguro Social (1979-1987) Rev Med IMSS 28:157-170 7. Vidal Miñana MC y R Farré Rovira 2001 Evaluación antropométrica del estado nutricional y estimación de las ingestas de hierro y vitamina C de mujeres posmenupáusicas y hombres mayores de 45 años. Nutrición Hospitalaria Vol. 16, No. 5: 162-169 8. De Luis Román, D, O. Izaola y R. Aller 2001. Evaluación del cumplimiento de una dieta de 1,500 calorías en una población de diabéticos tipo 2 con sobrepeso. Nutrición Hospitalaria, Vol. 16, No. 4: 122-125. 9. Secretaría de Salud, Op.cit. 10. Federación Mexicana de Diabetes, AC 1998. Recomendaciones de nutrición para personas con diabtes tipo 2. Documento Técnico .Federación Mexicana de Diabetes A. C., México. 9 pp. 11. Serra Majem, Ll, L. Ribas, C. Castell, V. Arija, G. Lloveras y L. Salleras; 1994. Consejo nutricional y alimentario, Medicina Clínica, Vol. 102, Suplemento 1:93-99 12. Escobedo- de la Peña, J y C Santos Burgoa, Op.cit.. 13. Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para el Manejo Integral de la Obesidad (http://www.uanl.mx/publicaciones/respyn/iv/1/contexto/nom174.html) 14. Casimiro, C., A. García de Lorenzo, L. Usán y el Grupo de Estudio Cooperativo Geriátrico 2001. Estado nutricional y valoración dietética en pacientes ancianos, institucionalizados, con diabetes mellitus no insulino dependientes Nutr. Hosp.. XVI(3): 104-111 �PREVALENCIA, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL María Duarte-Gardea,1, Guadalupe Muñoz,2, Joel Rodríguez-Saldaña, 3 Arcelia Beatriz EscorzaDomínguez3 1 Colegio de Ciencias de la Salud. Universidad de Texas en El Paso. El Paso, Texas, EUA.; 2 Instituto de Ciencias Biomédicas. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Ciudad Juárez, México; 3 Subdirección de Investigación, Servicios de Salud de Hidalgo SS. Pachuca, Hidalgo; México E-mail: moduarte@utep.edu Introducción La diabetes gestacional (DMG) es la tercera gran categoría clínica en la clasificación actual de la diabetes, y representa un factor de riesgo para la mujer y un problema de salud para el producto. A pesar de las limitaciones persistentes para detectarla, la DMG se identificó hace muchos años: la primera descripción reconocida de la DMG apareció en 1882 (1), aunque el primer caso se había descrito en 1824 (2) y se define como cualquier grado de intolerancia a los hidratos de carbono que se inicia o se detecta por primera vez durante el embarazo (3-5). Si no se controla, la DMG representa un problema de salud, de alto costo y de graves consecuencias para el feto y para la mujer. La Asociación Americana de Diabetes calcula que la DMG ocurre en aproximadamente 7% de todos los embarazos en Estados Unidos, lo que equivale a más de 200,000 casos anuales (6). La prevalencia de DMG en Estados Unidos es de 1 a 14% de los embarazos, dependiendo de la población estudiada así como de los criterios diagnósticos utilizados (7). Por ejemplo, King reportó una prevalencia de 14.3% en indias Zuni de Arizona (8). En otros estudios llevados a cabo en diferentes clínicas en donde la mayoría de las mujeres que reciben cuidado prenatal son Hispanas de origen Mexicano, se reportaron las siguientes prevalencias: 4.5% en San Diego, California (9); 10% en Brownsville, Texas, 10% (10); 12.3% en Los Angeles, California (11) y 15.0% en El Paso, Texas (12). Se han realizado varios estudios en México para investigar la prevalencia de DMG. En 1986, Forsbach y cols. llevaron a acabo un estudio en el Instituto Mexicano del Seguro Social en Monterrey, encontrando que 4.3% de las mujeres alcanzaron los criterios diagnósticos de DMG, después de la administración de una carga de tolerancia a la glucosa (CTG) (13). En otro estudio, realizado también en Monterrey por Tamez y cols. en 1993, la prevalencia encontrada fue de 6.0% (14). En 1995, Meza y cols. realizaron un estudio en 519 mujeres de Ciudad Juárez, encontrando que la prevalencia de DMG en esa región del norte del país era de 11%, además de que 9% de las mujeres que no alcanzaron los criterios diagnósticos de DMG tuvieron cifras anormales en la CTG (15). Finalmente en 1997, López de la Peña y cols. informaron que la prevalencia de DMG en mujeres atendidas en el Instituto Mexicano del Seguro Social de Aguascalientes fue de 6.9% (16). En todos estos estudios se utilizaron los criterios diagnósticos propuestos por O’Sullivan y Mahan para la detección de DMG (17). Detección y Diagnóstico Antecedentes La diabetes mellitus puede ocurrir en dos situaciones durante el embarazo: 1) en mujeres que ya padecían diabetes Tipo 1 o Tipo 2 desde antes del embarazo, y 2) mujeres con diabetes durante el embarazo (18).Este grupo corresponde a la definición de diabetes gestacional emitida por la Cuarta �Conferencia Internacional sobre Diabetes Gestacional en 1998 (19), y avalada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) (20). Los criterios diagnósticos actuales representan modificaciones de las recomendaciones iniciales descritas por O’Sullivan y Mahan en 1964 (21). Estos investigadores elaboraron sus recomendaciones con base en la realización de curvas de tolerancia a la glucosa, encontrando que las cifras de glucemia en ayunas durante el embarazo eran menores a las encontradas en mujeres no embarazadas, por comparación con la glucemia posprandial, que se encontró más elevada durante la gestación. Con estos criterios se encontró que el primer factor de riesgo prenatal de la diabetes gestacional era el aumento en la mortalidad fetal y desde 1979 se considera que un alto porcentaje de las defunciones perinatales por causa desconocida se deben a la diabetes gestacional (22). En 1979, el Grupo Nacional de Diabetes recomendó que la detección se hiciera administrando una carga de 50 gramos de glucosa por vía oral y midiendo la glucemia una hora después; con este criterio, un resultado igual o mayor de 140 mg/dl se consideraba anormal y justifica realizar curva de tolerancia oral con carga de 100 gramos de glucosa y mediciones durante 3 horas (23). En ese mismo año se celebró la primera Conferencia Internacional sobre Diabetes Gestacional, en la que se definió a esta enfermedad como “diabetes mellitus diagnosticada por primera vez durante el embarazo”. Esta definición se ha mantenido en las tres reuniones subsecuentes sobre el tema, aunque en 1986 el ACOG añadió dos subcategorías: la clase A1 incluye a las pacientes con hiperglucemia posprandial y la clase A2 a las mujeres con hiperglucemia en ayunas, para resaltar el valor pronóstico de la hiperglucemia en ayunas (24). En ese mismo año se incluyó la recomendación de que la detección de diabetes gestacional se realice en todas las embarazadas, sin importar la presencia de factores de riesgo (25). A pesar de que los criterios de O’Sullivan fueron mundialmente aceptados, en 1982 Carpenter y Coustan recomendaron cifras más bajas en la prueba inicial (con carga de 50 gramos), y en la prueba confirmatoria de 3 horas de duración (26). El informe del ACOG los incluyó como alternativa desde 1986, igual que la 4° Conferencia Internacional de 1998 (27) ( Ver Tabla 1). Otra aportación importante de la Conferencia fue recomendar que todas las mujeres deben realizarse una glucemia casual desde la primera consulta prenatal, para detectar la presencia de diabetes previa al embarazo (28). Aunque se han encontrado diferencias en la sensibilidad de estos criterios diagnósticos al aplicarlos en otras poblaciones y en la frecuencia de resultados anormales a diferentes horas del día, el impacto de la diabetes gestacional sobre la morbilidad materna y fetal sólo podrá conocerse a medida que la detección de diabetes previa al inicio del embarazo y de diabetes gestacional en el tercer trimestre, se incremente y se interprete adecuadamente. De acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes, en la primera consulta prenatal se debe valorar a la paciente para investigar factores de riesgo de DMG (29), incluyendo los siguientes (Ver Tabla 1): Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus gestacional  Edad mayor de 25 años  Menor de 25 años de edad y con sobrepeso (20% más del peso ideal o índice de masa corporal > 27 kg/m2)  Antecedentes familiares de diabetes mellitus en primer grado  Pertenecer a grupo étnico o racial con alta prevalencia de diabetes (por ej., HispanoAmericano, Americano Nativo, Asiático-Americano, o de las Islas del Pacífico �Las mujeres con glucemia en ayunas plasmática ³126 mg/dl (7.0 mmol/l) o glucemia plasmática casual ³200 mg/dl (11.1 mmol/l) comprobada 24 horas después, cumplen los criterios diagnósticos de DMG, lo que elimina la necesidad de realizar la prueba de estimulación con carga de glucosa. En las mujeres con cifras menores de glucemia plasmática en ayunas o casual, y factores de riesgo de DMG, existen dos opciones para confirmar o descartar el diagnóstico: Opción de un paso: Prueba de estimulación con carga de glucosa oral sin contar con glucemia en ayunas o casual previa, en mujeres que pertenecen a un poblaciones de alto riesgo (30). Opción de dos pasos: Medir la glucemia plasmática o en suero 1 hora después de la administración oral de 50 gramos de glucosa. Si el resultado es mayor de 130 mg/dl (7.2 mmol/l), realizar prueba de tolerancia a la glucosa oral con carga de 100 gramos, y medir la glucemia cada hora durante tres horas. La Tabla 2 muestra los puntos de corte reportados por la Asociación Americana de Diabetes, los cuales están basados en los criterios originales de O’Sullivan y Mahan, modificados por Carpenter y Coustan. El diagnóstico de DMG se establece en caso de contar con dos o más resultados anormales (31). De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 015-SSA2, antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa, se deberá realizar la prueba de detección en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestación; si la glucemia plasmática es mayor de 140 mg/dl una hora después de administrar una carga de 50 gramos de glucosa por vía oral, deberá realizarse el examen completo, y el diagnóstico de DMG se confirma si aparecen dos o más resultados anormales, entre la semana 24 a 28 del embarazo (Ver Tabla 2) (32). Tabla 2. Criterios diagnósticos de diabetes gestacional con carga de 100 gramos de glucosa oral ADA1 Tiempo mg/dl Norma Oficial Mexicana11 mmol/l Ayunas 95 5.3 1 Hora 180 10.0 2 Horas 3 Horas 155 140 8.6 mg/dl mmol/l 105 5.8 190 10.6 165 9.2 145 8.1 7.8 Consideraciones Perinatales La hiperglucemia ocasionada por la DMG es un factor de riesgo de complicaciones graves para la madre y el feto. Las complicaciones maternas más importantes incluyen hipertensión arterial durante el embarazo, preclampsia y eclampsia (33). Sin embargo, el riesgo de complicaciones perinatales es mucho mayor en el producto, y se ha demostrado que la presencia de hiperglucemia (glucemia en ayunas >105 mg/dl o > 5.8 mmol/l) se relaciona con un aumento en el riesgo de muerte fetal �intrauterina en las últimas 4 a 8 semanas de gestación (34). Las principales complicaciones fetales de la hiperglucemia no tratada durante el embarazo incluyen macrosomia y sus consecuencias: traumatismos obstétricos, luxación de hombro, fracturas de clavícula, parálisis de los nervios del plexo braquial; anomalías congénitas, hipoglucemia, hipocalcemia e ictericia neonatal, enfermedad de membrana hialina con insuficiencia respiratoria secundaria, taquipnea y policitemia (35). El control estricto de la glucemia es indispensable para reducir el riesgo de estas complicaciones. Además de las consecuencias clínicas, la diabetes gestacional representa un gasto para la mujer; en Estados Unidos se calcula que el tratamiento aumenta el costo en aproximadamente $5,500 por caso (36). Manejo de la Diabetes Gestacional En condiciones ideales, el éxito en el manejo de la DMG depende de la capacidad y motivación, y recursos de la paciente para alcanzar las metas del control de la glucemia. El plan de autocuidado de la DMG incluye plan de nutrición y ejercicio, automonitoreo de glucosa, examen de cetonas en orina y esquemas de aplicación de insulina en caso de que no se alcancen las metas con las medidas no farmacológicas. Plan de Nutrición El plan de nutrición es un recurso fundamental en el manejo de la DMG y debe de iniciarse a partir de que se confirma el diagnóstico. En condiciones ideales el plan de nutrición debe ser implementado por profesionales de la nutrición, como nutriólogos o dietistas. La meta principal del plan de nutrición en el embarazo es contribuir al nacimiento sin complicaciones de un niño sano (37). La Asociación Americana de Diabetes recomienda que el plan de nutrición sea individual, en vista de que las recomendaciones de consumo de alimentos se deben basar en el peso y la talla que la paciente tenía antes del embarazo. El plan de nutrición incluye: 1) evaluación basada en historia clínica, exámenes de laboratorio, hábitos, preferencias y recursos destinados a la alimentación; 2) estrategias para controlar el consumo de hidratos de carbono para promover hábitos de nutrición que permitan alcanzar las metas de glucemia, aumentar de peso en forma razonable y evitar la aparición de cetonurias; 3) programar consultas subsecuentes para vigilar el aumento de peso, las cifras de glucemia y la capacidad de la paciente para llevar el plan de alimentación (38). Se ha demostrado que la restricción de 30 a 35% en el consumo de calorías (~ 25 Cal/kg peso prenatal por día) reduce la hiperglucemia y la concentración de triglicéridos en mujeres obesas (IMC > 30 kg/m2), sin aumentar la cetonuria; también se ha informado que restricciones mayores en el consumo de calorías (35–40%) reducen las cifras de glucemia materna y mejoran el pronóstico fetal (39). Las recomendaciones nutrimentales de la Norma Oficial Mexicana 015-SSA2 para mujeres con diabetes gestacional son las siguientes: 28 a 32 cal/kg de peso por día en el primer trimestre, y 36 a 38 cal/kg por día en el segundo y tercer trimestre del embarazo (40). El embarazo complicado con diabetes representa una oportunidad para que el nutriólogo y otros profesionales de la salud propongan hábitos saludables para la mujer y para su familia. Automonitoreo de glucosa El automonitoreo de glucosa en sangre permite que el equipo médico realice una valoración objetiva del control de la glucemia en forma cotidiana, y conozca el efecto de las comidas y colaciones sobre la glucemia. También ayuda a establecer si es necesario modificar las proporciones de macronutrimentos recomendadas. En condiciones ideales, el automonitoreo debe realizarse cinco veces al día: en ayunas, antes del desayuno, de la comida, de la cena y antes de acostarse. La frecuencia del automonitoreo puede reducirse a tres o cuatro veces al día si se llega a establecer un contol adecuado de glucosa (41). �Aplicación de Insulina Hasta la fecha, la insulina es el único recurso farmacológico autorizado en el control de la glucemia durante el embarazo. El uso de insulina se recomienda cuando el plan de nutrición no logra alcanzar o mantener las metas de glucemia por automonitoreo que aparecen en la Tabla 3 (42,43). Tabla 3. Metas de Glucemia en Diabetes Gestacional6 Glucosa en sangre Glucosa en plasma mg/dl (mmol/l) mg/dl (mmol/l) < 95 (5.3) < 105 (5.8) 1 hora después de las comidas < 140 (7.8) < 155 (8.6) 2 horas después de las comidas < 120 (6.7) < 130 (7.2) Antes de las comidas La selección de pacientes que son candidatas para el uso de insulina se basa en las cifras de glucemia materna y en las características del crecimiento fetal, y hay diferentes métodos para iniciar su aplicación: uno de estos consiste en calcular la dosis por kilogramos de peso ideal. Otro método se denomina escala “por deslizamiento”; es un método “retrospectivo” y consiste en aumentar la dosis de insulina a partir de la cifra previa de glucemia (para “deslizar” la glucemia a las cifras deseadas). Es el método más utilizado para corregir la glucemia en pacientes con diabetes, aunque no toma en cuenta el consumo de hidratos de carbono de la comida siguiente (actúa “en el pasado”). El tercer método se denomina ajuste por patrones y se basa en la identificación de cifras mayores o menores que las metas de glucemia en un horario constante (patrón de hiperglucemia o de hipoglucemia), para proceder a calcular las dosis de ajuste de insulina con base en la cantidad de hidratos de carbono que la paciente consumirá en la comida siguiente, y de la actividad física o ejercicio por realizar (actúa “en el futuro”). Todos estos métodos se basan en el uso de combinaciones de insulina de acción rápida o corta, e insulinas de acción intermedia o prolongada. La dosis de insulina de acción intermedia o prolongada suele aplicarse por la mañana, para mantener niveles basales durante el desayuno y la comida. A medida que avanza el embarazo es necesario valorar el crecimiento fetal por ultrasonido para descartar la presencia de macrosomia, y es necesario reforzar la frecuencia del automonitoreo para evitar los episodios de hipoglucemia (44). Antidiabéticos orales Hasta la fecha, no está autorizado el uso de antidiabéticos orales en el manejo de la diabetes gestacional, aunque se han valorado en este campo desde hace muchos años (45,46,47,48). Los principales argumentos que han impedido su uso en este grupo de pacientes han sido la elevada morbilidad y mortalidad fetal en las mujeres que los consumían antes del embarazo y los siguieron utilizando durante la gestación, y el riesgo de efectos fetales por el paso de estos fármacos a través de la membrana placentaria. Sin embargo, estudios recientes realizados por Langer y cols. demostraron que el uso de glibenclamida puede ser una alternativa eficaz a la aplicación de insulina (49). En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre el grupo tratado con insulina y el grupo que recibió glibenclamida, llegando a la conclusión de que esta sulfonilurea representa una alternativa, cómoda y eficaz para el control de la diabetes gestacional, y que el factor decisivo �en el éxito de cualquier esquema es el grado de autocontrol de la glucemia (50). El uso de antidiabéticos orales en el manejo de la diabetes gestacional es un área de intensa investigación en la actualidad. Conclusiones La diabetes mellitus gestacional representa un alto riesgo para la mujer y para el producto. Es indispensable aumentar la sospecha clínica, aumentar la detección, e implementar la evidencia de los beneficios alcanzados con las recomendaciones actuales para su manejo, y de esta forma reducir la morbilidad y la mortalidad fetal ocasionadas por este importante y hasta ahora subestimado problema de salud. Resumen La diabetes gestacional (DMG) es la tercera gran categoría clínica en la clasificación actual de la diabetes, y representa un factor de riesgo para la mujer y un problema de salud para el producto. La diabetes mellitus puede ocurrir en dos situaciones durante el embarazo: 1) en mujeres que ya padecían diabetes Tipo 1 o Tipo 2 desde antes del embarazo, y 2) mujeres con diabetes durante el embarazo. Las complicaciones maternas más importantes incluyen hipertensión arterial durante el embarazo, preclampsia y eclampsia. En condiciones ideales, el éxito en el manejo de la DMG depende de la capacidad y motivación, y recursos de la paciente para alcanzar las metas del control de la glucemia. El plan de autocuidado de la DMG incluye plan de nutrición y ejercicio, automonitoreo de glucosa, examen de cetonas en orina y esquemas de aplicación de insulina en caso de que no se alcancen las metas con las medidas no farmacológicas. Palabras clave: diabetes mellitus, gestacional, prevalencia, detección, tratamiento Abstract Gestational Diabetes (DMG) is the third clinical category in the current clasification of Diabetes and it represents a risk factor for women and a health problem for the baby. Diabetes Mellitus can be developed in two situations during pregnancy: 1) Women who already had Type 1 or Type 2 Diabetes Mellitus before pregnancy, and 2) Women with Diabetes during pregnancy. The most important mother complications include arterial hypertension during pregnancy, preclampsia, and eclampsia. In good conditions, the success in dealing with DMG depends on the ability, motivation, and patient's resources to reach the goals of glucemia control. Self-care plan of DMG includes nutritional and exercise plan, self-monitoring glucose, ketone test in urine and application programs of insulin in case of not reaching the goals with no-pharmacological steps. Key words: Diabetes Mellitus, gestational, prevalence, detection, treatment. Referencias 1. Duncan, M. 1882. On puerperal diabetes. Trans Obstet Soc London;24:256-285. 2. Bennewitz HG. 1824. Symptomatic diabetes mellitus. De diabete mellito, gravitates symptomate (tesis). Universidad de Berlín. 3. Hadden WHO Study Group.1994. Prevention of Diabetes Mellitus. Geneva, Switzerlan: World Health Organization; WHO Technical Report Series, No. 844. �4. Metzger BE and DR Coustan 1998. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care;21(supl 2):B161-B167. 5. Jovanovic, L and DJ Pettit. 2001 Gestational Diabetes Mellitus. JAMA;286:2516-2518. 6. American Diabetes Association. Position Statement. 2003. Gestational Diabetes Mellitus. Definition, Detection, and Diagnosis. Diabetes Care;26:S103-S105. 7. Coustan DR. 1995. Gestational diabetes. En: Harris MI, Cowie CC, Stern MP, Boyko EJ, Reiber GE, Bennett PH eds. Diabetes in America. 2a ed. Baltimore, Md: National Institutes of Health;703717.Publicación 95-1468. 8. King H. 1998 Epidemiology of glucose intolerance and gestational diabetes in women of childbearing age. Diabetes Care;21(supl 2):B9-B13. 9. Hollingsworth DR, Y Vaucher and TR Yamamoto 1991. Diabetes in pregnancy in Mexican Americans. Diabetes Care;14:695-705. 10. O Brian ME and G Gilson 1987. Detection and management of gestational diabetes in out-ofhospital birth center. Journal of Nurse-Midwifery;32:79-84 11. Mestman J. 1980. Outcome of diabetes screening in pregnancy and perinatal morbidity in infants of mothers with mild impairment in glucose intolerance;3:447-452. 12. Duarte-Gardea, M and JL Gonzalez 1999. Screening and diagnosis scheme for glucose intolerance and gestational diabetes in Hispanic women (resumen). Diabetes;48:466. 13. Forsbach, G., JJ Contreras-Soto, G Fong, G Flores, and O Moreno 1988. Prevalence of gestational diabetes and macrosomic newborns in a Mexican population. Diabetes Care;11:235-238. 14. Tamez HE, M Rodríguez, M Treviño, J Espinosa , LR Salas, J Barquet y FJ Páez 1993. Experiencia con un programa de escrutinio de diabetes gestacional [Experience with a gestational diabetes screening program]. Revista de Investigación Clínica.;45:453-456. 15. Meza, E, L Barraza, G Martínez, V Fernández , E Ramos, C Cano, A Valdez and R Izaguirre 1995. Gestational diabetes in a Mexican-U.S. border population: Prevalence and epidemiology. Revista de Investigación Clínica.;47:433-438. 16. López-de la Peña X, JJ Cajero-Avelar and LF de Leon-Romo 1997. Prevalence of gestational diabetes in a group of women receiving treatment at the Mexican Institute of Social Security in Aguascalientes, Mexico. Archives of Medical Research;28:281-284. 17. O’Sullivan JB and CM Mahan 1964. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes; 3:278-285. 18. Lucas MJ: 2001. Diabetes complicating pregnancy. Obstet Gynecology Clin NA ;28:513-536. 19. Metzger, BE and DR Coustan, Op. cit. 20. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Shoulder dystocia. En 2000 Compendium of Selected Publications, ACOG Technical Practice Patterns No. 7. Washington DC, ACOG, 1997, p 1055. �21. O’Sullivan JB and CM Mahan, Op. cit. 22. Frienkel N: 1980. Gestational diabetes 1979: philosophical and practical aspects of a major public health problem. Diabetes Care;3:399-401. 23. National Diabetes Data Group 1979. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes;28:1039-1057. 24. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)1986. Management of diabetes mellitus in pregnancy. ACOG Technical Bulletin No. 92, Washington DC, ACOG,. 25. Idem. 26. Carpenter MW, and CR Coustan 1982. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol.;144:768-773. 27. Metzger, BE and DR Coustan, Op. cit. 28. American College of Obstetricians and Gynecologists, Op. cit 29. American Diabetes Association 2001. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care;24(supl 1): S77-S79. 30. Idem. 31. Idem. 32. Secretaria de Salud. Norma Oficial Mexicana. 2000. NOM-015-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes. México, Diario Oficial de la Federación. Octubre 2000. 33. Sweeney AT and FM Brown 2001. Gestational Diabetes Mellitus. Clin Lab Med ;21:173-192. 34. Persson B and U Hanson 1998. Neonatal morbidities in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care; 21(supl 2): B79-84. 35. Idem. 36. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: Cost-effectiveness of medical nutrition therapy. Disponible en: http://www.eatright.org/Member/PolicyInitiatives/8474_11031.cfm. Revisado en Octubre de 2003. 37. Gunderson E. 1997.Intensive nutrition therapy for gestational diabetes. Diabetes Care; 20:221226. 38. Powers M. 1996. Handbook of diabetes medical nutrition therapy. Gaithersburg, MA. Aspen Publication. 39. American Diabetes Association. Position Statement, Op. cit. 40. Secretaría de Salud, Op. cit 41. American Diabetes Association. Position Statement, Op. cit. �42. Langer O. 1998. Maternal glycemic criteria for insulin therapy in gestational diabetes. Diabetes Care; 21(Supl 2): 91- 98. 43. Carr D and S Gabbe 1998. Gestational diabetes: detection, management, and implications. Clinical Diabetes ;16:4-11. 44. Duarte-Gardea, M. and F Harlass 2001. Treatment of gestational diabetes. El Paso Physician; 24:26-27. 45. Sutherland HW, JM Stowers, JD Cormack and PD Bewsher 1973. Evaluation of chlorpropamide in chemical diabetes diagnosed during pregnancy. Br Med J; 3:9-13. 46. Anónimo. 1974. Chlorpropamide in diabetic pregnancy. Lancet ;2:32. 47. Notflovitz M. 1974. Oral hypoglycaemic therapy in diabetic pregnancies. Lancet;2:902-903. 48. Piacquadio K, DR Hollingsworth and H Murphy 1991. Effects of in-utero exposure to oral hypoclycaemic drugs. Lancet;866-869. 49. Langer O, DL Conway, MD Berkus, EM Xenakis and O Gonzalez 2000. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. New Engl J Med;343:1134-1138. 50. Idem. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2004 Volumen Volumen de la revista 5 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2004, Vol 5, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2004-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021027 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Diabetes Estado nutricio Hipertensión arterial Salud Ambiental Tuberculosis