https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21434/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2004_Vol_5_No_3_Julio-Septiembre.pdf ebc995345e668ea7943b6d0dc741b69f PDF Text Text �ESTIMACIÓN DE LA INGESTA DIARIA POTENCIAL DE NITRITOS EN PRODUCTOS CÁRNICOS DE MAYOR CONSUMO EN ADOLESCENTES. Eugenia María Majul; María Joaquina Morón Jiménez y Adriana Noemí Ramón. Consejo de Investigaciones. Universidad Nacional de Salta. Facultad de Ciencias de la Salud. Avda. Bolivia 5155. Salta - Capital. República Argentina. E-mail: ramon@unsa.edu.com Introduccion La edad escolar, se considera uno de los períodos en el que niños y adolescentes actúan como receptores fundamentales de mensajes publicitarios. Por otro lado, al ser más independientes, son frecuentes las comidas fuera del hogar, predominando las llamadas comidas rápidas y alimentos procesados (1), en los que comúnmente se emplean fiambres, embutidos, salchichas y hamburguesas. Todos estos productos, tienen como ingrediente principal la carne, sometida con frecuencia a diferentes tratamientos tecnológicos para mejorar características organolépticas (sabor, color, olor, textura y apariencia), aumentar el tiempo de conservación y lograr mayor estabilidad en el producto terminado (2). Los procedimientos o métodos para conservar el alimento han evolucionado con el tiempo, algunos mantienen la carne sin que se produzcan cambios apreciables en su composición y otros afectan sus características propias y dan lugar a un producto totalmente diferente (3). Para esto, se emplean sustancias aditivas, entre ellas nitritos y/o nitratos, que cumplen diferentes funciones; otorgan color y sabor característico al producto, actúan previniendo la rancidez oxidativa de los lípidos (acción antioxidante) y protegen el alimento de cierta acción microbiana, principalmente del género Clostridium botulinum. A su vez, ejercen una acción tóxica al ser absorbidos en el organismo, ya que transforman la hemoglobina en hemiglobina formando metahemoglobina (sustancia incapaz de transportar el oxígeno a los tejidos) y provocan metahemoglobinemia con consecuentes manifestaciones clínicas. También son responsables de la formación de compuestos de tipo N-Nitrosos (nitrosaminas), sustancias con alto poder carcinogénico aún no comprobado científicamente en seres humanos pero sí en animales de experimentación (4, 5, 6). La Legislación Argentina vigente sobre conservadores en alimentos limita las cantidades residuales a 300 ppm de nitrato sódico o potásico (E-251, E-252) y 200 ppm de nitrito de sodio o potasio (E250, E-249) en el producto terminado (7), sin embargo, el Códex Alimentarius, especifica cantidades de aditivos según el tipo de alimento, oscilando estos valores entre 50 - 500 mg/Kg. de alimento (8). El Comité Conjunto de Expertos en aditivos de la FAO/OMS (JECFA) y el Comité Científico para la Alimentación Humana de la Comisión Europea (SCF), han determinado cantidades máximas de empleo de cada uno de ellos y la definieron como Ingesta Diaria Admisible (IDA): "Cantidad máxima de una sustancia química presente en un alimento que se recomienda ingerir al día, expresada en mg de aditivo por Kg de peso corporal que carece de riesgo apreciable". No representa un nivel de toxicidad, es un nivel de ingesta seguro. Se asigna sobre la base de un Nivel de No Observación de Efectos Adversos (NOEA) derivado de ensayos toxicológicos realizados con animales de experimentación durante períodos prolongados, mediante los cuales se llega a conocer la dosis máxima que pueden ingerir los animales sin que representen un riesgo para la salud. Ese valor se extiende a los humanos previa aplicación de un margen de seguridad �muy amplio (igual a 1/100). Dicho Comité ha recomendado una IDA para los nitratos de 0-3,7 mg / kg de peso corporal, expresada en iones nitrato y de 0-0,06 mg / kg de peso corporal para los nitritos, expresada en términos de iones nitrito. Esta IDA se aplica a todas las fuentes de ingesta, a excepción de los alimentos para niños menores de tres meses (grupo de mayor suceptibilidad a este tipo de intoxicaciones), en los que no está autorizado su uso (9). La Ingesta Diaria Posible o Potencial (IDP), se refiere a la cantidad de aditivo que probablemente ingiere un individuo por día, expresada en mg/Kg de peso corporal. Obviamente debe ser menor que la IDA. Es de importancia tener conocimiento de las cantidades de estas sustancias ingeridas diariamente, para saber si se superan los máximos permitidos (10, 11). La presente investigación, tuvo por finalidad estimar la ingesta diaria potencial de nitritos en productos cárnicos consumidos en un grupo de estudiantes adolescentes de 12 a 17 años de edad que asisten a una Institución Educativa de doble jornada. Material y Método: A). Tipo de Estudio: Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo de corte transversal, . La población estuvo conformada por 486 alumnos, mujeres y varones, de 1º a 6º año del polimodal del Instituto de Educación Media Dr. Arturo Oñativia (IEM) de la ciudad de Salta - Capital. Argentina. Se realizó un muestreo al azar simple y se estimó la muestra con un nivel de confianza 1- a = 99 % con una amplitud del intervalo de 7,05 (12, 13). La muestra quedó constituida por 122 alumnos, de ambos sexos. Las variables de inclusión establecidas para el trabajo, fueron las siguientes:   Tener entre 12 y 17 años de edad. Realizar por lo menor un almuerzo a la semana en la Institución Educativa debido a las actividades curriculares. B). Estudios Alimentarios: Se realizaron encuestas alimentarias, utilizando la metodología de Frecuencia de Consumo y Diario Nutricional (14), en los meses de Marzo, Abril y Mayo de 2003, a los 122 alumnos mencionados anteriormente para determinar el consumo de productos cárnicos. En la encuesta de frecuencia de consumo se detalló datos personales y lista de alimentos, teniendo en cuenta las siguientes frecuencias: Todos los días, 3 veces / semana, 2 veces / semana, 1 vez / semana y Nunca. Los alimentos incluidos en la lista, fueron aquellos que tienen en su composición agregado de nitratos o nitritos como agentes conservantes. El diario nutricional, constó de dos partes, una para recolectar datos personales y la otra para el detalle de los alimentos consumidos y sus cantidades; se entregó a cada alumno para que fuese completado durante tres días (2 hábiles y un fin de semana), con previo entrenamiento de llenado del mismo. Inicialmente se llevó a cabo una prueba piloto en un grupo de alumnos distinto al de la muestra a fin de realizar ajustes en los instrumentos a emplear. �Se tomó el peso de cada alumno empleándose una balanza marca Co. Ar. Me. (resolución de 0,100 Kg. y capacidad de 150 Kg.), el valor obtenido fue registrado en la encuesta en el casillero correspondiente. De la encuesta de frecuencia de consumo, se obtuvo un listado de los productos cárnicos consumidos con mayor frecuencia, con lo que se realizó un relevamiento acerca de marcas comerciales disponibles en góndola. La muestra de alimentos cárnicos, estuvo integrada por aquellos productos más frecuentemente consumidos por los adolescentes según la encuesta de frecuencia. Los alimentos fueron adquiridos en diferentes comercios y supermercados de la ciudad de Salta, entre los meses de Julio y Agosto de 2003. La selección, se realizó al azar y se tomaron de góndola, en el caso de salchichas y picadillos, 4 paquetes o envases de cada uno, y para los fiambres, se obtuvieron 150 gr. C). Análisis en Laboratorio: Todas las muestras fueron trasladadas en conservadora con hielo, a una temperatura de 3º ± 2ºC, hasta el laboratorio de Ciencias y Tecnología de los Alimentos de la Facultad de Ciencias de la Salud, a excepción de las latas de picadillo, las cuales se transportaron a temperatura ambiente. Una vez en laboratorio, se procedió de la siguiente manera: A- Ingreso, registro e identificación de las muestras. B- Conservación a 3º ± 2º C de temperatura hasta su análisis. C- Determinación de nitritos mediante la Reacción de Griess (15): Las muestras fueron homogeneizadas, pesadas y colocadas en matraces de 500 ml de capacidad con 240 ml de agua destilada hirviendo, dejándolas en reposo durante 5 horas a 20º C. Pasado el tiempo de reposo, se les agregó 5 ml de solución de cloruro mercúrico a saturación; fueron filtradas y neutralizadas con hidróxido de sodio 0,1 N, en pehachímetro Luftman-Analytical Sensors Inc. Digimeter IV. Se añadió 1 ml de solución de sulfanilamida y 1 ml de alfa-naftil-endiamina a cada muestra, sustancias responsables de la formación del color rosa (coloración azoica). Seguidamente se procedió a la lectura en espectofotómetro, Bausch & Lomb. Spectronic 20, a 543 µm. La curva estándar, se realizó con nitrito de potasio con concentraciones de 0,002 a 0,012 mg NO2, procediendo de igual manera que con las muestras; y se ajustó con el método de mínimos cuadrados (16), para ello se realizó un análisis de regresión (modelo lineal, y = a + b . x) usando el programa estadístico del IQSA (17). D)- Estimación de la Ingesta Diaria Potencial (IDP): A partir del diario nutricional, que aportó la ingesta promedio diaria de alimentos cárnicos procesados y mediante la cuantificación del contenido de nitrito en los alimentos, se procedió a la estimación de la IDP (18, 19): IDP = (gr alimento consumido / día) . (mg NO2 / gr alimento) Los criterios para comparar IDP con IDA fueron los siguientes (20): � Aditivos cuyas ingestas son mucho menores que los valores de IDA, es decir IDP menor al 30 % de la IDA: Resultan seguros para la población, pero se debe tener precaución con los consumidores exagerados.  Aditivos con IDP entre 30 a 100 % de los valores de la IDA: No traen problemas a las personas adultas, pero deben tomarse ciertos recaudos con los niños. Son peligrosos para los consumidores exagerados.  Aditivos con IDP mayores que los valores de IDA, es decir IDP mayor al 100 % de la IDA: Se corre un riesgo inaceptable. Deben reducirse inmediatamente las concentraciones máximas permitidas en el alimento y no otorgar nuevas autorizaciones de empleo en otros productos. E)- Análisis Estadísticos: Los datos obtenidos a partir de las encuestas alimentarias se expresaron en porcentajes y los resultados de las determinaciones en laboratorio se analizaron estadísticamente mediante el Análisis de la Varianza (21) y Prueba de Duncan (22). Resultados: De los 122 alumnos que conformaron la muestra, el 54,1 % fueron varones y el resto mujeres (45,9 %) (Ver Tabla1). Tabla 1. Distribución porcentual de alumnos según sexo y edad. Sexo Edad 12 a 14 años 15 a 17 años Total Varones 23.8 30.3 54.1 Mujeres 28.7 17.2 45.9 Total 52.5 47.5 100.0 Fuente: Encuesta Directa. En el grupo de mujeres de 12 a 14 años, sólo el 14,28 % consumió mortadela todos los días y el 11,43 % paleta tres veces por semana. Al menos una vez cada siete días consumieron paleta, salchicha viena, salame y picadillo un mayor número de alumnas en comparación al resto de los alimentos. El jamón cocido, salame y picadillo tuvieron un consumo diario en el 19,04; 14,28 y 14,28 % en mujeres de 15 a 17 años. Los consumidos una vez en la semana fueron: mortadela (57,14 %), jamón cocido y salame (52,38 %). Los productos no consumidos en ninguna ocasión por el 100 % de mujeres de 12 a 14 años fueron salchicha tipo super, salchicha de copetín, lomito ahumado, bondiola, jamón crudo, salchichón primavera, corned beef y panceta, coincidiendo sólo ésta última en el grupo de 15 a 17 años. De las encuestas realizadas en varones de 12 a 14 años, se observa que, jamón cocido, mortadela, salame, picadillo y paleta fueron de consumo frecuente en relación al resto de los productos. Entre los no ingeridos en el 100 % de los encuestados, estuvieron la salchicha de tipo copetín, corned beef, panceta y paté . Los varones de 15 a17 consumieron todos los días: picadillo (16,21 %), salame (10,81 %), mortadela y jamón cocido (8,10 %), y al menos una vez en la semana, salchicha tipo viena, jamón cocido, paleta y picadillo (67,56; 37,83 y 27,02 % �respectivamente). El 100% de los varones encuestados no consumieron corned beef ni panceta (Ver Tabla 2). En la Tabla 3, se presenta el promedio de la ingesta diaria de productos cárnicos en mujeres y varones respectivamente. El mayor consumo para las mujeres, estuvo dado por mortadela (45,1 gr) y salchicha (34,5 gr); y por jamón (46,6 gr) y salchicha viena (29,5 gr) para ambos grupos respectivamente. En cuanto al promedio de la ingesta diaria para varones, se observa que el mayor consumo fue de salchichas y mortadela (43,1 y 33,7 gr por día) para el primer grupo y 48,0 gr para jamón cocido y 43,1 gr para salchichas en el segundo respectivamente. Ninguno de los alumnos encuestados de 12 a 14 años consumió picadillo. �Tabla 2. Porcentaje de consumo de alimentos cárnicos en estudiantes de 12 a 17 años de ambos sexos (%). �(M:mujeres; V:varones) Tabla 3. Ingesta Promedio de Productos Cárnicos en mujeres y varones según edad y sexo. Alimentos Mujeres 12 - 14 años 15 - 17 años Varones 12 - 14 años 15 - 17 años Salchicha 34.5 29.5 43.1 43.1 Jamón Cocido 24.0 46.6 19.3 48.0 Paleta 20.0 23.3 27.0 20.3 Picadillo 15.0 23.3 - 20.0 Salame 14.1 14.1 13.6 31.9 Mortadela 45.0 22.6 33.7 16.9 Fuente: Análisis de Encuestas Directas. Contenido de Nitrito en los productos cárnicos analizados: Los porcentajes de nitrito obtenidos para salchichas variaron entre 0.003 y 0.025 mg %, los de paleta oscilaron entre 0.001 y 0.010 mg %, los valores para paleta oscilaron entre 0.001 y 0.010 mg %. El contenido de nitrito de las muestras de jamones, osciló entre 0.003 y 0.001 mg %. Para las muestras de picadillos analizadas los valores encontrados fueron de 0.010 y 0.022 mg %. Una de las muestras presentó una concentración más elevada en comparación a las restantes, sin embargo, dicho valor se encontró dentro de las cantidades permitidas por la Legislación Argentina (23). Las concentraciones de nitrito para las muestras de mortadela variaron entre 0.003 y 0.011 mg %, y en el caso de los salames oscilaron entre 0.022 y 0.068 mg % (Ver Tabla 4). Tabla 4. Contenido de nitrito en los diferentes productos cárnicos analizados (mg/100 gr) Salchichas Paletas Jamón Cocido Picadillos Mortadelas Salames 0.015 ± 0.0000 d* 0.009 ± 0.0001 i 0.009 ± 0.0000 k 0.022 ± 0.0009 m 0.011 ± 0.0001 ñ 0.022 ± 0.0008 t 0.025 ± 0.0005 a 0.010 ± 0.0004 g 0.009 ± 0.0001 k 0.013 ± 0.0000 n 0.005 ± 0.0000 q 0.068 ± 0.0002 s 0.003 ± 0.0000 f 0.008 ± 0.0000 hi 0.003 ± 0.0001 l 0.010 ± 0.0001 n 0.003 ± 0.0000 r 0.023 ± 0.0002 t 0.008 ± 0.0001 e 0.001 ± 0.0000 j 0.010 ± 0.0001 k 0.011 ± 0.0002 n 0.006 ± 0.0001 p 0.023 ± 0.0005 t 0.020 ± 0.0000 b 0.008 ± 0.0000 h - - 0.006 ± 0.0000 o - 0.025 ± 0.0003 a 0.001 ± 0.0003 j - - - - �0.003 ±0.0001 f - - - - - 0.008 ± 0.0000 e - - - - - 0.018 ± 0.0000 c - - - - - X: 0.0143 X: 0.0063 X: 0.0082 X: 0.0142 X: 0.0066 X: 0.0340 *X ± DS.; P < 0.01; Las cifras con letras distintas indican diferencias significativas entre las muestras. Estimación de la Ingesta Diaria Potencial: La IDP se estimó en base al promedio de alimentos cárnicos consumidos por persona por día y el contenido de nitrito/ 100 gr de alimento analizados en laboratorio (Ver Tabla 5). La IDP para las mujeres fue de 0.01789 y 0.01910 mg NO2/ día y de 0.01629 y 0.02616 mg NO2/ día para los varones de 12 a 14 y 15 a 17 años respectivamente. El porcentaje obtenido para la IDP en relación a la IDA cubrió el 6.49 y el 5.58 % de la IDA en mujeres y en el caso de los varones el 5.46 y el 7.24 % respectivamente. Todos estos valores resultaron inferiores al 30% de la IDA. Tabla 5. IDP e IDA corregida por peso corporal en mujeres y varones de 12 a 17 años. Sexo Mujeres Varones Edad PC (Kg) IDA (mg/Kg/d) IDP (mg/d) 12 a 14 45.830 0.27498 0.01789 15 a 17 54.176 0.32505 0.01910 12 a 14 49.700 0.29820 0.01629 15 a 17 60.196 0.36117 0.02616 Discusión Los valores obtenidos para salchichas fueron menores a los encontrados por Mendoza, quien analizó salchichas tipo viena y encontró un máximo de 16 ppm (16 mg%), y el promedio en ningún caso fue superior a 60 ppm (24). Estadísticamente se encontraron diferencias altamente significativas entre las muestras. En cuanto a los valores encontrados para paleta, picadillos y mortadelas, fueron menores a los permitidos por el Código Alimentario Argentino (CAA) (25). Estadísticamente se encontraron diferencias significativas entre las muestras. En el caso de los jamones, también se obtuvieron valores inferiores al C.A.A y a los encontrados por Mendoza en su estudio de 64 muestras de jamón cocido (valor promedio: 25 ppm), estos datos se encontraron por debajo de la Norma Oficial Mexicana 145 SSA 1 (156 ppm) (26). Aplicando el Análisis de la Varianza se observaron diferencias altamente significativas entre las muestras. Entre las muestras de salame analizadas se encontraron diferencias altamente significativas entre una de las muestras y las restantes. �El Códex Alimentarius permite el agregado de nitrito en alimentos en concentraciones de entre 5 y 12,5 mg por 100 gramos de alimento en todos los casos (27). Ninguna de las muestras analizadas superó estos valores. Conclusión El contenido de nitrito encontrado en los alimentos estudiados estuvo muy por debajo del máximo permitido por el Código Alimentario Argentino y en ninguna circunstancia la IDP superó el 30% de la IDA, por lo tanto, el consumo de productos cárnicos con agregado de nitritos como aditivos no ofrece riesgo a la salud del consumidor, pero deben tenerse ciertas precauciones con los consumidores exagerados y considerar otras fuentes de estos compuestos. Resumen La edad escolar, es un período en el que niños y adolescentes actúan como receptor fundamental de mensajes publicitarios, a su vez, son frecuentes las comidas fuera del hogar, predominando las comidas rápidas y alimentos procesados. Todos estos productos, tienen como ingrediente principal la carne, a la que con frecuencia se añaden distintas sustancias aditivas (nitritos y nitratos) y se las somete a diferentes tratamientos tecnológicos para mejorar características organolépticas, aumentar el tiempo de conservación y lograr mayor estabilidad en el producto terminado . El estudio se llevó a cabo en 122 alumnos de entre 12 y 17 años, de ambos géneros. Se utilizó la metodología de frecuencia de consumo y diario nutricional para identificar los productos cárnicos más consumidos y las cantidades ingeridas. Las muestras fueron seleccionadas al azar y se determinó nitritos por reacción de Griess. Se estimó IDP según concentración de nitrito en producto por ingesta de alimento. Los valores de nitrito se encontraron por debajo del máximo estipulado por la Legislación Argentina y el Códex Alimentarius y la IDP no superó la IDA. El consumo de productos cárnicos con agregado de nitritos como aditivos no ofrece riesgo a la salud del consumidor, pero deben tenerse ciertas precauciones con los consumidores exagerados y considerar otras fuentes de estos compuestos. Palabras claves: Alimentos cárnicos, nitritos, ingesta diaria admisible, ingesta diaria potencial. Abstract The school age, is one period in the one that children and adolescents act as fundamental receiver of advertising messages, in turn, they are frequent the foods outside of the home, prevailing the quick foods and processed foods. All these products, have as main ingredient the meat, to the one that frequently different substances additives are added (nitrites and nitrates) and he/ she undergoes them different technological treatments to improve their characteristic, to increase the time of conservation and to achieve bigger stability in the finished product. The study was carried out in 122 students of between 12 and 17 years, of both goods. It was used the methodology of consumption frequency and nutritional diaily to identify the consumed meat products and the ingested quantities. The samples were selected at random and it was determined nitrites by reaction of Griess. IDP was considered according to saltpeter concentration in product for food intake. The saltpeter values were below the maximum specified by the Legislation Argentina and the Códex Alimentarius and the IDP the going it didn't overcome. The consumption of meat products with attaché of saltpeters like preservatives doesn't offer risk to the consumer's health, but certain cautions should be had with the exaggerated consumers and to consider other sources of these compounds. Key words: Foodstuffs, nitrites, Dietary Recommend Intake, Dietary Potencial Intake diaria admisible. �Referencias 1- Martínez Nieto, J. M. y M. A. Rodríguez Martín. 1999. Nivel de conocimientos sobre la alimentación / nutrición en adolescentes escolarizados de Cádiz. Atención Primaria, 22 N°1: 33 38. 2- International Commission on Microbiological Specification for Food (ICMSF). 1985. Ecología microbiológica de los alimentos. Vol. II. Editorial Acribia S. A. Zaragoza (España). pp 337 - 383. 3- Idem. 4- Bermejillo, A, M. F. Filippini, S. Salcedo y L. Albornoz. 2000. Calidad intrínseca en hortalizas de hojas: Contenidos de nitratos en deshidratado de espinacas. Resumen 2º Jornadas internacionales de alimentos de origen agropecuario. Mendoza (República Argentina). pp. 1. 5- Fennema, O. R. 1985. Introducción a la ciencia de los alimentos. Editorial Reverté, S. A. Barcelona (España) pp 610 - 611. 6- Servicio de Atención al Consumidor. Nitritos y Nitratos en productos cárnicos. Zenú. Cra 64 C Nº 104-3. AA Nº 3486. Medellín. (Colombia). www.zenu.com.co/zenu/pageweb.nsf/pages/comunidades 7- De la Canal, J. J. y Asociados S. R. L. eds. 1992. Código Alimentario Argentino. Editorial de la Canal y Asociados S. R. L. Buenos Aires (República Argentina). pp 21 - 22. 8- Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y Organización Mundial de la Salud (OMS). Códex Alimentarius. 1992. Texto Abreviado. FAO / OMS. eds. Roma (Italia).. pp 3.77. 9- Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y Organización Mundial de la Salud (OMS). www.fao.org 10- Dasso, I. 1997. Ingesta de aditivos alimentarios. DIAETA N° 78. pp 35 - 39. 11- Hardisson, A , A. Gonzales-Padron, I Frías and J.I.Reguera 1996 . The evaluation of the content of nitrates and nitrites in food products for infants. J. Food Comp. Anal. N° 9. Vol. 1. pp. 13 17. 12- Argimón Pallás, J. M. y J. Jiménez Villa. 1991. Método de investigación: Aplicados a la Atención Primaria de la Salud. Ediciones DOYMA. España. pp. 91-100. 13- Hulley, S. B, Sandra Gove, W. S. Browner y S. R. Cummings. 1993. Elección de los individuos que participan en el estudio: Especificación y Muestreo. Diseño de la Investigación Clínica. Ediciones DOYMA. España. pp 21 - 34. 14- Raimondo, E, V. Moyano, N. Pampillón, S. Sacchi y S. Sánchez. 2000. Cálculo de la ingesta alimentaria de edulcorantes y conservantes, en mujeres del gran Mendoza. 2º Jornadas internacionales de alimentos de origen agropecuario. Mendoza (República Argentina). pp. 97. 15- Horwitz W, A. Senzel and H. Reynolds. 1975. Official Methods of Analysis of the Association of Official Analytical Chemiste. A.O.A.C. Associate Editors. 12º Edición. Washington DC. pp. 421 422. �16- Armigón Pallás, J. M. et. al. Op. cit. 17- Programa de evaluación de la Calidad Sanitaria de alimentos (IQSA). 2000. Ajuntament de Barcelona. Generalitat de Catalunya. España-Noviembre. 18- Dasso, I., et. al., Op. cit. 19- Grijalva Haro; M. I; Ballesteros Vázquez, M. N; Cabrera Pacheco; R. M. 2001. Contenido de cromo en alimentos y estimación de su ingestión dietaria en el noroeste de México. Arch. Latinoam. Nutr. Vol. 51. N° 1. pp. 105-109. 20- Dasso, I., et. al.. Op. cit. 21- Snedecor, G. W y W. G. Cochran. Métodos Estadísticos. 1980. 2º Edición. Compañía Editorial Continental, S.A. México (D.F). pp 321-370. 22- Duncan, D. B. Multiple range and multiple F. Test. 1995. Biometrics Vol. 11. pp 1-42. 23- De la Canal, J. J. Op. cit. 24- Mendoza, M. E. 1993. Análisis del contenido de nitritos en dos productos cárnicos: Jamón cocido y Salchicha tipo viena. La Industria Cárnica Latinoamericana N° 91. pp 27 - 31. 25- De la Canal, J. J. Op. cit. 26- Mendoza, M. E. Op. cit. 27- De la Canal, J. J. Op. cit. �FACTORES ASOCIADOS AL SOBREPESO EN ESTUDIANTES DE 8 A 18 AÑOS DE ÁREAS SUBURBANAS, HIDALGO, MÉXICO Javier Villanueva Sánchez y Esther Ramírez Moreno Área Académica de Nutrición. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo (México) E-mail javilla@uaeh.reduaeh.mx Introducción El sobrepeso y la obesidad, por su naturaleza genética y ambiental, pueden expresarse en cualquier época de la vida, aunque la adolescencia representa un periodo crucial por los cambios biológicos, socioculturales y conductuales, que pueden afectar la nutrición y el crecimiento. La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y Alimentación reportó recientemente, que más de 300 millones de personas en el mundo padecen sobrepeso y obesidad.(1) Se desconoce la cifra global de sobrepeso en adolescentes pero su estudio resulta relevante puesto que cerca de una quinta parte de la población mundial tiene entre 10 y 19 años.(2) En México, 10.5 millones de habitantes son adolescentes de los cuales, aproximadamente 29% sufren sobrepeso u obesidad, siendo mayor la prevalencia en mujeres (3). La Encuesta Nacional de Nutrición de 1999 (ENN-99) y la Encuesta Nacional de Salud (ENSA-2000), reportaron cifras de sobrepeso u obesidad en mujeres adolescentes de 27 y 32%, respectivamente. (4,5) El sobrepeso en la adolescencia es factor de riesgo para obesidad en edad adulta. (6,7) La obesidad esta asociada con patologías como hipercolesterolemia, intolerancia a la glucosa, diabetes, enfermedad cardiaca, hipertensión, y algunas formas de cáncer. (8) Se han reportado asociaciones entre el sobrepeso la alimentación y la actividad física. (9,10,11,12) Con respecto a la conducta alimentaria de los adolescentes mexicanos, se conoce poco. Un estudio realizado con estudiantes de Estados Unidos concluyó que los adolescentes ingieren pocas frutas y verduras; consumen grandes cantidades de grasas; prefieren alimentos no convencionales o comida rápida, y sustituyen determinados alimentos, como refrescos por jugos y leche. (13) Se han elaborado teorías que ayudan a explicar e incidir sobre la conducta alimentaria en este grupo. En estas propuestas se acentúa la existencia de factores cognoscitivos y ambientales en distintos niveles de interacción que orientan la conducta.(14,15) La conducta individual esta determinada básicamente por las percepciones o ideas que tiene un sujeto de si mismo, del entorno o de sus interacciones. Por ejemplo, un estudio realizado en hombres y mujeres europeos de 18 años y más, demostró correlaciones de 0.93 a 0.96 entre peso, talla y la figura corporal autopercibida. (16) De modo similar, ciertos factores del ambiente y conducta pueden ser percibidos de manera distinta entre sujetos con sobrepeso, lo cual puede estar asociado a su condición. Por ejemplo, un estudio de intervención realizado con adolescentes concluyó que los costos de una dieta saludable no están relacionados con mejoras en el peso corporal, sin embargo, la creencia de que es más costosa, puede convertirse en una barrera para la adopción de cambios positivos. (17) Ante la expectativa de una epidemia mundial de obesidad, expertos pretenden consensar una estrategia global sobre dieta, actividad física y salud. Han recomendado el desarrollo de actividades recreativas o deportivas por al menos 30 minutos por día y con respecto a la dieta sugieren limitar el consumo de azucares, grasas y sal; así como aumentar el consumo de frutas, verduras, leguminosas, granos enteros y nueces.(18) Ante estas evidencias se han sugerido �estrategias de intervención con enfoque conductual, que incluso han sido adoptadas para la vigilancia y prevención del sobrepeso y obesidad que enfatizan sobre prácticas alimentarias de riesgo.(19,20,21,22) El centro de control de enfermedades de los Estados Unidos ha considerado como práctica alimentaria de riesgo de obesidad y enfermedad cardiovascular un consumo menor de 5 porciones de frutas o verduras al día y el consumo de sal mayor de 5 gramos por día, entre otros.(23) En México, el proyecto de norma para la orientación alimentaria (PROY-NOM-043-SSA2-1999), (24) describe recomendaciones de consumo de energía y nutrimentos sin especificar cantidades de alimentos, incidiendo mas sobre regulaciones en el ejercicio profesional, así mismo la iniciativa del "Plato del bien comer" describe un esquema jerárquico de consumo de alimentos sin acotar cantidades recomendables.(25) En el programa nacional de salud 2001-2006, aparecen acciones para combatir el sobrepeso que buscan prevenir principalmente las enfermedades crónicas de la población adulta, sin establecer metas especificas al respecto.(26) Otras iniciativas se limitan a la difusión de información a públicos especializados o promueven programas que pretenden la autorreflexión sobre prácticas denominadas de riesgo psicosocial, entre las que se incluyen algunas prácticas alimentarias sin información precisa sobre cantidad y calidad recomendables acerca del consumo de alimentos.(27,28) Por lo anterior, con base en esquemas de vigilancia e instrumentos de evaluación sugeridos por organismos internacionales para la prevención del sobrepeso y obesidad en la adolescencia, en este reporte se analizan percepciones en salud, actividad física y consumo de alimentos clave para evaluar riesgos de enfermedades cardiovasculares como factores asociados al sobrepeso de preadolescentes (niños entre 8 y 10 años) y adolescentes (individuos con edades entre 10 y 19 años) residentes de áreas suburbanas del estado de Hidalgo. La información será útil para desarrollar futuras estrategias de promoción y evitar el sobrepeso en este grupo. Material y Métodos Se aplicó una encuesta transversal, en los meses de septiembre-octubre de 2003, a un grupo de 268 estudiantes con edades entre 8 y 18 años que participaron en un estudio basal para introducir mejoras en las prácticas alimentarias. Asistían a escuelas de educación primaria, secundaria y preparatoria de 4 localidades ubicadas en los municipios de Mineral del Chico y Pachuca, del estado de Hidalgo. Las localidades La Estanzuela, Huixmi, El lobo y El arbolito fueron definidas como áreas suburbanas porque se ubican en la periferia de las cabeceras municipales, cuentan con menos de 2,500 habitantes, infraestructura incompleta de servicios públicos y servicios educativos con nivel máximo de preparatoria. (29) Con base en experiencias para la vigilancia y prevención del sobrepeso y enfermedades crónicas en adolescentes y adultos se utilizó un cuestionario estructurado autoaplicado que incluyó datos: sociodemográficos (edad, sexo, escolaridad, condiciones de vivienda y numero de menores de 19 años en el hogar); antropométricos (peso, talla y perímetro de cintura); percepciones en salud (estado de salud, imagen corporal, ejercicio físico y alimentación), actividad física (tipo, frecuencia y tiempo de dedicación), consumo de alimentos clave para evaluación de riesgos subsecuentes (jugos frescos, frutas, verduras y sal), percepciones del entorno alimentario (disponibilidad y acceso al consumo de frutas, verduras y aceite vegetal). Peso, talla y perímetro de cintura, fueron evaluados por personal capacitado y estandarizado, según los protocolos de Lohman y Habitch, respectivamente.(30,31) El peso fue medido con báscula Seca 770, capacidad de 150kg; la talla, con flexometro de pared Seca 208, extensión de 2mts; y el perímetro de cintura, con cinta metálica flexible Rosscraft, extensión de 2 mts. Los estudiantes fueron clasificados con sobrepeso según IMC (kg/m2) para la edad y sexo, considerando valores por encima del percentil 85 del patrón de referencia de NCHS-CDC, como proponen Himes y Dietz.(32,33) Para riesgo de obesidad central en edad adulta se uso como punto de corte, el percentil 85 de la distribución de valores de perímetro de cintura.(34) �La imagen corporal percibida fue evaluada por medio de un pictograma ordinal de 5 categorías adaptado del propuesto por Sheldon.(35) La actividad física se reporta por nivel de intensidad, considerando la frecuencia por semana y minutos dedicados por día según el tipo de actividad (ligera, moderada e intensa) como lo sugieren los sistemas de vigilancia Youth Risk Behavior (YBR), la iniciativa para la salud cardiovascular de niños y adolescentes de Estados Unidos (CATCH), y el programa de enfermedades no transmisibles para América Latina de la Organización Panamericana de la Salud (OPS-CDC).(36,37,38,39) Las variables de consumo, disponibilidad y acceso a alimentos son reportados con base en las mismas propuestas. Por ultimo, se calculó un indicador del nivel socioeconómico que fue sintetizado como variable ordinal, siguiendo la metodología sugerida por Bronfman.(40) Agrupa datos de: material de piso, disposición de excretas y numero de cuartos de la vivienda; así como la escolaridad del adolescente y el numero de menores de 19 años que comparten el hogar. Se presentan prevalencias de sobrepeso, promedios y porcentajes. Las asociaciones relevantes para el sobrepeso, se evaluaron con estadísticos no paramétricos; se calculan intervalos de confianza al 95%; la prueba Ji-Cuadrado para evaluar significancia.(41).Los datos fueron procesados en software SPSS.(42) Resultados Se completó información de 264 estudiantes, 98.6% del total encontrado en las escuelas estudiadas. Participaron 138 mujeres y 126 hombres, 52% y 48% respectivamente, con promedio de 12.0 +/-2.4 años de edad. El 18.7% eran preadolescentes, el resto (81.3%) fueron adolescentes. Una vez obtenida la distribución percentilar del IMC ajustada por edad y sexo, se descartaron los resultados de siete estudiantes con valores de IMC menores al percentil 5 de la distribución. Con un total de 257 sujetos (97.3%), se describen y analizan los factores asociados al sobrepeso. Características sociodemográficas: El 50.8% cursaba la primaria, 29.9% secundaria, y 19.3% preparatoria. La escolaridad fue de 6.8+/-2.2 años. Tienen 1.8+ 8.3 hermanos en promedio y habitan en viviendas de 5 cuartos como mediana; la mayoría con pisos de cemento (96%), disponibilidad de fosa séptica y/o drenaje conectado a la red municipal (86%). De acuerdo con el índice socioeconómico calculado el 70% de los estudiantes presentaron malas o regulares condiciones socioeconómicas. Antropometría, percepciones en salud, actividad física y alimentación. Los estudiantes evaluados presentaron tallas de 116 a 177 cm. pesos de 22 a 98 kg. y perímetros de cintura de 49.5 a 112 cm. Casi dos de cada diez estudiantes se percibieron con una figura corporal regular, ligeramente gruesa o gruesa; mas de dos tercios declararon tener un estado de salud bueno, muy bueno o excelente; mas del 90% percibe la actividad física como agradable. Según lo reportado los estudiantes realizan con mayor frecuencia y dedican más tiempo a actividades ligeras que a las actividades moderadas e intensas. Aproximadamente uno de cada diez opinó desagrado o indiferencia hacia la alimentación. Consumieron menos de una porción de jugos frescos por día; menos de 2 porciones de frutas al día; y menos de 1 porción de verduras al día. Tres de cada cuatro estudiantes agregaban sal a los alimentos servidos. Declararon con mayor frecuencia que es más difícil conseguir y comprar verduras frescas que aceite o frutas. Los promedios calculados acerca de variables antropométricas y el resto de la información a detalle de las variables estudiadas se presentan en Tabla 1. Tabla 1. Características generales de estudiantes de 8 a 18 años de áreas suburbanas de Pachuca, Hidalgo ��Sobrepeso y obesidad central. La distribución de valores de IMC obtenidos en la muestra, se describen en la Figura 1. La prevalencia de sobrepeso fue de 23.9%. El 15% de los estudiantes con perímetros de cintura mas elevados presentaron cifras mayores a 80.3 cm, por lo que se definió riesgo de obesidad central a partir de este valor. Figura 1 Distribución del Índice de Masa Corporal en estudiantes de 8 a 18 años En la Tabla 2 describe la distribución de factores que podrían explicar el sobrepeso detectado en los estudiantes investigados. Tabla 2. Distribiución del sobre peso según características relevantes en preadolescentes y adolescentes. ��Factores asociados al sobrepeso. Imagen corporal, percepciones en salud, ejercicio y alimentación. Los adolescentes con sobrepeso se clasificaron con una imagen regular, ligeramente gruesa o gruesa; percibieron con mayor frecuencia que su salud era mala, o no estaban seguros; desagrado al ejercicio, y que la comida les desagradaba o les era indiferente. Actividad física. Quienes sufrían sobrepeso declararon un tiempo menor de actividades moderadas e intensas al día, comparados con los que no presentaron sobrepeso (-7+ 34.9 minutos, p=0.8). Consumo de jugos frescos, frutas, verduras y sal. La medición cuantitativa del consumo de jugos, frutas y verduras frescos (porciones/día) así como el consumo de sal, reportado como la practica de agregar sal a los alimentos servidos, no se asociaron significativamente con el sobrepeso de los adolescentes. Percepciones acerca de la disponibilidad y acceso de frutas, verduras y aceite vegetal. En general, declararon con mayor frecuencia poder conseguir y comprar en su comunidad aceite o frutas, que verduras. Y aquellos con sobrepeso declararon, más frecuentemente, dificultades en la disponibilidad y acceso a todos estos alimentos. Discusión El estudio permitió analizar, bajo una perspectiva ecológica, diferentes influencias sobre la conducta alimentaria en asociación al estado nutricional en adolescentes de áreas suburbanas. Debido a que participaron menores de 10 años (18.7% del total), fue posible corroborar la existencia de sobrepeso y su caracterización en etapas mas tempranas a la adolescencia. Si se descartan resultados de los mas jóvenes (menores de 10 años), la cifra de sobrepeso se reduce de 24.5% a 23%. La prevalencia de sobrepeso en el grupo de estudio se encuentra dentro del rango de resultados obtenidos por la ENSA-2000 para el País y el Estado, las cuales fueron de 29.6% y 17.4%, respectivamente. (43) En contraste con los resultados obtenidos por las ENN-99 y la ENSA, en este estudio los hombres presentaron mayor prevalencia de sobrepeso u obesidad (44, 45) Este dato podría sugerir errores de selección. En la muestra total participaron hombres y mujeres en proporciones similares. Una explicación preliminar sugerida es que podrían subyacer aspectos biológicos y de la cultura que persisten y favorecen la sobrealimentación de los hombres. Por otro lado, los más jóvenes (menores de 13 años) presentaron mayor frecuencia de sobrepeso (33%), que corrobora la exposición temprana a factores de riesgo para sobrepeso. Un perímetro de cintura mayor de 80.3 cm. se asoció significativamente con el IMC, lo cual sugiere riesgo de obesidad u enfermedades crónicas en edad adulta, como lo reportaron Rodríguez G y colaboradores en un estudio realizado en adolescentes de la ciudad de Guadalajara, donde encontraron correlaciones entre perímetro de cintura y niveles elevados de insulina. (46) Los resultados de la asociación entre la imagen corporal percibida y el sobrepeso coinciden con lo reportado por Bulik y colaboradores, confirmando la utilidad de la escala pictográfica como herramienta en la detección de sobrepeso en adolescentes, como lo han referido estudios con adultos. (47) Las asociaciones del sobrepeso con percepciones personales sobre la salud y actitudes hacia la actividad física y la comida, hacen presuponer la necesidad de abordar las creencias sobre conceptos y capacidades acerca del cuerpo que favorecen la adopción de conductas erróneas. El tiempo dedicado a actividades físicas moderadas e intensas, calculado como promedio de horas/día, no fue significativamente diferente entre estudiantes con sobrepeso y aquellos que no �presentaban esta condición. Aunque el promedio calculado es mayor a lo recomendado para población general (48, 49), las opiniones de desagrado respecto al ejercicio declaradas con mayor frecuencia por estudiantes con sobrepeso, sugieren falta de motivación o incentivos para la adopción de conductas saludables en el plano familiar, escolar o con sus pares generacionales. De acuerdo con el número reportado del promedio de porciones de jugos, frutas o verduras frescos consumidos por adolescentes de Estados Unidos, se definió como criterio de riesgo asociado al sobrepeso un consumo menor de 3 raciones de frutas, verduras o jugos frescos, lo cual no resulto significativo en el grupo estudiado. La cantidad propuesta es menor a las 5 porciones recomendadas para adolescentes de Estados Unidos y las 6 porciones recomendadas por las guías alimentarias internacionales. (50,51) Este resultado y las opiniones de desagrado por las comidas sugieren la necesidad de mayor investigación y de que se promueva la orientación alimentaria que precise recomendaciones basadas en consumo de alimentos más que de nutrimentos, facilitando la evaluación de riesgos e intervenciones oportunas aun en la práctica profesional cotidiana. Los estudiantes con sobrepeso reportaron dificultades en la disponibilidad y acceso a frutas, lo que podría sugerir que los costos de estos alimentos son elevados. Esto podría corroborarse en la asociación del nivel socioeconómico y el sobrepeso, pero no resultó significativa. La relación podría explicarse como lo sugieren Raynor y colaboradores, quienes concluyeron que los costos no están asociados con el apego a una dieta saludable, sin embargo la creencia de que es costosa podría influir como barrera. (52) Persisten características del grupo estudiado que sugieren explicaciones acerca de los resultados. Los estudiantes elegidos asisten a escuelas ubicadas en áreas no totalmente urbanizadas y con costumbres aun apegadas a modelos tradicionales de producción y consumo. (53). La variación en las actividades declaradas lo demuestran. Por ejemplo, los preadolescentes del estudio declaraban con mayor frecuencia actividades relacionadas con la recreación y labores del hogar de mayor intensidad, en tanto que los adolescentes reportaron con mayor frecuencia actividades ligeras relacionadas con el trabajo o práctica de algún deporte (ver Tabla 3 3), lo que cuantitativamente no resulto asociado al sobrepeso de manera significativa. La percepción de que los alimentos no son accesibles también persistió con mayor frecuencia en este grupo, lo que hace suponer que el sobrepeso en esta población inicia de forma temprana pero que el transito a la vida adulta y consecuentes cambios en los escenarios ambientales y percepciones influyen sobre su conducta, modificando el peso corporal, como sugiere Story y Neumark-Sztainer, S. French, 2002. (54) �Tabla 3. Características relevantes en preadolescentes y adolescentes �Por otro lado, la metodología e instrumentos aplicados fueron adaptados de otros que han mostrado confiabilidad para la vigilancia del sobrepeso y evaluación de prácticas de alimentación saludables en adolescentes. Las variaciones en la estrategia de muestreo, el diseño y los métodos empleados en la recolección, procesamiento y análisis de información con respecto a otros estudios, limitan la inferencia y valor predictivo de los resultados, sin embargo, se espera que los hallazgos permitan la adecuada planeación de intervenciones en adolescentes de estas escuelas, considerando acciones interdisciplinares a nivel individual y grupal. En resumen el sobrepeso en este grupo es menor a lo reportado en estudios nacionales y muestra un perfil particular, persistiendo más en varones y se asocia más a las conductas alimentarias y actitudes en salud que a la actividad física. Esto permitirá intervenciones oportunas integradas para prevenir su incremento y consecuencias futuras. Resumen Determinar y analizar los factores asociados al sobrepeso de preadolescentes y adolescentes de escuelas suburbanas. Se aplicó una encuesta transversal a 257 estudiantes de primaria, secundaria y preparatoria. Se determinó sobrepeso por medio del índice de masa corporal (IMC). Se evaluaron asociaciones con el autoreporte de aspectos sociodemográficos, percepciones y actitudes en salud, actividad física y consumo de alimentos. La prevalencia de sobrepeso fue de 23.9% y fue asociado al sexo masculino, a un perímetro de cintura mayor a 80.3 cm., a una correcta autopercepción de la imagen corporal, a una actitud negativa frente a la comida, así como a percepciones de difícil acceso y disponibilidad de frutas. En este grupo el sobrepeso es menor a lo reportado por estudios nacionales, es mayor en hombres y se asocia más a factores alimentarios y percepciones en salud, que a la actividad física. Palabras clave: sobrepeso, adolescentes, percepciones, actividad física, alimentación. Abstract To determine and analyze factors associated to overweight in preadolescentes and adolescents of suburban schools. A survey was applied in 257 students of elementary, middle and high school. Overweight was determined by body mass index (BMI). Associations were evaluated by demographics, perceptions and attitudes in health, physical activity and feeding. The prevalence of overweight it was 23.9% and went associated to the masculine sex, to perimeter waist up 80.3 cm., correct body image self-perception, negative attitude for foods, as well as perceptions of difficult access and readiness fruits. The prevalence of overweight in this group is lower to that found in national studies, persist in men and it associates to alimentary factors and perceptions in health more that to the physical activity. Key words: overweight, adolescents, perceptions, physical activity, feeding. Referencias 1.FAO, 1997. Human nutrition in the developing world, by MC Latham. Rome. 2. Frenk J., 2001. En donde estamos: La salud y los servicios de salud en México: Sobrepeso y obesidad en Programa Nacional de Salud 2001-2006, 1 ed. SSA-SEGOB :25-70 3. Rivera J, 2000 Encuesta nacional de nutrición 1999. Estado nutricio de niños y mujeres. Tomo 1 SSA-INSP-INEGI :pp 108-110 4. Idem. �5. Celis de la Rosa A. 2003 La salud de adolescentes en cifras. Salud Publica Mex, 6(supp 01): s153-s170 6. Braddon FE, B Rodgers, ME Wadsworth, J Davies, 1986 Onset of obesity in a 36 year birth cohort, Br Med J Clin Res, Vol 293, No.6542:299-303. 7. Ramírez MG., 1997 Riesgo de sobrepeso y prevención. Adolescencia, Boletín UIESSA, IMSS, Guadalajara, Mex, Vol 2 No. 8:3 8. Sunyer P, 1991Health implications of obesity, Am J Clin Nutr, No. 53 (suppl 01):1595-1603 9. Stunkard AJ, 2000, Factores determinantes de la obesidad: opinión actual en La Obesidad en la Pobreza: un reto para la Salud Publica, OPS-OMS, Pub Cient No. 576:27-32. 10. Horacek TM, 1998 Students cluster into 4 groups according to the factors influencing their dietary intake. J Am Diet Assoc No. 98:1464-1467. 11. Andersen K., R. Masironi, J. Rutenfranz, V. Seliger, 1978. Habitual physical activity and health, Copenhage, OMS, Oficina Regional para Europa, Publicación Regional, Serie Europea 6. 12. Durnin J, 1971. Physical activity of adolescents. Act Ped Scand (Suppl 217):133-135. 13. Truswell AS, 1985. ABC of Nutrition, Children and adolescents. Br Med J, Vol 291 No. 6492:397-399 14. Story M., D. Neumark-Sztainer, N. Sherwood, J. Stung, D. Murray, 1998. Health status and its relationship to eating and physical activity behaviour in a representative sample of US adolescent. J Am Diet Assoc; Vol. 38:1128-1135 15. Story M., D. Neumark-Sztainer, S. French, 2002. Individual and environmental influences on adolescent eating behaviors, Am Diet Assoc Supplement Vol. 102 No. 3(suppl):40-51. 16. Bulik C., T. Wade, A. Heath, N. Martin, A. Stunkard and L. Eaves, 2001. Relating body mass index to figural stimuli: population-based normative data for Caucasians International Journal of Obesity, Vol. 25:1517-1524 17. Raynor H., C. Kilanowsky, I. Esterlis, L. Epstein, 2002. A cost-analysis of adopting a healthful diet in a family-based obesity treatment program. J Am Diet Assoc Supplement, Vol. 102 No. 5: 645-652. 18. OMS, 2004. Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. Informe de la secretaría, 57ª Asamblea Mundial de la Salud A57/9.Punto 12.6 del orden del día provisional 17 de abril 2004: pp26 19. Hoelscher D., A. Evans, G. Parcel, S. Kelder, 2002. Designing effective nutrition interventions for adolescents. J Am Diet Assoc Supplement Vol. 102 No.3 (suppl): 52-63. 20. Kann L., C. Warren, W. Harris, J. Collins, B. Williams, G. Ross, L. Kolbe, 1996. Youth risk behavior surveillance-United States, 1995. J SCh Health, Vol. 66: 365-378. 21. Schneeman B., 2001. Preparación y aplicación de directrices dietéticas basadas en los alimentos: enseñanzas de Tailandia, Alimentación, Nutrición y Agricultura, No.28: 35-44. �22. Luepker R., C. Perry, S. McKinlay, P. Nader, G. Parcel, E. Stone, L. Webber, J. Elder, H. Feldam, C. Jhonson, S. Kelder, M. Wu, 1996. Outcomes of a field trial to improve children`s dietary patterns and physical activity: The Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health (CATCH) JAMA, Vol 275:768-776. 23. Satcher D., 1996. Guidelines for School Health Programs to Promote Lifelong Healthy Eating. US Dept of Hum Healt Service. Morbity an Mortality Report, Vol 45(RR-9):8-9 24. Tapia R., Proyecto de Norma Oficial Mexicana (PROY-NOM-043-ssa2-1999). Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades en Cuadernos de Nutrición, Vol. 25, No. 1: 29-44. 25. Kaufer-Horwitz M., R. Valdez-Ramos, W. Willet, A. Anderson, N Solomons, 2003. Análisis comparativo de los mensajes de las representaciones visuales de siete guias alimantarias nacionales. Cuad de Nut, Vol 26(6):261-268. 26. Frenk J., Op. cit. 27. Ramírez MG., 1997, Op cit. 28. Castro M., C Millé, 2000. Construye tu vida sin adicciones, manual del facilitador, población objetivo adultos. 2ª. Ed, SSA/CONADIC,:pp 22, 68-70. 29. INEGI, 2002 Cuadernos estadísticos municipales, Ed. 2001, Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática: pp 225 30. Lohman T., 1988. Anthropometric standarization referente manual. Ed 1a, Human Kinetics Books. 31. Habitch J., 1974. Estandarización de métodos epidemiológicos cuantitativos sobre el terreno, Bol Ofic Sanit Panam, Vol. 76: 375-385. 32. NCHS-CDC, 2000. BMI tables for children and adolescents, US Dept of health and human services, en http:/www.cdc.gov/growth charts 33. Himez J., W Dietz., 1994. Guidelines for overweight in adolescent preventive services: recomedations from a expert comitte. The expert comitte on clinical guidelines for overweight in adolescent preventive services. Am J Clin Nutr 59(2):307-316 34. Janssen I., P. Katzmarzik and R. Ross, 2004. Waist circumference and not body mass index explains obesity-related health risk Am Jour Clin Nutrit, Vol. 79, No. 3:379-384 35. Kaufer-Horwitz M., 2001. Obesidad en el Adulto en Nutriología Médica, 2a Ed, Panamericana:283-326. 36. Kann L, et al, Op cit 37. Luepker R., et al, Op cit 38. Satcher D., et al, Op cit �39. OPS, 2000. Programa de Enfermedades No transmisibles. División de prevención y control de enfermedades, secciones 6-8:pp 148 40. Bronfman M., 1988. La medición de la desigualdad. Una estrategia metodológica para el análisis de las características de la muestra, Arch Inv Med, Vol. 19:353-360 41. Paganno M, K Gauvreau, 2001. Fundamentos de Bioestadística, 2ª. Ed, Thomson Learning: 342-397 42. SPSS inc, 2000 Statistical program for social sciences, for windows v11.0 43. Celis de la Rosa A., Op. cit. 44. Idem 45. Rivera J, et al, Op. cit. 46. Ramírez MG, et al, Op. cit. 47. Bullik CM, et al, Op. cit. 48. Andersen KL, et al, Op. cit. 49. OMS, Op. cit. 50.Luepker R., et al, Op. cit. 51. Idem 52. Raynor H, et al, Op. cit. 53. INEGI, Op. cit. 54. Story M.,et al, Op. cit. �RIESGOS ENTOMOLOGICOS ASOCIADOS A AGUAS CONTAMINADAS Violeta Ariadna Rodríguez Castro, Humberto Quiroz Martínez, Mohammad H. Badii Zabeh y Carlos Solís Rojas Laboratorio de Entomología, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (México) E-mail: hqm_uanl@yahoo.com Introducción Un factor de riesgo es toda circunstancia de una persona o grupo de personas que se sabe están asociadas con un incremento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar vulnerable a una enfermedad; estos pueden ser clasificados como biológicos, ambientales, económicos, sociales y culturales; la posibilidad de enfermar esta asociada a la exposición temporal o permanente a tales factores, la búsqueda epidemiológica y remoción de los factores de riesgo de transmisión es una de las tareas fundamentales en los servicios de salud y programas de control (1,2). En Nuevo León (México), el Río Pesquería presenta en sus márgenes alrededor de 1,500 familias asentadas de manera irregular, causando problemas de contaminación al derramar directamente al río desechos de tipo orgánico e inorgánico, además de la basura sólida (3). Si bien las aguas contaminadas representan un factor de riesgo en salud pública al propiciar enfermedades de tipo gastrointestinal, también se genera el establecimiento de insectos potencialmente peligrosos para la salud. Dentro de los grupos de insectos que se han adaptado de manera satisfactoria a los sistemas acuáticos contaminados se encuentra principalmente el Orden Diptera, comprendido por moscas y mosquitos capaces de incubar y multiplicar en su cuerpo microorganismos que posteriormente podrían ser la causa de enfermedades en el humano y/o animales, siendo así vectores biológicos; además actúan como vectores mecánicos al transportar una buena cantidad de patógenos que se desarrollan en este medio contaminado o bien simplemente como alérgenos inhalantes o cutáneos. El conocimiento adecuado de los dípteros asociados a aguas contaminadas permitirá establecer medidas preventivas que ayuden a disminuir los riesgos de enfermedades. Ante la falta de un inventario de insectos presentes en el Río Pesquería se planteo como objetivo registrar los géneros/especies de dípteros considerados un factor de riesgo para la salud pública; de tal manera se abra la posibilidad de asociar a estos insectos en la epidemiología de la transmisión de enfermedades al humano. Material y Métodos El Río Pesquería representa el principal sistema acuático donde se descargan aguas residuales del área metropolitana de Monterrey, ha sido considerado por el Consejo Nacional de Biodiversidad como un recurso hidrológico prioritario debido al daño causado por las actividades humanas. Este río tributario de la Cuenca del Río San Juan nace el Municipio de General Cepeda en el Estado de Coahuila, entra a Saltillo y pasa por Ramos Arizpe, ya en Nuevo León recorre los municipios de García, Escobedo, Apodaca, Pesquería, Los Ramones, Los Herreras y Doctor Coss. El estudio se llevo acabo a partir de Mayo de 2001 a Mayo de 2002 en un transecto de 12.5 Km del Río Pesquería, considerando varios núcleos poblacionales establecidos en sus márgenes de �forma regular e irregular en los municipios de Escobedo y Apodaca. Los sitios de colecta fueron establecidas en las localidades que correspondieron al cruce del río con la Carretera a Colombia (1-CC), al igual que con la Carretera a Laredo (2-CL), el siguiente fue en el poblado conocido como Santa Rosa (3-SR), después un lugar cercano a la cabecera de Apodaca (4-P), siguiendo la comunidad de Agua Fría (5-V) y finalmente en el Ejido Zacatecas (6-Z); en la Figura 1 son señalados los sitios de muestreo de este estudio. Figura 1. Mapa referenciando las estaciones de muestreo Carretera a Colombia (1-CC), Carretera a Laredo (2-CL), Santa Rosa (3-SR), Apodaca (4-P), Agua Fría (5-V) y Zacatecas (6Z) ubicadas en el Río Pesquería. Los muestreos se realizaron quincenalmente para cada localidad introduciendo una red bentónica hasta el fondo del agua con una profundidad entre 20 y 80 cm a una distancia de dos a tres metros del margen del río; la red fue colocada con la abertura del cono en contra de la corriente, removiendo una superficie de tres m2 de sustrato de tal forma que los insectos fueran arrastrados por la corriente del agua y depositado en el cono de la red, posteriormente los organismos se colocaron en bolsas whirl pack con alcohol etílico 96ocomo agente letal y preservador. El trabajo de laboratorio para las muestras biológicas consistió en la separación, registro y cuantificación de dípteros; la identificación del material biológico se efectúo mediante las claves de Lehmkuhl, Darsie & Ward y Merritt & Cummins (4, 5, 6); después los insectos fueron preservados en frascos viales con alcohol etílico 96o para incorporarlos a la Colección de Entomología de la Facultad de Ciencias Biológicas, U. A. N. L. �Resultados Los dípteros son el grupo de insectos de mayor importancia en la colonización de ambientes acuáticos, además en los sistemas contaminados se crean condiciones ideales para el desarrollo de varias especies de moscas y mosquitos (7). En el periodo de muestreo de este estudio fueron colectados un total de 271,564 individuos del orden Diptera, todas ellos en la fase del ciclo de vida conocido como larva; taxonómicamente incluidos en 10 familias, 15 géneros y seis especies; con 270,145 (99.477 %) individuos de la Familia Chironomidae llamados comúnmente mosquitos enanos, 990 (0.365 %) a la familia Culicidae refiriéndonos a los zancudos o mosquitos hematófagos; con 203 de Psychodidae (0.075 %), el resto correspondió a Ceratopogonidae, Muscidae, Stratiomyidae, Ephydridae, Simuliidae, Syrphidae y Tabanidae (Ver Tabla 1). Tabla 1. Densidad total larval de Familias de dípteros colectados en el Río Pesquería de Mayo del 2001 a mayo del 2002. Familias 1. Chironomidae Densidad total larval Porcentaje 270,145 99.477 2. Culicidae 990 0.365 3. Psychodidae 203 0.075 4. Ceratopogonidae 122 0.045 5. Muscidae 46 0.017 6. Stratiomyidae 34 0.013 7. Ephydridae 13 0.005 8. Simiuliidae 6 0.002 9. Syrphidae 4 0.001 10. Tabanidae 1 0.0004 Total 271,564 100 Considerando la densidad total de dípteros para cada localidad la abundancia resulto diferente en las estaciones de muestreo obteniendo, en una secuencia de mayor a menor la densidad de 91,324 larvas en Agua Fría (33.628 %); en segundo lugar 68,457 organismos en Carretera a Laredo (25.208 %); después 44,461 en Apodaca (16.372 %); seguida por 34,250 en Santa Rosa (12.612 %); hasta 30,382 individuos en el Ejido Zacatecas (11.187 %), por ultimo 2,690 para la localidad de Carretera a Colombia (0.990 %) ( Ver Tabla 2). Tabla 2. Densidad total larval de dípteros en seis estaciones de muestreo del Río Pesquería de mayo del 2001 a Mayo del 2002. �Familia 1-CC 2-CL 3-SR 4-P 5-V 6-Z 2,669 68,442 33,975 43,522 91,269 30,268 58 17 12 29 154 718 25 66 1. Chironomidae 2. Ceratopogonidae 6 3. Culicidae 12 4. Ephydridae 9 1 2 1 5. Muscidae 27 11 2 6 6. Psychodidae 3 190 9 1 7. Simiuliidae 1 5 8. Stratiomyidae 3 4 9. Syrphidae 1 1 2 10. Tabanidae 1 15 3 24 Total 2,690 68,457 34,250 44,461 91,324 30,382 Porcentaje 0.990 25.208 13.612 16.372 33.628 11.187 La distribución de las familias en las diferentes estaciones de muestreo fue variable, sin embargo las que estuvieron presentes en todas las localidades fueron Chironomidae y Culicidae. La familia Chironomidae estuvo integrado por los mosquitos enanos Ablabesmyia sp., Chironomus plumosus y Meropelopia sp., de los cuales Ch. plumosus fue el insecto mas abundante, este quironómido fue colectado en todos los sitios y fechas de muestres registrando los valores mas elevados. La mayor cantidad de quironomidos colectados se obtuvo en Agua Fría, correspondiendo a 91,269 larvas del total, este sitio se caracterizo por la presencia de algunas tuberías que desembocaban directamente en el río, a través de las cuales fluían descargas de agua con materia orgánica generada de establos para la crianza de ganado vacuno; el enriquecimiento orgánico creo condiciones ideales que favorecieron su forma de vida como fueron las madrigueras elaboradas con la materia orgánica y material alimenticio en abundancia, haciendo estos sitios muy atractivos para la oviposición de las hembras de los mosquitos enanos. Por otro lado en la Carretera a Laredo se registraron 68,442 larvas de quironómidos, sitio con contaminación orgánica pero que a diferencia de Agua Fría el enriquecimiento fue generado por los asentamientos humanos irregulares, los que generalmente vierten en el río desechos como detergentes y heces fecales principalmente, causando un desequilibrio del sistema, provocando el establecimiento de este mosquito; prácticamente en esta estación de muestreo fue la única familia registrada a excepción de 15 larvas de la familia Culicidae. En las otras localidades de colecta la abundancia de las especies de quironomidos fueron menores, en Apodaca se registro 43,522 larvas, este sitio se caracterizo por la presencia de un substrato de tipo arenoso y vegetación riparia; seguida de Santa Rosa con 33,975, localidad cuyo �sustrato fue rocoso, con lajas que sobresalían del agua y en otras secciones fue fangoso; 30,269 larvas en el ejido Zacatecas, que se caracterizo por tener un sustrato arenoso; disminuyendo la densidad de quironomidos hasta solo 2,669 larvas en Carretera a Colombia, sitio con sustrato rocoso y en algunas temporadas con fango depositado sobre ellas. Otra de las familias de mosquitos importantes dentro de salud publica por la transmisión de enfermedades y considerada como un factor de riesgo fue Culicidae conocidos comúnmente como zancudos, son dípteros donde las hembras tienen hábitos alimenticios hematófagos, donde por vía de picadura son capaces de transmitir patógenos que causantes de enfermedades como malaria y encefalitis en el humano; de esta familia se encontraron cinco especies reportados como vectores como fueron Anopheles pseudopunctipennis, Culex coronator, Cx. erraticus, Cx. interrogator y Cx. quinquefasciatus. A pesar que la cantidad de mosquitos hematófagos fue 990 del total de dípteros, se encontró marcadas diferencias en cuanto a su abundancia en las estaciones de muestreo; siendo la localidad de Apodaca la de mayor abundancia con 718 larvas, estando presentes An. pseudopunctipennis, Cx. coronador y Cx.quinquefasciatus; la abundancia de estos mosquitos esta relacionada con los siguientes factores: 1) la fluctuación del volumen de agua producida por las descargas hechas de una planta de tratamiento de aguas residuales localizada cerca de esta estación, esto provoco la formación de remansos y charcas temporales que actúan como criaderos típicos de estas especies de zancudos; 2) además la presencia de ganado representa una potencial fuente de alimento para las hembras de mosquitos; 3) finalmente la vegetación riparia mostró ser otra característica favorable para el desarrollo de estos organismos ya que proveía de refugio y alimento alterno para las larvas. Por otro lado, la estación de Santa Rosa presento un total de 154 larvas de diferentes especies del complejoCulex como fueron Cx. coronator, Cx. erraticus y Cx. quinquefasciatus además de An. pseudopunctipennis;las condiciones de contaminación han sido producidas por las aguas que fluyen a través de canales y zanjas dirigidas directamente al río, tales descargas son acarreadoras de desechos originados en establos de ganado vacuno y cría de aves de corral, con lo que se produjeron características atractivas para el desarrollo de zancudos. Las densidades fueron menores en las otras cuatro estaciones siendo de 66 larvas de culícidos en Zacatecas, 25 larvas en Agua Fría, 15 larvas en Carretera a Laredo y 12 larvas en Carretera a Colombia. La tercera familia de importancia en salud pública fue Psychodidae con 203 larvas de los cuales paraPsychoda sp. fueron colectadas un total de 201 larvas y solo dos para Pericoma sp. La presencia del psicódido dominante fue de 3 individuos en Santa Rosa, 190 larvas en Apodaca, 7 ejemplares para Agua Fría y una sola larva en Zacatecas. El resto de las familias, géneros y/o especies de dípteros encontrados en los sitios de muestreo presento un porcentaje bajo considerando el total de los dípteros colectados en el presente estudio, organismos que en ocasiones fueron colectados solo en una ocasión e incluso con un solo ejemplar (Ver Tabla 3). Tabla 3. Listado de Familias, Géneros y/o Especies de dípteros acuáticos colectados en el Río Pesquería de Mayo del 2001 a mayo del 2002. Familia Psychodidae Género/Especie 1-CC 3-SR 4-P Pericoma Anopheles pseudopunctipennis 5-V 6-Z 2 Psychoda Culicidae 2-CL 11 Total 2 3 190 7 1 201 19 225 24 66 345 �Cx. coronator 81 Cx. erraticus 1 Cx. interrogator Cx. quinquefasciatus Simuliidae 410 1 3 1 12 3 53 164 Simulium 1 1 Ceratopogonidae Monohelea Chironomidae 329 231 5 2 6 2 Sphaeromias 6 56 17 12 29 120 Ablabesmyia 46 62 82 44 98 332 Chironomus plumosus 2,560 68,442 33,786 43,333 91,151 29,799 269,071 Meropelopia 63 127 Tabanidae Chrysops Stratiomyidae Statiomis Syrphidae Eristalis Ephydridae Parydra 8 Setacera 1 Muscidae 107 371 1 3 24 A 742 1 3 4 34 1 1 2 4 1 1 1 11 1 2 1 B Total 74 1 1 1 1 C 2 2 5 D 1 1 2 E 1 9 3 13 F 20 1 G 1 1 H 2 2 21 2690 68457 34250 44461 91324 30382 271564 �Discusión A nivel mundial países como Japón, Australia, Alemania, Suiza, Suecia, América Latina, Venezuela, India, Estados Unidos de América y Sudáfrica han realizado diversos estudios donde determinaron que la presencia, ya sea de adultos y/o larvas de Ch. plumosus, An. pseudopunctipennis, Cx. coronador, Cx. quinquefasciatus y Psychoda sp. han sido causantes de diversas enfermedades tales como alergias inhalantes, asma bronquial, dermatitis facial, rinitis alérgica, malaria, encefalomielitis y encefalitis. La relación de las especies de mosquitos y las enfermedades que ocasionan se presenta en le Tabla 4 (8-23). Aunque difícilmente pueda ser reconocido en México que este tipo de insectos sean la causa de alergias respiratorias, éstas pueden ser inducidas por alguna parte corporal de los mosquitos adultos o bien por las exuvias producidas durante la metamorfosis que al perder humedad suelen fragmentarse y dispersarse por el aire actuando propiamente como alérgenos al ser inhalados o bien simplemente al estar en contacto con la piel. Por otro lado, se ha reportado que el contacto directo con los estadios larvales principalmente con los quironómidos debido a actividades laborales o recreativas dentro de los sistemas acuáticos provoca reacciones alérgicas dérmicas como urticaria. En otro estudio se menciono que las masas de huevecillos deChironomus sp. localizadas generalmente en las orillas de los ríos están vinculadas como reservorios naturales de Vibrio cholerae (24). En este estudio básicamente como se logro apreciar en los resultados la especie Ch. plumosus fue la de mayor densidad obteniendo un 98.477 % del total de dípteros colectados. A pesar de no contar con estudios epidemiológicos que sustenten a estos insectos como alergenos en Nuevo León, la presencia y altas densidades de Ch. plumosus representan un factor de riesgo para la salud de las personas que viven cerca de los márgenes del Río Pesquería, por lo cual se hace necesarios estudios epidemiológicos de las enfermedades aquí mencionadas que reflejen el impacto real de estos insectos en la salud publica. Tabla 4. Listado de dípteros colectados en el Río Pesquería y sus relación con diferentes enfermedades en otros países del mundo. Género/especie Chironomus plumosus Enfermedades implicadas País Referencia Alergias Japón Adachi et al. (1990) Alergias inhalantes Australia Bellas (1990) Alergias respiratorias Alemania Baur (1992) Asma bronquial Japón Sakai et al. (1993) Asma bronquial Suiza Dietschi (1987) Dermatitis facial Japón Brash et al. (1992) Rinitis alérgica Japón Teranishi et al. (1995) Rinitis y Asma Suecia Eriksson (1989) �Malaria Anopheles pseudopunctipennis Continente Americano Estrada-Franco et al. (1993) Culex coronator Encefalomielitis Venezuela Turell et al. (2000) Culex quinquefasciatus Asma bronquial India Gupta et al. (1990) Encefalitis USA Hirsch & Werner (2003) Alergia inhalante Australia Bellas (1990) Asma bronquial Sudáfrica Ordman (1946) Alergia ocupacional USA Gold et al. (1985) Alergia inhalante USA Henson (1966) Psychoda Otra familia importante desde el punto de salud publica, segunda en densidad y frecuencia en los muestreos fue Culicidae; el mosquito An. pseudopunctipennis es el principal vector de la Malaria en México, además las especies pertenecientes al género Culex esta involucradas también en alergias respiratorias y en la transmisión de virus de diferentes encefalitis, incluyendo una de las amenazas recientemente introducida al continente americano como es el Virus del Oeste del Nilo. En el caso de Psychoda sp., este insecto puede ocasionar algunos problemas de índole respiratorio al ser inhalado. Resumen El Río Pesquería representa uno de los sistemas acuáticos más importantes en Nuevo León, sin embargo las aguas residuales domesticas e industriales han acarreando una gran cantidad de contaminantes provocando serios trastornos ecológicos, como consecuencia se generan condiciones favorables para la proliferación de algunos insectos y patógenos con importancia en salud publica representando factores de riesgo para la comunidad; por lo cual el objetivo de este estudio fue determinar los géneros/especies de dípteros acuáticos ubicados como un factor de riesgo de enfermedades para la población humana. Esta investigación se llevo a cabo de Mayo de 2001 a Mayo 2002, introduciendo una red bentónica en seis sitios de muestreo, posteriormente los insectos fueron separados, registrado su densidad e identificados en el laboratorio; se encontraron 10 familias de dípteros acuáticos de las cuales Chironomidae, Culicidae y Psychodidae representaron un factor de riesgo para la salud. La familia Chironomidae predomino (99.477%), siendo la especie mas común Chironomus plumosus, este mosquito esta relacionado con enfermedades del sistema respiratorio; Culicidae en segundo lugar (0.365%), estuvo integrada por Anophelespseudopunctipennis vector de la Malaria y cuatro especies del género Culex las cuales están involucradas como transmisoras de encefalitis; en tercer lugar Psychodidae (0.075 %), con Psychoda sp como su representante. Palabras Clave : Factores de riesgo, contaminación de agua, dipteros acuáticos Abstract Pesquería River is one of the most important aquatic systems in Nuevo Leon (México), therefore residual waters have caused several ecological damage. Besides, with favorable conditions to breed some tolerant species of insects and also some pathogen organisms, with some of them very �important in public health and then they could represent a risk factor; because that the objective of this study was to determine genera/species of aquatic dipterans that represent a risk factor to human health. This research was carried out since May of 2001 until May of 2002, benthic net was introduced to the river in six sampling sites, later the insects collected were separated, counted and identified in the laboratory; as a results 10 families of aquatic diptera were identified, with Chironomidae, Culicidae and Psychodidae as the most significant as risk factor to human health. Chironomidae Family as dominant (99.477 %), with Chironomus plumosus as the most common specie collected, this specie has been involved in some diseases of the respiratory system; Other important family was Culicidae (0.36 %), with Anopheles pseudopunctipennis involved in the malaria transmission and four Culex species involved in the encephalitis transmission; and the third one was Psychodidae (0.075 %), with Psychoda sp as the representative. Key words: risk factor, water pollution, aquatic dipterans Agradecimientos Agradecemos el soporte brindado por el Programa de Apoyo a la Investigación Científica y Tecnológica de la UANL a los proyectos "Riesgos entomológicos asociados a plantas de tratamiento de aguas residuales" (CN478-01) y "Riesgos entomológicos asociados a aguas contaminadas" (CN699-02). Referencias 1. Mausen, J. y A. Van. 1977. Epidemiología. Ed. Interamericana, México. 342 pp. 2. Kahn, H, A. 1983. An introduction to Epidemiologic Methods. Oxford University Press, New York. 360 pp. 3. Guerra-Garza. A. 2000. Memorias de Primera Reunión Intermunicipal Pro-Saneamiento del Río Pesquería. (H. Congreso del Estado de Nuevo León, LXVIII Legislatura). Publicación Inédita. 50 pp 4. Lehmkuhl, D. M. 1979. How to know the aquatic insects. Wm. C. Brown Co. and Publish. USA. 168 pp. 5. Darsie, R. F. and R. A. Ward. 1981. Identification and geographical distribution of the mosquitoes of North America. Mosq. Syst. Suppl. USA. 315 pp 6. Merritt, R. W. and K. W. Cummins. 1996. An Introduction to the Aquatic Insects of North America. Third edition Kendall/Hunt Publishing Company. 876 pp. 7. Keiper, J. L., W. E. Walton and B. A. Foote. 2002. Biology and Ecology of higher Diptera from Freshwater Wetlands. Annu. Rev. Entomol. 1:207-232 8. Adachi, Y., G. Murakami, M. Matsuno. M. Kayahara, T. Okada, T. Igarashi and A. Yoshizumi.1990. Nationwide intradermal test with chironomids midges extract in asthmatic children in Japan. Arerugi. 39(8):670-677 9. Bellas, T. E. 1990. Occupational inhalant allergy to arthropods. Clinical reviews in Allergy. 8:1529 10. Baur, X. 1992. Chironomid midges allergy. Arerugi. 41:81-85 �11. Sakai, T., T. Ishizaki, F. Sasaki, S. Ameshima, T. Ohnishi, K. Shigemori, T. Nakai, S. Miyabo and G. Murakami. 1993. Adult case of bronchial asthma induced by chironomid midges. Jpn. J. of Thoracic Diseases. 31(12)1591-1595 12. Dietschi, R., and B. Wüthrich. 1987. Aquarium allergy: bronchial asthma through polyvalent sensitization to different fish-food ingredients. Hautarzt. 38:160-161. 13. Brash, J., H. Bruning and E. Paulk. 1992. Allergic contact dermatitis from chironomids. Contact Dermatitis. 26(5):317-320 14. Teranishi, H., K. Kawai, G. Murakami, M. Mitao and M. Kasuya. 1995. Occupational allergy to adults chironomid midges among environmental researches. Inter. Arch. of Allergy & Immun. 106(3):271-277 15. Eriksson, N.E., B. Ryden and P. Jonsson. 1989. Hypersensitivity to larvae of chironomids (nonbiting midges). Cross sensitization with crustaceans. Allergy. 44: 305-313 16. Estrada-Franco, J. G., M. C. Ma, R. W. Gwadz, R. Sakai, G. C. Lanzaro. 1993. Evidence through crossmating experiments of a species complex in Anopheles pseudopunctipennis sensu lato: a primary malaria vector of the American Continent. Am. J. Trop. Med. Hyg. 49:746-755 17. Turell M. J., J. W. Jones, M. R. Sardelis, D. J. Dohm, R. E. Coleman, D. M. Watts, R. Fernandez, C. Calampa and T. A. Klein. 2000. Vector competence of Peruvian mosquitoes (Diptera: Culicidae) for epizootic and enzootic strains of Venezuelan equine encephalomyelitis virus. J. Med. Entomol. 37(6):835-839 18. Gupta, S., S. Jain, S. Chaudhry and M. K. Agarwal. 1990. Role of insects as inhalant allergens in bronchial asthma with special reference to the clinical characteristics of patients. Clinical and Experimental Allergy. 20:519-524. 19. Hirsch, M. S. and B. Werner. 2003. Case record of the Massachusetts General hospital. Case 17-2003: A 38-years old woman with fever, headache and confusion. The New England Journal of Medicine. 348(22): 2239-2249 20. Bellas, T. E. Op. cit 21. Ordman, D. 1946. Bronchial asthma caused by the trickling sewage filter fly (Psychoda): inhalant insect allergy. Nature (London). 157:441-441. 22. Gold, B. L., K. P. Mathews and H. A. Burge. 1985. Occupational asthma caused by sewer flies. American Review of Respiratory Disease. 131:949-952. 23. Henson, E. B.1966. Aquatic insects as inhalant allergens: a review of the American literature. Ohio Journal of Science. 66:529-532. 24. Halpern, M., H. Gancz, M. Broza and Y. Kashi. 2003. Vibrio cholerae hemagglutinin/protease chironomid egg masses. App. and Environ. Microbiol. 69(7):4200-4204. �CÉLULAS DENDRÍTICAS EN LA INMUNOPATOLOGÍA DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Marco Iván Ordaz Sánchez, , Pablo Zapata Benavides, Laura Trejo Ávila, Reyes S. Tamez Guerra, Cristina Rodríguez Padilla, Lydia Guadalupe Rivera Morales. Departamento de Inmunología y Virología, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León.(México). E-mail: lrivera@ccr.dsi.uanl.mx Introducción El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue reconocido por primera vez como una nueva entidad clínica en 1981 y desde entonces ha alcanzado proporciones inesperadas en pocos años (1). La epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH-1), agente etiológico del SIDA, acumuló un número total de 46 millones de personas infectadas en todo el mundo en el 2003 (2), en México, se ha convertido en un serio problema de salud pública con múltiples consecuencias sociales, económicas y políticas (3); convirtiéndose en la tercera causa de muerte en los hombres de 25 y 35 años, y la sexta entre mujeres de la misma edad. Hasta el 1 noviembre del 2003, los casos diagnosticados en el país sumaron 61,602 casos de SIDA ya desarrollados, sin tomar en cuenta el 35% en el retraso en la notificación y el 18.5% en el sub-registro, lo que da un total estimado de 71,153 personas infectadas (4). Por otra parte, se ha identificado que la vía de transmisión mas importante en todo el mundo para la infección por el VIH-1 es la heterosexual, su prevalencia en el mundo occidental ha aumentado recientemente mas que ninguna otra, mientras que en Latinoamérica, la transmisión a través del uso de drogas en forma intravenosa y la transmisión homosexual ocupan el segundo lugar después de la vía heterosexual. De acuerdo a esto, estudios recientes describen que la infección por este virus se ha expandido principalmente como resultado de exposición sexual a través de superficies mucosas (5), donde el virus tiene que cruzar el epitelio mucoso y eventualmente alcanzar tejidos linfáticos para establecer una infección permanente (6).Durante la transmisión sexual, el VIH-1 alcanza el sistema inmunológico a través de superficies mucosas que incluyen la orofaringe, recto y mucosa genital. Estas superficies con las que interactúa el virus son ricas en células dendríticas (CD) que atrapan antígenos y partículas virales, de esta manera, se contempla que tomen un papel importante en la etapa temprana de la infección. Por lo tanto, es aceptado que las CD inmaduras residentes en la piel y superficies mucosas son una de las primeras células en interactuar con el virus en los sitios de infección primaria (7). Células Dendríticas La primera descripción de células con morfología dendrítica presentes en la piel data de 1868 y fue realizada por Paul Langerhans (8). Las CD comprenden una familia variable de tipos de células cuya función principal es la de ser células presentadoras de antígeno (CPA), esto es, son células que están encargadas de identificar a los antígenos para iniciar una posterior presentación a los linfocitos T CD4+ y producir una respuesta inmune específica contra el. En general son cuatro sus actividades principales: 1) Captar antígenos ajenos (a través de macropinocitosis, pinocitosis, fagocitosis, internalización por medio de receptores de manosa, etc), y reconocer a los propios; 2) Procesar los antígenos en péptidos para ser asociados con el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) en su superficie; 3) Presentar estos antígenos a células T y; 4) Activar la respuesta inmune, lo cual es llevado principalmente, pero no exclusivamente, en la región paracortical de los nódulos linfáticos (9). �Dada su participación central en el control de la inmunidad, las CD son dianas de muchas situaciones clínicas que envuelven a las células T como lo son: transplantes, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas, tumores, alergias e inmunodeficiencias (Ver Figura 1) (10). Se encuentran en órganos linfoides y no linfoides, también circulantes en linfa aferente, sangre periférica, mucosas epiteliales las cuales, en su mayoría, están expuestas al medio ambiente con diferentes nombres según su ubicación, pero guardando características y funciones similares entre sí. En órganos linfoides, se les encuentra en las regiones T dependientes de los ganglios linfáticos (zona paracortical) y bazo (zona periarteriolar) donde se las conoce como células interdigitantes. Mientras en órganos no linfoides, las CLson las CD mejor caracterizadas. Por otro lado, en sangre periférica estas células son escasas, ya que representan menos del 2% de las células mononucleares (11). �Las CD poseen un origen común en médula ósea ( Ver Figura 2), generándose por diferenciación bajo ciertos estímulos. Se ha identificado dos subpoblaciones de CD en sangre periférica, las células dendríticas plasmocitoides (CDP) también conocidas como linfoides CD123+ ó células productoras de INF-a tipo 1. Y las células dendríticas mieloides (CDM) también conocidas comoCD11+ (12), las cuales representan una población heterogénea, la mayoría son CDM1 (capaces de diferenciarse en células de Langerhans) y las CDM2 (carecen de esta capacidad) (13). Antes, la identificación en sangre de CD era muy difícil debido a que no se habían detectado los antígenos de superficie específicos que ahora se conocen en este tipo de células, los cuales no solo permiten realizar la cuantificación sino también la diferenciación de sub-poblaciones de CD, ya que poseen antígenos característicos en cada población de células dendríticas. Dzionek y cols., lograron describir anticuerpos monoclonales dirigidos a éstos marcadores específicos en sangre, los cuales son llamadosBDCA (blood dendritic cell antigen): BDCA-2 y BDCA-4 son exclusivos para CDP, BDCA-1 para CDM1 yBDCA3 para CDM2 en mayor proporción, sin embargo también lo expresan en menor cantidad CDP yCDM1 (Ver Tabla 1) (14). Alteraciones en la cantidad de CD en sangre periférica han sido observadas en diferentes patologías como pacientes con lupus eritematoso (15), con hepatitis viral crónica (16) y en pacientes infectados con VIH-1.Las CD son importantes en el control de la replicación viral y son afectadas durante el curso de la infección del VIH-1, se ha identificado que las células productoras de INF-a tipo1 ó CDP pueden encontrarse disminuidas en pacientes infectados con este virus, permitiendo el desarrollo de infecciones oportunistas y cáncer. Las CD pueden ser infectadas por el VIH-1 provocando una baja frecuencia de la cantidad de ellas en sangre, y por ende disminución de la respuesta natural ó innata y la respuesta inmune adaptativa en contra del virus. Es importante mencionar que las CDM, también se encuentran disminuidas en pacientes con infección primaria de VIH-1 y en etapa tardía de la enfermedad (17). Tabla 1. Antígenos de superficie específicos para CD. Mayor Proporción Menor Proporción Participación de las CD en la Infección por VIH-1 Dentro de la clasificación de las CD, CL son las principales CPA de la piel (epitelios BDCA-4 planos estratificados), como tales BDCA-1 BDCA-3 CDM1 cumplen un papel fundamental en la captación de antígenos que BDCA-3 CDM2 penetran a través de la piel como es el caso de algunos virus, en elSIDA, se ha demostrado la presencia de CDconteniendo antígeno viral en biopsias de piel de pacientes infectados. La vagina, cuello uterino, ano y cavidad oral son ricos en CD, lo que constituye, la puerta de entrada para la infección viral. Las CLinfectadas migran al tejido conectivo CDP BDCA-2 BDCA-3 �dérmico y presentan el virus a los linfocitos T CD4+ y de allí pasan a ganglios linfáticos. Ellas son capaces de retener largo tiempo el virus siendo, por lo tanto, un reservorio del mismo (18). Las CD del centro germinativo de los ganglios linfáticos captan al virus circulante los cuales quedan atrapados en la superficie de las mismas, así mismo los linfocitos T CD4+ que transitan a través del tejido linfático son infectados y mueren; para que finalmente el virus liberado se una a anticuerpos específicos y es recapturado por las CD. También hay virus internalizado en las mismas, permaneciendo en forma latente por largo tiempo, sin embargo, por efecto citopático del virus las CD pueden morir, lo que aumentaría el virus circulante. Estos acontecimientos están asociados a una destrucción de los centros germinativos y a la aparición de infecciones oportunistas (19). Uno de los principales procesos patológicos en los cuales las CD están involucradas, es en el proceso de exposición que lleva al virus a la infección primaria del tejido linfoide. Como se ha mencionado ya, las CDparticipan en los primeros contingentes de la respuesta inmune contra antígenos, esta es la principal, si no es que la única CPA que se involucra en la respuesta inmune primaria de células T, lo cual ha llevado a revelar su importancia en la infección inicial del VIH-1, en donde el virus entra a la membrana mucosa e interactúa con CD resultando de una unión del virus a la células con ó sin infección de estas. La célula entonces migra a la región paracortical del tejido linfoide donde el virus es liberado, comenzando la infección, replicación y expansión del virus en células T CD4+ (20). Es conocido que en el SIDA, el sistema inmunológico puede responder de dos formas diversas. Por un lado hay una persistente estimulación con adenopatía generalizada, activación de CD8+ y producción de anticuerpos. Y por otra parte, puede haber una importante depleción de CD4+ y el desarrollo de inmunodeficiencia; en ambos procesos, las CD pueden estar involucradas. Las CD humanas, infectadas con bajas dosis de VIH-1 estimulan la proliferación de linfocitos T citotóxicos, y por lo tanto generan una inmunidad protectora contra el virus. Si son infectadas con altas dosis de virus, in vivo o in vitro, fallan en la respuesta estimulante de células T. Por otro lado, la función de las CD puede ser restaurada por el tratamiento con anti-retrovirales, estudios realizados en pacientes tratados con Zidovudina muestran que estas células pueden actuar como efectoras o protectoras dependiendo de la dosis de infección. Además, si CD de pacientes infectados son enfrentadas a linfocitos T citotóxicos de individuos sanos, se produce una respuesta inmune específica contra los péptidos virales; este sistema puede ser utilizado para identificar potenciales inmunógenos para el desarrollo de una vacuna contra VIH-1 (21). En 1992, los investigadores en el Instituto de Investigación Farmacéutica Bristol-Myers Squibb describieron una glicoproteína en la superficie del tejido placentario humano, que se une a la proteína gp120 de la cubierta del VIH-1. En estudios posteriores, Geijtenbeek y cols., identificaron y redescubrieron en la superficie de las CD inmaduras una proteína receptora que normalmente permite que estas células se unan a los linfocitos T CD4+. Las moléculas estudiadas tanto, por Geijtenbeek como por los investigadores en elInstituto de Investigación Farmacéutica Bristol-Myers Squibb, resultaron ser idénticas (22). Dicho receptor fue denominado DC-SIGN (del ingles; dendritic cell-specific ICAM-3-grabbing non-integrin), la cual es una proteína de membrana tipo-II con un dominio extracelular de lectina tipo C (lectina Ca+ dependiente). Interacción Célula Dendrítica - HIV-1: DC SIGN El DC-SIGN es una proteína integral de membrana tipo II de 404 aminoácidos con un extremo carboxilo terminal. Las primeras secuencias revelan que la proteína está organizada en cuatro dominios distintos, un dominio citoplasmático N-terminal, un dominio transmembranal hidrofóbico, una región a-helicoidal y un carbohidrato carboxilo terminal como dominio de reconocimiento (23) (Ver Figura 3). DC-SIGN es expresado solo por células dendríticas localizadas en sitios de �exposición a antígenos como tejidos mucosos del intestino (duodeno y colon), vesícula biliar, cérvix, vagina, endometrio, bronquios pulmonares, esófago y mucosa bucal, además de sangre periférica. Todas las lectinas calcio dependientes son proteínas de membrana que actúan como receptores de adhesión a la célula y están involucrados en regulación de las vías de señalización, además de reconocer estructuras específicas de carbohidratos presentes en patógenos. Esta proteína de membrana, funciona como receptor de muchos virus, como el virus del Ébola, citomegalovirus (CMV), virus de hepatitis C (VHC), dengue entre otros; además de bacterias, levaduras y otros parásitos (24). El DC-SIGN tiene como función mediar en la unión de las células T con las CD a través de moléculas de adhesión (ICAM-3, moléculas de adhesión intercelular - 3); además, DCSIGN también regula la migración trans-endotelial de las células dendríticas, a través del ICAM2 (moléculas de adhesión intercelular-2), desde el endotelio vascular hasta el tejido linfoide. Se ha encontrado que anticuerpos contra DC-SIGN son capaces de inhibir la migración de las CD y la proliferación de las células T inducida por las CD (25). Se unen a los lentivirus de primates y humanos; y su expresión afecta de forma importante a la adherencia del virus y a las funciones de transmisión. Por otro lado, existe un receptor homologo del DC-SIGN, llamadoDC-SIGNR (del ingles, DC-SIGN related) que se expresa en las células endoteliales de los sinusoides de los ganglios linfáticos, sinusoides hepáticos y de las vellosidades placentarias, por lo que se puede especular que tal vez tendría eficacia en evitar la transmisión vertical del VIH-1 y en presentar el virus a los linfocitosTCD4+ en los ganglios linfáticos (26). �Al participar en la unión entre las CD y las células T, el DC-SIGN también interviene en la unión entre las células dendríticas y la glicoproteína gp120 del VIH-1 (Ver Figura 4), aunque no participa en la entrada delVIH-1 en la célula. El virus utiliza a las CD para que estas lo transporten al tejido linfático y lo presenten a las células T, y de esta forma la DC-SIGN incrementa la infección por VIH1 de las células T activadas (27). Conclusión Dada su participación central en el control de la inmunidad, las células dendríticas son dianas de muchas situaciones clínicas; estudios recientes señalan que el tipo celular mas involucrado en la transmisión vía heterosexual-homosexual del VIH-1 son las células dendríticas, a través del receptor de membrana DC-SIGN. En definitiva, dado que estas células residen en las mucosas y se internalizan hacia el tejido linfático en su proceso de maduración, juegan un papel primordial en la diseminación inicial de la infección, además de actuar también como reservorios desde donde continuamente se infectan células T CD4+. Resumen En México, como en el resto de los países del mundo, el SIDA ha sido considerado como un serio problema de salud pública. El VIH-1 tiene la capacidad de infectar diversos tipos celulares: células T, macrófagos y células dendríticas (CD). Estas últimas, son cruciales en la defensa contra agentes infecciosos y juegan un papel importante en la patogénesis del virus, constituyen una de las primeras células en ser infectadas en mucosa periférica y están distribuidas en vagina, ectocervix y mucosa anal; permitiendo así el contacto con el VIH-1 durante la exposición sexual. Recientemente se ha demostrado que una proteína de membrana tipo II denominada DC-SIGN, participa en la unión del VIH-1 a las CD. Este receptor, es el responsable de mediar la infección a las células T a través de CD, utilizandolas como portadoras permitiendo que el virus tenga acceso a tejido linfático, su mayor sitio de replicación, contribuyendo de esta manera a la patogénesis del VIH/SIDA. Palabras clave: SIDA, VIH, Células dendríticas Abstract In Mexico, as in the rest of the world AIDS has become a serious public health. The HIV-1 has the ability to infect different cell types as T cell, macrophages and dendritic cell (DC). These cells, are crucial in the defense against infectious agents and play a major role in viral pathogenesis, DC are one of the first cell types infected in peripheral mucosal and are distributed in the vaginal, ectocervical and anal mucosa; allowing contact with HIV-1 during sexual exposure. Recently, a type II integral membrane protein termedDC-SIGN has been shown to mediate binding of HIV-1 to DC. This receptor, appears to be responsible for ability of DC to efficiently mediate infection of T cell, It has been proposed that HIV-1 uses DC as carriers allowing the virus to access lymphoid tissues, the major site of replication, consequently they may contribute to the pathogenesis of HIV-AIDS. Key words: AIDS, HIV, dendrtitic cell Referencias 1. Gottieb MS, R. Schorf and HM Schanker 1981. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men. N Engl J Med;305:1425-1431. 2. Resumen Mundial de la Epidemia del VIH/SIDA - 2003, Organización Mundial de la Salud, ONUSIDA, Diciembre del 2003. �3. Rivera-Morales LG, VA Novitsky, JR Trujillo, C Lavalle-Montalvo, C Cano-Dominguez, J RamosJimenez, E Jimenez-Rios, L Flores-Flores, P Lopez-Guillen, P Gilbert, F Vannberg, R TamezGuerra, C Rodriguez-Padilla and M Essex 2001. The Molecular Epidemiology of HIV Type 1 of Men in Mexico. AIDS Res Hum Retroviruses. Jan; 17(1):87-92. 4. Dirección General de Epidemiología (DGE).2003. Registro Nacional de Casos de SIDA. Secretaría de Salud. Datos al 1 de noviembre del 2003. 5. Jameson B., F. Baribaud, S Pöhlmann, D Ghavimi, F Mortari, RW. Doms, and A Iwasaki. 2002.Expression of DC-SIGN by Dendritic Cells of Intestinal and Genital Mucosae in Humans and Rhesus Macaques. Journal of Virology, Feb, 1866-1875. 6. Piguet, P and A Blauvelt.2002 Essential Roles for Dendritic Cells in the Pathogenesis and Potential Treatment of HIV Disease. The Journal of Investigative Dermatology.119:365-369 7. Geijtenbeek, TB, DS Kwon, R Torensma, SJ van Vliet, GCF van Duijnhoven, J Middel, IL MHA Cornelissen, HSLM Nottet, VN KewalRamani, Dan R. Littman, CG Figador and Y van Kooyk 2000. DC-SIGN, a Dendritic Cell-Specific HIV-1-Binding Protein that Enhances trans-infection of T Cells. Cell, Vol. 100 (5) 587-597. 8. Juhlin L and WB Shelley 1977. New staining techniques for the Langerhans cell. Acta Dermatovener (Stockholm); 57: 289-96. 9. Banchereau J, FBriere , C Caux , J Davoust , S Lebecque , YJ Liu , B Pulendran and K Palucka 2000. Immunobiology of dendritic cells. Annu Rev Immunol 18: 767-811. 10. Banchereau J, and RM Steinman 1998. Dendritic cells and the control of immunity. Nature; 392:245-52. 11. Klinkert ME. 1990. Lymphoid dendritic accesory cells of the rat, Immunol Rev; 117: 103-20. 12. O'Doherty U, UM Peng, S Gezelter, WJ Swiggard, M Betjes, N Bhardwaj and RM Steinman 1994. Human blood contains two subsets od dendritic cells, one immunologucally mature and other immature. Immunology 82: 487-493. 13. Ito T, M Inaba , K Inaba , JS Toki , S Sogo , T Iguchi , Y Adachi , K Yamaguchi , R Amakawa , J Valledeau , S Saeland , S Fukuhara and S Ikehara . 1999. A CD1a+/CD11c+ subset of human blood dendritic cells is a direct precursor of Langerhans cells. J. Immunol. 163: 1409-1419. 14. Dzionek A, A Fuchs, P Schmidt , S Cremer , M Zysk , S Miltenyi , DW Buck and J Schmitz 2000. BDCA-2, BDCA-3, BDCA-4: three markers for distinct subsets of dendritic cells in human peripheral blood. J. Immunol. 165: 6037-6046. 15. Cederblad B, S Blomberg , H Vallin ,A Perers , GV Alm and L Ronnblom 1998. Patients with systemic lupus erythematosus have reduced numbers of circulating natural interferon-alphaproducing cells. J. Autoimmun. 11: 465-470. 16. Kunitani H, Y Shimizu , H Murata , K Higuchi and A. Watanabe A. 2002 Phenotypic análisis of circulating and intrahepatic dendritic cell subsets in patients with chronic liver diseases. J. Hepatol. 36: 734-741. �17. Soumelis V, I Scott , F Gheyas , D Bouhour , G Cozon , L Cotte , L Huang , JA Levy , YJ Liu . 2001. Depletion of circulating natural type 1 interferon-producing cells in patients with HIV-infected AIDS patients. Blood 98: 906-912. 18. Zambruno G, A Giannetti , U Bertazzoni and G Girolomoni 1995. Langerhans cells and HIV infection. Immunol Today; 16; 11: 520-4. 19. Lipscomb M.F. and BJ Masten B. J. 2002. Dendritic cells: Immune regulators in health and disease. Physiol. Rev. 82; 97-130. 20. Fox CH and M Cottler-Fox 1992 The pathobiology of HIV infection. Immunol. Today; 13: 353-6. 21. Soilleux, E. J.,R Barten, and J Trowsdale 2000 Cutting edge: DC-SIGN; a related gene, DCSIGNR; and CD23 form a cluster on 19p13. J. Immunol. 165,2937-2942 22. Geijtenbeek, T. B., R Torensma, SJ van Vliet, GC van Duijnhoven, GJ Adema, Y Van Kooyk, and CG Figdor 2000 Identification of DC-SIGN, a novel dendritic cell-specific ICAM-3 receptor that supports primary immune responses. Cell 100; 575-585 23 Su, VS, KB Gurney and B Lee. 2003 Sugar and Spice: Viral Envelope-DC-SIGN Interactions in HIV Pathogenesis. Current HIV Research Vol. 1 No.1 87-89 24. van Kooyk, Y and TBH Geijtenbeek. DC-SIGN: Escape Mechanism for Pathogens. Nature reviews, Immunology, September 2003; Vol 3: 697-709. 25. Engering A , SJ. van Vliet, TBH. Geijtenbeek, and Y van Kooyk. 2002 Subset of DC-SIGN Dendritic Cells in Human Blood Transmits HIV-1 to T Lymphocytes. Blood, 1 September 2002, Vol. 100, No. 5, 1780-1786. 26. van Kooyk, Y, and TBH Geijtenbeek. 2003.DC-SIGN: Escape Mechanism for Pathogens. Nature reviews, Immunology, September; Vol 3: 697-709. 27. Weissman, D and A. Fauci 1997 Role of Dendritic Cells in Immunopathogenesis of Human Immunodeficiency Virus Infection. Clinical Microbiology Reviews, Apr. 1997, p. 358-367. �SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL EN BRASIL Dixis Figueroa Pedraza. Bolsista CAPES/CNPq - IELN - Brasil. Universidad Federal de Pernambuco E-mail: dixisfigueroa@excite.com Introducción La caracterización general de Brasil tiene por objetivo mostrar las informaciones que permitan una mejor comprensión de las características de Brasil, para mejor entendimiento de los posteriores análisis; y reflejar características generales, como clima, migración, etnia, educación y salud, que influencian la Seguridad Alimentaria BRASIL - CARACTERIZACION GENERAL La República Federal de Brasil está situada en el centro de Suramérica y confinada por Argentina, Uruguay, Paraguay, Bolivia, Perú, Colombia, Venezuela, Guyana, Surinam, Guyana Francesa y el Océano Atlántico. Su área terrestre es de 8.511.965 Km² y ocupa el 48% del continente suramericano. Brasil se compone de 5 regiones: norte, nordeste, centro-oeste, sudeste y sur; 26 estados; un distrito federal en el centro-oeste (Brasilia, la capital); y 5.507 municipios (el número de municipios en un estado varía extensamente). El clima es principalmente tropical pero presenta diferencias entre las diferentes regiones, lo que justifica la diversidad en la vegetación y la producción de alimentos. En la región del norte predomina la humedad tropical, con las estaciones secas, debido a la alta concentración de agua de los bosques y de los ríos del Amazonas. La región nordeste, que tiene pocos ríos perennes, se considera la parte más caliente y más seca del país con sequía que se repite. El clima en la región del sudeste y del sur es principalmente subtropical, con bajas temperaturas en la alta altitud. En el centro-oeste dominan las lluvias tropicales (1). En 1998, se estimó un poco más de 165 millones de habitantes en Brasil y se prevé una población de 236 millones para el 2030. La población rural disminuyó debido a dos períodos principales de la migración. El primero ocurrió a partir de 1950-1970 y fue dirigido hacia las áreas metropolitanas sur - orientales e importantes, mientras que el segundo ocurrió entre 1970 y 1990, debido principalmente a la modernización de la agricultura. Por lo tanto, la población rural total cayó a partir del 49,6% de 1965 a 21% en 1996. Con una tarifa de crecimiento rural a partir de 1995-2000 estimada en el 6.2%, se espera que la población rural total caiga a 11,1% para el 2030. El resultado será una explosión demográfica en áreas desarrolladas y las ciudades principales. Las poblaciones de los municipios varían extensamente y más del 79% vive en las áreas urbanas. La densidad demográfica más alta se encuentra en el sudeste (72 Hab/Km²), seguido por el sur (40 Hab/Km²), el nordeste (29 Hab/Km²), la región centro-oeste (6 Hab/Km²) y del norte (3 Hab/Km²). El norte representa 45% del área total del país e incluye 7% de la población total. Esta relación de transformación se invierte en el sudeste (11% del área total) donde se concentra el 43% de la población total. A excepción del estado de Maranhão, que tiene 60% de la población rural, todos los estados son predominante urbanos (50% a 81%) (2,3,4). La población en cuanto a la distribución por edad en 1996 indica que en ese momento el 37.3% de la población tenía menos de 17 años de edad, 55,4% estaba entre los 18-59 años y el 7.3% era mayor de 60 años. Un aumento en la esperanza de vida se registró de 1980 (62 años) a 1997 (67.6 años). No obstante existen diferencias en el nivel subnacional: la esperanza de vida en las regiones nordestes y del sur es 58 y 65 años respectivamente, lo que muestra la distorsión social �en Brasil. Los datos de la National Household Survey en 1996 indican que 55.2% de la población total eran blancos, 6.0% negro, y el 38.2% mulato (el 0.6% restante se localizó en la categoría otros). Referido a la educación, a pesar de que Brasil dedica 4% del PIB a esa área, la tarifa de instrucción en individuos mayores de 15 años era de 84% en 1995. Diferencias importantes se encuentran en el nivel regional: 88% en el norte, 61% en el nordeste, 87% en el centro oeste y 91% en el sur y sudeste. Hubo una reducción del analfabetismo en niños de 10 a 14 años, de 14.4% para 10% en los últimos 5 años; pero todavía existen 3.3 millones de niños, entre esas edades, trabajando y colocando en riesgo su salud y bienestar. Altas tasas de analfabetismo también se encuentran entre aquellos con más de 65 años: 40% de hombres y 48% de mujeres. El número medio de años de estudio es 4.5 entre los hombres y 4.6 entre las mujeres. Aunque, el nivel de instrucción entre las mujeres crece, las ventajas son diferentes entre clases sociales; áreas urbanas y rurales; y regiones y municipios. Más del 12% de la población, concluido los 6 años de edad, nunca fue a la escuela, siendo los porcentajes más altos en las áreas rurales (22% de los hombres y 20% de las mujeres) y en la región nordeste (21% de los hombres y 19% de las mujeres). Referido a haber frecuentado alguna escuela, 93% de los niños y adolescentes a partir de 6 a 14 años de edad lo han hecho. Este porcentaje es más alto en las áreas urbanas (95%) y menor en las áreas rurales (88%). Las diferencias también se encuentran entre las áreas metropolitanas y no metropolitanas. El porcentaje de niños, entre 7 y 14 años de edad, que nunca fueron a la escuela es respectivamente 8.4% y 13% (5,6). Referido a la salud se indica que el gasto público, como porcentaje del producto interno bruto (GDP), se levantó a partir 3.8% a 4.3% a partir 1994 a 1995, respectivamente. La mortalidad infantil disminuyó de 59% a 38% a partir de 1985 a 1995, respectivamente. La mejora total fue más pronunciada en áreas urbanas, a partir de 1986 y de 1996 (37%), que en áreas rurales (11.6%). Entre 1990-1995 la disminución de la mortalidad infantil fue mayor para las zonas urbanas que para las rurales. La mortalidad para niños menores de cinco años disminuyó de 64% en 1985 a 49% entre 1991 - 1995. Diferencias entre regiones pueden ser observadas y reflejar el modelo de las desigualdades del país. Por ejemplo, en 1996, la región nordeste presentó los indicadores peores: 74% para la mortalidad infantil y 89% de mortalidad para menores de cinco años. La mejor situación fue encontrada en el sur (25% y 29% respectivamente). Referido a la población adulta, las enfermedades crónicas están substituyendo lentamente enfermedades infecciosas y parasitarias, como la causa principal de la mortalidad. La mortalidad materna, aunque difícil de estimar, está disminuyendo como resultado del acceso y de la calidad mejorada de los servicios médicos y programas de salud. Se observa un aumento de las consultas prenatales (de 74% a 85% de mujeres embarazadas) y de partos en establecimientos de la salud (de 80% a 91%). Sin embargo, en las regiones nordeste y norte, especialmente áreas rurales, faltan infraestructuras importantes en la salud (7). Disponibilidad, consumo de alimentos y evidencias antropométricas y bioquímicas relacionadas con la seguridad alimentaria en Brasil Disponibilidad de alimentos La producción de los principales productos agrícolas, en Brasil, en los últimos 10 a 15 años, mantuvo una tendencia creciente, excepto en las zafras de 1989/90 y 1990/91 y en los casos del algodón - "algodão" - y trigo - "trigo". �Brasil es el mayor productor y exportador de azúcar - "açúcar" - del mundo. La producción de azúcar ha aumentado en 66% desde 1992/93 y la producción alcanzó 17.000.000Mt en 1998. También es un importante exportador de aceites vegetales - "oleos" -, de frutas, algunos cereales "cereais" - y otros productos. El crecimiento de las importaciones en Brasil se debe, principalmente, a cereales destinados para procesar (trigo y cebada - "cevada" - principalmente). La agricultura brasileña ha mantenido un índice de crecimiento anual medio alrededor de 5% durante los 40 años pasados. Se cultivan, aproximadamente, 50 millones de has siendo 175 millones de pastos. El país ahora es uno de los tres productores más grandes de soja - "soja" - (TA 30.904.232), de maíz - "milho" - (TA 32.178.276), de cacao - "cacao" - (205,899Mt), de naranjas "laranjas" - (TA 22.772.180), de caña de azúcar - "cana de açúcar" - (TA 333.314.400), de yuca "mandioca" - (TA 20.932.514), de plátano - "banana" - (TA 55.591.720), de pimienta - "pimenta" (TA 34.581), de carne de vaca - "carne de boi" - (TA 6.182.400), de pollo - "frango" - (TA 4.905.200), entre otros. Está entre los diez mayores productores de tabaco - "charuto" - (TA 626.161), de cerdo - "porco" - (TA 1.751.600), de yute - "juta" - (TA 1.786), de algodón (TA 892.387), de huevos - "ovos" - (TA 1.524.500), de miel - "mel" - (TA 18.200), de cacahuetes "amendoim" - (TA 1.760), de arroz - "arroz" - (TA 11.778.807) y de leche - "leite" - (22.636.000 TA). Más del 80% de la cosecha y de la producción ganadera se concentra en las zonas centrales y meridionales. Además, las nuevas fronteras agrícolas, hacia el norte y el centro-oeste, han aumentado la producción anual de los granos (cereales y leguminosas) durante los 10 años pasados (1989-1999) en 9%. La evolución de la producción de arroz y de haba - "fava" - ha seguido siendo constante en los 10 años pasados, sin embargo, la producción de soja y de maíz ha aumentado en 22% y 8% respectivamente (8,9). La producción vegetal 1999/2000 de soja, estimada actualmente en 31 millones de toneladas, está siendo amenazada por la seca prolongada. A pesar de la sequía reciente, el aumento total en la producción del grano, durante los 20 años pasados, ha dado lugar a una fuente mayor del alimento y de energía. Con respecto a la disponibilidad alimentaria, Brasil muestra un buen funcionamiento en la producción agrícola, con dependencia baja y buen suministro de alimentos. No obstante, la Inseguridad Alimentaria afecta a una parte importante de la población. Una encuesta de 1967 indicó que 76% de los propietarios registrados eran tan pequeños que no pudieron proporcionar trabajo de granja para una familia. Se estima que el área de las 20 granjas más grandes del país, con un área de 1 millón y medio de has por cada uno es equivalente a un área ocupada por cuatro millones de propietarios de menos de 20 has, que asciende a dos tercios de propietarios totales de la granja en el país. Esta situación contribuye a la crisis y a la migración de zonas rurales a las ciudades, principalmente debido al programa de la modernización agrícola emprendida durante los años 60 y 70. Además, se constata la carencia de infraestructura en ciertas áreas, conducida por los costos crecientes del transporte y de la comunicación, dando por resultado altos precios de mercado. Un esfuerzo importante se ha hecho a través del establecimiento del programa para la agricultura familiar (PRONAFE) (10). Consumo de alimentos Para realizar un análisis del momento en que un país se encuentra con relación a las modificaciones de los hábitos alimentarios, se debe tener en cuenta que estas modificaciones sufren un proceso histórico semejante en las diferentes regiones del mundo. Por otro lado, esas modificaciones están relacionadas con el desarrollo económico, cultural y demográfico de cada región obedeciendo a un cierto patrón que puede ser resumido en cinco fases: Prehistoria, �Agricultura y cría de animales (inicio de las grandes hambrunas), Revolución industrial (retroceso de las hambrunas), Revolución tecnológica y Cambios en el comportamiento (11). Teniendo en cuenta lo anterior, podemos decir que el consumo de alimentos en Brasil se encuentra en algún lugar entre las tres últimas fases. Parte de la población urbana del sur-sudeste ya está en la fase de realizar cambios en el comportamiento (menos grasas - "gorduras" -, principalmente de origen animal; aumento de carbohidratos complejos, frutas y verduras; búsqueda de una mejor calidad de vida). Por otro lado aquellos que experimentan un aumento en su capacidad adquisitiva están en la fase de revolución tecnológica (aumento del consumo de grasas, de alimentos procesados y de azúcares refinados redundando en un aumento de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares y crónico-degenerativas). En la fase de Revolución industrial, o en un eslabón intermedio entre ésta y la Revolución tecnológica, está la población más pobre que se concentra en el norte y nordeste del país y en las zonas rurales. Otro aspecto que está influenciando los hábitos y el consumo de alimentos de los brasileños es la globalización alimentaria. Se advierte n gran cantidad la incorporación del hábito de la alimentación rápida (fast - foods), principalmente en las ciudades y en los adolescentes. En este grupo de edad frecuentar una cafetería - "lanchonete" - no es solamente una necesidad sino algo habitual en el tiempo libre (12). Tres estudios Nacionales de Consumo de Alimentos son piezas claves cuando se aborda este tema en Brasil: las "Pesquisas de Orçamento Familiar" (POF) de 1962 y 1988 y el "Estudo Nacional de Despesa Familiar" (ENDEF) de 1975. En sentido general, ellos muestran la disminución de la participación de los carbohidratos y el aumento de las grasas en el consumo energético total, de las regiones metropolitanas del sudeste y nordeste, destacando una disminución del consumo de frijoles y arroz. Este hecho se acompaña de la substitución de comidas formales por meriendas - "lanches" - dando como resultado dietas desequilibradas, en especial en lo referente al consumo de hierro. Asimismo, se observa la substitución de mantequilla - "manteiga" - por margarina - "margarina" - y otros aceites, y el aumento del consumo de grasas, leche y queso (13). La diversificación de los modelos de alimentación en Brasil se relaciona fuertemente con las diferencias en el acceso a los alimentos y en los hábitos alimentarios. De hecho, a excepción de la región del Amazonas y del área nordeste árida "sertão", no hay grandes diferencias en términos de características agrícolas y ecológicas y por ende en la producción agrícola a través del territorio nacional. Esto implica que los principales alimentos, que proporcionan la mayoría de la fuente de energía dietética, no difieren mucho de una región a otra, excepto en las áreas alejadas antedichas, las cuales presentan dietas compuestas casi exclusivamente del alimento tradicional local. (14) El ENDEF fue realizado en 55.000 hogares seleccionados en los distritos urbanos y rurales de las cinco regiones geográficas del país (norte, nordeste, sur, centro-oeste, sudeste). El área rural de las regiones norte y centro-oeste, que en el año 80 representaron 2.3% y 2.7% de la población total respectivamente, no fue incluida en la muestra. Esta encuesta incluyó una toma de comida por siete días, utilizando pesada directa de alimentos. Los resultados indicaron que los alimentos básicos que componían la dieta de las zonas alejadas eran yuca y arroz. La yuca es característica en la dieta del 14% más pobre de la población, principalmente en áreas rurales y el nordeste urbano, mientras que el arroz es el alimento más común de sectores afluentes de la población urbana y rural. En la relación con los alimentos, que complementan la comida, como la carne, la leche, los productos del trigo y pescados - "peixes" -, el consumo fue influenciado fuertemente por los hábitos y el acceso a los alimentos. En el norte y centro-oeste los pescados fueron consumidos con una frecuencia más alta que en otras áreas debido a los hábitos alimentarios locales. �El promedio en el consumo energético, según el ENDEF, fue de 1900 Kcal. en el norte y nordeste y de 2400 Kcal. en el sur, sur oriente y el centro-oeste. El consumo de proteína varió de 59g en el sudeste a 72g en el sur (15,16). Ya los datos de la POF de 1988 reflejan situaciones diferentes. El proceso rápido de urbanización y de industrialización, durante los 10 años anteriores a la encuesta, produjo cambios considerables en los hábitos alimentarios. Sin embargo, esos resultados no se deben comparar con los del ENDEF de 1975 debido a las diferencias en las metodologías usadas. Los datos no son muy exactos debido al hecho de que los datos de gasto no pueden identificar claramente el consumo de alimentos, principalmente debido a la fluctuación del precio de los alimentos, ocurrida en los 15 años anteriores a la encuesta. Los resultados principales muestran que los cereales eran los contribuidores principales al consumo energético (17-24%), seguidos muy de cerca por los dulces "doces" - (13-19%) y las grasas (15-21%) (17,18). Entre 1996 y 1997 el ministerio de salud utilizó una encuesta sobre el consumo de alimentos familiar que cubrió las ciudades de Brasilia, Goiania, Ouro Preto, Campinas, Río de Janeiro y Belem; representando dos regiones: el centro-oeste y el sudeste. La encuesta utilizó una metodología, que combinó expedientes mensuales de la frecuencia de consumo de alimentos y de los costos de alimentos. Realizando una comparación en la evolución en lo referente a Kg./per cápita/año entre esa encuesta y una encuesta realizada en 1987se obtienen los siguientes datos: 1) un aumento en los valores de energía y proteína; 2) la parte de cereales, dulces y grasas disminuyó, mientras que la carne y las menudencias - "miúdos" -, el pollo, los huevos y la leche aumentaron su contribución al producto de la energía; 3) los cereales continuaron ocupando el primer lugar (15-18%), excepto en Río de Janeiro y Ouro Preto donde las grasas (12%) y los dulces (18%) excedieron a los cereales. Consiguientemente los dos problemas principales identificados fueron: el aumento de la grasa principalmente en Brasilia y Goiania (que extrapolaron el 30%), y una insuficiencia sistemática en el consumo de calcio. Sin embargo, estas tendencias están en línea con la evolución de Brasil (19,20). El consumo de pescados es más alto en las regiones cerca del mar o ríos, como Belem, en el norte (área del Amazonas) y Río de Janeiro (sudeste) cerca del mar atlántico. Además se encontró que la duración media de lactancia materna fue de 7 meses. No obstante este valor contiene variaciones grandes que se relacionan a la localización geográfica más que a los factores sociales. Respecto a la lactancia materna exclusiva, se encontró una correlación fuerte con las características socioeconómicas, con duraciones más largas de lactancia materna en área urbana, en el sur y entre mujeres con un nivel de enseñanza más alto. La duración de la lactancia materna exclusiva se evaluó como corta, una vez comparada con las recomendaciones de la OMS (de 4 a 6 meses). Entre niños con menos de tres meses de vida la alimentación complementaria consistió principalmente en líquidos. Los alimentos sólidos comenzaron a ser introducidos a los 4 meses, encontrándose que el 19% de los niños entre 4-6 meses ya consumían raíces y tubérculos - "raízes e tubérculos". Entre los niños que ya no estaban siendo amamantados, la fórmula infantil fue el alimento principal (21). Datos antropométricos Las fuentes de datos antropométricos usados para describir el estatus alimenticio y nutricional de la población que usaremos son los siguientes:   ENDEF (Anteriormente mencionada) (22) Pesquisa Nacional sobre Salud y Nutrición (PNSN). Encuesta conducida en 1989 en una muestra representativa de la población de 14.455 casas seleccionadas dentro de las cinco regiones geográficas, excepto el área rural del norte.(23) �   Pesquisa Nacional sobre Demografía y Salud (PNDS). Encuesta en 14.252 casas urbanas y rurales de todo el país, excepto el área rural del norte. Recogió datos antropométricos de niños menores de cinco años y de madres entre 15 y 49 años. (24) Estudios de Carlos Augusto Monteiro, último grande estudio en Brasil abordando el Índice de Masa Corporal de la población adulta. (25) Datos de estudios de Organizaciones Internacionales (UNICEF, 1998 y PAHO/WHO, 1998).(26,27) Los detalles del análisis muestran que el predominio nacional del peso insuficiente (% del peso para la edad expresado en términos de < - 2SD) en niños menores de cinco años de 1996 fue 5.7%, que significó una disminución importante comparado al valor de 18.4% en 1975 y de 7.1% en 1989. Esta mejora fue observada para ambos sexos, de todas las categorías de edad en áreas urbanas y rurales. No obstante, las diferencias leves persistieron en 1996, con los varones (5.9%) siendo más afectados que las hembras (5.4%), con el predominio más alto de las áreas rurales (9.2%), casi dos veces el predominio en las áreas urbanas (4.6%). Entre los nueve estados que componían la región nordeste, Maranhão y Piauí presentaron en 1991 el predominio más alto del peso insuficiente en niños menores de cinco años; 18.4% y 12.5%, respectivamente. En los estados de Ceará, Alagoas, Pernambuco, Paraíba, Sergipe, Bahía y Río Grande del Norte en 1996 varió del 5.4% (1991) a 9.6%, mostrando en la mayoría de los estados nordestes que el peso insuficiente había sido controlado. Según la información antropométrica disponible, una mejora importante ocurrió entre 1975 y 1996 en el estatus alimenticio y nutricional de niños menores de cinco años en el nivel nacional, regional y estatal. El retraso del crecimiento (% de la Estatura / Edad expresado en términos de < - 2SD) fue cerca del 32% en 1975, 15.7% en 1986, y 10.5% en 1996. El retraso del crecimiento era considerado el problema alimenticio principal que afectaba a niños menores de cinco años, con el predominio del 19% en área rural, a pesar de su declinación importante de 3.7% por año a partir de 1975-1989 y de 4.8% a partir de 1989-1996. En 1996 había una diferencia importante entre las regiones, el predominio más alto en el nordeste (17.9%) y el más bajo en el sur (5.1%) (UNICEF, 1998); Río de Janeiro tenía valores incluso más bajo de 2.9%. Mirando la situación en el área rural y urbana de cada región el predominio más alto de retraso del crecimiento en 1996 fue encontrado en el nordeste rural con un valor del 25,2% (se observe que no hay datos disponibles para el área rural del norte). Los datos de 1975 revelaron la extensión en las desventajas que existían entre las poblaciones urbanas y rurales en el nordeste y el sur. Entre los estados nordestes, Maranhão y Piauí mostraron el predominio más alto de retraso del crecimiento, respectivamente 31.0% y 23.1%, correspondiéndose a un problema intermedio. El resto de los estados tenían un nivel bajo de retraso. El indicador de emaciación (% del peso para la altura expresado en términos de < - 2SD) no fue encontrado como un problema en Brasil: 5.0% en 1975, 2.0% en 1986 y 2.3% en 1996. (PAHO/WHO, 1998). La información referente al predominio del exceso de peso (% del peso para la altura expresada como > +2SD) mostró una disminución del 7.6% en 1975 a 4.6% en 1986 con un aumento leve a 4.9% en 1996. La mejora observada en el estatus alimenticio y nutricional de niños menores de cinco años entre 1975 y 1989 puede deberse en parte al desarrollo económico importante, la disminución de la pobreza absoluta, así como la mejora de servicios médicos, de la educación y de las infraestructuras, que caracterizaron el período 1970-1988. En las regiones menos desarrolladas las mejoras fueron menos significativas. Otro análisis confirmó el hecho de que las diferencias en el nivel de ingresos que existía entre las regiones influenciaron las diferencias en el nivel de retraso del crecimiento directamente e indirectamente. Sin embargo, cuando es analizado por los estratos de renta, los factores relacionados con la educación y la salud subdesarrollada también desempeñaron un papel importante en la determinación de desigualdades regionales. �Otro factor que se une como justificativa de las mejoras en el estado nutricional de los niños son los reportes de estudio de Carlos Augusto Monteiro que indican una reducción demográfica o poblacional producida por una disminución de la fecundidad, produciendo disminuciones significativas en el bajo peso al nacer. El estatus alimenticio de adultos (mujeres) fue evaluado por el Índice de Masa Corporal (IMC), definido por la relación de transformación Peso/Estatura² (Kg/m²). El predominio de la deficiencia energética crónica (IMC<18.5 Kg/m²), encontrado en mujeres entre las edades de 15-49 fue del 6,3%, que está cerca del valor normal del 5%. Una disminución del predominio de deficiencia energética crónica fue observada en la región del nordeste y del sur, con un 4% y un 2%, respectivamente, a partir la 1975 a 1996. Las diferencias entre las áreas urbanas y rurales y entre regiones disminuyeron a partir de 1975 a 1996 en ambas regiones. El predominio más alto fue encontrado en el área rural (7.8%), rural nordeste (8.8%) y en Río de Janeiro (8.8%) pero todavía se consideran valores bajos. Analizando la población adulta como un todo el último grande estudio, realizado en 1995, llegó a un valor de 4% de la población urbana y 7,5% de la población rural con IMC<18.5 Kg/m2. Esos números aplicados al total de la población del país, según el censo de 1991, resultarían en cerca de 3.2 millones de adultos con déficit energético. Son obvios los problemas en las zonas rurales cuando comparamos los porcentuales obtenidos con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (28), que define como déficit energético (hambre) leve, cuando el porcentual de personas con IMC<18.5 Kg/m2 está entre 5 y 9%. Un levantamiento posterior a éste (en 1997), pero restricto a las regiones nordeste e sudeste del país, obtuvo como resultado que el 9.5% de los brasileños adultos que en 1975 estaba con IMC<18.5, pasó a ser 4%. Hay especialistas que, a pesar del estudio haber sido realizado solamente en las regiones nordeste y sudeste, consideran que en falta de otra investigación nacional más reciente, sus estimativas deben indicar la situación como un todo, una vez que dos tercios de los brasileños viven en esas regiones. Refiriéndose al sobrepeso y la obesidad en el período 1975-89, no presentado aquí, aparecía que las mujeres eran afectadas más que los hombres por el predominio de la obesidad.(29) El área urbana presentó en todos los porcentajes valores más altos que los casos de área rural. En 1989, el predominio de la obesidad en la población urbana del sur era más alto que en la población urbana del nordeste. En 1996 diferencias fueron observadas entre las regiones, con el predominio más bajo encontrado en el nordeste (23.4 Kg/m²) y el más alto en las regiones desarrolladas del sur (24.8 Kg/m²) y de São Paulo (24.8 Kg/m²). Datos Bioquímicos. Principales deficiencias de micronutrientes De forma general y resumida, según los datos del Perfil Nutricional para Brasil de la FAO (30), podemos decir que las principales deficiencias de micronutrientes en Brasil, reconocidos en muchas áreas del país como problemas de salud pública, son los Desórdenes de la Deficiencia de Yodo, la Deficiencia de Vitamina A y la Anemia Ferropriva. Solamente para el primero han existido estudios de abrangencia nacional. Referido a las acciones para combatir estas enfermedades se destaca que desde 1983 el Ministerio de la Salud ha vigilado de cerca la yodación obligatoria de la sal, siendo casi universal en los días de hoy; esto puede explicar las diferencias en los valores de bocio endémico en las dos encuestas nacionales (14% en 1975 en niños entre 7 y 14 años y 4,4% en 1994-95 en niños entre 6 y 14 años). En relación al combate de la Avitaminosis A también en 1983 el ministerio de la Salud, a través del Instituto Nacional de Nutrición, comenzó un programa de emergencia de distribución masiva de dosis en cápsulas de Vitamina A para los niños de la región nordeste cada 6 meses (los estudios relacionados con la deficiencia de Vitamina A reflejan mayor prevalencia en niños de esta región, principalmente en el "sertão", siendo determinantes importantes la lactancia materna y las variaciones estacionales de frutas y verduras). Por último, no hay informaciones disponibles sobre las acciones para controlar la deficiencia de hierro en Brasil, lo cual puede �explicar las altas prevalencias en el país, en muchos lugares en aumento, destacándose los niños, embarazadas y áreas rurales, pero sin observarse ninguna distribución geográfica determinada y afectando todas las clases socioeconómicas. A modo de conclusiones Para cerrar el presente acápite, y con el fin de mostrar de forma resumida y actualizada algunos datos interesantes relacionados con el consumo de alimentos en Brasil se presentan datos que son parte de los estudios de Seguridad Alimentaria en el mundo de la FAO (31,32,33): I - Disponibilidad de Alimentos (Consumo Aparente) en Brasil.    Suministro de Energía Alimentaria (SEA) 1995/97 (Kcal./día): 2930 Cuota del Grupo Alimentario Principal al total del SEA* 1995/97 (%): 31 Cereales básicos o tubérculos feculosos más importantes en el suministro energético dietario total 1995/97 (%): Arroz / Trigo * El grupo alimentario principal son, generalmente, los cereales o tubérculos feculosos y solamente excepcionalmente es algún otro. Un valor elevado indica baja diversificación de la dieta. En un análisis de los países subdesarrollados: además de Brasil en otros 3 países este valor es 31, en 4 países es de 30 y en un país es 28; en el resto de los países es mayor que 31. Esto significa que Brasil se encuentra, comparativamente, con una dieta más diversificada que la mayoría de los países subdesarrollados. II - Disponibilidad de Alimentos y Magnitud de la Subnutrición* en Brasil. 1996-98.      SEA (Kcal./persona/día): 2960 SEA de las personas subnutridas (Kcal./persona/día): 1650 Necesidades mínimas de energía (Kcal./persona/día): 1900 Déficit de energía de las personas subnutridas (Kcal./persona/día): 250 Proporción de cereales, raíces y tubérculos en el SEA total (%): 35 * La magnitud del hambre (subnutrición) se mide por el déficit medio de energía dietética de las personas subnutridas - no del conjunto de la población -, cuanto mayor es la cifra, mayor es la magnitudes del hambre. Este valor para Brasil es de 250 (Kcal./persona/día), superado solamente por 3 países de América Latina y el Caribe (Haití, Nicaragua y Honduras). III - Población, suministro de energía alimentaria per cápita y prevalencia de la subnutrición* en Brasil. 1990 - 92 150.3  Población Total (millones):  SEA (Kcal./persona/día):  Número de Personas Subnutridas (millones):  Proporción de Subnutridos en la Población Total (%): 2790 1997 - 99 166.1 2970 19.3 15.9 13 10 �* Brasil presenta altas tasas de subnutrición, pero es de destacar que se encuentra entre los países que más han contribuido a los cambios en las cifras de subnutrición (3 millones de personas y 3% del total). Brasil se ubica en la categoría 3 (prevalencia de subnutrición entre 5 y 19%), según clasificación de la FAO por categorías (5 categorías) para la prevalencia de subnutrición. Causas de inseguridad alimentaria en Brasil Brasil ostenta hoy uno de los cuadros más preocupantes de Inseguridad Alimentaria en el mundo. Laincapacidad de acceso es el principal factor determinante del actual cuadro de Inseguridad Alimentaria en Brasil, la concentración de renta y de tierra constituye uno de los principales determinantes de hambre y miseria en el país. La pobreza en el campo es reflejo de la falta de apoyo al pequeño productor, del proceso de concentración de tierra y de la lentitud en la implementación de la reforma agraria. Un estudio INCRA/FAO constató que en 1994, 500 mil establecimientos rurales patronales ocupaban 300 millones de hectáreas (75% del total de tierras) y sólo 6.5 millones de establecimientos de agricultura familiar ocupaban el resto (25%), la grande mayoría de estos últimos será difícil que sobrevivan sin un apoyo que garantice la posibilidad de ampliación de la tierra cultivada y la mejoría de las condiciones de cultivo y comercialización. Según estudio INCRA, son 4,8 millones de familias rurales viviendo en la más profunda miseria; incluidos agricultores de familia, las más de 400 mil familias ya asentadas, la centena de mil de familias sin tierra y los millones de trabajadores rurales. Además, la agricultura brasileña continúa viendo reducida su capacidad de generación de ocupaciones productivas. La población económicamente activa rural disminuyó en 300 mil personas en el período de 1992 a 1995, lo cual refleja el proceso de exclusión. En el ámbito urbano, la reestructuración de la economía brasileña, provocada por el Programa de Reajuste Estructural, y su adecuación a las nuevas normas liberales del comercio internacional ha reducido el número de empleos disponibles, aumentando el desempleo y la actividad económica informal. Este proceso ha contribuido al aumento de la marginalidad y la violencia urbana, situación que se agrava con la continuidad del rápido proceso de expulsión / emigración hacia lugares de las ciudades que no poseen la infraestructura urbana (agua, escoto, habitación, etc.), social (educación y salud) y económica (oportunidades de empleo, abastecimiento alimentario, etc.) para absorberlos y proporcionarles condiciones dignas de vida. En las últimas cinco décadas la población rural se mantuvo prácticamente estable en torno de 30 millones, mientras que la población urbana se multiplicó por ocho, de 15 para cerca de 120 millones. (34,35) La suficiencia, estabilidad y autonomía no constituyen problemas para la Seguridad Alimentaria en países como Brasil. El caso brasileño constituye una prueba patente de que la producción y disponibilidad de alimentos en cantidad suficiente no garantizan la Seguridad Alimentaria de una población; desde 1950 produce alimentos suficientes para su población y, a pesar de ser hoy la décima economía y el tercer mayor exportador de productos agrícolas del mundo, la Inseguridad Alimentaria y Nutricional de parte significativa de su población es motivo de preocupación. No obstante, siempre que hubo, en un pasado reciente, recuperación episódica del poder de compra de los estratos de menor renta, ocurrió una fuerte presión de la demanda sobre el sistema agroalimentario, generando problemas en el abastecimiento de algunos alimentos. Por esto no se debe minimizar la importancia de ampliar la producción nacional de alimentos para garantizar la satisfacción de la demanda, favorecer la constitución de estoques reguladores, la exportación y la agricultura familiar (que mejoraría la vida en el campo y reduciría la migración rural-urbana). La sustentabilidad del sistema alimentario en Brasil, así como en gran parte de los países de América Latina y el Caribe, se encuentra seriamente comprometida. Al lado del aparente suceso de la llamada "Revolución Verde", con el aumento de la producción, ésta dejó un rastro de destrucción ambiental, deterioro de la calidad de los alimentos y exclusión de parcelas significativas de la población rural; colocando en riesgo la posibilidad de continuidad del desarrollo �agrícola en el futuro y agravando el problema del hambre y la desnutrición, una vez que la riqueza se concentra en las manos de una minoría. El modelo de desarrollo agrícola brasileño consolidó uno de los más altos índices de concentración de uso de la tierra, en todo el planeta. Aproximadamente 30 millones de personas abandonaron el campo, en las tres últimas décadas, por no tener condiciones mínimas de sobre vivencia, delante de un modelo que nada reservó para la pequeña producción. El padrón tecnológico fundado en el uso intensivo de insumos químicos, semillas mejoradas e híbridas y maquinaria pesada, exige fuerte consumo de energía, se muestra con gastos extremadamente altos y no se ajusta a las condiciones de la pequeña agricultura familiar. Además, genera desequilibrios irreparables sobre los ecosistemas, con multiplicación de plagas, esterilización de los suelos, azoramiento (destrucción) de los ríos y reservorios, contaminación de las aguas, devastación de las florestas, reducción de la biodiversidad, contaminación de los alimentos y envenenamiento de los trabajadores rurales (36). Relacionado a la calidad y consumo de alimentos, una vez que el componente de seguridad nutricional se incorpora al concepto de Seguridad Alimentaria, podemos decir que en Brasil, los problemas decurrentes de ingesta de una dieta cualitativamente inadecuada son tan graves como los problemas decurrentes de la falta de acceso a los alimentos. Los problemas decurrentes de alimentos contaminados o deteriorados, así como la alimentación no balanceada con agravios a la salud, atingen de forma más drástica los sectores excluidos, marginalizados y de baja renta. Esto se está agravando en la medida que la población depende cada vez más de comidas producidas fuera de la casa y aumenta el consumo de alimentos grasos y de origen animal. Referido a los niños y ancianos, la mayor parte de las muertes por desnutrición se asocia a enfermedades causadas por la contaminación y/o deterioro de los alimentos, lo mismo sucede con las muertes por diarrea en niños menores de un año que se debe principalmente a la ingestión de alimentos contaminados. Otro componente es el derecho del consumidor a las informaciones correctas sobre la composición y validad de los alimentos, posibles riesgos en el consumo de ciertos alimentos, hábitos alimentarios recomendables, etc. Gran parte de estas actividades son desarrolladas cuando el alimento es producido para exportación, siendo necesario aplicar los mismos mecanismos de control al destinado para consumo interno. También se puede decir que el proceso de urbanización acelerada ha promovido hábitos alimentarios y estilos de vida inadecuados que han inducido altas prevalencias de sobrepeso, obesidad y Enfermedades Crónicas no Transmisibles como la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, cánceres y dislipidemias; éstas ya se constituyen como un problema prioritario de salud pública y de Seguridad Alimentaria, inclusive en niños y adolescentes. En el ámbito familiar, además de la mejoría de la renta familiar, es importante analizar la desestructuración de las familias de baja renta, una vez que los hombres abandonan la familia por razones de búsqueda de trabajo o otras asociadas a la miseria, tales como la marginalidad, el alcoholismo, drogas, etc. Esta situación sobrecarga las mujeres, ya ocupadas con la preparación de los alimentos y cuidado de los menores, lo que requiere grande atención y apoyo a la mujer jefe de casa. Además tiende a disminuir significativamente la capacidad de la familia para prestar cuidados a aquellos que lo necesitan, afectando inclusive la lactancia materna. El número de familias cuyo responsable era del sexo femenino pasó de 20.3% en 1990 para 22.3 y 22.9% en 1993 y 1995, respectivamente. Por otro lado, la existencia de condiciones adecuadas de almacenamiento (energía eléctrica, refrigerador, etc.), de preparación (agua limpia, combustible, etc.) de los alimentos y el acceso a servicios públicos de educación, salud, saneamiento básico, colecta de basura, habitación, etc. son factores que afectan la Seguridad Alimentaria, principalmente de familias rurales. Relacionado a estos indicadores, existe una mejora en los porcentajes del año 1993 al 1995, pero continúan especialmente bajos en el nordeste del país y en las zonas rurales. Por ejemplo, solamente el 20% de los domicilios rurales del nordeste tenía refrigerador y 45% filtro de agua; con relación al saneamiento, menos del 10% tenían red colectora o fosa séptica. Otros datos numéricos, relacionados a la salud y educación, fueron colocados en la caracterización general, al inicio de este trabajo (37,38). �Haciendo un intento por resumir el cuadro de la Inseguridad Alimentaria en Brasil podemos decir que este es consecuencia, principalmente, de graves desigualdades sociales y regionales, que comienzan en el proceso de colonización y se intensifican a lo largo del tiempo producto de innumeras mudanzas económicas y políticas ocurridas en el país; prevaleciendo las siguientes:     Extrema concentración de tierra, riqueza y renta. Abastecimiento alimentario insuficiente en varias áreas rurales y urbanas del país. Inadecuado control de la calidad de los alimentos. Como última y más importante, las severas dificultades de acceso a una alimentación segura y nutricionalmente adecuada a escala familiar, debido al desempleo, subempleo, bajos salarios,dificultad de acceso a la tierra para plantar y el hecho de dejar los pequeños y medios productores rurales a merced de condiciones de extrema competitividad del mercado internacional, premiado por prácticas comerciales desleales. El Manual de Capacitación de la FAO "Implicaciones de las políticas económicas en la Seguridad Alimentaria", (39) indica cinco grandes tipos de riesgos para la Seguridad Alimentaria de los hogares: naturales, estatales, del mercado, comunitarios y otros (guerras, embargos, conflictos, reclutamiento forzado de mano de obra y restricciones a la movilidad, los cuales no ocurren en Brasil) .Estos riesgos afectan la Seguridad Alimentaria, a la hora que influencian las cinco fuentes de derechos: capital productivo, capital no productivo, capital humano, ingresos y derechos. Considero, dentro de los riesgos, los inherentes al mercado como los más probables de afectar a la Seguridad Alimentaria en Brasil. Las fuentes naturales no han sido factores de riesgo habituales y generales en el país. Es importante destacar no obstante, que existen tres zonas en el nordeste brasileño que son fuertemente afectadas por la seca: "agreste", "sertão" y "mata" (seca verde). La zona de mata tiene la particularidad de encontrase en lugares más cercanos de la ciudad y de desarrollar una seca verde, caracterizada por plantaciones no productivas. Teniendo esto en cuenta, y la mayor pobreza en el "sertão" y "agreste" brasileño, consideramos estas dos zonas como las de mayor vulnerabilidad relacionada a la Seguridad Alimentaria. Como ya referimos estas condiciones actúan como fuerte factor de expulsión de pequeños productores del campo hacia las ciudades, para vivir en condiciones desfavorables de empleo y de saneamiento básico, perdiendo además, la posibilidad de obtener productos para el autoconsumo. Creemos que también merece ser mencionado los riesgos debidos a la morbilidad y mortalidad. Datos relacionados a este aspecto ya han sido, anteriormente, mencionados. Últimamente se ha dado gran importancia al riesgo que el SIDA tiene sobre la Seguridad Alimentaria, cuestión esta incuestionable. En Brasil las tasas de HIV son altas (11.8/100 mil en 1999), pero a la hora de hablar sobre su influencia en la Seguridad Alimentaria debemos considerar que el tratamiento ha mejorado la calidad de vida de estos pacientes, por sus efectos positivos en ellos. Además, el tratamiento es barato para el gobierno, cuando comparado, gracias a negociaciones para estos fines y amenazas de destrucción de patentes. Debe ser destacado que parece que la incidencia de la infección parece tender a la estabilización, con excepción de la región sur donde viene creciendo en el segmento heterosexual (con destaque para mujeres y recién nacidos) y en grupos poblacionales socialmente desfavorecidos, lo cual si puede tener consecuencias importantes sobre la Seguridad Alimentaria. Referido a la estabilidad de las instituciones estatales y servicios del estado podemos decir que a partir de los años 70 comienzan en diferentes países procesos que llevaron a la disminución, por parte de los gobiernos, de sus investimentos en políticas sociales; inclusive Brasil, que asume esta política durante el gobierno Collor de Melo en los años 90. Este proceso se caracteriza por la disminución de la actuación del estado en las diferentes esferas, las actividades económicas quedarían sobre responsabilidad de la iniciativa privada, reguladas por el mercado, y las responsabilidades sociales quedarían por cuenta de los individuos. Como consecuencia de esta �disminución de investimentos en las áreas sociales, ocurre la afectación o fin del estado de bienestar social. Este tipo de política ha provocado, la reducción de costos por la disminución de la fuerza de trabajo, el desempleo y subempleo, los bajos salarios, la concentración de renta y el aumento de las desigualdades, pobreza, la inseguridad y el aumento de la criminalidad. También podemos hacer mención a los impuestos establecidos por el gobierno brasileño que son considerados altos, esto provoca el aumento de los costos de los bienes y servicios y la dificultad en el acceso de las personas, sobre todo de aquellas socio económicamente vulnerables. Referido a las políticas y programas gubernamentales de Alimentación y Nutrición, Brasil se destaca por los años de experiencia. A pesar de esto no existen comprobaciones efectivas en cuanto al impacto nutricional de los mismos, han existido períodos y gobiernos en que estos han tenido más importancia si comparamos entre ellos y también han existido denuncias de desvíos, distorsiones y abusos de orden político clientelita, llevando a descréditos de la población del gobierno en cuanto a estas intervenciones. Se reconoce que la solución para este problema exige de mudanzas estructurales profundas en la organización social, política y económica del país. Como ya mencionamos los riesgos del mercado son los que de forma más importante afectan la Seguridad Alimentaria en Brasil. A mi entender la vulnerabilidad de la economía brasileña a eventos externos (Ej: la crisis de Argentina, México) termina interfiriendo en el mercado del país y contribuyendo al aumento de la inflación. En las fuentes naturales vimos como cuando las actividades económicas quedan sobre responsabilidad de la iniciativa privada, reguladas por el mercado, y sin investimentos importantes en el área social, podemos llegar a valores significativos de desempleo y subempleo, bajos salarios, concentración de renta y aumento de las desigualdades, pobreza, inseguridad y criminalidad. Cuatro grandes instituciones financieras están por detrás del rumbo actual de la economía mundial y posibilitando la ocurrencia de la situación anterior: el Fondo Monetario Internacional (FMI), el Banco Mundial (BM), la Organización Mundial de Comercio (OMC) y el Grupo de los Siete (G-7). Con la formación de un mercado financiero globalizado, el estado - nación perdió parte de su capacidad de controlar la economía nacional, debido al extremo movimiento del capital financiero internacional. Vinculado a esto se puede esperar un factor que, posiblemente, contribuirá a la Inseguridad Alimentaria en Brasil, la caída de los precios de los productos agropecuarios de exportación, debido a los subsidios que aplican los países ricos, fundamentalmente los Estados Unidos y la Comunidad Económica Europea. Se han estimado pérdidas de este origen del valor de 2.400 millones de dólares. Problemas de Seguridad Alimentaria teniendo como fuentes de riesgos los aspectos comunitarios no son comunes en Brasil. Creo que solo merece mención los problemas que afectan a las Organizaciones No Gubernamentales (ONGs) que en varias situaciones carecen de apoyo del estado. Grupos alimentariamente vulnerables en Brasil Analizando Brasil, como país, sabemos que constituye uno de los países con mayor disponibilidad de alimentos (aspecto constatado anteriormente en el acápite relacionado con la disponibilidad de alimentos) en el mundo, por lo que referido a este aspecto puede considerarse un país con Seguridad Alimentaria con un número considerable de hogares expuestos a la Inseguridad Alimentaria, caso en el cual los problemas de Seguridad Alimentaria deben ser identificados en general por regiones o grupos socioeconómicos.(40) La relación existente entre la pobreza y la Inseguridad Alimentaria es estrecha y significativa, siendo la pobreza la causa básica y principal de la Inseguridad Alimentaria. Los grupos vulnerables o en situación de Inseguridad Alimentaria son aquellos en situación de pobreza y pobreza extrema o en riesgo para esa situación. Comúnmente se usa la renta para estimar la parcela de la población que no tiene condiciones de alimentarse continuamente y que, por tanto, está propicia a �pasar hambre. Estar debajo de la línea de pobreza no significa, necesariamente, persona con hambre ya que, por ejemplo, en las áreas rurales familias pobres pueden tener agricultura de subsistencia y no pasar hambre. (41,42) Los datos relacionados con la pobreza en Brasil vienen siendo objetivamente publicados en diferentes publicaciones del Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA). La última publicación del IPEA relacionada con la Seguridad Alimentaria (43) deja claro la grande distancia, que ha permanecido estable en las últimas décadas, entre ricos y pobres de Brasil. Ejemplificando coloca que entre 1977 y 1999, el coeficiente de GINI (mide la concentración de renta), con pocas excepciones, ha permanecido cerca del valor 60, lo cual se corresponde a uno de los niveles más altos del mundo. En otras palabras, se verifica una simetría social perversa, en que los 10% más ricos se apropian del 50% del total de la renta de las familias, y los 50% más pobres poseen cerca del 10% de la renta. Además, los 10% más ricos poseen una renta cuyo valor oscila de 22 a 31 veces encima del valor de la renta obtenida por los 40% más pobres de la población brasileña. Entre otros resultados el documento refleja de forma clara la evolución en los indicadores de pobreza en Brasil. En 1990 el 44% de la población residente en Brasil (63 millones de personas) era pobre, valor que bajó en los primeros años de la década y volvió a ser de 44% en 1994 (67 millones de personas), con el éxito de la estabilización de la economía (Plano Real) la población pobre disminuyó en 10% y se estabilizó en 33%, lo cual se ha mantenido a pesar de las turbulencias económicas internacionales y locales. En el último año de la década la proporción de pobres se situó en 32% (54 millones de personas). Por su parte la incidencia de la pobreza extrema o indigencia presentó movimiento semejante: de 21% (31 millones de personas) en 1990, cayó ligeramente, retornó a 21% (32 millones) en 1994, cayó para 15% después del plano real y se fijó en torno del 14% en los últimos años del período. En el año 2000, la proporción de indigentes atingió 13% de la población, equivalente a 22 millones de personas. Relacionado a las especificidades (tanto para pobreza como indigencia) se refleja como zonas más afectadas la región nordeste del país y las áreas urbanas; y resalta los valores significativos en el caso de niños y adolescentes (15 millones abajo de la línea de indigencia en los 4 a 5 primeros años de la década). Ya en las publicaciones anteriores del IPEA (44,45) podemos constatar algunos otros datos importantes y datos más desagregados. El producto nacional bruto (PIB) per capita ha sido estable (alrededor de US$ 3.500) concluido el período 1985-1989 y 1992-1996. La renta de la familia per cápita bajó entre estos dos períodos (4.2% por año), pero el porcentaje de las personas que vivían debajo de la línea de la pobreza mostró una disminución moderada (1,8% por año), que se atribuye al aumento leve de la renta de los pobres. Alrededor del 59.1% de la población es económicamente activa, y de ese segmento, cerca del 7% fue desempleado en 1996. El desempleo más alto es el de la región centro-oeste (8.3%). El desempleo se ha levantado perceptiblemente en los últimos dos años, aunque se espera que el nivel del empleo informal sea alto. El IPEA también refleja que el grupo de personas (pobres) con más graves problemas de Seguridad Alimentaria tiene una renta anual alrededor de USD$ 170, que es escaso para comprar una cesta básica de alimentos. Aunque el porcentaje de la gente con requisitos básicos insatisfechos disminuyó de 48% a 22%, estos valores siguen siendo altos. El número total de personas con Inseguridad Alimentaria se distribuye igualmente entre las áreas urbanas (metropolitanas y no-metropolitanas) y rurales. Sin embargo, las áreas no-metropolitanas son más afectadas que las metropolitanas: 11.2 y 4.4 millones, respectivamente. La región nordeste concentra el número más alto de indigentes: 17.2 millones. Unos 5.6 millones, de 7.2 millones de personas con Inseguridad Alimentaria de las áreas urbanas, están situados en áreas nometropolitanas. Las regiones nordestes y norte, con el GDP más bajo de 1995, presentan el indicador social peor de Brasil. Las áreas rurales, concentra en el nordeste el número más alto de personas con Inseguridad Alimentaria (10 millones). La pobreza rural se asocia generalmente a una infraestructura menos desarrollada y a un acceso más bajo a los servicios médicos. En �contraste, la región sudeste es la más rica. Aunque son diferentes en algunos aspectos el sur y el centro-oeste, tienen algunas semejanzas con el sudeste determinado en lo que se refiere a indicadores sociales. Al nivel de estado, Bahía, Minas Gerais y Ceará presentan el número más alto de personas con Inseguridad Alimentaria y concentran juntas un tercio del número total. Son seguidas por los estados de São Paulo, Pernambuco, Paraná y Río de Janeiro. El trazado del perfil de los grupos vulnerables es un trabajo complejo y que requiere de un grupo amplio de trabajo. Este método se ha desarrollado como parte de la iniciativa del Sistema de Información y Cartografía Sobre la Inseguridad Alimentaria y la Vulnerabilidad (SICIAV) (46). Creemos que en Brasil todavía no existen registros al respecto, para indicar los grupos específicos más vulnerables, como lo existe en otros países como Guatemala. Siguiendo los criterios para la clasificación de los grupos vulnerables, del Manual de Capacitación de la FAO (47) "Implicaciones de las Políticas Económicas en la Seguridad Alimentaria", y los sectores de población vulnerables identificados mediante el proceso SICIAV (SOFI 1999) (48) y respondiendo a censo común se podrían identificar los siguientes grupos como alimentariamente vulnerables en Brasil: I- Geográfico    Habitantes de zonas urbanas periféricas-marginales, principalmente aquellos que viven en los suburbios urbanos, las llamadas "fabelas" brasileñas. Estas personas, además de no tener un estatus económico favorable, viven en lugares afectados por la falta de organización comunitaria y por condiciones vinculadas a la salud como el escoto sanitario, el acceso a agua potable y la colecta de basura. Dentro de este grupo podemos encontrar una gran variedad de personas que serían clasificadas en el criterio económico. Habitantes de zonas rurales, principalmente del norte y nordeste del país. En el criterio económico deben resaltar los más vulnerables dentro de este grande grupo. Pescadores artesanales que viven en las zonas litorales del país y en el norte. Ellos basan su alimentación en el producto de su actividad y muchas veces se da la escasez del pescado, la contaminación de las aguas o la venta a precios bajos. En el norte del país se desarrolla la pesca artesanal de ríos y ellos pasan por los mismos inconvenientes que los pescadores de las zonas del litoral. II- Ecológico    Trabajadores rurales que se ven afectados por los períodos de seca o por la estacionalidad de las plantaciones, imposibilitando la estabilidad de la producción. Esto acontece en todo el país pero es más marcado en las zonas "sertão" (parte mayor, más interna y más seca), "agreste" (estrecha facha de transición entre la zona de "mata" y "sertão") y "mata" (zona de clima húmedo, seca verde) del nordeste del país. El semiárido nordestito ("sertão" + "agreste") es la región más populosa del planeta y además gran parte vive en zona rural, agravando las consecuencias de la seca. Actualmente la única certeza de los estudiosos sobre el tema es que las soluciones para los problemas de la seca solo pueden surgir de la amplia discusión entre los tres niveles del gobierno, los técnicos, representantes de la sociedad civil organizada y la propia población, y que necesitan estar centrados en la idea de convivencia con el semiárido. Trabajadores rurales del sur del país que además de ser afectados, aunque en menor medida, por la seca, sus plantaciones se pueden perder por las heladas que acontecen en el invierno. Trabajadores emigrantes y sus familias o familias a cargo de mujeres de emigrantes. En Brasil existen tres tipos principales de migraciones que acontecen una vez que las personas deciden huir de la pobreza o en la procura de trabajo, y que se acentúa en los períodos de seca. Estos tres tipos de migraciones son: de las zonas "sertão" y "agreste" � para los litorales, de las zonas rurales para las zonas urbanas y de las regiones nortenordeste para el sur-sudeste. La vulnerabilidad de estas personas se debe a que ellas huyendo de la pobreza o en la búsqueda de trabajo, cuando llegan al lugar de destino se encuentran en lugares que no poseen la infraestructura urbana (agua, escoto, habitación, etc.), social (educación y salud) y económica (oportunidades de empleo, abastecimiento alimentario, etc) para absorberlos y proporcionarles condiciones dignas de vida. Personas que viven en zonas lejanas de la ciudad y con pocos medios, o ninguno, para llegar hasta ella (inaccesibilidad física). III- Económico             Trabajadores informales que están afectados por los bajos salarios y sin cobertura social en lo referente a seguro de vida, indemnización (por demisión), previdencia social, jubilación, etc. Estos trabajadores pueden encontrarse tanto en las zonas urbanas (donde reciben el nombre de "camelo" o "ambulante") como en las zonas rurales más cercanas de las ciudades (donde reciben el nombre de "boia fria") Personas con salarios bajos, que no permiten satisfacer sus necesidades básicas y de alimentos. Habitan tanto en las zonas rurales como en las urbanas. La mayor parte de las veces son mano de obra no especializada y con bajo nivel de escolaridad. Campesinos sin tierra (zonas rurales). Al no tener tierra para trabajar y tampoco renta, se ven imposibilitados de satisfacer sus necesidades básicas y de alimentos. Trabajadores rurales con tierra pero sin producción, o con muy poca, por la falta de apoyo técnico e institucional. Personas sin techo - "moradores sem teto" - de zonas urbanas. Son personas que pueden estar empleadas, subempleadas o desempleadas, pero que no tienen donde vivir. Muchos de ellos vienen de las zonas rurales huyendo de la miseria. Personas sin tierras, conocido en Brasil como "O Grupo dos Sem Terra". Son personas que vivían en el campo como funcionarios, o que perdieron sus tierras y luchan por su tierra propia para producir y para vivir. Colectores de basura - "coletores de lixo" - que pueden ser "sem teto", "fabelados" o vivir en los basureros - "lixões". Habitan en las zonas urbanas. Desempleados. Proceden de zonas urbanas y también de las rurales. Al no tener renta, en los mejores casos quedan dependientes de parientes o amigos para subsistir, por lo que son personas dependientes. Familias encabezadas por mujeres. Cuando la mujer queda como jefe de familia, además de ocuparse con la preparación de los alimentos y cuidado de los menores, tienen que encargarse completamente de las necesidades económicas de la familia. Esto sobrecarga a la mujer y tiende a disminuir significativamente la capacidad de la familia para prestar cuidados a aquellos que lo necesitan, afectando inclusive la lactancia materna. Esta situación la podemos encontrar tanto en las zonas carentes de las zonas urbanas como en las zonas rurales (familias campesinas a cargo de mujeres). Agricultores de subsistencia o de bajos ingresos de las zonas rurales, incapaces de satisfacer las necesidades familiares de alimentos. Niños de la calle - "meninos de rua" - y alumnos desertores. Estos niños los encontramos principalmente en las zonas urbanas. Ellos se dedican a realizar trabajos en las carreteras (como limpieza de carros, venta de productos baratos) o a pedir dinero, siendo la mayoría de las veces un sustento importante de la familia. Estos niños además de ver imposibilitado su desarrollo normal (físico, biológico, psíquico y social), debido a la realización de tareas no adecuadas para la edad, se ven imposibilitados a una enseñanza y educación adecuada. Los desertores, que por lo general son niños provenientes de familias carentes, además de perder el beneficio del estudio, pierden el beneficio de la merienda escolar; una comida del día garantizada que contribuye a la Seguridad Alimentaria. Los mendigos que viven en las calles pidiendo dinero para poder subsistir. Son personas de zonas urbanas, afectados en la accesibilidad económica a los alimentos. � Vendedores callejeros, de zonas urbanas, con pocos recursos. Las ganancias que estas personas obtienen de su trabajo no son suficiente para satisfacer sus necesidades. IV- Demográficos      Mujeres grávidas o lactantes Ancianos Niños de edad preescolar y escolar Discapacitados y enfermos Enfermos por HIV El criterio demográfico agrupa aquellos grupos de personas que biológicamente serían más vulnerables y que precisan de cuidados especiales. Podrían considerarse como condiciones naturales. A nuestro entender, estas personas (que pertenecen a un mismo grupo) podrían diferenciarse indicando una mayor vulnerabilidad para aquellos dependientes, que viven solos o en familia muy numerosa de bajos ingresos. V- Grupos sociales en peligro    Indígenas que están fuertemente amenazados en cuanto a las formas de obtener su sustento de alimentos (caza, pesca, etc.) y combustible, a partir de las zonas forestales donde ellos viven. Esto se hace cada vez más difícil si tenemos en cuenta el aumento progresivo de estas etnias en Brasil y dicho sustento solamente es sostenible cuando la densidad de población, vinculada a él, es baja. Población (por lo general de raza negra, descendientes de esclavos) que habita las áreas remanecientes de "quilombos" ("quilombolas"), los antiguos refugios de esclavos cuando huían de las haciendas. Familias analfabetas que no disponen de las condiciones necesarias para tener Seguridad Alimentaria. Cabe destacar que son cinco las áreas prioritarias (clasificados en alguna de las anteriores categorías) a ser atendidas por el gobierno federal brasileño en la implantación del Proyecto "Fome Zero":      Municipios del semiárido del nordeste, incluido el Valle de Jequitinhonha en Minas Gerais; Acampamentos e asentamientos rurales; Población que vive de y en los basureros; Áreas remanecientes de "quilombos" ("quilombolas") en situación de riesgo nutricional; Aldeas indígenas en situación de riesgo nutricional Conclusiones Consideraciones Finales - Combate A Las Causas De Inseguridad Alimentaria En Brasil Dado la amplitud del tema y la versatilidad de Brasil como país se hace difícil concluir los diferentes aspectos hasta aquí tratados, no obstante nortearemos algunos puntos que consideramos pueden ser los claves para estos fines y que queremos resaltar. En primer lugar que la Inseguridad Alimentaria y Nutricional en Brasil se estructura por sus graves desigualdades sociales y regionales, colocando la dificultad de acceso a una alimentación segura y nutricionalmente adecuada a escala familiar como causa más relevante. En segundo lugar las importantes influencias étnicas, culturales y migratorias actuantes sobre los grupos vulnerables. Por último las altas tasas de subnutrición, desnutrición y anemia (problema nutricional de mayor magnitud en el �país), a pesar de ser destacable el hecho de encontrarse entre los países que más han contribuido en los cambios de las cifras relacionadas a esos problemas. Las políticas de Seguridad Alimentaria y Nutricional tienen como público albo el conjunto de los trabajadores, no apenas los segmentos en situación de pobreza extrema, y como campo de intervención los determinantes de las condiciones de acceso (empleo y renta) y de producción (estructura productiva, disponibilidad y precios) de los alimentos básicos. Ésta proposición está en contradicción con los modelos de desarrollo de la mayoría de los países latinoamericanos y sobretodo Brasil (marcada desigualdad social que compromete la sustentabilidad del sistema alimentario). Se trata en primer lugar de constituir un mercado interno masivo donde los alimentos y el sistema agroalimentario cumplen función destacada y el objetivo de la Seguridad Alimentaria adquiere su pleno significado. En Brasil esto se representa en la efectivización de un proceso de reforma agraria masiva y profunda revisión de las formas sociales de producción agrícola, con vistas a fortalecer y modernizar la agricultura familiar. En el mismo sentido se encuadran la regularización de las relaciones de trabajo en el campo y de la previdencia rural. Por otro lado se hace necesario un balance de los resultados de la Revolución Verde en términos económicos y de la apropiación del patrimonio natural. Por fin, se deben pensar en alternativas para la agroindustria y para la industria de alimentos, combinadas con la revisión del modelo agrario, que capten la diversidad regional y contribuyan a la inducción de la concurrencia a través de pequeñas y medianas empresas de ámbito local o regional. La disponibilidad de alimentos a bajos precios tiene relación, también, con la búsqueda de autosuficiencia en la producción nacional de alimentos básicos, principio con vigencia, aunque no debe ser tomado de forma absoluta. El aumento necesario de la producción nacional per cápita de alimentos, se da ahora, en un ambiente de mayor abertura económica, por tanto con mayores requisitos de competitividad y eficiencia; las tentativas de integración económica sub -regionales, pueden ofrecer una alternativa viable. Por fin, las importaciones de alimentos, pueden ser un instrumento auxiliar de regulación pública de los mercados. El acceso a los alimentos precisa de aumentos nominales de los salarios (por la transferencia de aumentos de productividad o de reducciones en los márgenes de lucro), y el abaratamiento de los bienes-salario, en especial de los alimentos. El aumento de la renta real, y sobre todo, la reducción del peso relativo de los costos de la alimentación, son componentes indispensables a la constitución de un mercado interno de masas y a la igualdad social. Por tanto se hacen vitales los siguientes mecanismos: distribución de las ganancias de productividad que aumenta la participación de los salarios en la renta nacional; la recuperación del empleo o la creación de oportunidades de trabajo (inclusive en el campo); la recuperación del salario mínimo; orientación para obtener un aumento continuo en la producción de alimentos, con la elevación de la productividad media y reducción de los costos, sobre todo en la agricultura; la disminución en las pérdidas y superación de los obstáculos de naturaleza infraestructural (almacenamiento y transportes); la recuperación y/o creación de mecanismos de regulación pública de las condiciones de producción y distribución de alimentos, en contraposición a la tendencia actual de la regulación privada de las mismas, resultante de la internacionalización y oligopolización crecientes; y la adopción de programas emergenciales para los "excluidos del mercado" (hambrientos), mecanismos permanentes de carácter previdenciario o de suplementación de renta y aquellos vinculados directamente a los alimentos (bonos de alimentación y otros). Considerando los grupos vulnerables, como uno de los factores determinantes de la Seguridad Alimentaria y Nutricional, es indispensable considerar también la asistencia a estos grupos para la mejora de la Seguridad Alimentaria y Nutricional. Las políticas para grupos vulnerables (lactantes, niños pequeños, madres, incapacitados, ancianos) deben reforzar la capacidad de la familia, como unidad social y económica, para prestar cuidados y tanto para estos como para los grupos socioeconómicamente desfavorecidos (refugiados, personas desplazadas) es necesario reforzar las �capacidades e instituciones en el ámbito comunitario, nacional e internacional. Destaca al respecto la importancia de las mujeres, pues en muchos hogares son ellas las principales personas que prestan cuidados. La capacidad de las mismas depende en gran medida de su salud, educación, tiempo, energía, control sobre los recursos del hogar y de su aptitud para utilizarlos eficazmente. Por último, podemos referir la importancia de las políticas y programas que pueden implementarse para apoyar las soluciones de los problemas de Seguridad Alimentaria y Nutricional. El primer paso en la formulación de estas estrategias es tener una clara visión de su carácter y magnitud. La historia de Brasil puede utilizarse muy bien para abordar la historia de las políticas y programas vinculados a la Seguridad Alimentaria y Nutricional del país, comenzando por Josué de Castro, pasando por momentos importantes de avances o retrocesos y llegando a los momentos que vivimos, con la Política Nacional de Alimentación y Nutrición y el Programa Hambre Cero como nueva etapa en la concepción de las políticas de combate al hambre y por la Seguridad Alimentaria y Nutricional en Brasil. Cuando se hace este tipo de abordaje se puede ver lo que no debe acontecer: las políticas y programas han estado afectados por los diversos intereses políticos de los diferentes gobiernos, cuestión ésta que es muy bien analizada por Schmitz B de AS y colaboradores en el trabajo "Políticas e Programas Governamentais de Alimentação e Nutrição no Brasil e sua Involução". En todo este proceso se destaca, a pesar de los problemas presentados, la continuidad y papel del Programa de Alimentación Escolar y la sobrevivencia del Programa de Alimentación del Trabajador. Así, creo que saber salvaguardar de forma eficiente, los programas que forman parte de esta historia y otros más nuevos con igual importancia, debe ser una de nuestras tareas más importantes y actuantes. Resumen El presente trabajo pretende disponibilizar, a la sociedad en general y a profesionales y organizaciones vinculados con el tema de la Seguridad Alimentaria e Nutricional, informaciones que aplican los conceptos teóricos del tema a las condiciones específicas y trayectoria de Brasil. Un documento que sirva de fuente de estudio, debate, críticas, sugerencias y fuente de enriquecimiento, para apoyar los momentos actuales que deben convertirse en los años de mayores transformaciones sociales del país. El trabajo comienza con un breve abordaje sobre las características generales del país. Siguen consideraciones relacionadas a la disponibilidad (analizando principales alimentos de producción y exportación), consumo (analizando bajo un enfoque antropológico, los efectos de la globalización alimentaria y los datos de las "Pesquisas de Orçamento y Despesa Familiar") y datos bioquímicos y antropométricos (analizando diferentes estudios e investigaciones) relacionados con la Seguridad Alimentaria. Prosiguen consideraciones sobre las causas de Inseguridad Alimentaria en Brasil y sobre los grupos alimentariamente vulnerables. Ambos son analizados bajo dos perspectivas. Referido a las causas la primera perspectiva se dirige a datos de la literatura científica relacionados con los diferentes componentes de la Seguridad Alimentaria, y la segunda está centrada en la clasificación de riesgos de la FAO. Ya para los grupos vulnerables la primera perspectiva refiere datos relacionados con la pobreza, y la segunda agüe sobre criterios para la clasificación de grupos vulnerables de la FAO. Cabe destacar, para ambos casos, que la perspectiva referida como segunda son criterios personales de los autores pues no existen abordajes de este tipo en la literatura científica. Palabras claves: Seguridad Alimentaria, Brasil, Grupos Alimentariamente Vulnerables Abstract This essay tries to give to all the society, professionals and organizations related to Food Security and Nutrition, informations that apply theoretic concepts of the topic to the specific conditions and trajectory of Brazil. A document that works as study source, debate, critics, suggestions and enhancement source in order to support current moments that may become the years of great social transformations of the country. The essay starts with a brief description of the general characteristics of the country. Then, considerations related to the availability(analyzing main foods �of production and exportation), consumption (analyzing under an anthropological focus the effects of the food gobalization and data of "Pesquisas de Orcamento y Despesa Familiar"), and biochemical and anthropometric data (analyzing different surveys and investigations) according to Food Security. Continue considerations on causes of Food Insecurity in Brazil and feeding vulnerable groups. Both of them are analyzed under two perspectives. Referred to causes the first perspective goes to data of scientific literature related to different components of Food Security, and the second perspective is focused on risk classification of FAO. For the vulnerable groups, the first perspective gives data related to poverty and the second perspective talks about criteria for the classification of vulnerable groups of FAO. It is important to mention that, for both cases, the perspectives referred to as second are personal criteria of the authors since there is not information of this kind in scientific literature. Key Words: Food Security, Brazil, Feeding Vulnerable Groups Referencias 1. Galeazzi MM, R Marchesich and R Siano 2002. Nutrition Country Profile of Brazil. Rome: FAO. 2. Idem. 3. United Nations Population Division 1998. World Urbanisation Prospects. 1996 Revision. New York: UN. 4. Panamerican Health Organization/World Health Organization 1998. Health Systems and Services Profile for Brazil. Washington DC: PAHO/WHO. 5. Galeazzi MM, et al., Op. cit. 6. Fundo das Nações Unidas para a Infancia 1998. A Infância Brasileira nos anos 90. Brasília: UNICEF. 7. Galeazzi MM, et al., Op. cit. 8. Idem. 9. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación 1996. El estado mundial de la agricultura y la alimentación. Roma: FAO. 10. Galeazzi MM, et al., Op. cit. 11. Popkin BM. 1993. Nutritional patterns and trasitions. Population and Development Review 19 (1): 138-57 12. Lerner BR.2000. Perfil de Consumo. Em: Instituto DADONE. Obesidade e Anemia Carencial na Adolescencia. São Paulo: DADONE. 13. Bleil SI. 1998 O padrão alimentar ocidental: considerações sobre a mudança de hábitos no Brasil. Cadernos de Debate; 6: 1-25 14. Galeazzi MM, et al., Op. cit 15. Idem. �16. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 1975. Estudo nacional de Despesas Familiares (ENDEF). Rio de Janeiro: IBGE. 17. Galeazzi MM, et al., Op. cit 18. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 1989. Pesquisa de Orçamento Familiar (POF). Rio de Janeiro: IBGE. 19. Galeazzi MM, et al., Op. cit 20. Galeazzi MM, SMA Domene y R Sichieri 1997. Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar. Cadernos de Debate; Volume Especial, NEPA 21. Galeazzi MM, et al., Op. cit 22. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 1975 Op.cit. 23. Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada 1990. Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN). Resultados preliminares. Brasília: INAN-IBGE-IPEA; 1990 24. Sociedade Civil Bem Estar Familiar no Brasil 1996. Pesquisa Nacional Sobre Demografia e Saúde. Brasil: BENFAM. 25. Monteiro CA 2000. Velhos e novos males da saúde no Brasil: a evolução do país e de suas doenças. 2ª ed. São Paulo, Brasil: Editora Metha. 26. Panamerican Health Organization/World Health Organization, Op.cit. 27. Fundo das Nações Unidas para a Infancia, Op.cit. 28. World Health Organization 1995. Report of the WHO expert committee on physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO. 29. Sichieri R, DC Coitinho MM Leao, E Recine and JE Everhart 1994. High temporal, geographic and income variation in body mass index among adults in Brazil. American Journal Public Health. 84 (5): 793 - 98 30. Galeazzi MM, et al., Op. cit 31. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Inseguridad Alimentaria. La población se ve obligada a convivir con el hambre y teme morir de inanición. El estado de la Inseguridad Alimentaria en el mundo, 1999. Roma: FAO; 1999 32. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Inseguridad Alimentaria. La población se ve obligada a convivir con el hambre y teme morir de inanición. El estado de la Inseguridad Alimentaria en el mundo, 2000. Roma: FAO; 2000 33. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Inseguridad Alimentaria. La población se ve obligada a convivir con el hambre y teme morir de inanición. El estado de la Inseguridad Alimentaria en el mundo, 2001. Roma: FAO; 2001 �34. Hoffmann R. Pobreza, Insegurança alimentar e desnutrição no Brasil. Estudos Avançados 1995; 9 (24) 35. Valente FL. Do combate à Fome à Segurança Alimentar e Nutricional: o Direito à Alimentação adequada. R. Nutr. PUCCAMP Campinas 1997; 10 (1): 20-36 36. Maluf RS, Menezes F, Valente FL. Contribuição ao tema de Segurança Alimentar no Brasil. Cadernos de Debate 1996; 4 37. Valente FL, Op. cit 38. Maluf RS, et al., Op. cit 39. Thomson A, Metz M. Implicaciones de las políticas económicas en la Seguridad Alimentaria. Manual de Capacitación. Roma: FAO; 1999 40. Idem. 41. Hoffmann R, Op. cit 42. Maluf RS, et al., Op. cit 43. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, Secretaria de Estado dos Direitos Humanos, Ministério das Relações Exteriores. A Segurança Alimentar e Nutricional e o Direito Humano à Alimentação. Brasília: IPEA; 2002 44. Peliano AM. II balanço das ações de governo no combate à fome e à miséria. Versão Preliminar para discussão na 11ª reunião do CONSEA. Brasília: IPEA; 1994 45. Peliano AM. O mapa da fome: subsídios à formulação de uma política de Segurança Alimentar. Brasília: IPEA; 1993 46. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 2000 Op. cit 47. Maluf RS, et al., Op. cit 48. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 1999. Op. cit � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2004 Volumen Volumen de la revista 5 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2004, Vol 5, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2004-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021029 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Actividad física Adolescentes Alimentación SIDA Sobrepeso