https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21437/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2005_Vol_6_No_2_Abril-Junio.pdf 708df7739957c0765c970678a335542e PDF Text Text �CONOCIMIENTOS DE NUTRICIÓN, HÁBITOS ALIMENTARIOS Y RIESGO DE ANOREXIA EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES EN LA CUIDAD DE MÉXICO. Reyna Sámano, María Eugenia Flores-Quijano y Esther Casanueva. Departamento de Investigación en Nutrición. Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología. Ciudad de México, México E-mail: ssmr0119@yahoo.com.mx Introducción De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la adolescencia es el período comprendido entre los 9 y 18 años de edad, en el que se presentan cambios físicos y emocionales, es un proceso de maduración psicosocial que conlleva una serie de cambios en la identidad del individuo, en esta etapa, el desarrollo emocional e intelectual es relativamente rápido (1). La nutrición juega un papel importante en el desarrollo, ya que influye sobre el crecimiento mental y físico. Los hábitos alimentarios durante la infancia pueden afectar las preferencias y prácticas alrededor de la alimentación en etapas posteriores como la adolescencia (2,3). La búsqueda de identidad en los adolescentes se acompaña de cambios en el estilo de vida y por ende modificaciones en los hábitos alimentarios, por lo que es común que en la adolescencia se afecten éstos últimos. En población norteamericana se ha documentado disminución en el consumo de leche, verduras y frutas (4,5), así como un aumento en la ingestión de refrescos, cervezas y otras bebidas alcohólicas (6). Con respecto a los hábitos alimentarios yla adolescencia, las situaciones ambientales inadecuadas que existen alrededor de la comida pueden ayudar a desarrollar los llamados transtornos o desórdenes de la alimentación. Uno de los más comunes es la anorexia que por definición se caracteriza por que los individuos dejan de comer hasta la inanición, mantienen un rechazo a la conservación del peso mínimo normal para la edad y estatura, y muy frecuentemente tienen un temor intenso a aumentarlo (7). Es importante señalar que la anorexia como otros transtornos de la alimentación puede dejar secuelas graves si no se atiende oportunamente (8,9). En México, los casos de anorexia y bulimia se han incrementado considerablemente. Los ingresos de primera vez a la Clínica de Atención de los Trastornos de la Conducta Alimentaria del Instituto Nacional de Psiquiatría pasaron de 1.9% a 67.9% en cinco años (10). El objetivo de este trabajo fue identificar y describir algunas características sobre conocimientos de nutrición, hábitos alimentarios y riesgo de anorexia entre adolescentes de una zona urbana que acuden a un Colegio de Bachilleres. Material y métodos. Se realizó un estudio transversal de encuesta descriptiva en una muestra por cuota de alumnos de un Colegio de Bachilleres ubicado en la delegación Cuajimalpa en la Cuidad de México (México) en mayo de 2003. El instrumento fue validado a través de una encuesta piloto. Se diseñó de tal forma que fuera autoaplicable y contó con tres secciones: �a) Características generales: edad, sexo, escolaridad y responsabilidad en la compra y preparación de sus alimentos. b) Conocimientos sobre grupos de alimentos; se evaluó la capacidad de establecer equivalencias entre los alimentos considerando similitudes entre el mismo tipo de alimento (vgr frutas/frutas), equivalencias entre el mismo grupo pero no el mismo tipo (vgr leguminosas/alimentos de origen animal) y entre alimentos de diferentes grupos (vgr cereales/verduras). Esta sección contó con 10 preguntas, se consideró aprobatoria cuando la calificación fue ≥6 puntos, es decir 6 o más respuestas correctas. También se incluyó el conocimiento y uso del Plato del Bien Comer. c) Hábitos y conductas alimentarias. Se obtuvo información sobre el estilo de alimentación, número de tiempos de comida y alimentos que consumen. d) Adicionalmente se aplicó una encuesta estandarizada y validada para identificar el riesgo a anorexia nerviosa, cuando la calificación fue ≥20 puntos de un total de 10 preguntas, las posibles respuestas asignaban 1, 2 y 3 puntos, haciendo un mínimo de 10 y máximo de 30 puntos (11). Para el análisis estadístico se realizaron medidas de tendencia central y c2 de Pearson mediante el programa estadístico SPSS 11. Resultados En total participaron 69 adolescentes de los cuales 68% fueron mujeres, la edad promedio fue de 16.8±1.4 años en general, 16.6 ± 1.1 en mujeres y 17.2 ± 1.8 en hombres. El 20% de los adolescentes fue responsable de comprar sus alimentos, el 16% se encargaba de preparar su comida, siendo mujeres las que cubrieron estos porcentajes, es decir, ningún hombre se encargó de comprar o preparar sus alimentos. a) Conocimientos sobre alimentos En la tabla 1 se observa que los adolescentes establecieron sustituciones más adecuadamente cuando se trató de intercambiar alimentos de un mismo tipo, por ejemplo entre una verdura y otra (64% de respuestas correctas), mientras que por grupos les fue más difícil reconocerlos, por ejemplo sólo una tercera parte acertó al hacer equivalencias entre verduras y frutas o entre leguminosas y alimentos de origen animal. Llama la atención que la proporción de aciertos fue más alta cuando se trató de establecer diferencias entre grupos, vgr 62% indicó que es correcto equiparar alimentos de origen animal con cereales. Tabla 1. Conocimientos sobre tipos y grupos de alimentos. En porcentajes, n=69. Sustitución de alimentos Por tipo Calificación Correcta Incorrecta No sabe Verdura – Verdura 64 29 7 AOA* - AOA 60 34 6 Leguminosa - Leguminosa 70 20 10 Cereal – Cereal 74 16 10 Promedio 67 25 8 Por grupo �Verdura – Fruta 38 54 8 Tubérculo – Cereal 35 52 13 Leguminosa – AOA 26 58 16 Promedio 32 54 14 AOA – Cereal 62 24 14 Tubérculo – Fruta 48 38 14 Leguminosa - Cereal 36 58 6 Promedio 48 39 13 Entre grupos *AOA - Alimento de origen animal Cuando las respuestas se evaluaron en función del total de aciertos sólo 22% (15 casos) alcanzó una calificación aprobatoria, sin diferencias por edad, sexo, responsabilidad en la compra y preparación de sus alimentos. Con relación a las sustituciones que se pueden realizar al interior de los grupos, se observó los encuestados difícilmente hacen equivalencias intragrupo, por ejemplo más de la mitad afirmó que el bistec no se puede sustituir por lentejas, en otro ejemplo la mayoría de los participantes informaron que no se pueden sustituir los frijoles por queso. Sin embargo, es importante señalar que también hubo adolescentes que manifestaron francamente no saber si se pueden sustituir o no, no obstante el porcentaje de éstos fue alrededor del 10% la proporción de respuestas incorrectas fue tres veces mayor (30%) b) Conocimiento del Plato del Bien Comer. El 84% de los estudiantes refirieron que ya habían visto la imagen del Plato del Bien Comer y de éstos 40% indicó que vieron la imagen en envolturas de diversos alimentos; el 22% en consultorio médico y 15% a través de una conferencia en el propio Colegio de Bachilleres. Acerca del uso del Plato del Bien Comer, el 75% indicó que sirve para poder llevar una alimentación sana, correcta y equilibrada, el resto para conocer los alimentos. c) Hábitos alimentarios En la tabla 2 se observa que una tercera parte o menos de los adolescentes consumió los tres grupos de alimentos en los tres tiempos de comida. Dos de cada 10 individuos no cenaron y 13% de la muestra no acostumbraba desayunar. Los grupos de alimentos de mayor consumo fueron los cereales y alimentos de origen animal con 36, 42 y 51% en desayuno, comida y cena respectivamente. Sólo el 28% de los adolescentes incluye los tres grupos de alimentos en el desayuno, 34% en la comida y 10% en la cena. Por su parte el grupo de alimentos más omitido fue el de verduras y frutas con 56% de exclusión en el desayuno, 50% en la comida y 36% en la cena. En ninguno de estos indicadores se encontró diferencia estadística significativa según edad, sexo o responsabilidad en la compra y preparación de sus alimentos. Con respecto al número de tiempos de comida el 46% de las mujeres realizaron dos tiempos o menos, mientras que 59% de los hombres realizó tres, diferencias estadísticamente significativas (c2=14.836 p=0.001). �La compra y preparación de alimentos no se asoció con el número de comidas realizadas, sexo o edad de los consumidores. El tiempo de comida más omitido fue la cena con 20% de los participantes. Tabla 2. Grupos de alimentos que los adolescentes habitualmente consumen en los tres tiempos de comida, en porcentajes. n=69. Cereales Verduras y frutas Leguminosas y alimentos de origen animal - - + Tiempo de comida Desayuno Comida Cena - 13 1 20 - - 1 6 6 - + - 4 1 0 - - + 6 1 9 + + - 4 3 1 - + + 7 10 4 + - + 36 42 1 + + + 28 34 10 + Grupo incluido; - Grupo no incluido d) Riesgo de anorexia Al explorar el riesgo a anorexia se obtuvo un puntaje promedio de 15.83 ± 2.5, cifra que se considera normal, ya que el puntaje de riesgo es ≥20. No obstante el 13% en mujeres presentó el riesgo a desarrollar anorexia, por su parte, entre los hombres no hubo casos con riesgo. Sin diferencia estadística significativa. En la tabla 3 se muestran algunas de las conductas que los adolescentes practicaron alrededor de los alimentos, en términos generales prevalecieron las conductas saludables, sin embargo llama la atención que más de la mitad refirió que alguna vez o siempre se aterrorizan por tener sobrepeso; sienten que otras personas preferirían que comieran más o prefieren comer carne que otros alimentos, sin diferencia estadística significativa. Tabla 3. Conductas que los adolescentes manifestaron practicar. En porcentajes. n=69. Nunca o rara vez Algunas veces Siempre, casi siempre Conducta 1. Preparo mis alimentos pero no los consumo 50 38 12 2. Me aterroriza tener so- brepeso 42 42 16 3. Corto mis alimentos en trozos muy chicos 46 36 18 4. Siento que otros pre-firirían que comiera más 46 36 18 �5. Me induzco el vómito después de comer 94 4 2 6. Estoy preocupado (a) por estar delgado 62 26 12 7. Realizo ejercicio extenuan-te para gastar energía 39 49 12 8. Prefiero comer carne que otros alimentos 32 51 17 9. No disfruto comiendo en restaurantes 56 42 2 10. Siento que la comida controla mi vida 70 18 12 Adaptada de Evers C (12). Discusión Antes de iniciar la discusión de resultados es importante señalar que se trata de un estudio pequeño en un grupo seleccionado, sin embargo consideramos que la información es útil para planear acciones de orientación alimentaria. a) Conocimientos sobre alimentos. De acuerdo con los resultados la mayoría de los participantes mostraron ser capaces de establecer equivalencias por tipo de alimentos, no así para las equivalencias entre distintos alimentos de un mismo grupo o entre alimentos de diferentes grupos. Es preocupante esta situación en un nivel de escolaridad medio superior, ya que se sería de esperar que ya hubieran recibido orientación alimentaria a través de los medios de comunicación o de la propia escuela. Para lo cual es necesario actualizar y elaborar programas de orientación alimentaria que transmitan información adecuada acerca de los grupos alimentos y equivalentes con el fin de dar mayores elementos que faciliten la elección de una correcta alimentación (13). De ahí la importancia de conocer los diferentes grupos de alimentos y sus propiedades para saber combinar y/o sustituirlos en caso de no contar con algunos de ellos. b) Plato del Bien Comer. Más de tres cuartas partes de los estudiantes refirieron conocer la imagen del Plato del Bien Comer. Lo relevante es que en la fecha en la cual se aplicó dicho instrumento no había la difusión necesaria para justificar este resultado, lo que nos sugiere que posiblemente muchos de los adolescentes confundieron el Plato del Bien Comer con otros iconos que efectivamente se encontraban impresos en diversas envolturas de alimentos en esas fechas. Con relación al uso del Plato del Bien comer, los participantes consideraron que es un auxiliar para planear una alimentación correcta, esto apoya la idea de que la imagen es un buen instrumento que puede ayudar a encontrar la forma de cómo alimentarnos correctamente y para conocer los alimentos (14). c) Hábitos alimentarios. Por su parte, el número de tiempos de comida que realizaron los adolescentes mostró que con frecuencia se omiten tiempos de comida. Por otra parte, se presumía que los participantes que aprobaran la sección de conocimientos realizaran más tiempos de comida que aquéllos que no lo hicieran, sin embargo, no fue así, esto coincide con lo informado por Bourges que indica que el tener el conocimiento no siempre implica practicarlo, debido a que el consumo de alimentos es un fenómeno determinado por factores biosicosociales (15). �Los adolescentes en estudio no incluyeron los tres grupos de alimentos en los tres tiempos de comida, y el grupo que más se omitió fue el de verduras y frutas, situación que concuerda con dos estudios realizados en Estados Unidos sobre el bajo consumo de tejidos vegetales entre adolescentes (16,17). No obstante, en otra investigación llevada a cabo por Garbayo et al en Balaguer España, los resultados fueron diferentes a los nuestros ya que se encontró que entre su población adolescente (12-15 años) el consumo de verduras fue superior que los demás alimentos incluyendo las frutas (18). d) Riesgo anorexia. En cuanto al riesgo anoréxico en general y por sexo, no se concuerda con la literatura que indica que es más frecuente la anorexia entre mujeres ya que no hubo diferencias por género. En un estudio realizado en el Instituto Mexicano de Psiquiatría se observó que entre adolescentes las mujeres mantienen tendencias de anorexia desde 4.5 hasta 16%, por su parte en el grupo de los hombres la cifra correspondiente es insignificante (19). Vale la pena enfatizar que la prueba aplicada sólo es un tamiz sin valor diagnóstico, por lo que los resultados deben ser tomados con cautela. Conclusiones Se observo que entre los adolescentes de un Colegio de Bachilleres de la Cuidad de México, as equivalencias entre el mismo tipo de alimento fueron correctas, pero no se establecieron adecuadamente entre diferentes tipos alimentos de un mismo grupo. No se consumen todos los grupos de alimentos, las verduras y frutas son las que se excluyen con mayor frecuencia. Se omiten tiempos de comida y este hecho es más frecuente entre las mujeres. Y la mayoría de los estudiantes que participaron piensa que la imagen del Plato del Bien Comer sirve para planear una alimentación correcta y equilibrada. Se encontró un riesgo a anorexia en el Colegio de Bachilleres de Cuajimalpa de más de 10%. Resumen La adolescencia es una etapa en la cual se pueden adquirir y en algunas ocasiones modificar hábitos alimentarios. Al mismo tiempo que los adolescentes se van independizando, son más frecuentes las comidas fuera del hogar, predominando las denominadas comidas rápidas. Material y métodos. Estudio de encuesta descriptiva, con alumnos de un Colegio de Bachilleres en la Cuidad de México. Se aplicó una encuesta que recabó datos generales tales como edad, sexo, escolaridad y responsabilidad en la compra y preparación de sus alimentos, datos de conocimientos sobre grupos de alimentos, el estilo de alimentación, número de tiempos de comida y alimentos que incluyen. Se abarcó sobre el conocimiento y uso del Plato del Bien Comer, hábitos y conductas alimentarias para determinar el riego de anorexia propuesto por Evers en 1987. El análisis estadístico consistió en medidas de tendencia central y c2 de Pearson. Resultados. Participaron 69 sujetos con una edad promedio de 16.8±1.4 años, 16.6±1.1 en mujeres y 17.2±1.8 en hombres. El 68% (46 casos) fueron mujeres. La mayoría de los adolescentes (69% de los casos) reconocieron equivalentes por tipo de alimentos (vgr fruta/fruta), no así entre mismo grupo de alimento pero diferente tipo (35% de los casos) (vgr fruta/verdura). Menos de una tercera parte de los participantes consume los tres grupos de alimentos en cada tiempo de comida, los cereales y alimentos de origen animal son los que más se incluyen, sin embargo las verduras y frutas es el grupo que más se omite en cada tiempo de comida. Los hombres acostumbran realizar tres tiempos de comida y las mujeres dos o menos (p≤0.001), el tiempo de comida que más se omitió fue la cena. El riesgo de anorexia se detectó en 0.13 de las mujeres, entre hombres no hubo riesgo. Estos resultados muestran la necesidad de impartir desde etapas tempranas y en especial en la adolescencia, educación en materia de orientación alimentaria para mejorar la calidad en su alimentación. Palabras clave: hábitos alimentarios, anorexia, educación nutricional, conocimiento, adolescencia, México. �Asbtract Sixty-nine adolescents (age x = 16.8 + 1.4 years), from a public high school, completed a questionnaire to gather demographic information, knowledge about food classification and characteristics of a correct diet as well as nutrition practices, and a scale proposed by Evers C. to identify risk for anorexia. More adolescents (69%) were able to recognize food of the same type (ei: fruit-fruit); than to classify them into food groups (fruit-vegetable) (35%) or distinguish between groups (animal product- cereal) (48%). Less than one third consumed a varied diet every day (including all food groups at each meal); cereals and animal products were the most included while fruits and vegetables were included only by 30% of the participants. Men usually made three meals a day, while women made only two (p=0.001), dinner was the meal they more often skipped. 10% had a score suggesting a risk for anorexia. These results show a need for an effort to bring comprehensive nutrition education interventions to this population. Key words: Behavior foods, anorexia, nutritional education, knowledge, adolescence, Mexico. Referencias 1. Heald F and E. Gong 1999. Diet, Nutrition, and Adolescence. En: Shils M, Olson J, Shike M. Eds. Modern nutrition in health and disease. 9a ed. Vol 1. Philadelphia: Lea & Febiger. 857-64. 2. Pérez - Rodrigo C. And J. Aranceta – Bartrina. 2001. School-based nutrition education:lesson learned and new perspectives. Public Health Nutr. Vol. 4. No 1A:131-9. 3. Kemm JR. 1987. Eating patterns in chilhood and adult health. Nutr Health. Vol. 4. No. 4: 205- 15 4. Heald F and E Gong, Op. cit. 5. Rees M., M Story, L Mahan–Kathleen y S. Escott–Stump. 2001. Nutrición y Dietoterapia de Krause. Edit Mc Graw Hill - Interamericana. Cap. 13: 281-88. 6. Idem. 7. Mahan – Kathleen L. y S. Escott – Stump. 2001. Nutrición y Dietoterapia de Krause., Edit Mc Graw Hill - Interamericana Cap. 21:466-93. 8. Casanueva E, M Morales 2001. Nutriología Médica, 2ª edic, 2001, Fundación Mexicana para la Salud, Edit Médica Panamericana. Nutrición del adolescente: 94-95 9. Rees M., et al, Op cit. 10. Notimex. 6 de agosto de 2003, Aumentan casos de transtornos alimentarios en jóvenes mexicanos, enhttp://mx.news.yahoo.com/030806/7/12qhu.html. 11. Evers CL. 1987. Control intake and symptoms of anorexia nervosa in female university dancers. J Am Diet Ass; Vol. 87. No 1: 66-8. 12. Idem. 13. Pérez - Rodrigo C., et al, Op cit. �14. Casanueva E., E. Durán, M. Kaufer, M. Plazas, E. Polo, G. Toussaint, H. Bourges, R. Camacho. 2002. Fundamentos del Plato del Bien Comer. Cuadernos de Nutrición. Vol. 25 No.1: 21-28 15. Bourges H. 1990. Costumbres, prácticas y hábitos alimentarios. Cuadernos de Nutrición. Vol. 13 No. 2: 17-32. 16. Maldonado R. and JR Villalbi. 1993. Food preferences among students. An Esp Pediatr. Vol. 39, No. 1:10-4 17. Neumark-Sztainer D., M. Wall, C. Perry and M. Story. 2003. Correlates of fruits and vegetables intake amoung adolescents. Findings form Projects EAT. Prev Med. Vol. 37 No. 3:198-208 18. Garbayo Solana J., R. Craviotto, M. Abelló, C. Gómez, M. Oliver, L. Maromón, J. Samaranch, A. Armegol, L. Soler y J. Vidal. 2000. Consumo de nutrientes y hábitos alimentarios de adolescentes en Balaguer. Revista Pediatría de Atención Primaria. Vol. II, No.7: 47-58 19. Unikel Santocini C. y G. Gómez Peresmitré. 2004. Validez de constructo de un instrumento para la detección de factores de riesgo en los trastornos de la conducta alimentaria en mujeres mexicanas. Salud Ment. Vol. 27, No. 1: 38-49 �MODULACIÓN DE LA EXPRESIÓN DE RECEPTORES EMPLEADOS POR MICOBACTERIAS EN LEUCOCITOS POR Mycobacterium tuberculosis Y SUS FRACCIONES Alma Y. Arce-Mendoza*, Adrián G. Rosas-Taraco*, Mario C. Salinas-Carmona*, Carlos Orozco Salas**. *Departamento de Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México) **Facultad de Ciencias Químicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México) E-mail: aarce@ccr.dsi.uanl.mx Introducción La tuberculosis es una enfermedad considerada como un problema de salud mundial causada por Mycobacterium tuberculosis (Mtb). Actualmente se conoce que una tercera parte de la población mundial se encuentra infectada con el bacilo de la tuberculosis. La infección inicia con la entrada del bacilo de la TB en el cuerpo, la bacteria ingresa a través del tracto respiratorio al inhalar núcleos de saliva que contienen micobacterias, las cuales alcanzan un tamaño entre 1–2 mm o menos. La enfermedad depende del establecimiento y de la proliferación de bacilos virulentos y de la propia respuesta del huésped. Una vez la bacteria en el pulmón, pueden desencadenarse cuatro escenarios: 1) una respuesta inicial del hospedero que permite matar a todos los bacilos efectivamente, por lo tanto la persona no desarrolla TB; 2) el microorganismo comienza a multiplicarse inmediatamente después de la infección, causando una TB primaria; 3) el bacilo llega y se establece pero no causa enfermedad, alcanzando un “equilibrio” con el huésped; tales pacientes tienen una enfermedad latente; finalmente 4) estos microorganismos latentes pueden eventualmente crecer y causar la enfermedad de TB reactiva cuando se rompe ese equilibrio (1). Una vez que la micobacteria entra al organismo se encuentra con el sistema inmune innato, principalmente, con los fagocitos mononucleares y componentes de complemento; la micobacteria opsonizada por los componentes de complemento (C3b) o no opsonizada interacciona con receptores expresados sobre la superficie de los fagocitos mononucleares que reconocen patrones moleculares de la bacteria, los cuales median la fagocitosis de la micobacteria (2). Lo anterior es un paso primordial en la activación de la respuesta inmune celular y humoral (respuesta inmune adquirida). Existen una diversidad de moléculas que pueden reconocer patrones moleculares de Mtb, entre las cuales están: a) los receptores para componentes de complemento, b) receptores Fcg, c) CD14, d) receptores de manosa, e) receptores para proteína surfactante A, f) DC-SIGN, etc (3,4). Un receptor importante en la toma de la micobacteria por el macrófago es el receptor de complemento tipo 4 (CR4) o CD11c, el cual puede mediar la toma de la bacteria de manera opsónica o noopsónica. La micobacteria forma un complejo con el componente de complemento C2a, este complejo escinde al componente C3 del complemento, lo cual resulta en la opsonización de la bacteria por C3b y su reconocimiento por el macrófago (5). Sin embargo, existen también evidencias de que la unión a CD11c de M. tuberculosis, puede ser de manera no opsónica, esto fue demostrado adicionando anticuerpos monoclonales anti-CD11c y observando un bloqueo en la unión de la bacteria a macrófagos derivados de monocitos. Lo anterior fue corroborado por experimentos de transfección de células de ovario de hámster chino (CHO) con DNAc de CR4, las células transfectadas adquirieron la capacidad de expresar en su superficie el receptor CR4 permitiendo la unión de M. tuberculosis (6). El receptor CD14 es una proteína de membrana de 55 kDa unida a un fosfatidilinositol glucano, la cual se expresa sobre la superficie de monocitos, macrófagos, células de microglía y leucocitos PMN. Esta molécula se considera un receptor de alta afinidad para los lipopolisacáridos (LPS) de bacterias gram-negativas (7). Se ha demostrado la �participación de CD14 en la unión de las micobacterias a las células de microglía, ya que al adicionar CD14 soluble o anticuerpos monoclonales (Acm) anti-CD14 a un medio celular de macrófagos, se impide la unión de la micobacteria al macrófago (8). El CD14 puede unir al lipoarabinomanana (LAM) de M. tuberculosis (H37Ra) y dicha unión estimula al macrófago a producir IL-8, también diversos investigadores describieron que tanto el residuo de arabinosa del LAM (AraLAM) como el de manosa (ManLAM) induce una respuesta distinta en los receptores de manosa y CD14 en células monocíticas humanas y dicha respuesta es dependiente del estado de diferenciación celular (9,10,11). CD40 es una molécula de membrana que juega un papel importante en la regulación de la respuesta inmune humoral y celular, así como también en el cambio de swich de inmunoglobulinas (12), pero en los últimos años se ha reportado que la proteína de choque térmico extracelular de 70 kDa de Mtb puede interaccionar con dicha molécula e inducir la producción de quimiocinas, principalmente RANTES (13). Además, la expresión del ligando CD40 (CD40L) se correlaciona directamente con la producción de INF-γ estimulada por una infección con M. tuberculosis (14). Por otro lado, los receptores de quimiocinas han sido ampliamente estudiados en los últimos años debido a su papel como moléculas co-adyuvantes en la entrada de ciertos a su célula blanco, un ejemplo clásico es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (15). Tanto ha sido la importancia de estos receptores de quimiocinas que a finales de los 90´s el tropismos del VIH fue clasificado en base al tipo de receptor de quimiocina empleado por el virus. Un virus M-trópico infecta al macrófago a través del receptor de las b-quimiocinas o CCR5, mientras T-trópico infecta células T CD4+ a través del receptor de las a-quimiocinas o CXCR4 y las cepas del VIH dual-trópicas pueden infectar tanto a los macrófagos como a las células T a través de estos receptores (16). Con todo lo anterior nuestro objetivo fue determinar el papel de Mtb y sus fracciones en la modulación de la expresión de los receptores CD11c, CD14, CD40, CCR5 y CXCR4 en cultivo de leucocitos de sujetos sanos PPD positivos. Material y Métodos El presente trabajo fue realizado en el Laboratorio de Inmunoinfectología del Departamento de Inmunología de la Facultad de Medicina, UANL de Enero del 2003 a Enero del 2004. Obtención de la masa bacteriana La cepa de M. tuberculosis H37Rv fue donada por el Dr. Óscar Rojas Espinosa (Instituto Politécnico Nacional de la Ciudad de México). La cepa fue sembrada en medio sólido de Lowenstein-Jensen a 37° C durante 4 semanas y posteriormente se resembró en medios de cultivo de Proskauer-Beck modificado por Youmans. La biomasa fue obtenida después de 6-8 semanas de incubación, se esterilizó en autoclave a 121°C/1 lb /1hr. Obtención de la fracción proteica extracelular de M. tuberculosis H37Rv Los antígenos del filtrado de cultivo fueron separados de la biomasa por centrifugación a 7,000 rpm a 4° C durante 30 minutos. Las proteínas extracelulares fueron concentradas por per-evaporación a un volumen de 100 ml, posteriormente, fueron precipitadas con sulfato de amonio (v/v) a 4°C en agitación constante. El precipitado fue obtenido por centrifugación a 5,000 rpm durante 30 minutos y resuspendido en una solución amortiguadora de sales de fosfatos (PBS) a un pH de 7.2. El material resuspendido se dializó contra agua destilada a 4° C hasta la eliminación de las sales de sulfato de amonio. La concentración de proteínas fue determinada por el método de Bradford (17), se liofilizaron y almacenaron a –20°C. Obtención de lípidos de M. tuberculosis H37Rv �A partir de la masa bacteriana seca, se pesó y se realizó una extracción con etanol-éter con concentraciones crecientes de éter 1:1 (3 veces), 1:2 (dos veces), 1:3 (una sola vez) en agitación constante por 10 minutos. La mezcla de etanol-éter obtenida se evaporó a temperatura ambiente. La masa bacteriana deslipidizada se dejó secar hasta la evaporación total del éter. Obtención de la fracción proteica intracelular de M. tuberculosis H37Rv La masa bacteriana deslipidizada y seca se molió con polvo de vidrio (proporción 1:2) durante una hora, las bacterias lisadas se resuspendieron en amoriguador de Tris-HCl acetato de Mg (0.01 M) a pH de 7.4 y se dejó en agitación por 12 horas a 4° C. Esta mezcla se centrifugó a 12,000 rpm durante 30 minutos a 4° C, el precipitado se eliminó y el sobrenadante se dializó contra agua destilada a 4° C por 24 horas. Se separó una alícuota y se realizó la determinación de proteínas por el método de Bradford (18). Obtención de la fracción polisacárida de M. tuberculosis H37Rv La masa bacteriana seca, deslipidizada y molida se resuspendió en 80 ml de KCl 3M y se dejó por 12 horas a 4° C en agitación constante y se dejó sedimentar. El sobrenadante se centrifugó en dos ocasiones a 14,000 rpm por 30 minutos; se recupero el sobrenadante y se adicionaron 10 volúmenes de metanol, la mezcla se dejó 24 horas a 4° C en agitación constante. Posteriormente, se centrifugó a 3,000 rpm durante15 minutos y el precipitado se dejó secar, se disolvió en 30 ml de agua desionizada y se adicionó 10 ml de buffer Tris-HCl 0.01M, pH 7.8 el cual contenía proteinasa K (1.22 μg/ml, Sigma), se incubó durante 1h a 55° C y la reacción se detuvo con ácido tricloroacético 0.11M a 4° C por 1h. Se centrifugó a 10,000 rpm y se dializó contra agua destilada. Por último se separó una alícuota y se determinaron azúcares por el método de Dubois (19), se liofilizó y almacenó a –20° C hasta su uso. Obtención del plasma rico en leucocitos Se extrajeron 20 ml de sangre venosa periférica con heparina como anticoagulante de 10 sujetos sanos PPD positivos. La sangre obtenida se transfirió a tubos cónicos estériles, se centrifugó durante 30 minutos a 550 rpm, se recupero el plasma rico en leucocitos, se realizaron lavados y cuenta de leucocitos. Estimulación de leucocitos con M. tuberculosis y sus fracciones Los leucocitos fueron ajustados a 1x106 leucocitos/pozo en placas para cultivo celular de 24 pozos (Costar), las células se incubaron en presencia de Mtb (10 y 50 bacterias/leucocito), sus antígenos (proteínas extracelulares e intracelulares, lípidos y polisacáridos, cada uno a una concentración final de 1mg/pozo) y un control negativo sin estimulo. Las células se incubaron por 24 h en presencia de CO2 (5%) y humedad (95%) a 37°C. Expresión de CD11c, CD14, CD40, CCR5 y CXCR4 por citometría de flujo Después de 24 h de estimulación con Mtb H37Rv o sus fracciones, las células fueron recuperadas por centrifugación (1200 rpm/10 min) e incubadas con anticuerpos monoclonales específicos para cada receptor celular: anti-CD11c humano, anti-CD14 humano, anti-CD40 humano, anti-CCR5 humano, anti-CXCR4 humano y un control de isotipo para eliminar la fluorescencia inespecífica. Las células se incubaron durante 15 minutos a temperatura ambiente y en oscuridad, posteriormente, se realizaron 2 lavados con amortiguador de fosfatos pH 7.2 y se centrifugaron a 1200 rpm/10 min en cada ocasión . Finalmente las células fueron resuspendidas en 1 ml de FACS flow y fueron adquiridas y analizadas en el citómetro de flujo marca Beckton Dickinson modelo Calibur empleando el software Cellquest. En el análisis se diferenciaron dos regiones celulares �para su análisis individual (la región de linfocitos y monocitos) de la expresión de receptores y el porcentaje relativo de células que expresan dicho receptor. Análisis Estadístico Los resultados fueron analizados empleando la prueba de “t de student” y el software SPSS versión 10.0, considerando diferencias significativas aquella P < 0.05. Resultados Expresión de los receptores empleados por M. tuberculosis (CD11c, CD14 y CD40) La expresión de CD11c en la región de monocitos fue baja en aquellos cultivos estimulados con la proteína intracelular (94.6±38.9, p<0.05), lípidos (124.9±38.3, p<0.05), polisacáridos (102.5±33.3, p<0.05) de Mtb y el bacilo completo con un efecto dosis dependiente, 10 bacterias/leucocito (43.4±17.7, p<0.05) y 50 bacterias/leucocito (31.6±8.9, p<0.05) versus el control (149.9±70.9) (Ver Figura 1). Figura 1. Expresión in vitro de CD11c sobre macrófagos después de la estimulación de leucocitos de sujetos sanos PPD-positivos con Mycobacterium tuberculosis H37Rv, proteínas extracelulares, intracelulares, lípidos y polisacáridos. Los datos representan la media ± la desviación estándar de la media (DEM). Se observa la disminución de la expresión de CD11c después de la estimulación con Mtb, proteína intracelulares, lípidos y polisacáridos (P < 0.05) Contrario a lo anterior, la expresión de CD14 se mostró elevada en aquellos cultivos estimulados con lípidos (65.4±42.02, p<0.05), polisacáridos (83.07±25.9, p<0.05), mientras el bacilo completo inhibió o bloqueo la expresión de CD14 (p<0.05) (Ver Figura 2). Figura 2. Incremento de la expresión in vitro de CD14 sobre macrófagos después de la estimulación de leucocitos de sujetos sanos PPD-positivos con lípidos y polisacáridos; y la disminución por el bacilo completo (P < 0.05). Datos representan la media ± DEM �El porcentaje relativo de monocitos portadores de CD40 (CD40+) fue disminuido cuando los cultivos fueron estimulados con la bacteria completa (10 bacterias/leucocito) (Ver Figura 3), la intensidad de la expresión de CD40/célula no fue significativa cuando los cultivos fueron estimulados con la bacteria completa o sus fracciones Figura 3. Se muestra la disminución del porcentaje relativo de macrófagos CD40+ después de la estimulación de leucocitos de sujetos sanos PPD-positivos con Mtb (P < 0.05). Datos representan la media ± DEM Expresión de los receptores de quimiocinas (CCR5 y CXCR4) Nosotros observamos que el porcentaje de monocitos CCR5+ fue elevado en aquellos cultivos estimulados con polisacáridos de Mtb (92.7±3.0, p<0.05), así como, con el bacilo completo a una concentración de 50 bacterias/leucocito (95.3±2.8, p<0.05). Por el contrario, las proteínas intracelulares de Mtb (70.4±9.3, p<0.05) y el bacilo completo a una concentración de 10 bacterias/leucocito (81±6.8, p<0.05) inhibieron el porcentaje de monocitos CCR5+ (Ver Figura 4). Figura 4. Se muestra el incremento del porcentaje relativo de macrófagos CCR5+ después de la estimulación de leucocitos de sujetos sanos PPD-positivos con Mtb a una dosis de 50 bacterias/leucocito y polisacáridos y disminución después de la estimulación con Mtb a una dosis de 10 bacterias/leucocito y proteínas intracelulares (P < 0.05). Datos representan la media ± DEM. �Por otro lado, el porcentaje relativo de linfocitos CXCR4+ fue incrementado por proteínas intracelulares de Mtb (95.9±4.2, p<0.05), mientras que las otras fracciones de Mtb y el bacilo completo no afectaron el porcentaje de linfocitos CXCR4+ (Ver Figura 5). Figura 5. Se muestra el incremento del porcentaje relativo de linfocitos CXCR4+ después de la estimulación de leucocitos de sujetos sanos PPD-positivos con proteínas intracelulares (P < 0.05). Datos representan la media ± DEM. Las fracciones de Mtb, ni el bacilo completo (10 bacterias/leucocito) no tuvieron efecto sobre el porcentaje de monocitos CXCR4+ (p>0.05), mientras que la dosis de 50 bacterias/leucocito si incrementaron el porcentaje de monocitos CXCR4+ (95.2±5.9, p<0.05) versus los controles (85.7±10.7) (Ver Figura 6). Figura 6. Se muestra el incremento del porcentaje relativo de macrófagos CXCR4+ después de la estimulación de leucocitos de sujetos sanos PPD-positivos con Mtb a una dosis de 50 bacterias/leucocito (P < 0.05). Datos representan la media ± DEM. �Discusión La tuberculosis es una enfermedad que se creía controlada en los 80´s, pero con la aparición de cepas drogo-resistentes y del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), nuevamente ha emergido como una de las enfermedades más importantes, debido al aumento de casos anuales registrados, por lo tanto ha sido considerada como un problema de salud mundial, En los últimos años se han descubierto patrones moleculares de diversos patógenos capaces de reconocer una variedad de moléculas expresadas sobre las membranas de los macrófagos llamadas receptores. Además, en la interacción huésped-parásito generalmente se trata de establecer un equilibrio entre el parásitocélula para la sobrevivencia de ambos, pero cuando la balanza se inclina hacia el parásito, permite la propagación del mismo y la muerte de la célula huésped. La muerte del parásito ocurre cuando se activa el sistema inmune del huésped y con ello la resolución de la infección (20). Los microorganismos y/o sus componentes ejercen efectos que pueden definir la ruta a seguir entre la infección o resolución del problema, regulando la expresión de moléculas de membrana o suprimiendo la activación del sistema inmune, por lo que en este trabajo se estudió el papel de Mtb y sus fracciones en la expresión de los receptores CD11c, CD14 y CD40 para Mycobacterium tuberculosis y los receptores de quimiocinas (CCR5 y CXCR4). Estudios reciente han demostrado que cadenas simples de glicoproteínas y polisacáridos de Mtb pueden unirse a CD11c (21). En el presente estudio se observó una disminución significativa del CD11c (p<0.05) al estimular las células con lípidos, proteínas intracelulares, polisacáridos, 10 y 50 bacterias por célula. Datos similares fueron encontrados por Desjardin L. et al. en el 2002, donde observaron una reducción en la expresión de CD11c después de la infección de macrófagos con Mtb cepa Erman y Mtb H37Ra, pero a diferencia de nosotros, ellos lo observaron a las 72 h y no a las 24 h (22). Posiblemente, lo anterior se deba al tipo de cepas, cultivo celular o dosis empleadas. Para explicar lo anterior nosotros proponemos tres hipótesis: a) Mtb y sus fracciones regulan negativamente la expresión de CD11c para impedir la entrada a otros bacilos y conservar su nicho, para seguir multiplicándose; b) Mtb y sus fracciones podrían estar uniéndose directamente con CD11c e impedir su reconocimiento con el anticuerpo monoclonal; o c) Mtb completo podría estar formando complejos con los componentes del complemento C2a y C3b, permitiendo la unión de estos complejos a CD11c de forma opsónica. El CD14 es el receptor de diferentes moléculas localizadas en la pared celular de diferentes bacterias tales como el LPS y el LAM (23). En nuestros resultados mostramos que la expresión de CD14 se incremento o fue regulada positivamente por los lípidos y polisacáridos de Mtb, posiblemente mediada LAM y manosas, componentes presentes en la fracción de lípidos y polisacáridos de Mtb. Dicho efecto generaría un microambiente que favorece la unión de la micobacteria a los macrófagos, su posterior internalización y continuar en el foco de infección . Por �otro lado, con el bacilo completo se disminuyó de manera dosis dependiente la expresión de CD14, por lo tanto proponemos que el bacilo se encuentra unido CD14, lo cual impide el reconocimiento por parte del anticuerpo monoclonal; o bien el bacilo produce señales intracelulares que inducen la regulación negativa de CD14 impidiendo la entrada de más bacilos, conservando así su nicho para asegurar su multiplicación. CD40 es una molécula co-estimuladora cuyo papel es primordial para la activación del sistema inmune y el cambio de expresión genética de las inmunoglobulinas (24). Actualmente, se conoce que la interacción de CD40 con su ligando (CD40L o CD154) es imperativa para la activación del sistema inmune celular en una infección por Mtb (25). El análisis por citometría de flujo nos permite medir la intensidad de fluorescencia con que se expresa un receptor en las células, así como también el porcentaje relativo de células portadoras de dicho receptor. En nuestros resultados observamos que el bacilo completo disminuyó el porcentaje relativo de monocitos CD40+, esto podría indicar que en una infección activa se requieren pocas células parasitadas y de esta manera el bacilo desarrolle un mecanismo de sobrevivencia intracelular tratando tal vez de mantenerse vivo (multiplicándose) dentro de su célula huésped (macrófago). Contrario a nuestros resultados fueron reportados por Larkin R. et al. en el 2002, donde ellos observaron un incremento en los macrófagos CD40+, cuando fueron infectados con un número menor de bacilos completo de M. tuberculosis H37Rv (5 bacterias/célula) (26). Los receptores de quimiocinas CCR5 y CXCR4 han adquirido gran importancia desde a mediados de los 90´s debido a su participación como moléculas cofactoras o coreceptoras para el VIH (27). Nosotros conocemos que la tuberculosis es una enfermedad muy frecuente en pacientes infectados con VIH. En un estudio previo nosotros publicamos que los pacientes con tuberculosis pulmonar tienen niveles elevados de CCR5 y CXCR4, lo cual crea un ambiente propicio para la infección por VIH y su multiplicación (en prensa), por lo tanto nosotros en este estudio tratamos de determinar cual fracción de Mtb induce el incremento de los receptores de quimiocinas. Demostramos que los polisacáridos y el bacilo de Mtb a una dosis de 50 bacterias/leucocito incrementaron el porcentaje de monocitos CCR5+, al igual que las proteínas intracelulares incrementaron el porcentaje de linfocitos CXCR4+ y el bacilo completo (50 bacterias/leucocitos) incrementaron el porcentaje de monocitos CXCR4+. Por lo tanto, nosotros proponemos que tanto el bacilo completo, así como, los polisacáridos, proteínas intracelulares son los responsables del incremento de los receptores de quimiocinas en los pacientes con tuberculosis pulmonar; los cuales permiten que los pacientes con tuberculosis pulmonar sean altamente susceptibles a la co-infección por el VIH, por otro lado a los paciente infectado con VIH que lleguen a contraer la co-infección por Mtb, ésta contribuirá a la diseminación viral. Similares a nuestros resultados Wahl S et al en 1998 (28) y Juffermans en el 2000 (29) encontraron un incremento en la expresión de CCR5 por el complejo M. avium-intracellulare y el componente LAM de M. tuberculosis. Los hallazgos encontrados en este trabajo, la regulación de la expresión de receptores usados por Mtb y los coreceptores para el VIH por las fracciones de Mtb, son de gran importancia para la salud pública ya que dentro de este crucigrama de la tuberculosis los avances en la investigación básica son de gran importancia para desarrollar nuevas estrategias que puedan co-adyuvar en la resolución de la enfermedad. En trabajos futuros en este campo se enfocarán en la búsqueda de modulares negativos de la expresión de receptores para disminuir la posibilidad de infección por Mtb y VIH. Resumen Existen receptores en las células hospederas que reconocen patrones moleculares que favorecen la internalización de patógenos. Para Mycobacterium tuberculosis (Mtb) se encuentran CD11c, CD14 y CD40. Los receptores para a-quimiocinas y b-quimiocinas (CXCR4 y CCR5) son moléculas coreceptoras para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y medían su entrada a células CD4+. El objetivo del presente trabajo fue determinar si Mtb y/o sus fracciones pueden modular la �expresión de CD11c, CD14, CD40, CXCR4 y CCR5 en cultivo de leucocitos de sujetos sanos PPDpositivos. Observamos una disminución en la expresión de CD11c por Mtb y sus fracciones (p<0.05), excepto por las proteínas extracelulares de Mtb. La expresión de CD14 fue incrementada por los lípidos y polisacáridos (p<0.05), sin embargo Mtb completo inhibió la expresión (p<0.05). Los monocitos CD40+ se ven disminuidos después de la estimulación con la bacteria completa (p<0.05). Por otro lado, monocitos CCR5+ fueron elevados después de la estimulación con el bacilo completo y polisacáridos (p<0.05). Finalmente, los linfocitos CXCR4+ fueron elevados después de la estimulación con proteínas intracelulares. La bacteria completa incremento el porcentaje de monocitos CXCR4+ (p<0.05). En conclusión, la micobacteria y algunas de sus fracciones regulan la expresión de receptores probablemente para asegurar su nicho y asegurar su multiplicación. Los resultados con los receptores de quimiocinas demuestran que la infección por Mtb genera un microambiente propicio para la co-infección por VIH. Palabras clave: Receptores, Mycobacterium tuberculosis, Receptores de Quimiocinas, VIH. Abstract There are host cell receptors that recognize pathogen-associated molecular patterns (PAMPs) that facilitates the entry of intracellular pathogens. In the case of Mycobacterium tuberculosis (Mtb) the involved receptors are CD11c, CD14, and CD40. Alpha and beta-chemokine receptors (CXCR4 and CCR5) are coreceptors that mediate human immunodeficiency virus (HIV) entry to CD4+ cells. The purpose of this work is to determine if Mtb or its fractions can modulate the expression of CD11c, CD14, CD40, CXCR4, and CCR5 in leukocytes culture from healthy PPD-positive volunteers. We found a decrease in the expression of CD11c induce by Mtb and its fractions (p<0.05). Extracellular proteins from Mtb cultures induced not change. Lipids and polysaccharides (PLS) increased CD14 expression, but whole Mtb inhibited its expression (p<0.05). CD40+ monocytes diminished after stimulation with intact bacterial cell. On the other hand, CCR5+monocytes increased after whole cell and PLS stimulation (p<0.05). In addition, CXCR4+ lymphocytes increased after stimulation with intracellular protein from Mtb, while complete bacilli (50 bacteria/leukocyte) increased CXCR4+ monocytes (p<0.05). In conclusion, Mtb and its fraction regulate the expression of host cell receptors that favor bacterial multiplication. The results in the chemokine receptors demonstrated that Mtb infection creates conditions that facilitates the co-infection by HIV. Keywords: Receptors, Mycobacterium tuberculosis, Chemokine receptors, HIV. Agradecimientos Se agradece el apoyo para la realización de este proyecto al fondo PAICYT de la Universidad Autónoma de Nuevo León (Proyecto SA978-04), así como a la QCB Nereida Méndez Ramírez y QCB Rosario Salazar del Departamento de Hematología. Referencias 1. Schluger, N.W. and W.N. Rom. 1998. The Host Immune Response to Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 157:679-691. 2. Ernst, J.D. 1998. MINIREVIEW: Macrophage Receptors for Mycobacterium tuberculosis. Infect Immunit. 66: 1277 – 1281. 3. Idem. 4. Tailleux, L., O. Schwartz, J.L. Herrmann. 2003. DC-SIGN is the major Mycobacterium tuberculosisreceptor on human dendritic cells. J Exp Med. 197:121-127. �5. Schorey, J.S., M.C. Carroll, E.J. Brown. 1997. A Macrophage invasion mechanism of pathogenic mycobacteria. Science. 277:1091-1093. 6. Zaffran, Y., L. Zhang, and J.J. Ellner. 1998. ROLE of CR4 in Mycobacterium tuberculosis-Human Macrophages Binding and Signal Transduction in Absence of Serum. Infect Immunit. 66: 4541 – 4544. 7. Viriyakosol, S., J. Mathison, P. Tobias, and T. Kirkland. 2000. Structure-Function analysis of CD14 as a soluble receptor for lipopolysaccharide. J Bio Cem. 275:3144-3149. 8. Peterson, P., G. Gekker, S. Hu, W. Sheng, W. Anderson, R. Ulevitch, P. Tobias, K. Gustafson, T. Molitor, and C. Chao. 1995. CD14 Receptor-Mediated Uptake of Nonopsonized Mycobacterium tuberculosis by Human Microglia. Infect. Immun. 63(4): 1598-1602. 9. Bernardo, J., A. Billingslea, R. Blumenthal, K. Seetoo, E. Simons, and M. Fenton. 1998. Differential Responses of Human Mononuclear Phagocytes to Mycobacterial Lipoarabinomannans: Role of CD14 and the Mannose Receptor. Infect Immun. 66: 28 -35. 10. Roach, T.I., C. Howard, D. Chatterjee, and J.M. Blackwell. 1993. 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Mycobacterium tuberculosis-infected human macrophages exhibit enhanced cellular adhesion with increased expression of LFA-1 and ICAM-1 and reduced expression and/or function of complement receptors, FcgammaRII and the mannose receptor. Microbiology. 148: 3161-71. 23. Viriyakosol, S.,et al., Op cit 24. Foy, T.M., et al., Op cit 25. Samten, B., et al,. Op cit 26. Larkin, R., C. Benjamin, Y. Hsu, Q. Li, L. Zukoski, and R. Silver. 2002. CD40 Ligand (CD154) does not contribute to lymphocyte-mediated inhibition of virulent Mycobacterium tuberculosis within human monocytes. Infect Immun. 70: 4716 – 4720. 27. Fauci, A. Op cit 28. Wahl, S., T. Wild, G. Peng, et al. 1998. Mycobacterium avium complex augments macrophage HIV-1 production and increases CCR5 expression. Proc Natl Acad Sci USA. 95 : 12574 – 12579. 29. Juffermans, N.P., W. Paxton, P. Dekkers, et al. 2000. Up-regulation of HIV coreceptors CXCR4 and CCR5 on CD4+ T cells during human endotoxemia and after stimulation with (myco) bacterial antigens: the role of cytokines. Blood. 96: 2649 – 2654. �SALUD BUCODENTAL EN ESCOLARES DE ESTRATO SOCIAL BAJO Miriam Alveza Treviño Tamez*, Liliana Tijerina de Mendoza, Esteban Gilberto Ramos Peña y Pedro César Cantú Martínez *Jurisdicción Sanitaria No. 3, Secretaría de Salud en Nuevo León (Nuevo León, México) Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México) E-mail: MTREVINOTAMEZ@aol.com Introducción La salud bucodental, en específico de la caries, es de excepcional importancia entre los especialistas y autoridades de salud de diferentes países, dado que es la patología más común en la sociedad, esencialmente entre los niños en edad escolar (1). La prevalencia de caries dental, en los últimos 20 años, ha advertido una disminución en un gran número de las naciones industrializados y en algunos en vías de desarrollo. El impacto mayor en esta reducción es imputable al empleo generalizado de fluoruros. No obstante, numerosas naciones, y en particular conglomerados sociales con escasos recursos económicos, no disfrutan de los beneficios del empleo de estas prácticas preventivas. (2,3,4) En México, la salud bucodental ha sufrido una considerable mejoría, sin embargo, la caries dental es la enfermedad dental más prevalente durante la niñez y se prorroga como la causa primordial de pérdidas de dientes en adultos (5); México, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, se halla entre las naciones de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales, de las cuales la caries dental, aqueja a más del 90% de la población mexicana (6). La acometida por parte de las autoridades de salud a este padecimiento, se frena en gran medida por condicionantes sociales, de comportamiento y de los estilos de vida que llevan las personas. (7, 8, 9, 10). La caries dental posee una causa heterogénea en la que participan rasgos del huésped (saliva y esmalte dental), de la flora bucal (placa bacteriana) y del substrato sobre el que ésta se desarrolla (higiene oral y dieta) (11). Sin embargo, los razonamientos diagnósticos que preferiblemente vaticinan hasta ahora el riesgo de caries son: edad, prácticas inadecuadas de higiene oral, nivel socioeconómico bajo, historia de caries previa, índice de caries actuales, niveles de factores microbiológicos, dibujos de las caries familiares y deficiente exposición al flúor. (12) Por lo tanto, el objetivo de esta investigación, fue conocer el estado de la salud bucodental de una muestra de escolares de 6 y 12 años de un estrato social bajo, de la localidad de San Pedro Garza García, N.L., México. Material y Métodos El presente estudio es observacional, transversal y analítico, en el cual se considera a escolares de 8 a 12 años de un estrato social bajo del Municipio de San Pedro Garza García (Nuevo León, México). El número de escolares ascendió a 52, que fue una muestra por conveniencia. El estudio se realizo de septiembre a diciembre del 2003. La recolección de los datos hizo se a través de una entrevista estructurada a madres de familia, que retomo los hábitos de higiene del escolar, sus asistencias a la consulta dental y su dieta mediante una frecuencia alimentaria de tres días, para determinar el consumo alto de carbohidratos.. El levantamiento de la ficha epidemiológica oral, se realizo en una salón de clases acondicionada para esta actividad. Para identificar las piezas cariadas, obturadas, extraidas o con extracción indicada (CPO), así como para la valoración de la �higiene oral de los escolares (IHO-S) se utilizo los criterios de la Organización Panamericana de la Salud (13). Resultados Se estudio a 52 escolares de los cuales el 51.8% fueron del género femenino y 47.8 % del masculino Considerando ambos géneros, frecuencia de mayor edad, se encontró en la edad de 6 años, con una frecuencia porcentual del orden de 23%, mientras la menor frecuencia porcentual fue en 12 años, con un 3.8% (Ver Tabla No 1). Tabla 1. Escolares estudiados entre 6 a 12 años de edad, de estrato bajo del Municipio de San Pedro Garza García N. L. en el 2003 Femenino Masculino Total Edad Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % 6 9 17.3 3 5.7 12 23.0 7 6 11.5 2 3.8 8 15.3 8 3 5.8 4 7.6 7 13.4 9 4 7.7 6 11.5 10 19.2 10 1 1.9 5 9.6 6 11.5 11 3 5.7 4 7.7 7 13.4 12 1 1.9 1 1.9 2 3.8 Total 27 51.8 25 47.8 52 100.0 (años) Con respecto a los hábitos de higiene oral, se observo que las madres encuestadas respondieron en su totalidad que sus hijos utilizan cepillo dental para la higiene de sus piezas dentales; de las cuales el 98% respondió que utilizan pasta dental flourada. Con relación al cepillado dental, el 17.2% de las madres entrevistadas reportaron que sus hijos se cepillan los dientes tres veces al día, el 40.4% informó dos veces al día y un 42.5% que solo se cepillan una vez al día (Ver Tabla 2). En lo que respecta a la frecuencia del cambio de cepillo dental el 1.9% de las madres contesto que lo hace cada tres meses, el 47.2% cada seis meses y el 50.9% lo substituye una vez al año o más. Tabla 2. Frecuencia diaria de cepillado en escolares entre 6 a 12 años de edad, de estrato bajo del Municipio de San Pedro Garza García N. L. en el 2003 EDAD FRECUENCIA DIARIA DEL CEPILLADO DENTAL Tres veces al día Dos veces al día Una vez al día Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % 6 4 7.7 4 7.7 4 7.7 7 1 1.9 4 7.7 3 5.8 8 1 1.9 3 5.8 3 5.8 9 1 1.9 5 9.6 4 7.7 �10 -- -- 1 1.9 5 9.6 11 1 1.9 4 7.7 2 3.8 12 1 1.9 -- -- 1 1.9 Total 9 17.2 21 40.4 22 42.3 En el rubro de consulta dental, el 5.7% de las madres entrevistadas respondieron que acuden a revisión odontológica con sus hijos en un periodo menor a seis meses, el 37.7% demoran esta consulta en un año y 56.6% toman más de un año para la revisión. Y solo el 3.8% de los madres entrevistadas informaron que algunas piezas dentales de sus hijos habían sido tratadas con selladores de fosetas y fisuras. Con respecto a los hábitos dietéticos, se observo que en una frecuencia mayor de tres días a la semana reportan el consumo de: chocolate en polvo el 26.4%, el 37.8% consume azúcar, la mermelada solo el 11.3%, 3.8% respondió consumir miel con esta frecuencia, 45.3% consume caramelos, las galletas 39.6%, papas fritas el 28.3% y los refrescos embotellados el 71.6%. El número de promedio de dientes permanentes cariados, perdidos y obturados por caries en la población estudiada es de 3.9. Advirtiendo que el promedio de CPO va aumentando con la edad, mientras que a los 6 años es de 2.7 a los 12 años es de 6 (Ver Tabla 3). Tabla 3. Índice de CPO de escolares entre 6 a 12 años de edad, de estrato bajo del Municipio de San Pedro Garza García N. L. en el 2003. CPO Edad Géner Total de Piezas Piezas Piezas Extracció CP Pieza Total de c o n O s (año F M Escolare Cariada Obturad Extraída Piezas CP s) s s as s Indicada Sana O s Presente Piezas s 6 9 3 12 33 -- -- -- 33 43 76 2.7 7 6 2 8 21 -- -- -- 21 46 67 2.6 8 3 4 7 25 -- -- -- 25 62 7 3.5 9 4 6 10 44 -- -- -- 44 86 130 4.4 10 1 5 6 31 1 -- -- 32 70 102 5.3 11 3 4 7 37 1 -- -- 38 103 141 5.4 12 1 1 2 9 3 -- -- 12 27 39 6 Total 27 25 52 200 5 -- -- 205 437 642 3.9 También se encontró que el promedio del índice de higiene oral simplificado es de 1.09 para la población estudiada, observándose adicionalmente entre los grupos etéreos una tendencia disminuir este índice con la edad (Ver Tabla 4) Tabla 4. IHO-S de escolares de 6 a 12 años de edad, en el estrato bajo del Municipio de San Pedro Garza García N. L. en el 2003. Índice de Higiene Oral – Simplificado (IHO-S) �Edad Género 6 F M 9 3 Total de Escolares Total de Punto No. de superficies c examinadas IHO - S 12 72 55 1.3 7 6 2 8 47 45 1.04 8 3 4 7 46 42 1.09 9 4 6 10 56 60 0.93 10 1 5 6 35 34 1.02 11 3 4 7 52 42 1.2 12 1 1 2 9 12 0.75 25 52 317 290 1.09 Total 27 Discusión y Conclusiones Es evidente que la caries dental en la población escolar de México ha declinado notablemente; se encontró una reducción general de su prevalencia durante la década de 1988 a 1998 (14), que esta coligado a los programas preventivos y educativos de salud pública. Sin embargo, las fuertes desigualdades en la intensidad de la enfermedad, tienen relación directa con la condición socioeconómica y estilo de vida (15, 16), así queda demostrado al encontrar elevados índices de CPO por edad y grupal de 6 a 10 años en la presente investigación. Los cuales son significativamente mayores que los referidos de Nuevo Leon, Distrito Federal y Tabasco, y numeralmente superiores a los encontrados en el estado de Yucatán (17, 18). (Ver Tabla 5). Esto coincide del mismo modo, al confrontar los valores de CPO encontrados por grupo etareo, con los reportados en Medellín, Colombia, siendo diferentes también significativamente (19). Por otra parte los resultados de la presente investigación, confirman observaciones previas acerca del aumento de la prevalencia de caries en la dentadura con la edad (Ver Tabla 5), lo que conlleva afirmar que todo adolescente ha experimentado alguna vez caries en su dentición. Tabla 5. Índice de CPO de escolares entre 6 a 12 años de edad, de estrato bajo del Municipio de San Pedro Garza García N. L. en el 2003 versus otros estudios. Edad CPO (años) Presente estudio CPO Encuesta Nuevo León CPO Encuesta Distrito Federal 1997-1998* CPO Encuesta Tabasco 1997-1998* (21) 1997-1998* CPO Yucatán, México, 1997 CPO Medellín, Colombia 1998* (23) (20) 6 2.7 0.11 (0.5)** 7 2.6 0.29 (0.8)** 8 3.5 0.44 (0.9)** 9 4.4 0.80 (1.3)** (22) 0.4 (0.9)** 0.83 (1.3)** 1.32 (1.6)** 1.51 (1.7)** (24) 0.13 (0.5)** 0.89 -- 0.20 (0.6)** 2.18 0.28 (0.68)** 0.40 (0.9)** 2.93 0.47 (0.85)** 0.94 (1.4)** 2.72 0.86 (1.34)** �10 5.3 0.88 (1.4)** 11 5.4 -- 12 6 1.72 (2.2)** 6-10 3.7 0.50 (1.4)** 1.94 (2.2)** -3.11 (2.6)** 1.20 (1.6)** 1.19 (1.7)** 3.55 1.08 (1.44)** -- -- 1.45 (1.63)** 2.67 (2.8)** -- 1.83 (1.97)** 0.60 (1.7)** 2.45 *media (desviación estándar): **estadísticamente diferentes A pesar de estos datos desfavorables, no se debe restar importancia a la eficacia de las medidas preventivas correctamente aplicadas, hasta ahora, sino potenciar, como coadyuvantes a las acciones ya emprendidas, la aplicación de selladores en las consultas de odontología de atención primaria, así como ampliar la asistencia actualmente proporcionada, a grupos sociales vulnerables o con menores recursos económicos, como se evidencia, y no acceden a las ventajas de la aplicación de estas métodos protectores de salud bucodental (25,26,27 ) Resumen La salud bucodental, en específico de la caries, es de excepcional importancia entre los especialistas y autoridades de salud de diferentes países, dado que es la patología más común en la sociedad, esencialmente entre los niños en edad escolar. En México, la salud bucodental ha sufrido una considerable mejoría, sin embargo, la caries dental es la enfermedad dental más prevalente durante la niñez y se prorroga como la causa primordial de pérdidas de dientes en adultos. El presente estudio es observacional, transversal y analítico, en el cual se considera a escolares de 8 a 12 años de un estrato social bajo del Municipio de San Pedro Garza García (Nuevo León, México). El número de escolares ascendió a 53, que fue una muestra por conveniencia. El estudio se realizo de septiembre a diciembre del 2003. El número de promedio de dientes permanentes cariados, perdidos y obturados por caries en la población estudiada es de 3.9. Advirtiendo que el promedio del índice de CPO va aumentando con la edad, mientras que a los 6 años es de 2.7 a los 12 años es de 6. También se encontró que el promedio del índice de higiene oral simplificado es de 1.09 para la población estudiada, observándose adicionalmente entre los grupos etéreos una tendencia disminuir este índice con la edad. A pesar de estos datos desfavorables, no se debe restar importancia a la eficacia de las medidas preventivas correctamente aplicadas, hasta ahora, sino potenciar, como coadyuvantes a las acciones ya emprendidas, la aplicación de selladores en las consultas de odontología de atención primaria, así como ampliar la asistencia actualmente proporcionada, a grupos sociales vulnerables o con menores recursos económicos, como se evidencia, y no acceden a las ventajas de la aplicación de estas métodos protectores de salud bucodental. Palabras claves: salud bucodental, caries, índice CPO Abstract Bucodental health, specially caries, is really important among health specialists and authorities from different countries, since it is the most common pathology in the society, particularly in school age children. In Mexico, bucodental health has had a considerable improvement, however, dental caries is the most prevalent dental illness during childhood and it is extended as fundamental cause of teeth loss in adults. This study is observational, transversal, and analytic in which school age children from 8 to 12 years old of low stratus from San Pedro Garza García ( N.L., Mexico) are considered. There were 53 children, it was a sample by convenience. The study was done from September to December, 2003. The mean number of permanent decayed, lost, and stopped up �teeth by caries in the studied population is 3.9. It is noticed that the average of CPO index increases with the age, while at 6 years is 2.7 at 12 years is 6. It was also found that the average of simplified oral hygiene is 1.09 in the studied population, observing additionally among ethereal groups a tendency to decrease this index with age. In spite of these unfavorable data, it should not be reduced importance to the efficiency of preventive measures correctly applied up to now, but strengthen as cooperator to the beginning actions, the sealer application in odontology consultation, as well as increasing the provided assistance to vulnerable social groups or groups with low economical resources as it is evidenced and they do not accede to the application advantages of these protective methods of bucodental health. Key words: bucodental health, caries, CPO index Referencias 1. Lorenzo García, V., E. Smyth Chamosa, X. Hervada Vidal, R. Fernández Casal, J. M. Alonso Meijide , M. Amigo Quintana, J. González-Zaera Barrea, A. Montes Martínez, M. Taracido Trunk y Teresa Cerdá Mota 1998. La salud bucodental en los escolares gallegos, 1995. Rev Esp Salud Pública 77, 539-546 2 . José Battellino, L., L. Susana Cornejo, S.T. Dorronsoro de Cattoni, E. R. Luna Maldonado de Yankilevich, S. E. Calamari, A.I. Azcura y C. Virga 1997. Evaluación del estado de salud bucodental en preescolares: estudio epidemiológico longitudinal (1993-1994), Córdoba, Argentina Rev. Saúde Pública, 31 (3): 272-81. 3. Manji,F. and O. Fejerskov 1990. Dental caries in development countries in relation to the appropriate use of fluoride. J. Dent. Res., 69(Sp Iss):733-741. 4. Kalsbeek, H. and G.H.W. Verrips 1990. Dental caries prevalence and the use of fluorides in European countries. J.Dent. Res., 69(Spp Iss):728-32. 5. Velázquez Monroy, O., H. Vera Hermosillo, M. E. Irigoyen Camacho, A. Mejía González y T. L. Sánchez Pérez. 2003. Cambios en la prevalencia de la caries dental en escolares de tres regiones de México: encuestas de 1987–1988 y de 1997–1998 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 13(5), 320-326. 6. Secretaría de Salud. 1995. MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de enfermedades bucales, publicada el 6 de enero de 1995 en DOF México. 7. Almagro-Nievas, D., J.A. Benítez-Hita, M.A. García-Aragón y M.T. López-Lorca 2001. Incremento del índice de dientes permanentes cariados, perdidos por caries y obturados, entre escolares de Loja, España. Salud Publica Mex;43:192-198. 8. Duffo, S., HG Maupome, H Diez de Bonilla and JC Hernandez Guerrero 1996. Caries experience in a selected patient population in Mexico City. Community Dent Oral Epidemiol;24: 298–289. 9. Gonzalez, M., R Cabrera, SG Grossi, F Franco and A Aguirre 1992. Prevalence of dental caries and gingivitis in a population of Mexican schoolchildren. Community Dent Oral Epidemiol; 21:11– 14. �10. Nieto García, VM, MA Nieto García, JR Lacalle Remigio y LA-Kader Martín 2001. Salud oral de los escolares de ceuta. influencias de la edad, el género, la etnia y el nivel socioeconómico Rev Esp Salud Pública 75: 541-550. 11. Tello de Hernández, TJ, J Hernández-Pereyra y N Gutiérrez-García. 1997. Epidemiología oral de tejidos duros y blandos en escolares del estado de Yucatán, México. Rev Biomed 8:65-79 12. Nieto García, VM, et al Op. cit. 13. Chaves, M. 1962. Odontología sanitaria. OPS/Publicación No. 53, Washington, D.C. 14. Velázquez Monroy, O., et. al,. Op.cit. 15. Baldan M. H, A.G. Godoi Vasconcelos y J.L. Ferreira Antunes 2004. Associação do índice CPO-D com indicadore s sócio-econômicos e de provisão de serviços odontológicos no Estado do Paraná, Brasil Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(1):143-152, 16.Aurélio Peres, M, K Glazer Peres, JL Ferreira Antunes, S Rennó Junqueira, P Frazão and Paulo Capel Narvai 2003. The association between socioeconomic development at the town level and the distribution of dental caries in Brazilian children Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 14(3), 149-157. 17. Velázquez Monroy, O., et. al,. Op.cit 18. Tello de Hernández, TJ, et. al,. Op.cit 19. Franco, A., A. Saldarriaga, J. Yepes, J. Jaramillo y E. Kurzer 1999. Flourosis y caries dental en escolares de 7 a 16 años, Medellín 1998. Memorias del X Encuentro Nacional y Latinoamericano de Investigación. Asociación Colombiana de Facultades de Odontología. Sanya Fé de Bogota, Colombia. 110-116 pp. 20. Velázquez Monroy, O., et. al,. Op.cit 21. Idem. 22. Idem. 23. Tello de Hernández, TJ, et. al,. Op.cit. 24. Franco, A., et. al,. Op.cit 25. José Battellino, L.,et. al. Op.cit. 26. Manji,F. and O. Fejerskov, Op.cit. 27. Kalsbeek, H. and G.H.W. Verrips, Op.cit. �MEDICION DE LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL Dixis Figueroa Pedraza Bolsista CAPES/CNPq – IELN – Brasil. – Universidad Federal de Pernambuco E-mail: dixisfigueroa@excite.com Introducción Se entiende por Seguridad Alimentaria el acceso de todas las personas en todo momento a los alimentos necesarios para llevar una vida activa y sana. Esto referido a los hogares representa la capacidad de las familias para obtener, ya sea produciendo o comprando, los alimentos suficientes para cubrir las necesidades dietéticas de sus miembros (1,2). El término Seguridad Alimentaria, que debe ser analizada desde un entorno socioeconómico y político, puede comportarse de diferentes formas en dependencia del nivel de organización humana. A escala regional o nacional la Seguridad Alimentaria tiende a equipararse con la suficiencia nacional de alimentos para cubrir las necesidades de la población, por lo que presume igual acceso para todas las regiones o clases sociales; a escala familiar se refiere a la capacidad de las familias para obtener los alimentos suficientes para cubrir sus necesidades nutricionales donde el suministro de los alimentos se influencia por los precios, capacidad de almacenamiento, influencias ambientales, etc. y en el ámbito individual la Seguridad Alimentaria implica la ingesta y absorción de nutrientes adecuados que cubran las necesidades para la salud, el crecimiento y el desarrollo (3,4,5). En el plano nacional la Seguridad Alimentaria tiene tres componentes: disponibilidad, acceso y estabilidad. Estos términos definen como asegurar suministros suficientes de alimentos, la seguridad del acceso a los alimentos de todos los consumidores y la estabilidad de la producción y de los precios (6,7,8). El utilizar el núcleo familiar como la principal unidad analítica da la posibilidad de vincular directamente la disponibilidad y acceso de alimentos, en el sitio donde se consumen los alimentos, a otros procesos y factores que relacionan el acceso con la distribución intrafamiliar y la ingestión dietética individual. Además permiten establecer vínculos con elementos determinantes relacionados con la salud de manera que la ingestión alimentaria se traduzca en niveles nutricionales en última instancia (9). Como la dimensión familiar, nacional y global, la Seguridad Alimentaria para los individuos también es una estrategia fundamental. El nivel de acceso a alimentos adecuados en el hogar es necesario para satisfacer las necesidades nutricionales para todos los miembros de la familia, pero la seguridad nutricional también depende de factores no alimentarios como la salud, las prácticas sociales y la higiene, por tanto la Seguridad Alimentaria Familiar es una pero no la única condición para lograr un satisfactorio estado nutricional de los individuos (10,11). Con frecuencia, falta información sólida sobre la naturaleza de la Inseguridad Alimentaria y de la desnutrición, sobre el lugar que ocupan las áreas con Inseguridad Alimentaria y las relaciones causales entre las posibles intervenciones y los resultados de interés. Esta ausencia de información afecta adversamente el diseño, implementación, seguimiento y evaluación de las intervenciones para aliviar la Inseguridad Alimentaria y la desnutrición. �La medición es necesaria para identificar las personas con Inseguridad Alimentaria, caracterizar la severidad y naturaleza del problema, analizar las tendencias y para proveer una base para la medición del impacto. En intervenciones para conseguir mejoras en el estado de la Seguridad Alimentaria y Nutricional, la evaluación debe ser un processo gradual y continuo (seguimiento y evaluación) que deve seguir estrechamente la secuencia cronológica y lógica del ciclo de un proyecto. La participación del equipo de evalaución desde las etapas iniciales del diseño del proyecto es la mejor manera de asegurar una evaluación apropiada y precisa, así como de permitir un proceso de aprendizaje adecuado. El propósito de um esquema de seguimiento y evaluación bin concebido es alimentar las diferentes etapas de desarrollo de un proyecto y contribuir a la identificación correcta de los instrumentos y de los métodos, conociendo qué está bien y qué está errado. Cuando se descubre un punto débil en la cadena, entonces la evaluación debe incluir una revisión del diseño de la intervención y del modelo subjacente sobre la relación entre la intervención y los impactos esperados. El concepto de Seguridad Alimentaria ha evolucionado considerablemente a través del tiempo, de la misma forma que lo han hecho los indicadores de Seguridad Alimentaria. Existen aproximadamente 200 definiciones y 450 indicadores de Seguridad Alimentaria. Con esta abundancia de indicadores, un problema metodológico importante es determinar cuales indicadores son apropiados; dado el proyecto, tiempo, recursos humanos y financieros disponibles y objetivos propuestos (12). El estado de la Seguridad Alimentaria mundial, determinado a partir de varios indicadores, reveló según la FAO un leve empeoramiento en 1993-1994 con respecto al año anterior, y declara que la situación mundial de la Seguridad Alimentaria seguirá siendo problemática (13). Métodos de medición de la seguridad alimentaria Debido a las diferentes dimensiones de la inseguridad alimentaria (crónica, temporal o transitoria) ésta no puede medirse con un solo indicador, para captarla en sus múltiples matices se necesitan distintos indicadores. Existen diversas variables e indicadores que permiten seguir la evolución del nivel de Seguridad Alimentaria de determinados grupos de población (14,15). Varios países suelen medir la Seguridad Alimentaria mediante indicadores de oferta o disponibilidad de alimentos y demanda (cantidades de alimentos disponibles con relación a las necesidades), es decir, en términos de cantidades de alimentos disponibles con respecto a las necesidades nutricionales y de necesidades netas de importación en comparación a la capacidad de importación. Estos métodos de evaluación pueden concentrarse en datos del nivel nacional o en la información por localidades del interior del país para distinguir grupos vulnerables, o sea, estos Sistemas de Información sobre Seguridad Alimentaria pueden concentrarse en (16,17,18): 1.- Datos de ámbito nacional.   Disponibilidad. Ingresos y su distribución. 2.- Comparaciones entre países. 3.- Información del país para distinguir y localizar grupos vulnerables (Niveles de focalización). 4.- En el ámbito familiar (Se miden los cambios y no los niveles). En la medición de la Seguridad Alimentaria se utilizan básicamente tres tipos de información: �I. Vigilancia alimentario - nutricional II. Encuestas alimentarias sobre el consumo de alimentos III. Encuestas rápidas y sistemas locales de información Vigilancia alimentario - nutricional Debemos entender por vigilancia alimentaria y nutricional como “el proceso permanente de compilar, analizar y distribuir la información necesaria para mantener un conocimiento actualizado de la producción y consumo de alimentos y el estado nutricional de la población; identificar sus cambios causas y tendencias; predecir sus posibles variaciones y decidir oportunamente las acciones preventivas o correctivas indispensables que el caso demande” Se usa para determinar los cambios que se producen en un tiempo determinado en determinadas variables en grupos vulnerables, tales como embarazadas, lactantes, mujeres en edad fértil etc. La vigilancia alimentaria y nutricional facilita la identificación de las tendencias, la localización de los problemas, su magnitud y algunas ideas de las causas que los originan. Estos datos pueden ser usados para la evaluación del progreso e impacto de las intervenciones nutricionales y en la predicción de crisis ya que pueden servir de alarma temprana de crisis alimentaria y para su prevención. En general los sistemas de vigilancia nutricional que se llevan a cabo actualmente consideran información en tres áreas a saber: indicadores alimentarios (índices de disponibilidad y de accesibilidad) que permiten dar seguimiento a los fenómenos económicos desde la perspectiva de sus repercusiones potenciales en los niveles de bienestar de determinados grupos de población, mediciones del estado nutricional (antropométricas y deficiencias de micronutrientes) y mediciones del estado de salud(19,20,21,22). Índices de Disponibilidad Se elaboran utilizando los datos de las hojas de balance de alimentos, que son un instrumento diseñado y elaborado por la FAO con información estadística confiable, para proporcionar un marco para el registro continuo de parámetros que se pueden cuantificar relacionados con la situación de la oferta y la demanda de los alimentos y a partir de la cual se pueden realizar evaluaciones objetivas de los déficit o excedentes de alimentos, es decir, su información nos ayuda a conocer desde el punto de vista operativo la disponibilidad de alimentos en un período en un país determinado y de esta forma el estado nacional de la Seguridad Alimentaria y la vulnerabilidad. La cantidad total producida de cada alimento, sumada a la importación, teniendo en cuenta los cambios que puedan haber ocurrido en las existencias durante el período considerado y deducida la exportación, equivale al abastecimiento disponible para su utilización interna en dicho período; si de esta cantidad se deducen los volúmenes utilizados para alimentar al ganado, para semilla, para utilización industrial, así como los desperdicios ocurridos a lo largo de la cadena alimentarla, el saldo constituye el abastecimiento o disponibilidad para consumo humano (consumo aparente) durante el período de referencia. Según los datos sobre población, esa cantidad puede expresarse en términos de disponibilidad por habitante y por día; a su vez, los valores de composición química de los alimentos, permitirán traducir los volúmenes de disponibilidad en términos de su contenido energético y de nutrientes. Una vez determinada la disponibilidad de cada alimento y expresada en calorías y nutrientes, la sumatoria de todos configura la disponibilidad total o ración estadística media. El análisis comparativo entre las disponibilidades de alimentos, calorías y nutrientes y las recomendaciones medias (según la estructura de edades) de la población, permitirá establecer el grado en que las �necesidades son cubiertas con la disponibilidad existente y determinar la magnitud de los probables déficit o excesos de alimentos, sugiriendo alternativas que permitan, orientar la producción o bien el rol del comercio exterior en determinados alimentos, según la situación descripta. Los datos de las hojas de balance como método de estimación resultan muy útiles pero tienen los inconvenientes de que este tipo de información se refiere a la población en su totalidad y no puede ser desglosada por subgrupos de población, además solo se elaboran anualmente. Actualmente ya estas hojas de balance están automatizadas y pueden ser procesadas por un programa informático. En la medida que el análisis de las hojas se realice tomando series periódicas, podrán indicar cambios o tendencias en el patrón alimentario medio de la población. Los índices de disponibilidad permiten hacer estimaciones globales y sirven de alerta sobre las crisis alimentarias y para los pronósticos agrícolas (23,24, 25). Los índices que se pueden elaborar a partir de las hojas de balance son (26,27,28,29-30): - Para cada alimento o grupo de alimentos Producción, Importación, Exportación, Usos diferentes al consumo humano, Suministro total de alimentos y Utilización interna en alimentación humana (kg / per cápita/ año y kcal/ per cápita / día) - Nivel de suficiencia energética y proteica Disponibilidad media de energía en Kcal. (O de proteínas en g) / Recomendación * 100 - Nivel de dependencia energética Importación de alimentos en Kcal. / Disponibilidad de alimentos en Kcal. * 100 - Nivel de dependencia económica Importación de alimentos en dólares/ exportaciones totales en dólares * 100 - Consumo aparente de energía kcal / persona/ día Disponibilidad de energía kcal / día / población - Consumo aparente de grasas (o proteínas) g / persona / día Disponibilidad de grasas (o proteínas) en gramos por día / número de personas - Aporte relativo de determinados productos a la ingestión nutricional total Representa el aporte de alimentos básicos a la ingestión total - Indicadores para caracterizar los componentes que un sistema alimentario debe reunir para garantizar la disponibilidad de alimentos La suficiencia, el nivel de autonomía, la estabilidad o fiabilidad, la sustentabilidad y la equidad son requisitos que un sistema alimentario debe reunir para garantizar la disponibilidad nacional de �alimentos, por tanto deben existir indicadores que permitan evaluar cada uno de esos componentes. Dado las características de las Hojas de Balance de Alimentos la suficiencia, la autonomía y la fiabilidad pueden ser medidas a través de ellas; pero no puede medir la sustentabilidad, ya que se realizan en períodos de un año, ni la equidad, por tener abrangencia macroeconómica (31,32,33). De esta forma, las Hojas de Balance de Alimentos permiten: a) Conocer en una visión macroeconómica general, el nivel y la estructura del suministro de alimentos de un país durante un período de referencia determinado. b) Saber como se comporta en términos físicos la cadena alimentaria desde la producción hasta la disponibilidad final. c) Conocer el grado de suficiencia de la oferta, de autonomía o dependencia de la disponibilidad de alimentos, y de estabilidad o inestabilidad de la producción y las existencias alimentarias. Y no permiten: a) Conocer la equidad o inequidad de la distribución del consumo de alimentos por zonas geográficas o según estratos socioeconómicos. b) Proporcionar información sobre las variaciones estacionales del suministro de alimentos (sustentabilidad). Los indicadores que se usan para caracterizar los componentes de un sistema alimentario para conseguir la disponibilidad son (34,35,36,37): · Suficiencia Indicador: Adecuación calórica y / o proteica agregando, a la norma o requerimientos, un margen de seguridad para reflejar la distribución del consumo en los distintos segmentos de población. El suministro alimentario nacional, expresado en energía, solo es suficiente cuando supera entre el 10 y el 20% la cantidad requerida en el ámbito nacional (recomendación promedia); esto permite compensar la desigualdad de la distribución de los alimentos y los desperdicios y pérdidas que ocurren antes de ser consumidos; como en los países subdesarrollados estas pérdidas son mayores frecuentemente se toma margen de seguridad mayor del 20%, para los países desarrollados un valor mayor del 10% es suficiente. Una forma de clasificar los diferentes países sería como a seguir: Suficiencia Plena: Suministro de Energía Alimentaria (SEA) > 110% de la norma (120% si es país en desarrollo); Suficiencia Precaria: SEA entre 100 y 110%; Insuficiencia: SEA < 100%; Insuficiencia Crítica: Aquellos países que están por debajo del 95% de la norma · Estabilidad o fiabilidad �Indicador 1: Niveles de "inestabilidad" de la producción y del consumo de alimentos básicos y de cereales, el nivel expresado por valores de calorías percápita provenientes de estos alimentos. Es factible ya que al estos alimentos provenir por lo general de la producción agrícola campesina (sector con alto predominio de pobres) representa para ellos una fuente de ingresos ya sea por autoconsumo o comercialización de sus productos y porque estos alimentos constituyen la dieta mayoritaria de las poblaciones urbanas pobres. Indicador 2: Medición de las desviaciones del consumo aparente (producción más importaciones menos exportaciones) haciendo abstracción del grado de suficiencia o insuficiencia que implican dichos niveles de consumo aparente. Como indicador se suele utilizar el coeficiente de variabilidad de consumo aparente, expresado como la desviación estándar de las diferencias porcentuales respecto a la tendencia. Idéntico procedimiento se sigue con la variabilidad de la producción, tanto por ser ésta el componente principal de consumo en la mayoría de los países como para poder apreciar, por comparación entre coeficientes, si las importaciones juegan o no el rol estabilizador de las fluctuaciones impuestas por la producción. Si vinculamos los valores de los coeficientes a la probabilidad de que el consumo o la producción de un año sea inferior al 95% del valor tendencias, podemos definir como: Estables: A probabilidades inferiores al 15% de que ocurra un evento de este tipo; Moderadamente inestables: A probabilidades entre el 15% y el 25%; Inestables: A probabilidades entre el 25 y 33%; Críticas: Las que superan este último valor, pues suponen la ocurrencia de una producción o un consumo inferior al indicado · Autonomía Indicador: Deben ser indicadores que intenten medir el grado de vulnerabilidad externa de los sistemas alimentarios (Balance entre exportaciones e importaciones). Debe haber ingresos por divisas provenientes de exportaciones que por ventajas comparativas permitan sustentar importaciones de algunos alimentos básicos, este ingreso se mide como unidades físicas de un cereal básico a importar (percápita). Aquí se debe destacar que las importaciones de alimentos no son la única fuente de vulnerabilidad externa ya que hay otra muy importante que es las importaciones de los insumos requeridos para la producción agropecuaria por lo que si se desea evaluar la vulnerabilidad "integral" se deben incluir los insumos y medios de producción necesarios, tanto para la producción agrícola, como para la industria agroalimentaria y algunas actividades comerciales. El Nivel de autonomía o dependencia representa cuan dependiente es un país del comercio exterior, (dependencia alimentaria) y puede ser calculado y evaluado a través de la siguiente fórmula: Nivel de autonomía = Importaciones / Disponibilidad X 100% Dependencia baja: Importaciones menores del 10% del consumo Dependencia media: Importaciones entre 10 y 19% del consumo Dependencia alta: Importaciones entre 20 y 30% del consumo �Dependencia crítica: Importaciones mayores del 30% del consumo Los valores de la autonomía se pueden aplicar en: A) Dependencia Global B) Dependencia en materia de cereales y productos básicos C) Dependencia calórica o de suministro energético · Sustentabilidad Indicador: Los indicadores de sustentabilidad deben basarse en su concepto, que implica tener que considerar la pérdida de terrenos laborables (por erosión, salinización, desertificación, etc.), de variedades fitogenéticas, de vientres animales y la pérdida de deficiencia energética de los sistemas alimentarios. El análisis de los cambios en la composición de los alimentos por regiones puede proveer información sobre este aspecto del sistema alimentario. Dicho análisis debe destacar tres aspectos: 1 - La contribución relativa de los productos vegetales y de origen animal a los suministros totales de energía, proteínas y grasas; 2 - El grado de diversificación de los alimentos que se observa en las diferentes partes del mundo; y 3 - El cambio en la importancia de los alimentos básicos en el conjunto de los suministros alimentarios. Una alternativa de evaluación es la contribución al suministro de energía total del grupo de alimentos que más contribuye en un determinado país (mientras más baja sea esta contribución, más diversificada es la dieta del país) y / o la proporción de cereales, raíces y tubérculos en el SEA total. · Equidad Indicador: Se puede estimar por la magnitud de la desnutrición (consumo inferior a 1,4 veces de su Tasa Metabólica Basal) y/o del subconsumo alimentario y su relación con las líneas de indigencia y de pobreza, por ser indicativos del consumo con relación al ingreso. Necesitan de encuestas de gastos e ingresos. Según CEPAL: Línea de indigencia: Ingresos percápita de la familia que no alcanzan a cubrir el valor de una canasta básica de alimentos, que proporcione el mínimo de los requerimientos calóricos. Línea de pobreza: Ingresos percápita de la familia que no alcanzan a cubrir el valor de dos veces la canasta básica de alimentos, que proporcione el mínimo de los requerimientos calóricos. Índices de accesibilidad Para medir el acceso a los alimentos se pueden utilizar diferentes instrumentos, variables o los cambios de las variables. Uno de los instrumentos más utilizados en América Latina es la llamada �canasta de alimentos o canasta familiar, la composición de la canasta en muchos países de la región se ha hecho teniendo en cuenta las necesidades alimentarias básicas, el acceso real a los alimentos que la componen y los hábitos alimentarios predominantes. A pesar de las limitaciones técnicas que puedan señalarse resultan muy útiles en la práctica si se realizan teniendo en cuenta las necesidades alimentarias básicas, el acceso real a los alimentos que la componen y los hábitos alimentarios predominantes, es decir, su elaboración debe basarse en aspectos económicos, culturales y nutricionales. El conocimiento y análisis del acceso real a los alimentos que poseen los diferentes sectores de la población permiten determinar grupos más o menos vulnerables, precisar niveles de desnutrición y conocer sus causas para orientar acciones concretas. La periodicidad de los índices de accesibilidad depende de las fuentes de datos que existan en cada país. Si la información está disponible estos índices pueden ser elaborados a intervalos relativamente cortos para determinados grupos que sospechamos puedan estar en riesgo de Inseguridad Alimentaria (38,39,40,41). Los índices más conocidos de accesibilidad son (42-48): - El costo de una canasta básica con relación al salario mínimo El salario mínimo representa el nivel de remuneración por debajo del cual no se puede descender ni de hecho ni por derechos cualesquiera sea su modalidad de remuneración o la calificación del trabajador, este término tiene fuerza de ley. El costo de la canasta se calcula sobre la base de los precios oficiales, obtenidos con una frecuencia prefijada, de los alimentos que ella incluye. Al relacionar el costo de la canasta con el salario mínimo permite conocer el alcance del salario para cubrir las necesidades alimentarias, y al comparar las tendencias se posibilita ver la evolución del nivel de vida. - Valor de los productos básicos y de una canasta en términos de horas de trabajo equivalentes, remuneradas al salario mínimo Una unidad de medida usada para este análisis es el tiempo de trabajo, es decir, las horas pagadas al salario mínimo que se necesitan para comprar al por menor los alimentos. Se puede conocer como suben o bajan los precios de los alimentos básicos medidos en horas de trabajo. Al usar el tiempo se evitan los problemas de variabilidad de la moneda y permite la comparación. - Porcentaje de gastos en alimentos en relación con los gastos totales Se pueden obtener a través de las encuestas de presupuesto familiar o de las encuestas de gastos e ingresos (esta última en sustitución de encuestas de consumo), puesto que los pobres gastan gran parte de sus ingresos en alimentos. Es un indicador útil si se interpreta bien. Este indicador está basado en la Ley de Engel, un economista que ha intentado clasificar el comportamiento alimentario de acuerdo con el aumento de los ingresos, afirmando que al aumentar el ingreso, disminuye el porcentaje de éste destinado a la compra de alimentos (el gasto total en alimentos puede aumentar, pero disminuye su importancia relativa). Se ha observado que a medida que aumentan los ingresos, inicialmente se mantiene estable la proporción destinada a los productos alimenticios, que es con frecuencia hasta un 80%. En un determinado momento, cuando empiezan a estar satisfechas las necesidades de alimentos, los gastos comienzan a descender; se puede considerar que ese es el punto en que comienza la Seguridad Alimentaria. Por último los gastos en alimentos tienden a estabilizarse alrededor del 30% cuando la alimentación deja de plantear problemas. �Los gastos proporcionales destinados a los productos alimenticios indican el costo de la consecución de la Seguridad Alimentaria Familiar. Hay que distinguir tres tipos de hogares: a) los que consiguen la Seguridad Alimentaria con un costo elevado b) los que la consiguen con un costo menor, y c) los que, a pesar de destinar una gran proporción de los recursos disponibles a los alimentos, siguen en situaciones de Inseguridad Alimentaria. Resumiendo podemos expresar que los pobres son los más afectados por la Inseguridad Alimentaria ya que necesitan gastar gran parte de su salario o ingresos en alimentos (más del 80%), comienza a mejorar la situación y disminuyen los gastos en alimentos y se considera Seguridad Alimentaria cuando se gastan en alimentos menos del 30% de los ingresos. Lipton, otro estudioso del asunto, indica que hay grupos de población a los que tal vez no se aplica la Ley de Engel. Él dice que los ultra pobres, como él los denomina, gastan alrededor del 80% de sus ingresos en alimentos y aunque aumenten sus ingresos, seguirán gastando un porcentaje similar en alimentos hasta que consigan satisfacer casi completamente sus necesidades nutricionales. Lipton señala que si los datos relativos a los gastos de un hogar muestran que el 80% del ingreso familiar no basta para atender el 80% de las necesidades de calorías, la familia debe clasificarse como ultra pobre con problemas graves de Seguridad Alimentaria. Los datos complementarios de las encuestas de presupuesto familiar también sirven para evaluar la variedad de los alimentos utilizados. Se puede, a partir de los gastos proporcionales en alimentos básicos con respecto a los gastos totales en alimentos y de la contribución de los alimentos menos apreciados, efectuar una evaluación parecida. Los estudios indican que a bajos niveles de ingresos, casi el 75% de las calorías proceden de hidratos de carbono amiláceos como el maíz, el arroz, el trigo y los tubérculos. Al aumentar los ingresos la alimentación se hace más compleja y variada. Crece la ingestión de grasas, en particular de origen animal, y el porcentaje de calorías procedentes de los alimentos amiláceos se reduce al 30%. Aumenta el porcentaje de calorías procedentes de los azúcares, pero el aporte relativo de proteínas se mantiene relativamente constante, aunque las proteínas de origen vegetal se sustituyen parcialmente por las de origen animal. El total de proteínas aumenta con el incremento de la disponibilidad total (o consumo) de calorías. - Porcentaje de gastos destinados a los alimentos en relación con el ingreso familiar Los datos sobre los gastos destinados a la compra de alimentos pueden ser obtenidos a través de encuestas sobre gastos en alimentos o encuestas más abarcadoras que lo incluyan, también pueden ser analizadas encuestas de orzamentos (planeamiento de gastos). El indicador, como el nombre lo indica, se obtiene calculando el porciento de los gastos destinados a alimentos en relación al ingreso familiar, las interpretaciones siguen las mismas orientaciones que las referidas al indicador anterior. - Régimen alimenticio y la elección de alimentos Este indicador indica los principales alimentos consumidos por una familia o comunidad (Apreciación). Su análisis no es tan fácil en términos generales. El régimen alimenticio se presta particularmente a la observación cualitativa y semicuantitativa por métodos de evaluación rápida. Quienes tienen mayor inseguridad se pueden definir en función de factores como: a) la compra de alimentos más baratos y menos apreciados b) la compra de solo pequeñas cantidades de alimentos apreciados, como los productos de origen animal. También pueden obtenerse con tales métodos un indicador del número de comidas cocinadas y/o consumidas al día, pero probablemente tiene mayor interés para introducir cambios en el seguimiento. - Índice de precios al consumidor �Se utiliza para medir los cambios en el tiempo del nivel general de precios de los productos y servicios que un grupo de personas usa, adquiere o compra para su consumo por lo que es un indicador económico y social muy objetivo de los cambios en el nivel general de los precios que el consumidor paga, tomando como punto de partida un período base. Para su uso la población debe ser definida ampliamente, especificando los grupos de ingreso y los grupos de edades que son excluidos. - Tasas de empleo y subempleo Representa la razón entre las variaciones dadas por el análisis de los datos referentes a la cantidad de personas empleadas (o subempleadas) en una población. Debe ser analizado junto a otros indicadores, el hecho de tener un empleo repercute en la posibilidad de comprar alimentos pero las personas pueden tener otras fuentes de entrada de dinero diferente a aquella proveniente por un trabajo formal. - Identificación de la línea de pobreza y % de la población en esta situación Este indicador mide marginalidad social y riesgo nutricional. Se utiliza la clasificación del CEPAL, anteriormente vista. Relacionado a este indicador hay puntos que son importantes esclarecer. La relación existente entre la pobreza y la Inseguridad Alimentaria es estrecha y significativa, siendo la pobreza la causa básica y principal de la Inseguridad Alimentaria. Los grupos vulnerables o en situación de Inseguridad Alimentaria son aquellos en situación de pobreza y pobreza extrema o en riesgo para esa situación. Comúnmente se usa la renta para estimar la parcela de la población que no tiene condiciones de alimentarse continuamente y que, por tanto, está propicia a pasar hambre. Pero, estar debajo de la línea de pobreza no significa, necesariamente, persona con hambre ya que, por ejemplo, en las áreas rurales familias pobres pueden tener agricultura de subsistencia y no pasar hambre, también es muy posible encontrar familias pobres que consiguen alimentarse gracias a beneficios públicos a través de programas sociales, beneficios de la rede privada de filantropía, caridad de otras personas, etc. Otro aspecto puede ser que familias con una renta extremamente baja en una región urbana más rica raramente sufre de desnutrición, y ya esa misma familia, en una región rural muy pobre, está más amenazada por la posibilidad de no tener que comer. Un municipio pobre no tiene como costear programas asistenciales, no consigue construir y mantener una rede que impida que la familia pobre caiga en la desnutrición (49,50). Todo eso indica que la línea de pobreza y de indigencia, a pesar de que pueden ser usados como indicadores de riesgo de Inseguridad Alimentaria, no pueden ser evaluados de forma aislada y tienen que ser analizados de forma bien cuidadosa. Discutir miseria o pobreza es diferente de discutir insuficiencia alimentaria; los resultados talvez hasta reflejen la parcela de la población con falta de renta, pero no la población con falta de alimentos. Variables e indicadores nutricionales Para una real comprensión de los problemas de Seguridad Alimentaria, aparte de la información analizada anteriormente, también se requiere información sobre nutrición con el fin de elaborar informes que abarquen la situación alimentario - nutricional y los factores que influyen sobre ésta. El objetivo final de la Seguridad Alimentaria es el bienestar nutricional de la población, por lo que para su análisis integral es necesario conocer el estado nutricional de la población. La información antropométrica puede proporcionar complementos útiles, puesto que la medición se efectúa individualmente, no obstante, tales complementos son resultado de cambios en los indicadores anteriores, así como del entorno, de la salubridad y saneamiento y de otros factores y sobre todo señalan la Inseguridad Alimentaria ya existente. �Debido a que las repercusiones de los cambios económicos en el estado nutricional de la población no son inmediatas y los individuos tienen diferentes mecanismos de adaptación a las bajas ingesta, los indicadores nutricionales más adecuados son los indicadores de tendencias históricas. Los indicadores nutricionales en su conjunto son una expresión reconocida de calidad de vida, de la cual la Seguridad Alimentaria es solo una parte, de esta forma los indicadores antropométricos de poblaciones infantiles reflejan problemas de salud y de medio ambiente junto con problemas de alimentación. Estos indicadores, al permitirnos clasificar a los grupos de población según la gravedad de los problemas nutricionales, nos permiten fijar prioridades de intervención que serán de utilidad para los programas de Seguridad Alimentaria en la medida en que los criterios de identificación usados en nutrición sean compatibles con los criterios relativos a los sectores considerados. La interpretación de los indicadores nutricionales, en sentido general, necesita de grandes cuidados, planteando tres problemas principales: determinar si el problema señalado es efectivamente un problema de Seguridad Alimentaria, en comparación, por ejemplo, con un problema de salud pública; determinar el grado de importancia del problema; y determinar cuál podría ser la intervención normativa correcta. Como se ha dicho la utilización de una fuente de información única no proporcionará de forma clara las causas del problema. Una forma factible de análisis se encuentra cuando se comparan los datos nutricionales con los del consumo de alimentos, no tanto sobre la ingestión cuanto sobre el gasto en alimentos, para determinar si hay un problema en el acceso a los alimentos. Los indicadores sanitarios también pueden aclarar sobre las posibles causas del problema. Un ejemplo característico es encontrar un problema causado por una enfermedad gastrointestinal crónica, debida a un saneamiento inadecuado, o por una enfermedad como el paludismo que interactúa con formas leves de desnutrición creando problemas nutricionales graves. La pregunta ¿cuán grave es la situación?, puede ser interpretada de dos formas: relacionándola con las cifras de otros países similares o en función de la tendencia existente en el propio país. Se deben analizar las prioridades sociales y políticas, los costos económicos para hacer frente al problema y los beneficios que se conseguirían con su disminución. La respuesta correcta depende de la magnitud relativa y la concentración del problema nutricional y de si se trata primordialmente de un problema de Seguridad Alimentaria. Si, por ejemplo, el 40% de la población padece de un problema nutricional relacionado fundamentalmente con la alimentación, se deberá dar una respuesta normativa amplia que probablemente influya sobre los principales parámetros macroeconómicos, como los niveles de precio y el nivel general de la actividad económica. Ya un problema que afecte gravemente el 5% de la población, puede encararse desde una perspectiva rigurosamente selectiva (51,52,53). Los indicadores nutricionales más frecuentemente utilizados, y como deben ser interpretados, son ( 54-57): - Porcentaje de niños con bajo peso al nacer (menos de 2500g) Es un indicador útil en situaciones estables, en las que puede utilizar para medir cambios en la malnutrición maternal al cabo del tiempo (el bajo peso al nacer está relacionado con mala nutrición de las madres). - Prevalencia de baja Estatura para la Edad en niños en edad preescolar o escolar (Retraso del crecimiento o enanismo) Indicador de crecimiento esquelético (lineal) comprometido debido a restricciones en un o más de los siguientes factores: nutrición (la calidad de la dieta es una limitación más frecuente que l �cantidad), salud, interacción madre-infante. Es el efecto acumulado de carencias nutricionales y / o de salud por largos períodos o repetidos o durante períodos críticos del crecimiento. Indica desnutrición crónica. Puede evaluarse en situaciones estables para medir mudanzas nutricionales con el tiempo y también permite conocer diferencias regionales en el estado nutricional (lo cual se mejora cuando combinado con Peso para la Edad). - Prevalencia de bajo Peso para la Estatura en niños en edad preescolar o escolar (Emaciación) Es el resultado de déficit de energía y / o falta de apetito debido a alguna enfermedad, mal absorción o pérdida de nutrientes. Indica desnutrición aguda. Clasifica como normales a los niños con pobre crecimiento lineal. Se usa para identificar niños con estado nutricional más deficiente en una población y para evaluar mejoras en el corto plazo. - Prevalencia de bajo Peso para la Edad en niños en edad preescolar o escolar (Insuficiencia ponderal o peso insuficiente) Este indicador confunde los dos procesos anteriores (se influencia por el peso y por la estatura), por lo que no debe ser usado solo para evaluar la Seguridad Alimentaria. Representa tanto un crecimiento lineal insuficiente como malas proporciones corporales por causa de la desnutrición global. - Prevalencia de bajo Índice de Masa Corporal (IMC) en adultos o adolescentes Los adultos sufren de bajo peso como resultado de ingesta inadecuada de energía, no compensado en la actividad física o enfermedad (severa). Indica desnutrición aguda. Actualmente se reconoce que el IMC es un indicador simple y objetivo del estado de salud y nutrición de la población adulta y que parece estar muy estrechamente relacionado con el consumo de alimentos, su utilidad fue analizada en los documentos elaborados por FAO/OMS en la Conferencia Internacional sobre Nutrición celebrada en Roma en 1992. Parámetros establecidos por la Organización Mundial de la Salud define como normal un porcentual de 3 a 5% de personas abajo del límite estipulado; prevalencia de déficit energético (hambre) leve, cuando el porcentual de personas con IMC<18.5 Kg/m2 está entre 5 y 9%; alta, cuando los valores oscilan entre 10 y 40%; y muy alta, cuando los valores representan más del 40% de la población. Esta clasificación indica que la presencia de números significativos de adultos (digamos 10%) con IMC muy bajo, indica la necesidad de ayuda de emergencia más de que rehabilitación o de desarrollo. - Prevalencia de baja Circunferencia Media del Brazo en niños, adultos y adolescentes Indicador alternativo cuando no es posible tener datos de peso y estatura, sobretodo en situaciones de emergencia. Reducir las análisis al brazo tiene la ventaja de mostrar la masa de apenas tres tejidos (hueso, músculo y tejido adiposo), los dos últimos de los cuales son particularmente sensibles a la ganancia / pérdidas de peso corporal. Indica desnutrición aguda. No permite discriminar entre la desnutrición leve y el bien nutrido. - Prevalencia de bajo suero retinol en niños en edad preescolar La deficiencia de Vitamina A es producida por baja ingesta en la dieta o por alta frecuencia de infecciones que produce el secuestro de Vitamina A de la sangre. �- Prevalencia de hemoglobina baja (anemia) en niños en edad preescolar, mujeres no grávidas y no lactantes y hombres La anemia es producto de baja ingesta o mal absorción de hierro, o como resultado de alguna enfermedad. En el caso de las mujeres también puede ser por pérdidas excesivas de sangre. En el caso de los hombres es rara, excepto en condiciones de deficiencia extrema de ferro. La desnutrición proteico-energética severa y la deficiencia de Vitamina B12 / Ácido Fólico también pueden producir anemia. La deficiencia de nutrientes en niños y adultos debe pensarse como un problema de acceso a los alimentos. - Prevalencia de mujeres embarazadas de 15 - 49 años con anemia La anemia en mujeres embarazadas, como indicador de Seguridad Alimentaria, debe ser analizada por separado y con cuidado ya que muchas veces la deficiencia se presenta por condiciones biológicas una vez que las embarazadas presentan mayores necesidades de hierro para hacer frente a las pérdidas basales, al creciente volumen sanguíneo de la madre y el rápido crecimiento del feto y la placenta, predominando las necesidades del feto sobre las de la madre. - Prevalencia de bocio en escolares El bocio es producido por deficiencia de Yodo en la dieta. Mediciones del estado de salud Son datos necesarios por las interrelaciones indiscutibles entre la Seguridad Alimentaria, la nutrición y la salud. Abarca datos clínicos y otros del sector sanitario que se relacionan con la utilización biológica de los alimentos. En muchos casos, estos d8atos incluyen subconjuntos de datos sobre indicadores de la nutrición obtenidos mediante encuestas nacionales sobre nutrición o sistemas de vigilancia y supervisión a cargo de una dependencia de nutrición cuya sede se encuentra, por lo general, en el ministerio de salud (58,59,60). Los más comúnmente usados son (61-64): - No de familias con problemas de saneamiento básico - % da población (o familias) urbana y rural con abastecimiento de agua potable - % de hogares a menos de 100 m de una fuente de agua - % de la población que usa servicios públicos de rede de agua y de eliminación de excretas - % de la población que colecta la basura - Prevalencia de enfermedades infecciosas y epidemias (paludismo, cólera, SIDA y otras) - Porcentaje de preescolares y escolares con problemas de Enfermedades Diarreicas Agudas e Infecciones Respiratorias Agudas - Porcentaje de preescolares con esquema incompleto de vacunación - Tasa de inmunización contra el sarampión, tuberculosis, poliemelitis, difteria, tosferina y el tétanos (niños de un año) �- % de mujeres con atención prenatal - Porcentaje de partos atendidos por personal de salud capacitado - % de mujeres grávidas de 15 a 49 años con anemia - % de mujeres grávidas inmunizadas contra el tétano - % de cobertura de programas de suplementación alimentaria - % de niños menores de 4 y 6 meses con lactancia materna y con lactancia materna exclusiva - No de camas en hospitales, de consultas y de profesionales de la salud por habitantes - Tasa de mortalidad infantil Razón resultado del número de niños, menores de un año, muertos en un área y tiempo determinado (un año) y el total de nacidos vivos en el área y año de estudio. El valor se expresa por cada mil nacidos vivos. - Tasa de mortalidad materna Razón resultado del número de muertes femeninas por causa puerperal en un área en un tiempo determinado (un año) y el número de nacimientos vivos en el área y año de estudio. El valor se expresa por cada mil nacidos vivos. Encuestas cuantitativas sobre ingestión alimentaria Permiten conocer el problema alimentario y nutricional en un tiempo dado. Se realizan generalmente en el ámbito familiar. La composición del consumo de alimentos es el resultado final de una serie de factores como los hábitos alimentarios, el poder de compra de la familia (que agrega la renta familiar y precio de los alimentos) y la oferta. Es justamente la participación relativa del costo de la alimentación en la renta total que acaba determinando la cesta de alimentos de la familia, y marcando las diferencias de consumo entre las diferentes clases de renta de la población. A nivel del hogar las encuestas son el método básico más utilizado para conocer el consumo de energía alimentaria y para determinar el estado de la Seguridad Alimentaria y, por consiguiente, las medidas normativas apropiadas. Estas encuestas son importantes pero miden situaciones de una manera estática y no los riesgos subyacentes que se puedan presentar. Los resultados se pueden expresar como promedio de ingestión de los miembros del hogar y se puede desglosar más la información teniendo en consideración la composición por edad y sexo de los miembros del núcleo familiar. Además permiten examinar las modalidades del consumo de alimentos por estratos de ingresos, clases sociales, variables socioeconómicas y por zonas geográficas. Además pueden ejecutarse de manera tal que sea posible establecer comparaciones entre las modalidades de consumo de alimentos en diferentes períodos del año para poder identificar los problemas de Inseguridad Alimentaria estacional. Otros aspectos que pueden y deben ser vinculados en los estudios sobre el consumo de alimentos son los análisis de desperdicios, sobras, alimentación fuera de la casa, donaciones, trueque de alimentos y la influencia de los programas sociales. Además no debe dejarse de resaltar la importancia de estos estudios para instrumentos de análisis económicos, como las curvas de �demanda por alimentos específicos, relacionados a los precios; los índices de precios al consumidor; y la construcción de las cestas básicas de alimentos (65,66,67,68). Hay cuatro clases principales de procedimientos de reunión de datos para las encuestas sobre el consumo en los hogares (69,70,71). · El método del inventario, que mide las existencias de los hogares al comienzo y al final de la encuesta y, además, registra todos los alimentos que entran en el hogar durante dicho período, trátese de compras, regalos o producción familiar. El plazo abarcado normalmente se sitúa entre tres y siete días. · El método del recordatorio, que se basa en un cuestionario estructurado en que se enumeran los alimentos para ayudar al entrevistado a recordar las cantidades y los precios de todos los alimentos consumidos en el hogar. Por lo general abarcan un período de tres a siete días. Una serie de consideraciones deben tenerse presente: es muy importante que la lista de alimentos especificada sea detallada y exhaustiva (el uso de listas cortas conducen a una subestimación del consumo de un 25 a un 75%); las preguntas deben distinguir sin ambigüedad entre la cantidad de alimentos comprados, la cantidad preparada para el consumo y la cantidad de alimentos servidos; expresar los valores en unidades de Kg. o Lt. Entre las fortalezas y debilidades del método podemos mencionar que: i. el método, desde la hora que las preguntas son retrospectivas, reduce la posibilidad de que los individuos cambien de comportamiento como resultado de la observación; ii. la estimación del número de calorías disponibles para el consumo es cruda, no es obvio para los que responden de que forma pueden ser manipuladas sus respuestas; iii. es útil en investigaciones de grandes proporciones; iv. el método no es apropiado para captar los alimentos consumidos fuera de la casa y no reporta con exactitud pues depende mucho de la memoria; v. no considera las pérdidas ni permite analizar diferencias intrafamiliares. · El método de contabilidad de los alimentos, que se utiliza sobre todo en los países industrializados, en los que los hogares no suelen guardar grandes cantidades de alimentos. El ama de casa lleva el registro de la cantidad de alimentos comprados durante el período de la encuesta. · El método de las anotaciones del peso de los alimentos consumidos en el hogar todos los días, que resulta apropiado para encuestas en pequeña escala. Este método supone que el investigador visite la casa todos los días y la FAO lo recomienda en particular para las zonas rurales en las que la alimentación es simple, la producción familiar es importante y las medidas no están estandarizadas. Con las encuestas anteriores, o la implementación de un método específico, es posible recabar información sobre el presupuesto familiar, para obtener las cifras sobre el costo de vida. En estos análisis, muchas veces son más importantes las cifras relativas a los ingresos y gastos que el consumo. Sin embargo, si se dispone de información sobre los precios, preferentemente reunida en la encuesta misma, es posible hacer inferencias sobre las cantidades de alimentos que ingresan en el hogar. El grado de precisión de esta aproximación sobre el consumo global de alimentos del hogar dependerá de la importancia relativa de los alimentos comprados en la dieta total. Las encuestas cuantitativas, además de ser usadas a escala familiar, se implementan en el ámbito individual. Los métodos de entrevistas basadas en el recordatorio de 24 horas o en el registro de tres días, pueden ofrecer un cuadro de las modalidades del consumo individual de alimentos por grupos específicos, y por lo general requieren un elevado grado de colaboración por parte de la persona entrevistada ya que suelen representar una tarea agobiante. Hay dos enfoques básicos utilizados para la colecta de datos: la observación y la memoria. En el primero (método más exacto pero más caro, demorado y difícil) un investigador reside en la casa a �lo largo de un día entero, midiendo / pesando la cantidad de comida servida a cada persona y la cantidad de comida preparada y no servida (“desperdicio en el plato”). En el método de la memoria el investigador entrevista a cada miembro de la casa en relación con los alimentos consumidos en un período previo de 24 horas. Por su parte, el entrevistado tiene que recordar, definir y cuantificar su ingestión alimentaria para lo cual se pueden usar fotografías, réplicas de alimentos y kits con medidas caseras que, además de ayudar a reducir los problemas de memoria, permiten estandarizar las medidas y disminuir los errores de estimación de las porciones. Ambos métodos evalúan también los alimentos comidos como refrigerios y las comidas fuera de la casa. Las limitaciones se relacionan con la precisión del recuerdo (existe la tendencia de subestimar el tamaño de la porción), la habilidad del entrevistador y al hecho de no permitir englobar las variaciones estacionarias. Sin embargo, es el método que produce, cuando es implementado correcta y repetidamente (para analizar variaciones día a día de la ingestión intra-personal e intrafamiliar), la medida más precisa de ingesta calórica individual. Por lo tanto también representa la medida de consumo de alimentos más precisa con relación a la Seguridad Alimentaria y Nutricional o riesgo del individuo. El método también permite determinar la distribución intrafamiliar de alimentos. Por último quisiéramos mencionar que existen dos métodos, que a pesar de que hay poca experiencia en su uso en los estudios de Seguridad Alimentaria y Nutricional, tienen grandes atractivos. El primero es el método de la “Diversidad de la Dieta”, el cual describe la frecuencia (frecuentemente / semanalmente / mensualmente / nunca) con que un número de alimentos diferentes son consumidos durante un período de tiempo especificado (por lo general 30 días). Los resultados están correlacionados con los niveles de adquisición calórica, los cambios de estación y la calidad de la dieta. El segundo método es todavía menos conocido y realmente tiene más bien un abordaje más cualitativo, es el “Índice de Estrategias de Ajuste” que está basado en preguntas relacionadas a como las familias se adaptan a la escasez de alimentos. Encuestas rápidas y sistemas locales de información Se utilizan con el fin de estudiar un fenómeno específico y medir la forma en que las personas perciben la Inseguridad Alimentaria y el hambre. Estos sistemas de información sobre Seguridad Alimentaria, deben proporcionar los datos para identificar los problemas de los grupos vulnerables y seguir la situación alimentaria a lo largo del tiempo midiendo los cambios; parten de la premisa de que la gente local tiene una enorme cantidad de conocimientos locales. Estas encuestas tienen la ventaja de proporcionar en plazos breves y a costos no elevados una estimación de los hábitos alimentarios de determinados grupos, o una caracterización geográfica y socioeconómica de los grupos de mayor riesgo nutricional; requieren de un equipo de trabajo pequeño; y brindan detalles que podrían perderse mediante métodos más convencionales. Sin embargo requieren de personal altamente entrenado, no son apropiadas para los propósitos de la focalización, carecen de procedimientos de validación claros y no permiten la generalización de los resultados. Las estimaciones rápidas brindan aportes de interés a la Seguridad Alimentaria sobre todo en el marco de la planificación descentralizada, cuando se carece de datos estadísticos desagregados en los niveles deseados. Existen diversos procedimientos, basados en el uso de información cualitativa, para estimular y evaluar la participación comunitaria en la solución de sus problemas, debido a la diversidad de fuentes de información que con ellos se pueden utilizar deben ser ajustados a las características de cada país o región. Los antecedentes de hambre e Inseguridad Alimentaria se analizan a través de Encuestas Cualitativas pues facilitan medir las percepciones. Las técnicas de Evaluación Rápida (ER) y de Evaluación Rápida Participativa (ERP) con frecuencia son consideradas iguales: ellas procuran el insumo local usando técnicas similares y suponiendo actitudes similares por parte del personal del proyecto. Sin embargo, hay diferencias. La máxima meta de la ERP es darle poder de decisión a la comunidad. Esto involucra la participación intensa �de la comunidad (la gente local domina la agenda, decide como expresar y analizar la información, planear y evaluar) y supone una agenda de investigación abierta. Los métodos de ER, por lo contrario, son para suministrarles información rápida a los investigadores. La ER requiere de la participación de los miembros de la comunidad pero la agenda de investigación está predefinida y el período de tiempo es bien corto (72,73,74,75). Los llamados Procedimientos Participativos de Apreciación Rápida o Apreciación Participatoria Rápida han sido una metodología muy bien valorada. Estos pueden ser idóneos ya que en ellos se vinculan los métodos científicos con mejores resultados para obtener este tipo de información, porque además con ellos es posible elaborar planes de acción específicos para cada uno de los problemas detectados, porque permiten tener en cuenta la muliticausalidad de la Inseguridad Alimentaria, y porque posibilitan el alcance de las estrategias planteadas para el logro de la Seguridad Alimentaria Familiar (76,77,78). Una medida integral de la seguridad alimentaria Dado lo complejo que resulta la medición de la Seguridad Alimentaria se han realizado numerosos intentos para calcular índices que reflejen el nivel de Seguridad Alimentaria de una región o país, abarcando los tres requisitos que deben cumplirse para su existencia: disponibilidad, acceso y estabilidad. Pero ésta tarea no ha sido nada fácil ya que ese índice no podría ser reflejado por un producto simple de sus tres componentes, si no que además debe reflejar los factores bajo los cuales los componentes son influenciados y las interrelaciones entre ellos. Se basan principalmente en los estudios de consumo de alimentos por lo que se refieren únicamente a la situación alimentaria (miden la subnutrición osubalimentación), no refieren la situación nutricional y de salud de las personas (no miden lamalnutrición, en especial su principal manifestación que es la desnutrición). El Índice Global de Seguridad Alimentaria Familiar (IGSAF) Los índices integrales de Seguridad Alimentaria se basan en los conceptos de brecha alimentaria(diferencia entre el consumo efectivo y el consumo necesario), brecha relativa (cociente entre la brecha y las necesidades) y en el análisis de carencias de alimentos. Se considera que existe brecha alimentaria cuando el consumo es menor que las necesidades, caso el consumo ser mayor que las necesidades la brecha tiene valor 0. El análisis de carencias implica analizar tres aspectos a los cuales un índice adecuado debe ser sensible: · Incidencia (H): Porcentaje de la población que presenta brecha o carencia alimentaria · Profundidad (G): Tamaño o magnitud promedio de las brechas (absoluta o relativa) de todas las familias con carencia · Severidad (U): Incidencia de las brechas más extremas dentro de la población con carencias o grado de desigualdad entre las personas con carencias Representando los conceptos anteriores de forma matemática obtenemos: · H = Personas con insuficiencia / Total de personas · G = Suma de brechas absolutas de las personas con insuficiencia/Personas con insuficiencia · U proviene del índice de Gini, y por consiguiente de la curva de Lorenz, que mide la desigualdad de una distribución, como muestra la figura siguiente �Construyendo el indicador utilizando fórmulas matemáticas obtenemos: · HG = Suma de brechas de las personas con insuficiencia / Total de personas. HG es la insuficiencia alimentaria per capita. Si las necesidades están expresadas en calorías, indica cuantas calorías adicionales por habitante serían necesarias para cubrir todas las brechas existentes (suponiendo que esas calorías adicionales fuesen asignadas precisamente a las familias con carencias alimentarias) · 1-G es el complemento de la brecha relativa, o sea, es el consumo efectivo (como porcentaje de las necesidades) · H(1-G)U representa la severidad de la insuficiencia (en función de la desigualdad del consumo de alimentos de las personas subalimentadas) De esta forma hemos obtenido un índice sensible a cambios en la incidencia, la profundidad y la severidad de las carencias de alimentos de la población, representando así las cuestiones relacionadas con la disponibilidad y acceso a los alimentos. Falta considerar el problema de la estabilidad en el tiempo, relacionado tanto a la disponibilidad como al acceso, lo cual resulta difícil de estimar (contrario a los parámetros H, G y U que son fáciles de obtener a partir de encuestas de consumo de alimentos) por lo que será mínima la atención que le daremos. Es razonable pensar que el factor estabilidad (V) debe ser representado a través del coeficiente de variación promedio que sufre la suficiencia de alimentos de la población. Dado que en algunos años la disponibilidad estará en el promedio, otros años estará por encima y otros por debajo se utiliza la mitad del coeficiente de variación (en promedio esa es la amplitud de la oscilación que podría presentarse). �En definitiva, el IGSAF es igual a uno menos un índice integral de "Inseguridad Alimentaria" que refleja simultáneamente la incidencia del bajo consumo de alimentos, la brecha promedio entre el consumo y las necesidades, el grado de desigualdad en esas brechas entre las diferentes personas afectadas, y la variabilidad de esa situación a lo largo del tiempo. Esto mismo expresado con otras palabras significa que el IGSAF combina el indicador de disponibilidad de alimentos percápita para el consumo humano, es decir, el suministro de energía alimentaria medida en Kcal, y la información sobre la distribución de los alimentos disponibles para obtener una estimación del % de población que por término medio durante el año no dispone de alimentos suficientes para mantener el peso corporal y desarrollar una actividad física ligera; el nivel de desnutrición lo marca el cálculo del déficit alimentario de las personas desnutridas con respecto a las necesidades nacionales de energía; y el alcance de la desnutrición relativa se mide por medio del cálculo de la desigualdad de la distribución de los déficit alimentarios. El IGSAF ha sido utilizado a nivel mundial más que a nivel de los países, pues los indicadores deben basarse en datos nacionales detallados por lo que sirve para estudiar la variación de la Seguridad Alimentaria entre países. Los valores del IGSAF oscilan entre 0 y 100 donde cero representa el hambre endémica total y 100 la Seguridad Alimentaria completa (79,80,81,82). Índices FAO de prevalencia y magnitud de la subnutrición En los últimos años la FAO presenta anualmente estimaciones de las tasas de prevalencia de la subnutrición y de la magnitud promedio de la subnutrición, a partir de datos de consumo individual o familiar de alimentos. Caso de no conocerse el consumo, la FAO estima los valores a partir de la media de ingestión percapita (extraída de las hojas de balance de alimentos) y una estimación de la desviación estándar de la ingestión entre los hogares a partir de la distribución del consumo, de los gastos en alimentos o de la renta del país (obtenidos a partir de encuestas sobre gastos y renta de las familias). En los términos analizados más arriba, la tasa de prevalencia de la subnutrición equivale al índice H, es decir, el porcentaje de personas subalimentadas, mientras que la "magnitud" de la subnutrición equivale a la brecha alimentaria promedio en términos absolutos, es decir, el número de calorías que le falta (en promedio) a la población subalimentada para llegar a cubrir sus necesidades mínimas (valor referido a IMC = 18.5 que representa el 85% de las necesidades energéticas promedio), detectando los niveles más graves de subnutrición . Para el cálculo se toma la estatura efectiva de los adultos y la estatura normativa de los niños y adolescentes. Los índices elaborados actualmente por la FAO no miden la severidad de la carencia de alimentos (es decir la desigualdad entre los individuos subalimentados) ni tampoco la inestabilidad de esa situación a lo largo del tiempo. Las estimaciones por países se encuentran en las publicaciones anuales del Estado de la Inseguridad Alimentaria en el mundo (83,84,85). Índices aditivos o descomponibles: la familia FGT (Foster, Greer y Thorbecke) Un inconveniente de los índices anteriores es que no son aditivos o descomponibles. Un índice es aditivo si su valor total es igual a la suma ponderada de los índices de sus partes componentes. Por ejemplo, si un país tuviese tres regiones A, B y C, donde vive respectivamente un 50%, 30% y 20% de la población, el índice T del país sería igual a 0,50TA + 0.30 TB + 0.20 TC. Lo mismo ocurriría si en lugar de regiones se tratase de diferentes grupos sociales, diferentes grupos étnicos, etc. Esta cualidad es muy útil para el análisis de políticas, ya que permite medir directamente el impacto que una mejora parcial tendría sobre el nivel general del índice. Los índices de FGT son simplemente varias clases de promedio de las brechas relativas individuales. La fórmula general para un índice FGT de orden α es la siguiente: �En esta fórmula general, las brechas relativas individuales son elevadas al exponente α, y su suma es dividida por el número total de individuos considerados, N, para obtener un promedio de las brechas relativas (elevadas a un cierto exponente) por habitante. Nótese que la suma de todas las brechas es equivalente a la suma de las brechas de los K individuos con carencia alimentaria, ya que para el resto la brecha es cero. El valor que se dé al exponente es lo que permite generar varios índices FGT para fines específicos. Cuando α=0 todos los términos de la sumatoria (desde el individuo 1 hasta el individuo K) resultan iguales a uno, pues cualquier número elevado a la potencia cero es igual a uno. En ese caso, la sumatoria de brechas será igual a K. Por lo tanto, el índice FGT0 será igual a K/N, es decir, igual a H, la incidencia de las carencias alimentarias. En efecto, K/N es simplemente la proporción de individuos cuyo consumo de alimentos es inferior a los requerimientos normativos. Cuando α=1, las brechas relativas simplemente no son alteradas al ser elevadas al exponente uno, y por lo tanto la fórmula de FGT1 corresponde a la brecha relativa por habitante. Visto desde otro ángulo, este índice es equivalente a HG, ya que equivale a la brecha relativa promedio de las personas con carencia, multiplicada por la tasa de incidencia de esas carencias. Cuando α>1 se produce un efecto muy importante: cuando todas las brechas relativas son elevadas a ese exponente α, las brechas más grandes terminan pesando más que las brechas más pequeñas. Si bien cualquier exponente superior a uno tiene esta propiedad, cuanto más grande sea el exponente α mayor importancia se le estaría dando a las brechas grandes respecto a las pequeñas. Por convención el índice más usado es el que se basa en α=2. Este índice es sensible a cambios en la incidencia, la profundidad y la severidad de las carencias alimentarias (no incluyen una medición de la variabilidad o estabilidad de esa situación). Aumentaría en cualquiera de las siguientes situaciones: · Cambios en la incidencia: Si un sujeto bien alimentado pasa a consumir menos que sus requerimientos · Cambios en la profundidad: Si todos los sujetos con carencia disminuyen a la vez su consumo en un determinado porcentaje · Cambios en la severidad: Si un individuo con brecha pequeña pasa a tener una brecha más grande de su consumo alimentario respecto a sus necesidades. (86,87) Se conocen pocas experiencias de trabajo con el uso de los índices FGT en la evaluación de la Seguridad Alimentaria. Sin embargo, dado que para sus cálculos solamente se necesita conocer la distribución del consumo de alimentos respecto a las necesidades, se presentan como indicadores de un grandísimo potencial. La estabilidad podría ser estimada de forma cualitativa. Últimos avances relacionados con la información y medición de la seguridad alimentaria �El Método “Conjunto de Indicadores” Método analizado recientemente en el Simposio Científico Internacional (ISS) sobre Medición y Evaluación de la Carencia de Alimentos y la Subnutrición. El principal punto sobre el que se alcanzó un consenso en el Simposio fue que ninguna medición puede captar por sí sola todos los aspectos del hambre y dimensiones de la Seguridad Alimentaria. Los cinco métodos examinados en el Simposio, que constituyen el conjunto de indicadores, fueron los siguientes: i) el método de la FAO para medir la subnutrición mediante una combinación de información procedente de hojas de balance de alimentos y de encuestas sobre gastos e ingresos de los hogares; ii) el método para medir la Inseguridad Alimentaria utilizando datos de encuestas sobre ingresos y gastos de los hogares; iii) el método para medir la suficiencia de la ingestión alimentaria tomando como base encuestas sobre la ingestión individual; iv) el método para medir el estado nutricional de los niños tomando como base encuestas antropométricas; y v) los métodos cualitativos para medir la forma en que las personas perciben la Inseguridad Alimentaria y el hambre. Los tres primeros métodos comparan la disponibilidad de energía alimentaria y la ingestión con las necesidades energéticas, mientras que el cuarto mide los resultados nutricionales y el quinto la forma en que las personas perciben el hambre. Referido a los componentes de la Seguridad Alimentaria: el método de la FAO mediría la disponibilidad, las encuestas sobre gastos de los hogares y sobre ingestión individual de alimentos medirían el acceso, el método antropométrico mediría la utilización, y el método cualitativo mediría la estabilidad del acceso o la vulnerabilidad a la Inseguridad Alimentaria. Los principales criterios de selección de los indicadores fueron: validez (con que precisión el indicador mide lo que pretende medir), fiabilidad (si la medición puede ser repetida en otras muestras), utilidad (con que rapidez y frecuencia la información está disponible y si son razonables los costos de la recopilación en cuanto al tiempo, equipo y capacitación del personal). La principal conclusión del Simposio fue la necesidad de mejorar los métodos actuales de medición y de elaborar nuevos, para poder disponer de métodos exactos, confiables y oportunos que midan la prevalencia del hambre, la vulnerabilidad, y las mudanzas en el curso del tiempo. También se ratificó la necesidad de centrar la atención en el análisis de las tendencias ya que su comparación es muy importante para examinar las variaciones entre países, las mudanzas en el curso del tiempo dentro de cada país y las posibles causas de la Inseguridad Alimentaria en términos de disponibilidad, acceso, utilización y estabilidad. Las tendencias de los indicadores, al poder indicar las causas probables del hambre, permiten ofrecer orientación a los encargados de formular políticas. Por lo tanto, si las mediciones de la FAO en un país indican notables mejoras en un determinado período de tiempo, mientras que las mediciones antropométricas muestran pocas o nulas mejoras, los encargados de formular políticas pueden utilizar esta información para centrar sus intervenciones en el ámbito de la higiene y la salud pública y no en el del aumento del suministro de alimentos. Los aspectos negativos de la propuesta también fueron analizados. Al abogar por el uso de un conjunto de indicadores también es necesario tener presentes algunos posibles escollos. Por ejemplo, las partes interesadas a nivel nacional expresaron su preocupación por las excesivas peticiones de información de los organismos internacionales, en cuya recopilación se emplean a menudo recursos nacionales escasos sin que el uso de la información reporte un beneficio proporcional. En opinión de muchos, sería preferible ayudar a los países a utilizar mejor la información que ya tienen, eliminar la duplicación o colmar las lagunas: éste es el criterio que aplica el Sistema de Información y Cartografía sobre la Inseguridad Alimentaria y la Vulnerabilidad (SICIAV). La demanda de información debe provenir de los propios países, y la creación de la capacidad a nivel nacional para generar y utilizar información es fundamental para cambiar esa demanda y, por ende, la calidad de la información generada (88). EL SICIAV y la Vigilancia Alimentario y Nutricional �Hasta el siglo XIX las fluctuaciones demográficas estaban asociadas a tres factores principales (guerras, hambre, epidemias) con frecuencia asociados a las fluctuaciones de la producción alimentaria. El desarrollo comercial e industrial cambió progresivamente esa situación en los países industriales, donde la población se alimenta cada vez menos con lo que produce ella misma. El seguimiento demográfico daba hasta entonces una idea (ex-post) de la Inseguridad Alimentaria. En los países poco industrializados, donde la producción para auto subsistencia o la autosuficiencia alimentaria seguía siendo la principal fuente de alimentos, los sistemas de seguimiento de la alimentación se basaban principalmente en el conocimiento de las producciones agrícolas locales. Luego después de los inicios relacionados con la información de la Seguridad Alimentaria, estos sistemas han ido evolucionando marcados por diferentes etapas como las grandes escasezes de alimentos del decenio de 1970 que organizó el seguimiento nutricional de los niños pequeños como una base de información y asistencia a los más desfavorecidos, la Conferencia Mundial sobre la Alimentación celebrada en Roma en 1974 que realizó hincapié en buscar el equilibrio entre la oferta y la demanda de los alimentos básicos, la época del ajuste estructural y las privatizaciones que concientizó los problemas de acceso (pobreza), la mundialización del comercio y la rápida difusión de sistemas modernos de comunicaciones queconcretizó mayores facilidades para estos sistemas, la rápida urbanización de los países en desarrollo que se destacó por la visión hacia los grupos vulnerables, la etapa de la descentralización de las decisiones y la Cumbre Mundial sobre la Alimentación en noviembre de 1996 en Roma que indicó la necesidad de reducir el número de personas desnutridas lo cual exige la concertación de los distintos responsables de la Seguridad Alimentaria y la descentralización. En dicha cumbre los representantes de los gobiernos decidieron hacer todo lo posible para reducir a la mitad el número de personas desnutridas (estimado entonces en 800 millones) no más tarde del año 2015. Es entonces que los sistemas de información tratan ahora de completar sus bases de datos con indicadores concretos sobre el seguimiento de los desnutridos. (89) Es así que se concretiza la idea de que los responsables políticos necesitan de información exacta y actualizada sobre la incidencia, el carácter y las causas de la Inseguridad Alimentaria crónica y la vulnerabilidad para poder elaborar y poder poner en práctica políticas y programas tendientes a alcanzar los objetivos de la Cumbre Mundial sobre la Alimentación y es ahí que surge la iniciativa conocida con el nombre de “Sistema de Información y Cartografía sobre la Inseguridad Alimentaria y la Vulnerabilidad” (SICIAV) cuya secretaría se confió a la FAO. El SICIAV se encarga de ayudar a mejorar la información sobre las personas vulnerables y que padecen de Inseguridad Alimentaria, a nivel internacional y nacional; entendiendo la vulnerabilidad como la presencia de factores (condiciones estructurales demográficas, ambientales, económicas, políticas y sociales) por lo que las personas corren riesgo de sufrir Inseguridad Alimentaria, lo que permitirá abordar la problemática de la Inseguridad Alimentaria con más eficiencia y eficacia (90,91). A nivel mundial funciona un grupo de trabajo interinstitucional que apoya a los sistemas nacionales y busca crear una base de datos y una red de intercambio de informaciones comunes. Entre sus miembros se encuentran organismos de las Naciones Unidas, organismos de cooperación bilateral, organizaciones internacionales y no gubernamentales. Como una manera sencilla para iniciar el desarrollo del SICIAV, los países de América Latina y el Caribe, con el apoyo de la FAO, han elaborado los perfiles nutricionales, o están en ese proceso, cuyo objetivo es proporcionar descripciones concisas de la información alimentaria y nutricional e informaciones sobre las causas de esa situación. La información es desagregada (para lo cual algunos países han elaborado perfiles provinciales, departamentales o municipales), poniendo especial énfasis sobre las tendencias cronológicas y las diferencias subnacionales, y se presentan bajo un formato estándar para permitir comparaciones entre países. �A nivel nacional un SICIAV debe ser implementado aprovechando los sistemas nacionales de información y cartografía existentes que sean relevantes para la lucha contra la Inseguridad Alimentaria y la desnutrición, como por ejemplo: los sistemas de información sobre la agricultura, la salud, la Seguridad Alimentaria y nutrición de los hogares, el comercio, el clima y los fenómenos naturales adversos, los sistemas de información geográfica para evaluación de la vulnerabilidad, y los Sistema de Información para la Seguridad Alimentaria y la Alerta Temprana (SISAAT). Se constituye así, el SICIAV como enlace entre estos sistemas de información ya establecidos que recogen y analizan la información pertinente, por lo que no es necesario crear un sistema especial con la denominación SICIAV. Dentro de los anteriores sistemas de información el SISAAT se constituye como el más novedoso y reciente. Por un buen tiempo antes de la Cumbre, númerosos países habían comenzado a organizar redes multidisciplinarias al nivel nacional y local. Una de estas, desarrollada inicialmente en África, es la metodología SISAAT. Este método puede ser un instrumento esencial para los SICIAV nacionales, consiste en un sistema de análisis cruzado de datos, en un proceso amplio y participativo, para obtener datos que reflejen la situación de la Seguridad Alimentaria en el páis que sea aplicado. Ella debe ser implementada por los altos responsables técnicos nacionales que trabajan en las oficinas centrales y las descentralizadas, así como a sus colaboradores encargados de la asistencia técnica. Estos sistemas nacionales también tienen que aportar informaciones para la comunidad internacional encargarse del seguimiento y orientar los progresos tendientes al logro de los objetivos mundiales determinados durante la Cumbre Mundial sobre la Alimentación (92). De esta manera, el SICIAV constituye una herramienta de monitoreo y evaluación de los Planes Nacionales de Acción para la Alimentación y Nutrición y de Seguridad Alimentaria, elaborados en seguimiento a la Conferencia Internacional sobre Nutrición (Roma, 1992) y la Cumbre Mundial sobre la Alimentación (Roma, 1996). Otro aspecto bien importante para el establecimiento del SICIAV es el desarrollo de la vigilancia alimentaria y nutricional a nivel nacional, provincial y municipal. Como fue analizado en los primeros momentos de nuestro trabajo la vigilancia alimentaria y nutricional constituye uno de los tres tipos de información usados en la medición de la Seguridad Alimentaria. El SISVAN fue preconizado en la década del 70, en la Conferencia Mundial de Alimentación (Roma, 1974), recomendado por la OMS, OPAS, FAO y UNICEF por lo que ya existen experiencias nacionales satisfactorias en la conducción de estos. Entonces, siguiendo las perspectivas de lo que nos toma la atención (últimos avances relacionados con la información y medición de la Seguridad Alimentaria) el diseño y operación de un Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN) local se constituye como algo novedoso y que responde a los objetivos de descentralización (93,94,95). El SISVAN local sigue la definición dada en el primer momento que fue tratado la vigilancia alimentaria y nutricional del presente documento, solo que en los municipios, comunidades o localidades este concepto adquiere un nuevo sentido dado el hecho que un SISVAN local dependerá de las características de la población, el ambiente, historia y organización de cada comunidad por lo que bajo ninguna circunstancia debe ser visto como una receta o manual para ser usado mecánicamente. El objetivo de crear un SISVAN local es generar información sobre la situación alimentaria y nutricional de la población local, con la participación coordinada de todos los sectores sociales relacionados con la alimentación y la nutrición de las comunidades y con los miembros de la comunidad. Esta información debe servir para la toma de decisiones que, de acuerdo a los recursos disponibles, permita la ejecución de acciones destinadas a mejorar la Seguridad Alimentaria de los grupos en mayor riesgo nutricional. Un fin secundario, es satisfacer las necesidades de los niveles superiores e intermedios. Relacionando los diferentes niveles queda claro como el sistema de información debe partir de abajo hacia arriba, en lugar del tradicional �desarrollo de arriba hacia abajo, esta es una de las causas de los problemas por los cuales han pasado los SISVAN nacionales en muchos países (96,97). Si analizamos profundamente lo ya expuesto sobre un SISVAN local, podemos ver como es un sistema que puede, debe utilizar y abarcar, de forma sencilla, los tres tipos de información para la medición de la Seguridad Alimentaria (local): la vigilancia de la situación de la producción y consumo de alimentos y el estado nutricional de la población; las encuestas cuantitativas sobre ingestión alimentaria que ahora adquieren un nuevo significado al facilitarse su realización en el contexto de las comunidades; y las encuestas rápidas y sistemas locales de información que también adquieren un nuevo significado pues el SISVAN local es irrealizable sin la participación comunitaria. No es nuestro objetivo referir a profundidad las características de un SISVAN local pero en sentido general podemos mencionar que su realización necesita de decisión y apoyo político; de recursos humanos y tecnología computacional; de organización técnica y administrativa; y de un financiamiento mínimo. La metodología abarca 4 pasos fundamentales y la selección y uso de indicadores apropiados. Los pasos son: promoción y organización; diagnóstico participativo de la situación alimentaria y nutricional de la comunidad; formulación del plan de acción intersectorial y comunal del SISVAN local; y la ejecución y evaluación de las actividades programadas (98). A pesar de que se reconoce que un Sistema de Vigilancia Alimentario y Nutricional local, basado en el uso de información cualitativa, puede ser desarrollado de forma efectiva con vistas a mejorar la Seguridad Alimentaria a ese nivel, con la participación de sus miembros, aún no existe mucha experiencia con este tipo de trabajo en el mundo. Como fue mencionado, en parte anterior del texto, los Procedimientos Participativos de Apreciación Rápida (adaptados a las condiciones concretas de las comunidades) han sido bien considerados para estos fines, lo cual se hace explícito en la Conferencia Internacional de Nutrición en 1992 (99,100). La experiencia más cercana y bien sucedida que nos llega en relación a este tipo de trabajo lo constituye los avances realizados en Cuba, donde se aplicó la metodología anteriormente citada con el objetivo de obtener información sobre los problemas que sirvan para señalar las necesidades de salud en la comunidad y elaborar un Plan de Acción con el fin de mejorar la Seguridad Alimentaria de los miembros de la comunidad. Tal vez los resultados más revelantes están expresados por las Guías Metodológicas (pre)-elaboradas que pueden resultar un modelo lógico de actuación, una vez analizado las condiciones concretas, para su aplicación en acciones tendientes a vigilar y mejorar la Seguridad Alimentaria de los miembros de las comunidades, con la participación de estos. En un principio se plantea que la experiencia puede ser desarrollada en otros países de Latinoamérica (101). Resumen La medición de la Seguridad Alimentaria constituye la base fundamental en la toma de decisiones para su mejora. Por la complejidad que este concepto encierra, para captarla en sus múltiples matices y seguir su evolución, se hace necesario el uso de una variedad de indicadores. En el presente trabajo se expone de forma amplia los diferentes aspectos relacionados con la medición de la Seguridad Alimentaria, incluyendo los aspectos más recientes del tema. Se utilizan tres tipos de información en la medición de la Seguridad Alimentaria y de los cambios en los grupos vulnerables: la vigilancia alimentario – nutricional, las encuestas cuantitativas sobre ingestión alimentaria y las encuestas rápidas y sistemas locales de información; cada una de las cuales presenta sus objetivos y características específicas. La vigilancia alimentaria – nutricional permite determinar los cambios producidos en un tiempo determinado para lo cual utiliza indicadores alimentarios de disponibilidad (cuyo instrumento son las hojas de balance de alimentos) y de acceso (cuyo instrumento principal es la canasta de alimentos); indicadores del estado nutricional, siendo los de tendencia histórica de poblaciones infantiles los más apropiados; e indicadores del �estado de salud. Las encuestas cuantitativas sobre ingestión alimentaria permiten conocer el problema alimentario y nutricional en un tiempo dado. Las encuestas rápidas y sistemas locales de información son métodos sencillos con el fin de estudiar un fenómeno específico y medir los cambios en los grupos vulnerables. Por último se abordan los indicadores que intentan realizar mediciones integrales de la Seguridad Alimentaria y se destacan los últimos acontecimientos relacionados con la medición de la Seguridad Alimentaria: el “conjunto de indicadores” y la constitución del Sistema de Información y Cartografía sobre la Inseguridad Alimentaria y la Vulnerabilidad (SICIAV) y la importancia de SISVAN locales. El SICIAV permitirá abordar la problemática con más eficacia y eficiencia por su abordaje de la vulnerabilidad y el SISVAN local permitirá abordar la problemática en el ámbito donde acontece, facilitando las acciones. Palabras Claves : Seguridad Alimentaria / Medición de la Seguridad Alimentaria / Indicadores de Seguridad Alimentaria / Evaluación de la Seguridad Alimentaria Abstract Measures of Food Safety are fundamental in decision-making for its improvement. Because this concept is very complex in order to understand all its nuances and follow its evolution, it is necessary to use a variety of indicators. In this survey, different aspects related to measures of food safety are shown fully, including the latest aspects of the subject. Three types of information are used in measuring food safety and changes of vulnerable groups: food-nutritional surveillance, quantitative studies on food intake and quick studies and local systems of information; each one has its own objectives and specific characteristics. Food-nutritional surveillance can determine produced changes in a specific time using food indicators of availability ( the tools are balance sheets of foods ) and accesss ( the main tool is the food basket ); nutritional status indicators, the ones of historic tendency of infantil population are the most appropiate; and health condition indicators. Quantitative studies on food intake permit to know the food and nutritional problem in a given period of time. Quick studies and local systems of information are simple methods to study a specific phenomenon and to measure changes in vulnerable groups. Finally, the indicators that try to do integral measures of food safety and the latest facts related to measures of food safety are underline: the “set of indicators” and the Constitution of Cartography and Information System on Food Unsafety and Availability (SICIAV) and the importance of local SISVAN. SICIAV will permit to take the problem with more effectiveness and efficiency because of its vulnerability approach and local SISVAN will permit to take the problem in the place where it happens making easy the actions. Key Words: food safety, measures of food safety, indicators of food safety, evaluation of food safety. Referencias 1. Jiménez Acosta S. 1994. Algunas consideraciones generales sobre la Seguridad Alimentaria. 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Rifkin SB and H Annet 1995. Community participation in maternal and child health/family plannig programmes. Geneva: WHO. 78. Rifkin SB and H Annet 1996. Guidelines for Rapid Participatory Appraisals to Asses Community Health Needs: A Focus on Health Improvements for Low-Income Urban and Rural Areas. Geneva: WHO 79. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. 1994. Op.cit. 80. Jiménez Acosta S. 1995, Op.cit. 81. Thomson A and M Metz, Op.cit. 82. Maletta H.2001 Índices de Seguridad Alimentaria: Nota metodológica No 3 para el Curso sobre Políticas Económicas y Seguridad Alimentaria. Roma: FAO/UPM. 83. Britos S, Op.cit. 84. Oenema S, Op.cit. �85. Maletta H, Op.cit. 86. Instituto Internacional de Investigación sobre Políticas Alimentarias. 2003, Op. cit. 87. Maletta H, Op.cit. 88. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. 2002. Método del “Conjunto de Indicadores”. Resumen de Orientación – Simposio Científico Internacional (ISS) sobre Medición y Evaluación de la Carencia de Alimentos y la Subnutrición. 26 al 28 de Junio del 2002, Roma, Italia. 89. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. 2001, Op.cit 90. Tacsan L, et. al., Op.cit. 91. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. 1999 Op.cit. 92. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. 2001. Op.cit. 93. Tacsan L, et. al., Op.cit. 94. Oenema S, Op.cit. 95. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. 1999 Op.cit. 96. Tacsan L, et. al., Op.cit. 97. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación 2001. Informe Final de la Conferencia Electrónica sobre Evolución de la Vigilancia Alimentaria y Nutricional en América Latina y el Caribe. Santiago de Chile: FAO; 26 de noviembre al 14 de diciembre de 2001. Disponible en: <http://www.rlc.fao.org/foro/sisvan> Acceso en: 18 de julio2002 98. Tacsan L, et. al., Op.cit. 99. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud 1992, Op.cit. 100. Figueroa Pedraza D. 2000. Experiencia Metodológica para la Sistematización de la Vigilancia de la Seguridad Alimentaria en la comunidad [tesis de Maestría]. La Habana (Cuba): Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos; 2000 101. Idem �NUTRICIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA Jorge Luis Doreste Alonso y Lluís Serra Majem Departamento de Ciencias Clínicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. (Las Plamas de Gran Canaria, España) E-mail: jdoreste@dcc.ulpgc.es; lserra@dcc.ulpgc.es Introducción ¿Qué es, y qué no es, la nutrición basada en la evidencia?. La Nutrición Basada en la Evidencia puede concebirse como la aplicación en nuestra disciplina de los principios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), definida ésta como la “aplicación consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre la atención de los pacientes, y cuya práctica integra la experiencia del clínico con la mejor evidencia externa disponible procedente de una investigación sistemática (1)” De este modo, la Nutrición Basada en la Evidencia incluiría, de un lado, la aplicación sistemática de métodos científicamente rigurosos para evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias, tanto terapéuticas como preventivas, a nivel individual, lo que permitiría juzgar su pertinencia y decidir su aplicabilidad teniendo en cuenta las circunstancias y preferencias de los pacientes en las decisiones clínicas (2). De otro lado, y de forma implícita, también estos principios son aplicables a nivel poblacional, lo que se ha dado en llamar Atención, o Política, Sanitaria Basada en la Evidencia (3), mediante los que debemos valorar la tecnología, la cartera de servicios y los modelos de gestión más efectivos y eficientes, y sus resultados, y así por ejemplo las políticas alimentarias (Ver Figura 1). Figura 1. La práctica basada en la evidencia �En uno y otro contexto, las decisiones deben adoptarse considerando la evidencia disponible, pero también las circunstancias y preferencias del paciente o de la población, en otros términos sus necesidades y valores. En definitiva, la Nutrición Basada en la Evidencia tiene que ver con hacer bien las cosas adecuadas para las personas indicadas en el momento pertinente (4). Si bien nadie negaría la lógica que subyace en la “integración de la mejor evidencia que proviene de la investigación con la experiencia clínica y los valores de los pacientes(5) como guía de la praxis clínica, y de hecho se ha argumentado que es esa y no otra la forma en que siempre se han provisto cuidados de salud (6), el desarrollo de este nuevo paradigma para la práctica, y el aprendizaje, es una respuesta a las grandes diferencias existentes en las decisiones que adoptan los clínicos y en el grado en que integran los valores de sus pacientes. Decidir lo que constituye la mejor evidencia científica es, sin duda, una de las mayores dificultades que plantea este enfoque (7). Ciertamente, evidencia es cualquier observación empírica sobre la relación aparente entre distintos eventos, y esto incluye la observación clínica, pero no es menos cierto que la inferencia que se obtiene midiendo variables fisiológicas en condiciones experimentales no está sujeta a las mismas distorsiones que la que puede realizar un nutricionista que ve un limitado número de pacientes. Por ejemplo, son inevitables cuando solicitamos una prueba para una patología muy infrecuente en un paciente influidos por haberla diagnosticado en otro paciente recientemente, o en el modo en que recordamos al paciente que mejoró con un cierto tratamiento que no fue eficaz en otros muchos que no recordamos tanto (8). Pero esto no significa que la práctica basada en la evidencia tenga que ver sólo con ensayos clínicos o con los metanálisis que agrupan los resultados de una serie de éstos, sin duda insustituibles si nuestro objetivo es obtener información sobre el mejor tratamiento disponible. Así, si lo que queremos es conocer el mejor método para diagnosticar el reflujo gastro-esofágico o el alcoholismo lo que precisamos son estudios transversales sobre personas que tengan y no tengan esas enfermedades, necesarios para determinar la validez de las pruebas diagnósticas: Del mismo modo, si lo que pretendemos es saber la historia natural y los factores pronósticos de la obesidad, será electivo obtener la evidencia a partir de un estudio de seguimiento de un grupo amplio de pacientes con esta patología (9). En ocasiones incluso habrá que recurrir a las ciencias básicas, como la genética, y puede haber situaciones en que no sea siquiera aplicable este conocimiento ni el derivado de la investigación clínica: más aún, se ha argumentado que la variabilidad biológica hace imposible extrapolar cualquier tipo de evidencia a cada paciente considerado individualmente (10). Como réplica frente a esta crítica, que en todo caso sería igualmente aplicable a cualquier paradigma de práctica de cuidados de salud, debe hacerse hincapié en la importancia de integrar la mejor evidencia con la experiencia del nutricionista: la nutrición basada en la evidencia no es un libro de recetas, y su aplicación debe tener en cuenta las circunstancias del paciente (11), esto es, las decisiones se basan en, pero no las dicta, la evidencia. No obstante, es innegable que reunir la mejor evidencia disponible sobre diagnóstico, pronóstico, tratamiento y prevención requiere preparación y tiempo (12), lo que sustenta la reflexión de que la práctica basada en la evidencia es algo abstracto y academicista, una visión desde una torre de marfil irrealizable en la práctica diaria (13). Indudablemente, es necesario que los profesionales adquieran habilidades para la búsqueda de la literatura científica y su evaluación crítica, y en ese sentido es crucial la ayuda que suponen los actuales sistemas de información y búsqueda bibliográfica (14), del mismo modo que la divulgación de revisiones sistemáticas, ejemplarizadas en la iniciativa Cochrane (15), en la que participa un centro iberoamericano radicado en Barcelona (16), así como revistas de publicación secundaria, entre las que cabe citar: - ACP Journal Club (http://www.acpjc.org/) - Evidence-Based Medicine (http://ebm.bmjjournals.com/); en español, Evidence-Based �Medicine (Edición Española) (http://ebm.isciii.es/) - Evidence-based Healthcare & Public Health (http://www.harcourt-international.com/journals/ebhc/) - Bandolier (http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/); en español, Bandolera (http://infodoctor.org/bandolera/) - Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/index.jsp); en español, Evidencia Clínica (http://www.evidenciaclinica.com/) - Journal of Family Practice - POEMs (Patient Oriented Evidence that Matters) (http://www.jfponline.com/display_archives.asp?YEAR=POEMs) - Effective Health Care Bulletins (http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehcb.htm) Con este fin, y como no todos estos recursos son gratuitos, existen importantes iniciativas para generalizar el acceso, y entre ellas, en España, la posibilidad de suscripción a la Biblioteca Cochrane Plus, edición en castellano de The Cochrane Library, a través del Ministerio de Sanidad y Consumo (http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp), que sólo requiere un trámite de registro e incluye, entre otras, versiones en nuestro idioma de su base de datos de revisiones sistemáticas. La consideración de que la práctica basada en la evidencia ignora los valores y preferencias de los pacientes es una de las muchas ideas erróneas que han sido sometidas a debate (17). Es indudable que éstos tienen diferentes expectativas y también varía entre ellos el grado en que desean implicarse en la toma de decisiones, aspectos que ciertamente no se han desarrollado convenientemente, tanto a nivel práctico como filosófico (18), pero no lo es menos que se han enfatizado recientemente, 4 promoviendo el uso del término “evidence informed practice”, en sustitución del de “evidence-based medicine” (19). Un último aspecto controvertido es el peligro de que esta práctica dificulte establecer políticas que reduzcan los gastos sanitarios, puesto que el objetivo de maximizar el bienestar de los pacientes es, en sí, coste-ineficiente. Al contrario, podría también ocurrir que los gestores, asimilando, interesada y erróneamente, ausencia de evidencia con ausencia de efectividad, utilizaran los principios de la MBE para reducir servicios. Por esto es importante relacionar esta última con la Política Sanitaria Basada en la Evidencia, en la que el planificador ha de tener en cuenta las necesidades, en este caso de la población, pero también decidir la financiación en el contexto de muchos otros problemas (20), de igual forma que a nivel individual se han de contemplar las circunstancias del paciente, y sin olvidar los valores de la población, lo que tiene mucho que ver con el principio de equidad del sistema sanitario. Las etapas en la práctica de la nutrición basada en la evidencia, revisiones sistemáticas y la jerarquía de la evidencia La práctica basada en la evidencia es un proceso por etapas, que comienza cuando necesitamos información para resolver cualquier problema en el proceso de atención sanitaria, de un paciente o una población (Ver Figura 2). La primera etapa es convertir la información que necesitamos en una pregunta que pueda ser contestada, y la segunda encontrar la evidencia que mejor nos permita responder a esa cuestión. La tercera etapa es la valoración formal de ésta, lo que se ha dado en llamar evaluación crítica (“critical appraisal”), e incluye la lectura y el análisis de la evidencia que hemos encontrado, teniendo en cuenta la situación y circunstancias del paciente, o la población, tal como las hemos considerado al plantear la pregunta. A continuación, es necesario integrar esta evaluación con nuestra experiencia clínica y las preferencias de los pacientes, o los valores y prioridades a nivel poblacional, y aplicar el resultado. En conjunto, en esta cuarta etapa, y en la tercera, el objetivo es decidir sobre la validez, esto es, el grado en que se acerca a la verdad, y la aplicabilidad, es decir, su utilidad en nuestro problema, de la evidencia, y en ellas nuestra formación básica y experiencia son fundamentales. �Por último, la quinta etapa, que con frecuencia, lamentablemente, se omite, consiste en evaluar todo el proceso, con el objetivo de mejorar nuestras decisiones la próxima ocasión en que repitamos de nuevo el ciclo en etapas de práctica basada en la evidencia. Tal como se ha descrito, y especialmente a nivel clínico, no siempre los profesionales han de llevar a cabo todas las etapas, es decir, “hacer” Nutrición Basada en la Evidencia. Este proceso, en el que evidentemente hemos de invertir tiempo y energías, y que es en ocasiones incompatible con la práctica diaria, puede llevarse a cabo para problemas específicos quizás dos o tres veces por semana, de forma sistemática, de modo que podamos resolver las situaciones con las que nos encontramos con más frecuencia. Figura 2. Etapas de la práctica basada en evidencia Alternativamente, es posible “usar” la Nutrición, o cualquier otra disciplina, Basada en la Evidencia, restringiendo la búsqueda de información a aquellas fuentes de evidencia que ya han sido evaluadas críticamente por otros, como las revistas de publicación secundaria, las bases de datos de revisiones sistemáticas o las guías de práctica clínica, que se basan en las anteriores. Además de la Biblioteca Cochrane Plus, ya mencionada, y sin olvidar revistas clínicas que publican con frecuencia revisiones sistemáticas, como Ann Intern Med, BMJ y CMAJ, en estas dos últimas categorías son destacables: - AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality, Clinical Information (http://www.ahrq.gov/) - ARIF, Aggressive Research Intelligence Facility (http://www.bham.ac.uk/arif/) - BestBETs, Best Evidence Topics (http://www.bestbets.org/) - CDC Recommends, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (http://www.phppo.cdc.gov/cdcrecommends/AdvSearchV.asp) - CTFPHC, Canadian Task Force on Preventive Health Care, Evidence-Based Clinical Prevention (http://www.ctfphc.org/) - DARE, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness �(http://www.york.ac.uk/inst/crd/darehp.htm) - HSTAT, Health Services/Technology Assessment Text (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat) - NGC, National Guideline Clearinghouse (http://www.guidelines.gov/) - NICE, National Institute for Clinical Excellence (http://www.nice.org.uk/) - QUEST, Queensland University Evidence Search Trial (http://www.sph.uq.edu.au/cgp/red/quest/index.asp) En las revisiones sistemáticas se analiza, evalúa y sintetiza evidencia original, o primaria, publicada en forma de artículos, o aún incluso no publicada, mediante un procedimiento científico estricto, que debe hacerse explícito y divulgarse junto a los resultados y recomendaciones, de forma que asegure que éstos pueden servir de base para tomar decisiones sobre el problema de salud considerado (21). Más allá de una mera revisión, que es un término general aplicable a cualquier intento de resumir los resultados y conclusiones de dos o más trabajos científicos (“narrative review”), en una revisión sistemática (“systematic review” o “overview”) se identifica exhaustivamente y valora toda la información pertinente, por lo que deben especificarse los criterios de inclusión y exclusión. En primer término, es posible usar más eficientemente los datos disponibles, comprobando su consistencia, o explicando sus discrepancias. Además, la información agregada aumenta la precisión, y reduce los sesgos, y puede cuantificarse mediante un metanálisis, denominación que, estrictamente, se refiere a la metodología estadística específica que se emplea para combinar los resultados en un único estimador (22). Un punto crucial es la evaluación de la calidad de la evidencia en los estudios incluidos en la revisión sistemática. En este sentido es necesario juzgar tanto su relevancia, en relación con la pregunta que planteamos, como su validez interna, que puede, por deficiencias en su diseño, estar afectada por sesgos o por factores de confusión, o incluso por azar. Este proceso debe ser reproducible, válido y no sesgado, como los propios estudios que se revisan, y ha de hacerse explícito, como el resto de las fases de la revisión. Una vez ordenados, o incluso puntuados, por calidad y relevancia, el análisis puede ser únicamente interpretativo, o bien estadístico (“metaanalysis”), en cualquier caso dando más importancia a los estudios de mayor calidad. El concepto de calidad de la evidencia va más allá, por tanto, de una mera jerarquía de los estudios considerados. Los denominados niveles de evidencia, tal como se concibieron, pretendían basar las decisiones clínicas en los estudios que, con menor probabilidad, estuvieran sesgados, considerando que el ensayo clínico con asignación aleatoria, controlado y enmascarado, con completo seguimiento y analizado por “intención de tratar”, es el mejor de los diseños. Esta jerarquía, hoy modificada (Ver Figura 3), es, en cualquier caso, útil en términos de tratamiento, prevención o daño, pero la categorización del nivel de evidencia de los estudios difiere si nuestro objetivo es tomar decisiones diagnósticas o relacionadas con el pronóstico, asociándose, en cada caso, a un determinado grado de recomendación. En el Centre for Evidence Based Medicine de Oxford pueden consultarse los niveles y grados de recomendación más utilizados en la práctica basada en la evidencia (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp). En este punto hemos de insistir en que, además, la evidencia debe ser igualmente considerada a la luz de otros criterios para decidir sobre sus potenciales implicaciones clínicas en cada paciente, y que deben tenerse en cuenta los valores de los pacientes, o de la población, para tomar decisiones. No obstante, en la medida en que los resultados de los estudios incluidos en una revisión sistemática sean homogéneos, será más factible poder generalizar las conclusiones a otros pacientes diferentes a los estudiados, o a otras poblaciones, y sustentar en ellas guías de práctica clínica. En esta situación, será posible “usar” la Nutrición Basada en la Evidencia recurriendo a las revisiones sistemáticas, lo que excluye la tercera de las etapas que hemos descrito. �Aún incluso es posible “replicar” la Nutrición Basada en la Evidencia, aceptando las decisiones adoptadas por colegas y otros profesionales respetados ante las mismas preguntas que nosotros planteamos al inicio, obviando tanto la segunda como la tercera etapa. Esta práctica es perfectamente asumible incluso por profesionales sanitarios adiestrados y capaces de “hacer” su propia práctica basada en la evidencia, especialmente cuando se plantean problemas para ellos infrecuentes. Figura 3. Jerarquía de la evidencia para tratamiento, prevención, etiología y daño Aún más en esa situación el nutricionista debe dominar, en primer lugar, la terminología, sintetizada por ejemplo en los glosarios de los Centros MBE de Oxford (http://www.cebm.net/glossary.asp), Toronto(http://www.cebm.utoronto.ca/glossary/) y Alberta (http://www.med.ualberta.ca/ebm/define.htm). Es igualmente útil el de la revista Clinical Evidence(http://www.clinicalevidence.com/ceweb/resources/glossary.jsp), en tanto el de CASPe, CASP España (http://www.redcaspe.org/herramientas/glosarioindex.htm), en castellano. Pero, además, el nutricionista debe adquirir las habilidades para “hacer” Nutrición Basada en la Evidencia. A través de Internet son accesibles muchos centros de recursos para la práctica basada en la evidencia, que, junto con los libros relacionados en la bibliografía, todos ellos imprescindibles, permitirán ampliar los conceptos. La que sigue es una relación de aquellos que consideramos más útiles en la medida en que permiten sobre todo aprender practicando, incluyendo los más relevantes con información en español, ordenados estrictamente de forma alfabética. - Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Public Health Resource Unit NHS (http://www.phru.nhs.uk/casp/casp.htm) - CASPe, CASP España (http://www.redcaspe.org/homecasp.asp) - Centre for Evidence Based Medicine, Oxford (http://www.cebm.net/) - Centre for Evidence Based Medicine, University of Toronto & Toronto General Hospital (http://www.cebm.utoronto.ca/) - Centre for Health Evidence, University of Alberta & University of Manitoba �(http://www.cche.net/che/home.asp) - Clínica Alemana, Santiago de Chile (http://www.alemana.cl/Mbe/Index.htm) - Evidence-based Medicine, Duke University (http://www.mclibrary.duke.edu/subject/ebm) - Evidence Based Medicine Tool Kit, University of Alberta (http://www.med.ualberta.ca/ebm/ebm.htm) - Medicina Basada en la Evidencia en Gipuzkoa, Hospital Donostia (http://www.donostiaospitalea.org/MBE/portada.htm) - Medicina Basada en la Evidencia, fisterra.com (Atención Primaria en la Red) (http://www.fisterra.com/mbe/index.asp) - TRIAGE, Trent Institute for Health Services Research, Universities of Leicester, Nottingham and Sheffield (http://www.shef.ac.uk/scharr/triage/) 1. Formular una pregunta La capacidad de plantear preguntas que se puedan responder utilizando la información proveniente de la investigación es fundamental para la práctica basada en la evidencia, y requiere método, destreza y habilidades cognitivas (23). Imaginemos, por ejemplo, que estamos interesados en saber si debemos, o no, recomendar la lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses de vida. La pregunta, en este caso, se refiere a una población e intervención concretas y fáciles de precisar, pero es útil definir también una alternativa a esta última, como por ejemplo otro tipo de alimentación. Finalmente, es necesario definir también los resultados en los que estamos interesados. La pregunta podría ser: ¿en niños, la alimentación materna exclusiva durante 6 meses tiene, frente a la alimentación materna exclusiva durante 3 meses y luego mixta hasta los 6, efectos diferentes en términos de salud y crecimiento? Estructurar la cuestión en términos de población -o pacientes- (“P”), intervención (“I”), control – o alternativa- (“C”) y resultados - o “outcome”- (“O”) es el modelo PICO que permite responder incluso preguntas sobre las que no tenemos ningún conocimiento previo. En las fases siguientes del proceso deberemos buscar, y evaluar, la mejor evidencia disponible sobre los resultados que tienen uno y otro tipo de alimentación en la salud y crecimiento del niño, que en este caso deberían provenir de ensayos comunitarios, ensayos clínicos y estudios observacionales de seguimiento, pero es relevante hacer constar ahora que no es cierto que, más allá de los 4 meses, la leche materna sea insuficiente para garantizar los requerimientos energéticos y de nutrientes necesarios para el desarrollo del niño, aún en sociedades no industrializadas, y que la alimentación materna exclusiva durante 6 meses confiere ventajas adicionales en términos de menor morbilidad por infección gastrointestinal (Kramer MS, Kakuma R. Duración óptima de la lactancia materna exclusiva. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software. Disponible en URL (previo registro): http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp) Aunque la mayor parte de las preguntas, sobre todo en clínica, tienen que ver con tratamientos o medidas preventivas, es decir, con intervenciones, es también posible plantear cuestiones PICO sobre diagnóstico. En ese caso, el objetivo es decidir cuál es el mejor método para saber si una persona tiene o no una enfermedad, o bien averiguar si un cierto procedimiento diagnóstico es útil para cribado. En esta categoría podríamos plantear: ¿en pacientes que acuden a consulta en Atención Primaria, la prueba CAGE es capaz de discriminar a las personas que tienen problemas con el alcohol de aquellos que no los tienen? En este caso, la “P” se refiere a un tipo de pacientes, que debe siempre especificarse (por ejemplo según edad, clínica, estadio evolutivo o tratamiento -si son enfermos-, tipo de atención o determinantes socio-económicos o culturales –si es pertinente-), para filtrar, como luego veremos, la búsqueda. ¿Cómo describiría a un grupo de pacientes similar al mío? es una pregunta que nos ayuda a identificar para qué tipo de personas buscamos evidencia. La “I” representa aquí un indicador diagnóstico, el cuestionario CAGE, acrónimo de 4 preguntas sencillas sobre la relación de un sujeto con el consumo de alcohol. Aunque en este caso no es necesario, siempre que sea �posible es conveniente incluir un test diagnóstico alternativo a aquel en el que estamos interesados, como comparación (“C”). Finalmente, el resultado esta vez se refiere a la capacidad predictiva que tiene la prueba diagnóstica, lo que en inglés se expresa también como “outcome” (“O”). Para aquellos interesados, valga resumir que la prueba CAGE tiene una aceptable validez diagnóstica, y que teniendo en cuenta las probabilidades que a priori tiene una persona de tener un problema con el alcohol, es útil para su diagnóstico precoz (Buchsbaum DG, Buchanan RG, Centor RM, Schnoll SH, Lawton MJ. Screening for alcohol abuse using CAGE scores and likelihood ratios. Ann Intern Med. 1991; 115:774-7). Una tercera categoría de preguntas es la que se relaciona con la predicción sobre la historia natural de un proceso y el pronóstico. Por ejemplo, en sujetos diabéticos, el control sistemático de la hemoglobina glicosilada y de la microalbuminuria, ¿tienen relación pronóstica con la enfermedad cardiovascular y las complicaciones microvasculares?, representando en este caso la “I” un indicador pronóstico, midiendo el “O” en forma de cambios en la morbilidad o mortalidad (Use of glycated hemoglobin and microalbuminuria in the monitoring of diabetes mellitus. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: Number 84. AHRQ Publication No. 03-E048, July 2003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Disponible en URL: http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/glycasum.htm). También es posible utilizar esta estrategia para formular interrogantes sobre etiología, esto es, revisar la evidencia sobre el efecto (“harm”) que un determinado factor de riesgo tiene en la aparición de una enfermedad, como ocurre entre la hiperhomocisteinemia y la enfermedad cardiovascular (Eikelboom JW, Lonn E, Genest JJ, Hankey G, Yusuf S. Homocyst(e)ine and cardiovascular disease: a critical review of the epidemiologic evidence. Ann Intern Med. 1999; 131:363-75. Disponible en URL:http://www.annals.org/cgi/reprint/131/5/363.pdf). Aunque en este caso es posible obtener de forma indirecta información con estudios de intervención que han demostrado la protección que confiere suplementar la dieta con folatos, en general, como ocurre con las preguntas relacionadas con el diagnóstico y con el pronóstico, en esta situación la evidencia relevante proviene de estudios observacionales, por lo que, por tanto, debe quedar claro que la importancia de los ensayos clínicos en la práctica basada en la evidencia depende del contexto. Esto es aún más obvio si nuestro interés son problemas de salud de naturaleza más general, es decir, fenómenos que deben investigarse de forma cualitativa, relacionados con experiencias o percepciones de los pacientes (por ejemplo, ¿por qué los pacientes diabéticos no siguen su dieta?), o cuando nuestra pregunta tiene que ver con un diagnóstico diferencial, queremos conocer la frecuencia o prevalencia de un problema o deseamos llevar a cabo un análisis económico. En estos casos, incluso, la cuestión puede enunciarse únicamente en términos de “P” y “O”. 2. Obtener evidencia Esta etapa es una de las que más tiempo exige, aún si únicamente queremos “usar” la práctica basada en la evidencia, especialmente si no estamos familiarizados con las bases de datos de revisiones sistemáticas, como la Biblioteca Cochrane Plus. El esfuerzo es aún mayor si lo que pretendemos es localizar por nosotros mismos la evidencia primaria en bases de datos bibliográficas, hoy en día accesibles por Internet, como ocurre con las cuatro más importantes en Medicina -Medline, Embase, PsycINFO yWeb of Science-, a lo que hay que añadir la barrera idiomática derivada de que es el inglés su idioma de búsqueda. Ésta puede llevarse a cabo por materia, autor, revista o combinando estos y otros criterios, pero ello requiere adiestramiento y práctica. Sea cual sea la base de datos, y el objeto de la búsqueda, �lo primero es tener claro qué es lo que se quiere buscar: estructurar las preguntas de acuerdo al modelo PICO permite definir los términos que utilizaremos, y también sus sinónimos, pues la mayor parte emplean una combinación de texto libre y un tesauro, o vocabulario controlado, de palabras clave (“keywords”), esto es, términos predefinidos mediante los que se ha clasificado cada artículo al incorporarlo a la base de datos. PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi), una versión de Medline que da acceso también a bases de datos de genética, emplea un tesauro denominado Medical Subject Headings (MeSH®) que se estructura alfabéticamente y en 11 niveles de jerarquía, conteniendo en total 22.568 descriptores, y con decenas de miles de referencias cruzadas entre ellos, que ayudan a encontrar el MeSH heading más apropiado, y mediante el que se indexan las casi 5.000 revistas de Medline. Mediante el MeSH® se clasifica también la información de otras bases de datos de la National Library of Medicine (United States National Institutes of Health), que es la institución que mantiene PubMed, con la característica de que es de acceso gratuito, sin requerir siquiera un trámite previo de registro. Estos términos pueden combinarse, incluyéndolos o excluyéndolos para centrar o ampliar una búsqueda, mediante operadores lógicos (“booleanos”). El término AND obliga a que los términos que une hayan de estar, al tiempo, presentes, en tanto OR selecciona artículos con uno u otro, y NOT aquellos que contengan el primero, pero no el segundo. Además es posible truncar los términos, lo que es de gran ayuda para buscar palabras con la misma raíz o plurales, bien con un asterisco o el símbolo “$”, dependiendo de la base de datos, y “explotar” (“explode”), a través de la MeSH Database un término para ver los “subheadings” asociados, lo que permite estrechar –hacer más específica- la búsqueda, y el lugar en la jerarquía de nuestra “keyword”, lo que permite ampliarla –hacerla más sensible-. Finalmente pueden también establecerse límites, por ejemplo según el idioma en que fue escrito un texto, el año de publicación, el grupo de edad o el sexo de los sujetos incluidos en el estudio y otros, para centrar aún más lo que queremos localizar. El más interesante es limitar la búsqueda por tipo de artículo. PubMed Clinical Queries (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml) es la herramienta especializada de búsquedas clínicas. con filtros predeterminados para seleccionar los artículos de Medline que contienen la mejor evidencia sobre tratamiento, diagnóstico, pronóstico y etiología, tanto de un modo sensible (“sensitivity”), incluyendo incluso los menos relevantes, o específico (“specificity”), que localiza menos artículos, pero más relevantes, y que es la opción por defecto. Por último existe un filtro específico para localizar revisiones sistemáticas, metanálisis y guías de práctica clínica. Además de las propias páginas de ayuda de PubMed existen varios sitios Web con demostraciones prácticas, como los dos primeros que se relacionan a continuación, y son muy útiles, para practicar, los filtros metodológicos elaborados por los centros y organizaciones que se citan más abajo: - Searching the Medical Literature for the Best Evidence, University of North Carolina (http://www.hsl.unc.edu/Services/Tutorials/EBM_searching/pages/index.htm) - Information Retrieval Skills for Medicine 4, University of Leicester (http://www.le.ac.uk/li/clinical/LWMS/2ndyrtrain1.html) - Centre for Evidence Based Medicine, Oxford (http://www.cebm.net/searching.asp#filters) - Centre for Reviews and Dissemination (CRD) (http://www.york.ac.uk/inst/crd/search.htm) - Evidence Based Medicine Tool Kit, University of Alberta, en este caso buscando en cada uno de los dominios (http://www.med.ualberta.ca/ebm/ebm.htm) - Evidence-based Medicine, Duke University (http://www.mclibrary.duke.edu/subject/ebm/ebmfilters.html) �- London Library and Information Development Unit, National Health Service (http://www.londonlinks.ac.uk/evidence_strategies/ebm.htm) Por último, una iniciativa de gran interés es Becoming ADEPT: (Applying Diagnosis, (a)Etiology, Prognosis & Therapy methodological filters to retrieving the evidence), School of Health And Related Research (ScHARR), de la Universidad de Sheffield (http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/adept/), que combina formación práctica y recursos para la búsqueda, y es absolutamente indispensable el libro de Ann McKibbon y cols (24). 3. Evaluación crítica La evaluación crítica de las publicaciones es, simplemente, una disciplina de lectura más efectiva, que nos permite excluir aquellos artículos cuya calidad es demasiado baja para ayudarnos a tomar decisiones, y valorar de forma sistemática aquellos otros de los que es necesario extraer la información relevante. Aún más, este proceso es la única solución posible para poder sobrevivir a la ingente literatura científica, si consideramos que las aproximadamente 20.000 revistas biomédicas que se publican actualmente en el mundo hacen crecer en 6 millones cada año el número de artículos existentes, de los cuales, en un cálculo probablemente optimista, a lo sumo un 20% son útiles para la práctica diaria. Si bien el proceso difiere según el tipo de artículo que se evalúa, los objetivos se pueden resumir en tres: - El mensaje: ¿Cuáles son los hallazgos de este artículo? - La validez: Los resultados, y la metodología descrita, ¿justifican las conclusiones? - La utilidad: ¿Puedo generalizar los resultados a mis pacientes? De otro modo: ¿son mis pacientes, o mi población, lo suficientemente parecidos a los incluidos en el estudio como para extrapolar a ellos, o a mi población, las conclusiones? El mensaje se puede resumir en la conclusión más importante aplicable en nuestra práctica, de acuerdo a la pregunta que hemos formulado, en tanto la validez se refiere al grado en que el estudio evaluado se aproxima a la verdad. La utilidad es, sin duda, lo más difícil de juzgar científicamente, pero es por eso por lo que la pericia clínica es fundamental en la práctica basada en la evidencia. Es crucial tener claro que, al juzgar la calidad de la evidencia, el modo en que se han analizado los resultados NO es lo más importante. En ningún caso debemos agobiarnos tratando de decidir si el uso de una regresión log-lineal está, o no, justificada, o si quizás deberían haberse usado pruebas no paramétricas: de lejos, lo trascendente es el modo en que se han RECOGIDO los DATOS. Aún cuando, ciertamente, en ocasiones –no demasiadas-, un análisis adecuado puede hacer variar las conclusiones, lo que es incuestionable es que si los datos son erróneos, en nada ayuda un análisis sofisticado. Por esto, las cinco preguntas que deberíamos plantearnos al leer un artículo científico son: 1. ¿Existe un buen grupo de comparación? Gran parte de la investigación de interés en la práctica basada en la evidencia implica hacer comparaciones, bien de un grupo expuesto o bien de un grupo tratado en relación, en cada caso, a un grupo control, y lo que debe preocuparnos es que, efectivamente, los grupos fueran comparables. En este sentido, deberemos asegurarnos de que �los sujetos se asignaron realmente al azar, y que el resultado de la asignación nos permite comparar manzanas con manzanas, o bien, cuando la asignación aleatoria no es posible, que se usaron técnicas de apareamiento u otras para reducir las diferencias entre los grupos, y, siempre, que en el análisis se controlaron aquellas que pudieran aún existir. 2. ¿Cómo se planificó la investigación? La lectura del apartado de metodología añade un plus de calidad cuando es evidente que existía un objetivo antes de recoger los datos y analizarlos, y que éste era congruente con la evidencia hasta entonces disponible, pertinente en el estado actual del conocimiento, y, sobre todo, específico, para evitar los problemas que plantean los estudios que tratan de contestar múltiples hipótesis o que realizan análisis de subgrupos. Una nota de precaución debe adoptarse cuando el diseño se altera durante el estudio, y también cuando se excluyen individuos en el análisis. 3. ¿Se desconocía el qué y cuándo? Siempre es problemático que los sujetos investigados, o los investigadores, sepan quién pertenece a cada grupo, tanto antes como durante la recogida de datos. En los estudios experimentales es posible enmascarar la intervención, y es esto lo que les hace por principio superiores en jerarquía, si nuestro objetivo es valorar intervenciones, a los estudios observacionales. En éstos, sin embargo, también es posible en ocasiones cegar para los sujetos el objetivo de la investigación, aunque en salud pública y en nutrición el enmascaramiento es más complejo, en particular en la esfera de la modificación del comportamiento. 4. ¿Quién se quedó por el camino? Es necesario considerar qué sujetos se excluyeron del estudio desde su inicio, y también quiénes se retiraron o perdieron durante el mismo, en la medida en que finalmente las conclusiones no sean aplicables a las personas que realmente tienen ese problema, o, si es un fármaco, en la medida en que quizás no se haya obtenido evidencia sobre los efectos en las personas en las que realmente vamos a utilizarlo. Hay que establecer reservas cuando los estudios usan voluntarios, y esto no sólo en ensayos clínicos, pues por ejemplo si es un estudio descriptivo con datos obtenidos por cuestionario, los sujetos que no responden pueden ser muy diferentes de aquellos otros motivados. 5. ¿Qué, y cuánto, varió al final del estudio? Cualquiera que sea el tipo de estudio, hemos de asegurarnos que los investigadores han medido adecuadamente el “outcome” de interés, sea el consumo de grasa en un estudio de cohortes o de casos y controles en relación con el cáncer de mama, sea una variable fisiológica que demuestre el efecto de una intervención. Siempre que se trate de una medida cuantitativa, debería calcularse su intervalo de confianza, mejor que los valores p, de forma que podamos ver si el tamaño del efecto se aproxima al que sería clínicamente relevante en nuestra propia práctica: en esencia, se trata, una vez seguros de que los hallazgos no se deben al azar, sesgos o factores de confusión, de que juzguemos si los potenciales beneficios superan los posibles riesgos, o, en términos más generales, mayores costos, que tendría nuestra decisión. Existen múltiples guías de “critical appraisal” y libros que enseñan todo lo que hace falta saber para hacer cada vez mejores evaluaciones críticas, alguno de ellos imprescindible (25), pero aún más importante es su práctica. Las direcciones que aquí figuran son una referencia para empezar: - Appraisal tools, CASP (http://www.phru.nhs.uk/casp/appraisa.htm) - Critical Appraisal, Centre for Evidence Based Medicine, Oxford (http://www.cebm.net/critical_appraisal.asp) - Critical Appraisal of the Evidence, Centre for Evidence Based Medicine, University of Toronto (http://www.cebm.utoronto.ca/practise/ca/) - Evaluating the Evidence, University of North Carolina (http://www.hsl.unc.edu/Services/Tutorials/EBM/Evidence.htm) - Evidence Based Medicine Tool Kit, University of Alberta (http://www.med.ualberta.ca/ebm/ebm.htm), de nuevo, por dominios - Herramientas para Lectura Crítica, CASPe �(http://www.redcaspe.org/herramientas/index.htm) - How to read a paper, Trisha Greenhalgh (http://bmj.bmjjournals.com/collections/read.shtml) - Lectura crítica, fisterra.com (http://www.fisterra.com/mbe/index.asp) - Users' guides to the medical literature, versión en Internet, Centre for Health Evidence (http://www.cche.net/che/home.asp) 4. Aplicar el resultado en la práctica Una vez que tenemos claras las conclusiones del estudio y hemos decidido que tiene validez interna, es hora de tomar decisiones. De nuevo, la categoría, o dominio, de la pregunta influirá en la información que debemos considerar (26). Por ejemplo, si nuestra pregunta era saber cuál era la prueba más específica para diagnosticar una patología, a continuación será necesario comprobar que está disponible, que técnica y económicamente es factible en nuestra práctica y que es capaz de dar resultados, además de válidos, también precisos, algo fundamental para seguir la evolución de la enfermedad. Además habrá que valorar cuál puede ser su rendimiento en nuestro paciente, en la medida en que los valores predictivos dependen de cuál sea nuestra estimación previa de la probabilidad de que éste tenga realmente la enfermedad. En otros términos, habremos de tener en cuenta las circunstancias de nuestro paciente, quizás diferentes a las de los pacientes incluidos en el estudio evaluado, y, de otro lado, el grado en que su resultado, sea positivo o negativo, hará que cambie nuestra intención terapéutica. Por último, y esto especialmente si es una prueba de cierto riesgo o dolorosa, habrá que discutir con el paciente si acaso no es preferible una prueba menos específica. Respetar las preferencias del paciente es, si cabe, aún más importante cuando se trata de una decisión terapéutica. De nuevo hay que decidir si éste es, o no, diferente a los sujetos incluidos en el estudio sobre la eficacia de la intervención, y debemos darle información sobre la magnitud del beneficio que puede obtener. En cualquier caso, son sus expectativas las que le harán aceptar ese tratamiento una vez asuma que compensa los posibles inconvenientes, entre ellos el riesgo de efectos adversos. En ese sentido, habremos de plantearnos si acaso esas expectativas y preferencias pueden satisfacerse mejor con otras alternativas terapéuticas. Cuando se trata de dar información pronóstica, otra vez hay que plantear hasta que punto son aplicables a nuestro paciente las conclusiones derivadas del grupo de población estudiada, y, muy especialmente, decidir si esa información debe alterar, y de qué modo, nuestro tratamiento. Por último, la aplicación de la evidencia en decisiones de política sanitaria debe considerar un complejo entramado de valores, ideologías e intereses. Aunque cada vez son más utilizados los estudios de efectividad clínica para definir los recursos de los que pueden disponer los profesionales, es poco habitual considerar la evidencia en las decisiones sobre políticas de servicios y, aún menos, en las decisiones sobre modelos de gestión. Si bien, con frecuencia, no existe información adecuada para tomar esas decisiones, no es menos cierto que la evaluación crítica de la evidencia disponible es más difícil, y que el contexto de cada población puede conducir a valoraciones muy diferentes, sobre todo cuando los gestores no se han implicado en la obtención de la evidencia, o los proveedores de ésta no entienden el proceso mediante el que han de adoptarse este tipo de decisiones (27). Aunque esta cuarta etapa debería, lógicamente, seguir a la tercera, el orden entre ellas es decisión nuestra: evidentemente no parece lógico gastar tiempo en hacer evaluación crítica de un estudio cuyos resultados es, de antemano, obvio que no serían aplicables en nuestra práctica, del mismo modo que tampoco es razonable sentarse a discutir la aplicabilidad de un estudio si éste no es de calidad. 5. Evaluar el resultado de la aplicación de la evidencia �Pero lo que si debería ocurrir siempre es una evaluación formal del proceso. Para empezar, deberíamos registrar por escrito nuestras preguntas, los resultados de la búsqueda y nuestra evaluación crítica de la evidencia, y seguir a los pacientes en los que hemos aplicado nuestras decisiones, o evaluar el cambio de intervenciones en la población, y publicar el resultado, cuando sea apropiado. En el Centre for Evidence Based Medicine de la Universidad de Toronto (http://www.cebm.utoronto.ca/practise/evaluate/index.htm) puede obtenerse una guía rápida de evaluación, en la que se insiste en que ésta debe llevarse a cabo sobre todas y cada una de las etapas. Sobre nuestra capacidad de hacer preguntas, una estrategia para mejorar es formar grupos con otros colegas interesados en la Nutrición Basada en la Evidencia, y también podemos comparar con ellos qué evidencia somos capaces de encontrar en nuestras búsquedas. Un indicador de eficacia es comprobar si somos capaces de localizar las mismas referencias que se obtienen en una revisión sistemática sobre las preguntas que nos planteamos, o bien si coinciden con las que realizan los bibliotecarios. El grado en que somos capaces de entender o deducir medidas, como el Número Necesario a Tratar (NNT) o las razones de verosimilitud (“likelihood ratios”), fundamentales para tomar decisiones en nuestra práctica, es un buen índice de que somos capaces de llevar a cabo una buena evaluación crítica, y finalmente nos demostraremos a nosotros mismos que hemos integrado el proceso en la medida en que seamos capaces de explicar nuestras decisiones, y de convencer a los demás cuando exista incertidumbre. Acceso a recursos en internet para la práctica basada en la evidencia A lo largo de este capítulo hemos especificado el enlace directo en la World Wide Web a diversas revistas de publicación secundaria, bases de datos y filtros para favorecer la búsqueda de la evidencia, glosarios de definiciones y, entre otros, a centros de recursos para la práctica basada en la evidencia. Estas direcciones son, al menos, tan sólo una invitación para que el lector construya su propia red de información y navegación. Aunque han sido cuidadosamente comprobadas en el momento de la edición de este libro, y seleccionadas, además de por su utilidad, por su probabilidad de perdurar, lamentamos de antemano su eventual desaparición de la WWW. Por esto hemos considerado conveniente relacionar algunas direcciones Web centradas, fundamentalmente, en mantener al día los vínculos de acceso a las organizaciones relacionadas con la práctica basada en la evidencia, incluyendo cursos, congresos, bibliotecas virtuales, programas informáticos, revistas y, entre otras materias, hojas de trabajo para la valoración crítica de temas científicos: - Netting the Evidence (http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/netting/) Iniciativa de la School of Health And Related Research (ScHARR), en la Universidad de Sheffield, de la que existe una versión en castellano, autorizada, como: - Atrapando la evidencia: una introducción de la ScHARR a la práctica basada en la evidencia en Internet (http://www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm) Traducida y adaptada por Rafael Bravo Toledo, quién además mantiene una impagable página personal, con recursos específicos sobre MBE, en: - La Web de Rafael Bravo. Medicina basada en la evidencia (http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm) �- Evidence-Based Medicine Resource List (http://www.herts.ac.uk/lis/subjects/health/ebm.htm) Parte de los “Learning and Information Services” de la Universidad de Hertfordshire. - GIMBE – Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze (http://www.gimbe.org/Home.htm) Contiene documentos en italiano, además de enlaces a recursos en inglés. Cuánto se ha mencionado en relación a los sitios Web es igualmente aplicable a los enlaces citados en la bibliografía. En este caso es posible, además, que el acceso pueda ser restringido, al menos ocasionalmente. No obstante, encarecemos su consulta, y también la de las series de artículos metodológicos publicados en JAMA (“Users' guides to the medical literature”), BMJ (“How to read a paper”; “Meta-analysis”; “Understanding controlled trials”; “Getting research into practice”; ”Evidence base of clinical diagnosis”) y Ann Intern Med (“Systematic Reviews”), bien a través de Netting the Evidence (Atrapando la evidencia), icono “Library” (“Biblioteca”), o GIMBE (Menu principale Bibliografia EBM Serie di articoli). Son, por último, de interés los Servicios de Listas de Distribución, mediante las que nos es posible mantener contacto por correo electrónico y establecer un foro de discusión con otros profesionales interesados en este tema, lo que no sólo mejora el flujo de información, compartiendo ideas, recursos y experiencias, sino que también nos permite colaborar en proyectos de investigación de forma activa. EVIMED (http://www.rediris.es/list/info/evimed.es.html), que forma parte del Servicio de Listas de Distribución de RedIRIS, la red académica y de investigación española, que colabora con otras europeas y americanas, es el foro, de suscripción pública y en castellano, de discusión de los profesionales sanitarios interesados en la MBE. De habla inglesa, la más importante es EVIDENCE-BASED-HEALTH(http://www.jiscmail.ac.uk/lists/EVIDENCE-BASED-HEALTH.html). Conclusiones Hoy en día un gran número de fundaciones, asociaciones profesionales y organizaciones gubernamentales, del mismo modo que las bases de datos de revisiones sistemáticas, generan información relevante para la práctica de la Nutrición Basada en la Evidencia (NuBE) (28). Esperamos que en un futuro se creen grupos de colaboración, recursos de formación y foros de discusión específicos, que favorezcan el aprendizaje, práctica y difusión de la NuBE. Resumen La Nutrición Basada en la Evidencia puede concebirse como la aplicación en nuestra disciplina de los principios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), definida ésta como la “aplicación consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre la atención de los pacientes, y cuya práctica integra la experiencia del clínico con la mejor evidencia externa disponible procedente de una investigación sistemática. La Nutrición Basada en la Evidencia tiene que ver con hacer bien las cosas adecuadas para las personas indicadas en el momento pertinente. La práctica basada en la evidencia es un proceso por etapas, que comienza cuando necesitamos información para resolver cualquier problema en el proceso de atención sanitaria, de un paciente o una población. La primera etapa es convertir la información que necesitamos en una pregunta que pueda ser contestada, y la segunda encontrar la evidencia que mejor nos permita responder a esa cuestión. La tercera etapa es la valoración formal de ésta, lo que se ha dado en llamar evaluación crítica; la cuarta etapa, contempla integrar esta evaluación con nuestra experiencia clínica y las preferencias de los pacientes, o los valores y prioridades a nivel poblacional, y aplicar el resultado. Por último, la quinta etapa, que consiste en evaluar todo el �proceso, con el objetivo de mejorar nuestras decisiones la próxima ocasión en que repitamos de nuevo el ciclo en etapas de práctica basada en la evidencia. Palabras calve: nutrición basada en la evidencia Abtsract Evidence-based Nutrition can be considered as the application of evidence-based medicine principles (MBE) to our discipline, it is defined as the reliable, explicit and wise application of the best available scientific evidence to make decisions about patient’s attention whose practice forms the experience of physician with the best available external evidence coming from a systematic investigation. Evidence-based practice is a process by steps, it begins when we need information in order to find a solution for any problem in the health care process of a patient or a population. The first step is to change the information we need in a question that can be answered, the second one is to find the evidence that can aswer this question in the best way. The third stage is the formal valuation of this and it is called critical evaluation; the fourth one tries to integrate this evaluation into our clinical experience and the patients’ preferences or the values and priorities at population level, and to apply the outcome. Finally, the fifth stage evaluates the whole process with the objective of improving our decisions the next time we repeat the cycle in stages of evidencebased practice. Key words: Evidence-based Nutrition. Referencias 1. Sackett DL, WM Rosenberg, JA Gray, RB Haynes and WS Richardson 1996.. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ; 312:71-72. Disponible en URL: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/312/7023/71 2. Evidence-based Medicine Working Group. 1992.Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA; 268: 2420-2425. Disponible en URL: http://www.cche.net/usersguides/ebm.asp 3. Muir Gray JA. 2004. Evidence-based policy making. BMJ; 329: 988-989. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2005 Volumen Volumen de la revista 6 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2005, Vol 6, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2005-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021032 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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