https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21443/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2006_Vol_7_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 98a519b3abd5892d1baee752abdc8db2 PDF Text Text �EL APOYO SOCIAL EN LA ENFERMEDAD CRÓNICA: EL CASO DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 Ana Elisa Facultad de Salud Pública (Monterrey, E-mail: aelisacs@yahoo.com.mx y Nutrición, Castro Universidad Autónoma N.L., de Nuevo Sánchez León México) Introducción La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónicodegenerativa asociada a la transformación de los estilos de vida, a la transición demográfica, epidemiológica y tecnológica de las sociedades (1-7), caracterizada por hiperglicemia y desequilibrio del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas debido a la poca eficacia de la insulina en los tejidos, es decir, por deficiencia en la secreción o acción de esta hormona secretada por el páncreas (8,9,10,11) La DM2 constituye un problema de salud pública de primera magnitud que ha pasado de ser una enfermedad característica de los países desarrollados a ser una epidemia en países en desarrollo, pues éstos enfrentan la transición que va del “rezago en salud” (mortalidad por enfermedades infecciosas, enfermedades de la nutrición y de la reproducción) a los “riesgos emergentes” asociados a la industrialización, la urbanización y el envejecimiento poblacional (12,13,14). Para el 2025 el número de pacientes diabéticos aumentará 122% al pasar de 135 a 300 millones (15), sin embargo, cabe precisar que en los países desarrollados el aumento será del 40%: pasará de 51 a 72 millones de enfermos, mientras que en las economías pobres será de hasta un 170%: pasará de 84 a 228 millones de enfermos (16). En el caso de los países latinoamericanos se prevé que en promedio habrá un aumento de 160% (17). En el caso de México el incremento respecto al número absoluto de diabéticos se estima en un 200% y es en la región norte del país donde la frecuencia de la enfermedad es mayor. Según la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994 en la materia (18), para el 2000 se estimaba que alrededor del 8.2% de la población entre 20 y 69 años padecía diabetes y que cerca del 30% de los individuos desconocía que la tenía; lo anterior significa que existían más de cuatro millones de personas enfermas de las cuales poco más de un millón no habían sido diagnosticadas. En cuanto a las estadísticas de mortalidad en México para el 2002 la diabetes se presenta como la principal causa de muerte entre las mujeres (14.6%) y la segunda (9.9%) entre los hombres (19). También, es de destacar las repercusiones de DM sobre la calidad de vida (20). Diversos estudios han señalado que la calidad de vida de los pacientes diabéticos se ve afectada en todas sus dimensiones. Aquí un aspecto particularmente importante es el número de años de vida saludable y la cantidad de horas de trabajo perdidas (21,22) a causa de las complicaciones que sufren los enfermos. De hecho, como se reconoce en el propio Plan Nacional de Salud (23) la diabetes mellitus es el mejor ejemplo de enfermedad emergente directa: es la principal causa de demanda de atención médica en consulta externa y una de las principales causas de hospitalización (24); además, genera individualmente una gran parte del peso de la enfermedad y de las discapacidades en el país. Con el objetivo de lograr una reducción en los niveles de morbilidad y mortalidad asociados con DM2, tanto organismos internacionales (Organización Mundial de la Salud) como nacionales (Secretaría de Salud), han insistido en la importancia de promover estilos de vida más saludables (actividad física y dieta equilibrada) y de mejorar la calidad de vida de los pacientes y en particular de aquellos que han sufrido complicaciones. Es en este interés que el apoyo social (AS) desempeña una importante función. El AS ha sido reconocido en numerosos estudios debido a que produce un efecto protector en la salud; la presencia e interacción con otras personas es capaz de reducir los efectos negativos del estrés (25;26;27). A través del AS se construyen vínculos compensatorios como factores protectores de los efectos negativos de los estresores sociales (28,29,30). �El apoyo social desempeña funciones (31,32) tales como proporcionar soporte emocional, ayuda instrumental (apoyo material, tangible o ayuda práctica) y apoyo informacional (dar consejo, orientación o guía). También cabe destacar que el AS es una función desempeñada por una red social. En el caso del estudio del apoyo social en enfermedades crónicas se ha identificado que el interés de los investigadores se torna más bien hacia las personas que padecen enfermedades como las cardiovasculares, el cáncer o el sida. En lo que respecta a estudios sobre apoyo social en México, Robles, et al (33) muestra que éstos se han circunscrito al apoyo social a mujeres embarazadas, existiendo un gran desconocimiento respecto a los enfermos crónicos. No obstante lo anterior, se encontraron principalmente los siguientes reportes de investigación: dos con enfoque cuantitativo: 1) el de Robles, et al, (34) referido a las fuentes de apoyo de los individuos con diabetes en una zona marginal de Guadalajara y cuyos resultados mostraron que las características del enfermo son diferentes en relación con la edad, el sexo y el parentesco de las fuentes de apoyo; y 2), el de Borges y Gómez (35) quienes se propusieron describir las características sociodemográficas y las determinantes de la utilización de los servicios de salud por la población de 60 años y más en México. Luego bajo la perspectiva cualitativa destacan dos referencias: 1) Mercado, et al (36, 37) sobre la perspectiva de los sujetos enfermos, estudios realizados según el enfoque de la experiencia del padecimiento, los cuales proponen incorporar el punto de vista de los sujetos sociales y de la subjetividad en el campo de la salud; y 2), Alcántara, et al (38), estudio multicéntrico realizado en tres ciudades de México cuyos resultados muestran las diferentes percepciones de los pacientes sobre los servicios médicos que reciben según la participación de éstos en grupos de autoayuda y en actividades de educación para la salud. No obstante la importancia de los trabajos referidos previamente, estos se realizaron en su mayoría en el contexto de la región centro y occidente y específicamente con población de barrios urbanos populares marginados. En México, poco se sabe o se desconoce, sobre la situación de los enfermos crónicos (39,40,41) y específicamente de los diabéticos que habitan en la región norte. Así, uno de los propósitos que guiaron el presente estudio cualitativo fue el de identificar el significado, las fuentes, la estructura y las formas del apoyo social en torno al paciente diabético. Ello con la finalidad de aportar un conocimiento susceptible de aplicarse a través de programas de mejoramiento de la calidad de vida y de prevención de complicaciones. En este estudio se buscó comprender la forma en que los propios pacientes perciben, construyen, reorientan, viven y enfrentan su padecimiento en la convivencia cotidiana y en sus diversos entornos sociales y personales. Es un conocimiento basado en la comprensión de la vivencia y el afrontamiento diario que realizan los pacientes en su larga trayectoria con la enfermedad crónica. Metodología El lugar El estudio se llevó a cabo en dos áreas geográficas de Nuevo León: la zona metropolitana de Monterrey (ZMM) y un área rural del sur del Estado. En Nuevo León, Estado industrializado donde un poco más del 80% de su población vive en zona urbana, se diagnostica un nuevo paciente con diabetes cada hora (42, 43). Tan sólo la Secretaría Estatal de Salud ha reportado para el 2004 una incidencia de 4,340 casos, llegando a una prevalencia de 12,483 de los cuales 52.64 por ciento corresponden a la Zona Metropolitana de Monterrey y 16.07 por ciento al sur del Estado. El estudio El estudio se realizó bajo el enfoque de la sociología de la experiencia de la enfermedad crónica. Fue cualitativo, estudio de caso, con niveles de análisis descriptivo e interpretativo. El concepto central utilizado fue el deexperiencia del padecimiento (44) y en particular se exploró la dimensión referente a las formas de enfrentar el padecimiento. La muestra En el transcurso de los meses de mayo a noviembre de 2005 se procedió a la búsqueda de informantes que de manera voluntaria aceptaran participar en el estudio. Se aplicó primeramente la técnica “bola de nieve” para identificar informantes en población abierta de la Zona Metropolitana de Monterrey. Además, se recurrió a tres instituciones públicas de salud que tienen formados grupos de pacientes diabéticos y en este caso se realizaron �invitaciones formales para lograr la participación. En el caso de los pacientes que habitan en el sur del Estado, se solicitó el apoyo de un Hospital General de Zona y de un Centro de Salud. Los criterios para integrar la muestra fueron los siguientes: Diabéticos tipo 2; Hombres y mujeres; De diferente estrato social: bajo, medio y alto; De área urbana (zona metropolitana de Monterrey) y de área rural (sur de Nuevo León). Así, se logró contactar a 40 pacientes diabéticos, de éstos finalmente sólo treinta y cuatro aceptaron participar: 17 mujeres y 17 hombres, de los cuales, 23 habitaban en zona urbana (Zona Metropolitana de Monterrey) y 11 en zona rural (sur de Nuevo León). Las entrevistas Se realizaron entrevistas semiestructuradas y fueron íntegramente grabadas en audio. La mayoría de los encuentros se realizaron en los domicilios de los y las informantes, en la fecha y hora que eligieron. Se obtuvieron aproximadamente 70 horas de grabación. Cabe señalar que para transcribir cada hora de grabación se requirió de cuatro horas de trabajo, resultando así un tiempo aproximado de 280 horas tan sólo para transcripción. El análisis de los datos Mientras que en el plano teórico utilizamos el enfoque de la experiencia de la enfermedad crónica (45), en el plano metodológico para analizar los datos nos apoyamos en el método de la comparación constante y el muestreo teórico inspirados en la teoría fundamentada. Se trata de colectar, codificar y analizar los datos simultáneamente para identificar temas y desarrollar conceptos; se realiza un contraste permanente de categorías, propiedades e hipótesis emergentes a todo lo largo del proceso de investigación. En la organización y manejo de datos se utilizó como herramienta el programa Atlas-ti. Resultados Se desarrollaron las siguientes categorías analíticas: a) Formas de apoyo social (apoyo familiar; apoyo social; apoyo institucional y apoyo religioso – espiritual); b) Grupos espontáneos de apoyo social; c) Grupos institucionalizados de apoyo social. Y se identificaron los conceptos: a) Acomodación del apoyo social y b) Cercanía con el padecimiento. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO Las edades de ellas oscilaban de 45 a 70 años, seis tenían alguna ocupación, ocho se dedicaban al hogar o estaban desempleadas y tres eran jubiladas. De todas ellas sólo cinco se habían dedicado toda su vida exclusivamente a labores del hogar; una era empleada; dos eran empleadas domésticas; dos habían sido enfermeras; una administradora; una técnica radióloga; una se desempeñaba como promotora voluntaria y cuatro eran o habían sido comerciantes. En cuanto a la escolaridad, diez habían estudiado hasta primaria o menos, tres nivel técnico, tres preparatoria y sólo una había alcanzado el nivel de licenciatura. En lo que concierne al estado civil, 14 eran casadas y tres divorciadas y habían tenido en promedio tres hijos. La ocupación de sus cónyuges es muy variada predominando los que se dedicaban a la albañilería (cuatro) y obreros (cinco), profesor universitario (dos), comerciante (dos), mecánico (uno), policía (uno), empleado de oficina (uno) y campesino (uno). Las informantes llevaban en promedio 10.5 años de vivir con diabetes. La edad de los informantes diabéticos masculinos variaba entre 41 y 78 años; cuatro se encontraban desempleados, diez gozaban de jubilación y tres se encontraban realizando alguna ocupación. Las ocupaciones que habían desempeñado la mayor parte de su vida son muy variadas (Ver Tabla 1) predominando la de obrero, comerciante y albañil. Tabla 1: Ocupación de los informantes Ocupación Obrero Número de informantes que la desempeñaban 5 �Comerciante 2 Albañil 2 Jornalero migrante temporal 2 Mecánico industrial 1 Arquitecto 1 Mesero 1 Electricista 1 Campesino 1 Cocinero 1 Total 17 El nivel de escolaridad predominante es el de primaria (diez), seguido por tres sin estudios, dos con secundaria, uno con licenciatura incompleta y uno con maestría. Quince de ellos eran casados, uno era viudo y uno era soltero y tuvieron cinco hijos en promedio. En cuanto a la ocupación de sus esposas, todas ellas se dedicaban o se habían dedicado a labores del hogar, además de lo anterior sólo cuatro de ellas habían desempeñado o desempeñaban actividades remuneradas: comerciante (dos), empleada (dos). Los informantes masculinos llevaban en promedio 12 años de vivir con diabetes. Por su parte, los padres y madres de las y de los informantes, tenían como escolaridad máxima el nivel primaria, sin embargo cabe destacar que en el perfil de las madres predomina el analfabetismo ya que 15 de 17 eran analfabetas y sólo dos habían estudiado algún grado de primaria; mientras que en el caso de los padres sólo siete de 17 no sabían leer ni escribir. LAS FORMAS DE APOYO SOCIAL IDENTIFICADAS A través del análisis de los datos se logró identificar cuatro formas de apoyo social que reciben las personas diabéticas: el apoyo familiar, el apoyo social, el apoyo institucional y el apoyo religioso o espiritual. El apoyo familiar Esta forma de apoyo es la que ofrecen las hijas e hijos, los esposos/esposas, los hermanos y hermanas y otros familiares al paciente diabético. Los hijos y las hijas Las hijas ofrecen una variedad más amplia de servicios o apoyos que los hijos varones (Ver Tabla 2). Una diferencia sustancial entre el apoyo de unas y de los otros es que las hijas se centran en proporcionar más bien apoyo moral y apoyo en relación a labores domésticas y de apego al tratamiento, predominando la preparación de alimentos y la aplicación de insulina o la toma de medicamentos. También, son las hijas quienes casi exclusivamente se ocupan del paciente en fase terminal, por ejemplo cuando han quedado ciegos o cuando necesitan diálisis. Los hijos por su parte, en la mayoría de los casos e independientemente del nivel socioeconómico, proporcionan apoyo económico. Sin embargo los de estrato medio alto y alto y de mayor escolaridad tienden, además, a proporcionarles información sobre la enfermedad, datos que obtienen principalmente por medios electrónicos. �En general, tanto las hijas como los hijos vigilan la fuerza de voluntad de la mamá o del papá para cuidar su dieta, muchas veces les hacen compañía y los visitan en el hospital cuando tienen recaídas. Tabla 2: El apoyo que proporcionan los hijos y las hijas a sus progenitores diabéticos Apoyo de los hijos Les dan dinero. Apoyo de las hijas De ambos Les recuerdan (o se los dan) la toma de Vigilan la fuerza de voluntad del medicamentos. paciente para seguir la dieta. Les preguntan sobre cómo Aplican la insulina. se sienten. Les hacen compañía. Buscan información sobre Les preparan los alimentos. la enfermedad. Los visitan en el hospital cuando recaen o tienen crisis. Los-las acompañan a hacerse análisis de laboratorio y a las consultas. Ayudan en las labores de principalmente en la limpieza. la casa, Apoyo moral. Llevan al paciente a vivir con ellas cuando está en etapa terminal. Les procuran alimentos o productos Light. Las acompañan a caminar. Los esposos y las esposas Encontramos que en general las esposas de los pacientes diabéticos (sean o no diabéticas) se apropian de la enfermedad del esposo y se responsabilizan de que él siga el tratamiento y la dieta prescrita, son muy solidarias, muestran una gran preocupación por el estado de salud del cónyuge y les otorgan un apoyo incondicional, incluso en algunos casos de sobreprotección (Ver Tabla 3): “Yo siempre he estado con él, siempre he estado aquí, que no se desmorone, que todos para adelante, sea lo que sea” (P04). “Si no lo dejé antes, menos ahora; yo siento que él me necesita, él no cuenta con nadie de su familia” (P05). “Me apoya y me sigue apoyando” (P08). “Ella se solidarizó y hasta ella está siendo beneficiada porque algunas articulaciones ya no le duelen. Ella se metió también a tratarse el sobrepeso y me apoya con la comida” (P07). “Sí, porque yo vi que mi mujer se preocupaba bastante por toda la cuestión de la diabetes. Ella me mide en todo” (P13). “Me dice: “eso te hace daño, pero una probadita nomás para que no te quedes con la tentación, así me dice. Cuando ve que ando caminando así, me llama: “siéntate, acuéstate un ratito porque se te ve cansado”. Venimos aquí a la plaza a dar vueltas y en la tercer vuelta me dice: “siéntate aquí y espérame, yo voy a dar otra vuelta” (risas). Me cuida, pero a veces me cuida de más” (P19). “Cuando pasó el problema (…) no quería ni que saliera a comprar el periódico: “no vieja, necesito caminar, aquí me muero” (P18). �En lo que concierne a los esposos de las mujeres diabéticas ellos tienden mayormente a preguntarles sobre cómo se sienten o a vigilar/fiscalizar que no coman ciertos alimentos como los dulces (Ver Tabla 3). Los de mayor escolaridad y mejor nivel socioeconómico muestran mayor apertura para aprender o informarse sobre la enfermedad que aqueja a la cónyuge (asistir a pláticas educativas, conferencias, cursos, leer) e incluso cocinan para ellas platillos recomendados por la nutrióloga: “Se preocupó, como quiera sí me dice: “no comas esto y los dulces” y compra algunos dulces él y los esconde no me los pone ahí, me dice: “tú no puedes comer esto” (P17). “Sí me apoya, me dice: “¿ya te hiciste el examen?” y esto y lo otro” (P18). “Cuando estoy en cama que no me puedo levantar él me hace de desayunar: la avena, el té” (P16). “Él sabe del medicamento que me están dando, si él no puede me manda a media tarde con mis hijos un plato con fruta porque ese plato de fruta me sirve a nivelar la sangre que me recomendó la nutrióloga, él mismo lo prepara y procura que no falte” (P02). Es necesario subrayar que para el caso de los cónyuges de las mujeres diabéticas en el análisis de los datos aparece la categoría del “no apoyo” (Ver Tabla 3), es decir, el esposo de la mujer diabética no siempre está dispuesto a comprenderla y apoyarla llegando incluso a culparla de su enfermedad y por el incumplimiento de las labores domésticas convirtiéndose en un factor de estrés adicional para la paciente: “Mi esposo me dice: “no te cuidas, friégate”, y él no se interesa por mí” (P11). “Cuando ves cierta frialdad, nunca se ocupa de cómo estás, qué te dijeron, te hace sentir que realmente no eres importante. Esto sí deprime un poco. Mi esposo no me apoya mucho en eso, y me siento frustrada…dice que soy una inútil, se enoja mucho y discutimos” (P14). Tabla 3: El apoyo que proporcionan las esposas y los esposos a sus cónyuges diabéticos Apoyo de la esposa Apoyo del esposo Se responsabiliza de la dieta y Les hacen compañía, les demuestran afecto. tratamiento de él. Lo sobreprotege. Siempre lo apoya, nunca abandona pase lo que pase. El “no apoyo” del esposo Niega cualquier apoyo. lo Se informan sobre la enfermedad y cocinan Manifiesta enojo contra la para ellas (los de nivel socioeconómico alto y paciente. con más escolaridad). Se solidariza con él haciendo la Vigilan que no coman dulces. misma dieta. La culpa de su enfermedad. Los llevan/acompañan a pláticas Les preguntan sobre su estado de salud. o conferencias. Le reclama incumplimiento de labores domésticas. el las Se preocupan bastante. Por otro lado, el apoyo que proporcionan las hermanas y los hermanos de los y las pacientes diabéticos consiste básicamente en preguntarles sobre su estado de salud, aconsejarles que se cuiden y algunas veces prestarles dinero; las hermanas apoyarían eventualmente en la realización de labores domésticas. En el caso de otros familiares como sobrinos y nietos, ellos proporcionan sobretodo afectos y consejos, este apoyo resulta particularmente importante para aquellas pacientes que no tuvieron hijos y donde el esposo se ubica en la categoría del “no apoyo”, así como para los de edad más avanzada. El apoyo social �Se refiere al apoyo que proporcionan los grupos de amigos, grupos de convivencia, vecinos o conocidos del paciente diabético. Encontramos que la forma más frecuente de apoyo social entre diabéticos es hacerse recomendaciones sobre recetas caseras y remedios para curar la enfermedad. Constantemente se encuentran probando distintos remedios recomendados por algún conocido (diabético o no): “Todo lo que nos dicen que es bueno pa’l azúcar: “esta medicina no le falla”, “pues dámela” y deja uno la otra y luego encuentra otra y no “mira que yo estoy tomando “esto” y ando muy bien”, así es, es lo que hacemos” (P16). “Entre nosotros sacamos, que “esta hierbita es buena”… (P18). INV: ¿Toman el nopal?: P: “¡Noo digo!, que en ayunas y qu’esto y qu’el otro y uno lo hace” (P19). “Fue cuando empezó otra vez, fue cuando la muchacha me dijo que si era diabético…Y entonces me dijo: “¿se quiere aliviar?”, “pues claro” le dije “pues ¿quién no quiere aliviarse?”. Me dijo: “le voy a dar una receta…” (P20). Los amigos y vecinos de las personas diabéticas les proporcionan principalmente consejos, conversan con ellos, les dicen que se cuiden y les recomiendan remedios caseros o hierbas que curan la diabetes. El apoyo institucional Esta forma de apoyo se refiere a los servicios y apoyos que proporcionan los profesionales del área médica así como el apoyo que otorgan diversas instituciones de asistencia social. El recurso a las instituciones de asistencia social deja ver la enorme desprotección en la que se encuentran los diabéticos de escasos recursos, pues entran en un círculo vicioso donde la enfermedad no les permite trabajar y seguir el tratamiento médico y la prescripción del nutriólogo. Los diabéticos y diabéticas que viven en pobreza o pobreza extrema en área urbana recurren a estos servicios cuando se encuentran en situaciones desesperadas pues no tienen apoyo económico alguno ni acceso a la seguridad social: “A llevar el tratamiento como debe ser es hasta hace tres años para acá nos vimos en la necesidad de pedir apoyo y ahí es donde no hemos batallado con medicamentos. Igual con la dieta porque ya no gastamos tanto en medicamento y podemos hacer un poco más la dieta y anteriormente no: si comprábamos medicamentos no podíamos hacer la dieta, si hacíamos la dieta no podíamos comprar los medicamentos. Nos apoyan en Cáritas y en Bienestar Social; en el DIF nos apoyan con vales, con medicamentos, con estudios. Por cuestión económica.” (P04). La cita anterior muestra el dilema del diabético pobre sin seguridad social y sin familiares que puedan proporcionarle ayuda económica o en especie: el enfermo o come o compra los medicamentos, circunstancia que los entrampa en un círculo difícil de romper. Lo anterior pareciera que es más agudo en las zonas urbanas populares ya que en el área rural los Centros de Salud proporcionan gratuitamente los medicamentos, además de que la mayoría se ha inscrito en el Seguro Popular. El apoyo religioso o espiritual La cuarta forma de apoyo identificada se refiere al hecho de recurrir a la oración, a la fe, a la reflexión o asistir a un templo o congregación religiosa para reconfortarse moral y espiritualmente. Independientemente del nivel socioeconómico pero con tendencia más marcada en las mujeres diabéticas, la gracia o poder de Dios estaría por encima de cualquier otra creencia o posibilidad para curar o enfrentar la enfermedad, incluso para explicar su aparición. Encontrar y conservar la tranquilidad espiritual sería una de las cuestiones fundamentales para vivir con una enfermedad como la diabetes: “Lo más importante es la salud mental y espiritual. También creemos mucho en Dios y en que él nos cuide” (P02). “La iglesia nos ha ayudado mucho, tanto en la salud como en todo. Ahora que empezamos a ir a la iglesia, han orado mucho los hermanos. Yo le pido mucho a Dios” (P04). �“La terapia, la terapia de Dios y pensar: “Dios me mandó esto”, hay que seguir adelante” (P06). “A veces leo, libros sobre religión, me informo, sobre la templanza. Temperanza es una virtud de las muchas que tuvo Cristo, que regula los excesos de tomar y beber en exceso, de todo. La fuerza espiritual nos ayuda mucho… nos da mucha fortaleza, mucha fuerza espiritual; dice uno: “lo tengo que lograr, lo tengo que hacer” (P06). En suma, la ayuda religiosa aparece como uno de los apoyos individuales y colectivos fundamentales para el afrontamiento de la enfermedad crónica. Además de las anteriores aparece un tipo de ayuda muy importante mencionado por los varones, se trata de los grupos de apoyo social espontáneos. LOS GRUPOS ESPONTÁNEOS DE APOYO SOCIAL Estos grupos son una variante del apoyo social tal como lo abordamos más arriba y constituyen una forma de autoayuda espontánea e informal en la cual participan principalmente los hombres diabéticos y los cuales son en su mayoría jubilados (Ver Tabla 5). Se trata de reuniones en lugares públicos, parques o plazas a donde ellos concurren a cierta hora del día, generalmente por las tardes, para platicar, relajarse y olvidar la enfermedad. El grupo espontáneo tiene un funcionamiento particular, reglas implícitas y beneficios claramente identificados, no hay un líder ni una convocatoria formal, es abierto y flexible (nadie controla el ingreso, egreso o asistencias), nadie convoca pero todos los que están en posibilidades de trasladarse asisten y llegan caminando. Las reglas implícitas son: no mencionar la palabra “diabetes”; no hablar de medicinas ni de remedios (porque se ponen tensos, porque les desagrada); no preguntar si se está enfermo, esto independientemente de la apariencia del compañero; darse ánimos; no hacer preguntas relacionadas con la enfermedad o con enfermos: “P19: Aunque sabemos que somos diabéticos, no decimos [P20: síi, no decimos, no mencionamos] para no (…). P21: Para no crecer más el compromiso de que estás enfermo… INV: ¿no hablan de las enfermedades?: P19: No, se procura no hablar de eso. P21: ni se acuerda uno de esa palabra “diabetes”. INV: ¿Qué harían entonces, que recomendarían ustedes?: P19: psicológicamente es mejor no hablar de eso. P21: sí, porque se agranda más la plática en ese sistema, sigue y sigue y no tiene fin. O si no, si estás tomando alguna medicina: “oye ¿qué medicina estás tomando?” porque ya alguien dijo que estaba diabético, y “¿nunca has tomado “esto”?”, y “no” “pues dicen que sale buena, si tienes haz la prueba”. P20: pero a veces se distorsiona lo que está uno platicando muy amenamente con una persona, y en lugar de estar en el convivio te pone un poquito tenso y ya no. P19MU: si yo tengo un compañero que tengo cierto tiempo de no verlo y lo veo mal, ¡aah carambas!! y pienso: “estaba muy bien y ahora está muy decaído” pero no se lo digo, porque si se lo digo es peor. A mí no me gusta decirle a un compañero: “te veo mal, ¿estás enfermo, qué te pasa?”. P18: ¡es una puñalada!! �P20: Fíjate que una vez le dije a una persona: “¿oye estás muy malito, qué te pasa?”, me contestó: “qué gano con decirte, si te digo ¿crees que me voy a aliviar?”, jamás le volví a preguntar a nadie “¿cómo te sientes”, no me vayan a contestar igual (todos ríen). P18: a mucha gente no le gusta eso, que le preguntes. En lo que se refiere a los beneficios, estos grupos espontáneos favorecen sobretodo la salud mental: platican, se relajan, se sienten bien, son tratados como personas no enfermas o sanas: P18: lo que ayuda mucho, como lo mencionaba, es si tienes oportunidad de irte a la Alameda ¡pues vete a la Alameda!!, hay muy buena sombra y te encuentras a muchos amigos y ya empiezas a platicar y se te olvida, se te olvida aquello que estás mal. P19: me voy a la Alameda y me encuentro muchas amistades allí, conocidos, y platica su historia cada quien y viera qué bien se la pasa uno el mediodía, llega uno muy bien a su casa. Como puede inferirse de lo anterior, los beneficios no sólo impactan el ánimo sino también la salud física pues los participantes acostumbran llegar caminando y retirarse de la misma forma. Visto así, estos grupos espontáneos cumplen tanto funciones de apoyo a la salud mental como de entrenamiento físico. Otra característica del grupo espontáneo es el tipo particular de localización física del lugar de reunión. Aunque existe un punto principal de encuentro, se trata más bien de un circuito abierto con distintos puntos intermedios que los varones diabéticos recorren a pie. Y en el transcurso del recorrido suelen detenerse para saludar, conversar o recuperar la energía si esta les falta para llegar al punto principal de encuentro o bien para estar de regreso en el domicilio familiar: P18: Luego, ya te vienes, vienes en el camino, caminando hasta el mercado Juárez y ahí te encuentras uno en una esquina y otro en otra y ya te pones a platicar otro rato y ya pa’ cuando llegas a la casa llegas bien relajado. P19: Cuando empecé a caminar, nomás unas 4 ó 5 cuadras, al empezar, allí me tengo que sentar porque siento el dolorcito y me siento a descansar y luego le sigo, me voy de aquí de Félix U. Gómez hasta Bernardo Reyes a pie y ya no me duele nada, nada más al principio unas tres o cuatro cuadras. P20MU: cuando me canso busco dónde detenerme y aspiro y aspiro y camino ya pero lento. [P18MU: yo voy y vengo] ya sé que no puedo caminar a prisa. En lo que concierne al apoyo del grupo espontáneo en medio rural, tienen una presencia más evidente o marcada pues éstos pueden ser identificados como el grupo de “hombres” o de señores de cierta edad que se reúnen por las tardes en la plaza del pueblo o localidad. En estas reuniones es difícil observar mujeres, pues cuando ellas salen expresamente a caminar, lo hacen por las mañanas y siempre acompañadas de una de las hijas. LOS GRUPOS INSTITUCIONALIZADOS DE APOYO SOCIAL Los grupos institucionalizados de apoyo se presentan como uno de los servicios o actividades dirigidas a las personas con diabetes por iniciativa de las instituciones de salud y tienen por objetivo mejorar la calidad de vida de las y los pacientes. El punto de encuentro o lugar de reunión es una sala de la clínica u hospital a la cual se está adscrito y se cuenta con una organización de fechas y horarios así como del personal de salud que los atiende o que coordina las sesiones. Aún cuando este servicio está dirigido por igual a hombres y a mujeres, en su mayoría, los usuarios de este servicio son las mujeres diabéticas, constituyendo el 90 por ciento o más de las asistentes. Se identificaron tres modalidades de grupo institucionalizado (Ver Tabla 5), en todos los casos se trata de grupos terapéuticos motivados (46), que desarrollan actividades con fines preventivos y educativos. En el caso 1, los y las pacientes son invitados a asistir voluntariamente a charlas conferencias de 30 minutos aproximadamente de duración (semanales, quincenales o mensuales) y en las cuales el personal de salud (de medicina, de nutrición, de educación en diabetes, de enfermería y/o de trabajo social) proporciona información sobre diversos aspectos de la diabetes. También asisten quienes se encuentran en la sala de espera para pasar a consulta. �En el caso 2, existe un día de la semana destinado al grupo de diabéticos. Las y los pacientes deben registrarse desde muy temprano por la mañana (6 am), proporcionar una muestra de sangre para medir su nivel de glucosa y escuchar la plática o charla informativa sobre diabetes. Estas actividades son obligatorias y requisito para pasar a la consulta en donde les atiende un médico internista o un endocrinólogo. Para el caso 3, existen algunas diferencias importantes respecto a los dos primeros: la clínica o punto de reunión se encuentra en la comunidad o entorno cercano al cual pertenece el paciente, la asistencia es libre o voluntaria y está programada en un día fijo de la semana (de 9 a 11 am). Proporcionan una muestra de sangre para control de glicemia y reciben una plática informativa por uno o más miembros del equipo de salud. Otra cuestión relevante es que los miembros del grupo se conocen, conviven y comparten entre sí por habitar en la misma comunidad. Y la relación con el personal de salud es más cercana, por ejemplo, conocen a cada uno de ellos/ellas y los llaman por su nombre e incluso notan la ausencia de los pacientes cuando estos no asisten a la reunión. Cuadro 5: Características del grupo espontáneo y del grupo institucionalizado Características Grupo espontáneo Grupo institucionalizado Tipo 1 Participación asistencia / Voluntaria Voluntaria No. de miembros Variable, no más de 30 - 40 15. Control asistencias, ingresos egresos de Ninguno La institución salud. hombres del Los diabéticos, principalmente los que están jubilados. Coordinación / Ninguna organización del grupo Servicios beneficios ofrece Iniciativa Tipo 3 Voluntaria 40 -50 20 -25 de La institución de salud. La institución de salud. / clínica Lugar de reunión Lugares públicos al La o punto de aire libre: parques, diabetes plazas, mercados. hipertensión. encuentro Varios puntos de encuentro en un circuito. Usuarios servicio Tipo 2 Obligatoria de La sala de medicina Clínica e interna de un hospital. comunitaria. Mayormente las Hombres y mujeres sin Mayormente esposas de seguridad social. mujeres trabajadores con diabéticas sin derecho a servicios seguridad social. médicos. Trabajo social Medicina interna, Nutrición, endocrinología, medicina interna, educación en diabetes. trabajo social. con Información / De salud mental y de Información preventivos. que entrenamiento físico. fines preventivos. con fines Información con fines preventivos. Convivencia, motivación. Las propias personas La institución, La institución, equipo de La institución, que viven el equipo de salud. salud. equipo de salud. padecimiento. �Vínculos entre los Amistad, empatía. miembros del grupo Vínculo entre el No hay grupo y el equipo salud. de salud Reglas normatividad equipo En general mantiene anonimato. se No se conocen entre sí. el de Ninguno. Se procura la distancia profesional. Se llega a tener un poco más de cercanía con el personal de trabajo social. o Aspecto innecesario. Ningún reglamento explícito. Reglas implícitas ampliamente compartidas y aceptadas. Consenso implícito. Ninguna particular, sólo normatividad de propia institución salud. en la la de Amistad. Muchos de ellos se conocen porque viven en la misma comunidad. Distante. Vínculo Cercano. Cierta estrictamente profesional familiaridad. entre el paciente y el personal. Está establecida la asistencia en cierto día y hora para escuchar una plática informativa, así como someterse a un monitoreo de glucosa previo a la cita médica. Ninguna en particular, sólo la normatividad de la propia institución de salud. ACOMODACIÓN DEL APOYO SOCIAL La irrupción de la enfermedad crónica en la familia conlleva un proceso permanente de reacomodo de la estructura del apoyo social (individual, conyugal, comunitario, social). Se trata de las adaptaciones que deben realizarse para acoger a la persona enferma. Son transformaciones graduales tanto a nivel práctico (como procurar ciertos productos o materiales necesarios para el control o monitoreo de la enfermedad) como a nivel relacional, cognitivo y afectivo (vínculos con las personas del entorno cercano familiar y comunitario). Unos y otros se adaptan, tienen conflictos, aprenden y comparten teniendo como referencia las necesidades particulares de cuidado o ayuda que necesita la persona que vive el padecimiento. Dicho de otra forma, se entra en un proceso de reaprendizaje y de reorganización en torno a la enfermedad crónica y en la cual las mujeres son las que viven más cercanamente el padecimiento. Por ejemplo, tanto la familia como las personas del entorno deberán apoyar la dieta y respetar las cantidades y el tipo de alimentos que debe consumir el paciente: “No he perdido amistades pero sí como que: “¡qué sangrona!, ¿no quieres engordar o qué?, les digo: “lo que pasa es que no es mi estética sino mi enfermedad”. Al principio sí, cada vez que íbamos a almorzar me decían que tu “platito” y tu “platito” y ahora no, ya saben que en ese me sirvo, ya lo aceptaron, como quiera ya ahorita es menos” (P17). Considerando lo anterior, podemos afirmar que el apoyo social no es estático ni único. El apoyo social en la enfermedad crónica se modifica y se intensifica de generación en generación en las familias y en las comunidades de acuerdo a la cercanía con el enfermo. Por otro lado, además de transformarse en el tiempo, el apoyo social es conflictivo. Nos referimos aquí a los conflictos y contradicciones que surgen al dar o recibir algún tipo de apoyo: 1) Enojo frente a la responsabilidad presente o futura de proporcionar cuidados: “Se enojan conmigo, me dicen que me cuide para que les dure más, me reclaman que van a batallar conmigo” (P11). 2) Sentimientos encontrados, tríada: amor, sacrificio y enojo: �“La quería disfrutar, la quería tanto que no me importaba el sacrificio que yo tuviera que hacer por ella; pero era hasta cierto grado cansado y a veces molesto porque a veces yo me sentía mal y no estaba al cien para atenderla y me sentía molesta” (P12). “Y los últimos días de mucha gravedad, que me tenía que dormir con ella a su lado y de repente me decía: “quiero ir al baño” y me levantaba con desgano y me daba mucho coraje porque tenía que atender eso y sí se me hacía molesto” (P02). 3) Necesidad de apoyo vs. necesidad de independencia: “Sí están al pendiente de mí, pero yo soy muy independiente” (P06). “Cuando pasó el problema no quería ni que saliera a comprar el periódico: “no vieja, necesito caminar, aquí me muero” (P18). De las citas anteriores se desprende primeramente, que pueden existir fuertes conflictos y paradojas tanto al dar como al recibir apoyo; y segundo, que el apoyo no debe contraponerse a la independencia ni a la libertad de movimiento del paciente. Existe pues, una definición del apoyo que ellos y ellas desean recibir/dar de los otros en su entorno, se trata del apoyo deseado. El apoyo deseado se refiere a lo que es primordial para la persona, es lo que siente que necesita y que lo conforta. En este sentido, los y las entrevistadas expresaron cuál ha sido la ayuda más importante que reciben o han recibido, esto es, la respuesta a la pregunta: ¿qué es lo que más le ha ayudado a vivir con su enfermedad? (Ver Tabla 4). Tabla 4. La ayuda más importante que reciben las y los pacientes diabéticos La ayuda más importante Cita El amor y comprensión del esposo- “Me apoya mucho, me quiere mucho. Yo siento que por eso he podido a y de los hijos-as superar todas estas pruebas de la vida, por el amor que nos tenemos” (P02). La tolerancia de la familia “El medio donde me desenvuelvo, mi familia, que no me hacen pasar corajes, la que se enoja soy yo, y ellos o me tiran de a lucas o me tienen paciencia, en mi trabajo era igual…Me han hecho mi vida llevadera, será porque me entienden o será porque me dejan que haga lo que yo quiera” (P07). Dios, la religión “La iglesia nos ha ayudado mucho” (P04).“La fuerza espiritual nos ayuda mucho no nada más en las enfermedades…” (P06).“Estaba muy preocupada, pensaba: “no voy a amanecer”, pero Dios me hizo el milagro de volverme a recuperar” (P09). El ejercicio de la sexualidad “Salir con personas del sexo opuesto, tener un compañero. Yo pienso que es un aliciente para todo. Pienso que la vida de nosotros de más de sesenta años, en mi manera de ver, no es cuidar niños, yo no lo veo así” (P15). La asistencia social “El medicamento…a mí lo que más se me dificulta es que no tengo seguro (específicamente para los pacientes social, es lo que más…En Cáritas me están ayudando con una despensita que viven en condiciones de mensual.” (P17). pobreza y desempleo). CERCANÍA CON EL PADECIMIENTO La cercanía con el padecimiento. Este concepto que emerge de los datos tiene dos dimensiones fundamentales. Una es aquella que tiene que ver con los cuidados del cuerpo del enfermo, del “otro”, de aquel/aquella que vive el padecimiento, por ejemplo: aplicar y/o dar medicamentos; preparar y/o dar alimentos; procurar y/o cuidar del �aseo personal: el baño diario, el masaje, la ropa limpia, etc. La segunda dimensión se refiere a la construcción de vínculos y/o contactos físicos y emocionales con el paciente: se establece una empatía profunda con aquel que vive el padecimiento, sienten y sufren con él/ella, los toman de la mano, los abrazan, los acompañan, los escuchan, esto hace que independientemente del parentesco, muchas veces el cuidador o cuidadora se conviertan en “familiares” de la persona enferma. En general, mientras que el cuidador-a femenina se mantiene en cercanía con el padecimiento, los cuidadoresas masculinos, se mueven en la esfera del proveedor económico para la salud familiar. Esto significa, por un lado, proporcionar el dinero o recursos que se requieren para la compra de insumos o servicios de salud, y/o dar cobertura de seguridad social en tanto que padres, esposos o hijos-as que trabajan en la esfera formal de la economía, en donde el “proveedor-a” mantiene una distancia tanto física como emocional con el enfermo. Por otro lado, la cercanía con el padecimiento, a nivel social y comunitario, estaría implicada en la adopción de medidas preventivas, en la respuesta de la población hacia los programas de salud y en la participación en redes sociales de apoyo. Además, este concepto podría permitir el abordaje de las relaciones sociales y de género implicadas en la vivencia y afrontamiento de la diabetes y de otras enfermedades crónicas. Discusión y Conclusiones La ayuda o apoyo social en salud es un elemento de primer orden que interviene en la estructura de relaciones interpersonales, familiares, grupales, comunitarias, de clase social y de género. Como tal, pudimos apreciar que a nivel familiar, son las mujeres (esposas e hijas) quienes proporcionan en gran medida la ayuda que requiere la y el pacientes diabéticos. No sólo eso, sino que ellas intervienen en aspectos de mayor cercanía y empatía (cercanía con el padecimiento), llegando incluso a asumir los cuidados en los momentos de mayor dependencia o gravedad del enfermo (ceguera, diálisis, amputación). Lo anterior se presenta indistintamente en los diferentes niveles socioeconómicos y no sin conflictos. Dar ayuda es deseable pero difícil para las cuidadoras pues les implica muchas veces negarse a sí mismas. Por su parte, los esposos e hijos de la paciente diabética, cuando la apoyan, le proporcionan sobretodo ayuda económica. Sólo los de mayor escolaridad y recursos económicos están dispuestos a realizar ciertas actividades femeninas como cocinar o de observancia del tratamiento. El apoyo social en la enfermedad crónica implica un proceso complejo de interacciones que se transforman en el tiempo y que varían de acuerdo a las características sociodemográficas, percepción y vivencia de quienes aportan y/o reciben ayuda. El mejor ejemplo de la complejidad del apoyo social es la lucha entre la necesidad de dar/recibir apoyo y la necesidad de respetar/conservar la independencia y la autonomía, es decir, existe una definición del apoyo que se desea recibir/dar (el apoyo deseado). El apoyo más importante reportado por las y los entrevistados se ubica básicamente en tres ámbitos: el ámbito familiar, el ámbito religioso o espiritual y el ámbito de la sexualidad o vida de pareja. Sólo para los pacientes de muy escasos recursos, la asistencia social superaría los tres ámbitos anteriores. Los y las diabéticas desean que sus familias los apoyen con respeto a su individualidad pero requieren además de tranquilidad espiritual y del apoyo de su pareja. En cuanto al apoyo social, los varones diabéticos construyen espacios propios que les permiten cuidar la autoestima y enfrentar el padecimiento sin estigma y en mejores condiciones físicas, tal es la importancia del grupo espontáneo de apoyo. Los hombres diabéticos contarían en primer lugar, en el seno familiar, con el apoyo incondicional de la esposa y luego de las hijas y hacia el exterior con su grupo espontáneo. En tanto que las mujeres diabéticas son apoyadas principalmente por las hijas, nietas e hijos, y cuando cuentan con seguridad social, con el grupo institucionalizado de apoyo. Mientras que los varones buscan los espacios públicos, libres e informales, las mujeres con más frecuencia se repliegan hacia el interior del hogar, la fe religiosa y los grupos institucionalizados. La presente investigación aporta pistas para el estudio de la estructura del apoyo social en la enfermedad crónica. En el plano teórico, enriquece el concepto de experiencia del padecimiento (47) al identificar los conceptos decercanía con el padecimiento y acomodación del apoyo social. �Los resultados muestran la complejidad del apoyo social tal y como ha sido planteado por Gracia (48) y permiten apreciar los diferentes matices que existen en este tema debido al entrecruzamiento de variables como el género, la escolaridad, el lugar de residencia y el origen social. También, por una parte, se muestran aspectos no tratados en otros estudios (49,50,51,52) como la feminización de los grupos institucionalizados; y por otra, esta investigación va más allá en la comprensión de la resistencia de los varones a participar en los programas de salud y en las alternativas o grupos espontáneos de apoyo que ellos mismos han desarrollado frente a los servicios de salud institucionales. Esto último, es un aspecto no sólo soslayado por los investigadores sino además es un asunto de primera importancia no atendido por las autoridades y planificadores en la materia. El conocimiento derivado del acercamiento a la vivencia de la enfermedad crónica puede y debe ser utilizado para el diseño e instrumentación de la política de salud hacia las y los enfermos crónicos. Es deseable que quienes coordinan los programas sociales tomen en cuenta la experiencia y el punto de vista de quienes viven el padecimiento, de acuerdo a las similitudes entre las diferentes personas pero también de acuerdo a la diversidad de circunstancias y de la condición social de cada una/uno de ellos. En suma, la atención a las personas que padecen diabetes debe ser lo más cercana posible a su realidad cotidiana, por ejemplo, fomentar el apoyo social espontáneo en los términos que fue abordado más arriba. Lo anterior redundaría sin duda alguna, primeramente en la cuestión administrativa y de gestión, en una mayor eficiencia y eficacia de los servicios de salud; por otro lado, en la dimensión humana, se evitaría en gran parte el dolor y costo emocional que tiene para los individuos y familias y particularmente para las mujeres, la larga trayectoria de la enfermedad crónica. Resumen Se llevó a cabo un estudio cualitativo bajo la estrategia metodológica del estudio de caso con el propósito de identificar el significado, las fuentes, la estructura y las formas del apoyo social en torno al paciente diabético. Se realizaron entrevistas semiestructuradas a 34 pacientes diabéticos tipo 2, del área metropolitana de Monterrey y del sur del Estado de Nuevo León. Los datos se analizaron con el apoyo del programa Atlas-ti. Se identificaron cuatro formas de apoyo social (familiar, social, religioso e institucional), así como los conceptos de acomodación del apoyo social y cercanía con el padecimiento. Los resultados constituyen un aporte susceptible de aplicarse a través de programas de mejoramiento de la calidad de vida y de prevención de complicaciones. Palabras Claves: Investigación cualitativa en salud, apoyo social, diabetes. Abstract A qualitative study was done. The objective was to identify the meaning, the sources, the structure and the forms of social caring related to diabetic patients. 34 semistructured interviews were used with diabetic type 2 patients inhabitants from Monterrey and Southern Nuevo Leon, Mexico. The data analysis was made with Atlas-ti program. This study identified four social caring forms (familial, social, religious and institutional) and two concepts: social caring accommodation and nearness with the illness. The results could be applied to get better quality of life and to reduce complications. Key words: Qualitative health research, social caring, diabetes. Referencias 1. Lloveras V., G. 1995. “Nutrición y diabetes” en: [Serra M., Ll, Aranceta B., J. y J. Mataix V.], Nutrición y Salud Pública. Métodos, bases científicas y aplicaciones, Madrid, Ed. Masson. 2. Islas A., S. y M.C. Revilla M. 1999. Diabetes Mellitus: concepto y nueva clasificación en [Islas A., Sergio y Alberto Lifshitz G.] Diabetes Mellitus, México, McGraw-Hill Interamericana. 3. Godínez G., S. A. 2001. Definición y diagnóstico Investigación en Salud, Vol. III, Marzo: 11-17. 4. Vázquez C., J.L. y A. Panduro C., A. 2001. Diabetes mellitus tipo 2: un problema epidemiológico y de emergencia en México. Investigación en Salud Vol. III, Marzo: 18-26. �5. Chiquete, E., G.P. Nuño y A. Panduro C. 2001. Perspectiva histórica de la diabetes mellitus. Comprendiendo la enfermedad. Investigación en Salud,Vol. III, Marzo: 5-10. 6. 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Martínez de Dávila, María G. Moreno Monsiváis, Paz F. Sauceda Flores, Leticia Vázquez Arreola, Isabel García Velasco y Arcelia Liñan Zamarripa Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: mmartine20@hotmail.com Introducción En la última década del siglo XX se promovieron y pusieron en marcha procesos de reforma del estado en la mayoría de los países. En el área de la salud la reforma se orienta a lograr la equidad y mayores niveles de eficiencia y eficacia en la formulación de políticas, en la reglamentación, funcionamiento, gestión y provisión de la atención. Las razones para la reforma son de orden político, ideológico, económico y social, entre estas últimas se incluyen las demográficas y epidemiológicas. En México las enfermedades crónicas y las lesiones se ubican como las principales causas de muerte e invalidez; además los altos costos económicos asociados al tratamiento y sus complicaciones representan una grave carga para los servicios de salud y para los pacientes. Estos aspectos señalados previamente afectan considerablemente la prestación de los servicios de salud, sin embargo esta problemática no es exclusiva de México, ante esta situación, algunos países como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y Japón han implementado diferentes alternativas para mejorar los resultados en el área de la salud, una de estas alternativas es la prestación de servicios a través del modelo de manejo de casos como estrategia para lograr la garantía de calidad en la atención y la contención de costos (1,2). Este modelo es un sistema clínico de prestación de atención a la salud centrado en las necesidades del paciente y en la organización de los servicios para lograr resultados económicos y de calidad. Permite mejorar la calidad a través de la coordinación de la atención por un manejador de casos, reduce los costos y ayuda a mejorar el control de la enfermedad. Además, evita cualquier duplicación o fragmentación en la prestación de atención, dando como resultado una mejor distribución y consumo de recursos y mayor mantenimiento de costos (3,4). En este modelo el personal de enfermería desempeña el rol de coordinador o manejador por ser el que mantiene una relación continua y directa con los pacientes durante el proceso de enfermedad (5,6). Su rol principal como coordinador del equipo multidisciplinario, facilita la comunicación entre los diversos miembros y disciplinas involucradas en la atención de los pacientes (7). En México, la práctica de atención de enfermería se basa en modelos tradicionales de atención como el funcional y por equipo; sin embargo, la principal limitación de estos es que fragmentan la prestación de la atención a los pacientes, lo que interfiere a la provisión de una atención continua, completa y centrada en los pacientes (8,9). Esto puede tener repercusiones negativas en los resultados del cuidado tales como deficiente calidad, mayor número de hospitalizaciones, incrementos en el número de recursos, así como presencia de complicaciones que demandan a la vez mayor número de recursos humanos y materiales y por consiguiente un aumento en los costos de atención. Ante esta problemática a nivel nacional, es evidente la necesidad de que enfermería utilice en la práctica nuevos modelos de atención centrados en la gerencia del cuidado de tal forma que permitan mantener la continuidad en el cuidado, asegurar la calidad de la atención y evitar costos innecesarios. Por lo anterior el propósito del presente estudio pre-experimental es aplicar el modelo de manejo de casos en un centro de salud comunitario con un grupo de pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 y determinar su impacto en el control glucémico de los pacientes. Materiales y Métodos �El diseño del estudio fue de tipo pre-experimental (10); la población de estudio se conformó por pacientes adultos del área comunitaria con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. El tipo de muestreo fue no probabilístico. La muestra estuvo constituida por 21 pacientes con diabetes mellitus tipo 2; los pacientes que participaron en el estudio reunieron con los siguientes criterios de inclusión: Pacientes recién diagnosticados o con menos de 10 años de evolución y sin complicaciones crónicas tales como: retinopatía, nefropatía y neuropatía. El estudio se desarrollo en tres etapas: a) selección y capacitación del equipo multidisciplinario (un médico familiar, una nutrióloga, un odontólogo, un podólogo y una master en enfermería que fue el líder del equipo y se desempeñó como manejador de casos), así como la selección de los pacientes, b) intervención, esta etapa tuvo una duración de 12 semanas y consistió en la aplicación del modelo de manejo de casos con énfasis comunitario. A los pacientes participantes al inicio de la intervención se les tomaron muestras de sangre para valorar la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y el colesterol; así mismo, se aplicó la guía de evaluación de conocimientos para el paciente con diabetes mellitus tipo 2. Posteriormente se determinó el plan de atención específico a las necesidades de cada uno de los participantes, para esto se utilizó como modelo el plan de atención estandarizado para el paciente ambulatorio con diabetes mellitus tipo 2. La enfermera manejadora de casos fue responsable de coordinar a los integrantes del equipo multidisciplinario para que cada uno realizara la orientación correspondiente y valorara necesidades de atención en los pacientes. Un aspecto importante en la intervención fue el desarrollo de un programa educativo para los pacientes, integrado en 12 sesiones con una duración de una a dos horas cada sesión dependiendo del contenido. Además de valorar por semana la cifra de glucemia capilar. c). Finalmente la etapa de evaluación se llevó a cabo después de las 12 semanas de la intervención. Se realizó una visita al paciente donde se aplicó la guía de evaluación de conocimientos del paciente con diabetes mellitus tipo 2, se tomó una segunda muestra de sangre para valorar el control de la enfermedad a través de la cifra de HbA1c y una muestra para colesterol, esto para contrastar los resultados con los de la primera muestra tomada al inicio de la intervención. Resultados En las características sociodemográficas del grupo participante se encontró que la media de edad fue de 51 años (DE = 8.89), con una edad mínima de 35 años y una máxima de 74. El sexo femenino tuvo mayor predominio con 76.2%; respecto al estado civil el mayor porcentaje correspondió al grupo de casados 76.2% y respecto a la religión 90.5% manifestó ser católico. Con respecto a la escolaridad y ocupación se pudo observar que el 52.4% estudió hasta primaria y el 66.7% se dedica al hogar. En cuanto a la fecha de diagnóstico se encontró una media de 3 años (DE = 2.72), con un tiempo máximo de 9 años de evolución. En cuanto a las cifras de HbA1c se presentó una disminución de 1.31 mg/dl en la media al final de la intervención respecto a la primera medición. Se aplicó la prueba de comparación de medias de t de Student y se encontró diferencia significativa en las cifras de ambas mediciones. Respecto a las cifras de colesterol se obtuvo una disminución de 40 mg/dl en la segunda medición al final de la intervención, sin embargo al aplicar la prueba de comparación de medias no se obtuvo diferencia significativa (Ver Tabla 1). Tabla 1. Modelo de Manejo de Casos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 Cifras de HbA1c y colesterol al inicio y al final de la intervención Inicio de la intervención Valor Valor X DE mínimo máximo 13.20 9.14 1.83 HbA1c 6.50 Colesterol 258 195 159 Valor mínimo 5.50 258 Final de la intervención Valor X DE Valor de Valor de máximo t p 11.40 7.83 1.44 4.85 .0001* 195 159 258 159 Fuente: Cifras de HbA1c y colesterol; n = 21 1.96 .07 �*Diferencia Significativa En la Figura 1 se observa el comportamiento de la glucemia capilar a lo largo del estudio, la media al inicio de la intervención fue de 194.52 mientras que en la 12va semana disminuyó a 145.06, al aplicar la prueba de comparación de medias se obtuvo diferencia significativa entre la primera y la última medición p = .001 Figura 1. Modelo de Manejo de Casos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 Comportamiento de la glucemia capilar Respecto a los conocimientos, al inicio de la intervención sólo 32.96 % de los pacientes tenía conocimientos acerca de la enfermedad, esta cifra se incrementó a 90.5 % al finalizar la intervención (Ver Figura 2). En relación a las actividades de autocuidado se observó que al inicio de la intervención 26.7% de los paciente realizaban actividades de autocuidado, dicho porcentaje aumentó a 93.3% al finalizar el estudio (Ver Figura 3) Figura 2. Modelo de Manejo de Casos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 Conocimiento de los pacientes acerca de la enfermedad Figura 3. Manejo de Casos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2Actividades de autocuidado �Tocante al tipo de tratamiento que utilizan para controlar la diabetes, 57.1% de los pacientes tomaba hipoglucemiantes orales y 14.3% se administraba insulina al inicio de la intervención. De los 21 pacientes que participaron en la intervención, siete se administraban insulina, sin embargo, sólo uno (14.28%) se la administraba el mismo. Al finalizar el estudio se logró que 71.42% de los pacientes con tratamiento a base de insulina, lo modificaran a hipoglucemiantes, dieta y ejercicio, el 28.58% restante continuó con insulina, pero lograron aplicársela ellos mismos. En la Tabla 2 se puede observar que al final de la intervención los pacientes percibieron menores barreras ambientales para apegarse a las conductas de cuidado para el tratamiento de la diabetes. Sin embargo, tanto al inicio como al final de la intervención los pacientes percibieron mayores barreras para el apego a la conducta de cuidado relacionada con la dieta. Tabla 2. Modelo de Manejo de Casos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 Índice de barreras ambientales percibidas para el apego al tratamiento al inicio y al final de la intervención Inicio de la intervención Índices de barreras ambientales para las conductas de cuidado X DE Mdn Medicamentos 20.30 9.89 Final de la intervención DE Mdn 21.53 17.69 9.98 20.00 Ejercicio 30.56 11.75 31.25 27.12 6.60 25.00 Automonitoreo 15.53 17.46 16.92 13.69 9.79 18.46 Dieta 35.44 20.70 33.33 30.33 13.14 25.00 Barreras 26.55 9.60 X 25.83 23.13 6.54 22.33 Fuente: Escala de barreras ambientales; n = 21 Discusión Los resultados del presente estudio permitieron determinar el impacto del modelo de manejo de casos en el control glucémico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en el conocimiento acerca de la enfermedad, en el manejo adecuado del tratamiento, en las actividades de autocuidado y en la percepción de barreras ambientales para el apego al tratamiento. Respecto al control glucémico, al comparar los resultados de hemoglobina glucosilada al inicio y al final de la intervención se encontró un descenso significativo en la segunda medición, estos hallazgos concuerdan con lo �reportado por Aubert et al. (11); Estrada – Chávez et al. (12); Philis-Tsimikas et al. (13); Taylor et al. (14) y The California Medi – Cal (15) quienes encontraron descensos significativos en sus estudios. El colesterol también se logró disminuir en la segunda medición, aunque no se encontró diferencia significativa. Esta disminución en ambos parámetros es el resultado del apego de los pacientes a la dieta y ejercicio; sin embargo, es importante mantener el seguimiento en este grupo de pacientes para lograr que estos parámetros estén dentro de los límites de normalidad. Al finalizar la intervención se encontró que los pacientes incrementaron su conocimiento respecto a la enfermedad y al manejo adecuado de su tratamiento, estos hallazgos son semejantes a los reportados por Escalona et al. (16) y Estrada – Chavez et al. (17). Al comparar las actividades de autocuidado realizadas por los pacientes al inicio y al final de la intervención, se encontró que los pacientes incrementaron el número de actividades favorables sobretodo en lo referente a la dieta, ejercicio, administración de insulina y cuidado de los pies, todo esto con impacto positivo en el control glucémico. Estos hallazgos concuerdan con lo reportado por Estrada – Chávez et al. (18); Polonsky et al. (19) y Taylor et al. (20). Cabe destacar que la conducta relacionada con el ejercicio se incrementó considerablemente, esto puede atribuirse a que durante su asistencia a las sesiones educativas los participantes aprovechaban para programar se caminata u otro tipo de ejercicio (con aparatos) con otros participantes. En cuanto a las barreras ambientales percibidas por los pacientes para el apego al tratamiento, se encontró que tanto al inicio como al final de la intervención los pacientes percibieron mayores barreras para el apego a la dieta, estos resultados concuerdan con los hallazgos de Escalona et al. (21). De acuerdo a la revisión de literatura esta conducta es una de las más difíciles de modificar debido al patrón cultural de alimentación de la población. En general los pacientes disminuyeron la percepción de barreras ambientales al finalizar la intervención. Esto pudiera atribuirse al programa educativo donde se identificaban las necesidades del paciente para mejorar sus conductas de autocuidado y se buscaban alternativas que ellos consideraran factibles. Conclusiones La implementación del modelo de manejo de casos en el área comunitaria permitió verificar que este modelo es un método efectivo para el cuidado de pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes mostraron una disminución significativa en las cifras de HbA1c, y glucemia capilar al finalizar la intervención. Así mismo se logró disminuir las cifras de colesterol, aunque esta disminución no fue significativa. Al finalizar el estudio, los pacientes mostraron: mayor conocimiento respecto a la enfermedad, tratamiento, cuidado de los pies y técnica correcta para su cuidado. Así como mayor conocimiento acerca de qué hacer cuando se incrementan o disminuyen los niveles de glucosa en sangre. Respecto a las actividades de autocuidado, los pacientes mejoraron el apego al tratamiento, al régimen dietético y al ejercicio. En cuanto al tratamiento con insulina, se logró disminuir el número de pacientes con este tipo de tratamiento y modificarlo a hipoglucemiantes orales combinado de apego a dieta y ejercicio. Otro dato relevante fue que el total de pacientes disminuyó la percepción de barreras ambientales para el apego al tratamiento, aspecto que contribuyó a modificar favorablemente las actividades de autocuidado y por ende el control glucémico. Cabe destacar que el rol desempeñado de equipo multidisciplinario participante permitió el éxito en la implementación del modelo. Estos hallazgos constituyen un área de oportunidad para establecer formalmente el modelo en las instituciones de salud como alternativa para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Resumen En países como Canadá, Estados Unidos, Reino Unido y Japón se están utilizando el Modelo de Manejo de Casos como estrategia para lograr la garantía de la calidad de la atención y la contención de costos. En México, la práctica de enfermería tradicional, propicia la fragmentación de la atención, lo que ocasiona resultados negativos como complicaciones y mayor número de hospitalizaciones. En esta investigación se aplica el Modelo de Manejo de Casos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en un centro de salud comunitario para valorar su impacto en el control glucémico de los pacientes a través de la hemoglina glucosilada (HbA1c). El estudio fue de tipo pre-experimental, la población fue 21 pacientes adultos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y el muestreo fue no probabilística a los cuales se le valoro la hemoglobina glucosilada y colesterol, así como la valoración de sus conocimientos respecto a la enfermedad y tratamiento; la intervención fue de 12 semanas. La implementación del modelo en el área comunitaria permitió verificar que este es un método efectivo para el cuidado de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes participantes en el estudio mostraron �disminución significativa en las cifras de HbA1c, glucemia capilar e IMC así como en las cifras de colesterol, aunque ésta última no fue significativa. Al final del estudio los pacientes mostraron mayor conocimiento respecto a la enfermedad, su tratamiento y qué hacer cuando se incrementan o disminuyen los niveles de glucosa en sangre y la técnica correcta para el cuidado de los pies. Respecto a las actividades de autocuidado mejoraron el apego al tratamiento, al régimen dietético y al ejercicio. En cuanto al tratamiento con insulina, se logró disminuir en un 71% el número de pacientes con ese tipo de tratamiento y se modificó a hipoglucemiantes orales complementado con el la dieta y el ejercicio. Palabras claves: manejo de casos, diabetes mellitus, hemoglobina glucosilada Abstract Countries such as Canada, The United States, the United Kingdom and Japan, among others, are using the case management model as a strategy to attain quality assurance in care maintenance. In Mexico, the practice of tradicional nursing favors care fragmentation, which causes negative results such as complicatons and a higher number of hospitalizations. To apply the case management model to patients with Type 2 Diabetes Mellitus in a community center, and assess its impact on glucemic control of patients through glycosilated hemoglin (HbA1c). study was pre-experimental, the population: 21 adult patients with Type 2 Diabetes Mellitus, and sampling was non probabilistic. Selection of patients, glycosilated hemoglin and colesterol testing, as well as assessment knowledge. The intervention lasted 12 weeks. The implementation of the model in the community area allowed to verify that this is an effective method to care for patients with Type 2 Diabetes Mellitus. The participant patients showed a significant reduction in HbA1c, capillary glycemia, as well as cholesterol, although this was not significant. At the end of the study, patients showed higher knowledge regarding their disease, its treatment, and what to do when blood glucose levels increase or reduce, and the correct technique for foot care. Concerning self-care activities, treatment, diet and exercise compliance improved. Regarding treatment with insuline, a reduction in 71% was achieved in the number of patients with this type of treatment, and it was modified to bucal hypoglucemic agents complemented with diet and exercise. Key words: case management model, diabetes mellitus, glycosilated hemoglobin Agradecimientos Agradecemos ampliamente al Lic. Gerardo Puente (Gerente de Zona Norte, Laboratorios Rocher), Lic. Eliud Chávez (representante de Laboratorios Rocher), Lic. Marina Rivera y Sr. Mariano González Maldonado (representantes de Laboratorios Merck) por el apoyo brindado al realizar los exámenes de hemoglobina glucosilada y colesterol a los pacientes participantes en el estudio. Igualmente reconocemos el apoyo a todo el equipo multidisciplinario que labora en el Centro de Salud Comunitario en Guadalupe, N. L.; así mismo agradecemos a los integrantes del programa UNI (Una Nueva Iniciativa en la educación de los profesionales de la salud en UNIón con la comunidad) por las facilidades brindadas para la realización de esta investigación. Referencias 1. Byerle, R. T. y J.E. Carpenter 2001. La atención manejada y la evolución de los derechos del paciente. Ley, Ética reglamento de atención de la Salud. JONA. Vol 3 No.2; 56-67. 2. Henry, B., G. Hamran and M. Lorensen 1995. Nursing management in the Nordie contries: A heath system perspective. Nursing Research. Vol. 12 No.1; 11-18. 3. 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Abascal 2003 Evaluation of a nurse-care management system to improve outcomes in patients with complicated diabetes Diabetes care Vol.26, No.4:1058-1063 15. The California Medi-Cal. 2004. Closing the gap: Effect of Diabetes Case Management on glycemic control among low-income ethnic minority populations. Diabetes Care, Vol. 27; 95-103. 16. Escalona, M. E., F.C. Díaz, P.E. Barrios,R.M. Lara y S.P. Gallardo 1999. Educación grupal a pacientes con diabetes mellitas tipo 2. Enferm Clínica. Vol.10 No.3; 125-129. 17. Estrada-Chávez, M. R., et al, Op.cit. 18. Idem. 19. Polonsky W.H, J. Earles, S. Smith, D.J. Pease, M. Macmillan, R. Christensen, T. Taylor, J. Dickert and R.A. Jackson 2003. Integrating medical management with diabetes self-management training: a randomized control trial of the Diabetes Outpatient Intensive Treatment program.Diabetes Care Vol. 26 No.11:3048-3053 20. Taylor, C. B., et al, Op.cit. 21. Escalona, M. E., et al, Op.cit. �LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA ALTERNATIVA UNA REALIDAD EN EL PACIENTE DIABÉTICO EN HERMOSILLO, SON., MEXICO Maria del Socorro Saucedo Tamayo, Noemi Bañuelos Flores, Rosa Maria Cabrera Pacheco y Martha Nydia Ballesteros Vásquez. Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo (Hermosillo, Son., México) E-mail: nydia@cascabel.ciad.mx Introducción La Diabetes Mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos del sistema endocrino, que se caracteriza por un deterioro en la capacidad para metabolizar carbohidratos y grasas, lo que origina un aumento en la concentración de glucosa (hiperglucemia) y lípidos (hiperlipidemia). La anormalidad en el metabolismo se debe a la secreción inadecuada de insulina o a la ineficacia de la disponible. De acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes (1), la diabetes se clasifica principalmente en: diabetes tipo I ó insulino-dependiente, diabetes tipo 2 quien no utiliza insulina y diabetes gestacional, de todos los casos diagnosticados de 90 al 95 % son de diabetes tipo 2. En México, la información publicada por la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónico-Degenerativas (2), así como también por la Organización Panamericana de la Salud (3) indican que las enfermedades crónico degenerativas como el cáncer y la diabetes mellitus ocupan las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el norte del país. En este ámbito regional, la Secretaria de Salud en el estado de Sonora informa que la diabetes mellitus (DM) ocupa ya un tercer lugar dentro de las principales causas de mortalidad general (4). En el control médico de este padecimiento, la medicina oficial utiliza tratamientos que generalmente se basan en hipoglucemiantes, tales como las sulfonilureas y biguanidas, así mismo recomienda control dietario y actividad física (5). Sin embargo, tanto el costo de los medicamentos, así como también lo difícil que le resulta al paciente el manejo de la dieta, -debido a una asesoría nutricional deficiente aunada a una carencia de apoyo familiar- llevan a que frecuentemente el paciente abandone dicho tratamiento, provocando una descompensación que puede llegar a convertirse en complicaciones de retinopatía, nefropatía y neuropatías entre otras (6,7,8). Todos estos factores, hacen que el paciente busque alternativas médicas que por un lado le resulten más económicas y de fácil manejo, y por otro, sean parte del conocimiento socio-cultural de su entorno. Entre éstos se encuentran los productos “naturales” que incluyen plantas frescas o secas y recursos naturales industrializados. Al respecto, la Organización Mundial de la Salud (9) reconoce que la población ha emprendido una búsqueda de atención a la salud a través de la medicina alternativa. En países como Estados Unidos, algunos estudios señalan que en la última década se ha incrementado la demanda de medicina alternativa en un 25%, sobre todo en padecimientos crónicos como cáncer, dolores crónicos y síndrome de inmunodeficiencia (10,11). Existen también reportes de otros países como Trinidad y Tobago en donde se señala que la medicina herbolaria es utilizada por pacientes diabéticos, y como dato sobresaliente se señala que es especialmente requerida por aquellos que manifiestan presentar entumecimiento de los pies (12). En México, existen algunos reportes al respecto. Leyva et. al. en un estudio a nivel nacional sobre las distintas respuestas que los individuos tienen ante las enfermedades, encontraron que el 61% de los sujetos estudiados -incluyendo diabéticos- se atienden por ellos mismos sin recurrir a alguna institución de salud principalmente por falta de recursos económicos (13). Por su parte, Campos et. al. (14), en pacientes diabéticos de la Cd. de México, reveló que éstos además del tratamiento oficial, utilizan herbolaria, se automedican, así como también llevan a cabo rituales curativos. De igual manera, otro estudio realizado con pacientes diabéticos en el estado de Veracruz indicó que el 85% de las personas con este padecimiento consideran insuficiente el tratamiento oficial y manifiestan la necesidad de auxiliarse con otros recursos terapéuticos, generalmente de herbolaria (15). Por su parte, la Secretaria de Salud de México reconoce este tipo de prácticas de tal forma que ha abierto una Dirección de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural (16). �Particularmente en el estado de Sonora, se cuenta con un estudio exploratorio cuyos datos indican que tanto los médicos, el personal de salud, así como los usuarios del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) aceptan y utilizan recursos de la herbolaria (17). En esta misma región, otro estudio, enfocado hacia pacientes diabéticos mostró que el 42% de ellos habían tomado medicina herbolaria antes de acudir con el médico (18). Asimismo, en una investigación llevada a cabo en el grupo indígena sonorense mayos, se detectó la utilización de plantas tales como: el Muso (Lophocerus schotti), la Guázima (Guazuma ulmifolia) y la Choya (Opuntia fulgida) para curar dicho padecimiento. A excepción del nopal (Oputia ficus-indica) especie estudiada y recomendada como poseedora de principios activos hipoglucemiantes, se cuenta con poca información de plantas, principios activos y otros recursos empleados en el tratamiento de la diabetes en ésta región (19,20). En este sentido, el objetivo del presente trabajo, fue identificar el tipo de medicina alternativa que es empleada por un grupo de pacientes diabéticos tipo 2 que asisten a clínicas adscritas a la Secretaría de Salud en Hermosillo, Sonora. Metodología Esta investigación se realizó en la Cd. de Hermosillo, Sonora, México. De acuerdo a las características del estudio a realizar se estableció como criterio de inclusión que los sujetos estudiados fueran pacientes diabéticos tipo 2 ya diagnosticados, de ambos géneros. La búsqueda y captación de los sujetos de estudio se realizó través de visitas a cada uno de los centros de salud localizados en la ciudad de Hermosillo, pertenecientes a la jurisdicción número 1 de la Secretaría de Salud en Sonora y para lo cual se obtuvo permiso de la institución. Se contó con un listado de los pacientes diabéticos que asistían a consulta de cada lugar. En total se visitaron 11 centros de salud. De estos centros se captaron los nombres y domicilios de 878 sujetos, de los cuales se visitaron el 100%. Este trabajo se realizó de enero a mayo del 2000. Del total de personas captadas solo el 18.6%, es decir 163 accedieron a asistir y participar. El estudio consistió en aplicar una encuesta enfocada a determinar si los pacientes diabéticos hacen uso de la medicina alternativa. En el caso de los pacientes que manifestaron la utilización de ésta, se les interrogó acerca de que tipo de tratamiento. En el caso de emplear solo herbolaria, se les cuestionó acerca de la forma de preparación, así como también de qué manera lo empleaban. Otro aspecto que se cubrió fue con relación a la posible utilización de productos procesados, así mismo se les cuestiono acerca de combinación de tratamientos. De manera adicional, se visitaron los principales centros de medicina herbolaria en la localidad y se llevo a cabo una revisión del contenido de las etiquetas de los productos que los pacientes dijeron emplear. La utilización de los recursos alternativos se clasificaron en tres tipos: 1) El uso de plantas ó hierbas ya sea en forma frescas o seca; 2) Recursos industrializados, es decir, aquellos que ya se venden transformados en forma de té, cápsulas, extractos ó jugos y finalmente 3) Otras sustancias que no estuvieran contempladas dentro del cuestionario, pero que fueran empleadas también como alternativa médica. Adicionalmente se les hicieron una serie de preguntas abiertas y cerradas, a fin de obtener información acerca de antecedentes familiares, los años de evolución de la enfermedad, el tipo de hipoglucemiante empleado y si a la fecha de aplicación de la encuesta percibían la existencia de complicaciones como producto de la diabetes. Resultados Los pacientes que mejor respondieron a la convocatoria para participar en el presente estudio fueron mujeres. Lo anterior se reflejó en la muestra total, ya que el 69% fue del género femenino. Este hecho coincide con lo reportado por los médicos que tienen contacto directo con los pacientes y quienes afirman que es la mujer la que más se preocupa por su salud. Adicionalmente, el análisis de la información obtenida, indicó también que, del total sujetos estudiados el 59 % se dedica a labores del hogar y el 37% realiza actividades remunerativas. Un aspecto importante abordado en este estudio a través de la aplicación de la encuesta fue el referente a la presencia de antecedentes familiares, así como también el cómo los pacientes percibían su estado de salud. El �análisis de la información indicó que 57% de los pacientes tienen algún familiar cercano como padres o abuelos con diabetes y que un 59 % de ellos manifestó la presencia de una o más complicaciones inherentes a dicho padecimiento, entre las cuales destacan, infecciones en las vías urinarias 15%, visión borrosa 12%, disminución de peso 2%, cansancio y entumecimiento de los pies 10%, depresión 1% y dolores musculares 4% entre otros (Ver Tabla 1). Tabla 1. Características generales de los pacientes diabéticos tipo 2 en Hermosillo, Sonora (n=163) Variables Sexo Situación en el empleo Antecedentes familiares Porcentaje Femenino 69.0 Masculino 31.0 Activos 37.0 Inactivos 59.0 Sin datos 4.0 Padres/abuelos 57.0 Hermanos 11.0 Sin antecedentes 32.0 Tiempo con el padecimiento < 1año Percepción del paciente 10.0 1-5 años 48.0 6-10 años 34.0 11-25 años 4.0 No sabe 4.0 Con complicaciones 59.0 Sin complicaciones 41.0 Fuente: Encuesta directa En la Tabla 2 se muestra de qué manera estos pacientes atienden su padecimiento, destacando dos formas básicas, en donde la principal es la utilización de la medicina oficial, seguida en importancia de una combinación de medicina oficial con alternativa. Un punto altamente preocupante detectado fue que un 15% de los pacientes no se atiende. Con relación a la medicina alternativa que se practica, ésta, básicamente se refiere al uso de la herbolaria y destaca la utilización de plantas frescas o secas (Ver Figura 1). Otro recurso empleado también es el de productos industrializados que se adquieren en tiendas naturistas, que tienen la característica de ser una mezcla de varias plantas que son empleadas en forma de té ó bien extractos de plantas encapsulados como en el caso del ajo y nopal Tabla 2. Formas curativas utilizadas por los pacientes diabéticos tipo 2 en Hermosillo, Sonora (n=163) Formas curativas Sólo recursos de la medicina oficial Frecuencia Porcentaje 76 47.0 Sólo recursos de la medicina alternativa 8 4.0 Medicina oficial y medicina alternativa 55 34.0 No se curan 24 15.0 �Total 163 100.0 Fuente: Encuesta directa El estudio detectó un total de 24 especies vegetales (Ver Tabla 3) que son empleadas como coadyuvante en el tratamiento de la diabetes, entre las que sobresale la utilización del nopal. El nopal (Opuntia ficus-indica) es una cactácea muy abundante en América y México y forma parte importante en la cultura y alimentación de los mexicanos. Sus propiedades “antidiabéticas“ parecen residir en un alto contenido de fibra soluble específicamente de sustancias pécticas, las cuales se han asociado a una disminución de la glucosa posprandial (21). En el caso específico de los pacientes evaluados en este estudio, ellos indicaron que lo consumen de forma natural principalmente licuado con agua y en algunas ocasiones mezclado con otras especies como piña (Ananas comosus ), naranja ( Citrus aurantium ) ó toronja (Citrus maxima). Otra especie que también es frecuentemente utilizada es la Chaya (Cnidosculus chayamansa) arbusto vigoroso que pertenece a la familia de las euphorbiaceas, la cual se adapta fácilmente a climas semiáridos. Se encuentra en forma natural en la península de Yucatán y es importante en la cultura maya. Las hojas son las estructuras vegetales utilizadas con las cuales se prepara un té (22). �El Warequi (Ibervillea sonorae) pertenece a la familia de las cucurbitaceas, es una planta rastrera o trepadora de raíz abultada con aspecto de jícama. Es nativa del desierto de Sonora y utilizada por algunos grupos indígenas del noroeste de México por sus propiedades curativas. La raíz de esta planta es consumida en forma de cápsulas (23). El Copalquin (Hintonia latiflora) es un árbol que pertenece a la familia de las rubiáceas de origen Americano y apreciada por las propiedades curativas de la corteza. Es una de las especies mas vendidas en el comercio nacional e internacional, es consumida generalmente en forma de té (24). Otra especie que también es utilizada es la závila (Aloe vera) de la familia asphodelaceae, planta perene originaria de África de las mas antiguas por sus propiedades curativas en una gran diversidad de padecimientos (25). En relación a los recursos industrializados se encontró que los pacientes diabéticos utilizan 22 diferentes tipos (Ver Tabla 4) entre los que sobresale el uso de la avena (Avena sativa), que al igual que el nopal (Opuntia sp) presenta un alto contenido de fibra soluble. En este punto y considerando la frecuencia de consumo también quedaron incluidos diferentes tipos de té, que en algunos casos están etiquetados comercialmente con nombres alusivos a la diabetes siendo los más empleados la Diabetina, seguido por Diabete, Leca nor chihui y té Chantrón. El análisis de las etiquetas de presentación de estos recursos alternos utilizados, mostró que en la mayor parte de los casos se indica el contenido de los diferentes tipos de hierbas incluidas, su nombre común, así como su nombre científico sin embargo no se indica la proporción en que están mezclados. Cuentan además con instrucciones de uso. Otro aspecto interesante observado -aunque en casos aislados- es el uso de recursos como la orinoterapia, vino tinto ó bien el consumo de hiel de pollo. �Tabla 4. Recursos industrializados utilizados por los pacientes diabéticos tipo 2 en Hermosillo, Sonora. Nombre del medicamento Porcentaje Avena 14 Diabetina 11 Diabeté 7 Leca nor chihui 7 Té Chantrón 7 Ajo extracto 4 Ajo con lecitina 4 Cancerina 4 Canela 4 Cerebral 4 Diabecin 4 Diabetil 4 Diacol/maba/vesiyote 4 Diuretina 4 Gluco té 4 Noni 4 Nopal 4 Pancryl 4 Té Maravilloso 4 Uña de Gato 4 Té Mastral 4 Warequi 4 Fuente: Encuesta directa Discusión Al igual que en otras investigaciones sobresale la participación de la mujer. La salud es un espacio donde las mujeres desempeñan un papel esencial, siendo las responsables del primer nivel de atención a la salud familiar. Los hallazgos de este estudio indican que el 69% de la muestra captada y evaluada fueron mujeres. La razón de ésta respuesta fue debida primordialmente a que los varones no mostraron interés en participar y coincide con los testimonios médicos quienes indican que los hombres acuden menos frecuentemente a recibir atención médica. En este mismo sentido nuestra información coincide con lo reportado por Modena (26), quien realizó un estudio en una comunidad, enfocado a evaluar la percepción de la enfermedad de una población en el estado de Veracruz y encontró que las mujeres son las que más identifican y tratan las situaciones del estado de salud de ellas y de su familia. �Por otro lado, al realizar un análisis de la actividad ocupacional de los pacientes, se encontró que en su mayoría son pensionados y/o dedicadas a los quehaceres del hogar. En el caso de las personas que trabajan, éstas, lo hacen en actividades poco remuneradas como: costureras, jornaleros, comercio informal etc. esto significa que es un grupo con dificultades para adquirir medicamentos y alimentos, por lo que se convierten en un grupo susceptible de posibles deficiencias o aumentos en su alimentación y complicaciones derivadas de la enfermedad. Lo anterior pudiera explicar el por que estos pacientes buscan alternativas médicas para mejorar su estado de salud (27,28,29). La interrelación observada entre la medicina oficial y la alternativa es un hecho que se refleja en éste y en otros estudios. En la utilización de los recursos de la medicina alternativa sobresale el uso de la herbolaria, esta información coincide con otros estudios como el de Gutiérrez (30) quien reportó que pacientes diabéticos que asistían a consulta en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de Hermosillo, Sonora aceptaban hacer uso de la herbolaria en conjunto con la medicina oficial y que dentro de la herbolaria empleada se encontraban recursos que concuerdan perfectamente con los indicados por nuestros pacientes en este estudio como es el caso de la chaya (Cnidoculus chayamansa), copalquin (Hintonia latiflora), závila (Aloe vera) y el nopal (Opuntia sp.). Tanto la avena (Avena sativa) como el nopal (Opuntia sp.) son aportadores de fibra dietaria, específicamente de fibra soluble, por lo que es posible que el efecto benéfico reportado por los pacientes en términos de una mejoría en la glicemia se deba fundamentalmente a estos componentes (31). Los recursos industrializados empleados por nuestros pacientes, tales como; el Diabetil, Diabete y Leca nor chihui, tienen en común algunos contenidos herbolarios como: prodigiosa (Brickelia cavanillesi) tronadora (Tecoma stans) y nopal (Opuntia sp). Estas mismas especies se ha observado que se encuentran incluidos en productos consumidos por población mexico-americana en Estados Unidos Americanos (32,33). En el caso del estado de Sonora en México, se cuenta con una gran diversidad florística que ha sido escasamente estudiada, como es el caso del Warequi (Ibervilea sonorae), la Choya (Opuntia fulgida) y la Sina (Lophocereusschootii)(34). En este sentido es necesario hacer estudios fitoquímicos sobre las probables propiedades curativas de estas especies nativas del desierto sonorense El uso de medicina alternativa tiene un componente fuertemente socio-cultural, es una práctica cotidiana en el ámbito urbano y no solamente en áreas rurales (35,36). La combinación de tratamientos, así como el empleo de solo la herbolaria por parte de los pacientes diabéticos pudiera estar reflejando la insatisfacción de los tratamientos y la necesidad de control personal de su propio padecimiento a menor costo (37, 38). Conclusiones Los pacientes diabéticos evaluados utilizan dos formas básicas de cuidado en su padecimiento, siendo la principal la utilización de la medicina oficial, seguida en importancia de una combinación de medicina oficial con alternativa. Los resultados obtenidos en este trabajo, confirman que la herbolaria constituye el recurso médico alternativo más frecuentemente utilizado y que una de las razones por las cuales los pacientes diabéticos recurren a su utilización es debido a que los medicamentos alópatas les resultan más costosos. De acuerdo a los pronósticos de la salud publica, la prevalencia de diabetes aumentará grandemente para el año 2025, por lo que es posible que también la utilización de la herbolaria se incremente. Este trabajo muestra que la utilización de herbolaria es una realidad en el paciente diabético y que se requiere de información confiable que no ponga en riesgo su salud. De ahí que surja la necesidad de estudiar los recursos herbolarios empleados para este padecimiento tanto desde el punto de vista taxonómico como fitoquímico, con la finalidad de que la medicina alternativa, rebase los estudios descriptivos y se convierta en una herramienta realmente útil y confiable tanto para el sector médico como para la población en general. Resumen La Diabetes Mellitus (DM) junto con el cáncer son las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el norte de México. En Sonora, ocupa ya un tercer lugar dentro de las principales causas de mortalidad general. En el control médico de este padecimiento, la medicina oficial utiliza diversos tratamientos. Sin embargo, el costo de los mismos, así como también la dificultad en el manejo de la dieta, trae como consecuencia que frecuentemente el paciente abandone dicho tratamiento, y busque alternativas médicas más económicas y de fácil manejo. El objetivo del presente trabajo, fue identificar el tipo de medicina alternativa que es empleada por pacientes �diabéticos tipo 2 que asisten a clínicas adscritas a la Secretaría de Salud en Hermosillo, Sonora. El estudio consistió en aplicar una encuesta enfocada a conocer los tipos de tratamientos utilizados. De los principales resultados destacan que los pacientes utilizan dos formas básicas de tratamiento: la principal es la utilización de la medicina oficial, seguida en importancia por la combinación de la medicina oficial con la medicina alternativa. En está ultima sobresale el uso de la herbolaria y de productos industrializados. Palabras claves: Diabetes mellitus, Medicina alternativa Abstract Diabetes mellitus (DM) and cancer are the two fist causes of morbidity and mortality in the northwest of Mexico. In Sonora state, the DM is the third cause of general mortality. Despite the disposition of different kinds of official treatments, the expensive cost of them, and the difficulty to follow an appropriate diet are both frequent causes that explain why some patients give up such treatments and look for more economic and easier handling medical alternative. The objective of this research was to identify the different kinds of alternative medicine used by type 2 diabetic patients, whom assisted at clinical health centers in Hermosillo, Sonora. The study consisted in applying a questionnaire to know which kind of treatments was used by these patients. The results of these questionnaires give us that the patients used two forms of treatments, the most common was the use of official medicine, but also they referred to use a combination of official medicine and alternative medicine. The alternative medicine consists in the use of herbalist and manufactured products. Key words: Diabetes Mellitus, Alternative medicine Referencias 1. American Diabetes Association 1997. Report of the expert committe on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 20:1183-97. 2. Secretaria de Salud, Dirección General de Epidemiología 1993. Encuesta nacional de enfermedades crónicas, México D.F., SSA. 3. Organización Panamericana de la Salud 1999. Causas principales de la mortalidad en la frontera México con Estados Unidos. Boletín Epidemiológico 20:21-2. 4. Secretaria de Salud Pública 1999. Anuario Estadístico. Sonora. 5. National Institutes of Health 1995. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 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Cantú*, Adriana Flores, Mohamaad Badii, Raul Zapata, Beatriz López e Ildefonso Fernández Facultad de Ciencias Biológicas, *Facultad de Salud Pública y Nutrición* Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L:, México) E-mail: gponce@fcb.uanl.mx Introducción La mayoría de los pesticidas están hechos para seleccionar ciertos organismos y todos intervienen en el bloqueo de algunos procesos metabólicos; sin embargo es difícil determinar el modo de acción y en algunas ocasiones no se conoce, ya que ciertos insecticidas presentan más de un modo de acción, lo que dificulta su clasificación (1). El modo de acción se puede definir como la respuesta bioquímica y fisiológica de los organismos que esta asociada con la acción de los pesticidas. Esta respuesta no necesariamente envuelve el principal modo de acción, la reacción metabólica enzimatica simple puede ser afectada a dosis bajas como ninguna otra respuesta metabólica enzimatica, en la primera reacción afectada a dosis bajas. En términos de modos de acción los insecticidas se clasifican en siete grupos: tóxicos físicos, venenos protoplásmicos, venenos nerviosos, inhibidores metabólicos, toxinas cito líticas, venenos musculares y agentes alquilantes. En este caso nos enfocaremos a explicar los distintos modos de acción de los cuatro grupos más importante de insecticidas conocidos (Organoclorados, Organofosforados, Carbamatos y Piretroides), sin embargo previamente y de manera sucinta se dará un panorama sobre los mecanismos y tipos de resistencia. Mecanismos y tipos de resistencia Con el desarrollo de los insecticidas orgánicos, se pensó que los insectos plaga estaban destinados a desaparecer; sin embargo, empezó a notarse que a pesar de las aplicaciones continuas contra algunas plagas, éstas persistían e inclusive tendían a incrementarse. Al colectar ejemplares sobrevivientes, reproducirlos y someterlos a dosis de insecticidas supuestamente letales, se ha encontrado que muchos individuos no mueren y que pueden regenerar la población. Estos individuos son considerados como resistentes al insecticida aplicado. En 1887 se empezó a notar la aparición de este fenómeno cuando John Smith (2), noto variaciones en el control deAspidiotus perniciosus Comstock (escama de San José). Siendo el primer caso la falla en el control de esta escama con sulfuro de calcio (3). A partir de esta fecha hasta la actualidad son muchas las especies que se han ido incorporando a este grupo de individuos, donde cualquier organismo puede generar resistencia a infinidad de plaguicidas bajo condiciones adecuadas. (4, 5) En 1982 se tenían detectados 428 casos de artrópodos resistentes todos considerados plaga dentro y fuera del área de la agricultura (6). Para 1991 Georghiou y Lagunes Tejeda (7) reportaron el último registro de casos de artrópodos resistentes con 504 (Ver Tabla 1). Tabla1. Número de artrópodos registrados resistentes a plaguicidas, de 1908 a 1990 Año Especies registradas Año Especies registradas 1908 1 1963 157 1928 5 1965 185 �1938 7 1967 224 1948 14 1975 364 1954 25 1980 394 1957 76 1982 428 1960 137 1990 504 El concepto de resistencia a insecticidas es complejo y controvertido ya que es un fenómeno muy relativo (8). Existen varias definiciones que explican el fenómeno de la resistencia siendo la más aceptada los propuesta por la FAO (9), la cual menciona a la resistencia como la capacidad desarrollada por una población de terminada de insectos, a no se afectada por la aplicación de insecticidas. Técnicamente se define como la habilidad complementaria y hereditaria propia de un individuo o conjunto de ellos, que los capacita fisiológica y etológicamente, para bloquear la acción tóxica de un insecticida por medio de mecanismos metabólicos y no metabólicos y en consecuencia, sobrevivir a la exposición de dosis que para otros seria mortal. Existen varias formas de resistencia como lo es la resistencia cruzada: la cual se considera como un fenómeno por el cual una población de artrópodos, sometida a presión de selección con un plaguicida, adquiere resistencia a el y a otros insecticidas relacionados toxicológica mente que no han sido aplicados, pero que son afectados, al menos, por un mecanismo de resistencia común (10). Otra forma de resistencia es la cruzada negativa; se presenta cuando una población que ha adquirido resistencia a un insecticida, regresa a una susceptibilidad cercana a la original, como consecuencia de la aplicación de otro insecticida que es toxicológica diferente (11). Otra forma de resistencia es la múltiple se presenta en una población que ha adquirido resistencia a varios insecticidas, tanto ha insecticidas a los cuales se haya expuesto como a los que no haya sido expuesto. En este caso, la población posee varios mecanismos de resistencia de forma simultánea (12, 13). Grupo de los Organoclorados Este grupo se caracteriza por presentar en su molécula átomos de carbono, hidrógeno, cloro y ocasionalmente oxígeno, así mismo contienen anillos cíclicos y heterocíclicos de carbono, son substancias apolares y lipofílicos que conllevan poca reactividad química Los compuestos organoclorados son altamente estables, característica que los hace valioso por su acción residual contra insectos y a la vez peligrosos debido a su prolongado almacenamiento en la grasa de mamíferos. Dentro de este grupo de insecticidas se encuentran compuestos tan importantes como el DDT, BHC, clordano y dieldrín. Estos compuestos provocaron una revolución en el combate de los insectos, por su amplio intervalo o espectro de acción y su bajo costo; se han manejado de manera intensiva para controlar plagas agrícolas y de importancia médica. Poseen baja toxicidad para mamíferos y otras especies de sangre caliente, sin embargo, sus residuos son de gran persistencia en el ambiente; además debido a su alto grado de lipofilicidad, se acumulan en los tejidos grasos de muchos organismos a través del proceso de biomagnificación en la cadena trófica. Los organoclorados se dividen en tres grupos desde el punto de vista de mecanismos de resistencia:    DDT y sus derivados Grupo del benceno Grupo de ciclodienos �DDT y sus derivados A pesar de que el DDT se ha empleado desde La segunda guerra mundial, no se conocía con precisión su modo de acción. Este afecta los axones de las neuronas impidiendo la transmisión normal del impulso nervioso, tanto en insectos como en mamíferos. Eventualmente las neuronas inician impulsos espontáneos, causando que los músculos se contraigan seguido después de convulsiones y por ultimo la muerte. Electro fisiólogos han observado que el DDT actúa en los canales de sodio causando fuga de los iones, dando como resultado un incremento en la actividad nerviosa provocando las contracciones musculares (14, 15). Hoy en día existe gran cantidad de evidencias fisiológicas y bioquímicas que han demostrado que el DDT ejerce su acción neurotóxica modificando la función normal de los canales de sodio de la membrana neuronal, los cuales son altamente sensitivos a cambios en el voltaje, que alteran la transmisión del impulso nervioso (16). En las membranas neuronales existe un equilibrio de los iones de sodio y de potasio que sirven para transmitir el impulso nervioso. Extensos estudios neurofisiológicos han mostrado que tanto el DDT como los piretroides, prolongan selectivamente la conductancia del sodio en tránsito, ocasionada por la activación de los canales de sodio dependientes del voltaje (17), es decir, hay un cambio en la permeabilidad de la membrana nerviosa a los iones de sodio y potasio, lo que trae consigo la disfunción con descargas repetitivas en la transmisión de los mensajes neuronales. Este último efecto, parece ser la base de la toxicidad del DDT y compuestos organoclorados relacionados. El DDT atraviesa con cierta facilidad la cutícula de los insectos, no así la piel de los mamíferos, lo que le confiere una toxicidad relativa baja en animales superiores. El DDT también afecta otras funciones ligadas a la membrana, tales como la fosforilación oxidativa en las mitocondrias y la reacción de Hill en los cloroplastos. Por otro lado, el DDT forma un complejo con las lipoproteínas de la membrana neuronal; es probable que el complejo de la membrana con el insecticida se disocie con mayor facilidad a temperaturas altas, lo que concuerda con el hecho de que su actividad insecticida se mayor a bajas temperaturas. Grupo del Benceno El primer derivado del benceno fue el hexaclorocicloehexano (HCH), llamado erróneamente hexacloruro de benceno (BHC) o benceno clorinado. Se produce por el tratamiento del benceno con cloro, en presencia de luz ultravioleta, sin catalizadores. El isomero activo de HCH (hexaclorocicohexano) es el isomero gamma, es conocido como lindano. El lindano actúa mucho más rapido que el DDT y el ciclodieno y provoca una mayor tasa respiratoria en los insectos que el DDT. El lindano presenta una correlación negativa de temperatura, pero no tan pronunciada como el DDT (18). El principal sitio de acción del lindano es idéntico al del ciclodieno antagonista de la puerta-GABA de los canales de cloruro; al igual que los policloroterpenos y avermermectinas. Fue sintetizado por Faraday en 1825, pero su estructura se empezó a estudiar en 1836 por Meunier, quien demostró la existencia de los isómeros alfa y beta. Van der Linder en 1912, indicó la existencia de los isómeros gamma y delta. En 1942, de manera independiente, los franceses Dupire y Rancourt entre otros como Slade, indicaron que el BHC tenía un valor insecticida considerable; sin embargo, los resultados no eran muy consistentes (19). En estudios posteriores se demostró que el isómero gamma, conocido como lindano, era el único que presentaba toxicidad elevada para los insectos y que sólo representa alrededor del 9 a 15% en la mezcla de los isómeros. Desde el punto de vista de su empleo como insecticida, el BHC desprende un aroma desagradable y persistente como a moho, por lo que su aplicación se ha limitado exclusivamente al cultivo del algodonero, al control de chapulines, langostas y hormigas, así como a la protección de productos no alimenticios, ya que cuando se en frutales, hortalizas, plantas forrajeras y tubérculos les puede trasmitir su olor y sabor desagradables, haciéndolos inadecuados para su consumo. Cuando los forrajes tratados se dan como alimento al ganado lechero, al del rastro y aves de corral, les transmite su aroma y sabor a la carne y leche, lo cual llega a manifestarse incluso en los huevos de gallina. El persistente olor se debe a los isómeros sin actividad insecticida y a las impurezas que acompañan su síntesis. De los seis isómeros presentes en el BHC, el alfa y el delta pueden producir toxicidad aguda y crónica en mamíferos, pero su toxicidad crónica y acumulativa es elevada, en tanto que el gamma es el que tiene la mayor �actividad insecticida, con una toxicidad aguda mayor que la del DDT, pero una baja toxicidad crónica y acumulativa. Ya que solo el isómero gamma lindano insecticida, se ha intentado aumentar su proporción en la mezcla. Algunos procesos industriales aumentan la concentración del lindano de manera que se puede obtener casi puro (99% o más), sin embargo el empleo de este proceso resulta costoso. El lindano, al igual que el DDT, penetra rápidamente la cutícula de los insectos y tiene una presión de vapor apreciablemente mayor, por lo que puede volatilizarse sin sufrir cambios; es más soluble al agua que el DDT; cuando se usa en el recubrimiento de semillas, es efectivo contra el ataque de insectos del suelo el lindano es útil contra plagas chupadoras y masticadoras; cuando se aplica en forma de humo, es eficaz para el combate de las plagas de granos almacenados. En México, el uso del BHC está restringido par uso exclusivo de las dependencias del poder ejecutivo Federal, en campañas sanitarias, debido a su alto riesgo para la salud humana, su elevada persistencia y característica bioacumulación. Así mismo, el lindano sólo puede utilizarse bajo la supervisión de personal autorizado y capacitado (20). Pentaclorofenol (PCF), se usa para el control de termitas que atacan la madera, insectos barrenadores y contra hongos xilófagos; se usa también como desinfectante de amplio espectro para proteger utensilios de madera. En el tratamiento de postes de madera, el PCF desnaturaliza y precipita las proteínas además de enzimas de la madera superficial, formándose una barrera que impide la entrada de hongos y termitas. El pcf puede utilizarse bajo la supervisión de personal autorizado y capacitado (21), Los síntomas de envenenamiento de los insectos se asemejan superficialmente a los producidos por el DDT. Se sabe que el lindano es neurotóxico; y es conocido que una concentración de 10 ppm, aumenta la frecuencia de las descargas espontáneas en la cuerda nerviosa de las cucarachas, prolongando la frecuencia sináptica después de la descarga y penetra rápidamente hacia la cutícula sitio donde se acumula en las regiones periféricas del sistema nervioso central, ocasionando de manera inmediata temblores, pérdida de coordinación, convulsiones y postración. Se pensaba que los derivados del benceno probablemente mataban a los insectos ocasionando un desequilibrio del sodio y el potasio en las membranas nerviosas, semejante al ocasionado por el DDT. Sin embargo se ha encontrado que el sitio de acción bioquímica como agente neurotoxico es diferente al del DDT; se ha visto que en moscas domésticas expuestas al lindano o a algunos ciclodienos, se muestra un característico efecto de abaniqueo de las alas, que no se observa con el DDT, son por lo general susceptibles tanto al lindano como a los insecticidas del grupo de los ciclodienos. Varios estudios realizados mediante preparaciones subcelulares de tejidos nerviosos de insectos y mamíferos, han proporcionado evidencia de que los derivados del benceno, ciclodienos y avermectinas, ejercen su efecto neurotóxico mediante el bloqueo del flujo clorinado GABA- dependiente en el complejo acarreador de iones del receptor clorinado de GABA. El ácido gamma aminobutírico (GABA), es el encargado de realizar la transmisión nerviosa activadora y los músculos receptores de la orden de contracción. Es decir, el modo de acción de los derivados del benceno, se realiza al bloquear la transmisión del impulso nervioso a nivel neuromuscular (22). Grupo del Ciclodienos Dentro de este grupo se encuentran los insecticidas que se distinguen por presentar una estructura química formada por dos anillos y por poseer uno o dos puentes de metano, uno localizado en el anillo clorinado u otro en el anillo no clorinado. A diferencia del DDT y piretroides, los ciclodienos presentan correlación positiva de temperatura, es decir su toxicidad aumenta conforme aumenta la temperatura. Es recientemente conocido que este grupo de químicos actúa en la inhibición de mecanismos que son naturalmente activos en el sistema nervioso de los insectos, los GABA receptores, este opera con el incremento en la permeabilidad de iones de cloruro en las neuronas. Los ciclodienos impiden que los iones de cloruro entren a la neurona, y por eso antagonizan el efecto GABA. Esto es conocido como antagonista de la puerta-GABA de los canales de cloruro (23). �Los ciclodienos se preparan a través de la síntesis ciclodiénica o reacción de Diles y Alder, a partir del hexaclorociclopentadieno, que contiene un anillo cíclico y dos dobles ligaduras; se une a otros compuestos de la siguiente forma: Las propiedades insecticidas del clordano se registraron en 1945. El producto comercial contiene clordano A y B, heptacloro y tricloro, además de sustancias relacionadas y de un pequeño porcentaje de hexaclorociclopentadieno. El clordano es ligeramente menos toxico a ratas que el DDT, sin embargo es más peligroso para el hombre, ya que se han conocido casos de muertes por salpicadura en la piel de una solución de a 25%. Este producto se degrada en el suelo o en el campo a heptacloro epóxido, con toxicidad mayor que la del compuesto precursor. Los insecticidas más comunes dentro del grupo de los ciclodienos son el heptacloro, que por epoxidación produce le heptacloro epóxido, el aldrín que al epoxidarse produce el dieldrín; el endosulfán (Thiodán â), mirex, clordano y clordecono (Kepone â). De acuerdo a su constitución química, se pueden formar cuatro series de productos de los ciclodienos:     Derivados del dimetato naftaleno: aldrín, dieldrín, isodrín y endrín. Derivados del lindano: clordano y heptacloro Derivados del bicloroheptano: telodrín, ensosulfán, ciclodán y bromadán. Otros como: mirex y clordecono. Los insecticidas de la primera serie, pueden dividirse en dos categorías distintas, una formada por sus predecesores y la otra por sus epóxidos. Entre éstos, se tiene el aldrín, cuyo epóxido es el dieldrín, así como el isodrín, cuyo epóxido es el endrín. Todos ellos tienen actividad insecticida y los predecesores son ísomeros entre sí, distinguiéndose solamente por las posiciones respectivas de los dobles enlaces que pueden ser endoendo o endo-exo. El término endo significa adentro y exo fuera, por lo que una posición endo-endo significa que los enlaces están hacia adentro, mientras que endo-exo significa que cada uno se dirige a una posición interna de un lado y externa del otro: Estas fórmulas se pueden expresar también en forma plana para mayor comodidad (la línea punteada representa el enlace en posición endo y la continúa en posición exo). En cualquiera de estas moléculas, se puede abrir un doble enlace y captar un átomo de oxígeno, formándose el epóxido que caracteriza al dieldrín y endrín, que son epóxidos del aldrín e isodrín, respectivamente. En el clordano y heptacloro, se presentan isomerias parecidas a las del aldrín e isodrín; ambos productos son el realidad mezclas de isómeros y compuestos relacionados. De los insecticidas incluidos en la tercera serie. Sólo el endosulfán ha sido extensamente comercializado. El isodrín se metaboliza hasta endrín en moscas domésticas, en conejos y otros animales de sangre caliente. Tanto el isodrín como el endrín son insecticidas, pero solo el último se ha explotado comercialmente. El aldrín y el dieldrín son los miembros más conocidos del grupo de los ciclodienos y son nombrados así en honor a los químicos Alder y Diles, descubridores de la síntesis del dieno. Ambos son químicamente estables y no reaccionan ni con sosa cáustica. Tanto el aldrín como el dieldrín, son algunos de los insecticidas de contacto más activos; al igual que el DDT, son altamente lipofílicos y persistentes, pero tienen poca acción sistémica y por lo tanto, son relativamente ineficientes contra insectos chupadores. Son excelentes contra plagas del suelo y termitas; el dieldrín, es notablemente efectivo contra ectoparásitos, tales como moscas del establo, piojos y garrapatas, por lo que fue ampliamente usado para proteger al ganado vacuno y al lanar. El diedrín también se usó para la protección de telas contra las polillas de la ropa, contra moscas de la raíz de la zanahoria y de la col, así como para recubrimiento de semillas contra la mosca de hess del trigo Phytophaga destructor. El endosulfán presenta un espectro de acción insecticida similar al del aldrín, excepto que también es acaricida. Es el único ciclodieno que se comercializa sin grandes restricciones en México, sin embargo su uso está siendo prohibido en varios cultivos y su uso está supeditado a contar con supervisión de personal autorizado y capacitado para ello. En la actualidad es una herramienta muy útil para el combate de la mosquita blanca en hortalizas y la broca del café. �Al igual que la mayoría de los insecticidas organoclorados, los ciclodienos son moléculas lipofílicas muy persistentes, no son fácilmente biodegradables y tienden a acumularse en el ambiente. Presentan una correlación positiva entre temperatura y toxicidad, es decir que la toxicidad aumenta al aumentar la temperatura, característica contraria a la de los insecticidas derivados del DDT, del grupo del benceno, así como de las piretrinas naturales y algunos piretroides. Los ciclodienos son neurotoxicos, es decir que afectan el funcionamiento del sistema nervioso con cierta similitud al DDT y BHC. En estados avanzados de intoxicación, el insecto responde a los estímulos externos contemblores violentos. Se ha comprobado qu bloquean la transmisión del impulso nervioso a nivel neuromuscular, es decir, bloquean el flujo clorinado dependiente del ácido gamma-aminobutírico (GABA) hacia el complejo acarreador de iones del receptor clorinado de GABA (24). En el caso particular de los terpenos policlorados no son ciclodienos en sentido estricto, pero se les ubica dentro de ellos por compartir muchas características comunes. A este grupo pertenecen el toxafeno y el estrobano (25). En general estos venenos son tóxicos para los peces s son rápidamente metabolizados por los mamíferos, por lo que se almacenan en el cuerpo graso en menor medida que el DDT, BHC y además ciclodienos. Tampoco son tan persistentes en el follaje como lo ciclodienos y se ha comprobado que en un mes desaparecen de los tejidos vegetales. El toxafeno, es una mezcla de por lo menos 177 terpenos policlorados y es un insecticida producido en México con buenas perspectivas de utilización si es empleado de manera adecuada, ya que en general se tiene establecido que no era resistencia cruzada con carbamatos y organofosforados. Tiene la particularidad de ser poco tóxico si se usa solo, pero aumenta si se usa solo, pero aumenta si se usa combinado con el DDT. Este es un caso que se considera como el fenómeno de sinergismo; en este caso se piensa que el toxafeno ayuda al DDT a pasar la cutícula del insecto. Este producto se usó comúnmente en cultivos de algodón contra la langosta y contra ectoparásitos de animales domésticos. Se cree que el modo de acción del toxafenato es similar a la de los demás ciclodienos, es decir que bloquean la trasmisión del impulso nervioso a nivel neuromuscular. Hay un bloqueo del flujo clorinado dependiente del ácido gamma-aminobutírico (GABA) hacia el complejo acarreador de iones del receptor clorinado de GABA (26). Grupo de los Organofosforados El desarrollo de estos insecticidas data de la Segunda Guerra Mundial, cuando los técnicos alemanes encargados del estudio de materiales que podrían ser empleados en la guerra química, descubrieron y sintetizaron compuestos orgánicos del fósforo. Posteriormente, los trabajos hechos por el químico alemán Gerhand Schrader en el campo de la agricultura, permitieron comprobar que muchos de los compuestos orgánicos del fósforo presentaban toxicidad elevada contra insectos perjudiciales. Schareder también produjo gases nerviosos altamente activos como el tabún y el sarín (27). Estas experiencias iniciaron el estudio y aplicación de una nueva serie de materiales en el control de placas agrícolas. Desde la publicación de los estudios hechos por Schrader en 1947, se han preparado y probado a niveles de campo muchos compuestos organofosforados de diversos tipos, los cuales son cada vez más prometedores debido a sus propiedades físicas y químicas. La mayoría de los organofosforados actúan como insecticidas de contacto, fumigantes y de acción estomacal, pero también se encuentran materiales sistémicos, que cuando se aplican al suelo y a las plantas son absorbidos por hojas, tallos, corteza y raíces, circulan en la savia haciéndola tóxica para los insectos que se alimentan la succionarla. Los organofosforados y carbamatos presentan su acción toxica bloqueando importantes enzimas del sistema nervioso llamadas colinesterasas. Durante la sinapsis el impulso es transmitido por la acetilcolina, la cual es destruida por la colinesterasa, de esta manera la sinapsis puede ser anulada para otra transmisión. En insectos el efecto de los organofosforados y carbamatos es principalmente afectar el sistema nervioso central, desde la unión neuromuscular no colinergica como en mamíferos. La única sinapsis colinergica �conocida en insectos es en el sistema nervioso central. La unión neuromuscular química transmitida en insectos es ácido glutámico (28). Los primeros compuestos organofosforados utilizados como insecticidas, pertenecen al tipo de ésteres sencillos del ácido fosfórico tales como el TEPP y otros, a los que se agregó después el paratión, que a pesar de su antigüedad sigue siendo de uso común en todo el mundo. El dimetox, el tabún y el sarín, son compuestos insecticidas muy potentes, pero debido a su alta toxicidad para los mamíferos, nunca se han usado ampliamente como insecticidas. Sin embargo, el dimefox todavía está autorizado como insecticida sistémico para el control de áfidos y ácaros en lúpulo, en aplicaciones de suelo. La pirofosforamida de octametilo, conocida como scharádan o pestox, fue preparada por Schrader en 1941, mediante la hidrólisis controlada del clorofosfato. El primer organofosforado sistémico fue el schradán, poco después también se reconoció está característica para el dimefox. El scharadán es muy tóxico para mamíferos (DL50 oral aguda en rata, 8mg/kg), por tal motivo no se emplea en la actualidad. Los organofosforados presentan dos características básicas, son más tóxicos para vertebrados que los compuestos organoclorados y no son persistentes en el medio ambiente, principal causa que motivó la sustitución en el uso de los organoclorados por los organofosforados. Con referencia a la toxicidad de los organofosforados, es necesario compararlo con otros insecticidas como el cianuro de sodio (NaCN), Avermectina, Sulfato de Nicotina y Cipermetrina, como en la Tabla 2. Tabla 2. DL50 oral aguda en rata, de algunos insecticidas, comparados con organosforados Producto DL50 OA(mg kg-1 de rata) Cianuro de sodio 10 Avermectina 10 Sulfato de nicotina Cipermetrina 50-91 247 Organofosforados TEPP 1-2 Mevinfós 4-7 Paratión 7 Paratión metílico 9-42 Diazinón 108-250 Fentión 225-740 Malatión 885-2800 Stirofós 1125-4000 �Dentro del grupo de los organofosforados existe un intervalo muy amplio de toxicidad como se aprecia en la Tabla 3 y la amplitud de este intervalo de toxicidad, también conlleva una amplia gamma de usos de este grupo de insecticidas. Ya que encontramos los siguientes:              De amplio espectro de actividad: paratión metílico, fentión, diazinón. Sistémicos para vegetales: demetón, disulfotón, dimetoato. Sistémico para animales: triclorfón, crufomato, famfur, coumafos. De corta vida residual: mevinfós, TEPP, naled. De acción residual: azinfós metílico. Contra larvas acuáticas: temefós. De uso doméstico: malatión, diazinón. En granos almacenados: malatión, diazinón, clorpirifós. De uso en el suelo: difonato, forato, diazinón. Fumigantes: TEPP, diclorvós. Salud pública: malatión, fentión. Nematicidas: tionacín, fenamifós. Para fines médicos: paraoxón, DFP, armine. En términos generales, la constitución química de los derivados fosfóricos guarda relación con su comportamiento tóxico, especialmente para mamíferos. De los derivados estudiados, hay varios que se presentan en su forma oxo y tio; en general, la toxicidad de la forma tio es inferior a la de la forma oxo. Otra diferencia bien establecida, es la que presentan los derivados con grupo-metil, los cuales son menos tóxicos a mamíferos que los etil, cuando se comparan compuestos de estructuras idénticas. En general, los derivados oxo ditiofosfatos son muy activos in vitro, por poseer mayor reactividad; sin embargo, son más hidrosolubles, lo que ocasiona que al mezclarse con agua, los oxo pierdan su actividad más rápidamente. Tabla 3. Toxicidad oral aguda de insecticidas organofosforados Producto DL50 OA (mg kg-1 de rata) Producto DL50 OA (mg kg-1 de rata) TEPP 1-2 Clorpirifós 82-245 Diemefox 1-5 Fentión 255-740 Forato 1-5 Dimetoato 250-500 Disulfotón 2-12 Naled 250-430 Mevinfós 4-7 Triclorfón 430-630 Paratión etílico 7 Fenitrotión 250-740 Fonofós 8-16 Malatión 885-2800 Azinfós metílico 11-16 Temefós 1000-13000 Monocrotofós 18-21 Foxim 1891-2077 Paratión metílico 25-50 Clorfoxim > 2500 Dicrofós 16-150 Stirofós 4000-5000 Diazinón 66-200 La toxicidad de los organofosforados en insectos y mamíferos, está asociada con la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa (ACE). Esta esterasa cataliza la hidrólisis de la acetilcolina (AC, transmisor químico sináptico) a colina y ácido ácetico, a gran velocidad. �Grupo de los Carbamatos Durante los años 60`s apareció este tercer grupo de insecticidas, los cuales presentan una toxicidad y persistencia intermedia entre los organoclorados (OC) y organofosforados (OF), y se emplea como insecticida, herbicida y fungicida. Uno de los carbamatos más utilizado, es el carbaril, que se utiliza para el control de larvas y otros insectos que se alimentan en le follaje. El hecho de que estos derivados se hayan desarrollado más recientemente que los organofosforados, hace que su comportamiento general (acción, selectividad, metabolismo, etc.) no haya alcanzado el desarrollo que se ha realizado con los insecticidas OF. Los carbamatos actúan, al igual que los OF inhibiendo a la ACE en las sinapsis nerviosas. El desarrollo exitoso de los insecticidas organofosforados, estimuló el estudio de otros compuestos que poseen actividad anticolinesterásica. Uno de tales compuestos es el alcaloide fisostigmina o eserina, ingrediente activo del haba de calabar (Physostigma venenosum, Balfour), el cual presenta actividad anticolinesterásica. El supuesto de que las propiedades fisiológicas de dicho alcaloide se deberían a la parte fenil-metilcarbamato de la estructura, condujo el descubrimiento de un buen número de drogas como la neostigmina y prostigmina. En 1951, la compañía Geigy introdujo el isolán. Este compuesto es un efectivo aficida sistémico y activo contra moscas domésticas; pero mostró una toxicidad muy alta para mamíferos (DL50 oral aguda en ratas, 12 ppm) por lo que fue desarrollado extensivamente). Estudios posteriores demostraron que insecticidas pertenecientes al grupo del carbamato dimetilo, especialmente aquellos que contenían el núcleo pirimidina, tenían grados de toxicidad para mamíferos mucho más bajos; así fue que para 1968, la ICI introdujo el pirimicarb b. Este producto, es un aficida sistémico específico y de rápida acción. Es efectivo contra áfidos que han desarrollado resistencia a los insecticidas organofosforados. El pirimicarb b se aplica generalmente en aspersión al follaje, pero también es absorbido por las raíces de las plantas y dispersado a través del xilema. Presenta una toxicidad moderada para mamíferos, con una DL50 OA en rata de 147 ppm. Los carbamatos son inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa (ACE), se comportan de manera semejante a los insecticidas OF cuando actúan en sistemas biológicos (30, 31). Si se toma en cuenta la toxicidad aguda de los carbamatos, por lo general resultan se más tóxicos que los OF. Sin embargo, los OF son más peligrosos porque la duración de la inhibición de la enzima es más larga. En cambio, cuando la ACE es inhibida por el carbamato se recobra espontáneamente, debido a que existe una correlación positiva entre la toxicidad de los carbamatos y la semejanza que presentan con la acetilcolina. Es decir, que entre más parecido exista entre el carbamato y la acetilcolina, se espera mayor toxicidad; pero en los carbamatos el proceso es aparentemente reversible. El mecanismo de inhibición de la ACE por un carbamato, se presenta enseguida: 1.-Aatracción inicial del sitio catiónico del carbamato por el sitio aniónico de la enzima, a través de una interacción hidrofobica. 2.- Formación de un complejo por atracción nucleofílica 3.- Enzima carbamilada con liberación de un grupo 4.- Rearreglo de la enzima carbamilada 5.- Hidrólisis de la ACE carbamilada 6.- La enzima queda lista para actuar nuevamente �Como se mencionó con anterioridad, para que se realice la inhibición de la ACE, es importante que los carbamatos tengan cierto parecido a la acetilcolina, sustrato normal de la ACE. En este caso, los carbamatos no necesitan ser activados como OF, para lograr su toxicidad. Ejemplo de lo anterior, se tiene con el insecticida aldicarb: El aldicarb, es uno de los insecticidas más tóxicos, por tener una semejanza muy grande con la acetilcolina, y sólo puede utilizarse en México, bajo la supervisión de personal autorizado y capacitado (32). Grupo de los Piretroides A partir de los años 80, el grupo de los piretroides ha recibido mucha atención debido a su baja toxicidad para mamíferos, casi nula acumulación en el medio ambiente y gran utilidad como alternativa en el combate de plagas agrícolas. Desafortunadamente, a pesar de sólo se ha autorizado un número reducido de piretroides, ya se han registrado casos de resistencia en campo y laboratorio. Este grupo de compuestos se ha sintetizado al usar como base la estructura química de las piretrinas naturales, con las que comparten algunas características toxicológicas. Las piretrinas y piretroides aumentan su actividad insecticida a bajas temperaturas, esto significa que presentan un coeficiente negativo de temperatura, junto al DDT. Estos afectan tanto el sistema nervioso central como el periférico de los insectos. Los piretroides estimulan inicialmente las células nerviosas produciendo repetidas descargas y eventuales casos de parálisis. Estos efectos son causados por acción en los canales de sodio, a través de los poros por donde se permite la entrada a los axones para causar la excitación. Estos efectos son producidos en el cordón nervioso de los insectos, los cuales presentan ganglios y sinapsis. El efecto de los piretroides es más pronunciado que el del DDT. El sitio exacto de acción de los piretroides en la sinapsis no es conocido, pero es probable que la acción toxica de los piretroides es bloquear el axon nervioso. En esencia, los piretroides son moduladores en los canales de sodio. Esto es el veneno interfiere en los canales de sodio del sistema nervioso central y periférico, provocando repetitivas descargas nerviosas, provocando parálisis y la muerte (33). El piretro es un insecticida de contacto obtenido de las flores de Chrysantemum cinerariaefolium (Compositae) que se ha usado como insecticida desde el año 400 a.c., en tiempos del rey Jerjes de Persia. Se le conocía como polvo de Persia y se presume que fue empleado para combatir los piojos humanos. También hay evidencias de que era común usarlo en el Medio Oriente para aumentar el vigor masculino. Ha sido usado desde hace muchos años como insecticida en la región del Cáucaso, donde fue exportado en el siglo XIX a Dalmacia (Yugoslavia) y después introducido a Japón y algunas regiones de África, Europa y América. Actualmente se sabe que las variedades que crecen en los altiplanos de Kenia, producen las proporciones más altas de ingredientes activos; comercialmente se cultivan en el Cáucaso, Irán, Japón, Ecuador, y Nueva Guinea. La producción de piretro como insecticida se remonta de 1850; a diferencia de la nicotina y el derris, el uso del piretro ha crecido. En 1965 su producción mundial fue de aproximadamente 20, 000 toneladas, de las cuales 10,000 produjo Kenya, a pesar del creciente aumento del uso de insecticidas sintéticos. El piretro debe su importancia a su inmediata acción de derribo (segundos) sobre insectos voladores, aunado a su baja toxicidad para los animales de sangre caliente, debido a su rápido metabolismo en productos no tóxicos. De este modo, a diferencia del DDT, el piretro no es persistente, repele a algunos insectos y sus residuos son de vida corta. Estas características evitaron la exposición prolongada de los insectos al piretro, lo cual contribuyo al escaso número de casos de resistencia a este producto, a pesar de haberse empleado por mucho tiempo. Es usado para combatir plagas en alimentos almacenados, contra insectos caseros y de cultivos industriales, dirigido a larvas y adultos de lepidópteros y de otros insectos fitófagos de vida libre, siempre y cuando parte de su ciclo biológico pueda estar expuesta a la acción de contacto del tóxico. Este se obtiene a partir de las flores secas del crisantemo; y se extrae con queroseno y dicloruro de etileno y se condensa por destilación al vacío. Los componentes del piretro con actividad insecticida reconocida son seis ésteres, formados por la combinación de los ácidos crisántemico y pirétrico, y los alcoholes piretrolona, cinerolona y jasmolona. Son varios los factores ambientales que degradan rápidamente a las piretrinas, entre ellos la luz y el calor. Su baja estabilidad impide que sean efectivas contra plagas en condiciones de campo. Para ilustrar los lugares de ataque metabólicos que puedan disminuir la toxicidad de la molécula de piretrinas, se toma como ejemplo la molécula de la piretrina I, por considerarse como uno de los componentes más tóxicos. �La piretrina I es la más activa de las piretrinas naturales. Los componentes ácidos son capaces de existir como isómeros geométricos cis o trans, debido a la presencia de una doble ligadura olefínica y cada uno de estos isómeros pueden existir, además como isómeros ópticos dextrogiros (+) o levógiros (-). Forma similar, los alcoholes pueden hallarse en cuatro formas estereoisoméricas. Debido a la inestabilidad de las piretrinas en el medio y al desarrollo de otros productos insecticidas, como los organofosforados y carbamatos, en la decada de los 40s se relegó el estudio de las piretrinas. Sin embargo se sintetizo la retrolona en 1945 a partir de la piretrina I, pero aún no tubo suficiente estabilidad para fines agrícolas. A partir de la retrolona se desarrollo la aletrina y esta a su vez dio origen a la resmetrina, que es más toxica para los insectos que la aletrina y presenta baja toxicidad para los mamíferos. La resmetrina es un insecticida extremadamente potente, pero a pesar de ser más activo, es poco persistente. Posteriormente se genera a partir de esta molécula se genera la fenotrina que dar origen a la permetrina. Esta molécula presenta una mayor actividad insecticida que la fenotrina y es más estable en la superficie de las hojas que muchos organofosforados y carbamatos. Por otra parte, estudios metabólicos realizados en insectos y mamíferos, indican que las piretrinas naturales son poco sensibles al ataque de las esterasas, por que provienen de alcoholes secundarios. Por otro lado, la fenotrina y la permetrina tienen su origen en alcoholes primarios, lo cual hace que la estructura del éster sea susceptible de ser hidrolizada con relativa facilidad por las esterasas. Para evitar la hidrólisis, se agregó un grupo ciano (CN) al carbón de dichos alcoholes, lo que los transformo en alcoholes secundarios, que hacen al éster menos susceptible de ser atacado por esterasas. Como ejemplo de esta modificación, se tiene a la cipermetrina, que es simplemente la permetrina con un grupo ciano. La cipermetrina tiene mayor actividad insecticida y es un poco más tóxica a mamíferos. Investigaciones posteriores dieron como resultado la síntesis de la decametrina, similar a la cipermetrina, pero con átomos de bromo en vez de los de cloro en la parte ácida de la molécula. La decametrina es considerada el insecticida lipofilíco más toxico que se ha sintetizado, ya que la DL50 para moscas domésticas y catarinitas de la mostaza es de 0.03 mg kg-1. Los piretroides dihalovinílicos, son muy prometedores como insecticidas por su elevada toxicidad, una razonable fotoestabilidad y su baja toxicidad para mamíferos. El último avance en el desarrollo de este tipo de compuestos ha sido la síntesis de nuevas moléculas que han perdido la mayoría de las estructuras químicas típicas de los insecticidas piretroides; sin embargo, se consideran dentro de este grupo por haber sido diseñados tomando en cuenta la estructura de los piretroides. Como ejemplo, se tiene al fenvalerato y al fluvalinato, los cuales a pesar de tener bloqueadores teóricamente todos los lugares de ataque metabólico, no resultan tan tóxicos como otros piretroides, y un ejemplo de ello es la decametrina. Se ha observado que el fenvalerato, es más estable en le medio, lo cual probablemente se deba a la semejanza del lado ácido del fenvalerato con el DDT. La actividad insecticida de los piretroides, al igual que los insecticidas del grupo DDT, muestra un coeficiente de temperatura, a diferencia de los organofosforados y ciclodienos. Esto se debe a la similitud en el modo de acción, ya que la perseverancia que a menor temperatura, las moléculas se hacen más firmes, lo cual permite un mejor taponeo de los canales poro de la membrana neuronal (34). Se ha demostrado que pequeñas alteraciones en la estructura y configuración de los piretroides, pueden influir considerablemente en su potencia como insecticida. Estudios realizados con aletrina, hacen suponer que este piretroide tapona las entradas de iones de sodio (Na), o que la molécula de la aletrina se introduce en la membrana nerviosa por las regiones intercaniculares, lo que trae como consecuencia que dichos canales sean la parálisis nerviosa se debe a cambios que se producen en la membrana. Al ser bloqueados los canales de sodio, alteran la conductividad del ión en tránsito, causada por la activación de estos canales dependientes del voltaje (35). Por otra parte, se ha encontrado que los piretroides estimulan las descargas de impulsos nerviosos, con la consecuente paralización del cuerpo. Además se ha observado que las piretrinas no afectan a la colinesterasa. Los piretroides producen al derribo instantáneo en los insectos voladores, mientras que en los mamíferos muestran una toxicidad general baja. Su acción primaria es sobre el sistema nervioso. La capacidad para recuperase de los efectos de dosis subletales de piretroides en los insectos, se debe a la rápida desintoxicación enzimatica in vivo, probablemente por medio de oxidasas microsomales. �Los piretroides afectan tanto al sistema nervioso central como al periférico de los insectos tratados, lo que ocasiona descargas repetidas, seguidas de convulsiones. Se ha observado que la aplicación de concentraciones mayores de piretroides, de cómo resultado el bloqueo total de la transmisión. Por otro lado, la descarga repetida producida por la aletrina en la cuerda nerviosa de la cucaracha, muestra un coeficiente de temperatura positivo, lo que indica la improbabilidad de que dicho efecto sea la única causa de la actividad insecticida. La acción bloqueadora de los piretroides en la transmisión nerviosa muestra, sin embargo, un coeficiente de temperatura negativo, debido probablemente a un aumento de la desintoxicación a mayores temperaturas Conclusiones Es de trascendental importancia conocer la actividad de los insecticidas, ya que están formulados para actuar y elegir organismos que por su condición biológica actúan y promueven daños económicos y a la salud de la población, como ya se observo se inmiscuyen en la interrupción de procesos metabólicos; sin embargo como se presto atención en ocasiones se ignora esto. El funcionamiento, en general de los organoclorados se demuestra en una acción neurotoxica, ya sea alterando la transmisión del impulso nervioso debido a un cambio en la permeabilidad de la membrana nerviosa a los iones de sodio y potasio, lo que trae consigo la disfunción con descargas repetidas en la transmisión de los mensajes neuronales (DDT). Por otro lado existe el bloqueo del impulso nervioso a nivel neuromuscular donde hay un bloqueo dl flujo clorinado dependiente del ácido gamma aminobutírico (GABA) hacia el complejo acarreador de iones del receptor clorinado de GABA (Benceno, Ciclodieno y Terpenos). Mientras que los organofosforados la toxicidad está asociada con la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa, la cual tiene la función de catalizar la hidrólisis de la acetilcolinesterasa a colina y ácido acético. Por su parte los carbamatos actuan inhibiendo la enzima acetilcolinesterasa (ACE). En lo que respecta a los piretroides estos afectan al sistema nervioso central y periférico, produciendo descargas repetidas seguidas de convulsiones. Esto debido a que los piretroides obstruyen la entrada de los iones de sodio en la membrana nerviosa. Resumen La generalidad de los insecticidas actúa en algunos organismos y todos se inmiscuyen en LA interrupción de determinadas transformaciones metabólicas; pero es complejo establecer el modo de acción y en algunas casos no se conoce, ya que algunos insecticidas muestran más de un modo de acción, lo que dificulta su clasificación. En este caso nos encaminaremos a exponer los diferentes maneras de acción de los cuatro grupos más importantes de insecticidas conocidos como son los organoclorados, organofosforados, carbamatos y piretroides. Palabras claves: insecticidas, organoclorados, organofosforados, carbamatos y piretroides Abstract The majority of insecticides acts in some organisms and all participate in the interruption of certain metabolic transformations; but it is complex to establish the action way and in some cases which is not known, since some insecticides show more of an action way, makes difficult its classification. In this case we will direct ourselves to expose the different ways from action of the four known more important insecticide groups as they are the organochlorinated, organophosphorated, carbamates and piretroids Key words: insecticide, organochlorinated, organophosphorated, carbamates, piretroids Referencias 1. Forgash, A.J. 1984. History, evolution and consequences of insecticide resistance. Pestic. Biochem. Physiol. 22:178-186 �2. Lagunes, T. A. 1974. Resistencia diferencial a insecticidas entre poblaciones de Heliothis spp. (Lepidoptera: Noctuidae), que atacan al algodonero, tomate y maíz en México. Tesis de Maestría en Ciencias. Centro de entomología. Colegio de postgraduados. Chapingo, Méx. 101 pp. 3. Melander, A.L. 1914. Can insects become resistant to sprays? J. Econ. Entomol. 7:167-173. 4. Georghiou, G. P. 1971. Resistance of Insects and Mites to Insecticide and Acaricides and the Future of Pesticide Chemicals. In: Swift, J. E. (Ed.) 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Ramos Cavazos Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-Mail eramos@faspyn.uanl.mx Introducción El derecho a la protección de la salud, ha sido reconocido por la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos como una garantía tutelar para alcanzar el desarrollo social y económico sostenido pues es bien conocido que la salud constituye un determinante en la calidad de vida de los individuos, dado que a su vez la alimentación es un determinante en la salud del individuo, de ahí que sea necesario que la alimentación contribuya a través de la cantidad, calidad y la variedad de los alimentos que se consigue al tener una alimentación equilibrada y que sólo se logra cuando se tiene acceso completo a los alimentos, en este plano se habla entonces de seguridad alimentaria poblacional. Se define como seguridad alimentaria cuando todas las personas, en todo momento tienen acceso físico, social y económico a suficientes alimentos, en buenas condiciones, nutritivos, que satisfagan sus necesidades dietéticas y preferencias alimentarias, para una vida activa y saludable (1), en cuanto a las familias se refiere a que todos los miembros tengan acceso a los alimentos a fin de cubrir sus requerimientos dietéticos para lo cual es necesario tener los elementos de suministro y económicos a fin de que todos accedan a ellos (2). En general, la inseguridad alimentaria en el planeta, no se debe a un problema de producción sino más bien a la falta de medios para adquirirlos (3). El hambre no es un problema básicamente de disponibilidad alimentaria sino de “derecho alimentario”, es decir la capacidad que tiene la persona en base a sus ingresos de adquirir alimentos. (4) Además si todos los alimentos se distribuyeran entre las personas, cada una tendría acceso a 2760 calorías al día. (5) La seguridad alimentaria nutricional (SAN) es una situación dinámica que abarca factores socioeconómicos, alimentarios, nutricionales, ambientales entre otros, de manera que para que la población cuente con SAN, lo primero que se debe realizar es un reconocimiento de la situación alimentaria y nutricional a fin de establecer acciones documentadas y con soporte metodológico científico para asegurar el logro de las metas y objetivos propuestos en beneficio de la población. Según el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) (6), el número de personas hambrientas está en aumento, en América Latina en el 2003 el número asciende a 55 millones de personas. El PNUD tiene como parte de sus objetivos: reducir a la mitad las personas hambrientas entre 1990 y el 2015 a fin de lograr que ellas tengan la capacidad de un nivel de vida apropiado. México tiene amplia experiencia en la aplicación de programas y políticas alimentarias, desde 1922 se implementan para disminuir los problemas de nutrición en el país (7). A pesar de la aplicación de las políticas a la producción de alimentos y de consumo y que se reconocen los factores sociales que contribuyen a la presencia de los problemas de nutrición, sean por deficiencia o por exceso, la desnutrición persiste y la incidencia de obesidad se incrementa, tal como lo refiere la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) de 1999 realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública en México. Según resultados de la ENN existen en el país amplios grupos de población que tienen dietas altas en maíz y frijol y otros alimentos ricos en inhibidores de la absorción de minerales, también revela que hay patrones de consumo asociados al desarrollo socioeconómico y la urbanización de las distintas localidades y regiones, por ejemplo, aquellas con un grado más alto de desarrollo (área metropolitana de la ciudad de México y la parte norte del país) y las zonas urbanas presentan ingestas más elevadas de la mayor parte de los alimentos. Este ensayo pretende dar a conocer los resultados de diversas investigaciones que se han realizado en materia de nutrición y salud, se sabe que aunque se puede obtener información a partir de investigaciones realizadas en Nuevo León en el tema de la seguridad alimentaria nutricional, es importante mencionar que la finalidad de �estas investigaciones no han sido diseñadas bajo el enfoque de la seguridad alimentaria nutricional, sin embargo se pueden conocer datos interesantes al respecto y que esta información sirva de base para el diseño de investigaciones futuras orientadas a conocer la realidad sobre seguridad alimentaria nutricional de la población de Nuevo León. También es importante mencionar que se abordara a nivel familiar no siendo finalidad de este ensayo abordarlo a nivel nacional o regional. Dado que la definición de la FAO (8) aborda diferentes dimensiones se requieren diversos métodos para evaluarla, dentro de estos métodos se pueden citar la evaluación del suministro de energía, disponibilidad de alimentos en el hogar, evaluación del consumo de alimentos, la evaluación antropométrica del estado nutricional y métodos cualitativos para medir el hambre o los ajustes alimentarios que las familias realizan por las dificultades económicas para acceder a los alimentos.(9) Las fuentes de información utilizadas en la medición de la seguridad alimentaria pueden ser variadas y deben permitir dar seguimiento a la situación alimentaria y nutricional a lo largo del tiempo, las de uso más frecuente son, la vigilancia alimentaria y nutricional para determinar los cambios que se producen en un tiempo determinado en ciertas variables en grupos vulnerables, las encuestas cuantitativas sobre consumo de alimentos que se realizan generalmente a nivel familiar, encuestas de ingresos y gastos que se realizan sobre todo donde no existen encuestas de consumo y las encuestas rápidas con el fin de obtener información cualitativa acerca de la ingestión de alimentos y algunas variables socioeconómicas de interés. (10). Partiendo de los componentes para el análisis de la seguridad alimentaria se presentan los resultados de las investigaciones realizadas por cada variable de la seguridad alimentaria. Disponibilidad Alimentaria En relación a la variable de disponibilidad alimentaria traducida en indicadores de ingesta de nutrientes en Nuevo León, las investigaciones han mostrado que en los preescolares se detectaron deficiencias en consumo de vitaminas A y C, además de calcio y fibra dietética, esta información se obtuvo como resultado del Diagnóstico de Salud y Nutrición de familias en 1986. DIF-FASPYN. Los datos obtenidos del Diagnóstico Nutricional de las familias y menores de cinco años en el municipio de Dr. Arroyo Nuevo León en 1998, mostraron que el 19.7% de las familias tuvieron ingesta deficiente de energía, 75.2% de proteína de origen animal, 17.4% de origen vegetal; 29.8% y 87.7% de grasas saturadas y monoinsaturadas respectivamente; el 91.7% de las familias tuvieron consumo deficiente de vitamina A y el 76.8% consumo deficiente en vitamina C. En el Diagnóstico Nutriológico de familias y menores de cinco años del Estado de Nuevo León (2000), un estudio Estatal con la vinculación de la Secretaría de Salud (SSA), Caritas de Monterrey, A.C., Sistema Integral para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y la Facultad de Salud Pública y Nutrición (FaSPyN), en cuanto a la ingesta de nutrimentos, el 28.4% y 32.4% de los niños tuvieron consumo deficiente de hidratos de carbono y grasas totales respectivamente, solo el 3.42% tuvo consumo deficiente en proteínas. Sin embargo se debe mencionar que también existe población que presentó consumo en exceso de nutrimentos tal es el caso del 38.11% de niños que consumieron en exceso hidratos de carbono, 90.59% de niños con excesivo consumo de proteínas y el 40.36% de los niños que consumen en exceso las grasas. En cuanto a las vitaminas, el 46.59% consume de manera deficiente la vitamina A, en la región sur se alcanzó a tener el 73% de niños que consumían en cantidad insuficiente esta vitamina. En el año 2005 se inició el diseño del índice de consumo de macronutrimentos (ICM) para Nuevo León, con este índice se intenta crear una medida resumen que informe de la situación del consumo de macronutrimentos en familias y poder hacer análisis diferenciado por zonas, en ese proceso se encontró dentro de los resultados preeliminares que ninguno de los 51 municipios de Nuevo León rebasa el 30% de familias que tengan un ICM adecuado. Se ha encontrado que este índice está asociado al ingreso y al índice de marginación creado por el Consejo Nacional de Población (CONAPO), el propósito es introducir la dimensión alimentaria caracterizado por el ICM al índice de marginación para ver el efecto que tendría en ese índice. Acceso Alimentario La seguridad alimentaria en el hogar se considera como el acceso a una canasta de alimentos nutricionalmente adecuada, segura y culturalmente aceptable, procurando en una forma consistente satisfacer otras necesidades �humanas, en forma sostenible. Este concepto tiene implícito aspectos relacionados con la disponibilidad y el acceso a los alimentos, la estabilidad en la disponibilidad de alimentos, la calidad e inocuidad de los alimentos, la cultura alimentaria y la vulnerabilidad alimentaria (11). El conocimiento y análisis del acceso real a los alimentos que poseen los diferentes sectores de la población permiten diferenciar la vulnerabilidad de los grupos, precisar niveles de desnutrición y conocer sus causas para orientar acciones concretas. Uno de los instrumentos más usados en América Latina es la canasta básica de alimentos o canasta familiar, la cual sirve para establecer montos de abastecimiento global alimentario y constituye uno de los componentes indispensables para poder aplicar junto con la información de ingresos y establecer líneas de pobreza. Según datos obtenidos a partir del diagnóstico de Nuevo León, 2000 se encontró que las familias encuestadas percibían un ingreso promedio de 897 pesos mexicanos. Al estratificar a la población en deciles de ingreso, se obtuvo como datos relevantes, que el 10% de las familias con menor ingreso obtienen el 2% del ingreso del Estado de Nuevo león y destinan a la compra de alimentos el 42% de su ingreso mientras que el decil de los hogares con mayor ingreso perciben el 35.4% del ingreso total de Nuevo León y gastan en alimentos el 12.6% del ingreso (12). Respecto al uso de la canasta básica alimentaria como indicador para medir la seguridad alimentaria, actualmente se está trabajando en la construcción de la Canasta Básica Alimentaria (CBA), esta se ha diseñado con las familias que percibían dos salarios mínimos o menos. Algunos de los resultados preeliminares fueron que en el año 2000 la CBA familiar tenía un costo de $ 383.60 pesos mexicanos semanales, el salario mínimo era de $ 245.70 pesos a la semana ($ 35.10 pesos diarios),. Para el 2005 la CBA tenía un costo de $ 431.93 pesos mexicanos, el salario mínimo semanal de las familias era de $316.05 pesos mexicanos. En ambos casos cuando se calcula como CBA individual, el ingreso mínimo lo soporta, sin embargo cuando ese salario mínimo tiene que soportar a una familia se convierte en un estatus de inseguridad alimentaria. En relación a los recursos alimentarios en el diagnóstico de Nuevo León, se encontró que el 23.47% de las familias cultivaban alimentos en el hogar, en promedio el 97% lo hacen con la finalidad de autoconsumo. De los que no cultivaban refirieron que se debía a falta de espacio el 42.47% falta de tiempo el 13.93% y 7.63% por falta de insumo. Así mismo el 16.94% de las familias desarrollan la crianza de animales, el mayor porcentaje lo realiza con fines de autoconsumo, de las familias que no realizan esta actividad lo refieren por falta de espacio, falta de agua, falta de autorización de salud entre otras razones. Otros Indicadores Estudiados La seguridad alimentaria no sólo puede evaluarse con indicadores de disponibilidad y acceso, pues su objetivo final es el bienestar nutricional de la población, de ahí que sea necesario para llegar a un análisis integral conocer el estado nutricional de la población, que aunque no depende solamente de la seguridad alimentaria porque es en conjunto una expresión reconocida de calidad de vida, si está muy influido por ella. Debido a que la inseguridad alimentaria no repercute de inmediato en la población, los indicadores del estado de nutrición más adecuados son los indicadores de tendencia histórica. Entre ellos los más utilizados son: porcentaje de niños con bajo peso al nacer (menos de 2 500 g), porcentaje de niños menores de 5 años con desnutrición, porcentaje de escolares de 7 años con déficit de talla para la edad en relación con los valores de referencia y las tasas de mortalidad infantil y preescolar. (13) En relación a los datos del estado nutricio que se han obtenido en las diversas investigaciones que se han realizado en Nuevo León, la prevalencia de desnutrición en el sur de Nuevo León fue del 30% y en la zona norte y centro 10% al 15%. Asimismo, en el Diagnóstico realizado en 1986 por DIF-FasPyN se encontró el 30% de prevalencia de obesidad en el área metropolitana de Monterrey, esto se obtuvo del Diagnóstico realizado en 1986 por DIF-FasPyN. En el diagnóstico realizado en 1998 en el municipio de Dr. Arroyo al sur de Nuevo León, los resultados mostraron que había una prevalencia de 28.6% de desnutrición aguda y 23.1% de desnutrición crónica en infantes mientras en los preescolares había 30.2% de desnutrición aguda y 45% de desnutrición crónica. �La investigación más reciente es el Diagnóstico de Nutrición en Escuelas Primarias del municipio de Apodaca, Nuevo León realizado en el año del 2005, dicho municipio esta ubicado en la región metropolitana del Estado, este concluyó que a medida que avanza el grado escolar aumenta la obesidad y el sobrepeso, los niños tienen mayor prevalencia de obesidad que las niñas y existen diferencias significativas de peso según el turno al que acuden a la escuela, presenta menor prevalencia de sobrepeso y obesidad a lo reportado en la ENN 99. Por otra parte hasta el año 2005, no había sido caracterizado el patrón de consumo alimentario familiar en Nuevo León, el cual se determinó en relación a la variedad de alimentos y cultura alimentaria con base en la información del Diagnóstico de Nuevo León del año 2000. El Patrón de Consumo Alimentario (PCA) se puede definir como el conjunto de productos que un individuo, familia o grupo de familias consume de manera ordinaria, según un promedio habitual de frecuencia estimado en por lo menos una vez al mes; o bien, que dichos productos cuenten con un arraigo tal en las preferencias alimentarias que puedan ser recordados por lo menos 24 horas después de consumirse. (14). En el estado se determinó el PCA el cual consta de 451 alimentos, se encontró que la tortilla de maíz ocupa el primer lugar en frecuencia modal de consumo (FMC), la carne de res no está entre los alimentos de mayor FMC, sin embargo la FMC de las carnes procesadas ocupan mejor lugar que en el país. (15) Dado que el ingreso es el principal factor que impide que la familia tenga una dieta adecuada se estratificó por estrato bajo, medio y alto de ingreso a las familias encuestadas, se encontró que las familias del estrato bajo de ingreso tienen en su PCA al 64.96% de los alimentos del PCA general, en el estrato medio tienen el 94% de los alimentos y en el estrato alto al 66.5% de los alimentos; es interesante observar que en general hay diferencias en cuanto a las FMC de los alimentos en los diferentes estratos de ingresos, las bebidas de cola ocupan el primer lugar en FMC en los estratos alto y medio de ingresos mientras en el estrato bajo la tortilla es la que ocupa el primer lugar, al menos en los 20 alimentos de mayor FMC existen diferencias en las FMC de consumo de los alimentos entre los estratos de ingreso. En cuanto al PCA por área geográfica, metropolitana, cabeceras municipales y rural, la variedad de alimentos que se consumen con respecto al PCA general en cada área son similares (74.94%, 84.48% y 76.94% de los alimentos del PCA respectivamente), se encontró que la tortilla ocupa el primer lugar de las FMC en cabecera municipal, la bebida de cola en el área metropolitana y el frijol en el área rural; en el 98% de los primeros 20 alimentos de mayor FMC hay diferencias significativas en la FMC por área geográfica (16). Otro elemento que se asoció al PCA en Nuevo León fue el Índice de Marginación de CONAPO (IM), dado que el IM contiene las dimensiones de educación, ingreso, distribución poblacional y vivienda hace suponer que el PCA tendría asociación. Nuevo León tiene cuatro estratos de marginación, el de alta, media, baja y muy baja marginación. Se encontró que en los estratos alto y medio de marginación la tortilla de maíz es el alimento con mayor FMC, en el estrato bajo el huevo y en el muy bajo las bebidas de cola. En más del 50% de los 20 alimentos con mayor FMC se tienen diferencias significativas entre estratos. Intervenciones en Nuevo León México tiene antecedentes de intervenciones a través de políticas y programas con fines de mejorar los índices de desnutrición (17), se ejercen desde 1922 bajo los rubros de producción y consumo, y se han aplicado programas de ayuda alimentaria directa, apoyo a consumidores a través de mejores precios de productos alimentarios, suplementación de alimentos, mejoramiento de los niveles de salud y educación. En Nuevo León, además de los programas y políticas nacionales mencionadas, se han aplicado intervenciones propias de este Estado federativo, Banco de alimentos de Caritas de Monterrey, AC., tiene programas que aplican a la población de Nuevo León, entre ellos están Mi Leche mi Desarrollo, Cocinas Calientes, Desayunos Escolares y Meriendas Escolares, Despensas, Paquete Nutras, Atención a Instituciones. En cuanto a intervenciones donde se hayan vinculado Gobierno, Universidad y Organismo de la Sociedad Civil se encuentra el Modelo de Intervención Nutriológica Integral e Interinstitucional (MINII). Este modelo de intervención surgió a raíz de los resultados obtenidos el Diagnóstico Nutriológico realizado en 1998 en el municipio de Dr. Arroyo N. L. en diversas investigaciones derivadas de este, principalmente de los Diagnósticos de Nutrición del año 1998 y 2000 realizados en el municipio de Dr. Arroyo y Nuevo León respectivamente. En esta intervención nutriológica participan la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la UANL, Secretaria Estatal de Salud, Sistema Integral para el Desarrollo Integral de la Familia y Cáritas de Monterrey A.C. y ha sido considerado por Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL) en el 2005, como una de las mejores prácticas sociales. El objetivo de esta intervención es contribuir a mejorar la calidad de vida de las comunidades de la región sur en extrema pobreza y con algún índice de desnutrición así mismo se contempló como estrategia de �apoyo al Programa Oportunidades de la SEDESOL, a través de tres estrategias: ayuda alimentaria directa, a cargo de Cáritas, orientación alimentaria a cargo del DIF y vigilancia nutricional a cargo de la Facultad Inicialmente comenzó con las 13 comunidades de más alta prevalencia de desnutrición en menores de 5 años del municipio de Dr. Arroyo, se ubicó en 3 de los 6 municipios del sur de Nuevo León, se atendieron a 2,500 familias que contempló a 11,303 personas, actualmente se ha ampliado su cobertura a más comunidades. A través de la ayuda alimentaria directa se abastecen a las comunidades de abarrotes varios y perecederos a los que usualmente no tienen acceso, con esta aportación se cubre entre el 20 y 30 % de los requerimientos nutrimentales de las familias. Con la estrategia de orientación alimentaria se ayuda a las familias a identificar y utilizar los recursos alimentarios que estén a su alcance. Entre los logros de esta intervención está la recuperación del 69% de los casos de niños con desnutrición aguda, la intención de la creación del consejo Estatal de Nutrición, asimismo se puede contar como resultado la experiencia exitosa de vinculación entre sector gobierno, universidad pública y organización de la sociedad civil. A partir de los resultados del diagnóstico del municipio de Apodaca, se han implementado programas de orientación alimentaria, la atención nutriológica y se ha trabajado la propuesta de la certificación de expendios de alimentos en las escuelas primarias, así mismo se ha trabajado con los profesores de la Secretaría de Educación Pública con un Diplomado de Capacitación en Nutrición. Conclusiones Aunque en Nuevo León se realizan investigaciones poblacionales, no existe una línea de investigación que aborde la Situación de la Seguridad Alimentaria en ese Estado federativo de México. Los resultados e inferencias que se han obtenido sobre seguridad alimentaria provienen de investigaciones y bases de datos que no han sido diseñados para tal efecto. Las intervenciones en nutrición que se han realizado han sido dirigidas hacia las poblaciones en riesgo y con daños a la salud, sin embargo no han sido bajo la perspectiva de la SAN. Desde el punto de vista de la disponibilidad de alimentos, la SAN no ha mejorado desde 1998 que se realizó un estudio municipal o al menos desde el año 2000 que se realizó el diagnóstico nutricional en Nuevo León. Respecto al acceso a través del salario mínimo que está dispuesto por ley, esta alcanza a cubrir el costo de la Canasta Básica Alimentaria individual, pero es insuficiente cuando es el único ingreso para una familia de 4 miembros. Cuando la seguridad alimentaria se aborda desde el concepto de familia se debe tomar en cuenta que el alimento debe llegar a todos y cada uno de los miembros para que cubra lo requerimientos de energía y nutrimentos en base a las recomendaciones nutricionales establecidos, asimismo deberá contener toda la información en cuanto a higiene alimentaria a fin de prevenir la presencia de enfermedades trasmisibles por alimentos. Además de los aspectos alimentarios, la información sobre seguridad alimentaria debiera contener los aspectos sociodemográficos que caractericen a las familias de la región de estudio pues es conocido que existen familias en riesgo de inseguridad alimentaria, tal es el caso de familias de campesinos, o con mujeres al frente de la familia o bien familias de bajos ingresos. Es imprescindible que una política de seguridad alimentaria contemple el aspecto alimentario, nutrición y socioeconómico basado en la posibilidad de que las familias puedan mantener la alimentación y otras necesidades básicas de manera permanente a través de la protección del abasto de alimentos esenciales para la subsistencia. En la reforma de leyes es necesario que se reconozca a la seguridad alimentaria como elemento indispensable para el desarrollo sustentable de una nación o región del país. Mientras un país no tenga seguridad alimentaria, ese país no puede gozar de soberanía alimentaria, en ese sentido las políticas fiscales, salariales, crediticias macro y micro económicas, comercio exterior, inflación deberán tomar en cuenta el concepto de seguridad alimentaria dado que tienen la capacidad de modificar el acceso a los alimentos. La acción participativa y el empoderamiento de la población en el rubro de alimentación y nutrición puede ser de gran ayuda en la detección y resolución de los problemas de inseguridad alimentaria; la regionalización de �los estudios y acciones facilitarían la resolución del problema entre otros el apoyo de organizaciones de la sociedad civil. Además para tal efecto, la política alimentarias nutricionales deben contemplar un sistema de vigilancia alimentaria nutricional, sistema que es imprescindible para evaluar el impacto de políticas en el área de la inseguridad alimentaria de un país o región. En la medida que un país contenga una política alimentaria nutricional efectiva mayor probabilidad tendrá de expectativa de soberanía y desarrollo sustentable. Resumen La seguridad alimentaria se puede analizar a partir de información generada para otros objetivos, sin embargo lo deseable es que esa información sea creada con la finalidad de analizar, desarrollar programas y crear políticas alimentarias, en Nuevo León, México, se realizan investigaciones poblacionales pero ninguna de ellas enfoca directamente el aspecto de la seguridad alimentaria de manera que los resultados e inferencias se determinan de otras investigaciones y bases de datos. La seguridad alimentaria es una condición dinámica en la que se incluyen a los factores sociales, la falta de seguridad alimentaria en general no es un problema de producción sino a la falta de “Derecho alimentario” que significa falta de recursos para adquirirlos. Las fuentes de información que sustentan la seguridad alimentaria nutricional son variadas pero deben permitir el seguimiento de la situación alimentaria, entre otros, la vigilancia nutricional y alimentaria es la más frecuente a través de encuestas cualitativas y cuantitativas. En el análisis de la seguridad alimentaria en Nuevo León se utilizaron los componentes de disponibilidad alimentaria, acceso alimentario y otros indicadores tales como: peso al nacer, estado nutricio en menores de cinco años, patrón de consumo alimentario, índice de marginación, intervenciones en nutrición. Palabras calves: seguridad alimentaria, familias, Nuevo León, México Abstract Food security could be analyzed from information generated for other objectives, nevertheless, it better if the information is created based for food security aim of analyze and develop nourishment and nutritional programs and build food policies. The research about nourishment in populations at the state of Nuevo León, México doesn’t directly focuses the aspect of food security, for those reason the food security inference it’s from other research and data bases. The food security it’s a dynamic condition that includes social factors, the absence of food security it’s not a problem of food production, but it due to population doesn’t have the “nourishment right”, this means they not have the enough resources for the food acquisition. There are several information sources about food security, but they must allow to knowledgement of the nourishment situation, among others, the nutritional and nourishment surveillance is more frequently through qualitative and quantitative surveys. In the analysis of the food security in Nuevo Leon the components of food availability were used, food access and other indicators such as birth weight, nutritional status on minors of five years, pattern of food consumption, index of marginalization and interventions in nutrition Key words: Nourishing security, families, Nuevo León, México Referencias 1. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), 2003, FAO: Perfiles Nutricionales por Países, FAO, Roma Italia. 2. Figueroa Pedraza, D., 2003, Seguridad Alimentaria Familiar, Revista de Salud Pública y Nutrición, Vol. 4, No. 2 (http://www.respyn.uanl.mx/iv/2/ensayos/seguridad_alimentaria.htm) 3. Schuh E., 2002, Seguridad Alimentaria Mundial, Perspectivas Económicas, Vol. 7, No. 2: 17-19 4. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2003, Informe sobre Desarrollo Humano 2003, ED. Mundi-Prensa, España 5. Idem. �6. Idem. 7. Barquera S., J. Rivera y A. Gasca, 2001. Políticas y programas de nutrición en México. Salud Pública de México, Vol. 43 No.5: 464-477 8. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 2003, Op cit. 9. Álvarez Uribe, M.C. y L. F. Restrepo Betancur 2003,.La variedad de alimentos disponibles en el hogar. Metodología para identificar vulnerabilidad a la seguridad alimentaria y nutricional en hogares campesinos. Revista Salud Pública y Nutrición, Vol. 4, No.. 4. (http://www.respyn.uanl.mx/iv/4/articulos/meto-seg.htm) 10. Jiménez S, 1995. Métodos de medición de la seguridad alimentaria. Revista Cubana Alimentación y Nutrición Vol. 9 No. 1:62-67 11. Álvarez Uribe, M.C. y L. F. Restrepo Betancur, Op cit. 12. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), 2004, Encuesta de Ingresos y Gastos de hogares de Nuevo León (EIGH-NL), INEGI-Aguascalientes, México. 13. Jiménez S, Op cit. 14. Rappo S, 2001. La alimentación de los mexicanos en la alborada del tercer milenio, Reseña de Aportes. Revista de la Facultad de Economía-BUAP, año VII, No. 19, pp. 177-179. 15. Ramos Peña, E. G., C. Valdez Lozano, P.C. Cantú Martínez, G. Salinas García, Y. E. De la Garza Casas y G I. Salazar Garza 2005 Patrón de Consumo en Nuevo León en el años 2000. Revista de Salud Pública y Nutrición. Vol. 6 No. 4 (http://www.respyn.uanl.mx/vi/4/articulos/pcaf.html) 16. Idem. 17.- Barquera S., et al, Op.cit �SUGAR CATABOLISM IN BIFIDOBACTERIA Enrique Bolado Centro de Investigación en E-mail: evelia@cascabel.ciad.mx Martínez Alimentación y y Desarrollo, Evelia A. C. Acedo (Hermosillo, Son., Félix México) Introduction The members of Bifidobacterium genus are gram positive, anerobic, non motile and no spore forming bacilli. Several species of bifidobacteria colonize the intestinal tract of a great number of animal species (1). Protection against enteric pathogens, immune system activation and vitamin production, are some of the the benefic properties, attributed to the members of theBifidobacterium genus. Also, mechanisms involved with reduction of cholesterol levels and antitumoral activity, have been proposed (2). Recently, administration of probiotic bifidobacteria and complex carbohydrates (prebiotics), in humans and farm animals, has been documented. Nevertheless, it is necessary to understand the catabolism of these bacteria, since this will allow the suitable administration of complex carbohydrates, to maintain a balanced gut microbiota, and guarantee the antagonistic activity against enteric pathogens. Synbiotics are defined as probiotic bacteria plus complex carbohydrates as prebiotics (3). Simultaneous administration of bifidobacteria and prebiotics, favors sugar catabolism and development of the microorganism. Also antagonic products production, like organic acids and bacteriocins, is stimulated. The aim of the present work is to make a bibliographical review about the bifidobacteria capacity to metabolize complex carbohydrate and their fermentation routes. Physiology of Bifidobacteria The members of the Bifidobacterium genus are considered anaerobes (4). However, the B. longum genome analysis does not show components that confirm their strict anaerobe condition (5). The degree of tolerance to oxygen depends on the species and the culture medium used (6) and it seems to be related to the source of the bacteria, since the human strains are more susceptible to air exposure, than those strains isolated from other animal sources (7). In our experience, a great number of bifidobacteria strains, isolated from the gastrointestinal tract of pigs, are aerotolerant (8). Most of the Bifidobacterium species are not able to growth in a completely synthetic medium and require complex biological substances, as casein, bovine serum albumin digest, casein digest, hog gastric mucin or yeast extract (9; 10). The culture media used for the isolation and purification of bifidobacteria, often are supplemented with substances with a low redox potential, such as cystine, cysteine, ascorbic acid or sodium sulfite (11). Different culture media have been proved for the specific isolation of bifidobacteria from fecal samples, and the obtained results have been quite satisfactory (12). However, it must be considered the characteristics of the desired strains, because some of them could have special carbohydrate requirements (13). Complex Carbohydrates Catabolism Most of the complex carbohydrates are not degraded in the stomach or the proximal small intestine, and these compounds can reach intact at the colon. On the contrary, simple sugars and disaccharides are absorbed in small intestine. Thus, the complex carbohydrates represent the main carbon and energy sources, for numerous bacterial species in the colon (14). The information, about polysaccharides catabolism in bifidobacteria is fragmentary and it has been limited to the study of fructans or fructose polymers (15). However, it is interesting that more than 8.5% of the predicted proteins, from the genomic sequence of B. longum, would be involved in the transport and carbohydrate metabolism. This is equivalent to more of 30%, than the observed in other organisms (16). �Bifidobacteria are able to use galacto, manno and fructo-oligosaccharides, at different levels and with different intensities. These differences can be due to the individual nature of each strain, since strains belonging to the same species, and originated from different culture source, have different patterns of carbohydrate fermentation (17). In the particular case of fructo-oligosaccharides, the discrepancies observed, in vitro, can be due to differences in the fructan hydrolyzing enzyme expression (18). In addition, some B. longum strains are capable to ferment several plant gums, two of which (arabic and ghatti gums), are not fermented by many other bacterial species (19). Although it seems that exist a better efficiency in the transport systems of dimeric or oligomeric carbon sources, in these organisms (20), the enzymes necessary for the breakage of di and oligosaccharides could be induced, according to changes in growth and metabolite requirements (21, 22). For example, it has been observed that in B. infantis the presence of fructose in the culture media, induces the synthesis of fructofuranosidase (23). This enzyme is necessary for the breakdown of fructo-oligosaccharides. Metabolic adaptation, to catabolize di and oligosaccharides, may display an advantage for bifidobacteria, in their competition with other microorganisms, which are in the normal microbiota of the intestinal tract, where oligo and polysaccharides are the main sugars (24). Therefore, B. longum posses 8 transporters with high affinity, for the uptake of oligosaccharides with less than 8 ramifications, the highest number for any prokaryote genome published (25). Carbohydrate Fermentation In the genus Bifidobacterium, hexoses are degraded only and exclusively by the fructose 6-phosphate pathway, as shown in figure 1 (26, 27). The “bifid shunt”, or glucose catabolism through the fructose 6-phosphate phosphoketolase (EC 4.1.2.22), generates acetyl phosphate and eriytrose 4-phosphate. The final products of the fermentation route are formed by the sequential action of the enzymes: transaldolase (EC 2.2.1.2), transketolase (EC 2.2.1.1.) and xylulose 5-phosphate phosphoketolase (EC 4.1.2.9) which generates glyceraldehyde 3-phosphate that enters to the Embden-Meyerhoff-Parnas pathway (28). In bifidobacteria, pyruvate can follow two metabolic pathways: (1) reduction to lactate by lactate derhydrogenase (EC 1.1.1.27) or (2) the splitting by phosphoroclastic enzyme (not yet detected) to form formic acid and acetyl phosphate (29). Nevertheless, the organic acid production could differ between the exponential and the stationary phase, and between different members of the genus. For example in B. animalis, acetic acid production stays in both phases, but lactic acid production is remarkably high in the early stages of the fermentation and later it decreases. In contrast, formic acid production is low during the first hours and later it is increased. This can indicate that a high intracellular sugar concentration stimulates the lactic acid production, whereas a less fermentable carbohydrate and a low intracellular sugar concentration could stimulate the formic acid production to produce ATP, necessary for the growth in the presence of sugars that are slowly metabolized (30). In B. pseudolongum, the acetate/lactate proportion observed is 2.4:1 in media containing glucose, whereas in the presence of pectin, the fermentation pattern alters in favour of acetate and succinate, at expense of formate, lactate and ethanol (31). In addition, the presence of some individual carbohydrate, can direct the metabolism towards the production of biomass (glucose) or organic acids (fructose) in B. infantis (32). Respect to the complex carbohydrate fermentation in bifidobacteria, Crociani and colleagues (33) found that most of 290 strains, belonging to 29 species of Bifidobacterium genus, are able to ferment D-galactosamine, Dglucosamine, amylose and amylopectin. In this study, the authors detected that many of species isolated from animal habitats, showed a reduced fermentation activity. On the other hand, B. bifidum and B. infantis were the only species able to ferment D-glucuronic acid, whereas B. longum strains were able to ferment arabinogalactans, arabic and ghatti gums. Finally, B. breve, B. infantis and B. pseudocatenulatum, were able to ferment a-L-fucose. This gives us an idea, of the diversity in the capacity of carbohydrate catabolism, between the different species of the Bifidobacteriumgenus, which could be related to the type of ecological niche that each species colonize. Figure 1: The “bifid shunt” (bifidobacteria fermentation route). F6PPK: Fructose 6-phosphate phosphoketolase; X5PPK: Xylulose 5-phosphate phosphoketolase �Fructose 6-Phosphate Phosphoketolase, A Key Enzyme In Bifidobacteria Phosphoketolases catalyse an irreversible thiamine diphosphate dependent phosphorolytic reaction, in which Dxylulose 5-phosphate (xylulose 5-phosphate phosphoketolase or X5PPK, EC 4.1.2.9) or D-fructose 6-phosphate (fructose 6-phosphate phosphoketolase or F6PPK, EC 4.1.2.22) is split, in acetyl-phosphate and glyceraldehyde3-phosphate or erytrose-4-phosphate, respectively. In both cases, the reaction requires the presence of inorganic phosphorous (34). The heterogeneity observed between different phosphoketolase enzymes (F6PPK), within the Bifidobacteriumgenus, according to distinct electrophoretic migration patterns and molecular masses, has been discussed previously (35). These differences were confirmed in studies that showed differences at the molecular mass level and, an aspect of great importance: specificity of substrate. It is neccessary to emphasize that the strains isolated from human sources, present two enzymes with phsophoketolase activity: F6PPK and X5PPK, which have been identified as two separated bands. On the contrary, in strains of other animal sources, the presence of a single enzyme with activity on both substrates is characteristic (36). However, the analysis of nucleotide sequences for the phosphoketolase gen in several species of bifidobacteria, does not allow explain the differences observed phenotipically (37). The study of the X5P/F6PPK in B. lactis, a strain recovered from a dairy product, reveals that this enzyme is a multimeric protein with a molecular mass of 550 kDa. The enzyme is an homohexamer, and the hybridization analysis indicated, that one single copy of the gene, is present on the B. lactis chromosome. Finally, the transcriptional analysis revealed, that this gene is not cotranscribed with other adjacent genes (38). Bifidobacterium longum, from the human gastrointestinal microbiota, showed a F6PPK with a molecular mass estimated in 300 + 5 kDa. Nevertheless unlike B. lactis, in this species, the enzyme is formed by two different types of subunits: α and β, with molecular masses of 93 + 1 and 59 + 0.5 kDa, respectively. The functional enzyme is formed by a tetramer α2β2or a dimer αβ (39). It is important to set attention in the fact that, the enzyme that is conformed by a single type of subunit (B. lactis) has activity on both substrates, whereas the enzyme that is formed by two different types of subunits (B. longum) only acts on F6P. This point would support the hypothesis that the species of human source could come from a different ancestor, than those recovered of animal sources (40). Another possibility is, the strains that colonize �the intestinal tract of animals, like human, whose diet includes glucose or fructose polymers, have a major activity of F6PPK. By the contrary the bifidobacteria that colonize the intestinal tract of other animals, like cows or rats, whose diet includes hexoses and pentoses polymers would be capable of metabolize the monomers by an enzyme with dual substrate affinity. Conclusions The catabolism of simple and complex carbohydrates does not seem to have a specific pattern within theBifidobacterium genus. That is, great differences with respect to the complex carbohydrates use exist, between the different species belonging to this genus. Nevertheless, all of them have a common feature: requires the phosphoketolase activity, to be capable to carry out the catabolism of monosaccharides: pentoses or hexoses. For that reason the study of probiotics and prebiotics, must consider the precise requirements of those strains that will be used, depending on the commercial interest, that is for human or farm animals. Abstract In recent years, an increasing interest in the study of the bacteria with potential probiotic activity exists, especially in those genera that constitute the intestinal microbiota, as the members of the Bifidobacterium genus. Nevertheless, to guarantee a successful administration of probiotic bacteria, it is necessary to consider the nutritional and environmental requirements of these microorganisms, to exert their probiotic effect. In bifidobacteria, as in other genera of the intestinal microbiota, catabolism and capacity to generate antagonic products, depends on metabolic activity, as complex carbohydrates catabolism, phosphoketolase activity, and monosaccharide fermentative routes. This is a bibliographical review about the bifidobacteria catabolism of complex carbohydrates, and their fermentative routes in the gut. Key words: bifidobacteria, probiotic, catabolism, carbohydrate, phosphoketolase. Resumen En la actualidad, hay un gran interés en el estudio de las bacterias con actividad probiótica, especialmente en aquellos géneros que constituyen la flora interstinal, como los son los miembros del género Bifidobacterium. Sin embargo, para garantizar una administración acertada de bacterias probióticas, es necesario considerar los requisitos nutricionales y ambientales de estos microorganismos, para ejercer su efecto probiótico. En bifidobacterias como en otros géneros de la flora intestinal, el catabolismo y la capacidad para generar productos antagónicos, depende de la actividad metabólica, como del catabolismo complejo de los carbohidratos y la actividad de la fosfoketolosa, y de las rutas de fermentación de los monosacáridos. Esta es una revisión bibliográfica acerca del catabolismo de los carbohidratos complejos en bifidobacterias y sus rutas de fermentación en el intestino Palabras claves: bifidobacteria, probiotico, catabolismo, carbohidratos, fosfoketolasa References 1. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2006-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021038 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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