https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21446/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2007_Vol_8_No_3_Julio-Septiembre.pdf 020d8413780633a740ade1ed6aae3fbe PDF Text Text �CALIDAD MICROBIOLÓGICA DEL AGUA DE CONSUMO HUMANO DE TRES COMUNIDADES RURALES DEL SUR DE SONORA (MÉXICO) Anacleto Félix-Fuentes, Olga Nydia Campas-Baypoli, Ma. Guadalupe Aguilar-Apodaca y María Mercedes MezaMontenegro. Departamento de Biotecnología y Ciencias Alimentarias, Instituto Tecnológico de Sonora (Cd. Obregón, Son., México) Email: afelix@itson.mx. Introducción El agua es un elemento vital para la existencia humana, de su uso adecuado depende nuestra salud, alimentación y producción agrícola (1). El utilizar agua contaminada en la preparación de alimentos u otras actividades nos podría producir un gran número de casos de infección (2). A nivel mundial alrededor de 1,8 millones de personas mueren cada año debido a enfermedades diarreicas (incluido el cólera); un 90% de esas personas son niños menores de cinco años, principalmente procedentes de países en desarrollo. Además se ha estimado que el 88% de las enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento de agua insalubre, de un saneamiento y una higiene deficientes (3). El agua es un vehículo importante de agentes patógenos causales de enfermedades diversas en el humano, dentro de los que destacan bacterias como el Vibrio cholerae, Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica, virus como el de la hepatitis A y de Norwalk, protozoos importantes como Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Criptosporidium parvum (4, 5, 6, 7, 8). El control de la calidad del agua ha sido prioritario principalmente en zonas Urbanas, para verificar una adecuada potabilización del agua, o cuando se presentan brotes de enfermedades diarreicas en la población consumidora, donde una vez detectado el problema en el suministro de agua se resuelve a corto plazo mejorando las condiciones de desinfección de la misma (9,10). En el caso del la calidad del agua potable en Cd. Obregón Sonora, cumple con las especificaciones de la norma oficial Mexicana para agua para consumo humano (11). Sin embargo las comunidades rurales han estado al margen de la verificación de la calidad del agua que utilizan para consumo humano, ya que existen reportes de comunidades con altas incidencias de enfermedades gastrointestinales y parasitarias, donde el origen de las mismas se le ha atribuido a la deficiencia en la calidad del agua de pozo que utilizan para consumo (12,13). En México se tienen problemas de abastecimiento de agua en todos los niveles, y en cuanto a calidad de agua para consumo humano es por la insuficiencia de los sistemas de distribución de agua tratada,; lo anterior repercute principalmente en las comunidades rurales, las cuales se abastecen de agua de pozo, pero sin una verificación regular de su calidad. Debido a lo anterior en el presente estudio se evaluó la calidad microbiológica del agua de pozo que abastece a algunas comunidades rurales del Sur de Sonora. Material y Métodos Descripción de la zona de estudio: El presente estudio se realizó en las comunidades de la Aduana, Etchojoa y el Ejido Melchor Ocampo ( Ver Tabla 1). El la Figura 1 se presenta la Ubicación geográfica en el Estado de Sonora (México). Tabla 1. Localización de las comunidades estudiadas en el Sur de Sonora. �Fuente: http://www.inegi.gob.mx Figura 1. Ubicación geográfica de la comunidad de la Aduana, Etchojoa y el Ej. Melchor Ocampo en el Sur del Estado de Sonora (México) Muestreo: Los resultados que se presentan son de muestreos independientes realizados en cada comunidad, para la Aduana el periodo fue de julio de 1999 a Junio de 2000, en Etchojoa fue de Julio de 2001 a Junio de 2002 y en el caso del Ejido Melchor Ocampo fue de Junio de 2004 a Mayo de 2005. Las muestras se recolectaron mensualmente, en frascos de vidrio estériles con capacidad de 500 ml,; para la toma de la muestra se dejo correr el agua por un tiempo de 5 minutos, para enseguida llenar ¾ partes del recipiente. Las muestras se transportaron, a 4°C en hielo, al laboratorio donde de inmediato se procedió al análisis microbiológico. En cada comunidad se seleccionó como punto de muestreo el pozo, y llaves domiciliarias distribuidas en el centro y orillas del poblado. Todas las muestras se sometieron a la determinación de cloro residual in situ mediante un ensayo rápido (Kit de prueba para pH y Cloro). Análisis microbiológicos. Para realizar los análisis microbiológicos se utilizaron las metodologías establecidas en las Normas Oficiales Mexicanas, publicadas en el Diario Oficial de la Federación (NOM-110-SSA1-1994, NOM-092-SSA1-1994, NOM-114-SSA1-1994, NOM-031-SSA1-199). Preparación de la muestra. La homogenización de las muestras se realizó por agitación en forma de arco durante 25 veces, y se procedió a la realización de las diluciones decimales en el caso de la determinación de �mesófilicos aerobios (14). En el caso las determinaciones de coliformes totales, coliformes fecales, Vibrio spp. y Salmonella spp. no se realizaron diluciones. Mesofílicos aerobios. Se utilizó la técnica por vaciado en placa, el método consistió en contar las colonias que se desarrollaron en el agar estándar métodos después de 48 h de incubación a 35 ±2 °C, suponiendo que cada colonia proviene de un microorganismo de la muestra bajo estudio. Se homogenizó la muestra por agitación, se realizó la siembra directa y diluciones seriadas hasta 10-5, los resultados se reportaron como UFC/ml de muestra (15). Coliformes Totales y Fecales. Se utilizó la técnica de tubos de fermentación múltiple (dilución en tubo) del número más probable (NMP), el cual proporciona una estimación estadística de la densidad microbiana presente con base a que la probabilidad de obtener tubos con crecimiento positivo disminuye conforme es menor el volumen de muestra inoculado. El método se basa en que las bacterias coliformes, fermentan la lactosa incubadas a 35 ±1 °C (coliformes totales) ó 44.5 °C (coliformes fecales) durante 24 a 48 h, resultando en la producción de ácidos y gas, el cuál se manifiesta en las campanas de fermentación. Se inocularon 10 ml de muestra de agua de pozo en 5 tubos con 10 ml de caldo lactosado doble concentración y dos tubos con 10 ml de caldo lactosado simple concentración y se adicionó 1.0 y 0.1 ml de muestra, respectivamente (16). Determinación de Salmonella spp. Se realizó un pre-enriquecimiento de Salmonella a 125 ml de caldo selenito cistina y caldo tetrationato, inoculando 15 ml de la muestra de agua en cada matraz, incubando en baño maría a 44.5°C de 18 a 24 horas, posteriormente se resembró en medios selectivos (Agar Salmonella-Shigella, Agar Mac Conkey, Agar Xilosa-Lisina-Desoxicolato), a las colonias típicas de Salmonella spp se identificaron realizando las pruebas de la oxidasa, catalasa, fermentación de glucosa, fermentación de la lactosa, fermentación del manitol, fermentación de la sacarosa, producción de indol, prueba del rojo de metilo, Voges Proskauer, hidrólisis de la urea, Hidrólisis de la gelatina, aprovechamiento del citrato, reacción oxidativafermentativa (OF), movilidad, producción de H2S. (17, 18, 19). Determinación de Vibrio spp. Se realizó un pre-enriquecimiento de Vibrio en 225 ml de caldo peptona alcalina, inoculando 25 ml de la muestra de agua, incubando a 35 ±1 °C de 18 a 24 horas, posteriormente se resembró en el medio selectivo TCBS (Agar Tiosulfato-Citrato-Bilis-Sacarosa), las colonias típicas de Vibrio spp. se identificaron realizando las pruebas de la oxidasa, catalasa, resiembra en caldo nutritivo al 0, 3, 6, 8 y 10 % de NaCl, fermentación de glucosa, fermentación de la lactosa, fermentación del manitol, fermentación de la sacarosa, producción de indol, prueba del rojo de metilo, Voges Proskauer, hidrólisis de la urea, Hidrólisis de la gelatina, aprovechamiento del citrato, reacción oxidativa-fermentativa (OF), movilidad, producción de H2S. (20, 21, 22). Análisis de datos: A los resultados obtenidos de las determinaciones microbiológicas se les aplico estadística descriptiva, una clasificación por rangos de acuerdo a Welch y Col. 2000 (23) para coliformes totales y fecales. Así como la comparación con los límites permitidos para pH, Cloro residual, Coliformes totales, Coliformes fecales, establecidos en la Norma Oficial Mexicana para agua para consumo humano. Resultados pH y Cloro residual: En cuanto a los resultados de la determinación de pH durante el muestreo todas las muestras estuvieron en el rango de 6.5 a 8.5 que establece la norma oficial mexicana para agua para consumo humano (24). Los resultados en cuanto a cloro residual la comunidad de la Aduana y el Ejido Melchor Ocampo todas las muestras presentaron valores de cero (0 mg/L), en el caso de Etchojoa 11 muestreos presentaron valores dentro del rango de 0.2 a 1.5 mg/L en todas las muestras (25), sin embargo en el último muestreo se presentaron valores muy bajos incluso nulos en las tomas domiciliarias con rangos de 0 – 0.4 mg/L, sólo la muestra del pozo presentó el valor mayor 0.6 mg/L. Mesofílicos aerobios: En la Tabla 2 se presentan los resultados de microorganismos mesofílicos aerobios en el agua de pozo utilizada para consumo humano en comunidades rurales del Sur de Sonora, se analizaron 84 muestras en cada comunidad. Para considerar una calidad deficiente del agua en cuanto a este parámetro en el presente estudio se tomo como criterio cuentas iguales o mayores a 200 UFC/mL de agua, encontrándose que en la Aduana el 47 % (40 muestras) lo sobrepasaron, en Etchojoa un 12 % (10 muestras) presentaron cuentas elevadas y para el Ej. Melchor Ocampo un 38 % (32 muestras) no cumplieron con el criterio. �Si se analizan los datos por sitio de muestreo (Ver Tabla 2) se puede observar que el agua de pozo de la comunidad de la Aduana y el Ej. Melchor Ocampo presentan problemas serios de contaminación por microorganismos, ya que en 10 de los sitios de tomas domiciliarias se presentaron porcentajes mayores al 40 % de muestras con conteos altos (> 200 UFC/mL), en el caso de los pozos (sito 1) la incidencia fue baja, ya que sólo 2 muestras sobrepasaron el criterio. La comunidad de Etchojoa presentó densidades bajas de mesofílicos aerobios,; es importante mencionar que los promedios se elevaron, debido a que en el último muestreo todos los sitios presentaron cuentas muy elevadas, debido a problemas en el proceso de desinfección a causa de lluvias recientes. Pero bajo condiciones normales de operación del pozo, la calidad microbiológica del agua es aceptable. Tabla 2. Resultados de mesofílicos aerobios en agua de pozo de tres comunidades rurales del Sur de Sonora (México) 1Los valores son resultado del promedio de 12 repeticiones, fueron tomas domiciliarias, * Los números entre paréntesis expresan porcentaje. 2 El sitio 1 es el pozo, los sitios 2, 3, 4, 5, 6, 7 Coliformes Totales La Tabla 3 presenta los resultados de coliformes totales en las comunidades estudiadas, se puede observar que la Aduana y el Ejido Melchor Ocampo presentaron densidades altas de coliformes totales, con el 100 % (84 muestras) y 97 % (82 muestras) de las muestras fuera de norma, respectivamente; los cuales deben ser ausentes en 100 mL (26). En la comunidad de Etchojoa sólo el 6 % de las muestras presentaron incidencia, lo cual se atribuye al proceso de desinfección con cloro. En la Figura 2 se presenta la distribución por rangos de Coliformes totales, lo anterior para conocer los niveles de densidades microbianas obtenidas en el total de muestras analizadas por comunidad, se consideraron rangos bajos (0-20 NMP/100 mL), medianos (21 – 100 NMP/mL) y altos (> 100) de microorganismos, clasificando el agua como de buena, deficiente y muy deficiente calidad, respectivamente de acuerdo a lo reportado por Welch y Col. 2000 (27). Se puede observar que la comunidad de Etchojoa presentó en general una calidad microbiológica buena. En el caso de la Aduana y el Ejido Melchor Ocampo presentaron una calidad deficiente. Tabla 3. Resultados de Coliformes Totales (NMP/100 ml) en agua de pozo de tres comunidades rurales del Sur de Sonora (México) �1Los valores son resultado del promedio de 12 repeticiones, 2 El sitio 1 es el pozo, los sitios 2,3,4,5,6,7 fueron tomas domiciliarias, * Los números entre paréntesis expresan porcentaje. Figura 2. Distribución por rangos de coliformes totales (NMP/100 mL) en muestras de agua de pozo provenientes de comunidades rurales del Sur de Sonora Coliformes Fecales La Tabla 4 presenta los resultados de coliformes fecales en las comunidades estudiadas, se puede observar que la Aduana y el Ejido Melchor Ocampo presentaron densidades altas de coliformes fecales, con el 99 % (83 �muestras) y 86 % (72 muestras) de las muestras fuera de norma, respectivamente; los cuales deben ser ausentes en 100 mL (28). En la comunidad de Etchojoa sólo el 6 % de las muestras presentaron incidencia, lo cual se atribuye al proceso de desinfección con cloro. En relación con los coliformes totales los coliformes fecales disminuyeron muy poco, por lo que la fuente de contaminación del agua es de origen fecal. En la Figura 3 se presenta la distribución por rangos de Coliformes totales, lo anterior para conocer los niveles de densidades microbianas obtenidas en el total de muestras analizadas por comunidad, se consideraron rangos bajos (0 - 5 NMP/100 mL), medianos (6 – 20 NMP/mL) y altos (> 20) de microorganismos, clasificando el agua como de buena, deficiente y muy deficiente calidad, respectivamente de acuerdo a lo reportado por Welch y Col. 2000 (29). Se puede observar que la comunidad de Etchojoa presentó en general una calidad microbiológica buena. En el caso de la Aduana y el Ejido Melchor Ocampo presentaron una calidad deficiente. Tabla 4. Resultados de Coliformes Fecales (NMP/100 ml) en agua de pozo de tres comunidades rurales del Sur de Sonora (México) 1Los valores son resultado del promedio de 12 repeticiones, 2 El sitio 1 es el pozo, los sitios 2,3,4,5,6,7 fueron tomas domiciliarias, * Los números entre paréntesis expresan porcentaje. �Figura 3. Distribución por rangos de Coliformes fecales (NMP/100 mL) en muestras de agua de pozo provenientes de comunidades rurales del Sur de Sonora (México) Salmonella spp. y Vibrio spp. El 100 % de las muestras analizadas en las comunidades de la Aduana, Etchojoa y el Ejido Melchor Ocampo fueron negativas para Salmonella spp. y Vibrio spp., por lo que no representan un riesgo para la población. Sin embargo en las muestras con altas cargas microbianas pueden ser vectores de otros microorganismos patógenos. Discusión La determinación de la cuenta total mesofílicos aerobios en placa en las muestras de agua de pozo ofrece información sobre el grado de contaminación por microorganismos, con los resultados obtenidos claramente se visualiza cuál fuente de agua contiene mayor densidad de microorganismos. Cabe mencionar que en la Norma Oficial Mexicana para agua para consumo humano no contempla este parámetro, pero en aguas subterráneas donde es difícil el control de la calidad sanitaria del agua es un parámetro útil, ya que en muestras de agua pueden estar ausentes los coliformes, aun así presentar mesofílicos aerobios. El agua para consumo humano debe estar ausente de coliformes totales y fecales por norma, los resultados de la carga microbiana que presentaron las muestras de pozo en las comunidades de la Aduana y el Ejido Melchor Ocampo, reflejan que la fuente de agua subterránea presenta una calidad microbiológica deficiente, por lo que es necesario llevar a cabo el proceso de desinfección. Sin embargo otro problema al que se enfrentan las autoridades de las comunidades es el rechazo del agua tratada con cloro, por los pobladores, debido al sabor que le imparte, lo anterior por una dosificación excesiva del mismo. Ya que en los dos poblados anteriormente se desinfectaba el agua con cloro. Un factor determinante en estas comunidades es su localización geográfica que dificulta el monitoreo constante de la calidad del agua del pozo. También influye que son comunidades pequeñas con poblaciones menores a 500 habitantes, sin servicios de drenaje. Posiblemente las principales fuentes de contaminación de agua de los pozos pueden ser las actividades productivas como la ganadería en la Aduana, actividades pesqueras y agrícolas en el Ej. Melchor Ocampo y las fosas (letrinas) de desechos humanos. Resultados semejantes en cuanto a una calidad deficiente del agua para consumo humano se presento en comunidades marginadas de Chiapas en el 2000 (30), donde se recomienda el usos de sistemas de purificación del agua, así como campañas de sensibilización a la población en general sobre las desventajas de consumir agua con cargas microbianas altas. Además encontraron mayor incidencia de parásitos en los niños que consumían agua de calidad deficiente. �En el caso de la comunidad de Etchojoa el proceso de desinfección es adecuado lo cual se reflejo en las cuentas bajas de los microorganismos estudiados, sin embargo hay que continuar con la verificación constante de la calidad microbiológica del agua, para advertir a la población en los momentos que por cuestiones climáticas no es seguro el consumo del agua. Es importante mencionar que el poblado de Etchojoa es cabecera municipal, por lo cual cuenta con los servicios básicos (agua, luz, drenaje) para la mayoría de sus 16,000 habitantes (INEGI) por lo que las condiciones para el control adecuado de la calidad del agua, son favorables. La contaminación fecal del agua ha sido asociada con brotes epidémicos de origen hídrico en humanos. Por lo que las poblaciones estudiadas presentan un alto riesgo de contraer enfermedades gastrointestinales. Es importante tomar las medidas necesarias para mejorar la calidad del agua. Una medida que están adoptando los pobladores al respecto es el consumo de agua purificada, sin embargo puede ser cuestionable la calidad de la misma. Lo más adecuado sería la desinfección y el constante monitoreo de la calidad del agua de pozo y de las llaves domiciliarias, así como la educación en el cuidado y uso higiénico del recurso. Conclusiones Los resultados del presente estudio dan una idea del alto riesgo para los consumidores del consumo de agua de pozo en las comunidades de la Aduana y el Ej. Melchor Ocampo debido a la contaminación fecal, la cual puede ser la causa de las gastroenteritis frecuentes en la población. Una adecuada desinfección del agua disminuye en gran medida los riesgos microbiológicos del consumo de agua de pozo. Es necesaria la participación de autoridades correspondientes en el adecuado control de la calidad del agua en las comunidades rurales. Agradecimientos Un agradecimiento al Instituto Tecnológico de Sonora, que otorgó los medios económicos para la realización del presente estudio, y especialmente a los estudiantes de Químico e Ingeniero Biotecnólogo que participaron en la realización de sus trabajos de tesis. Resumen El objetivo del estudio fue determinar la calidad microbiológica del agua de consumo humano de tres comunidades rurales del Sur de Sonora, para conocer los riesgos a la salud de los consumidores. Se realizó un estudio descriptivo considerando resultados de muestreos en la Aduana (Julio de 1999 a Junio de 2000), Etchojoa (Julio de 2001 a Junio de 2002) y en el Ejido Melchor Ocampo (Junio de 2004 a Mayo de 2005). Se realizaron muestreos mensuales del agua de pozo, durante un periodo de un año en las tres comunidades seleccionándose en cada comunidad 7 sitios de muestreo distribuidos aleatoriamente. Los análisis realizados fueron la determinación de mesofílicos aerobios, coliformes totales, coliformes fecales y el aislamiento e identificación por pruebas bioquímicas de Salmonella spp. y Vibrio spp. considerando los métodos de prueba establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas. Un 99 % de las muestras analizadas en la Aduana presentaron contaminación fecal, y en el Ejido Melchor Ocampo, el 86 %. En el municipio de Etchojoa se presentó una adecuada desinfección del agua de pozo bajo condiciones normales de operación, ya que sólo el 6 % de las muestras presentó coliformes fecales. Todas las muestras analizadas fueron negativas para Salmonella spp y Vibrio spp. El agua de pozo utilizada para consumo humano en las comunidades de la Aduana y el Ej. Melchor Ocampo son de deficiente calidad microbiológica, por lo que se consideran poblaciones susceptibles a padecer enfermedades de origen hídrico, por lo cual es necesario implementar programas de vigilancia sanitaria que aseguren una buena calidad del agua utilizada para consumo humano. Palabras clave: calidad microbiológica, indicadores microbiológicos, agua para consumo humano, patógenos Abstract The objetive of the present research was determinate the microbial quality of drinking water of three Southern rural communities of Sonora, to know the risks for consumer´s health. This descriptive study was carried out considering results of samplings in the Aduana (July-1999 to June-2000), Etchojoa (July-2001 to June-2002) and in the Cooperative Melchor Ocampo (June-2004 to May-2005). The samplings were carried out, during a period of one year, selected in each community seven places distributed randomly. Microbiological parameters measured were aerobic mesophilic microorganisms, total coliforms, fecal coliforms, Salmonella spp. and Vibrio spp., these analyses performed according to standards methods of Ministry of Health from Mexico. A 99% of the �samples analyzed in the Aduana presented fecal contamination, and 86 % in the Cooperative Melchor Ocampo. Whereas Etchojoa presented an adequate disinfection of the water in normal conditions of operation, since only the 6% of the samples were detected fecal coliforms. All the samples analyzed were negatives for Salmonella spp. and Vibrio spp. The drinking water utilized in the communities of the Aduana and the Cooperative Melchor Ocampo are of poorer microbial quality, this populations are considered with higher risks to suffer waterborne illnesses, as a result is necessary implement programs to assure an adequate quality of the drinking water for consumer´s protection. Key words: sanitary quality, microbiological indicators, sanitary control, pathogens Referencias 1. Gray, N.F. 1996. Calidad del agua potable (Problemas y soluciones). Editorial Acriba Zaragoza, España. Pp. 154-160 2. Fernández, E. 1981. Microbiología Sanitaria: Agua y sus Alimentos. Vol. 1 Universidad de Guadalajara. Pp. 39-56,159-170 3. OMS, Organización Mundial Salud:http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/facts2004/es/index.html de la 4. Pac Sa, M.A., A. Arnedo, J. Benedicto, A. Arranz, V. Aguila y F. Guillén 1998. Brote epidémico por Salmonella richmond en Castellón, España Rev Panam Salud Publica, Vol.3 No.2: 96-101. 5. Chover-Lara, J.L., S. Pastor-Vicente, F.J. Roig-Sena, M. Roselló-Pérez, C. Salvo-Samanes y I. CastellanosMartínez. 1995. Brote de Gastroenteritis asociado al consumo de agua, posiblemente producido por virus tipo Norwalk o semenjantes. Rev Esp. Salud Pública. Vol. 69 No.2: 243-254. 6. Godoy, P., C. Borrull, M. Palà , I. Caubet, P. Bach, C. Nuín, L. Espinet, J. Torres y G. Mirada 2003. Brote de gastroenteritis por agua potable de suministro público. Gac Sanit Vol.17 No.3: 204-209. 7. Salinas-Pérez, E.R., A.J. Aragon-Peña, M. Allue-Tango, M.A. Lópaz-Pérez, M. Jímenez-Maldonado y M.J. Domínguez-Rodríguez. 2000. Brote de Criptosporidiosis en Guadarrama (Comunidad Autónoma de Madrid). Rev Esp. Salud Pública. Vol. 74 No. 5-6: 527-536. 8. Sánchez-Pérez, H.J. M.G. Vargas-Morales y J. D. Méndez-Sánchez, 2000. Calidad bacteriológica del agua para consumo humano en zonas de alta marginación de Chiapas . Revista Salud Pública de México. Vol 42 No. 5:397-406. 9. Flores-Abuxapqui, J.J., G.J. Suarez-Hoil, M.A. Puc-Franco, M.R. Hereida-Navarrete, M.L. Vivas-Rosel y J. Franco-Monsreal 1995. Calidad bacteriológica del agua potable de la Ciudad de Merida, México. Revista Salud Pública de México. Vol 37 No. 3:236-239. 10. Isaac-Márquez AP, C.M. Lezama-Dávila, P.P. Ku-Pech y P. Tamay-Segovia.1994. Calidad sanitaria de los suministros de agua para consumo humano en Campeche. Salud Publica de México, Vol. 36, No. 6:655-661. 11. MODNOM-127-SSA1-1994. Salud Ambiental. Agua para uso y consumo humano. Límites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potabilización. Diario Oficial de la Federación.Gobierno constitucional de los Estados Unidos Mexicanos. México D.F. 12. Sánchez-Pérez, H.J, et.al. Op.cit. 13. Welch, P., D. Joanna, W. Clarke, A. Trinidade, D. Pender, S. Bernstein, L. MacDougall and A.A. Adesiyun. 2000. Microbial quality of water in rural communities of Trinidad. Rev Panam Salud Publica Vol.8 No.3: 172-180. 14. NOM-110-SSA1-1994. Preparación y dilución de muestras de alimentos para su análisis microbiológico. Diario Oficial de la Federación. Gobierno constitucional de los Estados Unidos Mexicanos. México D.F. �15. NOM-092-SSA1-1994. Método para la cuenta de organismos mesofílicos aerobios. Diario Oficial de la Federación. Gobierno constitucional de los Estados Unidos Mexicanos. México D.F. 16. NOM-112-SSA1-1994. Determinación de bacterias coliformes técnica del número más probable. Diario Oficial de la Federación. Gobierno constitucional de Los Estados Unidos Mexicanos. México D.F. 17. NOM-114-SSA1-1994. Método para la determinación de Salmonella en alimentos. Diario Oficial de la Federación. Gobierno constitucional de los Estados Unidos Mexicanos. México D.F. 18. Mac Faddin, J. 1984. Pruebas bioquímicas para la identificación de bacterias de importancia clínica. Editorial Panamericana. México D.F. 19. Koneman, E.W., S.D. Allen, W.M. Janda, P.C. Schreckenberger, W.C. Winn. 1999. Diagnóstico Microbiológico. Editorial Panamericana. México D.F. 20. NOM-031-SSA1-1993. Productos de la pesca, moluscos bivalvos frescos refrigerados y congelados. Especificaciones sanitarias. Diario Oficial de la Federación. Diario Oficial de la Federación. Gobierno constitucional de los Estados Unidos Mexicanos. México D.F. 21. Mac Faddin, J., Op.cit. 22. Koneman, E.W., et.al., Op.cit. 23. Welch, P, et.al., Op.cit. 24. MODNOM-127-SSA1-1994. Op.cit. 25. Idem. 26. Idem. 27. Welch, P., et.al. Op.cit. 28. MODNOM-127-SSA1-1994. Op.cit. 29. Welch, P.,et.al., Op.cit. 30. Sánchez-Pérez, H.J., et. al., Op.cit. ����������HALLAZGOS CITOLÓGICOS Y FACTORES DE RIESGO PARA PATOLOGÍA PREINVASORA E INVASORA DE CUELLO UTERINO. ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO II “DR. RAFAEL PEREIRA”. BARQUISIMETO, ESTADO LARA (VENEZUELA) Gianfranco Alterio, Indira Mendoza, Rosalia Mendoza, Elluz Peraza, Henry Pérez y Arlenis Sánchez Departamento de Ciencias Morfológicas, Sección de Anatomía Macroscópica Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. (Barquisimeto Estado Lara. Venezuela) E-mail: gianfrancoalterio@cantv.net Introducción El cáncer del cuello uterino constituye una de las causas de muerte mas frecuente en la población femenina de Latinoamérica, donde además las tasas de incidencia se ubican entre las más altas del mundo. Las lesiones preinvasoras e invasoras del cuello uterino se han establecido como un problema de salud pública, debido a la alta prevalencia de las mismas, la elevada mortalidad femenina por estas causas y la ausencia de programas eficientes y permanentes de pesquisa y educación a la población, aunado a los efectos físicos, psicológicos y sociales que produce el cáncer cervicouterino en las mujeres afectadas (1). Así pues, el cuello uterino es tanto un centinela para las infecciones graves de la parte superior del aparato genital, como un órgano diana para los carcinógenos virales o químicos que puedan ocasionar carcinomas localizados o infiltrantes. Lo primero constituye una de las manifestaciones clínicas más habituales en la práctica ginecológica y lo segundo se refiere a la potencial amenaza para el padecimiento de cáncer cervicouterino, razón que argumenta la esencialidad de los programas de detección selectiva con frotis de Papanicolaou (citología cervical o prueba Pap.) y un reporte estandarizado y objetivo de los hallazgos por parte del anatomopatólogo (2,3). En el mundo se diagnostican cada año aproximadamente 466.000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino, el cual representa el 10% de todos los cánceres diagnosticados en mujeres. La enfermedad es considerada como un problema de salud pública, especialmente en países en vías de desarrollo, donde representan el 80% de los casos diagnosticados y de las muertes a nivel mundial (4,5). En estos países la enfermedad es la principal causa de defunción por cáncer en el sexo femenino, siendo el 90% de los casos en mujeres mayores de 35 años (6). Las tasas de incidencia mundial del Cáncer Cervicouterino (Ca-Cu) se ubican de 5 a 42 por cada 100.000 mujeres. Se estima que cada año hay 16.000 nuevos casos de Ca-Cu en los Estados Unidos con 5.000 defunciones (7). La tasa media en la Unión Europea es de 10 pacientes con Ca-Cu por cada 100.000 mujeres, cifra que se reduce en España a unas 7 por cada 100.000 (8,9). Al analizar las tasas de mortalidad por Ca-Cu en diferentes países se observa que la variación es de ocho veces mayor para aquellos países de “alto riesgo” en Latinoamérica, el sudeste de Asia y África con respecto a algunas naciones como España, Italia, Japón y Australia (10). Además, cuando se comparan las tasas de mortalidad ajustada de Canadá y Estados Unidos de América con la de los países de América Latina se evidencia que dichas tasas son mas altas en países como Colombia, Venezuela y Costa Rica, pues el Ca-Cu en estos últimos ocupa el primer lugar de defunciones por tumores malignos, a la par, se ha observado aumento de la mortalidad por cáncer cervical en Chile y México (11,12). De igual manera, datos de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) para el período 1989 - 1995 muestran una gran variación geográfica en la mortalidad por Ca-Cu en 46 países, la tasa mas alta ajustada para la edad corresponde a México (15.5 por 100.000) y la mas baja a Italia (0.9 por 100.000), Estados Unidos ocupó el trigésimo primer lugar con una tasa ajustada de 2.6 por 100.000 (13). �En este orden de ideas, en Latinoamérica se han informado las tasas más altas del mundo en esta patología: Brasil (83.2 por 100.000), Colombia (48.2 por 100.000) y Venezuela (33.3 por 100.000) (14). En Colombia, según las estadísticas del Instituto Nacional de Cancerología, de los 4.196 casos de cáncer diagnosticados en 1999 en mujeres y hombres de todas las edades, el 16,4% correspondían a cuello uterino, ubicándolo como la principal localización de cáncer y en este mismo año fue además la principal causa de muerte por neoplasias en la población femenina colombiana (15,16). En Venezuela, para el año 1999, el Ca-Cu se ubicó en el primer lugar de causa de muerte en mujeres con un total de 1512 defunciones (20.37%). Asimismo, el Ca-Cu obtuvo mayor incidencia entre el periodo 1999 - 2001 con 27.26%, seguido del cáncer de mama y pulmón con 18,44% y 6,62% respectivamente (17). Los estados con mayor incidencia de Ca-Cu son: Trujillo, Guarico, Yaracuy, Zulia, Lara, Aragua, Mérida, Táchira, Bolívar y Falcón, con tasas promedio para el período 1983 – 1987 de 11 por 100.000 (18,19). En el estado Lara la tasa de mortalidad por Ca-Cu para 1999 fue de 5.5 por 100.000, siendo la mayor incidencia entre las mujeres de 35 y 45 años de edad (20). Igualmente, la O.M.S., estima que en 25 años, de no implantarse programas organizados de prevención de CaCu en los países en vías de desarrollo, se presentarán 350.000 muertes anuales por esta entidad, a pesar de ser una neoplasia 100% prevenible, con la probabilidad de detectar lesiones o cambios precursores por medio del frotis Papanicolaou y que pueden ser definitivamente curables (21,22). No obstante, mientras el 50% de las mujeres en las naciones desarrolladas son sometidas a screening citológico, en los países en vías de desarrollo sólo se aplica al 5%, siendo la mortalidad respectivamente de 4 y 30 sobre 100.000 habitantes (23). Asimismo, con la prueba de Papanicolaou se disminuye la posibilidad de que muera una mujer por esta patología, estimándose una relación de 4/1.000 a 5/10.000, con una diferencia significativa de casi 90% (24). Estas tasas de supervivencia parecen estar asociadas al diagnóstico y tratamiento en estadios iniciales de la enfermedad. Las tasas esperadas a los cinco años son 100% para la neoplasia intraepitelial cervical preinvasora, 80% para el carcinoma invasor en estadio I y 10% para el carcinoma invasor en estadio IV, lo que sugiere que cualquier medida que permita una detección precoz aumentará la supervivencia (25). La experiencia de muchos países sugiere que son posibles reducciones importantes en la incidencia y mortalidad por cáncer cervical siguiendo programas organizados de detección sistemática que incluyen el estudio citológico anual y dependiendo del resultado, se plantea la aplicación de colposcopia y biopsia (26,27). En tal sentido, la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino se reduce sensiblemente si se realizan controles citológicos periódicos con los que se puedan detectar lesiones preinvasoras, estas se pueden tratar fácilmente evitando su progresión y la aparición del cáncer invasor. El diagnóstico y tratamiento de la lesiones intraepiteliales son la mayor arma para evitar las lesiones invasoras, de allí la importancia de estos controles en la mujer (28). Por otro lado, adquiere gran relevancia epidemiológica el hecho de que la aparición de lesiones preinvasoras e invasoras de cuello uterino depende de la presencia de una serie de eventos que hacen a una mujer más susceptible que otra a padecer la enfermedad, al respecto diversos autores se refieren a los siguientes factores de riesgo: sexarquia temprana, hábito tabáquico, número de compañeros sexuales, higiene genital inadecuada, compañero sexual promiscuo, multiparidad, múltiples gestaciones, infecciones genitales frecuentes, compañero sexual no circuncidado y/o con cáncer de pene, condición socioeconómica baja, uso de anticonceptivos orales por mas de 3 años, antecedentes oncológicos familiares e infección por Virus de Papiloma Humano (29-38). Así pues, dentro de la correspondencia descrita entre el desarrollo de cáncer de cuello uterino, a partir de lesiones iniciales expresadas como alteraciones citológicas específicas clasificadas según Bethesda Modificado 2001 y la realidad conocida en cuanto a que el diagnóstico y tratamiento de la lesiones intraepiteliales son la mayor arma para evitar las lesiones invasoras, disminuyendo sensiblemente la incidencia y mortalidad por CaCu y aunado además, al hecho de que en la comunidad de Barrio Unión y la Antena, perteneciente al área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo II “Dr. Rafael Pereira”, de la ciudad de Barquisimeto, Estado Lara, no existían investigaciones que revelaran la prevalencia de las alteraciones citológicas en la población femenina �sexualmente activa y su relación con las condiciones predisponentes, surge la necesidad del análisis y evaluación de las características histológicas del cuello uterino en dicha población. En tal sentido, se desarrolló un estudio analítico de prevalencia en una muestra constituida por 145 pacientes quienes acudieron los días del programa de pesquisa citológica durante el período de Enero – Mayo del año 2.005 en el Ambulatorio Urbano Tipo II “Dr. Rafael Pereira” de Barquisimeto, Estado Lara, con el objetivo fundamental de conocer la frecuencia de los hallazgos citológicos y la relación con algunos factores de riesgo para patología preinvasora e invasora de cuello uterino tales como: la multigestación, la multiparidad, la sexarquia temprana, el número de parejas sexuales, el hábito tabáquico activo, el inadecuado control citológico, presencia de alteración citológica previa, el uso de métodos anticonceptivos orales, el antecedente oncológico de cuello uterino familiar de primera línea, la condición socioeconómica y el nivel de conocimiento sobre prevención y control de patología cervical y factores de riesgo. Material y Métodos Esta investigación se enmarcado dentro del paradigma cuantitativo de la investigación científica y para conocer la frecuencia de los hallazgos citológicos y su relación con algunos factores de riesgo para lesiones preinvasoras e invasoras de cuello uterino en el área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo II “Dr. Rafael Pereira” de Barrio Unión, se desarrolló un estudio analítico de prevalencia de Enero a Mayo, 2005. En tal sentido, el universo estuvo constituido por todas las pacientes sexualmente activas que residen en el área de influencia del Ambulatorio “Dr. Rafael Pereira”, quienes según censo presentado por la coordinación del ambulatorio sumaban 900 mujeres. Asimismo, la muestra fue seleccionada por medio de la técnica del muestreo no probabilístico accidental y quedó conformada por 145 pacientes, quienes acudieron los días del programa de pesquisa citológica realizado por los investigadores en el ambulatorio y que cumplieron con los criterios de inclusión; los cuales fueron: pacientes no histerectomizadas, sin sangrado genital, que no hubiesen tenido coito vaginal y/o usado algún medicamento, ducha o lubricante vaginal en las 48 horas previas a la toma de la citología. Las técnicas de recolección de datos empleadas fueron la observación directa, a partir de la evaluación de las características histológicas del cuello uterino mediante el estudio citológico y la entrevista estructurada para la recolección del perfil epidemiológico de las pacientes con énfasis en el análisis de algunos factores de riesgo para patología preinvasora e invasora del cuello uterino a partir del instrumento de recolección de datos tipo encuesta diseñado por los investigadores y validado por expertos. Este último consta de siete partes las cuales se describen a continuación: I. Identificación: se incluyó el nombre, la edad, la cédula de identidad, la dirección y el teléfono de la paciente. II. Antecedentes ginecológicos no patológicos: - Edad de la primera relación sexual, reconociendo según la literatura que el riesgo aparece en aquellas cuya sexarquia fue antes de los 18 años de edad. - El número de parejas sexuales, el cual se asumió como riesgo luego de tres parejas sexuales. - En cuanto a gestaciones se plantea riesgo luego de dos embarazos aunque la literatura menciona 6 a 12, sin embargo, en el estudio este límite lo define el concepto de multigestación y de partos en más de dos oportunidades por vía vaginal. - El uso de anticonceptivos orales y por cuanto tiempo, de donde el riesgo se consideró con uso continuo por mas de tres años. - Se indagó sobre la frecuencia del control citológico y la fecha de la última citología, partiendo del precepto que la predisposición para patología preinvasora e invasora es de un inadecuado control citológico de más de un año o nunca. �III. Antecedentes ginecológicos patológicos: incluyó preguntas sobre: - La presencia de posible alteración citológica previa y se consideraron aquellos que reportaron cambios celulares benignos o células epiteliales anormales. - Antecedente familiar femenino de primera línea que haya padecido cáncer de cuello uterino, aceptándose predisposición en aquellas cuya madre o hermana hubiese sufrido la enfermedad. IV. Hábitos: en esta sección se investigó el hábito tabáquico activo, asumiendo la posibilidad de riesgo para aquellas que fumaban actualmente o que hubiesen fumado alguna vez en su vida sin importar el tiempo. V. Condición socioeconómica: incluyó el estudio de las variables del método de Graffar Modificado, las cuales son: profesión del jefe de la familia, nivel de instrucción de la madre, ingreso familiar y vivienda y condiciones y cuyo análisis se basa en la siguiente escala: Estrato I: 4 a 6 puntos; Estrato II: 7 a 9 puntos; Estrato III: 10 a 12 puntos; Estrato IV: 13 a 16 puntos y Estrato V: 17 a 20 puntos. De lo anterior, se reconoció el riesgo en quienes pertenecían a los estratos IV y V. VI. Nivel de conocimiento sobre control y prevención de patología cervical y factores de riesgo: esta sección agrupó 16 ítemes de selección única y su evaluación tuvo base en la siguiente escala: Nivel de conocimiento Malo: menos de 8 respuestas acertadas; Regular: de 9 a 12 acertadas y Bueno: de 13 a 16 acertadas. En este sentido, el riesgo se atribuyó a aquellas con nivel de conocimiento malo. VII. Reporte citológico: recopiló la información de calidad de la muestra, el análisis descriptivo y especifico de la citología posterior a la lectura hecha por el médico anatomopatólogo. Finalmente, se utilizó el programa estadístico SPSS 10 para la tabulación y análisis de los datos, presentándose en cuadros estadísticos con números absolutos y frecuencias porcentuales. De igual manera, se calculó la Razón de Prevalencia considerando cada factor de riesgo estudiado a partir de la asociación del grupo de las expuestas y las no expuestas según el reporte citológico, así como el Chi cuadrado. Se consideró la relación con el factor de riesgo si la Razón de Prevalencia era mayor de 1.25, siempre y cuando el intervalo de confianza no incluya la unidad y el valor de p sea ≤ 0.05. Resultados En la muestra total de reportes citológicos se evidenció 35.9% negativo para neoplasia, 51.7% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 12.4% con células epiteliales anormales. Por otro lado, no se obtuvieron muestras insatisfactorias para evaluación (Ver Tabla 1). Se encontró predominio de la Vaginosis Bacteriana (57.3%), seguida de la Metaplasia Escamosa (48.0%) y la Inflamación (reparación típica) (21.3%) (Ver Tabla 2) TABLA 1. clasificación de los hallazgos citológicos según Bethesda Modificado 2001. Área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo II “Dr. Rafael Pereira”. Barquisimeto, Estado Lara. Enero – Mayo 2005. Hallazgos citológicos N° % Negativo para neoplasia 52 35.9 Negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos (AM – CR) 75 51.7 Células epiteliales anormales 18 12.4 Total 145 100 TABLA 2. Clasificación de los hallazgos citológicos negativos para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos. �Negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos N° % (AM – CR) Infecciosos Vaginosis Bacteriana 43 57.3 Candida albicans 1 1.3 Cambios reactivos Inflamación (reparación típica) 16 21.3 Metaplasia Escamosa 36 48.0 Atrofia 6 8.0 n = 75 Del total de reportes citológicos con células epiteliales anormales, 22.2% pertenecen a la categoría ASC – US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) y 77.8% a LIEbg (lesión intraepitelial de bajo grado). No se evidenciaron casos de ASC – H (células escamosas atípicas, no se excluye LIEag), LIEag (lesión intraepitelial de alto grado), ni carcinoma de células escamosas (Ver Tabla 3). En el conjunto de pacientes con reportes citólogos negativos para neoplasia y negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos (AM – CR) predominó el grupo de edad entre los 20 – 44 años con 71.2% y 69.3% respectivamente. Por otro lado, en aquellas con anormalidades de células epiteliales, 55.6% pertenecían al grupo de edad entre 45 – 64 años, seguidas de 38.9% entre 20 – 44 años (Ver Tabla 4). TABLA 3. Clasificación de los hallazgos citológicos con células epiteliales anormales. Células epiteliales anormales N° % ASC – US 4 22.2 LIEbg 14 77.8 Total 18 100 TABLA 4. Distribución de los hallazgos citológicos según el grupo de edad. Grup o de edad Hallazgos citológicos Negativo Negativo para para neoplasia neoplasia AM (años) CR anormales Total N° % N° Células epiteliales % N° % N° % 10 – 19 6 11.5 2 2.7 1 5.5 9 6.2 �20 – 44 37 71.2 52 69.3 7 38.9 96 66.2 45 – 64 8 15.4 19 25.3 10 55.6 37 25.5 ≥ 65 1 1.9 2 2.7 0 0.0 3 2.1 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 Se observó que 73.1% de las pacientes con reporte citológico negativo para neoplasia eran multigestas, al igual que 72.0% de quienes poseían reporte negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos. El 83.3% de las pacientes con células epiteliales anormales eran multigestas (Ver Tabla 5). De las pacientes con reportes negativos para neoplasia 51.9% no presentaron multiparidad. Mientras que 66.7% con resultado negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 77.8% con células epiteliales anormales presentaron el antecedente de multiparidad (Ver Tabla 6). TABLA 5. Distribución de los hallazgos citológicos segÚn las gestaciones. Gestacione s Hallazgos citológicos Negativo Negativo para Para neoplasia neoplasia AM CR anormales Total N° % % N° Células epiteliales % N° % N° Nuligesta 6 11.5 1 1.3 1 5.6 8 5.5 Primigesta 8 15.4 20 26.7 2 11.1 30 20.7 Multigesta 38 73.1 54 72.0 15 83.3 107 73.8 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 TABLA 6. Distribución de los hallazgos citológicos de acuerdo a la multiparidad. Multiparida d Hallazgos citológicos Negativo Negativo para para neoplasia neoplasia AM CR anormales Total N° % % N° Células epiteliales % N° % N° Presente 25 48.1 50 66.7 14 77.8 89 61.4 Ausente 27 51.9 25 33.3 4 22.2 56 38.6 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 �Del grupo de pacientes con reporte citológico negativo para neoplasia, 65.4% presentaron sexarquia temprana al igual que 56% de quienes poseían resultado negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos. En cuanto a las pacientes con reporte de anormalidades de células epiteliales, 77.8% presentaron sexarquia temprana (Ver Tabla 7). Del total de pacientes con reporte citológico negativo para neoplasia 50.0% presentaba antecedente de una pareja sexual, al igual que 50.7% de las pacientes con resultado negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos. Mientras que 44.4% de las pacientes con células epiteliales anormales refirió haber tenido 2 compañeros sexuales; el resto de esta categoría se distribuyó en igual porcentaje para quienes señalaron haber tenido 1 y 3 o más parejas sexuales (27.8% para cada una) (Ver Tabla 8). TABLA 7. Distribución de los hallazgos citológicos de acuerdo a la sexarquia temprana. Sexarqui a Hallazgos citológicos Negativo Negativo para Tempran para neoplasia neoplasia AM a CR anormales Total N° % % N° Células epiteliales % N° % N° Presente 34 65.4 42 56.0 14 77.8 90 62.1 Ausente 18 34.6 33 44.0 4 22.2 55 37.9 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 TABLA 8. Distribución de los hallazgos citológicos según el nÚmero de parejas sexuales. Númer Hallazgos citológicos o de parejas Negativo Negativo para Células epiteliales sexuale para neoplasia neoplasia AM s CR anormales Total N° % % N° % N° % N° 1 26 50.0 38 50.7 5 27.8 69 47.6 2 17 32.7 29 38.7 8 44.4 54 37.2 ≥3 9 17.3 8 10.6 5 27.8 22 15.2 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 De las pacientes con resultado negativo para neoplasia 53.8% no presentaban hábito tabáquico activo, al igual que 57.3% de las mujeres con reporte negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos. Por otro lado, 50.0% de las mujeres con anormalidades de células epiteliales refirieron hábito tabáquico activo (Ver Tabla 9). Se evidenció que 59.6% de quienes presentaron resultado negativo para neoplasia y 50.7% con reporte negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos demostraron un inadecuado control citológico. Asimismo, 55.6% de las pacientes con células epiteliales anormales refirieron un adecuado control (Ver Tabla 10). �TABLA 9. Distribución de los hallazgos citológicos en cuanto al hábito tabáquico activo. Hábito tabáquic o activo Hallazgos citológicos Negativo Negativo para para neoplasia neoplasia AM CR anormales Total N° % % N° Células epiteliales % N° % N° Presente 24 46.2 32 42.7 9 50.0 65 44.8 Ausente 28 53.8 43 57.3 9 50.0 80 55.2 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 TABLA 10. Distribución de los hallazgos citológicos según el Inadecuado control citológico. Inadecuad o control citológico Hallazgos citológicos Negativo Negativo para Células epiteliales para neoplasia neoplasia AM CR anormales Total N° % % N° % N° % N° Presente 31 59.6 38 50.7 8 44.4 77 53.1 Ausente 21 40.4 37 49.3 10 55.6 68 46.9 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 La ausencia de alteración citológica previa predominó en las pacientes de todas las categorías de reportes citológicos, presentándose en 71.2%, 69.3% y 55.6% respectivamente para cada una de ellas (Ver Tabla 11). El antecedente de uso de anticonceptivos orales por mas de tres años predominó en las tres categorías de reportes citológicos, presentándose en 59.6%, 72% y 55.6% respectivamente para cada una de ellas (Ver Tabla 12). TABLA 11. Distribución de los hallazgos citológicos de acuerdo a la presencia de alteración citológica previa. Alteració Hallazgos citológicos n citológica Negativo Negativo para Células epiteliales previa para neoplasia neoplasia AM CR anormales Total �N° % % N° % N° % N° Presente 15 28.8 23 30.7 8 44.4 46 31.7 Ausente 37 71.2 52 69.3 10 55.6 99 68.3 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 TABLA 12. Distribución de los hallazgos citológicos según el uso de anticonceptivos orales. Uso de anticonceptiv os orales Hallazgos citológicos Negativo Negativo para para neoplasia neoplasia AM CR anormales Total N° % % N° Células epiteliales % N° % N° Presente 31 59.6 54 72.0 10 55.6 95 65.5 Ausente 21 40.4 21 28.0 8 44.4 50 34.5 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 La ausencia de antecedente oncológico familiar de cuello uterino de primera línea predominó en todas las categorías de reportes, observándose en 90.4% de quienes obtuvieron negativo para neoplasia, 80% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 83.3% en aquellas con células epiteliales anormales (Ver Tabla 13). El estrato socioeconómico IV predominó en 61.5% de las pacientes con resultado negativo para neoplasia, 54.7% de quienes presentaron reporte negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 55.6% de las pacientes con células epiteliales anormales (Ver Tabla 14). TABLA 13. Distribución de los hallazgos citológicos de acuerdo al antecedente oncológico familiar de cuello uterino de primera línea. Antecedent Hallazgos citológicos e oncológico Negativo Negativo para Células epiteliales familiar de para neoplasia neoplasia AM cuello CR anormales Total uterino N° % N° % N° % % N° Presente 5 9.6 15 20.0 3 16.7 23 15.9 Ausente 47 90.4 60 80.0 15 83.3 122 84.1 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 TABLA 14. Distribución de los hallazgos citológicos según la condición socioeconómica. �Condición socioeconómic a Hallazgos citológicos Negativo Negativo para para neoplasia neoplasia AM – CR anormales Total N° % % N° Células epiteliales % N° % N° Estrato II 0 0.0 4 5.3 0 0.0 4 2.8 Estrato III 13 25.0 23 30.7 6 33.3 42 28.9 Estrato IV 32 61.5 41 54.7 10 55.6 83 57.2 Estrato V 7 13.5 7 9.3 2 11.1 16 11.1 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 De las pacientes que presentaron reporte citológico negativo para neoplasia 51.9% presentó nivel de conocimiento bueno, al igual que 45.3% de aquellas con reporte negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos. Sin embargo, en 66.6% de quienes obtuvieron resultados de células epiteliales anormales se evidenció un nivel de conocimiento regular (Ver Tabla 15). No se evidenció asociación estadísticamente significativa entre la alteración citológica con células epiteliales anormales y los factores de riesgo estudiados (p> 0.05) ( Ver Tabla 16) TABLA 15. Distribución de los hallazgos citológicos según el nivel de conocimiento sobre control y prevención de patología preinvasora e invasora de cuello uterino y factores de riesgo. Nivel Hallazgos citológicos de Negativo Negativo para Células epiteliales conocimient para neoplasia neoplasia AM o CR anormales Total N° % % N° % N° % N° Bueno 27 51.9 34 45.3 3 16.7 64 44.1 Regular 20 38.5 30 40.0 12 66.6 62 42.8 Malo 5 9.6 11 14.7 3 16.7 19 13.1 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 TABLA 16. Asociación entre los hallazgos de CÉlulas epiteliales anormales y factores de riesgo para patología preinvasora e invasora de cuello uterino. Factor de riesgo Razón de Prevalencia I-C Chi 2 p Multigestación 1.78 0.54 – 5.80 0.96 0.32 �Multiparidad 2.20 0.76 – 6.35 2.32 0.12 Sexarquia temprana 2.14 0.74 – 6.17 2.14 0.14 Parejas sexuales ≥ 3 2.15 0.85 – 5.43 2.54 0.11 Inadecuado control citológico 1.46 0.61 – 3.48 0.72 0.39 Hábito tabaquito activo 1.23 0.52 – 2.92 0.22 0.63 Alteración citológica previa 1.72 0.73 – 4.07 1.52 0.21 Uso de ACO por mas de 3 años 0.66 0.28 – 1.56 0.90 0.34 Antecedente oncológico de cuello uterino familiar de primera línea 1.06 0.33 – 3.37 0.01 0.92 Estrato socioeconómico IV – V 0.93 0.37 – 2.32 0.02 0.87 Nivel de conocimiento malo sobre prevención y control de patología cervical y factores de riesgo 1.33 0.42 – 4.16 0.23 0.63 Discusión La citología de cuello uterino es una técnica que fue introducida por Papanicolaou en 1943 y sigue siendo hasta nuestros días el mejor método de pesquisa y orientación para patología preinvasora e invasora de cuello uterino, donde la muestra de células exfoliadas se analiza como microbiopsias y en cuya toma o recolección no se produce ningún efecto agresivo o doloroso sobre el cérvix (39,40,41,42). Aunado a la necesidad de estudios que revelaran la prevalencia de alteraciones citológicas y su relación con algunos factores de riesgo para patología preinvasora e invasora de cuello uterino, se desarrolló este estudio analítico de prevalencia, a partir del reporte por el sistema Bethesda 2001 para citología cervical en el área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo II “Dr. Rafael Pereira” de Barquisimeto, Estado Lara. De tal manera, que posterior a la presentación de los resultados se procede a la relación de los mismos con estudios similares en diferentes contextos. En el total de las muestras citológicas analizadas no se obtuvieron reportes insatisfactorios para evaluación, lo que apoya lo expuesto por Carrascal (1995) y De Palo (1996), quienes refieren que el uso del citobrush (cepillo) garantiza la disminución de las muestras insatisfactorias y por ende la disminución en el número de resultados falsos negativos (43,44). En cuanto al análisis descriptivo, se encontraron 35.9% reportes negativos para neoplasia, 51.7% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 12.4% con células epiteliales anormales, estos resultados se correlacionan con los descritos por Fernández (2003), quien en su análisis en el área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo I “San Jacinto” de Barquisimeto reportó predominio de resultados negativos para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos con 79.08% (anteriormente designados como cambios celulares benignos). Asimismo, Cadavid y colaboradores (2004), en el área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo III “La Carucieña” demostraron prevalencia de la categoría anteriormente descrita con 45.92% (45,46). Por otro lado, en este estudio se evidenció una alta prevalencia de pacientes con reportes de células epiteliales anormales con 12.4%, lo que demuestra una tendencia relativa poco asociada con los resultados de Fernández y colaboradores (2001), en su estudio en el área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo II “El Ujano”, exponiendo solo 7.3% de pacientes con este reporte, La Fuente y colaboradores (2001) en el Ambulatorio Urbano Tipo III “Dr. Rafael Ponte” con 3.81% y Fernández (2003) con 1.37%. Asimismo, se relacionan con lo presentado por Cadavid y colaboradores (2.004) quienes obtuvieron prevalencia de 12.9% con células epiteliales anormales (47,48,49,50). En cuanto a las células epiteliales anormales encontramos que 77.8% pertenecían a la categoría LIEbg, seguido de ASC – US con 22.2%, lo que muestra analogía con lo expuesto por La Fuente y colaboradores (2.001) quienes presentan predominio de 100% para LIEbg. Igualmente, Castañeda y colaboradores (1.998) en su análisis de la población femenina de Zacatecas en México demostraron 59% para LIEbg, Giagtzidakis y colaboradores (2.001), 13.95% con LIEbg en las pacientes de su estudio realizado en el Ambulatorio Tipo II “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto (51,52,53). �En este sentido, en los reportes negativos para neoplasia predominó el grupo de edad entre 20 y 44 años, al igual que en aquellas con resultados negativos para neoplasia asociados a microorganismos y/o cambios reactivos. En el grupo de las pacientes con células epiteliales anormales prevaleció la categoría que incluye edades entre 45 y 64 años, lo que revela similitud con lo expuesto por Castañeda y colaboradores (1998) y Fernández (2003) en sus resultados, aseverando además, que las anormalidades de células epiteliales se presentan mayormente entre la cuarta y quinta etapa de la vida, a pesar de existir actualmente la tendencia de presentación de LIEbg (infección por Virus de Papiloma Humano) en mujeres jóvenes, pero esto no señala relación significativa en estos grupos expuestos (54,55,56). De la misma manera, la multigestación estuvo representada en 73.1% de los casos negativos para neoplasia, 72% de los negativos para neoplasia asociados a microorganismo y/o cambios reactivos y 83.3% de las células epiteliales anormales, lo que refleja poca determinación causal en cada grupo al compararlos, en este sentido, estos resultados reportan analogía a lo expresado por La Fuente y colaboradores (2001) quienes demostraron distribución similar de la multigestación en los grupos de reportes citológicos sin inferencia de correlación. Contrariamente, Castañeda y colaboradores (1.998), señalan que 40.67% de las anormalidades de células epiteliales presentaron multigestación, reportando relación estadísticamente significativa (57,58). Además, en este estudio, 51.9% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia y 33.3% negativo para neoplasia asociado a microorganismo y/o cambios reactivos no eran multíparas, mientras que 77.8% de quienes presentaron anormalidades de células epiteliales si lo eran, esto se asemeja a lo encontrado por Fernández y colaboradores (2001), quienes presentaron que 16% de las pacientes con LIEbg eran multíparas, mientras que 95% de aquellas con negativo para neoplasia eran primíparas (59). Asimismo, la sexarquia temprana conocida como inicio de las relaciones sexuales a los 18 años o antes, se ha asociado en múltiples estudios con el desarrollo de alteraciones preinvasoras de cuello uterino, en este análisis, 65.4% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia, 56% negativos para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 77.8% con células epiteliales anormales presentaron el antecedente de sexarquia temprana, al igual que las paciente de los estudios de Larrauri (2003) en la consulta de Cuello Uterino del Hospital “Dr. Luis Gómez López” y de Cadavid y colaboradores (2004), quienes exponen que el inicio de las relaciones sexuales antes de los 13 años predominó en 28% y 36.25% de las pacientes con LIEbg, respectivamente (60,61). El antecedente de compañeros sexuales mayor o igual a 3, se ha relacionado con la presencia de anormalidades de células epiteliales y se considera que dicho número de compañeros es una medida sustitutiva y relativa de exposición a la infección por VPH. En este sentido, se evidenció que 50% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia y 50.7% negativo para neoplasia asociado a microorganismo y/o cambios reactivos refirieron solo un compañero sexual. Mientras que 44.4% de quienes presentaron células epiteliales anormales presentaron antecedentes de 2 parejas sexuales y 27.8% 3 o mas, hecho tal que se asemeja a lo expuesto por Fernández y colaboradores (2001), donde 57% de pacientes con LIEbg tuvieron 2 compañeros sexuales al igual que 72.7% de las pacientes con LIEbg en el estudio presentado por Giagtzidakis y colaboradores (2.001) (62,63). Igualmente, múltiples investigaciones a nivel mundial y nacional destacan el riesgo del hábito tabáquico para el desarrollo de patologías neoplásicas, entre ellas el cáncer de cuello uterino, es así que en la muestra estudiada se indagó sobre el hábito tabáquico activo, encontrando que 53.8% de las pacientes con resultado negativo para neoplasia y 57.3% negativo para neoplasias asociado a microorganismos y/o cambios reactivos no presentaron este factor de riesgo, mientras que 50% de las pacientes con células epiteliales anormales refirieron hábito tabáquico activo, situación similar a la encontrada por Cadavid y colaboradores (2004) donde 18.43% de las pacientes con anormalidad de células epiteliales eran fumadoras (64). Por otro lado, la Sociedad Americana de Cáncer recomienda que las mujeres que hayan iniciado su vida sexual se sometan a un frotis de Papanicolau una vez al año y el incumplimiento de esta medida designa un inadecuado control citológico, en tal sentido en este parámetro se presentó que 59.6% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia y 50.7% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos referían un control inadecuado de mas de dos años, a diferencia de 55.6% de las pacientes con células epiteliales anormales quienes mantenían un adecuado control citológico, lo cual contraría lo descrito por La Fuente y colaboradores (2001) quienes evidenciaron que 92.35% de las pacientes con anormalidades de células epiteliales presentaban un control citológico de mas de 2 años sin realizarse la prueba (65). �En lo referente al antecedente de alteración citológica previa se señala que uno de los determinantes es el de infección por el Virus de Papiloma Humano u otro tipo de anormalidad de células epiteliales, sin embargo, se expone que alteraciones infecciosas se corresponden igualmente con cambios sensibles a nivel celular en el cérvix y determinan alteraciones que en algún momento modifican la estructura epitelial, por lo tanto, cualquier reporte de alteración citológica se valora como significativo. En este estudio 71.2% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia, 69.3% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 55.6% con células epiteliales anormales no presentaron alteración citológica previa, lo anterior demuestra relación con lo expuesto por La Fuente y colaboradores (2.001) y Fernández (2003) donde este factor no resultó determinante del resultado citológico reciente (66,67). En esta evaluación, 59.6% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia, 72% negativo para neoplasia asociado a microorganismo y/o cambios reactivos y 55.6% con células epiteliales anormales presentaron el antecedente de consumo de anticonceptivos orales (ACO) por mas de tres años continuos, lo cual se comprara con lo presentado por Castañeda y colaboradores (1998), quienes refieren en su estudio que 17.9% de las pacientes con células epiteliales anormales presentaron uso de ACO por mas de tres años, al igual que 12.7% con reporte negativo para neoplasia (68). Con respecto al antecedente oncológico de cuello uterino familiar de primera línea, en este análisis 90.4% de quienes obtuvieron reporte negativo para neoplasia, 80% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 83.3% con células epiteliales anormales no presentaron este antecedente familiar oncológico, lo cual refleja analogía con los resultados de Agüero y colaboradores (2001) en su estudio en el área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo I “Nuevo Barrio” donde 69% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia y 100% con células epiteliales anormales no refirieron antecedente oncológicos de cuello uterino familiar (69). Asimismo, el estrato socioeconómico bajo determina alteraciones citológicas en el marco de la escasa accesibilidad a programas citológicos y marcado desinterés por desinformación. Se encontró según la clasificación Graffar Modificado que 61.5% de las pacientes con resultado negativo para neoplasia, 54.7% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 55.6% con células epiteliales anormales pertenecían al estrato IV hecho tal que se correlaciona con el análisis de la Fuente y colaboradores (2.001) en donde 60.4% negativo para neoplasias y 100% con células epiteliales anormales pertenecían al estrato socioeconómico IV (70). En este orden de ideas, el nivel de conocimiento sobre control y prevención de patología preinvasora e invasora de cuello uterino se presenta como un factor de riesgo asociado a la falta de información sobre la naturaleza y necesidad del estudio citológico anual así como las condiciones predisponentes para ciertas alteraciones en el cuello uterino. Se evidenció que 51.9% de quienes tuvieron reporte negativo para neoplasias y 45.3% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos presentaron un nivel de conocimiento bueno mientras que 66.6% con células epiteliales anormales reporto nivel regular seguido de 16.7% con nivel malo, así pues se plantea correlación con lo expuesto por Carrascal (1995), en cuanto a que el déficit de información, condiciona ignorancia y consecuente desinterés por la asistencia a programas de estudio citológico además de predisposición a alteraciones de células epiteliales (71). Resumen Se desarrolló un estudio analítico de prevalencia para determinar la frecuencia de hallazgos citológicos y su relación con algunos factores de riesgo para patología preinvasora e invasora de cuello uterino en una muestra de 145 pacientes escogidas por muestreo no probabilístico accidental. Se evaluaron características citológicas del cuello uterino y se aplicó un instrumento de recolección de datos tipo encuesta con base en el análisis de factores de riesgo. Obteniendo: 35.9% con reporte citológico negativo para neoplasia, 51.7% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 12.4% con células epiteliales anormales. De los reportes negativo para neoplasia asociado a microorganismos 57.3% correspondieron a vaginosis bacteriana y de células epiteliales anormales, 77.8% LIEbg y 22.2% ASC-US. En las pacientes con reporte negativo para neoplasia predominó el grupo de edad entre 20 y 44 con células epiteliales anormales el grupo de 44 a 64 años (55.6%). De las pacientes con células epiteliales anormales, 83.3% eran multigestas, 77.8% multíparas, 77.8% con sexarquia temprana, 27.8% antecedente de 3 o más compañeros sexuales, 50% con hábito tabáquico activo, 44.4% inadecuado control citológico, 44.4% alteraciones citológicas previas, 55.6% refirieron uso de anticonceptivos orales por mas de 3 años, 83.3% sin antecedentes oncológicos familiares, 55.6% pertenecían al estrato socioeconómico IV, 66.6% demostraron un nivel de conocimiento regular sobre patología cervical y �factores de riesgo. Finalmente, se evidenció alta prevalencia de patologías preinvasoras asociadas a múltiples factores de riesgo, develando la necesidad de programas educativos y pesquisa permanente. Palabras clave: alteraciones citológicas, factores de riesgo, patologías preinvasoras e invasoras. Abstract An analytical study of prevalence was developed to determine the frequency of cytological findings and its relation with some factors of risk for preinvader and invader pathology of uterine neck in a sample of 145 patients chosen by accidental non probabilistic sampling. Cytological characteristics of the uterine neck were evaluated and the analysis of risk factors was applied to an instrument of data compilation. Obtaining: 35.9% with negative cytological report for neoplasia, 51,7% negative for neoplasia associated to microorganisms and/or reactive changes and 12,4% with abnormal epithelial cells. Of the reports negative for neoplasia associated to microorganisms 57,3% they corresponded to bacterial vaginosis and of abnormal epithelial cells, 77,8% LSIL and 22,2% ASC-US. In the patients with negative report for neoplasia the group of age between 20 and 44 with abnormal epithelial cells predominated the group of 44 to 64 years (55.6%). Of the patients with abnormal epithelial cells, 83,3% were very gestation, 77,8% very pregnant, 77,8% with sexuality early, 27,8% antecedent of 3 or more sexual companions, 50% with active tabaccoism, 44,4% inadequate cytological control, 44,4% previous cytological alterations, 55,6% referred use of oral contraceptives by but of 3 years, 83,3% without familiar oncology antecedents, 55,6% belonged to socioeconomic layer IV, 66,6% demonstrated to a level of regular knowledge on cervical pathology and factors of risk. Finally, discharge was demonstrated prevalence of preinvading pathologies associated to multiple factors of risk, revealing the necessity of educative programs and permanent search. Key words: cytological alterations, factors of risk, preinvading and invading pathologies. Referencias 1. Robins C. 1990. Patología Estructural y Funcional. 4° Edición. Vol II. Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, España;p. 1183-1187. 2. Idem. 3. González J. 1992. Ginecología. Editorial Masson, Salvat. Medicina. 5° Edición. Barcelona, España; pp. 354355. 4. Franco E, E. Duarte and A. Ferenczy 2001.Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ; 164 (7):1017-25. 5. Organización Panamericana de la Salud 2002. Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud. 6. Robles S, White F, Peruga A. 1996. Tendencias de la mortalidad por cáncer de cuello de útero en las Américas.Bol Oficina Sanit Panam;121(6):478-90. 7. Sosa M. Cáncer de cuello uterino: la importancia de un programa de prevención. 2001. Disponible en:http://www.epeweb.com.ar/cancer_de_cuello_uterino.htm. Fecha de visita: 10 de Diciembre de 2004 . 8. De Palo, G. 1996. Colposcópia y Patología del Tracto Genital Inferior. Editorial Panamericana. 2° Edición. Madrid, España; p. 389-393. 9. Boyle P. 1997. Global burden of cancer. Lancet. 349: 23 – 26. 10. Restrepo H. 1993. Cancer epidemiology and control in women in Latin America and the Caribbean. Pan American Health Organization Women in health and development. Washington DC. 541. p. 12 – 16. �11. Robles C, F. White y A. Peruga 1996. Tendencias de la mortalidad por cáncer de cuello de útero en las Américas. Bol Oficina sant Panam: 121 (6). P. 478 - 490. 12. National Cancer Institute Workshop. 1989. The 1.988 Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytological Diagnoses. Journal of the American Medical Association. 262(7).p. 931-934. 13. Rincón F. 1992. Ginecología. Editorial Torino S.A. Caracas, Venezuela; 1.992. p. 63-80. 14. Dirección de Epidemiología e Investigación Lara. Sistema de Vigilancia Epidemiológica Lara (SIVEL). 2000. Mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino, Estado Lara 1996-1999. Barquisimeto, Venezuela. 15. Franco E,.et.al., Op.cit. 16. 17. División y Sistemas Estadísticos del Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social. 2001. Registro Central de Cáncer de Venezuela. División de Oncología-DySE- MS y DS/Venezuela. 18. Rincón F., Op. cit. 19. Dirección de Epidemiología e Investigación Lara, Op.cit. 20. Idem. 21. Stovall, Th, R. Summitt, Ch. Beckmann Ch. y F. Ling 1992. Manual Clínico de Ginecología. Interamericana Mc Graw-Hill. 2° Edición. México D.F., México; p. 744-747. 22. Di Saia C. 1994. Oncología Ginecológica Clínica. Mosby/Doyma Libros. 4° Edición. Madrid, España; p. 120. 23. Rincón F., Op. cit. 24. Di Saia C., Op. cit. 25. Thompson, J.D. y J. A. Rock 1993. Te Linde. Ginecología Quirúrgica. Editorial Panamericana. 7° Edición. Buenos Aires, Argentina; p. 1044-1048. 26. Idem.. 27. Knox E. 1982.Cancer of the uterine cervix. Trends in cancer incidence. New York: Hemisphere Publishing corporation;p. 271-277. 28. Chuaqui R. 2.000. Anatomía Patológica del Tracto Genital Femenino.http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/anatomiapatologicagenital_fem/6cuello.html. Fecha de visita: 10 de diciembre de 2.004. 29. Robins C., Op.cit. 30. González J., Op.cit. 31. Franco E,.et.al., Op.cit. 32. Restrepo H., Op.cit. 33. Rincón F., Op. cit. �34. Stovall Th, et. al., Op. cit 35. Di Saia C., Op. cit. 36. Copeland L. 1994. Ginecología Clínica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina;p. 934938. 37. Menzo A. 1997. A molecular study of HPV genital infection frequency and type distribution in over 3000 clinical samples helps to outline the diffusion and role on the infection in Italy and allowed the identification of eight potentially new HPV types. Institute of Microbiology. University of Ancona. Italy. 16th International Papillomavirus Conference. September 5-11, 1997. Italy. 38. Scuceces M y A. Paneccasio 2001. Lesión intraepitelial asociada a Virus de Papiloma Humano. Rev. Obstet. Ginecol. Venezuela Vol..61No.2: 101. 107. 39. Robins C., Op.cit. 40. González J., Op.cit. 41. De Palo, G., Op. cit. 42. Rincón F., Op. cit. 43. De Palo, G., Op. cit. 44. Carrascal E. 1995. Curso de Patología del Tracto Genital Inferior. H.U.V. 45. Fernández H. 2003. Frecuencia de hallazgos citológicos y factores de riesgo asociados a patología cervical en mujeres que asistieron a la consulta de atención integral. Ambulatorio Urbano Tipo I “San Jacinto”. Barquisimeto Junio – Noviembre 2003. Tesis de Postgrado. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Venezuela. 46. Cadavid M. 2004. Hallazgos citológicos y su asociación a algunos factores de riesgo para patología cervical. Ambulatorio Urbano Tipo III “La Carucieña”. Barquisimeto Enero – Abril 2004. Tesis de Pregrado. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Venezuela. 47. Fernández H., Op.cit. 48. Cadavid M., Op.cit. 49. La Fuente B. 2001. Frecuencia de hallazgos citológicos del cuello uterino y algunos factores de riesgo asociados Consultas de atención integral y despistaje oncológico Ambulatorio Urbano Tipo III "Don Felipe Ponte" Cabudare. Abril-Septiembre 2001. Tesis de Pregrado. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Venezuela. 50. Fernández C. 2001. Alteraciones citológicas de cuello uterino y algunos factores de riesgo en las pacientes que acudieron a la consulta de atención integral del Ambulatorio Urbano Tipo II “El Ujano”. Barquisimeto, Marzo – Septiembre 2.001. Tesis de Pregrado. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Venezuela. 51. Castañeda M, R. Cisneros y M. Delgadillo 1998. Factores de riesgo para cáncer cervicouterino en mujeres de Zacatecas. Rev Salud Pública de México. 40 (4): 330 – 338. 52. Giagtzidakis J. 2001. Frecuencia de alteraciones de la citología cervical y algunos factores de riesgo en patología de cuello uterino en pacientes que acudieron a las consulta en el Ambulatorio Urbano Tipo II "Dr. Agustín Zubillaga" Barquisimeto Diciembre de 2.000 - Febrero 2.001. Tesis de Postgrado. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Venezuela �53. La Fuente B.,Op.cit. 54. Magnelli A. 2001. Obstetricia y Ginecología contemporánea. Ed. Schering de Venezuela S.A; 683 – 733. 55. Castañeda M, Op. cit. 56. Fernández H., Op.cit. 57. Castañeda M, et.al., Op. cit. 58. La Fuente B.,Op.cit. 59. Fernández C., Op.cit. 60. Cadavid M., Op.cit. 61. Larrauri M. 1999. Factores de riesgo para cáncer de cuello uterino y correlación citológica, colposcopica e histopatología en pacientes con lesión intraepitelial de bajo y alto grado y carcinoma invasor, de la consulta de patología cervical del Hospital "Dr. Luís Gómez López”. Barquisimeto, 1998 – 1999. Tesis de Postgrado. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Venezuela. 62. Giagtzidakis J., Op.cit. 63. Fernández C., Op.cit. 64. Cadavid M., Op.cit. 65. La Fuente B.,Op.cit. 66. Fernández H., Op.cit. 67. La Fuente B.,Op.cit. 68. Castañeda M, et. al., Op. cit. 69. Agüero J. 2000. Hallazgos citológicos y factores de riesgo predisponentes para patología cervical. Consulta de atención integral Ambulatorio Urbano Tipo I “Nuevo Barrio”. Barquisimeto, Octubre 2000 – Marzo 2001. Tesis de Pregrado. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Venezuela 70. La Fuente B.,Op.cit. 71. Carrascal E., Op.cit. �VALIDACIÓN DE UN MÉTODO PARA LA DETERMINACIÓN DE ÁCIDO BENZÓICO EN PRODUCTOS LÁCTEOS Aurora de J. Garza, Lidia R. Naccha, Lorenzo Heyer, Noemí Waksman y Norma C. Cavazos Departamento de Química Analítica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: nocavazos@yahoo.com Introducción El avance tecnológico ha permitido incrementar la vida en anaquel de los alimentos lácteos, utilizando tratamientos térmicos, la pasteurización, así como mediante el empleo de conservadores. Los conservadores empleados en productos lácteos son: formaldehído, agua oxigenada, ácido salicílico, ácido benzoico, ácido paraoxibenzoico y ácido bórico. De éstos, el más utilizado es el ácido benzoico (AB) (1). En forma natural, el AB se encuentra en la canela, el clavo, las ciruelas (0.05%), otras frutas y en algunas flores. La forma no disociada del ácido es la que presenta actividad antimicrobiana principalmente contra bacterias y levaduras y, en menor grado, contra mohos, de tal manera que el pH tiene un efecto decisivo en su efectividad; se observa que a pH menor de 4.0 existe una proporción alta sin disociar (94%) por lo que su intervalo óptimo de acción es a valores de pH de 2.5 a 4.0.(2). El ácido benzoico puede encontrarse en alimentos en su forma ácida ó como benzoato de sodio. La Administración de Alimentos y Drogas (FDA) define la dosis de referencia oral (RfD) como la cantidad de un agente químico que una persona adulta de 70 kg puede asimilar diariamente, durante 70 años, sin que exista un efecto adverso en la salud. Esta misma agencia estableció una dosis de referencia oral de 4.4 mg/kg/día (308 mg diarios) de AB y estima una ingesta per cápita de 362 mg/día tanto de AB como de benzoato de sodio, lo que equivale a una RfD de 5.31 mg/kg/día, la cual sobrepasa la dosis establecida (3). Además, si se considera a un niño con un peso promedio de 12 kg estaría recibiendo una dosis 7 veces mayor a la recomendada. Las legislaciones vigentes autorizan el empleo de AB en bebidas refrescantes, conservas de frutas y vegetales, jugos de frutas, galletas, productos de confitería y productos lácteos, pero prohíben su adición en leche fresca. Se permite su uso en un intervalo de concentración de 0.05 a 0.1% en peso como benzoato de sodio. Este porcentaje esta basado en la RfD para la población adulta, mas no para la población infantil (4). El AB es considerado como una sustancia GRAS (generalmente reconocida como segura), ya que no causa problemas de toxicidad en el hombre cuando se ingiere en las concentraciones normales. Sin embargo, la literatura reporta que a concentraciones elevadas (100 veces más la RfD) puede causar irritación del tracto digestivo y en situaciones extremas convulsiones epileptiformes (5). Por otro lado, no existen estudios de riesgo carcinogénico por exposición oral (6). Diferentes métodos han sido desarrollados para la determinación de AB en alimentos, entre los que se encuentran la Cromatografía en Capa Fina (CCF) (7), la Espectrofotometría Ultravioleta (UV) (8), la Cromatografía de Gases (CG) (9) y la Cromatografía de Líquidos de Alta Resolución (CLAR) (10-15). De estos métodos, la CLAR es la técnica más utilizada para la determinación de AB en diferentes alimentos y otros productos. El objetivo general del presente trabajo fue el desarrollo de un método analítico para la determinación de AB en diferentes productos lácteos con la finalidad de constatar que los niveles de concentración del mismo se encuentran dentro del permitido por la Norma Oficial Mexicana (NOM-091-SSA1-1994) (16). Material y Métodos �Equipo Cromatógrafo de Líquidos de Alta Resolución Beckman System Gold, con bomba modelo 126 y detector de UV visible con arreglo de diodos modelo 168. Fase estacionaria columna Fase inversa C18 Beckman Ultrasphere ODS de 150 mm x 4.6 mm y 5 mm de tamaño de partícula. Cartuchos Sep-Pack C18 (Waters). Longitud de onda de detección de 230 nm. Volumen de inyección de 20 mL. Estándares y solventes Estándar de AB grado analítico marca Fisher (99.9% de pureza). Los solventes agua, metanol (MeOH) y acetonitrilo (AcCN) fueron grado HPLC marca Fisher. Se prepararon las siguientes soluciones a partir de reactivos obtenidos todos de los laboratorios Merck: HC2H3O2 (HAcO) 1M a pH de 4.5 y 4.2, H2SO4 al 10% (v/v), K4Fe(CN)6 al 15 %, Zn(C2H3O2)2 al 30%, HCl al 50% (v/v), NaOH 0.1 M Condiciones Cromatográficas Para llevar acabo la determinación de AB en los productos lácteos se procedió previamente a desarrollar y validar un método analítico. Para establecer las condiciones de análisis cromatográfico se trabajó con el estándar de 60 mg/L, empleando un diseño factorial en donde se mantuvo constante la fase estacionaria y la longitud de onda de detección a 230 nm. Las variaciones se realizaron en la composición de la fase móvil y la velocidad de flujo. Las fases móviles que se probaron fueron las siguientes: a) HAcO 1 M a pH de 4.2-MeOH 60:40 b) HAcO 1 M a pH de 4.5-AcCN 80:20 c) Buffer de fosfatos 0.05 M a pH de 2.3-AcCN 60:40. Igualmente se probaron tres velocidades de flujo a 1.0, 1.3, y 1.5 mL/min. El diseño factorial que se empleo, para las diferentes condiciones experimentales de análisis cromatográfico se muestra en la Figura 1. Las mejores condiciones cromatográficas se seleccionaron en base al Número de platos teóricos (N), al factor de capacidad (k´) y al factor de asimetría (FA); los cuales fueron calculados a partir de los picos cromatográficos (17). Tratamiento Previo de la muestra y extracción en fase sólida Las muestras fueron sometidas a dos etapas de procesamiento: la primera de tratamiento previo y la segunda de extracción en fase sólida, empleando cartuchos Sep-Pack C18. Dos métodos de tratamiento previo de la muestra fueron probados, el método de desproteinización ácida y el método de ultrasonido. Método de ultrasonido Una muestra de 20 mL o 20 g se mezcló con 25 mL de NaOH 0.1 M y se sometió a ultrasonido por 15 minutos, se ajustó a un pH de 8 con HCl al 50%, para posteriormente someterla a desproteinización con 2 mL de ferrocianuro de potasio al 15% y 2 mL de acetato de zinc al 30%, enseguida se filtró al vacío, el filtrado se llevó a pH de 1 y de 3 con HCl al 50% y finalmente se aforó a 50 mL con agua grado HPLC (filtrado A). Método de desproteinización ácida Una muestra de 100 mL o 100 g se sometió a reflujo por 30 minutos con 15 mL de H2SO4 al 10%, 10 mL de ferrocianuro de potasio al 15% y 10 mL de acetato de zinc al 30%. La muestra digerida se filtró en embudo Buchner con papel filtro Wathman 40. El filtrado fue llevado a pH de 1o 3, según el caso, empleando NaOH al 10% y finalmente se llevó a un volumen de 50 mL con agua grado HPLC (filtrado B). �*FM: fase móvil Figura 1. Diseño factorial empleado para establecer las condiciones experimentales análisis cromatográfico. de Extracción en fase sólida Los filtrados de muestra obtenidos por estos métodos fueron sometidos a la segunda etapa de extracción en fase sólida, durante la cual se probaron dos valores de pH del filtrado (1 y 3) antes de pasarlo por el cartucho de extracción, así como dos volúmenes de elución (1 y 3 mL) con AcCN. El proceso consistió en activar los cartuchos con 3 mL de metanol, enseguida se acondicionó con 5 mL de agua, posteriormente se pasaron los filtrados obtenidos de la muestra, se lavó con 5 mL de agua y finalmente se eluyó con AcCN. El esquema de trabajo se muestra en la figura 2. Las mejores condiciones de tratamiento previo y extracción en fase sólida se seleccionaron en base al porcentaje de recuperación y de reproducibilidad. Validación El método desarrollado fue validado tanto para el sistema como para el método, con los siguientes parámetros: linealidad, precisión, límite de detección (LD), límite de cuantificación (LQ), exactitud y robustez. Sistema Cromatográfico Se prepararon estándares en un intervalo de concentración de 4 a 200 mg/L. Cada estándar se analizó por quintuplicado. Para determinar la linealidad se calculó el factor de respuesta (FR), el cual se define como la relación de la respuesta del detector sobre la concentración, y la desviación estándar relativa (RSD) de los factores de respuesta (FR) obtenidos. Así mismo, se determinó el coeficiente de correlación lineal (r) a partir de los datos de la curva. Los límites de detección y cuantificación se calcularon considerando, para el límite de detección, tres veces la desviación estándar del blanco, y para el de cuantificación diez veces esta desviación, para lo cual se aplicó el método descrito por Quattrochhi (18). Para evaluar la precisión del sistema se analizó el estándar de AB de 60 mg/L el cual se inyectó en cinco ocasiones consecutivas durante tres días y, con los datos de área del pico, se calculó la RSD. �Figura 2. Diseño factorial para establecer las diferentes condiciones experimentales para el tratamiento previo de la muestra y extracción en fase sólida. Método La precisión del método se realizó tomando 10 muestras de un producto lácteo las cuales fueron procesadas de acuerdo con el método validado. Estas muestras se analizaron y de los cromatogramas resultantes se tomaron los datos de tiempo de retención y área del pico. La exactitud se obtuvo en base al porcentaje de recuperación: se tomaron ocho muestras de leche, cinco de ellas se adicionaron con 1 mL del estándar de AB de 100 mg/L y las tres restantes no. La cuantificación se realizó con la ayuda de la curva de calibración construida para los estándares. Para medir la robustez se realizaron pequeños cambios, tanto en la composición de la fase móvil como en el pH del HAcO. El estándar de AB de 60 mg/L, se inyectó en 5 ocasiones consecutivas bajo cada uno de los diferentes cambios realizados y, en cada uno de los picos cromatográficos resultantes, se calculó k’, N y FA. Los nuevos parámetros obtenidos, se compararon con los obtenidos bajo las condiciones cromatográficas ya establecidas empleando una prueba t de Student. Selección de Muestras Se decidió determinar los niveles de AB en aquellos productos lácteos de mayor consumo entre la población del área metropolitana de Monterrey seleccionando así la leche pasteurizada, el queso Petit suise, el queso Panela, el queso Oaxaca, el queso Chihuahua y el queso Manchego. De cada uno de estos productos se eligió la marca más vendida en base a datos de inventario proporcionados por una importante cadena comercial del área metropolitana de Monterrey. Se colectaron 10 muestras al azar, en diferentes establecimientos comerciales, de cada uno de los productos lácteos a analizar, correspondientes a diferentes lotes. Las muestras se procesaron y analizaron con el método previamente validado. Los niveles de AB de cada uno de los diferentes productos lácteos fueron calculados y reportados en mg/L ó mg/kg (ppm) Resultados I.- Validación De acuerdo con los resultados obtenidos bajo las diferentes condiciones experimentales para el análisis de AB por CLAR la mayor eficiencia se logró empleando como fase móvil de Ácido Acético 1M pH 4.5-Acetonitrilo 80:20 a un flujo de 1.3 mL/ min. Para la validación del método los resultados obtenidos fueron los siguientes: intervalo de linealidad de 4 a 140 mg/L, un coeficiente de correlación lineal de 0.99 y una RSD de los FR de 15. El límite de detección fue de 2 mg/L mientras que el de cuantificación se estableció en 3.11 mg/L. La precisión del sistema presentó un RSD de 3.81 tomando como parámetro de medición el área. �Con las condiciones cromatográficas validadas se analizaron los productos seleccionados. La leche fue el primer producto que se analizó aplicando el esquema mostrado en la Figura 1. La Tabla 1 muestra los porcentajes de recuperación del AB bajo las diferentes condiciones probadas. El método de tratamiento previo de ultrasonido resultó ser mejor que el de digestión ácida, tanto en la recuperación (67%) como en la reproducibilidad (RSD 3.3). El ajuste del pH antes de realizar el proceso de extracción en fase sólida, así como el volumen de elución, mostraron un importante efecto, con un incremento en la recuperación a pH de 1 y con 1 mL de AcCN para la elución. El método cromatográfico resultó ser poco robusto ya que cuando se realizaron pequeñas variaciones, tanto en la composición de la fase móvil, como en el pH de la misma, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas tanto en los tiempos de retención como en el número de platos teóricos (eficiencia del método). Tabla 1. Porcentajes de Recuperación del ácido benzoico bajo las diferentes condiciones de tratamiento previo y extracción en fase sólida. II.- Niveles de AB Los niveles de AB determinados en leche y quesos se muestran en la Tabla 2. En la leche analizada no se detectó señal de AB y en el queso petit suisse los niveles encontrados sobrepasan los límites máximos permisibles. Los coeficientes de variación en todos los casos fueron menores del 20%, estos resultados cumplen con las guías de validación de métodos analíticos de la FDA (19). Tabla 2. Niveles de AB en leche y quesos. En la Figura 3 se muestran los cromatogramas obtenidos de cada uno de los productos lácteos, donde se observa que la señal del AB aparece a un tiempo de retención de 2.8 minutos. �Figura 3. Cromatogramas de productos lácteos: a) leche, b) Queso Petit suisse dilución 1:5, c) Queso Panela, d) Queso Oaxaca, e) Queso Chihuahua y f) Queso Manchego (el eje de las ordenadas corresponde a la absorbancia y el de las abscisas al tiempo en minutos). Tiempo de retención de AB 2.8 minutos. Discusión y Conclusiones Hemos encontrado estudios similares de determinación de ácido benzoico en diferentes productos. Por ejemplo, Tfouni y Toledo, en un estudio realizado en Brasil, determinaron los niveles de benzoatos en bebidas carbonatadas, jugos de frutas, margarinas y productos lácteos como el queso y el yogur. Todos los productos presentaron niveles dentro de los intervalos permitidos (20). En nuestro caso, decidimos enfocarnos en productos lácteos ya que no existen métodos oficiales descritos para el análisis de ácido benzoico en este tipo de matriz. De manera que se decidió desarrollar un método y establecer las condiciones tanto para el tratamiento de la muestra (derivados lácteos) como para su análisis cromatográfico. Para el tratamiento de las muestras se modificaron las condiciones descritas por Riva Reyero (21). Se optimizaron condiciones cromatográficas y se compararon con fases móviles referidas en la literatura (22, 23, 24). Nuestros resultados mostraron mejor eficiencia, un mayor factor de capacidad y un factor de asimetría más cercano al valor de 1 (pico cromatográfico más simétrico) con la fase móvil de ácido acético pH 4.5 – acetonitrilo. Con respecto a los resultados de validación, de acuerdo a la FDA (Food and Drug Administration) y a la EPA (Enviromental Protection Agency), una curva de calibración se considera lineal cuando el coeficiente de variación de los FR es menor a un 20%. En nuestro caso, esto se cumplió solo hasta el estándar de 140 mg/L, por lo que consideramos el intervalo de 4 a 140 mg/L. �De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-091-SSA1-1994 (25) la leche no debe contener AB como conservador. Sin embargo, y debido a que en la actualidad presenta fechas de vencimiento amplias, decidimos verificar la ausencia de AB. El esquema de tratamiento previo de la muestra y de extracción en fase sólida fue diseñado para tratar de obtener el mayor porcentaje de recuperación con las menores interferencias por parte de la matriz de la muestra (productos lácteos). Para la selección de las condiciones y en base al porcentaje de recuperación y de precisión, se trabajó con la leche. Seleccionamos este producto ya que, por un lado, no se encontró ácido benzoico al ser analizado y, por otro lado, resultó ser una matriz relativamente sencilla en comparación con los otros productos seleccionados. Al utilizar el método de desproteinización con calentamiento a reflujo por 30 minutos, y un pH de 3 para la extracción, se obtuvieron menores porcentajes de recuperación con respecto a la utilización de ultrasonido y un pH de 1 para la extracción en fase sólida. Estos resultados son debidos a que durante la desproteinización ácida probablemente se pierde algo de ácido benzoico; por otro lado, a menor pH es mayor la proporción de ácido benzoico sin ionizar y, por tanto, mayor la retención en el cartucho de extracción, por ello es que a pH de 1 se obtuvo un mayor porcentaje de recuperación con respecto a un pH de 3. Tal como lo establecen las guías de validación de la FDA para un método analítico, la recuperación no necesariamente debe ser de un 100%, pero los resultados deben ser consistentes, precisos y reproducibles (26). En nuestro caso, la recuperación obtenida fue de un 67.6% y los resultados de precisión (RSD 3.26) permitieron proceder a procesar las muestras y cuantificar los niveles de AB en los diferentes productos lácteos. Se aplicó el factor de corrección correspondiente a los resultados obtenidos para obtener la concentración real de AB. Los quesos analizados (Panela, Oaxaca, Chihuahua y Manchego), presentaron niveles de AB dentro de los límites establecidos por las Normas. Sin embargo, en el queso tipo Petit suisse, de alto consumo por la población infantil, se encontraron concentraciones de AB 1,124.4 mg/kg (0.27 %), valor que sobrepasa la concentración máxima permisible de este conservador en alimentos (0.05 a 0.10 %) (27). Este producto es consumido principalmente por infantes, pero las concentraciones máximas permisibles son calculadas en base a la dosis de referencia oral (RfD) la cual se establece considerando un adulto de 70 kg.; por lo tanto la concentración de AB encontrada en el queso tipo Petit suisse es mas de diez veces lo recomendado por la FDA. Es importante considerar este hallazgo que podría causar problemas de salud en la población infantil, siempre y cuando se abuse en el consumo de este producto. Por todo lo anterior se puede concluir que se optimizó y validó un método cromatográfico para la determinación de ácido benzoico en productos lácteos. Debido a lo complejo de la matriz, fue necesario probar diferentes condiciones hasta obtener los mejores resultados de reproducibilidad y exactitud. Los niveles de este conservador en los productos lácteos analizados están dentro de los niveles permitidos excepto para el queso tipo petit suisse. Resumen Se realizó la determinación de Ácido Benzoico (AB) en diferentes productos lácteos con la finalidad de verificar que cumplan con los límites permitidos por la normatividad mexicana. El método utilizado fue la Cromatografía de Líquidos de Alta Resolución. Todos los quesos analizados estuvieron dentro de los límites (0.05 a 0-1%), excepto el tipo Petit suisse con un 0.27%. A pesar de que el AB es considerado como una sustancia segura, es importante tomar en cuenta este resultado, ya que su consumo en exceso puede causar irritación en tracto digestivo, así como una sensibilización química. Palabras clave: ácido benzoico, productos lácteos, conservadores, ácido benzoico por HPLC, validación. Abstract Benzoic Acids levels (AB) in dairy products were determinate by HPLC. Mexican regulations allow the use of AB as an additive for these products at concentrations ranging from 0.05 to 0.1%. All the cheeses analyzed were inside this range except the Petit Suisse which showed 0.27%. It must be noted that even though AB is a substance generally regardless as safe, high doses can produce digestive irritation and chemical sensitising. �Key words: Benzoic acid, dairy products, conservatives, benzoic acid by HPLC, validation. Referencias 1. Badui D. S.1999. Química de los Alimentos. Ed. Addison-Wesley Longman 455-463 pp. 2. Kirk R. S., R. Sawyer, H. Egan 1996. Composición y Análisis de Alimentos de Pearson. Ed. Continental S.A. de C.V. 70-76, 663-666 pp. 3. FDA (Administración de Alimentos y Drogas) 1973. Evaluation of the Health Aspect of Benzoic Acid and Sodium Benzoate as Food Ingredients. DHEW, Washington, D.C. Report No. SCGS-7. NTIS PB-223 837/6. 4. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de Actividades, Establecimientos, Productos y Servicios. 18 de enero de 1988. Diario Oficial de la Federación. México. 5. Valle V. P. 1991. Toxicología de Alimentos. Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud, Organización Mundial de la Salud 39-42 pp. 6. U.S.E.P.A.. Benzoic Acid. CASRN 1988.http://www.epa.gov./iris/subst/0355.htm. 65-85-0 IRIS (Integrated Risk Information System) 7. AOAC. Official Method 967.15 March 1998. Benzoic Acid in Food. Thin Layer Chromatographic Method. Official Methods of Analysis of AOAC International. 16 th edition. Volume II (37): 8-9. 8. AOAC. Official Method 960.38 March 1998. Benzoic Acid in Non Solid Food and Beverages. Official Methods of Analysis of AOAC International. 16 th edition. Volume II (37): 8. 9. AOAC. Official Method 983.16 March 1998. Benzoic Acid and Sorbic Acid in Food. Gas Chromatographic Method. Official Methods of Analysis of AOAC International. 16 th edition. Volume II (37): 9-10. 10. Suárez M.A., D. Masferrer, L. Vázquez y F.Centrich. 1997. Análisis de Aditivos en Bebidas Refrescantes. Alimentaria. 35 (279): 43-48. 11. Hannisdal A. 1992. Analysis of Acesulfame-K, Saccharin, and Preservatives in Beverages and Jams by HPLC. Z. Lebensmittel-Untersuchung Und Forschung. 194 (6): 517-519. 12. Mannino S. and M.S. Cosio. 1996. Determination of Benzoic and Sorbic Acids in Food by Microdyalisis Sampling Coupled with HPLC and UV Detection. Ital. J. Food Science. 8 (4): 311-316. 13. Riva Reyero M. C. 1987. Detección de Ácido Benzoico en Leche y Productos Lácteos. Alimentaria. 57: 5762. 14. Pylypiw HM Jr., and M.T. Grether 2000. Rapid high-performance liquid chromatography method for the analysis of sodium benzoate and potassium sorbate in foods. J. Chromatogr A. 23; 883 (1-2): 299-304. 15. Mikami E; T. Goto; T. Ohno; H. Matsumoto and M. Nishida 2002. Simultaneous analysis of dehydroacetic acid, benzoic acid, sorbic acid and salicylic acid in cosmetic products by solid-phase extraction and highperformance liquid chromatography. J Pharm Biomed Anal. 28 (2) 261-267. 16. Norma Oficial Mexicana NOM-091-SSA1-1994. Bienes y Servicios. Leche Pasteurizada Disposiciones y Especificaciones Sanitarias. México. de Vaca. 17. Quattrocchi Oscar A., S. A. De Andrizzi y R. F. Laba. 1992. Introducción a la HPLC Aplicación y Práctica. Artes Gráficas Farro S.A. 39-64, 301-328 pp. �18. Idem. 19. Guidance for Industry Bioanalytical Method Validation. Food and Drug Administraton (FDA). May 2001.http://www.fda.gov/cder/guidance/index.htm 20. Tfouni S.A. y M.C. Toledo 2002. Estimates of the mean per capita daily intake of benzoic and sorbic acids in Brazil. Food Addit Contam. 9 (7): 647-654. 21. Riva Reyero M. C., Op.cit. 22. AOAC. Official Method 967.15, Op.cit. 23. Suárez M.A., et. al., Op.cit. 24. Mannino S. and M.S. Cosio, Op.cit. 25. Norma Oficial Mexicana NOM-091-SSA1-1994, Op.cit. 26. Guidance for Industry Bioanalytical Method Validation, Op.cit. 27. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario, Op.cit. �DESARROLLO DE UN INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN CIENCIAS DE LA SALUD Francisco Domingo Vázquez Martínez*, Alfredo Feria Velasco**, Leticia Moriel Corral***, Marco Palma Solís**** y Liliana Tijerina González*****. *Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana (Xalapa, Ver. México) **Centro Universitario de Ciencias Biológicas y Agropecuarias de la Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México) ***Facultad de Enfermería y Nutriología de la Universidad Autónoma de Chihuahua (Chihuahua, Chih., México) ****Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Yucatán (Mérida, Yuc., México) *****Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: dvazquez@uv.mx Introducción Entre los cometidos más importantes de la Salud Pública está el promover de manera permanente la mejoría de los servicios de salud que recibe la población. Indudablemente la calidad de los servicios de salud tiene entre sus determinantes más importantes la preparación y trabajo del personal que labora en el sector salud y particularmente en el que tiene una formación profesional, como enfermeras, médicos, nutriólogos, odontólogos, optometristas, psicólogos, químicos y salubristas, entre otros. Por lo anterior cualquier esfuerzo por mejorar la calidad de los programas de formación de personal para la salud, necesariamente habrá de tener una repercusión favorable en la calidad de los servicios que se ofrece a la población. Desde este punto de vista resulta impostergable para la Salud Pública, como disciplina y quehacer, impulsar y sistematizar la evaluación de los programas de educación superior en ciencias de la salud. El propósito inmediato es diagnosticar los problemas existentes en los programas educativos e instrumentar las acciones necesarias para su corrección; el fin último es que la población reciba una atención cada vez mejor a sus necesidades de salud. Los programas de educación superior ejercen una determinación doble sobre la calidad de los servicios de salud. La primera, por la calidad técnica y humana de sus egresados y, segunda, porque parte importante del proceso educativo de los profesionistas de la salud se realiza en los propios servicios. Es importante resaltar que por el hecho de que los procesos de enseñanza aprendizaje de los futuros profesionistas de la salud se realicen en los propios servicios de salud hay una influencia reciproca entre la calidad de los programas educativos y la de los servicios de salud. Así, en instituciones de salud donde los servicios que se ofrecen sean deficientes es poco probable que se realicen procesos educativos de calidad y, viceversa, donde los procesos educativos son deficientes es casi seguro que los servicios de salud tengan una calidad baja. Los procesos de evaluación de instituciones y programas de educación superior en México se han venido realizando desde hace aproximadamente 15 años. Durante este tiempo, dichos procesos han puesto en evidencia sus virtudes y promovido la superación constante de las instituciones y de los programas educativos. Sin embargo, es importante considerar la oportunidad que hay de mejorarlos, puesto que se han identificado debilidades (1,2,3) que es necesario afrontar y resolver. Al igual que en otros países (4,5), entre las flaquezas de la evaluación, en el área de ciencias de la salud, en México está la vaguedad de criterios de acreditación, la falta de un método sistemático de recopilación de datos y la irregularidad de los mecanismos de análisis y validación de la información recogida. A partir de estas consideraciones, surge la inquietud de contar con instrumentos de evaluación, cada vez más válidos, cuya contribución al mejoramiento de los programas de educación superior y al de los propios procesos de evaluación de programas sea significativamente mayor. La construcción del instrumento �El instrumento, al que se refiere este trabajo, sirve para evaluar programas de educación superior en ciencias de la salud (los programas de educación superior en ciencias de la salud comprenden los niveles 5 y 6 de la Clasificación Internacional Normalizada de la Educación, 1997 en enfermería, medicina, nutrición, odontología, optometría, química en relación con la salud, salud pública y terapia física y rehabilitación). Para su construcción se partió de la definición conceptual de programa de educación superior (6). Esta definición se resume en que un programa de educación superior tiene tres componentes: el Fundamental, el Sustantivo y el de Apoyo. Cada uno de los componentes está integrado por diversos elementos. Los elementos del componente Fundamental son: la justificación y el perfil del egresado; los del Sustantivo: perfil de primer ingreso, plan de estudios y programas de unidades didácticas y los del componente de Apoyo: administración y recursos. En este modelo se destaca e insiste en que un programa educativo es algo más que la agregación o adición simple de los componentes y elementos mencionados, para que realmente se integre y defina un programa de educación superior es fundamental que todos sus componentes se estructuren alrededor de un propósito común: el logro del perfil del egresado. En la elaboración del instrumento intervinieron nueve profesionistas del área, de igual número de universidades mexicanas, todos con experiencia de por lo menos diez años como docentes o responsables de programas educativos. Se elaboró un primer borrador del instrumento a partir de la definición conceptual mencionada y después se hicieron rondas sucesivas con los nueve expertos, hasta lograr una versión en la que todos estuviesen de acuerdo. Así se logró una primera presentación del instrumento. La primera versión del instrumento se utilizó en la evaluación de más de cien programas educativos. Después de esta primera etapa, se realizó una evaluación y se corrigió el instrumento de acuerdo con los comentarios y sugerencias hechos por profesores e investigadores del área de la Salud, de prácticamente todo México; así se obtuvo una segunda versión que es a la que se refiere este artículo. Los contenidos Para establecer la validez de contenido del instrumento referido se describen a continuación la clasificación de los ítemes que lo integran (Ver Tabla 1). Es importante aclarar que el que un ítem se clasifique en una u otra categoría no excluye el que tenga características de los otros tipos. Tabla 1. Tipos de ítemes teóricos y que integran el instrumento de evaluación de programas de educación superior en ciencias de la salud de acuerdo con los componentes y elementos que definen un programa de educación superior. Componente Elementos Tipos teóricos de ítemes Tipos de ítemes presentes en el instrumento Fundamental Justificación Perfil de egreso Estructurales Filosóficos De Relación Estructurales Filosóficos De Relación Sustantivo Perfil de ingreso Plan de estudios Unidades didácticas Estructurales Filosóficos De Relación Estructurales De Relación Apoyo Administración Recursos Estructurales Filosóficos De Relación De Relación Los ítemes estructurales Los ítemes Estructurales son los que evalúan los elementos que integran y definen a un programa de educación superior. Según esta definición, si los programas tienen una calidad mínima, deben tener: perfil de egreso, perfil �de ingreso, plan de estudios, unidades didácticas, recursos y administración; por ello, su evaluación es obligatoria. Si un instrumento de evaluación no tiene ítemes Estructurales referidos a cada uno de estos elementos disminuye su validez de contenido, lo mismo que si explora elementos que no son parte de un programa de educación superior. Los ítemes Estructurales del componente Fundamental exploran, entre otros aspectos: definición del perfil del egresado, evaluación del perfil del egresado y logro del perfil del egresado. Ejemplos de lo que los ítemes Estructurales del componente Sustantivo evalúan son: la definición del perfil del alumno de primer ingreso, la evaluación del perfil de ingreso, la estructura del plan de estudios, la estructura de las unidades didácticas, el cumplimiento y la evaluación de las unidades didácticas, la evaluación del aprendizaje de los alumnos y la evaluación de profesores de las unidades didácticas (Ver Anexo 1). Los ítemes filosóficos Los ítemes Filosóficos se orientan a la evaluación de las diferentes modalidades filosóficas y pedagógicas que pueden adoptar un programa de educación superior y, en particular, cada uno de sus elementos. Los aspectos filosóficos son los que caracterizan y dan identidad a los programas. Por ejemplo, todos los programas deben tener perfil de egreso explícito, sin embargo, cada uno de ellos debe determinar los atributos del mismo; algunos harán énfasis en la formación profesional, otros en la social, algunos más procurarán educar de manera integral. Respecto a los planes de estudios, algunos los harán flexibles, otros rígidos, algunos lo organizarán en módulos, otros en asignaturas, etc.. En este sentido, la evaluación de un programa debe tomar en cuanta el modelo o misión que se ha fijado, la relevancia (7) o la trascendencia (8). Sin embargo, conviene resaltarlo desde ahora, no por ello son mejores o tienen mayor calidad unos que otros; la calidad de un programa no se debe derivar de sus características filosóficas, sino de la coherencia que tengan todos sus elementos con éstas. Los ítemes Filosóficos del componente Fundamental se avocan a conocer, de manera principal, la integración del perfil del egresado y el apego del programa a la normatividad nacional e institucional. También tienen que ver con la vinculación del programa a políticas internacionales a las que éste haya decidido adherirse. Por ejemplo, actualmente se celebra la “Década por una educación para la sostenibilidad”, en este sentido, un programa educativo que se sume a dicha iniciativa deberá realizar un esfuerzo para que la filosofía del “desarrollo sostenible” se refleje en el perfil de egreso, en el plan de estudios y en todos los elementos que definen un programa de educación superior. Los ítemes de relación Los ítemes Estructurales y Filosóficos de un instrumento de evaluación no son suficientes para darle validez de contenido. De acuerdo con el modelo teórico de programa de educación superior, entre los diferentes componentes y elementos de un programa debe haber una consecuencia lógica, que denominaremos Cadena de Coherencias, y que si se debilita o se rompe se afecta la congruencia interna del programa. Los ítemes de Relación son los que evalúan esta Cadena. Todo programa de educación superior tiene como fin atender a las necesidades sociales que le dan origen y razón de ser. A partir de estas necesidades sociales se empiezan a construir los diversos elementos de un programa con el propósito de que los resultados del mismo atiendan a dichas necesidades. Si en algún momento esos elementos pierden de vista su propósito inicial la Cadena de Coherencias se rompe, con lo que se hace difícil que los resultados del programa den respuesta a las necesidades que lo justifican. Así, la justificación de un programa es el primer eslabón, que continúa de la siguiente manera: el perfil de egreso debe ser coherente con la justificación, el plan de estudios con el perfil de egreso, los objetivos de las unidades didácticas (asignatura, módulos o experiencias educativas) con el plan de estudios y el perfil de egreso, los contenidos temáticos de las unidades didácticas con sus objetivos, la metodología de enseñanza-aprendizaje con los contenidos temáticos, los perfiles académico-profesionales de los profesores con la metodología y los contenidos de las unidades didácticas, la infraestructura y los recursos con las necesidades de las unidades didácticas. De esta manera, el perfil de egreso debe ser coherente con la justificación, el plan de estudios, los �objetivos de las unidades didácticas, los contenidos temáticos, la metodología de enseñanza-aprendizaje, con los perfiles académico-profesionales de los profesores y con los recursos y la infraestructura La validez de contenido La validez de contenido de un instrumento que evalúe un programa de educación superior estará dada por la fidelidad con la que explore los componentes y elementos que integran el objeto de evaluación, esto es, el modelo teórico de programa de educación superior; en otras palabras, por la conformidad que tengan los capítulos o categorías de análisis del instrumento con los componentes y elementos de un programa y con sus propiedades o características. Si por definición, los programas están formados por los componentes Fundamental, Sustantivo y de Apoyo; entonces, el instrumento de evaluación con el que se determinen las características de cualquier programa debe tener capítulos que apunten a cada uno de estos componentes. En esta lógica, y desde la perspectiva teórica, los ítemes de un instrumento de evaluación pueden ser: Fundamentales Estructurales, Fundamentales Filosóficos, Sustantivos Estructurales, Sustantivos Filosóficos, de Apoyo Estructurales y de Apoyo Filosóficos, y los de Relación o propios de la Cadena de Coherencias (Ver Tabla 1). En realidad y dado que el eje de referencia de un programa es el perfil de egreso, los ítemes Filosóficos únicamente se hicieron explícitos en éste. La coherencia que los demás componentes y elementos deben guardar con el perfil de egreso obliga a que en su evaluación, a través de la Cadena de Coherencias, se tome como referencia dicha filosofía. Por ejemplo, si un programa se adhiere a la “Década por una educación para la sostenibilidad” entonces en su perfil de egreso se harán explícitos los atributos referentes a esta filosofía; en el componente Sustantivo se considerarán cambios o agregados al plan de estudios y a las asignaturas y experiencias educativas; en el componente de Apoyo se verán reflejadas estas ideas, por ejemplo, en el uso de los recursos materiales disponibles. Así, los ítemes que evalúan el componente de Apoyo están más orientados a su relación con el logro del perfil del egresado que a sus características estructurales. Por ejemplo, no se evalúan las características estructurales de la infraestructura, de la administración o de los recursos financieros, sino su adecuación para el logro del perfil del egresado y a la normatividad y filosofía del programa. En consecuencia, el instrumento cuenta únicamente con los siguientes tipos de ítemes: Fundamentales Estructurales, Fundamentales Filosóficos, Sustantivos Estructurales y los de Relación (Ver Tabla 1). La estructura final del instrumento se aprecia en el Tabla 2 y en el Anexo 1. Tabla 2. Número y tipo de ítemes que conforman el instrumento de evaluación de programas de educación superior en ciencias de la salud. TIPO DE ÍTEMES NÚMERO Fundamentales estructurales 8 Fundamentales filosóficos 2 Sustantivos estructurales 19 De relación 21 TOTAL 50 Cada uno de los ítemes está integrado por los siguientes elementos: el modelo, la fuente de información y el procedimiento para la obtención de la misma, la escala de medición y las recomendaciones para cerrar o eliminar la brecha entre el modelo y la situación real. El modelo La evaluación es, esencialmente, un proceso comparativo (9), en este sentido, para dar validez a una evaluación es fundamental hacer explícitos los modelos, criterios, normas o referentes contra los cuales se contrasta la �realidad. En el instrumento que se describe, el modelo apunta a la situación ideal que debe tener cada uno de los elementos que integran un programa de educación superior (Ver Tabla 3). El modelo constituye el eje de la evaluación dado que se convierte en el ejemplo a seguir. Por ello, cualquier instrumento de evaluación de programas de educación superior debe hacer lo más explícito posible dicho modelo, de tal forma que los responsables de un programa puedan decidir si el modelo que ofrece el instrumento es el que se desea y, en consecuencia, si es conveniente o no la evaluación desde esa perspectiva. La escala de medición de los ítemes Para la comparación del programa evaluado con el programa ideal en cada uno de sus componentes se estableció una escala de intervalos que va de la ausencia o carencia completa del modelo o norma existente en el programa ideal, hasta la consecución plena de la misma, pasando por diferentes grados de cumplimiento. El propósito de la escala de intervalos es posibilitar una evaluación más real y justa. La escala dicotómica no permite, con frecuencia, discriminar entre un programa al que le falta poco para alcanzar el modelo establecido en el instrumento de evaluación y otro cuya distancia del mismo sea enorme. Esto es, una clasificación dicotómica de los programas en acreditados y no acreditados es esencialmente injusta, dado que la distancia entre un programa acreditado y uno no acreditado puede ser mínima. Otra desventaja importante de la escala dicotómica es que no detecta cambios ligeros en la tendencia de desarrollo y evolución de un programa. Así, un programa puede resultar acreditado o no en dos ocasiones sucesivas sin que se detecte, por ejemplo, una tendencia ascendente o descendente en la calidad del mismo. La escala de intervalos permite considerar la dispersión en el cumplimiento de los modelos y realizar, en consecuencia, una clasificación más real de los programas. Por otro lado, la evaluación longitudinal de un programa con este instrumento permitirá detectar cambios ligeros en el desarrollo y evolución del mismo. La escala de medición consiente evaluar cada ítem dentro de un intervalo que va de cero a siete, cuyo significado es el siguiente: 0-1 bajo, 2-3 medio bajo, 4-5 medio alto y 6-7 alto (Ver Tabla 3). Dado que el instrumento tiene un total de 50 ítemes y que cada uno de ellos puede ser calificado en una escala de cero a siete, la evaluación total de un programa de educación superior en ciencias de la salud puede adquirir un valor de cero (en el caso de que los 50 ítemes sean evaluados con cero) a 350 puntos (en el supuesto de que todos los ítemes fuesen evaluados con siete). El significado de este puntaje en cuanto a la calidad de un programa se puede establecer de diversas maneras; el siguiente es un ejemplo: de 70 puntos o menos calidad muy baja, de 71 a 140 calidad baja, de 141 a 210 calidad regular, de 211 a 280 calidad alta y mayor de 280 puntos calidad óptima. Tabla 3. Ejemplo de modelo y escala de intervalos para evaluar programas de educación superior (ítem 16 –ver Anexo 1). �Procedimientos para la obtención de información La validez de un instrumento de evaluación de programas de educación superior y, por lo tanto, de los resultados de ésta, no depende únicamente de la estructura del propio instrumento, sino también de las fuentes de información y de los procedimientos para la obtención de la misma. El propósito fundamental de explicitar y establecer las fuentes de información en el instrumento es el de aumentar la confiabilidad (reproducibilidad) de los resultados y evitar las discrepancias debidas a la variedad de las fuentes consultadas. El instrumento desarrollado considera importante la obtención de información de todos los actores o “audiencias” que participan en el programa, principalmente de alumnos, profesores y de personal directivo. Una evaluación desarrollada desde solamente una perspectiva queda, de manera definitiva, incompleta y sesgada. Cada uno de los ítemes del instrumento que nos ocupa tiene un inciso referido a las fuentes de información y a los procedimientos para recoger la misma. En general, las fuentes de información utilizadas son documentos, testimonios y observaciones realizadas directamente en campo. Como estrategias para la obtención de la información se utilizan entrevistas a profundidad, cuestionarios estructurados para profesores y alumnos y guías de cotejo. Esto es, se utilizan tanto procedimientos cuantitativos como cualitativos (10). Consideraciones éticas en la evaluación de programas de educación superior Las consideraciones éticas en la evaluación de programas de educación superior deben ser ubicadas en dos planos; primero, en lo referente a la evaluación de los aspectos filosóficos del programa educativo, que también lo son sociales, culturales políticos y económicos (11) y segundo, en relación con la postura filosófica propia de la evaluación y que, consecuentemente, es la que promueve entre los programas interesados en ella. Derivar la calidad de un programa educativo de sus características filosóficas es utilizar la evaluación como herramienta al servicio de una forma particular de pensar y hacer la educación. En este sentido, las características filosóficas son importantes, en la evaluación, no por sí mismas, sino para evaluar la coherencia que todo programa de educación superior debe buscar entre sus diferentes componentes y elementos. A lo expuesto, es importante replicar que la misión, relevancia o trascendencia de un programa pueden obedecer a múltiples perspectivas disciplinarias, filosóficas, pedagógicas y hasta políticas. Por lo menos así se espera que sea en un país pluricultural y democrático como México. En consecuencia, la evaluación de la dimensión filosófica no puede ni debe estandarizarse, a riesgo de atentar contra la diversidad existente. Esto es, aunque la dimensión filosófica de un programa es susceptibles de ser analizada, discutida y contrastada con otras formas de pensar, no se puede establecer un modelo como referencia única. Lo contrario sería pretender que todos los programas de educación superior tuvieran la misma razón de ser e idéntica misión. En este caso, la evaluación perdería validez desde el punto de vista ético, dado que más allá de promover la calidad de los �programas los estaría forzando a dar respuesta a necesidades que no son las diagnosticadas desde la perspectiva propia y sentidas de manera genuina. A un programa de educación superior se le puede exigir congruencia entre sus diferentes componentes, pero no que se ajuste a una forma de pensar, de hacer las cosas o a valores específicos. Así, una vez que la filosofía y los valores del programa quedan explícitos o implícitos en la justificación y el perfil del egresado, es importante que el plan de estudios, los programas de asignatura y todos los demás componentes sean congruentes con aquellos. Aunque no se puede pretender que las características filosóficas de un programa de educación superior tengan validez universal, es importante mencionar que lo que sí se le puede pedir a un programa es que sea consecuente con la filosofía y los valores establecidos en la institución y en el país en que se encuentra. En este sentido, es válido evaluar la filosofía de un programa de acuerdo con lo establecido en la normatividad nacional. Sin embargo, es importante resaltar que lo anterior hará que el instrumento de evaluación construido pierda universalidad. Esto no hay que olvidarlo en el momento de querer globalizar la evaluación de programas de educación superior. En todo caso, un ejercicio de esta naturaleza debe empezar por identificar los valores comunes y únicamente a partir de ahí desarrollar los procedimientos e instrumentos de evaluación internacionales. Hay que diferenciar las características filosóficas de un programa de educación superior de las tendencias filosóficas de la evaluación propiamente dicha. De ninguna manera la evaluación puede liberarse de sus postulados filosóficos, dado que ello significaría que la evaluación puede ser neutra y pretender que sus normas, criterios o estándares pueden tener validez universal. Tiana (12) menciona “El proyecto de una evaluación constituye una concreción de los propósitos que la guían, los supuestos que la inspiran, los principios metodológicos que la rigen y los valores que la orientan. Por lo tanto, la discusión de dicho proyecto con los destinatarios de la evaluación y los afectados por la misma es un requisito indispensable para asegurar el carácter democrático de la operación”. Las orientaciones y disposiciones filosóficas de una evaluación se manifiestan de manera explícita o implícita en las normas o estándares contra los que se compara cada uno de los componentes de un programa educativo. En cuanto a los modelos, normas o estándares de una evaluación, son tan importante la presencia de unos como la ausencia de otros. De manera natural, la ausencia de un modelo alejará los programas evaluados de su cumplimiento y de la corriente de pensamiento educativa a la que corresponde; la presencia de un estándar siempre induce su cumplimiento y, en consecuencia, la conformación del programa de acuerdo con la corriente de pensamiento educativo utilizada para la elaboración de los modelos que servirán para emitir juicios de valor. En este sentido, es importante y obligado, desde el punto de vista ético, reconocer la evaluación como un mecanismo para inducir y orientar el desarrollo de los programas educativos hacia una forma de ser y de acuerdo con algunos de los valores existentes en la educación superior. Conclusiones La evaluación, al igual que la educación, no puede ser una actividad libre e independiente de los principios, ideas y valores de quienes la realizan. Así, una evaluación es válida, no cuando está despojada de principios, ideas y valores, sino cuando los hace explícitos. Por ello, la validez de un instrumento de evaluación se limita a los programas que se inscriben dentro de una misma corriente de pensamiento. De acuerdo con el criterio de valor asumido, los modelos fundamentales de los que parte el instrumento elaborado para la evaluación de programas, o en otras palabras, las características que tiene el programa de educación superior ideal contra el cual se comparan los programas reales evaluados con este instrumento son: a) la justificación responde a las necesidades de difusión y generación de conocimiento que tiene el país y en particular la región en la que se desarrolla; tiende a la construcción y al fortalecimiento de una sociedad plural, democrática y respetuosa de la diversidad, b) en cuanto al perfil del egresado, es un programa que promueve el desarrollo integral de las personas, es decir, considera, además de la formación profesional, la de todos los demás aspectos del individuo, la pluralidad y la tolerancia; así como su capacidad para participar en la vida pública y económica del país. �El plan de estudios, los programas de asignatura, los recursos y la administración del programa ideal están subordinados y orientados en todo momento al logro del perfil de egreso mostrado y, en consecuencia, a la realización del proyecto de sociedad referido. Con certeza, el instrumento al que se refiere este trabajo es perfectible y con el tiempo podrá mejorar. Sin embargo, su perfeccionamiento no podrá darse fuera de la discusión y de los procedimientos establecidos en la vida académica. En este sentido, difundirlo y exponerlo al juicio de los estudiosos es un paso obligado. Resumen Se elaboró un instrumento para la evaluación de programas de educación superior en ciencias de la salud en México. El objetivo es contribuir a la mejoría continua de los procesos de evaluación y acreditación a los que actualmente están sometidos dichos programas. Se hacen explícitos los pasos para la elaboración del instrumento, así como sus contenidos, modelos y escalas; de igual manera, los procedimientos para la obtención de la información requerida por el propio instrumento. Por último, se hacen breves consideraciones sobre cuestiones éticas de la evaluación y la forma en que se abordan en el instrumento desarrollado. Palabras clave: Evaluación de programas, Métodos de evaluación, Criterios de evaluación, Educación de profesionales de la salud, Educación médica. Abstract An instrument for the evaluation of programs of allied health occupations education in Mexico was elaborated. The objective is to contribute to the continuous improvement of the processes of evaluation and accreditation in which these programs are put under at the moment. The steps for the elaboration of the instrument, as well as its contents, models and scales become explicit; in the same way the procedures to obtain the information required by the instrument itself. Finally, brief considerations are made about ethical questions of the evaluation and the form in which they are approached in the developed instrument. Key words: Program evaluation, Evaluation methods, Evaluation criteria, Allied health occupations education, Medical education. Referencias 1. Vázquez Martínez, D., S. Morales Miranda, Z. Triana Contreras, M. C. Sánchez Robelo, A. Yánez Larios, M. E. Espino Villafuerte, A. Garduño Andrade y J. Enríquez Bielma 2000. Situación actual de la evaluación acreditación de los programas de educación superior en ciencias de la salud. México, 2000. Reseña de la primera Reunión de Instituciones de Evaluación y Acreditación de Programas de Educación Superior en Ciencias de la Salud. México: Comités Interinstitucionales para la Evaluación de la Educación Superior. 2. López Cámara, V. 2004. La evaluación externa en las facultades y escuelas de odontología mexicanas. Resultados preliminares. En Programa Colaborativo de Recursos Humanos en Salud. Recursos Humanos en Salud. Memorias de la II Reunión Nacional de Recursos Humanos en Salud. México, 2003. Xalapa: Universidad Veracruzana, pp.125-130. 3. Castillo, O., R, Díaz García, M. E. Espino Villafuerte, E. Moreno de la Colina, M. Sánchez Gándara, G. Velasco Castañón y D. Vázquez Martínez 2005. La evaluación y la acreditación de programas de educación superior en ciencias de la salud en México. En Vázquez Martínez, D. y Cuevas Álvarez, L. (Coordinadores). La formación de personal para la salud en México. Guadalajara: Ediciones de la Noche, pp. 267-285. 4. Ríos, C. 2001. Procesos de acreditación y evaluación en los EU y México. Un estudio comparativo. Revista de Educación Superior, XXX(3) Núm. 119., jul-sep; < http://www.anuies.mx/index1024.html (Consulta: 23 ene 2005). 5. Rodríguez Sabiote, C. y J. Gutiérrez Pérez 2003. Debilidades de la evaluación de la calidad en la universidad española. Causas, consecuencias y propuestas de mejora. Revista Electrónica de Investigación Educativa, 5 (1) < http://redie.ens.uabc.mx/vol5no1/contenido-sabiote.html > (Consulta: 2 de dic 2004). �6. Vázquez Martínez, F.D.., A. Feria Velasco, L. Moriel Corral y L. Tijerina González 2005. La validez de la evaluación de los programas de educación superior: requisito para su internacionalización. Revista Iberoamericana de Educación 35/6 (10 de abril de 2005). Consultado en: http://www.rieoei.org/evaluacion15.htm en mayo de 2005 7. Martínez Rizo, F. 1992. La calidad de las instituciones de educación superior. Su evaluación y su promoción. México: Universidad Nacional Autónoma de México (Cuadernos de Planeación Universitaria 3ª Época, Año 6, Núm. 1.) 8. Gago, A. y R. Mercado 1995. La evaluación de la educación superior mexicana. Revista de Educación Superior, XXIV (4) Núm. 96, 61-85. 9. De la Garza Vizcaya, E. 2002. La evaluación educativa. Universidad Veracruzana, Instituto de Investigaciones en Educación. Consultado en http://www.uv.mx/iie/Download/Art%20Evaluación%20Educativa%2002.doc en mayo 2005. 10. LeCompte, M. D. 1995. Un matrimonio conveniente: diseño de investigación cualitativa y estándares para la evaluación de programas. RELIEVE, Vol. 1, No.. 1. Consultado en http://www.es/RELIEVE/v1/RELIEVEv1n1 enero 2005. 11. De Alba, A. 2002. Evaluación Curricular. México: Universidad Nacional Autónoma de México, Centro de Estudios sobre la Universidad. 12. Tiana Ferrer, A. 1997. Tratamiento y usos de la información en la evaluación. Organización de Estados Iberoamericanos para la Educación la Ciencia y la Cultura. Programas. Calidad y Equidad en Educación. Consultado en www.campus-oei.org/calidad/tiana.htm en febrero 2004. ANEXO 1. Títulos de los ítemes del instrumento de evaluación de programas de educación superior en ciencias de la salud, según componente. Componente Fundamental 1. Justificación del programa 2. Coherencia de la justificación con la normatividad nacional 3. Integración del perfil del egresado 4. Definición del perfil del egresado 5. Congruencia del perfil de egreso con la justificación 6. Evaluación del perfil de egreso 7. Eficiencia terminal del programa 8. Deserción de alumnos 9. Aprobación de alumnos 10. Apoyo a los alumnos para lograr el perfil de egreso Componente Sustantivo 11. Integración del perfil del alumno de nuevo ingreso 12. Definición del perfil del alumno de nuevo ingreso �13. Evaluación del perfil del alumno de nuevo ingreso 14. Información para el nivel académico previo 15. Coherencia del plan de estudios con el perfil de ingreso 16. Coherencia del plan de estudios con el perfil de egreso 17. Coherencia interna del plan de estudios 18. Coherencia del plan de estudios con el currículo oculto 19. Carga académica del plan de estudios 20. Flexibilidad del plan de estudios 21. Estructura de los programas de las unidades didácticas 22. Exclusividad de los programas de las unidades didácticas 23. Congruencia entre objetivos y perfil de egreso 24. Correspondencia de los temas con los objetivos 25. Correspondencia de la metodología con los objetivos 26. Evaluación de alumnos 27. Validez y confiabilidad de las evaluaciones a los alumnos 28. Evaluación de las unidades didácticas 29. Cumplimiento de las unidades didácticas 30. Evaluación de la práctica docente de los profesores 31. Competencia de la planta docente 32. Productividad académica 33. Condiciones laborales de los profesores 34. Servicios del programa a la comunidad 35. Vinculación de las unidades didácticas con los servicios 36. Programa académico de servicio social 37. Vinculación con la investigación 38. Vinculación con otras unidades didácticas Componente de Apoyo 39. Correspondencia de los recursos con las necesidades del programa 40. Adecuación de la bibiohemeroteca a las necesidades del programa 41. Calidad de los servicios de apoyo 42. Normatividad del programa 43. Coordinación del programa �44. Distribución y explicación de información referente al programa 45. Banco de horas para el desarrollo del programa 46. Investigación sobre el programa 47. Seguimiento de egresados del programa 48. Contribución de los egresados del programa al mismo 49. Planeación del programa 50. Sistema de información del programa �PROBLEMAS NUTRICIONALES PENDIENTES EN CHILE: ENFOQUE DESDE LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL Dixis Figueroa Facultad de Farmacia-Universidad de E-mail: dixisfigueroa@gmail.com Valparaíso (Valparaíso, Pedraza Chile) Introducción Se entiende por Seguridad Alimentaria el acceso de todas las personas en todo momento a los alimentos que necesitan, en cantidad y calidad, para su adecuado consumo y utilización biológica, garantizándoles una vida activa y saludable que coadyuve al logro de su desarrollo (1). El término Seguridad Alimentaria puede comportarse de diferentes formas en dependencia del nivel de organización humana. A escala regional o nacional la Seguridad Alimentaria tiende a equipararse con la suficiencia nacional de alimentos para cubrir las necesidades de la población, por lo que presume igual acceso para todas las regiones o clases sociales. A escala familiar se refiere a la capacidad de las familias para obtener los alimentos suficientes para cubrir sus necesidades nutricionales, proceso influenciado por los precios, capacidad de almacenamiento, influencias ambientales, etc. En el ámbito individual la Seguridad Alimentaria implica la ingesta y absorción de nutrientes adecuados que cubran las necesidades para la salud, el crecimiento y el desarrollo (2,3). Componentes de la seguridad alimentaria Considerando los niveles de organización humana, son cuatro los componentes de la Seguridad Alimentaria (4,5):     Disponibilidad: Cantidad y variedad de alimentos con que cuenta un país, región, comunidad o individuo. Acceso: Posibilidad que tienen los individuos o familias para adquirir los alimentos ya sea por medio de su capacidad para producirlos y/o comprarlos o mediante transferencias o donaciones. Consumo: Capacidad de la población para decidir adecuadamente sobre la forma de seleccionar, almacenar, preparar, distribuir y consumir los alimentos a nivel individual, familiar, comunitario. El consumo de los alimentos está íntimamente relacionado con las costumbres, creencias, conocimientos, prácticas de alimentación y el nivel educativo de la población. Utilización biológica de los alimentos: Refiere el hecho de una persona depender de la condición de salud de su propio organismo para aprovechar al máximo todas las sustancias nutritivas que contienen los alimentos. Una mejor utilización biológica de los alimentos depende del estado personal de salud, estilo de vida y utilización de los servicios de salud y condiciones ambientales. Los factores de cantidad y calidad en el concepto de seguridad alimentaria Considerando la Seguridad Alimentaria en sus dos aspectos, cuantitativo y cualitativo, esta se manifiesta en el acceso a una dieta nutricionalmente equilibrada, digna, suficiente y saludable para todos los individuos, durante toda su vida. El análisis desde este punto de vista debe referir: 1- disponibilidad y acceso a alimentos para atender las necesidades durante todos los días del año (aspecto cuantitativo) y 2- calidad de los alimentos que se consumen (aspecto cualitativo). La calidad de los alimentos comprende varios aspectos (6,7,8): I. Nutricional La alimentación debe aportar la energía y nutrientes necesarios que respondan a las recomendaciones nutricionales. Además de la cuestión energético – proteica, debe prestarse preocupación especial con el aporte �de aquellos nutrientes se sabe son más deficitarios en las poblaciones y con aquellos que se constituyen en factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con la alimentación. En ese sentido, la definición de parámetros físico – químicos para los alimentos es imprescindible. II. Higiénico – sanitario Los alimentos deben tener las características microbiológicas, microscópicas y toxicológicas apropiadas para garantizar que no se corra ningún riesgo de agravo a la salud al consumirlo. III. Operacional La logística del transporte, almacenamiento, manipulación de los alimentos, etc., debe garantizar un producto final sin daños. En este aspecto son importantes el embasado del producto, el plazo de vencimiento, y la disponibilidad y capacitación de la mano de obra. IV. Conceptual Este aspecto preconiza que la alimentación tiene que ser apetitosa, agradable y estimular la aceptación. V. Sensorial Se define por las características sensoriales (apariencia, color, sabor, olor y consistencia/textura) de los alimentos, que determinarán la aceptación final de los mismos. La aceptación es el aspecto que más debería pesar, pues mismo que los demás aspectos de calidad sean atendidos, si las personas no consumen el alimento, todos los esfuerzos habrán sido en vano. Por lo tanto, la inseguridad alimentaria se puede presentar de diferentes maneras, todas ellas igualmente graves. Considera a quienes comen poco por falta de ingreso; los que comen inadecuadamente porque no ingieren los nutrientes necesarios para una vida saludable, aunque puedan ingerir la cantidad necesaria de energía y proteínas; y también los que comen excesivamente y necesitan una reeducación alimenticia. La seguridad alimentaria como estrategia para mejorar la nutrición La causa principal de la inseguridad alimentaria de los hogares es la pobreza, por lo que para mejorarla es necesario considerar tres dimensiones (9):    Suministro alimentario suficiente tanto en el país como en los hogares. Proporcionar un grado razonable de estabilidad en los suministros de alimentos a lo largo del año y de un año a otro. Asegurar el acceso físico y económico de todos los hogares a los alimentos, ya sea comprándolos o produciéndolos. La Seguridad Alimentaria Familiar es una pero no la única condición para lograr un satisfactorio estado nutricional de los individuos. Por tanto, una cuarta dimensión debe añadirse al cuadro anterior: la seguridad alimentaria individual. En este contexto debe considerarse que la seguridad nutricional también depende de factores no alimentarios que repercuten en los componentes consumo de alimentos y utilización biológica de los alimentos (10,11). Consumo de alimentos y la seguridad alimentaria individual La selección y consumo de alimentos es un proceso complejo, pues se relaciona con un conjunto de estímulos físicos, emocionales, cognoscitivos, fisiológicos y ambientales; es el resultado final de una serie de factores como los hábitos alimentarios, el poder de compra de la familia (que agrega la renta familiar y precio de los alimentos) y la oferta. Un análisis más detallado de estos factores se muestra a continuación (12,13): I – Disponibilidad manifestada por tres formas diferentes: � o o o   Percibida: Mide la disponibilidad con base en tres criterios: si se adquiere en pocos minutos si está listo para consumir si se consigue a cualquier hora del día en un establecimiento cercano. Conveniencia: Término aplicado a algo que ofrece ahorro en trabajo y / o en tiempo. Por ejemplo, un alimento que requiere mucho tiempo de preparación se considera no disponible. Cultural: Determina no solo qué, sino también cuándo, dónde, cuánto y qué tan rápido comer. II - Variedad (dietas monótonas hacen disminuir el consumo de alimentos, y por el contrario cuando la variedad es grande el consumo calórico se incrementa). Los siguientes factores afectan la variedad de la dieta:         Costo: el costo obviamente juega un papel clave en la selección de alimentos, en relación inversamente proporcional al ingreso. Mientras menos gana la familia más importancia tiene este rubro. Influencia de los Medios: solo para tener una idea de la influencia de los medios masivos en la selección de alimentos, tenemos dos datos impresionantes. En 1989, la industria alimentaria gastó 3.7 billones de dólares en comerciales de TV exclusivamente. No es raro que 48 % de los americanos reporten la televisión como su principal fuente de información nutricional. El gran problema aquí es la calidad de la información recibida por el consumidor Estímulos Condicionados: la acumulación de estímulos positivos y negativos asociados a los alimentos, que se forman a través de la vida, asociando desde estados de ánimo, el clima, eventos, actividades, etc. Emociones: las experiencias de la infancia que involucran no solo sabores, olores, sonidos, colores, texturas y emociones asociadas a quienes nos alimentan. Apoyo Social: la influencia social es un factor clave de lo que comemos y hacemos. Especialmente entre los jóvenes, la presión de grupo puede influir en la selección de alimentos y en sus estilos de vida. Por otro lado, el apoyo familiar y de los amigos es clave para modificar conductas. Vulnerabilidad: uno de los elementos que mueve mas rápidamente a la adopción de conductas saludables es el sentimiento de vulnerabilidad. En la medida en que nos sentimos afectados en esa medida nos sentiremos motivados a probar nuevas conductas saludables. Entorno: es clave en la selección de dietas y estilos de vida saludable, en la medida que el ambiente sea propiciador y que la opción saludable sea la más fácil de tomar. Conocimientos nutricionales y de patrones de alimentación Utilización biológica de los alimentos y la seguridad alimentaria individual El estado de salud de los individuos depende, entre otras cosas, del estado nutricional de los mismos, de los conocimientos en aspectos de nutrición y salud, de la atención recibida y de las condiciones de salud e higiene en hogares y comunidades. En este proceso influyen variados factores físicos, sociales, mentales y medio ambientales que determinan la digestión, absorción y utilización biológica de los alimentos. Para que la ingestión de alimentos de por resultado efectos nutritivos deseables el organismo debe estar libre de enfermedades y principalmente de las infecciones que impactan negativamente en la utilización de los nutrientes y la energía alimentaria. Repercuten en gran medida en el estado nutricional las enfermedades diarreicas, respiratorias, el sarampión, los parásitos intestinales y el SIDA. Las infecciones son de por si perjudiciales para el estado nutricional, ya que reducen el apetito, y la ingestión de alimentos, y aumentan la demanda metabólica y las perdidas de nutrientes. La mejora en las condiciones de salud ambiental y en los servicios de salud es necesaria para romper el complejo malnutrición – infección (14,15). En resumen, que sean suficientemente variados, de calidad e higiénicos los alimentos (factor de consumo de alimentos) permite a cada miembro de la familia que tenga un adecuado estado de salud (factor de utilización biológica de los alimentos) beneficiarse desde el punto de vista nutricional de los alimentos consumidos y contribuir con su seguridad alimentaria individual o seguridad nutricional. Se pueden adoptar una serie de medidas normativas, en consonancia con los problemas y condiciones vigentes en cada país, para conseguir la seguridad alimentaria. La elección de las políticas debe adaptarse a las características propias del país en cuanto a la inseguridad alimentaria, al tipo de población que la padece (naturaleza de los grupos vulnerables), la disponibilidad de recursos y la capacidad institucional y de infraestructura. Sin embargo el objetivo de las políticas que se adopten debe ser garantizar a todos los hogares �los medios para adquirir los alimentos que necesitan de forma continua y que no estén sometidos a riesgos excesivos de fluctuaciones para obtener los alimentos necesarios (16). Los análisis de seguridad alimentaria en Chile La FAO publica anualmente, desde el año 1999, el informe «El estado de la inseguridad alimentaria en el mundo», también conocido como SOFI (State of Food Insecurity), dando a conocer la estimación del número de subnutridos en la mayoría de los países, en base a una metodología aplicada con propósitos comparativos a todos los países. La cifra resultante es una estimación que no debe reemplazar la medición directa del consumo de alimentos usando diferentes métodos de encuestas poblacionales, o la medición del estado nutricional usando medidas antropométricas. Los principales resultados del informe SOFI 2004 para Chile se muestran a continuación (17): Indicador 19901992 2000-2002 Población total (en millones) 13,3 15,4 Número de personas subnutridas 1,100.000 600.000 Proporción o porcentaje de subnutridos sobre el total de la población 8 4 Disponibilidad de alimentos (Suministro de Energía Alimentaria, en kcal/persona/día) 2.610 2.850 Diversificación de la dieta (Proporción de alimentos no amiláceos consumidos sobre el 51% Suministro de Energía Alimentaria Total) 55% Educación (Índice de alfabetización) 98 99 (en 2003) Urbanización (Proporción o porcentaje de la población urbana) 83 86 Los datos muestran el progreso en la lucha contra el hambre en Chile. Se coloca a Chile como una de las pocas naciones que lograrán reducir en aproximadamente 50% del número de subnutridos, casi alcanzando la meta establecida para el año 2015. En un espacio de 10 años el número de personas en esta categoría bajó de 1.100.00 personas en 90-92 (8% de la población nacional) a 600.000 (4% de la población) en 2000-2002. La FAO también confirma la estimativa del Suministro de Energía Alimentaria, expresado en Kilocalorías por persona y por día, calculado según la metodología utilizada por la Organización. Los datos de 2000-2002 indican un Suministro de Energía Alimentaria de 2850 kcal/persona/día en Chile, que es similar a la disponibilidad de 2.868 kcal/persona/día en 2001, conforme cálculos de la Organización Panamericana de Salud/Organización Mundial de la Salud. La FAO desea enfatizar que los resultados obtenidos por Chile en la reducción de la inseguridad alimentaria en el país, en los últimos 10 años, puede y debe servir de ejemplo para otros países de América Latina y el Caribe que - por motivos diferentes – aún no fueron capaces de reducir el hambre y la pobreza en sus territorios. Como se había indicado, los resultados anteriores deben acompañarse de mediciones directas del consumo de alimentos y del estado nutricional. Todos ellos deben considerarse antes de sugerir las políticas alimentarionutricionales, para asegurar que ellos respondan a la realidad actual, se dirijan a la población más vulnerable y contribuyan a resolver los problemas nutricionales pendientes. En Chile existe información actualizada y representativa de su población, basada en indicadores socioeconómicos, de salud y del estado nutricional. Los análisis muestran que la cifra de personas subnutridas es comparable al número de personas indigentes, las que evidentemente se encuentran en riesgo de inseguridad alimentaria. Sin embargo, resultados del estado nutricional de la población demuestran elevados índices de sobrepeso y obesidad en los diferentes grupos etéreos, estando la subnutrición más asociada a una dieta inadecuada desde el punto de vista de calidad (adecuación de micronutrientes) y no de cantidad (aporte energético). La primera Encuesta Nacional en Salud (ENS 2003) indica que Chile tiene como mayor manifestación, la carga de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición derivadas del sobrepeso y obesidad, en una población adulta que ha estado sometida a desnutrición temprana, evidenciada por la baja talla (18). �Para argumentar lo anteriormente expuesto, se hace importante analizar con mayor especificidad los indicadores del estado nutricional disponibles y lo que representan desde el punto de vista de la salud pública (19,20,21,22):      En niños menores de 6 años controlados por los Servicios de Salud a nivel nacional: A partir del año 1990, el bajo peso; y a partir del año 1995 la baja talla ya no son un problema de salud pública en Chile. En niños escolares de 1º básico de escuelas municipales y particulares subvencionadas: El bajo peso o la baja talla tampoco representan un problema de salud pública en estos escolares. Sin embargo, existen regiones del país que presentan comunas con cifras de bajo peso y baja talla mayores que lo normal. En adultos: Sólo un 0.6% de los hombres y un 1.1% de las mujeres están enflaquecidos [IMC< 18.5]. El total de adultos mayores de 17 años en Chile es cercano a los diez millones, estimándose el total de adultos subnutridos en 85.000 personas. En adultos por su talla: En la actualidad en Chile existe un grupo importante de hombres y mujeres que muestran evidencia de desnutrición durante etapas más tempranas del curso vital. Integrando los datos de talla baja, se puede estimar que cerca de 3.000.000 de adultos no lograron alcanzar una talla de acuerdo a su potencial de crecimiento en la niñez, debido en gran parte a la subnutrición temprana. En la actualidad, las consecuencias para este grupo son el mayor riesgo de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición (obesidad, diabetes, hipertensión e infarto al miocardio). Entre los beneficiarios del Programa de Alimentación Complementaria del adulto mayor, administrado por los Servicios de Salud Pública: Hay un 9.3% de hombres y un 8.6% de mujeres enflaquecidos [IMC< 23.0] con consecuencias importantes para su salud. El total de adultos mayores en Chile excede un millón y medio. Por lo tanto, la estimación del total de subnutridos adultos mayores es de 135.000. Líneas de acción: enfoque de seguridad alimentaria y nutricional a los problemas nutricionales pendientes Las políticas alimentario-nutricionales deben revisar constantemente los programas de alimentación y nutrición, principalmente aquellos dirigidos a la población más vulnerable, para asegurar que ellos respondan a la realidad actual y contribuyan a resolver los problemas nutricionales pendientes de su población. Chile tiene aún importantes desafíos para lograr seguridad alimentaria para toda su población. Por tanto, las respuestas necesarias deben conformar un cuadro donde prevalezcan hábitos de consumo alimentario nutricional compatibles con una salud óptima a través de la vida y promoción del consumo de alimentos saludables por parte de toda la población. Esto requiere de una adecuada disponibilidad económica para acceder a una alimentación saludable (23). Según los datos registrados, el problema en la accesibilidad a los alimentos radica en grupos menores: las familias más pobres y las comunas con peores condiciones. Por su parte los problemas relacionados con una alimentación saludable abarca tanto estos grupos menores como un grupo mayor, cada vez en aumento, que comprende tanto los adultos mayores desnutridos como los adultos en riesgo de padecer las enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición. Deben, por tanto, colocarse en marcha un conjunto de acciones, medidas y procesos, relacionados con la higiene / inocuidad y seguridad, tendientes a evitar cualquier tipo de contaminación en la cadena alimentaria, que impliquen un riesgo para la salud del consumidor. Se ha verificado la efectividad de diferentes sistemas que permiten controlar la higiene y las distintas fuentes de contaminación de los alimentos. Son sistemas de aseguramiento de la calidad tales como HACCP y normas ISO (24). Por otro lado, y si seguimos las tendencias mundiales de la alimentación que indican un interés acentuado de los consumidores hacia ciertos alimentos que además del valor nutritivo aporten beneficios a las funciones fisiológicas del organismo humano, nos encontramos una nueva área de desarrollo en las ciencias de los alimentos y de la nutrición que corresponde a la de los alimentos funcionales. La importancia del desarrollo de proyectos en alimentos funcionales se explica por el reconocimiento que están teniendo en relación a sus beneficios a la salud pública, su potencial económico como parte de las estrategias de prevención de la salud pública, y por el hecho de que los consumidores han comenzado a ver la dieta como parte esencial de la salud y para la prevención de las enfermedades crónicas como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis entre otras. �De lo anterior emergen dos cuestiones básicas. La primera radica en la novedad, que implica en que además que debemos de tener la tecnología necesaria para estos alimentos, también tenemos que preocuparnos por las medidas legislativas necesarias y sistemas de aseguramiento de la calidad. La segunda radica en la aceptación del público. En relación a las organizaciones encargadas de legislar en materia de alimentos, éstas deben encontrar soporte científico que avale los beneficios a la salud de los supuestos alimentos funcionales. En ese sentido se han descrito esfuerzos realizados alrededor del mundo, encabezados por Japón con la legislación FOSHU, y Estados Unidos de América con las modificaciones a la Ley de Etiquetado y Educación Nutricional (NLEA) y la Ley de Suplementos Dietarios, Salud y Educación (DSHEA). El otro factor clave mencionado en el desarrollo de la industria de los alimentos funcionales es la aceptación del público consumidor de tales alimentos. Para ello se necesita que los consumidores estén convencidos de los beneficios a la salud que le brindan tales productos. Es claro que la industria de los alimentos debe evitar etiquetar en esta categoría cualquier producto sin la previa validación de beneficio a la salud y los organismos reguladores sólo deben permitir el uso de declaraciones de salud cuando este debidamente validado su efecto positivo. En ese sentido, es donde los sectores académicos y de investigación deben participar en el proceso de evaluar y autentificar el beneficio a la salud del alimento para que tal etiquetado sea imparcial y fidedigno. Esta evaluación debe abarcar el estudio de las funciones orgánicas afectadas por el alimento y/o ingrediente funcional, incluyendo su papel en el mantenimiento de la salud o en la prevención de enfermedades, la identificación y validación de los biomarcadores, así como estudios de causa-efecto donde se evalúe la seguridad y la dosis. Esto favorece el surgimiento de un nuevo campo de investigación en donde especialistas en nutrición y en ciencia y tecnología de alimentos trabajen activamente analizando los productos que se venden actualmente con supuestos beneficios a la salud, así como en la formulación de nuevos productos que permitan vislumbrar un futuro promisorio para la salud de la humanidad. Además, las universidades deberán incluir en sus programas curriculares asignaturas donde se trate el tema con vista a responder a las demandas de la sociedad (25,26,27). Conclusiones La disponibilidad y accesibilidad a los alimentos son requisitos esenciales para conseguir la Seguridad Alimentaria. Y el consumo de alimentos es el resultado de un conjunto de estímulos físicos, emocionales, cognoscitivos y ambientales que resultan en determinados estados de Seguridad Alimentaria y Nutricional. La salud se constituye como uno de los factores esenciales para las mejoras en la Seguridad Alimentaria y Nutricional, pues permite la adecuada utilización de los nutrientes y la energía alimentaria. La Seguridad Alimentaria debe considerar tanto la cantidad como la calidad de la alimentación. El análisis de la existencia de subnutridos/indigentes y desnutridos en Chile, indica que si bien el país ha progresado en el combate de la subnutrición o hambre y se logrado erradicar la desnutrición en los niños, el país aun presenta evidencias de problemas nutricionales importantes en comunas donde existen cifras de bajo peso y baja talla mayor que lo normal. En Chile las familias más pobres tienen una alimentación poco saludable y un grupo significativo de adultos mayores tiene evidencia de desnutrición. Y la a subnutrición está estrechamente relacionada a una dieta inadecuada desde el punto de vista de su calidad (adecuación de micronutrientes) y no de su cantidad (aporte energético). Las cifras de personas adultas en Chile, que han sufrido las consecuencias de la subnutrición en etapas tempranas de sus vidas son altas, esto se manifiesta en el presente en un mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición. Hoy Chile, presenta un problema nutricional que tiene como mayor manifestación la carga de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición y la subnutrición del pasado. La seguridad alimentaria, como estrategia para mejorar la nutrición, debe basarse en las particularidades de cada país. Los desafíos pendientes en Chile colocan como principales problemas: i) la inaccesibilidad a los alimentos de un grupo pequeño de familias y comunas pobres y ii) la alimentación poco saludable de un grupo grande de personas que destaca los adultos mayores desnutridos y los adultos en riesgo de padecer enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición. Y Las respuestas necesarias deben conformar un cuadro donde prevalezca la inocuidad, seguridad y calidad de la alimentación. En este contexto juegan un rol decisivo la promoción del consumo de alimentos saludables, el desarrollo de alimentos funcionales y una adecuada disponibilidad económica para acceder a ellos. �Resumen El artículo presenta los principales conceptos de la Seguridad Alimentaria y Nutricional, hace un balance de la situación chilena y concluye con un análisis de algunos desafíos relacionados a los problemas nutricionales pendientes del país. Los análisis de Seguridad Alimentaria y Nutricional deben considerar los aspectos de disponibilidad, accesibilidad, consumo – cantidad, calidad - y utilización biológica de los alimentos. La elección de políticas debe adaptarse a las características propias del país en cuanto a la inseguridad alimentaria, al tipo de población que la padece, la disponibilidad de recursos y la capacidad institucional y de infraestructura. Los datos de Chile indican grandes avances en el combate de la subnutrición y desnutrición, no obstante aun presenta evidencias de deficiencias nutricionales (bajo peso y baja talla) en familias y comunas pobres, relacionadas principalmente a una dieta inadecuada desde el punto de vista de su calidad (adecuación de micronutrientes) y no de su cantidad (aporte energético). El Chile de hoy presenta un problema nutricional que tiene como mayor manifestación la carga de enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación poco saludable y la subnutrición del pasado, destacando los adultos en riesgo y adultos mayores desnutridos. Las respuestas necesarias deben conformar un cuadro donde prevalezcan hábitos de consumo alimentario nutricional compatibles con una salud óptima a través de la vida y promoción del consumo de alimentos saludables por parte de toda la población. Por tanto, se enfatiza que las respuestas deben garantizar la inocuidad, seguridad y calidad de los alimentos, y adecuada disponibilidad económica para acceder a una alimentación saludable. Palabras claves: Problemas nutricionales, seguridad alimentaria, Chile Abstract The article presents the main concepts of the Alimentary and Nutritional Security, makes a balance of the Chilean situation and it concludes with an analysis of some challenges related to the problems nutritional of the country. The analyses of Alimentary and Nutritional Security should consider the aspects of readiness, accessibility, consumption, quantity, quality - and biological use of the foods. The election of politicians should adapt to the characteristics characteristic of the country as for the alimentary insecurity, to population's type that suffers it, the readiness of resources and the institutional capacity and of infrastructure. The necessary answers should conform a square where compatible habits of alimentary nutritional consumption prevail with a good health through the life and promotion of the consumption of healthy foods on the part of the whole population. Therefore, it is emphasized that the answers should guarantee the security and quality of the foods, and economic appropriate readiness to consent to a healthy feeding. Key words: Nutritional problems, alimentary security, Chile Referencias 1. Arismendi S. 2001. Seguridad Alimentaria y Nutricional: Evolución de una idea. Guatemala: INCAP; Notas Técnicas PP/NT/009. 2. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud. 1992. Conferencia Internacional sobre Nutrición: Nutrición y desarrollo - una evaluación mundial -; 1992 Ag 1824; Roma: FAO y OMS. 3. Eide A, A. Oshaug and W. Eide 1992. Food security and the right to food in international law and development. New York: UNICEF; Vol. 1 (2). 4. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación 1995. Contexto socio-político y económico general para la Seguridad Alimentaria en los niveles nacional, regional y mundial WFS 96/TECH/5. Roma: FAO. 5. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación 1996. El Programa Especial para la Seguridad Alimentaria. Roma: FAO. 6. Stefanini M.L.R. 1998. Merenda escolar: história, evolução e contribuição no atendimento das necessidades nutricionais da criança. São Paulo, [Tese de Doutorado Faculdade de Saúde Pública da USP]. �7. Fundo de Amparo ao Estudante/Ministério da Educação e Cultura 1996. Análise da sistemática de programação e do controle de qualidade de alimentos no Programa Nacional de Alimentação Escolar (mimeo). Brasília: FAE/MEC. 8. Figueroa Pedraza D y S.L. Andrade 2006. La alimentación escolar analizada en el contexto de un Programa de Alimentación y Nutrición. Revista Brasileña de Promoción de la Salud; 19 (3). 9. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud.Op.cit. 10. Jiménez Acosta S. 1995. Métodos de medición de la Seguridad Alimentaria. RCAN; Vol. 9 (1): 62-67. 11. Figueroa Pedraza D. 2005. Medición de la Seguridad Alimentaria y Nutricional. Revista de Salud Pública y Nutrición; Vol. 6 (2) (http://www.respyn.uanl.mx/vi/2/ensayos/MedicionSAyN.htm) 12. Molina V. 2000. Aceptabilidad y consumo de alimentos. Guatemala: INCAP; Nov.; Reporte No.: CE/117. 13. Figueroa Pedraza D. 2004. Consumo de alimentos como resultante de la Seguridad Alimentaria y Nutricional en Brasil. Perspectivas en Nutrición Humana. 11: 69-86. 14. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud.Op.cit. 15. Eide A, et. al., Op.cit. 16. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud.Op.cit. 17. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación 2004. Inseguridad Alimentaria: La población se ve obligada a convivir con el hambre y teme morir de inanición. El estado de la inseguridad alimentaria en el mundo, 2004. Roma: FAO. 18. Uauy R. y M.T. Oyarzun 2005 Análisis del caso de Chile en el informe FAO: Estado sobre la inseguridad alimentaria en el mundo, 2004. Rev. Chil. Nutr.; 32 (3): 262-70. 19. Idem. 20. Ministerio de Salud de Chile 2004. I Encuesta de Salud. Chile 2003. Santiago: MINSAL. 21. World Health Organization 2003.. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva: WHO; Technical Report Series 916. 22. Crovetto M. 2001. Nutrition Country Profile of Chile. Rome: FAO. 23. Uauy R. y M.T. Oyarzun, Op.cit. 24. Agencia Española de Seguridad Alimentaria. 2004. Memoria 2004. Madrid: AESA. 25. Alvídrez Morales A, B. González Martínez y Z. Jiménez Salas Z. 2002. Tendencias en la producción de alimentos: alimentos funcionales. Revista de Salud Pública y Nutrición Vol. 3 (3) (http://www.respyn.uanl.mx/iii/3/ensayos/alimentos_funcionales.html) 26. Palou, A. y Serra F. 2000. Perspectivas europeas sobre alimentos funcionales. Alimentación, Nutrición y Salud Vol. 7 (3): 76-90 �27. Araya H y M. Lutz 2003. Alimentos funcionales y saludables. Rev Chil Nutr Vol. 30 (1): 8-14 � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2007 Volumen Volumen de la revista 8 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2007-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021041 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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