https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21447/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2007_Vol_8_No_4_Octubre-Diciembre.pdf c8a16b1b7fd7749ba44a498c7b3ca09e PDF Text Text �ADAPTACIÓN DE LA ESCALA DE ESTRÉS LABORAL ORGANIZACIONAL PARA TRABAJADORES MEXICANOS Samuel Medina Aguilar, María de Lourdes Preciado Serrano, Manuel Pando Moreno Departamento de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal.,México) Email: samaguilar460@hotmail.com Introducción El impacto del medio ambiente ocupacional es estudiado bajo el término de factores psicosociales o riesgos de trabajo psicosociales. La mayoría de los estudios sobre la salud de los trabajadores consideran al estrés como uno de los factores psicosociales más nocivos (1,2,3). El ambiente laborar representa la manera de expresión del hombre en su esfera social y económica, donde se producen y reproducen las vivencias e ideas sobre la salud, la seguridad emocional, la autoestima, la expectativa de logro, el prestigio social, la comunicación, etc., y donde se presenta un peculiar proceso de estrés, nombrado indistintamente estrés laboral o distrés (4). El estudio del estrés organizacional ha sido de especial interés para los estudiosos de la salud de los trabajadores, ya que sus efectos han sido nocivos tanto para la producción como para la convivencia social de los miembros de la organización laboral y su salud. Este interés, por tanto, ha permitido desarrollar modelos de cierta complejidad capaces de explicar los principales factores psicosociales generadores de estrés en el medio ambiente de trabajo y la percepción o respuesta del individuo. Desde los años 60’s del siglo pasado se han generado un sinnúmero de artículos relacionados a la medición de los efectos adversos de las condiciones de trabajo para la salud del trabajador. Desde entonces se ha tratado de conformar modelos teóricos explicativos del estrés, tales como la Teoría de Adecuación Persona-Trabajo (5, 6, 7), la cual establece que una discrepancia entre demandas del entorno y las capacidades individuales pueden originar reacciones de estrés mental o físico (8, 9), es decir, la reacción de estrés se produce cuando las demandas evaluadas por la persona agotan o exceden los recursos con los que se cuenta para afrontar la situación. El modelo teórico de “Demanda-Control” (10) establece que el control se asocia positivamente con la satisfacción en el trabajo, compromiso, implicación, rendimiento y motivación, en tanto que bajos niveles de control podrían generar síntomas somáticos, distrés emocional, estrés del rol, absentismo y movilidad (11). Una combinación de alta demanda con alto control llevaría a un trabajo muy productivo (un “eustres”), la combinación más perjudicial estaría dada por un trabajo muy demandante con un escaso control del mismo. Más recientemente se ha desarrollado la teoría del Esfuerzo-Recompensa (12, 13, 14), con respecto a la relación entre el ambiente del trabajo y la salud del empleado. Esta teoría determina que las características contextuales de la situación laboral son relevantes en el proceso de estrés; tales como la cultura organizacional y ética, el estilo de dirección, la estructura jerárquica, la implicación de los sindicatos, la seguridad en el trabajo, la perspectiva de la trayectoria labora, el salario, la tarea, etc. El desequilibrio percibido ocurrirá si el esfuerzo extrínseco es desgastante durante el trabajo (ejemplo, la presión de tiempo, las demandas crecientes, responsabilidad) y no corresponde con la recompensa que se obtiene. Como resultado, el empleado siente que su posición social se amenaza, produciéndole estrés, cambios en la actividad fisiológica y eventualmente enfermedad cardiovascular. Según esta teoría hay tres tipos de recompensa: 1) estatus o posición en la organización, 2) recompensa de la estima, y 3) gratificación monetaria (15). Bajo este modelo se desarrolló el Cuestionario del Desequilibrio de la Recompensa del Esfuerzo (Effort-Reward Imbalance Questionnair) del cual han derivado diversas versiones y se ha traducido del alemán, al holandés, inglés y español (16, 17,18). Ha demostrado tener confiabilidad calculada por el alpha de Cronbach α=0.70 o �superior, y validez factorial sobre 0.90 (19). De este cuestionario se desarrolló el empleado por la OIT/OMS sustentado por Ivancevich & Matteson en 1989, aplicado en el método llamado de Michigan (20). La versión en español no ha tenido la adaptación ni validación adecuada. El cuestionario pretende medir estresores organizacionales, grupales e individuales. Entre los estresores organizacionales están: el clima, la estructura, el territorio, la tecnología y la influencia del líder. Los aspectos individuales hacen referencia a ambigüedad del rol, conflicto de rol, sobre carga de trabajo, los relativos al desarrollo de la carrera y responsabilidad por otras personas. Por último, los estresores grupales incluyen la cohesión y respaldo. Esta versión está constituida por 55 ítems y se ha aplicado en diversos trabajadores (21,22, 23, 24), pero se desconocen los análisis estadísticos de validez y confiabilidad para la población mexicana. Por estas circunstancias, el presente estudio pretende adaptar y validar la estructura factorial del Cuestionario de Estrés Laboral en su dimensión organizacional en la población antes mencionada. Material y Métodos Sujetos: Se encuestó a 254 trabajadores que acudían a las Clínicas Odontológicas particulares o de servicios universitarios en la Ciudad de Guadalajara, Jal. (México). El número de participantes se determinó de acuerdo a los requerimientos para la validación de una escala (25, 26). La edad de los participantes comprendió entre 17 y 66 años, con media de 32.96 y desviación estándar de 11.27. El 53.3% (136) fueron mujeres y el 46.3% (118) hombres. El nivel de estudios comprendió todos los niveles, desde la primaria básica hasta estudios de doctorado. Los participantes manifestaron tener actividad laboral de empleados, supervisores, técnicos especializados, docentes y profesionistas en general. La antigüedad en el puesto laboral estuvo en el rango de 6 meses hasta 35 años. Instrumento: El Cuestionario de Estrés Laboral publicado por la OIT-OMS consta de veinticinco ítems relacionados con: estructura y clima organizacional, tecnología, influencia del líder, territorio y cohesión del grupo de trabajo. Fue validado en una muestra de 38,072 trabajadores de todos los sectores de producción, por actividades, tamaño de las empresas, situación socioeconómica de la organización, edad, género, antigüedad en organización y puesto de trabajo de los sujetos. Su utilidad estriba en la capacidad para predecir las fuentes de riesgos psicosociales (27). Para cada ítem de la encuesta, se solicita siete opciones de respuesta (1 a 7) si la condición es desde nunca o hasta siempre. Procedimiento: En la presente investigación el cuestionario de estrés laboral (OIT/OMS) se sometió a un análisis de contenido de acuerdo con los principios teóricos del Desequilibrio de la Recompensa del Esfuerzo, durante el cual se invitó a expertos a comentar la redacción y la relación con la dimensión organizacional. Como resultado de este análisis, se modificó la presentación de los ítems, pero se conservó la cantidad, el contenido y el orden de los mismos. La modificación en la redacción fue para señalar específicamente la relación del ítem con el estrés, porque no quedaba claro para los encuestados. Para fines de codificación se graduaron las opciones de respuesta de 0=nunca hasta 6=siempre. La aplicación del cuestionario se llevó a cabo en las salas de espera de diversas clínicas odontológicas por los sujetos que llenaran los criterios de ser trabajador asalariado con una antigüedad no menor de seis meses. El llenado del mismo estuvo supervisado por el responsable de la investigación, quien sólo intervino para verificar que estuviera completo. Análisis de datos: Se diseñó una base de datos con el paquete SPSS, versión 13 para Windows, para el análisis estadístico. Se consideraron los criterios de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y el valor de esfericidad Bartlett para determinar la pertinencia del análisis factorial. La estructura factorial de la escala se evaluó mediante el método de componentes principales y rotación varimax ortogonal y se consideró cada factor si el valor eigen era igual o superior a uno, además los ítems que los conformarían deberían puntuar más de 0.30 en su peso factorial. Después se estableció el punto de corte con la distribución cuartil y se clasificó a los participantes. Resultados La prueba KMO (0.915) nos muestra un nivel adecuado de los ítems para continuar con el análisis. Su esfericidad es de 2581.93 para 276 grados de libertad y reporta 0.000 de significancia; lo cual hace pertinente el análisis factorial confirmatorio. Después de tres iteraciones se obtuvieron dos factores que explican el 43.55% de la varianza total, constituidos con ítems de peso factorial superior a 0.37 y cuya validez relevante es de 65% en el cuestionario en general. Al primer factor se le denominó Condiciones Organizacionales y presentó 65% de validez relevante (promedio de la raíz de las comunalidades), en este factor están 21 ítems que en el original valoran la estructura, la cohesión y respaldo del grupo laboral. En tanto que el segundo factor llamado Procesos �Administrativos tiene 4 ítems que en el original se refieren a trámites y procesos administrativos de la organización, el cual presentó 64% de validez relevante. La confiabilidad del instrumento se obtuvo con el método Alpha de Cronbach y se obtuvo 0.9218, lo cual sugiere una alta adecuación del instrumento para la población en estudio (ver Tabla No. 1). Tabla 1. Valores Eigen del Análisis Factorial Confirmatorio para la Escala de Estrés Laboral Organizacional Items C1. El que no comprenda las metas y misión de la empresa me causa estrés? E2. El rendirle informes a mis superiores y a mis subordinados me estresa? O3. El que no este en condiciones de controlar las actividades de mi área de trabajo me produce estrés? T4. El que el equipo disponible para llevar a cabo mi trabajo sea limitado me estresa? I5. El que mi supervisor no de la cara por mi ante los jefes me estresa? I6. El que mi supervisor no me respete me estresa? F7. El que no sea parte de un equipo de trabajo que colabore estrechamente me causa estrés? R8. El que mi equipo de trabajo no me respalde en mis metas me causa estrés? F9. El que mi equipo de trabajo no tenga prestigio ni valor dentro de la empresa me causa estrés? C10. El que la forma en que trabaja la empresa no sea clara me estresa? C11. El que las políticas generales de la gerencia impidan mi buen desempeño me estresa? E12. El que las personas que están a mi nivel dentro de la empresa tengamos poco control sobre el trabajo me causa estrés? I13. El que mi supervisor no se preocupe por mi bienestar me estresa? T14. El no tener el conocimiento técnico para competir dentro de la empresa me estresa? O15. El no tener un espacio privado en mi trabajo me estresa? Condiciones Procesos Organizacionales Administrativos 0.452 0.553 0.584 0.519 0.606 0.661 0.541 0.586 0.721 0.711 0.749 0.686 0.731 0.57 0.374 �E16. El que se maneje mucho papeleo dentro de la empresa me causa estrés? I17. El que mi supervisor no tenga confianza en el desempeño de mi trabajo me causa estrés? F18. El que mi equipo de trabajo se encuentre desorganizado me estresa? R19. El que mi equipo no me brinde protección en relación con las injustas demandas de trabajo que me hacen los jefes me causa estrés? C20. El que la empresa carezca de dirección y objetivos me causa estrés? F21. El que mi equipo de trabajo me presione demasiado me causa estrés? O22. El que tenga que trabajar con miembros de otros departamentos me estresa? R23. El que mi equipo de trabajo no me brinde ayuda técnica cuando lo necesito me causa estrés? E24. El que no respeten a mis superiores, a mi y a los que están debajo de mí, me causa estrés? T25. El no contar con la tecnología adecuada para hacer un trabajo de calidad me causa estrés? VALIDEZ RELEVANTE VARIANZA EXPLICADA 0.675 0.697 0.636 0.608 0.667 0.532 0.682 0.49 0.617 0.48 64.9 35.75% 64.0 6.83% Fuente Directa; C=Clima organizacional, E=Estructura organizacional, O=Territorio organizacional, T=Territorio, I=Influencia del líder, F=Falta de cohesión, R=Respaldo del grupo. En el cuestionario original (40). El punto de corte para la calificación de los participantes se determinó por la distribución cuartil de los puntajes de los participantes. Se estableció el primer nivel como bajo; el segundo nivel como medio, y el tercer nivel denominado alto. El promedio del puntaje en el primer factor fue de 44.29 con desviación estándar de 25.19, y en el segundo factor el puntaje promedio fue de 5.75 con desviación estándar de 4.15. El 17.5% (45) de los trabajadores se ubica en el nivel bajo de estrés laboral en la dimensión de condiciones organizacionales; el 74.0% se ubica en el nivel medio de estrés laboral, y el 8.3% está en el nivel alto de estrés laboral en esta dimensión; con diferencias entre medias estadísticamente significativas (p<0.000) como se muestra en la Tabla No. 2. Tabla 2. Nivel de Estrés Laboral por las condiciones organizaciones en trabajadores de la Zona Metropolitanade Guadalajara. Promedio ± Desviación estándar. n % Media ± Desv. Est. Min. Max. �45 188 21 Bajo Medio Alto 17.7 74.0 8.3 12.3* ± 45.6 ± 96.9* ± 4.1 17.2 9.3 8 21 84 20 81 110 *prueba t=0.0000 con p <0.000; Fuente Directa El 33.5% de los participantes se califica en el nivel bajo estrés laboral en la dimensión de procesos administrativos; el 65.0% tiene un nivel medio de estrés laboral, y el 1.6% califica en el nivel alto de estrés laboral en esta misma dimensión; con diferencias entre medias estadísticamente significativas (p<0.0003) (ver Tabla No. 3). Al comparar las diferencias de medias de estrés laboral en la dimensión condiciones organizacionales entre hombres y mujeres, se encontró diferencias significativas (p=0.0063), calificando más las mujeres (media=48.27) que lo hombres (media=29.72) y aún más que el promedio general. En el segundo factor denominado estrés por procesos administrativos no se encontró diferencia significativa, sin embargo las mujeres puntuaron más (media=6.01) que el promedio general. Tabla No. 3. Nivel de Estrés Laboral por los procesos administrativos en trabajadores de la Zona Metropolitanade Guadalajara. Promedio ± Desviación estándar. n Bajo Medio Alto 85 165 4 % Media ± 33.5 65.0 1.6 1.6* ± 8.2 ± 19.0* ± Desv. Est. 1.2 4.0 2.0 Min. Max. 0 4 18 3 17 22 *prueba t=0.0003 con p <0.000; Fuente Directa Discusión Las referencias bibliográficas sobre medidas de estrés en trabajadores es amplia (28, 29, 30, 31, 32, 33), sin embargo, para el estrés organizacional como una de sus dimensiones se encontraron muy pocos reportes realizados con el instrumento de medida que recomienda la OIT/OMS (34, 35), además, no se tiene elementos de su validación y ni de su tipificación en trabajadores mexicanos. Esto conlleva a un serio inconveniente en cuanto a las comparaciones entre resultados. La validación mediante el análisis factorial del cuestionario de estrés laboral demostró sustentarse tan sólo con dos dimensiones, resultado muy diferente al propuesto por la OIT/OMS (36, 37) que con 25 ítems pretende medir siete dimensiones, ubicando a tres de los ítems en una dimensión. Aunque el supuesto estadístico factorial implica que de un dominio de ítems los que carguen mayor a 0.40 como valor eigen explicarían un cierto porcentaje de varianza, parece ser que no es consistente dejar tres ítems en un factor. Los resultados de la presente investigación podrán fortalecer el concepto unidimensional del estrés en condiciones organizacionales bajo la teoría del Esfuerzo-Recompensa, pudiendo calificar el estrés organizacional tanto con los aspectos políticos y estructurales, como administrativos. Una de las aportaciones más importantes del análisis factorial de la Escala de Estrés Laboral Organizacional es que posee un potencial de utilidad amplio, por la fortaleza de carácter psicométrico obtenido, ya que la confiabilidad Alpha de Cronbach fue superior al 92 y la validez relevante en 64%, lo cual sugiere que el porcentaje restante pueda ser investigado por otros factores psicosociales de riesgo, tales como la capacidad de afrontamiento, los estilos de vida, el apoyo social, entre otros aspectos. Si bien es cierto que en otros estudios la prevalencia del nivel de estrés organizacional se reporta en entre 4% y 7% (38, 39, 40), en el presente estudio se obtuvo el 8.3% a nivel alto en las condiciones organizacionales, indicando que se percibe estrés por no comprender las metas y visión de la empresa, no contar con equipo disponible para las tareas, el no conformar equipos de trabajo eficientes y con soporte de la organización entre �otros aspectos. Los estresores referidos al proceso administrativo del lugar de trabajo sólo impactan al 1.6% de los encuestados, lo que hace suponer que los informes requeridos o las actividades asignadas, no se perciben como estresantes. Resumen El propósito del presente estudio fue la adaptación y validación de la Escala de Estrés Laboral Organizacional, basada en el modelo de “esfuerzo-recompensa” a trabajadores mexicanos, mediante el análisis factorial confirmatorio. Los resultados muestran que la escala con 25 ítems se constituye en dos dimensiones: condiciones organizacionales y procesos administrativos, como medición del estrés. Se reportó el 64% de validez relevante, con 43.55% de varianza explicada y 0.92 de confiabilidad Alpha de Cronbach. Se calificó a los participantes, y el 8.3% se ubica en el nivel alto de estrés. Se encontró diferencias significativas en los niveles de estrés reportados por sexo, siendo mayor el nivel para las mujeres. Se concluyó que esta escala puede ser un instrumento válido y fiable para medir el estrés organizacional. Palabras clave: Estrés organizacional, Esfuerzo-recompensa, análisis factorial, condiciones organizacionales. Abstract The objective of the present study was the adaptation and validation of The Escale of Organizational Psichological Stress, based in the model of “effort-reward” to Mexican workers, on the factorial analysis confirmatory. The results sample that the escale with 25 items, constitude in two dimentions: organizational conditions, and administrative process, as medition of stress. It reports the 64% of relevant validity, with 43.55% explaint variance and 0.92 of confiability Cronbach´s alpa. It described at the participants and the 8.3% be situated in the high level of stress. It found significatives differences in the levels of stress reported by sex, being major the level for the women. It concludes that this escale can be a valid instrument and fiability to measure the organizational stress. Key words: Organizational stress, Effort-reward, Factorial analysis, Organizational conditions. Referencias 1. Carreño, G.S., M.E. Medina, N. Martínez, F. Juárez y L. Vázquez 2006. Características organizacionales, estrés y consumo de alcohol en trabajadores de una empresa textil mexicana Rev. Sal. Men. Vol. 29 No.4: 6370 2. Chacín A. B., G. Corzo, L. Rojas, E. Rodríguez y G. Corzo 2002. Estrés organizacional y exposición a ruido en trabajadores de la planta de envasado de una industria cervecera Rev. Invest. Vol. 43 No. 4: 1-18. 3. Hernández Gutiérrez, MV. 1996. El estrés en el trabajo: un enfoque psico -administrativo Revista Ciencia Administrativa (http://www.uv.mx/iiesca/revista/articulos1996.html) 4. Preciado, L., C. Aranda y M. Pando 2006. Estrés laboral y síndrome de burnout, En Factores psicosociales y salud mental en el trabajo. Editorial Universidad de Guadalajara Cap. 6: 129-143 5. Caplan, R.D., S. Cobb and R.P. French 1975. Relationships of cessation of smoking with job stress, personality and social support: Journal of applied psychology. Vol. 60 No.2: 211-219. 6. French, JRP., RD Caplan and R. Van Harrison 1982. The Mechanisms of Job Stress and Strain.. Chichester, Wiley,160 pp 7. Ivancevich, JM and MT Matteson 1980. Stress and Work: A Managerial Perspective. Glenview, III., Scott Foresman 244 pp 8. Frankenhaeuser, M. and B. Gardell 1976. Underload and Overload in Working Life: Outline of a Multidisciplinary Approach, Journal of Human Stress No.2:35-46. �9. Lazarus, R. S. y Folkman, S. 1986. Estrés y procesos cognitivos .Barcelona: Martínez-Roca 10. Karasek, R.A. 1979. Job demands, job decision latitude and mental strain: Implications for job redesign. Administrative Science Quarterly No. Vol. 24 No. 2: 285-308. 11. Parkes, K.R. 1998. Estrés, Trabajo y salud. En [VV.AA] Estrés laboral y salud. Editorial Biblioteca Nueva S.L. 12. Siegrist,J., R. Peter, A. Junge, P. Cremer and D. Seidel 1990. Low status control, high effort at work and ischaemic heart disease: Prospective evidence from blue collar men. Soc. Sci. Med. No. 31: 1127-1134. 13. Theorell, T. y R. Karasek, 1998. Ambiente laboral y enfermedad coronaria: la posibilidad de controlar las condiciones de trabajo. En Estrés laboral y salud. Editorial Biblioteca Nueva SL 14. Siegrist, J., K. Siegrist, I. Weber, 1986. Sociological concepts in the etiology of chronic disease: The case of ischemic heart disease. Special Issue: Medical sociology and the WHOT´s programme for Europe: Rev. Social Science and Medicine, No.22: 247-253 15. Hanson, E.K., W. Schaufeli, T. Vrijkotte, N.H. Plomp and GL Godaert. 2000. The validity and reliability of the Dutch Effort-Reward Imbalance Questionnaire. Journal of Occupational Health Psychology No. 5: 142-155. 16. Hernández Gutiérrez, M.V, Op. Cit. 17. Labraña, P. 1995. Cuestionario de estrés laboral Revista Ciencia Administrativa, Vol. Especial 228-253 18. Hanson, E.K., et. al., Op. cit. 19. Muñoz-López, M. y M. Bermejo Fragua 2001. Entrenamientos en inoculación de estrés. Editorial Síntesis. 192 pp 20. Chacín A. B., et. al., Op. cit. 21. Guic, E., P. Mora, R. Rey y A. Robles 2006. Estrés organizacional y salud en funcionarios de centros de atención primaria de una comuna de Santiago Revista Médica de Chile, Vol. 134 No. 4: 447-455. 22. Hernández Gutiérrez, M.V, Op. cit. 23. Labraña, P., Op. cit. 24. Nunnally, JC y IH Bernstein 1995. Teoría psicométrica. Editorial Mc Graw Hill. 828 pp 25 Norman GR y DL Streiner. 1996. Bioestadística. Mosby / Doyma Madrid pp 116 26. Labraña, P., Op. cit 27. Carreño, G.S. et.al., Op. cit 28. Chacín A. B., et. al., Op. cit. 29. Guic, E., et. al., Op. cit. 30. Ivancevich JM y M.T. Matteson 1989. Estrés y Trabajo: Una perspectiva gerencial. Serie: Teoría y práctica Organizacional. Editorial Trillas. 31. Lazarus, R.S. 1966. Psychological stress and the coping process. Editorial Mc Graw-Hill. �32. Idem. 33. Hernández Gutiérrez, M.V, Op. cit. 34. Labraña, P., Op. cit. 35. Hernández Gutiérrez, M.V, Op. Cit. 36. Labraña, P., Op. cit 37. Carreño, G.S. et.al., Op. cit 38. Chacín A. B., et. al., Op. cit. 39. Guic, E., et. al., Op. cit. 40. Labraña, P., Op. cit. ANEXO ESCALA DE ESTRÉS ORGANIZACIONAL Para cada reactivo de la encuesta, indique con que frecuencia la condición descrita es una fuente actual de estrés.        Anote 0 si la condición NUNCA es fuente de estrés. Anote 1 si la condición RARAS VECES es fuente de estrés. Anote 2 si la condición OCASIONALMENTE es fuente de estrés. Anote 3 si la condición ALGUNAS VECES es fuente de estrés. Anote 4 si la condición FRECUENTEMENTE es fuente de estrés. Anote 5 si la condición GENERALMENTE es fuente de estrés. Anote 6 si la condición SIEMPRE es fuente de estrés. 1. El que no comprenda las metas y misión de la empresa me causa estrés? ( ) 2. El rendirle informes a mis superiores y a mis subordinados me estresa? ( ) 3. El que no este en condiciones de controlar las actividades de mi área de trabajo me produce estrés? ( ) 4. El que el equipo disponible para llevar a cabo mi trabajo sea limitado me estresa? ( ) 5. El que mi supervisor no de la cara por mi ante los jefes me estresa? ( ) 6. El que mi supervisor no me respete me estresa? ( ) 7. El que no sea parte de un equipo de trabajo que colabore estrechamente me causa estrés? ( ) �8. El que mi equipo de trabajo no me respalde en mis metas me causa estrés? ( ) 9. El que mi equipo de trabajo no tenga prestigio ni valor dentro de la empresa me causa estrés? ( ) 10. El que la forma en que trabaja la empresa no sea clara me estresa? ( ) 11. El que las políticas generales de la gerencia impidan mi buen desempeño me estresa? ( ) 12. El que las personas que están a mi nivel dentro de la empresa tengamos poco control sobre el trabajo me causa estrés? ( ) 13. El que mi supervisor no se preocupe por mi bienestar me estresa? ( ) 14. El no tener el conocimiento técnico para competir dentro de la empresa me estresa? ( ) 15. El no tener un espacio privado en mi trabajo me estresa? ( ) 16. El que se maneje mucho papeleo dentro de la empresa me causa estrés? ( ) 17. El que mi supervisor no tenga confianza en el desempeño de mi trabajo me causa estrés? ( ) 18. El que mi equipo de trabajo se encuentre desorganizado me estresa? ( ) 19. El que mi equipo no me brinde protección en relación con las injustas demandas de trabajo que me hacen los jefes me causa estrés? ( ) 20. El que la empresa carezca de dirección y objetivos me causa estrés? ( ) 21. El que mi equipo de trabajo me presione demasiado me causa estrés? ( ) 22. El que tenga que trabajar con miembros de otros departamentos me estresa? ( ) 23. El que mi equipo de trabajo no me brinde ayuda técnica cuando lo necesito me causa estrés? ( ) 24. El que no respeten a mis superiores, a mi y a los que están debajo de mí, me causa estrés? ( ) 25. El no contar con la tecnología adecuada para hacer un trabajo de calidad me causa estrés? ( ) �������DIMENSIONES CONCEPTUALES DEL BIENESTAR DE PERSONAS CON PADECIMIENTOS CRÓNICOS Teresa M. Torres López, Carolina Aranda Beltrán, Manuel Pando Moreno y José Gpe. Salazar Estrada Departamento de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal.,México) E-mail: ttorres@cencar.udg.mx, ttorres@cucs.udg.mx Introducción En Informe sobre la salud en el mundo 2002 se calculó que 7,1 millones de defunciones en el mundo se podían atribuir a la hipertensión arterial, 4,4 millones a la hipercolesterolemia y 2,6 millones al exceso de peso. De acuerdo con el Banco Mundial la diabetes mellitus está aumentando en todas partes, habiendo alcanzado una prevalencia de 5,1% en 2003; la prevalencia es mayor en países de ingreso alto, donde alcanza 7,8%, y en países en desarrollo fluctúa desde 2,4 en África al sur del Sahara en su extremo más bajo, a una cifra máxima de 7,6% en Europa oriental y Asia central. A pesar de que la prevalencia de esta enfermedad es más alta en los países de ingreso alto, la mayor parte de la carga de morbilidad (que es más de 70%), se encuentra en las regiones en desarrollo debido a su mayor población (1). En México las afecciones crónico-degenerativas han cobrado creciente importancia no sólo como causa de muerte sino también, de manera muy importante, de discapacidad. Los padecimientos que han recibido mayor atención son los de origen cardiovascular y metabólico: la ateroesclerosis y la diabetes. Sin embargo, la artrosis, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las afecciones que comprometen la salud mental merecen atención particular, pues contribuyen también al deterioro funcional y a la merma de la calidad de vida de manera muy significativa. La inequidad en el ingreso económico también influye en la prevalencia de estas afecciones (2). Las enfermedades cardiovasculares ocuparon el primer lugar como causa de muerte (71 X 100 mil habitantes) de la población adulta en el año 2000, mientras que la diabetes mellitus ocupó el segundo lugar (47 X 100 mil habitantes) (3). En el Estado de Jalisco la Hipertensión arterial tiene el 7º lugar en la frecuencia de enfermedades mientras que la diabetes mellitus ocupa el 9º lugar en el mismo estado (4). Con estas cifras se visualiza a las enfermedades crónicas como un problema de salud en el mundo. Esta visión epidemiológica sin embargo, no puede dar cuenta en forma integral de la problemática que implica el tener este padecimiento crónico, como tampoco lo proporciona sólo el aspecto médico del tratamiento y control de la enfermedad. Los diversos estudios sobre las enfermedades crónicas pueden agruparse en dos grandes perspectivas: el punto de vista tradicional o etic; y el de los sujetos enfermos o emic En el campo de la antropología la diferenciación de los conceptos emic y etic hace referencia al punto de vista del investigador, en la visión emic o visión desde dentro. Permite acceder a información que se encuentra más allá de las apariencias que presentan las pautas de interacción, las costumbres y las creencias, lo cual permite entender el sentido que éstas pueden tener para la gente que las vive. En contraste, el término etic que designa la visión desde afuera (5). El segundo punto de vista es el que resalta la vivencia del padecimiento, el de la persona como actor, que tiene que vérselas todos los días de su vida con la dolencia y su atención. El partir de las concepciones culturales propias del las personas con padecimientos crónicos permiten un acercamiento de mayor calidad por parte de los profesionales de la salud hacia éstas personas. Un estudio que consideró el punto de vista de los directamente implicados en la situación de las enfermedades crónicas tuvo como objetivo identificar la construcción de la identidad como enfermo crónico. Se encontró que las personas que ya se han identificado con una forma de vida donde aceptan su padecimiento, destacan la integración del conocimiento que se deriva de las diversas fuentes de información a las que tiene acceso, incluyendo el ello la experiencia propia. En el cual, se encuentra involucrado el desarrollo de nuevas formas de concebir su bienestar, entre las cuales se destaca la tranquilidad emocional y la vida espiritual (6). �También desde el enfoque de la Psicología positiva se ha criticado el hecho de que ha habido un énfasis en el estudio de la enfermedad, mientras que se han descuidado aspectos positivos, tales como el bienestar, la satisfacción, el optimismo y la felicidad entre otros, ignorándose los beneficios que éstos presentan para las personas (7). En particular el concepto de bienestar ha sido objeto de estudio desde diversas perspectivas teóricas, ya que ha sido identificado como bienestar psicológico, bienestar subjetivo, equilibrio emocional y como uno de los principales componentes de la calidad de vida y de la salud mental positiva. El bienestar subjetivo esta compuesto de aspectos afectivo-emocionales (referidos a los estados de ánimo del sujeto) y otra centrada en los aspectos cognitivo valorativos (referidos a la evaluación de satisfacción que el sujeto hace de su propia vida). Se incluye también a la felicidad como otro componente del bienestar donde la vida espiritual tiene un lugar importante (8). En las concepciones de salud integral se hace énfasis en el refuerzo de las evaluaciones positivas del entorno por parte del sujeto, que le permitan una participación activa con una alta cuota de bienestar subjetivo. Así, existen determinantes macro sociales y micro sociales del bienestar subjetivo. Entre los primeros se destaca el factor económico y la influencia de vivir en contextos individualistas o colectivistas. En lo micro social se incluye el estado civil, la satisfacción de la necesidades personales, los éxitos profesionales y personales, el apoyo y la participación sociales. Esto último es un fuerte predictor de bienestar entre las personas jubiladas, mientras que la satisfacción en el trabajo los es entre los que se encuentran en edad laboral (9). Los estudios empíricos en torno al concepto de bienestar han sido abordados principalmente con el uso de escalas diseñadas para su medición los cuales parten de diversas modalidades de la elaborada por Denier (10,11,12) la cual mide las dimensiones de satisfacción global de vida, satisfacción con diversos dominios como es el trabajo, el afecto positivo y afecto negativo. La afectividad positiva está asociada a medidas de motivación de logro y de dominación social, a indicadores de conducta social, incluyendo la frecuencia de contactos, la satisfacción con amigos y las relaciones familiares, la implicación en organizaciones sociales y el establecimiento de relaciones nuevas (13). Un estudio sobre bienestar subjetivo y salud con personas mayores de edad de la ciudad de La Habana, Cuba, fue realizado por Fernández et al. (14), donde se encontró que una percepción positiva de la salud se relacionó con niveles más altos de satisfacción con la vida y de bienestar. Sin embargo, podemos reconocer que al igual del concepto de salud mental, el de bienestar es un término ambiguo ya que no es ajeno al sistema de creencias y valores sociales, así como a su construcción simbólica a través del lenguaje. Por ello se planteo partir las conceptualizaciones culturales propias de las personas con padecimientos crónicos a fin de conocer su punto de vista sobre este tema. El objetivo de este estudio fue explorar las dimensiones conceptuales del bienestar de personas con padecimientos crónicos de la ciudad de Guadalajara, México, a fin de generar propuestas de intervención educativa en salud en materia de enfermedades crónicas. Metodología El estudio se realizó en la ciudad de Guadalajara, México con dos grupos de personas con Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial que participan en grupos de apoyo de dos Centros de Salud de la Secretaría de Salud, ubicados en dos colonias populares del oriente de la ciudad, cuya población tiene un nivel socioeconómico medio bajo. La atención que se proporciona en estos Centros a las personas con éstos padecimientos crónicos es de dos tipos: una en forma de consulta para llevar el control de la enfermedad y otra con la participación en un grupo de apoyo. En éstos últimos se llevan a cabo actividades físicas una vez por semana, pláticas educativas, talleres de cocina para preparar alimentos especiales para su dieta y otras actividades de tipo recreativo y cultural como son paseos, fiestas, etc. La prevalencia de éstas enfermedades en la ciudad de Guadalajara para junio de 2006 era de 257 casos de personas con Diabetes tipo I (106 hombres y 151 mujeres), 5 389 con Diabetes Mellitus (2145 hombres y 3244 mujeres) y 7 900 con Hipertensión Arterial (2640 hombres y 5260 mujeres). Mientras que para ese mismo mes y año se registraron en el estado de Jalisco 440 casos con Diabetes tipo I, 16 720 con Diabetes Mellitus y 24 007 con Hipertensión Arterial (15) Se realizó un trabajo de recolección sistemática de datos bajo el enfoque de la antropología cognitiva que estudia cómo los sujetos de diferentes culturas adquieren información y la procesan para generar decisiones y actuar de acuerdo a los valores normativos de su entorno (16). El diseño del estudio fue transversal exploratorio con niveles de análisis descriptivo y correlacional. En una primera etapa de entrevistas se aplicó la técnica de listados libres, a fin de obtener un repertorio de términos con los cuales se habilitó, posteriormente, la aplicación �de las técnicas de sorteo de montones, a fin describir la organización de las distintas dimensiones conceptuales que los informantes elaboran en torno al término bienestar. El trabajo tuvo dos recolecciones sucesivas de datos, entre marzo y mayo de 2006: una con la técnica de listados libres y otra con las técnicas de sorteo de montones. En ambas recolecciones se entrevistaron 20 informantes, siendo un total de 40. El tamaño de la muestra en cada contexto se basó en el supuesto del modelo de consenso cultural de Romney et al. (17) para el estudio de patrones culturales. El supuesto plantea que, en estudios de descripción cultural, el tamaño de muestra no debe ser grande, debido a que la correlación promedio entre informantes tiende a ser alta (0.5 ó más). En ese sentido, Weller y Romney (18) sugieren un tamaño mínimo de 17 informantes para clasificar el 95% de las preguntas correctamente, bajo un promedio de competencia cultural esperada (concordancia entre las respuestas individuales y el patrón estimado de respuestas correctas del grupo) de 0.5 y un nivel de confianza de 0.95. La estrategia de muestreo para la selección de entrevistados fue no probabilística propositiva (19), orientada a encontrar cierta variación en algunas características de los informantes: sexo, edad y diferentes enfermedades crónicas. En todas las localidades las entrevistas se efectuaron en el Centro de Salud, durante o después de las actividades cotidianas del grupo. Antes de cada entrevista se explicaron los objetivos del estudio y se obtuvo el consentimiento informado verbal, garantizándose a los informantes la confidencialidad y anonimato en la recolección y el análisis de la información. La participación de los entrevistados se sujetó a su aceptación voluntaria. Las técnicas de recolección de datos se orientaron a la descripción del dominio cultural del concepto de bienestar. En la antropología cognitiva se entiende por dominio cultural al conjunto organizado de palabras o frases que, en distintos niveles cognitivos, hacen referencia a una esfera conceptual específica (19). En ese sentido, en la primera fase del estudio se aplicó la técnica de listados libres. Esta técnica consiste en pedir a los informantes un listado escrito de términos o frases relacionados con una esfera conceptual particular en este caso la palabra: bienestar. Luego de obtenidas las listas de palabras, se tabularon los términos por frecuencia de mención, lo que permitió escoger 18 términos de cada listado, a fin de generar instrumentos de recolección de sorteo de montones que se aplicaron en la segunda fase del estudio. Esta técnica consiste en elaborar tarjetas para cada término y pedir a los informantes que formen grupos de cartas que contengan los términos más parecidos, sin importar el número de grupos generados. Después se les pide que etiqueten a cada montón con una palabra que identifique el conjunto de las tarjetas seleccionadas. Los datos generados en las dos fases de recolección fueron tabulados en matrices de palabra por palabra y sus valores fueron transformados a proporciones de similaridades. Las matrices resultantes fueron analizadas por separado para los valores agregados y los valores individuales. En el caso de los valores agregados, las matrices fueron analizadas mediante conglomerados jerárquicos. Este método asigna palabras a dimensiones conceptuales de acuerdo a la similaridad percibida por los informantes. El grado de similaridad entre palabras se expresó en una gráfica de diagrama de árbol con niveles de correlación. En forma complementaria, se hizo la representación espacial en dos dimensiones de las similaridades de las palabras representadas en los árboles de conglomerados, mediante escalas multidimensionales no métricas. Con esta técnica se calculó el valor de stress como medida de bondad de ajuste de la representación de los conglomerados. Esta medida se define como la suma de correspondencias entre pares de objetos dentro de la representación espacial. En el trabajo se siguió la propuesta de Sturrock y Rocha (21), quienes sugieren para una representación de 20 términos un valor de corte de stressmenor a 0.28 y para 15 términos un valor menor de 0.23. En el caso de los valores individuales, las matrices fueron analizadas mediante un modelo de consenso cultural ajustado a respuestas ordinales (22). Este modelo estima la verosimilitud de que un sistema homogéneo de conocimientos predomine en una cultura, a partir de la correspondencia entre los conocimientos del grupo y los del individuo. Para el efecto, se corrieron análisis factoriales de componentes principales que agrupan a los individuos en función de sus respuestas. El criterio de bondad de ajuste para la obtención del consenso en los modelos implica que el primer factor alcance una razón tres veces mayor a la del segundo factor, lo cual significaría que hay una alta concordancia en las respuestas de los informantes. Los distintos análisis se procesaron con el paquete ANTHROPAC v. 4.1. Resultados Características de los informantes �En la fase de listados libres se entrevistó a 20 informantes, 19 del sexo femenino y uno de masculino, sus edades fluctuaban de 31 a 80 años (promedio 56.5 años), todos ellos con Hipertensión arterial, dicho padecimiento tenía un periodo de evolución de uno a 20 años (promedio de 5.7 años). Y en la segunda de sorteo de montones a 20 informantes, 15 del sexo femenino y 5 del masculino, sus edades fluctuaban de 37 a 74 años (promedio de 61 años), todas ellas con padecimientos crónicos predominando la Diabetes Mellitus y la Hipertensión arterial, padecían dichas enfermedades desde uno a 25 años (en promedio 11.15 años). Listados Libres Las palabras mencionadas por los informantes con mayor frecuencia en la aplicación de los listados libres se clasificaron en tres categorías: elementos descriptivos del concepto de bienestar (a su vez clasificados en léxico = sinónimos del término, composición = elementos que conforman el concepto de bienestar y vecindad = otras palabras relacionadas), prácticas (clasificadas en acciones y funciones del bienestar) y atributos (adjetivos o calificativos), y se describen en la Tabla 1. Tabla 1. Palabras de mayor frecuencia obtenidas en los Listados Libres sobre el concepto de Bienestar Clasificación de términos Descriptivos Bienestar Salud - Léxico Energía - Composición Paz - Vecindad Estar activo Estar contento Estar bien espiritual, mental y moralmente No enojarse No estar nerviosa (o) No tener dolor No tener vicios Buena alimentación Tener dinero Sin problemas familiares Dormir bien Practicas Aceptar lo que le pasa - Acciones Controlar presión y azúcar - Funciones Convivir con amigos �Cuidarse Hacer ejercicio Escuchar música Evitar excesos Tomar agua Tomar medicamentos Trabajar Tranquilidad Estar satisfecho con lo que hace Estar libre de culpa Fuente: Listados Libres Se presentaron igual número de términos en los elementos descriptivos y en prácticas, mientras que no hubo términos clasificados como atributos. Los términos ubicados en léxico o sinónimos de bienestar fueron: salud (una de las mujeres participantes indicó:”tratando de estar bien de salud se puede estar en bienestar, es vivir saludable”), energía (un hombre dijo:” se siente uno lleno de vitalidad”) y paz. Los ubicados en composición son estados que involucran un proceso permanente de cuidados para la salud no sólo en lo físico sino también en lo mental y emocional: estar activo, contento, no enojarse, no estar nerviosa (o), no tener dolor, no tener vicios y estar bien en lo espiritual, mental y moral. Otras palabras asociadas son las de: tener dinero, buena alimentación, sin problemas familiares y dormir bien. En cuanto a las prácticas referidas a las acciones se ubican los términos relacionados con formas de cuidado a la salud (controlar presión y azúcar, tomar medicamentos, cuidarse, hacer ejercicio, evitar excesos) otras hacia el logro de un estado de bienestar mental (aceptar lo que pasa, convivir con los amigos, escuchar música) así como una actividad productiva como lo es el trabajar. En cuanto a las funciones del bienestar se encuentran latranquilidad, estar satisfecho con lo que se hace y estar libre de culpa. Dimensiones conceptuales del bienestar En la figura 1 se muestran las dimensiones conceptuales encontradas mediante análisis de conglomerados fueron ser responsable, la felicidad (con las subdimensiones de tranquilidad, tener fe, tener salud), la disciplina (subdimensiones: desarrollo y mantenimiento y prolongar la vida) y el vivir a gusto. En la dimensión de ser responsable se encuentran los términos tener dinero (“no se siente presionado si no tiene estos problemas, no hay preocupaciones”, “los que le rodean pueden estar bien”) y trabajar (los participantes comentaron: “se distrae y le permite estar activo”, “lo activa”,”le da vigor”). En la dimensión de felicidad que incluye la subdimensiones de tranquilidad, la cual se compone de las palabras no estresarse (una mujer dijo:” no estresarse para que los problemas no le afecten mucho”), estar tranquilo (otra mujer comentó: “si está tranquilo no se le sube la presión”) y no enojarse (ya que enojarse “puede ocasionarse problemas mas graves”). Otra subdimensión de la felicidad es tener fe la cual incluye tener salud y apoyarse en Dios (una mujer mayor indicó:” debe uno encomendarse a Dios para que todo el día esté bien”). Y por último la subdimensión tener salud incluyo términos relacionados con la salud mental, como son convivir con los amigos (ya que ello “mejora su autoestima”, “le da alegría”, “lo pone alegre”), no tener problemas familiares (ya que “con la familia unida uno se siente mejor”, “da tranquilidad y apoyo”) y aceptar lo que pasa (en esto se mencionó: “aceptar su enfermedad” y “no alterarse demasiado con lo que pasa”). �En la dimensión de disciplina se incluyeron las subdimensiones: desarrollo y mantenimiento, además de prolongar la vida. En la primera se consideró el hacer ejercicio (“le permite al cuerpo estar bien, “se relaja y le da buen humor”, “le da tranquilidad física y mental” y “le da salud al controlar su enfermedad”), tener buena alimentación (“no va a tener otras enfermedades”,”la buena alimentación da salud” “uno puede salir adelante sin enfermarse”) y cuidarse (“ir al médico, si no se cuida uno es malo”). En prolongar la vida se incluyó a tomar el medicamento y controlar la presión arterial o los niveles de azúcar. Finalmente la dimensión vivir a gusto incluyo el dormir bien (“no hay como dormir bien para estar bien y de buenas”, “cuando uno duerme bien no amanece nervioso”), no tener dolor (“si no te aflige nada puedes estar bien”,”se pueden hacer las cosas con facilidad”) y tener energía. Las dimensiones descritas por los árboles de conglomerados tuvieron valores de bondad de ajuste adecuados (stress < 0.28 al obtener 0.213), en el análisis de escala multidimensional no métrica. Consenso cultural sobre la concepción del bienestar La organización conceptual de las distintas dimensiones del bienestar tuvo consenso cultural. Alcanzó un nivel de razón = 8.221. Como ya se mencionó antes la regla es que este factor debe calificar más de tres veces la varianza del segundo factor, lo cual sucedió en este caso (fue 16.36 veces mayor). El porcentaje acumulado de la varianza para el factor ratio 1 fue mayor a 70% y la media de la competencia cultural individual fue mayor a 0.6, confirmando esos valores el consenso cultural. Los valores mayores a 0.3 en la medida de acuerdo grupal describen homogeneidad en la organización conceptual de las dimensiones y validan también el consenso. Tabla 2. Nivel de consenso cultural del concepto de bienestar (expresado en razones factoriales y varianza acumulada de factores, promedio de competencias culturales y concordancia grupal) �Personas Razón participantes del Factor 1 (F1) 20 8.221 Varianza Acumulada % Razón del Factor 2 (F2) 90.1 0.502 Varianza Razón Competencia Concordancia Acumulada F1:F2 Cultural* grupal** % Media DE 95.6 16.36 0.62 0.15 0.38 DE: desviación estándar ** Competencia Cultural: media aritmética grupal del grado de acuerdo individual con las respuestas promedio. ** Concordancia grupal: promedio de Competencia Cultural elevado al cuadrado Fuente: Análisis de consenso del sorteo de montones Discusión El objetivo planteado para este estudio de explorar las dimensiones conceptuales del bienestar de personas con padecimientos crónicos de la ciudad de Guadalajara, México, fue cubierto. En dichas dimensiones las personas participantes mostraron una visión holística del concepto de bienestar. Ello se encuentra en concordancia con estudios anteriores referidos a las representaciones sociales de la diabetes y de la salud en general (23), donde las personas con padecimientos crónicos consideran una multiplicidad de factores en la conceptualización de sus padecimientos donde se manifestó una perspectiva global del mismo. Así se presenta en su idea de bienestar la implicación de la totalidad de su ser como persona, de sus relaciones familiares, laborales y sociales, y no exclusivamente en lo físico o fisiológico. Las dos grandes dimensiones que conforman el concepto de bienestar tienen que ver por un lado con la responsabilidad y la disciplina, es decir, con la atención de aspectos de tipo físico y mental, lo cual llevaría al desarrollo y mantenimiento del cuerpo así como a prolongar la vida. Las dimensiones conceptuales implicadas en esta parte hacen referencia a decisiones voluntarias de tipo más bien personal, donde la familia y el aspecto comunitario no son incluidos. Con ello se resalta el carácter de autocontrol de la propia conducta en detrimento de la participación social como sería el apoyo social que pidieran proporcionar las redes sociales. La segunda dimensión es sobre elementos de tipo mental y social donde se incluyó a la felicidad y el vivir a gusto. Ello implica la práctica de acciones y cuidados de la salud mental, la vida espiritual y social. Esto se encuentra en estrecha relación con lo encontrado por Alcántara (24) en personas que participan en forma frecuente con los grupos de autoayuda para personas con enfermedades crónicas de los Centros de Salud, ya que éstos favorecen en los participantes el fomento de su salud mental. Lo mismo fue encontrado por Díaz (25) y Fernández et al. (26) donde la participación grupal es considerada como una fuente de satisfacción. Así una de las aportaciones más relevante radica en la asociación del concepto de bienestar con el de salud mental. Los resultados obtenidos permiten generar propuestas de intervención educativa en salud en materia de enfermedades crónicas con mayor fundamento. Dichas propuestas se presentan enfocadas tanto a las personas con dichos padecimientos, a sus familias, a los profesionales de a salud, las instituciones del sector salud y a la población en general. En cuanto a los profesionales de salud y las instituciones de salud señalar que la atención de estas enfermedades debería ser en forma integral, ya que esta es la visión que manifiestan los participantes, en lo cual se incluye el respeto y apoyo de creencias religiosas, formas de control emocional, cuidados generales, satisfacción de necesidades materiales, además de la atención médica. Así de identificar el desarrollo de nuevas formas de concebir su bienestar. En el caso de los enfermos y sus familias, se debe reforzar los elementos de tipo cognoscitivo. Al parecer las formas de atención y cuidado de salud en el nivel informativo es suficiente y muestra un consenso aceptable, ello tiene implicaciones en la actitud positiva que se toma hacia diferentes formas de vivir con dichos padecimientos, la aceptación de su situación de salud y en la construcción de la identidad como enfermo crónico. Cabe mencionar que esto se presenta en personas que participan en grupos de autoayuda, queda pendiente explorar estos conocimientos en el caso de las personas que no acuden a este tipo de servicios. �Sin embargo, el nivel informativo no es suficiente ya que los elementos comunitarios no han sido considerados por las personas con padecimientos crónicos, o al menos no fueron enunciados en este estudio. Ello implica fomentar en las personas que les rodean, su participación en el fomento de los cuidados y en la disciplina que ha sido identificada como una obligación que sólo concierne al enfermo. La involucración de la familia en las actividades de los grupos de autoayuda y en otras actividades para llevar a la toma de conciencia sobre la situación de sus familiares podría ser un buen apoyo. Los medios de comunicación masiva también tendrían que ser implicados en este proceso. Ya que la difusión de medidas de prevención secundaria y terciaria favorecería una mejor calidad de vida para las personas con padecimientos crónicos, máxime cuando éstos se encuentra en constante aumento. Este trabajo muestra las limitaciones propias sobre los estudios del enfoque cognitivo donde se enfatiza los elementos cognoscitivos, mientras que los niveles de análisis grupal, las prácticas y los procesos participativos no son considerados, con lo cual se limita la participación de la comunidad en el apoyo que pudiera existir entre personas con padecimientos crónicos, con sus familiares y cuidadores. Por ello anterior se surgen las siguientes preguntas: ¿Cuáles son las prácticas de apoyo social que existe hacia la población con padecimientos crónicos? ¿Cuál es la participación de la familia en el mantenimiento y fomento del estado de bienestar de las dichas personas? ¿Cuáles son las prácticas que la población con padecimientos crónicos lleva a cabo para desarrollar su estado de bienestar? Estas y otras más podrían responderse en estudios posteriores. Resumen Se explora las dimensiones conceptuales del bienestar de personas con padecimientos crónicos de la ciudad de Guadalajara, México, a fin de generar propuestas de intervención educativa en salud en materia de enfermedades crónicas. Estudio transversal exploratorio realizado entre marzo y mayo de 2006 con 40 personas con Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial que participan en grupos de apoyo en Centros de Salud de la ciudad de Guadalajara, México, seleccionadas por muestreo propositivo. Se aplicaron entrevistas semiestructuradas mediante técnicas de listados libres y sorteo de montones. Se indagaron términos asociados al concepto de bienestar y grupos de dimensiones conceptuales. Se aplicó análisis de consenso mediante factorización de componentes principales y análisis dimensional, mediante conglomerados jerárquicos y escalas multidimensionales. El modelo de consenso mostró alta homogeneidad en las concepciones del bienestar (valor de 8.22). Las dimensiones comunes en las concepciones fueron: ser responsable, la felicidad (con las subdimensiones de tranquilidad, tener fe y tener salud), la disciplina (subdimensiones: desarrollo y mantenimiento así como prolongar la vida) y el vivir a gusto (valor de verosimilitud: stress<0.28). Las personas participantes mostraron en dichas dimensiones una visión holística del concepto de bienestar. Las dimensiones de responsabilidad y disciplina hacen referencia decisiones voluntarias de tipo más bien personal, donde la familia y el aspecto comunitario no son incluidos. La segunda dimensión es sobre elementos de tipo mental y social donde se incluyó a la felicidad y el vivir a gusto. Ello implica la práctica de acciones y cuidados de la salud mental, la vida espiritual y social. Se encontró además asociación del concepto de bienestar con el de salud mental. Palabras clave: bienestar, enfermedad crónica, concepciones culturales Abstract To explore conceptual dimensions of the well-being of people with chronic illness of the city of Guadalajara, Mexico, in order to generate proposals of educational intervention in health about chronic illnesses. An exploratory cross-sectional study was realized. 40 subjects of two groups of people with diabetes mellitus and arterial hypertension that participate in groups of support of health centers of the city of guadalajara, mexico were selected by propositive sampling. it was applied semi structured interviews through free lists and pile sorts. it was investigated associated terms of well-being and groups of conceptual dimensions. it was applied consensus analysis with factorial principal components method and dimensional analysis with hierarchical clusters and multidimensional scales. Consensus model showed high homogeneity of well-being conceptions (ratio value of 8.22). Common dimensions of the conceptions were: to be responsible, the happiness (sub dimensions of tranquility, to have faith and to have health), the discipline (sub dimensions: develop and maintenance and to prolong the life) and lives comfortable (verisimilitude value: stress <0.28). The dimensions of participant people showed a holistic vision of the concept of well-being. The dimensions of responsibility and it disciplines they make reference voluntary and personal decisions, where the family and the community are not included. The second dimension is about mental and social aspects, here was included to the happiness and lives comfortable. It implies the practice of actions and cares of the mental health, the spiritual and social life. Beside, it found the association of the concept of well-being with mental health. �Key words: well-being, chronic illness, cultural conceptions Agradecimientos Nuestro más profundo agradecimiento a las personas que participaron en este estudio compartiendo su tiempo y experiencias con sus enfermedades. Referencias 1. Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial, 2006. Las prioridades del Salud, Washington, Banco Mundial. Accesible en http://files.dcp2.org/pdf/PIH/PIHSpanish.pdf. Último acceso 21/11/1006. 2. Organización Panamericana de la Salud 2005. Salud y bienestar del adulto mayor en la ciudad de México. SABE, 2005. Accesible en http//:publications.paho.org/spanish/moreinfo.cfm?Product_ID=84. Último acceso 31/10/1006. 3. Organización Panamericana de la Salud 2002. Country health profiles: United Mexican States. Accesible enhttp://www.paho.org/spanish/dd/ais/cp_484.htm. Ultimo acceso 26/09/2006. 4. Secretaría de Salud del Estado de Jalisco 2006. Boletín Epidemiológico. Jalisco. Semana 25. Accesible enhttp://ssj.jalisco.gob.mx/index.html. Ultimo acceso 26/07/2006. 5. Rossi, I. y E. O’Higgins 1981 Teorías de la Cultura y Métodos Antropológicos. Editorial Anagrama. 6. Torres, T.M., J.D. Castañeda, F. Chong 2005. Tener una enfermedad crónica o ser un enfermo crónico: el caso de la diabetes Mellitus. Investigación en Salud. Vol. VII No.1:42-49. 7. Cuadra, H. y R. Florezcano 2003. El bienestar subjetivo: hacia una psicología positiva. Revista de Psicología de la Universidad de Chile. Vol. XII No.1:83-96. 8. Idem. 9. Díaz, G. 2000. El bienestar subjetivo. Actualidad y perspectivas. Revista Cubana de Medicina Geriátrica Integral. Vol. 17 No. 6: 572-9. 10. Diener E., E. Suh y Sh. Oishi 1997. Recent findings on subjective well-being. Indian Journal of Clinical Psychology, March. 11. Diener, E. 2000. Subjective Well-Being. American Psycgologist. Vol. 55 No.1:34-43. 12. Salazar A. y B. Torres 2004. Desenvolvimento de uma escala de bem-estar subjetivo. Psicologia: Teoria e Pesquisa. Vol. 20 No. 2: 153-164. 13. Paéz D., J.A. Adrián y N. Basabe 1992. Balanza de afectos, dimensiones de la afectividad y emocionales: Una aproximación socio psicológica a la salud mental. En Álvaro JL y cols. Influencias sociales y psicológicas en la salud mental. Editorial Siglo XXI 200pp. 14. Fernández N., A.M. Clúa, R.M Báez, M. Ramírez y V. Prieto 2000. Estilos de vida, bienestar subjetivo y salud de los ancianos. Revista Cubana de Medicina Geriátrica Integral. Vol. 16 No. 1: 6-12. 15. Secretaría de Salud del Estado de Jalisco, Op. cit. 16. Bernard, H.R. 1994. Research methods in Anthropology. Qualitative and Quantitative approaches. Sage Editorial. �17. Romney A., W.H. Batchelder y S.C. Weller 1987. Recent applications of Consensus Theory. Am. Behav. Sci .Vol. 31:163-177. 18. Weller, S.C. y A.K. Romney 1988. Systematic data collection. Sage Editorial. 19. Kuzel, A.J. 1992. Sampling in Qualitative Inquiry. En: B.G. Crabtree y W.L. Miller. Doing Qualitative Research. Sage Editorial 31-44 pp. 20. Bernard, H.R., Op. cit. 21. Sturrock, K. y J. Rocha 2000. A Multidimensional Scaling Stress evaluation table. Field Methods. Vol. 12: 49-60. 22. Weller, S.C. y N.C. Mann 1997. Assesing rater performance without a gold standard using Consensus Theory. Med. Decis. Making. Vol. 17:71-9. 23. Torres, T.M., M. Sandoval y M. Pando 2004. Sangre y azúcar: representaciones sobre la diabetes de enfermos crónicos de un barrio de Guadalajara, México. Cad. Saúde Pública. 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This syndrome plays an important role in the origin of cardiovascular disease (CVD) (1-6). Definitions for the diagnosis of the metabolic syndrome are focused on adult populations. (7-10), Actually specific criteria for its early diagnosis has been defined for children and adolescents from northern Mexico (11). However, in this study we did not considered the presence hiperinsulim and Insulin resistance (IR) seems to be the primary anomaly in this syndrome, as reported in epidemiological studies performed in adults (12,13,14), and is a fundamental component of CVD and diabetes mellitus type 2 (DM), while syndrome insulin resistance is associated with IR and obesity in 85% of the cases (15). Moreover, there is evidence of compensatory hyperinsulinemia and IR in absence of clinical disorders among young people and in non-obese children, even decades before blood glucose levels increase (16) . In recent reports, Haffner and collaborators demonstrated a decrease of insulin sensitivity in young Mexican-American adults, non obese and normoglycemic, compared with white non-Hispanic subjects. These studies suggest that IR starts early among Mexican-American subjects (17,18,19). Few studies have been performed in children attempting to found associations among IR, body composition and serum lipoprotein levels. Of these, most studies were carried out in Caucasian, Afro-American, Hispanic, pima Indians and Japanese children (20, 21, 22). In addition, the analysis were performed in obese subjects, which limited the sample size (23-26). Nevertheless, these studies are extremely important given the diabetes and CVD epidemics that Latin-American countries will soon face up, due to the genetic predisposition of our population (27-30). In a recent pilot study performed in San Luis Potosí, Mexico, we found anomalies such as HDLc decrease, triglycerides increased and hyperinsulinism, that suggest the presence of metabolic syndrome in infantile population (31,32). In light of this antecedent, we hypothesized that insulin resistance syndrome-associated parameters could be identified early in Mexican children in order to prevent the onset of DM in adults and decrease its prevalence and incidence in our country. For this purpose, we analyzed the relationships among IR, plasma lipid levels and anthropometrical measurements in children aged from 6 to 13 years old. Materials and Methods Subjects: Six hundred children (6-13 years old) were recruited from elementary schools in San Luis Potosí, Mexico. According to a list of schools provided by the Education Ministry, (from 273 public schools, 13 schools were selected by random to participate in this study). At each school 5 to 10 children were selected by random per grade. The inclusion criteria were the absence of any disease or medical treatment, and from the 600 children that fulfilled this conditions, 494 were included in this study. The project was approved by the Bioethics Committee of the Faculty of Medicine of the University of San Luis Potosí. Before providing and informed signed consent, the parents received detailed information about the purpose and methodology of the study. In one session, the clinical history was obtained, a previously validated questionnaire about life style (physical activity, sedentary, hours watching television) and alimentary habits was applied , weight, height and blood pressure (BP) were measured. The venous blood sample was withdrawn after 12 hour fasting overnight. �Biochemical analysis: Analytical determinations were performed in serum. Glucose was quantified by means of the glucose oxidasa method (Roche Diagnostics), cholesterol through the technique described by Stahler and collaborators (33), triglycerides according to Wahlefeld (34) and HDL following the technique of Burstein and collaborators (35). All determinations were carried out instrumentally (Reflotrón, Roche-Syntex, ciudad) and LDL were calculated using the Friedwald equation (36). Insulin was determined by radioimmunoassay using the technique Coat-A-Count-Insulin DPC in serum (37), while IR was evaluated according to the HOMA methodology proposed by Matthews (38). Control serum were analyzed in each batch quantifications for each one of the parameters analyzed, the variation coefficients were lower than 5%. Statistics: Raw data of insulin, cholesterol and HDL concentrations were log transformed in order to satisfy normality criteria all other variables followed a normal distribution. Comparisons between clinical and biochemical parameters by gender were done by Student t-test. To analyze the relationship between insulin and HDL, systolic and diastolic blood pressure, cholesterol and triglycerides Pearson correlation coefficients were calculated. The significance value was fixed at 0.05. All analysis were done with the SPSS version 10. Results The questionnaire showed a mean of 3.5 hours daily watching TV, and less than 20 minutes of physical activity by day. In addition, inadequate diet and high soda consumption were repeatedly reported. The clinical and biochemical characteristics of the studied population are presented in table 1, separated by gender. We found statistically significant differences in boy and girls between systolic blood pressure, cholesterol, triglycerides, DL, insulin and insulin resistance index (p<0.01) (Observe Table 1). Table 1. Comparasion between clinical and biochemical characteristics by gender in 494 children living in the city of San Luis Potosi, Mexico. Girls (n = 173) Mean ± SD Boys (n=321) Mean ± SD Weight 34.6 ± 11.4 35.6 ± 10.8 Height 1.3 ± 0.1 1.4 ± 0.1 Age 9.6 ± 1.9 9.5 ± 1.8 Systolic blood pressure b 97.6 ± 12.4 92.7 ± 12.0 Diastolic blood pressure 58.5 ± 10.5 57.9 ± 9.6 Glucose mg/dL 83.2 ± 8.6 84.4 ± 8.3 158.3 ± 1.2 164.7 ± 1.2 98.4 ± 43.5 89.2 ± 39.1 Cholesterol mg/dL a, b Tryglicerids mg/dL b HDL mg/dL a, b 41.2 ± 1.3 46.2 ± 1.3 LDL mg/dL 98.0 ± 23.9 102.3 ± 31.3 Insulin μU/mLa, b 11.9 ± 1.8 9.1 ± 1.8 1.9 ± 1.8 2.4 ± 1.8 Insulin Resistance Index by HOMA a, b a Geometric mean , b Student t-test p<0.01 Age was divided in two groups younger and older than 10 years old. Values for index of insulin resistance were calculated for each quartile. Twenty-five of children in the older group had insulin resistance values above 3.36 (Observe Table 2). Table 2. Values for Index of Insulin Resistance by HOMA by quartiles in two age groups in 494 children living in the city of San Luis Potosi, Mexico. Age group 6 – 10 (n=326) Q1 1.25 Q2 1.84 Q3 2.72 �> 10 – 13 (n=168) 1.91 2.78 3.36 The relationship between insulin and HDL is presented (Observe Figure 1). As expected a significant negative correlation was found between both values (r = - 0.31, p < 0.001). Figure 1. Relationship between HDL values (mg/dL) and insulin values (µU/mL) in 494 children children living in the city of San Luis Potosi, Mexico (r=-0.31, p<0.001) The correlations between insulin and blood pressure are presented in Figure 2 and 3 (systolic, r = 0.34, p < 0.001; diastolic, r = 0.23, p < 0.001). Figure 2. Relationship between diastolic blood pressure (mmHg) and insulin values (µU/mL) in 494 children children living in the city of San Luis Potosi, Mexico (r=0.23, p<0.001). Figure 3. Relationship between systolic blood pressure (mmHg) and insulin values (µU/mL) in 494 children children living in the city of San Luis Potosi, Mexico (r=0.34, p<0.001). Positive and significant correlations were found between insulin and cholesterol (r = 0.11, p = 0.01) (Observe Figure 4) and between insulin and triglycerides (r = 0.39, p < 0.001) (Observe Figure 5). Figure 4. Relationship between cholesterol values (mg/dL) and insulin values (µU/mL) in 494 children children living in the city of San Luis Potosi, Mexico (r=0.11, p=0.01). Figure 5. Relationship between tryglicerids values (mg/dL) and insulin values (µU/mL) in 494 children children living in the city of San Luis Potosi, Mexico (r=0.39, p<0.001). �Discussion It has been mentioned since 1988 that variations of insulin-stimulated glucose entry to the cell are determinants of premature atherosclerosis disease (39), given that the cluster of syndrome insulin resistance anomalies (hyperinsulinism, glucose intolerance, VLDL increase (TG), decrease of HDL cholesterol and hypertension) appear as consequence of insulin resistance (40). As mentioned above, there are reports that this syndrome is present in young, normoglucemic and non-obese individuals from other ethnic groups, and children start presenting it as well (41-44). Our purpose was to search for characteristic of this syndrome among Mexican children, given the high risk of our population due to genetic predisposition. Our results demonstrate that : 1) Blood glucose levels are normal in the studied population, both in girls and boys. 2) We found 11.5% children with insulin resistance among the group younger than 11 years old and 23.3% insulin resistant cases in the group of pubescent children, between 11 an 13 years old. Although it is reported that during puberty there is a “normal” increase of insulin resistance (45), we found here that the phenomenon is also present in pre-pubescent individuals. 3) Insulin resistance was higher in girls than in boys. It would be interesting to elucidate whether this fact is linked to the higher incidence of obesity among women than in men (46,47). 4) We obtained a positive, significant correlation between insulin and triglycerides, blood pressure and total cholesterol, which is in accordance with the expression of the plurimetabolic syndrome in adults (48,49). Also a similar correlation was observed between insulin and LDL (data not shown). Many studies have already demonstrated the inverse correlation between insulin and HDLc, as a component of the anomalies present in syndrome of insulin resistance, which was also found in our study (50,51). Moreover, the higher risk of cardiovascular disease by low levels of HDLc is well known, and we obtained a mean value that was just slightly higher than the lowest acceptable level in adults, which is 39.0 mg/dL. This finding is also in accordance with the predominantly sedentary life style reported in the clinical history and in the questionnaire (the average time that children spent watching television was 4 hours, also they did not practiced any sports activity). The association between obesity and dyslipidemia and hyperinsulinism is widely know, even in pediatric population (52-55), nevertheless our findings are from a non-obese population, in children with a body mass index below 25, to accord the “International cut off points for body mass index for overweight and obesity by sex between 2 and 18 years, defined to pass through body mass index of 25 and 30 Kg/m2 at age 18, obtained by averaging data from Brazil, Great Britain, Hong Kong, Netherlands, Singapore and United States” (56), this indicating that biochemical changes and hyperinsulinism precede obesity? Independently of the answer to this question, our populations is in risk and this findings strongly suggest that the metabolic syndrome is present since childhood in our geographical region. Conclusions This study in San Luis Potosí, México analyzes the presence of insulin resistance syndrome among pediatric population. Our results indicate that preventive strategies must be implemented, such as programs of physical activity for the children, better alimentary habits and frequent monitoring of children at higher risk. These measures should be directed to ameliorate the quality of life from young adults, as well as to decrease the high costs that the complications associated to the metabolic syndrome represent for our health care institutions. �Without underestimating the importance of the programs that the Health Ministry develops for the education of diabetic patients, we consider that it is even more important to prevent this disease. Prevention will lead to a decrease of its incidence and prevalence, since our population presents a high genetic predisposition for diabetes. It should be advised to increased the curricular hours oriented to practice sports in the publics schools, as a strategy for reducing the risk to develop obesity. Finally, is an obligation of the Mexicans to prevent the diabetes of our own people. Abstract There are some studies reporting a reduction in the insulin sensitivity in Mexican-American young people with normal levels of glucose compared with White persons suggesting that insulin resistance began at early ages in this group. Studies oriented to evaluate insulin sensitivity and lipoproteins levels are scarce and the majorities have been conducted in adults, mainly in Caucasian, African-American, Pima (group of Native Americans) and Japanese. In children, only obese population has been studied. Another shortcoming is the small simple size of the studies. Because some parameters associated with insulin resistance can be detected since childhood. The objective of this study was to quantify the levels of lipids in blood and anthropometric measurements associated with insulin resistance in Mexican children aged 6 to 13 years (n=494). The sample was selected by random from children attending public elementary schools. Blood samples were obtained to analyze glucose, cholesterol, triglycerides, insulin and low and high density lipoproteins (LDL and HDL respectively). Also blood pressure and anthropometric measurements were taken. All the biochemical measurements were done by enzymatic methods, only for insulin radioinmunoanalysis was conducted. Insensibility to insulin was measured by HOMA, the mean value of HOMA was higher in girls compared with boys (p<0.01). For boys the proportion of insuline resistance index with values above 3.36 was 25% in the age group of 10 to 13 years. An inverse correlation between insulin and HDL was observed (r = - 0.31, p<0.001). And positive associations between insulin and systolic blood pressure ( r = 0.35, p<0.001), diastolic blood pressure ( r = 0.23, p< 0.001), triglycerides (r = 0.39, p< 0.001) and total cholesterol (r = 0.11, p =0.01). Our results shown the early presence of parameters associated with the insulin resistance syndrome in children as observed in adults. Key words: glucose intolerance, insulin resistance, diabetes, children Resumen Algunos estudios reportan la sensibilidad disminuida a la insulina en México- Americanos jóvenes, normoglucémicos, comparados con blancos no hispanos, evidenciando que la resistencia a la insulina comienza a una edad temprana en esta población. Estudios enfocados a la evaluación de la sensibilidad a la insulina y niveles de lipoproteínas son escasos y la mayoría han sido realizados en adultos, principalmente en población Caucásica, Áfrico-americanos, Indios Pima y Japoneses. En niños, solo población obesa ha sido estudiada y la mayoría de las investigaciones tienen un tamaño de muestra pequeño. Debido a que algunos parámetros asociados con la resistencia a la insulina pueden detectarse en la infancia, el objetivo de este estudio fue cuantificar los niveles de lípidos en sangre y evaluar los parámetros antropométricos asociados con resistencia a la insulina en niños Mexicanos de 6 a 13 años de edad (n=494). La muestra fue seleccionada de manera aleatoria de niños que asistían a las escuelas públicas. Se obtuvieron muestras de sangre para analizar glucosa, colesterol, triglicéridos, insulina y lipoproteínas de baja y alta densidad (LDL y HDL respectivamente). También se midió la presión arterial y se evaluaron las medidas antropométricas. Las determinaciones se hicieron por métodos enzimáticos excepto la insulina la cual se determinó por radio inmunoanálisis. La insensibilidad a la insulina se midió por HOMA, el valor promedio de HOMA fue mayor en las niñas que en los niños (p<0.01). En el grupo de edad entre 10 - 13 años el 25% de los niños tuvo valores de índice de resistencia a la insulina mayores a 3.36 . Obtuvimos una correlación negativa entre insulina y HDL (r = - 0.31, p<0.001), positiva con: la presión sanguínea sistólica ( r = 0.35, p<0.001), diastólica ( r = 0.23, p< 0.001), con triglicéridos (r = 0.39, p< 0.001) y colesterol total (r = 0.11, p =0.01). Nuestros resultados demuestran la aparición temprana de parámetros asociados con el síndrome de resistencia a la insulina que se observa en adultos. Palabras calve: intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, diabetes, niños References 1. Reaven GM. 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 37: 1495 –1607. �2. Reaven GM. 1991. Insulin resistance, hypeprinsulinemia, hypertriglyceridemia and hypertension: parallels between human disease and rodent models. Diabetes Care. 14: 195 – 202. 3. De Fronzo RA and E Ferranini E. 1991. Insulin resistance. 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Todo ello derivado de las consecuencias que conlleva directamente al estado salud de aquellos que la padecen; particularmente evidenciado por la predisposición a presentar enfermedades tales como las cardiovasculares, osteoarticulares, diabetes, hipertensión, alto colesterol, hiperlipidemias, algunos tipos de cáncer y afecciones respiratorias, por citar algunas (1). La Organización Mundial de la Salud, ha considerado a la obesidad como un problema de salud pública de carácter mundial, que es catalogada como una enfermedad crónica que se caracteriza por presentar numerosas complicaciones (2). Por lo anteriormente citado y aunado a su alta prevalencia, la cual aumenta de manera sostenida en el mundo, ha conllevado a considerarla como una indudable epidemia (3). Con anterioridad se consideraba que este problema de obesidad era exclusivo de sociedades desarrolladas, sin embargo ahora esta contingencia es evidente en países de bajos ingresos y pobres. A pesar de los inconvenientes que conlleva la medición de la obesidad en la población, la información actualmente disponible por los organismos internacionales de salud, agricultura y alimentación, pone de manifiesto un problema de creciente tendencia y magnitud (4). Definición y clasificación de la obesidad La tradicional definición de obesidad se puede conceptualizar al señalar que es producto de la acumulación de tejido graso en abundancia en circunstancias de libre preferencia de ingesta de alimentos y desarrollo de actividad física. Esto expresado en una acumulación anormal o excesiva que pueda llegar a transferir un daño a la salud (5). Sin embargo, esta puede aumentarse y complementarse al observarla como un padecimiento multifactorial influenciado por factores intrínsecos y extrínsecos al individuo. Entre los primeros hallamos los genéticos, fisiológicos y metabólicos, y por lo que refiere a los extrínsecos, se encuentran los patrones sociales y culturales (6). Para determinar la obesidad de manera operativa, la Organización Mundial de la Salud acepta la medición antropométrica del Índice de Masa Corporal (que es el peso corporal de la persona entre la talla al cuadrado de la misma) y considera su diagnostico cuando el índice masa corporal es mayor de 30. Es menester apuntar que se sabe que existe un mayor riesgo de mortalidad por presencia de comorbilidades en personas cuyo índice de masa corporal es mayor o igual a 27, tanto en los varones como en las mujeres, y con un claro incremento a partir de 30 (7,8) (ver Tabla 1) Tabla 1. Clasificación del Índice de Masa Corporal y Riesgo de Comorbilidades Clasificación IMC kg/m2 Riesgo de Comorbilidades Bajo peso < 18.5 Bajo* Peso normal 18.5 -24.9 Normal Sobre peso 25.0-29.9 Medianamente incrementado Obesidad Tipo I 30.0-34.9 Moderado �Obesidad Tipo II 35.0-39.9 Severo Obesidad Tipo III >= 40.0 Muy Severo *Se puede asociar a enfermedades particulares con el bajo peso Epidemiología de la obesidad La Organización Mundial de la Salud ha reportado que más de mil millones de adultos tienen sobrepeso y más de 300 millones padecen obesidad. Ello conlleva a que meditamos en la obesidad como un problema trascendente que necesita atenderse, como se ha hecho hasta ahora con la problemática de la subalimentación (9,10). Conjuntamente los organismo internacionales y las autoridades en la materia, no percibían la problemática de la obesidad, particularmente por el hecho de que aún existen en el mundo alrededor de 815 millones de personas que sufren hambre, y que especialmente se concentran el 95.7% de ellos en los países en desarrollo (11). Pero hoy sabemos que el número de individuos que padecen sobrepeso y obesidad, sobre pasan la cantidad de personas en condiciones de hambrunas. La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación reporta que una publicación efectuada en el año 1999 por las Naciones Unidas reveló que la enfermedad de la obesidad se desplegaba en todas las naciones en vías de desarrollo, incluyendo países en los cuales la hambruna esta presente (12). Por ejemplo en Europa la obesidad es presente en el 20% de la población adulta en edad media y en los Estados Unidos esta prevalencia es mucho mayor, mientras en México la Encuesta Nacional de Salud revelo un incremento en la prevalencia de obesidad en la última década, al presentarse en un 37.4% en la mujeres y e un 42.5% en los hombres (13,14,15). Así mismo, en países como Brasil y Colombia, el número de personas obesas es próximo al 40%. Incluso en el África, donde se concentra un gran número de población que padecen hambrunas la obesidad ha aumentado, y en China, las cifras de personas con esta problemática pasó de menos del 10% al 15% en un periodo de tres años (16). Por otra parte en Argentina la presencia de obesidad es palpable en el 10.4% de las mujeres y el 12.1% de los varones; en Bolivia, concretamente en las ciudades como La Paz, El Alto, Santa Cruz y Cochabamba la prevalencia de obesidad es de 23,4% en las mujeres y del 29,8% en los hombres (17). La alimentación como factor sociocultural que influye en la obesidad La alimentación como parte esencial de nuestra existencia y subsistencia ha estado presente a lo largo de todo el desarrollo e historia en que se registra a la humanidad. El hombre con su condición biológica y de socialización se ha convertido en un ser con cierto nivel de raciocinio, demandas y habilidades, situación que conforme a los contextos naturales le permite cubrir sus necesidades personales y de grupo para poder subsistir. Diversos son los conceptos y las definiciones de lo que es la alimentación, estos se han diversificado por la percepciones, simbolismos, aspectos, variedades, propiedades y experimentos, que realizados por el hombre en el transcurrir de la historia, le han permitido el haber experimentando en su mismo cuerpo, para posteriormente y sobre la premisa de reconocer sus propiedades ha considerado que alimento pudiese ser cualquier sustancia natural o sintética que contenga uno o varios de los principios de la química o catalogado como hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas y sales orgánicas. Alimento entonces se ha definido como cualquier sustancia que introducida a la sangre, nutre, repara el desgaste, da energía y calor al organismo, sin perjudicarlo ni provocarle pérdida de su actividad funcional. (18). Sin embargo, el termino alimentación, lleva implícita toda una configuración estructural y pragmática socialmente desde una perspectiva sociocultural, esto debido a que si se analiza el termino se puede reconstruir o construir toda una serie de factores y elementos que implican no solo la ingesta o característica del alimento si no además aquellos procesos y formas en como se obtenían y hacían uso de los alimentos para cubrir esas necesidades, no solo biológicas, sino culturales y de seguridad alimentaria que les permitía seguir subsistiendo en una dinámica de un entrono sociocultural particular. En este contexto, hoy en día es manifiesto que la obesidad se ve favorecida por lo cambios tan vertiginosos que se suscitan en las tendencias de los patrones alimentarios, y que observan un alto consumo de comida rápida, �el incremento de un mayor uso de azucares y grasas en los alimentos, el incremento del consumo de alimentos entre comidas y una mayor oferta de consumo de alimentos fuera de casa, por citar algunos aspectos (19). Esto exhibe la actual relación de los alimentos con el hombre, que muestra y se caracteriza en un alto monto energético, y que refleja una nueva perspectiva en la que han evolucionado y se han transformado los alimentos para producir nuevos escenarios, los cuales se asocian aun modelo de desarrollo económico y de modernidad, en los cuales es patente que a mas bajo ingreso económico para la adquisición de alimentos más prevalecientes es el contenido de grasas, azucares y aditivos que estas fracciones de la sociedad consumen. Y por lo tanto ello da la conformación en la sociedad, de su nueva cultura alimentaria que se asocia con la obesidad como un factor que predispone la misma (20,21). Configuración antropológica de la obesidad Desde un enfoque antropológico se destaca que el concepto de obesidad se constituyo en un problema hace aproximadamente 10,000 años, particularmente con el surgimiento del arte agropecuario, con el cual se fue abandonado la vida nómada y comenzó la civilización, aunque con poca incidencia debido al trabajo físico existente y cuya particularidad fue intenso. Sin embargo este problema se intensifico con el advenimiento de la Revolución Industrial (22). Desde un contexto socio-antropológico la obesidad se ha observado desde dos perspectivas, como una condición adaptativa favorable o como un padecimiento, según como la provisión de reservas repercuta como un factor de protección ante la carencia de alimentos o se cristalice en una sobrecarga metabólica. De una u otra forma, la obesidad ha estado presente en la historia del hombre, con un cambiante significado social según las características y las condiciones de vida en los distintos momentos evolutivos de la humanidad. (23). Especialmente hace 200 años en los que surgió una capacidad muy preponderante por las sociedades para producir, acopiar y distribuir regularmente los alimentos, con lo cual disminuyo propiamente las hambrunas, y tácitamente comenzó la epidemia de la obesidad, producto de las formas de actuar de los individuos con respecto al consumo desordenado o en exceso de alimentos por diversas características culturales, religiosas o de costumbres; en las que el acto alimentario llego a tener interpretaciones o connotaciones negativas. Este sistema de interrelaciones, que incorpora las experiencias, ideas y percepciones de los miembros de una sociedad, ejercen una influencia en los factores biológicos, psicosociales y culturales que influyen en su patrón de alimentación y percepción de la imagen corporal (24). Conclusiones La obesidad como expresión sociocultural, se ha constituido en una epidemia que demanda por la sociedad en general estrategias que incluya actividades preventivas y de control, las cuales deben enfocarse a reducir la exposición a un medio ambiente que favorezca el desarrollo de esta enfermedad. Particularmente conllevando un mayor conocimiento a la población sobre los factores determinantes y cuya variación geográfica y diversidad cultural predisponen esta susceptibilidad a la ganancia de peso entre las personas. La cultura se refiere a patrones aprendidos de conductas y creencias, característicos de una sociedad o grupo social. Esta Incluye valores de todo tipo, desde la alimentación, los medios de producción, el manejo de su economía, hasta elementos ideológicos como la estética del cuerpo, por lo cual deben ser modificados permanentemente para abatir la obesidad. Resumen El surgimiento de la obesidad como una problemática de salud, y particularmente como un objeto de análisis desde una perspectiva de salud pública, ha cobrado un interés preponderantemente en los últimos años. Con anterioridad se consideraba que este problema de obesidad era exclusivo de sociedades desarrolladas, sin embargo ahora esta contingencia es evidente en países de bajos ingresos y pobres. Y ha conllevado a considerarla como una indudable epidemia. Palabras claves: Obesidad, epidemiología, cultura, Abstract The sprouting of the obesity like a problematic one of health, and particularly like an object of analysis from the public health, has showed an interest in the last years. Previously this disease was considered that this problem �of obesity was exclusive of developed societies, nevertheless now is evident in countries of low income and poor men. And it has entailed to consider it like an epidemic. Key words: Obesity, epidemiology, culture Referencias 1. Sánchez Castillo, CP, E. Pichardo Onteveros y P. López 2004. Epidemiología de la obesidad Gaceta Médica Mexicana Vol. 140 Suplemento No. 2: S3-S20 2. Torres Marquez, ME 2006. Invitación a considerar la lucha contra la obesidad y no ontra el obeso. Revista de Educación Bioquímica Vol. 25: No.2: 39-40 3. Gutiérrez Fisac, J.L. 1998. La obesidad: una epidemia en curso. Medicina Clínica Vol. 111 No. 12 456-458 4. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación 2002. La nueva carga del mundo en desarrollo: la obesidad (http://www.fao.org/FOCUS/S/OBESITY/obes1.htm) 5. Comisión de Obesidad 2001. Introducción, epidemiología, avances en fisiopatología. 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Revista Médica Universitaria Vol. 3 No. 2: 1-15 �REFLEXIONES SOBRE DERECHO, ACCESO Y DISPONIBILIDAD DE ALIMENTOS Esteban G. Ramos Peña, Graciela I. Salazar Garza, Luz Natalia Berrún Castañón y Adriana Zambrano Moreno Laboratorio de Nutrición Poblacional, Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: eramos@faspyn.uanl.mx Introducción La nutrición es el factor más fuertemente relacionado para determinar el estado de salud de la población, interviene en las esferas, biológica, psicológica y social; en la esfera social se relaciona con el aspecto de economía, puesto que la población bien alimentada tiene capacidad de incrementar las actividades productivas y desarrollo de las naciones (1), el hambre perpetúa la pobreza al impedir que las personas desarrollen sus potencialidades y contribuyan al progreso de sus sociedades, estimaciones, en el año 2002, el 44 % de la población de America Latina vivía en situación de pobreza y que las personas pobres eran poco más de 220 millones. De estas, algo más de 97 millones, el 19.4% de la población de la región, se encontraban en situación de indigencia o pobreza extrema. (2).. El hambre no es un problema básicamente de disponibilidad alimentaria (3), es decir a la capacidad que tiene la persona en base a sus ingresos para adquirir alimentos y que en algún momento lo situaría en inseguridad alimentaria, sino la falta de alimentos se debe más a la dificultad en la accesibilidad que a la producción (4) ya que en muchos países la producción de alimentos ha crecido, sin embargo el número de personas hambrientas ha aumentado debido al rápido crecimiento de la población y la carencia de una distribución efectiva de alimentos (5) llevando con ello a la inseguridad alimentaria. Se sabe que los hogares tienen seguridad alimentaria cuando pueden obtener en todo momento los alimentos que necesitan para llevar una vida saludable y activa que les garantice tener alimentos suficientes, disponibles y accesibles para todos y deben saber utilizarlos de la mejor manera posible (6). La seguridad alimentaria es importante para poder mejorar el estado nutricional de las personas que padecen hambre y desnutrición (7). Los factores fundamentales de la inseguridad alimentaria pueden ser el desempleo y/o ingresos insuficientes que no permiten adquirir los alimentos necesarios de forma suficiente. El problema de muchos hogares pobres es que la mayor parte ellos, con sus ingresos apenas les alcanza para cubrir sus necesidades básicas (8). Otros factores que afectan la capacidad de la población para alcanzar el estado de seguridad alimentaria y nutricional son entre otros: El crecimiento de la población, la migración rural a áreas urbanas, el déficit en la suficiencia alimentaria, la reducción del poder de compra de la población, principalmente en la Canasta Básica de Alimentos (CBA), la globalización de la economía, finanzas y la disponibilidad alimentaria entre otros factores (9), el insuficiente acceso a tierra cultivable para los agricultores, la insuficiente producción de alimentos básicos por dificultades con los recursos agrícolas, la inadecuada comercialización de los alimentos. Según Hernán Delgado, los problemas de la inseguridad alimentaria-nutricional pueden conducir al subdesarrollo humano a través de la baja productividad, la dificultad en el aprendizaje, el retardo del crecimiento, la morbilidad severa y La alta mortalidad (10). Derecho a la Alimentación El derecho a no sufrir de hambre y malnutrición es un derecho fundamental, todo ser humano tiene derecho a una alimentación adecuada y suficiente, las personas deberían de tener en todo momento acceso a los alimentos en calidad y cantidad adecuadas para llevar una vida saludable en todos los ciclos de la vida. (11). El �derecho a tener una alimentación adecuada aparece en el Artículo 11 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en él se hace mención que toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure a él y su familia la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido y vivienda adecuada. Según la FAO, el Articulo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos señala: "Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes a su voluntad" (12). El derecho a una alimentación adecuada impone tres tipos diferentes de obligaciones a los Países: a) Respetar el acceso a una alimentación adecuada, los estados no deberán adoptar medida alguna que impida el acceso, sin embargo esta resolución pareciera que es básicamente estática, sino que el estado debería tener un doble enfoque, asistencia inmediata y promoción de desarrollo de la agricultura sustentable tal como los realiza la FAO (13) b) Proteger el acceso a través de la adopción de medidas para evitar que las empresas o los particulares no priven a las personas del acceso a una alimentación adecuada, En Venezuela se ha adoptado la ley contra el acaparamiento de alimentos a fin de prevenir los delitos contra la seguridad alimentaria, una de las aplicaciones inmediatas ha sido la anulación de las concesiones a mercados que venden con sobre precio (14). c) La obligación de facilitar y cumplir significa que el Estado debe procurar iniciar actividades con el fin de fortalecer el acceso y la utilización por parte de la población de los recursos y medios que aseguren sus medios de vida, incluida la seguridad alimentaria, El Gobierno de Colombia apoya la Red de Seguridad alimentaria fomentando en las personas del sector rural convertir las fincas en centros de acopio o autoconsumo, de esta red se han beneficiado 1.6 millones de personas (15). El no cumplimiento de una o varias de estas tres obligaciones constituye una violación de derechos humanos (16). El País tiene la obligación de asegurar a las personas para que no mueran de hambre y deben hacer que todas las personas disfruten de este derecho a tener alimentos disponibles y adecuados en su comunidad (17). Todos los Estados que forman parte del Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, están bajo la obligación de tomar medidas inmediatas para cumplir sus compromisos asumidos bajo el Pacto, la obligación de alcanzar progresivamente la plena realización del derecho a una alimentación adecuada requiere que los Estados partes actúen tan expeditamente como les sea posible para alcanzar su realización (18). El derecho humano a una alimentación adecuada debe ser garantizado sin ningún tipo de discriminación por el origen nacional, social, raza, género, lenguaje, religión u opinión política entre otros, en este sentido los alimentos nunca deben ser usados como instrumento de presión política y económica(19), en México, este derecho a la alimentación esta fundamentado en el Artículo 123 fracción 4 de la Constitución Mexicana (20), por lo tanto, el Estado tiene la obligación de satisfacer, en base al salario mínimo, el conjunto necesario de bienes y servicios para el trabajador y su familia. En el Artículo 4 de la Constitución mexicana se menciona que ante la ley no hay diferencia de géneros. Esta ley protegerá la organización y el desarrollo de la familia así como disfrutar de una vivienda digna y decorosa, los niños, sin importar el género tienen derecho a la satisfacción de sus necesidades de alimentación, salud, educación y sano esparcimiento para su desarrollo integral. Según el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Órgano de expertos independientes que supervisa la aplicación del Pacto), los elementos constitutivos del derecho a la alimentación (21) son: - Alimentación suficiente, la alimentación de la población debe contener al menos las cantidades que se requieren de nutrimentos para cada individuo además de estar contenidos en la variedad de alimentos necesaria para la sinergia de los macronutrimentos y micronutrimentos - Adecuación, punto similar que el anterior, solo que aquí está relacionado a las condiciones socioeconómicas de las personas así como a la cultura alimentaria la cual conduce a la identidad de población al seleccionar los alimentos en el mundo globalizado (22). �- Inocuidad, los alimentos deben carecer de sustancias nocivas ya que estas implican riesgos ya sea por la forma de su preparación o por la calidad de los alimentos debido a su manipulación incorrecta, a la mala higiene ambiental entre otras cosas. - Cultura, dado que el hecho de comer pone en juego variables de diferentes dimensiones desde la perspectiva biológica, social y psicológica (23) de cada población, debe ser respetada pues permitirá realizar el análisis ya sea a nivel familiar, comunidad-local, ó regional entre otros niveles. - Disponibilidad de los alimentos, que expresa las posibilidades que pueden tener las personas para alimentarse, está relacionado con la cantidad y variedad de alimentos con que cuenta un país, una región, comunidad o el propio individuo y será dependiente de la producción, la importación, la exportación, el transporte y medios de conservación de los alimentos. - Accesibilidad económica, se refiere a que la familia no se vea limitada desde el punto de vista económico en la adquisición de los alimentos necesarios para un régimen de alimentación adecuado y además que pueda satisfacer sus otras necesidades básicas. - Accesibilidad física, implica que la alimentación adecuada debe ser accesible a todos sin importar en que área geográfica viva, a que, grupo de edad pertenezca, cual es su género, o su estado fisiológico en que se encuentre la persona. - Sostenibilidad, son las posibilidades que tienen las personas de acceder a los alimentos por parte de las generaciones presentes y futuras. En reconocimiento al derecho que tiene toda persona a estar protegida contra el hambre, los Estados adoptarán las medidas necesarias para aliviar el hambre incluida los programas concretos, que se necesitan para (24): mejorar los métodos de producción, conservación y distribución de alimentos así como hacer la divulgación de principios sobre nutrición; y asegurar una distribución equitativa de los alimentos mundiales en relación con las necesidades, teniendo en cuenta los problemas que se plantean tanto a los países que importan productos alimenticios como a los que los exportan. Seguridad Alimentaria El concepto de Seguridad Alimentaria (SA) surge en la década del 70, basado en la producción y disponibilidad alimentaria a nivel global y nacional. En los 80, se añadió la idea de acceso, tanto económico como físico. Y en la década del 90, se llegó al concepto que incorpora la inocuidad y las preferencias culturales, y se reafirma la seguridad alimentaria como un derecho humano. (25), es un concepto multifacético que va más allá del número de personas que pueden sostenerse de los recursos alimentarios limitados de la tierra y abarca una gama amplia de temas como el crecimiento, control y movilidad de la población, la distribución de recursos, los patrones de consumo, la producción agrícola, el cambio climático, el deterioro ambiental, la situación socioeconómica, el desarrollo, las relaciones comerciales, la propiedad de la tierra, el acceso al microfinanciamiento y los servicios de salud. El Instituto Internacional de Investigación en Política Alimentaria (conocido como el IFPRI por sus siglas en inglés) ha clasificado la seguridad alimentaria en tres pilares: La producción de alimentos, el acceso a los alimentos y el uso de los alimentos. 26 En el concepto de la seguridad alimentaria las personas tienen acceso en todo momento a los alimentos, tanto en el aspecto físico como económico, para satisfacer sus necesidades y preferencias alimentarias para llevar una vida saludable y activa. También se ha incluido en el concepto el acceso a la canasta básica de alimentos puesto que están implícitos en la creación aspectos culturales, económicos y nutricionales (27) El logro de la seguridad alimentaria es una estrategia para contribuir a mejorar el estado nutricional de las personas(28). Para poder conseguir la seguridad alimentaría a nivel nacional, el país debe producir o importar los alimentos que necesitan la población y estar en condiciones de almacenarlos, distribuirlos y garantizar su acceso. También las familias deben disponer de los medios, la seguridad y las garantías necesarias para producir y adquirir los alimentos que ellas necesiten (29). Los planes nacionales deben considerar tres elementos que componen la seguridad alimentaria: �- Suficiencia: este elemento tiene como finalidad asegurar los suministros suficientes de alimentos. Es un requisito esencial para el bienestar nutricional, depende del volumen de producción de las importaciones, exportaciones entre otras cosas. En este elemento puede verse involucrada la soberanía alimentaria del país. Para evaluar la gravedad y la magnitud de la seguridad alimentaria se establecen las recomendaciones en base a calorías per-cápita (30). La magnitud se establece en base a tres rangos: leve menos de 200 Kcal/día/percápita, media entre 200 y 300 Kcal/día/per-cápita y alta mayor a 300 Kcal/día/per-cápita. Según la FAO (2004) México no esta entre los primeros veinte países importadores y exportadores de productos básicos. Los primeros tres países con mayores importaciones de productos básicos son: China con soya, Japón con cerdo de carnicería y EUA con bebidas alcohólicas, en cuánto a exportadores, son EUA con soya, Francia con vino y países Bajos con materias orgánicas. En México los primeros diez productos básicos de mayor producción a través de la agricultura según la FAO en el 2005 son: caña de azúcar, maíz, leche vaca entera fresca, sorgo, naranjas, trigo, carne de pollo, tomates, bananos y huevo de gallina (31). Los primeros cuatro productos básicos de importación en México son maíz, trigo, soya y sorgo y los productos de exportación son cerveza de cebada, ganado vacuno, tomates y hortalizas frescas ocupando esos lugares según los resultados de la FAO en el año 2004 en base a sus toneladas métricas (32). - Estabilidad: mantener la estabilidad de los suministros, para lograr esto debe de existir estabilidad tanto de la producción como de los precios entre las diferentes zonas. - Acceso: asegurar el acceso a los suministros de alimentos a todos los consumidores. La carencia de acceso a los alimentos puede ser económica (pobreza, altos precios de los alimentos) y física (pobres carreteras ó infraestructura de mercado) (33). La inseguridad alimentaria es causada muchas veces por el desempleo o porque los ingresos son insuficientes de manera que no permiten tener una alimentación adecuada. La falta de ingresos es una de las causas más importantes que impiden a la población obtener una dieta adecuada (34) y el problema de la mayoría de los hogares pobres radica en que utilizan alto porcentaje del ingreso monetario en alimentación y apenas alcanza para cubrir otras necesidades básicas, otras causas de la inseguridad alimentaria son: que los agricultores tienen un insuficiente acceso a la tierra cultivable, la insuficiente producción de alimentos básicos, la inadecuada comercialización de los alimentos básicos. (35). La FAO (1999) publica “El estado de la inseguridad alimentaria en el mundo” con estimaciones sobre el número de personas sub-nutridas que sufren de inseguridad alimentaria (36). La desnutrición puede coexistir con la inseguridad alimentaria cuando las personas, cuya ingestión de alimentos está por debajo de sus necesidades calóricas mínimas (37), tienen dificultad en la disponibilidad de alimentos, falta de acceso social o económico y/o consumo insuficiente de alimentos. Las personas expuestas a la inseguridad alimentaria presentan escaso rendimiento laboral, así como disminución en la capacidad de adquirir conocimientos. La inseguridad alimentaria se clasifica de dos maneras: crónica y transitoria, la primera se refiere cuando las personas presentan una dieta insuficiente durante períodos prolongados a causa de la incapacidad continua en los hogares para adquirir los alimentos necesarios (comprar en el mercado o producción). La segunda deriva de una disminución temporal del acceso de los hogares a los alimentos necesarios, los factores para esta forma de inseguridad alimentaria pueden ser la inestabilidad de los precios de los alimentos, del suministro de productos o de los ingresos (38). En cuanto a la seguridad alimentaria en los hogares de la zona urbana y la rural pueden existir diferencias en los factores que contribuyen, en las urbanas depende del nivel de ingreso y en la rural depende de la disponibilidad de los alimentos, de los precios así como de los ingresos (39). Indicadores de la medición de la seguridad alimentaria Existen diversas variables e indicadores que permiten seguir la evolución del nivel de seguridad alimentaria de los grupos de población. - Disponibilidad, En este indicador, la seguridad se puede medir mediante indicadores de oferta y demanda, esto se refiere a las cantidades de alimentos disponibles en relación a las necesidades nutricionales y de necesidades netas de importación en comparación con la capacidad de importación, uno de los instrumentos más utilizados para estimar la disponibilidad son las hojas de balance de alimentos , cuyo propósito consiste en proporcionar el marco para el régimen continuo de parámetros cuantificables de la situación de la oferta y la demanda de alimentos, a partir de la cual se pueden realizar evaluaciones objetivas de los déficit o excedentes de alimentos (40). �Las hojas de balance alimentario permiten la clasificación de la disponibilidad y el consumo nacional de alimentos (41). La utilidad de estas hojas estriba en la ayuda para elaborar índices como el aporte relativo de determinados productos a la ingesta dietética total, el aporte per capita de proteínas y energía procedentes de los alimentos básicos, la adecuación del aporte total de energía a las necesidades nutricionales promedio. Estos índices permiten hacer estimaciones globales y sirven de alerta sobre las crisis alimentarias (42). - Acceso, se refiere a que los alimentos deben distribuirse y estar disponibles localmente y ser accesibles para todos, depende de la demanda de estos que a su vez está determinada por el precio de los alimentos, los ingresos y factores demográficos. Al analizar el acceso real a los alimentos que poseen los diferentes sectores de la población permite estratificar los grupos poblacionales en base a la vulnerabilidad, precisar niveles de desnutrición y conocer sus causas para orientar acciones concretas (43). Para medir el acceso a los alimentos se pueden utilizar diferentes instrumentos o variables. Uno de los instrumentos más usados en América Latina es la canasta básica de alimentos (CBA), la cual es un indicador social muy útil para la formulación, ejecución y evaluación de políticas relativas a la producción, distribución y consumo de los alimentos que la componen (44). A partir de la CBA se pueden elaborar diferentes indicadores e índices como son: (45). Costo de una CBA en relación con el salario mínimo. Se calcula sobre la base de los precios oficiales que tengan los alimentos que ésta incluya, dichos precios deben obtenerse oficialmente y con una frecuencia prefijada. Valor de los productos básicos y de una CBA en términos de horas de trabajo equivalentes remuneradas al salario mínimo. Se puede conocer cómo suben o bajan los precios de los alimentos básicos medidos en horas de trabajo. El uso del tiempo de trabajo como unidad de medición, evita los problemas de variabilidad a que está sometida la moneda y permite la comparación. Índice de precios al consumidor. Se usa para medir los cambios en el tiempo del nivel general de precios de los productos y servicios que un grupo de población usa, adquiere o compra para consumo. Porcentaje de gastos totales destinado a los alimentos. Obtenido mediante las encuestas de presupuesto familiar o de las encuestas de gasto de ingresos. Con la información del gasto destinado a la alimentación se pueden distinguir tres tipos de hogares: (a) Los que consiguen la seguridad alimentaria con un costo elevado; (b) Los que la consiguen con un costo menor; y (c) Los que, a pesar de destinar una gran proporción de los recursos disponibles a los alimentos, continúan en situación de inseguridad alimentaria. Consumo de alimentos: Se refiere a que las personas deben consumir sus alimentos en el momento preciso en, calidad y cantidad suficiente de acuerdo a las necesidades de cada uno de ellos. El consumo de alimentos se puede evaluar a través de las encuestas familiares mediante los métodos de (46): Recuento alimentario: El responsable de la alimentación familiar realiza el registro diario de todos los alimentos adquiridos para la unidad familiar durante el período de estudio incluyendo los alimentos que les hayan sido regalados. Inventario: El encuestador acude al domicilio para realizar el inventario de los alimentos existentes en la casa esto es al principio y al final del estudio. Registro familiar: Es un método que se utiliza para la estimación del consumo en el domicilio en los días de observación. Se requiere el pesado o la estimación del peso en medidas caseras de los alimentos tanto cocinados como servidos. Recuerdo de una lista de alimentos: El encuestador emplea un cuestionario estructurado como una lista de los principales alimentos para ayudar al entrevistado a recordar las cantidades y los precios de los alimentos consumidos durante el período de estudio. Nivel individual se puede utilizar: Evaluación de ingesta actual y el Recuerdo de ingesta anterior (recordatorio de 24 horas: consiste en recoger el tipo, cantidad, preparación de los alimentos, la información debe ser lo �más detallada posible respecto) cuando se realiza en los niños pequeños, la entrevista debe realizarse en presencia de la madre o la persona responsable de la alimentación familiar. Historia dietética: Permite determinar el patrón de consumo alimentario usual, aporta información sobre la dieta en un período largo de tiempo y requiere una colaboración limitada por parte del encuestado. Cuestionario de frecuencia de consumo: Permite obtener información sobre la frecuencia con que se consumen los alimentos incluidos en una lista ya establecida y sobre cual es el tamaño de la ración habitual. Valoraciones dietéticas retrospectivas: Se utiliza la historia de la dieta y/o cuestionario de frecuencia de consumo para evaluar la ingesta en un pasado distante., que puede referirse a varios años atrás. Características de un sistema alimentario Un sistema alimentario debe reunir ciertas características entre las que destacan las siguientes (47): 1. Grado de suficiencia de la oferta para satisfacer determinados niveles de demanda: Se refiere a la capacidad para producir, almacenar e importar alimentos suficientes para atender las necesidades básicas de toda la población (necesidades de energía y nutrientes). 2. Nivel de autonomía y autodeterminación: Representa el volumen de importaciones dentro de la disponibilidad total así como la vulnerabilidad externa de los sistemas alimentarios. Su objetivo es reducir la vulnerabilidad a las fluctuaciones del mercado internacional y las presiones políticas. 3. Grado de estabilidad o fiabilidad de la oferta interna y de sus componentes: Se refiere a las fluctuaciones o magnitud de oscilaciones de la oferta en el tiempo. Su objetivo es reducir al mínimo las variaciones estaciónales en el acceso a los alimentos esto se refiere a la estabilidad, tanto de un año para otro como a lo largo del año, de los suministros de alimentos (producción) y de los precios en las localidades. Sustentabilidad en largo plazo de los actuales patrones de oferta y demanda: Significa que el sistema alimentario sea sostenible a largo plazo a fin de que el sistema ecológico este protegido y mejore con el tiempo. La sustentabilidad es el reflejo de la capacidad de asegurar en el tiempo la suficiencia, la estabilidad y la autonomía, evitando el deterioro de los recursos renovables y no renovables. Equidad: Representa el acceso seguro a alimentos suficientes para todos los grupos sociales y lleva implícito la inocuidad alimentaria por su incidencia en la salud de la población. El consumo de productos básicos en todos los sectores de la población se hace difícil debido a la carencia de acceso que puede ser económica (pobreza, altos precios de los alimentos, falta de créditos) o física (pobres carreteras e infraestructura de mercado). El acceso material, económico y social a los alimentos sólo se consigue con suministro suficiente de alimentos en las zonas inseguras, para lo cual se necesita adecuada infraestructura de mercado, acceso al empleo e ingresos suficientes en relación con los precios estables de los alimentos (48). Grupos más expuestos a la inseguridad alimentaria Los grupos expuestos a la inseguridad alimentaria pueden ser catalogados como grupos de personas, personas, hogares o zonas vulnerables, es son objeto de beneficio por parte de os programas alimentarios. Personas vulnerables: son las que por su edad o su estado presentan una vulnerabilidad particular entre otros están los niños menores de 5 años, mujeres embarazadas o en período de lactancia, enfermos, minusválidos, ancianos. Grupos vulnerables: Se considera a una población homogénea cuyos medios de acceso físico o financieros a los alimentos son muy escasos o aleatorios, por ejemplo: Los inmigrantes instalados alrededor de las ciudades, los criadores de ganado y los obreros agrícolas en las zonas donde no hay riego. Para poder determinar si existen grupos vulnerables o expuestos a riesgos ya sea nivel nacional o regional, se deben de analizar los sistemas que utilizan las familias de cada grupo homogéneo para procurarse los alimentos básicos. (49) �Hogares vulnerables: grupos familiares, más o menos aislados, que presentan un elemento particular de vulnerabilidad. Los hogares campesinos cuyo jefe de familia es una mujer, o un minusválido, las familias numerosas, las que presentan patologías particulares. Zona vulnerable: es una zona de producción o de suministro en la que existe una probabilidad de que se produzcan importantes variaciones en la producción o en el suministro y que contiene a un gran número de familias o personas sensibles a dichas variaciones. Se puede considerar a una zona vulnerable la expuesta a catástrofes naturales (sequía, inundaciones, ciclones, etc.) Para poder determinar si existen grupos vulnerables o expuestos a riesgos ya sea nivel nacional o regional, se deben de analizar los sistemas que utilizan las familias de cada grupo homogéneo para procurarse los alimentos básicos. (50) Conclusiones La Cumbre Mundial y sus 185 países se comprometieron a lograr la seguridad alimentaria universal, y a que todas las personas tengan acceso a los alimentos de buena calidad con la finalidad de poder llevar una vida saludable. Todos los seres humanos tienen derecho a la alimentación, por lo tanto el Gobierno tiene la obligación de otorgarla a través de un buen acceso, de velar que el mercado nacional o internacional no se constituya en una barrera para acceder a los alimentos y además debe facilitar las actividades para lograr que se cumplan los elementos constitutivos del derecho alimentario, a pesar de que el articulo 11 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales menciona el derecho a no sufrir hambre y malnutrición como derecho fundamental, mas de 220 millones de personas de América Latina viven en situación de pobreza y el 19,4% de estos (97 millones) extrema pobreza, presentando problemas de inseguridad alimentaria y nutricional. La seguridad alimentaria es una estrategia que puede ayudar a contribuir en el mejoramiento del estado nutricional de la población, para lograrla se requiere que los tres indicadores estén presentes dado que el acceso y disponibilidad a los alimentos son atemporales y el consumo tiene temporalidad así como, el conocimiento y vigilancia de factores como el crecimiento poblacional, migración de áreas rurales a urbanas, globalización de economía y finanzas, insuficiente acceso a tierra cultivable entre otros. En muchos países donde hay suficiente oferta de alimentos, el poder de compra suficiente es condición imprescindible. En México aún cuando se establece dentro del Plan Nacional, la Seguridad Alimentaria no se ha alcanzado, prueba de ello es que existen familias que ingieren menos de 300Kcal/día/per-cápita es decir gravedad alta; por otra parte, México según reportes de la FAO importa productos de consumo importantes como lo son el maíz y el trigo; y aun cuando no se cuenta con cifras oficiales, esta presente principalmente el los cinturones de miseria cercanos a las áreas urbanas, donde se utiliza un alto porcentaje del ingreso familiar en alimentación. Resumen La nutrición es el factor más fuertemente relacionado para determinar el estado de salud de la población, interviene en las esferas, biológica, psicológica y social; en la esfera social se relaciona con el aspecto de economía, puesto que la población bien alimentada tiene capacidad de incrementar las actividades productivas y desarrollo de las naciones. Todos los seres humanos tienen derecho a la alimentación, por lo tanto el Gobierno tiene la obligación de otorgarla a través de un buen acceso. La seguridad alimentaria es una estrategia que puede ayudar a contribuir en el mejoramiento del estado nutricional de la población. Palabras clave: seguridad alimentaria, acceso,disponibilidad Abtsract The nutrition is the factor more strongly related to determine the state of health of the population, takes part in the spheres, biological, psychological and social; in the social sphere it is related to the economy aspect, since the fed affluent population has capacity to increase the productive activities and development of the nations. All the human beings have right to the feeding; therefore the Government has the obligation to grant it through a good access. The nourishing security is a strategy that can help to contribute in the improvement of the nutrition state of the population �Key words: nourishing security, access, availability Referencias 1. Esquivel Hernández, R.I, SM Martínez Correa y JL Martínez Correa 1999. Nutrición y salud, Ed. Manual Moderno, 1ª. Ed. México 2. Pobreza y distribución del ingreso. Panorama Social de América Latina 2002-2003 (www. Eclac.cl/publicaciones/xml/o/12980/cap1_2003_esp.pdf) 3. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2003, Informe sobre Desarrollo Humano 2003, Ed. Mundi-Prensa. 4. Schuh G. E. 2002, Seguridad Alimentaria Mundial, Perspectivas Económicas, Vol 7, No. 2. 17-19 5. Figueroa Pedraza, D. 2003 Seguridad Alimentaria familiar Revista Salud Pública y Nutrición Vol. 4 No.2 (http://www.respyn.uanl.mx/vi/2/ensayos/seguridad_alimetaria.htm) 6. FAO y Asociados de AMCH 2006. 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(Colorado, United States) E-mail: adrian_rota@yahoo.com; arosas@lamar.colostate.edu Introducción La tuberculosis (TB) es una enfermedad multifactorial y es considerada como un problema de salud mundial debido a su alta prevalencia e índices de morbimortalidad. En los años 60, la TB se creía controlada sin embargo, desde entonces, se ha observado una reemergencia de la enfermedad debido a diversos factores como la aparición y expansión de cepas multidrogo-resistentes (MDR) y del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), entre otros. Se ha estimado que en los 90´s aproximadamente 2,000 millones de personas (una tercera parte de la población mundial) se encontraban infectadas con M. tuberculosis y el número de nuevos casos fue de más de 7.5 millones alrededor del mundo. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1989 se reportaron 1.3 millones de casos y 450 000 muertos por TB en países desarrollados presentándose con mayor frecuencia en los jóvenes.1 En América Latina se presentan entre 250-300 mil nuevos casos y 20-25 mil muertes por año, lo anterior coloca a esta región en el tercer lugar de incidencia por debajo de África y Asia, siendo Brasil, México y Perú los países que presentan mayor incidencia (1,2). La infección inicia con la entrada del bacilo de la tuberculosis en el cuerpo, la cual ingresa a través del tracto respiratorio al inhalar núcleos de saliva que contienen micobacterias, las cuales alcanzan un tamaño entre 1–2 mm o menos. La enfermedad depende del establecimiento y de la proliferación de bacilos virulentos y de la propia respuesta del huésped. Una vez la bacteria en el pulmón, pueden desencadenarse cuatro escenarios: 1) una respuesta inicial del hospedero que permite matar a todos los bacilos efectivamente, por lo tanto la persona no desarrolla tuberculosis; 2) el microorganismo comienza a multiplicarse inmediatamente después de la infección, causando una tuberculosis primaria; 3) el bacilo llega y se establece pero no causa enfermedad, alcanzando un “equilibrio” con el huésped; tales pacientes tienen una enfermedad latente; finalmente 4) estos microorganismos latentes pueden eventualmente crecer y causar la enfermedad de tuberculosis reactiva cuando se rompe ese equilibrio (3). Los individuos con una TB activa pueden contagiar con mayor probabilidad a las personas con las que conviven habitualmente (familiares cercanos, amigos y compañeros de trabajo) por lo que se recomienda que una vez identificado un individuo como portador de una TB activa, todas las personas cercanas a él se realicen las pruebas pertinentes para establecer su condición infecciosa (4). Un paciente bacilífero puede infectar al 30% de las personas que mantienen un contacto cercano con el, de los cuales solo del 5-15% de las personas infectadas desarrollarán una TB activa que sin tratamiento puede seguir su curso, prolongarse y causar la muerte en 2-3 años (5,6). Mecanismos de defensa local y mecanismo de entrada del bacilo a su célula huésped. El moco de la vías aéreas superiores es la primera línea de defensa con la que se enfrenta la micobacteria, ya que el moco contiene diversos efectores solubles como la lisozima, lactoferrina, defensinas y catelicidinas. La lisozima digiere rápidamente la micobacteria en estudios in Vitro (7). La lactoferrina secuestra el hierro del microambiente extracelular necesario para favorecer la infección de macrófagos por el bacilo (8,9). Las alfa defensinas tienen actividad micobactericida in Vitro (10). Los efectores solubles surfactantes en las vías respiratorias bajas con los que se puede encontrar la micobacteria son principalmente las proteínas surfactantes �A (SP-A) y D (SP-D) que opsonizan al bacilo. La opsonización de Mycobacterium tuberculosis por SP-A induce la fagocitosis por macrófagos, mientras que SP-D la reduce. SP-A induce la expresión de CD206 (receptor de manosa) en macrófagos, pero regula negativamente la producción de intermediarios reactivos de nitrógeno (IRNs), con un beneficio para el patógeno (11,12,13). Los anticuerpos específicos pueden ser producidos contra Mycobacterium tuberculosis por células B tipo 1 y 2 respectivamente. Los anticuerpos presentes en el moco opsonizan al bacilo e incrementan su fagocitosis por macrófagos vía receptores Fc. El componente C3b de complemento es liberado por las células alveolares tipo II, así como por macrófagos alveolares, los cuales contribuyen a la opsonización y fagocitosis de la micobacteria (14,15). Una vez que la micobacteria pasa a vías respiratorias bajas ya sea opsonizada o no, se encuentra con las células epiteliales y los macrófagos alveolares. El reconocimiento del bacilo se da a través de receptores que reconocen patrones moleculares (RRPM) del bacilo tales como receptores de desecho, receptores de manosa, CD14, CD44, DC-SIGN y receptores para opsoninas (receptores para proteínas surfactantes, receptores Fc y receptores de complemento) (16-19). El reconocimiento de lipoarabinoamana (LAM) y la lipoproteína secretoria de 19 kDa deMycobacterium tuberculosis es mediada por receptores parecidos a Toll (TLR) tipo 2 y 6 (TLR2 y TLR6) expresados en la membrana de macrófagos alveolares. Componentes del sobrenadante de cultivo de Mycobacterium tuberculosis son reconocidos por TLR4, mientras que el ADN micobacteriano por TLR9 (20,21,22). Inmunopatología de la tuberculosis pulmonar El estado inmunológico del huésped es fundamental en la interacción huésped-parásito y determina el futuro de ambos. La micobacteria al igual que otras bacterias intracelulares facultativas, tiene la capacidad de utilizar las células fagocíticas para multiplicarse. La interacción de las micobacterias con el macrófago inicia con la unión de la bacteria (o de sus componentes) los RRPM, lo cual se traduce en la entrada de la micobacteria a la celula huesped, asi como tambien en la ctivacion de cascadas intracelulares que conllevan a la producción de citocinas. Las citocinas proinflamatorias como interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), interleucina-8 (IL-8) y factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a) se producen en las etapas iniciales de la infección, atraen los neutrófilos, linfocitos y macrófagos para que fagociten los bacilos extracelulares, y además generan un foco inflamatorio. Posteriormente, los linfocitos T CD4 específicos se transforman en linfocitos Th1 bajo la influencia de IL-12 secretada por los macrófagos. Estos linfocitos tras su activación secretan otras citocinas, principalmente interferón-gamma (IFN-g), el cual activará los macrófagos infectados, inducirá la producción de intermediarios reactivos de nitrógeno y favorecerá la eliminación de la bacteria. Sin embargo, mientras se desencadena esta respuesta inmune innata, los bacilos se van diseminando hacia los nódulos linfáticos regionales y los vasos sanguíneos. Se ha atribuido un papel importante en la resolución de la infección a las citocinas de Th1, mientras que las de células T cooperadoras tipo 2 (Th2) como la interleucina-4 (IL-4) e interleucina-10 (IL-10) no se han asociado con la resolución de la infección, pero si en el control del proceso inflamatorio que podría afectar al hospedero, causando hasta la muerte (23,24,25). La orientación hacia una respuesta inmune tipo TH1 o TH2, parece estar relacionada, con la naturaleza del ligando bacteriano y/o por la vía del receptor de entrada a la célula fagocítica. Investigaciones realizadas en nuestro laboratorio estimulando células mononucleares (CMN) de individuos PPD (-) con dosis bajas y altas de M. tuberculosis H37Rv y sus fracciones, demostraron que las proteínas intracelulares son excelentes inductoras de TNF-a, IL-2 e IFN-g, mientras que los polisacáridos inducen una respuesta de Th2, representada por IL-10 (26,27).También se han encontrados altos niveles de IL-8 en lavado broncoalveolar los cuales se relacionan con la presencia de células polimorfonucleares en pacientes con tuberculosis pulmonar activa (28). La respuesta inmune celular La respuesta inmune celular juega un papel importante en la infección por M. tuberculosis. Los mecanismos celulares efectores que co-adyuvan al control de la infección están dados principalmente por el macrófago y las células T (CD4 y CD8), aunque actualmente también se ha descrito que el papel de las células dendríticas juega un papel importante en la inmunología de la tuberculosis. Células T CD4: Una vez que el bacilo ha sido degradado por procesos fago-lisosomales, el macrófago presenta los antígenos a través de las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II a las células T CD4. Las células T CD4 son importantes en el control de la tuberculosis, especialmente la subclase Th1, estas células producen citocinas tales como IFN-g que activan la actividad antimicrobiana en el macrófago. El papel de las células T CD4 ha quedado claro después de que en modelos de ratones carentes de CD4, se observo una mayor susceptibilidad de esos ratones a desarrollar tuberculosis (29,30,31). Por otro lado, pacientes infectados �con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), son más susceptibles a desarrollar tuberculosis o a presentar una reactivación cuando en etapas avanzadas de la enfermedad el número de células CD4 disminuye (32). La interacción de TCD4 a través de su CD40L con CD40 expresado sobre la superficie del macrófago y células dendríticas incrementa la presentación de antígeno, actividad co-estimulatoria, induce la liberación de quimiocinas y regula respuesta inmune celular (33). Las células T CD4 pueden inducir apoptosis (FasL, principalmente) o lisis (perforinas y granulisinas) de las células infectadas lo cual resulta de gran importancia en el control de la infección (34,35,36). Reportes han demostrado que las células presentadoras de antígenos pueden contribuir a un defecto en la estimulación de células T, esto a través de la producción de citocinas inmunoregulatorias tales como TGF-β, IL-6 o IL-10 (37,38,39). La falla de la eliminación de la mycobacteria, a través de mecanismos de escape desarrollados por la misma, conduce a la falta de respuesta de células T CD4. CD8+ T Cells: Reportes han demostrado que la ausencia de células T CD8 afecta el control de la infección, pero pocos reportes confirman esos datos. El uso de ratones knock out (KO) para los genes de β2 microglobulina, TAP, MHC-I y CD8 demostraron ser susceptibles a la infección por M. tuberculosis. Las funciones efectoras de las células T CD8 se caracterizan por la secreción de IFN-γ o por su respuesta citotóxica contra macrófagos infectados. La activación de las CD8 esta restringida por el reconocimiento de antígenos micobacterianos en el contexto de clase I (o clásica) y en el contexto de CD1 (no-clásica) en la célula presentadora de antígeno (40,41). La lisis celular mediada por células T CD8 es dependiente de las vías de las perforinas, granzimas o de FasFasL. Existe evidencia donde células T CD8 restringidas a CD1 y MHC-I pueden lisar células dendríticas y macrófagos humanos infectados. Lo anterior, demostró que la perforina es la responsable de formar el poro y la granulosina es la responsable de la muerte de la mycobacteria (42,43). Biomarcadores de Susceptibilidad La genética y el medio ambiente juegan un papel importante en la resistencia o susceptibilidad a una gran variedad de enfermedades bacteriana, virales, parasitarias u hongos. En la tuberculosis, similar a lo que ha sucedido para otras enfermedades, se han llevado a cabo estudios para conocer la existencia de moléculas o mutaciones genéticas asociadas con el desarrollo o resistencia de la enfermedad, para asi buscar nuevos blancos terapeuticos. Diferentes genes del hospedero son candidatos para ser asociados con la susceptibilidad a desarrollar tuberculosis, como ejemplo de ello tenemos aquellos encontrados en HLA-DQB1, HLA-DR2, el receptor de la vitamina D, Proteína 1 de macrófago asociada con la resistencia natural (NRAMP1), TNF-a, Proteínas de unión a manosa, receptor de interferón-gamma, interleucina 10, interleucina 1a y 1b, receptor de complemento 1, ICAM 1, fucosiltransferasa 2, oxido nítrico sintasa inducible, receptores de quimiocinas, interleucina 4, interleucina 6, entre otros (44,45). Por otro lado, en los últimos estudios se han encontrados alguno marcadores de respuesta al tratamiento unos de ellos es la IL-2 en suero y el CD14 soluble. Dichos marcadores se encuentran aumentados en pacientes con tuberculosis pulmonar activa, pero una vez que el paciente recibe tratamiento y tiene buena respuesta a el, los niveles de IL-2 y CD14 soluble diminuyen (46,47). Se conoce hasta la actualidad que existen genes en el huésped que codifican para la resistencia al tratamiento con rifampicina, genes que producen acetiladores rápidos de la isoniacida y pirazinamida y poco se ha estudiado para otros antifímicos como el etambutol (48). Se requiere de más revisiones al respecto para entender mejor la interacción huésped-parásito de esta enfermedad y su respuesta al tratamiento que persiste desde tiempos ancestrales y continúa siendo un problema de salud mundial. Conclusiones La tuberculosis sigue siendo un problema de salud mundial hoy en día. Los factores celulares y solubles de la inmunidad participan conjuntamente en el control de la tuberculosis. El reconocimiento del bacilo por receptores expresados sobre las células presentadoras de antígeno, principalmente macrófagos y células dendríticas es importante para dar inicio a la activación de las células del sistema inmune. La producción de citocinas proinflamatorias como TNF-a que a la vez sinergiza con el IFNg (producido por CD4, CD8 y NK) para la activación de los intermediarios reactivos de nitrógeno, es un paso importante para la eliminación del bacilo. La genética en la tuberculosis hemos visto que juega un papel importante para desarrollar o no la enfermedad. Resumen �La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa de problema de salud mundial. Los mecanismos de defensa del huésped se encuentran principalmente en las vías respiratorias altas y bajas con sus componentes con la lisozima, lactoferrina, defensinas, catelicidinas y las proteínas sufactantes que juegan un papel importante en el control de la infección. La interacción de Mycobacterium tuberculosis con receptores que reconocen patrones moleculares favorecen la internalización de la micobacteria y la producción de citocinas. Las citocinas proinflamatorias, como IL-1, TNF-a, IL-12 e IL-8 son importantes en etapas tempranas de la infección. Citocinas como la IL-12 y las de origen de células CD4 Th1, como IFN-g, son importantes en la activación de linfocitos CD4 y del mismo macrófago. La regulación del proceso inflamatorio por citocinas como IL-10 y TGFb es importante para la sobrevivencia del hospedero, pero esta debe darse en un balance para evitar la supresión del sistema inmune contra Mycobacterium tuberculosis. La búsqueda de biomarcadores de susceptibilidad y resistencia ha sido amplia en la tuberculosis pulmonar, pero principalmente enfocados a moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad. Otros genes asociados con la susceptibilidad a desarrollar tuberculosis son NRAMP, receptor de vitamina D y receptor IFN-g. Palabras clave: Tuberculosis, citocinas, respuesta inmune celular, biomarcadores. Abstract Mycobacterium tuberculosis is a causative agent of tuberculosis, which is a significant health problem. Host’s defense mechanisms are located in the respiratory tract, where molecules like lysozyme, lactoferrin, defensins, cathelicidins and surfactant proteins are important in the tuberculosis control. In the tuberculosis infection is necessary the interaction between Mycobacterium tuberculosis with pattern-recognition receptors expressed on macrophages’ surface that favoring the entry of Mycobacterium tuberculosis into the cell and cytokines production. Proinflammatory cytokines like IL-1, TNF-a, IL-12, and IL-8 play an important role in early stage of infection. IL-12 and IFN-g (Th1 cytokine) are important in CD4 T cell and macrophage activation. Inflammatory process in tuberculosis is immunoregulated by IL-10 and TGFb cytokines, it is important for host’s survival, but it immunoregulation must permit a balance between inflammatory and immunoregulatory cytokines and avoid the immune system suppression that favoring the multiplication of mycobacteria. Susceptible or resistant biomarkers to tuberculosis disease have been extensively studying, but all them have been focus in MHC genes principally. Other genes associated with susceptible to tuberculosis diseases are NRAMP, vitamin D receptor and IFN-g receptor. Keywords: Tuberculosis, cytokines, cellular immune response, biomarkers. Referencias 1. Raviglione, MC, DE Snider and A. Kochi 1995. Global Epidemiology of Tuberculosis. JAMA. 273(3): 220-226. 2. Guevara, A, A. Juárez, y R. Zenteno 2003. Tuberculosis y la importancia de incorporar nuevas tecnologías diagnósticas. MEDUNAB. 6(16): 46–51. 3. Schluger, NW and WN Rom 1998. The Host Immune Response to Tuberculosis. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2007 Volumen Volumen de la revista 8 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2007, Vol 8, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2007-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021042 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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