https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21448/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2008_Vol_9_No_1_Enero-Marzo.pdf 975d859d5ee56027c25b35520706c9f0 PDF Text Text ��������PROTEIN DIGESTIBILITY OF CHIA SEED Salvia hispanica L Rebeca Monroy-Torres, Maria Lourdes Mancilla-Escobar, Juan Carlos Gallaga-Solórzano*, Sergio MedinaGodoy**, Enrique Javier Santiago-García*. Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato. Departamento de Nutrición (León, Gto., México); *Laboratorio Estatal de Salud Pública de Guanajuato. Secretaría de Salud (Léon, Gto., México); **Centro Interdisciplinario de Investigación para el Desarrollo Integral Regional, CIIDIR-IPN, (Guasave, Sin., México) E-mail: rmonroy79@yahoo.com.mx Introduction Alternatives sources of high quality protein are required by the accelerated increase of population, to exploited alternative food sources and also to obtain and additional benefice from its source. Chia, native to southern Mexico, was use by ancient Aztecs, Mexicans and habitants of Southern California and Arizona as food supplement for energy, endurance and strength needed under extreme conditions such as heat, dryness, short-term food, water deficiency and for medicine (1). About this crop the plant explorer Edward Palmer wrote (1871): "In preparing chia for use the seeds are roasted and ground, and the addition of water makes a mucilaginous mass several times the original bulk, sugar to taste is added, and the result is the much prized semifluid pinole of Indians and others—to me one of the best and most nutritive foods while traveling over the deserts (2)". Chia is a cereal composed of several species: Salvia polystachya, Hyptis suaveolens and Salvia hispanica L (3), the last one, currently harvested in a small scale in few Mexico´s states like Morelos, Puebla, Guerrero and Jalisco (4). Chia seed has a large potential to be exploited. Traditional use in Mexico involve beverage and flour production, also its oils is employed to increase quality of paint production. It have been claimed that chia seed could help to control excess weight; users report that a glass full of orange juice with a teaspoon of presoaked seeds leaves one feeling full and without hunger until noon (5). Extraction of polysaccharide polymer can be employed to obtain laundry-cleaning ingredient (6). Chia seed has been described for controlling, in one embodiment reducing, blood glucose levels, preferably post-prandial blood glucose levels, also improving endothelial function, coagulation, fibrinolysis and iron status (7). By that reason chia seed is present as un active agent in the treatment and/or management of diabetes and/or the treatment and management of diabetes associated conditions or risk factors, such as one or more of the following: blood pressure and blood glucose levels, post-prandial glycemia, inflammatory factors (C-reactive protein), coagulation (fibrinogen, factor VIII, von Willenbrand factor), and fibronolytic factors (such as t-PA), iron status and endothelial function, (such as increase in nitric oxide generation) (8). Among several alternatives crops, chia was selected for production as an industrial crop by the Northwestern Argentina Regional Project (8; 9), focusing mainly in oil extraction. But also, excellent levels of omega-3 fatty acid, anti oxidants, dietary fiber (22.1%) and proteins (10, 11, 12, 13). Chia is consumed as a soaked beverage called “Agua de Chia”, this preparation could be a good source of protein, in this point, chia seeds are higher in protein content and amino acid content than most traditionally utilized grains. For example, chia seeds contain approximately 19-23% protein, which is higher that the protein concentration in wheat (14%), corn (14%), rice (8.5%), oats (15.3%) and barley (9.2%) (14,15, 16). Ayerza, 2002 (17) published reported beneficial effects of chia seeds on growth, body mass, fat content in animals fed. According to these studies, 6.2% reduction in weight was observed in animals with a diet supplemented with 20% of chia seeds. It have been demonstrated that chia seed proteins contain a good essential amino acid balance, but one of the most important qualities properties that edible protein must have is a good digestibility (18, 19). According to literature (20) in vivo protein digestibility is classified in: high (93-100%), been represented by animal origin �protein (meat, fish, milk, egg) and some of vegetable origin like: wheat flour low in fiber, soy protein isolated; intermediate (86-92%), here we can count, integral flours (corn, soy bean, wheat, oat); low, (70-85%) in this category are found cereals processed for direct consumption (corn, wheat, oat, etc) (21). Digestibility parameter is determinant in quality protein, since its biological value could be inferred, a good digestibility might mean that a protein is adsorbed and finally employed by the organism (22). Differences in digestibility are due to intrinsic characteristics like, configuration, susceptibility to proteases, fiber content, tannins and phytates, and structural modification due to process, like temperature, grinding and soak (23-29). In the current manuscript, Chia seeds were processed to obtain a traditionally Mexican beverage (Agua de Chia), protein digestibility was assayed from this and others treatments. Materials and Methods Chia seed Chia seed (Salvia hispanica L) was obtained from local market in León, Guanajuato State, Mexico. Treatments Chia seeds were subjected to different treatments: toasted, raw and toasted whole flour, soaked, and without treatment. Toasted. Chia seeds were toasted in an aluminum container directly to fire in a domestic stove (SupermaticÔ) for 7 min at 120±10°C. Blended. Road and toasted chia seed were blended in a PhilipsÔ (Model HR2810/A in order to obtain whole flour. Soaked (Agua de chía). Agua de chía, is a traditional preparation obtained by soaking chia seed in lemon juice. In order to determinate protein quality of this source, Agua de Chia was prepared as follow: Chia seed were soaked for 15 minutes in lemon juice (90 mL of lemon juice in 2 L of water plus 40 g of sacarose). During throw the process pH was of 3.0, temperature 21 °C and soluble solid concentration was 30 mg/dL (Portable refractometer, American Optic). Lemon juice density was 1.090 Kg/L. Refractometer was adjusted to cero with deionized water. Analytical determination Seed composition determination. In order to determinate chia seed contents of protein, fat, ash and fiber, humidity, the Official Methods of Analysis of AOAC International (30) were followed, carbohydrates were determinate by differences. These analyses were performances only in raw seeds. In vitro protein digestibility. In this study protein digestibility was determinated according to Official Mexican Norm NMX-Y-85-2002-SCFI (31), in this protocol pepsin in vitro reaction is performance. Briefly, samples were ground and then passed through over a U.S. Standard No. 20 sieve. After that 1 gram of sample was defatted with acetone. After defatted, samples were load in an Erlenmeyer flask and 150 ml of pepsin (1:10000 in 0.075M HCl). Mixture was incubated for 16 h at 45 °C at 150 rpm. After that no digested protein was recovered by filtration, followed of three washes with 15 ml of acetone, and then residues were transfer to Kjeldahl flask for protein determination. Digestibility was reported as percent of digestible protein In this study, digestibility was defined in three levels according to FAO/WHO (32) in: low digestibility for 70 – 85%, intermediate digestibility for 86 – 92% and high for 93 – 100%. As a standard soybean flour (Maxilu, México) was employed. Statistics analiysis. All experiments were done twice and ANOVA was performance. �Results and Discusion Chia seed proximate composition: Seed composition was assessment for not treated seeds (Table 1). Chia seed contains 18% of protein content, a level markedly greater than other nutritional grains such as wheat (14%), corn (14%), rice (8.5%), oats (15.3%) and barley (9.2%) (33; 34, 35). This content is higher than previously reports; this could be due to environment conditions were chia seeds were obtained (36). Besides, having in consideration that chia seeds have a good balance of amino acid this represent an excellent alternative source of protein for human consumption. Oil content (33%) was determinated, this value was in concordance with previously reports, it is important to state that chia seed is a valuable source of omega-3 fatty acids, of this up to 57% is the n-3 fatty acid a-linoleic acid (37). Some authors consider chia seed as the highest vegetable edible source of omega-3 fatty acid, flaxseed have a highest level, but trials have shown the negative effects that the antinutritional factors in flax have over animal and human health (38). These facts increase the value of this ancient Mexican crop. Crude fiber was of 28.38%, this value was similar to other reports, carbohydrates, obtained by differences, was of 9.37%, mineral content was found in a 4.35% and humidity was of 6.25%. Protein content in chia samples: Crude protein contents after processing were from ca. 16.91 up to ca. 19.77% as could be see in Table 2. Protein content of seed (19.77%), toasted seed (19.72%) and toasted flour (19.33%) were significant different from flour (18.64%) and soaked seeds (16.91%) (p=0.5). In the first cases, moisture could be lost by toasted process, resulting in an increase of protein content. In the other hand, seed protein could be lost during soaking process; water acquired during soaking might have a dilution effect over seed components, besides protein could be lost by lixiviation. In vitro protein digestibility: Low digestibility values were observed in all treatments (Table 2), but significant differences could be detected. The lowest values correspond to observed for toasted seed; in these cases 10.87% of digestibility was obtained. Carbohydrates and proteins present in seed could have reacted avoiding enzymes actions. López et al (39) reported that toasted treatment improve protein digestibility, and in general this behavior have been observed in vegetables. Our results could be due to temperature and exposition time of toasted. This to parameters should be analyzed in order to determinate optimal conditions in futures projects. When soaked seeds were analyzed, a low value was obtained (24.30% of digestibility), we were expecting a highest value. It have been reported that acidic environments like employed in soaked treatment (pH 3.0) increase digestibility susceptibility, like in artichoke products where pH 4.0 induce increase in this parameter (40). But, hydration of soluble fiber induces a gel formation, which might affect in an adverse fashion enzymatic activity which in this case might be observed in low digestibility activity (41). Table 2. Protein content and digestibility (%) of chia seed treatments and soybean flour �Values in the same column with different roman superscripts are significantly different (p < 0.05). Digestibility classification: HD: High digestibility; ID: Intermediate digestibility; *LD: Low digestibility; NC: No Classified Toasted flour and raw seed also showed low digestibility values (29.01% and 34.18% respectably) that could be related to high content of fiber, but less interference due to gel formation. The highest value of digestibility was observed in chia flour (79.80%), this correspond to low digestibility according to FAO/OMS (42) standards. It looks like grinding help protein digestion of raw seed. This treatment improve digestibility that could happen due that grinding divide and expose all seed component allowing enzymes actions. Finally, soybean flour shows an intermediate digestibility score, which is in concordance with previously a report. Concluding Remarks Chia seed looks like an excellent source of protein because of its excellent levels of nutraceutic fatty acid (omega3 fatty acid), along with the benefices of the large amount of fiber and complex carbohydrates. This study shows that seed protein quality of this seed is poor, but through applications of biotechnology approaches, protein digestibility could be enhanced. Considering the large contents of raw fiber in chia seed, is necessary to continues study about dietetic fiber, amino acids and its effects over digestibility, principally in the peeled flour as well as the analysis in combination with another cereals (oat, corn, amaranth) and oil seed (soy bean). Abstract Chia seeds (Salvia hispanica L) have been consumed in Mexico since pre-hispanic time, recently this seed has been characterized as an excellent source of omega-3 fatty acid, as well of fiber, a show a good amino acid balance, but information regarding its protein quality is poor. Protein digestibility is a valuable parameter to establish protein quality, which could be classified in: high, intermediate, and low. The protein digestibility is influenced by amino acids composition, anti-physiological elements, fiber, pH, temperature, grinding and soaking. The overall aim of the project was to evaluate the in vitro protein digestibility of chia seed. Analytical study with four samples that received different treatments: toasting, grinding (flour), toasting plus grinding, a soaking in water; one was left without treatment. The proximate compositions were studied only to chia seed without treatment. For all samples, the protein digestibility was evaluated by the pepsin method. The sample of chia seed treated with grinding got a low digestibility score (79.8%). The rest of the samples did not get any digestibility classification. Only the grinding treatment improved the digestibility. The amount of fiber could have influenced the digestibility of the protein. It is necessary to continue studying the digestibility of chia seed in combination with other grains and leguminous, and the recommendations would be to eat the chia in combination to improve its digestibility. �Key words: Digestibility protein, chia seed Salvia hispanica L Resumen Las semillas de Chia (Salvia hispanica L) se ha consumido en México desde la época pre-hispanica, esta semilla se ha caracterizado recientemente como fuente excelente del ácido graso omega-3, como también de fibra, exhibe un buen equilibrio de aminoácidos, pero la información con respecto a su calidad de proteína es pobre. La digestibilidad de la proteína es un parámetro valioso para establecer la calidad de proteína, en la cual podría ser clasificado: alto, intermedio, y bajo. La digestibilidad de la proteína es influenciada por la composición de aminoácidos, elementos anti-fisiolo'gicos, fibra, pH, temperatura, molienda entre otros aspectos. El propósito del proyecto fue evaluar la digestibilidad in vitro de la proteína de la semilla del chia. El estudio analítico contemplo con cuatro muestras que recibieron diversos tratamientos: el tostar, moliendo (harina), tostando más moler, el empapar en agua; uno fue dejado sin el tratamiento. Para todas las muestras, la digestibilidad de la proteína fue evaluada por el método de la pepsina. La muestra de la semilla del chia que se trató con moler consiguió una cuenta baja de la digestibilidad (79.8%). El resto de las muestras no consiguió ninguna clasificación de la digestibilidad. Solamente el tratamiento que fue molida mejoró la digestibilidad. La cantidad de fibra habría podido influenciar la digestibilidad de la proteína. Es necesario continuar estudiando la digestibilidad de la semilla del chia conjuntamente con otros granos y leguminoso, y las recomendaciones serían comer el chia en la combinación para mejorar su digestibilidad. Palabras clave: Digestibilidad de proteína; semillas de chía, Salvia hispanica L Acknowledgments For their invaluable help, we wish to thank chemistries from Physical-Chemical Department from Public Health Laboratory of Guanajuato State, Mexico. References 1. Ayerza R. 1995. Oil content and fatty acid composition of chia (Salvia hispanica) from five northwestern locations of Argentina. Journal American Oil Chemistry Society 72:1079-1081. 2. Palmer E. 1891. Notes on Chia. Zoe, pp. 140 3. Ayerza R. 2000. Chía a new source of omega-3 fatty acids: from research to commercialization. Annual Meeting of the 95 Association for the Advancement of Industrial Crops, Saint Louis, Missouri, U.S.A. 4. FAO, 1996. México: Informe nacional para la Conferencia Técnica Internacional de la FAO sobre los Recursos Fitogenéticos. Leipzig Germany. 5. Gentry H.S., M. Mittleman and P.R. McCrohan 1990. Introduction of chia and gum tragacanth in the U.S. In: J. Janick and J.E. Simon (eds), Advances in new crops. Timber Press: Portland, OR., pp. 252-256. 6. Blokzijl W, CC Jones, SH Rogers, BJL Royles and MS White 2004. Use of Graft Polymers in Fabric Clearing. Int. Patent US2004171513. 7. Vuksan V 2002. Salvia Hispanica L. (Chia) In the Management and Treatment of Cardiovascular Disease, Diabetes and Associated Risk Factors. Int. Patent WO02072119. 8. Idem. 9. Ayerza R. and W. Coates 1996. New industrial crops: Northwestern Argentina Regional Project. In: J. Janick (ed.), Progress in new crops. ASHS Press, Alexandria, VA. pp. 45-51. 10. Ayerza R. 2000, Op.cit. �11. Ayerza R. and W. Coates 1996, Op.cit. 12. Ayerza R. 2002. Chia as an omega- 3 fatty acid source for animal and human consumption. Office of Arid Lands Studies, The University of Arizona, Tucson, Arizona, U.S.A. 13. Ayerza R. and W. Coates 2001. Semillas de Chía: Nueva fuente natural de ácidos grasos omega-3, antioxidantes y fibra dietética. Southwest Center of Natural Products Research & Commercialization, Office of Arid Lands Studies, Tucson, Arizona. pp.45-51 14. Ayerza R. 2000, Op.cit. 15. FAO, Op. cit. 16. Lazcano M. and D Cuellar 2004. Caracterización de una golosina amaranto-avena-miel. Memorias VI Congreso de Ciencias de los Alimentos. Revista Salud Pública y Nutrición Edición Especial No. 6. In:http://www.respyn.uanl.mx/especiales/ee-6-2004/resumenes_juany/07.htm, Access: August 2006. 17. Ayerza R. 2002, Op.cit. 18. Lloyd E., E. Mcdonald and W. Crampton 1982. Fundamentos de Nutrición: Las proteínas y su metabolismo. España: Acribia 19. FAO/OMS, 1992 Evaluación de la Calidad de las Proteínas: Informe de una Consulta de Expertos FAO/OMS, Bethesda, MD, Estados Unidos, Roma 20. Idem. 21. Idem. 22. Idem. 23. López G., G. Ros, J. Ortuño, M.J. Periago, C. Martínez y F. Rincón 1999. Influencia del tratamiento térmico y la fibra dietética en la calidad de la proteína de la alcachofa y su subproducto. Archivos Latinoamericanos de Nutrición Vol. 49 No. 1:49-54. 24. Potter, N. 1973. Ciencia de los Alimentos. México: EDUTEX 25. Sánchez Marroquin, A. 1983. Dos cultivos olvidados de importancia agroindustrial: el amaranto y la quinua. Archivos Latinoamericanos de Nutrición Vol. 33 No.1:11-32. 26. Ruales, J. and Nair M. 1992. Nutritional quality of the protein in quinoa (Chenopodium quinoa, Willd) seeds. Plant Foods Hum Nutr., Vol. 42 No. 1:1-11 27. Baduí, S. 1997. Química de los Alimentos. Ed. Alambra. pp. 125-167, 617-635 28. Charley H. 1997. Tecnología de alimentos. Ed. Limusa. 189-206. 29. Peña P. 2000.Cereales y derivados. En: Astiasarán I. and Martínez A. (Eds), Alimentos, composición y propiedades. España: McGraw-Hill Interamericana. pp 135-154 30. A.O.A.C. International. 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FAO/OMS, Op.cit. �VIVENCIAS DE JUBILACIÓN Y PREJUBILACIÓN EN ODONTÓLOGOS María de los Ángeles Centro Universitario de (Guadalajara, E-mail: aaguileracd@hotmail.com Aguilera Ciencias Velasco y Teresa Margarita de la Salud, Universidad Jal., Torres López. de Guadalajara México) Introducción La jubilación implica un cambio en la forma de vivir que se había mantenido durante muchos años y marca el comienzo de una nueva etapa en la vida de los trabajadores. Pando (1) considera que cuando termina el ciclo laboral, la ausencia de trabajo puede ser una fuente importante de daños a la salud de los jubilados, sobretodo en el área psicosocial. A lo que se suman los daños causados por la morbilidad ocupacional, e indirectamente por el cansancio físico y mental y que se acumuló y provocó, con el tiempo, daños no específicos a la salud, los cuales han sido llamados desgaste laboral. Aquella persona que trabajó durante 30 ó 40 años de su vida y produjo suficiente riqueza acumulada, se puede encontrar de pronto en una condición de desempleo más que de jubilación, con los problemas mentales y la desesperación de un desempleado de 65 a más años. La jubilación es uno de los procesos sociales que más pueden pesar en el sentir del varón: dejar de trabajar, para alguien que creció pensando que se vive para ello, podría significar perder el sentido de vivir. Para el trabajador activo con escaso tiempo libre, llegar a la jubilación y tener tiempo libre en exceso, puede convertirse en un peso (2). El retiro laboral contribuye a una serie de pérdidas importantes en la vida de las personas, como es la pérdida de contactos con sus compañeros de trabajo, de la dinámica laboral y del estatus como trabajador (3). Cuando las personas se jubilan tienen algunos problemas que resolver, siendo los más importantes la búsqueda de un nuevo estatus que pueda reemplazar al estatus profesional, la reestructuración del sistema de roles, producto del cambio de estatus y la necesidad de utilizar otra forma de inserción social diferente a aquella utilizada a través del trabajo (4). La jubilación se presenta en términos muy complejos, ya que intervienen múltiples factores como la edad, género, estado de salud general, tipo de personalidad, nivel educativo, cantidad de ingresos económicos, estado civil, tipo de relaciones familiares, apoyos sociales, profesión u oficio que se desempeñó durante la mayor parte de la vida, enfermedades ocupacionales, desgaste laboral acumulado, carácter alentador o no del trabajo, actividades susceptibles de reemplazar al trabajo, importancia que le atribuye el trabajador al trabajo, medidas preventivas adoptadas para planificar la jubilación, deseo y expectativas sobre la jubilación (si fue voluntaria u obligada) y finalmente, el periodo de tiempo transcurrido desde la jubilación. La población de jubilados es heterogénea, es decir, cada persona, o grupo de personas, en virtud de la profesión u oficio que desempeñaron durante la mayor parte de su vida y de la conjugación de todos los demás factores intervinientes, presentan patrones y características específicas, y por lo tanto, vivencias particulares (5). La realidad que se vive en nuestro país, México, es que los trabajadores se enfrentan a la jubilación con los recursos que ellos tienen y con todas las consecuencias que ello implica. Ni los empleadores ni los sindicatos participan en la prevención de efectos que la jubilación podría tener en la salud de los trabajadores, así como tampoco en facilitarles el proceso de adaptación necesario. Al respecto Pando (6) corroboró que los trabajadores jubilados de las últimas cuatro décadas no han tenido ocasión de iniciarse a la realidad de la vida del jubilado, ya que sus padres no pueden funcionar de modelo, ni de experiencia, porque las condiciones sociales dentro de las cuales se desarrolla su propio proceso son muy diferentes a las de los primeros. Además las generaciones de jubilados y aquellos que están cerca de su jubilación fueron educados para entender al trabajo como el sentido de su vida y por eso, al dejar de trabajar, se afecta seriamente su razón de vivir. El fenómeno de la jubilación y sus efectos en los trabajadores han sido estudiados desde los ámbitos económico, político, laboral y psicosocial, sin embargo, dichos estudios, en su mayoría positivistas, han buscado clasificar a los jubilados y sus manifestaciones dentro de teorías de micro nivel. En ellas se busca verificar la �relación causa-efecto, han tomado poco en cuenta la perspectiva de los afectados en su contexto cotidiano. Consideran a los jubilados como una masa homogénea de extrabajadores, y no estiman que los jubilados presentan problemas de salud y de adaptación a su nuevo rol relacionados con la profesión u oficio que desempeñaron durante la mayor parte de su vida. Los modelos teóricos que se han ofrecido para explicar los diferentes hechos asociados a la jubilación proceden del estudio del comportamiento en general, tal es el caso de las adaptaciones hechas a la teoría de la crisis de Friedman y Havighurst (7), que establece que en la jubilación se producen rupturas importantes que ocasionan crisis de identidad e insatisfacción en la vida, perturbaciones emocionales y agravamiento de enfermedades; y la teoría de la continuidad de Atchley (8), que establece que la incidencia de la jubilación depende de la preparación y familiarización de la persona con los aspectos que conlleva ésta. Madrid (9) sugiere, si menospreciar a las teorías citadas, que futuras líneas de investigación se centren en encontrar modelos teóricos propios que intenten explicar la jubilación. Con este estudio se pretende describir, analizar e interpretar el punto de vista de los jubilados y de los próximos a jubilarse con la intención de profundizar en la problemática de la jubilación, desde las emociones, saberes, opiniones y expectativas de los directamente afectados. Así el objetivo que guió el presente estudio fue conocer las vivencias significativas de jubilación y prejubilación de los odontólogos del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. Metodología Los fenómenos de la jubilación y la prejubilación se observaron desde las aportaciones generales de la metodología cualitativa, analizados particularmente con los fundamentos teóricos de la fenomenología a través de las tres fases del método fenomenológico: descripción, tematización e interpretación. El método fenomenológico tiene como propósito explicar la subjetividad del ser humano y la interpretación que éste realiza de su mundo social, describiendo la experiencia sin acudir a explicaciones causales, por lo tanto el concepto de la experiencia vivida es la base del marco de comprensión y de análisis de la realidad humana. Se realizaron estudios de caso interpretativos con generalización naturalística, a través de los cuales se buscó descubrir elementos, situaciones o procesos no establecidos previamente, así como procurar la interpretación de los casos en el contexto en el cual se insertaron; así mismo se buscó tomar en cuenta diferentes y a veces conflictivos puntos de vista de la situación analizada, según el relato que las personas hicieron de sí mismas. La delimitación espacial abarcó la Zona Metropolitana de Guadalajara, Jalisco, México. Para este caso se eligió a personal jubilado y en proceso de jubilación del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara (CUCS). La delimitación temporal, incluidas la protocolización, desarrollo de la investigación, y redacción de resultados, comprendió el periodo de agosto de 2004 a febrero de 2007. Para la selección de los participantes en función de los objetivos del proyecto y de la dinámica de la investigación, se utilizó el muestreo por conveniencia, según la taxonomía de Patton (10), que tiene su origen en consideraciones de tipo práctico en las cuales se buscó obtener la mejor información en el menor tiempo posible de acuerdo con las circunstancias concretas que rodearon tanto al investigador como a los sujetos. El total de participantes fueron seis dentistas jubilados y seis en proceso de jubilación, de los cuales seis fueron del género femenino y seis del masculino. A los participantes prejubilados les faltaban entre 0 meses y 5 años para jubilarse, y sus edades oscilaban entre 54 a 57 años de edad; dos de las mujeres previas a jubilarse estaban casadas y tenían hijos, y nietos, una de ellas; la otra mujer era soltera y vivía con su padre y hermanos, aunque a disgusto. Los varones prejubilados estaban casados y tenían con hijos, y nietos, uno de ellos. Todos los prejubilados tenían un nivel socioeconómico medio alto. Los participantes jubilados tenían entre 6 meses, el más reciente, y 17 años el de mayor tiempo de jubilado. Sus edades oscilaron entre 55 y 80 años de edad. Los tres varones jubilados, estaban casados, con hijos y nietos, incluso dos de ellos casados por segunda vez. Dos de las participantes mujeres jubiladas eran solteras, y la otra era madre soltera, con hijos y nietos. Sus contextos socioeconómicos también correspondieron al nivel medio alto. (Ver Tabla 1). Las técnicas de obtención de la información fueron entrevistas individuales en profundidad, grabadas en audio, y notas de campo. En el caso las entrevistas la pregunta generadora para los jubilados fue: ¿Podría platicarme cómo es su vida de jubilado? Y en el caso de los prejubilados la pregunta generadora fue: ¿Cómo es su vida �ahora que está próximo a jubilarse? Posteriormente, hubo otras tipos de preguntas según la clasificación de Patton (11): Preguntas de conductas o experiencias, de conocimientos, de opiniones o valores, de estados emocionales o sentimientos, sobre aspectos sensoriales y de contexto. El método de análisis fue el método fenomenológico, dicho método propone como categorías de análisis: sujeto, subjetividad y significación, cuya mutua filiación se irá a encontrar en los conceptos de interioridad y vivencia (12). De acuerdo con Lanigan (13) el análisis de las entrevistas se realizó en tres fases principales: descripción, reducción e interpretación. En las dos primeras fases se trabajó con la semántica de las entrevistas (hechos), y operacionalmente se llevó a cabo con el apoyo del programa de cómputo para análisis de datos cualitativos Atlas/Ti versión 2.4. En la interpretación se intentó cubrir a todas las personas en el cómo vivieron su experiencia, para el establecimiento de un sentido de la información. En cuanto a consideraciones éticas la presente investigación se sujetó a lo establecido en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, Título Segundo denominado “De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos”, Capítulo I. Que a través del artículo 16 protege la privacidad del individuo sujeto de investigación; en el artículo 17 se considera investigación sin riesgo cuando no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en los individuos, porque se trabajó con entrevistas. Tabla 1. Relación de participantes por número de caso, nombre, situación, tiempo, edad y estado civil. TIEMPO CASO NOMBRE* SITUACIÓN JUBILACIÓN EDAD ESTADO CIVIL /PREJUBILACIÓN 1 SUSANA Prejubilada 1 año 56 Casada. Hijos adultos. Nietos. 2 LEONOR Prejubilada 1 año 55 Casada. Hijos jóvenes. 3 FRANCISCO Jubilado 6 meses 55 Casado. Hijos adultos. Nietos. 4 TORIBIO Jubilado 2 años 62 Casado por segunda vez. Hijos adultos. 5 ANTONIA Jubilada 6 años 64 Madre soltera. Hijos adultos. Nietos. 6 SERGIO Prejubilado 0 meses 57 Casado. Hijos adultos, uno enfermo. 7 VICENTE Jubilado 8 años 61 Casado por segunda vez. Hijos adultos y nietos. 8 ARGELIA Jubilada 4 años No dijo Soltera. SIn hijos. 9 ARTURO Prejubilado 5 años 55 Casado. Hijos adultos. Nietos. �10 REBECA Prejubilada 1 año 55 Soltera. Sin hijos. 11 FELIPE Prejubilado 2 años 54 Casado. Hijos jóvenes. 12 GRACIELA Jubilada 17 años 80 Soltera. Sin hijos. *El nombre es ficticio, para guardar la confidencialidad de los entrevistados. Resultados En la descripción y tematización de las vivencias de jubilación y prejubilación de los participantes, se encontraron nueve temáticas principales, que se entendieron como las cuestiones significativas de las personas entrevistadas. Así mismo, el análisis de los datos arrojó el encuentro con dos formas discursivas principales: una personal, y otra indeterminada o impersonal. Las temáticas halladas fueron: (a) actividades desarrolladas en la prejubilación; (b) actividades realizadas en la jubilación; (c) significados de jubilación; (d) conocimientos sobre jubilación; (e) opiniones y creencias de las personas jubiladas; (f) valores relacionados con la jubilación; (g) emociones y sentimientos experimentados en torno a la jubilación; (h) percepción del contexto; y (i) percepción sensorial del entorno, es decir lo que habían visto, escuchado, tocado, olfateado o degustado, y que estuviera relacionado con sus vivencias de jubilación y prejubilación. En el caso de las actividades desarrolladas en la prejubilación, tanto jubilados como prejubilados mencionaron haber realizado, algunos meses o años antes de jubilarse, actividades específicas para preparar su jubilación. Dichas actividades fueron de dos tipos diferentes. El primer tipo se refirió al desarrollo de actividades personales, surgidas por interés propio, para preparar la jubilación. Las actividades personales a su vez, se clasificaron en la realización mental de planes o proyectos para el futuro, y en la ejecución de acciones concretas o preparatorias. Entre los planes se encontró que las personas prejubiladas deseaban realizar actividades de ocio como viajar, cocinar, escribir su autobiografía, estudiar (idiomas y música), descansar, y leer; además deseaban tener más convivencia familiar y social, cuidar la salud, o incluso continuar trabajando en su consultorio dental, poner un negocio con un giro diferente o cambiar la profesión dental por la de homeopatía. Sobresalió el hecho de que los planes a futuro de los entrevistados, tanto jubilados como próximos a jubilarse, se relacionaron con la idea general, compartida por la mayoría, de “mantenerme activo”, por ejemplo Argelia dijo: “Yo quería jubilarme pero no irme a mi casa a no hacer nada, porque pos no, así no…”. Las acciones preparatorias para la jubilación incluyeron tomar cursos de locución o metafísica, platicar y observar a colegas jubilados, leer, o incluso estudiar un posgrado. En el caso de Arturo, él comentó: “Para prepararme he estado leyendo, y he hecho consciente el aspecto de que voy a ser jubilado, de que uno no puede permanecer estable…”. El segundo tipo de actividades en la prejubilación incluyó la realización de acciones para cumplir con los trámites exigidos en la institución, como realizar la solicitud correspondiente, integrar el expediente y entregarlo y esperar y recibir el dictamen de jubilación. En el caso de las personas prejubiladas las narraciones de sus planes fueron afirmaciones en tiempo presente, como en el caso de Rebeca quien comentó: “Ando haciendo mi trámite en el IMSS para tener una jubilación más digna…”. Acerca de la realización de trámites, los recuerdos de los varones jubilados giraron en torno a la acción de comunicarle a su jefe inmediato de su situación próxima a la jubilación, como se puede observar en el ejemplo de Toribio: “Fui a solicitarle que por favor no me contemplara ya en la plantilla para el siguiente semestre…”. Las actividades realizadas en la jubilación fueron narradas únicamente por las personas ya jubiladas, donde platicaron acerca de tres tipos de acciones diferentes. En primer lugar, las personas jubiladas mencionaron actividades transitorias, que recodaron haber realizado cuando estaban recién jubilados, que fueron temporales y que tuvieron como propósito ayudarlos a lograr la adaptación al nuevo rol de jubilados, y que incluyeron acciones del tipo laboral y social. Por ejemplo Graciela platicó: “Seguí como profesora honoraria a nivel de posgrado, dos años más, entonces el hecho de la jubilación no fue brusco…”. �En segundo lugar, las personas jubiladas comentaron que llegaron a integrar en su rutina diaria, actividades cotidianas, que fueron principalmente actividades de ocio, laborales o del hogar, como en el caso de Antonia, quien comentó: “Se termina uno en ser la sirvienta y la nana de la casa”. En tercer lugar, los jubilados comentaron haber realizado planes para el futuro, expresados como expectativas, del tipo laboral, familiar o personal. Antonia también platicó: “Yo quisiera tener más tiempo para mi, sobretodo tomar cursos de superación humana, de cultura, artísticos, pero ahorita no hay tiempo…”. Respecto de los significados de jubilación, los entrevistados expusieron en dos sentidos los significados que le otorgaban a la jubilación. En primer término expresaron lo que consideraban debería ser la jubilación, a través de expresiones como la siguiente, dicha por Francisco: “Debe ser un premio a todo el trabajo desarrollado durante tu vida…”. En segundo término, precisaron lo que realmente era la jubilación para ellos, y sus comentarios se clasificaron en cuatro tipos diferentes. Un grupo de personas consideró que jubilarse no implicaba cambios en sus vidas, como en el caso de Sergio quien comentó: “Nunca lo he sentido así que vaya a ser un cambio radical…”. Otro grupo de dentistas vio en la jubilación una nueva oportunidad para realizar todo aquello que el trabajo les había impedido, por ejemplo Leonor mencionó: “Ahora si me voy a querer un poquito, porque ya viene mi etapa de quererme…” Un tercer grupo de sujetos consideró la jubilación como pérdidas, tanto de su trabajo como de las relaciones que allí mantenían. Al respecto Rebeca dijo que para ella jubilarse era: “Dejar de recibir esa juventud, que me duele y me seguirá doliendo”. Finalmente, un cuarto grupo de entrevistados consideró la jubilación como el principio de posibles problemas conyugales. Los conocimientos expresados por los entrevistados fueron del tipo empíricos, adquiridos en primer lugar a través de la experiencia personal, y en segundo lugar por medio de observar a colegas y familiares. Narraron conocimientos acerca de los trámites para jubilarse, de la preparación necesaria para jubilarse y del contexto político y económico de las jubilaciones. En el caso de Francisco, él comentó: “Muchos se quedan en sus casas y como que les estorban a la señora…”. Las opiniones y creencias de las personas jubiladas y próximas a jubilarse giraron en torno a dos temas principales. El primer tema se refirió a las apreciaciones sobre la forma de alcanzar la felicidad en esta nueva etapa, que desde su punto de vista, tenía que ver con planear la retirada, y tras la jubilación, mantenerse siempre ocupados. Leonor lo expresó de la siguiente forma: “Los que se pierden, se sienten solos y tienden a querer regresar, es que no planearon bien su retirada…. El segundo tema expresado por los entrevistados, tuvo que ver con los motivos, propios y de sus colegas, para tomar la decisión de jubilarse, y éstos a su vez se clasificaron en cuatro tipos: por concluir el tiempo estipulado en la universidad, por motivos personales, por el ambiente institucional, y por desconfianza en la situación política de las jubilaciones en el país, por ejemplo Vicente dijo: “Dadas las condiciones actuales mucha gente a optado por jubilarse…”. Respecto de los valores relacionados con la jubilación y la prejubilación, durante las entrevistas los sujetos comentaron que al pensar en la jubilación le daban principal importancia a su salud, en segundo lugar a su familia y a sus actividades personales, y en tercer lugar a su libertad. Por ejemplo Felipe platicó: “Lo que pueda cuidar de mi riñón, es lo que me va a mantener vivo…”. En cambio Antonia comentó: “La salud creo que debería ser en primer término, pero para mi es la familia primero y luego la salud…”. Argelia en cambio consideró: “Los valores iniciales, los míos, se puede decir que el número uno es la libertad…”. Acerca de las emociones experimentadas en la jubilación y prejubilación, se encontraron cuatro tipos diferentes de sentimientos. El primer tipo se integró por lo que las personas definieron como sentimientos encontrados, que para ellos fue sentir al mismo tiempo emociones de alegría y tristeza. El segundo tipo de emociones experimentadas se integró por aquellos quienes únicamente distinguieron sentimientos de alegría o alivio, por ejemplo como el caso de Francisco: “A veces me dicen ‘ya está jubilado’ y yo les digo: ‘no, ya estoy jubiloso’…”. Un tercer grupo de personas dijeron que prevalecían en ellos emociones negativas, tal es el caso de Arturo quien mencionó: “Al final del camino me siento mal… soy docente de asignatura, imagínese con qué tipo de jubilación voy a salir, muy raquítica, por esa parte estoy inconforme, ya toda una vida de treinta años ¿de qué voy a vivir? Si no tengo una jubilación… El dinero que percibo es poco realmente, muy poco…”. Y finalmente, se encontró un cuarto tipo de emociones, de aquellos quines mencionaron no haber sentido nada durante su �jubilación, tal es el caso de Graciela que lo dijo de la siguiente forma: “Nada extraordinario, nada. decirle, después de 43 años como que ya era necesario…”. Vuelvo a Para indagar sobre los aspectos sensoriales de los entrevistados se hicieron preguntas acerca de lo que habían visto, escuchado, tocado, olfateado o degustado, con la intención de capturar la experiencia de sus sentidos, y la relación que ellos encontraban con su jubilación o prejubilación. Cabe aclarar que no todos los entrevistados quisieron o pudieron contestar este tipo de preguntas, por ejemplo Graciela se negó a responder y contestó: “Es muy ambigua la pregunta…”. Sin embargo el resto de los jubilados comentaron algo como lo que se ejemplifica a través de Antonia: “He visto que he llegado a conocer más a mis hijos que antes… Ya percibo que hay otras cosas, antes nada más estaba dedicada a la escuela y a mi casa…”. Finalmente, la última temática encontrada en el análisis de los hechos se refirió a la percepción de los contextosque rodearon a las personas entrevistadas. Desde sus puntos de vista, dichos contextos fueron diversos y se refirieron a vivir cuidando a su familia, o a vivir cómodamente en un hogar estable, o en otros casos, a vivir en entornos familiares conflictivos o en ambientes dedicados a atender problemas de salud, a trabajar en medios estresantes, o en caso, vivir en un entorno propicio para seguir produciendo. Por ejemplo Sergio opinó lo siguiente:“Ella quiere tener el mando, y eso yo jamás, ni en sueños lo permitiría…”. Después de haber descrito y tematizado las vivencias de las personas entrevistadas, se realizó la interpretación fenomenológica de acuerdo con los cuatro existenciales básicos de la fenomenología: cuerpo vivido (corporeidad), espacio vivido (espacialidad), tiempo vivido (temporalidad) y relaciones humanas vividas (comunalidad) (14). La interpretación de los resultados, desde el punto de vista del investigador, permitió concluir que la espacialidad fue vivida de manera diferente entre los participantes prejubilados y los jubilados, siendo la presencia de hijos, el nivel económico y la forma de relacionarse con sus seres queridos, los factores principales para percibir positiva o negativamente su espacio vivido. Por ejemplo los prejubilados se ubicaron espacialmente en el trabajo y su casa, y ocasionalmente rodeados de amigos. Relataron sus espacios como incompletos y vividos con inconformidad, ya fuera por falta de tiempo, carga excesiva de trabajo, desintegración familiar, enfermedades o problemas financieros. Entre las personas prejubiladas se encontraron diferencias de género relacionados con el hecho de tener hijos, donde las mujeres con hijos se percibían en sus hogares al servicio de sus hijos. La otra diferencia se encontró por tipo de nombramiento en la institución, donde las personas próximas a jubilarse que tenían menos ingresos, percibían sus entornos más problemáticos. Los jubilados se ubicaron espacialmente en sus hogares, desarrollando actividades laborales y de ocio, y acompañados de sus familiares, amigos y colegas jubilados. Manifestaron satisfacción y percepción consciente por su espacio y lo calificaron estable y como el fruto de sus esfuerzos laborales del pasado, aunque los varones jubilados comentaron que recién jubilados tuvieron que hacer ajustes con sus esposas para tener una convivencia armónica dentro de sus casas. En el ámbito de la corporeidad se observó que fue vivida también de forma diferente entre los jubilados y los prejubilados, interpretando que en la jubilación se presta especial cuidado a la salud, gracias al tiempo libre del que se dispone. También se observó que conforme se tiene más edad, no existen diferencias de género en la percepción del propio cuerpo. De ahí que los jubilados, de manera general, se mostraron muy conscientes de sus cuerpos, los vivieron con aceptación, a pesar de que la mayoría tenían enfermedades crónicas, y mostraron un especial cuidado de ellos, sin manifestar diferencias significativas en función del género o del estado civil. Las enfermedades que padecían no estaban relacionadas, desde su punto de vista, con el hecho de haberse jubilado, sino con sus hábitos de vida o por deterioro normal del cuerpo cuando envejece. Aunque convinieron todos ellos en que la profesión odontológica sumada al ejercicio de la docencia había sido muy desgastante para ellos. En cambio los prejubilados, vieron su cuerpo de forma compleja y conflictiva, y se presentaron diferencias en función del género, ya que las mujeres se mostraron insatisfechas con sus cuerpos porque no les otorgaban cuidados por falta de tiempo y relataron malestares constantes, además de que la mayoría de ellas estaban incómodas con su menopausia; los hombres tuvieron problemas de salud más graves que las mujeres, los vivieron a través del binomio aceptación-preocupación, y estaban concentrados en cuidarse, en cambiar sus hábitos de manera consciente o simplemente en pasar mucho tiempo pensando sobre su salud. �A pesar de las diferencias observadas en las vivencias de la corporeidad de los participantes, llamó la atención que los dos grupos estudiados consideraron que mantenerse activos era un antídoto eficaz contra la muerte, lo que refleja que para ellos el trabajo sigue siendo muy importante, y que consideran que el ocio en sentido negativo, o como un lujo al que no pueden aspirar, aún a pesar de haber trabajo por más de 30 años. La temporalidad fue fundamental en las vivencias de los entrevistados. Para todas las personas la jubilación era posible por el hecho de cumplir con el tiempo requerido por la institución para jubilarse, y por tener ciertos años cumplidos a través del tiempo. Se interpretó entonces que el tiempo era el vehículo esencial a través del cual se podía alcanzar la jubilación. Sin tiempo no había jubilación. La temporalidad tuvo para los trabajadores, más valor que la salud, la familia, o incluso que el contexto. Por otro lado, una vez alcanzada la jubilación, el tiempo adquirió significados diferentes, puesto que los jubilados ya no tenían que esperar por el futuro, sino que disponían de todo su tiempo libre, que les permitió reflexionar sobre su aquí y ahora, y dedicarse a vivir lo mejor posible su presente. A través de la comunalidad se interpretaron las relaciones humanas vividas en las personas jubiladas. Se encontró que la jubilación permitió fortalecer las relaciones familiares y sociales de los trabajadores, ya que de manera general los jubilados, consideraron que sus relaciones familiares y sociales les agradaban y daban satisfacción, además manifestaron que su vida estaba concentrada principalmente en su familia y en la convivencia con pocos amigos de toda la vida y con otros jubilados. Llamó la atención que para la mayoría de los varones jubilados resultó también muy importante y valorada la relación con sus parejas, hijos y nietos, ya que en el pasado no había podido ser así debido a sus ocupaciones laborales. Los prejubilados manifestaron darle importancia significativa a sus relaciones personales, éstas en general resultaron, para ellos, conflictivas e insatisfactorias, y veían en la jubilación la oportunidad para mejorarlas. Los cambios sobresalieron más entre los géneros y el estado civil. Las casadas sostenían una relación de servicio hacia su familia, la soltera vivía a disgusto con su familia y se rehusaba a involucrarse plenamente en los problemas de su padre y hermanos. Los varones prejubilados consideraron las relaciones con amigos muy importantes en sus vidas. Discusión En esta investigación se encontró que todos los odontólogos entrevistados realizaron, algunos meses o años antes de jubilarse, actividades específicas para preparar su jubilación, como planes y acciones, algunas de ellas surgidas por interés propio, y otras para cumplir con los trámites exigidos en institución. También se halló que compartieron de manera general la creencia de que mantenerse activos después de la jubilación les evitaría problemas consigo mismos, ya que habían observado personas del género masculino que se jubilaban y se morían, porque no habían proyectado su vida de jubilados. Dichos hallazgos difirieron de los resultados obtenidos por Pando (15) reportó que la pérdida del proyecto de vida en el anciano estaba muy ligado a la jubilación y la crianza de los hijos, y que la jubilación fue considerada por los sujetos que estudió como un evento de viejos donde las mujeres no se jubilaban y seguían trabajando hasta su muerte. La diferencia fundamental entre ambos estudios, puede deberse a que los odontólogos que laboran en el CUCS tienen mayores ingresos y un mejor nivel de vida económico, que los sujetos considerados en el estudio antes mencionado. Así mismo, los resultados con los odontólogos jubilados discreparon con los hallazgos de Winston y Barnes (16), quienes realizaron entrevistas en profundidad con 18 mujeres académicas de dos universidades ubicadas en Estados Unidos y Nueva Zelanda, y mostraron que solamente hubo una mujer en la muestra, americana y sola, dedicada a la docencia y la investigación, la cual tenía un plan claro para su retiro, sin embargo la odontóloga soltera de esta investigación fue la que menos preparada financieramente se encontró y a quien el futuro parecía no afectarle porque manifestaba vivir el aquí y el ahora y tener mucha confianza “..en Dios y en sus amistades”. En cambio, se encontraron coincidencias con la investigación que realizó Bazo (17), en el País Vasco con personas jubiladas que pertenecían a asociaciones, ya que reportó que las personas jubiladas otorgaban importancia en mantener actividad mental y física y manifestaron potencial por realizar actividades diversas, encontrar un lugar para sí mismas e identidades satisfactorias más acordes con los tiempos de la posmodernidad, sin distinciones de género o estado civil. Otro de los hallazgos de esta investigación fue que los odontólogos jubilados tuvieron la necesidad de realizar actividades transitorias, del tipo laboral y social, para adaptarse a su nueva etapa de jubilados. Y después de haberse adaptado a su nueva etapa, llegaron a realizar �actividades cotidianas, tanto de ocio, como laborales o del hogar, y proyectaron expectativas tanto laborales, como familiares o personales. Es decir, en todas las actividades realizadas por los jubilados, el trabajo estuvo presente, lo que permitió observar que en la jubilación, los odontólogos continúan o desean seguir relacionándose con el trabajo, aunque de manera más relajada. Se encontró también que para los odontólogos entrevistados las emociones experimentadas eran sentimientos encontrados, alegría o alivio, emociones negativas, no haber sentido nada. De ahí que la jubilación significó básicamente cuatro cosas diferentes para ellos: continuidad, cambio, pérdidas y problemas conyugales, siendo estos dos últimos significados propios de los prejubilados con menores ingresos, familiares enfermos y con escasa capacidad para relacionarse con sus seres queridos. Bazo (18), tal como sucedió en esta investigación, también observó cambio y continuidad entre las personas jubiladas. En cambio Winston y Barnes (19), y Rodríguez (20) encontraron poco acuerdo entre las entrevistadas de Estados Unidos y Nueva Zelanda, y entre los académicos del CUCS que ya estaban jubilados. Un hallazgo de esta investigación se refirió al hecho de que la mayoría de los dentistas entrevistados tuvieron conocimientos empíricos sobre la jubilación y la prejubilación, adquiridos a través de la experiencia personal, y la observación de colegas y familiares. Dichos conocimientos se refirieron a saber sobre los trámites para jubilarse, al conocimiento de la preparación necesaria para jubilarse y el contexto político y económico de las jubilaciones. Incluso todos ellos consideraron que los jubilados que se perdían, eran lo que no habían planeado bien su retirada. Se encontró también que el motivo principal que tuvieron las personas entrevistadas para jubilarse fue por el ambiente institucional, y por tener desconfianza en la política de las jubilaciones en el país. Un hallazgo más se relacionó con la identificación de los valores importantes de los odontólogos ya jubilados y próximos a jubilarse fueron la salud, la familia, sus actividades personales, y su libertad. Lo anterior fue coincidente con los resultados reportados por Bazo (21), quien manifestó que observó en los jubilados satisfacción en poder estar con la familia y continuidad en el rol de madres y abuelas después del retiro laboral. También dichos resultados fueron semejantes a los de Iglesias (22) quien estudió cualitativamente la soledad en las personas mayores de España a través de grupos focales, y encontró que la soledad no fue significativa para ellos, por tener amplias relaciones sociales. Para concluir, con base en los resultados obtenidos, se puede decir si los trabajadores tienen un proyecto claro de jubilación, que incluya actividades satisfactorias para ellos, e ingresos suficientes, la jubilación se convierte en una magnífica oportunidad para desarrollarse como seres humanos, porque gracias al tiempo libre del que se dispone se puede mejorar la salud, fortalecer las relaciones sociales y familiares, e incluso percibir y gozar de forma más consciente el entorno que los rodea. De ahí, que como propuestas surgidas de la presente investigación se propone que las instituciones y empresas realicen acciones que preparen a los trabajadores no solamente para su jubilación, sino para las distintas etapas de sus vidas, ya que al jubilarse se requiere información sobre los trámites que se deben realizar y también sobre los posibles riesgos a los que están expuestos los jubilados, por lo que sería importante que los jubilados que participan en las Delegaciones Sindicales se encargaran de preparar a sus compañeros y compartirles sus experiencias, para que éstos tuvieran opciones para aprovechar mejor su tiempo libre. Por su parte, los trabajadores deben construir un proyecto de vida saludable, desde su ingreso al trabajo, que contemple su jubilación, así mismo es importante que piensen en ahorrar y en asegurarse un ingreso estable y suficiente para vivir después de su jubilación, ya que los ingresos, gozar de salud y tener relaciones familiares satisfactorias, aseguran vivir más plenamente el retiro laboral. Por otro lado, los directivos de instituciones de educación superior y en particular lla involucrada en el presente estudio, podrían aprovechar el gran potencial de los ya jubilados para que funjan como asesores y orientadores de los académicos más jóvenes. Considerando que la jubilación es una imposición administrativa en función de la edad y el número de años trabajados, a la que los trabajadores se adaptan para no arriesgar su pensión, o porque ya están cansados del ambiente institucional, sería conveniente que se considerara la posibilidad de flexibilizar su recientemente modificado sistema pensionario, para que, si bien los profesores deberán trabajar hasta los 65 años, por lo menos lo hagan en entornos de trabajo saludables, y donde se disminuya paulatinamente la carga de trabajo de los próximos a jubilarse, considerando que en ellos se manifiestan tantos años de desgaste laboral acumulado, así como el cansancio propio de la edad. Los procesos para adquirir más conocimientos sobre los fenómenos de la jubilación y la prejubilación deben continuar a través de la perspectiva cualitativa, ya que permiten obtener conocimiento y comprensión profunda en los contextos reales de las personas investigadas. Resumen �Se realizó una investigación para conocer las vivencias de jubilación y prejubilación de los odontólogos del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara, México, durante el periodo 20042006. A través de doce estudios de casos interpretativos con generalización naturalística, con igual número de personas jubiladas y prejubiladas, así como de hombres y mujeres. Las entrevistas individuales en profundidad y las notas de campo fueron las técnicas utilizadas para recoger los datos. El análisis se realizó con los fundamentos teóricos de la fenomenología y su método fenomenológico, por medio de las fases de descripción, tematización e interpretación, y con el apoyo operativo del programa de cómputo ATLAS/ti versión 2.4. Para la descripción y tematización fenomenológicas se utilizaron las transcripciones de las entrevistas y resultaron nueve temáticas significativas para los participantes: actividades en la prejubilación; actividades de la jubilación; significados otorgados a la jubilación; conocimientos sobre jubilación; opiniones y creencias sobre jubilación; valores relacionados con la jubilación; emociones y sentimientos experimentados en torno a la jubilación; percepción global de su contexto; y percepción sensorial de su entorno, es decir lo que habían visto, escuchado, tocado, olfateado o degustado, y que estuviera relacionado con sus vivencias de jubilación y prejubilación. La interpretación se realizó a través de los cuatro existenciales básicos para el análisis fenomenológico: cuerpo vivido (corporeidad), espacio vivido (espacialidad), tiempo vivido (temporalidad) y relaciones humanas vividas (comunalidad). Los resultados del estudio, revelaron que las vivencias de los dentistas jubilados se ubicaron en el presente, manifestando cuidados por sus cuerpos, sentimientos de alegría y júbilo, acompañados de sus seres queridos y en entornos agradables para ellos. Las vivencias de los dentistas prejubilados, en su mayoría, se manifestaron inconformes, ubicadas en imaginar un futuro mejor que el actual, con el presente lleno de malestares corporales y enfermedades, estrés y desgaste laboral, convivencia social limitada al trabajo y la familia, y en medios ambientes percibidos como incompletos. Se concluyó en el estudio que las consecuencias provocadas por la jubilación se ven disminuidas cuando el trabajador está preparado para estos acontecimientos, tiene un proyecto de vida que va más allá del trabajo, y cuando cuenta con ingresos suficientes y estables para aprovechar lo mejor posible su tiempo libre. Por lo que se propone en primer lugar que las instituciones y empresas diseñen y lleven a cabo programas de preparación para el retiro laboral de sus trabajadores, apoyados en los que ya están jubilados, para que puedan compartir sus conocimientos y experiencias. En segundo lugar se propone que los trabajadores construyan un proyecto de vida saludable, a través del cual aseguren ingresos suficientes después de su jubilación. Y finalmente, en tercer lugar, se sugiere que se realicen estudios semejantes al presente con grupos de profesionales de distintas áreas del conocimiento, y de contextos diversos, para comparar los resultados obtenidos, ya que queda abierta la hipótesis sobre el hecho de que la jubilación se vive de manera distinta de acuerdo con la profesión ejercida. Palabras clave: jubilación, odontólogos, estudios de caso, fenomenología. Abstract An investigation was made to know the experiences retirement and preretirement of the dentist of the University Center of Sciences of the Health of the University of Guadalajara, México, during period 2004-2006. Through twelve studies of interpretativos cases with naturalística generalization, equal number of retired people and pre retired people, as well as of men and women. The individual interviews in depth and the notes of field were the used techniques to gather the data. The analysis was made with the theoretical foundations of the phenomenology and their phenomenologic method, by means of the phases of description, to find subjects, and interpretation. With the operative support of the program of ATLAS/ti calculation version 2.4. For the phenomenology description and to find subjects the transcriptions of the interviews were used and were nine thematic significant ones for the participants: activities in the preretirement; activities of the retirement; meaning granted to the retirement; knowledge on retirement; opinions and beliefs on retirement; values related to the retirement; emotions and feelings experienced around the retirement; global perception of its context; and sensorial perception of its surroundings, is to say what they had seen, listened, touched, smelled or tasted, and that were related to its experiences of retirement and preretirement. The interpretation was made through the four existencial basic for the phenomenologic analysis: lived body, lived space, lived time and lived human relations. The results of the study, revealed that the experiences of the retired dentists were located in the present, declaring taken care of by their bodies, feelings of joy and joy, accompanied by their dear beings and in pleasant surroundings for them. The experiences of the pre retired dentists, in their majority, pronounced no pleasant, located in imagining a future better than present, with the the present full one of corporal malaises and diseases, stress and wears away labor, social coexistence limited the work and the family, and in perceived environment like unfinished. One concluded in the study that the consequences caused by the retirement are diminished when the worker is prepared for these events, has a life project that goes beyond the work, and when it counts on income sufficient and stable to take advantage of best possible the his free time. Reason why one sets out in the first place that the institutions and companies design and carry out setup programs for the labor retirement of their workers, supported in whom already they are pensioners, so that they can share his knowledge and experiences. Secondly one sets out that the workers construct a project of healthful life, through as they �assure sufficient income after his retirement. And finally, thirdly, it is suggested are made similar studies to the present with groups of professionals of different areas from the knowledge, and of diverse contexts, to compare the obtained results, since it is left the hypothesis open on the fact that the retirement is lived on different way in agreement with the exerted profession. Key words: retirement, dentis, studies of case, fenomenology Agradecimientos El agradecimiento profundo a todas las personas entrevistadas, por su generosidad al compartir sus vivencias en relación a la jubilación y la prejubilación. Referencias 1. 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Celis** * Departamento de Reproducción Humana, Crecimiento y Desarrollo Infantil, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México); ^ Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” (Guadalajara, Jal., México); **Departamento de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México) E-mail: chunot@gmail.com Introducción Para superar con éxito la pubertad es necesario tener una nutrición adecuada. Los cambios físicos (tal como el aumento de la masa muscular en hombres y el aumento de la masa grasa en mujeres) y psíquicos de la adolescencia, pueden dar lugar en algunos casos a alteraciones en el comportamiento alimentario que repercuten en el estado de salud (1). En grupos vulnerables tales como las mujeres jóvenes, la presión por una apariencia delgada como un símbolo de aceptación social es un factor importante que puede llevar al desarrollo de alteraciones en la conducta alimentaria (ACA) (2). Las ACA se pueden considerar como “alteraciones de la conducta relacionadas con la alimentación”, “prácticas erróneas de control de peso” y la “alteración de la percepción de la imagen corporal”, con una frecuencia o intensidad relativamente alta. Las ACA no son indicadores patológicos, sino gradientes de la conducta alimentaria de un individuo que se presentan como un continuum, entre una alimentación normal y la presentación de un trastorno de la conducta alimentaria (TCA) franco. Entre las principales ACA tenemos aquellas alteraciones relacionadas con la alimentación, como son: eliminar tiempos de comida; atracarse; comer compulsivamente; preocupación excesiva por el contenido calórico de los alimentos; por la preparación de los alimentos; y por los tipos de alimentos; actitud errónea frente a la realización de comidas, evitar comer con miembros de la familia o amigos; esconder la comida; tirar los alimentos; alteraciones en la ingesta habitual de alimentos; cortar los alimentos en pedazos muy pequeños; y también los comedores nocturnos (3-6). Otras ACA se relacionan con las prácticas erróneas de control de peso, como son: “estar a dieta”; llevar a cabo “dietas mágicas”; ser dietante compulsivo; ser dietante crónico; autoinducirse el vómito; usar medidas purgativas; ayunar; decir que no se tiene hambre; decir que ya se comió; tener miedo a la ganancia de peso; la frecuencia excesiva en la medición del peso corporal (7, 8, 9); y la realización de ejercicio de manera desmedida (10). Otra ACA que se presenta con frecuencia es la alteración de la percepción de la imagen corporal que se expresan como: distorsión de la imagen corporal (11). La literatura actual hace mucho énfasis en los TCA, que se definen como desviaciones en los hábitos alimentarios con características muy específicas (12, 13) y se clasifican de acuerdo al cumplimiento de criterios de diagnóstico en relación a las conductas que presentan los sujetos y las consecuencias que producen a nivel físico, emocional y/o social (14). Esta definición engloba tres patologías principales que son la anorexia nervosa (AN) la bulimia nervosa (BN) y los trastornos alimentarios no especificados (TANE). Entre los TANE se encuentra la ingestión compulsiva (IC) y otros trastornos cuyos criterios diagnósticos están bien definidos en el Manual de Enfermedades Psiquiátricas de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR) (15) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (16). Las ACA no llegan a cubrir todos los requisitos para clasificar como un TANE y por lo tanto tampoco se pueden considerar como un TCA, sin embargo al igual que estos pueden tener un origen psicológico, y si no son detectados y tratados oportunamente pueden llegar a magnificarse y constituirse finalmente como un verdadero TCA, con todas las consecuencias que esto implica. La identificación de una ACA se debe de llevar a cabo en cualquier adolescente que está realizando “prácticas de control de peso potencialmente dañinas” y/o presenta alguna “alteración en la percepción de la imagen �corporal”, o una “alteración en la conducta alimentaria”, aún cuando no cubra los criterios de diagnóstico establecidos por la Asociación Americana de Psiquiatría, como TCA franco (17). Antecedentes En los últimos años se han llevado a cabo estudios que señalan que existen adolescentes que tratan de lograr una disminución de peso, a través de una variedad de “prácticas erróneas de control de peso”, “alteraciones relacionadas a la alimentación” y que presentan “distorsiones en la percepción de la imagen corporal”, que pueden comprometer la salud de un individuo y estar asociadas a los TCA (18, 19, 20). Por otro lado desde la última década, diversos estudios señalan el incremento en la incidencia y prevalencia de estos trastornos (21, 22), quizás debidos a los cambios en los métodos o criterios de clasificación o al aumento en la variedad de trastornos. Según Striegel-Moore, estos aumentos no se pueden explicar exclusivamente por la mejora en la detección y el reporte de estas enfermedades; más bien parecería estar reflejando un aumento real en el número de casos (23). Esto ha llevado a plantear si los TCA son en realidad enfermedades con una identidad específica, o simplemente un extremo de la presentación de una serie de ACA mucho más comunes (24). Parece ser que la mayoría de los individuos que buscan tratamiento para AN y BN no cubren los criterios de diagnóstico señalados por la Asociación Americana de Psiquiatría. Se ha demostrado que síndromes subclínicos (de acuerdo a los criterios de la DSM-IV-TR), están asociados con factores de riesgo similares a aquellos con el síndrome clínico completo de AN y BN (25). Existe un gran número de estudios que muestran la elevada prevalencia de hombres y mujeres adolescentes que no están satisfechos con su peso o imagen corporal (26, 27, 28). Aún cuando la imagen corporal ideal de la mujer ha variado en el tiempo y entre culturas, existe suficiente evidencia que apoya la preferencia de la imagen corporal de la mujer actual hacia una figura mucho más delgada. Esto se ha observado a partir de estudios realizados en revistas populares y concursantes de certámenes de belleza (29). Por lo tanto, las presiones sociales que existen en relación a estar delgado, pueden predisponer a los adolescentes a llevar a cabo métodos inadecuados de reducción de peso que ocasionalmente contribuyen al desarrollo de TCA (30). Estos métodos inadecuados de control de peso se consideran como ACA. En general la frecuencia de presentación de AN se ha incrementado a nivel mundial en las últimas dos décadas, probablemente como una consecuencia de los cambios en las normas culturales y conceptos de belleza femenina y un aumento en el influjo de valores occidentalizados en otros países. Los factores son importantes en el desarrollo de la AN en mujeres jóvenes psicológicamente vulnerables, aún cuando otros factores estén implicados (31). Se ha logrado progresar en cuanto a la identificación de factores de riesgo específicos y generales para el desarrollo de los TCA, que pudieran considerarse como factores de riesgo para el desarrollo de ACA. Las poblaciones con alto riesgo pueden ser identificadas en término de grupos de edad, y de exposición a varios factores de riesgo (Ver Tabla 1). Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de TCA Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Nivel elevado de educación de los padres e ingreso Obesidad en la infancia económico Menarquia temprana Problemas tempranos de alimentación Preocupación por el peso Baja autoestima Perfeccionismo Alto nivel de neurosis Baja autoestima Sobreprotección materna Presión social sobre el peso y/o comer TCA en algún otro miembro de la familia �Dietas familiares TCA en algún otro miembro de la familia Padres “inadecuados” Discordia entre padres Psicopatología familiar Abuso sexual Fuente: Striegel-Moore, (32) La adolescencia es la etapa de la vida en donde un individuo tiene el mayor riesgo de desarrollar algún tipo de ACA (33). Las características específicas de esta etapa de crecimiento y desarrollo, deben de ser consideradas para la determinación del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las “alteraciones relacionadas con la alimentación”, las “prácticas erróneas de control de peso” o la “alteración de la percepción de la imagen corporal” (34). Se requiere llevar a cabo investigación con grupos de población más homogénea, la inclusión de variables socioeconómicas tales como la exposición a los medios de comunicación, funcionamiento familiar, la resistencia a las presiones sociales hacia la presión de “estar a dieta”, y la identificación de las variables sociales que influencian la manera en que los adolescentes se observan a ellos mismos y a sus cuerpos (35, 36). En México, aún cuando no se tiene ninguna cifra de la incidencia o prevalencia de ninguno de estos desórdenes, se tienen algunos valores de conductas alimentarias de riesgo (37, 38), sin embargo se presume que existe un problema que debe ser investigado, para determinar su importancia. A continuación se presenta la definición de ACA a la que se llegó a partir de la bibliografía anteriormente expuesta. Se propone que existe la presencia de un mínimo de conductas asociadas a la alimentación, llevadas a cabo principalmente por mujeres, de origen biopsicosocial, que pueden repercutir de manera grave sobre su salud. Parece que la presencia de estas conductas va en aumento y esto se está observando igualmente en países no industrializados. El aspecto cultural ligado a la aparición de las ACA, parece estarse propagando a través de las diferentes culturas, en donde se observa la presencia de estos trastornos. Esclarecimiento del termino alteraciones de la conducta alimentaria Durante la adolescencia se ha observado que tanto mujeres como hombres presentan una gran preocupación por su peso corporal (39, 40). Esto se debe en parte a los notables cambios físicos ligados al crecimiento y desarrollo que llevan a modificaciones en la composición corporal del adolescente (41). Los cambios corporales característicos de esta etapa de la vida generalmente se presentan con algún grado de sobrepeso y son necesarios para completar el crecimiento y desarrollo físico (42). En la actualidad existe una gran tendencia a la estigmatización de las personas que tienden a la obesidad (43). La adolescencia se caracteriza por cambios psicológicos como baja autoestima, necesidad del reconocimiento de pares, búsqueda de la independencia de los padres, que causan una presión social sobre el joven (44). Estos cambios pueden llevar al desarrollo de una serie de conductas alimentarias alteradas, como método para contrarrestar el desarrollo fisiológico característico de la edad, que no es aceptado socialmente (45, 46, 47). Origen del término ACA En la actualidad, la literatura internacional habla de los TCA como “eating disorders”, terminología que incluye la AN, BN e IC. Este término es algo confuso, ya que implica que la esencia del problema está en el desorden en la alimentación (48). Sin embargo los TCA son patologías psiquiátricas específicas, bien clasificadas (49). En algunos artículos de la literatura, se utiliza la terminología de “alimentación desordenada” (50, 51, 52) (disordered eating), refiriéndose a ciertas actitudes o prácticas relacionadas con la alimentación y conductas relacionadas con la reducción de peso, que pueden comprometer la salud de un individuo o estar asociadas con TCA (53). También podemos encontrar el término “conducta alimentaria de riesgo” (CAR) que hace referencia a todas aquellas manifestaciones similares en forma, pero menores en frecuencia e intensidad a las �de los TCA (54). Otro término utilizado es el de “conducta alimentaria disfuncional” (dysfunctional eating) que significa una alimentación no funcional y sin regulación normal (55). Ambos términos se utilizan de manera “intercambiable” y hacen referencia a lo que en el presente trabajo se describe como alteraciones de la conducta alimentaria (ACA). A partir de la revisión bibliográfica, se observa que porcentajes importantes de adolescentes, están llevando a cabo este tipo de conductas, mismas que en este documento y para fines de la definición conceptual se definieron en tres grandes rubros: “alteraciones relacionadas con la alimentación”, “prácticas erróneas de control de peso” y “alteraciones en la percepción de la imagen corporal”. Definición conceptual de las ACA El concepto de una “alteración de la conducta alimentaria” denominada como ACA, se define como “alteraciones relacionadas con la alimentación”, “prácticas erróneas de control de peso” y la “alteración de la percepción de la imagen corporal”, que se presentan como una variación del comportamiento habitual de una persona. Las ACA no se consideran patologías, sino desviaciones de la conducta alimentaria de un individuo que se presentan como uncontinuum entre una alimentación normal y la presentación de un TCA franco. Las ACA no llegan a cubrir todos los requisitos para clasificar como un TANE y por lo tanto tampoco como un TCA (56), sin embargo pueden tener de la misma manera un origen psicológico, biológico y/o social y si no son detectados y abordados oportunamente pueden llegar a magnificarse, acumularse y constituirse finalmente como un TCA franco, con todas las consecuencias que éstos tienen a nivel físico, psíquico y emocional (57; 58). Se pudiera considerar que cuando una ACA se llevara a cabo de manera continua, pudiera llegar a constituirse como un TANE. Los TANE incluyen una serie de criterios diagnósticos que se clasifican como TCA e incluyen la IC. Los TANE son más comunes que la AN y la BN, pero no se clasifican como tal (59). Los TCA son desviaciones en los hábitos alimentarios y se clasifican de acuerdo a las conductas y con las consecuencias que estas conductas producen sobre la esfera física, emocional, social y por último con el resultado final (adaptación o muerte) (60, 61). Los TCA y posiblemente las ACA reflejan una falla en la adaptación a ciertos retos del desarrollo que se asocian con la adolescencia (62), aún cuando éstos se pueden presentar en diferentes etapas de la vida (63). Se ha sugerido que los TCA se pueden expresar como formas leves o incipientes (que en este caso llamaríamos ACA) y que aquellos sujetos que presentan todos los criterios diagnósticos señalados por la DSM-IV-TR, quizá representan un punto extremo de un continuum (64). En la Figura 1 se observa un diagrama que presenta estas alteraciones de conducta, de acuerdo a los grados de gravedad. Se plantea que a mayor presencia de número de ACA, mayor es la gravedad presentada por el individuo y mayor el riesgo de desarrollar un TCA franco. Los números presentados en el diagrama corresponden a diferentes grados de presentación de conductas alimentarias y son señalados como los colores de un semáforo donde en color rojo, las TCA’s indican el máximo grado de gravedad. Figura 1. Presentación de conductas alimentarias de acuerdo a grados de gravedad. �1. Normalidad: Situación del sujeto en donde presenta algunas conductas señaladas como ACA (Ver Tabla 2), con menor frecuencia que aquella definida como ACA. Ej: sujetos que se preocupan “rara vez” si sube de peso. 2. Probable ACA: Presencia de una conducta que podría ser una ACA, sin embargo al desconocer los motivos por los cuales lo lleva a cabo, no se puede definir como tal. Ej: “preocupación excesiva por el consumo de grasas” o “cortar los alimentos en pedazos muy pequeños”. 3. ACA: La presencia de una conducta señalada en la definición de ACA (Ver Tabla 2), con una frecuencia determinada. Ej: “siempre o muy a menudo eliminas alguna comida para bajar de peso”. 4. Sumatoria de ACA: Es la presencia de más de una ACA. A mayor presencia de un número de ACA, mayor sería la posibilidad de presentar un TANE. 5. TANE: Criterios cubiertos específicamente por el DSM-IV-TR. 6. Sumatoria de TANE: No es ni AN, ni BN, pero sí presenta TANE o son casos que se conocen como subclínicos, o tal vez presente un número importante de ACA, que pudieran agravarse a TCA. 7. TCA: Criterios cubiertos específicamente por el DSM-IV-TR. Si se observa en la Figura 2, los TCA que comprenden la AN, BN y TANE, representan el criterio clínico en donde el cuadro de signos y síntomas ha sido claramente definido en el DSM-IV-TR. Por debajo de este triángulo se encuentra una zona oculta y desconocida de signos y síntomas que se requiere investigar, que son las ACA. Figura 2. Descripción gráfica de los TCA y ACA como se perciben actualmente. Los TCA representan la punta del iceberg, en donde generalmente la mayor parte de los estudios se dedican a investigar éste tipo de patologías, dejando sin atención a la mayoría de la población, que aún cuando no presentan un TCA franco, tienen la presencia de una o más ACA, que pueden requerir de una atención especializada. Sin embargo, aún cuando las presiones culturales para estar delgado son tan grandes, y la prevalencia de prácticas de control de peso son tan extensas, únicamente la minoría de las mujeres adolescentes desarrollan síntomas lo suficientemente severos para necesitar un diagnóstico psiquiátrico (65). Esto nos lleva a tratar de aclarar cuales son las diferentes ACA que puede presentar un adolescente y que requiere de atención antes de convertirse en un problema de mayor magnitud. Clasificación de los grupos de ACA �Las principales ACA pueden describirse de acuerdo a tres grandes grupos. Esta clasificación se establece en base a comportamientos alimentarios descritos en la literatura, que pueden ser deletéreos al desarrollo tanto físico como mental y emocional de un individuo, en este caso en particular en adolescentes (66, 67, 68). Estos grupos se pueden observar en la Tabla 4. Tabla 2. Clasificación de los grupos de ACA 1. Alteraciones relacionadas con 2. Prácticas erróneas de control la alimentación: de peso: 3. Alteraciones de la percepción de la imagen corporal:  Eliminar tiempos de comida  “Estar a dieta”  Distorsión de la imagen corporal  Atracarse  “Dietas mágicas” (Fad diets)  Comedor compulsivo  Dietante compulsivo  Preocupación excesiva por el  Dietante crónico contenido calórico de los alimentos  Vómito autoinducido  Preocupación por la preparación  Uso de medidas purgativas de los alimentos  Preocupación por los tipos de  Ayuno alimentos  Decir que no se tiene hambre  Actitudes erróneas frente a la  Decir que ya comió realización de las comidas  Miedo a la ganancia de peso  Evitar comer con miembros de la familia o amigos  Frecuencia excesiva en la medición del peso corporal  Esconder la comida  Tirar los alimentos  Ejercicio desmedido  Alteraciones en la ingesta habitual de los alimentos  Cortar los alimentos en pedazos muy pequeños  Comedor nocturno Modelos de desarrollo de las ACA Se han propuesto un sinnúmero de modelos para explicar la etiología de los TCA, (69; 70). Estos modelos están basados en adicción, condicionamiento, regulación del afecto, teorías de escape, necesidades de autoestima, dietas y la combinación de factores biopsicosociales (71; 72). Marco Biológico: Una inexplicada predisposición fisiológica con posibles determinantes genéticas lleva a un grado de vulnerabilidad biológica, a las personas en riesgo de desarrollar ACA. Los factores genéticos juegan un rol importante en la predisposición a un cierto tipo de personalidad, predisposición a desordenes afectivos, así como una vulnerabilidad fisiológica (73). Además los factores biológicos pudieran ser mediados por factores �endocrinológicos al inicio de la adolescencia involucrados en el crecimiento y desarrollo en esta etapa de la vida (74). Los cambios físicos que se asocian con la adolescencia son el aumento de la masa grasa en mujeres y el aumento de la masa muscular en hombres. Sin embargo en etapas prepuberales puede existir tendencia al sobrepeso, tanto en mujeres como en hombres (75, 76). Esto ocasiona motivaciones para iniciar restricciones alimentarias y una disminución del peso durante este periodo (77), considerado de preparación para el rápido crecimiento lineal asociado con la pubertad (78). Existe mucha evidencia sobre la disfunción hipotalámica de pacientes que presentan AN y BN. Sin embargo no es evidente hasta qué punto los factores nutrimentales son la etiología primaria de estos trastornos, o si desenmascaran una disfunción central existente pero compensada (79). En la actualidad no se encuentra ningún estudio que corrobore ninguno de los puntos anteriores. Sin embargo el comportamiento dietético e de un individuo es un importante factor de riesgo en la patogenia de las ACA (80). Marco Psicológico: Conflictos intrapsíquicos que se pueden generar a partir de experiencias tempranas y familiares, pueden determinar una predisposición psicológica. Por otra parte las presiones y expectativas sociales juegan un papel importante en el desarrollo de las ACA (81). La dinámica familiar tiene un efecto tanto en el desarrollo como en el mantenimiento de las ACA. Se ha observado que las familias de pacientes con AN, mandan generalmente mensajes confusos a sus hijos, son padres sobreprotectores y controladores que pueden evadir la expresión de la emoción y el cariño. En cambio los familiares de pacientes con BN, son generalmente caóticos, hostiles y con mucha falta de empatía (82). Estos podrían ser igualmente factores de riesgo para las ACA. El rechazo a la propia identidad sexual o a la heterosexualidad, se ha sugerido como un posible mecanismo para el desarrollo de las ACA, en ambos sexos (83). El adolescente rechaza muchas veces el convertirse en un adulto y ser como alguno de sus padres, esto detiene la maduración sexual y el acceso a la etapa adulta (84). El adolescente en esta etapa de su vida se encuentra por otro lado, estableciendo un sentido de identidad y autonomía propios (85). Estas alteraciones tienen un gran efecto sobre la dinámica familiar. Muchas veces las alteraciones se inician por la propia influencia de la madre sobre las características físicas de su hija, propias de la pubertad, tal como aumento de la masa grasa para cubrir las necesidades físicas del crecimiento y desarrollo de la adolescente en esta etapa de la vida (86, 87, 88). Una vez instauradas estas alteraciones, generan un problema que involucra a toda la familia y en donde es necesario recurrir a sesiones de terapia tanto individual como grupal para que cada miembro de la familia comprenda los mecanismos de desarrollo y mantenimiento de este tipo de conductas (89). Marco Social: Se ha encontrado que las presiones sociales tienen influencia sobre el comportamiento dietético de una persona, encontrando mayores prevalencias de alteraciones en la alimentación en poblaciones con mayores presiones hacia el “ser delgado”, tales como mujeres, sociedades occidentalizadas y profesiones de “alto riesgo” como bailarinas (90). La tendencia a iniciar una dieta se suscita generalmente como respuesta a una presión social hacia lograr una figura corporal esbelta, que es el concepto de belleza que se ha venido manejando durante las últimas décadas, a través de los medios de comunicación (91). Se han asociado los ideales culturales occidentalizados de ser esbelto con la belleza física, y esto ha dominado el análisis social y los estudios culturales de los TCA. Por lo que este ideal ha sido la base para el argumento que la AN y la BN son síndromes culturales de Norteamérica y Europa Occidentalizada, en donde estas conductas se observan con mayor frecuencia (92, 93). Sin embargo se ha observado también que estos trastornos se presentan en sujetos que viven en países no occidentalizados (94, 95). Como respuesta a los ideales aceptados actualmente de belleza femenina, muchas mujeres y niñas ven la delgadez como un requerimiento para sentirse aceptables ante ellas mismas y los demás (96). �Algunos de los factores que parecen estar involucrados en el aumento del desarrollo de este tipo de trastornos son el énfasis en la belleza femenina como factor primordial de la esencia de la feminidad, atletas femeninas, mejoramiento del desempeño deportivo y artístico, proliferación de las expectativas en el rol de la mujer, la “súper” mujer como ideal femenino, así como las múltiples campañas de publicidad (97, 98). Se dice que los hombres están menos influenciados por las presiones culturales actuales que las mujeres. Entre los hombres el grupo más vulnerable lo representa los homosexuales (99). El énfasis en la apariencia física, provee una meta a lograr que se puede concretar con resultados visibles (como la baja de peso), que luego son remunerados con aprobación social (100). Por otro lado, la obsesión cultural de “ser delgado”, refuerza la motivación psicológica (101). Otros factores que pudieran estar jugando un papel muy importante en el desarrollo de ACA son estresores sociales tales como la presión de exámenes, la pérdida de una relación, la presencia de una madre sobreprotectora, conflictos entre padres, el nivel socioeconómico, las actividades laborales y escolaridad de los padres, las enfermedades físicas, los padres que no viven dentro del núcleo familiar, los pleitos entre hermanos o los ayunos por creencias religiosas (102). Existe también un aumento en el desarrollo de ACA en aquellos inmigrantes de segunda generación en países desarrollados, así como de personas que viven en países en donde se está llevando a cabo un rápido proceso de industrialización (103). La educación que se recibe de manera natural en el ambiente familiar y en el entorno social en el que se desarrolla un individuo, también juega un papel importante en cuanto al desarrollo de conductas relacionadas con la alimentación (104). Por eso podríamos hablar de una serie de “mitos” relacionados a los alimentos, que en este caso pudieran considerarse como nociones o conceptos erróneos que le otorgan a los alimentos un valor, ya sea “dietético” o “este alimento engorda”, sin ninguna fundamentación nutrimental. Esto mitos pudieran llevar a la práctica de métodos erróneos de control de peso, que se conoce son importantes factores de riesgo para la patogénesis de un desorden de la alimentación y de los TCA (105), entre los cuales se encuentra la práctica del ayuno que lleva a la retracción social (106). Factores involucrados en el desarrollo de las ACA En resumen podemos señalar que el desarrollo de los TCA se puede observar desde varios conceptos tanto sociales como psicológicos y biológicos (107, 108), tomando en cuenta varios factores que también podemos utilizar como supuestos para explicar el desarrollo de las ACA, entre los que se señalan en la Tabla 3. Tabla 3. Factores involucrados en el desarrollo de las ACA Biológico Sociedad Social Psicológico 1.Predisposición genética que 1. Sobrevaluación de ser 1. Ejemplo de 1. Establecimiento de lleva a una vulnerabilidad delgado como un ideal compañeros y un sentido de identidad biológica cultural de la belleza modelos (héroes). y autonomía. femenina. 2. Cambios físicos y endocrinológicos relacionados 2. Cambios sociales con la pubertad que llevan a bruscos de la alteraciones de la conducta occidentalización, alimentaria. urbanización o migración. 2. Dinámica familiar 2. Expresión de la distorsionada y la devoción religiosa de lucha por el control. acuerdo a ideales estéticos. 3. Mejoramiento del desempeño 3. Detenimiento de la 3. Publicidad que define los deportivo y artístico maduración sexual y la TCA como condiciones (baile). etapa adulta. médicas legítimas. 4. Impulso al ayuno independiente del motivo inicial. Adaptado de Weiss (109) En el desarrollo de las ACA, parecen estar involucrados una serie de factores, que se pueden clasificar en tres marcos principales que se señalan a continuación. No obstante una característica frecuente que se engloba en �los tres marcos es el miedo a la ganancia de peso. Esto provoca la alteración en el consumo de alimentos, y en algunos casos al desarrollo de prácticas erróneas para el control de peso, así como distorsiones en la percepción de la imagen corporal (110). Presencia de ACA El proceso de “estar a dieta” se inicia en la pubertad generalmente después de la menarca (111), con la restricción de la ingesta calórica, eliminando dulces, productos chatarra y alimentos energéticamente densos. La pérdida de peso favorece e incrementa los esfuerzos para lograr una mayor restricción calórica, llevando a metas cada vez más bajas de peso. Se inician los signos y síntomas del ayuno e inicia la retracción social. El/la adolescente se vuelve callado y recluido, y se establece una serie de metas muy elevadas a alcanzar que lo lleva a la realización desmedida de logros. También incrementa su actividad física, generalmente de manera exagerada. Se vuelve distraído, y hostil en contra de su familia, deprimido y eventualmente letárgico (112, 113). A continuación se señalan las repercusiones en el organismo que pueden tener tanto las ACA como los TCA francos. Los cambios fisiopatológicos que se observan en estados de ayuno son mecanismos de adaptación a una disminución de la ingesta de nutrimentos (114). Como una reacción al semi-ayuno, puede venir un hambre no reprimible, que a su vez puede llevar a comportamientos bulímicos, resultando en atracones y cambios bruscos de peso, con la consiguiente compulsión a seguir bajando de peso, mediante el abuso de laxantes y diuréticos (115). Cualquier periodo de restricción calórica, por más pequeña que esta sea lleva a la disminución del gasto energético basal (116). Se conoce desde hace mucho tiempo, que el ayuno se asocia con la adaptación para la conservación de energía, que disminuye la utilización de glucosa y proteína y favorece la utilización de grasas, llevando al desarrollo de cetosis metabólica (117). Esto puede tener serias consecuencias a nivel fisiológico. Por otro lado, existen alteraciones en el balance hidro-electrolítico y disfunción hipotálamohipofisiaria que lleva a la amenorrea e infertilidad. Se presentan de la misma manera, alteraciones en el metabolismo de insulina, hormonas tiroideas y catecolaminas que llevan a la reducción del pulso, de la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la frecuencia cardiaca; también supone una menor producción de dióxido de carbono, la reducción de la motilidad intestinal y otras respuestas del sistema nervioso autónomo (118, 119). Algunas de las complicaciones que se presentan en personas que restringen severamente sus alimentos son la disminución en la concentración plasmática de las hormonas luteinizantes, estradiol y progesterona, que llevan a la menarca. Se observa también un aumento en los niveles plamáticos de cortisol y la hormona del crecimiento, mismos que se asocian con un mayor grado de ansiedad en los pacientes. Aquellos sujetos que frecuentemente se autoinducen el vómito, presentan como complicaciones endocrinológicas, la hipoglucemia, respuestas dilatadas de la hormona de la tiroides y alteraciones en la hormona de crecimiento (120, 121). Muchas de las manifestaciones más comunes de los TCA y por lo tanto de las ACA, por ejemplo fatiga, depresión, pérdida de interés social, disminución del apetito sexual, desorganización cognitiva, preocupación por la alimentación, tendencia a sobre alimentarse en presencia de comida, aparece en sujetos con un gasto energético basal disminuido, después de una restricción calórica (122). Existen también grandes cambios fisiopatológicos que se presentan principalmente por causa de conductas purgativas. El vómito repetido ocasiona erosión dental, irritación esofágica, inflamación e infección de las glándulas parótidas. El vómito y el uso excesivo de laxantes y diuréticos causa deshidratación y lleva también a situaciones de hipocalemia y otros desequilibrios electrolíticos. La hipocalemia puede ocasionar fatiga, convulsiones, arritmias cardiacas, hipotensión y en algunos casos muerte súbita. El uso excesivo de laxantes químicos puede llevar a la pérdida de movimientos peristálticos, que lleva a la dependencia en el uso de estos medicamentos. También produce en ocasiones inflamación intestinal, problemas urinarios y renales, sangrado del tubo digestivo, disfunción pancreática y alcalosis metabólica. La eliminación del uso de laxantes también se ha asociado con estreñimiento y desequilibrio electrolítico (123, 124). Dado el posible efecto irreversible de un TCA sobre el crecimiento y desarrollo tanto físico como emocional de un adolescente y debido al riesgo de muerte y al conocimiento de un mejor pronóstico por un tratamiento oportuno, se sugiere que el umbral para la intervención en el tratamiento de este tipo de conductas en adolescentes, sea menor que aquel impuesto en adultos de acuerdo a las definiciones establecidas para TCA por la Asociación Americana de Psiquiatría (125). En resumen, la presencia de “alteraciones relacionadas con la conducta alimentaria”, la utilización de “métodos erróneos de control de peso”, y la “alteración de la percepción de la imagen corporal”, tiene una serie de �consecuencias tanto mediatas como a largo plazo y se puede asociar con el desarrollo de TCA. Esto se presenta de manera esquemática en la Figura 3. La presencia de una ACA puede llevar al desarrollo de gradientes de gravedad y una acumulación de ACA (señaladas por las flechas) en el transcurso del tiempo, que a su vez están determinadas en gran parte por los marcos biológicos, psicológicos y sociales, con este orden de importancia. Figura 3. Desarrollo de las ACA y TCA, dentro de un marco biológico, psicológico y social. Por este motivo es muy importante conocer cuáles son los factores que llevan al desarrollo de estas conductas y abordarlos a través de programas de educación en nutrición (126). Para esto es necesario conocer las características que los adolescentes de nuestra población presentan y poder intervenir de manera adecuada para su prevención. Conclusiones Las ACA se clasifican en tres grandes grupos: alteraciones relacionadas con la alimentación, prácticas erróneas de control de peso y alteración de la percepción de la imagen corporal. En general los adolescentes son sujetos que tanto por sus cambios físicos como psicológicos y sociales, representan un grupo muy vulnerable al desarrollo de estas conductas. Su brote de crecimiento acelerado, los cambios en sus caracteres sexuales secundarios y su “aparente inadaptabilidad social” los coloca en una situación “única” psicológica y afectivamente equidistante tanto del adulto productivo como del niño preescolar y escolar que fue pocos años antes. Esta situación pudiera conducirlo a adoptar conductas erróneas relacionadas con la alimentación. Los TCA son una causa importante de mortalidad en este grupo de sujetos y por lo tanto es necesaria tanto su detección como su prevención a través de la identificación de algunos signos o síntomas que constituyen los ACA que eventualmente pudieran evolucionar hacia un TCA. Es posible que aquellos sujetos que presenten una cantidad significativa de ACA sean ya casos de un franco TCA, y por lo tanto, requieren de manejo y tratamiento adecuados. En general, podríamos plantear que las ACA se pueden autolimitar y que básicamente requieren de procesos educativos para su corrección. Mientras que los TCA son patologías mucho más complejas que requieren de un tratamiento prolongado y multidisciplinario. El reto ahora es el desarrollo de intervenciones que sean efectivas para lograr la motivación entre los adolescentes, para que reafirmen su necesidad íntima y fundamental de mantener un cuerpo y una mente sanos, que les permita una sensación de bienestar y agrado con la imagen que proyectan y que sea reforzada positivamente a través de una alimentación y ejercicio físico adecuados. �Resumen Las alteraciones de la conducta alimentaria (ACA) se pueden considerar como “alteraciones de la conducta relacionadas con la alimentación”, “prácticas erróneas de control de peso” y la “alteración de la percepción de la imagen corporal”, con una frecuencia o intensidad elevada. No son indicadores patológicos, sino gradientes de la conducta alimentaria de un individuo que se presentan como un continuum, entre una alimentación normal y la presentación de un trastorno de la conducta alimentaria (TCA) franco. La definición de dichas alteraciones se vuelve necesaria, debido al impacto que estas pudieran tener si se desarrollan a TCA y su sospechada elevada prevalencia. Es necesaria la detección e intervención educativa, para la promoción de buenos hábitos de salud y la prevención del desarrollo de estas ACA a trastornos de la conducta alimentaria. Palabras clave: Alteraciones de la conducta alimentaria, trastornos de la conducta alimentaria, alteraciones relacionadas con la alimentación, prácticas erróneas de control de peso, adolescentes. Abstract The term “disordered eating” can be considered as “disordered practices related to eating habits”, “unhealthy weight-control behaviors” and “distorted body image”. They are not considered pathological indicators, but conduct gradients of an individual that are presented as a continuum, between normal eating practices and the presentation of an eating disorder. It becomes important to coin the term “disordered eating”, due to the impact this conduct can have if it develops into a full blown eating disorder, as well as it’s suspected high prevalence. Adequate detection and educational intervention is necessary for the promotion of proper health habits and the prevention of the development of this conduct into an eating disorder. Key words: Disordered eating, eating disorders, disordered eating habits, unhealthy weight-control behaviors,adolescents. Referencias 1. Casanueva E y M Morales 2001. Nutrición del adolescente. En: Nutriología Médica2ª ed. [Casanueva E, Kaufer-Horwitz M, Pérez-Lizaur AB, Arroyo P] Ed. Médica Panamericana. :87-101. 2. Croll J., D. Neumark-Sztainer, M. Story and M. Ireland 2002. Prevalence and risk and protective factors related to disordered eating behaviors among adolescents: relationship to gender and ethnicity. J. Adolesc. Health. Vol. 31 No. 2:166-175. 3. Story M., K. 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Striegel-Moore, R.H., Op. cit. 46. Neumark-Staizner D.,et. al., 1996, Op.cit. 47. Weiss M.G. 1995. Eating disorders and disordered eating in different cultures. Psychiatr. Clin. North. Am. Vol.18 No.3: 537-553. 48. American Dietetic Association. 2001. Position statement of the American Dietetic Association: Nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and eating disorders not otherwise specified. J. Am. Diet. Assoc. Vol. 101 No. 7: 810-819. 49. American Psychiatric Association,Op.cit. �50. Croll J., et. al. Op.cit. 51. Neumark-Staizner D.,et. al., 1996, Op.cit. 52. Weiss M.G., Op. cit. 53. Krowchuk D.P., SR Kreiter, CR Woods, SH Sinal and RH DuRant 1998. Problem dieting behaviors among young adolescents. Arch. Pediatr. Med. Vol. 152 No. 9: 884-888. 54. Unikel-Santoncini C., I Bojórquez-Chapela y S Carreño-García 2004. Validación de un cuestionario breve para medir conductas alimentarias de riesgo. Salud Pública de México Vol. 46 No. 6:509-515. 55. 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Vizmanos B. and C Marti-Henneberg, Op.cit 87. Wiseman C.V., et. al., Op.cit. 88. Frank J.B., K Weihs, E Minerva and DZ Lieberman 1998. Women’s mental health in primary care. Depression, anxiety, somatization, eating disorders, and substance abuse. Med. Clin. North. Am. Vol. 82 No.2: 359-389. 89. Idem: 90. Sherwood N.E., D Neumark-Sztainer, M Story, Beuhring and MD Resnick 2002. Weight-related sports involvement in girls: who is at risk for disordered eating?. Am. J Health. Promot. Vol.16 No. 6:341-344, ii. 91. Garner D.M. and PE Garfinkel, Op.cit. 92. Striegel-Moore, R.H., Op. cit. 93. Weiss M.G., Op. cit. 94. Lee S. and AM Lee 2000. Disordered eating in three communities of China: a comparative study of females high school students in Hong Kong, Shenzhen, and rural Hunan. Int. J. Eating. Disord. Vol. 27: 317-327. 95. Tsai G. 2000. Eating disorders in the Far East. Eat. Weight. Disord. Vol. 5 No. 4:183-97. 96. Williamsom L. 1998. 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E-mail: phd_hromero@yahoo.com.mx . Introducción La bioética, concebida como la reflexión de la moral y la moralidad, con base en una ética pluralista Kantiana en donde el hombre debe hacer el uso de su razón para entender sus actos y ser responsable de su individualidad y del colectivo humano, nos permite tener una plataforma en donde, de forma razonada y responsable, se evalúen los alcances de la misma humanidad y, si fuese así necesario, se advierta de la necesidad de poner límites a los avances científicos, disciplinarios, artísticos u otros, en los casos en que la acción humana caiga en el límite del daño al hombre mismo. Las reflexiones bioéticas sobre la Nutriología, pretenden dar una pauta para llamar la atención sobre aquellas acciones que, dentro de esta transdisciplina, pudiesen ser un riesgo para el hombre y sus poblaciones, perdiendo la guía profesional de lo así concebido en México. La práctica profesional de la Nutriología trata sobre la alimentación y el beneficio que se obtiene a través de los nutrientes. Como profesión se distingue en que sus miembros disciplinarios tienen la capacidad y habilidad para evaluar el estado nutricio de una persona y de una comunidad y, a través de esta evaluación, pueden intervenir desde la orientación alimentaria, la prescripción dietética, la educación en salud, en la prevención, control y curación de los distintos estadios en el desarrollo humano, en el hombre sano, en el paciente enfermo, en la población vulnerable y en la seguridad alimentaria. Para lo anterior, el profesional de la Nutriología se vincula con otras disciplinas en la multidisciplina y en un trabajo de transdisciplina. Puede actuar en cuatro grandes áreas de especialidad (1) como son los servicios de alimentos (cafeterías, restaurantes, comedores industriales, comedores institucionales, cooperativas, mercados, autoservicio), nutrición clínica (servicios hospitalarios, clínicas de primer, segundo y tercer nivel; en la atención primaria, secundaria y terciaria, a nivel público como privado), nutrición comunitaria (Organizaciones no gubernamentales ONGs, atenciones y servicios gubernamentales, asistenciales, de trabajos estratégicos de desarrollo sustentable, servicios de emergencia poblacionales, programas alimentarios) y en el área de la tecnología alimentaria (suplementación para deficiencias nutrimentales, para inocuidad alimentaria, para diseño de alimentos especializados, mercadotecnia y comercialización, orientación alimentaria). A su vez, el profesional de la Nutriología hace uso de herramientas como la educación, la investigación, la intervención individual y colectiva, la altamente especializada como la nutrición enteral y parenteral, la orientación alimentaria y sobre todo el trabajo con el hombre mismo. En este sentido, se hace indispensable tomar un tiempo para la reflexión moral y de la moralidad bioética, sobre las formas y el quehacer cotidiano de la Nutriología. Las preguntas que inician pero que son solo algunas de las muchas a reflexionar, ¿Cuándo se considera que hay consentimiento informado? ¿Hasta dónde se aplican los consentimientos informados de manera adecuada? ¿Hasta dónde se tiene que informar? ¿Qué tipo de información se proporciona para cada tipo de intervención y hasta dónde se reflexiona en el fin último y en su metodología? ¿Cómo se concibe desde la disciplina, desde la población y desde el individuo, el uso de placebos y de alimentos diseñados? ¿Cuáles son los riesgos de la manipulación poblacional aunque los fines últimos tengan beneficios sociales? ¿Por qué persiste el trabajo de investigación en poblaciones marginales en lugar de poblaciones sanas cuando se buscan indicios y no la recuperación del estado nutricio adecuado? ¿Por qué los códigos de ética profesionales establecen artículos como guía al gremio que limitan la autonomía del profesional, la responsabilidad y el razonamiento? ¿En qué momento las personas con y para quienes se trabaja dejan de serlo? Así, el presente trabajo pretende de manera respetuosa, responsable y razonada, ofrecer pautas de reflexión bioética para la Nutriología. El Marco Bioético de la Nutriología en México �La Bioética Internacional La Bioética es una disciplina filosófica que versa sobre las implicaciones éticas en los fenómenos relacionados con el sustento, desarrollo y cuidado de la vida del ser humano con otros seres humanos y su relación con otros que no son seres humanos. Según Pérez-Tamayo (2) el término de bioética es un término introducido en 1971 por Van Renselaer Potter que los médicos adoptaron para hacer referencia a la ética médica. También demarca este autor que en la actualidad y según el Consejo Internacional de Bioética patrocinado por la UNESCO, la bioética se refiere al estudio sistemático, pluralístico e interdisciplinario de las cuestiones morales teóricas y prácticas surgidas de las ciencias de la vida y de las relaciones de la humanidad con la biosfera. En el libro de Kraus y Pérez-Tamayo (3) se especifica que a la bioética se le conoce como la ciencia de la supervivencia y que, desde su inicio, se utiliza. La humanidad requiere reflexionar sobre el cómo usar el conocimiento para la supervivencia del hombre y la mejoría de su calidad de vida estando cimentada en la biología ampliada más allá de sus límites tradicionales para incluir los elementos mas esenciales de las ciencias sociales y de las humanidades, con énfasis en la filosofía en sentido estricto: el conocimiento biológico y los valores humanos. Código UNESCO y códigos específicos para actividades profesionales Como parte de la solicitud internacional para contar con los lineamientos internacionales en materia de Ética en y sobre organismo biológicos, seres humanos, así como la Carta Internacional de los Derechos Humanos, a través de su Conferencia General No. 33, el 19 de Octubre de 2005, se estableció la Declaración Universal en Bioética y Derechos Humanos, la UNESCO (4). Los estándares internacionales actuales que permiten incluir a los Nutriólogos dentro del marco bioético internacional como parte de la comunidad científica y que además se aplican a las actividades de los nutriólogos están normados a través de:     Investigaciones científicas (Para investigación en nutriología) -- Pautas CIOMS (5) Bioética clínica (Para actividades/servicios individuales de Nutriólogos) establecido en el Código Internacional de Ética Médica de la Asociación Médica Mundial (AMM) (6) Ética de Educación (Para actividades apropiadas) -- Código de la Ética Educativa abordado en el Código Deontológico de los Profesionales de la Educación (7) Ética ecológica (Para planificación comunitaria y desarrollo sustentable) – Código de ética ambiental de la Procuraduría Federal de Protección al Ambiente PROFEPA (8). Marco Profesional de la Nutriología en México El tratar de establecer los retos de la nutriología en México, exige reconocer que México es un país de grandes contrastes y heterogeneidad geográfica, económica, social y cultural de su población. Los problemas nutricios son también heterogéneos con deficiencias y excesos nutrimentales (9). Se han señalado por diversos autores los principales retos en México en materia de nutrición y que fueron resumidos al comunicado de las XXX Jornadas de Nutrición (10):      México vive una paradoja en materia de la nutrición: por un lado presenta graves problemas de desnutrición crónica, así como deficiencia de hierro, zinc y vitaminas, y por el otro se experimenta una grave epidemia de obesidad. Uno de cada cinco niños padece desnutrición crónica y severo retardo en talla, con una distribución heterogénea: 6% en la región urbana del norte, 42% en la rural del sur y 45% en las comunidades indígenas. En la última década se incrementaron en 80% los casos de sobrepeso y obesidad en las mujeres (el 60% de mujeres entre 18 y 45 años de edad). La situación de los hombres es similar. La obesidad en la población causa severos incrementos en la morbimortalidad de Diabetes Mellitus 2, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, además de muertes prematuras e invalidez en periodos productivos de la población. Es urgente implementar medidas para combatir la obesidad así como continuar los programas para abatir la desnutrición. � Finalmente, el gasto en nutrición debe considerarse como una inversión más que como un gasto social. El Código de Ética Profesional del Colegio Mexicano de Nutriólogos A.C La Creación del Colegio data de l990 al seno de la Asociación Mexicana de Miembros de Facultades y Escuelas de Nutrición A.C. (AMMFEN). Una vez constituido el Colegio, el trabajo se centró en la elaboración del Código de Ética del Nutriólogo (11). El Código de Ética del Nutriólogo del Colegio Mexicano de Nutriólogos tiene como finalidad sensibilizar a los agremiados en su ejercicio profesional y vigilar se desenvuelvan en un ámbito de honestidad, legitimidad y moralidad, en beneficio de la sociedad. Vigila el cumplimiento de los sistemas normativos, legal y ético, establecidos por la Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional y relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal (12). Se basa en el principio del hombre y de la tendencia al gobierno de los instintos, proviene del espíritu y de la razón, que son las facultades del entorno natural en el que se habita y facilitan la vinculación intelectual con él. Se conceptualiza que el don del raciocinio permite al hombre sujetar sus impulsos instintivos a través de la observancia de ciertas normas de carácter social, cultural y legal. Esto implica que el hombre regule su conducta mediante el respeto a lo que considera deseable y conveniente que sea, al deber ser que preside la vida de los hombres civilizados y se ramifica en diversos códigos de conductas pertenecientes a diferentes sistemas de normas legales o jurídicas y normas éticas o morales, dependiendo del sistema normativo al que pertenezcan. Su estructura está compuesta por lo siguiente: 1. Disposiciones generales: Con un artículo, refiere a que el Código orientará la conducta del nutriólogo en sus relaciones con la ciudadanía, las instituciones, sus socios, clientes, superiores, subordinados, sus colegas y consigo mismo, el cual será aplicable en cualquier actividad profesional. 2. De los deberes del profesionista: A través de sus doce artículos señala que el nutriólogo debe poner todos sus conocimientos científicos y recursos técnicos en el desempeño de su profesión, conduciéndose con valores y en estricta observancia a las normas legales y éticas de su profesión. Que deberá responder individualmente por sus actos que, con motivo del ejercicio profesional, dañen o perjudiquen a terceros o al patrimonio cultural. Que no debe asociarse profesionalmente con persona alguna que no tenga cédula para el ejercicio profesional, ni dejar que éstas u otras utilicen su nombre o cédula profesional para atender asuntos inherentes a la profesión. Que deberá respetar en todo momento los derechos humanos de su cliente, colegas y sociedad en general y que deberá prestar sus servicios al margen de cualquier tendencia xenofóbica, racial, elitista, sexista, religiosa o política. 3. De los deberes para sus colegas: A través de sus siete artículos establece que el nutriólogo deberá reconocer y dar créditos a sus colegas, asesores y subordinados por la intervención de éstos en los asuntos, investigaciones y trabajos elaborados en conjunto. Respetar la opinión de sus colegas y, cuando haya oposición de ideas, deberán consultar fuentes de información fidedignas y actuales y buscar asesoría con expertos reconocidos en la materia de que se trate. Deberá evitar la competencia desleal y deberá intervenir a favor de sus colegas en el caso de injusticia. 4. De los deberes para sus clientes: En sus siete artículos, establece que el nutriólogo deberá limitarse a mantener una relación profesional con sus clientes, siendo honesto, leal y conduciéndose con verdad ante su cliente comunicándole sobre los riesgos cuando existan. Que deberá cobrar sus honorarios en razón de la proporcionalidad, importancia, tiempo y grado de especialización reconsiderando el monto de sus honorarios de acuerdo a la limitación económica de su cliente o bien renunciar a este cobro si los trabajos que realizó no fueron elaborados en concordancia con lo requerido o haya incurrido en negligencia, incumplimiento o error profesional, realizando los ajustes necesarios sin cobro adicional por un servicio ineficiente. 5. De los deberes para con su profesión: Nuevamente a través de sus siete artículos establece que el nutriólogo debe mantenerse actualizado de los avances científicos y tecnológicos de su materia para brindar un servicio de calidad, transmitiendo sus conocimientos y experiencias a estudiantes y egresados de su profesión con objetividad y apego a la verdad del campo de conocimiento actualizado del que se trate. Que deberá contribuir al desarrollo de su profesión mediante la investigación profesional, realizada con apego a normas metodológicas científicas y la docencia, expresando las conclusiones en su exacta magnitud. 6. De los deberes para con su sociedad: Se considera la prestación del servicio social profesional por convicción solidaria y conciencia social, debiendo ser respetuoso de las tradiciones, costumbres y cultura de los �diversos grupos que conforman a la nación mexicana, difundiendo la cultura y valores nacionales y poner a disposición del gobierno sus servicios profesionales cuando ocurran circunstancias de emergencia. Que deberá buscar el equilibrio entre los distintos aspectos del desarrollo humano y la conservación de los recursos naturales y el medio ambiente, atendiendo a los derechos de las generaciones futuras y procurando su desempeño y desarrollo profesional en las localidades donde más pueda contribuir con sus conocimientos al desarrollo nacional. Reflexiones Bioéticas sobre la Nutriología en México Nutrición Comunitaria para la Evaluación, Intervención en el Estado Nutricio Poblacional y Orientación Alimentaria Los extremos de la malnutrición en México (excesos, deficiencias y desequilibrios) implican serios gastos económicos en el país y exigen en la actualidad la inversión en las políticas de prevención de enfermedades y de promoción de la salud. La Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) ha resultado ser una herramienta de gran utilidad para la elaboración de estrategias que buscan mejorar la salud de la población a través de acciones en materia de salud y nutrición. Esta se ha llevado a cabo en tres ocasiones: ENN 1988 (13), ENN 1999 (14) y ENAL 2005 (15). A través de ellas se ha descrito la situación nutricional tanto a nivel nacional como regional. También cabe hacer mención que, históricamente, se han llevado a cabo, a partir de instancias gubernamentales, programas que a través de diferentes estrategias persiguen objetivos comunes: - Aumentar el consumo de alimentos de los estratos más pobres del país con subsidios generalizados (como el del precio de la tortilla) y selectivos (como el de la distribución de leche a familias de escasos recursos). - Programas de suplementación de micronutrientes que se han optimizado a través de campañas directas a la población. - Programas de asistencia alimentaria, de los cuales el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) es uno de los organismos más involucrados con su implementación, contando a la fecha con alrededor de 10 programas que funcionan a través de tres ejes estratégicos: a) Canasta Básica Alimentaria, que consiste en la distribución de alimentos que cubran las necesidades esenciales de las familias indígenas y rurales; b) Programa de Desayunos Escolares, que consiste en dar a los niños preescolares y escolares un desayuno que aporte 30% de los requerimientos diarios de proteínas y calorías; c) Programa de Apoyo Alimentario en Zonas Urbanas Marginadas, que consiste en el subsidio a la tortilla y dotación de leche y actualmente funciona en las zonas urbanas marginales. Los programas implementados por el DIF han logrado trascender a los cambios sexenales y su permanencia contrasta con otros programas establecidos en México (16). - Programas de fortificación de alimentos con micronutrimentos: Atractivos para los planificadores de políticas, por la sencillez de su planeación, bajo costo y resultados sin embargo, presentan problemas de aceptación para el consumo de estos alimentos. En los últimos periodos gubernamentales se ha optado por programas que básicamente proveen una transferencia de ingreso, principalmente en forma de alimentos para aumentar su consumo y en algunos casos los programas tienen además un componente educativo (17). Estos programas han tenido un efecto significativo en la disminución en las tasas de desnutrición infantil principalmente en zonas urbanas, impacto no generalizable en el ámbito rural, donde siguen creciendo las cifras de muertes con antecedentes que refieren a deficiencias alimentarias y, por lo tanto, nutricionales. A pesar de estas acciones, las cifras negativas continúan creciendo a la par de la aparición de las enfermedades crónicas degenerativas directamente asociadas con la alimentación, entonces ¿Qué está sucediendo en México? Bajo la lupa, estos programas han tenido grandes fallas: 1. La administración de los recursos. Se asignan recursos para solventar apoyo a poblaciones y familias que nunca los reciben o sólo los reciben de manera parcial. �2. La forma de asignar los recursos no es eficiente. El “enlistamiento” de quienes serán beneficiados se hace a través de instancias (escuelas, por ejemplo) a las que quienes están más marginados no tienen acceso. 3. No todos los alimentos fortificados entran en el patrón alimentario de toda la población así como los alimentos proporcionados en las despensas donadas. Con ello se provoca desperdicio de recursos, pues muchas familias dejan esos alimentos almacenados por años porque no acostumbran consumirlos o los intercambian por otros objetos que consideran más necesarios (incluso el alcohol). Cabe mencionar que han sido una excelente fuente de engorda para los animales de traspatio, que significan una vía para la satisfacción de lo que la familia considera como otras necesidades. 4. No consideran las particularidades culturales de cada población. Se tiene el caso de poblaciones en Oaxaca donde aún su estructura económica está basada en el trueque y se introducen las becas monetarias. 5. Aquellos que contemplan el “plus” de la educación, no consideran lo que éste término significa y lo conciben solo como mera información. Esta información se retiene (en algunos casos) pero no se aplica. No se asume que el problema expuesto, ni sus soluciones sean posibles y que requieren la sensibilización y la forma de aplicación (como fomentar la higiene personal en lugares dónde no hay agua suficiente para tomar). Se sabe de la importancia de fomentar una adecuada alimentación, de incrementar la disponibilidad de alimentos y de tratar de cumplir con los preceptos en busca de la seguridad alimentaria. El primer desconcierto viene cuando la población expresa frases desalentadoras como “ya quisiéramos tener para comer lo mínimo y no todo eso que uste nos dice” “ya quisiera tener dinero”. Frases que obligan la reflexión acerca de la pretensión profesional de enseñar a comer bien cuando el mismo alimento es de difícil acceso ¿Qué se ha escapado en esta comprensión? Muy probablemente la preparación disciplinaria para este tipo de respuestas y contemplar a los Nutriólogos, no solo como profesionistas eficientes en dotar soluciones, sino sobre todo en su búsqueda. Los programas asistenciales y regímenes dietéticos preestablecen el hacer uso de ellos sin consultar a la comunidad, despojando a las personas de su ejercicio en la búsqueda de sus soluciones. Hasta hace poco es que se empieza a considerar a los beneficiados como partícipes de sus soluciones al ser capacitados en algunos aspectos que les pueden asegurar, al menos, una parte del sustento alimentario (por ejemplo huertos familiares, cocinas populares, entre otros). Pero no se han contemplado seriamente aquellos mecanismos que pueden hacer el proceso eficaz desde el inicio: la sustentabilidad. ¿Cómo buscar los mecanismos para que, al mismo tiempo que se provee un apoyo, se asegure que en un futuro, sin la presencia de instituciones ajenas a la población, los bienes provistos sigan existiendo? Barquera y col. (18) subrayan como un punto importante respecto a la instrumentación de estos programas el papel del Estado como regulador y promotor, y no como proveedor que lo caracteriza en la actualidad. Por lo tanto, ¿es falla o estrategia este tipo de instrumentación? es decir, ¿el proporcionar las soluciones ya hechas para la población es considerarla incapaz de buscar y de ser partícipe de sus soluciones? o ¿es el mejor este mecanismo para así asegurar que sigan dependiendo de las soluciones expuestas por los profesionales de la salud y asegurar con ello los honorarios correspondientes? Al parecer, los mecanismos de evaluación de impacto en costo-beneficio son unas de las grandes fallas de los programas de la Nutriología en México. Su eficiencia se ha basado en reportes estadísticos de coberturas del programa y no de cuánto ha cambiado la situación (número de despensas, pláticas impartidas o becas repartidas en lugar del reporte de la reducción de índices de desnutrición u obesidad), todo esto englobado en el contexto de la seguridad alimentaria (19). En este punto, se hace fundamental la participación de las ONG’s que se han focalizado en apoyar a la población en la búsqueda de su sustento a través del desarrollo de proyectos productivos mediante los cuales, de alguna manera, se tiene mayor disponibilidad y acceso a los alimentos. Solo por mencionar algunas, en el Estado de Guanajuato, CEREMUBA ha promovido eficazmente el manejo del ahorro popular, CEDESA trabaja con más de 100 comunidades y ha logrando reducir los índices de migración creando sus propias fuentes de empleo y, con ello, mayor disponibilidad de alimento, entre otras cosas. El caso específico de la Declaración de Acapulco 2005 Uno de los problemas de salud pública de mayor impacto en México, es la incidencia y prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) reconocida como un grupo de enfermedades metabólicas y crónico–degenerativas, �caracterizado por hiperglucemia provocada por defectos de la secreción y/o acción de la insulina y una respuesta secretora compensadora inadecuada de esta hormona (20, 21). La población con DM2 requiere de un tratamiento intensivo y adecuado para con ello lograr el retardo en la aparición y progresión de las complicaciones crónicas de la enfermedad (22). En México, la DM2 es una de las principales causas de morbimortalidad asociada con el actual modelo económico y social, con serias repercusiones en el estilo y calidad de vida, cuyos indicadores se observan en la alimentación, el manejo del estrés y el sedentarismo, entre otros. Constituye un problema de salud pública tanto por la magnitud de sus repercusiones en el área biológica como en la psicológica y social. En las estadísticas de los centros hospitalarios del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se indica que: a) Ocupa entre la segunda y tercera causa de los egresos hospitalarios, b) Es la tercera o cuarta causa de demanda en la consulta externa, c) La mortalidad pasó del cuarto lugar en 1990 al tercero en el 2001 y d) El gasto originado por las complicaciones de la DM2 es tres veces superior al de su tratamiento y control (23). En el año 2003 el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) (24) registró 472,140 defunciones en México, 3% más que las reportadas en 2002, 60% de las defunciones de las mujeres ocurren después de los 65 años de edad y por su parte, en los hombres este mismo porcentaje se observa a partir de los 55 años de edad. La DM2 es la primera causa de muerte en las mujeres y la segunda en los hombres. De acuerdo a la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. (25) o Declaración de Acapulco 2005, a nivel Instituciones de Salud, se prioriza la identificación de los pacientes de alto riesgo en el primer nivel de atención, así como las medidas preventivas para prescribir adecuadamente un programa de alimentación y actividad física. Por otra parte, a Nivel Población en General, se plantean 6 acciones que van desde las acciones en el ámbito escolar, modificando los programas educativos y la creación de redes de salud escolar; acciones en el ámbito laboral que van desde la arquitectura del ejercicio, comedores estratégicos y mensajes de salud. Acciones en la regulación en la industria alimentaria informando al consumidor, incrementando servicios alimentarios con opciones que contengan más porciones de verduras y cereales entre sus platillos; acciones en los medios masivos de comunicación con trabajo estratégico referentes a mejorar estilos de vida y hábitos alimentarios. Acciones en la preparación del personal médico, de enfermería y de otras disciplinas para la difusión y aplicación de estilos de vida saludables y finalmente acciones en el ámbito fiscal para el incremento de consumo de alimentos deseables, estímulo fiscal para el incremento de actividades físicas y que generen beneficios empresa, cliente, estímulo fiscal para empresas productoras de alimentos con alto contenido nutritivo y buen balance de nutrientes, así como sanciones fiscales para aquellas empresas y servicios que fomenten alimentos con bajo contenido nutritivo, desbalance de nutrimentos, manejo de porcentajes de riesgo en la alimentación, y promuevan estilos de vida riesgoso. Bioética en la Ciencia y Tecnología de los Alimentos. Los alimentos son aquellos organismos vegetales o animales o sus partes o secreciones que el organismo necesita ingerir para abastecerse de los nutrimentos o sus fuentes. Éstos pueden presentarse de forma natural o como productos industrializados (26). En el ámbito de la Nutriología, la ciencia y tecnología de alimentos representa un área de indiscutible importancia. Por su parte, la investigación científica sobre alimentos permite una mejor compresión del papel benéfico o dañino de sustancias presentes en los alimentos, ya sean propias o adicionadas intencional o circunstancialmente. El desarrollo de nuevos productos que permiten una mejor retención de las propiedades nutrícias y nutracéuticas de los alimentos así como un mejor aprovechamiento es también foco de atención en la ciencia de los alimentos. En México, el 1.76% de la producción científica se enfoca a la ciencia y tecnología alimentaria, una proporción mayor a la que se presenta en Estados Unidos y Canadá. Este campo de investigación ha ido en aumento en los últimos años, siendo de casi el doble en el año 2006 respecto al año 2000 (27). Dado lo anterior, resulta importante reflexionar sobre las consideraciones éticas relacionadas con los alimentos. La ética en alimentos es una disciplina reciente dentro del campo de la ética aplicada, que comprende a la ética médica, científica, ambiental, legal, educacional, política, de negocios y social (28). Existe un número de consideraciones que deben tenerse en cuenta en el caso de los alimentos: 1) la alimentación es vital para la sobrevivencia humana; 2) la producción de alimentos es un proceso orgánico, que depende de la explotación de organismos vivientes; 3) el aprovechamiento de los recursos para alimentos implica el mantenimiento del equilibrio ecológico y ambiental y depende de el reciclaje de los nutrientes esenciales (como el ciclo del carbono o del nitrógeno); 4) la dependencia de la actividad agrícola en la captura de la energía solar por las plantas significa el uso de extensas áreas de tierra, lo cual repercute en el desarrollo de otros tipos de industria; 5) la agricultura es un estilo de vida, depende de normas particulares y complejas. Dicho en pocas palabras, la �agricultura, producción y distribución de alimentos permea el entorno físico, biológico, social y cultural del ser humano. En consecuencia, la preocupación sobre ética asociada a dicha actividad se enfoca a delimitar aspectos como: el desequilibrio entre la disponibilidad global de alimentos y las necesidades nutricionales humanas, el impacto de la agroindustria en el empleo rural, las consecuencias de la agricultura moderna y la biotecnología de alimentos para la seguridad humana, animal y vegetal y los efectos de los sistemas de producción intensiva en la sustentabilidad del medio ambiente global (29). Beauchamp y Childress propusieron en 1994 los cuatro principios básicos de la medicina: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. Así, la aplicación de la ética en los alimentos requiere de principios básicos. A pesar de que la ciencia de alimentos comparte muchas características con las ciencias biológicas, difiere sustancialmente de la medicina en su esencia. Por lo tanto, la aplicación de los principios debe ser adecuada a las actividades sustanciales de la producción, distribución y consumo de alimentos. De esta forma se ha propuesto el uso de una matriz que englobe los diferentes principios éticos en la ciencia y tecnología de los alimentos (Tabla 1). En dicha matriz aparecen sólo tres principios ya que el de no maleficencia y beneficencia se han combinado dando origen al de bienestar. Estos tres principios corresponden a las tres teorías éticas principales: utilitarismo (bienestar), Kantianismo (autonomía) y teoría Rawlsiana (justicia) (30). Tabla 1. Matriz ética en alimentos A continuación se presentan algunos ejemplos en los que es posible identificar riesgos de acuerdo a la Matriz ética en alimentos. a) Organismos genéticamente modificados (OGM): Muchos consumidores en todo el mundo se preocupan por conocer el origen de sus alimentos (CB), incluyendo los OGM. Es necesaria la regulación de la producción y el etiquetado de dichos productos (CA y CJ) así como implementar vías de comunicación efectivas para que el público conozca los riesgos y beneficios del consumo de OGM y pueda tomar decisiones bien fundamentadas (CA). Adicionalmente, los agricultores tienen el derecho de saber qué tipo de material están sembrando y los riesgos que corren sus productos al cultivar OGM (PA) así como la forma en la que tendrían que comercializarlos (PJ). Resulta necesario conocer los cambios que la siembra de cultivos de OGM pueden provocar al ecosistema y a la flora y fauna relacionada con ellos (BB, BA) así como generar leyes y normas que protejan tanto a OGM como a no OGM (BJ). b) Producción artesanal de alimentos: La producción de alimentos de forma artesanal tiene particular importancia en países como México. La falta de empleo y remuneración suficiente estimula a diferentes sectores de la población a producir y comercializar alimentos sin cumplir con las licencias correspondientes. Los fabricantes de este tipo de productos requieren asesoría y orientación sobre cómo elaborar sus productos de forma segura para ellos mismos y para los consumidores (PB, PA, PJ). Los consumidores requieren contar con la información que les permita seleccionar adecuadamente el tipo de alimentos que les conviene adquirir así como la forma adecuada para su preservación (CB, CA). c) Alimentos con bajo nivel nutrimental y alto nivel calórico: La industrialización de alimentos ha incrementado el nivel de consumo de alimentos hipercalóricos y baja calidad nutrimental. Las golosinas y botanas, así como la comida rápida se caracterizan por su popularidad. Los empresarios y fabricantes deben considerar que la población requiere información acerca del abuso de este tipo de alimentos (CB, CA). Además resulta de suma importancia que se considere la sustitución de ingredientes dañinos por otros que permitan la aceptabilidad del producto y mayores beneficios para quienes lo consumen (CB, PA). Se hace necesaria la normatividad del �etiquetado y mercadotecnia de este tipo de productos con la finalidad de evitar un consumo inadecuado (PJ, CJ). d) Alimentos y compuestos nutracéuticos: La investigación sobre las propiedades benéficas de algunos alimentos o sus partes sobre la salud humana, independiente mente de su valor nutrimental ha sido objeto de estudio de numerosos grupos en los últimos años. Sin embargo, el uso inadecuado de la información puede generar desinformación y confusión en la población (CA). Es necesario que se generen estrategias para dar a conocer a los productores y consumidores de alimentos las ventajas y limitaciones del uso de nutracéuticos (PA, CA). De esta forma es posible demostrar que la observación de los principios éticos proporciona una plataforma universal para lograr la armonía en esta importante rama de la Nutriología. Alimentación, Nutrición, Nutrición Clínica y la Atención Directa a los Individuos Los resultados de la transición epidemiológica y de cultura alimentaria que se vive en México se ven reflejados en los datos de mortalidad general en el año 2006, en donde las primeras cinco causas de muerte general fueron: Enfermedades del corazón, Tumores malignos, Diabetes Mellitus y Enfermedad Cerebrovascular y quedando como la décima causa de mortalidad general de las Deficiencias de la Nutrición. Bajo este contexto Suverza-Fernández (31) postuló como uno de los retos de la Nutriología Clínica en nuestro país debe desarrollarse en los aspectos de aplicación y de la propia investigación, ambos en retroalimentación y que consideran que la Nutrición Clínica tiene como objetivo atender a individuos sanos o enfermos para promover en ellos un estado nutricio adecuado y mantenerlo evitando enfermedades, deteniendo la progresión de procesos patológicos y limitando o rehabilitando secuelas y/o evitando su aparición. Existen evidencias epidemiológicas que correlacionan los efectos positivos del consumo de ciertos alimentos en donde no solo involucran en contenido de nutrimentos de los alimentos, sino que se han identificado constituyentes no nutritivos con efectos fisiológicos benéficos que retardan o previenen el desarrollo de enfermedades (alimentos funcionales) (32). Incluso en los países desarrollados y en algunos sectores México surge el problema de que en el mercado se ofrece una gran variedad de alimentos con diferentes ingredientes bioactivos los cuales se han diseñado para cubrir necesidades específicas de salud. Sin embargo no es prudente considerar que este tipo de alimento es el remedio que funcionará en cualquier tipo de circunstancia. Por lo cual, no puede el nutriólogo inducir en el consumidor una falsa sensación de seguridad sobre un único alimento o componentes del mismo, debiendo siempre señalar que lo que realmente importa sobre el estado de salud es el patrón dietético total y no circunscrito a un componente aislado, por lo cual se debe evitar convertirlos en panaceas para la curación de determinadas dolencias. El Nutriólogo deberá promocionar la educación alimentaria y nutricional del consumidor para la utilización correcta de los mismos. La Nutriología clínica por otra parte hoy en día constituye su quehacer a partir de la evaluación nutricia del individuo en sus diferentes etapas biológicas, del desarrollo y fisiopatológicas, así como en los adelantos en aspectos transdisciplinares (la biología molecular y la biotecnología aplicada, la bioquímica y la fisiología, etc.) en donde incluso se postula que el mismo conocimiento del genoma humano permitirá entender como la dieta influye en la expresión genética, sobre todo aquella relacionada con los aspectos de enfermedad. El desarrollo y aplicación de biomarcadores permiten medir en etapas incipientes cambios orgánicos que eventualmente desarrollarán alguna enfermedad y que permitan predecir, monitorear y aplicar medidas preventivas (33). De manera indeseable, esta es otra área álgida del ejercicio profesional del nutriólogo, pues la preocupación por atender “correctamente” a los pacientes que se olvida de sus convicciones personales. Es necesario que el Nutriólogo en el manejo de las dietas se pregunte sobre si la prescripción dietética es acorde a ese paciente o si la prescripción para la enfermedad o trastorno es lo que científicamente es adecuado o lo que personalmente le será adecuado ¿Cuántas veces esta imposición del conocimiento “científico” sobre la individualidad en pro de la salud ha llevado a la exclusión (más comúnmente autoexclusión) de los pacientes, no sólo de sus círculos sociales sino también de los familiares, al asignarles una alimentación que no les permite compartir con los demás? Es indispensable tener presente que una dieta científicamente correcta pero social, económica e ideológicamente incorrecta difícilmente puede llevar a un estadío de bienestar. El ejemplo típico de descontextualización, prescribir fibra insoluble proveniente de marca comercial o un sándwich de jamón para el desayuno o la cena de un paciente campesino mayor de 50 años. Uno de los retos principales de la Nutrición Clínica en nuestro país es la atención directa al individuo para el cual, la prioridad es el enfocarse a establecer estándares de calidad de la atención nutricia (34). El buscar �soluciones acordes a los problemas de salud no implica solamente el análisis de una historia clínica, va más allá: implica la capacidad de análisis del nutriólogo para atender a sus pacientes y trabajar con ellos las mejores opciones en cuanto a su tratamiento y cuidados. ¿Habían ya contemplado el consenso entre nutriólogopaciente? O ¿Debemos asumir para siempre que el profesional de la nutrición indica que se debe hacer por parte de los pacientes y ellos lo deben hacer? En la práctica clínica nutriológica, la utilización del placebo (se deriva de la voz latina placebo referente a dar gusto, complacer o agradar) (35) se da, entre otros fines, bien con la finalidad de reducir dosis de ciertos medicamentos en pacientes que temen dejar de tomar pastillas, o en aquellos en los que se sospecha que si no se les receta algo van a automedicarse. Pretende “neutralizar” el efecto curativo psicológico en donde la persona que lo recibe desconoce el contenido pero está convencido de que se va a beneficiar con él, derivando en caso de curación, el efecto positivo denominado efecto placebo positivo. Las implicaciones éticas en investigaciones en las cuales se recurre al placebo surgen de las consideraciones en cuanto al consentimiento informado, contraponiendo en la mayoría de los casos a la investigación frente a la autonomía del individuo. El investigador se enfrenta entonces a la encrucijada: ¿Qué le debo decir al paciente? ¿Hasta dónde? ¿Con qué palabras? si le informo sobre el uso del placebo ¿Afectará a la investigación? ¿Importará realmente si no se le dice? Es entonces indispensable que el investigador recurra a un comité de ética que le apoye en la elaboración de este consentimiento, pues en ningún momento debería el logro de los objetivos rebasar el respeto a la autonomía de quienes participan y colaboran en esta producción de nuevo conocimiento. Dos Estrategias para la Bioética en la Nutriología El manejo del consentimiento informado en la Nutriología en México Hoy en día se concuerda en la obligación de informar al interesado y cuando sea necesario, solicitar su consentimiento, lo que garantiza que las decisiones sean voluntarias y bien entendidas, así el principio moral de la autonomía requiere información completa. Esto aplica de manera similar en el Consentimiento Informado en Investigación (36) en donde con frecuencia en los países subdesarrollados, muchos de los participantes en protocolos de investigación no entienden lo que firman (se tiene el ejemplo de que en África, el participante ha firmado un consentimiento informado en donde está escrito en idiomas diferentes al del participante). En nuestro país, en gran parte de las investigaciones se informa verbalmente (sin corroborar si se entendió o no) a participantes indígenas y no hay indicios de que se firme algún documentos sobre esto. El consentimiento informado en un ensayo clínico deberá contener la información acerca del objetivo, la metodología empleada, el caso de que el tratamiento administrado tenga un placebo y las diferencias en sus resultados, beneficios esperados para el implicado y para la sociedad, posibles acontecimientos adversos, riesgos derivados del estudio e incomodidades (tiempo perdido, número de visitas, posibles pruebas nuevas, tiempo de estudio, etc.), tratamientos alternativos posibles, confidencialidad del estudio, carácter voluntario del estudio y su posibilidad de abandonar el protocolo en cualquier momento sin que esto merme la relación médicopaciente, o profesional-participante, y sin que el acto de abandonar el estudio sea en detrimento del enfermo, indicará las compensaciones económicas de aquellos tratamientos en caso de daño o lesión derivados del estudio, el nombre del investigador responsable y el modo de contactarlo. Dicha información debe además proceder a una comunicación llevada a cabo con sencillez, fácil y permanente (37, 38, 39). La investigación en seres humanos ha sido normada en donde se establece además que toda institución que hace o hará investigación deberá contar con un comité de ética (40). La formación de Comités de Bioética para la Nutriología en México Los Comités de Bioética son grupos multidisciplinarios e interdisciplinarios cuya función consiste en revisar, ayudar y proteger los derechos y el bienestar de los humanos que participen como sujetos de investigación. Definiendo:   Investigación. Una indagación sistemática diseñada para desarrollar o contribuir a generalizar el conocimiento. Sujetos Humanos. Un individuo vivo acerca del cual un investigador (profesor o estudiante) que esta llevando a cabo una investigación obtenga datos e información privada identificable. � Investigación Clínica (FDA). Cualquier experimento que involucra un artículo de prueba y a uno o más humanos, sujeto o no a los requisitos de presentación de la FDA pero que posteriormente serán presentados (41). Un Comité de Ética Institucional, mejor dicho Comité de Ética Aplicada (en México conocido como Comité de Bioética y a nivel internacional conocido como IRB por sus siglas en inglés de Institucional Review Board) debe estar compuesto por un mínimo de 5 integrantes, hombres y mujeres, de diversas profesiones, al menos uno con interés principal en área no científica, al menos uno con interés principal en área científica, al menos uno no afiliado de otra forma a la institución. Los miembros deben tener experiencia y conocimiento práctico en toda área revisada, diversidad de antecedentes, sensibilidad a actitudes comunitarias, conocimiento de compromisos y regulaciones institucionales, leyes aplicables y normas de conducta profesional así como conocimiento y experiencia con poblaciones vulnerables (42). En México, la formación de Comités de Bioética en todas las instituciones de salud, públicas y privadas y con la función de revisar todas las acciones realizadas durante la asistencia médica, incluyendo en especial los protocolos de investigación que se pretendan llevar a cabo con pacientes, aparecen en los artículos 98 y 99 de la Ley General de Salud vigente en México. Al respecto, se debe puntualizar que los Comités de Bioética, no son tribunales para sancionar o imponer castigos; tampoco un cuerpo de vigilancia del comportamiento de los individuos o una instancia para dar órdenes o para la defensa a ultranza de una doctrina moral particular. Los comités de Bioética, son instancias a través de las cuales, se generan, previo análisis, una serie de recomendaciones, acerca de problemas y conflictos morales que surgen de la diversidad de posturas y valores morales de todos los involucrados en torno a la atención a la salud. En ese sentido, los Comités de Bioética son fundamentalmente órganos de carácter consultivo, cuyos objetivos están perfectamente delimitados, evitando duplicación de funciones con otras instancias institucionales. Deberán ser un organismo eminentemente crítico, con la capacidad de poner en duda y de cuestionar lo que aparentemente está resuelto. Tendrá el objetivo de Conformar un Comité de Bioética Interdisciplinario y Multidisciplinario para asesorar a los profesionales y a los estudiantes sobre las pautas que se han de adoptar respecto a los dilemas bioéticos y de orientación en una investigación, como un órgano consultivo, de información, de enseñanza de la aplicación de la investigación. Promoverá el respeto a la vida humana y su dignidad. Vigilará el respeto de los lineamientos básicos locales, nacionales e internacionales respecto a la Investigación en seres humanos e Investigaciones en Salud. Fomentará el cuidado del medio ambiente y Establecerá aquellos programas encaminados a la formación Bioética de sus integrantes. Hoy se hace indispensable contar con un Comité de Bioética y evaluar su pertinencia en el área de Nutrición de las Instituciones involucradas en la investigación y la academia (Sagrado y Arellano, 2007, comunicación personal) que atienda la práctica profesional y los Protocolos de Investigación que se llevan a cabo, por lo que resulta importante un órgano de consulta que promueva, difunda y salvaguarde los principios: Justicia-Equidad, Beneficencia, No Maleficencia y Autonomía. La función del Comité de Bioética no es ser un obstáculo, dado que no es un organismo burocrático, es un equipo de apoyo y de consolidación de los proyectos científicos y de lograr el bien que es su fin último. El marco teórico en que se propone la formación de un comité de bioética acorde a un siglo XXI, a un México del año 2000 como resultado de su misma historia y que conjunta las diferentes corrientes filosóficas interpretativas de la actividad humana, es el de la Ética Plural cuyo pensador es el Filósofo Arellano (2007, comunicación personal). En esta ética plural para la Bioética, tiene diversos principios en donde: - Ninguna de las posturas morales son jerárquicas, tan solo son medios propicios para establecer referentes comprensivos en un dilema ético. - Cada una de estas posturas es sujeta a revisión, análisis y crítica tanto de la que puede aportar como de sus limitantes para cada caso específico. - La ética plural es un sistema abierto a otras aportaciones que desde la filosofía moral puedan darse, así como también no son excluyentes de otras formas del pensamiento que puedan aportar elementos de dilucidación en la problemática moral. - Se asume ante toda la complejidad de los dilemas morales por lo que, el análisis y el conocimiento de la cultura local resultan imprescindibles. �- El análisis de la ética plural siempre va de la mano con el conocimiento y aportaciones de las otras áreas del saber especializado que confluyen en el análisis de los casos específicos. En resumen, la ética pluralista aplicada a la bioética y propuesta para la conformación de un comité de bioética institucional y en el área de la Nutriología, considera los ideales y valores locales, el formalismo kantiano (autonomía) o racionalismo, el consecuencialismo, la dialógica comunicativa (expresar, dar a entender, darse a entender, el entendimiento entre personas), el contextualismo y sensibilidad del feminismo (no tomar decisiones morales a partir de consideración de normas fijas y absolutas) a través de un método casuístico, en donde existe el principio de equivocación y el comité de bioética se asume en un papel de seguimiento, dictaminación, evaluación, aprobación y replanteamiento a lo largo de su desarrollo evaluativo. Conclusiones La práctica de las ciencias de la salud ha ido adquiriendo mayor complejidad y debe apoyarse en la reflexión y pautas reflexivas que propicia la ética práctica, la cual podría concebirse como el juicio crítico que el ser humano hace ante las diversas circunstancias sociales a que se enfrenta con el fin de vivir mejor concebido como un bienestar psicosocial del individuo. La bioética por tanto, no es solo un código de derechos y obligaciones sino una imprescindible herramienta que posibilita la ayuda a nuestros semejantes a realizarse a plenitud como personas. Se debe considerar que la bioética no se debe limitar, sino que esta debe pretender encontrar todas aquellas vías que expliquen la relación más completa existente entre el ser humano y las denominadas ciencias de la salud. La regla de oro podría considerarse como tratar a los demás como a uno le gustaría que le tratasen. Resumen La bioética, concebida como la reflexión de la moral y la moralidad, es donde el hombre debe hacer el uso de su razón para entender sus actos y ser responsable de su individualidad y del colectivo humano. Las reflexiones bioéticas sobre la Nutriología, pretenden dar una pauta para llamar la atención sobre aquellas acciones pudiesen ser un riesgo para el hombre y sus poblaciones, perdiendo la guía profesional de lo así concebido en México. La práctica de las ciencias de la salud ha ido adquiriendo mayor complejidad y debe apoyarse en la reflexión y pautas reflexivas que propicia la ética práctica, la cual podría concebirse como el juicio crítico que el ser humano hace ante las diversas circunstancias sociales a que se enfrenta con el fin de vivir mejor. Palabras clave: nutrición, bioética, México Abstract The bioethic, conceived like the reflection of the moral and the morality, is where the man must make the use of his reason to understand his acts and to be responsible for his individuality and the human group. The bioethics reflections on the Nutriology, call the attention on those actions could be a risk for the man and his populations, losing the professional guide of thus conceived it in Mexico. The practice of sciences of the health has been acquiring greater complexity and must lean in the reflection and reflective guidelines that the practical ethics causes, which could be conceived like the analysis that the human being does before the diverse social circumstances that he faces with the purpose of living better Key words: bioethic, nutriology, México Referencias 1. AMMFEN 2007. Asociación Nutrición.http://www.ammfen.org.mx/ Mexicana de Miembros de Facultades y Escuelas de 2. Pérez-Tamayo, R. 2006. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2008 Volumen Volumen de la revista 9 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2008, Vol 9, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2008-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021043 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Bioética Fenomenología Jubilación Nutrición Odontólogos