https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21450/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2008_Vol_9_No_3_Julio-Septiembre.pdf 10f90a8aa24264b0441c61b15a214126 PDF Text Text �COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS EN QUERÉTARO, MÉXICO: EVALUACIÓN DE 5 AÑOS Guadalupe Márquez García, Minerva Escartín Chávez, Feliciano Milián Suazo*, Laura Pérez Guerrero* Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro (Querétaro, México), *Programa Nacional de Epidemiología-CENID-FA, INIFAP. (Querétaro, México). E-mail: milian.feliciano@inifap.gob.mx. Introducción La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa, generalmente crónica, causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. microti, M. africanum y M. canettii) (1); catalogada mundialmente como la principal causa de muerte por un agente infeccioso único entre la población adulta. En 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró emergencia global de salud pública (2-5). Según la OMS, el número de personas infectadas mundialmente asciende a mil millones (6,7), lo que significa que más del 25% de la población ha sido infectada en alguna etapa de su vida (8). El riesgo anual de infección en países en desarrollo se calcula en 1% a 2% (6). En el 2002 se estimó que existían 8.8 millones de nuevos casos de TB en el mundo, de los cuales 1.3 millones correspondían a niños (9-12), con una tasa de incidencia promedio de 141 por cada 100,000 habitantes. Las estimaciones son de que la tasa de incidencia global de tuberculosis se incrementa aproximadamente 1.1% por año, con una tendencia mayor en regiones de África y la Unión Soviética (13). Actualmente, la tuberculosis es responsable de una mortalidad anual global de dos a tres millones de personas, donde el 6% son menores de 15 años (1418). Entre los factores que complican la erradicación de la tuberculosis está la pobreza y el hacinamiento, la desnutrición, la presencia del virus del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y otras enfermedades inmunodepresoras, tales como la Diabetes, los flujos migratorios de zonas endémicas y, quizá el más importante, la falla en el mantenimiento de la infraestructura de salud pública, dado que se llegó a considerar a la TB como un problema del pasado (19-22). Otros factores que han contribuido a esta situación son: el incremento en las formas extrapulmonares de la enfermedad, la infección por micobacterias atípicas, el uso de drogas ilegales, la transmisión en grupos congregados e institucionales, como el personal de salud, prisiones y asilos, y el más grave, el surgimiento de cepas multirresistentes a los antifímicos de primera o segunda línea (23-27). En cuanto a la morbilidad, en el año 2000 la tasa de incidencia mundial fue de 15 por cada 100 000 habitantes, aunque algunas estimaciones sugieren que la tasa actual puede ser tres veces mayor, donde el grupo de edad más afectado es el de individuos mayores de 65 años (28). De los casos nuevos reportados anualmente el 80% son pulmonares (29,30). México ocupado el tercer lugar entre los países con mayor morbilidad y mortalidad por tuberculosis en América Latina; en el 2003 se diagnosticaron alrededor de 17 mil casos nuevos y 2,500 muertes por esta causa (31-34). Históricamente la tasa de mortalidad por tuberculosis pulmonar ha mostrado una tendencia a la baja, de 80 por 100,000 habitantes en 1962 a 4.3 por 100,000 habitantes en 1996. En el año 2000 la tuberculosis del aparato respiratorio representó la tercera causa de muerte a nivel nacional (35,35,37); de las cuales el 92% fueron de tipo pulmonar, menos del 1% meníngea y el 7% en otras localizaciones (38). Las tasas de TB son particularmente altas en los estados del Sur (39). En México, a diferencia de otros países donde el VIH es el factor de co-infección con TB, la Diabetes mellitus juega un papel relevante; la cual ha incrementado su incidencia, de 6.7% en población adulta en 1993, a 8.2% en el 2000. Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud del año 2000 (ENSA) muestran que la prevalencia en México de infección por VIH en individuos mayores de 15 años de edad es de 0.1% mientras que la prevalencia de diabetes es del 8%; de ahí que el riesgo atribuible de tuberculosis debido a HIV sea del 2%, comparado con el 25% por diabetes (40). �La tuberculosis, al igual que muchas otras enfermedades, puede sufrir cambios epidemiológicos con el paso de los años, lo que hace necesario evaluaciones periódicas a fin de adecuar estrategias de control; por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar el comportamiento epidemiológico de la tuberculosis en el estado de Querétaro para el periodo 2001 al 2005. Materiales y Métodos Para el presente estudio se utilizó información de todos los pacientes diagnosticados como positivos a tuberculosis por cualquiera de los siguientes criterios: presencia de bacillos ácido-alcohol resistentes (BAAR), positividad al cultivo en medios específicos, compatibilidad a TB de lesiones en histopatología, por evaluación clínica y por evaluación clínica y/o radiológica de todas las instituciones de salud en el Estado de Querétaro para el periodo comprendido entre el año 2001 y el año 2005. Se incluyó así mismo información sobre la mortalidad reportada para la misma población y el mismo periodo de tiempo. La información fue obtenida de la base de datos de la Dirección de Epidemiología de la Secretaría de Salud del Estado de Querétaro (SeSeQ); institución responsable de recabar las bases de datos de los programas de salud de las diferentes instituciones, en especial IMSS, ISSSTE y SSA. Aunque las bases de datos no fueron completas y existen diferencias entre ellas sobre la información registrada, casi todas incluyen información sobre la edad, el género, el lugar de origen, la presencia de enfermedades concomitantes y el tipo de tuberculosis (pulmonar, miliar, etc.); así como datos relevantes sobre el método de diagnóstico, el tratamiento, la duración y la respuesta al mismo. Para evitar violar la confidencialidad del paciente, la SeSeQ evitó proporcionar tanto nombre como número de folio del paciente, tanto en el caso de la base de datos de morbilidad como de la de mortalidad, ya que ambas se manejan por separado. Para su manejo y análisis, la información fue transferida a SPSS v.10 a partir de los archivos de Excel, que es el software utilizado por la SeSeQ para la captura de la información. El análisis estadístico consistió básicamente en una descripción de variables, cuyos resultados fueron reportados en cuadros de frecuencias y medidas de tendencia central y dispersión, dependiendo del tipo de variable. Resultados Morbilidad. El número total de casos de tuberculosis en el Estado de Querétaro para el periodo de estudio fue de 1,109, de los cuales el 67.6% fue de tipo pulmonar y el 32.4% extrapulmonar (ver Tabla 1), la mayoría clasificados como casos nuevos (99%) identificados en la consulta externa (95%). La incidencia anual acumulada fue muy pareja: 262, 195, 203, 227 y 222, respectivamente para los años 2001 al 2005. La tasa de incidencia anual por cada 100,000 habitantes para el mismo periodo fue de 17.6, 12.9, 13.1, 14.4 y 13.9, respectivamente. Tabla 1. Frecuencia y proporción de acuerdo a la localización de la tuberculosis en pacientes del Estado de Querétaro: 2001-2005. �La edad promedio de los pacientes fue de 44.2 ± 21.6 años (IC95% 42.9-45.4). Se observó una relación directa entre la edad y la tasa de incidencia por 100,000 habitantes, la cual fue de 4.4% para los pacientes de 14 años o menos, al 67% en pacientes de 65 años o más (ver Figura 1). No se observaron diferencias por género: 52% vs 48%. Figura 1. Tasa de Incidencia y tasa de mortalidad por tuberculosis por cada 100, 000 habitantes por grupos de edad en el Estado de Querétaro, México: 2001-2005. El municipio con el mayor número de casos de TB fue el de Querétaro (ver Tabla 2), con un total de 547 (49%), resultado lógico considerando que en este municipio concentra aproximadamente el 60% de la población total de la entidad; sin embargo, la mayor tasa de incidencia se observó en el municipio de Pinal de Amoles, municipio �localizado en la sierra Queretana, caracterizado por la pobreza y las bajas temperaturas en el invierno, con 55 casos por 100,000 habitantes. Tabla 2. Frecuencia, Incidencia y Tasa de Incidencia de tuberculosis por cada 100, 000 habitantes, por municipio, en el Estado de Querétaro: 2001-2005. La mayor parte de los diagnósticos se realizó a través del análisis baciloscópico, 56%; seguido por histopatología con el 22%. El 68% de los casos fue de tipo pulmonar, seguido por el tipo ganglionar, 14% y otras de menor presentación: intestinal (4%), ósea (3%), renal (2%), miliar (2%) y Meníngea/SNC (2%). Se observó que la mayor tasa de incidencia de TB pulmonar se presentó en el grupo de pacientes 65 años o más (55 por 100,000 habitantes), mientras que en el grupo de menores de 14 años fue casi 50 veces menor (1.3 por 100,000 habitantes). En este último grupo predominó la TB ganglionar (2 por cada 100,000 habitantes). Por otra parte, se observó que el mayor número de casos de TB meníngea/SNC se presentó en pacientes menores de 14 años (ver Tabla 3). Tabla 3. Frecuencia de casos de tuberculosis de acuerdo a la edad y el tipo de presentación en pacientes del estado de Querétaro: 2001-2005. �Nota. Las cifras fueron redondeadas al entero inmediato, 0.6 hacia arriba y 0.5 hacia abajo. El 13% de los casos (n=146) presentó alguna situación de comorbilidad, donde la enfermedad concomitante mas frecuente fue la Diabetes mellitus con casi el 7% de los casos (n=74); la infección por VIH se registró en el 1.5% de los casos y el SIDA en el 0.7% (ver Tabla 4). El 99% recibió tratamiento primario supervisado, en su mayoría (73%) con una duración de 6 meses; el 52% terminó el tratamiento con baciloscopía negativa y el 37% sin evaluación alguna reportada, la mayoría de estos últimos con tuberculosis extrapulmonar; solo el 5.6% de los casos falleció a pesar del tratamiento. Tabla 4. Presencia de comorbilidad en los casos de tuberculosis en pacientes del estado de Querétaro: 2001-2005. Otras: hipertensión, enfermedad de Addison, sx de Down, gota, tifoidea, silicosis, asma, hemofilia Mortalidad. El total de defunciones por tuberculosis en el periodo de estudio fue de 193, con una tasa de mortalidad por 100,000 habitantes, de 2.8 en el 2001 a 1.9 en el 2005. La edad promedio de los individuos al momento del fallecimiento fue de 56±20 años (IC95% 53-59); el 62% del género masculino. El mayor número de casos de mortalidad se debió a la tuberculosis pulmonar (76%), seguido por la miliar (10%) (ver Tabla 5). �Tabla 5. Principales causas de mortalidad de pacientes con tuberculosis de acuerdo al tipo de presentación anatómica en el Estado de Querétaro: 2001-2005 Al igual que la morbilidad, la tasa de mortalidad estuvo directamente relacionada con la edad del paciente, la cual fue en forma ascendente de 0.2 en pacientes de 14 años o menos a 23 por 100, 000 habitantes en pacientes de 65 años o más. Nuevamente, el municipio con más muertes fue Querétaro (n=78, 40%) pero el de mayor tasa específica de mortalidad fue Pinal de Amoles, con 13 defunciones por cada 100,000 habitantes (ver Tabla 2). Aunque la información de los pacientes fue incompleta y diferente para cada institución, se logró determinar que de los pacientes que murieron, el 39% no tenía ningún grado de escolaridad y el 23% no terminó los estudios primarios. Se encontró así mismo que aunque casi la mitad de los pacientes no tenían registrada el tipo de ocupación (46.1%), de aquellos que la tuvieron el 23% se dedicaba a actividades relacionadas a la agricultura, ganadería, silvicultura, caza y/o pesca (ver Tabla 6). Cuadro 6. Actividad laboral de los casos de los casos de defunción por tuberculosis en el Estado de Querétaro: 2001-2005 Discusión �En el presente estudio, el promedio de la tasa de incidencia de tuberculosis en el estado de Querétaro durante el periodo de cinco años comprendido del 2001 al 2005, mantuvo un patrón estable, con una tasa promedio de 14.4 por 100,000 habitantes, lo cual indica un valor casi diez veces menor a la tasa de incidencia mundial reportada en el 2002 por la OMS (141 por 100,000 habitantes) (41) y similar a la tasa a nivel nacional que fue de 15 por 100,000 habitantes en el año 2000 (42). De los 18 municipios del estado, Pinal de Amoles fue el más afectado, tanto en morbilidad como en mortalidad por TB con cifras muy superiores a las reportadas a nivel nacional. Pinal de amoles forma parte de un grupo de municipios enclavados en la Sierra Gorda de Querétaro (Pinal de Amoles, San Joaquín, Jalpan de Serra, Landa de Matamoros y Arroyo Seco), que son municipios alejados de difícil acceso a los centros de salud y donde la pobreza se agudiza. El municipio de Querétaro resultó ser el de mayor número de casos de TB y de muertes en el estado, sin embargo, la tasa de incidencia fue intermedia, 15 por 100,000 habitantes y una mortalidad de 2.2 por 100,000 habitantes. El hecho de que no se reporten muertes en Huimilpan y que la tasa de incidencia haya sido la mas baja puede ser una consecuencia de la cercanía a la Ciudad de Querétaro, y por consecuencia a los centros de salud. La edad promedio al diagnóstico de la TB fue de 44 años y 56 años al momento de la muerte. Otros estudios reportan cifras similares, en Veracruz la edad promedio al diagnóstico fue de 47 años, a la muerte de 51 (43). Reportes coinciden también en la relación entre la edad y la presentación de TB (44). En los Estados Unidos en el 2003 la mayor tasa de incidencia se observó también en pacientes mayores de 65 años (8.4 por 100,000 habitantes) (45), aunque la cifra es menor a la encontrada para Querétaro. La Norma Oficial Mexicana señala al estudio bacteriológico como el método fundamental para el diagnóstico de la tuberculosis. En este estudio se encontró que el método de elección por lo sistemas de salud en el estado fue la baciloscopía, a pesar de que es bien conocido que este método depende de una mayor cantidad de bacilos por muestra para dar un resultado positivo. Solamente el 1.3% de los pacientes fueron diagnosticados por cultivo. El utilizar la baciloscopía como método confirmatorio de diagnóstico es un hecho relevante, estudios específicos han determinado que se pierde aproximadamente el 20% de positivos cuando dicho diagnóstico se compara con el cultivo (46), lo que puede tener un fuerte impacto epidemiológico de la TB. La tuberculosis pulmonar fue la forma de presentación más frecuente de la enfermedad (67%), cifra menor a lo reportado previamente (80% a 87%) (5,12,13). Como consecuencia, la proporción de TB extrapulmonar se ha incrementado de 20% a 33% en los últimos años; donde la más frecuente de estas últimas fue la TB ganglionar (14%), en pacientes de 14 años o menos fue la principal, aún por encima de la pulmonar. Cabe mencionar que el mayor número de casos de TB meníngea/SNC se registraron en el grupo de menores de 15 años, lo cual hace cuestionar a cerca de la efectividad de la vacuna BCG o si estos pacientes no contaban con su aplicación, dato con el que no contamos en el estudio. La comorbilidad entre VIH/SIDA encontrada en nuestro estudio (2.2%) coincide con lo reportado por otros autores, quienes han encontrado una comorbilidad del 2% al 3% (47). Reportes nacionales señalan que las condiciones de comorbilidad para tuberculosis más frecuentes al momento del diagnóstico son: la desnutrición, la diabetes mellitus y la cirrosis hepática (48,49). En el presente estudio, no se reportó ningún caso de cirrosis hepática, a pesar de que la opción esta incluída en la base de datos de la SeSeQ. En el presente estudio se encontró que a pesar de que una alta proporción de pacientes confirmó baciloscopía negativa al final del tratamiento, un alto porcentaje terminó el tratamiento sin reporte de basciloscopia negativa (37%). Al hacer una evaluación más profunda se encontró que la mayoría de estos pacientes presentaban TB extrapulmonar; donde la basciloscopia no es necesaria. De los 1,109 casos que se reportaron durante los 5 años, el 5.6% falleció, el 2.8% abandonó el tratamiento y el 0.8% presentó fracaso. Estas cifras indican que los parámetros en el estado se mantienen, puesto que coinciden con reportes previos en el estado (50). El porcentaje de defunciones es similar al encontrado en Colima (5.4%), aunque en este estado las cifras de abandono del tratamiento (21%) y de fracaso del mismo (2.7%) fueron mayores (51). �La mayor tasa de mortalidad sufrió un marcado incremento de forma progresiva a mayor edad de los individuos. La mayor tasa fue en el grupo de 65 años o mayores, donde alcanzó 23.5 por 100,000 habitantes, lo cual fue 20 veces mayor al grupo de los menores de 15 años (0.2 por 100,000 habitantes). El 75% de muertes entre pacientes con tuberculosis pulmonar encontrado en este estudio difiere de lo reportado en la literatura, donde se menciona un 92%. Esto es de llamar la atención, dado que también la incidencia de casos pulmonares es diferente, 67.6%, lo que sugiere la probable participación de Mycobacterium bovis, el cual se caracteriza por causar tuberculosis extrapulmonar. Cabe destacar que en la presente investigación, más del 20% de los fallecidos ejercían alguna actividad relacionada con el campo o la ganadería, lo cual abre una interrogante sobre si existe alguna situación de zoonosis de la tuberculosis en Querétaro. Las características sociodemográficas de los pacientes fallecidos por TB indican situación de pobreza, evidenciado por el alto nivel de analfabetismo; casi el 40% tenía nula escolaridad y solo el 20% realizó algunos años de primaria. Además, la mayoría de los casos no tenían ocupación alguna al momento del fallecimiento, lo que a su vez pudo haber sido una consecuencia de que en su mayoría eran adultos mayores. Esto coincide con otros reportes en Veracruz el 32% de los pacientes fallecidos eran analfabetas (52). Uno de los objetivos del estudio era hacer un análisis más profundo de las bases de datos para generar información de mayor valor epidemiológico, sin embargo, las deficiencias de las bases de datos no lo permitieron. Por ejemplo, dado que la presentación de casos de tuberculosis extrapulmonar ha ido incrementando en los últimos años, presentación característica cuando la infección es por M. bovis, agente etiológico de la enfermedad en el ganado, nuestro interés era ver cuantos de los casos de TB estaban asociados con actividades que implicaran cercanía al ganado o al consumo de leche cruda, sin embargo esto no se pudo realizar porque dicha información no se captura. Algo que llama la atención sobre las bases de datos, es que estas sean poco uniformes entre instituciones y se capturen en Excel, cuando existe software especializado de acceso gratuito, preciso, fácil de manejar; como es el caso de EPIINFO, que fue desarrollado por el Centro de Control de enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de Atlanta en los Estados Unidos, precisamente para las ciencias de la salud para facilitar la captura, el manejo, el intercambio y el análisis de la información. Un formato general de captura de información en EPIINFO facilitaría de manera considerable la evaluación rutinaria y periódica de la información para beneficio del sector. Agradecimientos Se agradece a los Doctores Antonio Juárez Piceno y Wenceslao A Martínez Medina de la Secretaria de Salud del Estado de Querétaro por la ayuda proporcionada en la consulta de la información de los registros de tuberculosis. Resumen El objetivo del presente estudio fue conocer el comportamiento epidemiológico de la tuberculosis (TB) en el estado de Querétaro, México. Se analizó información de todos los casos de morbilidad y mortalidad de tuberculosis para los años de 2001 al 2005. Se consideraron casos aquellos pacientes cuyas muestras fueron positivas a la presencia de bacillos ácido-alcohol resistentes, al cultivo, mostraban lesiones compatibles a TB o fueron positivas a la evaluación clínica y radiológica. El número total de casos en el periodo de 5 años fue de 1,109; el 67.6% de tipo pulmonar y el 32.4% extrapulmonar. La incidencia anual acumulada tuvo poca variación, fue de 195 a 262, mientras que la tasa de incidencia por 100,000 habitantes fue del 13.1 al 17.6. Se observó una relación directa entre la edad y la tasa de incidencia, la cual fue de 4.4% para pacientes de 14 años o menos al 67% en pacientes de 65 años o más, la misma situación se observó con la mortalidad. El mayor número de casos de mortalidad se debió a la tuberculosis pulmonar (76%), seguido por la miliar (10%). En aquellos registros que recabaron información sobre ocupación, el 23% de los casos reportaron actividades relacionadas a la agricultura, ganadería, silvicultura, caza y/o pesca. Las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se observaron en municipios de mayor pobreza y donde las temperaturas son más bajas durante el invierno. Se discuten deficiencias en la uniformidad y la calidad de las bases de datos. Palabras clave: Tuberculosis, Epidemiología, Salud Pública, Querétaro. Abstract �The objective of this study was to evaluate the epidemiological behavior of tuberculosis in the human population in the state of Queretaro, Mexico. Information was obtained from TB state´s registries for the years 2001-2005. Case was defined as any patient with samples positive to any of the following: presence of bacillus acid-alcohol resistant, culture, TB-compatible lesions by histopathology, clinical or radiological evaluation. The total number of cases was 1, 109; 67.6% pulmonar and 32.4 extrapulmonar. Cumulative incidence by year was almost constant; it went from 195 to 262, while the incidence rate by 100, 000 inhabitants went from 13.1 to 17.6. Both, incidence rate and death rate increased with age; it went from 4.4% in patients 14 years-old and younger to 67% in patients 65 years old and older. Most casualties were due pulmonary TB, 76%, followed by milliar TB, 10%. Partial information about occupation reports that 23% of cases were related to activities in agriculture and livestock management. Higher morbidity and mortality rates were observed in counties with high rates of poverty and cold during the winter. A discussion about deficiencies in registries and data bases is included. Key words: Tuberculosis, Epidemiology, Public Health, Queretaro. Referencias 1. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. 2. Haas, D. 2002. Mycobacterium tuberculosis. En: (Mandell G, Bennett J, Dolin R.) Enfermedades Infecciosas, principios y práctica. Argentina: Editorial Médica Panamericana. 3120-55. 3. Pérez-Padilla, R. 2001. La tuberculosis en México, deuda añeja de salud pública. Gac Méd Méx. 137(1):934. 4. Bustamente-Montes, L. P., F. Bellido-Bárcenas, H. Riojas-Rodríguez, V.H. Borja-Abuerto, L. Yañez-Velasco y F. Becerra-Posada. 1996. Características sociodemográficas de personas que murieron por tuberculosis pulmonar en Veracruz, México, 1993. Salud Pública Mex. 38:323-31. 5. Chowell G, P Díaz-Dueñas and D. Chowell. 2005. The dynamics of pulmonary tuberculosis in Colima, Mexico (1999-2002). Scan J Infect Dis. 37:858-62. 6. Idem. 7. Torales T. A., S. N. González and P.M. Hernández. 2003. Tuberculosis. En: González S N. Infectología Pediátrica. Mc Graw Hill. 119-41. 8. Kumate M. 2003. Pasado, presente y futuro de las técnicas diagnósticas de tuberculosis. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 16 (3): 181-6. 9. Chowell G, et. al. Op. cit. 10. Torales T. A., et. al. Op. cit. 11. Maher, D. and M. Raviglione. 2005. Global Epidemiology of Tuberculosis. Clin Chest Med. 26:167-82. 12. Schneider, E, M. Moore and K. Castro. 2005. Epidemiology of Tuberculosis in the United States. Clin Chest Med. 26: 183-95. 13. Maher, D. and M. Raviglione, Op.cit. 14. Torales T. A., et. al. Op. cit. 15. Kumate M., Op. cit. 16. Goldberg, S. 2004. Tuberculosis. Clin Fam Prac. 6 (1): 175-96. �17. Pelly, T, D. Moore, R. Gilman and C. Evans. 2004. Recent tuberculosis advances in Latin America. Curr Opin Infect Dis. 17:397-403. 18. Milián F, L. Sánchez, P. Toledo, C. Ramírez and M. Santillán . 2000. Descriptive Study of Human and Bovine Tuberculosis in Querétaro, México. Rev Latin Microbiol. 42:13-9. 19. Bustamente-Montes, L. P, et. al. Op. cit. 20. Maher, D. and M. Raviglione, Op.cit 21. Torales T. A., et. al. Op. cit 22. Goldberg, S., Op.cit. 23. Haas, D., Op.cit. 24. Maher, D. and M. Raviglione, Op.cit. 25. Schneider, E, et. al., Op.cit. 26. Torales T. A., et. al. Op. cit. 27. Milián F, et. al. Op. cit 28. Torales T. A., et. al. Op. cit 29. Chowell G, et. al. Op. cit 30. García, G.M., P. Small, S.C. García, M.M. Mayar, R.L. Ferreyra and M.M. Palacios. 1999. Tuberculosis epidemiology and control in Veracruz, Mexico. Int J Epidemiol. 28: 135-40. 31. Idem. 32. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Op.cit. 33. Chowell G, et. al. Op. cit. 34. Torales T. A., et. al. Op. cit 35. Idem. 36. Kumate M., Op. cit. 37. Chowell G, et. al. Op. cit. 38. Kumate M., Op. cit. 39. García, G.M., et. al., Op.cit. 40. Ponce de León, A., G.M. García, S.M. García, P.F. Gómez, G.J. Valdespino and F.G. Olaiz. 2004. Tuberculosis and Diabetes in Southern Mexico. Diabetes Care. 27 (7): 1584-90. 41. Maher, D. and M. Raviglione, Op.cit. �42. Torales T. A., et. al. Op. cit. 43. Bustamente-Montes, L. P, et. al. Op. cit. 44. Chowell G, et. al. Op. cit. 45. Torales T. A., et. al. Op. cit 46. Orduña, T.P., S. F. Milian, F.M.A. Santillan y C.I.C Ramírez. 1999. Aislamiento e identificación de Mycobacterium bovis a partir de muestras de expectoración de pacientes humanos con problemas respiratorios crónicos. Vet Mex. 30 (3): 227-229. 47. García, G.M., et. al., Op.cit. 48. Idem. 49. Bustamente-Montes, L. P, et. al., Op. cit. 50. Milián F, et. al. Op. cit 51. Chowell G, et. al. Op. cit. 52. Bustamente-Montes, L. P, et. al. Op. cit. �DETECCIÓN, CARACTERIZACIÓN SEROLÓGICA Y ANTIBIOGRAMAS DEEscherichia coli AISLADAS DE CARNE DE TERNERA (BABILLA) ENTERA Y PICADA Carmela Maria Kasnowski, Robson Maia Franco, Luiz Antonio Trindade Oliveira, Angélica M. Valente, José Carlos A.P Carvalho y Carlos A. Conte-Junior* Departamento de Tecnología de los Alimentos, Facultad de Veterinaria, Universidad Federal Fluminense (Brasil) *Departamento de Nutrición, Bromatología y Tecnología de los Alimentos, Facultad de Veterinaria, Universidad Complutense de Madrid (Madrid, España). E-mail: conte@vet.ucm.es Introducción La carne bovina, utilizada a menudo en la alimentación humana (1), es una excelente fuente de proteínas, sales minerales y vitaminas del grupo B. Sin embargo, los alimentos cárnicos, particularmente aquellos que son procesados manualmente, constituyen un excelente medio de cultivo ya que presentan un elevado porcentaje de humedad, pH próximo a la neutralidad y composición rica en nutrientes que favorecen el establecimiento, supervivencia y multiplicación de un gran numero de microorganismos capaces de provocar Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) en humanos (2). Las condiciones sanitarias deficientes durante la matanza de los animales, un almacenamiento inadecuado y una higiene precaria durante la preparación de los productos cárnicos, son factores que predisponen a los individuos a sufrir las ETA o a que se conviertan en portadores asintomáticos (3,4). De las muestras de carne de ternera que son enviadas al laboratorio del Centro de Vigilancia Sanitaria, una importante parte de las bacterias aisladas son Gramnegativas, y de éstas, el 95% pertenecen a la familia Enterobacteriaceae, donde Escherichia colirepresenta una de las especies más comúnmente identificadas (5). En el caso de humanos, estas bacterias pueden desencadenar procesos entéricos, así como una gran variedad de infecciones extra intestinales. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que en el mundo suceden aproximadamente un billón de episodios diarreicos por año, particularmente, en niños menores de cinco años, teniendo como consecuencia una elevada mortalidad (6). Escherichia coli es la especie predominante entre los diversos microorganismos anaerobios facultativos que hacen parte de la microbiota intestinal de animales de sangre caliente (7). El significado de su presencia en los alimentos debe ser evaluado sobre dos vertientes, una como indicativo de contaminación microbiana de origen fecal, que representa condiciones higiénicas insatisfactorias, y otra como indicativo de diversas cepas reconocidas como patógenas para humanos y animales. El análisis cuantitativo de E. coli es un parámetro empleado para estimar el peligro potencial de una ETA a través del agua y de los alimentos destinados al consumo humano (8,9). Basándonos en factores de virulencia, manifestaciones clínicas, epidemiología y serotipificación, las cepas de E. coli, consideradas patógenas, son agrupadas según Buchanan y Doyle (10) en 5 clases: E. coli enteropatogénica (EPEC), E. coli enteroinvasiva (EIEC), E. coli enterotoxigénica (ETEC), E. coli enterohemorrágica (EHEC) y E. colienteroagregativa (EAEC o EaggEC). Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue detectar, caracterizar los serogrupos y realizar los antibiogramas deEscherichia coli aisladas de carne de ternera (babilla), entera y picada, en diferentes establecimientos en las mismas condiciones que se ofrecen al consumidor. Material y Métodos Se recogieron 30 muestras de carne bovina, la babilla, en establecimientos comerciales (supermercados y carnicerías) de la ciudad de Río de Janeiro (Brasil) en las mismas condiciones que se ofrecen al consumidor. Se emplearon muestras de 1,0 Kg de peso, en las cuales, 500 gramos se utilizaron enteros y los otros 500 gramos se picaron, por el propio establecimiento. Las muestras se transportaron en recipientes isotérmicos al laboratorio de Control Microbiológico de Productos de Origen Animal de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Federal Fluminense. �Con el objetivo de observar el comportamiento de los microorganismos y comprobar la eficiencia de todos los medios de cultivos utilizados en las diferentes fases de análisis, se sembraron cultivos patrones de: E.coliUFF/NCIB-86, E. coli ATCC 10799, E. coli ATCC 11303, E. coli CDC H27, E. coli CDC 055, E. coli O157:H7 E-40705-SH1-PHLS, suministrados por el Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil). 2.1 Conteo de Escherichia coli – Método 1 (11) Se pesaron asépticamente 25 g de cada muestra y se procedió a la homogeneización con 225 mL de solución salina peptonada a 0,1% en homogeneizador, obteniéndose la dilución 10-1. Se retiró una alícuota de 1 mL de esta dilución y se transfirió a un tubo conteniendo 9 mL de solución salina peptonada (SSP) a 0,1%, originando la dilución 10-2. Para las muestras de carne entera se sembró hasta la dilución 10-7, mientras que para carne picada hasta 10-9. Tres series de tres tubos conteniendo 10 mL de medio Fluorocult LMX Broth Modified (Merck, Darmstadt, Alemania), se inocularon e incubaron a 37°C durante 24-48 horas. Se procedió a la lectura de la prueba con la ayuda de una lámpara de luz ultravioleta de una longitud de onda de 366 nm (Merck, Darmstadt, Alemania), de acuerdo con la siguiente interpretación: cuando aparece fluorescencia de color verdeazulado, lo que se determina es la presencia de coliformes a 35°C (coliformes totales), mientras que si la fluorescencia es azul, indica presencia de coliformes fecales. Para confirmar la presencia de E. coli se realizó también la prueba del indol, empleando el reactivo de Kovacs (Merck, Darmstadt, Alemania) cuya confirmación se verifica con la aparición de un anillo rojo. Los resultados se expresaron como número más probable (NMP) de coliformes a 35°C y de E. coli por gramo de muestra, de acuerdo con la tabla de Mc Crady. 2.2 Aislamiento e identificación de Escherichia coli enteropatogénica (EPEC) y E. coli enteroinvasiva (EIEC) - Método 2 (12) Se emplearon 25 gramos de cada muestra que, después de mezclados en el homogeneizador, se les añadió 225 mL de caldo cerebro corazón (BHI) (Merck, Darmstadt, Alemania) y se incubaron a 35°C durante tres horas. Este caldo proporciona la recuperación de las condiciones fisiológicas del microorganismo y estimula la producción enzimática, aumentando el potencial inmunogénico y patogénico. Después del periodo de incubación, se transfirió todo el inóculo a 250 mL de caldo Triptona Fosfato y se incubó a 44°C durante 20h. Se continuó con la fase de siembra en estrías, realizándose con el apoyo de una asa bacteriológica de platino en los medios de agar Mac Conkey Lactose (Difco, Detroit, EE.UU.), agar Eosine methylene blue (EMB) (Merck, Darmstadt, Alemania) y agarSalmonella-Shigella (Oxoid, Hampshire, Inglaterra), y se incubó a 35°C durante 24 horas. Se aislaron tres colonias típicas de cada uno de los medios y se inocularon para su identificación en tubos con medio de Sulfato Indol Motilidad (SIM) y agar Citrato de Simmons (Merck, Darmstadt, Alemania), se incubaron a 35°C durante 24 horas. Se consideraron sospechosos aquellos cultivos que fueron H2S negativo (-), indol positivo (+), motilidad positiva o negativa (+/-) y citrato negativo (-). Éstos a su vez se inocularon en medio de Motilidad Indol Lisina (Mili) (13) y medio EPM (14) y se incubaron a 35°C durante 24 horas. Después de la interpretación de las pruebas se le realizó la serología. 2.3 Aislamiento, identificación de Escherichia coli O157:H7 y diferenciación de cepas enteropatogénica (EHEC) - Método 3 (15). Se emplearon 25 gramos de cada muestra, acondicionadas en bolsas plásticas de homogeneización, en las que se adicionó 225 mL de caldo Lauril Sulfato Triptosa (Merck, Darmstadt, Alemania), y se homogeneizaron e incubaron a 37°C durante 24 horas. Se sembraron en plac as de agar Fluorocult E. coli O157:H7 (Merck, Darmstadt, Alemania) y agar Mac Conkey Sorbitol (Oxoid, Hampshire, Inglaterra), y se incubaron a 37°C durante 24 horas. Se tomaron tres Unidades Formadoras de Colonias (UFC) típicas de cada placa inoculada para identificación en medio Sulfato Indol Motilidad y agar Citrato de Simmons, y posteriormente, se sembraron en medio Motilidad Indol Lisina (Mili) y medio EPM, de acuerdo al procedimiento descrito para las EPEC. De los inóculos sospechosos, se realizó la serología. 2.4 Serología Para realizar la serología, los cultivos positivos para E. coli, que provenían del medio EPM, se inocularon en agar Casoy (Oxoid, Hampshire, Inglaterra) inclinado y se incubaron a 35°C durante 24 horas. Se utilizaron sueros polivalentes y monovalentes (16) para la identificación de los serogrupos de E. coli enteropatogénica (EPEC), E. coli enteroinvasiva (EIEC) y E. coli enterohemorrágica (EHEC). De cada uno de los cultivos en agar �Casoy, se obtuvo una suspensión de cultivo bacteriano, a la que se le adicionaron 0,3 mL de solución salina esterilizada y se les realizó la prueba serológica de aglutinación en placa. 2.5 Antibiograma de las cepas aisladas y tipificadas Después del aislamiento e identificación, los cultivos de E. coli se testaron para determinar su sensibilidad frente a diferentes antibióticos, de acuerdo al método recomendado por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (17), basado a su vez en el método descrito por Bauer y colaboradores (18). Para evaluar la sensibilidad de las cepas a los principales antibióticos, se utilizaron los polidiscos de Polisensidisc DME (D.M.E., Araçatuba, Brasil), los cuales consisten en un sistema compuesto de cuatro módulos que contienen seis antibióticos cada uno. Se prepararon placas de Petri con 20 a 25 mL del medio patrón de agar Mueller-Hinton (Vetec, Rio de Janeiro, Brasil), a pH 7,2. La suspensión bacteriana utilizada fue la misma que la empleada para serologia, no obstante, ésta se ajustó con solución salina esterilizada para obtener y comparar con el patrón de turbidez de Kirby y Bauer, correspondiente al número 1 de la escala de Mc Farland, que representa un total de 3x108 UFC mL-1. Se preparó la turbidez patrón adicionándose 0,1 mL de cloruro de bario en 9,9 mL de ácido sulfúrico a 1%. Esta escala nefelométrica constituye el patrón de turbidez para determinar la intensidad de la multiplicación bacteriana en medios de cultivo líquido, cuanto mayor es el numero de bacterias, mayor la opacidad de la solución salina. Con el uso de una torunda estéril se inoculó el cultivo líquido en toda la superficie del medio, como mínimo en tres sentidos, girando la placa después de cada siembra. A continuación, se aplicaron los discos de sensibilidad con la ayuda de una pinza, previamente flameada y enfriada. Se utilizaron para Escherichia coli polidiscos correspondientes a los módulos III y IV, por ser los indicados para la realización de los antibiogramas en caso de microorganismos Gram-negativos. El módulo tres está constituido por los antibióticos Cloranfenicol, Aztreonam, Sulfazotrim, Ceftadizima, Cefotaxima y Amicacina. Por otro lado, el módulo IV está compuesto por Netilmicina, Ampicilina, Cefalotina, Cefoxitina, Gentamicina y Tetraciclina. Se incubaron las placas inoculadas a 37°C durante 18-24 horas, y después de este período, se observaron los halos de inhibición que se midieron con la ayuda de un halómetro (expresado en milímetros). La interpretación de la prueba se basó en la tabla que determina los patrones de medidas de los halos de inhibición para cada antibiótico, según la clasificación de: resistente, intermediario, moderadamente sensible y sensible. 2.6 Análisis estadístico Se realizó el tratamiento estadístico de los estudios microbiológicos utilizando el programa de análisis de varianza (ANOVA) en delineamiento enteramente casualizado (DEC) y en factorial, seguidas de la Prueba de Tukey Kramer con un nivel de 95% de confianza. Resultados y Discusión De las treinta muestras analizadas, el 100% resultaron contaminadas con coliformes totales y en cinco (16,7%) no se detectaron coliformes fecales. En carne entera, los recuentos de coliformes totales oscilaron de 4,0x103 a 1,1x106 y en E. coli de 0 a 2,4x103, mientras que en carne picada oscilaron de 4,4x103 a 2,5x107 y de 0 a 3,0x105, respectivamente. La carne de ternera picada presentó, estadísticamente (p<0,05), mayor índice de contaminación por coliformes que la carne de ternera entera, probablemente debido a una contaminación durante el procesamiento. Los resultados obtenidos son similares a los encontrados por Leite y colaboradores (19), en los que el 100% de las muestras de alimentos cárnicos crudos examinados presentaron coliformes totales con conteos significativos y un 56% presentaron un recuento superior a 5,0x102 g-1 de E. coli (NMP). Costa y colaboradores (20) también encontraron que el 100% de las 30 muestras de carne bovina picada estudiadas resultaron contaminadas por coliformes totales, 90% con coliformes fecales y 40% positivas para E. coli. El elevado número de trabajos con resultados positivos abordando los coliformes y en especial la E. coli en carne de ternera, ocurre probablemente porque los bovinos son considerados reservorio natural (especialmente de la EHEC) y el consumo de alimentos contaminados directa o indirectamente por heces bovinas, representa la principal fuente de contaminación de dicho microorganismo (21,22). Los resultados obtenidos confirman la presencia de estas cepas en la canal, lo que confirma la posible contaminación en el abate o durante el procesamiento inadecuado, cuando las bacterias intestinales pueden entrar en contacto con la canal (23,24). El método 2 presentó mayor eficacia en el aislamiento de Escherichia coli enteropatogénica, aislando un total de 223 colonias, las cuales se confirmaron bioquímicamente, 110 (49,33%) presentes en la carne entera y 113 (50,67%) en la picada (ver Tabla 1). De las 223 colonias aisladas, 61 (27,36%) fueron serotipificadas, obteniéndose nuevamente mayor cantidad de cepas aisladas (34 colonias - 15,25%) en carne picada que en la carne entera (27 colonias – 12,11%). Se observó también que por serología, fueron más frecuentes las cepas �del grupo EPEC (52 colonias – 23,32), seguidas por las EIEC (ocho colonias – 3,59%) y una sola cepa de EHEC. Se identificaron, por la tercera metodología, 28 colonias de Escherichia coli confirmadas por pruebas bioquímicas. La carne picada presentó mayor número de colonias confirmadas (16 colonias - 57,14%) que las muestras de carne entera (12 colonias - 42,86%). A continuación, por serología, sólo dos cepas se identificaron como patogénicas, pertenecientes al grupo EIEC, una cepa proveniente de la carne picada y la otra de la carne entera. Con relación a la metodología empleada, el método 2 de cultivo demostró ser más eficiente que el 3, ya que presentó un mayor número de colonias confirmadas, que se ratificaron mediante análisis estadístico con respecto a las cepas EPEC. Los medios con mayores porcentajes de recuperación fueron EMB y SS (38,09%), seguidos por Mac Conkey lactosa (20,63%). Con la misma metodología, Cerqueira y colaboradores (25) y Franco (26) también obtuvieron resultados similares a los antes descritos. La mayor frecuencia de aislamientos fue para las cepas EPEC (52 cepas) mientras que los serogrupos más identificados fueron EPEC B O142 (27 cepas), EPEC B O125 (nueve cepas) y EPEC A O111 (cinco cepas). Además de éstos, también se identificaron en menor cantidad, EPEC A O55 (tres cepas), EPEC C O86 (tres cepas), EPEC C O128 (dos cepas), EPEC A O119 (una cepa), EPEC B O158 (una cepa) y EPEC B O114 (una cepa). De los serogrupos encontrados, es preocupante la presencia de EPEC, ya que son importantes microorganismos causantes de gastroenteritis en niños, ancianos e inmunecomprometidos (27,28). También conviene destacar que en el presente trabajo se aisló una cepa de Escherichia coli O157:H7. En los últimos años la E. coli O157:H7 ha sido reconocida como uno de los microorganismos involucrados en los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos en humanos (29,30). En 1982 ocurrió un brote de E. coli O157:H7 por el consumo de hamburguesas mal cocidas en una gran red de comida rápida en los Estados Unidos, que afectó a 600 personas y originó la muerte de cuatro niños (31). Su importancia en salud publica se debe a que puede provocar colitis hemorrágica y evolucionar hacia un síndrome urémico hemolítico y a una púrpura trombótica trombocitopénica (32,33,34). Las cepas de E. coli aisladas y tipificadas como patógenas presentaron un gran espectro de resistencia a los antibióticos probados, principalmente a Ampicilina (11,32%), Cefalotina (11,11%) y Amicacina (10,06%). La figura 1 muestra los resultados de los antibiogramas, donde se observa también una mayor sensibilidad a Cefoxitina, Gentamicina y Tetraciclina (10,75%). La realización de la prueba de sensibilidad a antibióticos, en el caso de E. coli, se hace necesaria debido a los resultados de los distintos estudios en los que las cepas aisladas presentaron resistencia a la mayoría de los antibióticos comúnmente utilizados. En el trabajodesarrollado por Petri y colaboradores (35), en muestras de carne picada, la Ampicilina fue igualmente el antibiótico con mayor número de cepas resistentes, siendo la Tetraciclina el segundo antibiótico con mayor frecuencia de resistencia. En el caso de la Cefalotina, detectaron sólo cepas sensibles, por lo que difieren de los resultados obtenidos en nuestro estudio (ver Figura 1). Meng y colaboradores (36) también destacaron la importancia de la variabilidad �en la resistencia a antibióticos de cepas de E. coli, mostrando una mayor frecuencia con respecto a la Estreptomicina y Tetraciclina. Los resultados observados por Oliveira y colaboradores (37) son parecidos a los obtenidos en nuestro estudio, ya que verifican que los cultivos de E. coli, aislados de hamburguesas, fueron sensibles a Gentamicina. Schroeder y colaboradores (38), al aislar 361 cepas de E. coli O157, encontraron que 220 (61%) fueron sensibles a los 13 antibióticos probados. De manera similar a los resultados observados en nuestro estudio, ellos también observaron resistencia a Cefalotina (17%) y a Ampicilina (13%). Además, el mayor índice de resistencia que encontraron fue de un 27% para la Tetraciclina, contrario al detectado en este trabajo, en el que se detectó mayor susceptibilidad. No obstante, nuestros resultados son semejantes a los observados por Franco (39), que afirma que las cepas de E.coli son en su gran mayoría, resistentes a los antibióticos probados, independientemente de si las cepas son patógenas o no. Los resultados de los antibiogramas, similares a otros trabajos, pueden ser explicados por la existencia de plásmidos y transposones que juegan un papel importante en la transferencia de resistencia de una célula a otra (40,41,42). Conclusión La presencia de bacterias patógenas en la carne bovina y en productos cárnicos constituye un problema de Salud Publica en virtud de que estos agentes produzcan Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) y por consecuencia pérdidas económicas. Los resultados encontrados en este estudio alertan sobre la necesidad de actualizar los pat rones de carne bovina comercializada en Brasil, una vez que la Resolución RDC no 12 (43) no establece como pruebas analíticas los estudios cuali- y cuantitativos para este alimento en referencia a los coliformes fecales y Escherichia coli. Además, se resalta la necesidad de poner en práctica programas de monitorización como Buenas Prácticas de Fabricación (BPF), Procedimientos Patrón de Higiene Operacional (PPHO) y Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control (APPCC). Aun cabe resaltar, que la probabilidad de que aparezcan bacterias con relevante potencial patogénico, seleccionadas en relación al carácter de resistencia a antibióticos, reafirma la importancia de los aislamientos y los estudios de dichos microorganismos emergentes con relación a su perfil de sensibilidad a antibióticos. Agradecimientos �Este trabajo fue realizado con el apoyo del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq – Brasil). Agradecemos al Instituto Oswaldo Cruz la cesión de las cepas utilizadas como cultivos patrones. Maria Carmela Kasnowski recebe una beca concedida por la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior (Capes – Brasil). Los autores quieren agradecer a Nuria Arranz Guerrero por la valiosa y critica revisión realizada en el artículo. Resumen Los brotes de Enfermedades Transmisibles por Alimentos (ETA) representan una preocupación para las industrias alimentarias y los organismos de salud pública. Las cepas patógenas de Escherichia coli están comúnmente presentes en el trato intestinal de los animales, lo que favorece la contaminación durante el sacrificio o durante un procesamiento inadecuado de la canal. La importancia que la carne tiene en la alimentación humana junto con la necesidad de ofrecer un alimento inocuo e incapaz de transmitir enfermedades, incitaron el desarrollo de este estudio, que tiene por objetivos, detectar, caracterizar los serogrupos y realizar los antibiogramas de E. coli. aisladas de 30 muestras de carne de ternera (babilla) comercializadas en mercados y carnicerías de Río de Janeiro, Brasil. Se emplearon 15 muestras de carne entera y 15 de carne picada (en el propio establecimiento). Se utilizaron diferentes metodologías para la confirmación bioquímica y serológicamente de las colonias aisladas. Una vez identificados los serogrupos, se testó su susceptibilidad a diferentes antibióticos. De las muestras analizadas, el 100% resultaron contaminadas con coliformes totales y en cinco (16,7%) de ellas, no se detectaron coliformes fecales. En carne entera, los recuentos de coliformes totales oscilaron de 4,0x103 a 1,1x106 y E.coli de 0 a 2,4x103 mientras que en carne picada oscilaron de 4,4x103 a 2,5x107 y 0 a 3,0x105, respectivamente. Con relación a la metodología empleada,el segundo método demostró ser más eficiente que el tercer método, ya que presentó un mayor número de colonias confirmadas. Utilizando el segundo método, se aislaron 52 cepas de E. colienteropatogénica (EPEC), ocho cepas de E. coli enteroinvasiva (EIEC) y una cepa de E. coli enterohemorrágica (EHEC). Las cepas de E. coli aisladas y tipificadas como patógenas presentaron un gran espectro de resistencia a los antibióticos testados, principalmente a ampicilina (11,32%), cefalotina (11,11%) y amicacina (10,06%). La presencia de serogrupos de E. coli en las muestras confirman la necesidad de implantar los programas de Buenas Practicas de Fabricac ión (BPF), Procedimientos Patrón de Higiene Operacional (PPHO) y Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control (APPCC), lo que diminuiría el riesgo para el consumidor. Palabras clave: Escherichia coli, carne de ternera entera y picada, antibiograma. Abstract The outbreaks of foodborne diseases constitute a target of concern to the food industries and to the public health agencies. Pathogenic variants of Escherichia coli are usually present in the intestinal tract of animals, making possible the contamination of the carcass and meat cuts during slaughtering or by inadequate processing. The importance of meat as human food associated to the needs of having a safety food which is not capable to cause illnesses, had induced to the development of this research with the objective to detect, to characterize the serogrupos and to make antibiograms of strains of E. coli. Thirty samples of beef (heart of rump) sold in supermarkets and butchers of Rio de Janeiro (Brazil) were analysed. Of these samples, 15 were composed by whole beef and 15 were grounded in each own establishment. Different methodologies for the biochemical and serologically confirmation were used. After identification, the strains were also tested for antibiotic susceptibility. In relation to the samples analysed, 100% of them were contaminated with total coliforms and five of them (16.7%) did not detect fecal coliforms. The count of total coliforms and E. coli fluctuated from 4.0x103 to 1.1x106 and 0 to 2.4x103 in whole meat, respectively, whereas in ground beef, it was from 4.4x103 to 2.5x107 and 0 to 3.0x105, respectively. In relation to the methodology used, the second method was more efficient than the third method, because it presented a greater number of confirmed colonies. Using the second method, we isolated 52 strains of enteropathogenic E. coli (EPEC), eight strains of enteroinvasive E. coli (EIEC) and one strain of enterohemorrhagicE. coli (EHEC). The strains of E. coli isolated and characterized as pathogenic displayed great spectrum of antibiotic resistance, mainly to ampiciline (11.32%), cefalotin (11.11%) and amicacine (10.06%). The presence of the serogroups of E. coli in the examined samples stands out the need of programs of Good Manufacturing Practice (GMP), Sanitation Standard Operation Procedures (SSOP), and Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP); to preserve the consumer’s health. Key words: Escherichia coli, whole and ground beef, antibiogram. Referencias �1. Felício, P.E. 1998. Desdobramento da qualidade de carne bovina. Hig. Aliment. Vol. 12 No. 54: 16-22. 2. Gill C.O., J. Bryant and C. Landers 2003. Identification of critical control points for control of microbiological contamination in processes leading to the production of ground beef at a packing plant. Food Microbiol. 20 (6): 641-650. 3. Barkocy-Gallagher G.A., K.K. Edwards, X. Nou, J.M. Bosilevac, T.M. Arthur, S.D. Shackelford, and M. Koohmaraie 2005. Methods for recovering Escherichia coli O157:H7 from cattle fecal, hide, and carcass samples: sensitivity and improvements. J. Food Prot. 68 (11): 2264–2268. 4. Marzocca M.A., P.L. 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Diário Oficial da União, Brasília. �EFECTOS PSICOLÓGICOS DEL TRABAJO: SU CONCEPCIÓN Y HALLAZGOS EN ALGUNOS CENTROS OCUPACIONALES EN MÉXICO Arturo Juárez García Facultad de Psicología, Universidad Autónoma del Estado de Morelos (Cuernavaca, Mor., México) E-mail: arturojuarezg@hotmail.com Introducción El trabajo ha tenido un rol protagónico en el desarrollo de la humanidad. Engels (1) decía que no sólo ha proporcionado los medios de sobrevivencia al ser humano, si no que ha moldeado su mano y cerebro y por ello ha marcado también su evolución. Es innegable que los procesos de trabajo han evolucionado de tal manera que vivimos, sin lugar a dudas, en una sociedad con grandes avances. No obstante lo anterior, las formas en que se han diseñado los sistemas de trabajo han soslayado la dimensión humana del mismo y dada su mecanización y automatización las consecuencias en el bienestar de la fuerza laboral han sido inevitables. Aunque a lo largo de la historia existen progresos relativos en lo referente al reconocimiento y control de condiciones de trabajo físicas y sus consecuencias en la salud biológica, los aspectos psicosociales y los efectos a nivel psicológico permanecen ignorados, soslayados y sub identificados. La importancia de considerar los elementos psicológicos vinculados al trabajo no es sólo porque representan un indicador de salud según la definición de salud de la Organización Mundial de Salud (2), sino también porque hay un mar de evidencias que los relacionan con trastornos biológicos tales como las enfermedades crónicas (3), sin mencionar el mar de críticas ante la caduca y limitada visión cartesiana de la división cuerpo-mente (4). Una de las causas de la pobre atención a los aspectos psicológicos del trabajo es la escases de teorías, modelos, metodologías e instrumentos para entender, diagnosticar e intervenir en dichos fenómenos. Sólo a partir de los 70´s y 80’s comienzan los primeros hallazgos y teorías sobre dichos elementos (5-9). Quizá los avances más importantes en la temática recaen sobre dos teorías que surgieron de manera contemporánea en distintas latitudes a finales de los 70’s. Se trata de la Teoría del Síndrome de Burnout y la de Efectos Negativos de Tipo Psicológico: La primera de ellas en Norteamérica y la otra en la Alemania democrática, en el esplendor de la guerra fría. Aunque en contextos políticos y sociales diferentes, las dos teorías surgidas hacen notar la emergencia de estos aspectos independientemente de modelos económicos o políticos en los distintos países. I. Teoría del síndrome de “Burnout”. Se refiere a un Síndrome clínico descrito en 1974 por Herbert J. Freudenberg (10) en Norteamérica, quien lo definió como un conjunto de síntomas medico-biológicos y psicosociales que se desarrollan en ocupaciones cuyo “objeto” de trabajo son otros seres humanos, es decir, en ocupaciones de servicios humanos. El Síndrome de Burnout se da como resultado de excesivas demandas laborales, y está caracterizado principalmente por desgano, frustración, desilusión, dificultad para integrarse adecuadamente al entorno laboral, agotamiento emocional (que refiere a la disminución y pérdida de recursos emocionales), despersonalización o deshumanización (actitudes negativas, de insensibilidad y de cinismo hacia los receptores de servicio prestado), así como falta de realización personal (percepción de insuficiencia y fracaso profesional). Algunos autores lo definen como síndrome de desgaste profesional o "estar quemado" (11). �Más adelante, el entendimiento de dicho síndrome desarrolló su matiz psicosocial y maduró con la propuesta de Maslach (12) quien planteó al Burnout como una respuesta al estrés laboral crónico definido por tres únicas dimensiones: Agotamiento emocional, Despersonalización y Falta de Realización personal. Aunque en el ámbito práctico y de la investigación el modelo de Maslach es el más utilizado, continúan elaborándose nuevas teorías que varían en cuanto al enfoque tridimensional establecido, por ejemplo Gil-Monte (13) ha propuesto la categoría de “culpa” como un elemento psicológico adicional que agrava el propio síndrome. Definitivamente el descubrimiento del síndrome de Burnout es uno de los aportes más importante y significativos en el tema de los factores psicosociales del trabajo y quizás el más investigado, sin embargo pensar que las consecuencias psicológicas del trabajo se reducen a este único síndrome es limitante y por ello sigue pendiente un modelo que amplíe estas consecuencias. II. Teoría del Los Efectos Negativos de Tipo Psicológico El concepto de efectos negativos de tipo psicológico del trabajo (EFNP) fue desarrollado por diferentes psicólogos de Europa Oriental y en particular por la llamada Escuela de Dresden, con el Profesor Winfried Hacker y sus colaboradores (14). Según su autor los efectos negativos del trabajo (EFNP) se expresan en una disminución del comportamiento psicofísico, una valoración subjetiva de carácter negativo que repercute en el rendimiento, la productividad y accidentes. No se traducen en datos clínicos, pero presentan un desequilibrio en el estado funcional del individuo, el cual de mantenerse, en muchos casos desencadena la enfermedad. Almirall (15), define a los EFNP como efectos no deseados, que se reflejan en la eficiencia y los estados de ánimo del trabajador; se manifiestan durante y después del trabajo, expresándose en los diferentes niveles funcionales del trabajador. Esta teoría reconoce cuatro EFNP: la Fatiga, la Monotonía, el Estrés y el Hastío Psíquico. La fatiga hace referencia a la disminución del rendimiento psíquico y corporal causado por el desempeño mantenido de la actividad laboral. La monotonía, a un estado de hipoactivación en donde entre otras cosas, se ejerce la actividad sin motivación y de forma automática. El estrés hace referencia a una valoración emocional negativa o conflicto entre las exigencias de la tarea y los mecanismos y capacidades del trabajador. El hastío psíquico se definió como un estado de alertamiento con gran carga emocional que se caracteriza por el sentimiento de exaltación, de enfado y de desgano (desmotivación). Richter y Plath (16) desarrollaron una propuesta instrumental bajo el nombre de BMS 2 para medir los cuatro efectos, dicho instrumento se utilizó con gran éxito en muchos países en décadas anteriores. Aunque la teoría y el instrumento parecían prometedores, en México se realizó un estudio para probar su validez factorial en distintas ocupaciones con resultados inesperados, pues se encontró que los factores encontrados no correspondían a los cuatro planteados por la teoría original, pues solo se conservaron el hastío y el agotamiento (llamado carga psicofísica entonces). Incluso en los análisis apareció una nueva variable de carácter “positivo” que hacía referencia a los sentimientos de maestría y la confianza de enfrentar exitosamente las exigencias del trabajo nombrada “autoeficacia laboral” (17). Desde el punto de vista teórico y conceptual dichos hallazgos han apuntado a diversas reflexiones que exigen entender que los efectos psicológicos del trabajo no deben ser exclusivamente negativos y que una teoría integral de los mismos debe incluir efectos psicológicos positivos, lo que implica incluso una redefinición del concepto de efectos psicológicos y nuevas investigaciones basadas en hallazgos anteriores. Hacia un nuevo paradigma de los efectos psicológicos del trabajo De esta forma y asumiendo que no existe una definición específica y convencional sobre el concepto de efectos psicológicos del trabajo, se pueden entender como las consecuencias psíquicas derivadas de las interacciones entre el individuo y las condiciones de trabajo en general; y representan una respuesta afectiva y actitudinal del proceso de esfuerzo adaptativo (tensión) ante dichas interacciones. Dichos efectos pueden ser positivos o negativos y son precursores del proceso salud-enfermedad y por tanto, son alteraciones tempranas de dicho proceso (en su aspecto negativo) o elementos promotores del equilibrio y bienestar (en su aspecto positivo).Gráficamente pudieran expresarse así: Figura 1. Modelo Propuesto de Efectos Psicológicos del Trabajo �Con riesgo de sub-esquematizar algo tan complejo, el presente modelo intenta identificar al menos, un orden de las diferentes categorías que participan en este fenómeno. Es claro entonces que algunos conceptos que se incluyen deben entenderse en su máxima expresión, por ejemplo, características individuales y condiciones de trabajo implican dimensiones objetivas, subjetivas e incluso naturales y sociales que luego entonces, tienen complejas interacciones. El proceso tensionante por su parte, implica un proceso con aristas que van desde la simple recepción de los estímulos en los órganos de los sentidos, hasta la respuesta afectiva de los individuos ante tales estímulos. El eje central de este proceso es una respuesta de activación, alertamiento o tensión, que en nuestro caso entendemos como sinónimos y que de hecho pudiera entenderse como “estrés” en su acepción original. Dicho proceso tensionante involucra indicadores y subprocesos psicológicos que son el objeto de interés del presente escrito. Dicho modelo es congruente con los conceptos de Eustrés-Disstres en donde se sugiere que el estrés puede ser positivo o negativo (18), así como con la superación del enfoque centrado en la enfermedad que ha tenido el modelo biomédico de la salud en el trabajo (19). Los efectos psicológicos del trabajo son una respuesta afectiva y actitudinal ya que están en estrecha relación con estados emocionales básicos (tristeza, alegría, enojo, etc), procesos cognitivos (atención, memoria) y respuestas comportamentales diversas (alcoholismo, drogadicción, estilos de vida) entre muchas otras categorías del psiquismo. Sin embargo, muchas interrogantes siguen pendientes, por ejemplo: ¿Qué efectos psicológicos deben incluirse en dicho modelo?, ¿cómo definirlos y establecer sus criterios diferenciales?, ¿son recurrentes los hasta ahora encontrados (hastío, agotamiento y autoeficacia?, ¿hay diferencias de estos efectos en distintas ocupaciones?, etc. El presente trabajo buscó contestar algunas de estas preguntas, particularmente las dos últimas, continuando de esta forma con el desarrollo de una escala y un búsqueda de un nuevo modelo que comenzó con los análisis del BMS II en el 2002 por el autor de este escrito. De esta forma, se plantearon los siguientes objetivos: 1. Identificar o confirmar las dimensiones de una escala para medir efectos psicológicos del trabajo. �2. Determinar la consistencia interna de las dimensiones de la escala. 3. Averiguar si existen diferencias significativas en diversos centros de trabajo en México. Metodología Se trató de un estudio observacional, transeccional, correlacional, en el cuál se realizaron diversas aplicaciones durante los años 2004 y 2006 y se armó una base total de N= 854 empleados de diferentes centros laborales que incluían principalmente, enfermeras de distintos hospitales, departamentos y especialidades, así como docentes, trabajadores operativos, administrativos y empleados de un reclusorio, todos en la ciudad de México y/o zona metropolitana. El 78.5% de la muestra total fueron mujeres, el 50.7% tenía más de 38 años, mientras que el 29.4% tenía entre 28 y 37 años y el 15% tenía entre 15 y 27 años. En cuanto a estado civil, el 50.6% era casado y el 45.8% era soltero. Con respecto a la escolaridad, el 5.4% tenía estudios de primaria, el 8.2% de secundaria, el 48.5% técnicos-comerciales, el 25.3% licenciatura-profesional y el 7.4% posgrado. Con base en la información disponible y obtenida de las diversas aplicaciones y la necesidad de armar grupos ocupacionales más o menos comparables en tamaño se establecieron 7 grupos: Tabla 1. Caracterización de los Centros o Grupos Ocupacionales participantes. El instrumento aplicado constó de 25 reactivos extraídos de análisis previos a las escala BMS II bajo el criterio de selección de aquellos que obtuvieron las cargas factoriales más altas en las variables de hastío psíquico, carga psicofísica y autoeficacia (20). Se establecieron 4 opciones de respuesta tipo likert que iban desde totalmente en desacuerdo hasta totalmente de acuerdo y se aplicó en los horarios de trabajo de los diferentes centros laborales. Resultados En un primer paso se realizó el análisis factorial de la escala utilizada. Recurriendo al método de componentes principales y rotación varimax se obtuvieron 5 factores con autovalores mayores a 1 que explicaron el 51.53% de la Varianza (ver Tabla 2). La estructura teórica permitió nombrar a los factores como: Hastío Psíquico, Autoeficacia Laboral, Agotamiento, Complacencia y Ansiedad. La consistencia obtenida (Alfa Cronbach) fue aceptable para cada factor, pues la más baja fue de 0.62 y la más alta de 0.81 (ver Tabla 2). �Tabla. 2. Matriz factorial obtenida y coeficientes de consistencia interna en los factores encontrado así como sus valores propios( eigen) y varianzas explicadas. ��* Para evitar el sesgo metodológico de calcular el alfa sobre el mismo factor obtenido, se realizó un muestreo aleatorio con el 50% de la muestra (N=425) y en ésta se calculó dicho coeficiente. En un siguiente paso se analizó la correlación entre los componentes obtenidos y sus estadísticos de centralidad y desviación estándar. Los resultados permitieron observar que los componentes se correlacionan en la manera esperada y la media escalar mostró que las variables con mayores puntajes en todos los grupos son la complacencia y la autoeficacia (positivas) (3.60 y 3.31 respectivamente), mientras que las más bajas fueron hastío psíquico y ansiedad (1.36 y 1.71 respectivamente). (ver Tabla 3 y Figura 1). Tabla 3. Medias, desviación estándar y coeficientes de correlación en los factores encontrados Figura 1. Medias escalares de los distintos efectos psicológicos en los grupos evaluados. Finalmente y de acuerdo al siguiente objetivo del estudio, se procedió a calcular las diferencias significativas entre los diversos grupos ocupacionales evaluados. Los Análisis de Varianza mostraron diferencias �estadísticamente significativas en todas las variables para todos los grupos evaluados como se muestra en la Tabla 4. Tabla 4. Medias y análisis de varianza de los efectos psicológicos en los distintos grupos ocupacionales En general el panorama hace ver a los docentes como el grupo con los efectos psicológicos más positivos, mientras que el grupo de empleados de reclusorio presenta los efectos más negativos. No obstante, sabiendo que las medias obtenidas dependen del número de reactivos y que los análisis de varianza realizados no alcanzan a mostrar cuáles grupos hacen la diferencia con respecto a los demás, se realizó una gráfica y se calculó la prueba de Scheffe. Ante las limitaciones de espacio me permito sólo describir que las pruebas de Scheffe mostraron que los empleados de reclusorio y las enfermeras de cardiología tuvieron significativamente más hastío psíquico, menos autoeficacia y menos complacencia en relación a los demás grupos, mientras que los operativos fueron los de mayor ansiedad y los administrativos los de agotamiento significativamente más bajo. Discusión y Conclusiones El primer resultado trascendente de esta investigación, es en relación a la confirmación parcial de los factores obtenidos. De la teoría original de los cuatro efectos negativos psicológicos que subyacen la elaboración de estos reactivos, pudiéramos decir que se confirman tres: hastío, fatiga y estrés (haciendo equivalencia con “ansiedad”), sin embargo quizás una mejor interpretación de lo obtenido pudiera hacerse sobre la equivalencia de los tres primeros factores encontrados con aquellos del síndrome de Burnout, pues la analogía es clara entre el hastío y la despersonalización, el agotamiento (que coincide plenamente en ambas escalas) y la falta de realización personal con autoeficacia laboral, que puede ser el mismo indicador en sentido contrario. Vale la pena mencionar que el inventario original de medición de Burnout – el Maslach Burnout Inventory-, está diseñado para medir realización personal propiamente y no “falta de” realización personal, inclusive, el procedimiento del manual pide recodificarla (21). Dicho procedimiento implica una suposición teórica donde se asume que la recodificación de un reactivo implica que se mide lo contrario, aspecto que algunos estudios han demostrado como incorrecto (22). �Los resultados de la presente investigación confirman la necesidad de la consideración independiente de efectos positivos, pues el surgimiento de la variable “complacencia” que refiere a una respuesta de agrado y satisfacción ante el trabajo, no resultó como un simple grupo de ítems que cargaron con correlaciones negativas en el factor “hastío”, sino que cargó como un factor autónomo. Ello invita a considerar el enfoque de efectos positivos “no sólo como la mera ausencia de los negativos”, visión que debe impulsarse en el campo de la investigación de los factores psicosociales acorde a las concepciones más avanzadas, integrales y sistémicas del fenómeno de la salud. Al respecto, debemos subrayar los resultados relativos a los puntajes obtenidos en efectos positivos versus los negativos en toda la muestra evaluada (Tabla 3 y Figura 1), pues las variables de autoeficacia y complacencia destacan y superan ampliamente a las otras. Esto confirma lo obtenido en otros estudios en México donde por ejemplo las expresiones ligadas a la palabra estímulo “trabajo” son mayormente positivas (23, 24). Obviamente estos resultados retan el enfoque de investigación de los efectos psicológicos que se ha tenido por muchos años, donde el énfasis en lo negativo (psicopatológico) ha sido marcado y por ello ha significado una limitación del entendimiento del fenómeno psicosocial. Sería un error hacer caso omiso de los datos que se están encontrando y negar la presencia de los aspectos positivos que tiene el trabajo en los seres humanos. Esto destaca la necesidad de elaboración de modelos que incluyan categorías psicológicas positivas, que afortunadamente empiezan a surgir, un ejemplo de ello es la teoría de “engagement” que se documenta como un constructo psicológico que incluye indicadores positivos tales como el vigor, la dedicación y la absorción (25). No obste lo anterior para negar la existencia de los efectos negativos y la afectación que existe en el medio laboral dadas las condiciones de trabajo actuales en el mundo, simplemente se trata de exhortar una visión más integral del fenómeno, tal y como se ha sugerido también en la visión del proceso salud-enfermedad. Aunque hasta ahora los constructos de burnout y engagement, así como sus componentes y las variables psicológicas aquí encontradas como “la complacencia” o “ansiedad” parecen ir dibujando un número importante de efectos psicológicos derivados del trabajo, sigue faltando un modelo teórico que logre integrarlos, reto pendiente en este campo. Finalmente, los hallazgos muestran diferencias ocupacionales trascendentes en todos los efectos psicológicos evaluados. El grupo de docentes parece ser el de mejor calidad psicosocial, mientras que los empleados de reclusorio y enfermeras en cardiología parecen ser los más afectados. Las demandas psico-emocionales a las que están expuestos los profesionales que trabajan en estos lugares son obvias y claramente desgastantes, el trabajar con delincuentes peligrosos o pacientes infartados al borde de la muerte no parece sencillo. Cabe mencionar que aunque en los otros grupos evaluados también se encuentran enfermeras, el hospital de cardiología pudiera caracterizarse por la demanda cualitativa y cuantitativa que tiene precisamente el problema de mayor prevalencia en nuestro país tanto en morbilidad como en mortalidad: las complejas, peligrosas y altamente incidentes enfermedades cardiovasculares. Se desconocen otros estudios que aborden el impacto del trabajo en la salud mental en empleados de reclusorio, entre tanto este estudio vislumbra a este grupo ocupacional como una gran área de oportunidad para este campo. Futuros estudios necesitan realizarse para seguir explorando los aspectos psicológicos en los diferentes grupos ocupacionales existentes y sus diferencias, así como determinar las distintas demandas laborales que se relacionan a dichos efectos psicológicos del trabajo en su aspecto positivo y negativo. Agradecimientos Agradezco a Elvia Luz González y Anabel Camacho sus valiosos comentarios al presente escrito, y a otros colegas y estudiantes que contribuyeron con la recolección de algunos datos que hicieron posible el presente escrito. Resumen El presente artículo pretende contribuir al tema de los efectos psicológicos del trabajo. Además de proponer una conceptualización más integral del constructo, se realizó una investigación basada en una escala en desarrollo y transformación por el autor del presente. El objetivo del estudio fue confirmar las dimensiones del constructo de efectos psicológicos, evaluar su consistencia interna y observar diferencias significativas en diversos lugares �de trabajo y sectores ocupacionales, que incluyeron enfermeras de distintos hospitales, trabajadores administrativos, operativos, empleados de un reclusorio y docentes (N= 854). Los resultados mostraron la existencia de 5 factores que explicaron el 51.53% de la varianza: Hastío psíquico, autoeficacia laboral, agotamiento, complacencia y ansiedad, que coincidieron parcialmente con teorías previas, con la diferencia de que aparecen dimensiones positivas. Los valores alfa Cronbach encontrados estuvieron entre 0.66 y 0.80. En cuanto a las diferencias por centro ocupacional, se encontró que los empleados de reclusorio y las enfermeras de cardiología presentan mayores niveles de efectos negativos de manera significativa y los docentes parecen los menos afectados; no obstante, los efectos positivos destacaron en todos los grupos. Se discute la necesidad de un enfoque integral de los efectos psicológicos con énfasis en la visión positiva así como de más estudios del fenómeno en diferentes sectores. Palabras claves: Burnout, Estrés, Factores psicosociales del trabajo, Salud Mental Ocupacional. Abstract This work pretends to contribute to the work related psychological effects issue. A comprehensive definition of the construct is proposed and a research was carried out based on previous studies of the author. The objective of the study was to confirm the dimensions of the work psychological effects, to evaluate its reliability and to identify differences among different occupational groups, including nurses from different workplaces, white and blue collar workers, prison employees and teachers (N=854). The results showed 5 factors explaining 51.53% of the whole variance: Psiquic “fed up”, self-efficacy, exhaustion, pleasure and anxiety; coinciding relatively with those of previous theories but this time positive effects appeared. The alfa Cronbach values were between .66 and .80. Regarding occupational differences, it was found that prison workers and those nurses from cardiology hospital are the most affected groups and teachers are the less affected; nevertheless, the positive effects stand out in all groups. The necessity of a comprehensive focus of work psychological effects considering positive emphasis and more studies in different sectors are concluded and discussed. Key words: Burnout, Stress, Work psychological factor, Ocupational health Referencias. 1. Engels, F 1988. El papel del trabajo en la transformación del mono en hombre. [Folleto que reproduce el manuscrito original]. México: Ed. Distribuciones hispánicas. 2. Organización Mundial de la Salud 2008. Disponible en: http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/es/ 3. Schnall, L.P. K. Belkic, P. Landsbergris and D. Baker 2000. The Workplace and Cardiovascular Disease. Occupational Medicine, 15: 1-6 4. Gómez, P. G. 1993. Consideraciones sobre los psicotrastornos y el trabajo. Psicología y Sociedad. México: Escuela Nacional de Estudios Profesionales 5. Freudenberg, H.1974. Staff Burnout. Journal of Social Issues. 30:159-166. 6. Levi, L. 1971. Society, Stress and Disease. The Psychosocial Environment and Psychomatic Diseases. Oxford Univ. Press. Kulka, H. 1979. Ergonomía ¿Porqué? En Efectos negativos de la cargas de trabajo (P. Almirall) Cuba. 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E-mail: manolop777@yahoo.com.mx Introducción Mobbing es un fenómeno que afecta la salud laboral, que empezó a estudiarse a principios de la década de los años ochenta por el psicólogo alemán Heinz Leymann, quien lo define como: “toda comunicación hostil e inmoral que se dirige de una manera sistemática por uno o más individuos hacia un compañero de trabajo que, debido a ello, es empujado a una posición de indefensión que le impide continuar eficientemente con sus actividades laborales “(1). Otra definición que ayuda a esclarecer el concepto es la propuesta por Hirigoyen (2): “Es toda conducta abusiva (gestos, palabras, comportamiento, actitud) que atenta, por su repetición o sistematización, contra la dignidad o la integridad psíquica o física de una persona, poniendo en peligro su empleo o degradando el ambiente de trabajo”. Mobbing se origina de la palabra latina mobile vulgus, que significa el movimiento de la gentuza, de lo plebeyo (3). El sustantivo inglés mob significa muchedumbre, multitud desordenada, tumultosa, violenta y el verbo to mobsignifica literalmente atacar, atropellar, agredir. Respecto al uso del término mobbing, hemos encontrado que por lo general esta palabra es empleada en los países nórdicos, bálticos y centroeuropeos; en los anglosajones se hace referencia a este fenómeno con términos como bullying, bossing y harassment; en los países de habla francesa se utiliza harcèlement moral, en los que se habla portugués se le conoce como coacçâo moral y en los países hispanos se hace referencia al acoso moral, acoso psicológico, o hasta psicoterrorismo (4). La gran variedad de términos para referirse a un mismo fenómeno genera confusiones al estudiarlo y justifica la necesidad de esclarecer el concepto. En el presente estudio utilizaremos indistintamente los términos mobbing y acoso psicológico. El mobbing es un tipo de hostigamiento que puede ser promovido por una o varias personas y “reforzado” silenciosamente por el equipo de colaboradores, que por temor a convertirse a su vez en víctimas del rechazo, no hacen nada por apoyar a la víctima del acoso. Por su parte, el acosado generalmente sufre las consecuencias de este ambiente hostil sin tener una comprensión clara de los motivos que desencadenaron malos tratos en las relaciones cotidianas, ridiculizaciones, humillaciones y comportamiento cruel, que finalmente se manifiestan en un quiebre emocional, caracterizado por molestias de tipo psicosomático, que con base en diversas investigaciones, Leymann (5), reporta con los siguientes porcentajes: Dolores de cabeza: (51%), dolores de espalda (44%), alteraciones del sueño, depresión e irritabilidad (41%), dolores de las cervicales (36%), falta de concentración (35%) y crisis de inseguridad (32%). Estos síntomas afectan tanto al desarrollo personal del acosado, como sus relaciones interpersonales en el contexto laboral y familiar. El fenómeno de mobbing ha sido estudiado principalmente en Europa, destacando además de Leyman (6), investigadores como Dejours (7), Hirigoyen (8) y más recientemente, Piñuel (9). En las investigaciones realizadas por dichos especialistas en instituciones docentes, instituciones públicas y comunidades científicas, se aborda la influencia de diferentes factores y la relación causal que se establece entre la violencia y las condiciones económicas, sociales y culturales de los ciudadanos (10). En el presente estudio se explora cómo los factores psicosociales, es decir, los agentes externos que conforman el ambiente de trabajo, afectan la relación del trabajador con su grupo y cuya influencia (ya sea por presencia o ausencia) puede producir un desequilibrio psicológico en la persona. Otra fuerte línea de investigación esta relacionada con los factores legales para proteger a las víctimas del acoso moral en el trabajo (11,12,13). Los datos señalan que el mobbing es especialmente frecuente en la Administración Pública. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) en su tercera encuesta europea sobre condiciones de trabajo 2000, reporta que 13 millones de trabajadores de Finlandia, Reino Unido, Países Bajos, �Suecia, Bélgica, Portugal, Italia y España han sido víctimas de él en el último año, lo que ha ocasionado que se adopten medidas para afrontarlo, como introducción de legislaciones o reformas normativas, códigos de buenas prácticas, cláusulas antimobbing en los contratos, entre otras iniciativas (14). En Latinoamérica, especialmente en México, el fenómeno está apenas siendo abordado, por lo que el presente estudio busca indagar su presencia en el contexto universitario, cuestionando si existe relación entre factores psicosociales de una institución educativa y la presencia de violencia y acoso psicológico en sus docentes que imparten clases a nivel licenciatura. Metodología Se realizó un estudio transversal, descriptivo. La población de estudio estuvo constituida por el total de 565 maestros que laboraban frente a grupo a nivel Licenciatura en la Universidad del Valle de Atemajac, Plantel Guadalajara. El tamaño de la muestra se calculó tomando en cuenta la población total de docentes registrados en el cuatrimestre de aplicación de instrumentos, con una prevalencia de .23, un error estándar de .05 y un nivel de confianza de 95%, la muestra calculada se distribuyó por cuotas de acuerdo a las facultades y fueron seleccionados al azar. Previendo una pérdida de casos se aumentó la muestra un 10%, obteniendo finalmente el total de 185 profesores, mencionado anteriormente. A los docentes de los diferentes departamentos académicos del centro universitario se les aplicaron encuestas para recolección de datos en variables sociodemográficas como edad, sexo, estado civil, grado académico, capacitación como docente y variables de tipo laboral como antigüedad en la institución, número de horas frente a grupo, principal fuente de ingresos, departamento académico en el que labora y situación laboral. Para recopilar información respecto al mobbing se utilizó el Inventario de Violencia y Acoso Psicológico en el Trabajo (IVAP) del Dr. Pando Moreno (15), formado por 47 reactivos, en los que los profesores debían señalar, utilizando una escala de frecuencia de 5 grados, tipo Likert que va de 0 (nunca) hasta 4 (muy frecuentemente) la frecuencia de ocurrencia de la acción descrita en cada item y a la vez evaluar, utilizando otra escala de frecuencia de 3 grados, si la conducta identificada le ocurre al docente con menor, igual o mayor frecuencia que a sus compañeros de trabajo. Los puntajes asignados por el profesor a la primera escala se sumaban para obtener datos indicadores de presencia de violencia en el centro de trabajo y la intensidad de la misma. Los puntajes asignados a la segunda escala arrojaban información sobre la presencia de acoso psicológico. Las puntuaciones de los sujetos se clasificaron en categorías de bajo, medio y alto para cada uno de los aspectos anteriormente señalados. Se consideró como persona afectada de mobbing aquella que tenía el tercer factor, en la categoría media y alta. Finalmente el cuestionario también explora si las personas de quien provienen las conductas violentas son sus superiores, compañeros de trabajo o subordinados. Para los agentes psicosociales se utilizó la encuesta de Factores Psicosociales en el Trabajo Académico (FPSIS ACADÉMICOS, BNSG 2004) diseñado por la Mtra. Noemí Silva Gutiérrez (16), que consiste en una lista de agentes agrupados en 7 áreas que son: a) Condiciones del lugar de trabajo, b)Carga de trabajo, c)Contenido y características de la tarea, d)Exigencias laborales, e)Papel del académico y desarrollo de la carrera, f) Interacción social y aspectos organizacionales y g) Remuneración del rendimiento. Este instrumento utiliza una escala de frecuencia de 5 grados, tipo Likert, que va de 0 (nunca) a 4 (siempre). Se suman los puntajes de cada apartado y se determinan también tres categorías: bajo, medio y alto. Finalmente, se hizo un análisis de la correlación de “presencia de violencia, intensidad de la violencia y mobbing” con cada factor psicosocial y con las variables sociodemográficas y laborales, mediante el análisis estadístico deOdds Ratio (OR), Chi cuadrada (con o sin corrección de Yates), siendo significativo una p<0.05, utilizando el paquete estadístico EPI INFO versión 6.04d. Resultados De los 185 profesores universitarios que respondieron a las encuestas, 9 no señalaron su género. De los 176 restantes 101 (57.4%) eran hombres y 75 (42.6%) mujeres, con un rango de edad de 18-68 años y un promedio de 40 años, predominando los casados con un 63%. Respecto a la variable grado académico, el 47.2% poseen grado de licenciatura, el 47.8% nivel de maestría, 3.3% doctorado y solamente un 1.6% reportaron un nivel de escolaridad técnico o bachillerato. El 13.1% de los sujetos encuestados señaló tener menos de tres años de ejercicio docente, el 23.5% tiene de tres a cinco años, el 39.9% reporta de cinco a quince años de práctica docente, solamente el 9.3% declara tener �de quince a veinte años y el 14.2% tiene más de veinte años de dedicarse a la docencia. Ante la pregunta sobre el número de horas que laboran frente a un grupo de estudiantes por semana, 3 profesores indicaron que trabajan 2 horas por semana y sólo 1 profesor señaló trabajar 52 horas, siendo el promedio del grupo 15.2 horas de trabajo frente a grupo por semana. Se indagó también si se tenía otro trabajo adicional al realizado en el plantel del estudio y el 60.6% de los sujetos contestó de forma afirmativa. De este porcentaje, el 34.4% señaló que ese segundo trabajo también es actividad en el área docente. Los valores arrojados por el inventario IVAP en esta institución educativa, permiten detectar 9 posibles casos de Acoso Psicológico, 2 en nivel alto y 7 en nivel medio. Por otro lado hasta un 82% del personal afirma haber recibido alguna forma de Violencia Psicológica en el Trabajo (ver Tabla 1). Ambas son cifras altas para lo encontrado en estudios similares con trabajadores con estudios profesionales. Tabla 1: Porcentajes Psicológico y frecuencias de sujetos por nivel de Intensidad de la Violencia y Acoso La Violencia Psicológica, al igual que el Acoso, puede ser de tipo “descendente” cuando las acciones violentas son realizadas por un superior jerárquico; “horizontal” cuando son hechas por compañeros de puestos de nivel similar; o “ascendente” cuando son realizadas por los subordinados sobre su superior jerárquico. La forma más frecuente en esta institución educativa corresponde a lo comúnmente encontrado, es decir, el tipo descendente es el predominante. De la valoración total de las 7 áreas determinadas para los agentes psicosociales, los datos indican que ninguna estuvo en categoría alta, en la categoría media el 27.7% y el 72.3% restante en categoría baja. Los factores psicosociales en los que se encontró una asociación significativa con las áreas evaluadas por el Inventario de Violencia y Acoso Psicológico se muestran en la Tabla 2 donde resaltan las categorías “Condiciones del lugar de trabajo” e “Interacción social y aspectos organizacionales”, como las de mayor correlación con las tres variables del IVAP y específicamente los reactivos que señalan mayor asociación con mobbing son los siguientes:               Existe hacinamiento (espacio insuficiente) en aulas o espacios para trabajar. Tiene exceso de actividades a realizar en su jornada diaria de trabajo. Las demandas laborales que recibe no corresponden a su nivel de conocimientos, competencias y habilidades. Su trabajo no le permite desarrollar habilidades y conocimientos nuevos. Requiere permanecer por muchas horas en posturas incómodas (de pie o sentado). Realiza actividades con las que no está de acuerdo o no son de su agrado. El estatus como profesor o académico no corresponde a sus expectativas. Tiene dificultades en la relación con compañeros de trabajo. Tiene problemas en la relación con su jefe inmediato. Los sistemas de control del personal académico son incorrectos. Existen problemas de comunicación sobre los cambios que afectan su trabajo. Limitan su participación en los procesos de toma de decisiones. La información que recibe sobre la eficacia de su desempeño no es clara y directa. Está insatisfecho con el trabajo que desempeña en este centro. �Tabla 2: Factores Psicosociales que resultaron ser factor de riesgo con presencia de violencia, intensidad de violencia y acoso psicológico (mobbing) en los sujetos estudiados De los factores psicosociales negativos encontrados en esta institución, un gran número de ellos encuentran asociación significativa con el uso de la violencia psicológica en el trabajo, lo cual indica que la presencia de violencia puede deberse a factores organizacionales y de falta de capacitación de los mandos medios en habilidades directivas como “comunicación efectiva”, “inteligencia emocional” y “negociación de conflictos”. De la correlación entre variables sociodemográficas y laborales con mobbing, solamente fue significativa la asociación cuando los docentes señalaron no tener otro trabajo además del realizado en este plantel educativo (ver Tabla 3). Tabla 3: Presencia de violencia, intensidad de violencia y acoso psicológico (mobbing) con la variable sociodemográfica “otro trabajo”, en profesores universitarios. �Discusión Los riesgos de carácter psicosocial y organizacional son si duda los más desconocidos y los que con más intensidad y frecuencia están afectando a la salud de los docentes. Producen reacciones emocionales como el estrés, psíquicas como el síndrome de burnout (estar quemado) y situaciones de mobbing. Estas situaciones son habituales en la enseñanza, aunque los docentes por lo general no sean conscientes de ello y suelan relacionar las causas con factores ajenos al trabajo (17). El presente estudio coincide con las afirmaciones hechas por Chappell y Di Martino (18), respecto a que la violencia en el trabajo, según los modelos de análisis de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), se deriva de una combinación de causas, relativas a las personas, al medio ambiente o entorno laboral y a las condiciones organizativas y contractuales del trabajo, así como a las formas de interacción entre los propios trabajadores; por lo que es importante señalar que este estudio también rechaza la idea de que la violencia en el lugar de trabajo obedezca únicamente a factores personales. Aunque el número de casos de acoso psicológico (mobbing), encontrados en la institución educativa donde se realizó esta investigación pueden parecernos pocos casos, llama la atención el número tan alto de profesores que refieren ser víctimas de violencia psicológica en su ambiente de trabajo (82.1%). Por otra parte, si bien es cierto que los datos de la variable intensidad de la violencia reflejan que sólo 6 profesores manifiestan haber sufrido una intensidad media, es importante que la institución haga una revisión de las condiciones que los docentes señalan como desencadenantes de dicha violencia, ya que aún se está a tiempo de tomar medidas preventivas para evitar los factores de riesgo. Por último, consideramos que otra situación que amerita una indagación más profunda, tiene que ver con el hecho de que la variable “no tener otro trabajo” es el único factor de tipo demográfico que tiene una correlación significativa con la presencia, intensidad de violencia y acoso psicológico, ya que cerca del 40% de los profesores de este estudio señalaron no tener otro trabajo además del realizado en esta institución, lo cual los expone a un riesgo mayor, probablemente porque el docente se ve afectado un tiempo mayor a los factores psicosociales negativos. Resumen El presente artículo tiene como objetivo analizar los factores psicosociales de riesgo de trabajo presentes en una universidad privada de Guadalajara e identificar su asociación con la violencia psicológica (Mobbing). El diseño de la investigación fue transversal, descriptivo. Se trabajó con una muestra de 185 profesores que laboraron frente a grupo a nivel licenciatura en la Universidad del Valle de Atemajac, Plantel Guadalajara durante el período septiembre-diciembre del 2004, a quienes se les aplicó el Inventario de Violencia y Acoso Psicológico en el Trabajo del Dr. Pando y la Encuesta de Factores Psicosociales en el Trabajo Académico de Silva. Se discuten las variables que resultaron significativas y las implicaciones de riesgo para la salud emocional de los docentes. Palabras clave: Mobbing, Acoso Psicológico en el Trabajo, Factores Psicosociales. Abtract This article analyzes the psychosocial factors of mobbing at work in faculty members. A sample of 185 teachers, who worked at college level in a private Mexican university during the period of September to December 2004, was randomly selected. The Pando´s Psychological Violence and Harassment Inventory and the Silva´s �Psychosocial Factors of Academic Work Survey were administered in order to conduct this descriptive and transversal study. The factors with statistical association to faculty work health risk are discussed here. Key words: Mobbing, Psychosocial Factors. Referencias 1. Acosta, M. 2005. El acoso moral en el trabajo y el estilo personal en el manejo de conflictos en los trabajadores administrativos y de servicios del centro universitario de ciencias de la salud de la Tesis de Doctorado en Ciencias de la Salud en el Trabajo. Universidad de Guadalajara, Jalisco, México 2. Hirigoyen, M.F. 2001. El acoso moral en el trabajo. Distinguir lo verdadero de lo falso. Editorial Paidós. 3. Renna, C. 2004. Mobbing: ¿Qué es? ¿Cómo defenderse? La cuestión social, documentos, ensayos, comentarios y reseñas de libros acerca de lo social. Vol. 12 Num. 1. 4. Arroyuelo, S.O. 2002. La violencia Psicológica en el lugar de trabajo en el marco de la unión europea. España. Lan Harremanak. 279-296. 5. Ausfelder, T. 2002. Mobbing, el acoso moral en el trabajo. Barcelona, España. Editorial Océano. 6. Leymann, H. 1996. The content and development of mobbing at work. En European Journal of Work and Organizational Psychology 5:165-184. 7. Dejours, C.H. 1999. Violence ou Domination in Travail. Revue Internationale de Psychopatologie et de psychodinamique du travail. No. 3 Disponible enhttp://cgt.fr/06campa/protectionsociale/condtravai/evalurisk/risquepro/hypohtes.pdf. 8. Hirigoyen, M.F. 2001 .El acoso moral en el trabajo. Distinguir lo verdadero de lo falso. Paidós. España. 9. Piñuel, I. 2002. La violencia psicológica en el trabajo. Informe Cisneros II sobre “Violencia en el entorno laboral”. Universidad de Alcalá de Henares. 10. 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Álvarez Rayón División de Investigación y Posgrado, Universidad Nacional Autónoma de México, FES Iztacala (Iztacala, Edo. de México, México); *Proyecto apoyado por PAPIIT IN304606 y CONACyT 50305H E-mail: rvamap@servidor.unam.mx Introducción Al considerar los hábitos alimentarios como un conjunto de reglas sobre el acto de comer, que han sido elaborados por el medio en el que vivimos a lo largo del tiempo, y que responden tanto a necesidades de salud como a criterios sociales (1), se reconoce que la nutriciónalimentación va más allá de una necesidad fisiológica, dado que incluye connotaciones emocionales, sociales, culturales y económicas. En este sentido los patrones de alimentación cambian a lo largo de la vida del individuo no sólo en los requerimientos energéticos sino también en los múltiples significados que puede adquirir el alimento. De manera particular, la adolescencia se caracteriza por ser una etapa de intenso crecimiento y desarrollo, la cual conlleva la diferenciación de la composición corporal entre ambos sexos que ocasiona aumento en las demandas de energías y nutrientes superior a las de las restantes etapas de la vida (2, 3). No obstante, a esta edad se tiene poca conciencia de la importancia de alimentarse bien; los jóvenes consideran que una comida adecuada debería ser rápida y simple de preparar y tienen poca disposición para dar tiempo prioritario a comer o cocinar (4). Dejan de lado el consumo de alimentos básicos como frutas y verduras (5), se saltan el desayuno frecuentemente y aumentan el consumo de comida rápida (6) y bebidas refrescantes (7), los cuales se asocian con el aumento de peso en la juventud. A lo que hay que agregarle, el conflicto que generan estos hábitos con el deseo de igualar ideales corporales, sometiéndose comúnmente a dietas restrictivas como método para reducir el peso corporal. En consecuencia, los adolescentes se convierten en un grupo de riesgo para los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA) por su incremento en requerimientos nutricionales y sus inadecuados hábitos alimentarios, derivados de la búsqueda de independencia, el deseo de conseguir un cuerpo estilizado impuesto por la moda, (8) y un grave desconocimiento en materia de nutrición (9). Estudios previos señalan que los adolescentes comen principalmente por hambre, pero también influye el deseo por el alimento, el atractivo, disponibilidad, comodidad y beneficios atribuidos a la comida; así como, por el tiempo disponible del adolescente y la familia, influencia de los padres (cultura, religión) y en menor grado por otras situaciones específicas (estado de ánimo, imagen corporal, hábitos, costos, medios de comunicación y creencias vegetarianas) (10). Dado que la prevalencia de los TCA es mayor en mujeres, la mayoría de los estudios se han enfocado en evaluar a la población femenina encontrando que los hábitos alimentarios de las adolescentes están influenciados por su vida social y la satisfacción con su cuerpo. De tal forma que aquéllas socialmente independientes presentan menos consumo de desayuno y comidas con la familia; así como mayor consumo de aperitivos, chocolate y bebidas light. Por su parte, las chicas insatisfechas con su peso hacen dieta, ejercicio y consumen más vegetales verdes y pan tostado, presentando un bajo consumo de energía, a diferencia de las chicas no insatisfechas (11). Asimismo, se ha encontrado que el 80% de las mujeres elige comida saludable en situaciones normales, pero que el 81% ve afectado su apetito por el estrés, lo cual se manifiesta principalmente por un incremento en el apetito (62%); dando como resultado que sólo el 33% de las adolescentes estresadas conserve una alimentación saludable y el resto se incline por alimentos dulces y platos variados (12). �En estudios que comparan adolescentes hombres y mujeres, se ha encontrado que los hombres relacionan su consumo de alimento meramente con su intención de satisfacer su hambre, fijándose en que la cantidad sea suficiente pero sin señalar un alimento en particular; por su parte las mujeres además de comer por hambre, utilizan la alimentación como una forma de reunión social; se preocupan porque la cantidad de alimento puede arruinar su apariencia corporal y cuidan de verse esbeltas y saludables; debido a que asocian la delgadez con éxito (13). Se ha mostrado que estas ideas sobrevaloradas sobre peso corporal y figura contribuyen considerablemente a la presencia de alteraciones alimentarias como atracón, restricción, vómito y uso de diuréticos (14). De manera particular, la dieta restrictiva se muestra como un antecedente importante del atracón, que trae como consecuencia el aumento de peso por lo que las chicas se alejan cada vez más de su ideal de delgadez, modificando sus patrones alimentarios y aumentando la frecuencia de conductas inadecuadas, (15, 16). En este sentido, las investigaciones muestran que las mujeres expresan mayor insatisfacción con su físico y empiezan a documentar que los hombres también desearían pesar menos, tienen miedo a ganar peso y recurren a la dieta restrictiva aunque con menor frecuencia que las mujeres (17, 18). Un estudio longitudinal de 5 años con adolescentes encontró que la dieta restrictiva puede permitir la ganancia de peso a través de diferentes mecanismos para hombres y mujeres. En las mujeres la dieta predijo un incremento en la conducta de atracón y un decremento en el consumo de desayuno, con una tendencia descendente en el consumo de frutas y verduras. En los hombres la dieta predijo un incremento en el atracón y un decremento en la actividad física, así como una leve disminución en el consumo del desayuno (19). Lo anterior muestra que el estudio de los patrones de consumo de alimentos podrían ser particularmente importante para comprender parte de la etiología de los TCA, resaltando la necesidad de incorporar aspectos conductuales, emocionales y ambientales comprometidos con la alimentación que van más allá de la mera nutrición; asimismo es importante extender el estudio a la población masculina, la cual también se ve expuesta a la presión sociocultural de moldear sus cuerpos de acuerdo a estereotipos socialmente construidos, y realizan alteraciones en su dieta, no sólo para la disminución del peso corporal, sino para el aumento de la masa muscular Por ello el propósito del presente estudio fue describir los patrones de consumo alimentario en jóvenes mujeres y hombres con Sintomatología de TCA. Metododología Participantes Participaron 455 estudiantes (245 mujeres y 210 hombres), con una edad promedio de 15.44 años (DE =3.01); provenientes de instituciones educativas de nivel medio básico, medio superior y superior, públicas y privadas de la zona metropolitana de la Cd. de México (ver Tabla 1). Tabla 1. Tipo de institución, edad y escolaridad de los participantes Instrumentos: �Test de Actitudes Alimentarias, EAT-40 (20) evalúa la presencia de síntomas relacionados a los Trastornos del Comportamiento Alimentario, su validación para México (21) contempla 5 factores: 1) Dieta restrictiva, 2) Bulimia, 3) Motivación para adelgazar, 4) Preocupación por la comida y 5) Presión social percibida. Considerando punto de corte > 28 para mujeres mexicanas, con un alpha de Cronbach de 0.90. Cuestionario de Bulimia, BULIT (22), evalúa la presencia de síntomas y preocupaciones característicos de la Bulimia Nerviosa; en su validación para México (23) se obtuvo una estructura de 3 factores: 1) Sobreingesta y sensación de pérdida de control sobre la alimentación, 2) Sentimientos negativos posteriores a la sobreingesta y 3) Conductas compensatorias. El punto de corte mas adecuado para mujeres mexicanas fue > 85, con un alpha de Cronbach de 0.88. Cuestionario de Hábitos Alimentarios (HA), creado por Saldaña, Canalda, Castro, Raich, Toro y Vallés (24) que evalúa los hábitos alimentarios, la ingestión de alimentos y su relación emocional, contiene 42 reactivos. En el presente estudio se obtuvo un alpha de Cronbach de 0.78 y las respuestas fueron analizadas de acuerdo a las 3 dimensiones propuestas por Vázquez en 1997 (25): Control: Evalúa los patrones de ingestión, el número de comidas al día y el tipo de alimento que se consume entre comidas con su frecuencia en días por semana. Mayores puntuaciones indican mayor consumo de alimento. Influencias emocionales: agrupa todas las preguntas sobre estados emocionales que pueden aumentar o disminuir la ingestión, las respuestas están dadas en escala likert de 3 opciones, mayores puntuaciones indican mayor afectación de las emociones en la alimentación. Externalidad: Evalúa la influencia de aspectos externos o ambientales en la ingestión de alimentos, por ejemplo: ¿Con que frecuencia sueles comer cuando pasas frente a una pastelería, kiosco o tienda de alimentos apetitosos para ti? Comprende reactivos evaluados con una escala likert de 3 puntos. Mayores puntuaciones indican mayor influencia de los factores ambientales. Existían una serie de preguntas que no fueron consideradas por la versión de Vázquez (26) por su poca relevancia en la investigación, pero en el presente estudio resultaron de interés y a partir de la revisión conceptual de los reactivos decidimos agregarlos a la dimensión de control. Aquí se incluían aspectos como evaluar la velocidad, horario, lugar de comida, así como actividades como ver la televisión mientras se come. Al igual que los otros bloques la escala era Liker de 3 puntos y mayor puntuación indicó mayor frecuencia de la conducta evaluada. Procedimiento Inicialmente, se solicitó la autorización en las instituciones educativas. Una vez aprobado el protocolo, la aplicación se realizó en al salón de clases dónde se les explicó a los alumnos el objetivo de la investigación y se les pidió consentimiento informado; a continuación se procedió a la aplicación grupal de los instrumentos: EAT, BULIT y Hábitos Alimentarios. Los casos de Sintomatología de TCA, fueron evaluados por el Proyecto de Investigación en Nutrición, UNAM, FES Iztacala (PIN) y cuando hubo gravedad clínica canalizados para sus tratamiento. Resultados Los resultados son examinados de acuerdo a las tres dimensiones del cuestionario de hábitos alimentarios; comparando en un primer momento los datos de todos los participantes de acuerdo al género, en segunda instancia se comparan a las mujeres y hombres con sintomatología, con sus respectivos grupos control. Con respecto al control alimentario, se puede observar en la Tabla 2, que los hombres comen significativamente más comidas al día que las mujeres. No obstante, las mujeres comen significativamente más entre comidas y consumen con mayor frecuencia dulces y golosinas entre comidas. También existen diferencias significativas en cuanto a la forma de comer; los hombres señalan comer más rápido, terminar los que se les sirve y repetir porción, con mayor frecuencia que las mujeres. �Tabla 2. Comparación de patrones alimentarios en mujeres y hombres. *p<.05, **p<.01,***p<.001; 1 Casi siempre = 3, La mitad de las veces = 2, Casi nunca = 1. DE = Desviación Estándar. En cuanto a la influencia emocional que altera el consumo de alimentos. Las mujeres muestran significativamente mayor afectación emocional en su alimentación. Un análisis desglosado indica que las mujeres pueden comer significativa más o menos que los hombres cuando se sienten nerviosas, tristes o deprimidas, y suelen comer significativamente menos que los hombres cuando se sienten, aburridas, enfadadas o solas. En cuanto a los factores externos que influyen la comida, los hombres señalan significativamente mayor consumo que las mujeres cuando ven anuncios de alimentos. Posteriormente, los participantes se ubicaron en 4 grupos; Uno para hombres y otro para las mujeres que presentaron sintomatología de TCA —cuando rebasaron el punto de corte del EAT (> 25) y BULIT (>85)—, y �dos más (hombres y mujeres) no presentaron sintomatología de TCA (controles) como se presentan en la Tabla 3. Como era de esperarse, hubo un mayor porcentaje de mujeres que de hombres con sintomatología de TCA. Tabla 3. Clasificación de los participantes con Sintomatología de TCA y Controles Al comparar a los mujeres con sintomatología de TCA contra las controles se observan diferencias en el control alimentario y en los aspectos externos que influyen en la alimentación. Las mujeres con Sintomatología de TCA consumen significativamente más productos light y acostumbran a comer en el mismo lugar. Además de comer significativamente más cuando ven comer a otros en comparación con las mujeres del grupo control (ver Tabla 4). Tabla 4. Comparación de patrones alimentarios entre mujeres con Sintomatología de TCA y Controles *p<.05, **p<.01,***p<.001. 1 Casi siempre=3, la mitad de las veces=2, Casi nunca=1. DE= Desviación estándar. Los hombres con Sintomatología de TCA presentaron diferencias en las mismas áreas que las mujeres con STCA, pero en diferentes aspectos. Los hombres con STCA presentaron significativamente menor influencia de ver algo apetitoso y comerlo que los controles y terminar la comida servida y comer de otros platos significativamente con menor frecuencia que los controles (ver Tabla 5). Tabla 5. Comparación de patrones alimentarios entre hombres con Sintomatología de TCA y Controles. �*p<.05, **p<.01,***p<.001. 1 Casi siempre=3, la mitad de las veces=2, Casi nunca=1. DE= Desviación estándar. Discusión El presente estudio se realizó con el propósito de describir los patrones alimentarios de mujeres y hombres con Sintomatología de TCA, para precisar dichos patrones analizamos en primer lugar los hábitos alimentarios de mujeres y hombres en la población general que nos mostraran un parámetro de comparación, posteriormente seleccionamos a quienes presentaron STCA (mujeres y hombres) y los comparamos con su grupo control. De acuerdo a los resultados generales, la alimentación entre jóvenes mujeres y hombres tiene diferencias relevantes, como lo han señalado otros autores (27, 28). Dos aspectos que resaltan en el presente estudio son; que las mujeres suelen realizar menor número de comidas al día que los hombres, no obstante, ellas consumen mayor cantidad de dulces y golosinas entre comidas. La restricción alimentaria parece una práctica común entre las jóvenes mujeres como lo señalan varios estudios (29, 30), lo cual podría explicar en parte porque realizan más colaciones. Los hombres en cambio suelen tener patrones de alimentación de mayor ingestión, comen más rápido, terminan toda la comida que se les sirve, pueden comer de otros platos y/o repetir porción; con lo cual podrían tener mayor saciedad y no ser tan susceptibles a las colaciones como las mujeres. Los patrones alimentarios de los varones pueden responder al mayor requerimiento energético y desarrollo de fibra muscular propio del sexo masculino, así como, a normas sociales que dan mayor permisividad en cantidad de comida a los varones y tienden a limitar el consumo de alimentos en las mujeres, por su relación en la acumulación de grasa propia del cuerpo femenino que se opone al ideal de delgadez deseable para ellas (31). Esta combinación de factores nutricionales y sociales, podrían favorecer en las mujeres, un consumo de alimentos menor en las horas de comida formal, incluso llegan a omitir alguna comida como el desayuno (32) y la búsqueda de alimentos entre comidas para compensar los requerimientos dietéticos, a lo que habría que agregarle la inclinación a elegir productos poco saludables, asociados al aumento de peso en la juventud (33, 34). Los resultados antes expuestos llaman la atención en el sentido de lo extendido que está las formas de comer dentro de lo “femenino”, lo cual sugiere que se debe comer menos e intentar reducir la ingestión de alimentos como algo cotidiano. Además del fuerte vínculo entre la alimentación y lo emocional en las mujeres como lo han documentado (35). Ésta afectación puede ser hacia la sobreingestión o la restricción alimentaria, siendo esta última la más frecuente. En relación a los estados emocionales, se aprecia una clara diferencia entre hombres y mujeres. Nuestros resultados muestran que la alimentación de las mujeres se ve influida por emociones tales como la tristeza o el enfado, las cuales originan que coman más o bien que disminuyan su consumo. Estudios previos muestran que además de las emociones aquí citadas, el estrés es un detonador importante para que las mujeres modifiquen �sus hábitos alimentarios (36). De tal forma, que la alimentación aparece como una manera de enfrentar o manejar las emociones negativas, repercutiendo tanto en la cantidad de los alimentos consumidos; lo que resulta relevante al considerar que estos aspectos pueden favorecer la vulnerabilidad para padecer un TCA en las mujeres. A su vez, este dato debe ser considerado con cuidado en la evaluación de un TCA, ya que la alimentación en una gran mayoría de mujeres estará condicionada por estados emocionales. En el caso de los varones la mayor vulnerabilidad a la publicidad para ingerir alimento resulta un dato poco esperado, que nos demanda mayor investigación en este campo. No obstante, existen estudios que demuestran que los varones no son ajenos a las presiones sociales de la estética corporal (37), también sabemos que la presencia del Trastorno Por Atracón (TPA) está presente en una gran cantidad de ellos (38), esto parece tener también un componente social que permite que el atracón sea enmascarado en la mayor ingestión de alimentos de los varones. En el caso de los grupos con Sintomatología de TCA, también los resultados parecen interesantes, primero es importante aclarar que los TCA alteran de manera patológica los episodios alimentarios de quien los padece, por ello es indispensable la investigación con las personas que empiezan a mostrar signos y/o síntomas de TCA, porque nos hablan de cómo comienzan estas alteraciones, ya que una vez instaurado el trastorno la alimentación es ya patológica. Segundo, volvemos encontrar diferencias de género, que se concentran en aspectos semejantes como es el control alimentario y los factores externos, pero las direcciones son distintas: a. En el caso del control, las mujeres con STCA gustan de consumir más productos light y realizar comidas en el mismo lugar, mientras que los hombres con STCA presentan restricción que manifiestan en no terminan la comida que se les sirven y no comer de otros platos, costumbre que parece ser usual en los varones. b. En el caso de los factores externos las mujeres con STCA suelen ser más susceptibles de comer cuando ven comer a otros, mientras que los varones restringen comer alimentos que les parecen apetitosos a la vista, que los controles suelen consumir. Estos resultados evidencian algunas problemáticas que merecen atención para futuros estudios, como los mitos que se pueden tener de los productos ligth en las mujeres con STCA, así como de la necesidad de una mayor orientación nutricional en los jóvenes que muestre formas adecuadas de comer y combinar los alimentos para obtener un balance óptimo. En el caso de los varones con STCA, la restricción parece el camino que inicia el deseo de cambiar su figura o peso corporal. No obstante, debemos recordar que no todos desean bajar de peso corporal, algunos desean aumentar su masa muscular. Considerando los resultados encontrados en el presente estudio parece pertinente la relevancia del estudio de la alimentación en los jóvenes multidisciplinariamente, para poder dar cuenta de una parte de ese complejo aspecto que es la alimentación. Resumen El propósito del presente estudio fue describir los patrones de consumo alimentario en jóvenes mujeres y hombres con Sintomatología de Trastornos del Comportamiento Alimentario (STCA). Participaron 455 jóvenes (245 mujeres y 210 hombres), con una edad promedio de 15 años (DE= 3.01); provenientes de instituciones educativas públicas y privadas de la zona metropolitana de la Cd. de México, de nivel medio básico y superior. A todos los participantes se les aplicaron grupalmente tres instrumentos: dos que evalúan síntomas y signos de TCA — Test de Actitudes Alimentarias (EAT-40) y Cuestionario de Bulimia (BULIT)—, y otro que evalúa tres dimensiones del comportamiento alimentario: control, influencia emocional y externalidad —Cuestionario de Hábitos Alimentarios (HA)—.Con base a los datos se puede señalar que existen diferencias significativas en la forma de comer de acuerdo al género en los jóvenes participantes. La presencia de Sintomatología de TCA fue mayor en las mujeres (6.90%) que en los hombres (3.80%). Las mujeres con Sintomatología de TCA consumen significativamente más productos ligth (t =3.78, p ≥ 0.001), acostumbran comer en el mismo lugar (t = 7.72 , p ≥ 0.001) y con mayor frecuencia comen cuando ven comer a otros (t = 2.74, p ≥ 0.001) en comparación con las mujeres control. De manera significativa los hombres con sintomatología de TCA comen menos cuando tienen a la mano una comida sabrosa (t =2.465, p ≥ 0.01) que su grupo control. Además suelen no terminarse lo que les sirven (t = 1.98, p ≥ 0.05), ni comer de otros platos (t = 4.10, p ≥ 0.001), como si lo hacen los controles. Cuando hablamos de Sintomatología de TCA nuestros datos indican que en las mujeres parece relevante considerar el consumo de productos ligth y la cantidad de alimento consumido, mientras que en los varones el auto-control y la restricción son puntos de atención. �Palabras clave: Patrones Alimentarios, Varones, Sintomatología de TCA. Abstract The intention of the present study was to describe patterns of eating in young women and men with sympthomatology of eating disorder (STCA). 455 young participated (245 women and 210 men), with an age average of 15 years (SD = 3,01); originating of public and private educative institutions of the metropolitan zone Mexico City. Elementary and higth school. All the participants three instruments were applied to them group: two that evaluates symptoms and signs of TCA - Test of Actitudes Alimentarias (EAT-40) and Questionnaire of Bulimia (BULIT) -, and other that evaluates three dimensions of the eating behavior: control, influences emotional and externalidad – Questionnaire of Eating Habits (QEH) -. In agreement with the data is possible to be indicated that significant differences in to eat according to sex the participant. The presence of sympthomatology of eating disorder was greater in the women (6.90%) than the men (3.80%). The women with sympthomatology of eating disorder consume significantly more products light (t = 3,78, p ≤ 0.001), is used to eat in same place (t = 7,72, ≤ 0.001) and most frequently they eat when they see eat to others (t = 2,74, p ≤ 0.001) in comparison with the women control. The men with sympthomatology of eating disorder eat less when they have at the hand a flavorful food (t = 2,465, p≤ 0.01) that its group control. In addition usually they are not finished their food (1,98, p ≤ 0.05), are not to eat of other plates (t = 4,10, p≤ 0.001), as if they make controls. When we spoke of sympthomatology of eating disorder our data indicate that in the women there are consider the consumption ligth products and the amount of consumed food, whereas in the men the dietaries restraint are attention points. Key words: eating patterns, men and sympthomatology of eating disorder. Referencias 1. Gavino, L. A. 1995. Problemas de alimentación en el niño. Manual práctico para su prevención y tratamiento. Editorial Pirámide. 2. Neumark-Sztainer, D. 2006. Eating Amomg Teens: Do family mealtimes a difference for Adolescents´ nutrition. New Directions for child and Adolescent development, Vol. 111: 91-105. 3. Pérez L. F. y N. S. Zamora 2002. Nutrición y alimentación humana. 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Ediciones del Sol, 139-160. 33. Niemeier, H. L., et al, Op. cit. 34. Idem 35. Riba, S. M., Op. cit. 36. Kandiah, J., et al, Op. cit. 37. Idem 38. Vázquez, R., X. López,.G. L. Alvarez, J. M. Mancilla y A. O. Ruíz 2006. Insatisfacción corporal e influencia de los modelos estéticos en niños y jóvenes varones mexicanos. Enseñanza e Investigación en Psicología. Vol. 11, No. 1: 185-197. �TAMAÑO Y COMPOSICIÓN CORPORAL EN NIÑOS MEXICANOS I: IMPLICACIONES EN EL USO DEL BOD POD, DXA Y DILUCIÓN CON DEUTERIO EN LA EVALUACIÓN DE LA MASA GRASA Y MASA LIBRE DE GRASA. Erik Ramírez López y Mauro E. Valencia Juillerat* Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública , Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) *División de Nutrición, Área de Nutrición y Metabolismo, Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo, A.C. (Hermosillo, Son., México) E-mail: erik.rale@gmail.com Introducción Países como México, experimentan el fenómeno de la transición nutricional, donde la epidemia de obesidad coexiste con problemas de desnutrición. Esto hace necesario la evaluación precisa de la composición corporal con énfasis en la masa grasa y la masa libre de grasa (MLG), componentes que son de interés clínico y epidemiológico. En los niños, los cambios en el crecimiento y la maduración sexual, repercuten en variaciones en la relación entre la masa grasa y la MLG (agua, masa ósea y masa muscular principalmente), lo cual representan una dificultad adicional para la evaluación de la exactitud composición corporal. El análisis de cadáveres es el método más directo y exacto para el estudio de la composición corporal. No obstante, se dispone de técnicas indirectas no invasivas como: el método de dilución con Deuterio (D2O), la pletismografía por desplazamiento de aire (con el BOD POD) y la absorciometría dual de rayos X (DXA). Con estas técnicas, es posible medir componentes específicos como la masa mineral ósea, el agua corporal y la densidad del cuerpo. La combinación de las tres técnicas y sus mediciones específicas, permite desarrollar lo que se conoce como un modelo de 4 compartimentos en composición corporal (4C: 1, masa ósea; 2, agua corporal total; 3, masa grasa y 4 un componente residual anhidro, conformado fundamentalmente por: proteína, y glucógeno en menor grado). Por separado, cada técnica permite obtener estimaciones confiables de la masa grasa y de la MLG, en lo que se conoce como un modelo de 2 compartimentos (2C). Los modelos de 2C y 4C han sido considerados como métodos de referencia, es decir, modelos contra los cuales se comparan o validan otras técnicas (doblemente indirectas), más sencillas, prácticas y menos costosas como la antropometría y la bioimpedancia eléctrica. Estas técnicas más sencillas, están basadas en algoritmos de estimación o ecuaciones predictoras de los componentes de grasa o MLG. No obstante, en composición corporal, sólo el modelo de 4C se considera el método de componentes múltiples de referencia o de oro (“gold estándar”) (1). Por otra parte, los modelos de referencia de 2C varían en complejidad y requieren de considerar algunos supuestos que pueden alterar su confiabilidad respecto al modelo de 4C (2). En México, algunas instituciones han comenzado a utilizar técnicas y modelos de 2C y componentes múltiples en niños y púberes; por esta razón, el objetivo del presente trabajo, es discutir el uso de estos modelos y las implicaciones que tienen en la evaluación de la composición corporal. Modelos de 2 compartimentos a. Densitometría, BOD POD. A mediados de los años 90s, el BOD POD surgió como una técnica práctica para evaluar la composición corporal en adultos y niños. En México, al menos 11 instituciones cuentan con este equipo y ha sido validado en adultos mayores con el modelo de 4 compartimentos (4C). El BOD POD, mide el volumen corporal al usar el concepto de desplazamiento de aire por un sujeto y la relación entre presión y volumen de la ley de Boyle y Mariotte. Con la medición del volumen y añadiendo el peso corporal (masa), se obtiene la densidad (3). En 1961, Siri (4) derivo una ecuación para estimar la proporción de grasa corporal al usar densidades conocidas de la masa grasa (0.9g/cm3) y de la MLG (1.1 g/cm3). El cálculo de estas �densidades se realizó en un análisis con 3 cadáveres de adultos varones de 18, 27 y 33 años. La ecuación de Siri, supone que la densidad de la MLG permanece constante y no cambia con la edad. En niños, no es posible partir de este supuesto, ya que los cambios en la masa ósea y proporción de agua corporal modifican la densidad de la MLG. Para ajustar este supuesto, en1989, Lohman (5), publico factores de corrección de la densidad de la MLG para el cálculo de la grasa corporal en niños de 5 a 16 años. Los factores de corrección se derivaron a partir del mismo procedimiento que usó Siri. Deurenberg y Westrate (6) en 1989, propusieron también otros factores para la densidad de la MLG. Aunque el BOD POD tienen una aceptación importante para la evaluación de la composición corporal en niños, la aplicación de los factores de corrección para la densidad de la MLG es valida sólo para niños caucásicos, y se requieren de estudios e validación en otros grupos étnicos y grupos con condiciones físicas diferentes (7,8). Además, existe discusión en cuanto a que los factores de corrección de Lohman, pueden ya no representar a los niños contemporáneos (9). Los usuarios generalmente emplean la ecuación de Siri por defecto, ya que es la que emplea el equipo, y sólo las versiones más recientes del BOD POD incluyen las ecuaciones para niños. Es necesario agregar, que en los estudios de validación del BOD POD, se ha observado una interindividual amplia en las mediciones de la grasa corporal. Por esta razón, la evaluación de la grasa corporal con el BOD POD en niños mexicanos, requiere de validaciones específicas empleando los factores de corrección mencionados, o de lo contrario, desarrollar modelos de 4C. Una de las ventajas que caracterizan al BOD POD es que es posible evaluar a niños desde los 4 años. Otra ventaja, es que la medición del volumen pulmonar residual es menos compleja que con el antiguo sistema de peso bajo el agua (underwater weigning): del que también se obtiene la densidad corporal (10). El BOD POD tiene buen grado de precisión y permite obtener datos longitudinales de la MLG y masa grasa en sujetos con sobrepeso, a pesar de que en ellos se ha reportado una mayor hidratación y mineralización ósea (11). Los errores de medición en el BOD POD son originados por el movimiento del sujeto dentro del equipo, los accesorios del sujeto, la temperatura ambiente y la presencia de enfermedades respiratorias. En ocasiones, es posible que a los niños se les dificulte la medición del volumen pulmonar, ya que esto implica el soplar aire exhalado a través de un tubo de plástico en ciertos intervalos de tiempo y de forma consistente. Aunque se dispone de ecuaciones para predecir el volumen pulmonar la recomendación es medirlo, o usar ecuaciones específicas para niños. Se encuentra disponible un nuevo pletismógrafo, el PEA-POD, para la evaluación de la densidad a partir de los primeros 6 meses de edad, el cual esta en proceso de evaluación (12). En comparación con el modelo de 4C, el BOD POD puede tener un error de medición individual de 7% de grasa corporal (13,14). No obstante, tiene la mejor exactitud junto con el método de D2O. Entre las poblaciones donde se ha validado el BOD POD se encuentran principalmente niños caucásicos (15). Los equipos y métodos validados con el BOD POD como método de referencia incluyen equipos y ecuaciones para antropometría y bioimpedancia eléctrica. b. Hidrometría, dilución isotópica con óxido de deuterio. La técnica de dilución con óxido de deuterio (D2O), es ampliamente utilizada en investigación. En nuestro país, se ha empleado como parte del desarrollo de ecuaciones de predicción de la composición corporal en adultos mayores (16). El método de D2O se considera un modelo de referencia de 2C. En este caso, lo que se mide es el agua corporal total (ACT). La técnica se basa en el principio de dilución, para lo cual se emplean isótopos estables “no radiactivos”: el más común es el deuterio (2H2O). El análisis se realiza con una muestra de un fluido biológico como sangre, orina o saliva. Lo más práctico es usar saliva para cuantificar la concentración natural o basal de deuterio en el cuerpo (~150 ppm), y después de haber administrado a los niños una dosis de D2O al 99% de Átomo (posdosis). El análisis de la muestra biológica se realiza por espectrometría de masas de relaciones isotópicas, o espectrometría de infrarrojo por transformada de Fourier (FTIR). Este método de análisis esta cobrando cada vez más importancia porque ha sido validado exitosamente con espectrometría de masas (17). Finalmente, para obtener el cálculo de ACT, en la relación entre la concentración basal y posdosis de D2O, se aplica el principio de dilución (18) Para el cálculo del compartimento de la MLG, se establece el supuesto de que la hidratación o proporción de ACT de este compartimiento es de 73.2% en el adulto (ACT/0.732= MLG). Sin embargo, es importante considerar que en niños y púberes (6 a 14 años), la hidratación de la MLG puede fluctuar entre 78% y 74% (20). Por lo tanto, utilizar un factor de hidratación constante como el de 73.2, es inadecuado en niños. Para resolver este problema, Fomon, et. al., 1982 (19), Lohman, 1989 (20)desarrollaron factores de corrección para la hidratación de la MLG. Al igual que los factores de corrección de la densidad de la MLG para el BOD POD, los factores de corrección de la hidratación de la MLG para el método de D2O, deben de preferencia ser validados �en poblaciones específicas. Es posible que los niveles de hidratación varíen entre grupos étnicos y en niños con obesidad, por lo que es importante determinar o validar estos factores de hidratación. Una ventaja muy importante de la hidrometría con la técnica de D2O, es que posibilita su uso en niños desde el nacimiento, ya que requiere de poca colaboración del sujeto. Se podría decir que es la única técnica de referencia aceptable para todos los grupos de edad. Es un método fácil de trasladar, por lo que es ideal en estudios de campo y también en estudios clínicos. Además, si se dispone de un FTIR, es posible obtener resultados inmediatos de ACT por D2O, lo que permite expandir las aplicaciones clínicas. Por otra parte, el método de D2O puede ser inexacto en presencia de enfermedades o condiciones que generen deshidratación o sobrehidratación, por ejemplo, ejercicio exhaustivo. Por ésta razón, es importante considerar un protocolo estandarizado en condiciones de campo. Por otra parte, debido a que la hidratación puede ser mayor en niños obesos, quizás sea necesario considerar otros posibles ajustes, como ampliar el tiempo de equilibrio (21). En comparación con el modelo de 4C, el método de D2O puede tener un error de medición individual de 10% de grasa corporal (22,23). No obstante, su exactitud es igual de aceptable que la del BOD POD. Las poblaciones donde se ha validado la técnica de D2O incluyen principalmente niños caucásicos y afroamericanos. Los equipos y métodos validados con el método de D2O incluyen equipos y ecuaciones para antropometría y bioimpedancia eléctrica. c. Absorciometría dual de rayos X, DXA. Otro componente de la MLG que se supone constante es la masa ósea; sin embargo, esta varía de acuerdo con el género y condiciones fisiológicas específicas. La masa ósea se calcula por medio de DXA empleando una fuente de rayos X que pasa por un filtro, que a su vez, convierte el haz de rayos X policromático en picos de energía baja y alta. Esta técnica también permite medir la composición del cuerpo entero, dentro de un modelo que se podría considerar como de tres compartimentos por sí mismo: masa ósea, grasa, tejido blando. El contenido de grasa de los tejidos blandos se estima a partir de una atenuación que se supone es constante en la grasa pura y en el tejido magro sin mineral óseo. Debido a sus características, DXA es bien aceptado en estudios desde lactantes, porque es fácil de aplicar y tiene un enorme potencial de investigación en pediatría. No obstante, una limitación importante es la poca disponibilidad de programas o software para lactantes y niños. Por otra parte, con DXA, la exposición a radiación es baja, del orden de 20% la radiación de fondo de un día a nivel del mar. Sin embargo, es necesario contar con aprobación de los comités de ética institucionales: la aplicación de DXA tiene restricción en mujeres embarazadas (24). En México, un número mayor de instituciones cuentan con DXA, y es necesario discutir sus características en la medición de la composición corporal, particularmente en la estimación de la masa grasa. Las estimaciones del DXA de la masa grasa y MLG varían de acuerdo con la edad, el grado de adiposidad, y en algunos casos la presencia de enfermedades. Las diferencias entre las estimaciones en la proporción de grasa también varían entre fabricantes, los dos principales son: GE Lunar Corporation y Hologic, Inc. Cada fabricante utiliza un algoritmo en la estimación de la composición corporal que depende además del modelo del equipo (25,26). Con DXA, más que con cualquier otro equipo de 2C, se ha reportado una mayor variabilidad en las estimaciones de la grasa corporal, y ese error se debe en gran parte al grosor anteroposterior del sujeto evaluado (27,28). La sobreestimación de la grasa corporal puede ser mayor en niños obesos y menor en niños con menos proporción de grasa (29). Se ha recomendado el uso de programas pediátricos brindados por los fabricantes, pero estos parecen no mejorar la confiabilidad de las estimaciones (30). Algunos autores, atribuyen estas discrepancias a los algoritmos de los programas de cómputo que corrigen la hidratación de la MLG, las proporciones corporales, el grosor de los pliegues, la maduración ósea, entre otros (31). Por lo tanto, los estudios en niños basados en DXA deben interpretarse con precaución, tanto que, para algunos, aun no representa un método de referencia (32). No obstante, para otros autores, ha sido el método de referencia para el desarrollo de ecuaciones antropométricas (33). Las estimaciones precisas de la masa grasa y MLG con DXA, dependen también del tamaño corporal y del resultado que se busque en cierta región corporal (34). En algunos púberes con exceso de peso corporal, puede ser difícil fijarlos dentro del scanner adecuadamente. La composición en la zona troncal, representa más, una predicción en comparación con las extremidades: la predicción de tejido blando es el resultado del cálculo en píxeles entre una proporción relativa de tejido graso y magro que no contienen hueso (35). En la parte troncal: la pelvis, las costillas y la medula espinal, ocultan gran parte de tejido blando, por lo que la estimación de la masa grasa y MLG se calcula a partir de pixeles adyacentes al tejido que no contiene hueso (36,37). Como consecuencia, el peso corporal total reportado en el DXA es sólo una estimación, y generalmente resulta inferior �o mayor al peso medido en una balanza. Por esto, es necesario un ajuste proporcional de los datos reportados de los tejidos blandos. No obstante, en contraste con la estimación de lo tejidos blandos, los datos de la masa ósea tienen una excelente exactitud, aunque también varían hasta un 10% de acuerdo con el fabricante (38). El DXA requiere de más estudios de validación con el modelo de 4C en lactantes y niños. Cuando se actualiza un programa de cómputo o se dispone de un nuevo modelo, se deben comparar los datos antiguos y nuevos de composición corporal, para conocer si estos mejoran la precisión de las estimaciones. Por otra parte, aunque se dispone de algunos datos de referencia de composición corporal para niños en los modelos de DXA recientes, estos son específicos para poblaciones caucásicas, y la validación en otros grupos étnicos es asunto pendiente. El DXA es útil para comparar la dirección de los cambios en la composición corporal entre dos grupos pero puede ser difícil cuantificar las diferencias de forma exacta. Los cambios agudos en la ganancia o pérdida de peso también alteran la exactitud de los cálculos (39,40). No obstante, DXA parece ser mas confiable en detectar cambios en un mismo sujeto y por lo tanto ser útil en estudios longitudinales. A pesar estas limitaciones mencionadas, DXA tiene un enorme potencial en pediatría, por ejemplo, como herramienta clínica para la predicción de comorbilidades en niños (41). En comparación con el modelo de 4C, DXA tiene una precisión baja, ya que puede tener un error de medición individual de 13% de grasa corporal (42,43). También presenta la menor exactitud en comparación con el BOD POD o el método de dilución con D2O. El proceso de validación del DXA ha sido menos exitoso en niños con obesidad y en otros grupos étnicos. Entre las poblaciones donde se ha validado se encuentran: niños caucásicos, afroamericanos, hispanoamericanos y latinos. Los equipos y métodos validados con DXA como método de referencia incluyen: equipos y ecuaciones para antropometría, y bioimpedancia eléctrica de mono y multifrecuencia. El contenido mineral óseo y el agua corporal están influidos por la maduración química que ocurre durante el crecimiento. La aplicación de los supuestos para la MLG que emplean los modelos de 2C, puede afectar la exactitud en la evaluación de la composición corporal. No obstante, existe una técnica estándar que minimiza los supuestos y permite obtener una evaluación de mayor exactitud de la composición corporal: éste es el modelo de 4 compartimentos. El modelo de 4 compartimentos El modelo de 4C es el estándar de referencia o estándar de oro en composición corporal, y permite evaluar la precisión, exactitud y el sesgo de los modelos de 2C así como de las técnicas más sencillas o doblemente indirectas, como la antropometría. En la Tabla 1, se describen las ventajas y limitaciones de los modelos de 2C y 4C. En nuestra población, la validación de modelos de referencia de 2C y técnicas doblemente indirectas, es indispensable para su aplicación en estudios epidemiológicos y clínicos. Tabla 1. Características de los modelos de referencia de 2 y 4 compartimentos en la evaluación de la composición corporal *Supuestos **corrección y Aplicaciones observaciones BOD POD *Densidad densitometría constante de la MLG. **Factores de corrección de la densidad de la MLG por sexo y edad DXA, densitometría *Atenuación constante de masa grasa y Ventajas Útil para evaluar cambios en estudios longitudinales ya que es menos afectado por cambios en la masa grasa Práctico para su uso en escolares y lactantes. Preciso en las mediciones Desventajas Los factores de corrección para la MLG grasa pueden no ser validos para niños contemporáneos y otros grupos étnicos. Enfermedades que afectan la masa magra y mineralización ósea repercuten en las mediciones. Menor precisión en niños muy delgados u obesos Útil para evaluaciones Mediciones La exactitud de la la regionales de exactas en medición es afectada en y composición corporal extremidades. sujetos que exceden en el �MLG. *El área analizada y la excluida no difieren en composición. con énfasis en el tejido magro. Su uso es limitado en comparaciones de grupos y estudios longitudinales ya que el tamaño del sujeto y el nivel de grasa corporal afectan las mediciones Permite obtener mediciones simultáneas del tejido óseo, masa grasa y masa libre de grasa. peso >160 Kg., ancho > 65 cm. y grosor >25cm. La estimación del tejido blando en la zona troncal es menos exacta. Las mediciones de composición corporal difieren entre fabricantes. Permite estimar la MLG la y el agua corporal total. Es posible elegir los factores de hidratación **Factores de más adecuados. Puede corrección para la ser necesario ajustar los en hidratación de la resultados poblaciones con MLG por sexo y prevalencia edad. de sobrepeso Aceptable para todos los grupos de edad porque requiere de poca cooperación y es posible aplicarlo en estudios de campo Los factores de hidratación pueden no ser validos para otros grupos étnicos, por lo que requieren de una validación apropiada *Densidad constante de la fracción proteica y de glucógeno Es exacto y Costoso, requiere de preciso. Evita los equipo y personal supuestos de las especializado mediciones de los modelos de 2C **Programas Pediátricos y modificaciones en los algoritmos. D2O, dilución *Hidratación con deuterio, constante de hidrometría MLG de grasa 4 componentes **densidad residual 1.404/cm3 Método de referencia para estudios de validación de modelos más simples. Es necesario elegir la ecuación adecuada de = 4C para considerar la conversión del mineral óseo reportado por el DXA Modificado: MLG, masa libre de grasa; 2C, dos compartimentos; 4C, cuatro compartimentos (44) El desarrollo de los modelos de 4C y la obtención de la masa grasa, requiere de una ecuación donde se integren las mediciones específicas del BOD POD, DXA y D2O, es decir: densidad corporal, masa ósea y agua corporal total (Ver Figura 1). Es frecuente emplear la ecuación sugerida por Lohman para componentes múltiples (45). No obstante, de forma reciente, esta ecuación tuvo una modificación. El término mineral óseo (Mo) empleado por Lohman, es el contenido mineral óseo (CMO) reportado por el DXA, que representa el hueso convertido en cenizas (46). Bartok-Olson y colaboradores (47) indicaron que en la ecuación general de Lohman, mineral corporal total (MCT) debe ser el término correcto, por lo que el CMO del DXA, debe ser convertido a MCT al multiplicarlo por un factor de 1.22, o según lo requiera la ecuación de componentes múltiples que se use. Un problema adicional con el uso del CMO para el modelo de 4C, es que entre los modelos Lunar DPX y el 1000 X de Hologic, se ha observado una diferencia en la estimación del CMO en un 10% (48). No obstante, se reconoce que los equipos Hologic estiman en menor medida el CMO que los equipos Lunar. �Conclusiones Los modelos de referencia de 2C, se emplean con mayor frecuencia en pediatría para el estudio de la composición corporal; pero su aplicación es complicada debido a los cambios en la maduración química durante el crecimiento y a los supuestos y factores de corrección que deben ser utilizados para mejorar su exactitud. En nuestro país, es preferible validar los modelos de 2C con el uso de modelos de componentes múltiples como el de 4C, especialmente en poblaciones pediátricas de distintos grupos étnicos y con ciertas características físicas como los deportistas. El BOD POD, es de las técnicas más prácticas para la composición corporal, pero al igual que el método de dilución con deuterio, es necesario validar los factores de corrección propuestos para la densidad e hidratación de la MLG. El DXA tiene el mayor potencial en investigación pediátrica, pero para obtener una mejor exactitud, requiere de validaciones en las estimaciones de la masa grasa y la MLG: principalmente en estudios de intervención. Aunque costoso y difícil de desarrollar, el único modelo diseñado para reducir los supuestos de los modelos de 2C, es el modelo de 4C. Resumen �Esta revisión explora la aplicación de dos modelos de análisis de composición corporal en niños. La validez del BOD, POD, DXA y del método de dilución con deuterio para estimar la grasa corporal y la masa libre contra el modelo de cuatro compartimentos es analizado. Estas técnicas están disponibles en algunas universidades e institutos de investigación en México. Hay que tener precaución particularmente cuando el DXA y BOD POD son usados como “prueba de oro” en estudios clínicos. La aplicación de testas metodologías requiere una apropiada validación en niños mexicanos. Palabras Clave: composición corporal, niños mexicanos, BOD POD, DXA, dilución con deuterio Abstract This review explores the application of two compartment models of body composition analysis in children. The validity of BOD POD, DXA, and the deuterium dilution method to estimate body fat and free mass against the four compartment model is analyzed. These techniques are available in several universities and research institutes in Mexico. Caution is necessary particularly when DXA and BOD POD are used as “gold standard” in clinical studies. The application of these methodologies requires an appropriate validation in mexican children. Key words: body composition, mexican children, BOD POD, DXA, deuterium dilution technique. Referencias 1. Withers, R.T., J. Laforgia and S.B. Heymsfield 1999. Critical Appraisal of the Estimation of Body Composition Via Two-, Three-, and Four-Compartment Models. Am. Hum. Biol. 11: 175-185. 2. Idem. 3. Dempster, P. and S. Aitkens 1995. A new air displacement method for the determination of human composition. Med. Sci. Sport. Excer. 27: 1992-1997. 4. Siri, W. E 1961. Body composition from fluid spaces and density: analysis of methods. In Techniques for measuring body composition [J. Brozek, A, Henschel] Ed. National Academy of Sciences. National Research Council. 223-244 pp. 5. Lohman, T.G. 1989. Assessment of body composition in children. Pediatr. Exerc. Sci.1: 19- 30. 6. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2008 Volumen Volumen de la revista 9 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2008, Vol 9, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2008-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021045 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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