https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21454/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2009_Vol_10_No_3_Julio-Septiembre.pdf d5f8a9a8d3aa0d59f259ffa087e85d9a PDF Text Text �CALIDAD DE VIDA, SALUD Y TRABAJO LA RELACIÓN CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 José G. Salazar-Estrada1, Teresa Margarita Torres López1, Cecilia Colunga-Rodríguez2 y Mario ÁngelGonzález3 1. Instituto Regional de Investigación en Salud Pública del Departamento de Salud Pública del Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México); 2. Unidad de Investigación Médica, Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional de Occidente. Instituto Mexicano del Seguro Social (Guadalajara, Jal., México); 3. Benemérita y Centenaria Escuela Normal de Jalisco y de la Escuela Normal Superior de Jalisco de la Secretaría de Educación Pública en el Estado de Jalisco (Guadalajara, Jal., México) E-mail: jsalazar43@gmail.com¸ jsalazar@cucs.udg.mx Introducción La Calidad de Vida (CV) es un resultante de la interacción que tiene el sujeto en su contexto, con la propia personalidad, la cultura, la forma como concibe a la enfermedad, el apoyo social o las redes sociales con que cuente, los aspectos laborales o de trabajo, la etapa de la vida en que se encuentre y todos aquellos factores socioeconómicos que rodean a una persona que ha sido diagnosticada de una u otra enfermedad. Para tal efecto nos remitimos a estudiar una de los principales problemas de salud pública a nivel global (1,2) nos referimos a la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), considerada en la actualidad como una pandemia de enormes proporciones por su magnitud ascendente, pero también por el alto coso social y económico, que ocasiona no solo daño a la salud física, sino que afecta la salud mental de quien la padece. Por su característica de cronicidad repercute en la Calidad de Vida (CV) del paciente y de los familiares cercanos. En la actualidad, México ocupa el noveno lugar mundial en la prevalencia de diabetes y para el 2025 se proyecta que ocupará el séptimo lugar, la DM, es la tercera causa de mortalidad general desde 1997, y la primera causa de mortalidad en los grupos de 45 a 65 años de edad (3). De acuerdo a datos de la Secretaría de Salud referido por Monroy (4) y Aguilar (5) el 10.75% de personas de 20 a 69 años, tiene algún tipo de diabetes mellitus, lo que equivale a una población de más de 5 millones y medio de personas con la enfermedad, de los cuales el 65% son mujeres y 35 % hombres. Cada hora, la DM provoca la muerte de 5 personas en México. La perspectiva futura señala que se mantendrá la tendencia incremental en la prevalencia e incidencia de la enfermedad, teniendo como factor de riesgo a la obesidad asociado al aumento de índice de masa corporal y a la edad; los pacientes viven en promedio 20 años con la enfermedad, la cual con el transcurso del tiempo y el bajo control metabólico, ocasiona estragos a la salud física y con ello, disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente. Como enfermedad crónica se presenta con graves desenlaces, entre los que sobresalen la insuficiencia renal crónica, daño cardiovascular, ceguera resultante de la retinopatía diabética, neuropatía, invalidez y en el peor de los casos, muerte prematura, no obstante, la DM, ha sido atendida de manera predominantemente médica, sin considerar de forma sistemática, factores psicosociales entre las que se encuentra la CV. En consecuencia la Diabetes Mellitus no solo se asocia con su magnitud epidémica, sino con las peculiaridades biológicas, psicológicas y sociales que caracterizan a las personas con diabetes y las del sistema social y de atención a la salud en México y en cualquier parte del mundo (6). En la vivencia de la diabetes a partir del diagnóstico, algunos autores (7-10) mencionan un proceso psicológico hacia la aceptación de la enfermedad y la adherencia al tratamiento, que no necesariamente es igual en todas las personas, lo que puede llevar a mantener una percepción favorable sobre su salud y su vida. Los profesionales de la salud son cada vez más conscientes de la necesidad de evaluar y supervisar la calidad de vida (CV), como un resultado importante de la atención de la DM. La CV es un elemento importante que se debe valorar como parte del tratamiento de la diabetes; ya que la enfermedad crónica puede influir en la autonomía personal y por ende, en las actividades de atención y autocuidado, lo que puede en consecuencia, �tener impacto en el control de la diabetes y en la gestión de sus requerimientos. Si las exigencias de un régimen de tratamiento no encajan con la forma en que los pacientes viven sus vidas, deben optar por buscar apoyos institucionales y aprender formas de cuidado personal que protejan su CV (11). La calidad de vida (CV) es un concepto multifacético, dinámico y particular, el cual se requiere definir y evaluar como un resultado psicológico. Joyce hizo hincapié en la característica altamente subjetiva de CV y la define como "lo que el paciente dice que es". (12) En otras palabras, la CV es buena o mala de acuerdo a la persona que siente. Este punto de vista hace hincapié en la característica más esencial de la medición de CV, que es el retomar lo que la propia persona piensa que es CV y no lo que otros imaginan que es. Los médicos y enfermeras pueden sentir que, debido a la cercanía que tienen con sus pacientes a los que conocen bien, tienen conocimientos sobre la CV de los pacientes, sin embargo, dichas impresiones pueden ser engañosas. En años recientes, un número considerable de estudios se han preocupado por definir o estudiar el concepto de CV y sobre todo buscar su relación con la salud. La CV no es un concepto nuevo, se ha venido aplicando a diversos campos, hasta el punto que hoy el término se ha convertido en uno de los de mayor uso en el lenguaje común y se debe considerar como una entidad multidisciplinaria que es aplicable e inherente a todos los temas de la sociedad y del mundo, digno de contemplarse desde una perspectiva política, económica y social y no solo como factor psicosocial (13). Una de las definiciones de CV que es apropiada para ligarla con el cuidado de la diabetes, es la que define a la misma como “la evaluación subjetiva de la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la promoción de la salud, sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de funcionamiento que le permita realizar las actividades que le son importantes y que afectan a su estado general de bienestar. Las dimensiones más importantes que incluyen la calidad de vida relacionada con la salud son, el funcionamiento social, físico y cognitivo, la movilidad, el cuidado personal, y el bienestar emocional” (14). Esta definición retoma los aspectos importantes de cómo se percibe la propia salud y es utilizada con frecuencia como sinónimo del concepto de salud autopercibida, la cual nos facilita tener un acercamiento a la propia subjetividad de la gente en el contexto de la calidad de vida. Debido a la importancia que tiene no solo el bienestar físico para las personas con DM2, sino el considerarse satisfecho con sus condiciones de vida, el propósito del estudio, es describir si existe diferencia en la CV de adultos con y sin diabetes (DM2) que acuden a centros de atención primaria de la Secretaría de Salud en Guadalajara, Jalisco, México. Metodología Se realizó un estudio transversal, comparativo con 238 pacientes, que acudieron a atención primaria en cuatro centros de Salud, de la Zona Metropolitana de Guadalajara en un periodo de 6 meses (marzo a agosto 2007), 119 son pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, se confirma a través de reporte solicitado a los médicos familiares y a los expedientes clínicos vigentes y con un año de diagnostico como DM. El otro grupo de 119 pacientes sin diagnóstico de DM o una enfermedad crónica se obtiene de pacientes sin el diagnóstico que asistio al mismo consultorio, mimo día y los mismos criterios de inclusión como son; tener más de 40 años de edad a la fecha, no tener diagnóstico previo de enfermedad psiquiatrica, ni estuvieran tomando psicofármacos o presenten otras enfermedades crónicas (verificado en expedientes) que pudieran influir en su evaluación de la calidad de vida. Tanto la entrevista para cumplir los datos sociodemográficos como la evaluación de CV, la realizó personal previamente adiestrado (pasantes de medicina y psicología) en la utilización de los instrumentos, a los sujetos encuestados, se les explicó el motivo del estudio y la libertad que tenían de participar o no en el mismo, respetando su confidencialidad y solicitando su consentimiento verbal. El procesamiento y análisis de los datos se realizó con el programa estadístico para ciencias sociales (por sus siglas en inglés SPSS) versión 11.0, aplicando de acuerdo al tipo de variables, medidas de resumen, variabilidad y asociación así como estadísticos inferenciales: media, desviación estándar; Chi2, análisis de varianza, comparación de proporciones y Razón de momios (OR) respectivamente, tomando como significativa una P<0.05. Instrumentos �Se utilizó el cuestionario denominado EuroQol-5D, para la medición de la calidad de vida en la versión en español, es un instrumento diseñado por el grupo EuroQol (1990) que pretende ser una medida genérica del estado de salud y está validado en población de habla hispana. El EuroQol-5D (15-19) consta de dos partes. En la primera, se describe el estado de salud a través de cinco dimensiones: movilidad, cuidado personal, las actividades habituales, dolor / malestar y ansiedad / depresión. Cada una de estas dimensiones tiene tres temas en asociación con tres niveles de gravedad, que pueden combinarse para definir un total de 243 estados de salud. En la segunda parte las puntuaciones individuales del estado de salud se reflejan en una escala visual análoga de 0 (peor estado de salud concebible) a 100 (mejor estado de salud concebible). La validez y la fiabilidad del cuestionario han sido probadas en una amplia gama de grupos de pacientes (20,21) tanto en la versión en inglés como la versión en español y sus resultados han sido documentados previamente (22-25). Para la muestra de 238 pacientes estudiados se obtiene un alfa de Cronbach de 0,87 en sus cinco reactivos y con al Escala Visual Análoga (EVA). Dentro del horario de espera a consulta, se aplico primero la entrevista con datos sociodemográfico como sexo, edad, escolaridad, estado civil y remuneración económica (salario, pensión, jubilación y/o ayuda económica permanente) y el Instrumento EuroQol, siguiendo los lineamientos mencionados por otros autores (26-28). Registro La presente investigación forma parte de la Línea de Investigación “Calidad de Vida” apoyado y con registro 0021 en el Instituto de Investigación en Salud Ocupacional (IISO), del Departamento de Salud Pública en el Centro Univeristario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México) Resultados De 238 pacientes como total de la muestra estudiada, el 61.1% corresponde a mujeres, la edad media fue de 54.76 ± 6.8, 80% casados o con pareja, el 47% del total se dedican a las actividades del hogar, solo 38% curso mas alla de primaria y el 23 % no termino la primaria. Del total de la muestra 119 (50%) tienen diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, de estos el 66.3% corresponde a mujeres, el 73% estan casados o tienen pareja, el 48% no tienen una remuneración económica y el 55.1% esta por arriba del pormedio de 55 años (ver Tabla 1). Tabla 1. Distribución Porcentual de las Características generales en la muestra con y sin presencia de DM2 �Fuente: Encuesta Del total de la muestra el 61% de los pacientes tienen una remuneración económica (trabajan, pensionados, jubilados o ayuda permanente) y su percepción de la salud es mayor al promedio que del grupo de pacientes que no tienen remuneración económica (ver Tabla 2). Tabla 2. Distribución por frecuencias de la Percepción de Salud General en la muestra por presencia o no de remuneración económica Fuente: Encuesta La asociación estadística entre las dimensiones del Euroqol y la presencia de diabetes, fueron significativas en la de cuidado, actividades cotidianas, dolor y ansiedad y depresión, solo la de movilidad no fue estadísticamente significativa (ver Tabla 3). Tabla 3. Distribución porcentual de la Calificación de Calidad de Vida por dimensiones EuroQol 5-D y DM2 �Fuente: Instrumento de evaluación EuroQol 5-D. El promedio de calificación de la Escala visual Análoga para la muestra fue de 68.17 +/- 9.9, siendo mayor el promedio en la mujeres, con un 57.6 % de la calificación por arriba de 68 puntos, contra el 40 % de calificación por arriba del promedio en hombres, sin embargo, al buscar la asociación entre sexo y diabetes, se encuentra una asociación en los hombres en contraste con las mujeres ver Tabla 3). Se encuentra asociación estadística al relacionar pacientes con o sin diagnóstico de diabetes con tener o no una remuneración económica (P=0.002) (ver Tabla 1), así mismo los hombres diabéticos califican más baja o mala su calidad de vida que las mujeres con diagnóstico de diabetes (ver Tabla 4), el resto de variables sociodemográficas no se encuentra relación con respecto al grupo de pacientes con o sin diagnóstico. Al relacionar los que tienen una remuneración económica con los que no tienen se encuentra una relación estadísticamente significativa por promedio de edad (p=0.002), en el estado civil de viudos y enuna mejor percepción de salud en general en los que tienen una remuneración económica (p=0.000) (ver Tabla 2). Tabla 4. Distribución porcentual de la Calificación en la Escala visual Análoga (EVA) por Sexo y presencia de Diabetes �Fuente: Encuesta e Instrumento de evaluación de CV Discusión Algunos estudios han buscado la relación entre calidad de vida y diabetes. Un ejemplo es el reportado por Velarde (29) en 100 pacientes con diabetes tipo 2, donde se determinó la relación entre el tiempo de evolución de la enfermedad, descontrol metabólico, enfermedades asociadas, complicaciones tardías y calidad de vida en primer nivel de atención. Encontró que el impacto de las complicaciones presentó moderada afección en la CV por la presencia de las complicaciones tardías de la diabetes, seguidas del descontrol metabólico, el tiempo de evolución y las enfermedades asociadas. En nuestro trabajo no contemplamos estas variables, ya que incluyó sujetos sin DM2, exclusivamente nos enfocamos a la calificación y valoración que las personas de ambos grupos otorgaron a su CV en el momento de la encuesta. Al evaluar CV, las dificultades metodológicas que implica utilizar instrumentos que se consideran “blandos” y por lo cual no existe un estándar de oro con que se pueda comparar la medición y contando con instrumentos genéricos y los específicos (30), para este trabajo, decidimos utilizar un instrumento genérico, ya que incluyó a un grupo de NoDM2, probablemente uno específico para DM, habría captado impacto directo de la enfermedad en la CV del grupo de DM2, pero resultaba inadecuado para quienes no tienen diabetes. El estado de salud de las personas es uno de los principales indicadores de calidad de vida, pero también es un constructo complejo en el que a su vez influyen diversos factores. En el caso de enfermedades crónicas como la diabetes, el mero conocimiento de padecer una enfermedad, independientemente del deterioro físico que produzca, también puede dar lugar a un cambio en las actividades o comportamientos de las personas y a un empobrecimiento en la percepción de su salud (31,32) en la muestra, contrario a estudio previo donde las personas con DM calificaron mejor su CV, se encontró una pobre percepción de CV, más acentuada en personas con DM2 (33). Por otra parte, según Aspiazu (34), los factores sociodemográficos tienen un efecto modulador en cada una de las fases de la vida y en la forma en que se les percibe. Un ejemplo de ello es la edad, así las personas de mayor edad con un mismo grado de problemas de salud se perciben como más sanas que las de menor edad. En el estudio se tomaron personas con una edad económicamente productiva, aunque el ciclo familiar, ya puede presentar la ausencia de niños pequeños y crisis en las parejas, asociadas a la edad, tanto para sexo femenino como para masculino, además de etapas relacionadas con la disminución o pérdida de la etapa reproductiva para las mujeres y el climaterio, esto puede atraer estados emocionales con presencia de trastornos afectivos, tal es el caso de la ansiedad o la depresión, como resultado de efectos hormonales; en los resultados, resaltó la dimensión ansiedad/depresión que para el caso de las personas con DM fue más severo el deterioro de CV, sin embargo, de manera moderada, se encuentra más alto el daño tanto en esta dimensión como en movilidad, y aunque para esta última el resultado no es estadísticamente significativo, existe una clara tendencia que resulta inexplicable con los instrumentos utilizados, ya que las personas incluidas en el estudio, no presentaban limitaciones físicas aparentes. En cuanto a ansiedad/depresión agrupamos a la muestra por sexo para comparar resultados y determinar si efectivamente, el sexo femenino con diabetes, presentó una percepción más �deteriorada de CV, encontramos que por el contrario, las mujeres con diabetes tienen un porcentaje cercano a 18 % más que los hombres de calificación por arriba del promedio de EVA y aunque no se obtuvo significancia estadística, esta tendencia nos puede orientar hacia cuestiones de género, donde se viva de manera diferente la diabetes tal como lo reporta estudio en población con diabetes en Guadalajara (35). De la misma forma, la mayor presencia de ansiedad/depresión, coincide con hallazgos previos en población derechohabiente de la seguridad social en México (36), donde se encontró asociación entre depresión y diabetes. Por otro lado, diversos autores han investigado sobre los factores de la vida que son considerados importantes para la calidad de vida por las personas de edad, encontrando como variables más importantes, las relaciones familiares y contactos sociales, la salud general, el estado funcional, la vivienda y la disponibilidad económica, la capacidad de control y las oportunidades potenciales que la persona tenga a lo largo de su vida, estos factores, requieren de una medición más especializada, donde se incorporen, no solo escalas de medición, sino metodología cualitativa que logre captar parte de la subjetividad y de los significados que las personas otorgan a su estado de salud o enfermedad. Las aspiraciones de auto desarrollo y el interés en el bienestar de los demás, se asocian con sentimientos de bienestar en la vejez (37), que a su vez impacta la CV. Una limitación probable de nuestro estudio es el tamaño de la muestra, que aunque se tomo un grupo de pacientes de clínicas con condiciones similares económicamente y en un tiempo determinado, no tiene la característica de ser un muestreo probabilístico, así como la necesidad de incorporar variables de orden cualitativo respecto a las condiciones perceptivas por el mismo paciente de su entorno laboral, económico y familiar. Se considera necesario la realización de una adaptación transcultural del cuestionario o realizar un estudio comparativo con otro instrumento para identificar el nivel de validez del mismo así como su sensibilidad, aunque se reconoce la ausencia de un estándar de oro para la medición de CV, que nos lleve a conocer mejor la salud percibida por nuestros grupos y contribuir como personal de salud, a mejorar la CV de la población enferma y no enferma. Conclusiones De acuerdo a los resultados de este estudio, predomina el sexo femenino, la edad media es alrededor de la quinta década de la vida, las tres cuartas partes de cada grupo (DM y NoDM), tiene pareja, sólo la tercera parte tiene remuneración económica por su trabajo y la escolaridad es baja. No se registraron diferencias estadísticas en las características generales de la muestra entre quienes tienen y no tienen diabetes, a excepción de la edad, encontrándose más joven la población sin DM. En las dimensiones de cuidado, actividad cotidiana, dolor, y ansiedad/depresión, se registraron diferencias estadísticas entre el grupo con DM y sin DM, en todas las dimensiones el porcentaje que reporta “sin dificultad”, es mayor en los No DM2, asimismo, todas las dimensiones puntúan más alto en daño severo en personas con DM, especialmente ansiedad/depresión y movilidad, sólo en la dimensión de ansiedad/depresión el daño moderado, se reporta superior para el grupo de los NoDM, lo cual habla de que viven de manera importante este estado emocional dañino para la salud integral. Se encontraron diferencias estadísticas en la CV en cuanto a salud percibida por el grupo de DM2 y el de NoDM2, hay una menor percepción de CV en el grupo de personas con diabetes, especialmente en la dimensión de ansiedad/depresión encontrándose más severa en personas con DM2. Estos resultados deben de ser considerados por los profesionales de los Centros de Salud que tienen un contacto primario con personas adultas, para programar actividades preventivas y de promoción a la salud, tanto hacia grupos ya diagnosticados con DM2 como a los que están en riesgo de presentar la enfermedad. Resumen Comparar la Calidad de Vida (CV), la percepción de su salud y su relación con el trabajo en personas con y sin diagnóstico de diabetes. Estudio transversal comparativo, la muestra fue determinada por el total de pacientes con diagnostico de diabetes que asistieron en un periodo de 6 meses a 3 centros de salud mayores de 40 años, usuarios del sistema público de salud. Para CV, aplicamos EuroQol-5D con 5 dimensiones, además variables sociodemográficas, los datos se procesaron con programa SPSS 11.0, aplicando Chi2, análisis de varianza y razón de momios, tomando como significativa una P <0.05. Del total de la muestra (238), el 61 % son mujeres, con edad promedio de 54.7± 6.8 años, el 47 % dedicados a labores domésticas, un 38 % con estudio superiores �a primaria, 23 % sin primaria y 39 % con primaria terminada, al separar entre diabéticos y no diabéticos no existieron diferencias en las variables sociodemográficas de sexo, escolaridad y estado civil, a excepción de la remuneración económica (p=0.002) y esta a la vez de promedio de edad (0.002). En las 5 dimensiones y en la calificación global de CV, el puntaje fue mayor para las personas sin diabetes quienes se autocalifican con una mejor calidad de vida, el área más afectada en las personas con diabetes es ansiedad/depresión (P<0.00). Existe tendencia a que las mujeres con diabetes califiquen más alta su CV en comparación con los hombres. Las personas con diabetes califican como más deteriorada su calidad de vida, aunque existe una tendencia favorable en las mujeres con diabetes, quienes evalúan como mejor su calidad de vida en relación a los hombres con diabetes. La dimensión más afectada es ansiedad/depresión. Palabras clave: Diabetes Mellitus tipo 2, Calidad de Vida, Salud, Trabajo. Abstract Compare the quality of life (QoL), perception of health and its relation in people with and without diabetes. Study comparative sample of 208 people over 40 years, users of the public health system. For QoL, we apply 5 EuroQol-5D dimensions, besides sociodemographic variables, the data were processed with SPSS 11.0 program using Chi2 analysis of variance and odds ratios, taking as a significant P <0.05. The total sample (238), 61% are women, with an average age of 54.7 ± 6.8 years, 47% devoted to housework, 38% with higher education to primary, 23% without primary and 39% Primary completed, the separation between diabetics and nondiabetics, there were no differences in sociodemographic variables of gender, education and marital status, with the exception of financial compensation (p = 0.002) and this time the average age (0.002). In 5 dimensions and the overall rating of CV, the score was higher for people without diabetes who self rated with a better quality of life, the area most affected in people with diabetes is anxiety / depression (P <0.00). There was a tendency for women with diabetes to qualify higher CV compared with men. People with diabetes are classified as deteriorating quality of life, although there is a favorable trend in women with diabetes who evaluate and improve their quality of life compared to men with diabetes. The most affected dimension is anxiety / depression. Keywords: Diabetes Mellitus Type 2, Quality of Life, Health, work. Referencias 1. Velásquez MO, PM Rosas, EA Lara y HG Pastelín. 2002 Hipertensión arterial en México: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA 2000) Arch Cardiol Mex; 72(1):71-84. 2. Aguilar CA, O Velásquez, F Gómez, A González, A Lara, V Molina, et al. 2003. Characteristics of patients with type 2 diabetes in Mexico. Diabetes Care; (26):2021-2026. 3. Monroy Velásquez O; M Rosas Peralta; A Lara Esqueda; G Pastelón Hernández; y cols. 2003. Prevalencia e interrelación de enfermedades crónicas no trasmisibles y factores de riesgo cardiovascular en México Arch Card Mex.; 73(1): 62-77. 4. Idem. 5. Aguilar CA, et.al., Op. cit. 6. García Peña MC, H Reyes Morales; J Garduño Espinosa, A Fajardo Gutiérrez, and C Martinez García, 1995. La calidad de vida en el paciente diabético tipo II y factores relacionados Revista Médica del IMSS; 33 33-293B 7. Alpizar SM, BJA Pizaña y AA Zárate 1999. La diabetes mellitus en el adulto mayor. Rev Med IMSS; 37(2):117125. 8. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI) 2002. XII Censo General de Población y Vivienda 2000. México, D.F. 2002. �9. Lerman GI. Aspectos psicosociales en la diabetes mellitus en: Atención integral del paciente diabético. México : Mc Graw Hill 2003 pp. 37-51. 10. Neel JV. 1999. The "thrifty genotype" in 1998. Nutrition Reviews; 57(5):52-59. 11. Díaz Nieto L. 1993. Grupo de autocuidado de diabetes mellitus tipo II. Salud Pública de México; 35(2):169-176. 12. Harsimran S and C Bradley 2006. Quality of life in diabetes Int J Diab Dev Ctries , March; Volume 26, Issue 1 13. Idem. 14. Joyce CR. 1994. Requirements for the assessments of individual quality of life. In: Bradley C, editor. Quality of life following renal failure: Psychological challenges accompanying high technology medicine. Harwood Academic Publishers: Chur, Switzerland;. p. 43–54. 15. Shumaker L, A Guerra y I Olarizola1999. Validación de un instrumento para medir Calidad de Vida en Hemodialisis crónica; Perfil de impacto de la enfermedad”. Rev Med del Uruguay; 15 16. Dyfrig A.H. 2007. Feasibility, validity and reliability of the Welsh version of the EQ-5D health status questionnaire Qual Life Res 16:1419–1423 17. Ramachandran, S, J Jason Lundy and S JoelCoons 2008. Testing the measurement equivalence of paper and touch-creen versions of the EQ-5D visual analog scale (EQ VAS) Qual Life Res 17:1117–1120 18. Parkin, D., N.Rice, , A.Jacoby, and J.Doughty, 2004. Use of a visual analogue scale in a daily patient diary: Modelling cross-sectional time-series data on health-related quality of life. Social Science & Medicine, 59, 351– 360. doi:10.1016/j.socscimed.2003. 10.015. 19. EuroQol Group. 1993. A1 tariff based on UK survey. EuroQol EQ-5D user guide. 20. Idem. 21. Bushnell, D. M., M. L. Martin and B.Parasuraman, 2003 Electronic versus paper questionnaires: A further comparison in persons with asthma. The Journal of Asthma, , 40, 1–11. doi: 10.1081/JAS-120023501. 22. Idem. 23. Welsh Health Survey. Health status, illnesses and other conditions, Chapter 3. Cardiff: National Statistical Directorate. http://new.wales.gov.uk/topics/statistics/publications/health-survey2004–05/?lang=en (Accessed 25th April 2007). 24. Badía X, Díaz-Prieto A, Rué M et al. 1996. Measuring health and health state preferences among critically ill. Intensive Care Med; 22: 1379-1384. 25. Badia, X., A.Schiaffino, , J. Alonso, and M.Herdman, 1998Using the EuroQoI 5-D in the Catalan general population: Feasibility and construct validity. Quality of Life Research,; 7(4), 311–322. 14. 26. Idem. 27. Badía X, et. al. 1996, Op. cit �28. Smith, DH, ES Johnson, A. Russell, B Hazlehurst, C Muraki, GA. Nichols, A Oglesby and J Betz-Brown. 2008. Lower visual acuity predicts worse utility values among patients with type 2 diabetes. Qual Life Res 17:1277–1284 29. Velarde Jurado, E y C Ávila Figueroa. 2002. Consideraciones metodológicas para evaluar calidad de vida.Salud Pública de México;44:448-63. 30. Aspiazu Garrido, M, A Cruz Jentoft, JR Villagrasa Ferrer, C Abanadez Herranz, N García Martín, and FA Valero de Bernabé. 2002. Factores asociados al mal estado de salud percibido o a la mala calidad de vida en personas mayores de 65 años. Revista Española de Salud Pública; 76:683-99. 31. Salazar Estrada JG, C Colunga Rodríguez, M Pando Moreno, C Aranda Beltrán, y TM Torres López. 2007. Diabetes y calidad de vida: estudio comparativo en adultos con y sin diagnóstico de diabetes tipo 2 atendidos en centros de salud en Guadalajara. Investigación en Salud; (9)2:88-93. 32. Colunga C, JE García de Alba, JG Salazar y M Ángel. 2008. Diabetes tipo 2 y depresión en Guadalajara, México. 2005. Rev Salud Pública10 (1):137-49. 33. Daniulaityte, R. 2004. Making sense of diabetes: cultural models, gender and individual adjustment to type 2 diabetes in a Mexican community. Social Science and Medicine;59:1899-1912. 34. Aspiazu Garrido, M, et. al., Op.cit. 35. Salazar Estrada JG, et. al., Op.cit. 36. Daniulaityte, R., Op.cit. 37. Aspiazu Garrido, M, et. al., Op.cit. �CONCEPCIONES CULTURALES EN TORNO A LA SALUD Y LA ENFERMEDAD EN POBLACIÓN DE ADULTOS DE JALISCO, MÉXICO Marcela Serrano Hernández, Teresa M. Departamento de Salud Pública, Centro Universidad de Guadalajara E-mail: ttorres@cucs.udg.mx Torres López y Universitario de (Guadalajara, Gabriel Ávalos Alcántara. Ciencias de la Salud. Jal., México) Introducción A lo largo de la historia los conceptos de salud y enfermedad han tenido diversos significados. En la era paleolítica la concepción del proceso saludenfermedad era “mágica”. En esta época los brujos tenían gran influencia y todo proceso anormal era atribuido a una causa sobrenatural. Otra figura importante en esta concepción era el sacerdote, quien como doctor espantaba los malos espíritus o el demonio que producían la enfermedad(1). Con la cultura griega se produjo el inicio de una visión racionalista y naturalista del universo y del hombre, alejada de la magia y las supersticiones místicas y religiosas. La salud era el bien más preciado en la sociedad griega. Además, sin salud no podía haber belleza. Para los griegos antiguos, la enfermedad era desequilibrio, la desviación de la norma, y su cura pasaba por un retorno a la naturaleza (2). El acontecimiento más importante de la historia universal de la medicina lo constituye la medicina hipocrática, ya que es el nacimiento de la medicina como un saber técnico. Es por eso que la total elaboración de esta primera medicina científica duró alrededor de trescientos años a partir del siglo VI a.C. Esta hazaña consistió en sustituir en la explicación de la salud y enfermedad todo elemento mágico o sobrenatural por una teoría limitada a la esfera del hombre y la naturaleza. Constituyó así, el origen de una concepción científica de la medicina universal, definitivamente liberada de la religión y la filosofía y establecida como un conocimiento técnico. Durante los siglos XVII y XIX por primera vez se habla de medicina social y se llevan a cabo logros importantes en salud pública y pasa a primer plano la idea de la prevención de enfermedades. Se habla de condiciones sociales como causa de enfermedad. Actualmente, según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizada en su constitución en 1946, la salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. En 1992 se agrega a la definición de la OMS: “y armonía con el medio ambiente”, ampliando así el concepto. De modo contrario, se entiende a la enfermedad como una entidad opuesta a la salud, cuyo efecto negativo es consecuencia de una alteración o desarmonización de un sistema a cualquier nivel (molecular, corporal, mental, emocional, espiritual, etc.) del estado fisiológico y/o morfológico considerados como normales, equilibrados o armónicos. Tomando en cuenta que los fenómenos de salud son dinámicos, cuando se habla a cerca de la definición de salud de la OMS (3), se establece un modelo estático. La salud y la enfermedad constituyen diferentes grados de adaptación del hombre frente al medio, los modos y estilos de vida son influidos y a su vez influyen en la actividad del hombre como ser social. Los fenómenos de salud ocurren dentro de una población cuyos miembros tienen una determinada constitución genética y viven en forma organizada en una sociedad que transforma continuamente el ambiente. Al encontrar estos determinantes el concepto de salud debe incluir dimensiones individuales, sociales y ambientales del ser humano. En este constante cambio y en la búsqueda de un equilibrio entre el hombre y el ambiente giran los conceptos de saludenfermedad, y como es muy dinámico se puede entender mejor si se le llama: “proceso salud enfermedad”, ya que no hay un punto límite exacto entre ellos. Estos conceptos no se pueden abordar desde la enfermedad o salud solamente, ya que estos van a afectar de manera diferente al individuo. Ahora bien, en la práctica parece seguir predominando el modelo biomédico sobre el biopsicosocial, el cual está basado en la integración de los hallazgos clínicos con los datos de laboratorio y los datos de anatomía patológica; definiendo la enfermedad como aquella dolencia que el médico puede reconocer, diagnosticar, clasificar y curar; es decir, su objetivo es curar la enfermedad y no pacientes con enfermedad. Es por eso que �este modelo ha entrado en crisis, a partir de la crítica de su deshumanización y su racionalidad exclusivamente técnico-instrumental. En todo caso, sigue predominando un concepto que concede mayor relevancia a los factores biológicos y que se interesa más por la enfermedad y la rehabilitación. Esta racionalidad asume que tanto la salud como la enfermedad intervienen en la realidad objetiva del cuerpo, mientras que se deja de lado la reflexión personal, las mediaciones culturales y sociales que acompañan al sufrimiento humano. Este enfoque deja afuera todo lo relacionado con la esfera psicosocial. Desde el punto de vista de la antropología y citando estudios previos; Fernando Conde (4) hace referencia de los valores considerados como positivos en cuestión de salud comprendiendo los siguientes elementos: alegría como síntoma de salud, la valoración de “se nace sano” y la valoración de la armonía familiar como algo saludable. En contraparte, la población estudiada señalaba como negativo: vejez, enfermedad mental, valoración del dolor como “no saludable” y la muerte. Es decir que las concepciones y representaciones sociales dominantes sobre la salud en la población activa y masculina estudiada, tienden a unirse con las nociones biomédicas que actualmente predominan en el sector salud: definir la salud como una cuestión fundamentalmente individual, física y centrada en la ausencia de una enfermedad orgánica. En lo que respecta al género femenino, las concepciones sobre la salud se expresaban como nociones más centradas en la búsqueda del “equilibrio personal”, en donde la preocupación central era la situación de la salud familiar y más específico, la de los hijos. En un estudio realizado por Kornblit (5), con jóvenes argentinos entre 15 y 19 años se encontró que “un 34% sustentaba el criterio de la salud “orgánica”, el 25% el de la salud “psíquica” y el 41% el de la salud como integración psicofísica. Estos porcentajes variaban según se refería a varones o mujeres. En efecto, los varones mantienen en mayor proporción el criterio de la salud orgánica, privilegiando así el ámbito de “lo corporal” y desencadenando el interés de reflexionar acerca de la perspectiva de género o de lo que se espera socialmente de los varones y mujeres. Es así como se señala que la concepción de salud ideal (6) supone un estado de salud no alcanzable por el ser humano en su realidad diaria, respondiendo a la definición teórica de una situación deseable en salud. Sin embargo, tiene importancia pues esas concepciones son guías que inspiran actos cotidianos, aunque se sepa que nunca se alcanzarán plenamente dichos objetivos. En otra Investigación realizada con familias de la Ciudad de Buenos Aires (7), se observó que éstas conceptualizaban la salud refiriéndose a diversos aspectos de la vida cotidiana tales como alimentación, hábitos de vida, consulta al sistema médico, práctica de deportes, bienestar psíquico e interpersonal, abrigo, higiene, vida al aire libre y prácticas religiosas. Cabe destacar que, según el nivel socioeconómico al que pertenecían, cada uno de estos aspectos fueron definidos de modo diverso. Varios trabajos interculturales (8) confirman la existencia de ideas populares sobre la enfermedad y señalan diversos modos de pensar las causas de las enfermedades. Estos modos de pensar constituyen "lógicas" que permiten entender la realidad de la enfermedad: una lógica de degeneración, en la cual la enfermedad sigue al desgaste del cuerpo; una lógica mecánica, en la cual la enfermedad es resultado de bloqueos o de daños a estructuras corporales; una lógica de equilibrio, en la cual la enfermedad sigue a la ruptura de la armonía entre las partes o entre el individuo y el medio; y una lógica de invasión, que incluye la teoría del germen y otras intrusos materiales de las que resulta la enfermedad. Todos estos componentes implican las concepciones de enfermedad que responden a la medicina científica en cuanto a centrarse en síntomas, causas y terapias de enfermedades. Otro punto de vista sugiere que los conceptos vinculados con la enfermedad operan como símbolos que se relacionan con una amplia variedad de experiencias propias de una cultura. Los conceptos comunes de enfermedad no sólo nombran entidades en el cuerpo, también son imágenes asociadas con otros órdenes de la vida. Es así como se puede hablar de cuatro aspectos del fenómeno enfermedad para el individuo: Estar enfermo, es decir, sufrir alteraciones a causa de enfermedades en el cuerpo y en sus funciones; sentirse enfermo, es decir, percibir tales modificaciones en el propio organismo;identificar la enfermedad basándose en los conocimientos adquiridos en su época y referidos al tema; poder estar enfermo, lo cual depende tanto del tipo de enfermedad como de los roles sociales que desempeña el sujeto. En el informe Mujer y Salud de Madrid (9) el discurso dominante en 1993 era el de una visión holística; en la cual la concepción de salud constituía una noción global, colectiva y equivalente de vida familiar plena. Su traducción en promoción de salud fue el de ubicar a la mujer como agente de salud, vista como la "responsable de los cuidados familiares”. En el año 2000, el discurso dominante en torno a salud cambio de lo holístico al de constituir un equilibrio personal, cambiando también a una noción más personalizada y equivalente del equilibrio personal y como fuente de energía vital, aquí el rol que desempeñaba la mujer en promoción de salud fue el de ser señalada como un sujeto activo de salud, es decir, la responsable para el desarrollo de los auto cuidados. �Canguilhem (10) señala tres concepciones: la ontológica (origen mágico-religiosa-bacteriológica), la dinámica (equilibrio organismo/ambiente) y la social (considera que la enfermedad es un hecho social en el que intervienen: clase social, origen étnico, sexo, etc., en el comportamiento de los enfermos). Su interés entonces no sólo reside en describir o conocer el fenómeno de enfermar, sino en analizar el concepto desde un aspecto más amplio y postular que no existe un hecho normal o patológico en sí mismo: “Las anomalías no son en sí patológicas, son sólo variantes que expresan otras normas de vida; si esas normas son inferiores, en cuanto a estabilidad, fecundidad y variabilidad con respecto a las normas consideradas en forma convencional como normales, entonces se las denominará patológicas”. En conclusión, Canguilhem define enfermedad como el estado anormal (patológico) que predispone al organismo a un resultado adverso, dañino y susceptible de ser tratado. También se relaciona a enfermedad los siguientes términos: padecimiento (illness), enfermedad (disease) y disfunción social (sickness); cada uno de ellos reflejando una óptica o posición distinta de la enfermedad. La primera es la parte subjetiva del estar enfermo, la segunda es la dimensión biológica orgánica de la enfermedad, y por último está la dimensión social de la enfermedad. Diversos autores como Granda, Good, Llovet (11,12,13) y en particular Laurell (14), mencionan que la enfermedad no puede ser considerada simplemente como un estado biológico ni como la consecuencia mecánica de la pobreza o de otras condiciones sociales, sino como parte de un proceso entre la salud y la enfermedad. No obstante lo anterior, no existe consenso en la conceptualización de la salud. Múltiples autores han insistido en que un primer acercamiento debería consistir en considerar la salud como la ausencia de enfermedad, noción que en la actualidad prevalece en al ámbito popular. Sin embargo, esta postura hace evidente su debilidad al intentar conceptuar la enfermedad, lo que es tan complejo como conceptuar la salud. Los esfuerzos por elaborar una definición de enfermedad con frecuencia se han apoyado en los conceptos de normalidad y anormalidad. Viveros (15) señala cómo los individuos se expresan a propósito de la salud y la enfermedad en un lenguaje elaborado a partir de la relación que establecen con la sociedad. Es así como en la actualidad se da inicio a un análisis de la salud y la enfermedad, no como entidades cuya definición es evidente, sino como el resultado de procesos sociales, elaboraciones intelectuales y continuos intercambios de la colectividad. Otros estudios relevantes sobre la salud son los de Castro (16,17), quien ha incursionado en el enfoque cualitativo sobre la subjetividad de los individuos en torno de los padecimientos, la enfermedad y la manera en que la experiencia y los significados se modulan de acuerdo con la estructura social. Con todos los puntos de vista ya mencionados, el hombre ha elaborado diferentes conceptos sobre salud y enfermedad, formas de aliviarla, acciones para su prevención y fomento de la salud. Por lo tanto, las percepciones de buena y mala salud, junto con las amenazas que pudiesen rodearlas, se encuentran culturalmente construidas, condicionando los significados, la interpretación de sensaciones y la percepción de los cambios y potencialidades corporales que la persona tendrá; las cuales serán referidas a la estructura social, debido a que están marcadas por las condiciones y el contexto en el cual emergen; asimismo, por las funciones que cumplen en la interacción con el mundo y con los demás; así pues, se constituye su subjetividad: sabemos que es más posible que un individuo esté sano cuando se siente de esa manera y así lo refiere, reconociendo que también podría tener lesiones o disfunciones asintomáticas o bien sin manifestaciones evidentes. El objetivo de este trabajo fue el de describir la visión sobre salud y enfermedad desde las concepciones culturales de la población general, a demás de presentar la visión diferenciada de hombres y mujeres; a fin de identificar elementos para desarrollar programas de prevención y mejorar así el proceso de atención. Su importancia radica en que si no se cuenta con un acercamiento a las conceptualizaciones de la población, esto puede conducir a que los programas educativos en salud no partan de bases fundamentadas en lo que es culturalmente es significativo para ellos. Metodología Se realizó un trabajo de recolección sistemática de datos bajo el enfoque de la antropología cognitiva y de la salud, a fin de estudiar cómo los sujetos adquieren información y la procesan para generar decisiones y actuar de acuerdo a los valores normativos de su entorno, constituyendo así, el punto de vista emic (18). El diseño del estudio fue transversal exploratorio con niveles de análisis descriptivo y correlacional. El trabajo tuvo dos recolecciones sucesivas de datos, entre Febrero y Mayo de 2009: una con la técnica de listados libres y otra con la técnica de sorteo de montones. Este tipo de técnicas de recolección de datos se orientaron a la descripción de la concepción cultural de salud y enfermedad, todo esto para describir la organización de las distintas dimensiones que los informantes elaboran en torno a ellos. �El estudio se realizó en Jalisco, México, los municipios donde se realizó el trabajo fueron: El municipio de Guadalajara se localiza al centro del estado de Jalisco, cuenta con una población de 1’633,216 habitantes: 784 733 corresponden al sexo masculino y 848 483 al femenino. Los grupos de edad en esta zona se componen de la siguiente manera: De 0-14ª: 507 864hab, de 15-64ª: 1 033 298hab, Mayores de 65ª: 87 483hab, y 4 571 personas corresponden a un grupo de edad no especificado. En el ámbito de salud, este servicio es proporcionado por la Secretaría de Salud del gobierno estatal, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), el Hospital Civil, la Cruz Verde, la Cruz Roja y un gran número de clínicas y hospitales particulares (19). En municipio de Poncitlán se localiza en el sureste del estado, cuenta con una población de 36 893 habitantes, de los cuales 18 131 personas corresponden al sexo masculino y 18 762 al femenino. Los grupos de edad establecidos: De 0 a 14ª: 14 964hab. De 15 a 64ª: 19 876hab. Mayores de 65ª: 1 957hab y 76hab corresponden a un grupo de edad no especificado. La atención a la salud en este municipio está a cargo de la Secretaría de Salud del gobierno estatal, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). De acuerdo con los datos del gobierno del estado, el municipio contaba en febrero de 1997, con 4,053 asegurados al IMSS, es decir, sólo 1 de cada nueve habitantes contaba con adscripción a los servicios de salud en este Instituto. En lo que se refiere a infraestructura, el municipio sólo cuenta con dos unidades médicas, pertenecientes una al IMSS y otra al ISSSTE (20). Lo anterior indica que la cobertura de este servicio es insuficiente. La estrategia de muestreo para la selección de entrevistados fue no probabilística propositiva (21); orientada a encontrar cierta variación en algunas características de los informantes: género, distintas comunidades, amplio rango de edad y diferentes experiencias en el ámbito de salud y enfermedad. Los criterios de inclusión fueron: mujeres y hombres en edades de 20 a 59 años (38.7 años como promedio en las mujeres y 33.7 años en los hombres), su escolaridad iba desde Ninguna hasta Estudios Superiores. En ambas recolecciones se entrevistó a 40 informantes: 20 del sexo femenino y el resto del sexo masculino para cada uno de los términos en estudio, siendo un total de 80 personas para cada técnica. Al final del trabajo totalizaron 160 participantes. La selección de los contextos de estudio se basó en conjuntar dos visiones culturales (urbana y rural). El tamaño de la muestra en cada contexto se basó en el supuesto del modelo de consenso cultural de Romney, Batchelder y Weller (22) para el estudio de patrones culturales. El supuesto plantea que, en estudios de descripción cultural, el tamaño de muestra no debe ser grande, debido a que la correlación promedio entre informantes tiende a ser alta (0.5, ó más). En ese sentido, Weller y Romney (23) sugieren un tamaño mínimo de informantes para clasificar el 95% de las preguntas correctamente, bajo un promedio de competencia cultural esperada (concordancia entre las respuestas individuales y el patrón estimado de respuestas correctas del grupo) de 0.5 y un nivel de confianza de 0.95. En Guadalajara, las entrevistas se efectuaron en unidades de medicina familiar (UMF) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y en los Hospitales Civiles del estado, todos con usuarios del turno matutino. En Poncitlán, las entrevistas se realizaron en la plaza principal, debido a que era más sencillo establecer contacto con las personas. Antes de cada entrevista se explicaron los objetivos del estudio y se obtuvo el consentimiento informado verbal, garantizándose a los informantes la confidencialidad y anonimato en la recolección y el análisis de la información. La participación de los entrevistados se sujetó a su aceptación voluntaria. Las técnicas de recolección de datos se orientaron a la descripción del dominio cultural del concepto de la Salud y de Enfermedad. En la antropología cognitiva se entiende por dominio cultural el conjunto organizado de palabras o frases que, en distintos niveles cognitivos, hacen referencia a una esfera conceptual específica (24). En ese sentido, en la primera fase del estudio se aplicó la técnica de listados libres. Esta técnica consiste en pedir a los informantes un listado escrito de términos o frases relacionados con una esfera conceptual particular. El cuestionario de la entrevista incluyó dos preguntas generales: 1. “Escriba 5 palabras o frases que se le vengan a la mente cuando escuche la palabra: salud/ enfermedad”, y 2. “A continuación explique por qué asoció cada una de las palabras o frases anteriores con la palabra salud/ enfermedad”. Las respuestas son registradas en el instrumento por el mismo participante o por el entrevistador. La principal ventaja de este procedimiento es que favorece la expresión más espontánea de los sujetos, y por ello se espera que el contenido evocado este más libre de racionalizaciones, sesgos de defensa o deseabilidad social (25). �En la aplicación de los listados libres se obtuvo un total de 200 términos para el concepto de salud y 200 para enfermedad, las palabras más frecuentes se encuentran en las Tablas 1 y 2. Luego de obtenidas las listas, se tabularon los términos por frecuencia de mención. Esta tabulación permitió escoger 20 términos de cada listado, a fin de generar instrumentos de recolección de sorteo de montones para su aplicación en la segunda fase del estudio. Posteriormente se clasificaron con base a 3 tipos de conceptos: los elementos descriptivos (a su vez clasificados en léxico = sinónimos del término; composición = elementos que conforman el concepto; y vecindad = otras palabras relacionadas), las prácticas (clasificadas en acciones y funciones) y los atributos (adjetivos o calificativos). En la segunda fase se aplicó la técnica de sorteo de montones, la cual consiste en elaborar tarjetas para cada término (20 tarjetas diferentes para cada contexto) y pedir a los informantes que formen grupos de cartas que contengan los términos más parecidos, sin importar el número de grupos que se formen. Después se les pide que etiqueten a cada montón con una palabra o frase que identifique el conjunto de las tarjetas seleccionadas (26)26, todo esto para describir la organización de las distintas dimensiones conceptuales de los informantes sobre las palabras en estudio. Los datos generados en las dos fases de recolección fueron tabulados en matrices de palabra por palabra y sus valores fueron transformados a proporciones de similitud. Las matrices resultantes fueron analizadas por separado para los valores agregados y los valores individuales. En el caso de los valores agregados, las matrices fueron analizadas mediante conglomerados jerárquicos. Este método asigna palabras a dimensiones conceptuales de acuerdo con la similitud percibida por los y las informantes. El grado de similitud entre palabras se expresó en una gráfica de diagrama de árbol con niveles de correlación. En forma complementaria, se hizo la representación espacial en dos dimensiones de las similitudes de las palabras representadas en los árboles de conglomerados, mediante escalas multidimensionales no métricas. Con esta técnica se calculó el valor de stress como medida de bondad de ajuste de la representación de los conglomerados. Esta medida se define como la suma de correspondencias entre pares de objetos dentro de la representación espacial. En el trabajo se siguió la propuesta de Sturrock y Rocha (27), quienes sugieren para una representación de 20 términos un valor de corte de stressmenor a 0.28. En el caso de los valores individuales, las matrices fueron analizadas mediante un modelo de consenso cultural ajustado a respuestas ordinales. Este modelo estima la verosimilitud de que un sistema homogéneo de conocimientos predomine en una cultura, a partir de la correspondencia entre los conocimientos del grupo y los del individuo. Para el efecto, se corrieron análisis factoriales de componentes principales que agrupan a los individuos en función de sus respuestas. El criterio de bondad de ajuste para la obtención del consenso en los modelos implica que el primer factor alcance una razón tres veces mayor a la del segundo factor, lo cual significaría que hay una alta concordancia en las respuestas de los informantes y de las informantes. Los distintos análisis se procesaron con el programa computarizado Anthropac v. 4.1. Resultados Listados Libres Þ Salud Los términos ubicados en léxico o sinónimos de salud en ambos géneros fueron: Bienestar, Estar Bien y Sentirse bien. Otros términos que se señalaron de forma particular en cada género: Estar Saludable, Sano y Vivir Bien para los hombres; Vida y No Enfermarse para las mujeres. Los ubicados en composición son estados que involucran un proceso permanente de cuidados para la salud no sólo en lo físico sino también en lo mental y emocional: Buen ánimo, tranquilidad, paz, disfrutar y anhelo. Otras palabras asociadas son las de: Dios (los participantes lo indicaron como: “Hay que creer en él para tener salud”, “Es lo primero para tener salud… Nos da la vida… Nos da todo”), tener educación y dinero (asociados a saber cómo cuidarse y poder comprar medicamentos y/o atenderse mejor), a la familia y deseos. En la clasificación de vecindad, se hace referencia a términos que tienen que ver con lo opuesto a salud, los profesionales para su atención, así como formas de prevención y fomento. En cuanto a las prácticas, la categoría de acciones fue la que contó con el mayor número de palabras, en ella se ubicaron los términos relacionados con formas de cuidado a la salud (chequeos médicos, quitar cosas dañinas, ser responsable, estar controlado de enfermedades, hacer ejercicio, alimentación, descansar) otras sobre como lograr un estado de salud mental óptimo (jugar, conviviendo sano) así como una actividad productiva como lo es eltrabajar. En funciones, se ubicaron términos que los participantes señalaron necesarios para lograr un equilibrio y tranquilidad: higiene, salud espiritual, objetivos, confort, descanso, trabajo, buenas costumbres y �convivir con las personas. Una mujer indicó en este aspecto: “Solo Dios sabe, pues es el único que sabe cuando la tenemos”. Sobre los atributos asignados a salud, ambos géneros compartieron el referirla como algo universal o global diciendo que es “lo más importante”, “la base para todo” y “bienestar total”. Solo en el género masculino, lo ubica dentro desde el punto de vista orgánico, es decir, fue visto como el poder hacer todo y el ser eficiente. Þ Enfermedad En los elementos de tipo descriptivo se menciono como léxico o sinónimo de enfermedad para ambos géneros el término malestar. Se refirió muerte y problemas sólo en el género masculino. En la composición del concepto se mencionaron palabras que tenían que ver con el sentir de las personas cuando se encuentran enfermos, así como algunas de las manifestaciones que indican el estar enfermo: Dolor de cabeza, tos, cansancio y calentura. También se da importancia a cómo afecta el trabajo (“A veces me siento distraída y cansada en mi trabajo”) y el dinero o los gastos requeridos cuando se está enfermo: “Necesario para comprar medicamentos”, “Muchos medicamentos que no se encuentran se tienen que comprar” (esto en relación al Instituto Mexicano del Seguro Social). Esta categoría fue la segunda con la mayor cantidad de términos mencionados, tal vez por la infinidad de síntomas conocidos, más comunes y/o frecuentemente presentados, y a su vez por los componentes que se suman al estar enfermo (factor emocional, de atención y económico). La clasificación de vecindad contó con el mayor número de palabras y engloba las patologías, que al considerar por lo que se dijo, fueron las más conocidas o de mayor importancia para las personas entrevistadas (casos curiosos fueron los de un hombre y una mujer quienes ubicaban también dentro de este apartado: “Embarazo… Porque mi esposa está embarazada y tiene problemas”; y “los partos por que se sufre”); también se hizo mención de las instituciones y profesionales dedicados a su atención y los medios para evitar o aliviar la enfermedad. En lo referente a las prácticas, las acciones enunciadas hicieron referencia al tipo de actividades que pueden llevar a padecer una enfermedad: drogadicciones, malos hábitos, el no cuidarse, etc.; y las requeridas para contrarrestar este estado: “Hay que seguir las indicaciones del Dr. para controlar y aliviar enfermedad”, “Tomar medicina para no ir con el doctor”. Las funciones mencionadas fueron referentes a las consecuencias emocionales y orgánicas al estar enfermo: sufrimiento, tristeza, stress y necesidad de reposo. Finalmente en atributos, solo una mujer dijo que cuando se está enfermo hay que “Luchar por su vida” justificando esto con “Dios da vida y sabe cuando la va a quitar”. �Fuente: Listados Dimensiones Conceptuales de Salud �Mujeres En la Figura 1 se muestran las dimensiones conceptuales encontradas mediante análisis de conglomerados en este género. La dimensión de cuidados hizo referencia a la importancia del ámbito familiar; esto fue, las participantes hacían mención a que la base para una “buena salud” resulta de lo enseñado desde el núcleo de una familia, ya que de ahí surgen los hábitos personales en cuestión de higiene, dieta y actividad física, además de la identificación de lo que es necesario para el bien individual, todo esto constituyendo lo que fue llamado como“estilo de vida”. Por ejemplo, en relación a lo anterior se dijo: “La limpieza, está de la mano con la salud… Para tener mejores hábitos”, “Una alimentación sana contribuye a una buena salud”, Con el ejercicio te mantienes en buena condición”, Auto cuidado: Para no enfermarse”). En lo que respecta a la dimensión de satisfacción se aborda la cuestión económica y laboral que si bien no son fundamentales para determinar el estar enfermo o no; fueron vistos como necesarios para solventar los gastos y /o necesidades de determinadas circunstancias y que a su vez brindan un estado de paz y armonía, denominado como “tranquilidad” (la mayoría coincidían: “Si tienes dinero te puedes ayudar a comprar vitaminas, puedes atenderte mejor”, “Trabajo: Yo con salud todo lo hago… No se me dificulta nada”). Fue considerado como“indispensable” el contar con “buenas costumbres” (definido por una de ellas como: “No fumar, No drogas, No alcohol”), el ámbito de la familia y alegría (“Estoy feliz cuando se que estoy sana en un examen”, “Estoy contenta cuando estoy saludable”) para lograr un estado y/o funcionamiento óptimo. La dimensión de prevención se compone de una categoría y de elementos que en el sector salud constituyen parte de lo llamado “promoción de la salud”; sin embargo, las participantes dieron mayor importancia a los profesionales o del personal que son “responsables” (según ellas) de preservar, devolver y cuidar la salud (“el doctor es la persona que nos da salud con lo que sabe”,”la enfermeras son igual que el doctor… Nos cuidan y curan”); además de que gracias a la difusión que actualmente se ha dado a las campañas de vacunación o de chequeos oportunos, esto ya figura dentro del conocimiento o conciencia de la población general (“las vacunas nos brindan defensas para tener salud”, “los chequeos son importantes para detener antes el peligro de la enfermedad”). Por último, la dimensión de Sentirse bien contiene palabras que solo hacían referencia a sinónimos o a lo que significaba para las participantes el tener salud/ estar sano. �Fuente: Sorteo de Montones Hombres En la Figura 2 se muestran las dimensiones conceptuales encontradas mediante análisis de conglomerados, identificándose dos dimensiones. En la dimensión de lo más importante, el género masculino incluyó las subdimensiones de felicidad y lo que es visto como saludable. En la primera, se refirió que el éxito se compone deeducación y trabajo, de la misma manera que “para estar bien se requiere de un Dios, de la felicidad y de familia”.También se incluyen los términos de estar bien y bienestar. En la subdimensión de lo que es saludable, se encuentran las categorías del auto cuidado y de los buenos hábitos. En lo que se refiere al auto cuidado, este se compone de las palabras: higiene (uno de ellos dijo: “Menos microorganismos, menos enfermedades”), estar sano(“Tienes que estar sano para estar saludable”) y cuidarse. En la categoría de los buenos hábitos, se ubican los términos realizar ejercicio, alimentación (la mayoría dijo que se debe comer bien) y el descansar. Justificaban que la ausencia de estas actividades ocasionaba la aparición de alguna enfermedad. La dimensión de atención solo cuenta con la subdimensión de control, ésta a su vez con las categorías de:medicamentos, visto como algo “para el beneficio de la salud”, (haciendo referencia al IMSS como sub categoría debido a que es una institución hospitalaria y con médicos; y la palabra medicina debido a que “Es con lo que se cura uno”) y cuidado (visto como algo para tener salud). En esta última categoría se ubicaron los términos drogas(“Si toma drogas no tiene salud”) y clínica. También se encuentran en esta dimensión las palabras vacunas (“Más vale prevenir que lamentar”, “Las vacunas nos dan salud”) y chequeos médicos. Fuente: Sorteo de Montones Dimensiones Conceptuales de Enfermedad �Mujeres La Figura 3 muestra las dimensiones conceptuales que resultó del análisis de conglomerados. La dimensión deatención cuenta con las subdimensiones de sentirse mal, salud y necesidad. En la primera de ellas, se encuentran las palabras: reposo (ubicado aquí debido a que fue señalado como “lo necesitas para salir de cualquier enfermedad “), dolor de cabeza y dolor. Además, cuenta como única categoría la que fue denominada como“descuido”; englobando aquí los términos de gripa y calentura, ya que fueron vistos como las consecuencias de esto (“Es el proceso de un descuido”). En la subdimensión de salud, se encuentran la categoría de la prevención, en donde se mencionó lo referente a algunos de los componentes del sector salud: doctor, clínica y medicina, vistos de manera global como:”Acudes siempre con ellos cuando hay alguna enfermedad “, “Es el lugar donde se tiene que ir a consulta” y “La que hay que tomar para curarse” respectivamente. La palabra “inyecciones” fue vista como algo que no es el agrado de muchos pero que es un medio para ayudar o llegar a un bien. Los términos de seguro(refiriéndose a uno de los componentes del sistema de seguridad social que existe en México), dinero y trabajo se encuentran dentro de la subdimensión de “necesidad”, esto debido a que son considerados importantes para poder contar con los medios para la atención a la salud y/o la asistencia médica y recursos que están en constante interacción: “Si tienes trabajo, tienes dinero”, “Teniendo dinero puedo solucionar muchas cosas”, “El trabajo protege dando el seguro”. En la dimensión de sufrimiento, la mayoría de las participantes dieron un carácter emocional al padecimiento de una enfermedad, esto debido a que englobaron dentro de esta dimensión los términos “depresión” y “tristeza”,señalándolos como la forma de expresión del dolor físico- afectivo y/o al no cumplimiento de expectativas o circunstancias difíciles (“A veces me siento muy triste… Decaída en mi estima”, “Siento tristeza nada más de saber que estoy enferma”). También se encuentra la subdimensión de lo que “no tiene cura”, en donde colocaron los padecimientos que a su saber en la actualidad no tienen aun una forma de resolverse favorablemente. En la subdimensión de “malas costumbres” se hizo referencia a los padecimientos crónico-degenerativos que hoy en día constituyen un problema de salud pública de gran impacto, y que fueron clasificados como pertenecientes a la edad adulta debido a que son el reflejo de los malos hábitos adquiridos por largo plazo. Fuente: Sorteo de Montones Hombres �La Figura 4, muestra las dimensiones conceptuales que a través del análisis de conglomerados dio como resultado dos dimensiones: lo constituido para los participantes como lo que es “estar enfermo”, a su vez compuesta con las siguientes subdimensiones. Lo perteneciente a cuidados, formada por las categorías de lo que “necesita control”(donde ubicaron las palabras de úlcera y diabetes, vistas como patologías de larga evolución que requieren cuidados específicos y personales); y “sentirse mal” (aquí los participantes mencionaban algunos síntomas y enfermedades que eran representativos para ellos). En lo denominado como Problemas, se señalo las acciones que siguen o el sentir que expresaron los participantes al encontrarse en situaciones difíciles o al estar enfermo. Se establecieron así las categorías de “descanso” (“siempre que estoy enfermo me siento cansado” y “cuando estás enfermo tienes que estar en reposo”) y “preocupación” (aquí los términos de nervios, presión y también problemas:“Te sientes presionado a cómo solucionar los diferentes problemas”, “La desesperación… Preocupaciones”, “Lo primero que se le viene a la mente es el dinero… Uno tiene que solucionar”). En la subdimensión de Atención Médica se ubicaron las palabras: dolor, dolor de cabeza, malestar y medicina; justificándose que forman parte de la condición de estar enfermo y que para poder resolver alguna de estas situaciones es necesario acudir a alguna institución o con algún profesional de la salud. La dimensión del “sufrimiento” contó con la subdimensión de miedo, ya que se dijo sentir temor ante la presencia de alguno de los padecimientos que más les representaron dolor y sufrimiento (cáncer, SIDA y muerte); y su relación con la muerte, visto como: “Es peligroso… No me gusta pensar en eso”, “Hay enfermedades que no tienen cura”; abarcando también el factor emocional (“el llanto y la tristeza es algo que no puedes evitar sentir”). Fuente: Sorteo de Montones Consenso cultural sobre la concepción de salud y enfermedad La organización conceptual de las distintas dimensiones del concepto de salud y de enfermedad mostró consenso cultural. En el caso de salud en mujeres alcanzó un nivel de razón = 9.315 y en los hombres = 8.120, mientras que en el de enfermedad las mujeres el nivel de razón fue = 8.769 y en los hombres = 10.09. Como ya se mencionó antes la regla es que este factor debe calificar más de tres veces la varianza del segundo factor, lo cual sucedió en todos los caos (11.2, 8.1, 8.21 y 13.9 veces mayor respectivamente) (ver Tabla 3 y 4). El porcentaje acumulado de la varianza para el factor ratio 1 fue mayor a 70% (94.4, 93.1, 93.2 y 94.7) y la media de la competencia cultural individual fue mayor a 0.6 (0.642, 0.627, 0.610 y 0.687) confirmando esos valores el consenso cultural. Los valores mayores a 0.3 en la medida de acuerdo grupal (0.412, 0.393, 0.372 y �0.471) describen homogeneidad en la organización conceptual de las dimensiones y validan también el consenso. Discusión y Conclusiones El objetivo que guio este estudio se cubrió ya que se logro identificar las concepciones culturales sobre salud y enfermedad que actualmente predominan, así como describir las diferencias entre los puntos de vista de los hombres y mujeres de los grupos estudiados. En ambos conceptos los participantes mostraron una visión holística, presentando la implicación de la totalidad del ser como persona: sus relaciones familiares, laborales y sociales, y no exclusivamente en lo físico o fisiológico. Es así como se explica que el modelo de consenso haya mostrado alta homogeneidad, demostrando que en la actualidad siguen predominando muchos de los conceptos establecidos con anterioridad a pesar de las diferencias que pudiesen existir en cuanto a sexo, edad, socioeconómico y de educación. En lo referente a salud, la mayoría de las mujeres tenían una visión más cercana al bienestar y al equilibrio general; más centrado en el “sentirse bien” a base de la prevención, sin restar importancia al aspecto emocional, laboral y social. Por otro lado, los hombres producen una concepción más cercana a las nociones del tipo órgano-médicas, más focalizadas en el cuerpo considerado como algo estrictamente físico, concepción que condensaban en la expresión "estar bien". Esto se encuentra en estrecha relación con lo encontrado por Conde (28) y Kornblit (29). Es así como se puede hablar que la concepción de salud posee dos componentes: uno subjetivo, o de bienestar, es decir el hecho de sentirse bien en diferentes grados; y otro objetivo, el cual se identifica con la capacidad de funcionamiento. De manera contraria, la concepción en torno a enfermedad, fue señalada como algo malo, causante de sufrimiento (dolor, tristeza, angustia) y muerte, o de manera simplificada fue definido como lo opuesto a salud o ausencia de la misma; englobando así las tres concepciones establecidas por Canguilhem (30) para este término. �En ambos grupos existieron similitudes en las dimensiones resultantes. En lo que respecta a salud, siempre se ubicó la dimensión de atención, en la cual los dos gráficos englobaron lo perteneciente al sector salud (desde los lugares dedicados a prestar el servicio, profesionales dedicados a ello, recursos sanitarios y prácticas de prevención), señalado como lo necesario para “estar bien” o recuperar la salud. En enfermedad, las dimensiones que mostraron mismas similitudes fue la de sufrimiento, en la cual se hizo referencia a un estado emocional de tristeza/depresión, además de patologías que actualmente son muy comunes en nuestro medio y que generalmente llegan a la muerte o bien de larga evolución y con deterioro progresivo. Siempre se señalo la importancia de preservar y cuidar la salud por medio de la divulgación de los conocimientos sobre cómo prevenir y actuar ante la presencia de enfermedades, todo esto para reducir riesgos y/o mejorar sus condiciones sanitarias. Es así, como la acción coordinada de escuelas, medios de comunicación, empresas privadas, etc., sería fundamental para cumplir con dicha tarea y fomentar a la vez que la salud no es solo un hecho de sobrevivencia, sino que se debe convertir en un modo de vida cotidiano y no solo en el de evitar una amenaza (visto como la aparición de la enfermedad). A decir de esto, surge la preocupación de si el lenguaje utilizado por las campañas de salud responden a los lenguajes populares y si por ello aumentan o disminuyen su efectividad (aquí lo que se buscaría es entender como los saberes de todo tipo: individual, popular y médico; pueden ayudar a entender las acciones que se adoptan en un grupo social). También se le da gran importancia lo que tenía que ver con la cuestión económica y laboral para cada uno de los términos, ubicando las palabras de “dinero” y “trabajo” dentro de tranquilidad, necesidad y satisfacción; justificando que son medios para alcanzar la posesión de bienes y servicios que lograrían atender sus necesidades de manera adecuada y otorgándoles así un papel de seguridad. Con todo esto se establecería que el contar o no con salud es visto como un asunto de recursos. Con esto se establece que la interpretación de estos conceptos se efectúa en términos de causalidad Se pude concluir que las concepciones culturales de salud y enfermedad son fenómenos complejos que están estrechamente ligados a la persona, su subjetividad, sus circunstancias vitales, sus condiciones sociales, culturales, económico-políticas y medioambientales; es por ello que se encuentran en un estado continuo de adaptación debido a que son susceptibles de ser modificados, a la vez que sus determinantes son múltiples e interaccionan entre sí. La comprensión de esto se va a reflejar en la institucionalización de modalidades específicas de organización de los servicios de salud, el proceso de atención y para establecer las características determinantes en el desarrollo de las prácticas sanitarias. Las propuestas que surgirían en base a lo anterior: a) Diferenciar entre demanda y necesidades de salud; y b) Evitar dirigirse solamente hacia lo biológico o lo puramente psicosocial y tratar de manejar de manera integral al paciente, es decir un enfoque biopsicosocial. Resumen El objetivo de estudio fue describir la visión sobre la salud y la enfermedad desde las concepciones culturales de la población general, a demás de presentar la visión diferenciada de hombres y mujeres. Fue un estudio transversal exploratorio. La muestra fue de 40 participantes para cada uno de los términos y para cada una de las fases del trabajo de campo, es decir un total de 160 personas, las cuales fueron seleccionadas por muestreo propositivo en las instalaciones públicas de salud del estado de Jalisco, México. El grupo de edad establecido: Adultos de 20 a 59 años, la mitad de ellos del sexo masculino y el resto del sexo femenino; a quienes se les aplicaron entrevistas semiestructuradas mediante técnicas de listados libres y sorteo de montones. Se indagaron términos asociados al concepto de salud y enfermedad y grupos de dimensiones conceptuales. Se aplicó análisis de consenso mediante factorización de componentes principales y análisis dimensional, mediante conglomerados jerárquicos y escalas multidimensionales. Los resultados obtenidos muestran que existe abundante información de tipo descriptivo ya que las dimensiones hacen referencia a elementos de triunfo (en lo referente a salud) y fatalismo (en caso de enfermedad), conceptos biológicos y funcionales, además de las prácticas realizadas en cada uno de los términos; es así como los elementos culturales encontrados en este estudio podrían contribuir a la construcción de saberes que ayuden a entender, aplicar y optimizar los discursos de la promoción de salud, así como identificar factores condicionantes y protectores de la salud desde la óptica cultural y social para una mejor comprensión del fenómeno salud enfermedad en las distintas comunidades. Palabras clave: Adultos, Género, Salud, Enfermedad, Concepciones culturales Abstract �The objective of this study was to describe the vision of health and disease from the cultural concept of the general population, besides presenting the vision of men and women. It was an exploratory cross-sectional study. The sample included 40 participants for each of the terms and for each of the phases of field work, ie a total of 160 people, which were selected by purposive sampling in the public health system in Jalisco, Mexico. The established age group: Adults aged 20 to 59 years, half of them males and other females, who were semistructured interviews applied by techniques of free listing and pile sorting. We investigated terms in the concept of health and disease groups and conceptual dimensions. Consensus analysis was applied using principal component factoring and dimensional analysis, using hierarchical clustering and multidimensional scaling. The results show that there is abundant information and descriptive as the dimensions refer to elements of success (in terms of health) and fatalism (in case of illness), and functional biological concepts as well as the practices undertaken in each of terms; is how the cultural elements found in this study may contribute to the construction of knowledge to help understand, implement and optimize the discourses of health promotion and to identify protective factors and determinants of health from the cultural and social perspective a better understanding of the health/disease condition in the various communities. Keywords: Adult, Gender, Health, Disease, cultural conceptions Agradecimientos Nuestro más profundo agradecimiento a todas las personas que participaron en este estudio compartiendo su tiempo, confianza y experiencias personales y/o cercanas. Referencias 1. Facultad de Psicología/Universidad de la República 2009. Concepciones de Salud y Enfermedad. Facultad de Psicología, Área de Salud-Curso Niveles de Atención en Salud, Universidad de la Republica. (http://www.psico.edu.uy/academic/-area_salud/nas_niveles-atencion-salud/fichas-de-apoyo/consayenf.pdf) 2. Idem. 3. OPS/OMS 2009. ¿Cual es la definición de salud (http://www.ops.org.ar/AcercaDe/PreguntasFrecuentes.htm#Def_salud_OMS) según la OMS? 4. Conde, F. 1997.Las Representaciones Sociales sobre la Salud de la Población Activa Masculina de la Comunidad de Madrid. Documentos Técnicos de Salud Pública No. 47 Instituto de Salud Pública- Madrid (España). Pp. 105 5. Kornblit, A. 1996. Culturas juveniles. Instituto de Investigaciones Gino Germani/Oficina de Publicaciones CBC, Universidad de Buenos Aires. 6. Kornblit A. y A. M. Mendes Diz. 2000. La Salud y la Enfermedad: Aspectos biológicos y sociales. Capitulo 1. Grupo Editor Aique, 1ra Edición, Capital Federal. 7. Prece, G., S. Necch, M. Schufer y M. Adamo. 1988. La salud: una tarea cotidiana. Tercer Seminario-Taller de Investigación en Ciencias Sociales y Salud. Secretaría de Ciencia y Técnica, Ministerio de Educación y Justicia, Buenos Aires, Argentina. 8. Kornblit A. y A.M. Mendes Diz, Op. cit. 9. Sistema de Información sobre Salud de Carácter Sociocultural. 2001. Las concepciones de Salud de las Mujeres Informe 2000. Instituto de Salud Pública. Madrid; pp. 64. 10. Canguilhem G. 2005. Lo normal y lo patológico. México: Siglo XXI. 11. Granda E. 2001. La Salud Pública y las Metáforas sobre la Vida. Rev Fac Nac Salud Pública; 18 (2): 83100. �12. Good, B. 1977. The heart of what’s the matter. The semantics of Illness in Iran. Culture, Medicine and Psychiatry.1:25-58. 13. Llovet J. 1999.Transformaciones de la profesión médica: Un cuadro de situación al final del siglo. En: Bronfman M, Castro R (comps). Salud, cambio social y política. México: Edamex,. 14. Laurell C. 1982. La salud y la enfermedad como proceso social. Rev Latinoam Salud; 2: 7-25. 15. Viveros, M. 1993. La noción de representación social y su utilización en los estudios sobre salud y enfermedad. Revista Colombiana de Antropología,30, pp. 237-260. 16. Castro R. 1995. The subjective experience of health and illness in Ocuituco: a case study. Soc Sci Med; 41(7):1005-1021. 17. Castro R. 2000. La vida en la adversidad. El significado de la salud y la enfermedad en la pobreza. Cuernavaca, Morelos: CRIM. 18. Torres, T. M. 2005. Sangre y azúcar: representaciones sobre la diabetes de los enfermos crónicos en un barrio de Guadalajara, México. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(1):101-110 19. Secretaría de Gobernación 2005. Jalisco. Enciclopedia de los Municipios de México-Sistemas de Información Municipal. Secretaría de Gobernación (México) (http://www.elocal.gob.mx/wb2/ELOCAL/EMM_jalisco) 20. Idem. 21.Arcury, T. y S. Quandt, 1998. Qualitative Methods in arthritis research: sampling and data analysis. Qualitative Methods, 11(1) pp. 66-74. 22. Romney A., W.H. Batchelder and S.C. Weller 1987. Recent applications of Consensus Theory. Am. Behav. Sci .Vol. 31:163-177. 23. Weller, S.C. and A.K. Romney 1988. Systematic data collection. Sage Editorial. 24. Bernard HR. 1994. Research methods in anthropology: qualitative and quantitative approaches. Thousand Oaks (CA): Sage; pp 301-305, 311-315. 25. Ruiz, J.I., E. Ponce de León, y A.N Herrera,. 2001. Avances en Medición Evaluación en Psicología y Educación. Bogotá, Universidad del Bosque. 26. Bernard HR. Op. cit. 27. Sturrock, K. and J. Rocha 2000. A Multidimensional Scaling Stress evaluation table. Field Methods. Vol. 12: 49-60. 28. Conde, Fernando. Op. cit. 29. Kornblit A. & M. D. Op. cit. 30. Canguilhem G. Op. cit. �ESTUDIO DE SALUD Y ENVEJECIMIENTO EN CIUDAD VICTORIA (ESEV) -MÉXICO-: METODOLOGÍA Y DATOS PRINCIPALES Jesús Rivera Navarro*, Julián Benito-León**, Karla Amalia Pazzi Olazaran*** Sandra Elizabeth Mancinas Espinoza**** *Facultad de Ciencias Sociales. Departamento de Sociología y Comunicación. Universidad de Salamanca. Salamanca. España. ** Hospital 12 de Octubre. Servicio de Neurología. Madrid. España. Neurólogo ***Servicio médico Ban Rural. Ciudad Victoria. Tamaulipas. México. **** Departamento de Posgrado. Facultad de Trabajo Social y Desarrollo Humano. Universidad Autónoma de Nuevo León. San Nicolás de la Garza. Nuevo León. México. E-mail: jrivera@usal.es Introducción En México, al igual que en el resto del mundo, se experimenta desde principios del siglo XX un proceso progresivo de envejecimiento demográfico (1), que igual que en el resto de países, donde este fenómeno se ha desarrollado, ha venido acompañado de un aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas que son características de la vejez. En los últimos años se han incrementado en México aquellos trabajos que analizan la frecuencia de patologías “clásicas” en los estudios poblacionales de envejecimiento, como el deterioro cognitivo, la depresión y la diabetes. (2-3); dichos estudios nos indican que la prevalencia de enfermedades crónicas, tradicionalmente asociadas a la vejez, están alcanzando en México cifras muy similares a los estudios realizados en los países desarrollados (4), sin embargo los trabajos realizados en aquel país nos indican peculiaridades a tener en cuenta en el estudio de la salud en el adulto mayor en esta área geográfica, como la inequidad económica (5), la importancia de las redes sociales (6) y la desigualdad en la cobertura sanitaria y social al adulto mayor (7). Las encuestas llevadas a cabo por la Secretaria de Salud (8), el estudio “Encuesta, salud, bienestar y envejecimiento” (SABE) (9) y “Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento” (ENASEM) (10-13) han analizado en profundidad el estado de salud de los adultos mayores en México; sin embargo, creemos necesario seguir llevando a cabo estudios en zonas específicas de México que nos indiquen cuáles son los problemas de salud concretos de los ancianos en cada área o región. Dichos estudios, como el que presentamos, deben servir para mejorar la calidad de vida de las personas mayores, ofrecerles una mejor cobertura sanitaria y social y beneficiar las políticas preventivas dirigidas a este colectivo. Materiales y Métodos Área geográfica del estudio El estudio de salud y envejecimiento en Ciudad Victoria (ESEV) tuvo lugar en la capital del Estado de Tamaulipas, al Noreste de México (frontera con el Estado de Texas en EEUU) y la habitaban 320000 personas, de las cuales 21953 personas (6.86%) eran mayores de 60 años –según datos consultados en el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) en el año 2004, que es cuando se empezó dicho estudio-. Ciudad Victoria fue escogida para el estudio de salud de los adultos mayores porque ninguna investigación específica de esa índole había sido llevada a cabo en este lugar y se desconocían muchos datos generales de salud en relación con la población envejecida que residía en dicha ciudad (los datos de la secretaría de salud de dicho Estado no nos parecían del todo fiables, desde el punto de vista científico, ya que no se basaban en muestras representativas de la población). Diseño del estudio �La selección de la población se obtuvo a partir de los datos del Registro Federal de los electores (RFE) y del INEGI. Del primero obtuvimos los nombres, apellidos, edades, sexos y direcciones de todos los individuos que tenían 60 y más años que residían en Ciudad Victoria en ese momento; del INEGI obtuvimos la división territorial de la ciudad por AGEBs y la configuración de dichos AGEBs por grupos de edad y por sexo. Una vez obtenidas estas dos fuentes, entrecruzamos los datos individuales obtenidos a través del RFE y los datos de los AGEBs; es decir, en cada AGEB se “incrustaron” cada uno de los individuos, del RFE, que vivían en el mismo. De esta forma obtuvimos un mapa de Ciudad Victoria en el cual se señalaba como se distribuían los adultos mayores en cada uno de estos “estratos” (AGEBs). La población diana sobre la que se trabajó fueron 2073 adultos mayores (9.44% del total de la población de adultos mayores de Ciudad Victoria en 2004); con ese N como referencia se escogió de forma aleatoria de cada AGEB un número proporcional de ancianos según el peso que tuvieran en esa unidad respecto al resto. Fases del estudio 1) Entrevista previa. Se realizó una pequeña entrevista previa a todas las personas que componían la población diana (2073 personas) para comprobar si vivían en el lugar que nos indicaban los datos proporcionados por el RFE, para obtener un teléfono de contacto (en el caso de que no lo tuvieran o éste estuviese equivocado –algo muy frecuente en nuestra población de estudio-), informarles sobre el estudio y acordar una fecha aproximada de entrevista. 2) Entrevista definitiva. Constituyó el trabajo de encuestar al adulto mayor con la entrevista completa. Antes de la aplicación del cuestionario o protocolo al adulto mayor, éste o su familiar, en el caso que respondiera las preguntas, tuvieron que firmar un consentimiento informado donde se recogía un compromiso del sujeto a la participación en el estudio. Variables y escalas que se incluyeron en la encuesta El cuestionario, que se utilizó en nuestra investigación, incluía: datos socio-demográficos del sujeto entrevistado, así como del acompañante en el caso de que fuera preciso –siempre y cuando el sujeto escogido no pudiera contestar y fuera el familiar el que lo hiciera-; datos sobre la estructura familiar del sujeto; salud percibida; autoinforme de posibles enfermedades padecidas; registro de todos los fármacos que se ingerían; estudio del consumo presente y retrospectivo del consumo del alcohol y tabaco; estudio del soporte social (concretamente se medirá el apoyo social confidencial -se refiere a un soporte relacionado con redes que proporcionan apoyo material o que refuerzan indirectamente las necesidades emocionales- y el apoyo social afectivo -se refiere a aquellas redes que posibilitan un soporte estrictamente emocional-), a través de la aplicación del cuestionario de apoyo social funcional Duke Unk (13, 12); registro de las condiciones de habitabilidad; inventariado de posibles sucesos influyentes en el estado de ánimo (muerte o enfermedad de familiares cercanos); aplicación del cuestionario Yesavage para la detección o “cribaje” de la depresión (14); realización de la escala Mini-mental, para la detección o “cribaje” de la demencia (15); aplicación del cuestionario de actividades instrumentales de la vida diaria “Pfeffer”(16); y ejecución del cuestionario de actividades básicas de la vida diaria “Katz” –sólo en el caso de que el cuestionario de “Pfeffer” puntuara 6 o más- (17). Cuestionarios que contenían instrumentos similares (18) se han mostrado muy útiles para estudiar el estado de salud de los adultos mayores en otros lugares del mundo. Análisis estadístico La base de datos está contenida en el programa de análisis estadístico en las Ciencias Sociales, SPPSS-PC, versión 16.0. Todos los análisis estadísticos, mostrados en este artículo, se han realizado con dicho programa. Las características de los participantes se presentan como la media + desviación estándar (DE) para las variables continuas y como frecuencia y porcentaje para las variables categóricas. Resultados Entrevista previa. Población diana Los resultados que se desprenden después de la entrevista previa son mostrados en la Figura 1. La población diana se compuso de 2073 sujetos, aunque la población potencialmente elegible fue de 1619 sujetos, de los cuales pudieron ser entrevistados 1231 personas. Realizamos una comparación de medias entre aquellas personas que pudieron ser entrevistadas y las que no realizaron la encuesta y no había diferencias significativas �ni en la edad (70.03+8.05 vs. 70.10+7.80, t= -0.197, p= 0.767) ni en el sexo (712 [57.9%] vs. 425 [50.4%] mujeres, chi-cuadrado [x2]= 0.87, p= 0.1). Figura 1. Resultados de la fase de entrevista a la población diana Entrevista definitiva Los principales datos socio-demográficos son glosados en la Tabla 1. Destacamos que tan sólo la cuarta parte de nuestra muestra tenía estudios más allá del nivel primario, y que la gran parte de la población estudiada vivía con una o más personas, siendo un escaso porcentaje de ancianos los que vivían solos, en institución o en varios domicilios (a manera de “rotación” en varios hogares). Tabla 1. Principales datos sociodemográficos de la población entrevistada �Los datos socio-económicos más importantes se indican en la Tabla 2. Señalamos que algo más de la mitad de los sujetos recibían un ingreso económico fijo, habiendo 46.4% que ingresaba menos de 250 dólares. El 27.1% de nuestra muestra trabajaba de manera remunerada; de los que no trabajaban más del 30% hubiera deseado hacerlo. En referencia a la cobertura sanitaria, el 14.3% de los sujetos estudiados no tenía ningún servicio médico con alguna institución. Tabla 2. Principales datos socio-económico �Las enfermedades “prevalentes” más importantes que se han registrado en el estudio están glosadas en la Tabla 3. Destacamos el gran porcentaje de entrevistados que decían tener problemas auditivos y visuales. Casi el 40% decía tener hipertensión y prácticamente la cuarta parte de las personas entrevistadas decía tener diabetes. TABLA 3. Enfermedades más importantes registradas. Número absoluto y porcentaje. �En la Tabla 4 se muestran las variables que miden las diferentes dimensiones de la percepción subjetiva de salud; casi la mitad decía tener una salud buena o muy buena en ese momento, aunque destaca que más de un 16% expresaba tener peor salud que hacía un año. Tabla 4. Percepción subjetiva de salud De las 794 personas (64.5% del total de entrevistados) ingería en el momento del estudio algún medicamento y más del 20 % de los sujetos entrevistados consumía al menos 3 fármacos (bien recetados por su médico, bien por su cuenta).Respecto al consumo de tabaco y la ingesta de alcohol, los datos nos indican que en el momento de la encuesta el 21.4% fumaba y el 11.8% bebía, sin embargo observamos como casi el 30% de la muestra estudiada fumaba anteriormente y lo dejó y más del 24% bebía y rehusó de volver a hacerlo. El análisis de la escala de Duke Unk nos muestra que el 81.1% de las personas entrevistadas consideraba que tenían un apoyo social confidencial bueno, mientras que el 80.4% consideraba que tenían un apoyo social afectivo bueno. Los datos recogidos referentes a las condiciones de habitabilidad nos ofrecen que el 18% de las personas entrevistas vivía con dos o más personas en su habitación, y que casi el 50% vivía en casas de 70 ó menos metros cuadrados. De otras variables que también funcionaban como indicadores de habitabilidad, destacamos que la mayoría de los servicios domésticos, como agua entubada, luz, bañera o ducha, etc., eran poseídos por �más del 95% de los encuestados, sin embargo, recursos como el calentador de agua, la calefacción, o el teléfono eran mucho más minoritarios, sólo lo poseían el 55.6%, el 26.1% y el 68.1%, respectivamente. Las pruebas de “detección” o “cribaje” de depresión, deterioro cognitivo y actividades instrumentales y básicas de la vida diaria nos indican lo siguiente: 1) según el cuestionario Yesavage el 14.3% de los sujetos entrevistados (161) tenía depresión leve y el 14.7% (166) depresión mayor; 2) el cuestionario Mini-mental señala que el 44.8% de los entrevistados podía tener deterioro cognitivo ya que estaban por debajo de 24 puntos en dicho test; 3) el cuestionario de actividad funcional de Pfeffer indica que el 13 % de nuestra muestra tenía problemas en la realización de sus actividades instrumentales, y que del porcentaje antedicho el 59% (78 sujetos) tenía problemas en la realización de las actividades básicas de la vida diaria –según la aplicación del cuestionario de Katz-.La religión fue considerada como importante en su vida por un 93.2% de las personas entrevistadas. Discusión Hay varios estudios poblacionales llevados a cabo en México que han tratado de estudiar las características de salud en el colectivo del adulto mayor, de este modo los análisis que se desprenden del Estudio Nacional de Salud de 1988 (19) y de la Encuesta Nacional de Enfermedades crónicas de 1993 (20) son los primeros abordajes “puerta a puerta” que se hacen de la salud general del anciano en este país, sin embargo estos estudios se diferencian respecto al nuestro en que son investigaciones cuya muestra representan a todas las edades, por lo tanto los instrumentos que se aplican son muy generales, y no están enfocados de manera concreta al colectivo objeto de nuestro estudio. La dimensión edad es lo que distingue fundamentalmente al ENASEM (21) de nuestro trabajo y la posibilidad de utilizar informantes sustitutos cuando la persona entrevistada no puede colaborar (por razones de salud, hospitalización o ausencia temporal) es el argumento metodológico en el que coincidimos. La encuesta SABE (22) aplica en México un muestreo multietápico por conglomerados, coincidiendo en lo básico con el ESEV. Lo que distingue a todos estos estudios aplicados en México y el nuestro es que la unidad básica de muestreo es la vivienda y para nosotros fueron los individuos; el conocer previamente las características del individuo en cuanto a edad y sexo puede dar cierta ventaja a la hora de diseñar el estudio, ya que se pueden ajustar de una manera previa la distribución de los perfiles sociodemográficos de esa población. Los resultados que se coligen de la ejecución de la entrevista previa a la población diana nos muestran datos superiores (en cuanto a un porcentaje mayor de entrevistados respecto a la población elegible) al único llevado a cabo en México que ha contemplado en su metodología el “desfase” entre la población diana y la población finalmente encuestada (23). En lo que se refiere a datos sociodemográficos como la edad, y el sexo, los resultados del ESEV muestran similitudes con lo expresado en el ENASEM –a pesar de que la edad de inclusión eran 50 años- (24), en la encuesta SABE (25) y en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1993 (26). Los porcentajes relacionados con las formas de convivencia de las personas mayores coinciden con lo indicado en el Censo Nacional de Población de 2000 en México. En este estudio casi las dos terceras partes de las personas entrevistadas no tenían ningún tipo de pensión, constituyendo proporciones bastantes más altas que lo señalado en trabajos que versan sobre la desigualdad económica en el adulto mayor (27, 28); el porcentaje de las personas que todavía seguían trabajando de forma remunerada era bastante menor que lo que nos indica la encuesta ENASEM (11). Hacemos hincapié en que más de un tercio de las familias, de la población estudiada, vivían con menos de 250 dólares al mes, dato que concuerda con algún estudio de carácter socio-económico (29). La enfermedad crónica mas frecuente fue la hipertensión con una prevalencia de 39.1%. Este resultado no muestra grandes diferencias con el encontrado en el ENASEM (30) y en el estudio SABE (31). Destacamos que la manera auto-declarada de registrar las enfermedades da lugar a diferencias en las prevalencias de algunos problemas de salud respecto a otras publicaciones. En relación a la percepción subjetiva de salud, si comparamos nuestros datos con los expuestos por Gallegos Carrillo y colaboradores (32) en el análisis de la Encuesta Nacional de salud en México en el año 2000 o con los de la Encuesta SABE (33), nos encontramos que nuestra muestra tiene una percepción mucho más positiva de su salud que en ambos estudios, sin embargo, si nos fijamos en la variable “salud comparada con hace un año” cerca de una quinta parte de nuestros entrevistados decían sentirse peor o mucho peor que el año anterior, cifra que se acerca a lo mostrado en diferentes publicaciones (34, 35). �Se registró en nuestro estudio tanto el número de medicamentos que se ingieren, como su nombre comercial, así como su posología y frecuencia de uso. El consumo de fármacos en nuestra investigación resulta mucho más alto que el expuesto por Tapia-Conyer y colaboradores en el trabajo que realizan sobre la Segunda Encuesta Nacional de adicciones en el año 2003 (36). Esta diferencia se debe fundamentalmente a que en el estudio mencionado sólo se contemplaba a las personas de entre 60 y 65 años y el nuestro abarcaba un rango de edad mucho más amplio, además nosotros no distinguimos si los fármacos consumidos lo eran por prescripción médica o no. El uso de tabaco y la ingesta de alcohol no muestran sustanciales discordancias con lo expresado en otras investigaciones realizadas en México, ni en el consumo actual ni en los antecedentes (37, 38). El análisis de la escala de Duke Unk (39) nos muestra que más de las tres cuartas partes de los sujetos estudiados tenían un apoyo social bueno –tanto confidencial, como afectivo-, indicándonos que la red social en este país podría servir como efecto amortiguador de eventos patogénicos clásicos, tal y como ha sido mostrado en alguna investigación realizada en México (40). Los indicadores que hacen referencia a las condiciones de habitabilidad nos señalan la ausencia de calentador de agua y de calefactor en muchos de los entrevistados. Esta carencia, en la ciudad marco del estudio, debido a la climatología, puede afectar a la calidad de vida del anciano, y apunta a la estrecha relación entre salud y factores relacionados con el contexto socioeconómico (41). Los datos acerca de la depresión muestran cifras muy parecidas a las que nos indican otros estudios (42, 43, 44), indicando una prevalencia similar a la de los países desarrollados.Los números que arroja el test MiniMental son muy altos si lo comparamos con otros estudios de prevalencia del deterioro cognitivo (45), pero debemos tener en cuenta que el nivel académico de nuestra población era muy bajo y que está comprobado que este tipo de pruebas están muy sesgadas por el nivel cultural (46). Los niveles de disfuncionalidad, tanto en las actividades básicas como instrumentales de la vida diaria presentan cifras mucho más bajas que los datos que se desprenden del estudio ENASEM (47) y de la encuesta SABE (48); dichas diferencias pueden venir determinadas por: una mayor sensibilidad en los test de detección, una diferente consideración del punto de corte de edad para estudiar esta dimensión (49), y la diferente ponderación de la dependencia (por ejemplo en el estudio ENASEM empiezan a valorar la dependencia a partir de la disfuncionalidad en una sola actividad básica o instrumental de la vida diaria). A pesar del mérito que creemos que tiene nuestro estudio, ya que complementa la información obtenida a través de otras investigaciones sobre la salud general del anciano realizadas en México, observamos limitaciones que debemos comentar, como por ejemplo la no utilización del cuestionario SF-36 (50) para la medición de la percepción subjetiva de salud –solo utilizamos algunas variables aisladas extraídas de dicha escala- y la ausencia de información respecto a si los medicamentos que ingiere cada sujeto son recetados por el medico o son consumidos por su cuenta. Además señalamos la ausencia de análisis relacionales o causales en este artículo ya que se hemos pretendido describir a nivel general el estudio ESEV, tanto en lo que se refiere a su metodología como a sus resultados principales y hemos preferido realizar dichos análisis en artículos posteriores. Conclusiones El estudio presentado no muestra grandes diferencias con otras investigaciones similares realizadas en otros lugares de la República mexicana, sin embargo presenta una radiografía completa del estado de salud y factores asociados de los adultos mayores de Ciudad Victoria. El conocimiento de las dimensiones asociadas a la salud de los ancianos en zonas concretas– y basado en los datos extraídos de estudios como el presentado en este artículo- debe contribuir a diseñar programas de salud específicos para este colectivo. A pesar de que nos reafirmamos en la utilidad de los resultados expuestos, creemos no sólo en la necesidad de diseñar estudios concretos de salud en las ciudades y Estados de México, sino también en su carácter longitudinal, para poder establecer con más firmeza factores determinantes y modelos causales de los problemas de salud. Resumen Evaluar la salud del adulto mayor en Ciudad Victoria –Estado de Tamaulipas- México, mediante variables y escalas basadas en la auto-evaluación. Las fuentes de muestreo para la selección de la población diana fueron �el Registro Federal de los electores y el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. En la entrevista se usaron escalas para medir la red social, la depresión, el estado cognoscitivo, y las actividades de la vida diaria. 1231 personas de 60 años y más fueron entrevistados. El 57.9% eran mujeres, la edad media fue de 70.03, y el 27.1 trabajaba de manera remunerada. La enfermedad más prevalente era la hipertensión. Más del 80% consideraba tener un buen apoyo social, y el 29% tenía sintomatología depresiva. El estudio ESEV captó múltiples facetas, directas e indirectas, de la salud de los adultos mayores. Se deben emprender estudios similares pero de tipo longitudinal. Palabras clave: Envejecimiento, epidemiología, depresión, deterioro cognitivo, dependencia. Abstract To analyze older adults’ health in Ciudad Victoria – Tamaulipas state-Mexico, through items and scales related to health auto-evaluation. The sources of sampling for the selection of potential enrollees were Federal Register of Electors and National Institute of Statistic, Geography and Computing (INEGI). From first source we got first and last names, ages, genders and addresses of all individuals more than 60 years who lived in Ciudad Victoria in that moment. From INEGI we got: the territorial division of the city by block units called AGEBS -one AGEB include from 25 to 50 blocks- and, 2) every individual, by age and gender, who lived in every AGEB. In the applied questionnaire were used scales for measuring social support, depression, cognitive state, and daily life activities. 1231 persons of 60 years and more were interviewed. 57% were women, average age was 70.03, and 27.1 worked. Disease more prevalent was hypertension. More than 80% said to have a good social support and 29% had depressive symptomatology. ESEV study captured several aspects, direct and indirect, of older adults’ health. It must be undertaken similar studies although longitudinal in spite of cross-sectional surveys. Key Words: Aging, epidemiology, depression, cognitive dissonance, dependency. Agradecimientos Este trabajo se realizó bajo el patrocinio de PROMEP (Programa de mejoramiento del profesorado) y de la Universidad Autónoma de Tamaulipas y con el soporte del departamento de posgrado de la Facultad de Trabajo Social y Desarrollo Humano de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Los autores agradecen la ayuda concreta de Gerardo Bañales Faz, Argelia Merith de León Anguiano, Andrés Eugenio Valle González, Yolanda Garza Quiroga, José Francisco Lara Guerrero, Imelda Reyes Flores, Jesús Alejandro Campos Flores, así como de todos los encuestadores que colaboraron en el estudio y de cada una de las personas entrevistadas. Referencias 1. Ham-Chande, R 2003. El envejecimiento en México: el siguiente reto de la transición demográfica. El Colegio de la Frontera Norte y Porrua ediciones 332 pp 2. Mejía-Arango, S., A. Miguel-Jaimes, A. Villa, L. Ruiz-Arregui y L.M. Gutiérrez-Robledo 2007. Deterioro cognoscitivo y factores asociados en adultos mayores en México. Salud Publica Mex.. Vol. 49 No. Suppl. 4: S475-S481. 3. Barrantes-Monge, M., E.J. García-Mayo, L.M. Gutiérrez-Robledo y A. Miguel-Jaimes 2007. Dependencia funcional y enfermedades crónicas en ancianos. Salud Publica Mex. Vol. 49 No. Suppl. 4: S459-S466. 4. Zunzunegui, M.V. y F. Béland 1995. La salud de las personas mayores de Leganés. Rev Gerontol. Vol. 5 No.Suppl.1: S245-S258. 5. Smith, K.V. y N Goldman 2007. Socioeconomic differences in health among older adults in Mexico. Soc Sci. Vol. 65 No. 7: 1372-1385. 6. Gallegos-Carrillo, K., J. Mudgal, S. Sánchez-García, F.A. Wagner, J.J. Gallo, J. Salmeron and C. GarcíaPeña 2009. Social networks and health-related quality of life: a population based study among older adults. Salud Publica Mex. Vol. 51 No. 1: 6-13. �7. Montes de Oca, V 2001. Desigualdad estructural entre la población anciana en México. Factores que han condicionado el apoyo institucional entre la población con 60 años y más en México. Estudios demográficos y urbanos. Vol. 48 : 585-613. 8. Ruiz-Aguirre, L. y J.A. Rivera-Márquez 1996. Características de la morbilidad en población mexicana de edad avanzada: un análisis de la encuesta nacional de salud 1988. Salud Publica Mex. Vol. 38: 430-437. 9. Albala, C., M.L. Lebrao, E.M. León, Ham-Chande, A.J. Hennis, A. Palloni, M. Peláez y O.Pratss 2005. Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE): metodología de la encuesta y perfil de la población estudiada. Rev Panam Salud Publica. Vol. 17 No. 5-6: 307-322. 10. Dorantes-Mendoza, G., J.A. Ávila-Funes, S. Mecía-Arango y R. Gutiérrez-Robledo 2007. Factores asociados con la dependencia funcional en los adultos mayores: un análisis secundario del Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento en México, 2001. Rev Panam Salud Publica. Vol. 22 No 1: 1-11. 11. Wong, R., M. Espinoza y A. Palloni 2007. Adultos mayores mexicanos en contexto socioeconómico amplio: salud y envejecimiento. Salud Publica Mex. Vol. 49 No. Suppl.4: S436-S447. 12.Mejía-Arango, S., et. al., Op. cit. 13. Barrantes-Monge, M, et. al., Op. cit. 13. Broadhead, W.E., S.H. Gehlbach, F.V. de Gruy and B.H. Kaplan 1988. The Duke-UNC Functional Social Support Questionnaire. Measurement of social support in family medicine patients. Medical Care. Vol. 26 No. 7: 709-723. 14. Yesavage, J.A., T.L. Brink, T.L. Rose, O. Lum, V. Huang, M. Adey M and V.O. Leirer 1982-1983. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res. Vol. 17 No.1: 37-44. 15. Folstein, M.T., S.E. Folstein and P.R. Mcchugh PR 1975. « Mini_mental State ». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. Vol.12 No.3: 189-198. 16. Pfeffer, R.I., T.T. Kurosaki, C.H. Harrah, J.M. Chance y S.T. Filos 1982. Measurement of functional activities in older adults in the community. J Gerontol. Vol.37 No. 3: 323-329. 17. Katz, S., A.S. Ford, R.W. Moskowitz, B.A. Jackson y M.W. Jaffe 1963. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA. Vol. 185: 914-919. 18. Morales, J.M., F.P. Bermejo, J. Benito-León, J. Rivera-Navarro, R. Trincado, R. Gabriel, S. Vega and NEDICES Study Group 2004. Methods and demographic findings of the baseline survey of the NEDICES cohort. A door-to-door survey of neurological disorders in three communities from Central Spain. Public Health Vol.118 No.6: 426-33. 19. Ruiz-Aguirre, L. y J.A. Rivera-Márquez, Op. cit. 20. Castro, V., H. Gómez-Dantes, J. Negrete-Sánchez y R. Tapia-Conyer 1996. Las enfermedades crónicas en las personas de 60-69 años. Salud Publica Mex. Vol.38 No.6: 438-447. 21. Wong, R., et. al. Op. cit. 22. Albala, C., et. al. Op. cit 23. García-Peña, C., F.A. Wagner, S. Sánchez-García, T. Juárez-Cedillo, C. Espinel-Bermúdez, J.J. GarcíaGonzález JJ, K. Gallegos-Carrillo, F. Franco-Marino y J.J. Gallo 2008. Depressive symptoms among older adults in Mexico City. J Gen Intern Med. Vol. 23 No 12: 1973-1980. �24. Barrantes-Monge, M., et. al., Op. cit. 25. Albala, C., et. al., Op. Cit. 26. Castro, V, et. al., Op. Cit. 27. Montes de Oca, V., Op. cit. 28. Wong, R., et. al., Op. cit. 29. Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE)- División de Población. Comisión económica para América Latina y el Caribe 2002. Los adultos mayores en América Latina y el Caribe. Datos e indicadores. Santiago de Chile: CEPAL. [consultado 2009, abril]. Disponible en: hhtp://www.cepal.org/celade/noticias/paginas/3/9353/boletin_envejecimiento.PDF. 30. Barrantes-Monge, M., et. al., Op. cit. 31. Albala, C., et. al., Op. cit. 32. Gallegos-Carrillo, K., C. García-Peña, C. Durán-Muñoz, H. Reyes y L. Durán-Arenas 2006. Autopercepción del estado de salud: una aproximación a los ancianos en México. Rev Saúde Pública. Vol. 40 No 5: 792-80 33. Palloni, A., R. Wong y M. Peláez 2005. Autoinforme de salud general en adultos mayores de América Latina y el Caribe: su utilidad como indicador. Rev Panam Salud Publica. Vol. 17 No 5-6: 323-332. 34. Gallegos-Carrillo, K., et. al. 2006, Op. cit. 35. 23. Beaman, P.E., S. Reyes-Frausto y C. García-Peña 2003. Validation of the Health Perceptions Questionnaire for an older Mexican population. Psychol Rep. Vol. 92 No 3 Pt 1: 723-34. 36. 24. Tapia-Conyer, R., P. Cravioto, S.A. Borges-Yañez y B. de la Rosa 1996. Consumo de drogas médicas en México en población de 60 a 65 años en México. Encuesta Nacional de Adicciones 1993. Salud Publica Mex. Vol. 38 No 6: 458-65. 37. 21 38. 25. Ávila-Funes, J.A., M-P. Garant y S. Aguilar-Navarro 2006. Relación entre los factores que determinan los síntomas depresivos y los hábitos alimentarios en adultos mayores de México. Rev Panam Salud Publica. Vol. 19 No. 5: 321-330. 39. Broadhead, W.E., et. al., Op. cit. 40. Gallegos-Carrillo, K., et. al, 2006, Op. cit. 41. Wong, R., et. al., Op. cit. 42. García-Peña, C., et. al., Op. cit. 43. Pavón, K.H., C.M. Grajales y L.M.G. Rodríguez 2003. Impacto de una estrategia de apoyo psicológico en la disminución de síntomas clínicos de depresión en el adulto mayor. Vigilancia Epidemiológica. Vol. 48: 22-24. 44. García Navarro, J.A 2000. Psicopatología del anciano. Datos epidemiológicos. Rev Mult Gerontol. Vol. 10 No.2: 82-88. 45. Jorm, A.F. 1990. Epidemiology of Alzheimer’s disease and related disorders. Chapman & Hall 255 pp �46. Bermejo, F.P. 1993. Nivel de salud y deterioro cognitivo en los ancianos. SG Editores 174 pp. 47. Barrantes-Monge, M., et. al., Op. cit. 48. Menéndez, J., A. Guevara, N. Arcia, E.M. León Díaz, C. Marín y J.C. Alfonso 2005. Enfermedades crónicas y limitación funcional en adultos mayores: estudio comparativo en siete ciudades de América Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Publica. Vol. 17 No.5-6: 353-61. 49. Barrantes-Monge, M., et. al., Op. cit. 50. Ware, J.E. jr, and C.D. Sherbourne 1992. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. Vol. 30 No.6: 473-483. �INCREMENTO DEL RIESGO DE PADECER CARIES DENTAL POR CONSUMO DE HIDRATOS DE CARBONO CON ALTO POTENCIAL CARIOGÉNICO Lilibeth Celina Cázares Monreal, Esteban G. Ramos Peña y Liliana Z. Tijerina González Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: lili_cazares@hotmail.com, liliana_tijerina@infosel.net.mx Introducción La caries dental es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un problema de salud pública por ser una de las patologías bucales de mayor prevalencia. En México el 90% de la población mexicana está afectada, siendo los individuos entre 0 y 15 años de edad, los de más alto riesgo de contraerla (1). La caries dental constituye una de las causas principales de pérdida dental, afecta la masticación, la digestión y la fonación del individuo; puede producir dolor intenso y originar procesos sistémicos como la endocarditis bacteriana subaguda; conllevando a una disminución de la capacidad funcional y a la calidad de vida del individuo, también es causa de aumento del ausentismo escolar y laboral , provocando mayor demanda en los servicios de salud del país y la necesidad de grandes gastos económicos (2,3) Entre los factores de riesgo cariogénicos se encuentran: la presencia de bacterias (estreptococos mutans), la estructura anatómica dental, la dieta, la placa dentobacteriana y en investigaciones recientes también se considera el género femenino como factor de riesgo (4).. Al ser la caries dental, una patología de origen multifactorial resulta difícil su erradicación total, pero se ha tratado de disminuir su incidencia con algunos programas internacionales y nacionales de fluoración para la protección del esmalte dentario , pero esto no ha sido suficiente porque actualmente con los cambios de estilos de vida del hombre moderno, por ejemplo, los relacionados a la alimentación, en especial al aumento en la ingesta de azúcares cada vez más procesados y su gran proliferación en el mercado, aunado a los demás factores de riesgo, podría aumentar la prevalencia, haciendo que este problema de salud pública se agrave más (5,6). Los hidratos de carbono, en especifico la sacarosa (disacárido formado por fructuosa y glucosa) están contenidos en una gran variedad de alimentos consumidos diariamente, los cuales poseen gran potencial cariogénico (se obtiene según la consistencia física del alimento, la cantidad, la frecuencia y el momento de consumo) (7). Los hidratos de carbono participan entre otras cosas en la constitución de peptidoglicanos, que son sustancias que conforman las paredes celulares bacterianas, propiciando el desarrollo de placa dentobacteriana, otro factor de riesgo (8), el cual es reservorio a más bacterias cariogénicas ; el estreptococos mutans es la especie bacteriana considerada como la de mayor potencial cariogénico, produce enzimas que rompen los enlaces de sacarosa y une los residuos de glucosa entre sí para formar glucanos insolubles que sirven de matriz pegajosa para que se adhieran otras bacterias y sigan produciendo los ácidos en la cavidad bucal que conducen a la desmineralización de la superficie del esmalte y el inicio de las lesiones cariosas (9,10). Con respecto al género, existen estudios recientes que atribuyen mayor prevalencia de caries dental en las mujeres que en los hombres a varios factores: erupción dental más temprana en las niñas que en los niños, por estar expuestas a comer bocadillos al preparar alimentos y como consecuencia de los cambios hormonales , específicamente los niveles de estrógeno durante ciertas etapas en las mujeres como la pubertad, el embarazo y la menopausia , pues esto afecta entre otras cosas el flujo salival , originando mayor desarrollo de caries dental (11). El propósito del presente estudio fue determinar la relación de factores cariogénicos con el riesgo de padecer caries dental, en los alumnos de una Secundaria , de Guadalupe Nuevo Léon, México, a través de medir el índice CPOD ,identificar el potencial cariogénico de los hidratos de carbono consumidos por cada alumno, estratificando la población según el potencial alto o bajo y evaluando el índice de placa dentobacteriana �según si presentaba índice de placa severo o ligero, además de comparar el factor de riesgo de la población total con cada uno de los indicadores mencionados. Material y Métodos Se llevó a cabo un estudio epidemiológico transversal, descriptivo, analítico, en los 422 alumnos que cursaron sus estudios en la secundaria mencionada , cuya recolección de datos se llevó a cabo en abril del 2008 después de haber aplicado los criterios de inclusión : jóvenes entre 12 y 15 años de edad ,inscritos en el ciclo escolar 2007-2008,que no estuvieran dados de baja, con carta de consentimiento informado de los padres de familia y de las autoridades escolares de dicho plantel y que hubieran asistido a clases en el momento del levantamiento de los datos. El tipo de estudio fue censal. La recolección de datos se llevó a cabo a través de un cuestionario de frecuencia alimentaria y una exploración oral. Para obtener el potencial cariogénico de los hidratos de carbono que consumen estos jóvenes, se aplicó una encuesta tomada de una publicación de Vaisman (12), se les dió la encuesta a cada alumno para que la contestaran personalmente, durante la encuesta estuvo una persona encargada de cada grupo que les explicó el procedimiento para contestarla. Para medir el índice de caries (CPOD) y el índice de placa (IP) se realizó un examen clínico adaptando un aula con buena iluminación natural y utilizando pastillas reveladoras, abate lenguas, y sonda exploratoria e indicador de caries (una gota por alumno), llenando la ficha epidemiológica con los códigos establecidos. Para medir el CPOD se basó en los códigos y criterios establecidos por Klein y Palmer. Y para medir la placa dentobacteriana en las superficies de todas las piezas dentales se utilizó el índice de placa (IP) de Sillness y Löe (13). Esto lo realizó el odontólogo y llenó la información un ayudante previamente capacitado. Para realizar las pruebas estadísticas se confeccionó una base de datos en Excel con los datos obtenidos del cuestionario de frecuencia alimentaria y la exploración oral; calculándose medidas de tendencia central y de dispersión; el análisis de riesgo se realizó con el Software de Epidemiología y Estadística diseñado por el Dr. en CS Esteban G. Ramos Peña (14) Resultados La población estudiada estuvo conformada de 422 jóvenes, el 89% (375) presentaron caries dental, la media de CPOD fue de 7.1 ± 4.5; lo que es considerado por la OMS como alta prevalencia de caries, puesto que el año 2000 la OMS propuso como meta que para la edad de 12 años el índice de caries fuera menor de 3 (15) , y en el presente estudio fue de 6.0. La media del potencial cariogénico fue de 87.2 ± 19.6, es decir, que en promedio todos los jóvenes tuvieron un alto potencial cariogénico por el consumo de hidratos de carbono. En general la media del índice de placa fue ligera, 1.1. En promedio las estudiantes tuvieron índices más altos que sus compañeros hombres, respecto al índice de caries (CPOD), ellas presentaron 7.5 ± 4.5, mientras ellos tuvieron un CPOD de 6.5 ± 4.5, el potencial cariogénico (PC) de las estudiantes tuvieron un puntaje promedio de 88.9 ± 19.5 y su índice de placa fue de 1, mientras el de ellos fue de 85.4 ± 19.6. Con un índice de placa promedio de 1.1. (ver Tabla 1) �Fuente: encuesta directa; CPOD: Diente, Cariado, Perdido, Obturado. (Klein y Palmer) PC: Potencial Cariogénico (Vaisman B.) IP: Indice de placa (Sillness y Löe) La media de la gravedad de caries, según el Índice de Diente Cariado, Perdido, Obturado (CPOD) de todos los alumnos revisados fue de 7.1 ±4.5 piezas cariadas, en el 50% de los alumnos se observo más de 7 piezas cariadas, lo que representa un nivel muy alto de caries dental; Un 25% presento menos 4 piezas cariadas y otro 25% más de 10. El 9.5% de la población (40) fueron los estudiantes de 12 años, que presentaron un CPOD de 6. Las medias de CPOD, según las edades de los alumnos, respecto a la gravedad de la caries dental, se encuentran desde un nivel alto hasta muy alto. (ver Tabla 2) Fuente: encuesta directa; CPOD: Diente, Cariado, Perdido, Obturado. (Klein y Palmer) Del 89% (375) de la población estudiantil que presentó caries dental el 64%(271) fueron de alto de potencial cariogénico de consumo de carbohidratos, mientras el 25% (104) fueron de bajo potencial. Los alumnos con alto potencial cariogénico de carbohidratos tuvieron 3.2 veces mayor riesgo de padecer caries que si tuvieran un consumo bajo de carbohidratos (OR 4.2, IC95 2.24 – 7.89). Sólo el 11% de los estudiantes no presentó caries dental (ver Tabla 3) �N=422 Fuente: encuesta directa (Potencial Cariogénico de Vaisman B. e Indice de Knutson) Solo el 19% (80) de los alumnos presentó un índice de placa dentobacteriana de moderado a severo de los cuales el 18% (75) padecieron de caries dental comparado con el 81% (342 alumnos) que presentaron índice de placa ligero, el OR calculado para índice de placa dentobacteriana fue de 2.1 (IC95 0.80 – 5.49) (ver Tabla 4). N=422 Fuente: encuesta directa IP: Indice de placa (Sillness y Löe) En esta comunidad escolar el 54% (228) fueron alumnos del género femenino, de las cuales el 49% (206) presentó caries dental. El 46% (194) pertenecía al género masculino, de los cuales el 40%(169) manifestó dicha patología. El OR calculado para género fue de 1.39 (IC95 0.76 – 2.55) (ver Tabla 5). N=422 Fuente: encuesta directa Al estratificar la población en alumnos con alto potencial cariogénico de hidratos de carbono (289 estudiantes) el OR calculado para caries dental y el índice de placa fue de 4.53 (ver Tabla 6), a esta misma población estratificada pero ahora en relación del género femenino con respecto al masculino el OR calculado para caries dental y el genero fue de 0.86 (ver Tabla 7). �N=289 Fuente: encuesta directa N=289 Fuente: encuesta directa Discusión Los Estados Unidos Mexicanos, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales, siendo la caries dental, la que afecta a más del 90% de la población mexicana (16), el presente estudio mostró resultados muy aproximados, ya que el 89% de la población fue la que mostró presencia de caries. En el reporte de salud oral del 2003 de la OMS (17) muestra el primer mapa global de 1969 del índice de piezas cariadas, perdidas, obturadas (CPOD), donde reporta a México como un país con moderada severidad de caries dental en niños de 12 años, cumpliendo la meta de la OMS de que todos los jóvenes de 12 años tuvieran un índice de CPOD menor de 3 para el año 2000, es decir, un nivel de caries moderado. Sin embargo, los resultados que aquí se presentan, mostraron un índice CPOD de 6.0, el que según la escala de gravedad corresponde al nivel alto, al igual que los resultados obtenidos en otros estudios recientes Existen varios estudios en México acerca de la prevalencia de caries donde siguen teniendo como resultado una prevalencia de caries moderada (18) esto quizá es gracias a los programas de fluoración nacionales e internacionales que se han llevado a cabo (19,20) pero en estudios más recientes se han obtenido resultados de alta severidad de caries (21,22,23) por esto habría que considerar los nuevos estilos de vida principalmente los cambios en la alimentación, el consumo de los productos cada vez mas procesados y cariogénicos, como en el presente estudio que el 68 % de estos niños tuvieron un consumo de azucares con alto potencial cariogénico . Uno de los hallazgos en esta investigación ha sido que la media de CPOD, es mayor en el género femenino, ya que se presentó con una media de CPOD 7.5, mientras que en el masculino la misma fue de 6.5, es interesante observar que en un estudio del análisis por distribución de sexos reportado a nivel nacional por el Sistema de Vigilancia epidemiológica de Patologías bucales (SIVEPAB), para una población de 10 a 14 años ,se muestra al igual que en el presente estudio ,ya que el género femenino se ve más afectado pues se presentó para los hombres un CPOD de 3.5, en tanto que para las mujeres, fue de 4.2 (24).En cuanto al análisis estadístico el riesgo de padecer caries se incrementó al combinarse varios factores como el alto potencial cariogénico de los �azúcares con la presencia de placa dentobacteriana en grado severo y del género femenino aunque en riesgo menor. Lukacs ,en su estudio de las islas canarias (25) obtuvo que la prevalencia de caries dental en mujeres es muy significativa con respecto a los hombres , casi un 50% mayor, pero concluye que esto no es algo establecido, pues por la complejidad y dinámica de los factores psicológicos, de comportamiento , ambientales, hormonales y culturales, no se obtienen los mismos resultados al estudiar otras poblaciones; por ejemplo en el presente estudio que si existió mayor prevalencia en las mujeres que en los hombres solo que fue con una diferencia de 9%. Conclusiones En los estudiantes que consumieron hidratos de carbono con alto potencial cariogénico se incrementó hasta 3.2 veces más el riesgo de padecer caries dental. Estos mismos estudiantes ante la presencia severa de placa dentobacteriana , incrementaron el riesgo 3.53 veces más de los que presentaron ligera placa dentobacteriana., con lo cual se puede asumir que el riesgo de este grupo que tiene alto potencial cariogénico, ante la presencia de placa dentobacteriana en grado de moderado a severo pudiera llegar a ser hasta 6 veces más. los resultados que aquí se presentan, mostraron un índice CPOD de 6.0, el que según la escala de gravedad corresponde al nivel alto, al igual que los resultados obtenidos en otros estudios recientes. Los estudiantes de la secundaria del municipio de Guadalupe (N. L., México), requieren de atención en salud bucal, pues muestran una alta gravedad de caries dental, sobrepasando por mucho la meta propuesta por la OMS para la población de 12 años para el año 2000. Resumen La caries dental es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un problema de salud pública por ser una de las patologías bucales de mayor prevalencia.Entre los factores de riesgo cariogénicos se encuentran: la dieta, la placa dentobacteriana y en investigaciones recientes también se considera el género femenino como factor de riesgo.Para conocer el riesgo de padecer caries dental en los estudiantes de una Secundaria ubicada en Guadalupe, Nuevo León, México ,según los factores cariogénicos estudiados, se llevó a cabo un estudio epidemiológico transversal, descriptivo y analítico. La recolección de datos se llevó a cabo a través de un cuestionario de frecuencia alimentaria y la exploración oral a cada alumno. La población estudiada estuvo conformada de 422 jóvenes, el 89% (375) presentaron caries dental, la media de CPOD (Promedio de piezas dentales cariadas, perdidas u obturadas) fue de 7.1 ± 4.5, La media del potencial cariogénico fue de 87.2 ± 19.6, es decir, que en promedio todos los jóvenes tuvieron un alto potencial cariogénico por el consumo de carbohidratos. En general la media del índice de placa (IP) fue ligera (1.1). Los alumnos con alto potencial cariogénico de carbohidratos (289 alumnos), tuvieron 3.2 mayor riesgo de padecer caries que si tuvieran un consumo bajo de carbohidratos, los que presentaron un alto índice de placa bacteriana (80 alumnos) el riesgo de padecer caries fue de 1.10 veces mayor que si tuviera un índice de placa ligero y las mujeres tuvieron solo .39 veces mayor riesgo de padecer caries que los hombres. Los estudiantes de la Secundaria 97 del municipio de Guadalupe Nuevo León, requieren de una gran atención en salud bucal , pues los resultados observados del índice de caries de estos jóvenes son alarmantes(CPOD 6 para los doce años), ya que se encuentran muy por arriba de la meta propuesta de OMS desde el año 2000 ( CPOD ‹ 3 para esa edad) y que para poder combatir este problema bucal no se deberán olvidarse los hábitos alimentarios de los jóvenes (principalmente las mujeres) en especial el consumo de azúcares y tampoco de la higiene bucal después del consumo de los alimentos ,evitando así el incremento de los índices negativos del estado de salud bucal de los estudiantes. Palabras clave: factores de riesgo, caries dental, carbohidratos,placa detobacteriana, estudiantes Abstract Dental caries is considered by the World Health Organization (WHO) as a public health problem as one of the most prevalent oral diseases. Among the cariogenic risk factors include: diet, plaque dentobacteriana and recent research also finds the female gender as a risk factor. To ascertain the risk of dental caries in students of secondary located in Guadalupe, Nuevo Leon, Mexico, according to cariogenic factors studied, was carried out a transversal epidemiological study, descriptive and analytical. Data collection was conducted through a food frequency questionnaire and oral inspection to each student. Results: The study population consisted of 422 youths, 89% (375) had dental caries, the mean DMFT (average teeth decayed, missing or filled) was 7.1 ± 4.5. The mean cariogenic potential was 87.2 ± 19.6, namely that all young people on average had a high consumption of cariogenic potential of carbohydrates. In general the mean plaque index (PI) was slight (1.1). Students with �high cariogenic potential of carbohydrates (289 students), had 3.2 greater risk of caries than if they had a low consumption of carbohydrates, which presented a high rate of bacterial plaque (80 students) at risk of caries was 1.10 times greater than if I had a plaque index lightweight women took just 39 times greater risk of caries than men. Conclusions: The students of the secondary of the municipality of Guadalupe Nuevo Leon, require great care in oral health, as the results observed in the rate of decay of these youth are alarming (6 DMFT for twelve years), since they are well above the WHO target for the year 2000 (DMFT <3 for that age) and that to combat this problem should not be forgotten oral dietary habits of young people (mostly women) in particular the consumption of sugars nor oral hygiene after the consumption of food, thus increasing the negative rates of the oral health status of students. Keywords: risk factors, dental caries, carbohydrates, students Referencias 1. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994. Para la prevención y control de enfermedades bucales 2005 ( http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m013ssa24.html) 2. Higashida, B. 2000. Odontología Preventiva. Ed. Mc Graw Hill Interamericana. México. 3. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Op. cit. 4. Lukacs J. and L.Largaespada 2006. Explaining sex differences in dental caries prevalence: saliva, hormones and life history etiologies .American Journal of Human Biology,18: 540-555. 5. Jones, S., B. Burt, P Petersen y M. Lennon 2008. Uso eficaz de fluoruros en la salud pública. Organización Mundial de la Salud. (http://www.who.int/bulletin/volumes/83/9/jones0905abstract/es/) 6. Asociación Mexicana de la Industria Salinera 2005.Evolución normativa de fluoración de sal en México. (http://www.amisac.org.mx) 7. Vaisman, B. y M. Martínez 2004. Asesoramiento dietético para el control de caries en niños., Caracas Venezuela Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. (http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/asesoramieno_dietético_control_caries.asp) 8. Lahoud V. , J. Mendoza y G. Vaca 2000. Prevalencia de placa bacteriana, caries dental y maloclusiones en 300 escolares de 6 a 14 años de edad. Odontología Sanmarquina. Vol.1 N° 5 http://sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/odontologia/2000_n5/prevalencia.htm 9. Acosta, A., C. Agudelo, S. Barrientos 2006.Fundamentos de ciencias básicas aplicadas a la odontología. Pontificia Universidad Javeriana Ediciones. Microorganismos cariogénicos. Bogotá. 10. Mataix, J. y E. Carazo 2005. Nutrición para educadores. Díaz de Santos Eds. 2° Edición. Valencia 11. Lukacs, J. and L. Largaespada 2006. Explaining sex differences in dental caries prevalence: saliva, hormones and life history etiologies. American Journal of Human Biology,18: 540-555. 12. Vaisman B. y M. Martínez, Op. cit. 13. Higashida, B., Op. cit. 14, Ramos Peña, E. 2008 Software de Epidemiología y Estadística. Universidad Autónoma de Nuevo León, México 15. Higashida, B. 2000 Op cit. 16. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Op cit �17. Petersen P. 2003.The World Oral Health Report 2003 .World Health Organization. Switzerlan. 18. Velázquez, O., H Vera, M Irigoyen, A. Mejía, T. Sánchez 2003. Cambios en la prevalencia de las caries dentales en escolares de tres regiones de México: encuestas de 1987-1988 y de 1997-1998.Rev. Panamericana Salud Pública 13(5). 19. Jones, S., et. al.,Op cit 20. Asociación Mexicana de la Industria Salinera, .Op cit. 21. Ortega, M., V. Mota y J. López 2007 Estado de Salud Bucal en Adolescentes de la Cd. De México. Rev. Salud Pública.9 (3):380-387. 22. Rivera G., J Martínez. y E. Hernández 2006.Caries Dental e Higiene bucal en adolescentes. Rev.ADM 63(6):231-234 23. Treviño Tamez, M.A., L. Tijerina de MendozaE. G. Ramos Peña, P.C. Cantú Martínez ,2005. Salud Bucodental en escolares de estrato social bajo. RESPYN 6(2): 1-6 24. Boletín Informativo N°2 del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Patologías Bucales 2007, Análisis de la distribución en patologías bucales por género, reportadas en el SIVEPAB, primera parte. 25. Lukacs, J. y L. Largaespada, Op.cit. �SOBREPESO EN EL LACTANTE DEL ÁREA METROPOLITANA DE MONTERREY, N.L., MEXICO Miguel Elías Aguado-Barrera, Martha I. Dávila-Rodríguez, Elva I. Cortés-Gutiérrez, Estela A. Zamudio-González y Ricardo M. Cerda-Flores Centro de Investigación Biomédica del Noreste, Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación Nuevo León (Monterrey, N.L., México). E-mail: dr.aguado-barrera@live.com Introducción A nivel mundial la prevalencia de sobrepeso y obesidad, tanto en la infancia como en la adultez, va en marcado ascenso en los últimos años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) presenta en sus últimos cálculos que para el 2015 habrá aproximadamente 3,000 millones de adultos con éste problema.(1) Según estimaciones, en el mundo hay más de 22 millones de niños menores de cinco años en sobrepeso u obesidad.(2,3) Este incremento ha dado lugar a que desde 1997 sea considerado un problema de Salud Pública con características de epidemia.(4). La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 realizado en México, reporta que tres de cada diez niños mexicanos presentan sobrepeso u obesidad, con una prevalencia nacional de 9.40% en niños y 8.70% en niñas.(5) Se estima que para el 2018, México tendrá los índices más altos de obesidad a nivel mundial, y aproximadamente entre el 30 y 35 por ciento de la población infantil menor de dos años, padecerá problemas de sobrepeso.(6) Las nuevas políticas de salud van encaminadas a tomar acciones para establecer mecanismos efectivos de prevención en etapas cada vez más tempranas de la vida.(7) Se ha vuelto indispensable vigilar la adiposidad en el niño, por el gran impacto en la salud y la asociación que se ha demostrado con los problemas de sobrepeso en etapas posteriores y patologías concomitantes,(8-14) evidenciándose una asociación entre el elevado índice de masa corporal (IMC) en la niñez con el riesgo de padecer cardiopatías coronarias.(15) Además, se ha demostrado que la obesidad en la etapa infantil puede repercutir en términos de morbilidad y mortalidad en la edad adulta incluso cuando la obesidad no persista en la adultez.(16) Las estrategias preventivas de educación nutricional para promover estilos de vida saludables deben iniciarse en la edad pediátrica y es necesario analizar la cultura alimentaria de la población vulnerable para una correcta intervención.(17) Al periodo que abarca del trigésimo día a los 15 meses de edad se le denomina etapa lactante y es considerada el punto clave sobre la adquisición de hábitos nutricionales en la vida del ser humano; es aquí donde se desarrolla el gusto por cierto tipo de alimentos y el modo de consumirlos. Los horarios de alimentación y la adecuada aglactación tienen repercusiones importantes sobre el estado físico del niño. Debe tomarse en cuenta que durante esta etapa los objetivos de la alimentación son tres: satisfacer las necesidades nutritivas, la prevención de situaciones patológicas (alergias principalmente) y la creación de hábitos adecuados de control de ingesta.,(18-20) ya que, en etapas posteriores resultará complicado modificar las conductas adquiridas de forma inadecuada.(21) El objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia del sobrepeso en lactantes menores de un año del Área Metropolitana de Monterrey (AMM). Material y Métodos El presente trabajo es un estudio epidemiológico, observacional y descriptivo acerca del sobrepeso en lactantes menores de un año, usuarios del programa Enfermera Materno Infantil (EMI), durante enero a diciembre del 2008. El estudio se realizó en seis Unidades de Medicina Familiar (UMF 3, UMF 7, UMF 19, UMF 31, UMF 32 y UMF 36) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), pertenecientes a la Delegación Nuevo León, que �se encuentran en el Área Metropolitana de Monterrey incluyendo las regiones: Apodaca, Monterrey, San Nicolás de los Garza, Santa Catarina, Guadalupe y San Pedro Garza García (Nuevo León, México). Se calculó el tamaño muestral adoptando la postura de la máxima indeterminación,(22) con una precisión de 0.05, un nivel de confianza de 0.95; obteniéndose un valor de 384. La elección de las unidades incluidas fue por conveniencia y la población que integró la muestra fue recabada al azar, se utilizó una hoja electrónica para la recolección de los datos epidemiológicos y antropométricos. Se incluyeron 400 lactantes menores de 1 año, que consultan en ambos turnos del programa de EMI, los cuales cuentan con la información completa, legible y confirmada. Se excluyeron los pacientes que tuvieran alguna patología, ya fuera diagnosticada, detectada o por sospecha en el momento de la consulta, así como pacientes con patologías congénitas y aquellos que presentaron datos incompletos. Las medidas antropométricas fueron tomadas por personal previamente capacitado con licenciatura en Enfermería y encargadas del Servicio EMI, realizándose de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-008SSA2-1993).(23) El peso, fue registrado utilizando una balanza electrónica o de aguja con peso máximo de 16 kilogramos tipo Oken o Bamen; las básculas se encontraban ubicadas sobre una superficie plana. La calibración del equipo de medición estuvo a cargo del grupo de coordinación local con pesas 0.5 y 10 kilogramos con precisión hasta de 100g. La medición se realizó retirando la ropa, zapatos y objetos pesados del bebé y fue expresada en kilogramos. Con respecto a la talla, la medición de la longitud se realiza con un infantómetro como el descrito por Fomon(24) en donde un observador (la madre en la mayoría de los casos) retiene la cabeza del niño con la porción del plano vertical de Frankfurt manteniendo la cabeza en firme contra la porción vertical del infantómetro, se reflexionan las rodillas del niño y se colocan los pies con los dedos hacia arriba contra la porción móvil haciendo un ángulo de 90°. La medición se expresó en centímetros. Para la clasificación del estado nutricional se emplearon las tablas de peso para la talla exclusiva para menores de 36 meses –CDC Growth Charts- publicadas por el centro nacional para estadísticas de salud y el centro de control y prevención de enfermedades en conjunto con la OMS (NCHS-CDC/OMS).(25) Se realizó la estratificación por Desviaciones Estándar (DE) mediante los criterios de la Norma Oficial Mexicana para la atención del niño sano (NOM-031-SSA2-1999) en las categorías: desnutrición (< -1 DE), peso normal (el rango ubicado en la Media [puntaje Z=0]) y sobrepeso (> +1 DE). De los resultados obtenidos por cada UMF se obtuvo la prevalencia de acuerdo a la proporción de niños menores de un año que habitan en su zona geográfica de cobertura (datos proporcionados por el INEGI) para obtener la prevalencia del AMM. Finalmente se llevó a cabo la comparación de los parámetros con el paquete estadístico RxC de Millar con 50,000 simulacros (p<0.05).(26) El estudio de acuerdo a lo postulado por la Ley General de Salud en materia de investigación, se clasifica como un estudio sin riesgo.(27) Por lo que no requiere de una carta de consentimiento informado; sin embargo se respetó y cumplió con los principios de bioética, en los que se asegura la confidencialidad de los resultados. Resultados La prevalencia de sobrepeso en los lactantes menores de un año del AMM es de 43.23%. La Tabla 1, muestra el estado nutricional de los lactantes según su UMF de adscipción, presentando una distribución homogénea (P= 0-327). En la Tabla 2 se reporta la distribución igualmente homogénea entre el estado nutricional por región con respecto al sexo. �Dentro de los hallazgos se encontró un 7.25% de pacientes con diagnóstico de desnutrición, lo cual equivale a 29 niños, de los cuales 12 presentaron desnutrición moderada. El peso más alto registrado aplicó a un paciente femenino de 11 meses de edad con una talla de 94 cm y un peso de 17.30 kg que la ubica a +3 DE y en un percentil 97. Discusión La prevalencia de sobrepeso encontrada en el presente estudio es mucho mayor a la resportada en la literatura. Este padecimiento ha tenido un crecimiento importante en nuestro país, en donde se ha demostrado la ausencia �de patrones ligados al nivel socioeconómico.(28,29) El último estudio realizado en México en el 2004, reporta que el sobrepeso y la obesidad en niños menores de 2 años es de 6.6%,(30) mientras que la Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición de 2002 reporta que en el área metropolitana de la Ciudad de México, encontraron un 15% en pre-escolares.(31) Existe una clara tendencia al aumento en la prevalencia de exceso de peso en medida que avanza la edad, lo cual vuelve aún más preocupante los resultados del presente estudio. En México, la prevalencia en niños menores de dos años se había reportado de 6.6%; los niños entre 5 y 11 años, un 18.8%; los adolescentes entre 10 y 17 años 26%; entre los 40 y 50 años de edad, las mujeres presentan una prevalencia de 78%, los hombres de 72%. (32-35) Considerando que el sobrepeso que se inicia en la infancia puede tener mayor consecuencia que el que se inicia en la edad adulta,(36-40) es necesario brindar un apoyo adecuado en el primero de los tres periodos de mayor importancia clínica en la obesidad, que son: el primer año de vida, la etapa anterior a los 6 años y la adolescencia.(41) Los estudios sobre esta epidemia en la edad infantil han cobrado cada vez más importancia. En Latinoamérica, Chile realizó un estudio durante el periodo 2003-2004 obteniendo un 20% de sobrepeso y 9% de obesidad a los 12 meses de edad;(42) en ese país pero en dos regiones distintas se encontró un 15.4%(43) y 18.2%.(44) Venezuela, por su parte, reporta que en 2003 obtuvo una prevalencia de sobrepeso de 9.6% en menores de 1 año;(45) muy por debajo de la prevalencia encontrada en nuestra población. Estudios recientes encontraron que 20 países en desarrollo presentan tasas superiores al 5%.(46) El fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), realizó un estudio de sobrepeso en niños menores de 5 años del 2000 al 2006 donde señala que Perú, Kyrgystan, Camerún y Bolivia tienen una prevalencia de 6%. Alemania, Republica Dominicana, Malawi, Tailandia, Uzbekistán tienen una prevalencia de 7%. Argelia, Egipto, GuineaBissau, Iraq y Morocco un 9%. Djibouti y Magnolia en 10%. Kazahstan y Santo Tomé y Principe alcanzan un 11%- Syria tiene un 12% de prevalencia y el más alto reportado es el Comoros con un 14% de prevalencia de sobrepeso y obesidad.(47) Los hallazgos de nuestro estudio muestran que el sobrepeso en los lactantes representa un problema de salud pública creciente en México, lo cual requiere la aplicación de nuevas estrategias preventivas. Se requiere actualizar los criterios diagnósticos y considerar el uso de las nuevas referencias internacionales;(48) ya que, al emplear dichas tablas en nuestra población estudiada, 61 lactantes (11.94%) se encontraron en el rango de eutróficos a pesar de tener un IMC que los colocaría en una categoría distinta, coincidiendo con lo reportado en los estudios más recientes.(49) La medición antropométrica de los lactantes, que se realiza en el programa EMI, debe considerarse un parámetro valioso para determinar el estado nutricio, que permita identificar a los niños que están adquiriendo patrones patológicos de comportamiento de su ingesta alimentaria, lo cual impelería acciones por parte del equipo médico, buscando limitar el daño. Resumen La etapa Lactante es una alternativa de abordaje en la lucha contra la obesidad. Se ha demostrado que existe una relación entre el exceso de peso en ésta etapa, con las principales problemas de salud pública; con base en lo anterior, es necesario buscar factores modificables en el comportamiento de los encargados del cuidado del infante y del equipo de salud para crear conductas que propicien el adecuado desarrollo del individuo. El objetivo de éste estudio es determinar la prevalencia del exceso de peso en lactantes del área metropolitana de Monterrey, a partir de usuarios del programa de atención del niño sano del IMSS, provenientes de seis unidades de medicina familiar. Se estudiaron 400 lactantes a través de la medición de peso y talla, para clasificarlos mediante las tablas diagnósticas nutricionales de la NCHS-CDC/OMS. Se obtuvo una prevalencia del exceso de peso de los lactantes estudiados equivalente al 43.23%. Mostrando que el exceso de peso representa un problema de salud pública creciente en México, el cual requiere el replanteamiento de los programas preventivos en éste sector demográfico, buscando aquellos niños que están adquiriendo patrones patológicos de comportamiento en su ingesta alimentaria. Palabras Clave: Lactante, prevalencia, exceso de peso, sobrepeso, obesidad, niños menores de un año. �Abstract The infant stage is an alternative in boarding the struggle against obesity. There has been demonstrated that a relation exists between overweight in this period with the current issues of public health. Due to this, it is necessary to search for adjustable factors in the carers and health team, in order to create appropriate behaviour that propitiates suiable development of the individual. The objective in this study was to determine the prevalence of overweight in Monterrey’s metropolitan area infants who assist the healthy child program from six primary health care units of the Mexican Institute of Social Security. There were studied 400 children under a year of age, to whom they there was realized measurement of weight and height, qualifying by means of the diagnostic nutritional tables of the NCHS-CDC/OMS. The results of this study show that the prevalence rates of excess body weight in infants under a year old in Monterrey’s Metropolitan area are 43.23%. There is a clear that excess body weight represents a problem of public health in México, which needs the rethinking of the preventive programs in this one population sector, in search of those children that are acquiring pathological bosses of behavior in food ingestion. Key words: Infant, prevalence, excess body weight, overweight, obesity, inants under one year old of age Agradecimientos A los Jefes de Enseñanza e Investigación de la UMF 3, UMF 7, UMF 31, UMF 32 y UMF 36, así como a la subdirección médica de la UMF 19, por las facilidades brindadas y el apoyo mostrado en el desarrollo de ésta investigación. Al personal de Enfermería de los departamentos de EMI, un gran reconocimiento por su amable disposición a colaborar con la realización de este estudio. Referencias 1. Munro, A. y J. Epping-Jordan 2005. La Organización Mundial de la Salud advierte que el rápido incremento del sobrepeso y la obesidad amenaza aumentar las cardiopatías y los accidentes vasculares cerebrales. World Health Organitation. 2. Marlin, A. y A. Pierson 2004. Combatamos la obesidad infantil para ayudar a prevenir la diabetes. Organización Mundial de la Salud / Federación Internacional de Diabetes. 3. Martorell, R., L. Kettel-Khan, M.L. Hughes and L.M. Grummer-Strawn 2000. Overweight and obesity in preschool children from developing contries. Int J. Obes. Relat. Metab. Disrod. Vol. 24. 8: 959-967. 4. World Health Organization 1999. Report of a WHO Consultation on Obesity. World Health Organization. 5. Olaiz-Fernández, G., J. Rivera-Dommarco, T. Shamah-Levy, R. Rojas, S. Villalpando-Hernández, M. Hernández-Avila y J. Sepúlveda-Amor 2006. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Instituto Nacional de Salud Pública. 6. Santos-Preciado, J.I. 2008. La convocatoria del Hospital Infantil de México Federico Gómez para discutir el problema de sobrepeso y obesidad y plantear alternativas de solución. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. Vol. 65 No. 6: 419-420. 7. Barquera, S, C. Hotz, J. Rivera, L. Tolentino, J. Espinoza, I. Campos and T. Shamah 2006. Food consumption, food expenditure, anthropometric status and nutrition-relates diseases in México. Nutrition and the doubleburden of disease in developing contries. Food and Agricultural Organization. Vol. 84 161:240. 8. Marlin, A. and A. Pierson. Op. cit. 9. World Health Organization 1999 Op. cit. 10. Burrows, R., V. Gattas, L. Leiva, G. Barrera y M. Burqueño 2001. Características biológicas, familiares y metabólicas de la obesidad infantil y juvenil. Rev. Med. Chil. Vol. 129:1155-1162. �11. Must, A. 1996. Morbidity and mortality associated with elevated body weight in children and adolescents. Am. J. Clin. Nutr. Vol. 63: S445-S447. 12. Charney, E., H.C. Goodman, M. McBride, B. Lyo and R. Pratt 1976. Childhood antecedents of adult obesity. Do chubby infants become obese adults? New. Engl. J. Med. Vol. 295: 6-9. 13. Loaíza, S. and P. Bustos 2007. Risck factors for overweight during the first year of life. Rev. Chil. Pediatr. Vol. 78 No. 2: 143-150. 14. Baird, J., D. Fisher, P. Lucas, J. Kleijnen, H. Roberts and C. Law 2005. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity. BMJ. Vol. 331 No. 7522:929. 15. Baker, J., L. Olsen and I. Thorkild 2007. Childhood Body-Mass Index and the Risk of Coronary Heart Disease in Adulthood. New. Eng. J. Med. Vol. 357:2329-2337. 16. Dietz, W.H. 1998. Childhood weight affects adult morbidity and mortality. J. Nutr. Vol. 128: 411-414. 17. Busdiecker, S., C. Castillo y I. Salas 2000. Cambios en los hábitos de alimentación durante la infancia: una visión antropológica. Rev. Chil. Pediatr. Vol. 71 No. 1: 5-11. 18. Rosenbaum, M. and R. Leíble 1998. The Physiology of Body Weight Regulation: Relevance to the Etiology of Obesity in Children. Pediatrics. Vol. 101: 525-539. 19. Birch, L. 1997. Conducta alimentaria en los niños: perspectiva de su desarrollo. En Nutrición y alimentación del niño en los primeros años de vida [O’Donnell, A., J. Bengoa, B. Torún, B. Caballero, E. Lara-Pantín and M. Peña]. Ed. OPS-OMS/Washington DC, Cap. 2 No.2: 34-48. 20. Hurtado, E. y J. Gittelsohn 1997. Factores sociales y culturales que influyen en el proceso de alimentación del niño en América Latina. En Nutrición y alimentación del niño en los primeros años de vida [O’Donnell, A., J. Bengoa, B. Torún, B. Caballero, E. Lara-Pantín y M. Peña]. Ed. OPS-OMS/Washington DC, Cap. 6 No.3: 391422. 21. Dirección Nacional de Salud Maternoinfantil 2006. Guía de alimentación para la población infantil. Ministerio de salud y ambiente de la nación. Argentina. 22. Argimon-Pallás, J. and J. Jiménez-Villa 2004. Methods of Clinical Investigation and Statistical Analisis. Ed. Elsevier/España 142 p. 23. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993 1994. Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para la presentación del servicio. Diario Oficial de la Federación. 24. Fomon, S.J. 1993. Nutrition of normal infants. Ed. Mosby Year Book, Inc./St. Louis 36-39 p. 25. National Center for Health Statistics-Centers for Disease Control and prevention. 2000. CDC Growth Charts. 26. Gousw and E.A. Thompson 1889. Technical Reports No. 187. Department of Statistics, University of Washington. 27. Ley General de Salud 1998. Titulo Segundo, de los aspectos éticos de la investigación en seres humanos. Ed. Purrúa, Cap. I Art. 17:447-450. 28. Dávila-Rodríguez, M.I., E.I. Cortés-Gutiérrez, R.A. Riveras, E.C. Gallegos y R.M. Cerda Flores 2005. Epidemiología genética de la obesidad de México. Búsqueda de familias nucleares informativas. Gac. Méd. Méx. Vol. 141. No. 3:143-146. �29. Flores-Huerta, S., B. Acosta-Cázares y G. Gutierrez-Trujillo 2006. ENCOPREVENIMSS 2003 4. Prevalencia de peso bajo, sobrepeso. Obesidad general y obesidad central. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro. Social. Vol 44 Supl. 1:S55-S62. 30. Villa-Contreras, S., S. Flores, R.I. Ramos, X. Duque-López, I. Méndez-Ramírez y S. Flores-Huerta 2004. Metodología. En Prácticas de alimentación, estado de nutrición y cuidados a la salud en niños menores de 2 años en México atendidos por el Instituto Mexicano del Seguro Social [Flores-Huerta, S. and H. MartínezSalgado]. Ed. IMSS/México 17-31 pp. 31 Ávila-Curiel, A., T. Shamah-Levy, A. Chavez-Villasana y C. Galindo-Gómez 2003. Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México 2002. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Instituto Nacional de Salud Pública. 32. Flores-Huerta S, et. Al. H. Op. cit. 33. Rivera-Dommarco, J., T. Shamah-Levy, S. Villalpando-Hernández y T. González-de Cossio 2001. Encuesta Nacional de Nutrición 1999. Estado nutricio de niños y mujeres en México. Instituto Nacional de Salud Pública. 34. del Rio-Navarro B.E., O. Velásquez, C.P. Sánchez-Castillo, A. Lara-Esqueda, A Berber, G. Fanghänel, R. Violante, R. Tapia-Conyer and T.J. W-Philip 2004. The high prevalence of overweight and obesiti in Mexican children. Obes. Res. Vol. 12 No.2: 215-224. 35. Olaiz, G., R. Rojas, S. Barquera, T. Shamah, C. Aguilar, P. Cravioto, P. López, M. Hernández, R. Tapia y J. Sepúlveda 2003. Encuesta de Salud 2000. Tomo 2. La salud de los adultos. Instituto Nacional de Salud Pública. 36. Dennis M.S. 2001. Obesidad durante la infancia y la adolescencia. Clin. Ped. N. A. Vol. 4: 867-896 37. Rosembaum. M. y R. Leíble. Obesidad Infantil. Ped. Rev. (ed. Española) Vol. 11:43-45. 38. Rodríguez, F. 1995. Obesidad. En Tratado de Endocrinología Pediátrica y de la Adolescencia []Argente, J., A. Carrascosa, R. García y F. Rodríguez]. Ed. Edimsa/Madrid 897-912 pp. 39. Ravussin, E. and B. Swinburn 1992. Pathophysiology of obesity. Lancet. Vol. 340: 404-408. 40. Goran, M., R. Figueroa, A. Mc.Glorin, V. Nguyen, M. Treuth and T. Nagy 1995. Obesity in children: recent advances in energy metabolism and body composition. Obes. Res. Vol. 3: 277-289. 41. Serra, L., J. Aranceta, C. Perez, B. Moreno, R. Tojo y R. Delgado 2003. Criterios para la prevención de la obesidad infantil y juvenil. Documento de consenso de la Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria y Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. 42. Loaíza S, Bustos P. Op. cit. 43. López. I., H. Sepúlveda y F. Flores 2004. Evaluación nutricional de niños de 0 a 5 años. Consultorio Dr. J. Symon Ojeda. Columna Conchalí 1996-2000. Rev. Chil. Pediatr. Vol. 75: 339-346. 44. López. I., H. Sepúlveda, C. Díaz, J. Roa and E. Apeleo 2004. Perfil nutricional de niños en control sano en consultorio adosado al Hospital Rural de Llay-Llay 1995-2001. Rev. Chil. Pediatr. Vol. 75 No. 4: 339-346. 45. Barbella, S., N. Angulo and C. Castro 2003. Patologías asociadas a la desnutrición infantil. Incidencia acumulada 1992-2002. Salus Vol. 7 No. 3: 44-55. 46. UNICEF 2007. Base mundial de datos de UNICEF 2007: Los datos concernientes al sobrepeso provienen de Progreso para la infancia 67 países con información sobre el período 2000-2006. United Nations Children’s Fund. �47. Idem. 48. de Onis, M., A.W. Onyango, E. Borghi, C. Garza and H. Yang 2006. WHO multicentre growth reference study group. Comparison of the world health organization (WHO) child growth standards and the national center for health statistics/WHO international growth reference: implications for child heald programmes. Public. Health. Nutr. Vol. 9: 942-947. 49. WHO Multicentre Growth Reference Study Group 2006. Assessment of differences in linear growth among populations in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta. Peadiatr. Suppl. 450:56-66. �LOS DESARROLLOS DE LA INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS SOCIALES DE LA SALUD: UNA VISION SUSTENTABLE Arun Kumar Acharya Instituto de Investigaciones Sociales, (Monterrey, E-mail: acharya_77@yahoo.com y José Juan Universidad Autónoma de N.L., Cervantes Nuevo León México) Introducción Las ciencias sociales involucradas con la salud son un campo relativamente reciente en la historia de las ciencias. Su conformación como área disciplinar y dominio teórico puede ubicarse a finales de la segunda guerra mundial, específicamente en los años cincuenta del siglo XX es cuando se define su orientación y practica; a pesar de que sus orígenes pueden rastreados mucho antes, pero exclusivamente en el mundo medico y sin impacto especifico en las ciencias sociales. Si existían los conocimientos sociales por parte de los médicos antes del siglo XX, pero el desarrollo de las ciencias sociales era escaso y tenía una precaria formalización. A inicios del siglo pasado, las ciencias sociales estaban en algunas universidades de Europa y Estados Unidos, donde los desarrollos teóricos eran exiguos; no se encuentran referencias importantes a la medicina o la salud en los estudios de las ciencias sociales, casi nada entre los sociólogos y algo entre los antropólogos y psicólogos (1). Sin embargo, el interés por las condiciones sociales y ambientales, y por las enfermedades que provocaban, incentivaron la preocupación de muchos médicos, quienes usaban los informes de salud o sus experiencias para construir una explicación que contenía un análisis más amplio, no sólo en el aspecto biológico. Es importante destacar que este interés estaba asociado al desarrollo de medicina y de la tecnología médica, es decir, estos médicos humanistas o con un epidemiológico más completa, que se ocupaban de lo social, lo hacían tanto por la sensibilidad que por el sufrimiento de los enfermos. Esta preocupación disminuyó con la aparición de los avances en la medicina (antibióticos, insecticidas y la tecnología médica), por lo cual la inquietud social de la salud quedo reservada a los médicos dedicados a la salud pública quienes han tenido siempre fijación por las condiciones socio-económico-ambientales. Los primeros estudios sobre ciencias sociales en salud fueron escritos por médicos, no por sociólogos, según Nunes (2) existen dos escritos que son considerados los pioneros a los que se realizaron en el siglo XX, uno de Jules Guerin publicado en Francia en 1848, sobre la medicina social y otro sobre la importancia del estudio de la sociología medica de Charles McIntire editado en Estados Unidos en 1893. De los primeros 50 años del siglo pasado se destacan las aportaciones de Elizabeth Blackwell en 1902 y James Warbase dentro de la sociología medica. En el campo de la antropología se había establecido un área de estudio que se relaciono con la salud (3,4). En la psicología Freud, (5) publicó dos libros, uno sobre la interpretación de los sueños y otro que trató sobre El chiste y su relación con el inconsciente. En ellos se analizó la histeria con explicaciones culturales, psicológicas y no fisiológicas Pero, este dominio permaneció en el mundo medico y si bien tuvo una gran influencia en la antropología y en la sociología, se mantuvo como algo distinto de las ciencias sociales y la salud o la medicina. En este aspecto, el desarrollo científico estuvo marcado por la influencia de las dos grandes guerras, y no vino a consolidarse como tal y lograr importancia hasta después de concluida la última de ellas. A partir de estos años se establecen las bases teóricas de esta naciente disciplina, impulsada por la importante contratación que hicieron los gobiernos en sus ministerios de salud de personal con conocimientos de ciencias sociales. Este proceso ocurre de manera paralela con una importante expansión del mercado de trabajo en las oficinas de los gobiernos, en los ministerios de salud, así como en las universidades (6). La expansión de este tipo de empleo permite que gran cantidad de sociólogos, antropólogos, psicólogos y geógrafos se dediquen a �actividades relacionadas con el ámbito de la salud. Debido a la inclusión de las ciencias sociales en la salud, para 1962 se forma el grupo de sociología medica en la Asociación Americana de Sociología. Así como en 1964 la Asociación Británica de Sociología incluyo una rama de sociología medica. También en 1966 esta rama formo parte de la Asociación Internacional de Sociología. A partir de estos desarrollos ha sido posible la construcción de un campo teórico para el estudio de salud en ciencias sociales y de allí se pueden identificar tres tendencias sobre las cuales se construido esta ciencias. El primero se centra en la explicación de lo medico por la salud. El segundo, es la explicación socio individual de la enfermedad, donde ya no se trata de comprender o explicar la medicina o el rol medico, sino la etiología social de la dolencia. El tercero, explica las dimensiones socio colectivas de la enfermedad y sus implicaciones en los procesos sociales globales o regionales. En este escenario, en el presente capítulo analiza primeramente las tres corrientes teóricas ya mencionadas y se comprenden sus aportes a la consolidación de estas tesis científicas en el ámbito global y de México, así como las divergencias que las mismas dejan en el ámbito científico. Sobre esta revisión descansa el objetivo principal del capítulo, el cual propondrá la formación de una corriente teórica que logre aglutinar las distintas perspectivas expuestas y que tenga como la base las tesis del desarrollo sustentable. Las corrientes teóricas y sus aportaciones La explicación de lo medico por lo social Estas tesis construyeron un campo teórico que estuvo marcado por el estudio de la profesión médica y sus distintas facetas. La perspectiva se centró en la construcción del rol medico, así como la manera por la cual los estudiantes de medicina se iban adaptando a las nuevas exigencias de su desempeño. Por un lado, se intentó explicar cómo se debían establecer los vínculos sociales con los pacientes y familiares, así como con el resto del personal médico y paramédico, por otro con sus propios sentimientos, es decir con la insensibilidad que debe de desarrollar para no sucumbir ante el sufrimiento ajeno (7-12). Desde la visión funcionalista Merton, Reader y Kendall (13), Becker, Geer, Hughes y Strauss (14) estudiaron los mecanismos de socialización de los estudiantes de medicina y los mecanismos de asimilación simbólica que se tienen que cumplir para incluirse en las actividades médicas. Estos estudios representaron un avance sustantivo en la descripción de las pautas sociales que debían cumplir los estudiantes de medicina al entrar a actividades médicas. Dentro de esta tradición teórica y desde una perspectiva culturalista antropológica, Kleinman (15), Good y Good (16) realizaron investigaciones que demostraron como la cultura influye en la asimilación de las pautas de comportamiento medico con los pacientes y como las distintas estructuras de los ministerios o centros de educación en salud influyen sobre el tipo de relaciones sociales que se construyan entre los médicos, estudiantes y sus pacientes, y en sí sobre los diagnósticos médicos que se reportan. Otra manera de ver la relación entre los pacientes, médicos y el sistema de salud está marcada por “teoría de la etiquetación”. Esta teoría se desarrollo a partir de los años sesenta en Estados Unidos y lo singular de la misma fue que cambio la perspectiva sobre la cual se enfocaban los estudios al modificar el centro de atención del enfermo por el sistema de salud que lo consideraba como tal, en el caso más especifico de los enfermos y delincuentes mentales. Becker (17), Goffmann (18), Castés et al (19), Romero y Rujano (20), Ortega y Puga (21) y Lorena (22) son los principales investigadores que han ahondado en esta visión, lo valioso de la misma es que cambiaron el foco de interés del paciente o de la relación específica de ésta con el médico, para el estudio de todo el sistema de salud que, como los hospitales, permitía comprender como una persona, con algunos problemas de conducta podía convertirla en enfermo mental la institución. Aunque estos focos de teóricos han sido predominantes, los sistemas de salud han sido objeto de otros estudios desde la visión ciencia política y la economía. Antes de los años ochenta del pasado siglo, eran pocos los análisis sobre el sistema de salud en una perspectiva institucional, que no incluyera la vida de los pacientes. Es decir ya no se trataba más de interpretar la institución social o las relaciones sociales; de poder y sumisión como las más importantes, sino de ubicarlas en el contexto del Estado, sus limitaciones y sus posibilidades (23,24). En el ámbito de México las aportaciones dentro de estas tesis han sido en el ámbito de la antropología médica. Autores como Aguirre-Beltrán (25) dieron un impulso decisivo al proceso de re-legitimización de la perspectiva �antropológica en el campo de las investigaciones en salud, frente a un panorama de creciente medicalización que centraba en la perspectiva biomédica todo intento de análisis y explicación de los problemas de salud. Finalmente, hay que destacar los trabajos de Eduardo Menéndez que, desde el Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, ha impulsado desde principios de la década de los ochentas el desarrollo de la antropología médica desde una perspectiva crítica. Menéndez (26), propuso el concepto de "modelo médico hegemónico" para caracterizar a ese modelo de medicina que devino dominante desde principios del siglo XIX, bajo el capitalismo, y que, además de fundamentar jurídicamente su apropiación exclusiva de la enfermedad, privilegió una mirada sobre ella biologista, individualista, histórica, asocial, mercantilista y pragmática Menéndez, (27,28). La explicación de socio individual de la enfermedad Desde los años setenta del pasado siglo, las ciencias sociales tienden a modificar el énfasis de los estudios y se enfocan a comprender la enfermedad desde el punto de vista social. Esta nueva visión privilegia la perspectiva de la etiología social toma en cuenta los factores biológicos; en algunos casos más y en otros menos. Estos abordajes teóricos son distintos a los de la anterior explicación, por que en estas tesis se le otorga más peso a las causas naturales, a lo biológico, así como al tipo de perspectiva que se asuma en la explicación social (29), es decir, si el acento es colocado en el comportamiento individual o en las condiciones de la sociedad que se convierten en productoras de enfermedades. Las más difundidas tesis de esta visión se denominaron estudios KAP (Knowledge Attitudes and Practices). Estos estudios se fundaban en la creencia de que los conocimientos que una persona podía tener acerca de una enfermedad, sus causas y sus modos de prevención, generaban una actitud que luego se ponían en práctica en ciertos comportamientos que ayudaban o no a su difusión. Según Briseño-Leon (30) esta visión es congnitivista y presume que sí la persona actúa mal es porque tiene esa carencia, pero que una vez cubierta, permitirá cambiar radicalmente la situación epidemiológica. En los años setenta del siglo pasado esta explicación tuvo mucho éxito, ya que su perspectiva individualista fue fácilmente aceptada por las autoridades de salud y por el personal médico, pero al mismo tiempo genero críticas, tanto por quienes defienden la interpretación colectivista social, como por aquellos que consideraron que la misma era un reduccionismo que distrae el foco de a tensión de una solución más general para los problemas de salud, que sólo su masiva difusión. Para Briseño-León la falla principal de la anterior visión radica en dos aspectos. El primero, es la creencia llamada la concepción bancaría de la educación (31), la cual menciona, que la ignorancia es un vacío que como una ola se llena con nuevos contenidos, cuando, en realidad es siempre una olla llena cuyo contenido debe ser transformado. Y la segunda, es la creencia en que las informaciones deben conducir a las prácticas, las acciones. Basados en estas creencias hipotéticas, muchos ministerios de salud han promovido políticas para difundir información sobre las enfermedades típicas de sus países. Se ha mencionado que esto ha funcionado, sin embargo, se ha pasado por alto que la aplicación de estas políticas se ha dado principalmente en poblaciones pobres y marginadas y sus resultados no son del todo concluyentes. Dentro de esta perspectiva los estudios culturales y de representación social de la enfermedad han superado las limitaciones señaladas, los principales precursores de la visión son Lépine,, Dobles-Ulloa y Perriad, Rozemberg, Méndez y Alvez y Rabelo (32-36). Dos tipos de estudios han sido los predominantes dentro de esta categoría, los de “compliance” y otro el del estudio de la “razones”. El de complience se ha interesado en analizar el porqué alguna gente le hace caso y sigue la posología y las indicaciones del profesional y otros lo hacen a medias o simplemente no lo hacen. Los estudios de compliance son en el fondo investigaciones de apego o no a las normas y al poder, desde la visión del poder. En tanto las investigaciones de las razones se han centrado en preguntarse por qué las personas acuden al consultorio antes que otros, y porque algunos otros ni siquiera nunca asisten. Las explicaciones han sido variadas, pero casi siempre tienden a ser individualistas y psicológicas a pesar de poder ser calificadas como casos colectivos, por ejemplo el factor de género, ya que por lo regular las mujeres buscan la atención medica antes que los hombres. Aunque esta visión ha logrado explicaciones significativas de la enfermedad desde lo individual, la critica fundamental sobre estas investigaciones, es que tienden a culpabilizar a la victima de las dolencias, hacerlos responsables de una situación donde ellos son consecuencia y no la causa (37). �En el caso de México en los últimos años ha habido un significativo impulso a los estudios cualitativos, que buscan elucidar la subjetividad de los individuos en el terreno de la salud, los padecimientos y la enfermedad. En algunos casos, dichos trabajos han propuesto soluciones claramente sociológicas, desde una perspectiva hermenéutica, respecto al problema sobre la manera en que la experiencia subjetiva y los significados en torno a la salud se articulan con la estructura social más general, así como con la desigualdad de género (38,39,40). En otros casos, los estudios sobre la experiencia subjetiva se han centrado en los padecimientos crónicos, como la diabetes, buscando trasladar el eje de análisis del mero enfoque biomédico o, en el otro extremo, del mero enfoque macrosocial y determinista, hacia una perspectiva que incorpora la dimensión personal y subjetiva de los sujetos (41). Esta perspectiva interpretativa ha enriquecido el estudio de la negociación de la sexualidad y el significado de la virginidad (42), así como la vivencia de las mujeres sobre la prevención del cáncer cervicouterino (43). También se ha traducido en investigaciones sugerentes sobre las prácticas médicas de atención a la salud reproductiva en poblaciones indígenas (44), así como sobre la percepción de la maternidad entre diversos grupos de mujeres (45). Sin embargo, aún con la riqueza etnográfica de estos trabajos, es posible advertir también aquí las consecuencias de la falta de un abordaje más comprometidamente sociológico: la mayor parte de esas investigaciones suelen quedarse en el nivel del detalle descriptivo, y son muy pocas las que ofrecen una interpretación social o antropológica realmente iluminadora de los testimonios y de las observaciones recolectadas por los investigadores. En suma, las tesis individualista han logrado identificar algunos factores que inciden sobre la percepción de las enfermedades, sin embargo como ya se menciona ciertas interpretaciones pueden tener un uso que tiende a agravar el problema y no ha resolverlo. La explicación socio colectiva de la enfermedad Como asunto colectivo la enfermedad ha sido analizada desde diversas visiones. Todos los investigadores que se enfocan en la perspectiva colectivista insisten en que no se trata de lo que hace o deja de hacer un individuo, sino de las condiciones en las cuales esa persona se encuentra en lo que determina la salud y la enfermedad. La diferencia entre este análisis y el individualista, radica fundamentalmente en como se entienden la situación escala en la cual se trabaja y claro esta en la manera en que se interpreta lo social (46). Desde esta visión las escalas de examen se mueven desde el ámbito microsocial como la familia y la vivienda, pasan por la organización en clases de una sociedad, hasta llegar a las formas de división internacional del trabajo y las condiciones del neoliberalismo actual. Según Velázquez y Pérez (47) la variable explicativa es de tipo colectivo y estructural, nunca individual. Por esta razón, los análisis de esta vertiente son más del tipo sociológico que antropológico o de las ciencias políticas y geográfica. Un ejemplo de lo anterior, lo representan los estudios microsociales sobre la vivienda y la prevalencia enfermedades trasmitidas en el medio ambiente (malaria y chagas) entre los pobladores de bajos recursos (48,49,50). Según estos estudios las condiciones de la vivienda, falta de sanitarios en el interior, mala construcción (paredes con filtraciones de agua y aire) pueden predeterminar una mayor incidencia de estas enfermedades entre las poblaciones que no cuentan con vivienda digna o al menos en buenas condiciones. Aunque estas investigaciones pueden indicar que la falta de algunas condiciones dignas de la vivienda pueden ser causantes de estas enfermedades, los estudios no han podido comprobar fehacientemente que el tipo de vivienda tenga relación directa con la falta de recursos financieros o la misma es parte de las costumbres de cada pueblo. Lo que se puede deducir de las investigaciones, es que puede ser una respuesta o la otra, pero siempre hay un condicionamiento social y material que puede inducir un mayor riesgo de contraer la enfermedad. Por su parte, los estudios macrosolciales intentan dar una explicación más amplia y relacionada con el ámbito social global. Según Kim et al, Heggenhougen, Farmer y Laurell (2000) la proliferación de enfermedades que ya se creían erradicas (paludismo, sarampión, viruela y dengue) son causadas directamente por el proceso de reformas neoliberales que han sufrido la mayoría de los países en desarrollo los últimos 20 años (51-54). Se argumenta que como las reformas neoliberales tienen como objetivo fundamental la reducción del tamaño del Estado, la misma se ha aplicado mayormente a eliminar programas sociales y de salud que estaban enfocados �a controlar o mejorar las condiciones sanitarios y con ello se ponía un cerco a muchas enfermedades. La consecuencia de estos cambios a sido un resurgir de la muchas de la enfermedades ya anotadas anteriormente, ya que las reformas económicas han sumido en la pobreza a millones de personas y han degradado ampliamente en muchos casos sus condiciones sanitarias. A diferencia del análisis individual de la enfermedad, el cual se puede estancar en divagaciones demasiado teóricas, las tesis sociales se han difundido más allá del ámbito académico y han incentivado un debate sobre el alcance de las políticas sociales entre los estratos más bajos de la población. En el mismo sentido, se ha abierto la discusión sobre los efectos del actual modelo de desarrollo sobre la salud de un pueblo. En síntesis, estas tesis tienen una mayor repercusión en el intento de integrar las explicaciones sociales y de salud. Por otra parte, en el contexto de México surgió una corriente centrada en la antropología y más en la perspectiva sociológica, principalmente en el claustro de la Maestría en Medicina Social, de la Universidad Autónoma Metropolitana (Unidad Xochimilco) desde mediados de la década de los setentas. Junto con investigadores de otros países de América Latina, desde esta institución se ha impulsado la llamada corriente de la medicina social (55). Esta corriente constituye uno de los mejores ejemplos, a nivel internacional, de los aportes que puede hacer el análisis marxista en cuestiones de salud. En un trabajo bien conocido en la región, Laurell (56) estableció que el objetivo de la medicina social latinoamericana no es tanto señalar, como lo venían haciendo autores como Navarro (57) en Estados Unidos, que el sistema capitalista determina la naturaleza de las enfermedades de las poblaciones, sino más bien demostrar la manera específica en que dicha determinación tiene lugar. La autora sostiene que la enfermedad no puede ser considerada simplemente como un estado biológico, ni como la consecuencia mecánica de la pobreza. La salud y la enfermedad, sostiene, no pueden ser tomadas como dos entidades separadas, sino que deben ser entendidas como dos momentos (unidos dialécticamente) de un mismo fenómeno. De lo anterior deriva uno de los principales conceptos de la corriente de la medicina social latinoamericana: más que hablar de salud y de enfermedad separadamente, esta escuela tiene al proceso de salud-enfermedad como su objeto de estudio (58). Años más tarde, Menéndez (59) sostuvo que también las conductas de los individuos frente a la enfermedad son parte integral del concepto salud-enfermedad, por lo que propone que el concepto debe ser proceso salud-enfermedad-atención. Desde esta perspectiva teórica se desarrolló también un trabajo de análisis de las "necesidades esenciales en salud" en México, que pronto se convirtió en una referencia obligada tanto para investigadores como para estudiantes del tema (60). Dado su enfoque crítico, la corriente de la medicina social privilegia el estudio de la desigualdad social y de la forma en que dicha desigualdad determina los procesos de salud-enfermedad de las poblaciones y de las políticas públicas (61). Otro trabajo también de amplia influencia en toda Latinoamérica (62,63) demostró que era empíricamente posible lograr una sofisticada operacionalización del concepto marxista de clase social y utilizarlo tanto para ilustrar como para explicar los diferenciales de mortalidad infantil entre las diversas clases sociales de México. Dicho trabajo se constituyó en un modelo que diversos investigadores aplicaron en sus estudios sobre la desigualdad social y la salud. El concepto como tal, sin embargo, era altamente complejo, lo que resultaba en una cierta desincentivación de los especialistas para utilizarlo. Por ello, pocos años más tarde, Bronfman et al (64) propuso una estrategia más simple para clasificar a la población en grupos socio-económicos diferenciados, que ha sido ampliamente retomada en la región. La corriente de la medicina social se ha ocupado también de problematizar el vínculo salud-trabajo en México (65). Al hacerlo, diversos autores han señalado la importancia de estudiar al "proceso de trabajo" en sí mismo (66), y de entenderlo como fuente de "desgaste obrero" (67) con consecuencias directas sobre el proceso saludenfermedad. Sobre la base de resultados empíricos concretos, los trabajos de Laurell han demostrado que conceptos como "desgaste obrero" y "patrones específicos de desgaste" son más precisos y pertinentes que aquellos como "expropiación absoluta" y "expropiación relativa" de la salud que otros teóricos de la sociología médica marxista habían propuesto en Estados Unidos (68). Como se constata, la visión global y nacional ha sido altamente critica y su enfoque ha sido cuestionar el funcionamiento de los nuevos modelos de desarrollo actual. Aunque la mayoría de las investigaciones mencionadas han demostrada una posible correlación entre el desigual desarrollo y la proliferación de algunas enfermedades, su tendencia tan crítica y en ciertos momentos no propositiva, ha provocado que en los círculos gubernamentales no se tome en cuenta esta perspectiva. Debido a lo anterior es imprescindible que los �descubrimientos desde este campo intenten ser introducidos a las discusiones sobre política pública de la salud y así incentivar una visión social sobre las causas, efectos y soluciones (69). Las ciencias sociales de la salud y una visión sustentable Las tres corrientes (autores) que han dominado los análisis sobre las ciencias sociales y la salud los últimos 40 años prefiguran un amplio y disperso campo de estudio. Como se mostró las corrientes precursoras de los acercamientos entre las ciencias sociales y la salud surgieron primeramente dentro de los ámbitos puramente medico y fueron estos los que se acercaron a las disciplinas sociales e iniciaron las explicaciones desde la perspectiva medica. Posteriormente, por esta influencia y desde una visión ampliamente crítica las ciencias sociales exploraron como los procesos sociales pueden ser los causantes de algunas enfermedades, desde lo individual y colectiva. En suma, las corrientes demuestran que la relación e interrelación entre las ciencias sociales y la salud ha sido prolifera y que la misma se ha explorado por connotados investigadores de ambas ciencias, sin embargo, a pesar de todo este bagaje de conocimientos es claro la existencia de una dispersión dentro de esta temática. La dispersión ha provocado que cada una de las corrientes se enfoque a su problema de estudio y pocas o nulas ocasiones existe una interrelación entre las mismas. Esta problemática ha sido un obstáculo para que la relación entre las corrientes logre darse, con lo cual la mayor y mejor difusión de este conocimiento se aísla en el ámbito académico y gubernamental, difundiendo poco su descubrimientos entre los no expertos o interesados directamente. Con el objetivo de intentar resolver esta dispersión de esta ciencia proponemos la formación de una corriente teórica que tienda aglutinar a las predominantes y que se la base para conseguir la unidad de la disciplina. La corriente se denominara “sustentabilidad de la salud” y tendrá como base las tesis del desarrollo sustentable (informe Brundtland, Agenda 21) y las de la ecología de la salud (70). Esta corriente se sustenta en tres consideraciones: - Entender que los humanos forman parte inseparable del medio ambiente y pueden ser dañados por los cambios que se produzcan en los ecosistemas, inclusive por aquellos que son obra del ser humano. - Que se deben de comprender los patrones locales de salud existentes en cada comunidad humana, ya que los mismos pueden ser muy diversos. - Comprender ampliamente los efectos de los cambios macrosociales que ocurren en el mundo ligados a los procesos de urbanización, modernización y globalización. Desde este escenario, los estudios que se realicen tendrán una visión más multidisciplinaria, ya que podrán abarcar distintas concepciones de las ciencias sociales y de la salud. Estas concepciones podrán ser primeramente desde el punto de vista médico o del científico social, o viceversa, por lo cual se tendrá una perspectiva más holística de la temática. Conclusiones En este escenario y con el objetivo de conseguir la unidad de esta disciplina es necesario partir de las consideraciones mencionadas y proponer las siguientes tres estrategias: Las investigaciones que se realicen deben de partir del axioma indivisible humano-ambiente y de las consecuencias negativas de los trastornos del mismo, sean estos naturales o provocados por el humano. Consecuencias que se reflejaran en la proliferación de enfermedades que ya se tenían por controladas o extintas. Conjuntar en este campo de estudio las visiones sociales u de salud ayudarán a comprender la magnitud del daño ambiental que se ha provocado en el planeta y a proyectar las posibles líneas de acción que palien o resuelvan estas cuestiones. Es indudable que la conjunción ciencias sociales y de salud en esta vertiente incentivaría una unidad más homogénea de las ciencias y los resultados que se consigan serían mayormente aplicables a la realidad y dejarían de ser teóricos. Se debe de contextualizar los análisis de las enfermedades desde la óptica social y así la generalización de sus efectos de enfermedades a realidades distintas. Es demostrable que las investigaciones sobre algunas �enfermedades que se han convertido en pandemias tienden a generalizar los métodos de para resolverlas, por ejemplo en el caso del SIDA, donde muchos gobiernos implementan gigantescas campañas de difusión y menores de prevención. Generalmente las campañas no toman en cuenta el contexto de cada población y erróneamente creen que lo funciona en un lugar, puede hacerlo en otro. Bajo esta premisa toda investigación desde la visión ciencias sociales y salud debe de partir del contexto de cada población, ya que con esto el diagnostico se apegará a la realidad más posible. Explicar ampliamente la implicación de los procesos de socialización urbanización, modernización o globalización; neoliberal o no, sobre los sistemas de salud y como esto incentiva o no la proliferación de algunas enfermedades. Junto con las cuestiones ambientales, el efectos de los procesos sociales en la salud humana y más drásticamente en los procesos de desarrollo y progreso son un campo de estudio que ha sido explicado de una forma demasiado critica. Como ya se había mencionado, esta posición crítica a descubierto algunas particularidades negativas de los modelos de desarrollo, en su ligazón con la salud, tan fuertes que han transformado sistemas de atención completos. Sin embargo, en muchos aspectos la crítica resultante de las investigaciones ha sido poco propositiva y han terminado siendo gritos aislados que poco contribuyen a la consolidación de la temática y si a su mayor dispersión. Por esta razón, es lógico que el abordaje desde la vertiente siga siendo crítico, pero obligatoriamente con propuestas que logren formular políticas públicas para resolver todos los problemas socios sanitarios que deriven de la instrumentación de las políticas sociales económicas y culturales. Con la instrumentación de estas estrategias es factible logar una conjunción de las diferentes vertientes que tienen las ciencias sociales de la salud y más aún incentivar una innovación más fructífera de la misma. Finalmente, esta propuesta trata de incentivar una visión homogénea de este campo de estudio y logar que la misma pase de tesis teóricas, individualistas, colectivistas e hipersociales a una perspectiva integradora y comprensiva, y mostrar un balance y virtud que se mida no sólo por la elegancia y armonía de sus teorías, sino por la pertinencia de estas y por la capacidad de contribuir a hacer mejor la vida de los pueblos, dentro de una visión sustentable. Resumen Las ciencias sociales involucradas con la salud son un campo relativamente reciente en la historia de las ciencias. Sin embargo, el interés por las condiciones sociales y ambientales, y por las enfermedades que provocaban, incentivaron la preocupación de muchos médicos, quienes usaban los informes de salud o sus experiencias para construir una explicación que contenía un análisis más amplio, no sólo en el aspecto biológico. Finalmente, esta propuesta trata de incentivar en este campo de estudio una perspectiva integradora y comprensiva, y mostrar un balance en la capacidad de contribuir a hacer mejor la vida de los pueblos, dentro de una visión sustentable. Palabras clave: salud, ciencias sociales, sutentabilidad Abstract The social sciences concerned with health are a relatively recent in the history of science. However, interest in social and environmental conditions, and the diseases it causes, in encouraging the concern of many doctors who used the health reports or their experiences to construct an account which contained a comprehensive discussion, not only in the biological aspect. Finally, this proposal seeks to encourage in this field of study in an integrated and comprehensive, and show a balance in the ability to help make life better for people, within a sustainable vision. Key words: health, social sciences, sustainable. Referencias 1. Wallerstein, I 1996. Abrir las ciencias sociales, Siglo XXI Editores, México DF. 2. Nunes, E 1999. Sobre sociología de saúde, Hucitec, Sao Paulo, Brasil. �3. Canesqui, AM 1994. Notas sobre a producao académica de antropología e saude na década de 80. In PC Alves & MCS Minayo (orgs.), saude e doenca:Um olhar antropológico. Fiocruz, Rio de Janerio. 4. Canesqui, AM 1995. Dilemas e desafio das ciências sociais a saúde coletiva. Hucitec-Abrasco, Sao PauloRio de Janerio. 5. Freud, S 1901. Analisis fragmentario de una histeria, tomo I. In Obras completas, Biblioteca Nueva, Madrid. 6. Cockerham, WC 2000. Medical sociology at the millennium. In SR Quah & A sales (eds.). The International handbook of Sociology. The Cromwell Press Ltd. Trowbridge, Wilshire. 7. Zola, IK 1972. Medicine as an institution of Social Control, Sociological Review, No. 20: 487-504 8. García JC 1963. Sociología y Medicina: bases sociológicas de las relaciones médico-paciente. Cuadernos Medico Sociales, No. 4: 11-16 9. Rhodes, L 1990. Studying biomedicine as a culture system. In T Johnson & C. Sargent (Eds.). Medical Anthropology: a handbook of theory and method, Greenwood Press, Nueva York. 10. Good, BJ 1994. Medicine, rationality and experience: an anthropological perspective. Lewis Henry Morgan Lectures. Rochester New York. Cambridge University Press. 11. Llovet, J 1999. Transformaciones en la profesión médica: un cuadro de situación al final del siglo. In M Bronfman & R Castro (comps.). Salud, cambio social y política. Edamex, México, DF. 12. Lolas Stepke, F 1999. La medicina como ciencia social. In Briceño-León (comp.). Ciencias sociales y salud en América Latina: un balance. Fundación Polar-Laboratorio de Ciencias Sociales, Caracas. 13. Merton, RK, GG Reader y PLKendall 1957. The student physician. Harvard University Press, Cambridge. 14. Becker HS, B Geer, EC Hughes y A Strauss 1961. Boys in white: student culture in medical school. Chicago University Press, Chicago. 15. Kleinman, A 1980. Patients and healers in the context of culture: an exploration of the borderland between anthropologym medicine and psyquitry: University of California Press, Berkeley. 16. Good BJ and MJ Good 1993. Learning medicine: the constructing of medical knowledge at Harvard Medical School. In S Lindenbaum y M Lock (eds.), Knowledge, power & practice, Los Angeles, California, The Regents of the University of California. 17. Becker, HS 1985. Outsiders, etudes de sociologie de la deviance. Editores Métailié, Paris. 18. Goffman, E 1963. Estigma. La identidad deteriorda. Amorrortu Editores, Buenos Aires. 19. Castés M, M Jiménez, N Castañeda, A Roda e I Martín 1992. Estudios de los aspectos epidemiológicos y socio-económicos y socio-económicos en mujeres con Leishmaniasis. Fermentum, Vol. 2(4):85-98 20. Romero-Salazar, A y R Rujano 1995.La eficiencia del diagnostico y de la introducción y la administración del tratamiento en el control de la lepra. Espacio Abierto, No. 4: 63-84 21. Ortega Canto JE, J Holi Santos y LF Puga 1994. México: creencias y prácticas sobre la leishmaniasis cutánea en una población de migrantes en el estado de Campeche, Fermentum, No.8: 126-141. 22. Lorena Claro, L1995. Hanseniase. Representacoes sobre a doenca. Fiocruz, Rio Janerio. �23. Foucault, M 1973. Naissance de la clinique: Une archeéologie d regard medical. Press Universitarires de France, Paris. 24. Goffmann, E 1970. Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales. Amorrortu Editores, Buenos Aires. 25. Aguirre Beltrán, G.1986. Antropología medica, CIESAS, México 26. Menéndez, E 1978. El modelo médico y la salud de los trabajadores, en Franco Basaglia, La salud de los trabajadores, Universidad Autónoma de Metropolitana-Xochimilco, México. 27. Menéndez, E 1984. Estructura y relaciones de clase y la fusión de los modelos médicos, Nueva Antropología, Vol.6 (23) 28. Menéndez, E 1985. El modelo médico dominante y las limitaciones y posibilidades de los modelos antropológicos, Rev. Desarrollo Económico Vol.24 (96):93-604 29. Barata, R 1997. Condiciones de vida e situação de saúde, Abrasco, Rio de Janerio. 30. Briceño-León, R 1998. El contexto político de la participación comunitaria en America Latina Cad. Saúde Pública vol.14 suppl.2 (http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X1998000600013) 31. Idem. 32. Lépine, C (1992), Representações sociais sobre varíola entre os daomeanos na África Ocidental – séculos XVIII e XIX. En AWP Spínola, ENC Sá, MF Westphal, RC Ferreira y F Zioni (Coords.). Pesquisa social em saúde. Cortez Editora, São Paulo. 33. Dobles-Ulloa, A y C Perriad 1994. Representaciones, actitudes y prácticas respecto a la leishmaniasis cutánea en la población del Cantón Acosta, Provincia de San José, Costa Rica. Estudio antropológico exploratorio. Cadernos de Saúde Pública, Vol. 10(2): 181-189 34. Rozemberg, B 1994. Social representation of somatic events linked to schistosomiasis. Cadernos de Saúde Pública, Vol.10(1): 30-46 35. Méndez Nelson, C 1995. Creencia y actitudes hacia La malaria y servicios antimaláricos en tres grupos étnicos de Guatemala. Espacio Abierto, Vol.4(2):39-48 36. Alves, PC e MC Rabelo 1998. Repensando os estudos sobre representações e práticas em saúde/doença. In PC Alves & MC Rabelo (orgs.). Antropologia da saúde. Traçando identidade e explorando fronteiras. FiocruzRelume Dumará, Rio de Janeiro. 37. Menéndez E e J García de Alba 1992. Prácticas populares, ideologia médica y participación social. Aportes sobre antropología médica en México. CIESAS, México DF. 38. Castro, R 1995. The Subjective Experience of Health and Illness in Ocuituco: A Case Study. Social Science and Medicine, Vol.41, núm.7. 39. Castro, R y E Eroza, 1998, “Research Notes on Social Order and Subjectivity: Individuals´Experience of Susto and Fallen Fontanelle in Central Mexico”, Culture, Medicine and Psychiatry, Vol.22 (2) 40. Castro, R 2000. La vida en la adversidad. El significado de la salud y la enfermedad en la pobreza, CRIM/UNAM, Cuernavaca. 41. Mercado, FJ, 1996, Entre el infierno y la gloria. La experiencia de la enfermedad crónica en un barrio urbano, Universidad de Guadalajara, Guadalajara. �42. Amuchástegui, A 1999. Dialogue and the Negotiation of Meaning: Constructions of Virginity in Mexico. Culture. Health and Sexuality, Vol. 1(1): 79-93 43. Castro, R. 2000, Op.cit. 44. Gomez-Dantes, O, J Frenk y C Cryz 1997. Commerce in Health Services in north America within the context of the North America Free Trade Agreement, Revista Panamericana de Salud Publica, Vol. 1, Núm. 6. 45. Nunes E, Op. cit. 46. Velásquez, A y H Pérez 1994. Venezuela: Estudios de factores socioeconómicos de riesgo de exposición a la malaria que favorecen el contacto hombre-vector en Nurucual, Estado Sucre. Fermentum, vol.3(8). 47. Idem. 48. Zeledon R and L Vargas 1984. The role of dirt floors and of firewood in rural dwellings in the epidemiology of Chagas disease in Costa Rica. American Journal of Tropical medicine and Hygiene, vol.33(2). 49. Dias JCP 1985. Aspectos socioculturais e econômicos na expansão e no controle da doença de Chagas humana. Annales de La Société Belge de Medicine Tropical, suppl. 50. Briceño-León R 1990. La casa enferma. Fondo Editorial Acta Científica Venezolana-Consorcio de Ediciones Capriles, Caracas. 51. Kim, J, J Millen, A Irwin and J Gershman 2000. Dying for groth: global inequality and the health of the poor. Common Courage Press, Maine. 52. Heggenhougen, K 1999. Are the margilized the slag-heap of economic growth and globalization? Disparity, health, and human rights. Health and Human Rights, Vol. 4(1): 205-213. 53. Farmer, P 1999. Infections and inequalities. The modern plagues. University of California Press, Berkeley, Los Angeles, Londres. 54. Laurell, AC 2000. Globalización, políticas neoliberals y salud. In R Briceño-León, de Sousa Minayo & Coimbra (comps). Salud y equidad: una mirada desde las ciencias sociales. Fiocruz, Rio de Janeiro. 55. Laurell, AC 1989. Social Analysis of Collective Health in Latin America, Social Science and Medicine, Vol.28 (11) 56. Laurell, AC 1975, Medicina y Capitalismo en México”, Cuadernos Políticos, núm.5. 57. Navarro, V. 1976, Medicine Under Capitalism, Prodist, Nueva York. 58. Laurell, AC 1982, “La salud-enfermedad como proceso social”, Revista Latinoamericana de Salud, núm.2. 59. Menéndez, E 1983. Hacia una práctica médica alternativa. Hegemonía y autotención (gestión) en salud, Cuadernos de la Casa Chata, núm.86, México. 60. Boltvinik, J, C Santos-Burgoa, I Almada Bay, R Mendoza y AM Chávez, 1983, Necesidades esenciales en México. Salud, Coplamar, Siglo XXI Editores, México. 61. López Acuña, D 1986. La salud desigual en México, Siglo XXI Editores, México. 62. Bronfman, M, C Lombardi y CG. Vitora, 1988, “Operacionalizacão do conceito de classe social em estudos epidemiológicos”, Revista de Saúde Pública (São Paulo), Vol.22 (4) �63. Bronfman, M y R Tuirán 1983. La desigualdad social ante la muerte: clases sociales y mortalidad en la niñez, Cuadernos Médico Sociales, vol.29. 64. Bronfman, M., et. al., Op.cit. 65. Noriega, M 1989. Problemas teórico-metodológicos de la investigación sobre salud en el trabajo Saludproblema, núm.17. 66. Laurell, AC 1979. Work and Health in Mexico International Journal of Health Services, vol.9, núm.4. 67. Laurell, AC y M Márquez, 1983, El desgaste obrero en México. Proceso de producción y salud, Editorial Era, México. 68. Navarro, V 1982. The Labor Process and Health: A Historical Materialist Interpretation”, International Journal of Health Services, vol.12, núm.1. 69. Higginbotham, N, R Briceño-Leon and j N onhson 2001. Applying health social science best practice in the developing world. Zed Book, Londres. 70. Foller, ML, MJ Garrett and LO Hansson 1996. Human ecology and health: its development and central themes. In Editors M-L Follér & L Hansson. Chalmers repro. Göteborg, Suécia. �PRÁCTICAS ÉTICAS EN LA COMERCIALIZACIÓN Y CONSUMO DE ALIMENTOS SALUDABLES EN EL SIGLO XXI Marcos Galván Programa de Doctorado en Nutrición y Alimentos, Universidad de Chile (Santiago de Chile, Chile) Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo (Pachuca, México) E-mail: mgalvan73@hotmail.com Introducción Una de las prácticas más antiguas y naturales del hombre es el consumo, sus primeras necesidades de alimentación las pudo satisfacer con la recolección de alimentos, surgiendo más tarde la comercialización, primero en forma de trueque y después por intercambio monetario. La finalidad de consumir alimentos podría ser simplemente mantener la vida, una vida saludable en lo individual y social, lo que sería suficiente para desarrollar plenamente capacidades intelectuales o artísticas en el ser humano. Sin embargo, han sido creados estereotipos de alimentación que poco han ayudado a mejorar la calidad de vida de la población. Si bien el comercio ha facilitado el intercambio de productos antes inaccesibles, su máxima histórica ha sido obtener la mayor ganancia posible, lo que pone en riesgo el acceso a una alimentación saludable para la mayoría de la población (1). Consumo y comercialización, son conceptos que actualmente no tienen razón de ser el uno sin el otro, han sido unidos por las leyes del mercado (2). En el contexto actual es preciso cuestionarse ¿Las leyes del libre mercado podrán asegurar una nutrición y alimentación adecuada para la población en general?, sobre todo si se trata de garantizar una alimentación saludable que permita prevenir no sólo la obesidad, sino las enfermedades crónicas no transmisibles y mantener una vida saludable (3). Al respecto la industria alimentaria, principal responsable de los nuevos estilos de alimentación de la civilización moderna, han expresado que la autorregulación y decisión de los consumidores, son las únicas vías factibles para preservar el equilibrio de la salud en el siglo XXI (4). En este documento se discute el rol que juegan los actores involucrados en el consumo y comercialización de alimentos: la industria de alimentos, el Estado y el consumidor. Se hace hincapié en los problemas para garantizar una alimentación universalmente saludable, destacando las limitaciones de la legislación en inocuidad de alimentos, etiquetado y regulación de la publicidad de alimentos poco saludables, así como el poco acceso a la información por los consumidores. Se explora la responsabilidad social de las empresas como una forma de atender las necesidades de la población y se discute el rol del Estado en la protección de los intereses de la población y el cuidado de su salud. Por último se destaca el papel central que pueden jugar los consumidores como reguladores del proceso en el consumo y comercialización de alimentos saludables. El consumo de alimentos y la salud El desarrollo industrial y tecnológico han evolucionado las formas de producción y consumo de alimentos, la urbanización ha acelerado estos cambios y la globalización ha logrado interiorizarlos aún en las sociedades más cerradas. Las dietas tradicionales han sido modificadas, debido a un mayor acceso al consumo de alimentos industrializados de alta densidad energética y aumento de la disponibilidad de grasas y aceites de bajo costo (5. 4). Los medios de comunicación, la migración y en algunos casos el mejoramiento del ingreso de la población, han permitido posicionar alimentos de menor calidad nutricional con mayor contenido de grasa, harinas refinadas y azúcar, sustituyendo alimentos naturales como leguminosas, cereales, frutas y verduras (6. 5). Estos cambios en la alimentación han dado lugar a dietas desequilibradas y están contribuyendo en el aumento generalizado del sobrepeso y altas prevalencias de enfermedades crónicas, como la hipertensión, ateroesclerosis, dislipidemias, diabetes y varios tipos de cáncer (7). �En el informe “Estrategia Mundial de la OMS en cuanto a la dieta, la actividad física y la salud”, se concluyó que en la mayoría de los países está ocurriendo un profundo cambio en el equilibrio de las causas principales de la mortalidad y las enfermedades; siendo los factores determinantes las dietas no saludables, y actividad física reducida entre niños, adolescentes y adultos (8). En este contexto la industria de alimentos ha sido fuertemente señalada como promotora de hábitos de consumo poco saludables; sobre todo las trasnacionales que venden “comida rápida”; por ejemplo Coca-Cola vende sus productos en más de 200 países, McDonalds destina más del 50% de su producción fuera de EU, y otras empresas como Pizza Hut y Kentucky Fried Chiken (KFC) tienen presencia en casi todo el mundo. A la luz de ello, se han realizado cuestionamientos sobre la poca responsabilidad social que tienen las empresas del impacto de sus productos en la salud (9). La OMS ha sugerido emprender iniciativas para modificar el contenido de grasa, azúcar y sal de los alimentos procesados y replantear la manera en que hacen campañas publicitarias las industrias de alimentos, sobre todo las dirigidas a los niños (10). El corporativo Grocery Manufacturers of America (GMA) de Estados Unidos de América (EUA), representante de importantes trasnacionales de alimentos, se opone a que se declare como nocivos a la comida rápida, refrescos y “snaks”, o se marque con algún distintivo a los alimentos con niveles elevados de grasa, sal y azúcar; también hay negativa a que este tipo de productos paguen mayores impuestos, argumentando perdidas económicas con la imposición de esta medida (11). La industria considera que todos los alimentos forman parte de una dieta saludable, y sólo es necesario fomentar la capacidad del individuo para elegir una dieta adecuada con la información aportada en el etiquetado y enseñarle que la actividad física puede ayudarle a mantener su peso y salud (12). Esta posición deja toda la responsabilidad a los consumidores del cuidado de su alimentación, los que siempre estarán en desventaja debido a que la publicidad afecta sus decisiones en la compra y consumo de alimentos (13). En el caso de los niños la situación es más delicada, ya que la industria puede manipular el contenido de sal, azúcar y las grasas para aumentar la palatabilidad de ciertos alimentos, y estimular su consumo con una constante propaganda que le atribuye efectos mágicos o de fantasía, generando en los menores algo similar a una “adicción”, (14). En México un niño esta expuesto a recibir de la televisión hasta 17 anuncios por hora de alimentos no recomendables, en Australia son 12 y en EUA 11, la influencia es tal, que un niño de entre tres y cinco años prefiere alimentarse con productos de las empresas de comida rápida que con alimentos saludables (15). Una alternativa que ha ofrecido la industria es la innovación con productos más saludables, como alimentos bajos en calorías, sodio, colesterol, grasas trans etc., pero generalmente son bajos en algún componente, pero son altos en algún otro igualmente dañino, ya que la eliminación total produce impacto en la palatabilidad, disminuyendo su consumo. La otra opción ha sido la incorporación de materia prima de mejor calidad en sus productos, creando líneas de alimentos denominadas “gold o premium”, que siempre son de mayor costo, quedando fuera del alcance para la mayoría de la población (16). De ahí que sea necesario instrumentar leyes en apoyo a la salud pública para crear las condiciones que permitan a las personas igualdad de condiciones para aspirar a una vida más saludable, y que el gobierno tenga el poder y deber de regular al sector privado con el objeto de proteger la salud de la población (17). Mínimos y máximos en la comercialización y consumo de alimentos Para frenar los problemas en la salud que puede tener el consumo de alimentos industrializados, alimentos transgénicos, la comida rápida y “snaks”, varios países han aprobado leyes que garanticen la inocuidad y la calidad de los procesos de producción e industrialización de alimentos, además de informar verazmente al consumidor sobre el contenido nutricional de los alimentos envasados y reglamentar su publicidad en la población infantil (18). Sin embargo no todos los países han legislado al respecto, y existe gran heterogeneidad en la materia, lo que representa uno de los principales obstáculos para universalizar el acceso a alimentos de mayor calidad nutricional y evitar daños a la salud en los consumidores. Para las empresas, principalmente trasnacionales, el ajuste de sus procesos a la legislación local trae costos adicionales, que en última instancia el consumidor termina por pagar; pero también les permite comercializar alimentos de menor calidad o comercializar aquellos que han sido prohibidos por la legislación de algunos países. Por ejemplo, en Dinamarca desde el 2006 se prohibieron concentraciones mayores al 2% de grasas trans en los alimentos, por producir daños cardiovasculares, mientras que en América Latina apenas se empieza a reglamentar su uso (19). No es de extrañarse que la cantidad de ácidos grasos trans varíe de un país a otro; en un estudio de alimentos comprados en las cadenas de comida rápida McDonalds y KFC en 20 países, se encontró menos de un gramo en Dinamarca y más de 10 gramos en la ciudad de Nueva York (20). Existen evidencias de que la acción de los gobiernos es factible para regular el consumo de ácidos grasos trans y produciría importantes beneficios, lo que falta es universalizar las acciones en este sentido. �En países, como Finlandia, España, Reino Unido y Canada, se han tomado importantes medidas para regular la comercialización de alimentos, con alto contenido de azúcar, sodio, grasa saturada y ácidos grasos trans. El proyecto de North Karelia en Finlandia es ilustrativo, ya que las restricciones impuestas a la industria alimentaria y los estímulos directos a los alimentos saludables en más de 30 años ha tenido un impacto en la disminución del 85% en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (21). En América Latina, Chile podría ser pionero en la regulación del consumo de alimentos cuyo consumo representen un riesgo para la salud, el proyecto de ley sobre regulación de alimentos poco saludables cita en su artículo 1.” Todos aquellos que expendan o comercialicen alimentos, de cualquier clase y a cualquier título, destinado al consumo humano, deberán, en todo momento asegurar su inocuidad, fomentar un consumo racional y saludable, informar veraz e íntegramente sobre la composición de sus productos, subproductos y componentes, y responder de los perjuicios que causen a los consumidores”,.(22). De aprobarse esta iniciativa se tendrá un impacto positivo en la salud de la población y significará un ahorro para el Estado en el tratamiento de enfermedades crónicas, además de sentar un precedente para los países de la región. Por otra parte, la comercialización de alimentos transgénicos en América Latina es un tema complicado, ya que en México, Argentina, Brasil, Paraguay y Bolivia la legislación permite que empresas transnacionales promueven el cultivo de maíz y soya transgénicos, para después exportarlos a países europeos productores de carne como Holanda. Aún cuando en la Unión Europea no esta permitida su producción ni comercialización para el consumo humano, la población esta consumiendo transgénicos de manera indirecta. La situación del consumo de trangénicos no esta claramente regulada, sobre todo si se considera que en el largo plazo no se ha demostrado su total inocuidad y existen evidencias de sus potenciales características alergénicas. Un ejemplo es el caso del maíz Starlink aprobado en EUA para el consumo animal en 1998, cuando por error fue introducido en la cadena alimentaria humana, provoco más de 30 casos de personas con alergias, lo que llevó a un masivo retiro de los alimentos fabricados con este grano (23). No obstante se ha señalado que la biotecnología y particularmente los alimentos transgénicos podría ser la opción para contar con más y mejores alimentos que resuelva los problemas de hambre en el mundo (24). Son múltiples los ejemplos que se pudieran citar sobre los riesgos para la salud por el consumo de grasas trans, edulcorantes, conservadores, alimentos transgénicos, así como por exceso en el consumo de azúcar, harinas refinadas, sal y grasas saturadas, pero más allá de ello, es necesario plantear soluciones en diversos niveles para asegurar una alimentación saludable. Un primer paso es contar con éticas mínimas o leyes que establezcan los niveles máximos permitidos de aditivos, substancias o micoorganismos y denominaciones de calidad del alimento (25). El Estado es el principal ente rector que debe estar a la altura de los avances en el tema de la calidad y condiciones sanitarias de los alimentos, además de proteger los intereses económicos de los consumidores y su libertad de elección, ofreciendo a éstos los conocimientos suficientes para que puedan adoptar medidas de prevención de riesgos y daños para su salud derivados del consumo alimentario. Así mientras el Estado cumpla su misión, más allá de ser un ente regulador del mercado y proteja la salud de su población, y además los consumidores se preocupen por conocer el tipo de alimentos que consumen y exijan su derecho a estar informados, en esa medida se mejorará la situación actual. Precisamente, un segundo paso es otorgar el derecho de la sociedad a la información, educación y formación en materia de consumo, en los que no sólo deben participar las empresas del sector agroalimentario, mediante un etiquetado que garantice la libertad de elección del consumidor respecto al tipo de productos que desea consumir, sino también los poderes públicos y las asociaciones de consumidores, a fin de ofrecer al consumidor la formación y la educación adecuada respecto a hábitos de consumo y estilos de vida saludables. No se trata sólo de proteger el principio de libre mercado, sino también la libertad del consumidor en la elección de los productos que más le convengan o les satisfagan. Es aquí donde el consumidor debe ejercer sus propios valore éticos, al no dejarse manejar (autonomía), universalizar sus elecciones (justicia), aspirar a la felicidad (eudaimonía), y manejarse con honestidad dentro de las reglas del juego del mercado (26). Debemos evitar que las empresas, los consumidores y el Estado vivan en mundos diferentes, la libertad del cliente contra el estado del bienestar, la responsabilidad ética contra la vida, la salud y lo público. La responsabilidad ética y social de las empresas, compromete a la industria de alimentos a universalizar la calidad en sus productos, con la misma variedad de alimentos, condiciones sanitarias y calidad nutricional al que tengan acceso todos los consumidores; no sólo se trata de cumplir con los mínimos que exigen los organismos de sanidad, sino de garantizar la salud de las personas. Incluso dentro del juego del mercado, el cuidado de la salud de los consumidores representa una inversión en el capital humano, donde la enfermedad tiene un costo para todos los sectores. En EUA los consumidores han empezado a exigir que la industria de comida rápida y los fabricantes de comestibles cumplan con su responsabilidad social, y han presentado demandas legales para que respondan por la obesidad y problemas de salud de los consumidores (27). En México la organización civil “El Poder del Consumidor” logro eliminar mediante una demanda un promocional �de la empresa Kellog´s, por engañar a los niños al ofrecerles que el consumo de “Zucaritas” los transformaría en un símil del “Tigre Toño” y por afirmar que el mencionado cereal les daría “energía para ganar”, ya que el producto es poco nutritivo, contiene 40% de azúcar y el resto es harina refinada (28). Algunas empresas han entendido que no es útil una población enferma, que sus prácticas en el mediano y largo plazo traerán el desprestigio de sus alimentos y la ausencia del consumidor. Un claro ejemplo es lo que esta sucediendo en los establecimientos de comida rápida McDonald´s en EUA, donde desde enero del 2007 utilizanaceite para freír sin grasas trans; en otras corporaciones como Unilever se ha evaluado el contenido de nutrientes críticos de sus productos y han eliminando el exceso de grasas trans y saturadas, sodio y azúcar. La responsabilidad social atañe a las empresas a cumplir con el conjunto de obligaciones y compromisos, legales y éticos, tanto nacionales como internacionales, que se derivan de los impactos que la actividad de las organizaciones producen en el ámbito social, laboral, medioambiental y de los derechos humanos (29). Lo que constituye un marco justo para intentar impulsar nuevas prácticas para la industria de alimentos, entre las cuales se pueden considerar:        Etiquetar la cantidad de azúcar, sal y grasa que tienen los productos, y especificar si contiene ingredientes derivados de alimentos transgénicos. Identificar a los alimentos por los riesgos a la salud que representa, marcando a los alimentos con alto, mediano y bajo contenido de sal, azúcar y grasa, utilizando como por ejemplo los colores del semáforo para alertar sobre el tipo de alimento que se esta consumiendo. Eliminar la publicidad de productos infantiles, toda vez que se ha demostrado que es un público más sensible a elegir productos por sus características mágicas o de fantasía que se hace creer posee el producto. Restringir la venta de alimentos calificados con alto contenido de nutrientes poco saludables en escuelas y centros educativos. Reducir a menos del 2% la cantidad de ácidos grasos trans contenidos en las grasas. Promover hábitos de alimentación saludable y de la actividad física. Desarrollar métodos para evaluar beneficios y riesgos para la salud asociados a innovaciones de alimentos. Durante algún tiempo habrá de existir resistencia por parte de la industria para incorporar estos preceptos a sus procesos, como lo fue en su época el control del consumo y publicidad del tabaco. En el caso de la obesidad, la presión social llevará a tomar medidas por la vía legal en todos los países, afortunadamente algunos han iniciado acciones en este sentido; finalmente los consumidores también habrán de contribuir para mejorar sus patrones de alimentación y dejar su vida sedentaria. Prácticas éticas en los consumidores Para lograr una efectiva regulación de los alimentos para el consumo humano, es necesario lograr sinergismos entre el Estado, la industria de alimentos y los consumidores, donde siempre prevalezca el interés público. Si los consumidores carecen de información sobre las consecuencias de los productos para el conjunto de la sociedad y para el entorno, es preciso complementar esta dimensión individual de la ética del consumo con una institucional que haga accesible la información para todos. Pero sin duda son los consumidores quienes deben asumir prácticas éticas para el consumo de alimentos y el cuidado de su salud. Debemos estar informados sobre los productos que consumimos, leer el etiquetado nutricional y hacer los reclamos a las empresas para que mejoren sus productos. Al final es el consumidor el que paga los costos tanto del producto, como en su salud; por lo que bien vale la pena asumir una actitud más crítica y pro-activa como consumidor. Debemos recordar que es al interior de cada familia donde se forman los hábitos de alimentación de las nuevas generaciones. Entre los 3 y los 6 años el niño aprende la forma de comer, define el gusto por los alimentos y es capaz de identificar aquellos que le son más placenteros; los padres son el patrón de conducta a seguir y la actitud que se tome frente a los alimentos determinará la forma de alimentarse en el futuro (30). Por ello debiéramos partir por conocer la cantidad de alimentos que debemos consumir; asumir una actitud positiva frente a los alimentos saludables y reconocer el valor que representan para nuestra vida. Hacer del acto de comer una alimentación saludable un evento placentero, que invite a la familia a compartir y aprender a alimentarse; donde las ensaladas o las frutas no sean vistas como alimentos para vegetarianos, sino como parte de la dieta, al igual que los otros grupos de alimentos. Los seres humanos somos proclives a consumir de acuerdo a nuestro estatus socioeconómico, sin pensar en nuestra salud; cuando nuestros ingresos son suficientes para igualar en consumo a los estereotipos socialmente definidos, la alimentación como esencia de sustento, deja de ser el objetivo principal. El consumir no es la esencia del ser humano, sino rasgo común a todos los seres vivos; consumir de forma racional es síntoma de la libertad, que si constituye la esencia de los �seres humanos. Hagamos uso de esa libertad como consumidores para elegir una alimentación más saludable en lo individual y social. La lucha por el “consumo justo” esta iniciando, es indispensable que las organizaciones se preocupen por advertir sobre aquellos productos que originan daños en la salud. Son necesarias las organizaciones tanto de tipo político como civil, debiendo trascender el plano conciliativo, propiciando una opinión pública crítica basado en el conocimiento científico, que lleve a un debate sobre el tipo de productos que se están consumiendo, alertando sobre aquellos que atentan contra la salud y sustentabilidad ambiental y social. Conclusiones La preocupación por nuestra alimentación aumenta a medida que se pierde la salud. Hasta hace unos años, la enfermedad se presentaba con el progreso de la edad, actualmente los problemas de obesidad y enfermedades crónicas aparecen de manera precoz. La responsabilidad que se atañe a la industria de alimentos en los cambios de la morbilidad, debido a los daños en la salud que provocan sus productos, tiene fundamento coherente con las modificaciones en los patrones alimentarios de la población inducidos por la industria de alimentos y comida rápida. Debido a que la autoregulación y responsabilidad social no ha sido suficiente para garantizar una alimentación saludable para toda la población, es necesario establecer éticas mínimas (leyes) universales que permitan el acceso a una alimentación saludable. La industria de alimentos no puede seguir ignorando la necesidad de cuidar la salud de sus consumidores y debe convertirse en el principal promotor de estilos de vida saludable. El estado debe ser el eje articulador de los intereses de la empresa con el consumidor, ejerciendo su papel protector sobre el cuidado de la salud y haciendo valer siempre el interés público. Pero son las prácticas éticas del consumidor, lo que puede delimitar el actuar comercial de las empresas y ejercer presión para el consumo justo. Resumen La finalidad de consumir alimentos podría ser simplemente mantener la vida, una vida saludable en lo individual y social, lo que sería suficiente para desarrollar plenamente capacidades intelectuales y artísticas en el ser humano. Los cambios en los patrones de consumo de alimentos y el sedentarismo han incrementado las prevalencias de obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles. La industria de alimentos ha sido señalada como promotora de estos estilos de vida poco saludables, debido a que la mayoría de sus productos son de alta densidad energética y su introducción a la cultura alimentaria se hace frecuentemente con campañas publicitarias engañosas, afectando principalmente al público infantil. De ahí la necesidad de instrumentar leyes en apoyo a la salud pública para crear condiciones que permitan a las personas igualdad de condiciones para aspirar a una vida más saludable, donde el gobierno tenga el poder y deber de regular al sector privado con el objeto de proteger la salud de su población. Existen experiencias en varios países, donde se ha limitado la adición y/o se ha impuesto un distintivo a los alimentos con alto, mediano y bajo contenido de sodio, azucares, grasas saturadas y grasas trans, lo que ha sido más efectivo para orientar al consumidor, incluso se ha prohibido la publicidad de productos infantiles en medios masivos de comunicación. En Finlandia las restricciones impuestas a la industria alimentaria y los estímulos directos a los alimentos saludables aplicados durante 30 años han disminuido el 85% de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Sólo el ejercicio pleno del derecho de la sociedad a estar informados, recibir educación y formación en materia de consumo, puede contribuir a la adquisición de hábitos de consumo y estilos de vida saludable en el siglo XXI. Palabras clave: Ética, consumo de alimentos, alimentos saludables Abstract The purpose of food consumption could simply be to sustain life, to maintain a healthy lifestyle individually and socially, which would be enough to fully develop intellectual and artistic capabilities in a human being. The changes in the patterns of food consumption and sedentarity have incremented the prevalence of obesity and non transmissible chronic diseases. The food industry has been accused as being the promoter of unhealthy lifestyles, due to the fact that the vast majority of their products are of high energetic density and it´s introduction to the food culture is done frequently through tricky publicity campaigns affecting mainly the infant public. So from here arises the necessity to implement laws in support of public health in order to create conditions that �allow people to have equal conditions to aspire for a healthier lifestyle, where the government has the power and duty to regulate the private sector with the object of protecting the health of it´s population. There are various experiences in many countries where the addition of sodium, sugars, trans and saturated fats have been limited as well as being marked with low, medium and high content, which has been more effective in orientating the consumer, and even the publicity of children´s products has been banned from the mass media. In Finland the restrictions imposed to the food industry and the direct stimulation towards healthy foods applied throughout 30 years have decreased 85 percent of the mortality rate due to cardiovascular diseases. Only the full exercise of the right of the people to be informed, receive education and formation in terms of food consumption can contribute to the acquisition of healthy eating habits and lifestyles in the twenty first century. Key words: Ethics, food consumption, healthy foods Referencias 1. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 1996. Declaración mundial sobre la seguridad alimentaria en el mundo y plan de acción de la cumbre mundial sobre alimentación.http://www.cinu.org.mx/temas/desarrollo/dessocial/alimentos/dec_plan_aliment1996.htm#plandea ccion 2. Cortina, A. 2002. Por una ética del consumo. Editorial Taurus 356 pp. 3. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, Op. cit. 4. Yach, D. 2008 Food companies and nutrition for better health. Public Health Nutr; 11:109-11. 5. Drewnowsky A, and BM. Popkin 1997. The nutrition transition: new trends in the global diet. Nutr Rev ;55:3143. 6. Drewnosky, A. 2000 Nutrition transition and global dietary trends. Nutrition 16:486-487. 7. Popkin, BM and P.Gordon-Larsen 2004 T he nutrition transition: worldwide obesity dynamics and determinants. Int J Obes Relat Metab Disord;28:S2-S9. 8. World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health. Ginebra: WHO; 2004. 9. Popkin, BM. 2006. Global nutrition dynamics: the World is shifting rapidly toward a diet linked with noncomunicable diseases. Am J Clin Nutr;84:289-98. 10. Idem: 11. Grocery Manufacturers Association. 2006. Economic impact of the selective taxation of snack foods. EUA: GMA;. En http://www.gmabrands.com/publications/docs/GMASnackTaxAugust2006.pdf 12. Grocery Manufacturers Association. En http://www.gmabrands.com/publicpolicy/obesity_ip.cfm Industri Position about obesity. 13. Santibáñez J. 2002. Televisión y consumo de golosinas. Comunicar;18:179-8. 14. Mello MM, DM Studdert and TA Brennan. 2006 Obesity—the new frontier of public health law. N Engl J Med;354-2601-2610. 15. El Poder del Consumidor. El impacto de la publicidad televisiva sobre la salud de los niños. http://www.elpoderdelconsumidor.org/foro_el_impacto_de_la_publicidad_sobre_nios.html 16. Marín-León, L, AM Segal-Correa, G Panigassi, LK Maranha, M Sampaio and R. Pérez-Escamilla 2005 Food Insecurity perception in familias with elderly in Campinas, Sao Paulo, Brazil. Cad Saude Publica;1433-40. �17. Mello, MM, et. al., Op. cit. 18. Linn, SE. 2004 Food marketing to children in the context of a marketing maelstrom. J Public Health Policy;25:367-78. 19. Grupo de trabajo de la OPS/OMS 2007. Las Américas libres de grasas trans, conclusiones y recomendaciones, Washington, D.C. Abril 2007. http://www.inta.cl/noticias/Final%20Conclusiones%20Grupo%20de%20Trabajo%20Grasas%20Trans.pdf 20. Stender S, J Dyerberg and A Astrup 2006. High levels of industrially prodiced trans fat in popular fase foods. N Engl Med;354:1650-2. 21. Pietinen P, M Lahti-Koski, E Vartiainen and P Puska. 2001. Nutrition and cardiovascular disease in finland since the easuccess story. J Nutr Health Aging;5:150-154. 22. Ministerio de Salud del Gobierno de Chile. Cumbre de Nutrición y Salud 2008. chile.cl/paginas/cumbre_nutricion_y_salud.htm http://www.ego- 23.Wall Street Journal, 24 Enero, 2001. 24. Mepham, TB 2000. The role of food ethics in food policy. Proc Nutr Soc;59:609-18. 25. Comisión de codex alimentarius FAO/OMS. 1985. Código de ética para el comercio internacional de alimentos. Roma: FAO/OMS, 1985. 26. Cortina A. Op. cit. 27. Higgins, K. 2003. The World's Top 100 Food & Beverage Companies. noviembre 2003. Food Engineering Magazine, 28. Rudiño, L. 2007 Los consumidores vs. Publicidad de Kellogg’s y Nestlé. Suplemento La Jornada del campo, La Jornada México, octubre 2007. 29. De la Cuesta M, y C.Valor 2003. Responsabilidad social de la empresa. Boletín económico de ICE;2755:719. 30.Wardle, J, and S Carnell. 2006. Parental feeding practices and children´s weight. Acta Paediatrica;96:5-11 � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2009 Volumen Volumen de la revista 10 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2009, Vol 10, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2009-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021049 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Dependencia Diabetes Envejecimiento Epidemiología Salud Sutentabilidad