https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21464/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2012_Vol_13_No_1_Enero-Marzo.pdf e55472c3b036607ccd52163b0aa8bc3d PDF Text Text �CONCEPCIONES CULTURALES SOBRE INSULINOTERAPIA DE PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 Lucila Patricia Acosta Ramírez, Alicia García Barrón y Kelvin Saldaña Valero* Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí (San Luis Potosí, S.L.P., México) *Programa Estatal del Adulto y Adulto Mayor de los Servicios de Salud de San Luis Potosí (San Luis Potosí, S.L.P., México) E.mail: lacosta@uaslp.mx. Introducción La diabetes mellitus 2 (DM2) es un problema de salud pública en continuo ascenso en todo el mundo, se espera que en los próximos 25 años se incremente notablemente en la población mayor de 20 años, sobre todo en países en desarrollo como México, donde el envejecimiento y la transición epidemiológica juegan un papel muy importante; a tal grado que el número de casos se duplicara o triplicara de no tomarse medidas y estrategias acertadas (1). La DM2 es una enfermedad endocrina y metabólica caracterizada por un déficit parcial o total en la secreción de insulina. Tal déficit tiene múltiples consecuencias en el organismo, entre las que destaca la tendencia a la hiperglucemia, que requiere la aplicación de insulina, además del control estricto sobre la dieta y otras medidas que forman parte del plan integral de tratamiento (2). El estudio prospectivo de DM en el Reino Unido (UKPDS) demostró que gran numero de pacientes presenta un deterioro progresivo del control glicémico con relación al tiempo de evolución, y en su mayoría requerirán tratamiento con insulina aislada o en combinaciones con agentes orales, existiendo una relación directa entre el riesgo de complicaciones y los niveles de glicemia a lo largo del tiempo. (3) Varios estudios han confirmado un retardo en el inicio y progreso de complicaciones microvasculares en pacientes diabéticos tipo 2 con insulinoterapia intensificada, así como un mejor control de la hemoglobina glucosilada (Hba1c) (4, 5, 6). El número de muertes por DM en México, que desde 2001 aumenta a una tasa de 5 mil decesos más cada año, se reducirá hasta en un 50 % cuando se amplíe el porcentaje de pacientes tratados con insulina, pues hasta ahora sólo suman entre 3 y 5 %, mientras que en muchos países representan 30 y hasta 40 % (7). El tratamiento con insulina se considera con frecuencia una indicación compleja, pues se desconocen los tipos de insulina, las técnicas y los algoritmos de aplicación. Se tiene temor a la hipoglucemia y al aumento de peso. Algunos indican la insulina con la idea de castigo por el mal cuidado personal y no se cambian los mitos que prevalecen en la población. Se proponen metas muy claras de control y sin embargo, son difíciles de alcanzar y de mantener en la vida diaria (8). También, los enfermos rechazan el tratamiento con insulina con base en creencias y algunos mitos tales como: la ceguera, el aumento de peso, el temor a las inyecciones, el sentirse mas mal, lo ubican como la etapa última de la enfermedad, que antecede a la muerte, entre otros(9, 10). En el caso de estos pacientes, el control metabólico depende de su comportamiento, de modo que en gran medida su evolución estará supeditada a la adhesión al tratamiento. Sin embargo, existen barreras para su apego, entre otras la complejidad del régimen, el cambio en sus actividades cotidianas y el escaso conocimiento y habilidades para el manejo de la DM2 (11). Martín y Grau señalan que en general, 40% de los pacientes no cumplen las recomendaciones terapéuticas y en las enfermedades crónicas el incumplimiento alcanzaría hasta 45%. (12) Lauritzen–Zoffmann revelan los resultados del estudio DAWN (Diabetes Attitudes Wishes Needs) donde el 57 % manifestó resistencia a iniciar tratamiento con insulina, encontrándose similar percepción en la mitad de los profesionales de la salud (13). Por tanto, es de suma importancia que el diabético participe activamente en los programas de atención, con la finalidad de fortalecer sus capacidades para la toma de decisiones que le faciliten el control de su propia vida. Lo que implica un proceso de formación integral que incluya las dimensiones: biológica, psicológica, social, cultural, ecológica, productiva, recreativa, sanitaria y espiritual para empoderarlo. De modo tal que pueda desempeñar un papel más activo en el autocuidado y desarrollar aptitudes apropiadas. Un paso para lograrlo de manera efectiva es mediante el conocimiento del significado y el sentido que estructura el paciente con relación al cuidado de su padecimiento (14). �Un enfoque empleado para analizar los patrones culturales mediante modelos semánticos, es la teoría del consenso cultural (TCC) en la que se articulan la antropología, sociología y la psicología. Esta investigación muestra un acercamiento inicial enfocado al análisis de universos culturales de los pacientes con DM2 sobre la insulinoterapia, mediante la TCC y el uso del programa Anthropac (15). En la antropología cognitiva se entiende por dominio cultural al conjunto organizado de palabras o frases que en distintos niveles cognitivos, hacen referencia a una esfera conceptual específica (16). Se parte de la hipótesis, de que en la niñez los individuos desarrollan ideas fundamentales y profundas que no suelen conocerse clara y explícitamente. Estas ideas, nombradas en psicología cognitiva como creencias centrales, son consideradas por las personas como verdades absolutas, tales creencias son estructuradas, rigen en sus conductas y pensamientos, lo que genera los denominados pensamientos automáticos, que se manifiestan mediante palabras o imágenes sobre una situación determinada y representan el nivel más superficial de la cognición (17). En el caso del paciente con DM2 se le involucra en los programas de atención, bajo el supuesto de ser un actor independiente con capacidad de tomar decisiones y asegurarse la posibilidad de gozar de un buen estado de salud;(18) esto daría pauta a que cuando se le prescribe la insulina decida aceptarla o rechazarla con base en sus concepciones culturales. En tal sentido, se efectúo este estudio para conocer sus concepciones culturales sobre el tratamiento con insulina, para coadyuvar en el diseño de programas educativos que favorezcan la modificación de conceptos erróneos, a fin de promover su aceptación que conlleve a la mejoría del control metabólico. Metodología Estudio exploratorio y comparativo, que permitió conocer las concepciones culturales subyacentes en los diabéticos sobre la insulinoterapia, la comparación se estableció entre dos grupos de edad: 40 a 59 años y 60 años a más, bajo el supuesto de que sus dominios conceptuales pueden diferir en función de la edad y evolución del padecimiento. La muestra se determino por conveniencia para elegir de ambos grupos de edad, constituyéndose por 106 elementos. La recolección de datos se efectúo en dos fases: listados libres y sorteo de montones, mediante entrevistas semiestructuradas, durante febrero-septiembre de 2010. En la etapa de listados libres participaron 53 informantes, distribuidos en los grupos de edad de 40 a 59 años (29) y en el de 60 a más (24); en el sorteo de montones se incluyeron en el primero a 30 pacientes y 23 en el segundo. En estudios que abordan dominios culturales, no se requieren muestras grandes, pues la correlación promedio entre informantes tiende a ser alta (0.5 o más); se utiliza la tabla propuesta por Weller y Romney que señala un tamaño mínimo de 23 informantes en grupos cuyo nivel de acuerdo es ≥ al 50%, con 95% de confiabilidad y 5% de error (19). En la primera fase se solicito un listado escrito de palabras relacionadas con el concepto de insulina. Posteriormente se procedió a la técnica de sorteo de montones donde se les pidió que construyeran grupos de palabras percibidas como similares y expresaran la denominación para cada grupo. La información se analizo mediante el programa Anthropac 4.0, herramienta de análisis lexicográfico para conocer la frecuencia con que se mencionaron los términos, porcentaje con relación al número de informantes, lugar promedio en que cada vocablo fue señalado y el coeficiente de importancia cultural (0-1) proveniente de la asociación de los parámetros anteriores. Las matrices de los valores individuales fueron analizadas con el modelo de consenso cultural, valorándose si cada sujeto organiza de manera parecida los conceptos, traducido en el valor de homogeneidad expresado en una razón que si es ≥ a 3 representa consenso de grupo. Se analizo la similaridad de los conglomerados mediante escalas multidimensionales no métricas, estimando el valor del stress como medida de ajuste. Resultados El grupo estudiado se integro por 106 pacientes, con edad promedio de 56.7 años ± 10; predominaron las mujeres (92%) lo que coincide con la ocupación preponderante referente a labores del hogar (89.6%).El estado civil sobresaliente fueron los casados (86.8%).La escolaridad imperante fue la educación primaria completa (54.7%) y el 18.9% sin estudios. Sobre el tiempo de evolución de la DM2, destaca que para el mayor numero de personas (72) fue menor a 10 años (67.9%); y el 32.1% ha cursado de 11 a mas de 20 años con esta enfermedad. En los grupos de edad de 40 a 59 años y de 60 a mas, se reporto una evolución mayor a 10 años: 15.0% y 54.3% respectivamente. En cuanto al empleo de insulina sobresale que el 73.6% de los informantes no la usa; además mencionan que no participan en los grupos de ayuda mutua (56.6%). En las Tablas 1 y 2 se especifican los listados libres sobre la insulinoterapia de pacientes diabéticos por grupos de edad, de 40 a 59 años y de 60 a más. Los primeros tres términos más mencionados de acuerdo al porcentaje �de frecuencia e índice de importancia cultural coinciden en ambos grupos: “control”, “ceguera” y “buena”. Al preguntarles el porque de estos vocablos, comentan algunos de ellos “que se le iba acabar la vista más pronto”; “es buena porque mejora la salud”; otros señalaron control porque “reduce la glucosa” y “no se puede controlar con otro medicamento solo con ese”. Las palabras que le siguen son diferentes, pero coinciden en su connotación negativa: “enfermedad avanzada” y “miedo” en el grupo de 40 a 59 años de edad, mientras que en el de 60 a mas, fueron “falta de información” y “daño”, entre otras; una persona dice que “no me han informado que existe la insulina” y el daño lo perciben porque “desgasta mas al organismo”. Un dato relevante en ambos grupos de edad, es que del total de términos mencionados, solamente señalaron cuatro palabras con sentido positivo: “buena”, “control”, “la utilizaría” y “necesaria” y el resto de vocablos (19) tienen connotación negativa. En el grupo de 40 a 59 años de edad, el termino “buena” tuvo el mayor índice de importancia cultural, con 0.351, uno de los informantes la concibe así porque “he visto personas que son diabéticas y la usan y las veo que están bien,” le siguen los vocablos “control” (0.310) y “enfermedad avanzada” con 0.305. Respecto al grupo de 60 años y más, las palabras con mayor relevancia cultural fueron “ceguera” y “control” con el mismo índice (0.226) y “buena” con 0.215. Asimismo, las palabras enfermedad avanzada, buena y último medicamento se enunciaron en los primeros lugares con 1.1, 1.6 y1.8 respectivamente. Tabla 1. Listados libres sobre insulinoterapia de pacientes diabéticos tipo 2 de 40 a 59 años de edad. Centros de Salud de Villa de Reyes y Santa María del Río. Servicios de Salud de San Luis Potosí, 2010. N° Términos N° % Lugar Promedio Importancia Cultural 1 Control 14 48 2.286 0.310 2 Ceguera 13 45 2.923 0.216 3 Buena 13 45 1.692 0.351 4 Enfermedad Avanzada 9 31 1.111 0.305 5 Miedo 9 31 2.222 0.201 6 Ultimo medicamento 7 24 1.857 0.184 7 Daño 5 17 2.000 0.124 8 Temor 3 10 2.000 0.069 9 Falta Información 3 10 2.000 0.080 10 Medicamento de por vida 2 7 3.000 0.023 11 Molestias 2 7 2.000 0.046 12 Afecta el Riñón 2 7 3.000 0.029 13 Muerte 1 3 5.000 0.011 14 La utilizaría 1 3 2.000 0.026 15 Aumento de peso 1 3 3.000 0.011 16 Disciplina 1 3 2.000 0.023 17 Mitos 1 3 6.000 0.006 18 Resignación 1 3 4.000 0.009 19 Costosa 1 3 3.000 0.011 20 Necesaria 1 3 3.000 0.011 21 Inyección 1 3 2.000 0.023 Fuente: Instrumento de listados libres n=29 Tabla 2. Listados libres sobre insulinoterapia de pacientes diabéticos tipo 2 de 60 y más años de edad. Centros de Salud de Villa de Reyes y Santa María del Río. Servicios de Salud de San Luis Potosí, 2010. �N° Términos N° % Lugar Promedio Importancia Cultural 1 Buena 8 33 2.125 0.215 2 Control 7 29 1.571 0.226 3 Ceguera 7 29 1.857 0.226 4 Le falta información 6 25 2.167 0.153 5 Daño 5 21 1.800 0.146 6 La utilizaría 5 21 2.200 0.115 7 Miedo 5 21 1.200 0.194 8 Ultimo medicamento 3 13 1.333 0.111 9 Enfermedad avanzada 3 13 1.667 0.090 10 Costosa 2 8 2.500 0.035 11 Afecta el riñón 2 8 2.500 0.049 12 Molestias 2 8 2.500 0.045 13 Temor 2 8 1.500 0.069 14 Necesaria 1 4 1.000 0.042 15 Mitos 1 4 2.000 0.028 16 Infarto cerebral 1 4 4.000 0.021 17 Muerte 1 4 6.000 0.007 18 Falta de medicamento 1 4 3.000 0.014 19 Inyección 1 4 3.000 0.014 20 Amputación 1 4 3.000 0.028 21 Medicamento de por vida 1 4 1.000 0.042 22 Rechazo 1 4 3.000 0.014 23 Problemas cardiacos 1 4 5.000 0.014 Fuente: Instrumento de listados libres n=24 Asimismo, las palabras mencionadas por los informantes con mayor frecuencia se clasificaron en tres categorías: (a) Elementos descriptivos del concepto insulina, a su vez clasificados en léxico, correspondiente a sinónimos del término, composición referente a los elementos que conforman tal concepto y vecindad que comprende otras palabras relacionadas. (b) Prácticas, clasificadas en acciones y funciones del termino insulina (c) Atributos relativos a adjetivos calificativos. En la Tabla 3 se observan 16 términos clasificados en los elementos descriptivos, 3 vocablos como prácticas y 6 ubicados en la categoría de atributos. En la categoría descriptiva correspondiente a léxico o sinónimos de la insulina solamente se ubico el vocablo inyección, a partir de que se hace referencia a la presentación del producto y la forma en que se aplica, pues una de las participantes comento: “Con ella se pone la insulina”. En lo que se refiere a composición se incluyen términos que implican repercusiones adversas para el organismo; así como la aceptación, el temor y la renuencia hacia este tratamiento. Cabe destacar las expresiones de algunos de los informantes tales como: “mi padre era diabético y se estuvo poniendo insulina luego fue que perdió la vista”; “se quedan ciegas, he oído que la persona que esta empleando la insulina le empieza a fallar �la vista”; otra persona comento que “no tiene retroceso la enfermedad, y ya es lo último”; “grado mas alto de enfermedad, porque ya no me hace la medicina y uno ya esta mas enfermo”; “me la han recetado y no me la aplico”; “la utilizaría si me la recetan”;entre otros comentarios de los participantes. En la subcategoría de vecindad se incluyeron términos que pueden estar relacionados con el vocablo de insulina, como carencia de información, disciplina, mitos, resignación y falta de medicamento; respecto a estos los entrevistados enuncian las siguientes afirmaciones: “no me han informado que existe la insulina”; “ hay que cumplir las indicaciones, llevarlas al pie de la letra”; “muchas personas dicen que es malo ponérsela”; “no hay remedio cuando las pastillas ya no funcionan y por eso ponen la insulina”. En cuanto a la categoría de prácticas clasificadas en las acciones y funciones de la insulina se consideraron términos tales como: control, aumento de peso ymolestias, entendidas como efectos indeseables de la insulina. Uno de los pacientes menciono “reduce el azúcar y me siento bien” al preguntarle porque refería la palabra control; otros señalan que al aplicarse la insulina “aumente de peso”; “me engorda” y refieren diversas molestias al aplicársela: “me la pusieron y me salieron bolitas”, “se me nubla la vista”, “me mareo”, “me siento débil”, entre otras expresiones. Con relación a la categoría de atributos asociados con la insulina se ubicaron las siguientes palabras: buena, daño, medicamento de por vida, ultimo medicamento, costosa y necesaria. Los informantes señalaron entre otras acepciones: “es buena para la salud”, “daña al organismo”, “ultimo medicamento”, “medicamento para siempre”, “cuando no me la surten se tiene que comprar y es cara”; “es necesaria porque el cuerpo la necesita”, “es un medicamento que necesita el páncreas”.(ver Tabla 3) Tabla 3. Clasificación en categorías de los listados libres sobre la palabra insulina Categorías ELEMENTOS - Vecindad Clasificación de términos DESCRIPTIVOS Inyección Léxico Ceguera Composición Enfermedad Muerte Afecta al Amputación Rechazo Problemas Infarto Temor La Falta de Disciplina Mitos Resignación Falta de medicamento PRACTICAS Clasificadas en acciones y funciones ATRIBUTOS Avanzada riñón cardiacos cerebral utilizaría información Control Aumento de Molestias (efectos secundarios) Buena Daño Medicamento Ultimo Costosa Necesaria de peso por vida medicamento En la Figura 1 se presentan las dimensiones conceptuales sobre insulina de pacientes diabéticos del grupo de edad de 40 a 59 años. Una dimensión que sobresale es la de último tratamiento relacionada con los términos deenfermedad avanzada y medicamento de por vida, pero sin dejar de reconocer las bondades y la necesidad de la insulina para el control de la enfermedad. Esto evidenciado en los siguientes comentarios emitidos por los informantes: “la insulina es lo ultimo para controlar mi enfermedad”; “la insulina es el ultimo tratamiento de la diabetes pero es muy buena”; “es una enfermedad que ya no se quita y se debe de controlar con insulina”; “porque cuando la diabetes avanza hay que tomarla de por vida”; “si nuestro medicamento ya no lo tolera nuestro �cuerpo, sentiría miedo por utilizar la insulina, que seria nuestra ultima esperanza”; la insulina es de por vida y necesaria cuando la diabetes esta avanzada”; “la insulina es necesario aplicarla de por vida”; “ultimo medicamento que tomaría porque lo recomienda un amigo no un medico” (ver Figura 1). Figura 1. Dimensiones del concepto de insulina por conglomerados jerárquicos en el grupo de diabéticos de 40 a 59 años de edad. San Luis potosí, México, noviembre de 2010. En el grupo de 60 años a más se encontró que la dimensión que sobresale es el temor relacionado con las subdimensiones de daño, mitos y falta de información. También se ubico la dimensión de necesaria que implica el reconocimiento de sus beneficios para el control del padecimiento; o bien la aceptación para utilizarla por resignación como ultima opción de tratamiento. Algunas expresiones de los informantes relativas a lo anterior son las siguientes: “siempre daña a la salud pero si la recetan la utilizaría”; “si la utilizaría si fuera necesaria como ultimo medicamento por temor a muerte”; “poca es la información que he recibido”; “daña el cuerpo y es de por vida, me da miedo la insulina por lo que dicen que produce”; “buena pero falta información”; “daña al riñón”; “nos da una muerte lenta”; “porque seria el ultimo recurso para controlar la enfermedad”; “acepto el medicamento, por miedo de quedarme ciego”; “pienso que la insulina daña, pero si la necesito la utilizaría”; es una hormona que sirve para controlar la glucosa en sangre y prolonga la vida del ser humano”; “muchas personas por desconocimiento y por creer en los mitos no se la aplica y muere por infarto” (ver Figura 2). Figura 2. Dimensiones del concepto de insulina por conglomerados jerárquicos en el grupo de diabéticos de 60 y más años de edad. San Luis potosí, México, noviembre de 2010. �La organización conceptual de las diversas dimensiones del término insulina mostró consenso cultural. Se obtuvo un nivel de razón de 19.1 en la población total y en el grupo de edad de 40 a 59 años fue de 10.8 y en el de 60 a más de 8.4. Según el criterio de bondad para la obtención del consenso cultural implica que el primer factor alcance una razón tres veces mayor a la del segundo factor, como los resultados alcanzados en este estudio, (8.0, 6.2 y 10.9 veces mayor respectivamente) lo que significa que hay una alta concordancia en las respuestas de los informantes. (ver Tabla 4). El porcentaje acumulado de la varianza para la razón entre los factores 1 y 2 fue mayor a 80% en los grupos estudiados, la media de la competencia cultural individual fue cercana a 0.6 (0.56, 0.54 y 0.58); tales valores confirman el consenso cultural. Los valores mayores a 0.3 en la media de acuerdo grupal: 0.314, 0.301 y 0.337 describen homogeneidad en la organización conceptual de las dimensiones y validan también el consenso. Tabla 4. Niveles de consenso cultural sobre el termino insulina (expresado en razones factoriales y varianza acumulada de factores, promedio de competencias culturales y concordancia grupal) San Luis Potosí, Noviembre de 2010 Informantes por Razón Varianza Razón Varianza Razón grupos de edad del factor Acumulada % del factor Acumulada % F1:F2 1(F1) 2(F2) Población n= 53 Competencia cultural* Media D.E Concordancia grupal** total 19.108 83.8 2.382 94.2 8.021 0.561 0.215 0.314 40 a 59 años n= 30 10.828 80.4 1.725 93.2 6.278 0.549 0.244 0.301 60 a mas años n= 23 8.406 87.3 0.770 95.3 10.920 0.581 0.166 0.337 DE: Desviación estándar *Competencia cultural: Media aritmética grupal del grado de acuerdo individual con las respuestas promedio ** Concordancia grupal: promedio de competencia cultural elevado al cuadrado Fuente: Análisis de consenso del sorteo de montones �Las dimensiones descritas en los conglomerados jerárquicos tuvieron valores de bondad de ajuste adecuados (stress menor a 0.28) dado que el valor obtenido para la población total fue de 0.14; para el grupo de 40 a 59 años fue de 0.12 y finalmente para los informantes de 60 y mas, el valor de stress fue de 0.18. Una de las hipótesis generadas a partir de los resultados es que la educación para la salud que reciben estos pacientes no impacta favorablemente en su aprendizaje, pues las dimensiones que predominaron fueron el temor, daños y mitos relacionados con la falta de información respecto a la insulinoterapia. Discusión Este trabajo da cuenta de las concepciones de los diabéticos sobre la insulina, el cual aspira a contribuir al conocimiento de un tema poco estudiado, donde prevalecen mitos, creencias, comportamientos, conductas y emociones derivadas de la condición crónica de la enfermedad con que viven dichos pacientes. Asimismo, tales resultados permiten la identificación de elementos clave para la estructuración de programas de promoción de la salud, prevención y atención integral de la diabetes. Los hallazgos muestran consenso en las visiones de los informantes con DM2, tanto en el grupo de 40 a 59 años como en el de 60 y mas años de edad. En tales concepciones se ubican expresiones con sentido tanto positivo como negativo (buena, control, ceguera, miedo y enfermedad avanzada) lo que hace referencia a repercusiones del medicamento, las cuales se señalan con base en la experiencia personal o por información de sus allegados. Con relación a las concepciones de buena y control se pueden explicar a partir de diferentes argumentos: (a) Los participantes del presente estudio acuden regularmente a control de su padecimiento y reciben información del personal de salud relativa a su enfermedad y tratamiento (b) Algunos informantes por experiencia propia señalan los beneficios en la evolución de su enfermedad, antes y después del uso de la insulina. (c) Otros entrevistados externan su opinión a partir de los comentarios recibidos de familiares, vecinos, amigos y ciertos pacientes con los que se relacionan. Otros términos que sobresalen en función de su frecuencia y lugar promedio son enfermedad avanzada, ceguera, miedo, daño, ultimo medicamento y temor; tales concepciones denotan falta de información, mitos o creencias erróneas y emociones que surgen en algunos casos porque los informantes externan su propia vivencia respecto a las molestias y efectos secundarios de la insulinoterapia; o bien porque indirectamente cuentan con información real o distorsionada de diferentes fuentes. Entre los datos significativos asociados a sus concepciones es que al 73.4 % de los participantes no han utilizado insulina y el tiempo de evolución de la enfermedad es de mas de 10 años en el 15 % del grupo de 40 a 59 años y de 54.3% en el de 60 a mas. También se hace notar que una gran parte de los informantes (60) no participa en los grupos de ayuda mutua establecidos en los centros de salud. Ante tal información es importante recuperar los referentes teóricos que indican que la DM es una enfermedad progresiva con deterioro al paso del tiempo de la función y de la cantidad de las células beta. Un porcentaje alto de pacientes necesitarán de tratamiento con insulina en los siguientes 5-10 años después del diagnóstico (20); sin embargo, la insulinoterapia en la DM2 ha sido largamente considerada como el último recurso terapéutico, aunque a la luz de los nuevos conocimientos ésta debería incorporarse más precozmente en el algoritmo del tratamiento. La experiencia clínica en el manejo de la DM2 ofrece evidencia convincente de los beneficios de la insulinización temprana. El efectivo manejo de la DM puede disminuir significativamente las complicaciones microvasculares y macrovasculares, ambas así reducen la morbimortalidad de la DM (21). Entre los aspectos relevantes que deben considerarse en torno a la atención de las personas con DM2 se ubican: la complejidad del régimen de tratamiento, las creencias erróneas sobre su salud y enfermedad, (22) el estilo pasivo y paternalista de la atención medica tradicional que en conjunto le impiden al paciente tomar control sobre su conducta (23). Usualmente se sospecha de un pacto no hablado entre el médico y paciente, que prolonga más allá de lo adecuado el tratamiento con hipoglucemiantes orales. Se tiene evidencia de que el cambio a tratamiento con insulina se hace con HbA1c cercana al 9% (24). En tal sentido, es fundamental el rol que asume el individuo afectado, la aceptación de su padecimiento, los trastornos afectivos y de ansiedad que le genera, sin dejar de lado, las actitudes, creencias y emociones que son determinantes a la hora de iniciar o intensificar las medidas terapéuticas, ya que su manejo adecuado �también se asocia con una mejoría en la calidad de vida y en el apego al tratamiento (25). Ante los diversos inconvenientes, barreras o mitos en torno a la terapia insulínica, es importante enfatizar que las actitudes, creencias y emociones del paciente, juegan un papel relevante a la hora de mantener la resistencia para iniciar el tratamiento con insulina y representan una barrera para conseguir el control glucémico óptimo. El aprendizaje para superar estas barreras es un desafío prioritario en la atención actual de la DM2 que puede ayudar a mejorar aún más su control y la calidad de vida (26). Como lo mencionan López-Amador y Ocampo-Barrio, en el cuidado de estos pacientes es necesario considerar todos los puntos de vista sobre su realidad, a fin de dirigir la atención hacia sus creencias y prácticas, pues son ellos quienes viven la enfermedad y en pocas ocasiones se les toma en cuenta para buscar alternativas de solución a sus problemas (27). Ante el potencial epidémico que muestra la DM2, es necesario replantear estrategias que impacten en su solución; sin soslayar que se involucra el comportamiento del paciente y los factores que aporta el sistema de salud para su prevención y control. Las políticas sobre educación sanitaria que establece el sector salud se dirigen a transmitir información relativa a la enfermedad y su manejo; esperando aprendizajes significativos de parte de los usuarios, traducidos en modificación de hábitos y estilos de vida saludables. Como se señala en el estudio de Alcántara y colaboradores en que se concibe a las disposiciones en materia de educación para la salud como universalistas y ajenas a la cultura en que se encuentra inmersa la población enferma (28). Ante las reiteradas manifestaciones de los participantes respecto a la falta de información sobre la insulina como terapéutica, es fundamental conocer la forma en la que los individuos responden ante una problemática y las razones por las cuales lo hacen de esa manera, a fin de contar con mas posibilidades de modificar sus referentes teóricos, sus actitudes, conductas y acciones encaminadas al control de la enfermedad y a potenciar su calidad de vida. Por otra parte, en el grupo etáreo de 60 años a más se encontró que la categoría que resalta es el temor congruente con las subcategorías de daño, mitos y falta de información. Ello se relaciona con algunas características físicas, psico-emocionales y socioculturales de los adultos mayores, pues los enfrenta ante una diversidad de cambios y perdidas que repercuten de una u otra manera en la calidad de vida, estabilidad emocional y trae consigo la consciencia de saber que la muerte esta cada vez mas cerca; que por lo general se le evade y se asocia con miedo a lo desconocido, al dolor y sufrimiento (29). Así mismo, se generan en el adulto mayor un sinnúmero de sensaciones por la evolución de la enfermedad y la complejidad de su tratamiento, que se traduce en incertidumbre y el temor al no saber el momento y la forma en que van a morir. Además, Vilches considera que el temor se dirige a la enfermedad prolongada, a la invalidez, el deterioro e incapacidad. Por ello con la llegada de esta etapa, al estar mas cerca de la culminación de la vida, conduce a que surjan con mayor precisión dichos temores, originando ansiedad y tensión en el adulto mayor (30). Por lo anterior, se puede decir que aunque la adultez mayor pone de cara al ser humano al tema de la muerte, resulta de vital importancia establecer un sistema de apoyo sanitario, social y familiar que les permita comprender la historia natural de su enfermedad y tratamiento; lo que podría a su vez compensar sus dolencias y cambios. Otros términos notables fueron los de enfermedad avanzada, ultimo tratamiento y medicamento de por vida, los dos primeros son percibidos por los pacientes como una opción terapéutica final ante la gravedad del padecimiento e incluso lo asocian con etapa terminal y muerte. Respecto a la expresión de medicamento de por vida se relaciona con determinada cantidad de cuidados que exigen un reajuste sistemático en su estilo de vida, que son particularmente difíciles en personas de edad avanzada. Lo que implica el desarrollo de habilidades para el uso de la insulina, tales como la autoaplicación y autoajuste de dosis, así como el manejo de instrumentos para la automedición de la glicemia. Los problemas para el cumplimiento del tratamiento se observan siempre que se requiere de su autoadministración, independientemente del tipo y gravedad de la enfermedad; así como de la accesibilidad a los servicios de salud. Aunque algunos de estos problemas se relacionan con el paciente, influyen también notoriamente las características de la enfermedad y su evolución, además de los atributos del sistema de asistencia sanitaria y de prestación de servicios (31). Según las expresiones de algunos participantes se identifico la incorporación del referente biomédico sobre la enfermedad y la insulina en su léxico, lo que refleja que posiblemente han recibido educación para la salud en su forma tradicional (información) sobre el padecimiento y su manejo; dejando de lado los estímulos intrínsecos que fortalecen su motivación enfocada a modificar favorablemente estilos de vida que les permita sobrellevar de mejor manera la enfermedad. Las percepciones del personal prestador de servicios de salud acerca del paciente y su situación se sustentan en la visión de enfermedad como el objetivo central y su papel protagónico de expertez como la mejor vía de solución al problema y se excluye la perspectiva del enfermo por considerarla carente de autoridad y validez. El personal de salud que interactúa con los pacientes debe desarrollar habilidades diversas para encauzarlos hacia otra forma de ser que les permita la aceptación de su problema de salud con todas sus implicaciones para �el autocuidado, de tal modo que los conduzca hacia una existencia más plena y satisfactoria. Un aspecto decisivo es el acercamiento y la interacción entre el personal y el paciente a fin de despertar en éste un deseo genuino de autoconocimiento, es decir que se plantee interrogantes como: ¿Quién soy?, ¿Cómo soy?, ¿Por qué soy de una manera y no de otra?, ¿Por qué soy diferente?, Como quiero ser?, ¿Que estoy dispuesto a hacer para lograrlo?, ¿Qué me gusta y me disgusta?, ¿Cuales son mis razones profundas para vivir?, entre otros; lo anterior propiciara la auto aceptación y el convencimiento de la necesidad y disposición de asumir nuevos hábitos en su vida cotidiana (32). En función de lo anterior es fundamental recuperar las concepciones, significados, experiencias y percepciones del sujeto a fin de lograr mejores resultados, pues aun y cuando las recomendaciones del personal de salud estén debidamente sustentadas no obtendrán su cometido mientras se excluya al paciente como protagonista en las decisiones relativas a su propia vida, tanto en la salud como en la enfermedad, pues en la medida en que se facilite al individuo enfermo a asumir el rol principal surgirá el interés, motivación y cambios deliberados en su estilo de vida. Resumen Analizar las concepciones culturales de los pacientes con DM2 sobre insulinoterapia para contribuir al diseño de programas preventivos en los servicios de salud de San Luis Potosí. Estudio exploratorio y transversal. La muestra se constituyo por 106 pacientes, clasificados en dos grupos de edad: 40 a 59 años y de 60 a más. La recolección de datos se efectúo en dos fases: listados libres y sorteo de montones; se aplicó análisis de consenso mediante factorizacion de los componentes principales y análisis dimensional a través de conglomerados jerárquicos y escalas multidimensionales. Los hallazgos muestran consenso en las concepciones de los informantes con DM2, un dato relevante es que del total de términos, solamente señalaron cuatro con sentido positivo: “buena”, “control”, “la utilizaría” y “necesaria” y el resto tiene connotación negativa. La organización conceptual de las dimensiones reveló consenso cultural. Se obtuvo un nivel de razón de 19.1 ello significa que hay alta concordancia en sus respuestas. Las dimensiones conceptuales obtenidas mediante análisis de conglomerados jerárquicos en el grupo de 40 a 59 años fueron: buena, último tratamiento, temor, falta de información, mitos y la concepción necesaria fue la más relevante; en el grupo de 60 a más, las categorías prevalecientes fueron daño y temor. Tales dimensiones tuvieron valores de bondad de ajuste adecuados. (Stress menor a 0.28). Es fundamental recuperar las concepciones del sujeto para lograr mejores resultados, pues aunque las recomendaciones del personal de salud estén debidamente sustentadas no obtendrán su cometido mientras se excluya al paciente como protagonista en decisiones relativas a su salud y enfermedad. Palabras clave: Paciente diabético, concepciones culturales, insulina. Abstract Analyze de cultural conceptions of DM2 patients on insulin therapy in order to contribute to the design of prevention programs in the Health Services of San Luis Potosi. Exploratory and transversal research. The sample included 106 patients, classified in two age groups: 40 to 59 years old and 60 and over. The data collection was done in two phases: free listing and cluster lots. A consensus analysis was applied using factorization of the main components and dimensional analysis through hierarchical conglomerates and multidimensional scales. The hierarchical findings show consensus in the conceptions of the informants with DM2, a relevant fact is that from the totality of the terms, only four resulted in positive reaction: “good”, “control,” “would use it,” and “necessary” and the rest have negative connotation. The conceptual organization of the dimensions revealed cultural consensus. A ratio level of 19.10 was obtained, this means there is a high level of concurrence in their answers. The conceptual dimensions obtained through the hierarchical conglomerate analysis in the 40 to 59 age group were: good, last treatment, fear, lack of information, myths and the conception of necessary was the most relevant; in the 60 and over age group the prevailing categories were damage and fear. Such dimensions had adequate goodness of fit test values. (Stress less than 0.28). It is fundamental to recover the subject’s conceptions in order to achieve better results. Although the health personnel’s recommendations are supported correctly, they will not obtain their purpose if the patient is excluded as the main character in the decisions regarding his health and sickness. Key words: Diabetic patient, cultural conceptions, insulin. Referencias 1. Vázquez Castellanos J.L. y A. Panduro 2001. Diabetes Mellitus tipo 2: un problema epidemiológico y de emergencia en México. Investigación en Salud. [serie en Internet]. 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García Chong*** *Universidad Autónoma del Carmen (Cd. del Carmen, Camp., México); **Colegio de la Frontera Sur (Campeche, Camp., México); ***Universidad Autónoma de Chiapas (Tuxtla Gutiérrez, Chiap., México) E-mail: lpat@pampano.uncar.mx Introducción Datos oficiales del gobierno mexicano estiman que 19.5 millones de mexicanos perciben ingresos que son insuficientes para cubrir conjuntamente sus necesidades básicas de alimentación, salud y educación, de los cuales 12.2 millones habitaban en comunidades rurales y 7.2 millones en urbanas (1). El objetivo de erradicar la inseguridad alimentaria en el medio rural es una meta difícil de alcanzar, no obstante que abundan estudios y metodologías para su abordaje. Lo anterior se debe, en parte, a que la seguridad alimentaria ha sido examinada desde la simple disciplina, a través de encuestas e indicadores derivados de ellos. Ello ocurre a pesar de que se ha reconocido que la inseguridad alimentaria es un fenómeno diverso, complejo y multidimensional que requiere analizarse de manera interdisciplinaria y con un enfoque holístico. La complejidad de la inseguridad alimentaria en los pueblos de México y en particular en el sureste del país, requiere de la formulación de políticas públicas coherentes con las condiciones naturales, económicas, sociales y culturales de la región. A su vez, conocer la problemática, los factores y las condiciones que afectan a las familias más pobres y buscar estrategias de solución requiere del uso de diversos instrumentos, técnicas y métodos de análisis. Actualmente, una de las teorías más difundida por los organismos internacionales para la reducción de pobreza es el enfoque de Modos de Vida o Medios de Vida. Para contribuir a la implantación de esta teoría se ha desarrollado el marco conceptual conocido como los Modos de Vida Sustentables (MVS). Este enfoque permite analizar las relaciones entre los activos (físico, social, financiero, humano y natural) de las familias y las comunidades, las fuentes de vulnerabilidad, las estructuras y los procesos, y los resultados de los modos de vida. El enfoque establece un vínculo conceptual entre lo que sucede dentro del hogar y las escalas meso y macro, alentando al análisis de cómo la vida de las familias se ve afectada por los procesos institucionales y las políticas (2, 3). El MVS es un marco que no ofrece respuestas y pautas definitivas; posee características flexibles para desarrollarse continuamente mediante el debate y la reflexión (4). En las últimas dos décadas se han venido integrando, conceptos, y métodos de análisis para encontrar alternativas para reducir la pobreza, de las cuales, numerosos países, agencias de desarrollo y Organizaciones No Gubernamentales han adoptado y llevado diversas acciones para iniciar su implantación (5, 6). No obstante, también se han usado para el estudio de otros temas más específicos como el manejo de los recursos naturales (7), la vulnerabilidad (8, 9), el turismo (10, 11), el impacto de la investigación agrícola (12) la seguridad alimentaria (13, 14, 15), entre otros. Con la amplia gama de temas posibles para abordar en el marco de los MVS, este ensayo hace una propuesta metodológica para el análisis de la seguridad alimentaria de las familias basado en el marco conceptual de Modos de Vida Sustentables. Seguridad alimentaria La seguridad alimentaria y su escala de medición �El concepto de seguridad alimentaria ha evolucionado sustancialmente desde la Conferencia Mundial del Alimentación de 1974. El tema más relevante de los allí tratados fue la crisis alimentaria derivado de un aumento sin precedentes de los precios de los productos agrícolas y reducción aguda de las existencias de grano. Se acrecentaron los temores de que el mundo se estaba dirigiendo en forma irrevocable hacia una escasez de alimentos, atribuibles a cambios climatológicos desfavorables de largo plazo y a los elevados índices de crecimiento de la población (16). En este contexto surgió el concepto de Seguridad Alimentaria Nacional (SAN). La SAN se definió como la disponibilidad segura del suministro de alimentos suficientes para satisfacer las necesidades de consumo per cápita de un país en todo momento (17). Por la tanto, la políticas alimentarias recomendada a los países se centraba en el incremento de la producción y la productividad. Amartya Sen, al analizar las hambrunas de Bengala de 1943 y de Etiopía, de 1972-74, comprobó que éstas no se debieron a la falta de alimentos, ya que en ambos casos se exportaban alimentos desde las zonas afectadas hacia otras limítrofes o a la capital. Los comerciantes llevaban los alimentos guiados no por la necesidad de la gente, sino por la demanda que ejercían quienes tenían poder adquisitivo. Por consiguiente, constató que la causa de las hambrunas radica en la incapacidad de las familias pobres para acceder a los alimentos. A las capacidades de las familias para obtener alimentos, Sen las denominó titularidades (18, 19). De acuerdo con Sen, las titularidades constituyen las capacidades para conseguir comida a través de los medios legales existentes en una sociedad. De esta forma, se puede hablar básicamente de tres tipos de titularidades: las basadas en la producción, como en el caso de los alimentos producidos a partir de los recursos productivos de la familia; b) las titularidades de intercambio, esto es, la capacidad de comprar alimentos en el mercado con el dinero obtenido por otras actividades; y c) las titularidades transferidas, como las obtenidas por herencias o por percepciones dadas por el Estado o la comunidad (20, 21). Para Sen, la hambruna ocurre por la pérdida repentina de diversos tipos de titularidades de determinados grupos, hasta un punto que les incapacita para disponer de alimentos suficientes, ya sea por una sequía que destruya la cosecha, por la pérdida de los ingresos salariales al ser despedido o por el acelerado incremento del precio de los alimentos. Esta nueva perspectiva contribuyó al surgimiento del concepto Seguridad Alimentaria Familiar (SAF) que centra su análisis en la familia en vez del país y el acceso a los alimentos en vez de la disponibilidad. Entre las muchas definiciones formuladas de la SAF, la más influyente ha sido la del Banco Mundial (22). De acuerdo con esa definición “existe seguridad alimentaria cuando todos los hogares, tienen acceso todo tiempo, a cantidades suficientes de alimentos para una vida activa y saludable” (23). El concepto de SAF se refiere al acceso de alimento de las familias; sin embargo, el enfoque tradicional tomaba a la familia como una unidad compacta, es decir, un todo armónico y solidario. Ahora, se reconoce que los hombres y mujeres tienen diferencias en cuanto al poder, el control de los recursos, las percepciones y las prioridades del gasto familiar (24). Las mujeres y niños, generalmente, están discriminados en el control de los recursos y el acceso a los alimentos (25, 26). Consecuentemente, en el estudio de la seguridad alimentaria se debe tomar como unidad de análisis no a la familia en su conjunto, sino a cada persona, considerando las diferencias de género, edad y estado de salud. Por otra parte, se reconoce que el estado de nutrición no depende solamente del acceso a los alimentos sino del estado de salud de las personas (27, 28). Para que la ingesta de alimentos tenga efectos nutritivos deseables, el organismo debe estar libre de enfermedades. Particularmente, las infecciones impactan negativamente en la utilización de nutrientes y la energía, debido a que el estado de salud influye en la digestión, absorción y la utilización biológica de los nutrientes. La presencia de dichas enfermedades está asociada con la baja calidad de los alimentos debido a la contaminación de éstos, la higiene en la preparación de las comidas y el saneamiento ambiental (29, 30). Asimismo, la carencia de algunos micronutrientes, debido a una dieta poco diversificada, provoca diversas patologías como la desnutrición por anemia, el raquitismo, el retraso en el crecimiento, la susceptibilidad a infecciones y una pobre digestión (31). Estas aportaciones ocurridas en paralelo y posteriores a la teoría de Sen fueron incorporadas a la definición de Seguridad Alimentaria de la Cumbre Mundial sobre Alimentación de 1996. Según tal definición: “Existe (seguridad alimentaria a nivel individual, familiar, nacional, regional) cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimenticias y preferencias alimentarias para llevar una vida activa y saludable” (32). En la definición se distinguen cuatro elementos: suficiencia a los alimentos, el acceso, la estabilidad y el tiempo. La suficiencia de comida, se define como la dieta suficiente que satisface las necesidades nutricionales necesarias para una vida activa y sana. El acceso al alimento, está determinado por el conjunto de recursos y derechos que capacitan para obtener alimentos produciéndolos, comprándolos o recibiéndolos como donación. �La seguridad, representa el riesgo de sufrir una pérdida de los recursos familiares o personales mediante los cuales se accede a los alimentos. El tiempo, son las fluctuaciones temporales de la seguridad alimentaria y puede ser crónica o estacional. La seguridad alimentaria como medio de sustento ó modo de vida De Waal (33) encontró durante la hambruna de Darfur, Sudan de 1984/85, la población prefirió pasar hambre con el fin de conservar sus capitales para no comprometer su medio de sustento o modo de vida futuro (livelihood). Las personas pueden soportar diferentes niveles de hambre a fin de preservar semillas para la siembra, cultivar su propio terreno o evitar la venta de sus animales. Los modos de vida más seguros son los que presentan menos riesgo de pérdidas de titularidades. La pérdida de titularidades y, por lo tanto, del acceso a los alimentos depende del grado de vulnerabilidad, y de los recursos y las capacidades con que cuentan las familias para enfrentar los cambios de las condiciones existentes. En situaciones de crisis alimentarias provocadas por el clima, aumento repentino de los precios de los alimentos, las familias instrumentan estrategias de afrontamiento para evitar y/o aliviar tales situaciones. En épocas de prosperidad las familias obtienen ingresos superiores a los necesarios para satisfacer sus necesidades básicas, los excedentes se convierten en activos a los que recurre en tiempos difíciles (34). Estos hallazgos ha permitido ver la SAF no como un objetivo aislado, sino como parte de un objetivo más amplio, como el de disponer de un medio de sustento seguro (35, 36). En este sentido, Frankenberger y McCaston (37) definen como Medio de Sustento Familiar Seguro como aquel que permite un acceso adecuado y sustentable de ingresos y recursos que permite satisfacer las necesidades básicas. El medio de sustento familiar puede provenir de una amplia gama de actividades agrícolas y no agrícolas que constituyen el conducto para obtener alimentos y dinero. La medición de la seguridad alimentaria Tradicionalmente, la medición de SAF se ha realizado mediante indicadores objetivos (cuantitativos). Entre estos indicadores destacan usualmente las que miden suficiencia energética, las antropométricas y las derivadas de los ingresos-gastos (38). Sin embargo, los indicadores objetivos no miden los hábitos de alimentación local y la aceptabilidad cultural (39, 40, 41). En este contexto han realizado avances importantes para medir la seguridad alimentaria mediante indicadores subjetivos (cualitativos). Los indicadores subjetivos propuestos como el CCHIP (Community Chidhood Hunger Indentification Projects Hunger Scales) intentan captar como las familias experimentan la ansiedad del hambre o el reducir el número de comidas al día (42). En estudios realizados se han encontrado correlaciones significativas entre los indicadores subjetivos y los objetivos que miden suficiencia energética, por lo que se ha propuesto una relación de complementariedad entre ambos (43). La seguridad alimentaria y los modos de vida La Seguridad Alimentaria es conceptualmente complejo y multidimensional que difícilmente pudiera sintetizarlo un indicador o un conjunto de indicadores. No obstante, la inmensa mayoría de estudios sobre ésta se centra hacer una vigilancia alimentaria y nutricional a través del uso de encuestas e indicadores objetivos (44, 45, 46). Los indicadores intentan con ello reflejar a su juicio las diferentes dimensiones de la seguridad alimentaria: disponibilidad, acceso, vulnerabilidad y estado nutricional (47, 48). Existen propuestas que incluso integran indicadores compuestos con algunos de dimensiones señaladas (49). Los resultados a que se llegan con el uso de estos procedimientos se limitan a determinar la magnitud de la seguridad alimentaria y en el mejor de los casos identificar algunas de las causas primaria de ella, aunque de lo que se trata es de comprender porque la familias sufren seguridad alimentaria y como usar esta información para el diseño de políticas públicas más eficaces (50). Una alternativa para el estudio de la seguridad alimentaria es abórdala como un sistema diverso y complejo (51) que integre el análisis los recursos y capacidades de las familias, las estrategias de ingresos desplegadas, y el contexto de estructuras, procesos y vulnerabilidad que lo moldean. En otras palabras se requieren enfoques holísticos, que integren las escala micro, meso y macro, y la participación de la gente. Con ideas en mente se propone evaluar la seguridad alimentaria mediante el enfoque de Modos de Vida sustentables. �Modos de vida y seguridad alimentaria Antecedentes El concepto de los modos de vida se puede rastrearlo en el contexto de los modelos de desarrollo rural dominantes en la segunda mitad del siglo pasado (52, 53). En los años 50´s, el modelo de desarrollo rural aceptado fue de población y tecnología. Esté sostenía que el crecimiento de la población rural debía ir acompañado de un aumento en la productividad agrícola mediante de la adopción de tecnología. En los 60’s, el incremento de la desigualdad económica en el medio rural propició el surgimiento de la Teoría de la Economía Política, que proponía un cambio agrícola basado en la igualdad de oportunidades de empleo e ingresos de las personas, así como de una reforma social apropiada. Para la década del 70, el desarrollo rural se concebía bajo la teoría del desarrollo agrícola. Esta teoría hacía énfasis en los pequeños agricultores y el aumento de su productividad. Ya en los años ochenta la noción de desarrollo agrícola en los países en desarrollo fue cuestionada, ya que el aumento de la productividad agrícola en poco contribuyó a la reducción de la desigualdad económica y social. Es así como surge la necesidad de un enfoque de un análisis holístico e integral que más tarde se denominó Modos de Vida. Este enfoque conceptual de modos de vida fue propuesto a finales de los 80´s y se centra la reducción de la pobreza (54, 55), más en la gente que en las cosas, más en el medio rural que en el urbano y más en los pobres que en los ricos (56). La noción de modo de vida sustentable fue trazada a partir de la proposición de desarrollo sustentable que surgió del reporte de la Comisión Brundtland en 1987. En este mismo año el grupo consultivo sobre seguridad alimentaria, agricultura, silvicultura y medio ambiente realizó un reporte para la comisión mundial del ambiente y desarrollo (WCED), en el cual el concepto de Modos de Vida Sustentables fue por primera vez y oficialmente propuesto (57). El enfoque de modos de vida sustentables Existen diversas definiciones de modos de vida, sin embargo, Carney (58) propuso una definición práctica y operacional basada en el trabajo de Chambers y Conway (59). De acuerdo con esta autora, un modo de vida comprende los activos (incluyendo los recursos sociales y materiales) y las actividades requeridos para ganarse la vida, así como sus posibilidades de realización. Además, un modo de vida es sustentable cuando puede hacer frente y recuperarse del estrés y shocks manteniendo o fortaleciendo sus capacidades y activos sin deteriorar su base de sus recursos naturales. El Departamento para el Desarrollo Internacional (60) identifica cinco elementos constitutivos de los modos de vida sustentables: a) los activos o capitales, b) el contexto de vulnerabilidad, c) las estrategias, d) las políticas, instituciones y procesos y e) los resultados. El marco de los MVS proporciona los elementos para entender la complejidad de los procesos, las múltiples interacciones de los factores que impactan los medios de vida, así como, entender los sistemas en el contexto de vulnerabilidad para crear la estrategia que cumpla con los objetivos de eliminar o reducir la pobreza (ver Figura 1). De manera esquemática, el enfoque MVS parte del reconocimiento de que las familias poseen un conjunto de activos o capitales. Carney (61) identifica cinco tipos de capitales: humano, natural, financiero, físico y social. Capital Natural: Se refiere a las reservas de recursos naturales, tales como, la tierra, el agua, la flora y la fauna del que disponen las familias. Estos recursos son utilizados por las familias para mantener su modo de sustentación mediante el uso agropecuario, la pesca, la caza y la recolección. Capital Humano: Son los conocimientos y las habilidades adquiridas en el tiempo y espacio que el individuo usa para desarrollar cierta actividad. Este tipo de capital está valorizada por la educación, las habilidades laborales y las condiciones de salud de las personas. Capital Social: Incluye los conceptos de confianza, normas de reciprocidad y redes de participación civil. Estos factores afectan las expectativas que tienen los individuos acerca de los patrones de interacción que los grupos de individuos introducen en su actividad recurrente. �Capital Físico: Son las reservas de recursos materiales producto de la acción humana que puede usarse como flujo de ingresos futuros. Existe una amplia variedad de formas de capital físico que comprende edificios, canales de irrigación, maquinas y herramientas. Capital Financiero: Es la liquidez de que disponen las personas ya sea mediante ahorros, préstamos o la conversión de otras formas de capital en recursos monetarios en efectivo. Las familias campesinas pobres, tienen dificultades para ahorrar o acceder a préstamos bancarios; sin embargo, ellos convierten otras formas de capital en capital financiero, por ejemplo, la posesión de ganado, las reservas de maíz, los terrenos y joyas que pueden venderse y convertirse en dinero. Figura 1. Modelo de Modos de Vida Sostenibles Fuentes: Soussan et. al. (2000). Las familias son heterogéneas debido a que cuentan con diferentes tipos, cantidades y calidades de capitales. Con base en estas diferencias las familias eligen el uso de sus capitales con el objetivo de sacar el mayor provecho. Las decisiones que realizan las familias acerca del uso de sus capitales se le denomina como “Estrategia de Vida”. Las elecciones realizadas en la estrategia definen al conjunto de las actividades emprendidas por las �familias. En el contexto de pobreza rural, es raro que una familia se dedique a una sola actividad, ya que generalmente realiza una compleja combinación de actividades en la que ocasionalmente predomina alguna de ellas. La diversificación de las fuentes de ingreso es una estrategia adoptada por las familias para protegerse de factores externos fuera del control familiar o comunitario. A medida que los miembros de la familia se ocupan en actividades diversas minimizan sus riesgos, es decir, quedan mejor aseguradas, pues la pérdida de ingresos en una actividad puede compensarse con los obtenidos en otras actividades (62). La diversificación ocurre también para enfrentar condiciones de crisis y estrés, para lograr la seguridad alimentaria y para mejorar las condiciones de ingresos (63). La estrategia elegida genera ingresos, una parte de ella se destina para pagos sociales, otra se utiliza para pagos de insumos, otra más se reinvierte en los activos y otra se consume. La parte que se consume da resultado: mayor seguridad alimentaria, mayor ingreso, menor vulnerabilidad, uso más sustentable de los recursos etc. Los resultados dependen de los objetivos que persiga la familia y puede ser que se pretenda alcanzar más de uno de manera simultánea. Las estrategias seguidas por las familias son dinámicas y cambiantes. Las familias pobres reaccionan ante las amenazas y oportunidades y se adaptan de manera versátil. En el caso de los choques las familias instrumentan estrategias de confrontación para aliviar o compensar la situación de crisis (64). Las estrategias adaptativas implican la adaptación y la reorganización del modo de vida de las familias en respuesta a los procesos de cambio de largo plazo. La reorganización es usualmente perdurable e irreversible. Algunos ejemplos de estrategias adaptativas son la diversificación de las fuentes de ingreso familiar, la adopción de nuevos cultivos, la migración, entre otros (65). Las estrategias de confrontación se adoptan en el corto plazo ante las crisis tales como los desastres naturales, el colapso de los mercados, la pérdida de empleo de una persona y los conflictos sociales. La mayoría de los estudios realizados se han centrado en las estrategias en contextos agrícolas. Entre las estrategias de afrontamiento agrícolas existe una progresión cronológica en su ejecución en función de la gravedad de la crisis. Las estrategias que se instrumentan en los años normales tienen como objetivo la minimización de posibles riesgos futuros. Las estrategias que se instrumentan cuando aparece una crisis se basan en el ahorro para preservar los recursos productivos familiares. Finalmente, cuando la crisis es grave, las estrategias buscan garantizar la subsistencia de las personas mediante la enajenación progresiva de los bienes productivos de la familia, con la consiguiente hipoteca del futuro de su sistema de sustentación (66). Este proceso está moldeado, por una parte, por las relaciones sociales, las instituciones y las organizaciones a escala comunitario y extracomunitario; y por la otra, por un entorno ambiental (67, 68). Las relaciones sociales se refieren al posicionamiento social de los individuos y las familias. El posicionamiento social comprende factores como el género, el estrato, la edad, la etnicidad y la religión. Las instituciones incluyen a las reglas formales, convenciones y códigos de comportamiento que regulan la interacción humana. Ejemplos de instituciones son las leyes, los derechos de propiedad y la forma en que el mercado trabaja. Las organizaciones son grupos de individuos unidos por un fin común. Algunos ejemplos de organizaciones gubernamentales, asociaciones de productores, compañías privadas y organizaciones no gubernamentales. Las políticas es uno de los componentes importantes del modelo de MVS. Generalmente, la formulación de políticas se les asocia a las organizaciones gubernamentales, sin embargo, otros tipos de organizaciones también formulan políticas. Las relaciones sociales, las instituciones, las organizaciones y el entorno ambiental, son factores críticos que inhiben o facilitan las capacidades y las decisiones de elección de los individuos y las familias, y son filtrados al contexto de vulnerabilidad. El contexto de vulnerabilidad son las tendencias y shocks que afectan los Modos de Vida de las familias pero que no pueden ser controlados por las acciones de estas en lo inmediato y mediano plazo, debido a que son provocados por factores externos. Algunas tendencias importantes son la tasa de crecimiento de la población (local y nacional), la densidad de población, las tasa de migración, las mejoras tecnológicas en la agricultura, el crecimiento de las actividades no agrícolas en el medio rural, los cambios en los precios relativos de los productos, las políticas macroeconómicas, etc. La importancia relativa de estas tendencias varía significativamente entre las comunidades y entre las familias. Los choques son eventos como las sequías, inundaciones, las plagas, las enfermedades y los conflictos sociales. Los choques destruyen los capitales, por ejemplo, los huracanes arrasan con los cultivos y provocan la muerte de personas y animales. La pérdida de los derechos del uso del suelo, los accidentes, las enfermedades repentinas y el abandono son choques con consecuencias inmediatas en las familias. �En el modelo del MVS, el contexto de vulnerabilidad ejerce una influencia que afecta los activos, las estrategias y los resultados de las familias. Algunas familias son más sensibles y otras suelen ser más resilientes. Las familias más resilientes son menos vulnerables y viceversa. La resiliencia desde la perspectiva familiar se refiere a la capacidad de esta para enfrentar circunstancias de crisis y de adversidad (Walsh, 69). Aplicación de la metodología de MVS al análisis de la seguridad alimentaria La metodología de los MVS se aplicó en 2007 para estudio de estudio de la seguridad alimentaria en cuatro comunidades mayas de la región norte de Campeche, México (70, 71, 72). La información se obtuvo mediante talleres comunitarios participativos, una encuesta censal, entrevistas de informantes claves y observaciones directas de campo. Los resultados revelan que el cambio agrícola y el proceso de ajuste estructural de la economía provocaron la diferenciación de tres estrategias de vida en las comunidades: la estrategia agrícola, la agrícola-laboral y la laboral. Al relacionar las estrategias económicas con los indicadores de seguridad alimentaria: i) índice de suficiencia calórica; ii) proporción de gasto destinado a la compra de alimentos; iii) diversidad y calidad de los alimentos y iv) percepción de la seguridad alimentaria, se encontró que las familias de la estrategia laboral y la agrícola-laboral son alimentariamente inseguras. La estrategia agrícola es la única que es alimentariamente segura, pero sólo pertenecen a ella el 20% del total de los grupos domésticos. Los resultados están vinculados con la heterogeneidad de capitales que poseen las familias, especialmente con la calidad y la extensión de la tierra, las organizaciones productivas, y la política rural vigente. Pese a ello, la estrategia agrícola se encuentra en proceso de desintegración debido a la apertura comercial, las reformas en la tenencia de la tierra y los desastres naturales. Por su parte, la estrategia laboral es vulnerable al aumento precios de los alimentos, la inestabilidad del empleo, la oferta laboral y la política de salarios baja. Adicionalmente, el crecimiento de la población, la expansión de la ganadería extensiva y el uso creciente de agroquímicos, son factores que contribuyen al deterioro de los recursos naturales y a la inseguridad alimentaria. Para mejorar las condiciones de vida y de la alimentación, las políticas deben ser a) locales y diferenciadas en virtud de que las comunidades y las familias son heterogéneos en el acervo de capitales que poseen y en los resultados obtenidos (seguridad alimentaria, ingreso y conservación de los recursos naturales); b) debe orientarse hacia el fortalecimiento de las organizaciones y capacidades locales; c) debe apoyar equilibradamente las actividades agrícolas y no-agrícolas; d) los diseñadores de las políticas deben partir del reconocimiento de la pobreza y la inseguridad alimentaria es un fenómeno complejo y multidimensional, y por lo tanto, requiere de la participación y coordinación interinstitucional y la colaboración transdiciplinaria; e) las políticas deben formularse, implementarse y monitorearse con la participación de diferentes actores sociales, incluyendo a los propios beneficiarios. Conclusiones El enfoque de MVS es instrumento valioso para el análisis holístico de la seguridad alimentaria ya que integra la problemática de las familias en sus dimensiones económico, social y ambiental. En el estudio de caso del norte de Campeche, la metodología permitió identificar las interrelaciones de los Modos de Vida con la seguridad alimentaria y el efecto de las políticas públicas en comunidades indígenas. El concepto de MVS facilitó analizar los procesos de manera dinámica e iterativa a diferentes escalas espaciales: familia, comunidad y microregional. En relación a los métodos de investigación, la metodología permitió la combinación de métodos y técnicas cualitativas y cuantitativas. Particularmente, la metodología cualitativa incorporó la opinión de la gente, aspecto poco usual en los estudios de seguridad alimentaria. La experiencia obtenida y la flexibilidad del enfoque sugieren que el marco conceptual de MVS es una herramienta analítica adecuada para el estudio de las estrategias de vida y la seguridad alimentaria en otras regiones del país. Resumen El presente documento es una propuesta metodológica para el análisis de la seguridad alimentaria basado en el marco conceptual Modos de Vida Sostenibles (MVS). El enfoque propuesto permite analizar las relaciones entre los capitales (físico, social, financiero, humano y natural) a escala comunitaria y de grupos domésticos (GD), los factores de vulnerabilidad, las estructuras y los procesos, y sus resultados. El marco establece un vínculo conceptual entre lo que sucede dentro del hogar y las escalas meso y macro, estimulando así el análisis de cómo la vida de los GD se ve afectada por los procesos institucionales y las políticas. Para operativizar el �análisis de los MVS, se recurrió a los métodos de evaluación participativa, entrevistas a informantes claves y la aplicación de un cuestionario. El documento se estructura en cuatro apartados, en el primero se presentan los antecedentes del enfoque de MVS; luego se realiza una revisión de la teoría que la sustenta; después se hace una breve descripción del área de estudio; finalmente se abordan los métodos utilizados en la investigación y se destaca la importancia del enfoque. Palabras calve: metodología, medios de vida sostenibles, seguridad alimentaria Abstract This document is a proposed methodology for analyzing food security based on the conceptual framework Sustainable Livelihoods (SL). The proposed perspective allows for analyzing the relationships among capitals (physical, social, financial, human, and natural) on a community scale and for domestic groups (DG), factors of vulnerability, structures and processes, and their results. The framework establishes a conceptual link between what occurs within the home and the mid and macro scales, thus stimulating analysis of how the life of DG is affected by institutional and political processes. In order to operationalize the analysis of the SL, we use participatory evaluation methods, interviews of key informants, and a questionnaire. The document is divided into four sections: in the first, we present antecedents to the SL focus; in the following, we review the theory behind it; then we carry out a brief description of the study area; and finally we address research methods used and highlight the importance of this perspective. Keywords: methodology, sustainable livelihoods, food security Referencias 1. CONEVAL 2009. Lo que se puede mejorar. Encarte Informativo, No. 2. Octubre del 2009. 2. DFID 1999. Sustainable livelihoods guidance sheets, Department for International Development, United Kingdom. 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Andrés Núñez Soria***, Josefina Ruiz- Esparza Cisneros*, Carmen Gorety Soria Rodríguez*, Isadora Clarck Ordoñez* y Genoveva Maciel Maldonado*. *Facultad de Medicina UABC (Mexicali, B.C., México), ** Facultad de Enfermería UABC (Mexicali, B.C., México), *** ISSSTECALI (Mexicali, B.C., México). Correo electrónico: malenaha@live.com.mx. Introducción La obesidad se define como un exceso de grasa y es considerada como un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2, las cuales constituyen el grupo de enfermedades no transmisibles que se encuentran entre las primeras causas de muerte en varios países (1-4). En México estos dos grupos de enfermedades representan las tasas más altas de mortalidad (5). Dentro de las complicaciones cardiovasculares de la obesidad se encuentran: las dislipidemias, la hipertensión, las coagulopatías y la hipertrofia ventricular izquierda (6-9). Esta se considera un importante factor de riesgo cardiovascular independiente para el incremento de la morbi-mortalidad de enfermedades cardiovasculares en niños y adultos (10-11). Otras complicaciones son la diabetes mellitus tipo 2, glomeruloesclerosis, esteatosis hepática, litiasis biliar, problemas psicológicos, respiratorios y ortopédico (12-13). Respecto al sistema cardiovascular, la obesidad está asociada con aumento del volumen sanguíneo, el cual produce un incremento en la postcarga, que provoca un aumento en el gasto cardiaco; cuando este incremento del volumen en la cámara ventricular es constante, se observa un aumento en forma inapropiada de la pared ventricular izquierda, ocasionada por el estrés que se ejerce en la pared. El miocardio se adapta aumentando los elementos contráctiles y por consecuencia su masa, lo que conlleva a una hipertrofia del ventrículo izquierdo, como se describirá posteriormente (14-16). Funcionamiento normal del miocito Las células musculares cardiacas o cardiomiocitos constituyen el 75% de la masa cardiaca pero representan solo el 20-30% de total de las células (17). En cardiomiocito se divide durante la etapa fetal y termina de diferenciarse poco después del nacimiento. El crecimiento cardíaco se realiza por el aumento de la síntesis de proteínas contráctiles y de la matriz extracelular. (18) La adecuada función del corazón como bomba, depende de la función de los miocitos, de la composición de la matriz extracelular y de la circulación coronaria (19). El cardiomiocito está formado principalmente de sarcómeros (50-60%) y de mitocondrias (25%), el resto lo componen: el sarcolema, retículo sarcoplásmico (que almacena iones de calcio), el sarcoplasma, el núcleo, los lisosomas y túbulos T (permiten la rápida conducción eléctrica al interior de la célula) (20). La unidad contráctil principal en el miocardio es el sarcómero, cada sarcómero está formado por filamentos gruesos (miosina) y filamentos delgados (actina) y se extienede entre línea Z y línea Z (también denominada disco intercalar y son proteínas de anclaje). Cada molécula de miosina tiene una cabeza globular y una cola larga ɑ-helicoidal, las cabezas constituyen los puentes que interactúan con la actina, donde se produce la hidrólisis del ATP. La actina esta formada por dos cadenas en forma helicoidal y entre estas cadenas se encuentra la tropomiosina, el sistema troponina-tropomiosina es la unidad reguladora del sarcómero. El complejo de troponina se compone de tres subunidades: troponina T (subunidad de unión a la tropomiosina), troponina C (subunidad de unión al calcio) y troponina I (subunidad inhibitoria, Tnl). En estado de relajación la reacción actina-puente esta bloqueada, la troponina T está fuertemente unida a la tropomiosina y la Tnl está fuertemente unida a la actina. La activación se produce cuando el calcio se une a TnC. (21) El acortamiento del sarcómero cardiaco se produce por el deslizamiento de los filamentos. Los filamentos de actina se desplazan sobre los filamentos de miosina a través de los puentes cruzados intermedios, aproximándose las líneas Z entre sí (22) En los discos intercalares o líneas Z, existen uniones comunicantes llamadas conexinas, las cuales tiene conductancia elevada, conectan el citoplasma de las células contiguas, lo cual produce que se transmita la conducción del estímulo más �rápidamente, ocasiona que el músculo cardiaco funcione como un sincitio (23). El estímulo se transmite por el sarcolema a través de los túbulos T que contactan con el retículo sarcoplásmico (RS); en los túbulos T y próximos al RS están los canales de calcio dependientes de voltaje, que inician la liberación de calcio acumulado en RS al citosol. Cada canal de calcio dependiente de voltaje controla un grupo de canales liberadores de calcio del RS de los receptores de rianordina (RR), estos posee una estructura llamada pie que contacta con el túbulo T. Cuando se lleva acabo la despolarización, se abren los canales de calcio dependientes de voltaje, el calcio actúa sobre los pies del RR y permite la liberación de calcio al citosol. La actividad del canal es modulada por estímulos β-adrenérgicos o por cambios de voltaje. El calcio citosólico es recuperado por el RS por la bomba de calcio dependiente del ATP del RS (SERCA). La proteína fosfolambano modula la actividad de SERCA. Al ser fosforilado el fosfolambano por proteínas quinasas activadas, activa a SERCA y disminuye el calcio citosólico con el consiguiente estado de relajación. Otras bombas de iones del sarcolema son bomba de sodio, interacambiadores de Na*/Ca**, etc- (24). (ver Figura 1) Figura 1. Papel del calcio en el acoplamiento excitocontráctil y la relajación Fuente: Best y Taylor. Bases fisiológicas de la práctica médica (25) Mecanismos por los cuales se produce la hipertrofia ventricular izquierda en el paciente con obesidad Función del adipocito El tejido adiposo se encuentra constituido por células llamadas adipositos. Los adipocitos aparecen desde la etapa embrionaria incrementándose la cantidad después del nacimiento, debido tanto por mitosis de los adipocitos, como por la conversión de los preadipocitos (derivados de los fibroblastos) en adipocitos; esta diferenciación es debida a los elevados niveles circulantes de ácidos grasos (26). El adipocito esta constituido de triglicéridos, el citoplasma es delgado y el núcleo está localizado en la periferia. Dentro de las funciones de este tejido es la de intervenir en la captación, síntesis y almacenamiento de triglicéridos. (27) (ver Figura 2) Figura 2. . Adipocitos maduros. El citoplasma es ópticamente claro y tiene un núcleo rechazado hacia la periferia.Fuente: Gibson HS. Texto: A Clinical Guide to Pediatric Weight Management and obesity (28) �Dentro de las funciones de este tejido es la de intervenir en la captación, síntesis y almacenamiento de triglicéridos. También es considerado como un órgano endócrino ya que el adipocito visceral secreta proteínas llamadas adipocinas como el angiotensinógeno, la leptina, Adiponectina, el Factor de Necrosis Tumoral ɑ, la Interleucina 6, entre otros, y el adipocito subcutáneo está asociado con el fibrinógeno. Algunas intervienen en el metabolismo de lípidos, en el complejo complemento, en la homeostasis vascular, en la regulación del balance energético, entre otras (29-30). La obesidad se localiza en el tejido graso subcutáneo o visceral, donde existe hipertrofia del adipocito, por el acumulo de ácidos grasos en forma de triglicéridos, y al incrementar de tamaño llega el momento en el cual no puede hipertrofiarse más y es cuando se forman nuevos adipocitos (hiperplasia), (35). Si la hipertrofia y la hiperplasia del adipocito son insuficientes para absorber el exceso es tipificado por inflamación local, caracterizado por infiltración de células inflamatorias, elevación de citocinas proinflamatorias que activan mecanismos inflamatorios que se observan en la disfunción del endotelio, alteraciones metabólicas y en cambios estructurales en el corazón, ejemplos de estas citocinas son: la proteína C reactiva, la Interleucina 6 (IL6), el Factor Necrosis Tumoral Alfa, el Angiotensinógeno, la Angiotensina II, entre otras, y reducidos los niveles de Adiponectina (32-33). Hipertrofia ventricular izquierda y obesidad El paciente con obesidad presenta incremento del gasto cardiaco y aumento del volumen del sanguíneo para cubrir las demandas metabólicas, esto incrementa la presión y volumen telediastólico del ventrículo izquiero por lo que el miocardio se adapta aumentado los elementos contráctiles y después la masa miocárdica, ocasionando hipertrofia patológica del ventrículo izquierdo. De continuar este proceso se produce disfunción en la contracción del ventrículo izquierdo, si el paciente es normotenso, el aumento del gasto cardíaco se acompaña de disminución de las resistencias vasculares periféricas, sin embargo, frecuentemente se asocia obesidad con hipertensión, por lo que se encuentra elevada la precarga por la obesidad y la postcarga por la hipertensión, esto puede ocasionar disfunción del ventrículo izquierdo y después, insuficiencia cardiaca congestiva venosa (34). Clínicamente la cardiomiopatía en el paciente con obesidad está claramente definida cuando el paciente presenta un peso mayor del 75% del peso corporal ideal o un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor de 40kg/m2. La cual está promovida por un exceso de grasa épicardica e infiltración grasa en el miocardio. En la cardiomiopatía del paciente obeso ocurre: dilatación ventricular izquierda, hipertrofia excéntrica, disfunción diastólica y finalmente sistólica debido a una hipertrofia inadecuada. Si la enfermedad evoluciona, hay cambios similares en la arquitectura del ventrículo derecho, hipertensión arterial pulmonar, la cual se manifiesta como síndrome de apnea del sueño, cuya evolución sucede en el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva venosa y muerte súbita (35). La presencia de hipertrofia ventricular izquierda en el paciente con obesidad, se cree que está relacionada con el sistema nervioso autónomo, con algunos mecanismos que involucran el sistema renina-angiotensinaaldosterona, ya que se han demostrado disminución de los niveles plasmáticos de noradrenalina, renina y �aldosterona después de haber disminuido de peso pacientes con obesidad (36-37); otros mecanismos relacionados son la resistencia a la insulina, debido a que la insulina actúa como factor de crecimiento del miocardio, por lo que la hiperinsulinemia incrementa la masa ventricular, retiene sodio, activa el sistema nervioso simpático (38), tiene relación con el incremento de la respuesta presora de la Angiotensina II (39), las cuales, estimulan la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la fibrosis intersticial (40), y también al incremento del estrés oxidativo (41-44). Todos estos mecanismos pueden contribuir en la patogénesis de la disfunción del ventrículo izquierdo en la obesidad. En los niños y adolescentes obesos, se ha descrito un incremento de la masa ventricular izquierda, asociada con un incremento de presión arterial sistólica, aumento de la masa libre de grasa y masa grasa (45-47). A nivel molecular la hipertrofia cardiaca se caracteriza por el incremento del tamaño de la célula en ausencia de división celular, acompañada de diferentes cambios cualitativos o cuantitativos en la expresión genética. Los parámetros del crecimiento de la célula hipertrófica son: incremento en el volumen del miocito, del contenido proteico por célula, de la síntesis proteica, RNA m y RNA r (48). Diagnóstico de ha hipertrofia ventricular Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y pueden variar desde una etapa asintomática durante varios años hasta una etapa síntomatica de falla cardiaca donde se puede presentar: reducción a la tolerancia al ejercicio físico, fatiga, ortopnea, disnea paroxística nocturna, hasta la muerte súbita inexplicable. Al efectuar la exploración física puede observarse: ingurgutación yugular, soplos cardiacos, hepatomegalia, edema en miembros inferiores, etc. (49). Por todo lo anteriormente mencionado se requiere de estudios de gabinete complementarios para detectar en forma temprana la presencia de enfermedad miocárdica en el paciente obeso. Dentro de estos estudios el ecocardiograma se considera una prueba específica para la evaluación inicial de la estructura cardiaca y la función ventricular o evaluación inicial de sospecha de disfunción valvular (50). Conclusiones El diagnóstico en forma temprana de las comorbilidades cardiovasculares ocasionadas por la obesidad, como la hipertrofia ventricular izquierda, entre otras más, tanto a nivel clínico, por laboratorio, como por estudios de gabinete disminuirá el riesgo cardiovascular. Las investigaciones reportadas referentes a la hipertrofia ventricular izquierda posterior a intervención dietñetica y actividad física en la población pediátrica con obesidad son limitadas. Por lo que es importante que se efectúen en un futuro ya que la obesidad en la infancia desempeña un papel importante en el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda durante la niñez. Resumen La obesidad representa un factor riesgo importante a padecer enfermedades cardiovasculares, en fase temprana se desarrolla hipertrofia ventricular izquierda, la cual representa un factor de riesgo de cardiovascular independiente, en niños como en el adultos. En esta revisión se describen los mecanismos fisiopatológicos que ocasionan la hipertrofia cardiaca. Palabras claves: hipertrofia ventricular, obesidad, adipocito, cardiomiocito. Abstract Obesity is associated with significant increase cardiovascular risk, the development of left ventricular hypertrophy early stage, is an independent cardiac risk factor in children and adults. In this review, we describe physiopathology mechanisms to produce the cardiac hypertrohpy. Key word: ventricular hypertrohpy, obesity, adipocyte, cardiomyocyte. Referencias 1. Organización Mundial de la Salud. 2011. Obesidad y Sobrepeso. Nota descriptive No311. Marzo Obtenido por: http://www.who.int/mediacentre/factsheets �2. Rana JS, M Nieuwdorp, JW Jukema, JJP Kastelein 2007. Cardiovascular metabolic syndrome – an interplay of, obesity, inflammation, diabetes and coronary heart disease. Diabetes, Obesity and Metabolism; 9:218-232. 3. Isomaa B, P. Almgren, T. Tuomi , B. 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E.mail: giussepe56@yahoo.com.mx Introducción En la segunda edición del Manual de Bergey de Bacteriología Sistemática la Familia Vibrionaceaepertenece al Orden XI (Vibrionales) de la Clase III (Gammaproteobacteria) del Phylum BXII (Proteobacteria) del Dominio Bacteria. A su vez, la Familia Vibrionaceae se encuentra integrada por los géneros Vibrio, Allomonas, Catenococcus, Enterovibrio,Grimontia, Listonella, Photobacterium y Salinivibrio. Doce de las 66 especies del género Vibrio se consideran patógenas para el ser humano y son Vibrio alginolyticus, Vibrio carchariae, Vibrio cholerae, Vibrio cincinnatiensis,Vibrio damsela, Vibrio fluvialis, Vibrio furnissii, Vibrio hollisae, Vibrio metschnikovii, Vibrio mimicus, Vibrio parahaemolyticusy Vibrio vulnificus (1). Los vibrios son característicamente indígenas de hábitats marinos, salobres y estuarinos, y aparecen en grandes concentraciones (blooms) cuando las aguas aumentan de temperatura (17°C - 20°C). A temperaturas bajas los vibrios permanecen en el sedimento de los fondos marinos y los recuentos arrojan normalmente cifras inferiores a las necesarias para producir infección. En los países templados los vibrios se encuentran presentes en el agua de mar durante todo el año, aunque su concentración experimenta un notable incremento en los meses cálidos a causa de las favorables condiciones ecológicas y del plancton aumentando su acumulación por moluscos filtradores y otros animales marinos (2,3). El medio marino ocupa prácticamente las tres cuartas partes de la superficie terrestre y en las zonas costeras entra en relación con el hombre directamente por razones laborales y/o deportivas o indirectamente por la manipulación y/o por el consumo de productos del mar. Es bien conocido que la contaminación de las aguas costeras por los vertidos de aguas residuales ha sido, y es aún, una constante fuente epidemiológica de salmonelosis, hepatitis y otras infecciones. Un aspecto menos divulgado es la patología infecciosa ocasionada por bacterias autóctonas marinas de la familia Vibrionaceae (4-11). Existen ocho pruebas clave diferenciales para dividir las 12 especies del género Vibrio clínicamente significativas en seis grupos. Las especies investigadas en el presente trabajo pertenecen al Grupo 5 (producción positiva de arginina deshidrolasa) (12). La especie Vibrio damsela (13) es un vibrio halofílico perteneciente, junto con Vibrio fluvialis y Vibrio furnissii, al grupo de los vibrios arginina deshidrolasa positiva denominados provisionalmente "vibrios del grupo F" y también "CDC group EF6" (14). La especie Vibrio fluvialis es halodependiente y presenta muchas similitudes con Vibrio damsela y Vibrio furnissii (15). Es mucho más común en el medio marino que las otras especies del género Vibrio del "grupo EF6" y ha sido implicada en casos esporádicos de infección gastrointestinal con cuadros de diarrea acuosa, vómito, dolores abdominales y deshidratación grave (16-19). La especie Vibrio furnissii ha sido propuesta para situar las cepas halófilas conocidas anteriormente como Vibrio fluvialis biovariedad II. Se ha aislado de las heces de pacientes con diarrea pero su patogenicidad se muestra aún incierta (20). Las causas que con mayor frecuencia contribuyen a la aparición de casos y brotes en la población incluyen el consumo de productos del mar crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor; la defectuosa o ausente refrigeración que favorece la multiplicación del microorganismo; el �manejo inadecuado de los alimentos en las cocinas lo cual propicia la contaminación cruzada (21); y la contaminación de los alimentos marinos por parte del manipulador mediante el mecanismo ano-mano-alimentoboca por ser un portador (22-24). Los alimentos marinos, según su método de preparación, fueron clasificados en crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. Tres fueron las variedades (crustáceos, moluscos y peces) y 42 las especies estudiadas (bagre, balá, besugo, bobo, calamar, camarón, cangrejo, caracol, carpa, cazón, cherna, chopa, chucumite, cojinuda, corvina, cuberita, esmedregal, guachinango, jaiba, jurel, lisa, liseta, lobina, mantarraya, mejillón, mero, mojarra, mojarra carpa, mojarra tilapia, ostión, pámpano, pargo, pejelagarto, peto, pulpo, raya, robalo, rubia, salmón, sierra, tilapia y trucha). En México, las enteritis y otras enfermedades diarreicas constituyen una de las diez principales causas de morbilidad y de mortalidad. En Ciudad del Carmen, Campeche, México, la incidencia de síndromes diarreicos de etiología desconocida es alta; sus habitantes habitualmente consumen alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. De acuerdo con datos de los Anuarios Estadísticos del estado de Campeche (Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática) correspondientes a los años 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 y 2007, la segunda causa de morbilidad en el estado de Campeche se encuentra representada, invariablemente, por las infecciones gastrointestinales con tasas de 7.1%; 6.6%; 6.5%; 6.8%; 6.1%; 4.9%; 4.8%; 4.9%; 4.8% y 4.6%. Los objetivos de la presente investigación fueron el determinar las prevalencias de las especies Vibrio damsela,Vibrio fluvialis y Vibrio furnissi en alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. En otras palabras, determinar si los alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor representan factores de riesgo por la especie Vibrio damsela para el desarrollo de infección de herida; por la especie Vibrio fluvialis para el desarrollo de gastroenteritis aguda; y por la especie Vibrio furnissii para el desarrollo de gastroenteritis aguda (25). Material y Métodos Diseño de estudio: Estudio observacional descriptivo de corte transversal sin direccionalidad y con temporalidad prospectiva. Universo de estudio: El estudio se realizó en el total de muestras del total de establecimientos especializados en la venta de alimentos marinos para consumo humano en Ciudad del Carmen, Campeche, México, en el período comprendido del 1 de junio de 2009 al 31 de mayo de 2010. La recolección de las muestras se llevó a cabo del 1 de agosto de 2009 al 31 de marzo de 2010. Definiciones operacionales de las variables: Coctelerías, Cooperativa, Pescaderías, Restaurantes y Supermercados: establecimientos que expenden alimentos marinos de origen animal para consumo humano y que cuentan con licencia sanitaria expedida por la Secretaría de Salud del estado de Campeche. Alimento marino: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición. Alimento marino crudo: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado en su estado natural. Alimento marino marinado sin calor: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado cocido utilizando la acción del ácido del jugo de limón, del ácido del jugo de naranja, del vinagre, etcétera. Alimento marino parcialmente cocido con calor: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado preparado de la siguiente manera: a) calentar agua hasta ebullición; b) apagar la fuente de calor y adicionar el alimento marino; c) dejar "ablandar" el alimento marino en el agua caliente durante 5 minutos; y d) �transferir el alimento marino a un recipiente dejándolo reposar hasta enfriamiento. Este alimento se encuentra listo para ser utilizado en la preparación de cócteles y/o cebiches. Alimento marino completamente cocido con calor: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado cocido utilizando la acción del calor (asado a la parrilla, frito, vapor de agua, etcétera). Técnicas y procedimientos: La Coordinación Regional No. 3 de la Comisión para la Protección contra Riesgos Sanitarios del estado de Campeche (COPRISCAM) proporcionó un listado de establecimientos (coctelerías, cooperativa, pescaderías, restaurantes y supermercados) que se especializan en la venta de alimentos marinos para consumo humano. Se realizó una primera visita a cada uno de los establecimientos y se compiló una lista de 390 muestras de alimentos marinos que, según su método de preparación, fueron clasificados en crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. Los establecimientos recibieron una segunda visita (en el período comprendido del 1 de agosto de 2009 al 31 de marzo de 2010) durante la cual dichas muestras fueron obtenidas. Cada muestra pesó aproximadamente 50 g; se almacenó individualmente en bolsa estéril de polietileno (Ziploc); se conservó en refrigeración; y se envió para su procesamiento al Laboratorio de Control de Calidad de Aguas y Alimentos de la Facultad de Química de la Universidad Autónoma del Carmen. El procesamiento de las muestras se realizó en el período comprendido del 1 de agosto de 2009 al 31 de marzo de 2010. Para la homogeneización y el enriquecimiento de cada muestra, así como para el aislamiento y la identificación de las especies Vibrio damsela,Vibrio fluvialisy Vibrio furnissii se procedió según la metodología descrita en la octava edición del Bacteriological Analytical Manual (FDA) (26). Se construyeron tablas de contingencia de 2x2 a partir de las cuales se calcularon las prevalencias. Como prueba de hipótesis o prueba de significación estadística se utilizó el estadístico Ji-cuadrada de Mantel y Haenszel (x²M-H). Se utilizó el programa EpiInfo para Windows, versión 3.4.3, para la obtención de los valores de x²M-H y de probabilidad (p). El criterio aplicado en la realización de las pruebas de hipótesis para la diferencia entre dos proporciones se basó en las recomendaciones formuladas por Cochran (27): 1. cuando n>40 utilice la prueba x²M-H; 2. cuando 20£n£40 utilice la prueba x²M-H si, y sólo si, todas las frecuencias esperadas son ≥ 5; si en alguna celda se encuentra al menos 1 frecuencia esperada < 5 utilice, entonces, la prueba de la probabilidad exacta de Fisher (PPEF); y 3. cuando n<20 utilice la PPEF. x²M-H= [ad – bc / √(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)(N-1)]² PPEF= (a+b)!(c+d)!(a+c)!(b+d)! / n!a!b!c!d! Se construyeron los intervalos de estimación al nivel de confianza del 95% para los porcentajes en las poblaciones de alimentos marinos con Vibrio damsela, Vibrio fluvialisy Vibrio furnissii (28): p - Zσp £ P £ p + Zσp Procesamiento de los datos: En la etapa de elaboración los datos fueron revisados (control de calidad de la información); clasificados (en escala cualitativa); computarizados [se utilizó el software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) para Windows, versión 8.0]; presentados (en tablas); y resumidos (se utilizaron las medidas de resumen correspondientes para datos clasificados en escala cualitativa). En las etapas de análisis e interpretación los datos fueron analizados e interpretados, respectivamente. Resultados Se estudiaron 390 muestras de alimentos marinos que según sus métodos de preparación fueron clasificados en crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. Las frecuencias absolutas y relativas del género Vibrio (Grupo 5) en alimentos marinos según métodos de preparación se presentan en la Tabla1. �Tabla 1. Frecuencias absolutas y frecuencias relativas del género Vibrio (Grupo 5) en alimentos marinos según métodos de preparación. Ciudad del Carmen, Campeche, México. 1/agosto/2009-31/marzo/2010 Métodos de preparación Totales Vibrio Muestras positivas Muestras negativas 298 53 (17.79%) 245 (82.21%) Marinados sin calor 8 0 (0.00%) 8 (100.00%) Parcialmente cocidos con calor 77 7 (9.09%) 70 (90.91%) Completamente cocidos con calor 7 0 (0.00%) 7 (100.00%) 390 60 (15.38%) 330 (84.62%) Crudos Totales FUENTE: Elaboración propia Las frecuencias absolutas y relativas de Vibrio damsela, Vibrio fluvialis y Vibrio furnissii en alimentos marinos según métodos de preparación se presentan en el Tabla 2. Treinta y dos (10.74%) de las 298 muestras etiquetadas como alimentos marinos crudos, 0 (0.00%) de las 8 muestras etiquetadas como alimentos marinos marinados sin calor, 0 (0.00%) de las 77 muestras etiquetadas como alimentos marinos parcialmente cocidos con calor y 0 (0.00%) de las 7 muestras etiquetadas como alimentos marinos completamente cocidos con calor presentaron resultados positivos. La prevalencia global de Vibrio damsela fue 8.21% (32/390). Ocho (2.68%) de las 298 muestras etiquetadas como alimentos marinos crudos, 0 (0.00%) de las 8 muestras etiquetadas como alimentos marinos marinados sin calor, 2 (2.60%) de las 77 muestras etiquetadas como alimentos marinos parcialmente cocidos con calor y 0 (0.00%) de las 7 muestras etiquetadas como alimentos marinos completamente cocidos con calor presentaron resultados positivos. La prevalencia global de Vibrio fluvialis fue 2.56% (10/390). Diez y ocho (6.04%) de las 298 muestras etiquetadas como alimentos marinos crudos, 0 (0.00%) de las 8 muestras etiquetadas como alimentos marinos marinados sin calor, 5 (6.49%) de las 77 muestras etiquetadas como alimentos marinos parcialmente cocidos con calor y 0 (0.00%) de las 7 muestras etiquetadas como alimentos marinos completamente cocidos con calor presentaron resultados positivos. La prevalencia global de Vibrio furnissii fue 5.90% (23/390). Tabla 2. Frecuencias absolutas y frecuencias relativas de Vibrio damsela, Vibrio fluvialis y Vibrio furnissii en alimentos marinos según métodos de preparación. Ciudad del Carmen, Campeche, México. 1/agosto/2009-31/marzo/2010 Métodos de preparación Vibrio damsela Muestras positivas Crudos Totales Muestras negativas 32 (10.74%) 266 (89.26%) 298 (100.00%) Marinados sin calor 0 (0.00%) 8 (100.00%) 8 (100.00%) Parcialmente cocidos con calor 0 (0.00%) 77 (100.00%) 77 (100.00%) Completamente cocidos con calor 0 (0.00%) 7 (100.00%) 7 (100.00%) Totales 32 (8.21%) 358 (91.79%) 390 (100.00%) Métodos de preparación Vibrio fluvialis Muestras positivas Totales Muestras negativas Crudos 8 (2.68%) 290 (97.32%) 298 (100.00%) Marinados sin calor 0 (0.00%) 8 (100.00%) 8 (100.00%) Parcialmente cocidos con calor 2 (2.60%) 75 (97.40%) 77 (100.00%) Completamente cocidos con calor 0 (0.00%) 7 (100.00%) 7 (100.00%) Totales 10 (2.56%) 380 (97.44%) 390 (100.00%) �Métodos de preparación Vibrio furnissii Muestras positivas Totales Muestras negativas Crudos 18 (6.04%) 280 (93.96%) 298 (100.00%) Marinados sin calor 0 (0.00%) 8 (100.00%) 8 (100.00%) Parcialmente cocidos con calor 5 (6.49%) 72 (93.51%) 77 (100.00%) Completamente cocidos con calor 0 (0.00%) 7 (100.00%) 7 (100.00%) Totales 23 (5.90%) 367 (94.10%) 390 (100.00%) FUENTE: Elaboración propia Las prevalencias más baja y más alta correspondieron, respectivamente, a Vibrio fluvialis (2.56%) y a Vibrio damsela (8.21%). Los intervalos de estimación al nivel de confianza del 95% para los porcentajes en las poblaciones de alimentos marinos con Vibrio damsela, Vibrio fluvialisy Vibrio furnissii fueron, respectivamente, 5.48%≤P≤10.93%, 1.00%≤P≤4.13%, 3.56%≤P≤8.24%. Discusión La más alta prevalencia (17.79%) fue observada en los alimentos marinos crudos. Los alimentos marinos crudos son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban en su estado natural. En consecuencia, este resultado corresponde al esperado debido a que la probabilidad de aislamiento es alta cuando el alimento no ha sido expuesto a la acción del calor. En segundo lugar se tiene la prevalencia (9.09%) observada en los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor. Los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban cocidos mediante un proceso de "ablandamiento" en el que se utiliza agua caliente durante cinco minutos. Este resultado no corresponde al esperado y la prevalencia observada puede ser explicada ya sea porque el procedimiento utilizado para "ablandar" el alimento no es suficiente para destruir al microorganismo –suposición que se encuentra apoyada por un estudio (29) en el cual se reporta la viabilidad de los microorganismos después de haber mantenido a un crustáceo en agua en ebullición durante cinco min previa inoculación de 0.1 ml de caldo de cultivo-, o bien, porque el alimento pudo haber sido contaminado por el manipulador después del proceso de "ablandamiento" por contaminación cruzada en las cocinas, o bien, mediante el mecanismo ano-mano-alimento-boca por ser un portador –suposición que se encuentra apoyada por estudios (30-32) en los cuales se reporta 0.72%, 0.68%-3.30% y 3.85%, respectivamente, de manipuladores de alimentos marinos que excretan al microorganismo en sus heces. A continuación se tiene la prevalencia (0.00%) observada en los alimentos marinos marinados sin calor. Los alimentos marinos marinados sin calor son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban cocidos mediante la acción del ácido del jugo de limón, del ácido del jugo de naranja, del vinagre, etcétera. Por ende, este resultado corresponde al esperado porque son alimentos que no han sido expuestos a la acción del calor. Finalmente se tiene la prevalencia (0.00%) observada en los alimentos marinos completamente cocidos con calor. Los alimentos marinos completamente cocidos con calor son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban cocidos mediante la acción del calor. Subsiguientemente, este resultado corresponde al esperado ya que la probabilidad de aislamiento es nula cuando el alimento se ha preparado mediante una adecuada exposición a la acción del calor. No se encontró evidencia estadísticamente significativa de que la prevalencia observada en los alimentos marinos crudos (17.79%) sea diferente de la prevalencia observada en los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor (9.09%): x²M-H(α=0.05, gl=1)= 2.83; p= 0.09. Conclusiones Los alimentos marinos crudos representan factores de riesgo por la especie Vibrio damsela para el desarrollo de infección de herida. Los alimentos marinos crudos y los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor representan factores de riesgo por la especie Vibrio fluvialis para el desarrollo de gastroenteritis aguda; y los alimentos marinos crudos y los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor representan factores de riesgo por la especie Vibrio furnissii para el desarrollo de gastroenteritis aguda. Se concluye, finalmente, que los alimentos marinos crudos y los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor se encuentran contaminados con una o más de las tres especies de importancia clínica del género Vibrio constituyendo, por tanto, factores �potenciales de riesgo para la población consumidora de peces y mariscos de Ciudad del Carmen, Campeche, México. El haber encontrado alimentos marinos parcialmente cocidos con calor contaminados con especies del género Vibriopermite suponer la existencia de manipuladores de alimentos marinos portadores asintomáticos. Lo anterior debe ocupar la atención de las autoridades correspondientes con el objeto de continuar con la realización de estudios relacionados a este respecto. Asimismo, si hasta la fecha no ha sido considerado como un problema de salud pública es conveniente tenerlo presente con el objeto de prevenir problemas sanitarios que pudieren en algún momento repercutir en la salud de la población de Ciudad del Carmen, Campeche, México. Resumen Los vibrios son característicamente indígenas de hábitats marinos, salobres y estuarinos, y aparecen en grandes concentraciones (blooms) cuando las aguas aumentan de temperatura (17- 20°C). A temperaturas bajas los vibrios permanecen en el sedimento de los fondos marinos y los recuentos arrojan normalmente cifras inferiores a las necesarias para producir infección. En los países templados los vibrios se encuentran presentes en el agua de mar durante todo el año, aunque su concentración experimenta un notable incremento en los meses cálidos a causa de las favorables condiciones ecológicas y del plancton aumentando su acumulación por moluscos filtradores y otros animales marinos. Determinar si los alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor representan factores de riesgo por las especies Vibrio damsela, Vibrio fluvialis yVibrio furnissii para el desarrollo, respectivamente, de infección de herida; de gastroenteritis aguda; y de gastroenteritis aguda. Se obtuvo un listado de establecimientos especializados en la venta de alimentos marinos para consumo humano. El número de alimentos marinos en dichos establecimientos fue 390. Para la homogeneización y el enriquecimiento de cada muestra, así como para el aislamiento y la identificación de las especies se procedió según la metodología descrita en la octava edición del Bacteriological Analytical Manual (FDA). Por el método de Cornfield se construyeron intervalos de estimación al nivel de confianza del 95%. En 32 (8.21%), 10 (2.56%) y 23 (5.90%) muestras se aisló un número igual de cepas cuyas características bioquímicas correspondieron, respectivamente, a Vibrio damsela, Vibrio fluvialis y Vibrio furnissii. Las prevalencias globales obtenidas en alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor fueron, respectivamente, 17.79%, 0.00%, 9.09% y 0.00%. Se concluye que los alimentos marinos crudos y los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor representan factores de riesgo por tres de las 12 especies de importancia clínica. Palabras clave: Vibrio, especies patógenas, alimentos marinos Abstract Indigenous vibrios are typically of marine, brackish and estuarine, and appear in high concentrations (blooms) when the water temperature increase (17-20°C). At low temperatures the vibrios remain in the sediment of the seabed and counts typically show levels below those required to produce infection. In temperate countries vibrios are present in sea water throughout the year, although its concentration has increased substantially in the warmer months due to favorable ecological conditions and plankton increase their accumulation by shellfish filter feeders and other marine animals.To determine whether raw, marinated without heat, partially cooked by heat and completely cooked by heat seafood are risk factors for the species Vibrio damsela, Vibrio fluvialis and Vibrio furnissii for development, respectively, of wound infection; of acute gastroenteritis; and of acute gastroenteritis. We obtained a list of establishments specializing in the sale of seafood for human consumption. The number of seafood in these establishments was 390. For the standardization and enrichment of each sample and for the isolation and identification of species we proceeded according to the methodology described in the eighth edition of the Bacteriological Analytical Manual (FDA). By the method of Cornfield estimation intervals to the confidence level of 95% were constructed. In 32 (8.21%), 10 (2.56%) and 23 (5.90%) samples we isolated an equal number of strains whose biochemical characteristics corresponded, respectively, to Vibrio damsela, Vibrio fluvialis and Vibrio furnissii. The overall prevalences obtained in raw, marinated without heat, partially cooked by heat and completely cooked by heat seafood were, respectively, 17.79%, 0.00%, 9.09% y 0.00%. We concluded that raw and partially cooked by heat seafood are risk factors for three of the 12 species of clinical importance. Key words. Vibrio, pathogenic species, seafood Referencias �1. Garrity GM, JA Bell and TG Lilburn. 2004. Taxonomic Outline of the Prokaryotes Release 5.0. Bergey's Manual of Systematic Bacteriology 2nd edition. 112-113. 2. Robertson WJ and RS Tobin 1983. The relationship between three potential pathogens and population indicator organisms in Nova Scotian coastal waters. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2012 Volumen Volumen de la revista 13 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2012, Vol 13, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2012-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021059 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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