https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21465/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2012_Vol_13_No_2_Abril-Junio.pdf 3465b62c841792d58f889ff4f0d528fb PDF Text Text �AUTOCUIDADO EN DIABETES GESTACIONAL: ASOCIACIÓN CON FACTORES CLÍNICOS Y SOCIOECONÓMICOS Bernarda Sánchez-Jiménez,1 Alejandra Hernández-Galván,2 Courtois,4Otilia Perichart-Perera.5 Chelsea Erin Graham,3 Mayra Chávez 1 Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología. Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. México, D.F; 2Universidad Iberoamericana, plantel León Guanajuato, México; 3 Becaria ““Fulbright-García Robles” del programa de investigadores. Comisión México-Estados Unidos para el Intercambio Educativo y Cultural. México, D.F.; 4. Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. México, D.F.;5 Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. México, D.F. E-mail: emiberna20@yahoo.com.mx Introducción Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en todo el mundo hay mil millones de adultos que presentan sobrepeso y unos 300 millones son considerados obesos. El sobrepeso y la obesidad se asocian con varias comorbilidades de gran importancia para la salud pública, como es la hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, la depresión, el cáncer de mama y la diabetes, entre otras. (1) La prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres en edad reproductiva (mayores de 20 años de edad) es de 71.9%, lo cual es un problema de salud pública, dado que durante la gestación la obesidad produce varias alteraciones fisiológicas, donde se ven comprometidos el sistema respiratorio, el cardiovascular y el gastrointestinal de la mujer; además de presentarse complicaciones fetales, neonatales y obstétricas como la diabetes gestacional. (2) En este sentido, en México, la Diabetes Mellitas 2 (DM2) fue la primera causa de muerte en mujeres en el año 2000, la prevalencia en adultos de 20 y más años de edad fue 7.0%. (3) Durante el embarazo, la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa detectada por primera vez durante el embarazo y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna a largo plazo. La prevalencia es de 8 a 11% de todos los embarazos en México y en el Instituto Nacional de Perinatología (INPer) hasta 12% en datos aún no publicados. Las complicaciones maternas por la DMG son la preeclampsia y elevada incidencia de cesáreas; repercute en traumas perinatales y complicaciones neonatales como la macrosomia, las malformaciones congénitas, distocia de hombros/trauma obstétrico, mortalidad perinatal e hipoglucemia. (4) De acuerdo a A Zgebor JC y Toljamo M, en los siguientes cinco años, 50% de las mujeres con DMG desarrollarán DM2 y tienen mayor probabilidad de presentar DMG en un siguiente embarazo, además, sus hijos tendrán un riesgo más alto de tener sobrepeso y sus problemas concomitantes. (5, 6) La Asociación Americana de Dietética y la Asociación Americana de Diabetes plantean que todas las mujeres con DMG deben recibir Tratamiento Médico Nutricio (TMN). El TMN incluye la evaluación nutricia, el cálculo de requerimientos de energía y nutrimentos, el diseño y recomendación de un plan de alimentación individual, el automonitoreo de glucosa capilar, el establecimiento de metas personales para cambios en el estilo de vida, educación intensiva y monitoreo. No se conocen las recomendaciones específicas en cuanto al esquema de automonitoreo de glucosa capilar. Una opción es iniciar cuatro veces al día, una vez en ayuno y 1 ó 2 horas después de haber consumido alimentos, durante dos días a la semana. Es muy importante el registro de este automonitoreo para poder hacer ajustes al tratamiento médico y nutricio. Uno de los aspectos básicos dentro de las recomendaciones es la realización de actividad física, en caso de no existir contraindicaciones. (7) Existen diferentes estudios que promueven realizar ejercicio como el caminar de 20 a 30 minutos diariamente para mejorar el control de la glucemia. Un estudio realizado por Jovanovic-Peterson en mujeres con DMG que recibieron recomendaciones de dieta y ejercicio mostró menores niveles de glucosa en ayuno y de hemoglobina glucosilada, en comparación con el grupo que solo recibió la intervención dietética. También se ha reportado �que el ejercicio de resistencia reduce los niveles de glucosa postpandrial y disminuye el uso de insulina. (8) Otro punto importante en el autocuidado es recibir un control prenatal eficaz, oportuno, continuo, integral y extenso, (9) mediante el cual se puede reducir la morbilidad y la mortalidad materna, con buenos resultados en el recién nacido. Recordemos que el autocuidado en salud, es la base de la pirámide de la atención primaria y por lo tanto, es el componente primordial en el manejo de la DMG. Se dice que la población es responsable del 95% de su cuidado. Por lo que el personal de salud, en especial de enfermería y nutrición debe motivar al individuo para que adopte y complete las tareas de educación sanitaria para cuidarse así mismos. Recordando que el único camino es aprendiendo acerca de sus formas culturales de la población y planificando estrategias a partir de ellas. En este sentido, la herramienta más valiosa son los programas educativos, mismos que han demostrado efectividad mejorando significativamente los patrones del autocuidado al término de cualquier intervención educativa con población diabética en general y gestacional. (10-12) Por otra parte, también se debe considerar el acceso físico a los servicios de salud desde el lugar de residencia de las mujeres, esto es, el tiempo de traslado, ya que el resultado puede ser una mayor probabilidad de acudir o no a las consultas y existir adherencia o no al TMN. La finalidad de este estudio fue describir a través de tres variables, el autocuidado de un grupo de mujeres con Diabetes Mellitus Gestacional que reciben tratamiento médico y dietoterapia, así como identificar algunos factores demográficos, socioeconómicos y antropométricos que afectan el autocuidado. Material y Métodos Este es un estudio transversal, descriptivo y analítico, realizado en el Instituto Nacional de Perinatología (INPer). Se seleccionó por conveniencia, y de manera consecutiva, una muestra de pacientes embarazadas que acudieron a consulta externa durante un periodo de cuatro meses -noviembre 2008 a febrero 2009- que consintieron en participar firmando carta de consentimiento informado. El proyecto general fue aprobado por los Comités de Investigación y Ética del INPer. Se invitó a mujeres asistentes a la consulta prenatal del INPer que cursaban con embarazo dentro de las semanas 30 a 34 de gestación, con diagnóstico de diabetes gestacional y que tenían por lo menos tres semanas siguiendo un plan de alimentación proporcionado por una dietista del INPer. Se incluyeron mujeres entre 18 y 43 años de edad, alfabetizadas y que radicaran en el área metropolitana de la Ciudad de México. Se excluyeron del estudio a gestantes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, 2, o que utilizaran insulina como parte del tratamiento. Se aplicó un cuestionario de salud adaptado de la escala Diabetes Care Profile validada por la Universidad de Michigan , obteniendo un Alfa de Cronbach de 0.60 a 0.95. Es uno de los instrumentos que el Michigan Diabetes Research and Training Center; ha desarrollado para los pacientes con diabetes. El cuestionario evalúa entre otros factores, los sociales, demográficos, comorbilidades, las actitudes de los pacientes, creencias, la dieta, consejos de nutrición, auto-reporte y dificultades para el autocuidado de la diabetes. (13) Consta de siete apartados: 1) Datos sociodemográficos (edad, estado civil, escolaridad, religión, tiempo de traslado de casa al Instituto), 2) Nivel socioeconómico, 3) Salud reproductiva (semanas de gestación, número de embarazo, número de hijos, peso al nacer y edad de los mismos), 4) Información médica (edad gestacional en que se detectó la diabetes, peso pregestacional, peso actual, estatura, antecedentes familiares de diabetes), 5) Adherencia a la dieta (tiempo con la dieta, número de consultas con la dietista, horarios fijos de alimentos, uso de equivalentes, días a la semana que siguió el plan de alimentación, que respetó las raciones recomendadas, que consumió alimentos ricos en grasa y alimentos ricos en azúcares concentrados y almidones), 6) Adherencia al automonitoreo (posesión o no de glucómetro y número de mediciones a la semana), 7) Actividad física (tiempo, frecuencia y tipo de ejercicio). Igualmente, se obtuvieron número de consultas prenatales y peso del recién nacido mediante el expediente clínico. El autocuidado fue evaluado cuantitativamente a través de tres variables: 1) La adherencia al plan de alimentación: Se evaluó en dos partes, la primera, medida a través de cuatro reactivos: frecuencia con la que seguía un plan de comidas; si pesaba o media sus alimentos; el uso de lista de intercambios o grupos de alimentos y horarios fijos de comida y colación. Las respuestas fueron de opción múltiple, cada una con diferente valor. La segunda parte, compuesta también por cuatro preguntas: días a la semana que la paciente seguía las recomendaciones otorgadas por la dietista, al igual que el número de días que no lo hacía; días en que consumió alimentos altos en grasa y alimentos con azúcares concentrados o almidones. En general a esta variable se otorgó un puntaje máximo de 1.5 que equivalió al 100% de adherencia. 2) La realización de actividad física: Abarcó tres preguntas, cada una con valor máximo de 0.5. El realizar ejercicio contaba automáticamente como 0.5. La duración y días a la semana que la paciente se ejercitaba fueron las otras dos variables que se tomaron en cuenta. Si realizó ejercicio 30 o más minutos el puntaje fue 0.5 y efectuarlo por más o igual a tres días a la semana, se otorgó el mismo valor. Si los criterios anteriores no se cumplían la paciente no obtenía valor alguno por su respuesta. El puntaje máximo fue de 1.5 equivalente al 100% el valor máximo. La gestante que se reportaba no realizar ejercicio tenía cero puntos. 3) El automonitoreo de la glucosa capilar: Se consideraron tres �aspectos con un valor de 0.5 cada uno. El contar con glucómetro valió 0.5; el automonitoreo dos días o más en una semana (0.5), para valorar cuando la paciente lo realizaba por un menor número de días se sacaba por proporción, al igual que el número de veces que la gestante se monitoreo en el día, siendo cuatro veces el valor máximo. Igualmente se concedió puntaje máximo de 1.5 a esta variable, que corresponde al 100%. El autocuidado general se evaluó contabilizando el puntaje máximo para las tres variables descritas, siendo el puntaje máximo de 4.5, que se traduce al 100% y se consideró como autocuidado bueno. También se evaluó el autocuidado cualitativamente, en donde se clasificó a las mujeres de acuerdo a tres categorías del puntaje de autocuidado general: bueno (>75 percentil), regular (entre el percentil 25 a 50) y malo (< 25 percentil). De acuerdo al número de consultas prenatales durante la gestación, se consideró un control prenatal adecuado cuando la participante acudió a 5 o más consultas de obstetricia. El Índice de Masa Corporal (kg/talla m2) pregestacional de las embarazadas, fue evaluado con el peso pregestacional reportado por la mujer y se clasificó de acuerdo a los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998. El nivel socioeconómico utilizado en este estudio es el asignado a todos los pacientes por el Departamento de Trabajo Social, según varios indicadores (el número de salarios, los dependientes económicos, el tipo de empleo, entre otros). Los cuestionarios fueron aplicados por una Lic. en Enfermería y obstetricia y una Lic. en Ciencias Bioquímicas. Para la estandarización del personal, primero se efectuaron reuniones de grupo, en la que se evaluaron la técnica de la entrevista y la forma de llenado de los formatos. En una segunda etapa se aplicaron los cuestionarios con mujeres asistentes a la consulta externa del Instituto, previa prueba piloto a fin de verificar la información y corregir de ser necesario, errores presentados en el interrogatorio. Análisis Estadístico: La información obtenida fue capturada en una base diseñada para el estudio y los datos se analizaron en el paquete estadístico SPSS 14.0 para Windows. Se calcularan medidas de dispersión y tendencia central, ji cuadrada, correlación de Pearson para variables categóricas y T de Student para comparación de medias. Resultados De 39 gestantes que cumplieron los criterios de inclusión y aceptaron participar, la muestra quedo conformada por 30 mujeres, ya que se descartaron nueve cuestionarios por estar incompletos. En la Tabla 1 se presentan las características generales de las participantes. Se observa que el 60% de la población se encontraba en un rango de edad entre 25 a 34 años. El 90% estaban unidas, con relación a la escolaridad, la frecuencia más alta (60%) fue igual o menor a secundaria, la mayoría se dedicaba al hogar (80%) y al menos ya contaban con un hijo vivo (87%). El 87% de las gestantes presentaron sobrepeso u obesidad pregestacional. El 90% de las embarazadas llevaron un control prenatal adecuado (≥ 5 consultas obstétricas). Tabla 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS PARTICIPANTES n= 30 INPerIER, 2009 % 60 40 EDAD (años) 25-34 35-43 Fx 18 12 ESTADO CIVIL Unidas No unidas 27 3 90 10 TIPO DE FAMILIA Nuclear Extensa 20 10 67 33 ESCOLARIDAD ≤ Secundaria ≥ Preparatória 18 12 60 40 OCUPACIÓN No remunerada Remunerada 24 6 80 20 �NIVEL SOCIOECONÓMICO Bajo Medio 16 14 53 47 PESO PREGESTACIONAL Normal Sobrepeso/obesidad 4 26 13 87 GESTACIONES Primigestas Multigestas 4 26 13 87 CONTROL PRENATAL Adecuado * Inadecuado 27 3 90 10 * ≥ 5 consultas en la gestación En la Tabla 2 se observan las características socio-demográficas de la población divididas por nivel de autocuidado. Independientemente de la edad de las mujeres, 23 de ellas (77%) tuvieron un autocuidado de regular a bueno. De acuerdo al estado civil, encontramos que de las 27 mujeres que estaban unidas, 6 de ellas (22%) tuvieron un autocuidado malo. La población que se dedicó al hogar mostró una tendencia a un mejor autocuidado (79%) en comparación con las gestantes que trabajan fuera de casa (67%) (p=0.200). Tabla 2. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LAS PARTICIPANTES SEGÚN AUTOCUIDADO EN LA GESTACIÓN n= 30 INPerIER, 2009 AUTOCUIDADO (percentilas) MALO REGULAR BUENO < 25 25 a 75 > 75 Fx. % Fx. % Fx. % p* EDAD (años) 25-34 (n=18) 6 33 7 39 5 28 0.274 35-43 (n=12) 1 8 7 58 4 33 ESTADO CIVIL Unida (n=27) No unida (n=3) 6 1 22 33 12 2 44 67 9 0 33 0.489 0 ESCOLARIDAD ≤ Secundaria (n=18) ≥ Preparatoria (n=12) 5 2 28 17 7 7 39 58 6 3 33 0.586 25 OCUPACIÓN No remunerada (n=24) Remunerada (n=6) 5 2 21 33 10 4 42 67 9 0 38 0.200 0 NIVEL SOCIOECONÓMICO Bajo (n=16) Medio (n=14) 4 3 25 21 5 9 31 64 7 2 44 0.138 14 TIPO DE FAMILIA Nuclear (n=19) Extensa (n=11) 5 2 26 18 9 5 48 46 5 4 26 0.803 36 HIJOS VIVOS Ninguno (n=11) 1 a 4 (n=19) 2 5 18 26 7 7 64 37 2 7 18 0.353 37 * X² de Pearson �En la Tabla 3 se muestra el autocuidado de las mujeres de acuerdo a sus antecedentes de salud. La mayoría de las gestantes (83%) tenían por lo menos un familiar con diagnóstico de diabetes mellitus, de las cuáles el 80% efectuaron un autocuidado de regular a bueno durante el embarazo. Cabe resaltar que del total de las gestantes, 7 (23%) ya habían padecido DMG en un embarazo previo y más de la mitad de ellas (57%) presentó un autocuidado malo. Además, las mujeres que no tenían antecedentes de DMG realizaron más actividad física que las que contaban con antecedentes (p=0.053). Tabla 3. ANTECEDENTES DE SALUD, PRESENCIA DE OBESIDAD EN MUJERES ESTUDIADAS DE ACUERDO AL AUTOCUIDADO EN LA GESTACIÓN n= 30 INPerIER, 2009 AUTOCUIDADO (percentilas) MALO REGULAR BUENO < 25 25 a 75 > 75 Fx. % Fx. % Fx. % p* SDG¹ AL DIAGNÓSTICO 6 29 11 52 4 19 0.310 DE DMG² < 24 (n=21) 24 a 32 (n=9) 1 11 3 33 5 56 CLASIFICACIÓN DEL IMC³ Normal (n=4) Sobrepeso (n=16) Obesidad (n=10) DMG² EN EMBARAZO PREVIO Si (n=7) No (n=23) FAMILIARES CON D. MELLITUS Si (n=25) No (n=5) CLASIFICACIÓN FREINKEL Clasificada (A1, A2) (n=19) No clasificada (n=11) 0 0 3 19 4 40 3 8 3 75 50 30 1 25 5 31 3 30 0.445** 4 57 2 29 1 14 0.053 3 13 12 52 8 35 5 20 12 48 8 32 2 40 2 40 1 20 4 21 3 27 9 5 47 46 6 32 3 27 0.615 0.921 ¹ Semanas de gestación ² Diabetes Gestacional Mellitus ³ Índice de Masa Corporal * X² de Pearson ** Entre sobrepeso y obesidad En la Tabla 4 se puede observar que un mayor número de gestantes fueron diagnosticadas antes de la semana 24 (21vs 9). El puntaje de autocuidado en general fue mayor en las mujeres sin antecedentes de DMG; misma población que mostró mayor tendencia a realizar actividad física (0.77). Tabla 4. CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES QUE TUVIERON LAS PARTICIPANTES PARA MANTENERMAYOR PUNTAJE EN LA ADHERENCIA A LA DIETA , EJERCICIO Y AL AUTOMONITOREO EN CASA n= 30 INPerIER, 2009 Dieta Actividad Automonitoreo Puntaje total de �(puntaje 0 a1.5) Media ± DE física ( 0 a1.5) Media ± DE (n=21) (n=9) 1.19±0.21 1.29±0.13 DMG² EN EMBARAZOS PREVIOS Si (n=7) No (n=23) 1.21±0.15 1.22±0.21 SDG¹ DIAGNÓSTICO DMG² < 24 24 a 32 Media ± DE Autocuidado ( 0 a4.5) Media ± DE 0.71±0.65 1.07±0.64 0.05±0.15 0.05±0.15 3.44±0.71 3.85±0.73 0.161 0.37±0.65 0.95±0.62 0.09±0.24 0.03±0.11 2.14±0.69 2.74±0.54 0.023 capilar ( 0 a1.5) p³ AL DE ¹ Semanas de Gestación ² Diabetes Mellitus Gestacional ³ T de Student Al analizar otros datos, encontramos que para la población que vivía más cerca del Instituto, (menos de una hora de camino) el 60% llevó a cabo un autocuidado considerado como malo con relación a las que se trasladaban en un tiempo mayor a una hora. La satisfacción expresada por la mayoría de las mujeres (97%) hacia su tratamiento médico-dietético por el personal de salud fue buena y además consideraban benéfico adherirse a este tratamiento por el bienestar de ella y su feto. Por último, el autocuidado que tuvieron las participantes durante la gestación, no se relacionó con el peso del recién nacido, ya que 27 neonatos tuvieron un peso menor a 3,500 gramos y sólo hubo tres recién nacidos macrosómicos, de los cuales, cada mujer tuvo un autocuidado diferente (malo, regular y bueno). Discusión Lo primero que llama la atención es que, la mayoría de la población estudiada en esta investigación tuvo sobrepeso u obesidad (87%) porcentaje mayor a lo reportado anteriormente en la población del INPer (64%), (14) y a la prevalencia a nivel nacional (70%). (15) Además, más de la mitad de las mujeres estudiadas tenían un nivel académico menor o igual a secundaria. Esto confirma lo reportado en otros estudios, que a menor nivel de escolaridad mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad. (16) Asimismo, a menor escolaridad, menor cumplimiento de las recomendaciones dietéticas y menor seguimiento de indicaciones de los profesionales de la salud. Las mujeres participantes tuvieron un nivel socioeconómico medio y bajo (menor o igual a tres salarios mínimos) y sólo una tercera parte vivía inserta dentro de familias extensas; quizás por ello, gran parte de las gestantes no tuvieron suficiente apoyo social por parte de su familia, no pudiendo completar las actividades del autocuidado, ya que una de las características de las familias mexicanas tanto rurales como urbanas es vivir en familia extensa. La bibliografía menciona que una de las ventajas al permanecer dentro este tipo de familia es el contar con los diferentes tipos de apoyo y ayuda, independientemente de su estado civil. El autocuidado está relacionado con las actividades conscientes que las personas deben realizar para alcanzar y mantener un adecuado estado de salud durante la vida. Específicamente en las mujeres con DMG es importante el cumplimiento de algunas acciones durante el embarazo, a fin de evitar y/o controlar algunas complicaciones relacionadas con la enfermedad. Estas acciones incluyen el llevar una alimentación correcta; realizar actividad física; realizar automonitoreo de glucosa capilar y asistir a sus consultas prenatales. La adherencia a las indicaciones médicas y nutricias por parte de la población adulta con diabetes mellitus tipo 2, oscila entre el 30 y 80% según Toljamo M, (17) lo cual concuerda con lo obtenido en el presente estudio (77%). Creemos que éste se encuentra cerca del límite superior debido a que la mayoría de las participantes creía en los beneficios de la adherencia al régimen indicado; lo que implica que las personas no actúan a favor de su salud, si no están convencidas de que su esfuerzo las llevará a resultados favorables.(18) Existen estudios que refieren la adherencia a la dieta como la parte más difícil del tratamiento, (19) afortunadamente, en este estudio se encontró una adherencia a la dieta del 81%, superando a otro estudio que reporta el 65% (20) y a pesar de las barreras que se han mencionado en la literatura. (21-22) Las diferencias pueden deberse �a las diferentes formas de definir el concepto de adherencia adecuada. Se encontró que la adherencia a la actividad física fue del 66%, igual al porcentaje encontrado en un estudio realizado en Estados Unidos con diabetes mellitus2 y cifra superior al documentado en la Ciudad de Veracruz, donde la adherencia fue menor al 10%. (23) Con relación al automonitoreo de glucosa en sangre que se realizaban las mujeres en su hogar, la adherencia fue baja, debido a que la gran mayoría de ellas no contaban con glucómetro en casa, tal vez, porque la mitad de la población correspondió a un nivel socio-económico bajo y el glucómetro y las tiras reactivas representan un gasto extra que muchas veces las mujeres no pueden solventar. ($ 2,600 mensuales aprox. más el glucómetro) (24) En otras investigaciones, se ha asociado un nivel socioeconómico bajo con un menor uso del automonitoreo, (25) reflejándose en baja retroalimentación de sus propias acciones y por tanto, a veces no llevan a cabo las recomendaciones propuestas por el profesional en salud. Respecto al control prenatal, con excepción de tres casos, la mayoría de las gestantes tuvieron un control adecuado, con cinco o más consultas en el INPer, cumpliendo con lo recomendado a nivel internacional y de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana. (26) Contrario a lo esperado y reportado en la literatura, las gestantes que tenían hijos cumplieron con un mejor autocuidado comparadas con las mujeres primigestas; a pesar de que las mujeres con hijos invierten un mayor tiempo en el cuidado de los mismos y en responsabilidades del hogar; quizá se deba a que las mujeres sienten la necesidad de cuidarse para estar bien y atender a los demás. También, llama la atención que las participantes que emplearon mayor tiempo en trasladarse de su hogar al Instituto, tuvieron mejor autocuidado sin importar el costo del transporte, esfuerzo físico, entre otras cosas. Por último, a pesar de que la mayoría de los recién nacidos tuvieron un peso adecuado, no podemos inferir que las participantes tuvieron un apropiado control glucémico, debido a que se desconocen estos valores durante todo el embarazo, al no tener cifras de automonitoreo de glucosa capilar. Estos resultados convierten en una prioridad el fortalecer las recomendaciones y la educación por parte de los profesionales de la salud para lograr que todas las mujeres con diabetes gestacional se realicen el automonitoreo de glucosa capilar. Este trabajo refleja de alguna manera que las mujeres están interesadas en cuidar su salud, utilizando los servicios médicos durante la gestación, independientemente de su nivel socioeconómico y demográfico. Motivo por el cual, es necesario el conocimiento de estos factores para que el equipo de salud conozca hacia dónde dirigir sus recomendaciones y asegurar una mayor adherencia al tratamiento. De acuerdo al modelo transcultural, el único camino para que el personal de salud y en especial la enfermera o nutrióloga puedan motivar a la usuaria para asumir su autocuidado, es considerando su contexto cultural. En otras palabras, el autocuidado también está permeado por las percepciones culturales, que determinan el comportamiento de las personas para lograr o no un buen estado de salud. Cabe señalar que este estudio está inserto dentro de nuestras investigaciones sobre modelos de atención de salud con enfoque de autocuidado orientado exclusivamente a gestantes. La información obtenida en este estudio es valiosa para desarrollar programas educativos y de atención, basados en el autocuidado para las gestantes, ya sea antes, durante y después de la gestación. Una limitante de esta investigación es que fue un estudio descriptivo, en un grupo pequeño de mujeres, en el cual no se realizó intervención de ningún tipo. En segundo lugar, no se exploró el estado emocional de las mujeres y mucho menos se brindó atención psicológica, considerando que la presencia de depresión puede afectar el autocuidado y aumentar el riesgo de complicaciones en el embarazo. Además, la sobrecarga emocional y miedos influyen durante esta etapa, aumentando el estrés. Otra limitante fue que para el cálculo del IMC pregestacional se utilizó el peso reportado por la mujer, aún cuando existe controversia al respecto, sin embargo, se ha visto que es útil en la práctica clínica y epidemiológica como un aproximado del peso medido o real.(27-28) Se recomienda diseñar e implementar intervenciones educativas, de salud y psicológicas en diferentes niveles de atención a la salud, que promuevan el autocuidado en las mujeres embarazadas con obesidad y diabetes gestacional, tomando en cuenta factores clínicos y sociodemográficos, a fin de evitar las complicaciones perinatales asociadas con la enfermedad. Conclusiones El sobrepeso y la obesidad al inicio del embarazo son problemas de alta prevalencia en nuestra población. En mujeres con primer diagnóstico de DMG se encontró una mayor tendencia a la actividad física. Estas mismas mujeres obtuvieron el puntaje más alto en el autocuidado durante todo el embarazo. Las gestantes que tenían otros hijos y que vivían más lejos del Instituto, mostraron un mejor autocuidado comparadas con las mujeres primigestas y las que vivían cerca. Aunque un alto porcentaje de las participantes llevó un control prenatal �adecuado, el automonitoreo de glucosa capilar aún no es una práctica frecuente en estas mujeres. Es importante establecer estrategias que promuevan un mejor autocuidado en mujeres embarazadas con obesidad y diabetes. Agradecimiento Nuestra gratitud al Dr. Francisco Cabral Castañeda, Jefe de la Consulta Externa del Instituto Nacional de Perinatología, por su apoyo incondicional para la realización de este estudio. Resumen Describir el autocuidado de un grupo de mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) que reciben tratamiento médico y dietoterapia y su relación con algunos factores demográficos y socioeconómicos. Estudio transversal y descriptivo, realizado en 2009. Se invitó a mujeres asistentes a consulta prenatal del Instituto Nacional de Perinatología, con embarazo entre las semanas 30 a 34 de gestación, con DMG y que tenían por lo menos tres semanas con dieta indicada en el Instituto. El autocuidado fue evaluado a través de la adherencia al tratamiento dietético; automonitoreo capilar y actividad física. Se calcularon medidas de dispersión y tendencia central, ji cuadrada de Pearson y T de Student. Participaron 30 embarazadas, de ellas, el 87% presentaron sobrepeso u obesidad pregestacional. La adherencia a la dieta fue de 81%, a la actividad física 66% y al automonitoreo 3%. El 83% tenían familiar con antecedentes de diabetes mellitus. Del 23% de mujeres con DMG, 57% de ellas realizó un autocuidado malo. Mujeres sin antecedentes de DMG realizaron más ejercicio físico que las que tenían antecedentes (p=0.053), ellas mismas obtuvieron puntaje más alto en autocuidado. El 60% de participantes que vivía cerca del Instituto llevó autocuidado malo. Las embarazadas sin antecedentes de DMG obtuvieron en general mejor autocuidado que las mujeres con antecedentes y mostraron una mayor tendencia a realizar actividad física. Las gestantes que vivían más lejos del Instituto, mostraron mejor autocuidado. Aunque hubo alto porcentaje de adherencia a la dieta, la práctica del automonitoreo de glucosa capilar fue muy poco común. Palabras clave: Embarazo, diabetes gestacional, autocuidado, adherencia. Abstract To describe self-care behaviors of a group of women with gestational diabetes mellitus (GDM) receiving medical treatment and diet therapy and its relationship with demographic and socioeconomic factors. Cross-sectional study conducted in 2009. Women were invited to participate in the outpatient prenatal care at the National Institute of Perinatology, if they were pregnant (30-34 weeks of gestation), were diagnosed with GDM and had at least three weeks with a prescribed diet. Dietary, physical activity, self-monitoring of capillary glucose behaviors and prenatal visits were assessed with a specific questionnaire. .Descriptive statistics, Chi square test, Pearson correlation and Student t-test were used for analysis. A total of 30 pregnant women participated in the study; 87% were overweight or obese before pregnancy. Diet adherence was 81%, physical activity 66% and capillary glucose self monitoring was 3%. Most women (83%) had familiar history of diabetes mellitus and 23% had personal history of GDM. More than half of the women with history of GDM (57%) were classified as having inadequate self-care behaviors. Women without history of GDM reported to do more exercise than those with previous GDM (p=0.053), and obtained the highest score in self-care behaviors. Living near the hospital (60% of women) was related with worse self care behaviors. Women without personal history of GDM showed better self-care behaviors than women with previous GDM, with higher levels of exercise. Even though, diet adherence was acceptable, capillary glucose self-monitoring was not a common behavior in this group of women. Key words: Pregnancy, gestational diabetes, self-care behaviors, adherence Referencias 1. Morin, K., and L. Reilly. 2007. Caring for Obese Pregnant Women. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nurses. Vol. 36 No. 5: 482-89. 2. Siega-Riz, AM., and BA. Laraia. 2006. The implications of maternal overweight and obesity on the course de pregnancy and birth outocomes. Matern Child Health J. No.10: 153-56. 3. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006) México, 2007. �4. 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There are currently multiple options for testing in vitro antifungal drug susceptibility of Candida albicans. Reference standard tests remain to be few and resource consuming, such as those from the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) and the European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). E test (AB BIODISK) offers more simplicity and celerity in the application of the test, being its cost a disadvantage particularly for small or newly started laboratories. Another factor that could represent a disadvantage especially in the case of vulvovaginal candidosis is the fact that colonization occurs in the tissue surface and not in a planktonic suspension, reason why CLSI reference method and other commercially available ones could not simulate entirely the growth conditions at which the drug will have to act. We believe that antifungal response of C. albicans seems affected by the way the organism colonizes tissues, cellular density and metabolism changes due to the organism’s cellular age. Results obtained from susceptibility tests based on planktonic fungal growth does not certainly indicate the behavior of the infection in the living tissue thus opening the possibility of mis-correspondence between the minimal inhibitory concentrations (MIC) and the real susceptibility of the organisms in an infective state. In consequence, therapeutic schemes based on susceptibility tests could be imprecise suggesting ineffectively low doses or unnecessary high ones. To test this theory, we decided to employ agar dilution assays such as the widely used for salt tolerance (1,2,3) in order to submit C. albicans inocula to different concentrations of fluconazole (FLC) and analyze the possible differences in the isolates’ susceptibility compared with results obtained with M27-A3 protocol and E test. Materials and Methods Isolates: 40 isolates of C. albicans (CA01-CA40) were obtained from patients with vulvovaginitis sampled from the Hospital Universitario at Universidad Autónoma de Nuevo León. Strains included in the study were obtained from patients who met the conditions of not being pregnant, not being cursing any antibiotics treatment at the moment of the sampling and not being in the age of menopause according to Mexican Society of Nutrition and Endocrinology, all these in order to ensure as much as possible that the infection didn’t occur due to a predisposal factor. Strains were identified by biochemical, physiological and morphological tests. Susceptibility tests: CLSI reference method (M27-A3): Broth macrodilution (BMD) assays were performed according to CLSI guidelines (4). C. albicans strains were cultured in potato dextrose agar (PDA) for 24 h at 35°C. The inocula were adjusted afterwards to a final concentration of 0.5x103 to 2.5x103 cells per ml in RPMI 1640 medium (Sigma). For each strain a set of 10 test tubes was previously arranged containing 100 μl of FLC in concentrations ranging from 1.25 μg/ml to 640 μg/ml. 900μl of each adjusted inoculum was added to each of the tubes containing the drug resulting in final drug concentrations ranging from 0.125 to 64 μg/ml. An extra tube without antifungal drug was added for each set as a positive growth control. Results were determined visually after 48 hours of incubation and MIC (minimum inhibitory concentration) was defined as the lowest drug concentration which resulted in a reduction of 80% in the turbidity compared to the drug-free growth control. As quality controls, C. krusei ATCC 6258 and C. parapsilosis ATCC 22019 strains were used in accordance with CLSI document M27-A2. �E test (AB Biodisk): The E test was performed in accordance to the manufacturer’s instructions (AB Biodisk, 1993). Briefly, 24h old cultures were adjusted to the turbidity of a 0.5 McFarland standard sterile saline solution. The medium used was RPMI 1640 agar supplemented with 2% glucose. The plates were inoculated by pouring 500μl of the adjusted inoculums and then streaking across the entire surface of the agar in three directions using a sterile cotton swab. The plates were dried at room temperature for 20 minutes before the E test strips were applied (Figure 1B), then they were incubated at 35°C and read after 48 h. The E test MIC was determined as the drug concentration at which the border of the elliptical inhibition zone intersected the scale on the antifungal test strip. Any growth throughout a discernible inhibition ellipse was ignored. C. parapsilosis ATCC 22019 was used as a quality control. Agar dilution assays: For agar dilution assays we applied a modification to the Gaxiola et al method (5). Solidified RPMI 1640 medium was mixed with FLC to final concentrations of 0.5, 2, 8 and 64 μg/ml. Plates without antifungal drug were used as positive growth control. Inocula were obtained by incubating strains in YPD broth medium for 48h. Each inoculum was adjusted to a final concentration of 1x106 cells per ml in RPMI 1640 medium and 5 μl of each strain were deposited in drug containing plates. Fungal growth was registered after 48 h of incubation at 35°C. MICs were defined as the minimum concentration at which growth was 80% inhibited compared to the positive growth control (Figure1A). MICs were determined visually. As quality controls, C. krusei ATCC 6258 and C. parapsilosis ATCC 22019 strains were used. Analysis of results: Results were compared to determine the agreement between each of the three susceptibility methods for each strain individually. Agreement was defined as results falling within ± 2 dilutions of the MIC results. Because E test strips contain a continuous gradient instead of the log2 drug dilution scheme, E test MICs were elevated to the next drug concentration that matched the macrodilution scheme to make the comparison of the results easier Results Table 1 shows the MICs of the C. albicans isolates produced by each of the three methods. All 40 isolates showed agreement between E-test and BMD. 19 isolates showed agreement between all three methods. 20 out of 21 unagreed MICs were higher in AD and 15 of those MICs were ≥64 μg/ml. Only 1 (CA36) of the un-agreed MICs was lower for AD than the other two tests. Although it agreed with the other tests, the MIC for strain CA12 was the only other result that was lower for AD. CA35 and CA40, both considered resistant according to their MIC were also resistant in AD. Table 1. MICs of all three methods and agreement between them at 48 h. Strain BMD E test AD Agreement CA01 0.25 0.125 0.5 * CA02 0.5 1 2 * CA03 0.25 0.25 0.5 * CA09 0.125 0.125 0.5 * CA11 2 2 8 * CA12 2 2 0.5 * CA17 0.25 0.125 0.5 * CA19 0.25 0.25 0.5 * CA22 0.5 0.25 0.5 * CA27 0.125 0.125 0.5 * CA28 0.125 0.125 0.5 * CA31 0.125 0.125 0.5 * CA32 0.5 0.5 2 * CA33 2 1 8 * CA35 64 32 64 * CA36 8 4 8 * �CA37 0.5 0.25 CA38 0.5 0.5 CA39 0.5 0.5 CA40 64 64 CA04 0.25 0.125 CA05 0.25 0.25 CA06 0.25 0.25 CA07 0.25 0.125 CA08 0.25 0.25 CA10 0.25 0.5 CA13 0.5 0.5 CA14 0.5 0.25 CA15 0.5 0.25 CA16 2 1 CA18 0.5 0.5 CA20 0.125 0.125 CA21 0.125 0.125 CA23 1 2 CA24 1 0.5 CA25 0.125 0.125 CA26 0.125 0.125 CA29 0.125 0.25 CA30 0.125 0.125 CA34 0.125 0.125 * Agreement between the three methods 2 2 2 64 2 8 2 64 2 8 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 2 2 64 * * * * ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** Disagreement between AD and the other two methods, with higher AD MIC Figure 1 exemplifies the comparison made between AD and E test. While some strains exhibited accordance between all methods, such as CA35 in this figure, others like CA34 didn’t agree between E test and neither AD or BMD. Strain CA33 shows a ≥80% inhibition at 8 μg/ml compared to the drug-free control in the AD and for the E test it shows a MIC of 1 μg/ml, for it is that value the one that intersects with the inhibition halo. Following this rubric, strains CA34, CA35 and CA36 show MICs of 64, ≥64 and 8 μg/ml respectively in AD and 0.125, 32 and 4 μg/ml respectively in E test. Figure 1. Sample images of the results obtained with agar dilution (A) and E test (B). In agar dilution assays, 5µl of each inocula were placed in plates with different fluconazole concentrations (A). E test MICs were determined as the drug concentration at which the border of the elliptical inhibition zone intersected the scale on the antifungal test strip. Any growth throughout a discernible inhibition ellipse was ignored (B). Table 2 shows the distribution of the MICs for the different methods. BMD and E Test exhibit very similar MIC number in their concentration range overall, while AD MICs locate mostly at the highest concentration used. MIC90 for BMD and E Test resulted in 2 μg/ml while for AD it dramatically increases to 64 μg/ml. Table 2. Distributions of fluconazole MICs for different susceptibility methods. Method No. of isolates for which indicated MIC (μg/ml) was: �0.125 0.25 0.5 1 2 BMD 11 10 10 2 4 E Test 14 10 7 3 AD 10 3 10 4 8 16 32 1 1 2 1 5 64 1 15 Discussion It could be suspected that the big differences between MICs obtained with AD compared with BMD were being caused by the way in which cells are grown, i.e. planktonic in BMD and sessile in AD but in E test however, cells are grown conceptually in the same way as in AD and E test agreement with BMD is absolute for this study. Although both AD and E test target cells in agar based growth, there is a greater ratio of cells per area in AD than in E test which could mean that the a bigger concentration of cells are exposed to the same drug concentration. The roll of cell density has been studied before (6,7) with results that support and reject the idea of cell density as a contributor for antifungal resistance. In the present study there is an overall tendency suggesting that cell density could indeed have contributed to fluconazole resistance although almost half of the results agreed among the three methods tested. There could be several explanations for strains that showed notorious increase in fluconazole resistance. Enjalbert and Whiteway demonstrated the quick and significant induction of drug resistance genes in medium containing farnesol, particularly drug efflux components and stress response genes (8). Since farnesol is produced depending only on cell growth and not on a particular carbon or nitrogen source and it is produced in equivalent amounts by cells growing in either yeast or mycelial modes (9), it is possible that the strains in our study that showed an increased resistance to fluconazole may have had a series of upregulated drug efflux pumps and/or activated stress response mechanisms conferring them with the remarked resistance. However, it has been proven that drug efflux pumps are not required for the development of resistance associated with cell density (10) and it’s suggested that this increased resistance is produced by factors others than molecular mechanisms or biofilm architecture. From this perspective it becomes equally interesting to discover the reason for which the other strains did not develop resistance and even more the reason for which one strain was more susceptible in this higher cell density conditions. Microbiological and molecular biology tests need to be done to further research this. AD has been proved to be useful in antifungal resistance evaluations for scientific works (11,12,13,14,15). Although it may not be reliable as a substitute for neither E test nor the CLSI reference method, because of its cost and efficiency it can be considered to be used as a preliminary resistance test, and it could be used to classify and/or search specific and possibly undescribed sources of resistance and susceptibility in Candida isolates under a condition not considered before. Acknowledgements We acknowledge the personnel of Centro Regional de Control de Enfermedades Infecciosas in Nuevo León for their technical help and support. Abstract Susceptibility assays performed by agar dilution (AD) were compared to M27-A3 broth macrodilution (BMD) methodology (Clinical Laboratory and Standards Institute) and E test (AB BIODISK) in order to determine the feasibility and reliability of agar dilution as an unexpensive test for fluconazole (FLC) susceptibility assays against Candida albicans. A total of 40 strains were used. All of the isolates resulted in agreement for BMD and E test. 19 isolates showed agreement between all three methods. Of the 21 divergent results, 20 resulted in higher MIC for AD and 15 of those were ≥64 μg/ml. Cell density due to proportional contact of cells with the drug in medium may be responsible for the results obtained and the divergence of AD compared to the other tests. AD can’t reliably substitute neither BMD nor E test, but it may be helpful as a preliminary resistance test for strain susceptibility classification in laboratory research. Key words: Candida albicans, fungal, drug resitance Resumen �Ensayos de susceptibilidad realizadas por dilución en agar (AD) se compararon con M27-A3 macrodilución de caldo (BMD) metodología (Clinical Laboratory Standards Institute y) y la prueba E (AB BIODISK) con el fin de determinar la viabilidad y la fiabilidad de dilución en agar como una prueba de unexpensive para ensayos de susceptibilidad a fluconazol (FLC) contra Candida albicans. Un total de 40 cepas fueron utilizados. Todos los aislamientos resultaron en un acuerdo para la DMO y la prueba de evaluación. 19 aislados mostraron concordancia entre los tres métodos. De los 21 resultados divergentes, 20 resultaron en una mayor MIC para la EA y 15 de ellos fueron ≥ 64 mg / ml. La densidad de células debido a un contacto proporcional de las células con el fármaco en el medio puede ser responsable de los resultados obtenidos y la divergencia de AD en comparación con las otras pruebas. AD no son capaces de sustituir ni la DMO ni prueba E, pero puede ser útil como una prueba de resistencia a la tensión preliminar para la clasificación de susceptibilidad en la investigación de laboratorio. Palabras clave: Candida albicans, hongo, resitencia de drogas References 1. de Nadal E., F Calero, J Ramos, and J Arino. 1999. Biochemical and genetic analyses of the role of yeast casein kinase 2 in salt tolerance. J. Bacteriol; 181:6456-6462. 2. Gaxiola R, IF De Larrinoa, JM Villalba and R Serrano. 1992. A novel and conserved salt-induced protein is an important determinant of salt tolerance in yeast. EMBO Journal; 11:3157–3164. 3. Ruiz A, L Yenush and J Arino 2003. Regulation of ENA1 Na+-ATPase Gene Expression by the Ppz1 Protein Phosphatase is Mediated by the Calcineurin Pathway. Eukaryotic Cell; 2: 937-948. 4. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 2002. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts. Approved standard, 2nd ed. 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Ha utilizado como principal parámetro la observación de la eficacia terapéutica. El médico ha adquirido una imagen de su profesión desde esta concepción como principal responsable de la salud humana. El médico recibe una formación científica y humanística (2-4) La influencia de la alimentación sobre la salud ha sido reconocida desde la antigüedad, sin embargo, la nutriología como disciplina, aparece apenas en el siglo XIX. A pesar de que en los textos de Hipócrates ya se mencionaba la importancia de la enseñanza de la nutrición en la formación de los médicos en el siglo V a.C., por ejemplo, elCorpus Hippocraticum señala esta afirmación, donde ya se menciona a la nutrición como un elemento fundamental para alcanzar y conservar la salud, pero la nutriología apenas el siglo pasado ha sido reconocida en el proceso de la salud-enfermedad (5,6). Ante nuevos retos a la salud en 1959 se fundó la Sociedad Americana para la Nutrición Clínica, donde surgió el primer interés por integrar la nutrición al currículo de la carrera de medicina y la Asociación Americana de Dietética recomendó la incorporación de la nutrición en todos los niveles de la educación médica (7). En México, en 1944 se funda el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, el cual tiene este nombre desde el 2000, ya que refleja más adecuadamente las actividades de atención médica, investigación y enseñanza que se desarrollan en el Instituto. Desde la visión y concepción de su fundador, Dr. Salvador Zubirán, la enseñanza y la investigación de la nutrición se inició en el país de manera formal. Otros trabajos realizados en el Hospital General de México, en los años 40, en torno a la desnutrición, llamaban la atención sobre la importancia de la Nutrición para conservar o recuperar la salud (8,9). La situación en México presentaba las mismas inquietudes y en 1990 se detecta que los conocimientos básicos de nutrición que tienen los médicos residentes, mostraron que sólo uno de cada diez tenía conocimiento de los temas de nutrición que se les preguntaron. Los resultados de esta encuesta motivaron en 1991 a la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD), en coordinación con la Asociación de Escuelas y Facultades de Medicina (AMFEM), para iniciar un programa con objeto de promover la enseñanza de la nutrición (10,11). El estudio de la nutrición tiene su origen a partir de la definición de la desnutrición, considerada como una condición de enfermedad. La nutrición deriva y surge de la medicina, como una especialidad m ás. La enseñanza de la nutrición en las carreras de medicina así como la creación y desarrollo de la licenciatura en nutrición, se dio y ha dado gracias a los esfuerzos incansables de investigadores y visionarios de la nutrición: Dr. Cravioto, Dr. Jurado-García y Dra. Esther Casanueva, Dr. Ch ávez, Dr. Bourges, A pesar de estas visiones, aún los programas de medicina y nutrición no están articulados (12). El crecimiento y evolución del conocimiento en la formación del médico, desde el análisis de la historia natural de la enfermedad, la terapéutica, la medicina preventiva, el enfoque psicosocial, la ética, etc., genera y obliga a la especialización de la profesión, llevando a situaciones contradictorias aún, como lo es la evolución a desnutrición en pacientes hospitalizados. �Como agente en el primer contacto con el paciente, el médico, es el pilar para la orientación alimentaria, donde el apoyo y participación del nutriólogo y otros profesionales de la salud se hacen deseables. Desafortunadamente, ha sido deficiente la intervención primaria y la interacción con el equipo multidisciplinario. Esto en parte como consecuencia de una lenta y difícil incorporación de la nutriología como un área del conocimiento en la educación de los profesionistas de la salud (13,14,15,16). En nuestro país se ha buscado la implementación de la enseñanza de la nutrición como parte de la formación de los médicos (17, 18,19). La Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato desde 1972, en que se realizó la reforma curricular, se incluyó los aspectos teóricos de la enseñanza de la nutrición de una manera integrada en el módulo de Endocrinología, Nutrición y Reproducción. La enseñanza de los casos clínicos sobre nutrición se diseñó para la fase II, que correspondiera al trabajo hospitalario y el trabajo comunitario. Esta enseñanza la venía proporcionando sólo médicos y en 1996, a raíz de la incorporación de la Licenciatura en Nutrición, en la Facultad, se realizaron actualizaciones y modificaciones en el programa de educación en nutrición para los estudiantes de la licenciatura en medicina, dirigido por licenciados en Nutrición parea la fase II. En la fase II, los alumnos de la Licenciatura en Medicina cursan cuatro módulos, con duración semestral: Medicina interna, cirugía, pediatría y ginecología. El módulo de Medicina interna aborda temas de mayor prevalencia en el país (nutrición en diabetes, enfermedades cardiovasculares, nefropatías y cáncer). Para el módulo de cirugía, los temas son: obesidad, soporte nutricio, enfermedades hepáticas. Los aspectos de mayor importancia nutricia para el módulo de pediatría y ginecología. En todos los módulos, se revisan casos clínicos (Fuente: Rediseño curricular 1972, archivos de la Facultad de Medicina). Para la edición 2007, se decidió realizar un estudio piloto con alumnos que recién iniciaban el primer contacto con los casos clínicos de nutrición, de fase II. Se realizaron tres preguntas exploratorias y abiertas, en 50 alumnos. Un 50% de los alumnos, a quienes se les preguntó los motivos por los que recibían educación en nutrición, refirieron que era “para poder suplir al nutriólogo”, cuando este no estuviera presente. Las respuestas fueron los que motivaron este estudio, cuyo objetivo principal fue conocer la percepción y opinión de los estudiantes de medicina sobre la educación en nutriología, así como del profesional de la nutrición. Metodología Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo, de enero a junio de 2007, mediante la aplicación de encuestas prediseñada por los autores, donde se incluyeron preguntas exploratorias relacionadas con la enseñanza de la nutrición. La encuesta estuvo conformada por ocho ítems y fueron los siguientes: 1. ¿Tiene importancia que se incluyan temas de nutrición en el programa educativo de medicina? ¿por qué? 2. ¿Considera de utilidad tener los conocimientos y recibir la enseñanza de la nutrición al egresar? ¿por qué? 3. ¿Tiene importancia el tratamiento nutricio en el proceso salud enfermedad? ¿por qué? 4. ¿Qué espera aprender en los casos clínicos de nutrición este semestre? 5. ¿El contacto semestral previo con los casos clínicos de nutrición, despertaron interés o indiferencia? ¿Por qué? 6. ¿Con este primer contacto de los casos clínicos de nutrición, considera que podría realizar las actividades que realiza un nutriólogo? 7. ¿Los contenidos y el tiempo destinado a los casos clínicos de nutrición son adecuados? ¿por qué? 8. Señala un comentario general a los casos clínicos de nutrición Se aplicó a 60 estudiantes, que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: ser estudiante del tercer semestre de Fase II y haber tenido un primer contacto por un semestre, con los casos clínicos de nutrición, en �los ciclos clínicos de medicina interna y cirugía. En el apartado de resultados, en las tablas 1 y 2, se presentan las preguntas. El muestreo fue de casos consecutivos. No se realizó tamaño de muestra, debido a que se aplicó la encuesta a todos los estudiantes de ese semestre. El protocolo fue aprobado por el Comité de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato así como el consentimiento informado de participación a los estudiantes. Se aplicó estadística descriptiva y porcentajes. Se utilizó el paquete estadístico NCSS® versión 2.0, 2006. Resultados Se estudiaron 60 alumnos con una edad promedio de 21 ± 1 años; el 52% del sexo femenino y el 48% masculino. A continuación se presentan las respuestas a cada una de las preguntas, tanto las de opción múltiple como las preguntas abiertas. Respecto a la primer y segunda pregunta 1.¿Tiene importancia que se incluyan temas de nutrición en el programa educativo de medicina? ¿por qué? El 100% contestó de manera afirmativa y las principales razones que dieron fueron en un 35% “ para proporcionar un tratamiento integral” y, un 25% “para proporcionar un tratamiento integral”, el resto de las respuestas se presentan en la tabla 1. De los siete alumnos que señalaron que el enseñanza era para el “tratamiento de enfermedades crónico degenerativas”, señalaron a las siguientes enfermedades: diabetes, hipertensión y ateroesclerosis. A continuación se mencionan otras razones que no se presentaron en la tabla 1:“Mejorar el sistema inmunológico”, “Prevenir enfermedades”, “El médico es educador al igual que el nutriólogo” y“Porque el que sólo sabe medicina no sabe nada” Tabla 1. Número y porcentaje de razones que dieron los 60 estudiantes para la segunda pregunta y que contestaron de forma afirmativa, sobre la importancia de llevar la enseñanza de la nutrición Respuestas Porque los médicos no tienen los conocimientos Para la prevención de enfermedades Tratamiento de enfermedades crónico degenerativas Entendimiento del proceso salud enfermedad Parte de los conocimientos básicos Proporcionar un tratamiento integral N (%) 2 (3.3) 7 (11.6) 7 (11.6) 8 (13.3) 15 (25) 21 (35) Para la pregunta 2. ¿Considera de utilidad tener los conocimientos y recibir la enseñanza de la nutrición al egresar? ¿por qué? El 92% consideró que ser ían de utilidad. El otro 8% que no la consideró de utilidad, dio los siguientes motivos: “Es pérdida de tiempo ya que la prioridad son los contenidos de medicina” y “Debido a que se destina muy poco tiempo a la enseñanza de la Nutrición, no será suficiente para aplicarlo al egresar de la carrera”. Para la pregunta 3. ¿Tiene importancia el tratamiento nutricio en el proceso salud enfermedad? ¿por qué? El 100% contestó afirmativamente, con los siguientes argumentos: “Es de importancia el tratamiento nutricio para la prevención, tratamiento y reparación de los procesos patológicos como desnutrición”, “Para ayudar a reforzar el estado inmunológico de los pacientes desnutridos”, “En las enfermedades crónicas” y “Ayuda en la mejor evolución de la enfermedad”. Pregunta 4. ¿Qué espera aprender en los casos clínicos de nutrición este semestre?, cinco estudiantes opinaron que el cálculo de las dietas y, sólo tres de los estudiantes relacionaron el aprendizaje con una mejoría en el estado de salud de pacientes y sus afirmaciones fueron las siguientes “Para mejorar las decisiones en el tratamiento de la nutrición en los pacientes”, “Manejo del paciente diabético” y “Trastornos de la alimentación como anorexia y bulimia”, el resto de las respuestas se presentan en la tabla 2. �Tabla 2. Número y porcentaje de respuestas que dieron los estudiantes para la pregunta cuatro, acerca de cuáles eran los principales contenidos de los temas de nutrición que esperaban aprender. Pregunta 5. ¿El contacto semestral previo con los casos clínicos de nutrición, despertaron interés o indiferencia? ¿Por qué? Un 90% contestó que tenía aún interés y resto mostró indiferencia. Los estudiantes que mencionaron que los temas de nutrición les eran indiferentes fueron los mismos que contestaron desinterés en que el programa educativo de medicina presentara los casos clínicos de nutrición. Pregunta 6. ¿Con este primer contacto de los casos clínicos de nutrición, considera que podría realizar las actividades que realiza un nutriólogo? Un 25% contestó que sí podrían llevar a cabo las actividades de un nutriólogo; el resto contestó que no podría. Los que contestaron de forma afirmativa, en su mayoría coincidieron con las siguientes respuestas: “En la mayoría de los hospitales, centros de salud donde se practica el servicio social profesional no se cuenta con un nutriólogo, por lo que el médico puede intervenir”, “Si se estudia y capacita más, se puede dar tratamiento nutricio”, “Ya prescribo dietas desde el semestre pasado” y “Sí porque en la carrera llevamos muchos temas de nutrición”. Para los 45 (75%) estudiantes que contestaron que no se podía sustituir al nutriólogo, dieron los siguientes motivos: “Por eso existe la profesión de nutrición”. “Los nutriólogos están más capacitados”. “Hay que trabajar como equipo multidisciplinario”. Finalmente, de estos 45 estudiantes, 23 señalaron que se podría sustituir al nutriólogo sólo en actividades básicas como orientar o educar, excepto para los padecimientos más complejos como enfermedad renal y cáncer, donde el nutriólogo es el que estaba capacitado. �Pregunta 7. ¿Los contenidos y el tiempo destinado a los casos clínicos de nutrición son adecuados? ¿por qué? El 95% puntualizó que no eran adecuados, porque se les destinaba poco tiempo y los contenidos se revisaban de forma rápida. Las opiniones fueron las siguientes: “El horario por la tarde no es el adecuado y no se presta toda la atención a los contenidos”, “Tienen mucha carga teórica” y “No se deben dar fórmulas o calcular dietas. Para eso están los nutriólogos, es para los nutriólogos” Pregunta 8. Señale un comentario general a los casos clínicos de nutrición. Las respuestas más frecuentes fueron las siguientes: “Los casos son de interés y se ha dado a conocer la importancia de la Nutrición”, “No se aprovechan porque se dan en poco tiempo y son pocos los temas”, “Se debería dedicar más tiempo en enseñar al cálculo y prescripción de dietas”, “Se debería dar una guía o manual para los estudiantes de Medicina donde vengan fórmulas y prescripción para los pacientes”, “Deberían incluirse más temas desde fase I para llegar con más herramientas a fase II”, “Son muchos cálculos qué hacer y eso es tedioso” y “Los temas que se dan son adecuados pues están basados en prevalencia en el País”. Discusión Este estudio refleja la perspectiva de los estudiantes de Medicina hacia los contenidos de la nutrición en su licenciatura y el papel del nutriólogo. Se observa una contradicción en las opiniones de los estudiantes ya que no muestran claridad en el papel de la nutriología para la práctica médica; el estudiante conoce los temas relacionados con la nutrición a través de su formación pero la mayoría de los programas no están estructurados. De ser así entenderían que con un curso semestral, no es suficiente para la planeación de dietas, como fue alguno de los argumentos de los alumnos; y que para el diseño de menús y planes de alimentación se requiere de fórmulas y cálculos específicos, que son parte básica de las herramientas de trabajo del nutriólogo. Respecto a las respuestas de los estudiantes, donde señalaron que los temas se impartían de forma insuficiente (20), un estudio enr 126 escuelas de medicina en Estados Unidos de América, señalan que la preparación de los estudiantes de medicina en materia de nutrición es insuficiente y escasa y, por tanto los estudiantes siguen solicitado formación en nutrición, lo cual concuerda con algunas de las respuestas y sugerencias de los estudiantes. Otro estudio Kahn RF. (21), menciona que los estudiantes de medicina se perciben con una formación insuficiente en nutrición y un entrenamiento inadecuado para proveer asesorías óptimas sobre nutrición. Con la aplicación de un cuestionario, Makowske M. y Feinman RD. (22), también concluyeron que los conocimientos de los estudiantes de medicina sobre nutrición son deficientes. En este estudio un 75% señaló que no podían realizar las actividades de un nutriólogo ya que los temas que se ven durante la formación como médicos no son los suficientes. Por otro lado, Krebs NF, documentó que el médico llega a sustituir algunas de las actividades que son propias del nutriólogo ( 23). Este estudio descriptivo, permitió explorar la probable percepción que tienen los estudiantes de medicina, ya que algunas de las respuestas reflejan que ven al nutriólogo como necesario en actividades de toma de decisiones desde la Medicina y la Nutrición, pero a la vez se observaron opiniones de sustitución de las actividades del nutriólogo. Por un lado aceptan la importancia de conocer y aplicar la Nutrición en todo el proceso salud-enfermedad y en el abordaje de sus pacientes y por otro lado, muchos perciben que el Médico es quien debe hacer nutrición. Hay que subrayar que la nutrición es parte indispensable en el proceso salud-enfermedad del sujeto y por tal magnitud requiere de personal calificado y especializado en el área, motivo por el que la Licenciatura en Nutrición fue creada, después de existir ya la enseñanza de la nutrición en el país (24). Los temas de Nutrición que les atraen a los estudiantes de Medicina son los de mayor prevalencia y los que se incluyen en los contenidos de los casos clínicos de nutrición, con excepción del interés por el diseño de menúes. Con estos primeros resultados se deben buscar estrategias de enseñanza de la nutrición, ya que esta no se reduce a temas como trastornos de la conducta alimentaria, diabetes y obesidad, si bien es cierto que son los problemas de salud con mayor prevalencia nacional, no son los únicos de interés y que necesitan atención desde la Medicina y la Nutrición. Por otro lado, la extensión del programa educativo de medicina no permite cubrir con extensión suficiente los temas relacionados con la salud del ser humano. Solo el posgrado y la práctica médica subsanarán la preparación intensiva. Se entiende que el contenido del programa educativo en medicina no pretende agotar todos los contenidos de las especialidades, sino lo básico para a atención de primer contacto, ya que la misma queja es constante sobre otros conocimientos como la epidemiología, ética, estadística, biología molecular, atención primaria de la salud, medicina conductual, procedimientos de diagnóstico, diabetes, etc. (25-28). �Este trabajo deja varias posibilidades para seguir haciendo investigaciones, desde lo cuantitativo y lo cualitativo, por ejemplo con la perspectiva de género con respecto a un mayor interés en “las” estudiantes que en “los” estudiantes de medicina por estos tema, el estudio de factores socioculturales en relación a dimensiones de la salud y de los profesionistas, el enfoque multidisciplinario de la salud (29). Permite además la reflexión acerca del futuro y las posibilidades del nutriólogo como parte del equipo de salud, así como en el sentido de la formación que recibe el médico desde las aulas. Conocer la forma de pensar de los alumnos de medicina es de gran utilidad puesto que ellos son los futuros médicos. Este estudio se suma a los que contribuyan a fomentar cambios de los sistemas de ense ñanza del programa de medicina, porque la contradicción y la ambigüedad, reflejan una necesidad de trabajar en un equipo de salud conformado por varias disciplinas. Finalmente, es posible, que estos primeros hallazgos, dejen bases para hacer estudios comparativos de la evolución del pensamiento médico conforme al papel del nutriólogo y del resto del equipo interdisciplinario, en el contacto directo durante las sesiones de nutrición. Una de las limitaciones del estudio es la falta de una encuesta validada, por ser un estudio descriptivo, por lo que el siguiente paso será contar con un instrumento validado para contar con datos más duros. Conclusiones La opinión y percepción de los estudiantes de medicina sobre los temas de nutrición, fue que la consideran de importancia para su formación, pero el tiempo es insuficiente para comprender y conocer todas las patologías. Un pequeño porcentaje, pero de impacto, consideró que los casos clínicos de nutrición se imparten para poder sustituir al nutriólogo cuando este no esté presente. Como un primer hallazgo y en concordancia con algunas publicaciones, se puede concluir que la ense ñanza de la nutrición debe ser revisada y actualizada constantemente, con una evaluación de su impacto a largo plazo y tomando en cuenta la opinión de los estudiantes que son los receptores de la información. Por tal motivo deben recibir una formación en nutrición dentro del programa educativo de medicina, con una estructura adecuada con el perfil de egreso del médico y dentro de sus competencias, para que con certeza conozca lo que harán con el conocimiento de nutrición dentro de un equipo multidisciplinario. Agradecimientos A la Lic. Nut. Diana Ortega Sandoval, a la Dra. Sara Elena Pérez Gil y al Dr. Luis Humberto López Salazar, por sus valiosos comentarios al manuscrito. Resumen La enseñanza de la Nutrición se imparte de manera breve y dispersa en los cursos de Medicina. No existe un curso formal que sintetice e integre dicho conocimiento. Conocer la percepción sobre la enseñanza de la Nutrición. Se aplicaron ocho preguntas a 60 estudiantes. Los criterios de inclusión: ser estudiante de medicina del tercer año y, haber cursado los casos clínicos de nutrición durante un semestre. El 100% señaló que era importante que se incluyeran temas de nutrición en el programa de Medicina, debido a la importancia en el proceso salud enfermedad. De este 100%, un 25% consideró que podría sustituir al nutriólogo con los conocimientos adquiridos. El 8% señaló que no le sería de utilidad el conocimiento al egresar, ya que la duración de los temas era muy corta. Las respuestas de los estudiantes pueden ser explicadas por el corto tiempo en el que tienen contacto con los casos clínicos de nutrición y esto lleva a dar poca importancia al aprendizaje de la nutrición. Otra razón, es la falta de estrategias que indiquen los conocimientos de nutrición que debe recibir el médico durante su formación y que evite una subestimación del rol del nutriólogo. Palabras clave: Estudiantes de medicina, enseñanza, nutrición, percepción Abstract Teaching of nutrition is giving in shortly way in medicine courses. It doesn´t exist a formal course for integrating this course. To understand the perception of students about nutrition education. A questionnaire was applied in 60 students, whose received nutritional clinic cases at third year of medicine degree. Inclusion criteria were: being a student of third year medical career to be student of medical carrier; having studied clinical cases of nutrition for a semester. 100% of students answered that are important nutritional issues during their medical �career, the principal reasons were: promotes the teaching of nutritional care in population and a 25 % considered that with this knowledge they could replace to the nutritionist; 8% of students said they are not important nutritional knowledge. Finally, another percentage of students thought that not enough time spend to clinical cases of nutrition in their careers. These students' responses may be because clinical nutrition cases are short and why not come to give importance to the nutrition knowledge. Another reason is the lack of strategies that reflect that knowledge must be doctors and nutritionists, to avoid underestimating the role of the nutritionist. Key words: medical students, teaching, nutrition, perception Referencias 1. Definición de medicina. WIKIPEDIA. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Medicina 2. Ávila C. 1993. Hambre, Desnutrición y Sociedad. La Investigación epidemiológica de la desnutrición en México. Guadalajara, Jalisco, México. Guadalajara, Jal., editorial Universidad de Guadalajara, p. 53-72. 3. López S. 2003. Agenda para el fortalecimiento de la enseñanza de la nutrición en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Nutr Clínica; 6 (2): 153-5. 4. Arroyo P, E Casanueva, M Kaufer-Houwitz, AB Pérez-Lizaur, JA Córdova-Villalobos, E Polo. 1998. Formación nutriológica en las escuelas de México. Rev Inv Clin; 50( 6): 517-24. 5. Ávila C., Op.cit. 6. UNAM. 1991. Hipócrates. De la medicina antigua. 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Quintana Guzmán 2 1 Departamento de Microbiología, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica; 2 Departamento de Análisis Clínicos, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica. E-mail: maria.salas@ucr.ac.cr Introducción La deficiencia de hierro es un desorden nutricional de alta prevalencia y la causa más común de anemia en todo el mundo (1). Constituye un problema pediátrico debido a su alta frecuencia durante la infancia (2-5) y su severidad está relacionada con una condición socioeconómica baja (6-9). Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la población mundial presenta anemia en un 30% y la mitad de los casos se debe a deficiencia de hierro (10). A partir de 1966 se han realizado varias encuestas nutricionales representativas del nivel nacional con el propósito de conocer la situación nutricional de la población costarricense y orientar adecuadamente la toma de decisiones en el campo alimentario nutricional. En 1996 se realizó la última Encuesta Nacional de Nutrición la cual condujo a la implementación de intervenciones especialmente en lo relacionado con la fortificación de alimentos con micronutrientes y con la educación nutricional mediante el uso de guías alimentarias (11). Esta encuesta mostró un deterioro en la situación alimentaria nutricional y corroboró el diagnóstico de varios estudios sobre la existencia en Costa Rica del “hambre oculta” causada por la deficiencia de micronutrientes. Además se encontró que el 26% de los pre-escolares tenían anemia y más de la mitad de los niños pre-escolares (56,3%) presentaron reservas de hierro deficientes (12). A partir de estos resultados se desarrollaron diversas estrategias como la de establecer por norma la profilaxis con hierro en lactantes como grupo más vulnerable de presentar esta deficiencia, así como la suplementación con hierro en embarazadas y en niños pre-escolares, la educación nutricional y la fortificación de alimentos (13). La encuesta de consumo de alimentos en esta última Encuesta Nacional de Nutrición mostró que la población tiene una dieta poco variada y que un alto porcentaje de familias no llenan sus necesidades de hierro (14,15). Debido a que en Costa Rica las anemias nutricionales continúan representando un problema de Salud Pública, el Ministerio de Salud dentro de la Política Nacional de Salud 2004-2006 ha desarrollado estrategias que fortalecen tanto las acciones orientadas a la disminución de las deficiencias de micronutrientes, como de los programas de alimentación complementaria con especial énfasis en la zona rural y urbano marginal (16). �A partir de 1999 se desarrollan estudios de investigación sobre salud y nutrición en sitios centinela urbanos (Desamparados) y rural (Nicoya) con el propósito de definir políticas, estrategias, planes, programas y proyectos en el campo de la seguridad alimentaria y nutricional. En ese mismo año se monitoreó la calidad de la fortificación con micronutrientes de consumo básico en áreas urbanas y en el 2000 en el área rural. Los sitios centinela se definen como la forma de investigación de hogares, adecuada para planificar sistemas administrativos descentralizados, con los cuales se puede medir el impacto y la cobertura a nivel local (17). El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de determinar el impacto que han tenido las estrategias de enriquecimiento y fortificación de alimentos con hierro en la prevalencia de anemia ferropriva y reservas bajas de hierro en niños pre-escolares, comparando la información existente más actualizada sobre la prevalencia de anemia reportada por el Ministerio de Salud de los años 1999- 2000 con nuestro estudio actual en dos sitios centinela de Costa Rica. Metodología Se seleccionaron grupos de población por su grado de representatividad de un área determinada, en donde se concentran recursos para obtener periódicamente información que se considere prioritaria (18). Las comunidades centinela estudiadas fueron la zona urbana del distrito de Damas de Desamparados, situada a 10 Km al sur de la ciudad de San José y para la zona rural el distrito de San Antonio en el cantón de Nicoya provincia de Guanacaste. La muestra de niños pre-escolares (1-6 años) se obtuvo mediante muestreo aleatorio sistemático del marco muestral de viviendas con niños de ese grupo de edad. Como marco muestral se utilizó el listado de viviendas en donde habitan niños en edad pre-escolar. Para lo anterior se actualizó la cartografía de las comunidades sujetas de estudio existente en el Instituto de Estadística y Censos (INEC). Esta actualización incluyó el mapeo de segmentos y el listado de viviendas, establecimientos y comercios, con la identificación de la existencia del grupo de estudio. Se propuso un tamaño muestral de 250 viviendas en cada comunidad, tal como lo determinó en el año 2000 el Ministerio de Salud, con el fin de tener comparabilidad entre los datos. A 159 niños se le obtuvo una muestra de sangre total sin anticoagulante y con EDTA con material nuevo y estéril descartable. Las muestras se obtuvieron por punción venosa y se les realizó la determinación de hemoglobina y hematocrito por el método de la cianometahemoglobina usando un contador hematológico automatizado y la ferretina sérica por un método inmunoradiométrico (IRMA) de fase sólida. Además se les solicitó muestras de heces a cada niño y su evaluación coproparasitológica se realizó utilizando las técnicas de análisis al fresco y Kato Katz. Se solicitó por escrito el consentimiento informado de los padres para que los niños participaran en el estudio, el cual fue aprobado por el Comité Etico-Científico de la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica. Se utilizaron como valores de referencia para hemoglobina 11,0 g/dl, hematocrito 33 ml/dl y ferritina sérica 12 ng/dl. Los puntos de corte utilizados concuerdan con los recomendados por la Organización Mundial de la Salud (19). La OMS define anemia en niños menores de cinco años de edad como aquellos valores inferiores de hemoglobina de 11 g/dl y de hematocrito de 33% (20). Resultados La Tabla 1 muestra que el promedio de la población estudiada es de cuatro años de edad en ambas comunidades, con un predominio de varones en Desamparados y niñas en Nicoya. Los resultados de anemia y reserva bajas de hierro en Nicoya según sexo del presente estudio se observan en la Tabla 2. En Desamparados no se encontró ningún niño o niña ni con anemia ni con deficiencia en las reservas de hierro. �Tabla 1. Distribución de la población por sitio centinela según sexo y edad (2006) Tabla 2. Anemia y reservas de hierro bajas en Nicoya según sexo (2006) La Tabla 3 compara los resultados de anemia y reservas bajas de hierro de los últimos estudios nacionales y de nuestra investigación. Tabla 3. Cuadro comparativo de anemia y reservas bajas de hierro según estudios nacionales de los años 1996/2000 /2007 La prevalencia de parásitos fue muy baja en ambas comunidades con predominio de protozoarios, solo un caso en Nicoya con uncinarias. El porcentaje de parásitos fue para Nicoya de 19% y para Desamparados de un 10% de la muestra estudiada. Discusión En América Central y Sur los grupos más afectados por la deficiencia de hierro son niños especialmente menores de dos años de edad y mujeres en edad reproductiva, incluyendo mujeres embarazadas. Este mismo perfil es �observado a nivel mundial, sin embargo en la regi ón centroamericana la anemia tiene diferentes características que las observadas en África y Asia y la diferencia es en cuanto a la severidad ya que la anemia es menos frecuente en América Latina, probablemente debido a la baja prevalencia de enfermedades endémicas como malaria y el SIDA (21). A pesar de que nuestro estudio (2008) se llevó a cabo en los mismos sitios centinela evaluados anteriormente se encontró una baja prevalencia de anemia en relación a lo informado tanto en la última Encuesta Nacional de Nutrición (1996) como en el estudio de sitios centinela del Ministerio de Salud 1999-2000. En estos dos últimos estudios, los niños de la zona rural presentaron la mayor prevalencia de anemia y reservas de hierro depletadas, mientras que en la zona urbana se encontró con más frecuencia la deficiencia de hierro sin anemia. La última Encuesta Nacional de Nutrición realizada en 1996 mostró un a prevalencia de anemia en pre-escolares del 26% y la Encuesta Basal de Comunidades Centinela en Alimentación y Nutrición de 1999-2000 del 13.6% (22, 23). Ya en este lapso de 3 años aproximadamente se observa una mejoría importante en el número de casos con anemia. En el presente estudio se encontró una prevalencia de anemia del 2,5% con reservas bajas de hierro en el 8,8% de la población rural estudiada y no se encontró ni anemia ni depleción en las reservas del hierro en la zona urbana.Esto demuestra que en el lapso aproximado de 10 años, desde la última encuesta y el estudio actual, se mejoró considerablemente el perfil de hierro en la población pre-escolar de los mismos sitios centinela evaluados, es más la condición de anemia en la población pareciera ser que dejó de ser un problema de Salud Pública. El comportamiento de la ferritina en nuestro estudio indicó una prevalencia de deficiencia de hierro menor a lo encontrado anteriormente en niños pre-escolares en el país, por lo que la anemia por deficiencia de hierro dejó de ser la causa principal de esta por lo que se deben de realizar estudios donde se relacione anemia a otras deficiencias de micronutrientes que afectan la eritropoyesis. Se encontraron algunos pre-escolares afectados por parasitismo intestinal, en la mayoría de tipo no-patógeno. El parasitismo hallado no se asocia con anemia ya que en su mayoría fue dado por protozoarios.Durante los últimos años los índices de parasitosis en Costa Rica han venido disminuyendo marcadamente, en especial aquellas que originan pérdidas importantes de hierro o asociadas al desarrollo de anorexia. En la última Encuesta Nacional de Nutrición también se incluyó un modelo parasitológico y se encontró una prevalencia de parasitismo intestinal total de 5,4%. Podemos concluir que los datos nacionales y los encontrados en nuestro estudio más recientemente, ambos llevados a cabo en los mismos sitios centinela con un lapso de tiempo aproximado a los 10 años, son muy distintos debido en gran parte a las políticas de fortificación de alimentos que se han implementado en Costa Rica desde el año 1997. En 1953 se estableció la fortificación de la harina de trigo con hierro. Sin embargo considerando que la dosificación era muy baja, en 1997 mediante decreto ejecutivo, este nivel fue aumentado y además se le agregó ácido fólico (24). En el año 2000 se da la fortificación de la harina de maíz con hierro y ácido fólico y vitaminas del complejo B (25) y en el 2002 la fortificación de la leche con vitamina A, hierro y ácido fólico (26). En el 2003 se inició la fortificación del arroz con hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B (27) y se modificó el tipo de hierro que se agrega a la harina de trigo para una mayor absorción (28). En 1998 (29) y en el 2002 (30) además se fortifico el azúcar con vitamina A. Sin embargo, a pesar de todos estos esfuerzos realizados, es necesario seguir fortaleciendo los programas orientados a mejorar la situación nutricional de la población costarricense y las estrategias a seguir deben incluir vigilancia epidemiológica y la promoción de estilos de alimentación saludable. �Agradecimiento Nuestro agradecimiento a los niños, padres de familia y al personal de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), el Hospital de La Anexión y la Clínica Marcial Fallas de la Caja Costarricense del Seguro Social de Nicoya y Desamparados por la colaboraci ón brindada en el estudio. Además agradecen el apoyo financiero y logístico del Ministerio de Salud, Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica, el CONICIT y al Organismo Internacional de Energía Atómica bajo el proyecto RLA/6/053. Resumen El presente estudio se realizó con el objetivo de determinar el impacto que han tenido las estrategias de enriquecimiento y fortificación de alimentos con hierro en la prevalencia de anemia ferropriva y reservas bajas de hierro en niños pre-escolares costarricenses. Se estudiaron 169 niños en edad pre-escolar pertenecientes a dos comunidades centinela, una rural y otra urbana. La última Encuesta Nacional de Nutrición realizada en 1996 mostró una prevalencia de anemia en pre-escolares del 26% y la Encuesta Basal de Comunidades Centinela en Alimentación y Nutrición de 1999-2000 del 13.6%. En el presente estudio se encontró una prevalencia de anemia del 2,5% con reservas bajas de hierro en el 8,8% de la población rural estudiada y no se encontró ni anemia ni depleción en las reservas del hierro en la zona urbana. Se encontraron algunos pre-escolares afectados por parasitismo intestinal en la mayor ía de tipo no-patógeno, el parasitismo hallado no se asocia con anemia ya que fue dado por protozoarios. Podemos concluir que los datos nacionales más actualizados y los encontrados en nuestro estudio más recientemente son muy distintos debido en gran parte a las políticas de fortificación de alimentos que se han implementado en Costa Rica desde el año 1997. Sin embargo es necesario seguir fortaleciendo los programas orientados a mejorar la situación nutricional de la población costarricense y las estrategias a seguir deben incluir vigilancia epidemiológica y la promoción de estilos de alimentación saludable. Palabras clave: anemia, hemoglobina, ferritina, niños, niñas, pre-escolares, hierro Abstract To determine the impact of the strategies of enrichment and food fortification with iron in the prevalence of iron deficiency anemia and low iron reserves in pre-scholar children of Costa Rica was the objective of the present study. We analyze 169 samples of children in pre-scholar age of two centinel communities, one rural and another urban. The last National Survey of Nutrition made in 1996 demostrated a prevalence of anemia in pre-scholars of 26% and the Basal Survey of Centinel Communities in Feeding and Nutrition of 1999-2000 was of 13,6%. In the present study the prevalence of anemia was of 2.5% and with low iron reserves in 8.8% of the studied rural population and it was neither anemia nor depletion in the reserves of the iron in the urban zone. Some pre-scholar children were affected by non intestinal pathogen parasitism, which one is not associated with anemia because was given by protozoas. We can conclude that the more updated national data and the recently found in our study are very different because of the extent policies of food fortification that has been implemented in Costa Rica since 1997. Nevertheless it is necessary to continue fortifying the oriented programs to improve the nutritional situation of the Costa Rican population and the strategies to follow must include epidemiology monitoring and the promotion of healthful feeding styles. Key words: anemia, hemoglobin, ferritin, boys, girls, pre-scholars, iron Referencias 1. Cunningham L, A. Blanco, S. Rodríguez, M, Ascencio 2001. Prevalencia de anemia por deficiencia de hierro y folatos en ni ños menores de siete años, Costa Rica, 1996. Arch. Lat. Nutr. Vol. 51 No. 1: 37- 43 �2. Bernztein R. 2003. El hierro, la anemia y el uso racional en el Programa REMEDIAR. 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Ministerio de Planificación 2000. Plan para el Mejoramiento de los Servicios de Salud. 12. Idem. 13. Caja Costarricense del Seguro Social, Gerencia División Administrativa, Dirección de compra de servicios de salud 2000. Informe de Evaluación. CCSS. 14. Ministerio de Salud 1996. Encuesta Nacional de Nutrición. Fascículo 2: Micronutrientes. Ministerio de Salud, Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud. 15. Rodríguez S, A. Blanco, L. Cunningham, M. Ascencio, M. Chaves, L. Muñoz 1996. Prevalencia de anemia nutricional en mujeres en edad reproductiva, Costa Rica, Encuesta Nacional de Nutrición. Ministerio de Salud. 16. Ministerio de Salud 2003. Pol ítica Nacional de Salud 2002-2006. 17. Ministerio de Salud, Instituto Costarricense de Investigación en Nutrición y Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, Ministerio de Educación Pública 2000. Encuesta Basal Comunidades Centinela en Alimentación y Nutrición 1999-2000. Convenio de Cooperación Ministerio de Salud-UNICEF. 18. UNICEF 1997. A UNICEF guide for monitoring and Evaluation. UNICEF headquarters: New York. 19. Organización Panamericana de la Salud 1996. Plan de acción para el control de la anemia por carencia de hierro en las Américas. 20. Ministerio de Planificación, Op. cit. 21. Barón M A, L. Solano, M. Páez, M. Pabón 2007. Estado nutricional de hierro y parasitosis intestinal en niños de Valencia, Estado de Carabobo, Venezuela. Ar. Venez. Nutr. Vol. 20 No.1: 5-11. 22. Ministerio de Salud 1996, Op. cit. �23. Ministerio de Salud, Instituto Costarricense de Investigación en Nutrición y Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, Ministerio de Educación Pública, Op. cit. 24. República de Costa Rica 1997. Decreto Ejecutivo No. 26371-S: Reglamento para el enriquecimiento de la harina de trigo de calidad alimentaria. La Gaceta No.208. 25. República de Costa Rica 1999. 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Revista de la Facultad de Salud Pública y Nutrición Ave. Dr. Eduardo Aguirrre Pequeño y Yuriria Col Mitras Centro, Monterrey, N.L. México 64460 Tels. (8)348-4354, 348-6080, 348-6447 respyn@faspyn.uanl.mx Universidad Autónoma de Nuevo León webmaster@uanl.mx �LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA: UNA REVISIÓN DEL PROCEDIMIENTO DESDE EL ENFOQUE RACIONAL Igor Martín Ramos Herrera1, Miguel Ernesto González Castañeda2 y Carolina Tetelboin Henrion3 1 Universidad de Guadalajara, Departamento de Salud Pública, Cuerpo Académico Geografía de la Salud. (Guadalajara, Jal., México). 2 Universidad de Guadalajara, Departamento de Geografía y Territorio, Cuerpo Académico Geografía de la Salud. (Guadalajara, Jal., México). 3 Universidad Autónoma Metropolitana, Maestría en Medicina Social. (México, D. F.) E-mail: iramos@cucs.udg.mx Introducción Casi a finales del año 2005 “Stan” y ”Wilma”, dos de los más poderosos huracanes en la historia de México, se alinearon cronológicamente para dar lugar a uno de los desastres naturales más severos que hayan afectado al país. Estos colosos provocaron lluvias, inundaciones, cuantiosos daños materiales y cobraron muchas vidas humanas al afectar los estados de Chiapas, Quintana Roo, Campeche, Oaxaca, Yucatán y Tabasco, al sur del país (1). Ante esta situación, y con base en el estado de la situación, el gobierno decretó activar el programa DN3 (Desastre Nacional Categoría 3) con la intención de que las fuerzas sanitarias, civiles y militares, respondieran inmediatamente a la prioridad de poner a salvo a la población afectada y minimizar el daño en las personas y sus bienes. En su primera fase, todas las acciones se orientaron a mantener la integridad de la población y por tanto, las decisiones debieron ser tomadas de forma rápida y efectiva (2). Aún así, la pérdida de vidas humanas se elevó a varios cientos de personas en ambos eventos y el número de lesionados generó cifras de hasta cuatro dígitos. Una vez que los huracanes se disiparon, las autoridades sanitarias cambiaron sus prioridades y entraron en una segunda fase de respuesta, orientada a evitar el surgimiento de enfermedades epidémicas por efecto de la contaminación de las fuentes de agua potable, la falta de alimentos y de higiene de los mismos, la carencia de agua potable, la contaminación del ambiente por los restos humanos y animales en descomposición y la carencia de medicamentos para la atención a las enfermedades preexistentes, entre muchos otros aspectos. Las disposiciones a tomar, en esta fase, se orientaron a movilizar todos los recursos y ayuda disponibles para mantener la salud de las poblaciones afectadas, hacer llegar servicios médicos de primer nivel a las zonas de desastre y a movilizar a los enfermos a sitios donde puedan recibir servicios médicos de segundo o tercer nivel de atención. En la tercera fase, una vez restablecido el orden y sofocado el estado de emergencia, las autoridades y la población se dedicaron a la restauración de las condiciones previas a los desastres. En la actualidad y por la gravedad de los eventos citados, aún se trabaja en muchas partes de las zonas devastadas; parte importante de las labores en esta fase se orientan a continuar con la vigilancia epidemiológica y en salud pública, así como a poner nuevamente en funcionamiento los servicios locales de atención a la salud. De acuerdo al reporte de las autoridades, el saldo general de estos operativos fue positivo y sin brotes epidémicos (3). Quienes participaron en las acciones de atención a la salud durante estos eventos utilizaron su juicio y experiencia para tomar las decisiones que consideraron más pertinentes, sin embargo, no se sabe si estas personas habían recibido formación alguna para la toma de decisiones, menos aún si se evaluaron sus habilidades en ese sentido o si siguieron una pauta preestablecida que orientó su acción. �Las situaciones en las que se enfrentan disyuntivas en el ámbito de la salud pública, tan importantes como la que aquí se relata, son motivo de interés para quienes se dedican a la formación de recursos humanos en salud, en particular cuando se pretenden desarrollar habilidades para una toma de decisiones efectiva y eficiente. Este artículo se enfoca principalmente en la descripción de las habilidades cognoscitivas que han de desplegar los individuos para la toma de decisiones así como los instrumentos para evaluar tales habilidades en el ámbito de la salud pública. Al final de éste se identifican problemas derivados de este análisis. El objetivo del presente artículo es contextualizar y definir el uso de las habilidades cognoscitivas para la toma de decisiones dentro del campo de la salud pública, así como identificar la forma en que éstas se pueden desarrollar en el ámbito de la formación de recursos humanos en salud. Para ello, se llevó a cabo una investigación documental de la literatura sobre el tema, teniendo como directriz el seguimiento a los principales autores y sus referencias hasta el año 2005. Los documentos encontrados fueron sujetos a un proceso de selección por pertinencia del tema y fueron sujetos a análisis de contenido. Además, este trabajo es el producto de una revisión exhaustiva realizada durante un estudio mayor en el que se desarrolló un instrumento para su evaluación y cuyos resultados se reportan en otro lugar (4). La necesidad de un proceso racional ¿Qué llevó a las autoridades mexicanas a actuar de la forma en que lo hicieron en las distintas fases de la contingencia ambiental y sanitaria durante estos huracanes? Supongamos que una acción importante al inicio debió ser el acopio de toda la información posible respecto al problema que enfrentaban, lo cual dependía de la confianza en el personal de atención a desastres, quienes deberían reportar datos confiables y oportunos, además de la certeza de que mientras mejor información se obtuviera, mucho más fácil sería generar alternativas de solución. Por otra parte, el tiempo de respuesta de las autoridades y del equipo de salud fue crucial para el éxito de las acciones efectuadas, ya que la búsqueda de información debía ser oportuna y expedita. Todo lo anterior en el marco de los lineamientos de respuesta del programa de atención a desastres. Con la información a la mano y confiando en su veracidad, las autoridades y su equipo de trabajo debieron diseñar una serie de alternativas de respuesta al problema, basándose en la evaluación de la magnitud del problema, analizando la posible capacidad del gobierno y del Sector Salud para atender casos como estos; quizá también consideraron la gran capacidad de trabajo así como las experiencias previas para el manejo de estas situaciones e hicieron un análisis meticuloso de los riesgos, las posibilidades de éxito o fracaso y las consecuencias de cada alternativa. Con las alternativas de atención propuestas, debieron seleccionar aquella que consideraron daría una respuesta más efectiva al problema, en este caso, dividir la respuesta por fases y disponer los recursos civiles, militares y de salud disponibles. Finalmente, permitieron que el plan DN3 del ejército nacional implementara un Plan de Atención, el cual se ejecutó con buenos resultados de acuerdo a los reportes oficiales. Este caso refleja la enorme importancia que tienen las decisiones de los funcionarios y operativos del sector salud sobre las acciones sanitarias en la población. Por lo anterior cabe preguntarnos ¿se podría repetir el proceso con los mismos o mejores resultados? El caso presentado sirve de pretexto para llamar la atención ante la necesidad de conocer y reconocer el enfoque racional de toma de decisiones. Ciertamente en el ámbito de la salud pública no siempre se presenta la oportunidad de tomar decisiones de manera tan aplastante como en una situación de desastre, pero si se cuenta con personal que aplique el Proceso de Toma de Decisiones (PTD), se podrían incrementar las posibilidades de éxito, dicho en otras palabras, reducir la incertidumbre y las posibilidades de fracaso. La toma de decisiones Se dice que la toma de decisiones es un proceso de análisis que permite elegir de entre varias alternativas aquella que más se ajusta a las necesidades o metas de una situación determinada (5) y en el que deben conjugarse los siguientes componentes: información, conocimientos, experiencia, análisis y juicio (6, 7). También se le ha ligado a los objetivos educativos formulados por Benjamín Bloom (8), Robert Gagne (9), así como con los procesos de razonamiento que requieren de distintas habilidades del pensamiento (10). El intelecto de los individuos posee, entre otras capacidades, dos grupos de funciones: las habilidades del pensamiento y los procesos de razonamiento. Las habilidades del pensamiento, son aquellas capacidades �básicas del individuo que le permiten extender y refinar el conocimiento que posee, entre ellas están las habilidades de comparación, clasificación, inducción, deducción, análisis de errores, abstracción, construcción de fundamentación y análisis de perspectivas. Los procesos de razonamiento son más complejos y permiten que el individuo utilice el conocimiento disponible de manera significativa con la finalidad de desempeñar tareas específicas. Entre estos se encuentran la toma de decisiones, la investigación experimental, la inventiva, la investigación y la solución de problemas (11, 12). Estos procesos se realizan a través las llamadas habilidades cognoscitivas, las cuales se definen en la siguiente sección. En este sentido, la toma de decisiones como proceso de razonamiento, hace uso del conocimiento de forma significativa con la finalidad de diseñar alternativas de solución a un problema determinado y de elegir aquella que más convenga. Herbert Simon (13 ) describió el PTD por primera vez hace casi ya medio siglo, lo identificó como un proceso dinámico que consta de cuatro fases consecutivas: inteligencia, diseño, selección e implementación. En la fase de inteligencia el individuo se enfoca en recolectar y procesar la información necesaria para definir y comprender el problema que se presenta, es decir, qué, por qué y dónde ocurre, quiénes lo están experimentando y cuáles son sus efectos, así como la definición de la meta o metas a lograr. Durante esta fase se sugiere aplicar el pensamiento crítico (14), de forma que se adopte una actitud abierta, creativa, sin prejuicios, cuestionando lo que parece obvio a simple vista y tratando de ir más allá de los límites usuales. En la segunda fase del PTD, conocida como de diseño, el individuo se enfoca en concebir algunas alternativas de solución para el problema identificado. No siempre es posible diseñar todas las alternativas posibles, pero con base en la información que se obtenga, en la experiencia, el estilo cognitivo y en los recursos con que se cuente, se podrán establecer dos o tres alternativas viables a la vez que deberán compararse entre sí. Además, se establecen los criterios que le permiten seleccionar una de ellas. La tercera fase del proceso, la de selección, es cuando formalmente se toma una decisión, ya que el individuo elige de entre las alternativas diseñadas en la etapa anterior aquella que mejor responde al problema o situación que se enfrenta. Para ello, refieren Laudon y Laudon (15.) el responsable se puede apoyar en sistemas de información, otras personas y en materiales a la mano, que le permiten conocer los costos, consecuencias y oportunidades de cada una de las alternativas. La última fase del proceso de toma de decisiones es la de implementación. Aunque algunos autores (16) señalan que la implementación ya no forma parte del PTD, en ocasiones se incluye dadas las implicaciones que tiene para los resultados. Durante esta fase, el individuo pone en práctica la alternativa de solución seleccionada y se reportan los progresos logrados. A partir de las consideraciones teóricas previas se reconocen dos paradigmas: el descriptivo y el normativo (17). El paradigma descriptivo se basa en la observación empírica y en los experimentos conductuales, mientras que el paradigma normativo asume a un individuo que sigue un proceso definido de preferencias que obedecen a conductas racionales. Para el presente trabajo se la perspectiva de este último paradigma para enmarcar y describir el PTD en los individuos, por considerar que se adecua mejor a los supuestos teóricos reales. Por otra parte, las decisiones pueden ser hechas bajo dos modelos: el individual y el grupal (18). El modelo individual establece que el ser humano toma decisiones de forma racional con base en cálculos congruentes racionales y de maximización de valor, lo que le permite establecer metas, generar y clasificar todas las alternativas posibles de acuerdo a su aportación a esas metas y elegir aquella que más aporte. Aunque también se considera una racionalidad limitada de los humanos que les impide establecer todas las alternativas posibles y que por ello tienden a elegir la primera que esté disponible (19,20). El modelo grupal será revisado en otro momento. De acuerdo con el modelo individual, el PTD puede seguir dos rutas: la irreversible y la reversible o heurística. La primera marca un camino lineal y unidireccional, en la que no se hacen repeticiones innecesarias de fase previas del proceso (21). Por el contrario, aquellos individuos que siguen la ruta heurística, regresan a fases previas, en un proceso de evaluación práctica de cada alternativa, donde la repetición de las fases y la evaluación de los posibles desenlaces permiten experimentar los resultados de la solución sin haber tomado la decisión definitivamente. Algunos investigadores han encontrado que quienes adoptan el paradigma racional bajo el modelo irreversible individual usualmente llegan a decisiones más eficientes (22,23). Debido a que el proceso heurístico es poco consistente y produce una pérdida de nitidez en los límites de las soluciones y se reduce la confiabilidad y la calidad de las decisiones (24). En el modelo irreversible la alternativa a seguir se selecciona en función de las �probabilidades de éxito percibidas por los individuos, a esta actividad se le conoce también como toma de decisiones probabilística (25, 26). También se señala que para tomar una decisión probabilística se requiere de ciertas habilidades cognoscitivas que permiten comprender y elegir de entre las alternativas formuladas aquella que más se acerque a las metas identificadas (27). Las habilidades cognoscitivas para la toma de decisiones La palabra habilidad significa destreza para hacer algo y además significa el desarrollo de esa destreza (28). El término habilidad se usa también como sinónimo de competencia, que habla de una maestría y excelencia en el desempeño de tal destreza. En párrafos anteriores, se comentó que las habilidades del pensamiento son destrezas básicas de la inteligencia humana. También se mencionó que el PTD es un proceso de razonamiento que busca aplicar el conocimiento de forma significativa. Para lograrlo el PTD hace uso de ciertas habilidades, llamadas habilidades cognoscitivas, que si son usadas de manera efectiva, permitirán alcanzar las metas propuestas (30). Klein menciona que las habilidades cognoscitivas que facilitan el PTD se les denomina “habilidades metodológico-estadísticas, donde lo metodológico del término da cuenta de la secuencia e integridad de las fases para llegar a una decisión y lo estadístico del término se refiere al grado de probabilidad de la decisión” (31, p. 324). Sin embargo, para los fines de este trabajo se usará el término de Habilidades Cognoscitivas (HC) que es más común en la literatura. A pesar de que muy pocos autores se han preocupado por identificar aquellas HC que entran en juego durante el PTD, aún no se ha llegado a un acuerdo. Sin embargo, es posible apreciar algunas comunes, según se describe a continuación. Argudín (32) identifica las siguientes habilidades: jerarquizar, asentar prioridades y asumir consecuencias, donde la primera permite a los individuos clasificar distintos elementos, objetos u opciones a través de un criterio determinado, y el elemento que cumpla mejor dicho criterio será el más importante y viceversa. La segunda habilidad referida por este autor, es asentar prioridades, que permite distinguir aquellas acciones que deben ser realizadas en primera instancia, dada su jerarquía, de aquellas que no requieren atención inmediata y pueden ser efectuadas posteriormente. La tercera habilidad es asumir consecuencias, la cual tiene que ver más con los valores del individuo y se refiere al grado de responsabilidad y compromiso frente a la situación en juego. Por su parte, Pozo (33) identifica dos habilidades para el PTD, llamadas también habilidades profesionales transversales. La primera es la habilidad para identificar alternativas que permite razonar los distintos cursos de acción que se pueden seguir para dar solución a una situación problemática. La segunda es la habilidad para hacer elecciones racionales, es decir, con base en el modelo racional y en la capacidad de los individuos para seleccionar aquella alternativa que tenga más posibilidades de lograr un objetivo determinado, el individuo realiza un análisis de cada alternativa con base en la información disponible y su juicio personal. El Ministerio de Aprendizaje de Saskatchewan en Canadá, identifica tres niveles para el PTD: el primero se refiere a la ampliación de la base de conocimientos a través de la información disponible; el segundo es tomar una decisión informada que logre las metas planteadas y que establezca un compromiso con la situación analizada; el tercero es desarrollar un plan de acción en el que se establezcan las actividades a seguir para ejecutar la decisión tomada (34). Se aprecia en estos tres niveles una gran similitud con las anteriores propuestas de HC. Klein, Orasanu y Calderwood (35), preocupados por la ausencia de una definición clara y puntual, establecen las siguientes HC para el PTD: 1) el manejo del proceso de toma de decisiones, enfocado en sus tres fases iniciales, 2) la capacidad de clasificación y análisis independiente de los componentes subjetivo y objetivo de la decisión, y 3) la evaluación de la importancia del problema así como la intensidad con que será manejado, lo cual se basa en el compromiso que haga el responsable de la decisión hacia el problema (véase la Tabla 1). Esta clasificación concuerda con la opinión de otros investigadores en el hecho de que las habilidades no sólo tienen que ver con el PTD en sí, sino con el contexto en el que se decide (36), ya que mientras más importancia le otorgue el responsable de la decisión a cada uno de estos tres aspectos, mayor será la calidad de la decisión que se tome. Tabla 1. Habilidades cognoscitivas que se aplican durante el proceso de toma de decisiones. Habilidad Cognoscitiva Definición conceptual �Manejo general del proceso de toma de decisiones Es el manejo del proceso de razonamiento con el fin de basado en el modelo racional elegir de entre varias alternativas aquella que más se ajuste a las necesidades o metas de una situación determinada. Capacidad para distinguir los aspectos subjetivos y Es cuando se logra una clara distinción entre los objetivos de la decisión componentes tácitos, observables y medibles del problema, y los componentes subjetivos, sutiles e implícitos del mismo. Evaluación de la importancia del problema y de la Es cuando se manifiesta el ejercicio de un juicio intensidad con que será manejado sistemático, precavido y racional en el proceso de formulación de las alternativas y la selección de aquella alternativa para la cual siente un compromiso. Fuente: Klein, Orasanu y Calderwood (37) Así, Klein et al. establecen que la primer habilidad para el manejo del PTD se manifiesta por la formulación de una solución en un orden jerárquico, es decir, el responsable de la decisión lleva a cabo un proceso racional e irreversible donde primero busca información, identifica el problema y la meta a lograr, luego diseña las alternativas y los criterios para evaluarlas y finalmente selecciona la más conveniente a las metas definidas. La carencia de esta habilidad puede manifestarse de varias maneras: un paso muy superficial por las distintas fases del PTD, la ejecución del proceso sin un orden específico o la eliminación de una o las dos fases iniciales del proceso, con la consecuente selección de una alternativa de acción sin haber pasado por las previas (38). La segunda HC, que es la capacidad para distinguir los aspectos subjetivos y objetivos de la decisión, se basa en el hecho de lograr una clara distinción entre los componentes tácitos, observables y medibles del problema y los componentes subjetivos, sutiles e implícitos del mismo. El hecho de no lograr establecer esta distinción o que los límites sean difusos entre estos dos aspectos, se debe a que esta capacidad no está bien desarrollada en los tomadores de decisiones. La tercera habilidad, la evaluación de la importancia del problema y de la intensidad con que será manejado, se manifiesta a través del ejercicio de un juicio sistemático, precavido y racional en el proceso de formulación de las alternativas y la selección de aquella alternativa para la cual siente un compromiso personal o social, a diferencia de aquellos individuos que llevan a cabo juicios rápidos, poco analizados y arriesgados, por lo que manifiestan un compromiso personal muy bajo. De acuerdo con Klein (39), si en verdad existen diferencias en la calidad de las decisiones que llevan a cabo las personas, estas serán manifestadas a través de las diferencias entre algunas o todas las habilidades mencionadas. Además, si es posible clarificar estas HC y señalar sus diferencias, será entonces posible evaluar las capacidades para la toma de decisiones, sea que estén en proceso de formación, que estén ejerciendo ya una profesión, o bien, una actividad laboral. No obstante, las HC no se manifiestan de forma aislada, sino que pueden verse afectadas por una serie de variables personales y del grupo tomador de decisiones. Por ejemplo, se menciona que el nivel académico (40), la disciplina de especialización (41), el coeficiente intelectual (42), la edad (43), el sexo (44) la experiencia de trabajo (45,46) y el nivel de éxito profesional previo (47) son factores que de una manera u otra inciden en el desarrollo de las habilidades para la toma de decisiones. Sin embargo, aún existe controversia respecto a la contribución de algunas de estas variables, especialmente respecto a la experiencia de trabajo. Con el fin de conocer el nivel de desarrollo de las HC que poseen los individuos entonces, es necesario definirlas en términos operacionales, someterlas a evaluación y controlar las variables antes mencionadas. Para ello algunos autores han propuesto varias formas de hacerlo. Las habilidades cognoscitivas en términos operacionales Para facilitar la evaluación y el manejo de estas HC se hace necesario establecer definiciones operacionales y aplicarlas a través de instrumentos de medición que “registren valores observables de los conceptos abstractos una vez operacionalizados” (48, p. 345). Stanovich y West (49), reportan que es posible evaluar las habilidades para tomar decisiones partiendo de los modelos normativos, sin embargo refieren que no se ha logrado uniformizar los componentes del proceso. No obstante, Randel, Pugh y Reed (50) así como Lipschitz y Ben Shaul (51) sugieren que si se comparan las diferencias en la toma de decisiones entre expertos y novatos, es �posible identificar cómo se llevan a cabo los procesos. Pese a esto, ninguno de ellos sugiere definiciones operacionales, dejando un hueco en la discusión. En un esfuerzo por establecer definiciones operacionales, el Gobierno de Saskatchewan (52), elaboró una propuesta operacional para evaluar las HC. Con base en los tres niveles conceptuales por ellos mencionado, se establecen nueve habilidades organizadas de la siguiente forma: para la primera habilidad se encuentran las evidencias de reflexión sobre el tema en cuestión, investigación del tema y hallazgo de hechos relacionados. Para la segunda se encuentran las evidencias de la exploración de alternativas y sus consecuencias, y la toma de una decisión y el establecimiento de una meta personal. Finalmente, para la tercera habilidad, se encuentran las evidencias del diseño y aplicación de un plan de acción y la evaluación del progreso. No obstante lo sencillo de este esquema operativo, su aplicación no se detalla totalmente en el reporte encontrado, lo que hace necesario revisar otras propuestas. Las HC identificadas por J. Klein (53) y por Wang, Liu y Ruhe (54) sirven mejor a este fin y establecen un marco de referencia que considera no sólo al proceso en sí, sino que amplía su campo de evaluación a los aspectos sociales y personales de las situaciones (véase Tabla 2). Para ello, se hace valer de la habilidad para identificar los aspectos subjetivos y objetivos de cada fase. Es decir, para la fase de inteligencia Klein sugiere que el aspecto objetivo debe mostrar la comparación de los resultados de pruebas validadas con la situación, mientras que el aspecto subjetivo se manifiesta a través de la evidencia de consulta con los involucrados en la situación. Los mismos autores señalan para la fase de diseño que el aspecto objetivo se manifiesta mediante la consulta de fuentes profesionales de información respecto a las posibles soluciones a problemas similares, mientras que el aspecto subjetivo se manifiesta a través de la intención de consulta con los involucrados en busca de sugerencias de cursos de acción. Por último, el aspecto objetivo de la fase de selección se manifiesta con la evidencia del uso de la información recolectada para determinar la probabilidad de éxito relativo de cada una de las alternativas sugeridas, para entonces seleccionar la más favorable. El aspecto subjetivo de esta fase se hace evidente con la intención de consulta con las personas involucradas respecto a la posible mejor alternativa. Además de revisar cada uno de los elementos del PTD a la luz de los aspectos subjetivos y objetivos, es indispensable presentar situaciones en las que exista una baja posibilidad de compromiso frente a otras situaciones en las que el compromiso sea mucho mayor. Ello permitirá evaluar la tercera habilidad del modelo de Klein (55) mencionada como la habilidad para evaluar ambos aspectos del problema. Tabla 2. Dimensiones y definiciones operacionales de las habilidades cognoscitivas identificadas. Habilidad Cognoscitiva Dimensiones Manejo general del proceso Integridad de toma de decisiones basado en el modelo Orden racional Irreversibilidad Manejo de la fase de Dimensión inteligencia del proceso de objetiva toma de decisiones Dimensión subjetiva Definición operacional El individuo ejecuta todas las fases del proceso de toma de decisiones sin omisión alguna. Las fases del proceso se realizan de forma unidireccional y lineal, es decir, el individuo ejecuta las fases en el siguiente orden: inteligencia, diseño, selección e implementación. El individuo sigue las fases del proceso de toma de decisiones en el orden previsto, sin regresar o repetir fases previas en momento alguno. Búsqueda de información: El individuo busca reportes de situaciones similares y los compara con la situación que enfrenta, asimismo revisa los procedimientos o normas oficiales Definición del problema: El individuo utiliza la documentación y normatividad para realizar un análisis sobre la situación que enfrenta, identifica el problema y lo define �Definición de las metas: El individuo utiliza la documentación y normatividad para establecer claramente los objetivos pretendidos y definir la meta o metas a alcanzar Búsqueda de información: El individuo solicita mayor información de quienes recibe la notificación y/o de sus jefes y compañeros Definición del problema: El individuo hace un proceso de reflexión individual e identifica el problema en cuestión Manejo de la fase de diseño Dimensión del proceso de toma de objetiva decisiones Dimensión subjetiva Definición de las metas: El individuo hace un proceso de reflexión individual en el que identifica la meta o metas que desea lograr con la decisión que se tome Diseño de alternativas: Con base en el análisis de reportes, la normatividad y la documentación disponible, el individuo hace explícito un juego de posibles alternativas de solución a la situación que enfrenta. Definición de criterios: Con base en el análisis de reportes, la normatividad y la documentación disponible, el individuo formula los criterios que le permitirán evaluar las alternativas formuladas Diseño de alternativas: El individuo consulta con quienes le reportaron la situación actual y con sus compañeros o superiores en busca de sugerencias de cursos de acción. Manejo de la fase de Dimensión selección del proceso de objetiva toma de decisiones Dimensión subjetiva Capacidad para distinguir los aspectos subjetivos y objetivos de la decisión Definición de criterios: El individuo consulta distintas fuentes de información y a quienes le reportaron la situación actual para generar los criterios de selección. El individuo usa toda la información recolectada y los criterios establecidos para determinar la probabilidad de éxito relativo de cada una de las alternativas formuladas, entonces selecciona la que más se ajuste a la meta o metas predefinidas. El individuo consulta con las personas involucradas en la situación respecto a la posible mejor alternativa Dimensiones Esta distinción se aprecia en cada una de las fases del objetiva y proceso de toma de decisiones que son descritas en esta subjetiva misma columna para cada una de las fases de inteligencia, diseño y selección. Elevado nivel de El individuo manifiesta un alto nivel de juicio y raciocinio en el compromiso proceso de toma de decisión. Evaluación de la importancia del problema y de la intensidad con que será manejado Bajo nivel compromiso de El individuo manifiesta un bajo nivel de juicio y raciocinio en el proceso de toma de decisión. Fuente: Klein, 1999 (56). El papel de la formación educativa en la toma de decisiones Las actividades orientadas a la formación educativa tienen, entre otras, la finalidad de tomar en cuenta las experiencias y conocimientos previos para que este obtenga o desarrolle el nivel de conocimientos, habilidades y competencias requeridos para las actividades profesionales (57). Cuando se recibe capacitación para tomar decisiones, el desempeño es más efectivo y eficiente en las situaciones de la vida real (58). Por tal motivo, el �desarrollo de esta habilidad ha sido incorporado en un sinnúmero de programas educativos alrededor del mundo, debido a su singular trascendencia en situaciones científicas, económicas y administrativas, así como en la vida diaria. Tradicionalmente, las instituciones educativas se han enfocado en transmitir a los estudiantes los conocimientos disciplinares correspondientes a un área específica del quehacer profesional. Desde hace varias décadas, esta acción se ha complementado con la intención de desarrollar habilidades y actitudes (59), llamadas por otros “competencias profesionales” (60, 61). Algunas de las habilidades que se promueven en los estudiantes son: el aprendizaje autodidacta, el pensamiento crítico, el dominio de otros idiomas, la identificación y resolución de problemas, la toma de decisiones y el trabajo en equipos. La formación educativa orientada al desarrollo de habilidades o competencias intenta responder a los retos que impone la nueva sociedad del conocimiento y “se basa en las necesidades laborales, resaltando la importancia del acercamiento entre la escuela y el mundo del trabajo” (62, p. 17). Este tipo de formación considera que los individuos se capacitan a partir de identificar lo que debe ser capaz de hacer al concluir sus estudios. En otras palabras, la educación basada en competencias se enfoca en la aplicación de los conocimientos, más que en su adquisición, por lo que fomenta con gran énfasis el desarrollo de habilidades y actitudes y evalúa los logros con la demostración del desempeño (63). El ámbito de la salud en general, y el de la salud pública en particular, no es la excepción en términos de formación de recursos humanos. Además, esta actividad exige de profesionales altamente capacitados (64), dada su trascendencia para la integridad de la población. Con la intención de mejorar el estado de salud de los grupos poblacionales, algunas instituciones educativas de salud se han sumado a esta corriente de promoción de habilidades o competencias y han incorporado en sus planes educativos distintas actividades que les ayudan a lograrlo (65, 66). Existe actualmente una gran cantidad de propuestas educativas para desarrollar las habilidades para tomar decisiones, desde aquellas cuyo énfasis está puesto en las corrientes teóricas que las soportan, hasta las que se enfocan en elementos específicos de la práctica profesional; asimismo las habilidades se han incorporado en distintos métodos, orientaciones, unidades de estudio o en cursos completos. Un ejemplo de ello es el programa educativo desarrollado por el Gobierno de Saskatchewan (67) que ha implementado un curso denominado Proceso de Toma de Decisiones en Salud cuyo objetivo principal es que los estudiantes practiquen la planeación del compromiso individual hacia una acción sanitaria responsable; otro ejemplo es el que utilizan las tecnologías educativas en el salón de clase, en relación a la toma de decisiones. Su efecto benéfico ha sido comprobado en el desarrollo de las competencias profesionales (68). En el siguiente apartado se comenta sobre algunos esfuerzos hechos para evaluar las habilidades para tomar decisiones en distintos ámbitos profesionales, incluyendo el de la salud. La evaluación de habilidades para la toma de decisiones La evaluación del desempeño es uno de los cinco componentes del modelo educativo basado en competencias (69) y quizá uno de los más importantes, ya que permite asegurar que quienes están siendo formados adquieran, desarrollen o posean las habilidades suficientes para el quehacer profesional. A diferencia de la evaluación de conocimientos, que pretende emitir un juicio relevante respecto a la información adquirida por los estudiantes (70), el logro en el desarrollo de habilidades se evalúa a través de la manifestación de evidencias y con base en ciertas normas predefinidas (71). Sin embargo, se reporta que no ha sido fácil evaluar las HC dado que muchas de las decisiones se toman con base en juicios de probabilidad, además de que se han hecho recomendaciones para que no se evalúen las habilidades personales de forma independiente sino en conjunto (72), lo cual implica una serie de consideraciones respecto a los recursos con que se cuenta para su ejecución. Por ello, se acepta que los instrumentos tipo cuestionario o entrevista permiten evaluar las habilidades en los individuos (73), pero deben diseñarse una vez que se han identificado aquellas sobre las que se desea indagar y las grandes dimensiones o categorías de las mismas (74). Complementariamente, los instrumentos evaluadores deben reunir tres requisitos: confiabilidad, validez y comprensión (75,76). Con la finalidad de identificar la existencia de propuestas que permitan evaluar las HC para las decisiones, se realizó una búsqueda en la literatura existente y se encontró que a pesar de la enorme discusión sobre los PTD, y la menor discusión sobre las habilidades cognoscitivas, existen muy pocos instrumentos desarrollados para tal fin. La Tabla 3 presenta las principales características de los instrumentos encontrados. �Tabla 3. Instrumentos desarrollados para evaluar HC para la toma de decisiones. Autor y fecha Área de aplicación Ventajas Desventajas McGuire y Babbott Ciencias de la Salud, Compara la No evalúa HC. (77) estudiantes capacidad individual universitarios con la de los expertos No reporta pruebas de validez McGuire, Solomon y Ciencias de la Salud, Define estilos para la No evalúa HC. Bashook (78) Estudiantes solución de universitarios problemas No reporta pruebas de validez Trosset (79) Educación, estudiantes Evalúa intuición No evalúa HC, evalúa pensamiento universitarios versus método crítico. Peri, Mosticoni, Científicos Mosticoni y Barbarito (80) Klein (81,82) Educación, de escuela Evalúa la capacidad para decisiones eficientes directores Evalúa HC de forma particular. α de 0.86. Cronbach No reporta pruebas de validez No reporta pruebas de validez. Las habilidades reportadas no concuerdan con la literatura Requiere análisis por parte de asesores externos = Evidencia de validez Greybeck, Orozco y Educación, estudiantes α de Cronbach = No evalúa HC, evalúa pensamiento Olarte (83) universitarios 0.87. crítico. Evidencia de validez Sólo evalúa conocimientos sobre habilidades Gestiopolis (84) Administración, Rápido y breve No reporta pruebas de validez ni directivos confiabilidad Minister of Learning Ciencias de la Salud, Evalúa las etapas del Interpretación subjetiva por parte del of Saskatchewan (85) Estudiantes PTD profesor. universitarios No reporta pruebas de validez Fuente: elaborado por los autores. En la Tabla 3 muestra que la mayor parte de los instrumentos disponibles en la literatura han sido diseñados para su aplicación en el ámbito educativo y específicamente en la formación para salud, a excepción de los instrumentos desarrollados por Peri et al. (86) y Gestiópolis (87) que se abocan al área administrativa. Destacan particularmente los instrumentos desarrollados por McGuire y Babbot (88), McGuire et al. (89) y el Gobierno de Saskatchewan (90), los cuales fueron creados para aplicarse específicamente en el nivel de educación universitaria. Con la intención de definir cuáles de estos instrumentos serían los más apropiados para evaluar las HC para la toma de decisiones en el ámbito de la educación sanitaria en México, se incorporaron dos columnas la Tabla 3 con las ventajas y desventajas de cada instrumento. La principal desventaja encontrada en los tres primeros instrumentos y en el de Greybeck et al. (91), es que no evalúan directamente las HC, sino que asumen que el PTD es una habilidad genérica. Tampoco desglosan las habilidades que han sido identificadas en la literatura, además que los dos primeros se enfocan más en evaluar conocimientos sobre pensamiento crítico como una habilidad inherente para la toma de decisiones. Por otra parte, a reserva de ser verificado para cada uno de los autores de otros modelos, no se reportan resultados de pruebas de validez y confiabilidad que demuestren la calidad científica de la mayor parte de estos instrumentos, a excepción de Greybeck et al. (92) y de Klein (93, 94) que reportan niveles aceptables de �confiabilidad, además de haber realizado algunas pruebas de validez de constructo y de contenido, así como la revisión del formato y claridad de sus reactivos. En la misma Tabla 3 se aprecia también que los instrumentos de McGuire y Babbott (95) y McGuire et al. (96), fueron diseñados para evaluar los PTD en general y no hacen un análisis independiente de las HC para tomar decisiones. Además se enfocan a hacer una comparación con lo que marcan los expertos y en establecer estilos de toma de decisiones, lo cual no se acerca al punto central de búsqueda de este trabajo. Se considera entonces que esos instrumentos tampoco son apropiados para evaluar las HC. Aun cuando los instrumentos de Peri et al. (97), Klein (98, 99) y el Ministerio de Educación de Saskatchewan (100), sí evalúan las HC para tomar decisiones, el primero tiene la limitante de que las habilidades identificadas no concuerdan con las que existen en la literatura sobre los PTD, ya que hace una adaptación para una aplicación específica con científicos, lo cual limita su uso para los fines de este trabajo. En síntesis, en virtud de su contenido científico, sólo el segundo y el tercer instrumentos parecen ser los más apropiados a los objetivos del presente trabajo, no obstante la limitación del segundo cuyo análisis se hace a través de la interpretación de una tercera persona de las respuestas individuales, lo que podría restarle objetividad, o que el tercer instrumento está limitado sólo a la primer HC señalada por Klein (101), es decir, el manejo general del proceso de toma de decisiones. Por ello, el instrumento desarrollado por Klein (102, 103) parece ser el más apropiado si se corrigen sus deficiencias de subjetividad en la interpretación, ya que evalúa las HC y sigue fielmente las etapas del PTD manejado en la literatura. Un último punto a considerar es la influencia de la ética y la responsabilidad social que imprime cada individuo a sus decisiones, aunque este asunto se enfoca más al estilo que a las habilidades, también se ha considerado en este estudio. Al respecto, las teorías modernas de la ética, utilitaria, egoísmo, deontología, justicia y relativismo, establecen varias premisas éticas operacionales que influyen en el estilo de toma de decisiones de los individuos (104). Por ejemplo, que cualquier acto es egoísta, que cualquier acción lleva a la máxima eficiencia, que cualquier acción viola la idea de equidad, etc. Aunque este acercamiento surge de las disciplinas administrativas o de la filosofía, desde el punto de vista sanitario, el tema se ha orientado al manejo de una relación de transparencia hacia los pacientes y las comunidades y sus derechos (105). Conclusiones Hasta este punto ha quedado claro que el PTD coincide más con un proceso de orden racional que de orden heurístico o casual. Al inicio de este trabajo se señaló la necesidad de tener una referencia clara y objetiva de las competencias que poseen las personas para la toma de decisiones, también se comentó sobre el impacto que pueden tener los resultados en los planes y programas de estudio en las instituciones educativas, así como en las instituciones que ofrecen servicios de salud a la población. Dado que no se encontraron reportes sobre la evaluación de HC en nuestro medio, los autores se han dado a la tarea de diseñar y validar un instrumento que permita establecer con claridad el nivel de competencia que poseen los distintos grupos seleccionados y que ha sido aplicado en un estudio realizado en la Universidad de Guadalajara, México (106). En suma, la toma de decisiones en el área de la salud no sigue un proceso lineal y absoluto, sino que es tan complejo y dinámico como cada una de las situaciones que se presentan en el mundo real (107), donde cada situación es diferente a otras, el medio es sumamente dinámico, existe un gran componente de incertidumbre, el tiempo es un factor determinante, las metas no están claramente definidas, las acciones y la retroalimentación son altamente dependientes, las expectativas son muy elevadas, existen múltiples personas involucradas, el personal de salud opera bajo normas organizacionales y culturales muy estrictas y el resultado afecta de manera directa a la salud e integridad del ser humano y su ambiente (108). Esto se observa claramente con el caso mencionado al inicio de este trabajo con respecto a la respuesta de las autoridades sanitarias en caso de desastres naturales. Es importante mencionar que existe una fuerte limitante en cuanto a la bibliografía existente en nuestro medio y a nivel global con respecto al teme de la toma de decisiones, específicamente en lo que respecta a la que se hace de forma colectiva. Por ello se trató de presentar el tema de la forma más detallada posible. Además, el cada vez mayor impacto de los efectos de la naturaleza y de las epidemias en la salud y la seguridad de las poblaciones demandan decisiones oportunas y eficaces. Ejemplo de ello son las recientes epidemias de Dengue, influenza AH1N1 y gripe aviar, o bien, el reciente huracán Karl que azotó las costas de Veracruz de forma devastadora. �Finalmente, en nuestro medio, es poco conocido el PTD y consideramos que debe incluirse en la formación del personal de salud. En este sentido, estamos de acuerdo con Drucker (109) cuando declara que no importa que tan hábil sea un individuo para tomar decisiones, es un hecho que si observa e identifica claramente la situación, será capaz de afrontarla de manera eficaz (110). Resumen Se presenta una revisión que contextualiza y define el uso de las habilidades cognoscitivas para la toma de decisiones dentro del campo de la salud pública, y analiza cómo éstas se pueden desarrollar en el ámbito de la formación de recursos humanos en salud. Se llevó a cabo una investigación documental de la literatura sobre el tema, teniendo como directriz el seguimiento a los principales autores y sus referencias hasta el año 2005. Los documentos encontrados fueron sujetos a un proceso de selección por pertinencia del tema y fueron sujetos a análisis de contenido. A partir de la propuesta de Herbert Simon en 1956 la teoría de la toma de decisiones es definida y posteriormente se encuentra a una serie de autores que analizan el proceso e identifican y operacionalizan las habilidades cognoscitivas que lo generan. El proceso de toma de decisiones coincide más con un proceso de orden racional que de orden heurístico o casual. Los autores coinciden en que la toma de decisiones es un proceso intelectual que debe ejercitarse y evaluarse en el personal que trabaja en el ámbito de la salud pública, debe formar parte de las competencias del personal de salud. Palabras Clave: Toma de decisiones, habilidades, competencias, salud pública. Abstract A review that contextualizes and defines the use of cognitive skills for decision-making within the field of public health, and discusses how they can be developed in the field of training of human resources in health. Was conducted documentary research literature on the subject, taking as a guideline to follow the lead authors and references to 2005. The documents found were subject to a selection process by relevance of the topic and were subjected to content analysis. Since the proposal of Herbert Simon in 1956 the theory of decision making is defined and is subsequently a number of authors who analyze the process and identify and operationalize cognitive skills that generate it. The decision making process coincides with a rational order processing heuristic or random order. The authors agree that decision making is an intellectual process that must be exercised and evaluated in the staff working in the field of public health, should be part of the skills of health workers. Keywords: Decision making, skills, competencies, public health. Referencias 1. Agencia de Noticias Notimex 2006. Mantendrá SSA hasta fin de año medidas sanitarias en Quintana Roo. Hallado en http://www.notimex.com. 2. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2012 Volumen Volumen de la revista 13 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2012, Vol 13, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2012-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021060 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Anemia Diabetes Embarazo Ferritina Hemoglobina Niños