https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21466/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2012_Vol_13_No_3_Julio-Septiembre.pdf 43b796d8f26a0a900141f2bab3af3381 PDF Text Text ���������EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA TÉCNICA DEL PROGRAMA DE DIABETES EN UNIDADES DE SALUD DE SAN LUIS POTOSÍ Alicia García Barrón1, Lucila Patricia Acosta Ramírez1 y Efraín Luna Barrios2 1Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí (San Luis Potosí, S.L.P., México);2Servicios de Salud de San Luis Potosí (San Luis Potosí, S.L.P., México) E-mail: garciaba@uaslp.mx Introducción La epidemia de DM es reconocida por la OMS como una amenaza mundial. Se calcula que en el mundo existen más de 180 millones de personas con esta patología y posiblemente esta cifra aumente a más del doble para 2030. En 2005 se registraron 1.1 millones de muertes debidas a dicho padecimiento, de las cuales alrededor de 80% ocurrieron en países de escasos ingresos, que en su mayoría se encuentran menos preparados para enfrentar tal epidemia (1). México ocupa el noveno lugar mundial, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición; en San Luis Potosí la prevalencia en adultos de 20 años y más fue de 6.2%; siendo mayor en mujeres (6.7%) que en hombres (5.5%) (2). Uno de los enormes retos para el sistema de salud mexicano, tanto en lo relacionado con la prestación de servicios personales como en lo concerniente a las políticas de salud pública, es la DM. Más del 25% de las muertes que ocurren entre los 40 y 60 años son consecuencia de este padecimiento, que en los últimos seis años ha crecido a un ritmo sostenido de 4% anual. Se calcula que hay más de cinco millones de diabéticos en el país y que una buena proporción de ellos no sabe que padece esta enfermedad (3). Los factores de riesgo que inciden en la distribución y frecuencia de la DM y sus complicaciones son bien conocidas; no obstante que nuestro país cuenta con un programa de prevención y control, aún existen graves limitaciones que impiden la contención efectiva y eficaz de esta enfermedad (4). En la actualidad los sistemas de salud, al igual que el resto de la sociedad, se encuentran inmersos en la dinámica de la economía de la salud, por tanto la escasez de los recursos, el alto costo de la atención y el presupuesto asignado a la salud adquieren relevancia (5). Por lo cual los centros de primer nivel de atención deben de ejercer sus recursos en forma eficiente a través de habilidades clínicas y gerenciales. Esta premisa es aún más trascendental para el caso de las instituciones con políticas de contención de costos, como las del sector público que dependen de un presupuesto asignado y la distribución inteligente de los recursos disponibles; es por ello que tienen gran relevancia los programas de eficiencia, los cuales involucran la función de producción en el área de la salud, la cual consiste en convertir recursos en servicios (producto intermedio) y bienestar (producto final) (6). Por esto, es prioritario generar modelos alternativos que propicien resultados óptimos con el menor presupuesto, pero con la calidad que merece el usuario, siendo de vital importancia evaluar la eficiencia con la que se dan los procesos de atención en las instituciones de salud, específicamente en lo referente a la eficiencia técnica del programa de prevención y control de DM. La eficiencia técnica mide la relación entre los productos y/o servicios brindados con respecto a los insumos o recursos utilizados para generarlos. Por lo que en el presente estudio se contemplaron los siguientes indicadores: recursos humanos, materiales e instalaciones físicas requeridos para brindar la atención medica; además de algunos indicadores de proceso como: la valoración clínica, evidencia de exámenes de laboratorio, registro de promoción de la salud y de las referencias con el medico especialista. Asimismo, se destaca el control metabólico, como uno de los indicadores fundamentales de la eficiencia técnica, el cual se entenderá como las medidas encaminadas a la normalización del conjunto de trastornos tales como obesidad abdominal, alteraciones lipídicas, hipertensión arterial e hiperglucemia, que constituyen el síndrome metabólico (7). �En esta investigación se incluyeron los siguientes criterios a fin de valorar el control metabólico: porcentajes de pacientes con mediciones alteradas de glucosa en ayuno, hemoglobina glucosilada, perfil lipídico y presión arterial. Metodología Estudio cuantitativo, descriptivo, observacional y transversal; que permitió evaluar la eficiencia técnica del programa de DM en las unidades de primer nivel de atención de Salud en San Luis Potosí, a fin de proponer estrategias encaminadas al mejoramiento de la atención a esta población. Se realizo en 23 centros de salud, en el periodo abril-2009 a enero-2011. La muestra se conformo aleatoriamente con 280 expedientes clínicos. Se empleo la estadística descriptiva e inferencial, efectuándose la correlación de Pearson para medir el grado de asociación de los indicadores de proceso y resultado. Se recolecto la información en un formato con los siguientes apartados: A. Datos sociodemográficos: género, edad, estado civil, escolaridad, seguridad social y ocupación. B. Indicadores de estructura: recursos humanos, productos de provisión de servicios indispensables para garantizar la atención médica y funcionalidad de las instalaciones físicas. Se otorgo una calificación a las variables contempladas en cada uno de los indicadores, con un valor de 2 y 1 puntos para las categorías de adecuada e inadecuada respectivamente, por tanto la calificación total corresponde a 26 puntos para la condición de adecuada y un puntaje menor a éste, se catalogo como inadecuada. (Tabla 1) C. Indicadores de proceso registrados en los expedientes clínicos, según la Norma Oficial Mexicana, NOM-015SSA2-1994, Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria (NOM 015) y la Norma Oficial Mexicana, NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico (NOM 168): valoración física, evidencia de solicitudes de exámenes de laboratorio, el registro de promoción de la salud y de las referencias con el medico especialista. Se asigno una puntuación total de 28 para calificar a los indicadores de proceso como adecuados y una calificación menor a esta se consideraron inadecuados. (Tabla 1) D. Indicadores de resultado: Reportes de la valoración clínica y de los exámenes de laboratorio que evidencian el control metabólico de los pacientes con DM2. Con base en la calificación asignada a las variables de cada indicador se obtuvo un puntaje total de 22 para la categoría adecuada y cualquier calificación menor a esta cifra se estimo como inadecuada. (Tabla 1) Tabla 1. Indicadores de estructura, proceso y resultado Indicadores de estructura Recursos humanos: 1. Medico Calificación Adecuado Inadecuado 6 3 2 1 2. Enfermera 2 1 3. Promotor Recursos materiales: 1. Equipo para la valoración clínica(bascula, estetoscopio, esfigmomanómetro, material consumible, carta de Snellen, estuche de diagnostico) 2 10 2 1 5 1 2. Glucómetro 2 1 �3. Equipo para medir perfil lipídico 2 1 4. Programas, normas y manuales 2 1 5. Material didáctico para promoción de la salud Instalaciones físicas: 1. Recepción 2 10 2 1 5 1 2. Sala de espera 2 1 3. Sanitario 2 1 4. Consultorio 2 1 Funcionalidad (Amplitud, privacidad, iluminación, ventilación, limpieza). 2 1 Calificación Adecuado Inadecuado Indicadores de proceso Valoración clínica: Signos vitales (TA, T°, FC, FR) Peso IMC Agudeza visual Fondo de ojo Exploración neurológica Exploración física de pies Exámenes de laboratorio: Perfil lipídico Hemoglobina glucosilada Examen general de orina Glucemia preprandial (capilar) Promoción de la salud: Actividad física específica Alimentación saludable Referencias: Consulta con médico especialista Indicadores de resultado estandarizado según la NOM 015 Valoración clínica: IMC entre18.5 a 24.9 Presión Arterial ≤ a130/85 mm Hg Frecuencia Cardiaca, 60 a 99 X’ Frecuencia Respiratoria, 16 a 24 X’ Registro de temperatura de 36° a 37.6° C IMC entre18.5 a 24.9 Exámenes de laboratorio: Glucosa preprandial (80 -110mg/dl) Hemoglobina Glucosilada (<6.5%) Colesterol total ≤200 mg/dl 14 2 2 2 2 2 2 2 8 2 2 2 2 4 2 2 2 2 7 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Calificación Adecuado Inadecuado 10 2 2 2 2 2 2 12 2 2 2 5 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 �Colesterol HDL: mujeres >45 mg/dl, > 40 mg/dl Colesterol LDL ≤100 mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl. 2 2 2 1 1 1 Resultados De los 280 expedientes de pacientes con DM2 revisados, los mayores porcentajes correspondieron a los grupos de edad de 50 a 59 años (33.2%) y 60 a más (34.6%); el promedio de edad fue de 57.4 años (± 12.6). En cuanto al género, predominaron las mujeres con 66.4% lo que coincide con la ocupación preponderante referente a labores del hogar con 60%. Asimismo, el estado civil sobresaliente fueron los casados con 86.1% y le continúan con menor porcentaje los viudos (7.1%). Respecto a la escolaridad se encontró que el mayor porcentaje correspondió a la población sin escolaridad (63.9%) y 94 pacientes (33.6%) cuentan con la educación básica. Entre los indicadores de estructura se entiende como las características de los proveedores de atención, de los instrumentos y recursos; de los lugares físicos y organizacionales donde trabajan. Por tanto, el concepto de estructura incluye los recursos humanos, físicos y financieros que se necesitan para proporcionar atención médica; abarca el número, distribución y calificaciones del personal profesional, así como el número, tamaño, equipo y disposición geográfica de los centros de salud y otras instalaciones. El área física de las 23 unidades de salud incluidas, es reducida en 39.1% con relación a la demanda de atención; además, en algunas de ellas la funcionalidad es limitada, pues son espacios acondicionados como unidades de primer nivel de atención. Ninguna cuenta con personal, ni un espacio destinado exclusivamente para la atención de los usuarios del programa de DM. Solamente el 13% de los centros de salud cuenta con laboratorio clínico en donde se procesa: biometría hemática, química sanguínea, perfil lipídico, hemoglobina glucosilada y examen general de orina. Respecto al material y equipo básico para su atención (bascula, estetoscopio, esfigmomanómetro, glucómetro, equipo para medir colesterol y triglicéridos, carta de Snellen, estuche de diagnostico, entre otros) habitualmente es suficiente, excepto el material educativo que es restringido, así como los programas, manuales y normas. En cuanto al programa de DM se encontró que a pesar de que a nivel nacional está diseñado con una estructura bien definida, pues señalan con precisión y claridad la justificación y situación actual, además de objetivos con sus respectivas acciones estratégicas y metas; considera el apartado de evaluación e indicadores y la bibliografía. Sin embargo, en el ámbito estatal no se establece un programa general, únicamente se parte a nivel jurisdiccional de información con elementos limitados, pues incorpora algunos contenidos relativos al padecimiento (DM), describe un apartado de objetivos, los cuales no se formulan con los elementos estructurales que exige la elaboración de un objetivo, señala en forma muy general y confusa la organización, funciones y estrategias; lo que posiblemente dificulte la ejecución efectiva de las actividades de promoción, prevención y control. Con relación a la revisión de los registros sobre los pacientes detectados y en control durante un año, a fin de conocer la cobertura anual de este programa, se encontraron registros incompletos, imprecisos e incluso datos de enfermos detectados sin reporte de visita de seguimiento. Asimismo, la información relativa a los grupos de ayuda mutua de los centros de salud, son inciertos, pues en algunos se desconoce la periodicidad de las reuniones, a quien corresponde la conducción del grupo, el numero de participantes asiduos a éstos, incluso el lugar donde se reúnen; en otros se congregan regularmente, aunque algunos de ellos por el interés de conservar los beneficios que conlleva su afiliación a un programa de apoyo social. Referente al personal de salud (médicos y enfermeras) responsables de la implementación del programa de DM, correspondieron al género femenino (78%) y masculino (22%), en su mayoría pasantes en servicio social (54.5%), algunos de ellos con la responsabilidad de la dirección de la unidad de salud, además de las actividades asistenciales propias de su disciplina. En cuanto al total de recursos humanos adscritos a cada unidad, se encontró que el 100% cuenta con medico y enfermera, (Tabla 2) el 17% dispone de medico, enfermera y promotor; el 9% con medico, enfermera, �promotor, químico y trabajadora social, quien concerta las citas con médicos especialistas y unidades de tercer nivel; por ultimo solamente el 4% cuenta con médico, enfermera, promotor, químico, psicólogo y nutricionista. Respecto a la antigüedad del personal de salud que aplica dicho programa, el 54.5% tiene menos de un año, pues corresponde a los pasantes en servicio social, los cuales reciben una introducción al puesto que se reduce a lineamientos sobre la operatividad administrativa de los programas, con una duración aproximada de 6 horas. Asimismo, el otro 27.5 % tiene una antigüedad de uno hasta 10 años y el 18% es superior a 10 años, lo que podría favorecer la operatividad efectiva del programa, dada la experiencia de los prestadores de salud; o bien representar una limitante, en el sentido de que en algunas ocasiones, este personal podría mostrar escasa apertura al cambio, que se manifiesta en ciertos estereotipos que caracterizan su practica profesional. Tabla 2. Personal medico y enfermería de las Unidades de Salud en San Luis Potosí, 2010. PERSONAL DE SALUD N° 14 22 21 20 77 Médico general Pasante de medicina en servicio social Enfermera Pasante de enfermería en servicio social Total % 18.2 28.6 27.3 25.9 100 Fuente: Registros del Departamento de Recursos Humanos e Inventarios de las Unidades de Salud estudiadas. n: 23 En las calificaciones de los indicadores de estructura resultó que las dimensiones de recursos humanos y materiales se ubicaron como inadecuadas en 56.5%; en tanto que el 60.9% de las instalaciones físicas se valoraron como adecuadas. (Tabla 3) Tabla 3. Calificación de los indicadores de estructura de las Unidades de Salud en San Luis Potosí, 2010. INDICADORES DE ESTRUCTURA Recursos humanos Recursos materiales Instalaciones físicas ADECUADO N° % 10 43.5 10 43.5 14 60.9 INADECUADO N° % 13 56.5 13 56.5 9 39.1 Fuente: Registros del Departamento de Recursos Humanos e Inventarios de las Unidades de Salud estudiadas. n: 23 El proceso de la atención implica una serie de actividades que se llevan a cabo entre los profesionales y el paciente; la base para el juicio de calidad de dicho proceso es la relación entre las características de la atención médica y sus consecuencias para la salud y el bienestar de los individuos, según el valor que le otorguen los involucrados. Una serie de normas rigen el manejo de este proceso interpersonal, las cuales surgen de los valores, principios y reglas éticas que gobiernan las relaciones entre los profesionales de la salud y sus pacientes; cuyo fin es la contribución al bienestar individual y colectivo. En tal sentido, el proceso de la atención médica brindada a los pacientes con DM2 se rige por las NOM 015 y 168, por lo que en los expedientes clínicos que constituyeron la unidad de análisis de la presente investigación, se constató el registro de las acciones determinadas para tal fin, encontrándose que respecto a la valoración clínica se reportaron los signos vitales, el peso corporal y el IMC en el 100% de los expedientes muestreados; en el 89.3% se anoto la revisión de agudeza visual, exploración neurológica, de pies y en el 81.1% el examen �del fondo de ojo. En cuanto a los exámenes de laboratorio se solicito en menos del 50% la hemoglobina glucosilada y el perfil lipídico y en 51.7% se requirió EGO. Con relación a la promoción de la salud referida a actividad física y alimentación, se reporto en un alto porcentaje: 95.7% y 90.7% respectivamente (Tabla 4). En la calificación de los indicadores del proceso de atención a pacientes con DM2 se destaca la dimensión de exámenes de laboratorio, ya que resultó inadecuada en 65.4% de los 280 expedientes revisados; asimismo la categoría de referencia del paciente con el médico especialista, al menos una vez al año como lo indica la NOM 015, se calificó como inadecuada en 56.1% del total de expedientes muestreados. Otro dato relevante, fue que la dimensión de promoción de la salud en un 90% se reporto en los registros revisados, por lo que se considero adecuada (Tabla 5). Tabla 4. Indicadores de proceso en la atención de los pacientes con diabetes 2, usuarios de las Unidades de Salud en San Luis Potosí, 2010. Indicadores de proceso registrados Valoración clínica: Signos vitales (TA, T°, FC, FR) Peso IMC Agudeza visual Fondo de ojo Exploración neurológica Exploración física de pies Exámenes de laboratorio: Perfil lipídico Hemoglobina glucosilada Examen general de orina Glucemia preprandial (capilar) Promoción de la salud: Actividad física específica Alimentación saludable Referencias: Consulta con médico especialista Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2 N° % 280 280 280 251 227 251 251 100 100 100 89.3 81.1 89.3 89.3 123 133 145 265 43.9 47.5 51.7 94.6 268 254 95.7 90.7 123 43.9 n=280 Tabla 5. Calificación de los indicadores de proceso en la atención de los usuarios con diabetes de las unidades de salud en San Luis Potosí, 2010. INDICADORES DE PROCESO Valoración clínica Exámenes de laboratorio Promoción de la salud Referencias ADECUADO N° % 209 74.6 97 34.6 252 90.0 123 43.9 Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2 INADECUADO N° % 71 25.4 183 65.4 28 10.0 157 56.1 n=280 Un cambio en el estado actual y futuro en la salud del paciente puede atribuirse al antecedente de la atención médica, por lo que en este estudio, el control metabólico se constituyó en el indicador de la eficiencia del proceso de la atención, traducido en porcentajes de personas con resultados de glucosa en ayuno, hemoglobina �glucosilada, perfil lipídico, examen urinario, IMC y presión arterial, dentro de los parámetros establecidos en la NOM 015; al respecto se destaca lo siguiente: en los expedientes revisados el 39.6% cumplió con los parámetros establecidos de glucosa capilar (80 a 110mg/dl); el 28.5% y 28.2% para hemoglobina glucosilada y triglicéridos respectivamente; y el 30.3% se encontró con cifras normales de colesterol total. Con relación a la valoración clínica, sobresale el 54.6% para el índice de masa corporal normal (Tabla 6). En cuanto a los indicadores de resultado, estandarizados según la NOM 015, se distinguen los datos de la valoración clínica y de los exámenes de laboratorio, calificados como inadecuados en el 41.4% y 75% respectivamente (Tabla 7). Tabla 6. Indicadores de resultado en la atención de pacientes con diabetes tipo 2, usuarios de las unidades de salud en San Luis Potosí, 2010. Indicadores estandarizados según la NOM 015 Valoración clínica: IMC entre18.5 a 24.9 Presión Arterial ≤ a130/85 mm Hg Frecuencia Cardiaca, 60 a 99 X’ Frecuencia Respiratoria, 16 a 24 X’ Registro de temperatura de 36° a 37.6° C Exámenes de laboratorio: N° Glucosa preprandial (80 -110mg/dl) Hemoglobina Glucosilada (<6.5%) Colesterol total ≤200 mg/dl Colesterol HDL: mujeres >45 mg/dl, > 40 mg/dl Colesterol LDL ≤100 mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl. Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2 % 153 243 280 280 280 54.6 86.7 100 100 100 111 80 85 71 76 79 39.6 28.5 30.3 25.3 27.1 28.2 n=280 Tabla 7. Calificación de los indicadores de resultado en la atención de los usuarios con diabetes de las unidades de salud en San Luis Potosí, 2010. INDICADORES DE RESULTADO ADECUADO INADECUADO N° % N° % Valoración clínica 164 58.6 116 41.4 Exámenes de laboratorio 70 25.0 210 75.0 Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2. n=280 Respecto a la eficiencia técnica valorada en el programa de DM2 a partir de los indicadores de estructura, proceso y resultado, se encontró que los mayores porcentajes se ubicaron en la categoría de inadecuada, oscilando entre 74 y 79% (Tabla 8). Se efectúo la correlación de Pearson entre los indicadores de proceso y resultado de la eficiencia técnica del programa, resultando una correlación positiva media con valor de 0.59 y p<0.05, que denota significancia, es decir a mayor calificación del indicador de proceso mayor calificación será la de resultado. �Tabla 8. Eficiencia técnica en la atención de los pacientes con diabetes tipo 2, usuarios de las unidades de salud en San Luis Potosí, 2010. Indicadores de Eficiencia Técnica Estructura* Proceso** Resultado** Adecuada N° % 6 26.0 73 26.1 59 21.1 Inadecuada N° % 17 74.0 207 73.9 221 78.9 Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2; n= 23*; 280** Discusión El estudio da cuenta de la evaluación de la eficiencia técnica del programa de diabetes en unidades de salud de primer nivel en San Luis Potosí, a fin de proponer estrategias encaminadas al mejoramiento de la atención a esta población. En dicha evaluación, el proceso de la atención es el objetivo primario, considerado como una serie de actividades que se llevan a cabo por y entre profesionales y paciente, la calidad de este proceso está definida, en primer lugar como comportamiento normativo. El concepto de estructura incluye los recursos humanos, físicos y financieros que se necesitan para proporcionar la atención médica y el estudio de los resultados es otro de los enfoques indirectos para evaluar la calidad de la atención (8). Los hallazgos muestran la eficiencia técnica del programa de DM, evaluada en registros de los expedientes clínicos muestreados, a partir de algunos indicadores de estructura, proceso y resultado, la cual resulto inadecuada en alto porcentaje, ya que las variables incluidas en cada uno de los indicadores no se apegaron a los lineamientos estipulados en las NOM 015 y 168. Tales resultados coinciden con lo señalado por Rodríguez (9) quien menciona que en la actualidad aun existen grandes deficiencias para ofrecer atención de calidad en el control ambulatorio de la DM: a) falta de cobertura o acceso a la atención; b) deficiencias en la preparación de los médicos sobre la atención ambulatoria y nosocomial; c) ausencia de enfoque multidisciplinario en el control, ya que la atención de la DM se basa sobre todo en consultas breves, en las que el médico da indicaciones que el paciente debe cumplir para apegarse al tratamiento; e) escasez y acceso muy limitado para que los pacientes y sus familiares reciban servicios de educación en DM; f) falta de recursos para la vigilancia y el control de la enfermedad; ausencia de equipo necesario para realizar exámenes de hemoglobina glucosilada en el primer nivel; g) defectos en el primer nivel de atención que incrementan malos resultados del modelo tradicional y favorecen la deserción y la insatisfacción de las personas con DM, todo ello reflejándose en el aumento sostenido de morbilidad y mortalidad por esta patología y sus complicaciones, la falta de cobertura o acceso a la atención ambulatoria de la DM. En el presente estudio, con relación a las variables del indicador de estructura, resalta que los recursos humanos resultaron inadecuados en 56.5%, lo que podría explicarse por el numero, distribución y características del personal medico y de enfermería que operativiza el programa de DM, ya que en algunas unidades de salud la atención de los usuarios esta a cargo de pasantes en servicio social. Aunque el sistema de salud discursivamente prioriza la atención hacia el primer nivel, no contempla personal profesional, como elemento clave para contribuir al cuidado de la salud de los grupos mayoritarios, pues la responsabilidad de éste cuidado recae en pasantes, los cuales aun se encuentran en proceso de adquisición de habilidades y competencias cognitivas, procedimentales y actitudinales, necesarias para brindar la atención que demanda la población. Por lo anterior, se infiere que el personal de salud, es insuficiente y con una distribución inadecuada concentrándose en el área urbana, pues para los servicios de salud posiblemente resulta difícil la contratación de personal profesional y altamente calificado, quizás por el salario que perciben y la ubicación de los centros de salud en las zonas mas dispersas de la región (10). La atención no podrá ser de calidad en un ambiente desorganizado, con limitaciones de tiempo y recursos; contar con médicos capaces y que tengan una buena relación médico-paciente es de mucha ayuda pero no es suficiente. Debe insistirse en un equipo multidisciplinario que pueda favorecer: la modificación de hábitos y del �estilo de vida, negociada y por prioridades, promover métodos de autocontrol y una mayor educación al paciente, atenuar las barreras económicas y psicosociales, ofrecer una terapéutica farmacológica apropiada y atender la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento temprano de las complicaciones crónicas (11). Otro aspecto relevante a considerar, es la globalización de la educación y las profesiones que exige el incremento de profesionales altamente capacitados, sin embargo las políticas del sector salud y educativo, continúan privilegiando la formación y contratación de personal técnico, sobre todo en el caso de enfermería (12). Si bien, las instituciones educativas han tenido progresos importantes en la formación de profesionales de la salud, en el caso de la atención en el primer nivel, aún hay insuficiencias respecto a los conocimientos y habilidades necesarias para responder a las demandas de la población. Es indispensable que los prestadores de este nivel desarrollen habilidades como la capacidad para el trabajo en equipo, la comunicación, el enfoque integral y comunitario de los cuidados, a fin de tratar acertadamente y resolver los problemas de salud que sean de su competencia (13). Asimismo, el acelerado avance científico y tecnológico en el área de la salud ha propiciado la perdida del enfoque humanístico, tanto en la formación del personal como en su ejercicio profesional, dado que se privilegia la capacitación tecnológica en respuesta a las demandas del contexto, lo que desfasa el cuidado integral del usuario en acciones aisladas, a pesar de que discursivamente se promueva la integralidad en el cuidado (14). En cuanto a la calificación del indicador de proceso resulto inadecuada en 73.9%, en función de que la variable que se refiere al registro de exámenes de laboratorio en el expediente clínico obtuvo un porcentaje de 65.4 como inadecuada, ya que en menos del 50% de los registros se reportó perfil lipídico y hemoglobina glucosilada. Asimismo, se destaca el control metabólico, como una de las variables fundamentales de la eficiencia técnica en el indicador de resultados; que en el presente estudio se ubico en la categoría de inadecuado en alto porcentaje. (78.9%) Cabe señalar, que resultan alarmantes los datos de laboratorio encontrados, pues reflejan la falta de control metabólico, ya que solo entre el 25 a 30% se ubican en los estándares señalados en la NOM 015. Por lo que es fundamental realizar una valoración clínica completa y complementada con los exámenes de laboratorio correspondientes, de lo cual habrá evidencia en el historial medico de los pacientes; pues es claro que una de las principales tareas de los servicios de salud es mejorar la capacidad para realizar diagnósticos tempranos, lo cual favorecería el control de los niveles de glucosa, reduciría las complicaciones e incidiría positivamente en la tasa de mortalidad por esta causa. La DM es un padecimiento complejo que lleva implícita una serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes, lo cual favorece el desarrollo de complicaciones, con los consecuentes trastornos en la calidad de vida, muertes prematuras e incremento en los costos de atención y tasas de hospitalización debido a complicaciones. Al igual que otros países, México enfrenta problemas diversos que limitan la eficacia de los programas institucionales para la contención de la DM. Destacan por su importancia el insuficiente abasto de medicamentos, equipo inadecuado y obsoleto en las unidades de salud, la inaccesibilidad a exámenes de laboratorio, deficiencias en el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, limitaciones de los servicios de apoyo psicológico y nutricional, nula promoción de actividad física y escasa supervisión de los servicios para alcanzar la adherencia terapéutica (15,16). Asimismo, aunque se reconoce la importancia de la participación del paciente en su cuidado para mejorar su salud, la atención que se brinda bajo una visión clínica e individualista del proceso salud-enfermedad, denota el poder y autoridad que ostenta el personal de salud sobre el paciente (17); por el contrario, el médico de primer contacto debe estar debidamente capacitado para establecer un plan de cuidado integral (18). Por tanto, el sector salud tiene la responsabilidad de asegurar que los servicios otorgados solucionen las necesidades de salud de la población atendida, pues de no hacerlo se verá afectado su bienestar biológico, funcional, social y económico (19). �Hoy en día mejorar la calidad del control de la DM en todos los niveles, sobre todo en el primer nivel de atención, representa un reto y una oportunidad para reducir el efecto de las complicaciones agudas y crónicas, los costos directos e indirectos para la enfermedad y mejorar la calidad de vida de las personas con DM. Los costos de la DM, pueden reducirse de manera significativa mediante el control adecuado de la glucemia y de los factores de riesgo. Cabe señalar que el costo del tratamiento de las complicaciones crónicas representa la mitad de los costos de atención de la DM, mientras que la otra mitad se destina a su tratamiento. Los gastos asociados al tratamiento y sus complicaciones representan una grave carga para los servicios de salud y para los pacientes, pues de ser una enfermedad poco frecuente que podían tratarla especialistas en hospitales de tercer nivel, paso a ser un problema social en el que muchas personas no reciben la atención necesaria de los médicos generales o familiares (20). Aunque se considera que el primer nivel de atención, debe dirigir acciones para el cuidado del individuo, la familia, la comunidad y su ambiente; además de enfocar sus servicios básicamente a la promoción de la salud, detección y tratamiento temprano de la DM; existen varios factores que denotan el aumento de la morbimortalidad de esta enfermedad: 1) En la mayoría de los países, alrededor del 50% de los pacientes desconocen su enfermedad y por ende, no se tratan; 2) un 20 a 30% de los individuos que conocen su enfermedad no cumplen ningún tipo de tratamiento, y 3) el 68% de los casos de DM se diagnostican de forma casual, generalmente a consecuencia de la manifestación clínica de alguna de sus complicaciones crónicas. Por tanto, alrededor de dos tercios de la población con DM tiene o está en riesgo de sufrir complicaciones crónicas (21). En este sentido, resultan relevantes las características de la practica medica en este nivel de atención, se centra en acciones curativas mas que preventivas, intramuros, individualista, ultraespecializada, parcial y profundamente clasista, producto de un sistema cuya cobertura se perfila hacia los sectores con mayor importancia para el proceso productivo, según su poder adquisitivo. El cuidado medico esta mas centrado en la enfermedad que en el paciente, donde los padecimientos complejos y poco frecuentes reciben gran atención, mientras que los comunes se consideran poco interesantes (22). La información obtenida a través de la evaluación de la eficiencia de las organizaciones puede ser de utilidad en diversos niveles de la gestión pública; en primer lugar, para mejorar la eficiencia en la gestión de las organizaciones identificando las mejores y las peores prácticas asociadas con una elevada o reducida eficiencia y productividad respectivamente. Actualmente en México no se dispone de informes publicados de eficiencia técnica de programas de atención a pacientes con esta enfermedad, algo que debiera subsanarse puesto que el conocimiento sobre la buena utilización de los recursos, dada su escasez, es algo con lo que debe contar toda organización pública o privada (23). La eficacia de las estrategias de prevención depende, al menos en parte, de la calidad de la atención brindada a las personas con DM. Por tanto, la evaluación de la calidad de esa atención preocupa a los pacientes y a sus familiares, a los profesionales de la salud, a las entidades de financiamiento y a las autoridades de salud pública (24). Es imperativa la necesidad de desarrollar modelos de atención en el primer nivel, como una alternativa factible para enfrentar este problema de salud publica, a partir de la incorporación de profesionales que contribuyan al mejoramiento de la atención con una visión de integralidad, que permita enfrentar los aspectos físicos, psicológicos, económicos y socioculturales que influyen de forma decisiva en el control de una enfermedad crónica como la DM. Resumen Evaluar la eficiencia técnica del programa de diabetes (DM2) en unidades de primer nivel de atención de los Servicios de Salud de San Luis Potosí. Estudio cuantitativo, descriptivo, observacional y transversal. La muestra se conformó aleatoriamente con 280 expedientes clínicos de 23 unidades de salud. Se recolectaron variables sociodemográficas, datos de indicadores de estructura, proceso y resultado registrados en los expedientes. Se empleó estadística descriptiva e inferencial, efectuándose correlación de Pearson para medir el grado de asociación de indicadores de proceso y resultado. Los recursos humanos fueron inadecuados (56.5%), explicable por el número, distribución y características de médicos y enfermeras que operativizan el programa �de DM2; destacando que el 54.5% de este personal son pasantes en servicio social. Respecto al indicador de proceso se calificó como inadecuado (73.9%), dado que la dimensión de exámenes de laboratorio resultó no adecuada (65.4%) y la categoría de referencia del usuario con el médico especialista se catalogó también inadecuada en 56.1%. En cuanto al indicador de resultado se consideró inadecuado (78.9%) a partir de los datos de valoración clínica y exámenes de laboratorio, calificados como no adecuados en 41.4% y 75.0% respectivamente. La medición del grado de asociación entre proceso y resultado obtenida mediante el coeficiente de Pearson, indicó correlación positiva media (r= 0.59), con una p significativa (0.000). La evaluación de la eficiencia técnica valorada en el programa de DM2 mediante indicadores de estructura, proceso y resultado, se estimó como inadecuada con un promedio de 75.6%. Palabras clave: eficiencia técnica, diabetes mellitus, indicadores de proceso, estructura y resultado. Abstract To evaluate the diabetes (DM2) program technical efficiency in first level health care facilities in San Luis Potosí. Quantitative descriptive, observational and transversal study. The sample consisted of 280 random medical files of 23 health centers. Sociodemographic variables, structure indicator data, process and results registered in the files were gathered. Descriptive and inferential statistics were used, utilizing Pearson correlation to measure the level of association of process indicators and results.The human resource resulted as inadequate (56.5%), given the number, distribution, and characteristics of doctors and nurses who operate the DM2 program; highlighting that 54.5% of this personnel are interns performing community service. Regarding the process indicator, it qualified as inadequate (73.9%), given that the dimension of the laboratory analysis resulted as inadequate (65.4%) and the reference category of the user with the medical specialist was also classified as inadequate in 56.1%. The results indicator was considered inadequate (78.9%) from the clinical evaluation data and laboratory analysis, classified as inadequate in 41.4% y 75.0% respectively. The measurement obtained from the level of association between the process and the results using the Pearson coefficient, indicated a median positive correlation (r= 0.59), with an indicative p (0.000). The evaluation of technical efficiency estimated in the DM2 program by means of structure indicators, process and results, was deemed inadequate with an average of 75.6%. Key words: technical efficiency, diabetes mellitus, process indicators, structure and results. Referencias 1. Diabetes. [Internet]. Organización Mundial de la Salud; 2011 enhttp://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/es/ [citado 10 Sep 2011]. Disponible 2. Olaiz, G., J. Rivera J, Shamah T, R. Rojas, S. Villalpando, M. Hernández, J. Sepúlveda, editores. 2006. Encuesta nacional de salud y nutrición. México, Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Salud 132 pp 3. Secretaria de Salud, México. 2005. Salud: México 2004. Información para la rendición de cuentas pp 230 4. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, México. 2008. Programa de acción específico: Diabetes Mellitus 2007-2012. Secretaría de Salud 84 pp 5. Villarreal-Ríos E., A. Mathew-Quiroz, M.E. Garza-Elizondo, G. Núñez-Rocha, A.M. Salinas-Martínez, M. Gallegos-Handal 2002. Costo de la atención de la hipertensión arterial y su impacto en el presupuesto destinado a la salud en México. Salud Pública Mex. 44 (1):7-13. 6. Salinas-Martínez A.M., M.A. Amaya-Alemán, J.C. Arteaga-García, G.M. Núñez-Rocha, M.E. Garza-Elizondo 2009. Eficiencia técnica de la atención al paciente con diabetes en el primer nivel. Salud Pública Mex. 51(1):4858. 7. Eckel R.H., S.M. Grundy, P.Z. Zimmet 2005. The metabolic syndrome. Lancet. 365:1415-1428. 8. Donabedian A., J. Frenk 2001. Criterios y métodos de evaluación de la calidad asistencial. La calidad de la atención medica. Revista de calidad asistencial.16 (1): 28-38. �9. Rodríguez J 2007. Diabetes en el primer nivel de atención: un modelo alternativo de atención. Salud Pública Méx. 49 (número especial): 96-98. 10. Acosta L.P., A. García 2010. Caracterización de los programas para la prevención y control de diabetes mellitus e hipertensión arterial en el primer nivel de atención en San Luis Potosí (México). Revista Salud Pública y Nutrición (RESPYN). 11(4): 11. Lerman I 2007. La atención del paciente más allá del primer nivel de atención. Salud Pública Méx. 49 (Sup 1): 99-103. 12. Secretaría de Educación Pública. Subsecretaría de Educación Superior e Investigación Científica. Dirección General de Profesiones. México 2001. Enfermería. Progresión XX-XXI de las profesiones. 13. Nebot C., C. Rosales, R.M. Borrel 2009. Desarrollo de competencias en atención primaria de salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 2009; 26 (2): 176-183. 14. Acosta L.P., et al, Op. cit. 15. Secretaría de Salud. México., et al, Op. cit 16. Barriguete J.A., R. Rodríguez, A. Styger, M.A. Cavazos 2008. Protocolo de psicología para la atención de pacientes con enfermedades crónicas: Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes. [Internet] Secretaría de Salud. México. [citado 10 Sep 2011] Disponible en: http://www.jalisco.gob.mx/wps/wcm/connect /ecfb64804f2e56d6a1ecab4a32ff0230/protocolo_psicologia.pdf?MOD=AJPERES 17. Secretaría de Educación Pública. México., et al, Op. cit. 18. Salinas-Martínez A.M., et al, Op. cit. 19. Salinas-Martínez A., F. Muñoz-Moreno, A.R. Barraza de León, E. Villarreal-Ríos, G.M. Núñez-Rocha, M.E. Garza-Elizondo 2001. Necesidades en salud del diabético usuario del primer nivel de atención. Salud Publica Mex. 43 (4):324-335. 20. Olaiz, G., et al, Op. cit. 21. Gagliardino J.J., E.M. Olivera, G.S. Etchegoyen, C. González, M.L. Guidi 2000. Evaluación y costos del proceso de atención de pacientes diabéticos. Medicina (Buenos Aires) [Internet]. [citado 10 Sep 2011]; 60 (6): 880-888. Disponible en: http://www.medicinabuenosaires.com/revistas/vol60-00/6/v60_n6_p880_888.pdf 22. Nebot C., et al, Op. cit. 23. Salinas-Martínez A.M., et al, Op. cit. 24. Gagliardino J.J., et al, Op. cit. �LA DIETA Y SU IMPORTANCIA EN LA CARIES DENTAL Martha Aidee Cisneros Estala1,2, Liliana Zandra Tijerina González1,2 y Pedro César Cantú Martínez1 1 Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, México); 2Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) N.L., E- mail: martha.cisneroes@uanl.edu.mx Introducción La caries dental no es una enfermedad carencial, es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una de las principales enfermedades bucales de mayor prevalencia. México se encuentra entre los países con más alta prevalencia, el 90% de la población mexicana ha sido afectada, siendo los individuos entre 0 y 15 años de edad, los de más alto riesgo de contraerla (1). Muchos factores tanto locales como generales, influyen en la probabilidad del desarrollo de la caries y de su velocidad de avance, de modo que esta es realmente una enfermedad multifactorial. Como es de esperarse el proceso carioso es dinámico, con periodos de ataque alternando con otros de estancamiento o con regresión del daño (2). Los carbohidratos de la alimentación son substrato para la producción de ácido y para la síntesis de polisacáridos extracelulares en la placa, como ya se menciono. La cariogenicidad relativa de los diferentes carbohidratos depende de la frecuencia de su ingestión, de su forma física (Substancias adherentes, retentivas), la sacarosa ha sido descrita como el principal agente causal de la caries dental, es el que se consume con mayor abundancia en la alimentación moderna y parte de la explicación del mecanismo por el cual produce la lesión (3). Un incremento de la caries parece el resultado inevitable de la adopción de una dieta “occidental” moderna. Ejemplo la comunidad de Tristán de Acuña, grupo aislado que vivió por muchos años de productos agrícolas y marinos. Su condición dental era excelente 1932 y en 1937 la venta de alimentos importados manufacturados y la evacuación de la población de Inglaterra se asociaron con un incremento en la caries. Que continúa desde el ingreso de estos alimentos en la isla. Fisher establece que Tristán es el mejor ejemplo de deterioro dental asociado con el consumo de los alimentos sofisticados de que gozan las poblaciones con un mejor estándar de vida (4). Para dar un diagnóstico correcto de que el individuo consume una dieta con potencial cariogénico se debe utilizar un indicador adecuado. Existen varios métodos para recopilar la información, por ejemplo el diario dietético (el individuo anota diariamente todo alimento consumido por 3 o 7 días), el cuestionario de la frecuencia de ingesta(se le da una lista cerrada de alimentos y el solo anota la frecuencia de consumo ya sea por día, semanal, o mensual), métodos de entrevista de 24 horas(Se le pide al paciente que recuerde todos los alimentos y bebidas ingeridos en las 24 horas anteriores a la entrevista), Vaisman cita una propuesta ,de las doctoras Lipari y Andrade, de una encuesta muy completa para evaluar el potencial cariogénico de los azúcares, se pudiera considerar como cuestionario de frecuencia, porque se establece una lista cerrada de alimentos que se clasifican según la consistencia física de dicho alimento, también se incluye la frecuencia de consumo y el momento de consumo, a eso le asignaron un valor y as se obtiene el valor exacto del potencial cariogénico de los alimentos que consume cada individuo (5). Los resultados del índice CPOD proporcionan información sobre la cantidad de dientes que necesitan tratamiento, además de número de personas que necesitan tratamiento, proporción de dientes ya tratados, total de dientes que ya hicieron erupción (6); dicha información permite identificar las necesidades de atención de la población a estudiar. La trascendencia de dichos datos permite contribuir al establecimiento de políticas institucionales de salud bucal específicas, para incidir de manera más eficaz en la salud de los individuos (7). �Como se mencionó anteriormente, el índice CPOD solo brinda el número de dientes que necesitan tratamiento, mas no proporciona el tratamiento en específico que necesita el individuo. La necesidad de tratamiento de una población se puede definir como la suma de las necesidades de una población, en un instante dado. Dichas necesidades varían con el tiempo debido a la evolución de la enfermedad, además del tiempo en el cual el individuo recibió por última vez algún tratamiento odontológico (8). De acuerdo con los datos de la organización Mundial de la Salud (OMS), el 99% de la población mundial padece caries, por lo que su impacto físico, social, psicológico y financiero son de importante consideración; México se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales. En 1990, esta organización informó que solo una de cada diez personas tiene la totalidad de sus dientes sanos y obturados (9). Pineda y colaboradores (10) en el año 2000 (Lima) encontraron que el porcentaje de necesidad de tratamiento para caries dental en la población escolar fue del 90%; mientras que en el 2000 en una población estudiantil de Guatemala se encontró que la totalidad de la población estudiada presentaba necesidades de tratamiento de obturaciones debido a caries dental (n=52) mientras que las necesidades de prótesis fue del 32.69% de la población (n=17). En relación al número de piezas dentales que necesitan tratamiento restaurativo de operatoria se encontró que la mayor incidencia fue de 11 a 13 piezas dentales, representando un 30.77%; y al hablar acerca de la necesidad de tratamiento protésico se encontró que el 67.31% no necesitaba tratamiento protésico y solo el 11. 54% necesitaba restaurar de 3 a 4 piezas dentales (11). Dentro de los estudios realizados en nuestro país encontramos que en la Ciudad de México en el año 2006, la Clínica ABC Amistad del Centro Médico ABC realizó un estudio en donde se encontró que el índice de necesidades de tratamiento para caries fue del 95.7% (12). En el estudio realizado por el Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS) de la Universidad Autónoma de Guadalajara (13) determinó que el índice CPOD de los estudiantes de 23 ± 2 años de edad fue de 7.6; también se determinó en 1999 en un estudio realizado en la Universidad de Cartagena (14) en estudiantes universitarios reveló que el 77% de los estudiantes examinados presentaban caries dental. Metodología Se realizó un estudio Observacional, Descriptivo Transversal, y Correlacional en 111 estudiantes universitarios del último año de licenciatura (Facultad de Odontologìa, UANL) por un muestreo por conveniencia semiprobabilístico en semestre Otoño 2009. Se llevó a cabo una entrevista para conocer el potencial cariogénico de la dieta que habitualmente consumen los estudiantes mediante el instrumento propuesto por Lipari A y Andradre P. en su trabajo acerca de los factores de riesgo cariogénico; posterior a esto, en un sillón dental se realizó la medición del ICPOD (para determinar el índice Cariado, Perdido, Obturado, Diente) y el INTC (índice de Necesidad de tratamiento por Caries Dental) para su captura en el odontograma, dentro de los instrumentos que se utilizaron para dicha exploración intraoral están el espejo, el explorador. Se marcó en el odontograma según el índice de Klein y Palmer (CPOD): 0 indica la ausencia de la pieza por causas ajenas a caries, 1 diente permanente cariado, 2 diente permanente obturado (coronas, amalgamas, resinas, carillas, etc.), 3 diente permanente extraído, 4 diente permanente con extracción indicada, 5 diente permanente sano. Se sumó individualmente cada indicador (CPOD, Cariado, Perdido, Obturado), se excluyen terceras molares. Para obtener el valor promedio de esa población se realizó la suma de cada indicador de toda la muestra entre el numero de población para obtener el punto medio y estandarizar los valores en rangos partiendo de este. Es decir el CPOD de un grupo es la media de la cuenta de cada individuo. El CPOD de cada individuo es el número total de piezas cariadas, obturadas o perdidas por caries dental. Se recabó la información respecto a la Necesidad de Tratamiento por Caries dental según la versión del formato de medición de salud oral de la Organización Mundial de la Salud (1986) donde:0= ninguno, 1= caries retenida o necesita un sellador, 2= Una superficie obtura, 3= Dos o más superficies obturadas, 4= Corona o pilar para un puente, 5= Puente, 6= Tratamiento pulpar, 7= Extracción, 8= necesita otro tratamiento y Especifique. Al tener los datos recabados en el odontograma según la Necesidad de Tratamiento por Caries (NTC) de cada pieza dental se sumaron las cantidades en cada individuo con lo que se obtuvo en Índice de Necesidad de Tratamiento por Caries (INTC) de cada individuo. Posteriormente se determinó la Necesidad de Tratamiento por Caries en la población, estableciendo un rango, tomando como parámetros el mínimo y el máximo puntaje �obtenidos, y se obtuvieron cuatro grupos tomando como excelente a aquel en el que el individuo tuviera una necesidad de cero piezas por tratar; un rango bueno a los que tuvieran un INTC de 1 a 6; a los individuos que presentaron un INTC de 7 a 12 se les ubicó en el grupo regular; el grupo en el que los individuos presentaron un INTC de 13 o más en la población estudiada se catalogó como INTC malo. La entrevista consistió en aplicar la encuesta diseñada por Lipari y Andrade en el año 2002, para obtener el puntaje de riesgo de caries por consumo de alimentos (Potencial cariogénico de los alimentos) en dicho instrumento se le cuestionó al alumno acerca de la frecuencia del consumo en comidas de varios grupos de alimentos (bebidas azucaradas, masas no azucaradas, caramelos, masas azucaradas, azúcar)a), dependiendo de la frecuencia b) respondida, se le asignaba un valor predeterminado 0) a los que nunca consumían, 1) a los que respondieron consumir el grupo de alimentos dos o más veces a la semana, 2) los que lo consumían una vez al día y 3) los que respondieron consumir los alimentos dos o más veces al día, adicional a esto se cuestionó también acerca de los mismos grupos de alimentos cuando estos eran consumidos ocasionalmente c) aplicándoles valores de 1) si los consumían con comidas y 5) si se consumían entre comidas. Para la obtención del valor del potencial cariogénico individual se realizó lo siguiente fórmula: (a)X(b)=d (a)X(c)=e (d)+(e)=Potencial Cariogénico -Se multiplicó el valor dado al consumo (a) por el valor dado a la frecuencia (b). -Se multiplicó el valor dado al consumo (a) por ocasión (c). -Se sumaron los valores parciales de la columna consumo por frecuencia para obtener un Puntaje total (d). -Se sumaron los valores parciales de la columna consumo por ocasión para obtener el Puntaje total (e). -Se sumaron (d) + (e) para obtener el Valor del potencial cariogénico. Posteriormente se le asignó un rango al riesgo cariogénico de los alimentos asignándoseles un puntaje máximo de 144 y un puntaje mínimo de 10, el riesgo se ubicó mediante la siguiente escala: 10-33 Bajo riesgo cariogénico, 34-79 Moderado riesgo cariogénico, 80-144 Alto riesgo cariogénico. Teniendo ya todos la información se verificó que no quedara ningún dato por recabar dentro de la recolección. Se procedió a vaciar la información en la base de datos para realizar el análisis estadístico en el programa Excell 2007®. Resultados El 66.67% fue del género femenino, el promedio de edad de los estudiantes fue de 22.00 (D.s. ± 2.02); para medir la caries dental se utilizó el índice CPOD (índice Cariado, Perdido, Obturado, Diente) que determina la cantidad de piezas afectadas por la caries dental obteniéndose un media de piezas dentales de 9.73 (D.s. ± 5.16), en el género femenino fue de 9.95 (D.s. ± 5.04) y en el masculino fue de 9.29 (D.s. ± 5.43). El promedio de piezas cariadas fue de 5.18 (D.s. ± 4.78) mientras que el promedio de piezas obturadas fue de 4.52 (D.s. ± 4.31) (Tabla 1). Tabla 1. Estadística descriptiva de Edad y CPOD en estudiantes Universitarios. 2009 F M T Media 22.07 21.97 22.09 Mediana 22.00 22.00 22.00 Edad Moda 22.00 22.00 22.00 D.s. 2.32 1.23 2.02 E.s 0.27 0.20 0.19 �Media Mediana CPOD Moda D.s. E.s Fuente: Encuesta y Examen Directo 9.95 10.00 12.00 5.04 0.58 9.29 10.00 16.00 5.43 0.89 9.73 10.00 12.00 5.16 0.49 Se encontró que solo 11 estudiantes tenían en todas sus piezas sanas, de los cuales 5 eran del género femenino y 6 del masculino, al encontrarse en un individuo de 1 a 4 piezas con algún componente del índice CPOD se consideró como índice CPOD muy bajo para esta edad, y se encontraron 6 estudiantes, 5 del género femenino y 1 del masculino, mientras que se consideró bajo a aquel estudiantes que tuviera de 5 a 7 piezas cariadas, perdidas y/o obturadas, 19 de los estudiantes entraron en esta categoría de los cuales 15 pertenecían al género femenino y solo 4 al masculino, con un CPOD de 8 a 10 piezas se catalogó como moderado encontrándose 21 estudiantes, 13 del género femenino y 8 del masculino, con un CPOD alto (11 a 13 piezas) 14 estudiantes del género femenino y 8 del masculino, para un total de 22 estudiantes; mientras que con más de 14 piezas el CPOD se consideró muy alto, y se encontró en 32 estudiantes, 22 del género femenino y 10 del masculino (Tabla 2). Tabla 2. Índice CPOD de Estudiantes Universitarios, según género. Diciembre 2009 Femenino Sano CPOD Muy Bajo CPOD Bajo CPOD Moderado CPOD Alto CPOD Muy alto Total Masculino Total N. % N. % N. % 5 5 15 13 14 22 74 4.50 4.50 13.51 11.71 12.61 19.82 66.67 6 1 4 8 8 10 37 5.41 0.90 3.60 7.21 7.21 9.01 33.33 11 6 19 21 22 32 111 9.91 5.41 17.12 18.92 19.82 28.83 100 Fuente: Examen Directo C= Cariados, P= Perdidos e indicados por extracción, O= Obturado 0= sano, 1 a 4= Muy Bajo, 5 a 7= Bajo, 8 a 10 Moderado, 11 a 13= Alto, 14 a más= Muy alto Con los datos obtenidos del odontograma de las piezas afectadas y observando el grado de severidad de este daño e determinó la Necesidad de Tratamiento por Caries en la población donde se encontraron que un 10.9% y 8.92% de la población total (12 femenino y 10 masculino respectivamente) se encontraban en el grupo excelente de NTC ya que tenían una necesidad de cero piezas por tratar; en la categoría de buena necesidad de tratamiento se encontró a un 43% de la población total, siendo del género femenino 31% y el 14% al género masculino. Los individuos que se encontraban en el grupo regular fueron del 16.3% de la población total que eran mujeres y 6.38% hombres. El grupo en el que los individuos presentaron un INTC malo se conformó por 16 individuos, 10 del género femenino y 6 del género masculino. (Tabla 3) Tabla3. Necesidad de Tratamiento por Caries Dental en estudiantes universitarios según género. Diciembre 2009 Necesidad de Tratamiento Género Excelente N. % 12 10.9 10 8.92 22 19.8 Bueno N. % 34 31 14 12 48 43 Regular N. % Femenino 18 16.3 Masculino 7 6.24 Total 25 22.5 Fuente: Examen Formato de medición de Salud Oral Excelente = 0 ,Bueno = 1 a 6 , Regular = 7 a 12 , Malo = 13 o más N. 10 6 16 de Malo % 9.05 5.35 14.4 la Total N. 74 37 111 OMS % 66.67 33.33 100 Directo (1986) �De acuerdo a la necesidad de tratamiento por caries en específico se estudiaron 3,028 piezas dentarias donde el 79,1% se encuentran sanas y no necesitan tratamiento alguno; 158 piezas (5.18%) necesitan sellador, siendo 102 del género femenino (3.36%) y 56 (2%) del género masculino (Tabla 4). Necesitaban una superficie obturada 334 piezas (11%), en el que 233 (7.6%) pertenecían al género femenino y 101 (3%) al género masculino. Dos o más superficies obturadas necesitaban 129 piezas (4.23%), 79 (2.6%) en mujeres y 50 (2%) en hombres. Piezas que requerían corona fueron 7 las cuales fueron mujeres en su totalidad (0.23%), en cuanto a puente se encontraron solo 3 piezas dentales en el género femenino (0.09%) exclusivamente. No se encontraron piezas dentales indicadas para tratamiento de conductos, ni extracción. Otros tratamientos diferentes a los antes mencionados fueron indicados para 3 piezas dentales (0.1%), una mujer y dos hombres. Tabla 4. Necesidad de Tratamiento por Caries Dental en estudiantes universitarios según género. Diciembre 2009 Necesidad de Tratamiento Género Excelente N. % 12 10.9 10 8.92 22 19.8 Bueno Regular N. % N. % Femenino 34 31 18 16.3 Masculino 14 12 7 6.24 Total 48 43 25 22.5 Fuente: Examen Formato de medición de Salud Oral Excelente = 0 ,Bueno = 1 a 6 , Regular = 7 a 12 , Malo = 13 o más N. 10 6 16 Malo % 9.05 5.35 14.4 de la Total N. 74 37 111 OMS % 66.67 33.33 100 Directo (1986) Para medir el potencial cariogénico de los alimentos se utilizó la escala de Lipari y Andrade en el cual por medio de la frecuencia y consumo por ocasión de los alimentos se determinó por los puntajes obtenidos una escala de alto riesgo cariogénico, moderado y bajo riesgo cariogénico de los alimentos. Los alumnos que consumían alimentos con moderado potencial cariogénico fue de 51.7% (31% mujeres y 20.7% hombres); que consumían alimentos con riesgo de alto potencial cariogénico 37.8% de la población, donde 27% pertenecían al género femenino y el 10.8% al género masculino. Los individuos que relataron consumir alimentos con bajo riesgo de cariogenicidad fueron el 10.9% de la población total (9.01% femenino y 1.8% masculino) (Tabla 5). Tabla 5. Potencial Cariogénico de los alimentos consumidos por estudiantes universitarios según género. Diciembre 2009 F M Total Potencial Cariogénico N. % N. % N. % Alto Riesgo 30 27 12 10.8 42 37.8 Moderado Riesgo 34 30.6 23 20.7 57 51.4 Bajo Riesgo 10 9.01 2 1.8 12 10.8 Total 74 66.7 37 33.3 111 100 Fuente: Encuesta Directa Escala toma Lipari y Andrade 2002 10-33 Puntos= Bajo riesgo cariog énico, 34-79 Puntos=Moderado riesgo cariogénico, 0-144 Puntos=Alto riesgo cariogénico Al realizar la prueba de correlación de Pearson se obtuvo un coeficiente de correlación (r) de 0.2189 entre EdadCPOD, de -0.0359 en Edad-NTC, de -0.0346 entre edad y PC, estableciendo un coeficiente de determinación ( r2) de 0.0479, 0.0013, 0.0012 respectivamente; al realizar la prueba de significación del coeficiente de correlación, utilizando un nivel de significación de 0.05 en una prueba de dos colas (t de tablas ±1.96) obteniéndose un valor de 2.3426 entre edad y CPOD siendo el único estadísticamente significativo. Para la correlación de PC entre CPOD se obtuvo una correlación de 0.0669, con un determinación de 0.0045, entre PC y NTC la r fue de -0.0835, con una r2 de 0.0070; encontrándose que se acepta la hipótesis nula ya que no se encontraron valores significativos estadísticamente para la correlación de estas variables 0.6995, -0.8748 respectivamente. El coeficiente de correlación determinado para NTC-CPOD resulto ser de 0.5584 con un coeficiente de determinación de 0.3119, resultando a la prueba de significación del coeficiente de correlación estadísticamente significativo al 95% de confianza con un valor de t calculada de 7.0284. �Se calculó una media de 5.71 (± 5.3) en el género femenino para la necesidad de tratamiento y en el género masculino 5.64 (± 5.2) para determinar si existía diferencia significativa entre ellos, se calculó una z de 0.09 a un 95% de confiabilidad determinándose que no es significativa. De la misma manera se calculó una media para el potencial cariogénico donde en mujeres fue de 65.91 (± 24.32) y en los hombres de 65.75 (18.31) para la cual se determinó que no es significativo a un 95% de confiabilidad (z calculada 0.4), igual para el CPOD se encontró que no es significativa la diferencia entre géneros (media mujeres 9.95, ± 5.01; hombres 9.29 ± 5.36, z calculada de 0.61, 95% de confiabilidad) Discusión Existen pocos estudios sobre necesidad de tratamientos en una población con las características similares a las de este estudio, sin embargo un estudio realizado en Colombia en el 2005 (15) arrojó que el 95% de la población requiere tratamiento por causa de la caries dental, mientras que en el estudio realizado en Guatemala en el 2006 (16) se encontró que toda la población tenía necesidad de tratamiento por caries dental. En este estudio realizado específicamente en estudiantes de Odontología se esperaba obtener una necesidad de tratamiento menor, y se obtuvo que el 89.19% de la población total tiene algún tipo de necesidad de tratamiento por caries dental y solo el 1.8% de la población tiene necesidad de prótesis. En el estudio realizado por el Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS) de la Universidad Autónoma de Guadalajara (17), determinó que el índice CPOD de los estudiantes de 23 ± 2 años de edad fue de 7.6. Mientras que en los estudiantes de la FaO de noveno semestre con una edad de 22.02 ± 2.32 años se encontró un promedio de 9.73 piezas ± 5.16; y dada la desviación estándar resultante tenemos que ambas población o al menos el 68% de la población se comporta de manera similar. En un estudio realizado en universitarios de hondureños en el 2005 (18) se encontró que el promedio de dientes obturados fue de 5.4, mientras en este estudio se encontró un promedio de 3.89 piezas obturadas ± 4.29, por lo cual observamos un comportamiento similar en el 68% de la población. A diferencia del estudio realizado en los hondureños, donde se encontró que el promedio de dientes perdidos fue de 2.4 al igual las indicadas con extracción, en el presente estudio se encontró un comportamiento diferente, ya que el promedio de piezas perdidas fue de 0.05 ± 0. 32. Solo un 1.5% de la población hondureña estudiada se presentó libre de caries. Mientras en esta población de universitarios de noveno semestre se encontró que el 9.90% de la población está libre de caries. Un estudio realizado en la Universidad de Cartagena (19) en estudiantes universitarios reveló que el 77% de los estudiantes examinados presentaban caries dental. En los estudiantes explorados de noveno semestre se encontró un porcentaje más elevado del 90.1% de la población que presenta caries dental. Abstract According to data from the World Health Organization (WHO), 99% of the world's population suffer or have suffered from tooth decay, so its impact physical, social, psychological and financial support are important, Mexico is among the countries with a high frequency range in oral disease. The DMFT results provide information on the number of teeth needing treatment, as well as number of people in need, and proportion of treated teeth and total tooth already erupted; this information to identify care needs of the population to study. The significance of these data contributes to the establishment of institutional policies specific oral health, to advocate more effectively on the health of individuals There is a positive correlation of the cariogenic potential of foods consumed and the DMFT, given the need for treatment in college students. Observational, cross-sectional descriptive and correlational study of 111 college seniors graduate, intraoral examination was performed to calculate the DMFT Index and Index of Treatment Needs by decay, to others a survey to measure risk cariogenic; to perform the statistical analysis we used Excel 2007 ®.One was that 66,67% of the population belonged to the femenine and 33,30% to the masculine, with an average of 22,09 ± 2.02 age; the 9,09% of the studied population are free of decay, the average of DMFT found in the study population was of 9,73 ± 5,16 , while only 79.1% of these pieces had no need for any treatment and 43% have a need for treatment good, only 10.8% of the population carry a low risk diet cariogenic. No correlation was found between oral health indicators and risk cariogenic, but found that there is a statistically significant 95% between age and DMFT (r = 0.218, t = 2.34) and between DMFT and the need treatment (r = 0.558, t = 7.028). We observed a similar behavior of the indices calculated in this population and results in Latin America. By another side, we observed that there is no difference between the studied indices of oral health between genders Keys word: risk cariogenic, decay, need for treatment. Resumen �De acuerdo con los datos de la organización Mundial de la Salud (OMS), el 99% de la población mundial padece o han padecido caries, por lo que su impacto físico, social, psicológico y financiero son de importantes; México se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales. Los resultados del índice CPOD proporcionan información sobre la cantidad de dientes que necesitan tratamiento, además de número de personas que lo necesitan, proporción de dientes ya tratados y total de dientes que ya hicieron erupción; dicha información permite identificar las necesidades de atención de la población a estudiar. La trascendencia de dichos datos contribuye al establecimiento de políticas institucionales de salud bucal específicas, para incidir de manera más eficaz en la salud de los individuos. Existe una correlación positiva del potencial cariogénico de los alimentos consumidos y el CPOD, determinado así la necesidad de tratamiento en los estudiantes Universitarios. Se realizó un estudio Observacional, Descriptivo Transversal, y Correlacional en 111 estudiantes universitarios del último año de licenciatura, se realizó una exploración intraoral para calcular el Índice CPOD e Índice de Necesidad de Tratamiento por Caries; a demás se aplicó una encuesta para medir el riesgo cariogénico; para realizar el análisis estadístico se utilizó Excell 2007®. Se encontró que 66.67% de la población pertenecía al género femenino y solo el 33.30% al masculino, con un promedio de edad de 22.09 ± 2.02, el 9.09% de la población estudiada está libre de caries, el promedio de CPOD encontrado fue de 9.73 ± 5.16,mientras que solo un 79.1% de las piezas presentes no presentaban necesidad de ningún tratamiento y de las piezas inspeccionadas el 43% tienen una necesidad de tratamiento con clasificación bueno, solo un 10.8% de la población lleva una dieta con bajo riesgo cariogénico. No se determinó una correlación entre los índices de salud oral y el riesgo cariogénico, pero el ICPOD se puede asociar de manera estadísticamente significativa a un 95% de confiabilidad con la edad (r=0.218, t=2.34) y se encontró una asociación significativa entre el ICPOD y la necesidad que tuvo y tiene de tratamiento dental (r=0.558, t=7.028). Se observó un comportamiento similar de los índices calculados en esta población y los resultados obtenidos en latinoamerica; y no se encontró diferencias entre género. Palabras Clave: Potencial Cariogénico, Caries, Necesidad tratamiento dental Referencias 1. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994. 2005. Para la prevención y control de enfermedades bucales. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m013ssa24.html 2. Silverstone J y W Hardie. 1985.Caries Dental.. Manual Moderno. México. 3. Ídem 4. Newbrun E. 1997. Cariología.. Limusa. México 5. Vaisman B y M Martínez. 2004. Asesoramiento dietético para el control de caries en niños. Rev. Latinoamericana de ortodoncia y odontopediatria http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/asesoramiento_dietetico_control_caries.asp (Fecha de consulta: Julio de 2011) 6. Pineda M, A Castro, R Watanabe , S Chein y M Ventocilla. 2000. Necesidades de tratamiento para caries dental en escolares de zona urbano y urbano marginal de Lima. Odontol Sanmar 1 (6): 26 – 32. 7. Ortega-Maldonado M, V Sota-Sanhua y JC López-Vivanco. 2007. Estado de Salud Bucal en adolescentes de la Ciudad de México. Rev. Salud pública 9(3):380-387 8. Chaves M. 1997. Odontologia Social. Labor. Brasil. 9. De Anda Rodríguez F, O Prieto Pulido y E Mendoza Garibay 2003. Prevalencia de caries en los alumnos de las licenciaturas y carreras técnicas del centro universitario de ciencias de la salud de la Universidad de Guadalajara. http: //www.odontologiaonline.com/verarticulo/Prevalencia_de_caries_en_los_alumnos_de_las_licenciaturas_y_carreras_tecnicas_ del_centro_universitario_de_ciencias_de_la_salud_de_la_Universidad_de_Guadalajara_2003.html (fecha de última consulta marzo 2011) �10. Pineda M, Castro A, R Watanabe, S Chein y M Ventocilla. 2001. Necesidades de tratamiento para caries dental en escolares de zona urbano y urbano marginal de Lima. Odontología Sanmarquina 2000; 1 (6): 26 – 32.http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2000_n6/nece_trata.htm. (fecha de última consulta marzo 2011) 11. Agustín-Urizar C.M. 2006. Necesidades odontológicas en una población estudiantil de Malacatancito, Huehuetenango, Guatemala. Universidad Mariano Galvez de Guatemala, Facultad de Odontología. 12. Tascon J y G Cabrera. 2005. Creencias sobre caries e higiene oral en adolescentes del Valle del Cauca. Colombia Médica. 36 (2): 73-78. 13. Saravia-Alviar RA. 1999. Prevalencia de Enfermedades Periodontales y caries en estudiantes de la Universidad San Luis Gonzaga de Ica - Perú. Tesis-Universidad Santiago de Compostela. Españawww.mastesis.com/tesis/prevalencia+de+enfermedades+periodontales+y+caries+en+estudi:84592) 14. Delgado ML, CA Rodríguez, RM Sosa y AF Alfonso. 1999. Situación de la salud bucal en población cubana. Rev. Cubana Estomatología 37(3):217-229 15. Tascon J y G Cabrera, Op Cit. 16. Agustín-Urizar CM, Op Cit. 17. Saravia-Alviar RA, Op Cit. 18. Arévalo SJ, MF Rivera, IC Rivera y F Sánchez. 2005. Situación de la salud bucal de la población universitaria hondureña. Rev. Med.Hondur; 73: 161-165 19. Delgado ML., CA Rodríguez, RM Sosa y AF Alfonso . 1999. Situación de la salud bucal en población cubana. Rev Cubana Estomatología; 37(3):217-29 �VIABILIDAD DE QUISTES DE G. LAMBLIA Y OOQUISTES DE C. PARVUMEN EL TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES CONVENCIONAL Ana Paola Balderrama*, Luciano Castro*, Pablo Gortáres*, Fernando Lares*, José de Jesús Balderas* y Cristóbal Chaidez** *Instituto Tecnológico de Sonora (Cd. Obregón, Sonora, México), **Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo (Culiacán Sinaloa, México) E-mail: payologi@msn.com Introducción G. lamblia y C. parvum son parásitos protozoarios muy distantes en su relación, sin embargo, son biológica, epidemiológica y zoonóticamente similares (1). G. lamblia se encuentra en el agua y el medio ambiente en su etapa del quiste (2) y C. parvum se encuentra en forma de ooquiste (3). Tanto quistes como ooquistes son las formas infecciosas y pueden ser ingeridos en agua o alimentos contaminados o directamente por contacto fecal-oral (4). La transmisión es sostenida en humanos y animales (5). Las dosis infecciosas mínimas para ambos parásitos son muy bajas. El consumo de 10 quistes u ooquistes puede causar infección (6, 7, 8). Los padecimientos que se originan por la ingestión de estos parásitos son por lo regular relacionados a cuadros diarreicos. G. lambliay C. parvum pueden permanecer viables de 15 días a dos meses en agua, de 15 días a un mes en el suelo y de 2 a 10 días en hortalizas (9). En México, no hay una ley que exija la evaluación microbiológica del agua en relación con el riesgo para la salud producida por protozoarios patógenos. La Norma oficial mexicana NOM-003-ECOL-1997 establece los límites máximos permisibles de contaminantes para las aguas residuales tratadas que se reúsen en servicios públicos. Esta norma incluye el seguimiento de DBO, huevos de helmintos, coliformes fecales, grasa y aceites y SST (10). Un monitoreo de G. lamblia y C. parvum consiste en la detección, cuantificación y determinación de la viabilidad de los parásitos patógenos en el agua. Uno de los métodos admitidos por la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) es la ICR para protozoarios. Este método se basa en la flotación, purificación y elución de las muestras que luego se filtran a través de una membrana que se tiñe con anticuerpos monoclonales fluorescentes para su posterior cuantificación en un microscopio de epiflourescencia (11). La viabilidad de los quistes se puede evaluar mediante tinción vital y contraste de fases. La tinción vital se basa en la absorción de fluorocromos específicos (PI o DAPI), por los quistes y ooquistes (12). La presencia de quistes y ooquistes en los efluentes finales de Plantas de Tratamiento de Aguas Residuales (PTAR) representa un riesgo para los programas de reutilización de agua. No es posible evaluar estadísticamente el riesgo de contraer una infección transmitida por G. lamblia y C. parvum debido a la falta de información acerca de la viabilidad de quistes y ooquistes (13). En 2003, en Ciudad Obregón, Sonora, se informó la presencia de ooquistes viables en el agua potable en el 69% de las muestras analizadas (14). El proceso en la PTAR del sur de Ciudad Obregón, consiste en un pretratamiento, seguido por lagunas aerobias, facultativas y de sedimentación, para terminar en un proceso de desinfección con cloro (15). La importancia de realizar una investigación que evalúe la viabilidad de quistes de Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum en la PTAR sur de Cd. Obregón Sonora, es revelar en qué proceso o etapa del tratamiento se disminuye la viabilidad de quistes de Giardia lambliay ooquistes de Cryptosporidium parvum, que influya en la posterior implementación de nuevos tratamientos que logren minimizar o descartar la presencia de parásitos patógenos. Materiales y Métodos Las muestras fueron recolectadas en la PTAR sur de Cd. Obregón, en el período de agosto 2008-febrero 2009. El muestreo se realizó para la cuantificación de los quistes de Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum. En junio se llevaron a cabo las pruebas de viabilidad para los parásitos. �Elución, flotación, purificación y tinción de inmunofluorescencia. Estos pasos se realizaron siguiendo el protocolo previsto en el Manual de Laboratorio ICR para microbiología en el Método Protozoarios para los quistes de Giardia y ooquistes de Cryptosporidium (16) con ciertas modificaciones como las siguientes: El filtrado no era necesario. Las muestras se midieron en una cantidad de 500 ml. Para las pruebas de viabilidad se hicieron varia modificaciones. El tiempo de centrifugación se disminuyó de 2800 a 2000 rpm durante 10 minutos, se descartó la resuspensión en formalina (no se almacenó).Para la prueba de inmunoflourescencia se utilizó el kit de Aqua Glo TM G/C que incluye anticuerpo, control positivo y solución de montaje (17). Tinción vital (Seguida por la tinción de inmunofluorescencia). Los reactivos para la prueba de viabilidad se prepararon de acuerdo a las especificaciones en el Método 1623: Cryptosporidium y Giardia en el agua por filtración, separación inmunomagnética y prueba de inmunoflourescencia (18). Examen microscópico. Las membranas fueron examinadas bajo un microscopio Carl Zeiss Axiolab de epiflourescencia. Se buscó fluorescencia de color verde manzana en objetos esféricos de 4 a 6 micras para los ooquistes y de forma ovalada de 5 a 10 micras para los quistes. El cálculo de los quistes y los ooquistes se llevó mediante la fórmula contenida en el método ICR. La presencia de los protozoarios se reportó en número de organismos por cada 100 litros (19). Para la determinación de la viabilidad mediante contraste de fases se utilizó un microscopio Leica DME con un conjunto de filtros + DAPI FITC. Se empleó el objetivo 400 X. Los objetos que se observaron tuvieron las siguientes características: a) tinción interna azul (sin distinción del núcleo), con un halo verde, b) Observación de núcleos cielo azul. Un resultado positivo para viabilidad fue cuando se mostró una inmunofluorescencia no atípica (b). Los resultados se reportan en el número de microorganismos viables por cada 100 L. Eficiencia de recuperación. Para realizar la eficiencia se utilizó una concentración stock de quistes y ooquistes/mL (se utilizó el control positivo del kit). Los quistes y ooquistes en el stock fueron contabilizados utilizando una cámara de Neubauer. Para el cálculo se implementó la siguiente fórmula: No. De (oo) quistes/ mL = (No. De (oo) quistes contados/No. de mm2 contados)* (10/1 mm)* (Factor de dilución/1)*(1000 mm3/1) Se preparó una concentración para obtener de 30-300 (oo) quistes por muestra y se inocularon en 100 L de agua pura, la cual se procesó de acuerdo al método ICR anteriormente descrito. Se corrió a la par una muestras compuesta de agua tratada (todo se realizó por triplicado). El porcentaje de recuperación (%R) se calculó de la siguiente manera: %R= (No. (oo) quistes muestra inoculada)-(No. de (oo) quistes en muestra ambiental)/ (No. (oo) quistes inoculados) * 100 Análisis de datos. Los resultados fueron obtenidos por análisis de frecuencia, y análisis de varianza utilizando el software profesional Statgraphic Plus 4.0. La eliminación de quistes y ooquistes fueron obtenidos por la siguiente fórmula: % remoción = [Parásitos de agua cruda] - [parásitos de agua tratada] / parásitos de agua cruda * 100. Resultados Se detectaron quistes de Giardia lamblia en 51/51 (100%) de las muestras analizadas. Los ooquistes deCryptosporidium parvum se encontraron en 42/51 (82%). Los porcentajes de recuperación fueron de 88% para G. lamblia y 33 % para C. parvum. La Tabla 1 muestra las concentraciones mínimas y máximas en el afluente y el efluente de la PTAR. Tabla 1. Concentraciones máximas y mínimas de Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum por cada 100 L al inicio y final del proceso de tratamiento. Etapa de Tratamiento Concentración (100/L) Quistes de G. lamblia Ooquistes de C. parvum �max Influente Efluente 130,000 37,500 min 15,000 2,500 max 57,500 7,500 min 4,000 1,250 El porcentaje de remoción total de quistes y ooquistes desde el influente a los efluentes fue de 76.87% (Tabla 2). Tabla 2. Porcentajes de remoción desde el influente al efluente en cada uno de los meses de muestreo. Quistes de G.lamblia Ooquistesde C. parvum Porcentajes de Remoción del influente- efluente Ago. Sept. Oct. Nov. Dic. Ene. Feb. Jun. 73 70 86 81 89 59 78 82 33 88 95 94 92 96 67 47 Se encontraron en promedio 36 quistes/L y 38 ooquistes/L viables en los efluentes de la planta de tratamiento (Figura 1). Para ambos parásitos el proceso de tratamiento y los meses tienen un efecto estadísticamente significativo sobre las concentraciones a un nivel de confianza del 95%. Según las pruebas de rangos múltiples tanto para los quistes de G. lamblia como para los ooquistes de C. parvum encontrados existe una diferencia de concentración significativa (p<0.05) entre el influente y los procesos de tratamiento de la PTAR sur de Cd. Obregón. Figura 1. Concentraciones de quistes de Giardia lamblia y ooquistes de Cryptosporidium parvum viables por cada 100 L de agua. Discusión Este estudio estima la concentración y la viabilidad de quistes de G. lamblia y ooquistes de C. parvum. El número de quistes de G. lamblia es superior a los ooquistes de C. parvum a una proporción 3:1. Se encontraron quistes deG. lamblia en el 100% de las muestras y de C. parvum en el 82 %. Datos similares se registraron en muestras de agua superficial en Sinaloa, México donde se obtuvo que los quistes de G. lamblia estuvieron presentes en 25/50 de las muestras (50%), mientras que los ooquistes de C. parvum en 21/50 muestras (42%) (20). Este resultado también es comparable al encontrado en cuatro plantas de tratamiento en Italia donde los quistes de G. lambliafueron ubicuos, mientras que los ooquistes de C. parvum se encontraron menos extendidos (21). Estos patógenos están presentes en las aguas residuales tratadas de Ciudad Obregón Sonora, durante los �meses del año incluidos en el muestreo demostrando la resistencia de estos parásitos a los agentes medioambientales. En otras investigaciones como la cuantificación de los quistes de G. lamblia y C. parvum en el agua superficial del Valle de Culiacán, se encontraron que en canales de aguas agrícolas el 100% de las muestras reportaron quistes y ooquistes (22). En esta investigación se encontró que las concentraciones de quistes y ooquistes de los parásitos son más altas en otoño que en otras estaciones con una significancia de (p <0,05). En otoño las temperaturas en la región oscilan en un rango de 9 a 23 °C. La sobrevivencia de los quistes en el medio ambiente depende de la temperatura. A 10 °C pueden sobrevivir 77 días, a 20 °C reduce la viabilidad hasta 3 días (23). Un patrón estacional similar fue reportado en el norte de España, donde las muestras positivas de Cryptosporidium fueron más frecuentes durante el otoño (10 a 17 ° C) (24). Otra explicación es que el proceso anaeróbico es extremadamente dependiente de la temperatura, por debajo de 17 °C es prácticamente nulo, pero por encima de 22 º C, la eliminación de patógenos es muy rápida (25), por lo que se atribuye mayor eliminación en temporadas donde la temperatura ambiental es mayor. Las concentraciones de C. parvum se pueden comparar con los datos obtenidos en California EE.UU. en dos de las siete muestras tomadas de cinco efluentes secundarios de plantas de tratamiento de aguas residuales se obtuvieron un rango de 20,300 a 30,800 ooquistes /100 L (26). En cuatro plantas de tratamiento secundario en Suecia, se encontró que los quistes de G. lamblia estuvieron presentes en cada muestra tomada en el influente en concentraciones de 1,000 a 100,000 quistes /L, (27), mientras que los ooquistes de C. parvum estuvieron presentes en 5 de 19 muestras a un promedio de 2.000 ooquistes /100 L. Las remociones de los parásitos mostradas en la tabla 2 en la PTAR sur muestran que la planta funciona a porcentajes de remoción dentro del rango de los sistemas convencionales de tratamiento donde la remoción de quistes y ooquistes es del 25% al 86% (28). En la PTAR sur de Ciudad Obregón, en la laguna aerobia, el agua permanece un día, en la laguna facultativa medio día y en la laguna de sedimentación otro día, dando un período de retención acumulado de 60 horas. Es posible que los períodos de retención no sean suficientes para la completa eliminación de quistes y ooquistes en investigaciones anteriores se informó de que en dos sistemas de lagunas de estabilización con períodos de retención acumulada de 25,3 días y 40 días de la remoción de quistes estaban entre 99,1 y 99,7% respectivamente (29). Otras investigaciones han reportado que para los ooquistes de C. parvum se indican porcentajes de remoción entre el influente y efluente de 90,06% (30), y para los quistes de G. lamblia del 92,25% (31). Estos porcentajes son más altos que el promedio obtenido en esta investigación. En plantas de tratamiento terciario se han presentado datos que indican que el número de quistes de G. lamblia viables representa una proporción relativamente pequeña del total de los quistes detectados por el procedimiento de inmunofluorescencia (32). Sin embargo teniendo en cuenta que tanto G. lamblia como para C. parvum la dosis infecciosa mínima es muy baja, el porcentaje de quistes y ooquistes viables resultantes es suficiente para sospechar un riesgo de salud. En la investigación de sobrevivencia de los ooquistes de C. parvum y los quistes deG. lamblia durante el invierno en el río Oslo, se encontró que los ooquistes permanecen viables hasta 144 días y los quistes hasta 39 días (33), Los ooquistes son más resistentes que los quistes. Se observó una disminución de la concentración y la viabilidad tanto para los quistes como para los ooquistes después de la etapa de pretratamiento mecánico, sin embargo, en el próximo paso aumenta de nuevo (figura 1). La adsorción de los ooquistes y quistes en los sólidos sedimentables es el mecanismo de remoción más importante de estos protozoos en los sistemas de tratamiento (34). En los resultados en esta investigación los quistes y ooquistes viables en el agua tratada son aproximados a las dosis infecciosas mínimas. En una investigación anterior en Ciudad Obregón, Sonora, de 32 muestras de agua potable analizadas se encontraron ooquistes de C. parvum en 69%. El 15,62% de las muestras tenían 10 o más ooquistes viables (35). Los ooquistes de Cryptosporidium tienen una resistencia suficiente a desinfectantes como el cloro y puede sobrevivir en el tratamiento del agua y muchos sistemas de distribución (36), las presiones ambientales afectan la degradación, muerte e infectividad de los quistes de G. lamblia y ooquistes deC. parvum. En conclusión las etapas del proceso de tratamiento de la PTAR de Ciudad Obregón, Sonora afectan de forma significativa (p <0,05) tanto en la incidencia y viabilidad a los quistes de Giardia lamblia y ooquistesCryptosporidium parvum. En los meses otoñales estos patógenos aumentan en número. La concentración total de los quistes de Giardia lamblia se encuentran en una proporción 3:1 con los ooquistes de Cryptosporidium parvumen cada una de las etapas de la PTAR sur de Ciudad Obregón, Sonora. Los quistes de Giardia lamblia se encuentran viables en un 39% después de que el proceso de tratamiento y los ooquistes de Cryptosporidium parvum en el 71%. Los ooquistes de Cryptosporidium parvum son más resistentes al proceso de tratamiento. En los diferentes meses de muestreo la incidencia de los quistes de Giardia lamblia se ve afectada de manera significativa (p <0,05). Agradecimientos Damos las gracias a Célida Martínez y el personal del laboratorio de Microbiología del CIAD por su ayuda en el análisis de viabilidad de las muestras. Resumen �Los quistes de Giardia lamblia y ooquistes de Cryptosporidium parvum causan enfermedades intestinales en animales y seres humanos a través del consumo de agua y alimentos contaminados. Los quistes y ooquistes son resistentes a los sistemas de cloración convencional. La dosis infecciosa mínima es de aproximadamente 10 quistes/ooquistes ingeridos. Para la cuantificación de los quistes y ooquistes se utilizó el método ICR. La determinación de la viabilidad se realizó mediante tinción vital y contraste de fases. Después del proceso de tratamiento en la PTAR los quistes de Giardia lamblia se encuentran viables en un 39% y los ooquistes deCryptosporidium parvum en el 71%. La concentración de quistes de Giardia lamblia y ooquistes de Cryptosporidiumparvum aumenta en otoño. Se observó una diferencia significativa (p <0,05), en la incidencia de quistes de Giardialamblia durante la investigación. Palabras clave: Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, agua, alimentos, contaminación Abstract Giardia lamblia cysts and Cryptosporidium parvum oocyst come to cause intestinal diseases through the consumption of contaminated food and water by humans and animals. Cysts and oocysts are resistant to normal chlorination systems. The minimum infectious doses are approximately 10 cysts / oocysts ingested. The ICR method was used for quantification of cysts and oocysts. The determination of viability was performed by vital staining.Giardia lamblia cysts were found in greater numbers than Cryptosporidium parvum oocysts. Giardia lamblia cysts were viable at 39% after the treatment process and Cryptosporidium parvum oocysts at 71%. The incidence ofGiardia lamblia and Cryptosporidium parvum is higher in autumn. During the investigation the Giardia lamblia cysts incidence were significantly affected (p <0.05). Key words: Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, water, food, pollution Referencias 1. Olson M. 2002. Cryptosporidium and Giardia: Emerging zoonoses. Veterinary 33(6): 24-27 2. Mahin T. and O.Pancormo. 1999. Waterborne Pathogens. Water Environ. Technol. 11 (4):51-55. 3. Park C. and P. Huck. 2003. A Conceptual Model for Cryptosporidium Transport in Watersheds. Water Qual. Res. 38(1): 77-113 4. Ochiai Y., C. Takada and M. Hosaka. 2005 Detection and Discrimination of C. parvum and C. hominis in Water Samples by Immunomagnetic Separation-PCR. Appl. Environ. Microbiol. 71(2):898-903. 5. Caccio S., M. Giacomo, F. Aulicino and E. Pozio. 2003. Giardia Cysts in Wastewater Treatment Plants in Italy. Appl. Environ. Microbiol. 69 (6): 3393-3398 6. Mahin T. and O. Pancormo.,Op.cit. 7. Ochiai Y., et al, Op. Cit. 8. Soto B. M., C. Chaidez, P. Gortáres, W. Rubio, C. Martínez, P. Meza y N. Castro. 2004. Incidencia deCryptosporidium y Giardia en Agua de Irrigación del Valle de Culiacán, Sinaloa.. Memoria en extenso. Trabajo No. 13. XIV Congreso Nacional. Federación Mexicana de Ingeniería Sanitaria y Ciencias Ambientales. 9. Shaber N.A., T.R. Slifko and M. Wanielista. 2008. Occurrence of Cryptosporidium, Giardia, and Metals in Florida Stormwater Ponds and Assessment as Alternative Water Supplies for Irrigation. http://www.stormwater.ucf.edu/conferences/9thstormwatercd/documents/OccurrenceofCrypto.pdf 10. Norma Oficial Mexicana NOM-003-ECOL-1997 Que establece los límites máximos permisibles de contaminantes para las aguas residuales tratadas que se reúsen en servicios al público. (Publicada en el D.O.F. de fecha 21 de septiembre de 1998) �11. Waterborne™, Inc. 2007. A100FLK. Aqua-Glo G/C Direct Comprehensive Kit Fluorescein-labeled Monoclonal Antibody Reagent for Simultaneous Direct Immunofluorescence Detection of Giardia Cysts and CryptosporidiumOocysts in Water Samples Aqua-Glo G/C is EPA - approved for use in Methods 1622 and 1623.(Ver:http://www.waterborneinc.com/documents/A100FLK.pdf 12. García A., W. Yanko, G. Batzer and G. Widmer. 2002 Giardia Cysts in Tertiary- Treated Wastewater Effluents: Are They Infective? Water Environ Res. 74(6):541-544. 13. Idem. 14. Díaz M., E. Leyva, V. Mata y H. González. 2003. Incidencia y Viabilidad de Cryptosporidium parvum en el agua potable de Cd. Obregón, Sonora, México. Int. Contam. Ambient. 19 (2): 67-72 15. OOMAPASC. 2003. Plantas de Tratamiento de Aguas Residuales. 16. EPA. 1996. ICR Microbial Laboratory Manual. ICR Protozoan method for detecting Giardia cyst and oocyst. http://www.epa.gov/nerlcwww/icrmicro.pdf 17. Waterborne™, Inc. Op.cit. 18. EPA. 2005. Method 1623: Cryptosporidium and Giardia in Water by Filtration/IMS/FA. (Ver: http://www.epa.gov/nerlcwww/1623de05.pdf ). 19. EPA. 1996. Op. Cit. 20. Chaidez C. 2004. Incidencia de protozoarios en agua de uso agrícola y su relación con la presencia de Clostridium perfringens. http://www.ciad.edu.mx/salima/display1.asp?func=display&resid=289&tree=565 21. Caccio S., et al, Op cit. 22. Soto B. M., et al, Op cit. 23. Solarte Y., M. Peña y C. Madera. 2006. Transmisión de protozoarios patógenos a través del agua para consumo humano. Colomb. Méd. 37 (1): 74-82. 24. Carmena D., X. Aguinagalde, C. Zigorraga, J.C Fernández-Crespo and A. Ocio . 2006. Presence of Giardia cysts and Cryptosporidium oocysts in drinking water supplies in northern Spain. Appl. Microbiol. 102(3): 619-629. 25. Piédrola G. 2000. Medicina preventiva y salud pública. En: Aguas residuales. Editorial Mason S.A. Barcelona, España. pp. 327 26. Tsuchihashi R., J. Loge and L. Darby. 2003. Detection of Cryptosporidium parvum in Secondary Effluents Using a Most Probable Number-Polymerase Chain Reaction Assay. Water Environ Res. 75 (4): 292-299 27. Ottoson J., A. Hansen, T. Westrell, K. Johansen, H. Norder and A. Stenström . 2006. Removal of Noro and Enteroviruses, Giardia Cysts, Cryptosporidium Oocysts and Fecal Indicators at four Secondary Wastewater Treatment Plants in Sweden. Water Environ. Res. 8: 828-34 28. Solarte Y., et al, Op. cit. 29. Grimason, A. M., H. V Smith, J. F. W Parker, Z Bukhari, A. T.; Campbell and L. J. Robertson, 1994. Application of DAPI and immunofluorescence for enhanced identification of Cryptosporidium spp oocysts in water samples. Water Res. 28(3): 733-736. �30. Alarcón M.A., Beltrán M., Cárdenas M.L., Campos M.C. 2005. Recuento y determinación de viabilidad de Giardiaspp. y aguas potables y residuales en la cuenca alta del Río Bogotá. Biomédica. 25(3): 353-65 31. Botero L., I. Arnedo, M. Bracho y O. Díaz 2006. Determinación de la presencia de parásitos y bacteriófagos en un sistema de tratamiento de aguas residuales (Ver:http://www.bvsde.paho.org/bvsaidis/uruguay30/VE04179_Botero.pdf) 32. García A., et al, Op. Cit 33. Robertson L.J. and B.K. Gjerde 2006. Fate of Cryptosporidium Oocysts and Giardia Cysts in the Norwegian Aquatic Environment over winter. Microbial Ecol. 52: 597–602. 34. Solarte Y., et al, Op. cit. 35. Díaz M., et al, Op.cit. 36. Ochiai Y., et al, Op. Cit. �DIMENSIONES DE LA SEGURIDAD ALIMENTARIA DESDE LA OPTICA NUTRIOLOGICA Mariana Cossío Ponce de León1, María Eugenia Alonso Ramírez1, Mónica Herrera Trujillo2, y José Antonio Matamoros Martínez 1Facultad de Enfermería y Nutriología. Universidad Autónoma de Chihuahua. (Chihuahua, Chih., México);2Departamento de Ciencias de la Salud. Instituto de Ciencias Básicas. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. E-mail: mcossio@uach.mx Introducción La importancia de la seguridad alimentaria y nutricional en los hogares ha sido abordada por diferentes organismos internacionales y nacionales (1,2), los gobiernos de los países participantes se han comprometido a garantizar a la población el acceso a la cantidad y calidad de los alimentos necesarios para llevar una vida sana y productiva, así como reducir el hambre y la desnutrición. En 1977 la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) aprobó el Programa de Acción para la Prevención de las pérdidas de alimentos. Posteriormente en 1979, se creó un Programa que pretendía resolver los problemas más inmediatos de la seguridad alimentaria particularmente en los países de ingresos bajos y con déficit alimentario. Sin embargo, este mismo organismo (FAO) estimó que en el periodo 2000-2002 “había en todo el mundo 852 millones de personas desnutridas; de estas, 815 millones vivían en los países en desarrollo, 28 millones en países en transición y nueve millones en países desarrollados.” Y reportó que en los países en desarrollo, el número de personas desnutridas se redujo sólo en nueve millones durante la década posterior a la Cumbre Mundial sobre Alimentación (3,4). En un primer momento, “la seguridad alimentaria se planteó como un problema individual al margen del ingreso y del poder adquisitivo. Posteriormente se incorporaron factores tales como la producción suficiente, la estabilidad de la oferta en un grado máximo y la garantía individual para obtener los alimentos por medio del mejoramiento adquisitivo” (5). En 1996, en la Cumbre Mundial de la Alimentación se declara, que la seguridad alimentaria existe solo cuando todas las personas tienen acceso material y económico a suficientes alimentos; y no solo cuando el país es capaz de producir dichos alimentos. Es así que, se incorpora el concepto de Inseguridad Alimentaria definido como la disponibilidad limitada o incierta de los alimentos que permiten cubrir los requerimientos nutricionales de los individuos, así como la habilidad limitada o incierta para adquirir dichos alimentos de una manera aceptable desde la perspectiva social y cultural (6,7). Es decir, la suficiencia alimentaria a nivel nacional no garantiza la seguridad alimentaria de todos los hogares. Es común en países en desarrollo contar con un 20 a 30% de la población consumiendo menos del 80% de sus necesidades calóricas aun cuando el suministro per cápita en el país provee el 100% o más de sus necesidades (8). En México, por ejemplo, en el informe presentado en 2008 por la Secretaría de Agricultura, Ganadería y Desarrollo Rural (SAGARPA) se reporta que: "el índice de seguridad alimentaria en México es de 94.5% según las evaluaciones de la FAO que toman en cuenta el nivel de producción, las exportaciones globales y la capacidad para importar". (Énfasis Alimentación, 2008). En yuxtaposici ón, el Consejo Nacional para la Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL), en su dictamen sobre la pobreza en México (2008), revela que entre 2006 y 2008, el porcentaje de personas en condición de pobreza alimentaria a nivel nacional aumentó de 13.8% a 18.2% (19.5 millones eran pobres alimentarios, es decir, quienes tienen ingresos insuficientes para adquirir una canasta básica de alimentos, incluso si los destinaran exclusivamente para ese fin). �Este marco, permite reconocer un proceso que se vive al interior de las familias, debido a que estas recurren a una serie de estrategias que les permiten hacer frente a la inseguridad alimentaria, primero se vive un periodo caracterizado por ansiedad y preocupación en torno a la provisión de alimentos disponibles. Luego, se ajusta el presupuesto del hogar, lo que afecta la calidad de la dieta y diversidad de los alimentos. En este periodo representa el nivel de inseguridad alimentaria más leve (nivel del hogar/leve). Posteriormente, los adultos limitan la cantidad y calidad de los alimentos que ellos consumen, lo cual corresponde a nivel moderado e inseguridad alimentara (nivel adulto/moderado). Finalmente, se ven afectadas la cantidad y calidad de alimentos consumidos por los niños, que es el grado más severo (nivel infantil/severo) (9). Acceso seguro a alimentos Se pueden considerar al menos cuatro dimensiones implícitas en la noción de acceso seguro a alimentos suficientes en todo momento: la primera es la suficiencia alimentaria que se define como las calorías y nutrimentos requeridos para una vida sana, activa y productiva de todos los integrantes del hogar. La segunda es el acceso a los alimentos que depende del conjunto de recursos y posibilidades con que cuenta el hogar para producir, comprar e intercambiar alimentos o recibirlos como subsidios o regalos (10,11). La tercera dimensión es la seguridad o el balance entre vulnerabilidad, riesgo y los recursos con que cuenta el hogar. Si bien la vulnerabilidad se refiere a características inherentes al hogar, los factores de riesgo son variables externas que atentan contra la posibilidad que tienen los hogares de acceder a alimentos disponibles. A manera de ejemplo, familias de tamaño grande y con niños y/o mujeres embarazadas o en lactancia son más vulnerables que aquellas de tamaño más reducido y con menos integrantes nutricionalmente vulnerables. Por otra parte, cambios bruscos en políticas de precios o salarios en el país, incrementan el riesgo de inseguridad alimentaria de familias pobres. De allí que la seguridad se encuentre supeditada al balance entre vulnerabilidad, riesgo, y las posibilidades y recursos con que cuenta el hogar para hacer frente a cambios en condiciones existentes (12). Finalmente, está el factor tiempo ya que la inseguridad alimentaria puede ser crónica, transitoria o cíclica. Para ilustrar esta afirmación digamos que la inseguridad alimentaria es crónica entre familias con pobreza alimentaria, es decir aquéllas que no ganan lo suficiente para cubrir el costo de una canasta básica de alimentos. Es transitoria entre familias donde el principal generador del ingreso en el hogar queda desempleado, y es cíclica en la ruralidad durante algunas épocas del año alejadas de la cosecha. Investigaciones recientes han enriquecido la comprensión de los factores que determinan la inseguridad alimentaria en los hogares pobres. Con base en estudios publicados en este campo se puede concluir que está determinada por factores exógenos y endógenos al hogar. Estos factores pueden conceptualizarse jerárquicamente (13). Los exógenos son aquellos en que el hogar es incapaz de controlar o influenciar directamente. Incluyen los sistemas y estructuras ecológicas, económicas, y socioculturales del país, región o comunidad, y forman la base contextual donde los factores sociales y de comportamiento se interrelacionan para determinar los patrones de consumo de alimentos y el nivel de inseguridad alimentaria del hogar. Este amplio y complejo marco externo, influirá sobre variables endógenas que son claves en el hogar y de los individuos que lo componen. Es decir, va a influir sobre características específicas del hogar y sus integrantes, determinarán decisiones y comportamientos relacionados con la alimentación que condicionaran el nivel de inseguridad alimentaria en el hogar (14). Al considerar los factores exógenos determinantes de la inseguridad alimentaria en el hogar, vemos que los sistemas ecológico, macroeconómico y sociocultural del país participan en la configuración de los procesos de industrialización y urbanización. Por otra parte, influirán directamente sobre el sistema y la política alimentaria en el país, y a su vez, recibirán el impacto de las características y el ritmo de los procesos de industrialización y urbanización. La dinámica del sistema alimentario del país determinará el suministro de alimentos, ya sea por producción interna, importación o una combinación de ambos. A la larga, la dinámica de la oferta y la demanda de alimentos regularán el precio de éstos, determinante importante del acceso a los alimentos de hogares (especialmente urbanos). La política de precios tiene implicaciones importantes sobre la inseguridad alimentaria de los hogares pobres, que regularmente gastan el 60-80% de sus ingresos en alimentación. En algunos países uno o dos alimentos básicos representan el 40-60% de los gastos en alimentación en estos hogares. Por otra parte, los procesos de industrialización y urbanización influyen sobre las posibilidades de empleo, los niveles de ingreso y su distribución, y las oportunidades educacionales, en especial para las mujeres. Estos, a �su vez, son determinantes del acceso de los hogares a los alimentos y por lo tanto participan en la definición de la inseguridad alimentaria en hogares (15). Investigaciones recientes señalan una estrecha relación entre tamaño, composición y tipo del hogar, con el ingreso. Kennedy y Peters (1992), analizaron datos de Kenya y Malawi, y reportaron que existe una mayor proporción de mujeres y niños en hogares con una mujer-jefe. Estas características demográficas influyen sobre el potencial de generar ingresos en el hogar: hogares con un hombre-jefe, cuentan proporcionalmente con más generadores de ingreso comparados con hogares donde el jefe es una mujer. Consecuentemente, el ingreso se estima mayor en hogares con un hombre-jefe (16). Estudios en países latinoamericanos, africanos y asiáticos han encontrado que las mujeres tienden a gastar una mayor proporción del ingreso en alimentación, comparado con los hombres (17). A niveles similares del ingreso, hogares con una mayor proporción del ingreso manejados por la mujer, tienen una probabilidad menor de tener inseguridad alimentaria. Otro estudio realizado en las Filipinas por Florencio C. y colaboradores (1980), determinó el impacto relativo de la educación de la mujer, el tamaño de la familia, los gastos en alimentación, la ocupación de la mujer y el uso de su tiempo en la preparación de la comida, sobre la calidad nutricional de la dieta de familias rurales y urbanas. Se determinó que la educación de la madre, el tiempo dedicado a la preparación de la comida, los gastos en alimentación y la ocupación de la madre (es decir, si ella genera ingreso o no) se relacionaban positivamente con la calidad de la dieta. Por otra parte, el tamaño de la familia se relacionaba negativamente. Esta relación parece ser menos fuerte en aquellas familias con madres mejor educadas, o aquellas que gastaban proporcionalmente más en alimentación. Es decir, una mujer mejor educada parece tener no sólo una mayor capacidad de contrarrestar los efectos negativos de una familia grande, sino también una mejor capacidad de usar más eficientemente los recursos asignados a la alimentación (18). Métodos de evaluación Para evaluar la magnitud y gravedad de la desnutrición, se han utilizado las encuestas sobre ingresos y gastos de los hogares, las hojas de balance de alimentos, las encuestas sobre consumo de alimentos y las encuestas antropométricas (19). En los años noventa, en Estados Unidos, ante la necesidad de conocer de manera directa el grado de inseguridad alimentaria en los hogares, se introdujo una escala para medirla, conocida como de Radimer/Cornell y la escala para la identificación del hambre en la infancia (20,21). La evidencia para su construcción se obtuvo de las entrevistas a profundidad realizadas por Radimer a mujeres que vivían en zonas rurales que arrojaron los siguientes resultados: a) la inseguridad alimentaria se experimenta de manera diferente en los niños y en los adultos; b) el evento tiene cuatro componentes: calidad, cantidad, seguridad y aceptabilidad, y c) la inseguridad alimentaria con hambre representa el nivel más severo del fenómeno (22). En 1995, se introdujo en Estados Unidos el módulo de Inseguridad Alimentaria en la Encuesta Nacional de Población. En América Latina, Lorenzana y Sanjur modificaron y validaron el índice de hambre desarrollado en Estados Unidos por Wehler y colaboradores en 1992 (23), para aplicarlo en hogares pobres de Caracas (24). Por su parte, Melgar-Quiñónez y su grupo estudiaron la percepción y experiencia de inseguridad alimentaria en la población latina de California (EUA) e interpretaron los ítems incluidos en la escala mediante la técnica de grupos focales; diez años más adelante se realizaron estudios de validación en áreas rurales mexicanas (25). En Argentina, en 2003, la Oficina del Banco Mundial aplicó la escala del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA) (26), la que finalmente fue adaptada y validada en Brasil por Pérez-Escamilla y un grupo de investigadores de la Universidad de Campinas (27). En Antioquia Colombia se valido la escala de inseguridad alimentaria domestica utilizada por Paulina Lorenzana en Venezuela (28), y se determino la consistencia interna de la escala mediante la estimación de coeficientes de correlación arrojando las variables relacionadas con inseguridad alimentaria sin hambre que lo explican en 95% y las relacionadas con inseguridad alimentaria con hambre que lo explican el 84%. La escala se correlaciono significativamente con la disponibilidad de alimentos, el recurso de la limosna, el trabajo infantil, el tamaño del hogar y la ocupación del jefe de familia (29). Otra forma de evaluar la inseguridad alimentaria es midiendo la diversidad de alimentos disponibles en el hogar, entendida como el número de alimentos diferentes disponibles para un periodo de tiempo, es un indicador de calidad de la alimentación por promover la ingesta adecuada de nutrimentos, disminuyendo los riesgos de presentar deficiencia o exceso de estos, asegurar un equilibrio apropiado de micronutrimentos y de energía �proveniente de grasas. Evaluar la disponibilidad de alimentos por grupos permite analizar la calidad global de la alimentación, independientemente de que se traduzca en energía y nutrimentos, pero a su vez es fundamental analizar los alimentos que componen cada grupo, como un elemento adicional en la determinación de la variedad de la alimentación. Análisis que se puede complementar con la disponibilidad per cápita en gramos y comparar con las recomendaciones suministradas por las guías alimentarias de cada país (30). Conclusión Los resultados de estas encuestas muestran la urgencia de tomar en cuenta a la inseguridad alimentaria cuando los gobiernos tomen decisiones sobre políticas públicas. Es evidente que políticas que conlleven a más y mejores empleos y a reducir la pobreza pueden mejorar substancialmente la calidad y diversidad de la dieta en los hogares. Se requiere ampliar la red de apoyo de alimentos para las familias más desprotegidas en tiempos de crisis sociales y económicas. Un paso muy importante que se debe dar, a partir de conocer la inseguridad alimentaria en los hogares, es que el Estado priorice acciones para reducir la inseguridad alimentaria y así mismo, establecer sistemas de vigilancia que permitan el monitoreo de dichas actividades. El diagnóstico de la Inseguridad en los países puede servir como un complemento de las múltiples y variadas mediciones de pobreza que se hacen en los países con la finalidad de dimensionar las implicaciones de la pobreza extrema y las repercusiones de ésta en la salud y nutrición de las poblaciones. Este esfuerzo va a requerir el trabajo en equipo de diferentes autoridades, organizaciones y sectores responsables del desarrollo social y económico de los países. Resumen La seguridad alimentaria constituye, en principio, un impulso casi instintivo de los grupos humanos por asegurar su sobrevivencia frente a la escasez y se ha convertido en un asunto de seguridad nacional debido a la política económica del orden global que ha provocado desequilibrios internos. La cuantificación de la inseguridad alimentaria en el ámbito nacional contribuiría de manera sustancial en la definición de los objetivos a corto, mediano y largo plazo de los programas orientados a combatir el hambre y a la evaluación de su impacto. Así mismo, la identificación de los grupos en mayor riesgo permitirá orientar los esfuerzos de dichos programas hacia los grupos más vulnerables. Por otro lado es evidente que los hogares necesitan generar ingresos suficientes y estables que les permitan satisfacer las necesidades básicas de manera sostenida, así como el fomento y rescate de la agricultura, tanto para el autoconsumo como para la generación de alimentos para el resto de la población. Palabras clave: Seguridad Alimentaria, Inseguridad alimentaria, Pobreza, Hogar, Calidad de la dieta, disponibilidad de alimentos. Abstract Food security is, in principle, an almost instinctive impulse of human groups to ensure their survival against shortages and has become a matter of national security because of the economic policy of global order that has caused internal imbalances. Quantification of food insecurity at the national make a substantial contribution in defining the objectives in the short, medium and long term programs to combat hunger and assessing their impact. Furthermore, the identification of those most at risk will guide the efforts of such programs to the most vulnerable groups. On the other hand it is clear that households need to generate sufficient and stable income to enable them to meet basic needs steadily and rescue building and agriculture, both for consumption and for the generation of food for the rest of the population. Key words: food security, food insecurity, poverty, Home, Diet quality, food availability. Referencias 1. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. 1996. Declaración de Roma sobre la Seguridad Alimentaria Mundial y plan de acción de la Cumbre Mundial. Documento técnico de referencia. [En línea]. www.fao.org/index_es.htm. �2. Álvarez MC, A Estrada, EC Montoya y H Melgar-Quiñonez. 2006. Validación de una escala de la seguridad alimentaria doméstica en Antioquia, Colombia., Salud Pública de Méx., Vol. 48 (6): 471-481. 3. Idem. 4. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación 2004. El estado de la inseguridad alimentaria en el mundo. Seguimiento de los avances en la consecución de los objetivos de la Cumbre Mundial sobre la Alimentación y de los Objetivos de desarrollo del Milenio. [En línea]. www.fao.org/docrep/fao/007/y5650s/y5650s00.pdf.. 5. Torres Torres, F. 2003. La visión teórica de la Seguridad Alimentaria como componente de la Seguridad Nacional. Seguridad Alimentaria: Seguridad Nacional. s.l. : UNAM-IIE-Plaza y Valdéz,. 6. Anderson, SA. 1990. Core indicators of nutritional state for difficult-to-sample populations., J Nutr, Vol. 129,1559-1600. 7. Melgar-Quiñonez H, Zubieta AC, Valdéz E, Whitelaw B, Kaiser L. 2005. Validación de un instrumento para vigilar la inseguridad alimentaria en la sierra de Manantlan, Jalisco., Salud Pública de Méx, Vol. 45 (6): 413-422. 8. Dehollain, PL. 1995. Concepto y factores condicionantes de la seguridad alimentaria en hogares. Agroalimentaria 1: 1-9. 9. Melgar-Quiñonez H, Op. cit. 10. Idem. 11. Dehollain, P.L., Op. cit. 12. Idem. 13. Idem. 14. Idem. 15. Idem. 16. Kennedy, E and P Peters 1992. Household food security and child nutrtion. The interaction of income and gender of the household head.,World Development 20:1077-1085. 17. Idem. 18. Florencio, C. 1980. Comparison of the determinants of nutrient intake of rural and urban families. Ecology of Food and Nutrition, 10: 97-104. 19. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación 2002.. Medición y evaluación de la carencia de alimentos y la desnutrición. Resumen de orientación. Simposio Científico Internacional. [En línea] www.fao.org/DOCREP/005/Y4250S/Y4250S00.HTM.. 20. Radimer KL 2002. Measurement of household Food Security in the USA and other Industrialized Countries., Public Health Nutr 5(6A):859-864. 21 Wehler CA, RI Scott and JJ Anderson. 1992. The community Childhood Identification Proyect: A Model of domestic Hunger-Demostration. J Nutr Ed, 24: 29S-35S. �22. Frongillo EA 1999. Validation of Measures of Food Insecurity and Hunger. J Nutr, Vol. 129 2S Suppl: 506S509S. 23. Wehler CA, et al, Op. cit. 24. Lorenzana P and D. Danjur 2000. La adaptación y validación de una escala de seguridad alimentaria en una comunidad de Caracas, Venezuela, , Arch Latinoamer Nutr, Vol. 50: (4): 334-340. 25. Melgar-Quiñonez H, et al, Op. cit. 26. Álvarez MC, et al, Op. cit. 27. Idem. 28. Lorenzana P and D. Danjur Op. cit. 29. Álvarez MC, et al, Op. cit. 30. Álvarez MC, J. Rosique y MT Restrepo 2004. Seguridad alimentaria en los hogares de ACANDI: La disponibilidad de alimentos como indicador de suficiencia alimentaria.. Rev Chil Nutr, Vol. 31: (3) doi: 10.4067/S0717-75182004000300007 � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2012 Volumen Volumen de la revista 13 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2012, Vol 13, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2012-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021061 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Caries Cariogénico Contaminación Diabetes Pobreza Seguridad