https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21469/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2016_Vol_15_No_1_Enero-Marzo.pdf e65a2a2a1f8b094c734f60d2cef16e0e PDF Text Text �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral Artículo Original ESTRÉS, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE LOS PADRES Y MANIFESTACIONES ORALES DE SUS HIJOS CON SÍNDROME DE DOWN Rullan Jones Francheska1, Cruz Fierro Norma1, Quiroga García Miguel Ángel1, Elizondo Elizondo José1, Zaragoza Magaña Valentín2, Martínez González Gustavo Israel1, 2* 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Odontología, Posgrado de Odontología Avanzada. 2 Cuerpo Académico UANL-CA352 Microbiología Oral. RESUMEN Introducción: Los pacientes con síndrome de Down presentan regularmente una mala higiene oral y alta incidencia de enfermedad periodontal. En los primeros años de desarrollo se observa que la presencia de dificultad de habilidad cognitiva, lingüística y de comportamiento, son contribuidas a los cambios de los niveles del estrés en las madres. En el presente trabajo se analizó la relación de las manifestaciones orales, como el índice de higiene oral simplificado, así como los índices CPOD y CEOD de los pacientes en relación al estrés, ansiedad y depresión de la madre o padre. Metodología: Estudio observacional, analítico, descriptivo y transversal en pacientes con síndrome de Down menores de 17 años, se les realizó un examen bucodental a través de una ficha epidemiológica oral y la aplicación de cuestionarios de datos generales, ansiedad, estrés y depresión de los padres. Resultados: De los pacientes de 3 a 5 años, el 41.18% tienen buena higiene oral, con regular higiene oral el 57.14%. Existe relación entre la edad y la higiene oral de los pacientes (p=0.015). Se analizaron los niveles de estrés (p=0.342), ansiedad (p=0.796) y depresión (p=0.620) de los padres en relación a la higiene oral. No existe diferencia entre los niveles de ansiedad, estrés y depresión y la higiene oral de los pacientes con piezas temporales (p>0.05) ni en piezas permanentes (p>0.05). Conclusiones: La ansiedad, depresión y estrés de los padres no son factores relacionados con las manifestaciones orales de sus hijos con Síndrome Down. Palabras claves: Manifestaciones orales, higiene oral, ansiedad, depresión, estrés, síndrome Down ABSTRACT Introduction: Patients with Down syndrome have regularly poor oral hygiene and a high incidence of periodontal disease. In the early years of development of these patients, it is observed that the presence of difficulty of cognitive, language and behavioral skills, are contributed to changes in the levels of stress in mothers. In this paper, the relationship of oral manifestations, such as simplified oral hygiene index, the CPOD and CEOD rates of patients in relation to stress, anxiety and depression of the mother or father was analyzed. Methodology: An observational, analytical, descriptive cross-sectional study was conducted in patients with Down syndrome under age 17 who underwent a dental examination through an oral epidemiological investigation and application of questionnaires of general data for the anxiety, stress and parental depression. Results: The group of 3 to 5 years of age have a good oral hygiene with an average of 41.18 %, while those who had regular oral hygiene, 57.14 % were in this same age group. It was possible to see that there is a relationship between age and oral hygiene of patients (p=0.015). Stress levels (p=0.342), anxiety (p=0.796) and depression (p=0.620) of parents regarding oral hygiene were analyzed . It also was determined that there is no difference between the levels of anxiety, stress and depression and oral hygiene of patients with temporal parts (p>0.05) or permanent teeth (p>0.05). Conclusion: Anxiety, depression and stress of parents are not factors related to oral manifestations of children with Down syndrome. Key words: Oral manifestations, oral hygiene, anxiety, depression, stress, Down syndrome. Citation: Rullan Jones F., Cruz Fierro N., Quiroga García M.A., Elizondo Elizondo J., Zaragoza Magaña V., Martínez González G.I. (2016) Estrés, Ansiedad y Depresión de los Padres y Manifestaciones Orales de sus Hijos con Síndrome Down, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(1), 17 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Rullan-Jones et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral *Email: gustavo.martinezgn@uanl.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 Artículo Original �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral Introducción En los primeros años de desarrollo de los pacientes con Síndrome de Down, se observa que la presencia de dificultad de habilidad cognitiva, lingüística y de comportamiento, es contribuido a los cambios de los niveles del estrés en las madres (Most, 2006). La discapacidad intelectual es vista en todas las personas con síndrome de Down y puede tener impacto más significativo en la calidad de vida (Busciglio, 2013). El síndrome de Down es la causa congénita más común de retraso mental (Alldred, 2013). Se estima que 1 de cada 732 recién nacidos en los Estados Unidos presentan síndrome de Down, sin embargo, puede variar entre grupos raciales / étnicos (Hamilton, 2016). Los niños con síndrome de Down presentan una mala higiene oral y alta incidencia de enfermedad periodontal. Por lo tanto, la educación en salud oral debe adaptarse a las necesidades de estos niños con el apoyo de sus maestros y padres (AL-Sufyani, 2014). Los pacientes con Síndrome de Down presentan una deficiencia en el desarrollo de la cara media , siendo así, la anomalía orofacial más común que se observa en estos niños, seguido por el labio inferior evertido y retención de los dientes primarios (Asokan, 2008). La prevención en pacientes con Síndrome de Down es el servicio más frecuente proporcionada por el dentista (Descamps, 2015). En 1990, se realizó un estudio donde se describe que los pacientes con Síndrome de Down presentan infecciones de las vías aéreas superiores y problemas de audición, asociando la deficiencia de salud de estos pacientes con los problemas de comportamiento del paciente y los niveles altos de estrés de las madres (Turner, 1990). Las madres de los niños con síndrome de Down parecen experimentar peor salud mental y pueden requerir un mayor apoyo y servicio para mejorar las habilidades de manejo de conducta de su hijo y su propio bienestar psicológico (Descamps, 2015). En un estudio realizado en 2007, se observó que la enfermedad periodontal puede ser considerada como una condición de alta prevalencia en pacientes con Síndrome de Down, que puede verse afectada a una Artículo Original baja o mala calidad de vida. Por ende, estos efectos agravan la salud periodontal de dichos pacientes (Loureiro, 2007). Por lo anterior, se realizó un estudio en pacientes con síndrome de Down con el propósito de analizar la relación de las manifestaciones orales del paciente con el estrés, ansiedad y depresión de la madre o padre. Material y Métodos Se realizó un estudio observacional, analítico, descriptivo y transversal en 30 pacientes (1-α: 0.95) con síndrome de Down menores de 17 años a quienes se les realizó un examen bucodental a través de una ficha epidemiológica oral y la aplicación de cuestionarios de datos generales, así como ansiedad, estrés y depresión de los padres. El examen clínico y la recolección de datos se realizaron en un Centro de atención especializado para éstos pacientes ubicado en el municipio de Guadalupe N.L., los pacientes fueron acompañados de sus respectivos tutores, profesores o psicólogos, posterior a la firma del consentimiento informado por parte de los padres, se les condujo a un espacio reservado, previamente adecuado para la realización del presente estudio. El paciente estuvo sentado en una silla con la cabeza reclinada hacia atrás, se examinó su cavidad bucal apoyada por instrumentos dentales como espejo, pinzas y explorador. Una vez realizado el examen clínico se procedió al llenado de las fichas de recolección de datos respectivas a cada uno de los ítems que se analizaron en este estudio; se empezó por la hemiarcada superior derecha y se terminó por la hemiarcada inferior del mismo lado. Después de concluida la evaluación, se procedió a acompañar a cada grupo de pacientes a sus respectivas áreas de trabajo. Todo esto en constante coordinación y presencia de sus profesores y tutores. Evaluación del estrés, ansiedad y depresión La medición del estrés, ansiedad y depresión se realizó por medio de una metodología de autoreporte denominada DASS–21 (α=0.88). Consiste en Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 3 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral un cuestionario en escala tipo Likert para la evaluación de nivel de la salud mental: depresión, ansiedad y estrés Índice CPOD El índice CPOD fue desarrollado por Klein, Palmer y Knutson (1938) durante un estudio del estado dental y la necesidad de tratamiento de niños asistentes a escuelas primarias en Hagerstown, Maryland, EE. UU., en 1937. Se ha convertido en el índice fundamental de los estudios odontológicos que se realizan para cuantificar la prevalencia de la caries dental. Señala la experiencia de caries tanto presente como pasada, pues toma en cuenta los dientes con lesiones de caries y con tratamientos previamente realizados (Fernández y cols, 2009) El CPOD es el índice odontológico más utilizado y tiene la ventaja de medir el índice de prevalencia de caries en piezas permanentes, en un grupo amplio de población. Se obtiene de la sumatoria de los dientes permanentes Cariados, Perdidos y Obturados, incluyendo las Extracciones Indicadas, entre el total de individuos examinados, por lo cual es un Promedio. Se consideran sólo 28 dientes.12 Índice ceod El índice ceod se utiliza para conocer la salud dental en niños con dentición temporal. Se obtiene de igual manera pero considerando sólo los dientes temporales cariados, extraídos y obturados. Se consideran 20 dientes (Higashida, 2000). Índices CPOD y ceod La Organización Mundial de la Salud utiliza el CPOD como indicador para la comparación del estado de salud dental entre poblaciones distintas y definió el valor <3 como meta para alcanzar en el año 2000 (Higashida, 2000). Se estableció la gravedad de caries, determinando los siguientes niveles (Higashida, 2009): Muy bajo (0.00.1), bajo (1.2-1.6), Moderado (2.7-4.4), Alto (4.56.5) y Muy Alto (mayor a 6.6) Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) En 1964, Greene y Vermillion crearon el índice de higiene oral simplificado, que permite valorar cuantitativamente los diferentes grados de higiene bucal. Artículo Original Se debe de registrar los valores del índice de dentritos y el de cálculo dentario. Para calcular el Índice de Higiene Oral Simplificado debe registrarse dos sextantes. El promedio de dentritos se obtiene sumando las lesiones y dividiendo entre el total de dientes examinados. El mismo método se utiliza para obtener el promedio del cálculo dentario. El IHOS es la suma del promedio de detritos bucales y del cálculo dentario. Los resultados se valoran según la siguiente escala propuesta por la Organización Mundial de Salud (Higashida, 2009): Buena higiene bucal (0.0-1.2), Higiene bucal regular (1.3-3.0) y Mala higiene bucal (3.1-6.0) Ubicación espacial Pacientes que adscritos al Centro de Educación para éste tipo de pacientes, del municipio de Guadalupe N. L. Marco muestral Pacientes menores de 17 años de edad, género indistinto seleccionados de manera aleatoria del total de pacientes, la muestra fue determinada con un 95% de confiabilidad tomando valores de referencia del artículo “Aggressive and acute periodontal diseases. Periodontolgy. Albandar (2014)” Los datos fueron capturados en una base de datos con Microsoft Excel 2011 con el que se realizó el modelo estadístico descriptivo, mediante el uso de filtros, clasificación y manejo de base de datos se detallaron para su aplicación en el análisis estadístico. (Daniel, 2003) Resultados Se observó que del total de los pacientes evaluados, el 56.7% presentaron buena higiene oral 56.67%. El 66.67% de los pacientes del género masculino presentan buena higiene oral y en las pacientes del género femenino la proporción de buena higiene oral fue de 41.67%. Se observó que existe relación entre el género y la higiene oral de los pacientes (X2=5.87, p=0.015). Con respecto a la edad, se determinó que el 23.53% de los menores de 3 años presentan buena higiene oral y solo el 14.29% presentan una higiene oral regular. Los pacientes de 3 a 5 años presentaban un Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 4 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral Artículo Original 41.18% de buena higiene oral, así como el 57.14 % de los pacientes de 3 a 5 años presentan higiene oral regular del 36.67% del total de la muestra. Mediante una prueba de chi cuadrada fue posible determinar que existe relación de la edad e higiene oral de los pacientes (X2=33.30, p=0.015). La media de dientes sanos en pacientes con síndrome Down de este estudio fue de 13.7 en temporales y 1.73 en permanentes (tabla No.1) Tabla 1. Estadística descriptiva de las piezas en dentición temporal y permanente, enero de 2016 Piezas n Media DE Var Mín Máx Rango Temporales Cariados Obturados Ausentes Extraidos Total CEO Sanos Totales 30 30 30 30 30 30 30 0.67 0.07 0.63 0.03 0.77 13.17 13.93 1.32 1.75 0.37 0.13 1.97 3.90 0.18 0.03 1.38 1.91 8.04 64.70 8.28 68.62 0 0 0 0 0 0 0 4 2 10 1 4 20 20 4 2 10 1 4 20 20 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 20 20 0 1 0 0 1 20 20 Permanentes Cariados Obturados Ausentes Extraídos Total CPO Sanos Total 30 30 30 30 30 30 30 0.00 0.03 0.00 0.00 0.03 1.73 1.77 0.00 0.00 0.18 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.18 0.03 4.91 24.13 5.02 25.22 Tabla 2. Estrés de los padres e higiene oral de los pacientes, enero de 2016 Buena n % 2 11.8 0 0.0 10 58.8 2 11.8 3 17.6 17 100.0 Estrés E. Severo Severo Normal Moderado Leve Total Regular n % 0 0.0 1 14.3 2 28.6 2 28.6 2 28.6 7 100.0 No n 0 0 5 1 0 6 % 0.0 0.0 83.3 16.7 0.0 100.0 n 2 1 17 5 5 30 Total % 6.7 3.3 56.7 16.7 16.7 100.0 Fuente: Entrevista X2=9.00, p=0.342 Respecto a la ansiedad y la higiene oral en estos pacientes, los mayores porcentajes se también se observan en ansiedad severa e higiene oral buena y regular, le siguen ansiedad severa (Tabla No. 3). Tabla 3. Ansiedad de los padres e higiene oral de los pacientes, enero de 2016 Ansiedad A. Severa Severa Normal Moderada Leve Total Buena n % 3 17.6 2 11.8 10 58.8 1 5.9 1 5.9 17 100.0 Regular n % 1 14.3 2 28.6 3 42.9 1 14.3 0 0.0 7 100.0 No n 1 0 3 2 0 6 % 16.7 0.0 50.0 33.3 0.0 100.0 n 5 4 16 4 1 30 Total % 16.7 13.3 53.3 13.3 3.3 100.0 Fuente: Entrevista X2=6.22, p=0.796 Fuente: Entrevista Los mayores porcentajes de pacientes con higiene oral buena y regular se dan cuando los padres tienen depresión normal y le siguen cuando tienen depresión leve (Tabla No. 4). En cuanto a la higiene oral en los pacientes y el estrés de los padres, el mayor porcentaje se presente en la ansiedad normal de los padres y los diferentes grados de higiene oral, le siguen la ansiedad moderada y el leve (Tabla No.2). Tabla 4. Depresión de los padres e higiene oral de los pacientes, enero de 2016 Buena Depresión n % Severa 1 5.88 Normal 12 70.59 Moderada 1 5.88 Leve 3 17.65 Total 17 100 Regular n % 2 28.57 4 57.14 0 0.00 1 14.29 7 100 No n 0 5 0 1 6 % 0.00 83.33 0.00 16.67 100 Total n 3 21 1 5 30 % 10.00 70.00 3.33 16.67 100 Fuente: Entrevista X2=4.41, p=0.620 El análisis de varianza realizado permitió identificar que no existe diferencia estadísticamente significativa entre los distintos niveles salud oral con el estrés ni en piezas temporales (p=0.884) ni en Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 5 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral permanentes (p=0.952). Así mismo se determinó que no existe diferencia entre los niveles de ansiedad y la higiene oral de los pacientes con piezas temporales (p=0.687) ni en piezas permanentes (p=0.939). Con respecto a la evaluación de estrés y la salud oral en piezas temporales se observa que no existe diferencia significativa en ninguno de éstos grupos (p=0.558), así mismo se observa que éstas variables no están relacionadas en los pacientes con piezas temporales (0.941) Discusión Las personas con algún tipo de discapacidad, requieren apoyos formales e informales desde el nacimiento para lograr y mantener una alta calidad de vida. En los resultados obtenidos se observó la relación de género y la higiene oral de los pacientes, siendo que los hombres presentan una mejor higiene oral que las mujeres, en concordancia con el estudio realizado por Marshall y cols (2015). Así mismo, se apreció que el 28.57% fueron pacientes que presentan higiene oral regular y tienen padres de familia que presentan niveles de estrés normal a moderado. En éste sentido se observó la necesidad de tratamiento extensos entre los niños con Síndrome de Down debido a la mala higiene oral y estado periodontal del paciente, donde se encuentra relacionado con el nivel coeficiente intelectual del paciente, educación de los padres y situación económica, estos resultados concuerdan con lo descrito por Temtamy y cols (1994) y Kumar y cols (2009). Por otra parte los resultados de este estudio señalan que de los padres que presentan extrema ansiedad, el 17.65% de sus hijos presentan buena higiene oral y solo un 14.29 % presentan higiene oral regular. Los pacientes que presentan un 17.65% de buena higiene oral, la depresión presentada en su familia es leve, siguiendo en concordancia con los resultados presentados por los autores antes mencionados. Un estudio realizado por Oliveira y cols (2010), refiere que las limitaciones financieras, el tiempo y el acceso a los servicios de atención dental especializada para personas con necesidades especiales, fueron alguno de los factores vinculados para el cuidado de la salud oral de sus hijos, situación Artículo Original que fue similar a lo encontrado en este estudio en donde se encontró que no existe diferencia significativa entre los distintos niveles salud oral con el estrés, ansiedad y depresión ni en piezas temporales ni en permanentes. Esto en contraste con el estudio realizado por Barrett y Fidler (2008) en el cual observaron resultados consistentes con la posibilidad de que la protrusión de la lengua sirve como una función de regulación emocional para las personas con síndrome de Down. Con respecto a la evaluación de estrés y la salud oral en piezas temporales se observa que no existe diferencia significativa en ninguno de éstos grupos (p=0.558), así mismo, se observa que éstas variables no están relacionadas en los pacientes con piezas temporales (p=0.941) en discordancia con los resultados obtenidos en un estudio realizado por Mathias y cols. (2011). Para comparar las manifestaciones orales de pacientes con síndrome de Down con un grupo control de pacientes que no presentan Síndrome de Down. En este estudio se concluye que la edad, el índice gingival modificado y los niveles de Streptococos Mutans si se encuentran relacionados con la caries dental y los Índices de CPOD, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos. Bibliografía Alldred, S. K., Deeks, J. J., Guo, B., Neilson, J. P., & Alfirevic, Z. (2012). Second trimester serum tests for Down’s syndrome screening. Cochrane Database Syst Rev, 6. Al-Sufyani, G. A., Al-Maweri, S. A., Al-Ghashm, A. 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Oral manifestations and Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 7 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral Artículo Original histochemical studies of the gingiva in Down syndrome. The Journal of the Egyptian Public Health Association, 69(34), 305-326. Turner, S., Sloper, P., Cunningham, C., & Knussen, C. (1990). Health problems in children with Down's syndrome. Child: care, health and development, 16(2), 83-97. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 8 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Artículo Original CALIDAD DEL PATRÓN DE CONSUMO ALIMENTARIO EN POBLACIÓN DEL NORESTE DE MÉXICO Ramos Peña, Esteban Gilberto1*, Ramírez López, Erik2, Salas García, Rogelio1, Núñez Rocha, Georgina Mayela 3, Villarreal Pérez, Jesús Zacarías4 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Laboratorio de Nutrición en Poblaciones. 2 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Laboratorio de Laboratorio de Composición Corporal. 3 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Coordinación del Programa de Maestría en Ciencias en salud Pública. 4 Universidad Autónoma de Nuevo León, Hospital Universitario, Departamento de Endocrinología. RESUMEN Introducción: En el Noroeste de México no se dispone de datos representativos de la calidad del patrón de consumo alimentario en distintos grupos de edad, regiones. Objetivos: Analizar a través del Índice de Calidad del Patrón de Consumo Alimentario (ICPCA) la calidad del patrón de consumo alimentario de la población de 10 a 50 años diferenciados por grupo de edad, género y región del noreste mexicano. Métodos: Estudio transversal, polietápico y estratificado y probabilístico en cuatro regiones geopolíticas del Noreste de México donde se encuestaron 4,438 individuos de 10 a 59 años de edad. Resultados: Los adultos tienen mejor puntaje medio del ICPCA que los jóvenes. En los adultos, el género femenino tiene mayor puntaje medio, mientras que, en los jóvenes el género masculino tiene mayor puntaje medio. El ICPCA está asociado a las variables sociodemográficas: edad, región donde habita la persona. Conclusiones: Este estudio aporta evidencia acerca de la asociación del índice de Calidad del Patrón de Consumo Alimentario con la edad, el género y la región donde se habitan. Palabras Clave: Calidad Patrón consumo alimentario ABSTRACT Introduction: In the Northwest of Mexico is not available representative data of quality food consumption pattern in different age groups, regions. Objectives: Analyze through Quality Index Food Consumption Pattern (ICPCA) the quality of the food consumption pattern of the population aged 10 to 50 years differentiated by age group, gender and region of northeastern Mexico. Methods: Cross-multistage, stratified and probabilistic four geopolitical regions of northeastern Mexico where 4,438 people were surveyed 10 to 59 years old study. Results: Adults have better average score ICPA young people. In adults, the female gender has a higher mean score, while in the male youth has highest average score. The ICPCA is associated with sociodemographic variables: age, region where the person lives. Conclusions: This study provides evidence for the association Quality Index Food Consumption Pattern with age, gender and region where they live Key words: Quality food consumption pattern. Citation: Ramos Peña E. G., Ramírez López E. Salas García R., Núñez Rocha G. M., Villarreal Pérez J. Z. (2016) Calidad del Patrón de Consumo Alimentario en población del Noreste de México, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(1), 8-15 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Ramos et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: esteban.ramosp@uanl.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Introducción La alimentación es de los principales determinantes (proximales) en la salud y se sabe de su asociación con enfermedades en las poblaciones, agregados a este determinante se encuentran otros como lo son el sedentarismo, aumento en el ingreso monetario, cambios en el estilo de vida, aumento en la producción de la industria alimentaria, cambios culturales alimentación. (Carcamo & Mena, 2006). Una de las formas para caracterizar la calidad de la dieta es la medición través del Healthy Eating Index que tiene múltiples aplicaciones, algunos estudios lo utilizan en la evaluación de la dieta de mujeres con cáncer, costo de la dieta, niveles socioeconómico en madres y sus familias, análisis para mejorar la calidad de los alimentos para niños de guarderías (Rehm, Monsivais, & Drewnowski, 2015; Rauber, da Costa Louzada, Feldens, & Vitolo, 2013; Arem, y otros, 2013; Erinosho, Ball, Hanson, Vaughn, & Ward, 2013). Los antecedentes, justificación e importancia de centrarse en el Healthy Eating Index como una medida de la calidad de la dieta ha sido bien documentada en numerosos estudios llevados a cabo para medir la relación de la dieta con la obesidad y enfermedades asociadas, así como la asociación con una alta concentración de biomarcadores plasmáticos (Guo et al, 2004; Freedman et al, 2008). La evaluación de los hábitos y patrones alimentarios en una población es una herramienta básica para el desarrollo de políticas de salud pública y promover hábitos alimentarios saludables con evidencia procedente de la investigación epidemiológica. La repetición periódica de esta evaluación nos permite ver las tendencias en el cumplimiento de las guías alimentarias establecidas para la población y también para evaluar la eficacia de las políticas y la promoción de campañas de alimentación y nutrición para aumentar la salud entre los habitantes de una región o de un país (Salas R, et al, 2013). En México, a través del Instituto Nacional de Salud Pública, se ha llevado a cabo desde 1986 la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) que tiene varias ediciones y son referente nacional para la planeación y evaluación del desempeño en el sector salud, al documentar la cobertura de los programas y acciones del sector, y las condiciones de salud y nutrición de la población. En Nuevo León, en el año 2000, se desarrolló un diagnóstico nutriológico en 7,716 Artículo Original familias en donde se encontró que los diez alimentos que consumía el mayor porcentaje de la población fueron: huevo entero, tortilla de maíz, bebida de cola, frijol, leche, aceite de cártamo, jitomate, cebolla, papa u azúcar morena (Ramos P., y otros, 2005), en el 2011 se ha desarrollado por primera vez la EESNL- 2011 (Secretaria de Salud Nuevo León, 2012), en ella se reportan, además de otros determinantes de la salud, los porcentajes de la población que consume los alimentos, caracterizando así el patrón general de consumo de alimentos, es así que la tortilla de maíz, el arroz, el agua sola, frijol, jitomate, leche, huevo, pollo, carne de res y queso, son los alimentos que consume el mayor porcentaje de la población de Nuevo León y la información no es diferentes de los alimentos consumidos en el año 2000. Sin embargo, dado que no es el espíritu de las encuestas poblacionales desarrollar el análisis de la alimentación saludable se deben hacer estudios a posteriori. Nuevo León, es una entidad federativa que se encuentra en el noreste de México, colinda con la frontera sur de Estados Unidos de Norteamérica. Tiene 4;653,450 habitantes distribuidos en 51 municipios (INEGI, 2010), se considera una entidad industrial (concentra a más de 213 grupos industriales, contribuye con el 7.5% del PIB nacional equivalente a 62.5 mill. dólares), las actividades secundarias y terciarias aportan el 99.18% del PIB estatal, sin embargo como toda entidad federativa, tiene zonas deprimidas (INEGI, 2011). El objetivo de este estudio es analizar la calidad del patrón alimentario de la población de 10 a 50 años diferenciados por grupo de edad, género y región donde habita de una entidad federativa del noreste mexicano. Material y Métodos Como fuente de información se utilizó la EESNL2011 (Secretaria de Salud Nuevo León, 2012) que se aplicó a la población de Nuevo León. La EESNL2011 es un estudio transversal, polietápico y estratificado, toma en cuenta todas las edades. Consta de cuestionario hogar y cuestionarios por grupos de edad, en ellos se contemplaron variables sociodemográficas, alimentación (a través del cuestionario de frecuencia alimentaria CFCA), estado nutricio, vacunación, diabetes, HTA, servicios de salud, entre otras. Con fines geopolíticos Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 9 �Calidad Patrón Consumo Alimentario y económicos la EESNL-2011 se dividió en cuatro regiones: Metropolitana (9 municipios), Centro (14 municipios), Norte (21 municipios) y Sur (7 municipios). Para el caso de este estudio, se analizaron a 4,438 habitantes de Nuevo León de 10 a 59 años de edad, ambos géneros, como criterio de eliminación se consideró que tuviera la información completa de los alimentos seleccionados. Se establecieron dos grupos de edad, 10 a 19 años y 20 a 59 años que son los que están determinados en la EESNL-2011, se respetaron las regiones geopolíticas que se utilizaron en la encuesta. Alimentación La medición de la calidad alimentaria se concretó a través del Índice de Calidad del Patrón de Consumo Alimentario (ICPCA), se utilizó la propuesta del índice de Alimentación Saludable (IAS) que sugieren Norte-Navarro y Ortiz-Moncada (Norte & Ortiz, 2011). El IAS utiliza las categorías “saludable, necesita cambios y poco saludable”, se decidió denominar a las categorías “Adecuado, necesita cambios, inadecuado”, los grupos de alimentos que se utilizaron en el análisis fueron: Cereales, verduras, frutas, leche y derivados, carne, leguminosas, embutidos, dulces y, refrescos. Los puntajes de corte para estimar el diagnóstico de ICPCA para cada individuo (> de 80 “adecuado”, >50 - ≤80 “necesita cambios”, ≤50 “inadecuado”). Para establecer lo que sería el ICPCA por grupo de alimento, se utilizaron puntajes de corte (> de 8 “adecuado”, >5 - ≤8 “necesita cambios”, ≤5 “inadecuado”). Para el análisis estadístico se utilizaron pruebas no paramétricas (Mann-Whitney U y Kruskall-Wallis, prueba de independencia de Chi2, diferencia de proporciones para dos poblaciones. El software utilizado fue el NCC9 (Hintze, 2013) Resultados La tabla 1 muestra los resultados en base a puntuación media y desviación estándar del ICPCA. Los puntajes medios del ICPCA de los adultos de 20 a 59 años tienen una media superior a la media del grupo de 10 a 19 años (p<0.0001). En los habitantes encuestados del grupo de 10 a 19 años, aunque diferencias mínimas, los hombres tienen mejor puntaje medio (<0.0001), mientras que en habitantes encuestados de 20 a 59 años por género, se observa Artículo Original que las mujeres tienen mejor puntaje medio que los hombres (<0.0001). El análisis de los puntajes medios del ICPCA en relación a la región donde habitan dentro de la entidad federativa muestra diferencias entre ellos. La región metropolitana es la región que tiene el puntaje medio más alto, mientras que, la región sur tiene el puntaje medio más bajo. Tabla 1. Frecuencias, medias y Desviación estándar del ICPCA en la población de Nuevo León por edad, género, y región donde habita. ICPCA n Media Edad 10 A 19 20 A 59 DS 1319 3119 64.9 67.1 10.4 10.2 < 0.0001 10 A 19 Hombre Mujer 653 662 64.9 64.8 10.4 10.5 < 0.0001 20 A 59 Hombre Mujer 1096 2023 66.12 10.1 67.6 10.2 < 0.0001 1027 65.9 10.9 1249 69.2 10.3 1038 65.6 9.9 1124 64.5 9.5 < 0.0001 p Región Centro 1 2 Metropolitana 3 Norte 4 Sur Fuente: EESNL-2011/2012 Kruskall-Wallis p ≤ .0001 1.- Diferencias con: Metropolitana, Sur 2.- Diferencias con: Centro, Norte, Sur 3.- Diferencias con: Metropolitana, Sur 4.- Diferencias con: Centro, Metropolitana, Norte Respecto a los porcentajes de individuos según las categorías del ICPCA, en general, el 6.1% de los encuestados tienen patrón de consumo alimentario inadecuado, el 84.0% necesita cambio y el 9.6% saludable. Cuando se diferencian a los encuestados por grupo de edad, se observa que las categorías del ICPCA se encuentran asociadas a la edad (p<0.0001). Al estratificar a los encuestados por grupos de edad y diferenciarlos por género, se encuentra que en los del grupo de 20 a 59 años las categoría del ICPCA están asociadas al género (<0.0001), condición que no sucede en el grupo de edad de 10 a 19 años (p>0.05).Al analizar las categorías del ICPCA en relación a la zona de la entidad federativa donde viven, los resultados muestran que están asociadas (p<0.0001). El menor porcentaje de encuestados con calidad inadecuada del patrón de consumo se encuentra en la zona Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 10 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Artículo Original metropolitana, asimismo, ésta zona tiene el mayor porcentaje de encuestados con calidad adecuada del patrón de consumo (Tabla No.2). Tabla 2. Frecuencias, medias y Desviación estándar del ICPCA y porcentajes e intevalos de la población de Nuevo León por edad, género, marginación y región donde habita según categoria del ICPCA Inadecuado No. % ICPCA Necesita cambio No. % Adecuado No. % Edad* 10 A 19 20 A 59 107 163 8.1 5.2 1115 2629 84.5 84.3 97 327 7.4 10.5 10 A 19** Hombre Mujer 60 47 9.2 7.1 546 565 83.6 85.3 47 50 7.2 7.6 20 A 59* Hombre Mujer 67 96 6.1 4.7 930 1699 84.9 84.0 99 228 9.0 11.3 Región* Centro Metropolitana Norte Sur 88 34 70 78 8.6 2.7 6.7 6.9 839 1029 883 993 81.7 82.4 85.1 88.3 100 186 85 53 9.7 14.9 8.2 4.7 Tabla 4. Población por ICPCA según grupo de alimentos en cada región* Región * Chi2 p≤ 0.001 ** Chi2 p ≥ 0.05 En la tabla 3 muestra los resultados porcentuales de los encuestados que de acuerdo a las categorías del ICPCA según a los grupos de alimentos que consume. En la categoría “Adecuado”, los grupos de alimentos que tienen el mayor porcentaje de población que cumple con el indicador son los cereales (86.7%), carne (73.4%) y dulces (71.4%), en la categoría “necesita cambio” embutidos (29.9%) y dulces (15.4), en la categoría “Inadecuado” los mayores porcentajes se reflejan en frutas (83.9%) y refrescos (87.6%). Tabla 3. Porcentaje e intervalos de confianza de población que consume grupo de alimento por categoria del ICPCA ICPCA Necesita cambio 5.0 (4.4-5.6) 9.4 (8.5-10.3) 6.4 (5.7-7.1) 7.5 (6.7-8.3) 2.3 (1.9-2.7) 0.9 (0.6-1.2) 29.9 (28.6-31.2) 15.4 (14.3-16.5) 6.6 (5.9-7.3) ICPCA por grupo de alimento Inadecuado Necesita cambio Adecuado No. % No. % No. % CENTRO (n=1024) Cereales 123 Verduras 448 Frutas 888 Leche y derivados 525 Carne 234 Leguminosas 613 Embutidos 156 Dulces 133 Refrescos 869 Fuente: EESNL-2011/2012 Gpo. Alimentos Inadecuado Cereales 8.3 (7.5-9.1) Verduras 36.3 (35.9-37.7) Frutas 83.9 (82.8-85.0) Leche y derivados 52.9 (51.4-54.4) Carne 24.4 (23.1-25.7) Leguminosas 58.7 (57.3-60.1) Embutidos 18.2 (17.1-19.3) Dulces 13.2 (12.2-14.2) Refrescos 87.6 (86.6-88.6) Fuente: EESNL-2011/2012 La tabla 4 muestra los grupos de alimentos por región geopolítica donde residen los encuestados. En un análisis general, se encontró asociación entre cada grupo similar de alimentos y la zona de residencia (p<0.0001). En todas las regiones los grupos de alimentos de las frutas, los refrescos, leche y derivados, leguminosas son los que tienen los mayores porcentajes de personas en la categoría de inadecuado. Los cereales son el grupo que tiene el mayor porcentaje de personas en la categoría de adecuado. Adecuado 86.7 (85.7-87.7) 54.3 (52.8-55.9) 9.3 (8.4-10.2) 39.6 (38.2-41.0) 73.4 (72.1-74.7) 40.5 (39.1-41.9) 51.9 (50.4-53.4) 71.4 (70.1-72.7) 5.8 (5.1-6.5) 12.0 43.8 86.7 51.3 22.9 59.9 15.2 13.0 84.9 57 80 47 56 12 6 368 162 104 5.6 7.8 4.6 5.5 1.2 0.6 35.9 15.8 10.2 847 499 92 446 781 408 503 732 54 82.7 48.7 9.0 43.6 76.3 39.8 49.1 71.5 5.3 METROPOLITANA (n=1249) Cereales 112 9.0 Verduras 441 35.3 Frutas 948 75.9 Leche y derivados 509 40.8 Carne 165 13.2 Leguminosas 622 49.8 Embutidos 339 27.1 Dulces 249 19.9 Refrescos 1085 86.9 93 129 103 125 21 8 413 187 60 7.4 10.3 8.2 10.0 1.7 0.6 33.1 15.0 4.8 1044 679 198 615 1063 619 497 813 104 83.6 54.4 15.9 49.2 85.1 49.6 39.8 65.1 8.3 NORTEe (n=1038) Cereales 71 Verduras 369 Frutas 906 Leche y derivados 602 Carne 182 Leguminosas 632 Embutidos 244 Dulces 125 Refrescos 933 6.8 35.5 87.3 58.0 17.5 60.9 23.5 12.0 89.9 37 95 52 67 41 0 356 182 52 3.6 9.2 5.0 6.5 3.9 0.0 34.3 17.5 5.0 930 574 80 369 815 406 438 731 53 89.6 55.3 7.7 35.5 78.5 39.1 42.2 70.4 5.1 SUR (n=1124) Cereales 62 Verduras 354 Frutas 980 Leche y derivados 713 Carne 501 Leguminosas 737 Embutidos 70 Dulces 77 Refrescos 1000 5.5 31.5 87.2 63.4 44.6 65.6 6.2 6.9 89.0 36 112 84 85 26 24 188 153 79 3.2 10.0 7.5 7.6 2.3 2.1 16.7 13.6 7.0 1026 658 60 326 597 363 866 894 45 91.3 58.5 5.3 29.0 53.1 32.3 77.0 79.5 4.0 p<0.0001 de cada grupo de alimento por región Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 11 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Artículo Original Discusión Para este estudio se analizaron a 4,438 individuos de 10 a 59 años de edad que cumplieron con los criterios de inclusión, se seleccionaron indicadores de edad, género, región donde habitaban. los refrescos lo tiene en perjuicio a la salud, se sabe que México es uno de los países con mayor consumo de refresco, en siete años ha tenido un aumento de 12 puntos porcentuales (Secretaría de Salud Nuevo León, 2014). La salud de la población depende de múltiples determinantes sociales (desde proximales hasta estructurales), sin embargo, es principalmente en los proximales, entre ellos la alimentación, la cual como se sabe, está asociada a la presencia y prevención de ciertas enfermedades crónicas no trasmisibles como la diabetes, hipertensión y obesidad. La alimentación, como determinante social, puede tener efecto nocivo, sin embargo, es en cual la población general puede actuar de manera directa y participativa para coadyuvar en la prevención de tales enfermedades. La ESSNL 2011/2012, estimó la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en adultos mayores de 20 a 59 años en 14.9%, hipertensión arterial en el 16.9%, obesidad y sobrepeso en el 71.7%. En el grupo de 10 a 19 años, la obesidad y el sobrepeso pueden estar entre 33.9% y el 39.3%, otro dato que se debe agregar al panorama de salud en Nuevo León, es la prevalencia de síndrome metabólico entre la población de 16 años o más es de 45.3% en hombres y 59.4% en mujeres del 54.9% (Salas, y otros, 2014). Norte-Navarro y Ortiz-Moncada (2011) refieren que el Índice de Alimentación Saludable (IAS) que desarrollaron a partir de un cuestionario de frecuencia alimentaria comporta de manera similar que el HEI (Guentther el al, 2012) dado que los datos tomados de la Encuesta Nacional de Salud en España contempla la frecuencia semicuantitativa de consumo alimentario. En el caso de la ESSNL 2011/2012 solo contempla el cuestionario de frecuencia consumo alimentario, por esta razón se consideró llamarlo Indice de Calidad del Patrón de Consumo Alimentario con las categorías adecuado, necesita cambios o inadecuado conservando los puntos de corte. El estudio del patrón de consumo alimentario a través del ICPCA puede ser la primera aproximación para el análisis de Normas y políticas sociales alimentarias. El patrón de consumo alimentario puede ser sensible a cambios debido a determinantes como el acceso a los alimentos, pobreza, marginación, cultura alimentaria. La Norma Oficial Mexicana 043 (Secretaria de Gobernación, 2013) marca las orientaciones en cuanto al consumo de grupos de alimentos, en este sentido, los resultados muestran que el consumo de los grupos de frutas y refrescos por región tienen diferencias marcadas entre las categorías “Inadecuada” con “necesita cambios” y “Adecuada”, estas diferencias deben establecer la preocupación entre el gobierno y la población, dado que el grupo de las frutas tiene reconocimiento por sus beneficios en la salud y el de Ante este panorama epidemiológico, podremos sumar, que los resultados de este estudio muestran que el 89.5% de la población muestra ICPCA que necesita cambios o es inadecuado lo podría aumentar el riesgo de incrementar las prevalencias de las enfermedades descritas en la ESSNL 2011/2012. Estudios muestran la asociación entre enfermedades crónicas no trasmisibles y el IAS (Arem, y otros, 2013; Grimstvedt, Woolf, Milliron, & Manroe, 2010; Schwingshackl & Hoffmann, 2015; Tande, Magel, & Strand, 2010) lo que demuestra la aplicabilidad del IAS para prevenir, en los diferentes niveles de los modelos de prevención, las enfermedades referidas, Los resultados de este estudio difieren de manera importante con lo descrito por Muñoz-Cano y cols. (Muñoz, Córdova, & Valle, 2015) en cuanto a los porcentajes de individuos según los resultados de las categorías del IAS, ya que, en sus resultados muestran los mayores porcentajes de individuos situados en la alimentación poco saludable mientras que en este estudio los mayores porcentajes se encuentran en situación de necesidad de cambio, seguido de porcentajes bajos en las categorías saludable y poco saludable, sin embargo, los resultados tienen mayor consistencia con lo descrito por Norte-Navarro y Ortiz-Moncada (Norte & Ortiz, 2011) en cuanto a la distribución porcentual de los individuos en base a las categorías de análisis de la alimentación, es decir, los mayores porcentajes se encuentran en la categoría de necesita cambios, asimismo, muestra semejanzas con los puntajes medios por edad y género . Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 12 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Entendemos claramente que la población debe empoderarse con la resolución de las enfermedades abordando los determinantes sociales, ambientales y económicos, sin embargo, el Estado debiera enfocarse a que en todas políticas y estrategias estuviera incluida la salud para así evitar o al menos minimizar problemas futuros de salud poblacional (OPS, 2013). Tanto el gobierno federal, que ha generado la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes (Secretaría de Salud, 2013) y el gobierno estatal que ha generado la Estrategia Estatal para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes en Nuevo León (Secretaría de Salud Nuevo León, 2014) han mostrado preocupación por la situación en esas enfermedades crónico no trasmisibles, además de lo anterior, Ramos et al, (2010). Han propuesto una política social alimentaria nutricional para Nuevo León para impulsar, mejorar y vigilar la buena alimentación y nutrición en Nuevo León. Conclusiones La alimentación es un asunto de salud pública y en la resolución del problema alimentario deben participar tanto la población al empoderarse de la problemática como el Estado en su papel de guía al incluir la salud esté involucrada en todas la políticas e iniciativas gubernamentales. El Estado debe ser proactivo y dejar de ser reactivo, como reacción a la pandemia de obesidad se han propuesto estrategias para resolver el problema, en donde más que prevenir a la enfermedad está previniendo los altos costos que pudiera generar la atención, tanto de la enfermedad como de las comorbilidades. Este estudio aporta evidencia la asociación del ICPCA con los determinantes proximales importantes como la edad, el género, la marginación y la región donde habitan. La información, que debiera ser utilizada de manera puntual en estrategias y acciones para prevenir en todos los niveles del proceso salud enfermedad. Bibliografía Arem, H., Reedy, J., Sampson, J., : Li, J., Hollenbeck, A., Risch, H., . . . Stolzenberg, S. R. (2013). The Healthy Eating Index 20015 and risk for pancreatic cancer un the NIH-AARP study. Journal of the National Cancer Insitute, 15(17), 1298-1305. Recuperado el 2 de julio de 2015, de Artículo Original http://web.b.ebscohost.com.remoto.dgb.ua nl.mx/ehost/detail/detail?vid=6&sid=8899 312a-affd-4634-b27e28ee0b9bdcaa%40sessionmgr113&hid=12 3&bdata=JkF1dGhUeXBlPWlwLHVybCx 1aWQsY29va2llJmxhbmc9ZXMmc2l0ZT 1laG9zdC1saXZl#db=a9h&AN=90174307 Carcamo, V. G., & Mena, B. C. (2006). Alimentación saludable. Horizontes Educacionales(11). Recuperado el 29 de junio de 2015, de http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=979 17575010 CONAPO. (junio de 2012). Consejo Nacional de Población. 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España, 2 Centro de Estudios y Servicios en Salud. Universidad Veracruzana. Veracruz. México, 3 Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública (CINSP). Facultad de Salud Pública y Nutrición. Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey. México. RESUMEN La prevalencia de la demencia incluyendo la enfermedad de Alzheimer ha aumentado de forma alarmante en los últimos años. La enfermedad de Alzheimer es uno de los problemas sociosanitarios más importantes actualmente y una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores. Las causas que la originan no han sido del todo elucidadas. Algunos factores de riesgo que se asocian con la enfermedad de Alzheimer son factores genéticos, eventos vasculares, historia de traumatismo en la cabeza, estrés oxidativo, disminución de la producción de óxido nítrico a nivel endotelial, hiperhomocisteinemia, hipertensión, resistencia a la insulina, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, alteraciones hormonales, factores del estilo de vida y factores psicológicos. Dentro de los factores del estilo de vida, la alimentación tiene un papel esencial en la prevención y desarrollo de la enfermedad. El consumo de frutas, verduras, pescados, lácteos y derivados, frutos secos, vino tinto, aceite de oliva y té verde en cantidades adecuadas y la ingesta de ácidos grasos omega 3, folatos, vitamina A, E, C, D, B6 y B12, colina, magnesio y selenio pudieran ayudar a frenar el deterioro cognitivo y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad. De forma contraria, el exceso de la ingesta de energía, grasas saturadas y trans parece estar relacionado con el aumento del riesgo de desarrollar la enfermedad. Pese a toda la evidencia científica disponible, se requiere realizar más estudios sobre la relación entre los factores dietéticos y nutricionales y la prevención de la enfermedad de Alzheimer. Palabras claves: alimentación, nutrición, enfermedad de Alzheimer ABSTRACT The prevalence of dementia including Alzheimer's disease has increased dramatically in recent years. Currently, Alzheimer's disease is one of the most important social and health problems and one of the leading causes of disability and dependence among the elderly. The causes of the disease have not been fully elucidated. Some risk factors have been associated with Alzheimer's disease such as genetic factors, vascular events, history of head trauma, oxidative stress, the decrease production of nitric oxide in the endothelium, hyperhomocysteinemia, hypertension, insulin resistance, diabetes, hypercholesterolemia, obesity, hormonal disorders, lifestyle and psychological factors. Among the lifestyle factors, diet plays an essential role in the prevention and development of the disease. Consumption of adequate amounts of fruits, vegetables, fish, dairy products, nuts, red wine, olive oil and green tea, and the intake of omega 3 fatty acids, folate, vitamin A, E, C, D, B6 and B12, choline, magnesium and selenium may help curb the cognitive decline and reduce the risk of developing the disease. Conversely, excessive intake of energy, saturated and trans fats could increase the risk of developing the disease. In spite of all the available scientific evidence it requires further studies on the relationship between dietary and nutritional factors and the prevention of Alzheimer's disease. Key words: food, nutrition, Alzheimer's disease Citation: González Rodriguez L.G., Palmeros Exsome C., González Martínez M.T., Pérez Ávila M.L., Gutiérrez López M., (2016) Factores Dietéticos y Nutricionales en la Prevención de la Enfermedad de Alzheimer, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(1), 27- 37 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 González et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: liligoro@uax.es Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 �Dieta y Alzheimer Introducción En las últimas décadas la esperanza de vida ha aumentado de forma considerable tanto en países desarrollados como en países en desarrollo, y con ello también lo ha hecho la prevalencia de la demencia (Imtiaz, Tolppanen, Kivipelto, & Soininen, 2014). Dicha enfermedad es un síndrome causado por diversos padecimientos y lesiones que afectan al cerebro, usualmente de naturaleza crónica y progresiva, en la que se presenta una alteración de las múltiples funciones corticales superiores, incluyendo la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el lenguaje, la capacidad de aprender y de realizar cálculos, y la toma de decisiones (Amemori, Jendelova, Ruzicka, Urdzikova, & Sykova, 2015; World Health Organization, 2012). Entre las enfermedades demenciales se encuentran la enfermedad de Alzheimer (EA), la demencia vascular, demencia con cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal (Prince & Jackson, 2009). La Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló en 2015 que a nivel mundial había alrededor de 47.5 millones de personas que padecían demencia de las cuales más de la mitad (58%) vivían en países de nivel económico bajo y medio. Asimismo, se estima que la cifra de personas con demencia casi se duplicará cada 20 años, 65.7 millones en 2030 y 115.4 millones en 2050 (Prince & Jackson, 2009). La prevalencia de EA ha aumentado de forma alarmante en los últimos años y representa el 50 al 70% de los casos de demencia (Amemori et al., 2015). Cerca de la mitad de la población de más de 85 años padece esta enfermedad (Amemori et al., 2015). Actualmente la EA es uno de los problemas sociosanitarios más importantes y una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores. La enfermedad tiene un alto impacto físico, psicológico, social y económico en los cuidadores, familias y en la sociedad en general (Prince & Jackson, 2009). Las causas que originan la enfermedad no han sido del todo elucidadas. Algunos factores de riesgo que han sido asociados con la enfermedad de Alzheimer son los factores genéticos, eventos vasculares, historia de traumatismo en la cabeza, estrés oxidativo, disminución de la producción de óxido nítrico a nivel endotelial y su consecuente Artículo de Revisión inflamación, hipertensión, hiperhomocisteinemia, resistencia a la insulina, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, alteraciones hormonales, factores del estilo de vida (alimentación, actividad física, etc.) y factores psicológicos (Barnard et al., 2014; Berrino, 2002). En relación con los factores genéticos, algunas formas de la enfermedad de Alzheimer son causadas por la presencia de mutaciones en los genes que codifican la síntesis de la proteína precursora amiloidea (PPA), presenilina 1 (PS1) o presenilina 2 (PS2). Sin embargo, estas mutaciones representan sólo el 5% de los casos de Alzheimer, en los que el inicio de la enfermedad se presenta de forma temprana en la edad media (Prince & Jackson, 2009). En los casos de enfermedad en que su aparición se presenta de forma tardía, los cuales representan la gran mayoría, están relacionados tanto con factores genéticos como con factores ambientales. Un importante factor genético de riesgo es la presencia del alelo ε4 de la apolipoproteina E (ApoE) (Kim, Yoon, Basak, & Kim, 2014). El 60 a 80% de los pacientes con Alzheimer tienen el polimorfismo apoE4. En relación con ello, se ha observado que los adultos con apoE4 tienen mayores concentraciones de β-amiloide en el cerebro lo que sugiere que la ApoE juega un papel en la eliminación del péptido βamiloide (Hanson et al., 2013; Kim et al., 2014). Cabe destacar que la predisposición genética no conduce necesariamente al desarrollo de la demencia, ya que tal y como se ha mencionado anteriormente, también están involucrados otros factores modificables entre los que se encuentran la alimentación, el sedentarismo y otros factores relacionados con el estilo de vida. Por otra parte, el cerebro se caracteriza por tener una actividad metabólica sumamente alta y por tanto, altamente vulnerable al daño oxidativo (Engelhart et al., 2002). A este respecto, se han observado niveles elevados de forma significativa de ácidos nucleicos, proteínas y lípidos oxidados en el cerebro de sujetos con EA y con deterioro cognitivo leve (Nunomura, 2013). De tal forma que se cree que el estrés oxidativo y el daño celular consecuente ocurre en etapas tempranas en la cascada patológica de la EA. Por lo anterior, el riesgo de la EA pudiera reducirse con el seguimiento de una dieta rica en antioxidantes que ayude a contrarrestar los efectos perjudiciales del estrés oxidativo (Engelhart et al., 2002). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 28 �Dieta y Alzheimer Factores dietéticos El seguimiento de una dieta equilibrada es un elemento esencial del estilo de vida y constituye un factor protector de muchas de las enfermedades crónico-degenerativas que aquejan actualmente a la población, como por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, algunos tipos de cáncer asociados con la alimentación y nutrición, obesidad y demencias. En relación con lo anterior, cada vez hay un mayor número de evidencia científica que indica que la inclusión de ciertos alimentos en la dieta puede ejercer un efecto protector en relación con el desarrollo de la EA (Roberts et al., 2012). Se ha constatado, por ejemplo, que el seguimiento de la dieta mediterránea que está caracterizada por la abundancia en el consumo de alimentos de origen vegetal, tales como cereales, legumbres, frutas, verduras, frutos secos y aceite de oliva como la principal fuente de grasa, y un consumo moderado de pescados, aves, lácteos, huevos, café y vino, se ha asociado con una disminución del deterioro de la función cognitiva, reducción de la progresión del deterioro cognitivo leve y EA, reducción del riesgo de EA y disminución de la mortalidad por todas las causas en pacientes con EA (Feart, Samieri, Alles, & Barberger-Gateau, 2013; González-Rodríguez, Perea-Sánchez, & Ortega-Anta, 2015; Rigacci, 2015; Solfrizzi et al., 2011). Esto debido a que este tipo de patrón de alimentación contiene una gran cantidad de nutrientes (vitaminas del grupo B, antioxidantes, ácidos grasos poliinsaturados) que probablemente juegan un papel destacable en la prevención de la enfermedad (Wyka, 2012). Diversos estudios sugieren que la EA está asociada con el seguimiento de la dieta occidental la cual se caracteriza por una ingesta excesiva de azúcar, alimentos con alto índice glicémico, el consumo en exceso de productos de origen animal (con alto contenido en grasas saturadas) y un consumo bajo de cereales de grano completo, legumbres, oleaginosas, semillas y otros vegetales (con alto contenido en fibra, vitaminas, polifenoles y otros compuestos bioactivos) (Kanoski & Davidson, 2011). La EA podría teóricamente ser prevenida o al menos retrasar su aparición y progreso a través de ciertos componentes de la dieta. A continuación se presentan Artículo de Revisión algunos de los alimentos que han sido descritos en la literatura científica como alimentos que pueden desempeñar un papel esencial en el desarrollo de la EA. Frutas y verduras Algunos estudios han constatado que las personas de edad avanzada con una dieta rica en frutas y verduras tienen concentraciones sanguíneas de sustancias antioxidantes más elevadas e inferiores de marcadores de estrés oxidativo, así como mejores puntuaciones en las evaluaciones neuropsicológicas (Lara et al., 2015; Solfrizzi et al., 2011). Esto es posible que sea debido a que las frutas y verduras contienen una gran diversidad de nutrientes y compuestos bioactivos con función antioxidante (Lara et al., 2015). En general las personas que consumen una mayor cantidad de frutas y verduras de forma regular presentan un menor riesgo de desarrollar EA (Lara et al., 2015; Wyka, 2012). Por ejemplo, en el estudio prospectivo de salud de las enfermeras [Nurses’ Health Study] se apreció que las mujeres que consumían una mayor cantidad de verduras crucíferas y de hoja verde experimentaron un deterioro funcional más lento a lo largo del estudio en comparación con aquellas mujeres que consumían una cantidad menor (Kang, Ascherio, & Grodstein, 2005). Pescados El consumo frecuente de pescado puede tener un efecto favorable en la función cognitiva, así como también puede ayudar a disminuir el riesgo de desarrollar demencia, principalmente se ha observado este efecto beneficioso en aquellos individuos sin el polimorfismo ApoE4 (M. C. Morris, Evans, Tangney, Bienias, & Wilson, 2005; Pallauf, Giller, Huebbe, & Rimbach, 2013). Esto es posible que sea debido principalmente a su alto contenido en ácidos grasos omega 3, particularmente ácido docosahexaenoico (DHA) y ácido eicosapentaenoico (EPA) (Fotuhi, Mohassel, & Yaffe, 2009; Solfrizzi et al., 2011). Lácteos y derivados En relación con el consumo de lácteos y derivados, se observa que un bajo consumo se asocia con una peor función cognitiva y con un incremento en el riesgo de demencia vascular (Solfrizzi et al., 2011). En relación con lo anterior, un estudio prospectivo de 17 años de seguimiento llevado a cabo en ancianos Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 29 �Dieta y Alzheimer sin demencia, concluyó que el riesgo de desarrollar demencia y EA fue menor en las personas de los cuartiles superiores de consumo de lácteos en comparación con los participantes del primer cuartil (Ozawa et al., 2014). Asimismo, un estudio reciente llevado a cabo utilizando un modelo murino con la enfermedad de Alzheimer, constató que la ingesta de productos lácteos fermentados con el Penicillium candidum tenía un efecto preventivo sobre la enfermedad mediante la reducción de la acumulación del péptido β-amiloide y de la inflamación del hipocampo (Ano et al., 2015). La función antiinflamatoria ha sido atribuida a la presencia de la oleamida, un compuesto activo que es sintetizado en lácteos fermentados con el p. candidum como el queso camembert (Ano et al., 2015). Sin embargo, el consumo de lácteos enteros puede estar asociados con el deterioro cognitivo en la vejez (Solfrizzi et al., 2011). Por ello, es necesario realizar un mayor número de estudios en relación a este elemento de la dieta que permitan establecer recomendaciones dietéticas orientadas a la prevención de la EA. Frutos secos La evidencia en relación con el consumo de frutos secos y las enfermedades del sistema nervioso es más bien escasa. Algunos estudios sugieren que las nueces pueden ejercer un efecto protector frente al deterioro cognitivo leve y la EA (Barbour, Howe, Buckley, Bryan, & Coates, 2014; Grosso & Estruch, 2016). Esto posiblemente sea debido a que se ha observado que los frutos secos ayudan a reducir la presión arterial, a mejorar el metabolismo de la glucosa y la función vasodilatadora endotelial y a reducir la inflamación (Barbour et al., 2014). Lo que a su vez está relacionado con su contenido en fibra, vitaminas con función antioxidante, magnesio y ácidos grasos insaturados (Bullo, Juanola-Falgarona, Hernandez-Alonso, & Salas-Salvado, 2015). Vino tinto El consumo leve a moderado de bebidas alcohólicas (especialmente de vino tinto) ha sido vinculado con una disminución del riesgo de desarrollar demencia y EA (Solfrizzi et al., 2011). Mientras que en relación con el desarrollo de demencia vascular, deterioro cognitivo y estados predemenciales el efecto protector parece ser mucho más débil (Brust, 2010; Solfrizzi et al., 2011). Por el contrario el exceso de la ingesta de alcohol está asociado con un aumento del riesgo de presentar deterioro de la función cognitiva Artículo de Revisión (Brust, 2010). Los beneficios asociados al consumo de vino tinto están relacionados con su contenido en resveratrol, un polifenol presente en las uvas, que tiene la capacidad de hacer frente a la neurotoxicidad producida por la acumulación del péptido β-amiloide (Savaskan et al., 2003). Además también se ha observado que aquellas personas que beben cantidades moderadas de bebidas alcohólicas también suelen tener un estilo de vida más saludable en términos de actividad física y alimentación (Weyerer et al., 2011). Aceite de oliva La evidencia procedente de estudios in vivo y en vitro señala el gran potencial de los componentes fenólicos presentes en el aceite de oliva extra virgen (AOEV), en concreto de la oleuropeína-aglicona y el oleocantal. A este respecto, se ha observado que dichos compuestos son capaces de contrarrestar la agregación amiloide y la neurotoxicidad producida por éste, por lo que el consumo de aceite de oliva pudiera ser de utilidad en la prevención de la enfermedad (Rigacci, 2015). Asimismo, un estudio murino, observó que tras suministrar una dieta enriquecida en AOEV por seis meses, los niveles de β-amiloide disminuyeron, sin embargo, no se observaron modificaciones en los niveles de la proteína tau, ni en la función cognitiva (Qosa et al., 2015). Té verde El principal constituyente del té verde con relevancia clínica es el epigalocatequina-3-galato (EGCG) (Afzal, Safer, & Menon, 2015). Se ha observado que este polifenol tiene actividad antitumoral y antienvejecimiento, además modula el estrés oxidativo, posiblemente previniendo el daño estructural y confiriendo cierta protección contra la EA (Afzal et al., 2015; Lara et al., 2015). Un estudio murino constató que el EGCG reduce la generación del péptido β-amiloide y las isoformas de la proteína tau (Rezai-Zadeh et al., 2008). Factores nutricionales A continuación se presentan algunos de los factores nutricionales que están involucrados con la EA. Ingesta de energía y macronutrientes La ingesta de energía en exceso se ha asociado con el aumento del riesgo de desarrollar alteraciones de la función cognitiva y EA (Luchsinger, Tang, Shea, & Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 30 �Dieta y Alzheimer Mayeux, 2002; Roberts et al., 2012). Mientras que la restricción de energía se ha relacionado con la reducción del depósito del péptido β-amiloide (Roberts et al., 2012). A este respecto, un estudio longitudinal realizado en 980 personas libres de EA al inicio del estudio, constató que aquellas personas que estaban en el quintil superior de ingesta energética tuvieron mayor riesgo de desarrollar EA en comparación con aquellos que estaban en el quintil más bajo de ingesta. Además, únicamente se vio dicho efecto de forma significativa en aquellos sujetos que tuvieron el polimorfismo ApoE4 (Luchsinger et al., 2002). La ingesta de energía está determinada por la ingesta procedente de los macronutrientes. Parece lógico pensar que su distribución respecto a la energía total pudiera estar relacionado con el desarrollo de la EA, en relación con ello, un estudio prospectivo realizado en 937 adultos mayores con una función cognitiva normal al inicio del estudio y después de un seguimiento de 3.7 años, observó que el riesgo de desarrollar alteraciones en la función cognitiva fue mayor entre aquellos sujetos que tuvieron una ingesta de energía procedente de los hidratos de carbono elevada, mientras que el riesgo fue menor en aquellos que tuvieron un porcentaje de energía procedente de las grasas y proteínas elevado(Roberts et al., 2012). Lo que en el estudio pudo haber sido debido a que los adultos mayores que tenían una ingesta de energía procedente de los hidratos de carbono superior también eran los que tenían un consumo mayor de azúcares y frutas, no obstante el consumo de verduras era bajo. Situación que puede alterar el metabolismo de la glucosa y la insulina en las personas mayores y generar resistencia a la insulina lo que a su vez está relacionado con el deterioro de la función cognitiva (Meneilly & Tessier, 2016; Stolk et al., 1997). La hiperglicemia y la diabetes pueden contribuir a incrementar la formación de productos finales de glicación avanzada (PGA) y generar estrés oxidativo y por consecuencia, el incremento de la formación de PGA. Los PGA y el estrés oxidativo han sido asociados con un mayor deterioro de la función cognitiva y EA a través de efectos en el metabolismo del β-amiloide y proteína Tau (Roberts et al., 2012). En general el equilibrio en la energía procedente de los hidratos de carbono, grasas y proteínas pudieran ayudar a mantener la integridad neuronal y la óptima función cognitiva en la etapa de la vejez (Roberts et al., 2012). Sin embargo, se requieren más estudios Artículo de Revisión para esclarecer los mecanismos que explican dicha asociación, así como para poder establecer unas recomendaciones con fines preventivos. Grasas saturadas y trans En relación con las grasas, se ha observado que la ingesta en exceso de grasas totales está asociado con un mayor riesgo de desarrollar EA en individuos con ApoE4 (Luchsinger et al., 2002). Sin embargo, parece ser que esto no depende únicamente de la cantidad, sino también del tipo de grasas que se ingieren. Respecto a esto, una revisión sistemática de estudios prospectivos ha constatado una asociación positiva entre la ingesta de grasas saturadas y trans y la incidencia de EA (Barnard et al., 2014; M. C. Morris et al., 2003). Asimismo, los resultados de un ensayo clínico aleatorizado realizado en 47 adultos mayores mostraron que los individuos que siguieron una dieta rica en grasas saturadas y con un alto índice glucémico tenían un mayor nivel de péptido βamiloide en el líquido cefalorraquídeo en comparación con aquellas que tenían una dieta más saludable en donde se observó una disminución de estas fracciones(Hanson et al., 2013). Al mismo tiempo otro estudio observó que los individuos en el quintil más alto de ingesta de grasas saturadas tuvieron el doble de riesgo de desarrollar la EA durante un periodo de seguimiento de cuatro años, comparado con aquellos participantes que se encontraban en el quintil más bajo (M. C. Morris et al., 2003). Uno de los mecanismos por el cual parece explicarse la relación entre la ingesta de grasas saturadas y trans con la demencia, es por el hecho de que el alelo ApoE4, que está fuertemente vinculado con la EA, produce una proteína que juega un papel clave en el transporte del colesterol y ya que los alimentos con alto contenido de grasas saturadas y trans elevan el colesterol sérico, pueden contribuir a la producción y acumulación del péptido β-amiloide (Barnard et al., 2014). Ácidos grasos omega-3 Las grasas insaturadas pueden tener un papel protector contra la enfermedad (M. C. Morris et al., 2003). En concreto, algunos estudios epidemiológicos han observado que la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 tiene un papel protector en el mantenimiento de la función cognitiva (Chew et al., 2015). Particularmente, se ha observado que el ácido docosahexaenoico (DHA) que es un componente estructural esencial de las neuronas, es Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 31 �Dieta y Alzheimer esencial para el mantenimiento del sistema nervioso, específicamente para el aprendizaje y la memoria. Además, se ha mostrado que el tener concentraciones bajas de este tipo de ácidos grasos a nivel cerebral se asocia con el envejecimiento (Chew et al., 2015). A este respecto se ha visto que personas con EA presentan concentraciones bajas de este ácido graso (Chew et al., 2015). Sin embargo, la ingesta óptima de estos ácidos grasos para prevenir la EA aún es aún controversial (Zhang et al., 2015). Folato, vitamina B6 y vitamina B12 El folato, vitamina B6 y B12 son vitaminas esenciales para el funcionamiento del sistema nervioso (Mitchell, Conus, & Kaput, 2014). El déficit de estas vitaminas está relacionado directamente con una peor función cognitiva y demencia en ancianos (de Jager, 2014; Mitchell et al., 2014; Ramos et al., 2005). Dichas vitaminas participan en la metilación de la homocisteína, por lo que la deficiencia de las mismas produce hiperhomocisteinemia, situación que está asociada con el deterioro cognitivo mediante neurotoxicidad, lo que se asocia con un mayor riesgo de presentar EA (M. S. Morris, 2012). También se ha observado que los pacientes con EA suelen tener mayores concentraciones séricas de homocisteína que aquellos pacientes que no presentan la enfermedad por lo que sería importante vigilar la ingesta dietética de estas vitaminas. Vitamina E La vitamina E es un potente antioxidante y además contribuye al adecuado mantenimiento de la función inmune y cognitiva (Shinohara & Yamada, 2015). A este respecto, se ha constatado que una ingesta elevada de alimentos con un alto contenido de vitamina E se ha asociado con una modesta reducción del riesgo de desarrollar la EA a largo plazo en personas sin el polimorfismo de la ApoE4 (Devore et al., 2010; Engelhart et al., 2002; Shinohara & Yamada, 2015). También se ha constatado que la vitamina disminuye el daño oxidativo neuronal lo que ayuda a atenuar la progresión del daño en la función cognitiva. No todas las formas de vitamina E parecen tener los mismos efectos neuroprotectores. Por una parte, de entre los diferentes componentes de la vitamina E (tocoferoles y tocotrienoles), solo él α-tocoferol es captado de forma activa por el cerebro y está directamente involucrado en la protección de la membrana neuronal (Bourre, 2006). Por otra parte, Artículo de Revisión se ha observado que el γ-tocoferol y los tocotrienoles y en concreto el α-tocotrienol tienen propiedades antioxidantes y antiinflamatorias superiores a las del α-tocoferol (Peh, Tan, Liao, & Wong, 2015; Usoro & Mousa, 2010). La evidencia científica en relación al punto anterior es escasa por lo que es necesario realizar más investigación en relación con la vitamina E y la EA considerando las diferentes formas de la vitamina. Vitamina C Las terminaciones nerviosas del cerebro contienen las mayores concentraciones de vitamina C en el cuerpo humano (después de las glándulas suprarrenales) (Bourre, 2006). Se han observado resultados dispares en función del tiempo de exposición. El estudio Rotterdam que es un estudio longitudinal que tiene como finalidad investigar determinantes relacionadas con la aparición de enfermedades en ancianos, encontró que la ingesta elevada de vitamina C estaba relacionada con un menor riesgo de demencia y EA tras un seguimiento de 6 años (Engelhart et al., 2002). Sin embargo, cuando el periodo de seguimiento se extendió a 10 años, la ingesta de la vitamina no se asoció con un menor riesgo de EA (Devore et al., 2010). Pese a sus diferencias, parece que la vitamina C puede conferir cierta protección frente a la EA a corto plazo. Vitamina A La vitamina A se ha considerado tradicionalmente un compuesto antioxidante, además juega un papel importante en el mantenimiento de la función del sistema nervioso central. Se ha demostrado in vitro que la vitamina A (retinol, ácido retinoico y de la retina) y el β-caroteno inhiben la formación, la extensión y los efectos desestabilizadores de las fibrillas β-amiloide. Por lo tanto, es posible que la vitamina A y β-caroteno sean nutrientes claves para la prevención y control de la EA (Ono & Yamada, 2012). Vitamina D Los últimos hallazgos científicos sugieren que la vitamina D puede tener un efecto beneficioso en la fisiología del cerebro, por ejemplo, en la promoción de la neurotransmisión, neurogénesis y sinaptogénesis, así como también puede ayudar a evitar la acumulación del péptido β-amiloide y a prevenir la apoptosis celular (Brouwer-Brolsma & de Groot, 2015). Además también se ha observado que Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 32 �Dieta y Alzheimer Artículo de Revisión los individuos que tienen mayores concentraciones séricas de vitamina D tienen una mejor función cognitiva que los que presentan deficiencia de la vitamina (Hanyu, 2015). debido al estrés oxidativo (D. R. Morris & Levenson, 2012). Se necesitan más estudios para entender las cantidades óptimas que no representen un riesgo para desarrollar la EA. Colina La colina es precursor del neurotransmisor acetilcolina. La pérdida de las neuronas colinérgicas se asocia con el deterioro de la función cognitiva, en particular con la pérdida de memoria y la EA (Poly et al., 2011). Por otra parte, la evidencia acerca de los cambios sobre la epigenética producidos por los nutrientes de la dieta cada vez cobra mayor interés en relación con la prevención de enfermedades neurodegenerativas (Sezgin & Dincer, 2014). En este sentido, se ha observado que la colina al igual que otros nutrientes como el folato, vitamina B12, zinc, selenio y algunos polifenoles son capaces de interactuar con algunos mecanismos epigenéticos y modular la expresión de los genes (Sezgin & Dincer, 2014). En general, se ha observado que las personas que tienen una ingesta elevada de colina tienen una mejor función cognitiva en comparación con aquellos que tienen una ingesta baja (Poly et al., 2011). Selenio Las alteraciones en el sistema de defensa antioxidante endógeno del organismo están asociadas con el deterioro de la función cognitiva. En concreto, la enzima glutatión-peroxidasa que es una enzima selenio dependiente tiene como función principal proteger a las células del daño oxidativo producido por los radicales libres generados durante el metabolismo (Santos, Gois, Mendonca, & Freire, 2014). Un estudio realizado en ancianos utilizando como indicador del status nutricional de selenio a largo plazo las concentraciones eritrocitarias constató que la deficiencia de selenio contribuye al deterioro de la función cognitiva (Rita Cardoso, Silva Bandeira, Jacob-Filho, & Franciscato Cozzolino, 2014). Magnesio La deficiencia de este mineral ha sido vinculada con el desarrollo de la EA lo que podría estar relacionado con las múltiples funciones que ejerce dicho nutriente en el control de la densidad y plasticidad sináptica, presión arterial y en el metabolismo de la glucosa e insulina (Li et al., 2014; Volpe, 2013). Respecto a esto, se ha observado que las personas con un deterioro cognitivo leve o moderado presentan unas concentraciones de magnesio inferiores a las observadas en pacientes sin deterioro cognitivo (Barbagallo, Belvedere, Di Bella, & Dominguez, 2011). Zinc El cerebro tiene el mayor contenido de zinc y es esencial para su normal funcionamiento (Hancock, Finkelstein, & Adlard, 2014; Loef, von Stillfried, & Walach, 2012). Este mineral ha sido señalado muchas veces como uno de los nutrientes implicados en el deterioro de la función cognitiva y en la patogénesis de la EA cuando sus niveles están deficientes (Hancock et al., 2014; Loef et al., 2012). De forma contraria, el exceso de zinc ha sido implicado en los procesos que producen daño celular Conclusión Actualmente no existen tratamientos disponibles para curar la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, es evidente que la alimentación y el estado nutricional de un individuo pueden ejercer un papel esencial en la modulación de la aparición de enfermedad de Alzheimer. Parece ser que el exceso de la ingesta energética, grasas saturadas y trans está relacionado con el aumento del riesgo del desarrollo de la enfermedad, mientras que el consumo de frutas, verduras, pescados, lácteos y derivados, frutos secos, vino tinto, aceite de oliva y té verde en cantidades adecuadas y la ingesta de ácidos grasos omega 3, folatos, vitamina A, E, C, D, B6 y B12, colina, magnesio y selenio pudieran ayudar a frenar el deterioro cognitivo y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad. Sin embargo, se requiere un mayor número de estudios que establezcan y describan los mecanismos por los cuales los elementos de la dieta están involucrados en el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer y sobretodo que permitan establecer las cantidades óptimas de ingesta con fines preventivos. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 33 �Dieta y Alzheimer Artículo de Revisión Micronutrients. The Journal of Nutrition, Health & Aging, 10(5), 377-385. Referencias Afzal, M., Safer, A. M., & Menon, M. (2015). Green tea polyphenols and their potential role in health and disease. Inflammopharmacology, 23(4), 151-161. doi:10.1007/s10787-015-0236-1 [doi] Amemori, T., Jendelova, P., Ruzicka, J., Urdzikova, L. M., & Sykova, E. (2015). Alzheimer's disease: Mechanism and approach to cell therapy. 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Las desigualdades sociales en salud son ubícuas, profundas y persistentes en la Región y la evidencia disponible muestra que tales gradientes en salud se reproducen en el acceso a los servicios de inmunización y las coberturas de vacunación. La noble aspiración por la equidad en salud es el soporte moral y político de toda propuesta por el desarrollo sostenible; la sostenibilidad misma del desarrollo dependerá del grado de equidad social logrado. Es imperativo fortalecer la acción sobre los determinantes sociales de la salud, mediante el alcance progresivo de acceso y cobertura universales en salud, la aplicación del enfoque intersectorial de salud en todas las políticas y el fortalecimiento de capacidades institucionales para generar evidencia sobre determinación social de la salud y reducción de desigualdades sociales en salud. Dos inconfundibles lecciones regionales han de iluminar este camino: las vacunas como elemento ecualizador en la salud pública y los programas de inmunización como práctica exitosa de universalidad en salud. Palabras claves: Equidad, Salud, Desarrollo Sostenible ABSTRACTThe remarkable achievements of the Expanded Programme on Immunization in the Americas —across four decades of hard work in the control, elimination, and eradication of diseases, disabilities, and preventable deaths— have shown that, indeed, universality in health is attainable and equity in health is possible. Transforming these aspirational objectives into achievable goals and sustaining them over time demand an strategic and explicit focus on the fair distribution of opportunities for health and well-being, including access to vaccines and their proximal and distal determinants. Social inequalities in health are ubiquitous, deeply entrenched, and persistent in the Region; the available evidence shows that such gradients in health are reproduced in access to immunization services and vaccination coverage. The noble aspiration for equity in health is the moral and political support of any proposal for sustainable development; actually, the very sustainability of development will depend on the degree of social equity achieved. It is imperative to strengthen the action on the social determinants of health, through the progressive realization of universal health access and coverage, implementation of the intersectoral approach to Health-in-All-Policies, and by building institutional capacity to generate evidence on social determination of health and reduction of social inequalities in health. Two distinct regional lessons shall illuminate this path: vaccines as an equalizer element in public health and immunization programmes as a successful practice of universality in health. Key words: Equity, Health, sustainable development. Citation: Becerra Posada F., J. Mujica O., (2016) Equidad en Salud para el Desarrollo Sostenible, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(1), 16- 26 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Becerra et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: becerraf@paho.org 1 Ensayo basado en el discurso del primer autor en la Cátedra Dr. Carlos Canseco de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León (México; Octubre 12, 2015) Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 �Equidad en Salud Artículo de Revisión Introducción Desarrollo sostenible y equidad en salud son dos aspectos contemporáneos cruciales en la salud pública global y regional. En este ensayo se propone que, en realidad, el asunto fundamental para la sostenibilidad del desarrollo es la equidad en salud, expresión toral de la justicia social. (Becerra, 2015) En este contexto, es oportuno iniciar esta presentación haciendo el breve recuento de una historia conocida, exitosa y familiar para las Américas: una experiencia que ha demostrado que, en la Región, la equidad y la universalidad en salud no solo son objetivos aspiracionales sino metas alcanzables. La historia de la universalidad alcanzable y la equidad posible en las Américas es la historia del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) establecido mediante Resolución del Consejo Directivo de la OPS en septiembre de 1977: hace exactamente 38 años (Tambirú, Andrus, Fitzsimmons, 2006). A lo largo de estas casi cuatro décadas se han cumplido hitos trascendentales hacia la universalidad de la vacunación en las Américas. Entre esos hitos se destacan la consolidación de los programas ampliados de inmunización nacionales y la erradicación de la poliomielitis en la Región, internacionalmente certificada en 1994 tras una ardua labor de investigación al cabo de tres años del último caso, cuatro años de haberse declarado dicha meta y una década después de haber registrado casi mil casos anuales (Robbins, de Quadros, 1997). Las Américas se constituyó en la primera región en el mundo en alcanzar ese logro, tal como había acontecido con la erradicación de la viruela (Fenner, Henderson, Arita, Ježek, Ladnyi, 1968). Ha quedado demostrado que las vacunas son un elemento ecualizador en la salud pública y el PAI una práctica exitosa de universalidad en salud, generando igualdad de oportunidades de vida para todos los niños y niñas de crecer libres de las temibles enfermedades prevenibles por vacunación (Hinman, McKinlay, 2015). Esta lección es digna de elogio y reconocimiento y es el producto de abnegados pioneros y visionarios, entre quienes se distingue el Dr. Carlos Canseco, emprendedor formador de instituciones y a quien se le debe, por su labor a través de Polio Plus con Rotary International, la casi erradicación global de la poliomielitis; por ello, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) lo distinguió como Héroe de la Salud Pública de las Américas. La ubiquidad del gradiente de salud No obstante los notables logros alcanzados en la protección contra enfermedades prevenibles por inmunización en las Américas, la provisión de vacunas a la población y sus indicadores asociados no están exentos de un fenómeno prevalente y deletéreo en nuestra Región: la desigualdad de su distribución en grupos sociales. Existe un claro gradiente en la proporción de población menor de 1 año de edad viviendo en municipios de las Américas con coberturas de DTP3 sub óptimas (esto es, menos de 80%) a lo largo de la jerarquía social definida por cuartiles de países según ingreso per cápita (Figura 1). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 17 �Equidad en Salud Artículo de Revisión A pesar que el promedio poblacional mejoró modestamente entre 2008 y 2012 (bajó de 22.2% a 19.7%), las brechas de desigualdad absoluta y relativa entre los cuartiles extremos prácticamente no se modificaron en ese periodo (de 18.6% a 17.4% y de 2.2 a 2.4, respectivamente). Los países en el cuartil de menor ingreso continúan teniendo un exceso de casi 20% de población menor de 1 año viviendo en municipios con coberturas de DPT3 sub óptimas respecto de los países en el cuartil de mayor ingreso. Tal exceso de riesgo de exposición (a tres enfermedades prevenibles por inmunización) es atribuible a la desigualdad económica imperante entre los países de la Región. (Mújica, Velandia, Kurtis 2014) últimas rondas de encuestas de demografía y salud en países de las Américas (disponibles en el Monitor de Equidad en Salud de OMS), es posible constatar la presencia de los cuatro patrones estándar de desigualdad (WHO, 2013), cada cual vinculado a una intervención pro-equidad diferenciada. (Figura 2) De hecho, a partir del análisis exploratorio de los datos sobre coberturas de inmunización en las Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 18 �Equidad en Salud Artículo de Revisión Por ejemplo, en 2005 la cobertura de DPT3 en Haití presentó un patrón de deprivación en masa, en donde solamente el quintil de ingreso más alto -es decir, el segmento poblacional socialmente más aventajadoexhibe coberturas relativamente altas, mientras que el resto de la población exhibe coberturas inaceptablemente bajas, demandando igualmente una intervención global de enfoque poblacional. En República Dominicana, la cobertura DPT3 en 2007 mostró un patrón de alineamiento gradual y en el mismo sentido de la gradiente social: a mejor posición económica, mejor cobertura, demandando una intervención basada en el llamado universalismo progresivo. En Perú, la cobertura de BCG en el año 2011, exhibió un patrón de exclusión marginal, en el cual solamente el quintil socialmente más desaventajado (es decir, el más pobre) quedó rezagado en sus coberturas; ello demanda una intervención de focalización. Por último, en 2011 Honduras alcanzó un patrón de cobertura completa, universal e independiente de la posición socioeconómica, patrón que requiere una estrategia de mantenimiento. (Mújica, 2015) La magnitud y profundidad de las desigualdades sociales en salud en las Américas se extiende a muy diversas dimensiones de la salud poblacional. Por ejemplo, en la Figura 3 se ilustra la desigualdad social en el riesgo de muerte infantil (i.e., la tasa de mortalidad infantil) tanto por terciles de acceso a agua como a lo largo de la gradiente social definida por este determinante ambiental que, además, es un derecho humano amparado por una resolución de las Naciones Unidas. (United Nations General Assembly, 2010) Conforme mejora la posición social (esto es, se tiene mayor acceso a agua), ilustrado en las gráficas en un desplazamiento hacia la derecha, la mortalidad infantil cae marcadamente. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 19 �Equidad en Salud Artículo de Revisión La buena noticia es que, entre 1990 y 2010, se ha constatado una reducción considerable de la desigualdad en la mortalidad infantil: el índice de desigualdad de la pendiente se redujo de 34.5 a 14.7 muertes infantiles por cada 1,000 nacidos vivos entre los extremos de la gradiente social definida por acceso a agua, una ganancia ciertamente atribuible al empeño de los países y las comunidades en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Lo mismo se puede afirmar respecto al riesgo de muerte materna en las Américas, que exhibe intensas y aún persistentes desigualdades en los gradientes sociales definidos por acceso a agua entubada entre países. En el estudio exploratorio de OPS sobre los gradientes ambientales de acceso a agua y saneamiento y las desigualdades en salud (Pan American Health Organization , 2015), se pudo constatar que tanto en 1990 como en 2000, más del La otra noticia, la mala, es que, a pesar de estos esfuerzos, la desigualdad persiste: aún al 2010, hay un exceso de casi 15 muertes infantiles por cada 1,000 nacidos vivos atribuible a la desigualdad en el acceso a agua, ese derecho humano fundamental. (Pan American Health Organization, 2015). 50% de las muertes maternas ocurridas en la Región se concentraban en el quintil poblacional de países con menor acceso a agua; felizmente, entre el 2000 y el 2010 ocurrió una reducción apreciable de esta desigualdad relativa; aun así, en el año 2010 no menos de 30% de todas las muertes maternas seguían concentradas en el 20% poblacional de menor acceso a agua. Por otra parte, la Región redujo, en promedio, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 20 �Equidad en Salud Artículo de Revisión su razón de mortalidad materna apenas de 87 a 59 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos entre 1990 y 2010 -muy lejos de la meta del ODM 5. Mientras algunos países avanzaron apreciablemente en la reducción de la mortalidad materna, otros muestran aún un rezago muy importante: este rezago habla, en su esencia, de la inequidad. Igualmente preocupante es la magnitud de la desigualdad en el riesgo de enfermar (incidencia) por tuberculosis pulmonar en las Américas. Por ejemplo, en el año 2009, el cuartil de países con menor desarrollo humano (medido por el índice de desarrollo humano del PNUD) concentraba 60% de los casos incidentes de TB: entre este cuartil, socialmente más desaventajado, y el cuartil de países con mayor IDH había una diferencia absoluta no menor a 50 casos de TB en exceso por cada 100,000 personas. Aunque se comprueba -y celebra- una significativa reducción en la tasa regional promedio de incidencia de TB (de 65 a 45 por 100,000 entre 2000 y 2010), la magnitud de la desigualdad absoluta y relativa- prácticamente no se modificó en el periodo. (Munayco, Mújica, León, del Granado, Espinal, 2015) Y, finalmente, para ilustrar la diversidad de dimensiones de la salud poblacional en las que se reproduce el llamado “gradiente de salud de Marmot” con que se expresan las desigualdades sociales en salud, la Figura 4 permite apreciar el efecto perverso de éstas en la prevalencia de uso de combustible sólido y, por lo tanto, en la nociva exposición a biomasa, determinante proximal de las neumonías y otros problemas respiratorios sobre todo en población infantil, según la jerarquía poblacional definida por el índice de desarrollo humano (IDH). En 2007, la prevalencia de exposición a biomasa en el cuartil de países de menor desarrollo humano de las Américas fue 11 veces la prevalencia en el cuartil de mayor desarrollo humano. (Soares, Meyer, Mújica, 2013) Quienes tengan interés en explorar con más detalle el estado de la desigualdad en la Región, pueden consultar la publicación La Salud en las Américas (Organización Panamerica de la Salud, 2012) así como la reciente Serie Temática sobre Equidad en Salud y Desarrollo Sostenible de la Revista Panamericana de Salud Pública. (Becerra, 2015). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 21 �Equidad en Salud Artículo de Revisión Las repercusiones de la inequidad En palabras de la Prof. Ilona Kickbusch, directora del programa de salud global del Instituto de Graduados en Estudios Internacionales y Desarrollo de Suiza y asidua colaboradora de la OMS, “la desigualdad socioeconómica es un determinante social de salud crítico porque define las condiciones en las que crecemos, vivimos, trabajamos y envejecemos” (World Health Organization, 2015). La dura verdad es que las desigualdades en salud son ubicuas, profundas y persistentes; las situaciones descritas en los párrafos previos son meros ejemplos, muy dramáticos, de la magnitud y extensión de las desigualdades en salud en las poblaciones de nuestra Región, a la cual se le atribuye la dudosa distinción de ser una de las más inequitativas del mundo. Décadas de investigación pionera en epidemiología social han puesto en evidencia la determinación social de las desigualdades en salud: son las injustas y evitables desigualdades en las circunstancias y las oportunidades para la vida -en lo social, lo económico, lo laboral, lo cultural, lo ambiental, lo político- las que determinan, dan forma y profundidad a las desigualdades en salud observadas y sentidas. En tiempos recientes, los grandes foros políticos, económicos y científicos mundiales tienden a hacer explícita una alarmante e incómoda realidad: la desigualdad de ingreso y, por extensión, la desigualdad social se empiezan a apreciar como una verdadera amenaza a la sostenibilidad. Como ejemplo de ello se destacan los siguientes: en su panorama sobre la agenda global, el Foro Económico Mundial de Davos declara la ampliación de la desigualdad de ingreso como la segunda amenaza mayor en significancia global (y primera en las Américas) (World Economic Forum,2014); el Informe Oxfam International documenta la ampliación de la desigualdad de ingreso y denuncia el secuestro democrático que produce gobernar para las élites (Oxfam International, 2014); la iniciativa de economía progresiva del Parlamento Europeo declara la ampliación de la desigualdad el reto del siglo (Wilkinson, Pickett, 2014); el Nobel de Economía Joseph Stiglitz hace un llamado para eliminar la desigualdad extrema de ingreso como objetivo de desarrollo sostenible al 2030 (Doyle, Stiglitz, 2014); el economista Thomas Piketty publica su célebre obra El Capital en el Siglo XXI, argumentando que el empeoramiento de la desigualdad es un producto inevitable del modelo económico de libre mercado (Piketty,2014); la prestigiosa revista Science dedica una sección especial, con 12 artículos originales, sobre “la ciencia de la desigualdad” (Chin, Culotta, 2014); la Comisión Lancet-Universidad de Oslo sobre la Gobernanza Global en Salud reconoce los orígenes políticos de la desigualdad en salud (Ottersen, Dasgupta, Blouin, Buss, Chongsuvivatwong, Frenk, et al 2014). Todos estos trabajos y tesis han sido presentados –todos- solamente en los primeros 6 meses de 2014. Y es que, desde un punto de vista más político y estratégico, la desigualdad de ingreso y la desigualdad social se empiezan a percibir como una seria amenaza a la gobernabilidad: a la estabilidad política, a la institucionalidad democrática, a la credibilidad en la autoridad. Göran Therborn, de la Universidad de Cambridge, uno de los sociólogos contemporáneos más ilustres ha señalado que “los ciudadanos han estado más impacientes” pues “desde 2011 la protesta por la desigualdad se ha hecho presente en las calles […] en las rebeliones árabes contra la libertad y oportunidad desiguales […], en la oposición mediterránea a la austeridad desigual […], en el rechazo de los estudiantes chilenos a la educación superior desigual […], en el Occupy movement (los Indignados) de Estados Unidos, Gran Bretaña, España y otros lugares, contra la dominación del uno por ciento […]” (Therborn, 2013) Así que el verdadero asunto aquí es la desigualdad social. De ahí que -como lo ha subrayado la Dra. Carissa Etienne, nuestra Directora- se empiece a proponer el alcance de la equidad social como la aspiración universal más crítica para la salud global en el escenario post-2015 para el desarrollo sostenible (Etienne, 2015). La Dra. Etienne ha hecho palmario, con meridiana claridad, un imperativo institucional desde que asumió su cargo en la Organización Panamericana de la Salud: no podemos continuar ciegos a la gradiente social. La primacía del principio de equidad Históricamente, en la evolución del discurso y la agenda del desarrollo en el ámbito regional y mundial, primeramente se reconoció a la salud como condición sine qua non para el desarrollo; más Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 22 �Equidad en Salud Artículo de Revisión recientemente se reconoce a la equidad como condición sine qua non para la justicia social (y, con ello, para el buen gobierno). Si esto es así, entonces la consecuencia lógica es reconocer la equidad en salud como condición sine qua non para la sostenibilidad del desarrollo: sin equidad social en salud no es posible hacer sostenible el desarrollo: la equidad es su sustento —de ahí la primacía del principio de equidad en las agendas de desarrollo contemporáneas. Para poder desarrollar una actuación política, estratégica, científica y socialmente consistente con el principio de equidad -y, por lo tanto, abordar la agenda mayor de la equidad en salud en el desarrollo sostenible- es imperativo adoptar ciertas premisas axiológicas (i.e., valorativas) cardinales a la práctica racional de la salud pública reconociendo, en particular, la transición paradigmática actual, según la cual la explicación racional de las observaciones sobre la salud poblacional (i.e., su causalidad) exige abandonar la práctica de una salud pública de “factores de riesgo”, basada en el individuo y centrada en su comportamiento y adoptar un enfoque de política pública, multidisciplinario y más amplio que tome en cuenta la interdependencia de los individuos y sus conexiones con los contextos biológicos, físicos, sociales e históricos en los que nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen (Mújica, 2015). Bajo este paradigma causal, la equidad es un objetivo de política y ese objetivo consiste en crear oportunidades iguales para la salud. La gran pregunta, la propositiva, es: ¿cómo eliminar las desigualdades sociales en salud? Actuando en nombre de los Estados Miembros de la OMS, en 2005 el Director General Dr. LEE Jong-wook comisionó la respuesta a esta pregunta al Prof. Sir Michael Marmot, del Reino Unido. Tres años después, el 2008, la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud emitió su celebrado Informe Final (CSDH, 2008). La respuesta a la crucial pregunta del Dr. LEE quedó plasmada en la mera portada del Informe: actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Equidad en Salud y Determinantes Sociales de la Salud son, pues, dos conceptos, dos constructos inextricablemente ligados entre sí: la equidad en salud es una expresión toral de la justicia social y se consigue cuando cada persona tiene la oportunidad de alcanzar su pleno potencial de salud y nadie es excluido o queda en desventaja para alcanzar tal potencial por razón de su posición social u otras circunstancias socialmente determinadas. Para mejorar la equidad en salud (incluyendo el acceso y cobertura universal en salud) es necesario cambiar la distribución subyacente y rol de los determinantes sociales de la salud. Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en las cuales las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, así como el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que afectan tales circunstancias: e.g. las políticas económicas y de desarrollo, las normas sociales, las políticas sociales y los sistemas políticos (la distribución de riqueza, poder y recursos a niveles mundial, nacional y local). El llamado central de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) es precisamente éste: alcanzar la equidad en salud actuando sobre los determinantes sociales de la salud. (CSDH, 2008) Si la preocupación legítima es por la falta de equidad en salud -y sus consecuencias adversas para la sostenibilidad del desarrollo: injusticia social y debilitamiento de la gobernabilidad- entonces, trascendiendo la retórica, se tiene que actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Y si realmente se quiere actuar sobre los determinantes sociales de la salud entonces, tal como lo informó la CDSS y otras evidencias acumuladas hasta hoy, hay tres grandes recomendaciones a poner en práctica desde el sector salud: 1) priorizar la universalidad en salud; 2) aplicar el enfoque de salud en todas las políticas; y, 3) comandar las evidencias. Primero, la realización progresiva de la universalidad en salud, esto es, el acceso y la cobertura universal en salud, es una prioridad de la mayor magnitud y es fundamentalmente una tarea sectorial de salud. La OPS y sus Estados Miembros han sido pioneros en adoptar una Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud. (Pan American Health Organization [CD53.R14], 2014) Esta estrategia tiene cuatro líneas estratégicas, todas esenciales para conseguir la universalidad y necesarias para la equidad en salud: 1) acceso equitativo a servicios; 2) rectoría y gobernanza; 3) financiamiento con equidad y eficiencia; y, 4) determinantes sociales e intersectorialidad. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 23 �Equidad en Salud Artículo de Revisión Segundo, el enfoque de Salud en Todas las Políticas (SeTP) es el brazo de abogacía de la acción sobre los determinantes sociales de la salud, la intersectorialidad, la gestión del territorio, el involucramiento del gobierno entero y la participación comunitaria y social en la movilización por la equidad y la justicia social. La Región de las Américas, nuevamente, ha sido pionera en adoptar un Plan de Acción sobre la Salud en Todas las Políticas (Pan American Health Organization [CD53.R2], 2014). Inspirado en la Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud (World Health Organization, 2011) y sus cinco pilares (mejor gobernanza intersectorial, participación social en políticas, reorientación sectorial proequidad, cooperación y solidaridad y vigilancia del progreso y rendición de cuentas), el Plan de Acción regional sobre SeTP propone seis líneas estratégicas de acción: 1) necesidades y prioridades; 2) marco para la acción planificada; 3) estructuras y procesos complementarios; 4) evaluación y participación; 5) monitoreo, evaluación y reporte; y, 6) fortalecimiento de capacidades. Tercero, comandar las evidencias: la OPS plantea aplicar un lente de la equidad –precisamente para no continuar ciegos a la gradiente social, como lo demanda nuestra Directora. Este lente consiste esencialmente en monitorear la salud poblacional (y el impacto que sobre ella tienen las políticas, programas e intervenciones) desde dos ángulos a la vez: por un lado, y como siempre, evaluar la salud poblacional en función de la tendencia poblacional promedio: si la salud está mejorando o está empeorando (tal como lo demandó, en su momento, Salud para Todos y luego los Objetivos de Desarrollo del Milenio) pero, por otro lado y simultáneamente, evaluar la salud poblacional en función de los cambios en la desigualdad social en salud: si el gradiente y/o la brecha de desigualdad social en salud se está estrechando o se está ensanchando. Este enfoque dual exige adoptar metas y métricas de desigualdad objetivamente cuantificables. Bajo el lente de equidad, el mejor resultado -expresión del buen gobierno, de la buena política de salud- solo tiene una opción éticamente justificable: mejorar el promedio poblacional reduciendo a la vez las desigualdades. (Minujin, Delamonica, 2003) Consecuentes con este pregonar, la OPS y sus Estados Miembros han sido pioneros también en esta tercera recomendación del Informe de la CDSS (por ejemplo, comandar la evidencia), pues han adoptado explícitamente objetivos, indicadores y metas cuantificables de impacto sobre equidad en salud en su Plan Estratégico 2014-2019. (Pan American Health Organization, 2013) A través de este Plan Estratégico, la OPS y los Estados Miembros, han hecho explícito su compromiso de trabajar conjuntamente para lograr la reducción de las desigualdades sociales en salud, convencidos que la equidad en salud es una condición esencial para el desarrollo sostenible. Consideraciones finales En el documento final de la Conferencia de Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible (Río + 20) se concede que la salud es una condición previa, un resultado y un indicador de las tres dimensiones del desarrollo sostenible: la social, la económica y la ambiental. (United Nations, 2012) Se reconoce así la determinación social, económica y ambiental de la salud poblacional y, con ello, se admite la necesidad de abordar la salud desde estos tres pilares del desarrollo sostenible. En el marco de la Agenda al 2030 “Transformar nuestro Mundo” con sus 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), el gran desafío para la Región y el mundo está en cómo alcanzar los mismos, y en especial, el Objetivo 3, sobre salud, con equidad y justicia social. (United Nations, 2015) Tal desafío hace oportuna una reflexión final, a propósito de las lecciones aprendidas del PAI en las Américas, pues en los nuevos desafíos que enfrenta el PAI quedan reflejados también los grandes desafíos de la equidad en salud y el desarrollo sostenible en el escenario regional y mundial posterior al 2015. Garantizar la universalidad en las coberturas de inmunización, incluyendo las nuevas vacunas para la protección poblacional con un enfoque de curso de vida y sus positivas externalidades; aplicar el enfoque de salud en todas las políticas para fortalecer la vital intersectorialidad, gestión territorial y gobernanza local que faciliten el aseguramiento de las oportunidades y las condiciones para una vida sana, plena y digna, sobre todo para los grupos y colectivos humanos que viven en situaciones de vulnerabilidad y postergación, y comandar la evidencia útil para informar políticas e intervenciones en pro de la equidad, son imperativos impostergables del sector salud para poner en Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 24 �Equidad en Salud Artículo de Revisión práctica el principio de equidad. Y, desde luego, la diligencia total a la perspectiva de derechos humanos, el enfoque y la igualdad de género y la construcción social de la etnicidad y otras identidades culturalmente relevantes (Etienne, 2015) no solo son temas transversales a todo programa de cooperación técnica; son misiones superiores en nuestra búsqueda de la equidad social en salud. Agradecimientos FBP agradece a la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León la invitación a presentar la Cátedra Dr. Carlos Canseco, en homenaje a una de las personalidades ilustres y más influyentes en la salud pública del continente americano durante el Siglo XX, así como al Sr. Rector de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Dr. Jesús Áncer Rodríguez, promotor de este homenaje. FBP felicita a la comunidad Universitaria en su 82° aniversario de vida institucional y a la Facultad de Salud Pública y Nutrición en su 41° aniversario, destacando su rol de formadoras de recursos humanos preparados para un México mejor. Referencias Becerra-Posada F. Equidad en salud: mandato esencial para el desarrollo sostenible. Rev Panam Salud Pública 2015; 38(1):1-4. Chin G, Culotta E. The science of inequality: what the numbers tell us. Science 23 May 2014; 344(6186): 819-821. CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization, 2008. Doyle MW, Stiglitz JE. Eliminating extreme inequality: a Sustainable Development Goal, 2015-2030. Ethics & International Affairs 2014:28(1):5-13. Etienne CF. Achieving social equity. En: Frenk J & Hoffman SJ [Ed]. “To Save Humanity”–what matters most for a healthy future. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2016 Volumen Volumen de la revista 15 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2016, Vol 15, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2016-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021064 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Alimentación Ansiedad Depresión Estrés Higiene oral Nutrición