https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21474/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2017_Vol_16_No_2_Abril-Junio.pdf 5beb97cb1d853137d487bf5c2d7c01f9 PDF Text Text �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición INCREMENTO DE LA EXPRESIÓN DE TLR4 Y EFECTO ANTIOXIDANTE DEL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO EN CONEJOS CON DIETA ALTA EN GRASAS INCREASE IN THE EXPRESSION OF TLR4 AND ANTIOXIDANT EFFECT OF ACETYLSALICYL ACID IN RABBITS WITH A HIGH FAT DIET Ortíz-Reyes, Ana Elenka1. Calderón-Torres, C. Marissa 1* 1 Unidad de Biomedicina, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México. Tlalnepantla, Estado de México, México Citation: Ortiz-Reyes, AE., Calderón-Torres, MC. (2017) Incremento de la expresión de TLR4 y efecto antioxidante del ácido acetilsalicílico en conejos con dieta alta en grasas, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(2), 1-10. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Ortiz-Reyes, AE et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.2-1 *Email: mcalderon@campus.iztacala.unam.mx �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). Artículo Original INCREMENTO DE LA EXPRESIÓN DE TLR4 Y EFECTO ANTIOXIDANTE DEL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO EN CONEJOS CON DIETA ALTA EN GRASAS Ortíz-Reyes, Ana Elenka1. Calderón-Torres, C. Marissa 1* 1 Unidad de Biomedicina, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México. Tlalnepantla, Estado de México, México RESUMEN Introducción: La obesidad y el desarrollo de enfermedades hepáticas que se caracterizan por el aumento y acumulación de lípidos en tejidos y sangre, inflamación y estrés oxidante, son actualmente una epidemia mundial, y en la población mexicana es cada vez mayor el número de jóvenes afectados. Este aumento ha conducido a la investigación médica hacia la detección temprana del síndrome metabólico, que se emplea como indicador de síntomas que pueden ser de riesgo para la salud y conducir a enfermedades hepáticas. Objetivo: Los objetivos del presente trabajo fueron: evaluar en un modelo de dislipidemia en conejos jóvenes alimentados con una dieta alta en grasa (ácido palmítico al 20%), la producción de especies reactivas del oxígeno y cambios en la expresión de genes TLR4, COX2y de !L-1β como marcadores de inflamación y de estrés oxidante, así como evaluar el efecto del ácido acetilsalicílico en la producción de radicales libres y en la expresión de estos genes. Resultados: En los conejos alimentados con exceso de grasa aumentaron los niveles de triglicéridos (p<0.05), la expresión de TLR4 y las especies reactivas del oxígeno, aunque éstas últimas no de forma significativa. La administración de ácido acetilsalicílico en dosis antiinflamatorias disminuyó la producción de especies reactivas del oxígeno y la expresión de TLR4. Discusión: La ingesta elevada de grasa en conejos jóvenes por un período corto de tiempo conduce a la dislipidemia y a la sobreexpresión de TLR4, gen clave de la respuesta inflamatoria y vinculada al aumento de las especies reactivas del oxígeno. Los resultados indican que el ácido acetilsalicílico tiene efecto antioxidante. Palabras Clave: Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). ABSTRACT Introduction: The obesity and liver diseases progression are characterized by the increase and accumulation of lipids in tissues and blood, inflammation and oxidative stress. These diseases are now a worldwide epidemic, and the number of young people affected is increasing in the Mexican population. This increase has led to medical research towards the early detection of the metabolic syndrome, which is used as an indicator of symptoms that may be at risk for health and lead to liver disease. Objective: The objectives of the present study were to evaluate in a model of dyslipidemia in young rabbits fed three months with a diet high in fat (20% palmitic acid), the production of reactive oxygen species and changes in TLR4, COX2 and !L-1β gene expression, as markers of inflammation and oxidative stress; also to evaluate the effect of acetylsalicylic acid on the production of free radicals and on the expression of these genes. Results: In rabbits fed with excess of fat, significantly increased the levels of triglycerides (p<0.05), TLR4 expression, and reactive oxygen species, although in the latter, not significantly. The administration of acetylsalicylic acid in anti-inflammatory doses decreased the production of reactive oxygen species and the expression of TLR4. Discussion: The high fat intake in young rabbits lead to dyslipidemia and overexpression of TLR4, a key gene in the inflammatory response and linked to the increase of reactive oxygen species. The results indicate that acetylsalicylic acid has an antioxidant effect Key words: Obesity, dyslipidemia, inflammation, oxidative stress, non-alcoholic fatty liver (HGNA) Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 1 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). Introducción La obesidad y las enfermedades hepáticas como el hígado graso no alcohólico (HGNA) o la esteatosis no alcohólica, se caracterizan por la acumulación excesiva de lípidos en las células hepáticas (esteatosis), así como una condición de inflamación y de estrés oxidante (Petrosillo et al., 2007). En diferentes modelos biológicos de la enfermedad se ha reportado que la inflamación implica cambios en la expresión genética de las citocinas proinflamatorias TNF-α, IL-6, IL-1α, IL-1βy IL-18 (Stojsavljević et al., 2014). Aunado a esto, los productos de la cascada de señalización de inflamación como la ciclo-oxígenasa 2 (COX2) y los receptores de membrana plasmática tipo Toll (TLR), especialmente TLR3 y TLR4 pueden amplificar dicha condición (Liu et al., 2014). Las citosinas que favorecen la inflamación, representan un grupo diverso, son secretadas por varios tipos de células y tienen diferentes funciones y efectos biológicos. En el estudio de la patogénesis del HGNA destaca la investigación de la citosinas, TNFα, IL-6 y las de la familia de IL-1 (Tilg, 2010). TNFα es una molécula secretada por macrófagos infiltrados en el tejido adiposo y en los hepatocitos y es concurrente en la inflamación crónica (Stojsavljević et al., 2014). La citosina IL-6 es producida por adipocitos, hepatocitos, células del sistema inmunológico y endoteliales. En la obesidad el aumento de IL-6 favorece la inflamación de bajo grado, sin embargo su estudio es controversial ya que además de favorecer la inflamación se ha demostrado que tiene efectos protectores del hígado; mientras que la citosina IL-1B, miembro de la familia de las citosinas IL-1, es producida por macrófagos en respuesta al aumento de lipopolisacáridos y ácidos grasos libres (Stojsavljević et al., 2014), y su sobreexpresión ha sido relacionada con el aumento de COX2 (Akarasereenont et al., 1995), esta enzima cataliza la conversión de ácido araquidónico a prostanoides y tromboxanos, moléculas que favorecen la inflamación (Yu et al., 2006). La expresión de los receptores de membrana es indispensable en la respuesta inmunológica a organismos patógenos, pues reconocen lipopolisacáridos de las bacterias y activan vías de señalización que inducen a la transcripción de citocinas pro-inflamatorias, de la enzima de síntesis de óxido nítrico (iNOS) y de moléculas de adhesión Artículo Original como ICAM y VCAM-1 (Goud y Frienman, 2010). Sin embargo, la sobre-expresión del gen TLR4 en la inflamación de enfermedades hepáticas nada tiene que ver con una respuesta a un organismo patógeno; en su lugar se ha sugerido como una respuesta alterna del sistema inmunológico ante el exceso de lípidos. Se ha propuesto que los ácidos grasos libres oxidados pueden ser reconocidos por TLR4, lo que a su vez activa la vía de señalización de citocinas proinflamatorias (Lee et al., 2003; Suganami et al., 2007; Manček-Keber et al., 2015). La situación de estrés oxidante ante una dieta rica en ácidos grasos se favorece por la sobre-producción de especies reactivas del oxígeno (ERO), por diferentes procesos o reacciones, como la peroxidación de lípidos (Oliveira et al., 2002) o por el aumento de actividad enzimática de la acetil-CoA deshidrogenasa (VLCAD) (Cardoso et al., 2013). Cuando la producción de ERO rebasa la capacidad de los sistemas antioxidantes de la célula, se produce un desequilibrio denominado estrés oxidante. De acuerdo con la teoría celular del envejecimiento, el exceso de radicales libres puede alterar o dañar las funciones de las biomoléculas y su acumulación continua puede modificar primero las funciones celulares y posteriormente la de órganos y tejidos (Kourtis y Tavernarakis, 2011). Por ello, en las células hepáticas, la continua presencia de niveles elevados de ácidos grasos libres, que pueden conducir a estrés oxidante y a inflamación, es un factor determinante para el progreso hacia la enfermedad del HGNA. Por consiguiente, esta enfermedad se ha considerado como una de las manifestaciones del denominado síndrome metabólico, definido como un conjunto de síntomas independientes y de riesgo para la salud, como la presión arterial elevada, aumento de la concentración de glucosa y de lípidos (dislipidemia) en sangre, especialmente de triglicéridos, niveles bajos de HDL, así como obesidad central, es decir, acumulación de grasa en la cintura (Alberti et al., 2009). La enfermedad del HGNA sin atención médica oportuna puede conducir a cirrosis o en casos más graves a cáncer hepático. Aunque se han hecho diferentes trabajos concernientes a la búsqueda de marcadores moleculares tempranos de dislipidemia o esteatosis (Pagadala et al., 2009), aún no se ha Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 2 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). determinado cuál puede ser el mejor marcador que determine su diagnóstico temprano. Por ello, las investigaciones de HGNA se han centrado tanto en la búsqueda de marcadores moleculares tempranos que puedan definir alguna de las alteraciones antes mencionadas, así como en el uso de compuestos que disminuyan o inhiban el desarrollo de esteatosis, sin efectos colaterales adversos. De los diversos compuestos estudiados, destacan los trabajos con estatinas, como el caso de la atorvastatina que reduce la expresión del gen TLR4 (Fang et al., 2014); la vitamina C, que disminuye los niveles de triglicéridos en sangre (McRae, 2008); y los compuestos antiinflamatorios no esteroideos, por ejemplo el ácido aceitesalicílico (AAS), que inhibe específicamente a la enzima COX2 (Clària et al., 1996), en consecuencia se bloquea la producción de prostanoides, prostanglandinas y tromboxanos (Ricciotti et al., 2011), además de ser reportado como antioxidante (Mahmood et al., 2009). Artículo Original de conejos jóvenes; B) Grupo Grasa (AP) a cuyo alimento se agregó 20% de ácido palmítico; C) Grupo Grasa-Ácido acetilsalicílico (AP/AAS) de libre acceso a comida con 20% ácido palmítico y la administración de una dosis antiinflamatoria de ácido acetilsalicílico 28.5 mg/kg (Cyrus et al., 2002; PaulClark et al., 2004); y D) Grupo con administración de ácido acetilsalicílico (AAS) con libre acceso a comida y la administración de ácido acetilsalicílico (28.5 mg/kg). Los tratamientos se suministraron diariamente durante 3 meses. Los animales fueron sacrificados con una sobredosis de pentobarbital sódico (63 mg/2.5 kg de peso) y se realizó la disección, del hígado se obtuvieron muestras que se colocaron en tubos cónicos de polipropileno de 2 ml, estos se congelaron con nitrógeno líquido y se almacenaron en un ultracongelador a -70°C. Considerando lo anterior, el objetivo de este trabajo fue investigar el cambio en la expresión de los genes TLR4, COX2 y de IL-1f3, como indicadores de estrés oxidante por lípidos, y como posibles marcadores de cuadros inflamatorios en obesidad, así como evaluar si la administración del ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis antiinflamatoria tiene un efecto en la producción de especies reactivas del oxígeno y en la expresión genética de TLR4, COX2 y de IL-1f3. Cuantificación de lípidos Durante el sacrificio de los conejos se obtuvieron muestras sanguíneas para determinar las concentraciones plasmáticas de colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos. Las muestras se analizaron en el laboratorio de referencia internacional Grupo Diagnóstico Médico PROA S.A. de C.V. (Laboratorio CARPERMOR). A partir de los datos de concentración de lípidos se calculó el promedio de cada grupo experimental y se obtuvo el error típico, los datos se analizaron con la prueba de t de Student. Las diferencias con un valor de p<0.05 se consideraron significativas. Material y Métodos Obtención de las muestras biológicas En este trabajo se utilizaron conejos gazapos de la cepa Nueva Zelanda (Oryctologus cuniculus) de 3 meses de edad, provenientes de la granja de la Facultad de Veterinaria y Zootecnia de la Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán, UNAM. Los conejos se mantuvieron en el Bioterio de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM en condiciones controladas de crecimiento, es decir, a una temperatura de 23 ±5°C, con un ciclo de luz/obscuridad de 12 h cada uno y humedad relativa del ambiente de 45 a 60%. Los conejos se dividieron en cuatro grupos experimentales de 6 organismos cada uno: A) Grupo Control (CN), con libre acceso a agua y alimento comercial, de composición balanceada de nutrimentos para dietas de crecimiento Cuantificación de las especies reactivas de oxígeno (ERO) totales en extractos celulares La evaluación de ERO se hizo de acuerdo al método modificado de Hempel et al. (1999); el extracto celular se obtuvo de acuerdo con el ensayo modificado de Song et al. (2013). De cada muestra de hígado se tomó 100 mg y para eliminar el exceso de sangre se lavó con buffer de fosfatos (PBS) 1X; el tejido se transfirió a un tubo cónico de propileno de 2 mL y se le añadió 500 µl de PBS 1X. La lisis celular se hizo con micropistilo de teflón y 5 µl de fluoruro de fenilmetilsulfonilo (PMSF) 100 mM. El macerado se centrifugó a 13000 rpm por 3 min a 4°C. La fase acuosa se transfirió a un tubo nuevo y se mantuvo en hielo. Luego una alícuota de 50 µl de cada muestra, por triplicado, se colocó en una placa de 96 pozos y se añadió 195 µl de PBS 1X y 5 µl de diacetato de 2’,7’- diclorofluoresceína (DCFDA) 500 µM. La placa se colocó en un fluorómetro con lector de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 3 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). Artículo Original placas de 96 pozos, la fluorescencia de las muestras se registró a una longitud de onda de excitación de 485 nm y de emisión de 520 nm, por 60 min. El valor de fluorescencia se reportó como la unidad relativa de fluorescencia por mg de proteína total del extracto celular. La concentración de proteína se determinó con el método de espectrofotometría de luz UV a 280 nm y una curva estándar de albumina de suero de bovino (BSA). De los datos de fluorescencia relativa de cada grupo experimental, se calculó el promedio y se obtuvo el error típico, los datos se analizaron con la prueba de t de Student. Las diferencias con un valor de p<0.05 se consideraron significativas. ARN de la fase acuosa se precipitó con acetato de sodio 3M y etanol absoluto y se incubó a -70°C por 30 min. Posteriormente el tubo se centrifugó por 15 min a 13000 rpm; el sobrenadante se descartó y el ARN precipitado se lavó dos veces con etanol al 75%. Una vez evaporado el etanol, el ARN se resuspendió cuidadosamente en agua con DEPC y se almacenó a -70°C. La pureza e integridad del ARN se verificó mediante electroforesis en gel de agarosa (1%) y formaldehído. El ADN remanente se eliminó con un sistema comercial de ADNasa (Ambion RNA, life Technologies). La concentración de ARN se determinó mediante espectrofotometría con luz UV a 260 nm. Extracción de ARN total por Fenol ácido El aislamiento del ARN total se hizo de acuerdo al método de Schmitt et al. (1990) previamente modificado (Calderón-Torres et al., 2006). De cada hígado se tomó una muestra de 0.1 gramos, que se lavó y cortó en trozos pequeños; luego se transfirió a un tubo cónico de propileno de 2 mL estéril y se le añadió 500 µl de buffer AE [Acetato de sodio 50 mM y EDTA 10 mM, pH 5.3] y para inhibir la actividad de enzimas que degradan ARN, se añadió 5 µl de dietil pirocarbonato (DEPC); el tubo se agitó suavemente, y el tejido macerado se transfirió a otro tubo cónico de propileno de 2 mL calentado a 65°C, que contenía 400 µl de fenol ácido, 20 µl de SDS al 20% y perlitas de vidrio; el tubo se incubó en baño maría a 65°C por 5 min y se agitó en el vórtex por 30 s; este paso se repitió dos veces, y después el tubo se enfrió a -70°C por 5 min y se centrifugó a 13000 rpm por 5 min. La fase acuosa se transfirió a un tubo nuevo y se le agregó 400 µl de fenol; se agitó en vórtex y se centrifugó a 13000 rpm por 5 min; nuevamente la fase acuosa se transfirió a otro tubo cónico de propileno de 2 mL y se añadió 250 µl de fenol y 240 µl de la mezcla cloroformo-isoamílico, se agitó en vórtex y se centrifugó a 13000 rpm. El Diseño de oligonucleótidos Para amplificar el ARN mensajero de los genes GAPDH, Interleucina IL-1β, Ciclooxigenasa 2 (COX2) y el receptor tipo Toll 4 (TLR4), primero se obtuvo la secuencia del ARN mensajero de cada gen en la base de datos del National Center for Biotechnology Information (NCBI) y a partir de cada secuencia se diseñó un par de oligonucleótidos con los programas Primer del NCBI (http://biotools.nubic.northwestern.edu/OligoCalc) y Primer3 v.0.4.0 (Untergasser A, 2012). La secuencia de oligonucleótidos específicos para cada gen se muestra en la tabla I. La especificidad teórica de cada par de oligonucleótidos se calculó con los programas disponibles en internet OligoCalc (Kibbe, 20017) y OligoAnalyzer (Integrated DNA Technologies, 2017). Los oligonucleótidos se sintetizaron en la Unidad de Biología Molecular del Instituto de Fisiología Celular, UNAM. Tabla I. Secuencia de los oligonucleótidos de anclaje de cada gen. Gen Gliceraldehído-3fosfato deshidrogenasa (GAPDH Interleucina ) 1β (IL-1β ) Ciclooxigenasa (COX-2 ) Receptor tipo Secuencia de referencia (NCBI) NM_001082253.1 NM _001082201.1 2 NM_001082388.1 NM_001082732.2 Secuencia de oligonucleótidos (F_oligo 5’->3’cadena sentido “Forward”; R_oligo 5’>3’cadena de sentido complementario “Reverse”) F- TGACGACATCAAGAAGGTGGTG 121 pb R- GAAGGTGGAGGAGTGGGTGTC F- TCTGCAACACCTGGGATGAC R- 114 pb TCAGCTCATACGTGCCAGAC F- TTGACCAGTACAAGTGCGAC R- AGTGCGTAAGGATGTAGTGC GTGGTATCTTTTGCTGTAGTT TTCTCACCCAGTCCTCATCC FR- Tamaño del amplificado 132 pb 142 pb TLR-4 Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 4 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). RT-PCR-tiempo real La expresión de los genes TLR4, COX2e IL-1f3 se cuantificó con el sistema comercial de RT-PCR SYBR Green Power SYBR Green RNA-to-CTTM 1Step (Applied Biosystems); en este sistema la primer reacción de la transcripción inversa del ARN mensajero (RT) que produce copias de ADN complementario, está acoplada a la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con esta segunda reacción se amplifica y cuantifica el número de copias del ADN complementario. Para determinar la cantidad óptima necesaria de ARN a usar en cada reacción de RT-PCR y conocer la eficiencia de amplificación de cada par de oligonucleótidos, se hizo una curva de dilución de la concentración del ARN total por muestra de cada grupo experimental y se obtuvo su curva de disociación y estándar. Finalmente, para cada muestra de ARN, se hizo una reacción de RT por triplicado, con una concentración de ARN total de 10 ng/ul y de cada par oligonucleótidos de 900 nM, en un volumen final de reacción de 10 µl. La reacción de RT-PCR se hizo en el equipo de tiempo real Step One PlusTM (Applied Biosystems). La temperatura y el tiempo de cada ciclo se mantuvieron de acuerdo con las recomendaciones del proveedor. De cada reacción de RT-PCR se obtuvo su curva disociación y su valor de CT. Para determinar la expresión diferencial de cada gen en las muestras del control (CN) y de los tratamientos (AP, AP/AAS y AAS), se utilizó el método de comparación denominado doble delta CT (2-ΔΔCT); con este método, primero se obtuvo la dispersión de los datos del valor CT de los genes inducibles TLR4, IL-1f3 y COX2, con respecto al valor de CT del gen constitutivo GADPH. Artículo Original Resultados Perfil de lípidos en sangre Para determinar si los conejos jóvenes alimentados con un exceso de grasa por tres meses tenían dislipidemia, caracterizada por niveles elevados de triglicéridos y de colesterol LDL y la disminución de los valores de colesterol HDL, se obtuvo el perfil de lípidos de los conejos. Al comparar el valor promedio de cada determinación de lípidos en los conejos con dieta normal sin grasa (CN) y de los conejos alimentados con ácido palmítico al 20% (AP), se observó en estos últimos que la concentración de triglicéridos aumentó significativamente (p = 0.0465); por lo que respecta al valor de LDL, aunque se comprobó que aumentó, este cambio no fue estadísticamente significativo (Figura 1) al igual que la disminución del valor de HDL. En los de conejos alimentados con dieta alta en grasa y administración de ácido acetilsalicílico (AP/AAS), se observó que la concentración de triglicéridos y de LDL disminuyó con respecto al grupo AP y que la de LDL aumentó, pero ninguno de los cambios fue estadísticamente significativo (Figura 1). En los conejos con dieta normal y administración de ácido acetilsalicílico (AAS), el valor de triglicéridos fue similar al del grupo CN y los valores de HDL y de LDL disminuyeron con respecto al grupo CN, pero estos cambios tampoco fueron estadísticamente significativos. Figura 1. Perfil de lípidos en sangre de conejos, alimentados por tres meses con dieta normal (CN), ácido palmítico 20% (AP) y con un suplemento de ácido acetilsalicílico (AP/AAS) y con dieta normal + ácido acetilsalicílico (AAS). Las mediciones representan el promedio de los valores obtenidos por cada conejo (conejos control n=6 y conejos para cada tratamiento n=5) con su valor de error típico, la diferencia significativa de los niveles de triglicéridos se indica con un asterisco (p<0.05). Posteriormente se calculó la diferencia de los valores de CT del control y de los tratamientos para cada gen y el valor de doble delta CT se obtuvo con el logaritmo de la diferencia antes señalada. Finalmente se calculó el error total del método doble delta CT con la fórmula del coeficiente de variación del boletín de cuantificación relativa de la expresión genética, del proveedor Applied Biosystems (2001). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 5 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). Producción de radicales libres totales Considerando que los conejos jóvenes alimentados con exceso de grasa presentaron dislipidemia, condición en la que ya se ha reportado estrés oxidante (Furukawa et al., 2004), en las muestras de hígado se midió el nivel de las especies reactivas del oxígeno (ERO). En general los cambios del valor promedio de ERO de cada grupo tratamiento con respecto al grupo control (CN), no fueron estadísticamente significativos, sin embargo se encontró que el valor de ERO de los conejos AP fue el más alto en relación al valor de los conejos CN (Figura 2); mientras que el valor de ERO de los conejos AP/AAS fue similar al del grupo CN, es decir, que en presencia del ácido acetilsalicílico (AAS) disminuyó el nivel de ERO. Por el contrario, en los hígados de los conejos AAS se observó que el nivel de ERO aumentó casi dos veces más que el valor del grupo CN. Figura 2. Niveles de ERO totales en extractos celulares de hígados de conejos, alimentados por tres meses con dieta normal (CN), ácido graso palmítico 20% (AP) y con un suplemento de ácido acetilsalicílico (AP/AAS) y con dieta normal + ácido acetilsalicílico (AAS). Las mediciones son el promedio de dos lecturas después de 60 min de reacción con la 2’7’ DHFC, (n=3 de conejos CN y AP/AAS y n=2 de conejos AP y ASS) con su valor de error típico. Expresión genética de COX2, IL-1/3 y TLR4 Para evaluar si el exceso de lípidos y la administración de ácido acetilsalisílico en la dieta de los conejos jóvenes tenían un efecto en la expresión de tres genes que codifican para las moléculas marcadoras de inflamación, interleucina 1β (IL-1/3), enzima ciclo-oxigenasa 2 (COX2) y el receptor de membrana tipo Toll (TLR4), se utilizó la técnica RTPCR cuantitativo. Sorpresivamente se encontró que en las muestras de hígado de los tres grupos de tratamiento, la expresión de COX2 y de IL-1β fue Artículo Original menor en relación al grupo control (CN). Mientras que la expresión del gen TLR4 en los hígados de los conejos a cuyo alimento se agregó 20% de ácido palmítico (AP), aumentó hasta seis veces más que en los conejos CN; en los conejos AP/AAS la expresión del gen TLR4 disminuyó en relación con los conejos AP; se consideró que este cambio era debido a la administración de ácido acetilsalisílico (AAS). Por lo que respecta a los conejos del grupo AAS, la expresión del gen TLR4 aumentó hasta cuatro veces más que en los conejos CN. Figura 3. Niveles relativos del ARN mensajero de tres genes indicadores de inflamación y estrés oxidante en muestras de hígado de conejos, alimentados con ácido palmítico al 20% (AP), con ácido palmítico + ácido acetilsalicílico (AP/AAS), y con dieta normal + ácido acetilsalicílico (AAS). Los niveles de los transcritos se determinaron por RT-PCR en tiempo real. Para cada gen los niveles de expresión de los conejos alimentados con dieta normal (CN) se tomaron como valor de referencia. Los datos se presentan como el valor de 2-ΔΔCT y su coeficiente de variación de seis mediciones por cada gen para dos conejos por tratamiento. Discusión En México, el aumento alarmante de la población de jóvenes con obesidad representa un problema de salud pública que ha generado diferentes estrategias del sector salud para reducir y prevenir este problema, así como investigación enfocada a los componentes del síndrome metabólico en jóvenes y adultos. Lo anterior con el objetivo de evaluar si en etapas tempranas se puede detectar y detener su progresión hacia esteatosis, que a largo plazo podría conducir a la enfermedad del hígado graso no alcohólico (HGNA). En particular, en los modelos biológicos de estudio de la obesidad, se han buscado marcadores Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 6 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). tempranos de dislipidemia, siendo los valores arrojados en un análisis de lípidos en sangre, como el aumento de los niveles de triglicéridos y la disminución de HDL los más empleados para indicar que puede haber síndrome metabólico. Tal como se observó en este trabajo, en los conejos jóvenes alimentados con una dieta alta en ácido palmítico (AP), se encontró que en efecto ya tenían dislipidemia, pues los valores de triglicéridos y LDL aumentaron y el valor de HDL disminuyó hasta 3 veces con respecto a las muestras de los conejos con dieta normal (CN). En los conejos AP + ácido acetilsalicílico (AP/AAS) no se encontró dislipidemia, es probable que en estos conejos la administración de AAS evitó el establecimiento de dislipidemia. De este hallazgo surgió la pregunta ¿cuál es el efecto molecular de AAS que conduce a la reducción de lípidos en sangre? La disminución podría ser debida a la capacidad antioxidante de AAS, que ya ha sido reportada en células del endotelio de arteria pulmonar de bovino (Podhaiski et al., 1997) y en el gusano Caenorhabditis elegans (Ayyderava et al., 2011) ambos expuestos a compuestos oxidantes, así como en la reducción de colesterol en sangre de ratas deficientes en cobre (Fields et al., 2001). Por ello, en el modelo de dislipidemia del presente trabajo, se decidió evaluar, primero si en los conejos alimentados con el exceso de lípidos (grupo AP), aumentaba la producción de ERO que pudiera conducir al estrés oxidante, y segundo, si la administración de AAS en los conejos AP/AAS disminuía la producción de ERO, tal como ocurre con la mayoría de los antioxidantes. Al respecto, se encontró que en los conejos alimentados con ácido palmítico 20% (AP), aumentó la producción de ERO en hígado, este resultado es similar al reportado en el hígado de ratas Wistar alimentadas con tocino, papas fritas, chocolates y galletas (Milagro et al., 2006). Por el contrario, se encontró que los niveles de ERO disminuyeron en los conejos AP/AAS. Estos resultados indican, primero, que en la dieta rica en grasa hubo una sobre-producción de ERO, que eventualmente podría resultar en una condición de estrés oxidante, y segundo, indican que la administración de AAS tiene un efecto antioxidante, ya que en los hígados con exceso de grasa disminuyó la producción de ERO. Artículo Original Al medir la producción de ERO en los conejos AAS se encontró que tenía la misma sobre-producción que en el grupo (AP); es probable que en los conejos de dieta normal con AAS, su efecto sea pro-oxidante, ya que en el hígado el AAS puede ser metabolizado a salicilatos y se ha demostrado en mitocondrias aisladas que los salicilatos pueden desacoplar la cadena de transporte de electrones y la fosforilación oxidativa y en consecuencia al aumento de ERO (Battaglia et al., 2005). Considerando que la presencia elevada de lípidos en hepatocitos activa una respuesta de transcripción de genes marcadores de inflamación (Stojsavljević et al., 2014), en el presente modelo de conejos jóvenes con dislipidemia, se midió la expresión de los genes COX2 y de IL-13 y TLR4. En el caso de los genes COX2 y de IL-13, se esperaba que su expresión aumentara en el hígado de los conejos AP y que disminuyera tanto en los conejos AP/AAS como en los conejos AAS, pero no se encontró ningún cambio de la expresión de los genes COX2 y de IL13 en los hígados de estos grupos. Este resultado es similar a lo reportado por Hsieh et al. (2013), que en ratas Sprague-Dawley alimentadas por tres meses con una dieta alta en grasas (45%), no encontraron cambios en la expresión de COX2 en hígado, solamente en el tejido graso. Es probable que en el modelo de dislipidemia temprana en conejos jóvenes, los cambios en la expresión de los genes COX2 y de IL-13, sólo se observen en macrófagos de sangre periférica y no en hígado, tal como ocurre en macrófagos aislados de sangre de conejos con hiperlipidemia (Chen et al., 2013). Por lo que respecta a la expresión del gen TLR4, se encontró que aumenta en los hígados de los conejos AP, esto nos conduce a proponer que en conejos jóvenes con dietas altas en grasa, hay una correlación entre el aumento de la expresión del gen TLR4, el aumento de lípidos en sangre y de la producción de especies reactivas del oxígeno. Mientras que en los conejos AP/AAS tanto la expresión del gen TLR4 y la producción de ERO disminuyen, ello probablemente se debe al efecto antioxidante del AAS. Estos resultados son similares a los de Chen et al. (2013), que en conejos alimentados por dos meses con una dieta alta en colesterol (5%) y grasa (15%), reportaron una condición de hiperlipidemia y el aumento de la expresión de TLR4 en macrófagos de sangre. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 7 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). Por lo que respecta a la expresión del gen TLR4 en los conejos AAS, se observó que aumentó hasta 4 veces más que en los conejos AP/AAS, es probable que esta sobre-expresión sea debida al efecto prooxidante del AAS (Battaglia et al., 2005). Los resultados del aumento en la producción de ERO así como de la expresión del gen TLR4 en los conejos AAS, nos llevan a proponer que el uso de AAS continuo por tres meses, en conejos con dieta normal sin exceso de lípidos, no es aconsejable por su efecto pro-oxidante. El aumento de la expresión del gen TLR4, tanto en presencia de ácidos grasos libres provenientes de la dieta rica en grasa, como en presencia de LPS ya ha sido reportado (Manček-Keberet al., 2015); en pacientes con artritis reumatoide se demostró cómo la proteína de membrana codificada por TLR4 puede reconocer lípidos oxidados de micro-vesículas externas y activar la vía de señalización de inflamación, como ocurre cuando reconoce LPS. Esta es una de las explicaciones de cómo se inicia la respuesta inflamatoria en presencia de ácidos grasos libres u oxidados. En ese sentido, los resultados de la expresión del gen TLR4 son similares a los que se encontraron en este trabajo, ya que dicha expresión así como la producción de ERO, aumentaron en los conejos jóvenes con dislipidemia. Agradecimientos: Agradecemos al Dr. Miguel Murguía Romero su colaboración en el análisis y discusión de resultados, la revisión y sus valiosos comentarios a este manuscrito, al Dr. Antonio Peña Díaz por todas las facilidades otorgadas para hacer este trabajo, y a dos revisores anónimos que hicieron observaciones a una versión previa del manuscrito que lo mejoraron substancialmente. Este trabajo fue financiado parcialmente por el proyecto PAPIIT IN226716 de la DGAPA-UNAM. Bibliografía Akarasereenont P, Bakhle YS, Thiemermann C y Vane JR. (1995). Cytokine-mediated induction of cyclooxygenase-2 by activation of tyrosine kinase in bovine endothelial cells stimulated by bacterial lipopolysaccharide. British Journal of Pharmacology; 115: 401-408. 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Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 9 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). Artículo Original Podhaisky HP, Abate A, Polte T, Oberle OS y Schröder H. (1997). Aspirin protects endothelial cells from oxidative stress - possible synergism with vitamin E. FEBS Letters; (417): 349-351. Ricciotti E y FitzGerald GA. (2011). Prostaglandins and Inflammation. Arterioscler Thromb Vasc Biol; 31(5): 986-1000. Schmitt ME, Brown TA y Trumpower BL (1990) A rapid and simple method for preparation of RNA from Saccharomyces cerevisiae. Nucleic Acids Res; (18):3091-3092. Song J, Ke SF, Zhou CC, Zhang SL, Guan YF, Xu TY, Sheng CQ, Wang P y Miao CY. (2013). Nicotinamide Phosphoribosyltransferase Is Required for the Calorie Restriction–Mediated Improvements in Oxidative Stress, Mitochondrial Biogenesis, and Metabolic Adaptation. J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 69(1):44– 57. 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(2017) Valoración nutricional de las personas adultas mayores de acuerdo al ajuste de tablas estandarizadas de CENAPRECE en la zona urbana de Guerrero, México, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(2), 11-18. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Torres Castañon ME et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.2-2 *Email: crysle81@hotmail.com �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Artículo Original VALORACIÓN NUTRICIONAL DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES DE ACUERDO AL AJUSTE DE TABLAS ESTANDARIZADAS DE CENAPRECE EN LA ZONA URBANA DE GUERRERO, MÉXICO Torres Castañón Mirna Eréndira 1 Carreón Gómez Juan Manuel 1 Bernal Mendoza Lorena Inés 1 Reyna Ávila Leticia 1 1 Escuela Superior de Enfermería No.1, de la Universidad Autónoma de Guerrero RESUMEN Introducción: Los principales tipos de bebidas que contribuyen con el mayor aporte energético en los escolares son las bebidas azucaradas, sin embargo, su ingesta es mayor a la recomendada y sin tomar en cuenta la del agua simple al día. Estos hábitos pueden contribuir a ganancia de peso ponderal y a padecer enfermedades crónicas. Objetivo: Ejecutar un plan de orientación nutricional sobre el consumo de bebidas en escolares de educación primaria. Métodos: Estudio descriptivo con 56 escolares de educación primaria. Se realizó en tres fases, primero se realizó antropometría, se determinó el conocimiento y frecuencia de consumo de bebidas, después cinco sesiones de orientación nutricional y finalmente se reevaluó la primera fase; se utilizó estadística descriptiva, para el procesamiento se utilizó SPSS v 21. Resultados: 56 niños del estudio, 51.8% eran mujeres, 48.2% hombres, en edad promedio de 8.1 años DE. 0.908, 25% aprobó el cuestionario de conocimientos previo a las sesiones, 57% tomaban agua natural, el resto eran bebidas azucaradas, que consumían hasta más de 5 veces a la semana; posterior a la orientación nutricional el 32% incrementaron conocimiento (p= 0.007), 76.5% tomaban agua natural. Conclusiones: Se muestra una ejecución positiva del plan de orientación nutricional, se incrementó el conocimiento, sin embargo, debido a la influencia familiar sobre los hábitos alimenticios hacia los escolares no se encontró una destacada disminución en las bebidas azucaradas. Se sugiere llevar a cabo una intervención junto con los padres de familia en un periodo y muestra mayor para incrementar efectividad. Palabras Clave: Adulto mayor, Sobrepeso y Obesidad, Envejecimiento. ABSTRACT Introduction: The UN considers senior adult (PAM) the 60 years for developing countries like Mexico. Nutrition plays an important role in life expectancy. The eating habits of the MAP are often inadequate. The metabolism slows down over the years, and energy requirements are lower, causing overweight and obesity (S / O) reaching epidemic proportions worldwide; 2.8 million people die from it each year, and complications from chronic noncommunicable diseases. For the PAM in Mexico, ENSANUT 2012, reported on average S / O 64.25%, 33.85% normal and 1.92% underweight for both sexes. In Guerrero the S / O of 9.6% for both sexes. The survey reports only the state prevalence of anemia in adults aged 60 years or older, or 23.2%, higher than that reported at the national level (16.5%). Objective: To assess the nutritional status of MAP according to BMI according to the adjustment Of standardized tables of the National Center for Preventive Programs and Disease Control (CENAPRECE), as well as waist-hip circumference and associated factors. Methods: An analytical cross-sectional study, carried out in 1731 PAM of the urban area of Guerrero, random sample, selected by conglomerate. Instrument: WHO / PAHO SABE survey. Results: The prevalence of S / O was 38.19% and 19.41 of low weight according to BMI, waist measurement indicated 65.81% with risk and waist-hip ratio 76.64% high risk. Conclusions: Associated factors were age, sex, academic level, consumption of dairy products and water glasses. Key words: Older adult, Overweight and Obesity, Aging. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 11 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Introducción La organización mundial de la salud, define a las personas de 60 a 74 años como edad avanzada, de 75 a 90 ancianas y mayores de 90 años son grandes viejos. En América Latina y el Caribe en 2016, las personas de 60 años o más representan el 11,5% de la población. Se prevé que en 2030 la cifra incremente y que en 2050 constituiría el 26% de la población. (CEPAL & ECLAC, 2016). El Consejo Nacional de Población (CONAPO), prevé que para el 2030 Guerrero se ubicara en el lugar 19 en el proceso de envejecimiento poblacional del país. En relación a los problemas nutricionales en los adultos mayores se subraya que los cambios en el estilo de vida y la urbanización han influido en el proceso denominado “transición nutricional”, el cual acompaña el proceso de transición epidemiológica y demográfica. (Acosta, Carrizo, & Torres, 2015) En los últimos años, las personas mayores se han convertido en una población vulnerable, rodeadas de un sinnúmero de circunstancias como las enfermedades crónicas no transmisibles, la pérdida de la capacidad funcional, el sedentarismo, la exclusión social y la disminución de la participación en el rol económico y la comunidad, lo cual afecta la calidad de vida. A pesar de que el proceso de envejecimiento es inevitable, los desórdenes y la problemática que en general enfrenta esta población se pueden contrarrestar debido a que están influenciados por factores socioculturales y por el estilo de vida, entre ellos la alimentación y la actividad física. (Rodriguez Daza, 2011) El proceso de envejecimiento, trae significativos cambios corporales, y la medición de la composición corporal de la población Adulta Mayor es fundamental en la evaluación del estado nutricional. La malnutrición puede tener múltiples manifestaciones de acuerdo al consumo deficiente o excesivo. La prevalencia de malnutrición en los adultos mayores va del 4 al 10% en los que viven en su domicilio. La pérdida de peso, en sí misma no causa problemas de salud, pero hace que las personas Artículo Original mayores sean más vulnerables a la desnutrición y por lo tanto, a enfermar. La pérdida significativa de peso relativa al tiempo se define como pérdida aproximadamente de 2 kg. Es un desequilibrio negativo entre el aporte de uno o más nutrientes al organismo y las necesidades de esos nutrientes, que produce una alteración en la forma o el funcionamiento del cuerpo. La obesidad es una enfermedad crónica de origen multifactorial, en cuyo desarrollo están implicados determinantes genéticos y ambientales. Se manifiesta por una alteración en la composición corporal, provocando un aumento del compartimento graso. En la mayoría de los casos, el aumento de los depósitos de tejido adiposo va acompañado de un aumento del peso corporal, dando lugar a un aumento considerable del riesgo de aparición de comorbilidades que afectan la calidad y esperanza de vida. El sobrepeso en si no es una enfermedad, pero si una condición que predispone al desarrollo de enfermedades tales como diabetes e hipertensión lo cual influye negativamente sobre enfermedades cardiovasculares (Jürschik, 2012). La OCDE reporta que entre 2000 y 2012, las tasas de sobrepeso u obesidad aumentaron de 62% a 71% y constituyen un importante factor de riesgo de defunción, con una mortalidad de alrededor de 3 millones de adultos al año. Para las personas adultos mayor (PAM) de México, en 2012, ENSANUT reporto en promedio de Sobrepeso y Obesidad (S/O), obesidad de 64.25%, 33.85% normal y bajo peso un 1.92% para ambos sexos; en el sexo masculino el S/O fue de 61.93%, peso normal 36% y bajo peso un 2.1%; en el sexo femenino el S/O fue de 66.57%, el peso normal de 31.7% y bajo peso 1.73%. (Gutiérrez JP, 2012). La ENSANUT en 2012 reporto que en Guerrero la prevalencia de S/O fue de 9.6% (31.1 mil habitantes) en ambos sexos, en el femenino un 11.5% (19.7 mil habitantes) y en el masculino 7.4% (11.4 mil habitantes). La prevalencia estatal de anemia en los adultos de 60 años o más fue de 23.2%, la prevalencia fue mayor a la reportada en el ámbito nacional (16.5%). Es bien sabido que la anemia durante la vida adulta disminuye considerablemente la productividad y la calidad de vida, hecho que repercute en las pérdidas económicas de las naciones. En las PAM, la anemia Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 12 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible disminuye la capacidad para mantener niveles adecuados de actividad física y la movilidad en general, lo que hace a este grupo de edad más vulnerable. Los factores asociados a los problemas nutricionales reportados en Guerrero por ENSANUT son que el 13.2% de los habitantes eran inactivos, 8.7% moderadamente activos, es decir, realizaban el mínimo de Actividad Física sugerido por la OMS, y 78.0% activos. (INSP, 2013) Existen numerosos métodos, de mayor o menor complejidad, para estimar la composición corporal y realizar la evaluación nutricional; no obstante, el enfoque antropométrico continúa siendo la vía alternativa elegida para la mayoría de las investigaciones, no solo porque resulta de fácil acceso y aplicable a todas las personas, sino por lo inocuo, lo confiable y lo poco costoso del método. (Fernández Díaz, Martínez Fuentes, Díaz Sánchez, & Xonia, 2005) El objetivo del estudio fue: Valorar el estado nutricional de las Personas Adultas Mayores según IMC de acuerdo al ajuste de tablas estandarizadas de CENAPRECE, además de circunferencia de cintura, cintura- cadera y factores asociados. Material y Métodos Se efectuó un estudio transversal analítico, con una muestra de 1731 personas adultas mayores de 60 años y más, de ambos sexos, con residencia mayor a 5 años en la zona urbana de Guerrero, que desearon participar con la firma del consentimiento informado o que contara con un informante sustituto en caso de que no pudieran dar la información directa. El muestreo fue aleatorio por conglomerados en cuatro etapas, en la primera etapa se seleccionaron 21 AGEBS1 de la ciudad, en forma proporcional al grado de marginación, clasificada en 4 estratos: muy alta, alta, media y baja junto a la muy baja. Segunda etapa: de cada AGEBs se seleccionaron en forma aleatoria 10 colonias en forma proporcional al AGEB urbana es un área geográfica ocupada por un conjunto de manzanas perfectamente delimitadas por calles, avenidas, andadores o cualquier otro rasgo de fácil identificación en el terreno y cuyo uso del suelo es principalmente habitacional, 1 Artículo Original tamaño de las AGEBs. Tercera etapa: de cada colonia se seleccionaron 2 manzanas en forma aleatoria. Cuarta etapa: de cada manzana se seleccionaron 10 viviendas, dando un total de 4200 viviendas visitadas. Esto permitió superar el hecho de que 55% de las viviendas no tiene adultos mayores. La unidad de muestreo fue la vivienda y la unidad de análisis los adultos mayores de las viviendas seleccionadas. La variable dependiente fue el estado nutricional de las PAM, medido a través del índice de masa corporal (IMC), Perímetro cintura, cintura–cadera. Las variables independientes: sexo, edad, estado nutricional y actividad física. Se utilizó la Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE), diseñada por la OMS/OPS, tropicalizada por la Secretaría de Salud México y Guerrero. La cuál integra secciones correspondientes a las variables sociodemográficas, Estado de salud y Antropometría. De los métodos antropométricos, el más utilizado para evaluar el estado nutricional es el índice de masa corporal (IMC), por la sencillez de su medición, que lo hace aplicable en grandes grupos de población y su fácil interpretación. Tiene mucha importancia para la epidemiología nutricional por el riesgo que constituyen para la salud los valores extremos asociados a él. (Fernández Díaz, Martínez Fuentes, Díaz Sánchez, & Xonia, 2005) La clasificación actual de Obesidad propuesta por la OMS está basada en el Índice de Masa Corporal (IMC), el cual corresponde a la relación entre el peso expresado en kilos y el cuadrado de la altura, expresada en metros. De esta manera, las personas cuyo cálculo de IMC sea igual o superior a 30 kg/m2 se consideran obesas. Este índice es la razón entre el peso (expresado en kilogramo) y la talla al cuadrado (expresada en metro) (P/T.2) Basándose en datos de morbilidad y mortalidad se ha llegado a establecer puntos de corte o valores críticos que delimitan la “normalidad” de los valores que denotan “pesos bajos” y posiblemente o ciertamente malnutrición por defecto, y los “pesos industrial, de servicios, comercial, etcétera, y sólo son asignadas al interior de las zonas urbanas que son aquellas con población mayor o igual a 2,500 habitantes y en las cabeceras municipales. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 13 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible altos” y posiblemente o ciertamente malnutrición por exceso. (SSA, NOM-043-SSA2, 2012). La OPS clasifica la valoración nutricional de las Personas Adultas Mayores de acuerdo al Índice de Masa Corporal (IMC), como Delgadez < 23.0, Normal > 23 a < 28, Sobrepeso > 28 a < 32 y Obesidad > 32. (OPS, 2002). El perímetro de cintura se recomienda como el indicador antropométrico más práctico y sencillo para evaluar la grasa abdominal en adultos. La OMS sugiere que la medición debe tomarse 2 cm por debajo del ombligo, aunque puede dificultarse en personas obesas. En términos generales, circunferencias mayores a 100 cm se consideran riesgosas. En mujeres cuya circunferencia de cintura >88 cm y en hombres con circunferencia > 102 cm (Hombres: ≤102 Normal y > 102 cm sobrepeso/obesidad; Mujeres: ≤88 cm Normal y > 88 cm sobrepeso/obesidad). Artículo Original Resultados Participaron 1731 PAM, de los cuales 60.60% fueron Mujeres y 39.40% Hombres. La media de edad fue de 71.32 ± 8.44 (1DS), rango de edad de 60 a 109; De acuerdo al Nivel Académico se encontró que el 42.81% no cuentan con estudios, mientras que el 57.20% cuentan con alguna formación académica. Referente a los hábitos alimenticios de las PAM, el 64.09% realiza dos comidas al día; el 82.99% consume lácteos al día; el 98.43% consume de leguminosas una vez a la semana, 64.42% consume de carnes tres veces por semana, 86.59% consume de verduras y frutas dos veces al día, 53.31% consume de 3 a 5 vasos de agua al día. En cuanto a la actividad física el 77.78% no realiza. (Tabla 1) La circunferencia de cintura y de cadera se expresa con el cociente cintura/cadera. La circunferencia de la cintura es indicador de tejido adiposo en la cintura y en el área abdominal; la circunferencia de cadera es un indicador de tejido adiposo que esta sobre los glúteos y la cadera, por lo tanto el cociente provee un índice de distribución de adiposidad relativa en los adultos; cuando más alto sea el cociente, mayor será la proporción de adiposidad abdominal. La clasificación de la valoración nutricional de las Personas Adultas Mayores de acuerdo a la medición cintura/cadera en hombres se considera < 0.95 muy bajo riesgo, entre 0.96- 0.99 bajo riesgo, > 1 alto riesgo; en mujeres se considera <0.80 Muy bajo riesgo, entre 0.81-0.84 bajo riesgo y > 0.85 alto riesgo. (SSA, Evaluación y Seguimiento Nutricional del Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención., 2014). Los datos se capturaron en el software Punto Penn y se trasladaron a los programas Excel y Stata V 11. La gestión de datos fue a partir de la descripción univariado, el análisis crudo bivariado se realizó calculando la RM, su intervalo de confianza 95%, valor de “p” de la posición de la distribución “Z”, con punto de corte igual o menor a 0.05. Por último se realizó un modelo multivariado ajustado por edad y sexo. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 14 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible De acuerdo al IMC, el S/O presenta una prevalencia de 38.19%; los hombres presentan 40.76% y las mujeres 36.51%; por rango de edad el grupo más afectado fue de 60 a 64 años con un 25.42%. De acuerdo al IMC las personas con S/O que no hacen actividad física representan el 22.22%. Considerando las tres categorías (muy bajo, bajo y alto riesgo) de la escala de clasificación de riesgo de la OMS para el perímetro cintura-cadera; se encontró que el 76.64 % de las PAM se ubican en riesgo alto, por sexo el 92.73% de las mujeres tienen riesgo alto contra 51.84% de los hombres. De acuerdo a la medición del perímetro Cintura, el 65.81% presenta riesgo, por sexo se encontró que 65.36% de las mujeres tiene riesgo y en hombres 66.52%. (Tabla 2) Los factores asociados al S/O mediante la medición de IMC fue la edad, el consumo de lácteos al día, consumo de vasos de agua al día. Los factores asociados en las PAM con riesgo de S/O mediante la medición de cintura fueron la edad, el nivel académico, y el consumo de vasos de agua al día. El factor asociado al riesgo alto de S/O en las PAM mediante la medición de cintura cadera fue el sexo. (Tabla 3) Artículo Original Los factores asociados al bajo peso mediante la medición de IMC fue la edad, el consumo de lácteos al día, consumo de carne, y consumo de vasos de agua al día. Los factores asociados en las PAM sin riesgo mediante la medición de cintura fueron la edad, el nivel académico y el consumo de vasos de agua al día. El factor asociado muy bajo peso en las PAM mediante la medición de cintura cadera fue el sexo. (Tabla 4) A través del análisis multivariado se obtuvo la asociación de los siguientes factores: el S/O a través de la medición de IMC se asoció con la edad, actividad física, consumo de vasos de agua, consumo de verduras y frutas y percepción de la alimentación por las PAM. A través de la medición de Cintura se asoció con edad, consumo de vasos de agua, y percepción de la alimentación. Y a través de la medición de cintura cadera se asoció el sexo. (Tabla 5) Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 15 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Artículo Original Discusión La prevalencia de S/O encontrada en las PAM de la zona urbana del estado de Guerrero fue de 38.19%, similar al estudio de Barquera realizado en México en el 2012 quien reporto un 38.8%, estos datos difieren del estudio de ENSANUT en 2012 en Guerrero que reporto una prevalencia de 41.8%, debido a que la población en esta investigación es de 60 años y más, y se evidenció que a partir de esta edad se va perdiendo mayor masa corporal. A través del análisis multivariado se obtuvo la asociación de los siguientes factores: el bajo peso a través de la medición de IMC se asoció con la edad, lácteos al día, consumo de carnes y consumo de vasos de agua. A través de la medición de Cintura se asoció con edad, nivel académico y consumo de vasos de agua. Y a través de la medición de cintura cadera se asoció el sexo. (Tabla 6) La prevalencia de S/O de acuerdo al IMC reportado en este estudio es de 40.76% en hombres y 36.51% en mujeres, coincidiendo con el estudio de ENSANUT en Guerrero, en el cual el sexo que más prevaleció fue el masculino con 40.7% contra el 36.4% en el femenino. Los resultados difieren del estudio realizado por Barquera en el que la prevalencia fue mayor en el sexo femenino con un 37.5% que en el masculino 26.8%. La diferencia en los hallazgos de este estudio radica en el uso de la tabla de Valoración Nutricional del Adulto Mayor que establece la OPS en Guía Clínica para Atención Primaria a las Personas Adultas Mayores, así mismo el rango de edad muestra también diferencias, ya que Barquera considera en su investigación a personas de 65 años y más y en este estudio se consideraron PAM a partir de los 60 años ( (Barquera, 2012). Un estudio realizado por ENSANUT demuestra que la media de perímetro cintura-cadera de riesgo fue de 67.9% contra un 76.64% de este estudio. De igual forma en ENSANUT, el porcentaje para el sexo masculino fue de 70% mientras que en las mujeres fue el 74%; resultados similares a este estudio con un 51.84% para el sexo masculino y 92.73% para el sexo femenino. Referente al parámetro de Cintura en adultos mayores de más de 60 años de edad, los resultados de la presente investigación tomando a ambos sexos el porcentaje de riesgo fue de 65.81%, en comparación con el estudio de ENSANUT donde el resultado fue de 60.95% del total de los participantes tomando en cuenta en los dos estudios a hombres y mujeres con el rango mayor a 90 cm. El estudio de Tarqui Mamani y colaboradores encontró que los factores sociodemográficos Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 16 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Artículo Original asociados con la delgadez en el adulto mayor fue el nivel educativo primario (OR 1,9; IC 95%:1,3-2,9). Como factores asociados al sobrepeso el sexo femenino (OR 1,8; IC 95%:1,4-2,1), y como factores sociodemográficos asociados con la obesidad el sexo femenino (OR 3,1; IC 95%: 2,34,1), el nivel educativo primario (OR 2,4; IC 95%: 1,5-4,0) o secundario (OR 2,0; IC 95%: 1,2-3,4). (Tarqui Mamani , Álvarez Dongo , EspinozaOriundo, & Gomez Guizado, 2014) Agradecimientos: Agradecimiento a CENAPRECE, Universidad Autónoma de Guerrero, Secretaria de Salud Guerrero y a los estudiantes participantes de la unidad académica de enfermería No. 1 de la UAGro, por permitirnos trabajar en conjunto durante el desarrollo del proyecto SABE, así mismo por el apoyo y confianza brindada al grupo disciplinar. Coincidiendo con el presente estudio, en el cual se reportó que los factores asociados al S/O mediante la medición de cintura fue el nivel académico (p=0.009) y mediante el indicador de cintura cadera se asoció con el sexo femenino (p=0.000). Bibliografía Los factores asociados al S/O reportados en este estudio fueron: a través de la medición de IMC (edad, actividad física, consumo de vasos de agua al día, consumo de frutas y percepción de la alimentación por parte de las PAM), a través de la medición de cintura (edad, consumo de vasos de agua y percepción de la alimentación por parte de las PAM) y a través de la medición de cintura cadera (sexo). Los factores asociados al bajo peso: a través de la medición de IMC (edad, consumo de lácteos al día, consumo de carnes y consumo de vasos de agua al día, a través de la medición de cintura (edad, nivel académico, y consumo de vasos de agua) y a través de la medición de cintura cadera (sexo). Conclusiones: Los resultados del estudio, hacen necesaria la reorientación de políticas públicas y actividades que conduzcan a modificar la salud y la atención para el bienestar de las PAM. El aporte del presente estudio es la integración de las tres mediciones para detectar el S /O, así como el bajo peso en las PAM. Por lo tanto es fundamental que en la medición de cintura y cintura cadera se realicen nuevos puntos de corte adaptados a las PAM, ya que los establecidos por la OMS son generales y podrían sobre representar el S /O en este grupo poblacional. Acosta, L. D., Carrizo, E. D., & Torres, V. E. (2015). Life conditions, nutritional and health status in elderly population. Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 1(18), 107-118. Recuperado el 08 de Noviembre de 2016, de https://dx.doi.org/10.1590/18099823.2015.14058 Barquera. (2012). Obesidad en adultos, los retos de la cuesta abajo. Recuperado el 2017, de http://ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/ObesidadAdu ltos.pdf CEPAL, & ECLAC. (2016). Envejecimiento e institucionalidad pública en América Latina y el Caribe: conceptos, metodologías y casos prácticos (Vols. 16-00435). (N. Unidas, Ed.) 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Obtenido de la valoración nutricional de los individuos mayores: http://www.aanep.com/docs/Consenso-FinalEvaluacion-Nutricional.pdf Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 17 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Artículo Original OPS. (2002). Valoración Nutricional del Adulto Mayor. En Guía Clínica para Atención Primaria a las Personas Adultas Mayores. Washington, DC. Obtenido de file:///C:/Users/Equipo/Documents/CUERPO%20AC ADEMICO%20RIESGOS%20A%20LA%20SALUD %20COLECTIVA/PROYECTO%20SABE/Guía%20 VNA%20Adulto%20MayorESCALA%20MININUTRICIONAL.pdf Rodriguez Daza, K. D. (2011). Vejez y Envejecimiento. (p. edicion, Ed.) Grupo de Investigacion en actividad fisica y desarrollo humano(12), 42. doi:Doc.Inv.Esc.Med.Cs.Salud SSA. (2012). NOM-043-SSA2-2012.Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. Obtenido de NORMA Oficial Mexicana NOM-043SSA2-2012. 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Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 18 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición ORIENTACIÓN NUTRICIONAL SOBRE EL CONSUMO ADECUADO DE BEBIDAS EN ESCOLARES NUTRITIONAL GUIDANCE ON THE APPROPRIATE CONSUMPTION OF BEVERAGES IN SCHOOLS García Badillo Paola Estefanía 1, Noyola Pescina Tania 1, Hernández Blanco María Lourdes 2, Peralta Suchil Julieta Nataly 3 1 Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición, Licenciatura en Nutrición. 2 Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición, Unidad de Cuidados Integrales e Investigación en Salud. 3 Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición, Maestría en Salud Pública Citation: García Badillo PE., Noyola Pescina T., Hernández Blanco ML, Peralta Suchil JN. (2017) Orientación nutricional sobre el consumo adecuado de bebidas en escolares, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(2), 19–27. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 García Badillo PE. et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.2-3 *Email: paoegb@hotmail.com �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Artículo Original ORIENTACIÓN NUTRICIONAL SOBRE EL CONSUMO ADECUADO DE BEBIDAS EN ESCOLARES García Badillo Paola Estefanía 1, Noyola Pescina Tania 1, Hernández Blanco María Lourdes 2, Peralta Suchil Julieta Nataly 3 1 Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición, Licenciatura en Nutrición. 2 Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición, Unidad de Cuidados Integrales e Investigación en Salud. 3 Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición, Maestría en Salud Pública. RESUMEN Introducción: Los principales tipos de bebidas que contribuyen con el mayor aporte energético en los escolares son las bebidas azucaradas, sin embargo, su ingesta es mayor a la recomendada y sin tomar en cuenta la del agua simple al día. Estos hábitos pueden contribuir a ganancia de peso ponderal y a padecer enfermedades crónicas. Objetivo: Ejecutar un plan de orientación nutricional sobre el consumo de bebidas en escolares de educación primaria. Métodos: Estudio descriptivo con 56 escolares de educación primaria. Se realizó en tres fases, primero se realizó antropometría, se determinó el conocimiento y frecuencia de consumo de bebidas, después cinco sesiones de orientación nutricional y finalmente se reevaluó la primera fase; se utilizó estadística descriptiva, para el procesamiento se utilizó SPSS v 21. Resultados: 56 niños del estudio, 51.8% eran mujeres, 48.2% hombres, en edad promedio de 8.1 años DE. 0.908, 25% aprobó el cuestionario de conocimientos previo a las sesiones, 57% tomaban agua natural, el resto eran bebidas azucaradas, que consumían hasta más de 5 veces a la semana; posterior a la orientación nutricional el 32% incrementaron conocimiento (p= 0.007), 76.5% tomaban agua natural. Conclusiones: Se muestra una ejecución positiva del plan de orientación nutricional, se incrementó el conocimiento, sin embargo, debido a la influencia familiar sobre los hábitos alimenticios hacia los escolares no se encontró una destacada disminución en las bebidas azucaradas. Se sugiere llevar a cabo una intervención junto con los padres de familia en un periodo y muestra mayor para incrementar efectividad. Palabras Clave: salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible. ABSTRACT Introduction: The main types of drinks that contribute the major energy supply in schoolchildren are sugary drinks, however, their intake is higher than recommended and without taking in count the one of the simple water at day. These habits may contribute to weight gain and to chronic diseases. Objective: Perform a plan of a nutritional orientation on the consumption of beverages in elementary school students. Methods: Descriptive study with 56 primary school children. It was performed in three phases, first anthropometry was performed, the knowledge and frequency of consumption of drinks were determined, then five sessions of nutritional orientation and finally the first phase was reevaluated; descriptive statistics were used, SPSS v 21 was used for processing. Results: 56 children in the study, 51.8% were women, 48.2% were men, with a mean age of 8.1 years SD. 0.908, 25% passed the knowledge questionnaire prior to the sessions, 57% ingest natural water, the rest were sugary drinks, which consumed up to more than 5 times a week; After nutritional counseling, 32% increased knowledge (p= 0.007), 76.5% ingest natural water. Discussion: It shows a positive performance of nutritional orientation, increased knowledge, however, due to the environmental influence on eating habits towards schoolchildren did not find an outstanding decrease in sweetened beverages. It is suggested to carry out an intervention together with the parents in a larger period and a bigger sample for increase effectiveness. Key words: child health, fluid intake, drinking water. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 19 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Introducción El agua es un compuesto esencial para la vida, constituye de 50 a 75% del peso de un individuo, aunque esto depende de la edad, el sexo y la composición corporal. El ser humano obtiene de 70 a 80% de su requerimiento hídrico de las bebidas y de 20 a 30% de los alimentos que consume. Los principales tipos de bebidas que contribuyen con el mayor aporte energético en la población mexicana son: refrescos, bebidas elaboradas con jugos de fruta (con o sin azúcar), aguas frescas y jugos elaborados con 100% de fruta a los que se agrega azúcar, esto representa la quinta parte del valor energético total (VET) ingerido por los mexicanos, y constituyen un factor importante en el aumento de peso. Así como la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006, en la frecuencia de consumo de alimentos reportó que se consumían 17 tipos de bebidas, entre ellas las azucaradas, de éstas el 20.7% correspondía a la energía total consumida. Así mismo, reportó que se incrementó un 12% el consumo de refrescos con respecto a 1989, por lo tanto, a nivel mundial México se ubicó como el segundo país con mayor consumo de refresco y para 2012 ocupó el primer lugar (Hernández et al., 2012). Al respecto, 28.1% del consumo total de bebidas en los niños mexicanos durante el día es de agua simple; 44% lo complementan con bebidas azucaradas y el resto de líquidos proviene de los alimentos (Irizarry, 2009). Lo anterior lleva a que un 50% de los niños mexicanos no alcancen la recomendación mínima del consumo de agua simple al día de 1.8 litros (Hernández et al., 2012). En relación a la inadecuada ingesta de bebidas azucaradas sumada a otros factores, en la última década en México, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares ha aumentado 42% (Carriedo et al., 2013), así como ENSANUT 2012 reporta ésta prevalencia en 34.4%, de igual manera en consecuencia de éstas cifras, se aumenta el riesgo a presentar enfermedades crónico degenerativas, por lo que el Hospital Infantil de México en 2006 creó un modelo predictivo matemático a fin de estimar la carga económica y en salud de la obesidad en niños mexicanos durante los años 2006-2050 y se demostró por resultados que en 2015 se presentarían los primeros casos de diabetes mellitus 2 y de hipertensión arterial que pueden ser prevenibles. En Artículo Original 2012 la Secretaria de Salud informó que invierte en la atención de la obesidad y sus complicaciones 42 mil millones de pesos anuales, así como las pérdidas por productividad (Acosta et al., 2002). Ante tal situación, la Secretaría de Salud (2010), estableció el Acuerdo Nacional para la Salud para promover el aumento de la disponibilidad, accesibilidad y el consumo de agua simple potable y disminuir el consumo de azúcares y grasas en bebidas. La alimentación y la nutrición son procesos influenciados por aspectos biológicos, ambientales y socioculturales. Durante la infancia, éstos contribuyen a un desarrollo y crecimiento óptimo, así como una maduración biopsicosocial, por lo que es necesario que los niños adquieran durante esta etapa hábitos alimentarios saludables y conductas que perduren en el tiempo (Araneda, Bustos, Cerecera y Amigo, 2015). En este sentido, la escuela se considera un lugar adecuado para la promoción de estilos saludables, por ello la Secretaría de Educación Pública (SEP) estableció lineamientos para la venta de alimentos y bebidas en los planteles de educación básica (Macías, Gordillo y Camacho, 2012). Así como Kaushik, Mullee, Bryant y Hill (2007) sugieren que es importante que en México se garantice el acceso libre al agua potable dentro de todas las escuelas y se regule la publicidad de bebidas azucaradas dirigida a los niños, debido a que se ha encontrado en estudios que un acceso limitado al agua natural resulta en una inadecuada ingesta del agua en las escuelas. La iniciativa de una orientación nutricional es funcional debido a que los niños pasan varias horas del día en la escuela, lugar adecuado para la promoción de estilos de vida saludables y recibir orientación sobre la ingesta adecuada de agua natural que puede disminuir la de bebidas azucaradas (Hernández et al., 2012). Ante lo antes expuesto, el centro de salud comunitario de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, denominado Unidad de Cuidados Integrales en Investigación en Salud (UCIIS) que es un espacio destinado para que los Pasantes de la Licenciatura en Enfermería y Nutrición puedan desenvolverse profesionalmente, implantó una estrategia de salud escolar en escuelas de educación Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 20 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible básica de la comunidad en la que se encuentra, por lo tanto, una de ellas es la Escuela Primaria “José Mariano Jiménez”, ubicada al oriente del municipio de San Luis Potosí, en donde por medio de una iniciativa educativa de orientación nutricional se pretendió contestar la pregunta ¿Habrá una disminución en la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas y un aumento en el conocimiento teórico sobre consumo de bebidas por medio de una orientación nutricional en escolares de educación primaria? Teniendo en cuenta lo anterior, el presente artículo se planteó el objetivo de aumentar el conocimiento teórico sobre el consumo de bebidas y disminuir la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas por medio de una orientación nutricional en escolares de educación primaria. Además, se incluyó el objetivo específico de conocer y comparar el estado nutricio de los escolares previo y posterior a la orientación nutricional. Por lo tanto, estudio se desarrolló a partir de la hipótesis, que una orientación nutricional aumentará el conocimiento teórico sobre el consumo de bebidas y disminuirá la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas en escolares. Material y Métodos Estudio longitudinal, cuasi experimental que involucra la participación de 56 niños de segundo a sexto grado de primaria con edad de 7 a 12 años, de una población total de 545 alumnos. Como criterio de inclusión, se requirió la firma de un consentimiento informado por parte de los padres de familia y que los estudiantes estuvieran inscritos en la Escuela Primaria José Mariano Jiménez, ubicada en la colonia La Libertad, San Luis Potosí, S.L.P. El criterio de exclusión fue la negación de la firma del consentimiento informado por los padres de familia o la participación de los alumnos negada por los docentes a su cargo que mantuvieron como prioridad lograr cubrir el programa educativo en tiempo y forma. Por otro lado, el criterio de eliminación, que descartó a siete alumnos, fue la ausencia a sesiones de orientación nutricional y la falta de información requerida para la evaluación de los escolares. Artículo Original Éste estudio se realizó en tres fases en un periodo de cinco meses durante el turno matutino, la primera consistió en generar un diagnóstico nutricional y de conocimientos sobre el consumo de bebidas en escolares dentro de la biblioteca de la escuela, para ello se tomaron medidas antropométricas para la obtención de un diagnóstico nutricio inicial, analizando el Índice de Masa Corporal para la Edad con las tablas del Center of Desease Control and Prevention (CDC), 2000 (IMC/Edad) y posteriormente se aplicó el cuestionario “Conocimientos sobre bebidas” (ENSANUT, 2006) con 9 preguntas de opción múltiple con temas sobre la recomendación de ingesta del agua simple, sus beneficios y los riesgos de consumir bebidas azucaradas, evaluado en una escala del 0 al 10 siendo la calificación aprobatoria de 6 a 10 y reprobatoria de 0 a 5.9, aunado a ello se realizó una “Frecuencia de consumo de bebidas”, en donde los escolares marcaban en una escala de frecuencia de consumo de cuatro bebidas (agua sola, refresco, jugo industrializado y agua de frutas con azúcar), cuyas opciones de elección fueron: “nunca”, “una a cuatro veces a la semana” y “cinco o más veces a la semana” para conocer los hábitos de ingesta de los participantes. En la segunda fase, se llevó a cabo la orientación nutricional en los escolares con cinco sesiones cada una duración de entre 15 minutos y 1 hora, realizándolas entre cada dos y tres semanas aproximadamente, mediante talleres interactivos con temas como: la importancia del consumo de agua natural, las consecuencias de la ingesta de bebidas azucaradas, el requerimiento de consumo de agua natural y preparación de bebidas bajas en calorías. Se trabajó en la promoción del consumo adecuado de bebidas en el ambiente escolar por medio de la decoración de garrafones en los salones de clases de los participantes, la creación de un mural y un juego de “El Avión” en forma de botella de agua en un área de juego. Por último, en la tercera fase, se evaluaron los resultados obtenidos posteriores a las sesiones educativas de orientación nutricional, mediante las medidas antropométricas obteniendo un diagnóstico nutricio, el cuestionario de conocimientos y la frecuencia de consumo de bebidas. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 21 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Para el análisis estadístico, se utilizó estadística descriptiva, con frecuencias absolutas y relativas, así como con medidas de tendencia central y de dispersión; así mismo, se corrió la prueba no paramétrica de los rangos con signo de Wilcoxon para los resultados del cuestionario de conocimientos y el diagnóstico nutricio de los escolares. Por otro lado, se utilizó la prueba de Bowker McNemar para los resultados de la frecuencia de consumo de bebidas. En todas las pruebas mencionadas se consideró un nivel de significancia de p<0.05, con apoyó del paquete estadístico SPSS v 21. Artículo Original Tabla 1. Escolares por momento de orientación según calificación de examen de conocimientos Antes Calificación Frecuencia Después Frecuencia % % Aprobatoria Reprobatoria 14 42 25 75 32 24 57 43 Total 56 100 56 100 Fuente: Directa Manteniendo los principios éticos, el presente estudio se apegó al artículo 100 de la Ley General de Salud en Materia de Investigación de Salud (Secretaría de Salud, 1987). Previo al desarrollo del estudio se solicitó y se obtuvo el registro CEIFE2016-169 ante el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Enfermería y Nutrición de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, aunado a ello se informó a las autoridades escolares y padres de familia al firmar el consentimiento informado sobre el desarrollo y los resultados del estudio; así como se acordó que no existe conflicto de intereses entre los profesionales de la salud que llevaron a cabo la investigación. Resultados Características de la población de estudio De los 56 escolares participantes en el estudio, 51.8% eran mujeres y 48.2% hombres, la media de la edad fue de 8.1 ± 0.908 (DE) años. Nivel de conocimientos sobre bebidas En la evaluación inicial del conocimiento sobre el adecuado consumo de bebidas, se encontró que 75% de los escolares obtuvieron una calificación reprobatoria en una escala del 0 al 5.9, y 25% fueron aprobatorios en una escala del 6 al 10. Posteriormente a las sesiones de orientación nutricional en dónde se explicó dinámica y participativamente los temas del cuestionario de conocimientos, se encontró una notable mejoría por un incremento al 57% de niños con calificaciones aprobatorias y disminución con calificaciones reprobatorias (p=0.012), (Ver tabla 1). Frecuencia de consumo de bebidas Se encontró en primera instancia que más del 50% de los niños encuestados consumían refrescos, jugos industrializados y agua de frutas endulzada de una a cuatro veces a la semana y el 57% consumían más de 5 veces a la semana agua natural. Posterior a éstos resultados, se desarrollaron las sesiones de orientación nutricional con una metodología interactiva para hacer consciente al niño sobre los beneficios del consumo de agua natural y la disminución de bebidas azucaradas, en las cuales los niños mostraron interés participando activamente. Una vez concluidas éstas sesiones se observó un incremento del 19.5% el consumo de agua natural más de 5 veces por semana (ver tabla 2), sin embargo, no resultó en un valor significativo la comparación de frecuencias (p= 0.087) mostrado en la Tabla 3. Por otro lado, se redujo a menos del 50% las bebidas azucaradas con frecuencia de una a cuatro veces por semana, se incrementó al 50% los escolares que no toman refresco a la semana (Tabla 2) y además se obtuvo un valor significativo en la comparación de frecuencias de éstas bebidas (p=0.001) reflejado en la Tabla 4. Con lo antes mencionado, se descarta la hipótesis nula y se aprueba la alterna, al demostrar que disminuyó la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas en escolares posterior a la orientación nutricional. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 22 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Artículo Original Tabla 2. Escolares*& por frecuencia consumo bebidas semanal pre y post orientación nutricional según tipo de bebida Pre orientación Bebida Nunca 1 - 4 veces Post orientación Más de 5 veces Nunca 1 - 4 veces Más de 5 veces Agua Natural Refresco 5,5 20,0 37,5 62,5 57,0 18,5 3,5 50,0 20,0 43,0 76,5 7,0 Jugo Ind. 20,0 52,0 28,0 32,0 48,0 20,0 Agua de frutas 11,0 68,0 21,0 39,0 41,0 20,0 * En porcentajes; & n=56 Tabla 3. Comparación entre frecuencia de consumo de "agua sola" pre y post orientación nutricional Post-Orientación Frecuencia de consumo Nunca Núm. PreOrientación 1-4 veces % Núm. Total Más de 5 veces % Núm. % Núm. % Nunca 1 33.3 1 33.3 1 33.3 3 100.0 1-4 veces 1 4.8 6 28.6 14 66.7 21 100.0 Más de 5 veces 0 0.0 4 12.5 28 87.5 32 100.0 Total 2 3.6 11 19.6 43 76.8 56 100.0 Fuete: Directa “Frecuencia de consumo de bebidas” P > 0.05 Tabla 4. Escolares& según frecuencia de consumo de bebidas azucaradas* pre y post orientación nutricional Post-Orientación Frecuencia de consumo PreOrientación Total Nunca Nunca 7.1 1-4 veces 1.8 Más de 5 veces 0.0 1-4 veces 30.3 39.3 5.4 75.0 Más de 5 veces 1.8 12.5 1.8 16.1 Total 39.3 53.6 7.1 100.0 8.9 Fuente: Directa “Frecuencia de consumo de bebidas” P < 0.05, n=56 * Las “bebidas azucaradas” incluyen la evaluación de: refresco, jugo industrializado y agua de frutas con azúcar. En porcentajes & Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 23 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Diagnóstico nutricio por IMC/ Edad La tabla 5 muestra los porcentajes de los niños estudiados según diagnóstico por IMC llevado a cabo por medidas antropométricas. El mayor porcentaje de presenta en IMC normal en ambos momentos de la orientación alimentaria. No se encontró diferencia entre el IMC/ Edad pre y post la orientación nutricional, (p= 0.414). Tabla 5. Porcentaje de escolares según diagnóstico nutricio por IMC/ Edad pre y post orientación nutricional presentada en porcentajes Diagnóstico Pre orientación Bajo Peso Normopeso Sobrepeso Obesidad Total 0 64.3 17.9 17.9 100.0 Post orientación 1.8 60.7 16.1 21.4 100.0 Fuente: Directa “Diagnóstico nutricio” P > 0.05 n=56 Discusión Los resultados de este estudio muestran que la iniciativa de la estrategia de orientación nutricional fue favorable, debido a que se incrementó el conocimiento en aproximadamente la mitad de escolares (P= 0.012). Este incremento en los conocimientos de los escolares es semejante a lo reportado en un estudio por Rodríguez et. al. 2013, en el cual encontraron una tendencia a la mejoría de conocimientos nutricionales tras una intervención educativa moderada pero específica (aplicada por un profesional de la nutrición y no por sus profesores) sobre nutrición y hábitos de Vida Saludable, a pesar de que los niños estudiados partían de una base de conocimientos buena. Esto nos lleva a pensar que tras una intervención educativa impartida por profesionales sanitarios se puede producir un mayor impacto y una mejoría en los conocimientos nutricionales. Los escolares por su corta edad no están conscientes de los riesgos a su salud que causa una alta ingesta de azúcares simples y sus elecciones son influenciadas ambientalmente, como en la escuela se observó que comúnmente madres de familia en el recreo les proporcionaban a los escolares bebidas Artículo Original azucaradas, aportando únicamente calorías sin nutrientes (Rivera et al., 2008). En cuanto a las medidas antropométricas, se tomaron en forma de monitoreo por el corto tiempo de duración de la misma por lo que no se observaron cambios significativos (p= 0.414) en el diagnóstico nutricio de los niños evaluados, ya que no se evaluó el factor de la ingesta de alimentos. Lo que coincide con estudios que muestran que cuando los objetivos son de aprendizaje relacionados con la nutrición, el éxito es mayor que cuando el objetivo es reducir el IMC, aun cuando la intervención dure meses o incluso años (Flores, Klünder y Medina, 2008), como James et al. (2004) menciona que al disminuir su consumo de bebidas azucaradas después de 12 meses disminuyó 0.2% sobrepeso y obesidad. En los últimos años, resultados de diversos estudios han señalado que los niños que consumen mayores cantidades de bebidas azucaradas tienen 55% más probabilidades de tener un riesgo para la salud, como lo es el sobrepeso y la obesidad a diferencia de aquellos que consumen menos (Velasco et al., 2015). En los escolares participantes, previamente a la orientación nutricional, se reflejaron hábitos en preferencia a bebidas azucaradas y poco conocimiento sobre las bebidas, como resultó en la evaluación inicial de este estudio, obteniendo un promedio de calificación de 5.1, situación que indica que el niño no tiene asociación de las bebidas con su salud, estos resultados coinciden con un estudio realizado por Théodore et al. (2011) los niños eligen las bebidas (dulces por lo general) principalmente en función de sus gustos y preferencias de sabor y no a raíz de consideraciones relacionadas con su salud. Estos resultados coinciden con los hallazgos de un estudio realizado por el Departamento de Nutrición y Bioquímica de Bogotá en 2014 con niños de siete y ocho años, donde se concluye que cuando los niños gozan de libertad para seleccionar alimentos y bebidas, su elección no está dictada por atributos para su salud sino por sus preferencias gustativas. En ocasiones la población está informada y conoce los conceptos básicos nutricionales, sin embargo, en la mayoría de los casos no se ponen en práctica por no comprender el impacto que puede llegar a causar en ellos, por lo que se debe afrontar la enseñanza desde una perspectiva multifactorial. En la literatura señala que las intervenciones a nivel escolar Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 24 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible constituyen una de las estrategias más importantes para enfrentar la obesidad en la población infantil, ya que los primeros años de enseñanza básica constituyen un periodo de desarrollo de hábitos de alimentación por su población cautiva y vulnerable a los beneficios de la educación. A pesar de numerosos estudios, al momento no se tiene una estrategia universal aplicable en las escuelas (Flores, Klünder y Medina, 2008 y Ratner et al., 2013). De los resultados del cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas aplicados posteriormente a la orientación nutricional, fueron favorables, debido a la disminución de consumo de bebidas azucaradas (refrescos, jugos industrializados y agua de frutas endulzadas con azúcar) con un valor significativo (p= 0.001). En cambio, el incremento de consumo de agua natural no tuvo significancia (p= 0.087) al igual que el diagnóstico nutricio (p= 0.414). Sin embargo, en estudios similares respecto a la disminución de bebidas azucaradas, los resultados fueron poco efectivos para reducir peso, argumentando que el hogar es además de la escuela otro lugar significativo donde hay un importante consumo de estas bebidas, factor que no ha sido controlado suficientemente en previas investigaciones (Hernández et al., 2012), por lo que se considera como factor importante para cambiar los hábitos de los escolares, incluir en gran medida la participación de los padres (Lindsay, Sussner y Gotmaker, 2006 y Nickelson, Roseman y Forthofer, 2010). Por otro lado, es necesario considerar la influencia familiar por ser el primer contacto de la generación de hábitos y conductas de elección relacionadas con la alimentación de los niños, ya que estos son el resultado de una construcción social y cultural acordada implícitamente por sus integrantes (Macías, Gordillo y Camacho, 2012). Sin embargo, en el presente estudio se tuvo como limitación la autorización de padres de familia al no firmar el consentimiento informado para tener una mayor muestra de estudio, por lo que en futuros estudios se tiene que concientizar y promover la participación tanto de los padres de familia como de los maestros para poder incluirlos dentro de las mismas actividades y evaluaciones Conclusiones: Se muestra que la ejecución de un plan de orientación nutricional sobre el consumo de bebidas en escolares Artículo Original fue positivo, ya que posteriormente a ésta, se incrementó el conocimiento sobre bebidas con valor significativo (p= 0.012) y se disminuyó el consumo de bebidas azucaradas (p= 0.001), dando resolución a la pregunta de investigación. En base a lo antes mencionado, se demuestra el objetivo y se acepta la hipótesis alterna: una orientación nutricional aumentará el conocimiento teórico sobre el consumo de bebidas y disminuirá la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas en escolares. Sin embargo, no se encontró un aumento significativo en el consumo de agua sola (p= 0.087), así como no se observaron cambios significativos en pre y post diagnóstico nutricio de los escolares (p= 0.414). Finalmente, se sugiere para tener resultados más favorables, se lleve a cabo en próximas orientaciones o intervenciones nutricionales la inclusión de los padres de familia de escolares de nuevo ingreso a la primaria, por ser el primer nivel de educación donde se empieza a mandar o llevar alimentos y bebidas para ingerir dentro de la institución. Agregando la sugerencia de invitar a los docentes para fomentar la promoción de la ingesta de agua natural dentro y fuera del salón, realizando actividades con los escolares para que tomen conciencia y relacionen la ingesta de bebidas con su salud, todo esto en un periodo y con una muestra mayor para incrementar efectividad. Agradecimientos: Se agradece a la directiva de la Escuela Primaria José Mariano Jiménez, San Luis Potosí, S.L.P. por permitir llevar a cabo el proyecto de investigación con los estudiantes dentro de sus instalaciones. Se agradece a la Unidad de Cuidados Integrales e Investigación en Salud de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí por su apoyo. Se agradece a la M Admon. Rosa María Guadalupe Andrade Cepeda, Jefa de la Unidad de Posgrado y docente de la Facultad de Enfermería y Nutrición de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, por su apoyo en la revisión del presente artículo. Bibliografía Araneda, J., Bustos, P., Cerecera, F., & Amigo, H. (2015). Ingesta de bebidas azucaradas analcohólicas e índice de masa corporal en escolares chilenos. Salud Pública México, Vol. 57 (2), pp. 128-134. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 25 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Barquera, S., et. al. (2010). Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad. Noviembre 20, 2015, de Secretaría de Salud. Sitio web: http://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc =s&source=web&cd=3&ved=0ahUKEwiUyonE8O_ QAhVCyVQKHSLKDDYQFggiMAI&url=http%3A %2F%2Fwww.promocion.salud.gob.mx%2Fdgps%2 Fdescargas1%2Fprogramas%2FAcuerdo%2520Origi nal%2520con%2520creditos%252015%2520feb%252 010.pdf&usg=AFQjCNGb9ISe46nerZEP2IUPPKLA w1mwjA&sig2=yAKX2WNAEXP_I2prUFsWlA&bv m=bv.141320020,d.cGw Carriedo, Á., Bonvecchio, A., López, N., Morales, M., Mena, C., Théodore, F., et.al. (2013). Uso del mercadeo social para aumentar el consumo de agua en escolares de la Ciudad de México. 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(2017) Intervención Nutricional en Pacientes con Enfermedad de Parkinson, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(2), 28-35. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Flores Solís M.D. et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.2-4 *Email: doloresfloresnut@hotmail.com. �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson Artículo Original INTERVENCION NUTRICIONAL A PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON Flores Solís María Dolores1, Gómez García Anel2. Valenzuela Gandarilla Josefina3, Ibarra Bravo Octavio Miguel4, Punzo Bravo Guillermo5. Facultad de Enfermería de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. 2Investigadora IMSS, Morelia. Michoacán. 3Facultad de Enfermería, U.M.S.N.H. 4 Hospital General Dr. Miguel Silva, SSM, Medicina interna, Neurología. 5 Hospital General Dr. Miguel Silva, SSM, Investigacion Clínica y Neurología. 1 RESUMEN Introducción: Los pacientes con Enfermedad de Parkinson (EP) llegan a tener carencia nutrimental debida a incremento en el gasto energético, temblor y rigidez, disminución de ingesta alimentaria, falta de apetito, náuseas/vómito, problemas de deglución, sensación de saciedad temprana, aporte calórico inadecuado de nutrientes en la dieta, constipación y estreñimiento. Objetivo: Realizar una intervención nutricional para monitorear el estado nutricional con el uso de complementos nutricionales, dieta polimérica, fibra soluble e insoluble, antioxidantes y espesantes a pacientes con enfermedad de Parkinson. Métodos: Estudio longitudinal, se realizó de Junio 2016 a Junio 2017 a una muestra de 54 pacientes con EP que estuvieron todo el estudio y acudían a la consulta de neurología del Hospital General Dr. Miguel Silva, SSM, se les proporcionó dieta polimérica, fibra soluble e insoluble, antioxidantes y espesantes así como orientación alimentaria en su dieta habitual. El monitoreo se llevó a cabo con Evaluación Nutricional: Antropométricos, Bioquímicos, Clínicos y Dietéticos. Resultados: Se valoró nutricionalmente a 38 pacientes hombres y 16 mujeres de entre 30-85 años con EP., la disfagia fue la que mejor respuesta tuvo al tratamiento nutricio con 45 puntos porcentuales menos al final respecto al inicial, le sigue el estreñimiento con 31.5 puntos porcentuales, el 74.3% de los pacientes mantuvieron sus valores de CMB al final respecto al inicial, el resto de ellos aumentaron sus valores. Conclusiones: Se observó incremento en el peso en masa muscular así como mejor funcionamiento gastrointestinal, mejor estado nutricional, tendencia a mejor calidad de vida. Palabras Clave: Intervención nutricional, Parkinson. ABSTRACT Introduction: Patients with Parkinson's disease (PD) have nutritional deficiency due to increased energy expenditure, tremor and stiffness, decreased food intake, poor appetite, nausea / vomiting, swallowing problems, early satiety, caloric intake inadequate nutrients in the diet, constipation and constipation. Objectives: To perform a nutritional intervention to monitor nutritional status with the use of nutritional supplements, polymeric diet, soluble and insoluble fiber, antioxidants and thickeners to patients with Parkinson's disease. Methods: A longitudinal study was conducted from June 2016 to June 2017 in a sample of 54 patients with PD who were in the study and attended the neurology clinic of the General Hospital Dr. Miguel Silva, SSM. They were given a polymeric diet, fiber Soluble and insoluble, antioxidants and thickeners as well as dietary guidance in their usual diet. The monitoring was carried out with Nutritional Assessment: Anthropometric, Biochemical, Clinical and Dietetic. Results: A total of 38 male and 16 female patients aged 30-85 years with PD were nutritionally evaluated. Dysphagia was the one with the highest nutritional response, 45 percentage points lower than the initial one, followed by constipation with 31.5 Percentage points, 74.3% of the patients maintained their CMB values at the end of the initial one, and the rest of them increased their values. Conclusions: It was observed an increase in muscle mass as well as better gastrointestinal function, better nutritional status, and tendency to better quality of life. Values. Key words: Nutritional intervention, Parkinson. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 28 �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson Artículo Original Introducción La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno degenerativo del sistema nervioso central. Fue descrita por primera vez en 1817 por James Parkinson, un médico británico que publicó un artículo sobre lo que llamó "la parálisis temblorosa." La EP pertenece a un grupo de enfermedades llamadas trastornos del movimiento. Se caracteriza por una pérdida de las células de la sustancia nigra y una deficiencia de dopamina en el cuerpo estriado. La dopamina no atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que no puede administrarse directamente para suplir esta deficiencia. Muchos investigadores ahora creen que la enfermedad es consecuencia de una combinación de susceptibilidad genética y exposición a uno o más factores ambientales que desencadenan la enfermedad, otros estudios realizados demuestran que el 24 % de los pacientes con EP padecen desnutrición y el 60% tiene riesgo de padecerla. La intervención nutricional adecuada al inicio de la EP y el monitoreo continuo para el apego al tratamiento médico y nutricional evitan un deterioro de la masa y la fuerza muscular para prevenir la Sarcopenia en este tipo de pacientes. (Burgos R. Virgili 2009) Una forma de hacerlo es como levodopa, profármaco que sí atraviesa la barrera hematoencefálica y que, una vez en el cerebro, se convierte en dopamina. El uso de levodopa en la EP comienza en el año 1961 y, aunque han pasado más de 50 años continúa siendo el principal fármaco para su tratamiento, junto con compuestos carbidopa o bencerazida (inhibidores de la dopadescarboxilasa), que evitan su rápida degradación y se consigue que la cantidad de levodopa que alcanza el sistema nervioso central sea mayor aumentando el tiempo de semivida de la levodopa. Aunque la levodopa es el fármaco más eficaz para el tratamiento sintomático del Parkinson, a medida que progresa la enfermedad y aumenta el tiempo de tratamiento, también se incrementa el porcentaje de pacientes que presentan complicaciones. Los cuatro síntomas principales son temblor, o temblor en las manos, los brazos, las piernas y la mandíbula o la cabeza; rigidez, o agarrotamiento de las extremidades y el tronco; bradicinesia, o lentitud en los movimientos; e inestabilidad postural, o deterioro del equilibrio. Estos síntomas generalmente comienzan gradualmente y empeoran con el tiempo. (Plana M. 2009). El deterioro del estado nutricional es multifactorial en la EP como es debido a un incremento en el gasto energético por la enfermedad, disminución de la ingesta alimentaria por falta de apetito, náuseas o ayunos, problemas de deglución, sensación de saciedad temprana, un aporte calórico inadecuado de nutrientes en la dieta, estos pacientes a menudo experimentan cambios en el peso corporal durante el curso de la enfermedad, tanto la pérdida de peso y aumento de peso pueden ocurrir, pero la pérdida de peso es más frecuente y se asocia con aumento de la discinesia, mayor mortalidad donde se pierde más masa magra muscular como proteína visceral por lo que es importante llevar estos registros y evitar la progresión acelerada de la enfermedad y pobre calidad de vida; (Sharma y Vassallo 2014) encontraron pruebas que vinculan la pérdida de peso con una progresión más rápida del Parkinson en su fase inicial, mientras que un leve aumento de masa corporal en los pacientes parece frenar el avance de la enfermedad. A medida que los síntomas se vuelven más pronunciados, los pacientes pueden tener dificultad para caminar, hablar o completar otras tareas sencillas como comer. La EP es crónica, degenerativa y progresiva, que persiste durante un extenso período de tiempo, lo que significa que sus síntomas empeoran con el tiempo. No es contagiosa. Aunque algunos casos de Parkinson parecen ser hereditarios y otros pueden rastrearse a mutaciones genéticas específicas. Es importante reconocer la interacción fármaconutriente ya que la Levodopa tiene interacción con la proteína y compiten en las vías metabólicas por su absorción por lo que no se debe de administrar con alimentos de origen animal. La levodopa oral se absorbe rápidamente en el intestino delgado a través del sistema de transporte para aminoácidos aromáticos. Los aminoácidos de la dieta pueden alterar su absorción. Las concentraciones máximas del fármaco en plasma suelen ocurrir entre 1/2 y 2 horas después de una dosis oral. La vida media en plasma es de 1 a 3 horas. El objetivo fue realizar una intervención nutricional para monitorear el estado nutricional con el uso de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 29 �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson complementos nutricionales, dieta polimérica, fibra soluble e insoluble, antioxidantes y espesantes a pacientes con enfermedad de Parkinson. Material y Métodos Se hizo un estudio longitudinal, cuasi experimental, se realizó de Junio 2016 a Junio 2017 a una muestra de 54 pacientes con EP que estuvieron todo el estudio y acudían a la consulta de neurología del Hospital General Dr. Miguel Silva, SSM, estuvo formada por 38 hombres y 16 mujeres, con un rango de edad entre 30-85 años que se encuentran en el estadio I-V, los cuales se les evalúo su estado nutricional utilizando los indicadores antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos, comparando con tablas de referencia y valores de laboratorio para su adecuada interpretación. Los estándares de referencia de la circunferencia muscular libre de grasa CMB = PB (cms.) – (0.31 X PT (cm)), el cual es un indicador nutricional objetivo y con una especificidad alta, es medible, fácil de realizar y tener un monitoreo continuo. El CONUT (Control Nutricional) es una herramienta que nos indica, la alerta baja, modera o severa del estado nutricional con mediciones específicas, valorando el grado de desnutrición monitoreando proteína visceral y reserva de colesterol. (Ulíbarri y Col. 2005), se aprecia en (tablas 1 y 2). Tabla 1. Estándares de referencia para la circunferencia Muscular del Brazo GENERO Grado de Medición Hombres Mujeres Estándar 90% del estándar 80% del estándar 70% del estándar 60% del estándar 25.3 cm 23.2 cm 22.8 cm 20.9 cm 20.2 cm 18.6 cm 17.7 cm 16.2 cm 15.2 cm 13.9 cm Artículo Original El criterio de inclusión fue: Pacientes con EP que acudieran a la consulta de neurología, HGMS de Junio del 2016 a Junio del 2017. Los criterios de exclusión fueron: pacientes qué se encontraban hospitalizados, pacientes que no acepten realizarse las pruebas o participar en la encuesta alimentaria, se contó con la misma muestra de pacientes con EP al inicio y al final de la Intervención Nutricional. Se tomaron en cuenta como criterios de eliminación: pacientes que no cumplieran en realizarse los exámenes de laboratorio o no tuvieran el apego a la orientación nutricional y al tratamiento con suplementos fibra y espesantes. Clínicamente se revisó a los pacientes con EP y se estuvieron analizando los síntomas como nauseas, vomito, anorexia, disfagia, problemas dentales, estreñimiento, temblor/marcha, observando con que frecuencia lo padecían antes y durante la Intervención nutricional y/o con el apoyo de complementos nutricionales en su dieta diaria, orientando al paciente y su familia en la adecuada ingesta alimentaria. Se obtuvo el consentimiento informado para la intervención nutricional que fue mejorando su dieta habitual o incluyendo dieta polimérica, fibra soluble o insoluble, antioxidantes y espesantes en el caso de una marcada deglución. Para el análisis de la información se utilizó el programa estadístico SPSS V.20 y Excel. Resultados La población estudiada corresponde a pacientes que tienen diagnóstico de Enfermedad de Parkinson, el 70.4% fueron (38) hombres y el 29.6% (16) mujeres. El mayor porcentaje 52%, (el cual el 33% hombres y 19% mujeres) correspondió a pacientes de 40 a 59 años de edad (ver tabla 3). TABLAS DE FRISANCHO 1990 Y CONSENSO FELANPE 2008 Tabla 2.- Valoración del grado de desnutrición Parámetro Normal Moderado Severa Albumina (gr/dl) Puntuación Cuenta total de Linfocitos (ml) Puntuación Colesterol (mg/dl) Puntuación Total del filtro 3.5 - 4.5 3 - 3.49 2.5 - 2.9 0 2 4 > 1,600 1200 - 1599 800 - 1200 0 1 2 > 180 140 - 180 100 -139 0 1 2 0-1 42827 42952 Leve < 2.5 6 < 800 3 < 100 3 >8 Fuente: J. Ignacio de Ulíbarr y Col. CONUT. Nutr. Hosp. (2005) XX (1) 38-45 Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 30 �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson En cuanto al estadio de la enfermedad, el 16% tenía estadío I, el 34.3% estadío II, 19.7% estadío III, 24.4% estadío IV y el 5.6% estadío V. Referente al riesgo nutricio (Índice de Naber) que presentaron los pacientes, el 30.8% sin riesgo, 15.4% desnutrición leve, 38.5% desnutrición moderada, 15.3% desnutrición severa. De acuerdo al grado de desnutrición por albúmina, el 56.9% de los pacientes con EP estudiados tuvieron grado normal, 23.7% desnutrición leve, 11.7% desnutrición moderada y el 7.7% desnutrición severa. La medición de la circunferencia muscular que normalmente realiza el Nutriólogo tiene validez cuando se lleva el monitoreo periódico y con apego al tratamiento nutricional. Se realizó la medición de la CMB en el inicio y en el seguimiento. Como se observa en la tabla 4, el 74.3% de los pacientes mantuvieron sus valores al final respecto al inicial, el resto de ellos aumentaron sus valores. El mayor porcentaje (51.9%, IC: 38.6-65.2) se mantuvieron en normal, ningún paciente disminuyó sus valores iniciales al final del estudio. Tabla 4. Pacientes con EP según inicio y final de la medición (n=54) FINAL INICIO MEDICIÓN Normal 90-85% 84-75% <75% <60% Normal Núm.% 28 51.9 6 11.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 90-85% IC Nú% 38.6 - 65.2 0 1.1 - 21.1 5 0.0 4 0.0 1 0.0 0 IC Núm% 0.00.00 0.0 9.30.1 - 18.50 0.0 7.40.0 - 15.75 9.3 1.90.0 - 6.23 5.6 0.00.00 0.0 84-75% IC Núm% 0.0 0 0.0 0 0.1 - 18.3 0 0.0 - 12.9 1 0.0 0 <75% IC Nú 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 1.9 0.0 - 6.20 0.0 0.01 <60% % IC 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.9 0.0 - 6.2 En esta tabla 5, se observa una tendencia a la mejoría del estado nutricio al final del estudio, en el nivel normal mostró una tendencia al aumento del porcentaje, mientas en los demás estados de nutrición la tendencia fue a la disminución al final del estudio, lo anterior nos habla de que el estado nutricio en estos pacientes muestra una tendencia positiva con tratamiento nutricional. Tabla 5. Pacientes* por Valoración inicial y final según del grado de desnutricion , CONUT Inicial Normal Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición severa Fuente: Directa * n = 54 % 33.4 27.6 22.6 16.4 IC 20.8 - 46.0 15.7 - 39.5 11.4 - 33.8 6.5 - 26.3 Final % IC 51.4 38.1 - 64.7 23.3 12.0 - 34.6 14.2 4.9 - 23.5 11.1 2.7 - 19.5 Artículo Original En la tabla 6, pacientes con EP por evaluación inicial y final según presencia de sintomatología, la disfagia fue la que mejor respuesta tuvo al tratamiento nutricio con 45 puntos porcentuales menos al final respecto al inicial, le sigue el estreñimiento con 31.5 puntos porcentuales. Todas las demás sintomatologías tienen tendencia de disminuir el porcentaje de pacientes con sintomatología al final de tratamiento respecto al inicio. Tabla 6. Pacientes* con EP por evaluación inicial y final según presencia de sintomatología INICIO Nauseas/vòmito Disfagia Anorexia Dentadura Estreñimiento Temblor-marcha 35.2 66.7 46.3 77.8 74.1 72.2 INICIO %IC 22.5 - 47.9 54.1 - 79.3 33.0 - 49.6 66.7 - 88.9 62.4 - 85.7 60.3 - 84.1 11.1 21.7 24.1 57.4 42.6 59.3 FINAL %IC 2.7 - 19.5 10.7 - 32.7 12.7 - 35.5 44.2 - 70.6 29.4 - 55.8 46.2 - 72.4 Fuente: Directa *n= 54 Discusión La enfermedad de Parkinson (EP) ocupa el segundo lugar dentro de las demencias más comunes, luego de la enfermedad de Alzheimer (EA). Afecta por lo general a personas mayores de 50 años, con un incremento de la incidencia después de los 60 años de edad. La prevalencia de EP, reportada a nivel mundial en las personas mayores de 65 años, es de aproximadamente del 1%, con una incidencia mundial cruda ajustada por edad de 9,7 a 13,8 casos por cada 100.000 personas por año. (Sheard, 2011). Las enfermedades de Parkinson y Alzheimer son consideradas factores de riesgo de malnutrición energético proteica. Es esencial la detección precoz de estas situaciones de riesgo para contribuir al desarrollo de estrategias de intervención nutricional, retardando de este modo la aparición de comorbilidades asociadas que comprometan el estado de salud del paciente y su calidad de vida. (Camina, 2013). La desnutrición calórica proteica y proteica son las causas más frecuentes de las alteraciones nutricionales en el anciano y uno de los grandes síndromes geriátricos que llevan a la incapacidad. Esta alta frecuencia está motivada por los numerosos factores de riesgo de esta población. Se produce una Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 31 �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson disminución de la masa corporal magra (6,32 en cada década a partir de los 30 años). Este decremento se llama Sarcopenia y tiene como consecuencia la pérdida de fuerza, capacidad aeróbica y funcionalidad. La Sarcopenia es multifactorial y está relacionada con el estrés oxidativo, habiéndose considerado como más importantes la alteración en la síntesis y degradación de las proteínas, los procesos inflamatorios, las alteraciones hormonales y la disfunción mitocondrial (Cruz-Jentoft & Cuesta, 2011). Durante el proceso de envejecimiento se tiene relación con obesidad, osteoporosis y enfermedades metabólicas (Rieu, 2006). Por estas consecuencias fue importante evaluar el efecto de la ingesta proteica con la masa muscular del brazo y las proteínas viscerales con el instrumento CONUT, así como mejorar la sintomatología. (Camina, 2013). Actualmente no existe un patrón de oro en la valoración del paciente con Parkinson y el CONUT (Control Nutricional) es una herramienta que nos ayuda a valorar el grado de desnutrición con una especificidad y sensibilidad alta, con la obtención de Albumina sérica, cuenta total de linfocitos y colesterol son datos que alertan en la desnutrición leve, moderada o severa para implementar una intervención nutricional temprana y adecuada, evitando complicaciones de malnutrición o desnutrición que son más difíciles de rehabilitar en pacientes con EP, es importante monitorear las proteínas viscerales para mejorar su aporte nutricional. (Conut, 2005) El aumento de peso a veces se observa en las etapas iniciales de la enfermedad y probablemente dependiente del tratamiento dopaminérgico, lo que mejora los síntomas del motor y puede modular la conducta alimentaria (Sharma, 2014). Pero la pérdida de peso es más frecuente y se asocia con aumento de la discinesia, mayor mortalidad, progresión acelerada de la enfermedad y pobre calidad de vida. Las causas de pérdida de peso en la EP aún no están claras. Especialmente cambios en el gasto de energía y conducta alimentaria es por eso que en este estudio se monitoreo cada 2 meses a los pacientes para tener un apego en la orientación alimentaria y en la utilización adecuada de los complementos como fue la dieta polimérica, antioxidantes, fibra soluble e insoluble y espesantes.(Kistner, 2014) Artículo Original "Los pacientes EP que experimentaron temprana pérdida de peso resultaron tener formas más severas y sistemáticas de la enfermedad, posiblemente debido a la implicación del sistema neuroendocrino o el sistema gastrointestinal nervioso, mientras aquellos que ganaron peso tuvieron una versión más leve de la enfermedad", explicó Anne-Marie Wills, Catedrática. Neurólogos del Massachusetts General Hospital (MGH). La restricción proteica constituye una práctica conocida para tratar algunas enfermedades, pero supone el riesgo de exponer al paciente a un aporte insuficiente de proteínas. La levodopa compite con aminoácidos de cadena larga por transportadores a nivel gastrointestinal, barrera hematoencefálica y empeoramiento de la sintomatología motora. Es recomendable asegurar un aporte mínimo en proteínas de 0,8 g/kg/día en pacientes con circunferencia muscular del brazo normal y proteínas viscerales normales, pero aquellos pacientes que presenten déficit de circunferencia muscular del brazo, albumina y cuenta total de linfocitos bajas se requiere aumentar la proteína hasta 1.5 g/kg/día y ser posible, de alto valor biológico, el cuidado que se debe de tener es que deben pasar de 2 a 3 horas de que ingiera la Levodopa. Puede realizarse una redistribución horaria de la ingesta de proteínas, restringiéndola durante el día y cubriendo las raciones recomendadas por la noche (cena). (Lara, 2013). Debe observarse la dentadura de los enfermos ya que se deteriora más que cualquier persona porque aprietan mucho los dientes y se caen con más rápidez las piezas dentales, se debe realizar la interconsulta con el odontólogo para mejorar su dentadura y su ingesta alimentaria. Se recomienda la administración de suplementos dieta polimérica, antioxidantes, fibra soluble e insoluble y espesantes a media mañana, con la merienda y antes de acostarse, ya que es cuando menos alteran el apetito de las principales comidas. Asimismo, debe distribuirse la ingestión de proteínas a lo largo del día para optimizar su ingesta, al contrario que en las personas jóvenes, en los que se optimizan en la comida principal. (Shen, 2015)Se indica que la retirada de estos suplementos debe realizarse cuando haya desaparecido la situación Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 32 �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson causante como los pacientes que mejoraron la deglución fueron poco a poco dejando los espesantes, los pacientes que presentaron estreñimiento severo se fue incrementando la fibra soluble e insoluble hasta mejora el tránsito intestinal, sin embargo no se ha dejado la fibra en su alimentación diaria, se orientó al paciente y su familia para adecuar su ingesta por medio de papillas e introduciendo la fibra a la comida diaria en sopas, ensaladas, guisos, gelatinas, compota de frutas, licuados, etc., el consejo nutricional es muy valioso en las diferentes etapas de la enfermedad, el Nutriólogo es el profesional indicado para mejorar la alimentación diaria de los enfermos con Parkinson y mantener o mejor su estado nutricional. La atrofia de las papilas gustativas conduce a la selección de alimentos con sabores dulces y salados (por ejemplo, productos azucarados o fuertemente sazonados. Asimismo, la pérdida de sensibilidad gustativa puede conllevar menor ingesta de nutrientes y reducción del apetito, por lo que fue importante mejorar su ingesta con alimentos suaves y espesantes. Tragar es una serie de eventos coordinados secuenciales que asegura el paso de cualquier sustancia (alimentos, líquidos, saliva, moco, drogas) desde la boca hasta el estómago a través de la faringe y el esófago, evitando el paso de la sustancia tragada hacia las vías respiratorias, si esto se complica se denomina disfagia es el término usado para describir cualquier dificultad en la deglución; por lo tanto, la disfagia no representa un diagnóstico médico, sino un síntoma que es muy característico en la EP y debe ser detectada tempranamente aumentando su actividad con espesantes para evitar se atrofie la deglución y el EP requiera sonda de Gastrostomía para su alimentación.(Hughes, 2002) También estos enfermos cursan con trastornos motores gastrointestinales provocando estreñimiento que llega a ser severo de 8 a 13 días para la defecación y mucho es también por la falta de ingesta adecuada de líquidos por problemas de deglución, esto se trató con fibra soluble e insoluble que se fue incrementando poco a poco en la dieta hasta mejorar el tránsito intestinal. Beneficios de la ingesta de fibra soluble se disuelve en el líquido se formara un gel es más viscoso y en el color se forman ácidos grasos de cadena corta (AGCC) estimulando y fortaleciendo la flora intestinal mejorando la absorción de calcio, magnesio y fosforo, regulan los niveles de glucosa en Artículo Original sangre, bajan el colesterol LDL y menor riesgo de enfermedad cardiaca, en especial la Inulina quien tiene más efectividad prebiótica así como los fructo oligosacáridos. La fibra insoluble requiere mayor cantidad de líquidos ya que se expande y fortalece las vellosidades (ejercita en su paso) y aumenta el tránsito intestinal eliminando las sustancias de desecho, estos beneficios son muy recomendables para los pacientes con Parkinson. El temblor y la marcha en la EP representan un gasto del 30% al 50% del Gasto Energético Basal por lo que el apego al tratamiento médico y nutricional es fundamental. Puede establecerse que las tasas de mortalidad por EP son bajas para cualquier estrato de edad y que la edad de la muerte de los pacientes ha ido desplazándose hasta edades más avanzadas, por un progresivo aumento de la esperanza de vida. Además, todo parece indicar que el tratamiento con levodopa reduce el riesgo de muerte de los pacientes, especialmente durante los primeros años de la enfermedad, por lo que es importante la intervención nutricional y que el Nutriólogo Clínico tiene un campo importante y líneas de investigación en la Neurología. Conclusiones: La EP es degenerativa y progresiva con muchos matices y sintomatologías que es un reto importante para la Nutriología. No existe un “patrón de oro” para la evaluación nutricional y es importante valorar la masa muscular y la masa visceral porque es lo que más pierde el enfermo de Parkinson. La intervención nutricional debe ser temprana al diagnóstico para evitar deterioro en los pacientes, proporcionando orientación alimentaria continua para que se llegue al apego en la ingesta adecuada de alimentos, nutrientes, y complementos nutricionales (dieta polimérica con fibra soluble e insoluble, antioxidantes y espesantes) en su dieta habitual, esto refleja en el paciente con Parkinson un mejor estado nutricional, mejor respuesta al tratamiento farmacológico y mejor calidad de vida. Recomendar horarios de administrar la Levodopa y horarios de Alimentación a la ingesta de proteínas para que ambos tengan sus rutas de aprovechamiento y se vea reflejado en la evolución de la salud. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 33 �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson La malnutrición y desnutrición leve, moderada o severa ya que es más difícil rehabilitar el estado nutricional. La Disfagia está muy presente en pacientes con Parkinson, se requiere evaluar desde el diagnóstico para activar la deglución evitando o retrasando el uso de sondas como Gastrostomía para su alimentación. La combinación de la fibra soluble e insoluble tiene más beneficios en el enfermo de Parkinson que solo darle fibra insoluble o laxantes. Bibliografía A. Leopold DO, Marion C. Kagel MA (1996) Prepharyngeal dysphagia in Parkinson’s disease. Dysphagia 11(1):14–22 Argolo N, Sampaio M, Pinho P, Melo A, Nobrega AC (2015) Videofluoroscopic predictors of penetration– aspiration in Parkinson’s Disease patients. Dysphagia 30:751–758 Burgos R. Virgili N. (2009). Role Of Nutrition In Prevention And Course Of Neurodegenerative Diseases. Suplemento de Nutrición Hospitalaria. Volumen (2) 2 Mayo 2009 SENPE- Nutrición Española de nutrición parenteral y Enteral. Camina Martín, MA., de Mateo Silleras, B., Carreño Enciso, L., et al. 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Citation: Zarco Villavicencio A., Cardoso Gómez M A., Sánchez Ruíz J G., Arellano Cobián J F. (2017) Construcción y Validación por juicio de expertos de un instrumento para medir atribuciones causales de las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(2), 36 – 44. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Zarco Villavicencio A. et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.2-5 *Email: Alezv88@gmail.com �Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus Artículo Original CONSTRUCCIÓN Y VALIDACIÓN POR JUICIO DE EXPERTOS DE UN INSTRUMENTO PARA MEDIR ATRIBUCIONES CAUSALES DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS Zarco Villavicencio Alejandro1, Cardoso Gómez Marco Antonio1, Sánchez Ruíz José Gabriel1, Arellano Cobián José Fernando1 1 Facultad de Estudios Superiores Zaragoza U.N.A.M. RESUMEN Introducción: La transición epidemiológica y demográfica, así como la modificación del estilo de vida han contribuido a incrementar la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) y otras enfermedades crónicas. La DM provoca complicaciones que trastornan la calidad de vida y llevan a una muerte prematura, además de generar costos elevados para su atención. Los enfermos con DM realizan atribuciones causales acerca de su enfermedad, y conocerlas ayuda a explicar y entender lo que le pasa al enfermo y permite llevar a cabo acciones preventivas. Objetivo: Diseñar y validar un instrumento que permita conocer las atribuciones causales que los enfermos con DM realizan en relación a sus complicaciones crónicas. Métodos: Se desarrolló una escala tipo Likert de 36 ítems y se sometió a validación de contenido por 10 jueces de varias disciplinas del área de la salud. Resultados: Los ítems que fueron calificados con un porcentaje superior o igual a 80 en las categorías de suficiencia, claridad, coherencia y relevancia fueron incluidos en la escala. 4 ítems presentaron deficiencia en alguna categoría. Conclusiones: Los resultados indican una adecuada validez de la escala, por lo que asumimos que tiene un potencial considerable para identificar los factores a los cuales los enfermos con DM atribuyen sus complicaciones crónicas y así contribuir en la prevención y control de las mismas. Palabras Clave: Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus. ABSTRACT Introduction: Epidemiologic and demographic transitions, as well as modifications in life-style have contributed to the increase in prevalence of diabetes mellitus (DM) and other chronic diseases. DM causes complications that transform the living standard and lead to premature death, along with generating additional costs for its medical treatment. Patients with DM provide causal attributions to their disease and this knowledge helps to understand and explain their symptoms, and enables to take preventive measures. Objective: Designing and validation of an instrument that allows the determination of causal attributions that patients with DM make regarding their chronic complications. Methods: A Likert-type scale with 36 items was built and validated by 10 judges from different health-care disciplines. Results: Items with a qualification greater or equal than 80% in sufficiency, clarity, coherence and relevance were included in the scale. 4 items had deficiency in certain category. Discussion: Results indicate an appropriate validity in the scale, so it is assumed that it has a significant potential for the identification of factors of their chronic complications attributed by the patients with DM, in order to contribute to the prevention and control of the same. Key words: Expert judgement, content validity, causal attributions, diabetes mellitus. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 36 �Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus Artículo Original Introducción Como resultado de la transición epidemiológica y demográfica que se presenta desde las últimas cuatro décadas del siglo XX en el ámbito mundial, las enfermedades crónico-degenerativas han venido ocupando los primeros lugares en las estadísticas de morbi-mortalidad, que antes pertenecían a las enfermedades infecciosas agudas. La DM es atribuida a la mala alimentación, a los antecedentes familiares o al mal funcionamiento del organismo entre otras cosas (Garza et al, 2003). Asimismo, en algunas personas con diabetes existen creencias, tabúes y prohibiciones con respecto al uso de ciertos productos, que los hacen adoptar patrones inapropiados de comportamiento (Péres, Santos, Zanetti y Ferronato, 2007). La transición epidemiológica se encuentra vinculada a la transición de riesgos (Kuri-Morales, 2011), siendo la modificación abrupta del estilo de vida el principal riesgo para la salud de la población, que puede explicar el incremento en la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en México (Menéndez et al, 2005), de 7.3% en 2006, a 9.2% en 2012 y 9.4 % en 2016 (ENSANUT MC 2016). La diabetes mellitus (DM) es una de las patologías no transmisibles más frecuentes y de mayor severidad por sus diversas complicaciones crónicas (Sierra y Mendivil, 2006; ADA, 2015), que llevan a quienes la padecen a tener una mala calidad de vida o una muerte prematura (García, 1998; Garza, 2003; Mata, 2003; Arredondo y De Icaza, 2011). Además, el tratamiento y control de la DM revelan un alto costo económico y social, sobre todo ocasionado por sus complicaciones (De los Ríos- Castillo, 2004). Las atribuciones que realizan las personas sobre su diagnóstico y pronóstico aun cuando sean médicamente incorrectas condicionan fuertemente el comportamiento que asumen en torno a la enfermedad (Bail Pupko et al, 2012), ya que dichas atribuciones influyen ampliamente sobre el comportamiento de las personas (De la Torre y Godoy, 2002). Se estima que una tercera parte de los individuos con DM no sabe que la padece y tampoco realiza acciones apropiadas de detección (Fisher et al, 2002). Jiménez-Corona et al (2013) mencionan que el período de latencia largo de la enfermedad incrementa la posibilidad de que el diagnóstico se realice en forma tardía. La DM requiere cuidado clínico y educación continua para prevenir sus complicaciones agudas y crónicas (ADA, 2004). Apóstolo et al (2007) y la ADA (2015) mencionan que la DM exige una alteración e integración permanente de las actividades de la vida diaria para poder evitar sus graves complicaciones. Según López-Amador y Ocampo-Barrio (2007), la mayoría de los enfermos está consciente sobre cómo se pueden evitar o retardar las complicaciones y aunque lo pueden atribuir al tratamiento, al plan alimentario o a la actividad física no presentan un adecuado apego a éstos. Se ha documentado acerca del papel de las creencias, la vulnerabilidad y otras variables psicológicas, en diversas enfermedades. En particular, en las conductas de acudir a revisiones preventivas, por ejemplo en cáncer (Andreu et al, 2007; Romero, 2011), aunque también con la adaptación y afrontamiento a la enfermedad. Las atribuciones se consideran una explicación empírica, ya sea externa o interna de las cosas que le pasan al individuo, sirven como guía de futuras conductas y son una fuerte motivación para realizar acciones preventivas en salud (Roesch y Weiner, 2001, citados por Garza et al, 2003). Bail Pupko et al (2012) plantean que es inherente al ser humano generar explicaciones que integren y den sentido a los eventos de la vida, por lo que en las enfermedades crónicas se sigue la misma lógica. León, Páez y Díaz (2003) refieren que las atribuciones se hacen debido a la necesidad de las personas de predecir el futuro y controlar los eventos. Ante la amenaza o la experiencia de una enfermedad las personas generan explicaciones acerca del origen de ésta. Turquinst et al (1988, citado en León, Páez y Díaz, 2003) encontraron que ante enfermedades severas los enfermos hacen más atribuciones causales que en el caso de enfermedades menos amenazantes. Conocer las atribuciones relacionadas con la enfermedad facilita el canal de la comunicación médico-paciente, ayuda a entender y explicar las cosas que le pasan al enfermo, brinda un marco referencial para futuras decisiones y conductas que Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 37 �Artículo Original Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus pueden minimizar los resultados negativos porque motivan hacia la realización de conductas preventivas (Garza et al, 2003). En estudios sobre enfermos con cáncer se concluye que la importancia de estudiar las atribuciones se debe a que influyen en la realización de conductas pro-salud (Romero, 2011). En la revisión de la literatura realizada por los autores, se encontraron pocos estudios acerca de las atribuciones que realizan los individuos con DM en relación con las complicaciones de su enfermedad (Garza et al, 2003; Moreno, 2004; López-Amador, 2007; Page-Pliego, 2015) y al parecer no se cuenta con algún instrumento diseñado para recabar información al respecto. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es describir la construcción de un instrumento y su proceso de validación, para identificar las atribuciones causales que las personas con DM formulan sobre las complicaciones de esta enfermedad que han presentado o que suceden en la actualidad, con el fin de incidir en aquellos factores a los que la persona atribuye la presencia de complicaciones y así tratar de modificar el curso de la enfermedad, retrasando o evitando la aparición de dichas complicaciones. . Material y Métodos Participantes Los participantes fueron los que se describen a continuación, porque se eligió la técnica de juicio de expertos en la validación del instrumento debido a que esta técnica es confiable y relativamente sencilla, y porque se utiliza frecuentemente en la validación de contenido de los instrumentos antes de aplicar éstos a la población. Con base en las propuestas de Hyrkas (2003), Escobar-Pérez y Cuervo-Martínez (2008) y Brill, 2006; García y Fernández, 2008 (citados por Cabero y Barroso 2013), utilizando criterios como la vinculación del experto con el problema de interés para el estudio, la experiencia profesional, cualidades personales para participar en las investigaciones y pericia profesional, se invitó a 10 jueces, de diferentes profesiones del área de la salud, con la finalidad de que la evaluación del instrumento se realizara de manera multidisciplinaria; todos ellos con experiencia y disposición para evaluar el instrumento. Los jueces se desempeñan en diversas áreas de ejercicio profesional: académica, asistencial e investigación. Los jueces invitados que realizaron la evaluación del instrumento fueron: 1.- MGO. 60 años. Médico Cirujano con especialidad en Medicina Familiar. Experiencia en consulta de medicina familiar, módulo DIABETIMSS, enseñanza, coordinación médica. 0.- MIRS. 40 años. Médico Cirujano con especialidad en Medicina Familiar. Experiencia en consulta de medicina familiar, módulo DIABETIMSS, enseñanza, coordinación médica. 2.- PMS. 50 años. Psicóloga con maestría en Terapia Transpersonal. Tanatóloga. Experiencia en enseñanza, psicoterapia. 3.- GMMB. 58 años. Psicóloga con maestría en Antropología y experiencia en psicología educativa y educación para la salud. 1.- MLPL. 59 años. Médico Cirujano con especialidad en Medicina Familiar, maestría en Salud Pública y doctorado en Ciencia de la Salud Colectiva. Experiencia en consulta médica de urgencias, epidemiología, enfermedades relacionadas con la nutrición, enseñanza. 4.- IAAL. 58 años. Médico Cirujano con maestría en Salud Pública. Experiencia en enseñanza, salud pública y epidemiología. 5.- RMOM. 50 años. Licenciada en Enfermería con maestría en Enfermería y doctorado en Ciencias de la Enfermería. Experiencia en investigación cualitativa en familia, salud familiar y enfermedades crónicas. 6.- VRA. 50 años. Licenciada en Enfermería y Obstetricia, con maestría y doctorado en Ciencias de la Enfermería. Experiencia en enfermedades crónicas, el adulto mayor, el cuidador familiar. 2.- FRBM. 61 años. Médico Cirujano con especialidad en Medicina Familiar. Experiencia en consulta de medicina familiar, enseñanza. 7.- FLS. 57 años. Médico Cirujano con especialidad en Medicina Interna. Experiencia en enfermedades crónico-degenerativas, enseñanza. Instrumento. El instrumento que se diseñó lo denominamos Escala de atribuciones causales en las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus (EACCCDM) e incluye la siguiente estructura: a) Título b) Propósito de la escala Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 38 �Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus Artículo Original c) Instrucciones para responder una serie de frases que constituyen los ítems de la escala, utilizando alguno de los 5 puntos en formato tipo Likert en que está diseñada: 1.- Totalmente en desacuerdo, 2.- En desacuerdo, 3.- No sé, 4.- De acuerdo y 5.Totalmente de acuerdo. d) Tabla con 36 ítems, que se agruparon en 3 dimensiones: biológica, social y psicológica. Dentro de cada una de las dimensiones mencionadas se consideraron diferentes categorías: En la dimensión biológica las categorías fueron: Ejercicio-descanso, alimentación, herencia y medicamentos. del sector salud, ubicadas en la zona oriente de la Ciudad de México, que anotaran las causas a las que los enfermos de DM que acuden a sus unidades atribuyen la presencia sus complicaciones. De dichas respuestas se diseñaron varios ítems y se seleccionaron 36 de ellos. En la dimensión social las categorías fueron: Apoyo, médico tratante y economía. Para garantizar la sinceridad en las respuestas no se incluyó en la estructura de la escala la solicitud del nombre del participante, ni algún otro dato que permitiera su identificación. Con respecto a la dimensión psicológica las categorías fueron: Rasgos de personalidad y factores incontrolables. e) Agradecimiento En la construcción de la escala para evaluar las atribuciones causales de las complicaciones que presentan los enfermos con DM, se utilizó el procedimiento planteado por Morales (2011), por lo que la construcción de la escala se realizó en 2 fases: Preparación y Análisis (Figura 1). Figura 1. Fases seguidas en la construcción de la EACCCDM Figura 1. Fases seguidas en la construcción de la EACCCDM Construcción de la escala tipo Likert Fase de preparación Fase de análisis 1.- Plan previo modelos) (revisión d 2.- Preparar el instrumento  Redacción de los ítems  Otras pregunta (información personal) 4.- Análisis de los ítems. Cálculo de la fiabilidad. Selección 5.- Análisis complementarios Verificación de la validez La estructura del instrumento se configuró en 2 bloques de ítems o preguntas. Estructura de la escala Bloque 1 Ítems de identificación personal (sexo, edad, etc.) Bloque 2 Ítems de la escala de atribuciones Procedimiento. A cada uno de los jueces se le entregó un paquete que incluía: I.- Invitación personalizada, con las instrucciones necesarias para evaluar las diferentes dimensiones de los 36 ítems que conforman el instrumento, así como los objetivos de la investigación, de la prueba y del juicio de expertos. II.- Tabla explicativa para la calificación de los ítems, indicando que la evaluación debía hacerse considerando cuatro niveles de cumplimiento: 1.- No cumple con el criterio, 2.- Bajo nivel, 3.- Moderado nivel y 4.- Alto nivel. La evaluación debían hacerla en cada una de las siguientes categorías: o Suficiencia. Los ítems de una misma dimensión bastan para obtener la medición de ésta. o Claridad. El ítem se comprende fácilmente, su sintáctica y semántica son adecuadas. o Coherencia. El ítem tiene relación lógica con la dimensión o indicador que está midiendo. o Relevancia. El ítem es esencial o importante y debe ser incluido. o 3.- Obtener datos de muestra adecuada un La construcción de los ítems se llevó a cabo solicitando a 15 médicos familiares y 5 médicos generales adscritos a unidades de Medicina Familiar III.- Tabla donde se presentan agrupados los ítems en dimensiones biológica, social o psicológica. IV.- Hoja para concentrar los datos de la evaluación, incluyendo un espacio para comentarios y sugerencias que quisiera hacer el juez. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 39 �Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus Artículo Original V.- Glosario de términos utilizados en el instrumento. Tabla 1. Porcentaje de expertos que calificaron con la categoría moderado y alto nivel VI.- La Escala de atribuciones causales en las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus. Una vez concluida la evaluación del instrumento por los jueces, los resultados se procesaron utilizando el paquete estadístico SPSS Versión 22. Categorías evaluadas Número Ítem 5 Tomar varios refrescos al día 90 100 100 90 16 Utilizar insulina 70 90 80 70 23 El médico no está bien preparado 90 100 90 90 27 Es caro acudir a la consulta mensual 80 90 100 90 80 100 90 90 100 100 100 100 100 90 100 90 90 100 90 90 29 Soy muy enojón 100 100 100 100 31 Me enfermo muy seguido 100 100 100 90 26 Es caro seguir una dieta 100 90 100 100 7 Comer muchas tortillas 8 Comer muchas golosinas Para evaluar la validez de contenido de la EACCCDM nos basamos en varios criterios mencionados en la literatura cuando esta se realiza mediante el método de expertos. En primer lugar, para determinar si en cuanto a las categorías de suficiencia, claridad, coherencia y relevancia cada ítem podía ser considerado para formar parte de la escala se aplicó una variante del señalamiento de Hyrkäs, Appelqvist-Schmidlechner y Oksa, (2003), que originalmente dice que si un 80% de los expertos están de acuerdo en la validez de un ítem este puede ser incorporado al instrumento. Específicamente, se procedió de la siguiente manera: por una parte, se agrupó al porcentaje de expertos que asignaron a cada ítem la calificación de 1 (no cumple con el criterio) y 2 (lo cumple con bajo nivel). Por otra, se formó un segundo grupo, el de los que calificaron con 3 (el ítem cumple el criterio con moderado nivel) y 4 (lo cumple con alto nivel). De esta manera, con base en el segundo agrupamiento, los ítems que alcanzan un porcentaje superior o igual a 80 en las cuatro categorías se incluyen en la EACCCDM. Resultados En la Tabla I se presentan los porcentajes obtenidos del segundo agrupamiento siguiendo el orden que tenían en los formatos de evaluación entregados a los jueces. Se encontró que de acuerdo al procedimiento de análisis empleado, la mayoría de los ítems están bien calificados y que los ítems 16, 25, 4 y 14 requieren revisión para determinar su inclusión, después de alguna modificación, o definitivamente su eliminación. Se considera la posibilidad de mantener alguno de estos ítems o todos ya que varios de los expertos participantes proporcionaron comentarios adicionales en algunos de ellos al calificarlos. En la Tabla I, la diferencia entre el valor mostrado y el 100% corresponde al porcentaje de expertos que evaluaron el ítem con la categoría no cumple el criterio y lo cumple con bajo nivel. Suficiencia Claridad Coherencia Relevancia 11 Familiares directos con Diabetes Mellitus 17 Sin apoyo de la familia 100 100 100 100 15 Utilizar muchas medicinas 2 Dormir poco 100 100 100 100 21 El médico no me informó sobre la diabetes 100 90 100 100 80 70 90 90 32 Soy muy desconfiado 100 100 90 90 12 Tomar medicinas que no me indicó el médico 100 100 100 90 80 90 80 80 100 100 100 100 100 25 Alto costo de los medicamentos 28 Soy muy nervioso 33 Por un susto muy fuerte 100 90 100 13 No usar las dosis indicadas en las medicinas 6 Comer varias piezas de pan al día 100 90 100 90 19 Muchos problemas familiares 100 100 100 100 20 Falta de confianza en el médico 100 90 90 80 90 90 90 80 90 90 90 90 90 90 100 100 36 Brujería 3 Hacer poco ejercicio 24 Solicita pocos estudios de laboratorio 34 Usar remedios caseros 90 80 90 80 100 100 100 90 90 90 90 70 9 Comer en horarios no establecidos 100 100 100 90 14 No seguir los horarios para tomar las 80 80 60 50 18 Sin apoyo de amigos y compañeros 100 100 100 100 10 Tomar bebidas alcohólicas 90 100 90 80 22 Falta de comunicación entre médico y paciente 90 100 90 100 30 Soy muy descuidado 90 100 90 80 35 Mala suerte 90 90 90 80 1 Ejercicio excesivo 4 Trabajar mucho También se calculó la media aritmética de las calificaciones otorgadas por los jueces a cada categoría evaluada de cada ítem. Tomando en cuenta que cuando el juez asignaba una calificación de 3 significaba que el ítem cumplía en un nivel moderado el criterio y que 4 correspondía a un nivel alto se consideró que una calificación media superior a 3.0 representaba un comportamiento adecuado del ítem. En la Tabla II se presentan los resultados obtenidos. Se puede notar que los ítems 16 y 14 presentan deficiencias en relevancia y el 16 también en suficiencia. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 40 �Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus Aclaramos que aunque algunos autores (como Escobar-Pérez y Cuervo-Martínez, 2008) mencionan el uso de varios estadísticos como parte del análisis de las propiedades psicométricas de un instrumento se descartaron algunos, por su objetivo y por la naturaleza de los datos y el tipo de diseño de investigación requerido; además, porque no se buscaba analizar la confiabilidad de la EACCCDM en este momento. Tabla 2. Puntaje medio, entre paréntesis la desviación estándar, de los ítems de la EACCCDM en las categorías evaluadas Categorías evaluadas Número Ítem Suficiencia Claridad 5 Tomar varios refrescos al día 3.4 (.69) 3.4 16 Utilizar insulina 2.9 (1.1) 3.2(.91) Coherencia Relevancia (.51) 3.7 (.48) 3.4 (.96) 3.1 (1.1) 2.8 (1.3) 3.4 (.69) 3.6 (.51) 3.5 (.70) 3.3 3.4 (.84) 3.6 (.69) 3.8 (.42) 3.6 (.94) (.96) 7 Comer muchas tortillas 3.5 (.85) 3.7(.48) 3.5 (.97) 3.6 (.96) 8 Comer muchas golosinas 11 Familiares directos con Diabetes Mellitus 3.8 (.42) 3.8 (.42) 3.8 (.42) 3.5 (.42) 3.8 (.42) 3.9 3.8 (.97) 3.6 (.31) (.96) 17 Sin apoyo de la familia 3.5 (.97) 3.7 (.48) 3.6 (.96) 3.6 (.96) 29 Soy muy enojón 31 Me enfermo muy seguido 3.9 (.31) 3.8(.42) 3.8 (.42) 3.8 (.42) 3.9 (.31) 3.8 3.8 (.42) 3.6 (.42) (.96) 26 Es caro seguir una dieta 3.9 (.31) 3.5(.97) 3.9 (.31) 3.9 (.31) 3.9 (.31) 3.9(.31) 3.7 (.48) 3.7 (.48) 3.9 (.31) 3.8 3.8 (.42) 3.8 (.42) (.42) 21 El médico no me informó sobre la diabetes 3.8 (.42) 3.6 (.69) 3.8 (.42) 3.8 (.42) 25 Alto costo de los medicamentos 32 Soy muy desconfiado 3.5 (.85) 3.0(1.0) 3.8 (4.2) 3.8 (4.2) 3.7 (.67) 3.7 3.7 (.67) 3.7 (.67) (.67) 4.0 (.00) 3.8(4.2) 4.0 (.00) 3.7 (.94) 3.6 (.84) 3.6 (.69) 4.0 (.00) 3.9(.31) 3.5 (1.0) 3.4 4.0 (.00) 4.0 (1.0) (.00) 6 Comer varias piezas de pan al día 4.0 (.00) 3.7(.67) 3.8 (.42) 4.0 (.00) 13 No usar las dosis indicadas en las medicinas 19 Muchos problemas familiares 3.8 (.42) 3.8 (.63) 4.0 (.00) 4.0 (.00) 3.9 (.31) 3.6 4.0 (.00) 4.0 (.96) (.00) 20 Falta de confianza en el médico 3.8 (.42) 3.6 (.69) 3.6 (.69) 3.4 (.84) 36 Brujería 3 Hacer poco ejercicio 3.6 (.96) 3.7 (.67) 3.8 (.63) 3.6 (.96) 3.6 (.96) 3.4 3.7 (.94) 3.8 (1.0) (.63) 24 Solicita pocos estudios de laboratorio 3.8 (.63) 3.8(.63) 3.9 (.31) 3.9 (.31) 34 Usar remedios caseros 1 Ejercicio excesivo 3.6 (.96) 3.5(1.0) 3.8 (.42) 4.0 (.00) 3.6 (.96) 3.4 4.0 (.00) 3.6 (1.0) (.96) 4 Trabajar mucho 3.7 (.67) 3.6 (.69) 3.7 (.67) 3.3 (1.1) 9 Comer en horarios no establecidos 14 No seguir los horarios para tomar las medicinas 3.8 (.42) 3.9 (.31) 3.9 (.31) 3.6 3.4 (1.0) 3.4(1.0) 3.0 (1.1) 2.8 (.69) (1.3) 18 Sin apoyo de amigos y compañeros 3.8 (.42) 3.8 (.42) 3.8 (.42) 3.7 (.48) 10 Tomar bebidas alcohólicas 22 Falta de comunicación entre médico y paciente 3.6 (.96) 4.0 (.00) 3.6 (.96) 3.9(.31) 3.7 (.94) 3.4 3.5 (.97) 3.8 (1.2) (.42) 30 Soy muy descuidado 3.5 (.97) 3.9(.31) 3.5 (.97) 3.2 (1.2) 35 Mala suerte 3.5 (.97) 3.4 (.96) 3.4 (.96) 3.2 (1.2) 23 El médico no está bien preparado 27 Es caro acudir a la consulta mensual 2 Dormir poco 15 Utilizar muchas medicinas 12 Tomar medicinas que no me indicó el médico 28 Soy muy nervioso 33 Por un susto muy fuerte Discusión Los estudios sobre atribuciones causales se han realizado sobre diferentes temas, como: rendimiento escolar, éxito y fracaso, pobreza, maltrato a la mujer, desempleo, obesidad, depresión, motivación y deporte. Sin embargo, existen pocos estudios que indaguen sobre atribuciones causales en enfermedades como la DM. Según Malacara (2003) la diabetes es atribuida a la mala alimentación, a los antecedentes familiares o al mal funcionamiento del organismo, entre otros. En el trabajo realizado por López-Amador y Ocampo- Artículo Original Barrio (2007) en un grupo de diabéticos mexicanos aunque se mencionan como creencias, constituyen atribuciones de los enfermos con DM acerca del origen de su enfermedad, alimentación, ejercicio, tratamiento y complicaciones. Con respecto a estas últimas, las atribuyen a la alimentación, actividad física y tratamiento, reconociendo que la falta de apego a las indicaciones médicas es la causa de descontrol glucémico y la aparición de complicaciones. Este autor considera importante tomar en cuenta todos los puntos de vista acerca de la realidad de los enfermos con DM, uno de los cuales son las atribuciones, pues son ellos quienes viven la enfermedad y en pocas ocasiones se les toma en cuenta para buscar alternativas de solución a sus problemas. En un estudio realizado por Garza, Calderón, Salinas, Núñez y Villarreal (2003) en el noreste de México, se mencionan las atribuciones causales de 350 enfermos con respecto a las causas y la evolución de los síntomas de la diabetes. El susto fue la atribución más frecuente, seguida del coraje, la herencia, los problemas familiares, y otras menos frecuentes, como comer mucho azúcar, vida sedentaria, descuido y brujería. Page-Pliego (2015) en su estudio realizado en Chiapas, México, encontró que la DM es atribuida al “mal echado” (equivalente a la brujería), el susto y los excesos dietéticos. Entre los ítems de nuestra escala de atribuciones se contemplan todas las atribuciones mencionadas por estos autores. Moreno et al (2004) mencionan que las personas con DM comparten la misma enfermedad, pero el significado de ésta en la vida de cada una es único y diferente, ya que las creencias, valores y actitudes individuales influyen en la conducta y por lo tanto en la adhesión al plan terapéutico. Relacionado con lo anterior, Péres, Santos, Zanetti y Ferronato (2007) consideran que las categorías referidas a alimentación, medicación, actividad física y sentimientos asociados a la enfermedad se estructuran alrededor de sentimientos y comportamientos que funcionan como supuestos que guían de forma particular como cada individuo va a apropiarse de su enfermedad. En un estudio realizado en enfermos con DM, tanto urbanos como rurales del occidente de México, Bustos et al (2007) menciona que es evidente la poca Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 41 �Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus importancia que éstos le dan a la observancia de la dieta y la realización de ejercicio como parte del y tratamiento de la enfermedad, probablemente porque no han comprendido la importancia trascendental que tienen para la prevención de complicaciones y el control metabólico de la enfermedad. Bolaños y Sarría-Santamera (2003) comentan que cuando la persona ha interiorizado y tomado conciencia de la posibilidad de que aparezcan complicaciones y la relaciona con la calidad de vida que disfruta en el presente y su deseo de mantenerla en un futuro, resulta más fácil que adopte pautas de autocuidado, sin embargo, este mismo autor considera que el miedo a las complicaciones puede resultar contraproducente y activar mecanismos de negación que dificultan la aceptación y afrontamiento del problema. Castellanos y Eslava (2014) mencionan además que las atribuciones causales están influenciadas por los servicios de salud y en ocasiones entran en conflicto con las explicaciones propias. Entender el marco existencial del enfermo y la vivencia de la enfermedad es crucial para plantear estrategias de intervención y mejora (Murphy, mencionado por Bolaños y Sarría-Santamera, 2003). Tener en cuenta la perspectiva de las personas enfermas contribuye a planificar la atención médica y de servicios de salud, ya que ello aumenta la posibilidad de mejorar la calidad de los tratamientos y el autocuidado (Mercado y Hernández, 2007), pudiendo o no conducir a un adecuado control y a prevenir o no complicaciones a largo plazo (Gaytán y García de Alba, 2006). En las instituciones del sector salud en México se considera una prioridad la atención de la DM por medio de acciones integrales y específicas que evitan o retardan la aparición y modifican en lo posible la frecuencia y magnitud de las complicaciones, por lo que, investigar sobre enfermedades crónicodegenerativas como la DM que afectan la productividad de los individuos y su capacidad de generar ingresos, a la vez que originan un consumo de servicios sociales y de salud, generalmente de alto costo (Guzmán y Silva, 2010; Arredondo y De Icaza, 2011) es de gran importancia porque si continúa la tendencia actual en el aumento del número de enfermos de DM en pocos años ni el sistema de salud ni los propios pacientes podrán soportar el costo de Artículo Original los tratamientos de esta enfermedad y sus complicaciones. La DM se ha convertido en un serio problema de salud pública, que va en aumento tanto en la población de edad avanzada como en niños y adolescentes (Jiménez y Dávila, 2007; Vinicor, Albright, citados por Salazar et al, 2012; JiménezCorona et al, 2013). Mora-Morales (2014) pronostica que la DM producirá un altísimo costo en dinero para su atención médica y más importante que esto, un terrible y doloroso sufrimiento humano durante su evolución, aumentando sus bien conocidas complicaciones crónicas. La escala desarrollada en el presente estudio pretende cubrir la necesidad de contar con un instrumento específico que permita al personal de salud conocer las causas a las que los enfermos de DM atribuyen el desarrollo de sus complicaciones, de una manera rápida y confiable, pudiendo aplicarse en la sala de espera o durante la consulta médica. La información que puede aportar es importante para actuar sobre aquellos factores a los que la persona atribuye la presencia de complicaciones, buscando retrasar la evolución de las ya existentes y evitando la aparición de nuevas complicaciones. Conclusiones: Los datos obtenidos indican una adecuada validez de la EACCCDM, esto sugiere que el instrumento propuesto en este trabajo tiene un potencial considerable para ayudar a identificar en personas con DM los factores a los que atribuyen sus complicaciones crónicas. Como se mencionó antes, la información que se pueda recabar al respecto constituye un marco referencial importante en la toma de decisiones, incluso a nivel gubernamental, para diseñar e instrumentar estrategias para involucrar significativamente a la persona con su tratamiento. En distintas situaciones el método por excelencia para obtener información es la entrevista, sin embargo, una de las limitantes que la caracterizan es la dificultad para calificar los datos recabados. Un instrumento como la EACCCDM abroga dicho problema y facilita el proceso de calificación al proporcionar una puntuación numérica que permite examinar la variable medida desde distintas perspectivas, por ejemplo estadísticamente, ya sea de la puntuación global obtenida o de las puntuaciones de cada una de las dimensiones que constituyen la Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 42 �Artículo Original Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus variable. Sin duda esto es de gran interés para el trabajo de investigación científica. competencia experta. Bordón Revista de Pedagogía, 65(2), 25-38. En este escrito se presenta la construcción y validación del contenido de la EACCCDM, en trabajos futuros presentaremos datos sobre su confiabilidad y validez de constructo y convergente, con el objetivo de que se constituya en un instrumento promisorio para el estudio en el tema de atribuciones causales sobre las complicaciones de la DM. Castellanos, S.F., Eslava, A.D. (2014). Me dijeron que soy crónico: lo que estoy haciendo para cuidarme. Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo, 16(1), 11-26. Bibliografía American Diabetes Association. (2004). Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care, 26(Supplement 1), s28-32. American Diabetes Association. (2015). Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 38(Supplement 1), s1-2. Andreu, Y., Galdón, M.J., Durá, E., García, V. & Ibañez, E. (2007). Participación en cribados mamográficos y creencias de salud: una perspectiva de proceso. Psicooncología, 4 (2-3), 345-365. 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Citation: Acebo Martínez Mónica Lucía (2017) Obesidad y Salud, ¿En realidad existe el paciente obeso metabólicamente sano?, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(2), 44 - 55 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Acebo Martínez M. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.2-6 *Email: LN.MONICA.ACEBO@hotmail.com �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular Artículo de Revisión OBESIDAD Y SALUD, ¿EN REALIDAD EXISTE EL PACIENTE OBESO METABÓLICAMENTE SANO? Acebo Martínez Mónica Lucía1 1Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición. RESUMEN Introducción: La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, en los últimos años ha alcanzado niveles para considerarse como pandemia. Existe amplia evidencia de la obesidad es un factor de riesgo importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares que son la principal causa de muerte a nivel mundial. Sin embargo, se ha descrito que en algunos pacientes con obesidad pareciera se encuentran protegidos a las a normalidades metabólicas ya que no presentan complicaciones anteriormente mencionadas, los cuales se han clasificado como obesos metabólicamente sanos, aunque dicho concepto aun es controversial.. Objetivo: Describir la fisiopatología de la obesidad para analizar el fenotipo del obeso metabólicamente sano por medio de revisión de literatura. Métodos: Estudio con diseño de revisión descriptiva, el material fueron artículos en los que se abordó la descripción de factores fisiopatológicos de la obesidad, la búsqueda se centró en artículos recuperables en las plataformas PubMed (Medline) y Ebsco mediante el uso de los enunciados “Pathophysiology and Obesity” y “Healthy and Obesity”. Resultados: Presentar obesidad representa una situación de riesgo cardiovascular por sí sola, sobre todo la denominada obesidad central al promover el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular. El fenotipo metabólicamente sano puede alcanzar hasta el 30% en los pacientes que prese ntan obesidad lo que en algunos casos puede retardar el inicio del tratamiento nutricional por no contar con complicaciones metabólicas y conforme avance el grado de obesidad o aumente la edad se pueden desarrollar dichas complicaciones. Conclusiones : Se requieren más estudios en donde se evalúen a los participantes de forma longitudinal para conocer la evolución del fenotipo o la respuesta a intervenciones nutricionales y corroborar si el obeso sano sería un estadio inicial hacia la evolución al estado de obesidad patológica. Palabras Clave: Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular. ABSTRACT Introduction: Obesity is a chronic and multifactorial disease that in recent years has reached levels to be considered as a pandemic. There is ample evidence that the obesity is an important risk factor for developing cardiovascular diseases, which are the leading cause of death worldwide. However, it has been reported that some patients with obesity seem to be protected from metabolic abnormalities because they don't have any of the aforementioned complications, which have been classified as metabolically healthy obesity, although this concept is still controversial. Objective: describe the pathophysiology of obesity to analyze the phenotype of the metabolically healthy obese through literature review. Methods: Study with descriptive review design, the sample material were articles that addressed the description of pathophysiological factors of obesity, the search focused on retrievable items on the platforms PubMed (Medline) and Ebsco through the use of statements “Pathophysiology and Obesity” y “Healthy and Obesity”. Results: To present obesity represents a cardiovascular risk situation on its own, especially the so-called central obesity in promoting the development of cardiovascular risk factors. The metabolically healthy phenotype can reach up to 30% in patients who are obese, which in some cases may delay the start of nutriti onal treatment because there are no metabolic complications and as the degree of obesity increases or age increases, such complications may develop. Conclusions : Further studies are required in which participants are assessed longitudinally to know the evo lution of the phenotype or the response to nutritional interventions and corroborate whether the healthy obese would be an initial stage towards the evolution to the state of pathological obesity. Key words: Obesity, Metabolically healthy obese, Cardiovascular Risk. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 45 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular INTRODUCCIÓN La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial que en los últimos años, ha alcanzado niveles para poder considerarse como una pandemia. De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud, entre 1980 y 2014 la prevalencia mundial de obesidad se duplicó lo que lleva a que más de 600 millones de adultos presenten obesidad (OMS, 2016). México, no se encuentra exento de dicho fenómeno y se calcula que en la actualidad el 72.5 % de la población adulta presentan sobrepeso u obesidad (Hernández Ávila, et al. 2016). Como lo menciona Dávila, existe amplia evidencia de que presentar sobrepeso u obesidad es un factor de riesgo importante para desarrollar enfermedades no transmisibles (Dávila, González & Barrera, 2015), entre las que destacan las enfermedades cardiovasculares las cuales son la principal causa de muerte mundialmente (Rosas-Peralta, M., Arizmendi-Uribe, E., & Borrayo-Sánchez, G. 2017), sin olvidar el riesgo comprobado que existe en dichos pacientes de presentar diabetes, trastornos del aparato locomotor y cáncer. Se calcula que dependiendo de la edad y la etnia, el paciente que presenta obesidad tiene una esperanza de vida de hasta 20 años menor lo cual es equiparable a la reducción que se da en los fumadores. Gran parte del aumento del riesgo cardiovascular se debe a la presencia de obesidad central y la asociación de la misma con hipertensión y resistencia a la insulina (Coniglio, 2014). Sin embargo, se ha descrito que en algunos pacientes con obesidad pareciera que se encuentran protegidos a las anormalidades metabólicas ya que no presentan complicaciones anteriormente mencionadas (Primeau, et al., 2011), los cuales se han clasificado como pacientes con obesidad metabólicamente sanos, aunque dicho concepto aun es controversial ya que se encuentran criterios diagnósticos diferentes entre autores. El objetivo del presente estudio es describir la fisiopatología de la obesidad, para analizar el fenotipo del paciente adulto con obesidad metabólicamente sano. MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio con diseño de revisión descriptiva, tuvo como material muestral artículos en los que se hubiese abordado la descripción de los Artículo de Revisión factores fisiopatológicos de la obesidad, asimismo, el análisis del fenotipo del paciente adulto con obesidad metabólicamente sano. Se incluyeron estudios comparativos de diseño transversal o longitudinal y artículos de revisión. La fase de búsqueda se centró en artículos recuperables en las plataformas PubMed (Medline) y Ebsco mediante el uso de los enunciados “Pathophysiology and Obesity” y “Healthy and Obesity”. La selección de los artículos utilizados en este trabajo se realizó́ según los siguientes criterios: 1. Estudios indexados publicados en el periodo 2000-actualidad. Se incluyeron algunas excepciones de consensos y resultados principales del estudio Framingham. 2. Artículos publicados en español o inglés. 3. Estudios realizados en humanos. 4. Estudios realizados en adultos donde se analice al paciente con obesidad metabólicamente sano. Una vez finalizada la búsqueda, se procedió a la revisión los resúmenes de los artículos encontrados con el fin de eliminar los duplicados o los que no cumpliesen los criterios. Se realizó́ una lectura crítica de texto completo para elaborar los apartados de éste trabajo y se utilizaron los diferentes argumentos encontrados para poder concluir. DESARROLLO Y DISCUSIÓN Obesidad Prevalencia de la obesidad Datos de la OMS arrojan que para el 2014 alrededor del 13 % de los adultos mundialmente presentaba obesidad y más del 39 % sobrepeso. Lo que es equivalente a 1900 millones de adultos con sobrepeso y más de 600 millones con obesidad (OMS, 2016). México se encuentra inmerso en un proceso acelerado de doble transición, una demográfica y la epidemiológica. Ya que aunque actualmente se considera a México como un país joven, existe un estrechamiento progresivo de la base de la pirámide poblacional (Córdova, 2016). Según datos de INEGI, se estima que a México le llevará 50 años completar el proceso de envejecimiento lo que en Europa tomó 200 años. La transición nutricional en México lleva a que actualmente se describa la coexistencia de desnutrición y obesidad en combinaciones heterogéneas. El sobrepeso y la Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 46 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular obesidad se han convertido en el factor de riesgo modificable más importante (Gutiérrez, et al., 2012). De acuerdo con los resultados de la ENSANUT 2016, para adultos de 20 años y más la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad pasó de 71.2 % en 2012 a 72.5 % en 2016, siendo la prevalencia mayor en sexo femenino (Hernández Ávila, et al., 2016). Un dato aún más preocupante es la prevalencia del 76.6 % de obesidad abdominal, la cual es ampliamente relacionada con la cantidad de grasa visceral y riesgo cardiovascular (Janssen, 2009). Etiopatogenia de la obesidad La obesidad es una enfermedad crónica, de origen multifactorial y presenta una gran cantidad de fenotipos. (Moreno, 2012). Para el desarrollo de la obesidad, se ha descrito que se involucran la susceptibilidad genética, metabólica, endocrinológica, los estilos de vida y el entorno, con influencia de diversos determinantes subyacentes como la condición económica, la educación, la cultura, la urbanización y las condiciones sociopolíticas. (Fernández-Travieso, 2016). Factores genéticos La secuenciación del genoma humano combinada con desarrollos tecnológicos y metodológicos, ha llevado a la identificación de una abundancia de genes que modulan características antropométricas. Sin embargo, aún es necesaria investigación para seguir identificando las variantes genéticas y epigenéticas que contribuyen a la obesidad. (Pigeyre, Yazdi, Kaur, & Meyre, 2016). En los últimos años se han utilizado diversas estrategias para identificar los determinantes genéticos de la obesidad como los estudios de asociación del genoma completo (GWAS), por sus siglas en íngles Genome-wide association study, y el análisis de genes candidatos. Actualmente se ha informado que existen alrededor de 127 sitios en el genoma humano relacionados con el desarrollo de la obesidad a través de los estudios de GWAS. (Singh, Kumar & Mahalingam, 2017) De acuerdo a Singh, la genética de la obesidad se puede dividir en dos grandes grupos. En el primero encontramos todos los Síndromes que se asocian con Artículo de Revisión el desarrollo de obesidad con o sin retraso en el crecimiento, en el segundo la obesidad causada por la mutación de un solo gen o monogénica y la poligénica (Singh, 2017). Se han descrito variantes genéticas asociadas a obesidad como polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) principalmente en los genes fat mass and obesity-associated (FTO), melanocortin 4 receptor (MC4R), fas apoptotic inhibitory molecule 2 (FAIM2), neuronal growth regulator 1 (NEGR1), cholesterol ester transfer protein (CETP), brainderived neurotrophic factor (BDNF), adaptor protein 1 (SH2B1), apolipoprotein A-I (APOA1), apolipoprotein A-II (APOA2), apolipoproteína A-V (APOA5) y perilipin 1 (PLIN1). (Moleres, et al., 2014; Pigeyre, 2016). Moleres y colaboradores, estudiaron la respuesta de una intervención multidisciplinaria para la pérdida de peso la cual incluía dieta personalizada, programa de actividad física y apoyo psicológico, en 199 adolescentes durante 10 semanas. Tanto al comienzo como al final de la intervención se analizaron marcadores bioquímicos y se tomaron medidas antropométricas. Se realizó la caracterización genética de los participantes sobre 4 SNPs (rs670, rs662799, rs1800777 y rs9939609) en 4 genes (APOA1, APOA5, FTO y CETP). Se concluyó que los SNPs del APOA5 y el FTO estaban asociados con el colesterol HDL, y los SNPs del CETP y APOA1 mostraron importante efecto sobre el peso corporal y la adiposidad. Estas variantes genéticas estarían relacionadas no solamente a valores bioquímicos sino también en la respuesta a una intervención multidisciplinar para la pérdida de peso en adolescentes con sobrepeso u obesidad (Moleres, 2014). Cada día resulta más importante estudiar la susceptibilidad genética para presentar obesidad, no solamente desde mutaciones genéticas sino que se debe incluir alteraciones en la regulación de los genes, ahí la importancia de la epigenética. La epigenética es un sistema de regulación que controla la expresión de los genes en células especializadas que no implica cambios en la secuencia del ADN y que puede transmitirse durante una o más generaciones a través de mitosis o meiosis. (Valladares-Salgado, Suárez-Sánchez, BurgueteGarcía & Cruz, 2014). Existen distintos tipos de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 47 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular regulaciones epigenéticas. Entre ellos el más reconocido son los cambios en la metilación del ADN. (Ordovás, 2013). La metilación del ADN es la marca epigenética más ampliamente estudiada en estudios que relacionan los efectos sobre la salud de los cambios epigenéticos, incluyendo la obesidad. Recientemente se han desarrollado métodos epigenómicos para cuantificar sitios de metilación dentro de todo el genoma, lo que lleva a la búsqueda de asociaciones de un gran número de genes y sus CpGs con la obesidad (Casanello, Krause, CastroRodríguez, & Uauy, 2016). Xu y Colaboradores, realizaron el estudio en todos los perfiles de metilación en el genoma de 48 jóvenes afroamericanos con obesidad y 48 con masa grasa normal. Buscaban observar si la variabilidad epigenética en la metilación es también una característica importante de la obesidad como lo es en el cáncer y demostraron que la variabilidad diferencial es también una característica importante de los cambios de metilación relacionados con la obesidad. (Xu, et al., 2013). Existen múltiples factores tales como el género, el origen étnico, la edad, la exposición a productos químicos, el humo de tabaco, el alcohol y la dieta que afectan los niveles de metilación global, lo que podría explicar las asociaciones observadas entre la metilación global y la obesidad (Casanello, 2016). Hay pruebas convincentes de que un entorno posnatal y prenatal adverso puede aumentar el riesgo de obesidad en la vida de adulto, lo que ha hecho que se mencione al período de desarrollo embrionario como una ventana crítica en el establecimiento del epigenoma. (Hanson, & Gluckman, 2014). Se ha establecido la conexión entre presencia de obesidad y defectos genéticos que afectan a la ruta lipolítica en una serie de estudios (Palou, Bonet, Picó & Rodríguez, 2004). Factores metabólicos Hace más de 60 años se creía que la ingesta de alimentos solamente estaba relacionada con la acumulación de grasa corporal, hasta que se identificaron señales de saciedad cómo el glucagón y Artículo de Revisión la colecistoquinina. Aunadas a dichas moléculas se describieron otras como la leptina, insulina, adiponectina, neuropéptido Y (NPY), entre otras. Las cuales juegan un rol importante comportamiento alimentario regulado por el hipotálamo del sistema nervioso central. (Singh, 2017). La leptina es una hormona secretada por los adipocitos, que es proporcional a la cantidad de tejido adiposo y promueve la reducción de la ingesta energética por medio de la señal de saciedad en el cerebro (Farr, Gavrieli & Mantzoros, 2015). Se ha demostrado que en obesidad la leptina puede estar elevada no solamente por las altas cantidades de grasa corporal, se sugiere que dicho aumento es debido a la disminución de la sensibilidad a esta hormona, o sea, a su resistencia (Zhou & Rui, 2013). Existe otra hormona que comparte con la leptina numerosas propiedades referidas a la regulación del balance energético. La insulina es una hormona peptídica sintetizada y secretada por las células β de los islotes de Langerhans pancreáticos. Su principal función es la de regular la homeostasis de la glucosa. (Singh, 2017). Además, promueve la síntesis de triglicéridos, estimula la diferenciación de los preadipocitos, el transporte de glucosa, la lipogénesis e inhibe la lipolisis. (Pliquett, Führer, Falk, Zysset, von Cramon, & Stumvoll, 2006). El neuropéptido Y, es un péptido que se sintetiza en el núcleo arqueado del hipotálamo que actúa como neurotransmisor o neuromodulador. Se encuentra bien establecida su función orexigénica y la relación con obesidad, debida no solamente a la hiperfagia (especialmente de carbohidratos), sino también a una mayor acumulación de lípidos en el tejido adiposo blanco, la inhibición de la termogénesis en el tejido adiposo pardo y la estimulación de hiperinsulineamia (Olza, et al., 2013). Se ha descrito que situaciones en donde existen restricciones calóricas, pérdida de peso, ejercicio excesivo y otras situaciones de estrés, se aumenta la tasa de transcripción y la síntesis de NPY en el núcleo arqueado del hipotálamo, con la finalidad de favorecer la ingesta alimenticia y disminuir el gasto energético (González, Ambrosio, & Sánchez,2006). En el sistema celular del núcleo arqueado del hipotálamo donde se encuentran las neuronas ricas en neuropéptido Y también coexpresan el péptido Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 48 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular relacionado con la proteína Agouti (AgRP), la cual cuenta con la mayor potencia orexigénica, especialmente en dietas altas en lípidos y sacarosa. Cuenta con otros factores que favorecen a la obesidad como disminuir la termogénesis en el tejido graso pardo lo que condiciona la ganancia de peso. Es importante resaltar que la secreción de AgRP se eleva durante el ayuno (Calzada-León, AltamiranoBustamante, & Ruiz-Reyes, 2008; González, 2006). Patologías endocrinológicas que pueden condicionar obesidad Actualmente está demostrado que existen múltiples enfermedades endocrinológicas que favorecen el desarrollo de obesidad entre las que destacan; hipogonadismos, hipotiroidismo, insulinoma, lesiones hipotalámicas y Síndrome de Cushing. De ellos el más común es el hipotiroidismo en donde la ganancia de peso ha sido incluida como uno de los principales síntomas clínicos. Sin embargo, no está tan clara la influencia que puede tener el aumento de peso en la función tiroidea. (Calvo, et al., 2010). Algunos estudios han relacionado el aumento sérico de la hormona estimulante de la tiroides con el incremento del índice de masa corporal y el porcentaje de grasa corporal (Fox, et al., 2008; Gopinath, et al., 2008; Ortega, Pannacciulli, Bogardus & Krakoff, 2007). Por otra parte, se ha descrito que el incremento de peso corporal puede llevar a una hipofunción tiroidea a partir de alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides en donde tiene fuerte implicación la leptina. (Kumar, et al. 2008). Factores ambientales o del estilo de vida La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energético entre las calorías consumidas y gastadas. En México se atraviesa por una transición nutricional con la occidentalización de la dieta y pérdida de la dieta tradicional. Las características principales que llevan a cambios en los hábitos alimentarios incluyen una mayor dependencia y disponibilidad a bajo costo de alimentos procesados y comidas rápidas con altas cantidades de grasa, azúcar y sal, aunado a la falta de acceso a frutas y verduras, el aumento en el tamaño de las porciones, exposición constante de publicidad de alimentos industrializados, incremento en el Artículo de Revisión consumo de bebidas azucaradas, disminución del tiempo disponible para la preparación de alimentos en casa así como tener ayunos prolongados, contribuyen al desarrollo de la obesidad aunado disminución importante de la actividad física de la población hacen que el problema continúe. (Dávila, 2015; Reséndiz, Hernández, Sierra & Torres, 2015). Alteraciones metabólicas presentes en la obesidad El paciente con obesidad tiene exceso de tejido adiposo el cual almacena y distribuye los depósitos de ácidos grasos en el cuerpo los cuales están formados por células llamadas adipocitos. Los ácidos grasos no esterificados (FFA), asociado con la albúmina sérica y unidos a las lipoproteínas de muy baja densidad por sus siglas en inglés VLDL, son captados y trasportados al interior del adipocitos por diferentes receptores o asimilados por difusión pasiva (Meissburger, 2010). El exceso de tejido adiposo promueve un estado proinflamatorio generalizado, con un incremento en el número y migración de los macrófagos hacia el tejido adiposo, este cambio está asociado con la inflamación sistémica y resistencia a la insulina (Irecta & Álvarez 2016). Complicaciones El paciente con obesidad que presenta un estado proinflamatorio generalizado lleva al desarrollo de resistencia a la insulina, lo que hace que la obesidad sea el factor de riego y la causa más importante de la diabetes tipo 2, la hipertensión, la enfermedad coronaria y otras enfermedades cardiovasculares (Zhang, Ren, 2016). El riesgo de desarrollar estas enfermedades no transmisibles aumenta con el mayor grado de obesidad. (Moreno, 2012). La presencia de hiperglucemia es uno de los componentes de lleva a la aparición de factores de riesgo cardiovascular, lo cual está demostrado en estudios que asocian el control glucémico deficiente con la presencia de hipertensión, proteinuria y dislipidemias. (Campos-Nonato, González-Chávez, & Barquera, 2012). La enfermedad hepática grasa no alcohólica NAFLD (Nonalcoholic fatty liver disease, esteatosis hepática no alcohólica o hígado graso) se encuentra ampliamente asociada a la presencia de obesidad. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 49 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular Principalmente por el desequilibrio que existe entre la ingesta de alimentos y su gasto. (Chang et al., 2016). Se caracteriza por la infiltración de ácidos grasos en los hepatocitos del parénquima hepático y participa la señalización proinflamatoria presente en el paciente con obesidad. Produciendo daño hepático principalmente por la lipotoxicidad la cual es promovida por la fi-oxidación de los ácidos grasos de cadena larga dentro de los peroxisomas y la co-oxidación dentro de retículo endoplásmico (Pettinelli, Obregón & Videla, 2011). Se encuentra descrito cómo muchos de los elementos fisiopatológicos de la obesidad, a su vez, son factores de riesgo para desarrollar arteriosclerosis. Estos elementos llevan a anomalías lipídicas como el incremento las lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas que se observa en la obesidad visceral, junto con el descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), facilitado por la hipertrigliceridemia, crean las condiciones metabólicas generales apropiadas para el desarrollo del proceso aterógeno (Aranceta, et al., 2003). La NAFLD, se ha descrito como un importante factor de riesgo cardiovascular, considerando su asociación con un aumento de la incidencia de los cambios ateroescleróticos y la enfermedad coronaria (Bhatia, Curzen, Calder & Byrne, 2012). La obesidad es considerada como uno de los principales factores de riesgo de cardiopatía coronaria equiparándola con el tabaquismo, hipercolesterolemia, hipertensión arterial y sedentarismo y a otros factores no modificables como la edad avanzada y sexo masculino (Eckel, & Krauss, 1998). En el estudio de Framingham, realizado en 5209 personas, a los 26 años de seguimiento mostró que la obesidad era un factor de riesgo independiente de enfermedades cardiovasculares (Hubert, Feinleib, McNamara, & Castelli, 1983). Otra de las principales causas de muerte en el mundo es la presencia de cáncer. En dicha enfermedad se ha demostrado que la obesidad aumenta las tasas de mortalidad de todos los cánceres combinados y para los cánceres en múltiples sitios específicos (Calle, Rodriguez, Walker & Thun, 2003). Artículo de Revisión Existe evidencia de la asociación entre la obesidad y un mayor riesgo para desarrollar varios tipos de cáncer entre los que destaca el de endometrio, mama, colorrectal, de vesícula biliar y tiroides (Hernández, 2016; Oliva, Cantero & García, 2015). Se encontró que el cáncer de mama es tres veces más común en mujeres sedentarias y que presenten obesidad, que en las activas y con menor peso (Oliva, 2015). Además de las enfermedades crónicas mencionadas, la obesidad es ampliamente relacionada con diversos síntomas físicos, psicológicos y sociales (Sanz, Orgilés & Espada, 2016). Definición del paciente con obesidad metabólicamente sano Se ha descrito que en algunos pacientes con obesidad pareciera que se encuentran protegidos a las anormalidades metabólicas ya que no presentan complicaciones anteriormente mencionadas (Primeau, 2011), los cuales se han clasificado como pacientes con obesidad metabólicamente sanos. Se calcula que aproximadamente entre un 10 y 20% no presentan complicaciones metabólicas como resistencia a la insulina o factores de riesgo cardio vascular. (Borrás & Gilbert, 2014). De acuerdo a los establecido por Borrás (2014), se puede definir al paciente con obesidad sano como “aquel individuo con IMC >30kg/m2 que no tienen insulinorresistencia lo cual concuerda con los criterios establecidos por otros autores (Meigs, et al., 2006). Por otra parte Sims, realiza la descripción de los pacientes que cumplen los criterios como paciente con obesidad metabólicamente sano afirmando que habitualmente son personas altas sin llegar a tener acromegalia y que es necesario realizar una evaluación clínica básica que incluya la historia familiar de obesidad o antecedentes personales de presencia de obesidad a edades tempranas en ausencia de resistencia a la insulina, insulina plasmática en ayunas dentro del rango normal, no presentar evidencia de desórdenes asociados al síndrome metabólico y contar con distribución global del exceso de grasa corporal sin acumulación visceral. (Sims, 2001) Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 50 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular De acuerdo a lo reportado por Wildman existe una alta prevalencia de adultos con normopeso que presentan una serie de complicaciones cardiometabólicas y de adultos con sobrepeso y obesidad metabólicamente sanos. En dicho estudio clasificaron a los participantes en 4 fenotipos diferentes, para clasificarlo como metabólicamente sano no debería de tener anormalidades metabólicas o tener sobrepeso y máximo 1 anormalidad metabólica (Wildman, et al., 2008). Sugerencias de un subtipo metabólicamente sano de paciente con obesidad En una muestra de 5440 adultos que participaron en el National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) 1999-2006 se encontró que el 17.9% tenían sobrepeso y eran metabólicamente sanos y 9.7% presentaban obesidad sin alteraciones metabólicas. Cuando se realiza la comparación de acuerdo al grupo de IMC se encontró que 31.7% de los participantes que presentaban obesidad eran metabólicamente sanos. (Wildman, 2008). Kanagasabai y colaboradores, realizaron el análisis de la misma encuesta para conocer si existe diferencia entre cantidad de actividad física, adherencia a guías alimentarias y la historia de peso corporal, entre las personas que presentan obesidad pero son metabólicamente sanas y las que presentan alteraciones metabólicas. Al comparar los grupos, encontraron diferencia estadísticamente significativa en la cantidad de actividad física catalogada como de recreación, en el total de actividad física, cambio de peso en los últimos 10 años y cambio de peso desde la edad de 25 años. López- García y colaboradores, realizaron un estudio representativo de la población adulta española con 11,520 participantes en donde encontraron que la prevalencia de pacientes con obesidad metabólicamente sanos fue del 6.5% de la muestra total lo que corresponde al 28.9% de los diagnosticados con obesidad. El ser mujer, rango de edad menor, consumo de tabaco, consumo moderado de alcohol y alto nivel de actividad física se asociaron independientemente con el fenotipo del paciente con obesidad metabólicamente sano (Lopez-Garcia, Guallar-Castillon, Leon-Muñoz & RodriguezArtalejo, 2013). Artículo de Revisión En un estudio realizado en Perú en adultos mayores de 20 años, la población estudiada fue de 158 participantes en donde compararon diferentes clasificaciones para paciente con obesidad metabólicamente sano, de acuerdo a los establecido por Wildman el 7% era paciente con obesidad metabólicamente sano y con los criterios de Meiggs fue del 13% (Pajuelo, et al., 2014). En México, de acuerdo a los datos que se obtuvieron del estudio PRIT y Lindavista se seleccionó una muestra de 8,405 participantes en donde identificaron 9 fenotipos. Para cada categoría de IMC se encontraron sujetos normales es decir sin ningún factor de síndrome metabólico (SM), con 2 factores de riesgo asociados a SM y con 3. En los participantes que presentaron sobrepeso y obesidad se encontró una prevalencia de 10.8% con metabolismo normal y el 5.8% de los sujetos delgados contaban con factores de riesgo asociados a SM (Fanghänel, et al., 2015). De acuerdo a los resultados preliminares del grupo de investigación EPINUT de la Universidad Complutense de Madrid, se analizaron 7972 pacientes de 18 a 74 años de edad con IMC ≥ 25. Se encontró que la cantidad de sujetos metabólicamente sanos desciende significativamente con el grado de obesidad y resultó más alta para las mujeres en todas las categorías nutricionales. La proporción de participantes con obesidad metabólicamente sanos fue de 31.7%. En contraste, se encontró que a mayor edad y mayor circunferencia de cintura aumentaba la probabilidad de presentar un fenotipo metabólicamente anormal en participantes con peso normal. (Marrodán, Martínez, Sánchez, López, Alférez & Villarino, 2016). Cabe resaltar lo encontrado por Camhi y Katzmarzyk, en donde evaluaron la composición corporal de 395 hombres y mujeres que presentaban obesidad, por medio de densitometría y tomografía computarizada. Se encontraron múltiples diferencias estadísticamente significativas entre el grupo del fenotipo metabólicamente sano y los pacientes que presentaban obesidad metabólicamente anormal, por ejemplo los hombres metabólicamente sanos tenían menor porcentaje de grasa corporal, menor cantidad tejido adiposo en el tronco, menor cantidad de grasa visceral, entre otras (Camhi & Katzmarzyk, 2014). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 51 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular Existe una cantidad limitada de información sobre estudios longitudinales en donde se observe la progresión del paciente metabólicamente sano. Por ejemplo lo realizado por Yu Mi Kang y colaboradores, en donde realizaron el seguimiento de 1,240 personas durante 2.9 años para evaluar si el fenotipo del paciente con obesidad metabólicamente sano se encuentra asociado a la progresión de los cambios ateroescleróticos y la enfermedad coronaria por calcificación de arterias e identificar el rol de la NAFLD en esta progresión. Se concluyó que el paciente con obesidad, sin importar el fenotipo, tiene mayor riesgo de progresión de la aterosclerosis (Kang YM, et al., 2017). Por otro lado Eshtiaghi y colaboradores, evaluaron el curso natural de 916 adultos durante 10 años, con diagnóstico de obesidad abdominal y fenotipo metabólicamente sano. Solamente el 51.4 % mantuvieron el fenotipo metabólicamente sano después de 10 años. El perder el diagnóstico de metabólicamente sano, se asoció a hipertrigliceridemia, nivel bajo de HDL y resistencia a la insulina (Eshtiaghi, Keihani, Hosseinpanah, Barzin & Azizi, 2015). CONCLUSIONES: Por tanto, se concluye que el presentar obesidad representa una situación de riesgo cardiovascular por sí sola, sobre todo la denominada obesidad central, ya que muchos de los elementos fisiopatológicos de la enfermedad, a su vez, son factores de riesgo para desarrollar arteriosclerosis. De acuerdo a los diferentes autores, el fenotipo metabólicamente sano puede alcanzar hasta el 30% en los pacientes que presentan obesidad lo que en algunos casos puede retardar el inicio del tratamiento nutricional por no contar con complicaciones metabólicas. Es importante considerar que el fenotipo del paciente con obesidad metabólicamente sano puede estar relacionado con la edad del paciente y conforme avance el grado de obesidad o aumente la edad se pueden desarrollar complicaciones metabólicas. Artículo de Revisión evolución del fenotipo o la respuesta a intervenciones nutricionales y corroborar si el paciente con obesidad sano sería un estadio inicial hacia la evolución al estado de obesidad patológica. BIBLIOGRAFÍA Aranceta, J., Foz, M., Moreno, B., Gil, B., Jover, E., Millán, J., ... & Monereo, S. (2003). Documento de consenso: obesidad y riesgo cardiovascular. Clínica e investigación en Arteriosclerosis, 15(5), 196-232. Bhatia, L. S., Curzen, N. P., Calder, P. C., & Byrne, C. D. (2012). Non-alcoholic fatty liver disease: a new and important cardiovascular risk factor?. European heart journal, 33(10), 1190-1200. Borrás, J. L. G., & Gilbert, J. C. (2014). ¿ Existe el obeso sano?. Endocrinología y Nutrición, 61(1), 47-51. Calle, E. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2017 Volumen Volumen de la revista 16 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2017, Vol 16, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2017-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021069 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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