https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21475/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2017_Vol_16_No_3_Julio-Septiembre.pdf 19e1b512dc6cac2a0ca99b8e8f30c3dd PDF Text Text �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición IMPACTO DEL BAJO CONSUMO DE ALIMENTOS CON GLUTEN Y CASEÍNA SOBRE SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES EN NIÑOS DE 3-12 AÑOS DE EDAD CON TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA. IMPACT OF LOW FOOD CONSUMPTION WITH GLUTEN AND CASEINE ON GASTROINTESTINAL SYMPTOMS IN CHILDREN 3-12 YEARS OLD WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER Hernández Cruz Ana Cristina*, López Ordaz Lyleni Guadalupe*, Garza Sepúlveda Gerardo*, Cuellar Robles Sofía*, Márquez Zamora Leticia*, Sánchez Peña María Alejandra* *Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), México. Citation: Hernández Cruz AC., López Ordaz LG., Garza Sepúlveda G., Cuellar Robles S., Márquez Zamora L., Sánchez Peña MA. (2017) Impacto del bajo consumo de alimentos con gluten y caseína sobre síntomas gastrointestinales en niños de 3-12 años de edad con trastorno del espectro autista. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(3), 1-5. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Hernández Cruz AC et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.3-1 Email: maria.sanchezp@uanl.mx �Autismo, nutrición, gluten, caseína Artículo Original IMPACTO DEL BAJO CONSUMO DE ALIMENTOS CON GLUTEN Y CASEÍNA SOBRE SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES EN NIÑOS DE 3-12 AÑOS DE EDAD CON TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Hernández Cruz Ana Cristina*, López Ordaz Lyleni Guadalupe*, Garza Sepúlveda Gerardo*, Cuellar Robles Sofía*, Márquez Zamora Leticia*, Sánchez Peña María Alejandra* *Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), México RESUMEN Introducción: Los trastornos del espectro autista, presentan alteraciones gastrointestinales tales como diarrea, flatulencia, reflujo gastroesofágico y constipación las cuales se han relacionado con el consumo de dietas con gluten y caseína. Objetivo: Evaluar el efecto de la dieta sin gluten y caseína sobre síntomas gastrointestinales en niños con trastornos del espectro autista. Material y Métodos: Previo consentimiento del padre o tutor se evaluaron niños de 3 a 12 años de edad, aplicando una historia nutricional con datos antropométricos y dietéticos por frecuencia alimentaria; la permeabilidad intestinal se evaluó por el cuestionario de signos y síntomas gastrointestinales “brea King the vicious cycle”, intestinal health trhough diet, al inicio y final de la intervención durante 10 semanas. Donde se proporcionó menú semanal de acuerdo a recomendaciones calóricas por edad con alimentos libres de gluten y caseína. Los datos se analizaron por estadística descriptiva y pruebas no paramétricas utilizando Chi2 de dos variables, test de McNemar y prueba de Friedman utilizando el paquete estadístico SPSS versión 24.0. Resultados: Del total de 26 sujetos, 77% de género masculino y 23% femenino, con media de edad 7.6 + 2.6 años, se observó una disminución del consumo de alimentos con gluten y caseína a menos de tres veces por semana, lo cual aminora la presencia de distención abdominal, diarrea, flatulencia. Siendo la permeabilidad intestinal estadísticamente significativa (≤0.05) después de 10 semanas de intervención. Conclusiones: La disminución en el consumo de alimentos con gluten y caseína disminuye síntomas gastrointestinales asociados a permeabilidad intestinal. Palabras Clave: Autismo, nutrición, gluten, caseína. ABSTRACT Introduction: Autistic spectrum disorders present gastrointestinal disorders such as diarrhea, flatulence, gastroesophageal reflux and constipation, which have been related to the consumption of diets with gluten and casein. Objective: To evaluate the effect of the gluten-free and casein-free diet on gastrointestinal symptoms in children with autism spectrum disorders. Methods: After the consent of the parent or guardian, children 3 to 12 years of age were evaluated, applying a nutritional history with anthropometric and dietary data by food frequency; intestinal permeability was assessed by the questionnaire for gastrointestinal signs and symptoms "breaking the vicious cycle", intestinal health through diet, at the beginning and end of the intervention for 10 weeks. Where weekly menu was provided according to calorie-age recommendations with gluten-free and casein-free foods. Data were analyzed by descriptive statistics and non-parametric tests using Chi2 of two variables, McNemar test and Friedman test using the statistical package SPSS version. Results Of the total of 26 subjects, 77% male and 23% female, with a mean age of 7.6 + 2.6 years, a decrease in food consumption with gluten and casein was observed less than three times a week, The presence of abdominal distention, diarrhea, flatulence. The intestinal permeability was statistically significant (≤0.05) after 10 weeks of intervention. Conclusions: The decrease in food consumption with gluten and casein decreases gastrointestinal symptoms associated with intestinal permeability Key words: Autism, nutrition, gluten, casein Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 1 �Autismo, nutrición, gluten, caseína Introducción Los trastornos del espectro autista (TEA) también denominados trastornos generalizados del desarrollo, son un conjunto de problemas vinculados al neurodesarrollo con manifestaciones cognitivas y de comportamiento que ocasionan notables limitaciones en la autonomía personal. (CabanyesGarcía, 2004), de acuerdo al Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en 2014, uno de cada 68 niños ha sido identificado con TEA; aconteciendo en todas las razas, etnias y grupos socioeconómicos, con prevalencia de 4.5 veces más común en niños (1 de 42) que en niñas (1 de 189). Esta población es propensa a desarrollar alergias alimentarias, intolerancias e hipersensibilidad a diversos alimentos y derivados como el gluten y caseína y a colorantes, los cuales provocan una serie de alteraciones gastrointestinales, cutáneas y fiebres inexplicables, que puede afectar su comportamiento, la causa de esta sintomatología aún no está clara, pero se relaciona con una flora intestinal anormal y un posible exceso de uso de antibióticos que puede lesionarla (Elder, J. H. et al, 2006) (Adams B. J. et al. 2011). La terapia dietética en esta población es de importancia ya que desde hace años diversos estudios han relacionado algunas restricciones en la dieta y su efecto en el comportamiento de los niños con TEA sobre todo de gluten y caseína, con la teoría particular de que no pueden ser digeridas por completo, generando péptidos que pueden actuar como opiáceos; aparentemente por una deficiencia enzimática la cual impide desdoblar adecuadamente las proteínas. Como resultado de esto, surgen dos sustancias derivadas de la digestión incompleta de las proteínas del gluten y la caseína, la gluteomorfina y la caseomorfina, ambos péptidos bioactivos pueden atravesar la membrana intestinal y llegar a tejidos periféricos vía circulación sistémica, logrando alterar el metabolismo celular como los inductores hormonales y neurotransmisores (Audisio A. et al, 2013). Por lo anterior la dieta libre de gluten y caseína se considera una intervención eficaz para mejorar los síntomas característicos del TEA, obteniendo disminución de la hiperactividad, y los problemas gastrointestinales (GI) que incluyen diarrea, constipación, distensión, dolor abdominal, pirosis, heces fétidas, presencia de moco, sangre o con restos Artículo Original alimentarios, esteatorrea, flatulencia, eructos y reflujo gastroesofágico (Villatoro M. et al, 2015) (Toh C., M. y Allen V. E., 2015) ( Harris C. and Card B. 2012). Debido a esto, el objetivo de este estudio Evaluar el efecto de una dieta sin gluten y caseína que permita disminuir los signos y síntomas gastrointestinales en los niños con diagnóstico de TEA. . Material y Métodos Estudio cuasi experimental, descriptivo, no aleatorio, con muestra autoseleccionada incluyendo niños ambos géneros de 3 a 12 años de edad con diagnóstico establecido de TEA por un especialista del neurodesarrollo, a los cuales bajo previo consentimiento del padre o tutor se aplicó por profesionales de la salud una evaluación al inicio y final de la intervención de 10 semanas, utilizando las técnicas de medición establecidas (OMS, 1995) para la historia nutricional los datos antropométricos de peso por medio de una báscula seca modelo 874, la estatura determinada con estadímetro seca modelo 213 e índice de masa corporal (IMC) kg/m2, interpretado de acuerdo a tablas de IMC para la edad de OMS 2007. Para los datos dietéticos se utilizó la frecuencia alimentaria la cual mostraba alimentos con gluten y caseína con la finalidad de evaluar si el consumo de estos alimentos era menor o mayor a tres veces por semana, ya que la frecuencia mayor a 3 veces agrava los síntomas gastrointestinales. La permeabilidad intestinal se determinó por el cuestionario de signos y síntomas gastrointestinales “breaking the vicious cycle”, intestinal health trhough diet, evaluada de acuerdo al puntaje: 1-5 puntos: permeabilidad intestinal menos propensa a presentarse como categoría 1, categoría 2 de 6-10 puntos: posiblemente puede presentar permeabilidad intestinal, categoría 3 de 11-19 puntos: permeabilidad intestinal posiblemente presente, de 20 o más puntos: permeabilidad intestinal muy posiblemente presente como categoría 4 (Gottschall E., 2004), ( Lázaro C. P. et al. 2016), ya que una gran mayoría de sujetos con TEA sufren problemas gastrointestinales lo que los lleva a una anormalidad en la mucosa intestinal asociada con una permeabilidad selectiva (Salles T. T., E. et al. 2014,). Posterior a la recolección de datos, se entregó plan de alimentación individualizado por menús con requerimientos para la edad según la OMS 2001, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 2 �Autismo, nutrición, gluten, caseína libre de caseína y gluten, donde las distribuciones de macronutrientes fueron de 53% de hidratos de carbono, 14% de proteína y 33%de grasas para los grupos de 3 a 7 años de edad y 50% de hidratos de carbono,20% de proteína y 30% de grasas para los grupos de 8 a 12 años de edad, realizado por 2 licenciadas en nutrición estudiantes de la especialidad en nutriología clínica de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León, posteriormente a las 10 semanas de intervención se realizaron nuevamente las evaluaciones. Los datos fueron analizados por el paquete estadístico SPSS versión 24.0, realizando estadística no paramétrica, descriptiva y comparativa con un nivel de significancia de p< 0.05 e intervalo de confianza del 95%, utilizando test de McNemar para evaluar el cambio en la frecuencia dietética, Chi2 para relacionar el consumo de alimentos con la sintomatología y la prueba de Friedman, para comparar los cambios en el cuestionario de signos y síntomas. Resultados Se evaluó un total de 26 niños, siendo el 77% (n=20) de género masculino y 23 % (n=6) femeninos, con edad promedio de 7.6 ± 2.6 años, en relación al diagnóstico médico un 58% (n=15) presentaron Autismo y 42% (n=11) Asperger. El estado nutricional de la población estudiada por índice de masa corporal para la edad (IMC/edad) el 54% se encuentra normal con peso saludable para la edad como se aprecia en la Figura1. Artículo Original La evaluación de la frecuencia alimentaria se observa en la Tabla 1, siendo significativa (p < 0.05) la disminución en el consumo de alimentos con gluten como tortillas de harina, pan de barra, pastas, pan dulce y galletas, y en caseína como leche y queso. TABLA 1: Cambios en frecuencia de alimentos de los sujetos en estudio Basal Final Menor a 3 veces Mayor a 3 veces Menora3veces Mayor a 3 veces por semana por semana porsemana por semana Alimento % (n=) % (n=) % (n=) % Leche* 61.5 (16) 38.5 (10) 100 (26) 0.0 (0) Yogurt 80.8 (21) 19.2 (5) 100 (26) 0.0 (0) Queso* 53.8 (14) 46.2 (12) 92.3 (24) 7.7 (2) Tortilla de harina* 76.9 (20) 23.1 (6) 100 (26) 0.0 (0) Pan de barra* 61.5 (16) 38.5 (10) 92.3 (24) 7.7 (2) Pasta* 57.7 (15) 42.3 (11) 100 (26) 0.0 (0) Cereal 69.2 (18) 30.8 (6) 92.3 (24) 7.7 (2) Pan dulce* 69.2 (18) 30.8 (6) 96.2 (25) 3.8 (1) Galletas* 46.2 (12) 53.8 (14) 84.6 (22) 15.4 (4) Dulces 100 (26) 0.0 (0) 92.3 (24) 7.7% (2) *(p= <0.05) n=26 Test McNemar La evaluación de permeabilidad intestinal de acuerdo a los criterios de “breaking the vicious cycle”, intestinal health trhough diet, se observan en la Figura 2 y tabla 2, donde se observó un cambio estadísticamente significativo (p < 0.05), ya que en la evaluación inicial el 96% (n=25) de los niños presentaba permeabilidad intestinal en la categoría 2 y 3 y al finalizar la intervención en la categoría 1 “menos propensa a presentarse” aumento de 4% (1) a 31%(8), y en categoría 2 “puede presentar permeabilidad intestinal” de 39% (10) a 42% (11), observándose la mayor disminución en la categoría 3 “permeabilidad intestinal posiblemente presente” donde al inicio se manifestó un 57% (15) y al final únicamente el 23% (n=6) lo presentaron, para la categoría 4 “permeabilidad intestinal muy posiblemente presente” al inicio no se observó y posterior al finalizar el tratamiento el 4%(1) lo manifestó de acuerdo a lo comparado por la prueba de Friedman analizando los signos y síntomas de permeabilidad intestinal al inicio y al final al disminuir su consumo de leche, yogurt y pan de barra. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 3 �Autismo, nutrición, gluten, caseína Artículo Original TABLA 2: Cambios de signos y síntomas gastrointestinales en los sujetos en estudio Síntoma Pirosis Meteorismo Distención Flatulencias * Estreñimiento * Diarrea Gastritis Colitis Halitosis Nicturia Poliuria Insomnio Rash Dermatitis % 73.1 73.1 53.8 38.5 50.0 80.8 80.8 84.6 57.7 92.3 80.8 76.9 92.3 84.6 No (n=) (19) (19) (14) (10) (13) (21) (21) (22) (15) (24) (21) (20) (24) (22) Basal Si % 26.9 26.9 46.2 61.5 50.0 19.3 19.2 15.4 42.3 7.7 19.2 23.1 7.7 15.4 Final (n=) (7) (7) (12) (16) (13) (5) (5) (4) (11) (2) (5) (6) (2) (4) % 88.5 69.2 73.1 61.5 84.6 96.2 92.3 92.3 76.9 84.6 65.4 84.6 100 80.8 No (n=) (23) (18) (19) (16) (22) (25) (24) (24) (20) (22) (17) (22) (26) (21) Si % (n=) 11.5 (3) 30.8 (8) 26.9 (7) 38.5 (10) 15.4 (4) 3.8 (1) 7.7 (2) 7.7 (2) 23.1 (6) 15.4 (4) 34.6 (9) 15.4 (4) 0.0 (0) 19.2 (5) p=<0.05 n=26 T est McNemar Figura 2. Evaluación inicial y final de la permeabilidad intestinal Dentro de los signos y síntomas gastrointestinales en nuestro estudio disminuyeron la distensión, diarrea y flatulencias como lo reportado por Ghalichi F. et al, 2016, quien revelo diferencia significativa en la disminución de dolor de estómago, inflamación, estreñimiento y diarrea después de llevar a cabo la DLGC, lo cual coincide con los estudios de Horvath K., y Perman J. en el 2002. El tiempo de intervención nutricional fue de un lapso de 10 semanas, a diferencia otros estudios que muestran resultados en un lapso mayor a 6 meses como Pennesi M. C. y Cousino K. C., 2012, otros como el de Pedersen et al en el 2012 sugieren mayor probabilidad de responder a una dieta con un seguimiento de 12 meses. Mientras que Whiteley y et al en el 2013, proponen un tiempo promedio de intervención de 12 a 24 meses, por lo que se plantea que el apego a la dieta por el niño con TEA de nuestro estudio y sobre todo del cuidador fue de importancia para nuestros resultados. Para la permeabilidad intestinal se observó una disminución en los signos y síntomas intestinales lo que sugiere que el consumo de los alimentos con gluten y caseína a menos de tres veces por semana (principalmente de pan de barra, yogurt y leche) mejora la capacidad de absorción de los nutrientes al presentar menor sintomatología intestinal Conclusiones Discusión El estado nutricional de nuestra población en estudio se mantuvo dentro del diagnóstico establecido al inicio del mismo, lo que sugiere el apego a su intervención nutricional. También se pudo observar disminución a menos de 3 veces por semana del consumo de alimentos con gluten y caseína con la sintomatología intestinal como lo reportado por Pennesi M. C. y Cousino K. L en 2012, que sugieren que la DLGC es más efectiva en niños con trastorno del espectro autista con historia clínica de signos y síntomas gastrointestinales o en aquellos con sospecha de sensibilidad a algunos alimentos. Se concluye que una intervención nutricional a niños con TEA con dieta sin gluten y caseína se relaciona con el descenso de signos y síntomas gastrointestinales asociados a permeabilidad intestinal. Dentro de las limitaciones del estudio tuvimos tiempo establecido de intervención, tamaño de la muestra de estudio, aun con estos inconvenientes se lograron obtener resultados significativos. Se sugiere que se realice mayor investigación acerca del tema para en un futuro enriquecer y mejorar el tratamiento de los niños con TEA. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 4 �Autismo, nutrición, gluten, caseína Bibliografía Adams B. J., Johansen J. L. Powell D. L. Quig D. and Rubin A. R. (2011). Gastrointestinal flora and gastrointestinal status in children with autism comparisons to typical children and correlation with autism severity. BCM Gastroenterology, 11-22. Audisio, A., Laguzzi, J., Lavanda, I., Leal, M., Herrera, J., Carrazana, C., & Pintos, C. C. (2013). Mejora de los síntomas del autismo y evaluación alimentaria nutricional luego de la realización de una dieta libre de gluten y caseína en un grupo de niños con autismo que acuden a una fundación. Nutrición clínica y dietética hospitalaria, 33(3), 39-47. Cabanyes-Truffino J, García-Villamisar D. (2004) Identificación y diagnóstico precoz de los trastornos del espectro autista. Rev Neurol.;39(1):81-90 Elder, J. H., Shankar, M., Shuster, J., Theriaque, D., Burns, S., & Sherrill, L. (2006). The gluten-free, casein-free diet in autism: results of a preliminary double blind clinical trial. Journal of autism and developmental disorders, 36(3), 413-420. FAO/WHO/ONU. (2001). Human Energy Requirements. Food and nutrition technical report series. 20-32. Ghalichi F. Ghaemmaghami J., Malek A., and Alireza O M. (2016). Effect of gluten free diet on gastrointestinal and behavioral indices for children with autism spectrum disorders: a randomized clinical trial. 2-7. Artículo Original autism spectrum disorders: behavioral and psychometric measures of dietary response. 5,207-213. Pennesi M. C. and Cousino K. C. (2012). Effectiveness of the gluten-free, casein-free diet for children diagnosed with autism spectrum disorder: Based on parental report Nutritional Neuroscience. 15(2): 85-91. Salles T. T. F. S., Boroni M. A. P., Silva S. N. C. Frias R. and Gouveia P. M. C. (2014) Intestinal permeability measurements: general aspects and possible pitfalls. Nutr Hosp. 29 (2): 269-281. Toh C., M., and Allen V. E., (2015). The Microbiome in Autism Spectrum Disorder. The human gut microbiota with reference to autism spectrum disorder: considering the whole as more than a sum of its parts. Microbial Ecology in Health and Disease. 26. Villatoro M., V., Rodríguez V. G., y Pardo P. A., (2015) Trasplante de microbiota fecal: revisión de la literatura y reporte del primer caso en el Hospital Central Militar. Rev. Sanid Milit Mex. 69, 242-248. Whiteley P., Shattock P., Knivsberg A. M. Seim A., Reichelt K. L., Todd L., Carr K. and Hooper M., (2013). Gluten- and casein-free dietary intervention for autism spectrum conditions. Frontiers in Human Neuroscience.6, 344. World Health Organization. (1995). Physical Status: The use and Interpretation of Anthropometry.161-255. Gottschall E. (2004). Breaking the vicious cycle, intestinal health through diet. Harris C. and Card B. (2012). A pilot study to evaluate nutritional influences on gastrointestinal symptoms and behavior patterns in children with autism spectrum disorder. Complementary therapies in medicine 20,437-440. Horvath K. and Perman J. (2002). Austistic disorder and gastrointestinal disease. 14,583-587. Lázaro C. P., Pondé M. P. and Rodríguez L. E. A. (2016). Opioid peptides and gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorders. Revista Brasileira de Psiquiatría 6; 38:243-246. Organización Mundial de la Salud. (2008).Curso de capacitación sobre la evaluación del crecimiento del niño. Ginebra. Pedersen L. Parlar S., Kvist K, Whiteley P. and Shattock P. (2014) Data mining the ScanBrit Study of a glutenand casein- free dietary intervention for children with Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 5 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición ESTUDIO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO INFANTIL A TRAVÉS DE LA TÉCNICA DE “DIBUJAR Y ESCRIBIR” EN ESCOLARES MEXICANOS. STUDY OF CHILD FOOD BEHAVIOR THROUGH THE "DRAW AND WRITE" TECHNIQUE IN MEXICAN SCHOOLS Castro Sánchez Ana Elisa*, Hernández Ruiz Karina Janett*, Ramos Peña Esteban Gilberto*, Ávila Ortiz María Natividad* *Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), México. Citation: Castro Sánchez AE, Hernández Ruiz KJ, Ramos Peña EG, Ávila Ortiz MN. (2017) Estudio del comportamiento alimentario infantil a través de la técnica de “dibujar y escribir” en escolares mexicanos. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(3), 6-13. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Castro Sánchez AE et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.3-2 Email: ana.castrosh@uanl.edu.mx, ana.castros@uanl.mx �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario Artículo Original ESTUDIO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO INFANTIL A TRAVÉS DE LA TÉCNICA DE “DIBUJAR Y ESCRIBIR” EN ESCOLARES MEXICANOS Castro Sánchez Ana Elisa*, Hernández Ruiz Karina Janett*, Ramos Peña Esteban Gilberto*, Ávila Ortiz María Natividad* *Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), México RESUMEN Introducción: México presenta una de las prevalencias más altas en obesidad infantil a nivel mundial. Sin embargo poco se sabe sobre el estilo de vida relacionado con la alimentación de los niños y niñas mexicanos. Objetivo: Estudiar el comportamiento alimentario en niños y niñas mexicanos a través de la técnica cualitativa de “dibujar y escribir” Métodos: investigación cuantitativa-cualitativa; participaron 186 estudiantes. Las respuestas se registraron como texto; se agruparon en categorías y se cuantificaron; se elaboraron tablas de frecuencia; se realizaron pruebas estadísticas. Resultados: se obtuvo un total de 2,727 dibujos con su descripción; todos los grados presentaron diferencias significativas (p<0.001). Conclusiones: La prueba manifiesta mayor eficiencia en los grados escolares de cuarto y quinto de primaria; en secundaria ya no es eficiente. Los resultados indican pistas útiles para ser utilizadas en las estrategias de orientación alimentaria y en los programas de atención y control de la obesidad infantil. Palabras Clave: técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario. ABSTRACT Introduction: Mexicans are among the first in the world to address a high prevalence of overweight and obesity coupled with malnutrition in their population. However, little is known about the lifestyle of Mexican children with respect to food. Objective: The study objective was to investigate the eating behaviour of Mexican children using the qualitative technique of “Drawing and Writing.” Methods: mixed (quantitative-qualitative) study. The trial was conducted with 186 students from pre-school to the first year of secondary school. Responses were recorded as text; they were grouped into categories and quantified; frequency tables were developed; statistical analyzes were performed. Results A total of 2,727 drawings with descriptions were collected, and the data showed significant differences (p<0.001) in general. Conclusions: The technique used in the trial had the greatest effectiveness in the fourth and fifth grades of primary school, whilst in secondary school, it was no longer effective. Key words: Mexican students; “Drawing and Writing” technique; eating behaviour Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 6 �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario Introducción En el último cuarto de siglo han surgido importantes cambios derivados de la globalización; de entre los cuales destacan, las transformaciones demográficas, socioculturales, tecnológicas y económicas a nivel mundial. Dichos cambios han generado un impacto considerable en México con respecto a la transformación del perfil epidemiológico, los estilos de vida, los patrones de consumo alimentario y actividad física (Gómez, et. al. 2016), éstos dos últimos, generando un aumento global de malnutrición principalmente por exceso. De acuerdo con la Obesity Update (2017) más de la mitad de los adultos y casi 1 de cada 6 niños padecen sobrepeso u obesidad en países asociados a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), siendo México una de las naciones con mayor obesidad en adultos en el mundo. Según datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2016, el 71.2% de la población adulta presenta sobrepeso u obesidad, mientras que dicha problemática afecta al 33.2% de los niños en edad escolar (5-11 años). Por lo anterior, se ha puesto atención especial en el estudio de los hábitos alimentarios de las poblaciones debido al aumento de las problemáticas derivadas de la malnutrición por exceso como lo son, la obesidad (OB) infantil y las enfermedades crónico degenerativas a temprana edad, lo que se ha convertido en un grave problema de salud pública por los altos costos que se derivan de su atención y por las repercusiones en la vida adulta. Podemos darnos cuenta que si bien, México cuenta con datos de salud y nutrición derivados de encuestas nacionales y, particularmente Nuevo León, que cuenta con la Encuesta Estatal de Alimentación y Nutrición, de acuerdo con Ramos (2015) dicha información posee desventajas metodológicas; por ejemplo, el hecho de que la información recabada corresponde a la familia en general, no considera la distribución de alimentos por edad y género al interior del hogar y se basa en percepciones o creencias acerca de los hábitos y costumbres alimentarias de los miembros. Además, cabe destacar que los niños en edad escolar suelen pasar una parte importante del día lejos de la vista vigilante de sus Artículo Original padres, ya sea en la escuela o en actividades recreativas y posiblemente consuman alimentos fuera del conocimiento de ellos. Por ello diversos estudios ya se encuentran enfocados en abordar las causas inmediatas que originan el SP y OB infantil, como lo son el desequilibrio de energía, asociado con dietas hipercalóricas; la calidad de macro y micronutrientes; la actividad física, como se mencionó previamente; y otros factores como el acceso y las fuentes de los alimentos, las políticas de mercadeo y publicidad y los ambientes generadores de obesidad (Shamah, Amaya, & Cuevas, 2015). Si bien, podemos indagar en estudios enfocados al conocimiento y causas que originan la adquisición de hábitos alimentarios positivos o negativos en niños, sin embargo, uno de los aspectos más complejos es el de la obtención de datos directamente de los niños y niñas sin la intermediación del jefe de familia. Lo anterior debido a que históricamente niñas y niños han sido vistos como objetos de estudio al considerarlos incompetentes o poco confiables, con limitada capacidad verbal, e incapaces de recuperar información o entender preguntas. Sin embargo, ellas y ellos tienen su propia perspectiva sobre los aspectos que influyen en su vida y entorno social y esta información se obtiene sobre todo a través de un contacto directo y empleando métodos y técnicas cualitativas. No se han identificado trabajos de investigación nutriológica que hayan utilizado la técnica cualitativa de “dibujar y escribir” en población mexicana, esto a pesar de que el empleo de dibujos o mapas es un método aplicado desde hace varias décadas en diversos grupos poblacionales (Mauthner, Mayall, & Turner, 1993; Box & Landman, 1994) destacando los estudios de Charlton (1996), Bendelow & Oakley (1994) y el de Pridmore & Bendelow (1994) en África. Recientemente ha tomado más fuerza en la investigación con niños, para obtener datos de las percepciones y espacios en donde éstos se desenvuelven, y de esta manera obtener una mejor comprensión de la vida infantil particularmente de lo que ellos relacionan como saludable o no saludable (O’Connell, 2013; Bridal, Hendrie, Thompson & Blunden, 2012). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 7 �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario Dicha técnica consiste en un método de investigación visual basado en el arte de dibujar y escribir, en donde se solicita a los participantes que realicen una actividad de dibujo junto con un ejercicio de escritura, que complementa la comprensión del dibujo. Comúnmente dicha técnica es administrada a los niños por profesores o investigadores en el aula (Hartel, 2014). Dentro de las ventajas que tiene el empleo de esta técnica se encuentran, por un lado, que los niños en edad escolar están familiarizados con las herramientas y materiales necesarios para la elaboración de dibujos y la descripción de los mismos; por lo tanto es un método válido para obtener datos directamente de ellos mismos (Horstman, Aldiss, Richardson, & Gibson, 2008).Por otro lado, “dibujar y escribir” es una técnica cualitativa que también permite hacer análisis cuantitativos o mixtos por ejemplo, complementando el análisis de texto y descriptivo con diversas pruebas estadísticas (Piko & Bak, 2006). Se obtiene información más enriquecedora debido a que cuando a los niños se les solicita dibujar y contar sobre algo en específico, revelan el doble de información, esto a diferencia de que si se les solicitara verbalmente (Walker, Caine-Bish & Wait, 2009). Lo anterior concuerda con el estudio de Horstman et al (2008) quienes reportaron que, al ser considerado una actividad divertida, los niños proporcionan datos más enriquecedores que si sólo se les pidiera escribir o hablar sobre algún tema, además de que disfrutan la realización de dibujos. Ahora bien, una de las desventajas u observaciones a esta técnica, se centran en los protocolos éticos relacionados con el consentimiento, privacidad y el uso de las imágenes después del estudio, por otra parte se menciona que el ejercicio de dibujo resulta desagradable para una minoría de sujetos (Hartel, 2014). A pesar de las desventajas que esta técnica pueda tener, estudios demuestran que son más los datos significativos que se obtienen al ser una técnica atractiva para los niños y, lo que particularmente nos interesa es el empleo de dicha técnica en población mexicana y conocer la percepción de los niños en cuanto a gustos y hábitos alimentarios y Artículo Original conocimiento de alimentos saludables y no saludables. El objetivo general ha sido estudiar el comportamiento alimentario en niños y niñas mexicanos a través de la técnica cualitativa de “dibujar y escribir”. Específicamente, se determinó cuál es el grupo de edad de máxima eficiencia para responder la técnica; el porcentaje de no respuesta; aceptación de la prueba; cantidad de información generada por temas, grupos de edad y estado nutricio; y dificultades durante la aplicación de la prueba. Material y Métodos Entre el año 2011 y 2013 se realizó un estudio mixto (cualitativo-cuantitativo) transversal. Previamente se obtuvo la aprobación del Comité de Ética e Investigación de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León (Folio de aprobación: 11-FaSPyN-SO-03), el permiso de las autoridades educativas, el consentimiento informado de los padres y madres de familia y el asentimiento de los escolares. Las consideraciones éticas se realizaron con apego a las disposiciones dictadas en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación (Secretaría de Salud [SS], 1987), específicamente en los siguientes apartados: el Capítulo I, Artículo 13 menciona que en la investigación en donde el ser humano sea el sujeto de estudio, debe prevalecer el respeto a la dignidad y protección de los derechos y bienestar. En el presente estudio se respetó el derecho de decisión de participar tanto de los padres de familia como de los propios niños. El Artículo 14, fracción IV; hace mención que se deberá mantener la relación riesgo beneficio. En este proyecto, si bien los beneficios se limitan a la detección de malnutrición (exceso o deficiencias) y la remisión con los especialistas de acuerdo a la afiliación de padres, no existen riesgos derivados de las técnicas de investigación: ya que sólo se procedió a la toma de mediciones antropométricas de los niños así como ilustrar a través del dibujo una serie de imágenes sobre hábitos y preferencias alimentarias. El estudio se realizó previo a que la escuela adoptara las medidas gubernamentales para el control de alimentos y bebidas en las instituciones de educación básica. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 8 �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario Participaron 102 niñas y 84 niños cursando entre tercero de preescolar y primero de secundaria, en una escuela privada ubicada en un sector urbano de nivel socioeconómico medio. En una primera etapa se tomaron datos antropométricos (peso, talla, IMC) por personal calificado de nutrición. Para determinar el Índice de Masa Corporal (IMC), para la edad se obtuvo el punto de corte puntaje z y se procedió a la interpretación de diagnósticos, que de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (2007): el estado nutricio Adecuado, tiene un puntaje de 0, < -1.0, sobrepeso >1.0, Obesidad >2.0 Obesidad severa >3.0, < -2.0 Delgadez y < -3.0 Delgadez severa. En la segunda etapa se aplicó la técnica de “dibujar y escribir”. En cada grupo de escolares se contó con el apoyo de personal entrenado compuesto por: 2 psicólogas, 1 profesora, 1 pedagoga y 2 nutriólogas. Los niños y niñas se encontraban en sus respectivos salones de clase sentados en escritorios individuales y se les proporcionaron hojas blancas y lápices de colores para realizar sus dibujos. El instrumento para dibujar y escribir consistía en 4 hojas bond tamaño oficio engrapadas, en la primera hoja se les solicitó dibujar los lugares donde acostumbraba salir a comer con su familia; en la segunda, sus comidas y bebidas favoritas, lo que come en la escuela, con quién le gusta comer; en la tercer hoja, cuáles alimentos consideraba saludables y, en la cuarta hoja los alimentos que consideraba no saludables. Se les explicó que no se calificaría la habilidad de dibujar y que eran libres de plasmar cualquier imagen que consideraran como respuesta correcta (Walker, Caine-Bish & Wait, 2009). Una vez que completaron los dibujos, una entrevistadora del equipo de apoyo tomaba notas al momento de solicitar al niño o niña que describiera su dibujo: “Cuéntame qué dibujaste”. Luego, seguían otras preguntas, como: ¿Por qué dibujaste esto? ¿Qué quieres decir con esto? ¿Hay algo más que quieras contarme acerca de tu dibujo? También se les pidió que escribieran un nombre o título a cada uno de sus dibujos (Walker, Caine-Bish & Wait, 2009). En el caso de los escolares de tercer grado de preescolar y primero de primaria, se les apoyó con la escritura. Las entrevistas tuvieron una duración de entre 10 y 30 minutos. Artículo Original Las respuestas se registraron como texto; se agruparon en categorías y se cuantificaron; se elaboraron tablas de frecuencia. También se realizaron pruebas de Chi cuadrada. Resultados Se obtuvo un total de 2,727 dibujos con su descripción. La prueba se aplicó a 186 estudiantes con escolaridad desde preescolar hasta primero de secundaria; en general todo los grados presentaron diferencias significativas (p<0.001). De ellos, el 16.15% estaba en preescolar, 78.5% en primaria y el 5.9% en secundaria. En promedio, la menor cantidad de respuestas fue aportada por el grado de secundaria (3.6 ± 1.6), mientras que los estudiantes del cuarto (17.1 ± 3.5) y de quinto (17.5 ± 3.4) año de primaria fueron los que más información aportaron (Tabla 1). Tabla 1.- Frecuencias, medias y desviación estándar de resupuestas según grado escolar Gado n Media DS Preescolar Primaria 29 16.1 3.5 1 29 14.2 1.6 2 3 33 32 13.6 14.3 2.1 1.9 4 5 16 24 17.1 17.5 3.5 3.4 12 16.3 2.1 11 3.6 1.6 6 Secundaria 1 p<0.001 Fuente: Entrevista En cuanto a los resultados del número de respuestas en razón del género de los estudiantes, en general no hay diferencias significativas entre los diferentes estados de nutrición (p<0.05). El mayor porcentaje de estudiantes (58.1%) se encontraban en estado nutricio adecuado y el 38.2% en sobrepeso y obesidad (Tabla 2). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 9 �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario Tabla 2.- Frecuencias, medias y desviación estándar de resupuestas según estado nutricio Edo. Nutricio n Delgadez Adecuado Riesgo de sobrepeso Sobrepeso Obesidad Obesidad severa Media DS 1 108 6 36 15.0 15.0 17.2 13.9 3.1 2.4 4.6 24 11 14.1 16.1 2.1 2.9 Artículo Original 2). Mientras que las pastas/harinas y las bebidas gaseosas azucaradas aparecen también como las preferidas y esto independientemente del estado nutricio y del género. Por otro lado, aparece que comer en compañía de los miembros de la familia, es la preferencia más señalada (Figura 2). Figura 2.- Hábitos y preferencias alimentarias p>0.05 Fuente: Entrevista También, entre lo más destacable de los resultados se encuentra que los niños identifican con facilidad como alimentos saludables a las frutas y verduras (65% de los dibujos) y como alimentos no saludables a las frituras, dulces/postres (43% de los dibujos) (Figura 1). Figura 1.- Alimentos saludables y no saludables En cuanto al tiempo que se tardaron en completar el instrumento, los participantes de entre tercero de preescolar y segundo de primaria (5-6 años) tardaron entre 40 y 50 minutos en completar el instrumento; mientras que, los de 3° de primaria y hasta 1° de secundaria (7-12 años) entre 20 y 30 minutos. En preescolar, niños y niñas manifestaron cansancio en la mano por dibujar y escribir largo rato. Entre los lugares que frecuentan cuando no comen en casa, destacan las hamburgueserías y los restaurantes con servicio completo. En cuanto a la comida y bebida dentro del plantel escolar, destaca el consumo de sándwiches/tortas y el jugo industrializado. Sobre los lugares preferidos o dónde les gusta más ir a comer, son las hamburgueserías y pizzerías (Figura Desde el análisis cualitativo un hallazgo importante se refiere a que en preescolar y 1° de primaria algunos aún no distinguen entre productos comestibles y no comestibles. En cuanto al género, sólo niñas reportaron consumir ensaladas y por el contrario sólo varones reportaron mariscos. Además en 1° de primaria solicitaban más tiempo para colorear sus dibujos. En 1° de secundaria, hubo negativa a Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 10 �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario comunicar las ideas mediante el dibujo, manifestando preferencia por la escritura y la entrevista. Discusión “Dibujar y Escribir” es una técnica cualitativa que permite hacer análisis mixtos, por ejemplo, complementando el análisis de texto y descriptivo con pruebas estadísticas. Es un método aplicado desde hace varias décadas en diversos grupos poblacionales destacando Inglaterra, África y Canadá. “Dibujar y escribir” permite obtener una mejor comprensión de la vida infantil. El presente estudio mixto extiende la literatura existente sobre el uso de la técnica de “Dibujar y Escribir” al aportar datos sobre el estudio del comportamiento alimentario en población mexicana. Aporta resultados cualitativos y cuantitativos sobre el estudio del comportamiento alimentario de una población infantil que presenta de las más altas prevalencias de sobrepeso y obesidad en el mundo. Los resultados permiten reducir el vacío de conocimiento sobre esta población específica (Ramos et al, 2015), además de ampliar la literatura existente sobre el uso de distintos instrumentos de medición y de colecta de datos en menores de edad sin la intermediación de un adulto. Ahora bien, el contraste de resultados sólo puede realizarse en cuanto a la utilización de la técnica y no propiamente de los datos obtenidos debido a que no existen estudios realizados específicamente en el área de alimentación y nutrición, por lo que existe un vacío de conocimiento que debe ser abordado por especialistas de la nutrición en México. Los estudios presentados a continuación muestran resultados semejantes sólo en un apartado de la totalidad de su estudio debido a que no se enfocaron en sí en percepción de alimentos saludables y no saludables si no en el concepto de salud y enfermedad en general. En el estudio de Cetin, Ozarslan, Isik y Eser (2012) realizado en Turquía en estudiantes de 9º grado (14 años) se les solicitó dibujar y escribir sobre nutrición y refrigerios y se obtuvieron 22 explicaciones escritas y cero dibujos, lo que coincide parcialmente con nuestro estudio pues los estudiantes de Artículo Original secundaria (13 – 15 años) sólo aportaron el 5.9% de dibujos y mencionaron verbalmente su negativa a expresar a través del dibujo, sus respuestas. Asimismo de los 156 estudiantes del estudio Turco, sólo obtuvieron 289 dibujos en total, lo que representa 1.8% de dibujos en promedio. Cabe destacar que los otros aspectos estudiados fueron definición del concepto de salud, factores protectores de la salud, factores que afectan negativamente la salud, cuerpo humano y medicina. Mientras que los resultados del estudio de Bridal, Hendrie, Thompson y Blunden (2012) efectuado en Australia, en donde obtuvieron la percepción de 28 niños y niñas de entre 5 a 9 años de lo que es saludable y no saludable; obtuvieron 11 dibujos relacionados a alimentos saludables siendo sólo frutas lo que plasmaron. Por lo tanto, al igual que en nuestro estudio los niños y niñas relacionan más fácilmente como alimentos saludables, las frutas y verduras (65% de los dibujos). En un estudio efectuado en Portugal por Lima y Serra (2014) en donde emplearon la técnica de dibujar y escribir en 209 niños de 10 a 12 años para indagar sobre conceptos de salud y enfermedad encontraron que en la categoría de definición de saludable, los niños plasmaron dibujos relacionados a consumo de alimentos adecuados como frutas y bajo consumo de dulces, lo que se asemeja a los resultados de nuestro estudio en cuanto a la relación de alimentos saludables. En cuanto a la aceptabilidad de la técnica de dibujar y escribir, de los 186 niños y niñas que participaron en nuestro estudio, el 6% de los datos obtenidos correspondieron a niños de entre 13 a 14 años, mientras que en el estudio de Noonan, Boddy, Fairclough y Knowles (2016) de los 181 niños y niñas de entre 10 a 11 años, sólo 30 de ellos (16%) completaron la tarea de dibujar y escribir con relación a la práctica de actividad física. Knighting, Rowa-Dewar, Malcolm, Kearney y Gibson (2011) llevaron a cabo un estudio empleando la técnica, indagando sobre la comprensión de los niños sobre el cáncer, incluyendo 195 niños de entre 10 a 11 años, destacando en una de las categorías comportamientos saludables y no saludables, resultando 253 dibujos de alimentos saludables y 80 dibujos de bebidas saludables, destacando que en Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 11 �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario nuestro estudio el 65% de los dibujos fueron para alimentos saludables. Podemos darnos cuenta que son pocos los resultados que podemos contrastar con otros estudios, esto debido al vacío de conocimiento que existe en México, específicamente en lo relacionado a estudios de la percepción, gustos y preferencias alimentarias en niños. De manera general, los resultados obtenidos en nuestro estudio destacan, en cuanto al género de los participantes, se identificaron diferencias sólo de tipo cualitativo, pero que no fueron estadísticamente significativas, coincidiendo esto último con los resultados de Piko & Bak (2006). Los resultados obtenidos por parte de los niños fueron muy enriquecedores y brindaron al equipo de investigadores un amplio panorama de los hábitos que tienen los niños así como sus gustos y preferencias alimentarias. La mayor cantidad de dificultades para responder el instrumento se presentaron entre 3ro de preescolar y 2o de primaria, además de que éstos se tardaron el doble de tiempo que el resto de los participantes. Se obtuvo una mayor cantidad de imágenes en 4° y 5°. A partir de primero de secundaria prefieren el cuestionario y la entrevista. Los resultados demuestran que la prueba manifiesta mayor eficiencia en los grados escolares de cuarto y quinto de primaria, mientras que, en secundaria ya no es eficiente. Conclusiones Los resultados de este estudio abren la posibilidad de una utilización más eficaz de la técnica cualitativa en cuestión; y se sugieren pistas para hacer adaptaciones pertinentes según la edad y grado de la población escolar. Por ejemplo, los resultados apuntan a que la distinción entre lo comestible y no comestible queda más claro a partir del primer grado de primaria, es decir, después de los 6 años de edad, y con respecto al objetivo de la investigación, el grupo de edad de máxima eficiencia para responder la técnica fueron los de cuarto y quinto grado (9 – 10 años de edad) debido a que fueron los que más información aportaron. La técnica de “dibujar y escribir” ha sido empleada frecuentemente en el área de la salud, sin embargo, Artículo Original muy poco se ha aplicado en el área de la nutrición y alimentación. Esto a pesar de que como se ha mostrado, esta técnica cualitativa permite obtener datos muy enriquecedores y significativos, al aportar conocimiento sobre el punto de vista y percepción de los niños. Lo anterior, no debería ser minimizado en su utilización en la planeación de programas de intervención, diseño de menús, entre otras cosas. Contar con la participación e interacción de los niños podría redundar en un mayor y mejor impacto en orientación alimentaria y en educación para la salud. Finalmente, sería deseable que estas técnicas cualitativas se aplicaran dentro de una estrategia multi-método. Bibliografía Box, V., & Landman, J. (1994). Children Who Have No Breakfast. Health Education, 10-13. Brindal, E., Hendrie, G., Thompson, K., & Blunden, S. (2012). How do Australian junior primary school children perceive the concepts of “healthy” and “unhealthy”? Health Education, 406-420. Cetin, G., Ozarslan, M., Isik, E., & Eser, H. (2012). Students’ views about health concept by drawing and writing technique. Energy Education Science and Technology, 311-316. Charlton, A. (1996). Children and smoking: the family circle. British Medical Bulletin, 90–107. Gómez, G., Gutiérrez, P., Viveros, J., Pérez, M., Miranda, M., Soria, C., & Gutiérrez, O. (2016). Prevalencia de sobrepeso u obesidad en escolares de una población urbana del estado de Jalisco, México. European Scientific Journal, 62-73. Hartel, J. (2014). An Arts-Informed Study of Information Using the Draw-and-Write Technique. JOURNAL OF THE ASSOCIATION FOR INFORMATION SCIENCE AND TECHNOLOGY, 1349–1367. Horstman, M., Aldiss, S., Richardson, A., & Gibson, F. (2008). Methodological Issues When Using the Draw and Write Technique With Children Aged 6 to 12 Years. Qualitative Health Research, 1001-1011. Knighting, K. R.-D. (2011). Children's understanding of cancer and views on health-related behaviour: a ‘draw and write’ study. Child: Care, health and development, 289–299. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 12 �Artículo Original técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario Lima, L., & Serra, M. (2014). The Importance of the Instructions in the Use of Draw-and-Write Techniques for Understanding Children’s Health and Illness Concepts. Psychology, Community & Health, 146– 157. Mauthner M., M. B. (1993). Children and Food at Primary School. Social Science Research Unit. Shamah, T., Amaya, M., & Cuevas, L. (2015). Desnutrición y obesidad: Doble carga en México. Revista Digital Universitaria UNAM, 1-14. Walker, K., Caine-Bish, N., & Wait, S. (2009). I like to jump on my trampoline: An analysis of drawings from 8 to 12 year old children. Beginning a WeightManagement Program. Qualitative Health Research, 906-917. Noonan, R., Boddy, L., Fairclough, S., & Knowles, Z. (2016). Write, draw, show, and tell: a child-centred dual methodology to explore perceptions of out-ofschool physical activity. BMC Public Health, 1-19. Oakley, A., Bendelow, G., Barnes, J., & Buchanan, M. (1995). Health and cancer prevention: knowledge and beliefs of children and young people. The BMJ. OECD. (2017). Obesity Update. Obtenido de http://www.oecd.org/els/health-systems/ObesityUpdate-2017.pdf OMS. (2007). Organización Mundial de la Salud. Obtenido de http://www.who.int/childgrowth/standards/imc_para_ edad/es/ OMS. (Septiembre de 2015). Organización Mundial de la Salud. Obtenido de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs394/es/ Piko, B. B. (2006). Children's perceptions of health and illness: images and lay concepts in preadolescence. . Health Education Research, 643-653. Pridmore, P., & Bendelow, G. (1995). Images of health: exploring beliefs of children using the "draw-andwrite" technique. Health Education Journal, 473-488. Pública, I. N. (2016). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino. Obtenido de http://promocion.salud.gob.mx/dgps/descargas1/docto s_2016/ensanut_mc_2016-310oct.pdf Ramos, E., Curiel, E., Castro, A., Salinas, A., Núñez, G., Ramírez, E., & De la Garza, Y. (2015). Discrepancia de la información obtenida por un mismo cuestionario de frecuencia alimentaria por dos métodos. Cultura, Tecnología y Patrimonio, 91-108. Salud, L. G. (1987). Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Obtenido de http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlg smis.html Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 13 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER EN LA MUJER, ENORME DESAFÍO DE SALUD EN MÉXICO. ALGUNAS REFLEXIONES EARLY DETECTION OF CANCER IN WOMEN, A HUGE HEALTH CHALLENGE IN MEXICO. SOME REFLECTIONS Dórame-López Norma Alicia1, Tejada-Tayabas Luz María2, Galarza-Tejada Dulce María3, MorenoGonzález María Mercedes4 1 Universidad de Sonora Fac. Enfermería. 2 Benemérita Universidad Autónoma de San Luis Potosí y Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. 3 Benemérita Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 4 Universidad de Guanajuato. Campus Celaya Salvatierra Citation: Dórame-López NA., Tejada-Tayabas LM., Galarza-Tejada DM., Moreno-González MM. (2017) Detección precoz del cáncer en la mujer, enorme desafío de salud en México. Algunas reflexiones, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(3), 14 - 22 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Dórame-López NA. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.3-3 *Email: lmtayabas@yahoo.com.mx �Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero Ensayo DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER EN LA MUJER, ENORME DESAFÍO DE SALUD EN MÉXICO. ALGUNAS REFLEXIONES Dórame-López Norma Alicia1, Tejada-Tayabas Luz María2, Galarza-Tejada Dulce María3, Moreno-González María Mercedes4 1 Universidad de Sonora Fac. Enfermería. 2 Benemérita Universidad Autónoma de San Luis Potosí y Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. 3 Benemérita Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 4 Universidad de Guanajuato. Campus Celaya Salvatierra RESUMEN Introducción: El incremento acelerado en la prevalencia del cáncer de mama (CaMa) y cáncer cervicouterino (CaCu) así como su elevada mortalidad en México, representan un gran desafío para el sistema de salud mexicano. A pesar de los esfuerzos y las acciones emprendidas para reducir las cifras, el impacto no ha sido el esperado. La evidencia establece que si el cáncer se detecta en estadíos iniciales es curable, tiene un mejor pronóstico, mayores tasas de supervivencia, los tratamientos son más asequibles y pueden administrarse con menos recursos y costos. Por ello la importancia de la prevención y detección temprana de la enfermedad y su tratamiento oportuno, lo cual requiere de una educación para generar conciencia y no solo proporcionar información a las mujeres, así como de garantizar el fácil acceso a servicios de salud de calidad en atención primaria. El objetivo de este ensayo es presentar una reflexión crítica sobre algunas de las razones por las que la detección precoz del cáncer en la mujer se mantiene como uno de los principales desafíos de salud en México. Conclusiones: Para ello se plantean algunas ideas reflexivas sobre: el soporte de las políticas públicas a las acciones de atención primaria, la relevancia del nivel de conocimientos en las mujeres respecto a la prevención y detección oportuna de CaMa y CaCu Palabras clave: Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero ABSTRACT The rapid increased the prevalence of breast cancer (BC) and cervical cancer (CC) and its high mortality in Mexico represent a major challenge for the Mexican health system. Despite the efforts and actions taken to reduce the numbers, the impact has not been as expected. The evidence establishes that if the cancer is detected in early stages is curable, has a better prognosis, higher survival rates, and the treatments are more affordable and can be managed with fewer resources and costs. Hence it´s important the prevention and early detection of disease and timely treatment, which requires education to develop awareness not only provide information to women, and it is important to ensure easy access to health services quality primary care. The aim of this paper is to present a critical reflection about some of the reasons why early detection of cancer in women is maintained as one of the major health challenges in Mexico. To this end, some reflective ideas are put forward about: the support of public policies for primary care actions, the relevance of the level of knowledge in women regarding the prevention and timely detection of CaMa and CaCu. Key words: Health promotion, early detection of cancer, breast Cancer, neck of the uterus neoplasm. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 14 �Ensayo Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero INTRODUCCIÓN El cáncer (Ca) en la mujer representa uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, específicamente el Ca de mama (CaMa) y el Ca cervicouterino (CaCu) ocupan las primeras causas de mortalidad femenina por tumores malignos, tanto en los países de ingresos altos como de ingresos medianos y bajos (Organización Mundial de la Salud, 2013). México no es la excepción, puesto que ambos tipos de Ca son problemas prioritarios dentro de la agenda de salud nacional. En este país, el CaMa presentó una tendencia al incremento, la tasa de mortalidad tuvo una transición de 11.7/100 000 mujeres fallecidas en 1980 a una tasa de 17/100 000 en 2009 (Knaul & Hornelas, 2014). Pasó de ser la causa número 15 de defunción en 1980 a ser la segunda en 2012 (World Health Organization, 2012). Así mismo, durante el período 2007 a 2014 la incidencia de CaMa se mantuvo en ascenso, en 2014 se reportó la cifra más alta con 29 casos nuevos por cada 100 mil mujeres de 20 años y más, el 90% de los cuales fueron detectados en las etapas III y IV (INEGI, 2014). Tales cifras permiten proyectar que para el 2025 habrá un incremento importante en la incidencia y mortalidad con 30,993 casos nuevos y 9,013 fallecimientos (Secretaría de Salud, 2015). Por su parte, el CaCu continúa como una de las principales causas de mortalidad femenina, con una tasa de 12 muertes por cada 100 mil mujeres de 25 años o más. Aunque ha venido mostrando una tendencia decreciente, mantiene índices altos en algunos estados del sur del país (Sánchez, 2012). De acuerdo con la OMS (2012), la frecuencia de casos nuevos de CaCu fue de 10,186 lo cual representa una tasa estandarizada a nivel mundial de 19.2 por 100 mil mujeres. Estos datos ubican a este tipo de Ca en el segundo lugar en frecuencia de morbilidad y mortalidad por neoplasias malignas en la mujer, después del CaMa (Siegel, Nishadham & Jemal, 2012). Muchas de las mujeres afectadas por el CaCu viven en un contexto socioeconómico y cultural de bajo estrato (Smith et al., 2015). En los países con menor desarrollo, la tasa es de 20 muertes por cada 100 mil mujeres, la cual se acentúa al compararla con la de los países desarrollados cuya tasa es de 2 muertes por cada 100 mil mujeres, la disminución en la tasa referida en tales países está vinculada con la realización del tamizaje, los diagnósticos certeros y los tratamientos oportunos (World Health Organization, 2015). A pesar de los esfuerzos emprendidos por el sistema de salud mexicano, la detección tardía del Ca en la mujer es común, un 70.2% de los casos registrados del 2003 al 2008 se detectaron en estadios avanzados (López, Torres, Blanco, Hernández & Knaul, 2014). En ello influye principalmente la demanda tardía de los estudios diagnósticos por parte de las mujeres, los retrasos en la atención para una detección oportuna y para el diagnóstico definitivo (Tejada, Amell & Monárrez, 2015). Situación que no sólo provoca una disminución en la sobrevida de las mujeres, sino que conlleva el uso de procedimientos terapéuticos más agresivos y costosos que impactan a la mujer, a su familia y a la sociedad de una manera más contundente (Chávarri-Guerra et al., 2012). La evidencia establece que si el Ca en la mujer (CaMa y CACu) se detecta en estadios iniciales es curable, tiene un mejor pronóstico, mayores tasas de supervivencia, los tratamientos son más asequibles y pueden administrarse con menos recursos, tanto por el sistema de salud como por las familias afectadas (Knaul et al., 2012). Por ello la importancia de la prevención y detección temprana de la enfermedad y su tratamiento oportuno. Este ensayo presenta una reflexión crítica sobre las razones por las que la detección precoz del Ca en la mujer se mantiene como uno de los principales desafíos de salud en México. Para ello se discute sobre el papel de las políticas públicas para sustentar las acciones de atención primaria. Se presentan también algunos datos de estudios realizados en mujeres mexicanas que permiten dar cuenta de la relevancia que tiene el conocimiento consciente sobre la prevención y detección oportuna de CaMa y CaCu. Y la necesidad apremiante de fortalecer la educación para la salud y la consejería, para poder trazar actuaciones más efectivas de las usuarias en la reducción de los factores de riesgo que son modificables, e incrementar la demanda de la detección de estas patologías con la regularidad y oportunidad que se requiere. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 15 �Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero Ensayo LAS POLÍTICAS PÚBLICAS DIRIGIDAS A LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN OPORTUNA DE CAMA Y CACU EN MÉXICO. Las acciones para la prevención, detección y diagnóstico oportuno para estos tipos de cáncer en la mujer, son prioritarias en el sistema de salud mexicano y se sustentan en normas y políticas públicas específicas. El Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 (2013) establece de manera prioritaria que las instituciones del Sistema Nacional de Salud y la sociedad en su conjunto, “deben hacer de las acciones de protección, promoción y prevención, un eje prioritario para el mejoramiento de la salud, con el propósito de alcanzar la meta Nacional de un México incluyente”. Así mismo, se describe en la presentación del Programa de Acción Específico para la Prevención y Control de Cáncer en la Mujer (PAEPCCM) (Secretaría de Salud PAEPCCM, 2015), la importancia de la prevención primaria y secundaria así como la prioridad de las actividades en el primer nivel de atención como impulsoras del cambio en el panorama epidemiológico del Ca en la mujer. diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia del CaMa (2011), establece tres estrategias: a) autoexploración mamaria (AE) a partir de los 20 años; b) exploración clínica (EC) practicada por personal capacitado a las mujeres a partir de los 25 años y; c) la realización regular de la mastografía (MA) bienal para todas las mujeres asintomáticas de 40 a 69 años. En el PAEPCCM se propone la prevención en tres niveles diferentes que se ejecutan según la población específica a que van dirigidas, las primeras acciones son educativas: encaminadas a toda la población, las segundas dirigidas a las mujeres por grupo de edad y las terceras para mujeres que tienen alto riesgo, con resultados anormales o sospecha clínica de cáncer (Secretaría de Salud PAEPCCM, 2015). Para cumplir con las líneas de acción, se proponen varias actividades, sin embargo, se aprecia que las de prevención y educación son mínimas, y las dirigidas al tamizaje son mayores y prioritarias. Ello puede considerarse congruente si se asume que el cribado mediante las técnicas correspondientes para cada tipo de cáncer, es la estrategia idónea para una detección precoz, no obstante, las acciones educativas son esenciales, y resultan ser la clave para que las mujeres de manera consciente se acerquen al tamizaje. Esta pudiera ser la principal razón por la cual las mujeres se acercan a los servicios para recibir un diagnóstico definitivo, solo cuando ellas perciben algunos síntomas y el cáncer se encuentra en estadios avanzados, más no para prevenirlo y procurar una detección temprana. En lo concerniente a la detección oportuna del CaMa, la Norma Oficial Mexicana para la prevención, Entre las tácticas citadas, la AE resulta el pilar fundamental de los programas de prevención y control. No obstante la sencillez de este examen, la AE tiene poca prevalencia entre las mujeres, pues se reporta que sólo una mujer de cada tres la llevan a cabo de manera efectiva (Cordova & González, 2015). Por su parte, la Norma Oficial Mexicana para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del CaCu (2007), instituye que el personal de salud (médicos, enfermeras y técnicos capacitados) propondrá la prueba de detección de CaCu (Papanicolaou), a toda mujer de 25 a 64 años de edad, especialmente a las que refieren factores de riesgo y se le realizará a quien la solicite indistintamente de su edad. Asimismo indica que a las mujeres que obtengan resultados favorables en dos pruebas anuales sucesivas, esta se les realizará periódicamente cada tres años. La citología vaginal o mejor conocida como Papanicolaou (Pap) es una prueba de tamizaje para detectar lesiones en el cérvix (Urdaneta et al., 2013). El estudio es de bajo costo, sencillo e indoloro, y el procedimiento dura menos de cinco minutos (Programa de acción específico para CaCu, 2008) lo que facilita emplearlo en poblaciones extendidas. No obstante, la detección oportuna de CaCu, tiene una cobertura desigual de la población femenina mayor de 25 años en las zonas rurales y en las urbanas, lo que incrementa el riesgo de morir a causa del CaCu en las poblaciones alejadas (Sánchez, 2012). Principalmente en lugares donde convergen factores como el bajo nivel educativo, y económico, además de algunos patrones culturales que impiden a las mujeres acercarse al cribado. Según algunas investigaciones, (Aranguren-Pulido et al., 2017; Knaul et al., 2012), las dificultades de acceso a los servicios de salud es una de las razones Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 16 �Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero Ensayo que propician una pobre participación de las mujeres en programas de detección oportuna de CaCu. trabajos de López, Torres, Blanco, Hernández & Knaul, (2014) y Yépez, Rosa, Guerrero 6 Gómez (2012) evidencían que una mayoría de las mujeres participantes en las investigaciones mostraron tener información sobre la importancia de realizar la AE, no obstante, pocas mujeres dominan la técnica correcta de la AE y la practican regularmente. Por su parte, Córdova, González & Zavala, (2015) encontraron que la prevalencia de utilización correcta de la AE fue de apenas un 11%. Ello muestra que la calidad de la técnica de la AE entre las mujeres no es la apropiada para una detección eficaz. La realidad es que una mayoría de las mujeres no práctica la AE de manera regular y los motivos exteriorizados para no realizarla se relacionaron con: tener miedo a detectar algo “extraño” (50%), la desidia y la flojera (50%) (Yépez et al., 2012) o bien por desconocimiento del procedimiento (17.6%) (Sánchez et al., 2016). Las ventajas, facilidades y beneficios de la prueba son indiscutibles, no obstante, entre las principales barreras de su cobertura están también las relacionadas con aspectos culturales y cognitivos de las mujeres (Ehrenzweig, Marván & Acosta, 2013). LOS CONOCIMIENTOS Y CONCIENCIA DE LAS MUJERES SOBRE EL CAMA Y LA DETECCIÓN OPORTUNA. La percepción real de riesgo conlleva un conjunto de conocimientos generales sobre la enfermedad, su evolución e impacto, sus factores asociados y las formas de prevención y detección oportuna. Diversos estudios muestran hallazgos sobre el nivel de conocimientos que poseen grupos específicos de mujeres mexicanas, respecto a los tipos de Ca a los que están expuestas, así como a las formas como pueden prevenir y detectar oportunamente la enfermedad. Datos que permiten reflexionar sobre el desafío de la educación a las mujeres para promover una detección más eficaz Algunos estudios como el de Pérez, Romero, Benítez y Sandoval (2011), identificaron que de las mujeres participantes en el estudio, el grupo de mayor edad (47-57 años) y con menor grado de escolaridad cuenta con un menor nivel de conocimientos sobre el CaMa, lo cual resulta relevante si se tiene en cuenta que este grupo de edad presenta mayor riesgo de padecer la enfermedad. Por su parte Campero y colaboradores (2014), en su exploración en comunidades con población indígena, identificaron que las mujeres poseen una noción vaga o errónea sobre el riesgo de padecer CaMa; el estudio expone que la mayoría de las mujeres objeto de estudio consideran que las jóvenes no son candidatas para padecer esta enfermedad, ni corren peligro alguno de desarrollarla sino hasta después de los 45 años. Este hallazgo refiere la falsa percepción de riesgo que presentan muchas mujeres. Respecto a la AE mamaria, varios estudios (Gallegos, Zonana, Gonzáles & Zapién, 2014; Jacobo-Galindo et al., 2014); López-Guevara et al., 2014), muestran una relación significativa entre la edad, el nivel de escolaridad y socieconómico de las mujeres con los conocimientos sobre la técnica de AE y su práctica regular. Específicamente los Otro desafío mayor es que las mujeres acudan a la exploración clínica por personal calificado o a realizarse una mastografía. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (Gutierrez, Rivera, Shama, Oropeza & Ávila, 2012) sólo un 36.3% de las mujeres de 20 años o más acudió a exploración clínica de senos (EC) en el año previo a la encuesta). En el caso de la detección de CaMa a través de medios de diagnóstico, tan sólo un 15% de las mujeres de 40 a 49 años y un 26% de 50 a 69 años acudió a realizarse una mastografía. Según lo reportado por Campero y colaboradores (2014). Las mujeres de comunidades indígenas reconocieron la importancia de asistir al centro de salud una vez por año para que los proveedores de atención les realicen el EC, no obstante, no acuden como corresponde. Según otros estudios (Agudelo, 2013; López et al., 2014; Jacobo-Galindo et al., 2014) la asiduidad de las mujeres al EC está asociada al nivel de escolaridad y a la edad, incrementándose en el grupo de más de 50 años, y en general, solo cuatro de cada 10 mujeres acuden a dicho examen anualmente. Los principales motivos referidos por las usuarias para no realizarse el EC fueron que nunca se les ofreció por parte del personal de salud (83%), por temor a que les encontraran un tumor (9%) (López et al., 2014) o bien, porque su percepción ubica a la Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 17 �Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero Ensayo prueba como un procedimiento recomendable solo para mujeres mayores e ignoran la regularidad con que es recomendable realizarse el procedimiento (Campero et al., 2014). Campero y colaboradores (2014) dilucidó que las mujeres saben que acudir a realizarse el Pap permite detectar a tiempo alguna lesión y evitar el CaCu, no obstante no lo practican con la regularidad requerida. Por su parte Ehrenzweig y colaboradores (2013), expone que todas las mujeres que conformaron el estudio sabían poco sobre los factores de riesgo del CaCu, incluso aquellas con educación a nivel superior. Estos datos concuerdan con lo identificado por López y colaboradores (2014), respecto a los motivos de las mujeres entre 40 y 49 años para solicitar el estudio, entre los que destacan; haber detectado de manera incidental una “bolita” en la mama o presentar secreción del pezón (41.5%), signos que corresponden al CaMa en evolución. El principal motivo de las mujeres de 50 años o más fue la edad (69.7%) al considerarse a si mismas en mayor riesgo. Los datos referidos muestran la necesidad de incrementar la educación para sensibilizar y concientizar a las mujeres en riesgo, sobre el CaMa y las alternativas para una detección precoz, e incluir a sus parejas o familiares cercanos. Particularmente procurar que el contenido de la información este acorde al contexto, bagaje cultural y escolar de las mujeres, a fin de sensibilizarlas sobre su riesgo y estrategias de protección. Es indispensable que las mujeres se familiaricen con los signos de alarma del CaMa y las consecuencias, en caso de no acudir tempranamente a los servicios para obtener un diagnóstico definitivo. CONOCIMIENTOS Y CONCIENCIA DE LAS MUJERES SOBRE EL CACU Y SU DETECCIÓN OPORTUNA Al igual que en el CaMa la detección precoz del CaCu depende particularmente del acercamiento de las mujeres al tamizaje y de la garantía de un fácil acceso a los servicios de atención a la salud. Al respecto, Vargas, Vargas & Tovar (2015), Llanes, Torres, Gómez & Ochoa (2011), coinciden en que las acciones preventivas son fundamentales para su diagnóstico oportuno y tratamiento apropiado, siendo el Papanicolaou la prueba por elección, sin embargo, puntualizan que en la población mexicana no existe una cultura de prevención debido a diversos factores, por ejemplo que las mujeres tomen la decisión de no realizarse la prueba ya sea por estar condicionadas por sus parejas a no hacerlo, un limitado conocimiento y conciencia de riesgo o por la falta de acceso a los servicios de salud. Entre los obstáculos para adherirse al tamizaje, en primer lugar se encontró el desconocimiento respecto a la edad requerida, seguido por el déficit de conocimiento sobre la frecuencia con que debe efectuarse el Pap y por último, los largos tiempos de espera en las unidades de salud. REFLEXIONES FINALES En términos generales, las mujeres poseen nociones sobre los tipos de cáncer a las que están expuestas y las estrategias para su detección oportuna. No obstante, se aprecian imprecisiones en la información respecto a los factores de riesgo, la técnica adecuada de AE, la edad a que deben iniciar las detecciones, así como la periodicidad del tamizaje para cada tipo de Ca. Evidentemente las mujeres cuentan con información, pero no logran integrarla a su contexto particular para construir una visión clara de su propio riesgo y las alternativas que tienen para reducirlo. Dado que el nivel de escolaridad y socioeconómico parece ser un determinante del apego correcto de las mujeres a los procedimientos de detección. Estos hallazgos exponen la relevancia de considerar las características sociales y culturales de las mujeres a fin de adaptar la educación y consejería a sus rasgos y proveerles no solo información, sino procurar el desarrollo de una conciencia de riesgo y de la necesidad del cuidado de la salud. Queda en claro la relevancia de que las mujeres, por decisión propia, demanden la detección de CaMa y CaCu con la regularidad correspondiente y procuren evitar en lo posible los factores de riesgo asociados, así como la necesidad de recibir una educación para que adquieran conciencia de ello. Por ende, es de esperarse que la población femenina con mayor grado de conocimientos respecto al CaMa y CaCu, integrados a su esquema cognitivo y experiencias de vida cotidiana, llevará a cabo prácticas de prevención y detección oportuna más Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 18 �Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero Ensayo asiduamente, lo cual podría contribuir a acortar los índices de morbimortalidad y reducir el gasto en salud. consenso entre los proveedores de salud pudiera confundir a las mujeres. El sistema de salud hace esfuerzos por controlar y reducir el avance acelerado del cáncer en la mujer, las acciones de prevención y detección se califican como prioritarias de la atención en el primer nivel. Sin embargo, parece que las estrategias para la educación y consejería a las mujeres no han sido las idóneas. Si bien la mayoría de las mujeres recibió información sobre el CaMa y CaCu y su detección temprana, esta se les presenta atomizada y no está integrada a su contexto, sus características y necesidades particulares. Se emplean técnicas educativas estandarizadas y unidireccionales, como las sesiones informativas (pláticas) e información impresa que resultan insuficientes e ineficientes para desarrollar conciencia real del riesgo en las mujeres. Resulta indispensable que las actividades de educación efectiva dirigidas a la población en riesgo retomen elementos propios del contexto, que les permita a las mujeres recibir una educación en salud más cercana a sus necesidades y patrones culturales. Por lo que se precisa adaptar los contenidos y formas de difusión de la información a las características de las mujeres y reforzarlos mediante procesos interactivos y participativos, en los que prevalezca el diálogo, la colaboración entre pares y se procure la comprensión de la información por parte de la mujer, a fin de que sean capaces de integrarla a sus prácticas cotidianas. La educación para la salud precisa estar encaminada a brindar a la población usuaria, los conocimientos que le otorguen la capacidad de decisión y acción, desmitificando problemas de salud, apartando ideas fatalistas e infundadas, y empoderándolas en torno a su capacidad para mantener su salud, bajo el término de autonomía responsable. Para lograrlo, es indispensable que las mujeres puedan tener claro e interiorizar como una necesidad los beneficios que traen consigo las prácticas de prevención y detección precoz. Resulta relevante también evaluar los conocimientos del personal de salud, quienes son los responsables de brindar la consejería y educar a las mujeres, pues hay evidencias de que la falta de Sin duda, los programas y normas en el nivel formal (discursivo) son en su mayoría congruentes con las necesidades de la población femenina en riesgo, no obstante, en su nivel operativo no se ejercen tal como están planteadas, principalmente porque prevalece en todo el sistema de salud en México el enfoque curativo a la enfermedad y no del cuidado de la salud. Se mantiene una respuesta reactiva a la demanda de atención de la población enferma, a la cual se suman los limitados recursos asignados al primer nivel de atención, además del uso de exiguas técnicas de comunicación y educación en salud, una falta de organización y coordinación en las entidades prestadoras de servicios de salud. Todo ello propicia la duplicidad de servicios en mujeres que acuden a la atención pública y de la seguridad social, así como un marcado desinterés por parte de la población. La accesibilidad a los servicios es un determinante importante para una detección precoz, la excesiva demanda de atención, las limitaciones de recursos humanos y materiales en los servicios públicos incrementan los tiempos de espera y pueden desmotivar a las mujeres para acudir a realizarse una valoración clínica o el tamizaje. Constituyéndose tales limitantes en barreras institucionales de acceso para que las mujeres se acerquen y hagan uso de los servicios de detección oportuna de manera regular. CONCLUSIONES El panorama que enfrenta México a corto y mediano plazo en cuanto al CaMa y CaCu no se vislumbra alentador. La creación y puesta en marcha de los programas de prevención y detección oportuna ha resultado insuficiente para refrenar la aparición de casos y muertes por estas enfermedades. Se deduce indispensable efectuar ajustes que aumenten la probabilidad de éxito de los programas, tales como: la capacitación del personal de salud con estricto apego a la normativa y el establecimiento de un equipo de trabajo permanente para estas acciones en las unidades de salud, además de promover en el personal de salud la consciencia y sensibilidad ante esta problemática a fin de que se muestre abierto, motivado y dispuesto a educar y guiar a la población con una base de conocimientos homogéneos y la comprensión de los determinantes culturales y del Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 19 �Ensayo Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero contexto para que las mujeres sean conscientes de su riesgo. También es necesario dirigir una mayor atención a grupos que son identificados como vulnerables, por la relevancia de los factores de riesgo asociados. Revisar y reajustar las estrategias utilizadas para difundir los conocimientos de salud, así como desarrollar herramientas de evaluación que permitan corroborar que la información ha sido comprendida y en su defecto, si no fue así, replantearla de manera que derive en un verdadero aprendizaje. Es factible superar las barreras de acceso de muchas mujeres a los servicios de salud mediante la culturización hacia el autocuidado, trabajo nada sencillo que implica una vasta coordinación entre las instituciones de salud, así como la redistribución de recursos que le abonen significativamente a las acciones preventivas y de diagnóstico oportuno más que a las curativas. BIBLIOGRAFÍA Agudelo, M. (2013). Determinantes sociodemográficos del acceso a la detección del cáncer de mama en México: una revisión de las encuestas nacionales. Salud Colectiva; 9(1):79-90. Aranguren Pulido LV, Burbano Castro JH, González JD, Mojica Cachope AM, Plazas Veloza DJ, Prieto Bocanegra BM. (2017). Barreras para la prevención y detección temprana de cáncer de cuello uterino: revisión. Investigación en Enfermería Imagen yDesarrollo.;19(2):129-43. Disponible en: http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.ie19-2.bpdt Campero, L., Atienzo, EE., Marín, E., De la VaraSalazar, E., Pelcastre-Villafuerte, B., González, G (2014). Detección temprana de cáncer de mama y cervicouterino en localidades con concentración de población indígena en Morelos. Salud Pública de México. 56:511-518. Chávarri-Guerra, Y., Villarreal-Garza, C., Liedke, P., Knaul, F., Mohar, A., Finkelstein, D., et al. (2012). Breast cancer in Mexico: a growing challenge to health and the health system. The Lancet Oncology.13: 335– 343. Córdova-Cadena, S., González-Pozos, PV,. ZavalaGonzález, MA. (2015). Autoexploración mamaria en usuarias del Instituto Mexicano del Seguro Social de Teapa, Tabasco, México. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social. 53(3):368-72. Ehrenzweig, Y., Marván, ML., Acosta, EA. (2013). Conocimientos sobre la prevención del cancer cervicouterino, locus de control y realización del Papanicolaou. Psicología y Salud; 23(2):161-169. Encuesta Nacional de Salud. Resultados Nacionales 2012. Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca. Gallegos, I.E., Zonana, A., Gonzáles, L.E. & Zapién, H.K. (2014). Realización de la autoexploración mamaria posterior a la atención preventiva integrada en mujeres adscritas a una Unidad de Medicina de Familia. Revista Iberoamericana de Educación e Investigación en Enfermería;4(4):49-54. Gutierrez, J., Rivera, J., Shama, T., Oropeza, C., Ávila, MH. (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados nacionales Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública. pp 93,94. [Citado 01 de julio de 2016]. Disponible en: http://ensanut.insp.mx/informes/ENSANUT2012Resu ltadosNacionales.pdf Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Estadísticas a propósito de Día mundial contra el cáncer (2014). [Internet]. [Citado 27 de agosto de 2016]. Disponible en: http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/pre nsa/Contenidos/estadisticas/2014/cancer24.pdf Jacobo-Galindo, T., Villalobos-Arámbula, L., GallegosTorres, R., Xeque-Morales, AS., Reyes-Rocha, B., Palomé-Vega, G. (2014). Patrones de comportamiento para la detección de CA mamario en trabajadoras de una institución hospitalaria. Enfermería Universitaria. 11(3):101-109. Knaul FM, Bhadelia A, Gralow J, Arreola-Ornelas H, Langer A, Frenk J. (2012). Meeting the emerging challenge of breast and cervical cancer in low-and middle-income countries. International Journal of Gynaecology & Obstetrics;119 (Suppl 1): S85-8. Epub 2012 Aug 9. PubMed: 2012;11985-8..11985-8. Knaul, M., Arreola-Ornelas H. (2014). Numeralia sobre Cáncer de cérvix y mama en México. Basado en datos de la Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones generales 19792012. [Citado 27 de agosto de 2016]. Disponible en: http://www.tomateloapecho.org.mx/Pdfs/Numeralias/ 2014/CAMA-CACU2014.pdf. Llanes, A., Torres, I., Gómez, C. Ochoa D. (2011). El cáncer cérvico uterino, enemigo número uno de la mujer. Revista electrónica Medicina, Salud y Sociedad. 1(3). [Citado 12 de julio de 2016]. Disponible en: Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 20 �Ensayo Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero http://cienciasdelasaluduv.com/revistas/index.php/mss /article/view/31 López-Carrillo, L., Torres-Sánchez, L., Blanco-Muñoz, J., Hernández-Ramírez, RU., Knaul, FM. (2014). Utilización correcta de las técnicas de detección de cáncer de mama en mujeres mexicanas. Salud pública de México.; 56(5):538-46. López-Guevara, SJ., Castillo-Muraira, Y., Ávila-Medina, M., Cano-Fajardo, LE., Ponce-Martínez, D., QuevedoDíaz, MM. (2014). Autocuidado en mujeres en relación a la prevención del cáncer de mama. Revista Paraninfo Digital. 20. [Citado 01 de julio de 2016]. Disponible en: ________http://www.indexf.com/para/n20/246.php Norma Oficial Mexicana para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. NOM-041-SSA2-2011 (2011). México, DF Diario oficial de la Federación. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino (2007) México, DF. Diario Oficial de la Federación. [internet]. [Citado 2 de julio de 2016]. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m014ssa 294.pd Organización Mundial de la Salud. Cáncer. Nota descriptiva N°297. [Internet] Actualizado en Febrero de 2013. [ Citado 15 de junio de 2014]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/es/ Pérez, SE., Romero, AL., Benítez, LA., Sandoval, L. (2011). Conocimientos y comportamientos sobre factores de riesgo de cáncer de mama en un grupo de mujeres. Revista Enfermería Universitaria ENEOUNAM. 8(1):26-32. Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 Gobierno de la Republica. Mexico (2013). Disponible en: https://transparencia.info.jalisco.gob.mx/sites/default/ files/PLAN_NACIONAL_DE_DESARROLLO_2013 -2018 0.pdf Programa de Acción Específico. (2014). Prevención y control del cáncer de la mujer 2013-2018. México, Secretaría de Salud. Disponible en: https://www.gob.mx/salud/acciones-yprogramas/programa-de-accion-especificoprevencion-y-control-del-cancer-de-la-mujer-20132018-9275 Sánchez, J.J. (2012). Tendencias de mortalidad por cáncer cervicouterino en las siete regiones socioeconómicas y en las 32 entidades federativas de México en los años 2000-2008. Gaceta Médica de México, 148:4251.Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm2012/gm121g.pdf Sánchez, Y., Urdaneta, JR., Villalobos, N., Contreras, A., García, J., Baabel, N., ... Cepeda, M. (2016). Conocimiento sobre cáncer de mamas y práctica del autoexamen de mamas en mujeres de edad mediana. Revista Venezolana de Oncología;28(1):37-51. Secretaría de Salud. Información estadística. Estadísticas de Cáncer de Mama y Cáncer Cérvico Uterino (2015). [internet]. [Citado 15 de julio de 2016]. Disponible en: http://www.gob.mx/salud/acciones-yprogramas/informacion-estadistica Siegel R, Nishadham D, Jemal A. (2012) Cancer satistics for Hispanics/Latinos, (2012). CA A Cancer Journal for clinicians; 62(5):283-298. doi: 10.3322/caac.21153. Smith, R., Manassaran, D., Brooks, D., Doroshenk, M., Fedewa, S., Saslow, D., Brawley, O., Wender R. (2015). Cancer Screening in the United States, (2015): A Review of current American Cancer Society guidelines and current Issues in cancer screening. CA: A Cancer Journal for Clinicians; 65(1): 30-54. Tejada-Tayabas, LM., Amell, L., Monarrez-Espino, J. (2015). Medical therapeutic itineraries of women with breast cancer diagnosis affiliated to the people's health insurance in San Luis Potosí, central Mexico. Cadernos de Saúde Pública; 31(1): 60-70. Urdaneta, J.R., Nava, M.L., García, J., Cepeda, M., Zambrano, NB., Salazar, J., ... Mujica, A. (2013). Conocimiento del Cáncer de Cuello Uterino y Hallazgos Citológicos en Mujeres de Estratos Socioeconómicos Bajos. Revista Venezolana de Oncología, 25(4), 211-228. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=375634881003 Vargas-Hernández, V.M, Vargas-Aguilar, V.M. & TovarRodríguez, J.M. (2015). Detección primaria del cáncer cervicouterino. Cirugía y Cirujanos; 83(5):448-453. World Health Organization. GLOBOCAN (2012). Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer [Internet]. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/ Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 21 �Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero Ensayo World Health Organization. GLOBOCAN (2012). Breast Cancer Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. México Breast 2016. [Internet1. [Citado 19 de junio de 20161. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/old/burden.asp?selection_pop= 126484&Textp=Mexico&selection_cancer=3152&Textc=Breast&pYear=13&type=1&window=1&submit= %C2%A0Execute Yépez-Ramírez, D., De la Rosa, AG., GuerreroAlbarrán, C., Gómez-Martínez, JM. (2012). Autoexploración mamaria: conocimiento y perspectiva en mujeres. Revista de Enfermería del Instituto Mexicano del Seguro Social. 20(2):79-84. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 22 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición MICROBIOTA INTESTINAL, SOBREPESO Y OBESIDAD INTESTINAL MICROBIOTA, OVERWEIGHT AND OBESITY González-Gallegos Noé 1, González-Torres Yesica Sughey 2, Padilla-Durán Luis Felipe 3 1 Centro Universitario del Norte de la Universidad de Guadalajara. 2 Centro Universitario de los Altos de la Universidad de Guadalajara. 3 Centro Universitario del Norte de la Universidad de Guadalajara Citation: González-Gallegos N., González-Torres Y S., Padilla-Durán LF. (2017) Microbiota intestinal, sobrepeso y obesidad, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(3), 23 - 28 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 González-Gallegos N. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.3-4 *Email: trenmx@hotmail.com �sobrepeso, obesidad, microbioma intestinal Ensayo MICROBIOTA INTESTINAL, SOBREPESO Y OBESIDAD González-Gallegos Noé 1, González-Torres Yesica Sughey 2, Padilla-Durán Luis Felipe 3 1 Centro Universitario del Norte de la Universidad de Guadalajara. 2 Centro Universitario de los Altos de la Universidad de Guadalajara. 3 Centro Universitario del Norte de la Universidad de Guadalajara RESUMEN Introducción: En la actualidad a pocos asombra el hecho de que la microbiota intestinal juega un papel esencial en el desarrollo del sobrepeso y la obesidad. Cada día los mecanismos de la teoría del microbioma obeso están más claros, estos incluyen la regulación del sistema inmune, la competencia con el enterocito por las calorías de la dieta, su papel en la regulación de la función endocrina del sistema gastrointestinal que controla el apetito y, también muy fascinante su mediación a nivel epigenético. Objetivo: En este ensayo discuten estos aspectos, así como algunas recomendaciones alimentarias basadas en los conocimientos actuales para el control del peso a través de la promoción de un microbioma más equilibrado. Conclusiones: Los mecanismos de acción a través de los cuales el microbioma puede contribuir al sobrepeso y la obesidad incluyen un aumento de la captación energética a nivel intestinal, incremento de deposición de lípidos en el tejido adiposo y activación de la inflamación sistémica. Se visualizan en el tratamiento de la obesidad el uso de probióticos y prebióticos involucrados en la regulación de la microbiota intestinal. Palabras clave: sobrepeso, obesidad, microbioma intestinal ABSTRACT Introduction: At present the fact that the gut microbiome plays an essential role in the development of overweight and obesity to few ones seems surprising. The mechanisms of the theory of obese microbiome are clearer every day. Some of these mechanism include a regulations over the immune system, furthermore, the gut microbiome influences both sides of the energy-balance equation by contributing to nutrient absorption and regulating host genes that affect adiposity. Another mechanism for promoting weight gain is based on the endocrine role of gastrointestinal system on hunger, satiety, and food intake. Objective: This paper summarizes all these aspects, and describes some evidence-based recommendations to improve the equilibrium of gut microbiome with the goal of to get loss weight. Conclusions: The mechanisms of action across which the microbioma can contribute to the overweight and the obesity include an increase of the energetic capture to intestinal level, increase of deposition of lipids in the adipose fabric and activation of the systemic inflammation. In the treatment of the obesity, the regulation of the gut microbiota notes the use of probiotics and prebiotics involved Key words: overweight, obesity, gut microbiome. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 23 �sobrepeso, obesidad, microbioma intestinal Introducción La microbiata tiene un papel importante en relación al sobrepeso y obesidad de los individuos pues incluye, entre otras funciones, regulación del sistema inmune, regulación de la función endócrina y mediación a nivel epigenético. El objetivo de este ensayo es reflexionar lo referido anteriormente, así como algunas recomendaciones alimentarias basadas en los conocimientos actuales para el control del peso a través de la promoción de un microbioma más equilibrado Desarrollo y funciones de la flora intestinal Hasta hace poco se creía que al nacer, el tubo digestivo del niño era estéril, pero que rápidamente era colonizado por microorganismos provenientes de la flora fecal y vaginal de la madre, así como del entorno inmediato. Actualmente se reconoce la existencia de una colonización prenatal que ocurre en el último trimestre de la gestación a través del líquido amniótico que lleva desde la placenta bacteroidetes, firmicutes y fusobacterias que habitan en esta última (Esquivel, 2017). La alimentación durante los primeros dos años de vida es fundamental en el equilibrio de la flora bacteriana, lo que significa un predominio de bifidobacterias y lactobacilos (fermentación sacarolítica) por encima de especies que pueden resultar dañinas como clostridios, Staphylococcus aureus o ciertos bacteroides. Ensayo El huésped humano y la microbiota intestinal (MI) han formado una estrecha simbiosis producto de cientos de miles de años de evolución conjunta y ejerce funciones metabólicas, nutricionales y de defensa indispensable para el ser humano, mientras que este le asegura nutrimentos y condiciones adecuadas para su desarrollo. La distribución de la MI no es uniforme a lo largo del tubo digestivo, sino que responde a tres gradientes: a) próximo-distal: menor concentración de microorganismos en duodeno y mayor hacia el colon, ) de permeabilidad epitelial: el epitelio duodenal es muy permeable y llega a su mínima permeabilidad en el colon, c) de inmunidad: la densidad y tamaño de los folículos linfoides y de las placas de Peyer aumentan desde el intestino proximal hacia el colon. La homeostasia del ecosistema digestivo está determinada por el equilibrio de los tres componentes: microbiota, permeabilidad e inmunidad local (Gotteland, 2013; Turner, 2009). La MI tiene una influencia profunda en la mucosa intestinal a través de la expresión de genes, sobre todo los implicados en la defensa, en la regulación de la función de barrera, la vascularización, los proceso de digestión y absorción, y en la glucosilación de proteínas y lípidos de las membranas celulares de los enterocitos y colonocitos (Hooper et al., 2001), también participa en la biotransformación de xenobióticos, así como en la síntesis de vitaminas esenciales e isoprenoides (Requena et al., 2013). La flora intestinal humana es importante en el desarrollo normal del tracto gastrointestinal y en el desarrollo y maduración del sistema inmune, está conformada por cuatro filos bacterianos: Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria y Proteobacteria (Requena et al., 2013). A lo largo de la vida la MI puede verse modificada y alterada por varios factores, entre ellos la dieta, las enfermedades sistémicas e intestinales crónicas y la terapia con antibióticos (Valsecchi, Tagliacarne, & Castellazzi, 2016). En el adulto, la densidad de colonización puede llegar a ser hasta de 1014 microorganismos por gramo de contenido intestinal y está conformada por más de 1000 especies distintas que incluyen bacterias inocuas y patógenos potenciales. El microbioma (genoma de la microbiota) tiene el doble del tamaño del genoma nuclear humano (Chow, Tang, & Mazmanian, 2011; Stephani, Radulovic, & Niess, 2011) y lo supera 150 veces en el número de genes (Gotteland, 2013). Cambios en la microbiota intestinal y exceso de peso Los cambios en la microbiota se han encontrado relacionados con diferentes condiciones clínicas como la obesidad, la diabetes, las enfermedades gastrointestinales, autoinmunes y el cáncer (Valsecchi et al., 2016). Una dieta elevada en grasa saturadas, en ácidos grasos trans y azúcares causa un deterioro en el microbioma, lo que condiciona un ambiente pro- Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 24 �sobrepeso, obesidad, microbioma intestinal inflamatorio y la disrupción de la función de la barrera intestinal con inflamación de bajo grado y endotoxemia metabólica (Everard et al., 2014; Le Barz et al., 2015). Tanto los antibióticos utilizados terapéuticamente, como los que se emplean en la industria para la engorda de animales de granja, han sido asociados con ganancia de peso como consecuencia de la alteración que provocan de manera directa en la microbiota intestinal o a través de su efecto residual en la carne y leche para consumo humano (Cox et al., 2014; Raoult, 2016; Thuny et al., 2010), por esta razón, desde el año 2002, las tetraciclinas, la vancomicina y las quinolonas se han prohibido como agentes promotores de ganancia de peso en Europa (Phillips et al., 2004). El papel de la microbiota en la obesidad es un tema que está cobrando relevancia, pues varios estudios han demostrado que la microbiota podría estar relacionada con la obesidad a través de diversos mecanismos como serían el control de la permeabilidad e inflamación intestinal, la inhibición del factor de adiposidad inducido por ayuno (FIAF por sus siglas en inglés), la alteración en el metabolismo del ácido biliar y la liberación de hormonas intestinales (Valsecchi et al., 2016), todo ello incrementando la habilidad del tubo digestivo para extraer energía de la dieta, y para regular el apetito, además de ocasiona alteraciones en el comportamiento alimentario (White, 2015). El modelo de la flora intestinal atribuye la obesidad a la composición de la microbiota y a su capacidad de modular la homeostasia energética, la adiposidad y la inflamación en el huésped (White, 2015). Una dieta obesigénica (alta en grasas saturadas y azúcares) trae como consecuencia una función de barrera disminuida, con lo que los lipopolisacáridos presentes en las membranas de las bacterias gramnegativas pasan desde el lumen hacia la circulación sistémica y esto dispara la secreción de citocinas pro-inflamatorias que se han asociado con obesidad (White, 2015). Las bacterias asociadas específicamente con obesidad se encuentran en el intestino delgado (Angelakis et al., 2015), algunas de ellas muestran estar más comúnmente asociadas con la adiposidad, Ensayo entre ellas los Lactobacillus (Drissi, Raoult, & Merhej, 2016). Teoría del microbioma obeso El microbioma de sujetos obesos contiene un porcentaje mayor de Firmicutes y menor de Bacteroidetes en comparación con los sujetos con peso normal (Goodman et al., 2011; Morales, Brignardello, & Gotteland, 2010) y en general menor diversidad genética (Ehrlich, 2011). El microbioma de la obesidad está caracterizado por un aumento de los géneros Proteobacteria, Bacteroides, Campylobacter y Shigella, así como una disminución de Akkermansia muciniphilae, una bacteria con actividad anti-inflamatoria. Las consecuencias de esta disbiosis incluyen pérdida de la integridad de la barrera de la mucosa, degradación de la capa mucosa intestinal y aumento del estrés oxidativo (Valsecchi et al., 2016). Los cambios en determinados grupos de la MI se pueden observar en la figura núm. 1. Figura 1. Cambios en la microbiota intestinal asociados a obesidad Los Lactobacillus juegan un papel neutral en el desarrollo de la obesidad, la teoría dice que aquellos asociados con obesidad permiten la digestión temprana de los lípidos, mientras que aquellos que muestran ser protectores digieren los azúcares simples, compitiendo con el intestino por las calorías que estos aportan (Raoult, 2016). Los mecanismos a través de los cuales el desbalance en la microbiota y el subsecuente estado de inflamación de grado bajo se relacionan con obesidad no está del todo claro, pero parece que menos Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 25 �sobrepeso, obesidad, microbioma intestinal bacterias específicas en mantener la homeostasis intestinal activan una respuesta incontrolada de la inmunidad innata a nivel local y sistémico, con translocación de metabolitos bacterianos a través de distintas vías y desarrollo de respuesta inflamatoria (Shojima et al., 2005). Por otro lado, el aumento en la cantidad de ácidos grasos de cadena corta, producto de la fermentación de polisacáridos, activa los receptores GPR43 que a su vez inhiben la lipólisis y aumentan el tejido adiposo (Valsecchi et al., 2016). El microbioma obeso se caracteriza por un aumento en la capacidad para extraer energía desde la dieta y una disminución de la capacidad para producir factores intestinales, principalmente hormonas, que inhiban el almacenamiento de grasa (Bjursell et al., 2011; Turnbaugh et al., 2006). También se ha encontrado que la disbiosis condiciona tránsito intestinal lento e incremento en la resistencia a la insulina (Karasu, 2016). Los mecanismos del microbioma obeso incluyen la degradación de polisacáridos a monosacáridos que son absorbidos y aportan calorías extra, lo que promueve la síntesis de novo de lípidos y el almacenamiento de triglicéridos en el hígado y en el tejido adiposo (Bäckhed et al., 2004; Musso, Gambino, & Cassader, 2009); además, ocurre una supresión del factor de adiposidad inducido por ayuno con lo que se incrementa la actividad de la lipoproteína lipasa y nuevamente un aumento en el almacenamiento de ácidos grasos en los adipocitos (Tsai & Coyle, 2009). Además del descrito incremento en la captación intestinal de energía en forma de ácidos grasos de cadena corta, un microbioma obeso interfiere en la regulación de las vías metabólicas mediante programación epigenética de importantes genes reguladores o a través de producción de varios metabolitos que pueden influir en dichas vías (Vanderhoof, 2016). Probióticos y prebióticos como agentes anti obesidad Los probióticos han mostrado mejorar la tolerancia a la lactosa, prevenir la diarrea, estimular la respuesta inmune, reducir la inflamación y combatir la obesidad asociada a microflora intestinal (White, 2015). Ensayo Una lista de probióticos con efecto beneficioso probado a través de evidencia científica se puede observar en la figura núm. 2. Figura 2. Probióticos eficaces en el tratamiento de la obesidad Por otra parte, la administración dietética del prebiótico oligofructosa en ratones, mostró estimular el crecimiento de poblaciones grampositivas Bifidobacterium y Lactobacillus en el colon, con lo cual se protege frente a la alteración de permeabilidad intestinal, disminuyendo la endotoxemia y el subsecuente aumento de marcadores plasmáticos de estrés oxidativo y de inflamación (Cani et al., 2007). En humanos, los estudios recientes con probióticos muestran efectos sobre desordenes metabólicos cuando estos se consumen durante 8 a 12 semanas, entre los cuales se encuentran la disminución del peso corporal, del índice de masa corporal, de las lipoproteínas de baja densidad y del colesterol total, así como de los niveles de tensión arterial, hemoglobina A1c y de proteína C reactiva, disminución de la ganancia de peso, de la acumulación de grasa y de la resistencia a la insulina (Le Barz et al., 2015; Park & Bae, 2015). La fibra tipo inulina ha mostrado aumentar la saciedad y disminuir con ello la ingesta de alimentos, pero este efecto no se ha observado con fibra no fermentable, lo que indica que existe un papel de la microbiota colónica en la modulación de la saciedad (Requena et al., 2013). Recomendaciones alimentarias para modular microbiota intestinal y reducir la obesidad Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 26 �sobrepeso, obesidad, microbioma intestinal Debido a la evidente relación de la ingestión de grasas saturadas con un microbioma obesigénico, la primera recomendación nutricional para modular la flora intestinal debe ser la reducción de este tipo de lípidos en la dieta. El consumo de fibra dietética y de almidón resistente incrementa el contenido de bifidobacterias y estimulan la secreción de los péptido GLP-1 y PYY, además de ser el sustrato para la producción de ácidos grasos volátiles que promueven la integridad de la barrera intestinal disminuyendo la inflamación sistémica. La suplementación de fibra tipo inulina también ha mostrado eficacia en la modulación de la MÍ y en la reducción de peso a través del control de la ingestión (efecto de saciedad). El consumo de manzanas también mostró estar relacionado con una MI más equilibrada, como resultado de la fermentación de la pectina que contienen para formar ácidos grasos de cadena corta. El efecto antioxidante del café se ha asociado con aumento de bifidobacterias tras un consumo de tres tazas al día durante tres semanas, así como el que se asocia con los galacto-oligosacáridos contenidos en el chocolate (Tavares da Silva, Araujo dos Santos, & Bressan, 2013), aunque la cantidad de azúcar que se añade a estos dos alimentos debe tenerse en cuenta al momento de recomendar su consumo. Conclusiones Se concluye que en el futuro del tratamiento del sobrepeso y de la obesidad se visualiza un papel central de los prebióticos y probióticos que están involucrados en la regulación de una microbiota equilibrada. Sin embargo, dada la baja calidad del etiquetado y las laxas regulaciones que en México caracterizan a los alimentos procesados que alegan contener probióticos, además de su alto contenido de azúcares y grasas, resulta sumamente difícil hacer una recomendación de consumo de estos como estrategia para el control de la obesidad, no obstante, en el mercado encontramos probióticos de grado farmacéutico que podrían utilizarse, en conjunto con una dieta equilibrada y actividad física, en una estrategia integral de control de la obesidad. Ensayo Bibliografía Angelakis, E., Armougom, F., Carrière, F., Bachar, D., Laugier, R., Lagier, J. C., & Raoult, D. (2015). A metagenomic investigation of the duodenal microbiota reveals links with obesity PLoS One (Vol. 10). Bäckhed, F., Ding, H., Wang, T., Hooper, L. V., Koh, G. Y., Nagy, A., & Gordon, J. I. (2004). The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 101(44), 15718-15723. Bjursell, M., Admyre, T., Göransson, M., Marley, A. E., Smith, D. M., Oscarsson, J., & Bohlooly-Y, M. (2011). Improved glucose control and reduced body fat mass in free fatty acid receptor 2-deficient mice fed a high-fat diet. American Journal of PhysiologyEndocrinology and Metabolism, 300(1), E211-E220. Cani, P. D., Neyrinck, A. M., Fava, F., Knauf, C., Burcelin, R. G., & Tuohy, K. M. (2007). Selective increases of bifidobacteria in gut microflora improve high-fat-dietinduced diabetes in mice through a mechanism associated with endotoxinaemia. Diabetologia, 50(11), 2374-2383. Chow, J., Tang, H., & Mazmanian, S. (2011). Pathobionts of the gastrointestinal microbiota and inflammatory disease. Current opinion in immunology, 23(4), 473480. Cox, L. M., Yamanishi, S., Sohn, J., Alekseyenko, A. V., Leung, J. M., Cho, I., & Rodriguez, J. G. Z. (2014). Altering the intestinal microbiota during a critical developmental window has lasting metabolic consequences. Cell, 158(4), 705-721. Drissi, F., Raoult, D., & Merhej, V. (2016). Metabolic role of lactobacilli in weight modification in humans and animals. . Microbial pathogenesis. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S088 2401015301522 Ehrlich, S. D. (2011). Gut microbial communities viewed through the MetaHIT microscope. Paper presented at the 2nd International Symposium Microbes for Health, Paris. Esquivel Flores, M. G. (2017). Microbiota intestinal: el universo que nos habita. Cuadernos de Nutrición, 40(3), 107-114. Everard, A., Lazarevic, V., Gaïa, N., Johansson, M., Ståhlman, M., Backhed, F., . . . Cani, P. D. (2014). Microbiome of prebiotic-treated mice reveals novel Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 27 �E n s a yo sobrepeso, obesidad, microbioma intestinal targets involved in host response during obesity. The ISME Journal, 8(10), 2116-2130. de prebióticos y probióticos. Alimentación, Nutrición y Salud, 20(2), 25-30. Goodman, A. L., Kallstrom, G., Faith, J. J., Reyes, A., Moore, A., Dantas, G., & Gordon, J. I. (2011). Extensive personal human gut microbiota culture collections characterized and manipulated in gnotobiotic mice. Proceedings of the National Academy of Sciences, 108(15), 6252-6257. Shojima, N., Ogihara, T., Inukai, K., Fujishiro, M., Sakoda, H., Kushiyama, A., & Horike, N. (2005). Serum concentrations of resistin-like molecules β and γ are elevated in high-fat-fed and obese db/db mice, with increased production in the intestinal tract and bone marrow. Diabetologia, 48(5), 984-992. Gotteland, M. (2013). El papel de la microbiota intestinal en el desarrollo de la obesidad y de la diabetes de tipo-2. Rev Chil Endocrinol Diabetes, 6(4), 155-162. Stephani, J., Radulovic, K., & Niess, J. (2011). Gut microbiota, probiotics and inflammatory bowel disease. Archivum immunologiae et therapiae experimentalis, 59(3), 161-177. Hooper, L. V., Wong, M. H., Thelin, A., Hansson, L., Falk, P. G., & Gordon, J. I. (2001). Molecular analysis of commensal host-microbial relationships in the intestine. Science, 291(5505), 881-884. Karasu, S. R. (2016). The obesities an overview of convergent and divergent paradigms. American Journal of Lifestyle Medicine, 10(2), 84-96. Le Barz, M., Anhê, F. F., Varin, T. V., Desjardins, Y., Levy, E., Roy, D., . . . Marette, A. (2015). Probiotics as complementary treatment for metabolic disorders. Diabetes & metabolism journal, 39(4), 291-303. Morales, P., Brignardello, J., & Gotteland, M. (2010). La microbiota intestinal: Un nuevo actor en el desarrollo de la obesidad. . Revista médica de Chile, 138(8), 1020-1027. Musso, G., Gambino, R., & Cassader, M. (2009). Recent insights into hepatic lipid metabolism in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Progress in lipid research, 48(1), 1-26. Park, S., & Bae, J. H. (2015). Probiotics for weight loss: a systematic review and meta-analysis. Nutrition Research, 35(7), 566-575. Phillips, I., Casewell, M., Cox, T., De Groot, B., Friis, C., Jones, R., . . . Waddell, J. (2004). Does the use of antibiotics in food animals pose a risk to human health? A critical review of published data. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 53(1), 28-52. Raoult, D. (2016). Microbiota, obesity and malnutrition. Microbial pathogenesis. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S088 2401016300523 Tavares da Silva, S., Araujo dos Santos, C., & Bressan, J. (2013). Intestinal microbiota; relevance to obesity and modulation by prebiotics and probiotics. Nutrición Hospitalaria, 28(4), 1039-1048. Thuny, F., Richet, H., Casalta, J. P., Angelakis, E., Habib, G., & Raoult, D. (2010). Vancomycin treatment of infective endocarditis is linked with recently acquired obesity. PLoS One, 5(2). Tsai, F., & Coyle, W. J. (2009). The microbiome and obesity: is obesity linked to our gut flora? Current gastroenterology reports, 11(4), 307-313. Turnbaugh, P. J., Ley, R. E., Mahowald, M. A., Magrini, V., Mardis, E. R., & Gordon, J. I. (2006). An obesityassociated gut microbiome with increased capacity for energy harvest. Nature, 444(7122), 1027-1031. Turner, J. R. (2009). Intestinal mucosal barrier function in health and disease. Nature Reviews Immunology, 9(11), 799-809. Valsecchi, C., Tagliacarne, S. C., & Castellazzi, A. (2016). Gut Microbiota and Obesity. Journal of Clinical Gastroenterology, 50(Supp 2), S157-S158. Vanderhoof, J. (2016). Microbiota And Obesity. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 63(1S), S46. White, N. D. (2015). Gut microbiota and obesity potential therapeutic targets and probiotic treatment. American Journal of Lifestyle Medicine. Disponible en: http://ajl.sagepub.com/content/early/2015/11/23/1559 827615619586.full doi:1559827615619586 Requena, T., Barroso, E., T, G.-C., Bustos, I., MartínezCuesta, M. C., & Peláez, C. (2013). Papel de la microbiota intestinal en la obesidad humana. Empleo Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 28 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición EL IMPACTO DE LA UNIDAD DE APRENDIZAJE DE HABILIDADES DOCENTES IMPARTIDA EN INGLES. LA OPINIÓN DE LOS ESTUDIANTES DE LA LICENCIATURA EN NUTRICIÓN: EXPECTATIVAS, RETOS Y APRENDIZAJE. THE IMPACT OF THE TEACHING SKILLS LEARNING UNIT TAUGHT IN ENGLISH. THE OPINION OF NUTRITION DEGREE STUDENTS: EXPECTATIONS, CHALLENGES AND LEARNING Rodríguez Hernández Jessica Mariela 1 Amaro de la Paz Diana Paola 1 Favela Caballero Saúl Alejandro 1 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Monterrey Citation: Rodríguez Hernández JM., Amaro de la Paz DP., Favela Caballero SA. (2017) El impacto de la unidad de aprendizaje de Habilidades Docentes impartida en inglés. La opinión de los estudiantes de la licenciatura en nutrición: expectativas, retos y aprendizaje, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(3), 29 . 34 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Rodríguez Hernández JM. This is an open.access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY.ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.3.5 *Email: jessica.rodriguezh@uanl.mx �enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe Ensayo EL IMPACTO DE LA UNIDAD DE APRENDIZAJE DE HABILIDADES DOCENTES IMPARTIDA EN INGLES. LA OPINIÓN DE LOS ESTUDIANTES DE LA LICENCIATURA EN NUTRICIÓN: EXPECTATIVAS, RETOS Y APRENDIZAJE. Rodríguez Hernández Jessica Mariela 1 Amaro de la Paz Diana Paola 1 Favela Caballero Saúl Alejandro 1 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Monterrey RESUMEN Introducción: Esta unidad de aprendizaje optativa, se ofrece en una de las Facultades de la Universidad Autónoma de Nuevo León y su propósito es desarrollar en los estudiantes la competencia de manejo de grupo y de elaboración de planes de clase en el idioma inglés, basados en una variedad de estrategias de la enseñanza de contenido. Objetivo: Describir la experiencia de los estudiantes de la licenciatura en nutrición en la clase de Habilidades Docentes en inglés. Conclusiones: La experiencia del curso fue satisfactoria, con aspectos positivos pero también retos que superar, ya que esta modalidad de enseñanza de contenido en inglés los motivó a trabajar más este idioma y a adquirir las competencias para desempeñarse como docente en su desarrollo profesional, si así lo decidieran. Palabras clave: enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe ABSTRACT Introduction: This elective learning unit is offered in one School of the Universidad Autónoma de Nuevo León. The purpose of the course is to make students develop the competencies of classroom management and lesson planning, both of them in English, based on a variety of content teaching strategies.. Objective: To describe the experience of students from the bachelor of nutrition who took the Teaching Principles course in English. Conclusions: The experience was satisfactory. There were some positive aspects and challenges to overcome. The fact of taking a course 100% in English motivated them to make an effort on learning the language as well as to acquire knowledge and abilities to work as a teacher in their future professional development if that were their choice Key words: content-based instruction, sheltered instruction, bilingual education. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 29 �enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe Introducción Habilidades Docentes es una unidad de aprendizaje optativa que se ofrece en una dependencia de nivel superior de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). En este curso se espera que los estudiantes adquieran las competencias necesarias para manejar grupos y elaborar planes de clase, basados en una variedad de estrategias de enseñanza de contenido. Todo esto se lleva a cabo utilizando el idioma inglés. Cabe mencionar que en esta facultad es la primera vez que el curso de Habilidades Docentes se ofrece en inglés. La experiencia compartida en este ensayo es el resultado de la opinión de los estudiantes que tomaron el curso en su primera edición. Otro de los aspectos por destacar es el hecho de que no todos los estudiantes de la dependencia son bilingües. En realidad, de acuerdo a la experiencia y resultados de prácticas de TOEFL (Test of English as a Foreing Language) que se han aplicado en cursos anteriores de Competencia Comunicativa en Inglés, se demuestra que aproximadamente el veinticinco por ciento de los estudiantes del grupo dominan el inglés. Esta variable hace que la clase de Habilidades Docentes sea un reto tanto para el maestro, por los multiniveles, como para los alumnos, dado que la mayoría de ellos se esfuerzan por entenderlo y hablarlo. Por tal motivo, se considera importante registrar esta experiencia, ya que puede ser un referente útil para la toma de decisiones académicas. En México, poco más del 50% de las universidades no ofrecen el inglés como asignatura obligatoria (Instituto Mexicano para la Competitividad A.C., Inglés para la Competitividad y la Movilidad Social y Consejo Empresarial Mexicano de Comercio Exterior, Inversión y Tecnología, 2015). La UANL ha establecido, en el Plan de Desarrollo Institucional (PDI), estrategias para lograr la Visión 2020 en donde se proyecta a la Universidad como una Institución socialmente responsable y de clase mundial. Una de las estrategias en el PDI busca asegurar que en los programas educativos se incorporen asignaturas en otros idiomas, preferentemente en inglés. Una de las grandes fortalezas de la UANL en este tema es el hecho que se ha avanzado en el nivel medio superior, dado que todas las preparatorias ofrecen programas bilingües. Por el contrario, la educación bilingüe es un tema pendiente en las facultades, ya que son pocas las Ensayo dependencias de nivel superior que ofrecen esta modalidad. La educación bilingüe se refiere a la enseñanza formal de asignaturas de contenido en un segundo idioma o lengua extranjera (Longman Dictionary of Language Teaching & Applied Linguistics, 1992). La facultad, hasta ahora, no cuenta con programas bilingües. Las unidades de aprendizaje se imparten en español, a excepción de Competencia Comunicativa, que es un curso de inglés que se toma durante un semestre con la frecuencia semanal de dos horas aula y una hora extra aula. Actualmente la unidad de aprendizaje de Habilidades Docentes (Teaching Principles como se le llama en inglés) es la única asignatura de contenido de la licenciatura en nutrición que se cursa 100% en inglés. Esto no es una tarea fácil, dado que es minoría quienes dominan el inglés en la dependencia y el docente necesita adaptar las estrategias de enseñanza para que quienes tienen un nivel limitado en inglés puedan desarrollar las habilidades tanto académicas como comunicativas y así tener éxito en el curso. La metodología empleada en la clase se basa en el Modelo de Instrucción Protegida conocido como SIOP (Sheltered Instruction Observation Protocol), en el cual se adaptan estrategias de enseñanza para que los contenidos sean comprensibles y significativos para los estudiantes con un nivel de inglés limitado. El Modelo SIOP es un modelo progresivo de Enseñanza Basada en Contenidos (EBC) completamente en inglés, con la finalidad de promover el segundo idioma o idioma extranjero. Este tipo de metodología sigue técnicas de enseñanza especiales para ayudar a que el alumno comprenda y aprenda a pesar del bajo nivel de inglés con el que cuenta (Echevarría, Vogt y Short, 2004). La Instrucción Protegida es más efectiva con alumnos que tienen un nivel de inglés intermedio. El idioma nativo se utilizará de acuerdo a las necesidades de los estudiantes (Peregoy y Boyle, 2005). Cummings (2015) señala que para que los estudiantes puedan tener un buen desempeño académico en cursos de contenido en otro idioma diferente al materno, necesitan desarrollar, en este caso, un tipo de inglés al cual llama Competencia Lingüística Académica Cognoscitiva (CALP). Esta competencia se asocia con la instrucción formal o escolarización y con las habilidades lingüísticas que se necesitan en el contexto académico, como son por Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 30 �enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe ejemplo, escribir ensayos, argumentar, dar su punto de vista sobre alguna teoría, analizar, resumir, identificar las ideas principales de un texto, entre otras tareas de nivel cognitivo. Para poder desarrollar CALP, el estudiante necesita tener muy buen manejo de su lengua materna para llegar a ese nivel de pensamiento crítico (Manual de Acomodos para Estudiantes con Limitaciones Lingüísticas en Español, 2011). Además, el estudiante ya debe poseer la habilidad de comunicación oral en inglés, llamada Habilidad de Comunicación Básica Interpersonal (BICS), para que pueda transferir la competencia lingüística académica cognoscitiva de la primera lengua (español) a las tareas que necesita realizar en la segunda lengua (inglés). No obstante, los estudiantes cuya lengua nativa no es el inglés, y que desde pequeños han estado expuestos a programas bilingües, regularmente primero desarrollan CALP y luego BICS (Sáenz). Según Krashen (1982), la EBC permite que los estudiantes aprendan el contenido de la asignatura de cierta disciplina a través del insumo de información claro, y permite que simultáneamente se eleve la competencia del idioma extranjero en el que se imparte la materia. Para que se logre el progreso en el idioma extranjero, este autor afirma que el enfoque se debe dar en la enseñanza de contenido, en donde el insumo de información sea auténtico y significativo, y no centrarse en las estructuras gramaticales. Es decir, a través de la adaptación de los textos y la variedad de las actividades, se puede desarrollar la competencia del segundo idioma o idioma extranjero. Graber y Stoller (1997) también están a favor de la EBC en un idioma extranjero. Entre algunos de los beneficios que estos autores destacan, se encuentran los siguientes: • • Los estudiantes están en gran medida en contacto con el idioma extranjero a través de los contenidos de la asignatura. Este aprendizaje “incidental” del idioma se da cuando el insumo de información es claro y relacionado con el conocimiento previo del estudiante. El aprendizaje es contextualizado, dado que se aprende el idioma extranjero en discursos auténticos y no aislados. Ensayo • • • Se eleva la motivación, ya que los estudiantes están conscientes del esfuerzo que realizan y que vale la pena cuando logran entender información compleja y desarrollar actividades de contenido en el idioma extranjero. Se promueve el aprendizaje cooperativo. Permite al profesor tener flexibilidad en el curso ya que se tienen muchas oportunidades para ajustar las clases con el fin de complementar los intereses y necesidades del grupo. Existen estudios que prueban que la EBC en otro idioma diferente al materno es efectiva solo sí se provee al estudiante con actividades bien diseñadas y contextualizadas, las cuales traen al aula muestras de lenguaje auténtico a través de una amplia variedad de sus funciones (Swain, 1988). El curso de Habilidades Docentes tiene como propósito proveer a los estudiantes de la licenciatura en nutrición de las herramientas didácticas para que puedan desempeñarse como docentes del área que les compete, en un idioma adicional, en este caso el inglés. Las destrezas adquiridas durante el curso podrán aplicarse en cualquier nivel educativo, ya sea al trabajar con niños, adolescentes o adultos. Durante el curso, los estudiantes realizan en pares una clase de veinte minutos (llamada micro enseñanza), en donde desarrollan un plan de clase por escrito, diseñan el material didáctico para dicha clase y la llevan a cabo frente a sus compañeros del grupo simulando ser los profesores. Cabe destacar que para el curso no se cuenta con un libro de texto en particular, sino que la bibliografía estudiada se compila en una antología debidamente referenciada. Así mismo, se asesora a los estudiantes acerca de cómo consultar información confiable en la red. Como proyecto final, llamado Producto Integrador de Aprendizaje (PIA), de manera individual los estudiantes desarrollan por escrito una planeación de una clase de 60 minutos y también diseñan las actividades de aprendizaje y el material didáctico necesario. Tanto para las prácticas de micro enseñanza, como para el PIA, se solicita a los estudiantes que elijan temas relacionados con la salud o la nutrición. Además, deben decidir la edad de los estudiantes a quienes va dirigida la clase. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 31 �enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe A continuación se comparten las opiniones del curso por parte de los estudiantes de la dependencia durante el semestre de enero-junio 2017. La información se obtuvo a través de los ensayos que entregaron al final del semestre como parte de las evidencias de aprendizaje. Los estudiantes decidieron qué escribir y en qué orden presentar las ideas. La única indicación fue que incluyeran introducción, desarrollo y conclusión. Recibieron además algunas sugerencias sobre qué puntos expresar. Los datos se procesaron manualmente, identificando familias, y la información se presenta con subtítulos en forma de preguntas (tomando en cuenta tales familias). El grupo se conformó de 26 estudiantes, de los cuales dos no se presentaron en el curso y uno dejó de tomar la clase por cuestiones personales. Por lo tanto, el presente ensayo describe la experiencia de 23 estudiantes que cursaron la unidad de aprendizaje de Habilidades Docentes en inglés. ¿Cuál fue el motivo por el que se inscribieron en el curso? Gran parte de los estudiantes mencionó que la elección de esta optativa fue porque el sistema no les abrió muchas opciones, de manera que ésta era la única unidad de aprendizaje que se les acomodaba en sus horarios. Otros estudiantes decidieron tomar el curso para poder repasar o mejorar los conocimientos que tienen del inglés, por su deseo de viajar o simplemente por el interés que despertó el nombre de la optativa. Por último, una menor cantidad de estudiantes eligió el curso por el gusto de desarrollar habilidades docentes. Entre ellos, algunos señalaron que les gustaría ser docentes de la facultad, mientras que otros afirmaron que desean aprender estos conocimientos para poder aplicarlos en su área de trabajo con pacientes o poblaciones. ¿Cuáles fueron las expectativas del curso? Los estudiantes mencionaron que una vez enterados de que el curso era en inglés lo visualizaron muy difícil y buscaron darse de baja. Otra parte de la clase dijo que esperaba poder aprender todas o la mayor parte de las habilidades que un profesor debe tener para poder impartir clases efectivas y así mismo tener un buen manejo del salón de clases. Hubo algunas opiniones donde los estudiantes dijeron que al final del curso sintieron que las expectativas que tenían sí se cumplieron. Ensayo ¿Cuál es la opinión sobre los contenidos abordados? Los estudiantes opinaron en su mayoría que la información que se estudió en las clases fue de gran apoyo. Sin embargo, reconocieron que fue un tanto complicado comprender por completo la bibliografía que se utilizó porque contenía vocabulario nuevo. No obstante, de esta complicación surgió la necesidad de desarrollar otras competencias, como el buscar los significados del vocabulario que no comprendían y así se les facilitó la comprensión de los textos. Casi todos los estudiantes opinaron que todo el material que se manejó durante el semestre fue muy importante y que complementado con las prácticas de micro enseñanza que se llevaron a cabo en clase pudieron desarrollar mejor las habilidades docentes aprendidas teóricamente. ¿Cuál es la relevancia e impacto de este curso dentro de la licenciatura? La mayor parte de los estudiantes mencionó que las principales habilidades que comparten los maestros y los nutriólogos son explicar y enseñar cosas nuevas a las personas. En el caso de la licenciatura que se imparte en la facultad, se orienta a las personas a tomar una mejor decisión sobre la manera de alimentarse. Por esta razón, muchos de los estudiantes expresaron que, aunque esta materia no fue de sus principales opciones, al final encontraron que los temas aprendidos durante el semestre son una base y un gran apoyo para su desempeño profesional como egresados de la licenciatura, ya sea en cuanto a la atención personalizada e incluso en una conferencia frente a una población mucho más grande. ¿Cómo mejoró el nivel lingüístico del inglés? Todos opinaron que en general su nivel de inglés mejoró, en el sentido de vocabulario, pronunciación, comprensión e incluso fluidez, ya que el curso se llevó 100% en inglés, siendo esta la principal razón por la cual los estudiantes se sintieron motivados a dar su mejor esfuerzo y poner todo de su parte para poder comprender la clase e ir al ritmo de los compañeros que tenían un poco más de práctica en el idioma. También algunos estudiantes mencionaron que el hecho de que algunos compañeros supieran un poco más de inglés fue de mucha ayuda, porque pudieron acercarse a ellos a pedirles apoyo o algún consejo en cuanto a la unidad de aprendizaje. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 32 �enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe ¿Cómo sintieron el ritmo y desarrollo de las clases? La mayor parte de los estudiantes dijo que al inicio del curso se sentían perdidos o confundidos, pero conforme pasaron las clases se sintieron más cómodos y motivados con las estrategias de enseñanza, la paciencia y empatía del docente. Otra razón de su satisfacción con el ritmo de la clase es que los compañeros, en general, tuvieron una actitud muy amigable y sobre todo dinámica, lo cual propicia un ambiente donde todos son capaces de aprender algo de manera muy amena. Sin embargo, hubo quienes tuvieron una opinión contraria, puesto que sentían que las clases a veces eran incomodas a causa de que algunos compañeros hacían burla o comentarios negativos sobre otros estudiantes que no dominaban el inglés o acerca de las actividades que realizaban en clase. ¿En qué medida fueron útiles las actividades desarrolladas en las prácticas de micro enseñanza? Los estudiantes opinaron que la manera en que las prácticas de micro enseñanza fueron preparadas para cada edad y el tener que utilizar el método SIOP fue lo que más aprendizaje les dejó y sobre todo que esto es lo que más les ayudará en el futuro como nutriólogos. Igualmente, consideran muy útil el tener una estructura de los temas que serán abordados y de cierta manera el estar preparados para cualquier situación que pueda presentarse con los alumnos. Algunos mencionaron que estas prácticas les parecieron complicadas por diferentes motivos, por ejemplo, nunca habían dado clases en otro idioma, se percataron que no es fácil captar la atención de los alumnos o simplemente porque se sentían demasiado nerviosos. ¿Cuál fue el nivel de satisfacción con su propio desempeño en el curso? En general los estudiantes mencionaron que el haber cursado esta unidad de aprendizaje fue difícil para ellos, todo un reto; sin embargo, al final del curso se sintieron bien con los conocimientos adquiridos. Terminaron con una gran satisfacción porque perdieron el miedo a dar una clase frente a un público y sintieron una mejora en su nivel de inglés. Además, mencionaron que ahora están más preparados que antes. Ensayo ¿En qué medida el curso despertó el interés por desarrollarse como docentes en el futuro? A pesar de que hubo una gran cantidad de estudiantes que inscribieron el curso a causa de que sus clases no se les acomodaban en el horario, hubo al final un notable cambio en la actitud de los estudiantes que no pensaban en la posibilidad de ser docentes. Algunos mencionaron que quizás no planean desarrollarse como tal, pero que las actividades realizadas y sobre todo los conocimientos adquiridos les serán de gran ayuda para poder aplicarlos como profesionales de la nutrición e incluso algunos comenzaron a considerar la docencia como una opción. ¿Cuáles fueron los retos que enfrentaron y cómo los superaron? El principal reto que la mayoría de los estudiantes mencionó fue que el curso se impartió 100% en inglés, de manera que esto les ponía muchas dificultades en la comprensión completa de la clase o de los temas que se estuvieron abordado durante el semestre, pero la mayoría de los estudiantes encontraron que, con apoyo de los compañeros que tenían más conocimiento en el idioma podían ayudarse, siendo así una estrategia para superar este reto. En general los estudiantes fueron perseverantes y trabajadores porque se empeñaron en terminar satisfactoriamente el curso a pesar de la barrera del inglés. ¿Qué mejoras o sugerencias se pueden hacer al curso? La principal sugerencia que los estudiantes mencionaron es que hace falta un libro, ya que el trabajar con la antología fue sumamente complicado a causa de que no se podía apreciar completamente lo que decía en el texto, siendo esto una complicación para la preparación de las clases, para poder estudiar para el examen y las verificaciones de lectura. Algunos estudiantes sugirieron abordar, además de los temas teóricos, aspectos sobre la comunicación corporal, el volumen y tono de voz que se debe utilizar en cada grupo de personas. Aunado a esto, también se señaló que el curso pudiera tener una continuidad en el siguiente semestre y que sería muy útil que se ofreciera durante los primeros semestres porque se desarrollan competencias genéricas que son imprescindibles durante toda la licenciatura. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 33 �enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe Además del desarrollo de habilidades docentes y del mejoramiento en el inglés, ¿en qué otra forma contribuyó el curso en sus vidas? Todos los estudiantes mencionaron que gracias a las prácticas de micro enseñanza, su manera de dar clase frente a las personas mejoró porque sintieron mucha más confianza en sí mismos. También dijeron que esta clase los ayudó a que fueran capaces de expresar sus ideas de una forma mucho más explícita, clara y concreta. Conclusiones En síntesis, la opinión de los estudiantes resulta de gran valía para la retroalimentación de los cursos académicos. La experiencia que se comparte abre un panorama de lo que implica tomar un curso de contenido en un idioma diferente al nativo. A pesar de haber iniciado el curso con bajas expectativas, el hecho de que fuera en inglés despertó un deseo por superar este reto, permitiendo que se desarrollaran de una manera activa el conocimiento del inglés, las habilidades como futuros docentes e incluso se incrementó la seguridad y confianza al momento de exponer frente a un grupo. Los estudiantes parecen estar conscientes del peso que el inglés tiene en la era que se vive, y aunque son pocos quienes tienen buen dominio de él, la gran mayoría afirmó que a través de la enseñanza de los contenidos en inglés se logró avance en su competencia lingüística. Afirmaron que el recibir formación como docentes, además de contar con conocimientos en lo que refiere a nutrición, los hace profesionistas más competitivos. El curso está dirigido preferentemente a estudiantes con un nivel de inglés intermedio o avanzado, dado que quienes tienen un nivel básico deberán esforzarse mucho más para poder tener un buen desempeño. Por otra parte, el ofrecer unidades de aprendizaje de contenido en un idioma extranjero contribuye al cumplimiento de la Visión 2020 de la UANL y eleva los indicadores de internacionalización, lo que da más prestigio a la dependencia académica. BIBLIOGRAFÍA Cummins, J. (2015). BICS and CALP: Empirical and theoretical status of the distinction. B. Street and N. H. Hornberger (eds), Encyclopedia of Language and Education, 2nd Edition, Volume 2: Literacy, 71–83. #2008 Springer Science+Business Media LLC. Recuperado de Ensayo https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2F978 -0-387-30424-3 36.pdf Echevarría, J., Vogt M. and Short, J. (2004). Making Content Comprehensible for English Learners: The SIOP Model. USA: Pearson. Grabe, W., and Stoller, F. (1997). Content-based instruction: Research foundations. Recuperado de http://carla.umn.edu/cobaltt/modules/principles/grabe stoller1997/READING1/foundation.htm Instituto Mexicano para la Competitividad A.C., Inglés para la Competitividad y la Movilidad Social y Consejo Empresarial Mexicano de Comercio Exterior, Inversión y Tecnología (2015). Inglés es Posible. Propuesta de una Agenda Nacional. México. Recuperado de: _____ http://imco.org.mx/wpcontent/uploads/2015/04/2015_Documento_completo Ingles es posible.pdf Krashen, S. (1982). Principles and practices of second language acquisition. Oxford: Pergamon Press. Richards, J., Platt, J. and Platt, H. (1992). Longman Dictionary of Language Teaching & Applied Linguistics. Second edition. UK: Longman Manual de Acomodos para Estudiantes con Limitaciones Lingüísticas en Español (LLE). (2011). Recuperado de https://issuu.com/dr.riverajimenez/docs/manual de acomodo Peregoy, S. and Boyle, O. (2005). Reading, writing, and learning in ESL: A resource book for K-12 teachers. Boston: Pearson/Allyn and Bacon. Plan de Desarrollo Institucional 2012-2020. (2012). Universidad Autónoma de Nuevo León. Recuperado de wwww.uanl.mx/sites/default/files/documentos/.../pdi2020-26abril.pdf Sáenz, J. (s.f). Influencia de Escolarización en Lengua Materna y Matemáticas. Madrid: Vision Libros. Recuperado d e https://books.google.com.mx/books?id=jQJZu0QG8T kC&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r &cad=0#v=onepage&q&f=false Swain, M. (1988). Manipulating and Complementing Content Teaching to Maximize Second Language Learning. TESL Canada Journal, 6, 68-83. Recuperado de http://files.eric.ed.gov/fulltext/EJ387350.pdf Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 34 � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2017 Volumen Volumen de la revista 16 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2017, Vol 16, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2017-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021070 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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