https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21487/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2020_Vol_19_No_3_Julio-Septiembre.pdf 1dce40e3c345a349d67dd1c40a0ebeb0 PDF Text Text �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición FACTORES MATERNOS Y PESO DEL RECIÉN NACIDO EN EMBARAZADAS ADOLESCENTES EN SALTA- CAPITAL. ARGENTINA. PERÍODO 2002-2011. Maternal factors and weight of the newborn in pregnant adolescents of Salta-Capital. Argentina. 2002-2011 period. Zimmer Sarmiento María del Carmen*, Oyes López Ontiveros Julio Cesar*. * Consejo de Investigación de la Universidad Nacional de Salta. – IIENPo - Facultad de Ciencias de la Salud. UNSa. Argentina. Citation: Zimmer Sarmiento M.C., Oyes López Ontiveros J.C., (2020) Factores maternos asociados al peso al nacer del recién nacido en embarazadas adolescentes de Salta- Capital. Argentina. Años 2002-2011. Revista Salud Pública y Nutrición, 19 (3), 1-7. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2020 Zimmer Sarmiento M.C., et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn19.3-1 Recibido: 16 de febrero 2020; Aceptado: 06 de julio 2020 Email: zimmerm@unsa.edu.ar �Factores maternos, embarazo adolescente, peso al nacer. Artículo Original FACTORES MATERNOS Y PESO DEL RECIÉN NACIDO EN EMBARAZADAS ADOLESCENTES EN SALTA- CAPITAL. ARGENTINA. PERÍODO 2002-2011. Zimmer Sarmiento María del Carmen*, Oyes López Ontiveros Julio Cesar*. *Consejo de Investigación de la Universidad Nacional de Salta. – IIENPo - Facultad de Ciencias de la Salud. UNSa. Argentina. RESUMEN Introducción. En Argentina, el embarazo adolescente es un problema de salud pública, con serias implicaciones en la salud y nutrición del binomio madre-hijo. Objetivo: Caracterizar factores maternos de las embarazadas adolescentes y relacionarlos con el peso del recién nacido. Material y Método: Se realizó un estudio descriptivo y correlacional en 9479 embarazadas adolescentes y sus recién nacidos, asistidas en el Hospital Público Materno Infantil (HMI) de Salta, Capital. La fuente de información fue la Hoja matriz de nacimientos del HPMI. Las variables estudiadas fueron: edad, estatura, estado nutricional pregestacional, edad gestacional, control prenatal, nivel de instrucción de la embarazada y peso del recién nacido. Se estudió la asociación o relación entre las variables cualitativas aplicando Ji cuadrado y para las variables cuantitativa T student o ANOVA. Resultados: Se encontró asociación estadísticamente significativa entre los factores maternos estudiados y el peso al nacer del recién nacido, a excepción de la edad de las adolescentes embarazadas (temprana y tardía). Conclusiones: Se evidenció que el IMC pregestacional, edad gestacional, número de controles prenatales, semana de captación y nivel de formación de las madres adolescentes se asocian al peso del recién nacido. Palabras Clave: Factores maternos- Embarazo adolescente- Peso al nacer. ABSTRACT Introduction: In Argentina, adolescent pregnancy is a public health problem, with serious implications for the health and nutrition of the mother-child relationship. Objective: To characterize some maternal factors of pregnant adolescents and to relate them to the weight of the newborn. Material and method: A descriptive and correlational study was carried out in 9479 pregnant adolescents and their newborns, assisted at the Maternal and Child Public Hospital (HMI) of Salta, Capital. The source of the information was the HPMI Birth Matrix Sheet. The variables studied were: age, height, pre-pregnancy nutritional status, gestational age, prenatal control, educational level of the pregnant woman and weight of the newborn. The association or relationship between the qualitative variables was studied applying Chi square and for the quantitative variables T student or ANOVA. Results: A statistically significant association was found between the maternal factors studied and the birth weight of the newborn, except for the age of pregnant adolescents (early and late). Conclusions: It was evidenced that the pre-pregnancy BMI, gestational age, number of prenatal controls, week of uptake and education level of the adolescent mothers of the new-borns are associated with the birth weight of the neonates. Key words: Maternal factors- Adolescent pregnancy- Birth weight. Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 1 �Factores maternos, embarazo adolescente, peso al nacer. Introducción La adolescencia, es una etapa caracterizada por grandes cambios físicos, biológicos, sicológicos, emocionales y sociales. Se entiende por adolescencia a, “la etapa que transcurre entre los 10 y 19 años”, incluyendo la adolescencia temprana o precoz (10 a 14 años) y la adolescencia tardía (15 a 19 años) (OPS, UNFPA, UNICEF, 2018) (IRIS, OPS, 2018). El embarazo en adolescentes es un problema de salud pública por las consecuencias que trae aparejado en el binomio madre-hijo. La tasa de fecundidad de adolescentes en Argentina es una de las más elevadas en América (62,8%) (Parra, 2018). Observándose en el año 2017 que el 13,6% (94.079) del total de nacidos vivos fueron de madres adolescentes. En el último informe de estadísticas vitales de Argentina de la Dirección de Estadística e Información para la Salud de Argentina (DEIS) para el año 2018, se observa que en Salta el 18,3 % de embarazos correspondió a embarazadas adolescentes. El embarazo adolescente se vincula a graves riesgos para la salud, y a menor edad del embarazo mayores pueden ser las complicaciones. En ese periodo, la adolescente aún no ha cesado su crecimiento, lo que incrementa el riesgo de déficit energético y de nutrientes indispensables para un adecuado crecimiento de la madre, una óptima ganancia de peso en el embarazo, un buen desarrollo fetal y adecuado peso del neonato (IRI, OPS, 2018). Los efectos dañinos en el neonato pueden incluir restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, prematuridad y malformaciones. Además del riesgo de prematuridad, el nacer antes de completar las 37 semanas de gestación, trae consigo diversas complicaciones médicas como retraso del crecimiento, trastornos en los pulmones, retinopatía y ceguera. La restricción del crecimiento intrauterino no solo se debe a problemas en la madurez fisiológica de la gestante sino también a trastornos patológicos y/o emocionales. Las muertes perinatales son 50% más altas entre los bebés nacidos de madres de menos de 20 años, que entre aquellos nacidos de madres entre 20 y 29 años. Los recién nacidos de madres adolescentes tienen mayor probabilidad de tener bajo peso al nacer, con riesgos a largo plazo (OMS, 2011). La gestación adolescente como causa del BPN puede explicarse Artículo Original por la competencia entre el feto y la madre por los nutrientes, la malnutrición materna, la prematuridad, factores de riesgo característicos de esta edad, como el consumo de alcohol, sustancias psicoactivas, cigarrillo e inadecuados hábitos de alimentación (Restrepo-Mesa, 2014). Se ha demostrado por otro lado que la implementación de programas de control destinados especialmente a adolescentes embarazadas, mejoran el proceso del embarazo y del producto de la gestación. Los efectos nocivos en la salud del niño no se limitan a la vida intrauterina y al momento del parto. Las complicaciones dejan secuelas que se manifiestan en etapas posteriores del desarrollo. Estos niños, son más susceptibles a infecciones y a fallecer durante el primer año de vida. Diversos estudios han evidenciado mayor prevalencia de embarazo adolescente en contextos de pobreza, e inequidad social, lo que aumentarían la probabilidad de que la madre y el feto en formación padezcan graves complicaciones obstétricas (Reyes, 2014). En este contexto, el nivel de escolaridad de la gestante suele ser inferior al de la población general, con elevados índices de deserción escolar, pre y postgestacional (Díaz, 2002), resultando en la mayoría de estos casos serios problemas de tipo socioeconómicos, con dificultad para conseguir empleo, abandono de su pareja y finalmente mayor pobreza en la población repercutiendo en el desarrollo del capital humano y en la salud de las futuras generaciones. Esta investigación se planteó como objetivo caracterizar algunos factores maternos (biológicos, proceso de atención y sociales) de las embarazadas adolescentes y relacionarlos con el peso del recién nacido en la ciudad de Salta. Material y Método Se realizó un estudio descriptivo, y correlacional a partir de datos obtenidos de la hoja matriz de nacimiento del Hospital Público Materno Infantil (HMI) de la ciudad de Salta, referente provincial, ubicado al Norte de la República Argentina. En el presente estudio se pretendió caracterizar a las embarazadas adolescentes según algunos factores biológicos, del proceso de atención y sociales, y relacionarlos con el peso del recién nacido. Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 2 �Factores maternos, embarazo adolescente, peso al nacer. La población en estudio (9479), estuvo conformada por todos los recién nacidos vivos con madres adolescentes atendidos durante el período de enero 2002 a diciembre 2011, quedando incluidos los recién nacidos con madres menor de 20 años de edad, excluidos aquellos recién nacidos cuyas madres tuviesen como residencia habitual otros municipios de la provincia de Salta, otra provincia u otro país; madres con embarazos gemelar; y eliminados aquellos recién nacidos cuya hojas matrices de nacimiento no contaban con la información de las variables en estudio. Para el análisis estadístico de las variables en estudio, se aplicó estadística descriptiva y para conocer la asociación entre los factores maternos y el peso del recién nacido se utilizó Ji2 para las variables cualitativas. Para el análisis cuantitativo a los fines de comparar los factores maternos con las diferencias de los promedios de peso de los recién nacidos, se utilizó análisis de varianza (ANOVA) y T student. Para el procesamiento de datos se utilizó el software SPSS versión 21,0. Las variables de estudio relacionadas con el recién nacido: • Peso: Bajo peso (<2500 g), Peso Insuficiente (2500-2999 g) y Peso Adecuado (≥ 3000 g) según la clasificación de la OMS. • Edad gestacional: Pretermino: menos de 37 semanas de gestación; A término de 37 - 41 semanas y Postermino más de 41 semanas de gestación. Variables relacionadas con las embarazadas adolescentes: • Edad materna (años): embarazadas adolescentes precoz (10 a 14 años) y embarazadas tardías (15 a 19 años) (DEIS, 2018). • Estatura (cm): en riesgo ≤ a 150 cm y sin riesgo >150 cm. • IMC pregestacional (Kg/m2): Bajo peso (<18,5), Normal (18,5 a 24,9), Sobrepeso (25 a 29,9) y Obesa (>30). • Números de controles prenatales: se clasifica en: Adecuado: en mujeres con embarazos de bajo riesgo se recomienda realizar 5 controles como mínimo y con alto riesgo 9 controles como mínimo. (Fescina et al, 2011). Inadecuado: cuando no cumplimenta el número mínimo de controles recomendado según cronograma de controles. Artículo Original • Semana de captación. Según CLAP, 2011 (Fescina et al, 2011), se clasifica en: Precoz: cuando el primer control prenatal se realiza hasta la 12 semana de gestación. Aceptable: cuando el primer control se realiza entre la semana 13 a 20. Tardía: cuando el primer control se realiza a partir de la 21 semana. • Nivel de formación alcanzado: entendiendo como tal, al grado más alto completado dentro del nivel más avanzado cursado (DEIS, 2018). Adecuado e inadecuado. Consideraciones éticas y legales: Se solicitó autorización a la institución (HPMI), los datos fueron brindados por la misma, resguardando la confidencialidad de los mismos respetando las consideraciones éticas y legales correspondientes. Resultados En la presente investigación se estudiaron 9479 recién nacidos de madres adolescentes, nacidos en el HPMI de referencia de la provincia de Salta, en el periodo 2002- 2011, la edad gestacional promedio al momento del parto fue 38,94 semanas. Al analizar la distribución de los recién nacidos, se observa que el 5,1% nació antes de las 37 semanas de gestación (pretermino), el 94 % entre las 37 a 41 semanas de gestación (a término) y el resto postermino con más de 41 semanas de gestación, el peso promedio del RN fue de 3211 gramos (DE ± 408 gramos), la mitad de los recién nacidos presentaron más de 3200 gramos. La edad promedio de las adolescentes fue de 17,6 (DE ± 1,3 años). El 92% de las adolescentes embarazadas correspondían a embarazadas adolescentes tardía con edades entre 15 a 19 años, mitad de las embarazadas estudiadas tenían más de 18 años de edad, con una edad mínima de 11 años y una edad máxima de 19 años. El 88,1% de las adolescentes embarazadas presentaron talla superior a 155cm, el 66,3% presentó peso normal, 23,7 % presento peso insuficiente, 7,8% bajo peso, y el 2,2% tuvo alto peso al nacer. Casi la cuarta parte de la población presento peso insuficiente (2500g a 2999g) y sumado a estos los bajos peso, ascienden el porcentaje en riesgo de morbilidad y mortalidad de los recién nacidos a 31,5 %.El 26,2 % de las embarazadas iniciaron su embarazo con malnutrición, su índice de masa corporal pregestacional superior a lo normal fue en promedio de 16,2 % y 12,2% con bajo peso, se Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 3 �Factores maternos, embarazo adolescente, peso al nacer. observó que el mayor porcentaje de madres con bajo peso se encontraron entre las edades de 10 a 14 años mientras que la malnutrición por exceso se presentó en embarazadas de 15 a 19 años. El 34,8% de las embarazadas iniciaron su control prenatal luego de las 21 semanas de gestación predominando en este grupo las embarazadas adolescentes precoces, lo que muestra la necesidad de promover la captación temprana. El número de control prenatal, se evaluó con las normas vigentes en el periodo de estudio (mínimo hasta 5 controles), encontrando solo un 65,2 % con control prenatal adecuado. La mitad de las embarazadas controladas cumplieron con más de 5 controles. El nivel de formación alcanzado fue inadecuado en un 42,5% en las adolescentes embarazadas siendo más crítica esta situación en la adolescencia tardía, con una inadecuación del 43,6% (ver tabla 1). Tabla N° 1 Distribución porcentual de características del recién nacido y de las embarazadas adolescentes. Salta. Período, 2002-2011. Variable Artículo Original Este hecho se pone de manifiesto, al analizar ambas variables, observándose que la mayor proporción de recién nacidos con bajo peso son producto de embarazos de adolescentes con baja talla, bajo peso, edad gestacional menor de 37 semanas, con número de controles prenatales inadecuados, que fueron captadas tardíamente y con un nivel de formación inadecuado. Los porcentajes de estas variables disminuyen en forma indirectamente proporcional al peso de nacimiento. Si bien, no hubo asociación entre las edades de la madre y el peso al nacer, se observa en las adolescentes precoces una ligera tendencia a disminuir el porcentaje a medida que aumenta el peso al nacer, siendo mayores los porcentajes de embarazadas adolescentes precoz en los recién nacidos de bajo peso y peso insuficiente, mientras que en el alto peso fue mayor en las embarazadas adolescentes tardía. Se relacionó además la edad de las embarazadas con la edad gestacional del recién nacido y se encontró una asociación estadísticamente significativa (p=0,004). El 7,5% de los recién nacidos de embarazadas precoces fueron prematuros (Ver tabla 2). Categoría Pretermino A termino Postermino N° 480 8909 90 % 5,1 94,0 0,9 Peso al Nacer Bajo peso Peso insuficiente Normal Alto peso 738 2248 6280 213 7,8 23,7 66,3 2,2 Edad materna Adolescente precoz Adolescente tardía 755 8724 8,0 92 Estatura materna ≤150cm >150cm 1126 8353 11,9 88,1 Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad 1033 6069 1206 170 12,2 71,6 14,2 2,0 Tardía Intermedia Precoz 3302 3471 2706 34,8 36,6 28,5 Inadecuado Adecuado 3302 6176 34,8 65,2 N de controles prenatales* Inadecuado Nivel de formación alcanzado Adecuado 4031 5448 42,5 57,5 Semana de captación* Edad gestacional IMC pregestacional Semana de captación N de controles prenatales Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos de HPMI de Salta Argentina. 2002-2011 Tabla 2. Distribución porcentual de características maternas de embarazadas adolescentes y del RN según peso al nacer. Salta. Años 2002-2011 Variable Edad materna Categoría Adolescente Precoz Adolescente Tardía Bajo peso N % Peso N Peso al nacer Normal % N % Alto peso N % 71 9.6 195 8.7 477 7.6 12 5.6 667 90.4 2053 91.3 5803 92.4 201 94.4 Estatura materna* <150cm >150cm 128 610 17.3 82.7 338 1910 15 85 654 5626 10.4 89.6 6 207 2.8 97.2 IMC pregestacional* Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad 137 431 74 14 20.9 65.7 11.3 2.1 312 1416 220 26 15.8 71.7 11.1 1.4 576 4085 873 115 10.2 72.3 15.5 2.1 8 137 39 15 4 68.8 19.6 7.5 Edad gestacional* Pretermino A termino Postermino 384 351 3 52 47.6 0.4 90 2150 8 4 95.6 0.4 6 6200 74 0.1 98.7 1.2 0 208 5 0 97.7 2.3 Nivel de Formación alcanzado* Adecuado 336 45.5 1405 62.5 4274 68.1 161 75.6 Inadecuado 402 54.5 843 37.5 2005 31.9 52 24.4 Tardío Intermedio Precoz 402 231 105 54.5 31.3 14.2 843 814 591 37.5 36.2 26.3 2005 2340 1935 31.9 37.3 30.8 52 86 75 24.4 40.4 35.2 Inadecuado 565 76.6 1047 46.6 2340 37.1 79 37.1 Adecuado 173 23.4 1201 53.4 3940 62.7 134 62.9 Fuente: Sistema Informatico Perinatal. Hospital Publico Materno Infantil. Salta. Argentina. Al analizar la asociación entre los factores maternos y la clasificación del peso del recién nacido, se encontró asociación con todas las variables maternas (p=0,00) excepto con la edad materna precoz y tardía. N=9479 p<0.001 Al aplicar T de Student o ANOVA, según corresponde en cada caso para comparar la diferencia de medias del peso al nacer con las características maternas, se encontró que las variables que Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 4 �Factores maternos, embarazo adolescente, peso al nacer. presentaron diferencias significativas fueron: IMC pregestacional, edad gestacional, número de controles prenatales, semana de captación, nivel de formación alcanzado. Evidenciando el IMC pregestacional, que el bajo peso antes del embarazo disminuye el peso al nacer en el recién nacido (Ver tabla 3). Tabla 3. Distribución de medias de peso al nacer según factores maternos y del producto de la concepción en Salta-Capital. Argentina. Período 2002-2011. Categoría Variable Peso al nacer (Ẋ) Edad de la madre 1 Adolescente Precoz Adolescente tardía 3088.6 3154.0 Estatura materna1 < 150 cm >150cm 3051.0 3162.2 IMC pregestacional*2 Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad 3000.1 3163.5 3237.7 3831.3 Edad gestacional*2 Pretermino A termino Postermino 1955.3 3210.9 3388.3 N° de controles prenatales*1 Inadecuados Adecuados 3050.2 3201.9 Semana de captación*2 Tardía Intermedia Precoz 3050.2 3169.5 3243.5 3045.5 Inadecuado 3225.6 Adecuado 3210.9 A termino 3388.3 Postérmino Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos del HPMI de Salta. Argentina. 2002-2011. * p < 0.001 1. ANOVA 2. T Student Nivel de formación alcanzado*1 Discusión Si bien en esta investigación, no se encontró asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el peso al nacer, existen estudios recientes que afirman que las madres adolescentes constituyen un grupo de riesgo asociado al desarrollo de bajo peso al nacer con una edad media materna de 17,7 años (Jiménez, 2017). Sin embargo, la mayor proporción de adolescentes embarazadas con bajo peso pregestacional que se encontraron en el grupo etareo de 15 años o menos (8%), superó en un 4% al grupo de adolescentes tardías. Esta cifra de 8%, supera ampliamente al promedio nacional en Argentina (2,64%) (UNICEF, 2019). Según Bojanini (2004), la probabilidad de morir por eventos relacionados con la reproducción es dos veces mayor cuando la adolescente está entre los 15 y los 19 años, Artículo Original pero es seis veces mayor cuando es menor de 15 años, por lo que el porcentaje encontrado a nivel local a pesar de no encontrar una asociación estadística debe ser atendido por los mayores riesgos en salud y nutrición que ocasionan los embarazos a tan corta edad (Restrepo-Mesa, 2014). La OMS informa que el 90% de los embarazos en adolescentes ocurren en países de bajos y medianos ingresos, el porcentaje más alto a nivel mundial es en África con un 18,8% (IC 95%: 16,7,20,9) (Getachew Mulu Kassa, 2018) El 11,9% de las adolescentes estudiadas presentaron retraso en talla o riesgo de talla baja para la edad, lo que evidencia un pasado nutricional adverso que condiciona el desarrollo de la gestación, que se pone de manifiesto en los resultados de esta investigación ya que el mayor porcentaje de embarazadas adolescentes con baja talla dieron a luz recién nacidos con bajo peso. Diferentes estudios, entre ellos los realizados por Restrepo en Colombia, demuestran que existe una asociación directa entre el peso materno y el peso del recién nacido, similares resultados se presentaron en este estudio en el que se observó asociación estadística entre las variables mencionadas, que se manifiestan en la mayor proporción de embarazadas con bajo peso pregestacional que presentan recién nacidos con bajo peso al nacer, de allí, la necesidad de destacar la alta proporción de embarazadas encontradas en este estudio con bajo peso pregestacional (12,2%) superior a lo observado por Gibbs y col. Resultados similares encontró Ticona Rendón en Perú, el que concluyó que los factores nutricionales de la madre antes del embarazo, como peso inferior a 45 kg, estatura menor a 1.50 m e IMC menor a 20 kg/m2 fueron los principales determinantes del bajo peso al nacer. En el presente estudio se encontró asociación entre el número de controles prenatales menor a ocho y el bajo peso del neonato. Al analizar la semana de captación, en esta investigación el 34,8% de las embarazadas ingresaron después de la semana 12 al programa de Control Prenatal, estos resultados son comparables con los encontrados por Restrepo-Mesa, S. (2014) en Colombia, en el cual 48,6% de las adolescentes embarazadas ingresaron después del primer trimestre al programa. Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 5 �Factores maternos, embarazo adolescente, peso al nacer. En esta investigación la mayor proporción de RN con bajo peso al nacer se presentó en madres adolescentes con nivel de instrucción inadecuado, las adolescentes precoces con nivel educativo inadecuado dieron a luz neonatos con 180,08 g. menos que las adolescentes tardías, lo que contribuye al círculo intergeneracional de la pobreza, limitando las oportunidades laborales y un proyecto de vida diferente al de la maternidad (Restrepo-Mesa, 2014). Según Mendoza (2012), la escolaridad fue significativamente menor en adolescentes que en mujeres de 20-34 años (p<0,05). con un promedio de 9 años de estudio. (Valencia, 2012). Un estudio de metanálisis mostró en África que los adolescentes con nivel educativo inadecuado tenían dos veces más probabilidad de comenzar la maternidad en la adolescencia que en edades superiores (Getachew Mulu Kassa, 2018). Conclusiones Los hallazgos de este estudio indican que los factores maternos estudiados: semana de captación o inicio de control prenatal, la edad gestacional del RN, la estatura de la madre, el IMC pregestacional, número de controles prenatales y nivel de formación alcanzado por la madre se asocian con el peso del recién nacido. Los mismos se evidencian, sobre todo en los recién nacidos que presentan bajo peso y también en el peso insuficiente ya que ambos presentan tendencias similares. Esta realidad, demuestra la situación de riesgo en que se encuentran las embarazadas adolescentes de Salta Capital que seguramente van a impactar en el crecimiento y desarrollo de los recién nacidos. Las embarazadas adolescentes constituyen una prioridad en la salud pública por ende deben ser atendidas como tal en el sistema de salud debido a su vulnerabilidad psicológica, económica y social. Lamentablemente, en la práctica, las actividades se reducen a la consulta prenatal (Restrepo-Mesa, 2014). Agradecimientos - Al Hospital Público Materno Infantil de la ciudad de Salta-Capital, que nos brindó la base de datos para realizar la investigación. Artículo Original - Al Consejo de Investigación de la Universidad Nacional de Salta, quien financió la investigación. Bibliografía Bojanini, J. F, Gómez, J. G. (2004). Resultados obstétricos y perinatales en adolescentes. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, vol. 55, núm. 2, 2004, pp. 114-121. Recuperado de: http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v55n2/v55n2a 03.pdf Buratto, J. (2019). Temporal trend of adolescent pregnancy in Brasil. Revista Asociación Médica Brasileña 2019; 65(6):880-885. doi: 10.1590/1806-9282.65.6.880. DEIS (2018). Estadísticas Vitales, Información básica. Argentina. Año 2017. Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación. Argentina. Recuperado de: http://www.deis.msal.gov.ar/wpcontent/uploads/2019/01/Serie5Nro61.pdf Díaz, A. (2002). 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Márquez Ibarra Adriana Alejandra1, González Ponce Ana María2. 1 Universidad Tecmilenio, Zapopan, Jalisco, México. 2 Universidad del Papaloapan, Tuxtepec, Oaxaca, México. Citation: Márquez Ibarra A.A., González Ponce A.M., (2020) Asociación entre concentraciones de ferritina, CRP, sTFR y HbA1c en sujetos con y sin DM2. Revista Salud Pública y Nutrición, 19 (3), 8-18. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2020 Márquez Ibarra A.A., et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn19.3-2 Recibido: 11 de mayo 2020; Aceptado: 10 de agosto 2020 Email: aami27@hotmail.com �Diabetes tipo 2, inflamación, proteína c- reactiva, ferritina. Artículo Original ASOCIACIÓN ENTRE CONCENTRACIONES DE FERRITINA, CRP, sTFR Y HbA1c EN SUJETOS CON Y SIN DM2. Márquez Ibarra Adriana Alejandra1, González Ponce Ana María2. 1 Universidad Tecmilenio, Zapopan, Jalisco, México. 2 Universidad del Papaloapan, Tuxtepec, Oaxaca, México. RESUMEN Introducción. Se ha demostrado que existe un componente inflamatorio en la patogenia de la diabetes tipo 2 (DM2) y se ha asociado con elevaciones en los niveles de ferritina sérica. Objetivo: Evaluar la asociación entre concentraciones séricas de ferritina, CRP, receptores solubles de transferrina (sTfR) y hemoglobina glucosilada (HbA1c) en sujetos con y sin diabetes tipo 2. Material y Método: Estudio secundario, derivado de la ENSANUT 2006. Se analizaron concentraciones de ferritina, sTFR y CRP (n=4578), se asoció HbA1c y ferritina (n=287), y variables como, índice de masa corporal (IMC), edad, sexo, tratamiento actual para DM2, tabaquismo y consumo de alcohol. El análisis estadístico se realizó con modelos de regresión logística múltiple y modelos de regresión lineal múltiple. Se consideró como significancia estadística un valor de p <0.05 y la dirección y magnitud de la asociación. Resultados: La posibilidad de tener DM2 se asoció con las concentraciones séricas de ferritina y con las de CRP (p<0.02). La ferritina se asoció de manera inversa con las de sTFR (β -0.91, p<0.001). La HbA1c no se asoció con la ferritina. Conclusiones: En mexicanos con DM2 la ferritina sérica es mayor que en sujetos con diabetes y su variabilidad está explicada por indicadores del estatus de hierro y de inflamación. Palabras Clave: Diabetes tipo 2, inflamación, proteína c- reactiva, ferritina. ABSTRACT Introduction: An inflammatory component has been shown to exist in the pathogenesis of type 2 diabetes (DM2) and has been associated with elevations in serum ferritin levels. Objective: to evaluate the association between serum ferritin concentrations, CRP, soluble transferrin receptors (sTfR) and glycosylated hemoglobin (HbA1c) in subjects with and without type 2 diabetes. Material and method: Secondary study, derived from ENSANUT 2006. Concentrations of ferritin, sTFR and CRP (n=4578) were analyzed, HbA1c and ferritin (n=287) were associated, and variables such as, body mass index (BMI), age, sex, current treatment for DM2, smoking and alcohol consumption. Statistical analysis was performed with multiple logistic regression models and multiple linear regression models. An association with a value of p <0.05 was considered significant and the direction and magnitude of the association. Results: The possibility of having DM2 was associated with serum ferritin and CRP concentrations (p<0.02). Ferritin was inversely associated with sTFR (β -0.91, p<0.001). HbA1c was not associated with ferritin. Conclusions: In Mexicans with DM2 serum ferritin is higher than in subjects with diabetes and its variability is explained by indicators of iron status and inflammation. Key words: Type 2 diabetes, inflammation, c-reactive protein, ferritin. Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 8 �Diabetes tipo 2, inflamación, proteína c- reactiva, ferritina. Introducción La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una causa importante de morbimortalidad en el mundo. En México la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de medio camino (ENSANUT-MC) (2016), encontró que la prevalencia de diabetes en el país pasó de 9.2% en 2012 a 9.4% en 2016, esto con base a diagnóstico previo de la enfermedad. Las mujeres reportan mayores valores (10.3%) que los hombres (8.4%). Esta tendencia se observa tanto en localidades urbanas como en rurales (9.5% en mujeres, 8.9% en hombres) (Rojas et al., 2018). La DM2 tiene una etiología multifactorial incluyendo factores ambientales (dietéticos, obesidad, tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, etc.) y genéticos. Desde 1998 se ha documentado evidencia epidemiológica de la asociación entre la ferritina y DM2, en donde se ha evaluado la reserva de hierro corporal como predictor de DM2, encontrando que los hombres con concentraciones elevadas de ferritina tienen más posibilidad de tener DM2 en comparación con los hombres con bajos niveles de ferritina, además se ha observado que la ferritina sérica se asocia positivamente con las concentraciones de insulina, hemoglobina glucosilada (HbA1c) y glucosa sérica en ayuno; siendo más significativa en hombres. Los resultados también han evidenciado que las personas con DM2 tienen una media de ferritina sérica mayor al compararlos con grupos control y que tanto ferritina como transferrina se asocian de manera independiente con la aparición de hiperglucemia (Canturk et al.,2003; Ford y Cogswell, 1999; Forouhi et al., 2007; Fumeron, P’eanc, Pharmd y Balkau., 2006; Jiang,2004; Salonen et al.,1998; Sharifi y Sazandeh,2004). Sin embargo, los resultados de la asociación entre la concentración de ferritina sérica y el riesgo de diabetes tipo 2 en diversos tipos de estudios, han sido inconsistentes. Varios de estos han observado una asociación positiva; sin embargo, las concentraciones de ferritina en el suero también pueden reflejar una inflamación sistémica que coexiste con la diabetes, más que concentraciones altas de hierro, ya que las muestras de sangre se recogen después del diagnóstico de diabetes. Jiang et al., (2004) realizaron un estudio prospectivo de casos y controles anidado dentro de la cohorte de enfermeras, de las 32,826 mujeres que proporcionaron muestras de sangre durante 19891990 y estaban libres de diabetes diagnosticada, Artículo Original enfermedad cardiovascular y cáncer, 698 desarrollaron diabetes durante los 10 años de seguimiento. Los resultados señalaron que la ferritina fue mayor (109 [105] contra 71.5 [68.7] ng/mL en los controles; p < 0.001) y la relación de los sTfR era más baja (102 [205] contra 141 [340], respectivamente; p < = 0.01). Los RR a través de los quintiles de los sTfR fue de 2.44 (IC 95%, 1.613.71), 1.00 (IC 95%, 0.64-1.56), 1.13 (IC 95%, 0.731.74), 0.99 (IC 95%, 0.64-1.53) y 1.00 (p = 0.01), por lo tanto, la ferritina elevada y un cociente bajo de sTfR, se puede asociar a un progresivo riesgo de DM2 en mujeres sanas. Jehn et al., (2007) en una cohorte anidada dentro del estudio de riesgo de aterosclerosis en las comunidades (ARIC), y con el objetivo de determinar la asociación entre el nivel de ferritina en plasma y el riesgo de DM2, encontraron que después de ajustar por edad, sexo, estado menopáusico, etnia, centro, tabaquismo e ingesta de alcohol, el RR para DM2, comparando el quinto quintil de ferritina con el primer quintil, fue 1.74 (IC 95%: 1.14- 2.65; p <0,001). Después de un ajuste adicional para el IMC y los componentes del síndrome metabólico, el RR fue de 0.81 (IC 95%: 0.49- 1.34; p= 0.87). En un estudio anidado de casos y controles, los casos tuvieron niveles de sTfR más altos (3.50 ± 0.07 vs 3.30 ± 0.06 mg / l; p = 0.03), pero los niveles de ferritina no fueron estadísticamente diferentes. El OR y el IC 95% para la incidencia de DM2 que comparó los cuartiles más altos con los más bajos de sTfR fue 2.26 (1.37–4.01; p= 0.008). Los autores concluyeron que los niveles de sTfR moderadamente elevados se asocian con un mayor riesgo de DM2 entre las personas con sobrepeso y obesidad (Rajpathak,2009). Sun, et al., (2013) en un estudio prospectivo cuyo objetivo fue investigar prospectivamente la asociación ferritina-diabetes, se midió ferritina plasmática, CRP, adiponectina y glutamil transferasa (GGT), después de múltiples ajustes, la asociación fue significativa con un RR de DM2 de 1.90 (IC 95%: 1.37-2.65) al comparar el quintil más alto con el más bajo de ferritina específico por sexo. Además, en este mismo estudio, se incluyeron 9 estudios adicionales. El RR agrupado fue 1,60 (IC 95%: 1.25- 2.04) al comparar la categoría más alta con la más baja de ferritina con una heterogeneidad moderada (I (2) = 49.0%; p= 0.03), en este metaanálisis se detectó una relación lineal significativa dosis-respuesta. Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 9 �Diabetes tipo 2, inflamación, proteína c- reactiva, ferritina. La plausibilidad biológica hasta ahora propuesta pone de manifiesto que el metabolismo de la insulina se afecta con el aumento de las reservas de hierro, lo que conduce a la hiperinsulinemia periférica. De hecho, la anormalidad inicial y más común observada en condiciones de sobrecarga de hierro es la resistencia a la insulina en el hígado, así mismo el estrés oxidativo induce resistencia a la insulina, al disminuir su internalización y al aumentar la síntesis de ferritina. (Fernández-Real, López-Bermejo y Ricart, 2002). La ferritina actúa como mediador inflamatorio al activar la proteína quinasa activadora de mitogénesis (MAPK) y el factor nuclear kappabeta (FN-κβ), que junto con una serie de reacciones con especies reactivas de oxígeno (ROS) activan la muerte celular programada y la respuesta inflamatoria (Carrillo, Peña y Zepeda, 2015). Ma (2018) en su trabajo concluyo que los niveles elevados de ferritina sérica se asociaron con medidas sustitutivas de la resistencia a la insulina entre los hombres de mediana edad y ancianos y las mujeres posmenopáusicas, pero no en las mujeres premenopáusicas. En la revisión realizada por Swaminathan et al. (2002), se concluyó que la sobrecarga de hierro no es un requisito previo para que intervenga en la diabetes y sus complicaciones. Así mismo, Eshed, Elis y Lishner (2001) en una revisión crítica sobre la asociación entre DM2, resistencia a la insulina, control glucémico, complicaciones diabéticas e hiperferritinemia, encontró que la concentración de ferritina en plasma se correlaciona positivamente con la resistencia a la insulina y con el riesgo de presentar DM2, pero la sobrecarga de hierro sustancial no es una característica típica de la DM2, y que por lo tanto no hay correlación entre el nivel de ferritina en plasma y el control glucémico o las complicaciones microangiopáticas diabéticas. En otra revisión realizada por Pickup (2004), se encontraron resultados contradictorios, y concluye que se necesita más investigación para confirmar y aclarar en qué medida la inflamación en la diabetes tipo 2 es una anormalidad primaria o parcialmente secundaria a hiperglucemia, obesidad, aterosclerosis u otras características comunes de la enfermedad. Artículo Original El significado de esta asociación no está claramente definido por lo cual, el presente estudio tuvo como objetivo evaluar la asociación entre concentraciones séricas de ferritina, CRP, receptores solubles de transferrina (ya que es necesario saber si la mayor variabilidad de su concentración de debe per se al estatus de hierro) y hemoglobina glucosilada (HbA1c) en sujetos con y sin diabetes tipo 2. Material y Método Diseño y población de estudio: El presente es un estudio transversal, que constituye un análisis secundario de la base de datos de adultos >20 años, de ambos sexos, de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT,2006). Esta encuesta tuvo un diseño muestral probabilístico, polietápico, estratificado y por conglomerados, para mayores detalles se puede consultar la metodología de esta (ENSANUT,2006). El protocolo fue aprobado por las comisiones de Ética, Investigación y Bioseguridad del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). Los datos utilizados en el estudio se derivaron de la submuestra de 6350 sueros seleccionados al azar de 12,633 muestras de suero disponibles, los análisis se realizan de forma individual. El cálculo del tamaño de la submuestra general de la ENSANUT 2006 se basó en los siguientes supuestos: detectar una prevalencia del 8.2% de diabetes, con un nivel de confianza del 95%, con una tasa de no respuesta del 20% y un efecto de diseño de 1.7 (basado en estimaciones de la Encuesta Nacional de Nutrición 1999 y la Encuesta Nacional de Salud 2000), la submuestra se calculó originalmente para que fuera representativa a nivel nacional y de las cuatro regiones geográficas de México, es decir Norte, Centro, Centro-Oeste, Sur-Sureste. Para este estudio se consideró la submuestra original de la ENSANUT 2006 y se incluyeron los sujetos que tuvieran disponibles todas las variables de interés: concentraciones de ferritina, sTFR, CRP (n=4578) independientemente de la presencia o ausencia de DM2, es decir, se consideraron todos los adultos ≥ 20 años con las variables de interés en la base de datos; se realizó como ejercicio el cálculo de muestra para verificar cumplir con datos suficientes, para el primer análisis (asociación ferritina y la presencia de DM2) se llevó a cabo el cálculo de tamaño de muestra para Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 10 �Diabetes tipo 2, inflamación, proteína c- reactiva, ferritina. Artículo Original diferencias de medias para grupos con y sin diabetes, estratificando por sexo, tomando como referencia la investigación (Forouhi et al.,2007) y considerando el efecto de diseño (DEF) de la ENSANUT, estimando un efecto pequeño y usando el comando sampsi del programa Stata, se obtuvo como máximo una n=2125 y para el segundo y tercer análisis se realizó cálculo del poder estadístico para regresión lineal, considerando varios escenarios con distintas r2, y utilizando el comando powerreg, obteniendo como máximo una n de 800; por lo tanto fue viable tomar los 4,578 datos disponibles como muestra. con la ayuda de taras u objetos con peso conocido. Para la medición de la talla se utilizó un estadímetro marca (Dynatop, México, D.F.) con capacidad de 2 m y una precisión de 1mm. Los encuestadores fueron previamente estandarizados y capacitados para las mediciones de acuerdo con las técnicas descritas en el manual de procedimientos para proyectos de nutrición del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) (Shamah-Levy, VillalpandoHernández y Rivera-Dommarco, 2006). El índice de masa corporal (IMC) fue calculado a partir del peso y la talla: peso (kg)/talla (m2) (OMS,2000). Para el análisis de la asociación entre hemoglobina glucosilada (HbA1c) y las concentraciones séricas de ferritina, la muestra es no probabilística, limitándose a solo 287 sujetos de los 1,099 que tenían un diagnóstico previo de DM2 hecho por un médico contaban con determinaciones simultaneas de HbA1c y ferritina (Villalpando, 2010). Variables bioquímicas: Para medir las variables bioquímicas se tomaron muestras sanguíneas (Twetz,1999) de manera aleatorizada en 30% de los 45,446 sujetos mayores de 20 años incluidos en la encuesta. Los sujetos fueron citados a la toma de muestras en condiciones de ayuno; en todos los casos se registró el tiempo de la última comida y el 91.3% declararon haber tenido más de 8 horas de ayuno. Se excluyeron del análisis a sujetos con niveles de ferritina ≥1000 ng/ml, aquellos que auto reportaron transfusiones o donaciones de sangre en el último año, mujeres embarazadas y en estado de lactancia, los criterios de no inclusión fueron datos insuficientes de todas las variables de interés en la base de datos o que presentaran errores en su captura. Medición y definición de las variables. Variables socioeconómicas y clínicas: Para fines de esta investigación se utilizaron datos obtenidos de los cuestionarios sociodemográfico y de salud de adultos > 20 años, aplicado en la ENSANUT (Shamah-Levy, Villalpando-Hernández y RiveraDommarco, 2007). Las variables extraídas de estos cuestionarios fueron edad (años), sexo, tratamiento actual para la DM2 (insulina, hipoglucemiantes, ambos o ninguno), tabaquismo, definido como haber fumado por lo menos 100 cigarros en el último año y estratificado, no, si o nunca y además el consumo de alcohol actual, clasificado como nunca, diario, semanal, mensual u ocasional. Antropometría: Para la medición del peso corporal se utilizaron balanzas electrónicas marca Tanita con una precisión de 100 g, su funcionamiento y calibración se verificó Las concentraciones de HbA1c se determinaron por método inmuno colorimétrico en sangre total en un autoanalizador marca PRESTIGE 24i (Niigata, Japón), con un intervalo de medición de 2.0-16.0 % y un coeficiente de variación (CV) del 5%. Las determinaciones de sTFR y ferritina sérica se realizaron por el método de ELISA (Behring, Maburg, Alemania), usando un autoanalizador BN100 con un intervalo de medición para ferritina de 2640 ng/mL y para sTFR de 0.14-8.80 mg/L, con un CV para sTFR del 5% y 1.54% para ferritina. La CRP se determinó por nefelometría, usando anticuerpos monoclonales de alta sensibilidad en un nefelómetro marca (Behring, Maburg, Alemania), con un intervalo de medición de 0.17-220 mg /L y un CV del 5.29%. Las concentraciones de glucosa se midieron en suero usando el método automatizado de glucosa oxidasa en un autoanalizador marca PRESTIGE 24i, (Niigata, Japón) con un CV del 5%. Los niveles de hierro sérico se midieron en un espectrómetro de emisión óptica de plasma por acoplamiento inductivo (ICP-OES) marca Vista PRO-CCD- simultaneous (Mulgrave, Victoria, Australia) con un rango de medición de 10-400 µg/L y un CV del 5% (Twetz,1999). Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 11 �Diabetes tipo 2, inflamación, proteína c- reactiva, ferritina. Definición de Diabetes: 1.-Sujetos que declararan haber tenido un diagnóstico previo de DM2 establecido por un médico los cuales fueron denominados “diagnóstico previo”. 2.- Sujetos cuya concentración de glucosa en la muestra de sangre en ayunas fuera ≥ 126 mg / dL, denominados como “hallazgo de la encuesta”. Análisis estadístico: Se realizó un análisis descriptivo de las variables, usando medias e intervalos de confianza (IC) al 95%, para las variables continuas y distribución de frecuencias para las variables categóricas. Se valoraron los supuestos de normalidad, homocedasticidad, colinealidad y bondad de ajuste. La ferritina, CRP, hierro sérico y sTFR no se distribuyeron normalmente según la prueba Shapiro Will, por lo cual se realizó una transformación logarítmica, expresando los resultados post análisis como antilogarítmos. Se consideró como significativa una asociación con un valor de p <0.05 y los IC de cada OR. Es importante señalar que este estudio indaga sobre varios puntos a considerar por lo tanto se construyen varios modelos en los cuales las variables dependientes e independientes difieren. 1.-Para evaluar la asociación entre DM2 y ferritina se construyeron modelos de regresión logística múltiple, considerando como variable dependiente la ausencia o presencia de DM2 y como variable independiente la distribución en quintiles de ferritina, los modelos se ajustaron por CRP, IMC, edad, sexo, consumo de alcohol y tabaco. 2.-Para evaluar las asociaciones entre ferritina y CRP y, entre ferritina y sTFR (en el entendido que sTFR es la única variable disponible sobre el estado de hierro para el análisis y esto corroboraría que los cambios en ferritina se ven reflejados en los receptores) se construyeron modelos de regresión lineal múltiple, introduciendo como variable dependiente el logaritmo de ferritina como escala continua y como variables independientes alternativamente el logaritmo de CRP o el logaritmo de sTFR como variable continua, los modelos se ajustaron por sexo, edad, IMC, DM2, consumo de alcohol y tabaco. Se estimaron los coeficientes estandarizados para valorar la aportación de cada variable independiente sobre la variable dependiente. Artículo Original 3.-Para estimar la asociación entre ferritina y HbA1c se realizaron modelos de regresión lineal múltiple, considerando como variable dependiente el logaritmo de ferritina como variable continua y como variable independiente las concentraciones de HbA1c como variable continua, los modelos se ajustaron por IMC, edad, sexo, consumo de alcohol y tabaco, sTFR, CRP, hierro, tratamiento médico DM2. Fue considerada como significativa una asociación con un valor de p <0.05 para los efectos principales. Para el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico Stata considerando el ajuste del diseño de la ENSANUT, utilizando el módulo svy con excepción del análisis de asociación entre ferritina y Hb1Ac. Resultados 1.-Comparaciones bivariadas Las características de la población de estudio se presentan en la tabla 1, según las pruebas t student y X2. La media geométrica de las concentraciones de ferritina (80.1 ng/mL vs. 49.6 ng/mL p<0.0001) y de CRP (3.34 mg/L vs 2.03 mg/L p<0.0001) fueron significativamente mayores en el grupo con DM2 en comparación con el grupo sin diabetes, respectivamente; mientras que las medias de las concentraciones de sTFR no fueron significativamente diferentes entre grupos. La media del IMC fue significativamente mayor en el grupo con DM2 (28.77 kg/m2) en comparación al grupo sin DM2 (27.54 kg/m2 p<0.002). Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 12 �Diabetes tipo 2, inflamación, proteína c- reactiva, ferritina. Tabla 1. Características generales de la muestra de sujetos con diabetes mellitus tipo 2 y sin diabetes. Diabeticos tipo 2 (n=397) N % No diabéticos (n=4181) n % Edad (años) 20-40*** 41-60*** 61-90*** 52 190 155 13 48 39 2300 1296 585 55 31 14 Sexo Hombre Mujer 179 218 45 55 1923 2258 46 54 Tabaquismo+ No Sí** Nunca* 44 151 202 11 38 51 543 1129 2509 13 27 60 Consumo de alcohol** Nunca Diario* Semanal Mensual Ocasional 186 20 44 12 135 47 5 11 3 34 2132 84 460 209 1296 51 2 11 5 31 CRP (mg/L)*** 397 Ferritina (ng/ml)*** 397 sTFR (mg/L) 397 (kg/m2)** mantiene en el quintil 5, sugiriendo que existe un valor crítico (Ver figura 1). De la misma manera la probabilidad de ser diabético se asoció con las concentraciones de CRP. Es decir, por cada mg/L de CRP la probabilidad de ser diabético aumenta 0.01 [OR.1.01(1.0-1.07)]. Así mismo, por cada unidad más de IMC la posibilidad de ser diabético aumenta 0.03 veces [OR.1.03(1.01.03)]; Las concentraciones de sTFR, el sexo y el consumo de alcohol no mostraron ningún efecto sobre la posibilidad de presentar DM2, por lo tanto, no se muestra asociación (Ver tabla 3). Tabla 2. Análisis de regresión logística de la asociación de ferritina y Media geométrica IC (95%) IMC Artículo Original 397 3.34 (2.86-3.90) 80.08 (68.75-93.29) 2.89 (2.74-3.06) 28.77 (28.01-29.54) Media geométrica IC (95%) 4181 4181 4181 4181 2.03 (1.93-2.14) 49.58 (46.40-52.99) 2.88 (2.83-2.93) 27.54 (27.30-27.78) + Consumo de 100 cigarros en el último año, ** Consumo de alcohol en el último año. CRP=Proteína c reactiva, sTFR= Receptores solubles de transferrina, IMC= Índice de masa corporal, IC= Intervalo de confianza. * p < 0.05 ** p < 0.01 ***p < 0.001 Quintil 1 Media de ferritina ng/ml 9.58 Quintil 2 33.05 7.3 Quintil 3 65.94 8.3 Quintil 4 112.9 14.4 Quintil 5 247.43 15.7 Quintiles de Ferritina % sujetos con DT2 5.7 OR (IC 95%) OR (IC95%) OR (IC 95%) Modelo 1 1 1.14 (.63-2-06) 1.16 (.64-2.11) 2.05** (1.07-3.92) 2.11*** (1.18-3.78) Modelo 2 1 1.16 (.63-2.08) 1.16 (.64-2.11) 1.99** (1.05-3.75) 2.02*** (1.13-3.6) Modelo 3 1 1.16 (.65-2.07) 1.16 (.63-2.12) 1.96** (1.04-3.71) 1.97** (1.11-3.52) Modelo 1 (ajustado por edad, sexo e índice de masa corporal). Modelo 2 (ajustado por variables modelo 1 + consumo de alcohol y tabaquismo). Modelos 3 (ajustado por variables modelo 2 + proteína c reactiva).OR=Razón de momios. IC= Intervalos de confianza. * n= 4,578 ** p<0.05 ***p = 0.01 2.- Asociación entre diabetes, ferritina y CRP. En el modelo de regresión logística multivariada, la posibilidad de tener DM2 se asoció con las concentraciones séricas de ferritina. Los sujetos en el quintil 5 de ferritina tuvieron 2.11 veces más posibilidades de presentar DM2 en comparación con los sujetos del quintil 1, ajustando por IMC, sexo y edad. Al ajustar por CRP, tabaquismo y consumo de alcohol la atenuación de la asociación fue poca, obteniendo que los sujetos en el quintil 5 de ferritina tuvieron 1.97 veces más posibilidades de presentar DM2 (O.R. 1.97(1.11-3.52)) (Ver tabla 2). El efecto que se observa respecto a los quintiles refiere un umbral, no habiendo asociación en el quintil 2 y 3 con respecto al quintil1, pero al pasar quintil 4 el OR se duplica, existiendo una asociación, la cual se Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 13 �Diabetes tipo 2, inflamación, proteína c- reactiva, ferritina. Artículo Original Tabla 3. Regresión logística multivariada teniendo como variable dependiente la posibilidad de tener Diabetes tipo 2* Variable CRP** IMC** sTFR OR (IC 95%) 1.01(1.0-1.07) 1.03(1.0-1.03) 1.02 (0.91-1.14) Edad (años) 20-40 41-60*** 61-90*** 1 5.82 (3.54-9.55) 10.58 (6.27-17.84) Sexo Mujer Hombre 1 0.65(0.40-1.06) 1 Tabaquismo Si No Nunca 1.67(.99-2.83) 1.08(0.63-1.85) 1 Consumo de alcohol 2 Nunca Diario Semanal Mensual Ocasional 1 1.71 (0.62-4.96) 1.09 (0.55-2.13) 0.75 (0.23-2.48) 1.2(0.73-1.97) 1. Consumo de 100 cigarros en el último año, 2. Consumo de alcohol en el último año, CRP=Proteína c reactiva, sTFR= Receptores solubles de transferrina, IMC= Índice de masa corporal, IC= Intervalo de confianza, OR= Razón de momios. * n= 4,578 ** p<0.05 ***p = 0.001 3.-Asociaciones entre ferritina, Proteína C reactiva y sTfR. En la regresión lineal múltiple se obtuvo un valor R2 de 0.23, lo cual explica solo una parte de la variabilidad de la ferritina. En este sentido, las concentraciones de sTFR (β -0.91, p<0.001) aportaron la mayor contribución a la variabilidad a las concentraciones de ferritina, seguidas por la variable sexo [(hombres) (β0.78, p<0.0001)], posteriormente las edades de 61 a 90 años (β0.45, p<0.0001) y de 41 a 60 años (β0.29, p<0.0001); y por último la diabetes (β0.24 p<0.007) y la CRP (β0.11, p<0.0001) (Ver tabla 4). 4.- Asociación entre ferritina y hemoglobina glucosilada Considerando el análisis sobre la asociación de estas dos variables, ferritina como variable dependiente y HbA1c como variable independiente. Se encontró en esta muestra que la media de edad fue de 56.5 años, IMC de 28.89 kg/m2, la distribución de mujeres fue de 59.5% y de hombres 40.5%. El 6.6% tuvieron un buen control glucémico (HbA1c <7%), mientras que el 93.4% tuvieron mal control glucémico (HbA1c ≥7%), la media de HbA1c fue de 10.2%. Las medias geométricas de las variables bioquímicas fueron: ferritina 90.7 ng/mL, sTFR 2.50 mg/L, hierro sérico 90.46 µg/dL y CRP 3.22 mg/L. Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 14 �Diabetes tipo 2, inflamación, proteína c- reactiva, ferritina. Las concentraciones de HbA1c no se asociaron significativamente con las concentraciones de ferritina en la regresión lineal [ Coeficiente β -0.022, IC 95% (-.05, .01)] p=0.31. Discusión. En este estudio se confirmó que las concentraciones medias de ferritina sérica son mayores en sujetos con DM2 en comparación con sujetos sin diabetes, como lo han encontrado varios estudios hechos en poblaciones de distintos orígenes étnicos (Akter et al.,2017; Canturk et al., 2003; Ford y Cogswell, 1999; Forouhi et al., 2007; Fumeron, P’eanc, Pharmd y Balkau., 2006; Jiang,2004; Ma, 2018; Salonen et al., 1998; Sharifi y Sazandeh, 2004). Salonen et al., (1998) en su estudio de casos y controles anidados en una cohorte realizada en Finlandia con un seguimiento de 4 años, donde su objetivo fue evaluar la acumulación de hierro en el cuerpo como predictor de DM2, encontró que al finalizar el estudio los hombres con concentraciones elevadas de ferritina tuvieron un O.R.2.4 (I.C. 95% 1.03- 5.5, p=0.04), es decir 140% más posibilidades de tener DM2 en comparación con los hombres con bajos niveles de hierro. Ford et al., (1999) hicieron un estudio transversal en Estados Unidos, para examinar la relación entre la ferritina sérica y DM2, la población de estudio fue 9486 adultos de ≥20 años evaluados en la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES; 1988-1994); identificándose 4 categorías para DM2, utilizando los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS): sin DM2, intolerancia a la glucosa, nuevo diagnóstico de DM2 y diagnóstico previo. Para el quintil más alto de ferritina el O.R. para nuevo diagnóstico de DM2 fue de 4.94 (3.05-8.01) para hombres y 3.61 (2.01-6.48) para mujeres después de ajustar por edad, sexo, etnicidad, educación, IMC, consumo de alcohol y CRP. Asimismo, se ha demostrado que las concentraciones de ferritina sérica se asocian a otros indicadores del estado nutricio de hierro, como las concentraciones de sTFR y de hierro sérico, demostrando que son las variables con mayor contribución a la variabilidad de las concentraciones de ferritina (sTFR: β-0.91). No se demostró que la variabilidad de las concentraciones de ferritina se asociase a los niveles de HbA1c, a diferencia del estudio de Son (2019), Artículo Original donde encontró que los niveles de ferritina sérica de los pacientes con DM2 aumentaron significativamente al aumentar niveles de HbA1c (p <0,01) y una fuerte correlación positiva entre los niveles de ferritina sérica y HbA1c y niveles de glucosa en sangre en ayunas (FBG) (p <0.01). Derivado a que la CRP y la ferritina son reactantes de fase aguda (Horvat, 2020) ambos se aumentan en presencia de un proceso inflamatorio; se sugiere que la asociación que se demuestra en este estudio entre un indicador de inflamación aguda y crónica como es la CRP y la ferritina apunta que otra parte de la variabilidad de las concentraciones de ferritina sérica en diabéticos se debe al proceso inflamatorio crónico de baja intensidad que ocurre en la diabetes y en la obesidad (considerada en este estudio con el IMC) ( ; O´Rourker, 2013;Van den Oever et al., 2010). Diversos estudios epidemiológicos soportan el papel de la inflamación en la patogénesis de la DM2, se ha utilizado la CRP como indicador de inflamación y ha sido un predictor independiente de DM2 en diferentes poblaciones (Denghan, 2007; Doi, et al., 2005; Hu, Meigs, Li, Rifai y Manson, 2004; Pradham et al., 2001). Los mecanismos por los cuales las altas concentraciones de ferritina pudieran asociarse con la presencia de DM2 aún no son claros, se ha postulado que un mayor depósito de hierro en el hígado puede causar resistencia a la insulina, interfiriendo con su capacidad de suprimir la producción hepática de glucosa. El enlace entre niveles altos de ferritina y presencia de inflamación para asociarse con la DM2 podría estar determinada al menos en parte, por la alta capacidad del hierro para funcionar como un agente prooxidante sugiere que puede generar radicales libres aumentando el estrés oxidativo y con ello un mayor riesgo para desarrollar DM2 (Forouhi et al.,2007). Es importante señalar que este estudio muestra resultados convincentes según lo referido por otros autores que han evidenciado una asociación positiva entre ferritina y DM2; sin embargo, la evidencia es limitada a poblaciones europeas, asiáticas, afroamericanas y americanas, en México fue el primer estudio en mostrar estos datos provenientes de una encuesta nacional. Dentro de las limitaciones de este estudio están la falta de marcadores que identifiquen a sujetos con Hemocromatosis hereditaria, cuyo diagnóstico se basa en la existencia de concentraciones extremadamente altas de ferritina y de saturación de transferrina, además de excesivos Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 15 �Diabetes tipo 2, inflamación, proteína c- reactiva, ferritina. depósitos de hierro en una biopsia hepática o bien la identificación de polimorfismos del gen de HFE (Pietrangelo, 2004a, 2010b). Con el propósito de minimizar esta posibilidad se excluyó del análisis a los sujetos con concentraciones de ferritina ≥1000ng/ml. En cuanto a la submuestra analizada para determinar la asociación entre ferritina y HbA1c el poder estadístico fue muy bajo del 25%, es muy probable que esto se deba al tamaño de muestra tan pequeño de sujetos con determinaciones simultaneas de HbA1c y ferritina. Lo anterior sugiere que falta de asociación podría deberse al bajo poder estadístico y estar cometiendo un error tipo II; además dado el diseño de este estudio es difícil interpretar las asociaciones, así como su plausibilidad biológica, para tal caso se deben realizar estudios longitudinales que puedan observar los efectos. Conclusiones Este estudio muestra, que en sujetos mexicanos con DM2 las concentraciones de ferritina sérica son mayores que en sujetos sin diabetes y que la mayor parte de su variabilidad está explicada por la variación de los indicadores del estatus de hierro y de inflamación (CRP). No se pudo establecer que la HbA1c tenga impacto sobre las concentraciones de ferritina. Es importante establecer que es necesario realizar futuros estudios que ayuden a entender los mecanismos implicados en estos eventos, como estudios longitudinales que contemplen más variables para tratar de explicar sus efectos sobre las concentraciones de ferritina, además ensayos clínicos que desarrollen intervenciones que permitan establecer direccionalidad y posibles efectos de variables sobre las concentraciones de ferritina. Bibliografía Akter, S., Nanri, A., Kuwahara, K., Matsushita, Y., Nakagawa, T., & Konishi, M. et al. (2017). 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Disponible en: https://www.who.int/nutrition/publications/obesi ty/WHO_TRS_894/en/ Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 18 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición RELACIÓN DEL ÍNDICE CINTURA-ESTATURA (ICE) CON CIRCUNFERENCIA CINTURA E ÍNDICE DE CINTURA CADERA COMO PREDICTOR PARA OBESIDAD Y RIESGO METABÓLICO EN ADOLESCENTES DE SECUNDARIA. RELATIONSHIP OF WAIST-HEIGHT RATIO (WHTR) WITH WAIST AND WAIST-HIP RATIO AS A PREDICTOR FOR OBESITY AND METABOLIC RISK IN MIDDLE SCHOOL ADOLESCENTS. Zermeño-Ugalde Pablo 1, Gallegos-García Verónica1, Castro Ramírez Raúl Arcadio2, Gaytán-Hernández Darío1. 1 Universidad Autónoma de San Luis Potosí (UASLP), México. 2 Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM), México. Citation: Zermeño-Ugalde P., Gallegos-García V., Castro Ramírez R.A., Gaytán-Hernández D., (2020 Relación del índice cintura-talla (ICT) con cintura e Índice de Cintura Cadera como predictor para obesidad y riesgo metabólico en adolescentes de secundaria". Revista Salud Pública y Nutrición, 19 (3), 19-27. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2020 Zermeño-Ugalde P., et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn19.3-3 Recibido: 29 de julio 2020; Aceptado: 12 de septiembre 2020 Email: pablo.zermeno@uaslp.mx �Índice Cintura-Estatura, Adolescentes, Obesidad. Artículo Original RELACIÓN DEL ÍNDICE CINTURA-ESTATURA (ICE) CON CIRCUNFERENCIA CINTURA E ÍNDICE DE CINTURA CADERA COMO PREDICTOR PARA OBESIDAD Y RIESGO METABÓLICO EN ADOLESCENTES DE SECUNDARIA. Zermeño-Ugalde Pablo1, Gallegos-García Verónica1, Castro Ramírez Raúl Arcadio2, Gaytán-Hernández Darío1. 1 Universidad Autónoma de San Luis Potosí (UASLP), México. 2 Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM), México. RESUMEN Introducción. El sobrepeso y obesidad en adolescentes son un problema nutricional, el aumento en la prevalencia es preocupante por los efectos adversos del exceso del peso en salud. El Índice Cintura-Estatura (ICE) ≥0.5 es aceptado como un punto de corte universal y puede ser utilizado para predecir obesidad abdominal/riesgo cardiovascular. Objetivo: Identificar el riesgo de obesidad/riesgo metabólico mediante ICE comparando las medidas antropométricas circunferencia cintura (CC.) e Índice de Cintura Cadera (ICC.) en adolescentes. Material y Método: Se estudiaron 378 adolescentes de 11-17 años, se diagnosticó obesidad abdominal con ICE ≥0.5. Se determinó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, área bajo la curva e intervalo de confianza con base a ICE, CC. e ICC para detectar obesidad, comparándolos y determinar mejor validez para diagnostico en adolescentes. Resultados: El ICE ≥0.5 se observó en 122 (32.7%) adolescentes con un promedio de 0.47±0.07, siendo el predominio en género masculino con 63 (51.6%), difiriendo del género femenino con 59 (48.4%). Presentando ICE una sensibilidad del 95% y especificidad 77%. Conclusiones: El ICE ≥0.5 es una medida sensible para identificar obesidad en adolescentes y encontrar relación con riesgo metabólico pudiendo ser utilizada de diagnóstico en adolescentes. Palabras Clave: Índice Cintura-Estatura, Adolescentes, Obesidad. ABSTRACT Introduction: Overweight and obesity in adolescents are a nutritional problem, the increase in the combined prevalence is worrying due to the adverse effects of excess weight on health. The waist-height ratio (WHtR) ≥0.5 is accepted as a universal cut-off point and can be used to predict abdominal obesity/cardiovascular risk. Objective: Identify the risk of obesity/metabolic risk through WHtR comparing anthropometric measures waist circumference (WC.) and waist-hip ratio (WHR). In adolescents. Material and method: 378 adolescents aged 11-17 years were studied, abdominal obesity was diagnosed with a WHtR ≥0.5. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive value, area under the curve and confidence interval were determined based on WHtR, WC. and WHR. to detect obesity, comparing them and determining better validity for diagnosis in adolescents. Results: The WHtR ≥0.5 was observed in 122 (32.7%) adolescents, with an average of 0.47 ± 0.07, the predominance in the masculine gender being 63 (51.6%), differing from females with 59 (48.4 %). Presenting in WHtR a sensitivity of 95% and specificity 77%. Conclusions: The WHtR ≥0.5 is a sensitive measure to identify obesity in adolescents and find a relationship with metabolic risk and can be used as a diagnosis in adolescents. Key words: Waist-height ratio, Adolescents, Obesity. Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 19 �Índice Cintura-Estatura, Adolescentes, Obesidad. Introducción En México el sobrepeso y obesidad es un problema nutricional en la población adolescente, el aumento en la prevalencia combinada es preocupante, por los efectos adversos del exceso de peso en la salud. La prevalencia de hombres y mujeres adolescentes (12 a 19 años) según la ENSANUT 2018 (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición) de sobrepeso es de 23.8% y de obesidad 14.6% con total del 38.4%. Siendo mayor en las mujeres en el total del sobrepeso con obesidad con un 41.1% a diferencia de los hombres con un 35.8%, con una prevalencia en San Luis Potosí del 16.7% en obesidad (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2018). En la encuestan anterior, la ENSANUT 2016 se obtuvo una prevalencia de sobrepeso con un 22.4% y de obesidad de 13.9% (Morales, 2016) con un 36.3% a nivel nacional. Para los adolescentes, el exceso de peso mediante diagnóstico de obesidad y sobrepeso en 2018 es mayor que la encuesta del 2016. Siendo enfermedades que pueden prevenirse y/o desarrollarse desde la infancia, resultando en un problema de salud pública en México. Las mujeres actualmente con base a la ENSANUT 2018 tienen una prevalencia mayor tanto de sobrepeso (27%) como de obesidad (14.1%) a diferencia de la ENSANUT del 2016 con un sobrepeso de 26.4 % y obesidad de 12.8%. Los hombres igualmente con base a la ENSANUT 2018 tienen una prevalencia mayor tanto de sobrepeso con un 20.7% y de obesidad del 15.1% a diferencia de la ENSANUT del 2016 con sobrepeso de 18.5% y obesidad del 15% (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2018). Es posible que, de mantenerse la tasa de aumento registrada en los adolescentes (hombres y mujeres) del 2018, en la próxima encuesta, el aumento en las diferencias de prevalencias pueda ser mayor. Se han descubierto diferentes factores de riesgo causantes de enfermedades, la obesidad es una de ellas (M. Muñoz, 2016). A pesar de la aparente estabilización en el crecimiento de la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad, es una de las enfermedades con más altas tasas en el mundo, por lo que se requiere redoblar esfuerzos en las estrategias de prevención de sobrepeso y obesidad. La obesidad es el exceso de grasa corporal, siendo un problema de salud pública en países en vías de desarrollo, así como en países desarrollados (Williams, 2015). Se han establecido los marcadores para determinar adiposidad como: circunferencia de Artículo Original cintura (CC.), Índice de cintura cadera (ICC.), Índice de Masa Corporal y últimamente el Índice CinturaEstatura (Huamán, 2017), relacionados con enfermedades y mortalidad. A pesar de la urgente preocupación que la obesidad y el sobrepeso han tenido desde 1980, los datos de todos los países indican que la obesidad se ha convertido en una epidemia mundial, desde 1970s, los datos de la National Health and Nutrition Survey (NHANES) revelan un crecimiento en la población adulta y joven independientemente de la raza, etnia, género o edad. El diagnóstico de la obesidad en la niñez y adolescencia se realiza generalmente mediante el Índice de Masa Corporal (IMC) en base a puntos de corte para la edad y el género. La adolescencia se refiere al periodo de desarrollo entre la infancia y la adultez. La OMS (Organización Mundial de la Salud) define como a los adolescentes a los individuos entre la edad de 10 a 19 años y ellos abarcan cerca del 20% de la población mundial (Adesina, 2012). La obesidad en la niñez se ha convertido en una epidemia global con una importancia social y de salud en el mundo. Se estima que 4 millones de muertes y 120 millones de discapacidades a nivel mundial son atribuidas a un Índice de Masa Corporal (IMC) elevado (Caballero, 2007). Estudios mencionan que la adolescencia sufre una variedad de problemas de salud especialmente aquellos con inadecuados hábitos alimentarios, como la inadecuada calidad y cantidad de alimentos que comen, siendo de las principales causas de problemas de peso que usualmente pasan desapercibidas ya que la evaluación del peso no se considera una prioridad en la adolescencia como en los niños (Adesina, 2012). La obesidad en la infancia es de especial preocupación dado su impacto en el desarrollo de múltiples condiciones, está incrementando rápidamente y se ha asociado con la dislipidemia, hipertensión y alteraciones de la glucosa (Carter, 2002). Especialmente los niños que tienen sobrepeso son más propensos a padecer obesidad en edades posteriores. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, 381 millones de niños menores de 20 años tienen sobrepeso u obesidad en el 2016. En las últimas cuatro décadas la prevalencia del exceso de peso en hombres y mujeres adolescentes se ha incrementado substancialmente desde un 4 al 18% (Power, 1997). Una encuesta realizada en una escuela pública de Estados Unidos 78% reportaron que su peso no era una preocupación seria de salud, Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 20 �Índice Cintura-Estatura, Adolescentes, Obesidad. aproximadamente un tercio de los encuestados tenían con obesidad, dos tercios tenían sobrepeso (K. A. Muñoz, 1997). Las escuelas públicas son adecuados lugares para encaminar los hábitos relacionados con el peso además de una manera para concientizar a la población joven (Kriemler, 2011). Algunas escuelas han demostrado, mejorar la dieta, incrementar la actividad física y disminuir la obesidad (Veugelers, 2005). Las intervenciones son especialmente efectivas cuando se incluyen cambios en la educación. Hay esfuerzos encaminados para disminuir la obesidad que incluyen la alimentación, la actividad física y las intervenciones en las escuelas basadas en la población joven (Hoelscher, 2017) En adolescentes la grasa abdominal o central incrementa el riesgo metabólico (dislipidemia y resistencia a la insulina) y complicaciones cardiovasculares. Los índices predictivos incluyen Índice de Cintura-Estatura, Circunferencia de Cintura e Índice de Cintura Cadera (Sabah, 2014). La circunferencia de cintura tiene alta sensibilidad y especificidad para la medición de la grasa superior, en personas jóvenes. Por lo tanto, es útil para identificar el sobrepeso u obesidad y el riesgo a desarrollar complicaciones metabólicas (Bacopoulou, 2015). Lo mismo sucede con los predictores de Índice de cintura talla y circunferencia de cintura los cuales son mejores predictores. A pesar de que la circunferencia de cintura es un buen marcador para conocer la grasa central, se requieren de tablas para la edad y el género en adolescentes (Eun-Gyong, 2016). El IMC es un buen indicador del exceso de adiposidad, sin embargo, por sí solo no puede distinguir a los individuos con exceso de grasa corporal de aquellos con elevada masa muscular y no puede reflejar la distribución (S Yajnik, 2004). El sobrepeso (P≥85) y obesidad (P≥95) en niños y adolescentes (<18 años) son diagnosticados mediante los percentiles de IMC para la edad de la Organización Mundial de la Salud (Rodea-Montero, 2014). Sin embargo, es debatible si el IMC y/o los percentiles son predictores precisos para el síndrome metabólico en niños y adolescentes, debido a que reflejan el total de la obesidad. El diagnóstico de sobrepeso u obesidad con base al IMC no diferencia el reflejo de masa muscular y masa grasa. Estudios han mostrado mayor asociación Artículo Original con la grasa intrabdominal, sin embargo, al no considerar la talla, puede clasificar a las personas con la misma circunferencia de cintura siendo alto o bajos de estatura. Se encuentran varios métodos de valoración de la composición corporal siendo los más precisos, como la resonancia magnética o tomografía computarizada, sin embargo, no son comunes en la práctica debido a su alto costo y a la exposición a la radiación (Kooy, 1993). Mientras que la distribución de grasa ha sido considerada obesidad aterogénica, se ha puesto atención en métodos que evalúen la obesidad central, como el Índice Cintura-Estatura (ICE) que ha sido propuesto como un buen predictor de distribución de grasa intrabodominal o visceral, riesgo cardiovascular y mortalidad (Ashwell, 2016; Sabah, 2014). El ICE fue por primera vez utilizado en el estudio de Framingham (Kahn, 2005), propuesto para niños y adolescentes, siendo uno de los más comunes actualmente (Kelly, 2013). El ICE es un método fácil de usar, replicar y de bajo costo pudiendo ser realizado en individuos o una población de personas, de ahí viene la importancia en su empleo (Rodríguez, 2018) siendo buen predictor sobre la morbilidad y mortalidad (Ashwell, 2014; Shen, 2017), el cual se ha llegado a recomendar como una medida antropométrica sustituta por su gran capacidad para identificar individuos con riesgos en la salud independientemente del peso corporal (Corrêa, 2019). Con base a ello se sugiere utilizar en Índice de Cintura-Estatura (ICE), estudios han mostrado que el punto de corte de ICE ≥0.5 es aceptado como un punto de corte universal y puede ser utilizado para predecir obesidad abdominal/riesgo cardiovascular en personas mayores de 6 años (Ashwell, 2005; Eun-Gyong, 2016; Taylor R., 2009). No hay estudios suficientes en población mexicana que reporten la relación entre el Índice CinturaEstatura con medidas antropométricas para la edad en población adolescente mexicana. Por lo tanto, el principal objetivo del estudio es identificar el riesgo de obesidad/riesgo metabólico mediante Índice de Cintura-Estatura comparando las medidas antropométricas Circunferencia de cintura e Índice Cintura Cadera en población adolescente. En México hay pocos estudios que evalúen en la población Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 21 �Índice Cintura-Estatura, Adolescentes, Obesidad. adolescente la asociación del Índice Cintura-Estatura (ICE) con las medidas antropométricas (ICC y CC.) como predictor para obesidad y riesgo metabólico. Material y Método El estudio está conformado por 378 adolescentes de 11-17 años, de una escuela secundaria de San Luis Potosí, participando mediante una convocatoria abierta a través de la escuela. Se realizó un estudio cuantitativo, correlacional, transversal y observacional en estudiantes de ambos géneros, citados en grupos según el salón del grado escolar de 1° grado, 2° y 3° de secundaria. Para el acceso a la escuela se obtuvo mediante la autorización del Director y Subdirector del plantel, solicitándose carta de consentimiento firmada por el padre/tutor y el adolescente a participar. Los criterios de inclusión tomados en cuenta fueron los siguientes: todos los estudiantes cuyos padres firmen y entreguen la carta de consentimiento informado y asistan a la toma de medidas y que cursen 1°grado, 2° y 3° de secundaria. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: estudiantes que ya no se encuentren inscritos en el periodo de estudio. Criterios de eliminación, los adolescentes que por alguna razón no tengan las mediciones antropométricas de: Peso, Talla, Circunferencia de Cintura (CC.) y Circunferencia Cadera (CCa.). Se realizaron las mediciones dentro de un espacio asignado dentro de la Institución, el cual se proporcionó para adaptarse a realizar las medidas antropométricas de manera individual (Peso, Talla, CC. y CCa.), en el que se canalizo a los estudiantes por grupos en el momento del receso para no interrumpir con sus actividades académicas con una duración aproximada de 5 minutos por alumno. El estudio tuvo una duración de 4 meses en el proceso de recolección de datos antropométricos por Licenciados en Nutrición previamente capacitados y estandarizados en la toma de medidas Peso, Talla, CC., CCa. El peso se obtuvo en lo estudiantes mediante basculas Tanita® Bc-568, sin zapatos en un área adecuada para la toma de medidas antropometricas, asignada por la institución en donde se tuviera comodidad y mantuviera la privacidad de los estudiantes; La talla en bipedestación sin zapatos a través de estadímetros portátiles Seca® 213. Con la medición de peso (kg) y talla (m2), se obtuvo como resultado el Índice de masa corporal (IMC) para la Artículo Original edad utilizado en población adolescente, calculado por la división del peso entre la talla al cuadrado en donde se graficaron los resultados con los percentiles de la Organización Mundial de la Salud según la edad, para obtener el resultado del diagnóstico nutricional usando los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud: siendo normopeso: ≤84.9Percentil, sobrepeso: ≥85Percentil y obesidad ≥95. La CC. y CCa. se obtuvieron con cintas métricas Lufkin (metálica flexible con precisión de 0.5 cm) en bipedestación entre el momento de inhalación y exhalación del paciente, obteniendo el ICC por medio de la división de CC. (cm) y CCa. (cm). Mediante la medición de CC. y de talla se obtuvo el ICE, obtenido mediante la división de la cintura (cm) entre la estatura (cm), siendo ≥0.5 utilizado como punto de corte. el cual el resultado servirá como medida predictora para detectar riesgo cardiovascular. Análisis estadístico. Se utilizó estadística descriptiva, media, mediana, moda, mínimo, máximo, rango de desviación estándar. Para la evaluación de las variables de las medidas antropométricas ICE comparado con CC., ICC. para el diagnóstico de nutrición de IMC para la edad, se utilizarán las pruebas estadísticas: correlación lineal de Pearson, regresión lineal y Anova de una vía, considerando 95% de confianza en todos los casos. Se utilizó el software estadístico SPSS (Statistical Product and Service Solutions) Versión 15. Una vez finalizada la toma de medidas antropométricas en toda la población se vacío la información en una base de datos realizada en el programa de Microsoft Excel y se analizó en el programa estadístico SPSS entregando a la institución los resultados individuales y generales de los estudiantes con una plática informativa para generar conciencia del diagnóstico nutricional de los estudiantes. Para la sensibilidad, especificidad y valores predictivos los resultados se registraron en una base de datos en el programa Excel y fueron procesado en Software estadístico R. Mediante el desarrollo de una regresión logística se determinó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos para medir la eficiencia del ICE, ICC. y la CC. para el diagnóstico de obesidad. Se establecen como punto de corte un 50% como corte en la probabilidad que resultaba de la regresión logística. Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 22 �Índice Cintura-Estatura, Adolescentes, Obesidad. Resultados Se estudiaron 372 adolescentes entre 11 y 17 años de edad (195 Masculinos y 177 Femeninos), el promedio de edad fue de 13±.9 años con y sin obesidad/riesgo metabólico mediante el ICE. La distribución de acuerdo al estado nutricional según IMC/edad por percentiles en adolescentes, se encontró en sobrepeso (Percentil ≥85) con 46(12.3%) adolescentes y con obesidad (Percentil ≥95) 99 (26.6%) dando un total de 145 (38.9%) adolescentes con sobrepeso y obesidad por medio de los percentiles de la OMS. El ICE ≥0.5 se observó en 122 (32.7%) adolescentes un promedio del ICE de 0.47±0.07, con predominio en el género masculino con 63(51.6%) adolescentes, a diferencia que en el género femenino se presentó un ICE ≥0.5 en 59(48.4%) adolescentes. Según el IMC/edad de sobrepeso y obesidad (percentil ≥85 y ≥95) se encontraron un 91% de los adolescentes clasificados como obesidad/riesgo metabólico mediante el ICE ≥0.5, y el 13.6% de los que presentaron diagnóstico normal mediante IMC/edad se encontraron con un ICC ≤0.49 (p<0.01). En los adolescentes masculinos con ICE ≥0.5 se encontraron con CC ≥90cm el 34% y ≥102cm el 9.5%. En las adolescentes femeninas con un ICE ≥0.5 se encontró en CC. ≥80cm en el 40.6% y ≥88cm en el 20.3%. En los adolescentes masculinos con un ICE ≥0.5 se encontraron con un ICC ≥0.95 el 1.3%. En las adolescentes femeninas con un ICE ≥0.5 se encontraron con un ICC ≥0.86 el 3.2 %. ver tabla 1. Artículo Original Tabla 1. Índice Cintura-Estatura (ICE) con punto de corte ≥0.5, según género, edad e IMC/edad. ICT ≤0.49 N (%) ICT≥0.5 N (%) Total N (%) GÉNERO Masculino Femenino 132 (52.8) 118 (47.2) 63 (51.6) 59 (48.4) 195 (52.4) 177 (47.6) EDAD 11-14 años 15-17 años 230 (92.0) 110 (90.2) 340 (91.4) 20 (8.0) 12 (9.8) 32 (8.6) Variable IMC/EDAD Normopeso (Percentil ≤84.9) Sobrepeso y Obesidad* (Percentil ≥85) CINTURA ATP III Hombres* ≤101.9 ≥102 Mujeres* <87.9 ≥=88 ICC Hombres* ≤0.94 ≥0.95 Mujeres* ≤0.85 ≥0.86 CINTURA OMS Hombres* ≤89.9 ≥90 Mujeres* ≤79.9 ≥80 216 (86.4) 11 (9.0) 227 (61.0) 34 (13.6) 111 (91.0) 145(38.9%) 132 (100) 0 (0) 57 (90.5) 6 (9.5) 189 (96.9) 6 (3.1) 118 (100) 0 (0) 47 (79.7) 12 (20.3) 165 (93.2) 12 (6.8) 195 (52.4) 2 (0.5) 53(14.2) 5 (1.3) 248(66) 7(1.8) 114(30.6) 3(0.8) 35(9.4) 12 (3.2) 149(40) 15(4) 132(35) 0 (0) 30(8) 33(8.8) 160(43) 33(8.8) 118(31) 0 17(4.5) 42(11) 135(36) 42(11.2) Fuente: Encuesta, Medición p<0.001 El ICE ≥0.5 en nuestra población mostró sensibilidad mayor en la detección de obesidad con un 95%, el ICC en hombres 94% y en mujeres 95%, en CC. se mostró una sensibilidad en hombres del 97% y en mujeres 93%. El área bajo la curva para obesidad fue: En ICE de 0.94, ICC femenino 0.76, ICC masculino Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 23 �Índice Cintura-Estatura, Adolescentes, Obesidad. 0.78, CC. masculino 0.95, CC. femenino 0.94. Ver tabla 2. Tabla 2. Índice Cintura-Estatura (ICE) como prueba diagnóstica para detectar obesidad comparado con ICC y Circunferencia Cintura (CC.), en adolescentes de San Luis Potosí. n=372 Variables ICT Total Punto de corte P.Corte %Sens %Spec VPP VPN IC-95% ABC 0.5 95% 77% 86% 91% 0.84 - 0.91 0.94 ICC Masculino Reg Log Punto de corte Femenino Punto de corte 0.9 0.95 0.86 94% 98% 95% 42% 70% 83% 0.66 - 0.79 0.78 13% 62% 83% 0.56 - 0.7 24% 68% 73% 0.6 - 0.75 0.76 Cintura Masculino Reg Log Punto de corte OMS. Punto de corte ATP III. 78.5 90 102 97% 99% 100% 80% 88% 94% 0.85 - 0.94 0.95 40% 71% 97% 0.69 - 0.81 8% 61% 100% 0.55 - 0.69 Cintura Femenino Reg Log Punto de corte OMS. Punto de corte ATP III. 77 80 88 93% 95% 100% 80% 89% 87% 0.82 - 0.92 56% 79% 88% 0.74 - 0.86 0.94 18% 67% 100% 0.62 - 0.76 Fuente: Encuesta, Medición P. Corte: Punto de corte; % Sens: Sensibilidad; %Spec: Especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; IC-95%: intervalo de confianza; ABC: Área bajo la curva Discusión. Nuestros resultados demuestran que, en adolescentes, un ICE igual o superior a 0.5, puede ser un indicador útil para identificar obesidad, además por ser un punto de corte que es aplicable para ambos géneros y todos los grupos de edad, independientemente de la etnia, hace fácilmente su aplicación e interpretación (Vieira, 2018). Al comparar nuestros resultados frente a los del ICC y a la CC., se demostró que ICE tuvo una sensibilidad similar a la variable de CC. con los cortes establecidos por el modelo de Regresión logística. La especificidad es mayor para la variable de CC., aunque la diferencia no fue significativa. Además, los cortes de probabilidad en la literatura (WHO, 2008) que podemos encontrar para CC. del ICC y CC., resultaron con menos asertividad con aquellos encontrados mediante la regresión logística, como el corte de 0.95 ICC tiene un intervalo de confianza casi 10 puntos menor que el 0.90 que se concluyó mediante el algoritmo. El síndrome metabólico se refiere a la presencia de varios factores de riesgo cardiovascular, como lo es la obesidad, adiposidad visceral, etc. (Huang, 2009), el ICE se relaciona con el síndrome metabólico como le menciona Yang en su estudio (Yang, 2017), reportándose en nuestro estudio un punto de corte para ICE de ≥0.50 con un 95% de sensibilidad, 77% de especificidad para el diagnóstico de obesidad siendo buen predictor, similar a los resultados de Arnaiz y col. encontrando una sensibilidad del 72%, especificidad del 70% (Valle-leal, 2016). RodeaMontero y col mencionan en su estudio una sensibilidad del 69.1% y una especificidad del Artículo Original 57.1%, sin embargo, utilizaron un punto del corte de ICE ≥0.6 (Rodea-Montero, 2014).Además se encontró con sobrepeso y obesidad con base a los percentiles de IMC/edad de la OMS a 145(38.9%) adolescentes, muy similar a los datos de la ENSANUT del 2018 con un 38.4%(Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2018) y del 2016 con 36.3%(Morales, 2016) con una diferencia de <0.001 en los percentiles de sobrepeso y obesidad. En nuestro estudio se encontró en hombres con base a la CC., una sensibilidad del 99% y una especificidad del 40%, en mujeres unas sensibilidad del 95% y especificidad del 56% comparado con el estudio de Rodea-Montero el cual encontraron en hombres una sensibilidad menor con un 74.4%, una especificidad del 65.2% y en mujeres una sensibilidad menor del 55.2% con una especificidad mayor del 84.2% (Rodea-Montero, 2014) comprándolo con base a nuestro estudio, la CC. tiene mayor capacidad para detectar la obesidad en la población de adolescentes. El ICE se ha sugerido que es un indicador de obesidad de fácil obtención, siendo su valor relativamente similar en nuestro estudio en la variable de género masculino y femenino como lo menciona en su estudio P.Arniz y col. con una p=0.409 siendo no significativa (Arnaiz, 2014), sin embargo en este estudio no fue el caso en la edad de la adolescencia, debido a que la población más joven (11-14años) mostro 91.4% en mayoría sobrepeso u obesidad con base al ICE, como lo sugiere Roswall y col. presentándose en las edades más jóvenes. La medición de ICE es un buen indicador de riesgo cardiovascular, sin embargo, debe de haber referencias según la edad (Roswall et al., 2009). Además, se ha buscado la asociación entre ICE, los factores de riesgo y condiciones de salud, nuestra investigación permitió determinar la concordancia entre el ICE mayor a 0.5 para establecer obesidad. Existen estudios que muestran que el ICE y la CC. son un buen indicador de enfermedad cardiovascular (López-González, 2016; Ma, 2016), sin embargo, la Organización Mundial de la salud utiliza la CC. o el IMC para la población en general para definir obesidad y el riesgo metabólico (WHO, 2008). Cossio y col. mostraron que el ICE y la CC. se relacionaban significativamente en niños hispánicos con los niveles insulina, mostrando una mayor influencia en la obesidad abdominal (Cossio, 2009). Por otra parte, es de suma importancia el resaltar que del total de adolescentes en el estudio con un ICE ≥0.5, 112 (30%) son clasificados con obesidad según Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 24 �Índice Cintura-Estatura, Adolescentes, Obesidad. el IMC, dando una subestimación de adolescentes que cursan con la condición en su composición corporal de sobrepeso u obesidad, además de su importancia a nivel de la salud de los problemas en escolares. Una limitación del estudio se pudo observar que es una población que se encuentra en su pico de crecimiento pudiendo alterar los resultados por los cambios en talla y reservas corporales de grasa, dependiendo de la edad en los adolescentes, además de poder variar en la ingesta alimentaria por los cambios de las hormonas estimuladoras del apetito y en la actividad física. En la población mexicana son escasos los estudios sobre crecimiento por lo cual se llegan a utilizar las curvas de crecimiento de la OMS (Van Den Broeck, 2009) Conclusiones En este estudio se demostró que con un criterio de ICE ≥0.5 es una medida sensible para identificar obesidad en adolescentes y encontrar relación con riesgo metabólico, a pesar que en nuestro estudio tuvo una menor especificidad se encontró una gran sensibilidad. Es una herramienta que puede ser utilizada de diagnóstico en la población mexicana, por lo tanto, se recomienda realizar investigación acerca de los puntos de corte dependiendo del tipo de población, etnia y la edad. Se puede concluir que el valor de ICE no varía con el género, pero si en las edades dentro de la etapa de la adolescencia (11 a 17 años). Estos resultados apoyan el uso de la medición de ICE como un método para diagnóstico de obesidad que puede ser utilizado para población adolescente para el inicio y seguimiento de la adolescencia, siendo simple y de bajo costo. La temprana prevención y detección de sobrepeso u obesidad en edades tempranas es de gran importancia, se debe de poner atención en los cambios de mediciones antropométricas para alertar a los padres o escuelas antes de que se inicien los problemas de salud y recordar el mensaje de “mantén la medición de tu CC. menor que la mitad de tu estatura”. Bibliografía Adesina, A. F. (2012). 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Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2020 Covarrubias Gómez A., et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn19.3-4 Recibido: 03 de junio 2020; Aceptado: 01 de septiembre 2020 Email: alfredo.covarrubias@algia.org.mx �Nutrición; COVID-19; Hospital; Ambulatorio; Distintivo H. Caso Clínico NUTRICIÓN HOSPITALARIA Y AMBULATORIA EN ENFERMOS CON COVID-19. Covarrubias-Gómez Alfredo1,2, Arellano-Carreño Víctor Alan3, Uscanga-Castillo Juan David3, Rosas-Romero Reina1. 1 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. 2 Centro Algia para la Educación en Salud. 3 Hospital Henri Dunant, México. RESUMEN Introducción. La enfermedad por SARS-CoV-2 ha cambiado nuestra percepción de la atención hospitalaria e involucra el contexto médico y el nutricional. Las decisiones clínicas respecto al plan nutricional de un enfermo ocurren en un medio multidisciplinario. Objetivo: Proporcionar a los clínicos elementos necesarios para realizar sugerencias nutricionales fundamentadas en la evidencia para enfermos con COVID-19. Material y Método: Se presenta un caso clínico. Se revisa la literatura disponible sobre la nutrición ambulatoria y hospitalaria de enfermos con COVID-19. Se discuten aspectos relacionados con la nutrición en esta población en el contexto hospitalario y ambulatorio. Resultados: Se revisaron diferentes guías internacionales sobre la nutrición en enfermos con COVID-19 en el contexto hospitalario y ambulatorio. Entre las recomendaciones destacan: (i) consideraciones sobre la nutrición enteral temprana y su manejo durante la pronación, (ii) las medidas ambulatorias del enfermo con COVID-19, y (iii) el impacto de la enfermedad en los servicios de alimentos hospitalarios. Conclusiones: Los servicios de alimentación hospitalaria son un área vulnerable durante una pandemia. Los protocolos nutricionales si bien son semejantes a los realizados en unidades críticas deben más orientados a los diferentes momentos que viven los enfermos COVID-19. Se requiere mayor investigación y esta experiencia constituye un área de oportunidad. Palabras Clave: Nutrición; COVID-19; Hospital; Ambulatorio; Distintivo H. ABSTRACT Introduction: SARS-CoV-2 disease has changed our perception of hospital care and it includes the medical and nutritional context. Clinical decision making about patient's nutrition occurs in a multidisciplinary setting. Objective: Provide the basic elements about nutritional evidence-based suggestions on COVID-19 to health care professionals. Material and method: A clinical case is presented. The available literature on outpatient and hospital nutrition of patients with COVID-19 is reviewed. Nutritional aspects of this population are discussed in the hospital and outpatient setting. Results: Different international guidelines on nutrition in patients with COVID-19 in the hospital and outpatient context were reviewed. Among the recommendations are: (i) considerations on early enteral nutrition and its management during pronation, (ii) the outpatient measures of the patient with COVID-19, and (iii) the impact of the disease on hospital food services. Conclusions: Hospital feeding services are a vulnerable area during a pandemic. Although the nutritional protocols are similar to those carried out in critical units, they should be more oriented to the different moments experienced by COVID-19 patients. Further research is required, and this experience constitutes an area of opportunity. Key words: Nutrition; COVID-19; Hospital; Ambulatory; Distinctive H. Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 28 �Nutrición; COVID-19; Hospital; Ambulatorio; Distintivo H. Introducción La enfermedad por SARS-CoV-2 denominada COVID-19 está cambiando la forma de conceptualizar la atención en salud en el mundo y la nutrición hospitalaria o ambulatoria no son excepciones (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Butler & Barrientos, 2020). Esta enfermedad está causada por una familia viral denominada coronavirus. Los coronavirus producen enfermedades de las vías respiratorias con diferentes niveles de severidad (por ejemplo, el Severe Acute Respirtory Syndrome o SARS del 2003) (World Health Organization, 2020). El COVID-19 recibe ese nombre del acrónimo “Coronavirus Disease 2019” y es causada por el SARS-Cov-2. Esta enfermedad condiciona la presencia de un Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (Acute Respiratory Distress Syndrome o ARDS) (World Health Organization, 2020). En el mundo, al 22 de julio del 2020, se habían contagiado cerca de 15.4 millones de personas (0.2% de la población mundial) y habían muerto más de 632,000 personas. En México, al 22 de julio del 2020, se habían infectado cerca de 362,000 personas y habían muerto cerca de 41,190 personas (tasa de mortalidad mayor al 11%). El hecho de que en poco tiempo se enfermen un gran número de sujetos condiciona que los sistemas de salud puedan colapsarse. Los hospitales no solo pueden saturarse en ocupación sino sobrepasar sus recursos humanos y materiales. Estos incluyen desde las terapias intensivas hasta los servicios de alimentos (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Butler & Barrientos, 2020). Los hospitales para asegurar la inocuidad de los alimentos que se proporcionan deben prolongar al máximo las fases de latencia y aceleración positiva. Esto se alcanza mediante: (i) lograr que los alimentos contengan microorganismos dentro de los límites permitidos por las normas ya establecidas; (ii) evitar la contaminación alimentaria pon recipientes y utensilios contaminados; (iii) crear condiciones desfavorables para el crecimiento microbiano; y (iv) proporcionar elementos que reduzca el número de microorganismos por acción directa (por ejemplo, la radiación) (Ecured, s. f.) (Gobierno de México, 1995). Caso Clínico En el contexto del COVID-19 la contaminación puede presentarse en los servicios de alimentos por los proveedores de servicios e insumos; el personal que labora en el departamento de servicio de alimentos; el contacto de charolas, vajillas y cubiertos de pacientes infectados; las superficies de preparación; entre muchas otras más. Consecuentemente se deben extremar medidas para salvaguardar la seguridad de los enfermos y del personal. En cuanto la atención nutricional en el ámbito hospitalario podemos considerar a la evaluación nutricional como “la obtención de información clínica relacionada con la alimentación del paciente”. La evaluación consta de: (i) La obtención de datos e información por parte del individuo evaluado. (ii) La realización de pruebas y mediciones. (iii) Aplicación sistemática y ordenada de los datos. (iv) Evaluación e interpretación de los datos, pruebas obtenidas. (v) Diagnóstico nutricional. El objetivo del presente trabajo es proporcionar a los clínicos información fundamentada en la evidencia acerca de aspectos nutricionales relacionados específicamente a enfermos con infección causada por el SARS-Cov-2 para facilitar su toma de decisiones en el futuro. Caso clínico en nutrición Se trata de una mujer de 43 años originaria de la Ciudad de México. Cuenta con los diagnósticos previos de hipertensión arterial de 10 años de evolución en tratamiento y control con candesartán y diabetes mellitus 2 de 7 años de evolución en tratamiento y pobre control con metformina. Es sedentaria. Niega alcoholismo, tabaquismo y otras toxicomanías. No presenta otros antecedentes de relevancia. Acude al servicio de urgencias por dificultad respiratoria, sensación de ahogo, y fiebre de 39 grados centígrados que iniciaron 24 horas antes de su llegada al hospital. Cuenta con un peso de 100 kilogramos, una estatura de 165 centímetros, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 45 respiraciones por minuto, una tensión arterial de 170/100 milímetros de mercurio, temperatura de 39 grados centígrados, y SpO2 de 79%. Presenta Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 29 �Nutrición; COVID-19; Hospital; Ambulatorio; Distintivo H. Glasgow de 15 y se encuentra orientada en tiempo, persona y lugar. Se encontró con franca dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje intercostal, actividad de músculos accesorios) y síndrome febril (temperatura corporal de 39 grados centígrados, taquicardia de 100 latidos por minuto, diaforesis). A la exploración se encuentra palidez de mucosas con buena hidratación, eritema conjuntival, epífora, taquicardia sin algún otro fenómeno a la auscultación, taquipnea con bases congestivas e hipoventiladas en forma bilateral, cianosis peribucal y acrocianosis distal, el resto de la exploración se encuentra dentro de parámetros normales. Se le realizó una tomografía axial computada en la que se documenta neumonía compatible con enfermedad por SARS-CoV-2. La reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR en inglés) fue positiva a SARS-CoV-2 estableciéndose el diagnóstico de COVID-19. La evaluación nutricional documenta que la enferma presenta un IMC de 36.73 gr/cm; con ello, se integran los diagnósticos de obesidad grado 2, diabetes mellitus 2, hipertensión arterial, y posible síndrome metabólico. Cabe destacar que ambas situaciones clínicas son considerados factores de riesgo para la enfermedad causada por el SARS COV-2. Entre los elementos bioquímicos presenta una hemoglobina glicosilada de 10, la función renal y hepática se encuentran conservadas, y no cuenta con elementos gasométricos que indiquen intubación. Tiene un valor de proteína C reactiva de 10. Desde el punto de vista de la evaluación dietética no existe pérdida de peso o ni del apetito en los últimos 3 meses. Las alergias e intolerancias alimenticias son negativas. Se identifican diversos riesgos: (i) riesgo de desnutrición por neumonía atípica, (ii) riesgo inflamatorio por obesidad, y (iii) riesgo metabólico por diabetes mellitus 2. Estas consideraciones sugieren que la enferma requiere de un seguimiento nutricional post-hospitalización. Se proporcionó manejo con mascarilla de alto flujo con 15 litros de oxígeno por minuto (con saturación de 88% y gasometría arterial sin criterios de intubación), no toleró la pronación, se proporcionan Caso Clínico antiretrovirales (remdesivir e hidroxicloroquina) y antiagregación plaquetaria (ácido acetil-salicílico). La enferma después de 10 días evoluciona hacia la mejoría y es egresada del hospital a los 17 días posterior a su ingreso. Se programa valoración subsecuente en consulta externa post-COVID. Consideraciones nutricionales Generalidades. A mediados de diciembre de 2019, en la ciudad de Wuhan, en el centro de China, se declaró una epidemia de coronavirus. Esta enfermedad es causada por un nuevo tipo de coronavirus llamado primero 2019-nCoV, luego renombrado SARS-CoV2, nunca observado antes de su aparición en esta metrópoli de 11 millones de habitantes (Saqrane & El Mhammedi, 2020). De tal forma que la enfermedad de COVID-19 es causada por el SARS-CoV-2. Este es un virus que pertenece al gran coronavirus. Los coronavirus pueden causar desde un resfriado simple hasta una infección respiratoria grave como la neumonía. Esta familia vírica, ha causado epidemias fatales, tal fue el caso del SRAS o MERS y ahora del COVID-19 (Saqrane & El Mhammedi, 2020). Como cualquier pandemia, esta enfermedad tiene distribución global. Tiene una tasa de mortalidad entre 3 y 10%. Los países europeos han sido severamente afectados, principalmente Italia y España (Saqrane & El Mhammedi, 2020). En el Reino Unido, por ejemplo, se ha identificado que afecta más a los hombres, con mayor Índice de Masa Corporal, la mayoría de los enfermos era capaz de autocuidarse, la cantidad de intubaciones se relaciona con obesidad y otras comorbilidades (principalmente afección pulmonar crónica, cardiovascular y diabetes), los enfermos con intubación la mantienen de 5 a 14 días (Phua, y otros, 2020). Conforme a lo que se ha repostado de la experiencia hospitalaria de enfermos con COVID-19, es posible identificar los siguientes grupos: (i) los enfermos que tienen con enfermedad moderada y no requieren pronación ni intubación; (ii) los que tienen con enfermedad severa y requieren pronación, pero no intubación; (iii) los que tienen enfermedad severa y requieren pronación e intubación. (Phua, y otros, 2020) (Saqrane & El Mhammedi, 2020). Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 30 �Nutrición; COVID-19; Hospital; Ambulatorio; Distintivo H. Con base en cada uno de estos grupos se han propuesto diferentes esquemas de ministración de los alimentos entre los que se encuentran la vía oral, la enteral, y la parenteral. Cada uno de estos abordajes ocurre en diferentes sitios al interior del hospital y requerirán la participación del personal de servicios de alimentos y de los nutriólogos clínicos (Tabla 1) (ASPEN-SCCM, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020). Nunca debemos olvidar que todos producimos aerosoles y que los aerosoles son los transmisores del virus (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020). Todos tienen COVID-19 hasta demostrar lo contrario. Tabla 1. Consideraciones nutricionales en los diferentes grupos de enfermos con COVID-19 en el contexto hospitalario Enfermedad moderada y no requieren pronación ni intubación. Sitio en hospital: Piso de hospitalización o terapia intermedia Nutrición oral (hipercalórica e hiperprotéica)​ Nutrición enteral​ Enfermedad severa y requieren pronación pero no intubación. Sitio en hospital: Terapia intermedia o terapia intensiva Nutrición enteral​ temprana Enfermedad severa y requieren pronación e intubación. Sitio en hospital: Terapia intensiva Nutrición enteral temprana Nutrición parenteral (fórmulas poliméricas) Realizada por el Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez con información de (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020). Recomendaciones nutricionales en sujetos con enfermedad severa que se encuentran en la terapia intermedia o intensiva. Es mandatorio que antes de cualquier intervención en enfermos con diagnóstico de COVID-19 se sigan los estándares de colocación de los EPP [equipo de protección personal] establecidos por los CDC de los EE. UU. [Centers for Disease Control]. Esta regla es aplicable para todos los proveedores de atención en salud, incluidos los médicos, nutriólogos, enfermeras y demás profesionales de la salud. El EPP incluye: (i) gafas protectoras o “googles”, (ii) bata de aislamiento u “overol”, (iii) un protector facial o “careta facial”, y (iv) un respirador N95 (Figura 1) (ASPEN-SCCM, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020). Caso Clínico Figura 1. Equipo de protección personal (EPP) para los profesionales de la salud. La imagen muestra una infografía para ser colocada en las áreas COVID y No-COVID a nivel hospitalaria enfocada a los trabajadores de la salud por el Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez con información de (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020). Todos los grupos coinciden en que la evaluación nutricional y el tamizaje del riesgo nutricional es importante en los enfermos con COVID-19. Esta evaluación ABCD debe además contemplar todas las condiciones comórbidas, la función del tracto gastrointestinal y el riesgo de aspiración (ABCD es una nemotécnica para la evaluación nutricional que hace referencia a parámetros: Antropométricos, Bioquímicos, Clínicos, Dietéticos). Se ha sugerido que no se utilicen indicadores de nutrición tradicionales o marcadores sustitutos, ya que no están validados en cuidados críticos. La evaluación del riesgo nutricional se puede realizar con dos instrumentos validados como el Nutritional Risk Screening [NRS 2002] (utilizado en el ámbito del enfermo geriátrico, considera la severidad de la enfermedad y un estado nutricional de riesgo) (Tabla 2) y el NUTRIC score (utilizado comúnmente en la terapia intensiva) (Tabla 3) (ASPEN-SCCM, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020). Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 31 �Nutrición; COVID-19; Hospital; Ambulatorio; Distintivo H. Continuación… Tabla 3. Variables evaluadas por el NUTRIC score.* Tabla 2. Nutritional Risk Screening [NRS 2002] Severidad de la enfermedad Disminución incrementa requerimientos Puntos Variable Ausente Requerimientos nutricionales normales 0 Estado nutricional alterado Puntos Ausente 0 Leve 1 Variable Estado nutricional normal Pérdida de peso mayor al 5% en 2 meses con IMC de 18.5 a 20.5 y con afección al estado general o pérdida aunada a ingesta de alimentos por debajo del 25% al 60% de los requerimientos normales en la semana previa Severa 3 Pérdida de peso mayor al 5% en 1 mes (> 15% en 3 meses) y con IMC menor de 18.5 con afección al estado general o pérdida aunada a ingesta de alimentos por debajo del 0% al 25% de los requerimientos normales en la semana previa Puntuación nutricional Sistema de puntuación su la IL-6 está disponible Suma de puntos Fractura de cadera, pacientes crónicos en especial aquellos con EPOC, cirrosis hepática descompensada, en hemodiálisis, con diabetes, y con cáncer. Pérdida de peso mayor al 5% en 3 meses o pérdida aunada a ingesta de alimentos por debajo del 50% al 75% de los requerimientos normales en la semana previa Moderada 2 Caso Clínico Leve 1 + Moderada 2 Cirugía mayor de abdomen, EVC, neumonía severa, malignidad hepática. El enfermo se encuentra confinado a la cama dada la severidad de la enfermedad. Los requerimientos proteicos se encuentran incrementados y pueden ser alcanzados aunque frecuentemente requieren de nutrición artificial. Severa 3 Trauma cráneo-encefálico, trasplante de médula ósea, pacientes en UCI (APACHE >10). El enfermo se encuentra en UCI con ventilación asistida. Los requerimientos proteicos no son alcanzados. La pérdida de proteínas y nitrogenada pueden ser significativamente atenuadas con la intervención nutricional. Puntuación por enfermedad Si el enfermo es mayor de 70 años agregue al total un punto por la edad Un enfermo con una enfermedad crónica que es admitido al hospital por complicaciones de esta. El enfermo esta débil pero puede deambular fuera de cama. Los requerimientos en proteínas se encuentran incrementados pero pueden ser compensados por la ingesta oral. = Puntuación parcial Total ajustado a la edad = Puntuación > 3 = El enfermo se encuentra en riesgo y se debe iniciar un plan de cuidado nutricional. Puntuación < 3 = Re-evalúe al enfermo semanalmente. Traducida por el Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez con información de (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) 6 a 10 0a5 APACHE II SOFA Número de comorbilidades Días de estancia en la UCI Rango < 50 50 a < 75 > 75 < 15 15 a < 20 20 a 28 > 28 <6 6 a < 10 > 10 Puntos 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0a1 0 2 o más 0a1 1 0 2 o más 1 0 a <400 0 > 400 1 Continúa… Tabla 3. Variables evaluadas por el NUTRIC score.* IL-6 Puntuación baja Explicación Asociada con un mal desenlace clínico (mortalidad, ventilación). Estos enfermos se benefician con una terapia nutricional agresiva Estos enfermos tienen un Estos enfermos riesgo bajo de tienen un riesgo bajo malnutrición de malnutrición Estos enfermos tienen un Estos enfermos tienen un riesgo bajo Puntuación baja riesgo bajo de malnutrición de malnutrición Traducida por el Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez con información de (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) Tabla 3. Variables evaluadas por el NUTRIC score.* Edad Explicación Asociada con un mal desenlace clínico (mortalidad, ventilación). Estos enfermos se Puntuación alta benefician con una terapia nutricional agresiva Sistema de puntuación su la IL-6 NO está disponible** Suma de puntos Categoría Explicación Explicación Asociada con un mal Asociada con un mal desenlace clínico desenlace clínico (mortalidad, ventilación). (mortalidad, Estos enfermos se ventilación). 5a9 Puntuación alta benefician con una terapia Estos enfermos se nutricional agresiva benefician con una terapia nutricional agresiva 0a4 Variable Categoría * El NUTRIC Score está diseñado para realizar el tamizaje del riesgo nutricional en pacientes críticamente enfermos y que desarrollan eventos que pueden ser modificados con una terapia nutricional agresiva. La puntuación va de 0 a 10 puntos. ** Si bien la IL-6 es un indicador de severidad en el enfermo críticamente enfermo su papel en el NUTRIC Score es mínimo y no es esencial solicitarla. Con respecto al cálculo de los requerimientos energéticos de los enfermos con COVID-19, algunos autores sugieren que puede emplearse la calorimetría indirecta en los centros en donde se cuente con ella y que además sea operativamente factible su realización (ASPEN-SCCM, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020) [se debe considerar que es muy alta la posibilidad de que el virus se aloje en la cámara del calorímetro; las mangueras y cámaras utilizadas en estos equipos son desechables en los EE. UU. y estos insumos deben ser tratados como material con riesgo biológico letal]. Si esto no es posible, puede considerarse un cálculo de 25 kcal/kg/día el cual puede ser empleado durante cinco días, en aquellos pacientes con más de 5 a 7 días hospitalización el cálculo puede ser realizado considerando 30 kcal/kg/día (ASPEN-SCCM, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020). Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 32 �Nutrición; COVID-19; Hospital; Ambulatorio; Distintivo H. El aporte calórico debe considerar también la administración de fármacos o soluciones (por ejemplo; proporfol, soluciones mixtas, soluciones de hidroxietil-almidón, entre otras). Así mismo, el cálculo proteico en estos enfermos debe considerar de 1.2 a 2.0 g/kg/día (ASPEN-SCCM, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020). El paciente hospitalizado en las unidades de cuidados intensivos (UCI) con COVID-19 debe iniciar una terapia de soporte nutricional en forma temprana, en especial en aquellos que no pueden mantener ingesta volitiva, la nutrición enteral debe ser iniciada en un plazo de 24 a 48 horas posterior al ingreso a la UCI (ASPEN-SCCM, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020). El inicio de la nutrición enteral debe iniciarse en todos los enfermos con COVID-19 tempranamente (Figura 2). Figura 2. Manejo nutricional en individuos hospitalizados con riesgo de COVID-19, aquellos que ya cuentan con la enfermedad, y aquellos ingresados en la UCI. Caso Clínico No se considera la presencia de peristaltismo para su inicio y se prefiere la nutrición enteral sobre la parenteral. Es destacable el hecho de que del 30% al 70% de los pacientes ingresados en la UCI presentarán disfunción gastrointestinal secundaria; este fenómeno clínico depende del diagnóstico establecido, las condiciones pre-mórbidas, el modo de ventilación, los medicamentos ministrados y el estado metabólico (ASPEN-SCCM, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020). Al iniciar la nutrición enteral debemos considerar que el nivel de infusión se desvía más bajo en el tracto gastrointestinal. En los enfermos críticos con alto riesgo de aspiración o en aquellos que han mostrado intolerancia a la nutrición enteral gástrica se debe poner especial atención al volumen ministrado (Tabla 4). Tabla 4. Tipo de nutrición enteral con base en la gravedad Gravedad Tipo NE Pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) / lesión pulmonar aguda (ALI) y aquellos que se espera que tengan una duración de ventilación mecánica ≥72 horas Requerimiento calorico total Los pacientes con alto riesgo nutricional (p. ej., NRS 2002 ≥ 5 o puntaje NUTRIC Score ≥ 5, sin interleucina 6) o con desnutrición grave deben avanzar hacia la meta tan rápido como se tolere durante 24 a 48 horas mientras se controla el síndrome de realimentación. Requerimiento calórico y proteico al 80% Realizada por el Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez con información de (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) La imagen muestra la secuencia de pasos a implementarse en enfermos con COVID-19 en distintos contextos. Este no debe exceder los 300 a 500 ml/día con una densidad energética aproximada de 1.25 a 1.5 kcal/ml. La alimentación enteral trófica (generalmente definidas como 10–20 ml/hr o 10–20 kcal/hr) puede ser suficiente para prevenir la atrofia de la mucosa y mantener la integridad intestinal [existe la posibilidad de que los requerimientos nutricionales no sean alcanzados con esa estrategia y podría sugerirse la implementación de una suplementación parenteral; sin embargo, esta recomendación no es considerada en las guías consultadas para la realización de esta revisión] (ASPEN-SCCM, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020). Dada la heterogeneidad de los protocolos para la nutrición enteral en el sujeto pronado y críticamente Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 33 �Nutrición; COVID-19; Hospital; Ambulatorio; Distintivo H. enfermo, la factibilidad de realizar recomendaciones categóricas es limitada. En el contexto específico del enfermo pronado con COVID-19 las recomendaciones conjuntas de la ASPEN-SCCM sugieren suspender la nutrición enteral en aquellos enfermos que presentan compromiso o inestabilidad hemodinámica (estado de choque) y reiniciarla hasta que el enfermo se estabilice. La disminución del flujo sanguíneo intestinal por hipoperfusión puede condicionar isquemia y necrosis contraindicando la nutrición enteral. Consecuentemente es importante tener precaución en enfermos que presentaron hipoperfusión y que reciben vasopresores (ASPENSCCM, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020). En los enfermos en pronación también se debe suspender la nutrición enteral durante el tiempo que dure pronado, cuando esta termina se debe corroborar la posición del tubo de nutrición. En ellos, también se debe considerar el uso de procinéticos por el riesgo de aspiración (metoclopramida) y al reiniciar la nutrición procurar mantener la cabeza de 30º a 45º. En los pacientes con puntas nasales de alto flujo se debe considerar que la irritación de la mucosa puede condicionar náusea y distensión gástrica (ASPEN-SCCM, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020). Con respecto a los líquidos es importante mencionar que no deben restringirse; sin embargo, se debe vigilar la ingesta hídrica y el aporte de líquidos por otras vías (líquidos o nutrición parenterales, nutrición enteral). La presencia de sobrecarga hídrica y edema pulmonar puede empeorar la neumonitis severa del enfermo con COVID-19 e incrementar la disnea. Del mismo modo, se sugiere que las formulaciones enterales contengan poco líquido ya que retrasan el vaciamiento gástrico y conducen a intolerancia. En el paciente geriátrico se debe vigilar el sodio por el riesgo de hiponatremia y en enfermo con nutrición enteral existe riesgo de hipernatremia (ASPEN-SCCM, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020). Ninguna de las recomendaciones sobre nutrición en el enfermo con COVID-19 realizada por la ASPEN-SCCM, ESPEN, y AusPEN Caso Clínico recomienda alguna formulación enteral específica al momento. Recomendaciones nutricionales en sujetos con enfermedad leve que se encuentran en hospitalización (área no-intensiva) o en domicilio. En los enfermos que se encuentran en domicilio o que se encuentran en hospitalización y que no tienen criterios de gravedad ni requieren ventilación invasiva o pronación, la ingesta oral es fundamental. El objetivo es satisfacer las necesidades nutricionales considerando que están cursando con una enfermedad infecciosa que promueve un estado hipermetabólico (ASPEN-SCCM, 2020) (Phua, y otros, 2020). En ese sentido el gasto energético basal puede estimarse entre 2,000 y 2,500 calorías por día. El estado hipermetabólico y las modificaciones en el gusto y el olfato pueden condicionar que los enfermos con COVID-19 pierdan el apetito. Se ha sugerido que el régimen alimenticio este dividido en sextos. Es conveniente recordar que las calorías son importantes para proteger al músculo contra la degradación proteica para obtener energía; esto aunado al estrés metabólico causado por el COVID19, permite una ingesta calórica mayor a la contenida en la dieta habitual (ASPEN-SCCM, 2020). El consumo de proteína debe ser elevado por lo que se estima entre 75 y 100 gramos de proteína por día. El consumo de líquidos debe ser de alrededor de 3 litros de líquido por día. Los líquidos óptimos para beber son las bebidas líquidas claras con calorías y proteínas, soluciones de rehidratación oral o bebidas deportivas con proteína añadida. Se recomienda el consumo de 60 a 120 mililitros cada 15 a 20 minutos (ASPEN-SCCM, 2020) (Figura 3). Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 34 �Nutrición; COVID-19; Hospital; Ambulatorio; Distintivo H. Figura 3. Infografía sugerida para el enfermo con COVID-19 en domicilio o en piso de hospitalización y que no tienen criterios de gravedad ni requieren ventilación invasiva o pronación. Caso Clínico enferma requirió de cuidados intermedios y no de cuidados intensivos. En el paciente hospitalizado con COVID-19 el requerimiento energético toma en consideración un cálculo de 25 a 30 kcal/kg/día; si nuestra enferma pesa 100 kg con una talla de 165 cm podemos considerar su peso ideal utilizando los rangos de un índice de masa corporal saludable (por este medio peso se encuentra entre 50.4 y 68.1 kilogramos [para un IMC de 25 el peso ideal sería de 68 kilos]). Con lo anterior podemos estimar un requerimiento energético basal de 1,700 kcal/día del día 1 del inicio de la enfermedad al día 7 y de 2,040 kcal/día del día 8 al día 15 del inicio de la enfermedad (ASPENSCCM, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020). La imagen muestra una infografía que pueda ser proporcionada a los enfermos con COVID-19 en domicilio o en piso de hospitalización y que no tienen criterios de gravedad ni requieren ventilación invasiva o pronación. Esta serie de recomendaciones solo aplican 10 a 14 días de enfermedad confirmada. No aplica en enfermos con diabetes, sobrepeso, hipertensión, nefropatías o hepatopatías. Realizada por el Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez con información de (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020). Evolución del caso expuesto. Atendiendo a las recomendaciones propuestas por la ASPEN-SCCM y ESPEN encontramos dos escenarios. El primero es la nutrición al internamiento y el segundo es la nutrición en domicilio. Sobre la alimentación durante el internamiento debemos recordar que el caso propone a una enferma con COVID-19 con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, obesidad grado 2, probable síndrome metabólico y COVID-19. Esta persona pese a una saturación deficiente (SpO2 del 88%) no toleró la pronación y se mantuvo con puntas nasales de alto flujo como apoyo ventilatorio no invasivo. El apetito de la enferma se encuentra disminuido en un 50% debido a los equipos no invasivos de ventilación, al malestar generalizado de la enferma, y a las alteraciones del gusto y del olfato asociados a la enfermedad. También es importante destacar que la Después del día 15 al 21 del inicio de la enfermedad el requerimiento energético basal vuelve a las condiciones previas al evento y en el caso de que no presente alguna complicación médica (en el caso de la enferma podemos contemplar una dieta modificada en macro- y micro-nutrientes dados sus diagnósticos nutricionales) (ASPEN-SCCM, 2020) (Barazzoni, y otros, 2020) (Phua, y otros, 2020) (Lavianno, Koverech, & Zanetti, 2020) (Herron, Hay-David, Gilliam, & Brennan, 2020). Diversos autores sugieren que el peso contemplado en el cálculo debe ser el peso ideal (Thibault, y otros, 2020). En este caso, el seguimiento post-hospitalario no fue posible debido a la gravedad de la enfermedad y la prioridad de atención hospitalaria frente a la contingencia del COVID-19. La distribución dieto sintética de carbohidratos y lípidos no son consideradas en las recomendaciones realizadas por ASPEN-SCCM y ESPEN; sin embargo, las proteínas contemplan de 1.2 a 2.0 g/kg/día y se sugiere incrementar los requerimientos de omega-3 (Thibault, y otros, 2020) (Tabla 4). En la enferma del caso los requerimientos proteicos estarían entre de 81.6 a 136 g/día si consideramos su peso para in IMC de 25. Las recomendaciones domiciliarias relacionadas con la alimentación de esta enferma no son diferentes a las hospitalarias, poniendo especial énfasis en el consumo de líquidos. Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 35 �Nutrición; COVID-19; Hospital; Ambulatorio; Distintivo H. Aspectos que son importantes considerar son las interacciones alimento medicamento y entre medicamentos. El remdesivir presenta interacciones con el alcohol que pueden condicionar daño hepático. La combinación de remdesivir e hidroxicloroquina presenta interacciones relacionadas con una disminución en la eficacia de remdesivir. Las alteraciones sobre el olfato y el gusto impactan necesariamente en la percepción de los alimentos y condicionan una disminución en la ingesta. Lo anterior aunado a la pérdida incrementada de peso por el estado hipermetabólico condicionan un riesgo nutricional importante. Las complicaciones cardiacas, neurológicas, dermatológicas, de coagulación, gastrointestinales, entre otras pueden condicionar eventualidades aún por estudiarse en el corto, mediano y largo plazo. La repercusión nutricional de tales eventualidades aún no ha sido considerada puntualmente. Conclusiones En México pocos hospitales cuentan con Distintivo H. Este reconocimiento es otorgado por la Secretaría de Turismo y es avalado por la Secretaría de Salud. Se entrega a los prestadores de servicios de alimentos y bebidas que cumplen con los estándares definidos por dicho programa. Esto quiere decir que los establecimientos que lo ostentan deben estar apegados a la lista de verificación de la norma vigente (Gobierno de México, 2016). Si bien es cierto que el Distintivo H garantiza la inocuidad alimentaria, al no tratarse de una norma obligatoria, no es costumbre que los hospitales ostenten tal reconocimiento. Entre los Institutos Nacionales de Salud que cuentan con ese distintivo, se encuentran los siguientes: (i) Psiquiatría; (ii) Rehabilitación; (iii) Neurología y Neurocirugía; (iv) Perinatología; (v) Medicina Genómica; (vi) Cancerología. Cabe destacar que los comedores estos centros se caracterizan por que son provistos por terceros (Gobierno de México, 2016). Los hospitales que cuentan con el Distintivo H, son capaces de garantizar la inocuidad de los alimentos que son servidos a pacientes, comensales y personal. En esta época de pandemia derivada de la infección Caso Clínico por SARS-Cov-2 los protocolos para asegurar la inocuidad requieren ser revisados profundamente. Los hospitales públicos nacionales no tienen la obligación de contar con este distintivo y la única norma que deberían seguir en forma obligatoria es la NOM-251-SSA1-2009 que regula la preparación de los alimentos. El Distintivo H más allá de ser un reconocimiento de nivel turístico nos ofrece parámetros de calidad más elevados que de la NOM251-SSA1-2009. Dada la elevada posibilidad de contagio del SARSCov-2 hacia el personal y hacia los pacientes en modelos hospitalarios híbridos, sugerimos que no se pierda de vista una eventual Enfermedad Transmitida por Alimentos a consecuencia de este virus. La situación de pandemia que viven los hospitales nacionales genera la oportunidad de consolidar estrategias tendientes a mejorar la atención de los enfermos sin poner en riesgo al personal. Entre ellas se encuentra la necesidad de crear modelos educativos acerca del impacto nutricional intrínseco y extrínseco del COVID-19 hacia el personal que labora al interior y exterior de los servicios de alimentación de hospitales híbridos o reconvertidos. En este escenario los nutriólogos clínicos y de servicios de alimentos tienen la oportunidad de generar líneas de investigación en una enfermedad inexplorada y que presenta retos aún desconocidos. Si bien es cierto que los modelos atención nutricional en una terapia intensiva pueden ser útiles; debemos reconocer que los cambios fisiopatológicos a nivel respiratorio, cardiovascular, neurológico, dermatológico, gastrointestinal y nefrológico (por mencionar algunos) son al momento diferentes a otros procesos de enfermedad y desconocemos el impacto sobre la nutrición humana. Si bien encontramos muchas limitaciones en nuestra búsqueda bibliográfica, también observamos muchas áreas de oportunidad para el desarrollo de la investigación en el campo de la nutriología clínica y de los servicios de alimentación. Agradecimientos Agradecemos a nuestras familias su apoyo incondicional; nuestros pacientes y maestros por su enseñanza; al Centro Algia para la Educación en Salud por las facilidades con la redacción del Revista Salud Pública y Nutrición / Vol. 19 No. 3 julio - septiembre, 2020 36 �Nutrición; COVID-19; Hospital; Ambulatorio; Distintivo H. presente trabajo; y al personal del Hospital Henri Dunant por su entrega amorosa a los pacientes y el apoyo proporcionado en esta pandemia. Bibliografía ASPEN-SCCM. (30 de marzo de 2020). Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care. (ASPEN-SCCM) Recuperado el 25 de abril de 2020, de https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/N utrition-Therapy-COVID-19-SCCMASPEN.pdf?lang=en-US Barazzoni, R., Bischoff, S. C., Breda, J., Wickramasinghe, K., Krznaric, Z., Nitzan, D., . . . Singer, P. (2020). ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. 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The British journal of oral & maxillofacial surgery, S0266-4356(20), 30165-0. Lavianno, A., Koverech, A., & Zanetti, M. (2020). Nutrition support in the time of SARS-CoV-2 (COVID-19). Nutrition, En prensa. Phua, J., Weng, L., Ling, L., Egi, M., Lim, C. M., Divatia, J. V., . . . Du, B. (2020). Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations. Lancet Respiratory Medicine, 8 (5), 506-517. Saqrane, S., & El Mhammedi, M. A. (2020). Review on the global epidemiological situation and the efficacy of chloroquine and hydroxychloroquine for the treatment of COVID-19. New microbes and new infections, 35, 100680. Thibault R, Seguin P, Tamion F, Pichard C, Singer P. Nutrition of the COVID-19 patient in the intensive care unit (ICU): a practical guidance. Crit Care. 2020;24(1):447. Published 2020 Jul 19. doi:10.1186/s13054-020-03159-z UnADM. (2019). Administración en salud, unidad 2: El proceso administrativo. Ciudad de México, México: UnADM. UnADM. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2020 Volumen Volumen de la revista 19 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2020, Vol 19, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2020-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021082 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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